Вы находитесь на странице: 1из 33

Операции на толстой кишке

Хирургическая анатомия служит соединительным мостом между системой


верхней и нижней брыжеечных артерий.
толстой кишки В прохождении основных стволов сосудов и их
Толстая кишка, достигающая примерно полутора многочисленных ветвей имеются самые различные
метров в длину, проходит от илеоцекальпой варианты. От сосудистых аркад, обрамляющих кишку
(Баугинцевой) заслонки до заднего прохода. Одна из изнутри, радиально отходят к кишечной стенке
основных ее функций — сгущение содержимого многочисленные vas rectum. Они уже почти или совсем
тонкой кишки, всасывание большей части жидкости, не анастомозируют между собой, и поэтому могут
поступающей из тонкой кишки. Пищеварения в рассматриваться как конечные артерии. Можно
толстой кишке не происходит. мобилизовать значительный отрезок толстой кишки (до
С хирургической точки зрения гораздо 25—30 см), если рассечь ее брыжейку центральнее от
целесообразнее рассматривать отдельно операции на дуги сосудов и сохранить неповрежденным длинный
толстой (от слепой до сигмовидной) и на прямой ряд сосудистых аркад, кровоснабжающих кишку.
кишке. Болезни части кишки, которую в хирургии Вены толстой кишки сопровождают артерии и все
называют толстой кишкой (слепая, восходящая кишка, до одной впадают в воротную вену. Лимфатические
правый угол, поперечноободочная кишка, левый угол, пути проходят вдоль кровеносных сосудов и
нисходящая кишка, сигмо-видная кишка), обычно открываются в те лимфатические узлы, ко-
требуют схожих хирургических вмешательств.
Поэтому в данном разделе будет описано только
принципиальное положение об операциях на толстой
кишке в узком (хирургическом) толковании этого
понятия.
Хирург должен хорошо разбираться в особенностях
кровоснабжения толстой кишки. Правая половина
толстой кишки до селезеночного угла снабжается за
счет ветвей верхней брыжеечной артерии, часть от
селезечного угла до прямой кишки — за счет ветвей
нижней брыжеечной артерии (рис. 5-248).
Основные артериальные ветви проходят к
соответствующим участкам толстой кишки от центра
радиально, не доходя до кишки, раздваиваются,
причем новые две веточки проходят параллельно
кишке: одна — вверх, а другая — вниз. Ветви соседних
артериальных стволов густо анастомози-руют друг с
другом, в результате чего по всей длине толстой
кишки возникает сеть сосудистых аркад (см. рис. 5-
248). Длинный ряд аркад, связывающий среднюю
рне. 5-248. Кровоснабжение толстой кишки. AMS = а. mesenterica
артерию толстой кишки (а. colica media) с ее левой
superior, АСМ == a. colica media, ACD == a. colica dextra, AIC = a.
артерией (a. colica sinistra) и называемая Риолановой
ileocolica, AMI = a. mesenterica inferior, ACS = a. colica sinistra, AS =
дугой (arcus Riolani)
a. sigmoidea, ARS == a. rectalis superior

492
•горые располагаются и бифуркациях кровеносных ную полость, угрожали развитием перитонита. За
сосудов (см. рис. 5-248). последние 20 лет с помощью антисептических
Лимфатические узлы, служащие первым кишечных препаратов и антибиотиков стараются
фильтрующим барьером, находятся в периферических обеднить бактериальную флору толстой кишки (Zenker
разветвлениях сосудов, узлы же, служащие вторым и и др.). Перорально вводят в основном такие препараты,
третьим барьером, окружают верхнюю и нижнюю как сульфагуанидин и неоми-цин. Под их воздействием
брыжеечные артерии. число грамотрицатель-ных бактерий снижается, но
При нормальных анатомических соотношениях лишь зато чрезмерно размножаются резистентные к этим
короткий участок толстой кишки (сигмо-видная петля) препаратам стафилококки. Поэтому сейчас хирурги
располагается свободно интрапе-ритонеально, как и всего мира постепенно начинают полностью
тощая и подвздошная кишка. Так же расположена и отказываться от медикаментозной^подготовки
поперечноободочная кишка, но сальник образует больных к хирургическому вмешательству (Hegemann
рыхлые сращения с ее taenia omentalis и спереди и др.). Гораздо более благоприятные условия для
полностью закрывает кишку. Интраперитонеально операции на толстой кишке можно создать путем ее
располагается и слепая кишка, которая до некоторой основательной механической очистки с помощью
степени подвижна. Остальные части толстой^кишки слабительного и клизм. Современная
широко сращены с задней брюшной стенкой. По этим предоперационная подготовка значительно сократила
участкам задняя стенка кишки не покрыта брюшиной. опасность хирургических вмешательств на толстой
Одним из важнейших условий большинства кишке, тем самым открыв широкие возможности для
операций на толстой кишке является свободная таких операций.
подвижность соответствующего участка кишки. Этого Все операции, выполняемые на толстой кишке,
можно достигнуть мобилизацией части кишки. могут быть сведены к нескольким основным типам.
Кровеносные сосуды достигают толстой кишки из Эти основные вмешательства описываются ниже.
центрального направления, поэтому мобилизацию
начинают разрезом париетальной брюшины сбоку от
кишки. На участках восходящей и нисходящей кишки
нет почти никакой необходимости в перевязке сосудов, Основные операции
так как в прозрачной слизистой проходят очень тонкие
сосуды.
на толстой кишке
Печеночно-ободочная и диафрагмально-ободоч-ная Колотомия
связки, фиксирующие толстую кишку в ее правом и Под колотомией понимается вскрытие просвета
левом углах (изгибах), должны перевязываться и толстой кишки и ушивание раны кишечной стенки
рассекаться только междулигатурами, так как в них после проведения необходимых манипуляций. В
проходят крупные сосуды. Поперечноободочная кишка зависимости от того, в каком месте вскрывается
может быть освобождена от окружающих образований кишечная стенка, принято говорить о цекотомии,
двумя путями. Во-первых, можно между лигатурами сигмоидеотомии и т. д. Такое вмешательство
рассечь желудочно-ободочную связку между производится лишь и исключительных случаях,
желудочно-сальниковой артерией и толстой кишкой. В гораздо реже, чем энтеротомия тонкой кишки.
таком случае на ставшей подвижной поперечноободоч- Широкий просвет толстой кишки и меньшая
ной кишке остается свисающий в виде фартука склонность ее к спазмам способствуют тому, что
большой сальник. Согласно второму способу инородные тела почти никогда не застревают в ее
поступают следующим образом: большой сальник просвете. Иногда колотомия производится для
поднимается кверху и кпереди, а толстая кишка удаления солитарного доброкачественного полипа или
оттягивается книзу и кзади, ножницами или в целях интраоперативного проведения стерильной
электроножом сальник отсекается от ее taenia диагностической колоноско-пии.
omentalis. Кровотечение останавливается лишь Стенка толстой кишки значительно тоньше, чем
перевязкой нескольких мелких сосудов. В таком случае стенка тонкой кишки. В ней содержится лишь
сальник остается висящим на большой кривизне внутренний циркулярный мышечный слой, наружный
желудка. Мобильная сигмовидная кишка также может продольный слой мускулатуры обычно отсутствует, он
быть еще более мобилизована, если на ее левой отмечается лишь в пределах трех мышечных тяжей
стороне сверху вниз рассечь париетальную брюшину. гладкой мышцы (taenia coli). В этих местах кишечная
Тем самым устраняется эмбриональное сращение стенка несколько толще.
брыжейки сигмовидной кишки с задней брюшной При колотомии кишку с помощью салфеток
стенкой. изолируют от остальной части брюшной полости.
В течение многих десятилетий самой большой Затем по обоим краям taenia libera накладывают по
проблемой в хирургии толстой кишки была опасность серозному шву, между этими швами электроножом
в связи с высокой инфицированностью содержимого вскрывают продольно кишку (рис. 5-249а).
кишки, богатого различными бактериями. Миллиарды Выступающее кишечное содержимое отсасывают или
бактерий, попадая в брюш- удаляют с помощью салфеток. После мани-

493
трансверзостомия, сигмоидеостомия. В последнее
время показания к такому вмешательству значительно
сузились. Сейчас эту операцию производят в основном
в следующих случаях:
1. Если на каком-либо отрезке стенка толстой
кишки некротизирована или перфорирована, а
первичную резекцию по какой-либо причине
выполнить нельзя. Колостома накладывается на
перфорированный отрезок, чтобы отвести
содержимое кишки из брюшной полости наружу.
а) В случае перфорации язвы слепой кишки из-
за перитонита резекцию произвести нельзя,
производится цекостомия.
б) При Литтреевском ущемлении паховой или
пупочной грыжи, когда некротизирован попавший
в грыжевой мешок участок толстой кишки
(слепой, поперечноободочной или сигмовидной),
а плохое общее состояние больного не дает
возможности произвести резекцию, тогда также
производят колостомию. В этом случае
накладывают стому через операционную рану,
экстра-перитонеализируя весь поврежденный
отрезок кишки.
в) Если на мобилном участе толстой кишки
обнаруживается рваная рана, а первичный шов или
резекция невозможны, то также производится
Рис. 5-249. Колотомпя по средине taenia libera (а) и за- колостомия. Колостома накладывается на
крытие колотомического отверстия двухрядным швом (б) поврежденный отрезок.
2. Колостомия производится и в определенных
случаях непроходимости толстой кишки.
пуляций в просвете кишки рана в кишечной стенке а) При опухоли восходящей кишки или печеночного
закрывается вворачивающими узловатыми серо- изгиба, если нельзя произвести радикальную операцию
серозными швами, затем этот ряд швов погружается с или илеотрансверзостомию, производят колостомию.
помощью второго ряда узловатых серо-серозных швов б) В случае опухоли неизвестной локализации,
(рис. 5-2496). вызывающей непроходимость, такой опухоли, о
Просвет толстой кишки широк, а потому здесь не которой известно лишь, что она находится где-то в
имеет значения его некоторое сужение при толстой кишке, если общее состояние больного очень
продольном закрытии продольной раны. Если все-таки плохое, то может пойти речь о таком минимальном
есть опасение этого, то рекомендуется производить вмешательстве, как наложение цеко-стомы.
поперечную колотомию и закрывать операционную Цекостомия
рану на кишечной стенке также в поперечном Цекостомия может быть произведена под местным
направлении. обезболиванием. Брюшная полость вскрывается
правосторойней нижней трансмускуляр-ной
Колостомия лапаротомией. Если операция производится по поводу
В повседневной хирургической практике непроходимости толстой кишки, то обычно
существуют расхождения в отношении названия обнаруживают, что слепая кишка растянута, ее стенка
колостомии или противоестественного заднего тонка, как бумага. На кишечную стенку накладывается
прохода (anus praeternaturalis). Оба понятия поверхностный кисетный шов, в который
подразумевают вскрытие толстой кишки и создание ее захватывается только слой се-розы, диаметр шва всего
сообщения с внешним миром. По своей этимологии около 2 см. Шов будет достаточно поверхностным,
слово «колостома» означает такое отверстие толстой если через листок висцеральной брюшины постоянно
кишки, через которое попадает наружу лишь часть виден кончик иглы в процессе прошивания.
каловых масс, в то время как остальная их часть по- Слепая кишка извлекается из брюшной полости и
прежнему проходит в нижележащие отделы толстой
кишки. В противоположность этому, anus узловатыми серо-серозными швами циркулярно
praeternaturalis — такое отверстие в толстой кишке подшивается к париетальной брюшине (рис. 5-250).
(см. стр. 495), через которое наружу выводится все Теми же нитями края кожной раны подшиваются к
содержимое кишки. кишечной стенке. Это произво-
Колостомия может быть выполнена на любом
подвижном отрезке толстой кишки: цекостомия.

494
ватым серо-серозным швом циркулярно подшивается к
париетальной брюшине и к краям кожной раны.
Трансверзостомия
В повседневной хирургической практике слово
«трансверзостомия» встречается часто, на деле же это
вмешательство производят гораздо реже, чем о нем
говорят, в большинстве же случаев речь идет о
наложении искусственного заднего прохода на
поперечноободочной кишке. Показания к истинной
трансверзостомии ставятся редко (см. стр. 494). Стома
может быть наложена на правой (чаще) или на левой
(реже) стороне поперечноободочной кишки.
Соответственно этому выбирается и доступ. Брюшная
полости вскрывается немного выше пупка (спава или
слева от него) трансректальной или верхней
поперечной лапаротомией, при которой разрез
проходит горизонтально через прямую мышцу живота.
Длина лапаротомического разреза составляет 6-8 см.
Поперечноободочная кишка вместе с сальником
извлекается из брюшной полости. Желудочно-
ободочная связка рассекается между лигатурами близ
толстой кишки, на участке шириной в несколько
сантиметров. Здесь же большой сальник отделяется от
Рис. 5-250. Цекостомия. Приподнятая из брюшной полости
толстой кишки. На мобилизованной таким образом
слепая кишка пришивается к париетальной брюшине и к
поперечноободочной кишке стома накладывается, как
коже. На стенку слепой кишки накладывается кисетный шов
и при цекостомии.
Искусственный задний проход
Искусственным задним проходом назвывают такое
отверстие на толстой кишке, через которое все
дят для того, чтобы кишечное содержимое не попало кишечное содержимое опорожняется наружу, а в
между слоями брюшной стенку. нижележащие отделы кишки ничего не попадает.
Если срочно не требуется производить вскрытие Искусственный задний проход можно создать только
слепой кишки, то вокруг нее образуют кольцо из на подвижном отрезке толстой кишки (на
салфеток и на него накладывают повязку. Через один- поперечноободочной, сигмовидной кишке). Показания
два дня висцеральная брюшина слепой кишки к этому вмешательству значительно более широкое,
срастается с пристеночной брюшиной, после чего чем для проведения колостомии:
вскрытие просвета может быть выполнено без 1. Если стенка толстой кишки на малоподвижном
опасности инфицирования брюшной полости. ее отрезке повреждена, а первичная резекция по какой-
Если же из-за ухудшения состояния больного либо причине невозможна, то накладывается
(кишечная непроходимость) ждать со вскрытием двухствольный искусственный задний проход, причем
просвета кишки нельзя, то после создания марлевого накладывают его выше места повреждения, чтобы
кольца вокруг слепой кишки ее можно тотчас же кишечное содержимое через это отверстие не попало в
вскрыть. Выступающее кишечное содержимое брюшную полость. Поврежденная часть кишки
отсасывается. В просвет кишки вводится толстый ушивается, близ этого места подводят дренаж, что
катетер Pezzer (предварительно наконечник этого также защищает брюшную полость от инфицирования.
катетера срезается) или прямоугольный стеклянный а) В случае перфорации дивертикула га нижней, уже
дренаж Paul— Mixter. Дренаж укрепляют кисетным не подвижной части сигмовидной кишки первичную
швом. К тому времени, когда шов начинает резекцию произвести нельзя. В таком случае также
прорезаться, он уже выполнил свое назначение и накладывается искусственный задний проход на
кишка уже герметично фиксирована к париетальной поперечноободочную кишку, перфорационное
брюшине.
отверстие ушивается, окружающая его область
дренируется.
б) При перфорации прямой кишки в результате
повреждения (наример, при ректоскопии)
Сигмоидеостомия
Сигмоидеостомия производится еще реже, чем
цекостомия. Операция осуществляется при доступе
слева, через левостороннюю нижюю транс-
мускулярную лапаротомию. Дальнейший ход операции
совпадает с ходом вмешательства при цекостомии: на
верхушку петли сигмовидной кишки накладывается
поверхностный кисетный шов диаметром около 2 см,
кишечная петля узло-

