А. Н.

Максименков

ХИРУРГИЧЕСКАЯ
АНАТОМИЯ
ЖИВОТА
 Раздел I Глава I I . ПОЛОСТЬ И ОБРАЗОВАНИЯ
Общая характеристика живота и БРЮШИНЫ
хирургическая анатомия Брюшная полость
стенок его полости Развитие полости и образований брюшины
Топография отделов брюшной полости
Образования брюшины
Глава I. ВВЕДЕНИЕ. ОБЩИЕ ДАННЫЕ О
СТЕНКАХ ЖИВОТА И ЕГО ПОЛОСТИ Г л а в а I I I . ХИРУРГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ
ЖЕЛУДКА
Г л а в а I I . ХИРУРГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ Общая характеристика
ПЕРЕДНЕ-БОКОВОЙ СТЕНКИ ЖИВОТА Развитие желудка
Пороки развития желудка
Области. Проекции органов Анатомическая характеристика желудка
Слои передней брюшной стенки Гистотопография стенок желудка
Артерии передне-боковой стенки живота Артерии желудка
Вены передне-боковой стенки живота Вены желудка
Нервы передне-боковой стенки живота Лимфатические образования
Лимфатические образования передне-боковой Иннервация желудка
стенки живота Топография желудка
Внутренняя поверхность передней стенки
живота
Роль передне-боковой стенки живота в Глава IV. ХИРУРГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ
физиологии органов брюшной полости ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ
Паховый канал
Белая линия живота
Пупочное кольцо Общая характеристика
Развитие двенадцатиперстной кишки
Анатомическая характеристика
Глава I I I . ВЕРХНЯЯ СТЕНКА ПОЛОСТИ Гистотопография двенадцатиперстной кишки
ЖИВОТА Артерии двенадцатиперстной кишки
Вены двенадцатиперстной кишки
Общая характеристика Лимфатические образования двенадцатиперстной
Развитие диафрагмы (краткие данные) кишки
Анатомическая характеристика Иннервация двенадцатиперстной кишки
Аномалии развития диафрагмы Топография двенадцатиперстной кишки
Гистотопография
Артерии диафрагмы
Вены диафрагмы Глава V. ХИРУРГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ
Лимфатические образования ПЕЧЕНИ И ЖЕЛЧНЫХ ПУТЕЙ
Иннервация диафрагмы
Топография диафрагмы
Общая характеристика
Эмбриогенез печени и желчных протоков
Анатомическая характеристика печени
Раздел II Гистотопография печени
Артерии печени
Хирургическая анатомия органов Вены печени
живота Желчные пути
Желчный пузырь и его проток
Органы верхнего этажа брюшной Общий желчный проток
Лимфатическая система печени
полости Иннервация печени
Топография печени
Органы нижнего этажа брюшной
полости

Глава I. ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА Г л а в а VI. ХИРУРГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ

БРЮШИНЫ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
Развитие брюшины
Гистотопография брюшины Общая характеристика
Кровоснабжение брюшины Развитие поджелудочной железы (краткие данные)
Лимфатические сосуды брюшины Анатомическая характеристика
Иннервация брюшины Гистотопография поджелудочной железы
 Артерии поджелудочной железы Глава IX. ХИРУРГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ
Вены поджелудочной железы ИЛЕОЦЕКАЛЬНОГО ОТДЕЛА КИШЕЧНИКА
Лимфатические образования поджелудочной
железы Общая характеристика
Иннервация поджелудочной железы Развитие илеоцекального отдела (краткие данные)
Топография поджелудочной железы Аномалии развития илеоцекального отдела
Анатомическая характеристика илеоцекального
отдела кишечника
Глава VII. ХИРУРГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ Гистотопография илеоцекального отдела
Артерии илеоцекального отдела
СЕЛЕЗЕНКИ Вены илеоцекального отдела кишечника
Общая характеристика Лимфатическая система илеоцекального отдела
Развитие селезенки кишечника
Аномалии развития селезенки Иннервация илеоцекального отдела кишечника
Анатомическая характеристика селезенки Топография слепой кишки и червеобразного
Гистотопография селезенки отростка
Артерии селезенки
Вены селезенки
Лимфатическая система селезенки Глава X. ХИРУРГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ
Иннервация селезенки ОБОДОЧНОЙ КИШКИ
Топосрафяя-селезенки Общая характеристика
Развитие толстой кишки (краткие данные)
Аномалии развития толстой кишки
Г л а в а 8. Х ИР УР Г ИЧ ЕС КАЯ АН АТО М И Я Анатомическая характеристика ободочной кишки
Гистотопография
ТОНКОЙ КИШКИ Артерии ободочной кишки
Общая характеристика Вены ободочной кишки
Развитие гонкой кишки и ее брыжейки Лимфатические образования
Врожденный пороки развития тонкой кишки и ее Иннервация ободочной кишки
брыжейки Топография ободочной кишки
Анатомическая характеристика тонкой кишки и ее
брыжейки
Гистотопография тонкой кишки и ее брыжейки Глава XI. ХИРУРГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ
Артерии тонкой кишки ЗАБРЮШИННОГО ПРОСТРАНСТВА
Вены тонкой кишки
Лимфатическая система тонкой кишки
Иннервация тонкой кишки
Топография тонкой кишки Литература
 Ра з д е л I

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА
ЖИВОТА И
ХИРУРГИЧЕСКАЯ
АНАТОМИЯ
СТЕНОК ЕГО ПОЛОСТИ
 I ' утл "DO T
ВВЕДЕНИЕ. ОБЩИЕ ДАННЫЕ О СТЕНКАХ ЖИВОТА
И ЕГО ПОЛОСТИ
О
бласть живота —одна из наиболее об-
ширных и сложных топографоанато-
мических областей человеческого тела.
Обилие органов, расположенных в ней
и обладающих каждый своими
особенностями строения и функции, наличие
органокомплексов, тесно связанных между
собой и с органами соседних областей как
анатомически, так и функционально, сложность
конфигураций полостей, входящих в состав
области живота, — все это создает особые
условия для течения возникающих здесь
патологических процессов.
Их течение определяется не только характе-
ром поражения и спецификой пострадавшего ор -
гана, но в значительной мере и топографией его,
особенностями его фиксации, кровоснабжения,
иннервации, направления путей лимфооттока,
то есть данными хирургической анатомии ор-
гана, части полости, в которой он заключен,
и полости живота в целом.
Границы топографо-анатомической области
живота условно обозначают: сверху — мече-
видный отросток и реберная дуга; латерально —
задняя подмышечная линия; снизу — симфиз
лобковых костей, паховая складка (или линия,
соединяющая лобковый бугорок с передневерх-
ней остью подвздошной кости) и гребень под-
вздошной кости до задней аксиллярной линии.
Описанные границы области являются, по
существу, лишь границами передне-боковой
стенки живота и не соответствуют проекции всей
полости живота на поверхность тела.
Под наименованием полости живота (рис. 1)
принято понимать полость, выстланную фас-
цией endoabdominalis. Вверху она ограничена ку-
полом диафрагмы, достигающим уровня четвер-
того межреберья справа; спереди и латераль-
но — мышцами брюшного пресса; внизу — пе-
реходит в полость малого таза.
Задняя стенка живота образована позвоночни-
ком и мышцами поясничной области.
Подробное рассмотрение позвоночника с его
мышцами в руководстве по хирургической ана-
томии живота мы считаем нецелесообразным,
поскольку образования, расположенные здесь,
представляют собой объект вмешательств преи-
мущественно ортопедов-травматологов и нейро-
хирургов. Однако некоторые данные о задней
стенке живота не могут не интересовать хирур-
гов общего профиля.
Костной основой задней стенки живота яв-
ляются: XII грудной и все поясничные позвонки,
promontorium, XII ребра; крылья с гребнями
подвздошных костей.
П о з в о н о ч н и к на участке полости жи-
вота образует изгиб, обращенный выпуклостью
кпереди (поясничный лордоз). В сагиттальной
плоскости более всех выступают вперед III—IV
поясничные позвонки. Ниже их, в области про-
монториума, участок поясничного лордоза резко
переходит в обратную кривизну крестца, обра-
щенного кпереди своей вогнутой поверхностью.
Рельеф задней стенки живота
(рис. 2) представляет собой два вертикальных
широких желоба, расположенных по сторонам
от позвоночника и наиболее глубоких на уровне
XII ребра или над гребнями подвздошных кос-
тей. Степень выстояния позвоночника вперед
между этими желобами индивидуально различ-
на. Обычно кпереди от фронтальной плоскости,
проведенной по касательной к задним стенкам
обоих желобов, выступает все тело позвонка, а
нередко вместе с поперечными отростками и
спинномозговым каналом.
Тела позвонков спереди прикрыты плотно
сращенной с ними lig. longitudinale anterius. В пос-
леднюю на уровне I—III поясничных позвонков
вплетаются сухожилия медиальных ножек диа-
фрагмы, ограничивающих ее аортальное отверс-
тие. Спереди обычно непосредственно слева от
срединной линии позвоночника, от hiatus aorticus
до IV—V позвонков, где она делится на подвздош-
ные артерии, располагается брюшная аорта.
Она плотно фиксирована на позвоночнике фас-
циальными сращениями и отходящими от нее
к стенкам живота люмбальными артериями.
Справа и несколько спереди от позвоночника
параллельно брюшной аорте лежит столь же
плотно фиксированная нижняя полая вена. Оба
эти крупных сосуда подчеркивают рельеф зад-
ней стенки полости живота, увеличивая выпя -
чивание кпереди области позвоночника.
10

По сторонам от тел позвонков располага-

ются большие поясничные мышцы — m. psoas
major. ЭТИ мощные мышцы веретенообразной
формы начинаются от поперечных отростков и
боковых поверхностей тел XII грудного и всех
поясничных позвонхов, направляются по гра-
нице малого таза вниз и вперед и, перегнувшись
истонченным концом через лобковую кость в
lacuna musculorum, прикрепляются к малому
вертелу. На их передних поверхностях может
лежать непостоянная плоская малая поясничная
мышца. Обе эти поясничные мышцы прощупы-
ваются со стороны брюшной полости вместе
с позвоночником, делая относящееся к нему
выпячивание более широким. Эти же мышцы
прощупываются ниже в виде валиков, являю-
щихся границами малого таза, на которых рас-
полагаются общие и наружные подвздошные со-
суды.
Кнаружи от нижней половины m. psoatis, за-
полняя ямку крыла подвздошной кости и обра-
зуя нижненаружный отдел задней стенки жи-
вота, располагается широкая'плоскач мышца:
т. iliacus. Сухожилие подвздошной мышцы при-
крепляется вместе с m. psoas к малому вертелу.
Раздражение этих мышц или иннервирую-
щих их нервов (гг. musculares plexus lumbalis. Th^,
ij—i4) при воспалительных инфильтратах в по-
лости живота (например, аппендикулярных), па-
ранефритах или при распространении по влага-
лищам этих мышц натечников при туберкулезе
тел поясничных позвонков ведет к спастиче-
ским контрактурам в тазобедренном суставе в
состоянии приведения и сгибания бедра.
Латеральнее верхней половины m. psoatis и
частично позади его наружного края, между
XII ребром и гребнем подвздошной кости
заднюю стенку живота составляет квадратная
мышца поясницы — т. quadratus lumborum. Пуч-
ки волокон этой плоской мышцы прикрепля-
ются к XII ребру, поперечным отросткам всех
поясничных позвонков и внутренней губе cri-
stae iliacae.

Рис. I. Сагиттальный распил живота.

I — диафрагма; 2 — печень; 3 — XII грудной позвонок; 4 — пол-
желудочная железа; 5 — I поясничный позвонок; 6 — двенадцати-
перстная кишка; 7 — крестец; & — прямая КИШЕВ; 9 — excavalio
rectouterina; 10 — мочевой пузырь; 11 — лобковая кость; 12 — матка;
13 — excavatio vesicouterina; 14 — promontOTium; IS — большой
сальник; 16 —- петли тонкой кишки; 17 — IV поясничаыи позвонок;
18 — поперечная ободочнач кишка; 19 —. mesocolon; 20 — bursa
omentalis; 21 — bursa praegastiica; 22 •— малый сальник; 23 — под-
диафрыгма.тьиое пространство; 24 — часть пересеченной серповидной
связки печени.
 II

Рис. 2. Поперечный распил живота через межпозвоночный хрящ между I и II поясничными позвонками
(атлас Н. И. Пирогова).
/ — межпозвоночный хрящ; 2 — брюшная аорта, пересеченная ниже ворог левой почки; 3 — левая почка ниже ее ворот; 4 — корень бры
жейки поперечной ободочной кишки; 5 — петли ТОНКОЙ кишки; 6 — селезеночный изгиб толстой кишкн; 7 — поперечная оболочная кишка;
8 — двенадцатиперстная кишка; 9 — переход восходящей ободочной кишки в поперечную ободочную; 10 — нижняя часть правой доли
печепи; // — поперечная "ГЛТ"1> живота; 12 — внутренняя косая мышца; 13 — наружная косая мышца живота; 14 — правая почка, пересе
ченная на уровне ворот; 15 — квадратная мышца поясницы; 16 — нижняя ч. .......... ш. 17 —начальный отдел m. psoalis; 18 — т, erector spi пае.

На передней поверхности квадратной мыш- боли не только в передней брюшной стенке, но

цы поясницы лежат п. subcostalis (XII межребер-
ный), п. iliohypogastricus и п. ilioinguinalis (TAi2—
L, — поясничного сплетения), а ниже cristae ilei,
на передней поверхности подвздошной мышцы,
выходящие из-за m. psoas другие нервы пояснич-
ного сплетения — п. cutaneus femoris lateralis
(L^—L%) и п. femoralis (X,—LJ. Прободают m.
psoas и спускаются по его передней поверхности
п. spermaticus exlernus и п. lumboinguinalis (ветви
п. genitofemoralis — Lj—Z,2). Возникновение ряда
патологических процессов в полости живота в
этих участках может вызывать парестезии или
и в мошонке или бедре.
Задняя поверхность квадратной мышцы при-
лежит к глубокому листку fasc. thoracolumbalis.
Глубокий листок /. thoracolumbalis, начинаю-
щийся от поперечных отростков позвонков и
XII ребра позади квадратной мышцы, и поверх-
ностный листок этой фасции, берущий начало
от вершины остистых отростков, образуют фас-
циальную часть влагалища muse, erector spinae.
Эта мощная мышца занимает медиальную пояс-
ничную область. Она лежит в желобе между
остистыми и поперечными отростками позвон-
12
ков, наружным краем выходя на 1—2 попереч-
ника пальцев за пределы костного желоба.
Здесь, в месте, где под острым углом схо-
дятся плотные апоневротические листки фасции
thoracolumbalis, от переднего из них (глубокого)
берет начало апоневроз поперечной мышцы жи-
вота. Мышца эта составляет между краем m-li
erector spinae и задней аксиллярной линией (в ла -
теральной поясничной области) самый глубо-
кий мышечный слой задней стенки живота.
Следующая, внутренняя косая мышца — т.
obliquus interims abdominis — начинается сухо-
жильными волокнами от места соединения двух
листков fasc. thoracolumbalis. Пучки ее, входя-
щие здесь в состав задней стенки живота, идут
в направлении снизу вверх и латерально.
Наружная косая мышца — m. obliquus ex-
ternus abdominis — на участке, соответствую-
щем задней стенке живота, начинается крупными
мышечными зубцами от наружной поверхности
двух нижних ребер между зубцами m-li latissimi
dorsi. Мощные пучки наружной косой мышцы
направляются сверху вниз и кнаружи к наруж-
ной губе гребня подвздошной кости, латераль-
нее края широчайшей мышцы спины. Начало
мышцы прикрыто сзади наружным краем m-li
latissimi dorsi, начинающейся своим апоневро-
зом от фасции thoracolumbalis и заднего участка
наружной губы гребня подвздошной кости.
У медиальной границы наружной пояснич-
ной области в местах, где начинается апоневроз
поперечной и первые мышечные пучки косых
мышц живота, могут определяться слабые
участки задней стенки живота, размеры которых
индивидуально различны:
1. Над crista ilii между наружным краем т.
latissimus dorsi и внутренним краем m. obliquus
externus abdominis иногда остается участок
треугольной формы — trigonum lumbale (Petiti).
Здесь заднюю стенку живота составляют лишь
апоневроз поперечной мышцы и начальные, срав
нительно легко смещаемые и раздвигаемые пуч
ки внутренней косой мышцы.
2. Под краем XII ребра внутренняя косая и
задняя нижняя зубчатая мышцы, расположен
ные в одном слое, своими свободными краями
не достигают друг друга. Свободный от них
участок — ■ spatium tendineum lumbale — или
поясничный ромб Грюнфельда—Лесгафта огра
ничивается: с верхне-латеральной стороны —
XII ребром; сверху — нижним краем m. serratus
posterior infer., медиально — т. erector spinae
с нижне-латеральной стороны — краем внутрен-
ней косой мышцы. Таким образом, в этом
участке слои задней стенки живота представ-
лены лишь апоневрозом поперечной мышцы
(прободаемым здесь подреберными сосудами и
нервом) и смещаемой тонкой пластинкой m. la-
tissimus dorsi.
В обоих этих мало защищенных местах мо-
гут наблюдаться как прорывы гнойников за-
брюшинной клетчатки, так и возникновение так
называемых поясничных грыж.
В латеральной поясничной области на узком
участке задней стенки живота между XII ребром
и гребнем подвздошной кости (у некоторых лю-
дей долихоморфного сложения ширина этого
участка не превышает поперечника двух или
даже одного пальца) лежат 3 нерва, иннерви-
рующих переднюю брюшную стенку от уровня
пупка до паховых складок. Это п. subcostalis
(у нижнего края ребра), п. iliohypogastricus и п.
ilioinguinalis (непосредственно над гребнем под-
вздошной кости). На этом участке стенки жи-
вота они прободают из глубины к поверхности
поперечную мышцу (или ее апоневроз) и распо-
лагаются между поперечной и внутренней косой
мышцами. Направление нервов примерно соот-
ветствует наклону XII ребра, что следует иметь
в виду при проведении доступов через заднюю
стенку живота (латеральная поясничная область)
к почке или другим образованиям забрюшин-
ного пространства и брюшной полости. По-
вреждение более одного из этих нервов может
вести к дегенеративным изменениям в мышцах
брюшной стенки и создавать благоприятные
условия для образования грыж (Т. В. Золота-
рева). В результате постепенного уменьшения
длины позвоночника (уплощение межпозвоноч-
ных дисков) и опускания передних концов (уве -
личение наклона) ребер, начинающихся в воз-
расте около 50 лет, в старческом возрасте XII
ребро может настолько сближаться с гребнем
подвздошной кости, что лежащие между ними
нервы ущемляются. Избавить человека от по-
стоянных болей, нарушений тонуса и трофики
брюшной стенки может иногда лишь резекция
XII ребра.
В случаях, когда значительный наклон XII
ребра затрудняет расширение операционной
раны, степень отведения ребра кнаружи и кверху
можно увеличить, рассекая сухожильные во-
локна глубокого (переднего) листка fasc. thora-
columbalis, натягивающиеся между XII ребром
и нижележащими поперечными отростками при
отведении ребра от позвоночника. При рас-

сечении этого участка фасции следует иметь в
виду, что кпереди от него у нижнего края XII
ребра лежат vasa subcostales, остановка крово-
течения из которых в глубине раны может ока-
заться затруднительной. Исключается пов-
реждение этих сосудов при расширении доступа
за счет поднадкостничной резекции ребра.
Однако попытка проникнуть в полость жи-
вота через ложе XII ребра, а тем более выше,
сопряжена с опасностью вскрытия полости
плевры в sinus costodiaphragmaticus.
Положение синуса не постоянно и находится
в зависимости от формы грудной клетки, упи-
танности человека и его возраста. У большин-
ства взрослых людей он по наружному краю т.
erector spinae располагается на уровне головки
XII ребра или несколько ниже. При узкой и
длинной грудной клетке задний отдел синуса
лежит выше. Более высоко он располагается у
людей упитанных и пожилых. У детей до 4 лет
отмечается низкое положение синуса (Ф. И. Валь-
кер). Граница левого синуса в 50% наблюдений
лежит выше границы правого, в 42% — ниже
и в 8% — на одинаковом с ней уровне (А. В.
Мельников). Иногда задний участок костодиа-
фрагмального синуса располагается на уровне
верхней трети почки.
Поскольку костодиафрагмальный плевраль-
ный синус не достигает места сращения диа-
фрагмы с грудной стенкой или стенкой живота
и ниже складки плевры, между ней и диафраг-
мой остается прослойка клетчатки, возможно
вскрытие поддиафрагмальных абсцессов со сто-
роны задней стенки живота и даже грудной
клетки через диафрагму, без вскрытия плевраль-
ной полости. Для вскрытия полости живота не-
обходимо в таких случаях рассечение диафраг-
мы вместе с покрывающей ее со стороны груд-
ной полости фасцией endothoracica и со стороны
полости живота — фасцией endoabdominalis.
Fascia endoabdominalis лежит непосредственно
на мышцах, апоневрозах и других образованиях,
входящих в состав стенок живота. Участки ее, при-
лежащие к этим образованиям, принято имено-
вать соответственно: fascia diaphragmatica, fascia
quadrata, fascia psoatis, fascia iliaca, fascia praever-
tebralis. По границам малого таза fascia endoab-
dominalis переходит в fascia endopelvina, покры-
вающую стенки таза и мышцы его диафрагмы.
Волокна фасции endoabdominalis оплетают
брюшную аорту, нижнюю полую вену с их вет-
вями, фиксируя их к позвоночнику и другим
участкам стенок живота и таза.
13
Полость живота, выстланную изнутри f. en-
doabdominalis, подразделяют на: а) брюшную
полость, ограниченную листком париетальной
брюшины, и б) забрюшинное пространство, рас-
положенное позади брюшной полости между
париетальной брюшиной и f. endoabdominalis.
Органы живота могут по отношению к брю-
шине располагаться интра-, мезо- или экстра-
перитонеально.
Интраперитонеально расположенные орга-
ны: селезенка, желудок, кишки (тощая, под-
вздошная, поперечная ободочная, S-образная)
покрыты висцеральной брюшиной со всех сто-
рон, за исключением узких полос или другой
формы участков, где прикрепляются брыжейки
и связки. Брыжейки фиксируют органы к задней
стенке брюшной полости, оставляя возмож-
ность значительных смещений их. Связки фикси-
руют органы преимущественно к задней и
верхней стенкам брюшной полости, а также
друг к другу, в значительной мере ограничивая
их подвижность.
Мезоперитонеально расположенные орга-
ны —• печень, двенадцатиперстная кишка, сле-
пая, восходящая и нисходящая ободочные —
покрыты висцеральной брюшиной частично. По
задним поверхностям их имеются широкие, ли-
шенные брюшины участки, которыми органы
эти прилежат к фасциальным листкам и клет-
чатке забрюшинного пространства. По краям
этих участков висцеральная брюшина органа пе-
реходит в париетальную брюшину задней брюш -
ной стенки. Мезоперитонеально расположен-
ные органы фиксированы к задней брюшной
стенке непосредственно, и смещаемость их ми-
нимальна. Поджелудочная железа имеет покров
висцеральной брюшины лишь в области верхней
части головки, фиксированной почти неподвиж -
но, и в области хвоста, заключенного в lig.
phrenicolienale и сохраняющего некоторую под-
вижность, на остальным же протяжении распо-
ложена экстраперитонеально.
Почки, мочеточники, надпочечники, ряд
групп лимфатических узлов и протоков и дру-
гих образований, включая источники кровоснаб-
жения и иннервации всех органов живота, вовсе
не имеют брюшинного покрова. Они относятся
к органам забрюшинного пространства, лежа-
щим в забрюшинной клетчатке, разделенной
листками забрюшинных фасций (рис. 3).
Фиксация органов к брюшной стенке непо-
средственно или при помощи брыжеек и связок
делит брюшную полость на ряд отделов, более
14
или менее изолированных друг от друга. Деле-
ние это в положении больного на спине опреде -
ляет возможность распространение или ограни-
чения кровоичлияний, экссудатов, 1нойных вос-
палительных процессов и т. п.
Брыжейка поперечной ободочной кишки де-
лит брюшную полость на два этажа: верхний
и нижний (см. рис. 1 и 4).
В в е р х н е м этаже расположены:
желудок и селезенка — интраперитонеально; пе-
чень и верхняя часть двенадцатиперстной киш-
ки — мезоперитонеально; поджелудочная же-
леза — почтм целиком внебрюшинно.
Положение этих органов и связки, фикси-
рующие их к стенкам полости, (венечная, серпо-
видная и круглая связки печени, диафрагмально -
желудочлая, диафрагмально-селезеночная связ-
ки) и друг к другу (малый сальник, желудочно-
селезеночная, желудочно-ободочная связки),
ограничивают ряд отделов брюшной полости
и создают более или менее изолированные про-
странства, щели, сумки.
Правое поддиафраг малыше пространство
представляет собой щель между диафрагмой
и печенью, именуемую обычно bursa hepatica,
ограниченную сзади венечной и слева — серпо-
видной связками печени (lig. coronarium и lig.
falciforme hepatis). При положении больного на
спине наиболее глубоким отделом правого под-
дна фрагмальн о го прос[ранства является обыч -
но задне-латеральный (между задней подмы-
шечной и лопаточной линиями), который огра-
ничен снизу правым отделом венечной связки,
переходящим частично на латеральную сченку
брюшной полости. Здесь могут задерживаться
кровь, желчь и ограничиват ься поддиафрагмаль -
ные абсцессы. При скоплениях большого коли-
чества жидкости из правого поддиафрагмаль-
ного пространства возможен отток в правый
боковой канал нижнего этажа брюшной по-
лости.
Левое поддиафрагмальное пространство не
столь отграничено, как правое. Попадающие
сюда (при ранениях, прободениях язв желудка
15
16
и т. п.) кровь, желудочное содержимое и другие
жидкости при отсутствии спаек редко задер-
живаются под диафрагмой. Они стекают вниз
между расположенными здесь взаимосмеща-
емыми органами (левая доля печени, селезенка
с ее связками, передне-латеральная поверхность
желудка) и задерживаются лишь у нижнего по-
люса селезенки над lig. phrenicocolicum (lig.
suspensorium lienis). Эта связка, расположенная
между flexura lienalis толстой кишки и задне-
латеральным отделом диафрагмы, прикрывает
выход из левого поддиафрагмального простран-
ства в левый латеральный канал даже в полу-
сидячем положении больного. Она образует
здесь мешок, в котором лежит селезенка —
saccus coecus lienis.
Преджелудочная щель —■ bursa praegastrica
(см. рис. 1) — расположена спереди от желудка,
левее серповидной и круглой связок печени. Она
ограничена сзади и снизу желудком и малым
сальником, а спереди и сверху — печенью и диа-
фрагмой. Справа границей этой щели является
участок серповидной связки, переходящей на пе -
реднюю брюшную стенку, и круглая связка пе-
чени, сращенная с малым сальником. При по-
ложении больного на спине самый глубокий от-
дел этой щели расположен выше малой кри-
визны желудка левее ворот печени.
Сальниковая сумка — bursa omentalis (см.
рис. 1) — наиболее изолированный отдел верх-
него этажа брюшной полости. Сумка ограни-
чена спереди малым сальником, задней поверх-
ностью желудка и lig. gastrocolicum, сзади —
брыжейкой поперечной ободочной кишки, пе-
редней поверхностью поджелудочной железы и
париетальной брюшиной, образующей заднюю
стенку брюшной полости. Верхней границей
этой щели являются lobus caudatus печени и
участок заднего отдела диафрагмы у пищевода,
нижней — поперечная ободочная кишка, ле-
вой — место слияния lig. phrenicolienale и lig.
gastrolienale у ворот селезенки и правой — lig.
hepatoduodenale и lig. hepatorenale, между кото-
рыми расположено сальниковое отверстие (for.
epiploicum). Наиболее глубоким отделом сумки
в горизонтальном положении больного является
часть ее, расположенная под краем печени. При
приподнятой верхней половине туловища жид-
кость стекает в нижний отдел сумки, где возни-
кают ограниченные абсцессы или сращения
между прилежащими друг к другу листками
lig. gastrocolicum и mesocolon. For. epiploicum
представляет собой щелевидное отверстие, рас-
положенное за правым краем малого сальника.
Отверстие сообщает верхний отдел bursae omen-
talis с участком верхнего этажа брюшной по-
лости между нижней поверхностью правой доли
печени и брыжейкой поперечной ободочной
кишки. Спереди' оно ограничено lig. hepato-
duodenale (расположенной между воротами пе-
чени и задневерхним краем двенадцатиперстной
кишки), сзади — lig. hepatorenale (складкой брю-
шины между задним краем печени и медиаль-
ным краем почки), сверху — хвостатой долей
печени и снизу — lig. duodenorenale (складкой
брюшины между верхним краем двенадцати-
перстной кишки и почкой).
Найти сальниковое отверстие обычно мож-
но, обойдя справа пальцем правый край малого
сальника непосредственно под печенью и оття-
нув кпереди печеночно-двенадцатиперстную
связку.
В случае, если отверстие оказывается закры-
тым (в результате какого-либо воспалительного
процесса), попытки насильственно проникнуть
в него должны проводиться с крайней осторож-
ностью, так как непосредственно за листками
брюшины, образующими передний и задний
края отверстия, лежат: спереди — воротная и
сзади — нижняя полая вены. В lig. hepatoduode-
nale, кроме воротной вены, лежат также общий
желчный проток ■— спереди и справа от вены
и собственная печеночная артерия — слева от
протока. В lig. duodenorenale лежат печеночная
артерия и селезеночная вена, направляющиеся
из забрюшинного пространства к нижнему кон -
цу lig. hepatoduodenale.
В нижнем э т а ж е брюшной п о -
лости ( с м . р и с . 1 и 4) расположе-
н ы : интраперитонеально ■— тонкая кишка, по-
перечная ободочная (на границе этажей), S-об-
разная кишка и червеобразный отросток и ме-
зоперитонеально — конечная часть двенадцати-
перстной кишки, слепая кишка, восходящая и
нисходящая ободочные кишки.
Восходящая и нисходящая ободочные киш-
ки, фиксированные непосредственно к задней
стенке брюшной полости, и брыжейка тонкой
кишки делят нижний этаж брюшной полости на
четыре отдела: два боковых канала (правый и
левый) и две пазухи (правую, или верхнюю, и
левую, или нижнюю).
Правый боковой канал — canalis lateralis dexter
(см. рис. 3 и 4) расположен между правым отде-
лом толстой кишки (от слепой кишки до flexura
hepatica) и правой боковой стенкой брюшной

полости. Сверху он свободно сообщается с ла-
теральным отделом правого поддиафрагмаль-
ного пространства. Наиболее глубоким отделом
правого бокового канала при горизонтальном
положении больного является участок, распо -
ложенный снаружи от восходящей ободочной
кишки, несколько выше гребешка подвздошной
кости. При приподнятой верхней половине ту-
ловища жидкость по этому каналу может сво -
бодно стекать через правую подвздошную ямку
в полость малого таза.
Левый боковой канал — canalis lateralis sinister
(см. рис. 3 и 4) — расположен между левым от-
делом толстой кишки (от flexura lienalis до конца
брыжейки S-образной кишки) и левой боковой
стенкой брюшной полости. Наиболее глубокий
отдел его находится снаружи от нисходящей
ободочной кишки на том же уровне, что и спра -
ва. Канал отгорожен от верхнего этажа брюш-
ной полости связкой — lig. phrenicocolicum и
настолько же свободно, как и правый, откры-
вается в направлении подвздошной ямки и по -
лости малого таза.
Правый синус — sinus dexter (seu superior; см.
рис. 3 и 4) треугольной формы, расположен
справа и выше брыжейки тонкой кишки (по-
следняя спускается по позвоночнику сверху вниз
и слева направо от plica duodenojejunalis у корня
mesocolon до места впадения тонкой кишки в
толстую). Границами пазухи являются: сверху —
mesocolon, снаружи — восходящая ободочная
кишка и с нижне-медиальной стороны — бры-
жейка тонкой кишки. И при горизонтальном,
и при полусидячем положении больного синус
оказывается замкнутым со всех сторон, кроме
передней, и часто (при ранениях, аппендиците и
т. п.) является местом ограничения перитонита.
Левый синус (sinus sinister) — вытянутой
формы, расположен косо левее и ниже бры-
жейки тонкой кишки; значительно больше пра -
вого. Границами его являются: сверху — meso-
colon, снаружи — нисходящая ободочная кишка
и брыжейка S-образной (отходящая от задней
стенки брюшной полости по косой линии от
нижнего конца col. descendens до promontorium)
и/с верхне-медиальной стороны — брыжейка
тонкой кишки. Снизу синус открыт, и при ско -
плении в нем жидкости возможен отток ее (при
приподнятой верхней половине туловища) в по -
лость малого таза.
. Местами формирования ограниченных вос-
палительных очагов в брюшной полости могут
являться также складки брыжеек и небольшие
17
углубления, образованные в местах перехода
брюшины с одного органа на другой или на
брюшную стенку. К таким местам относятся:
recessus duodenalis superior и recessus duodenalis in-v
ferior над и под plica duodenojejunalis у места
перехода двенадцатиперстной кишки в тощую;
recessus ileocoecalis superior и recessus ileocoecalis
inferior — выше и ниже места впадения под-
вздошной кишки в слепую; fossa retrocaecalis —
позади дистального конца слепой кишки; reces-
sus intersigmoideus — у основания брыжейки S-
образной кишки, между приводящим и от-
водящим отрезками последней и некоторые
другие.
К р о в о с н а б ж е н и е всех органов верх-
него этажа брюшной полости происходит почти
исключительно из чревной артерии: печени —
за счет ветвей печеночной артерии, селезенки —
за счет селезеночной, поджелудочной железы и
duodeni — за счет ветвей обеих этих артерий
и ветвей верхней брыжеечной и желудка — за
счет ветвей всех трех артерий чревного ствола.
Кровоснабжение органов нижнего этажа осу-
ществляется двумя брыжеечными артериями.
Тонкая кишка, слепая и восходящая ободочная
кишки и правые (проксимальные) 2/3 поперечной
ободочной получают кровь из верхней брыжееч-
ной артерии; левая треть поперечной ободочной,
нисходящая ободочная и S-образная и верхняя
половина прямой кишки — из нижней брыжееч-
ной артерии; нижняя половина прямой кишки —
из соответствующих ветвей внутренней под-
вздошной артерии (аа. rectales media et inferior).
В е н о з н ы й о т т о к от органов нижнего
этажа брюшной полости осуществляется через
верхнюю и нижнюю брыжеечные вены, нередко
сливающиеся в одну в корне mesocolonis, у ниж-
него края головки поджелудочной железы. От
органов верхнего этажа брюшной полости
кровь оттекает главным образом через селезе-
ночную вену, которая, слившись с брыжеечными
(обычно сначала с нижней брыжеечной, а затем
уже — с верхней), образует воротную вену на
уровне верхнего края луковицы двенадцати-
перстной кишки. От малой кривизны желудка
кровь оттекает через правую и левую желудоч-
ные вены и v. praepylorica непосредственно в во-
ротную, а от большой кривизны и головки
pancreatis — частично в верхнюю брыжеечную
вену.
Регионарные лимфатические
у з л ы органов верхнего этажа брюшной по-
лости лежат в lig. gastrocolicum, в малом саль-
18
 19

пике (главным образом у ворот печени) и за-

брюшинно за задней стенкой bursae omentalis.
Регионарные лимфоузлы органов нижнего эта-
жа брюшной полости располагаются в брыжей-
ках соответствующих отделов кишечника (пре -
имущественно у корней брыжеек) и забрюшинно
у задней стенки живота вдоль аорты и нижней
полой вены и по сторонам о г них за париеталь -
ной брюшиной обеих пазух.
Иннервация ор гано в брюшно й по ло сти
осуществляется за счет блуждающих нервов (пп.
vagi — парасимпатическая иннервация) и сол-
нечного сплетения (pi. Solaris — основная часть
прсвертебрального отдела симпатической нерв -
ной системы). В формировании последнего при -
нимают участие блуждающие нервы (проникаю-
щие в брюшную полость через пищеводное от-
верстие диафрагмы), п. splanchnicus major (про-
никает через диафрагму у задней стенки полости
Кивота между crus medialis и cms intermedium),
п. splanchnicus minor (проникает через crus inter-
medium), I и II поясничные узлы pars lumbalis
trunci sympalhici (лежащие на телах позвонков
частично за нижней полой веной и аортой).
Узлы сплетений, иннервирующих органы
брюшной полости, расположены забрюшинно
преимущественно вокруг чревного ствола (gangl.
coeliaca), верхней брыжеечной артерии (gang],
inesentericum super.) и аорты. Нервы от этих
сплетений направляются к органам брюшной
полости главным образом вдоль ветвей этих
сосудов в брыжейках и связках. Исходя из ло -
кализации сплетений, общее обезболивание ор-
ганов брюшной полости может быть проведено
введением раствора новокаина в забрюшинную
клетчатку у ножек диафрагмы (задняя сленка
bursae omentalis), у корня брыжейки поперечной
ободочной кишки, а также вокруг пищевода.

Рис. 5. Возрастные различия форм живота и положения

органов брюшргой полости (сагиттальные распилы за-
мороженных трупов по Н. И. Пирогову).
ir — жннот I го порожденного. Относительно большие размерь! пе-
чени обусловливают 1ИЯЧР] геяьное выпячивание брюшней стенки
в эпигастральной области; 6 — живот ребенка 2V( месяцев. В евнчи
с уменьшением относи ссльныя ратмерое печени и ростом кишечника
jввинчивается выпнчипапие брюшной стенки в области мезогастрит;
в — живог старика с явлениями ожирения, аюнин брюшной езекки
и энтероптоза. Наиболее выряжено выпячивание брюшной стенки
в нижних отделах живота.
20
 21

Форма живота и его полости индивидуально

изменчивы в связи с различиями развития и то-
нуса мышц брюшной стенки, возрастом, упи-
танностью человека, различиями топографии,
связанными с индивидуальными различиями
С1роения, физиологическими изменениями и па-
тологическими состояниями органов.
У людей брахиморфного сложения (с преоб-
ладанием distantia costarum над dist. spinarum и
с широким эпигастральным углом) живот имеет
яйцевидную форму с тупым концом яйца, об-
ращенным вверх. У таких людей наблюдается
обычно высокое поперечное положение colon
transversum и желудка, сравнительно легко до-
ступного осмотру во всех его отделах при опе-
рациях; более близкое к горизонтальному по-
ложение mesocolon.
У людей долихоморфного телосложения
живот имеет обычно также форму яйца, но рас-
положенного тупым концом вниз. У них наблю -
дается чаще низкое положение большой кри-
визны желудка и высокое положение кардии,
трудно доступной для осмотра; значительно
провисающая книзу поперечная ободочная киш -
ка (ГГ. А. Куприянов).
У детей первых лет жизни живот относи-
тельно больше в верхних отделах, брюшная
стенка выпячена в эпигастрии в связи с тем, что
относительный объем органов верхнего этажа
брюшной полости, особенно печени, у них бы -
вает значительно большим, а нижнего этажа —
меньшим по сравнению со взрослыми людьми
(рис. 5). Положение слепой кишки и червеоб-
разного отростка, как правило, более высокое.
Содержание жировой клетчатки в сальнике,
брыжейках, связках бывает незначительным.
Рис. 6. Изменения форм жывота и топографии органов
в связи с изменениями их фичиологического состояния
или наличием патологических процессов.
а — форма живота и расположение внутренних опгапов в последний
период беременности (схематизировано); б — форма исивога и рас-
положение внутренних органов при асците.
22
У людей пожилых живот в вертикальн ом по-
ложении тела обычно значительно выпячен в
нижних отделах, а в положении лежа — яв бо-
ковых отделах. Это связано главным образом
со снижением мышечного тонуса брюшного
пресса и явлениями общего энтероптоза и ато-
нии желудка и кишечника. Большая кривизна
желудка и поперечная ободочная кишка бывают
опущены при этом нередко до границ малого
таза.
Содержание жировой клетчатки под кожей,
в сальнике, брыжейке, связках, под брюшинным
покровом полых органов, главным образом
вдоль сосудов, у людей пожилых бывает
обычно обильным.
В связи с задержками хода эмбрионального
развития желудочно-кишечного тракта можно
наблюдать иногда ряд особенностей в форме,
положении и фиксации органов: высокое поло-
жение малого по объему, узкого желудка со
слабо выраженными кривизнами, круто спускаю-
щегося от пищевода к привратнику; сравни-
тельно малая длина тонкой кишки; высокое по-
ложение слепой кишки, обнаруживаемой иногда
под печенью; подвижная слепая кишка, не фикси-
рованная к задней стенке брюшной полости
(coecum mobile); наличие брыжейки у восходя-
щей ободочной кишки или у всей толстой кишки
(mesenterium commune).
Редко наблюдается обратное положение
внутренностей (situs viscerum inversus), при ко-
тором печень, двенадцатиперстная кишка, сле-
пая и восходящая кишки располагаются слева,
а селезенка, нисходящая ободочная, S-образная
кишка — справа.
Формы живота значительно изменяются в
зависимости от изменений размеров, взаимного
расположения органов и отношения их к брю-
шине при различных степенях их наполнения,
при беременности, а также при наличии различ-
ных патологических процессов: внутренних и
наружных грыж, спаек, непроходимости кишеч-
ника, опухолей, водянки и пр. (рис. 6).
Большинство изменений форм живота при
этих состояниях касаются изменений его объ-
ема. При некоторых состояниях, таких как го-
лодание, длительные интоксикации, массивные
перемещения органов из брюшной полости (на-
пример, при больших диафрагмальных или па-
ховых грыжах), объем живота может значи-
тельно уменьшаться, передняя стенка его ока-
зывается истонченной, запавшей, на ней выри-
совывается рельеф внутренних органов или
даже задней стенки брюшной полости.
Чаще наблюдается увеличение объема живо-
та. Определяемые при этом изменения конфи-
гурации передней брюшной стенки с равномер-
ными или локальными выпячиваниями ее в
определенных топографоанатомических обла-
стях позволяют нередко с достаточной вероят-
ностью заподозрить изменения того или другого
органа, связанные с физиологическим или па-
тологическим его состоянием. Характерным
для ряда последних, особенно при раздра-
жениях брюшины, является общее или локаль-
ное напряжение брюшной стенки.

Глава II
ХИРУРГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ
ПЕРЕДНЕ-БОКОВОЙ СТЕНКИ ЖИВОТА
Области. Проекция органов
II ередне-боковую стенку живота под-
разделяют на отдельные области,
хотя их строгих анатомических гра-
_ниц определить не удается. Деление
основано на проведении ряда условных линий.
Две из них проводятся горизонтально: одна со-
единяет концы X ребер и носит название linea
costarum, а другая соединяет обе верхнепередние
ости подвздошных костей и носит название linea
spinarum.
Таким образом, после проведения двух го-
ризонтальных линий передне-боковая стенка жи-
вота подразделяется на три отдела. Верхний от -
дел носит название надчревья, или надчревной
области (epigastrium), средний — чревной об-
ласти (mesogastrium) и нижний — подчревной
области, или подчревья (hypogastrium).
Каждый из этих трех отделов двумя верти-
кальными линиями, проведенными вдоль на-
ружных краев прямых мышц живота до лонных
бугорков, делится на три области; всего на пе -
редне-боковой стенке живота, таким образом,
выделяется девять областей (рис. 7).
В верхнем отделе живота — средняя область
носит название собственно надчревной (regio
epigastrica propria), а две боковые — подребер-
ных: правой и левой (regio hypochondriaca dextra
etsinistra). Средний отдел передне-боковой стен-
ки живота подразделяется на центральную об-
ласть — пупочную (regio umbilicalis) и две бо-
ковые области живота (regio lateralis abdominalis
dextra et sinistra), и, наконец, нижний отдел под-
разделяется на срединную — лобковую область
(regio pubica) и две боковые — паховые области
(regio inguinalis dextra et sinistra).
Определение проекции о р г а -
н о в брюшно й п о л о с т и , мышц, сосу-
дов и нервов на отдельные области передне-
боковой стенки живота имеет существенное зна -
чение для практики. И хотя на положение орга-
нов живота влияют различные и многообразные
факторы, такие как форма телосложения, пол,
возраст, тонус мышц брюшных стенок, развитие
как подкожного жирового слоя, так и клетчатки,
23
окружающей органы, и, конечно, различные
стадии физиологического состояния органов и
их патология, все же в практике проецируют
органы, сосуды и нервы на отдельные области
передне-боковой стенки живота.
Так, по данным А. М. Геселевича, Д. Н. Лу-
боцкого и др., в собственно надчревной области
у человека в возрасте 25—40 лет проецируются:
желудок, малый сальник, аорта, art. coeliaca с от-
ходящими от нее печеночной артерией, селезе-
ночной артерией и артериями желудка, ворот-
ная вена с ее притоками, нижняя полая вена,
солнечное сплетение, части двенадцатиперстной
кишки и поджелудочной железы, левая доля пе-
чени и часть правой, желчный пузырь.
В правой подреберной области проециру-
ются: правая доля печени, желчный пузырь,
часть двенадцатиперстной кишки, печеночный
изгиб ободочной кишки, верхний отдел правой
почки. В левой подреберной области — часть же-
лудка, селезенка, хвост поджелудочной железы,
селезеночный изгиб ободочной кишки, верхний
отдел левой почки.
В пупочной области проецируются петли
тонкой кишки, большой сальник, поперечная
ободочная кишка, аорта, верхняя брыжеечная
ар тер ия с ее ветвям и, ни жня я по лая ве на.
В верхний отдел этой области также обычно за-
ходит большая кривизна желудка (особенно при
наполнении его) и поджелудочная железа.
В правой боковой области живота проеци-
руются: восходящая ободочная кишка, часть пе-
тель тонкой кишки, правая почка с мочеточни-
ком; в левой боковой области — нисходящая
ободочная кишка, левая почка с мочеточником
и часть тонкой кишки.
В нижней части живота, в лобковой области
проецируются: петли тонкой кишки, мочевой
пузырь, матка; в паховых же областях — под-
вздошные сосуды, мочеточники; справа •— ко-
нечный отдел подвздошной кишки, слепая
кишка с червеобразным отростком; слева —
сигмовидная кишка и петли тонкой кишки. Од-
нако проекция органов на области живота из-
меняется в зависимости от многих причин; осо-
бенно резко сказываются возрастные различия.
24
Рис. 7. Области передне-боковой стенки живота и про-
екция некоторых органов брюшной полости на них.
Так, на размеры и форму области надчревья
у плодов и новорожденных влияет относительно
большой надчревный угол, достигающий в сред -
нем 84—85°. Уменьшаясь по мере роста окруж-
ности грудной клетки, он к 2—5 годам состав-
ляет уже 58—60°. Меняются с возрастом и соот-
ношения между расстоянием от мечевидного от-
ростка до пупка и от пупка до лонного сочлене-
ния. У новорожденных первое расстояние боль-
ше, чем второе: их соотношение выражается
примерно как 2 : 1 . По мере роста ребенка уро-
вень расположения пупка как бы подымается.
К 7 годам пупок располагается примерно на
середине расстояния между лобком и мечевид-
ным отростком, к старости же, по данным
Ф. И. Валькера, пупок опять как бы смещается
вниз.
Все сказанное не может не отразиться и на
проекции органов, тем более что с возрастом
изменяются не только соотношения отдельных
областей брюшной стенки, но и топографоана-
томические взаимоотношения органов брюш-
ной полости. Так, если у взрослых большой саль -
ник расположен в пупочной области, у новорож-
денных он едва намечается и только к 2—3 го-
дам несколько отвисает книзу от поперечной
ободочной кишки и частично покрывает кишеч -
ник. О проекции его в пупочной области у ново -
рожденных и детей раннего возраста говорить
не приходится. Такие отношения, как у взрос-
лых, возникают только к 10 годам, да и то с
большими индивидуальными колебаниями.
Особенно резко сказываются возрастные раз-
личия в проекции печени на передне-боковую
стенку живота. Если у взрослого печень проеци-
руется главным образом в правой подреберной
и собственно надчревной областях, то у ново-
рожденных, вследствие относительно большей
величины печени и сильного развития ее левой
доли, она проецируется не только в правой под-
реберной и собственно надчревной областях, но
и в левой подреберной, пупочной и даже в бо-
ковых областях живота. В отдельных случаях
нижняя граница печени у новорожденного очень
близко подходит к гребню правой подвздошной
кости (Ф. И. Валькер).
У лиц пожилых проекции органов живота
оказываются ниже.
Как у взрослых, так и у детей, по данным
В. Н. Шевкуненко и его школы, в проекции ор-
ганов на передне-боковую стенку живота опре-
деляются различия, связанные с формой тело-
сложения. Так, например, у людей долихо-
морфного телосложения, при овальной форме
живота чаще наблюдается вертикальное поло-
жение желудка, горизонтальное же встречается
чаще у людей брахиморфного телосложения и
при форме живота в виде груши, узким концом
обращенной вниз.
При горизонтальном положении желудка
его начальный отдел (cardia) лежит ниже, чем
при вертикальном, а конечный отдел (pylorus)
при горизонтальном положении располагается
выше, чем при вертикальном (Максимович,
А. А. Хонду).
Печень у людей долихоморфного телосло-
жения обычно выступает за реберный край, сле-
пая кишка опускается и лежит ближе к границе
малого таза, брыжейка тонких кишок, а следо-
вательно, и петли их расположены более верти-
кально. У людей брахиморфного телосложения
печень расположена обычно выше, так же как
и слепая кишка; корень брыжейки тонких кишок
и петли их имеют более горизонтальное поло-
жение „'

Существенное значение в фиксации органов
брюшной полости имеет передняя брюшная
стенка. Ослабление или потеря тонуса ее мышц
играет немалую роль в этиологии опущения ор-
ганов брюшной полости. Частые беременности,
асцит, опухоли органов брюшной полости, ис-
тощающие инфекции могут привести к ослабле -
нию тонуса мышц, формированию отвислого
живота и изменению проекций органов.
Слои передней брюшной стенки
Кожа п е р е д н е - б о к о в о й п о в е р х -
н о с т и ж и в о т а сравнительно тонкая, под-
вижная, легко берется в складку и отличается
большой растяжимостью. Подвижность кожи
живота мала только в области пупка и в нижних
отделах паховых областей. Растяжимость кожи
живота достигает больших пределов. Так, еще
Н. И. Пирогов экспериментально показал .(на-
полняя кишечник воздухом), что расстояние от
передней брюшной стенки до позвоночника мо -
жет увеличиваться вдвое и больше.
И. Г. Мильченко, изучая морфологические
изменения передней брюшной стенки при бере-
менности, показал, что окружность живота в
последние дни ношения плода увеличивается на
24 см (по сравнению с размерами его до бере-
менности), т. е. на 25,5%, расстояние от мече-
видного отростка до лобка — на 9,6 см, т. е.
на 26,8%, и расстояние от пупка до лобка —
на 4,5 см, т. е. на 26,01%. При больших растя-
жениях брюшных стенок кожа теряет свою упру-
гость, происходят частичные надрывы в ее глу-
боких слоях, следы которых остаются в виде
небольших беловатых Рубцовых полос. Так как
они часто встречаются после перенесенных бе-
ременностей, их называют stria gravidarum.
Кожа брюшной стенки у новорожденных и
детей раннего возраста (до 3—5 лет), особенно
в нижнем отделе около лобка, в связи с обилием
подкожной жировой клетчатки, образует хо-
рошо выраженные, но легко разглаживающиеся
складки, которых нет у детей старшего возраста,
начиная с 7—8 лет, и у взрослых до 35—40 лет.
В пожилом возрасте количество подкожного
жира на животе увеличивается и снова появля-
ются кожные складки, но уже не разглаживаю-
щиеся.
У женщин, особенно рожавших, складки на
животе появляются раньше; кроме того, у них
отмечается и пигментация кожи живота.
25
Линии натяжения кожи (линии Лангера) в
области передней стенки живота идут сверху и
снаружи, книзу и к середине. Эти линии опре-
деляются направлением соединительнотканных
пучков в cutis, а также расположением эласти-
ческих волокон. Линии натяжения кожи необ-
ходимо учитывать при проведении операцион-
ных разрезов. Раны кожи, нанесенные соответ-
ственно направлению этих линий, меньше зияют.
На коже живота у детей волос совсем нет,
они появляются только ко времени полового
созревания, и обычно рост их имеет половые и
индивидуальные различия. У женщин волосы
выражены только в области лонного сращения,
у мужчин же участок, покрытый волосами в об-
ласти лонного сращения, распространяется квер -
ху и, постепенно суживаясь, доходит до пупка.
У некоторых же мужчин волосы растут очень
обильно и могут распространяться по белой ли-
нии до грудины, где сливаются с волосяным
покровом грудной стенки.
По д ко ж на я к л е т ч а т к а ж и в о т а
рыхлая, выражена она индивидуально, и содер-
жание жира в ней различно. Слой ее может до-
стигать значительной толщины, за исключением
пупка, где жира совсем нет, и белой линии, где
его обычно мало. При сильно развитой жировой
клетчатке часто наблюдается развитие несколь-
ких жировых слоев, отделенных друг от друга
фасциальными листками. Наличие их между
слоями жира может ввести в заблуждение при
определении глубины разрезов в области жи-
вота. В верхнем отделе передней стенки живота
(надчревная область и верхний отдел пупочной
области) обычно наблюдается двухслойное стро -
ение подкожной жировой клетчатки, а в нижнем
(нижний отдел пупочной области и подчревная
область) — трехслойное, а иногда и четырех-
слойное строение (В. А. Корнейчук и Е. М. Киев-
ская).
Для самого поверхностного слоя жировой
клетчатки характерна ячеистая структура; бо-
лее глубокий слой имеет слоистое строение.
В области белой линии, особенно ниже пупка,
клетчатка содержит, как было указано выше,
мало жира и представляется более плотной, по-
этому в этой области кровоизлияния в подкож-
ную клетчатку редко распространяются из одной
половины брюшной стенки в другую.
Подкожной жировой ткани всегда больше в
нижнем отделе живота, особенно у женщин.
У тучных людей в нижнем отделе живота обра-
зуются толстые складки, нависающие над лоб-
26
ком и паховыми связками. Поверхностный слой
этой жировой ткани проходит вниз над пахо-
выми связками, не срастаясь с ними, и продол-
жается в подкожную клетчатку бедра. Глубокий
слой ограничен фасциальным листком, сращен-
ным с паховыми связками, и на бедро не пере-
ходит.
Поверхностные подкожные кровоизлияния и
нагноения, принимающие широкие размеры бла-
годаря рыхлости жировой клетчатки брюшной
стенки, могут распространяться вниз в зависи-
мости от того, в каком ее слое возникают. Если
кровоизлияниепроизошло в поверхностном слое,
то оно может распространяться и на бедро, в
глубоком же слое — доходит только до паховой
связки.
У детей подкожная жировая клетчатка пе-
редней брюшной стенки выражена хорошо, од-
нако она пронизана большим количеством сое-
динительнотканных тяжей, идущих от поверх-
ностной фасции. В связи с развитием мускула-
туры брюшного пресса количество жировой
клетчатки с возрастом, уже примерно к 7-му
году жизни, значительно уменьшается. В пожи-
лом возрасте (после 40 лет) количество подкож-
ного жира на животе снова увеличивается.
Поверхностная фасция перед-
н е й бр юшно й с т е н к и , р азделяющая
слои подкожной жировой клетчатки, является
продолжением такой же фасции поясничной об -
ласти и груди. Она чаще всего состоит из двух
листков: поверхностного и глубокого. Послед-
ний особенно заметен в нижней половине жи-
вота и известен под названием фасции Томпсо-
на. По данным В. А. Корнейчук и Е. М. Киев-
ской, у плодов и новорожденных этот глубокий
листок фасции не выражен и формируется
позднее, в детском возрасте. Поверхностный же
листок фасции очень тонок. У взрослых, при
значительной толщине жировой клетчатки, кро-
ме фасции Томпсона, в нижних отделах пупоч-
ной и в подчревной областях развит добавоч-
ный фасциальный листок, лежащий кпереди от
указанной фасции. Отсюда и трехслойность у
них жировой клетчатки.
Поверхностная фасция передне-боковой стен-
ки живота в верхнем ее отделе представлена в
виде тонкой, рыхлой соединительнотканной
пластинки, расположенной под поверхностным
слоем жировой клетчатки и тесно связанной с
последней своими соединительнотканными пе-
ремычками. Эта фасция и отделяет в верхних
отделах живота поверхностный слой клетчатки
от глубокого и, не прикрепляясь внизу к пахо-
вой связке, переходит на бедро.
Глубокий листок фасции богаче фиброзными
волокнами, приобретает значительную плот-
ность и толщину и в нижнем отделе живота не-
редко превышает толщину подлежащего апо-
невроза наружной косой мышцы живота (Ким-
Цон-Сик). Это обстоятельство, как указывают
многие авторы, служит причиной ошибочного
принятия неопытными хирургами поверхност-
ной фасции за апоневроз наружной косой мыш -
цы живо та пр и разрезах (В. С. Панушкин,
Г. Корнинг и др.).
Глубокий листок поверхностной фасции, по
данным Ким-Цон-Сика, вводившего в экспери-
менте на трупе под него инъекционную массу,
внизу прикрепляется к паховой связке, не пере -
ходя дальше на бедро, а внизу и медиально не-
посредственно переходит в поверхностную фас -
цию мошонки, полового члена и промежности.
Отсюда гематомы или гнойники, развивающи-
еся под фасцией, внизу ограничиваются паховой
связкой (А. А. Бобров, Р. И. Венгловский,
Н. К. Лысенков и др.), а мочевая инфильтрация,
распространяющаяся по рыхлой клетчатке под
поверхностной фасцией полового члена, мо-
шонки и промежности, вверху непосредственно
переходит на переднюю брюшную стенку (А. В.
Полозов, А. А. Русанов, Ж. Бенджамин и др.).
С о б с т в е н н а я ф а с ц и я . Каждая ши-
рокая мышца живота имеет собственные фас-
ции, покрывающие обе поверхности мышц, но
выраженные неодинаково на разных уровнях.
Наиболее выражена, по данным Ким-Цон-
Сика, собственная фасция, покрывающая на-
ружную поверхность наружной косой мышцы
живота (рис. 8). На всем протяжении мышечной
части этой мышцы собственная фасция пред-
ставляет собой тонкую, прозрачную, но плот-
ную соединительнотканную пластинку. Такими
же тонкими и прозрачными, но менее плотными
являются фасции, покрывающие внутреннюю
поверхность наружной косой и наружную По -
верхность внутренней косой мышц живота.
В виде отдельных фасциальных пластинок они
выражены только в пределах передней брюш-
ной стенки и отделены друг от друга хорошо
выраженным слоем рыхлой клетчатки. На зад-
ней брюшной стенке (кзади от средней подмы-
шечной линии) оба фасциальных листка сращены
между собой и образуют единую фасциальную
пластинку между обеими косыми мышцами. Соб-
ственная фасция, покрывающая внутреннюю
 27

Рис. 8. Наружные мышечно-атюневротичсские слои передне-боковой

стенки живота.
Слева — собственная фасция* покрывающая наружную косую мышцу жицотаг Видны шелк в перед-
ней ciCHKC влагалища прямой мышцы и выходящие чере? пня поверхностные передние кожные ветви
межреберных нервов. Справа — наружная косая мышца чсиоота и се апоневроз.
28
поверхность внутренней косой мышцы живота,
и собственная фасция, покрывающая наружную
поверхность поперечной мышцы, почти на всем
протяжении сращены между собой и образуют
единую фасциальную пластинку. В толще этой
фасциальной пластинки проходят межреберные
сосуды и нервы. Только в верхнем отделе живо-
та и вблизи от наружного края прямой мышцы
обе фасции на некотором протяжении разделя-
ются слоем рыхлой клетчатки.
Все собственные фасции широких мышц жи -
вота связаны с соответствующей мышцей со-
единительнотканными перемычками, проникаю -
щими в толщу мышцы. С переходом мышц в
апоневрозы собственные фасции сливаются с
тканью апоневроза, и отделить от апоневроза
фасциальные пластинки почти невозможно.
Мышцы п е р е д н е - б о к о в о й с т е н ки
ж и в о т а различны по своей протяженности,
по направлению мышечных волокон и по
функции. В боковой части стенки, с обеих
сторон, мышцы расположены в виде трех слоев:
это наружная косая мышца живота, внутренняя
косая мышца живота и поперечная мышца. В пе-
реднем отделе, вдоль белой линии живота, рас-
положены две мышцы — прямые, подкреплен-
ные внизу еще пирамидальными мышцами.
Наружная косая мышца живота — m. obli-
quus externus abdominis — занимает самое по-
верхностное положение и является по площади
самой большой из трех широких мышц. Она
состоит из мышечной и сухожильной части —
апоневроза (см. рис. 8).
Наружная косая мышца живота начинается
отдельными пучками от наружной поверхности
8 нижних ребер; волокна мышцы идут сверху
вниз и снаружи кнутри. Большая же часть
верхних волокон переходит к середине в апо-
невроз, принимающий участие в образовании
передней стенки влагалища прямой мышцы жи-
вота. Линия перехода мышечных волокон в су-
хожильные в средних отделах живота тянется
параллельно наружному краю прямой мышцы
и отстоит от него на 1,5—2 см кнаружи. Нижние
мышечные волокна также переходят в апонев-
роз, который в нижне-медиальной своей части
прикрепляется к лобковой кости и к передне-
верхней ости подвздошной кости. Между этими
двумя костными точками край апоневроза на-
ружной косой мышцы остается свободным и,
подворачиваясь внутрь, образует плотно натя-
нутый желоб, носящий название паховой связки.
У нижневнутреннего конца этой связки волокна
апоневроза расщепляются: часть из них при-
крепляется к верхнему краю лонного сращения,
часть — к лонному бугорку; между ними обра-
зуется щель или поверхностное кольцо пахового
канала (см. ниже). Нижнезадняя часть мышцы,
начинающаяся от XII ребра, направляется вниз
и прикрепляется к наружной губе гребня под-
вздошной кости.
Граница между мышечной и сухожильной
частью наружной косой мышцы живота прохо-
дит вверх, на 3 см медиальнее передневерхней
ости подвздошной кости и представляет собой
линию, выпуклую кпереди и внутрь (А. А. Боб-
ров).
С. С. Бобыкин, изучавший места перехода
широких мышц живота в их апоневрозы, ука-
зывает, что линия перехода имеет у каждого че-
ловека свои особенности. Чаще всего граница
перехода наружной косой мышцы живота в су-
хожильное растяжение представляет собой ли-
нию, идущую от реберной дуги отвесно вниз
и, не достигнув 1,5—2 см до уровня передне-
верхней ости подвздошной кости, поворачиваю-
щую кнаружи под углом около 90° (см. рис. 2, 3).
В отдельных случаях граница перехода мышцы
в апоневроз идет не отвесно вниз, а образует
пологую дугу, обращенную выпуклостью внутрь.
По С. С. Бобыкину, наружная косая мышца не
доходит своей мышечной частью до прямой
мышцы. Переход ее в апоневроз начинается от
1 до 3,8 см от наружного края последней. На
всем протяжении пахового канала наружная ко-
сая мышца представлена апоневрозом.
У женщин апоневротический участок наруж -
ной косой мышцы живота шире, чем у мужчин,
и достигает 3—3,5 см, в редких же случаях, как
указывает Л. К. Семенова, он может достигать
6—6,5 см.
У новорожденных верхняя граница наруж-
ной косой мышцы проецируется на уровне
V—VI ребра, у. детей в первые годы жизни —
на уровне VI—VII ребра, а у взрослых — на
уровне шестого межреберья и может доходить
до IV ребра по передней подмышечной линии.
Расстояние от края гребня подвздошной кости
до мышечной части наружной косой мышцы у
новорожденных составляет 0,6—0,7 см, к 6 меся-
цам жизни увеличивается в три раза, а к 14—15
годам достигает 2—2,5 см — как у взрослых
(Л. К. Семенова). Линия мышечно-апоневроти-
ческой границы у детей очень неровна, что яв-
ляется следствием сегментарности, а мышечная
часть более удалена от средней линии.

