Вы находитесь на странице: 1из 23

Ahmad_1.1.qxp 02.03.

2009 12:19 Page 1

Эстетика непрямой реставрации


Ahmad_1.1.qxp 02.03.2009 12:19 Page 2

Protocols for
Predictable Aesthetic
Dental Restorations

Irfan Ahmad
BDS, The Ridgeway Dental Surgery, Middlesex, UK
Active member European Academy of Esthetic Dentistry
Ahmad_1.1.qxp 02.03.2009 12:19 Page 3

Эстетика непрямой реставрации

Ирфан Ахмад

Перевод с английского

Москва
«МЕДпресс информ»
2009
Ahmad_1.1.qxp 02.03.2009 12:19 Page 4

УДК 616.31476071.3
ББК 56.6
А95

Все права защищены. Никакая часть данной книги не может быть воспроизведена в любой
форме и любыми средствами без письменного разрешения владельцев авторских прав.
Авторы и издательство приложили все усилия, чтобы обеспечить точность приведенных
в данной книге показаний, побочных реакций, рекомендуемых доз лекарств. Однако эти сведения
могут изменяться.
Внимательно изучайте сопроводительные инструкции изготовителя по применению лекар&
ственных средств.

Перевод с английского: М.К.Макеева

Ахмад И.
А95 Эстетика непрямой реставрации / Ирфан Ахмад ; Пер. с англ. – М. : МЕДпресс
информ, 2009. – 232 с. : ил.
ISNB 5 98322526X

Основа данной книги – клиническое путешествие по миру стоматологической реставра


ции, которое начинается с составления плана лечения и заканчивается фиксацией постоян
ной реставрации. В большинстве глав присутствуют научно обоснованные данные по приме
нению тех или иных методов и практические рекомендации по их ежедневному использова
нию. Освоение предложенных методик поможет в создании эстетичных, функциональных
реставраций с длительным сроком службы и хорошим прогнозом.
Книга будет интересна студентам стоматологических факультетов медицинских вузов,
практикующим врачам.
УДК 616.314760713
ББК 56.6

ISBN 1405118202 © This edition is published by arrangement with Blackwell Publishing Ltd,
Oxford. Translated by MEDpressInform Publishers from the original
English language version. Responsibility of the accuracy of the transla
tion rests solely with MEDpressInform Publishers and is not the respon
sibility of Blackwell Publishing Ltd.
ISBN 598322256X © Издание на русском языке, перевод на русский язык, оформление,
оригиналмакет. Издательство «МЕДпрессинформ», 2009
Ahmad_1.1.qxp 02.03.2009 12:19 Page 5

Содержание

Посвящение 8 Глава 3 Выбор безметалловых систем 70


Предисловие Рональда Е. Гольштейна 9
Научная обоснованность использования 70
Предисловие от автора 11
Рациональность применения
цельнокерамических реставраций 70
Глава 1 Составление плана лечения – Физические и механические свойства
обследование пациента, керамики 73
подходы к планированию Однослойные и двуслойные
безметалловые системы 73
и лечению 13 Причины образования сколов и трещин 74
Клиническое обследование 14 Керамические массы, применяемые
Планирование лечения 16 в стоматологии 76
Постановка окончательного диагноза 17 Силикатная керамика 77
Оценка степени риска 17 Керамика на основе оксида алюминия 80
Керамика на основе оксида циркония 83
Выбор метода лечения с использованием
Продолжительность службы 84
принципов доказательной медицины 19
Срок службы металлокерамических
Изложение плана лечения пациенту 23
реставраций 85
Лечение 25 Dicor и Cerestore 85
Клинический случай 26 IPS,Empress 1 85
Обследование 26 In,Ceram Alumina 85
Планирование 28 Procera 85
Лечение 30 Цельнокерамические мостовидные
протезы 86
Практические замечания 88
Глава 2 Триада успеха – здоровье,
функция и эстетика 35
Глава 4 Анализ цвета 92
Здоровье 36
Пародонт 36 Научные основы цветовосприятия 92
Использование данных о биотипе десны Свет как раздражитель для восприятия
и биолXогической ширине в практике 43 цвета 93
Источник света 93
Имплантация 44
Объект 94
Функция 45
Восприятие (работа детектора) 97
Окклюзия 45 Графическое выражение света как
Фонетика 52 раздражителя для цветовосприятия 99
Эстетика 53 Осознание цвета 99
Эстетика лица 54 Определение цвета зуба 100
Эстетика нижней трети лица при улыбке 57 Физические факторы 100
Эстетика зубов 61 Физиологические факторы 102
Эстетика десны 64 Психологические факторы 102
Ahmad_1.1.qxp 02.03.2009 12:19 Page 6