495
проксимальнее от места перфорации на сигмовид-нуюили поперечной верхней лапаротомией, имеющей
кишку накладывается для разгрузки искусственное длину 6—8 см, пересекают прямую мышцу поперек.
заднепроходное отверстие. Наряду с этим
Желудочно-обогдочную связку рассекают между
обрабатывается и место, где произошла травма. Если
лигатурами на участке шириной примерно 15 см,
повреждение свежее (произошло не более 6 часов вблизи от толстой кишки. На этом же участке большой
назад) и небольшое, а края раны не размозжены, когда
сальник отделяется от толстой кишки и отводится вниз.
эта рана находится на передней стенке кишки, Осовобожденный отрезок поперечноободочной
покрытой брюшиной, то можно произвести ушивание кишки извлекается из брюшной полости. Брыжейка
поврежденного места двухрядным швом. Окружность этого отрезка рядом с кишкой прокалывается
этого участка дренируется (Haas). инструментом, через полученное отверстие
в) При свище мочевого пузыря и прямой кишки илипротягивается резиновая или стеклянная трубка (рис.
при свище прямой кишки и влагалища с помощью 5-251(1). Приводящая и отводящая петли выше и ниже
искусственного заднепроходного отверстия на
поперечноободочной кишки фиксируются друг к другу
сигмовидной кишке отводят каловые массы от свища.3—4 узловатыми серо-серозными швами, чтобы между
Только после этого возможно операционное этими двумя петлями не могла выскользнуть тонкая
вмешательство по поводу самого свища. кишка.
2. В некоторых случаях непроходимости толстой Приподнятая из брюшной полости «двухствольная»
кишки также накладывается искусственный задний часть толстой кишки узловатыми серо-серозными
проход с двумя отверстиями. швами циркулярно фиксируется к париетальной
а) При любой непроходимости, вызванной брюшине. Затем теми же нитями циркулярно
левосторонней опухолью толстой кишки, лучшим прошивается кожа. В заключение швы завязываются на
решением является наложение искусственного
марлевом тампоне, который как бы образует венок
заднепроходного отверстия на поперечно-ободочную (рис. 5-2516). Этот «венок» защищает брюшную
кишку. (Часто ошибочно это вмешательство называютполость от попадания в нее инфицированного
трансверзостомией.) После устранения
кишечного содержимого, а наряду с этим способстнует
непроходимости (первый этап вмешательства)
и срастанию кишки с париетальной брюшиной. Рана в
проводится радикальная операция (второй этап), а брюшной стенке послойно ушивается по двум
спустя несколько недель (третий этап) — закрытие сторонам кишечной петли. Подведенная под кишечную
искусственного заднепроходного отверстия. петлю резиновая или стеклянная трубка должна
б) Если у новорожденного в результате атрезии удерживать выведенный наружу кишечный сегмент.
прямой кишки развивается непроходимость кишки, тоЕсли резиновая трубка слишком гибкая, в ее просвет
спасти его от смерти можно лишь с помощью вводят прямой желобоватый зонд (рис. 5-251 в).
искусственного заднепроходного отверстия на
По возможности со вскрытием просвета кишки
поперечноободочной кишке. Радикальная операция повыжидают два дня. Двумя пинцетами захватывают
поводу атрезии производится позднее (см. стр. 534).
кишку и, не прибегая ни к какому обезболиванию,
3. В случае ампутации нижних отделов кишки электроножом поперечно рассекают переднюю ее
операция заканчивается образованием искусственного
стенку. Резиновую (или стеклянную) трубку удаляют
заднего прохода с одним отверстием. через 8-10 дней, когда кишка уже прочно срослась с
а) После ампутации прямой кишки (см. стр. 563) париетальной брюшиной.
искусственное заднепроходное отверстие
Если пересекается только передняя стенка кишки, то
накладывается на сигмовидную кишку. это имеет свои преимущества и недостатки.
б) В случае язвенного колита или семейного Недостатком является возможность проникновения
полипоза тотальная проктоколэктомия заканчиваетсякаловых масс из приводящей петли в отводящую.
подшиванием к коже оставшейся подвздошной кишки Преимущество же состоит в том, что при желании
устранить искусственное заднепроходное отверстие
(см. стр. 510). Поскольку в данном случае отверстие,
через которое опорожняется наружу кишечное реконструкцию произвести значительно легче при
содержимое, находится не на толстой, а на тонкой сохраненной задней кишечной стенке.
кишке, его принято называть не искусственным заднимЕсли есть необходимость полностью исключить
проходом, а конечной илеостомой. возможность попадания кала в отводящую петлю
Наложение искусственного заднепроходного кишки, то резиновая трубка приподнимается, и
отверстия на поперечноободочную и электроножом полностью рассекается поперек кишка.
сигмовидную кишку Два отверстия в толстой кишке по отдельности
При наложении искусственного заднепроходного покрываются повязками.
отверстия на поперечноободочную кишку брюшная При наложении искусственного заднего прохода на
полость вскрывается выше пупка (на правой или на сигмовидную кишку брюшная полость вскрывается
левой стороне) трансректальной косой, трансмускулярной левосторонней лапаротомией
медиальнее передней верх-

496
Рис. 5-252. Наложение искусственного заднепроходного
отверстия на сигмовидную кишку у новорожденного. а) V-
образный разрез кожи, б) кожный лоскут проводят через
отверстие в брыжейке поперечноободочной кишки и
подшивают на место

ней ости подвздошной кости. Мобильная петля


сигмовидной кишки извлекается из брюшной полости.
Дальнейший ход операции совпадает с подобным
вмешательством па поперечпоободоч-ной кишке.
У новорожденного сигмоидеостомия производится
по поводу закупорки прямой кишки или болезни
Hirschsprung. По предложению Nixon во избежание
выпадения слизистой в более поздний период
накладывается V-образный кожный разрез, вершина
которого обращена к середине (рис. 5-252а). После
рассечения мускулатуры брюшной стенки и брюшины
накладывается «двухствольное» искусственное
заднепроходное отверстие, а через отверстие в
брыжейке проводится не резиновая трубка, а V-
образный кожный лоскут. Этот кожный мостик
предупреждает выпадение слизистой (рис. 5-2526).

Рис. 5-251. Искусственный задний проход, наложенный на Выведение петли кишки


поперечноободочную кишку, а) Выведение выделеннон (antepositio)
поперечноободочной кишки из брюшной полости, б) Этот метод операционного вмешательства был
прикрепление толстой кишки к париетальной брюшине и к разработан в начале нашего века Miklilicz. Суть его
коже, наложение марлевого тампона, в) готовый состоит в том, что на подвижный — или моби-
искусственный задний проход

497
лизованный — отрезок толстой кишки искусственное состоянии, выведение кишечной петли будет
заднепроходное отверстие накладываетсй так, что вся представлять меньшую нагрузку, чем резекция. Через
петля поднимается над брюшной стенкой и сразу же две-три недели, после улучшения общего состояния
или спустя 2 дня отсекается и удаляется. больного искусственный задний проход можно
Преимущество такого выведения кишечной петли ликвидировать.
состоит в том, что патологически измененный участок 2. В определенных редких случаях раки толстой
кишки (перфорация, воспалительная непроходимость и кишки.
пр.). при небольшой нагрузке, которую представляет а) Если опухоль поперечноободочной или
для больного данное вмешательство, удаляется из сигмовидной кишки вызвала непроходимость и
брюшной полости, экстраперитонизируется. радикальная операция и впредь противопоказана из-за
Выведение петли позволяет избежать резекции кишки тяжелого артериосклероза, преклонного возраста,
и наложения анастомоза у больных с перитонитом или хронической кардио-респираторной недостаточности и
кишечной непроходимостью. прочих отягощающих состояние обстоятельств.
Недостатком выведения кишечной петли является б) Если опухоль поперечнообдочной или сш-
то обстоятельство, что лишь небольшой участок мовидной кишки вызвает не только непроходимость,
брыжейки петли может быть выведен из брюшной но и имеет метастазы в печени. Дезинток-сикация
полости. больного после паллиативного удаления опухоли
Особое значение имело это вмешательство при производится путем выведения кишечной пелти.
лечении рака толстой кишки (при этом и была введена Выведение петли поперечиоободочной
в практику методика выведения петли). Однако и сигмовидной кишки
значительная часть лимфатических сосудов и узлов, При выведении петли поперечноободочной кишки
относящихся к выведенной кишечной петле, остается в вскрытие брюшной полости производится так же, как и
брюшной полости, и, следовательно, возможность при вмешательстве по поводу наложения
рецидива опухоли весьма велика. В настоящее время, в искусственного заднего прохода (см. стр. 495).
связи со всем вышеизложенным, при поддающейся Большой сальник выводят из брюшной полости и
лечению карциноме толстой кишки выведение ее отделяют его ножницами или электроножом от кишки
петли производят в исключительно редких случаях. по всей ее длине, после чего отводят кверху.
Показания к проведению этой операции весьма Поперечногободочная кишка, освобожденная от
ограничены, мысль о ней может возникнуть в брыжейки, вынимается из брюшной полости. Если это
следующих ситуациях. не удается осуществить в нужной мере, то возникает
1. При перфорации стенки мобильного участка необходимость в мобилизации одного или другого угла
толстой кишки, распространяющейся по всей толстой кишки.
окружности кишки или же на весьма длинный ее На верхушке подтянутой длинной кишечной петли
участок, когда резекция кишки по какой-либо причине тупым инструментом прокалывается брыжейка, через
невыполнима. это отверстие протягивается толстая резиновая трубка,
а) При перфорации дивертикула на мобильном с помощью которой как можно более длинный участок
участке сигмовидной кишки, когда резекция по какой- поперечноободочной кишки выводится из брюшной
либо причине невыполнима. Тогда следует вывести полости. Брыжейка выведенного участка по всей его
часть сигмовидной кишки с дивертикулом. длине, от приводящей до отводящей петли отсекается
б) При грыжевом ущемлении некротической петли между лигатурами на уровне кожи. Приводящая и
толстой кишки (поперечноободочной или отводящая петли фиксируются друг к другу
сигмовидной), когда тяжелое состояние больного не несколькими швами. Полученная «двухствольная»
позволяет выполнить резекцию. Через операционную кишка узловатыми швами прикрепляется к
рану выводится вся поврежденная петля кишки. париетальной брюшине. Нити выводятся и швы через
в) При обширном разможенном повреждении на кожу завязываются на валике, сформированном из
мобильном участке толстой кишки, когда опять-таки бинта.
по какой-либо причине резекцию произвести нельзя. Через один-два дня над кожным покровом
Петля с поврежденным участком выводится, электроножом отсекаются обе кишечные трубки (рис.
экстраперитонизируется. 5-253). Небольшие, иногда кровоточащие сосуды по
г) При перфорации опухоли на мобильном участке краю кишечной раны перевязываются. Таким образом
толстой кишки как минимальное вмешательство формируется типичное искусственное заднепроходное
может быть выполнено выведение перфорированного отверстие, которое отличается от аналогичного на
опухолевого участка. другой части кишки лишь тем, что у больного
д) Заворот сигмовидной кишки может вызвать недостает более длинного участка толстой кишки.
некроз всей петли кишки. Возможно, что для пожилого При выведении сигмовидной кишки ее патологически
больного, находящегося в тяжелом измененный участок извлекается из брюш-

498
е) когда показана брюшинно-промежностная
ампутация- прямой кишки, но преклонный возраст и
тяжелое общее состояние больного не позволяют ее
произвести;
ж) если состояние больного становится очень
тяжелым в ходе запланированной передней резекции
или брюшинно-промежностной ампутации прямой
кишки, вмешательство можно закончить по методу
Hartmann.
В исключительных случаях в более поздний период
между центральной и дистальной кишечными петлями
может быть наложен анастомоз и тем самым
восстановлена непрерывность кишечного тракта.
Закрытие колостомы и
искусственного заднего прохода
Колостому и искусственный задний проход спустя
несколько недель после их наложения приходится
часто закрывать. Условием для такого закрытия
Рис. 5-253. Антепозиция поперечноободочной кишки. является беспрепятственность кишечного пассажа на
Смещенную петлю кишки отрезают электроножом всем протяжении до заднепроходного отверстия.
Отступя примерно на 1 см от края кожи, производят
овальный разрез. Рана углубляется через все слои до
брюшины. Рассекая брюшину и разъединяя спайки,
ной полоста через левый косой трансмускуляр-ный кишечную петлю с отверстием в ней извлекают из
лапаротомический разрез. Относящаяся к этому брюшной полости.
участку брыжейка по всей ее длине отсеивается между Рубцовый край вокруг отверстия и край брюшной
лигатурами. Приводящая и отводящая петли, стенки иссекают ножницами (рис. 5-254). При
несколькими швами фиксируются друг к другу и обе
— к париетальной брюшине и брюшной стенке. Швы необходимости выполняется небольшая резекция
завязываются на валике, сформированном из бинта. кишки, чтобы стенка остающейся части кишки была
Через один-два дня на месте отсеченных кишечных мягкой, без рубцов, с хорошим кровоснабжением.
трубок образуется искусственное заднепроходное Центральная и дистальная петли
отверстие.
Операция по Hartmann
Hartmann в 1921 году описал новую методику
операции, которая явилась более современным
вариантом выведения сигмовидной кишки по Mikulicz.
Суть этого нового метода состоит в том, что уже при
первой операции производится резекция
патологически измененного участка сигмовидной
кишки (опухоль, дивертикулит), центральный конец
кишки через особое отверстие в брюшной стенке, в
форме искусственного заднепроходного отверстия
подшивается к брюшной стенке, а нижний коней
кишки после вворачи-вания слизистой ушивается и
погружается в малый таз.
Этот метод можно применять в следующих случаях:
а) при раке сигмовидной кишки с непроходимостью
от сужения просвета кишки;
б) при обширном местном раке сигмовидной кишки;
в) при раке сигмовидной кишки с обширными
метастазами;
г) при перфорации сигмовидной кишки с
распадающейся опухолью или дивертикулом;
д) при резекции сигмовидной кишки, когда
возникают значительные технические трудности в
связи с наложением анастомоза;