Внутренняя косая мышца живота — m. obli-
quus interims abdominis — лежит глубже наруж-
ной, является самой толстой среди широких
мышц боковой стенки, но по площади меньше
наружной косой мышцы. Как было указано вы-
ше, между мышцами имеются тонкие листки
собственной фасции и слой клетчатки.
Мышечные волокна внутренней косой мыш-
цы имеют направление, обратное волокнам на-
ружной косой мышцы, т. е. снизу сбоку, кверху
и медиально (рис. 9).
Начинается мышца от поверхностного лист-
ка пояснично-спинной фасции, от средней линии
гребешка подвздошной кости и от латеральных
двух третей паховой связки. Задние волокна
мышцы направляются вверх и вперед к нижним
краям X—XII ребер, средние — горизонтально,
нижние же — вниз и вперед и участвуют в об-
разовании верхней и передней стенки пахового
канала. Часть волокон внутренней косой мыш-
цы живота образует m. cremaster, который вхо-
дит в состав семенного канатика.
Мышечные пучки, не прикрепляющиеся к
ребрам, переходят, не доходя до прямой мыш-
цы, в апоневроз. Этот последний в верхнем от-
деле живота разделяется на два листка: передний
и задний, принимающие участие в образовании
передней и задней стенок влагалища прямой
мышцы.
Ввиду того, что передний и задний листки
сухожильного растяжения: внутренней косой
мышцы не доходят до переднего края реберной
дуги, а следуют от IX ребра до участка, отстоя-
щего на поперечник пальца ниже мечевидного
отростка, то указанные листки в образовании
передней и задней стенок сухожильного влага -
лища (в верхнем его отделе) участия не прини-
мают. Здесь верхний край сухожилия внутрен-
ней косой мышцы живота принимает участие в
создании нижней границы подреберного тре-
угольника, описанного Ф. А. Волынским. Ме-
диальной его границей является латеральный
край прямой мышцы; верхне-латеральная гра-
ница соответствует реберной дуге. Этот тре-
угольник является слабым местом передне-
боковой стенки живота. Он занят клетчаткой,
спереди прикрыт сухожилием и частью мышеч-
ными волокнами наружной косой мышцы жи-
вота.
Примерно на 5 см ниже пупка, разделения
апоневроза внутренней косой мышцы не проис-
ходит, и он весь идет на образование передней
стенки влагалища прямой мышцы.
29
Граница перехода мышечной части в сухо-
жильную образует дугу выпуклостью внутрь.
По С. С. Бобыкину, у края реберной дуги она
начинается на расстоянии 2,7 см от наружного
края прямой мышцы живота, нижним же краем
направлена к паховой связке. По С. Л. Колюба-
кину, линия перехода мышечных пучков внутрен-
ней косой мышцы в апоневроз располагается
приблизительно на расстоянии 0,5—1 см от на-
ружного края прямой мышцы, но возможны
случаи, когда мышечная часть заходит даже на
прямую мышцу.
Границами прикрепления внутренней косой
мышцы к паховой связке до известной степени
определяется протяжение пахового канала. По
данным Шандлера, внутренная косая мышца
переходит в апоневроз в 48,3% в пределах на-
ружной, в 31,7% — средней и в 20% — в пре-
делах внутренней трети протяжения паховой
связки.
Расстояние от мышечной части внутренней
косой мышцы до середины лонного соединения
к моменту рождения равно 1,2—1,5 см, в пер-
вые месяцы после рождения увеличивается поч-
ти вдвое, а к 17 годам достигает 3,5 см, т. е.
приближается к такому положению, как у взрос -
лых. Линия перехода мышечной части внутрен-
ней косой мышцы живота в апоневротическую
весьма неровная, нижний сегмент мышцы го-
раздо ближе к средней линии, чем у взрослых,
расстояние от наружного края прямой мышцы
относительно больше.
Отчетливо видимая в раннем детском воз-
расте сегментарность строения этой мышцы,
связанная с ее происхождением из нескольких
миотомов, с возрастом сглаживается (Л. К. Се-
менова).
Поперечная мышца живота — m. transversus
abdominis — составляет наиболее глубокий мы-
шечный слой передне-боковой стенки. В мышеч-
ном своем отделе она на всем протяжении по-
крыта как внутренней, так и наружной косыми
мышцами, а в верхнепереднем отделе — отчасти
и прямой мышцей.
Начинается она вверху от внутренней по-
верхности хрящей шести нижних ребер, в сред-
ней части — от глубокого листка пояснично-
спинной фасции, а внизу — от внутренней губы
гребня подвздошной кости и от латеральной по-
ловины паховой связки. Направление мышеч-
ных волокон этой мышцы поперечное, кпереди
они переходят в сухожильное растяжение (апо-
невроз) по линии, имеющей S-образную форму
30

Рис. 9. Мышцы передне-боковой стенки живота после частичного иссечения наружных

слоев.
Справа — удалена передний стенка в лага; пили нрчмин мыший живота, видна пряма» мышца^ латералыю —
видна наружная косая мыший живота; / — imerseclio tendinea; 2 — апоневроз m. obliqui evterni abdominis;
3 — m. pyraitiiddli4; 4 — funicuius spermaticus; слева — удален m, obhiiuus exiernus abdominis и частично иссе-
чено влагалище m. recli abdominis; J — m. obliqirus internu4 ahdominis; 6 — апоневроз влугреннеи косой мы-
шцы; 7 — передняя и задняя степни влагалкша прямой мышцы живота-

и называемой полулунной линией (линия Спи-
гелия) (рис. 10).
В верхнем отделе живота апоневроз попереч-
ной мышцы идет позади прямой мышцы и,
срастаясь с задней пластинкой апоневроза внут-
ренней косой мышцы, участвует в образовании
задней стенки влагалища прямой. Ниже пупка
апоневроз переходит на переднюю поверхность
прямой мышцы живота, где, срастаясь с апо-
неврозом внутренней косой мышцы, участвует
в образовании передней стенки влагалища пря-
мой мышцы.
А. А. Бобров считает границей между мы-
шечной и сухожильной частями поперечной
мышцы линию, проведенную снизу от точки,
отстоящей на 2 см кнаружи от.лобкового бу-
горка, к точке, находящейся на 5 см кнутри от
верхнепередней ости подвздошной кости по ли-
нии, которая соединяет вышеуказанную ость с
пупком. На уровне X ребра линия эта сдвига-
ется медиально, приближаясь к срединной ли-
нии живота, и заходит за прямую мышцу.
Вверху пограничная линия между мышечной и
апоневротической частями проводится на сере-
дине расстояния между мечевидным отростком
и краем реберной дуги, представляя почти пра-
вильную дугообразную линию.
Граница перехода мышечной части попереч -
ной мышцы в апоневротическую различна у
разных людей, но все же она имеет форму дуги,
направленной выпуклостью кпереди, и более
выражена на уровне пупка. У края реберной
дуги граница эта начинается обычно за прямой
мышцей живота, т. е. кнутри от ее наружного
края, нижний конец ее чаще направляется к
внутренней половине паховой связки. Во всех
случаях поперечная мышца заходит своей мы-
шечной частью за верхние сегменты прямой
мышцы живота; линия перехода мышцы в апо-
невроз обычно выходит из-за наружного края
прямой мышцы в участке между мечевидным
отростком и пупком.
На эту особенность положения мышцы ука-
зывают С. С. Бобыкин и В. И. Ларин; кроме
того, В. И. Ларин отмечает, что у лиц, имеющих
живот с относительно более широким верхним
отделом (грушевидная форма живота с осно-
ванием вверху), эта полулунная линия удалена
от срединной линии в двух верхних третях жи-
вота и более приближена в нижней его трети.
У лиц, имеющих живот с более широким ниж-
ним отделом (грушевидная форма живота с ос-
нованием внизу), она относительно удалена от
31
средней линии в нижнем отделе и приближается
к последней в двух верхних третях живота.
У новорожденных и детей до 5—7-летнего
возраста полулунная линия имеет форму дуги,
выпуклость которой обращена кнаружи (Н. Н.
Лавров и А. П. Докунина).
Л. К. Семенова указывает, что апоневроз по-
перечной мышцы живота на уровне пупка в два
раза шире, чем на уровне IX ребра. У детей
ширина его равна 3,5 см, а у взрослых — 8—9 см.
Наибольшей ширины апоневроз достигает на
уровне, отстоящем на 1,5—2 см ниже пупка.
Поперечная мышца живота является самой
тонкой мышцей среди других широких мышц.
При соответствующих неблагоприятных
условиях полулунная линия может явиться сла-
бым местом, особенно в нижних ее отделах,
где брюшная стенка более слабо укреплена. Ис-
следования С. С. Бобыкина показали, что учас-
ток на передней стенке живота, лишенный мы-
шечной прослойки, небольшой; он расположен
вблизи наружного края прямой мышцы живота
и на 2—5 см ниже пупка.
Раньше считалось, что местами выхождения
грыжевых выпячиваний в области апоневроза
поперечной мышцы живота являются щели по
ходу сосудов и нервов — такие грыжи называли
грыжами спигелиевой линии. Исследования
В. И. Ларина показали отсутствие явно выра-
женных щелей и отверстий в апоневрозе попе-
речной мышцы у полулунной линии, а наличие
их у наружного края дугообразной линии (линии
Дугласа), что позволяет автору считать, что
грыжи в этом отделе правильнее называть гры-
жами дугласовой линии.
Прямые мышцы живота — mm. recti abdo-
minis — представляют два широких, длинных
тяжа, лежащих по обеим сторонам от средин-
ной линии живота во влагалищах, образован-
ных сухожильным растяжением боковых ши-
роких мышц.
Прямая мышца начинается от передней по-
верхности V—VII реберных хрящей и мечевид-
ного отростка. Волокна ее направляются от-
весно вниз, и мышца, книзу суживаясь, прикре-
пляется к верхним краям лобковых костей,
между лобковым бугорком и лонным сраще-
нием. К месту прикрепления обычно уже до-
ходят не мышечные волокна, а их сухожильные
растяжения.
Внизу живота прямые мышцы подкрепля-
ются спереди небольшими пирамидальными
мышцами (mm. pyramidales), которые начина-
32

Рис. 10. Глубокие мышсчно-апоневротические слои передне-боковой сгенки живота.

Слева — задняя СТОЯКА влагалища прямой мышцы с верчней (i) и нижней (2) надчревным^ артериями; лаге-
р i i !: ■ ' (3/ — внутренняя косая мышца живота. Спрвиа — поперечная мышца и ее апоневроз, образующий
заднюю стенку в-пшалишацрйиой мышцы. Видны полулунная линия и нижняя и верхняя надчревные артерии,
С м ' Ч !!■ сторон на задней сгенке влагалища прямой мышцы яндна дугообразнан линия {4 — линия Дугласа);
5 — прямая мышца живота; 6 — пирамидальная мышца; 7 — поперечная мышца живота.

ются на передней поверхности верхней ветви
лобковой кости (между лобковым бугорком и
лонным сращением) и прикрепляются к ниж-
нему отделу белой линии и передней стенке вла -
галища прямых мышц (см. рис. 9). Пирамидаль-
ные мышцы бывают не всегда: они могут отсут -
ствовать в 16—17% случаев; длина их может
колебаться от 1,5 до 10 см, чаще же всего они
бывают длиной в 4—6 см (А. И. Таренецкий).
Ширина прямой мышцы уменьшается свер-
ху вниз и часто бывает различной справа и сле-
ва. У взрослых максимальная ширина прямой
мышцы, по Л. К. Семеновой, достигает 10,5 см;
как правило, у мужчин она шире, чем у женщин,
в среднем на 1 см.
У новорожденных на уровне V ребра или пя-
того межреберья она составляет в среднем 2—
2,8 см, к концу первого года жизни увеличива-
ется вдвое, к 17 годам — в три раза и к 26 го-
дам — в четыре раза.
Волокна прямой мышцы живота прерыва-
ются сухожильными перемычками (intersectiones
tendineae), которые располагаются главным об-
разом в верхней половине живота (см. рис. 9).
Количество перемычек непостоянно. Мы при
изучении 74 препаратов брюшных стенок взрос -
лых людей наблюдали 3 межмышечные пере-
мычки 54 раза: одну на уровне пупка, попереч-
ную или косо спускающуюся к средней линии;
вторую — поперечную на середине расстояния
между мечевидным отростком и пупком и тре-
тью — на уровне или несколько ниже верхнего
края реберной дуги. В 12 случаях было 4 пере-
мычки, четвертая (неполная) занимала наруж-
ную половину прямой мышцы и находилась
ниже пупка, на границе между верхней и средней
третью расстояния между ним и лобком. В 2
случаях было 5 перемычек — пятая, так же не-
полная, располагалась между средней и нижней
третями того же расстояния. И, наконец, в 6
случаях было 2 перемычки, обе в верхнем от-
деле передней стенки живота: одна на уровне
пупка, вторая — на середине расстояния между
ним и мечевидным отростком.
При изучении прямых мышц у детей В. С. Па-
нушкин не встречал более четырех сухожильных
перемычек. Длина перемычек взрослого чело-
века достигает 10 мм; они значительно варьи-
руют по форме: иногда идут прямолинейно, пе -
ресекая мышечные волокна под прямым углом,
иногда косо или даже зигзагообразно, иногда
перемычки на правой и левой мышцах располо -
жены различно. У плодов и новорожденных су-
33
хожильные перемычки очень короткие и боль-
шей частью прямолинейны (Eisler).
С передней стенкой влагалища прямой мыш -
цы перемычки плотно срастаются, с задней же
стенкой они соединяются только рыхлой соеди-
нительной тканью. Поэтому абсцессы и нагно-
ившиеся гематомы в предмышечном отделе
ограничиваются в пределах двух перемычек,
позади же прямой мышцы могут свободно рас-
пространяться книзу.
Большинство авторов считает, что сухожиль-
ные перемычки являются следами метамерного
деления тела (Gegenbauer, Strasser и др.). Неко-
торые рассматривают перемычки как остатки
брюшных ребер (Luschka, Hyrtl и др.), и действи-
тельно, межмышечные сухожильные перемычки
отделяют сегменты прямой мышцы, следова-
тельно, пространство между двумя перемыч-
ками можно рассматривать как межреберный
промежуток, где располагается один межребер-
ный нерв.
Пять перемычек наблюдалось у трупов лю-
дей брахиморфного телосложения, в четырех из
шести случаев наличия 2 перемычек телосложе -
ние трупов людей было долихоморфным. Эти
данные дают некоторое основание думать, что
уменьшение количества межмышечных пере-
мычек отражает большую степень дифференци -
ровки (у низших млекопитающих количество
сухожильных перемычек достигает 7—9).
Влагалище прямой мышцы живота — vagina
m. recti abdominis. Обе прямые мышцы живота
находятся в фасциальном влагалище, выражен-
ном неодинаково на различных уровнях мышцы.
В верхнем отделе прямой мышцы в образо-
вании передней стенки ее влагалища принимают
участие полностью апоневроз наружной косой
мышцы и поверхностный листок расщепленног о
апоневроза внутренней косой мышцы. Редко,
как указывает Ким-Цон-Сик, в образовании пе-
редней стенки влагалища могут принимать
участие незначительные мышечные пучки на -
ружной или внутренней косых мышц. Листки
апоневрозов обеих косых мышц сливаются
между собой не у наружного края прямой мыш-
цы, а значительно кнутри от него, причем линия
слияния обоих апоневрозов, идя сверху вниз,
постепенно уклоняется к середине, достигая над
лобком почти белой линии. В нижнем отделе
живота уже все апоневрозы, даже апоневроз по-
перечной мышцы, переходят на переднюю по-
верхность прямой мышцы, принимая участие в
боразовании передней стенки ее влагалища.
34
Здесь легко можно отслоить апоневроз наруж-
ной косой мышцы от апоневроза внутренней ко-
сой мышцы, не нарушая целости передней стен -
ки влагалища. Это обстоятельство, как указы-
вают некоторые авторы, имеет практическое
значение при пластических операциях по поводу
грыж.
Переход апоневроза поперечной мышцы на
переднюю поверхность прямой мышцы осу-
ществляется на уровне дугообразной линии (Н-
nea arcuata — линия Дугласа), обращенной вы-
пуклостью вверх, т. е. примерно на 5—6 см
ниже пупка (см. рис. 10). Однако уровень рас-
положения дугообразной линии может варьиро -
вать от 2 до 12 см ниже пупка.
Задняя стенка влагалища прямой мышцы на
всем протяжении неоднородна. Ким-Цон-Сик,
например, выделяет три отдела задней стенки
влагалища прямой мышцы живота: хрящевой,
мышечно-апоневротический и фасциальный.
Хрящевой отдел простирается от места прикреп-
ления прямой мышцы (вверху) до края ребер-
ной дуги. Здесь в образования задней стенки
влагалища принимают участие хрящи VI, VII и
VIII ребер с межреберными промежутками и
частично IX реберный хрящ и мечевидный от-
росток.
Мышечно-апоневротический отдел находит-
ся на протяжении от края реберной дуги до ду-
гообразной линии. Задняя стенка влагалища
здесь образована апоневрозом поперечной мыш-
цы и задним листком раздвоенного апоневроза
внутренней косой мышцы. Частично в этот от-
дел заходят и пучки поперечной мышцы.
Нижний, фасциальный отдел задней стенки
влагалища прямой мышцы от дугообразной ли-
нии (линии Дугласа) до верхнего края лобка
представлен в виде тонкой фасциальной плас-
тинки, являющейся поперечной фасцией живота.
Дугообразная линия (линия Дугласа) на
месте перехода всех апоневрозов широких мышц
на переднюю поверхность прямой мышцы бы-
вает различно выражена. Иногда она видна хо-
рошо и состоит из апоневротических тяжей и
сухожильных волокон, иногда же переход апо-
невротического отдела задней стенки влагали-
ща в фасциальный происходит постепенно, и
линия выражена очень нечетко. Ким-Цон-Сик
в своих исследованиях четко выраженную дуго-
образную линию наблюдал только в 58% слу-
чаев.
П о п е р е ч н а я ф а с ц и я (fascia transver-
salis) является частью общей фасции живота
(fascia endoabdominalis), покрывающей мышцы
брюшных стенок изнутри. Она представляет со -
бой тонкую, прозрачную, но довольно плотную
соединительнотканную пластинку, хорошо вы-
раженную на протяжении мышечной части по-
перечной мышцы.
В верхнем отделе живота она тоньше и рыхлее,
чем в нижнем, и сливается с предбрюшинной
клетчаткой. В нижнем отделе — латерально —
она сливается с паховой связкой, по средней же
линии прикрепляется к задней поверхности сим -
физа и в области прямой мышцы отграничивает
последнюю от предпузырного пространства.
На уровне наружной паховой ямки попереч-
ная фасция как бы вдавливается наподобие
пальца перчатки и покрывает проходящий в
этом месте семенной канатик и яичко, образуя
при этом их общую влагалищную оболочку
(tunica spermatica int.).
Вследствие крутого перегиба семенного ка -
натика на уровне вдавления в наружной паховой
ямке, которое называют внутренним отверстием
пахового канала, образуется выступающая склад-
ка, называемая серповидным краем поперечной
фасции. При выхождении внутренностей из брю-
шной полости при грыжах поперечная фасция
входит в состав оболочек грыжевого мешка.
Предбрюшинная к л е т ч а т к а (tela
subserosa) отделяет поперечную фасцию от брю-
шины. Она представляет собой рыхлую жиро-
вую клетчатку, степень развития которой не оди-
накова в разных областях стенки живота и из-
меняется с возрастом.
У детей предбрюшинная клетчатка слабо
выражена, наибольшего развития она достигает
в возрасте 40—60 лет, особенно у женщин, и ко-
личество ее уменьшается к старости.
У взрослых наименьшего развития предбрю-
шинная клетчатка достигает в передних отделах
брюшной стенки позади белой линии и прямых
мышц выше пупка. Здесь поперечная фасция
довольно тесно спаяна с брюшиной, и при сре-
динных разрезах, во время лапаротомий, при-
ходится рассекать эти два листка одновременно.
Ниже пупка предбрюшинной клетчатки больше,
и она становится рыхлее; особого развития до-
стигает она в самых нижних и в боковых отде-
лах живота, где переходит в забрюшинную клет -
чатку.
Над лобком, где брюшинной листок с перед-
ней поверхности брюшной стенки переходит на
дно и на заднюю поверхность мочевого пузыря,
образуется так называемое предпузырное клет-

паточное пространство, являющееся не чем
иным, как продолжением предбрюшинной рых-
лой жировой клетчатки. Отсюда она переходит
в полость малого таза.
Благодаря наличию предбрюшинной клет-
чатки, переходящей кзади в забрюшинную клет -
чатку, при внебрюшинных оперативных досту-
пах довольно легко можно проникнуть в з абрю-
шинное пространство, отодвинув брюшинный
листок.
В предбрюшинной клетчатке благодаря ее
рыхлости свободно могут распространяться
гнойники, гематомы, мочевые затеки. Возможно
выпячивание предбрюшинной клетчатки в фас -
циальные щели передней стенки живот а и обра-
зование предбрюшинных жировиков (lipoma
praeperitonealis).
П р и с т е н о ч н а я бр юшина на пе-
редне-боковую стенку живота переходит с диа -
фрагмы, внизу на 1—-1,5 см не доходит до па-
ховой связки, а в области лобка, у места пере-
хода на мочевой пузырь, образует переходную
поперечную складку различной величины в за-
висимости от наполнения пузыря.
Между паховой связкой и брюшиной образу-
ется клетчаточное пространство, в котором про -
ходят наружные подвздошные сосуды, нервы и
расположены лимфатические узлы.
На внутренней поверхности передней стенки
живота париетальная брюшина образует ряд
складок и углублений, которые будут описаны
ниже.
В некоторых отделах — в области белой ли-
нии, особенно на уровне пупка, в области диа -
фрагмы и в окружности глубокого пахового
кольца (вследствие отсутствия предбрюшинной
клетчатки или слабого развития ее) — брюшина
тесно спаяна с поперечной фасцией и с трудом
может быть от нее отделена. В других же местах
пристеночный листок брюшины подвижен, лег -
ко смещается и растягивается.
Растяжение брюшины может достигать боль-
ших пределов при беременности, водянке живота,
грыжах и т. п. Эта способность к растяжению
объясняется наличием в соединительной ткани
брюшины большого количества эластических
волокон.
У детей до 1-го года пристеночная брюшина
по всей задней стенке прямой мышцы плотно
спаяна с очень тонкой, прозрачной поперечной
фасцией.
35
Артерии передне-боковой стенки живота
Артерии передне-боковой стенки живота
можно подразделить на поверхностные и глу-
бокие.
П о в е р х н о с т н ы е а р т е р и и прохо-
дят в подкожной жировой клетчатке между
двумя листками поверхностной фасции и отдают
свои конечные ветви к коже, причем направле-
ние кожных сосудов соответствует ходу линий
натяжения кожи (Ф. И. Валькер).
При выкраивании кожных лоскутов для
пластических целей на передне-боковой стенке
живота необходимо (с целью сохранения питаю-
щих сосудов) в лоскут брать всю толщу подкож -
ной жировой клетчатки с поверхностной фас-
цией.
Поверхностные артерии являются в основ-
ном ветвями верхней и нижней надчревных,
бедренной, межреберных и поясничных артерий.
Из наиболее крупных поверхностных артерий
следует отметить поверхностные ветви бедрен-
ной артерии, кровоснабжающие нижние отде-
лы передне-боковой стенки живота. Это a. epi-
gastrica superficialis, a. circumflexa ilium superficia-
lis и аа. pudendae externae.
Поверхностная надчревная артерия отходит
от бедренной под паховой связкой и в подкож-
ной клетчатке направляется к области пупка, где
анастомозирует с поверхностными ветвями
верхней надчревной артерии. На одном уровне
с ней отходит поверхностная артерия, окружаю-
щая подвздошную кость (иногда они отходят
общим стволом), затем она направляется вдоль
паховой связки к ости подвздошной кости и в
коже этой области анастомозирует с глубокой
артерией, окружающей подвздошную кость.
Ветви наружных срамных артерий идут к коже
паховой и лобковой областей.
Г л у б о к и е а р т е р и и являются основ-
ными источниками кровоснабжения передне-
боковой стенки живота. Они расположены
между слоями мышц и апоневрозов брюшной
стенки. Как в расположении поверхностных, так
и глубоких артерий существуют индивидуаль-
ные и возрастные особенности.
Верхняя надчревная артерия — a. epigastrica
superior — является одной из конечных ветвей
внутренней грудной артерии—a. thoracica interim.
Обычно она проникает во влагалище прямой
мышцы (между хрящем VII ребра и мечевидным
отростком) и вдоль задней поверхности мышцы
направляется к пупку, где и анастомозирует с
36
нижней надчревной артерией (см. рис. 9 и 10).
Место выхода артерии из-под реберной дуги
имеет индивидуальные и возрастные различия.
Чаще всего, как указывает Л. К. Семенова, у
взрослых она выходит из-под реберной дуги на
расстоянии 5—7 см от мечевидного отростка.
В ряде случаев артерия выходит очень высоко,
почти у самой вершины надчревного угла,
иногда же очень низко, на уровне IX—X ребра,
на расстоянии 10—11 см от основания мечевид-
ного отростка (рис. 11). Чем острее надчревный
угол, тем ниже обычно находится место выхода
верхней надчревной артерии из-под реберной
дуги. У новорожденных артерия видна на рас-
стоянии 1,5—3 см от мечевидного отростка, а
к 2—3 годам это расстояние уже увеличивается
почти в 1,5 раза.
Надчревная артерия отдает от себя 3—4 бо-
ковые ветви первого порядка, которые затем со-
ответственно делятся на более мелкие веточки.
Ветви надчревной артерии у взрослых имеют
почти поперечное направление, в то время как
у новорожденных и детей направление ветвей
косое или продольное.
Верхняя надчревная артерия принимает учас-
тие в кровоснабжении верхних отделов перед-
ней и, отчасти, боковых стенок живота: кожи,
мышц, апоневрозов. Анастомозирует верхняя
надчревная артерия с мышечно-диафрагмаль-
ной артерией, с VII—VIII и IX межреберными,
с нижней надчревной артерией и с ветвями од-
ноименной артерии противоположной стороны.
Наиболее постоянным анастомозом является
анастомоз с нижней надчревной артерией (95%
случаев по Л. К. Семеновой). Такой анастомоз
может быть единичным, двойным или в виде
артериального кольца. Анастомотические ве-
точки очень тоненькие, располагаются они на
уровне IX—X ребра (примерно на уровне вто-
рой сухожильной перемычки) по середине про -
тяжения прямой мышцы живота.
Нижняя надчревная артерия — a. epigastrica
inferior — является ветвью наружной подвздош-
ной артерии, направляющейся в предбрюшин-
ной клетчатке кверху на переднюю брюшную
стенку. У места своего начала она огибает с
внутренней стороны семенной канатик и, на-
правляясь кверху и медиально, образует брю-
шинную складку — plica umbilicalis lateralis —
ограничивающую латеральную паховую ямку
от медиальной. У наружного края прямой
мышцы артерия прободает поперечную фасцию
и входит во влагалище прямой мышцы живота.
Между задним листком влагалища и прямой
мышцей она направляется к середине дугооб-
разной линии (линии Дугласа) и выше ее, на
уровне IX—X ребра анастомозирует с верхней
надчревной артерией. Этот анастомоз имеет
большое практическое значение: благодаря ему
восстанавливается коллатеральное кровообра-
щение при затруднениях кровотока в брюшной
аорте, в общей или наружной подвздошных ар-
териях.
На передней стенке живота нижняя надчрев-
ная артерия отдает ряд ветвей первого порядка,
имеющих довольно постоянный ход и направле -
ние. Это лобковые ветви, боковые и околопу-
почные. Таких ветвей, по данным Л. К. Семено-
вой, отходит от 3 до 5 (максимум 9).
Положение нижней надчревной артерии по
отношению к прямой мышце может быть са-
мым различным (рис. 12). Чаще всего у взрос-
лых артерия проецируется в подчревной об-
ласти, близко к наружному краю прямой мыш-
цы: на уровне пупка — примерно на равном
расстоянии от наружного и внутреннего краев
прямой мышцы, на уровне IX—X ребер основ-
ной ее ствол приближается к средней линии тела.
У детей же артерия часто проходит на одина-
ковом расстоянии от наружного и внутреннего
края мышцы (Л. К. Семенова).
В связи с глубоким расположением нижней
надчревной артерии, при ее ранениях, разры-
вах кровь изливается скорее в брюшную по-
лость, чем наружу, поэтому распознавание та-
ких повреждений затруднительно. Разрывы же
нижней надчревной артерии возможны, так как
она проходит в слабо укрепленных и легко рас-
тягивающихся местах. Она лежит непосредст-
венно под брюшиной совершенно свободно и
фиксирована лишь у места внедрения ее во вла-
галище прямой мышцы. При резких повыше-
ниях внутрибрюшного давления (падение, пры -
жки и т. п.) вместе с растяжением нижнего от-
дела брюшной стенки должна растягиваться
и артерия, но ее фиксированный участок попа -
дает в наихудшие условия, так как подверга-
ется действию силы на разрыв.
Нижняя надчревная артерия участвует в кро-
воснабжении нижних отделов передней стенки
живота, в частности прямой мышцы, белой ли-
нии (ниже пупка), области пупочного кольца,
нижней части области полулунной линии.
Нижняя надчревная артерия, кроме верхней
надчревной артерии, анастомозирует с ветвями
глубокой артерии, окружающей подвздошную
 37

кость, с нижними межреберными артериями и

с ветвями одноименной артерии противополож-
ной стороны. Это подтверждают и исследова-
ния С. К. Гордиенко.
Глубокая артерия, окружающая подвздошную
кость — a. circumflexa ilium profunda — отходит
от латеральной поверхности наружной
подвздошной артерии в подбрюшинной клет-
чатке, между брюшинной и поперечной фасцией,
и направляется латерально вдоль внутренней по -
верхности гребня подвздошной кости вблизи па-
ховой связки и параллельно ей. Она отдает к
мышцам нижнего отдела боковой стенки жи-
вота несколько ветвей, но одна из них — восхо- Рис. 11. Различия в положении верхней надчревной арте-
дящая (ramus ascendens) заслуживает особого рии и ее проекции на переднюю брюшную стенку
внимания. Эта, довольно крупная, ветвь про- (по Л. К. Семеновой).
никает через апоневроз поперечной мышцы и
направляется вверх в щели между последней
и внутренней косой мышцей живота. При произ -
водстве косого разреза, параллельного паховой
связке, слишком высоко и латерально может
быть повреждена эта восходящая ветвь глубо-
кой артерии, окружающей подвздошную кость.
Положение глубокой артерии, окружающей
подвздошную кость, имеет также индивидуаль -
ные и возрастные различия (рис. 13). Так,
Л. К. Семенова указывает, что по отношению
к паховой линии артерия у новорожденных рас -
полагается на 1,2 см к середине от передне-
верхней подвздошной ости, к 3 годам это рас-
стояние составляет 2 см, к 7 годам — 3,2 см,
к 14 годам —■ 5 см и у взрослых — 3,5—4 см.
Глубокая артерия, окружающая подвздошную
кость, кровоснабжает поперечную, внутреннюю и Рис. 12. Различия в положении нижней надчревной ар-
наружную косые мышцы живота, нижний отдел терии и ее проекции на переднюю брюшную стенку
(по Л. К. Семеновой).
области полулунной линии и стенки пахового
канала (С. К. Гордиенко, А. А. Ашир-баев).
Анастомозирует она с ветвями нижней над-
чревной артерии, нижних межреберных, пояс -
ничных и поверхностной артерией, окружающей
подвздошную кость. Л. К. Семенова анасто-
мозы глубокой артерии, окружающей подвздош-
ную кость, с ветвями нижней надчревной арте-
рии наблюдала в 50% случаев.
Задние межреберные артерии — аа. inter-
costales posteriores отходят от грудного отдела
аорты, располагаются вдоль межреберных про-
межутков и на уровне реберных углов делятся
на верхнюю и нижнюю ветви.
По данным С. К. Гордиенко, примерно до
средней подмышечной линии артерии могут
Рис. 13. Различия в положении глубокой артерии,
располагаться как рядом с межреберным нер- окружающей подвздошную кость
(по Л. К. Семеновой).
38
вом (выше или ниже его), так и отдельно от
него, залегая в различных слоях межреберного
промежутка — либо между наружной и внутрен-
ней межреберными мышцами, либо в толще
внутренней межреберной мышцы.
В кровоснабжении передне-боковой стенки
живота принимают участие ветви 5—6 нижних
задних межреберных артерий. Они располо-
жены здесь между внутренней косой и попереч -
ной мышцами живота, отдают поверхностные
ветви к коже, мышечные ветви к мышцам, ко-
нечные же их ветви в области влагалища пря-
мой мышцы анастомозируют с ветвями верхней
и нижней надчревных артерий. Кроме того, м еж-
реберные артерии широко анастомозируют
между собой, с верхней поясничной артерией и
глубокой артерией, окружающей подвздошную
кость.
Поясничные артерии — аа. lumbales — ветви,
брюшной аорты, проходят между поперечной
и внутренней косой мышцами в нижнем отделе
передне-боковой стенки живота. Ветви пояснич -
ных артерий до прямых мышц не доходят, а
кровоснабжают только задние отделы попереч-
ной и внутренней косой мышц живота, анасто-
мозируя при этом с подреберной артерией
(нижней межреберной) и глубокой артер ией, ок-
ружающей подвздошную кость.
Вены передне-боковой стенки живота
Вены передне-боковой стенки живота, так
же как и артерии, подразделяются на поверх-
ностные и глубокие.
Глубокие вены сопровождают описанные
выше артерии, особенно же хорошо развиты
поверхностные вены — w. subcutaneae abdomi-
nis, расположенные в подкожной жировой клет -
чатке.
Поверхностных вен значительно больше,
чем артерий, они на передней стенке живота
образуют богатую венозную сеть и анасто-
мозируют как между собой, так и с глубокими
венами.
Отток венозной крови как из поверхност-
ных, так и из глубоких вен передне-бокозой
стенки живота происходит в различных направ -
лениях. Вены верхнего отдела отводят кровь че-
рез боковые грудные вены—vv. thoracicae laterales
в подмышечную вену, впадающую в плече-
головйой ствол и, следовательно, в верхнюю
полую вену.
Глубокая верхняя надчревная вена является
путем оттока крови во внутреннюю грудную
вену, а также через плече-головной ствол в
верхнюю полую вену.
Вены, окружающие пупок, связаны с около-
пупочными венами — w. paraumbilicales, ко-
торые в количестве 4—5 стволиков сопрово-
ждают круглую связку печени и впадают в во-
ротную вену. Поверхностные и глубокие вены
нижних отделов передне-боковой стенки жи-
вота направляются через поясничные вены, ниж-
ние надчревные, поверхностные и глубокие,
окружающие подвздошную кость, в подвздош-
ную и нижнюю полую вену.
Таким образом, при наличии большого коли -
чества связей между указанными венами на пе-
редней стенке живота осуществляются анасто-
мозы между системой верхней и нижней полых
вен, между ними и воротной веной. Эти анасто-
мозы имеют большое практическое значение.
Например, затруднение в оттоке венозной крови
по какой-нибудь из указанных систем может
быть компенсировано оттоком в другие веноз-
ные коллекторы.
Множественные связи поверхностных вен с
глубокими, как указывает А. Н. Максименков,
определяют роль поверхностных вен не только
как коллатеральных путей оттока крови при за-
купорке глубоких, но допускают возможность
признания за поверхностными венами роли
главных путей оттока крови.
В строении как поверхностных, так и глубо-
ких вен передней брюшной стенки отмечаются
значительные различия. В одних случаях, при
задержанной редукции первичной венозной сети,
можно наблюдать сетевидное строение вен и
большое количество анастомозов между ними.
В других же случаях, при крайней степени редук-
ции первичной венозной сети, можно выделить
главные, одиночные стволы, имеющие незначи-
тельное количество анастомозов.
Эти различия в строении вен передне-боко-
вой стенки живота имеют существенное значе-
ние при наличии патологического процесса
(тромбозы, тромбофлебиты). Как показали ра-
боты В. Н. Шевкуненко, А. Н. Максименкова
и др., при сетевидном строении вен существует
большое количество добавочных путей, по ко-
торым инфекция может поступать в общий круг
кровообращения; при разобщенном же строении
вен путь для распространения тромбозов и тром -
бофлебитов ограничен, обычно один. В послед-
нем случае перевязка единственного ствола, по

которому осуществляется отток, может принести
(при прочих равных условиях) значительно луч -
шие результаты, чем перевязка одного или даже
двух стволов при сетевидной форме строения
вен.
Нервы передне-боковой стенки живота
В иннервации передне-боковой стенки жи-
вота принимают участие передние ветви 7—8
нижних межреберных нервов и двух поясничных:
п. iliohypogastricus и п. ilioinguinalis (рис. 14, 15).
Основные стволы этих нервов располагаются
между внутренней косой и поперечной мышцами
живота, отдавая веточки для всех трех боковых
мышц и поверхностные боковые кожные ветви.
Каждая мышца имеет свою сегментарную ин-
нервацию и характеризуется наличием хорошо
развитого внутримышечного нервного сплете-
ния, причем в каждой мышце эти сплетения
имеют разную форму, степень развития и место
залегания (С. К. Гордиенко). Конечные ветви ос -
новных стволов проникают во влагалище пря-
мой мышцы, где вначале проходят по задней
его стенке, затем проникают в саму мышцу, от-
давая ветви к ней, и выходят главным образом
через сухожильные перемычки на переднюю по-
верхность мышцы и направляются к коже, как
поверхностные передние кожные ветви.
Направление основных нервных стволов —
сзади наперед, сверху вниз, параллельно друг
другу. Однако конечные ветви VII и VIII нервов
чаще имеют восходящее направление (парал-
лельно реберной дуге), а нижние стволы (XI,
XII межреберные, подвздошно-подчревный и
подвздошно-паховый) —■ нисходящее направле-
ние.
У детей в первые годы жизни отмечается бо -
лее горизонтальное расположение нижних пяти
межреберных нервов в мышцах передней стенки
живота (Л. К. Семенова).
Исследования автора, проведенные на 74
препаратах передне-боковой стенки живота, по -
казали индивидуальные различия в иннервации ее,
выражающиеся в неодинаковом количестве нер -
вов, принимающих участие в иннервации, не-
постоянстве числа и положения связей между
отдельными нервами и их топографии.
Количество нервов передне-боковой стенки
живота может быть от 6 до 9. При малом числе
нервов, что чаще наблюдается при брахиморф-
ном телосложении, верхним из них является
39
VIII межреберный, нижним — подвздошно-
подчревный. При большом числе нервов, что
чаще встречается при долихоморфном телосло -
жении, верхним является VI межреберный, а
нижним — подвздошно-паховый нерв.
При малом количестве нервов направление
основных стволов более горизонтальное, между
отдельными нервами связей мало или они
совсем отсутствуют, и территории их иннерва-
ции сохраняют выраженную сегментарность
(см. рис. 14). При большом количестве нервов
направление стволов их более косое, между от-
дельными нервами много связей и отмечаются
перекрытия и смещения территорий их иннерва -
ции (см. рис. 15).
Наибольшее количество связей между нер-
вами отмечается в нижнем отделе живота:
между XI и XII нервами, между XII и подвздош-
но-подчревным нервами, между подвздошно-
подчревным и подвздошно-паховым нервами,
т. е. в тех отделах, где резче выражено наруше-
ние первичной сегментарности. Это подтверж-
дается и исследованиями А. М. Соко лова,
С. К. Гордиенко, Л. К. Семеновой и др.
Различия в связях между нервами отражают-
ся и на территории их распространения. Так, в
надчревной области зоны перекрытия между
нервами передней стенки живота почти не от-
мечаются и различия в иннервации заключаются
в основном в перемещении территорий распро-
странения того или иного нерва краниально или
каудально. В одних случаях эта область иннер-
вируется VI, VII, VIII и IX межреберными нер-
вами, в других же —• только VIII и IX. В чревной
области чаще встречаются зоны перекрытия
между X, XI и XII нервами. Количество нервов,
иннервирующих этот участок передне-боковой
стенки живота, может быть непостоянным: или
2 нерва (X и XI) или даже 4 (IX, X, XI и XII).
В подчревной области наблюдаются наиболь-
шие различия. В этом отделе распространяются
то 2 нерва (XII и подвздошно-подчревный нерв),
то 4 (XI, XII, подвздошно-подчревный и под-
вздошно-паховый). Обилие связей между ними
обусловливает наличие постоянных зон пере-
крытия территорий иннервации.
С точки зрения развития, указанные разли-
чия находят себе объяснение. Верхний отдел
брюшной стенки развивается раньше нижнего,
первичная сегментарность в нем резче выраже-
на; нижний отдел развивается позже и является
пограничным между верхним отделом, где сег-
ментарность хорошо выражена, и нижними ко-
40

Рис, 14. Различия иннервации передне-боковой стенки живота.

а — - i l l " связей между нервами: / — п. subcostalis; 2 — п. rliohypogaslricus; 3 — п. ilioinguinalis;5 — много связей между нервами: f — п.виЬ-
costalrs; 2 — п. iliohyposastricus; 3 — апоневроз наружной косой мышцы живота; 4 — апоневрот внутренней косий мышиы ЖНРСЛ а, 5 — a. ilio-
inguinalis.
 Рис. 35. Нервы нижнего отдела передне-боковой стенки живота (глубокие слои паховой области).
о — при большом числе связей между ними: I -— внутренняя косая мышка жнвота; 2 — поперечная мышца живота; 3 — п. iliohypogaslricus;
4 — II : hi ■ r mui 'i. il i '.. 5 — п. apcrmuiicus ext.; б — семем ном канатик; 7 — межреберные нервы; 8 — связи между авенадиаэ им межреберным нер-
вом и п. ijiohypoftaslricus; 6 — при малом числе связей: 1 — внутренняя косая мышца живота; 2 — поперечная мышца; 3 — п. iliohypogaslricus;
4 — п. iliomguinalis; 5 — о. spermaticus ext., 6 — межреберные нервы.

нечностями, где первичная сегментарность сти - щего количества волокон, икнервируюших

рается. Неустойчивость этого отдела связана
еще с ассимиляцией поясничного отдела груд-
ным и крестцового —■ поясничным. Поэтому и
во внешнем строении межреберных нервов,
снабжающих переднюю брюшную стенку, мы
видим различия, наиболее проявляющиеся в
нижних отделах ее.
При изучении внутриствольного строения
нервов передне-6 о ко вой стенки живота отмеча-
ется, что если в пучковом строении нервов и
видна более или менее выраженная симметрия,
то в количественном содержании аксонов на -
блюдается асимметрия. Так, при подсчете об-
брюшной пресс, у различных людей справа и
слева отмечаются выраженные различия, обшее
же количество аксонов, принимающих участие
в иннервации передней брюшной стенки, имеет
совсем небольшие колебания. При сопоставле-
нии общего количества нервных волокон в раз-
личных нервах одного и того же лица заметно
явное перераспределение аксонов. Один нерв со -
держит их большее количество, другой — мень-
шее.
Различия, выявляющиеся в иннервации пе-
редней брюшной стенки, отражаются и на ха -
рактере изменений в мышцах ее после различ-
42
ных повреждений нервов, включая и перерезки
их во время операций. Это подтвердили экспе-
риментальные исследования автора и клиниче-
ские наблюдения.
Перерезка 1—2 межреберных нервов (в экс-
перименте) ближе к позвоночнику благодаря на-
личию связей и перекрытию территорий иннер -
вации изменений в прямой мышце не вызывает.
При повреждении такого же количества нервов
на периферии уже выявляются изменения, вы-
ражающиеся в атрофии мышечной ткани, заме-
щении ее жировой и соединительной тканью.
Особенно резкие изменения в мышцах насту-
пают после перерезки 3 и больше ветвей межре-
берных нервов.
Разрезы на передней брюшной стенке у боль -
ных, сопровождающиеся нарушением целости
ряда нервов, вызывают изменения как чувстви-
тельности кожи живота, так и функционального
состояния и структуры мышц. Наибольшие из-
менения наблюдаются при продольных разре-
зах, в том числе параректальных, наименьшие ■—
при поперечных и косопоперечных.
Лимфатические образования
передне-боковой стенки живота
Каждый слой передне-боковой стенки жи-
вота, по данным А. А. Чевлытко, Л. В. Черны-
шенко и др., имеет свою лимфатическую сис-
тему, представленную сетями капилляров, спле-
тением внутриорганных лимфатических сосудов
и экстраорганными лимфатическими сосудами.
Последние прерываются лимфатическими узла -
ми и впадают в коллекторные лимфатические
сосуды брюшной стенки.
Лимфатическая сеть кожи передне-боковой
стенки живота у взрослого человека довольно
густая и подразделяется на поверхностную и
глубокую. У плодов, по данным М. Б. Лиждвоя,
сеть только однослойная и усложнение строения
ее происходит постепенно. Поверхностная лим -
фатическая сеть располагается в коже передней
брюшной стенки поверхностнее сети кровенос-
ных капилляров, глубокая же —-в одной плос-
кости с ними. В пупочной области петли как
поверхностной, так и глубокой сети кожи рас-
полагаются концентрически вокруг пупочного
кольца.
Отводящие лимфатические сосуды кожи жи-
вота располагаются в подкожной клетчатке, а
отсюда — от надчревной и верхней части чрев-
ной областей направляются в подмышечные
лимфатические узлы: центральные и грудные
(nodi lymphatici axillaris centrales et pectorales).
Часть лимфы из кожи верхней половины жи-
вота оттекает и по ходу верхней надчревной
артерии в грудную полость к nodi lymphatici
sternales (M. E. Налинцев). Кожные отводящие
лимфатические сосуды из нижней части чревной
области и подчревной области впадают в по-
верхностные паховые лимфатические узлы (nodi
lymphatici inguinales superficialis). M. E. Налин-
цев наблюдал переход части отводящих лимфа-
тических сосудов кожи живота с одной стороны
тела на другую.
Лимфатические капилляры апоневроза и фас-
ций передне-боковой стенки живота образуют
однослойную сеть, распространяющуюся на
всем протяжении. Слиянием нескольких капил-
ляров лимфатической сети апоневроза и фасций
образуются отводящие лимфатические сосуды
первого порядка.
Лимфатические капилляры мышц проходят
между пучками мышечных волокон; отводящие
лимфатические сосуды имеются в каждой мыш-
це и, как указывает большинство авторов, рас-
полагаются по ходу кровеносных сосудов. Со-
единяясь между собой, они впадают в коллек-
торные лимфатические сосуды.
Лимфатические капилляры пристеночной
брюшины представлены двумя сетями: поверх-
ностной и глубокой. У плодов и новорожден-
ных, как указывает А. А. Чевлытко, капилляры
обеих сетей значительно крупнее, чем у взрос-
лых.
Лимфатические сосуды всех слоев передне-
боковой стенки живота анастомозируют между
собой: лимфатические сосуды кожи анастомо-
зируют с лимфатическими сосудами апоневро-
зов, мышц и брюшины; лимфатические сосуды
апоневрозов и фасций анастомозируют с лим-
фатическими сосудами кожи, мышц и брюшины
и т. п.
Глубокие лимфатические сосуды, отводящие
лимфу из мышц и глубоких слоев верхних от-
делов передне-боковой стенки живота, впадают
в надчревные лимфатические узлы (nodi lympha-
tici epigastrici) и в передние медиастинальные
узлы (nodi lymphatici mediastinalis anterior), а из
средних и нижних отделов передне-боковой
стенки живота — в поясничные узлы (nodi lym-
phatici lumbales), в подвздошные (nodi lymphatici
iliaci) и в глубокие паховые лимфатические узлы
(nodi lymphatici inguinales profundi).

