Вы находитесь на странице: 1из 684

А. Н.

Максименков

ХИРУРГИЧЕСКАЯ
АНАТОМИЯ
ЖИВОТА
Раздел I Глава I I . ПОЛОСТЬ И ОБРАЗОВАНИЯ
Общая характеристика живота и БРЮШИНЫ
хирургическая анатомия Брюшная полость
стенок его полости Развитие полости и образований брюшины
Топография отделов брюшной полости
Образования брюшины
Глава I. ВВЕДЕНИЕ. ОБЩИЕ ДАННЫЕ О
СТЕНКАХ ЖИВОТА И ЕГО ПОЛОСТИ Г л а в а I I I . ХИРУРГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ
ЖЕЛУДКА
Г л а в а I I . ХИРУРГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ Общая характеристика
ПЕРЕДНЕ-БОКОВОЙ СТЕНКИ ЖИВОТА Развитие желудка
Пороки развития желудка
Области. Проекции органов Анатомическая характеристика желудка
Слои передней брюшной стенки Гистотопография стенок желудка
Артерии передне-боковой стенки живота Артерии желудка
Вены передне-боковой стенки живота Вены желудка
Нервы передне-боковой стенки живота Лимфатические образования
Лимфатические образования передне-боковой Иннервация желудка
стенки живота Топография желудка
Внутренняя поверхность передней стенки
живота
Роль передне-боковой стенки живота в Глава IV. ХИРУРГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ
физиологии органов брюшной полости ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ
Паховый канал
Белая линия живота
Пупочное кольцо Общая характеристика
Развитие двенадцатиперстной кишки
Анатомическая характеристика
Глава I I I . ВЕРХНЯЯ СТЕНКА ПОЛОСТИ Гистотопография двенадцатиперстной кишки
ЖИВОТА Артерии двенадцатиперстной кишки
Вены двенадцатиперстной кишки
Общая характеристика Лимфатические образования двенадцатиперстной
Развитие диафрагмы (краткие данные) кишки
Анатомическая характеристика Иннервация двенадцатиперстной кишки
Аномалии развития диафрагмы Топография двенадцатиперстной кишки
Гистотопография
Артерии диафрагмы
Вены диафрагмы Глава V. ХИРУРГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ
Лимфатические образования ПЕЧЕНИ И ЖЕЛЧНЫХ ПУТЕЙ
Иннервация диафрагмы
Топография диафрагмы
Общая характеристика
Эмбриогенез печени и желчных протоков
Анатомическая характеристика печени
Раздел II Гистотопография печени
Артерии печени
Хирургическая анатомия органов Вены печени
живота Желчные пути
Желчный пузырь и его проток
Органы верхнего этажа брюшной Общий желчный проток
Лимфатическая система печени
полости Иннервация печени
Топография печени
Органы нижнего этажа брюшной
полости

Глава I. ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА Г л а в а VI. ХИРУРГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ


БРЮШИНЫ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
Развитие брюшины
Гистотопография брюшины Общая характеристика
Кровоснабжение брюшины Развитие поджелудочной железы (краткие данные)
Лимфатические сосуды брюшины Анатомическая характеристика
Иннервация брюшины Гистотопография поджелудочной железы
Артерии поджелудочной железы Глава IX. ХИРУРГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ
Вены поджелудочной железы ИЛЕОЦЕКАЛЬНОГО ОТДЕЛА КИШЕЧНИКА
Лимфатические образования поджелудочной
железы Общая характеристика
Иннервация поджелудочной железы Развитие илеоцекального отдела (краткие данные)
Топография поджелудочной железы Аномалии развития илеоцекального отдела
Анатомическая характеристика илеоцекального
отдела кишечника
Глава VII. ХИРУРГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ Гистотопография илеоцекального отдела
Артерии илеоцекального отдела
СЕЛЕЗЕНКИ Вены илеоцекального отдела кишечника
Общая характеристика Лимфатическая система илеоцекального отдела
Развитие селезенки кишечника
Аномалии развития селезенки Иннервация илеоцекального отдела кишечника
Анатомическая характеристика селезенки Топография слепой кишки и червеобразного
Гистотопография селезенки отростка
Артерии селезенки
Вены селезенки
Лимфатическая система селезенки Глава X. ХИРУРГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ
Иннервация селезенки ОБОДОЧНОЙ КИШКИ
Топосрафяя-селезенки Общая характеристика
Развитие толстой кишки (краткие данные)
Аномалии развития толстой кишки
Г л а в а 8. Х ИР УР Г ИЧ ЕС КАЯ АН АТО М И Я Анатомическая характеристика ободочной кишки
Гистотопография
ТОНКОЙ КИШКИ Артерии ободочной кишки
Общая характеристика Вены ободочной кишки
Развитие гонкой кишки и ее брыжейки Лимфатические образования
Врожденный пороки развития тонкой кишки и ее Иннервация ободочной кишки
брыжейки Топография ободочной кишки
Анатомическая характеристика тонкой кишки и ее
брыжейки
Гистотопография тонкой кишки и ее брыжейки Глава XI. ХИРУРГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ
Артерии тонкой кишки ЗАБРЮШИННОГО ПРОСТРАНСТВА
Вены тонкой кишки
Лимфатическая система тонкой кишки
Иннервация тонкой кишки
Топография тонкой кишки Литература
Ра з д е л I

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА
ЖИВОТА И
ХИРУРГИЧЕСКАЯ
АНАТОМИЯ
СТЕНОК ЕГО ПОЛОСТИ
I ' утл "DO T

ВВЕДЕНИЕ. ОБЩИЕ ДАННЫЕ О СТЕНКАХ ЖИВОТА


И ЕГО ПОЛОСТИ

О
бласть живота —одна из наиболее об- мущественно ортопедов-травматологов и нейро-
ширных и сложных топографоанато- хирургов. Однако некоторые данные о задней
мических областей человеческого тела. стенке живота не могут не интересовать хирур-
Обилие органов, расположенных в ней гов общего профиля.
и обладающих каждый своими Костной основой задней стенки живота яв-
особенностями строения и функции, наличие ляются: XII грудной и все поясничные позвонки,
органокомплексов, тесно связанных между promontorium, XII ребра; крылья с гребнями
собой и с органами соседних областей как подвздошных костей.
анатомически, так и функционально, сложность П о з в о н о ч н и к на участке полости жи-
конфигураций полостей, входящих в состав вота образует изгиб, обращенный выпуклостью
области живота, — все это создает особые кпереди (поясничный лордоз). В сагиттальной
условия для течения возникающих здесь плоскости более всех выступают вперед III—IV
патологических процессов. поясничные позвонки. Ниже их, в области про-
Их течение определяется не только характе- монториума, участок поясничного лордоза резко
ром поражения и спецификой пострадавшего ор - переходит в обратную кривизну крестца, обра-
гана, но в значительной мере и топографией его, щенного кпереди своей вогнутой поверхностью.
особенностями его фиксации, кровоснабжения, Рельеф задней стенки живота
иннервации, направления путей лимфооттока, (рис. 2) представляет собой два вертикальных
то есть данными хирургической анатомии ор- широких желоба, расположенных по сторонам
гана, части полости, в которой он заключен, от позвоночника и наиболее глубоких на уровне
и полости живота в целом. XII ребра или над гребнями подвздошных кос-
Границы топографо-анатомической области тей. Степень выстояния позвоночника вперед
живота условно обозначают: сверху — мече- между этими желобами индивидуально различ-
видный отросток и реберная дуга; латерально — на. Обычно кпереди от фронтальной плоскости,
задняя подмышечная линия; снизу — симфиз проведенной по касательной к задним стенкам
лобковых костей, паховая складка (или линия, обоих желобов, выступает все тело позвонка, а
соединяющая лобковый бугорок с передневерх- нередко вместе с поперечными отростками и
ней остью подвздошной кости) и гребень под- спинномозговым каналом.
вздошной кости до задней аксиллярной линии. Тела позвонков спереди прикрыты плотно
Описанные границы области являются, по сращенной с ними lig. longitudinale anterius. В пос-
существу, лишь границами передне-боковой леднюю на уровне I—III поясничных позвонков
стенки живота и не соответствуют проекции всей вплетаются сухожилия медиальных ножек диа-
полости живота на поверхность тела. фрагмы, ограничивающих ее аортальное отверс-
Под наименованием полости живота (рис. 1) тие. Спереди обычно непосредственно слева от
принято понимать полость, выстланную фас- срединной линии позвоночника, от hiatus aorticus
цией endoabdominalis. Вверху она ограничена ку- до IV—V позвонков, где она делится на подвздош-
полом диафрагмы, достигающим уровня четвер- ные артерии, располагается брюшная аорта.
того межреберья справа; спереди и латераль- Она плотно фиксирована на позвоночнике фас-
но — мышцами брюшного пресса; внизу — пе- циальными сращениями и отходящими от нее
реходит в полость малого таза. к стенкам живота люмбальными артериями.
Задняя стенка живота образована позвоночни- Справа и несколько спереди от позвоночника
ком и мышцами поясничной области. параллельно брюшной аорте лежит столь же
Подробное рассмотрение позвоночника с его плотно фиксированная нижняя полая вена. Оба
мышцами в руководстве по хирургической ана- эти крупных сосуда подчеркивают рельеф зад-
томии живота мы считаем нецелесообразным, ней стенки полости живота, увеличивая выпя -
поскольку образования, расположенные здесь, чивание кпереди области позвоночника.
представляют собой объект вмешательств преи-
10

По сторонам от тел позвонков располага-


ются большие поясничные мышцы — m. psoas
major. ЭТИ мощные мышцы веретенообразной
формы начинаются от поперечных отростков и
боковых поверхностей тел XII грудного и всех
поясничных позвонхов, направляются по гра-
нице малого таза вниз и вперед и, перегнувшись
истонченным концом через лобковую кость в
lacuna musculorum, прикрепляются к малому
вертелу. На их передних поверхностях может
лежать непостоянная плоская малая поясничная
мышца. Обе эти поясничные мышцы прощупы-
ваются со стороны брюшной полости вместе
с позвоночником, делая относящееся к нему
выпячивание более широким. Эти же мышцы
прощупываются ниже в виде валиков, являю-
щихся границами малого таза, на которых рас-
полагаются общие и наружные подвздошные со-
суды.
Кнаружи от нижней половины m. psoatis, за-
полняя ямку крыла подвздошной кости и обра-
зуя нижненаружный отдел задней стенки жи-
вота, располагается широкая'плоскач мышца:
т. iliacus. Сухожилие подвздошной мышцы при-
крепляется вместе с m. psoas к малому вертелу.
Раздражение этих мышц или иннервирую-
щих их нервов (гг. musculares plexus lumbalis. Th^,
ij—i4) при воспалительных инфильтратах в по-
лости живота (например, аппендикулярных), па-
ранефритах или при распространении по влага-
лищам этих мышц натечников при туберкулезе
тел поясничных позвонков ведет к спастиче-
ским контрактурам в тазобедренном суставе в
состоянии приведения и сгибания бедра.
Латеральнее верхней половины m. psoatis и
частично позади его наружного края, между
XII ребром и гребнем подвздошной кости
заднюю стенку живота составляет квадратная
мышца поясницы — т. quadratus lumborum. Пуч-
ки волокон этой плоской мышцы прикрепля-
ются к XII ребру, поперечным отросткам всех
поясничных позвонков и внутренней губе cri-
stae iliacae.

Рис. I. Сагиттальный распил живота.


I — диафрагма; 2 — печень; 3 — XII грудной позвонок; 4 — пол-
желудочная железа; 5 — I поясничный позвонок; 6 — двенадцати-
перстная кишка; 7 — крестец; & — прямая КИШЕВ; 9 — excavalio
rectouterina; 10 — мочевой пузырь; 11 — лобковая кость; 12 — матка;
13 — excavatio vesicouterina; 14 — promontOTium; IS — большой
сальник; 16 —- петли тонкой кишки; 17 — IV поясничаыи позвонок;
18 — поперечная ободочнач кишка; 19 —. mesocolon; 20 — bursa
omentalis; 21 — bursa praegastiica; 22 •— малый сальник; 23 — под-
диафрыгма.тьиое пространство; 24 — часть пересеченной серповидной
связки печени.
II

Рис. 2. Поперечный распил живота через межпозвоночный хрящ между I и II поясничными позвонками
(атлас Н. И. Пирогова).
/ — межпозвоночный хрящ; 2 — брюшная аорта, пересеченная ниже ворог левой почки; 3 — левая почка ниже ее ворот; 4 — корень бры
жейки поперечной ободочной кишки; 5 — петли ТОНКОЙ кишки; 6 — селезеночный изгиб толстой кишкн; 7 — поперечная оболочная кишка;
8 — двенадцатиперстная кишка; 9 — переход восходящей ободочной кишки в поперечную ободочную; 10 — нижняя часть правой доли
печепи; // — поперечная "ГЛТ"1> живота; 12 — внутренняя косая мышца; 13 — наружная косая мышца живота; 14 — правая почка, пересе
ченная на уровне ворот; 15 — квадратная мышца поясницы; 16 — нижняя ч. .......... ш. 17 —начальный отдел m. psoalis; 18 — т, erector spi пае.

На передней поверхности квадратной мыш- боли не только в передней брюшной стенке, но


цы поясницы лежат п. subcostalis (XII межребер- и в мошонке или бедре.
ный), п. iliohypogastricus и п. ilioinguinalis (TAi2— Задняя поверхность квадратной мышцы при-
L, — поясничного сплетения), а ниже cristae ilei, лежит к глубокому листку fasc. thoracolumbalis.
на передней поверхности подвздошной мышцы, Глубокий листок /. thoracolumbalis, начинаю-
выходящие из-за m. psoas другие нервы пояснич- щийся от поперечных отростков позвонков и
ного сплетения — п. cutaneus femoris lateralis XII ребра позади квадратной мышцы, и поверх-
(L^—L%) и п. femoralis (X,—LJ. Прободают m. ностный листок этой фасции, берущий начало
psoas и спускаются по его передней поверхности от вершины остистых отростков, образуют фас-
п. spermaticus exlernus и п. lumboinguinalis (ветви циальную часть влагалища muse, erector spinae.
п. genitofemoralis — Lj—Z,2). Возникновение ряда Эта мощная мышца занимает медиальную пояс-
патологических процессов в полости живота в ничную область. Она лежит в желобе между
этих участках может вызывать парестезии или остистыми и поперечными отростками позвон-
12

ков, наружным краем выходя на 1—2 попереч- ней косой мышцы. Таким образом, в этом
ника пальцев за пределы костного желоба. участке слои задней стенки живота представ-
Здесь, в месте, где под острым углом схо- лены лишь апоневрозом поперечной мышцы
дятся плотные апоневротические листки фасции (прободаемым здесь подреберными сосудами и
thoracolumbalis, от переднего из них (глубокого) нервом) и смещаемой тонкой пластинкой m. la-
берет начало апоневроз поперечной мышцы жи- tissimus dorsi.
вота. Мышца эта составляет между краем m-li В обоих этих мало защищенных местах мо-
erector spinae и задней аксиллярной линией (в ла - гут наблюдаться как прорывы гнойников за-
теральной поясничной области) самый глубо- брюшинной клетчатки, так и возникновение так
кий мышечный слой задней стенки живота. называемых поясничных грыж.
Следующая, внутренняя косая мышца — т. В латеральной поясничной области на узком
obliquus interims abdominis — начинается сухо- участке задней стенки живота между XII ребром
жильными волокнами от места соединения двух и гребнем подвздошной кости (у некоторых лю-
листков fasc. thoracolumbalis. Пучки ее, входя- дей долихоморфного сложения ширина этого
щие здесь в состав задней стенки живота, идут участка не превышает поперечника двух или
в направлении снизу вверх и латерально. даже одного пальца) лежат 3 нерва, иннерви-
Наружная косая мышца — m. obliquus ex- рующих переднюю брюшную стенку от уровня
ternus abdominis — на участке, соответствую- пупка до паховых складок. Это п. subcostalis
щем задней стенке живота, начинается крупными (у нижнего края ребра), п. iliohypogastricus и п.
мышечными зубцами от наружной поверхности ilioinguinalis (непосредственно над гребнем под-
двух нижних ребер между зубцами m-li latissimi вздошной кости). На этом участке стенки жи-
dorsi. Мощные пучки наружной косой мышцы вота они прободают из глубины к поверхности
направляются сверху вниз и кнаружи к наруж- поперечную мышцу (или ее апоневроз) и распо-
ной губе гребня подвздошной кости, латераль- лагаются между поперечной и внутренней косой
нее края широчайшей мышцы спины. Начало мышцами. Направление нервов примерно соот-
мышцы прикрыто сзади наружным краем m-li ветствует наклону XII ребра, что следует иметь
latissimi dorsi, начинающейся своим апоневро- в виду при проведении доступов через заднюю
зом от фасции thoracolumbalis и заднего участка стенку живота (латеральная поясничная область)
наружной губы гребня подвздошной кости. к почке или другим образованиям забрюшин-
У медиальной границы наружной пояснич- ного пространства и брюшной полости. По-
ной области в местах, где начинается апоневроз вреждение более одного из этих нервов может
поперечной и первые мышечные пучки косых вести к дегенеративным изменениям в мышцах
мышц живота, могут определяться слабые брюшной стенки и создавать благоприятные
участки задней стенки живота, размеры которых условия для образования грыж (Т. В. Золота-
индивидуально различны: рева). В результате постепенного уменьшения
1. Над crista ilii между наружным краем т. длины позвоночника (уплощение межпозвоноч-
latissimus dorsi и внутренним краем m. obliquus ных дисков) и опускания передних концов (уве -
externus abdominis иногда остается участок личение наклона) ребер, начинающихся в воз-
треугольной формы — trigonum lumbale (Petiti). расте около 50 лет, в старческом возрасте XII
Здесь заднюю стенку живота составляют лишь ребро может настолько сближаться с гребнем
апоневроз поперечной мышцы и начальные, срав подвздошной кости, что лежащие между ними
нительно легко смещаемые и раздвигаемые пуч нервы ущемляются. Избавить человека от по-
ки внутренней косой мышцы. стоянных болей, нарушений тонуса и трофики
2. Под краем XII ребра внутренняя косая и брюшной стенки может иногда лишь резекция
задняя нижняя зубчатая мышцы, расположен XII ребра.
ные в одном слое, своими свободными краями В случаях, когда значительный наклон XII
не достигают друг друга. Свободный от них ребра затрудняет расширение операционной
участок — ■ spatium tendineum lumbale — или раны, степень отведения ребра кнаружи и кверху
поясничный ромб Грюнфельда—Лесгафта огра можно увеличить, рассекая сухожильные во-
ничивается: с верхне-латеральной стороны — локна глубокого (переднего) листка fasc. thora-
XII ребром; сверху — нижним краем m. serratus columbalis, натягивающиеся между XII ребром
posterior infer., медиально — т. erector spinae и нижележащими поперечными отростками при
с нижне-латеральной стороны — краем внутрен- отведении ребра от позвоночника. При рас-
13

сечении этого участка фасции следует иметь в Полость живота, выстланную изнутри f. en-
виду, что кпереди от него у нижнего края XII doabdominalis, подразделяют на: а) брюшную
ребра лежат vasa subcostales, остановка крово- полость, ограниченную листком париетальной
течения из которых в глубине раны может ока- брюшины, и б) забрюшинное пространство, рас-
заться затруднительной. Исключается пов- положенное позади брюшной полости между
реждение этих сосудов при расширении доступа париетальной брюшиной и f. endoabdominalis.
за счет поднадкостничной резекции ребра. Органы живота могут по отношению к брю-
Однако попытка проникнуть в полость жи- шине располагаться интра-, мезо- или экстра-
вота через ложе XII ребра, а тем более выше, перитонеально.
сопряжена с опасностью вскрытия полости Интраперитонеально расположенные орга-
плевры в sinus costodiaphragmaticus. ны: селезенка, желудок, кишки (тощая, под-
Положение синуса не постоянно и находится вздошная, поперечная ободочная, S-образная)
в зависимости от формы грудной клетки, упи- покрыты висцеральной брюшиной со всех сто-
танности человека и его возраста. У большин- рон, за исключением узких полос или другой
ства взрослых людей он по наружному краю т. формы участков, где прикрепляются брыжейки
erector spinae располагается на уровне головки и связки. Брыжейки фиксируют органы к задней
XII ребра или несколько ниже. При узкой и стенке брюшной полости, оставляя возмож-
длинной грудной клетке задний отдел синуса ность значительных смещений их. Связки фикси-
лежит выше. Более высоко он располагается у руют органы преимущественно к задней и
людей упитанных и пожилых. У детей до 4 лет верхней стенкам брюшной полости, а также
отмечается низкое положение синуса (Ф. И. Валь- друг к другу, в значительной мере ограничивая
кер). Граница левого синуса в 50% наблюдений их подвижность.
лежит выше границы правого, в 42% — ниже Мезоперитонеально расположенные орга-
и в 8% — на одинаковом с ней уровне (А. В. ны —• печень, двенадцатиперстная кишка, сле-
Мельников). Иногда задний участок костодиа- пая, восходящая и нисходящая ободочные —
фрагмального синуса располагается на уровне покрыты висцеральной брюшиной частично. По
верхней трети почки. задним поверхностям их имеются широкие, ли-
Поскольку костодиафрагмальный плевраль- шенные брюшины участки, которыми органы
ный синус не достигает места сращения диа- эти прилежат к фасциальным листкам и клет-
фрагмы с грудной стенкой или стенкой живота чатке забрюшинного пространства. По краям
и ниже складки плевры, между ней и диафраг- этих участков висцеральная брюшина органа пе-
мой остается прослойка клетчатки, возможно реходит в париетальную брюшину задней брюш -
вскрытие поддиафрагмальных абсцессов со сто- ной стенки. Мезоперитонеально расположен-
роны задней стенки живота и даже грудной ные органы фиксированы к задней брюшной
клетки через диафрагму, без вскрытия плевраль- стенке непосредственно, и смещаемость их ми-
ной полости. Для вскрытия полости живота не- нимальна. Поджелудочная железа имеет покров
обходимо в таких случаях рассечение диафраг- висцеральной брюшины лишь в области верхней
мы вместе с покрывающей ее со стороны груд- части головки, фиксированной почти неподвиж -
ной полости фасцией endothoracica и со стороны но, и в области хвоста, заключенного в lig.
полости живота — фасцией endoabdominalis. phrenicolienale и сохраняющего некоторую под-
Fascia endoabdominalis лежит непосредственно вижность, на остальным же протяжении распо-
на мышцах, апоневрозах и других образованиях, ложена экстраперитонеально.
входящих в состав стенок живота. Участки ее, при- Почки, мочеточники, надпочечники, ряд
лежащие к этим образованиям, принято имено- групп лимфатических узлов и протоков и дру-
вать соответственно: fascia diaphragmatica, fascia гих образований, включая источники кровоснаб-
quadrata, fascia psoatis, fascia iliaca, fascia praever- жения и иннервации всех органов живота, вовсе
tebralis. По границам малого таза fascia endoab- не имеют брюшинного покрова. Они относятся
dominalis переходит в fascia endopelvina, покры- к органам забрюшинного пространства, лежа-
вающую стенки таза и мышцы его диафрагмы. щим в забрюшинной клетчатке, разделенной
Волокна фасции endoabdominalis оплетают листками забрюшинных фасций (рис. 3).
брюшную аорту, нижнюю полую вену с их вет- Фиксация органов к брюшной стенке непо-
вями, фиксируя их к позвоночнику и другим средственно или при помощи брыжеек и связок
участкам стенок живота и таза. делит брюшную полость на ряд отделов, более
14

или менее изолированных друг от друга. Деле- Правое поддиафраг малыше пространство
ние это в положении больного на спине опреде - представляет собой щель между диафрагмой
ляет возможность распространение или ограни- и печенью, именуемую обычно bursa hepatica,
чения кровоичлияний, экссудатов, 1нойных вос- ограниченную сзади венечной и слева — серпо-
палительных процессов и т. п. видной связками печени (lig. coronarium и lig.
Брыжейка поперечной ободочной кишки де- falciforme hepatis). При положении больного на
лит брюшную полость на два этажа: верхний спине наиболее глубоким отделом правого под-
и нижний (см. рис. 1 и 4). дна фрагмальн о го прос[ранства является обыч -
В в е р х н е м этаже расположены: но задне-латеральный (между задней подмы-
желудок и селезенка — интраперитонеально; пе- шечной и лопаточной линиями), который огра-
чень и верхняя часть двенадцатиперстной киш- ничен снизу правым отделом венечной связки,
ки — мезоперитонеально; поджелудочная же- переходящим частично на латеральную сченку
леза — почтм целиком внебрюшинно. брюшной полости. Здесь могут задерживаться
Положение этих органов и связки, фикси- кровь, желчь и ограничиват ься поддиафрагмаль -
рующие их к стенкам полости, (венечная, серпо- ные абсцессы. При скоплениях большого коли-
видная и круглая связки печени, диафрагмально - чества жидкости из правого поддиафрагмаль-
желудочлая, диафрагмально-селезеночная связ- ного пространства возможен отток в правый
ки) и друг к другу (малый сальник, желудочно- боковой канал нижнего этажа брюшной по-
селезеночная, желудочно-ободочная связки), лости.
ограничивают ряд отделов брюшной полости Левое поддиафрагмальное пространство не
и создают более или менее изолированные про- столь отграничено, как правое. Попадающие
странства, щели, сумки. сюда (при ранениях, прободениях язв желудка
15
16

и т. п.) кровь, желудочное содержимое и другие положенное за правым краем малого сальника.
жидкости при отсутствии спаек редко задер- Отверстие сообщает верхний отдел bursae omen-
живаются под диафрагмой. Они стекают вниз talis с участком верхнего этажа брюшной по-
между расположенными здесь взаимосмеща- лости между нижней поверхностью правой доли
емыми органами (левая доля печени, селезенка печени и брыжейкой поперечной ободочной
с ее связками, передне-латеральная поверхность кишки. Спереди' оно ограничено lig. hepato-
желудка) и задерживаются лишь у нижнего по- duodenale (расположенной между воротами пе-
люса селезенки над lig. phrenicocolicum (lig. чени и задневерхним краем двенадцатиперстной
suspensorium lienis). Эта связка, расположенная кишки), сзади — lig. hepatorenale (складкой брю-
между flexura lienalis толстой кишки и задне- шины между задним краем печени и медиаль-
латеральным отделом диафрагмы, прикрывает ным краем почки), сверху — хвостатой долей
выход из левого поддиафрагмального простран- печени и снизу — lig. duodenorenale (складкой
ства в левый латеральный канал даже в полу- брюшины между верхним краем двенадцати-
сидячем положении больного. Она образует перстной кишки и почкой).
здесь мешок, в котором лежит селезенка — Найти сальниковое отверстие обычно мож-
saccus coecus lienis. но, обойдя справа пальцем правый край малого
Преджелудочная щель —■ bursa praegastrica сальника непосредственно под печенью и оття-
(см. рис. 1) — расположена спереди от желудка, нув кпереди печеночно-двенадцатиперстную
левее серповидной и круглой связок печени. Она связку.
ограничена сзади и снизу желудком и малым В случае, если отверстие оказывается закры-
сальником, а спереди и сверху — печенью и диа- тым (в результате какого-либо воспалительного
фрагмой. Справа границей этой щели является процесса), попытки насильственно проникнуть
участок серповидной связки, переходящей на пе - в него должны проводиться с крайней осторож-
реднюю брюшную стенку, и круглая связка пе- ностью, так как непосредственно за листками
чени, сращенная с малым сальником. При по- брюшины, образующими передний и задний
ложении больного на спине самый глубокий от- края отверстия, лежат: спереди — воротная и
дел этой щели расположен выше малой кри- сзади — нижняя полая вены. В lig. hepatoduode-
визны желудка левее ворот печени. nale, кроме воротной вены, лежат также общий
Сальниковая сумка — bursa omentalis (см. желчный проток ■— спереди и справа от вены
рис. 1) — наиболее изолированный отдел верх- и собственная печеночная артерия — слева от
него этажа брюшной полости. Сумка ограни- протока. В lig. duodenorenale лежат печеночная
чена спереди малым сальником, задней поверх- артерия и селезеночная вена, направляющиеся
ностью желудка и lig. gastrocolicum, сзади — из забрюшинного пространства к нижнему кон -
брыжейкой поперечной ободочной кишки, пе- цу lig. hepatoduodenale.
редней поверхностью поджелудочной железы и В нижнем э т а ж е брюшной п о -
париетальной брюшиной, образующей заднюю лости ( с м . р и с . 1 и 4) расположе-
стенку брюшной полости. Верхней границей н ы : интраперитонеально ■— тонкая кишка, по-
этой щели являются lobus caudatus печени и перечная ободочная (на границе этажей), S-об-
участок заднего отдела диафрагмы у пищевода, разная кишка и червеобразный отросток и ме-
нижней — поперечная ободочная кишка, ле- зоперитонеально — конечная часть двенадцати-
вой — место слияния lig. phrenicolienale и lig. перстной кишки, слепая кишка, восходящая и
gastrolienale у ворот селезенки и правой — lig. нисходящая ободочные кишки.
hepatoduodenale и lig. hepatorenale, между кото- Восходящая и нисходящая ободочные киш-
рыми расположено сальниковое отверстие (for. ки, фиксированные непосредственно к задней
epiploicum). Наиболее глубоким отделом сумки стенке брюшной полости, и брыжейка тонкой
в горизонтальном положении больного является кишки делят нижний этаж брюшной полости на
часть ее, расположенная под краем печени. При четыре отдела: два боковых канала (правый и
приподнятой верхней половине туловища жид- левый) и две пазухи (правую, или верхнюю, и
кость стекает в нижний отдел сумки, где возни- левую, или нижнюю).
кают ограниченные абсцессы или сращения Правый боковой канал — canalis lateralis dexter
между прилежащими друг к другу листками (см. рис. 3 и 4) расположен между правым отде-
lig. gastrocolicum и mesocolon. For. epiploicum лом толстой кишки (от слепой кишки до flexura
представляет собой щелевидное отверстие, рас- hepatica) и правой боковой стенкой брюшной
17

полости. Сверху он свободно сообщается с ла- углубления, образованные в местах перехода


теральным отделом правого поддиафрагмаль- брюшины с одного органа на другой или на
ного пространства. Наиболее глубоким отделом брюшную стенку. К таким местам относятся:
правого бокового канала при горизонтальном recessus duodenalis superior и recessus duodenalis in-v
положении больного является участок, распо - ferior над и под plica duodenojejunalis у места
ложенный снаружи от восходящей ободочной перехода двенадцатиперстной кишки в тощую;
кишки, несколько выше гребешка подвздошной recessus ileocoecalis superior и recessus ileocoecalis
кости. При приподнятой верхней половине ту- inferior — выше и ниже места впадения под-
ловища жидкость по этому каналу может сво - вздошной кишки в слепую; fossa retrocaecalis —
бодно стекать через правую подвздошную ямку позади дистального конца слепой кишки; reces-
в полость малого таза. sus intersigmoideus — у основания брыжейки S-
Левый боковой канал — canalis lateralis sinister образной кишки, между приводящим и от-
(см. рис. 3 и 4) — расположен между левым от- водящим отрезками последней и некоторые
делом толстой кишки (от flexura lienalis до конца другие.
брыжейки S-образной кишки) и левой боковой К р о в о с н а б ж е н и е всех органов верх-
стенкой брюшной полости. Наиболее глубокий него этажа брюшной полости происходит почти
отдел его находится снаружи от нисходящей исключительно из чревной артерии: печени —
ободочной кишки на том же уровне, что и спра - за счет ветвей печеночной артерии, селезенки —
ва. Канал отгорожен от верхнего этажа брюш- за счет селезеночной, поджелудочной железы и
ной полости связкой — lig. phrenicocolicum и duodeni — за счет ветвей обеих этих артерий
настолько же свободно, как и правый, откры- и ветвей верхней брыжеечной и желудка — за
вается в направлении подвздошной ямки и по - счет ветвей всех трех артерий чревного ствола.
лости малого таза. Кровоснабжение органов нижнего этажа осу-
Правый синус — sinus dexter (seu superior; см. ществляется двумя брыжеечными артериями.
рис. 3 и 4) треугольной формы, расположен Тонкая кишка, слепая и восходящая ободочная
справа и выше брыжейки тонкой кишки (по- кишки и правые (проксимальные) 2/3 поперечной
следняя спускается по позвоночнику сверху вниз ободочной получают кровь из верхней брыжееч-
и слева направо от plica duodenojejunalis у корня ной артерии; левая треть поперечной ободочной,
mesocolon до места впадения тонкой кишки в нисходящая ободочная и S-образная и верхняя
толстую). Границами пазухи являются: сверху — половина прямой кишки — из нижней брыжееч-
mesocolon, снаружи — восходящая ободочная ной артерии; нижняя половина прямой кишки —
кишка и с нижне-медиальной стороны — бры- из соответствующих ветвей внутренней под-
жейка тонкой кишки. И при горизонтальном, вздошной артерии (аа. rectales media et inferior).
и при полусидячем положении больного синус В е н о з н ы й о т т о к от органов нижнего
оказывается замкнутым со всех сторон, кроме этажа брюшной полости осуществляется через
передней, и часто (при ранениях, аппендиците и верхнюю и нижнюю брыжеечные вены, нередко
т. п.) является местом ограничения перитонита. сливающиеся в одну в корне mesocolonis, у ниж-
Левый синус (sinus sinister) — вытянутой него края головки поджелудочной железы. От
формы, расположен косо левее и ниже бры- органов верхнего этажа брюшной полости
жейки тонкой кишки; значительно больше пра - кровь оттекает главным образом через селезе-
вого. Границами его являются: сверху — meso- ночную вену, которая, слившись с брыжеечными
colon, снаружи — нисходящая ободочная кишка (обычно сначала с нижней брыжеечной, а затем
и брыжейка S-образной (отходящая от задней уже — с верхней), образует воротную вену на
стенки брюшной полости по косой линии от уровне верхнего края луковицы двенадцати-
нижнего конца col. descendens до promontorium) перстной кишки. От малой кривизны желудка
и/с верхне-медиальной стороны — брыжейка кровь оттекает через правую и левую желудоч-
тонкой кишки. Снизу синус открыт, и при ско - ные вены и v. praepylorica непосредственно в во-
плении в нем жидкости возможен отток ее (при ротную, а от большой кривизны и головки
приподнятой верхней половине туловища) в по - pancreatis — частично в верхнюю брыжеечную
лость малого таза. вену.
. Местами формирования ограниченных вос- Регионарные лимфатические
палительных очагов в брюшной полости могут у з л ы органов верхнего этажа брюшной по-
являться также складки брыжеек и небольшие лости лежат в lig. gastrocolicum, в малом саль-
18
19

пике (главным образом у ворот печени) и за-


брюшинно за задней стенкой bursae omentalis.
Регионарные лимфоузлы органов нижнего эта-
жа брюшной полости располагаются в брыжей-
ках соответствующих отделов кишечника (пре -
имущественно у корней брыжеек) и забрюшинно
у задней стенки живота вдоль аорты и нижней
полой вены и по сторонам о г них за париеталь -
ной брюшиной обеих пазух.
Иннервация ор гано в брюшно й по ло сти
осуществляется за счет блуждающих нервов (пп.
vagi — парасимпатическая иннервация) и сол-
нечного сплетения (pi. Solaris — основная часть
прсвертебрального отдела симпатической нерв -
ной системы). В формировании последнего при -
нимают участие блуждающие нервы (проникаю-
щие в брюшную полость через пищеводное от-
верстие диафрагмы), п. splanchnicus major (про-
никает через диафрагму у задней стенки полости
Кивота между crus medialis и cms intermedium),
п. splanchnicus minor (проникает через crus inter-
medium), I и II поясничные узлы pars lumbalis
trunci sympalhici (лежащие на телах позвонков
частично за нижней полой веной и аортой).
Узлы сплетений, иннервирующих органы
брюшной полости, расположены забрюшинно
преимущественно вокруг чревного ствола (gangl.
coeliaca), верхней брыжеечной артерии (gang],
inesentericum super.) и аорты. Нервы от этих
сплетений направляются к органам брюшной
полости главным образом вдоль ветвей этих
сосудов в брыжейках и связках. Исходя из ло -
кализации сплетений, общее обезболивание ор-
ганов брюшной полости может быть проведено
введением раствора новокаина в забрюшинную
клетчатку у ножек диафрагмы (задняя сленка
bursae omentalis), у корня брыжейки поперечной
ободочной кишки, а также вокруг пищевода.

Рис. 5. Возрастные различия форм живота и положения


органов брюшргой полости (сагиттальные распилы за-
мороженных трупов по Н. И. Пирогову).
ir — жннот I го порожденного. Относительно большие размерь! пе-
чени обусловливают 1ИЯЧР] геяьное выпячивание брюшней стенки
в эпигастральной области; 6 — живот ребенка 2V( месяцев. В евнчи
с уменьшением относи ссльныя ратмерое печени и ростом кишечника
jввинчивается выпнчипапие брюшной стенки в области мезогастрит;
в — живог старика с явлениями ожирения, аюнин брюшной езекки
и энтероптоза. Наиболее выряжено выпячивание брюшной стенки
в нижних отделах живота.
20
21

Форма живота и его полости индивидуально


изменчивы в связи с различиями развития и то-
нуса мышц брюшной стенки, возрастом, упи-
танностью человека, различиями топографии,
связанными с индивидуальными различиями
С1роения, физиологическими изменениями и па-
тологическими состояниями органов.
У людей брахиморфного сложения (с преоб-
ладанием distantia costarum над dist. spinarum и
с широким эпигастральным углом) живот имеет
яйцевидную форму с тупым концом яйца, об-
ращенным вверх. У таких людей наблюдается
обычно высокое поперечное положение colon
transversum и желудка, сравнительно легко до-
ступного осмотру во всех его отделах при опе-
рациях; более близкое к горизонтальному по-
ложение mesocolon.
У людей долихоморфного телосложения
живот имеет обычно также форму яйца, но рас-
положенного тупым концом вниз. У них наблю -
дается чаще низкое положение большой кри-
визны желудка и высокое положение кардии,
трудно доступной для осмотра; значительно
провисающая книзу поперечная ободочная киш -
ка (ГГ. А. Куприянов).
У детей первых лет жизни живот относи-
тельно больше в верхних отделах, брюшная
стенка выпячена в эпигастрии в связи с тем, что
относительный объем органов верхнего этажа
брюшной полости, особенно печени, у них бы -
вает значительно большим, а нижнего этажа —
меньшим по сравнению со взрослыми людьми
(рис. 5). Положение слепой кишки и червеоб-
разного отростка, как правило, более высокое.
Содержание жировой клетчатки в сальнике,
брыжейках, связках бывает незначительным.
Рис. 6. Изменения форм жывота и топографии органов
в связи с изменениями их фичиологического состояния
или наличием патологических процессов.
а — форма живота и расположение внутренних опгапов в последний
период беременности (схематизировано); б — форма исивога и рас-
положение внутренних органов при асците.
22

У людей пожилых живот в вертикальн ом по- а селезенка, нисходящая ободочная, S-образная


ложении тела обычно значительно выпячен в кишка — справа.
нижних отделах, а в положении лежа — яв бо- Формы живота значительно изменяются в
ковых отделах. Это связано главным образом зависимости от изменений размеров, взаимного
со снижением мышечного тонуса брюшного расположения органов и отношения их к брю-
пресса и явлениями общего энтероптоза и ато- шине при различных степенях их наполнения,
нии желудка и кишечника. Большая кривизна при беременности, а также при наличии различ-
желудка и поперечная ободочная кишка бывают ных патологических процессов: внутренних и
опущены при этом нередко до границ малого наружных грыж, спаек, непроходимости кишеч-
таза. ника, опухолей, водянки и пр. (рис. 6).
Содержание жировой клетчатки под кожей, Большинство изменений форм живота при
в сальнике, брыжейке, связках, под брюшинным этих состояниях касаются изменений его объ-
покровом полых органов, главным образом ема. При некоторых состояниях, таких как го-
вдоль сосудов, у людей пожилых бывает лодание, длительные интоксикации, массивные
обычно обильным. перемещения органов из брюшной полости (на-
В связи с задержками хода эмбрионального пример, при больших диафрагмальных или па-
развития желудочно-кишечного тракта можно ховых грыжах), объем живота может значи-
наблюдать иногда ряд особенностей в форме, тельно уменьшаться, передняя стенка его ока-
положении и фиксации органов: высокое поло- зывается истонченной, запавшей, на ней выри-
жение малого по объему, узкого желудка со совывается рельеф внутренних органов или
слабо выраженными кривизнами, круто спускаю- даже задней стенки брюшной полости.
щегося от пищевода к привратнику; сравни- Чаще наблюдается увеличение объема живо-
тельно малая длина тонкой кишки; высокое по- та. Определяемые при этом изменения конфи-
ложение слепой кишки, обнаруживаемой иногда гурации передней брюшной стенки с равномер-
под печенью; подвижная слепая кишка, не фикси- ными или локальными выпячиваниями ее в
рованная к задней стенке брюшной полости определенных топографоанатомических обла-
(coecum mobile); наличие брыжейки у восходя- стях позволяют нередко с достаточной вероят-
щей ободочной кишки или у всей толстой кишки ностью заподозрить изменения того или другого
(mesenterium commune). органа, связанные с физиологическим или па-
Редко наблюдается обратное положение тологическим его состоянием. Характерным
внутренностей (situs viscerum inversus), при ко- для ряда последних, особенно при раздра-
тором печень, двенадцатиперстная кишка, сле- жениях брюшины, является общее или локаль-
пая и восходящая кишки располагаются слева, ное напряжение брюшной стенки.
23

Глава II
ХИРУРГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ
ПЕРЕДНЕ-БОКОВОЙ СТЕНКИ ЖИВОТА
Области. Проекция органов окружающей органы, и, конечно, различные
стадии физиологического состояния органов и

II ередне-боковую стенку живота под-


разделяют на отдельные области,
хотя их строгих анатомических гра-
_ниц определить не удается. Деление
основано на проведении ряда условных линий.
Две из них проводятся горизонтально: одна со-
их патология, все же в практике проецируют
органы, сосуды и нервы на отдельные области
передне-боковой стенки живота.
Так, по данным А. М. Геселевича, Д. Н. Лу-
боцкого и др., в собственно надчревной области
у человека в возрасте 25—40 лет проецируются:
единяет концы X ребер и носит название linea желудок, малый сальник, аорта, art. coeliaca с от-
costarum, а другая соединяет обе верхнепередние ходящими от нее печеночной артерией, селезе-
ости подвздошных костей и носит название linea ночной артерией и артериями желудка, ворот-
spinarum. ная вена с ее притоками, нижняя полая вена,
Таким образом, после проведения двух го- солнечное сплетение, части двенадцатиперстной
ризонтальных линий передне-боковая стенка жи- кишки и поджелудочной железы, левая доля пе-
вота подразделяется на три отдела. Верхний от - чени и часть правой, желчный пузырь.
дел носит название надчревья, или надчревной В правой подреберной области проециру-
области (epigastrium), средний — чревной об- ются: правая доля печени, желчный пузырь,
ласти (mesogastrium) и нижний — подчревной часть двенадцатиперстной кишки, печеночный
области, или подчревья (hypogastrium). изгиб ободочной кишки, верхний отдел правой
Каждый из этих трех отделов двумя верти- почки. В левой подреберной области — часть же-
кальными линиями, проведенными вдоль на- лудка, селезенка, хвост поджелудочной железы,
ружных краев прямых мышц живота до лонных селезеночный изгиб ободочной кишки, верхний
бугорков, делится на три области; всего на пе - отдел левой почки.
редне-боковой стенке живота, таким образом, В пупочной области проецируются петли
выделяется девять областей (рис. 7). тонкой кишки, большой сальник, поперечная
В верхнем отделе живота — средняя область ободочная кишка, аорта, верхняя брыжеечная
носит название собственно надчревной (regio ар тер ия с ее ветвям и, ни жня я по лая ве на.
epigastrica propria), а две боковые — подребер- В верхний отдел этой области также обычно за-
ных: правой и левой (regio hypochondriaca dextra ходит большая кривизна желудка (особенно при
etsinistra). Средний отдел передне-боковой стен- наполнении его) и поджелудочная железа.
ки живота подразделяется на центральную об- В правой боковой области живота проеци-
ласть — пупочную (regio umbilicalis) и две бо- руются: восходящая ободочная кишка, часть пе-
ковые области живота (regio lateralis abdominalis тель тонкой кишки, правая почка с мочеточни-
dextra et sinistra), и, наконец, нижний отдел под- ком; в левой боковой области — нисходящая
разделяется на срединную — лобковую область ободочная кишка, левая почка с мочеточником
(regio pubica) и две боковые — паховые области и часть тонкой кишки.
(regio inguinalis dextra et sinistra). В нижней части живота, в лобковой области
Определение проекции о р г а - проецируются: петли тонкой кишки, мочевой
н о в брюшно й п о л о с т и , мышц, сосу- пузырь, матка; в паховых же областях — под-
дов и нервов на отдельные области передне- вздошные сосуды, мочеточники; справа •— ко-
боковой стенки живота имеет существенное зна - нечный отдел подвздошной кишки, слепая
чение для практики. И хотя на положение орга- кишка с червеобразным отростком; слева —
нов живота влияют различные и многообразные сигмовидная кишка и петли тонкой кишки. Од-
факторы, такие как форма телосложения, пол, нако проекция органов на области живота из-
возраст, тонус мышц брюшных стенок, развитие меняется в зависимости от многих причин; осо-
как подкожного жирового слоя, так и клетчатки, бенно резко сказываются возрастные различия.
24

ной полости. Так, если у взрослых большой саль -


ник расположен в пупочной области, у новорож-
денных он едва намечается и только к 2—3 го-
дам несколько отвисает книзу от поперечной
ободочной кишки и частично покрывает кишеч -
ник. О проекции его в пупочной области у ново -
рожденных и детей раннего возраста говорить
не приходится. Такие отношения, как у взрос-
лых, возникают только к 10 годам, да и то с
большими индивидуальными колебаниями.
Особенно резко сказываются возрастные раз-
личия в проекции печени на передне-боковую
стенку живота. Если у взрослого печень проеци-
руется главным образом в правой подреберной
и собственно надчревной областях, то у ново-
рожденных, вследствие относительно большей
величины печени и сильного развития ее левой
доли, она проецируется не только в правой под-
реберной и собственно надчревной областях, но
и в левой подреберной, пупочной и даже в бо-
ковых областях живота. В отдельных случаях
нижняя граница печени у новорожденного очень
близко подходит к гребню правой подвздошной
кости (Ф. И. Валькер).
У лиц пожилых проекции органов живота
оказываются ниже.
Как у взрослых, так и у детей, по данным
Рис. 7. Области передне-боковой стенки живота и про- В. Н. Шевкуненко и его школы, в проекции ор-
екция некоторых органов брюшной полости на них. ганов на передне-боковую стенку живота опре-
деляются различия, связанные с формой тело-
сложения. Так, например, у людей долихо-
Так, на размеры и форму области надчревья морфного телосложения, при овальной форме
у плодов и новорожденных влияет относительно живота чаще наблюдается вертикальное поло-
большой надчревный угол, достигающий в сред - жение желудка, горизонтальное же встречается
нем 84—85°. Уменьшаясь по мере роста окруж- чаще у людей брахиморфного телосложения и
ности грудной клетки, он к 2—5 годам состав- при форме живота в виде груши, узким концом
ляет уже 58—60°. Меняются с возрастом и соот- обращенной вниз.
ношения между расстоянием от мечевидного от- При горизонтальном положении желудка
ростка до пупка и от пупка до лонного сочлене- его начальный отдел (cardia) лежит ниже, чем
ния. У новорожденных первое расстояние боль- при вертикальном, а конечный отдел (pylorus)
ше, чем второе: их соотношение выражается при горизонтальном положении располагается
примерно как 2 : 1 . По мере роста ребенка уро- выше, чем при вертикальном (Максимович,
вень расположения пупка как бы подымается. А. А. Хонду).
К 7 годам пупок располагается примерно на Печень у людей долихоморфного телосло-
середине расстояния между лобком и мечевид- жения обычно выступает за реберный край, сле-
ным отростком, к старости же, по данным пая кишка опускается и лежит ближе к границе
Ф. И. Валькера, пупок опять как бы смещается малого таза, брыжейка тонких кишок, а следо-
вниз. вательно, и петли их расположены более верти-
Все сказанное не может не отразиться и на кально. У людей брахиморфного телосложения
проекции органов, тем более что с возрастом печень расположена обычно выше, так же как
изменяются не только соотношения отдельных и слепая кишка; корень брыжейки тонких кишок
областей брюшной стенки, но и топографоана- и петли их имеют более горизонтальное поло-
томические взаимоотношения органов брюш- жение „'
25

