Вы находитесь на странице: 1из 5

В помощь войсковому врачу 

А. А. Бова1, В. В. Валуевич1, А. С. Рудой1, О. В. Черныш1, Ю. В. Медушевская2


ГАСТРОЭЗОФАГЕАЛЬНАЯ РЕФЛЮКСНАЯ БОЛЕЗНЬ: ДИАГНОСТИКА,
ЛЕЧЕНИЕ, ПРОФИЛАКТИКА И ВОЕННО-ВРАЧЕБНАЯ ЭКСПЕРТИЗА. Сообщение 2
Кафедра военно-полевой терапии ВМедФ в УО «БГМУ»1,
ГУ «432 главный военный клинический медицинский центр ВС РБ»2
В статье представлены современные методы диагностики и лечения гастроэзофагеальной рефлюксной болезни,
а также рассматриваются виды профилактики, методика диспансерного динамического наблюдения и военно-вра-
чебная экспертиза.
Ключевые слова: гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь, эрозивный эзофагит, неэрозивная рефлюксная бо-
лезнь, пищевод Барретта.
A. A. Bova, V. V. Valuyevich, A. S. Rudoy, O. V. Chernysh, J. V. Medushevskaja
GASTROESOPHAGEAL REFLUX DISEASE: DIAGNOSIS, TREATMENT, PREVENTION
AND MILITARY MEDICAL EXAMINATION. Message 2
Modern methods of diagnosis and treatment of gastroesophageal reflux disease are presented in the article, and alsо the types
of prevention, methods of dynamic dispensary observation and military-medical examination are considered.
Keywords: gastroesophageal reflux disease, erosive esophagitis, non-erosive reflux disease, Barrett's esophagus.

В большинстве случаев гастроэзофагеальная реф-


люксная болезнь (ГЭРБ) может быть диагности-
рована на основании наличия типичных клинических
Для оценки степени тяжести ГЭРБ используются следу-
ющие клинические критерии:
• легкая — изжога менее 2 раз в неделю;
проявлений [3]. • средняя — изжога 2 раза в неделю и более, но не
Диагностическими критериями ГЭРБ являются: ежедневно;
• наличие изжоги или кислой регургитации в тече- • тяжелая — изжога ежедневно.
ние 6 и более месяцев с частотой 2 раза в неделю и бо- Помогают диагностике ЭГДС, рентгенологическое ис-
лее и (или) следование пищевода и желудка, 24-часовое интраэзо-
• наличие признаков рефлюкс-эзофагита (диагно- фагеальное рН-мониторирование, рН-импедансометрия
стируется эндоскопически по наличию повреждений пищевода, эзофагеальная манометрия и др. [1, 2].
(эрозии, язвы) слизистой оболочки дистального отдела Эндоскопическое исследование является одним
пищевода и (или) из основных методов диагностики ГЭРБ, т.к. позволяет
• наличие критериев пищевода Барретта и (или) определить уровень расположения Z-линии и состояние
• наличие загрудинной боли, или внепищеводных про- слизистой оболочки, провести уточняющие методики
явлений, если доказана их связь с рефлюксом (по данным (хромоскопию, флюоресцентную, ZOOM — эндоскопию, ре-
теста с ИПП или суточной рН-метрии). жим NBI — Narrow Band Imaging). Хромоэндоскопия помо-
Диагностическими критериями пищевода Барретта гает обнаружить метапластические изменения эпителия
являются: пищевода с целью прицельного взятия биопсии для гисто-
• наличие при гистологическом исследовании цилин- логического исследования.
дрического эпителия в биоптатах слизистой оболочки пи- Эндоскопическое ультразвуковое исследование пище-
щевода, взятых на 1 см выше от пищеводно-желудочного вода служит основным методом, выявляющим эндофитно
соединения (то есть от проксимального края желудочных растущие опухоли.
складок либо дистального края палисадных сосудов); Благодаря рентгенологическому исследованию пище-
• при наличии эндоскопической картины, подозритель- вода и желудка можно оценить функции органов, контуры,
ной на метаплазию в пищеводе, выносится заключение угол Гиса, наличие грыжи пищеводного отверстия диафраг-
«Подозрение на пищевод Барретта» и выполняется биопсия; мы, состояние слизистой пищевода (наличие эрозивно-яз-
• после гистологического исследования при подтвер- венных изменений и др.), выявить ГЭР, осложнения ГЭРБ.