6 Содержание

Стоматологические факторы 104 Индивидуально изготовленные штифты


Другие оптические свойства, или стандартные штифты заводского
влияющие на выбор цвета 105 изготовления? 124
Цветовая шкала в стоматологии 106 Восстановление однокорневых
Виды цветовых шкал 107 и многокорневых зубов 127
Ограничения применения Выбор фиксирующего материала 127
цветовых шкал 110 Эстетичность восстанавливаемого зуба 127
Оценка цвета инструментальными Выбор типа культи 131
методами 110 Причины неудач 133
Спектрофотометр 110 Потеря ретенции 133
Цифровая камера и оборудование Перелом штифта 134
Трещина корня 134
по определению синего, зеленого
Оценка зуба перед установкой штифта 135
и красного цветов (RGB) 110
Оценка эндодонтического статуса 136
Практические заметки 111
Оценка пародонтального статуса 136
Зрительная оценка цвета 112
Выбор окончательной конструкции 136
Оценка цвета инструментальными Оценка оставшегося дентина коронковой
методами 112 части 137
Расположение зуба 137
Глава 5 Материалы для восстановления Выводы 137
культи зуба, внутриканальные Восстановление девитального зуба –
практическая часть 137
штифты и методы работы
с ними 114
Глава 6 Препарирование зуба
Введение 114 под ортопедические
Обоснования необходимости
конструкции 143
упрочнения витального зуба 115
Упрочнения витальных зубов при Научно обоснованное препарирование 143
восстановлении непрямой реставрацией 115 Показания к реставрации коронковой
Способы достижения ретенции 115 части зуба 143
Восстановление витального зуба – Значение сохранности биологической
практическая часть 119 ширины десны 145
Предварительная оценка состояния зуба 119 Локализация края реставрации 146
Рентгенологическое обследование 119 Форма уступа 148
Осмотр зуба в полости рта 119 Препарирование зуба 148
Протокол восстановления культи Обеспечение сохранности тканям зуба
витального зуба 119 при препарировании 151
Режущая эффективность боров 154
Обоснование необходимости упрочнения
Практическая часть 154
девитального зуба 120
Препарирование фронтальной группы
Материалы изготовления внутриканальных
зубов 154
штифтов 120
Обследование пациента 154
Металлические штифты, изготовленные Планирование лечения 155
в лаборатории 120 Лечение 156
Стандартные металлические штифты Препарирование боковой группы зубов 158
заводского изготовления 120 Обследование пациента 159
Керамические штифты 121 Планирование лечения 159
Волоконные штифты 122 Лечение 160
Критерии выбора внутриканального
штифта 123
Количество оставшегося дентина Глава 7 Временные реставрации 163
коронковой части 123 Введение 163
Конический или цилиндрический Рациональность использования 163
штифт? 124 Значение временных реставраций
Гладкая или рельефная поверхность? 124 для здоровья зубочелюстной системы 165
Пассивная или активная Значение временных реставраций
фиксация штифта? 124 при восстановлении функции 165
Ahmad_1.1.qxp 02.03.2009 12:19 Page 7

Содержание 7

Значение временных реставраций Охлаждение или нагревание? 187


для эстетики зубного ряда 165 Ручное или автоматическое
Биосовместимость материалов замешивание? 187
для временных реставраций 169 Физический или химический метод
Прочность временных реставраций 169 ретракции десны? 187
Методы защиты пульпы от температурных Оттискные материалы 188
и химических воздействий в процессе Первичный компонент точного оттиска 192
изготовления и фиксации временных Факторы пациента (оценка риска) 192
реставраций 170 Факторы врача 193
Качество краевого прилегания 171 Клинические рекомендации 197
Роль временных реставраций Оттиск зубного ряда 197
в аккумуляции зубной бляшки 172 Десневой оттиск 200
Стабильность цвета временных
реставраций 174
Глава 9 Примерка постоянной
Простота работы с материалами для
временных реставраций 174 реставрации 204
Выбор материала для временных Клинические замечания 205
реставраций 175 Оценка коронки вне полости рта 205
Материалы на основе Оценка реставрации на разборной
полиметилметакрилата (ПММА) 175 модели 206
Материалы на основе Оценка реставрации на целой модели 207
поливинилэтилметакрилата (ПВЭМА) 175 Оценка коронки в полости рта 208
Материалы на основе БИСГМА 176
Композитные материалы
на акриловой основе 177 Глава 10 Фиксация постоянной
Композитные материалы с матрицей реставрации. Материалы
из уретандиметилметакрилата (УДМА) 177 для фиксации и их свойства 210
Практические рекомендации 177
Научная обоснованность 210
Методы изготовления временных
Виды материалов для фиксации
конструкций 177
и их свойства 210
Форма временной коронки 178
Цинкоксидэвгенольный цемент 210
Форма зуба до препарирования 178
Цинкфосфатный цемент 211
Желаемая форма зуба 178
Стеклоиономерный цемент 211
Стандартная форма зуба из набора 179
Стеклоиономерный цемент,
Этапы изготовления временных
модифицированный полимерным
реставраций 180
компонентом 211
Прямая техника изготовления
Полимерный цемент двойного
временной реставрации 180
отверждения 211
Непрямая техника изготовления
Самоадгезирующийся цемент
временной реставрации 181
двойного отверждения 211
Комбинация прямой и непрямой техник 182
Самоадгезирующийся цемент
химического отверждения 212
Глава 8 Оттиски в стоматологии 184 Праймеры для керамики 212
Свойства материалов для фиксации 212
Введение 184 Адгезия 213
Научная обоснованность 185 Окклюзионные нагрузки 214
Вторичные компоненты точного оттиска 185 Герметичность в области десневого края 215
Стандартная или индивидуальная Ретенция 216
ложка? 185 Предварительная обработка поверхности
Одночелюстной или двучелюстной культевой части 217
оттиск? 185 Дентинные адгезивные системы 217
Перфорированная или гладкая оттискная Качество адгезии 222
ложка? 186 Предварительная обработка внутренней
Одноэтапный или двухэтапный оттиск? 186 поверхности реставрации 223
Отверждение массы в пассивном Клинические рекомендации 224
состоянии или под давлением? 187
Ahmad_1.1.qxp 02.03.2009 12:19 Page 8

Посвящение

Моей жене и душевному компаньону Samar и моему сыну Zayan.