Существенное значение в фиксации органов Линии натяжения кожи (линии Лангера) в


брюшной полости имеет передняя брюшная области передней стенки живота идут сверху и
стенка. Ослабление или потеря тонуса ее мышц снаружи, книзу и к середине. Эти линии опре-
играет немалую роль в этиологии опущения ор- деляются направлением соединительнотканных
ганов брюшной полости. Частые беременности, пучков в cutis, а также расположением эласти-
асцит, опухоли органов брюшной полости, ис- ческих волокон. Линии натяжения кожи необ-
тощающие инфекции могут привести к ослабле - ходимо учитывать при проведении операцион-
нию тонуса мышц, формированию отвислого ных разрезов. Раны кожи, нанесенные соответ-
живота и изменению проекций органов. ственно направлению этих линий, меньше зияют.
На коже живота у детей волос совсем нет,
они появляются только ко времени полового
Слои передней брюшной стенки созревания, и обычно рост их имеет половые и
индивидуальные различия. У женщин волосы
Кожа п е р е д н е - б о к о в о й п о в е р х - выражены только в области лонного сращения,
н о с т и ж и в о т а сравнительно тонкая, под- у мужчин же участок, покрытый волосами в об-
вижная, легко берется в складку и отличается ласти лонного сращения, распространяется квер -
большой растяжимостью. Подвижность кожи ху и, постепенно суживаясь, доходит до пупка.
живота мала только в области пупка и в нижних У некоторых же мужчин волосы растут очень
отделах паховых областей. Растяжимость кожи обильно и могут распространяться по белой ли-
живота достигает больших пределов. Так, еще нии до грудины, где сливаются с волосяным
Н. И. Пирогов экспериментально показал .(на- покровом грудной стенки.
полняя кишечник воздухом), что расстояние от По д ко ж на я к л е т ч а т к а ж и в о т а
передней брюшной стенки до позвоночника мо - рыхлая, выражена она индивидуально, и содер-
жет увеличиваться вдвое и больше. жание жира в ней различно. Слой ее может до-
И. Г. Мильченко, изучая морфологические стигать значительной толщины, за исключением
изменения передней брюшной стенки при бере- пупка, где жира совсем нет, и белой линии, где
менности, показал, что окружность живота в его обычно мало. При сильно развитой жировой
последние дни ношения плода увеличивается на клетчатке часто наблюдается развитие несколь-
24 см (по сравнению с размерами его до бере- ких жировых слоев, отделенных друг от друга
менности), т. е. на 25,5%, расстояние от мече- фасциальными листками. Наличие их между
видного отростка до лобка — на 9,6 см, т. е. слоями жира может ввести в заблуждение при
на 26,8%, и расстояние от пупка до лобка — определении глубины разрезов в области жи-
на 4,5 см, т. е. на 26,01%. При больших растя- вота. В верхнем отделе передней стенки живота
жениях брюшных стенок кожа теряет свою упру- (надчревная область и верхний отдел пупочной
гость, происходят частичные надрывы в ее глу- области) обычно наблюдается двухслойное стро -
боких слоях, следы которых остаются в виде ение подкожной жировой клетчатки, а в нижнем
небольших беловатых Рубцовых полос. Так как (нижний отдел пупочной области и подчревная
они часто встречаются после перенесенных бе- область) — трехслойное, а иногда и четырех-
ременностей, их называют stria gravidarum. слойное строение (В. А. Корнейчук и Е. М. Киев-
Кожа брюшной стенки у новорожденных и ская).
детей раннего возраста (до 3—5 лет), особенно Для самого поверхностного слоя жировой
в нижнем отделе около лобка, в связи с обилием клетчатки характерна ячеистая структура; бо-
подкожной жировой клетчатки, образует хо- лее глубокий слой имеет слоистое строение.
рошо выраженные, но легко разглаживающиеся В области белой линии, особенно ниже пупка,
складки, которых нет у детей старшего возраста, клетчатка содержит, как было указано выше,
начиная с 7—8 лет, и у взрослых до 35—40 лет. мало жира и представляется более плотной, по-
В пожилом возрасте количество подкожного этому в этой области кровоизлияния в подкож-
жира на животе увеличивается и снова появля- ную клетчатку редко распространяются из одной
ются кожные складки, но уже не разглаживаю- половины брюшной стенки в другую.
щиеся. Подкожной жировой ткани всегда больше в
У женщин, особенно рожавших, складки на нижнем отделе живота, особенно у женщин.
животе появляются раньше; кроме того, у них У тучных людей в нижнем отделе живота обра-
отмечается и пигментация кожи живота. зуются толстые складки, нависающие над лоб-
26

ком и паховыми связками. Поверхностный слой от глубокого и, не прикрепляясь внизу к пахо-


этой жировой ткани проходит вниз над пахо- вой связке, переходит на бедро.
выми связками, не срастаясь с ними, и продол- Глубокий листок фасции богаче фиброзными
жается в подкожную клетчатку бедра. Глубокий волокнами, приобретает значительную плот-
слой ограничен фасциальным листком, сращен- ность и толщину и в нижнем отделе живота не-
ным с паховыми связками, и на бедро не пере- редко превышает толщину подлежащего апо-
ходит. невроза наружной косой мышцы живота (Ким-
Поверхностные подкожные кровоизлияния и Цон-Сик). Это обстоятельство, как указывают
нагноения, принимающие широкие размеры бла- многие авторы, служит причиной ошибочного
годаря рыхлости жировой клетчатки брюшной принятия неопытными хирургами поверхност-
стенки, могут распространяться вниз в зависи- ной фасции за апоневроз наружной косой мыш -
мости от того, в каком ее слое возникают. Если цы живо та пр и разрезах (В. С. Панушкин,
кровоизлияниепроизошло в поверхностном слое, Г. Корнинг и др.).
то оно может распространяться и на бедро, в Глубокий листок поверхностной фасции, по
глубоком же слое — доходит только до паховой данным Ким-Цон-Сика, вводившего в экспери-
связки. менте на трупе под него инъекционную массу,
У детей подкожная жировая клетчатка пе- внизу прикрепляется к паховой связке, не пере -
редней брюшной стенки выражена хорошо, од- ходя дальше на бедро, а внизу и медиально не-
нако она пронизана большим количеством сое- посредственно переходит в поверхностную фас -
динительнотканных тяжей, идущих от поверх- цию мошонки, полового члена и промежности.
ностной фасции. В связи с развитием мускула- Отсюда гематомы или гнойники, развивающи-
туры брюшного пресса количество жировой еся под фасцией, внизу ограничиваются паховой
клетчатки с возрастом, уже примерно к 7-му связкой (А. А. Бобров, Р. И. Венгловский,
году жизни, значительно уменьшается. В пожи- Н. К. Лысенков и др.), а мочевая инфильтрация,
лом возрасте (после 40 лет) количество подкож- распространяющаяся по рыхлой клетчатке под
ного жира на животе снова увеличивается. поверхностной фасцией полового члена, мо-
Поверхностная фасция перед- шонки и промежности, вверху непосредственно
н е й бр юшно й с т е н к и , р азделяющая переходит на переднюю брюшную стенку (А. В.
слои подкожной жировой клетчатки, является Полозов, А. А. Русанов, Ж. Бенджамин и др.).
продолжением такой же фасции поясничной об - С о б с т в е н н а я ф а с ц и я . Каждая ши-
ласти и груди. Она чаще всего состоит из двух рокая мышца живота имеет собственные фас-
листков: поверхностного и глубокого. Послед- ции, покрывающие обе поверхности мышц, но
ний особенно заметен в нижней половине жи- выраженные неодинаково на разных уровнях.
вота и известен под названием фасции Томпсо- Наиболее выражена, по данным Ким-Цон-
на. По данным В. А. Корнейчук и Е. М. Киев- Сика, собственная фасция, покрывающая на-
ской, у плодов и новорожденных этот глубокий ружную поверхность наружной косой мышцы
листок фасции не выражен и формируется живота (рис. 8). На всем протяжении мышечной
позднее, в детском возрасте. Поверхностный же части этой мышцы собственная фасция пред-
листок фасции очень тонок. У взрослых, при ставляет собой тонкую, прозрачную, но плот-
значительной толщине жировой клетчатки, кро- ную соединительнотканную пластинку. Такими
ме фасции Томпсона, в нижних отделах пупоч- же тонкими и прозрачными, но менее плотными
ной и в подчревной областях развит добавоч- являются фасции, покрывающие внутреннюю
ный фасциальный листок, лежащий кпереди от поверхность наружной косой и наружную По -
указанной фасции. Отсюда и трехслойность у верхность внутренней косой мышц живота.
них жировой клетчатки. В виде отдельных фасциальных пластинок они
Поверхностная фасция передне-боковой стен- выражены только в пределах передней брюш-
ки живота в верхнем ее отделе представлена в ной стенки и отделены друг от друга хорошо
виде тонкой, рыхлой соединительнотканной выраженным слоем рыхлой клетчатки. На зад-
пластинки, расположенной под поверхностным ней брюшной стенке (кзади от средней подмы-
слоем жировой клетчатки и тесно связанной с шечной линии) оба фасциальных листка сращены
последней своими соединительнотканными пе- между собой и образуют единую фасциальную
ремычками. Эта фасция и отделяет в верхних пластинку между обеими косыми мышцами. Соб-
отделах живота поверхностный слой клетчатки ственная фасция, покрывающая внутреннюю
27

Рис. 8. Наружные мышечно-атюневротичсские слои передне-боковой


стенки живота.
Слева — собственная фасция* покрывающая наружную косую мышцу жицотаг Видны шелк в перед-
ней ciCHKC влагалища прямой мышцы и выходящие чере? пня поверхностные передние кожные ветви
межреберных нервов. Справа — наружная косая мышца чсиоота и се апоневроз.
28

поверхность внутренней косой мышцы живота, апоневроза расщепляются: часть из них при-
и собственная фасция, покрывающая наружную крепляется к верхнему краю лонного сращения,
поверхность поперечной мышцы, почти на всем часть — к лонному бугорку; между ними обра-
протяжении сращены между собой и образуют зуется щель или поверхностное кольцо пахового
единую фасциальную пластинку. В толще этой канала (см. ниже). Нижнезадняя часть мышцы,
фасциальной пластинки проходят межреберные начинающаяся от XII ребра, направляется вниз
сосуды и нервы. Только в верхнем отделе живо- и прикрепляется к наружной губе гребня под-
та и вблизи от наружного края прямой мышцы вздошной кости.
обе фасции на некотором протяжении разделя- Граница между мышечной и сухожильной
ются слоем рыхлой клетчатки. частью наружной косой мышцы живота прохо-
Все собственные фасции широких мышц жи - дит вверх, на 3 см медиальнее передневерхней
вота связаны с соответствующей мышцей со- ости подвздошной кости и представляет собой
единительнотканными перемычками, проникаю - линию, выпуклую кпереди и внутрь (А. А. Боб-
щими в толщу мышцы. С переходом мышц в ров).
апоневрозы собственные фасции сливаются с С. С. Бобыкин, изучавший места перехода
тканью апоневроза, и отделить от апоневроза широких мышц живота в их апоневрозы, ука-
фасциальные пластинки почти невозможно. зывает, что линия перехода имеет у каждого че-
Мышцы п е р е д н е - б о к о в о й с т е н ки ловека свои особенности. Чаще всего граница
ж и в о т а различны по своей протяженности, перехода наружной косой мышцы живота в су-
по направлению мышечных волокон и по хожильное растяжение представляет собой ли-
функции. В боковой части стенки, с обеих нию, идущую от реберной дуги отвесно вниз
сторон, мышцы расположены в виде трех слоев: и, не достигнув 1,5—2 см до уровня передне-
это наружная косая мышца живота, внутренняя верхней ости подвздошной кости, поворачиваю-
косая мышца живота и поперечная мышца. В пе- щую кнаружи под углом около 90° (см. рис. 2, 3).
реднем отделе, вдоль белой линии живота, рас- В отдельных случаях граница перехода мышцы
положены две мышцы — прямые, подкреплен- в апоневроз идет не отвесно вниз, а образует
ные внизу еще пирамидальными мышцами. пологую дугу, обращенную выпуклостью внутрь.
Наружная косая мышца живота — m. obli- По С. С. Бобыкину, наружная косая мышца не
quus externus abdominis — занимает самое по- доходит своей мышечной частью до прямой
верхностное положение и является по площади мышцы. Переход ее в апоневроз начинается от
самой большой из трех широких мышц. Она 1 до 3,8 см от наружного края последней. На
состоит из мышечной и сухожильной части — всем протяжении пахового канала наружная ко-
апоневроза (см. рис. 8). сая мышца представлена апоневрозом.
Наружная косая мышца живота начинается У женщин апоневротический участок наруж -
отдельными пучками от наружной поверхности ной косой мышцы живота шире, чем у мужчин,
8 нижних ребер; волокна мышцы идут сверху и достигает 3—3,5 см, в редких же случаях, как
вниз и снаружи кнутри. Большая же часть указывает Л. К. Семенова, он может достигать
верхних волокон переходит к середине в апо- 6—6,5 см.
невроз, принимающий участие в образовании У новорожденных верхняя граница наруж-
передней стенки влагалища прямой мышцы жи- ной косой мышцы проецируется на уровне
вота. Линия перехода мышечных волокон в су- V—VI ребра, у. детей в первые годы жизни —
хожильные в средних отделах живота тянется на уровне VI—VII ребра, а у взрослых — на
параллельно наружному краю прямой мышцы уровне шестого межреберья и может доходить
и отстоит от него на 1,5—2 см кнаружи. Нижние до IV ребра по передней подмышечной линии.
мышечные волокна также переходят в апонев- Расстояние от края гребня подвздошной кости
роз, который в нижне-медиальной своей части до мышечной части наружной косой мышцы у
прикрепляется к лобковой кости и к передне- новорожденных составляет 0,6—0,7 см, к 6 меся-
верхней ости подвздошной кости. Между этими цам жизни увеличивается в три раза, а к 14—15
двумя костными точками край апоневроза на- годам достигает 2—2,5 см — как у взрослых
ружной косой мышцы остается свободным и, (Л. К. Семенова). Линия мышечно-апоневроти-
подворачиваясь внутрь, образует плотно натя- ческой границы у детей очень неровна, что яв-
нутый желоб, носящий название паховой связки. ляется следствием сегментарности, а мышечная
У нижневнутреннего конца этой связки волокна часть более удалена от средней линии.
29

Внутренняя косая мышца живота — m. obli- Граница перехода мышечной части в сухо-
quus interims abdominis — лежит глубже наруж- жильную образует дугу выпуклостью внутрь.
ной, является самой толстой среди широких По С. С. Бобыкину, у края реберной дуги она
мышц боковой стенки, но по площади меньше начинается на расстоянии 2,7 см от наружного
наружной косой мышцы. Как было указано вы- края прямой мышцы живота, нижним же краем
ше, между мышцами имеются тонкие листки направлена к паховой связке. По С. Л. Колюба-
собственной фасции и слой клетчатки. кину, линия перехода мышечных пучков внутрен-
Мышечные волокна внутренней косой мыш- ней косой мышцы в апоневроз располагается
цы имеют направление, обратное волокнам на- приблизительно на расстоянии 0,5—1 см от на-
ружной косой мышцы, т. е. снизу сбоку, кверху ружного края прямой мышцы, но возможны
и медиально (рис. 9). случаи, когда мышечная часть заходит даже на
Начинается мышца от поверхностного лист- прямую мышцу.
ка пояснично-спинной фасции, от средней линии Границами прикрепления внутренней косой
гребешка подвздошной кости и от латеральных мышцы к паховой связке до известной степени
двух третей паховой связки. Задние волокна определяется протяжение пахового канала. По
мышцы направляются вверх и вперед к нижним данным Шандлера, внутренная косая мышца
краям X—XII ребер, средние — горизонтально, переходит в апоневроз в 48,3% в пределах на-
нижние же — вниз и вперед и участвуют в об- ружной, в 31,7% — средней и в 20% — в пре-
разовании верхней и передней стенки пахового делах внутренней трети протяжения паховой
канала. Часть волокон внутренней косой мыш- связки.
цы живота образует m. cremaster, который вхо- Расстояние от мышечной части внутренней
дит в состав семенного канатика. косой мышцы до середины лонного соединения
Мышечные пучки, не прикрепляющиеся к к моменту рождения равно 1,2—1,5 см, в пер-
ребрам, переходят, не доходя до прямой мыш- вые месяцы после рождения увеличивается поч-
цы, в апоневроз. Этот последний в верхнем от- ти вдвое, а к 17 годам достигает 3,5 см, т. е.
деле живота разделяется на два листка: передний приближается к такому положению, как у взрос -
и задний, принимающие участие в образовании лых. Линия перехода мышечной части внутрен-
передней и задней стенок влагалища прямой ней косой мышцы живота в апоневротическую
мышцы. весьма неровная, нижний сегмент мышцы го-
Ввиду того, что передний и задний листки раздо ближе к средней линии, чем у взрослых,
сухожильного растяжения: внутренней косой расстояние от наружного края прямой мышцы
мышцы не доходят до переднего края реберной относительно больше.
дуги, а следуют от IX ребра до участка, отстоя- Отчетливо видимая в раннем детском воз-
щего на поперечник пальца ниже мечевидного расте сегментарность строения этой мышцы,
отростка, то указанные листки в образовании связанная с ее происхождением из нескольких
передней и задней стенок сухожильного влага - миотомов, с возрастом сглаживается (Л. К. Се-
лища (в верхнем его отделе) участия не прини- менова).
мают. Здесь верхний край сухожилия внутрен- Поперечная мышца живота — m. transversus
ней косой мышцы живота принимает участие в abdominis — составляет наиболее глубокий мы-
создании нижней границы подреберного тре- шечный слой передне-боковой стенки. В мышеч-
угольника, описанного Ф. А. Волынским. Ме- ном своем отделе она на всем протяжении по-
диальной его границей является латеральный крыта как внутренней, так и наружной косыми
край прямой мышцы; верхне-латеральная гра- мышцами, а в верхнепереднем отделе — отчасти
ница соответствует реберной дуге. Этот тре- и прямой мышцей.
угольник является слабым местом передне- Начинается она вверху от внутренней по-
боковой стенки живота. Он занят клетчаткой, верхности хрящей шести нижних ребер, в сред-
спереди прикрыт сухожилием и частью мышеч- ней части — от глубокого листка пояснично-
ными волокнами наружной косой мышцы жи- спинной фасции, а внизу — от внутренней губы
вота. гребня подвздошной кости и от латеральной по-
Примерно на 5 см ниже пупка, разделения ловины паховой связки. Направление мышеч-
апоневроза внутренней косой мышцы не проис- ных волокон этой мышцы поперечное, кпереди
ходит, и он весь идет на образование передней они переходят в сухожильное растяжение (апо-
стенки влагалища прямой мышцы. невроз) по линии, имеющей S-образную форму
30

Рис. 9. Мышцы передне-боковой стенки живота после частичного иссечения наружных


слоев.
Справа — удалена передний стенка в лага; пили нрчмин мыший живота, видна пряма» мышца^ латералыю —
видна наружная косая мыший живота; / — imerseclio tendinea; 2 — апоневроз m. obliqui evterni abdominis;
3 — m. pyraitiiddli4; 4 — funicuius spermaticus; слева — удален m, obhiiuus exiernus abdominis и частично иссе-
чено влагалище m. recli abdominis; J — m. obliqirus internu4 ahdominis; 6 — апоневроз влугреннеи косой мы-
шцы; 7 — передняя и задняя степни влагалкша прямой мышцы живота-
31

и называемой полулунной линией (линия Спи- средней линии в нижнем отделе и приближается
гелия) (рис. 10). к последней в двух верхних третях живота.
В верхнем отделе живота апоневроз попереч- У новорожденных и детей до 5—7-летнего
ной мышцы идет позади прямой мышцы и, возраста полулунная линия имеет форму дуги,
срастаясь с задней пластинкой апоневроза внут- выпуклость которой обращена кнаружи (Н. Н.
ренней косой мышцы, участвует в образовании Лавров и А. П. Докунина).
задней стенки влагалища прямой. Ниже пупка Л. К. Семенова указывает, что апоневроз по-
апоневроз переходит на переднюю поверхность перечной мышцы живота на уровне пупка в два
прямой мышцы живота, где, срастаясь с апо- раза шире, чем на уровне IX ребра. У детей
неврозом внутренней косой мышцы, участвует ширина его равна 3,5 см, а у взрослых — 8—9 см.
в образовании передней стенки влагалища пря- Наибольшей ширины апоневроз достигает на
мой мышцы. уровне, отстоящем на 1,5—2 см ниже пупка.
А. А. Бобров считает границей между мы- Поперечная мышца живота является самой
шечной и сухожильной частями поперечной тонкой мышцей среди других широких мышц.
мышцы линию, проведенную снизу от точки, При соответствующих неблагоприятных
отстоящей на 2 см кнаружи от.лобкового бу- условиях полулунная линия может явиться сла-
горка, к точке, находящейся на 5 см кнутри от бым местом, особенно в нижних ее отделах,
верхнепередней ости подвздошной кости по ли- где брюшная стенка более слабо укреплена. Ис-
нии, которая соединяет вышеуказанную ость с следования С. С. Бобыкина показали, что учас-
пупком. На уровне X ребра линия эта сдвига- ток на передней стенке живота, лишенный мы-
ется медиально, приближаясь к срединной ли- шечной прослойки, небольшой; он расположен
нии живота, и заходит за прямую мышцу. вблизи наружного края прямой мышцы живота
Вверху пограничная линия между мышечной и и на 2—5 см ниже пупка.
апоневротической частями проводится на сере- Раньше считалось, что местами выхождения
дине расстояния между мечевидным отростком грыжевых выпячиваний в области апоневроза
и краем реберной дуги, представляя почти пра- поперечной мышцы живота являются щели по
вильную дугообразную линию. ходу сосудов и нервов — такие грыжи называли
Граница перехода мышечной части попереч - грыжами спигелиевой линии. Исследования
ной мышцы в апоневротическую различна у В. И. Ларина показали отсутствие явно выра-
разных людей, но все же она имеет форму дуги, женных щелей и отверстий в апоневрозе попе-
направленной выпуклостью кпереди, и более речной мышцы у полулунной линии, а наличие
выражена на уровне пупка. У края реберной их у наружного края дугообразной линии (линии
дуги граница эта начинается обычно за прямой Дугласа), что позволяет автору считать, что
мышцей живота, т. е. кнутри от ее наружного грыжи в этом отделе правильнее называть гры-
края, нижний конец ее чаще направляется к жами дугласовой линии.
внутренней половине паховой связки. Во всех Прямые мышцы живота — mm. recti abdo-
случаях поперечная мышца заходит своей мы- minis — представляют два широких, длинных
шечной частью за верхние сегменты прямой тяжа, лежащих по обеим сторонам от средин-
мышцы живота; линия перехода мышцы в апо- ной линии живота во влагалищах, образован-
невроз обычно выходит из-за наружного края ных сухожильным растяжением боковых ши-
прямой мышцы в участке между мечевидным роких мышц.
отростком и пупком. Прямая мышца начинается от передней по-
На эту особенность положения мышцы ука- верхности V—VII реберных хрящей и мечевид-
зывают С. С. Бобыкин и В. И. Ларин; кроме ного отростка. Волокна ее направляются от-
того, В. И. Ларин отмечает, что у лиц, имеющих весно вниз, и мышца, книзу суживаясь, прикре-
живот с относительно более широким верхним пляется к верхним краям лобковых костей,
отделом (грушевидная форма живота с осно- между лобковым бугорком и лонным сраще-
ванием вверху), эта полулунная линия удалена нием. К месту прикрепления обычно уже до-
от срединной линии в двух верхних третях жи- ходят не мышечные волокна, а их сухожильные
вота и более приближена в нижней его трети. растяжения.
У лиц, имеющих живот с более широким ниж- Внизу живота прямые мышцы подкрепля-
ним отделом (грушевидная форма живота с ос- ются спереди небольшими пирамидальными
нованием внизу), она относительно удалена от мышцами (mm. pyramidales), которые начина-
32

Рис. 10. Глубокие мышсчно-апоневротические слои передне-боковой сгенки живота.


Слева — задняя СТОЯКА влагалища прямой мышцы с верчней (i) и нижней (2) надчревным^ артериями; лаге-
р i i !: ■ ' (3/ — внутренняя косая мышца живота. Спрвиа — поперечная мышца и ее апоневроз, образующий
заднюю стенку в-пшалишацрйиой мышцы. Видны полулунная линия и нижняя и верхняя надчревные артерии,
С м ' Ч !!■ сторон на задней сгенке влагалища прямой мышцы яндна дугообразнан линия {4 — линия Дугласа);
5 — прямая мышца живота; 6 — пирамидальная мышца; 7 — поперечная мышца живота.
33

ются на передней поверхности верхней ветви хожильные перемычки очень короткие и боль-
лобковой кости (между лобковым бугорком и шей частью прямолинейны (Eisler).
лонным сращением) и прикрепляются к ниж- С передней стенкой влагалища прямой мыш -
нему отделу белой линии и передней стенке вла - цы перемычки плотно срастаются, с задней же
галища прямых мышц (см. рис. 9). Пирамидаль- стенкой они соединяются только рыхлой соеди-
ные мышцы бывают не всегда: они могут отсут - нительной тканью. Поэтому абсцессы и нагно-
ствовать в 16—17% случаев; длина их может ившиеся гематомы в предмышечном отделе
колебаться от 1,5 до 10 см, чаще же всего они ограничиваются в пределах двух перемычек,
бывают длиной в 4—6 см (А. И. Таренецкий). позади же прямой мышцы могут свободно рас-
Ширина прямой мышцы уменьшается свер- пространяться книзу.
ху вниз и часто бывает различной справа и сле- Большинство авторов считает, что сухожиль-
ва. У взрослых максимальная ширина прямой ные перемычки являются следами метамерного
мышцы, по Л. К. Семеновой, достигает 10,5 см; деления тела (Gegenbauer, Strasser и др.). Неко-
как правило, у мужчин она шире, чем у женщин, торые рассматривают перемычки как остатки
в среднем на 1 см. брюшных ребер (Luschka, Hyrtl и др.), и действи-
У новорожденных на уровне V ребра или пя- тельно, межмышечные сухожильные перемычки
того межреберья она составляет в среднем 2— отделяют сегменты прямой мышцы, следова-
2,8 см, к концу первого года жизни увеличива- тельно, пространство между двумя перемыч-
ется вдвое, к 17 годам — в три раза и к 26 го- ками можно рассматривать как межреберный
дам — в четыре раза. промежуток, где располагается один межребер-
Волокна прямой мышцы живота прерыва- ный нерв.
ются сухожильными перемычками (intersectiones Пять перемычек наблюдалось у трупов лю-
tendineae), которые располагаются главным об- дей брахиморфного телосложения, в четырех из
разом в верхней половине живота (см. рис. 9). шести случаев наличия 2 перемычек телосложе -
Количество перемычек непостоянно. Мы при ние трупов людей было долихоморфным. Эти
изучении 74 препаратов брюшных стенок взрос - данные дают некоторое основание думать, что
лых людей наблюдали 3 межмышечные пере- уменьшение количества межмышечных пере-
мычки 54 раза: одну на уровне пупка, попереч- мычек отражает большую степень дифференци -
ную или косо спускающуюся к средней линии; ровки (у низших млекопитающих количество
вторую — поперечную на середине расстояния сухожильных перемычек достигает 7—9).
между мечевидным отростком и пупком и тре- Влагалище прямой мышцы живота — vagina
тью — на уровне или несколько ниже верхнего m. recti abdominis. Обе прямые мышцы живота
края реберной дуги. В 12 случаях было 4 пере- находятся в фасциальном влагалище, выражен-
мычки, четвертая (неполная) занимала наруж- ном неодинаково на различных уровнях мышцы.
ную половину прямой мышцы и находилась В верхнем отделе прямой мышцы в образо-
ниже пупка, на границе между верхней и средней вании передней стенки ее влагалища принимают
третью расстояния между ним и лобком. В 2 участие полностью апоневроз наружной косой
случаях было 5 перемычек — пятая, так же не- мышцы и поверхностный листок расщепленног о
полная, располагалась между средней и нижней апоневроза внутренней косой мышцы. Редко,
третями того же расстояния. И, наконец, в 6 как указывает Ким-Цон-Сик, в образовании пе-
случаях было 2 перемычки, обе в верхнем от- редней стенки влагалища могут принимать
деле передней стенки живота: одна на уровне участие незначительные мышечные пучки на -
пупка, вторая — на середине расстояния между ружной или внутренней косых мышц. Листки
ним и мечевидным отростком. апоневрозов обеих косых мышц сливаются
При изучении прямых мышц у детей В. С. Па- между собой не у наружного края прямой мыш-
нушкин не встречал более четырех сухожильных цы, а значительно кнутри от него, причем линия
перемычек. Длина перемычек взрослого чело- слияния обоих апоневрозов, идя сверху вниз,
века достигает 10 мм; они значительно варьи- постепенно уклоняется к середине, достигая над
руют по форме: иногда идут прямолинейно, пе - лобком почти белой линии. В нижнем отделе
ресекая мышечные волокна под прямым углом, живота уже все апоневрозы, даже апоневроз по-
иногда косо или даже зигзагообразно, иногда перечной мышцы, переходят на переднюю по-
перемычки на правой и левой мышцах располо - верхность прямой мышцы, принимая участие в
жены различно. У плодов и новорожденных су- боразовании передней стенки ее влагалища.
34

Здесь легко можно отслоить апоневроз наруж- (fascia endoabdominalis), покрывающей мышцы
ной косой мышцы от апоневроза внутренней ко- брюшных стенок изнутри. Она представляет со -
сой мышцы, не нарушая целости передней стен - бой тонкую, прозрачную, но довольно плотную
ки влагалища. Это обстоятельство, как указы- соединительнотканную пластинку, хорошо вы-
вают некоторые авторы, имеет практическое раженную на протяжении мышечной части по-
значение при пластических операциях по поводу перечной мышцы.
грыж. В верхнем отделе живота она тоньше и рыхлее,
Переход апоневроза поперечной мышцы на чем в нижнем, и сливается с предбрюшинной
переднюю поверхность прямой мышцы осу- клетчаткой. В нижнем отделе — латерально —
ществляется на уровне дугообразной линии (Н- она сливается с паховой связкой, по средней же
nea arcuata — линия Дугласа), обращенной вы- линии прикрепляется к задней поверхности сим -
пуклостью вверх, т. е. примерно на 5—6 см физа и в области прямой мышцы отграничивает
ниже пупка (см. рис. 10). Однако уровень рас- последнюю от предпузырного пространства.
положения дугообразной линии может варьиро - На уровне наружной паховой ямки попереч-
вать от 2 до 12 см ниже пупка. ная фасция как бы вдавливается наподобие
Задняя стенка влагалища прямой мышцы на пальца перчатки и покрывает проходящий в
всем протяжении неоднородна. Ким-Цон-Сик, этом месте семенной канатик и яичко, образуя
например, выделяет три отдела задней стенки при этом их общую влагалищную оболочку
влагалища прямой мышцы живота: хрящевой, (tunica spermatica int.).
мышечно-апоневротический и фасциальный. Вследствие крутого перегиба семенного ка -
Хрящевой отдел простирается от места прикреп- натика на уровне вдавления в наружной паховой
ления прямой мышцы (вверху) до края ребер- ямке, которое называют внутренним отверстием
ной дуги. Здесь в образования задней стенки пахового канала, образуется выступающая склад-
влагалища принимают участие хрящи VI, VII и ка, называемая серповидным краем поперечной
VIII ребер с межреберными промежутками и фасции. При выхождении внутренностей из брю-
частично IX реберный хрящ и мечевидный от- шной полости при грыжах поперечная фасция
росток. входит в состав оболочек грыжевого мешка.
Мышечно-апоневротический отдел находит- Предбрюшинная к л е т ч а т к а (tela
ся на протяжении от края реберной дуги до ду- subserosa) отделяет поперечную фасцию от брю-
гообразной линии. Задняя стенка влагалища шины. Она представляет собой рыхлую жиро-
здесь образована апоневрозом поперечной мыш- вую клетчатку, степень развития которой не оди-
цы и задним листком раздвоенного апоневроза накова в разных областях стенки живота и из-
внутренней косой мышцы. Частично в этот от- меняется с возрастом.
дел заходят и пучки поперечной мышцы. У детей предбрюшинная клетчатка слабо
Нижний, фасциальный отдел задней стенки выражена, наибольшего развития она достигает
влагалища прямой мышцы от дугообразной ли- в возрасте 40—60 лет, особенно у женщин, и ко-
нии (линии Дугласа) до верхнего края лобка личество ее уменьшается к старости.
представлен в виде тонкой фасциальной плас- У взрослых наименьшего развития предбрю-
тинки, являющейся поперечной фасцией живота. шинная клетчатка достигает в передних отделах
Дугообразная линия (линия Дугласа) на брюшной стенки позади белой линии и прямых
месте перехода всех апоневрозов широких мышц мышц выше пупка. Здесь поперечная фасция
на переднюю поверхность прямой мышцы бы- довольно тесно спаяна с брюшиной, и при сре-
вает различно выражена. Иногда она видна хо- динных разрезах, во время лапаротомий, при-
рошо и состоит из апоневротических тяжей и ходится рассекать эти два листка одновременно.
сухожильных волокон, иногда же переход апо- Ниже пупка предбрюшинной клетчатки больше,
невротического отдела задней стенки влагали- и она становится рыхлее; особого развития до-
ща в фасциальный происходит постепенно, и стигает она в самых нижних и в боковых отде-
линия выражена очень нечетко. Ким-Цон-Сик лах живота, где переходит в забрюшинную клет -
в своих исследованиях четко выраженную дуго- чатку.
образную линию наблюдал только в 58% слу- Над лобком, где брюшинной листок с перед-
чаев. ней поверхности брюшной стенки переходит на
П о п е р е ч н а я ф а с ц и я (fascia transver- дно и на заднюю поверхность мочевого пузыря,
salis) является частью общей фасции живота образуется так называемое предпузырное клет-
35

паточное пространство, являющееся не чем Артерии передне-боковой стенки живота


иным, как продолжением предбрюшинной рых-
лой жировой клетчатки. Отсюда она переходит Артерии передне-боковой стенки живота
в полость малого таза. можно подразделить на поверхностные и глу-
Благодаря наличию предбрюшинной клет- бокие.
чатки, переходящей кзади в забрюшинную клет - П о в е р х н о с т н ы е а р т е р и и прохо-
чатку, при внебрюшинных оперативных досту- дят в подкожной жировой клетчатке между
пах довольно легко можно проникнуть в з абрю- двумя листками поверхностной фасции и отдают
шинное пространство, отодвинув брюшинный свои конечные ветви к коже, причем направле-
листок. ние кожных сосудов соответствует ходу линий
В предбрюшинной клетчатке благодаря ее натяжения кожи (Ф. И. Валькер).
рыхлости свободно могут распространяться При выкраивании кожных лоскутов для
гнойники, гематомы, мочевые затеки. Возможно пластических целей на передне-боковой стенке
выпячивание предбрюшинной клетчатки в фас - живота необходимо (с целью сохранения питаю-
циальные щели передней стенки живот а и обра- щих сосудов) в лоскут брать всю толщу подкож -
зование предбрюшинных жировиков (lipoma ной жировой клетчатки с поверхностной фас-
praeperitonealis). цией.
Поверхностные артерии являются в основ-
П р и с т е н о ч н а я бр юшина на пе- ном ветвями верхней и нижней надчревных,
редне-боковую стенку живота переходит с диа - бедренной, межреберных и поясничных артерий.
фрагмы, внизу на 1—-1,5 см не доходит до па- Из наиболее крупных поверхностных артерий
ховой связки, а в области лобка, у места пере- следует отметить поверхностные ветви бедрен-
хода на мочевой пузырь, образует переходную ной артерии, кровоснабжающие нижние отде-
поперечную складку различной величины в за- лы передне-боковой стенки живота. Это a. epi-
висимости от наполнения пузыря. gastrica superficialis, a. circumflexa ilium superficia-
Между паховой связкой и брюшиной образу- lis и аа. pudendae externae.
ется клетчаточное пространство, в котором про - Поверхностная надчревная артерия отходит
ходят наружные подвздошные сосуды, нервы и от бедренной под паховой связкой и в подкож-
расположены лимфатические узлы. ной клетчатке направляется к области пупка, где
На внутренней поверхности передней стенки анастомозирует с поверхностными ветвями
живота париетальная брюшина образует ряд верхней надчревной артерии. На одном уровне
складок и углублений, которые будут описаны с ней отходит поверхностная артерия, окружаю-
ниже. щая подвздошную кость (иногда они отходят
В некоторых отделах — в области белой ли- общим стволом), затем она направляется вдоль
нии, особенно на уровне пупка, в области диа - паховой связки к ости подвздошной кости и в
фрагмы и в окружности глубокого пахового коже этой области анастомозирует с глубокой
кольца (вследствие отсутствия предбрюшинной артерией, окружающей подвздошную кость.
клетчатки или слабого развития ее) — брюшина Ветви наружных срамных артерий идут к коже
тесно спаяна с поперечной фасцией и с трудом паховой и лобковой областей.
может быть от нее отделена. В других же местах Г л у б о к и е а р т е р и и являются основ-
пристеночный листок брюшины подвижен, лег - ными источниками кровоснабжения передне-
ко смещается и растягивается. боковой стенки живота. Они расположены
между слоями мышц и апоневрозов брюшной
Растяжение брюшины может достигать боль- стенки. Как в расположении поверхностных, так
ших пределов при беременности, водянке живота, и глубоких артерий существуют индивидуаль-
грыжах и т. п. Эта способность к растяжению ные и возрастные особенности.
объясняется наличием в соединительной ткани Верхняя надчревная артерия — a. epigastrica
брюшины большого количества эластических superior — является одной из конечных ветвей
волокон. внутренней грудной артерии—a. thoracica interim.
У детей до 1-го года пристеночная брюшина Обычно она проникает во влагалище прямой
по всей задней стенке прямой мышцы плотно мышцы (между хрящем VII ребра и мечевидным
спаяна с очень тонкой, прозрачной поперечной отростком) и вдоль задней поверхности мышцы
фасцией. направляется к пупку, где и анастомозирует с
36

нижней надчревной артерией (см. рис. 9 и 10). Между задним листком влагалища и прямой
Место выхода артерии из-под реберной дуги мышцей она направляется к середине дугооб-
имеет индивидуальные и возрастные различия. разной линии (линии Дугласа) и выше ее, на
Чаще всего, как указывает Л. К. Семенова, у уровне IX—X ребра анастомозирует с верхней
взрослых она выходит из-под реберной дуги на надчревной артерией. Этот анастомоз имеет
расстоянии 5—7 см от мечевидного отростка. большое практическое значение: благодаря ему
В ряде случаев артерия выходит очень высоко, восстанавливается коллатеральное кровообра-
почти у самой вершины надчревного угла, щение при затруднениях кровотока в брюшной
иногда же очень низко, на уровне IX—X ребра, аорте, в общей или наружной подвздошных ар-
на расстоянии 10—11 см от основания мечевид- териях.
ного отростка (рис. 11). Чем острее надчревный На передней стенке живота нижняя надчрев-
угол, тем ниже обычно находится место выхода ная артерия отдает ряд ветвей первого порядка,
верхней надчревной артерии из-под реберной имеющих довольно постоянный ход и направле -
дуги. У новорожденных артерия видна на рас- ние. Это лобковые ветви, боковые и околопу-
стоянии 1,5—3 см от мечевидного отростка, а почные. Таких ветвей, по данным Л. К. Семено-
к 2—3 годам это расстояние уже увеличивается вой, отходит от 3 до 5 (максимум 9).
почти в 1,5 раза. Положение нижней надчревной артерии по
Надчревная артерия отдает от себя 3—4 бо- отношению к прямой мышце может быть са-
ковые ветви первого порядка, которые затем со- мым различным (рис. 12). Чаще всего у взрос-
ответственно делятся на более мелкие веточки. лых артерия проецируется в подчревной об-
Ветви надчревной артерии у взрослых имеют ласти, близко к наружному краю прямой мыш-
почти поперечное направление, в то время как цы: на уровне пупка — примерно на равном
у новорожденных и детей направление ветвей расстоянии от наружного и внутреннего краев
косое или продольное. прямой мышцы, на уровне IX—X ребер основ-
Верхняя надчревная артерия принимает учас- ной ее ствол приближается к средней линии тела.
тие в кровоснабжении верхних отделов перед- У детей же артерия часто проходит на одина-
ней и, отчасти, боковых стенок живота: кожи, ковом расстоянии от наружного и внутреннего
мышц, апоневрозов. Анастомозирует верхняя края мышцы (Л. К. Семенова).
надчревная артерия с мышечно-диафрагмаль- В связи с глубоким расположением нижней
ной артерией, с VII—VIII и IX межреберными, надчревной артерии, при ее ранениях, разры-
с нижней надчревной артерией и с ветвями од- вах кровь изливается скорее в брюшную по-
ноименной артерии противоположной стороны. лость, чем наружу, поэтому распознавание та-
Наиболее постоянным анастомозом является ких повреждений затруднительно. Разрывы же
анастомоз с нижней надчревной артерией (95% нижней надчревной артерии возможны, так как
случаев по Л. К. Семеновой). Такой анастомоз она проходит в слабо укрепленных и легко рас-
может быть единичным, двойным или в виде тягивающихся местах. Она лежит непосредст-
артериального кольца. Анастомотические ве- венно под брюшиной совершенно свободно и
точки очень тоненькие, располагаются они на фиксирована лишь у места внедрения ее во вла-
уровне IX—X ребра (примерно на уровне вто- галище прямой мышцы. При резких повыше-
рой сухожильной перемычки) по середине про - ниях внутрибрюшного давления (падение, пры -
тяжения прямой мышцы живота. жки и т. п.) вместе с растяжением нижнего от-
Нижняя надчревная артерия — a. epigastrica дела брюшной стенки должна растягиваться
inferior — является ветвью наружной подвздош- и артерия, но ее фиксированный участок попа -
ной артерии, направляющейся в предбрюшин- дает в наихудшие условия, так как подверга-
ной клетчатке кверху на переднюю брюшную ется действию силы на разрыв.
стенку. У места своего начала она огибает с Нижняя надчревная артерия участвует в кро-
внутренней стороны семенной канатик и, на- воснабжении нижних отделов передней стенки
правляясь кверху и медиально, образует брю- живота, в частности прямой мышцы, белой ли-
шинную складку — plica umbilicalis lateralis — нии (ниже пупка), области пупочного кольца,
ограничивающую латеральную паховую ямку нижней части области полулунной линии.
от медиальной. У наружного края прямой Нижняя надчревная артерия, кроме верхней
мышцы артерия прободает поперечную фасцию надчревной артерии, анастомозирует с ветвями
и входит во влагалище прямой мышцы живота. глубокой артерии, окружающей подвздошную
37

кость, с нижними межреберными артериями и


с ветвями одноименной артерии противополож-
ной стороны. Это подтверждают и исследова-
ния С. К. Гордиенко.
Глубокая артерия, окружающая подвздошную
кость — a. circumflexa ilium profunda — отходит
от латеральной поверхности наружной
подвздошной артерии в подбрюшинной клет-
чатке, между брюшинной и поперечной фасцией,
и направляется латерально вдоль внутренней по -
верхности гребня подвздошной кости вблизи па-
ховой связки и параллельно ей. Она отдает к
мышцам нижнего отдела боковой стенки жи-
вота несколько ветвей, но одна из них — восхо- Рис. 11. Различия в положении верхней надчревной арте-
дящая (ramus ascendens) заслуживает особого рии и ее проекции на переднюю брюшную стенку
внимания. Эта, довольно крупная, ветвь про- (по Л. К. Семеновой).
никает через апоневроз поперечной мышцы и
направляется вверх в щели между последней
и внутренней косой мышцей живота. При произ -
водстве косого разреза, параллельного паховой
связке, слишком высоко и латерально может
быть повреждена эта восходящая ветвь глубо-
кой артерии, окружающей подвздошную кость.
Положение глубокой артерии, окружающей
подвздошную кость, имеет также индивидуаль -
ные и возрастные различия (рис. 13). Так,
Л. К. Семенова указывает, что по отношению
к паховой линии артерия у новорожденных рас -
полагается на 1,2 см к середине от передне-
верхней подвздошной ости, к 3 годам это рас-
стояние составляет 2 см, к 7 годам — 3,2 см,
к 14 годам —■ 5 см и у взрослых — 3,5—4 см.
Глубокая артерия, окружающая подвздошную
кость, кровоснабжает поперечную, внутреннюю и Рис. 12. Различия в положении нижней надчревной ар-
наружную косые мышцы живота, нижний отдел терии и ее проекции на переднюю брюшную стенку
(по Л. К. Семеновой).
области полулунной линии и стенки пахового
канала (С. К. Гордиенко, А. А. Ашир-баев).
Анастомозирует она с ветвями нижней над-
чревной артерии, нижних межреберных, пояс -
ничных и поверхностной артерией, окружающей
подвздошную кость. Л. К. Семенова анасто-
мозы глубокой артерии, окружающей подвздош-
ную кость, с ветвями нижней надчревной арте-
рии наблюдала в 50% случаев.
Задние межреберные артерии — аа. inter-
costales posteriores отходят от грудного отдела
аорты, располагаются вдоль межреберных про-
межутков и на уровне реберных углов делятся
на верхнюю и нижнюю ветви.
По данным С. К. Гордиенко, примерно до
средней подмышечной линии артерии могут
Рис. 13. Различия в положении глубокой артерии,
располагаться как рядом с межреберным нер- окружающей подвздошную кость
(по Л. К. Семеновой).
38

вом (выше или ниже его), так и отдельно от Глубокая верхняя надчревная вена является
него, залегая в различных слоях межреберного путем оттока крови во внутреннюю грудную
промежутка — либо между наружной и внутрен- вену, а также через плече-головной ствол в
ней межреберными мышцами, либо в толще верхнюю полую вену.
внутренней межреберной мышцы. Вены, окружающие пупок, связаны с около-
В кровоснабжении передне-боковой стенки пупочными венами — w. paraumbilicales, ко-
живота принимают участие ветви 5—6 нижних торые в количестве 4—5 стволиков сопрово-
задних межреберных артерий. Они располо- ждают круглую связку печени и впадают в во-
жены здесь между внутренней косой и попереч - ротную вену. Поверхностные и глубокие вены
ной мышцами живота, отдают поверхностные нижних отделов передне-боковой стенки жи-
ветви к коже, мышечные ветви к мышцам, ко- вота направляются через поясничные вены, ниж-
нечные же их ветви в области влагалища пря- ние надчревные, поверхностные и глубокие,
мой мышцы анастомозируют с ветвями верхней окружающие подвздошную кость, в подвздош-
и нижней надчревных артерий. Кроме того, м еж- ную и нижнюю полую вену.
реберные артерии широко анастомозируют Таким образом, при наличии большого коли -
между собой, с верхней поясничной артерией и чества связей между указанными венами на пе-
глубокой артерией, окружающей подвздошную редней стенке живота осуществляются анасто-
кость. мозы между системой верхней и нижней полых
Поясничные артерии — аа. lumbales — ветви, вен, между ними и воротной веной. Эти анасто-
брюшной аорты, проходят между поперечной мозы имеют большое практическое значение.
и внутренней косой мышцами в нижнем отделе Например, затруднение в оттоке венозной крови
передне-боковой стенки живота. Ветви пояснич - по какой-нибудь из указанных систем может
ных артерий до прямых мышц не доходят, а быть компенсировано оттоком в другие веноз-
кровоснабжают только задние отделы попереч- ные коллекторы.
ной и внутренней косой мышц живота, анасто- Множественные связи поверхностных вен с
мозируя при этом с подреберной артерией глубокими, как указывает А. Н. Максименков,
(нижней межреберной) и глубокой артер ией, ок- определяют роль поверхностных вен не только
ружающей подвздошную кость. как коллатеральных путей оттока крови при за-
купорке глубоких, но допускают возможность
признания за поверхностными венами роли
Вены передне-боковой стенки живота главных путей оттока крови.
В строении как поверхностных, так и глубо-
Вены передне-боковой стенки живота, так ких вен передней брюшной стенки отмечаются
же как и артерии, подразделяются на поверх- значительные различия. В одних случаях, при
ностные и глубокие. задержанной редукции первичной венозной сети,
Глубокие вены сопровождают описанные можно наблюдать сетевидное строение вен и
выше артерии, особенно же хорошо развиты большое количество анастомозов между ними.
поверхностные вены — w. subcutaneae abdomi- В других же случаях, при крайней степени редук-
nis, расположенные в подкожной жировой клет - ции первичной венозной сети, можно выделить
чатке. главные, одиночные стволы, имеющие незначи-
Поверхностных вен значительно больше, тельное количество анастомозов.
чем артерий, они на передней стенке живота Эти различия в строении вен передне-боко-
образуют богатую венозную сеть и анасто- вой стенки живота имеют существенное значе-
мозируют как между собой, так и с глубокими ние при наличии патологического процесса
венами. (тромбозы, тромбофлебиты). Как показали ра-
Отток венозной крови как из поверхност- боты В. Н. Шевкуненко, А. Н. Максименкова
ных, так и из глубоких вен передне-бокозой и др., при сетевидном строении вен существует
стенки живота происходит в различных направ - большое количество добавочных путей, по ко-
лениях. Вены верхнего отдела отводят кровь че- торым инфекция может поступать в общий круг
рез боковые грудные вены—vv. thoracicae laterales кровообращения; при разобщенном же строении
в подмышечную вену, впадающую в плече- вен путь для распространения тромбозов и тром -
головйой ствол и, следовательно, в верхнюю бофлебитов ограничен, обычно один. В послед-
полую вену. нем случае перевязка единственного ствола, по
39

которому осуществляется отток, может принести VIII межреберный, нижним — подвздошно-


(при прочих равных условиях) значительно луч - подчревный. При большом числе нервов, что
шие результаты, чем перевязка одного или даже чаще встречается при долихоморфном телосло -
двух стволов при сетевидной форме строения жении, верхним является VI межреберный, а
вен. нижним — подвздошно-паховый нерв.
При малом количестве нервов направление
основных стволов более горизонтальное, между
Нервы передне-боковой стенки живота отдельными нервами связей мало или они
совсем отсутствуют, и территории их иннерва-
В иннервации передне-боковой стенки жи- ции сохраняют выраженную сегментарность
вота принимают участие передние ветви 7—8 (см. рис. 14). При большом количестве нервов
нижних межреберных нервов и двух поясничных: направление стволов их более косое, между от-
п. iliohypogastricus и п. ilioinguinalis (рис. 14, 15). дельными нервами много связей и отмечаются
Основные стволы этих нервов располагаются перекрытия и смещения территорий их иннерва -
между внутренней косой и поперечной мышцами ции (см. рис. 15).
живота, отдавая веточки для всех трех боковых Наибольшее количество связей между нер-
мышц и поверхностные боковые кожные ветви. вами отмечается в нижнем отделе живота:
Каждая мышца имеет свою сегментарную ин- между XI и XII нервами, между XII и подвздош-
нервацию и характеризуется наличием хорошо но-подчревным нервами, между подвздошно-
развитого внутримышечного нервного сплете- подчревным и подвздошно-паховым нервами,
ния, причем в каждой мышце эти сплетения т. е. в тех отделах, где резче выражено наруше-
имеют разную форму, степень развития и место ние первичной сегментарности. Это подтверж-
залегания (С. К. Гордиенко). Конечные ветви ос - дается и исследованиями А. М. Соко лова,
новных стволов проникают во влагалище пря- С. К. Гордиенко, Л. К. Семеновой и др.
мой мышцы, где вначале проходят по задней Различия в связях между нервами отражают-
его стенке, затем проникают в саму мышцу, от- ся и на территории их распространения. Так, в
давая ветви к ней, и выходят главным образом надчревной области зоны перекрытия между
через сухожильные перемычки на переднюю по- нервами передней стенки живота почти не от-
верхность мышцы и направляются к коже, как мечаются и различия в иннервации заключаются
поверхностные передние кожные ветви. в основном в перемещении территорий распро-
Направление основных нервных стволов — странения того или иного нерва краниально или
сзади наперед, сверху вниз, параллельно друг каудально. В одних случаях эта область иннер-
другу. Однако конечные ветви VII и VIII нервов вируется VI, VII, VIII и IX межреберными нер-
чаще имеют восходящее направление (парал- вами, в других же —• только VIII и IX. В чревной
лельно реберной дуге), а нижние стволы (XI, области чаще встречаются зоны перекрытия
XII межреберные, подвздошно-подчревный и между X, XI и XII нервами. Количество нервов,
подвздошно-паховый) —■ нисходящее направле- иннервирующих этот участок передне-боковой
ние. стенки живота, может быть непостоянным: или
У детей в первые годы жизни отмечается бо - 2 нерва (X и XI) или даже 4 (IX, X, XI и XII).
лее горизонтальное расположение нижних пяти В подчревной области наблюдаются наиболь-
межреберных нервов в мышцах передней стенки шие различия. В этом отделе распространяются
живота (Л. К. Семенова). то 2 нерва (XII и подвздошно-подчревный нерв),
Исследования автора, проведенные на 74 то 4 (XI, XII, подвздошно-подчревный и под-
препаратах передне-боковой стенки живота, по - вздошно-паховый). Обилие связей между ними
казали индивидуальные различия в иннервации ее, обусловливает наличие постоянных зон пере-
выражающиеся в неодинаковом количестве нер - крытия территорий иннервации.
вов, принимающих участие в иннервации, не- С точки зрения развития, указанные разли-
постоянстве числа и положения связей между чия находят себе объяснение. Верхний отдел
отдельными нервами и их топографии. брюшной стенки развивается раньше нижнего,
Количество нервов передне-боковой стенки первичная сегментарность в нем резче выраже-
живота может быть от 6 до 9. При малом числе на; нижний отдел развивается позже и является
нервов, что чаще наблюдается при брахиморф- пограничным между верхним отделом, где сег-
ном телосложении, верхним из них является ментарность хорошо выражена, и нижними ко-
40

Рис, 14. Различия иннервации передне-боковой стенки живота.