ждении наличия цилиндрического эпителия на 1 см выше 24-часовое интраэзофагеальное рН-мониторирова-
от пищеводно-желудочного соединения (то есть от прокси- ние является наиболее чувствительным и специфическим
мального края желудочных складок либо дистального края тестом для диагностики ГЭРБ. Исследование может прово-
палисадных сосудов), ставится диагноз: диться как амбулаторно, так и в стационарных условиях.
• пищевод Барретта с желудочной метаплазией (при Результаты рН-метрии оценивают по общему времени,
выявлении эпителия желудочного типа) или пищевод Бар- в течение которого рН принимает значения менее 4-х еди-
ретта с кишечной метаплазией (при выявлении эпителия ниц, общему числу рефлюксов за сутки, числу рефлюксов
кишечного типа); продолжительностью более 5 минут, длительности наи-
• при выявлении дисплазии на фоне воспаления (эн- более продолжительного рефлюкса. Суточная рН-метрия
доскопические или гистологические признаки эзофагита) имеет очень высокую чувствительность (88—95 %) в диагно-
ее наличие рассматривается как неопределенное до купи- стике ГЭРБ и кроме того помогает в индивидуальном под-
рования признаков воспаления. Назначается прием ИПП боре лекарственных препаратов.
в двойной дозе на 2 месяца, после чего биопсия с оценкой рН-импедансометрия является методом диагности-
наличия и степени дисплазии выполняется повторно. ки ГЭРБ, позволяющим определять эпизоды рефлюксов

11
 В помощь войсковому врачу

в пищевод независимо от значения рН рефлюктата, а так- тация кардиолога, проба с физической нагрузкой (велоэр-
же физическое состояние (газ, жидкость) и клиренс болю- гометрия, тредмил), холтеровское мониторирование ЭКГ
са, попавшего в пищевод во время рефлюкса. Применяет- (при болях в грудной полости), консультация оториноларин-
ся для обнаружения гастроэзофагеальных рефлюксов при голога (при наличии соответствующих атипичных проявле-
ГЭРБ, причем этот метод имеет следующие преимущества ний), консультация пульмонолога (при хроническом кашле,
перед традиционной рН-метрией пищевода: признаках бронхоспазма), консультация онколога (при пи-
• обнаружение всех типов рефлюксов, независимо щеводе Барретта с дисплазией).
от значения рН рефлюктата (кислых, щелочных, слабокис- Методика проведения терапевтического теста с ИПП.
лых рефлюксов и сверхрефлюксов); До начала теста регистрируются частота и тяжесть
• диагностика ГЭРБ на фоне терапии антисекреторны- симптомов, затем назначаются ИПП в высокой дозе (двой-
ми препаратами и оценка ее эффективности, а также при ная доза утром и стандартная доза вечером) в течение
гипо/анацидных состояниях; 7—14 дней, при этом продолжается регистрация частоты
• выявление связи имеющихся симптомов со слабо- и тяжести симптомов. Оценка: положительный тест — умень-
кислыми, слабощелочными рефлюксами; шение симптомов на 50% и более или исчезновение, отри-
• определение физического состояния рефлюктата цательный тест — нет существенных изменений симптомов.
(газовый, смешанный и жидкий); Интерпретация: положительный тест подтверждает диагноз
• определение высоты проксимального распростра- ГЭРБ, отрицательный тест свидетельствует против него.
нения рефлюксов; Формулировка диагноза ГЭРБ включает: клиническую
• расчет клиренса болюса. форму заболевания, степень тяжести (в случае эзофаги-
Особую ценность метод импедансометрии представ- та — указание его степени и даты последнего эндоскопи-
ляет для пациентов с сохраняющимися на фоне антисекре- ческого обнаружения эрозивно-язвенного поражения),
торной терапии симптомами, так как он позволяет выявить клиническую фазу заболевания (обострение, ремиссия),
связь имеющихся жалоб с эпизодами некислых рефлюксов. осложнения (при пищеводе Барретта — градация по C&M,
Возможность метода фиксировать высокие и газовые реф- вид метаплазии, степень дисплазии).
