Вы находитесь на странице: 1из 7

6 ОБЗОР

© ЖАРКОВА О.А., 2010

СОВРЕМЕННЫЕ ПОДХОДЫ К ДИАГНОСТИКЕ ФАКТОРОВ РИСКА


ВОЗНИКНОВЕНИЯ КАРИЕСА

ЖАРКОВА О.А.

УО «Витебский государственный ордена Дружбы народов медицинский университет»;


кафедра стоматологии детского возраста и ЧЛХ

Резюме. С учетом проведенного анализа литературных источников последнего десятилетия в статье отражены
современные методы диагностики риска возникновения кариеса. Дается современное определение терминов,
касающихся прогноза кариозной болезни. Описаны диагностические критерии, необходимые для определения
индивидуального риска возникновения кариеса. Приводятся подходы к лечебно-профилактическим мероприятиям
для лиц, имеющих различную степень выраженности факторов риска возникновения кариеса.
Ключевые слова: кариес, факторы риска, методы диагностики.

Abstract. Taking into account the carried out analysis of the last decade literature sources this article deals with
modern diagnostic methods of risk factors of dental caries development. Modern definitions of the terms concerning
caries disease prognosis are given. Diagnostic criteria necessary for the determination of an individual risk of caries
development are described. Approaches to curative and preventive measures for the persons, having different degree of
risk factors of dental caries development are also given.

И
звестно, что кариес зубов является од- Поэтому целью данной работы явилось
ной из самых актуальных и нерешен- проведение обзора современных литератур-
ных проблем современной стоматоло- ных источников для обобщения и системати-
гии. Основой для грамотного планирования зации современных подходов в диагностике
профилактики и лечения является учет всех факторов риска возникновения кариеса.
присущих факторов риска заболевания. Есть
определенные сложности в плане мотивиро- Современная терминология понятия
ванности и осведомленности врачей-стома- «фактор риска»
тологов по использованию методов прогно-
Факторы риска возникновения стомато-
зирования кариеса, что представляется осо-
логических заболеваний – это различные не-
бенно важным на пути снижения стоматоло-
благоприятные природные факторы и условия,
гической заболеваемости. Необходимость при-
нездоровые продукты деятельности людей, а
менения прогностических критериев четко
также вредные привычки, которые способству-
прописана в рекомендациях ВОЗ по улучше-
ют развитию и/или усугубляют тяжесть болез-
нию стоматологического здоровья стран мира
ней (П.А.Леус, 1989).
в XXI веке [1, 2].
Определения некоторых терминов, пред-
ложенные J. D. Beck и принятые в обобщаю-
Адрес для корреспонденции: 210023, г. Витебск, пр-т щем отчете Всемирного симпозиума американ-
Фрунзе, д. 27, Витебский государственный медицинский
ской академии периодонтологии в 1996 г.:
университет, кафедра стоматологии детского
возраста и челюстно-лицевой хирургии, тел. 8-0296- • Фактор риска – выявленный в резуль-
21-47-80. – Жаркова О.А. тате долговременных исследований фактор
ВЕСТНИК ВГМУ, 2010, ТОМ 9, №3 7

окружающей среды, поведенческий или био- имчивостью к кариесу характерны следующие