Лимфатические узлы на самой передне-боко-
вой стенке живота, по данным М. С. Спирова,
встречаются редко. Так, из поверхностных узлов
он описывает один на уровне второй сухожиль-
ной перемычки прямой мышцы, ближе к белой
линии, и второй — на уровне поверхностного
кольца пахового канала.
Глубокие узлы встречаются в основном по
ходу сосудов. Так, М. С. Спиров по ходу ниж-
ней надчревной артерии описывает 3—6 малень-
ких узелков, прерывающих глубокие лимфати-
ческие сосуды передней стенки живота и сосуды,
идущие от области пупка и прямой мышцы.
Кроме того, можно обнаружить маленький узе-
лок в предбрюшинной клетчатке у края пупоч-
ного кольца и узелки (до 4) по ходу артерии,
окружающей подвздошную кость.
Внутренняя поверхность передней
стенки живота
На внутренней поверхности нижнего отдела
передней стенки живота париетальная брюшина
образует несколько ямок и складок.
По средней линии живота от верхушки моче-
вого пузыря к пупку тянется тяж, представляю-
щий собой остаток заросшего мочевого протока
(urachus). Возвышение над ним брюшины в виде
складки носит название срединной пупочной
складки — plica umbilicalis mediana. Несколько
латеральнее от срединной складки, от боковых
поверхностей мочевого пузыря, также к пупку
тянутся две парные брюшинные складки над
облитерированными пупочными артериями —
plicae umbilicales mediales. Еще латеральнее, так-
же с обеих сторон, брюшина над проходящими
под ней нижними надчревными артериями обра-
зует латеральные пупочные складки — plicae
umbilicales laterales.
Между складками брюшины образуются три
парных углубления или ямки: между срединной
и медиальной — надпузырная ямка (fossa supra-
vesicalis), между медиальной и латеральной
складками — медиальная паховая ямка (fossa
inguinalis medialis) и кнаружи от латеральной
складки — латеральная паховая ямка (fossa in-
guinalis lateralis) (рис. 16).
Наибольшее практическое значение имеет ла-
теральная паховая ямка, так как в ней располо-
жено глубокое отверстие пахового канала и она
является местом наиболее частого выпячивания
брюшины при образовании грыж.
43
Медиальная ямка соответствует центру па-
хового промежутка, и, как указывает Д. Н. Лу-
боцкий, проекция ее на поверхности примерно
совпадает с проекцией поверхностного отвер-
стия пахового канала.
При прохождении грыжевого мешка с со-
держимым через наружную ямку образуется ко -
сая грыжа, при прохождении грыжевого мешка
через медиальную ямку грыжа будет прямой.
Очень редко бывают надпузырные грыжи.
Положение медиальной пупочной складки,
как указывает Н. И. Кукуджанов, непостоянно.
В одних случаях она проходит медиальнее на-
ружного края прямой мышцы, и тогда надпу-
зырная ямка очень узкая (рис. 17). В других же
случаях эта складка лежит близко от латераль-
ной складки, и тогда надпузырная ямка стано-
вится очень широкой, лежит за задней стенкой
пахового канала, и при таком варианте строе-
ния паховая грыжа может выходить не только
через латеральную или медиальную ямки, но
и через надпузырную. Такую грыжу называют
внутренней косой грыжей.
Н. И. Кукуджанов при изучении нижнего от-
дела внутренней поверхности брюшной стенки
отметил две крайние формы его строения.
Задняя стенка пахового канала и брюшина, по-
крывающая ее, могут быть хорошо натянуты
и представляют собой совершенно гладкую по -
верхность (чаще у женщин) или же на задней
стенке паховой области наблюдаются углубле-
ния над горизонтальной ветвью лобковой кости,
а брюшина в медиальной паховой ямке обра-
зует большие, глубокие карманы. В последних
случаях (при прочих равных условиях) чаще мо-
гут возникать прямые паховые грыжи.
Роль передне-боковой стенки живота
в физиологии органов
брюшной полости
Передняя стенка живота является как бы
«зеркалом», отражающим состояние органов
брюшной полости, и очень часто ее вид, ее со-
стояние облегчают диагностику заболеваний по -
лостных органов.
Симптом защитного напряжения мышц пе-
редней стенки живота (defanse musculaire) пред-
ставляет собой рефлекторное тоническое сокра-
щение мышц брюшной стенки, возникающее от
раздражения, исходящего преимущественно со
стороны органов брюшной полости, и отличаю-
44

Рис. 16. Внутренняя поверхность передней стенки живота (по Р. Д. Синельникову).

I — прямая мышца живота: 2 — задняя стенка влагал и ша примой мышкы; 3 —lig. umbilicale laterals; 4 — а. и v. epigastrica inferior; J — anulus
inguinal is profundus; 6 ■— а. и vv. tescjculares; 7 — a.iliaca cvlci IKI 8 — v. iliacaexterna; 9 —ductus deferens; 10 — мочеточник; N — мочевой пузырь:
12 — m. levatoranz.; 13 — fossa supravesicalis; 14 — fossa i nguinaJismctlj.il i-, 15 — тп. iliopsoas; 16 — fossa in£uinalis Jaleralis; 17 — паровая связка;
IS — plica umbHicaLi a lateral is (plica epigastrka); 19 — plica umbiLicalis media; 20 — plica urnbiljcalismediana; 21 — l ' > \ umbilicalc medianum;
22 - 11.if i alba.

щееся длительностью течения в несколько часов
или даже суток.
Г. А. Захарьиным еще в 1889 году описаны
зоны повышенной кожной чувствительности при
1аболеналиях внутренних органов. Head уста-
новил, что такие «зоны» располагаются в пре-
делах кожных сегментов, относящихся к опре-
деленным чувствительным спинномозговым ко -
решкам и что каждому полостному органу соот-
ветствуют специфические для него кожные сег-
менты. Выявление «зон» повышенной кожной
чувствительности на передней брюшной стенке
в некоторых случаях облегчает топическую
диагностику заболеваний внутренних органов.
Ослабление или утрата брюшных рефлексов
указывает на перерыв соответствующих рефлек-
торных дуг.
Функции брюшных мышц очень разнообраз -
ны. Мышцы брюшного пресса участвуют в дви-
жениях и фиксации позвоночного столба (Е. А.
Котик о ва) при беге, ходьбе, стоянии, сидении,
удержании равновесия. Они активно участвуют
в акте дыхания. Брюшной пресс удерживает в
определенном положении внутренности брюш -
ной полости. При одновременном сокращении
мышц брюшной стенки объем брюшной по-
лости уменьшится. Брюшной пресс напрягается
во время работы. То же наблюдается при за-

трудненной дефекации и мочеиспускании, во
время родов. В этих случаях к тоническому на-
пряжению непроизвольной мускулатуры полых
органов желудочно-кишечного тракта или таза
присоединяется сокращение мышц брюшного
пресса.
Вопрос о силе и действии мышц брюшного
пресса, т. е. аппарата, уменьшающего объем
брюшной полости, представляет наибольший
интерес для акушеров, как вторая, изгоняющая
плод сила, действующая преимущественно во
втором периоде родов.
П. Ф. Лесгафт считал, что брюшной пресс
является сжимающим аппаратом, расположен-
ным вокруг замкнутой полости, в стенках кото -
рой заложены мышцы. Большая часть из них
(наружные и внутренние косые, поперечные
мышцы, прямая, квадратные мышцы спины,
диафрагма и m. levator ani) прямо уменьшают
брюшную полость, а мышцы, выпрямляющие
спину (m. erector spinae), составляют для них
опору.
Силу мышц выражает их поперечник. По
данным А. Лаврентьева, суммы поперечников
45
мышц брюшного пресса с правой и левой сто-
роны равны между собой. Среди широких мышц
живота внутренняя косая мышца обладает наи-
большим поперечником, а следовательно, и си-
лой. Сухожильные перемычки в мышцах, объе-
диняя точки приложения сил мышечных воло-
кон, увеличивают их силу.
С точки зрения профессионально -гигиениче-
ской деятельность брюшного пресса представ-
ляет интерес в том, что при подъеме тяжестей
происходит резкое сокрашение мышц брюшного
пресса, сопровождающееся внезапным и силь-
ным увеличением внутрибрюшного давления.
Подобное увеличение внутрибрюшного давле-
ния может повести к образованию грыж в сла-
бых местах передней брюшной стенки. Такими
местами являются паховый канал, белая линия,
пупочное кольцо, общей анатомической особен -
ностью которых является отсутствие в них не -
посредственной мышечной защиты.
Мышечно-фасциальный комплекс передней
стенки живота может быть функционально пол -
ноценным очень долго. Возрастные изменения
у женщин наблюдаются отчетливее, чем у муж-
чин. Это связано, по-видимому, как с деторож-
дением, так и с относительно меньшей устойчи-
востью мышц живота, особенно у женшин,
после 40—50 лет.
Паховый канал
Паховый канал (canalis inguinalis) представ-
ляет собой косую щель, расположенную в ниж-
нем отделе передней стенки живота. Он хорошо
выражен только при наличии грыжевого выпя-
чивания, обычно же в паховом канале проходит
у мужчин семенной канатик (funiculus spermati-
сш), у женщин — круглая связка матки (lig. teres
uteri).
Паховый канал имеет четыре стенки и два
отверстия, или кольца, — поверхностное и глу-
бокое (рис. 18).
Нижняя с т е н к а п а х о в о г о к а н а ла
образована желобом паховой связки (lig. in-
guinale), представляющим собой подвернутый
внутрь нижний край сухожильного растяжения
(апоневроза) наружной косой мышцы живота
(см. стр. 28).
Пах овал связка бывает различной как по
своей плотности, так и по длине и ширине.
Длина паховой связки у взрослых, по Н. И. Ку-
куджанову, колеблется от 10 до 16 см; Р. И. Вен-
гловский указывает, что она в среднем равна
12,5 см и зависит от формы и высоты таза. Па-
ховая связка иногда хорошо выражена в виде
плотного, широкого, хорошо натянутого же-
лобка, иногда же она образована дряблыми,
тонкими сухожильными волокнами, представ-
ленными в виде узкого, слабо натянутого же-
лобка. Тагибеков отмечает, что более плотна
связка у лиц молодого возраста, А. С. Обысов —
что слева паховая связка длиннее, чем справа,
на 3—6 мм.
В е р хня я стенка пахового кана-
Л а образована нижними краями внутренней ко -
сой и поперечной мышц живота. Нижние края
этих мышц иногда сращены между собой, и от-
делить их трудно. Нижние волокна внутренней
косой мышцы начинаются на различных участ-
ках паховой связки, по Н. И. Кукуджанову —
от 3 до 9 см кнаружи и выше лонного бугорка.
При низком начале волокон они проходят впе-
реди семенного канатика или круглой связки и
прикрепляются к области лонного бугорка;
иногда же они проходят позади семенного ка -
натика и прикрепляются к лобковой кости, в ла -
теральном отделе канала принимают участие в
образовании его передней стенки. Последний
вариант чаше встречается у женщин (Б. Г. Ша-
рецкий, С. Н. Ящинский). Нижние волокна по-
перечной мышцы начинаются от паховой связки
несколько выше (рис. 19), обычно на 7—8 см
выше лонного бугорка. Обе мышцы во внутрен-
них своих отделах переходят в сухожильные во -
локна, составляющие переднюю стенку влага-
лища прямой мышцы живота.
У мужчин в области пахового канала от края
внутренней косой и поперечной мышц отходит
пучок волокон, который вместе с семенным ка -
натиком следует в мошонку и называется т. сге-
master.
В зависимости от уровня начала внутренней
косой и поперечной мышц живота высота про -
межутка между верхней и нижней стенкой па -
хового канала различна. Большинство авторов
этот промежуток называют паховым промежут-
ком (Р. И. В енгло вский, С. Н. Ящинский,
Н. И. Кукуджанов и др.). По данным же
В. В. Александрович и К. А. Кленова, паховый
промежуток находится в глубоких слоях пахо-
вой области на задней стенке пахового канала
(см. ниже).
Н. И. Кукуджанов различает две формы па-
хового промежутка: щелеобразно-овальную и
треугольную (рис. 20). С. Н. Ящинский описы-
вает три формы его: треугольную, веретенооб-
разную и щелевидную.
Чем больше размеры пахового промежутка,
что обычно наблюдается при треугольной фор-
ме его и особенно у мужчин, тем слабее укрепле-
на задняя стенка пахового канала и тем больше
анатомических предпосылок для образования
прямой грыжи, так как паховый промежуток со -
ответствует в большинстве медиальной пахо-
вой ямке (рис. 21).
Пер едня я стенка п а х о в о г о ка-
н а л а образована апоневрозом наружной ко-
сой мышцы живота, причем апоневроз в одних
случаях представляет собой сплошной слой су-
хожильных волокон, в других же он истончен,
прозрачен. Особенно истончается апоневроз при
грыжах. Как было указано выше, в латеральном
отделе пахового канала у взрослых передняя
стенка его иногда еще подкреплена волокнами
внутренней косой мышцы живота (по А. С. Обы -
сову — в 74% случаев). У новорожденных и
у детей до 5 лет передняя стенка пахового ка-
нала образована только апоневрозом наруж-
ной косой мышцы живота.
 47

Рис. 18. Паховьп1 канал мужчины.

а — випно поверхностное паховое кольцо и сгменнон hL .............. 1 к , б — передняя стенка пахового канала вскрыта.

Рис. 19. Схемы (а, б) различного расположения сухожильных и мышечных волокон поперечной мышцы
живота у верхнего края пахового промежутка (вид спереди, даны крайние формы).
Пунктиром пока!ан мышечный край внутренней косой мышцы -ш ,i i i
48
Рис. 20. Щелеобразно-овальная (а) и треугольная (б) формы пахового промежутка
(по Н. И. Кукуджанову).

Рис. 21. Редкие формы расположения отдельных мышечных пучков в паховом промежутке
(по Н. И. Кукуджанову).

Задняя с т е н к а п а х о в о г о к а н а л а
образована фасцией поперечной мышцы жи-
вота. Она внизу прикрепляется к завернутому
краю паховой связки и является самой тонкой
из всех стенок. Однако в некоторых участках она
подкрепляется мышечными и сухожильными во-
локнами, отделяющимися от поперечной мыш-
цы (в 33,1% случаев по А. С. Обысову). У детей
до 1 года подкрепления поперечной фасции мы -
шечными волокнами в области задней стенки
пахового канала не отмечается.
Пучок сухожильных волокон в медиальном
отделе задней стенки пахового канала идет
вдоль латерального края прямой мышцы, имеет
дугообразную форму и носит название пахового
серпа (falx inguinalis) или связки Генле (lig.
Henle). Латеральный отдел задней стенки пахо-
вого канала укреплен также пучком дугообраз-
ных сухожильных волокон, ограничивающих
медиальный край глубокого пахового кольца.
Эти волокна носят название межъямковой связ-
ки (lig. interfoveolare) или связки Гессельбаха
(lig. Hesselbachi), так как они расположены между
медиальной и латеральной паховыми ямками на
внутренней поверхности передней брюшной
стенки и вверху соединяются с поперечной мыш-
цей, внизу же с паховой связкой (рис. 22).
Участок задней стенки пахового канала
(между паховым серпом и межъямковой связ-
кой), по мнению В. В. Александрович и
К. А. Кленова, и следует считать паховым про-
межутком, так как он является самым слабым
и податливым местом.
Указанные выше связки индивидуально раз-
личны в своем строении. Так, по Н. И. Ку-
куджанову, ширина пахового серпа может быть
от 1 до 4 см, а межъямковая связка или до 2 см
шириной, или совсем отсутствовать. При широ-
ких и прочных связках паховый промежуток бо -
лее укреплен и будет более противостоять гры-
жевым выпячиваниям.
Глубокое паховое кольцо — annulus inguinalis
profundus — соответствует описанной выше ла-
теральной паховой ямке и находится выше сре-
дины паховой связки на 1—1,5 см. Оно пред-
ставляет собой воронкообразное отверстие в по -
перечной фасции, в которое проходит семенной
канатик у мужчин и круглая связка матки —
у женщин. Семенной канатик и круглая связка
не прободают фасцию, а инвагинируют ее. Фас-
ция, покрывая у мужчин как семенной канатик,
так и яичко, образует их общую влагалищную
оболочку.
49
Размеры глубокого пахового кольца, по
А. С. Обысову, у мужчин достигают 7,8 X12 мм,
у женщин же глубокое паховое кольцо относи-
тельно уже и продольный размер соответствен-
но этому больше, чем у мужчин, а именно
6,2x13,2 мм. Здесь имеет значение функция
круглой связки матки, которая, удерживая мат-
ку, растягивает глубокое паховое кольцо. У но-
ворожденных мужского пола размеры глубокого
пахового кольца составляют 2,5x4,1 мм.
С медиальной стороны глубокое паховое
кольцо ограничено межъямковой связкой, и
здесь же под брюшиной проходит нижняя над-
чревная артерия. Поэтому при ущемлении пахо -
вой грыжи в области глубокого кольца рассе-
чение его надо производить в латеральном на-
правлении.
Поверхностное паховое кольцо — annulus in-
guinalis superficialis — образовано волокнами
апоневроза наружной косой мышцы живота, ко-
торые, приближаясь к лонному сочленению, рас -
щепляются на две ножки. Одна из них — ме-
диальная (cms mediale) прикрепляется к верхне-
му краю лонного сращения, другая — латераль-
ная (crus laterale) — к лонному бугорку. В верх-
нем отделе косой треугольной щели, образо-
ванной расщепленным апоневрозом, проходят
поперечные и дугообразные сухожильные во-
локна, отщепленные также от апоневроза на-
ружной косой мышцы; они носят название меж-
ножковых — fibrae intercrurales. Глубже от ме-
диальной и латеральной ножек имеется еще
третья ножка, она находится позади семенного
канатика, является завернутыми волокнами апо -
невроза наружной косой мышцы противопо-
ложной стороны и носит название lig. reflexum
(Collesi). Третья ножка поверхностного пахо-
вого кольца не всегда хорошо выражена. Так,
Н. И. Кукуджанов нашел ее в 4 случаях из 54,
а Б. Г. Шарецкий — в 3 случаях из 42.
От расположения всех трех ножек и межнож -
ковых волокон зависят форма и размеры по-
верхностного пахового кольца. Н. И. Кукуджа-
нов отмечает, что поверхностное отверстие па-
хового канала у лиц с узким тазом чаще имеет
форму вертикального овала, при широком та-
зе — форму горизонтально расположенного
овала. У женщин все ножки пахового канала
выражены не резко и размеры отверстия обыч-
но меньше, чем у мужчин. Так, например, про-
дольный размер поверхностного пахового коль-
ца у мужчин достигает 3—3,5 см, а у женщин
не превышает 2,5 см.
50
Рис. 22. Раэличия положения аш>ке.врогических пучков, укрепляющих паховую область сзади.
Различное расположение сухожильных волокон поперечной мышцы и межъямковой связки
(по Н. И. Кукуджанову).
Размеры всего пахового канала индивиду-
ально различны. Чем больше расстояние от
нижних краев внутренней косой и поперечной
мыши живота до паховой связки, тем шире па-
ховый канал. У женщин, имеющих более широ-
кий таз, ширина пахового канала меньше, а
длина — больше, чем у мужчин, причем входное
(глубокое) и выходное (наружное, или поверх-
ностное) отверстия пахового канала оказывают-
ся далеко друг от друга. У мужчин паховый ка -
нал более короткий и широкий — обычно
4,5—5 см длиной с ближе расположенными друг
от друга глубоким и поверхностным отверс-
тиями. Поэтому паховые грыжи у мужчин встре-
чаются чаще, чем у женщин. Особенно короток
канал у детей первых лет жизни вследствие того,
что глубокое и поверхностное паховые кольца
лежат у них фактически друг против друга.
У новорожденных обоего пола, по А. С. Обы-
сову, длина пахового канала колеблется от 7
до 15 мм, в возрасте до 1 года — 8—24 мм, от
2 до 5 лет — 22—41 мм.
Содержимым пахового канала у мужчин,
кроме семенного канатика, является подвздош-
но-гтаховый нерв и ramus genitalis бед ре и но-ге ни-
тального нерва.
Семенной канатик образован семявынося-
щим протоком, кровеносными, лимфатически-
ми сосудами и нервами протока и яичка. Вены
канатика представляют собой мощное гроздье-
видное сплетение.
В. В. Яковенко отмечает две крайние формы
внешнего строения венозных образований се-
менного канатика.
При одной из них гроздьевидное сплетение
представляет собой мощный своеобразный ре-
зервуар венозной крови, состоящий из множе-
ства сложно переплетающихся вен, связанных
обильными анастомозами как между собой, так
и с другими венозными образованиями семен-
ного канатика и венами таза.
При этой форме строения хорошо выражена
вена-анастомоз, связывающая вены гроздьевид-
ного сплетения с венами, лежащими вне влага-
лищной оболочки, и характерна она для вен ле-
вого семенного канатика.
При другой форме гроздьевидное сплетение
состоит из сравнительно небольшого числа от-
дельных венозных стволов с небольшим коли-
чеством анастомозов между ними. При этом
вена-анастомоз одиночна, связи с венами мо-
шонки отсутствуют. Чаще эта форма строения
наблюдается справа. Покрыт семенной канатик
общей с яичком влагалищной оболочкой, по-
верх которой лежит m. cremaster.
А. С. Обысов, изучавший взаиморасположе-
ние некоторых анатомических образований па-
хового канала, отмечает, что у мужчин в об-
ласти поверхностного и глубокого колец наи-
более медиально располагается семявыносящий
проток, латерально находится m. cremaster. Ве-
нозное сплетение и артерия яичка в области по-
верхностного пахового кольца лежат впереди,
поверхностно, между семявыносяшим прото-
ком и m. cremaster.
Белая линия живота
Белая линия живота — linea alba abdominis
(см. рис. 10) представляет собой сухожильную
пластинку, расположенную по средней линии тела
от мечевидного отростка до лонного сочленения
и образованную за счет переплетающихся сухо -
жильных пучков всех, трех пар широких мышц
живота. С латеральных сторон ее ограничивают
медиальные края прямых мышц живота. Длина
белой линии составляет от 30 до 40 см в зависи-
мости от формы телосложения человека, фор-
мы живота, возраста, пола. Ширина ее различна
на разных уровнях. А. А. Дешин наблюдал у
женщин ширину белой линии от 2 до 5 см, у
мужчин — от 1,5 до 2,5 см. У женщин белая
линия шире всего на уровне пупочного кольца,
у мужчин — на середине расстояния между пуп-
ком и мечевидным отростком, у детей — в над-
пупочной области.
И. Г. Марченко, изучавший размеры белой
линии живота у детей в грудном возрасте, от-
мечает, что средняя ширина белой линии у де-
тей до 2 лет в верхнем отделе колеблется от 0,2
до 3,5 см, посредине между мечевидным отрост -
ком и пупком — от 0,3 до 3,0 см и на уровне
пупка — от 0,5 до 2,8 см. Книзу от пупка ширина
белой линии убывает, и вблизи лобка она имеет
вид тонкого тяжа, целиком расположенного
впереди прямых мышц, а прямые мышцы свои-
ми внутренними краями соприкасаются.
Наибольшее разнообразие форм белой линии
проявляется в нижнем отделе ее. В большинстве
случаев сужение белой линии происходит посте-
пенно книзу, и она имеет форму, напоминаю-
щую конус, обращенный основанием к пупку.
Верхушка конуса может быть либо у самого
лобка, либо на 2—4 см выше его. Реже встре-
чаются веретенообразные и цилиндрические
формы белой линии (И. Г. Марченко).
Наличие на всем протяжении белой линии
сухожильной ткани и отсутствие в ней мышеч -
ных волокон создают здесь меньшие возмож-
ности сопротивлению внутрибрюшному давле -
нию. Под влиянием длительного напряжения
передней брюшной стенкисухожильные волокна,
образующие белую линию, могут растягиваться,
раздвигаться, в результате чего в белой линии
появляются различной формы и величины шели.
Чаще всего эти щели соответствуют местам
прохождения через белую линию сосудов и нер-
вов. Кроме того, они заполняются жировой
тканью, связанной с предбрюшинной клетчат-
кой. При значительном увеличении щелей в них
может выпячиваться жир, образуя пред брю-
шинный жировик (npoma preperitoneaiis), и в эти
же расширенные щели может выпячиваться и
брюшина с сальником или кишечником, и тогда
возникают грыжи белой линии (hernia linea
albae).
Грыжи белой линии в подавляющем боль-
шинстве бывают выше пупка вследствие боль-
шей ширины и меньшей плотности здесь белой
линии. Грыжевые ворота не всегда расположе-
ны строго по средней линии, они могут быть по
ту или другую сторону от нее.
П. Н. Напалков, изучавший белую линию
живота на 50 препаратах передних брюшных
стенок, указывает, что вверху она широка, а
внизу узка и это до известной степени находит
себе объяснение в том, что сила боковых мышц
верхней половины брюшной стенки больше, чем
сила мышц в нижней половине. Вверху апонев-
роз белой линии испытывает растяжение боль -
шее. Кроме того, в различных частях белой ли-
нии сила испытываемого ее апоневрозом растя-
жения зависит не только от общей мощности
растягивающих мышц, но и от того, под каким
углом на данной высоте прилагается к белой ли-
нии дефинитивная растягивающая сила. Угол,
под которым действует эта сила, в различных
отделах брюшной стенки не одинаков.
П. Н. Напалков различает 3 отдела белой
линии: верхний, средний и нижний. В верхнем
отделе — у мечевидного отростка, по данным
П. Н. Напалкова, апоневроз белой линии имеет
«сагиттально-линеарный тип» строения, а книзу
от уровня IX ребра распластовывается, расши-
ряется и истончается. На высоте линии Дугласа
происходит сближение краев прямых мышц, су-
жение апоневроза белой линии, который прини -
мает опять «сагиттально-л и неарный тип» стро-
ения.
Таким образом, в норме распластанная, по-
строенная по фронтально-линеарному типу»
часть апоневроза белой линии имеет совер шенно
точные границы: вверху уровень IX ребра (линия
Генке), внизу — полукружная линия Дугласа.
Именно только на этом протяжении, по данным
П. Н. Напалкова, и располагается 100% ее
грыж.
52
Рис. 23. Дивертикулы брюшины в области пупочного кольца (по М. Л. Горелову).
а — дивертикул брюшины сверху; б — дивертикул брюшины сничу; в — дивертикул брюшины сверху и снизу.
Пупочное кольцо
Пупок располагается примерно по середине
расстояния между мечевидным отростком и
лонным сочленением. Однако В. С. Панушкин
отмечает, что расстояние от мечевидного от-
ростка до пупка всегда больше, чем пупочно -
лонный размер. К моменту рождения, по его
данным, соотношение этих размеров равно
1,5 : 1 или 2 : 1. В возрасте от 50 до 70 лет пу-
пок как бы сдвигается вниз, что подтверждают
и данные Ф. И. Валькера. Пупок представляет
собой втянутый рубец на месте пупочного
кольца.
Форма пупка очень разнообразна: иногда это
довольно глубокая ямка, на дне которой име-
ется рубцовое возвышение, иногда же пупок
имеет вид возвышения.
Пупочное же кольцо является отверстием,
ограниченным уплотненными сухожильными во-
локнами белой линии. Поверхностные волокна
связаны с волокнами апоневрозов наружной и
внутренней косых мышц живота, более глубо-
кие — имеют круговое направление.
Во внутриутробном периоде через пупочное
кольцо проходит пупочный канатик, соединяю-
щий зародыш с организмом матери. В пупоч-
ном канатике заложены две пупочные артерии,
пупочная вена и мочевой проток (urachus).
В дальнейшем эти образования запустевают и
превращаются в связки: мочевой проток — в
срединную пупочную связку, пупочные арте-
рии ■— в медиальные пупочные связки, а пупоч-
ная вена — в круглую связку печени. С возрас-
том сухожильные волокна, окружающие пупоч -
ное кольцо, грубеют, утолщаются.
Снаружи пупочное кольцо прикрыто очень
тонкой кожей, сращенной с рубцовой тканью
пупка и поверхностной фасцией. Изнутри его
прикрывают пупочная фасция и брюшина. В об-
ласти пупка нет ни подкожной, ни предбрю-
шинной клетчатки.
Пупочная фасция является частью внутри-
брюшной фасции, она бывает различно выра-
жена, всегда лучше у мужчин. По данным
М. А. Горелова, хорошо выраженная пупочная
фасция встречается в 60,7% случаев. Брюшина
в области пупочной фасции с нею плот но спаяна.
Положение фасции по отношению к пупочному
кольцу, по М. А. Горелову, различно. Рас-
полагаясь ниже пупочного кольца, она может не
заходить за его нижний край; располагаясь ни-

же (до 1 см) нижнего края пупочного кольца,
направляясь кверху, — покрывать его; распола-
гаясь на уровне нижнего края пупочного кольца,
направляясь кверху, — также покрывать его;
идя от середины пупочного кольца вверх, —
прикрывать только его верхнюю половину; на-
чинаться только у верхнего края пупочного
кольца или даже выше его.
Брюшина, заходя под верхний или нижний
край фасции, образует различные дивертикулы
сверху, снизу или сверху и снизу (рис. 23). Ди-
вертикулы пупочного кольца встречаются чаще
у мужчин.
В тех случаях, где имеется ясно выраженная
пупочная фасция, можно говорить о наличии
пупочного канала, имеющего четыре стенки.
Передней стенкой пупочного канала является
внутренняя поверхность белой линии, заднюю
53
стенку образует пупочная фасция, боковые стен -
ки — это медиальные края влагалищ прямых
мышц живота.
Наличие дивертикулов брюшины в области
пупочного кольца является предрасполагающим
моментом для образования пупочных грыж.
При наличии большого дивертикула в пупочном
канале и при захождении в него содержимого
брюшной полости (сальник, кишка) говорят о
внутренней косой пупочной грыже. Прямая же
пупочная грыжа образуется при выхождении
брюшинного выпячивания непосредственно че-
рез пупочное кольцо.
Кроме указанного, предрасполагающими мо-
ментами для образования пупочных грыж яв-
ляются особенности строения самого пупочного
кольца: увеличение его диаметра, слабое разви-
тие пупочной фасции.
54
Глава III ВЕРХНЯЯ
СТЕНКА ПОЛОСТИ ЖИВОТА
Общая характеристика
иафрагма (diaphragma — по-гречески
«перегородка») представляет собой
сложный орган, строение и функция
которого неразрывно связаны с жиз-
недеятельностью органов грудной и
брюшной полостей. Представление о диафраг-
ме как о грудобрюшной преграде, отделяющей
органы грудной полости от брюшной, далеко не
полно отражает истинное значение этого органа.
В действительности диафрагма и в морфологи-
ческом и, особенно, в функциональном отноше -
нии объединяет собой органы груди и живота.
В иннервации и васкуляризации диафрагмы при -
нимают участие источники, которые берут на-
чало как в области груди, так и в области жи-
вота.
Поражение органов грудной полости через
посредство диафрагмы может вызвать заболе-
вание органов живота, и наоборот, что объясня-
ется не только близким расположением этих ор -
ганов, но и широким анастомозированием лим-
фатических сосудов диафрагмы с лимфатически-
ми сосудами двух соседних полостей. Последнее
обстоятельство дает возможность для перехода
гнойных процессов из одной полости в другую.
Нарушение функции диафрагмы сказывается
одновременно на органах грудной и брюшной
полостей. Так, например, паралич диафрагмы
приводит к подъему куполов диафрагмы с по-
следующими изменениями в плевральной по-
лости, нарушением функции легких, смещением
органов живота в сторону грудной полости и
изменением их нормальной деятельности.
Помимо опорной функции по отношению к
прилежащим органам, диафрагма выполняет
дыхательную функцию и принимает участие в
кровообращении и моторной деятельности же-
лудочно-кишечного тракта.
Диафрагма — важнейшая дыхательная мыш-
ца, которая вместе с межреберными играет ве-
дущую роль в осуществлении внешнего дыха-
ния. Благодаря движениям диафрагмы полно-
стью осуществляется вентиляция нижних долей
легких и /о 50% — вентиляция верхних долей
(Я. Л. Шт, В. И. Соболев).
Диафрагму называют также «вторым серд-
цем», желая подчеркнуть этим не только ее по-
стоянное движение, но и важное значение в кро -
вообращении. Сокращение диафрагмы вызы-
вает уменьшение внутриплеврального давления,
расширение просвета полых вен и приводит к
увеличению притока венозной крови в правое
сердце.
Во время вдоха диафрагма, опускаясь, ока-
зывает также воздействие на сосуды брюшной
полости, печень, селезенку и способствует от-
току венозной крови в нижнюю полую вену.
Вместе с этим движения диафрагмы оказывают
воздействие и на лимфообращение.
Диафрагма играет важную роль и в мотор-
ной деятельности желудочно -кишечного тракта,
оказывая массирующее действие на желудок и
толстую кишку. Движения диафрагмы способ-
ствуют также опорожнению желчного пузыря
и мочевого.
Сложные и многообразные функции диа-
фрагмы делают ее чрезвычайно важным орга-
ном в жизнедеятельности организма.
Вместе с исключительным физиологическим
интересом диафрагма приобрела за последние
годы и большой хирургический интерес, что свя-
зано с оперативным лечением диафрагмальных
грыж, использованием диафрагмы с пластиче-
ской целью, осуществлением доступов через
диафрагму и др. Все это вызывает необходи-
мость знания хирургической анатомии диа-
фрагмы, особенностей ее индивидуального стро -
ения, васкуляризации, иннервации, топографии
и т. д. Понимание же врожденных пороков диа-
фрагмы, а следовательно, и проведение их це-
ленаправленного лечения требует знания осо-
бенностей ее эмбриогенеза.
Развитие диафрагмы (краткие данные)
Эмбриогенез диафрагмы представляет собой весьма
сложный процесс, в котором одновременно с формиро-
ванием диафрагмы происходят преобразования первич-
ной целомической полости, а также развитие таких ор-
ганов, как сердце, легкие, печень и желудок.
Впервые закладка диафрагмы отмечается у
3-яе-дельного эмбриона (2 мм) в виде выступа,
расположенного на уровне 3—5-го шейных сегментов,
и представ-

ляет собой в это время рыхлую поперечно расположен-
ную массу мезодермы. В дальнейшем этот небольшой
выступ растет от вентральной стенки тела в дорсальном
направлении и к 4-й неделе превращается в поперечную
перегородку (septum transversum). Последняя не дости-
гает, однако, дорсальной стенки тела. Поэтому
дор-сальнее septum transversum происходит слияние
области целома, занятой сердцем, с областью целома,
где находятся желудок, печень и кишечник. Таким
образом, поперечная перегородка служит источником
формирования вентральной части диафрагмы и
осуществляет частичное разделение целома на
брюшной и грудной отделы.
Источником формирования задних отделов диафраг-
мы служат две серповидные складки, plicae
pleuroperito-neales, отходящие от дорсо-латеральных
стенок тела и образующиеся из мезенхимальных клеток,
находящихся в области краниального отдела Вольфова
тела. Одна из этих складок располагается вдоль
боковой, а другая — вдоль задней стенок туловища. Эти
складки называют также боковыми и задними столбами
Ускова, соответственно боковой и задней
плевро-перитонеальным складкам.
Плевро-перитонеальные складки или столбы Уско-
ва, появившиеся к 6-й неделе внутриутробного развития,
постепенно разрастаются и служат продолжением попе-
речной перегородки к дорсальной стенке тела. Задние
столбы Ускова являются в дальнейшем источником фор-
мирования поясничного отдела диафрагмы, а наружные
столбы образуют с каждой стороны плевро-перитоне-
альные мембраны. Последние служат впоследствии ис-
точником развития реберных частей диафрагмы.
Первоначально поперечная перегородка и соединив-
шиеся с ней столбы Ускова не полностью разделяют
плевральную и брюшную полости. Последние оказы-
ваются соединенными друг с другом посредством
плевро-перитонеальных каналов. В дальнейшем,
благодаря развитию плевро-перитонеальных мембран, к
8-му месяцу внутриутробного развития происходит
закрытие правого, а затем и левого
плевро-перитонеального каналов. Помимо
плевро-перитонеальных складок, в формировании
диафрагмы принимают участие оставшиеся участки
первоначальной брыжейки, расположенные между
septum transversum и плевро-перитонеальными
складками. Они служат источником формирования
сре-динно-дорсальной части диафрагмы. К 8-й неделе
внутриутробного развития (у эмбриона 16 мм,
диафрагма представляет собой сплошную
соединительнотканную перегородку, полностью
отделяющую грудную полость от брюшной. Этим
заканчивается первая стадия развития диафрагмы.
Таким образом, в формировании диафрагмы при-
нимают участие несколько источников: это septum trans-
versum, образующая непарную перикардиальную часть
диафрагмы, парные плевро-перитонеальные складки, об-
разующие задненаружные части диафрагмы, и, наконец,
производные первоначальной брыжейки, участвующие в
образовании срединно-дорсальной части диафрагмы.
Для второй стадии развития диафрагмы характер-
ным является превращение ее из соединительнотканного
образования в мышечно-сухожильное. Источником обра-
зования мышечной части диафрагмы служат 3—4-й
шейные миотомы. Этим следует объяснить иннервацию
диафрагмы посредством грудобрюшного нерва, бе-
рущего начало из шейного сплетения, находящегося на
уровне соответствующих миотомов.
55
Важное место в развитии диафрагма, тьной мышцы
уделяют также вторичному врастанию м, плечных эле-
ментов из стенок тела в соединительнотка щую основу
диафрагмы (Б. Гиндце, 1929, и др.). Специальные иссле-
дования, проведенные по данному вопросу Г. Н. Воро-
ниным (1952), показали ошибочность подобного пред-
ставления. Было установлено, что мышечные волокна
диафрагмы образуются на месте из миобластов, находя-
щихся в самих закладках диафрагмы, и уже к 19-й не-
деле внутриутробного развития диафрагма в основной
своей массе представляет мышечное образование.
Формирование мышечной части диафрагмы накла-
дывает отпечаток и на особенности ее кровоснабжения.
К 4-му месяцу мышца диафрагмы имеет хорошо выра-
женное сосудистое русло. При этом каждый из ее отделов
получает артериальные сосуды из источников, которые
соответствуют местам закладки мышцы в процессе эм-
бриогенеза (И. Н. Преображенская, 1955).
Характерной особенностью эмбриогенеза диафраг-
мы является постепенное перемещение ее в каудальном
направлении, что связано с развитием сердца и особенно
легких. Как уже было отмечено, диафрагма, возникнув
на уровне 3—5-5-го шейных сегментов, получала нервные
волокна из диафрагмального нерва, берущего начало из
шейного сплетения. По мере перемещения диафрагмы
в каудальном направлении п. phrenicus удлинялся и при-
обретал нисходящее направление. Развивающиеся легкие
постепенно сдвигали дорсальные части диафрагмы кзади,
что придавало ей куполообразную форму. К концу 3-го
месяца внутриутробного развития диафрагма имеет уже
четко выраженную форму купола, места прикрепления
ее к дорсальной стенке тела находятся на уровне XII
грудного или I поясничного позвонков.
Характер эмбриогенеза диафрагмы позволяет по-
нять многие особенности ее анатомического строения,
васкуляризации, иннервации, а также наблюдающиеся
в ряде случаев пороки развития, служащие причиной для
оперативного вмешательства.
Анатомическая характеристика
Диафрагма представляет собой тонкую, ши-
рокую мышечную пластинку, в центре которой
располагается сухожильная часть, а по перифе-
рии — мышечная (рис. 24). В соответствии с
этим в диафрагме различают две части — цен-
тральную, сухожильную или горизонтальную
(pars tendinea, s. centrum tendineum, s. pars
hori-sontalis) и периферическую, вертикальную
или мышечную (pars muscularis, s. pars
verticalis). Каждая из этих частей имеет свои
индивидуальные особенности, связанные с
возрастом и формой телосложения.
Сухожильная ч а с ть
д и а ф р а г - м ы, или сухожильный центр,
напоминает своими очертаниями трилистник,
в котором выделяют передний листок (folium
anterior) и два боковых — правый и левый.
Форма сухожильного центра непостоянна. У
людей брахи-
56

Рис. 24. Вид диафрагмы со стороны брюшной полости.

I — мышечная часть диафрагмы; 2 — сухожильная часть диафрагмы; 3 — нижняя полая вена; 4 — пищевод; 5 — аорта; б — груднно-
реберный треугольник; 7 — пояснично-реберный треугольник.

морфного телосложения centram tendineum име- Относительная площадь сухожильной и мы-

ет обычно конфигурацию трилистника с боль-
шим передним листком и расходящимися в сто*
роны боковыми листками; у людей долихо-
морфного телосложения чаще наблюдается
centrum tendineum, напоминающий своей фор-
мой подкову с небольшим передним листком
и более вытянутыми кзади боковыми листками
(В. Я. Бараков, 1960, 1963). Наряду с этими, наи -
более отличающимися друг от друга очерта-
ниями сухожильного центра, имеется и большое
число переходных форм.
шечной частей диафрагмы изменяется с возрас-
том человека. У ребенка имеется первоначально
значительное преобладание мышечной части над
сухожильной, но чем ребенок становится стар-
ше, тем все больше начинает преобладать су-
хожильная часть его диафрагмы (Ф. И.
Валь-кер).
Сухожильная часть диафрагмы, обладая
большой прочностью, имеет сравнительно не-
высокую эластичность. Поэтому при тяжелых
травмах с повреждением диафрагмы разрыв ее

начинается обычно с сухожильного центра и
распространяется по ходу мышечных волокон.
Pars musc ularis диаф рагмы с оответ-
ственно месту начала мышечных пучков разде-
ляется на три части — грудинную (pars sternalis),
реберную (pars costalis) и поясничную часть (pars
lumbalis).
Грудинная часть диафрагмы (pars sternalis) —
самая маленькая из всех мышечных частей диа-
фрагмы. У взрослых индивидуумов она состоит
обычно из одного мышечного пучка, отходя-
щего от внутренней поверхности мечевидного
отростка грудины и заднего листка влагалища
прямых мышц живота. Значительно реже гру-
динная часть диафрагмы состоит из двух и
крайне редко — из трех мышечных пучков
(В. Я. Бараков). От места своего начала мышеч-
ный пучок или пучки идут косо вверх и кнутри,
оканчиваясь постепенно в переднем листке су-
хожильного центра. Иногда грудинная часть
диаф рагм ы отсутств ует (в 6% по данн ым
А. В. Шиловой). У детей грудинная часть диа-
фрагмы отсутствует несколько чаще (в 9,3% по
данным А. А. Гладышевой). В подобных слу-
чаях на месте грудинной части можно опреде-
лить лишь тонкую пластинку, состоящую из
диафрагмальных фасций и брюшины. Степень
выраженности грудинной части диафрагмы на-
ходится в зависимости от развития мышечной
системы. У людей с хорошо развитой мышеч-
ной системой грудинная часть представляет со-
бой четко контурированный мышечный пучок.
При слабом развитии мышечной системы pars
sternalis диафрагмы состоит из едва заметных
очень тонких мышечных пучков.
У лиц старше 40 лет мышечные волокна,
составляющие pars sternalis диафрагмы, теряют
свою четкую направленность, проходят беспо-
рядочно, смещаются и надвигаются друг на
друга (В. Я. Бараков). Длина и ширина грудин-
ной части диафрагмы колеблются в широких
пределах. Наиболее вариабельной является дли-
на грудинной части диафрагмы у людей долихо -
морфного телосложения.
Реберная часть диафрагмы (pars costalis) на-
чинается от внутренней поверхности хрящей
нижних шести ребер (с VII по XII), реже от пяти
ребер (с VII по XI). По данным А. А. Гладыше-
вой, начало этого отдела диафрагмы не всегда
одинаково справа и слева. Левая половина ре-
берной части диафрагмы начинается несколько
ниже по сравнению с правой. Это — самая широ-
кая мышечная часть диафрагмы. Составляю-
57
щие ее мышечные пучки чередуются с пучками
Поперечной мышцы живота, а затем, подни-
маясь кверху, переходят в сухожильный центр.
Pars costalis диафрагмы составляет большую
часть правого и левого куполов диафрагмы.
Длина мышечных волокон pars costalis диа-
фрагмы находится в связи с шириной грудной
клетки. При широкой грудной клетке длина их
больше, чем при узкой. Особенно отчетливо это
выражено в задних отделах pars costalis диа-
фрагмы (В. Я. Бараков). Расстояние от начала
pars costalis диафрагмы до края реберной дуги
варьирует у разных людей, по данным А. В.
Мельникова, от 1 до 2—2,5 см.
Поясничная часть диафрагмы (pars lumbalis)
отличается наибольшей длиной и состоит на
каждой стороне диафрагмы из трех ножек —
внутренних (медиальных), средних (промежу-
точных) и наружных (латеральных). Реже, по
данным В. Я. Баранова, поясничная часть диа-
фрагмы состоит не из трех, а из двух пар но-
жек — внутренних и наружных. Еще реже на
одной стороне диафрагмы (чаще справа) име-
ются три ножки, а слева только две (отсутствует
средняя ножка). Крайне редко наблюдается об-
ратная картина, когда слева имеются три ножки,
а справа две (нет средней ножки). По данным
А. В. Шиловой, промежуточная ножка встреча-
ется в 2/ 3 случаев, причем справа чаще, чем
слева.
По данным В. Я. Баракова, отсутствие сред-
них ножек с двух сторон чаще наблюдается при
узкой грудной клетке; при широкой — чаще от-
сутствует средняя ножка с одной стороны. На-
личие трех пар ножек диафрагмы чаще встре-
чается у людей долихоморфного телосложения
и реже при брахиморфном телосложении. Каж-
дая из ножек диафрагмы отличается своими ха-
рактерными анатомическими
особенностями.
Медиальная ножка (eras mediate) начинается
крепким, плоским сухожилием от передней по-
верхности тела III или IV поясничного позвонка
и ligamentum longitudinale anterius. Переходя за-
тем в мышечный пучок, медиальные ножки вер-
тикально поднимаются вверх и переходят в су-
хожильный центр диафрагмы.
Левая медиальная ножка несколько короче
правой и начинается нередко на один позвонок
выше по с равнен и ю с прав ой. По дан ным
Л. Г. Двали (1963), правая медиальная ножка
диафрагмы в 57% случаев начинается от III
поясничного позвонка и в 43% — от IV. Левая
медиальная ножка в 68% случаев начинается от
58
III поясничного позвонка, в 28,5% — от II и
в 3,5% — от IV поясничного позвонка. Правая
внутренняя ножка диафрагмы развита, как пра-
вило, более сильно, чем левая.
Исследования В. Я. Баранова показали, что
при брахиморфном телосложении длина вну-
тренней ножки вместе с сухожильным началом
больше, чем при долихоморфном. Особенно за-
метна эта разница между правыми внутренними
ножками. Длина внутренних ножек диафрагмы
вместе с сухожильным прикреплением при бра-
химорфном телосложении достигает справа
16,7—15,1 см, слева — 14,3—12,7 см; при доли-
хоморфном телосложении — справа 15,3—
14,3 см, слева — 13,9—12,7 см.
Форма телосложения, как было установлено
В. Я. Бараковым, накладывает также отпечаток
на ширину внутренних ножек и их направление.
При брахиморфном телосложении ширина ме-
диальных ножек (на уровне верхнего края аор-
тального отверстия) равняется справа 4,1—
3,9 см, слева — 2,1—1,9 см, а при долихоморф-
ном — справа 3,6—3,4 см, слева — 2,1—1,9 см.
Правая внутренная ножка диафрагмы развита,
как правило, более сильно, чем левая, особенно
при брахиморфном телосложении. Отмечено
также, что при брахиморфном телосложении
ножки диафрагмы значительно отклоняются
влево, а при долихоморфном проходят более
вертикально.
Латеральная ножка (crus laterale) начинается
от наружной и внутренней сухожильных
пояс-нично-реберных дуг. Первая из них, arcus
lum-bocostalis lateralis [lig. arcuatum laterale
(PNA)], расположена между XII ребром и
поперечным отростком I или П поясничного
позвонка; вторая, arcus lumbocostalis medialis [lig.
arcuatum me-diale (PNA)], служит продолжением
наружной дуги; она начинается от
поперечного отростка I или II поясничного
позвонка и прикрепляется к телу П поясничного
позвонка.
Длина наружных ножек у людей долихо-
морфного телосложения колеблется в пределах
8,6—7,6 см, а у лиц брахиморфного телосложе-
ния — 10,2—9,2 см. Ширина же наружных но-
жек измеряется соответственно 5,3—4,7 см и
6,2—5,6 см (В. Я. Бараков).
Поднимаясь кверху, латеральная ножка сли-
вается с медиальной и переходит постепенно в
сухожильный центр диафрагмы.
Средняя, или промежуточная, ножка (crus in-
termedium) расположена между наружной и вну-
тренней ножками диафрагмы. Берет начало от
передней поверхности тела II и III поясничных
позвонков. Направляясь кнаружи и кверху, про-
межуточная ножка соединяется затем с волок-
нами наружной ножки.
Длина промежуточных ножек измеряется в
среднем 12,5—11,7 см, а ширина — 1,4—0,8 см
(В. Я. Бараков).
М е ж м ы ш е ч н ы е щ е л и д и а ф р а г мы.
С практической точки зрения большой интерес
представляют часто наблюдающиеся
ще-левидные промежутки, расположенные
между отдельными мышечными частями
диафрагмы. Межмышечные щели имеют
обычно форму треугольников, вершина которых
обращена к сухожильному центру, а основание
— к периферии диафрагмы. Отсутствие в этих
участках мышечных волокон делает их наиболее
слабыми местами диафрагмы, где могут
наблюдаться грыжевые выпячивания.
Грудино-реберный треугольник (trigonum s.
spatium sternocostale,s. trigonum Larrey) находится
между грудинной и реберной частями диафраг-
мы. По данным А. В. Шиловой, грудино-ребер-
ный треугольник встречается в 87% всех слу-
чаев и лишь в 13% имеется так называемая
«сплошная диафрагма». Слева данный треуголь-
ник встречается несколько чаще (77%), чем
справа (57%). В половине всех случаев (51%)
наблюдаются подобные треугольники как спра -
ва, так и слева. В 34% имеется только один тре-
угольник. Очень редко (в 2%) встречаются три
треугольника, из которых два располагаются
слева и один справа.
У людей брахиморфного телосложения
гру-дино-реберные треугольники встречаются
реже, чем у долихоморфных (В. Я. Бараков).
Размеры левого грудино-реберного
треугольника, согласно данным А. В. Шиловой,
составляют в среднем: 3,2 см — основание и 2,7
см — высота и превосходят размеры правого
треугольника (2,5 см основание и 1,8 см
высота).
Пояснично-реберный треугольник (trigonum
lumbocostale, s. trig. Bochdaleki) располагается
между поясничной частью диафрагмы (латераль-
ной ножкой) и реберной. Исследования А. В. Ши-
ловой (1932) показали, что данный треугольник
с левой стороны встречается несколько чаще
(87,5%), чем с правой (75%). В ряде случаев
(4,7%) пояснично-реберный треугольник вооб-
ще не выражен. Ш. С. Тоидзе (1955) на основа-
нии изучения 100 трупов обнаружил ясно выра-
женный пояснично-реберный треугольник справа
в 86 случаях и слева — в 84. В остальных слу-

