Alcohol-Related Disorders

Алкоголизм является одним из наиболее распространенных психических расстройств,

наблюдаемых в западном мире.
Алкоголь - это мощный препарат, который вызывает как острые, так и хронические изменения
почти во всех нейрохимических системах. Таким образом, злоупотребление алкоголем может
вызвать серьезные временные психологические симптомы, включая депрессию, беспокойство и
психозы. Длительные, возрастающие уровни потребления алкоголя могут вызывать толерантность,
а также такую интенсивную адаптацию организма, что прекращение использования может
ускорить синдром отмены, обычно отмечаемый бессонницей, свидетельством гиперактивности
автономной нервной системы и чувствами тревоги. Поэтому при адекватной оценке жизненных
проблем и психических симптомов у пациента клиницист должен учитывать возможность того, что
клиническая ситуация отражает воздействие алкоголя.
ЭПИДЕМИОЛОГИЯ
Психиатры должны быть обеспокоены алкоголизмом, потому что это условие является общим;
интоксикация и изъятие имитируют многие основные психические расстройства, а обычный
человек с алкоголизмом не соответствует стереотипу (т. е. так называемым «неприятным
нокаутирующим пьющим»).
Распространенность употребления алкоголя
В какой-то момент жизни 90 процентов населения Соединенных Штатов пьют, причем
большинство людей начинают употреблять алкоголь в раннем и среднем возрасте (таблица 20.2-
1). К концу средней школы 80 процентов студентов потребляли алкоголь, а более 60 процентов
были опьянены. В любой момент, двое из трех мужчин пьют, с отношением постоянного
употребления алкоголя приблизительно 1.3 мужчин к 1.0 женщинам и самой высокой
распространенностью употребления алкоголя со среднего или позднего подросткового возраста
до середины 20-х годов.

Мужчины и женщины с высшим образованием и доходами, чаще выпивают, и среди религиозных

конфессий евреи имеют самую высокую долю, потребляющую алкоголь, но они среди самых
низких показателей алкогольной зависимости. Другие этнические группы, такие как ирландцы,
имеют более высокие уровни серьезных проблем с алкоголем, но также имеют значительно более
высокие темпы воздержания. По некоторым оценкам, более 60 процентов мужчин и женщин в
некоторых племенах коренных американцев и инуитов некоторое время зависимы от алкоголя.
Около 90 процентов всех жителей США употребляли спиртсодержащий напиток хотя бы один раз в
жизни, и около 51 процента всех взрослых в США являются нынешними потребителями алкоголя.
После болезни сердца и рака, связанные с алкоголем расстройства составляют третью по величине
проблему здоровья в Соединенных Штатах сегодня. На пиво приходится примерно половина
потребления алкоголя, ликёры около одной трети, а вина - около одной шестой. Около 30-45
процентов всех взрослых в Соединенных Штатах имели по крайней мере один переходный эпизод
проблемы, связанной с алкоголем, обычно вызванный алкоголем эпизод (например, затемнение),
вождение автомобиля в нетрезвом состоянии или отсутствие школы или работать из-за
чрезмерного употребления алкоголя. Около 10 процентов женщин и 20 процентов мужчин
столкнулись с диагностическими критериями злоупотребления алкоголем в течение своей жизни,
а от 3 до 5 процентов женщин и 10 процентов мужчин выполнили диагностические критерии
более серьезного диагноза зависимости от алкоголя в течение их жизни , Ежегодно около 200 000
смертей связаны с злоупотреблением алкоголем. Общими причинами смерти среди лиц,
страдающих расстройствами, связанными с алкоголем, являются самоубийство, рак, сердечные
заболевания и заболевания печени. Хотя лица, участвующие в автомобильных смертельных
случаях, не всегда отвечают диагностическим критериям расстройства, связанного с алкоголем,
пьяные водители вовлечены в около 50 процентов всех смертельных случаев в автомобилях, и
этот процент увеличивается примерно до 75 процентов, когда считаются только несчастные
случаи, происходящие поздним вечером. Распространение алкоголя и расстройств, связанных с
алкоголем, связаны с примерно 50 процентами всех убийств и 25 процентов всех самоубийств.
Злоупотребление алкоголем снижает продолжительность жизни примерно на 10 лет, а алкоголь
приводит к другим веществам, связанным с смертельными случаями, связанными с веществом. В
таблице 20.2-2 перечислены другие эпидемиологические данные об употреблении алкоголя.

Comorbidity
Психиатрические диагнозы, чаще всего связанные с расстройствами, связанными с алкоголем,
представляют собой другие связанные с веществом расстройства, антисоциальное расстройство
личности, расстройства настроения и расстройства тревоги. Хотя данные несколько
противоречивы, большинство из них указывает на то, что лица с расстройствами, связанными с
алкоголем, имеют значительно более высокий уровень самоубийств, чем население в целом.
Антисоциальное расстройство личности
Часто сообщалось о связи между антисоциальным расстройством личности и расстройствами,
связанными с алкоголем. Некоторые исследования показывают, что антисоциальное расстройство
личности особенно распространено у мужчин с расстройством, связанным с алкоголем, и может
предшествовать развитию расстройства, связанного с алкоголем. Другие исследования, однако,
свидетельствуют о том, что антисоциальное расстройство личности и расстройства, связанные с
алкоголем, представляют собой совершенно разные сущности, которые не связаны причинно.
Нарушения настроения
Около 30-40 процентов людей с расстройством, связанным с алкоголем, отвечают
диагностическим критериям для основного депрессивного расстройства, когда-то в течение их
жизни. Депрессия чаще встречается у женщин, чем у мужчин с этими расстройствами. В
нескольких исследованиях сообщалось, что депрессия, вероятно, будет возникать у пациентов с
расстройствами, связанными с алкоголем, которые имеют высокое ежедневное потребление
алкоголя и семейную историю злоупотребления алкоголем. Лица с расстройствами, связанными с
алкоголем и основным депрессивным расстройством, подвергаются большому риску для попыток
самоубийства и, вероятно, имеют другие диагнозы расстройств, связанных с веществом.
Некоторые врачи рекомендуют антидепрессивную лекарственную терапию для депрессивных
симптомов, которые остаются после 2-3 недель трезвости. Считается, что у пациентов с
биполярным расстройством I в группе риска развития расстройства, связанного с алкоголем; они
могут употреблять алкоголь для самолечения своих маниакальных эпизодов. Некоторые
исследования показали, что у людей с диагнозом, связанным с алкоголем и депрессивным
расстройством, имеются концентрации метаболитов допамина (гомованиловая кислота) и γ-
аминомасляная кислота (ГАМК) в их спинномозговой жидкости (CSF).
Тревожное расстройство
Многие люди используют алкоголь для его эффективности в смягчении тревоги. Хотя
сопутствующая связь между нарушениями, связанными с алкоголем и расстройствами настроения,
довольно широко признана, менее известно, что, возможно, от 25 до 50 процентов всех лиц,
страдающих расстройствами, связанными с алкоголем, также отвечают диагностическим
критериям тревожного расстройства. Фобии и паническое расстройство являются особенно
частыми сопутствующими диагнозами у этих пациентов. Некоторые данные указывают на то, что
алкоголь можно использовать в попытке самолечения симптомов агорафобии или социальной
фобии, но расстройство, связанное с алкоголем, может предшествовать развитию панического
расстройства или генерализованного тревожного расстройства.
Суициды
Большинство оценок распространенности самоубийств среди лиц с расстройствами, связанными с
алкоголем, варьируются от 10 до 15 процентов, хотя само употребление алкоголя может быть
связано с гораздо более высоким процентом самоубийств. Некоторые исследователи сомневаются
в том, насколько высокий уровень самоубийств среди лиц с расстройствами, связанными с
алкоголем, выше, чем показывают цифры. Факторы, которые были связаны с самоубийством
среди лиц, страдающих от расстройств, связанных с алкоголем, включают наличие серьезного
депрессивного эпизода, слабые системы психосоциальной поддержки, серьезное
сосуществование состояния здоровья, безработица и проживание в одиночку.
ЭТИОЛОГИЯ
Многие факторы влияют на решение о выпивке, развитие временных проблем, связанных с
алкоголем, в подростковые годы и 20-е годы, а также развитие алкогольной зависимости. Начало
употребления алкоголя, вероятно, во многом зависит от социальных, религиозных и
психологических факторов, хотя генетические характеристики также могут способствовать. Однако
факторы, которые влияют на решение о выпивке или на тех, которые способствуют временным
проблемам, могут отличаться от факторов, которые повышают риск серьезных, повторяющихся
проблем алкогольной зависимости.
Подобное взаимодействие между генетическими и внешними воздействиями способствует
многим медицинским и психиатрическим условиям, и, таким образом, обзор этих факторов в
алкоголизме предлагает информацию о сложных генетических нарушениях в целом.
Доминантные или рецессивные гены, хотя и важны, объясняют лишь относительно редкие
условия. Большинство расстройств имеют определенный уровень генетической
предрасположенности, который обычно относится к ряду различных генетически влияющих
характеристик, каждый из которых увеличивает или уменьшает риск расстройства.
Вполне вероятно, что ряд генетических влияний объединяется, чтобы объяснить примерно 60
процентов доли риска алкоголизма, при этом окружающая среда отвечает за оставшуюся
пропорцию дисперсии. Поэтому подразделения, предлагаемые в этом разделе, являются более
эвристическими, чем реальными, поскольку это сочетание ряда психологических,
социокультурных, биологических и других факторов, которые отвечают за развитие серьезных,
повторяющихся проблем, связанных с алкоголем.