Рис. 5-254. Закрытие колостомы, 1. Рубцовый край стомы и


припаянный к ней край брюшной стенки отрезается

499
одновременно означает и резекцию,
распространяющуюся на большой участок кишки.
На основе третьего из вышеперечисленных факторов
существует значительная разница между опухолями,
расположенными на левой и на правой стороне толстой
кишки. Правая сторона толстой кишки снабжается
кровью из верхней брыжеечной артерии, пересекать эту
артерию нельзя, поскольку это приведет к некрозу всен
тонкой кишки. Поэтому в центральной части брыжейку
толстой кишки можно резецировать только до
основания отдельных ее ветвей, отходящих от верхней
брыжеечной артерии. В противоположность этому,
левая сторона толстой кишки кровоснабжается ветвями
нижней брыжеечной артерии, причем здесь может быть
перерезан в большинстве случаев и главный
артериальный ствол непосредственно у места его
отхождения от аорты.
Рис. 5-255. Закрытие колостомы, II. Отверстие на кишке
Учитывая приведенные принципы, в зависимости от
закрывается наложением сначала вворачивающегося, а затем
локализации опухоли выделяют несколько типов
серо-серозного шва
операций:
анастомозируются по способу «конец в конец». — Правосторонняя гемиколэктомия (от греческого
Некоторые хирурги накладывают трехрядный шов (ряд hemi = половина). К этому вмешательству прибегают,
вворачивающихся кетгутовых и два ряда серозных когда опухоль локализуется па правой стороне толстой
швов; рис. 5-255). Но общепринятый двухрядный шов кишки (на слепой, восходящей, в печеночном изгибе).
и однорядный узловатый вворачивающий шов Пересекается а. ileocolica и правая, а иногда и средняя
монофильной проволокой также надежны (см. стр. артерии толстой кишки (рис. 5-256а). Непрерывность
403). Отверстие на брыжейке закрывается несколькими кишки восстанавливается наложением илео-
серо-серозными швами. Кишка возвращается в трансверзостомии (рис. 5-2566).
брюшную полость, рана брюшной стенки послойно — Резекция поперечноободочной кишки. Служит для
ушивается. радикального удаления опухоли поперечноободочной
Резекция толстой кишки кишки. Рассекается только средняя артерия толстой
Резекция толстой кишки чаще всего производится с кишки (рис. 5-257 а). Непрерывность кишечного тракта
целью радикального удаления карциномы толстой восстанавливается путем наложения анастомоза между
кишки. Удаляется определенный участок толстой центральной и дистальной культями
кишки, между остающимися верхней и нижней поперечноободочной кишки. Если наложение такого
петлями накладывается анастомоз, благодаря которому анастомоза сопряжено с трудностями, приходится
и восстанавливается непрерывность кишечного тракта. мобилизовать также оба кишечных изгиба (рис. 5-
При карциноме размеры резекции определяются тремя 2576).
основными факторами: — Резекция селезеночного изгиба. Производится в тех
1) выше и ниже опухоли должны быть удалены по случаях, когда опухоль кишки расположена в области
крайней мере 10 с^-овые участки здоровой кишки, селезеночного изгиба. Разрезается левая артерия
2) линия отсечения кишки должна проходить по толстой кишки (рис. 5-258а). Непрерывность
одному из мобильных ее участков, полностью кишечного тракта восстанавливается наложением
покрытых брюшиной (поперечноободочная, сиг- трансверзосигмои-деостомии после завершения
мовидная кишка), чтобы можно было без натяжения резекции (рис. 5-2586).
наложить надежный анастомоз, — Резекция сигмовидной кишки. Производится при
3) все участки кишки, на которых были рассечены опухолях сигмовидной кишки. Пересекаются 1, 2, 3
питающие ее сосуды, должны быть удалены, чтобы артерии сигмовидной кишки (рис. 5-25Уа).
сохранился только хорошо кровоснабжае-мый отрезок Непрерывность кишечного тракта восстанавливается
кишки. Что же касается цепи лимфатических узлов, то наложением анастомоза между верхней и нижней
нужно стремиться удалять как можно больший ее культями сигмовидной кишки. Если это наталкивается
отрезок. Следует рассекать и все сосудистые стволы, на значительные трудности, то мобилизуется
от которых они отходят и удалять все относящиеся к селезеночный изгиб и нисходящая часть кишки (рис. 5-
ним участки кишки. Следовательно, радикальная 2596).
операция ~ Левосторонняя гемиколэктомия применяется при
опухолях на левой стороне толстой кишки, когда
метастазы в лимфатические узлы окружают место
отхождения нижней брыжеечной ар-

500
Рис. 5-256. Правосторонняя гемиколэктомия (подлежащий удалению участок светлый), а) АСМ == а. соНса media, ACD = a.
colica dextra, А1С = a. ileocolica; б) восстановление непрерывности кишки илеотрансверзостомией

Рис. 5-257. Резекция поперечноободочной кишки (подлежащая удалению часть светлая), а) АСМ == a. colica media; б)
восстановление непрерывности кишки наложением анастомоза между двумя культями поперечнооСюдочной кишки

Рис. 5-258. Резекция селезеночного изгиба (подлежащий удалению участок светлый), a) ACS == a. colica sinistra; б)
восстановление непрерывности кишки трансверзосигмоидеостомией

501
Рис. 5-259. Резекция сигмовидной кишки (подлежащая удалению часть светлая), а^ AS = a. sigmoidea; ^^восстановление
непрерывности кишки наложением анастомоза «конец в конец» между двумя культями сигмовидной кишки

Рис. 5-260. Левосторонняя гемнколэктомия (подлежащий удалению участок светлый), a) ACS == a. colica sinistra, AS = a.
sigmoidea, Af^S = a. rectalis superior; б) непрерывность кишки восстанавливается трансверзоректостомией

терии, в результате чего приходится пересекать этот — Тотальная проктоколэктомия. При этом
сосудистый ствол у его основания (рис. 5-260а). вмешательстве рассекаются все основные ветви
Непрерывность кишки восстанавливается сосудов, проходящие к толстой и прямой кишке.
трансверзоректостомией. После такой обширной Операция заканчивается брюшинной илеосто-мией
резекции наложение анастомоза возможно, если (рис. 5-2б1а) или илеоаностомией (рис. 5-2616).
произведена широкая мобилизация печеночного Общие принципы выполнения резекции
изгиба и восходящей кишки (рис. 5-2606). толстой кишки
При тяжелом язвенном колите или же семейном Во всех неэкстренных случаях производится
аденоматозе толстой кишки необходима еще более предварительная механическая очистка толстой
широкая резекция. Иногда патологический процесс кишки. Как правило, и в экстренных случаях есть
ограничивается правой половиной кишки, тогда возможность проведения мероприятий для уменьшения
производится правосторонняя гемиколэк-томия. бактериальной флоры кишки. После соответствующей
Однако в большинстве случаев на всей толстой кишке подготовки резекция и первичное наложение
и на прямой кишке отмечаются такие значительные анастомоза могут быть выполнены в любой части
патологические изменения, что жизнь больному можно кишки. Многоэтапные операции, подготовительная
спасти только полной резекцией толстой и прямой проксимальная раз-
кишки. Эта операция носит название тотальной
проктоколэк-томии.

502
Рис. 5-261. Тотальная проктоколэктомия. Операция завершается абдоминальной илеостомией (а) или илеоаносто-мией (б)

грузочисчя колостомия (искусственный задний проход) косые мышцы живота надрезаются. Хороший доступ
у хорошо подготовленных больных — давно устарели, может быть обеспечен и за счет таких видов
так как не являются более надежными, чем лапаротомии, как правосторонняя средне-нижняя
одномоментные вмешательства. трансректальная и боковая трансмус-кулярная.
При полной или подострой непроходимости, когда Поперечноободочпая кишка вскрывается из
полноценная подготовительная очистка толстой кишки поперечного разреза, произведенного над пупком или
невозможна, автор рекомендует резекцию толстой из верхне-срединной лапаротомии. На левой стороне
кишки не производить, а пытаться устранять опасность из-за большей протяженности толстой кишки отдается
для жизни больного минимальным в данной ситуации предпочтение продольной лапаротомии. Тотальную
вмешательством, которым является наложение колэктомию производят из тотальной срединной или
искусственного заднепроходного отверстия, выведение пара-медиальной лапаротомии.
кишечной петли, операция по Hartmann. После С какой стороны от больного стоит хирург, яляется в
устранения непроходимости, если это возможно, то известной мере делом привычки. Он может находиться
производится радикальное иссечение части кишки, и с той стороны, на которой находится опухоль, и на
пораженной опухолевым процессом. Третьим противоположной стороне. В последнем случае стол
моментом операции является устранение следует наклонить в сторону оперирующего хирурга
проксимального отверстия. Исключения из этого примерно на 30°. Если приходится оперировать и в
правила автор делает редко. В случае карциномы, малом тазу (например, при левосторонней
расположенной в правой части толстой кишки, гемиколэктомии, тотальной колэктомии), то
классическим вмешательством является илео- оперирующий хирург — по крайней мере, на этом
трансверзостомия, благодаря которой может быть этапе операции — стоит на левую сторону от
устранена непроходимость кишки. Если общее больного, который приводится в положение по
состояние больного неплохое, то автор производит Trenclelen-
также и правостороннюю гемиколэкто-мию. burg-После вскрытия брюшной полости следует
Для этого вмешательства больной укладывается на сориентироваться. Обследуются обе поверхности
операциошюм столе на спину, обрабатывается кожа печени, выясняется, нет ли в ней прощупываемых
всей передней брюшной стенки. При обкладывании метастазов. Толстая кишка пальпируется на всем ее
она остается свободной. Лапаротомия должна протяжении. Определяется место опухоли, ее размеры,
обеспечивать широкий доступ. Для правосторонней как она фиксирована и насколько стенозирует кишку
гемиколэктомии в практике автора хорошо оправдала (непроходимость). Обследование показывается, не
себя правосторонняя поперечная лапаротомия на 1 2 срослась ли опухоль с каким-либо из соседних
см ниже пупка. Правая прямая мышца живота органов, нет ли в брыжейке уплотненных
пересекается, лимфатических узлов.

503
Весьма нелегко установить, есть ли рядом с первичной
опухолью сопровождающие ее опухоли-спутники,
образовавшиеся в результате имплантации клеток,
оторвавшихся от первичной опухоли и начавшие расти
дистальнее от нее. На большом количестве
наблюдений автор установил, что имплантация
опухоли наблюдается примерно в 3—4°/о случаев.
Если имеет место такого рода имплантация, то
приходится удалять и сопутствующую опухоль.
После тщательного обследования принимается
решение, какую следует произвести операцию. Рак
толстой кишки относится к менее злокачественным
опухолям. Кровотечение, непроходимость, более того,
перфорация при опухоли этой локализации возникает
раньше, чем отдаленные метастазы. Радикальное
удаление этой опухоли возможно в 70 80°/о случаев.
Еще в 10—15°/о, несмотря на наличие отдаленных
метастазов (периаортальные лимфатические узлы и
печень), целеообразно произвести паллиативную
резекцию для дезинтоксикации больного и Гис. 5-262. Типичный двухрядный шов толстон кишки
предупреждения непроходимости кишки. шечной хирургии, что надежность шва определяется не
Основные принципы, касающиеся техники частотой стежков и числом рядов швов, а тем, какие
выполнения резекции толстой кишки, таковы: сшиваются ткани (только с хорошим
1. В ходе операции нужно избегать рассеивания кровоснабжением) и как они сшиваются (без
опухоли и занесения опухолевых клеток через натяжения!). Автор применяет только узловатые швы.
пищеварительный канал, лифматические пути и вены. Обычно применяют двухрядный шов. Первый задний
Для достижения этой цели кишку следует перевязать ряд швов серо-мускулярный. Различные по размерам
толстой нитью центральнее и дистальнее планируемой просветы кишок адаптируют друг к другу так, что
линии резекции. Нужно стремиться как можно быстрее больший просвет сшивается стежками,
отпрепарировать часть брыжейки, относящуюся к расположенными друг от друга на большем
опухоли, и перевязать сосуды (артерии, вены, расстоянии, чем на кишке с меньшим просветом. Узлы
лимфатические сосуды). Это следует выполнить даже в завязываются только после наложения всех стежков
том случае, если на более поздних фазах операции (рис. 5-262).
окончательная обработка сосудов и их перерезка будет Второй задний ряд швов состоит из отдельных
производиться центральнее этого места. На стежков кетгутом, проходящих через все слои, эти швы
протяжении всего вмешательства оказывать давление завязываются в просвете (рис. 5-262). При точном
на опухоль не рекомендуется. Производят т. н. сопоставлении слизистой двух частей кишок можно
изоляцию no-touch по Turnbull. избежать ретракции слизистой и предупредить
2. Одним блоком с опухолью следует удалять как возникновение стеноза.
можно большую часть брыжейки вместе с Первый передний ряд швов накладывается
находящимися в ней лимфатическими сосудами и сквозными кетгутовыми стежками, это узова-тый шов.
узлами. Вершина резецируемого клиновидного отрезка Нужно стремиться к тому, чтобы образовался
брыжейки должна быть помещена настолько близко к герметически закрытый, хорошо адаптированный
центру, насколько это позволяет анатомия сосудов. валик слизистой, который устраняет любое сообщение
После удаления опухоли все инструменты, перчатки, между просветом кишки и брюшиной.
весь вспомогательный материал меняется (KSves). Второй передний ряд швов снова серо-
3. Непрерывность кишечного тракта мускулярный. Этот шов должен по всей окружности
восстанавливается всегда путем наложения анастомоза кишки восстановить серозное покрытие толстой
по способу «конец в конец», чтобы не создавалось кишки. Наружный серозный ряд швов может быть
условий для образования слепого кармана. При покрыт большим сальником и одним или несколькими
несовместимости двух просветов по их размерам более appendix epiploica. Некоторые хирурги применяют
тонкую петлю срезают косо или же надрезают ее однорядный, узловатый ряд швов, наложенных
противоположный брыжейке край. монофильной проволокой (см. стр. 403), причем с
4. Существуют различные методы сшивания достаточно хорошим результатом. Этот вид швов
анастомоза. В хирургии толстой кишки все еще более распространяется все шире во всех областях хирургии
распостранено то основное правило ки- пищеварительного тракта. Автор и его сотрудники
широко применяют этот шов даже на кишке после
непроходимо-