чаях латеральные ножки диафрагмы непосред-
ственно примыкали к реберной части, и отме-
тить наличие между ними промежуточной щели
было невозможно.
Величина пояснично-реберного треугольника
колеблется в довольно широких пределах. По
данным А. В. Шиловой, основание его может
составлять от 2 до 10 см, а высота — от 2 до
8 см. Ею было также показано, что левый тре-
угольник имеет обычно большие основание и
высоту, нежели правый. Ш. С. Тоидзе характе-
ризует величину пояснично-реберного треуголь-
ника следующими цифрами: высота в среднем
3,5 см, а ширина — 3 см. Высота наиболее об-
ширного треугольника справа равнялась 7,5 см,
ширина — 6,5 см. Максимальные размеры ле-
вого пояснично-реберного треугольника были
равны соответственно 6,5 и 6,0 см.
В. Я. Бараковым было установлено, что у лиц
брахиморфного телосложения
пояснично-ребер-ные треугольники встречаются
реже, чем у долихоморфных. Размеры
треугольников у людей долихоморфного
телосложения: справа — основание 5,1—4,5 см;
высота 3,7 см; слева — основание 6,0—5,2 см,
высота 4,7—4,1 см. У лиц брахиморфного
телосложения справа основание треугольника
— 3,7—3,1 см, высота — 3,4— 3,0 см (В. Я.
Бараков).
Пояснично-реберный треугольник сверху
выстлан плеврой, сращенной с фасциальными
листками, снизу же он не покрыт брюшиной, и
к нему прилежат жировая капсула почки и над -
почечники.
О т в е р с т и я диафрагмы. В преде-
лах диафрагмы находится ряд отверстий, форма
и размеры которых индивидуально изменчивы
и находятся в зависимости от телосложения и
возраста. Наибольшие размеры имеют отвер-
стия нижней полой вены, аортальное и пище-
водное.
Отверстие нижней полой вены (foramen venae
cavae inferior) находится в сухожильном центре
диафрагмы. Оно имеет обычно овальную форму
и соединено своими сухожильными краями со
стенкой вены. Это обстоятельство облегчает,
по-видимому, расширение вены и благодаря
этому способствует оттоку крови.
По данным В. Я. Баракова, диаметр отвер-
стия колеблется от 1,4 до 3,2 см и чаще измеря-
ется 2,4—2,6 см. Отверстие нижней полой вены
расположено обычно ближе к внутреннему краю
сухожильного центра, будучи удаленным от
него на 1,2—1,4 см. От наружного края сухо-
59
жильного центра отверстие находится на уда-
лении 2,4—2,6 см (В. Я. Бараков, 1963). Расстоя-
ние между отверстиями нижней полой вены и
пищеводным колеблется от 0,5 до 3,5 см (Е. И.
Гонтарь).
Аортальное отверстие (hiatus aorticus) нахо-
дится несколько левее срединной линии и обра-
зовано сухожильными краями правой и левой
внутренних ножек диафрагмы. Спереди оно
ограничено сухожильной дугой, lig. arcuatum,
представляющей соединенные друг с другом
края медиальных ножек диафрагмы. Сзади аор-
тальное отверстие ограничено позвоночным
столбом.
По данным В. Я. Баракова, у лиц брахи-
морфного телосложения аортальное отверстие
имеет сухожильные края на большем протяже-
нии, нежели при долихоморфном. Это объяс-
няется тем, что при брахиморфной форме тело-
сложения внутренние ножки диафрагмы имеют
более низкое начало и расположены дальше
друг от друга. Поэтому и аортальное отвер-
стие у людей брахиморфного телосложения
значительно длиннее и шире, чем у долихо-
морфных. Поперечный диаметр аортального от-
верстия при брахиморфном телосложении ко-
леблется в пределах 2,3—2,1 см, а при долихо-
морфном — 2,1—1,9 см (В. Я. Бараков).
Исследования Л. Г. Двали показали, что диа-
метр аортального отверстия связан также и
с возрастом человека. По его данным, у мужчин
в возрасте от 20 до 40 лет диаметр аортального
отверстия колеблется от 2,0 до 2,5 см (в среднем
2,3 см), в возрасте от 40 до 80 лет и старше —
от 2 до 3,5 см (в среднем 2,6 см). Автор пришел
к заключению, что у мужчин с увеличением воз-
раста имеется тенденция к расширению аорталь-
ного отверстия. У женщин подобной зависи-
мости величины диаметра этого отверстия от
возраста не удается отметить. В большинстве
случаев, по мнению Л. Г. Двали, аортальное
отверстие у женщин (диаметр его равен в сред-
нем 2,7 см) несколько шире аортального отвер-
стия у мужчин (2,5 см).
Через аортальное отверстие проходят аорта
и начальный отдел грудного лимфатического
протока. Последний располагается чаще справа
от аорты, реже — сзади от нее. Стенка протока
сращена обычно в пределах аортального отвер-
стия с правой внутренней ножкой диафрагмы.
В связи с этим ритмические сокращения внут-
ренних ножек диафрагмы способствуют продви -
жению лимфы (Д. А. Жданов, Г. М. Иосифов).
60
По данным А. В. Шиловой, через аортальное
отверстие могут из забрюшинного пространства
в заднее средостение проходить также истоки
v. azygos и v. hemiazygos, а иногда и nn.
splanch-nici.
Пищеводное отверстие (hiatus oesophageus)
было в последние годы объектом специаль-
ных анатомических исследований, так как с осо-
бенностями его строения связывают образова-
ние грыж этого отверстия диафрагмы. Пище-
водное отверстие почти всегда ограничено мы-
шечными пучками, принадлежащими только
или почти исключительно правой медиальной
ножке диафрагмы (Collis, Kelli, Wilei, Carey,
Hollinshead, Madden, Monges, Colli). По данным
Monge (1961), Basile (1961), hiatus oesophageus в
90% образовано мышечными волокнами пра-
вой медиальной ножки диафрагмы, и лишь
иногда в образовании hiatus oesophageus прини-
мают участие мышечные волокна, отходящие
от левой медиальной ножки.
К числу редких форм образования пищевод-
ного отверстия относят следующие: а) когда пи-
щеводное отверстие образовано взаимно пере-
крещивающимися в виде цифры 8 пучками пра-
вой и левой медиальных ножек, образующими
таким образом hiatus aorticus и hiatus oesophageus.
Ранее подобное образование пищеводного и
аортального отверстий ошибочно считали клас-
сическим, т. е. наиболее частым; б) образование
пищеводного отверстия только за счет одной ле -
вой внутренней ножки диафрагмы; в) когда
имеет место одно общее отверстие и для аорты,
и для пищевода. Подобная картина встречается
редко (Roy Camille, 1960; Б. В. Петровский,
Н. Н. Каншин и Н. О. Николаев, 1966).
Таким образом, в подавляющем большин-
стве случаев hiatus oesophageus находится между
мышечными пучками правой медиальной ножки
диафрагмы.
По данным Schlegel (1958), в правой медиаль-
ной ножке диафрагмы следует различать три
хорошо выраженных мышечных пучка — лате-
ральный, идущий в косом направлении направо;
восходящий, имеющий строго сагиттальное на-
правление; и третий пучок, переходящий слева
от пищевода на левую сторону диафрагмы.
Около сухожильного центра медиальные во-
локна сагиттального пучка и медиальные во-
локна пучка, переходящего на левую сторону,
сливаются друг с другом и образуют, благодаря
этому, хорошо выраженную мышечную петлю
вокруг пищевода.
С. Я. Долецкий (1960) выделяет 4 формы об-
разования пищеводного отверстия: образование
пищеводного отверстия одной правой ножкой
или одной мышечной петлей (наиболее часто
встречающаяся форма); образование пищевод-
ного отверстия двумя ножками: левая распола-
гается снизу, а правая — сверху, т. е. образуются
две мышечные петли (второе место по частоте);
образование,%го двумя мышечными петлями, из
которых нижняя сформирована правой ножкой,
а верхняя — левой, и, наконец, редко встречаю-
щаяся форма, когда в образовании пищеводного
отверстия принимают участие полностью или
частично обе ножки диафрагмы.
Пищеводное отверстие чаще расположено ле-
вее срединной линии, реже — по срединной линии
и еще более редко — правее ее (А. А. Баландин,
1953; В. Г. Курдаванидзе, 1955).
По данным В. Я. Баракова, при брахиморф-
ной форме телосложения пищеводное отверстие
имеет овальную или округлую форму, а при
долихоморфной — щелевидную или веретено-
образную. У гиперстеников hiatus oesophageus
чаще находится слева от срединной линии, а
у астеников — ближе к срединной плоскости.
Размеры пищеводного отверстия в норме ко-
леблются в довольно широких пределах. Ши-
рина — от 1,9 до 3 см, а длина — от 3,5 до 6 см
(А. А. Баландин, В. Г. Курдованидзе). В. Я.
Ба-раковым было установлено, что у лиц брахи-
морфного телосложения размеры пищеводного
отверстия составляют в среднем: длина — 3,4 см,
ширина — 1,7 см; при долихоморфном — длина
3,2, а ширина — 1,6 см. Расстояние между пище-
водным и аортальным отверстиями колеблется
в пределах 3—5 см (Б. Г. Герцберг) и в среднем
равно 3 см. У лиц долихоморфного телосложе-
ния это расстояние несколько больше, чем при
брахиморфном телосложении (В. Я. Бараков).
Согласно данным Л. Г. Двали, диаметр пи-
щеводного отверстия у мужчин увеличивается
с возрастом. В возрасте 20—40 лет он равен
в среднем 2,7 см; в возрасте 40—60 лет дости-
гает 2,8 см, а от 60 до 80 лет составляет в
среднем 3,1 см. У женщин склонности к увели-
чению пищеводного отверстия с возрастом не
отмечено.
Л. Г. Двали отметил, что у мужчин диаметр
пищеводного отверстия (2,8 см) превосходит
диаметр аортального отверстия (2,5 см). У жен-
щин диаметры этих отверстий почти одинако-
вы; пищеводное отверстие у женщин (2,6 см)
несколько меньше, чем у мужчин (2,8 см). Тол-

щина мышечных краев пищеводного отверстия
в различных местах, по данным В. Г.
Курдава-нидзе, колеблется от 0,3 до 1,0 см.
У людей старческого возраста мышечные
волокна медиальных ножек диафрагмы претер-
певают серьезные структурные изменения: они
искривляются, надвигаются друг на друга,
теряют компактность; края пищеводного отвер-
стия становятся податливыми, размеры hiatus
oesophageus увеличиваются, особенно по направ-
лению кзади. Все это может стать предраспола-
гающими моментами в образовании грыж пи-
щеводного отверстия диафрагмы. С. Я.
Долец-кий отмечает слабость пищеводного
отверстия. диафрагмы у детей и у лиц старше
50 лет.
Через пищеводное отверстие проходят пи-
щевод и блуждающие нервы. Левый п. vagus
прилежит к передней стенке пищевода, а пра-
вый — к задней.
Особого рассмотрения требует вопрос о со-
отношении между стенкой пищевода и мышеч-
ным кольцом диафрагмы в пределах hiatus
oesophageus.
М. В. Марук (1962), специально изучавший
данный вопрос, отметил, что пищевод во всех
без исключения случаях довольно рыхло соеди-
нен с краями hiatus oesophageus и потому свобод-
но подвижен по отношению к этому отверстию
диафрагмы. Ни в одном случае автору не уда-
лось найти каких-либо мышечных связей между
ножками диафрагмы и стенкой пищевода.
С другой стороны, в литературе получило
признание существование особых соединитель-
нотканных, фасциально-клетчаточных и мы-
шечных образований, которые связывают стенку
пищевода с диафрагмой. Описание этих образо-
ваний, их стурктуры и топографии, по данным
различных авторов, весьма разноречивы. Это
объясняется, по-видимому, не только индиви-
дуальными особенностями изучаемых объектов,
но и различным толкованием находимых здесь
образований. Одни авторы расценивали их как
фасции, другие — как связки, третьи — как ру-
дименты мышц и т. д.
По данным А. В. Шиловой, от правой полу-
окружности пищеводного отверстия диафрагмы
к адвентиции пищевода проходит небольшая
связка, membrana phrenicooesophagea, состоящая
очень часто из мышечных волокон. Подобную
связку А. В. Шилова находила в 10% случаев.
В качестве соединительнотканного образо-
вания, играющего роль связки между пищево-
дом и диафрагмой, описывают также пластинку
61
Бартелли—Лалмера (Bertelli—Lalmer) или
пище-водно-диафрагмальную мембрану. Ход
этой пластинки, по данным описавших ее
авторов, представляется в следующем виде:
начинается она тонкими тяжами от стенки
пищевода, затем, утолщаясь, располагается
горизонтально вокруг hiatus oesophageus. В
дальнейшем она опускается через пищеводное
отверстие и прикрепляется к передней
поверхности медиальных ножек диафрагмы,
будучи отделенной от мышечных волокон
небольшим слоем клетчатки.
По мнению некоторых исследователей, эти
соединительнотканные образования укреплены
мышцами, которые по имени описавших их ав-
торов получили наименование мышц Жювара
(Juvar) и Руже (Rouget). Мышца Жювара имеет
восходящее направление: идет от правой ме-
диальной ножки диафрагмы и вплетается затем
в пластинку Бартелли—Лалмера. Мышца Руже
имеет нисходящее направление — она спуска-
ется вдоль пищевода и теряется в мышечном
кольце диафрагмы, окружающем пищевод. Мы-
шечные волокна Руже и Жювара рассматривают
нередко как остатки сфинктера пищевода, ис-
чезнувшего постепенно в процессе эволюции.
Разноречивые данные существуют и относи-
тельно функционального значения мышечного
кольца диафрагмы, окружающего пищевод.
По мнению большого числа авторов
(Ne-mours-Auguste, Lam, Kenny, Braasch, Ellis),
пищеводное отверстие диафрагмы всегда
широко открыто, и мышечное кольцо,
окаймляющее hiatus oesophageus, не оказывает
никакого действия на пищевод.
В противоположность этому мнению, ряд ав-
торов, особенно Allison, придают мышечному
кольцу, окружающему место прохождения пи-
щевода через диафрагму, первостепенное зна-
чение в функциональных отправлениях
карди-ального отдела желудка и в
предотвращении рефлюкса. По мнению Monges,
Gambarelli, Jouve-Fournier, Collis, Kelli и Wiley,
мышечное кольцо, окружающее пищевод, играет
роль наружного сфинктера пищевода и
способствует сохранению угла между
пищеводом и желудком по большой кривизне в
месте пищеводно-желудочного соединения —
угол Гиса (Hiss). В области угла Гиса стенки
пищевода и желудка как бы насажены одна на
другую и образуют клапан (клапан Губарева),
который отодвигается к малой кривизне под
влиянием внутрижелудочного давления. Бла-
годаря этому механизму предотвращается за-
брасывание содержимого желудка в пищевод.
62
Взаимоотношения между стенкой пищевода
и диафрагмой, а также значение мышечного
кольца диафрагмы в формировании места пе-
рехода пищевода в желудок далеко еще не изу-
чены. Несомненно, что особенности строения
пищеводно-диафрагмального сегмента требуют
дальнейшего подробного изучения, особенно с
точки зрения тех сложных функциональных от-
правлений, которые свойственны этому отделу.
Помимо описанных выше трех крупных от-
верстий, имеются и мелкие, расположенные либо
между ножками диафрагмы, либо в самих нож-
ках. При наличии трех ножек диафрагмы в от-
верстии между наружной и промежуточной нож-
ками проходит симпатический ствол. В отвер-
стии же, расположенном между внутренней и
промежуточной ножками, проходят чревные
нервы (nn. splanchnici), а также непарная вена,
v. azygos (справа) и полунепарная, v. hemiazygos,
слева. Однако подобные отношения далеко не
постоянны. Нередко п. splanchnicus major и mi-
nor проходят между пучками медиальной нож-
ки, a v. azygos и v. hemiazygos проходят через
аортальное отверстие.
Аномалии развития диафрагмы
Среди аномалий развития первое место по
частоте занимают диафрагмальные грыжи. Их
возникновение объясняется нарушением про-
цесса срастания отдельных закладок диафрагмы
друг с другом. Это приводит к тому, что в мес-
тах слияния поперечной перегородки с
плевро-перитонеальными складками и Слой клетчатки отделяет диафрагмальную фасцию
последних с первоначальной брыжейкой
остаются слабые места, которые могут стать
грыжевыми воротами (рис. 25).
Возникновение диафрагмальных грыж может
быть обусловлено и нарушением развития
отдельных частей диафрагмы. Так, при не-
доразвитии septum transversum может возник-
нуть дефект в перикардиальной части диафраг-
мы. Недостаточное развитие
плевро-перитоне-альных мембран может
привести к задержке облитерации
плевро-перитонеального канала.
Вторую группу пороков развития диафрагмы
составляют отсутствие одного из куполов диа-
фрагмы или отсутствие диафрагмы в целом.
Отсутствие одного из куполов диафрагмы
объясняется обычно пороком развития
плевро-перитонеальных складок, формирующих
задне-наружные части диафрагмы. Что касается
отсутствия всей диафрагмы, то этот порок не
сов-
местим с жизнью и встречается либо у мертво-
рожденных, либо у новорожденных, погибших
через несколько часов после рождения.
Третья группа пороков развития диафрагмы
включает нарушения развития
мышечно-сухо-жилъных элементов. В связи с
тем, что мышечная часть диафрагмы имеет
происхождение из различных миотомов, может
возникнуть недостаточное развитие или даже
полное отсутствие мышечных элементов либо в
отдельных участках купола диафрагмы, либо в
куполе в целом. Иногда наряду с мышечными
отсутствуют и сухожильные элементы. В
данных условиях разобщение плевральной
полости от брюшной достигается лишь
посредством серозных оболочек.
Отсутствие в диафрагме мышечных элемен-
тов приводит к тому, что слабая и тонкая грудо-
брюшная преграда (обычно речь идет о левой
половине диафрагмы) высоко вдается в грудную
полость, и возникает картина, известная под
наименованием релаксации диафрагмы. В этих
случаях диафрагма хотя и сохраняет непрерыв-
ность, однако наступает резкое смещение кверху
органов брюшной полости, сдавление легких,
что может стать причиной тяжелых клинических
симптомов и потребовать оперативного вме-
шательства.
Гистотопография
Со стороны грудной полости диафрагмальную
мышцу и сухожильный центр покрывают
диафрагмаль-ная фасция (представляющая собой часть
внутригрудной фасции), слой клетчатки и плевра.
от париетальной плевры. Почти отсутствует клетчатка
между плеврой и сухожильным центром в области бо-
ковых листков centrum tendineum. У основания же пери-
карда имеется слой клетчатки между диафрагмальной
фасцией и плеврой, образующий складки высотой до
3 см, получившие наименование жировых складок
Люшка.
В плевре, покрывающей мышечную часть диафраг-
мы, имеются отчетливо выраженные артериальная и ве-
нозная сети. Вены диафрагмальной плевры имеют боль-
шое количество анастомозов с венами средостения, в
частности с бронхиальными, посредством которых они
связаны с венами малого круга кровообращения. В диа-
фрагмальной плевре имеются хорошо развитые лимфа-
тические сосуды, которые образуют здесь две сети лим-
фатических капилляров — поверхностную, лакунарную
и глубокую отводящую. Между поверхностной и глубо-
кой сетями лимфатических капилляров залегает сеть мел-
ких артерий и вен.
Со стороны брюшной полости к
мышечно-сухо-жильному слою диафрагмы прилежат
внутрибрюшин-ная фасция, слой клетчатки и брюшина.
Исключение составляют те места диафрагмы, где
прикрепляются связки печени.

Рис. 25. Места наиболее частой локализации диафрагмальных грыж.
а — при недоразвитии septum transversum в области пищеводного отверстия; б — при недоразвитии плевро-перитонеальной
складки в области пояснично-реберного треугольника; в — в области грудино-реберного треугольника.
Слои диафрагмы, прилежащие к ее
мышечно-сухо-жильному остову, очень прочно связаны
с ним в области сухожильного центра. Отделить их здесь
от centrum ten-dineum практически невозможно. Менее
прочно они связаны в области средних отделов
грудобрюшной преграды и довольно слабо в
периферических участках диафрагмы, где и плевра, и
брюшина отделены от мышцы слоем жировой клетчатки.
Эти анатомические особенности позволяют подойти к
поддиафрагмальному абсцессу внесерозно, путем
отделения плевры (при доступе сверху) или брюшины
(при доступе снизу).
В брюшине, покрывающей сухожильный центр диа-
фрагмы, располагается сеть лимфатических сосудов —
однослойная, находящаяся под ориентированной эласти-
ческой сетью, в толще глубокого
коллагеново-эластиче-ского слоя. В брюшине
мышечной части диафрагмы имеются две сети хорошо
выраженных лимфатических капилляров. Глубокие
капилляры находятся также в толще глубокого
коллагеново-эластического слоя, а поверхностные — на
уровне поверхностного коллагенового слоя (А. В.
Борисов).
Кровеносные капилляры диафрагмальной брюшины
находятся между поверхностной и глубокой лимфатиче-
скими сетями (в тех участках брюшины, где залегают
две сети лимфатических капилляров). В участках брю-
шины, где находится одна лимфатическая сеть, крове-
носные и лимфатические капилляры переплетаются
между собой (А. В. Борисов).
Сложное строение имеет диафрагмальная мышца,
в которой имеются и белые, и красные мышечные во-
локна. Наличие их, главным образом белых мышечных
волокон, обеспечивает как бы «неутомляемость» диа-
фрагмальной мышцы, что приобретает особое значение
в связи с ее сложными функциональными особенностями.
Артерии диафрагмы
И с т о ч н и к и а р т е р иа ль н о г о с н а б -
жения диафрагмы составляют—парные
нижние диафрагмальные артерии, аа. phrenicae
inferiores, парные мышечно-диафрагмальные ар-
терии, аа. musculophrenicae, нижние шесть пар
63
межреберных артерий, аа. intercostales, парные
верхние диафрагмальные артерии, аа. phrenicae
superiores, и парные
перикардиально-диафраг-мальные артерии, аа.
pericardiacophrenicae (И. Н. Преображенская,
1952; Е. И. Гонтарь, 1949; Т. А. Суворова,
1954, и др.).
В последнее время участие аа. pericardiaco-
phrenicae в кровоснабжении диафрагмы ставится
под сомнение. Согласно данным Ю. С.
Бачин-ского (1961),
перикардиально-диафрагмальные артерии не
являются: непосредственными источниками
васкуляризации диафрагмы.
К числу постоянных артериальных источни-
ков диафрагмы относят верхние три пары пояс-
ничных артерий, а также артерии правого и ле-
вого надпочечников.
Непостоянными источниками артериального
снабжения диафрагмы, по данным Ю. С.
Ба-чинского, служат верхние надчревные
артерии, левая желудочная артерия, правая
почечная артерия и парные верхние
диафрагмальные артерии.
Нижние диафрагмальные артерии (правая и
левая) являются основными источниками арте-
риального снабжения диафрагмы (рис. 26). Диа-
метр их у взрослых людей колеблется в преде-
лах от 2 до 4,5 мм, длина стволов достигает
14 см.
Начало отхождения нижних диафрагмальных
артерий весьма вариабельно. Наиболее часто
правая и левая нижние диафрагмальные артерии
берут начало от верхнего отрезка брюшной
аорты или являются ветвями чревной артерии.
Правая нижняя диафрагмальная артерия отхо-
дит преимущественно от брюшной аорты и ре-
же — от чревной артерии. Левая, напротив,
64
чаще берет начало от чревной артерии и не-
сколько реже — ОРаорты. Нередко одна из ниж-
них диафрагма льных артерий отходит от аорты,
а другая — от чревной артерии. Реже наблю-
даются случаи, когда левая артерия отходит от
чревной, а правая — от правой почечной; или,
когда левая артерия — от аорты, а правая —
от правой почечной артерии. Редко отмечены
случаи отхождения обеих нижних
диафрагмаль-ных артерий от левой желудочной
артерии.
Правая нижняя диафрагмальная артерия от-
ходит обычно под прямым углом от брюшной
аорты, в пределах аортального отверстия диа-
фрагмы, и дугообразно поднимается вверх. Ар-
терия проходит позади нижней полой вены, за -
тем справа от нее, по наружному краю отвер-
стия нижней полой вены. От краев пищеводного
отверстия диафрагмы правая нижняя диафраг-
мальная артерия отстоит на расстоянии 1—4 см,
в то время как левая артерия отстоит от краев

пищеводного отверстия на 0,5—2 см, т. е. в два
раза меньше (Ю. С. Бачинский, 1961).
Левая нижняя диафрагмальная артерия чаще
отходит от брюшной аорты под острым углом,
поднимается почти вертикально вверх и огибает
слева и сзади пищевод. По данным В. А. Без-
матерных, в 8% случаев она огибает пищеводное
отверстие справа. Обе диафрагмальные артерии,
покрытые брюшиной и фасцией, располагаются
в большинстве случаев на медиальных ножках
диафрагмы. Левая нижняя диафрагмальная ар-
терия в 12% случаев проходит в толще левой
ножки диафрагмы (В. А. Безматерных, 1963).
Правая и левая нижние диафрагмальные ар-
терии посылают в диафрагму в среднем по 5
крупных и большое число мелких ветвей. Кроме
ветвей к диафрагме, нижние диафрагмальные
артерии посылают веточки в узлы солнечного
сплетения, в клетчатку забрюшинного простран-
ства, в связки печени, к перикарду,
диафраг-мальным нервам и в клетчатку
средостения. От нижних диафрагмальных
артерий берут начало верхние артерии
надпочечников.
Правая нижняя диафрагмальная артерия бо-
лее крупная и более длинная по сравнению с ле -
вой. Левая почти в трети случаев бывает не-
больших размеров и ветвится только в левых
ножках и задних пучках реберной части диафраг-
мы. В случаях слабого развития левой артерии
правая полностью кровоснабжает сухожильный
центр, pars sternalis и pars costalis левой поло-
вины диафрагмы.
Нижние диафрагмальные артерии имеют
преимущественно магистральную форму вет-
вления, реже — рассыпную или смешанную.
Мышечно-диафрагмальные артерии берут на-
чало от a. thoracica interna на уровне VI—VII
ребра. Они кровоснабжают верхнюю поверх-
ность диафрагмы в области его грудинной, ре-
берной частей, а также отдают ветви к нижним
межреберным промежуткам.
Межреберные артерии принимают участие
в кровоснабжении реберного края диафрагмы.
У взрослых диафрагму васкуляризируют обыч-
но пять пар межреберных артерий (с 8-й по
12-ю).
Верхние диафрагмальные артерии имеют не-
большой диаметр (от 0,5 до 1,8 мм) и отходят
от нижнего отрезка грудной аорты. Ветви этих
артерий распределяются в мышечных пучках,
окружающих аортальную щель диафрагмы.
Поясничные артерии (первая, вторая и третья
пары) посылают многочисленные мелкие ветви
65
к ножкам диафрагмы. В этой же области раз-
ветвляются и сосуды, отходящие от артерий над -
почечников.
Перикардиально-диафрагмальные артерии
подразделяются Ю. С. Бачинским на верхние
и нижние. Верхние, являющиеся ветвями внут-
ренних грудных артерий, не достигают диа-
фрагмы и заканчиваются на перикарде. Нижние
отходят от нижних диафрагмальных артерий.
Они поднимаются по диафрагмальным нер-
вам к перикарду, анастомозируя с верхними
перикардиально-диафрагмальными артериями.
Ю. С. Бачинский пришел к заключению, что
ни верхние, ни нижние
перикардиально-диафраг-мальные артерии не
снабжают своими ветвями диафрагму. Эти
сосуды кровоснабжают диафрагмальные нервы,
перикард, плевру, клетчатку средостения.
Как можно видеть, почти вся диафрагма по-
лучает кровоснабжение из нижних диафрагмаль-
ных артерий, и лишь небольшая полоска по ее
периферии получает ветви из
мышечно-диафраг-мальных артерий спереди и
межреберных артерий сзади. В
кровоснабжении поясничной части диафрагмы
принимают также участие поясничные артерии
и артерии надпочечников.
По данным Т. А. Суворовой (1954), левая
половина диафрагмы по сравнению с правой
кровоснабжается более обильно. Это, по ее мне-
нию, объясняется тем, что от ствола левой ниж-
ней диафрагмальной артерии отходит больше
ветвей, чем от правой.
Все артерии, питающие диафрагму, связаны
друг с другом широкой сетью анастомозов.
Густая сеть их соединяет между собой сосуды
не только в каждом из отделов диафрагмы, но
и в разных ее отделах, а также артерии правой
и левой половин диафрагмы. Особенно обильно
анастомотическая артериальная сеть выражена
в поясничной части диафрагмы, грудинной и
в области, окружающей пищеводное отверстие
диафрагмы (И. Н. Преображенская).
Внутриорганная артериальная
с е т ь . Артерии, питающие диафрагму, про-
ходят в ней параллельно ходу мышечных пуч-
ков и распадаются на большое число веточек,
распространяющихся на всю толщу диафрагмы.
В отдельных слоях диафрагмы артериальные ве-
точки образуют сети. Можно различать артери-
альные сети мышечно-сухожильного слоя,
под-брюшинной и подплевральной клетчатки,
диафрагмальных участков брюшины, плевры и
перикарда. Наиболее мощные артериальные
сети
66
располагаются в мышечно-сухожильном слое.
Подплевральная сеть лучше выражена в об-
ласти правого купола диафрагмы (Ю. С.
Ба-чинский).
По данным Н. Г Димитрова (1965), изучав-
шего микроскопическую анатомию кровенос-
ных сосудов диафрагмы, оказалось, что
диа-фрагмальная брюшина лучше
васкуляризиро-вана, в ней лучше выражена
капиллярная сеть, чем в диафрагмальной
плевре.
В сосудистом русле диафрагмы, как было
установлено Г. Г. Аминовой (1964), имеется
много прекапиллярных сфинктеров и Нижние диафрагмальные вены формируются
артерио-венозных анастомозов.
В мышечной части диафрагмы, по данным
Т. А. Суворовой (1954), артериальные веточки
отходят под острым углом и сосудистые сети
имеют мелкопетлистое строение. Направление
основных сосудов соответствует ходу мышеч-
ных пучков: продольно — в большей части
мышцы, циркулярно — вокруг пищеводного от-
верстия. Между ветвями различных порядков
имеются сосудистые связи, пронизывающие
всю толщу мышцы. Вокруг каждого мышечного
волокна образуется капиллярная сеть.
В сухожильный центр от основных артерий
диафрагмы отходит значительно меньшее число
ветвей. Здесь просвет сосудов тоньше, и они об-
разуют крупнопетлистые сети. Однако сухо-
жильную часть диафрагмы нельзя считать ма-
лососудистой зоной.
И. Н. Преображенская (1955), отметив ис-
ключительное богатство внутриорганной арте-
риальной сети диафрагмы на всем ее протяже-
нии, пришла к заключению об отсутствии в диа -
фрагме бессосудистых зон. Исключительное бо-
гатство диафрагмы сосудами, а также наличие
двустороннего серозного покрова делает ее
очень хорошим материалом для пластических
целей. Мышечным лоскутом из диафрагмы
пользуются для подкрепления миокарда при
аневризмах сердца, для пластики боковых де-
фектов грудной аорты и др. (Б. В. Петровский,
1961; О. К. Скобелки, 1964; В. С. Антипенко,
1962).
Вены диафрагмы
Внутриорганные в е н ы диафрагмы
образуют в каждом из ее слоев отчетливо выра-
женные сосудистые сети. Можно различать ве-
нозные сети мышечно-сухожильного слоя диа-
фрагмы, подбрюшинной клетчатки,
диафраг-
мальной брюшины, подплевральной клетчатки,
диафрагмальной плевры и перикарда. Наиболее
мощная венозная сеть располагается в
мышечно-сухожильном слое.
Венозные сети отдельных слоев диафрагмы
не являются изолированными; они густо
анас-томозируют между собою, образуя
единую, хорошо выраженную венозную сеть.
Пути о т т о к а венозной крови от диа-
фрагмы представлены многочисленными вена-
ми, среди которых наиболее развиты нижние
диафрагмальные. Количество их колеблется от
3 до 7 (Ю. С. Бачинский, 1961).
путем слияния парных и непарных ветвей, ко-
торые сопровождают ветви нижних
диафраг-мальных артерий и повторяют картину
их распределения во всех частях диафрагмы.
Слева имеются обычно две нижние диафраг -
мальные вены: передняя и задняя; реже здесь
отмечается только одна вена.
Левая передняя нижняя диафрагмальная вена
является наиболее крупной. Она проходит слева
направо в радиальном направлении, пересекает
у основания переднего листка сухожильный
центр, достигает отверстия нижней полой вены
и впадает в последнюю (см. рис. 3). Эта диа-
фрагмальная вена располагается на удалении
около 2 см от пищеводного отверстия диа-
фрагмы.
По данным Г. И. Коваленко (1960), иногда
встречается не одна, а две-три нижние диафраг-
мальные вены. Наблюдаются также случаи
атипичного хода левой передней нижней диа-
фрагмальной вены, когда последняя по левой
треугольной связке проникает в левую долю пе-
чени и впадает в одну из ее вен.
В левую переднюю нижнюю
диафрагмаль-ную вену впадают прободающие
сухожильный центр диафрагмы вены клетчатки
средостения, перикарда и пищевода. В нее
впадают также вены, анастомозирующие с
венами капсулы и паренхимы печени и
селезенки.
Левая задняя нижняя диафрагмальная вена
образуется на уровне пищеводного отверстия
диафрагмы и на 2—3 см влево от hiatus
oesopha-geus. Вена имеет направление кзади и
книзу, сопровождает своим ходом левую
нижнюю диа-фрагмальную артерию и впадает в
вену левого надпочечника. Истоки левой задней
нижней диафрагмальной вены анастомозируют
в заднем отделе левой половины диафрагмы с
венами капсулы левого надпочечника, жировой
капсулы

почки и забрюшинной клетчатки. Отдельные
ветви этой вены проходят в толще
диафрагмаль-но-селезеночной и Венозный отток из области ножек диафрагмы
диафрагмально-желудочной складок брюшины.
Справа различают обычно три вены — пе-
реднюю нижнюю, среднюю нижнюю и заднюю
нижнюю.
Правая передняя нижняя диафрагмальная
вена располагается у передненаружного края от-
верстия полой вены, среди пучков сухожильных
волокон. Вблизи for. venae cavae, кпереди и
ме-диальнее от него, правая передняя нижняя
диафрагмальная вена анастомозирует с ветвями
левой передней нижней диафрагмальной вены.
Вблизи грудины и правой реберной дуги вена
анастомозирует с истоками
мышечно-диафраг-мальной, 8-й межреберной,
внутренней грудной и верхней надчревной вен,
венами клетчатки средостения и перикарда
(Ю. С. Бачинский). В правую переднюю
нижнюю диафрагмальную вену впадают и
мелкие вены серповидной связки печени,
анастомозирующие с венами капсулы и
паренхимы печени.
Правая средняя нижняя диафрагмальная вена
расположена у наружного края for. venae cavae.
Ее притоки занимают территорию почти всей
реберной части правой половины диафрагмы и
правый листок сухожильного центра. У ребер-
ного края диафрагмы истоки этой вены
анастс-мозируют с ветвями 9—1С—11-й
межреберных вен. Вена анастомозирует также с
ветвями правой передней и правой задней
нижних диафрагма льных вен.
Правая задняя нижняя диафрагмальная вена
является самой крупной среди вен правой по -
ловины диафрагмы. Вена расположена на
3—4 см кнаружи от правого края пищеводного
отверстия. Она анастомозирует с фатические сети в каждом из слоев диафрагмы.
диафрагмаль-ными ветвями правых 11—12-й
межреберных, 1—2-й поясничных вен, с венами
правого надпочечника, почки, капсулы печени,
забрюшинной клетчатки. В участке между
аортальным и пищеводным отверстиями вена
анастсмозирует с ветвями левой задней нижней
диафрагмальной и правой верхней
диафрагмальной вен. В правую заднюю
нижнюю диафрагмальную вену впадают вены,
идущие от сухожильного центра, а также от
мышечных пучков диафрагмы,
ограничивающих hiatus oesophageus.
Помимо нижних диафрагмальных вен, ве-
нозный отток от диафрагмы осуществляется
также посредством мышечно-диафрагмальных,
межреберных и поясничных вен. В обеспечении
67
его участвуют также верхние диафрагмальные,
внутренние грудные и верхние надчревные вены.
может осуществляться также в вены надпочеч -
ников или в почечные вены, а также в полуне -
парную и непарную вены.
Таким образом, отток венозной крови от диа-
фрагмы происходит одновременно в системы
верхней и нижней полых вен, между которыми
имеются многочисленные связи
(кава-каваль-ные анастомозы). В области же
пищеводного отверстия диафрагмы имеются
псрта-каваль-ные анастомозы, соединяющие
вены диафрагмы с венами нижнего отдела
пищевода. В обычных условиях эти анастомозы
выражены крайне слабо. В тех же случаях, когда
возникает затруднение для оттока крови по
стволу нижней полой вены, по печеночным
венам или при развитии портальной
гипертензии, вены диафрагмы резко
увеличиваются в размерах и становятся важны-
ми путями в развитии кава-кавальных и
порта-кавальных коллатералей. Вены
диафрагмы находятся также в связи с венами
средостения (vv. bronchiales) и анастомозируют
посредством их с венами малого круга
кровообращения. В отличие от вен скелетных
мышц вены диафрагмы лишены клапанов.
Лимфатические образования
Лимфатические образования диафрагмы
включают в себя внутриорганные лимфатиче-
ские сети, лимфатические узлы и отводящие
лимфатические сосуды.
Внутриорганные лимфатиче-
с к и е с о с у д ы образуют характерные лим-
Большинство исследователей различает в
диафрагме пять слоев лимфатических сосуде в —
поверхностную и глубокую сети в диафрагмаль-
ной плевре, лимфатическую сеть в мышечном
слое и глубокую и поверхностную сети в диа -
фрагмальной брюшине (А. А. Троицкая, 1926;
Г. М. Иосифов, 1930; М. С. Игнашкина, 1961;
А. В. Борисов, 1967, и др.). Д. А. Жданов,
И. Н. Маточкин (1949) выделяют в диафрагме
три сети лимфатических сосудов:
подбрюшин-ную, внутримышечную и
подплевральную.
Глубокая сеть лимфатических сосудов диа-
фрагмальной брюшины находится в толще во-
локнистых слоев последней. Лимфатические со -
суды, образующие ее, имеют различнее направ-
68
ление и характеризуются резкими переходами
от малого диаметра, порядка 20 ц, к большому
диаметру, достигающему 540<u (H. М.Алексеева,
1952; А. И. Свиридов, 1959).
С возрастом число лимфатических сосудов
в единице измерения постепенно уменьшается,
а сами сосуды приобретают все более непра-
вильную форму.
Поверхностная сеть лимфатических сосудов
располагается под мезотелием и его погранич-
ной мембраной. Лимфатические сосуды имеют
небольшой калибр, порядка 20—-50 и до 200 (i.
В этой сети многие лимфатические сосуды
имеют веретенообразные расширения, которых
особенно много в области куполов диафрагмы.
В участках диафрагмы, где расположены рас-
ширенные лимфатические сосуды, клетки
мезо-телия имеют меньшие размеры, чем
окружающие. Значительно истончена здесь и
пограничная мембрана. Коллагеновые и ным А. И. Свиридова, эти сосуды в зависимости
эластические волокна образуют в этих участках
тонкопетлистую сеть. Благодаря этому
лимфатические сосуды оказываются
максимально приближенными к мезотелию (Н.
М. Алексеева).
В брюшине мышечной части диафрагмы,
ближе к мезотелию, располагаются преимуще-
ственно широкие капилляры (лакуны), а узкие
капилляры этой сети более удалены от
мезо-телия.
В брюшине, покрывающей сухожильный
центр, лимфатическая сеть слабее развита по
сравнению с брюшиной, прилежащей к мышеч-
ной части диафрагмы.
Начальные сети лимфатических капилляров,
расположенные в диафрагмальной брюшине,
всегда уступают в степени своего развития лим-
фатическим капиллярам, находящимся в диа-
фрагмальной плевре. Мало развиты лимфати-
ческие сосуды в диафрагмальной части пери-
карда (А. И. Свиридов).
Лимфатические сосуды диафрагмальной
брюшины посредством большого числа анасто -
мозов связаны с лимфатической сетью диафраг-
мальной плевры.
Лимфатические сосуды серозных оболочек
диафрагмы, степень их выраженности и архи-
тектоника играют важную роль в процессах ре-
зорбции из плевральной и брюшной полостей.
В современной литературе получили широкое
распространение представления М. А. Барона
о конструкции так называемых насасывающих
люков, специальных аппаратов резорбции. Лю-
ки были обнаружены, в частности, в брюшине,
покрывающей мышечную часть диафрагмы. Ис-
следования, проведенные в последнее время
А. В. Борисовым, подтвердили наличие люков
в брюшине диафрагмы. Однако А. В. Борисов
показал, что не только на дне люков имеется
непосредственный контакт мезотелия и эндо-
телия лимфатических капилляров. Лимфатиче-
ские капилляры диафрагмальной брюшины
максимально приближены к мезотелию не
только в ее углублениях, соответствующих так
называемым насасывающим люкам, но и по
всей поверхности этого отдела брюшины. Это
позволяет высказать предположение о возмож-
ной резорбции взвесей из брюшной полости лим-
фатическими капиллярами диафрагмальной
брюшины на всем протяжении последней, не-
зависимо от локализации насасывающих люков.
В мышечном слое диафрагмы лимфатиче-
ские сосуды довольно хорошо развиты. По дан-
от их локализации можно подразделить на меж-
пучковые, находящиеся в межуточной соедини-
тельной ткани, по ходу мышечных пучков;
пе-риваскулярные, которые залегают в
околососудистой соединительной ткани, и
прободающие, идущие через мышцу диафрагмы
снизу вверх (реже сверху вниз). У взрослых
индивидуумов выявляются периваскулярные и
прободающие лимфатические сосуды.
Межпучковые лимфатические сосуды развиты
хорошо у плодов и не выявляются у взрослых.
Важное в клиническом отношении значение
имеют прободающие лимфатические сосуды,
которые связывают друг с другом брюшинные
и плевральные серозные лимфатические сети и
обусловливают возможность перехода воспа-
лительного процесса из брюшной полости в
грудную, и наоборот. Наиболее крупные пробо-
дающие лимфатические сосуды, идущие от
брюшинной поверхности диафрагмы к плев-
ральной, располагаются справа (М. М.
Ляхо-вицкий, 1940). С этим связывают развитие
правосторонних плевритов при перитонитах, а
также тот факт, что правосторонние гнойные
плевриты чаще осложняются перитонитом по
сравнению с левосторонними.
Разноречивые сведения имеются в литера-
туре относительно существования клапанов в
лимфатических сосудах диафрагмы. Г. М. Иоси-
фов и М. М. Ляховицкий считают, что лимфати-
ческие сосуды снабжены клапанами и это объяс -
няет ток лимфы преимущественно в одном на-
правлении. А. А. Троицкая не обнаружила кла-
 69

панов в лимфатических сосудах диафрагмы. По

ее мнению, ток лимфы может поэтому меняться
в зависимости от давления в соседних полостях
и сокращения диафрагмы.
Лимфатические узлы
диафраг-м ы располагаются
преимущественно на ее верхней поверхности.
Они группируются здесь вблизи
диафрагмальной части перикарда, впереди, по
сторонам, позади нее и носят наименование
срединной и наружной групп
препери-кардиальных лимфатических узлов.
Другая группа лимфатических узлов распо-
лагается на верхней поверхности диафрагмы
справа (постоянно), вблизи нижней полой вены
и слева (непостоянно), вблизи места внедрения
левого диафрагмального нерва в мышцу (рис. Рис. 27. Отводящие лимфатические сосуды и узлы верхней
27). Эта группа лимфатических узлов носит на - поверхности диафрагмы (по А. И. Свиридову).
именование правых и левых Обозначены правые и левые преперикардиальные и латеропери-
кардиальные лимфатические узлы (1, 2, 3J, ретроперикардиаль-
латероперикарди-альных диафрагмальных ные (4) лимфатические узлы и начало (6) передних (5) и задник
лимфатических узлов (А. И. Свиридов). (7) главных плевральных отводящих сосудов диафрагмы.
На брюшной стороне диафрагмы число лим-
фатических узлов значительно меньше, нежели
на грудной.
Лимфатические узлы, расположенные на
ножках диафрагмы, по ходу ветвей нижних диа -
фрагмальных артерий, носят наименование ниж-
них диафрагмальных лимфатических узлов (рис.
28). Лимфатические узлы находятся также
на стенке брюшного отдела пищевода и
карди-альной части желудка (брюшные
околопищеводные лимфатические узлы), около
начального отрезка брюшной аорты, у чревной
артерии и ее ветвей (верхние околоаортальные
лимфатические узлы).
От в о д я щи е л и м ф а т и ч е с к и е с о -
суды, несущие лимфу от всех слоев
грудин-ной и реберной частей, переднего и
вентральной половины наружных листков
сухожильного центра диафрагмы, согласно
данным А. И. Свиридова, формируют: 1) два (по Рис. 28. Отводящие лимфатические сосуды и узлы нижней
одному с каждой стороны) передних крупных поверхности диафрагмы (по А. И. Свиридову).
Обозначены нижние диафрагмальные (I, 2) околоаортальные
сосуда; последние идут под плеврой от (3) и околопищеводные (4) лимфатические узлы.
наружнозаднего края сухожильного центра косо
вперед и кнутри к препе-рикардиальным
лимфатическим узлам. Эфферентные сосуды от
этих узлов следуют по ходу внутренних
грудных артерий и вен к проксимальному От дорсального отдела (преимущественно пояс-
отрезку грудного протока; 2) два (по одному с ничной части) диафрагмы лимфа оттекает в два
каждой стороны или только справа или слева) (по одному с каждой стороны) довольно круп-
мелкого калибра сосуда, следующих к ных задних сосуда, следующих после прободе -
латероперикардиальным лимфатическим узлам. ния диафрагмы к лимфатическим узлам брюш-
Эфферентные сосуды от этих узлов следуют ной полости (аортальным, чревным и др.), а от
под ходу диафрагмального нерва и несут лимфу
к конечному отрезку грудного протока.
70
них к корням грудного протока; 3) небольшие
сосуды, идущие справа и слева по ходу ветвей
нижних диафрагмальных артерий и вен и вли-
вающиеся в нижнедиафрагмальные лимфоузлы.
Эфферентные сосуды от этих узлов следуют в
лимфатические узлы брюшной полости, а за-
тем — к корням грудного протока.
От участков диафрагмы, граничащих со
стенками грудной и брюшной полостей, лимфа
оттекает по межреберным лимфатическим сосу -
дам к соответствующим лимфоузлам. Обращает
на себя внимание тот факт, что в пре- и
латеро-перикардиальные диафрагмальные
лимфатические узлы, помимо лимфы от
диафрагмы, по многочисленным приносящим
сосудам течет часть лимфы от печени. Другая
же часть лимфы, идущей от печени, имеет
направление в лимфатические узлы брюшной
полости.
Двойную связь лимфатического русла диа-
фрагмы с диетальным и проксимальным отде-
лами грудного протока следует рассматривать
как окольный путь при затруднении лимфооб-
ращения в одном из указанных направле-
ний.
А. И. Свиридовым было установлено, что
связи между лимфатическими сосудами правой и
левой половин, а также верхней и нижней поверх-
ностей диафрагмы являются обильными только
в течение утробной жизни. В последующем раз -
витии организма подобная связь становится все
менее выраженной. Что касается связей между
лимфатическими сосудами правой и левой по-
ловин диафрагмы, то они довольно рано пре-
рываются.
Важным в практическом отношении является
тот факт, что лимфатическая система диафраг-
мы связана с лимфатическими сосудами печени,
желудка, пищевода, почек, надпочечников, па -
риетальной плевры и брюшины. Эта связь осу-
ществляется: а) посредством слияния отводя-
щих лимфатических сосудов в лимфатических
узлах; б) путем непосредственного слияния ряда
отводящих лимфатических сосудов диафрагмы
с проходящими через нее лимфатическими сосу -
дами других органов (главным образом печени);
в) непосредственным слиянием начальных
лимфатических сосудов диафрагмы с на-
чальными лимфатическими сосудами сосед-
них органов.
Существование подобных связей между лим-
фатической системой диафрагмы и другими ор -
ганами имеет значение в оценке возможных пу-
тей распространения инфекции.
Иннервация диафрагмы
И с т о ч н и к и и н н е р в а ц и и диафраг-
мы — это диафрагмальные нервы, nn. phrenici,
диафрагмальное сплетение, plexus
diaphragmati-cus, и межреберные нервы, nn.
intercostales.
Диафрагмальные нервы Являются основными
нервами, осуществляющими двигательную ин-
нервацию грудобрюшной преграды. Пересече-
ние одного из них вызывает паралич соответ-
ствующей половины диафрагмы и смещение ее
кверху.
Диафрагмальные нервы берут начало из
шейного сплетения и содержат волокна от тре-
тьего, четвертого и пятого шейных сегментов.
Пройдя переднее средостение, nn. phrenici до-
стигают верхней поверхности диафрагмы, где
и разделяются на свои вторичные ветви.
Между правым и левым диафрагмальными
нервами существуют различия как в отношении
места их вступления в диафрагму, так и в ха-
рактере разделения основного ствола грудо-
брюшного нерва на первичные ветви. Место
вступления в диафрагму правого грудобрюш-
ного нерва более постоянно по сравнению с мес -
том вступления в нее левого грудобрюшного
нерва.
Правый п. phrenicus вступает всегда в сухо-
жильную часть диафрагмы, непосредственно у
наружного края отверстия нижней полой вены
или несколько отступя от него. Левый вступает
в мышечную часть диафрагмы, наиболее
часто — в реберную, реже — на границе послед-
ней с грудинной частью. Centrum tendineum оста-
ется обычно позади от места вступления в диа-
фрагму левого грудобрюшного нерва. Место
вступления в диафрагму правого грудобрюш-
ного нерва расположено более дорсально и ме-
диально по сравнению с левым, что обусловлено
формой перикардиальной поверхности диа-
фрагмы.
Неодинакова и форма разделения основных
стволов грудобрюшных нервов на первичные
ветви. Правый диафрагмальный нерв почти по-
стоянно разделяется в диафрагме на две ветви.
Одна из них, идущая в сагиттальной плоскости,
направляется в поясничную часть диафрагмы,
другая идет во фронтальной плоскости, огибая
спереди правую сторону сухожильной части
диафрагмы. Для левого диафрагмального нерва
характерна другая картина. Проникнув в толщу
мышечной части диафрагмы, он распадается на
большое число ветвей, отходящих в радиальном

направлении от места его вступления в грудо-
брюшную преграду. Количество ветвей, на ко-
торые распадается ствол левого грудобрюшного
нерва, варьирует в пределах от 4 до 8, тогда
как правый п. phrenicus в подавляющем числе
случаев разделяется на две первичные ветви.
Между правым и левым грудобрюшными нер-
вами существуют также различия в разделении
на вторичные ветви. Для правого характерно
наличие хорошо выраженной первичной ветви,
идущей впереди передненаружного края правого
«листка» centrum tendineum во фронтальном
направлении, вплоть до задней границы между
реберной и поясничной частями диафрагмы. Эта
ветвь является в большинстве случаев единст-
венным источником возникновения большого
числа вторичных ветвей, отходящих к ребер-
ному и грудинному отделам диафрагмы. У ле-
вого диафрагмального нерва подобная ветвь
отсутствует, и источником образования вторич -
ных ветвей служат все первичные ветви, на ко -
торые делится основной ствол. Это обстоятель-
ство сказывается на общей картине разветвле-
ния диафрагмальных нервов и придает каждом у
из них свои характерные особенности. Каждая
из вторичных ветвей становится источником об -
разования множества других, последние в свою
очередь вновь делятся, образуя на каждой сто -
роне диафрагмы своеобразную густую с боль-
шим количеством переплетений и связей нерв-
ную сеть.
Необходимо отметить, что не существует от -
дельных ветвей грудобрюшных нервов к гру-
динному, отдельных — к реберному и к пояс-
ничному отделам диафрагмы. Нервные развет-
вления всегда связаны друг с другом и образуют
единое целое. Сложная петлистость этой сети
обусловлена тем, что связи наблюдаются и меж -
ду первичными, и между вторичными ветвями.
Так, если идти от места вступления грудобрюш -
ных нервов в диафрагму, т. е. от центральных
участков диафрагмы к ее периферии, можно
насчитать до 4—5 рядов таких связей.
Обращает на себя внимание, что отдельные
мышечные пучки охвачены нервными стволи-
ками, как петлями. Последние окружают их как
с верхней, так и с нижней поверхностей. Такое
взаимоотношение между мышечными пучками
диафрагмы и нервными ветвями объясняется
тем, что конечные ветви грудобрюшных нервов
проходят в различных слоях мышечной части
диафрагмы. Нервные ветви повторяют послой-
ный ход мышечных пучков, однако идут не толь-
71
ко симметрично ходу первых, но, образуя друг
с другом связи, проходят в плоскости, перпен-
дикулярной ходу мышечных пучков, пропуская
последние через образовавшиеся таким образом
петли.
В общей картине разветвления грудобрюш-
ных нервов на диафрагме мсжно выделить ДЕе
основные формы ветвления. Первая форма от-
личается богатством в распределении диафраг-
мальных нервов на грудобрюшной преграде.
Нервная сеть на каждой стороне диафрагмы ха-
рактеризуется большим количеством соединяю-
щихся ветвей. Все это создает сетевидную, мел-
копетлистую форму ветвления грудобрюшных
нервов (рис. 29).
Вторая форма, наблюдающаяся реже пер-
вой, характеризуется разобщенностью нервных
стволов, незначительным количеством широко -
петлистых связей между первичными и вторич-
ными ветвями; многие нервные ствслики
дс-ходят до реберного края диафрагмы, не раз-
деляясь на вторичные ветви (рис. 30). При этой
форме менее заметна «послойность» в ходе
нервных разветвлений, незначительно выражено
образование нервных петель.
Между территориями распространения пра-
вого и левого диафрагмальных нервов резкой
границы отметить невозможно. Нередко ветви
грудобрюшных нервов впереди
перикардиаль-ной поверхности диафрагмы и
позади hiatus oesophageus переходят с одной
стороны диафрагмы на другую. В этих же
участках диафрагмы ветви грудобрюшных
нервов особенно близко расположены друг к
другу, однако связей между правым и левым
грудобрюшными нервами отметить не удается.
Многие ветви этих нервов заканчиваются в
сухожильной части диафрагмы. Одни из них
отходят от первичных ветвей грудобрюшных
нервов, непосредственно проходящих через
сухожильную часть, другие — от веточек,
проникающих в pars tendineum из мышечной
части диафрагмы. В сухожильной части
диафрагмы количество связей между нервными
волокнами значительно меньше, нежели в
мышечной, здесь нет также петлистости в ходе
нервов.
Как уже было отмечено выше, одна из наи-
более крупных ветвей правого и левого грудо-
брюшных нервов проходит в поясничном отделе
диафрагмы, от нее отходит большое число вто-
ричных ветвей, которые разветвляются в сухо-
жильной части диафрагмы, в мышечных пуч-
ках, окружающих hiatus oesophageus, и в толще
72

Рис. 29. Разветвления диафрагма л ьных нервов в диафрагме. Сетевидная форма. Вид диафрагмысо
стороны грудной полости после удаления на значительном протяжении диафрагма ль ной
плевры и верхней диафрагмальной фасции (диафрагма распластана).
/ — праяьтй диафрагмалЕ.Е11.1й нерв; 2 — левый лиафрагмалкный нерв; 3 — перикарлнальнос поле диафрагмы; 4 — нижняя
полая вена; 5 — пишевид; 6 — юрта.

мышечных пучков поясничной части диафрагмы.
Одна из этих вторичных ветвей, получившая
наименование ramus phrenkoabdomiralis, осо-
бенно глубоко проникает в толщу pars lumbalis
диафрагмы, затем проходит через мышцу и
располагается в слое клетчатки между нижней
поверхностью мышечных пучков ножек диа-
фрагмы и брюшиной. Ramus
phrenicoabdomina-lis представляет собой
наиболее крупную ветвь диафрагмального
нерва, которая нередко мс-жет достигать
толщины первичных ветвей пп. phrenici, а
иногда и приближаться по толщине к
основному стволу грудобрюшного нерва.
Справа ramus phreni со abdominal is встречается
постоянно, слева ■— в 50% случаев.
Джфрагмальное сплетение представляет со-
бой ветви, отходящие от солнечного сплетения
и расположенные в pars lumbalis диафрагмы.
Внешнее строение диафрагмального сплетения
непостоянно. Наблюдающиеся различия
каса-
ются количества ветвей солнечного сплетения,
находящихся в pars lumbalis диафрагмы, а также
количества и величины ганглиев диафрагмаль-
ного сплетения.
В одних случаях имеет место лишь единич-
ная ветвь, отходящая от верхнего края солнеч-
ного сплетения и поднимающаяся вдоль a.
phre-nica inferior в ткань грудобрюшной
преграды. При данной картине диафрагмальное
сплетение, по существу, не выражено.
В других случаях имеется множество вет-
вей, отходящих к грудобрюшной преграде от
солнечного сплетения и образующих plexus
diaphragmaticus.
Диафрагмальное сплетение наблюдается как
на правой стороне диафрагмы, так и на левой,
однако по частоте нахождения, а также по сво-
ему строению диафрагмальное сплетение пра-
вой и левой сторон диафрагмы значительно от-
личаются друг от друга.