Психологические теории
Разнообразие теорий связано с употреблением алкоголя для снижения напряженности,
повышения чувства силы и уменьшения эффектов психологической боли. Возможно, наибольший
интерес уделен наблюдению, что люди с проблемами, связанными с алкоголем, часто сообщают,
что алкоголь снижает их нервозность и помогает им справляться с повседневными стрессами
жизни. Психологические теории, в частности, основаны на наблюдении среди безалкогольных
людей, что потребление низких доз алкоголя в напряженной социальной обстановке или после
трудного дня может быть связано с повышенным чувством благополучия и улучшенной легкостью
взаимодействия , В высоких дозах, особенно при падении уровня алкоголя в крови, однако,
большинство показателей мышечного напряжения и психологических переживаний нервозности и
напряжения увеличиваются. Таким образом, эффекты, снижающие напряжение этого препарата,
могут оказать наибольшее влияние на легких и умеренно пьющих или добавить к облегчению
симптомов отмены, но играют второстепенную роль в выработке алкоголизма. Теории, которые
сосредотачиваются на потенциале алкоголя, чтобы усилить чувство сильной и сексуально
привлекательной и уменьшить влияние психологической боли, трудно оценить окончательно.
Психодинамические теории
Возможно, связанное с дезингибирующими или снижающими тревогу эффекты более низких доз
алкоголя является гипотезой о том, что некоторые люди могут использовать этот препарат, чтобы
помочь им справиться с самонадеянными суровыми суперагентами и снизить уровень
бессознательного стресса. Кроме того, классическая психоаналитическая теория выдвигает
гипотезу о том, что, по крайней мере, некоторые алкогольные люди могут закрепиться на
оральной стадии развития и употреблять алкоголь, чтобы избавить их от разочарования, взяв
вещество через рот. Гипотезы о задержанных этапах психосексуального развития, хотя и
эвристически полезны, мало повлияли на обычные подходы к лечению и не являются предметом
обширных текущих исследований. Аналогичным образом, большинство исследований не смогли
зафиксировать «зависимую личность», присутствующее у большинства алкоголиков, и связанное с
склонностью к отсутствию контроля за потреблением широкого спектра веществ и продуктов. Хотя
патологические баллы по личностным испытаниям часто наблюдаются при опьянении, изъятии и
раннем выздоровлении, многие из этих признаков не обнаруживают предшествующих
алкоголизму, и большинство исчезает с воздержанием. Аналогичным образом, проспективные
исследования детей алкоголиков, которые сами не имеют сопутствующих заболеваний, обычно
документируют высокие риски в основном для алкоголизма. «Как описано ниже в этом тексте,
одно частичное исключение происходит с экстремальными уровнями импульсивности,
наблюдаемыми у 15-20% алкоголиков с антисоциальным расстройством личности, поскольку они
имеют высокий риск для преступности, насилия и множественных зависимостей веществ.
Поведенческие теории
Ожидания о положительном эффекте употребления алкоголя, когнитивном отношении к
ответственности за свое поведение и последующем усилении после употребления алкоголя
способствуют принятию решения снова пить после первого опыта употребления алкоголя и
продолжать вовлекать, несмотря на проблемы. Эти проблемы важны в усилиях по изменению
поведения в поведении у населения в целом, и они вносят вклад в некоторые важные аспекты
реабилитации алкоголиков.
Социокультурные теории
Социокультурные теории часто основаны на экстраполяции от социальных групп, имеющих
высокие и низкие показатели алкоголизма. Теоретики предполагают, что этнические группы, такие
как евреи, которые вводят детей на скромные уровни употребления алкоголя в семейную
атмосферу и избегают пьянства, имеют низкие показатели алкоголизма. Считается, что некоторые
другие группы, такие как ирландские мужчины или некоторые американские индейские племена с
высокими темпами воздержания, но традиция употребления алкоголя до пьянства среди пьющих,
имеют высокий уровень алкоголизма.
Тем не менее, экологические события, предположительно включающие культурные факторы,
составляют до 40 процентов риска алкоголизма. Таким образом, хотя их трудно изучать, вполне
вероятно, что культурное отношение к употреблению алкоголя, пьянство и личная ответственность
за последствия являются важными факторами, влияющими на уровень проблем, связанных с
алкоголем в обществе. В конечном счете, социальные и психологические теории, вероятно, очень
актуальны, поскольку они описывают факторы, которые способствуют началу употребления
алкоголя, развитие временных жизненных трудностей, связанных с алкоголем, и даже алкоголизм.
Проблема заключается в том, как собрать относительно окончательные данные для поддержки
или опровержения теорий.

История детства
Исследователи выявили несколько факторов в истории детства людей с более поздними
нарушениями, связанными с алкоголем, и у детей с высоким риском возникновения расстройства,
связанного с алкоголем, потому что затронуты один или оба их родителя. Было обнаружено, что в
экспериментальных исследованиях у детей с высоким риском развития расстройств, связанных с
алкоголем, имеется ряд дефицитов на нейрокогнитивное тестирование, малая амплитуда волны
P300 на вызванных потенциальных испытаниях и множество аномалий электроэнцефалографии
(ЭЭГ ) записи. Исследования детей с высоким риском в возрасте 20 лет также показали, как
правило, притупляется эффект алкоголя по сравнению с тем, который наблюдается у людей, чьи
родители не были диагностированы с расстройством, связанным с алкоголем. Эти данные
свидетельствуют о том, что наследственная биологическая функция мозга может предрасполагать
человека к расстройству, связанному с алкоголем. История детства расстройств дефицита
внимания / гиперактивности (СДВГ), расстройства поведения или обоих факторов увеличивает
риск развития расстройства, связанного с алкоголем, как взрослого. Нарушения личности,
особенно антисоциальное расстройство личности, как отмечалось ранее, также предрасполагают
человека к расстройству, связанному с алкоголем.
Генетические теории
Важность генетических влияний. Четыре линии доказательств подтверждают вывод о том, что на
алкоголизм оказывается генетическое влияние. Во-первых, от трех до четырехкратного
повышенного риска серьезных проблем с алкоголем наблюдается у близких родственников
алкоголиков. Уровень алкогольных проблем увеличивается с увеличением числа алкогольных
родственников, тяжести их болезни и близостью их генетической связи к изучаемому человеку.
Семейные исследования мало что делают для того, чтобы отделить важность генетики и
окружающей среды, а второй подход, двойные исследования, делает данные еще одним шагом
вперед. Частота сходства или согласованности в отношении серьезных проблем, связанных с
алкоголем, значительно выше у идентичных близнецов алкогольных индивидуумов, чем у
братских близнецов в большинстве исследований, которые оценивают, что гены объясняют 60%
дисперсии, а остальная часть относится к незатронутым, вероятно воздействие на окружающую
среду для взрослых. В-третьих, исследования типа усыновления выявили значительно
повышенный риск алкоголизма у потомков алкогольных родителей, даже когда дети были
отделены от своих биологических родителей близкими к рождению и поднялись без каких-либо
знаний о проблемах в биологической семье. Риск серьезных трудностей, связанных с алкоголем,
еще не усиливается, если их воспитывает алкогольная приемная семья. Наконец, исследования на
животных подтверждают важность множества генов, которые еще не идентифицируются, при
употреблении алкоголя в свободном выборе, последующих уровнях интоксикации и некоторых
последствиях.
ВЛИЯНИЕ АЛКОГОЛЯ
Термин «спирт» относится к большой группе органических молекул, которые имеют
гидроксильную группу (-ОН), присоединенную к насыщенному атому углерода. Этиловый спирт,
также называемый этанолом, является обычной формой алкоголя; иногда называемый алкоголем
для напитков, этиловый спирт используется для питья. Химическая формула этанола представляет
собой CH3-CH2-OH.
Характерные вкусы и ароматы спиртосодержащих напитков являются результатом их методов
производства, которые производят различные конгенеры в конечном продукте, включая метанол,
бутанол, альдегиды, фенолы, танины и следовые количества различных металлов. Хотя сородичи
могут оказывать определенное дифференциальное психоактивное действие на различные
алкогольсодержащие напитки, эти различия минимальны по сравнению с эффектами самого
этанола. Как правило, в одном напитке содержится около 12 г этанола, что один напиток
увеличивает уровень алкоголя в крови человека весом в 150 фунтов на 15-20 мг / дл, что
составляет примерно концентрацию алкоголя, которую средний человек может метаболизировать
в 1 час.
Возможные положительные эффекты алкоголя были опубликованы, особенно производителями и
дистрибьюторами алкоголя. Большинство внимания было сосредоточено на некоторых
эпидемиологических данных, которые свидетельствуют о том, что один или два стакана красного
вина каждый день снижает заболеваемость сердечно-сосудистыми заболеваниями; однако эти
результаты весьма противоречивы.
Абсорбция
Около 10 процентов потребленного алкоголя поглощается из желудка, а остальная часть - из
тонкой кишки. Пиковая концентрация алкоголя в крови достигается через 30-90 минут или обычно
через 45-60 минут, в зависимости от того, попадал ли алкоголь на пустой желудок (что усиливает
абсорбцию) или с пищей (что задерживает абсорбцию). Время достижения максимальной
концентрации в крови также зависит от времени, в течение которого употребляется алкоголь;
быстрое питие сокращает время до максимальной концентрации, более медленное употребление
алкоголя увеличивает его. Абсорбция наиболее быстро происходит с напитками, содержащими от
15 до 30 процентов спирта (от 30 до 60 мин). Существует некоторый спор о том, способствует ли
карбонизация (например, в шампанском и в напитках, смешанном с сельтером) абсорбцию
алкоголя.
У тела есть защитные устройства против затопления спиртом. Например, если концентрация
алкоголя в желудке становится слишком высокой, слизь секретируется и пилорический клапан
закрывается. Эти действия замедляют поглощение и удерживают спирт от попадания в тонкую
кишку, где нет значительных ограничений на поглощение. Таким образом, большое количество
алкоголя может оставаться неабсорбированным в желудке в течение нескольких часов. Кроме
того, пилолоспазм часто приводит к тошноте и рвоте.