а — - i l l " связей между нервами: / — п. subcostalis; 2 — п. rliohypogaslricus; 3 — п. ilioinguinalis;5 — много связей между нервами: f — п.виЬ-
costalrs; 2 — п. iliohyposastricus; 3 — апоневроз наружной косой мышцы живота; 4 — апоневрот внутренней косий мышиы ЖНРСЛ а, 5 — a. ilio-
inguinalis.
Рис. 35. Нервы нижнего отдела передне-боковой стенки живота (глубокие слои паховой области).
о — при большом числе связей между ними: I -— внутренняя косая мышка жнвота; 2 — поперечная мышца живота; 3 — п. iliohypogaslricus;
4 — II : hi ■ r mui 'i. il i '.. 5 — п. apcrmuiicus ext.; б — семем ном канатик; 7 — межреберные нервы; 8 — связи между авенадиаэ им межреберным нер-
вом и п. ijiohypoftaslricus; 6 — при малом числе связей: 1 — внутренняя косая мышца живота; 2 — поперечная мышца; 3 — п. iliohypogaslricus;
4 — п. iliomguinalis; 5 — о. spermaticus ext., 6 — межреберные нервы.

нечностями, где первичная сегментарность сти - щего количества волокон, икнервируюших


рается. Неустойчивость этого отдела связана брюшной пресс, у различных людей справа и
еще с ассимиляцией поясничного отдела груд- слева отмечаются выраженные различия, обшее
ным и крестцового —■ поясничным. Поэтому и же количество аксонов, принимающих участие
во внешнем строении межреберных нервов, в иннервации передней брюшной стенки, имеет
снабжающих переднюю брюшную стенку, мы совсем небольшие колебания. При сопоставле-
видим различия, наиболее проявляющиеся в нии общего количества нервных волокон в раз-
нижних отделах ее. личных нервах одного и того же лица заметно
При изучении внутриствольного строения явное перераспределение аксонов. Один нерв со -
нервов передне-6 о ко вой стенки живота отмеча- держит их большее количество, другой — мень-
ется, что если в пучковом строении нервов и шее.
видна более или менее выраженная симметрия, Различия, выявляющиеся в иннервации пе-
то в количественном содержании аксонов на - редней брюшной стенки, отражаются и на ха -
блюдается асимметрия. Так, при подсчете об- рактере изменений в мышцах ее после различ-
42

ных повреждений нервов, включая и перерезки ной областей направляются в подмышечные


их во время операций. Это подтвердили экспе- лимфатические узлы: центральные и грудные
риментальные исследования автора и клиниче- (nodi lymphatici axillaris centrales et pectorales).
ские наблюдения. Часть лимфы из кожи верхней половины жи-
Перерезка 1—2 межреберных нервов (в экс- вота оттекает и по ходу верхней надчревной
перименте) ближе к позвоночнику благодаря на- артерии в грудную полость к nodi lymphatici
личию связей и перекрытию территорий иннер - sternales (M. E. Налинцев). Кожные отводящие
вации изменений в прямой мышце не вызывает. лимфатические сосуды из нижней части чревной
При повреждении такого же количества нервов области и подчревной области впадают в по-
на периферии уже выявляются изменения, вы- верхностные паховые лимфатические узлы (nodi
ражающиеся в атрофии мышечной ткани, заме- lymphatici inguinales superficialis). M. E. Налин-
щении ее жировой и соединительной тканью. цев наблюдал переход части отводящих лимфа-
Особенно резкие изменения в мышцах насту- тических сосудов кожи живота с одной стороны
пают после перерезки 3 и больше ветвей межре- тела на другую.
берных нервов. Лимфатические капилляры апоневроза и фас-
Разрезы на передней брюшной стенке у боль - ций передне-боковой стенки живота образуют
ных, сопровождающиеся нарушением целости однослойную сеть, распространяющуюся на
ряда нервов, вызывают изменения как чувстви- всем протяжении. Слиянием нескольких капил-
тельности кожи живота, так и функционального ляров лимфатической сети апоневроза и фасций
состояния и структуры мышц. Наибольшие из- образуются отводящие лимфатические сосуды
менения наблюдаются при продольных разре- первого порядка.
зах, в том числе параректальных, наименьшие ■— Лимфатические капилляры мышц проходят
при поперечных и косопоперечных. между пучками мышечных волокон; отводящие
лимфатические сосуды имеются в каждой мыш-
це и, как указывает большинство авторов, рас-
Лимфатические образования полагаются по ходу кровеносных сосудов. Со-
передне-боковой стенки живота единяясь между собой, они впадают в коллек-
торные лимфатические сосуды.
Каждый слой передне-боковой стенки жи- Лимфатические капилляры пристеночной
вота, по данным А. А. Чевлытко, Л. В. Черны- брюшины представлены двумя сетями: поверх-
шенко и др., имеет свою лимфатическую сис- ностной и глубокой. У плодов и новорожден-
тему, представленную сетями капилляров, спле- ных, как указывает А. А. Чевлытко, капилляры
тением внутриорганных лимфатических сосудов обеих сетей значительно крупнее, чем у взрос-
и экстраорганными лимфатическими сосудами. лых.
Последние прерываются лимфатическими узла - Лимфатические сосуды всех слоев передне-
ми и впадают в коллекторные лимфатические боковой стенки живота анастомозируют между
сосуды брюшной стенки. собой: лимфатические сосуды кожи анастомо-
Лимфатическая сеть кожи передне-боковой зируют с лимфатическими сосудами апоневро-
стенки живота у взрослого человека довольно зов, мышц и брюшины; лимфатические сосуды
густая и подразделяется на поверхностную и апоневрозов и фасций анастомозируют с лим-
глубокую. У плодов, по данным М. Б. Лиждвоя, фатическими сосудами кожи, мышц и брюшины
сеть только однослойная и усложнение строения и т. п.
ее происходит постепенно. Поверхностная лим - Глубокие лимфатические сосуды, отводящие
фатическая сеть располагается в коже передней лимфу из мышц и глубоких слоев верхних от-
брюшной стенки поверхностнее сети кровенос- делов передне-боковой стенки живота, впадают
ных капилляров, глубокая же —-в одной плос- в надчревные лимфатические узлы (nodi lympha-
кости с ними. В пупочной области петли как tici epigastrici) и в передние медиастинальные
поверхностной, так и глубокой сети кожи рас- узлы (nodi lymphatici mediastinalis anterior), а из
полагаются концентрически вокруг пупочного средних и нижних отделов передне-боковой
кольца. стенки живота — в поясничные узлы (nodi lym-
Отводящие лимфатические сосуды кожи жи- phatici lumbales), в подвздошные (nodi lymphatici
вота располагаются в подкожной клетчатке, а iliaci) и в глубокие паховые лимфатические узлы
отсюда — от надчревной и верхней части чрев- (nodi lymphatici inguinales profundi).
43

Лимфатические узлы на самой передне-боко- Медиальная ямка соответствует центру па-


вой стенке живота, по данным М. С. Спирова, хового промежутка, и, как указывает Д. Н. Лу-
встречаются редко. Так, из поверхностных узлов боцкий, проекция ее на поверхности примерно
он описывает один на уровне второй сухожиль- совпадает с проекцией поверхностного отвер-
ной перемычки прямой мышцы, ближе к белой стия пахового канала.
линии, и второй — на уровне поверхностного При прохождении грыжевого мешка с со-
кольца пахового канала. держимым через наружную ямку образуется ко -
Глубокие узлы встречаются в основном по сая грыжа, при прохождении грыжевого мешка
ходу сосудов. Так, М. С. Спиров по ходу ниж- через медиальную ямку грыжа будет прямой.
ней надчревной артерии описывает 3—6 малень- Очень редко бывают надпузырные грыжи.
ких узелков, прерывающих глубокие лимфати- Положение медиальной пупочной складки,
ческие сосуды передней стенки живота и сосуды, как указывает Н. И. Кукуджанов, непостоянно.
идущие от области пупка и прямой мышцы. В одних случаях она проходит медиальнее на-
Кроме того, можно обнаружить маленький узе- ружного края прямой мышцы, и тогда надпу-
лок в предбрюшинной клетчатке у края пупоч- зырная ямка очень узкая (рис. 17). В других же
ного кольца и узелки (до 4) по ходу артерии, случаях эта складка лежит близко от латераль-
окружающей подвздошную кость. ной складки, и тогда надпузырная ямка стано-
вится очень широкой, лежит за задней стенкой
пахового канала, и при таком варианте строе-
Внутренняя поверхность передней ния паховая грыжа может выходить не только
стенки живота через латеральную или медиальную ямки, но
и через надпузырную. Такую грыжу называют
На внутренней поверхности нижнего отдела внутренней косой грыжей.
передней стенки живота париетальная брюшина Н. И. Кукуджанов при изучении нижнего от-
образует несколько ямок и складок. дела внутренней поверхности брюшной стенки
По средней линии живота от верхушки моче- отметил две крайние формы его строения.
вого пузыря к пупку тянется тяж, представляю- Задняя стенка пахового канала и брюшина, по-
щий собой остаток заросшего мочевого протока крывающая ее, могут быть хорошо натянуты
(urachus). Возвышение над ним брюшины в виде и представляют собой совершенно гладкую по -
складки носит название срединной пупочной верхность (чаще у женщин) или же на задней
складки — plica umbilicalis mediana. Несколько стенке паховой области наблюдаются углубле-
латеральнее от срединной складки, от боковых ния над горизонтальной ветвью лобковой кости,
поверхностей мочевого пузыря, также к пупку а брюшина в медиальной паховой ямке обра-
тянутся две парные брюшинные складки над зует большие, глубокие карманы. В последних
облитерированными пупочными артериями — случаях (при прочих равных условиях) чаще мо-
plicae umbilicales mediales. Еще латеральнее, так- гут возникать прямые паховые грыжи.
же с обеих сторон, брюшина над проходящими
под ней нижними надчревными артериями обра-
зует латеральные пупочные складки — plicae Роль передне-боковой стенки живота
umbilicales laterales. в физиологии органов
Между складками брюшины образуются три брюшной полости
парных углубления или ямки: между срединной
и медиальной — надпузырная ямка (fossa supra- Передняя стенка живота является как бы
vesicalis), между медиальной и латеральной «зеркалом», отражающим состояние органов
складками — медиальная паховая ямка (fossa брюшной полости, и очень часто ее вид, ее со-
inguinalis medialis) и кнаружи от латеральной стояние облегчают диагностику заболеваний по -
складки — латеральная паховая ямка (fossa in- лостных органов.
guinalis lateralis) (рис. 16). Симптом защитного напряжения мышц пе-
Наибольшее практическое значение имеет ла- редней стенки живота (defanse musculaire) пред-
теральная паховая ямка, так как в ней располо- ставляет собой рефлекторное тоническое сокра-
жено глубокое отверстие пахового канала и она щение мышц брюшной стенки, возникающее от
является местом наиболее частого выпячивания раздражения, исходящего преимущественно со
брюшины при образовании грыж. стороны органов брюшной полости, и отличаю-
44

Рис. 16. Внутренняя поверхность передней стенки живота (по Р. Д. Синельникову).


I — прямая мышца живота: 2 — задняя стенка влагал и ша примой мышкы; 3 —lig. umbilicale laterals; 4 — а. и v. epigastrica inferior; J — anulus
inguinal is profundus; 6 ■— а. и vv. tescjculares; 7 — a.iliaca cvlci IKI 8 — v. iliacaexterna; 9 —ductus deferens; 10 — мочеточник; N — мочевой пузырь:
12 — m. levatoranz.; 13 — fossa supravesicalis; 14 — fossa i nguinaJismctlj.il i-, 15 — тп. iliopsoas; 16 — fossa in£uinalis Jaleralis; 17 — паровая связка;
IS — plica umbHicaLi a lateral is (plica epigastrka); 19 — plica umbiLicalis media; 20 — plica urnbiljcalismediana; 21 — l ' > \ umbilicalc medianum;
22 - 11.if i alba.

щееся длительностью течения в несколько часов Ослабление или утрата брюшных рефлексов
или даже суток. указывает на перерыв соответствующих рефлек-
Г. А. Захарьиным еще в 1889 году описаны торных дуг.
зоны повышенной кожной чувствительности при Функции брюшных мышц очень разнообраз -
1аболеналиях внутренних органов. Head уста- ны. Мышцы брюшного пресса участвуют в дви-
новил, что такие «зоны» располагаются в пре- жениях и фиксации позвоночного столба (Е. А.
делах кожных сегментов, относящихся к опре- Котик о ва) при беге, ходьбе, стоянии, сидении,
деленным чувствительным спинномозговым ко - удержании равновесия. Они активно участвуют
решкам и что каждому полостному органу соот- в акте дыхания. Брюшной пресс удерживает в
ветствуют специфические для него кожные сег- определенном положении внутренности брюш -
менты. Выявление «зон» повышенной кожной ной полости. При одновременном сокращении
чувствительности на передней брюшной стенке мышц брюшной стенки объем брюшной по-
в некоторых случаях облегчает топическую лости уменьшится. Брюшной пресс напрягается
диагностику заболеваний внутренних органов. во время работы. То же наблюдается при за-
45

трудненной дефекации и мочеиспускании, во мышц брюшного пресса с правой и левой сто-


время родов. В этих случаях к тоническому на- роны равны между собой. Среди широких мышц
пряжению непроизвольной мускулатуры полых живота внутренняя косая мышца обладает наи-
органов желудочно-кишечного тракта или таза большим поперечником, а следовательно, и си-
присоединяется сокращение мышц брюшного лой. Сухожильные перемычки в мышцах, объе-
пресса. диняя точки приложения сил мышечных воло-
Вопрос о силе и действии мышц брюшного кон, увеличивают их силу.
пресса, т. е. аппарата, уменьшающего объем С точки зрения профессионально -гигиениче-
брюшной полости, представляет наибольший ской деятельность брюшного пресса представ-
интерес для акушеров, как вторая, изгоняющая ляет интерес в том, что при подъеме тяжестей
плод сила, действующая преимущественно во происходит резкое сокрашение мышц брюшного
втором периоде родов. пресса, сопровождающееся внезапным и силь-
П. Ф. Лесгафт считал, что брюшной пресс ным увеличением внутрибрюшного давления.
является сжимающим аппаратом, расположен- Подобное увеличение внутрибрюшного давле-
ным вокруг замкнутой полости, в стенках кото - ния может повести к образованию грыж в сла-
рой заложены мышцы. Большая часть из них бых местах передней брюшной стенки. Такими
(наружные и внутренние косые, поперечные местами являются паховый канал, белая линия,
мышцы, прямая, квадратные мышцы спины, пупочное кольцо, общей анатомической особен -
диафрагма и m. levator ani) прямо уменьшают ностью которых является отсутствие в них не -
брюшную полость, а мышцы, выпрямляющие посредственной мышечной защиты.
спину (m. erector spinae), составляют для них Мышечно-фасциальный комплекс передней
опору. стенки живота может быть функционально пол -
Силу мышц выражает их поперечник. По ноценным очень долго. Возрастные изменения
данным А. Лаврентьева, суммы поперечников у женщин наблюдаются отчетливее, чем у муж-
чин. Это связано, по-видимому, как с деторож- теральном отделе канала принимают участие в
дением, так и с относительно меньшей устойчи- образовании его передней стенки. Последний
востью мышц живота, особенно у женшин, вариант чаше встречается у женщин (Б. Г. Ша-
после 40—50 лет. рецкий, С. Н. Ящинский). Нижние волокна по-
перечной мышцы начинаются от паховой связки
несколько выше (рис. 19), обычно на 7—8 см
Паховый канал выше лонного бугорка. Обе мышцы во внутрен-
них своих отделах переходят в сухожильные во -
Паховый канал (canalis inguinalis) представ- локна, составляющие переднюю стенку влага-
ляет собой косую щель, расположенную в ниж- лища прямой мышцы живота.
нем отделе передней стенки живота. Он хорошо У мужчин в области пахового канала от края
выражен только при наличии грыжевого выпя- внутренней косой и поперечной мышц отходит
чивания, обычно же в паховом канале проходит пучок волокон, который вместе с семенным ка -
у мужчин семенной канатик (funiculus spermati- натиком следует в мошонку и называется т. сге-
сш), у женщин — круглая связка матки (lig. teres master.
uteri). В зависимости от уровня начала внутренней
Паховый канал имеет четыре стенки и два косой и поперечной мышц живота высота про -
отверстия, или кольца, — поверхностное и глу- межутка между верхней и нижней стенкой па -
бокое (рис. 18). хового канала различна. Большинство авторов
Нижняя с т е н к а п а х о в о г о к а н а ла этот промежуток называют паховым промежут-
образована желобом паховой связки (lig. in- ком (Р. И. В енгло вский, С. Н. Ящинский,
guinale), представляющим собой подвернутый Н. И. Кукуджанов и др.). По данным же
внутрь нижний край сухожильного растяжения В. В. Александрович и К. А. Кленова, паховый
(апоневроза) наружной косой мышцы живота промежуток находится в глубоких слоях пахо-
(см. стр. 28). вой области на задней стенке пахового канала
Пах овал связка бывает различной как по (см. ниже).
своей плотности, так и по длине и ширине. Н. И. Кукуджанов различает две формы па-
Длина паховой связки у взрослых, по Н. И. Ку- хового промежутка: щелеобразно-овальную и
куджанову, колеблется от 10 до 16 см; Р. И. Вен- треугольную (рис. 20). С. Н. Ящинский описы-
гловский указывает, что она в среднем равна вает три формы его: треугольную, веретенооб-
12,5 см и зависит от формы и высоты таза. Па- разную и щелевидную.
ховая связка иногда хорошо выражена в виде Чем больше размеры пахового промежутка,
плотного, широкого, хорошо натянутого же- что обычно наблюдается при треугольной фор-
лобка, иногда же она образована дряблыми, ме его и особенно у мужчин, тем слабее укрепле-
тонкими сухожильными волокнами, представ- на задняя стенка пахового канала и тем больше
ленными в виде узкого, слабо натянутого же- анатомических предпосылок для образования
лобка. Тагибеков отмечает, что более плотна прямой грыжи, так как паховый промежуток со -
связка у лиц молодого возраста, А. С. Обысов — ответствует в большинстве медиальной пахо-
что слева паховая связка длиннее, чем справа, вой ямке (рис. 21).
на 3—6 мм. Пер едня я стенка п а х о в о г о ка-
В е р хня я стенка пахового кана- н а л а образована апоневрозом наружной ко-
Л а образована нижними краями внутренней ко - сой мышцы живота, причем апоневроз в одних
сой и поперечной мышц живота. Нижние края случаях представляет собой сплошной слой су-
этих мышц иногда сращены между собой, и от- хожильных волокон, в других же он истончен,
делить их трудно. Нижние волокна внутренней прозрачен. Особенно истончается апоневроз при
косой мышцы начинаются на различных участ- грыжах. Как было указано выше, в латеральном
ках паховой связки, по Н. И. Кукуджанову — отделе пахового канала у взрослых передняя
от 3 до 9 см кнаружи и выше лонного бугорка. стенка его иногда еще подкреплена волокнами
При низком начале волокон они проходят впе- внутренней косой мышцы живота (по А. С. Обы -
реди семенного канатика или круглой связки и сову — в 74% случаев). У новорожденных и
прикрепляются к области лонного бугорка; у детей до 5 лет передняя стенка пахового ка-
иногда же они проходят позади семенного ка - нала образована только апоневрозом наруж-
натика и прикрепляются к лобковой кости, в ла - ной косой мышцы живота.
47

Рис. 18. Паховьп1 канал мужчины.


а — випно поверхностное паховое кольцо и сгменнон hL .............. 1 к , б — передняя стенка пахового канала вскрыта.

Рис. 19. Схемы (а, б) различного расположения сухожильных и мышечных волокон поперечной мышцы
живота у верхнего края пахового промежутка (вид спереди, даны крайние формы).
Пунктиром пока!ан мышечный край внутренней косой мышцы -ш ,i i i
48
Рис. 20. Щелеобразно-овальная (а) и треугольная (б) формы пахового промежутка
(по Н. И. Кукуджанову).

Рис. 21. Редкие формы расположения отдельных мышечных пучков в паховом промежутке
(по Н. И. Кукуджанову).
49

Задняя с т е н к а п а х о в о г о к а н а л а Размеры глубокого пахового кольца, по


образована фасцией поперечной мышцы жи- А. С. Обысову, у мужчин достигают 7,8 X12 мм,
вота. Она внизу прикрепляется к завернутому у женщин же глубокое паховое кольцо относи-
краю паховой связки и является самой тонкой тельно уже и продольный размер соответствен-
из всех стенок. Однако в некоторых участках она но этому больше, чем у мужчин, а именно
подкрепляется мышечными и сухожильными во- 6,2x13,2 мм. Здесь имеет значение функция
локнами, отделяющимися от поперечной мыш- круглой связки матки, которая, удерживая мат-
цы (в 33,1% случаев по А. С. Обысову). У детей ку, растягивает глубокое паховое кольцо. У но-
до 1 года подкрепления поперечной фасции мы - ворожденных мужского пола размеры глубокого
шечными волокнами в области задней стенки пахового кольца составляют 2,5x4,1 мм.
пахового канала не отмечается. С медиальной стороны глубокое паховое
Пучок сухожильных волокон в медиальном кольцо ограничено межъямковой связкой, и
отделе задней стенки пахового канала идет здесь же под брюшиной проходит нижняя над-
вдоль латерального края прямой мышцы, имеет чревная артерия. Поэтому при ущемлении пахо -
дугообразную форму и носит название пахового вой грыжи в области глубокого кольца рассе-
серпа (falx inguinalis) или связки Генле (lig. чение его надо производить в латеральном на-
Henle). Латеральный отдел задней стенки пахо- правлении.
вого канала укреплен также пучком дугообраз- Поверхностное паховое кольцо — annulus in-
ных сухожильных волокон, ограничивающих guinalis superficialis — образовано волокнами
медиальный край глубокого пахового кольца. апоневроза наружной косой мышцы живота, ко-
Эти волокна носят название межъямковой связ- торые, приближаясь к лонному сочленению, рас -
ки (lig. interfoveolare) или связки Гессельбаха щепляются на две ножки. Одна из них — ме-
(lig. Hesselbachi), так как они расположены между диальная (cms mediale) прикрепляется к верхне-
медиальной и латеральной паховыми ямками на му краю лонного сращения, другая — латераль-
внутренней поверхности передней брюшной ная (crus laterale) — к лонному бугорку. В верх-
стенки и вверху соединяются с поперечной мыш- нем отделе косой треугольной щели, образо-
цей, внизу же с паховой связкой (рис. 22). ванной расщепленным апоневрозом, проходят
Участок задней стенки пахового канала поперечные и дугообразные сухожильные во-
(между паховым серпом и межъямковой связ- локна, отщепленные также от апоневроза на-
кой), по мнению В. В. Александрович и ружной косой мышцы; они носят название меж-
К. А. Кленова, и следует считать паховым про- ножковых — fibrae intercrurales. Глубже от ме-
межутком, так как он является самым слабым диальной и латеральной ножек имеется еще
и податливым местом. третья ножка, она находится позади семенного
Указанные выше связки индивидуально раз- канатика, является завернутыми волокнами апо -
личны в своем строении. Так, по Н. И. Ку- невроза наружной косой мышцы противопо-
куджанову, ширина пахового серпа может быть ложной стороны и носит название lig. reflexum
от 1 до 4 см, а межъямковая связка или до 2 см (Collesi). Третья ножка поверхностного пахо-
шириной, или совсем отсутствовать. При широ- вого кольца не всегда хорошо выражена. Так,
ких и прочных связках паховый промежуток бо - Н. И. Кукуджанов нашел ее в 4 случаях из 54,
лее укреплен и будет более противостоять гры- а Б. Г. Шарецкий — в 3 случаях из 42.
жевым выпячиваниям. От расположения всех трех ножек и межнож -
Глубокое паховое кольцо — annulus inguinalis ковых волокон зависят форма и размеры по-
profundus — соответствует описанной выше ла- верхностного пахового кольца. Н. И. Кукуджа-
теральной паховой ямке и находится выше сре- нов отмечает, что поверхностное отверстие па-
дины паховой связки на 1—1,5 см. Оно пред- хового канала у лиц с узким тазом чаще имеет
ставляет собой воронкообразное отверстие в по - форму вертикального овала, при широком та-
перечной фасции, в которое проходит семенной зе — форму горизонтально расположенного
канатик у мужчин и круглая связка матки — овала. У женщин все ножки пахового канала
у женщин. Семенной канатик и круглая связка выражены не резко и размеры отверстия обыч-
не прободают фасцию, а инвагинируют ее. Фас- но меньше, чем у мужчин. Так, например, про-
ция, покрывая у мужчин как семенной канатик, дольный размер поверхностного пахового коль-
так и яичко, образует их общую влагалищную ца у мужчин достигает 3—3,5 см, а у женщин
оболочку. не превышает 2,5 см.
50

Рис. 22. Раэличия положения аш>ке.врогических пучков, укрепляющих паховую область сзади.
Различное расположение сухожильных волокон поперечной мышцы и межъямковой связки
(по Н. И. Кукуджанову).

Размеры всего пахового канала индивиду- В. В. Яковенко отмечает две крайние формы
ально различны. Чем больше расстояние от внешнего строения венозных образований се-
нижних краев внутренней косой и поперечной менного канатика.
мыши живота до паховой связки, тем шире па- При одной из них гроздьевидное сплетение
ховый канал. У женщин, имеющих более широ- представляет собой мощный своеобразный ре-
кий таз, ширина пахового канала меньше, а зервуар венозной крови, состоящий из множе-
длина — больше, чем у мужчин, причем входное ства сложно переплетающихся вен, связанных
(глубокое) и выходное (наружное, или поверх- обильными анастомозами как между собой, так
ностное) отверстия пахового канала оказывают- и с другими венозными образованиями семен-
ся далеко друг от друга. У мужчин паховый ка - ного канатика и венами таза.
нал более короткий и широкий — обычно При этой форме строения хорошо выражена
4,5—5 см длиной с ближе расположенными друг вена-анастомоз, связывающая вены гроздьевид-
от друга глубоким и поверхностным отверс- ного сплетения с венами, лежащими вне влага-
тиями. Поэтому паховые грыжи у мужчин встре- лищной оболочки, и характерна она для вен ле-
чаются чаще, чем у женщин. Особенно короток вого семенного канатика.
канал у детей первых лет жизни вследствие того, При другой форме гроздьевидное сплетение
что глубокое и поверхностное паховые кольца состоит из сравнительно небольшого числа от-
лежат у них фактически друг против друга. дельных венозных стволов с небольшим коли-
У новорожденных обоего пола, по А. С. Обы- чеством анастомозов между ними. При этом
сову, длина пахового канала колеблется от 7 вена-анастомоз одиночна, связи с венами мо-
до 15 мм, в возрасте до 1 года — 8—24 мм, от шонки отсутствуют. Чаще эта форма строения
2 до 5 лет — 22—41 мм. наблюдается справа. Покрыт семенной канатик
Содержимым пахового канала у мужчин, общей с яичком влагалищной оболочкой, по-
кроме семенного канатика, является подвздош- верх которой лежит m. cremaster.
но-гтаховый нерв и ramus genitalis бед ре и но-ге ни- А. С. Обысов, изучавший взаиморасположе-
тального нерва. ние некоторых анатомических образований па-
Семенной канатик образован семявынося- хового канала, отмечает, что у мужчин в об-
щим протоком, кровеносными, лимфатически- ласти поверхностного и глубокого колец наи-
ми сосудами и нервами протока и яичка. Вены более медиально располагается семявыносящий
канатика представляют собой мощное гроздье- проток, латерально находится m. cremaster. Ве-
видное сплетение. нозное сплетение и артерия яичка в области по-
верхностного пахового кольца лежат впереди, появляются различной формы и величины шели.
поверхностно, между семявыносяшим прото- Чаще всего эти щели соответствуют местам
ком и m. cremaster. прохождения через белую линию сосудов и нер-
вов. Кроме того, они заполняются жировой
тканью, связанной с предбрюшинной клетчат-
Белая линия живота кой. При значительном увеличении щелей в них
может выпячиваться жир, образуя пред брю-
Белая линия живота — linea alba abdominis шинный жировик (npoma preperitoneaiis), и в эти
(см. рис. 10) представляет собой сухожильную же расширенные щели может выпячиваться и
пластинку, расположенную по средней линии тела брюшина с сальником или кишечником, и тогда
от мечевидного отростка до лонного сочленения возникают грыжи белой линии (hernia linea
и образованную за счет переплетающихся сухо - albae).
жильных пучков всех, трех пар широких мышц Грыжи белой линии в подавляющем боль-
живота. С латеральных сторон ее ограничивают шинстве бывают выше пупка вследствие боль-
медиальные края прямых мышц живота. Длина шей ширины и меньшей плотности здесь белой
белой линии составляет от 30 до 40 см в зависи- линии. Грыжевые ворота не всегда расположе-
мости от формы телосложения человека, фор- ны строго по средней линии, они могут быть по
мы живота, возраста, пола. Ширина ее различна ту или другую сторону от нее.
на разных уровнях. А. А. Дешин наблюдал у П. Н. Напалков, изучавший белую линию
женщин ширину белой линии от 2 до 5 см, у живота на 50 препаратах передних брюшных
мужчин — от 1,5 до 2,5 см. У женщин белая стенок, указывает, что вверху она широка, а
линия шире всего на уровне пупочного кольца, внизу узка и это до известной степени находит
у мужчин — на середине расстояния между пуп- себе объяснение в том, что сила боковых мышц
ком и мечевидным отростком, у детей — в над- верхней половины брюшной стенки больше, чем
пупочной области. сила мышц в нижней половине. Вверху апонев-
И. Г. Марченко, изучавший размеры белой роз белой линии испытывает растяжение боль -
линии живота у детей в грудном возрасте, от- шее. Кроме того, в различных частях белой ли-
мечает, что средняя ширина белой линии у де- нии сила испытываемого ее апоневрозом растя-
тей до 2 лет в верхнем отделе колеблется от 0,2 жения зависит не только от общей мощности
до 3,5 см, посредине между мечевидным отрост - растягивающих мышц, но и от того, под каким
ком и пупком — от 0,3 до 3,0 см и на уровне углом на данной высоте прилагается к белой ли-
пупка — от 0,5 до 2,8 см. Книзу от пупка ширина нии дефинитивная растягивающая сила. Угол,
белой линии убывает, и вблизи лобка она имеет под которым действует эта сила, в различных
вид тонкого тяжа, целиком расположенного отделах брюшной стенки не одинаков.
впереди прямых мышц, а прямые мышцы свои- П. Н. Напалков различает 3 отдела белой
ми внутренними краями соприкасаются. линии: верхний, средний и нижний. В верхнем
Наибольшее разнообразие форм белой линии отделе — у мечевидного отростка, по данным
проявляется в нижнем отделе ее. В большинстве П. Н. Напалкова, апоневроз белой линии имеет
случаев сужение белой линии происходит посте- «сагиттально-линеарный тип» строения, а книзу
пенно книзу, и она имеет форму, напоминаю- от уровня IX ребра распластовывается, расши-
щую конус, обращенный основанием к пупку. ряется и истончается. На высоте линии Дугласа
Верхушка конуса может быть либо у самого происходит сближение краев прямых мышц, су-
лобка, либо на 2—4 см выше его. Реже встре- жение апоневроза белой линии, который прини -
чаются веретенообразные и цилиндрические мает опять «сагиттально-л и неарный тип» стро-
формы белой линии (И. Г. Марченко). ения.
Наличие на всем протяжении белой линии Таким образом, в норме распластанная, по-
сухожильной ткани и отсутствие в ней мышеч - строенная по фронтально-линеарному типу»
ных волокон создают здесь меньшие возмож- часть апоневроза белой линии имеет совер шенно
ности сопротивлению внутрибрюшному давле - точные границы: вверху уровень IX ребра (линия
нию. Под влиянием длительного напряжения Генке), внизу — полукружная линия Дугласа.
передней брюшной стенкисухожильные волокна, Именно только на этом протяжении, по данным
образующие белую линию, могут растягиваться, П. Н. Напалкова, и располагается 100% ее
раздвигаться, в результате чего в белой линии грыж.
52

Рис. 23. Дивертикулы брюшины в области пупочного кольца (по М. Л. Горелову).


а — дивертикул брюшины сверху; б — дивертикул брюшины сничу; в — дивертикул брюшины сверху и снизу.

Пупочное кольцо щий зародыш с организмом матери. В пупоч-


ном канатике заложены две пупочные артерии,
Пупок располагается примерно по середине пупочная вена и мочевой проток (urachus).
расстояния между мечевидным отростком и В дальнейшем эти образования запустевают и
лонным сочленением. Однако В. С. Панушкин превращаются в связки: мочевой проток — в
отмечает, что расстояние от мечевидного от- срединную пупочную связку, пупочные арте-
ростка до пупка всегда больше, чем пупочно - рии ■— в медиальные пупочные связки, а пупоч-
лонный размер. К моменту рождения, по его ная вена — в круглую связку печени. С возрас-
данным, соотношение этих размеров равно том сухожильные волокна, окружающие пупоч -
1,5 : 1 или 2 : 1. В возрасте от 50 до 70 лет пу- ное кольцо, грубеют, утолщаются.
пок как бы сдвигается вниз, что подтверждают Снаружи пупочное кольцо прикрыто очень
и данные Ф. И. Валькера. Пупок представляет тонкой кожей, сращенной с рубцовой тканью
собой втянутый рубец на месте пупочного пупка и поверхностной фасцией. Изнутри его
кольца. прикрывают пупочная фасция и брюшина. В об-
Форма пупка очень разнообразна: иногда это ласти пупка нет ни подкожной, ни предбрю-
довольно глубокая ямка, на дне которой име- шинной клетчатки.
ется рубцовое возвышение, иногда же пупок Пупочная фасция является частью внутри-
имеет вид возвышения. брюшной фасции, она бывает различно выра-
Пупочное же кольцо является отверстием, жена, всегда лучше у мужчин. По данным
ограниченным уплотненными сухожильными во- М. А. Горелова, хорошо выраженная пупочная
локнами белой линии. Поверхностные волокна фасция встречается в 60,7% случаев. Брюшина
связаны с волокнами апоневрозов наружной и в области пупочной фасции с нею плот но спаяна.
внутренней косых мышц живота, более глубо- Положение фасции по отношению к пупочному
кие — имеют круговое направление. кольцу, по М. А. Горелову, различно. Рас-
Во внутриутробном периоде через пупочное полагаясь ниже пупочного кольца, она может не
кольцо проходит пупочный канатик, соединяю- заходить за его нижний край; располагаясь ни-
53

же (до 1 см) нижнего края пупочного кольца, стенку образует пупочная фасция, боковые стен -
направляясь кверху, — покрывать его; распола- ки — это медиальные края влагалищ прямых
гаясь на уровне нижнего края пупочного кольца, мышц живота.
направляясь кверху, — также покрывать его; Наличие дивертикулов брюшины в области
идя от середины пупочного кольца вверх, — пупочного кольца является предрасполагающим
прикрывать только его верхнюю половину; на- моментом для образования пупочных грыж.
чинаться только у верхнего края пупочного При наличии большого дивертикула в пупочном
кольца или даже выше его. канале и при захождении в него содержимого
Брюшина, заходя под верхний или нижний брюшной полости (сальник, кишка) говорят о
край фасции, образует различные дивертикулы внутренней косой пупочной грыже. Прямая же
сверху, снизу или сверху и снизу (рис. 23). Ди- пупочная грыжа образуется при выхождении
вертикулы пупочного кольца встречаются чаще брюшинного выпячивания непосредственно че-
у мужчин. рез пупочное кольцо.
В тех случаях, где имеется ясно выраженная Кроме указанного, предрасполагающими мо-
пупочная фасция, можно говорить о наличии ментами для образования пупочных грыж яв-
пупочного канала, имеющего четыре стенки. ляются особенности строения самого пупочного
Передней стенкой пупочного канала является кольца: увеличение его диаметра, слабое разви-
внутренняя поверхность белой линии, заднюю тие пупочной фасции.
54

Глава III ВЕРХНЯЯ


СТЕНКА ПОЛОСТИ ЖИВОТА
Общая характеристика Диафрагму называют также «вторым серд-
цем», желая подчеркнуть этим не только ее по-
иафрагма (diaphragma — по-гречески стоянное движение, но и важное значение в кро -
«перегородка») представляет собой вообращении. Сокращение диафрагмы вызы-
сложный орган, строение и функция вает уменьшение внутриплеврального давления,
которого неразрывно связаны с жиз- расширение просвета полых вен и приводит к
недеятельностью органов грудной и увеличению притока венозной крови в правое
брюшной полостей. Представление о диафраг- сердце.
ме как о грудобрюшной преграде, отделяющей Во время вдоха диафрагма, опускаясь, ока-
органы грудной полости от брюшной, далеко не зывает также воздействие на сосуды брюшной
полно отражает истинное значение этого органа. полости, печень, селезенку и способствует от-
В действительности диафрагма и в морфологи- току венозной крови в нижнюю полую вену.
ческом и, особенно, в функциональном отноше - Вместе с этим движения диафрагмы оказывают
нии объединяет собой органы груди и живота. воздействие и на лимфообращение.
В иннервации и васкуляризации диафрагмы при - Диафрагма играет важную роль и в мотор-
нимают участие источники, которые берут на- ной деятельности желудочно -кишечного тракта,
чало как в области груди, так и в области жи- оказывая массирующее действие на желудок и
вота. толстую кишку. Движения диафрагмы способ-
Поражение органов грудной полости через ствуют также опорожнению желчного пузыря
посредство диафрагмы может вызвать заболе- и мочевого.
вание органов живота, и наоборот, что объясня- Сложные и многообразные функции диа-
ется не только близким расположением этих ор - фрагмы делают ее чрезвычайно важным орга-
ганов, но и широким анастомозированием лим- ном в жизнедеятельности организма.
фатических сосудов диафрагмы с лимфатически- Вместе с исключительным физиологическим
ми сосудами двух соседних полостей. Последнее интересом диафрагма приобрела за последние
обстоятельство дает возможность для перехода годы и большой хирургический интерес, что свя-
гнойных процессов из одной полости в другую. зано с оперативным лечением диафрагмальных
Нарушение функции диафрагмы сказывается грыж, использованием диафрагмы с пластиче-
одновременно на органах грудной и брюшной ской целью, осуществлением доступов через
полостей. Так, например, паралич диафрагмы диафрагму и др. Все это вызывает необходи-
приводит к подъему куполов диафрагмы с по- мость знания хирургической анатомии диа-
следующими изменениями в плевральной по- фрагмы, особенностей ее индивидуального стро -
лости, нарушением функции легких, смещением ения, васкуляризации, иннервации, топографии
органов живота в сторону грудной полости и и т. д. Понимание же врожденных пороков диа-
изменением их нормальной деятельности. фрагмы, а следовательно, и проведение их це-
Помимо опорной функции по отношению к ленаправленного лечения требует знания осо-
прилежащим органам, диафрагма выполняет бенностей ее эмбриогенеза.
дыхательную функцию и принимает участие в
кровообращении и моторной деятельности же-
лудочно-кишечного тракта. Развитие диафрагмы (краткие данные)
Диафрагма — важнейшая дыхательная мыш-
Эмбриогенез диафрагмы представляет собой весьма
ца, которая вместе с межреберными играет ве- сложный процесс, в котором одновременно с формиро-
дущую роль в осуществлении внешнего дыха- ванием диафрагмы происходят преобразования первич-
ния. Благодаря движениям диафрагмы полно- ной целомической полости, а также развитие таких ор-
стью осуществляется вентиляция нижних долей ганов, как сердце, легкие, печень и желудок.
Впервые закладка диафрагмы отмечается у
легких и /о 50% — вентиляция верхних долей 3-яе-дельного эмбриона (2 мм) в виде выступа,
(Я. Л. Шт, В. И. Соболев). расположенного на уровне 3—5-го шейных сегментов,
и представ-
55

ляет собой в это время рыхлую поперечно расположен- Важное место в развитии диафрагма, тьной мышцы
ную массу мезодермы. В дальнейшем этот небольшой уделяют также вторичному врастанию м, плечных эле-
выступ растет от вентральной стенки тела в дорсальном ментов из стенок тела в соединительнотка щую основу
направлении и к 4-й неделе превращается в поперечную диафрагмы (Б. Гиндце, 1929, и др.). Специальные иссле-
перегородку (septum transversum). Последняя не дости- дования, проведенные по данному вопросу Г. Н. Воро-
гает, однако, дорсальной стенки тела. Поэтому ниным (1952), показали ошибочность подобного пред-
дор-сальнее septum transversum происходит слияние ставления. Было установлено, что мышечные волокна
области целома, занятой сердцем, с областью целома, диафрагмы образуются на месте из миобластов, находя-
где находятся желудок, печень и кишечник. Таким щихся в самих закладках диафрагмы, и уже к 19-й не-
образом, поперечная перегородка служит источником деле внутриутробного развития диафрагма в основной
формирования вентральной части диафрагмы и своей массе представляет мышечное образование.
осуществляет частичное разделение целома на Формирование мышечной части диафрагмы накла-
брюшной и грудной отделы. дывает отпечаток и на особенности ее кровоснабжения.
Источником формирования задних отделов диафраг- К 4-му месяцу мышца диафрагмы имеет хорошо выра-
мы служат две серповидные складки, plicae женное сосудистое русло. При этом каждый из ее отделов
pleuroperito-neales, отходящие от дорсо-латеральных получает артериальные сосуды из источников, которые
стенок тела и образующиеся из мезенхимальных клеток, соответствуют местам закладки мышцы в процессе эм-
находящихся в области краниального отдела Вольфова бриогенеза (И. Н. Преображенская, 1955).
тела. Одна из этих складок располагается вдоль Характерной особенностью эмбриогенеза диафраг-
боковой, а другая — вдоль задней стенок туловища. Эти мы является постепенное перемещение ее в каудальном
складки называют также боковыми и задними столбами направлении, что связано с развитием сердца и особенно
Ускова, соответственно боковой и задней легких. Как уже было отмечено, диафрагма, возникнув
плевро-перитонеальным складкам. на уровне 3—5-5-го шейных сегментов, получала нервные
Плевро-перитонеальные складки или столбы Уско- волокна из диафрагмального нерва, берущего начало из
ва, появившиеся к 6-й неделе внутриутробного развития, шейного сплетения. По мере перемещения диафрагмы
постепенно разрастаются и служат продолжением попе- в каудальном направлении п. phrenicus удлинялся и при-
речной перегородки к дорсальной стенке тела. Задние обретал нисходящее направление. Развивающиеся легкие
столбы Ускова являются в дальнейшем источником фор- постепенно сдвигали дорсальные части диафрагмы кзади,
мирования поясничного отдела диафрагмы, а наружные что придавало ей куполообразную форму. К концу 3-го
столбы образуют с каждой стороны плевро-перитоне- месяца внутриутробного развития диафрагма имеет уже
альные мембраны. Последние служат впоследствии ис- четко выраженную форму купола, места прикрепления
точником развития реберных частей диафрагмы. ее к дорсальной стенке тела находятся на уровне XII
Первоначально поперечная перегородка и соединив- грудного или I поясничного позвонков.
шиеся с ней столбы Ускова не полностью разделяют Характер эмбриогенеза диафрагмы позволяет по-
плевральную и брюшную полости. Последние оказы- нять многие особенности ее анатомического строения,
ваются соединенными друг с другом посредством васкуляризации, иннервации, а также наблюдающиеся
плевро-перитонеальных каналов. В дальнейшем, в ряде случаев пороки развития, служащие причиной для
благодаря развитию плевро-перитонеальных мембран, к оперативного вмешательства.
8-му месяцу внутриутробного развития происходит
закрытие правого, а затем и левого
плевро-перитонеального каналов. Помимо
плевро-перитонеальных складок, в формировании Анатомическая характеристика
диафрагмы принимают участие оставшиеся участки
первоначальной брыжейки, расположенные между
septum transversum и плевро-перитонеальными Диафрагма представляет собой тонкую, ши-
складками. Они служат источником формирования рокую мышечную пластинку, в центре которой
сре-динно-дорсальной части диафрагмы. К 8-й неделе располагается сухожильная часть, а по перифе-
внутриутробного развития (у эмбриона 16 мм,
диафрагма представляет собой сплошную рии — мышечная (рис. 24). В соответствии с
соединительнотканную перегородку, полностью этим в диафрагме различают две части — цен-
отделяющую грудную полость от брюшной. Этим тральную, сухожильную или горизонтальную
заканчивается первая стадия развития диафрагмы. (pars tendinea, s. centrum tendineum, s. pars
Таким образом, в формировании диафрагмы при-
нимают участие несколько источников: это septum trans- hori-sontalis) и периферическую, вертикальную
versum, образующая непарную перикардиальную часть или мышечную (pars muscularis, s. pars
диафрагмы, парные плевро-перитонеальные складки, об- verticalis). Каждая из этих частей имеет свои
разующие задненаружные части диафрагмы, и, наконец, индивидуальные особенности, связанные с
производные первоначальной брыжейки, участвующие в
образовании срединно-дорсальной части диафрагмы. возрастом и формой телосложения.
Для второй стадии развития диафрагмы характер- Сухожильная ч а с ть
ным является превращение ее из соединительнотканного д и а ф р а г - м ы, или сухожильный центр,
образования в мышечно-сухожильное. Источником обра- напоминает своими очертаниями трилистник,
зования мышечной части диафрагмы служат 3—4-й
шейные миотомы. Этим следует объяснить иннервацию в котором выделяют передний листок (folium
диафрагмы посредством грудобрюшного нерва, бе- anterior) и два боковых — правый и левый.
рущего начало из шейного сплетения, находящегося на Форма сухожильного центра непостоянна. У
уровне соответствующих миотомов. людей брахи-
56

Рис. 24. Вид диафрагмы со стороны брюшной полости.


I — мышечная часть диафрагмы; 2 — сухожильная часть диафрагмы; 3 — нижняя полая вена; 4 — пищевод; 5 — аорта; б — груднно-
реберный треугольник; 7 — пояснично-реберный треугольник.