Ahmad_1.1.qxp 02.03.2009 12:19 Page 9

Предисловие

Мне всегда казалось, что любой учитель, вается общей цели – функционального и
преподающий одну из областей красоты, эстетичного результата, которым доволен
включая эстетическую стоматологию, дол пациент. Поэтому то, что Dr. Ahmad осве
жен обладать художественным видением. тил для нас свой собственный путь дости
По моему мнению, Irfan Ahmad наделен жения успеха, одновременно и ново, и поу
этим качеством. Впервые посетив его лек чительно.
цию, я был впечатлен глубиной его пони Прошло более тридцати лет с момента
мания всего, что называют эстетикой. Поэ выхода первого издания моей книги «Эсте
тому его авторство, как никого другого, тическая реставрация». Это было самое
подходит для книги с названием «Эстетиче первое издание, представляющее эстетиче
ская реставрация: руководство к дей ские технологии как самостоятельный
ствию». Его подход как к базовым, так и к предмет, а также как неотъемлемую часть
сложным принципам эстетики имеет хоро междисциплинарной стоматологии. Объе
шую основу. И хотя каждый врач работает диняя специалистов практически всех
по собственной отлаженной схеме, тем не областей стоматологии, эта концепция сей
менее следует осознавать, что существует час полностью принята в ту область, кото
не один способ достичь одной и той же рую мы подразумеваем под стандартами
цели, и поэтому посвоему уникальный лечения, диагностики и планирования.
подход Dr. Ahmad заслуживает внимания. Dr. Ahmad хорошо понимает эту концеп
Фотографии, представленные им для цию, и потому в своей книге он подробно
книги, сделаны с художественным вкусом и останавливается на деталях того, как следу
обладают образовательной ценностью. ет действовать, чтобы добиться отличного
Слишком часто в последнее время мы результата при работе с цельнокерамиче
видим клиницистов, которые читают лек скими коронками и мостовидными проте
ции и пишут о своих новых и оригинальных зами. Как и я в своей книге, Dr. Ahmad
методиках, однако в большинстве случаев посвящает главу каждому из шести основ
эти методики либо не показывают ожидае ных шагов к достижению успешной рестав
мых результатов, либо показывают в очень рации. Такая подача информации, когда
небольшой степени. Струей свежего возду каждому этапу отведена целая глава, имеет
ха является книга Dr. Ahmad, в которой для большое значение для образования и пони
реализации своего таланта он пользуется не мания не только новых аспектов, которые,
сомнительными, а научно обоснованными вероятно, более эффективны, чем те, кото
и доказанными принципами. Уникально рыми вы пользовались до сих пор, но и
стью нашей профессии является то, что мы того, что каждый этап является цельным
не являемся клонами друг друга в профес отдельным предметом для изучения. Это
сиональном смысле, у каждого врача есть помогает нам все время помнить о том, что
свои секреты, с помощью которых он доби важно уделять достаточное количество вре
Ahmad_1.1.qxp 02.03.2009 12:19 Page 10

10

мени деталям на любом этапе, и тогда каж приятно, что он решил поделиться своими
дая работа будет самой лучшей. Во внима знаниями с нами.
нии к деталям и заключается разница
между реставрацией обычной и экстраор Ronald E. Goldstein, DDS
динарной. Dr. Ahmad это знает, и мне очень
Ahmad_1.1.qxp 02.03.2009 12:19 Page 11

От автора

Цель написания этой книги – поделиться с проведении каждого этапа на пути к эсте
клиницистами знаниями, как сделать тической реставрации. В большинстве глав
реставрацию эстетичной, что очень сложно присутствуют научно обоснованные дан
при работе с натуральными зубами. Эстети ные по применению тех или иных методов
ка в стоматологии подвержена влиянию и практические рекомендации по их ежед
пожеланий пациента, опыта врача, художе невному применению. И хотя процесс
ственного вкуса и мануальных навыков обучения может показаться долгим и обре
керамиста. Она является призрачной грани менительным, освоение предложенных
цей между искусством и наукой. Но одного методик поможет в создании эстетичных,
искусства недостаточно для создания эсте функциональных реставраций с длитель
тической реставрации, так же как и одна ным сроком службы и хорошим прогнозом.
наука не может быть залогом хорошего Более того, применяя систематизирован
эстетического результата. Для того чтобы ный подход, представленный в данной
эстетическая реставрация стала реально книге, можно добиться отличного резуль
стью, необходим четкий клинический про тата, удовлетворяющего всем клиническим
токол, основанный на биологической целе требованиям и созвучного с пожеланиями
сообразности и данных научных исследова пациента.
ний. Пользуясь триадой успеха (здоровье, Я в неоплатном долгу перед Рональдом
функция, эстетика), врач и керамист могут Гольштейном, признанным пионером эсте
создать долговечный протез, гармонично тической стоматологии. Два человека вдох
сочетающийся с окружающими мягкими и новили меня на написание этой книги –
твердыми тканями. Внешний вид стомато это Bernard Touati и Nitzan Bichacho. А так
логической реставрации – вещь довольно же замечательные люди, которые прямо
субъективная, одна и та же реставрация или косвенно помогали мне в работе над
может быть для одного прекрасной, для книгой: Avishai Sadan, Gerard Chiche, Mar
другого ужасной. Эстетика – это страсть, а cus Blatz, Tom Trinkner, William Liebenberg,
не ремесло, это то, что, скорее, нужно найти Alan Gluskin, Homa Zadeh, Fereidoun Dafta
и почувствовать, чем выучить. Согласно ry, Stefano Gracis, Mauro Fradeani, Douglas
Carl Jung, не отдавшись своей страсти до Terry, Stephen Hancocks, Rafi Romano, Galip
конца, невозможно преодолеть ее. Gurel, Alan Sidi, Eric van Doreen, Youval
Основа данной книги – клиническое Elyat, Ervin Weiss, Nitzan Fuhrer, Ilan Gilboa,
путешествие по миру стоматологической члены Европейской академии эстетиче
реставрации, которое начинается составле ской стоматологии и Группы деонтологии,
нием плана лечения и заканчивается фик особенно Sanjaн Sethi, который основал эту
сацией постоянной реставрации. Главы, группу.
промежуточные между этими двумя пунк Моя особая благодарность Stephen Chu за
тами, повествуют читателю об успешном его дружбу и поддержку, чья книгабестсел
Ahmad_1.1.qxp 02.03.2009 12:19 Page 12