Как только алкоголь поглощается в кровоток, он распределяется по всем тканям организма.
Поскольку спирт равномерно растворяется в воде тела, ткани, содержащие высокую долю воды,
получают высокую концентрацию алкоголя. Интоксикационные эффекты больше, когда
концентрация алкоголя в крови возрастает, чем когда она падает (эффекты Мелланби). По этой
причине скорость абсорбции напрямую зависит от реакции интоксикации.
метаболизм
Около 90 процентов абсорбированного алкоголя метаболизируется путем окисления в печени;
оставшиеся 10 процентов из организма без изменений почками и легкими. Скорость окисления
печени постоянна и не зависит от энергетических потребностей организма. Тело может
метаболизировать около 15 мг / дл в час, с диапазоном от 10 до 34 мг / дл в час. То есть средний
человек окисляет три четверти унции 40% (80) алкоголя через час. У лиц с историей чрезмерного
потребления алкоголя повышенная регуляция необходимых ферментов приводит к быстрому
метаболизму алкоголя.
Алкоголь метаболизируется двумя ферментами: алкогольдегидрогеназой (ADH) и
альдегиддегидрогеназой. ADH катализирует превращение спирта в ацетальдегид, который
является токсичным соединением; альдегиддегидрогеназа катализирует превращение
ацетальдегида в уксусную кислоту. Альдегиддегидрогеназа ингибируется дисульфирамом
(Antabuse), часто используемым при лечении расстройств, связанных с алкоголем. Некоторые
исследования показали, что у женщин уровень содержания ADH ниже, чем у мужчин; этот факт
может объяснять тенденцию женщины к более опьянению, чем мужчины после употребления
такого же количества алкоголя. Снижение функции ферментов, метаболизирующих алкоголь у
некоторых азиатских людей, также может привести к легкой интоксикации и токсическим
синдромам.
Влияние на мозг
Биохимия. В отличие от большинства других веществ, злоупотребляющих идентифицированными
рецепторными мишенями, такими как N-метил-D-аспартат (NMDA) -рецептор фенциклидина (PCP)
- нет молекулярной мишени идентифицированнной как медиатор для воздействия алкоголя.
Многолетняя теория о биохимическом воздействии алкоголя связана с его воздействием на
мембраны нейронов. Данные подтверждают гипотезу о том, что алкоголь производит свои
эффекты, интеркалируя себя в мембраны и, таким образом, увеличивая текучесть мембран с
кратковременным использованием. Однако при использовании в долгосрочной перспективе
теория предполагает, что мембраны становятся жесткими. Гибкость мембран имеет решающее
значение для нормального функционирования рецепторов, ионных каналов и других мембранно-
связанных функциональных белков. В недавних исследованиях исследователи пытались
определить конкретные молекулярные мишени для воздействия алкоголя. Основное внимание
уделялось воздействию алкоголя на ионные каналы. В частности, исследования показали, что
активность спиртового ионного канала, связанная с рецепторами никотинового ацетилхолина,
серотонина 5-гидрокситриптамина3 (5-НТ3) и ГАМК типа А (ГАМКАА), усиливается спиртом, тогда
как активность ионного канала, связанная с глутаматными рецепторами и вольтаж-зависимые
кальциевые каналы ингибируются.
Поведенческие эффекты. В качестве чистого результата молекулярной активности алкоголь
действует как депрессант, очень похожий на барбитураты и бензодиазепины, с которыми алкоголь
обладает некоторой перекрестной толерантностью и кросс-зависимостью. На уровне 0,05
процента алкоголь в крови, мысли, суждения и сдержанности ослабляются и иногда нарушаются.
При концентрации 0,1% добровольные двигательные действия обычно становятся заметно
неуклюжими. В большинстве штатов легальная интоксикация колеблется от 0,1 до 0,15 процента
уровня алкоголя в крови. При 0,2% функция всей моторной области мозга заметно снижена, а
также затронуты части мозга, которые контролируют эмоциональное поведение. На 0,3 процента
человек обычно путается или может стать досадным; при 0,4 до 0,5 процента человек попадает в
кому. На более высоких уровнях затронуты примитивные центры мозга, которые контролируют
дыхание и сердечный ритм, а смерть наступает вторично по отношению к прямой респираторной
депрессии или аспирации рвоты. Тем не менее, люди с многолетней историей злоупотребления
алкоголем могут переносить гораздо более высокие концентрации алкоголя, чем алкоголь
наивные особи; их алкогольная толерантность может привести к тому, что они ложно окажутся
менее интоксицированы, чем они есть на самом деле.
Эффекты сна. Хотя употребление алкоголя вечером обычно увеличивает легкость засыпания
(снижение латентности сна), алкоголь также оказывает неблагоприятное воздействие на
архитектуру сна. В частности, употребление алкоголя связано со снижением быстрого сна для
движения глаз (REM или сна сна) и глубокого сна (этап 4) и большей фрагментации сна, с более и
более длительными эпизодами пробуждения. Поэтому идея о том, что употребление алкоголя
помогает людям заснуть, - это миф.
Другие физиологические эффекты
Печень. Основные неблагоприятные последствия употребления алкоголя связаны с повреждением
печени. Использование алкоголя, даже столь же короткое, как недельные эпизоды повышенного
употребления алкоголя, может привести к накоплению жиров и белков, которые приводят к
появлению жировой печени, иногда обнаруживаемой при физическом осмотре в виде
увеличенной печени. Связь между жировой инфильтрацией печени и серьезным повреждением
печени остается неясной. Однако употребление алкоголя связано с развитием алкогольного
гепатита и цирроза печени.
Желудочно-кишечная система. Длительное употребление алкоголя связано с развитием
эзофагита, гастрита, ахлоргидрии и язв желудка. Развитие варикоза пищевода может
сопровождать особенно тяжелое злоупотребление алкоголем; разрыв варикоза - это неотложная
медицинское состояние, часто приводящее к смерти от кровопролития. Иногда возникают
нарушения тонкой кишки, а панкреатит, панкреатическая недостаточность и рак поджелудочной
железы также связаны с употреблением тяжелых алкогольных напитков. Потребление тяжелого
алкоголя может влиять на нормальные процессы пищеварения и поглощения пищи; в результате
потребляемая пища недостаточно усваивается. По-видимому, злоупотребление алкоголем
препятствует способности кишечника поглощать различные питательные вещества, такие как
витамины и аминокислоты. Этот эффект в сочетании с часто плохими диетическими привычками
тех, кто связан с алкоголем, может вызвать серьезные недостатки витамина, особенно витаминов
группы В.
Другие телесные системы. Значительное потребление алкоголя связано с повышенным
артериальным давлением, дисрегуляцией метаболизма липопротеинов и триглицеридов и
повышенным риском инфаркта миокарда и цереброваскулярных заболеваний. Было показано, что
алкоголь влияет на сердца безалкогольных людей, которые обычно не пьют, увеличивая
сердечный выброс, сердечный ритм и потребление кислорода миокардом. Доказательства
указывают на то, что употребление алкоголя может отрицательно влиять на кроветворную систему
и может увеличивать заболеваемость раком, особенно голова, шея, пищевод, желудок, печень,
толстой кишки и рак легких. Острая интоксикация также может быть связана с гипогликемией,
которая, будучи непризнанной, может быть ответственна за внезапную смерть людей, которые
опьянены. Мышечная слабость является еще одним побочным эффектом алкоголизма. Недавние
данные показывают, что употребление алкоголя повышает концентрацию эстрадиола в крови у
женщин. Увеличение эстрадиола коррелирует с уровнем алкоголя в крови.
Лабораторные тесты. Неблагоприятные эффекты алкоголя появляются в общих лабораторных
тестах, которые могут быть полезными диагностическими средствами при выявлении лиц с
нарушениями, связанными с алкоголем. Уровни γ-глутамилтранспептидазы являются высокими
примерно у 80 процентов пациентов с расстройствами, связанными с алкоголем, а средний объем
корпускулярного объема (MCV) составляет около 60 процентов, чаще, у женщин, чем у мужчин.
Другими лабораторными показателями, которые могут быть связаны с злоупотреблением
алкоголем, являются такие, как мочевая кислота, триглицериды, аспартатаминотрансфераза (АСТ)
и аланинаминотрансфераза (АЛТ).
Лекарственное взаимодействие
Взаимодействие между алкоголем и другими веществами может быть опасным, даже
смертельным. Некоторые вещества, такие как алкоголь и фенобарбитал (Luminal),
метаболизируются печенью, а их длительное использование может привести к ускорению их
метаболизма. Когда люди с расстройствами, связанными с алкоголем, трезвы, этот ускоренный
обмен веществ делает их необычайно толерантными ко многим лекарственным средствам, таким
как седативные средства и снотворные средства; однако, когда они опьянены, эти препараты
конкурируют с алкоголем за те же самые механизмы детоксикации, и потенциально токсичные
концентрации всех вовлеченных веществ могут накапливаться в крови.
Влияние алкоголя и других депрессантов центральной нервной системы (ЦНС) обычно является
синергетическим. Седативные, снотворные и лекарственные средства, которые облегчают боль,
морскую болезнь, простуду и симптомы аллергии, должны использоваться с осторожностью
лицами, страдающими алкоголем. Наркотики угнетают сенсорные области коры головного мозга и
могут вызывать облегчение боли, седацию, апатию, сонливость и сон; высокие дозы могут
привести к респираторной недостаточности и смерти. Увеличение дозировок седативно-
гипнотических препаратов, таких как хлоралгидрат (Noctec) и бензодиазепинов, особенно когда
они сочетаются с алкоголем, вызывает ряд эффектов от седации к моторным и интеллектуальным
нарушениям до оцепенения, комы и смерти. Поскольку седативные средства и другие
психотропные препараты могут потенцировать действие алкоголя, пациенты должны быть
проинструктированы об опасностях сочетания депрессантов ЦНС и алкоголя, особенно когда они
водят или работают на машинах.