люксы незаменима для диагностики ГЭРБ, протекающей Примеры формулировок диагноза:
с атипичными симптомами (хронический кашель, фарин- 1. Неэрозивная ГЭРБ, легкой степени тяжести, обо-
гит, регургитация и др.). стрение.
Исследование двигательной функции пищевода с по- 2. Эрозивная ГЭРБ с эзофагитом степени А (17.08.2016),
мощью манометрии позволяет изучить показатели дви- средней степени тяжести. Аксиальная грыжа пищеводного
жения стенки пищевода и деятельности его сфинктеров отверстия диафрагмы.
(снижение давления НПС, наличие грыжи пищеводного 3. ГЭРБ: пищевод Барретта с желудочной метаплазией,
отверстия диафрагмы, увеличение количества преходящих С3М6, с клиническими проявлениями тяжелой степени.
расслаблений сфинктера, снижение амплитуды перисталь- 4. Эрозивная ГЭРБ с эзофагитом степени D, осложнен-
тических сокращений стенки пищевода, эзофагоспазм, ным кровотечением (15.09.2016).
атипичные случаи ахалазии кардии). Оно является непре- ЛЕЧЕНИЕ. Цели лечения ГЭРБ [3]:
менным атрибутом обследования пациента для решения • купирование (уменьшение) клинических проявлений;
вопроса о хирургическом лечении ГЭРБ. Методика мано- • репарация эрозивно-язвенных поражений слизи-
метрии высокого разрешения позволяет, используя мно- стой оболочки пищевода;
гоканальный зонд (датчики располагаются на расстоянии • предотвращение прогрессирования метаплазии
1 см друг от друга), получать количественные показате- и появления дисплазии при пищеводе Барретта;
ли совокупной перистальтической активности, давления • предотвращение рецидивов (обострений) и осложнений.
в сфинктерах пищевода, тонуса стенки органа, а также Показания для госпитализации:
с помощью многоцветного объёмного изображения ви- • эзофагит степени C, D без осложнений или пищевод
деть продвижение по нему перистальтической волны. Барретта;
Обязательная диагностика в соответствии с приложе- • эзофагит c осложнением (кровотечение, пенетра-
нием 2 к постановлению МЗ РБ 21.07.16 г. № 90 «Диагно- ция, стеноз);
стика и лечение пациентов с заболеваниями органов пище- • резистентное к лечению течение заболевания.
варения» [3] предусматривает определение следующих па- Лечение ГЭРБ основывается на следующих принци-
раметров: длину тела, массу тела, индекс массы тела, общий пах: снижение объема желудочного содержимого и умень-
анализ крови, общий анализ мочи, биохимическое иссле- шение силы тяжести, повышение антирефлюксной функ-
дование крови: глюкоза, холестерин, билирубин, АсАТ, АлАТ, ции НЭС, усиление эзофагеального очищения, защита сли-
ЭКГ, ЭГДС (при подозрении на пищевод Барретта — с биоп- зистой пищевода от повреждения [1, 2].
сией слизистой оболочки дистального отдела пищевода). Лечение больных с ГЭРБ начинается с проведения об-
При необходимости проводятся: рентгенография пи- щих мероприятий, обозначаемых за рубежом как «изме-
щевода и желудка с контрастированием, при необходи- нение образа жизни» (lifestyle modification). Они включают
мости — исследование на трохоскопе (при дисфагии, подо- в себя диетические рекомендации (частое и дробное пита-
зрении на грыжу пищеводного отверстия диафрагмы, УЗИ ние, прием пищи не позднее чем за 3—4 ч до сна, отказ от
ОБП (при симптомах диспепсии), суточная внутрипищевод- употребления кофе, шоколада и других продуктов, снижаю-
ная рН-метрия (при отсутствии эффекта от стандартной щих тонус НПС), прекращение курения, приема алкогольных
терапии, отсутствии типичных симптомов), эндоскопия пи- напитков и лекарственных препаратов, способствующих
щевода с увеличением (при пищеводе Барретта или подо- ГЭР, подъем головного конца кровати (на 15—20 см), воз-
зрении на него), хромоэндоскопия, терапевтический тест держание от физических упражнений, связанных с наклона-
с ИПП (при загрудинной боли или других проявлениях, ми туловища, нормализация массы тела. Показанием для
связь которых с рефлюксом требуется уточнить), консуль- снижения массы тела является ИМТ >25 [5].