морфного телосложения centram tendineum име- Относительная площадь сухожильной и мы-


ет обычно конфигурацию трилистника с боль- шечной частей диафрагмы изменяется с возрас-
шим передним листком и расходящимися в сто* том человека. У ребенка имеется первоначально
роны боковыми листками; у людей долихо- значительное преобладание мышечной части над
морфного телосложения чаще наблюдается сухожильной, но чем ребенок становится стар-
centrum tendineum, напоминающий своей фор- ше, тем все больше начинает преобладать су-
мой подкову с небольшим передним листком хожильная часть его диафрагмы (Ф. И.
и более вытянутыми кзади боковыми листками Валь-кер).
(В. Я. Бараков, 1960, 1963). Наряду с этими, наи - Сухожильная часть диафрагмы, обладая
более отличающимися друг от друга очерта- большой прочностью, имеет сравнительно не-
ниями сухожильного центра, имеется и большое высокую эластичность. Поэтому при тяжелых
число переходных форм. травмах с повреждением диафрагмы разрыв ее
57

начинается обычно с сухожильного центра и щие ее мышечные пучки чередуются с пучками


распространяется по ходу мышечных волокон. Поперечной мышцы живота, а затем, подни-
Pars musc ularis диаф рагмы с оответ- маясь кверху, переходят в сухожильный центр.
ственно месту начала мышечных пучков разде- Pars costalis диафрагмы составляет большую
ляется на три части — грудинную (pars sternalis), часть правого и левого куполов диафрагмы.
реберную (pars costalis) и поясничную часть (pars Длина мышечных волокон pars costalis диа-
lumbalis). фрагмы находится в связи с шириной грудной
Грудинная часть диафрагмы (pars sternalis) — клетки. При широкой грудной клетке длина их
самая маленькая из всех мышечных частей диа- больше, чем при узкой. Особенно отчетливо это
фрагмы. У взрослых индивидуумов она состоит выражено в задних отделах pars costalis диа-
обычно из одного мышечного пучка, отходя- фрагмы (В. Я. Бараков). Расстояние от начала
щего от внутренней поверхности мечевидного pars costalis диафрагмы до края реберной дуги
отростка грудины и заднего листка влагалища варьирует у разных людей, по данным А. В.
прямых мышц живота. Значительно реже гру- Мельникова, от 1 до 2—2,5 см.
динная часть диафрагмы состоит из двух и Поясничная часть диафрагмы (pars lumbalis)
крайне редко — из трех мышечных пучков отличается наибольшей длиной и состоит на
(В. Я. Бараков). От места своего начала мышеч- каждой стороне диафрагмы из трех ножек —
ный пучок или пучки идут косо вверх и кнутри, внутренних (медиальных), средних (промежу-
оканчиваясь постепенно в переднем листке су- точных) и наружных (латеральных). Реже, по
хожильного центра. Иногда грудинная часть данным В. Я. Баранова, поясничная часть диа-
диаф рагм ы отсутств ует (в 6% по данн ым фрагмы состоит не из трех, а из двух пар но-
А. В. Шиловой). У детей грудинная часть диа- жек — внутренних и наружных. Еще реже на
фрагмы отсутствует несколько чаще (в 9,3% по одной стороне диафрагмы (чаще справа) име-
данным А. А. Гладышевой). В подобных слу- ются три ножки, а слева только две (отсутствует
чаях на месте грудинной части можно опреде- средняя ножка). Крайне редко наблюдается об-
лить лишь тонкую пластинку, состоящую из ратная картина, когда слева имеются три ножки,
диафрагмальных фасций и брюшины. Степень а справа две (нет средней ножки). По данным
выраженности грудинной части диафрагмы на- А. В. Шиловой, промежуточная ножка встреча-
ходится в зависимости от развития мышечной ется в 2/ 3 случаев, причем справа чаще, чем
системы. У людей с хорошо развитой мышеч- слева.
ной системой грудинная часть представляет со- По данным В. Я. Баракова, отсутствие сред-
бой четко контурированный мышечный пучок. них ножек с двух сторон чаще наблюдается при
При слабом развитии мышечной системы pars узкой грудной клетке; при широкой — чаще от-
sternalis диафрагмы состоит из едва заметных сутствует средняя ножка с одной стороны. На-
очень тонких мышечных пучков. личие трех пар ножек диафрагмы чаще встре-
У лиц старше 40 лет мышечные волокна, чается у людей долихоморфного телосложения
составляющие pars sternalis диафрагмы, теряют и реже при брахиморфном телосложении. Каж-
свою четкую направленность, проходят беспо- дая из ножек диафрагмы отличается своими ха-
рядочно, смещаются и надвигаются друг на рактерными анатомическими
друга (В. Я. Бараков). Длина и ширина грудин- особенностями.
ной части диафрагмы колеблются в широких Медиальная ножка (eras mediate) начинается
пределах. Наиболее вариабельной является дли- крепким, плоским сухожилием от передней по-
на грудинной части диафрагмы у людей долихо - верхности тела III или IV поясничного позвонка
морфного телосложения. и ligamentum longitudinale anterius. Переходя за-
Реберная часть диафрагмы (pars costalis) на- тем в мышечный пучок, медиальные ножки вер-
чинается от внутренней поверхности хрящей тикально поднимаются вверх и переходят в су-
нижних шести ребер (с VII по XII), реже от пяти хожильный центр диафрагмы.
ребер (с VII по XI). По данным А. А. Гладыше- Левая медиальная ножка несколько короче
вой, начало этого отдела диафрагмы не всегда правой и начинается нередко на один позвонок
одинаково справа и слева. Левая половина ре- выше по с равнен и ю с прав ой. По дан ным
берной части диафрагмы начинается несколько Л. Г. Двали (1963), правая медиальная ножка
ниже по сравнению с правой. Это — самая широ- диафрагмы в 57% случаев начинается от III
кая мышечная часть диафрагмы. Составляю- поясничного позвонка и в 43% — от IV. Левая
медиальная ножка в 68% случаев начинается от
58

III поясничного позвонка, в 28,5% — от II и передней поверхности тела II и III поясничных


в 3,5% — от IV поясничного позвонка. Правая позвонков. Направляясь кнаружи и кверху, про-
внутренняя ножка диафрагмы развита, как пра- межуточная ножка соединяется затем с волок-
вило, более сильно, чем левая. нами наружной ножки.
Исследования В. Я. Баранова показали, что Длина промежуточных ножек измеряется в
при брахиморфном телосложении длина вну- среднем 12,5—11,7 см, а ширина — 1,4—0,8 см
тренней ножки вместе с сухожильным началом (В. Я. Бараков).
больше, чем при долихоморфном. Особенно за- М е ж м ы ш е ч н ы е щ е л и д и а ф р а г мы.
метна эта разница между правыми внутренними С практической точки зрения большой интерес
ножками. Длина внутренних ножек диафрагмы представляют часто наблюдающиеся
вместе с сухожильным прикреплением при бра- ще-левидные промежутки, расположенные
химорфном телосложении достигает справа между отдельными мышечными частями
16,7—15,1 см, слева — 14,3—12,7 см; при доли- диафрагмы. Межмышечные щели имеют
хоморфном телосложении — справа 15,3— обычно форму треугольников, вершина которых
14,3 см, слева — 13,9—12,7 см. обращена к сухожильному центру, а основание
Форма телосложения, как было установлено — к периферии диафрагмы. Отсутствие в этих
В. Я. Бараковым, накладывает также отпечаток участках мышечных волокон делает их наиболее
на ширину внутренних ножек и их направление. слабыми местами диафрагмы, где могут
При брахиморфном телосложении ширина ме- наблюдаться грыжевые выпячивания.
диальных ножек (на уровне верхнего края аор- Грудино-реберный треугольник (trigonum s.
тального отверстия) равняется справа 4,1— spatium sternocostale,s. trigonum Larrey) находится
3,9 см, слева — 2,1—1,9 см, а при долихоморф- между грудинной и реберной частями диафраг-
ном — справа 3,6—3,4 см, слева — 2,1—1,9 см. мы. По данным А. В. Шиловой, грудино-ребер-
Правая внутренная ножка диафрагмы развита, ный треугольник встречается в 87% всех слу-
как правило, более сильно, чем левая, особенно чаев и лишь в 13% имеется так называемая
при брахиморфном телосложении. Отмечено «сплошная диафрагма». Слева данный треуголь-
также, что при брахиморфном телосложении ник встречается несколько чаще (77%), чем
ножки диафрагмы значительно отклоняются справа (57%). В половине всех случаев (51%)
влево, а при долихоморфном проходят более наблюдаются подобные треугольники как спра -
вертикально. ва, так и слева. В 34% имеется только один тре-
Латеральная ножка (crus laterale) начинается угольник. Очень редко (в 2%) встречаются три
от наружной и внутренней сухожильных треугольника, из которых два располагаются
пояс-нично-реберных дуг. Первая из них, arcus слева и один справа.
lum-bocostalis lateralis [lig. arcuatum laterale У людей брахиморфного телосложения
(PNA)], расположена между XII ребром и гру-дино-реберные треугольники встречаются
поперечным отростком I или П поясничного реже, чем у долихоморфных (В. Я. Бараков).
позвонка; вторая, arcus lumbocostalis medialis [lig. Размеры левого грудино-реберного
arcuatum me-diale (PNA)], служит продолжением треугольника, согласно данным А. В. Шиловой,
наружной дуги; она начинается от составляют в среднем: 3,2 см — основание и 2,7
поперечного отростка I или II поясничного см — высота и превосходят размеры правого
позвонка и прикрепляется к телу П поясничного треугольника (2,5 см основание и 1,8 см
позвонка. высота).
Длина наружных ножек у людей долихо- Пояснично-реберный треугольник (trigonum
морфного телосложения колеблется в пределах lumbocostale, s. trig. Bochdaleki) располагается
8,6—7,6 см, а у лиц брахиморфного телосложе- между поясничной частью диафрагмы (латераль-
ния — 10,2—9,2 см. Ширина же наружных но- ной ножкой) и реберной. Исследования А. В. Ши-
жек измеряется соответственно 5,3—4,7 см и ловой (1932) показали, что данный треугольник
6,2—5,6 см (В. Я. Бараков). с левой стороны встречается несколько чаще
Поднимаясь кверху, латеральная ножка сли- (87,5%), чем с правой (75%). В ряде случаев
вается с медиальной и переходит постепенно в (4,7%) пояснично-реберный треугольник вооб-
сухожильный центр диафрагмы. ще не выражен. Ш. С. Тоидзе (1955) на основа-
Средняя, или промежуточная, ножка (crus in- нии изучения 100 трупов обнаружил ясно выра-
termedium) расположена между наружной и вну- женный пояснично-реберный треугольник справа
тренней ножками диафрагмы. Берет начало от в 86 случаях и слева — в 84. В остальных слу-
59

чаях латеральные ножки диафрагмы непосред- жильного центра отверстие находится на уда-
ственно примыкали к реберной части, и отме- лении 2,4—2,6 см (В. Я. Бараков, 1963). Расстоя-
тить наличие между ними промежуточной щели ние между отверстиями нижней полой вены и
было невозможно. пищеводным колеблется от 0,5 до 3,5 см (Е. И.
Величина пояснично-реберного треугольника Гонтарь).
колеблется в довольно широких пределах. По Аортальное отверстие (hiatus aorticus) нахо-
данным А. В. Шиловой, основание его может дится несколько левее срединной линии и обра-
составлять от 2 до 10 см, а высота — от 2 до зовано сухожильными краями правой и левой
8 см. Ею было также показано, что левый тре- внутренних ножек диафрагмы. Спереди оно
угольник имеет обычно большие основание и ограничено сухожильной дугой, lig. arcuatum,
высоту, нежели правый. Ш. С. Тоидзе характе- представляющей соединенные друг с другом
ризует величину пояснично-реберного треуголь- края медиальных ножек диафрагмы. Сзади аор-
ника следующими цифрами: высота в среднем тальное отверстие ограничено позвоночным
3,5 см, а ширина — 3 см. Высота наиболее об- столбом.
ширного треугольника справа равнялась 7,5 см, По данным В. Я. Баракова, у лиц брахи-
ширина — 6,5 см. Максимальные размеры ле- морфного телосложения аортальное отверстие
вого пояснично-реберного треугольника были имеет сухожильные края на большем протяже-
равны соответственно 6,5 и 6,0 см. нии, нежели при долихоморфном. Это объяс-
В. Я. Бараковым было установлено, что у лиц няется тем, что при брахиморфной форме тело-
брахиморфного телосложения сложения внутренние ножки диафрагмы имеют
пояснично-ребер-ные треугольники встречаются более низкое начало и расположены дальше
реже, чем у долихоморфных. Размеры друг от друга. Поэтому и аортальное отвер-
треугольников у людей долихоморфного стие у людей брахиморфного телосложения
телосложения: справа — основание 5,1—4,5 см; значительно длиннее и шире, чем у долихо-
высота 3,7 см; слева — основание 6,0—5,2 см, морфных. Поперечный диаметр аортального от-
высота 4,7—4,1 см. У лиц брахиморфного верстия при брахиморфном телосложении ко-
телосложения справа основание треугольника леблется в пределах 2,3—2,1 см, а при долихо-
— 3,7—3,1 см, высота — 3,4— 3,0 см (В. Я. морфном — 2,1—1,9 см (В. Я. Бараков).
Бараков). Исследования Л. Г. Двали показали, что диа-
Пояснично-реберный треугольник сверху метр аортального отверстия связан также и
выстлан плеврой, сращенной с фасциальными с возрастом человека. По его данным, у мужчин
листками, снизу же он не покрыт брюшиной, и в возрасте от 20 до 40 лет диаметр аортального
к нему прилежат жировая капсула почки и над - отверстия колеблется от 2,0 до 2,5 см (в среднем
почечники. 2,3 см), в возрасте от 40 до 80 лет и старше —
О т в е р с т и я диафрагмы. В преде- от 2 до 3,5 см (в среднем 2,6 см). Автор пришел
лах диафрагмы находится ряд отверстий, форма к заключению, что у мужчин с увеличением воз-
и размеры которых индивидуально изменчивы раста имеется тенденция к расширению аорталь-
и находятся в зависимости от телосложения и ного отверстия. У женщин подобной зависи-
возраста. Наибольшие размеры имеют отвер- мости величины диаметра этого отверстия от
стия нижней полой вены, аортальное и пище- возраста не удается отметить. В большинстве
водное. случаев, по мнению Л. Г. Двали, аортальное
Отверстие нижней полой вены (foramen venae отверстие у женщин (диаметр его равен в сред-
cavae inferior) находится в сухожильном центре нем 2,7 см) несколько шире аортального отвер-
диафрагмы. Оно имеет обычно овальную форму стия у мужчин (2,5 см).
и соединено своими сухожильными краями со Через аортальное отверстие проходят аорта
стенкой вены. Это обстоятельство облегчает, и начальный отдел грудного лимфатического
по-видимому, расширение вены и благодаря протока. Последний располагается чаще справа
этому способствует оттоку крови. от аорты, реже — сзади от нее. Стенка протока
По данным В. Я. Баракова, диаметр отвер- сращена обычно в пределах аортального отвер-
стия колеблется от 1,4 до 3,2 см и чаще измеря- стия с правой внутренней ножкой диафрагмы.
ется 2,4—2,6 см. Отверстие нижней полой вены В связи с этим ритмические сокращения внут-
расположено обычно ближе к внутреннему краю ренних ножек диафрагмы способствуют продви -
сухожильного центра, будучи удаленным от жению лимфы (Д. А. Жданов, Г. М. Иосифов).
него на 1,2—1,4 см. От наружного края сухо-
60

По данным А. В. Шиловой, через аортальное С. Я. Долецкий (1960) выделяет 4 формы об-


отверстие могут из забрюшинного пространства разования пищеводного отверстия: образование
в заднее средостение проходить также истоки пищеводного отверстия одной правой ножкой
v. azygos и v. hemiazygos, а иногда и nn. или одной мышечной петлей (наиболее часто
splanch-nici. встречающаяся форма); образование пищевод-
Пищеводное отверстие (hiatus oesophageus) ного отверстия двумя ножками: левая распола-
было в последние годы объектом специаль- гается снизу, а правая — сверху, т. е. образуются
ных анатомических исследований, так как с осо- две мышечные петли (второе место по частоте);
бенностями его строения связывают образова- образование,%го двумя мышечными петлями, из
ние грыж этого отверстия диафрагмы. Пище- которых нижняя сформирована правой ножкой,
водное отверстие почти всегда ограничено мы- а верхняя — левой, и, наконец, редко встречаю-
шечными пучками, принадлежащими только щаяся форма, когда в образовании пищеводного
или почти исключительно правой медиальной отверстия принимают участие полностью или
ножке диафрагмы (Collis, Kelli, Wilei, Carey, частично обе ножки диафрагмы.
Hollinshead, Madden, Monges, Colli). По данным Пищеводное отверстие чаще расположено ле-
Monge (1961), Basile (1961), hiatus oesophageus в вее срединной линии, реже — по срединной линии
90% образовано мышечными волокнами пра- и еще более редко — правее ее (А. А. Баландин,
вой медиальной ножки диафрагмы, и лишь 1953; В. Г. Курдаванидзе, 1955).
иногда в образовании hiatus oesophageus прини- По данным В. Я. Баракова, при брахиморф-
мают участие мышечные волокна, отходящие ной форме телосложения пищеводное отверстие
от левой медиальной ножки. имеет овальную или округлую форму, а при
К числу редких форм образования пищевод- долихоморфной — щелевидную или веретено-
ного отверстия относят следующие: а) когда пи- образную. У гиперстеников hiatus oesophageus
щеводное отверстие образовано взаимно пере- чаще находится слева от срединной линии, а
крещивающимися в виде цифры 8 пучками пра- у астеников — ближе к срединной плоскости.
вой и левой медиальных ножек, образующими Размеры пищеводного отверстия в норме ко-
таким образом hiatus aorticus и hiatus oesophageus. леблются в довольно широких пределах. Ши-
Ранее подобное образование пищеводного и рина — от 1,9 до 3 см, а длина — от 3,5 до 6 см
аортального отверстий ошибочно считали клас- (А. А. Баландин, В. Г. Курдованидзе). В. Я.
сическим, т. е. наиболее частым; б) образование Ба-раковым было установлено, что у лиц брахи-
пищеводного отверстия только за счет одной ле - морфного телосложения размеры пищеводного
вой внутренней ножки диафрагмы; в) когда отверстия составляют в среднем: длина — 3,4 см,
имеет место одно общее отверстие и для аорты, ширина — 1,7 см; при долихоморфном — длина
и для пищевода. Подобная картина встречается 3,2, а ширина — 1,6 см. Расстояние между пище-
редко (Roy Camille, 1960; Б. В. Петровский, водным и аортальным отверстиями колеблется
Н. Н. Каншин и Н. О. Николаев, 1966). в пределах 3—5 см (Б. Г. Герцберг) и в среднем
Таким образом, в подавляющем большин- равно 3 см. У лиц долихоморфного телосложе-
стве случаев hiatus oesophageus находится между ния это расстояние несколько больше, чем при
мышечными пучками правой медиальной ножки брахиморфном телосложении (В. Я. Бараков).
диафрагмы. Согласно данным Л. Г. Двали, диаметр пи-
По данным Schlegel (1958), в правой медиаль- щеводного отверстия у мужчин увеличивается
ной ножке диафрагмы следует различать три с возрастом. В возрасте 20—40 лет он равен
хорошо выраженных мышечных пучка — лате- в среднем 2,7 см; в возрасте 40—60 лет дости-
ральный, идущий в косом направлении направо; гает 2,8 см, а от 60 до 80 лет составляет в
восходящий, имеющий строго сагиттальное на- среднем 3,1 см. У женщин склонности к увели-
правление; и третий пучок, переходящий слева чению пищеводного отверстия с возрастом не
от пищевода на левую сторону диафрагмы. отмечено.
Около сухожильного центра медиальные во- Л. Г. Двали отметил, что у мужчин диаметр
локна сагиттального пучка и медиальные во- пищеводного отверстия (2,8 см) превосходит
локна пучка, переходящего на левую сторону, диаметр аортального отверстия (2,5 см). У жен-
сливаются друг с другом и образуют, благодаря щин диаметры этих отверстий почти одинако-
этому, хорошо выраженную мышечную петлю вы; пищеводное отверстие у женщин (2,6 см)
вокруг пищевода. несколько меньше, чем у мужчин (2,8 см). Тол-
61

щина мышечных краев пищеводного отверстия Бартелли—Лалмера (Bertelli—Lalmer) или


в различных местах, по данным В. Г. пище-водно-диафрагмальную мембрану. Ход
Курдава-нидзе, колеблется от 0,3 до 1,0 см. этой пластинки, по данным описавших ее
У людей старческого возраста мышечные авторов, представляется в следующем виде:
волокна медиальных ножек диафрагмы претер- начинается она тонкими тяжами от стенки
певают серьезные структурные изменения: они пищевода, затем, утолщаясь, располагается
искривляются, надвигаются друг на друга, горизонтально вокруг hiatus oesophageus. В
теряют компактность; края пищеводного отвер- дальнейшем она опускается через пищеводное
стия становятся податливыми, размеры hiatus отверстие и прикрепляется к передней
oesophageus увеличиваются, особенно по направ- поверхности медиальных ножек диафрагмы,
лению кзади. Все это может стать предраспола- будучи отделенной от мышечных волокон
гающими моментами в образовании грыж пи- небольшим слоем клетчатки.
щеводного отверстия диафрагмы. С. Я. По мнению некоторых исследователей, эти
Долец-кий отмечает слабость пищеводного соединительнотканные образования укреплены
отверстия. диафрагмы у детей и у лиц старше мышцами, которые по имени описавших их ав-
50 лет. торов получили наименование мышц Жювара
Через пищеводное отверстие проходят пи- (Juvar) и Руже (Rouget). Мышца Жювара имеет
щевод и блуждающие нервы. Левый п. vagus восходящее направление: идет от правой ме-
прилежит к передней стенке пищевода, а пра- диальной ножки диафрагмы и вплетается затем
вый — к задней. в пластинку Бартелли—Лалмера. Мышца Руже
Особого рассмотрения требует вопрос о со- имеет нисходящее направление — она спуска-
отношении между стенкой пищевода и мышеч- ется вдоль пищевода и теряется в мышечном
ным кольцом диафрагмы в пределах hiatus кольце диафрагмы, окружающем пищевод. Мы-
oesophageus. шечные волокна Руже и Жювара рассматривают
М. В. Марук (1962), специально изучавший нередко как остатки сфинктера пищевода, ис-
данный вопрос, отметил, что пищевод во всех чезнувшего постепенно в процессе эволюции.
без исключения случаях довольно рыхло соеди- Разноречивые данные существуют и относи-
нен с краями hiatus oesophageus и потому свобод- тельно функционального значения мышечного
но подвижен по отношению к этому отверстию кольца диафрагмы, окружающего пищевод.
диафрагмы. Ни в одном случае автору не уда- По мнению большого числа авторов
лось найти каких-либо мышечных связей между (Ne-mours-Auguste, Lam, Kenny, Braasch, Ellis),
ножками диафрагмы и стенкой пищевода. пищеводное отверстие диафрагмы всегда
С другой стороны, в литературе получило широко открыто, и мышечное кольцо,
признание существование особых соединитель- окаймляющее hiatus oesophageus, не оказывает
нотканных, фасциально-клетчаточных и мы- никакого действия на пищевод.
шечных образований, которые связывают стенку В противоположность этому мнению, ряд ав-
пищевода с диафрагмой. Описание этих образо- торов, особенно Allison, придают мышечному
ваний, их стурктуры и топографии, по данным кольцу, окружающему место прохождения пи-
различных авторов, весьма разноречивы. Это щевода через диафрагму, первостепенное зна-
объясняется, по-видимому, не только индиви- чение в функциональных отправлениях
дуальными особенностями изучаемых объектов, карди-ального отдела желудка и в
но и различным толкованием находимых здесь предотвращении рефлюкса. По мнению Monges,
образований. Одни авторы расценивали их как Gambarelli, Jouve-Fournier, Collis, Kelli и Wiley,
фасции, другие — как связки, третьи — как ру- мышечное кольцо, окружающее пищевод, играет
дименты мышц и т. д. роль наружного сфинктера пищевода и
По данным А. В. Шиловой, от правой полу- способствует сохранению угла между
окружности пищеводного отверстия диафрагмы пищеводом и желудком по большой кривизне в
к адвентиции пищевода проходит небольшая месте пищеводно-желудочного соединения —
связка, membrana phrenicooesophagea, состоящая угол Гиса (Hiss). В области угла Гиса стенки
очень часто из мышечных волокон. Подобную пищевода и желудка как бы насажены одна на
связку А. В. Шилова находила в 10% случаев. другую и образуют клапан (клапан Губарева),
В качестве соединительнотканного образо- который отодвигается к малой кривизне под
вания, играющего роль связки между пищево- влиянием внутрижелудочного давления. Бла-
дом и диафрагмой, описывают также пластинку годаря этому механизму предотвращается за-
брасывание содержимого желудка в пищевод.
62

Взаимоотношения между стенкой пищевода местим с жизнью и встречается либо у мертво-


и диафрагмой, а также значение мышечного рожденных, либо у новорожденных, погибших
кольца диафрагмы в формировании места пе- через несколько часов после рождения.
рехода пищевода в желудок далеко еще не изу- Третья группа пороков развития диафрагмы
чены. Несомненно, что особенности строения включает нарушения развития
пищеводно-диафрагмального сегмента требуют мышечно-сухо-жилъных элементов. В связи с
дальнейшего подробного изучения, особенно с тем, что мышечная часть диафрагмы имеет
точки зрения тех сложных функциональных от- происхождение из различных миотомов, может
правлений, которые свойственны этому отделу. возникнуть недостаточное развитие или даже
Помимо описанных выше трех крупных от- полное отсутствие мышечных элементов либо в
верстий, имеются и мелкие, расположенные либо отдельных участках купола диафрагмы, либо в
между ножками диафрагмы, либо в самих нож- куполе в целом. Иногда наряду с мышечными
ках. При наличии трех ножек диафрагмы в от- отсутствуют и сухожильные элементы. В
верстии между наружной и промежуточной нож- данных условиях разобщение плевральной
ками проходит симпатический ствол. В отвер- полости от брюшной достигается лишь
стии же, расположенном между внутренней и посредством серозных оболочек.
промежуточной ножками, проходят чревные Отсутствие в диафрагме мышечных элемен-
нервы (nn. splanchnici), а также непарная вена, тов приводит к тому, что слабая и тонкая грудо-
v. azygos (справа) и полунепарная, v. hemiazygos, брюшная преграда (обычно речь идет о левой
слева. Однако подобные отношения далеко не половине диафрагмы) высоко вдается в грудную
постоянны. Нередко п. splanchnicus major и mi- полость, и возникает картина, известная под
nor проходят между пучками медиальной нож- наименованием релаксации диафрагмы. В этих
ки, a v. azygos и v. hemiazygos проходят через случаях диафрагма хотя и сохраняет непрерыв-
аортальное отверстие. ность, однако наступает резкое смещение кверху
органов брюшной полости, сдавление легких,
что может стать причиной тяжелых клинических
Аномалии развития диафрагмы симптомов и потребовать оперативного вме-
шательства.
Среди аномалий развития первое место по
частоте занимают диафрагмальные грыжи. Их Гистотопография
возникновение объясняется нарушением про-
цесса срастания отдельных закладок диафрагмы Со стороны грудной полости диафрагмальную
мышцу и сухожильный центр покрывают
друг с другом. Это приводит к тому, что в мес- диафрагмаль-ная фасция (представляющая собой часть
тах слияния поперечной перегородки с внутригрудной фасции), слой клетчатки и плевра.
плевро-перитонеальными складками и Слой клетчатки отделяет диафрагмальную фасцию
последних с первоначальной брыжейкой от париетальной плевры. Почти отсутствует клетчатка
между плеврой и сухожильным центром в области бо-
остаются слабые места, которые могут стать ковых листков centrum tendineum. У основания же пери-
грыжевыми воротами (рис. 25). карда имеется слой клетчатки между диафрагмальной
Возникновение диафрагмальных грыж может фасцией и плеврой, образующий складки высотой до
быть обусловлено и нарушением развития 3 см, получившие наименование жировых складок
Люшка.
отдельных частей диафрагмы. Так, при не- В плевре, покрывающей мышечную часть диафраг-
доразвитии septum transversum может возник- мы, имеются отчетливо выраженные артериальная и ве-
нуть дефект в перикардиальной части диафраг- нозная сети. Вены диафрагмальной плевры имеют боль-
мы. Недостаточное развитие шое количество анастомозов с венами средостения, в
частности с бронхиальными, посредством которых они
плевро-перитоне-альных мембран может связаны с венами малого круга кровообращения. В диа-
привести к задержке облитерации фрагмальной плевре имеются хорошо развитые лимфа-
плевро-перитонеального канала. тические сосуды, которые образуют здесь две сети лим-
Вторую группу пороков развития диафрагмы фатических капилляров — поверхностную, лакунарную
и глубокую отводящую. Между поверхностной и глубо-
составляют отсутствие одного из куполов диа- кой сетями лимфатических капилляров залегает сеть мел-
фрагмы или отсутствие диафрагмы в целом. ких артерий и вен.
Отсутствие одного из куполов диафрагмы Со стороны брюшной полости к
объясняется обычно пороком развития мышечно-сухо-жильному слою диафрагмы прилежат
внутрибрюшин-ная фасция, слой клетчатки и брюшина.
плевро-перитонеальных складок, формирующих Исключение составляют те места диафрагмы, где
задне-наружные части диафрагмы. Что касается прикрепляются связки печени.
отсутствия всей диафрагмы, то этот порок не
сов-
63

Рис. 25. Места наиболее частой локализации диафрагмальных грыж.


а — при недоразвитии septum transversum в области пищеводного отверстия; б — при недоразвитии плевро-перитонеальной
складки в области пояснично-реберного треугольника; в — в области грудино-реберного треугольника.

Слои диафрагмы, прилежащие к ее межреберных артерий, аа. intercostales, парные


мышечно-сухо-жильному остову, очень прочно связаны верхние диафрагмальные артерии, аа. phrenicae
с ним в области сухожильного центра. Отделить их здесь
от centrum ten-dineum практически невозможно. Менее superiores, и парные
прочно они связаны в области средних отделов перикардиально-диафраг-мальные артерии, аа.
грудобрюшной преграды и довольно слабо в pericardiacophrenicae (И. Н. Преображенская,
периферических участках диафрагмы, где и плевра, и 1952; Е. И. Гонтарь, 1949; Т. А. Суворова,
брюшина отделены от мышцы слоем жировой клетчатки.
Эти анатомические особенности позволяют подойти к 1954, и др.).
поддиафрагмальному абсцессу внесерозно, путем В последнее время участие аа. pericardiaco-
отделения плевры (при доступе сверху) или брюшины phrenicae в кровоснабжении диафрагмы ставится
(при доступе снизу). под сомнение. Согласно данным Ю. С.
В брюшине, покрывающей сухожильный центр диа-
фрагмы, располагается сеть лимфатических сосудов — Бачин-ского (1961),
однослойная, находящаяся под ориентированной эласти- перикардиально-диафрагмальные артерии не
ческой сетью, в толще глубокого являются: непосредственными источниками
коллагеново-эластиче-ского слоя. В брюшине васкуляризации диафрагмы.
мышечной части диафрагмы имеются две сети хорошо
выраженных лимфатических капилляров. Глубокие К числу постоянных артериальных источни-
капилляры находятся также в толще глубокого ков диафрагмы относят верхние три пары пояс-
коллагеново-эластического слоя, а поверхностные — на ничных артерий, а также артерии правого и ле-
уровне поверхностного коллагенового слоя (А. В. вого надпочечников.
Борисов).
Кровеносные капилляры диафрагмальной брюшины Непостоянными источниками артериального
находятся между поверхностной и глубокой лимфатиче- снабжения диафрагмы, по данным Ю. С.
скими сетями (в тех участках брюшины, где залегают Ба-чинского, служат верхние надчревные
две сети лимфатических капилляров). В участках брю- артерии, левая желудочная артерия, правая
шины, где находится одна лимфатическая сеть, крове-
носные и лимфатические капилляры переплетаются почечная артерия и парные верхние
между собой (А. В. Борисов). диафрагмальные артерии.
Сложное строение имеет диафрагмальная мышца, Нижние диафрагмальные артерии (правая и
в которой имеются и белые, и красные мышечные во- левая) являются основными источниками арте-
локна. Наличие их, главным образом белых мышечных
волокон, обеспечивает как бы «неутомляемость» диа- риального снабжения диафрагмы (рис. 26). Диа-
фрагмальной мышцы, что приобретает особое значение метр их у взрослых людей колеблется в преде-
в связи с ее сложными функциональными особенностями. лах от 2 до 4,5 мм, длина стволов достигает
14 см.
Начало отхождения нижних диафрагмальных
Артерии диафрагмы артерий весьма вариабельно. Наиболее часто
правая и левая нижние диафрагмальные артерии
И с т о ч н и к и а р т е р иа ль н о г о с н а б - берут начало от верхнего отрезка брюшной
жения диафрагмы составляют—парные аорты или являются ветвями чревной артерии.
нижние диафрагмальные артерии, аа. phrenicae Правая нижняя диафрагмальная артерия отхо-
inferiores, парные мышечно-диафрагмальные ар- дит преимущественно от брюшной аорты и ре-
терии, аа. musculophrenicae, нижние шесть пар же — от чревной артерии. Левая, напротив,
64

чаще берет начало от чревной артерии и не- Правая нижняя диафрагмальная артерия от-
сколько реже — ОРаорты. Нередко одна из ниж- ходит обычно под прямым углом от брюшной
них диафрагма льных артерий отходит от аорты, аорты, в пределах аортального отверстия диа-
а другая — от чревной артерии. Реже наблю- фрагмы, и дугообразно поднимается вверх. Ар-
даются случаи, когда левая артерия отходит от терия проходит позади нижней полой вены, за -
чревной, а правая — от правой почечной; или, тем справа от нее, по наружному краю отвер-
когда левая артерия — от аорты, а правая — стия нижней полой вены. От краев пищеводного
от правой почечной артерии. Редко отмечены отверстия диафрагмы правая нижняя диафраг-
случаи отхождения обеих нижних мальная артерия отстоит на расстоянии 1—4 см,
диафрагмаль-ных артерий от левой желудочной в то время как левая артерия отстоит от краев
артерии.
65

пищеводного отверстия на 0,5—2 см, т. е. в два к ножкам диафрагмы. В этой же области раз-
раза меньше (Ю. С. Бачинский, 1961). ветвляются и сосуды, отходящие от артерий над -
Левая нижняя диафрагмальная артерия чаще почечников.
отходит от брюшной аорты под острым углом, Перикардиально-диафрагмальные артерии
поднимается почти вертикально вверх и огибает подразделяются Ю. С. Бачинским на верхние
слева и сзади пищевод. По данным В. А. Без- и нижние. Верхние, являющиеся ветвями внут-
матерных, в 8% случаев она огибает пищеводное ренних грудных артерий, не достигают диа-
отверстие справа. Обе диафрагмальные артерии, фрагмы и заканчиваются на перикарде. Нижние
покрытые брюшиной и фасцией, располагаются отходят от нижних диафрагмальных артерий.
в большинстве случаев на медиальных ножках Они поднимаются по диафрагмальным нер-
диафрагмы. Левая нижняя диафрагмальная ар- вам к перикарду, анастомозируя с верхними
терия в 12% случаев проходит в толще левой перикардиально-диафрагмальными артериями.
ножки диафрагмы (В. А. Безматерных, 1963). Ю. С. Бачинский пришел к заключению, что
Правая и левая нижние диафрагмальные ар- ни верхние, ни нижние
терии посылают в диафрагму в среднем по 5 перикардиально-диафраг-мальные артерии не
крупных и большое число мелких ветвей. Кроме снабжают своими ветвями диафрагму. Эти
ветвей к диафрагме, нижние диафрагмальные сосуды кровоснабжают диафрагмальные нервы,
артерии посылают веточки в узлы солнечного перикард, плевру, клетчатку средостения.
сплетения, в клетчатку забрюшинного простран- Как можно видеть, почти вся диафрагма по-
ства, в связки печени, к перикарду, лучает кровоснабжение из нижних диафрагмаль-
диафраг-мальным нервам и в клетчатку ных артерий, и лишь небольшая полоска по ее
средостения. От нижних диафрагмальных периферии получает ветви из
артерий берут начало верхние артерии мышечно-диафраг-мальных артерий спереди и
надпочечников. межреберных артерий сзади. В
Правая нижняя диафрагмальная артерия бо- кровоснабжении поясничной части диафрагмы
лее крупная и более длинная по сравнению с ле - принимают также участие поясничные артерии
вой. Левая почти в трети случаев бывает не- и артерии надпочечников.
больших размеров и ветвится только в левых По данным Т. А. Суворовой (1954), левая
ножках и задних пучках реберной части диафраг- половина диафрагмы по сравнению с правой
мы. В случаях слабого развития левой артерии кровоснабжается более обильно. Это, по ее мне-
правая полностью кровоснабжает сухожильный нию, объясняется тем, что от ствола левой ниж-
центр, pars sternalis и pars costalis левой поло- ней диафрагмальной артерии отходит больше
вины диафрагмы. ветвей, чем от правой.
Нижние диафрагмальные артерии имеют Все артерии, питающие диафрагму, связаны
преимущественно магистральную форму вет- друг с другом широкой сетью анастомозов.
вления, реже — рассыпную или смешанную. Густая сеть их соединяет между собой сосуды
Мышечно-диафрагмальные артерии берут на- не только в каждом из отделов диафрагмы, но
чало от a. thoracica interna на уровне VI—VII и в разных ее отделах, а также артерии правой
ребра. Они кровоснабжают верхнюю поверх- и левой половин диафрагмы. Особенно обильно
ность диафрагмы в области его грудинной, ре- анастомотическая артериальная сеть выражена
берной частей, а также отдают ветви к нижним в поясничной части диафрагмы, грудинной и
межреберным промежуткам. в области, окружающей пищеводное отверстие
Межреберные артерии принимают участие диафрагмы (И. Н. Преображенская).
в кровоснабжении реберного края диафрагмы. Внутриорганная артериальная
У взрослых диафрагму васкуляризируют обыч- с е т ь . Артерии, питающие диафрагму, про-
но пять пар межреберных артерий (с 8-й по ходят в ней параллельно ходу мышечных пуч-
12-ю). ков и распадаются на большое число веточек,
Верхние диафрагмальные артерии имеют не- распространяющихся на всю толщу диафрагмы.
большой диаметр (от 0,5 до 1,8 мм) и отходят В отдельных слоях диафрагмы артериальные ве-
от нижнего отрезка грудной аорты. Ветви этих точки образуют сети. Можно различать артери-
артерий распределяются в мышечных пучках, альные сети мышечно-сухожильного слоя,
окружающих аортальную щель диафрагмы. под-брюшинной и подплевральной клетчатки,
Поясничные артерии (первая, вторая и третья диафрагмальных участков брюшины, плевры и
пары) посылают многочисленные мелкие ветви перикарда. Наиболее мощные артериальные
сети
66

располагаются в мышечно-сухожильном слое. мальной брюшины, подплевральной клетчатки,


Подплевральная сеть лучше выражена в об- диафрагмальной плевры и перикарда. Наиболее
ласти правого купола диафрагмы (Ю. С. мощная венозная сеть располагается в
Ба-чинский). мышечно-сухожильном слое.
По данным Н. Г Димитрова (1965), изучав- Венозные сети отдельных слоев диафрагмы
шего микроскопическую анатомию кровенос- не являются изолированными; они густо
ных сосудов диафрагмы, оказалось, что анас-томозируют между собою, образуя
диа-фрагмальная брюшина лучше единую, хорошо выраженную венозную сеть.
васкуляризиро-вана, в ней лучше выражена Пути о т т о к а венозной крови от диа-
капиллярная сеть, чем в диафрагмальной фрагмы представлены многочисленными вена-
плевре. ми, среди которых наиболее развиты нижние
В сосудистом русле диафрагмы, как было диафрагмальные. Количество их колеблется от
установлено Г. Г. Аминовой (1964), имеется 3 до 7 (Ю. С. Бачинский, 1961).
много прекапиллярных сфинктеров и Нижние диафрагмальные вены формируются
артерио-венозных анастомозов. путем слияния парных и непарных ветвей, ко-
В мышечной части диафрагмы, по данным торые сопровождают ветви нижних
Т. А. Суворовой (1954), артериальные веточки диафраг-мальных артерий и повторяют картину
отходят под острым углом и сосудистые сети их распределения во всех частях диафрагмы.
имеют мелкопетлистое строение. Направление Слева имеются обычно две нижние диафраг -
основных сосудов соответствует ходу мышеч- мальные вены: передняя и задняя; реже здесь
ных пучков: продольно — в большей части отмечается только одна вена.
мышцы, циркулярно — вокруг пищеводного от- Левая передняя нижняя диафрагмальная вена
верстия. Между ветвями различных порядков является наиболее крупной. Она проходит слева
имеются сосудистые связи, пронизывающие направо в радиальном направлении, пересекает
всю толщу мышцы. Вокруг каждого мышечного у основания переднего листка сухожильный
волокна образуется капиллярная сеть. центр, достигает отверстия нижней полой вены
В сухожильный центр от основных артерий и впадает в последнюю (см. рис. 3). Эта диа-
диафрагмы отходит значительно меньшее число фрагмальная вена располагается на удалении
ветвей. Здесь просвет сосудов тоньше, и они об- около 2 см от пищеводного отверстия диа-
разуют крупнопетлистые сети. Однако сухо- фрагмы.
жильную часть диафрагмы нельзя считать ма- По данным Г. И. Коваленко (1960), иногда
лососудистой зоной. встречается не одна, а две-три нижние диафраг-
И. Н. Преображенская (1955), отметив ис- мальные вены. Наблюдаются также случаи
ключительное богатство внутриорганной арте- атипичного хода левой передней нижней диа-
риальной сети диафрагмы на всем ее протяже- фрагмальной вены, когда последняя по левой
нии, пришла к заключению об отсутствии в диа - треугольной связке проникает в левую долю пе-
фрагме бессосудистых зон. Исключительное бо- чени и впадает в одну из ее вен.
гатство диафрагмы сосудами, а также наличие В левую переднюю нижнюю
двустороннего серозного покрова делает ее диафрагмаль-ную вену впадают прободающие
очень хорошим материалом для пластических сухожильный центр диафрагмы вены клетчатки
целей. Мышечным лоскутом из диафрагмы средостения, перикарда и пищевода. В нее
пользуются для подкрепления миокарда при впадают также вены, анастомозирующие с
аневризмах сердца, для пластики боковых де- венами капсулы и паренхимы печени и
фектов грудной аорты и др. (Б. В. Петровский, селезенки.
1961; О. К. Скобелки, 1964; В. С. Антипенко, Левая задняя нижняя диафрагмальная вена
1962). образуется на уровне пищеводного отверстия
диафрагмы и на 2—3 см влево от hiatus
Вены диафрагмы oesopha-geus. Вена имеет направление кзади и
книзу, сопровождает своим ходом левую
Внутриорганные в е н ы диафрагмы нижнюю диа-фрагмальную артерию и впадает в
образуют в каждом из ее слоев отчетливо выра- вену левого надпочечника. Истоки левой задней
женные сосудистые сети. Можно различать ве- нижней диафрагмальной вены анастомозируют
нозные сети мышечно-сухожильного слоя диа- в заднем отделе левой половины диафрагмы с
фрагмы, подбрюшинной клетчатки, венами капсулы левого надпочечника, жировой
диафраг- капсулы
67

почки и забрюшинной клетчатки. Отдельные его участвуют также верхние диафрагмальные,


ветви этой вены проходят в толще внутренние грудные и верхние надчревные вены.
диафрагмаль-но-селезеночной и Венозный отток из области ножек диафрагмы
диафрагмально-желудочной складок брюшины. может осуществляться также в вены надпочеч -
Справа различают обычно три вены — пе- ников или в почечные вены, а также в полуне -
реднюю нижнюю, среднюю нижнюю и заднюю парную и непарную вены.
нижнюю. Таким образом, отток венозной крови от диа-
Правая передняя нижняя диафрагмальная фрагмы происходит одновременно в системы
вена располагается у передненаружного края от- верхней и нижней полых вен, между которыми
верстия полой вены, среди пучков сухожильных имеются многочисленные связи
волокон. Вблизи for. venae cavae, кпереди и (кава-каваль-ные анастомозы). В области же
ме-диальнее от него, правая передняя нижняя пищеводного отверстия диафрагмы имеются
диафрагмальная вена анастомозирует с ветвями псрта-каваль-ные анастомозы, соединяющие
левой передней нижней диафрагмальной вены. вены диафрагмы с венами нижнего отдела
Вблизи грудины и правой реберной дуги вена пищевода. В обычных условиях эти анастомозы
анастомозирует с истоками выражены крайне слабо. В тех же случаях, когда
мышечно-диафраг-мальной, 8-й межреберной, возникает затруднение для оттока крови по
внутренней грудной и верхней надчревной вен, стволу нижней полой вены, по печеночным
венами клетчатки средостения и перикарда венам или при развитии портальной
(Ю. С. Бачинский). В правую переднюю гипертензии, вены диафрагмы резко
нижнюю диафрагмальную вену впадают и увеличиваются в размерах и становятся важны-
мелкие вены серповидной связки печени, ми путями в развитии кава-кавальных и
анастомозирующие с венами капсулы и порта-кавальных коллатералей. Вены
паренхимы печени. диафрагмы находятся также в связи с венами
Правая средняя нижняя диафрагмальная вена средостения (vv. bronchiales) и анастомозируют
расположена у наружного края for. venae cavae. посредством их с венами малого круга
Ее притоки занимают территорию почти всей кровообращения. В отличие от вен скелетных
реберной части правой половины диафрагмы и мышц вены диафрагмы лишены клапанов.
правый листок сухожильного центра. У ребер-
ного края диафрагмы истоки этой вены
анастс-мозируют с ветвями 9—1С—11-й Лимфатические образования
межреберных вен. Вена анастомозирует также с
ветвями правой передней и правой задней Лимфатические образования диафрагмы
нижних диафрагма льных вен. включают в себя внутриорганные лимфатиче-
Правая задняя нижняя диафрагмальная вена ские сети, лимфатические узлы и отводящие
является самой крупной среди вен правой по - лимфатические сосуды.
ловины диафрагмы. Вена расположена на Внутриорганные лимфатиче-
3—4 см кнаружи от правого края пищеводного с к и е с о с у д ы образуют характерные лим-
отверстия. Она анастомозирует с фатические сети в каждом из слоев диафрагмы.
диафрагмаль-ными ветвями правых 11—12-й Большинство исследователей различает в
межреберных, 1—2-й поясничных вен, с венами диафрагме пять слоев лимфатических сосуде в —
правого надпочечника, почки, капсулы печени, поверхностную и глубокую сети в диафрагмаль-
забрюшинной клетчатки. В участке между ной плевре, лимфатическую сеть в мышечном
аортальным и пищеводным отверстиями вена слое и глубокую и поверхностную сети в диа -
анастсмозирует с ветвями левой задней нижней фрагмальной брюшине (А. А. Троицкая, 1926;
диафрагмальной и правой верхней Г. М. Иосифов, 1930; М. С. Игнашкина, 1961;
диафрагмальной вен. В правую заднюю А. В. Борисов, 1967, и др.). Д. А. Жданов,
нижнюю диафрагмальную вену впадают вены, И. Н. Маточкин (1949) выделяют в диафрагме
идущие от сухожильного центра, а также от три сети лимфатических сосудов:
мышечных пучков диафрагмы, подбрюшин-ную, внутримышечную и
ограничивающих hiatus oesophageus. подплевральную.
Помимо нижних диафрагмальных вен, ве- Глубокая сеть лимфатических сосудов диа-
нозный отток от диафрагмы осуществляется фрагмальной брюшины находится в толще во-
также посредством мышечно-диафрагмальных, локнистых слоев последней. Лимфатические со -
межреберных и поясничных вен. В обеспечении суды, образующие ее, имеют различнее направ-
68

ление и характеризуются резкими переходами покрывающей мышечную часть диафрагмы. Ис-


от малого диаметра, порядка 20 ц, к большому следования, проведенные в последнее время
диаметру, достигающему 540<u (H. М.Алексеева, А. В. Борисовым, подтвердили наличие люков
1952; А. И. Свиридов, 1959). в брюшине диафрагмы. Однако А. В. Борисов
С возрастом число лимфатических сосудов показал, что не только на дне люков имеется
в единице измерения постепенно уменьшается, непосредственный контакт мезотелия и эндо-
а сами сосуды приобретают все более непра- телия лимфатических капилляров. Лимфатиче-
вильную форму. ские капилляры диафрагмальной брюшины
Поверхностная сеть лимфатических сосудов максимально приближены к мезотелию не
располагается под мезотелием и его погранич- только в ее углублениях, соответствующих так
ной мембраной. Лимфатические сосуды имеют называемым насасывающим люкам, но и по
небольшой калибр, порядка 20—-50 и до 200 (i. всей поверхности этого отдела брюшины. Это
В этой сети многие лимфатические сосуды позволяет высказать предположение о возмож-
имеют веретенообразные расширения, которых ной резорбции взвесей из брюшной полости лим-
особенно много в области куполов диафрагмы. фатическими капиллярами диафрагмальной
В участках диафрагмы, где расположены рас- брюшины на всем протяжении последней, не-
ширенные лимфатические сосуды, клетки зависимо от локализации насасывающих люков.
мезо-телия имеют меньшие размеры, чем В мышечном слое диафрагмы лимфатиче-
окружающие. Значительно истончена здесь и ские сосуды довольно хорошо развиты. По дан-
пограничная мембрана. Коллагеновые и ным А. И. Свиридова, эти сосуды в зависимости
эластические волокна образуют в этих участках от их локализации можно подразделить на меж-
тонкопетлистую сеть. Благодаря этому пучковые, находящиеся в межуточной соедини-
лимфатические сосуды оказываются тельной ткани, по ходу мышечных пучков;
максимально приближенными к мезотелию (Н. пе-риваскулярные, которые залегают в
М. Алексеева). околососудистой соединительной ткани, и
В брюшине мышечной части диафрагмы, прободающие, идущие через мышцу диафрагмы
ближе к мезотелию, располагаются преимуще- снизу вверх (реже сверху вниз). У взрослых
ственно широкие капилляры (лакуны), а узкие индивидуумов выявляются периваскулярные и
капилляры этой сети более удалены от прободающие лимфатические сосуды.
мезо-телия. Межпучковые лимфатические сосуды развиты
В брюшине, покрывающей сухожильный хорошо у плодов и не выявляются у взрослых.
центр, лимфатическая сеть слабее развита по Важное в клиническом отношении значение
сравнению с брюшиной, прилежащей к мышеч- имеют прободающие лимфатические сосуды,
ной части диафрагмы. которые связывают друг с другом брюшинные
Начальные сети лимфатических капилляров, и плевральные серозные лимфатические сети и
расположенные в диафрагмальной брюшине, обусловливают возможность перехода воспа-
всегда уступают в степени своего развития лим- лительного процесса из брюшной полости в
фатическим капиллярам, находящимся в диа- грудную, и наоборот. Наиболее крупные пробо-
фрагмальной плевре. Мало развиты лимфати- дающие лимфатические сосуды, идущие от
ческие сосуды в диафрагмальной части пери- брюшинной поверхности диафрагмы к плев-
карда (А. И. Свиридов). ральной, располагаются справа (М. М.
Лимфатические сосуды диафрагмальной Ляхо-вицкий, 1940). С этим связывают развитие
брюшины посредством большого числа анасто - правосторонних плевритов при перитонитах, а
мозов связаны с лимфатической сетью диафраг- также тот факт, что правосторонние гнойные
мальной плевры. плевриты чаще осложняются перитонитом по
Лимфатические сосуды серозных оболочек сравнению с левосторонними.
диафрагмы, степень их выраженности и архи- Разноречивые сведения имеются в литера-
тектоника играют важную роль в процессах ре- туре относительно существования клапанов в
зорбции из плевральной и брюшной полостей. лимфатических сосудах диафрагмы. Г. М. Иоси-
В современной литературе получили широкое фов и М. М. Ляховицкий считают, что лимфати-
распространение представления М. А. Барона ческие сосуды снабжены клапанами и это объяс -
о конструкции так называемых насасывающих няет ток лимфы преимущественно в одном на-
люков, специальных аппаратов резорбции. Лю- правлении. А. А. Троицкая не обнаружила кла-
ки были обнаружены, в частности, в брюшине,
69