логический фактор, присутствие которого уве- признаки:
личивает вероятность возникновения за- 1) сниженная кариесрезистентность
болевания, а отсутствие или устранение его эмали;
снижает эту вероятность. Факторы риска яв- 2) высокая и очень высокая активность
ляются частью причинной цепи, приводящей кариозного процесса;
к заболеванию. 3) высокая скорость распространения
• Предиктор риска – признак, связан- кариеса с вовлечением в кариозный процесс
ный с прогрессированием заболевания, но не нескольких поверхностей зубов;
всегда являющийся частью причинной цепи, 4) рецидивы кариеса, недолговечность
приводящей к заболеванию. Предикторы по- выполненных реставраций;
лезны для выявления риска, но не всегда под- 5) частые осложнения кариеса.
ходят для определения. Наличие некоторых заболеваний или
физиологические состояния позволяют выде-
Уровни прогнозирования лить следующие группы людей, наиболее
кариеса зубов предрасположенных к кариесу:
- лица, имеющие общие заболевания,
Прогнозирование кариеса может осуще- которые влияют, главным образом, на функ-
ствляться на разных уровнях: коммунальном, цию слюноотделения (например, синдром
групповом, индивидуальном [3]. Шегрена);
Прогнозирование кариеса зубов на ком- - лица, регулярно принимающие лекар-
мунальном уровне представляет собой опре- ственные препараты, содержащие сахар, либо
деление тенденций развития кариеса в мире, препараты с побочным влиянием на слюно-
на континенте, в стране, штате или области, отделение;
районе, городе или городском поселке, дерев- - лица, у которых назначенное лечение
не и т.п. влияет на слюноотделение (например, луче-
Групповой уровень прогнозирования вая терапия в челюстно-лицевой области ча-
подразумевает выделение групп людей, кото- сто сопровождается ксеростомией и «лучевым
рые в силу определенных обстоятельств наи- кариесом»);
более подвержены данному заболеванию. К - лица с психическими расстройствами;
таким обстоятельствам можно отнести опре- - лица с нарушением двигательного ап-
деленные возрастные периоды, физиологичес- парата, инвалиды;
кие состояния организма и некоторые заболе- - лица со значительно ослабленной им-
вания, социально-экономический статус. мунной системой;
На индивидуальном уровне определяет- - беременные женщины, дети;
ся предрасположенность к кариесу каждого - тучные люди вследствие частого упот-
конкретного человека. Кроме того, в некото- ребления пищи.
рых случаях необходимо определить предрас- Отдельную группу составляют лица с
положенность к кариесу на уровне зубных ря- низким социально-экономическим статусом,
дов, отдельных зубов и поверхностей зубов. например, в индустриально-развитых странах
В процессе развития кариозной болез- к ним относят эмигрантов из развивающихся
ни участвует множество различных кариесо- стран, беженцев [3, 5].
генных факторов. Именно наличие и характер
взаимодействия этих факторов и является оп- Прогнозирование кариеса
ределяющим в том, наступит заболевание у на индивидуальном уровне
конкретного индивидуума или нет. Скорость
же прогрессирования кариеса различна и свя- Для определения индивидуального рис-
зана с продолжительностью действия факто- ка возникновения кариеса необходимы следу-
ров риска. [4] Для лиц с повышенной воспри- ющие данные:
8 СОВРЕМЕННЫЕ ПОДХОДЫ К ДИАГНОСТИКЕ ФАКТОРОВ РИСКА ВОЗНИКНОВЕНИЯ КАРИЕСА