ЗАБОЛЕВАНИЯ
Расстройство употребления алкоголя
Диагностика и клинические особенности. В пятом издании Диагностического и статистического
руководства по психическим расстройствам (DSM-5) все расстройства употребления
психоактивных веществ используют одни и те же общие критерии зависимости и злоупотребления
(см. Раздел 20.1). Потребность в ежедневном употреблении большого количества алкоголя для
адекватного функционирования, регулярная картина тяжелого употребления алкоголя,
ограниченная по выходным, и длительные периоды трезвости, чередующиеся с с приступами
тяжелого алкогольного потребления, которые продолжаются в течение недель или месяцев,
сильно указывают на зависимость от алкоголя и злоупотребление алкоголем. Образцы
употребления алкоголя часто связаны с определенным поведением: невозможностью сократить
или прекратить употребление алкоголя; неоднократные усилия по контролю или сокращению
чрезмерного употребления алкоголя путем «перехода в завязку» (периоды временного
воздержания) или путем ограничения употребления алкоголя в определенное время суток; binges-
запои (оставаясь опьяненными в течение дня в течение как минимум 2 дней); периодическое
потребление пятой части спирта (или его эквивалента в вине или пиве); амнестические периоды
для событий, происходящих в состоянии опьянения (затемнения); продолжение употребления
алкоголя, несмотря на серьезное физическое расстройство, которое как человек знает,
усугубляется употреблением алкоголя; и употребление сурогатного алкоголя , такого как топливо и
коммерческие продукты, содержащие алкоголь. Кроме того, лица с алкогольной зависимостью и
злоупотреблением алкоголем демонстрируют ухудшение социального или профессионального
функционирования из-за употребления алкоголя (например, насилие в состоянии опьянения,
отсутствие на работе, потеря работы), юридические трудности (например, арест в состоянии
опьянения и дорожно-транспортные происшествия в состоянии алкогольного опьянения) , а также
проблемы или трудности с членами семьи или друзьями относительно чрезмерного потребления
алкоголя.
Подтипы алкогольной зависимости. Различные исследователи пытались разделить зависимость
от алкоголя на подтипы, основанные главным образом на феноменологических характеристиках.
Одна недавняя классификация отмечает, что алкогольная зависимость типа А характеризуется
поздним началом, небольшими факторами риска для детей, относительно мягкой зависимостью,
небольшими проблемами, связанными с алкоголем, и небольшой психопатологией. Тип
алкогольной зависимости типа B характеризуется многими факторами риска для детей, тяжелой
зависимостью, ранним началом проблем, связанных с алкоголем, значительной психопатологией,
сильной семейной историей злоупотребления алкоголем, частым злоупотреблением
полисубстанцией, долгой историей лечения алкоголизма и большим количеством тяжелые
жизненные стрессы. Некоторые исследователи обнаружили, что люди типа А, зависимые от
алкоголя, могут реагировать на интерактивную психотерапию, тогда как люди типа В, которые
зависимы от алкоголя, могут реагировать на обучение копирования навыков.
Другие схемы подтипов алкогольной зависимости получили довольно широкое признание в
литературе. Одна группа исследователей предложила три подтипа: пьющие на ранней стадии
проблемы, у которых еще нет синдромов полной алкогольной зависимости; аффилированные
пьющие, которые обычно пьют ежедневно в умеренных количествах в социальных связях; и
шизоидно-изолированные пьющие, которые имеют тяжелую зависимость и склонны пить запоями
и часто одни.
Другой исследователь описал зависимость от гамма-алкоголя, которая, как считается,
распространена в Соединенных Штатах и представляет зависимость от алкоголя, наблюдаемую у
тех, кто активен в Анонимных алкоголиках (AA). Этот вариант касается проблем управления, при
которых люди не могут прекратить пить после их начала. Когда питье прекращается в результате
плохого состояния здоровья или отсутствия денег, эти люди могут воздерживаться в течение
различных периодов. В зависимости от алкогольной зависимости в дельте, возможно, более
распространенной в Европе, чем в Соединенных Штатах, люди, употребляющие алкоголь, должны
пить определенное количество каждый день, но не осознают отсутствие контроля. Расстройство
употребления алкоголя не может быть обнаружено до тех пор, пока человек, который должен
прекратить пить по какой-либо причине, проявляет симптомы отмены.
Другой исследователь предложил тип I, ограниченный мужским характером алкогольной
зависимости, характеризующийся поздним началом, больше доказательств психологической, чем
физической зависимости, и наличие чувств вины. Тип II, алкогольная зависимость, ограниченная
мужчинами, характеризуется наступлением в раннем возрасте, спонтанным поиском алкоголя для
потребления и социально разрушительным набором поведения при опьянении.
Четыре подтипа алкоголизма были постулированы еще одним исследователем. Первый - это
антисоциальный алкоголизм, как правило, с преобладанием у мужчин, плохой прогноз, раннее
начало проблем, связанных с алкоголем, и тесная связь с антисоциальным расстройством
личности. Второй - это кумулятивный алкоголизм, связанный с развитием, с преобладающей
тенденцией к злоупотреблению алкоголем, которая усугубляется временем, поскольку культурные
ожидания способствуют увеличению возможностей для питья. Третий - отрицательный - влияет на
алкоголизм, который чаще встречается у женщин, чем у мужчин; согласно этой гипотезе,
женщины, вероятно, будут использовать алкоголь для регулирования настроения и облегчить
социальные отношения. Четвертый - алкоголизм, ограниченный развитием, с частыми приступами
к употреблению большого количества алкоголя; инциденты становятся менее частыми, поскольку
люди стареют и реагируют на возросшие ожидания общества о своей работе и семьях.
Интоксикация алкоголем
Диагностические критерии DSM-5 для алкогольной интоксикации (также называемые простым
опьянением) основаны на доказательствах недавнего приема этанола, неадекватного поведения
и, по крайней мере, одного из нескольких возможных физиологических коррелятов интоксикации
(таблица 20.2-3).
В качестве консервативного подхода к определению уровней крови, которые могут иметь
серьезные последствия для способностей к вождению, юридическое определение опьянения в
большинстве штатов в Соединенных Штатах требует концентрации в крови 80 или 100 мг этанола
на децилитр крови (мг / дл) , что соответствует 0,08-0,10 г / дл. Ниже приводится схема
приблизительных оценок уровней ухудшения, которые могут наблюдаться при различных
концентрациях алкоголя в крови, для большинства людей. Свидетельства поведенческих
изменений, замедление двигательных характеристик и снижение способности мыслить четко
проявляются при дозах от 20 до 30 мг / дл, как показано в таблице 20.2-4. Концентрации в крови от
100 до 200 мг / дл, вероятно, увеличивают ухудшение координации и суждения до серьезных
проблем с координацией (атаксией), повышением лабильности настроения и постепенным
увеличением уровня когнитивного ухудшения. Любой, кто не проявляет значительных уровней
нарушения двигательной и умственной работоспособности при приблизительно 150 мг / дл,
вероятно, имеет значительную фармакодинамическую толерантность. В этом диапазоне
большинство людей без значительной толерантности также испытывают относительно сильную
тошноту и рвоту. С концентрацией алкоголя в крови в диапазоне от 200 до 300 мг / дл, усугубление
речи, вероятно, станет более интенсивным, и ухудшение памяти (антероградная амнезия или
алкогольные отключения) станет выраженным. Дальнейшее увеличение концентрации алкоголя в
крови приводит к первому уровню анестезии, а нетолерантное лицо, которое достигает 400 мг / дл
или более, страдает от респираторной недостаточности, комы и смерти.

Алкогольная абстиненция
Отмена алкоголя, даже без делирия, может быть серьезной; она может включать судороги и
вегетативную гиперактивность. Условиями, которые могут предрасполагать или усугублять
симптомы отмены, являются усталость, недоедание, физическое заболевание и депрессия.
Критерии DSM-5 для синдрома отмены алкоголя требуют прекращения или сокращения
употребления алкоголя, который был тяжелым и продолжительным, а также наличия
определенных физических или нейропсихиатрических симптомов. Диагноз также позволяет
уточнить «с перцепционными нарушениями». Исследование позитронно-эмиссионной
томографии (ПЭТ) кровотока во время отмены алкоголя у здоровых лиц с алкогольной
зависимостью показало глобально низкий уровень метаболической активности, хотя при
дальнейшем осмотре данные, авторы пришли к выводу, что активность была особенно низкой в
левых теменных и правых лобных областях.
Классический признак отмены алкоголя - это тремор, хотя спектр симптомов может расширяться,
включая психотические и перцептивные симптомы (например, бред и галлюцинации), судороги и
симптомы делирия(DS), называемого алкогольным делирием в DSM-5. Тремор (обычно
называемые «трясками» или «неудовольствиями») развиваются через 6-8 часов после
прекращения употребления алкоголя, психотические и перцептивные симптомы начинаются через
8-12 часов, судороги в течение 12-24 часов и ДТ в любое время в течение первого 72 часа, хотя
врачи должны следить за развитием ДТ в течение первой недели вывода. Синдром отмены иногда
пропускает обычную прогрессию и, например, переходит непосредственно к DT.
Тремор отмены алкоголя может быть подобен либо физиологическому тремору, с непрерывным
тремором большой амплитуды и более 8 Гц, либо семейным тремором, при продолжительности
активности тремора менее 8 Гц. Другие симптомы отмены включают общую раздражительность,
желудочно-кишечные симптомы (например, тошноту и рвоту), а также симпатическая
вегетативная гиперактивность, включая тревогу, возбуждение, потоотделение, приливы лица,
мидриаз, тахикардию и легкую гипертензию. Пациенты, страдающие от алкогольной абстиненции,
как правило, настороженны, но могут легко поражаться.