панов в лимфатических сосудах диафрагмы. По


ее мнению, ток лимфы может поэтому меняться
в зависимости от давления в соседних полостях
и сокращения диафрагмы.
Лимфатические узлы
диафраг-м ы располагаются
преимущественно на ее верхней поверхности.
Они группируются здесь вблизи
диафрагмальной части перикарда, впереди, по
сторонам, позади нее и носят наименование
срединной и наружной групп
препери-кардиальных лимфатических узлов.
Другая группа лимфатических узлов распо-
лагается на верхней поверхности диафрагмы
справа (постоянно), вблизи нижней полой вены
и слева (непостоянно), вблизи места внедрения
левого диафрагмального нерва в мышцу (рис. Рис. 27. Отводящие лимфатические сосуды и узлы верхней
27). Эта группа лимфатических узлов носит на - поверхности диафрагмы (по А. И. Свиридову).
именование правых и левых Обозначены правые и левые преперикардиальные и латеропери-
кардиальные лимфатические узлы (1, 2, 3J, ретроперикардиаль-
латероперикарди-альных диафрагмальных ные (4) лимфатические узлы и начало (6) передних (5) и задник
лимфатических узлов (А. И. Свиридов). (7) главных плевральных отводящих сосудов диафрагмы.
На брюшной стороне диафрагмы число лим-
фатических узлов значительно меньше, нежели
на грудной.
Лимфатические узлы, расположенные на
ножках диафрагмы, по ходу ветвей нижних диа -
фрагмальных артерий, носят наименование ниж-
них диафрагмальных лимфатических узлов (рис.
28). Лимфатические узлы находятся также
на стенке брюшного отдела пищевода и
карди-альной части желудка (брюшные
околопищеводные лимфатические узлы), около
начального отрезка брюшной аорты, у чревной
артерии и ее ветвей (верхние околоаортальные
лимфатические узлы).
От в о д я щи е л и м ф а т и ч е с к и е с о -
суды, несущие лимфу от всех слоев
грудин-ной и реберной частей, переднего и
вентральной половины наружных листков
сухожильного центра диафрагмы, согласно
данным А. И. Свиридова, формируют: 1) два (по Рис. 28. Отводящие лимфатические сосуды и узлы нижней
одному с каждой стороны) передних крупных поверхности диафрагмы (по А. И. Свиридову).
Обозначены нижние диафрагмальные (I, 2) околоаортальные
сосуда; последние идут под плеврой от (3) и околопищеводные (4) лимфатические узлы.
наружнозаднего края сухожильного центра косо
вперед и кнутри к препе-рикардиальным
лимфатическим узлам. Эфферентные сосуды от
этих узлов следуют по ходу внутренних
грудных артерий и вен к проксимальному От дорсального отдела (преимущественно пояс-
отрезку грудного протока; 2) два (по одному с ничной части) диафрагмы лимфа оттекает в два
каждой стороны или только справа или слева) (по одному с каждой стороны) довольно круп-
мелкого калибра сосуда, следующих к ных задних сосуда, следующих после прободе -
латероперикардиальным лимфатическим узлам. ния диафрагмы к лимфатическим узлам брюш-
Эфферентные сосуды от этих узлов следуют ной полости (аортальным, чревным и др.), а от
под ходу диафрагмального нерва и несут лимфу
к конечному отрезку грудного протока.
70

них к корням грудного протока; 3) небольшие Иннервация диафрагмы


сосуды, идущие справа и слева по ходу ветвей
нижних диафрагмальных артерий и вен и вли- И с т о ч н и к и и н н е р в а ц и и диафраг-
вающиеся в нижнедиафрагмальные лимфоузлы. мы — это диафрагмальные нервы, nn. phrenici,
Эфферентные сосуды от этих узлов следуют в диафрагмальное сплетение, plexus
лимфатические узлы брюшной полости, а за- diaphragmati-cus, и межреберные нервы, nn.
тем — к корням грудного протока. intercostales.
От участков диафрагмы, граничащих со Диафрагмальные нервы Являются основными
стенками грудной и брюшной полостей, лимфа нервами, осуществляющими двигательную ин-
оттекает по межреберным лимфатическим сосу - нервацию грудобрюшной преграды. Пересече-
дам к соответствующим лимфоузлам. Обращает ние одного из них вызывает паралич соответ-
на себя внимание тот факт, что в пре- и ствующей половины диафрагмы и смещение ее
латеро-перикардиальные диафрагмальные кверху.
лимфатические узлы, помимо лимфы от Диафрагмальные нервы берут начало из
диафрагмы, по многочисленным приносящим шейного сплетения и содержат волокна от тре-
сосудам течет часть лимфы от печени. Другая тьего, четвертого и пятого шейных сегментов.
же часть лимфы, идущей от печени, имеет Пройдя переднее средостение, nn. phrenici до-
направление в лимфатические узлы брюшной стигают верхней поверхности диафрагмы, где
полости. и разделяются на свои вторичные ветви.
Двойную связь лимфатического русла диа- Между правым и левым диафрагмальными
фрагмы с диетальным и проксимальным отде- нервами существуют различия как в отношении
лами грудного протока следует рассматривать места их вступления в диафрагму, так и в ха-
как окольный путь при затруднении лимфооб- рактере разделения основного ствола грудо-
ращения в одном из указанных направле- брюшного нерва на первичные ветви. Место
ний. вступления в диафрагму правого грудобрюш-
А. И. Свиридовым было установлено, что ного нерва более постоянно по сравнению с мес -
связи между лимфатическими сосудами правой и том вступления в нее левого грудобрюшного
левой половин, а также верхней и нижней поверх- нерва.
ностей диафрагмы являются обильными только Правый п. phrenicus вступает всегда в сухо-
в течение утробной жизни. В последующем раз - жильную часть диафрагмы, непосредственно у
витии организма подобная связь становится все наружного края отверстия нижней полой вены
менее выраженной. Что касается связей между или несколько отступя от него. Левый вступает
лимфатическими сосудами правой и левой по- в мышечную часть диафрагмы, наиболее
ловин диафрагмы, то они довольно рано пре- часто — в реберную, реже — на границе послед-
рываются. ней с грудинной частью. Centrum tendineum оста-
Важным в практическом отношении является ется обычно позади от места вступления в диа-
тот факт, что лимфатическая система диафраг- фрагму левого грудобрюшного нерва. Место
мы связана с лимфатическими сосудами печени, вступления в диафрагму правого грудобрюш-
желудка, пищевода, почек, надпочечников, па - ного нерва расположено более дорсально и ме-
риетальной плевры и брюшины. Эта связь осу- диально по сравнению с левым, что обусловлено
ществляется: а) посредством слияния отводя- формой перикардиальной поверхности диа-
щих лимфатических сосудов в лимфатических фрагмы.
узлах; б) путем непосредственного слияния ряда Неодинакова и форма разделения основных
отводящих лимфатических сосудов диафрагмы стволов грудобрюшных нервов на первичные
с проходящими через нее лимфатическими сосу - ветви. Правый диафрагмальный нерв почти по-
дами других органов (главным образом печени); стоянно разделяется в диафрагме на две ветви.
в) непосредственным слиянием начальных Одна из них, идущая в сагиттальной плоскости,
лимфатических сосудов диафрагмы с на- направляется в поясничную часть диафрагмы,
чальными лимфатическими сосудами сосед- другая идет во фронтальной плоскости, огибая
них органов. спереди правую сторону сухожильной части
Существование подобных связей между лим- диафрагмы. Для левого диафрагмального нерва
фатической системой диафрагмы и другими ор - характерна другая картина. Проникнув в толщу
ганами имеет значение в оценке возможных пу- мышечной части диафрагмы, он распадается на
тей распространения инфекции. большое число ветвей, отходящих в радиальном
71

направлении от места его вступления в грудо- ко симметрично ходу первых, но, образуя друг
брюшную преграду. Количество ветвей, на ко- с другом связи, проходят в плоскости, перпен-
торые распадается ствол левого грудобрюшного дикулярной ходу мышечных пучков, пропуская
нерва, варьирует в пределах от 4 до 8, тогда последние через образовавшиеся таким образом
как правый п. phrenicus в подавляющем числе петли.
случаев разделяется на две первичные ветви. В общей картине разветвления грудобрюш-
Между правым и левым грудобрюшными нер- ных нервов на диафрагме мсжно выделить ДЕе
вами существуют также различия в разделении основные формы ветвления. Первая форма от-
на вторичные ветви. Для правого характерно личается богатством в распределении диафраг-
наличие хорошо выраженной первичной ветви, мальных нервов на грудобрюшной преграде.
идущей впереди передненаружного края правого Нервная сеть на каждой стороне диафрагмы ха-
«листка» centrum tendineum во фронтальном рактеризуется большим количеством соединяю-
направлении, вплоть до задней границы между щихся ветвей. Все это создает сетевидную, мел-
реберной и поясничной частями диафрагмы. Эта копетлистую форму ветвления грудобрюшных
ветвь является в большинстве случаев единст- нервов (рис. 29).
венным источником возникновения большого Вторая форма, наблюдающаяся реже пер-
числа вторичных ветвей, отходящих к ребер- вой, характеризуется разобщенностью нервных
ному и грудинному отделам диафрагмы. У ле- стволов, незначительным количеством широко -
вого диафрагмального нерва подобная ветвь петлистых связей между первичными и вторич-
отсутствует, и источником образования вторич - ными ветвями; многие нервные ствслики
ных ветвей служат все первичные ветви, на ко - дс-ходят до реберного края диафрагмы, не раз-
торые делится основной ствол. Это обстоятель- деляясь на вторичные ветви (рис. 30). При этой
ство сказывается на общей картине разветвле- форме менее заметна «послойность» в ходе
ния диафрагмальных нервов и придает каждом у нервных разветвлений, незначительно выражено
из них свои характерные особенности. Каждая образование нервных петель.
из вторичных ветвей становится источником об - Между территориями распространения пра-
разования множества других, последние в свою вого и левого диафрагмальных нервов резкой
очередь вновь делятся, образуя на каждой сто - границы отметить невозможно. Нередко ветви
роне диафрагмы своеобразную густую с боль- грудобрюшных нервов впереди
шим количеством переплетений и связей нерв- перикардиаль-ной поверхности диафрагмы и
ную сеть. позади hiatus oesophageus переходят с одной
Необходимо отметить, что не существует от - стороны диафрагмы на другую. В этих же
дельных ветвей грудобрюшных нервов к гру- участках диафрагмы ветви грудобрюшных
динному, отдельных — к реберному и к пояс- нервов особенно близко расположены друг к
ничному отделам диафрагмы. Нервные развет- другу, однако связей между правым и левым
вления всегда связаны друг с другом и образуют грудобрюшными нервами отметить не удается.
единое целое. Сложная петлистость этой сети Многие ветви этих нервов заканчиваются в
обусловлена тем, что связи наблюдаются и меж - сухожильной части диафрагмы. Одни из них
ду первичными, и между вторичными ветвями. отходят от первичных ветвей грудобрюшных
Так, если идти от места вступления грудобрюш - нервов, непосредственно проходящих через
ных нервов в диафрагму, т. е. от центральных сухожильную часть, другие — от веточек,
участков диафрагмы к ее периферии, можно проникающих в pars tendineum из мышечной
насчитать до 4—5 рядов таких связей. части диафрагмы. В сухожильной части
Обращает на себя внимание, что отдельные диафрагмы количество связей между нервными
мышечные пучки охвачены нервными стволи- волокнами значительно меньше, нежели в
ками, как петлями. Последние окружают их как мышечной, здесь нет также петлистости в ходе
с верхней, так и с нижней поверхностей. Такое нервов.
взаимоотношение между мышечными пучками Как уже было отмечено выше, одна из наи-
диафрагмы и нервными ветвями объясняется более крупных ветвей правого и левого грудо-
тем, что конечные ветви грудобрюшных нервов брюшных нервов проходит в поясничном отделе
проходят в различных слоях мышечной части диафрагмы, от нее отходит большое число вто-
диафрагмы. Нервные ветви повторяют послой- ричных ветвей, которые разветвляются в сухо-
ный ход мышечных пучков, однако идут не толь- жильной части диафрагмы, в мышечных пуч-
ках, окружающих hiatus oesophageus, и в толще
72

Рис. 29. Разветвления диафрагма л ьных нервов в диафрагме. Сетевидная форма. Вид диафрагмысо
стороны грудной полости после удаления на значительном протяжении диафрагма ль ной
плевры и верхней диафрагмальной фасции (диафрагма распластана).
/ — праяьтй диафрагмалЕ.Е11.1й нерв; 2 — левый лиафрагмалкный нерв; 3 — перикарлнальнос поле диафрагмы; 4 — нижняя
полая вена; 5 — пишевид; 6 — юрта.

мышечных пучков поясничной части диафрагмы. ются количества ветвей солнечного сплетения,
Одна из этих вторичных ветвей, получившая находящихся в pars lumbalis диафрагмы, а также
наименование ramus phrenkoabdomiralis, осо- количества и величины ганглиев диафрагмаль-
бенно глубоко проникает в толщу pars lumbalis ного сплетения.
диафрагмы, затем проходит через мышцу и В одних случаях имеет место лишь единич-
располагается в слое клетчатки между нижней ная ветвь, отходящая от верхнего края солнеч-
поверхностью мышечных пучков ножек диа- ного сплетения и поднимающаяся вдоль a.
фрагмы и брюшиной. Ramus phre-nica inferior в ткань грудобрюшной
phrenicoabdomina-lis представляет собой преграды. При данной картине диафрагмальное
наиболее крупную ветвь диафрагмального сплетение, по существу, не выражено.
нерва, которая нередко мс-жет достигать В других случаях имеется множество вет-
толщины первичных ветвей пп. phrenici, а вей, отходящих к грудобрюшной преграде от
иногда и приближаться по толщине к солнечного сплетения и образующих plexus
основному стволу грудобрюшного нерва. diaphragmaticus.
Справа ramus phreni со abdominal is встречается Диафрагмальное сплетение наблюдается как
постоянно, слева ■— в 50% случаев. на правой стороне диафрагмы, так и на левой,
Джфрагмальное сплетение представляет со- однако по частоте нахождения, а также по сво-
бой ветви, отходящие от солнечного сплетения ему строению диафрагмальное сплетение пра-
и расположенные в pars lumbalis диафрагмы. вой и левой сторон диафрагмы значительно от-
Внешнее строение диафрагмального сплетения личаются друг от друга.
непостоянно. Наблюдающиеся различия
каса-
73

Рис. 30. Разветвление диафрагма л ытых нервов в диафрагме (разобщенная форма).


Ойишачения ге же, что н на рис. 29.

На правой стороне диафрагмы чаще можно На левой стороне диафрагмы plexus diaphrag-
видеть единичную ветвь, берущую начало от maticus определяется значительно реже, чем на
солнечного сплетения. Топографически эта ветвь правой. Преимущественно здесь мс жно видеть
проходит у ножек диафрагмы, в клетчатке слабо развитую единичную ветвь, которая от-
между диафрагмальной мышцей и брюшиной ходит от солнечного сплетения и находится в
и располагается либо кнаружи, либо кнутри от толще мышцы pars lumbalis диафрагмы с лате-
a. phrenica inferior. Реже диафрагмальнсе спле- ральной или, реже, медиальной сторсны от
тение состоит из множества отходящих от сол- a. phrenica inferior.
нечного сплетения ве]вей, которые расположе- На левой стороне диафрагмы ганглии в со-
ны в клетчатке между мышцей ножек диафрагмы ставе plexus diaphragmaticus не определяются.
и брюшиной. Диафрагмальное сплетение, можно думать,
В отдельных случаях в pars lumbalis играет важную роль в регуляции тонуса
диафрагмы со стороны солнечного сплетении диафраг-мальной мышцы.
вдается значительно выраженное ганглиоаное Связи между грудобрюшным первом и
образование, которое «поднимается» кна- диа-фрагмальным сплетением осуществляются
ружи от a. phrenica inferior. Величина этого про- посредством ramus phrenicoabdeminalis и
дольного ганглиозного образования достигает ветвями солнечного сплетения, вдающимися в
0,5 см в диаметре и 1,5—2 см в длину. В поло- pars lumbalis диафрагмы. На правой и на левой
вине всех случаев на правой стороне диафрагмы стороне диафрагмы подобные связи
в составе plexus diaphragmaticus отчетливо об- встречаются с различной частотой: справа они
наруживаются ганглии — единичные или мно- постоянны; слева их можно обнаружить лишь в
жественные (рис. 31). 10—14% случаев. Связи между nn. phrenici
и диафрагмалькым
74

генерации, позволили отметить в составе грудо-


брюшного нерва, помимо центробежных и
спи-нальных, также и афферентные
симпатические волокна из солнечного
сплетения. Соотношение между мякотными и
безмякотными аксонами в различных участках
на протяжении грудобрюшного нерва различны.
Количество безмякотных аксонов в составе
грудобрюшного нерва возрастает по мере
приближения к солнечному сплетению.
Афферентные симпатические волокна, всту-
пающие в состав п. phrenicus из pk\us Solaris,
играют, по-видимому, важную роль в передаче
раздражения с диафрагмы и в возникновении
фрсн и кус-симптома. Клинические наблюдения
показывают, что слева, т. е. там, где редко встре-
чаются связи между грудобрюшным нервом и
солнечным сплетением, фре ни кус-симптом
встречается несравненно реже, чем справа, где
эти связи чаще всхречаются и лучше выражены.
Это позволяет также сделать практическое заме -
чание: появление фре ни кус-симптома справа мо-
жет быть показателем локализации болезнен-
ного процесса как в грудной, так и в брюшной
Рис. 31. Правое диафрагма л ьное сплетение и его связи полости, появление же этого симптома слева
с правым диафрагмальным нервом. Вид со чаще будет свидетельствовать о локализации
стороны
грудной полости (диафрагма распластана). болезненного процесса в грудной полости. По-
На Невой стороне днафра1мы видна связь между п. phrenicuset plexus скольку солнечное сплетение имеет связи со
Solaris посредством единичной пегнн. 1 — правый диафрагмальный
нерв; 2 — левый диафрагм альньгй нерп; 3 — перикарлнальнчс поле всеми органами брюшной полости,
диафрагмы; 4 ■— нижняя полай вена; 5 — пищевод; б — аорта; 7— от- френикус-симпгом не может служить строго
вернутые кверху правые ножки диафрагмы; 8 — правая часть солнеч-
ного сплетения; 9 — правое днафрагмальное сплетение с дифференциальным признаком. Он
гежглиоакы-чи включениями; 10 — левая часть солнечного
сплетения. наблюдается не только при поражении печени и
желчных путей, но был также описан при язве
желудка и двенадцатиперстной кишки, при
сплетением бывают выражены различно: по- внематочной беременности и т. д. С. П. Федоров
средством единичной ветви солнечного сплете - отмечал положительный фрсн и кус-симптом
ния без ганглиев (наиболее часто), с одним или при опухолях надпочечников. В. А. Воинов
несколькими ганглиями, а также посредством описал его при аппендиците. Интересно
множественных ветвей солнечного сплетения с отметить, что, по данным В. А. Воинова, этот
наличием одного, нескольких ганглиев или зна - симптом в 6,5% случаев исчезал после
чительно выраженного ганглиозного образова- аппендэктомии. Имеется множество
ния. Наиболее часто на правой стороне диафраг - наблюдений, которые свидетельствуют и о
мы связи осуществляются посредством единич- существовании «обратной передачи», т. е. о
ной ветви солнечного сплетения без ганглиев возникновении болезненных явлений со сто-
или, реже, посредством множественных ветвей роны органов брюшной полости при раздра-
этого сплетения с 2—3—4 ганглиями. На левой жении грудобрюшного нерва. Так, при
стороне диафрагмы связи осуществляются толь- френи-коэкзерезе больные нередко жалуются
ко посредством единичной ветви солнечного на боли в желудке и появление р во ты. По
сплетения без ганглиев. Топографически связи данным Ф. И. Мееровича, туберкулезное
nn. phrenicic plexus Solaris располагаются в слое поражение ме-диастинальных лимфатических
клетчатки между мышечными пучками диафраг- узлов, вызывая раздражение диафрагмального
мы и примыкающей снизу брюшиной. нерва, служило причиной ошибочного
Экспериментальные исследования, проведен - диагноза язвы желудка и в некоторых случаях
ные на животных с применением методики де- симулировало желчнокаменную болезнь и
почечную колику.
75

Межреберные нервы, их роль в иннервации Таким образом, правый купол диафрагмы


диафрагмы подробно изучены И. Н. расположен на один межреберный промежуток
Маточки-ным (1945). В иннервации диафрагмы выше по сравнению с левым. Следует, однако,
принимают участие шесть нижних межреберных иметь в виду, что высота купола диафрагмы
нервов. Они посылают 11—13 тонких веточек, очень непостоянна и различна не только у от -
которые разветвляются на периферии реберной дельных лиц, но и у одного и того же человека
части диафрагмы. На нижней поверхности диа- в зависимости от положения тела и глубины
фрагмы разветвляется больше ветвей этих нер- дыхания. При вертикальном положении чело-
вов, чем на верхней. Ветви межреберных нер- века диафрагма занимает самое низкое положе-
вов, иннервирующие диафрагму, являются чувст- ние, в горизонтальном — самое высокое. При
вительными и вазомоторными. вдохе диафрагма опускается и уплощается, при
В иннервации m. sphincter oesophagi прини- выдохе — поднимается, купол ее становится вы -
мают участие правый и левый диафрагмальные пуклым и высоким. Большей подвижностью об-
нервы. Каждый из них посылает большое количе- ладает мышечная часть диафрагмы, менее под-
ство веточек, разветвляющихся в соответствую- вижна ее сухожильная часть. При спокойном
щей стороне m. sphincter oesophagi. При дыхании средние отделы правого и левого купо-
сете-видной форме ветвления nn. phrenici лов диафрагмы смещаются в пределах 1—2 см.
можно наблюдать в этом участке диафрагмы У мужчин при брюшном типе дыхания ампли-
переход ветвей правого грудобрюшного нерва туда дыхательных смещений диафрагмы не-
на левую, а левого — на правую половину сколько больше, нежели у женщин при грудном
диафрагмы. Здесь же, в области мышцы, типе дыхания. Глубокое дыхание значительно
окружающей hiatus oesophageus, разветвляются увеличивает величину смещения диафрагмы, и
также ветви, отходящие от диафрагмального она достигает 4—5—6 см. Наибольшая ампли-
сплетения, а в редких случаях и ветви туда движений характерна для задних отделов
блуждающего нерва. Эти данные указывают на диафрагмы, наименьшая — для передних, осо-
необходимость тщательной блокады нервных бенно в перикардиальном отделе. На уровень
разветвлений в области пищеводного отверстия стояния купола диафрагмы оказывают влияние
при производстве разрезов на диафрагме. индивидуальные особенности организма: форма
Следует вместе с этим учитывать и то, что в телосложения, возраст, степень упитанности.
области правой ножки диафрагмы имеются У лиц брахиморфного телосложения диа-
ветви из солнечного сплетения, ганглиозные фрагма располагается несколько выше, чем у
образования диафрагмального сплетения, а лиц долихоморфного телосложения. Рентгено-
также связи между грудобрюшным нервом и логическим обследованием здоровых людей в
солнечным сплетением. возрасте 18—45 лет установлено, что при корот-
кой и широкой грудной клетке диафрагма имеет
более высокое положение, чем при длинной
и узкой грудной клетке (А. С. Вишневский).
Топография диафрагмы Изменяется положение купола диафрагмы и
по мере старения организма. В старческом воз-
С к е л е т о т о п и я . Уровень стояния ку- расте диафрагма уплощается, и купол ее зани-
пола диафрагмы при ее среднефизиологическом мает менее высокое положение (Ф. И. Валькер).
положении, по данным Д. Н. Александрова и У людей хорошо упитанных диафрагма распо-
В. Я. Баракова, определяется у взрослых людей ложена относительно выше, чем у худых.
следующими данными:

Уровень стояния купола диафрагмы: Справа Слева


по срединно-ключичной линии ................................ .................... IV ребро V ребро
по передней подмышечной линии ................................ .................. V ребро VI ребро
по средней подмышечной линии ................................ ................... VI ребро VII ребро VIII
по задней подмышечной линии................................ ...................... VII ребро ребро Восьмое
по лопаточной линии................................ ................................ ...... Седьмое межребе-рье или
межребе- IX ребро Девятое
рье или VIII ребро межреберье или X
по о^олопозвоночной линии ................................ ........................ Восьмое ребро
межребе-
рье или IX ребро
76

Индивидуальной изменчивости, связанной с Поддиафрагмальное пространство располо-


формой телосложения, полом и возрастом, под- жено между диафрагмой (сверху) и прилежащи-
вержена и выраженность вдавления, располо- ми к ней снизу органами верхнего этажа брюш-
женного между правым и левым куполами диа- ной полости: печенью, дном желудка и селезен -
фрагмы. У людей брахиморфного телосложе- кой. Однако некоторые авторы относят к
ния, при широкой грудной клетке, вдавление под-диафрагмальному пространству весь
между куполами выражено значительно лучше, верхний этаж брюшной полости, подразделяя
нежели при долихоморфном. У женщин это его на два больших отдела — надпеченочный и
вдавление представляется чаще более четким, подпече-ночный. Нижней границей
нежели у мужчин; у стариков оно глубже, чем поддиафрагмального пространства в таких
у молодых людей (Г. Н. Александров, В. Я. Ба- случаях являются colon transversum и
раков, 1962). mesocolon.
Существенное влияние на высоту стояния Собственно поддиафрагмальное простран-
диафрагмы оказывает состояние органов брюш- ство (расположенное непосредственно под диа-
ной и грудной полостей, особенно при наличии фрагмой) можно разделить на три области
в них патологического процесса. (рис. 33): правую — переднюю
Наконец, резко изменяется положение ку- поддиафрагмаль-ную, правую — заднюю
пола диафрагмы при перерезке или алкоголи- поддиафрагмальную и левую
зации диафрагмального нерва, производимых с поддиафрагмальную область (Thorek, Branfigen).
целью создания неподвижности соответствую- 1. Правая передняя поддиафрагмальная
щего купола. Последний приобретает при этом об
положение на два-три межреберных промежутка ласть ограничена сверху диафрагмой, снизу ■—
выше обычного. верхней поверхностью печени, медиально
Отверстие нижней полой вены (foramen venae —
cavae inferior) расположено обычно на уровне серповидной связкой, lig. falciforme hepatis, по
VIII грудного позвонка (рис. 32). зади — верхней поверхностью венечной связки
Пищеводное отверстие (hiatus oesophageus), печени, lig. coronarium hepatis. Спереди правое
по данным Л. Г. Двали (1963), расположено поддиафрагмальное пространство свободно со
больше чем в половине всех случаев на уровне общается (между краем печени и
XI грудного позвонка (в 50,9%). Реже hiatus передней
oesophageus соответствует уровню X грудного брюшной стенкой) с подпеченочным простран
позвонка (в 24,2%) или IX (в 14,2%). В 10,7% ством и свободной брюшной полостью, спра
случаев оно располагается на уровне VIII груд- ва — с правым боковым каналом.
ного позвонка. 2. Правая задняя поддиафрагмальная область
Синтопия. Д иафрагма в силу своего расположена позади правой доли печени, и ее
пограничного положения находится в связи с крышу составляет нижняя поверхность венечной
органами как грудной полости, так и брюшной. связки печени. Таким образом, эта область огра
Топография наддиафрагмального пространства ничена спереди печенью, сверху и справа —
излагается обычно при описании хирургической задними поверхностями правой
анатомии груди, здесь же речь будет идти о то- треугольной
пографии диафрагмы относительно органов связки, lig. triangulare dextrum и венечной связ
брюшной полости. ками, сзади — париетальной брюшиной. Слева
Со стороны брюшной полости к правой по- от этой области лежит нижняя полая вена, при
ловине купола диафрагмы и частично к ее сухо - лежащая к внебрюшинному полю печени. Снизу
жильному центру прилежит печень. К левой эта часть правого поддиафрагмального прост
половине купола и частично к сухожильному ранства свободно сообщается с задним отделом
центру прилежит дно желудка. К реберной части подпеченочного пространства и правым боко
этой же половины диафрагмы прилежит вы- вым каналом нижнего этажа брюшной полости.
пуклой своей частью селезенка. Правая задняя поддиафрагмальная
Отношение внутренних органов к нижней область
поверхности диафрагмы подвержено индивиду - представляет особый интерес с практической
альной изменчивости и зависит прежде всего от точки зрения, так как в ее пределах наиболее
состояния этих органов. часто образуются поддиафрагмальные абсцессы
при гнойном аппендиците, холецистите, перфо
рации некоторых пептических язв и др. Воспа
лительный экссудат поднимается сюда по пра
вому каналу от правой подвздошной ямки или
по задней стенке брюшной полости непосред
ственно из подпеченочного пространства. Со-
77

Рис. 32, Уровень расположения отверстий диафрагмы. Рис. 33. Поддиаф par мал ьное пространство.
/ — отверстие нижней полой не им. 2 — пнше полное Надпеченочныи отдел.
отверстие; 3 — аортальное отверстие; VIII, X, XTI — ПОСЕ.МПН, I — правая веркпепередпяя подлнафрагмальнан область; 2 —
десятый и двенадцатый грулние позвонки. левая верхняя подднаф par мал ьная область.

Рис, 34, Подд^фрагмал ьное пространство на паравер -


тебралыюм сагиттальном рачреэе живота
(по Н. И. П ирогону).
1 — брюшина к внутрнбрюшннное поддиафрзгчальнос
пространство; 2 — диафрагма; 3 — печени; 4 — сальниковое
отверстие^ 5 — duodenum; 6 — recessus enstcdiaphraematicus; 7 —
почка; 8 — fascia djaphragmalica; ° — внсСрки минное
поллнафрагчальное пространство.
78

гласно Thorek, в 30% случаев ной железой и colon descendens с соответст-


поддиафрагмаль-ная инфекция дает вующими листками забрюшинной фасции.
поддиафрагмальный абсцесс. Наиболее тесно со стороны забрюшинного
3. Левая поддиафрагмольная область нахо- пространства к диафрагме прилежат почки и
дится между верхней поверхностью левой доли надпочечники. В этой связи особое значение при-
печени, дном желудка и селезенкой с одной сто- обретает топография пояснично-реберного тре-
роны и диафрагмой — с другой. Она ограни- угольника. По данным Ш. С. Тоидзе,
чена в участке над печенью: медиально — левой пояснично-реберный треугольник в большинстве
стороной lig. falciforme hepatis, сзади — венеч- случаев оказывается полностью или почти
ной связкой, а слева — треугольной связкой. полностью прикрытым почкой (справа в 94,2%
В связи с небольшими размерами левой доли и слева — в 91,7%). В пределах
печени эта область имеет небольшую распро- пояснично-реберного треугольника, где
страненность и свободно соединяется по лате- диафрагма оказывается наиболее тонкой,
ральному краю левой доли печени с верхний полюс почки отделен от плевры лишь
подпеченоч-ной областью. Слева не имеется соприкасающимися листками внутригруд-ной и
задней поддиа-фрагмальной области, внутрибрюшной фасции и фасцией retro-renalis.
соответствующей такой области справа. Это Гнойные процессы, локализующиеся в области
объясняется тем, что здесь венечная связка почек, могут при определенных условиях
печени расположена у нижней поверхности перейти в плевральную полость, и наоборот, из
последней. плевральной полости в забрюшинное
В левом поддиафрагмальном пространстве пространство и в брюшную полость. Особенно
выделяют иногда околоселезеночную область, часто возможен подобный переход воспалитель-
расположенную между диафрагмой, селезен- ного процесса при низком положении
кой и левой диафрагмально-ободочной связкой реберно-диафрагмального синуса и
(Д. Л. Ваза, 1928). значительных размерах пояснично-реберного
Помимо описанных выше областей треугольника. В случаях же, когда
внутри-брюшной части поддиафрагмального реберно-диафрагмальный синус не опускается в
пространства, следует различать также и пределы пояснично-реберной щели и особенно
забрюшин-ную часть этого пространства (рис. при отсутствии или слабом развитии
34). Последняя располагается позади печени, и в пояснично-реберного треугольника, переход вос-
ней выделяют две области — правую и левую. палительного процесса из брюшной полости в
Правая внебрюшинная область поддиафраг- грудную становится затрудненным (Ш. С. То-
мального пространства располагается в преде- идзе, 1955).
лах венечной связки и печени, а также правой Отношение к брюшине. Нижняя
треугольной связки. Спереди ее отделяет поверхность диафрагмы покрыта брюшиной на
вне-брюшинное поле печени, ограниченное большей части своего протяжения. Брюшина от-
верхним и нижним переходными листками сутствует между верхним и нижним листками
брюшины, образующими соответствующие венечной связки печени, вокруг отверстий ниж-
поверхности этих связок. Правая внебрюшинная ней полой вены и пищевода, на всем протяже-
область поддиафрагмального пространства нии поясничной части диафрагмы и последнем
граничит сверху с правой надпеченочной зубце ее реберной части. Эти отделы диафрагмы
областью, снизу — с правой задней составляют верхнюю границу забрюшинной
поддиафрагмальной, а через нее — с правой части поддиафрагмального пространства.
подпеченочной областью. Клетчатка правой С в я з к и д и а ф р а г м ы соединяют по-
внебрюшинной области поддиафрагмального следнюю с органами, прилежащими к ее ниж-
пространства внизу переходит в клетчатку ней поверхности, — печенью, желудком, селе-
забрюшинного пространства, где расположены зенкой, левым изгибом ободочной кишки
правые почка и надпочечник с запо-чечной и (см. раздел II).
предпочечной фасциями. Что касается связочного аппарата, находя-
Левая внебрюшинная область поддиафраг- щегося в области пищеводного отверстия, то
мального пространства значительно меньше по описания его даны при изложении анатомиче-
сравнению с правой и включает в себя клет- ской характеристики диафрагмы, а также обра-
чатку, расположенную за верхним полюсом ле- зований брюшины и хирургической анатомии
вой почки, левым надпочечником, поджелудоч- желудка.
ХИРУРГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ
ОРГАНОВ ЖИВОТА

ОРГАНЫ ВЕРХНЕГО ЭТАЖА
БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ

ОРГАНЫ НИЖНЕГО ЭТАЖА
БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ
81

Глава I ОБЩАЯ
ХАРАКТЕРИСТИКА БРЮШИНЫ

Б
рюшина представляет собой серозную В брюшине большого сальника нет диффе-
оболочку, выстилающую стенки брюш - ренцированных, волокнистых слоев. Непосред-
ной полости и покрывающую орга- ственно под пограничной мембраной (2-й слой
ны, расположенные в этой самой боль- брюшины) имеется рыхлое переплетение колла -
шой серозной полости тела человека. геновых пучков и небольшого количества элас-
Брюшина, покрывающая стенки живота, со- тических волокон. Здесь же расположены мно -
стоит из нескольких функционально и морфоло - гочисленные кровеносные сосуды, вокруг кото -
гически различных слоев: 1) мезотелий; 2) по- рых имеются обильные скопления клеток, спо-
граничная и базальная мембрана; 3) поверхност- собных к фагоцитозу (так называемые «млеч-
ный волнистый коллагеновый слой; 4) поверх- ные пятна» или «периадвентициальные скопле-
ностная, диффузная эластическая сеть; 5) глу- ния»). При возникновении воспалительного про -
бокая продольная эластическая сеть; 6) глубо- цесса клеточные элементы сальника, способные
кий решетчатый коллагеново-эластический слой. к фагоцитозу, быстро и в большом количестве
Кроме того, в брюшине имеется сплетение перемещаются к очагу воспаления.
ретикулярных волокон вокруг кровеносных сосу- В париетальной брюшине глубокий решет-
дов, жировых долек и толстых коллагеновых чатый коллагеново-эластический слой особенно
пучков. толст, что делает более прочной пристеночную
Кровеносные и лимфатические сосуды брю- брюшину.
шины располагаются в ее глубоком Отличительной особенностью строения брю -
решетчато-коллагеновом слое. Даже самые шины диафрагмы является наличие в ней истон -
тонкие капилляры не проходят через глубокую ченных участков, покрывающих так называемые
продольную эластическую сеть (5-й слой «насасывающие люки». В этих местах пучки глу-
брюшины). Таким образом, первые пять слоев бокого коллагеново-эластического слоя расхо-
брюшины не содержат в обычных условиях ни дятся и образуют просветы овальной формы.
кровеносных, ни лимфатических сосудов. Над ними находится лишь тончайшая перепонка
Особенности строения брюшины позволяют из мезотелия, пограничной мембраны и поверх-
ей сохранять гладкую мезотелиальную поверх- ностного волокнистого коллагенового слоя.
ность, обеспечивающую скольжение органов В области люков эти слои приобретают особое
при их перистальтике и изменении объема. При строение. Клетки мезотелия очень малы, и
этом меняются размер и форма клеток между ними образуются мельчайшие отвер-
мезоте-лия, пучки коллагеновых и эластических стия, способные значительно увеличиваться при
волокон расправляются или приобретают более некоторых состояниях брюшины. В погранич-
извилистую форму. ной мембране также образуются многочислен-
Строение и функциональные особенности ные отверстия. Поверхностный волнистый кол-
брюшины, покрывающей разные органы и раз- лагеновый слой имеет крупные отверстия между
ные участки брюшной стенки, неодинаковы. пучками волокон. Через отверстия во всех этих
В брюшине печени наиболее хорошо развиты трех слоях брюшины над люками могут свобод-
переплетения пучков коллагеновых малорастя- но проходить взвешенные в полостной жидкости
жимых волокон. В брюшине селезенки, объем клетки и мелкие частицы. В просветах «люков»
которой резко изменяется, преобладают эласти- лимфатические сосуды, сеть которых в
ческие волокна. В брюшине кишки толстые пуч- диафраг-мальной брюшине особенно хорошо
ки эластических и коллагеновых волокон сое - выражена, непосредственно примыкают к
диняются в спирали, обвивающие стенку органа перфорированным слоям истонченных участков
в противоположных направлениях. Такая форма брюшины.
переплетения волокнистой основы брюшины на Во время дыхательных движений диафрагмы
кишечной стенке обеспечивает ей исключитель- толстые пучки глубокого коллагеново-эластиче-
ную эластичность. ского слоя попеременно расходятся и сжима-
ются. При этом просвет «люков» меняется, что
82

обеспечивает их насасывающее действие. Дыха- дению жидкости. В циркуляции жидкости осо -


тельные движения диафрагмы способствуют бенно большую роль выполняют «насасываю-
также перемещению жидкости со взвешенными щие люки», встречающиеся только на всасы-
в ней частицами по лимфатическим сосудам в вающих участках брюшины.
субплевральное лимфатическое сплетение. Об- В патологических условиях соотношение вса-
ратному движению жидкости препятствуют кла - сывания и транссудации может резко изме-
паны лимфатических сосудов. няться и «всасывающие» участки на какой-то
«Всасывающие люки» имеются также в брю- период становятся «транссудирующими», и на -
шине прямокишечно-пузырного углубления у оборот.
мужчин и прямокишечно-маточного углубления В начальной стадии перитонита транссуда-
у женщин. Деятельность этих «люков» зависит ция преобладает во всех участках брюшины.
от сокращений гладких мышечных волокон, При кровопотере, после введения в кровь гипер-
связанных с брюшиной малого таза. тонических растворов всасывание полостной
В результате старческих изменений брюши- жидкости происходит всеми отделами брюши-
ны, особенно при различных ее поражениях, ко - ны. Всасывание кристаллоидов идет в кровенос -
личество активно действующих «всасывающих ные и лимфатические сосуды, коллоиды и взвеси
люков» уменьшается. Изменяется и возмож- переходят только в лимфатические.
ность всасывания из брюшной полости. Чрезвычайно важное значение в хирургии ор-
Сосудистая система разных участков брю- ганов брюшной полости имеют пластические
шины также имеет некоторые важные особен- свойства брюшины. После механического, фи-
ности. В одних — она характеризуется значи- зического или химического повреждения брю-
тельно развитыми и лежащими поверхностно шины, при воспалительном процессе инфекци-
сетями кровеносных сосудов, в других — более онного происхождения на поверхности брюши-
развиты и поверхностнее лежат лимфатические ны скапливается клейкий фибринозный экссудат.
сети. В связи с особенностями строения сосу- Это приводит к склеиванию соприкасающихся
дистых сетей, функциональных свойств самих листков брюшины в области ее поражения.
сосудов и специфическими чертами строения Быстрое склеивание листков брюшины обеспе-
всех слоев брюшина представляет собой свое- чивает герметичность швов при операциях на
образный барьер между полостью брюшины и органах брюшной полости, ведет к образованию
руслом кровеносных и лимфатических сосудов. спаек вокруг находящихся в ней дренажей, там -
Деятельность этого барьера неодинакова в раз- понов и других инородных тел. Вокруг органов,
ных частях брюшины. пораженных воспалительным процессом, также
Различают транссудирующие, всасывающие могут образовываться спайки, отграничиваю-
и индифферентные к полостной жидкости участ- щие очаг воспаления от остальных отделов
ки брюшины. В транссудирующих участках брюшной полости. Эти свойства брюшины ши-
(тонкий кишечник, широкие маточные связки) роко используются в брюшной хирургии. Од-
преобладают кровеносные сосуды. Всасываю- нако во многих случаях после операций в брюш -
щие отделы брюшины (диафрагмы, слепой киш - ной полости образование спаек, особенно об-
ки) имеют, напротив, преобладающее развитие ширных, является нежелательным.
лимфососудов. Остальные отделы брюшины В некоторых случаях наблюдается повышен-
(желудка, париетальной) имеют такое соотно- ная способность брюшины к образованию спаек
шение сети кровеносных и лимфатических сосу- (спаечная болезнь). Сращения органов между
дов, что транссудация и всасывание жидкости собой и стенками брюшной полости на большом
уравновешены. В транссудирующих участках протяжении резко нарушают деятельность по-
брюшины поверхностно расположены главным лых органов, нарушают их перистальтику, вы-
образом кровеносные сосуды, а лимфатиче- зывают различную непроходимость кишечника.
ские — глубже. В связи с этим часть транссудата Брюшина обладает хорошо выраженными
из поверхностно расположенных кровеносных антибактериальными свойствами. Она способна
капилляров попадает в брюшную полость. Вса- справиться даже с массивной однократной ин-
сывающие участки брюшины имеют поверх- фекцией. Но всякое повреждение брюшины при
ностно расположенные сети лимфатических со - воздействии на нее механических, физических,
судов, которые препятствуют выходу транссу- химических факторов снижает ее защитные
дата в полость брюшины и способствуют отве- свойства.
83

Анатомо-физиологические свойства брюши- стро срастается с другими органами. Гистиоци-


ны определяют требования к общей оператив- ты его быстро размножаются и перемещаются
ной технике при хирургических вмешательствах в раны органа, принимая участие в их заживле-
на органах брюшной полости. Высыхание брю - нии. Этими свойствами сальника широко поль-
шины приводит к повреждению ее зуются в хирургии органов брюшйой полости.
мезотелиаль-ного слоя и гибели более или
менее значительного количества
мезотелиальных клеток. Поэтому при операции Развитие брюшины
необходимо предупреждать высыхание
брюшины, смачивая ее физиологическим Формирование пищеварительной системы начина-
раствором, прикрывая эвентрированные органы ется при возникновении энтодермального слоя внутри
бластодермического пузырька. Мезодерма, расположен-
влажными салфетками. Механические ная между энтодермальным и эктодермальным лист-
повреждения брюшины возможны при протира- ками, расщепляется на висцеральный и соматический
нии органов сухими салфетками, захватывании листки.
пинцетами и другими инструментами. Брюшина Энтодерма и висцеральная мезодерма тесно связаны
и образуют так называемую спланхноплевру. Энтодерма
также повреждается при воздействии на нее раз - в последующем превращается в эпителий пищеваритель-
личных антисептических растворов, порошков ного тракта, а висцеральная мезодерма — в мышечные
лекарственных препаратов. Использование их и соединительнотканные слои. Таким образом, из висце-
вызывает гибель мезотелия, способствует воз- рального листка мезодермы формируется зачаток вис-
церальной брюшины, а из соматического — зачаток па-
никновению в поврежденных местах воспали- риетальной брюшины.
тельного процесса и образованию спаек. В не- На ранних стадиях развития брюшина представлена
которых случаях использование таких реактив- лишь мезотелием и тонким слоем недифференцирован-
ных свойств брюшины целесообразно. Так, сма- ной мезенхимы. Особенно тонок слой мезенхимы под
висцеральной брюшиной. До 4—5-го месяца развития
зывание брюшины настойкой йода по линии на - в мезенхиме имеется большое количество клеток, обыч-
ложения кишечных швов, наряду с антисепти- ных для этой ткани, а также очень тонкие отдельные во-
ческим действием йода, способствует склеива- локна, не имеющие какой-либо ориентировки. В мезен-
нию соприкасающихся листков брюшины и химе брюшины проходит значительное число тонких со-
судистых ветвей, выходящих из подлежащих тканей. Эти
ускоряет герметизацию шва. Способность брю- ветви часто расположены непосредственно под мезо-
шины быстро склеиваться и образовывать спай- телием. Лимфатические сосуды появляются в брюшине
ки широко используется при перитонизации несколько позднее кровеносных.
В последующем происходит увеличение волокнис-
всех участков, где был поврежден листок брю- тых структур в брюшине. В течение 5—6-го месяца фор-
шины любого органа. При ушивании ран по- мируются тонкие волокна, идущие почти прямолинейно.
лых органов при наложении швов самым тща- Эти волокна пересекаются между собой почти под пря-
тельным образом приводят в соприкосновение мым углом, располагаясь по спирали вокруг кишки. Так
формируется будущий глубокий решетчатый коллаге-
брюшину, погружая при этом линию швов сли- новый слой.
зистой рядом серо-серозных швов. Под мезотелием отчетливо выявляется базальная
Для пластики больших дефектов брюшины, мембрана, еще очень тонкая, не содержащая клеточных
которые не могут быть закрыты обычным на- элементов. Эластические волокна в этот период в брю-
шине кишки не выявляются (М. А. Барон). В других от-
ложением швов, используют сальник. Им оку- делах брюшины (в брюшине брыжейки, в париетальной
тывают также и места наложения швов на рану и, особенно, в диафрагмальной брюшине) уже видны
органа, фиксируя редкими швами. Сальник мо- эластические волокна.
жет быть использован также для тампонады В диафрагмальной брюшине эластические волокна
обнаруживаются уже на 5-м месяце развития. Посте-
раны паренхиматозных органов с целью оста- пенно они утолщаются и к 6—7-му месяцу представляют
новки кровотечения. Во всех случаях предпоч- собой толстые волокна, расположенные рядом с
тительно брать лоскут сальника «на ножке». «мери-дианальными» пучками коллагена (М. А. Барон,
Однако если подтянуть сальник к ране трудно 1939).
Поверхностный коллагеновый слой начинает фор-
и если образуется тяж, угрожающий ущемлению мироваться в висцеральной брюшине на 8-м месяце раз-
соседних органов, то можно использовать сво- вития. Фибробласты, лежащие у пограничной мембраны,
бодную пластику сальником. В некоторых слу- располагаются параллельно оси кишки, желудка. Фибро-
чаях (например, при разрывах селезенки или ре- бласты сильно вытягиваются в длину, между ними в этом
слое появляются волокна, число этих волокон увеличи-
зекции края печени и поджелудочной желез ы) вается и таким образом формируется поверхностный
окутывают сальником орган с целью гемостаза коллагеновый слой.
и перитонизации раневой поверхности. Сальник Сети эластических волокон в висцеральной брюшине
имеет хорошо развитую сосудистую сеть и бы- формируются в течение последнего месяца беремен-
84

ности. Развитие их продолжается и после рождения. мембране в один слой. Межклеточные границы
Появление и усиление эластических сетей совпадает по представляются ровными или волнистыми ли-
времени с усилением выраженности складок коллагена
(М. А. Барон). ниями. В местах соединения нескольких клеток
Дифференцировка волокнистых конструкций брю- слой межклеточного вещества немного расши-
шины происходит не одновременно. Раньше она стано- рен. Протоплазма клеток мелкозернистая.. Ядра
вится выраженной в брюшине диафрагмы и позднее — клеток мезотелия крупные, овальной формы,
в брюшине, покрывающей кишку. К моменту рождения
слабее выраженной оказывается сеть эластических во- уплощенные. Хроматин в ядре распределяется
локон. равномерно. В ядре имеются 1—2 ядрышка.
В некоторых клетках мезотелия встречаются
крупные ядра бобовидной формы с крупными
Гистотопография брюшины глыбками хроматина.
Мезотелий брюшины в разных ее отделах
Брюшина, покрывающая стенки полости жи- неоднороден, и степень его дифференцировки
вота, и брюшина, покрывающая органы, имеют различна. Мезотелий сальника является наиме-
своеобразные особенности строения, но общая нее дифференцированным. В нем встречаются
схема расположения слоев брюшины остается митозы, отсутствующие в мезотелий присте-
постоянной. Наиболее отчетливо все слои брю- ночной брюшины (С. И. Щелкунов). Различия
шины выражены в серозной оболочке тонкой в степени дифференцировки мезотелия особенно
кишки. проявляются в процессе регенерации брюшины.
В брюшине могут быть выделены три основ- Морфологические особенности мезотелия
ных слоя: мезотелий, базальная мембрана и брюшины связаны с особенностями покрытых
кол-лагеново-эластический слой. Эти слои по ею тканей и органов. Так, форма клеток мезо-
своему происхождению из мезодермы едины, телия диафрагмальной брюшины напоминает
однако в процессе дифференцировки приобрели ромбы, неправильные многоугольники, треуголь-
характерные черты. В настоящее время ники. Треугольные клетки располагаются в виде
мезотелий относят к особому виду эпителия (А. розеток вершинами к центру. В центре таких
А. Колосов, А. А. Заварзин, Н. Г. Хлопин и др.), розеток имеются расширения прослоек межкле-
а коллаге-ново-эластические слои — к точного вещества размером 30—40 /л (Л. В.
соединительной ткани. Несмотря на Чер-нышенко). У основания треугольных
значительные морфологические и клеток и на границах полигональных клеток
функциональные различия упомянутых слоев, также имеются прослойки межклеточного
теснейшее генетическое родство их и вещества до 6—12 [л. Величина клеток
функциональное единство делают оправданным мезотелия диафрагмальной брюшины различна.
рассмотрение их как частей единого целого — Наряду с крупными (116x60, 90x60 fi по Л. В.
брюшины. В условиях физиологических и в усло- Чернышенко) встречаются и более мелкие
виях патологии изменения отдельных слоев (56x40, 50x16 ц). Ядра имеют овальную или
брюшины взаимосвязаны. При детальном изу- округлую форму.
чении коллагеново-эластического слоя брюши- По данным И. И. Дорохова (1956),
ны выделены 4 морфологически обособленных мезо-телиальные клетки диафрагмальной
слоя (рис. 35): поверхностный волнистый брюшины имеют кубическую форму. В
колла-геновый слой, поверхностная сухожильной части диафрагмы в мезотелий
неориентированная эластическая сеть, глубокая имеются «полосы разрыхления». В них
продольная эластическая сеть, глубокий отростчатые или округлые клетки отделены
решетчатый колла-геново-эластический слой друг от друга светлыми промежутками.
(М. А. Барон). Поскольку их строение имеет Протоплазма округлых клеток интенсивно
отчетливые особенности, описание каждого окрашена (И. И. Дорохов), имеет более
слоя в отдельности целесообразно. Тем не менее выраженную аргирофильность, чем ядра (Л.
несомненно и то, что все эти четыре слоя по В. Чернышенко, 1962).
существу составляют один Клетки мезотелия печени чаще широкие, раз-
коллагеново-эластический слой, служащий мером 80 X 56, 40 х 30 (i. Реже встречаются узкие
основой для базальной мембраны и мезотелия. вытянутые клетки величиной 40x10, 60x16 ц.
М е з о т е л и й брюшины относят к Клеток с аргирофильной протоплазмой значи-
особому виду эпителия (А. А. Колосов, А. А. За- тельно меньше, чем в брюшине диафрагмы
варзин, С. И. Щелкунов и др.). Плоские полиго- (Л. В. Чернышенко). Ядра овальные, реже —
нальные клетки расположены на округлой формы.
базальной
85

Мезотелий брюшины желудка представлен


клетками различной формы. Величина клеток
чаще небольшая (25 х 22, 30 X 20 р). Крупные
клетки (100x90, 90x80 /i) встречаются реже.
Ядра клеток — округлые, реже — овальные, ча-
ще — расположены на периферии клетки и бо-
лее аргентофильны, чем протоплазма. Наблю-
даются округлые расширения прослоек меж-
клеточного вещества (до А—8 fi).
В мезотелий брюшины передней брюшной
стенки преобладают клетки многоугольной фор -
мы величиной 80x30, 40x20 ц. Расширения
межклеточных прослоек небольшие (8-—10 /i)
округлой формы. Ядра овальные, реже — округ-
лые. Импрегнируются серебром больше, чем
протоплазма (Л. В. Чернышенко).
Постоянно существующих отверстий в ме-
зотелий брюшины — «стомат», которые опи-
сывали Recklinghausen (1862, 1863), Arnold (1890,
1891), Klein (1875) и другие авторы, не сущест-
вует. Большинство авторов считают, что отвер-
стия образуются в результате изменений прото-
плазмы мезотелиальных клеток. Измененный
безъядерный участок мезотелиальной клетки
некротизируется, появляется дефект в мезоте-
лий, который постепенно закрывается. Отвер-
стие может появиться и на месте распавшейся
целой мезотелиальной клетки (А. В. Аникин,
1952; М. Я. Суббота, 1953; Л. В. Чернышенко,
1962, и др.). М. А. Барон (1935—1937), Allan
(1936) описывали так называемые «люки» в не-
которых участках брюшины, главным образом
в диафрагмальной (рис. 36, 37). На месте «лю-
ка» строение всех слоев брюшины изменено.
Клетки мезотелия здесь очень мелки, некоторые
из них находятся в состоянии паранекроза.
Встречаются отверстия в мезотелий в резуль-
тате изменений безъядерных участков мезоте -
лиальных клеток или гибели некоторых клеток.
Наблюдаются и более значительные дефекты
мезотелия.
П о г р а н и ч н а я м е м б р а н а располо- Рис. 35. Послойное строение брюшины.
жена под мезотелием брюшины, отграничивая / — м езо т сл и й ; 2 — по г р ан и чн ая мем бр ан а; J — п о в ер хн о ст ны й
его от подлежащего слоя. Эта мембрана не со- волнистий г , . г и м . i h ' i L i . i i i слой; 4 — поверхностная диффузная (не-
о риентиро ванная) Li.1^ [ и ' к , i ы сегь; 5 — глубош! про дольная
держит клеточных элементов. Она представ- эластическая сеть; 6 ■— глубо кий решетчатый
коллагеново- г ±пасги- ческнн слой.
ляет собой гомогенный слой, в котором можно
различить неориентированную сеть тончайших
фибрилл, возможно коллагеновой природы Мезотелий и пограничная мембрана соеди-
(М. А. Барон). Эта фибриллярная сеть в погра- нены между собой путем «склеивания» аморф-
ничной мембране обнаруживается в 7а—3/4 ее ным веществом мембраны. Каких-либо фибрилл
толщины, ближе к соединительнотканным слоям от пограничной мембраны к мезотелиальным
брюшины. У основания мезотелиальных клеток клеткам не проходит. Вероятно, этим и можно
пограничная мембрана гомогенна. объяснить ту легкость, с которой слущиваются
86

Рис. 36. Всасывающий люк диафрагма л ьной брюшины, тотальный


препарат (микрофото).
*— сеть перекладин, несущая пограничную мембрану и мечптелий; б — лимфа-
тический сосуд в просвете люка (по М А Барону!).