1. Сбор общей информации (данные сто- Уместней относить эти индексы к предикто-
матологического и общесоматического анам- рам риска кариеса зубов, поскольку они лишь
неза, наличие факта мотивированности паци- позволяют выявить восприимчивого челове-
ента, уровень его гигиенических знаний, кон- ка, но не являются причиной заболевания.
центрация фтора в воде, эффективность Исследование слюны
ранее проведенных лечебно-профилактичес- CRT тест для определения концент-
ких мероприятий, социальный статус). рации Streptococcus mutans и Laktobazillen
2. Результаты обследования текущего Нормальный диапазон изменения кон-
состояния полости рта на наличие активного центрации Streptococcus mutans в слюне со-
кариеса. ставляет 10000-1000000 CFU. Нормальная кон-
3. Качественный и количественный со- центрация Laktobazillen не должна превышать
став бактериального налета в полости рта, в 10000 CFU / 1мл. слюны. Более высокие зна-
том числе основных возбудителей кариеса, а чения свидетельствуют о повышенном по-
также характеристики слюны, оказывающие треблении сахара или наличии активного ка-
положительное или отрицательное воздей- риеса [7].
ствие на скорость размножения болезнетвор- Тест Dentocult LB
ных микроорганизмов. [6] Dentocult LB – метод выявления лакто-
4. Анализ диетических привычек (час- бактерий в стимулированной слюне, при ко-
тота и количество употребления сахаров и др. тором применяется их культивирование на
ферментируемых углеводов, потребления погружных слайдах. Слайд с обеих сторон
«скрытых сахаров», состав и распределение покрыт модифицированной средой Рогозой
приемов пищи в течение 24 часов, концент- для культивирования лактобактерий. Перед
рация фтора в употребляемых продуктах, по- взятием материала для исследования пациен-
требление сахарозаменителей, присутствие ту не рекомендуется:
элиминации сахаров). - принимать пищу, пить, курить и чис-
тить зубы в течение 1-3 часов;
Клиническое обследование и оценка - применять противомикробные ополас-
результатов ранее проведенной терапии киватели для полости рта в течение 2-3 ча-
кариеса сов;
- подвергать стоматологической обра-
Клиническое обследование позволяет ботке поверхности зубов в течение 2-х недель;
установить, страдал ли пациент кариесом в - принимать антибиотики в течение 2-х
прошлом и в какой форме. Оценивается коли- предшествующих недель.
чество и размеры пломб, а также площадь по- Наличие большого количества лактобак-
верхности зубов, пораженных активным ка- терий (105 КОЕ и больше) является признаком
риесом. того, что среда полости рта предрасполагает к
На сегодняшний день достаточно часто высокому риску развития кариеса. Количество
используются прогностические факторы кари- колоний, превышающее 10000 КОЕ/мл, счита-
еса зубов, такие, как: интенсивность кариеса ется высоким, а количество менее 1000
и прирост интенсивности, измеряемые индек- КОЕ/мл. – низким. Прием углеводов коррели-
сами КПУ зубов и КПП поверхностей, а так- рует с количеством лактобактерий слюны в
же определение индекса уровня интенсивно- ротовой полости. Повышенное содержание
сти кариеса зубов (УИК, П.А.Леус, 1990). Вме- лактобактерий встречается в случаях снижен-
сте с тем, существуют ограничения возмож- ной секреции слюны, низкой буферной емкос-
ности использования данных индекса в каче- ти слюны и при наличии в слюне глюкозы [8].
стве прогностических факторов, т.к. факторы Концентрации Streptococcus mutans и
риска кариеса зубов не стабильны (изменяют- Laktobazillen в слюне являются основой для
ся под влиянием профилактических меропри- оценки индивидуального риска возникнове-
ятий, смены образа жизни, с возрастом) [3, 4]. ния кариеса, на основе которой формируется
ВЕСТНИК ВГМУ, 2010, ТОМ 9, №3 9

Таблица 1
Факторы риска, а также мероприятия по профилактике и терапии, применяемые
в зависимости от степени индивидуального риска возникновения кариеса (Dr.Elfi Laurish)
Результаты микро-
Терапия
биологического теста Домашние процедуры
(профессиональные процедуры)
CTR
Низкая концен- • правильная чистка зубов,
Пониженный риск

трация колоний • регулярное обследование; включая межзубные промежутки;


Streptococcus • базовая программа профилакти- • использование фторсодержа-
mutans ки* (1-2 раза в год); щих зубных паст;
• оценка риска возникновения ка- • местное использование фтор-
Низкая концен- риеса (раз в 3 года); содержащих препаратов и других
трация • регулярное рентгенологическое реминерализующих средств;
Laktobazillen обследование (раз в 3 года) • сбалансированное питание
I вариант: • регулярное обследование; • улучшение гигиены полости
• Низкая кон- • базовая программа профилакти- рта;
центрация коло- ки (2-4 раза в год); • тщательная чистка межзубных
ний Streptococ- • регулярное рентгенологическое промежутков;
cus mutans обследование (раз в 2 года); • использование фторсодержа-
• запечатывание фиссур; препари- щих препаратов и др. реминера-
• Высокая кон- рование фиссур с использованием лизующих средств;
центрация
Средний риск