Судороги при абстиненции. Приступы, связанные с отменой алкоголя, являются стереотипными,
обобщенными и тонико-клоническими. Пациенты часто имеют более одного припадка через 3-6
часов после первого приступа. Эпилептический статус относительно редко встречается у менее 3%
пациентов. Хотя противосудорожные препараты не требуются при изъятии изъятия алкоголя,
причину судорог трудно установить, когда пациента сначала оценивают в отделении неотложной
помощи; таким образом, многие пациенты с алкогольными судорогами получают
противосудорожные препараты, которые затем прекращаются после признания причины
приступов. Судорожная активность у пациентов с известными историями злоупотребления
алкоголем должен все же побуждать клиницистов к рассмотрению других причинно-следственных
факторов, таких как травмы головы, инфекции ЦНС, новообразования ЦНС и другие
цереброваскулярные заболевания; длительное сильное злоупотребление алкоголем может
привести к гипогликемии, гипонатриемии и гипомагнеземии - все это также может быть связано с
судорогами.
Лечение. Основными лекарствами для контроля симптомов отмены алкоголя являются
бензодиазепины (таблица 20.2-5). Многие исследования показали, что бензодиазепины помогают
контролировать активность припадков, делирий, тревожность, тахикардию, гипертонию,
потоотделение и тремор, связанные с отменой алкоголя. Бензодиазепины можно назначать
перорально или парентерально; однако ни диазепам (валиум), ни хлордиазепоксид (либриум) не
следует вводить внутримышечно (IM) из-за их неустойчивого поглощения этим путем. Клиницисты
должны титровать дозировку бензодиазепина, начиная с высокой дозы и снижая дозировку, когда
пациент восстанавливается. Достаточные бензодиазепины должны быть даны, чтобы держать
пациентов спокойными, но не настолько успокоенными, что их нельзя пробудить для врачей,
чтобы выполнять соответствующие процедуры, включая неврологические обследования.
Хотя бензодиазепины являются стандартным методом лечения алкоголизма, исследования
показали, что карбамазепин (Тегретол) в ежедневных дозах 800 мг эффективен как
бензодиазепины и обладает дополнительным преимуществом минимальной ответственности за
злоупотребление. Использование Карбамазепина постепенно становится обычным явлением в
Соединенных Штатах и Европе. Антагонисты β-адренергических рецепторов и клонидин (Catapres)
также использовались для блокирования симптомов симпатической гиперактивности, но ни один
препарат не является эффективным средством для синдрома отмены или делирия.
Делирий
Диагностика и клинические особенности. Пациентов с признанными симптомами отмены
алкоголя следует тщательно контролировать, чтобы предотвратить прогрессирование делирий
отмены алкоголя, наиболее тяжелой формы синдрома отмены, также известного как ДТ. Делирий
лишения алкоголя - это неотложное медицинское состояние, которое может привести к
значительной заболеваемости и смертности. Пациенты с ДТ представляют опасность для себя и
для других. Из-за непредсказуемости их поведения пациенты с ДТ могут быть агрессивными или
самоубийственными или могут воздействовать на основе галлюцинации или бредовых мыслей,
как если бы они были подлинными опасностями. Нелеченный ДТ смертность составляет 20%, как
правило, в результате интеркуррентного медицинского заболевания, такого как пневмония,
почечная болезнь, печеночная недостаточность или сердечная недостаточность. Хотя судороги
обычно предшествуют развитию ДТ лишения алкоголя, делирий также может оказаться первым.
Существенной особенностью синдрома является делирий, возникающий в течение 1 недели после
того, как человек перестает пить или уменьшает потребление алкоголя. В дополнение к
симптомам делирия особенности алкогольной делирия включают автономную гиперактивность,
такую как тахикардия, потоотделение, лихорадка, беспокойство, бессонница и гипертония;
перцептивные искажения, чаще всего визуальные или тактильные галлюцинации; и колебания
уровней психомоторной активности, от гипервозбудимости до летаргии.
Около 5 процентов лиц, страдающих алкогольными заболеваниями, которые госпитализированы,
имеют ДТ. Поскольку синдром обычно развивается в третий день госпитализации, пациент
госпитализированный из-за несвязанного состояния, неожиданно может иметь эпизод делирия,
первый признак ранее недиагностированного заболевания, связанного с алкоголем. Эпизоды DT
обычно начинаются с 30-х или 40-х годов пациента после 5-15-летнего употребления алкоголя, как
правило, типа запоев. Физическое заболевание (например, гепатит или панкреатит)
предрасполагает к синдрому; у человека с хорошим физическим здоровьем редко происходит ДТ
во время отмены алкоголя.
Лечение. Лучшим лечением для ДТ является профилактика. Пациенты, прекращающие алкоголь,
которые проявляют феномены отмены, должны получать бензодиазепины, например 25-50 мг
хлордиазепоксида каждые 2-4 часа, пока они, похоже, не выйдут из опасности. Однако после
появления делирия от 50 до 100 мг хлордиазепоксида следует давать каждые 4 часа перорально
или лоразепам (ативан) следует назначать внутривенно (IV), если пероральное лечение
невозможно (таблица 20.2-5). Следует избегать антипсихотических препаратов, которые могут
снизить порог приступов у пациентов. Важное значение имеет также высококалорийная диета с
высоким содержанием углеводов, дополненная поливитаминами.
Физически несдержанные пациенты с ДТ являются рискованными; они могут бороться с
ограничениями до опасного уровня истощения. Когда пациенты являются беспорядочными и
неконтролируемыми, можно использовать комнату для изоляции. Обезвоживание, часто
усугубленное потоотделением и лихорадкой, может быть скорректировано с помощью жидкостей,
даваемых в рот или IV. Анорексия, рвота и диарея часто возникают во время отмены.
Антипсихотических препаратов следует избегать, поскольку они могут уменьшить порог приступов
у пациента. Возникновение очаговых неврологических симптомов, латеральных судорог,
увеличение внутричерепного давления или наличие переломов черепа или другие признаки
патологии ЦНС должны побуждать клиницистов исследовать пациента для дополнительного
неврологического заболевания. Препараты противосудорожного препарата небензодиазепина не
полезны для профилактики или лечения судорог отмены алкоголя, хотя бензодиазепины обычно
эффективны.

Тщательная, поддерживающая психотерапия при лечении ДТ имеет важное значение. Пациенты

часто сбиты с толку, напуганы и обеспокоены из-за их бурных симптомов, а умная вербальная
поддержка является обязательной.
Персистирующая деменция связанная с алкоголем
Алкогольное хроническое слабоумие является плохо изученной, гетерогенной долгосрочной
когнитивной проблемой, которая может развиваться в процессе алкоголизма. Наблюдаются
глобальные снижения интеллектуального функционирования, когнитивных способностей и
памяти, но недавние трудности с памятью согласуются с глобальным когнитивным расстройством,
наблюдением, которое помогает отличить это от вызванного алкоголем сохраняющегося
амнестического расстройства. Функционирование мозга, как правило, улучшается с
воздержанием, но, возможно, половина всех пострадавших пациентов имеют длительную и даже
постоянную инвалидность в памяти и в мышлении. Приблизительно от 50 до 70 процентов этих
пациентов свидетельствуют об увеличении размера желудочков головного мозга и усадки
церебральных сульц, хотя эти изменения, по-видимому, частично или полностью обратимы в
течение первого года полного абстиненции.
Индуцированное алкоголем персистентное амнестическое расстройство
Диагностика и клинические особенности. Существенной особенностью , вызванного
алкоголизмом сохраняющимся амнестическим расстройством, является нарушение
кратковременной памяти, вызванное длительным интенсивным употреблением алкоголя.
Поскольку расстройство обычно происходит у людей, которые много пили в течение многих лет,
расстройство встречается редко у лиц моложе 35 лет.
Синдром Вернике-Корсакова. Классические названия вызванного алкоголем сохраняющегося
амнестического расстройства - энцефалопатия Вернике (набор острых симптомов) и синдром
Корсакова (хроническое состояние). В то время как энцефалопатия Вернике полностью обратима с
лечением, только около 20% пациентов с синдромом Корсакова восстанавливаются.
Патофизиологическая связь между двумя синдромами - дефицит тиамина, вызванный либо
плохими питательными привычками, либо проблемами мальабсорбции. Тиамин является
кофактором для нескольких важных ферментов и может также участвовать в проведении
аксоновского потенциала вдоль аксона и синаптической передачи. Невропатологические
поражения являются симметричными и паравентрикулярными, включая маммиллярные тела,
таламус, гипоталамус, средний мозг, мост, мозг, сундук и мозжечок.mammillary bodies, the
thalamus, the hypothalamus, the midbrain, the pons, the medulla, the fornix, and the cerebellum
Энцефалопатия Верникека, также называемая алкогольной энцефалопатией, представляет собой
острое неврологическое расстройство, характеризующееся атаксией (затрагивающее прежде всего
походку), вестибулярную дисфункцию, спутанность сознания и различные аномалии моторики
окуляра, включая горизонтальный нистагм, латеральный орбитальный паралич и паралич взора.
Эти глазные знаки обычно двусторонние, но не обязательно симметричные. Другие глазные знаки
могут включать вялую реакцию на свет и анизокорию. Энцефалопатия Вернике может обращаться
спонтанно через несколько дней или недель или может прогрессировать в синдроме Корсакова.
Лечение. На ранних стадиях энцефалопатия Вернике быстро реагирует на большие дозы
парентерального тиамина, который, как считается, эффективен в предотвращении
прогрессирования синдрома Корсакова. Дозировка тиамина обычно начинается при 100 мг
перорально два-три раза в день и продолжается в течение 1-2 недель. У пациентов со
алкогольными расстройствами, которые получают введение IV раствора глюкозы, хорошей
практикой является включение 100 мг тиамина в каждый литр раствора глюкозы.