12
В помощь войсковому врачу 
Пациенты должны быть предупреждены о нежелатель- ются не назначать при лечении гастроэнтерологических
ности приема таких препаратов, которые снижают тонус заболеваний, поскольку они, оказывая центральное дей-
нижнего пищеводного сфинктера (теофиллин, прогестерон, ствие, способны вызывать экстрапирамидные нарушения.
антидепрессанты, нитраты, антагонисты кальция), а также Домперидон более современный препарат, который при-
могут сами явиться причиной воспаления (НПВП, докси- шел на смену метоклопрамиду, лишен многих его побочных
циклин, хинидин). свойств. Этот препарат должен входить в состав комплекс-
Целесообразность использования при лечении ГЭРБ ной терапии при тяжелом эрозивном рефлюкс-эзофагите.
мощных антисекреторных препаратов (блокаторов протон- Прокинетическое действие итоприда связано с увели-
ного насоса и Н2-блокаторов рецепторов гистамина) под- чением высвобождения ацетилхолина и стимуляцией мус­
тверждается данными проведенных метааналитических кариновых рецепторов. Терапия итопридом (150 мг/сут)
исследований, согласно которым эрозии слизистой обо- больных ГЭРБ восстанавливает нормальное физиологиче-
лочки пищевода у подавляющего большинства больных ское состояния пищевода, уменьшает количество  прехо-
заживают в тех случаях, когда удается поддержать рН в пи- дящих расслаблений нижнего пищеводного сфинктера, по-
щеводе более 4 на протяжении 20—22 ч в сутки. вышает тонус нижнего пищеводного сфинктера, усиливает
Ингибиторы протонной помпы (ИПП) являются на се- перистальтику пищевода и улучшает пищеводный клиренс.
годняшний день самыми сильными антисекреторными Мозаприд (15 мг/сут) оказывает незначительное влия­
препаратами. Назначаемые, как правило, также в удвоен- ние на активность каналов калия по сравнению с циза-
ных дозах (омепразол, рабепразол, эзомепразол в суточ- придом (запрещен в РФ из-за побочного эффекта в виде
ной дозе 40 мг, лансопразол, декслансопразол — 60 мг, удлинения интервала Q-T), и, поэтому, имеет меньший риск
пантопразол — 80 мг), они позволяют достичь заживления в отношении нарушений сердечного ритма.
эрозий пищевода у 85—90% больных. Алосетрон (1—2 мг/сут) улучшает моторную функцию
Н2-блокаторы гистаминовых рецепторов, расположен- желудка и кишечника за счет блокирования рецепторов
ных в обкладочных клетках слизистой оболочки желудка, и высвобождения медиатора ацетилхолина. Препараты
по всем фармакологическим параметрам (кислотопо- этой группы приобретают все большую популярность, так
давлению, времени действия, числу побочных эффектов как имеют минимум побочных эффектов и не оказывают
и т.п.) уступают ИПП, однако у ряда пациентов (в силу ге- влияния на нервную систему.
нетических и иных особенностей), а также по экономи- Тегасерод (12 мг/сут) ускоряет опорожнение желуд-
ческим соображениям, некоторые из них (в большей сте- ка, перистальтику тонкой и толстой кишки, а также  по-
пени фамотидин, в меньшей — ранитидин) применяются вышает чувствительность  прямой кишки  к растяжению.
в клинической практике. H2-блокаторы имеют эффект та- Применение ограничено из-за риска развития инфаркта
хифилаксии (снижение лечебного эффекта препарата при или инсульта.
повторном приёме), а ИПП — нет. Поэтому ИПП могут быть Буспирон (15—30 мг/сут) улучшает  аккомодацию же-
рекомендованы для длительной терапии, а H2-блокато- лудка, то есть способность проксимального его отдела рас-
ры — нет. В механизме развития тахифилаксии H2-блокато- слабляться после приёма пищи.
