Вы находитесь на странице: 1из 3

Трансторакальные вмешательства

на вегетативных нервах
P. KESZLER

Среди торакальных операций с целью денерва-ции дится боковая или аксиллярная торакотомия в IV
получили распространение симпатэктомия и межреберном пространстве. Легкое отводится кпереди.
ваготомия. Первая иногда производится для Со стороны позвоночного столба под плеврой
выключения симпатической иннервации верхней становится виден симпатический пограничный ствол.
конечности. Весьма узкие показания имеет второе Листок париетальной плевры рассекают вниз на
вмешательство — пересечение блуждающего нерва в протяжении двух межреберий рядом с симпатическим
целях соответствующей денервации легкого. пограничным стволом. Пограничный симпатический
ствол отпре-паровывается от своего основания и
берется на держалки. По нижнему краю III ребра,
вблизи от тела позвонка находят третий межреберный
Верхняя торакальная нерв. Этот нерв пересекают, отступя на 4-5 см от
симпатэктомия позвонка. Его центральный конец захватывают
Классическим показанием к этой опера^ии-служит зажимом и отводят кнаружи.
синдром (или болезнь) Raynaud. Симпатэктомия может Препарируя небольшим тупфером вдоль
быть предложена только в том случае, если: межреберного нерва по направлению к спинальному
а) нет возможности произвести реконструктивную ганглиону и вдоль соединительных ветвей к
сосудистую операцию, симпатическому пограничному стволу,
б) медикаментозное лечение не дает результатов, соединительные ветвы, задний ствол спинномозгового
в) симпатическая блокада приносит лишь временное нерва, идущий к длинным мышцам спины, а также
облегчение. тонкая, как волос, ветвь спинномозгового нерва
Симпатическая иннервация верхней конечности разъединяются. Спинальный ганглий оттягивают
исходит из дистальной трети звездчатого угла, 2 и 3 кнаружи и в области межпозвоночного отверстия
грудного симпатического ганглия, а также спинального отделяют от него твердую мозговую оболочку. В этом
ганглия и 2 и 3 межреберных нервов и их синапсов. месте находится сплетение из тонкостенных, едва
Обходя пограничный ствол, исходящие из спинального заметных вен, которое легко рвется.
ганглия постганглио-нарные волокна достигают Для разъединения заднего корешка межреберного
верхней конечности, проходя через межреберные нервы нерва следует попасть сзади от спинального ганглия.
и затем через плечевое сплетение. Теперь остается только отсечь передний корешок
Симпатэктомия осуществляется преганглио-нарно, нерва. Его рассекают интрадурально после того, как
так как ностганглионарная экстирпация, хотя и нерв отводится кнаружи. Теперь весь препарат
вызывает нейрогенную редукцию суженного (спинальный ганглий с его двумя корешками, культя
артериального русла, одновременно повышает заднего спинномозгового нерва и участки
локальную реактивную способность сосудов на межреберного нерва длиною 4— 5 см) оказывается
циркулирующий в крови адреналин. Преганг-лионарная отсеченным (рис. 3-126). На том месте, где был
симпатэктомия не ведет к повышению локальной резецирован ганглий, нередко возникает ликворея, а
восприимчивости к адреналину. также истечение венозной крови. Поэтому следует
Учитывая все это и исходя из анатомического прижать данные участки тампоном, смоченным в
обоснования, в настоящее время производят сим- горячем физиологическом растворе.
патэктомию по Smithwick—Telford (1941). Прово- Таким же путем действуют и в области второго
межреберного нерва. (Здесь обращается