Синдром Корсакова - хронический амнестический синдром, который может следовать
энцефалопатии Вернике, и два синдрома, как полагают, связаны с патофизиологией. Основными
особенностями синдрома Корсакова являются нарушенный психический синдром (особенно
недавняя память) и антероградная амнезия у пациентов с тревожным и отзывчивым состоянием.
Пациент может иметь или не иметь симптом confabulation. Лечение синдрома Корсакова также
является тиамином, принимающим 100 мг внутрь два-три раза в день; режим лечения должен
продолжаться от 3 до 12 месяцев. Немногие пациенты, которые прогрессируют до синдрома
Корсакова, когда-либо полностью восстанавливаются, хотя многие из них имеют некоторое
улучшение своих когнитивных способностей с тиаминами и питательной поддержкой.
Блэкауты. похожи на эпизоды переходной глобальной амнезии, поскольку они являются
дискретными эпизодами антероградной амнезии, которые возникают в связи с алкогольной
интоксикацией. Периоды амнезии могут быть особенно тревожными, когда люди опасаются, что
они бессознательно причинили кому-то вред или по неосторожности вели себя в состоянии
опьянения. Во время блэкаута люди имеют относительно неповрежденную отдаленную память, но
испытывают определенный дефицит памяти в краткосрочной перспективе, в котором они не могут
вспомнить события, произошедшие за предыдущие 5 или 10 минут. Поскольку их другие
интеллектуальные способности хорошо сохранены, они могут выполнять сложные задачи и
казаться нормальными для случайных наблюдателей. Нейробиологические механизмы
алкогольных отключений теперь известны на молекулярном уровне; алкоголь блокирует
консолидацию новых воспоминаний в старые воспоминания, процесс, который, как считается,
включает гиппокамп и связанные с ним структуры височной доли.
Психотическое расстройство, вызванное алкоголем
Диагностика и клинические особенности. Примерно 3 процента алкоголиков испытывают
слуховые галлюцинации или параноидальные заблуждения в связи с употреблением алкоголя или
изъятием. Наиболее распространенными слуховыми галлюцинациями являются голоса, но они
часто неструктурированы. Голоса характерны злокачественными, укоризненными или
угрожающими, хотя некоторые пациенты сообщают, что голоса приятны и беззаботны.
Галлюцинации обычно длится менее недели, но в течение этой недели присутствует нарушение
тестирование действительности. После эпизода большинство пациентов осознают
галлюцинаторный характер симптомов.
Галлюцинации после отмены алкоголя считаются редкими, и синдром отличается от делирия
отмены алкоголя. Галлюцинации могут возникать в любом возрасте, но обычно появляются у
людей, злоупотребляющих алкоголем в течение длительного времени. Хотя галлюцинации
обычно разрешаются в течение недели, некоторые задерживаются; в этих случаях клиницисты
должны учитывать другие психотические расстройства в дифференциальном диагнозе. Связанные
с употреблением алкоголя галлюцинации отличаются от галлюцинаций шизофрении временным
связыванием с выводом алкоголя, отсутствием классической истории шизофрении и их обычно
недолговечной продолжительностью. Связанные с алкоголем галлюцинации отличаются от ДТ
наличием четкого сенсориума у пациентов.
Лечение. Лечение галлюцинаций, связанных с потреблением алкоголя, очень похоже на лечение
DTs-бензодиазепины, адекватного питания и жидкостей, если это необходимо. Если этот режим не
удается или для долгосрочных случаев, могут использоваться антипсихотики.
Алкогольное расстройство настроения
Тяжелое употребление алкоголя в течение нескольких дней приводит к многим симптомам,
наблюдаемым при большом депрессивном расстройстве, но интенсивная грусть заметно
улучшается в течение нескольких дней до 1 месяца абстиненции. Восемьдесят процентов людей,
страдающих алкоголизмом, рассказывают истории о сильной депрессии, в том числе от 30 до 40
процентов, которые были подавлены в течение 2 или более недель за раз. Однако только у 10-15%
алкоголиков когда-либо была депрессия, отвечающая критериям основного депрессивного
расстройства, когда они не пили сильно.
Даже тяжелые субстанции, вызванные депрессией, скорее всего, будут довольно быстро
улучшаться с воздержанием, без медикаментов или интенсивной психотерапии, направленных на
депрессивные симптомы. Логичным подходом для этих веществ, вызванных веществом, является
научить пациента, как лучше всего смотреть и справляться с временной печалью через
образование и когнитивно-поведенческое лечение, а также наблюдать и ждать, по крайней мере,
2-4 недели до начала приема антидепрессантов.
Тревожное расстройство индуцированное алкоголем
Симптомы тревоги, отвечающие критериям диагностики вызываемого алкоголем тревожного
расстройства, также распространены в контексте острого и длительного выведения алкоголя.
Почти 80 процентов алкоголиков сообщают о панических атак в течение хотя бы одного эпизода
острого изъятия; их жалобы могут быть достаточно интенсивными, чтобы врач мог рассмотреть
диагностику панического расстройства. Аналогичным образом, в течение первых 4 недель или
около того абстиненции люди с серьезными проблемами со спиртом, вероятно, избегают
некоторых социальных ситуаций из-за страха быть подавленным от тревоги (то есть у них есть
симптомы, напоминающие социальную фобию); их проблемы иногда могут быть достаточно
серьезными, чтобы напоминать агорафобию. Однако, когда психологические или
физиологические симптомы тревоги наблюдаются у алкоголиков только в контексте употребления
алкоголя или в течение первых нескольких недель или месяца воздержания, симптомы, вероятно,
уменьшатся и впоследствии исчезнут с течением времени.
Сексуальная дисфункция, вызванная алкоголем
Формальный диагноз симптомов сексуальной дисфункции, связанных с алкогольной
интоксикацией, - это сексуальная дисфункция, вызванная алкоголем (см. Раздел 17.2).
Расстройство сна вызванное алкоголем
Диагностические критерии для вызванных алкоголем расстройств сна с началом во время
алкогольной интоксикации или отмены алкоголя обнаруживаются в разделе расстройств сна (см.
Раздел 16.2).
Неспецифическое расстройство, связанное с алкоголем
Диагноз неуточненного расстройства, связанного с алкоголем, используется для расстройств,
связанных с алкоголем, которые не соответствуют диагностическим критериям для любого из
других диагнозов.
Идиосинкратическое алкогольное опьянение
Существует ли такая диагностическая категория, как идиосинкразическая алкогольная
интоксикация, обсуждается. Несколько хорошо контролируемых исследований лиц,
предположительно имеющих расстройство, вызвали вопросы о действительности обозначения.
Состояние было по-разному названо патологической, сложной, нетипичной и параноидальной
алкогольной интоксикацией; все эти условия указывают на то, что тяжелый поведенческий
синдром развивается быстро после того, как человек потребляет небольшое количество алкоголя,
которое будет иметь минимальные поведенческие эффекты для большинства людей. Диагноз
важен в судебной практике, потому что алкогольная интоксикация обычно не считается причиной
для суждения лиц, не несущих ответственности за свою деятельность. Идиосинкразическая
алкогольная интоксикация, однако, может использоваться в защите человека, если адвокат может
успешно утверждать, что ответчик имеет неожиданную, своеобразную патологическую реакцию
на минимальное количество алкоголя.
В анекдотических сообщениях люди с особенной алкогольной интоксикацией были описаны как
смущенные и дезориентированные, а также испытывают иллюзии, преходящие заблуждения и
визуальные галлюцинации. Люди могут проявлять значительно повышенную психомоторную
активность и импульсивное, агрессивное поведение. Они могут быть опасны для других, и они
также могут проявлять суицидальные мысли и совершать попытки самоубийства. Расстройство,
обычно описываемое как продолжительное в течение нескольких часов, заканчивается в
продолжительном сне, и те, кто пострадал, не могут вспомнить эпизоды при пробуждении.
Причина этого заболевания неизвестна, но, как сообщается, она наиболее распространена у лиц с
высоким уровнем тревоги. Согласно одной из гипотез, алкоголь вызывает достаточную
дезорганизацию и потерю контроля над высвобождением агрессивных импульсов. Другое
предположение состоит в том, что повреждение головного мозга, особенно энцефалит или
травматическое повреждение, предрасполагает некоторых лиц к непереносимости алкоголя и,
следовательно, к ненормальному поведению после того, как они глотают только небольшие
количества. Другие предрасполагающие факторы могут включать возрастающий возраст,
использование седативно-гипнотических препаратов и чувство усталости. Поведение человека в
состоянии опьянения имеет тенденцию быть нетипичным; после одного слабого напитка тихий,
застенчивый человек становится воинственным и агрессивным.
При лечении идиосинкразированной алкогольной интоксикации клиницисты должны помочь
защитить пациентов от вреда себе и другим. Физическая сдерживание может быть необходимым,
но сложным из-за резкого начала состояния. После того, как пациент был сдержан, инъекция
антипсихотического препарата, такого как галоперидол (Haldol), полезна для борьбы с
нападением. Это условие должно быть дифференцировано от других причин резких
поведенческих изменений, таких как комплексная частичная эпилепсия. Сообщалось, что
некоторые люди с расстройством проявляли временную спайки в темпоральных долях на ЭЭГ
после приема небольшого количества алкоголя.
Другие связанные с алкоголем неврологические расстройства
Здесь обсуждались только основные нейропсихиатрические синдромы, связанные с
употреблением алкоголя. Полный список неврологических синдромов длительный (таблица 20.2-
6). Алкогольная энцефалопатия pellagra является одним из диагнозов потенциального интереса к
психиатрам, представленным пациентом, у которого, похоже, есть синдром Вернике-Корсакова,
но который не реагирует на лечение тиамина. Симптомы алкогольной энцефалопатии пеллагры
включают путаницу, помутнение сознания, миоклонус, оппозиционные гипертонии, усталость,
апатию, раздражительность, анорексию, бессонницу и иногда бред. Пациенты имеют дефицит
ниацина (никотиновой кислоты), а конкретное лечение - 50 мг ниацина перорально четыре раза в
день или 25 мг парентерально два-три раза в день.