ров играет роль повышение образования эндогенного гис­ Баклофен (15—25 мг/сут) снижает частоту периодов
тамина, конкурирующего за H2-гистаминовые рецепторы. кратковременной релаксации нижнего пищеводного сфин-
Поскольку ведущую роль в патогенезе ГЭРБ играют ктера и эпизодов рефлюкса. В ряде исследований нагляд-
нарушения моторики пищевода и желудка, важное место но показан убедительный клинический эффект препарата,
в лечении таких больных отводится сейчас препаратам, в т. ч. при устойчивости к лечению ИПП.
нормализующим двигательную функцию желудочно-ки- Сульпирид (150—300 мг/сут) оказывает прокинетиче-
шечного тракта (прокинетикам). ское действие на органы пищеварительной системы, обла-
По механизму действия существующие прокинетики дает противорвотным эффектом и активирует проксималь-
можно разделить на следующие группы: ные отделы кишечника.
1. Блокаторы допаминовых рецепторов: неселектив- Эритромицин (1 г/сут) имитирует эффекты мотилина,
ные (метоклопрамид); селективные 1-го поколения (домпе- повышает давление в нижнем пищеводном сфинктере
ридон); селективные 2-го поколения (итоприд). и увеличивает скорость желудочной эвакуации. 
2. Агонисты серотониновых 5-НТ4-рецепторов (мозаприд). Последние 5 групп препаратов (8—12) являются пер-
3. Антагонисты серотониновых 5-НТ3-рецепторов (ало­ спективными и находятся на стадии клинического изучения.
сетрон). Исследователями отмечено, что при отсутствии за-
4. Агонисты серотониноых 5-НТ1-рецепторов (буспирон). медленной желудочной эвакуации роль прокинетиков
5. Агонисты GABA(b)-рецепторов (баклофен). в лечении ГЭРБ вызывает сомнения. Учитывая возможные
6. Антагонисты дофаминовых D2-рецепторов (сульпирид). их побочные эффекты международные протоколы не реко-
7. Агонисты мотилиновых рецепторов (эритромицин). мендуют использовать прокинетики без соответствующего
8. Антагонисты холецистокининовых рецепторов (лок- диагностического обследования [5].
сиглумид). При наличии щелочного (желчного) рефлюкса к ком-
9. Агонисты грелиновых рецепторов (грелин). бинации ИПП и прокинетиков необходимо добавлять
10. Агонисты каппа-опиоидных рецепторов (асимадолин). антацидные препараты. Механизм их действия: нейтра-
11. Аналоги гонадотропин-рилизинг гормона (леупролид). лизация соляной кислоты, инактивирование пепсинов, ад­
12. Антагонисты мускариновых М1 и М2 рецепторов сор­бирование желчных кислот и лизолецитина, стимуляция се-
(акотиамид) и др. креции бикарбонатов, улучшение эзофагеального очищения,
До последнего времени применялись в основном ощелачивание желудка, что ведет к повышению тонуса НПС.
блокаторы допаминовых рецепторов: метоклопрамид Для лечения ГЭРБ больше подходят жидкие формы ан-
(30 мг/сут) и домперидон (30 мг/сут). В настоящее время тацидных препаратов. Более оправдано применение услов-
неселективные бокаторы допаминовых рецепторов стара- но нерастворимых (несистемных) антацидных препаратов,

13
 В помощь войсковому врачу

таких как гефал, маалокс, риопан, миланта, фосфалюгель, ГЭРБ с эзофагитом степени А-В: ИПП в стандартной
альмагель, гавискон, гелюсил, гастал, флатугель, гелюсил- дозе в режиме «по требованию», при неэффективности
лак, компенсан, пее-хоо, ацидрин, алудрокс и др. Антациды (рецидивы эзофагита) — непрерывная терапия половинной
следует принимать часто, обычно через 1,5—2 часа после или стандартной дозой ИПП. Минимальная длительность
еды и на ночь в зависимости от выраженности симптомов. непрерывной терапии — 6 месяцев.