12

лер о цвете вдохновила меня на написание Razia Khanum, сестры Ayesha и Samina. Я
главы 4. Также хочу поблагодарить керами очень благодарен Omowunmi Braithwaite за
стов, чей талант отражен на страницах моей ее доброту и поддержку и за то, что была с
книги, – это Willi Geller, Gerald Ubassy, Ja нами, когда я и моя жена так нуждались в
son Kim, Paul Sturridge, Jean Marc Etienne, ней.
John Hubbard и David Korson. Меня поддер Я благодарен Caroline Connelly и работ
живали мои дорогие друзья Karl Theis, Mag никам издательства Blackwell за их работу
nus Persson, AnnLouise Holding, Hina Halai, по воплощению моей книги в реальность.
Sital Patel, Bob Muggleston, мой отец, Man
sur Ahmad, приемная мама Bilqis Bibi, тетя Irfan Ahmad
Ahmad_1.1.qxp 02.03.2009 12:19 Page 13

Составление плана лечения –


обследование пациента, подходы
к планированию и лечению
1
Эстетическая стоматология стоит особня к восстановлению зубов требует адаптации
ком относительно других видов стоматоло к этим непростым условиям.
гической помощи, что связано в первую Успех эстетического восстановления зу
очередь с определенной субъективностью бов возможен только при суммации следу
оценки успеха эстетической реставрации. ющих компонентов:
Формулу успешного лечения можно выра
зить аббревиатурой APT (Assessment –  значительные временные затраты;
оценка, Planning – планирование, Treat  наличие у врача способностей к данно
ment – лечение), последовательное испол му виду деятельности;
нение составляющих которой обеспечивает  наличие теоретических познаний в этой
успех (рис. 1.1). Как и при решении любой области;
стоматологической проблемы, в эстетичес  мануальные навыки;
кой стоматологии большое значение имеет  опыт;
планирование, однако ни в одной другой  терпение.
области стоматологии пациент не прини
мает такого активного участия в составле Для достижения максимально успешного
нии плана лечения. К примеру, практичес лечения эти компоненты необходимо при
ки любая проблема эндодонтического ха
рактера решается при минимальном учас Планирование
тии пациента, как правило, его интересует
только снятие симптоматики, а не метод,
которым это будет произведено. При пла
нировании изготовления эстетической рес Системати@
таврации участвовать в принятии решения зированный
относительно формы, цвета и других харак подход
теристик будущих зубов могут не только са Клиническое Лечение
ми пациенты, но и их родственники и дру обследование
зья. Учитывая данные особенности эстети Рис. 1.1. Схема систематизированного подхода
ческой стоматологии, стандартный подход к лечению.
Ahmad_1.1.qxp 02.03.2009 12:19 Page 14

14 Глава 1

менять согласно систематическому подходу точки зрения. Процесс получения инфор


к лечению, удобным выражением такого мации подразделяется на три этапа: сбор
подхода является предложенная выше аб анамнеза, клиническое обследование ос
бревиатура APT. Использование данного новными методами, обследование с помо
подхода совместно с перечисленными ком щью дополнительных технологических ме
понентами позволяет достичь максимально тодов, при необходимости возможно на
го успеха и минимизировать количество не правление пациента к врачам других спе
удачных случаев в клинической практике. циальностей для получения необходимых
заключений. Ниже приводится разверну
Клиническое обследование тый план получения информации. Следует
отметить, что не всем пациентам требуется
Одной из особенностей обследования па проведение всех ниже перечисленных ис
циента в эстетической стоматологии явля следований, в зависимости от клинической
ется первичная консультация, которая ситуации ненужные пункты можно исклю
имеет важное значение для всего процесса чить, а требуемые добавить:
дальнейшего лечения. Когда основным мо
тивом посещения стоматолога является не (1) Сбор анамнеза:
боль, а эстетика, первая встреча будет но  Общесоматический статус – выявле
сить преимущественно психологический ние различных заболеваний, напри
характер. Так, в процессе первого посеще мер, диабета, нарушений иммунного
ния происходит взаимная оценка врача статуса, а также данных о регулярном
и пациента, со стороны врача первостепен приеме какихлибо лекарственных
ной задачей будет определение личностных препаратов.
качеств пациента, его эмоционального ста  Выявление факторов риска – меди
туса и пожеланий. Так как эстетическое цинских (диабет, иммуносупрессия,
восстановление зубов – процесс в большей синдром Дауна, эпилепсия, ксеросто
или меньшей степени длительный, то вза мия), генетических (предрасположен
имное уважение и понимание, формирую ность к развитию кариеса и заболева
щиеся при первой встрече, должны поддер ний пародонта), социальных (куль
живаться на протяжении всего периода ле турные и жизненные ценности), фак
чения. Для этого врачу следует авторитар торов, связанных с потреблением
ной манере общения предпочесть сдержан фтора (место рождения и прожива
ный и доверительный тон1. Как правило, ния), социальный статус и уровень об
уже в ходе первичной консультации стано разования, наличие вредной работы
вится ясно, как сложатся отношения и привычек (плохая гигиена, курение,
врач–пациент. Следует учитывать, что даже щелканье орехов).
несмотря на хорошие мануальные навыки  Характер питания – гастродуоденаль
врача и слаженность работы его команды, ный рефлюкс, какаялибо диета, бу
лечение с большой долей вероятности за лимия.
вершится неудачей, если не удалось до  Стоматологический анамнез – отно
стичь взаимопонимания. шение к стоматологическому здоро
Таким образом, не следует недооценивать вью в целом, уровень гигиены полости
значение первичной консультации, и хотя рта, информация о предыдущем лече
полученный от нее доход будет меньше сред нии, данная пациентом и направляю
нечасового дохода врача в неделю, удачная щим его врачом.
первичная консультация может положить (2) Основные методы обследования:
начало дальнейшей длительной работе.  Опрос – первичная консультация (вы
Для собрания всей необходимой инфор явление ведущей жалобы пациента,
мации от пациента иногда требуется не его пожеланий и ожиданий).
один визит. Все последующие визиты, по  Осмотр:
сравнению с первичной консультацией, бу  Общий наружный осмотр – оцени
дут более информативными с клинической вается симметричность лица, крас
Ahmad_1.1.qxp 02.03.2009 12:19 Page 15