Рис. 30. Разветвление диафрагма л ытых нервов в диафрагме (разобщенная форма).
Ойишачения ге же, что н на рис. 29.
На правой стороне диафрагмы чаще можно
видеть единичную ветвь, берущую начало от
солнечного сплетения. Топографически эта ветвь
проходит у ножек диафрагмы, в клетчатке
между диафрагмальной мышцей и брюшиной
и располагается либо кнаружи, либо кнутри от
a. phrenica inferior. Реже диафрагмальнсе спле-
тение состоит из множества отходящих от сол-
нечного сплетения ве]вей, которые расположе-
ны в клетчатке между мышцей ножек диафрагмы
и брюшиной.
В отдельных случаях в pars lumbalis
диафрагмы со стороны солнечного сплетении
вдается значительно выраженное ганглиоаное
образование, которое «поднимается» кна-
ружи от a. phrenica inferior. Величина этого про-
дольного ганглиозного образования достигает
0,5 см в диаметре и 1,5—2 см в длину. В поло-
вине всех случаев на правой стороне диафрагмы
в составе plexus diaphragmaticus отчетливо об-
наруживаются ганглии — единичные или мно-
жественные (рис. 31).
73
На левой стороне диафрагмы plexus diaphrag-
maticus определяется значительно реже, чем на
правой. Преимущественно здесь мс жно видеть
слабо развитую единичную ветвь, которая от-
ходит от солнечного сплетения и находится в
толще мышцы pars lumbalis диафрагмы с лате-
ральной или, реже, медиальной сторсны от
a. phrenica inferior.
На левой стороне диафрагмы ганглии в со-
ставе plexus diaphragmaticus не определяются.
Диафрагмальное сплетение, можно думать,
играет важную роль в регуляции тонуса
диафраг-мальной мышцы.
Связи между грудобрюшным первом и
диа-фрагмальным сплетением осуществляются
посредством ramus phrenicoabdeminalis и
ветвями солнечного сплетения, вдающимися в
pars lumbalis диафрагмы. На правой и на левой
стороне диафрагмы подобные связи
встречаются с различной частотой: справа они
постоянны; слева их можно обнаружить лишь в
10—14% случаев. Связи между nn. phrenici
и диафрагмалькым
74
Рис. 31. Правое диафрагма л ьное сплетение и его связи
с правым диафрагмальным нервом. Вид со
стороны
грудной полости (диафрагма распластана).
На Невой стороне днафра1мы видна связь между п. phrenicuset plexus
Solaris посредством единичной пегнн. 1 — правый диафрагмальный
нерв; 2 — левый диафрагм альньгй нерп; 3 — перикарлнальнчс поле
диафрагмы; 4 ■— нижняя полай вена; 5 — пищевод; б — аорта; 7— от-
вернутые кверху правые ножки диафрагмы; 8 — правая часть солнеч-
ного сплетения; 9 — правое днафрагмальное сплетение с
гежглиоакы-чи включениями; 10 — левая часть солнечного
сплетения.
сплетением бывают выражены различно: по-
средством единичной ветви солнечного сплете -
ния без ганглиев (наиболее часто), с одним или
несколькими ганглиями, а также посредством
множественных ветвей солнечного сплетения с
наличием одного, нескольких ганглиев или зна -
чительно выраженного ганглиозного образова-
ния. Наиболее часто на правой стороне диафраг -
мы связи осуществляются посредством единич-
ной ветви солнечного сплетения без ганглиев
или, реже, посредством множественных ветвей
этого сплетения с 2—3—4 ганглиями. На левой
стороне диафрагмы связи осуществляются толь-
ко посредством единичной ветви солнечного
сплетения без ганглиев. Топографически связи
nn. phrenicic plexus Solaris располагаются в слое
клетчатки между мышечными пучками диафраг-
мы и примыкающей снизу брюшиной.
Экспериментальные исследования, проведен -
ные на животных с применением методики де-
генерации, позволили отметить в составе грудо-
брюшного нерва, помимо центробежных и
спи-нальных, также и афферентные
симпатические волокна из солнечного
сплетения. Соотношение между мякотными и
безмякотными аксонами в различных участках
на протяжении грудобрюшного нерва различны.
Количество безмякотных аксонов в составе
грудобрюшного нерва возрастает по мере
приближения к солнечному сплетению.
Афферентные симпатические волокна, всту-
пающие в состав п. phrenicus из pk\us Solaris,
играют, по-видимому, важную роль в передаче
раздражения с диафрагмы и в возникновении
фрсн и кус-симптома. Клинические наблюдения
показывают, что слева, т. е. там, где редко встре-
чаются связи между грудобрюшным нервом и
солнечным сплетением, фре ни кус-симптом
встречается несравненно реже, чем справа, где
эти связи чаще всхречаются и лучше выражены.
Это позволяет также сделать практическое заме -
чание: появление фре ни кус-симптома справа мо-
жет быть показателем локализации болезнен-
ного процесса как в грудной, так и в брюшной
полости, появление же этого симптома слева
чаще будет свидетельствовать о локализации
болезненного процесса в грудной полости. По-
скольку солнечное сплетение имеет связи со
всеми органами брюшной полости,
френикус-симпгом не может служить строго
дифференциальным признаком. Он
наблюдается не только при поражении печени и
желчных путей, но был также описан при язве
желудка и двенадцатиперстной кишки, при
внематочной беременности и т. д. С. П. Федоров
отмечал положительный фрсн и кус-симптом
при опухолях надпочечников. В. А. Воинов
описал его при аппендиците. Интересно
отметить, что, по данным В. А. Воинова, этот
симптом в 6,5% случаев исчезал после
аппендэктомии. Имеется множество
наблюдений, которые свидетельствуют и о
существовании «обратной передачи», т. е. о
возникновении болезненных явлений со сто-
роны органов брюшной полости при раздра-
жении грудобрюшного нерва. Так, при
френи-коэкзерезе больные нередко жалуются
на боли в желудке и появление р во ты. По
данным Ф. И. Мееровича, туберкулезное
поражение ме-диастинальных лимфатических
узлов, вызывая раздражение диафрагмального
нерва, служило причиной ошибочного
диагноза язвы желудка и в некоторых случаях
симулировало желчнокаменную болезнь и
почечную колику.
 75

Межреберные нервы, их роль в иннервации Таким образом, правый купол диафрагмы

диафрагмы подробно изучены И. Н. расположен на один межреберный промежуток
Маточки-ным (1945). В иннервации диафрагмы выше по сравнению с левым. Следует, однако,
принимают участие шесть нижних межреберных иметь в виду, что высота купола диафрагмы
нервов. Они посылают 11—13 тонких веточек, очень непостоянна и различна не только у от -
которые разветвляются на периферии реберной дельных лиц, но и у одного и того же человека
части диафрагмы. На нижней поверхности диа- в зависимости от положения тела и глубины
фрагмы разветвляется больше ветвей этих нер- дыхания. При вертикальном положении чело-
вов, чем на верхней. Ветви межреберных нер- века диафрагма занимает самое низкое положе-
вов, иннервирующие диафрагму, являются чувст- ние, в горизонтальном — самое высокое. При
вительными и вазомоторными. вдохе диафрагма опускается и уплощается, при
В иннервации m. sphincter oesophagi прини- выдохе — поднимается, купол ее становится вы -
мают участие правый и левый диафрагмальные пуклым и высоким. Большей подвижностью об-
нервы. Каждый из них посылает большое количе- ладает мышечная часть диафрагмы, менее под-
ство веточек, разветвляющихся в соответствую- вижна ее сухожильная часть. При спокойном
щей стороне m. sphincter oesophagi. При дыхании средние отделы правого и левого купо-
сете-видной форме ветвления nn. phrenici лов диафрагмы смещаются в пределах 1—2 см.
можно наблюдать в этом участке диафрагмы У мужчин при брюшном типе дыхания ампли-
переход ветвей правого грудобрюшного нерва туда дыхательных смещений диафрагмы не-
на левую, а левого — на правую половину сколько больше, нежели у женщин при грудном
диафрагмы. Здесь же, в области мышцы, типе дыхания. Глубокое дыхание значительно
окружающей hiatus oesophageus, разветвляются увеличивает величину смещения диафрагмы, и
также ветви, отходящие от диафрагмального она достигает 4—5—6 см. Наибольшая ампли-
сплетения, а в редких случаях и ветви туда движений характерна для задних отделов
блуждающего нерва. Эти данные указывают на диафрагмы, наименьшая — для передних, осо-
необходимость тщательной блокады нервных бенно в перикардиальном отделе. На уровень
разветвлений в области пищеводного отверстия стояния купола диафрагмы оказывают влияние
при производстве разрезов на диафрагме. индивидуальные особенности организма: форма
Следует вместе с этим учитывать и то, что в телосложения, возраст, степень упитанности.
области правой ножки диафрагмы имеются У лиц брахиморфного телосложения диа-
ветви из солнечного сплетения, ганглиозные фрагма располагается несколько выше, чем у
образования диафрагмального сплетения, а лиц долихоморфного телосложения. Рентгено-
также связи между грудобрюшным нервом и логическим обследованием здоровых людей в
солнечным сплетением. возрасте 18—45 лет установлено, что при корот-
кой и широкой грудной клетке диафрагма имеет
более высокое положение, чем при длинной
и узкой грудной клетке (А. С. Вишневский).
Топография диафрагмы Изменяется положение купола диафрагмы и
по мере старения организма. В старческом воз-
С к е л е т о т о п и я . Уровень стояния ку- расте диафрагма уплощается, и купол ее зани-
пола диафрагмы при ее среднефизиологическом мает менее высокое положение (Ф. И. Валькер).
положении, по данным Д. Н. Александрова и У людей хорошо упитанных диафрагма распо-
В. Я. Баракова, определяется у взрослых людей ложена относительно выше, чем у худых.
следующими данными:

Уровень стояния купола диафрагмы: Справа Слева

по срединно-ключичной линии ................................ .................... IV ребро V ребро
по передней подмышечной линии ................................ .................. V ребро VI ребро
по средней подмышечной линии ................................ ................... VI ребро VII ребро VIII
по задней подмышечной линии................................ ...................... VII ребро ребро Восьмое
по лопаточной линии................................ ................................ ...... Седьмое межребе-рье или
межребе- IX ребро Девятое
рье или VIII ребро межреберье или X
по о^олопозвоночной линии ................................ ........................ Восьмое ребро
межребе-
рье или IX ребро
76
Индивидуальной изменчивости, связанной с
формой телосложения, полом и возрастом, под-
вержена и выраженность вдавления, располо-
женного между правым и левым куполами диа-
фрагмы. У людей брахиморфного телосложе-
ния, при широкой грудной клетке, вдавление
между куполами выражено значительно лучше,
нежели при долихоморфном. У женщин это
вдавление представляется чаще более четким,
нежели у мужчин; у стариков оно глубже, чем
у молодых людей (Г. Н. Александров, В. Я. Ба-
раков, 1962).
Существенное влияние на высоту стояния
диафрагмы оказывает состояние органов брюш-
ной и грудной полостей, особенно при наличии
в них патологического процесса.
Наконец, резко изменяется положение ку-
пола диафрагмы при перерезке или алкоголи-
зации диафрагмального нерва, производимых с
целью создания неподвижности соответствую-
щего купола. Последний приобретает при этом
положение на два-три межреберных промежутка
выше обычного.
Отверстие нижней полой вены (foramen venae
cavae inferior) расположено обычно на уровне
VIII грудного позвонка (рис. 32).
Пищеводное отверстие (hiatus oesophageus),
по данным Л. Г. Двали (1963), расположено
больше чем в половине всех случаев на уровне
XI грудного позвонка (в 50,9%). Реже hiatus
oesophageus соответствует уровню X грудного
позвонка (в 24,2%) или IX (в 14,2%). В 10,7%
случаев оно располагается на уровне VIII груд-
ного позвонка.
Синтопия. Д иафрагма в силу своего
пограничного положения находится в связи с
органами как грудной полости, так и брюшной.
Топография наддиафрагмального пространства
излагается обычно при описании хирургической
анатомии груди, здесь же речь будет идти о то-
пографии диафрагмы относительно органов
брюшной полости.
Со стороны брюшной полости к правой по-
ловине купола диафрагмы и частично к ее сухо -
жильному центру прилежит печень. К левой
половине купола и частично к сухожильному
центру прилежит дно желудка. К реберной части
этой же половины диафрагмы прилежит вы-
пуклой своей частью селезенка.
Отношение внутренних органов к нижней
поверхности диафрагмы подвержено индивиду -
альной изменчивости и зависит прежде всего от
состояния этих органов.
Поддиафрагмальное пространство располо-
жено между диафрагмой (сверху) и прилежащи-
ми к ней снизу органами верхнего этажа брюш-
ной полости: печенью, дном желудка и селезен -
кой. Однако некоторые авторы относят к
под-диафрагмальному пространству весь
верхний этаж брюшной полости, подразделяя
его на два больших отдела — надпеченочный и
подпече-ночный. Нижней границей
поддиафрагмального пространства в таких
случаях являются colon transversum и
mesocolon.
Собственно поддиафрагмальное простран-
ство (расположенное непосредственно под диа-
фрагмой) можно разделить на три области
(рис. 33): правую — переднюю
поддиафрагмаль-ную, правую — заднюю
поддиафрагмальную и левую
поддиафрагмальную область (Thorek, Branfigen).
1. Правая передняя поддиафрагмальная
об
ласть ограничена сверху диафрагмой, снизу ■—
верхней поверхностью печени, медиально
—
серповидной связкой, lig. falciforme hepatis, по
зади — верхней поверхностью венечной связки
печени, lig. coronarium hepatis. Спереди правое
поддиафрагмальное пространство свободно со
общается (между краем печени и
передней
брюшной стенкой) с подпеченочным простран
ством и свободной брюшной полостью, спра
ва — с правым боковым каналом.
2. Правая задняя поддиафрагмальная область
расположена позади правой доли печени, и ее
крышу составляет нижняя поверхность венечной
связки печени. Таким образом, эта область огра
ничена спереди печенью, сверху и справа —
задними поверхностями правой
треугольной
связки, lig. triangulare dextrum и венечной связ
ками, сзади — париетальной брюшиной. Слева
от этой области лежит нижняя полая вена, при
лежащая к внебрюшинному полю печени. Снизу
эта часть правого поддиафрагмального прост
ранства свободно сообщается с задним отделом
подпеченочного пространства и правым боко
вым каналом нижнего этажа брюшной полости.
Правая задняя поддиафрагмальная
область
представляет особый интерес с практической
точки зрения, так как в ее пределах наиболее
часто образуются поддиафрагмальные абсцессы
при гнойном аппендиците, холецистите, перфо
рации некоторых пептических язв и др. Воспа
лительный экссудат поднимается сюда по пра
вому каналу от правой подвздошной ямки или
по задней стенке брюшной полости непосред
ственно из подпеченочного пространства. Со-
 77

Рис. 32, Уровень расположения отверстий диафрагмы. Рис. 33. Поддиаф par мал ьное пространство.
/ — отверстие нижней полой не им. 2 — пнше полное Надпеченочныи отдел.
отверстие; 3 — аортальное отверстие; VIII, X, XTI — ПОСЕ.МПН, I — правая веркпепередпяя подлнафрагмальнан область; 2 —
десятый и двенадцатый грулние позвонки. левая верхняя подднаф par мал ьная область.

Рис, 34, Подд^фрагмал ьное пространство на паравер -

тебралыюм сагиттальном рачреэе живота
(по Н. И. П ирогону).
1 — брюшина к внутрнбрюшннное поддиафрзгчальнос
пространство; 2 — диафрагма; 3 — печени; 4 — сальниковое
отверстие^ 5 — duodenum; 6 — recessus enstcdiaphraematicus; 7 —
почка; 8 — fascia djaphragmalica; ° — внсСрки минное
поллнафрагчальное пространство.
78
гласно Thorek, в 30% случаев
поддиафрагмаль-ная инфекция дает
поддиафрагмальный абсцесс.
3. Левая поддиафрагмольная область нахо-
дится между верхней поверхностью левой доли
печени, дном желудка и селезенкой с одной сто-
роны и диафрагмой — с другой. Она ограни-
чена в участке над печенью: медиально — левой
стороной lig. falciforme hepatis, сзади — венеч-
ной связкой, а слева — треугольной связкой.
В связи с небольшими размерами левой доли
печени эта область имеет небольшую распро-
страненность и свободно соединяется по лате-
ральному краю левой доли печени с
подпеченоч-ной областью. Слева не имеется
задней поддиа-фрагмальной области,
соответствующей такой области справа. Это
объясняется тем, что здесь венечная связка
печени расположена у нижней поверхности
последней.
В левом поддиафрагмальном пространстве
выделяют иногда околоселезеночную область,
расположенную между диафрагмой, селезен-
кой и левой диафрагмально-ободочной связкой
(Д. Л. Ваза, 1928).
Помимо описанных выше областей
внутри-брюшной части поддиафрагмального
пространства, следует различать также и
забрюшин-ную часть этого пространства (рис.
34). Последняя располагается позади печени, и в
ней выделяют две области — правую и левую.
Правая внебрюшинная область поддиафраг-
мального пространства располагается в преде-
лах венечной связки и печени, а также правой
треугольной связки. Спереди ее отделяет
вне-брюшинное поле печени, ограниченное
верхним и нижним переходными листками
брюшины, образующими соответствующие
поверхности этих связок. Правая внебрюшинная
область поддиафрагмального пространства
граничит сверху с правой надпеченочной
областью, снизу — с правой задней
поддиафрагмальной, а через нее — с правой
подпеченочной областью. Клетчатка правой
внебрюшинной области поддиафрагмального
пространства внизу переходит в клетчатку
забрюшинного пространства, где расположены
правые почка и надпочечник с запо-чечной и
предпочечной фасциями.
Левая внебрюшинная область поддиафраг-
мального пространства значительно меньше по
сравнению с правой и включает в себя клет-
чатку, расположенную за верхним полюсом ле-
вой почки, левым надпочечником, поджелудоч-
ной железой и colon descendens с соответст-
вующими листками забрюшинной фасции.
Наиболее тесно со стороны забрюшинного
пространства к диафрагме прилежат почки и
надпочечники. В этой связи особое значение при-
обретает топография пояснично-реберного тре-
угольника. По данным Ш. С. Тоидзе,
пояснично-реберный треугольник в большинстве
случаев оказывается полностью или почти
полностью прикрытым почкой (справа в 94,2%
и слева — в 91,7%). В пределах
пояснично-реберного треугольника, где
диафрагма оказывается наиболее тонкой,
верхний полюс почки отделен от плевры лишь
соприкасающимися листками внутригруд-ной и
внутрибрюшной фасции и фасцией retro-renalis.
Гнойные процессы, локализующиеся в области
почек, могут при определенных условиях
перейти в плевральную полость, и наоборот, из
плевральной полости в забрюшинное
пространство и в брюшную полость. Особенно
часто возможен подобный переход воспалитель-
ного процесса при низком положении
реберно-диафрагмального синуса и
значительных размерах пояснично-реберного
треугольника. В случаях же, когда
реберно-диафрагмальный синус не опускается в
пределы пояснично-реберной щели и особенно
при отсутствии или слабом развитии
пояснично-реберного треугольника, переход вос-
палительного процесса из брюшной полости в
грудную становится затрудненным (Ш. С. То-
идзе, 1955).
Отношение к брюшине. Нижняя
поверхность диафрагмы покрыта брюшиной на
большей части своего протяжения. Брюшина от-
сутствует между верхним и нижним листками
венечной связки печени, вокруг отверстий ниж-
ней полой вены и пищевода, на всем протяже-
нии поясничной части диафрагмы и последнем
зубце ее реберной части. Эти отделы диафрагмы
составляют верхнюю границу забрюшинной
части поддиафрагмального пространства.
С в я з к и д и а ф р а г м ы соединяют по-
следнюю с органами, прилежащими к ее ниж-
ней поверхности, — печенью, желудком, селе-
зенкой, левым изгибом ободочной кишки
(см. раздел II).
Что касается связочного аппарата, находя-
щегося в области пищеводного отверстия, то
описания его даны при изложении анатомиче-
ской характеристики диафрагмы, а также обра-
зований брюшины и хирургической анатомии
желудка.
ХИРУРГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ
ОРГАНОВ ЖИВОТА
•
ОРГАНЫ ВЕРХНЕГО ЭТАЖА
БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ
•
ОРГАНЫ НИЖНЕГО ЭТАЖА
БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ

Глава I ОБЩАЯ
ХАРАКТЕРИСТИКА БРЮШИНЫ
Б
рюшина представляет собой серозную
оболочку, выстилающую стенки брюш -
ной полости и покрывающую орга-
ны, расположенные в этой самой боль-
шой серозной полости тела человека.
Брюшина, покрывающая стенки живота, со-
стоит из нескольких функционально и морфоло -
гически различных слоев: 1) мезотелий; 2) по-
граничная и базальная мембрана; 3) поверхност-
ный волнистый коллагеновый слой; 4) поверх-
ностная, диффузная эластическая сеть; 5) глу-
бокая продольная эластическая сеть; 6) глубо-
кий решетчатый коллагеново-эластический слой.
Кроме того, в брюшине имеется сплетение
ретикулярных волокон вокруг кровеносных сосу-
дов, жировых долек и толстых коллагеновых
пучков.
Кровеносные и лимфатические сосуды брю-
шины располагаются в ее глубоком
решетчато-коллагеновом слое. Даже самые
тонкие капилляры не проходят через глубокую
продольную эластическую сеть (5-й слой
брюшины). Таким образом, первые пять слоев
брюшины не содержат в обычных условиях ни
кровеносных, ни лимфатических сосудов.
Особенности строения брюшины позволяют
ей сохранять гладкую мезотелиальную поверх-
ность, обеспечивающую скольжение органов
при их перистальтике и изменении объема. При
этом меняются размер и форма клеток
мезоте-лия, пучки коллагеновых и эластических
волокон расправляются или приобретают более
извилистую форму.
Строение и функциональные особенности
брюшины, покрывающей разные органы и раз-
ные участки брюшной стенки, неодинаковы.
В брюшине печени наиболее хорошо развиты
переплетения пучков коллагеновых малорастя-
жимых волокон. В брюшине селезенки, объем
которой резко изменяется, преобладают эласти-
ческие волокна. В брюшине кишки толстые пуч-
ки эластических и коллагеновых волокон сое -
диняются в спирали, обвивающие стенку органа
в противоположных направлениях. Такая форма
переплетения волокнистой основы брюшины на
кишечной стенке обеспечивает ей исключитель-
ную эластичность.
81
В брюшине большого сальника нет диффе-
ренцированных, волокнистых слоев. Непосред-
ственно под пограничной мембраной (2-й слой
брюшины) имеется рыхлое переплетение колла -
геновых пучков и небольшого количества элас-
тических волокон. Здесь же расположены мно -
гочисленные кровеносные сосуды, вокруг кото -
рых имеются обильные скопления клеток, спо-
собных к фагоцитозу (так называемые «млеч-
ные пятна» или «периадвентициальные скопле-
ния»). При возникновении воспалительного про -
цесса клеточные элементы сальника, способные
к фагоцитозу, быстро и в большом количестве
перемещаются к очагу воспаления.
В париетальной брюшине глубокий решет-
чатый коллагеново-эластический слой особенно
толст, что делает более прочной пристеночную
брюшину.
Отличительной особенностью строения брю -
шины диафрагмы является наличие в ней истон -
ченных участков, покрывающих так называемые
«насасывающие люки». В этих местах пучки глу-
бокого коллагеново-эластического слоя расхо-
дятся и образуют просветы овальной формы.
Над ними находится лишь тончайшая перепонка
из мезотелия, пограничной мембраны и поверх-
ностного волокнистого коллагенового слоя.
В области люков эти слои приобретают особое
строение. Клетки мезотелия очень малы, и
между ними образуются мельчайшие отвер-
стия, способные значительно увеличиваться при
некоторых состояниях брюшины. В погранич-
ной мембране также образуются многочислен-
ные отверстия. Поверхностный волнистый кол-
лагеновый слой имеет крупные отверстия между
пучками волокон. Через отверстия во всех этих
трех слоях брюшины над люками могут свобод-
но проходить взвешенные в полостной жидкости
клетки и мелкие частицы. В просветах «люков»
лимфатические сосуды, сеть которых в
диафраг-мальной брюшине особенно хорошо
выражена, непосредственно примыкают к
перфорированным слоям истонченных участков
брюшины.
Во время дыхательных движений диафрагмы
толстые пучки глубокого коллагеново-эластиче-
ского слоя попеременно расходятся и сжима-
ются. При этом просвет «люков» меняется, что
82
обеспечивает их насасывающее действие. Дыха-
тельные движения диафрагмы способствуют
также перемещению жидкости со взвешенными
в ней частицами по лимфатическим сосудам в
субплевральное лимфатическое сплетение. Об-
ратному движению жидкости препятствуют кла -
паны лимфатических сосудов.
«Всасывающие люки» имеются также в брю-
шине прямокишечно-пузырного углубления у
мужчин и прямокишечно-маточного углубления
у женщин. Деятельность этих «люков» зависит
от сокращений гладких мышечных волокон,
связанных с брюшиной малого таза.
В результате старческих изменений брюши-
ны, особенно при различных ее поражениях, ко -
личество активно действующих «всасывающих
люков» уменьшается. Изменяется и возмож-
ность всасывания из брюшной полости.
Сосудистая система разных участков брю-
шины также имеет некоторые важные особен-
ности. В одних — она характеризуется значи-
тельно развитыми и лежащими поверхностно
сетями кровеносных сосудов, в других — более
развиты и поверхностнее лежат лимфатические
сети. В связи с особенностями строения сосу-
дистых сетей, функциональных свойств самих
сосудов и специфическими чертами строения
всех слоев брюшина представляет собой свое-
образный барьер между полостью брюшины и
руслом кровеносных и лимфатических сосудов.
Деятельность этого барьера неодинакова в раз-
ных частях брюшины.
Различают транссудирующие, всасывающие
и индифферентные к полостной жидкости участ-
ки брюшины. В транссудирующих участках
(тонкий кишечник, широкие маточные связки)
преобладают кровеносные сосуды. Всасываю-
щие отделы брюшины (диафрагмы, слепой киш -
ки) имеют, напротив, преобладающее развитие
лимфососудов. Остальные отделы брюшины
(желудка, париетальной) имеют такое соотно-
шение сети кровеносных и лимфатических сосу-
дов, что транссудация и всасывание жидкости
уравновешены. В транссудирующих участках
брюшины поверхностно расположены главным
образом кровеносные сосуды, а лимфатиче-
ские — глубже. В связи с этим часть транссудата
из поверхностно расположенных кровеносных
капилляров попадает в брюшную полость. Вса-
сывающие участки брюшины имеют поверх-
ностно расположенные сети лимфатических со -
судов, которые препятствуют выходу транссу-
дата в полость брюшины и способствуют отве-
дению жидкости. В циркуляции жидкости осо -
бенно большую роль выполняют «насасываю-
щие люки», встречающиеся только на всасы-
вающих участках брюшины.
В патологических условиях соотношение вса-
сывания и транссудации может резко изме-
няться и «всасывающие» участки на какой-то
период становятся «транссудирующими», и на -
оборот.
В начальной стадии перитонита транссуда-
ция преобладает во всех участках брюшины.
При кровопотере, после введения в кровь гипер-
тонических растворов всасывание полостной
жидкости происходит всеми отделами брюши-
ны. Всасывание кристаллоидов идет в кровенос -
ные и лимфатические сосуды, коллоиды и взвеси
переходят только в лимфатические.
Чрезвычайно важное значение в хирургии ор-
ганов брюшной полости имеют пластические
свойства брюшины. После механического, фи-
зического или химического повреждения брю-
шины, при воспалительном процессе инфекци-
онного происхождения на поверхности брюши-
ны скапливается клейкий фибринозный экссудат.
Это приводит к склеиванию соприкасающихся
листков брюшины в области ее поражения.
Быстрое склеивание листков брюшины обеспе-
чивает герметичность швов при операциях на
органах брюшной полости, ведет к образованию
спаек вокруг находящихся в ней дренажей, там -
понов и других инородных тел. Вокруг органов,
пораженных воспалительным процессом, также
могут образовываться спайки, отграничиваю-
щие очаг воспаления от остальных отделов
брюшной полости. Эти свойства брюшины ши-
роко используются в брюшной хирургии. Од-
нако во многих случаях после операций в брюш -
ной полости образование спаек, особенно об-
ширных, является нежелательным.
В некоторых случаях наблюдается повышен-
ная способность брюшины к образованию спаек
(спаечная болезнь). Сращения органов между
собой и стенками брюшной полости на большом
протяжении резко нарушают деятельность по-
лых органов, нарушают их перистальтику, вы-
зывают различную непроходимость кишечника.
Брюшина обладает хорошо выраженными
антибактериальными свойствами. Она способна
справиться даже с массивной однократной ин-
фекцией. Но всякое повреждение брюшины при
воздействии на нее механических, физических,
химических факторов снижает ее защитные
свойства.

Анатомо-физиологические свойства брюши-
ны определяют требования к общей оператив-
ной технике при хирургических вмешательствах
на органах брюшной полости. Высыхание брю -
шины приводит к повреждению ее
мезотелиаль-ного слоя и гибели более или
менее значительного количества
мезотелиальных клеток. Поэтому при операции
необходимо предупреждать высыхание
брюшины, смачивая ее физиологическим
раствором, прикрывая эвентрированные органы
влажными салфетками. Механические
повреждения брюшины возможны при протира-
нии органов сухими салфетками, захватывании
пинцетами и другими инструментами. Брюшина
также повреждается при воздействии на нее раз -
личных антисептических растворов, порошков
лекарственных препаратов. Использование их
вызывает гибель мезотелия, способствует воз-
никновению в поврежденных местах воспали-
тельного процесса и образованию спаек. В не-
которых случаях использование таких реактив-
ных свойств брюшины целесообразно. Так, сма-
зывание брюшины настойкой йода по линии на -
ложения кишечных швов, наряду с антисепти-
ческим действием йода, способствует склеива-
нию соприкасающихся листков брюшины и
ускоряет герметизацию шва. Способность брю-
шины быстро склеиваться и образовывать спай-
ки широко используется при перитонизации
всех участков, где был поврежден листок брю-
шины любого органа. При ушивании ран по-
лых органов при наложении швов самым тща-
тельным образом приводят в соприкосновение
брюшину, погружая при этом линию швов сли-
зистой рядом серо-серозных швов.
Для пластики больших дефектов брюшины,
которые не могут быть закрыты обычным на-
ложением швов, используют сальник. Им оку-
тывают также и места наложения швов на рану
органа, фиксируя редкими швами. Сальник мо-
жет быть использован также для тампонады
раны паренхиматозных органов с целью оста-
новки кровотечения. Во всех случаях предпоч-
тительно брать лоскут сальника «на ножке».
Однако если подтянуть сальник к ране трудно
и если образуется тяж, угрожающий ущемлению
соседних органов, то можно использовать сво-
бодную пластику сальником. В некоторых слу-
чаях (например, при разрывах селезенки или ре-
зекции края печени и поджелудочной желез ы)
окутывают сальником орган с целью гемостаза
и перитонизации раневой поверхности. Сальник
имеет хорошо развитую сосудистую сеть и бы-
83
стро срастается с другими органами. Гистиоци-
ты его быстро размножаются и перемещаются
в раны органа, принимая участие в их заживле-
нии. Этими свойствами сальника широко поль-
зуются в хирургии органов брюшйой полости.
Развитие брюшины
Формирование пищеварительной системы начина-
ется при возникновении энтодермального слоя внутри
бластодермического пузырька. Мезодерма, расположен-
ная между энтодермальным и эктодермальным лист-
ками, расщепляется на висцеральный и соматический
листки.
Энтодерма и висцеральная мезодерма тесно связаны
и образуют так называемую спланхноплевру. Энтодерма
в последующем превращается в эпителий пищеваритель-
ного тракта, а висцеральная мезодерма — в мышечные
и соединительнотканные слои. Таким образом, из висце-
рального листка мезодермы формируется зачаток вис-
церальной брюшины, а из соматического — зачаток па-
риетальной брюшины.
На ранних стадиях развития брюшина представлена
лишь мезотелием и тонким слоем недифференцирован-
ной мезенхимы. Особенно тонок слой мезенхимы под
висцеральной брюшиной. До 4—5-го месяца развития
в мезенхиме имеется большое количество клеток, обыч-
ных для этой ткани, а также очень тонкие отдельные во-
локна, не имеющие какой-либо ориентировки. В мезен-
химе брюшины проходит значительное число тонких со-
судистых ветвей, выходящих из подлежащих тканей. Эти
ветви часто расположены непосредственно под мезо-
телием. Лимфатические сосуды появляются в брюшине
несколько позднее кровеносных.
В последующем происходит увеличение волокнис-
тых структур в брюшине. В течение 5—6-го месяца фор-
мируются тонкие волокна, идущие почти прямолинейно.
Эти волокна пересекаются между собой почти под пря-
мым углом, располагаясь по спирали вокруг кишки. Так
формируется будущий глубокий решетчатый коллаге-
новый слой.
Под мезотелием отчетливо выявляется базальная
мембрана, еще очень тонкая, не содержащая клеточных
элементов. Эластические волокна в этот период в брю-
шине кишки не выявляются (М. А. Барон). В других от-
делах брюшины (в брюшине брыжейки, в париетальной
и, особенно, в диафрагмальной брюшине) уже видны
эластические волокна.
В диафрагмальной брюшине эластические волокна
обнаруживаются уже на 5-м месяце развития. Посте-
пенно они утолщаются и к 6—7-му месяцу представляют
собой толстые волокна, расположенные рядом с
«мери-дианальными» пучками коллагена (М. А. Барон,
1939).
Поверхностный коллагеновый слой начинает фор-
мироваться в висцеральной брюшине на 8-м месяце раз-
вития. Фибробласты, лежащие у пограничной мембраны,
располагаются параллельно оси кишки, желудка. Фибро-
бласты сильно вытягиваются в длину, между ними в этом
слое появляются волокна, число этих волокон увеличи-
вается и таким образом формируется поверхностный
коллагеновый слой.
Сети эластических волокон в висцеральной брюшине
формируются в течение последнего месяца беремен-
84
ности. Развитие их продолжается и после рождения.
Появление и усиление эластических сетей совпадает по
времени с усилением выраженности складок коллагена
(М. А. Барон).
Дифференцировка волокнистых конструкций брю-
шины происходит не одновременно. Раньше она стано-
вится выраженной в брюшине диафрагмы и позднее —
в брюшине, покрывающей кишку. К моменту рождения
слабее выраженной оказывается сеть эластических во-
локон.
Гистотопография брюшины
Брюшина, покрывающая стенки полости жи-
вота, и брюшина, покрывающая органы, имеют
своеобразные особенности строения, но общая
схема расположения слоев брюшины остается
постоянной. Наиболее отчетливо все слои брю-
шины выражены в серозной оболочке тонкой
кишки.
В брюшине могут быть выделены три основ-
ных слоя: мезотелий, базальная мембрана и
кол-лагеново-эластический слой. Эти слои по
своему происхождению из мезодермы едины,
однако в процессе дифференцировки приобрели
характерные черты. В настоящее время
мезотелий относят к особому виду эпителия (А.
А. Колосов, А. А. Заварзин, Н. Г. Хлопин и др.),
а коллаге-ново-эластические слои — к
соединительной ткани. Несмотря на
значительные морфологические и клеток и на границах полигональных клеток
функциональные различия упомянутых слоев,
теснейшее генетическое родство их и
функциональное единство делают оправданным
рассмотрение их как частей единого целого —
брюшины. В условиях физиологических и в усло-
виях патологии изменения отдельных слоев
брюшины взаимосвязаны. При детальном изу-
чении коллагеново-эластического слоя брюши-
ны выделены 4 морфологически обособленных
слоя (рис. 35): поверхностный волнистый
колла-геновый слой, поверхностная
неориентированная эластическая сеть, глубокая
продольная эластическая сеть, глубокий
решетчатый колла-геново-эластический слой
(М. А. Барон). Поскольку их строение имеет
отчетливые особенности, описание каждого
слоя в отдельности целесообразно. Тем не менее
несомненно и то, что все эти четыре слоя по
существу составляют один
коллагеново-эластический слой, служащий
основой для базальной мембраны и мезотелия.
М е з о т е л и й брюшины относят к
особому виду эпителия (А. А. Колосов, А. А. За-
варзин, С. И. Щелкунов и др.). Плоские полиго-
нальные клетки расположены на
базальной
мембране в один слой. Межклеточные границы
представляются ровными или волнистыми ли-
ниями. В местах соединения нескольких клеток
слой межклеточного вещества немного расши-
рен. Протоплазма клеток мелкозернистая.. Ядра
клеток мезотелия крупные, овальной формы,
уплощенные. Хроматин в ядре распределяется
равномерно. В ядре имеются 1—2 ядрышка.
В некоторых клетках мезотелия встречаются
крупные ядра бобовидной формы с крупными
глыбками хроматина.
Мезотелий брюшины в разных ее отделах
неоднороден, и степень его дифференцировки
различна. Мезотелий сальника является наиме-
нее дифференцированным. В нем встречаются
митозы, отсутствующие в мезотелий присте-
ночной брюшины (С. И. Щелкунов). Различия
в степени дифференцировки мезотелия особенно
проявляются в процессе регенерации брюшины.
Морфологические особенности мезотелия
брюшины связаны с особенностями покрытых
ею тканей и органов. Так, форма клеток мезо-
телия диафрагмальной брюшины напоминает
ромбы, неправильные многоугольники, треуголь-
ники. Треугольные клетки располагаются в виде
розеток вершинами к центру. В центре таких
розеток имеются расширения прослоек межкле-
точного вещества размером 30—40 /л (Л. В.
Чер-нышенко). У основания треугольных
также имеются прослойки межклеточного
вещества до 6—12 [л. Величина клеток
мезотелия диафрагмальной брюшины различна.
Наряду с крупными (116x60, 90x60 fi по Л. В.
Чернышенко) встречаются и более мелкие
(56x40, 50x16 ц). Ядра имеют овальную или
округлую форму.
По данным И. И. Дорохова (1956),
мезо-телиальные клетки диафрагмальной
брюшины имеют кубическую форму. В
сухожильной части диафрагмы в мезотелий
имеются «полосы разрыхления». В них
отростчатые или округлые клетки отделены
друг от друга светлыми промежутками.
Протоплазма округлых клеток интенсивно
окрашена (И. И. Дорохов), имеет более
выраженную аргирофильность, чем ядра (Л.
В. Чернышенко, 1962).
Клетки мезотелия печени чаще широкие, раз-
мером 80 X 56, 40 х 30 (i. Реже встречаются узкие
вытянутые клетки величиной 40x10, 60x16 ц.
Клеток с аргирофильной протоплазмой значи-
тельно меньше, чем в брюшине диафрагмы
(Л. В. Чернышенко). Ядра овальные, реже —
округлой формы.
 85

Мезотелий брюшины желудка представлен

клетками различной формы. Величина клеток
чаще небольшая (25 х 22, 30 X 20 р). Крупные
клетки (100x90, 90x80 /i) встречаются реже.
Ядра клеток — округлые, реже — овальные, ча-
ще — расположены на периферии клетки и бо-
лее аргентофильны, чем протоплазма. Наблю-
даются округлые расширения прослоек меж-
клеточного вещества (до А—8 fi).
В мезотелий брюшины передней брюшной
стенки преобладают клетки многоугольной фор -
мы величиной 80x30, 40x20 ц. Расширения
межклеточных прослоек небольшие (8-—10 /i)
округлой формы. Ядра овальные, реже — округ-
лые. Импрегнируются серебром больше, чем
протоплазма (Л. В. Чернышенко).
Постоянно существующих отверстий в ме-
зотелий брюшины — «стомат», которые опи-
сывали Recklinghausen (1862, 1863), Arnold (1890,
1891), Klein (1875) и другие авторы, не сущест-
вует. Большинство авторов считают, что отвер-
стия образуются в результате изменений прото-
плазмы мезотелиальных клеток. Измененный
безъядерный участок мезотелиальной клетки
некротизируется, появляется дефект в мезоте-
лий, который постепенно закрывается. Отвер-
стие может появиться и на месте распавшейся
целой мезотелиальной клетки (А. В. Аникин,
1952; М. Я. Суббота, 1953; Л. В. Чернышенко,
1962, и др.). М. А. Барон (1935—1937), Allan
(1936) описывали так называемые «люки» в не-
которых участках брюшины, главным образом
в диафрагмальной (рис. 36, 37). На месте «лю-
ка» строение всех слоев брюшины изменено.
Клетки мезотелия здесь очень мелки, некоторые
из них находятся в состоянии паранекроза.
Встречаются отверстия в мезотелий в резуль-
тате изменений безъядерных участков мезоте -
лиальных клеток или гибели некоторых клеток.
Наблюдаются и более значительные дефекты
мезотелия.
П о г р а н и ч н а я м е м б р а н а располо- Рис. 35. Послойное строение брюшины.
жена под мезотелием брюшины, отграничивая / — м езо т сл и й ; 2 — по г р ан и чн ая мем бр ан а; J — п о в ер хн о ст ны й
его от подлежащего слоя. Эта мембрана не со- волнистий г , . г и м . i h ' i L i . i i i слой; 4 — поверхностная диффузная (не-
о риентиро ванная) Li.1^ [ и ' к , i ы сегь; 5 — глубош! про дольная
держит клеточных элементов. Она представ- эластическая сеть; 6 ■— глубо кий решетчатый
коллагеново- г ±пасги- ческнн слой.
ляет собой гомогенный слой, в котором можно
различить неориентированную сеть тончайших
фибрилл, возможно коллагеновой природы Мезотелий и пограничная мембрана соеди-
(М. А. Барон). Эта фибриллярная сеть в погра- нены между собой путем «склеивания» аморф-
ничной мембране обнаруживается в 7а—3/4 ее ным веществом мембраны. Каких-либо фибрилл
толщины, ближе к соединительнотканным слоям от пограничной мембраны к мезотелиальным
брюшины. У основания мезотелиальных клеток клеткам не проходит. Вероятно, этим и можно
пограничная мембрана гомогенна. объяснить ту легкость, с которой слущиваются
86

Рис. 36. Всасывающий люк диафрагма л ьной брюшины, тотальный

препарат (микрофото).
*— сеть перекладин, несущая пограничную мембрану и мечптелий; б — лимфа-
тический сосуд в просвете люка (по М А Барону!).

Рис, 37. Конструкция всасывающего люка диафрагмы.

/ — уэел соединительнотканный волокон; 2 — мечотелии брюшины; 3 — основная мембрана, 4 —
поверчнесг-i i i. : i слой коллагеновых волокон; 5 — эластическая :еть; 6 — коллагйново-эластический пучок
глубокого слон; 7 — отверстия в мсзотслнн над люком; 8 — отверстия в основной, мембране; '' —
лимфатические капцлляри;
10 — диафрагма (по Д. А. Жданову),

мезотелиальные клетки с пограничной мембра-
ны при мацерации и при механическом повреж-
дении брюшины.
С поверхностным волокнистым слоем погра-
ничная мембрана связана гораздо прочнее, не-
жели с мезотелием. Это осуществляется склеи-
ванием аморфным веществом, а также и за счет
связи фибриллярного сплетения глубоких частей
мембраны с волокнами поверхностного волнис-
того слоя, которые тесно соприкасаются с фиб-
риллярной сетью мембраны, но не переходят в
нее.
Пограничная мембрана по своей толщине не
одинакова в разных отделах брюшины; очень
тонка она в брюшине сальника (С. И. Щелкунов)
и брыжейки. А. А. Максимов не обнаружил по-
граничную мембрану при изучении этих участ-
ков брюшины и отрицал ее существование. Наи-
более толста пограничная мембрана в брюшине
желудка, где толщина ее достигает 8—10 ц
(М. А. Барон). В брюшине тонких и толстых
кишок эта мембрана тоньше.
Поверхностный волнистый кол-
л а г е н о в ый с л о й . Наличие этого слоя
особенно отчетливо выявляется при изучении
брюшины тонкой кишки. Он представляет со-
бой непрерывный слой коллагеновых волокон,
расположенный между пограничной мембраной
и глубжележащим слоем эластических волокон.
Поверхностный волнистый слой представляет
собой плотную оформленную соединительную
ткань. Коллагеновые волокна расположены
вдоль кишки и лежат параллельно друг другу.
Продольное расположение коллагеновых воло-
кон — постоянный признак этого слоя. Если
кишка не раздута и брюшина не растянута, то
коллагеновые волокна всегда имеют характер-
ную волнистость с постоянной кривизной. По
данным М. А. Барона, радиус кривизны состав-
ляет в среднем 7 fi, а длина волны примерно
441л.
В растянутой брюшине поверхностный
кол-лагеновый слой изменяется в зависимости
от того, в каком направлении она
растягивается. При растягивании ее в
направлении, совпадающем в положением
волокон, волнистые коллагеновые волокна
распрямляются, волнистость их уменьшается и
исчезает. Есяи же растягивается брюшина
поперечно по отношению к волокнам, то
волнистость их еще больше увеличивается. В
том и другом случае поверхностный
коллагеновый слой остается сплошным, во-
локна его соприкасаются друг с другом. Таким
87
образом, волнистость коллагеновых волокон
определяет возможность растяжения брюшины
без нарушения ее структуры и непрерывности
коллагенового слоя (но, конечно, в известных
пределах).
Образование волнистости коллагеновых во-
локон объясняется тем, что поверхностный кол-
лагеновый слой тесно связан с подлежащей
сетью эластических волокон и находится под
влиянием напряжения эластических сетей брю-
шины. В свою очередь нерастяжимые, по су-
ществу, коллагеновые волокна после распрям-
ления имеющихся волн — «запасных складок» —
препятствуют дальнейшему растяжению брю-
шины в продольном направлении.
В поверхностном коллагеновом слое брю-
шины кишечника человека эластических воло-
кон нет, в то время как у некоторых животных
это имеет место (М. А. Барон).
На поверхности коллагеновых волокон мож-
но видеть сплетение тончайших ретикулиновых
фибрилл. Менее выражено оно между волок-
нами. Между пучками коллагеновых волокон
располагаются фибробласты. По сравнению с
фибробластами других слоев они имеют более
вытянутую веретенообразную форму. Ядра
фибробластов поверхностного коллагенового
слоя ориентированы по длине волокон и имеют
овальную форму. Фибробласты в связи с этим
отчасти напоминают по форме
гладкомышеч-ные клетки. Среди коллагеновых
волокон встречаются гистиоциты. Лимфоциты и
гранулоциты обнаруживаются очень редко;
скоплений клеток, характерных для «клеточных
пятен», в этом слое не наблюдается. Гладких
мышечных волокон нет.
Поверхностный волнистый коллагеновый
слой брюшины отсутствует на протяжении зна-
чительной части толстой кишки. В области пе-
рехода тонкой кишки в толстую этот непрерыв-
ный слой постепенно расчленяется на пучки во-
локон, идущих веерообразно. В брюшине тол-
стой кишки коллагеновые волокна идут расчле-
ненными пучками и не имеют характерной вол-
нистости. В начальной части восходящей кишки
поверхностный коллагеновый слой истончается,
расчленяется на отдельные пучки волокон и ис-
чезает. Базальная мембрана в этих условиях
оказывается лежащей непосредственно на сле-
дующем слое — поверхностной эластической
сети.
Под поверхностным коллагеновым слоем
расположен слой эластических волокон. Эласти-
ческие волокна образуют сети, ячеи которых за-
полнены аморфным веществом. Коллагеновые
волокна из поверхностного коллагенового слоя
в эти сети не проникают. Клеток в слое эласти-
ческих волокон немного, лимфатических и кро-
веносных сосудов нет. Особенности расположе -
ния эластических волокон ближе к поверхност-
ному и к глубокому слоям коллагеновых воло-
кон позволяют разделить эластический слой на
два слоя, имеющих характерные особенности
строения: поверхностная неориентированная
эластическая сеть и глубокая продольная элас-
тическая сеть.
Поверхностная эластическая
н е о р и е н т и р о в а н н а я с е т ь располо-
жена в одной плоскости. Эластические волокна
сливаются и делятся, образуют полигональную
сеть без какой-либо ориентировки ячеек. Вели-
чина ячей весьма разнообразна. Толстые волок-
на, соединяясь, образуют крупные ячеи. Раз-
ветвление волокон на все более тонкие и слияние
этих волокон образуют мелкие ячеи.
На месте соединения толстых волокон име-
ются «эластические пластины» (М. А. Барон) —
треугольные или многоугольные, фибрилляр-
ного строения. Эластические волокна, подходя
к ним, разделяются на тончайшие фибриллы,
которые расходятся веерообразно в сторону со-
седних волокон. Эти тончайшие фибриллы в
пластине расположены компактно и надежно
скрепляют соединяющиеся друг с другом во-
локна поверхностной эластической сети. Нали-
чие пластин увеличивает площадь соприкосно-
вения поверхностной эластической сети с дру-
гими слоями брюшины.
Глубокая продольная эласти-
ч е с к а я с е т ь расположена в одной плос-
кости. Она образована эластическими волок-
нами, обычно более толстыми, чем волокна по-
верхностной сети. Петли глубокой сети крупные
и вытянуты в одном направлении по длине киш-
ки. Их продольные размеры в десятки раз боль-
ше поперечных. Форма петель чаще ромбиче-
ская, с четкими углами. В местах соединения
волокна продольной эластической сети не имеют
выраженных «эластических пластин» (М. А. Ба-
рон, 1938). Лишь в брюшине толстой кишки в
местах соединения волокон имеются небольшие,
пластины.
Поверхностная неориентированная и глубо-
кая продольная эластическая сети слабо связа-
ны между собой. Лишь небольшое число элас-
тических волокон переходит из одной эласти-
ческой сети в другую. Аналогичным образом
глубокая продольная эластическая сеть соеди-
нена и с глубоким решетчатым коллагеновым
слоем. Некоторые волокна эластической сети
переходят в слой коллагеновых пучков и распо -
лагаются между ними.
Глубокая продольная эластическая сеть осо-
бенно сильно развита в брюшине желудка. Ме-
нее выражена она в брюшине тонкой и, особен-
но, в брюшине толстой кишки. В брюшине чер -
веобразного отростка этот слой представлен
еще слабее.
В зависимости от растяжения стенки органа
меняются и расположение пучков и форма пе-
тель глубокого продольного эластического слоя.
В растянутом состоянии ячейки сети в 3—4 раза
шире, больше. Толщина же волокон уменьша-
ется. В брюшине спавшегося органа (желудка,
кишки) пучки волокон становятся толще, про-
светы ячеек меньше. Слой напоминает
оконча-тую мембрану (М. А. Барон, 1939).
Г л у б о к и й решетчатый к о л л а
- г е н о в о - э л а с т и ч е с к и й с л о й — по-
следний слой брюшины. Он непосредственно
прилегает к подлежащим тканям. Слой этот об-
разован очень толстыми пучками коллагена —
толщиной 20—30 (I. Пучки коллагена имеют от-
четливо выраженную волнистость. Длина склад-
ки достигает 157 ц (М. А. Барон, 1939). Толстые
волнистые пучки коллагена располагаются на
полых органах брюшной полости в виде спи-
ралей в двух противоположных направлениях.
Поэтому вокруг кишки образуется решетчатый
футляр из вытянутых продольно и перекрещи-
вающихся под острым углом коллагеновых вол-
нистых пучков.
На толстой кишке перекрещивающиеся спи-
ральные пучки коллагена расположены в два
слоя. Пучки из спиралей одного направления не
переходят в слой пучков другого направления.
В тонкой кишке спиральные коллагеновые пучки
разных направлений перекрещиваются, пере-
плетаясь друг с другом, и образуют единый
слой.
Как уже было отмечено выше, в
коллагено-вый глубокий слой из глубокой
эластической сети переходит некоторое
количество волокон. Эластические волокна
проходят вместе с колла-геновыми пучками
параллельно и так же спирально. Они чаще
лежат на поверхности и значительно реже —
внутри коллагеновых пучков (М. А. Барон).
Таким образом, коллагеновые пучки глубокого
коллагеново-эластического слоя
 89

имеют в своем составе небольшое количество

эластических волокон.
От коллагеновых пучков, непосредственно
прилегающих к мышечному слою кишки, от-
ветвляются коллагеновые волокна и образуют
между мышечными волокнами соединительно-
тканные тяжи. В составе этих тяжей наряду с
коллагеновыми есть и эластические волокна.
Эти соединительнотканные тяжи в мышеч-
ном слое кишки также проходят спирально, пе-
реплетаются и перекрещиваются друг с другом.
Они образуют вытянутые в продольном направ -
лении ячеи ромбической формы. Промежутки
между соединительнотканными тяжами запол-
нены гладкими мышечными волокнами про-
дольного слоя. Таким образом, переплетаю-
щиеся спирали соединительнотканных тяжей,
отходящие от наиболее толстого и самого глу-
бокого слоя брюшины — глубокого решетча-
того коллагеново-эластического слоя, доходят
до подслизистого слоя кишки и заканчиваются
под кишечным эпителием (Goerttler, M. А. Ба-
рон). В зависимости от растяжения или сокра-
щения стенки органа,авместеснимибрюшины,
глубокий решетчатый коллагенов о-эластический
слой меняет свой вид. При растяжении в про-
дольном и поперечном направлениях меняется
как форма и величина ячей, так и степень «вол-
нистости» коллагеновых пучков. Волокна, об-
разующие «пленную конструкцию» (М. А. Ба-
рон), то есть два различно направленных спи-
ральных слоя, смещаются по отношению друг
к другу.
Глубокий решетчатый
коллагеново-эласти-ческий слой содержит Рис. 38- Топография сосудов брюшины,
много различных клеточных элементов ■а — схема сероэно-гечато-лимфатического Барьера волокнистого
соединительной ткани. Очень велико число типа: /—5 —бессосудистые слои барьера; 6 — глубокий решетчатый
коллагеново-эластнчееннй слой с расположенными в нем сосудами;
гистиоцитов и камбиальных клеток. 7 — гладкая мускулатура; 8 —■ серозно-мышечная сеть кровеносных
сосудов; лимфатические сосуды на схеме не июБражены; б, я — сосу-
Фибробласты имеют уплощенную форму и ды в глубоком решетчатом коллагеново-эластнческом слое брюшины
постепенно истончающиеся отростки. Встре- (микрофотоЬ Одно и го же поле зрения сфотографировано в двук
смежных плоскостях; чластическая сеть, сквозь которую в виде силу-
чаются лимфоциты. Гранулоциты, плазматиче- этов просвечивают залегающие в глубине кровеносные сосуды (б);
-сосуды, расположенные только лишь в пределах лого слоя (ш). По
ские клетки также присутствуют, но в меньшем М. А. Барону.
количестве.
В этом слое брюшины встречаются также
включения жировой ткани. Жировые дольки много жировых включений в париетальной брю -
располагаются в ячеях спирального переплетения шине. Несколько меньше в брюшине связок,
глубокого решетчатого коллагенов о-эластиче- В брюшине печени, селезенки жировых вклю-
ского слоя, разрыхленного на этих участках. чений вообще нет. В брюшине кишки и желудка
Жировые дольки внутрь других слоев брюшины они имеются на месте перехода брюшины с ор-
не проникают и отграничены от них глубокой гана на брыжейку или связку. Там, где брюшина
продольной эластической сетью. подвижка по отношению к ткани органа (на
Количество жировых долек в глубоком ре - кишке и желудке — у pars nuda, на печени и се-
шетчатом коллагеново-эластическом слое в раз- лезенке — у ворот органа), в глубоком решетча-
ных участках брюшины неодинаково. Особенно
90
том коллагеново-эластическом слое имеются
включения жировых долек, а коллагеновые
пучки расположены более рыхло.
В глубоком решетчатом коллагеново-эласти-
ческом слое расположены кровеносные и лимфа-
тические сосуды. В другие слои брюшины сосуды
не проникают (рис. 38). Радом с сосудами в са-
мом глубоком слое брюшины встречаются так-
же большие скопления гистиоцитов — «млечные
пятна». Особенно много таких скоплений гис-
тиоцитов в большом сальнике, в ложена относительно близко к мезотелию
желудочно-ободочной связке.
Кровоснабжение брюшины
Артерии брюшины п е р е д н е й
с т е н к и ж и в о т а являются ветвями верхней
и нижней надчревных артерий (a. epigastrica supe-
rior, a. epigastrica inferior) и нижних межреберных
артерий. В подреберной области в кровоснабже-
нии брюшины принимают участие преимущест-
венно ветви 4—5 нижних межреберных артерий.
Наиболее крупные сосуды в брюшине перед-
ней стенки живота расположены продольно.
Диаметр этих сосудов I порядка у взрослых лю-
дей достигает 250 /л (А. Ф. Марактанова, 1956).
От этих сосудов отходят ветви, образующие
сеть с ячейками до 1 смг. У плодов 4—10 меся-
цев развития эти ячеи в подреберной области
имеют четырехугольную форму и вытянуты в
горизонтальном направлении (О. П. Трусова,
1962). От этих сосудов на протяжении 1 см от-
ходят вправо и влево по 6—7 ветвей диаметром
до 50—100 /г, которые в свою очередь дают
ветви, постепенно истончающиеся до 20 ц. Сеть
таких мелких сосудов имеет вытянутые ячейки
размером 100—200, 200—400 ц. Эти сосуды яв-
ляются прекапиллярами (А. Ф. Марактанова).
Ветви сосудов, расположенных в брюшине
передней стенки живота в различных направле-
ниях, образуют сеть, анастомозируя между со-
бой. В области пупка большая часть артериаль-
ных ветвей имеет радиальное направление.
Между ними имеются анастомозы, в связи с чем
вокруг пупка образуется несколько артериаль-
ных колец (О. А. Петрова, 1959). Артериальная
сеть брюшины здесь гуще, чем в других областях
передней брюшной стенки. В непосредственной
близости от пупочного кольца капиллярная сеть
у плодов 4—10. месяцев значительно реже, изви-
листость сосудов незначительная. В лобковой
области три или больше относительно крупных
артериальных сосудов поднимаются к области
пупка, ветвятся и анастомозируют между со-
бой, образуя в брюшине густую полиморфную
сеть. Капиллярная сеть здесь густая. Все арте-
рии сопровождаются парными венами.
В брюшине паховых областей довольно
крупные артерии I порядка делятся на артерии
II—Ш порядка, которые расходятся веером. Ар-
терии сопровождаются одной, реже двумя ве-
нами. Капиллярная сеть мелкопетлистая, распо-
(О. П. Трусова).
Число сосудов, подходящих к брюшине пе-
редней брюшной стенки, значительно больше
числа сосудов, подходящих к брюшине задней
стенки живота. Однако густота сосудистой сети
в этих отделах париетальной брюшины не имеет
выраженных различий. Сосудистая сеть брюши-
ны передней стенки живота может быть и менее
выраженной, чем в брюшине задней стенки
(О. А. Петрова).
Большинство сосудов брюшины передней
стенки живота имеют извилистый ход. Это от-
носится и к сосудам II порядка, и к более мел-
ким.
Мелкие венозные сосуды расположены обо-
собленно от артерий и образуют сеть с более
крупными ячейками, чем артерии. Артериальные
и венозные сосуды располагаются в несколько
слоев, перекрещивая друг друга. Артерии тонь-
ше и меньше, чем соответствующие им вены
(А. Ф. Марактанова). Артерии I—III порядка
сопровождают большей частью парные вены,
более извилистые, чем артерии (О. П. Трусова).
Архитектоника сосудистой сети в брюшине
передней стенки живота у взрослых женщин не
претерпевает заметных изменений в связи с воз-
растом и перенесенными беременностями (А. Ф.
Марактанова).
А р т е р и и б р ю ш и н ы з а д н е й с т е н ки
ж и в о т а являются ветвями четырех парных
поясничных артерий, артерий надпочечников,
почек. Кроме того, к брюшине этой области
подходят ветви нижних диафрагмальных арте-
рий в области ножек диафрагмы, а в области
большого таза подходят по 1—2 ветви от a.
cir-cumflexa ilium profunda и a. iliolumbalis (О. А.
Петрова). В кровоснабжении брюшины пояс-
ничных областей принимают участие также и
ветви нижних межреберных артерий. Артериаль-
ные ветви П—III порядка имеют преимущест-
венно продольное расположение. Анастомози-
руя между собой, они образуют крупно- и сред-