Рис, 37. Конструкция всасывающего люка диафрагмы.


/ — уэел соединительнотканный волокон; 2 — мечотелии брюшины; 3 — основная мембрана, 4 —
поверчнесг-i i i. : i слой коллагеновых волокон; 5 — эластическая :еть; 6 — коллагйново-эластический пучок
глубокого слон; 7 — отверстия в мсзотслнн над люком; 8 — отверстия в основной, мембране; '' —
лимфатические капцлляри;
10 — диафрагма (по Д. А. Жданову),
87

мезотелиальные клетки с пограничной мембра- образом, волнистость коллагеновых волокон


ны при мацерации и при механическом повреж- определяет возможность растяжения брюшины
дении брюшины. без нарушения ее структуры и непрерывности
С поверхностным волокнистым слоем погра- коллагенового слоя (но, конечно, в известных
ничная мембрана связана гораздо прочнее, не- пределах).
жели с мезотелием. Это осуществляется склеи- Образование волнистости коллагеновых во-
ванием аморфным веществом, а также и за счет локон объясняется тем, что поверхностный кол-
связи фибриллярного сплетения глубоких частей лагеновый слой тесно связан с подлежащей
мембраны с волокнами поверхностного волнис- сетью эластических волокон и находится под
того слоя, которые тесно соприкасаются с фиб- влиянием напряжения эластических сетей брю-
риллярной сетью мембраны, но не переходят в шины. В свою очередь нерастяжимые, по су-
нее. ществу, коллагеновые волокна после распрям-
Пограничная мембрана по своей толщине не ления имеющихся волн — «запасных складок» —
одинакова в разных отделах брюшины; очень препятствуют дальнейшему растяжению брю-
тонка она в брюшине сальника (С. И. Щелкунов) шины в продольном направлении.
и брыжейки. А. А. Максимов не обнаружил по- В поверхностном коллагеновом слое брю-
граничную мембрану при изучении этих участ- шины кишечника человека эластических воло-
ков брюшины и отрицал ее существование. Наи- кон нет, в то время как у некоторых животных
более толста пограничная мембрана в брюшине это имеет место (М. А. Барон).
желудка, где толщина ее достигает 8—10 ц На поверхности коллагеновых волокон мож-
(М. А. Барон). В брюшине тонких и толстых но видеть сплетение тончайших ретикулиновых
кишок эта мембрана тоньше. фибрилл. Менее выражено оно между волок-
Поверхностный волнистый кол- нами. Между пучками коллагеновых волокон
л а г е н о в ый с л о й . Наличие этого слоя располагаются фибробласты. По сравнению с
особенно отчетливо выявляется при изучении фибробластами других слоев они имеют более
брюшины тонкой кишки. Он представляет со- вытянутую веретенообразную форму. Ядра
бой непрерывный слой коллагеновых волокон, фибробластов поверхностного коллагенового
расположенный между пограничной мембраной слоя ориентированы по длине волокон и имеют
и глубжележащим слоем эластических волокон. овальную форму. Фибробласты в связи с этим
Поверхностный волнистый слой представляет отчасти напоминают по форме
собой плотную оформленную соединительную гладкомышеч-ные клетки. Среди коллагеновых
ткань. Коллагеновые волокна расположены волокон встречаются гистиоциты. Лимфоциты и
вдоль кишки и лежат параллельно друг другу. гранулоциты обнаруживаются очень редко;
Продольное расположение коллагеновых воло- скоплений клеток, характерных для «клеточных
кон — постоянный признак этого слоя. Если пятен», в этом слое не наблюдается. Гладких
кишка не раздута и брюшина не растянута, то мышечных волокон нет.
коллагеновые волокна всегда имеют характер- Поверхностный волнистый коллагеновый
ную волнистость с постоянной кривизной. По слой брюшины отсутствует на протяжении зна-
данным М. А. Барона, радиус кривизны состав- чительной части толстой кишки. В области пе-
ляет в среднем 7 fi, а длина волны примерно рехода тонкой кишки в толстую этот непрерыв-
441л. ный слой постепенно расчленяется на пучки во-
В растянутой брюшине поверхностный локон, идущих веерообразно. В брюшине тол-
кол-лагеновый слой изменяется в зависимости стой кишки коллагеновые волокна идут расчле-
от того, в каком направлении она ненными пучками и не имеют характерной вол-
растягивается. При растягивании ее в нистости. В начальной части восходящей кишки
направлении, совпадающем в положением поверхностный коллагеновый слой истончается,
волокон, волнистые коллагеновые волокна расчленяется на отдельные пучки волокон и ис-
распрямляются, волнистость их уменьшается и чезает. Базальная мембрана в этих условиях
исчезает. Есяи же растягивается брюшина оказывается лежащей непосредственно на сле-
поперечно по отношению к волокнам, то дующем слое — поверхностной эластической
волнистость их еще больше увеличивается. В сети.
том и другом случае поверхностный Под поверхностным коллагеновым слоем
коллагеновый слой остается сплошным, во- расположен слой эластических волокон. Эласти-
локна его соприкасаются друг с другом. Таким
ческие волокна образуют сети, ячеи которых за- ческой сети в другую. Аналогичным образом
полнены аморфным веществом. Коллагеновые глубокая продольная эластическая сеть соеди-
волокна из поверхностного коллагенового слоя нена и с глубоким решетчатым коллагеновым
в эти сети не проникают. Клеток в слое эласти- слоем. Некоторые волокна эластической сети
ческих волокон немного, лимфатических и кро- переходят в слой коллагеновых пучков и распо -
веносных сосудов нет. Особенности расположе - лагаются между ними.
ния эластических волокон ближе к поверхност- Глубокая продольная эластическая сеть осо-
ному и к глубокому слоям коллагеновых воло- бенно сильно развита в брюшине желудка. Ме-
кон позволяют разделить эластический слой на нее выражена она в брюшине тонкой и, особен-
два слоя, имеющих характерные особенности но, в брюшине толстой кишки. В брюшине чер -
строения: поверхностная неориентированная веобразного отростка этот слой представлен
эластическая сеть и глубокая продольная элас- еще слабее.
тическая сеть. В зависимости от растяжения стенки органа
Поверхностная эластическая меняются и расположение пучков и форма пе-
н е о р и е н т и р о в а н н а я с е т ь располо- тель глубокого продольного эластического слоя.
жена в одной плоскости. Эластические волокна В растянутом состоянии ячейки сети в 3—4 раза
сливаются и делятся, образуют полигональную шире, больше. Толщина же волокон уменьша-
сеть без какой-либо ориентировки ячеек. Вели- ется. В брюшине спавшегося органа (желудка,
чина ячей весьма разнообразна. Толстые волок- кишки) пучки волокон становятся толще, про-
на, соединяясь, образуют крупные ячеи. Раз- светы ячеек меньше. Слой напоминает
ветвление волокон на все более тонкие и слияние оконча-тую мембрану (М. А. Барон, 1939).
этих волокон образуют мелкие ячеи. Г л у б о к и й решетчатый к о л л а
На месте соединения толстых волокон име- - г е н о в о - э л а с т и ч е с к и й с л о й — по-
ются «эластические пластины» (М. А. Барон) — следний слой брюшины. Он непосредственно
треугольные или многоугольные, фибрилляр- прилегает к подлежащим тканям. Слой этот об-
ного строения. Эластические волокна, подходя разован очень толстыми пучками коллагена —
к ним, разделяются на тончайшие фибриллы, толщиной 20—30 (I. Пучки коллагена имеют от-
которые расходятся веерообразно в сторону со- четливо выраженную волнистость. Длина склад-
седних волокон. Эти тончайшие фибриллы в ки достигает 157 ц (М. А. Барон, 1939). Толстые
пластине расположены компактно и надежно волнистые пучки коллагена располагаются на
скрепляют соединяющиеся друг с другом во- полых органах брюшной полости в виде спи-
локна поверхностной эластической сети. Нали- ралей в двух противоположных направлениях.
чие пластин увеличивает площадь соприкосно- Поэтому вокруг кишки образуется решетчатый
вения поверхностной эластической сети с дру- футляр из вытянутых продольно и перекрещи-
гими слоями брюшины. вающихся под острым углом коллагеновых вол-
Глубокая продольная эласти- нистых пучков.
ч е с к а я с е т ь расположена в одной плос- На толстой кишке перекрещивающиеся спи-
кости. Она образована эластическими волок- ральные пучки коллагена расположены в два
нами, обычно более толстыми, чем волокна по- слоя. Пучки из спиралей одного направления не
верхностной сети. Петли глубокой сети крупные переходят в слой пучков другого направления.
и вытянуты в одном направлении по длине киш- В тонкой кишке спиральные коллагеновые пучки
ки. Их продольные размеры в десятки раз боль- разных направлений перекрещиваются, пере-
ше поперечных. Форма петель чаще ромбиче- плетаясь друг с другом, и образуют единый
ская, с четкими углами. В местах соединения слой.
волокна продольной эластической сети не имеют Как уже было отмечено выше, в
выраженных «эластических пластин» (М. А. Ба- коллагено-вый глубокий слой из глубокой
рон, 1938). Лишь в брюшине толстой кишки в эластической сети переходит некоторое
местах соединения волокон имеются небольшие, количество волокон. Эластические волокна
пластины. проходят вместе с колла-геновыми пучками
Поверхностная неориентированная и глубо- параллельно и так же спирально. Они чаще
кая продольная эластическая сети слабо связа- лежат на поверхности и значительно реже —
ны между собой. Лишь небольшое число элас- внутри коллагеновых пучков (М. А. Барон).
тических волокон переходит из одной эласти- Таким образом, коллагеновые пучки глубокого
коллагеново-эластического слоя
89

имеют в своем составе небольшое количество


эластических волокон.
От коллагеновых пучков, непосредственно
прилегающих к мышечному слою кишки, от-
ветвляются коллагеновые волокна и образуют
между мышечными волокнами соединительно-
тканные тяжи. В составе этих тяжей наряду с
коллагеновыми есть и эластические волокна.
Эти соединительнотканные тяжи в мышеч-
ном слое кишки также проходят спирально, пе-
реплетаются и перекрещиваются друг с другом.
Они образуют вытянутые в продольном направ -
лении ячеи ромбической формы. Промежутки
между соединительнотканными тяжами запол-
нены гладкими мышечными волокнами про-
дольного слоя. Таким образом, переплетаю-
щиеся спирали соединительнотканных тяжей,
отходящие от наиболее толстого и самого глу-
бокого слоя брюшины — глубокого решетча-
того коллагеново-эластического слоя, доходят
до подслизистого слоя кишки и заканчиваются
под кишечным эпителием (Goerttler, M. А. Ба-
рон). В зависимости от растяжения или сокра-
щения стенки органа,авместеснимибрюшины,
глубокий решетчатый коллагенов о-эластический
слой меняет свой вид. При растяжении в про-
дольном и поперечном направлениях меняется
как форма и величина ячей, так и степень «вол-
нистости» коллагеновых пучков. Волокна, об-
разующие «пленную конструкцию» (М. А. Ба-
рон), то есть два различно направленных спи-
ральных слоя, смещаются по отношению друг
к другу.
Глубокий решетчатый
коллагеново-эласти-ческий слой содержит Рис. 38- Топография сосудов брюшины,
много различных клеточных элементов ■а — схема сероэно-гечато-лимфатического Барьера волокнистого
соединительной ткани. Очень велико число типа: /—5 —бессосудистые слои барьера; 6 — глубокий решетчатый
коллагеново-эластнчееннй слой с расположенными в нем сосудами;
гистиоцитов и камбиальных клеток. 7 — гладкая мускулатура; 8 —■ серозно-мышечная сеть кровеносных
сосудов; лимфатические сосуды на схеме не июБражены; б, я — сосу-
Фибробласты имеют уплощенную форму и ды в глубоком решетчатом коллагеново-эластнческом слое брюшины
постепенно истончающиеся отростки. Встре- (микрофотоЬ Одно и го же поле зрения сфотографировано в двук
смежных плоскостях; чластическая сеть, сквозь которую в виде силу-
чаются лимфоциты. Гранулоциты, плазматиче- этов просвечивают залегающие в глубине кровеносные сосуды (б);
-сосуды, расположенные только лишь в пределах лого слоя (ш). По
ские клетки также присутствуют, но в меньшем М. А. Барону.
количестве.
В этом слое брюшины встречаются также
включения жировой ткани. Жировые дольки много жировых включений в париетальной брю -
располагаются в ячеях спирального переплетения шине. Несколько меньше в брюшине связок,
глубокого решетчатого коллагенов о-эластиче- В брюшине печени, селезенки жировых вклю-
ского слоя, разрыхленного на этих участках. чений вообще нет. В брюшине кишки и желудка
Жировые дольки внутрь других слоев брюшины они имеются на месте перехода брюшины с ор-
не проникают и отграничены от них глубокой гана на брыжейку или связку. Там, где брюшина
продольной эластической сетью. подвижка по отношению к ткани органа (на
Количество жировых долек в глубоком ре - кишке и желудке — у pars nuda, на печени и се-
шетчатом коллагеново-эластическом слое в раз- лезенке — у ворот органа), в глубоком решетча-
ных участках брюшины неодинаково. Особенно
90

том коллагеново-эластическом слое имеются артериальных сосудов поднимаются к области


включения жировых долек, а коллагеновые пупка, ветвятся и анастомозируют между со-
пучки расположены более рыхло. бой, образуя в брюшине густую полиморфную
В глубоком решетчатом коллагеново-эласти- сеть. Капиллярная сеть здесь густая. Все арте-
ческом слое расположены кровеносные и лимфа- рии сопровождаются парными венами.
тические сосуды. В другие слои брюшины сосуды В брюшине паховых областей довольно
не проникают (рис. 38). Радом с сосудами в са- крупные артерии I порядка делятся на артерии
мом глубоком слое брюшины встречаются так- II—Ш порядка, которые расходятся веером. Ар-
же большие скопления гистиоцитов — «млечные терии сопровождаются одной, реже двумя ве-
пятна». Особенно много таких скоплений гис- нами. Капиллярная сеть мелкопетлистая, распо-
тиоцитов в большом сальнике, в ложена относительно близко к мезотелию
желудочно-ободочной связке. (О. П. Трусова).
Число сосудов, подходящих к брюшине пе-
редней брюшной стенки, значительно больше
Кровоснабжение брюшины числа сосудов, подходящих к брюшине задней
стенки живота. Однако густота сосудистой сети
Артерии брюшины п е р е д н е й в этих отделах париетальной брюшины не имеет
с т е н к и ж и в о т а являются ветвями верхней выраженных различий. Сосудистая сеть брюши-
и нижней надчревных артерий (a. epigastrica supe- ны передней стенки живота может быть и менее
rior, a. epigastrica inferior) и нижних межреберных выраженной, чем в брюшине задней стенки
артерий. В подреберной области в кровоснабже- (О. А. Петрова).
нии брюшины принимают участие преимущест- Большинство сосудов брюшины передней
венно ветви 4—5 нижних межреберных артерий. стенки живота имеют извилистый ход. Это от-
Наиболее крупные сосуды в брюшине перед- носится и к сосудам II порядка, и к более мел-
ней стенки живота расположены продольно. ким.
Диаметр этих сосудов I порядка у взрослых лю- Мелкие венозные сосуды расположены обо-
дей достигает 250 /л (А. Ф. Марактанова, 1956). собленно от артерий и образуют сеть с более
От этих сосудов отходят ветви, образующие крупными ячейками, чем артерии. Артериальные
сеть с ячейками до 1 смг. У плодов 4—10 меся- и венозные сосуды располагаются в несколько
цев развития эти ячеи в подреберной области слоев, перекрещивая друг друга. Артерии тонь-
имеют четырехугольную форму и вытянуты в ше и меньше, чем соответствующие им вены
горизонтальном направлении (О. П. Трусова, (А. Ф. Марактанова). Артерии I—III порядка
1962). От этих сосудов на протяжении 1 см от- сопровождают большей частью парные вены,
ходят вправо и влево по 6—7 ветвей диаметром более извилистые, чем артерии (О. П. Трусова).
до 50—100 /г, которые в свою очередь дают Архитектоника сосудистой сети в брюшине
ветви, постепенно истончающиеся до 20 ц. Сеть передней стенки живота у взрослых женщин не
таких мелких сосудов имеет вытянутые ячейки претерпевает заметных изменений в связи с воз-
размером 100—200, 200—400 ц. Эти сосуды яв- растом и перенесенными беременностями (А. Ф.
ляются прекапиллярами (А. Ф. Марактанова). Марактанова).
Ветви сосудов, расположенных в брюшине А р т е р и и б р ю ш и н ы з а д н е й с т е н ки
передней стенки живота в различных направле- ж и в о т а являются ветвями четырех парных
ниях, образуют сеть, анастомозируя между со- поясничных артерий, артерий надпочечников,
бой. В области пупка большая часть артериаль- почек. Кроме того, к брюшине этой области
ных ветвей имеет радиальное направление. подходят ветви нижних диафрагмальных арте-
Между ними имеются анастомозы, в связи с чем рий в области ножек диафрагмы, а в области
вокруг пупка образуется несколько артериаль- большого таза подходят по 1—2 ветви от a.
ных колец (О. А. Петрова, 1959). Артериальная cir-cumflexa ilium profunda и a. iliolumbalis (О. А.
сеть брюшины здесь гуще, чем в других областях Петрова). В кровоснабжении брюшины пояс-
передней брюшной стенки. В непосредственной ничных областей принимают участие также и
близости от пупочного кольца капиллярная сеть ветви нижних межреберных артерий. Артериаль-
у плодов 4—10. месяцев значительно реже, изви- ные ветви П—III порядка имеют преимущест-
листость сосудов незначительная. В лобковой венно продольное расположение. Анастомози-
области три или больше относительно крупных руя между собой, они образуют крупно- и сред-
91

непетлистую сеть, петли которой вытянуты сеть весьма густая, мелкопетлистая. В некото-
преимущественно продольно. Более мелкие ар- рых случаях брюшину околосердечной части
териальные ветви также анастомозируют друг диафрагмы окаймляют не магистральные арте-
с другом и формируют мелкопетлистую сеть. рии, а хорошо выраженная сеть крупных сосу-
Наиболее крупные сосуды брюшины в этой дов брюшины. В том и другом случае крупные
области (сосуды I—II порядка) имеют обычно артерии сопровождаются парными венами, диа-
прямой ход, а их ветви — извитые (О. А. Петро- метр которых в 1,5—2 раза превышает диаметр
ва). В брюшине области почки и надпочечника артерии. В этой области сосуды извилистости
извилистый ход имеют также и крупные арте- не имеют.
рии I—II порядка. В месте перехода брюшины с диафрагмы на
По данным О. П. Трусовой, изучавшей кро- переднюю стенку живота из подлежащих тканей
воснабжение брюшины у плодов 4—10 месяцев, к брюшине подходит большое число артерий.
наибольшую извилистость имеют артерии I по- В поясничной части диафрагмы основные
рядка, а их ветви имеют более прямолинейный артерии брюшины расположены параллельно
ход. На месте перехода с задней стенки живота внутренним краям ножек диафрагмы. Их ветви
на боковую брюшина, по данным того же ав- (артерии II—III порядка) расположены более по -
тора, утолщается, сосуды имеют особенно вы- верхностно. Все эти сосуды анастомозируют
раженные изгибы и расположены относительно между собой, образуя полигональную сеть, вы-
глубоко. Поверхностная же сеть образована бо- тянутую вдоль основных сосудов. Артерии
лее мелкими и реже расположенными сосудами. обычно сопровождаются парными венами. Об-
Артерии диафрагмальной брю- щий диаметр этих вен примерно в 3 раза больше
шины отходят непосредственно от стволов или диаметра соответствующей артерии. Мелкие ар-
мышечных ветвей нижних диафрагмальных ар- терии и вены имеют заметную извилистость.
терий. Расположение в брюшине артериальных У более крупных сосудов она менее заметна.
ветвей I порядка поперечное, ветви же III—IV Капиллярная сеть полиморфна и мелкопетлиста,
порядка расположены в сагиттальной плоскости. густота ее неравномерна.
Они образуют артериальную сеть с довольно К брюшине реберной части диафрагмы в ее
крупными петлями округлой или четырехуголь- латеральных отделах подходят ветви межребер-
ной формы (О. А. Петрова). ных артерий. Они расположены радиально в са-
Вблизи пищеводного отверстия диафрагмы мом глубоком слое брюшины. Их ветви (арте-
артерии II—III порядка расположены так, что рии II—III порядка) расположены более поверх-
ход их в значительной мере совпадает с направ - ностно. Эти сосуды анастомозируют, образуя
лением мышечных волокон медиальных ножек сеть с петлями, вытянутыми по ходу крупных
диафрагмы. Артериальные ветви анастомози- артерий в радиальном направлении. Форма пе-
руют между собой и образуют тонкую сеть в тель приближается к ромбовидной. Артерии
окружности пищевода (И. Н. Преображенская, сопровождаются парными венами. Мелкие со-
1950). Средний диаметр артерий париетальной суды имеют умеренно выраженную извилис-
брюшины в области диафрагмы у новорожден- тость, более крупные идут почти прямолинейно.
ных — от 0,06 до 0,01 мм (О. А. Петрова, 1959). Капиллярная сеть полиморфна. В передне-боко-
Сосуды диафрагмальной брюшины не имеют вых отделах она более густая и мелкопетлистая.
извилистости. Возможно, что это связано 1 с тем, В брюшине медиальных отделов реберной
что у трупов диафрагма всегда находится в со- части диафрагмы артерии П—IV порядка рас-
стоянии расслабления и растяжения, что вызы- положены поверхностнее сосудов I порядка. Ар-
вает расправление сосудов (О. А. Петрова). По терии II порядка расположены дугообразно,
данным О. П. Трусовой (1962), уже у плодов анастомозируют между собой и образуют сеть
4—10 месяцев выявляются различия в располо- с петлями полулунной формы. Отходящие в ра-
жении сосудов брюшины разных частей диа- диальном направлении артерии III—IV порядка
фрагмы. Так, околосердечная часть диафрагмы образуют мелкопетлистую полигональную сеть.
окаймлена крупными артериями, расположен- Артерии, как правило, сопровождаются пар-
ными в наиболее глубоком слое брюшины. ными венами, мелкие сосуды имеют незначи-
Ветви этих артерий анастомозируют и образуют тельную извилистость, более крупные — прямо-
полигональную сеть. Мелкие ветви артерий об- линейны. Капиллярная сеть полиморфная, гус-
разуют сеть с мелкими петлями. Капиллярная тота ее неравномерная (О. П. Трусова).
92

В брюшине диафрагмы основные глубоко не- и мелкопетлистую сети. Величина петель


расположенные сосуды брюшины образуют артериальной сосудистой сети различна; раз-
сеть. Их ветви расположены более поверхностно личны также их форма и направление.
и также образуют сеть. Эти глубокая и поверх- Для большинства артерий характерна мелкая
ностная сети тесно связаны между собой. Ар- извилистость. Артерии с прямолинейным ходом
терии сопровождаются парными венами, сум- встречаются преимущественно в области ворот
марный диаметр которых более чем в 2 раза органов и в месте прикрепления связок, бры-
превышает диаметр артерий. В жейки (О. А. Петрова, 1959). Брюшина над ор-
перикардиаль-ной зоне вены еще шире (О. П % ганами, объем которых особенно сильно меня-
Трусова). ется (мочевой пузырь, кишка), имеет артерии
В париетальной брюшине сосуды с особенно выраженной извилистостью.
анастомо-зируют между собою во всех отделах. Средний диаметр артерий висцеральной брю -
Межартериальные анастомозы соединяют и шины у новорожденных колеблется от 0,02 до
наиболее крупные артерии брюшины ■— сосуды 0,07 мм. В брюшине, покрывающей мочевой
I порядка и мелкие их ветви. пузырь, матку, маточные трубы, средний диа-
Вены п а р и е т а л ь н о й брюшины метр артерий больше и достигает 0,8—1,6 мм
в большинстве сопровождают артерии, но зна- (О. А. Петрова), а в брюшине ободочной кишки
чительно шире их. Они так же, как и артерии, диаметр аналогичных сосудов обычно не пре-
связаны между собой большим количеством вышает 0,2 мм (Н. Н. Череш, 1961).
анастомозов. Источниками артериального кровоснабже-
Наряду с артериальными и венозными анас- ния брюшины желудка являются левая и правая
томозами в париетальной брюшине встречаются желудочные артерии по малой кривизне, левая
также и а р т е р и о - в е н о з н ы е а н а с т о - и правая желудочно-сальниковые и короткие
мозы. У плодов они представляют собой артерии желудка — по большой кривизне. Наи-
простые соединения в виде буквы «И» или «Н». более крупные артерии брюшины по малой и
Постепенно в процессе развития форма большой кривизне расположены продольно или
артерио-венозных анастомозов изменяется в дугообразно. Ветви I—II порядка делятся, как
петельчатую или клубочковую. Число магистральные сосуды, артерии же III—IV по-
артерио-венозных анастомозов по мере рядка ветвятся различным образом (О. А. Пет-
развития плода увеличивается. Частота рова).
артерио-венозных анастомозов 1—3 в поле Артерии брюшины серповидной связки пе-
зрения во всех отделах париетальной брюшины чени расположены в направлении, совпадающем
(О. П. Трусова, 1963). с направлением эластических волокон, по длине
Артерии и вены брюшины сопровождаются связки. Такое направление характерно для бо ль-
мелкими артериями и вейами диаметром 6— шинства сосудов II—III порядка. Артерии
10 (л, которые образуют паравазальную сеть. анас-томозируют, образуют сеть. Извилистость
Особенно много паравазальных сосудов у места сосудов брюшины серповидной связки печени
ветвления артерий и вен. Иногда паравазальные отчетливо выражена. Вероятно, это связано с
сосуды участвуют в соединении крупных арте- изменением напряжения связки при
рий и вен, являясь, таким образом, дыхательных движениях диафрагмы передней
артерио-венозными анастомозами (О. П. брюшной стенки и смещениях печени.
Трусова). Артерии брюшины венечной связки печени
Артерии в и с ц е р а л ь н о й брюши- происходят из диафрагмальных артерий. В от-
ны. Висцеральная брюшина получает крово- личие от сосудов серповидной связки печени,
снабжение за счет сосудов, подходящих к ор- артерии венечной связки имеют прямолинейный
гану. В связи с этим для висцеральной брюшины ход, извилистость их заметна больше в месте
в еще большей степени, чем для париетальной, перехода брюшины на диафрагму. Петли арте-
характерна множественность источников крово - риальной сети имеют различную величину и
снабжения. форму.
Наиболее часто артерии к висцеральной брю - Брюшина печеночно-двенадцатиперстной
шине подходят в области ворот органа или по связки получает артериальные ветви от общей
месту прикрепления связок, брыжейки. В мень - печеночной артерии и ее ветвей. Ветвь от общей
шей степени выражены ветви артерий, отходя- печеночной артерии к брюшине наиболее круп -
щие от сосудов, расположенных в стенке органа.
В висцеральной брюшине артерии
анасто-мозируют между собой, образуя
крупно-, сред-
93

ная. Она идет поперечно по отношению к связ- числе и капилляров. Мелких сосудов относи-
ке, а отходящие от нее ветви II порядка располо- тельно больше в брюшине по свободному краю
жены продольно, по ходу связки. Петли арте- кишки. У мезентериального края кишки чаще
риальной сети узкие и вытянуты продольно. встречаются крупные сосуды брюшины.
В брюшине брыжейки кишки артерии брю- Диаметр капилляров в висцеральной брю-
шины являются ветвями кишечных артерий. Про- шине — 6—12 [л, расстояние между капиллярами
ходят они в том же направлении — радиально. составляет 50—80 \i. В стенках прекапилляров
Крупные артерии брюшины соединены дугооб- гладкие мышечные клетки концентрируются и
разными анастомозами. От этих анастомозов образуют микроскопические сфинктеры (Н. Н.
в разных направлениях отходят ветви II—III по- Череш, 1961). Наряду с функционирующими ка-
рядка, которые образуют сеть с ячеями разной пиллярами встречаются также капиллярные вы-
величины и формы. росты, заканчивающиеся слепым концом. Круг-
Брюшина широких маточных связок полу- лые или овальные ядра эндотелиальных клеток
чает артериальные ветви от маточной артерии. в функционирующих капиллярах расположены
Кроме того, в кровоснабжении близлежащих друг от друга ближе, чем в плазматических ка-
участков брюшины принимают участие и яични - пиллярах, эндотелиальные клетки которых
ковая артерия, и ветви внутренней подвздошной имеют ядра вытянутой формы. В отдельных
артерии. Артерии брюшины, происходящие из участках брюшины встречаются извитые капил-
разных источников, анастомозируют своими ляры, что может быть связано с затруднением
ветвями и образуют артериальную сеть. оттока крови из этих участков брюшины.
Кровоснабжение брюшины, покрывающей Венозные сосуды висцераль-
органы со всех сторон, осуществляется только н о й брюшины по количеству и суммар-
ветвями артерий, подходящих к самому органу. ному диаметру, значительно превосходят арте-
В кровоснабжении же брюшины, покрывающей риальные. Особенно это заметно при сопостав-
мезоперитонеально и ретроперитонеально рас- лении артерий II—III порядка и соответствую-
положенные органы, принимают участие и со- щих им вен. Артерии I порядка в висцеральной
суды, подходящие к органу, и сосуды стенок брюшине, как правило, сопровождаются пар-
живота. В брюшине мезо- и ретроперитоне- ными венами. Сливаясь, вены висцеральной
ально расположенных органов анастомозируют брюшины впадают в вены органов, в вены бры-
между собой сосуды из системы висцеральных жеек и связок брюшины. В местах перехода
и париетальных артерий. Это имеет место в брю - брюшины с органа на стенку живота венозные
шине, покрывающей мочевой пузырь, восходя- сети висцеральной и париетальной брюшины
щую и нисходящую кишку, в брюшине, покры- анастомозируют между собой. В этих местах
вающей печень, матку, поджелудочную железу, имеется соединение между системой венозного
двенадцатиперстную кишку. оттока в воротную вену и системой венозного
Сосуды брюшины ободочной кишки явля- оттока в нижнюю полую вену.
ются ветвями кишечных артерий, которые в мес - В сосудистой системе висцеральной брюши-
тах перехода брюшины на стенки живота анас- ны наряду с артериальными и венозными анас-
томозируют с сосудами брюшины из пояснич- томозами встречаются также и
ных и межреберных артерий. В связках, соеди- артерио-венозные анастомозы.
няющих разные органы, также происходит Артерио-ве-нозные анастомозы в виде прямых
анас-томозирование сосудов брюшины, или извилистых сосудов встречаются реже.
происходящих из разных висцеральных Диаметр их примерно в два раза меньше
артерий. диаметра соединяемых артерии и вены (Н. Н.
Сосудистая сеть брюшины, покрывающей Череш, 1961).
кишку, разнообразна по калибру составляющих
ее ветвей. Характерно, что, чем дальше от бры-
жейки, тем меньше различаются по толщине со- Лимфатические сосуды брюшины
суды, образующие сеть. Сосудистая сеть висце-
ральной брюшины состоит преимущественно Лимфатические капилляры и лимфатические
из артериоло-венулярных петель, внутри кото- сосуды образуются в брюшине на 4-м месяце
рых расположены капилляры. В брюшине тол- внутриутробного развития. Рост капилляров
стой кишки, по данным Н. Н. Череш (1961), на осуществляется путем образования эндотели-
1 см1 насчитывается 1050—1102 сосудов, в том альных выростов, которые соединяются между
94

собою, канализируются и образуют сеть. Появ- В большом сальнике, в отличие от других


ление новых выростов ведет к усложнению сети отделов брюшины, непрерывная сеть лимфати-
капилляров. ческих капилляров отсутствует. Лимфатические
В период второй половины эмбриогенеза в капилляры в сальнике большей частью начи-
связи с формированием волокнистых слоев брю - наются слепыми выростами (рис. 39); замкну-
шины изменяется положение сети лимфатиче- тые петли они образуют редко. Корнями лим-
ских капилляров брюшины. В брюшине тонкой фатических сосудов сальника являются эти сле-
кишки, печени, желудка сеть лимфатических ка - пые выросты, единичные петли, лимфатические
пилляров оказывается удаленной от мезотелия, капилляры млечных пятен и периваскулярные
в брюшине мышечной части диафрагмы — при- лимфатические капилляры. Как отмечает А. В.
ближенной к нему (А. В. Борисов, 1966). В этот Борисов, разобщение сети лимфатических ка-
период из глубокой сети лимфатических капил- пилляров в большом сальнике происходит в
ляров некоторых отделов брюшины путем об- конце эмбрионального периода и в раннем дет-
разования выростов эндотелиальных тяжей в ском возрасте в связи с перестройкой брюшины
направлении мезотелия начинает формировать- сальника, с развитием в нем жировой ткани.
ся поверхностная сеть лимфатических капилля- Лимфатические капилляры и сосуды брю-
ров. Поверхностная лимфатическая сеть малого шины располагаются преимущественно в самом
таза формируется позже, чем в других отделах, глубоком слое. Это отчетливо выражено в тех
уже после рождения, а в брюшине широких ма- отделах брюшины, где развита одна глубокая
точных связок и матки — в период полового сеть лимфатических капилляров (брюшина же-
созревания (А. В. Борисов). лудка, кишечника). В тех отделах брюшины, где
По данным А. В. Борисова, в брюшине же- наряду с глубокой сетью есть вторая (поверх-
лудка, тонкой и толстой кишок, брыжеек, пе- ностная) сеть лимфатических капилляров, она
чени с ее венечной связкой, в брюшине сухо- расположена на уровне поверхностного волнис -
жильного центра диафрагмы имеется одна сеть того коллагенового слоя. Это имеет место *в
лимфатических капилляров. В брюшине желч- брюшине передней, боковой и задней стенок жи -
ного пузыря, органов малого таза, в париеталь- вота, желчного пузыря, брюшине стенок и ор-
ной брюшине передней, боковых и задней сте- ганов малого таза.
нок живота и в брюшине мышечной части диа- В брюшине мышечной части диафрагмы
фрагмы имеются две сети лимфатических ка- часть лимфатических капилляров поверхностной
пилляров: глубокая и поверхностная. сети ближе подходит к поверхности брюшины,
В серповидной и треугольных связках пе- располагаясь под истонченной базальной мем-
чени формируются три сети лимфатических ка- браной между разреженными пучками поверх-
пилляров. ностного коллагенового слоя. Это имеет место
Лимфатические капилляры, формирующие и в брюшине малого таза.
глубокую и поверхностную сети, образуют в В брюшине мышечной части диафрагмы, в
большинстве случаев замкнутые петли разной брюшине углублений малого таза описаны так
формы и величины. Эти петли ориентированы называемые «люки» (М. А. Барон, 1937, см.
преимущественно по ходу пучков коллагеновых рис. 36, 37; А. И. Брауде, 1955; В. К. Белецкий,
волокон глубокого слоя брюшины. В некоторых 1961; А. В. Борисов, 1966). В этих местах осу-
участках их ориентация выражена неотчетливо ществляется наиболее тесный контакт мезоте-
или вообще отсутствует. лия и лимфатических капилляров. Пучки глу-
По переходе брюшины со стенки живота на бокого коллагенового слоя здесь расходятся,
орган или с одного органа на другой непрерыв- другие волокнистые слои брюшины отсут-
ность сетей лимфатических капилляров сохраня - ствуют, а в базальной мембране имеются окна.
ется. Так, капилляры диафрагмальной брюшины Именно здесь, в «насасывающих люках», эндо-
соединены с лимфатическими капиллярами брю- телий лимфатических капилляров и мезотелий
шины серповидной связки печени, а те в свою особенно близки друг к другу. Это обеспечи-
очередь связаны с капиллярами брюшины, по- вает наиболее благоприятные условия для ре-
крывающей печень, и т. д. Капиллярная сеть зорбции жидкости из полости брюшины в лим-
брюшины, покрывающей органы, непрерывно фатические капилляры на месте «люков».
переходит в капиллярную сеть брюшины бры- У людей пожилого и старческого возраста
жейки или связок этого органа. в лимфатических капиллярах брюшины проис-
Рис. 39. Кровеносные и лимфатические сосуды млечного пятна большого сальника. 95
/ — артерия; 2 — вена; 3 — лимфатический сосуд (по А. В, Борисову).
96

Рис. 40. Соединения лимфатических сосудов сальника, желудка, поперечной ободочной кишки.
и — поверхностные слон; 6 — глубокие слои; / — желудок; 2 — поперечная ободочная кишка; 3 — йольшой сапьннк (по Д. А. Жданову}.

ходят заметные изменения. Часть капилляров Лимфатические сосуды брюшины формиру-


запустевает, капиллярные сети подвергаются по - ются из глубокой сети и идут к регионарным
степенно редукции. Периартериальные лимфа- лимфатическим узлам. Имеются связи лимфа-
тические капилляры также изменяются, появ- тических сосудов брюшины и лимфатических
ляются неравномерные сужения и расширения сосудов подбрюшинной клетчатки и лимфати -
их просвета. В области резко извнтых артерий ческих сосудов органов, которые покрывает
лимфатические капилляры в значительной сте- брюшина (рис. 40).
пени облитерируются.
97

Иннервация брюшины щих деформации коллагенового елоч брюшины.