Составление плана лечения – обследование пациента, подходы к планированию и лечению 15

ная кайма губ, строение скелета, величины кривых Шпее и Уилсо


наличие спазмов мускулатуры, со на, наличие супраконтактов, брук
стояние лимфатических узлов, сизма, некачественных реставра
особенности речи. ций.
 Эстетический осмотр – оценивает  Пальпация – оценивается тонус жева
ся линия улыбки, степень обнаже тельных мышц, состояние ВНЧС, вы
ния десны при улыбке, степень об является фремитус (дрожание) пере
нажения зубов при улыбке и в по дних зубов при смыкании в положе
кое, форма, рельеф поверхности нии центральной окклюзии, прово
и оттенок зубов. дится перкуссия зубов (обследование
 Осмотр полости рта – начинается на предмет выявления эндодонтичес
с оценки мягких тканей: следует ких патологий).
обратить внимание на наличие па  Письменная часть обследования – ре
тологических элементов на слизи гистрация данных клинического об
стой оболочке полости рта, биотип следования. Для выявления эстетиче
десны, ширину прикрепленной ских ожиданий пациента часто ис
десны, а также на размер и распо пользуются всевозможные анкеты,
ложение языка, так как крупный там могут содержаться, например, та
язык будет упираться в передние кие вопросы: «Что для вас важно: фор
зубы, что может негативно отраз ма, цвет или длина зубов?»
иться на реставрации. То же самое (3) Дополнительные методы обследования:
может произойти при увеличении  Получение диагностических моделей
миндалин, при этом будет сужен и изучение их в артикуляторе.
вход в гортань, что препятствует  Регистрация движений нижней челю
правильному дыханию и способ сти.
ствует смещению языка вперед.  Диагностическое моделирование из
При оценке состояния зубов обра воска на гипсовых моделях (рис. 1.2
щают внимание на наличие карие и 1.3).
са, некариозных поражений (эро  Изучение рентгенограмм (как теку
зии, клиновидные дефекты, пато щих, так и предыдущих).
логическая стираемость) и травма  Проведение фотосъемки клиническо
тических сколов. При оценке зуб го случая до лечения (с использовани
ных рядов следует определить ем интраоральной камеры или фото
форму зубных дуг в переднезад аппарата).
нем и трансверзальном направле  Различные виды компьютерного ска
ниях. Величина вертикального пе нирования: компьютерная томогра
рекрытия и межокклюзионного фия, линейная томография, интерак
пространства оцениваются в слу
чае зубоальвеолярного выдвиже
ния, проблемах с ВНЧС, убыли
альвеолярной кости после удале
ния зубов. В случае отсутствия зу
бов конфигурацию беззубого греб
ня определяют по классификации
Misch2.
 Оценка окклюзионных соотноше
ний – определение центральной
окклюзии (ЦО), центрального со
отношения зубов (ЦС), бокового
ведения, переднего ведения, гори
зонтальной резцовой щели и вер Рис. 1.2. На диагностических моделях видно сни@
тикального резцового перекрытия, жение высоты прикуса.
Ahmad_1.1.qxp 02.03.2009 12:19 Page 16

16 Глава 1

 Анализ цвета: визуальный и/или


с применением компьютерных техно
логий самим врачом или керамистом
(см. главу 4).
 Выявление и подтверждение наличия
кариеса и заболеваний пародонта ин
струментальным методом и с помо
щью красителя.
 Оценка жизнеспособности пульпы
(температурная проба, электроодон
тодиагностика (ЭОД).
 Микробиологические и гистологичес
кие исследования.
Рис. 1.3. На диагностической модели в воске
предложен вариант увеличения высоты прикуса
пациенту с рисунка 1.2 (лабораторная работа Ge@ Планирование лечения
rald Ubassy, Франция).
К составлению плана лечения переходят по
тивная томограмма, магнитнорезо завершении клинического обследования,
нансная томография для выявления когда у врача имеются все необходимые
заболеваний ВНЧС (рис. 1.4 и 1.5). данные о пациенте. Этап планирования

Поперечные срезы проходят в областях, отмеченных


линиями на снимке внизу, направление срезов
перпендикулярно осям, проведенным на снимке
в центре. Изображения пронумерованы слева направо,
если смотреть со стороны пациента. Для определения
реальных размеров срезов используйте приведенную
ниже шкалу

Рис. 1.4. На КТ видно, что для внутрикостной установки имплантата объем костной ткани недостаточен
(снимок предоставлен доктором Alan Sidi, Великобритания).
Ahmad_1.1.qxp 02.03.2009 12:19 Page 17

Составление плана лечения – обследование пациента, подходы к планированию и лечению 17

Поперечные срезы проходят в областях, отмеченных


линиями на снимке внизу, направление срезов
перпендикулярно осям, проведенным на снимке
в центре. Изображения пронумерованы слева направо,
если смотреть со стороны пациента. Для определения
реальных размеров срезов используйте приведенную
ниже шкалу

Рис. 1.5. На КТ видно, что для внутрикостной установки имплантата объем костной ткани недостаточен
(снимок предоставлен доктором Alan Sidi, Великобритания).