В последние годы для лечения ГЭРБ предложены ан- ГЭРБ с эзофагитом степени C-D: непрерывный при-
тацидные препараты, содержащие алгиновую кислоту (то- ем ИПП в стандартной или половинной от стандартной
паал или топалкан). Принятая внутрь таблетка вспенивается дозе (назначается доза, обеспечивающая отсутствие
в желудке, мешая проникновению желудочного содержимо- изжоги). Минимальная длительность непрерывной тера-
го в пищевод, с другой стороны, плавающий на поверхности пии — 6 месяцев.
желудочного содержимого гель при возникновении гастро- При необходимости постоянного многолетнего при-
эзофагеального рефлюкса попадает в пищевод и оказывает менения ИПП следует перед началом профилактического
там лечебное действие. Топалкан назначают по 2 таблетки лечения оценить наличие инфекции H. Pylori, и если она
3 раза в день через 40 мин после еды и на ночь. имеется — провести эрадикационную терапию.
При осложненном течении заболевания, а также не- При пищеводе Барретта: в случае отсутствия тяжелой
эффективности консервативной терапии показано про- дисплазии — ИПП в двойной дозе постоянно, при опреде-
ведение хирургического лечения. Рассматривать вопрос ленной тяжелой дисплазии — рассмотрение вопроса о хи-
об оперативном лечении нужно совместно с опытным в дан- рургическом лечении.
ной области хирургом, если длительное консервативное Контроль эффективности лечения ГЭРБ осуществля-
лечение ГЭРБ, проводившееся очень активно, оказалось ется следующим образом: эффективность индукционной
безуспешным, выполнены все мероприятия по нормали- терапии неэрозивной ГЭРБ контролируется по исчезно-
зации образа жизни и доказано (с помощью рН-метрии) вению симптомов рефлюкса в сроки 2—4 недели, внепи-
наличие выраженного желудочно-пищеводного рефлюкса. щеводных симптомов — в сроки 8—12 недель. Заживле-
С учетом более низких показателей послеоперацион- ние эзофагита контролируется эндоскопически в сроки
ной летальности и быстрой последующей реабилитации 4—12 недель (в зависимости от тяжести эзофагита). Допус­
больных предпочтение в настоящее время отдается лапа- кается ведение пациента без эндоскопического контроля
роскопической фундопликации по Ниссену, дающей более при эзофагите степени А-В и полном исчезновении сим-
90% хороших и отличных результатов. птомов рефлюкса на фоне лечения.
Приложение 2 к постановлению МЗ РБ 21.07.16 г. ДИСПАНСЕРНОЕ НАБЛЮДЕНИЕ. Пациенты с ГЭРБ
№ 90 «Диагностика и лечение пациентов с заболеваниями с эзофагитом С-D или пищеводом Барретта относятся к груп-
органов пищеварения» [3] стандартизует протокол лечения пе диспансерного наблюдения Д (III) и подлежат наблюде-
ГЭРБ и предусматривает следующие мероприятия. нию гастроэнтерологом и участковым терапевтом (врачом
общей практики) постоянно. Объем и сроки обследования
Индукционная терапия пациента при диспансерном наблюдении составляют: при
ГЭРБ без эзофагита: при редких (не чаще 2 раз в не- ГЭРБ с эзофагитом C-D 1 раз в год: медицинский осмотр
делю) симптомах — антациды или Н2-блокаторы (ранитидин с определением ИМТ, ОАК, БИК (билирубин, АСТ, АЛТ, же-
150—300 мг/сут, фамотидин 20—40 мг/сут) в режиме «по лезо), ЭГДС, 1 раз в 2 года — ЭГДС с множественной био­
требованию»; при частых симптомах — ИПП в стандартной псией пищевода; при ГЭРБ с пищеводом Барретта 1 раз
дозе 1 раз в сутки утром за 30—60 мин до еды 4 недели. в год: медицинский осмотр с определением ИМТ, БИК (вклю-
При недостаточном эффекте доза увеличивается в 2 раза чая железо), анализ кала на скрытую кровь, ЭГДС (в случае
(двойная доза). Дополнительно при необходимости назна- пищевода Барретта с дисплазией ЭГДС с биопсией про-
чаются антациды в режиме «по требованию». При неэро- водится 2 раза в год). Увеличение частоты выполнения
зивной ГЭРБ с внепищеводными проявлениями (хрони- ЭГДС определяется индивидуально с учетом характера те-
ческий кашель, бронхоспазм, осиплость голоса) — ИПП чения заболевания. По показаниям: R-скопия пищевода,
в двойной дозе 12 недель. консуль­тация онколога. Пациенты с пищеводом Барретта
ГЭРБ с эзофагитом степени А-В: ИПП в двойной с кишечной метаплазией или дисплазией относятся к груп-
дозе (стандартная доза 2 раза в день или двойная доза пе риска по раку пищевода. Другие случаи ГЭРБ относятся
утром) — 4 недели, затем в стандартной дозе еще 4 неде- к группе Д (II). Критериями эффективности лечения и дис­
ли. При отсутствии эффекта доза увеличивается в 2 раза. пансерного наблюдения при ГЭРБ являются отсутствие
Дополнительно при необходимости антациды в режиме клинической и эндоскопической симптоматики, раннее
«по требованию» или прокинетики в стандартных дозах. выявление осложнений.