504
сти (конечно, при соответсвенных показаниях). Так,
например, этот шов может быть применен после
правосторонней гемиколэктомии при непроходимости,
вызванной опухолью правой стороны толстой кишки,
для наложения илеотранссер-зостомы.
Если опухоль расностранил.чсь и ii;i соседние
органы, то резекция се становится невозможной. В
таком случае, а также если имеются распространенные
метастазы на брюшине (карципома-тоз брюшины), в
печени, и больному угрожает кишечная
непроходимость (сморщивающий скирр), следует
стремиться избежать возникновения нс-проходимости
путем наложения обходного анастомоза: при опухоли
правой стороны толстой кишки накладывается
илеотрансверзостома, а при опухоли селезеночного
изгиба или нисходящей кишки —
трансверзосигмоидеостомия.
Если при неоперабильной опухоли нет угрозы
непроходимости кишечника, то брюшная полость
ушивается безо всяких дальнейших манипуляций, при
этом берут лишь ткань из опухоли или какого-либо
уплотненного лимфатического узла на гистологический
анализ. Проксимальную разгрузочную колостому
следует накладывать только в тех случаях, когда нет
никакой иной возможности. Не стоит отягощать и без
того уже недолгую жизнь больного неприятностями,
связанными со стеркоральным свищом. Если мы
опасаемся возникновения непроходимости (при раке
сигмо-видной кишки), то следует поместить попереч-
ноободочную кишку в подкожный туннель, чтобы
позднее, при возникновении непроходимости для
наложения колостомы можно было бы сделать лишь рис. 5-263. Правосторонняя гемиколэктомия, 1. Мобилизация
небольшой кожный разрез. толстой кишки и брыжейки ее восходящей части
Правосторонняя гемиколэктомия
После вскрытия и ревизии брюшной полости и
принятия решения о том или ином вмешательстве,
кишка центральнее и дистальнее планируемого места
отсечения перевязывается. Прощупав пульсирующую в
брыжейке восходящей части кишки правую артерию
толстой кишки, ее вместе с сопровождающей веной (и
лимфатическими сосудами) перевязывают. После этого
следует мобилизация правой половины толстой кишки.
На правой стороне восходящей части кишки, от ее
изгиба до слепой кишки, рассекается париетальная
брюшина. Восходящая часть кишки вместе с ее
брыжейкой тупо отодвигается в медиальном
направлении (рис. 5-263). Препаровку следует
производить в таком слое, когда на задней брюшной
стенке остается нисходящая часть двенадцатиперстной
кишки и ее нижняя горизонтальная часть, а также
выходящая за двенадцатиперстной кишкой правая
внутренняя артерия и вена семенного канатика и
латеральнее от них правый мочеточник.
Затем на наружной стороне печеночного изгиба
между лигатурами рассекается печеночно-
толстокишечная связка. В этой связке нет круп-

Рис. 5-264. Правосторонняя гемиколэктомия, II. Брыжейка


восходящей части толстой кишки пересекается как можно
ближе к центру

505
Поперечноободочная кишка скелетируется до личин
отсечения. Линия отсечения брыжейки из глубины
проводится до кишечной стенки. По той же линии в
направлении сверху вниз между лигатурами отсекается
от поперечноободочной кишки до свободного края
большой сальник. После этого резецируемая кишка
оказывается освобожденной от нсех окружающих
образований. Брюшная полость изолируется большими
марлевыми салфетками так, чтобы эти салфетки
покрывали все, кроме удаляемого участка кишки.
Последнюю петлю подвздошной кишки и попереч-
ноободочную кишку пересекают, опухолевый участок
удаляют. Непрерывность пищеварительного тракта
восстанаклиеается илсотрангвер-зостпмией по
способу «конец в конец)).
После окончания наложения анастомоза между
брыжейкой последней петли подвздошной кишки и
оставшейся частью брыжейки толстой кишки
образуется широкая щель, через которую могут пройти
и ущемиться петли тонкой кишки. Для
предупреждения этого брыжейка толстой кишки и
мезентерий сшиваются друг с другом 6—8 узловатыми
серозными швами.
На задней брюшной стенке, на месте удаленной
правой половины толстой кишки остается длинный
участок, лишенный брюшины. Края брюшины
сшиваются в направлении снизу вверх непрерывным
серо-серозным швом (рис. 5-265). На верхнем конце, на
месте кишечного изгиба брюшина, как правило, не
может быть реконструирована, но это не имеет никаких
Рис. 5-265. Правосторонняя гемиколэктомия. III. особых последствий. '
Реконструкция брюшины задней брюшной стенки Большинство хирургов на несколько дней подводит к
пых питающих стенку кишки сосудов, но имеющееся месту резецированной толстой кишки дренажную
множество сосудов малого калибра, если их не трубку, но при надежных швах это не обязательно.
перевязать, могут дать сильное кровотечение. Резекция полеречноободочноИ кишки
Продвигаясь по мере препаровки изгиба кишки влево, При этой операции на основе общих принципов
рассекают между лигатурами правую часть вскрывается брюшная полость, производится ее
желудочно-ободочной связки. Теперь кишка ревизия и на основе полученных данных решается
фиксирована лишь брыжейкой восходящей и вопрос о проведении резекции поперечноободочной
поперечноободочной кишки. кишки.
Рассечение брыжеек следует начинать с петли Поскольку опухоль в большинстве случаев
подвздошной части кишки. Примерно на 10 см выше распространяется и на покрывающий толстую кишку
илеоцекальной заслонки, продвигаясь вниз, начинают большой сальник, то вместе с поперечно-ободочной
рассекать между лигатурами брыжейку короткой кишкой резецируется и большой сальник.
подвздошной кишки, а затем и брыжейки слепой, Желудочно-ободочная связка по всей ширине
восходящей кишки, печеночного изгиба, начального рассекается между лигатурами, чтобы желудочно-
отрезка поперечноободочной кишки. Сосуды и сальниковые артерия и вена по ходу большой кривизны
брыжейка толстой кишки должны перевязываться и желудка остались неповрежденными.
рассекаться как можно центральнее (рис. 5-264), чтобы
можно было удалить максимально длинный участок Поперечноободочная кишка в двух местах, отдаленных
цепи лимфатических узлов. от опухоли, перевязывается. В брыжейке
Главный ствол средней артерии толстой кишки не поперечноободочной кишки накладываются временные
рассекается, перерезаются только небольшие лигатуры на сосуды, ведущие к опухоли и от нее. На
отходящие от нее веточки к концу правой половины правой стороне между лигатурами рассекается
поперечноободочной кишки. Исключение составляет, печеночно-толстокишечная связка, а на левой стороне
когда операция расширенная и имеется опухоль — диаграгмально-толстоки-шечная связка, тем самым
печеночного изгиба. В таком случае пересекается оказываются мобили-
главный ствол средней артерии толстой кишки,
скелетируется значительная часть
поперечноободочной кишки и сохраняется только
приблизительно одна треть ее на левой стороне.

506
Рис. 5-266. Резекция поперечноободочиой кишки. Пересечение
желудочио-ободочиой связки и брыжейки попс-речноободочной
кишки
зованными оба угла толстой кишки. Брыжейка
поперечноободочной кишки рассекается вдали от
толстой кишки, как можно ближе к задней брюшной
стенке, между лигатурами, по всей ее ширине (рис. 5-
266).
После тщательной изоляции брюшной полости снизу
и сверху отсекается попсре"ноободочная кишка.
Непрерывность кишечного тракта
восстанавливается наложением анастомоза - коло- Рис. 5-267. Резекция селезеночного угла. Восстановление
колмто.ти по способу «конец в конец». Отверстие,
оставшееся в брыжейке поперечноободочной кишки непрерывности кишки трансверзосигмоидеостомией
после наложения анастомоза, ушивается несколькими жейкой тупо отделяют от задней брюшной стенки и
серо-серозными швами, чтобы петля тонкой кишки не отводят вправо и вниз. На задней брюшной стенке
могла попасть в него и ущемиться. Брюшная полость становится видна большая поясничная мышца, сосуды
закрывается наглухо послойно, без дренирования. семенного канатика, почка и мочеточник. Препаровку
Резекция селезеночного угла толстой кишки и мобилизацию, начиная со средины
Внутрибрюшная часть операции начинается с поперечноободочной кишки и ее брыжейки,
перевязки кишки в двух местах, а также с центральной продолжают примерно до границы верхней и средней
перевязки дренирующих вен и лимфатических путей. третей сигмовидной кишки и ее брыжейки. Кишка и ее
После этого мобилизуется селезеночный угол толстой брыжейка рассекаются так, чтобы вершину
кишки. Диафрагмально-толстокишечная связка клиновидного участка брыжейки составляло основание
рассекается между лигатурами. Особое внимание левой артерии толстой кишки. Непрерывность
следует обращать на то, чтобы не повредить капсулу кишечного тракта восстанавливается наложением
селезенки. Если же этого все-таки избежать не удастся, трансверзо-сигмоидеостомиц по способу «конец в
то в целях предотвращения кровотечения следует конец».
произвести спленэктомию. Мобилизация кишки После наложения анастомоза несколькими
продолжается по направлению вверх рассечением на серозными швами ушивается отверстие в брыжейке. В
левой стороне между лигатурами примерно одной заключение стремятся устранить или, по крайней мере,
трети желудочно-ободочной связки. Мобилизация по уменьшить дефект задней париетальной брюшины
направлению вниз несколько легче, поскольку здесь (рис. 5-267). Брюшная полость закрывается наглухо,
приходится лишь на левой стороне нисходящей части без дренирования.
толстой кишки латерально сверху вниз рассечь тонкую Резекция сигмовидной кишки
заднюю париетальную брюшину. В этой области После вскрытия брюшной полости и ее ревизии,
перевязывать сосуды нет никакой необходимости. исходя из полученных данных (рак, заворот,
Селезеночный угол и нисходящий участок толстой дивертикулез сигмовидной кишки) решают вопрос о
кишки вместе с относящейся к ним бры- проведении резекции сигмовидной кишки. При раке
сигмовидной кишки кишка в двух местах по линии
предполагаемой резекции перевязывается. На левой
стороне брыжейку сигмовидной кишки, по ходу
хорошо видимой белой линии

507
Рве. 5-268. Резекция сигмовидной кишки Рис. 5-269. Левосторонняя гемиколэктомия
освобождают ножницами от ее эмбрионального ночного угла и сигмовидной кишки, если бы их нужно
прикрепления. Сосуды у основания брыжейки было произвести вместе. Таким образом, между
перевязываются. Мобилизованную петлю сигмовидной лигатурами рассекается левая треть желудочно-
кишки поднимают из глубины брюшной полости и ободочной связки, диафрагмально-толс-токишечная
намечают линию резекции. Это следует провести так, связка. Нисходящая часть толстой кишки, как и левая
чтобы вершиной треугольника брыжейки сторона брыжейки сигмовидной кишки, освобождается
образовывало основание 2—4 артерий сигмовидной без перевязки сосудов по ходу белой линии.
кишки, отнодящих от нижней брыжеечной артерии Продолжая препаровку в медиальном направлении,
(рис. 5-268). тупым путем отделяют брыжейку восходящей кишки
По намеченной линии брыжейка сигмовидной от задней брюшной стенки, вплоть до левого края
кишки отсекается между лигатурами, кишка брюшной части аорты. Мобилизованную толстую
отсекается электроножом. Между оставшимися двумя кишку с брыжейкой извлекают из брюшной полости и
мобильными кишечными культями накладывается у основания брыжейки отыскивают нижнюю
анастомоз по способу «конец в конец». Закрытие брыжеечную артерию. Эта артерия отходит на
отверстия, образовавшегося на брыжейке сигмовидной передней стенке аорты, на 5—6 см выше ее
кишки, и устранение дефекта брюшины на задней бифуркации. Артерия отпрепаровывается
брюшной стенке наложением нескольких серозных непосредственно у ее основания и перерезается между
швов не представляет трудности. Брюшная полость надежными лигатурами. Тщательно препарируя,
послойно закрывается наглухо, без дренирования. удаляют лежащие вокруг нее увеличенные
Левосторонняя гемиколэктомия лимфатические узли. После этого на толстой кишке и
Проводится вскрытие и ревизия брюшной полости, ее брыжейке намечается линия отсечения. Эту линию
после чего на основе полученных результатов определяют так, чтобы часть брыжейки, подлежащая
решается вопрос о проведении левосторонней удалению, содержала ствол нижней брыжеечной
гемиколэктомии. Лапаротомический разрез при артерии и все ее ветви, левую половину дуги Риолана и
необходимости может быть продолжен вниз и/или толстую кишку от середины поперечноободочной до
вврх. нижнего края сигмовидной (рис.. 5-269).
Планируемая операция, собственно, мало чем Дистальная линия резекции на кишке намечается
отличается от вышеописанной резекции селезе- так, чтобы остающаяся культя кишки (нижний конец
сигмовидной или же только