включает постановку окончательного диа или облицовки искусственной коронки од


гноза, оценку степени риска при лечении, на лишь реставрация сколотой части явля
выбор методики лечения и подробное из ется симптоматической терапией без устра
ложение ее пациенту. нения причины. Для создания качествен
ной реставрации необходимо выявить при
Постановка чину скола до начала лечения (рис. 1.6),
окончательного диагноза для этого следует оценить наличие анома
Для определения окончательного диагноза лий окклюзии, заболеваний пародонта, эн
все данные обследования следует объеди додонтический статус зуба и т.д.3.
нить в логической последовательности,
опытный врач оставляет в этой цепочке Оценка степени риска
только значимую информацию, а второсте В данном разделе под термином «риск» бу
пенную опускает. дет пониматься риск развития нового сто
Так как окончательный диагноз является матологического заболевания или прогрес
предопределяющей частью для составле сирование и усугубление уже имеющегося.
ния плана лечения, то в процессе диагнос Как правило, такой риск возникает, когда
тики следует рассмотреть проблему ком врач, со своей стороны, подходит к пробле
плексно, для того чтобы в план лечения ме субъективно и недооценивает тяжесть
входило не только устранение симптомати имеющейся клинической ситуации. Не
ки, но и причины ее возникновения. На обоснованность выводов при диагностике
пример, при наличии скола тканей зуба и, как следствие, непоследовательность ме
Ahmad_1.1.qxp 02.03.2009 12:19 Page 18

18 Глава 1

Степень риска

Трехкомпо@
нентный
диагноз

Клиническое Рентгенологическое
обследование обследование

Рис. 1.7. Схема трехкомпонентного диагноза.

Рис. 1.6. Скол керамической облицовки металло@


керамической коронки.

роприятий при лечении в дальнейшем при ляется одной из составляющих. При прове
водит к необходимости более дорогого дении традиционной диагностики этот по
и сложного лечения. Таким образом, цель следний компонент обычно опускается.
оценки степени риска заключается в со Трехкомпонентная диагностика состояния
ставлении плана лечения, адекватного сто тканей пародонта включает следующие со
матологическому статусу пациента, что ставляющие (рис. 1.7):
предотвратит возврат заболевания и обес
печит стабильное долговременное здоровье  клиническое обследование;
полости рта.  рентгенологическое обследование;
Рассмотрим необходимость оценки степе  оценка риска.
ни риска на примере заболеваний пародон
та. В ходе многочисленных исследований При использовании двухкомпонентной
было установлено, что кариес и заболевания диагностики без учета риска всем пациен
пародонта – это заболевания, развитие ко там с заболеваниями пародонта будет пред
торых можно предотвратить. Это становится писано одинаковое лечение. Однако при
возможным при своевременном обнаруже использовании трехкомпонентной диагно
нии риска их возникновения и принятии стики для каждого конкретного пациента
мер профилактики4. Здесь следует провести будет свой план лечения, даже если после
четкую границу между традиционным поня двухкомпонентной диагностики он был
тием «диагноз» и «риск», так как отсутствие одинаковым. Оценка риска со стороны тка
диагноза заболеваний пародонта не значит ней пародонта чрезвычайно важна при им
отсутствие риска их развития в будущем. плантации или эстетическом протезирова
Традиционный диагноз описывает имею нии. Для пациентов с низким риском раз
щиеся клинические проявления, тогда как вития заболевания для долговременного
оценка риска является оценкой возможнос поддержания стоматологического здоровья
ти развития болезни в будущем. Учитывая достаточно простых профилактических
этот факт, традиционную диагностику при мер, у таких пациентов очень высока веро
нято считать двухкомпонентной (так назы ятность успешного лечения.
ваемая 2Dдиагностика) (основанием для ее При планировании имплантации или эс
проведения являются два компонента: дан тетического восстановления зубов пациен
ные основных методов клинического обсле там групп высокого и среднего риска следу
дования и рентгенограммы), она дает воз ет назначать интенсивную терапию и более
можность определить тяжесть имеющегося частые профилактические осмотры, и даже
на данный момент заболевания. Более со при соблюдении всех этих мер долговеч
временной по праву признана трехкомпо ность результата лечения гарантировать не
нентная диагностика (так называемая 3D возможно. Пациенты обязательно должны
диагностика), где оценка степени риска яв быть об этом предупреждены.
Ahmad_1.1.qxp 02.03.2009 12:19 Page 19

Составление плана лечения – обследование пациента, подходы к планированию и лечению 19

