Formato Anamnesis

Antecedentes personales: Nombre del alumno: Fecha de nacimiento: Direccin:

Edad:

Antecedentes familiares: Nombre del padre: Ocupacin: Edad: Escolaridad: Trabajo: Nombre de la madre: Ocupacin: Edad: Escolaridad: Trabajo: No. De hijos: Lugar que ocupa el/la alumno (a): Persona con quienes vive: Persona responsable: Antecedentes prenatales: Enfermedades de la madre: Medicamentos (cuales): Cadas: Sntomas de aborto: Estado nutricional: Estado emocional: Antecedentes perinatales: Parto: Peso: Talla: Problemas durante el parto (cuales): Antecedentes postnatales: Tratamientos posteriores al parto: Enfermedades importantes: Encefalitis: Poliomielitis: Tuberculosis: Operaciones Hospitalizaciones (tiempo): Ha sufrido: Prdida de conciencia: Problemas de visin: Cules? Problemas de audicin: Cules?

Aptar:

Meningitis: Hepatitis:

Usa anteojos:

Desarrollo Psicomotor: a qu edad? Controlo la cabeza: Se sent: Se paro: Camino: Controlo esfnteres:

Desarrollo de lenguaje: a qu edad? Dijo palabras: Dijo frases: Dijo oraciones: Hablo espontneamente: Comprendi instrucciones: Ha necesitado evaluacin: Psicolgica: Neurolgica: cuando: Psiquitrica: cuando: Psicopedaggica: cuando: Hbitos Cuantas horas duerme: Tiene problemas para dormir: Posee hbitos de estudio: En que se entretiene: Cuantas horas al da le dedica al juego: Relaciones familiares: Como es la relacin con su madre: Padre: Hermanos: Otros familiares: cuando:

Mara Griselda Pimentel Sarmiento. Ciencias de la Educacin con terminal en Psicologa Educativa. 8vo. Semestre A. Octubre 23 - 2011.