ГЭРБ с эзофагитом степени C-D: ИПП в двойной ПРОФИЛАКТИКА. Первичная профилактика ГЭРБ за-
дозе (стандартная доза 2 раза в день или двойная доза ключается в соблюдении рекомендаций по здоровому обра-
утром) — 8—12 недель. При недостаточном эффекте доза зу жизни (исключение курения, приема крепких алкогольных
увеличивается в 2 раза. При необходимости дополнитель- напитков),  правильному питанию (исключение торопливого
но — антациды в режиме «по требованию». приема пищи, большого объёма пиши, особенно на ночь,
очень горячей и острой пищи). Следует воздерживаться от
Поддерживающая терапия приема лекарственных препаратов, нарушающих функцию
ГЭРБ без эзофагита: терапия «по требованию» — при пищевода и снижающих защитные свойства его слизистой,
появлении клинической симптоматики однократный прием прежде всего НПВП. Вторичная профилактика направлена
антацида или Н2-блокатора или ИПП в стандартной дозе на снижение частоты рецидивов и предотвращение про-
(одного из перечисленных) либо непрерывная поддержи- грессирования заболевания. Обязательными компонентами
вающая терапия в виде ежедневного приема половинной вторичной профилактики ГЭРБ являются соблюдение вы-
дозы ИПП. шеизложенных рекомендаций по первичной профилактике

14
В помощь войсковому врачу 
и немедикаментозному лечению этого заболевания, своевре- Литература
менная адекватная фармакотерапия при обострении ГЭРБ,
1. Ивашкин, В. Т., Маев И. В., Трухманов А. С. и др. Гастро-
своевременное осуществление оперативного лечения. эзофагеальная рефлюксная болезнь. Клинические рекомен-
ВОЕННО-ВРАЧЕБНАЯ ЭКСПЕРТИЗА. Военно-вра- дации // Российская гастроэнтерологическая ассоциация. М.,
чебная экспертиза в отношении военнослужащих с ГЭРБ 2014. — 30 с.
осуществляется в соответствии с постановлением МО РБ 2. Ивашкин, В. Т., Маев И. В., Трухманов А. С. и др. Пищевод
и МЗ РБ от 20.12.2010 г. № 51/170 [4]. Статья 57 пункт «а» Барретта. Клинические рекомендации // Российская гастроэнте-
(негоден к военной службе с исключением с воинского уче- рологическая ассоциация. М., 2014. — 31 с.
та) — ГЭРБ с эзофагитом V степени (эзофагит Барретта). Ста- 3. Постановление Министерства здравоохранения Республи-
тья 57 пункт «б» (негоден к военной службе в мирное время, ки Беларусь от 21 июля 2016 г. № 90 «Диагностика и лечение па-
циентов с заболеваниями органов пищеварения».