169
щие на сужение просвета бронхов волокна. Трудно
добиться радикального полного перерыва этих
волокон, так .как двухсторонняя иннервация во многих
местах перекрещивается, и адвен-тиция кровеносных
сосудов также содержит эти нервные волокна. Поэтому
результат оперативного вмешательства сомнителен.
При этом оперативном вмешательстве в V
межреберье производят боковую стандартную
торакотомию. Симпатический пограничный ствол
экстирпируется от 2—5 ганглия. Пересечение
производится над 2 и под 5 ганглием. В ложе
экстирпированного участка пораженного ствола
производят тщательный гемостаз, обращая особое
внимание на предотвращение возможного повреждения
межреберных нервов в момент извлечения ганглиев и
пересечения коммуникантных ветвей.
Затем дистальнее места отхождения возвратного
нерва приподнимается и берется на держалку
блуждающий нерв. На правой половине груди для
облегчения производимой манипуляции после
перевязки пересекается непарная вена. При поднятии
нервного ствола натягиваются идущие к легкому ветви,
Рис. 3-126. Предганглионарная верхняя торакальная сим- образующие в корне легкого сплетение (легочное
патактомия по Smittiwick и Telford (справа). Место сплетение). Эти ветви, каждая в отдельности,
разъединения спинномозговых и симпатических нервов. 1) пересекаются. Идущие вдоль бронхов ветви
задний корешок, 2) передний корешок, 3) задняя ветвь блуждающего нерпа сопровождаются ветвями
спинномозгового нерва, 4) передняя ветвь спинномозгового бронхиальных артерий. Поэтому нервные волокна
нерва (межреберный нерв), 5) соединяющая ветвь, б) нижняя следует рассекать после их перевязки. Блуждающий
и 7) верхняя симпатические межганглионарные ветви, 8) нерв выделяют и мобилизуют, вплоть до диафрагмы.
менингеальная ветвь, 9) спинальный узел, При этом пересекают легочную связку, содержащую
10, II) III и IV симпатические ганглии
многочисленные нервные волокна от диафрагмы и до
нижней легочной вены. После пересечения легочных
ветвей блуждающего нерва производят
периваскулярную симпатэктомию. У корня легкого
внимание на последовательность этапов
выделяют легочную артерию и обе легочные вены,
вмешательства, идущего сначала в области нижнего, а
берут их на держалки, приподнимают, а затем
затем верхнего межпозвоночного отверстий. Такая
осторожно циркулярно отделяют адвен-ТНЦИ10. На
последовательность должна соблюдаться, так как
этом операция заканчивается. В плевральную полость
выделяющаяся из третьего межпозвоночного
вводится дренаж, и она наглухо закрывается.
отверстия венозная кровь не будет мешать препаровке
В некоторых случаях первое вмешательство,
в области лежащего выше второго межпозвоночного
производимое с одной стороны (чаще всего справа),
отверстия.)
ведет к длительному прекращению страданий. Если
После экстирпации обоих спинальных ганглиев
возникнет необходимость произвести вмешательство и
непосредственно под третьим пересекают
на другой стороне, то необходимо выждать после
симпатический пограничный ствол. Его
первой операции не менее трех недель.
проксимальный конец загибают и фиксируют тонким
швом к плевре, чтобы не произошла регенерация. В
последующем, когда произойдет заживление области
оперативного вмешательства, удаленные нервы не
регенерируют.
После надежного гемостаза заводят в плевральную
полость дренаж для отсасывания и операционный
разрез послойно закрывают.
Торакальная вагосимпатэктомия Трансторакальная стволовая
Исходя из принципов, изложенных Kiimmel и Abbott, ваготомия
Szokodi-Dimitrov разработал торакальную Нахождение и пересечение стволов блуждающего
вагосимпатэктомию для лечения бронхиальной астмы. нерва легче производить из торакального доступа, чем
В составе блуждающего нерва и симпатического при лапаротомии. Однако торакальный доступ
пограничного ствола проходят влияю- выбирается редко, так как из него обзор органов
брюшной полости произво-

170
дится лишь в исключительных случаях. Дрени-рущая Лучшим доступом является левосторонняя то-
операция (пилоропластика и т. д.), которая обычно ракотомия в VII или VIII межреберном пространстве.
следует за ваготомией, из торакального доступа Медиастинальная плевра вскрывается над
практически не выполнима. Торакальная ваготомия пищеводным отверстием, пищевод обходят вокруг и
производится обычно как дополнительное берут на тесьму, за которую он осторожно отводится.
вмешательство при торакальной пластике Эта манипуляция облегчается, если через пищевод
пищеводного отверстия, выполняемой в целях заводится толстый желудочный зонд. Натянутые
редуцирования гастроэзофагеального рефлюкса или белесоватые легкораз-личимые стволы блуждающего
при резекциях кардии и пищевода (см. стр. 190 и 215). нерва пересекаются с обеих сторон.

171