508
верхний конец прямой кишки) имела хорошее Примерно на 10 см выше илеоцекальной заслонки
кровоснабжение. Дистальную часть кишки кро- сшивающим аппаратом Petz или УКЛ, уложенными
воснабжают только средняя (отходящая от под- рядом друг с другом скрепками, сшивают кишку, после
чревной артерии) и нижняя артерии прямой кишки, чего рассекают электроножном между рядами скрепок.
несмотря на это, можно быть уверенным, что на 10 см Скелетирован-ную правую половину толстой кишки
вышеДугласова пространства кишка имеет хорошее вместе с прикрепленной к ней культей подвздошной
кровоснабжение. кишки поднимают из брюшной полости и
Прежде чем закончить резекцию толстой кишки, заворачивают в салфетку. Задняя часть париетальной
мобилизуют (как было описано в предыдущих брюшины, насколько возможно, реконструируется
разделах) печеночный угол толстой кишки и сшиванием оставшейся боковой пристеночной
восходящую кишку. После резекции левой половины брюшины и краями брыжейки восходящей части
толстой кишки и ее брыжейки по способу «конец в толстой кишки. На месте печеночного угла
конец» накладывают анастомоз между восстановление задней париетальной брюшины
моболазованной культей поперечноободоч-ной кишки полностью не удается (rue. 5-270). После окончания
и дистальной культей кишки (сигма-видная, прямая скелетирования кишки на правой стороне и
кишка). реконструкции париетальной брюшины переходят ко
После закрытия отверстия в брыжейке толстой второй фазе операции.
кишки и уменьшения дефекта брюшины задней 2. Левосторонняя гемиколэктомия. Оперирующий
брюшной стенки брюшная полость послойно наглухо хирург переходит на правую сторону, операционный
закрывается без дренирования. стол наклоняют вправо, петли тонкой кишки
отодвигают в правую половину брюшной полости.
Тотальная проктоколэктомия Левая половина поперечноободочной кишки,
Ниже описывается наиболее частый способ селезеночный угол, нисходящая часть толстой кишки и
выполнения этого вмешательства, после чего коротко сигмовидная кишка мобилизуются так, как это было
излагаются некоторые его варианты. описано на стр. 508. Вблизи от толстой кишки между
Укладка больного на операционном столе и лигатурами пересекается левая половина желудочно-
изолирование операционного поля проводятся, как при ободочной связки, лигатуры на культе со стороны
брюшинно-промежностной ампутации прямой кишки, желудка оставляются длинными и захватываются
осуществляемой двумя бригадами операторов (см. стр.
563). Изолируется вся передняя брюшная стенка.
Оперирущий хирург стоит с левой стороны от
больного.
Брюшная полость вскрывается левосторонней
парамедиалыюй лапаротомией, разрез производится от
реберной дуги почти до лонной кости. Операция может
быть разделена на четыре основных фазы:
1. Правосторонняя гемиколэктомия. Операционный
стол наклоняется влево, петли тонкой кишки
отодвигаются в левую половину брюшной полости.
Последнюю петлю подвздошной кишки, слепую
кишку, восходящую кишку, печеночный угол и правую
половину поперечно-ободочной кишки мобилизуют
так, как это было описано на стр. 505. Между
лигатурами рассекается печеночно-толстокишечная
связка и правая половина желудочно-ободочной
связки. Последняя пересекается близко к толстой
кишке, нити лигатур на культе со стороны желудка
оставляются длинными и захватываются
инструментом.
Скелетирование правой половины толстой кишки
отличается от проводимого при правосторонней
гемиколэктомии лишь тем, что брыжейка толстой
кишки пересекается вблизи от толстой кишки,
находящиеся в ней лимфатические узлы не удаялются,
причем стремятся сохранить как можно большую
перитонеальную поверхность неповрежденной, так как
речь идет не об удалении раковой опухоли.

Рис. 5-270. Тотальная проктоколэктомия, 1. Мобилизация


правой половины толстой кишки
509

509
струируется так же, как и раньше, насколько это
возможно — без натяжения. На участке попе-
речноободочной кишки поступают следующим
образом: культю желудочно-ободочноН сиязки за
длинные лигатуры отводят книзу и подшивают к краю
брыжейки поперечноободочнои кишки. На месте
селезечного угла полностью реконструировать заднюю
париетальную брюшину не удается, но ниже этого
места сшить латеральную париетальную брюшину с
латеральным краем брыжейки нисходящей и
сигмовидной кишок становится легче (рис. 5-271).
Закончив на левой стороне скелетирование кишки и
реконструкцию париетальной брюшины, переходят к
третьей фазе операции.
3. Брюшинно-промежностная ампутация прямой
кишки. Оперирующий хирург переходит на левую
сторону от больного. Операционный стол возвращается
в горизонтальное положение и затем переводится в
положение по Trendelenburg, чтобы петли тонкой
кишки переместились в верхнюю часть брюшной
полости. Прямая кишка мобилизуется на всем ее
протяжении. Окаймляющим разрезом обводят
заднепроходное отверстие, освобождая прямую кишку
от окружающих образований. Толстую кишку на всем
ее протяжении от подвздошной кишки до заднего
прохода удаляют одним блоком из брюшной полости.
Брюшина тазового дна реконструируется со стороны
брюшной полости. Подключают активный отсос из
обширной промежностной раневой полости (см. стр.
572). Закончив тотальную прок-токолэктомию,
переходят к четвертой, реконструктивной фазе
Рис. 5-271. Тотальная проктоколэктомия, II. Мобилизация левой операции.
половины толстой кишки 4. Илеостомия. Илеостомию следует производить с
инструментом. Между лигатурами перерезается и особой тщательностью, чтобы даже спустя много лет
диафрагмально-толстокишечная связка. не появилось осложнений в виде рубцового стеноза
Скелетироваиие левой половины толстой кишки или, наоборот, выпадения тонкой кишки в результате
продолжают с того места, на котором остановились на расширенного отверстия и др. и чтобы больной мог
первой фазе операции. Брыжейку попе- легко содержать наложенное отверстие в чистоте.
речноободочной кишки, нисходящей и сигмовид-ной Место для илеостомы на передней брюшной стенке
пересекают между лигатурами везде близко к толстой выбирают заранее на участке кожи, лишенном рубцов,
кишке. Находящиеся в этих отделах брыжейки где еще до операции наиболее удачно прилежал
лимфатические узлы не удаляются, и на этой стороне калоприемник. Это место маркируется. Стома должна
также стараются щадить как можно большую приходиться на центр калоприем-ника, следовательно,
перитонеальную поверхность. она должна подгоняться к калоприемнику, а не
Освобожденную левую половину толстой кишки наоборот. Обычно это место находится справа над
пупком, несколько медиальнее бокового края правой
извлекают из брюшной полости и весь прямой мышцы живота (рис. 5-272).
мобилизованный ее участок от последней В этом месте иссекают круглой формы участок кожи
подвздошной петли до сигмовидной кишки с подкожной клетчаткой диаметром около 3 см.
заворачивают в салфетку. Задняя пристеночная Несколько меньших размеров кружок иссекается и из
брюшина рекон- мышечно-апоневротического слоя. В нескольких
сантиметрах отсюда париетальная брюшина отделяется
в латеральном направлении от внутренней поверхности
передней брюшной стенки, и, как это показано
кружком на рис. 5-272, вскрывается брюшная полость
латеральнее кожного разреза. Через сформированный
таким образом туннель брюшной стенки протягиваем

Рис. 5-272. Тотальная проктоколэктомия. III. Место илео-


стомы на брюшной стенке

510
конец подвздошной кишки, закрытый рядом скрепок
из тантала, следя за тем, чтобы кишка и брыжейка не
были перекручены. Кишка вытягивается настолко,
чтобы за край кожной поверхности выходил отрезок ее
длиной примерно в 5—6 см, с хорошим
кровоснабжением и достаточно жизнеспособный.
В таком положении кишечная трубка фиксируется к
отверстию в париетальной брюшине. В это время
оперирующий хирург стоит по левую сторону от
больного, а ассистент, стоящий справа, энергично
поднимает правый край лапаротоми-ческой раны.
После этого оперирующий хирург несколькими
серозными узловатыми швами в брюшной полости
пришивает подвздошную кишку к париетальной
брюшине там, где она выходит через отверстие.
Создание туннеля имеет двоякое назначение. С одной
стороны, он поддерживает лежащую в нем
подвздошную кишку, не давая ей слишком
растягиваться, и затем, даже способствуя тому, чтобы
стесненная этим туннелем кишка стала выполнять и
определенную сфинктероподобную функцию. С
другой стороны, кожное отверстие (и кишечное
отверстие) и отверстие в брюшине располагаются
вдали друг от друга, что еще более снижает
возможность инфицирования бр1ошины.
Рис. 5-273. Тоталышя проктокпляктимия, IV. Протягивание петли
Следует, однако, заметить, что подобный хороший
подвздошнон кишки через брюшную стенку
результат может быть достигнут и в том случае, если
отверстие во всех слоях брюшной стенки делается в стомы в более поздний период. Вся наружная
одном и том же месте и подвздошная кишка поверхность культи кишки, выступающая над уровнем
протаскивается прямо, без туннеля. передней брюшной стенки на 2 3 см, покрыта
Между протянутой через брюшную стенку петлей слизистой.
подвздошной кишки и боковой брюшной стенкой Наложенная таким образом илеостома весьма
возникает узкая щель, через которую могут пригодна для ношения калоприемпика.
проникнуть и ущемиться петли тонкой кишки. Чтобы Метод Turnbull отличается от описанного тем, что с
выведенной над брюшной стенкой кишки снимается
предотвратить возможность такого ущемления, серо-мускулярный слой (манжетта), только после этого
брыжейку последней петли подвздошной кишки слизистая выворачивается и пришивается к коже.
вместе с кишкой несколькими серозными швами Несмотря на все связанные с ней неприятности,
подшивают к боковой поверхности париетальной илеостома на брюшной стенке удобна для больного,
брюшины, тем самым закрывая щель (рис. 5-273). легко можно производить ее туалет, а при
После этого лапарото-мическая рана послойно соответствующей разъяснительной работе и
закрывается наглухо, не дренируется. психологической подготовке она обеспечивает актив-
После этого переходят к наложению постоянной
илеостомы. Непосредственно под рядом прошивных
скрепок делается циркулярный разрез серо-
мускулярного слоя, на сосуды подслизис-той
накладываются москитные зажимы, циркулярно
обрезается слизистая, и вместе с танталовыми
скрепками удаляется верхушка кишки, после чего
зажатые сосуды провязываются. Выведенный конец
кишки длиной 5 6 см выворачивается наподобие
манжеТты. Кишка циркулярно фиксируется в таком
положении: край кожи прошивается — на уровне кожи
прокалывается и серозный слой кишки, после чего
прокалывают по всей толщине и вывернутый конец
кишки (рис. 5-274).
Точная адаптация слизистой кишки и кожи
предотвращает возникновение рубцов и сужение

рис. 5-274. Тотальная проктоколэктомия, V, Создание илеостомы

511
станавливалась способность к дефекации, которая
наблюдалась 2—3 раза в день.
При язвенном колите, однако, эту операцию
произвести нельзя, так как воспаление кишечной
стенки и поражение слизистой не дают возможности
для npenapoiiKii, распространенность же но-р.чжения
позволяет сохранить только слизистую лишь на
участке заднепроходного капала длиной всего в 3 5 см.
Через него можно протянуть последнюю петлю
подвздошной кишки по методу Turubull или Polyah
(см. стр. 576).
Анастомозы с толстой кишкой
После резекции последней петли подвздошной
кишки или части толстой кишки непрерывность
кишечного тракта восстанавливается путем наложения
анастомоза с толстой кишкой. В отдельных случаях
неонерируемого рака толстой кишки и без резекции
можно наложить обходной анастомоз для
предупреждения возможной или устранения уже
Рис. 5-275. Проктомукозэктомия: отделение слизистой оболочки имеющейся кишечной непроходимости.
прямоП кишки от мышечноп трубки Илеоцекостомия
11ую и полезную для общества жизнь больного. Эта операция применяется очень редко, хотя при
Несмотря n;i псе это, предпринимались и правильных показаниях дает отличный результат (Maty
предпринимаются бесчисленные попытки сохранения us).
функции сфинктера. Упомянем здесь лишь дне из них. Илеоцекостомия показана в тех случаях, когда
Reifferscheid разработал новый способ оперативного последняя петля подвздошной кишки должна быть
вмешательства при семейном аденомато-зе толстой и резецирована из-за ее некротизированного грыжевого
прямой кишки, которое носит название «колэктолтя с ущемления, терминального илеита и т. п. При этом и
проктомукозэктомией и протягиванием подвздошной после резекции длина оставшейся кишечной культи
кишки». На высоте между прямой и сигмовидной недостаточна для наложения анастомоза. В
кишкой циркулярно рассекается мышечный слой большинстве руководств в таких случаях предлагают
кишки вплоть до слизистой. Край мышечной оболочки произвести илео-трансверзостомию. Автор считает
прямой кишки оттягивается инструментом кверху. неправильным создавать слепой карман из всей правой
Между мышечной стенкой и слизистой впрыскивается половины толстой кишки или же производить
раствор адреналина и индигокармина, трубка правостороннюю гемиколэктомию.
слизистой шаг за шагом отделяется от мышечной
трубки (рис. 5-275). При этом небольшие сосуды
коагулируются. По мере приближения к
пуборектальной петле препаровка становится все
более легкой.
Вторая хирургическая бригада оперирует со стороны
заднепроходного отверстия, после растяжения с
помощью пальца сфиктер:» на уровне зубчатой линии
(см. стр. 525) циркулярно рассекается слизистая
кверху. Когда обе бригады встречаются, слизистая
прямой кишки п связанная с ней вся скелетироваппая
толстая кишка оттягиваются вниз. Оперирующий
хирург мобилизует последнюю петлю подвздошной
кишки, которую также протаскивает через канал
сфинктера, чтобы конец ее хирург второй бригады мог
подшить к зубчатой линии.
Оперирующий хирург собирает в складки
мышечную оболочку прямой кишки и циркулярно
подшивает ее к подвздошной кишке. Наконец, вокруг
трубки тонкой кишки реконструируется брюшина
тазового дна.
Reifferscheid этим методом достиг отличных
результатов: спустя 4-6 недель у больных вос-