ограниченно годен к военной службе в военное время) — ГЭРБ
4. Постановление Министерства обороны Республики Бе-
с тяжелым эзофагитом (III—IV степени), часто рецидивирую- ларусь и Министерства здравоохранения Республики Беларусь
щая (3 и более раз в год) и требующая длительного лечения от 20 декабря 2010 года № 51/170 «Инструкция об определении
в стационарных условиях (2 месяца и более). Статья 57 пункт требований к состоянию здоровья граждан при приписке к при-
«в» (негоден к военной службе в мирное время, ограниченно зывным участкам, призыве на срочную военную службу, службу
годен к военной службе в военное время — для военнослу- в резерве, военную службу офицеров запаса, военные и специал­­ь-
жащих по призыву или годен с незначительными ограниче- ные сборы, поступлении на военную службу по контракту, в учре-
ниями — для военнослужащих по контракту) — ГЭРБ с легким ждение образования «Минское суворовское военное училище»
эзофагитом (I—II степени), часто рецидивирующая (3 и более и военные учебные заведения, военнослужащих, граждан, со­
стоя­щих в запасе Вооруженных Сил Республики Беларусь».
раз в год) и требующая длительного лечения в стационар-
5. Katz, P. O., Gerson L. B., Vela M. F. Guidelines for the Diag-
ных условиях (2 месяца и более). Статья 57 пункт «г» (годен nosis and Management of Gastroesophageal Reflux Disease // Am
с незначительными ограничениями — для военнослужащих J Gastroenterol. — 2013. — Vol. 108. — P. 308—328.
по призыву или годен — для военнослужащих по контрак-
ту) — ГЭРБ с легким эзофагитом (I—II степени). Поступила 12.12.2016 г.

В. А. Жарин
ОСОБЕННОСТИ АЛЛЕРГОПАТОЛОГИИ У ПОДРОСТКОВ
И ЮНОШНЕЙ ПРИЗЫВНОГО ВОЗРАСТА РЕСПУБЛИКИ БЕЛАРУСЬ
ГУ «432 ордена Красной Звезды главный военный клинический медицинский центр
Вооруженных Сил Республики Беларусь»
Учитывая тенденцию к росту аллергических заболеваний среди детей и подростков, закономерным представля-
ется интерес врачей, в том числе военных, к недостаточно изученным проблемам эпидемиологии, диагностики и про-
филактики аллергических заболеваний. Эпидемиологическими исследованиями установлено, что по данным работы
призывных комиссий Республики Беларусь по аллергическим заболеваниям были признаны негодными к военной службе
2,6% призывников. Однако у 11,8% обследованных военнослужащих срочной службы установлены факторы риска фор-
мирования аллергических заболеваний. Аллергологическим обследованием у 2,8% из них установлены аллергические
заболевания, препятствующие прохождению военной службы, что указывает на гиподиагностику их на этапах до-
призывного и призывного медицинского обследования.. Негодными к военной службе по аллергическим заболеваниям
признано 1,8% от всех призывников, прошедших медицинскую призывную комиссию и 5,5% от всех призывников, при-
знанных негодными к военной службе за этот период по различным заболеваниям. Необходимо внедрить метод ди-
спансеризации юношей, больных аллергическими заболеваниями, при призыве их на военную службу, направленную как
на снижение аллергической заболеваемости, так и профилактику возврата больных с аллергопатологией из войск.
Ключевые слова: Аллергические заболевания, призывники, Вооруженные Силы, диспансеризация.

V. A. Zharin
FEATURES OF ALLERGY IN ADOLESCENTS OF MILITARY AGE IN REPUBLIC OF BELARUS
Taking into account the fact of increase in allergic diseases in children and adolescents, natural to represent the interests
of doctors, including the military doctors, to the under-researched issues of epidemiology, diagnosis and prevention of allergic
diseases. Epidemiological studies have established that the data of the draft-age commissions of the Republic of Belarus on allergic
diseases have been found unfit for military service 2.6% of recruits. However, 11.8% of the surveyed conscripts established risk
factors of allergic diseases. Allergic survey shows that 2.8% of them are installed allergic diseases, preventing the passage of
military service, indicating underdiagnosis of them at stages of pre-conscription and conscription medical examination . Unfit
for military service due to allergic diseases found 1.8% of all recruits, past medical draft commission and 5.5% of all recruits
recognized as unfit for military service during this period in various diseases. It is necessary to implement a method of medical
examination of young people suffering from allergic diseases, while encouraging them to military service, aimed at reducing
allergic disease, and the prevention of the return of allergy patients from the troops.
Keywords: аllergic diseases, recruits, the Armed Forces, medical examination.

15