В глубоком слое париетальной брюшины, в
Иннервация париетальной брю- брюшине брыжеек, связок наряду со свободными
шины осуществляется нервами, которые нервными окончаниями встречаются также и ин-
ин-нервируют соответствующие участки капсулированные окончания. Часть
стенок живота. В иннервации брюшины безмякот-ных нервных волокон проникает в
передней стенки живота принимают участие более поверхностные слои брюшины.
нижние межреберные нервы, а также нервы Ветвящиеся нервные волокна достигают
поясничного сплетения •— базальной мембраны, мезо-телия. Тончайшие
подвздошно-поясничный и разветвления нервных волокон образуют
подвздош-но-паховый. В иннервации терминальную сеть, оплетающую эластические
брюшины, покрывающей диафрагму, и коллагеновые волокна. Изменения в
принимают участие диафрагма льные и нижние расположении и напряжении волокнистых
межреберные нервы, а также нервные сплетения конструкций брюшины воспринимаются нерв-
по ходу диафрагмаль-ных артерий. ными окончаниями, терминальными разветвле-
Иннервация брюшины задней стенки ниями нервных волокон, на которых типичны
живота осуществляется короткими ветвями варикозные утолщения. Это поверхностное нерв-
поясничного сплетения, ветвями ное сплетение брюшины расположено над эла-
подвздош-но-поясничного, полово-бедренного, стическими сетями брюшины, ближе к
наружного кожного нерва бедра и ветвями мезоте-лию (М. А. Барон, 1958).
вегетативных нервных сплетений, Иннервация висцеральной брю-
расположенных за брюшиной (чревное, шины осуществляется нервными сплетения-
аортальное, верхнее и нижнее брыжеечное ми, иннервирующими орган и подходящие к ор-
сплетения, почечное сплетение и др.). В гану сосуды. По ходу сосудов к брюшине под-
брюшине расположены нервные сплетения, ходят многочисленные нервные волокна, кото-
нервные клетки и большое количество нервных рые образуют глубокое нервное сплетение брю-
окончаний разного строения. Могут быть вы- шины, расположенное в глубоком коллагено-
делены два сплетения брюшины — глубокое и вом ее слое, и поверхностное нервное сплетение
поверхностное. Глубокое нервное брюшины, расположенное над ее эластическими
сплетение брюшины расположено в самом сетями. В отличие от нервных сплетений брю-
глубоком слое брюшины -— в решетчатом шины задней стенки живота, в нервных сплете-
коллагеновом слое. Оно содержит мякотные и ниях висцеральной брюшины меньше нервных
безмякотные нервные волокна, ганглиозные клеток. В висцеральной брюшине преобладают
клетки, которых особенно много в париетальной свободные нервные окончания различной фор-
брюшине задней стенки живота. Нервные мы. Инкапсулированные нервные окончания
волокна глубокого нервного сплетения встречаются значительно реже, чем в париеталь-
брюшины расположены преимущественно по ной брюшине. Брюшина представляет собой об-
ходу кровеносных сосудов, среди них много ширное рецепторное поле, способное восприни-
вазомоторных нервных волокон. Часть мать различные раздражения.
нервных волокон оплетает пучки коллагеновых
волокон. Нервные окончания этих
волокон играют роль механорецепторов,
воспринимаю-
98

Глава II ПОЛОСТЬ И
ОБРАЗОВАНИЯ БРЮШИНЫ
Брюшная полость — кишка, покрыты брюшиной не полностью.
cavum peritonei Вне-брюшинные поля на их задней стороне
достаточно широкие. В этих местах стенка

Р
азличают полость живота и брюшную мезоперитонеально расположенных органов
полость. П о л о с т ь ж и в о т а прилежит к листкам забрюшинной или
выстлана изнутри фасцией внутрибрюшной фасций и забрюшинной
endoabdominalis. Она ограничена: клетчатке. Висцеральная брюшина по краям
сверху — диафрагмой, спереди — этих участков переходит в париетальную
мышцами передней брюшной стенки, сзади — брюшину. Таким образом, мезоперитонеально
позвоночником, мышцами поясницы и расположенные органы непосредственно
подвздошными мышцами. Внизу полость фиксированы к брюшной стенке. Смещаемость
живота переходит в полость таза (cavum pelvis); их очень мала. Относительно больше
границу между ними проводят условно по смещаются те части органа, которые покрыты
границам малого таза. брюшиной. Мезоперитонеально расположенный
Брюшная п о л о с т ь ограничена пари- желчный пузырь сращен с печенью.
етальным листком брюшины. У мужчин она Висцеральная брюшина желчного пузыря пере-
замкнута, у женщин через отверстия фаллопие- ходит в висцеральную брюшину печени. Под-
вых труб сообщается с полостью матки. желудочная железа покрыта висцеральной брю -
Пространство, расположенное позади брюш- шиной частично только спереди — сверху.
ной полости, между париетальным листком Органы забрюшинного пространства (почки,
брюшины и фасцией endoabdominalis, именуют надпочечники, мочеточники и др.) не покрыты
забрюшинным пространством. висцеральной брюшиной. Париетальная брю-
По отношению к брюшине органы живота шина, ограничивающая брюшную полость сза-
расположены интраперитонеально, ди, в некоторых местах лежит близко к их пе -
мезопери-тонеально или экстраперитонеально. редним поверхностям, а также к аорте, нижней
Интра- и мезоперитонеально расположенные полой вене, нервным сплетениям, лимфоузлам
органы относят к органам брюшной полости; и другим образованиям, расположенным в
органы, лежащие полностью за-брюшинном пространстве, отделяясь от них,
экстраперитонеально, — к органам однако, более или менее выраженными прослой -
забрюшинного пространства. ками клетчатки и фасциальных листков. Покры -
Интраперитонеально расположенные органы, тые висцеральной брюшиной органы брюшной
такие как желудок, селезенка, тонкая кишка, сиг - полости соприкасаются между собой и с парие-
мовидная кишка, червеобразный отросток, по- тальной брюшиной, тесно прилегая друг к другу.
крыты висцеральной брюшиной со всех сторон. Пространство между соприкасающимися по-
Только в области прикрепления брыжейки или верхностями брюшины («полость брюшины»)
связок имеются относительно узкие полосы, где представляет капиллярную щель, так как в
стенка органа не имеет брюшинного покрова брюшной полости в нормальных условиях име-
(pars nuda). По краям pars nuda листки висцераль- ется очень небольшое количество жидкости
ной брюшины органа переходят в брюшину (около 30 мл). Гладкая поверхность брюшины
брыжейки или связки, соединяющих его со стен- и наличие тонкого слоя жидкости обеспечивают
кой живота или другим органом. Интраперито- возможность легкого смещения органов при
неально расположенные органы имеют значи- дыхании, перистальтике органов, при перемене
тельную подвижность. Степень их смещаемости положения туловища.
зависит от длины и расположения брыжейки или Давление в полости брюшины близко к ат-
связок. мосферному (0—0,25 мм рт. ст.) и испытывает
Мезоперитонеально расположенные органы, небольшие колебания при дыхании, изменении
такие как печень, двенадцатиперстная кишка, объема полых органов, перемене положения ту-
слепая, восходящая и нисходящая ловища, но может резко возрастать при напря-
ободочная
99

жении мышц брюшного пресса (до 80,0— и соприкасаются друг с другом вентральнее и
250,0 мм рт. ст. выше атмосферного). дорсаль-нее его, формируя дорсальную и вентральную
брыжейки.
Пространство между соприкасающимися Вентральная брыжейка на уровне будущей тонкой
листками брюшины — межбрюшинная щель — кишки истончается, затем редуцируется, и левая поло-
резко расширяется только в особых условиях — вина целома получает сообщение с правой: первичные
при введении в полость брюшины газа ил и жид- полости тела становятся единой полостью. В прокси-
мальном отделе желудочно-кишечного тракта на уровне
кости, а также при скоплении жидкости или газа будущего желудка и части duodeni вентральная брыжейка
в полости брюшины в результате патологиче- сохраняется, в ней развивается печень,
ских процессов. При патологических процессах желчевыводя-щие протоки, вентральная закладка
возможно также и сращение брюшинных лист- поджелудочной железы. Из вентральной брыжейки в
дальнейшем образуются брюшинный покров и связки
ков друг с другом и ликвидация на этом участке печени (серповидная, венечная, треугольные,
межбрюшинной щели. Форма брюшной полости печеночно-желудочная,
чрезвычайно сложна благодаря наличию бры- пе-ченочно-двенадцатиперстная) и правая часть
жеек, связок, заворотов и карманов. Органы диафраг-мально-желудочной связки. В этот период
развития зародыша еще нет деления полости целома на
брюшной полости, брыжейки, сальник, связки брюшинную, плевральные и перикардиальную полости.
отделяют участки единой брюшной полости Отделение брюшинной п о л о с т и от
друг от друга так, что они сообщаются между с е р о з н ы х п о л о с т е й груди происходит затем
собой только через узкие щели. в результате формирования диафрагмы. Между печенью
и сердцем вырастает перегородка — septum transversum —
Составить четкое представление об общем вырост из вентральной стенки тела. Несколько позже от
плане строения брюшной полости, предвидеть дорсальной стенки тела также вырастают складки, отделя-
возможности возникновения и характер врож- ющие будущую брюшную полость от будущих плевраль-
денных пороков, а во многих случаях и вероят- ных полостей. Соединение поперечной перегородки (sep-
tum transversum) и плевроперитонеальных складок обра-
ное течение патологических процессов, можно зует грудо-брюшную диафрагму. Этим осуществляется
только зная ход эмбрионального развития как разделение целома на полость брюшины и грудные се-
самой этой полости, так и основных образова- розные полости (рис. 41). В диафрагме между ее частями
ний пищеварительной системы человека. некоторое время еще остаются щели, сообщающие
пе-ритонеальную и плевральные полости. В щели
между левой и правой плевроперитонеальными
мембранами в сагиттальной плоскости оказываются
дорсальная и вентральная брыжейки будущего пищевода.
Развитие полости и образований брюшины Щели между частями диафрагмы постепенно
уменьшаются и у эмбрионов длиной 19—22 мм (на 8-й
Кишечная трубка начинает формироваться с воз- неделе развития) закрываются полностью.
никновением энтодермального слоя в Нарушение процесса соединения зачатков диафраг-
бластодермиче-ском пузырьке. мы между собою может привести к образованию
Одновременно с формированием кишечной трубки диа-фрагмальной грыжи, перемещению некоторых
происходит рост боковых складок эмбриона и отграни- органов брюшной полости в левую или правую
чение его тела от внезародышевых структур. Боковые плевральную. Такие врожденные диафрагмальные
складки тела сходятся по срединной линии вентральной грыжи характерны тем, что брюшные органы,
поверхности и соединяются друг с другом почти на всем сместившиеся в плевральную полость, не заключены в
протяжении, образуя переднюю стенку туловища. За- грыжевой мешок из париетальной брюшины.
родыш и внезародышевая часть эмбриона остаются свя- Д о р с а л ь н а я б р ы ж е й к а , в о т л и ч и е от в е н т -
занными между собой стебельком. ральной, сохраняется на всем протяжении
Слияние эктодермального слоя по средней линии желудочно-кишечного тракта. В процессе роста и
передней поверхности тела зародыша сопровождается дифференцировки его отделов эта брыжейка
разделением первичной кишки на внутризародышевую претерпевает значительные изменения, связанные
часть (будущий желудочно-кишечный тракт) и главным образом с удлинением желудочно-кишечного
внезаро-дышевую (желточный мешок). Связь между тракта, образованием петель кишки, их перемещением
этими частями сохраняется через желточный проток. и изменением положения желудка (рис. 42).
Остаток желточного протока в виде меккелева Вместе с тем необходимо отметить, что изменения
дивертикула иногда наблюдается и у взрослых людей. дорсальной брыжейки, удлинение ее некоторых частей
После обособления тела эмбриона от зародышевых и задержка в росте других не являются всецело только
оболочек происходит значительное увеличение первич- следствием поворотов желудка и петель кишки. Транс-
ных полостей туловища, — левой и правой камер формация дорсальной брыжейки имеет и самостоятель-
це-лома, образовавшихся между висцеральным и ное значение, так как при этом образуется особый ор-
соматическим листками мезодермы в левой и правой ган — большой сальник. Большой сальник в отличие от
половинах туловища. Дальнейшее увеличение брыжеек и связок не несет фиксирующей функции и не
первичных полостей тела приводит к тому, что левый и содержит в своей свободной части сосудов, идущих к
правый висцеральные листки мезодермы не только другим органам. В связи с этим целесообразно рас-
покрывают на значительной поверхности сматривать трансформацию дорсальной брыжейки не
желудочно-кишечный тракт, но только как изменения фиксирующего аппарата органов
брюшной полости.
100

Рис. 41. Расположение внутренних органов


и брыжеек у 6-недельного эмбриона.
1 — аорта; 2 ~- дорсальный чезогастрий; 3 -— желу-
док; 4 — селезенка; J — чревная артерия; Ь — подже-
лудочная железа; 7 — верхняя брыжеечная артерия;
8 — 11|м.г.'.-,;п|. i i i i i u ' i i n i. ........ . м ч—брыжейка
толстой
кишки; 10 — нижняя брыжеечная артерии; // —
кло-ана; 12— аллантоис; 13—слепая кишка;
/4—желточный мешок; 15 — желчный пузырь; 16 —
печень и серповидная связка печени; 11 —
поперечная перегородка (septum iransvcTfium); IS —
сердце; 19 — пери-карднальный целом; 20 —
пленроперикарднальнан складка; 21 —
плеаропернгонеальная складка; 22 —
плеироперитонеальное отверстие (по Б. М. Пэттену
с изменениями).

Рис. 42. Положение кишок и брыжеек на разных стадиях


развития.
а; 1 — глотка; 2 — легочная почка; 3 — линия прикрепления
иепт-ральноД брыжейки к желудку; 4 — дорсальная брыдайка; J —
клоака; 6 — аллантонс; 7 — желточный, мешок; 8 — контуры
печени; б и *: / — пищепод; 2 — линия прикрепления вентральной
брыжейки к желудку; 3 — дорсальный г^е^огастрий; 4 — желчный
пузырь; 5 — тонкая кишка; 6 — слепая кишка; 7 — брыжейка; 8 —
желточный проток; 9 — брыжейка толстой кишки; Ю — прямая
кишка; И — поперечная ободочная кишка; 12 — сальниковая сумка; 13
— селезенка; 14 •— же-луцок; Г Я 6: 1 — линия прикрепления связок
на- малой кривизне желудка; 2 — дорсальный мезогастрнй; 5 —
контуры печени; 4 — желчный пузырь; 5 — сальниковая сумка; 6 —
поперечная ободочная кишка; 7 -—восходящая ободочная кишка; 8
—тонкая кишка; Р^- прямая кишка; 10 —слепая кишка; Л —
сигмовидная кишка; 12— линия отсечения большого сальника; 13 —
селезенка. Перекрещиваюшиеся линии отмечают места сращения
брыжеек двенадцатиперстной и толстой кишок с париетальной
брюшиной задней стеикн брюшной: полости (по Б. М, Пугтену с
изменениями).
101

Рис. 43. Поперечные разрезы эмбрионов на разных стадиях развития, показывающие изменения
в отношениях брыжеек.
а—г — раърезы на уровне желудка и печени, показывающие образование сальниковой сумки; д—яс — разрезы на уровне почни, показы-
вающие слияние частей брыжейки толстой кишки с париетальной брюшиной задней стенки брюшной полости; о и б. 1 — аорта; 2— меэонефрос;
3 — дорсальный мезогастрин; 4 —- желудок; 5 — печеночно-желудочная связка; ft — печень; 7 — серповидная связка печени; 5 — поджелудочная
железа; в и г. I — нижняя полай вепа; 2 — аорта; J — дорсальный мезогастрий и поджелудочная железа; 4 — селезенка; 5 — желудок; 6 —-
пече-ночно-желудочиаи связка: 7 — серповиднаясвячка печени; стрелка показывает вход в сальниковую сучку; д—лс: I -г аорта; 2 — почка; 3 —
тонкая кишка; 4 — нисходящая ободочная кишка; 5 — мезоколон (по Б. М. Пзттену с изменениями).

Зачаток печени, желчного пузыря и внепеченочных кверху и вправо дорсальный мезогастрий образует кар-
желчных протоков образуется как вырост из вентраль- ман, открытый вправо (рис. 43). Это происходит потому,
ной стенки будущей двенадцатиперстной кишки. Зача- что дорсальный мезогастрий в это время усиленно рас-
ток печени врастает в мезенхиму вентральной брыжейки, тет, особенно в среднем отделе. Карман из дорсального
располагаясь между листками спланхномезодермы. мезогастрия становится все больше и опускается книзу,
В последующем он соприкасается с зачатком диафрагмы. следуя за по во рогом желудка. Этот кармане дальнейшем
Увеличивающаяся печень с нижней, передне-верхней и станет карманом большого сальника. Полость, ограни-
боковых сторон покрывается спланхномезодермой — ченная спереди производными вентральной брыжейки и
брюшиной. Задняя же часть печени остается не покры- задней стенкой желудка, в дальнейшем образует
той брюшиной и представляет в последующем pars nuda пред-дне рис сальниковой сумки.
печени — место фиксации ее к диафрагме. Остающиеся Все более увеличивающаяся складка дорсального
участщ вентральной брыжейки образуют связки печени мезогастрия — будущий бильтой сальник — опускается
(lig. falciforme hepatis, lig. hepatoduoilenale, правую часть вниз между передней брюшной стенкой и поперечной
lig. plirenicogastriciim, lig. hepatogaslricum). Lig. triangulare ободочной кишкой. Задняя стенка этого кармана дор-
hepalis и lig. coronarium hepatis образуются в месте пе- сального мезогастрия прилегает к поперечной кишке и
рехода спланхномезодермы в соматомезодерму, т. е. ее брыжейке. Затем происходит сращение листков брю-
в месте перехода зачатка висцеральной брюшины в па- шины этой части мезогастрия с брыжейкой поперечной
риетальную. ободочной кишки и самой кишкой, а в последующем
В процессе развития эмбриона желудок меняет свое на большем или меньшем протяжении срастаются между
положение. При перемещении кардиальной части же- собой передняя и задняя стенка кармана дорсального
лудка влево пилорический отдел его смещается вправо. мезогастрия и образуются
Одновременно происходит поворот желудка так, что его желудочно-поперечноободоч-ная связка и свободная
левая сторона становигся передней, а правая — задней. часть большого сальника (рис. 44). Между передней и
Происходит также изменение формы желудка. Все это, задней дубликату рами брюшины большого сальника
естественно, сопровождается изменением вентрального остается полость — харман большого сальника. Ока не
и особенно дорсального мезогастрия. При повороте отграничена от полости сальниковой сумки. Эту часть
желудка левой стенкой вперед и привратниковой частью полости брюшины, то есть преддверие сальниковой
сумки, сальниковую сумку и полость
102
зарастать. Преддверие сальниковой сумки может час-
тично отграничиваться от других отделов сальниковой
сумки желудочно-поджелудочньтми связками. Иногда
это разделение бывает полным (при сплошной
желудоч-но-лоджелудочной связке). При зарашении
винсловова отверстия сальниковая сумка оказывается
полностью отделенной ог других частей брюшной
полости. В результате воспалительного процесса
возможно полное зара-щение сальниковой сумки.
Сальниковое отверстие (foramen epiploicum, for.
Winslowi) у эмбрионов на ранних страдиях развития от-
носительно широко, но затем в процессе развития его
относительная величина уменьшается. У взрослых лю-
дей оно пропускает обычно один-два пальца. Сальни-
ковое отверстие представляет собою канал, который на-
чинается у нижнего края вентральной брыжейки (буду-
щая печеночно-двенадцатиперсткая связка). Этот канал
между вентральной брыжейкой и париетальной брюши-
ной ведет вверх и влево в сальниковую сумку. Вследствие
перемещения желудка, двенадцатиперстной кишки и уве-
личения печени канал становится более горизонталь-
ным, более узким и коротким.
Формирование сальниковой сумки происходит одно-
временно с формированием и изменением топографии
органов верхнего этажа брюшной полости. Зачаток се-
лезенки развивается в дорсальном мезогастрии на уровне
верхней части желудка. В период, когда желудок меняет
свое положение из сагиттального и вертикального во
фронтальное и горизонтальное (косое), селезенка быстро
увеличивается в размере, выступая над левой поверх-
ностью дорсального мезогастрия. При повороте желудка
селезенка оказывается смещенной влево и кзади так, что
частично покрывается дном желудка. Из дорсального
мезогастрия на уровне селезенки формируются брюшин-
ные связки. Часть дорсального мезогастрия между же -
лудком и селезенкой становится желудочно-селезеноч-
ной связкой (lig. gastrolienale). Эта связка вверху пере-
ходит в будущую диафрагмально-желудочаую связку
(lig. phrenicogastricum), а внизу — в
Рис. 44. Возрастные изменения взаимоотношений желудочно-поперечнО-ободочную (lig. gaslrocolicura).
брыжеек. Часть дорсального мезогастрия между селезенкой и
а—в — разрезы 'Эмбриона, и плодов; г — разрез взрослого. Стрелки задней стенкой тела превращается в
на рнсункак и и ? проходят через сальниковое отверстие. 1 — печень; диафрагмально-селезеночную связку (lig.
2 — печеночно-желудочная связка; 3 ■— желудок; 4 — сальниковая phre-nicolienale), частично срастаясь в последующем с
сумка; 5 — доджеиудочная железа; 6 — дорсальный мезогастрий; париетальной брюшиной, покрывающей диафрагму
7 — двенадцатиперстная тгншка; Я — поперечная ободочная кишка;
9 — большой сальник; 10 — мезоколон (по Б. М. Пэттену с изме- (отсюда и название связки).
нениями к Основной зачаток поджелудочной железы форми-
руется в дорсальной брыжейке dnodeni (изменения
вентральной закладки поджелудочной железы здесь не
большого сальника иногда называют «малым описываются). В процессе роста хвост поджелудочной
перито-неальным пространством». железы смещается и оказывается между листками дор-
Во многих руководствах и учебниках «малое сального мезогастрия. В процессе развития эта часть
пери-тонеальное пространство» называют «полостью мезогастрия прилегает к задней стенке брюшной полости
малого сальника»; «карман большого сальника» и затем в течение 3—4-го месяца развития эмбриона
называют «полостью большого сальника»; «преддверие срастается с париетальной брюшиной. Pancreas оказы-
сальниковой сумки» — также «полостью малого вается фиксированной к задней стенке брюшной полости.
сальника». В дальнейшем изложении, учитывая процесс Поверхность тела и хвоста поджелудочной железы, об-
развития этих образований, часть полости брюшины, ращенная в полость сальниковой сумки, остается по-
ограниченная производными вентральной и дорсальной крытой брюшиной — правым листком, дорсального
брыжеек, желудком и париетальной брюшиной, мезогастрия.
будет именоваться — «сальниковая сумка — bursa Двенадцатиперстная кишка первоначалыю имеет
omentalis». В сальниковой сумке могут быть выделены дорсальную брыжейку на всем протяжении и вентраль-
преддверие, карман большого сальника, а также другие ную в верхней своей части. Одновременно с поворотом
карманы, если они достаточно выражены (селезеночный, желудка duodenum уклоняется вправо и прилегает к зад-
подкардиальный, околопищевод ный). ней стенке брюшной полости. Правая поверхность дор-
В результате срастания листков брюшины в про- сальной брыжейки duodeni срастается с париетальной
цессе развития карман большого сальника может умень- брюшиной. При этом оказываются фиксированными к
шаться, отграничиваться от сальниковой сумки, целиком
103

задней стенке брюшной полости как двенадцатиперст-


ная кишка, так и заключенные в ее брыжей ке головка
и часть тела поджелудочной железы.
Тонкая и толстая кишки поворачиваются на своей
длинной брыжейке так, что брыжейки их покрывают
нижнюю часть duodeni (почти всю нисходящую и всю
нижнюю горизонтальную ее части). При этом, брыжейка
поперечной ободочной кишки срастается с передней
(в прошлом — левой) поверхностью duodeni и брюшин-
ным листком ее дорсальной брыжейки, за которой в под-
кове двенадцатиперстной кишки лежит головка подже-
лудочной железы. Таким образом в течение 3-го месяца
развития duodenum оказывается наполовину прикрытой
брыжейкой толстой кишки. Корень брыжейки поперечной
ободочной кишки располагается обычно на уровне се-
редины нисходящей, части двенадцатиперстной кишки "и
головки поджелудочной желеэы. У взрослого человека
дно левого брыжеечного синуса образовано брюшиной
бывшей брыжейки толстой кишки, ее правой поверх-
ностью.
В конце 3-го и в начале 4-го месяца развития толстая
кишка, совершившая поворот вокруг корня брыжейки
тонкой кишки, занимает положение, близкое к тому, ко-
торое наблюдается у новорожденных. Илеоцекальный
отдел кишки оказывается справа, поперечная кишка про-
ходит справа налево, нисходящая ободочная кишка ле-
жит в левой части брюшной полости, а сигмовидная —
в нижней. В этот период формируются также восходя-
щая кишка, печеночный и селезеночный изгибы. Посте-
пенно брыжейка толстой кишки начинает срастаться с
париетальной брюшиной задней стенки брюшной по-
лости и с брюшиной тех органов, к которым она приле-
гает. Брюшина восходящей кишки и ее брыжейка сра-
стается с задней стенкой брюшной полости справа
(рис. 45); брыжейка печеночного изгиба — с двенадцати-
перстной кишкой, уже фиксированной к задней брюшной
стенке. Брыжейка поперечной кишки срастается с две-
надцатиперстной кишкой, поджелудочной железой и зад-
ней стенкой брюшной полости. Селезеночный изгиб и
нисходяшнй отдел толстой кишки и их брыжейка срас-
таются с париетальной брюшиной задней стенки брюш-
ной полости слева. Сигмовидная кишка сохраняет в той
или иной мерс свою брыжейку и остается подвижной.
Положение толстой кишки к началу вторичной фик-
сации хотя и оказывается в большинстве случаев типич-
ным, но имеет несомненные индивидуальные особен-
ности. В дальнейшем развитии плода эти особенности
могут сохраняться, причем степень выраженности их
меняется. К моменту рождения наблюдаются индивиду-
альные различия положения желудка, селезенки, толстой
кишки и других органов. Наряду с этим имеются также
и различия фиксации перечисленных органов к брюшной
стенке и между собой. Подвижность органов, длина их
брыжеек и связок в значительной степени определяется
индивидуальными особенностями развития (рис. 46).

Рис. 45. Сращение брюшины брыжейки толстой кишки


с париетальной брюшиной задней стенки брюшной
полости. Схема разреза на уровне почки.
а — положение толстой кишки и меэоколон до поворота кишечника;
6 — положение толстой HMUIKK после попорота кишеччика; листки
брюшины еще не срослись; в — положение толстой кишки после
поиорота кишечника и сращения листка брюшины чечоколон с па-
риетальной брюшиной задней стенки брюшной полости; I — толстач
кишка; 2 — мечоколон; 3 — париетальная брюшина (по Л. Н.
Лубоц-кому с изменениями).
104

Рис. 46. Общая брыжейка толстой кишки.


Слепая киШна расположена влево от средней линии (по Ю. Ю. Крамаренко с изменениями).
105

Топография отделов брюшной полости правая печеночная сумка, и обычно не выделя -


ется как особая часть поддиафрагмального про-
Брыжейка поперечной ободочной кишки де- странства. В наружнозаднем отделе левого под-
лит брюшную полость на два этажа: верхний диафрагмального пространства расположена се-
и нижний. Деление это осуществляется не в го- лезенка, и при положении человека на спине эта
ризонтальной плоскости, так как поперечная часть пространства лежит наиболее низко. От
кишка на своей брыжейке опускается книзу (см. бокового канала она отделена левой
рис. 1, 4). Верхний и нижний этажи брюшной диафраг-мально-ободочной связкой (lig.
полости соединяются между собой только спе- phrenicocolicum sinistrum), обычно хорошо
реди — через предсальниковую щель и с бо- выраженной. Эта связка нередко очень широка,
ков — через левый и правый боковые каналы. охватывает нижний полюс селезенки (lig.
В е р х н и й э т а ж бр юшно й п о л о с - т suspensorium lienis). Ложе селезенки
и расположен между диафрагмой и брыжейкой оказывается хорошо отграниченным от левого
поперечной ободочной кишки. В нем бокового канала, и его нередко называют
интра-перитонеально лежат желудок, селезенка «saccus caecus lienis».
и ме-зоперитонеально — печень, желчный Преджелудочная щель (bursa pregastrica) так-
пузырь, верхняя часть двенадцатиперстной же является в известной мере обособленным
кишки. Поджелудочная железа относится также пространством, выделяемым в переднем отделе
к верхнему этажу брюшной полости, хотя часть верхнего этажа брюшной полости. Сзади она
ее головки расположена ниже корня брыжейки ограничена малым сальником и желудком, спе-
поперечной ободочной кишки. Перечисленные реди и сверху — печенью, диафрагмой, перед-
органы, их связки и mesocolon ограничивают в ней брюшной стенкой. Справа границей
верхнем этаже брюшной полости в большей пред-желудочной щели являются круглая и
или меньшей степени обособленные серповидная связки печени, слева
пространства, щели, сумки (рис. 47). преджелудочная щель выраженной границы не
Пространство между диафрагмой и печенью имеет. При положении человека на спине самый
разделено серповидной связкой печени на два глубокий отдел преджелудочной щели
отдела: правый и левый. расположен под левой долей печени.
Правое поддиафрагмалъное пространство Подпеченочное пространство (нижний отдел
(именуемое нередко bursa hepatica dextra) пред- bursae hepaticae по Д. Зернову) расположено
ставляет собой межбрюшинную щель между между нижней поверхностью печени и mesoco-
правой долей печени и диафрагмой. Оно огра- lon, справа от передних отделов серповидной
ничено сверху диафрагмой, снизу — печенью, и круглой связок, ворот печени и сальнико-
сзади — правой частью венечной связки печени вого отверстия с образующими его связками.
и слева — серповидной связкой печени. При по - В это пространство обращена почти вся брю-
ложении человека на спине правый задний отдел шинная поверхность желчного пузыря. Кзади
правого поддиафрагмального пространства от Последнего, у заднего края печени, справа от
между лопаточной и задней подмышечной ли- позвоночника расположена наименее доступная
ниями расположен наиболее глубоко. Именно часть подпеченочного пространства.
здесь может задерживаться жидкость, излив- Сальниковая сумка (bursa omentalis), располо-
шаяся в брюшную полость. Правый латераль- женная сзади от малого сальника, желудка и
ный отдел этого пространства переходит в пра- желудочно-ободочной связки, является самой
вый боковой канал без отчетливо заметной гра - изолированной частью верхнего этажа брюшной
ницы, если нет правой полости (рис. 48). Вход в сальниковую сумку —
диафрагмально-попереч-ноободочной связки сальниковое отверстие (foramen epiploicum, fora-
(lig. phrenicocolicum dex-trum). men Winslowi) расположено за
Левое поддиафрагмальное пространство ме- печеночно-две-надцатиперстной связкой снизу
нее изолировано, чем правое. Щель между ле- от хвостатой доли печени. Сзади это отверстие
вой долей печени и диафрагмой (bursa hepatica ограничено печеночно-почечной связкой (lig.
sinistra) ограничена справа серповидной связкой hepatorenale), снизу —
печени, сзади — левой частью венечной связки почечно-двенадцатиперстной связкой (lig.
и левой треугольной связкой печени. Эта щель duodenorenale). Сальниковое отверстие может
имеет гораздо меньшую глубину и ширину, чем быть заращено. В этих случаях сальниковая
полость оказывается совершенно изолирован-
ной от других отделов брюшной полости.
106

Рис. 47. Верхний чтаж брюшной полости.


I — леван доля пбченк; 2 — лиафрагча; 3 — селеченка; 4 — желудок; 5 — большой сальник; 6 — желчный пуэырь;
7 — права и дплч печени.

Н и ж н и й э т а ж бр юшно й п о л о с - т Правый боковой канал (canalis lateralis dexter)


и занимает пространство от mesocolon до малого расположен между боковой стенкой живота и
таза. В нем интрапериюнеально расположены правым отделом толстой кишки. Вверху канал
тошая, подвздошная, поперечная ободочная и переходит в задний отдел правого
сигмовидная кишки и червеобразный отросток. поддиафраг-мального пространства. Обычно
Конечная часть двенадцатиперстной кишки, здесь не бывает выраженной границы. Только
слепая кишка, восходящая и нисходящая при наличии правой диафрагмально-ободочной
ободочные кишки расположены связки правый боковой канал оказывается
мезопери-тонеально. отграниченным от поддиафрагмального
Нижняя горизонтальная часть двенадцати- пространства. Внизу боковой канал переходит в
перстной кишки и нижняя часть головки правую подвздошную ямку. При
поджелудочной железы расположены горизонтальном положении человека наиболее
экстра-леритонеально. глубокой является верхняя часть канала, у
Брыжейка тонкой кишки, восходящая и ни- правого изгиба ободочной кишки. При таком
сходящая ободочные кишки делят нижний этаж положении жидкость из бокового канала может
брюшной полости на четыре отдела: правый и затекать в правое поддиафраг-мальное
левый боковые каналы, правую и левую па- пространство. При приподнятой верхней
зухи. половине туловища жидкость из канала стекает
в правую подвздошную ямку и в малый таз.
107

Рис. 48. Сальниковая сумка.


Желудочно-ободочная связка и часть желудочно-свлеэеночной СВЯЗЕЙ рассечепы, жепудок оттянут киерху. В сальниковое
отверстие введен зонд; / — желудок; 2 — желудочно-селезеночная связка; 3 — селезенка; 4 — поджелудочная железа;
5 — поперечна? ободочная кишка; 6 — зонд, проведенный через салышкоаов отверстие; 7 — желчный пузырь; 8 — правая
доля печени; 9 — серповидная связка печепн.

Глубина и длина бокового канала представляют вого изгиба толстой кишки до брыжейки сигмо-
большие индивидуальные различия. Иногда ка- видной). При горизонтальном положении ту-
нал разделен поперечными складками брюши- ловища наиболее глубоким является верхний
ны, натянутыми между боковой стенкой брюш - участок канала на уровне конца XI ребра. Как
ной полости и восходящей ободочной кишкой. правило, левая диафрагмально-ободочная связ-
Левый боковой канал (canalis lateral's sinister) ка отграничивает боковой канал от ложа селе-
ограничен левой боковой стенкой брюшной по - зенки. Внизу же левый боковой канал свободно
лости и левым отделом толстой кишки (от ле- переходит в левую подвздошную ямку. Глубина
108

Рис. 49. Брыжеечные синусы.


а — правый брыжеечный сичус; поперечная ободочная кишкз и большой сальник отвернуты л оттянуты вверх, петли тон-
ной кишки оттянуты влево и вши; 1 — большой сальник: 2 ■— поиеречная ободочная кишка; J — петли тонкой кишки;
4 — корень брыжейки тонкой кишки; 5 — слепая кишка; 6 — зыднзя стенка правого брыжеечного синуса» контуры две-
надцатиперстной кишки.
109

Рис. 49. Продолжение.


С ■**■ ii.- ■■ I . I n брыжеечный синус; поперечная ободочная кишка и большой сальник отвернуты н оттннуты вверх,
петли
тонкой кишки оттяпути вправо» I — поперечная ободочная кишка» 2 — двднадцатиперстно-тошскишечный
тгиб;
3 — сигмовидная кишка; 4 — петли тонкой кишки; J — корень брыжейки тонной кишки.
110

и длина левого бокового канала индивидуально вычайно велики. Имеются выраженные возраст-
изменчивы. При горизонтальном положении ту- ные, половые и индивидуальные различия. Они
ловища жидкость из этого канала может сво- связаны с изменением формы живота, положе-
бодно перетекать в левую подвздошную ямку ния и взаимоотношений органов в процессе раз-
и через нее в малый таз. В левое вития организма. У детей в первый год жизни
поддиафраг-мальное пространство из бокового объем органов верхнего этажа брюшной по-
канала жидкость может лопасть, только лости, особенно печени, относительно больше,
переливаясь через край левой чем у взрослых, а объем органов нижнего эта-
диафрагмально-ободочной связки и жа — относительно меньше. Относительная ве-
селезеночный изгиб толстой кишки. личина сальниковой сумки у детей больше, чем
Правый брыжеечный синус — sinus у взрослых, а величина боковых каналов и бры-
mesenteri-cus dexter (рис. 49) ограничен сверху жеечных синусов — меньше.
брыжейкой поперечной ободочной кишки, У людей брахиморфного телосложения с
справа — восходящей ободочной кишкой и широким эпигастральным углом, с низким
слева и снизу — брыжейкой тонкой кишки. стоянием диафрагмы относительная глубина
Спереди правый брыжеечный синус нередко поддиафрагмального пространства меньше, чем
прикрыт большим сальником. Это особенно у людей долихоморфного телосложения, с уз-
выражено, если широкий и длинный большой ким эпигастральным углом и высоким стоянием
сальник своим правым краем фиксирован к куполов диафрагмы.
восходящей ободочной кишке. На величину и глубину поддиафрагмальных
Таким образом, правый брыжеечный синус пространств большое влияние оказывают поло-
оказывается в значительной степени ограничен- жение и форма печени, величина ее
ным от других отделов брюшной полости. Жид- внебрюшин-ного поля. Так, при малом
кость из него может распространяться только внебрюшинном поле печени
спереди, переливаясь через петли тонкой кишки, поддиафрагмальное пространство оказывается
через толстую кишку и сальник. При горизон- особенно глубоким, простирающимся далеко
тальном положении туловища наиболее глубо- кзади. При широком внебрюшинном поле
ким оказывается верхнеправый угол синуса. печени венечная связка печени расположена
Левый брыжеечный синус — sinus niesentericus относительно близко к краю реберной дуги, и
sinister (см. рис. 49, б) по величине больше пра- глубина правого поддиафрагмального про-
вого. Сверху он ограничен брыжейкой попереч- странства оказывается небольшой.
ной ободочной кишки, слева — нисходящей обо- На форму и величину боковых каналов осо-
дочной кишкой и брыжейкой сигмовидной, бое влияние оказывают степень фиксации тол-
справа — брыжейкой тонкой кишки. Снизу ле- стой кишки к задней брюшной стенке, протя-
вый брыжеечный синус не ограничен и непо- женность фиксированных отделов толстой
средственно сообщается с полостью малого кишки.
таза. Верхний отдел левого синуса спереди Форма и величина брыжеечных синусов в
обычно прикрыт большим сальником, попереч - первую очередь определяются уровнем распо-
ной ободочной кишкой и ее брыжейкой. При ложения и протяженностью корня брыжейки
горизонтальном положении туловища наиболее тонкой кишки и корня брыжейки поперечной
глубоким является верхнелевый угол синуса. ободочной. Задняя стенка брюшной полости
При приподнятом положении верхней части ту- изображена на рис. 50.
ловища жидкость из левого синуса может сте- При нарушении эмбрионального развития
кать в полость малого таза. органов живота (при сохранении общей бры-
Левый и правый брыжеечные синусы отде - жейки кишечника, при неполном приращении
лены друг от друга брыжейкой тонкой кишки. брыжеек восходящей и нисходящей ободочных
Вверху синусы сообщаются через узкую щель кишок к задней стенке брюшной полости, при
между начальной частью тощей кишки и частичном или полном обратном расположении
meso-colon. При горизонтальном положении органов) резко изменяются топография и взаи-
туловища эта щель оказывается расположенной моотношения обособленных отделов брюшной
значительно выше, чем наиболее глубокие полости. В ряде случаев нарушения эмбриональ-
отделы синусов по бокам от позвоночника. ного развития образований и полости брюшины
Индивидуальные различия формы и величины могут создавать условия для возникновения
сумок, синусов и каналов брюшной полости чрез- внутренних грыж (рис. 51).
Ill

Рис. 50. Задняя стенка брюшной полости после удаления органов.


Видны не покрытые брюшиной ттпля — места фиксации органов брюшной полости. Черной сплошной линией показан
контур поджелудочной железы, пункшром — ночгуры двенадцатиперстной КИШКИ. 1 — диафрагма; 2 — пнщеьид;
3 — задняя стенка сальниковой сумки; 4— корень левой жел у дочно-диафрагма лыгой евнэки; J — левая почка; 6 — поле
фиксации нисяодящеЧ ободочной кишки; 7 — корень брыжейки сигмовидной кишки; 8 — матка; 9 — ампула прямой
i ши- и; /О — поле фиксации восходящей ободочной кншки; // — корень брыжейки тонкой кишки; 12 — правая почка;
13 — контуры двенадцатиперстной кишки; 14 — контур поджелудочной железы; 15 — верхняя брыжеечная
артерия; 16 —чревный ствол; 17 — нижний полая вена; 18 — устья печеночник вен (по Pernkopf с изменениями).
Сращения органов между собой, со стенками
брюшной полости резко нарушают топографию
межбрюшинных щелей. Появляются участки
брюшной полости, совершенно изолированные
друг от друга. При спаечной болезни межбрю-
шинная щель зарастает на значительном про-
тяжении, при этом меняется подвижность орга-
нов, нарушается их перистальтика, что может
вести к непроходимости кишечника.
В связи с формой брюшной полости, а также
в зависимости от характера и локализации па-
тологического процесса существуют наиболее
вероятные м е с т а с к о п л е н и я и п у т и
распространения излившейся в
брюшную п о л о с т ь ж и д к о с т и и
г а з а , крови, желудочного или кишечного со-
держимого, желчи, транссудата, воздуха и др.
При повреждении селезенки кровь в первую
очередь скапливается выше
диафрагмально-ободочной связки, слева от
желудка. При повреждении передней стенки
желудка его содержимое и кровь скапливаются
вначале между передней брюшной стенкой и
желудком, а при локализации повреждения в
верхних отделах желудка — в преджел уд очной
сумке. При повреждении задней стенки желудка
его содержимое и кровь попадают в полость
малого сальника, которая иногда может быть
совершенно изолирована от других отделов
брюшной полости (при заращении отверстия
сальниковой сумки).
Жидкость в свободной брюшной полости
скапливается в боковых каналах и брыжеечных
синусах (при положении больного на спине),
затекает в малый таз, а газ собирается обычно
в ее верхних отделах под диафрагмой. Наличие
и место скопления крови, кишечного и желудоч -
ного содержимого, желчи, мочи учитывают при
ревизии брюшной полости, отыскивая место
повреждения органов.

Образования брюшины

Связки брюшины (ligamenta


perito-nei). Переход брюшины с органа на
другой орган или брюшную стенку происходит
различно. Во многих местах образуются
дупликатуры брюшины — связки, имеющие две
Рис, 51. Брыжеечные грыжи. поверхности, а нередко и свободный край.
а — срединная грыжи через брыжейку поперечной ободочной кишки Другие связки образованы одним листком
1 — грыжевые порога (по П. И, Тилову); б — брыжеечно-присгеноч
нал грыжа: I — начальный отдел тошей кишки; 2 — брюшинный мс
шок и пстлнм11тонк:Ой.кишки;3 — конечный от дел по двздоишойкншю
брюшины, свободных краев у них нет, их
(по Ф- М, Ликину). границы очерчены менее отчетливо.
По своему происхождению связки различны. связки печени. Спереди по границе между доля -
В ряде случаев они являются производными ми печени переходит в серповидную связку.
вентральной или дорсальной брыж ейки (напри- В связи с этим иногда левую часть венечной
мер, lig. hepatogastricum, lig. gastrocolicum, lig. связки, соответствующую левой доле печени,
falciforme hepatis и др.). Другие — образованы называют lig. coronarium hepatis sinistrum, а пра-
в результате сращения висцеральной и парие- вую часть связки — lig. coronarium hepatis
тальной брюшины при вторичной фиксации dextrum. Связка не содержит крупных кровенос -
органов брюшной полости к задней брюшной ных сосудов.
стенке и при сращении органов друг с другом Левая треугольная связка печени (lig. trian-
(например, lig. duodenorenale, lig. phrenicocoUcum gulare hepatis sinistrum) — дупликатура брюшины
и др.). треугольной формы между диафрагмой и левой
В некоторых связках расположены крупные долей печени. Свободный край ее обращен вле -
сосуды, значительное количество жировой клет - во. Справа листки брюшины расходятся. Перед-
чатки, плотные соединительнотканные тяжи, ний листок брюшины продолжается в венечную
облитерированные сосуды. В других связках связку печени, задний — в париетальную брю-
крупных сосудов нет, клетчатка отсутствует или шину, покрывающую диафрагму.
ее очень мало. Правая треугольная связка печени (lig. trian-
Форма, величина, расположение и строение gulare hepatis dextrum) — треугольная дуплика-
связок брюшины имеют большие индивидуаль - тура брюшины. Свободный край связки обра-
ные различия. Одноименные связки у разных щен вниз и вправо. Эта связка всегда меньше
людей отличаются по длине, ширине, положе- левой. Треугольные связки печени крупных кро-
нию и форме краев. Некоторые связки в одних веносных сосудов не содержат.
случаях представляют собой дупликатуру брю- Серповидная (или поддерживающая) связка
шины, в других — эта же связка образована печени (lig. falciforme, s. suspensorium hepatis) на-
одним листком брюшины (например, lig. тянута между диафрагмой и передней брюшной
gastro-pancreaticum, lig. phrenicolienale и др.). стенкой и верхней поверхностью печени. Листки
В связках брюшины, образовавшихся из дор- брюшины, образующие связку, сзади переходят
сальной и вентральной первичных брыжеек, в брюшину венечной связки печени, вверху и
расположены крупные сосуды (например, lig. спереди — в париетальную брюшину диафрагмы
hepatoduodenale, lig. gastrocolicum и др.). В дру- и передней брюшной стенки. Нижний край связ -
гих связках брюшины такого же происхождения ки свободен, и в нем заключена круглая связка
(например, lig. triangulare hepatis, lig. coronarium печени — lig. teres hepatis, в составе которой час-
hepatis) крупных сосудов никогда не бывает. тично облитерированная пупочная вена и функ-
Нет крупных сосудов также в связках, соединяю- ционирующие околопупочные вены.
щих органы с брюшной стенкой, если эти Печеночно-двенадцатиперстная связка (lig.
связки представляют собой результат сращения hepatoduodenale) образована брюшиной, пере-
висцеральной и париетальной брюшины при ходящей от ворот печени на двенадцатиперст-
вторичной фиксации органов к брюшной стенке ную кишку. В толще связки расположены
в процессе эмбриогенеза (например, lig. вне-печеночные желчные протоки, печеночная
phrenico-colicum sinistrum, lig. phrenicocolicum артерия, воротная вена, лимфатические сосуды
dextrum). и узлы, печеночное нервное сплетение,
Подробное описание формы, величины и то - окружающая эти образования клетчатка.
пографии связок брюшины дано в соответствую- Правый край связки свободный. Слева связка
щих разделах при описании фиксирующего аппа- переходит в пе-ченочно-желудочную связку.
рата отдельных органов брюшной полости. Кзади от печеноч-но-двенадцатиперстной связки
Здесь приведены лишь общие сведения о по- расположено сальниковое отверстие,
стоянно имеющихся у человека связках брюши- сообщающее сальниковую сумку с правым
ны и некоторые данные о связках брюшины, ко - подпеченочным пространством. Иногда задняя
торые не являются постоянными образова- поверхность печеночно-двенадцатиперстной
ниями. связки сращена с печеноч-но-почечной связкой
Венечная связка печени (lig. coronarmm hepa- и сальниковое отверстие отсутствует. Это
tis) — листок брюшины, переходящий с диа - сращение может быть результатом
фрагмы на задневерхнюю поверхность печени. воспалительного процесса или же сращения
По краям эта связка переходит в треугольные листков брюшины в период внутриутроб-
114

ного развития. В части случаев правый край фрагмально-желудочную связку, а внизу


пе-ченочно-двенадцатиперстной связки — в желудочно-ободочную.
переходит в дупликатуру брюшины, Желудочно-ободочная связка (lig.
соединяющую желчный пузырь с gastrocoli-cum) — дупликатура брюшины между
двенадцатиперстной или поперечной ободочной большой кривизной желудка и поперечной
кишкой (lig. cystoduodenale, lig. cystocolicum). ободочной кишкой. Слева переходит в
Печеночно-желудочная связка (lig. желудочно-селезеночную связку, справа
hepato-gastricum) натянута от ворот печени и срастается с брыжейкой поперечной ободочной
задней части левой сагиттальной борозды кишки. В желудочно-ободочной связке
печени к малой кривизне желудка. Справа эта расположены левые и правые
связка переходит в желудочно-сальниковые артерии и вены, их же-
печеночно-двенадцатиперстную, слева — в лудочные и сальниковые ветви.
желудочно-диафрагмальную. Правая часть Все связки, прикрепляющиеся к большой кри-
пе-ченочно-желудочной связки, натянутая визне желудка, являются производными дор-
между воротами печени и пилорическим сальной брыжейки желудка.
отделом желудка, отличается большей Желудочно-поджелудочная связка (lig. gastro-
плотностью, содержит больше клетчатки. В ней pancreaticum — иначе lig. gastropancreaticum si-
проходит правая желудочная артерия. Эту часть nistrum) ■— переход брюшины с верхнего края
печеночно-же-лудочной связки иногда поджелудочной железы на заднюю стенку же-
выделяют как пече-ночно-привратниковую лудка в области кардии. Правая часть этой
связку — lig. hepatopylo-ricum (Б. В. Огнев, В. связки может быть образована двумя листками
X. Фраучи). брюшины. В ней обычно расположены левая
Правая диафрагмально-желудочная связка желудочная артерия и сопровождающая ее
(lig. phrenicogastricum dextrum) — переход брю- вена.
шины с диафрагмы на кардиальную часть же- Привратниково-поджелудочная связка (lig.
лудка справа от пищевода (Д. Н. Лубоцкий). Эта pyloropancreaticum — иначе lig. gastropancreati-
связка узкая и не всегда отчетливо выражена. cum dextrum) — переход брюшины с задней
В ней или в желудочно-поджелудочной складке стенки привратниковой части желудка на под-
брюшины расположены левая желудочная ар- желудочную железу. Иногда эта связка хорошо
терия и сопровождающая ее вена. выражена и представляет собой дупликатуру
Печеночно-двенадцатиперстная, брюшины со свободным краем, обращенным
печеночно-желудочная и правая влево.
диафрагмально-желудочная связки образуют Свободные края левой и правой
малый сальник — omentum minus (производное желудочно-поджелудочных связок
вентральной брыжейки). ограничивают желудоч-но-поджелудочное
Левая диафрагмально-желудочная связка (lig. отверстие — foramen gastropancreaticum.
phrenicogastricum sinistrum) или Желудочно-поджелудочная и привратнико-
желудочно-диа-фрагмальная связка (lig. во-поджелудочная связки имеют резко выра-
gastrophrenicum — PNA) — переход брюшины женные индивидуальные различия. Иногда эти
с диафрагмы на кардиальный отдел (слева от две связки соединяются и образуют единую
пищевода) и дно желудка. Справа связка же-лудочно-поджелудочную связку — lig. gastro-
переходит в малый сальник, слева снизу — в pancreaticum completum.
желудочно-селезеночную связку. Левая Диафрагмалъно-селезеночная связка (lig.
диафрагмально-желудочная связка представляет phre-nicolienale) — переход брюшины с
собой дупликатуру брюшины, если на дне диафрагмы на селезенку. Форма и строение
желудка имеется сравнительно узкая полоса, не индивидуально изменчивы. Может
покрытая брюшиной. В части случаев на дне представлять собой дупликатуру брюшины,
желудка имеется широкое внебрюшинное поле, и идущую к верхнему полюсу и воротам
спереди листок брюшины переходит на селезенки. В других случаях дуплика тура
диафрагму — lig. gastrophrenicum, а сзади брю- брюшины расположена между диафрагмой и
шина переходит на поджелудочную железу (lig. верхним полюсом селезенки, а к области ворот
gastropancreaticum sinistrum). подходит брюшина с поджелудочной же лезы
Желудочно-селезеночная связка (lig. или дупликатура брюшины с заключенным в
gastro-lienale) натянута между верхней частью ней хвостом этого органа и селезеночными со -
большой кривизны желудка и воротами судами. В ряде случаев выделяется поджелу-
селезенки. В связке расположены короткие
артерии и вены желудка. Вверху связка
переходит в левую диа-
115

дочно-селезеночная связка (lig. pancreaticolienale) маточной трубы — mesosalpinx и брыжейку


— переход брюшины с передней поверхности матки — mesometrium. Из заднего листка брю-
хвоста поджелудочной железы на селезенку. Се- шины широкой маточной связки формируется
лезеночные сосуды расположены под листком дупликатура брюшины — брыжейка яичника
брюшины этой связки. При переходе брюшины (mesovarium). Круглая маточная связка иногда
с почки на селезенку связка называется lig. заключена в дупликатуру переднего листка брю-
lieno-renale. шины широкой маточной связки — брыжейку
Левая диафрагмально-ободочная связка (lig. круглой маточной связки (mesodesma). Дуплика-
phrenicocolicum) — переход брюшины с диа- тура брюшины на задней поверхности широкой
фрагмы на селезеночный угол ободочной кишки. связки матки образует брыжейку Яичника —
Связка чаще всего представляет собой дуплика- mesovarium. Ее медиальный свободный край за-
туру брюшины со свободным краем, обращен- ключает собственную связку яичника — lig.
ным вверх и вперед. Сверху в углублении, обра- ovarii proprium (sinistrum, dextrum).
зованном этой связкой, расположен нижний От париетальной брюшины, покрывающей
полюс селезенки. В связи с этим эту связку на- подвздошные сосуды кпереди от
зывают lig. suspensorium lienis. крестцово-подвздошного сочленения, отходит к
Правая диафрагмально-ободочная связка (lig. яичнику дупликатура брюшины —
phrenicocolicum dextrum) — переход брюшины подвешивающая связка яичника — lig.
с диафрагмы на правый изгиб ободочной кишки. suspensorium ovarii (sinistrum, dextrum). В ней
Чаще всего образована одним листком брюши- расположены сосуды яичника. Эту связку
ны и реже дупликатурой брюшины со свобод- называют часто воронкотазовой связкой — lig.
ным краем, обращенным вперед. infimdibulopelvicum (dextrum, sinistrum), так как
Некоторые связки брюшины во всех своих заканчивается она у отверстия воронки
частях всегда образованы только одним лист- маточной трубы.
ком брюшины. К таким связкам относятся Складки брюшины (plicae peritonei)
пе-ченочно-почечная и имеют различное строение. Некоторые из них
двенадцатиперстно-почеч-ная связки, представляют собой возвышение брюшины, по-
представляющие собой переход брюшины с крывающей сосуд или соединительнотканный
одного органа на другой. тяж; другие — не имеют такой основы и являют-
Печеночно-почечная связка (lig. ся дупликатурами брюшины.
hepatore-nale) — переход брюшины от заднего Форма, величина складок индивидуально
края печени на уровне ворот на верхний полюс различны. Не всегда и не все складки хорошо
и ворота правой почки. Эта связка брюшины выражены. Количество жировой клетчатки в них
ограничивает сальниковое отверстие сзади, также весьма изменчиво и связано с общим раз-
прикрывая нижнюю полую вену. витием подбрюшинной клетчатки.
Двенадцатиперстно-почечная связка (lig. Наиболее постоянными складками брюшины
duo-denorenale) — переход брюшины от являются следующие.
верхнего изгиба и нисходящей части Срединная пупочная складка (plica umbilicalis
двенадцатиперстной кишки на mediana) — непарная складка брюшины над
передне-медиальную поверхность правой почки. об-литерированным мочевым протоком
Эта связка брюшины ограничивает сальниковое (urachus), расположенная между верхушкой
отверстие снизу, прикрывая печеночную мочевого пузыря и пупком по срединной линии.
артерию, проходящую под ней из Эту складку часто называют средней
за-брюшинной клетчатки в пузырно-пупочной складкой — plica
печеночно-двенадцати-перстную связку. vesicoumbilicalis media (BNA). Медиальная
В нижнем этаже брюшной полости, в малом пупочная складка — plica vesicoumbilicalis media
тазу, брюшина образует несколько связок. Наи- (dextra, sinistra) — парная складка брюшины,
более постоянными являются следующие. расположенная между пупком и
Широкая маточная связка (правая и левая) — соответствующей левой или правой боковой по-
lig. latum uteri (sinistrum, dextrum). Дупликатура верхностью мочевого пузыря. В основании
брюшины между боковой поверхностью матки складки находится облитерированная правая
и боковой стенкой малого таза. Заключает в себе (или левая) пупочная артерия. Эти связки часто
маточную трубу, часть круглой связки матки, называют боковыми пузырно-пупочными склад-
ветви маточных сосудов. В широкой маточной ками — plicae vesicoumbilicales laterales (dextra,
связке выделяют как составные части брыжейку sinistra; BNA).
116