Рис. 5-276. Илеоцекостомия

512
После резекции последней петли подвздошной Хирургическая тактика при
кишки закрывается дистальная культя подвздошной
кишки серо-серозными швами. Если эта культя очень
заболеваниях толстой и
коротка, то погружают ее в просвет слепой кишки. прямой кишки
Между центральной культей подвздошной кишки и Полипоидные изменения
слепой кишкой накладывается анастомоз по способу Ниже мы остановимся на полипоидных изменениях
«конец в бок». Разрез на слепой кишке выполняется толстой и прямой кишки, которые отчасти излагаются
вдоль свободного переднего гладкомышечного тяжа и на основе классификации Goligher.
посредине него (рис. 5-276). Отверстие в брыжейке Истинные опухоли
ушивается несколькими швами. Среди полипов толстой и прямой кишок наиболее
Илеотрансверзостомия распространен аденомитозный полип, маленький,
После правосторонней гемиколэктомии круглый, выпячивающийся в просвет и имеющий
непрерывность кишечного тракта восстанавливается диаметр менее 1 см. Полипы обычно множественные,
путем илеотрансверзостомии. Анастомоз обычно иногда число их достигает нескольких дюжин. По
накладывается по способу «конец в конец». Если же клиническим данным, их встречаемость на отдельных
это технически невыполнимо, то можно наложить участках толстой и прямой кишки почти такая же, как и
анастомоз по способу «бок в бок» и «конец в бок». Он карциномы (на прямой и сигмовидной кишке —70%, на
накладывается между последней петлей подвздошной остальных участках толстой кишки -30%). Почти 10%
кишки и культей поперечно-ободочной кишки, полипов заведомо злокачественны (carcinoma in situ).
оставшейся после резекции. Если в толстой кишке Поэтому многие хирурги аденоматозный полип
отмечается непроходимость, то швов на нее не считают преканцероматозным изменением, хотя
накладывается, так как можно опасаться, что он доказать это пока не удалось (Stefanics).
окажется непрочным, возникнет несостоятельность Реже встречается на толстой и прямой кишке
шва и больной погибнет от перитонита. При ворсинчатая аденома (adenoma villosum), соли-тарная,
непроходимости, вызванной опухолью правой не наследуемая, особенно часто встречаемая на прямой
половины толстой кишки, может быть надежно кишке опухоль, которая иногда циркулярно охватывает
наложен анастомоз в форме илеотрансверзостомии. кишечную стенку. Наиболее характерным ее
Это возможно, когда толстая кишка проходима и клиническим симптомом является профузный понос,
просвет ее не расширен, стенка интактна, сопровождающийся потерями огромных количеств
непроходимость отмечается лишь в подвздошной калия. Такая чрезмерная потеря калия является
кишке (тонкая кишка), но на нее швы можно результатом активной секреторной деятельности
достаточно надежно накладывать даже и в таком опухоли (Koves). Солитарная аденома факультативно
случае. злокачественна. Почти в 10% она перерождается в
При иноперабильной карциноме правой половины карциному.
толстой кишки для предупреждения угрожающей Пальпация дает ценную информацию в отношении
непроходимости или для устранения уже развившейся решения вопроса о доброкачественности или
непроходимости можно и без резекции кишки злокачественности аденоматозного полипа и
наложить анастомоз по способу «бок в бок» между ворсинчатой аденомы. Чем мягче его основание, тем
подвздошной и поперечноободочной кишкой. Если не доброкачественнее опухоль, и чем тверже основание —
проводилась резекция, то при илеотрансверзостомии тем она злокачественнее. Признаками
нужно следить за тем, чтобы под подтянутой петлей злокачественности служат также большие размеры
подвздошной кишки не могли проскользнуть и опухоли, ее темная окраска и изъязвлен-ность. В
ущемиться петли тонкой кишки. сомнительном случае лучше все же считать ее
злокачественной. Как правило, вопрос решается путем
гистологического анализа.
Если обе названные опухоли имеют длинную ножку,
удалить их не представляет трудности. Опухоль,
находящуюся в прямой кишке, можно, подтянув
Т раневе рзосигмоидеостомия петлей, прижечь. Если она расположена близко к
Это вмешательство производится очень редко. заднему проходу, то она у основания прошивается,
Единственным показанием к нему служит инопе- нити завязываются на обеих сторонах, после чего
рабильный рак в области селезеночного угла толстой опухоль удаляется. Опухоль на ножке в толстой кишке
кишки. На обеих частях кишки накладывается обнажается колотомией, затем прошивается у
отверстие посредине их свободного гладко-мышечного основания, нити завязываются на обеих сторонах,
тяжа. При этом нужно следить, чтобы под анастомоз не опухоль удаляется.
попали и не ущемились там петли тонкой кишки. Плоский полип или аденома в прямой кишке могут
Поэтому несколькими серо-серозными швами быть коагулированы с помощью круглого
рекомендуется сшить брыжейку поперечноободочной
кишки с брыжейкой сиг-мовидной кишки.

513
диатермического электрода, после чего больной кровотечение» закручивание ножки и пр. Глубоко
должен подвергаться контролю каждые полгода во сидящий полип может выпасть через задний проход.
избежание рецидивов. Путем небольшой кол-эктомии Операционное его удаление необходимо лишь, если
удаляются солитарный полип или аденома толстой нарушен пассаж, отмечается вызванное им
кишки. В ходе операции во вскрытую толстую кишку кровотечение или иное осложнение, а также, если
вводится стерильный ректоскоп, через который можно полип располжен вблизи от заднепроходного
выявить подобные образования на иных участках отверстия.
толстой кишки. Непрерывность кишечного тракта При синдроме Peutz— Jeghers наряду с мелани-
восстанавливается с помощью анастомоза по способу новыми пятнами на коже пальцев рук и ног, на губах и
«конец в конец». Большой циркулярный солитарный слизистых оболочках рта могут отмечаться и
полип или аденома прямой кишки удаляются при рассеянные полипы на тонкой и толстой кишке.
брюшинно-промежностной ампутации (см. стр. 563) Болезнь, очевидно, наследственная, поскольку
или передней резекции (см. стр. 573). В последнее отмечается у многих членов одной семьи. Это не
время Reifferscheid для удаления расположенной в этой истинная опухоль, а патологическая формация
области ворсинчатой аденомы предложил мускулярной слизистой, ветвистая нрсфор-мация
проктомукозэктомию (см. стр. 512) с протягиванием которой покрыта интактным эпителием. Как правило,
сигмовидной кишки. на тонкой кишке отмечаются множественные полипы,
Семейный аденоматоз толстой кишки (некоторые меньше их бывает на толстой кишке, иногда полипы
авторы называют его семейным полипозом) — встречаются при данном заболевании в желудке.
заболевание наследственное, поражающее всю толстую Эти полипы обычно не претерпевают
и прямую кишку. Болезнь передается по доминантной злокачественного перерождения, но зато вызывают
наследственности, поэтому часто отмечается у многих опаснейшие кишечные кровотечения, а вырастая до
членов одной семьи, как правило, в возрасте около 20 огромных размеров (главным образом, на тонкой
лет. В течение 10-15 лет аденомы, рассеянные по всей кишке) вызывают инвагинацию. Из-за
толстой и прямой кишке, почти в 100% случаев распространенности процесса о расширенной
претерпевают злокачественное перерождение, так что кишечной резекции не может быть речи, в ней нет и
примерно к 35 годам такие больные уже обречены. надобности, поскольку процесс этот
Своевременно произведенная тотальная доброкачественный. Небольшой кишечной резекцией
протоколэктомия с абдоминальной илеостомией может удаляется лишь гамартома, причиняющая
спасти такого больного. В настоящее время кровотечение или инвагинацию.
Reifferscheid предлагает и в таких случаях проводить
колэкто-мию с проктомукозэктомией (см. стр. 512).
Неэпителиальные доброкачестенные опухоли на Воспалительные полипоидные изменения
толстой и прямой кишке встречаются редко. Для них Самые различные специфические (дизентерия) и
характерна покрывающая их здоровая слизистая. По неспецифические воспалительные процессы (сег-
частоте встречаемости следуют лим-фома (скопление ментарный и язвенный колиты, болезнь Crohn,
лимфатических клеток), липома, лейомиома, распространяющаяся и на толстую кишку, дивер-
гемангиома, нейрофиброма и т. д. Липома часто тикулит) могут сопровождаться наряду с некрозом
располагается в илеоцекальном изгибе или на слизистой и полипоидной гипертрофией оставшихся ее
илеоцекальной заслонке и вызывает инвагинацию (см. участков. Особого лечения при этом нс требуется, при
стр. 485). Гемангиома может вызвать массивное (или неспецифических заболеваниях следует путем
не массивное, но часто повторяющееся) внутреннее оперативного вмешательства способствовать
кровотечение. В таких случаях следует ее удалить, излечению основного заболевания.
прибегнув к сег-ментарной резекции кишки или (если
она находится на прямой кишке) к брюшинно-
промежностной ампутации.
Гамартомы Полузлокачественный карциноид
Т. п. ювенильный полип является неопухолевым Полузлокачественный карциноид появляется на
дефектом развития ткани, муцино-ретенционной тонкой кишке в форме множественного, а на толстой и
кистой. Наиболее частым типом его, встречающимся у прямой кишке — в форме единичного полипа.
грудных и маленьких детей, является полип толстой и Карциноид развивается из клеток Куль-читского,
прямой кишки. Чаще всего он обнаруживается на энтодермальных по своей природе, содержащих
границе прямой и сигмовидной кишки. Опасности базофильные гранулы и проявляющих аффинитет к
злокачественного перерождения нет, но различные импрегнации серебром. Отсюда и название:
осложнения такой полип может вызвать, например, аргенаффинома. Клетки выделяют 5-
инвагинацию, поверхностное повреждение, гидрокситриптамин, серотонин.
воспаление, Полипы имеют в диаметре не более 1 —2 см, обычно
солитарные, иногда на ножке, всегда мобильные,
покрыты интактной слизистой и имеют желтоватый
цвет. Со временем эти полипы раз-

514
растаются, изъязвляются, становясь, по всеи В слизистой отмечается тяжелое воспаление, часто
вероятности, к этому времени злокачественными. изъязвления и образование псевдополипов, причем
При доброкачественном карциноиде достаточна воспаление распространяется и на мышечную стенку.
локальная эксцизия. Если он больше 2 см, его В тяжелых случаях толстая кишка чрезмерно
основание твердое, он изъязвлен, то, по всей расширена, стенка ее истончена, местами даже
вероятности, такой карциноид злокачествен и отмечается скрытая перфорация, стенка кишки усеяна
необходимо удалить путем радикальной операции. псевдополипами.
Если карциноид расположен в дистальной части Основой консервативного лечения является местное
кишки, то производится брюшинно-промежност-ная и систематическое введение салазопири-на, кортизона
ампутация. и имурана. С помощью консервативной терапии
Редко встречаются случаи, когда к следует поддерживать ремиссию и хорошее общее
полузлокачественному карциноиду присоединяется состояние больного, пока это возможно. Обычно это
злокачественная опухоль толстой кишки (Lengyel). удается в 80—85% всех случаев заболевания. В
Венгрии оперативное вмешательство приходится
производить примерно в 15% (Drobni), в Англии — в
25% всех случаев. Однако спасающая жизнь больного
Злокачественные опухоли операция должна быть произведена в благоприятный
Хирургическое лечение рака толстой кишки было момент, упустить который не следует, поскольку
уже описано (см. стр. 500) в специальной главе, как и больной в тяжелом состоянии не сможет перенести это
лечение рака прямой кишки (см. стр. 558). вмешательство. Тяжелое состояние вызывают
Лимфосаркома на толстой и прямой кишке септический процесс, токсическая абсорп-ция из
встречается очень редко, примерно на 1000 раковых толстой кишки, лишенной слизистой и большие потери
заболеваний приходится 1 саркома. Обычно это белков (эти потери составляют, согласно Oardiner a
Miller 100—200 г белка ежедневно).
ретикулярноклеточная или лимфобластозная опухоль. Наиболее частыми осложнениями являются (Schir) :
На прямой кишке встречается чаще, чем на толстой. массивное кровотечение — 2% случаев, перфорация
Растет очень быстро, чрезвычайно злокачественна, кишки, злокачественное перерождение, перианальный
прогноз плохой, но не безнадежный. Радикальной абсцесс и свищ — каждое такое осложнение в 5%
резекцией, а при локализации в дистальных отделах — случаев, кишечный стеноз, хронический артрит,
брюшинно-промежност-ной ампутацией следует гепатит — каждое такое осложнение в 10% случаев.
удалить эту опухоль. Язвенный колит имеет четыре различных
Также редка и лейомиосаркома, она также более клинических формы:
часто встречается в прямой кишке и удаляется а) Острая, молниеносная форма (10% случаев).
брюшинно-промежностной ампутацией. Характерно, что поносы прекращаются, одновременно
Очень редкие виды опухолей меланома и мела- развивается токсическое расширение толстой кишки и
носаркома, встречаются обычно на границе прямой метеоризм, который достигает огромных размеров,
кишки и заднего прохода (Degrell).
возникает угроза перфорации кишки. Если состояние
больного в течение двух недель не улучшается, следует
произвести операцию, иначе сформируются тяжелые
необратимые изменения. При этой форме колита
операционная смертность и без того весьма высока
Язвенный колит
(17% по Aylett и 29% по Ooligher). Если же операция
В медицинской практике укоренилось именно это
производится в ранней, начальной стадии, показатель
название, хотя гораздо правильнее было бы называть
операционной смертности значительно снижается (по
данное заболевание хроническим неспецифическим
Oallagher — до 9%).
проктоколитом, поскольку этот процесс, как правило,
Если общее состояние больного
начинается в прямой кишке (и наиболее тяжелое
удовлетворительное, то и в этой стадии следует
поражение остается именно здесь), распространяясь
произвести тотальную проктоколэктомию с
отсюда в центральном направлении, причем часто
постоянной абдоминальной илеостомой. Если же
сопровождается изъязвлением (но не всегда). Лишь в
состояние больного очень тяжелое и он не сможет
13% случаев заболевание не поражает прямую кишку
перенести большого вмешательства, то оперировать
(GoUgher).
следует в два этапа. При первой операции выполняется
Язвенный колит очень тяжелое заболевание
субтотальная колэктомия с окончательной
неизвестной этиологии, которое в большинстве
абдоминальной илеостомой и надлоппой ко-лостомой
случаев охватывает участок от слепой кишки до
на нижней культе сигмовидной кишки. Спустя
заднего прохода. В 5—10% случаев колит является
несколько недель путем брюшинно-промежностной
сегментарным, распространяясь только на правую
ампутации удаляется оставшийся отрезок толстой и
половину толстой кишки или поражая лишь
прямой кишки.
селезеночный угол. В 10—20% случаев возникает т. п.
«backwash» илеоколит, который через илеоцекальную
заслонку переходит и на дистальные отделы
подвздошной кишки.