Алкогольный синдром плода. Данные показывают, что женщины, которые беременны или кормят
грудью, не должны употреблять алкоголь. Фетальный алкогольный синдром, ведущая причина
умственной инвалидности в Соединенных Штатах, возникает, когда матери, употребляющие
алкоголь, доставляют плоду алкоголь в утробу. Спирт ингибирует внутриутробный рост и
постнатальное развитие. Микроцефалия, черепно-лицевые пороки развития, дефекты
конечностей и сердца являются общими для затронутых детей. Невысокий рост взрослых и
развитие целого ряда неадаптивных форм поведения взрослых также связаны с синдромом
фетального алкоголя.
Женщины с нарушениями, связанными с алкоголем, имеют 35-процентный риск наличия ребенка
с дефектами. Хотя точный механизм повреждения плода неизвестен, ущерб, по-видимому,
обусловлен воздействием внутриутробно этанола или его метаболитов; алкоголь также может
вызывать гормональные дисбалансы, которые повышают риск нарушений.
ПРОГНОЗ
От 10 до 40 процентов алкоголиков входят в какую-то формальную программу лечения во время
алкогольных проблем. Несколько прогностических признаков благоприятны. Во-первых, это
отсутствие ранее существовавшего антисоциального расстройства личности или диагноз другого
злоупотребления психоактивными веществами или зависимости. Во-вторых, доказательства
общей стабильности жизни с работой, продолжения близких контактов с семьей и отсутствия
серьезных юридических проблем также служат хорошим предзнаменованием для пациента. В-
третьих, если пациент остается на полный курс начальной реабилитации (возможно, от 2 до 4
недель), шансы на поддержание абстиненции являются хорошими. Сочетание этих трех атрибутов
предсказывает по меньшей мере 60-процентный шанс на 1 или более лет воздержания. Немногие
исследования документировали долгосрочный курс, но исследователи согласны с тем, что 1 год
воздержания связан с хорошим шансом на продолжение воздержания в течение длительного
периода. Однако алкоголикам с тяжелыми проблемами с наркотиками (особенно внутривенное
употребление наркотиков или зависимость от кокаина или амфетамина) и тем, кто является
бездомным, может быть только 10-15% -ный шанс достичь 1 года воздержания.
Точное предсказание того, достигнет ли какой-либо конкретный человек или поддерживает
воздержание, невозможно, но прогностические факторы, перечисленные ранее, связаны с
повышенной вероятностью воздержания. Факторы, отражающие стабильность жизни, однако,
вероятно, объясняют только 20% или менее от расстройств употребления алкоголя. Многие силы,
которые трудно измерить, значительно влияют на клинический курс; они, вероятно, будут
включать такие нематериальные активы, как мотивационный уровень и качество системы
социальной поддержки пациента.
В целом, алкоголики с существующими независимыми серьезными психическими
расстройствами, такими как антисоциальное расстройство личности, шизофрения и биполярное
расстройство I, вероятно, будут проходить курс их независимой психиатрической болезни. Так,
например, клиницисты должны лечить пациента с биполярным расстройством I, у которого есть
вторичный алкоголизм с соответствующей психотерапией и литием (Эскалит), использовать
соответствующие психологические и поведенческие методы для пациента с антисоциальным
расстройством личности и предлагать соответствующие антипсихотические препараты на
длительном лечении, для пациента с шизофренией. Цель состоит в том, чтобы свести к минимуму
симптомы независимого психиатрического расстройства в надежде на то, что более высокая
стабильность жизни будет связана с лучшим прогнозом проблем со алкоголем пациента.
ЛЕЧЕНИЕ И РЕАБИЛИТАЦИЯ
Три общих шага участвуют в лечении алкоголиков после того, как было диагностировано
расстройство: вмешательство, детоксикация и реабилитация. Эти подходы предполагают, что были
предприняты все возможные усилия для оптимизации медицинского функционирования и
решения проблем, связанных с психическими заболеваниями. Так, например, алкогольный
человек с симптомами депрессии, достаточно суровый для суицида, требует стационарной
госпитализации в течение как минимум нескольких дней, пока суицидальные идеи не исчезнут.
Точно так же человеку, которому предъявляются кардиомиопатия, проблемы с печенью или
желудочно-кишечные кровотечения, сначала необходимо адекватное лечение неотложной
медицинской помощи.
Пациент с злоупотреблением алкоголем или зависимостью должен быть приведен лицом к лицу с
реальностью расстройства (вмешательства), при необходимости детоксифицироваться и начинать
реабилитацию. Основа этих трех шагов для алкоголиков с независимыми психиатрическими
синдромами очень напоминает методы, используемые для первичного алкоголизма без
независимых психиатрических синдромов. В первом случае, однако, лечение применяется после
того, как психиатрическое расстройство стабилизировалось, насколько это возможно.
Вмешательство
Целью этапа вмешательства, который также называется конфронтацией, является преодоление
чувства отрицания и помощь пациенту признать неблагоприятные последствия, которые могут
возникнуть, если расстройство не лечится. Вмешательство - это процесс, направленный на
максимизацию мотивации к лечению и продолжение воздержания.
Этот шаг часто включает убеждение пациентов в том, что они несут ответственность за свои
собственные действия, напоминая им о том, как алкоголь создал значительные нарушения жизни.
Психиатр часто считает полезным воспользоваться главной жалобой человека, будь то
бессонница, трудности с половым актом, неспособность справляться с жизненными стрессами,
депрессией, беспокойством или психотическими симптомами. Затем психиатр может объяснить,
как алкоголь создал или способствовал этим проблемам, и может успокоить пациента, что
воздержание может быть достигнуто с минимальным дискомфортом.
семья
Семья может оказать большую помощь в вмешательстве. Члены семьи должны научиться не
защищать пациента от проблем, вызванных алкоголем; в противном случае пациент не сможет
собрать энергию и мотивацию, необходимые для прекращения употребления алкоголя.
детоксификация
Большинство людей с алкогольной зависимостью имеют относительно мягкие симптомы, когда
перестают пить. Если пациент находится в относительно хорошем состоянии здоровья, он
адекватно питается и имеет хорошую систему социальной поддержки, синдром отмены
депрессантов обычно напоминает мягкий случай гриппа. Даже сильные синдромы отмены редко
приближаются к тяжести симптомов, описанных в некоторых ранних учебниках в этой области.
Существенным первым шагом в детоксикации является тщательное физическое обследование. В
отсутствие серьезного медицинского расстройства или комбинированного злоупотребления
наркотиками серьезный вывод алкоголя маловероятен. Второй шаг - предложить отдых,
адекватное питание и множество витаминов, особенно тех, которые содержат тиамин.
Мягкий или умеренный синдром отмены. Синдром отмены развивается из-за того, что мозг
физически адаптирован к наличию депрессанта мозга и не может адекватно функционировать в
отсутствие лекарственного средства. Предоставление достаточного депрессанта мозга в первый
день для уменьшения симптомов, а затем отнятие пациента от препарата в течение следующих 5
дней дает большинству пациентов оптимальное облегчение и сводит к минимуму вероятность
того, что серьезный синдром отмены будет развиваться. Любой депрессант, включая алкоголь,
барбитураты или любой из бензодиазепинов, может работать, но большинство клиницистов
выбирают бензодиазепин из-за его относительной безопасности. Адекватное лечение может быть
дано либо препаратами короткого действия (например, лоразепамом), либо веществами
длительного действия (например, хлордиазепоксидом и диазепамом).
Примером лечения является введение 25 мг хлордиазепоксида в рот три или четыре раза в день в
первый день, с обозначением, чтобы пропустить дозу, если пациент спит или чувствует
сонливость. Еще одна или две дозы 25 мг могут быть назначены в течение первых 24 часов, если
пациент нервничает или проявляет признаки увеличения тремора или вегетативной дисфункции.
Какую бы дозу бензодиазепина не требовали в первый день, можно уменьшать на 20 процентов
каждый последующий день, в результате чего не требуется никаких дополнительных лекарств
через 4 или 5 дней. При назначении агента длительного действия, такого как хлордиазепоксид,
клиницист должен избегать чрезмерной сонливости при передозировке; если пациент спит,
следующая плановая доза должна быть опущена. При приеме препарата короткого действия,
такого как лоразепам, пациент не должен пропустить какую-либо дозу, потому что быстрые
изменения концентрации бензодиазепина в крови могут ускорить серьезный синдром отмены.
Программа социальной модели детоксикации экономит деньги, избегая при этом медикаментов
при использовании социальной поддержки. Этот менее дорогостоящий режим может быть
полезен для слабых или умеренных синдромов отмены. Некоторые клиницисты также
рекомендовали антагонисты β-адренергических рецепторов (например, пропранолол [Inderal])
или агонисты α-адренергических рецепторов (например, клонидин), хотя эти препараты, по-
видимому, не превосходят бензодиазепины. В отличие от депрессантов мозга, эти другие агенты
мало как могут уменьшить риск судорог или бреда.
Тяжелый синдром отмены Для примерно 1 процента алкогольных пациентов с экстремальной
вегетативной дисфункцией, агитацией и путаницей, то есть с алкоголизирующим бредовым
делирием или DTs - оптимального лечения еще не разработано. Первый шаг - спросить, почему
такой сильный и относительно необычный синдром отмены произошел; ответ часто связан с
серьезной сопутствующей медицинской проблемой, которая требует немедленного лечения.
Симптомы отмены могут быть сведены к минимуму за счет использования либо бензодиазепинов
(в этом случае иногда требуются высокие дозы), либо антипсихотических агентов, таких как
галоперидол. Еще раз, в первый или второй день, дозы используются для контроля поведения, а
пациента можно отлучить от лекарства примерно к пятому дню.