непетлистую сеть, петли которой вытянуты
преимущественно продольно. Более мелкие ар-
териальные ветви также анастомозируют друг
с другом и формируют мелкопетлистую сеть.
Наиболее крупные сосуды брюшины в этой
области (сосуды I—II порядка) имеют обычно
прямой ход, а их ветви — извитые (О. А. Петро-
ва). В брюшине области почки и надпочечника
извилистый ход имеют также и крупные арте-
рии I—II порядка.
По данным О. П. Трусовой, изучавшей кро-
воснабжение брюшины у плодов 4—10 месяцев,
наибольшую извилистость имеют артерии I по-
рядка, а их ветви имеют более прямолинейный
ход. На месте перехода с задней стенки живота
на боковую брюшина, по данным того же ав-
тора, утолщается, сосуды имеют особенно вы-
раженные изгибы и расположены относительно
глубоко. Поверхностная же сеть образована бо-
лее мелкими и реже расположенными сосудами.
Артерии диафрагмальной брю-
шины отходят непосредственно от стволов или
мышечных ветвей нижних диафрагмальных ар-
терий. Расположение в брюшине артериальных
ветвей I порядка поперечное, ветви же III—IV
порядка расположены в сагиттальной плоскости.
Они образуют артериальную сеть с довольно
крупными петлями округлой или четырехуголь-
ной формы (О. А. Петрова).
Вблизи пищеводного отверстия диафрагмы
артерии II—III порядка расположены так, что
ход их в значительной мере совпадает с направ -
лением мышечных волокон медиальных ножек
диафрагмы. Артериальные ветви анастомози-
руют между собой и образуют тонкую сеть в
окружности пищевода (И. Н. Преображенская,
1950). Средний диаметр артерий париетальной
брюшины в области диафрагмы у новорожден-
ных — от 0,06 до 0,01 мм (О. А. Петрова, 1959).
Сосуды диафрагмальной брюшины не имеют
извилистости. Возможно, что это связано 1 с тем,
что у трупов диафрагма всегда находится в со-
стоянии расслабления и растяжения, что вызы-
вает расправление сосудов (О. А. Петрова). По
данным О. П. Трусовой (1962), уже у плодов
4—10 месяцев выявляются различия в располо-
жении сосудов брюшины разных частей диа-
фрагмы. Так, околосердечная часть диафрагмы
окаймлена крупными артериями, расположен-
ными в наиболее глубоком слое брюшины.
Ветви этих артерий анастомозируют и образуют
полигональную сеть. Мелкие ветви артерий об-
разуют сеть с мелкими петлями. Капиллярная
91
сеть весьма густая, мелкопетлистая. В некото-
рых случаях брюшину околосердечной части
диафрагмы окаймляют не магистральные арте-
рии, а хорошо выраженная сеть крупных сосу-
дов брюшины. В том и другом случае крупные
артерии сопровождаются парными венами, диа-
метр которых в 1,5—2 раза превышает диаметр
артерии. В этой области сосуды извилистости
не имеют.
В месте перехода брюшины с диафрагмы на
переднюю стенку живота из подлежащих тканей
к брюшине подходит большое число артерий.
В поясничной части диафрагмы основные
артерии брюшины расположены параллельно
внутренним краям ножек диафрагмы. Их ветви
(артерии II—III порядка) расположены более по -
верхностно. Все эти сосуды анастомозируют
между собой, образуя полигональную сеть, вы-
тянутую вдоль основных сосудов. Артерии
обычно сопровождаются парными венами. Об-
щий диаметр этих вен примерно в 3 раза больше
диаметра соответствующей артерии. Мелкие ар-
терии и вены имеют заметную извилистость.
У более крупных сосудов она менее заметна.
Капиллярная сеть полиморфна и мелкопетлиста,
густота ее неравномерна.
К брюшине реберной части диафрагмы в ее
латеральных отделах подходят ветви межребер-
ных артерий. Они расположены радиально в са-
мом глубоком слое брюшины. Их ветви (арте-
рии II—III порядка) расположены более поверх-
ностно. Эти сосуды анастомозируют, образуя
сеть с петлями, вытянутыми по ходу крупных
артерий в радиальном направлении. Форма пе-
тель приближается к ромбовидной. Артерии
сопровождаются парными венами. Мелкие со-
суды имеют умеренно выраженную извилис-
тость, более крупные идут почти прямолинейно.
Капиллярная сеть полиморфна. В передне-боко-
вых отделах она более густая и мелкопетлистая.
В брюшине медиальных отделов реберной
части диафрагмы артерии П—IV порядка рас-
положены поверхностнее сосудов I порядка. Ар-
терии II порядка расположены дугообразно,
анастомозируют между собой и образуют сеть
с петлями полулунной формы. Отходящие в ра-
диальном направлении артерии III—IV порядка
образуют мелкопетлистую полигональную сеть.
Артерии, как правило, сопровождаются пар-
ными венами, мелкие сосуды имеют незначи-
тельную извилистость, более крупные — прямо-
линейны. Капиллярная сеть полиморфная, гус-
тота ее неравномерная (О. П. Трусова).
92
В брюшине диафрагмы основные глубоко
расположенные сосуды брюшины образуют
сеть. Их ветви расположены более поверхностно
и также образуют сеть. Эти глубокая и поверх-
ностная сети тесно связаны между собой. Ар-
терии сопровождаются парными венами, сум-
марный диаметр которых более чем в 2 раза
превышает диаметр артерий. В жейки (О. А. Петрова, 1959). Брюшина над ор-
перикардиаль-ной зоне вены еще шире (О. П %
Трусова).
В париетальной брюшине сосуды
анастомо-зируют между собою во всех отделах.
Межартериальные анастомозы соединяют и
наиболее крупные артерии брюшины ■— сосуды
I порядка и мелкие их ветви.
Вены п а р и е т а л ь н о й брюшины
в большинстве сопровождают артерии, но зна-
чительно шире их. Они так же, как и артерии,
связаны между собой большим количеством
анастомозов.
Наряду с артериальными и венозными анас-
томозами в париетальной брюшине встречаются
также и а р т е р и о - в е н о з н ы е а н а с т о -
мозы. У плодов они представляют собой
простые соединения в виде буквы «И» или «Н».
Постепенно в процессе развития форма
артерио-венозных анастомозов изменяется в
петельчатую или клубочковую. Число
артерио-венозных анастомозов по мере
развития плода увеличивается. Частота
артерио-венозных анастомозов 1—3 в поле
зрения во всех отделах париетальной брюшины
(О. П. Трусова, 1963).
Артерии и вены брюшины сопровождаются
мелкими артериями и вейами диаметром 6—
10 (л, которые образуют паравазальную сеть.
Особенно много паравазальных сосудов у места
ветвления артерий и вен. Иногда паравазальные
сосуды участвуют в соединении крупных арте-
рий и вен, являясь, таким образом,
артерио-венозными анастомозами (О. П.
Трусова).
Артерии в и с ц е р а л ь н о й брюши-
ны. Висцеральная брюшина получает крово-
снабжение за счет сосудов, подходящих к ор-
гану. В связи с этим для висцеральной брюшины
в еще большей степени, чем для париетальной,
характерна множественность источников крово -
снабжения.
Наиболее часто артерии к висцеральной брю -
шине подходят в области ворот органа или по
месту прикрепления связок, брыжейки. В мень -
шей степени выражены ветви артерий, отходя-
щие от сосудов, расположенных в стенке органа.
В висцеральной брюшине артерии
анасто-мозируют между собой, образуя
крупно-, сред-
не- и мелкопетлистую сети. Величина петель
артериальной сосудистой сети различна; раз-
личны также их форма и направление.
Для большинства артерий характерна мелкая
извилистость. Артерии с прямолинейным ходом
встречаются преимущественно в области ворот
органов и в месте прикрепления связок, бры-
ганами, объем которых особенно сильно меня-
ется (мочевой пузырь, кишка), имеет артерии
с особенно выраженной извилистостью.
Средний диаметр артерий висцеральной брю -
шины у новорожденных колеблется от 0,02 до
0,07 мм. В брюшине, покрывающей мочевой
пузырь, матку, маточные трубы, средний диа-
метр артерий больше и достигает 0,8—1,6 мм
(О. А. Петрова), а в брюшине ободочной кишки
диаметр аналогичных сосудов обычно не пре-
вышает 0,2 мм (Н. Н. Череш, 1961).
Источниками артериального кровоснабже-
ния брюшины желудка являются левая и правая
желудочные артерии по малой кривизне, левая
и правая желудочно-сальниковые и короткие
артерии желудка — по большой кривизне. Наи-
более крупные артерии брюшины по малой и
большой кривизне расположены продольно или
дугообразно. Ветви I—II порядка делятся, как
магистральные сосуды, артерии же III—IV по-
рядка ветвятся различным образом (О. А. Пет-
рова).
Артерии брюшины серповидной связки пе-
чени расположены в направлении, совпадающем
с направлением эластических волокон, по длине
связки. Такое направление характерно для бо ль-
шинства сосудов II—III порядка. Артерии
анас-томозируют, образуют сеть. Извилистость
сосудов брюшины серповидной связки печени
отчетливо выражена. Вероятно, это связано с
изменением напряжения связки при
дыхательных движениях диафрагмы передней
брюшной стенки и смещениях печени.
Артерии брюшины венечной связки печени
происходят из диафрагмальных артерий. В от-
личие от сосудов серповидной связки печени,
артерии венечной связки имеют прямолинейный
ход, извилистость их заметна больше в месте
перехода брюшины на диафрагму. Петли арте-
риальной сети имеют различную величину и
форму.
Брюшина печеночно-двенадцатиперстной
связки получает артериальные ветви от общей
печеночной артерии и ее ветвей. Ветвь от общей
печеночной артерии к брюшине наиболее круп -

ная. Она идет поперечно по отношению к связ-
ке, а отходящие от нее ветви II порядка располо-
жены продольно, по ходу связки. Петли арте-
риальной сети узкие и вытянуты продольно.
В брюшине брыжейки кишки артерии брю-
шины являются ветвями кишечных артерий. Про-
ходят они в том же направлении — радиально.
Крупные артерии брюшины соединены дугооб-
разными анастомозами. От этих анастомозов
в разных направлениях отходят ветви II—III по-
рядка, которые образуют сеть с ячеями разной
величины и формы.
Брюшина широких маточных связок полу-
чает артериальные ветви от маточной артерии.
Кроме того, в кровоснабжении близлежащих
участков брюшины принимают участие и яични -
ковая артерия, и ветви внутренней подвздошной
артерии. Артерии брюшины, происходящие из
разных источников, анастомозируют своими
ветвями и образуют артериальную сеть.
Кровоснабжение брюшины, покрывающей
органы со всех сторон, осуществляется только
ветвями артерий, подходящих к самому органу.
В кровоснабжении же брюшины, покрывающей
мезоперитонеально и ретроперитонеально рас-
положенные органы, принимают участие и со-
суды, подходящие к органу, и сосуды стенок
живота. В брюшине мезо- и ретроперитоне-
ально расположенных органов анастомозируют
между собой сосуды из системы висцеральных
и париетальных артерий. Это имеет место в брю -
шине, покрывающей мочевой пузырь, восходя-
щую и нисходящую кишку, в брюшине, покры-
вающей печень, матку, поджелудочную железу,
двенадцатиперстную кишку.
Сосуды брюшины ободочной кишки явля-
ются ветвями кишечных артерий, которые в мес -
тах перехода брюшины на стенки живота анас-
томозируют с сосудами брюшины из пояснич-
ных и межреберных артерий. В связках, соеди-
няющих разные органы, также происходит
анас-томозирование сосудов брюшины,
происходящих из разных висцеральных
артерий.
Сосудистая сеть брюшины, покрывающей
кишку, разнообразна по калибру составляющих
ее ветвей. Характерно, что, чем дальше от бры-
жейки, тем меньше различаются по толщине со-
суды, образующие сеть. Сосудистая сеть висце-
ральной брюшины состоит преимущественно
из артериоло-венулярных петель, внутри кото-
рых расположены капилляры. В брюшине тол-
стой кишки, по данным Н. Н. Череш (1961), на
1 см1 насчитывается 1050—1102 сосудов, в том
93
числе и капилляров. Мелких сосудов относи-
тельно больше в брюшине по свободному краю
кишки. У мезентериального края кишки чаще
встречаются крупные сосуды брюшины.
Диаметр капилляров в висцеральной брю-
шине — 6—12 [л, расстояние между капиллярами
составляет 50—80 \i. В стенках прекапилляров
гладкие мышечные клетки концентрируются и
образуют микроскопические сфинктеры (Н. Н.
Череш, 1961). Наряду с функционирующими ка-
пиллярами встречаются также капиллярные вы-
росты, заканчивающиеся слепым концом. Круг-
лые или овальные ядра эндотелиальных клеток
в функционирующих капиллярах расположены
друг от друга ближе, чем в плазматических ка-
пиллярах, эндотелиальные клетки которых
имеют ядра вытянутой формы. В отдельных
участках брюшины встречаются извитые капил-
ляры, что может быть связано с затруднением
оттока крови из этих участков брюшины.
Венозные сосуды висцераль-
н о й брюшины по количеству и суммар-
ному диаметру, значительно превосходят арте-
риальные. Особенно это заметно при сопостав-
лении артерий II—III порядка и соответствую-
щих им вен. Артерии I порядка в висцеральной
брюшине, как правило, сопровождаются пар-
ными венами. Сливаясь, вены висцеральной
брюшины впадают в вены органов, в вены бры-
жеек и связок брюшины. В местах перехода
брюшины с органа на стенку живота венозные
сети висцеральной и париетальной брюшины
анастомозируют между собой. В этих местах
имеется соединение между системой венозного
оттока в воротную вену и системой венозного
оттока в нижнюю полую вену.
В сосудистой системе висцеральной брюши-
ны наряду с артериальными и венозными анас-
томозами встречаются также и
артерио-венозные анастомозы.
Артерио-ве-нозные анастомозы в виде прямых
или извилистых сосудов встречаются реже.
Диаметр их примерно в два раза меньше
диаметра соединяемых артерии и вены (Н. Н.
Череш, 1961).
Лимфатические сосуды брюшины
Лимфатические капилляры и лимфатические
сосуды образуются в брюшине на 4-м месяце
внутриутробного развития. Рост капилляров
осуществляется путем образования эндотели-
альных выростов, которые соединяются между
94
собою, канализируются и образуют сеть. Появ-
ление новых выростов ведет к усложнению сети
капилляров.
В период второй половины эмбриогенеза в
связи с формированием волокнистых слоев брю -
шины изменяется положение сети лимфатиче-
ских капилляров брюшины. В брюшине тонкой
кишки, печени, желудка сеть лимфатических ка -
пилляров оказывается удаленной от мезотелия,
в брюшине мышечной части диафрагмы — при-
ближенной к нему (А. В. Борисов, 1966). В этот
период из глубокой сети лимфатических капил-
ляров некоторых отделов брюшины путем об-
разования выростов эндотелиальных тяжей в
направлении мезотелия начинает формировать-
ся поверхностная сеть лимфатических капилля-
ров. Поверхностная лимфатическая сеть малого
таза формируется позже, чем в других отделах,
уже после рождения, а в брюшине широких ма-
точных связок и матки — в период полового
созревания (А. В. Борисов).
По данным А. В. Борисова, в брюшине же-
лудка, тонкой и толстой кишок, брыжеек, пе-
чени с ее венечной связкой, в брюшине сухо-
жильного центра диафрагмы имеется одна сеть
лимфатических капилляров. В брюшине желч-
ного пузыря, органов малого таза, в париеталь-
ной брюшине передней, боковых и задней сте-
нок живота и в брюшине мышечной части диа-
фрагмы имеются две сети лимфатических ка-
пилляров: глубокая и поверхностная.
В серповидной и треугольных связках пе-
чени формируются три сети лимфатических ка-
пилляров.
Лимфатические капилляры, формирующие
глубокую и поверхностную сети, образуют в
большинстве случаев замкнутые петли разной
формы и величины. Эти петли ориентированы
преимущественно по ходу пучков коллагеновых
волокон глубокого слоя брюшины. В некоторых
участках их ориентация выражена неотчетливо
или вообще отсутствует.
По переходе брюшины со стенки живота на
орган или с одного органа на другой непрерыв-
ность сетей лимфатических капилляров сохраня -
ется. Так, капилляры диафрагмальной брюшины
соединены с лимфатическими капиллярами брю-
шины серповидной связки печени, а те в свою
очередь связаны с капиллярами брюшины, по-
крывающей печень, и т. д. Капиллярная сеть
брюшины, покрывающей органы, непрерывно
переходит в капиллярную сеть брюшины бры-
жейки или связок этого органа.
В большом сальнике, в отличие от других
отделов брюшины, непрерывная сеть лимфати-
ческих капилляров отсутствует. Лимфатические
капилляры в сальнике большей частью начи-
наются слепыми выростами (рис. 39); замкну-
тые петли они образуют редко. Корнями лим-
фатических сосудов сальника являются эти сле-
пые выросты, единичные петли, лимфатические
капилляры млечных пятен и периваскулярные
лимфатические капилляры. Как отмечает А. В.
Борисов, разобщение сети лимфатических ка-
пилляров в большом сальнике происходит в
конце эмбрионального периода и в раннем дет-
ском возрасте в связи с перестройкой брюшины
сальника, с развитием в нем жировой ткани.
Лимфатические капилляры и сосуды брю-
шины располагаются преимущественно в самом
глубоком слое. Это отчетливо выражено в тех
отделах брюшины, где развита одна глубокая
сеть лимфатических капилляров (брюшина же-
лудка, кишечника). В тех отделах брюшины, где
наряду с глубокой сетью есть вторая (поверх-
ностная) сеть лимфатических капилляров, она
расположена на уровне поверхностного волнис -
того коллагенового слоя. Это имеет место *в
брюшине передней, боковой и задней стенок жи -
вота, желчного пузыря, брюшине стенок и ор-
ганов малого таза.
В брюшине мышечной части диафрагмы
часть лимфатических капилляров поверхностной
сети ближе подходит к поверхности брюшины,
располагаясь под истонченной базальной мем-
браной между разреженными пучками поверх-
ностного коллагенового слоя. Это имеет место
и в брюшине малого таза.
В брюшине мышечной части диафрагмы, в
брюшине углублений малого таза описаны так
называемые «люки» (М. А. Барон, 1937, см.
рис. 36, 37; А. И. Брауде, 1955; В. К. Белецкий,
1961; А. В. Борисов, 1966). В этих местах осу-
ществляется наиболее тесный контакт мезоте-
лия и лимфатических капилляров. Пучки глу-
бокого коллагенового слоя здесь расходятся,
другие волокнистые слои брюшины отсут-
ствуют, а в базальной мембране имеются окна.
Именно здесь, в «насасывающих люках», эндо-
телий лимфатических капилляров и мезотелий
особенно близки друг к другу. Это обеспечи-
вает наиболее благоприятные условия для ре-
зорбции жидкости из полости брюшины в лим-
фатические капилляры на месте «люков».
У людей пожилого и старческого возраста
в лимфатических капиллярах брюшины проис-
Рис. 39. Кровеносные и лимфатические сосуды млечного пятна большого сальника. 95
/ — артерия; 2 — вена; 3 — лимфатический сосуд (по А. В, Борисову).
96

Рис. 40. Соединения лимфатических сосудов сальника, желудка, поперечной ободочной кишки.
и — поверхностные слон; 6 — глубокие слои; / — желудок; 2 — поперечная ободочная кишка; 3 — йольшой сапьннк (по Д. А. Жданову}.

ходят заметные изменения. Часть капилляров Лимфатические сосуды брюшины формиру-

запустевает, капиллярные сети подвергаются по -
степенно редукции. Периартериальные лимфа-
тические капилляры также изменяются, появ-
ляются неравномерные сужения и расширения
их просвета. В области резко извнтых артерий
лимфатические капилляры в значительной сте-
пени облитерируются.
ются из глубокой сети и идут к регионарным
лимфатическим узлам. Имеются связи лимфа-
тических сосудов брюшины и лимфатических
сосудов подбрюшинной клетчатки и лимфати -
ческих сосудов органов, которые покрывает
брюшина (рис. 40).

Иннервация брюшины
Иннервация париетальной брю-
шины осуществляется нервами, которые
ин-нервируют соответствующие участки
стенок живота. В иннервации брюшины
передней стенки живота принимают участие
нижние межреберные нервы, а также нервы
поясничного сплетения •—
подвздошно-поясничный и
подвздош-но-паховый. В иннервации
брюшины, покрывающей диафрагму,
принимают участие диафрагма льные и нижние
межреберные нервы, а также нервные сплетения
по ходу диафрагмаль-ных артерий.
Иннервация брюшины задней стенки
живота осуществляется короткими ветвями
поясничного сплетения, ветвями
подвздош-но-поясничного, полово-бедренного,
наружного кожного нерва бедра и ветвями
вегетативных нервных сплетений,
расположенных за брюшиной (чревное,
аортальное, верхнее и нижнее брыжеечное
сплетения, почечное сплетение и др.). В
брюшине расположены нервные сплетения,
нервные клетки и большое количество нервных
окончаний разного строения. Могут быть вы-
делены два сплетения брюшины — глубокое и
поверхностное. Глубокое нервное
сплетение брюшины расположено в самом
глубоком слое брюшины -— в решетчатом
коллагеновом слое. Оно содержит мякотные и
безмякотные нервные волокна, ганглиозные
клетки, которых особенно много в париетальной
брюшине задней стенки живота. Нервные
волокна глубокого нервного сплетения
брюшины расположены преимущественно по
ходу кровеносных сосудов, среди них много
вазомоторных нервных волокон. Часть
нервных волокон оплетает пучки коллагеновых
волокон. Нервные окончания этих
волокон играют роль механорецепторов,
воспринимаю-
97
щих деформации коллагенового елоч брюшины.
В глубоком слое париетальной брюшины, в
брюшине брыжеек, связок наряду со свободными
нервными окончаниями встречаются также и ин-
капсулированные окончания. Часть
безмякот-ных нервных волокон проникает в
более поверхностные слои брюшины.
Ветвящиеся нервные волокна достигают
базальной мембраны, мезо-телия. Тончайшие
разветвления нервных волокон образуют
терминальную сеть, оплетающую эластические
и коллагеновые волокна. Изменения в
расположении и напряжении волокнистых
конструкций брюшины воспринимаются нерв-
ными окончаниями, терминальными разветвле-
ниями нервных волокон, на которых типичны
варикозные утолщения. Это поверхностное нерв-
ное сплетение брюшины расположено над эла-
стическими сетями брюшины, ближе к
мезоте-лию (М. А. Барон, 1958).
Иннервация висцеральной брю-
шины осуществляется нервными сплетения-
ми, иннервирующими орган и подходящие к ор-
гану сосуды. По ходу сосудов к брюшине под-
ходят многочисленные нервные волокна, кото-
рые образуют глубокое нервное сплетение брю-
шины, расположенное в глубоком коллагено-
вом ее слое, и поверхностное нервное сплетение
брюшины, расположенное над ее эластическими
сетями. В отличие от нервных сплетений брю-
шины задней стенки живота, в нервных сплете-
ниях висцеральной брюшины меньше нервных
клеток. В висцеральной брюшине преобладают
свободные нервные окончания различной фор-
мы. Инкапсулированные нервные окончания
встречаются значительно реже, чем в париеталь-
ной брюшине. Брюшина представляет собой об-
ширное рецепторное поле, способное восприни-
мать различные раздражения.
98

Глава II ПОЛОСТЬ И
ОБРАЗОВАНИЯ БРЮШИНЫ
Брюшная полость — кишка, покрыты брюшиной не полностью.
cavum peritonei Вне-брюшинные поля на их задней стороне
достаточно широкие. В этих местах стенка

Р
азличают полость живота и брюшную мезоперитонеально расположенных органов
полость. П о л о с т ь ж и в о т а прилежит к листкам забрюшинной или
выстлана изнутри фасцией внутрибрюшной фасций и забрюшинной
endoabdominalis. Она ограничена: клетчатке. Висцеральная брюшина по краям
сверху — диафрагмой, спереди — этих участков переходит в париетальную
мышцами передней брюшной стенки, сзади — брюшину. Таким образом, мезоперитонеально
позвоночником, мышцами поясницы и расположенные органы непосредственно
подвздошными мышцами. Внизу полость фиксированы к брюшной стенке. Смещаемость
живота переходит в полость таза (cavum pelvis); их очень мала. Относительно больше
границу между ними проводят условно по смещаются те части органа, которые покрыты
границам малого таза. брюшиной. Мезоперитонеально расположенный
Брюшная п о л о с т ь ограничена пари- желчный пузырь сращен с печенью.
етальным листком брюшины. У мужчин она Висцеральная брюшина желчного пузыря пере-
замкнута, у женщин через отверстия фаллопие- ходит в висцеральную брюшину печени. Под-
вых труб сообщается с полостью матки. желудочная железа покрыта висцеральной брю -
Пространство, расположенное позади брюш- шиной частично только спереди — сверху.
ной полости, между париетальным листком Органы забрюшинного пространства (почки,
брюшины и фасцией endoabdominalis, именуют надпочечники, мочеточники и др.) не покрыты
забрюшинным пространством. висцеральной брюшиной. Париетальная брю-
По отношению к брюшине органы живота шина, ограничивающая брюшную полость сза-
расположены интраперитонеально, ди, в некоторых местах лежит близко к их пе -
мезопери-тонеально или экстраперитонеально. редним поверхностям, а также к аорте, нижней
Интра- и мезоперитонеально расположенные полой вене, нервным сплетениям, лимфоузлам
органы относят к органам брюшной полости; и другим образованиям, расположенным в
органы, лежащие полностью за-брюшинном пространстве, отделяясь от них,
экстраперитонеально, — к органам однако, более или менее выраженными прослой -
забрюшинного пространства. ками клетчатки и фасциальных листков. Покры -
Интраперитонеально расположенные органы, тые висцеральной брюшиной органы брюшной
такие как желудок, селезенка, тонкая кишка, сиг - полости соприкасаются между собой и с парие-
мовидная кишка, червеобразный отросток, по- тальной брюшиной, тесно прилегая друг к другу.
крыты висцеральной брюшиной со всех сторон. Пространство между соприкасающимися по-
Только в области прикрепления брыжейки или верхностями брюшины («полость брюшины»)
связок имеются относительно узкие полосы, где представляет капиллярную щель, так как в
стенка органа не имеет брюшинного покрова брюшной полости в нормальных условиях име-
(pars nuda). По краям pars nuda листки висцераль- ется очень небольшое количество жидкости
ной брюшины органа переходят в брюшину (около 30 мл). Гладкая поверхность брюшины
брыжейки или связки, соединяющих его со стен- и наличие тонкого слоя жидкости обеспечивают
кой живота или другим органом. Интраперито- возможность легкого смещения органов при
неально расположенные органы имеют значи- дыхании, перистальтике органов, при перемене
тельную подвижность. Степень их смещаемости положения туловища.
зависит от длины и расположения брыжейки или Давление в полости брюшины близко к ат-
связок. мосферному (0—0,25 мм рт. ст.) и испытывает
Мезоперитонеально расположенные органы, небольшие колебания при дыхании, изменении
такие как печень, двенадцатиперстная кишка, объема полых органов, перемене положения ту-
слепая, восходящая и нисходящая ловища, но может резко возрастать при напря-
ободочная

жении мышц брюшного пресса (до 80,0—
250,0 мм рт. ст. выше атмосферного).
Пространство между соприкасающимися
листками брюшины — межбрюшинная щель —
резко расширяется только в особых условиях —
при введении в полость брюшины газа ил и жид-
кости, а также при скоплении жидкости или газа
в полости брюшины в результате патологиче-
ских процессов. При патологических процессах
возможно также и сращение брюшинных лист-
ков друг с другом и ликвидация на этом участке
межбрюшинной щели. Форма брюшной полости
чрезвычайно сложна благодаря наличию бры-
жеек, связок, заворотов и карманов. Органы
брюшной полости, брыжейки, сальник, связки
отделяют участки единой брюшной полости
друг от друга так, что они сообщаются между
собой только через узкие щели.
Составить четкое представление об общем
плане строения брюшной полости, предвидеть
возможности возникновения и характер врож-
денных пороков, а во многих случаях и вероят-
ное течение патологических процессов, можно
только зная ход эмбрионального развития как
самой этой полости, так и основных образова-
ний пищеварительной системы человека.
Развитие полости и образований брюшины
Кишечная трубка начинает формироваться с воз-
никновением энтодермального слоя в Нарушение процесса соединения зачатков диафраг-
бластодермиче-ском пузырьке.
Одновременно с формированием кишечной трубки
происходит рост боковых складок эмбриона и отграни-
чение его тела от внезародышевых структур. Боковые
складки тела сходятся по срединной линии вентральной
поверхности и соединяются друг с другом почти на всем
протяжении, образуя переднюю стенку туловища. За-
родыш и внезародышевая часть эмбриона остаются свя-
занными между собой стебельком.
Слияние эктодермального слоя по средней линии
передней поверхности тела зародыша сопровождается
разделением первичной кишки на внутризародышевую
часть (будущий желудочно-кишечный тракт) и
внезаро-дышевую (желточный мешок). Связь между
этими частями сохраняется через желточный проток.
Остаток желточного протока в виде меккелева
дивертикула иногда наблюдается и у взрослых людей.
После обособления тела эмбриона от зародышевых
оболочек происходит значительное увеличение первич-
ных полостей туловища, — левой и правой камер
це-лома, образовавшихся между висцеральным и
соматическим листками мезодермы в левой и правой
половинах туловища. Дальнейшее увеличение
первичных полостей тела приводит к тому, что левый и
правый висцеральные листки мезодермы не только
покрывают на значительной поверхности
желудочно-кишечный тракт, но
99
и соприкасаются друг с другом вентральнее и
дорсаль-нее его, формируя дорсальную и вентральную
брыжейки.
Вентральная брыжейка на уровне будущей тонкой
кишки истончается, затем редуцируется, и левая поло-
вина целома получает сообщение с правой: первичные
полости тела становятся единой полостью. В прокси-
мальном отделе желудочно-кишечного тракта на уровне
будущего желудка и части duodeni вентральная брыжейка
сохраняется, в ней развивается печень,
желчевыводя-щие протоки, вентральная закладка
поджелудочной железы. Из вентральной брыжейки в
дальнейшем образуются брюшинный покров и связки
печени (серповидная, венечная, треугольные,
печеночно-желудочная,
пе-ченочно-двенадцатиперстная) и правая часть
диафраг-мально-желудочной связки. В этот период
развития зародыша еще нет деления полости целома на
брюшинную, плевральные и перикардиальную полости.
Отделение брюшинной п о л о с т и от
с е р о з н ы х п о л о с т е й груди происходит затем
в результате формирования диафрагмы. Между печенью
и сердцем вырастает перегородка — septum transversum —
вырост из вентральной стенки тела. Несколько позже от
дорсальной стенки тела также вырастают складки, отделя-
ющие будущую брюшную полость от будущих плевраль-
ных полостей. Соединение поперечной перегородки (sep-
tum transversum) и плевроперитонеальных складок обра-
зует грудо-брюшную диафрагму. Этим осуществляется
разделение целома на полость брюшины и грудные се-
розные полости (рис. 41). В диафрагме между ее частями
некоторое время еще остаются щели, сообщающие
пе-ритонеальную и плевральные полости. В щели
между левой и правой плевроперитонеальными
мембранами в сагиттальной плоскости оказываются
дорсальная и вентральная брыжейки будущего пищевода.
Щели между частями диафрагмы постепенно
уменьшаются и у эмбрионов длиной 19—22 мм (на 8-й
неделе развития) закрываются полностью.
мы между собою может привести к образованию
диа-фрагмальной грыжи, перемещению некоторых
органов брюшной полости в левую или правую
плевральную. Такие врожденные диафрагмальные
грыжи характерны тем, что брюшные органы,
сместившиеся в плевральную полость, не заключены в
грыжевой мешок из париетальной брюшины.
Д о р с а л ь н а я б р ы ж е й к а , в о т л и ч и е от в е н т -
ральной, сохраняется на всем протяжении
желудочно-кишечного тракта. В процессе роста и
дифференцировки его отделов эта брыжейка
претерпевает значительные изменения, связанные
главным образом с удлинением желудочно-кишечного
тракта, образованием петель кишки, их перемещением
и изменением положения желудка (рис. 42).
Вместе с тем необходимо отметить, что изменения
дорсальной брыжейки, удлинение ее некоторых частей
и задержка в росте других не являются всецело только
следствием поворотов желудка и петель кишки. Транс-
формация дорсальной брыжейки имеет и самостоятель-
ное значение, так как при этом образуется особый ор-
ган — большой сальник. Большой сальник в отличие от
брыжеек и связок не несет фиксирующей функции и не
содержит в своей свободной части сосудов, идущих к
другим органам. В связи с этим целесообразно рас-
сматривать трансформацию дорсальной брыжейки не
только как изменения фиксирующего аппарата органов
брюшной полости.
100

Рис. 41. Расположение внутренних органов

и брыжеек у 6-недельного эмбриона.
1 — аорта; 2 ~- дорсальный чезогастрий; 3 -— желу-
док; 4 — селезенка; J — чревная артерия; Ь — подже-
лудочная железа; 7 — верхняя брыжеечная артерия;
8 — 11|м.г.'.-,;п|. i i i i i u ' i i n i. ........ . м ч—брыжейка
толстой
кишки; 10 — нижняя брыжеечная артерии; // —
кло-ана; 12— аллантоис; 13—слепая кишка;
/4—желточный мешок; 15 — желчный пузырь; 16 —
печень и серповидная связка печени; 11 —
поперечная перегородка (septum iransvcTfium); IS —
сердце; 19 — пери-карднальный целом; 20 —
пленроперикарднальнан складка; 21 —
плеаропернгонеальная складка; 22 —
плеироперитонеальное отверстие (по Б. М. Пэттену
с изменениями).

Рис. 42. Положение кишок и брыжеек на разных стадиях

развития.
а; 1 — глотка; 2 — легочная почка; 3 — линия прикрепления
иепт-ральноД брыжейки к желудку; 4 — дорсальная брыдайка; J —
клоака; 6 — аллантонс; 7 — желточный, мешок; 8 — контуры
печени; б и *: / — пищепод; 2 — линия прикрепления вентральной
брыжейки к желудку; 3 — дорсальный г^е^огастрий; 4 — желчный
пузырь; 5 — тонкая кишка; 6 — слепая кишка; 7 — брыжейка; 8 —
желточный проток; 9 — брыжейка толстой кишки; Ю — прямая
кишка; И — поперечная ободочная кишка; 12 — сальниковая сумка; 13
— селезенка; 14 •— же-луцок; Г Я 6: 1 — линия прикрепления связок
на- малой кривизне желудка; 2 — дорсальный мезогастрнй; 5 —
контуры печени; 4 — желчный пузырь; 5 — сальниковая сумка; 6 —
поперечная ободочная кишка; 7 -—восходящая ободочная кишка; 8
—тонкая кишка; Р^- прямая кишка; 10 —слепая кишка; Л —
сигмовидная кишка; 12— линия отсечения большого сальника; 13 —
селезенка. Перекрещиваюшиеся линии отмечают места сращения
брыжеек двенадцатиперстной и толстой кишок с париетальной
брюшиной задней стеикн брюшной: полости (по Б. М, Пугтену с
изменениями).
 101

Рис. 43. Поперечные разрезы эмбрионов на разных стадиях развития, показывающие изменения
в отношениях брыжеек.
а—г — раърезы на уровне желудка и печени, показывающие образование сальниковой сумки; д—яс — разрезы на уровне почни, показы-
вающие слияние частей брыжейки толстой кишки с париетальной брюшиной задней стенки брюшной полости; о и б. 1 — аорта; 2— меэонефрос;
3 — дорсальный мезогастрин; 4 —- желудок; 5 — печеночно-желудочная связка; ft — печень; 7 — серповидная связка печени; 5 — поджелудочная
железа; в и г. I — нижняя полай вепа; 2 — аорта; J — дорсальный мезогастрий и поджелудочная железа; 4 — селезенка; 5 — желудок; 6 —-
пече-ночно-желудочиаи связка: 7 — серповиднаясвячка печени; стрелка показывает вход в сальниковую сучку; д—лс: I -г аорта; 2 — почка; 3 —
тонкая кишка; 4 — нисходящая ободочная кишка; 5 — мезоколон (по Б. М. Пзттену с изменениями).

Зачаток печени, желчного пузыря и внепеченочных
желчных протоков образуется как вырост из вентраль-
ной стенки будущей двенадцатиперстной кишки. Зача-
ток печени врастает в мезенхиму вентральной брыжейки,
располагаясь между листками спланхномезодермы.
В последующем он соприкасается с зачатком диафрагмы.
Увеличивающаяся печень с нижней, передне-верхней и
боковых сторон покрывается спланхномезодермой —
брюшиной. Задняя же часть печени остается не покры-
той брюшиной и представляет в последующем pars nuda
печени — место фиксации ее к диафрагме. Остающиеся
участщ вентральной брыжейки образуют связки печени
(lig. falciforme hepatis, lig. hepatoduoilenale, правую часть
lig. plirenicogastriciim, lig. hepatogaslricum). Lig. triangulare
hepalis и lig. coronarium hepatis образуются в месте пе-
рехода спланхномезодермы в соматомезодерму, т. е.
в месте перехода зачатка висцеральной брюшины в па-
риетальную.
В процессе развития эмбриона желудок меняет свое
положение. При перемещении кардиальной части же-
лудка влево пилорический отдел его смещается вправо.
Одновременно происходит поворот желудка так, что его
левая сторона становигся передней, а правая — задней.
Происходит также изменение формы желудка. Все это,
естественно, сопровождается изменением вентрального
и особенно дорсального мезогастрия. При повороте
желудка левой стенкой вперед и привратниковой частью
кверху и вправо дорсальный мезогастрий образует кар-
ман, открытый вправо (рис. 43). Это происходит потому,
что дорсальный мезогастрий в это время усиленно рас-
тет, особенно в среднем отделе. Карман из дорсального
мезогастрия становится все больше и опускается книзу,
следуя за по во рогом желудка. Этот кармане дальнейшем
станет карманом большого сальника. Полость, ограни-
ченная спереди производными вентральной брыжейки и
задней стенкой желудка, в дальнейшем образует
пред-дне рис сальниковой сумки.
Все более увеличивающаяся складка дорсального
мезогастрия — будущий бильтой сальник — опускается
вниз между передней брюшной стенкой и поперечной
ободочной кишкой. Задняя стенка этого кармана дор-
сального мезогастрия прилегает к поперечной кишке и
ее брыжейке. Затем происходит сращение листков брю-
шины этой части мезогастрия с брыжейкой поперечной
ободочной кишки и самой кишкой, а в последующем
на большем или меньшем протяжении срастаются между
собой передняя и задняя стенка кармана дорсального
мезогастрия и образуются
желудочно-поперечноободоч-ная связка и свободная
часть большого сальника (рис. 44). Между передней и
задней дубликату рами брюшины большого сальника
остается полость — харман большого сальника. Ока не
отграничена от полости сальниковой сумки. Эту часть
полости брюшины, то есть преддверие сальниковой
сумки, сальниковую сумку и полость
102
Рис. 44. Возрастные изменения взаимоотношений
брыжеек.
а—в — разрезы 'Эмбриона, и плодов; г — разрез взрослого. Стрелки
на рнсункак и и ? проходят через сальниковое отверстие. 1 — печень;
2 — печеночно-желудочная связка; 3 ■— желудок; 4 — сальниковая
сумка; 5 — доджеиудочная железа; 6 — дорсальный мезогастрий;
7 — двенадцатиперстная тгншка; Я — поперечная ободочная кишка;
9 — большой сальник; 10 — мезоколон (по Б. М. Пэттену с изме-
нениями к
большого сальника иногда называют «малым
перито-неальным пространством».
Во многих руководствах и учебниках «малое
пери-тонеальное пространство» называют «полостью
малого сальника»; «карман большого сальника»
называют «полостью большого сальника»; «преддверие
сальниковой сумки» — также «полостью малого
сальника». В дальнейшем изложении, учитывая процесс
развития этих образований, часть полости брюшины,
ограниченная производными вентральной и дорсальной
брыжеек, желудком и париетальной брюшиной,
будет именоваться — «сальниковая сумка — bursa
omentalis». В сальниковой сумке могут быть выделены
преддверие, карман большого сальника, а также другие
карманы, если они достаточно выражены (селезеночный,
подкардиальный, околопищевод ный).
В результате срастания листков брюшины в про-
цессе развития карман большого сальника может умень-
шаться, отграничиваться от сальниковой сумки, целиком
зарастать. Преддверие сальниковой сумки может час-
тично отграничиваться от других отделов сальниковой
сумки желудочно-поджелудочньтми связками. Иногда
это разделение бывает полным (при сплошной
желудоч-но-лоджелудочной связке). При зарашении
винсловова отверстия сальниковая сумка оказывается
полностью отделенной ог других частей брюшной
полости. В результате воспалительного процесса
возможно полное зара-щение сальниковой сумки.
Сальниковое отверстие (foramen epiploicum, for.
Winslowi) у эмбрионов на ранних страдиях развития от-
носительно широко, но затем в процессе развития его
относительная величина уменьшается. У взрослых лю-
дей оно пропускает обычно один-два пальца. Сальни-
ковое отверстие представляет собою канал, который на-
чинается у нижнего края вентральной брыжейки (буду-
щая печеночно-двенадцатиперсткая связка). Этот канал
между вентральной брыжейкой и париетальной брюши-
ной ведет вверх и влево в сальниковую сумку. Вследствие
перемещения желудка, двенадцатиперстной кишки и уве-
личения печени канал становится более горизонталь-
ным, более узким и коротким.
Формирование сальниковой сумки происходит одно-
временно с формированием и изменением топографии
органов верхнего этажа брюшной полости. Зачаток се-
лезенки развивается в дорсальном мезогастрии на уровне
верхней части желудка. В период, когда желудок меняет
свое положение из сагиттального и вертикального во
фронтальное и горизонтальное (косое), селезенка быстро
увеличивается в размере, выступая над левой поверх-
ностью дорсального мезогастрия. При повороте желудка
селезенка оказывается смещенной влево и кзади так, что
частично покрывается дном желудка. Из дорсального
мезогастрия на уровне селезенки формируются брюшин-
ные связки. Часть дорсального мезогастрия между же -
лудком и селезенкой становится желудочно-селезеноч-
ной связкой (lig. gastrolienale). Эта связка вверху пере-
ходит в будущую диафрагмально-желудочаую связку
(lig. phrenicogastricum), а внизу — в
желудочно-поперечнО-ободочную (lig. gaslrocolicura).
Часть дорсального мезогастрия между селезенкой и
задней стенкой тела превращается в
диафрагмально-селезеночную связку (lig.
phre-nicolienale), частично срастаясь в последующем с
париетальной брюшиной, покрывающей диафрагму
(отсюда и название связки).
Основной зачаток поджелудочной железы форми-
руется в дорсальной брыжейке dnodeni (изменения
вентральной закладки поджелудочной железы здесь не
описываются). В процессе роста хвост поджелудочной
железы смещается и оказывается между листками дор-
сального мезогастрия. В процессе развития эта часть
мезогастрия прилегает к задней стенке брюшной полости
и затем в течение 3—4-го месяца развития эмбриона
срастается с париетальной брюшиной. Pancreas оказы-
вается фиксированной к задней стенке брюшной полости.
Поверхность тела и хвоста поджелудочной железы, об-
ращенная в полость сальниковой сумки, остается по-
крытой брюшиной — правым листком, дорсального
мезогастрия.
Двенадцатиперстная кишка первоначалыю имеет
дорсальную брыжейку на всем протяжении и вентраль-
ную в верхней своей части. Одновременно с поворотом
желудка duodenum уклоняется вправо и прилегает к зад-
ней стенке брюшной полости. Правая поверхность дор-
сальной брыжейки duodeni срастается с париетальной
брюшиной. При этом оказываются фиксированными к
 103

задней стенке брюшной полости как двенадцатиперст-

ная кишка, так и заключенные в ее брыжей ке головка
и часть тела поджелудочной железы.
Тонкая и толстая кишки поворачиваются на своей
длинной брыжейке так, что брыжейки их покрывают
нижнюю часть duodeni (почти всю нисходящую и всю
нижнюю горизонтальную ее части). При этом, брыжейка
поперечной ободочной кишки срастается с передней
(в прошлом — левой) поверхностью duodeni и брюшин-
ным листком ее дорсальной брыжейки, за которой в под-
кове двенадцатиперстной кишки лежит головка подже-
лудочной железы. Таким образом в течение 3-го месяца
развития duodenum оказывается наполовину прикрытой
брыжейкой толстой кишки. Корень брыжейки поперечной
ободочной кишки располагается обычно на уровне се-
редины нисходящей, части двенадцатиперстной кишки "и
головки поджелудочной желеэы. У взрослого человека
дно левого брыжеечного синуса образовано брюшиной
бывшей брыжейки толстой кишки, ее правой поверх-
ностью.
В конце 3-го и в начале 4-го месяца развития толстая
кишка, совершившая поворот вокруг корня брыжейки
тонкой кишки, занимает положение, близкое к тому, ко-
торое наблюдается у новорожденных. Илеоцекальный
отдел кишки оказывается справа, поперечная кишка про-
ходит справа налево, нисходящая ободочная кишка ле-
жит в левой части брюшной полости, а сигмовидная —
в нижней. В этот период формируются также восходя-
щая кишка, печеночный и селезеночный изгибы. Посте-
пенно брыжейка толстой кишки начинает срастаться с
париетальной брюшиной задней стенки брюшной по-
лости и с брюшиной тех органов, к которым она приле-
гает. Брюшина восходящей кишки и ее брыжейка сра-
стается с задней стенкой брюшной полости справа
(рис. 45); брыжейка печеночного изгиба — с двенадцати-
перстной кишкой, уже фиксированной к задней брюшной
стенке. Брыжейка поперечной кишки срастается с две-
надцатиперстной кишкой, поджелудочной железой и зад-
ней стенкой брюшной полости. Селезеночный изгиб и
нисходяшнй отдел толстой кишки и их брыжейка срас-
таются с париетальной брюшиной задней стенки брюш-
ной полости слева. Сигмовидная кишка сохраняет в той
или иной мерс свою брыжейку и остается подвижной.
Положение толстой кишки к началу вторичной фик-
сации хотя и оказывается в большинстве случаев типич-
ным, но имеет несомненные индивидуальные особен-
ности. В дальнейшем развитии плода эти особенности
могут сохраняться, причем степень выраженности их
меняется. К моменту рождения наблюдаются индивиду-
альные различия положения желудка, селезенки, толстой
кишки и других органов. Наряду с этим имеются также
и различия фиксации перечисленных органов к брюшной
стенке и между собой. Подвижность органов, длина их
брыжеек и связок в значительной степени определяется
индивидуальными особенностями развития (рис. 46).

Рис. 45. Сращение брюшины брыжейки толстой кишки

с париетальной брюшиной задней стенки брюшной
полости. Схема разреза на уровне почки.
а — положение толстой кишки и меэоколон до поворота кишечника;
6 — положение толстой HMUIKK после попорота кишеччика; листки
брюшины еще не срослись; в — положение толстой кишки после
поиорота кишечника и сращения листка брюшины чечоколон с па-
риетальной брюшиной задней стенки брюшной полости; I — толстач
кишка; 2 — мечоколон; 3 — париетальная брюшина (по Л. Н.
Лубоц-кому с изменениями).
104

Рис. 46. Общая брыжейка толстой кишки.

Слепая киШна расположена влево от средней линии (по Ю. Ю. Крамаренко с изменениями).

Топография отделов брюшной полости
Брыжейка поперечной ободочной кишки де-
лит брюшную полость на два этажа: верхний
и нижний. Деление это осуществляется не в го-
ризонтальной плоскости, так как поперечная
кишка на своей брыжейке опускается книзу (см.
рис. 1, 4). Верхний и нижний этажи брюшной
полости соединяются между собой только спе-
реди — через предсальниковую щель и с бо-
ков — через левый и правый боковые каналы.
В е р х н и й э т а ж бр юшно й п о л о с - т
и расположен между диафрагмой и брыжейкой
поперечной ободочной кишки. В нем
интра-перитонеально лежат желудок, селезенка
и ме-зоперитонеально — печень, желчный
пузырь, верхняя часть двенадцатиперстной
кишки. Поджелудочная железа относится также
к верхнему этажу брюшной полости, хотя часть
ее головки расположена ниже корня брыжейки
поперечной ободочной кишки. Перечисленные
органы, их связки и mesocolon ограничивают в
верхнем этаже брюшной полости в большей
или меньшей степени обособленные
пространства, щели, сумки (рис. 47).
Пространство между диафрагмой и печенью
разделено серповидной связкой печени на два
отдела: правый и левый.
Правое поддиафрагмалъное пространство
(именуемое нередко bursa hepatica dextra) пред-
ставляет собой межбрюшинную щель между
правой долей печени и диафрагмой. Оно огра-
ничено сверху диафрагмой, снизу — печенью,
сзади — правой частью венечной связки печени
и слева — серповидной связкой печени. При по -
ложении человека на спине правый задний отдел
правого поддиафрагмального пространства
между лопаточной и задней подмышечной ли-
ниями расположен наиболее глубоко. Именно
здесь может задерживаться жидкость, излив-
шаяся в брюшную полость. Правый латераль-
ный отдел этого пространства переходит в пра-
вый боковой канал без отчетливо заметной гра -
ницы, если нет правой
диафрагмально-попереч-ноободочной связки
(lig. phrenicocolicum dex-trum).
Левое поддиафрагмальное пространство ме-
нее изолировано, чем правое. Щель между ле-
вой долей печени и диафрагмой (bursa hepatica
sinistra) ограничена справа серповидной связкой
печени, сзади — левой частью венечной связки
и левой треугольной связкой печени. Эта щель
имеет гораздо меньшую глубину и ширину, чем
105
правая печеночная сумка, и обычно не выделя -
ется как особая часть поддиафрагмального про-
странства. В наружнозаднем отделе левого под-
диафрагмального пространства расположена се-
лезенка, и при положении человека на спине эта
часть пространства лежит наиболее низко. От
бокового канала она отделена левой
диафраг-мально-ободочной связкой (lig.
phrenicocolicum sinistrum), обычно хорошо
выраженной. Эта связка нередко очень широка,
охватывает нижний полюс селезенки (lig.
suspensorium lienis). Ложе селезенки
оказывается хорошо отграниченным от левого
бокового канала, и его нередко называют
«saccus caecus lienis».
Преджелудочная щель (bursa pregastrica) так-
же является в известной мере обособленным
пространством, выделяемым в переднем отделе
верхнего этажа брюшной полости. Сзади она
ограничена малым сальником и желудком, спе-
реди и сверху — печенью, диафрагмой, перед-
ней брюшной стенкой. Справа границей
пред-желудочной щели являются круглая и
серповидная связки печени, слева
преджелудочная щель выраженной границы не
имеет. При положении человека на спине самый
глубокий отдел преджелудочной щели
расположен под левой долей печени.
Подпеченочное пространство (нижний отдел
bursae hepaticae по Д. Зернову) расположено
между нижней поверхностью печени и mesoco-
lon, справа от передних отделов серповидной
и круглой связок, ворот печени и сальнико-
вого отверстия с образующими его связками.
В это пространство обращена почти вся брю-
шинная поверхность желчного пузыря. Кзади
от Последнего, у заднего края печени, справа от
позвоночника расположена наименее доступная
часть подпеченочного пространства.
Сальниковая сумка (bursa omentalis), располо-
женная сзади от малого сальника, желудка и
желудочно-ободочной связки, является самой
изолированной частью верхнего этажа брюшной
полости (рис. 48). Вход в сальниковую сумку —
сальниковое отверстие (foramen epiploicum, fora-
men Winslowi) расположено за
печеночно-две-надцатиперстной связкой снизу
от хвостатой доли печени. Сзади это отверстие
ограничено печеночно-почечной связкой (lig.
hepatorenale), снизу —
почечно-двенадцатиперстной связкой (lig.
duodenorenale). Сальниковое отверстие может
быть заращено. В этих случаях сальниковая
полость оказывается совершенно изолирован-
ной от других отделов брюшной полости.
106

Рис. 47. Верхний чтаж брюшной полости.

I — леван доля пбченк; 2 — лиафрагча; 3 — селеченка; 4 — желудок; 5 — большой сальник; 6 — желчный пуэырь;
7 — права и дплч печени.

Н и ж н и й э т а ж бр юшно й п о л о с - т Правый боковой канал (canalis lateralis dexter)

и занимает пространство от mesocolon до малого расположен между боковой стенкой живота и
таза. В нем интрапериюнеально расположены правым отделом толстой кишки. Вверху канал
тошая, подвздошная, поперечная ободочная и переходит в задний отдел правого
сигмовидная кишки и червеобразный отросток. поддиафраг-мального пространства. Обычно
Конечная часть двенадцатиперстной кишки, здесь не бывает выраженной границы. Только
слепая кишка, восходящая и нисходящая при наличии правой диафрагмально-ободочной
ободочные кишки расположены связки правый боковой канал оказывается
мезопери-тонеально. отграниченным от поддиафрагмального
Нижняя горизонтальная часть двенадцати- пространства. Внизу боковой канал переходит в
перстной кишки и нижняя часть головки правую подвздошную ямку. При
поджелудочной железы расположены горизонтальном положении человека наиболее
экстра-леритонеально. глубокой является верхняя часть канала, у
Брыжейка тонкой кишки, восходящая и ни- правого изгиба ободочной кишки. При таком
сходящая ободочные кишки делят нижний этаж положении жидкость из бокового канала может
брюшной полости на четыре отдела: правый и затекать в правое поддиафраг-мальное
левый боковые каналы, правую и левую па- пространство. При приподнятой верхней
зухи. половине туловища жидкость из канала стекает
в правую подвздошную ямку и в малый таз.
 107

Рис. 48. Сальниковая сумка.