Латеральная пупочная складка ■— plica верхний подвздошно-слепокишечный карман


umbili-calis lateralis (dextra, sinistra) — парная брюшины ■— recessus ileocaecalis superior.
складка брюшины, расположенная кнаружи от Слепокишечные складки брюшины (plicae
медиальной пупочной складки. В ней cae-cales) — переход брюшины подвздошной
заключена нижняя эпигастральная артерия с ямки на задне-боковые поверхности слепой
сопутствующими венами. Эту складку кишки в виде дупликатур.
брюшины часто называют по заключенному в Складок обычно две. Их свободные края- об-
ней сосуду — plica epigastrica (dextra, sinistra; ращены вниз или друг к другу. Складки огра-
BNA). ничивают с боков карман брюшины сзади сле-
Между пупочными складками имеются пой кишки.
углубления брюшины. Между срединной и ме- Прямокишечно-пузырные складки (plicae
диальной пупочными складками расположена recto-vesicalis dextra, sinistra) — складки
надпузырная ямка — fossa (fovea) supravesicalis брюшины на боковых стенках малого таза у
(dextra, sinistra). Между медиальной и латераль- мужчин, расположены между ампулой прямой
ной пупочными складками расположена ме- кишки и мочевым пузырем.
диальная пупочная ямка — fossa (fovea) Прямокишечно-маточные складки (plicae
inguina-lis medialis (dextra, sinistra) и снаружи от rec-touterinae) и пузырно-маточные складки
латеральной (эпигастральной) пупочной (plicae vesicouterinae dextra, sinistra) — складки
складки расположена латеральная паховая ямка брюшины на боковый стенках таза между
— fossa (fovea) inguinalis lateralis (dextra, боковыми стенками прямой кишки, матки и
sinistra). мочевого пузыря у женщин.
Ниже паховой связки соответственно внут- Складки брюшины на боковых стенках ма-
реннему отверстию бедренного канала имеется лого таза имеют в своей основе более или менее
бедренная ямка — fossa (fovea) femoralis (dextra, выраженные соединительнотканные тяжи с
sinistra). включениями гладких мышечных волокон. Фор-
Верхняя двенадцатиперстнокишечная складка ма и величина складок брюшины малого таза
(plica duodenalis superior) ■— складка брюшины весьма изменчивы, что связано не только с ин-
между двенадцатиперстно-тощекишечным изги- дивидуальными особенностями их строения, но
бом и основанием брыжейки поперечной обо- и с изменениями величины и формы органов
дочной кишки. Складка ограничивает таза в зависимости от степени их наполнения.
двенадца-типерстно-тощекишечный карман Сальниковая полость —
брюшины. Рядом с ее свободным краем щ е л е в и д - ное пространство, расположенное
расположена нижняя брыжеечная вена. Эта кзади от малого сальника, желудка и
складка часто называется также plica желудочно-ободочной связки. Это пространство
duodenojejunalis или plica duodeno-jejunalis называют также полостью малого сальника,
superior. полостью малого и большого сальника и т. д.
Нижняя двенадцатиперстнокишечная склад- Выбор точного наименования затруднен тем,
ка (plica duodenalis inferior). Складка брюшины что стенками полости являются производные
между двенадцатиперстно-тощекишечным изги- вентрального и дорсального мезогастрия, задняя
бом или восходящей частью duodeni и брюши- поверхность желудка, частично поверхность
ной корня поперечной ободочной кишки или па- печени, поджелудочной железы, париетальной
риетальной брюшиной. Эту складку часто назы- брюшины и брыжейка поперечной ободочной
вают plica duodenomesocolica, plica duodenojeju- кишки (см. рис. 48). Поскольку стенками
nalis inferior. полости являются и малый сальник, и большой
Нижняя подвздошно-слепокишечная складка сальник, то целесообразно всю полость
(plica ileocaecalis) — складка брюшины, натя- называть сальниковой полостью или
нутая между нижним краем терминального от- сальниковой сумкой (bursa omentalis), выделяя в
дела подвздошной кишки и медиальным краем ней части: vestibulum, recessus inferior, recessus
слепой. Эта складка ограничивает карман — lienalis и другие, если они достаточно отчетливо
recessus ileocaecalis inferior. выражены. Наименование «полость малого
Подвздошно-ободочная складка (plica сальника» для обозначения всей полости в
ileoco-lica) — складка брюшины между целом является неточным, хотя и широко рас-
передневерх-ним краем терминального участка пространенным, особенно в хирургической ли-
подвздошной кишки и передне-медиальной тературе.
поверхностью толстой кишки. Эту складку
брюшины часто называют plica ileocaecalis
superior. Она ограничивает
117

Форма сальниковой сумки весьма сложна и верхность пищевода, и в листок, переходящий


индивидуально различна, что отражает особен- с диафрагмы на кардиальную часть желудка.
ности процесса эмбриогенеза. Наряду с этим Брюшной отдел пищевода имеет длину макси-
форма сальниковой сумки меняется в зависи- мально до 4 см (С. И. Елизаровский), чаще же
мости от наполнения и смещения тех органов, его протяженность составляет около 1—1,5 см.
которые принимают участие в ее образовании. Брюшина на заднюю стенку брюшного отдела
Особенно это касается желудка и поперечной пищевода переходит сравнительно редко. В тех
ободочной кишки. В сальниковой сумке можно случаях, когда брюшина покрывает пищевод
выделить переднюю, заднюю, нижнюю, а также спереди и частично его правую и заднюю по-
левую стенку. Полость сальниковой сумки, как верхности, диафрагмально-желудочная связка
правило, сообщается с общей полостью брю- влево переходит в очень узкую и короткую
шины сальниковым отверстием — foramen диа-фрагмально-пищеводную связку, которая,
epi-ploicum (foramen Winslowi), величина и по данным С. И. Елизаровского, могла быть
положение которого также индивидуально выделена в 24 из 140 случаев. Вправо lig.
различны. В процессе эмбриогенеза отклонение phrenicogastricum переходит в
от обычного хода фиксации мезогастрия к задней печеночно-желудочную связку.
стенке живота может привести к полному Печеночно-желудочная связка —дупликатура
отсутствию или к формированию очень малой брюшины, идущая от нижней поверхности пе-
полости сальниковой сумки. Описано и чени в области ее левой сагиттальной борозды
заращение сальникового отверстия. В тех до малой кривизны желудка. Слева она пере-
случаях, когда брюшина задней стенки желудка ходит в Диафрагмально-желудочную, справа —
и брюшина, покрывающая поджелудочную в печеночно-двенадцатиперстную связку. Пе-
железу, сращены между собой на всем ченочно-желудочная связка -— одна из основных
протяжении желудка, формируется и постоянных составных частей малого саль-
изолированная полость большого сальника, от- ника — имеет длину около 6 см. Длина ее левой
деленная от полости малого сальника и от об- и правой частей неодинакова и в значительной
щей брюшной полости. степени зависит от формы желудка, от формы
Сальниковая полость спереди отграничена его малой кривизны. Чем более горизонтально
от общей брюшной полости желудком, малым расположена малая кривизна, тем короче пече-
сальником и желудочно-ободочной связкой. ночно-желудочная связка. В среднем расстояние
В с о с т а в малого сальника входят между левой сагиттальной бороздой печени и
как наиболее постоянные составные части lig. малой кривизной желудка, т. е. длина
phrenicogastricum, lig. hepatogastricum и lig. печеночно-желудочной связки, составляет около
hepa-toduodenale. Кроме того, в составе малого 6 см. Различия в длине ее у взрослых людей
сальника могут быть выделены непостоянные весьма выражены, и С. И. Елизаровский
связки: ligamentum phrenicooesophageum, lig. отмечает, что длина ее колеблется от 4,2 до 9
cystopylo-rica, lig. cystoduodenale. Как см. Ширина печеночно-желудочной связки
продолжение малого сальника вправо могут равна длине левой сагиттальной борозды печени
определяться также встречающиеся иногда вверху и длине малой кривизны желудка внизу.
складки брюшины — lig. hepatocolicum и lig. В зависимости от особенностей строения
cystocolicum. печени и желудка ширина связки колеблется от
Диафрагмально-желудочная связка является 5 до 7,2 см у печени, а по малой кривизне
весьма постоянным образованием. Это переход желудка — от 12 до 20 см. Надо отметить, что
брюшины с диафрагмы на малую кривизну же- ширина печеночно-желудочной связки меняется
лудка тотчас у границы между пищеводом и же- при наполнении желудка, хотя длина малой
лудком. Связка начинается на диафрагме по кривизны желудка увеличивается немного по
линии, как бы продолжающей левую сагитталь - сравнению с увеличением большой кривизны.
ную борозду печени, и прикрепляется к малой Печеночно-желудочная и
кривизне желудка на границе желудка с пище - диафрагмально-желудочная связки, а также
водом. Ширина и длина связки составляют от диафрагмально-пищеводная связка (если она
0,5 до 2—2,5 см. Как отмечает С. И. есть) очень тонки и содержат сравнительно не-
Елизаров-ский, наиболее часто длина и ширина большое количество жировой клетчатки. Через
связки равны 1,5 см. Влево в большинстве эти связки просвечивает часто хвостатая доля
случаев диа-фрагмально-желудочная связка печени.
переходит в листок брюшины, покрывающий
переднюю по-
118

Печеночно-двенадцатиперстная связка—пра- шает длину составляющих его связок. Длинный


вая часть малого сальника — представляет со- и узкий сальник встречается реже, чем короткий
бой мощную складку брюшины, включающую и широкий. Так, С. И. Елизаровский при изуче-
в себя крупные сосуды (печеночную артерию и нии 140 трупов отметил, что узкий и длинный
воротную вену), общий желчный проток и дру- сальник встретился в 20 случаях, а короткий и
гие образования. По своей толщине она резко широкий — в 37. Половые различия формы ма-
отличается от других отделов малого сальника. лого сальника выражены неотчетливо. Узкий и
Печеночно-двенадцатиперстная связка распо- длинный сальник чаще встречается у лиц доли-
ложена между воротами печени и двенадцати- хоморфного телосложения с низко опущенным
перстной кишкой. Задняя поверхность желудком. Широкий и короткий сальник чаще
печеноч-но-двенадцатиперстной связки короче встречается у лиц брахиморфного телосложения
передней, поскольку сзади брюшина переходит с положением желудка, приближающимся к го-
со связки на поджелудочную железу и ризонтальному.
брюшную стенку выше, чем спереди на Задняя с т е н к а желудка обычно
duodenum. Длина покрыта брюшиной почти на всем протяжении.
пече-ночно-двенадцатиперстной связки в Место перехода висцеральной брюшины в па-
значительной степени определяется риетальную (на диафрагму) расположено выше
взаимоотношением печени, двенадцатиперстной границы пищевода с желудком в 60% случаев.
кишки и приврат-никовой части желудка. Переходная складка брюшины расположена на
Колебания в длине пищеводе на расстоянии 1, редко — 2—2,5 см
пе-ченочно-двенадцатиперстной связки от кардии желудка. Полоса стенки пищевода,
индивидуально весьма велики. Так, К. И. покрытая брюшиной и обращенная в полость
Суслов указывает, что длина ее колеблется от 1 сальника, обычно очень узка, всего несколько
до 6 см, составляя в среднем 3,5—4 см. А. С. миллиметров, и редко достигает ширины 1 см.
Максимович определяет длину Такую форму перехода складки брюшины с диа-
печеночно-двенадцатиперст-ной связки от 4 до фрагмы на пищевод С. И. Елизаровский отме-
10 см, С. И. Елизаровский — от 2,5 до 8,6 см, в тил в 82 наблюдениях из 140 (рис. 52).
среднем 4,5 см. Ширина связки сравнительно Внебрю-шинное расположение кардии желудка
невелика и колеблется, по данным С. И. и части дна желудка наблюдается примерно в
Елизаровского, от 1,7 до 3,2 см. Средняя 20% случаев. Брюшина в этих случаях переходит
ширина наиболее часто составляет около 2,5 см. на диафрагму ниже кардии по задней
Печеночно-двенадцатиперстная связка в поверхности желудка, и задняя часть кардии,
большинстве случаев является краем малого пищевод, а также часть задней стенки желудка
сальника, но нередко дупликатура брюшины влево от пищевода в области дна оказываются
от.ворот печени переходит не только на две- расположенными вне брюшной полости.
надцатиперстную кишку, но также и на попереч - Ширина внебрюшинного поля желудка слева от
ную ободочную или от желчного пузыря на две- пищевода может достигать 6 см, хотя чаще
надцатиперстную и на поперечную ободочную поле имеет ширину от 1 до 2 см. Такое
кишки. расположение переходной складки брюшины С.
Добавочные и непостоянные связки И. Елизаровский отметил в 30 случаях из 140.
(печеноч-но-ободочная, Переход брюшины с желудка на заднюю стенку
пузырно-двенадцатиперстная, брюшной полости может проходить на уровне
пу-зырно-ободочная) встречаются, по данным границы между пищеводом и желудком, или эта
разных авторов, от 14 до 61 на 100 переходная складка пересекает границу между
наблюдений. С. И. Елизаровский при пищеводом и желудком таким образом, что
исследовании 140 трупов самая нижняя правая часть стенки пищевода
пузырно-двенадцатиперстную связку отметил в оказывается немного покрытой брюшиной, а
19, пузырно-ободочную — в 17 случаях. небольшая часть задней стенки желудка влево
Малый сальник в целом по своей форме мо- от пищевода оказывается расположенной
жет напоминать неправильную фигуру четырех- внебрюшинно. Такое взаимоотношение
угольной или треугольной формы. Среди всего брюшины и желудка наблюдается в 20%
многообразия форм малого сальника можно случаев (С. И. Елизаровский и др.).
выделить крайние, а именно: узкий и длинный Линия перехода висцеральной брюшины в
малый сальник, короткий и широкий малый париетальную на диафрагме и задней стенке
сальник.
При узком и длинном сальнике ширина его
значительно меньше длины, при коротком и ши -
роком — ширина сальника значительно превы-
119

брюшной полости — переходная складка брю-


шины — образует изгибы, вдаваясь нередко в по-
лость малого сальника. Таких складок может
быть несколько. Обычно они не шире 1 см. В тех
случаях, когда имеется хорошо выраженная
складка брюшины, образующая
желудочно-поджелудочную связку — lig.
gastropancreaticum sin. (superior), эта складка
может быть очень широкой и делить верхнюю
часть сальниковой полости на два отдела (рис.
53). Положение переходной складки брюшины с Рис. 52. Различия в положении переходной складки
желудка на заднюю стенку брюшной полости брюшины на задней стенке желудка.
меняется в зависимости от состояния желудка, Внебрюшинные поля заштрихованы.
от его наполнения. При резком раздувании
желудка его внебрю-шинное поле расширяется.
Положение переходной складки брюшины
правой части желудка весьма изменчиво. Пра-
вая граница малого сальника всегда располо-
жена правее пилорического жома желудка. Пра-
вый край печеночно-двенадцатиперстной связки
во всех случаях отстоит от пилорического жома
желудка более чем на 1,7 см. Правая же граница
сальниковой полости всегда оказывается распо-
ложенной левее правого края печеночно-две-
надцатиперстной связки (рис. 54).
Начальный отдел двенадцатиперстной киш-
ки на некотором протяжении может быть по-
крыт брюшиной с задней поверхности. В этих
случаях место перехода висцеральной брюшины
duodeni в брюшину задней стенки сальниковой Рис. 53. Различия в положении
полости расположено на некотором расстоянии желудочно-поджелудоч-ных связок и
вправо от пилорического жома желудка. Такое желудочно-поджелудочного отверстия.
Желудочно-поджелудочное отверстие открытое — а, прикрытое —
положение переходной складки встречается при - б, полуприкрытое — в, в виде канала — г (по В. X. Фраучи); / — задняя
мерно в 40% случаев. С. И. Елизаровский при стенка желудка; 2 — поджелудочная железа.
изучении 140 трупов взрослых людей отметил
переход брюшины с задней стенки двенадцати-
перстной кишки на поджелудочную железу в 58
случаях. Расстояние переходной складки от пи-
лорического жома колебалось от нескольких
миллиметров до 2,9 см. Следует отметить, что
расположение переходной складки может ока-
заться еще более удаленным вправо от пилори-
ческого жома (до 3,5 см).

Рис. 54. Правая граница сальниковой сумки и ее взаимо-


отношения с желудочно-двенадцатиперстной артерией.
1 — желудок; 2 — поджелудочная железа; 3 —
желудочно-поджелу-дочная артерия (по С. И. Елизаровскому с
изменениями).
120

Примерно в 25% случаев переход брюшины селезеночную является стенкой полости только
на заднюю стенку полости малого сальника в 25% случаев. При такой форме сальниковой
происходит на уровне пилорического жома. Это полости переходная складка брюшины (рис. 55)
С. И. Елизаровский наблюдал в 32 случаях из с начального отдела duodeni опускается почти
140. Примерно так же часто, т. е. в 25% случаев, вертикально вниз вплоть,до поперечной ободоч -
переходная складка брюшины пересекает ной кишки. Весьма часто, примерно в 30% слу-
пило-рический отдел желудка таким образом, чаев, в нижних своих отделах справа от средней
что вверху она проходит по задней стенке линии желудочно-ободочная связка сращена с
двенадцатиперстной кишки в непосредственной брыжейкой поперечной ободочной кишки, и пе -
близости от сфинктера, а внизу — расположена реходная складка брюшины с
левее пилорического жома, заходя на желудочно-обо-дочной связки на mesocolon от
небольшом протяжении на заднюю стенку пилорического отдела желудка идет не
желудка, ближе к большой кривизне. вертикально вниз, а отклоняется влево. Таким
Значительно реже (около 10% случаев) образом, примерно в 55% случаев (по С. И.
пи-лорический отдел желудка по задней Елизаровскому — в 79 случаях из 140)
поверхности не покрыт брюшиной. Переходная желудочно-ободочная связка вправо от средней
складка брюшины с задней поверхности линии тела почти на всем своем протяжении
желудка на поджелудочную железу расположена представляется как передняя стенка
в этих случаях левее пилорического жома и сальниковой полости.
отстоит от него на расстоянии от нескольких Примерно в 25% случаев переходная складка
миллиметров до 2—2,5 см. Такое брюшины с желудочно-ободочной связки на
расположение переходной складки С. И. mesocolon проходит очень близко к большой
Елизаровский отметил в 12 случаях, причем кривизне желудка. Таким образом, только в са-
большей частью переходная складка была мой верхней своей части, справа от средней ли-
расположена влево от сфинктера не более чем нии, желудочно-ободочная связка представляет
на 0,5 см. Переходная складка брюшины собой переднюю стенку сальниковой полости.
расположена, как правило, косо, так, что Такое положение С. И. Елизаровским отмечено
вне-брюшинное поле задней стенки желудка в 35 из 140 наблюдений. Немного реже (около
значительно уже у малой кривизны и 20% случаев) переходная складка брюшины от
оказывается более широким у большой пилорического или предпилорического отдела
кривизны. Внебрюшин-ное поле желудка по желудка идет косо влево и желудочно-ободоч-
большой кривизне может простираться на ная связка на большей своей площади сращена
несколько сантиметров (до с mesocolon. Такую форму переходной складки
7 см по С. И. Елизаровскому) влево от пилори брюшины книзу от большой кривизны желудка
ческого жома. С. И. Елизаровский наблюдал в 29 случаях из
Линия перехода брюшины с задней стенки 140. Таким образом, примерно в 20% случаев
желудка или двенадцатиперстной кишки на вправо от средней линии тела между желудком
pancreas и на корень брыжейки поперечной обо - и поперечной ободочной кишкой сальниковая
дочной кишки представляет собой извилистую полость отсутствует, поскольку почти на всем
линию, иногда складками шириной до 1,5 —2 см, своем протяжении правее этой линии
которые вдаются в полость, ограниченную саль - желудочно-ободочная связка сращена с
никами и желудком. В некоторых случаях на брыжейкой поперечной ободочной кишки.
задней поверхности пилорического отдела же- Влево от средней линии желудочно-ободочная
лудка или двенадцатиперстной кишки имеются связка, как правило, не имеет сращений с
небольшие карманы, сообщающиеся с сальнико - mesocolon, и полость кзади от этой связки
вой полостью. всегда может быть вскрыта на 3—5 см левое
Желудочно- о б одочная с в я з к а средней линии тела.
является передней стенкой сальниковой полости Левая стенка с а л ь н и к о в о й п о -
ниже большой кривизны желудка. Эта связка л о с т и образована связками брюшины, соеди-
в правой своей части нередко сращена с бры- няющими желудок, селезенку и заднюю стенку
жейкой поперечной ободочной кишки или с брю- брюшной полости (рис. 56). Левая стенка саль-
шиной, покрывающей поджелудочную железу. никовой полости совершенно отчетливо делится
8 связи с этим желудочно-ободочная связка на на передний и задний отделы. Передний отдел
всем своем протяжении от пилорического отдела левой стенки — это дупликатура брюшины, пе-
желудка и влево до перехода ее в желудочно- реходящая с левой части большой кривизны же -
121

лудка на область ворот селезенки и часть диа-


фрагмы выше этих ворот, т. е. непосредствен-
ное продолжение желудочно-ободочной связки
по большой кривизне желудка до пищевода.
Кзади от ворот селезенки брюшина переходит
на диафрагму и pancreas и клетчатку, прикры-
вающую органы забрюшинного пространства.
В переднем отделе левой стенки сальниковой
полости могут быть выделены как постоянные
образования желудочно-диафрагмальная и
же-лудочно-селезеночная связки. В некоторых
случаях желудочно-ободочная связка переходит
в так называемую левую нижнюю
желудочно-поджелудочную связку. Это Рис. 55. Различия в положении нижней границы
сальниковой сумки.
наблюдается, когда левый угол поперечной На поперечной ободочной кишке заштрихована поверхность, обра-
ободочной кишки расположен значительно щенная в полость сальниковой сумки. 1 — желудок; 2 —
поперечная ободочная кишка; 3 — нижняя граница сальниковой
ниже полюса селезенки. Очень редко сумки (по С. И. Елизаровскому с изменениями).
встречается так называемая
селе-зеночно-ободочная связка — переход
брюшины с нижнего полюса селезенки на шое. Иногда верхний полюс селезенки почти
поперечную ободочную кишку. соприкасается с большой кривизной желудка, и
Кзади от селезенки переходом брюшины на желудочно-селезеночная связка на этом уровне
заднюю стенку брюшной полости образуются имеет длину всего несколько миллиметров. Же-
диафрагмально-селезеночная и лудочно-селезеночная связка всегда длиннее в
селезеночно-под-желудочная связки. нижних своих отделах. Во всяком случае длина
Таким образом, в состав левой стенки саль- желудочно-селезеночной связки на уровне ниж-
никовой полости как постоянные элементы него полюса селезенки бывает, как правило, не
включаются диафрагмально-желудочная, менее 2,5 см. Часто эта связка оказывается бо-
желу-дочно-селезеночная связки в переднем лее длинной, и расстояние между большой кри-
отделе и диафрагмально-селезеночная и визной желудка и селезенкой вверху может до-
селезеночно-под-желудочная связки в заднем стигать 3, а внизу — 10 см. С. И. Елизаровский
отделе. Естественно, что вся левая стенка отмечает, что желудочно-селезеночная связка
сальниковой полости представляет собой имеет величину в верхних своих отделах от 2 мм
единое целое (производное дорсального до 2,5 см, а внизу — от 2,1 до 8 см.
мезогастрия) и деление на составляющие связки Как правило, желудочно-селезеночная связка
как в переднем, так и в заднем отделах, т. е. внизу переходит в желудочно-ободочную, од-
спереди и сзади от селезенки, в значительной нако в тех случаях, когда хвост поджелудочной
степени условно. Границы между выделяемыми железы оказывается расположенным ниже во-
частями анатомически не выражены и рот селезенки, брюшина переходит не сразу на
определяются в основном по отношению к во- поперечную ободочную кишку, а на хвост под-
ротам селезенки. желудочной железы. Это имело место, по дан-
Диафрагмалъно-желудочная связка (lig. ным С. И. Елизаровского, в 35 из 140 наблюде-
phre-nicogastricum) представляет собой ний.
дупликатуру брюшины, между диафрагмой и Ширина этой дупликатуры брюшины у боль -
дном желудка слева от пищевода. Ширина этой шой кривизны, по его данным, колеблется от
связки не превышает 5 см. В большинстве 5,1 до 7 см, у хвоста поджелудочной железы —
случаев эта связка имеет ширину от 1 до 2 см. от 1,2 до 2,6 см. А расстояние от большой кри-
С левой стороны диафрагмально-желудочная визны желудка до хвоста поджелудочной же-
связка без резкой границы переходит в лезы колеблется от 3,8 до 7,7 см.
желудочно-селезеночную. Очень редко наблюдается
Желудочно-селезеночная связка (lig. селезеночно-обо-дочная связка — lig.
gastro-lienale) представляет собой дупликатуру lienocolicum. M. M. Резанов наблюдал ее в 2
брюшины между большой кривизной желудка и случаях при изучении 320 трупов людей
продолговатым участком области ворот разного возраста.
селезенки. Расстояние между желудком и
селезенкой вверху на уровне верхнего полюса
селезенки неболь-
122
Рис. 56. Задняя стенка сальниковой сумки.

Желулок* большой сальник и часть кишечника иссечены. / ■— левая доля печени; 2 — пищевод; S — млудочно-селе-
зеничная связка; 4 — селезенка; 5 — поджелудочная железа; б — поперечная ободочная кишка; 7 — Срыженка тонкой
...... с» 8 — брыжейка сигмовидной, кашки; 9 — терминальная часть подвздошной кишки; 10 — верхняя горизонталь
ная часть двенадцатиперстной кишки; II — хпостатал доля печонн (по Pernkopf с изменениями).
123

Селезенка располагается слева — сзади от Длина брыжейки поперечной ободочной киш-


сальниковой полости. Поверхность органа, по- ки больше всего в средней ее части. Слева и
крытая брюшиной и непосредственно примы- справа она значительно меньше, а в области пе -
кающая к полости сальника, очень невелика. ченочного и селезеночного изгибов толстой
В длину она имеет протяженность от 1 до 4 см, кишки, как правило, отсутствует. Длина
а ширина колеблется от нескольких миллимет- meso-colonis в средней части колеблется от
ров до 3,5 см. Селезенка прилегает к полости нескольких сантиметров до 25 см и более.
малого сальника своей средней частью, а также К сальниковой полости mesocolon может
верхним или нижним полюсом. Отмечено, что прилежать почти всей своей поверхностью. Это
при положении селезенки, приближающемся к наблюдается в тех случаях, когда сращений
вертикальному, в полость малого сальника ока- между желудочно-ободочной связкой и брыжей-
зывается обращенной часть органа в средней кой поперечной ободочной кишки нет. Если же
или верхней трети и очень редко — участок ниж- в правой своей части связка и брыжейка сраще-
ней трети органа. При положении селезенки, ны, а площадь сращения, как уже указывалось,
приближающемся к горизонтальному, в саль- бывает иногда весьма большой, то к сальнико-
никовую полость чаще обращены участки сред- вой полости прилежит только свободная часть
ней и нижней третей органа и значительно ре- брыжейки в левой ее части.
же — его верхней трети. С. И. Елизаровский Правая г р а н и ц а с а л ь н и к о в о й
отмечает, что поверхность селезенки, приле- полости (рис. 57) на уровне корня
гающая к полости малого сальника, у мужчин mesoco-lonis чаще всего расположена справа от
в среднем равна 1 X 2,2 см, а у женщин 0,9 X средней линии тела или по средней линии ( 2/3
1,3 см. Наибольшая поверхность прилежания случаев) и значительно реже (х/з случаев) —
селезенки, отмеченная этим автором, составила слева от нее. На уровне поперечной ободочной
3 см в ширину и 3,8 см в длину, во многих же кишки правая граница сальниковой сумки часто
случаях эта поверхность оказывается значитель- расположена левее, чем на уровне корня
но меньше и представляет собой лишь очень брыжейки (СИ. Елизаровский). Это имеет
узкую полоску в области ворот селезенки. большое значение при выборе места вскрытия
Кзади от селезенки левая стенка сальнико- сальниковой полости через mesocolon или через
вой полости представляет собой переход брю- желудочно-ободоч-ную связку. Чтобы пройти в
шины с селезенки на заднюю стенку брюшной сальниковую полость при малых ее размерах,
полости, на диафрагму и поджелудочную же- целесообразно делать отверстия в них ближе к
лезу. селезеночному изгибу толстой кишки.
Диафрагмально-селезеночная связка, по дан- З ад н яя с т е н к а сальниковой
ным С. И. Елизаровского, не превышает в сумки образована брюшиной задней стенки
ширину 1,5 см. Ниже этого участка переход брюшной полости, покрывающей клетчатку и
брюшины в области ворот селезенки осущест- органы забрюшинного пространства (рис. 58).
вляется на поджелудочную железу. Это имело Границы задней стенки сальниковой полости
место, по его данным, в 105 случаях из 140. Та- определяются линией перехода париетальной
ким образом, селезеночно-поджелудочная связка брюшины в связки или на органы, расположен-
является образованием, встречающимся весьма ные мезо- и интраперитонеально.
часто. Справа граница задней стенки сальниковой
Н и ж н я я с т е н к а с а л ь н и к о в о й п о ло полости пересекает поджелудочную железу, вы -
с т и образована той частью дорсального ше проходит над стенкой нижней полой вены
мезогастрия, которая в процессе развития срос- и переходит на диафрагму сзади хвостатой доли
лась с брыжейкой поперечной ободочной кишки. печени. Правая граница задней стенки сальни-
Таким образом, нижней (нижнезадней) стенкой ковой полости в своих верхних отделах распо-
полости является, по существу, брыжейка попе- ложена ближе к средней линии, чем в нижних
речной ободочной кишки. Корень брыжейки рас- (на поджелудочной железе). Чаще всего граница
положен не строго по горизонтальной линии. расположена соответственно правой боковой
Скелетотопия ее частей, особенно боковых, поверхности позвоночника. На уровне сальни-
имеет выраженные индивидуальные различия. кового отверстия правая граница сальниковой
Левая часть корня брыжейки обычно располо- сумки уклоняется вправо на ширину
жена выше правой. печеночно-двенадцатиперстной связки.
124

Рис. 57. Различия в положении правой границы сальниковой сумки


на брыжейке поперечной ободочной кишки.
Участок брыжейки поперечной оболочной кишки, соответствующий сальниковой полости, заштрихован, I — граница располо-
жена справа от средней линии; 2 — граница расположена слева от средней линии (по С, И. Елизаровскочу с изменениями).

Рис- 58. Задняя стенка сальниковой сумки.


Печень, желудок, селезенка и часть кишечника удалены. Видны взаимоотношения поджелудочной игелезы и двенадцатиперстной
кишки с полостью сальниковой сумки. / — пищевод, 2 — зддняя стенка сальниковой сумки; 3 — корень брыжейки поперечной
ободочной мники: 4 — двенадцатиперстная кишки; 5 — нижняя IHUJH вена.
125

Верхняя граница задней стенки сальниковой кривизне желудка от левого края пищевода до
полости представляет собой всегда неровную привратника включительно.
линию. Волнообразные изгибы ее соответствуют У взрослых людей передняя и задняя
расположениям брюшинных складок. Наиболее дупли-катуры сальника в большинстве случаев
выраженной брюшинной складкой является срастаются между собой ниже пилорического
верхняя (левая) желудочно-поджелудочная связ- отдела желудка, поперечной ободочной кишки.
ка. Слева и справа от этой связки, идущей к под - Задняя дупликатура большого сальника,
желудочной железе от кардиальной части же- начинающаяся на задней стенке брюшной
лудка, расположены наиболее высокие участки полости, срастается с mesocolon, исключая
верхней границы задней стенки сальниковой часть этой дупликатуры, которая составляет
сумки. Справа от желудочно-поджелудочной диафрагмально-селезеноч-ную связку. Таким
связки сальниковая полость поднимается выше, образом, желудочно-ободоч-ная,
чем слева. Индивидуальные различия в уровне желудочно-селезеночная
расположения верхней границы, в ее самой вы- и'диафрагмально-желудочная связки являются
сокой точке, весьма выражены: от верхней по- частями большого сальника. Однако в
ловины IX грудного позвонка до нижнего края большинстве руководств по топографической
XII позвонка (по. С. И. Елизаровскому, 1948). анатомии они рассматриваются как связки
Слева от позвоночника верхняя граница желудка, а большим сальником называют
сальниковой полости переходит в ее левую гра- только его свободную часть, расположенную
ницу. Последняя имеет очень небольшую про- ниже поперечной ободочной кишки и состоящую
тяженность и вскоре немного кнаружи от левой из обычно сросшихся между собою передней и
лопаточной линии переходит в нижнюю гра- задней дупликатур брюшины. Такая форма
ницу. изложения не встречает затруднений при
Нижняя граница задней стенки сальниковой описании большого сальника у взрослых. У де-
полости чаще всего волнообразна и соответ- тей же раннего возраста, у которых передняя и
ствует части корня брыжейки поперечной обо- задняя дупликатуры еще не сращены между собой
дочной кишки. По средней линии тела корень или срослись на небольшом протяжении (рис. 59),
брыжейки наиболее часто расположен на уровне разделение передней дупликатуры на
I—П поясничного позвонка. В области пече- «желудоч-но-поперечно-ободочную связку» и
ночного и селезеночного изгибов толстой кишки «свободную часть большого сальника»
корень брыжейки расположен обычно выше, оказывается условным. В связи с этим при
чем по срединной линии. Величина, форма и по- описании большого сальника у детей и у
ложение задней стенки сальниковой полости и взрослых будут учитываться эти различия,
отношение забрюшинных органов к полости отражающие разные стадии формирования
сумки весьма изменчивы. Так, поджелудочная производных дорсальной брыжейки желудка.
железа может быть обращена в сторону саль- Большой сальник у д е т е й имеет
никовой полости сравнительно небольшой различную форму. Начинаясь во всех случаях
частью своей верхней поверхности. Это наблю- от большой кривизны желудка, он может быть
дается при высоком расположении корня однолопастным, двулопастным и многолопаст-
meso-colonis по отношению к телу железы. В тех ным. Эти различия формы связаны с расчленен-
случаях, когда корень брыжейки поперечной ностью его свободной части. Основание каждой
ободочной кишки располагается у нижней грани лопасти расположено обычно ниже и редко —
pancreatis, поверхность железы, обращенная в выше поперечной ободочной кишки, а нижние
полость сальниковой сумки, весьма значительна края закруглены. Листки сальника здесь на боль -
и располагается от головки до хвоста железы. шем или меньшем протяжении не сращены.
Столь же изменчивы отношения к полости саль - В каждой лопасти большого сальника имеются
никовой сумки аорты, левой почки, левого над- свои кровеносные сосуды, отходящие от
почечника, нижней полой вены. желу-дочно-сальниковых артерий.
Большой с а л ь н и к является произ- Наиболее часто встречается однолопастная
водным дорсального мезогастрия — дорсаль- форма сальника (в 46 случаях из 97, В. И.
ной брыжейки желудка. В силу этого к большому Шиф-рин, 1967). При этой форме сальник
сальнику должны быть отнесены все представляет собой единую складку брюшины,
дуплика-туры брюшины, прикрепляющиеся к свисающую вниз от большой кривизны. Форма
большой одно-лопастного сальника может быть
четырехугольной, треугольной, что
наблюдается примерно
126

фрагментов доходило до большой кривизны


желудка. Нередко 1—2 лопасти сальника имеют
и небольшие придатки. Они отличаются от ло-
пастей малой величиной и тем, что к ним не
подходят самостоятельные ветви
желудочно-сальниковых сосудов. ■
Рассматривая формы большого сальника,
В. И. Шифрин отметил, что расчленение саль-
ника на фрагменты наиболее выражено в тех
случаях, когда сосудистая система дорсального
мезогастриЯ сохраняет строение, присущее ран-
ним стадиям развития. Вместе с тем было от-
мечено, что треугольный однолопастный саль-
ник часто встречается при вертикальном поло-
жении желудка, при котором боковые отделы
сальника смещены кверху. При «косом» поло-
жении желудка чаше наблюдается четырехуголь -
ная форма сальника.
Од но лопастный сальник в большей части
случаев встречается при вертикальном положе-
нии желудка, низко опущенном переднем крае
печени и поперечном расположении поперечной
ободочной кишки.
Двулопастный и многолопастный сальник
чаще наблюдается при косом положении же-
лудка, высоком расположении переднего края
печени, при дугообразной, косой или петлеоб-
разной поперечной ободочной кишке.
Рис. 59. Взаимоотношения передней и задней дупликатур Индивидуальные различия формы сальника
большого сальника у детей. наблюдаются во всех возрастных группах. У не -
1 — желудок; 2 — левая желудочно-сальниковая архерия; 3 —
селе-зеночно-сальникован артерии; 4 — поперечная доношенных встречаются однолопастная и
обопочная кишка;
5 — передняя дупликатура; 6 — а .... дупликатура дву-лопастная формы сальника. У доношенных
(по В. И. Шифрнну с изменениями). новорожденных встречается также и
многолопастная форма. Многолопастная 1 форма
сальника относительно часто встречается у
одинаково часто. По краям однолопастного детей старше 2 лет (В. И. Шифрив).
сальника могут встречаться небольшие при- Размеры большого сальника (длина, ширина,
датки. площадь) представляют значительные индиви-
Дщлрдастный сальник встречается реже (29 дуальные различия во всех возрастных группах.
из 97, В. Й. Шифрин). Его свободная часть обыч- Это касается всего органа в целом и его свобод-
но бывает частично расщепленной. Расщепле- ной части.
ние сальника вплоть до большой кривизны на- Диапазон индивидуальной изменчивости ве -
блюдается редко (в 1 случае из 97 у В. И. личины большого сальника различен в разные
Шиф-рина). Деление сальника на лопасти возрастные периоды развития ребенка. Он осо-
обычно несимметрично, в большинстве случаев бенно велик в конце первого года жизни. В по -
более узкий фрагмент расположен справа. следующие 2—4 года жизни диапазон изменчи-
Небольшие придатки разной формы могут быть вости величины сальника несколько суживается
у любой лопасти сальника и между ними. (В. И. Шифрин).
Многолопастная форма сальника (по В. И. Наряду с изменчивостью общей величины
Шифрину) встречается немного реже двухло - большого сальника от большой кривизны же-
пастной. В 22 из 97 случаев сальник был рас- лудка до свободного края сальника, в течение
членен на 3—6 лопастей. Разделенной в боль - жизни меняются и соотношения величины его
шинстве случаев оказывалась только свободная частей. Так, до 1 года жизни площадь свободной
часть сальника, и лишь в 1 случае разделение
127

части большого сальника нередко оказывается


меньше половины площади всего сальника
(рис. 60). У детей старше 1 года свободная часть
сальника всегда больше половины его общей
площади.
Наиболее выраженные темпы роста линей-
ных размеров сальника наблюдаются в течение
1-го года жизни ребенка. В этот период времени
линейные размеры сальника увеличиваются в 2,
а площадь —■ в 3 раза (В. И. Шифрин). Асим-
метрия продольных размеров сальника справа
и слева также изменяется и увеличивается в пе-
риод роста.
В большинстве случаев общая длина саль-
ника больше справа. Свободная же часть саль-
ника относительно больше в средней его части
и слева. У детей раннего возраста относительно
широка желудочно-ободрчная связка справа в
области привратника. В течение жизни у детей
постепенно становится все более длинной сред -
няя часть большого сальника и все чаще наи-
большую длину приобретает левая сторона его
свободной части.
Т о п о г р а ф и я б о л ь ш о г о сальника
в значительной мере определяется его ве-
личиной, формой и взаимоотношением с попе-
речной ободочной кишкой. Во всех возрастных
группах топография большого сальника имеет Рис. 60. Сальник ребенка 2 месяцев.
< .i.ih.niiPh НЕ расправлен и кажется недоразвитым. 1 — большой сальник;
свои особенности наряду с большим диапазо- 2 — край печени (по Ф. И. Внлькеру с изменениями).
ном индивидуальной изменчивости. В нормаль -
ных условиях она меняется при смещениях ор-
ганов и перемещениях свободной части саль- Уровень, до которого опускается нижний
ника. При патологических же процессах в брюш- край большого сальника, весьма различен. При
ной полости топография сальника, особенно его этом имеют место большие индивидуальные ко -
свободной части, может меняться чрезвычайно лебания во всех возрастных группах. Наряду с
сильно. наблюдениями, когда сальник едва спускается
Сальник в брюшной полости не всегда рас- ниже поперечной ободочной кишки, встречают -
положен симметрично. Средняя линия тела де- ся случаи, когда большой сальник даже у ново-
лит его на части, причем более широкой может рожденных опускается ниже межостной линии.
быть левая (чаще) или правая его сторона. Не- По данным В. И. Шифрина, изучавшего саль-
редко наблюдается и симметричное расположе - ник у детей в возрасте до 4 лет, даже у детей до
ние сальника. 1 года жизни нижний край сальника в большин-
У недоношенных и новорожденных детей, а стве случаев располагается ниже пупка. Однако
также у детей первых 6 месяцев жизни большой сальник у детей этой возрастной группы относ и-
сальник чаще бывает смещен влево от средней тельно короче, и положение его нижнего края
линии, реже — расположен симметрично, а в од- выше пупка и на уровне пупка наблюдается у
ной десятой случаев — смещен вправо. них в 3—10 раз чаше, чем у детей в возрасте
У детей от 6 месяцев жизни до 4 лет сальник от 1 до 4 лет.
чаще смешен вправо, несколько реже располо- Большой сальник, особенно его свободная
жен симметрично и значительно реже — сме- часть, часто собран в складки. Полное отсут-
щен влево (В. И. Шифрин, 1967). Таким образом, ствие складок в детском возрасте наблюдается
в процессе роста ребенка сальник оказывается редко. Складки расположены преимущественно )
расположенным все чаще со смещением вправо. горизонтально и косо. В связи с этим при рас- ?
128

сматривании нерасправленыого сальника у де- руются система сосудов передней и система


тей и создается впечатление о недоразвитии сосудов задней дупликатуры большого саль-
большого сальника, особенно его правого от- ника. Эти системы связаны между собой анасто-
дела. Значительно реже складки сальника рас - мозами по нижнему краю сальника, где перед-
положены продольно. В таких случаях сальник, няя дупликатура переходит в заднюю.
особенно многолопастной формы, до расправ- Задняя дупликатура' сальника срастается с
ления представляет собой более или менее тол- mesocolon, с брюшиной, покрывающей pancreas.
стые пряди. Это обусловливает соединение сосудов задней
Большой сальник, во всяком случае его зад- дупликатуры сальника с ветвями сосудов бры-
няя дупликатура, срашен с поперечной ободоч- жейки поперечной ободочной кишки, с сосудами
ной кишкой. Однако сращение сальника с обо - поджелудочной железы (рис. 61).
дочной кишкой нередко наблюдается и за пре- Артерии передней дупликатуры сальника про-
делами ее печеночного и селезеночного изгибов. исходят из правой и левой
Относительно часто правая часть сальника сра- желудочно-сальни-ковых артерий. A.
щена с восходящей кишкой. Это имеет место и gastroepiploica dextra отходит от желудоч
у детей раннего возраста {в 24 случаях из 101, но-двенадцатиперстной артерии, а.
В. И. Шифрин). Иногда сальник у детей фикси - gastroepiploica sinistra — от селезеночной арте-
рован даже к слепой кишке (2 случая из 101). рии или ее нижней ветви в области ворот селе -
Сращение сальника с нисходящей кишкой на - зёнки.
блюдается значительно реже, чем с восходящей От правой желудочно-сальниковой артерии
(3 случая из 101, В. И. Шифрин). отходят 3—10 сальниковых артерий, идущих
Иногда при отсутствии видимых воспали- радиально к свободному краю большого саль-
тельных изменений в брюшной полости у детей ника. Большее число артерий идет к большой
раннего возраста свободная часть сальника сра- кривизне желудка.
щена с двенадцатиперстной кишкой, желчным Левая же луд очно-сальниковая артерия рас-
пузырем, брыжейкой тонкой кишки и т. д. положена у ворот селезенки в жел уд очно -селе-
Задняя дупликатура сальника на всем своем зеночной связке, затем проходит в
протяжении сращена с брыжейкой поперечной желудочно-поперечно-ободочной связке. Эта
ободочной кишки и с самой кишкой. Передняя артерия отдает 2—6 сальниковых артерий,
дупликатура сращена с задней, как правило, в которые идут к свободному краю сальника. К
области пилорического отдела желудка между большой кривизне желудка артериальные ветви
желудком и поперечной ободочной кишкой. Это отходят в большем количестве.
наблюдается и у недоношенных и у новорожден- Правая и левая желудочно-сальниковые ар-
ных детей. терии обычно анастомозируют между собой
У детей первых лет жизни поля сращения примерно на уровне середины большой кривиз -
передней и задней дупликатур расширяются. ны желудка. Анастомоз между ними отсут-
Тем не менее даже у детей 4 лет и старше перед - ствует редко (в 3 случаях из 77, В. И. Шифрин).
няя и задняя дупликатуры в свободной части Правая желудочно-сальниковая артерия длин-
сальника могут быть не сращены на большем нее и толще левой. Ее ветви анастомозируют
или меньшем участке. между собой, в правой и средней части передней
Не срашенные между собой отделы дуплика - дупликатуры сальника переходят в заднюю
тур большого сальника могут смещаться по от- дуп-ликатуру и там анастомозируют с ветвями
ношению друг к другу. Свободная часть саль- средней ободочной, нижней
ника может при этом завернуться на заднюю двенадцатиперстно-поджелудочной и
поверхность желудка, на нижнюю поверхность селезеночно-сальниковой артерий.
брыжейки поперечной ободочной кишки, что Левая желудочно-сальниковая артерия ко-
создает впечатление недостаточного развития роче и тоньше правой. Ее ветви располагаются
большого сальника. в левой трети передней дупликатуры большого
Кровоснабжение большого сальника. Анастомозы между этими ветвями
с а л ь н и к а . Большой сальник в начальной выражены меньше, чем в правой части сальника,
стадии развития представляет собой переднюю реже встречаются анастомозы и с сосудами зад-
и заднюю дупликатуры, не сращенные между ней дупликатуры. Иногда левая
собой. В связи с этим первоначально форми- желудочно-сальниковая артерия отсутствует (2
случая из 77, В. И. Шифрин).
129

Артерии задней дупликатуры сальника в ле-


вой ее части являются ветвями селезеночной или
левой желудочно-сальниковой артерий.
Селезе-ночно-сальниковая артерия расположена
дугообразно в задней дупликатуре сальника, от
нее отходит по 4—12 ветвей книзу и кверху.
Ветви, идущие в сторону свободного края
большого сальника, анастомозируют с
ветвями артерий его передней дупликатуры.
Ветви, идущие хверку, анастомозируют с
ветвями средней ободочной артерии, с
сосудами поджелудочной железы. Таким
образом, в задней дупликатуре сальника, как и в
передней, формируется артериальная дуга,
расположенная ниже артериальной дуги
передней дупликатуры. В правой части задней
дупликатуры большого сальника проходят
ветви артерий поджелудочной железы,
брыжейки поперечной ободочной кишки.
Обособленные первоначально артериальные
сети передней и задней дупликатур большого
сальника тесно объединяются после сращения
дупликатур. Между ними возникают анасто-
мозы во всех отделах, где передняя и задняя
дупликатуры сращены между собой.
Выраженность и широта распространения
ветвей отдельных сосудов большого сальника
индивидуально различны. Расположение сосу-
дов, форма и выраженность артериальных дуг,
локализация анастомозов связаны с формой
сальника, с расчленением его свободной части
при много лопастной форме.
Большой сальник у в з р о с л ы х .
На уровне поперечной ободочной кишки сра-
щение передней и задней дупликатур большого
сальника не всегда происходит на всем протя-
жении. В связи с этим желудочно-ободочная
связка переходит в свободную часть сальника
без отчетливой границы. В этих местах услов-
ной границей между частями большого саль-
ника принято считать уровень сальниковой лен-
ты поперечной ободочной кишки.

Рис. 61. Различия формы большого сальника у детей.


а — одоолопастный сальник; 6—двухлопастный сальник; в—много-
лоластный сальник: I — левая желудочпп-сальникиван артерия;
2 — селсзенйчнй-иалышковая артерия; 3 — ттраиая желудоч по-саль
никовая
1
артерия; 4 — сальниковая ветвь аоджслуцочно-двеналцати-
перегнои артерии.
130

Форма желудочно-ободочной связки весьма (Ъ.)Серповидная раздвоенная связка в левой


разнообразна. Даже у взрослых людей сальник своей части на протяжении 3—12 см не прира-
может иметь особенности строения, характер- щена к поперечной ободочной кишке: состоит
ные для периода внутриутробного развития. из левой и правой частей (фиксированных) и
В подобных случаях сращение передней и зад- центральной — не фиксированной. Связки та-
ней дупликатур сальника имеет место лишь на кой формы встречаются наиболее часто.
небольшом протяжении — по 2—3 см у правого 4. Четырехугольная
края на уровне привратника желудка и слева, желудочно-ободочная
где желудочно-ободочная связка переходит в связка сращена с поперечной ободочной кишкой
желудочно-селезеночную. Между этими участ- на всем протяжении. Длина связки в боковых
ками передняя дупликатура сальника не имеет отделах и в центре почти одинакова.
сращений с задней дупликатурой и поперечной 5. Четырехугольная раздвоенная желудочно-
ободочной кишкой, непосредственно переходит ободочная связка. В средней или левой части
в свободную часть сальника, а полость малого связка не сращена с поперечной ободочной киш
сальника непосредственно переходит в полость кой на некотором протяжении.
свободной части большого сальника. Такую Четырехугольная желудочно-ободочная связ-
форму желудочно-ободочной связки можно счи- ка встречалась Ф. П. Нечипоренко преимущест-
тать «эмбриональной», «недоразвитой». венно при коссм и поперечном положении попе -
В других случаях передняя дупликатура боль- речной ободочной кишки, серповидная же —
шого сальника сращена не только