Еще 1% пациентов могут иметь одну большой судорожный припадок; редкий человек имеет
несколько приступов, с пиковым заболеванием на второй день отмены. Такие пациенты
нуждаются в неврологической оценке, но при отсутствии признаков судорожного расстройства они
не получают противосудорожных препаратов.
Затянувшийся синдром отмены. Симптомы тревоги, бессонницы и легкой автономной
гиперактивности, вероятно, продолжатся в течение 2-6 месяцев после исчезновения острого
изъятия. Хотя фармакологическое лечение этого синдрома не представляется целесообразным,
возможно, что некоторые из препаратов, используемых для фазы реабилитации, особенно
акампросата (Campral), могут работать, уменьшая некоторые из этих симптомов. Важно, чтобы
врач предупредил пациента о том, что после острого снятия может остаться некоторый уровень
проблем со сном или чувство нервозности, а также обсудить когнитивные и поведенческие
подходы, которые могли бы помочь пациенту чувствовать себя более комфортно. Эти длительные
симптомы отмены могут увеличить вероятность рецидива.
Реабилитация
Для большинства пациентов реабилитация включает три основных компонента: (1) постоянные
усилия по увеличению и поддержанию высокого уровня мотивации к воздержанию; (2) работать,
чтобы помочь пациенту пересмотреть образ жизни, свободный от алкоголя; и (3) профилактика
рецидивов..
Известно, что ни одно крупное событие жизни, травматический жизненный период или
идентифицируемое психическое расстройство не являются уникальной причиной алкоголизма.
Кроме того, последствия любых причин алкоголизма, вероятно, были бы разбавлены влиянием
алкоголя на мозг и годами измененного образа жизни, так что алкоголизм развил собственную
жизнь. Это правда, хотя многие алкоголики считают, что причиной была депрессия, беспокойство,
стресс или болевые синдромы. Исследования, данные из записей и специалистов обычно
показывают, что алкоголь способствовал расстройству настроения, несчастному случаю или
жизненному стрессу, а не наоборот.
Процесс лечения в любой постановке включает вмешательство, оптимизацию физического и
психологического функционирования, повышение мотивации, общение с семьей и использование
первых 2-4 недель лечения в качестве интенсивного периода помощи. За этими усилиями следует
следовать как минимум 3-6 месяцев менее частых амбулаторных услуг. Амбулаторное лечение
использует комбинацию индивидуального и группового консультирования, разумное избегание
психотропных препаратов, если это не требуется для независимых расстройств, и участие в таких
группах самопомощи, как АА.
Консультирование. Консультирование в течение первых нескольких месяцев должно быть
сосредоточено на повседневной жизни, чтобы помочь пациентам поддерживать высокий уровень
мотивации к воздержанию и расширять их функционирование. Методы психотерапии, которые
вызывают беспокойство или которые требуют глубокой проницательности, не показали
полезности в первые месяцы выздоровления и, по крайней мере теоретически, могут нанести
ущерб усилиям по поддержанию воздержания. Таким образом, в этом обсуждении основное
внимание уделяется усилиям, которые могут характеризовать первые 3-6 месяцев ухода.
Консультирование или терапия могут проводиться в индивидуальной или групповой обстановке;
лишь немногие данные указывают на то, что оба подхода превосходят друг друга. Используемая
методика вряд ли имеет большое значение и обычно сводится к простому ежедневному
консультированию или практически к любому поведенческому или психотерапевтическому
подходу, сосредоточенному здесь и сейчас. Чтобы оптимизировать мотивацию, сеансы лечения
должны изучать последствия употребления алкоголя, вероятный будущий курс связанных с
алкоголем жизненных проблем и заметное улучшение, которое можно ожидать при воздержании.
Как в стационаре, так и в амбулаторном режиме индивидуальное или групповое
консультирование обычно предлагается минимум три раза в неделю в течение первых 2-4 недель,
а затем менее интенсивные усилия, возможно, раз в неделю, в течение последующих 3-6 месяцев.
Много времени в консультировании касается того, как построить образ жизни без алкоголя.
Дискуссии охватывают необходимость трезвой группы сверстников, план социальных и
развлекательных мероприятий без питья и подходы к восстановлению общения с членами семьи и
друзьями.
Третий важный компонент - профилактика рецидивов - сначала выявляет ситуации, в которых риск
рецидива высок. Консультант должен помочь пациенту разработать способы лечения, которые
будут использоваться, когда тяга к алкоголю возрастает или когда какое-либо событие или
эмоциональное состояние делают возможным возвращение к употреблению алкоголя. Важная
часть профилактики рецидивов напоминает пациенту о соответствующем отношении к слипам.
Краткосрочные опыты с алкоголем никогда не могут использоваться в качестве предлога для
возвращения к регулярному употреблению алкоголя. Усилия по достижению и поддержанию
трезвого образа жизни - это не игра, в которой все преимущества теряются с этим первым глотком.
Скорее, восстановление - это процесс проб и ошибок; пациенты используют промахи, которые
встречаются для выявления ситуаций высокого риска и для разработки более подходящих
методов преодоления.
Большинство усилий по лечению признают последствия алкоголизма для значимых людей в
жизни пациента, а важный аспект выздоровления заключается в том, чтобы помочь членам семьи
и близким друзьям понять алкоголизм и понять, что реабилитация - это непрерывный процесс,
который длится от 6 до 12 или более месяцев , Пары и семейные консультации и группы
поддержки для родственников и друзей помогают вовлеченным лицам восстанавливать
отношения, узнавать, как избежать защиты пациента от последствий любого употребления в
будущем и быть как можно более благоприятным для программы восстановления алкогольного
пациента ,
Лекарственные препараты. Если детоксикация была завершена, и пациент не является одним из
10-15% алкоголиков, у которых есть независимое расстройство настроения, шизофрения или
тревожное расстройство, мало доказательств благоприятствует назначению психотропных
препаратов для лечения алкоголизма. Затяжные уровни тревоги и бессонницы как части реакции
на жизненные стрессы и затянувшееся воздержание должны рассматриваться с подходом к
изменению поведения и уверенностью. Лекарства для этих симптомов (включая
бензодиазепины), скорее всего, потеряют свою эффективность намного быстрее, чем исчезнет
бессонница; таким образом, пациент может увеличить дозу и иметь последующие проблемы.
Точно так же грусть и перепады настроения могут задерживаться на низких уровнях в течение
нескольких месяцев. Однако контролируемые клинические испытания не указывают на пользу при
назначении антидепрессантов или лития для лечения среднего алкоголизма, у которого нет
независимого или длительного психического расстройства. Расстройство настроения очистится до
того, как лекарства могут вступить в силу, и пациенты, которые возобновляют употребление
алкоголя, находясь на лекарствах, сталкиваются с серьезными потенциальными опасностями.
Имея мало или вообще не доказав, что лекарства эффективны, опасности значительно
перевешивают любые потенциальные выгоды от их повседневного использования.
Одним из возможных исключений в отношении запрета на использование лекарств является
алкоголизирующий агент дисульфирам. Дисульфирам вводят в суточных дозах 250 мг до того, как
пациент выгружается из интенсивной первой фазы амбулаторной реабилитации или из
стационарной помощи. Цель состоит в том, чтобы поставить пациента в состояние, при котором
употребление алкоголя вызывает неудобную физическую реакцию, включая тошноту, рвоту и
жжение в лице и желудке. Немногие данные доказывают, что дисульфирам эффективнее плацебо,
однако, вероятно, потому, что большинство людей перестают принимать дисульфирам, когда они
возобновляют пить. Многие клиницисты прекратили регулярно назначать агента, отчасти в знак
признания опасностей, связанных с самим препаратом: перепады настроения, редкие случаи
психоза, возможность увеличения периферических невропатий, относительно редкое появление
других значимых невропатий и потенциально смертельный гепатит. Более того, пациентам с
предсуществующей сердечной недостаточностью, церебральным тромбозом, диабетом и рядом
других состояний нельзя назначать дисульфирам, потому что алкогольная реакция на
дисульфирам может быть фатальной.
Недавно были изучены два дополнительных перспективных фармакологических вмешательства.
Первый включает в себя опиоидный антагонист налтрексон (ReVia), который, по крайней мере,
теоретически считается, возможно, уменьшает тягу к алкоголю или притупляет приятные эффекты
употребления алкоголя. В любом случае два относительно небольших (приблизительно 90
пациентов с активным лекарственным средством в ходе исследований) и краткосрочные (3 месяца
активного лечения) исследования с использованием 50 мг в день этого препарата имели
потенциально перспективные результаты. Однако для оценки полного воздействия этого
препарата потребуются долгосрочные исследования относительно больших групп более
разнообразных пациентов.
Второе лекарственное средство, представляющее интерес, акампросат (Campral), было
опробовано у более чем 5000 алкоголь-зависимых пациентов в Европе. Этот препарат еще не
доступен в Соединенных Штатах. Используемый в дозах приблизительно 2000 мг в день, этот
препарат был связан с приблизительно 10-20% более положительными результатами, чем плацебо
при использовании в контексте обычных психологических и поведенческих режимов лечения
алкоголизма. Механизм действия акампросата неизвестен, но он может действовать прямо или
косвенно на рецепторы ГАМК или на сайтах NMDA, эффекты которых влияют на развитие
толерантности или физической зависимости от алкоголя. Резюме лекарств, используемых для
алкогольной зависимости, приведено в таблице 20.2-7.
Другим лекарством с потенциальными обещаниями в лечении алкоголизма является
небензодиазепиновый противотревожный препарат буспирон (BuSpar), хотя эффект этого
препарата на реабилитацию алкоголя несовместим между исследованиями. Нет доказательств
того, что антидепрессанты, такие как селективные ингибиторы обратного захвата серотонина
(СИОЗС), литиевые или антипсихотические препараты, значительно эффективны при лечении
алкоголизма.