малоинвазивных технологий; • осуществление интенсивной


Laktobazillen • нанесение на поверхность зубов терапии с использованием препа-
фторпрепаратов и лаков, содержа- ратов, содержащих хлоргексидин
II вариант: щих хлоргексидин и другие анти- и др. антисептики (при высокой
• Высокая кон- септики; концентрации колоний Strepto-
центрация коло- • тщательный анализ и оптимиза- coccus mutans);
ний Streptococ- ция рациона питания; • снижение частоты употребле-
cus mutans • исследование слюны (через пол- ния сахара (<3 раз в день)
года после окончания интенсивной
• Низкая кон- терапии);
центрация • обследование состояния границ
Laktobazillen пломб и реставраций;
• Высокая кон- • регулярное обследование; • улучшение гигиены полости
центрация коло- • базовая программа профилакти- рта;
ний Streptococ- ки (3-4 раза в год); • тщательная чистка межзубных
cus mutans • тщательный анализ и оптимиза- промежутков;
ция рациона питания; • использование фторсодержа-
• Высокая кон- • регулярное рентгенологическое щих препаратов;
Повышенный риск

центрация обследование (раз в 2 года); • осуществление интенсивной


Laktobazillen • запечатывание фиссур; препари- терапии с использованием препа-
рование фиссур с использованием ратов, содержащих хлоргексидин
малоинвазивных технологий; или др. антисептики;
• нанесение лака, содержащего • снижение частоты употребле-
хлоргексидин или др. антисептики; ния сахара (<3 раз в день);
• интенсивная терапия с использо- • употребление заменителей са-
ванием индивидуальных наклад- хара
ных шин с рем. препаратами;
• исследование слюны (через пол-
года после окончания интенсивной
терапии)
Примечание: *базовая программа профилактики – определение гигиенического статуса, объясне-
ние и рекомендации пациенту, профессиональная гигиена, местное фторирование.
10 СОВРЕМЕННЫЕ ПОДХОДЫ К ДИАГНОСТИКЕ ФАКТОРОВ РИСКА ВОЗНИКНОВЕНИЯ КАРИЕСА

индивидуальная программа лечебно-профи- Повышенная секреция слюны увеличивает


лактических мероприятий, предложенная емкость буфера за счет повышения концент-
Dr.Elfi Laurish в 2003 году [7] (таблица 1). рации бикарбоната натрия. Пониженная сек-
Скорость секреции слюны реция слюны обуславливает снижение емко-
Из клинических наблюдений известно, сти буфера и, следовательно, повышение рис-
что при гипосаливации или ксеростомии ак- ка возникновения кариеса. Самым простым
тивность кариеса повышается. На этом осно- методом определения емкости буфера являет-
вании предложена методика диагностики вос- ся использование теста Dentobuff. Другим спо-
приимчивости к кариесу по скорости слюно- собом определения емкости буфера является
отделения. Пациенту предлагают жевать па- метод Krasse, суть которого заключается в сле-
рафин в течение одной минуты и затем соби- дующем: 1 мл слюны смешивают с 3 мл 0,005
рают смешанную слюну в пробирку в течение N раствора соляной кислоты (рН~3,0), полу-
10 минут. В норме в одну минуту выделяется ченную смесь выдерживают в течение 5 мин,
1 мл стимулированной слюны. Если количе- после чего определяют величину рН. Оценку
ство слюны у исследуемого меньше 1 мл, то емкости буфера проводят следующим образом:
чувствительность (восприимчивость) его к рН > 6 – высокая емкость буфера; 5 < рН < 6 –
кариесу повышена.[9] нормальная емкость буфера; 5 < рН – низкая
Вязкость слюны емкость буфера.
Определяется вискозиметром Освальда Биохимический экспресс-тест Clinpro
трехкратно через 2-3 часа после последнего Carlo L-Pop
приема пищи или натощак. Для исследования При использовании экспресс-теста
динамики вязкости ротовой жидкости можно Clinpro Carlo L-Pop можно получить данные
проводить повторные измерения через 30 об активности процессов метаболизма, а имен-
минут в течение двух-трех часов инкубации но о количестве выделяемой молочной кис-
слюны в термостате при t 370°. По показате- лоты [11].
лям вязкости ротовой жидкости можно про- Кариогенные бактерии, которые с помо-
гнозировать кариесвосприимчивость. Сред- щью специальной тестовой палочки отбира-
ние величины вязкости у кариесвосприимчи- ются из тонкого слоя слюны на поверхности
вых людей – 9,58 ед. языка, затем в процессе своей жизнедеятель-
pH слюны ности в течение 2 мин они перерабатывают
Определяется с помощью бумажных по- то строго определенное количество сахарозы,
лосок после стимуляции слюны воском. В нор- которое содержится в ватной головке палоч-
ме рН стимулированной слюны 7,0 или выше ки, в результате чего выделяется соответству-
(рН 6,5-6,9 – умеренный риск к кариесу; рН ющее количество молочной кислоты. Затем
6,0-6,5 – высокий риск к кариесу; рН < 6,0 – осуществляется селективная реакция между
очень высокий риск к кариесу). выделенной молочной кислотой и соответ-
Емкость буфера ствующим ферментом – Lactatdehydrogenase,
В состав слюны входит несколько буфер- продукты которой вызывают изменение цве-
ных систем, обеспечивающих защиту твердых та специально подобранного индикатора.
тканей зуба от воздействия кислот, поступаю- Интенсивность цвета индикатора строго за-
щих с пищей или образующихся в процессе висит от концентрации прореагировавшей
жизнедеятельности болезнетворных бактерий молочной кислоты.
[10]. Результаты исследований свидетельству-
ют о том, что высокая емкость буфера позволя- Статистические методы
ет минимизировать негативные последствия прогнозирования кариеса
воздействия кислот, образованных в процессе
разложения сахаров, на твердые ткани зубов. В последние десятилетия разработаны
Емкость буфера находится в прямой за- многофакторные модели прогнозирования.
висимости от количества выделяемой слюны. Этому способствовало развитие вычислитель-
ВЕСТНИК ВГМУ, 2010, ТОМ 9, №3 11