При рассмотрении оценки риска в стома сомнение эффективность и рациональность


тологии важным вопросом является способ их применения в угоду призрачным марке
проведения этой оценки и его достовер тинговым целям. Новые материалы и обору
ность. Проведенные в этой области иссле дование выбрасываются на рынок с огром
дования показали неутешительные резуль ной скоростью, каждый материал представ
таты – при обсуждении данной проблемы ляется врачу панацеей для решения всех су
только 20% клинических экспертов при ществующих проблем. Производители и
шли к единому мнению, что указывает на фирмы, помимо выпуска новых материалов,
неэффективность и невозможность прове активно занимаются популяризацией своих
дения коллегиальных исследований на дан продуктов и формированием выгодного им
ную тему. Для клинициста это значит, что общественного мнения. Одним из способов
решение относительно тяжести имеющей для достижения этой цели является прямое
ся патологии и необходимого в данном слу рекламирование своих продуктов через
чае метода лечения целиком зависит от его средства массовой информации, где новые
субъективного мнения и не поддается ка продукты противопоставляются традицион
койлибо стандартизации5. Для объективи ным, которые, в свою очередь, признаются
зации степени риска предложена Програм устаревшими. Другим широко распростра
ма предварительной оценки риска, где пос ненным способом является организация се
ле тщательного анализа клинической ситу минаров и лекций по обучению врачей ра
ации вероятность развития, например, за боте с тем или иным материалом, на кото
болеваний пародонта выражается в баллах: рых авторитарные и харизматичные лекто
от 1 балла (низкий риск) до 5 (очень высо ры докладывают о своем опыте применения
кий риск). Также с помощью данной про данного материала. На таких семинарах вра
граммы можно было оценивать настоящее чам следует быть очень внимательными и не
состояние тканей пародонта по уровням: забывать о том, что чаще всего лектор делит
с 1го уровня (здоровый пародонт) до 100го ся своим эмпирическим опытом, а не ре
(тяжелая степень заболеваний пародонта)6. зультатами долговременных клинических
Использование этой программы на протя испытаний, тем не менее этот опыт подает
жении 15 лет является первым шагом к со ся как непреложная истина и многими так
зданию единой, унифицированной, удоб и воспринимается.
ной для практического применения систе Причиной такой поспешности внедрения
мы оценки риска, ориентируясь на показа новых материалов в современной стомато
тели которой клиницисты смогут коррек логии является тот факт, что проведение
тировать план лечения для каждого кон длительных, фундаментальных исследова
кретного случая. ний невыгодно производителям, так как
многие материалы вызовут проблемы еще
Выбор метода лечения на этапе внедрения, а к моменту окончания
с использованием принципов исследования тех образцов, которые отве
доказательной медицины чают всем требованиям, они уже устареют
Исторически стоматология всегда была да и появятся новые аналоги. Таким образом,
леко впереди остальных областей медици порочный круг замыкается, и возможность
ны в вопросах разработки и применения внедрения научно обоснованного подхода
мер профилактики. Эффективность боль в существующую систему представляется
шинства традиционных методов профи утопической, хотя, несомненно, необходи
лактики подтверждена данными многолет мой. Не последнюю роль в этом играет на
них и многочисленных научных исследова лаженность круговорота средств: часть фи
ний и клинических испытаний. нансов, которые получают производители
Интенсивное развитие современной сто от продажи новых материалов, возвращает
матологической промышленности, помимо ся врачам в виде спонсорства обучающих
своих очевидных плюсов, пошатнуло тради программ, мастерклассов и т.д.
ционные, проверенные многолетним опы В современной стоматологии врачу сле
том основы специальности, поставило под дует критически оценивать те сведения
Ahmad_1.1.qxp 02.03.2009 12:19 Page 20

20 Глава 1

Пожелания и нужды пациента

Обоснованное
лечение

Клинический Данные надежных


опыт научных исследований Рис. 1.9. Скол правого латерального резца в ре@
зультате травмы.
Рис. 1.8. Компоненты лечения с учетом принци@
пов доказательной медицины.

о продукте, которые он получает от произ Таким образом, принятие обоснованного


водителя7, так как за результат лечения от решения является залогом успеха даже
ветственность будет нести один только в сложной клинической ситуации. Для
врач. Ни одному пациенту не придет в го удобства оценки того или иного метода ле
лову предъявить обвинения по поводу не чения следует выявить его преимущества
удачного исхода лечения производителю и оценить степень риска9. Например,
материала, поэтому решение врача о мето при травматическом сколе коронки верхне
де лечения должно быть обдуманным го латерального резца возможны следую
и обоснованным. Такое лечение возможно щие варианты лечения (рис. 1.9):
с применением принципов доказательной
медицины, основанных на трех составляю (1) Прямая композитная реставрация:
щих8 (рис. 1.8):  Преимущества – минимально инва
зивный, быстрый, экономичный спо
 клинический опыт врача; соб.
 данные надежных научных исследова  Риск – адгезивная техника требует
ний; точного соблюдения всех этапов, в бу
 пожелания и нужды пациента. дущем возможно окрашивание ком
позита и образование микроподтека
Для получения хорошего результата лече ний, связанных с некачественным эн
ния каждый из представленных факторов додонтическим лечением. При реали
требует учета и подробного рассмотрения. зации этих рисков эстетичность реста
Так, возможность ориентироваться в любой врации будет сомнительной, что мо
клинической ситуации складывается из жет потребовать ее замены или по
личного опыта врача, данных изученной вторного эндодонтического лечения.
литературы и посещения различных обуча (2) Керамическая реставрация (винир или
ющих программ и лекций. Здесь следует от полная коронка):
метить, что клинический опыт является  Преимущества – отличная эстетика.
важным, но не единственным компонен  Риск – значительная инвазивность
том, влияющим на принятие решение, так методики, чувствительность к соблю
как то, что подошло одному пациенту дению технологии, возможно депуль
в конкретном случае, не является универ пирование зуба, привлечение керами
сальным методом для всех. Данные иссле ста, чтобы подобрать оттенок коронки
дований, которые можно считать надежны в тон соседним натуральным зубам,
ми и которыми можно руководствоваться метод лечения длительный и дорогос
при принятии решения, должны быть по тоящий, при нарушении лаборатор
лучены в ходе рандомизированных иссле ных этапов возможны сколы керами
дований, а не при изучении небольшого ки под воздействием жевательных на
количества нестандартных случаев. грузок.
Ahmad_1.1.qxp 02.03.2009 12:19 Page 21