Желудочно-ободочная связка и часть желудочно-свлеэеночной СВЯЗЕЙ рассечепы, жепудок оттянут киерху. В сальниковое
отверстие введен зонд; / — желудок; 2 — желудочно-селезеночная связка; 3 — селезенка; 4 — поджелудочная железа;
5 — поперечна? ободочная кишка; 6 — зонд, проведенный через салышкоаов отверстие; 7 — желчный пузырь; 8 — правая
доля печени; 9 — серповидная связка печепн.

Глубина и длина бокового канала представляют
большие индивидуальные различия. Иногда ка-
нал разделен поперечными складками брюши-
ны, натянутыми между боковой стенкой брюш -
ной полости и восходящей ободочной кишкой.
Левый боковой канал (canalis lateral's sinister)
ограничен левой боковой стенкой брюшной по -
лости и левым отделом толстой кишки (от ле-
вого изгиба толстой кишки до брыжейки сигмо-
видной). При горизонтальном положении ту-
ловища наиболее глубоким является верхний
участок канала на уровне конца XI ребра. Как
правило, левая диафрагмально-ободочная связ-
ка отграничивает боковой канал от ложа селе-
зенки. Внизу же левый боковой канал свободно
переходит в левую подвздошную ямку. Глубина
108

Рис. 49. Брыжеечные синусы.

а — правый брыжеечный сичус; поперечная ободочная кишкз и большой сальник отвернуты л оттянуты вверх, петли тон-
ной кишки оттянуты влево и вши; 1 — большой сальник: 2 ■— поиеречная ободочная кишка; J — петли тонкой кишки;
4 — корень брыжейки тонкой кишки; 5 — слепая кишка; 6 — зыднзя стенка правого брыжеечного синуса» контуры две-
надцатиперстной кишки.
 109

Рис. 49. Продолжение.

С ■**■ ii.- ■■ I . I n брыжеечный синус; поперечная ободочная кишка и большой сальник отвернуты н оттннуты вверх,
петли
тонкой кишки оттяпути вправо» I — поперечная ободочная кишка» 2 — двднадцатиперстно-тошскишечный
тгиб;
3 — сигмовидная кишка; 4 — петли тонкой кишки; J — корень брыжейки тонной кишки.
110
и длина левого бокового канала индивидуально
изменчивы. При горизонтальном положении ту-
ловища жидкость из этого канала может сво-
бодно перетекать в левую подвздошную ямку
и через нее в малый таз. В левое
поддиафраг-мальное пространство из бокового
канала жидкость может лопасть, только
переливаясь через край левой
диафрагмально-ободочной связки и жа — относительно меньше. Относительная ве-
селезеночный изгиб толстой кишки.
Правый брыжеечный синус — sinus
mesenteri-cus dexter (рис. 49) ограничен сверху
брыжейкой поперечной ободочной кишки,
справа — восходящей ободочной кишкой и
слева и снизу — брыжейкой тонкой кишки.
Спереди правый брыжеечный синус нередко
прикрыт большим сальником. Это особенно
выражено, если широкий и длинный большой
сальник своим правым краем фиксирован к
восходящей ободочной кишке.
Таким образом, правый брыжеечный синус
оказывается в значительной степени ограничен-
ным от других отделов брюшной полости. Жид-
кость из него может распространяться только
спереди, переливаясь через петли тонкой кишки,
через толстую кишку и сальник. При горизон-
тальном положении туловища наиболее глубо-
ким оказывается верхнеправый угол синуса.
Левый брыжеечный синус — sinus niesentericus
sinister (см. рис. 49, б) по величине больше пра-
вого. Сверху он ограничен брыжейкой попереч-
ной ободочной кишки, слева — нисходящей обо-
дочной кишкой и брыжейкой сигмовидной,
справа — брыжейкой тонкой кишки. Снизу ле-
вый брыжеечный синус не ограничен и непо-
средственно сообщается с полостью малого
таза. Верхний отдел левого синуса спереди
обычно прикрыт большим сальником, попереч -
ной ободочной кишкой и ее брыжейкой. При
горизонтальном положении туловища наиболее
глубоким является верхнелевый угол синуса.
При приподнятом положении верхней части ту-
ловища жидкость из левого синуса может сте-
кать в полость малого таза.
Левый и правый брыжеечные синусы отде -
лены друг от друга брыжейкой тонкой кишки.
Вверху синусы сообщаются через узкую щель
между начальной частью тощей кишки и
meso-colon. При горизонтальном положении
туловища эта щель оказывается расположенной
значительно выше, чем наиболее глубокие
отделы синусов по бокам от позвоночника.
Индивидуальные различия формы и величины
сумок, синусов и каналов брюшной полости чрез-
вычайно велики. Имеются выраженные возраст-
ные, половые и индивидуальные различия. Они
связаны с изменением формы живота, положе-
ния и взаимоотношений органов в процессе раз-
вития организма. У детей в первый год жизни
объем органов верхнего этажа брюшной по-
лости, особенно печени, относительно больше,
чем у взрослых, а объем органов нижнего эта-
личина сальниковой сумки у детей больше, чем
у взрослых, а величина боковых каналов и бры-
жеечных синусов — меньше.
У людей брахиморфного телосложения с
широким эпигастральным углом, с низким
стоянием диафрагмы относительная глубина
поддиафрагмального пространства меньше, чем
у людей долихоморфного телосложения, с уз-
ким эпигастральным углом и высоким стоянием
куполов диафрагмы.
На величину и глубину поддиафрагмальных
пространств большое влияние оказывают поло-
жение и форма печени, величина ее
внебрюшин-ного поля. Так, при малом
внебрюшинном поле печени
поддиафрагмальное пространство оказывается
особенно глубоким, простирающимся далеко
кзади. При широком внебрюшинном поле
печени венечная связка печени расположена
относительно близко к краю реберной дуги, и
глубина правого поддиафрагмального про-
странства оказывается небольшой.
На форму и величину боковых каналов осо-
бое влияние оказывают степень фиксации тол-
стой кишки к задней брюшной стенке, протя-
женность фиксированных отделов толстой
кишки.
Форма и величина брыжеечных синусов в
первую очередь определяются уровнем распо-
ложения и протяженностью корня брыжейки
тонкой кишки и корня брыжейки поперечной
ободочной. Задняя стенка брюшной полости
изображена на рис. 50.
При нарушении эмбрионального развития
органов живота (при сохранении общей бры-
жейки кишечника, при неполном приращении
брыжеек восходящей и нисходящей ободочных
кишок к задней стенке брюшной полости, при
частичном или полном обратном расположении
органов) резко изменяются топография и взаи-
моотношения обособленных отделов брюшной
полости. В ряде случаев нарушения эмбриональ-
ного развития образований и полости брюшины
могут создавать условия для возникновения
внутренних грыж (рис. 51).
 Ill

Рис. 50. Задняя стенка брюшной полости после удаления органов.

Видны не покрытые брюшиной ттпля — места фиксации органов брюшной полости. Черной сплошной линией показан
контур поджелудочной железы, пункшром — ночгуры двенадцатиперстной КИШКИ. 1 — диафрагма; 2 — пнщеьид;
3 — задняя стенка сальниковой сумки; 4— корень левой жел у дочно-диафрагма лыгой евнэки; J — левая почка; 6 — поле
фиксации нисяодящеЧ ободочной кишки; 7 — корень брыжейки сигмовидной кишки; 8 — матка; 9 — ампула прямой
i ши- и; /О — поле фиксации восходящей ободочной кншки; // — корень брыжейки тонкой кишки; 12 — правая почка;
13 — контуры двенадцатиперстной кишки; 14 — контур поджелудочной железы; 15 — верхняя брыжеечная
артерия; 16 —чревный ствол; 17 — нижний полая вена; 18 — устья печеночник вен (по Pernkopf с изменениями).

Рис, 51. Брыжеечные грыжи.
а — срединная грыжи через брыжейку поперечной ободочной кишки
1 — грыжевые порога (по П. И, Тилову); б — брыжеечно-присгеноч
нал грыжа: I — начальный отдел тошей кишки; 2 — брюшинный мс
шок и пстлнм11тонк:Ой.кишки;3 — конечный от дел по двздоишойкншю
(по Ф- М, Ликину).
Сращения органов между собой, со стенками
брюшной полости резко нарушают топографию
межбрюшинных щелей. Появляются участки
брюшной полости, совершенно изолированные
друг от друга. При спаечной болезни межбрю-
шинная щель зарастает на значительном про-
тяжении, при этом меняется подвижность орга-
нов, нарушается их перистальтика, что может
вести к непроходимости кишечника.
В связи с формой брюшной полости, а также
в зависимости от характера и локализации па-
тологического процесса существуют наиболее
вероятные м е с т а с к о п л е н и я и п у т и
распространения излившейся в
брюшную п о л о с т ь ж и д к о с т и и
г а з а , крови, желудочного или кишечного со-
держимого, желчи, транссудата, воздуха и др.
При повреждении селезенки кровь в первую
очередь скапливается выше
диафрагмально-ободочной связки, слева от
желудка. При повреждении передней стенки
желудка его содержимое и кровь скапливаются
вначале между передней брюшной стенкой и
желудком, а при локализации повреждения в
верхних отделах желудка — в преджел уд очной
сумке. При повреждении задней стенки желудка
его содержимое и кровь попадают в полость
малого сальника, которая иногда может быть
совершенно изолирована от других отделов
брюшной полости (при заращении отверстия
сальниковой сумки).
Жидкость в свободной брюшной полости
скапливается в боковых каналах и брыжеечных
синусах (при положении больного на спине),
затекает в малый таз, а газ собирается обычно
в ее верхних отделах под диафрагмой. Наличие
и место скопления крови, кишечного и желудоч -
ного содержимого, желчи, мочи учитывают при
ревизии брюшной полости, отыскивая место
повреждения органов.
Образования брюшины
Связки брюшины (ligamenta
perito-nei). Переход брюшины с органа на
другой орган или брюшную стенку происходит
различно. Во многих местах образуются
дупликатуры брюшины — связки, имеющие две
поверхности, а нередко и свободный край.
Другие связки образованы одним листком
брюшины, свободных краев у них нет, их
границы очерчены менее отчетливо.
 По своему происхождению связки различны.
В ряде случаев они являются производными
вентральной или дорсальной брыж ейки (напри-
мер, lig. hepatogastricum, lig. gastrocolicum, lig.
falciforme hepatis и др.). Другие — образованы
в результате сращения висцеральной и парие-
тальной брюшины при вторичной фиксации
органов брюшной полости к задней брюшной
стенке и при сращении органов друг с другом
(например, lig. duodenorenale, lig. phrenicocoUcum
и др.).
В некоторых связках расположены крупные
сосуды, значительное количество жировой клет -
чатки, плотные соединительнотканные тяжи,
облитерированные сосуды. В других связках
крупных сосудов нет, клетчатка отсутствует или
ее очень мало.
Форма, величина, расположение и строение
связок брюшины имеют большие индивидуаль -
ные различия. Одноименные связки у разных
людей отличаются по длине, ширине, положе-
нию и форме краев. Некоторые связки в одних
случаях представляют собой дупликатуру брю-
шины, в других — эта же связка образована
одним листком брюшины (например, lig.
gastro-pancreaticum, lig. phrenicolienale и др.).
В связках брюшины, образовавшихся из дор-
сальной и вентральной первичных брыжеек,
расположены крупные сосуды (например, lig.
hepatoduodenale, lig. gastrocolicum и др.). В дру-
гих связках брюшины такого же происхождения
(например, lig. triangulare hepatis, lig. coronarium
hepatis) крупных сосудов никогда не бывает.
Нет крупных сосудов также в связках, соединяю-
щих органы с брюшной стенкой, если эти
связки представляют собой результат сращения
висцеральной и париетальной брюшины при
вторичной фиксации органов к брюшной стенке
в процессе эмбриогенеза (например, lig.
phrenico-colicum sinistrum, lig. phrenicocolicum
dextrum).
Подробное описание формы, величины и то -
пографии связок брюшины дано в соответствую-
щих разделах при описании фиксирующего аппа-
рата отдельных органов брюшной полости.
Здесь приведены лишь общие сведения о по-
стоянно имеющихся у человека связках брюши-
ны и некоторые данные о связках брюшины, ко -
торые не являются постоянными образова-
ниями.
Венечная связка печени (lig. coronarmm hepa-
tis) — листок брюшины, переходящий с диа -
фрагмы на задневерхнюю поверхность печени.
По краям эта связка переходит в треугольные
связки печени. Спереди по границе между доля -
ми печени переходит в серповидную связку.
В связи с этим иногда левую часть венечной
связки, соответствующую левой доле печени,
называют lig. coronarium hepatis sinistrum, а пра-
вую часть связки — lig. coronarium hepatis
dextrum. Связка не содержит крупных кровенос -
ных сосудов.
Левая треугольная связка печени (lig. trian-
gulare hepatis sinistrum) — дупликатура брюшины
треугольной формы между диафрагмой и левой
долей печени. Свободный край ее обращен вле -
во. Справа листки брюшины расходятся. Перед-
ний листок брюшины продолжается в венечную
связку печени, задний — в париетальную брю-
шину, покрывающую диафрагму.
Правая треугольная связка печени (lig. trian-
gulare hepatis dextrum) — треугольная дуплика-
тура брюшины. Свободный край связки обра-
щен вниз и вправо. Эта связка всегда меньше
левой. Треугольные связки печени крупных кро-
веносных сосудов не содержат.
Серповидная (или поддерживающая) связка
печени (lig. falciforme, s. suspensorium hepatis) на-
тянута между диафрагмой и передней брюшной
стенкой и верхней поверхностью печени. Листки
брюшины, образующие связку, сзади переходят
в брюшину венечной связки печени, вверху и
спереди — в париетальную брюшину диафрагмы
и передней брюшной стенки. Нижний край связ -
ки свободен, и в нем заключена круглая связка
печени — lig. teres hepatis, в составе которой час-
тично облитерированная пупочная вена и функ-
ционирующие околопупочные вены.
Печеночно-двенадцатиперстная связка (lig.
hepatoduodenale) образована брюшиной, пере-
ходящей от ворот печени на двенадцатиперст-
ную кишку. В толще связки расположены
вне-печеночные желчные протоки, печеночная
артерия, воротная вена, лимфатические сосуды
и узлы, печеночное нервное сплетение,
окружающая эти образования клетчатка.
Правый край связки свободный. Слева связка
переходит в пе-ченочно-желудочную связку.
Кзади от печеноч-но-двенадцатиперстной связки
расположено сальниковое отверстие,
сообщающее сальниковую сумку с правым
подпеченочным пространством. Иногда задняя
поверхность печеночно-двенадцатиперстной
связки сращена с печеноч-но-почечной связкой
и сальниковое отверстие отсутствует. Это
сращение может быть результатом
воспалительного процесса или же сращения
листков брюшины в период внутриутроб-
114

ного развития. В части случаев правый край фрагмально-желудочную связку, а внизу

пе-ченочно-двенадцатиперстной связки — в желудочно-ободочную.
переходит в дупликатуру брюшины, Желудочно-ободочная связка (lig.
соединяющую желчный пузырь с gastrocoli-cum) — дупликатура брюшины между
двенадцатиперстной или поперечной ободочной большой кривизной желудка и поперечной
кишкой (lig. cystoduodenale, lig. cystocolicum). ободочной кишкой. Слева переходит в
Печеночно-желудочная связка (lig. желудочно-селезеночную связку, справа
hepato-gastricum) натянута от ворот печени и срастается с брыжейкой поперечной ободочной
задней части левой сагиттальной борозды кишки. В желудочно-ободочной связке
печени к малой кривизне желудка. Справа эта расположены левые и правые
связка переходит в желудочно-сальниковые артерии и вены, их же-
печеночно-двенадцатиперстную, слева — в лудочные и сальниковые ветви.
желудочно-диафрагмальную. Правая часть Все связки, прикрепляющиеся к большой кри-
пе-ченочно-желудочной связки, натянутая визне желудка, являются производными дор-
между воротами печени и пилорическим сальной брыжейки желудка.
отделом желудка, отличается большей Желудочно-поджелудочная связка (lig. gastro-
плотностью, содержит больше клетчатки. В ней pancreaticum — иначе lig. gastropancreaticum si-
проходит правая желудочная артерия. Эту часть nistrum) ■— переход брюшины с верхнего края
печеночно-же-лудочной связки иногда поджелудочной железы на заднюю стенку же-
выделяют как пече-ночно-привратниковую лудка в области кардии. Правая часть этой
связку — lig. hepatopylo-ricum (Б. В. Огнев, В. связки может быть образована двумя листками
X. Фраучи). брюшины. В ней обычно расположены левая
Правая диафрагмально-желудочная связка желудочная артерия и сопровождающая ее
(lig. phrenicogastricum dextrum) — переход брю- вена.
шины с диафрагмы на кардиальную часть же- Привратниково-поджелудочная связка (lig.
лудка справа от пищевода (Д. Н. Лубоцкий). Эта pyloropancreaticum — иначе lig. gastropancreati-
связка узкая и не всегда отчетливо выражена. cum dextrum) — переход брюшины с задней
В ней или в желудочно-поджелудочной складке стенки привратниковой части желудка на под-
брюшины расположены левая желудочная ар- желудочную железу. Иногда эта связка хорошо
терия и сопровождающая ее вена. выражена и представляет собой дупликатуру
Печеночно-двенадцатиперстная, брюшины со свободным краем, обращенным
печеночно-желудочная и правая влево.
диафрагмально-желудочная связки образуют Свободные края левой и правой
малый сальник — omentum minus (производное желудочно-поджелудочных связок
вентральной брыжейки). ограничивают желудоч-но-поджелудочное
Левая диафрагмально-желудочная связка (lig. отверстие — foramen gastropancreaticum.
phrenicogastricum sinistrum) или Желудочно-поджелудочная и привратнико-
желудочно-диа-фрагмальная связка (lig. во-поджелудочная связки имеют резко выра-
gastrophrenicum — PNA) — переход брюшины женные индивидуальные различия. Иногда эти
с диафрагмы на кардиальный отдел (слева от две связки соединяются и образуют единую
пищевода) и дно желудка. Справа связка же-лудочно-поджелудочную связку — lig. gastro-
переходит в малый сальник, слева снизу — в pancreaticum completum.
желудочно-селезеночную связку. Левая Диафрагмалъно-селезеночная связка (lig.
диафрагмально-желудочная связка представляет phre-nicolienale) — переход брюшины с
собой дупликатуру брюшины, если на дне диафрагмы на селезенку. Форма и строение
желудка имеется сравнительно узкая полоса, не индивидуально изменчивы. Может
покрытая брюшиной. В части случаев на дне представлять собой дупликатуру брюшины,
желудка имеется широкое внебрюшинное поле, и идущую к верхнему полюсу и воротам
спереди листок брюшины переходит на селезенки. В других случаях дуплика тура
диафрагму — lig. gastrophrenicum, а сзади брю- брюшины расположена между диафрагмой и
шина переходит на поджелудочную железу (lig. верхним полюсом селезенки, а к области ворот
gastropancreaticum sinistrum). подходит брюшина с поджелудочной же лезы
Желудочно-селезеночная связка (lig. или дупликатура брюшины с заключенным в
gastro-lienale) натянута между верхней частью ней хвостом этого органа и селезеночными со -
большой кривизны желудка и воротами судами. В ряде случаев выделяется поджелу-
селезенки. В связке расположены короткие
артерии и вены желудка. Вверху связка
переходит в левую диа-

дочно-селезеночная связка (lig. pancreaticolienale)
— переход брюшины с передней поверхности
хвоста поджелудочной железы на селезенку. Се-
лезеночные сосуды расположены под листком
брюшины этой связки. При переходе брюшины
с почки на селезенку связка называется lig.
lieno-renale.
Левая диафрагмально-ободочная связка (lig.
phrenicocolicum) — переход брюшины с диа-
фрагмы на селезеночный угол ободочной кишки.
Связка чаще всего представляет собой дуплика-
туру брюшины со свободным краем, обращен-
ным вверх и вперед. Сверху в углублении, обра-
зованном этой связкой, расположен нижний
полюс селезенки. В связи с этим эту связку на-
зывают lig. suspensorium lienis.
Правая диафрагмально-ободочная связка (lig.
phrenicocolicum dextrum) — переход брюшины
с диафрагмы на правый изгиб ободочной кишки.
Чаще всего образована одним листком брюши-
ны и реже дупликатурой брюшины со свобод-
ным краем, обращенным вперед.
Некоторые связки брюшины во всех своих
частях всегда образованы только одним лист-
ком брюшины. К таким связкам относятся
пе-ченочно-почечная и имеют различное строение. Некоторые из них
двенадцатиперстно-почеч-ная связки,
представляющие собой переход брюшины с
одного органа на другой.
Печеночно-почечная связка (lig.
hepatore-nale) — переход брюшины от заднего
края печени на уровне ворот на верхний полюс
и ворота правой почки. Эта связка брюшины
ограничивает сальниковое отверстие сзади,
прикрывая нижнюю полую вену.
Двенадцатиперстно-почечная связка (lig.
duo-denorenale) — переход брюшины от
верхнего изгиба и нисходящей части
двенадцатиперстной кишки на
передне-медиальную поверхность правой почки.
Эта связка брюшины ограничивает сальниковое
отверстие снизу, прикрывая печеночную
артерию, проходящую под ней из
за-брюшинной клетчатки в пузырно-пупочной
печеночно-двенадцати-перстную связку.
В нижнем этаже брюшной полости, в малом
тазу, брюшина образует несколько связок. Наи-
более постоянными являются следующие.
Широкая маточная связка (правая и левая) —
lig. latum uteri (sinistrum, dextrum). Дупликатура
брюшины между боковой поверхностью матки
и боковой стенкой малого таза. Заключает в себе
маточную трубу, часть круглой связки матки,
ветви маточных сосудов. В широкой маточной
связке выделяют как составные части брыжейку
115
маточной трубы — mesosalpinx и брыжейку
матки — mesometrium. Из заднего листка брю-
шины широкой маточной связки формируется
дупликатура брюшины — брыжейка яичника
(mesovarium). Круглая маточная связка иногда
заключена в дупликатуру переднего листка брю-
шины широкой маточной связки — брыжейку
круглой маточной связки (mesodesma). Дуплика-
тура брюшины на задней поверхности широкой
связки матки образует брыжейку Яичника —
mesovarium. Ее медиальный свободный край за-
ключает собственную связку яичника — lig.
ovarii proprium (sinistrum, dextrum).
От париетальной брюшины, покрывающей
подвздошные сосуды кпереди от
крестцово-подвздошного сочленения, отходит к
яичнику дупликатура брюшины —
подвешивающая связка яичника — lig.
suspensorium ovarii (sinistrum, dextrum). В ней
расположены сосуды яичника. Эту связку
называют часто воронкотазовой связкой — lig.
infimdibulopelvicum (dextrum, sinistrum), так как
заканчивается она у отверстия воронки
маточной трубы.
Складки брюшины (plicae peritonei)
представляют собой возвышение брюшины, по-
крывающей сосуд или соединительнотканный
тяж; другие — не имеют такой основы и являют-
ся дупликатурами брюшины.
Форма, величина складок индивидуально
различны. Не всегда и не все складки хорошо
выражены. Количество жировой клетчатки в них
также весьма изменчиво и связано с общим раз-
витием подбрюшинной клетчатки.
Наиболее постоянными складками брюшины
являются следующие.
Срединная пупочная складка (plica umbilicalis
mediana) — непарная складка брюшины над
об-литерированным мочевым протоком
(urachus), расположенная между верхушкой
мочевого пузыря и пупком по срединной линии.
Эту складку часто называют средней
складкой — plica
vesicoumbilicalis media (BNA). Медиальная
пупочная складка — plica vesicoumbilicalis media
(dextra, sinistra) — парная складка брюшины,
расположенная между пупком и
соответствующей левой или правой боковой по-
верхностью мочевого пузыря. В основании
складки находится облитерированная правая
(или левая) пупочная артерия. Эти связки часто
называют боковыми пузырно-пупочными склад-
ками — plicae vesicoumbilicales laterales (dextra,
sinistra; BNA).
116
Латеральная пупочная складка ■— plica
umbili-calis lateralis (dextra, sinistra) — парная
складка брюшины, расположенная кнаружи от
медиальной пупочной складки. В ней
заключена нижняя эпигастральная артерия с
сопутствующими венами. Эту складку
брюшины часто называют по заключенному в
ней сосуду — plica epigastrica (dextra, sinistra;
BNA).
Между пупочными складками имеются
углубления брюшины. Между срединной и ме-
диальной пупочными складками расположена
надпузырная ямка — fossa (fovea) supravesicalis
(dextra, sinistra). Между медиальной и латераль-
ной пупочными складками расположена ме-
диальная пупочная ямка — fossa (fovea)
inguina-lis medialis (dextra, sinistra) и снаружи от
латеральной (эпигастральной) пупочной
складки расположена латеральная паховая ямка
— fossa (fovea) inguinalis lateralis (dextra,
sinistra).
Ниже паховой связки соответственно внут-
реннему отверстию бедренного канала имеется
бедренная ямка — fossa (fovea) femoralis (dextra,
sinistra).
Верхняя двенадцатиперстнокишечная складка
(plica duodenalis superior) ■— складка брюшины
между двенадцатиперстно-тощекишечным изги-
бом и основанием брыжейки поперечной обо-
дочной кишки. Складка ограничивает
двенадца-типерстно-тощекишечный карман
брюшины. Рядом с ее свободным краем
расположена нижняя брыжеечная вена. Эта
складка часто называется также plica
duodenojejunalis или plica duodeno-jejunalis
superior.
Нижняя двенадцатиперстнокишечная склад-
ка (plica duodenalis inferior). Складка брюшины
между двенадцатиперстно-тощекишечным изги-
бом или восходящей частью duodeni и брюши-
ной корня поперечной ободочной кишки или па-
риетальной брюшиной. Эту складку часто назы-
вают plica duodenomesocolica, plica duodenojeju-
nalis inferior.
Нижняя подвздошно-слепокишечная складка
(plica ileocaecalis) — складка брюшины, натя-
нутая между нижним краем терминального от-
дела подвздошной кишки и медиальным краем
слепой. Эта складка ограничивает карман —
recessus ileocaecalis inferior.
Подвздошно-ободочная складка (plica
ileoco-lica) — складка брюшины между
передневерх-ним краем терминального участка
подвздошной кишки и передне-медиальной
поверхностью толстой кишки. Эту складку
брюшины часто называют plica ileocaecalis
superior. Она ограничивает
верхний подвздошно-слепокишечный карман
брюшины ■— recessus ileocaecalis superior.
Слепокишечные складки брюшины (plicae
cae-cales) — переход брюшины подвздошной
ямки на задне-боковые поверхности слепой
кишки в виде дупликатур.
Складок обычно две. Их свободные края- об-
ращены вниз или друг к другу. Складки огра-
ничивают с боков карман брюшины сзади сле-
пой кишки.
Прямокишечно-пузырные складки (plicae
recto-vesicalis dextra, sinistra) — складки
брюшины на боковых стенках малого таза у
мужчин, расположены между ампулой прямой
кишки и мочевым пузырем.
Прямокишечно-маточные складки (plicae
rec-touterinae) и пузырно-маточные складки
(plicae vesicouterinae dextra, sinistra) — складки
брюшины на боковый стенках таза между
боковыми стенками прямой кишки, матки и
мочевого пузыря у женщин.
Складки брюшины на боковых стенках ма-
лого таза имеют в своей основе более или менее
выраженные соединительнотканные тяжи с
включениями гладких мышечных волокон. Фор-
ма и величина складок брюшины малого таза
весьма изменчивы, что связано не только с ин-
дивидуальными особенностями их строения, но
и с изменениями величины и формы органов
таза в зависимости от степени их наполнения.
Сальниковая полость —
щ е л е в и д - ное пространство, расположенное
кзади от малого сальника, желудка и
желудочно-ободочной связки. Это пространство
называют также полостью малого сальника,
полостью малого и большого сальника и т. д.
Выбор точного наименования затруднен тем,
что стенками полости являются производные
вентрального и дорсального мезогастрия, задняя
поверхность желудка, частично поверхность
печени, поджелудочной железы, париетальной
брюшины и брыжейка поперечной ободочной
кишки (см. рис. 48). Поскольку стенками
полости являются и малый сальник, и большой
сальник, то целесообразно всю полость
называть сальниковой полостью или
сальниковой сумкой (bursa omentalis), выделяя в
ней части: vestibulum, recessus inferior, recessus
lienalis и другие, если они достаточно отчетливо
выражены. Наименование «полость малого
сальника» для обозначения всей полости в
целом является неточным, хотя и широко рас-
пространенным, особенно в хирургической ли-
тературе.

Форма сальниковой сумки весьма сложна и
индивидуально различна, что отражает особен-
ности процесса эмбриогенеза. Наряду с этим
форма сальниковой сумки меняется в зависи-
мости от наполнения и смещения тех органов,
которые принимают участие в ее образовании.
Особенно это касается желудка и поперечной
ободочной кишки. В сальниковой сумке можно
выделить переднюю, заднюю, нижнюю, а также
левую стенку. Полость сальниковой сумки, как
правило, сообщается с общей полостью брю-
шины сальниковым отверстием — foramen
epi-ploicum (foramen Winslowi), величина и
положение которого также индивидуально
различны. В процессе эмбриогенеза отклонение
от обычного хода фиксации мезогастрия к задней
стенке живота может привести к полному
отсутствию или к формированию очень малой
полости сальниковой сумки. Описано и
заращение сальникового отверстия. В тех
случаях, когда брюшина задней стенки желудка
и брюшина, покрывающая поджелудочную
железу, сращены между собой на всем
протяжении желудка, формируется
изолированная полость большого сальника, от-
деленная от полости малого сальника и от об-
щей брюшной полости.
Сальниковая полость спереди отграничена
от общей брюшной полости желудком, малым
сальником и желудочно-ободочной связкой.
В с о с т а в малого сальника входят
как наиболее постоянные составные части lig.
phrenicogastricum, lig. hepatogastricum и lig.
hepa-toduodenale. Кроме того, в составе малого
сальника могут быть выделены непостоянные
связки: ligamentum phrenicooesophageum, lig.
cystopylo-rica, lig. cystoduodenale. Как
продолжение малого сальника вправо могут
определяться также встречающиеся иногда
складки брюшины — lig. hepatocolicum и lig.
cystocolicum.
Диафрагмально-желудочная связка является
весьма постоянным образованием. Это переход
брюшины с диафрагмы на малую кривизну же-
лудка тотчас у границы между пищеводом и же-
лудком. Связка начинается на диафрагме по
линии, как бы продолжающей левую сагитталь -
ную борозду печени, и прикрепляется к малой
кривизне желудка на границе желудка с пище -
водом. Ширина и длина связки составляют от
0,5 до 2—2,5 см. Как отмечает С. И.
Елизаров-ский, наиболее часто длина и ширина
связки равны 1,5 см. Влево в большинстве
случаев диа-фрагмально-желудочная связка
переходит в листок брюшины, покрывающий
переднюю по-
117
верхность пищевода, и в листок, переходящий
с диафрагмы на кардиальную часть желудка.
Брюшной отдел пищевода имеет длину макси-
мально до 4 см (С. И. Елизаровский), чаще же
его протяженность составляет около 1—1,5 см.
Брюшина на заднюю стенку брюшного отдела
пищевода переходит сравнительно редко. В тех
случаях, когда брюшина покрывает пищевод
спереди и частично его правую и заднюю по-
верхности, диафрагмально-желудочная связка
влево переходит в очень узкую и короткую
диа-фрагмально-пищеводную связку, которая,
по данным С. И. Елизаровского, могла быть
выделена в 24 из 140 случаев. Вправо lig.
phrenicogastricum переходит в
печеночно-желудочную связку.
Печеночно-желудочная связка —дупликатура
брюшины, идущая от нижней поверхности пе-
чени в области ее левой сагиттальной борозды
до малой кривизны желудка. Слева она пере-
ходит в Диафрагмально-желудочную, справа —
в печеночно-двенадцатиперстную связку. Пе-
ченочно-желудочная связка -— одна из основных
и постоянных составных частей малого саль-
ника — имеет длину около 6 см. Длина ее левой
и правой частей неодинакова и в значительной
степени зависит от формы желудка, от формы
его малой кривизны. Чем более горизонтально
расположена малая кривизна, тем короче пече-
ночно-желудочная связка. В среднем расстояние
между левой сагиттальной бороздой печени и
малой кривизной желудка, т. е. длина
печеночно-желудочной связки, составляет около
6 см. Различия в длине ее у взрослых людей
весьма выражены, и С. И. Елизаровский
отмечает, что длина ее колеблется от 4,2 до 9
см. Ширина печеночно-желудочной связки
равна длине левой сагиттальной борозды печени
вверху и длине малой кривизны желудка внизу.
В зависимости от особенностей строения
печени и желудка ширина связки колеблется от
5 до 7,2 см у печени, а по малой кривизне
желудка — от 12 до 20 см. Надо отметить, что
ширина печеночно-желудочной связки меняется
при наполнении желудка, хотя длина малой
кривизны желудка увеличивается немного по
сравнению с увеличением большой кривизны.
Печеночно-желудочная и
диафрагмально-желудочная связки, а также
диафрагмально-пищеводная связка (если она
есть) очень тонки и содержат сравнительно не-
большое количество жировой клетчатки. Через
эти связки просвечивает часто хвостатая доля
печени.
118
Печеночно-двенадцатиперстная связка—пра-
вая часть малого сальника — представляет со-
бой мощную складку брюшины, включающую
в себя крупные сосуды (печеночную артерию и
воротную вену), общий желчный проток и дру-
гие образования. По своей толщине она резко
отличается от других отделов малого сальника.
Печеночно-двенадцатиперстная связка распо-
ложена между воротами печени и двенадцати-
перстной кишкой. Задняя поверхность
печеноч-но-двенадцатиперстной связки короче
передней, поскольку сзади брюшина переходит
со связки на поджелудочную железу и
брюшную стенку выше, чем спереди на
duodenum. Длина
пече-ночно-двенадцатиперстной связки в Место перехода висцеральной брюшины в па-
значительной степени определяется
взаимоотношением печени, двенадцатиперстной
кишки и приврат-никовой части желудка.
Колебания в длине
пе-ченочно-двенадцатиперстной связки
индивидуально весьма велики. Так, К. И.
Суслов указывает, что длина ее колеблется от 1
до 6 см, составляя в среднем 3,5—4 см. А. С.
Максимович определяет длину
печеночно-двенадцатиперст-ной связки от 4 до
10 см, С. И. Елизаровский — от 2,5 до 8,6 см, в
среднем 4,5 см. Ширина связки сравнительно
невелика и колеблется, по данным С. И.
Елизаровского, от 1,7 до 3,2 см. Средняя
ширина наиболее часто составляет около 2,5 см.
Печеночно-двенадцатиперстная связка в поверхности желудка, и задняя часть кардии,
большинстве случаев является краем малого
сальника, но нередко дупликатура брюшины
от.ворот печени переходит не только на две-
надцатиперстную кишку, но также и на попереч -
ную ободочную или от желчного пузыря на две-
надцатиперстную и на поперечную ободочную
кишки.
Добавочные и непостоянные связки
(печеноч-но-ободочная,
пузырно-двенадцатиперстная,
пу-зырно-ободочная) встречаются, по данным
разных авторов, от 14 до 61 на 100
наблюдений. С. И. Елизаровский при
исследовании 140 трупов
пузырно-двенадцатиперстную связку отметил в
19, пузырно-ободочную — в 17 случаях.
Малый сальник в целом по своей форме мо-
жет напоминать неправильную фигуру четырех-
угольной или треугольной формы. Среди всего
многообразия форм малого сальника можно
выделить крайние, а именно: узкий и длинный
малый сальник, короткий и широкий малый
сальник.
При узком и длинном сальнике ширина его
значительно меньше длины, при коротком и ши -
роком — ширина сальника значительно превы-
шает длину составляющих его связок. Длинный
и узкий сальник встречается реже, чем короткий
и широкий. Так, С. И. Елизаровский при изуче-
нии 140 трупов отметил, что узкий и длинный
сальник встретился в 20 случаях, а короткий и
широкий — в 37. Половые различия формы ма-
лого сальника выражены неотчетливо. Узкий и
длинный сальник чаще встречается у лиц доли-
хоморфного телосложения с низко опущенным
желудком. Широкий и короткий сальник чаще
встречается у лиц брахиморфного телосложения
с положением желудка, приближающимся к го-
ризонтальному.
Задняя с т е н к а желудка обычно
покрыта брюшиной почти на всем протяжении.
риетальную (на диафрагму) расположено выше
границы пищевода с желудком в 60% случаев.
Переходная складка брюшины расположена на
пищеводе на расстоянии 1, редко — 2—2,5 см
от кардии желудка. Полоса стенки пищевода,
покрытая брюшиной и обращенная в полость
сальника, обычно очень узка, всего несколько
миллиметров, и редко достигает ширины 1 см.
Такую форму перехода складки брюшины с диа-
фрагмы на пищевод С. И. Елизаровский отме-
тил в 82 наблюдениях из 140 (рис. 52).
Внебрю-шинное расположение кардии желудка
и части дна желудка наблюдается примерно в
20% случаев. Брюшина в этих случаях переходит
на диафрагму ниже кардии по задней
пищевод, а также часть задней стенки желудка
влево от пищевода в области дна оказываются
расположенными вне брюшной полости.
Ширина внебрюшинного поля желудка слева от
пищевода может достигать 6 см, хотя чаще
поле имеет ширину от 1 до 2 см. Такое
расположение переходной складки брюшины С.
И. Елизаровский отметил в 30 случаях из 140.
Переход брюшины с желудка на заднюю стенку
брюшной полости может проходить на уровне
границы между пищеводом и желудком, или эта
переходная складка пересекает границу между
пищеводом и желудком таким образом, что
самая нижняя правая часть стенки пищевода
оказывается немного покрытой брюшиной, а
небольшая часть задней стенки желудка влево
от пищевода оказывается расположенной
внебрюшинно. Такое взаимоотношение
брюшины и желудка наблюдается в 20%
случаев (С. И. Елизаровский и др.).
Линия перехода висцеральной брюшины в
париетальную на диафрагме и задней стенке
 119

брюшной полости — переходная складка брю-

шины — образует изгибы, вдаваясь нередко в по-
лость малого сальника. Таких складок может
быть несколько. Обычно они не шире 1 см. В тех
случаях, когда имеется хорошо выраженная
складка брюшины, образующая
желудочно-поджелудочную связку — lig.
gastropancreaticum sin. (superior), эта складка
может быть очень широкой и делить верхнюю
часть сальниковой полости на два отдела (рис.
53). Положение переходной складки брюшины с Рис. 52. Различия в положении переходной складки
желудка на заднюю стенку брюшной полости брюшины на задней стенке желудка.
меняется в зависимости от состояния желудка, Внебрюшинные поля заштрихованы.
от его наполнения. При резком раздувании
желудка его внебрю-шинное поле расширяется.
Положение переходной складки брюшины
правой части желудка весьма изменчиво. Пра-
вая граница малого сальника всегда располо-
жена правее пилорического жома желудка. Пра-
вый край печеночно-двенадцатиперстной связки
во всех случаях отстоит от пилорического жома
желудка более чем на 1,7 см. Правая же граница
сальниковой полости всегда оказывается распо-
ложенной левее правого края печеночно-две-
надцатиперстной связки (рис. 54).
Начальный отдел двенадцатиперстной киш-
ки на некотором протяжении может быть по-
крыт брюшиной с задней поверхности. В этих
случаях место перехода висцеральной брюшины
duodeni в брюшину задней стенки сальниковой Рис. 53. Различия в положении
полости расположено на некотором расстоянии желудочно-поджелудоч-ных связок и
вправо от пилорического жома желудка. Такое желудочно-поджелудочного отверстия.
Желудочно-поджелудочное отверстие открытое — а, прикрытое —
положение переходной складки встречается при - б, полуприкрытое — в, в виде канала — г (по В. X. Фраучи); / — задняя
мерно в 40% случаев. С. И. Елизаровский при стенка желудка; 2 — поджелудочная железа.
изучении 140 трупов взрослых людей отметил
переход брюшины с задней стенки двенадцати-
перстной кишки на поджелудочную железу в 58
случаях. Расстояние переходной складки от пи-
лорического жома колебалось от нескольких
миллиметров до 2,9 см. Следует отметить, что
расположение переходной складки может ока-
заться еще более удаленным вправо от пилори-
ческого жома (до 3,5 см).

Рис. 54. Правая граница сальниковой сумки и ее взаимо-

отношения с желудочно-двенадцатиперстной артерией.
1 — желудок; 2 — поджелудочная железа; 3 —
желудочно-поджелу-дочная артерия (по С. И. Елизаровскому с
изменениями).
120
Примерно в 25% случаев переход брюшины
на заднюю стенку полости малого сальника
происходит на уровне пилорического жома. Это
С. И. Елизаровский наблюдал в 32 случаях из
140. Примерно так же часто, т. е. в 25% случаев,
переходная складка брюшины пересекает
пило-рический отдел желудка таким образом,
что вверху она проходит по задней стенке
двенадцатиперстной кишки в непосредственной
близости от сфинктера, а внизу — расположена
левее пилорического жома, заходя на
небольшом протяжении на заднюю стенку
желудка, ближе к большой кривизне.
Значительно реже (около 10% случаев)
пи-лорический отдел желудка по задней
поверхности не покрыт брюшиной. Переходная
складка брюшины с задней поверхности
желудка на поджелудочную железу расположена
в этих случаях левее пилорического жома и
отстоит от него на расстоянии от нескольких
миллиметров до 2—2,5 см. Такое
расположение переходной складки С. И.
Елизаровский отметил в 12 случаях, причем
большей частью переходная складка была
расположена влево от сфинктера не более чем
на 0,5 см. Переходная складка брюшины
расположена, как правило, косо, так, что
вне-брюшинное поле задней стенки желудка
значительно уже у малой кривизны и
оказывается более широким у большой
кривизны. Внебрюшин-ное поле желудка по
большой кривизне может простираться на
несколько сантиметров (до
7 см по С. И. Елизаровскому) влево от пилори
ческого жома.
Линия перехода брюшины с задней стенки
желудка или двенадцатиперстной кишки на
pancreas и на корень брыжейки поперечной обо -
дочной кишки представляет собой извилистую
линию, иногда складками шириной до 1,5 —2 см,
которые вдаются в полость, ограниченную саль -
никами и желудком. В некоторых случаях на
задней поверхности пилорического отдела же-
лудка или двенадцатиперстной кишки имеются
небольшие карманы, сообщающиеся с сальнико -
вой полостью.
Желудочно- о б одочная с в я з к а
является передней стенкой сальниковой полости
ниже большой кривизны желудка. Эта связка
в правой своей части нередко сращена с бры-
жейкой поперечной ободочной кишки или с брю-
шиной, покрывающей поджелудочную железу.
8 связи с этим желудочно-ободочная связка на
всем своем протяжении от пилорического отдела
желудка и влево до перехода ее в желудочно-
селезеночную является стенкой полости только
в 25% случаев. При такой форме сальниковой
полости переходная складка брюшины (рис. 55)
с начального отдела duodeni опускается почти
вертикально вниз вплоть,до поперечной ободоч -
ной кишки. Весьма часто, примерно в 30% слу-
чаев, в нижних своих отделах справа от средней
линии желудочно-ободочная связка сращена с
брыжейкой поперечной ободочной кишки, и пе -
реходная складка брюшины с
желудочно-обо-дочной связки на mesocolon от
пилорического отдела желудка идет не
вертикально вниз, а отклоняется влево. Таким
образом, примерно в 55% случаев (по С. И.
Елизаровскому — в 79 случаях из 140)
желудочно-ободочная связка вправо от средней
линии тела почти на всем своем протяжении
представляется как передняя стенка
сальниковой полости.
Примерно в 25% случаев переходная складка
брюшины с желудочно-ободочной связки на
mesocolon проходит очень близко к большой
кривизне желудка. Таким образом, только в са-
мой верхней своей части, справа от средней ли-
нии, желудочно-ободочная связка представляет
собой переднюю стенку сальниковой полости.
Такое положение С. И. Елизаровским отмечено
в 35 из 140 наблюдений. Немного реже (около
20% случаев) переходная складка брюшины от
пилорического или предпилорического отдела
желудка идет косо влево и желудочно-ободоч-
ная связка на большей своей площади сращена
с mesocolon. Такую форму переходной складки
брюшины книзу от большой кривизны желудка
С. И. Елизаровский наблюдал в 29 случаях из
140. Таким образом, примерно в 20% случаев
вправо от средней линии тела между желудком
и поперечной ободочной кишкой сальниковая
полость отсутствует, поскольку почти на всем
своем протяжении правее этой линии
желудочно-ободочная связка сращена с
брыжейкой поперечной ободочной кишки.
Влево от средней линии желудочно-ободочная
связка, как правило, не имеет сращений с
mesocolon, и полость кзади от этой связки
всегда может быть вскрыта на 3—5 см левое
средней линии тела.
Левая стенка с а л ь н и к о в о й п о -
л о с т и образована связками брюшины, соеди-
няющими желудок, селезенку и заднюю стенку
брюшной полости (рис. 56). Левая стенка саль-
никовой полости совершенно отчетливо делится
на передний и задний отделы. Передний отдел
левой стенки — это дупликатура брюшины, пе-
реходящая с левой части большой кривизны же -

лудка на область ворот селезенки и часть диа-
фрагмы выше этих ворот, т. е. непосредствен-
ное продолжение желудочно-ободочной связки
по большой кривизне желудка до пищевода.
Кзади от ворот селезенки брюшина переходит
на диафрагму и pancreas и клетчатку, прикры-
вающую органы забрюшинного пространства.
В переднем отделе левой стенки сальниковой
полости могут быть выделены как постоянные
образования желудочно-диафрагмальная и
же-лудочно-селезеночная связки. В некоторых
случаях желудочно-ободочная связка переходит
в так называемую левую нижнюю
желудочно-поджелудочную связку. Это
наблюдается, когда левый угол поперечной
ободочной кишки расположен значительно
ниже полюса селезенки. Очень редко
встречается так называемая
селе-зеночно-ободочная связка — переход
брюшины с нижнего полюса селезенки на
поперечную ободочную кишку.
Кзади от селезенки переходом брюшины на
заднюю стенку брюшной полости образуются
диафрагмально-селезеночная и лудочно-селезеночная связка всегда длиннее в
селезеночно-под-желудочная связки.
Таким образом, в состав левой стенки саль-
никовой полости как постоянные элементы
включаются диафрагмально-желудочная,
желу-дочно-селезеночная связки в переднем
отделе и диафрагмально-селезеночная и визной желудка и селезенкой вверху может до-
селезеночно-под-желудочная связки в заднем
отделе. Естественно, что вся левая стенка
сальниковой полости представляет собой
единое целое (производное дорсального
мезогастрия) и деление на составляющие связки
как в переднем, так и в заднем отделах, т. е.
спереди и сзади от селезенки, в значительной
степени условно. Границы между выделяемыми
частями анатомически не выражены и
определяются в основном по отношению к во-
ротам селезенки.
Диафрагмалъно-желудочная связка (lig.
phre-nicogastricum) представляет собой
дупликатуру брюшины, между диафрагмой и
дном желудка слева от пищевода. Ширина этой
связки не превышает 5 см. В большинстве
случаев эта связка имеет ширину от 1 до 2 см.
С левой стороны диафрагмально-желудочная
связка без резкой границы переходит в
желудочно-селезеночную.
Желудочно-селезеночная связка (lig.
gastro-lienale) представляет собой дупликатуру
брюшины между большой кривизной желудка и
продолговатым участком области ворот
селезенки. Расстояние между желудком и
селезенкой вверху на уровне верхнего полюса
селезенки неболь-
121
Рис. 55. Различия в положении нижней границы
сальниковой сумки.
На поперечной ободочной кишке заштрихована поверхность, обра-
щенная в полость сальниковой сумки. 1 — желудок; 2 —
поперечная ободочная кишка; 3 — нижняя граница сальниковой
сумки (по С. И. Елизаровскому с изменениями).
шое. Иногда верхний полюс селезенки почти
соприкасается с большой кривизной желудка, и
желудочно-селезеночная связка на этом уровне
имеет длину всего несколько миллиметров. Же-
нижних своих отделах. Во всяком случае длина
желудочно-селезеночной связки на уровне ниж-
него полюса селезенки бывает, как правило, не
менее 2,5 см. Часто эта связка оказывается бо-
лее длинной, и расстояние между большой кри-
стигать 3, а внизу — 10 см. С. И. Елизаровский
отмечает, что желудочно-селезеночная связка
имеет величину в верхних своих отделах от 2 мм
до 2,5 см, а внизу — от 2,1 до 8 см.
Как правило, желудочно-селезеночная связка
внизу переходит в желудочно-ободочную, од-
нако в тех случаях, когда хвост поджелудочной
железы оказывается расположенным ниже во-
рот селезенки, брюшина переходит не сразу на
поперечную ободочную кишку, а на хвост под-
желудочной железы. Это имело место, по дан-
ным С. И. Елизаровского, в 35 из 140 наблюде-
ний.
Ширина этой дупликатуры брюшины у боль -
шой кривизны, по его данным, колеблется от
5,1 до 7 см, у хвоста поджелудочной железы —
от 1,2 до 2,6 см. А расстояние от большой кри-
визны желудка до хвоста поджелудочной же-
лезы колеблется от 3,8 до 7,7 см.
Очень редко наблюдается
селезеночно-обо-дочная связка — lig.
lienocolicum. M. M. Резанов наблюдал ее в 2
случаях при изучении 320 трупов людей
разного возраста.
122
Рис. 56. Задняя стенка сальниковой сумки.

Желулок* большой сальник и часть кишечника иссечены. / ■— левая доля печени; 2 — пищевод; S — млудочно-селе-
зеничная связка; 4 — селезенка; 5 — поджелудочная железа; б — поперечная ободочная кишка; 7 — Срыженка тонкой
...... с» 8 — брыжейка сигмовидной, кашки; 9 — терминальная часть подвздошной кишки; 10 — верхняя горизонталь
ная часть двенадцатиперстной кишки; II — хпостатал доля печонн (по Pernkopf с изменениями).

Селезенка располагается слева — сзади от
сальниковой полости. Поверхность органа, по-
крытая брюшиной и непосредственно примы-
кающая к полости сальника, очень невелика.
В длину она имеет протяженность от 1 до 4 см,
а ширина колеблется от нескольких миллимет-
ров до 3,5 см. Селезенка прилегает к полости
малого сальника своей средней частью, а также
верхним или нижним полюсом. Отмечено, что
при положении селезенки, приближающемся к
вертикальному, в полость малого сальника ока-
зывается обращенной часть органа в средней
или верхней трети и очень редко — участок ниж-
ней трети органа. При положении селезенки,
приближающемся к горизонтальному, в саль-
никовую полость чаще обращены участки сред-
ней и нижней третей органа и значительно ре-
же — его верхней трети. С. И. Елизаровский
отмечает, что поверхность селезенки, приле-
гающая к полости малого сальника, у мужчин
в среднем равна 1 X 2,2 см, а у женщин 0,9 X
1,3 см. Наибольшая поверхность прилежания
селезенки, отмеченная этим автором, составила
3 см в ширину и 3,8 см в длину, во многих же
случаях эта поверхность оказывается значитель-
но меньше и представляет собой лишь очень
узкую полоску в области ворот селезенки.
Кзади от селезенки левая стенка сальнико-
вой полости представляет собой переход брю-
шины с селезенки на заднюю стенку брюшной
полости, на диафрагму и поджелудочную же-
лезу.
Диафрагмально-селезеночная связка, по дан-
ным С. И. Елизаровского, не превышает в
ширину 1,5 см. Ниже этого участка переход
брюшины в области ворот селезенки осущест-
вляется на поджелудочную железу. Это имело
место, по его данным, в 105 случаях из 140. Та-
ким образом, селезеночно-поджелудочная связка
является образованием, встречающимся весьма
часто.
Н и ж н я я с т е н к а с а л ь н и к о в о й п о ло
с т и образована той частью дорсального
мезогастрия, которая в процессе развития срос-
лась с брыжейкой поперечной ободочной кишки.
Таким образом, нижней (нижнезадней) стенкой
полости является, по существу, брыжейка попе-
речной ободочной кишки. Корень брыжейки рас-
положен не строго по горизонтальной линии.
Скелетотопия ее частей, особенно боковых,
имеет выраженные индивидуальные различия.
Левая часть корня брыжейки обычно располо-
жена выше правой.
123
Длина брыжейки поперечной ободочной киш-
ки больше всего в средней ее части. Слева и
справа она значительно меньше, а в области пе -
ченочного и селезеночного изгибов толстой
кишки, как правило, отсутствует. Длина
meso-colonis в средней части колеблется от
нескольких сантиметров до 25 см и более.
К сальниковой полости mesocolon может
прилежать почти всей своей поверхностью. Это
наблюдается в тех случаях, когда сращений
между желудочно-ободочной связкой и брыжей-
кой поперечной ободочной кишки нет. Если же
в правой своей части связка и брыжейка сраще-
ны, а площадь сращения, как уже указывалось,
бывает иногда весьма большой, то к сальнико-
вой полости прилежит только свободная часть
брыжейки в левой ее части.
Правая г р а н и ц а с а л ь н и к о в о й
полости (рис. 57) на уровне корня
mesoco-lonis чаще всего расположена справа от
средней линии тела или по средней линии ( 2/3
случаев) и значительно реже (х/з случаев) —
слева от нее. На уровне поперечной ободочной
кишки правая граница сальниковой сумки часто
расположена левее, чем на уровне корня
брыжейки (СИ. Елизаровский). Это имеет
большое значение при выборе места вскрытия
сальниковой полости через mesocolon или через
желудочно-ободоч-ную связку. Чтобы пройти в
сальниковую полость при малых ее размерах,
целесообразно делать отверстия в них ближе к
селезеночному изгибу толстой кишки.
З ад н яя с т е н к а сальниковой
сумки образована брюшиной задней стенки
брюшной полости, покрывающей клетчатку и
органы забрюшинного пространства (рис. 58).
Границы задней стенки сальниковой полости
определяются линией перехода париетальной
брюшины в связки или на органы, расположен-
ные мезо- и интраперитонеально.
Справа граница задней стенки сальниковой
полости пересекает поджелудочную железу, вы -
ше проходит над стенкой нижней полой вены
и переходит на диафрагму сзади хвостатой доли
печени. Правая граница задней стенки сальни-
ковой полости в своих верхних отделах распо-
ложена ближе к средней линии, чем в нижних
(на поджелудочной железе). Чаще всего граница
расположена соответственно правой боковой
поверхности позвоночника. На уровне сальни-
кового отверстия правая граница сальниковой
сумки уклоняется вправо на ширину
печеночно-двенадцатиперстной связки.
124

Рис. 57. Различия в положении правой границы сальниковой сумки

на брыжейке поперечной ободочной кишки.
Участок брыжейки поперечной оболочной кишки, соответствующий сальниковой полости, заштрихован, I — граница располо-
жена справа от средней линии; 2 — граница расположена слева от средней линии (по С, И. Елизаровскочу с изменениями).

Рис- 58. Задняя стенка сальниковой сумки.

Печень, желудок, селезенка и часть кишечника удалены. Видны взаимоотношения поджелудочной игелезы и двенадцатиперстной
кишки с полостью сальниковой сумки. / — пищевод, 2 — зддняя стенка сальниковой сумки; 3 — корень брыжейки поперечной
ободочной мники: 4 — двенадцатиперстная кишки; 5 — нижняя IHUJH вена.