515
6) Хроническая-перемежающаяся форма его нет. Для процесса характер но некротическо-
встречается в 60% всех случаев. Периоды спонтанного рубцовое воспаление с клеточной инфильтрацией.
улучшения чередуются с новыми обострениями, такие Макроскопически выявляется линейное язвооб-
периоды могут продолжаться от нескольких недель до разование и характерный вид слизистой,
нескольких месяцев, могут даже исчезнуть все напоминающей булыжную мостовую, что
симптомы заболевания. сопровождается утолщением кишечной стенки и
Операция обоснована только в случае возникновения сужением просвета кишки. Регионарные
осложнений. мезентериальные лимфатические узлы увеличены и
в) Хроническая непрерывная форма возникает в 20% воспалены.
всех случаев. В течение месяцев или нескольких лет При операции очень трудно отличить воспаление
симптомы заболевания обостряются, общее состояние толстой кишки как от карциномы (если оно
больного ухудшается, все чаще появляются отграничено), так и от язвенного колита (если оно
осложнения, которые становятся все более опасными. диффузное). Показанием к операции чаще всего
Радикальную операцию следует производить как служит значительное сужение кишечного просвета.
можно позже (однако, следить за тем, чтобы не Необходимое в таких случаях вмешательство —
оказалось слишком поздно!). распространенная резекция с подвздошно-
г) Внезапная вспышка бывает в 10% всех случаев. толстокишечным или подвздошно-прямокишеч-ным
Необходим систематический контроль, анастомозом.
терапевтическая и психологическая диспансеризация. Дивертикулез — дивертикулит
В случае язвенного колита операция показана в Дивертикулез толстой кишки чаще всего отмечается
следующих ситуациях: в сигмовидной кишке, но гроздья дивертикулов
а) При остро-токсической молниеносной форме — отмечаются иногда и в слепой кишке. Дивертикулез
как можно раньше. сигмовидной кишки встречается значительно чаще,
б) При хронической непрерывной форме — если в чем об этом можно думать, так как это заболевание
течение примерно трех лет болезнь не излечивается долгое время не причиняет беспокойств, протекая
окончательно и рентгеновское исследование выявляет бессимнтомно и не обнаруживается. Часто дивертикул
необратимые изменения кишки. отмечается в appendix epiploica, при этом образуется
в) В случае опасных для жизни осложнений, как каловый камень, который прощупывается, но не виден.
массивное кровотечение, перфорация, Что касается распределения заболевания по частоте
непроходимость, подозрение на рак. г) При его встречаемости у мужчин и женщин, то здесь
аноректальных свищах и абсцессах. После тотальной соотношение составляет 70:30. Обычно жалобы у
проктоколектомии с абдоминальной илеостомией больных появляются после 40 лет. Дивертикул — не
больной освобождается от этой тяжелой болезни, от врожденное изменение, а приобретенное образование,
токсического и септического состояний, вновь т. н. герниация слизистой.
становится полезным членом общества и до конца При дивертикулах толстой кишки часто раньше или
жизни не имеет обычно никаких ни физических, ни позже возникает воспаление, иногда перфорация,
социальных, ни психических ограничений, связанных с вокруг кишки возникает абсцесс. В других случаях
проведенной операцией. появляются кишечный свищ или свищ между толстой
Drobni заканчивает тотальную проктоколекто-мию кишкой и мочевым пузырем. В исключительных
анальной илеостомой. В Венгрии первая тотальная случаях отмечается непроходимость кишки или
проктоколектомия по поводу язвенного колита была тяжелое кишечное кровотечение. На рентгеновском
произведена в 1949 году Czeyda-Pommersheim cm. снимке и при операции массивный дивертикулит
может быть принят за рак сигмовидной кишки.
В современной медицинской литературе все
настойчивее предлагается раннее проведение операции
Регионарный энтерит для предупреждения осложнений — резекции в
пределах здоровых тканей (как правило, передней) с
(болезнь Crohn) анастомозом по способу «конец в конец». При
При некоторых формах илеоколита на нижней части перфорированном дивертикуле хирургическое
подвздошной кишки развивается типичный, вмешательство значительно сложнее. Раньше
гиперпластический регионарный энтерит Crohn, в то перфорированную кишку окружали дренажными
же время на толстой кишке обнаруживается типичный трубками и производили разгрузочную
язвенный колит. Согласно Crohn, регионарный илеит в трансверзостомию. Однако, более целесообразно
8% случаев сопровождается сопутствующим язвенным резецировать перфорированный отрезок кишки и
колитом. Goligher считает, что при такой форме наложить искусственное заднепроходное отверстие на
илеоколита болезнь Crohn охватывает как тонкую, так центральную кишечную культю, а дис-талыпою
и толстую кишку. Редко встречаются случаи, когда культю погрузить (операция по Hart-тапп).
регио-нарное воспаление Crohn отмечается только в
толстой или прямой кишке, тогда как в топкой

516
Аппендэктомия.
Заболевания, имитирующие
аппендицит
Самым частым вмешательством и брюшной полости
является аппендэктомия. Д. А. Арапов пишет, что
больные аппендицитом составляют 42% всех
хирургических больных. Молодых начинающих
хирургов при этой операции учат производить разрезы,
накладывать швы, перевязывать сосуды и пр. Т. п.
простая аппендэктомия, когда у молодого, худощавого
«больного» удаляют здоровый или почти здоровый
отросток слепой кишки, — вмешательство легкое, не
сложное. Однако отмечается множество переходных
случаев от такого вмешательства до широкой брюшной
операции. В более сложных ситуациях приходится
вскрывать брюшную полость пожилого ожиревшего
больного, иногда в условиях поздних сроков Рис. 5-277. Аппендэктомия, 1. Брыжейка червеобразного
вмешательства. Находить отросток слепой кишки отростка отсекается между двумя зажимами
приходится после получасовых поисков где-то под
печенью, причем конец отростка обнаружить не
удается, потому что он уже распался где-то в
забрюшинном пространстве. Аппендикулярпая артерия
в глубине кровоточит, и совсем нельзя предвидеть,
каков будет путь завершения вмешательства. При таких
обстоятельствах приходится весьма нелегко, даже и
очень опытному хирургу. На эти возможные трудности
обращают внимание /7. //. Напалков, В. И. Ко лесов и
др.
Тяжесть аппендицита пропорциональна стёпе--ни и
распространенности воспаления. Согласно Vercbfly,
операционная смертность при катаральном
аппендиците находится около 0%, при абсце-
дированном аппендиците она составляет примерно 5°/о.
В случае же диффузного перитонита, вызванного
аппендицитом, смертность при операции повышается
до 40 50°/о, а при отдаленных гнойных осложнениях
она может даже достигнуть и 80°/о. Н.М. Аничков Рис. 5-278. Аппендэктомия, II. Вокруг основания червеобразного
пишет о трудных формах даже для интраоперационной отростка на стенку слепой кишки накладывается кисетный iilOB
диагностики, когда приходится дифференцировать от тканных сращений, то он извлекается из брюшной
псевдотуберкулеза. полости вместе с нижним полюсом слепой кишки.
Для удаления червеобразного отростка чаще всего Ассистент должен удерживать слепую кишку так,
используется для вскрытия брюшной полости чтобы основание червеобразного отростка находилось
переменный разрез по МсВигпеу. У худощавых больных на уровне высшей точки кишки.
этот разрез обеспечивает достаточный доступ для Затем следует скелетирование червеообразного
проведения простой аппендэктомии. Если же отростка. Брыжейка червеобразного отростка
предвидятся затруднения, рекомендуется вскрыть постепенно отсекается между кровеостанавлива-
брюшную полость большим трапсмускулярным ющими зажимами, при этом следят за тем, чтобы на
разрезом. Всегда заманчиво оставить у молодых худых оставшейся (проксимальной) культе оставался
женщин едва заметный рубец после аппендэктомии «воротник» в несколько мм, иначе отсеченная
длиной в 1 -2 см, но при этом всегда нужно помнить, брыжейка выскользнет из инструмента, и может
что большой и опытный хирург узнается не по малому возникнуть опасное кровотечение из аппепди-кулярной
разрезу. артерии (рис. 5-277). Зажатая инструментами ткань
При аппендиците в ранние сроки заболевания перевязывается.
операция проста. После вскрытия брюшной по- Следующим шагом является наложение кисетного
лости"отыскивают слепую кишку и выводят ее из серо-серозного шва на стенку слепой кишки вокруг
брюшной полости. Если червеобразный отросток основания червеобразного отростка, служащего как бы
свободен и без фибринозных или соединительно- центром. При этом нужно сле-

517
дить, чтобы игла провод1-1.пась поперхпостио, чтобы
ее кончик везде просвечивался через очень тонкую
висцеральную брюшину (рас. 5-278).
Основание приподнятого червеобразного отростка
пережимается и в этом месте размозженный зажимом
сегмент персвязываепкя тонкой кетгуто-вон лигатурой.
Затем по краю, обращенному к сторону слепой кишки,
дистальпее места перевязки отросток снова
пережимается, после чего отсскаетсл ниже зажима
скальпелем и удаляется (рис. 5-279).
Оставшаяся короткая культя черсеобразноп)
отростка погружается под кисетный шов.
Анатомическим пинцетом, одной рукой, культя
погружается в сторону просвета слепой кишки, между
тем другой рукой захватываются две нити кисетного
шва и стягиваются (рис. 5-280), после чего
завязываются узлы кисетного шва. Инфицированную
культю червеобразного отростка (толстая кишка!)
Рис. 5-279. Аппендэктомия, III. Основание червсибраз-ного погружают, накладывая дополнительно поверх
отростка перевязывается, отросток отсекается кисетного еще и Z-обраэный шов (рис. 5-281).
Важно, чтобы отдельные этапы операции имели
указанную очередность. После раздавливания отростка
операция уже нестерильна, а потому все приготовления
к погружению отростка должны быть произведены
заранее.
После погружения и перитонизации культи отростка
производится ревизия культи брыжейки отростка. Если
она не кровоточит, то анатомическим пинцетом слепая
кишка возвращается в брюшную полость,
лапаротомический разрез послойно зашивается без
дренирования. Тем самым аппендэктомия
заканчивается.
От этой типичной операции существует множество
различных отклонений. После вскрытия брюшной
полости опорожняется чистый или мутный эксудат,
возможно, даже густой гной. В таких случаях нужно
следить за тем, чтобы отграниченный перитонит не
превратился в диффузный, разлитой. В брюшную
полость медиально книзу и кверху вводятся марлевые
тампоны, чтобы гной не попал в свободную брюшную
полость. После окончания операции эти тампоны
удаляются.
РИС. 5-280. Аппендэктомия, IV. Погружение культи Часто отмечаются фибринозные сращения
червеобразного отростка анатомическим пинцетом и воспаленного червеобразного отростка с большим
стягивание кисетного шва сальником, который утолщается, становитсяхруп-ким и
кровоточивым. После изоляции брюшной полости с
помощью тампонов нужно попытаться пальцем или
анатомическим пинцетом тупо отделить воспаленный
участок сальника от флегмо-нозно измененного
отростка. Если сращения очень прочные, рекомендуется
не разъединять их, а удалить червеобразный отросток
вместе с приросшей к нему частью сальника, резецируя
на границе интактных и воспаленных тканей.
Бывает, что после вскрытия брюшной полости не
удается отыскать червеобразный отросток, и слепая
кишка не выводится из брюшной полости. В таких
случаях наилучшим ориентиром для отыскания
отростка является поиск его от той
Рис. 5-281. Аппендэктомия, V. Дальнейшее погружение
культи червеобразного отростка производится Z-образ-ным
швом

518
точки слепой кишки, где встречаются друг с другом
три гладкомышечных тяжа, чтобы продолжиться уже в
стенке червеобразного отростка. Следуя вниз вдоль
любого из этих тяжей, мы достигнем основания
червеобразного отростка. При необходимости слепую
кишку можно мобилизовать так, чтобы на боковой
стороне ее пересечь заднюю париетальную брюшину и
отделить кишку от задней брюшной стенки.
Нередко верхушка червеобразного отростка бывает
фиксирована сращениями к задней брюшной стенке.
Бывает также, что червеобразный отросток проходит
позади слепой кишки вверх и его верхушка находится
между печенью и нижней полой веной. Положение еще
более осложняется, если верхушка червеобразного
отростка окружена нс-большим или значительным
абсцессом.
Червеобразный отросток, приращенный к задней Рис. 5-282. Ретроградная аппендэктомия
брюшной стенке или перфорирующий туда, нужно дренаж Penrose), разрез брюшной стенки над
попытаться освободить от фибринозных или дренажной трубкой сужается несколькими швами.
соединительнотканных сращений с помощью Такой дренаж, если нет готовой трубки Penrose, можно
указательного пальца правой руки и извлечь его. Если изготовить в ходе операции из куска резиновой
это удастся, то вслед за тем производится типичная перчатки. Твердный дренаж вводить не рекомендуется,
аппендэктомия. В случае же неудачи следует так как через несколько дней он может вызвать
прибегнуть к ретроградной аппендэктомии. На слепой пролежни в тонкой (к тому же воспаленной) стенке
кишке отыскивается основание червеобразного слепой кишки и привести к образованию калового
отростка. Непосредственно рядом с отростком в этом свища. После очищения полости абсцесса дренаж
месте диссектором прокалывается брыжейка отростка, Penrose легко удаляется через 6 - 8 дней после
через полученное отверстие протягивается толстая операции.
нить, с помощью которой основание отростка В редких случаях при вскрытии брюшной полости
подтягивается из глубины (рис. 5-282). обнаруживается диффузное гнойное воспаление, гной
Теперь уже брыжейка отростка захватывается выделяется отовсюду, отграниченного абсцесса не
диссектором по всей ее ширине, проксимально возникло, никаких спаек между кишками вокруг
перевязывается и дистальнее этого места отсекается. червеобразного отростка нет.
Если брыжейка червеобразного отростка очень В случае такого разлитого перитонита
широкая, ее отсечение проводится постепенно, в червеобразный отросток удаляется и в Дугласово
несколько приемов. На слепую кишку накладывается пространство вводится дренаж: дренажная трубка
кисетный шов, отросток отсекается у его основания, должна быть тонкой, ее проводят через отверстие в
культя отростка погружается в слепую кишку. брюшной стенке, в первые дни после операции через
Дистальная часть отростка вытягивается с помощью дренажную трубку в брюшную полость вводятся
инструмента наружу, при этом ножницами антибиотики (главным образом — тет рациклин).
освобождают его от сращений, следя за тем, чтобы Может быть произведено и длительное промывание
была удалена и вся верхушка отростка. брюшной полости через дренаж: через одну из
Бывает и так, что после вскрытия брюшной полости дренажных трубок в верхнюю часть брюшной полости
или в ходе поисков отростка вскрывается полость вводят физиологический раствор (1 л в день = 15
зловонного гнойного отграниченного абсцесса капель/лшн^. Через одну или несколько более толстых
(бактерии коли). Его содержимое опорожняется с дренажных трубок этот раствор отсасывается из
помощью отсасывания и марлевых тампонов. В таком нижнего отдела брюшной полости (из Дугласова
случае аппендэктомию можно произвести лишь, если пространства). К промывающей жидкости можно
легко находят червеобразный отросток и удаление его также добавить и антибиотик (см. стр. 712).
не сопряжено с трудностями. Ни в коем случае не Многие хирурги еще и сейчас придерживаются
следует манипулировать в брюшной полости, нельзя старой практики и закрывают брюшную полость при
нарушить защитный воспалительный барьер вокруг разлитом перитоните наглухо, без дренирования
абсцесса, предохраняющий от распространения (Bugyi).
инфекции в брюшной полости. Если при перевязке брыжейки отростка нитки
В случае хорошо отграниченного периаппенди- прорезаются и возникает сильное артериальное
кулярного абсцесса — независимо от того, удалили ли кровотечение, следует помнить, чтоаппендикуляр-ная
червеобразный отросток или нет, — в полость абсцесса артерия является одной из ветвей a. ileocolica, артерии,
вводится мягкий дренаж (т. н. отходящей от верхней брыжеечной артерии. У тучных
пожилых больных нередко за-