Таблица 2
Подходы к прогнозированию и статистические методы исследования.
Подход к
Статистический метод
прогнозированию
Определение одного пре- Параметрические и непараметрические методы изучения связи ме-
диктора риска жду явлениями; чувствительность, специфичность
Многофакторная модель Математическое моделирование; чувствительность, специфич-
прогнозирования ность,
Модель риска Математическое моделирование; относительный риск, отношение
шансов

ной техники и программного обеспечения. неблагоприятным в возрастающем порядке.


Однако большинство из них достаточно слож- Информация собирается путем беседы с па-
ны для восприятия не только пациентом и циентом и по результатам стоматологическо-
врачом. Многие ученые пришли к выводу, что го осмотра [12, 13].
прогнозирование кариеса зубов не нуждается
в математической точности. Гораздо важнее Генетический тест определения риска
определить, какие вмешательства необходимы возникновения кариеса
наиболее предрасположенному к болезни че-
В отличие от традиционных тестов, на
ловеку (таблица 2) [3].
результаты которых могут оказывать влияние
Компьютерная интерактивная про-
несколько «неизвестных» факторов, использо-
грамма прогнозирования кариозной болезни
вание LCL-теста позволяет оценить риск воз-
«Кариограмма».
никновения кариеса с высокой точностью,
«Кариограмма» представляет собой но-
поскольку позволяет идентифицировать в слю-
вый метод выявления и демонстрации воз-
не или в пробе бактериального налета, взято-
можного взаимодействия между факторами,
го с поверхности зубов пациента, все виды
имеющими отношение к возникновению ка-
болезнетворных бактерий группы Mutans
риозной болезни. «Кариограмма» служит ос-
Streptokokken, количественно оценить низкий
новой для обсуждения с пациентом различ-
уровень риска возникновения кариеса по ре-
ных факторов риска возникновения кариеса
зультатам проведения реакции PCR с фермен-
зубов и стратегий профилактических мероп-
том Glucosyltransferase, а также определить бу-
риятий. Факторам риска, включенным в «Ка-
ферную емкость слюны с помощью методов
риограмму», присвоены различные «веса».
титриметрического анализа.
Оригинальная «Кариограмма» (D. Brathall,
Основным «рабочим инструментом»
1997) включает десять факторов риска. «Ка-
при проведении LCL-теста являются генети-
риограмма» в отечественной модификации
ческие зонды. Результаты тестирования ана-
(П.А.Леус, Ю.В.Модринская, 2002) представ-
лизируются с использованием компьютерной
ляет собой круговую диаграмму на экране ком-
базы данных, в которую занесена информа-
пьютера и делится на пять секторов, окрашен-
ция о более чем 9000 различных штаммов
ных в определенные цвета: зеленый – «резис-
бактерий.
тентность к кариесу» (А); синий – «фактор
питания» (Б); красный – «зубной налет» (В);
Заключение
голубой – «фторирование» (Г); желтый – «сто-
матологический статус» (Д). Данные сектора 1. Изучение, овладение и использование
демонстрируют группы факторов риска кари- современных методов диагностики риска воз-
еса. Значимость каждого фактора оценивает- никновения кариеса является актуальным
ся в баллах: от 0 до 2 или от 0 до 3. «О» явля- ввиду их клинической, социальной и эконо-
ется благоприятным показателем, 1-3 балла – мической значимости.
12 СОВРЕМЕННЫЕ ПОДХОДЫ К ДИАГНОСТИКЕ ФАКТОРОВ РИСКА ВОЗНИКНОВЕНИЯ КАРИЕСА