Составление плана лечения – обследование пациента, подходы к планированию и лечению 21

(3) Удаление с немедленной имплантацией:


 Преимущества – одномоментность
процедуры, возможность избежать ос
ложнений эндодонтического характера.
 Риск – хирургическое вмешательство,
возможно непредвиденное заживле
ние мягких и твердых тканей, которое
приведет к неудовлетворительному
эстетическому результату, потребуется
привлечение керамиста, чтобы подо
брать оттенок коронки в тон натураль
ным зубам, метод лечения длитель
ный и дорогостоящий.
Рис. 1.10. Отлом коронки второго премоляра, ра@
Другим примером может служить полный нее проводилось эндодонтическое лечение.
отлом коронки эндодонтически леченного
второго премоляра по линии шейки зуба,
в периапикальной области обнаружен очаг
разрежения костной ткани без нагноения
(рис. 1.10 и 1.11). В данном случае вариан
ты лечения могут быть следующими:

(1) Повторное эндодонтическое лечение


с установкой внутриканального штифта
и коронки:
 Преимущества – возможность внесе
ния изменений в план лечения.
 Риск – дальнейшая травмирование
тканей периапикальной области при
повторном эндодонтическом лечении
и установке штифта в уже ослаблен Рис. 1.11. Рентгенограмма зуба с рисунка 1.10,
ном зубе, повторное эндодонтическое корень тонкий, в периапикальной области обнару@
лечение приведет к истончению кор жен очаг разрежения костной ткани.
ня, сомнительная возможность обес
печения адекватной ретенции для по  Преимущества – удлинение наддесне
стоянной коронки, трудоемкий в ис вой части создает место для помеще
полнении план лечения. ния края искусственной коронки.
(2) Резекция верхушки корня с установкой  Риск – укорочение корневой части,
штифта и коронки: что приведет к ухудшению соотноше
 Преимущества – ретроградное плом ния длины коронка–корень, сложный
бирование предотвратит дополни план лечения.
тельное истончение стенок корневого (4) Удаление с немедленной имплантацией:
канала.  Преимущества – наилучший в данном
 Риск – укорочение корня приведет случае, предсказуемый, но требующий
к уменьшению соотношения длины хирургического вмешательства метод.
коронкакорень, сомнительная воз  Риск – необходимость хирургическо
можность достижения адекватной ре го вмешательства, необходимость аде
тенции для постоянной коронки, кватного анатомического строения
сложный план лечения. мягких и твердых тканей для установ
(3) Ортодонтическое вытягивание корня ки имплантата.
с целью увеличения наддесневой части для
создания адекватной ретенции постоянной Как было сказано выше, третьим компо
коронки в сочетании с пунктами 1 и 2: нентом обоснованного лечения являются
Ahmad_1.1.qxp 02.03.2009 12:19 Page 22

22 Глава 1

Рис. 1.12. Немедленная установка имплантата


(Replace Select, Nobel Biocare) после атравматиче@
ского удаления. Рис. 1.14. На рентгенограмме через четыре ме@
сяца видно наличие остеоинтеграции.

Рис. 1.13. Абатмент с окклюзионным винтом@за@


глушкой перед установкой временной коронки. Рис. 1.15. Оттиск с аналогом имплантата для из@
готовления постоянной коронки.
пожелания и нужды пациента, а так как эс
тетическое восстановление зубов прово
дится в тесном сотрудничестве с пациен
том, то этот последний фактор нельзя недо
оценивать. В данном случае пациент оста
новил свой выбор на последнем варианте,
так как стоимость всех вариантов была оди
наковая, а в полости рта имелись хорошие
условия для имплантации. Анатомия мяг
ких и твердых тканей, количество кости
в апикальной области, расстояние между
будущим имплантатом и соседними зуба
ми, а также межокклюзионное расстояние
подходят для немедленной имплантации
Рис. 1.16. Зафиксированная цельнокерамичес@
одновременно с фиксацией временной ко кая коронка (ср. рис. 1.10).
ронки (рис. 1.12–1.16).
Итак, для составления наиболее адекват того или иного метода лечения с использо
ного клинической ситуации плана лечения ванием принципов доказательной медици
необходимо поэтапно следовать схеме: ны (клинический опыт, данные надежных
клиническое обследование – установка научных исследований, пожелания и нуж
окончательного диагноза – оценка риска ды пациента). Следуя этой схеме, совре
Ahmad_1.1.qxp 02.03.2009 12:20 Page 232

Ахмад Ирфан

ЭСТЕТИКА НЕПРЯМОЙ РЕСТАВРАЦИИ

Перевод с английского

Главный редактор: В.Ю.Кульбакин


Ответственный редактор: Е.Г.Чернышова
Корректор: Т.В.Левина
Компьютерный набор и верстка: С.В.Шацкая, А.Ю.Кишканов

Лицензия ИД №04317 от 20.04.01 г.


Подписано в печать 25.02.09. Формат 70×100/16.
Бумага мелованная. Печать офсетная. Усл. печ. л. 18,7
Гарнитура Таймс. Тираж 2000 экз. Заказ №570

Издательство «МЕДпрессинформ».
119992, Москва, Комсомольский прт, д. 42, стр. 3
Для корреспонденции: 105062, Москва, а/я 63
Email: office@medpress.ru
www.medpress.ru

Отпечатано в ИПО «Лев Толстой»