519
жим соскальзывает с сосуда или прорезаются нити, и
кровотечение происходит из все более централыю
расположенных отделов. Даже опытным хирургам
иногда приходится встречаться с тем, что остановить
кровотечение удается только, остановив циркуляцию
во многих сосудах, идущих к последнему отрезку
подвздошной кишки, а операцию приходится
заканчивать резекцией тонкой кишки и
илеоколостомией! К счастью, такие случаи
встречаются очень редко. Никогда нельзя ожидать
остановки кровотечения от тугой тампонады.
И наконец несколько слов о закрытии
операционной раны. Если гнойного эксудата в
брюшной полости не было обнаружено, ее можно
ушивать послойно обычным способом, наглухо. Если
же был обнаружен гнойный процесс, правильнее
сшить все слои за исключением кожи и подкожной
жировой клетчатки однорядными кетгуто-выми
узловатыми швами. Тем самым отдельные слои
брюшной стенки тесно накладываются друг на друга,
препятствуя проникновению между ними гноя.
Кожная рана ушивается несколькими ситуационными
Рис. 5-283. Операция при Меккслевом дивертикуле. Дивертикул
швами, поскольку подкожная жировая клетчатка отсекается, отверстие в кишке зашивается узловатым матрацным
наиболее склонна к нагноениям. Этим методом, если и серо-серозным швом
не удается во всех случаях гнойного аппендицита Если он имеет узкую шейку, в нем застаивается
предотвратить нагноение раны брюшной стенки, то кишечное содержимое, что приводит к появлении)
снизить число таких осложнений безусловно можно: симптомов, напоминающих острый аппендицит.
они возникают гораздо реже, чем при отдельном Поэтому у любого больного, которого оперируют по
ушивании каждого слоя брюшной стенки. поводу аппендицита и п ходе операции этого
Лечение абсцессов Дугласова пространства, заболевания не обнаруживают, обязательно
связанных с острым аппендицитом, описывается на необходимо произвести обследование последнего
стр. 707. метра подвздошной кишки для исключения
возможности воспаления Меккелева дивертикула.
Значительные симптомы в животе могут быть
вызваны пептической язвой дивертикула,
Процессы, вызывающие симптомы, кровотечением из нее или перфорацией,
напоминающие аппендицит странгуляционной непроходимостью, вызванной
При операции по поводу подозреваемого дивертикулом. Бывает, что дивертикул вворачивается в
аппендицита может случиться, что червеобразный просвет подвздошной кишки, инвагинируется и, как
отросток окажется совершенно интактным. В таком «инородное тело», вызывает гиперперистальтику, в
случае приходится решать вопрос о том, есть ли в результате чего может возникнуть подвздошно-под-
брюшной полости какой-либо иной патологический вздошная, или подвздошно-толстокишечная
процесс, требующий хирургического лечения. При инвагинация.
этом наиболее часто обнаруживаются: Оператишюе удаление Меккелева дивертикула
Воспаленный Меккелев дивертикул. При этом так показано
же, как и при аппендиците, в брюшной полости — с терапевтической целью, когда после вскрытия
обнаруживается серозный гнойный эксудат. брюшной полости обнаруживаются патологические
Меккелев дивертикул (см. стр. 339) в форме изменения дивертикула (воспаление, кровотечение,
пальцевидного выпячивания обнаруживается на перфорация);
противоположном брыжейке краю подвздошной — с целью профилактики, если при лапарото мни,
кишки, в 40—100 см центральнее от илеоцекаль-ной проводящейся с любой другой целью, в брюшной
заслонки. Длина его 2—10 см, окружность несколько полости больного, находящегося в хорошем общем
меньше, чем окружность кишки. Просвет дивертикула состоянии, обнаруживается как побочная находка
не обязательно покрыт слизистой подвздошной кишки, интактный Меккелев дивертикул; при наличии в
бывает, что он покрыт слизистой желудка, брюшной полости тяжелого патологического процесса
двенадцатиперстной кишки или толстой кишки, в иной этиологии (острый аппендицит, перфорация
стенке могут быть и островки поджелудочной железы. желудка, опухоль толстой кишки и т. п.) от операции
У большинстве людей Меккелев дивертикул на удаления дивертикула в целях профилактики лучше
протяжении всей жизни остается незалеченным. отказаться.

520
Если основание дивертикула интактно, то, не то принято удалять здоровый отросток слепой кишки.
нарушая непрерывности кишечного тракта, удаляют Против этого не может быть особых возражений. В
только дивертикул. Вершина дивертикула поднимается том же случае, если обнаруживается любой из
кверху, на его основание, тесно рядом друг с другом перечисленных патологических процессов в брюшной
накладывается два жестких зажима и электроножом полости, удаление здорового червеобразного отростка
отсекают дивертикул (рис. 5-283). Над инструментом, противопоказано. Не рекомендуется нагружать и без
оставшемся на кишке, на кишечную стенку того тяжело больного аппендэктомией, которая
накладывается узловатый матрацный серозный шов, сопровождается вскрытием просвета толстой кишки.
инструмент снимается, нити натягиваются, а затем
завязываются. Не рекомендуется погружать основание
дивертикула кисетным швом так, как это принято при
погружении культи червеобразного отростка, так как Приложение
это может привести к сужению просвета тонкой Готовясь произвести аппендэктомию у девушки или
кишки. женщины, при вскрытии брюшной полости может
Если основание дивертикула воспалено, утолщено, и оказаться, что диагноз был поставлен неправильно,
патологический процесс распространился уже и на симптомы были вызваны каким-либо острым
подвздошную кишку, то участок кишки с гинекологическим заболеванием. Наиболее частыми в
дивертикулом иссекается в пределах здоровых тканей, таких случаях патологическими изменениями следует
непрерывность тонкой кишки восстанавливается считать внематочную беременность и перекрученную
анастомозом по способу «конец в конец». овариальную кисту.
В случае инвагинации, вызванной Меккелевым Здесь нельзя медлить с целенаправленными
дивертикулом, следует попытаться произвести де- действиями. Любой хирург должен уметь достаточно
зинвагинацию и, если он»' не удается, резецировать правильно выполнить соответствующую операцию.
весь патологически измененный участок кишки. Поэтому следует ниже остановиться на описании хода
При перфорации желудка в брюшной полости этих вмешательств.
обнаруживается мутная, не гнойная, смешанная с Если после вскрытия брюшной полости разрезом по
воздухом и, возможно, с кусочками пищи жидкость, МсВитеу (Дьяконову - Волковичу) или
которая и после отсасывания и осушива-ния трансмускулярным разрезом в брюшной полости
продолжает снова просачиваться из верхнего отдела обнаруживается немного крови и речь идет о молодой
брюшной полости в нижний. После установления больной, то прежде всего следует думать о
правильного диагноза не следует пытаться устранить кровоточащей лопнувшей овариальной кисте. Если
перфорацию желудка из косого нижнего обнаруживается такая киста, задача хирурга состоит
лапаротомического разреза. Эта рана ушивается, после лишь в том, чтобы несколькими серозными швами
чего желудок обнажается новым верхним устранить источник кровотечения. Если в брюшной
лапаротомическим разрезом. Однако, если полости обнаруживается большое количество крови, то
производилась нижняя трансректаль-ная'лапаротомия, прежде всего нужно думать о лопнувшей маточной
то этот разрез можно продолжить вверх до реберной трубе. В результате в брюшной полости может
дуги. (В этом преимущество подобного разреза в оказаться несколько литров крови. Значительно реже
сомнительных случаях). наблюдается т. н. трубный аборт, когда кровь остается
При перфорации желчного пузыря в брюшной внутри трубы (haematokele tubaria), труба достигает
полости обнаруживается желтовато-зеленая слизистая размера яблока, но не лопается. В таком случае в
жидкость, содержащая иногда даже желчные камни. брюшную полость попадает небольшое количество
Если процесс был вызван острым панкреатитом, то крови или кровянистой серозной жидкости.
следует поступить так, как это было указано на стр. При закрученной овариальной кисте в брюшной
645. полости обнаруживается кровянистая, прозрачная
При тромбозе или завороте тонкой кишки в серозная жидкость, как правило, эта жидкость сразу же
брюшной полости много кровянистой, напоминающей обращает на себя внимание, как и подвижная,
лак жидкости. Первоначальный лапарото-мический перекатывающаяся с места на место киста, на
разрез может быть продлен вверх и вниз, после чего поверхности которой видны растянутые широкие вены
выполняется необходимая операция (резекция кишки). и, возможно, уже пятна некроза.
Если аппендицит не обнаруживается, а в брюшной В случае подозрения на гинекологическое
полости, несмотря на это, есть гной, то скорее всего заболевание оперирующий хирург вводит левую руку в
следует думать о воспалении придатков, Меккелева брюшную полость, отыскивает заднюю поверхность
дивертикула, о перфорации желчного пузыря или матки, которая служит исходным ориентиром, и
дивертикула сигмовидной кишки. прощупывая отсюда вправо, обследует правый
Если в ходе операции по поводу подозрения на придаток. Если здесь обнаруживаются патологические
аппендицит во всей брюшной полости никаких изменения, то для проведения операции достаточно
патологических изменений не обнаруживается, лишь продолжить перво-

521
начальный лапаротомический разрез вниз. Если же Сосуды, проходящие в брыжейке трубы,
патологически измененным оказывается левый перевязываются, зажимы снимаются. Нити
придаток, то не следует любой ценой пытаться завязывают друг с другом, тем самым рана брыжейки
прооперировать его из правостороннего разреза. Этот трубы сужается. Круглая связка матки (lig. го-tlinduin)
разрез следует ушить, а затем произвести нижнюю накладывается па тубарный угол матки и линию
срединную лапаротомию. Если из-за массивного разреза брыжейки трубы и фиксируется
кровотечения приходится торопиться, то сначала
производится срединная лапаротомия,
останавливается кровотечение и уже после этого в
спокойной обстановке закрываются обе
лапаротомические раны.
Между тем вводят реомакродекс (плазма-
экспандер), если есть необходимость, то это
дополняется переливанием крови. Низкое кровяное
давление не прекращает кровотечения, но может
вызвать необратимые изменения в головном мозгу, в
почках, в печени и других органах.
Разрыв трубы
Твердый на ощупь яичник найти не трудно, за него
поднимают весь придаток. Отсасывается из брюшной
полости такое количество крови, которое
обеспечивает хорошую видимость.
Остановка кровотечения является задачей
первостепенной важности. Для этого необходимы два
зажима. Один накладывается медиально на начальный
отрезок трубы и непосредственно проходящую под
ним трубную ветвь маточной артерии. Другой зажим
накладывается латерально, непосредственно под
ворсинками трубы. Над яичником зажимается
короткий конечный отрезок lig. suspensorium ovarii,
lig. infundibulo-ovaricum и в ней трубная ветвь артерии
яичника (рис. 5-284). Кровотечение тотчас же
останавливается, кровяное давление больной начинает
подниматься. Теперь хирург располагает временем
для того, чтобы отсосать кровь из брюшной полости Рис. 5-284. Операция при разрыве трубы матки, 1. Остановка
полностью и спокойно завершить вмешательство. кровотечения с помощью двух зажимов
При разрыве трубы, как и при трубном аборте
труба удаляется. Операция напоминает аппенд-
эктотомию. Яичник и снабжающие его сосуды (ветви,
отходящие к яичнику от маточной и яичниковой
артерий) щадятся. Ветви проходят в брыжейке трубы
(rr. tubarii) и в брыжейке яичника (rr. ovarici), обе
связки являются составной частью широкой связки
(lig. latum). В брыжейках артерии, отходящие от
маточной и яичниковой артерий, анастомозируют
между собой.
Труба поднимается из брюшной полости, яичник
свободно западает назад. Между двумя парами
инструментов, как можно ближе к трубе постепенно
вплоть до тела матки отсекается брыжейка трубы
(рис. 5-285). Это производят подобно тому, как
отсекалась брыжейка червеобразного отростка до
слепой кишки при аппендэктомии. На матку, в
тубарный ее угол заранее накладывается П-образный
шов, начальный отрезок трубы в форме клина
иссекается из стенки матки, шов завязывается. Тем
самым на этой стороне может быть предотвращена
новая трубная беременность (рис. 5-286).

522
Рис. 5-286. Операция при разрыве трубы матки, III. Рис. 5-288. Операция при перскручениои овариальной кисте,
Иссечение уголка трубы матки и ушиванис 1. Закрученные связки

Рис. 5-287. Операция при разрыве трубы матки, IV. Под-шивание


круглой связки матки к линии швов

к ним несколькими серозными швами (рас. 5-2S7). Тем Рис. 5-289. Операция при перекрученной овариальной кисте, II.
самым полностью перитонизируется раневая Образования, подлежащие удалению
поверхность.
Затем пальпируется придаток другой стороны. Очень
редко встречается двухсторонняя трубная
беременность, гораздо чаще наряду с трубной
беременностью на одной стороне приходится
обнаруживать на другой гематосальпинкс из-за пере-
текания крови. Если гематосальпинкс приобретает
большие размеры, то обосновано удаление и второй
трубы.
Брюшная полость закрывается наглухо, без
дренирования.

Закрученная овариальная киста


Киста может иметь всего несколько сантиметров в
диаметре, а может быть и величиной с человеческую
голову. Перекручивание ножки овариальной кисты в
10 —20°/о случаев приводит к появлению симптомов
острого живота. Обычно Рис. 5-290. Операция при перекрученной овариальной кисте,
III. Удаление кисты и трубы матки

523
в закрученную ножку кисты попадает и труба. В таких яичника. Мсдиалыю, непосредственно возле матки
случаях ножка кисты содержит следующие прошивается труба и собственная связка яичника. Под
образования: трубу, собственную связку яичника, трубой и яичником, начиная сбоку, пересекают обе
широкую связку, подвешивающую связку яичника и пластинки широкой связки до тела матки, угол трубы
круглую связку (рис. 5-288). в форме клина иссекается из стенки матки (рис. 5-
Кисту, словно мяч, берут двумя руками и вращают в 290), наложенный здесь шов завязывается. Обе
нужную сторону, чтобы образования перекрученной пластинки широкой связки по всей длине раны
ножки распрямились. После выяснения анатомической сшиваются друг с другом узловатыми серо-серозными
ситуации производится ад-нексэктомия, т. е. труба и швами, нити завязываются друг с другом, рана
яичник вместе с кистой удаляются (рис. 5-289). Ход покрывается круглой связкой. Таким образом
этой операции следующий: оказывается полностью пери-тонизированной
Латерально, под яичником между двумя поверхность широкой связки. Брюшная полость
инструментами перерезается подвешивающая связка закрывается наглухо, без дренирования.

524

Оценить