2. Своевременное выявление наиболее 5. Леус, П. А. Коммунальная стоматология: учебно-ме-


кариесвосприимчивых лиц позволит предот- тод. пособие / П. А. Леус. – Минск, 2000. – 284 с.
6. Axelsson, P. Diagnosis and risk prediction of dental caries
вратить прогрессирование заболевания, что / P. Axelsson. – NY: Quintessence Publishing Co, Inc.,
найдет свое отражение в показателях стома- 2000. – 307 c.
тологического здоровья населения страны. 7. Lauris, Dr. E. Диагностика и терапия индивидуально-
го риска возникновения кариеса / Dr. Elfi Lauris //
3. Определение индивидуальных факто- Новое в стоматологии. – 2003. – № 6. – С. 31-35.
ров риска возникновения кариеса и их коли- 8. Van Houte, J. Microbiological predictors of caries risk /
чественная характеристика позволяют инди- J. Van Houte // Adv Dent Res. – 1993. – Vol. 7, N 2. –
видуализировать и повысить эффективность P. 87-96.
9. Модринская, Ю. В. Диагностическое значение и про-
профилактических мероприятий. гностическая эффективность экспресс-методов ис-
следования слюны при кариесе зубов / Ю. В. Мод-
Литература ринская // Стом. журн. – 2001. – № 2. – С. 42-47.
10. Larmas, M. Saliva and dental caries: diagnostic tests
1. Petersen, P. E. The World Oral Health Report 2003: for normal dental practice [Review] / M. Larmas // Int.
continuous improvement of oral health in the 21st Dent. J. – 1992. – Vol. 42, N 4. – P. 199-208.
century - the approach of the WHO Global Oral Health 11. Marcus, T. S. Биохимический экспресс-тест, предназ-
Programme / P. E. Petersen // Community Dentistry and наченный для диагностики кариеса на самых ран-
Oral Epidemiology. – 2003. – Vol. 31. – Supp1. – P. 3-24. них стадиях его развития / T. S. Marcus // Новое в
2. Стратегии в профилактике кариеса / M. A. Pollard [et стоматологии. – 2003. – № 6. – С. 26-30.
12. Борисенко, Л. Г. Метод «Кариограмма» в клиничес-
al.]. – ILSI Europe, Belgium, 1999. – 23 с.
ком прогнозировании кариеса зубов / Л. Г. Бори-
3. Модринская, Ю. В. Методы прогнозирования карие- сенко, С. М. Тихонова // Клин. стоматол. – 2004. –
са зубов: учебно-методическое по собие / № 3. – С. 14-18.
Ю. В. Модринская. – Минск: БГМУ, 2006. – 31 с. 13. Bratthall, D. Dental caries: Intervened – Interrupted –
4. Профилактика и лечение кариеса разной степени ак- Interpreted. Concluding remarks and cartography /
тивности / А. С. Артюшкевич [и др.] // Стоматолог. D. Bratthall // Euro. J. Oral Sci. – 1996. – Vol. 104, N 4. –
журн. – 2007. – № 1. – С. 6-9. C. 486-491.

Поступила 07.06.2010 г.
Принята в печать 02.09.2010 г.

Оценить