Верхняя граница задней стенки сальниковой
полости представляет собой всегда неровную
линию. Волнообразные изгибы ее соответствуют
расположениям брюшинных складок. Наиболее
выраженной брюшинной складкой является
верхняя (левая) желудочно-поджелудочная связ-
ка. Слева и справа от этой связки, идущей к под -
желудочной железе от кардиальной части же-
лудка, расположены наиболее высокие участки
верхней границы задней стенки сальниковой
сумки. Справа от желудочно-поджелудочной
связки сальниковая полость поднимается выше,
чем слева. Индивидуальные различия в уровне
расположения верхней границы, в ее самой вы-
сокой точке, весьма выражены: от верхней по-
ловины IX грудного позвонка до нижнего края
XII позвонка (по. С. И. Елизаровскому, 1948).
Слева от позвоночника верхняя граница
сальниковой полости переходит в ее левую гра-
ницу. Последняя имеет очень небольшую про-
тяженность и вскоре немного кнаружи от левой
лопаточной линии переходит в нижнюю гра-
ницу.
Нижняя граница задней стенки сальниковой
полости чаще всего волнообразна и соответ-
ствует части корня брыжейки поперечной обо-
дочной кишки. По средней линии тела корень
брыжейки наиболее часто расположен на уровне
I—П поясничного позвонка. В области пече-
ночного и селезеночного изгибов толстой кишки
корень брыжейки расположен обычно выше,
чем по срединной линии. Величина, форма и по-
ложение задней стенки сальниковой полости и
отношение забрюшинных органов к полости
сумки весьма изменчивы. Так, поджелудочная
железа может быть обращена в сторону саль-
никовой полости сравнительно небольшой
частью своей верхней поверхности. Это наблю-
дается при высоком расположении корня
meso-colonis по отношению к телу железы. В тех
случаях, когда корень брыжейки поперечной
ободочной кишки располагается у нижней грани
pancreatis, поверхность железы, обращенная в
полость сальниковой сумки, весьма значительна
и располагается от головки до хвоста железы.
Столь же изменчивы отношения к полости саль -
никовой сумки аорты, левой почки, левого над-
почечника, нижней полой вены.
Большой с а л ь н и к является произ-
водным дорсального мезогастрия — дорсаль-
ной брыжейки желудка. В силу этого к большому
сальнику должны быть отнесены все
дуплика-туры брюшины, прикрепляющиеся к
большой
125
кривизне желудка от левого края пищевода до
привратника включительно.
У взрослых людей передняя и задняя
дупли-катуры сальника в большинстве случаев
срастаются между собой ниже пилорического
отдела желудка, поперечной ободочной кишки.
Задняя дупликатура большого сальника,
начинающаяся на задней стенке брюшной
полости, срастается с mesocolon, исключая
часть этой дупликатуры, которая составляет
диафрагмально-селезеноч-ную связку. Таким
образом, желудочно-ободоч-ная,
желудочно-селезеночная
и'диафрагмально-желудочная связки являются
частями большого сальника. Однако в
большинстве руководств по топографической
анатомии они рассматриваются как связки
желудка, а большим сальником называют
только его свободную часть, расположенную
ниже поперечной ободочной кишки и состоящую
из обычно сросшихся между собою передней и
задней дупликатур брюшины. Такая форма
изложения не встречает затруднений при
описании большого сальника у взрослых. У де-
тей же раннего возраста, у которых передняя и
задняя дупликатуры еще не сращены между собой
или срослись на небольшом протяжении (рис. 59),
разделение передней дупликатуры на
«желудоч-но-поперечно-ободочную связку» и
«свободную часть большого сальника»
оказывается условным. В связи с этим при
описании большого сальника у детей и у
взрослых будут учитываться эти различия,
отражающие разные стадии формирования
производных дорсальной брыжейки желудка.
Большой сальник у д е т е й имеет
различную форму. Начинаясь во всех случаях
от большой кривизны желудка, он может быть
однолопастным, двулопастным и многолопаст-
ным. Эти различия формы связаны с расчленен-
ностью его свободной части. Основание каждой
лопасти расположено обычно ниже и редко —
выше поперечной ободочной кишки, а нижние
края закруглены. Листки сальника здесь на боль -
шем или меньшем протяжении не сращены.
В каждой лопасти большого сальника имеются
свои кровеносные сосуды, отходящие от
желу-дочно-сальниковых артерий.
Наиболее часто встречается однолопастная
форма сальника (в 46 случаях из 97, В. И.
Шиф-рин, 1967). При этой форме сальник
представляет собой единую складку брюшины,
свисающую вниз от большой кривизны. Форма
одно-лопастного сальника может быть
четырехугольной, треугольной, что
наблюдается примерно
126
Рис. 59. Взаимоотношения передней и задней дупликатур
большого сальника у детей.
1 — желудок; 2 — левая желудочно-сальниковая архерия; 3 —
селе-зеночно-сальникован артерии; 4 — поперечная
обопочная кишка;
5 — передняя дупликатура; 6 — а .... дупликатура
(по В. И. Шифрнну с изменениями).
одинаково часто. По краям однолопастного
сальника могут встречаться небольшие при-
датки.
Дщлрдастный сальник встречается реже (29
из 97, В. Й. Шифрин). Его свободная часть обыч-
но бывает частично расщепленной. Расщепле-
ние сальника вплоть до большой кривизны на-
блюдается редко (в 1 случае из 97 у В. И.
Шиф-рина). Деление сальника на лопасти
обычно несимметрично, в большинстве случаев
более узкий фрагмент расположен справа.
Небольшие придатки разной формы могут быть
у любой лопасти сальника и между ними.
Многолопастная форма сальника (по В. И.
Шифрину) встречается немного реже двухло -
пастной. В 22 из 97 случаев сальник был рас-
членен на 3—6 лопастей. Разделенной в боль -
шинстве случаев оказывалась только свободная
часть сальника, и лишь в 1 случае разделение
фрагментов доходило до большой кривизны
желудка. Нередко 1—2 лопасти сальника имеют
и небольшие придатки. Они отличаются от ло-
пастей малой величиной и тем, что к ним не
подходят самостоятельные ветви
желудочно-сальниковых сосудов. ■
Рассматривая формы большого сальника,
В. И. Шифрин отметил, что расчленение саль-
ника на фрагменты наиболее выражено в тех
случаях, когда сосудистая система дорсального
мезогастриЯ сохраняет строение, присущее ран-
ним стадиям развития. Вместе с тем было от-
мечено, что треугольный однолопастный саль-
ник часто встречается при вертикальном поло-
жении желудка, при котором боковые отделы
сальника смещены кверху. При «косом» поло-
жении желудка чаше наблюдается четырехуголь -
ная форма сальника.
Од но лопастный сальник в большей части
случаев встречается при вертикальном положе-
нии желудка, низко опущенном переднем крае
печени и поперечном расположении поперечной
ободочной кишки.
Двулопастный и многолопастный сальник
чаще наблюдается при косом положении же-
лудка, высоком расположении переднего края
печени, при дугообразной, косой или петлеоб-
разной поперечной ободочной кишке.
Индивидуальные различия формы сальника
наблюдаются во всех возрастных группах. У не -
доношенных встречаются однолопастная и
дву-лопастная формы сальника. У доношенных
новорожденных встречается также и
многолопастная форма. Многолопастная 1 форма
сальника относительно часто встречается у
детей старше 2 лет (В. И. Шифрив).
Размеры большого сальника (длина, ширина,
площадь) представляют значительные индиви-
дуальные различия во всех возрастных группах.
Это касается всего органа в целом и его свобод-
ной части.
Диапазон индивидуальной изменчивости ве -
личины большого сальника различен в разные
возрастные периоды развития ребенка. Он осо-
бенно велик в конце первого года жизни. В по -
следующие 2—4 года жизни диапазон изменчи-
вости величины сальника несколько суживается
(В. И. Шифрин).
Наряду с изменчивостью общей величины
большого сальника от большой кривизны же-
лудка до свободного края сальника, в течение
жизни меняются и соотношения величины его
частей. Так, до 1 года жизни площадь свободной
 127

части большого сальника нередко оказывается

меньше половины площади всего сальника
(рис. 60). У детей старше 1 года свободная часть
сальника всегда больше половины его общей
площади.
Наиболее выраженные темпы роста линей-
ных размеров сальника наблюдаются в течение
1-го года жизни ребенка. В этот период времени
линейные размеры сальника увеличиваются в 2,
а площадь —■ в 3 раза (В. И. Шифрин). Асим-
метрия продольных размеров сальника справа
и слева также изменяется и увеличивается в пе-
риод роста.
В большинстве случаев общая длина саль-
ника больше справа. Свободная же часть саль-
ника относительно больше в средней его части
и слева. У детей раннего возраста относительно
широка желудочно-ободрчная связка справа в
области привратника. В течение жизни у детей
постепенно становится все более длинной сред -
няя часть большого сальника и все чаще наи-
большую длину приобретает левая сторона его
свободной части.
Т о п о г р а ф и я б о л ь ш о г о сальника
в значительной мере определяется его ве-
личиной, формой и взаимоотношением с попе-
речной ободочной кишкой. Во всех возрастных
группах топография большого сальника имеет Рис. 60. Сальник ребенка 2 месяцев.
< .i.ih.niiPh НЕ расправлен и кажется недоразвитым. 1 — большой сальник;
свои особенности наряду с большим диапазо- 2 — край печени (по Ф. И. Внлькеру с изменениями).
ном индивидуальной изменчивости. В нормаль -
ных условиях она меняется при смещениях ор-
ганов и перемещениях свободной части саль- Уровень, до которого опускается нижний
ника. При патологических же процессах в брюш- край большого сальника, весьма различен. При
ной полости топография сальника, особенно его этом имеют место большие индивидуальные ко -
свободной части, может меняться чрезвычайно лебания во всех возрастных группах. Наряду с
сильно. наблюдениями, когда сальник едва спускается
Сальник в брюшной полости не всегда рас- ниже поперечной ободочной кишки, встречают -
положен симметрично. Средняя линия тела де- ся случаи, когда большой сальник даже у ново-
лит его на части, причем более широкой может рожденных опускается ниже межостной линии.
быть левая (чаще) или правая его сторона. Не- По данным В. И. Шифрина, изучавшего саль-
редко наблюдается и симметричное расположе - ник у детей в возрасте до 4 лет, даже у детей до
ние сальника. 1 года жизни нижний край сальника в большин-
У недоношенных и новорожденных детей, а стве случаев располагается ниже пупка. Однако
также у детей первых 6 месяцев жизни большой сальник у детей этой возрастной группы относ и-
сальник чаще бывает смещен влево от средней тельно короче, и положение его нижнего края
линии, реже — расположен симметрично, а в од- выше пупка и на уровне пупка наблюдается у
ной десятой случаев — смещен вправо. них в 3—10 раз чаше, чем у детей в возрасте
У детей от 6 месяцев жизни до 4 лет сальник от 1 до 4 лет.
чаще смешен вправо, несколько реже располо- Большой сальник, особенно его свободная
жен симметрично и значительно реже — сме- часть, часто собран в складки. Полное отсут-
щен влево (В. И. Шифрин, 1967). Таким образом, ствие складок в детском возрасте наблюдается
в процессе роста ребенка сальник оказывается редко. Складки расположены преимущественно )
расположенным все чаще со смещением вправо. горизонтально и косо. В связи с этим при рас- ?
128
сматривании нерасправленыого сальника у де-
тей и создается впечатление о недоразвитии
большого сальника, особенно его правого от-
дела. Значительно реже складки сальника рас -
положены продольно. В таких случаях сальник,
особенно многолопастной формы, до расправ-
ления представляет собой более или менее тол-
стые пряди.
Большой сальник, во всяком случае его зад-
няя дупликатура, срашен с поперечной ободоч-
ной кишкой. Однако сращение сальника с обо -
дочной кишкой нередко наблюдается и за пре-
делами ее печеночного и селезеночного изгибов.
Относительно часто правая часть сальника сра-
щена с восходящей кишкой. Это имеет место и
у детей раннего возраста {в 24 случаях из 101,
В. И. Шифрин). Иногда сальник у детей фикси -
рован даже к слепой кишке (2 случая из 101).
Сращение сальника с нисходящей кишкой на -
блюдается значительно реже, чем с восходящей
(3 случая из 101, В. И. Шифрин).
Иногда при отсутствии видимых воспали-
тельных изменений в брюшной полости у детей
раннего возраста свободная часть сальника сра-
щена с двенадцатиперстной кишкой, желчным
пузырем, брыжейкой тонкой кишки и т. д.
Задняя дупликатура сальника на всем своем
протяжении сращена с брыжейкой поперечной
ободочной кишки и с самой кишкой. Передняя
дупликатура сращена с задней, как правило, в
области пилорического отдела желудка между
желудком и поперечной ободочной кишкой. Это
наблюдается и у недоношенных и у новорожден-
ных детей.
У детей первых лет жизни поля сращения
передней и задней дупликатур расширяются.
Тем не менее даже у детей 4 лет и старше перед -
няя и задняя дупликатуры в свободной части
сальника могут быть не сращены на большем
или меньшем участке.
Не срашенные между собой отделы дуплика -
тур большого сальника могут смещаться по от-
ношению друг к другу. Свободная часть саль-
ника может при этом завернуться на заднюю
поверхность желудка, на нижнюю поверхность
брыжейки поперечной ободочной кишки, что
создает впечатление недостаточного развития
большого сальника.
Кровоснабжение большого
с а л ь н и к а . Большой сальник в начальной
стадии развития представляет собой переднюю
и заднюю дупликатуры, не сращенные между
собой. В связи с этим первоначально форми-
руются система сосудов передней и система
сосудов задней дупликатуры большого саль-
ника. Эти системы связаны между собой анасто-
мозами по нижнему краю сальника, где перед-
няя дупликатура переходит в заднюю.
Задняя дупликатура' сальника срастается с
mesocolon, с брюшиной, покрывающей pancreas.
Это обусловливает соединение сосудов задней
дупликатуры сальника с ветвями сосудов бры-
жейки поперечной ободочной кишки, с сосудами
поджелудочной железы (рис. 61).
Артерии передней дупликатуры сальника про-
исходят из правой и левой
желудочно-сальни-ковых артерий. A.
gastroepiploica dextra отходит от желудоч
но-двенадцатиперстной артерии, а.
gastroepiploica sinistra — от селезеночной арте-
рии или ее нижней ветви в области ворот селе -
зёнки.
От правой желудочно-сальниковой артерии
отходят 3—10 сальниковых артерий, идущих
радиально к свободному краю большого саль-
ника. Большее число артерий идет к большой
кривизне желудка.
Левая же луд очно-сальниковая артерия рас-
положена у ворот селезенки в жел уд очно -селе-
зеночной связке, затем проходит в
желудочно-поперечно-ободочной связке. Эта
артерия отдает 2—6 сальниковых артерий,
которые идут к свободному краю сальника. К
большой кривизне желудка артериальные ветви
отходят в большем количестве.
Правая и левая желудочно-сальниковые ар-
терии обычно анастомозируют между собой
примерно на уровне середины большой кривиз -
ны желудка. Анастомоз между ними отсут-
ствует редко (в 3 случаях из 77, В. И. Шифрин).
Правая желудочно-сальниковая артерия длин-
нее и толще левой. Ее ветви анастомозируют
между собой, в правой и средней части передней
дупликатуры сальника переходят в заднюю
дуп-ликатуру и там анастомозируют с ветвями
средней ободочной, нижней
двенадцатиперстно-поджелудочной и
селезеночно-сальниковой артерий.
Левая желудочно-сальниковая артерия ко-
роче и тоньше правой. Ее ветви располагаются
в левой трети передней дупликатуры большого
сальника. Анастомозы между этими ветвями
выражены меньше, чем в правой части сальника,
реже встречаются анастомозы и с сосудами зад-
ней дупликатуры. Иногда левая
желудочно-сальниковая артерия отсутствует (2
случая из 77, В. И. Шифрин).
 129

Артерии задней дупликатуры сальника в ле-

вой ее части являются ветвями селезеночной или
левой желудочно-сальниковой артерий.
Селезе-ночно-сальниковая артерия расположена
дугообразно в задней дупликатуре сальника, от
нее отходит по 4—12 ветвей книзу и кверху.
Ветви, идущие в сторону свободного края
большого сальника, анастомозируют с
ветвями артерий его передней дупликатуры.
Ветви, идущие хверку, анастомозируют с
ветвями средней ободочной артерии, с
сосудами поджелудочной железы. Таким
образом, в задней дупликатуре сальника, как и в
передней, формируется артериальная дуга,
расположенная ниже артериальной дуги
передней дупликатуры. В правой части задней
дупликатуры большого сальника проходят
ветви артерий поджелудочной железы,
брыжейки поперечной ободочной кишки.
Обособленные первоначально артериальные
сети передней и задней дупликатур большого
сальника тесно объединяются после сращения
дупликатур. Между ними возникают анасто-
мозы во всех отделах, где передняя и задняя
дупликатуры сращены между собой.
Выраженность и широта распространения
ветвей отдельных сосудов большого сальника
индивидуально различны. Расположение сосу-
дов, форма и выраженность артериальных дуг,
локализация анастомозов связаны с формой
сальника, с расчленением его свободной части
при много лопастной форме.
Большой сальник у в з р о с л ы х .
На уровне поперечной ободочной кишки сра-
щение передней и задней дупликатур большого
сальника не всегда происходит на всем протя-
жении. В связи с этим желудочно-ободочная
связка переходит в свободную часть сальника
без отчетливой границы. В этих местах услов-
ной границей между частями большого саль-
ника принято считать уровень сальниковой лен-
ты поперечной ободочной кишки.

Рис. 61. Различия формы большого сальника у детей.

а — одоолопастный сальник; 6—двухлопастный сальник; в—много-
лоластный сальник: I — левая желудочпп-сальникиван артерия;
2 — селсзенйчнй-иалышковая артерия; 3 — ттраиая желудоч по-саль
никовая
1
артерия; 4 — сальниковая ветвь аоджслуцочно-двеналцати-
перегнои артерии.
130
Форма желудочно-ободочной связки весьма
разнообразна. Даже у взрослых людей сальник
может иметь особенности строения, характер-
ные для периода внутриутробного развития.
В подобных случаях сращение передней и зад-
ней дупликатур сальника имеет место лишь на
небольшом протяжении — по 2—3 см у правого
края на уровне привратника желудка и слева,
где желудочно-ободочная связка переходит в
желудочно-селезеночную. Между этими участ-
ками передняя дупликатура сальника не имеет
сращений с задней дупликатурой и поперечной
ободочной кишкой, непосредственно переходит
в свободную часть сальника, а полость малого
сальника непосредственно переходит в полость
свободной части большого сальника. Такую
форму желудочно-ободочной связки можно счи-
тать «эмбриональной», «недоразвитой».
В других случаях передняя дупликатура боль-
шого сальника сращена не только с поперечной
ободочной кишкой, но в значительной своей
части и с ее брыжейкой. Такое сращение может
быть весьма широким, особенно справа. На
уровне приврат ника или вообще вправо от сред -
ней линии тела, по существу, есть
«желудочно-брыжеечная» связка, а вый и левый края — короткие. При четырех-
желудочно-ободочная выражена лишь левее
средней линии. Эту форму
желудочно-ободочной связки можно считать
«редуцированной». Нередко такая «редуциро-
ванная» желудочно-ободочная связка бывает к
тому же и очень короткой, всего 2—3 см.
Наряду с этими крайними формами строения
желудочно-ободочной связки существуют мно-
гочисленные промежуточные формы, что позво -
лило некоторым авторам выделять до 5 различ-
ных «анатомических вариантов» этой связки.
Так, Ф. П. Нечипоренко выделяет следующие
ее формы:
1. Дугообразная. При этой форме
нижний
край связки срашен с поперечной ободочной
кишкой лишь справа и слева, в средней же части
желудочно-ободочная связка
непосредственно
переходит в переднюю дупликатуру свободной
части большого сальника. Такая форма встре
чается преимущественно у детей до 1 года, но
иногда наблюдается и у взрослых людей.
2. Серповидная желудочно-ободочная связка.
Сращение передней и задней дупликатур саль
ника имеет место при этом на всем протяжении
сальниковой ленты поперечной ободочной киш
ки. Длина связки в правой и левой ее частях
меньше, чем в средней. Связку такой формы ав
тор наблюдал в значительном числе случаев.
(Ъ.)Серповидная раздвоенная связка в левой
своей части на протяжении 3—12 см не прира-
щена к поперечной ободочной кишке: состоит
из левой и правой частей (фиксированных) и
центральной — не фиксированной. Связки та-
кой формы встречаются наиболее часто.
4. Четырехугольная
желудочно-ободочная
связка сращена с поперечной ободочной кишкой
на всем протяжении. Длина связки в боковых
отделах и в центре почти одинакова.
5. Четырехугольная раздвоенная желудочно-
ободочная связка. В средней или левой части
связка не сращена с поперечной ободочной киш
кой на некотором протяжении.
Четырехугольная желудочно-ободочная связ-
ка встречалась Ф. П. Нечипоренко преимущест-
венно при коссм и поперечном положении попе -
речной ободочной кишки, серповидная же —
наблюдалась большей частью при подковооб-
разной форме этой кишки.
Размеры желудочно-ободочной связки весь-
ма изменчивы, в значительной мере они связа-
ны с ее формой. При серповидной форме связки
наибольшую длину имеет ее средняя часть, пра-
угольной форме связки длина ее в среднем от-
деле также больше, чем в боковых, но разница
эта незначительна. В некоторых случаях желу -
дочно-ободочная связка длиннее в левой или
же в правой своей части.
В правой части желудочно-ободочной связки
часто наблюдаются сращения ее с брыжейкой
поперечной ободочной кишки. Такие срашения
на уровне привратника, антральной части же-
лудка и правой части тела желудка встретились
Ф. П. Нечипоренко в 69 случаях при исследо-
вании 102 трупов взрослых людей.
Протяженность сращения связки с брыжей-
кой различна, иногда простирается на 10—15 см
влево от привратника желудка. Это обстоя-
тельство имеет большое практическое значение
во время мобилизации желудка по большой кри -
визне и при вскрытии сальниковой полости че-
рез жел у до ч но-об од очную связку.
Свободная часть большого сальника у взрос-
лых (рис. 62) отличается еще большим разно-
образием формы, чем у детей. Среди всего мно-
гообразия могут быть выделены две крайние,
отражающие процесс онтогенетического разви-
тия сальника:
1. Большой по величине сальник без внутрен-
ней полости, с широкой зоной фиксации к тол -
стой кишке.
 131

2. Малый по величине сальник с внутренней

полостью и малой зоной фиксации к толстой
кишке.
Величина свободной части большого сальника у
взрослых подвержена большим индивидуаль-
ным колебаниям. Сальник может полностью
прикрывать тонкий и толстый кишечник и
опускаться в малый таз. В других случаях ниже
сальниковой ленты поперечной ободочной киш -
ки дупликатуры сальника не опускаются, сво-
бодная часть сальника отсутствует. Уровень
расположения нижнего края большого сальника
не всегда совпадает с его величиной. При низ-
ком расположении поперечной ободочной киш-
ки сальник, имеющий сравнительно небольшую
свободную часть, оказывается у входа в малый
таз или даже опускается' в него. При высоком
расположении поперечной ободочной кишки
даже длинный сальник оказывается лишь на
уровне межостной линии. В силу этого судить
о величине большого сальника только по поло-
жению его нижнего края нельзя. Наибольшая
длина сальника, по данным Н. Н. Шавинсра
(1933), — 30 см.
В связи с разной формой сальника могут
быть существенные различия в длине его левой,
правой и средней частей. Разница в их длине
может превышать 10 см. Средняя длина саль-
ника, измеренная в центре, слева и справа, по
данным Н. Н. Шавинера, колеблется в следую-
щих пределах: малые сальники (длиной 4 —9 см)
— в пределах 50%; средние сальники (10—15 см)
— 36%; большие сальники (16—21 см) — 14%.
Ширина большого сальника также
очень
изменчива, хотя Эти различия выражены не-
сколько меньше. Чаще всего наибольшую ши-
рину свободная часть большого сальника имеет
на уровне нижнего края поперечной ободочной
кишки. Однако нередко ширина сальника по
его середине или по нижнему краю оказывается
наибольшей. Это имеет место несколько чаще
чем в 13% случаев. Ширина сальника, как ука-
зывает И. Н. Шавинер, колеблется у взрослых
людей от 17,5 до 50 см.

Рис. 62. Различия формы большого

сальника у взросл ых.
а — олыолопастный сальник четырехугольной формы; Л" — двухло-
пастный несимметричный сальник.
132
Наиболее полное представление о величине
свободной части большого сальника дает изме-
рение его площади. Размеры площади большого
сальника у разных людей могут быть сопостав-
лены вне зависимости от формы сальника. Пло - _„
щадь сальника (его свободной части) у взросльгх
людей колеблется от 115 до 1150 см2 (Н. Н.
Ша-винер). Но, как уже упоминалось, свободная
часть большого сальника вообще может отсут-
ствовать; таким образом, диапазон различий
оказывается еще шире.
Форма большого сальника у взрослых чрезвы-
чайно многообразна. Наряду с сальниками,
форма которых напоминает форму трапеции,
полуовала или полукруга, треугольника, встре-
чаются случаи, когда сальник состоит из 2—3
частей неправильной формы и расположенных
несимметрично.
Авторы, специально занимавшиеся формой
сальника, выделяют следующие: широкий и
длинный (в 32 случаях из 68); широкий и корот-
кий (24 из 68); длинный и узкий (12 из 68) —
— по X. С. Бикмухаметовой.
Веерообразный (39%); прямоугольный (18%);
W-образный (9%); Г-образный (4%); прочие
формы — 30% — по Н. Н. Шавинер.
Широкий и длинный (38,71%); широкий и
короткий (35,61%); длинный и узкий (7,92%);
отростчатый (3,2%); узкий и короткий (12,83%);
зачаточный (1%) —• по Ф. П. Нечипоренко
(1957). Ф. П. Нечипоренко отмечает также, что
в 1 случае из 102 свободная часть сальника от-
сутствовала.
Зона фиксации большого сальника к толстой
кишке у взрослых весьма изменчива. Она может
захватывать в одних случаях только часть саль-
никовой ленты поперечной ободочной кишки,
в других же распространяется не только на пра -
вый изгиб толстой кишки, но даже на восходя-
щую и слепую кишку. В подобных случаях саль-
ник оказывается фиксированным к передней по -
верхности толстой кишки, начиная от слепой
вплоть до селезеночного изгиба. Наиболее часто
зона фиксации большого сальника не выходит
за пределы поперечной части толстой кишки.
Прикрытым сальником бывает правый угол
толстой кишки, левый же, как правило, остается
свободным.
Полость большого сальника. Передняя и зад-
няя дупликатуры в свободной части большого
сальника у взрослых большей частью сращены
друг с другом. Однако довольно часто между
ними остается незаращенным щелевидное про-
странство — полость свободной части большого
сальника, всегда имеющаяся до рождения.
Полость свободной части большого сальни-
ка у взрослых может иметь различную величину
и сообщаться с полостью малого сальника или
быть совершенно изолированной от нее. Сохра-
нение полости между дупликатурами большого
сальника отмечено Ф. П. Нечипоренко в 82,18%,
полное сращение дупликатур — лишь в 17,82%.
В 7,92% он обнаружил полость на протяжении
всего большого сальника, в 28,7% она занимала
от Vio Д° Vs всеи площади свободной части по -
следнего. Наиболее часто полость расположена
в левой верхней части, редко захватывает сере-
дину и очень редко занимает правый отдел сво-
бодной части большого сальника (рис. 63).
X. С. Бикмухаметова при исследовании 68
трупов нашла полость между листками боль-
шого сальника в 52 случаях, причем в 16 из них
полость была на протяжении всей свободной
части сальника, в левом ее отделе — в 31 и
в правом отделе — в 5 случаях.
Форма и величина полости большого саль-
ника у взрослых весьма изменчивы. Чаще всего
она имеет округлую или овальную форму, вы-
тянутую в том или ином направлении. Чаще
всего полость большого сальника сообщается
с полостью малого сальника (в 44 из 52 случаев
по X. С. Бикмухаметовой). По данным того же
автора, величина полости колебалась от 5 до
25 см в длину и от 10 до 20 см в ширину. Округ-
лая форма полости была в 11 случаях, оваль-
ная — в 38, неправильная — в 3 случаях. Вытя-
нутой в длину полость была в 22 случаях, вытя-
нутой в ширину — в 16. Ширина щелевидного
отверстия, сообщающегося с полостью малого
сальника, была от 3 до 20 см.
Отверстия в дупликатуре большого саль-
ника, сообщающие его полость со свободной
полостью брюшины, встретились X. С. Бикму-
хаметовой у 2 из 68 трупов. В одном случае
отверстие было размером 3,5x6 см, а в дру-
гом — ■ 4x8 см. Располагались отверстия на
5—8 см ниже поперечной ободочной кишки.
В свободной части большого сальника мо-
гут наблюдаться и сквозные отверстия, по краям
которых дупликатуры сращены. Величина этих
отверстий колеблется от нескольких милли-
метров до 10 см и более. Отверстия чаще еди-
ничные, но их может быть и несколько. А. Я.
Яс-ногородский множественные мелкие (до 1
см) отверстия в сальнике наблюдал у 6 из 200
трупов. Единичные более крупные
отверстия он
 133

встретил в 2 случаях и щелевидное, длиной

около 20 см — в 1 случае. Происхождение по-
добных отверстий не всегда ясно. Механические
повреждения и некрозы сальника могут быть
причиной их возникновения; не исключены так -
же и дефекты развития. В сквозных отверстиях
сальника могут ущемляться петли кишки. Это
описывали А. Я. Ясногородский и другие авторы.
Карманы брюшины в о б л а с т и
двенадцатиперстно
-тощекишеч-ного изгиба и
восходящей части
д в е н а д ц а т и п е р с т н о й кишки не по-
стоянны. По данным И. А. Искренко, основан-
ным на изучении 112 трупов, складки брюшины
имеются здесь в 67,9%; в 64,3% они ограничи-
вают карманы (рис. 64). В 32,1% складки и кар-
маны брюшины отсутствуют, а в 3,6% имеется
лишь очень слабо выраженная складка брю-
шины.
Форма складки брюшины, ограничивающей
карман, может быть различна. Наиболее часто
встречаются складки треугольной, четырех-
угольной и серповидной формы. Складка брю-
шины может располагаться во фронтальной,
сагиттальной или горизонтальной плоскости.
Отверстие кармана чаще всего открыто в ту
сторону, куда обращен свободный край брю-
шинной складки. Карман также может быть
ограничен и двумя складками, свободные края
которых обращены друг к другу.
Топография и форма кармана брюшины в
области двенадцатиперстно-тощекишечного из-
гиба кишки в значительной мере определяются
формой и расположением брюшинной складки.
При небольших складках могут быть только
ямки, которые при наполнении кишки углубля-
ются. В других случаях брюшинная складка ши-
рокая, а карман продолжается кверху за корень
брыжейки поперечной ободочной кишки, за под -
желудочную железу. Брюшинный карман мо-
жет простираться и вправо, за двенадцатиперст-
ную кишку, до наружного края правой почки
(И. А. Искренко). Стенками кармана может
быть брюшинная складка и париетальная брю-
шина, в других же случаях — также и брюшина
mesocolonis, покрытая брюшиной стенка duodeni.
При низком расположении
двенадцатиперст-•но-тощекишечного изгиба
складки брюшины наблюдаются чаще и бывают
большей величины, чем при высоком
расположении начального отдела тощей кишки. Рис. 63. Различия в форме и расположения
Так, И. А. Искренко при расположении flexurae кармана большого сальника.
а — у ребенка; бив — у взрослых.
duodenojejunalis ниже II поясничного позвонка
обнаружила карман брю-
134
Рис. 64. Карманы брюшины в области пе-
рехода двенадцатиперстной кишки в то-
щую.
. — два кармана брюшины слева от изс нба кишки; 0 —
карман брющнны справа от изгиба КИШКИ ; / — брыжейка
поперечной ободочпой кшини;2 — начальный отдел тощей
кишки.
шины в этой области в 47 случаях из 50. При
высоком положении
двенадцатиперстно-тощеки-шечного изгиба
складки брюшины и карманы отсутствовали в
33 из 62 наблюдений.
В области
двенадцатиперстно-тощекишечно-го изгиба
могут быть выделены в зависимости от
положения следующие виды брюшинных
карманов: 1) recessus duodenojejunalis superior;
2) rec?5sus duodenojejunalis inferior; 3) recessus
pa-raduodenalis; 4) recessus duodenoparietalis; 5)
recessus intermesocolicus transversus; 6) recessus
duod-enalis; 7) recessus duodenojejunalis sinister.
1. Recessus duodenojejunalis superior образован
в большинстве случаев складкой брюшины тре -
угольной или серповидной формы между кор-
нем брыжейки поперечной ободочной кишки и
д вена дцатиперстно- тоще кишечным изгибом.
Свободный край складки брюшины при отве-
денной кверху поперечной ободочной кишке об -
ращен большей частью влево или вниз. Складка
брюшины может быть расположена во фрон-
тальной плоскости, а карман ограничен склад-
кой и пристеночной брюшиной и расположен
выше или слева от flexurae duodenojejunalis.
Складка брюшины может быть
расположена
и в сагиттальной плоскости. Карман в таких
случаях расположен сзади от флексуры так, что
левой стенкой его является складка париеталь-
ной брюшины.
Размеры кармана чрезвычайно разнообраз-
ны. Глубина его обычно невелика по сравнению
с величиной отверстия. У края отверстия не-
редко на большем или меньшем протяжении
под брюшиной расположена крупная вена (ниж -
няя брыжеечная или ветвь средней ободочной).
Могут быть выделены следующие формы
верхнего двенадцатипе рстн о-тощекишечного
кармана:
1. Карман, расположенный выше flexurae
duodenojejunalis. Он ограничен спереди складкой
брюшины между верхним краем изгиба кишки
и корнем mesocolonis. Заднюю стенку кармана
образует пристеночная брюшина, верхнюю —
mesocolon, нижнюю — верхний край
двенадца-типерстно-тоще кишечного из) иба.
Отверстие кармана обращено в левую сторону.
Величина его 1—4 см (чаще — 2,5-—3 см),
глубина ■— 1—7 см (чаще 2—3 см), как
установила И. А. Ис-кренко, встретившая такой
карман в 10 из 112 наблюдений (8,9%).

2. Карман, расположенный выше и сзади
от двенадцатиперстно-тощекишечного изгиба.
Складка брюшины в подобных случаях натя
нута от изгиба кишки влево и вверх к корню
mesocolonis и пристеночной брюшине. Свобод
ный край этой складки и вход в карман обра
щены влево и вниз, располагаясь косо. По дан
ным И. А. Искренко, длина складки брюшины —
2—3 см, ширина — 1,5—3 см. Ширина входа
в карман — 3—4 см, глубина кармана — 1,5—
3,5 см. В части случаев складка брюшины, от
граничивающая карман, имеет в себе нижнюю
брыжеечную или среднеободочную вену. Сосуд
расположен или в свободном крае складки, или
у места соединения ее с корнем брыжейки попе
речной ободочной кишки. Подобная форма кар
мана встретилась на 5 трупах из 112 (4,46%).
В 2 случаях вена располагалась у основания, а
в 1 случае—в свободном крае складки брюшины
(И. А. Искренко).
3. Карман брюшины, расположенный слева
от двенадцатиперстно-тощекишечного
изгиба.
Спереди он ограничен складкой брюшины, на
тянутой от левого края изгиба к париетальной
брюшине. Сзади — брюшиной, покрывающей
аорту и забрюшинную клетчатку в области ле
вой большой поясничной мышцы. Справа стенку
кармана образует
двенадцатиперстно-тощеки-
шечный изгиб. Вход в карман открыт вниз. Вер
шина кармана доходит до поджелудочной же
лезы или расположена сзади от нее. Брюшинный
карман подобной локализации И. А. Искренко
обнаружила у 13 трупов из 112 (11,6%). Глубина
кармана — 1,2—5 см (чаще 2—3 см), ширина
отверстия — 2—4 см (чаще 3—4 см). В передней
или задней стенке кармана в большинстве слу
чаев расположена нижняя брыжеечная вена.
Брюшинный карман такой формы Sauramo,
Tapiovaara и некоторые другие авторы назы-
вают верхним двенадцатиперстным карманом
и отмечают, что встречается он в половине всех
наблюдений. А. Я. Ясногородский отмечает, что
нижняя брыжеечная вена лежит слева от кар-
мана, а верхушка кармана не достигает подже-
лудочной железы. По наблюдениям Sauramo и
Tapiovaara, брюшинный карман такой формы
встречается в 33% наблюдений. Нижняя бры-
жеечная вена располагается у верхнего или ле-
вого края кармана или рядом с ними. По дан-
ным этих авторов, часто встречается сочетание
верхнего и нижнего
двенадцатиперстно-тощеки-шечного карманов.
И. А. Искренко подобную комбинацию
наблюдала в 1 из 112 случаев.
135
4. Карман, расположенный сзади от
две-надцатиперстно-тощекишечного изгиба.
Складка брюшины от изгиба кишки тянется в
сагиттальной плоскости к корню mesocolonis и
париетальной брюшине, ограничивает карман
слева. Вход в карман открыт вниз. Такую
форму кармана И. А. Искренко наблюдала у 3
из 112 трупов (2,7%). Sauramo и Tapiovaara
называют такой карман recessus retroduodenalis и
наблюдали его в 1% случаев. По данным И. А.
Искренко, длина свободного края складки
брюшины — 1,4—3 см, глубина кармана — 2
см, ширина — 1—2 см. Sauramo и Tapiovaara
встретили карман шириной 1,5 см и глубиной 4
см.
2. Recessus duodenojejunalis inferior. Представ-
ляет собой карман брюшины, открытый вверх.
Он ограничен складкой брюшины, свободный
край которой обращен вверх или вверх и вправо.
Складка брюшины натянута от левого края
две-надцатиперстно-тощекишечного изгиба и
восходящей части двенадцатиперстной кишки к
париетальной брюшине. Складка брюшины сер-
повидной или четырехугольной формы распо-
ложена во фронтальной или сагиттальной плос-
кости. Вход в карман расположен слева от две-
надцатиперстной кишки, полость кармана —
слева или сзади от нее. Величина и форма кар-
мана весьма различны. Размеры входного отвер-
стия иногда малы по сравнению с величиной
полости кармана. У края отверстия кармана,
огибая его, расположена под брюшиной нижняя
брыжеечная вена.
Среди различных форм нижнего
двенадцати-перстно-тощекишечного кармана
могут быть выделены следующие:
1. Входное отверстие кармана открыто вверх
и вперед. Оно при оттянутой вверх поперечной
ободочной кишке ограничено складкой брюши-
ны, расположенной между левым краем flexurae
duodenojejunalis и pars ascendens duodeni с одной
стороны и париетальной брюшиной и корнем
mesocolonis —- с другой. Свободный край склад-
ки обращен вверх и вправо, а сама складка рас-
положена почти в сагиттальной плоскости и
имеет четырехугольную или серповидную фор-
му. Эта складка брюшины ограничивает карман
слева. Справа он ограничен началом брыжейки
тощей кишки, сзади — париетальной брюшиной,
покрывающей аорту. Входное отверстие кар-
мана округлой или четырехугольной формы,
размером 2—4 см. Полость кармана, как пра-
вило, шире входного отверстия и может иметь
размеры в глубину 3—4 см и в ширину 1,5—8 см
136
(И. А. Искренко). Под брюшиной, ограничи-
вающей отверстие кармана слева и сверху, рас-
положена нижняя брыжеечная вена.
Подобные карманы А. Я. Ясногородский и
И. А. Искренко наблюдали в 2,7% случаев,
Moynihan — в 15—20% и описывал их под
названием recessus duodenojejunalis.
2. Входное отверстие кармана открыто вверх
и ограничено спереди краем складки брюшины,
справа —
двенадцатиперстно-тощекишечным
изгибом и двенадцатиперстной кишкой, сзади —
париетальной брюшиной. Переднюю
стенку
кармана образует складка брюшины, натянутая
от duodenum и левого края flexurae duodenojejuna
lis влево к париетальной брюшине. Верхний сво
бодный край этой складки расположен почти
горизонтально, а сама складка — во фронталь
ной плоскости. Такую форму кармана под раз
ными названиями описывали многие авторы.
Broesike называет его recessusduodenomesocolicus,
А. Я. Ясногородский — recessus duodenalis infe
rior, Sauramo и Tapiovaara — recessus duodeno-
mesocolicus caudalis, И. А. Искренко — recessus
duodenojejunalis inferior — разновидность «Б».
Подобный карман встречается часто: по дан
ным А. Я. Ясногородского — в
35—40%,
Moynihan наблюдал его в 75—70%, Sauramo и
Tapiovaara — в 32%. Этот нижний карман часто
сочетается с верхним карманом. Ширина кар
мана — 1,5—6 см; глубина — 3—6 см (И. А. Ис
кренко). У левого края кармана, где складка
брюшины соединяется с париетальной брюши
ной, расположена нижняя брыжеечная вена.
3. Складка брюшины от левого края duodeni
и flexurae duodenojejunalis натянута в сагитталь
ной плоскости назад к париетальной брюшине.
Карман расположен сзади от двенадцатиперст
ной кишки. Слева он ограничен складкой брю
шины, сзади — париетальной брюшиной. Свер
ху он открыт, отверстие имеет вид щели.
Такую форму кармана И. А. Искренко встре-
тила у 8 трупов из 112 (7,1%), А. Я. Ясногород-
ский — в 3%, В. Грубер описал этот карман под
названием recessus duodenalis posterior, А. Я. Яс-
ногородский и Moynihan — как recessus
retroduo-denalis, Broesike — recessus
duodenojejunalis posterior. Складка брюшины, по
данным И. А. Искренко, обычно треугольной
формы, длина ее верхнего края 1,6—3,3 см
(чаще 2—3 см), ширина основания у кишки
— 1—4,5 см (чаще 2—3 см), длина входного
отверстия — 2—3 см.
У левого края отверстия иногда расположена
нижняя брыжеечная вена. И. А. Искренко нашла
ее вблизи от края в 3 случаях из 8, А. Я. Ясного
родский же всегда наблюдал ее далеко от кар-
мана.
3. Recessus paraduodenalis расположен слева и
сзади от двенадцатиперстной кишки. Вход
в
карман ограничивает справа стенка
duodeni.
сверху и снизу — складки брюшины, натяги
вающиеся от двенадцатиперстной кишки (ниж
няя) и двенадцатиперстно-тощекишечного изги
ба (верхняя) к париетальной брюшине.
Эти
складки треугольной (реже
четырехугольной)
формы расположены во фронтальной или сагит
тальной плоскости. Полость кармана ограни
чена спереди и слева этими складками брюшины,
правая же часть кармана расположена сзади от
двенадцатиперстной кишки, а при большой ве
личине — продолжается вправо за корень бры
жейки тощей кишки, иногда до наружного края
правой почки (И. А. Искренко). Вверх карман
может доходить до нижнего края поджелудоч
ной железы, а иногда продолжаться и за ее го
ловку.
Размеры кармана, по И. А. Искренко, кото-
рая встретила его у 11 и 112 трупов (9,8%), сле-
дующие: глубина ■— 2,6—10 см (чаще 4—8 см);
ширина — 1,5—13 см (чаще 3—7 см). Вход в
карман имеет округлую форму и размеры 1,5—
3,5 см. Свободные края складок брюшины дли-
ной 1—5 см (чаще 2—3 см); ширина их основа-
ния у двенадцатиперстной кишки 1—7 см (чаще
3—5 см). Нижняя складка обычно больше верх-
ней.
4. Recessus duodenoparietalis расположен слева
от двенадцатиперстной кишки между складкой
брюшины и париетальной брюшиной. Правая
часть "кармана может заходить и за ducdenum.
Переднюю стенку кармана на всем протяжении
или на большей ее части образует складка брю
шины, натянутая от передней поверхности duo
deni влево к париетальной брюшине и корню
mesocolonis, заднюю •— париетальная брюшина,
покрывающая аорту. Эта складка
брюшины
может располагаться и в сагиттальной плос
кости. Вход в карман открыт вперед или вперед
и влево. Округлое отверстие величиной 1—3 см
расположено у двенадцатиперстной кишки
в
средней части складки брюшины так,
что в
складке брюшины можно видеть верхнюю и
нижнюю ножки. Нижняя обычно шире верхней.
Карман такого строения И. А. Искренко на-
блюдала на 13 трупах из 112 (11,6%), причем
длина кармана сверху вниз была равна 4,5—
10 см (чаще 6—8 см) и ширина — 2—5 см (чаще

3,5—5 см). У левой границы складки брюшины
расположена нижняя брыжеечная вена. Подоб-
ный карман А. Я. Ясногородский встретил в
1,3% наблюдений.
5. Recessus intermesocolicus transversus ограни
чен складкой брюшины, которая натянута меж
ду flexura duodenojejunalis и mesocolon. Отверстие
кармана открыто вправо, а вершина располо
жена слева. Складка треугольной формы распо
ложена во фронтальной плоскости. Стенками
кармана (при поднятой вверх поперечной обо
дочной кишке) являются спереди — брюшинная
складка, сзади — корень брыжейки поперечной
ободочной кишки и париетальная
брюшина.
Карман такой формы встречается редко. И. А.
Искренко нашла его на 1 трупе из 112 (0,9%),
А. Я. Ясногородский — в 1,3% случаев. А. Я. Яс
ногородский называет такой карман
recessus
duodenojejunalis, Moynihan — recessus intermeso
colicus, Broesike, встретивший карман в 6 слу
чаях, описывает его под названием recessus inter
mesocolicus transversus. В брюшинной
складке
может быть расположена левая ветвь средней
ободочной вены (И. А. Искренко).
6. Recessus duodenalis — карман,
который
ограничивается иногда брюшинной складкой,
идущей от места перехода нижней горизонталь
ной части двенадцатиперстной кишки в восходя
щую. Эта складка расположена косо, почти в
горизонтальной плоскости. Свободный край ее
обращен влево, иногда влево и вверх. Отверстие
кармана открыто влево. Стенкой кармана сзади
является париетальная брюшина, покрывающая
аорту и нижнюю полую вену. Спереди стенкой
кармана служит задняя поверхность
duodeni,
покрытая в этом месте брюшиной. Снизу вход
в карман и частично нижняя стенка кармана об
разованы складкой брюшины. Подобный кар
ман И. А. Искренко встретила у 3 трупов из 112.
Глубина их была (слева направо) 2-—4 см, ши
рина (сверху вниз) — 2—4,5 см. Так как в обра
зовании таких карманов принимает
участие
только двенадцатиперстная кишка, а не flexura
duodenojejunalis,TO название кармана recessus duo
denalis, под каким он описан у И. А. Искренко,
можно считать рациональным.
7. Recessus duodenojejunalis sinister образован
брюшинной складкой прямоугольной формы. Ее
основание находится на восходящей части duo
deni, свободный край обращен влево, а верхняя
и нижняя стороны переходят в париетальную
брюшину. Карман ограничен спереди брюшин
ной складкой, Е которой может проходить ниж-
137
няя брыжеечная вена (И. А. Искренко), сзади —
париетальной брюшиной, покрывающей левую
поясничную мышцу, справа — восходящей
частью двенадцатиперстной кишки и
двенадца-типерстно-тощекишечным изгибом.
Такой карман И. А. Искренко встретила на 1
трупе из 112; размеры складки брюшины
были: ширина — 2 см, длина свободного края
■— 6 см, глубина кармана ■— 2 см.
Карманы брюшины в о б л а с т и
с л е п о й кишки и т е р м и н а л ь н о г о
у ч а с т к а п о д в з д о ш н о й кишки изу-
чали и описывали многие авторы. Huschke опи-
сывал две ямки (fossa ileocaecalis inferior, fossa
caecalis), Treitz описывал З кармана: fossa ileo-
caecalis inferior, fossa caecalis, fossa subcaecalis.
Luschka, кроме этих ямок, описывал еще и fossa
ileocaecalis superior. В связи с образованием
внутренних грыж описывались в большинстве
случаев верхний подвздошно-слепокишечный
карман, нижний подвздошно-слепокишечный
карман и карман, расположенный сзади от сле-
пой кишки. Наряду с этими карманами в об-
ласти илеоцекального угла могут быть также и
другие карманы (рис. 65), но встречаются они
несравненно реже и не имеют существенного
практического значения.
Recessus ileocaecalis superior располагается в
области верхнего подвздошно-слепокишечного
угла. Его образует складка брюшины — plica
ileocaecalis superior, встречающаяся в 2/3 случаев.
В х/3 случаев складка отсутствует или очень мала.
Однако и при наличии складки карман брюшины
не всегда выражен. Это наблюдается при не-
больших свободно расположенных складках, у
которых край не натянут даже при значитель-
ном наполнении илеоцекального отдела кишеч-
ника. Складка чаще всего треугольной формы,
натянута между брыжейкой терминального кон -
ца подвздошной кишки и левой или
передне-левой поверхностью восходящей или
слепой кишки. По данным И. А. Искренко,
длина свободного края брюшинной складки от
2 до 9 см (чаще А—5 см), а ширина — 0,5—8
см (чаще 2—3 см).
Складка может быть расположена во фрон-
тальной плоскости, свободный край ее обра-
щен влево и вниз, карман треугольной формы
открыт вниз и вперед. Стенками его являются:
спереди — брюшинная складка, сзади — при-
стеночная брюшина и справа -— стенка восходя-
щей кишки. Карман такой формы И. А. Искрен-
ко нашла у 38 трупов из 113 (33,6%).
138
Рис. 65. Возможные места расположения карманов брю-
шины в области илеоцекального угла.
Контуры карманов брюшины показаны пунктиром.
Значительно реже брюшинная складка ока-
зывается расположенной горизонтально, а кар-
ман бывает открыт вперед (в 6,2% по И. А.
Ис-кренко). Брюшинная складка может быть
расположена спереди от терминального отдела
подвздошной кишки. Свободный край ее в та-
ких случаях обращен влево, а края фиксированы
у париетальной брюшины верхнего
подвздош-но-слепокишечного угла, по передней
поверхности слепой и восходящей кишки и
снизу — к свободному краю подвздошной
кишки. Карман оказывается расположенным
спереди от терминального отдела подвздошной
кишки. Такой карман И. А. Искренко нашла у 1
трупа из 113 (0,9%). Свободный край
брюшинной складки в подобных случаях
может быть обращен вверх, и в толще его
могут располагаться подвздошно-ободочные
сосуды. В 15% в области верхнего
подвздошно-слепокишечного угла имеется уг-
лубление в брюшине шириной 1—2 и глубиной
0,5—2 см (И. А. Искренко). Верхний
подвздош-но-слепокишечный карман брюшины
К. 3. Яцута наблюдал в 76% (в 44% карман был
выражен хорошо). Sauramo и Tapiovaara
встретили карман в 40% наблюдений.
Recessus ileocaecalis inferior — карман в об-
ласти нижнего подвздошно-слепокишечного уг-
ла — встречается чаще, чем в других местах
рядом со слепой кишкой. По данным И. А. Ис-
кренко, брюшинная складка и карман в этом
месте встретились у 81 трупа из 113 (71,7%).
У 13 трупов (11,5%) была складка, но она не
образовывала кармана.' У 19 трупов из 113
(16,8%) не было ни кармана, ни складки. Saura-
mo и Tapiovaara встречали карман брюшины
снизу от илеоцекального угла в 49% наблю-
дений.
Брюшинная складка, образующая карман,
чаще идет от свободного края терминального
участка подвздошной кишки к слепой кишке и
вниз к червеобразному отростку, его брыжеечке
или париетальной брюшине. В части случаев
брюшинная складка направляется вниз, назад
и вверх от задней поверхности подвздошной
кишки. В связи с различиями в положении брю-
шинной складки полость кармана оказывается
ограниченной разными образованиями. Иногда
в области нижнего илеоцекального угла имеется
две брюшинные складки. Правая в таких слу-
чаях от свободного края подвздошной кишки
опускается к червеобразному отростку или его
брыжейке, а левая прикрепляется к пристеноч-
ной брюшине. Свободные края этих складок об-
ращены друг к другу. Полость кармана подни-
мается вверх, за корень брыжейки подвздошной
кишки или вправо за слепую кишку.
Среди разновидностей кармана у нижнего
илеоцекального угла можно отметить следую-
щие, встречающиеся чаще других:
1. Брюшинная складка от свободного края
подвздошной кишки опускается к слепой кишке
и червеобразному отростку. Карман ограничен
спереди брюшинной складкой, снизу — склад
кой и червеобразным отростком, сзади — бры-
жеечкой червеобразного отростка, сверху
—
подвздошной кишкой. Отверстие кармана от
крыто влево, а вершина лежит у слепой кишки,
а иногда немного за ней. Глубина кармана мо
жет достигать 8 см (чаще 3—6 dw), ширина
2—4 см (И. А. Искренко). Карман такой формы
И. А. Искренко встретила в 30,1% наблюдений.
2. Брюшинная складка от свободного края
подвздошной кишки опускается вниз,
затем
поднимается и прикрепляется к
задненижней
поверхности подвздошной кишки. Свободный
край брюшинной складки длиной от 3 до 14 см
обращен влево и вниз. Стенками кармана яв
ляются брюшинная складка и
подвздошная
кишка, глубина кармана 2—4 см. И. А.
Ис
кренко наблюдала такой карман в 24,8%.

3. Брюшинная складка трапециевидной или
треугольной формы проходит от
свободного
края подвздошной кишки к париетальной брю
шине. Стенками кармана являются: спереди и
снизу — складка брюшины, сзади —■ париеталь
ная брюшина и сверху — подвздошная кишка.
Справа карман доходит до слепой кишки, вход
ное отверстие обращено влево. Глубина кар
мана — 2—4,5 см, встречается он в
11,5%
(И. А. Искренко).
4. Значительно реже (в 4,4% по И. А. Искрен
ко) отверстие брюшинного кармана ограничено
двумя брюшинными складками. Правая складка
проходит от свободной части
подвздошной
кишки вниз и прикрепляется к пристеночной
брюшине или к червеобразному отростку и его
брыжеечке. Левая складка прикрепляется к при
стеночной брюшине. Отверстие кармана обра
щено вниз или вперед и влево, а полость кар
мана лежит за терминальным участком под
вздошной кишки. В зависимости от расположе
ния складок и протяженности кармана стенка
ми его, кроме брюшинных складок, подвздош
ной кишки и ее брыжейки, могут быть также
червеобразный отросток и его брыжейка (снизу),
слепая и восходящая кишки (справа).
5. Брюшинная складка начинается от свобод
ного края подвздошной кишки, направляется
назад и вверх и прикрепляется к задней поверх
ности брыжейки терминального отдела
под
вздошной кишки. Карман оказывается ограни
чен брюшинной складкой и подвздошной киш
кой с ее брыжейкой. Отверстие кармана открыто
вправо, а сам карман расположен ниже и сзади
от терминального отдела подвздошной кишки.
Карман такой формы глубиной 2 см И. А. Ис
кренко встретила 1 раз на 113 трупов (0,9%).
Recessus retrocaecalis встречается несколько
реже, чем карманы брюшины в области
илеоце-кального угла. Складки брюшины,
идущие от наружного или внутреннего края
слепой кишки, не являются редкостью, но
далеко не всегда они отграничивают
выраженный карман. Так, И. А. Искренко
наблюдала складки сзади от слепой кишки у 24
трупов из 113 (21,2%), а более или менее
выраженный карман — только у 15 трупов
(13,3%).
Чаще всего брюшинная складка отходит от
наружного края слепой кишки, располагается
почти в сагиттальной плоскости и прикрепля-
ется к париетальной брюшине. Значительно ре-
же имеется две складки, идущие от наружного
и внутреннего краев слепой кишки. В некото-
139
рых случаях обращенные друг к другу края этих
брюшинных складок сливаются и образуют еди -
ную складку с отверстием в центре. Из всех форм
позадислепокишечного кармана брюшины мож-
но выделить следующие наиболее часто встре-
чающиеся:
1. Складка брюшины от задненаружной по
верхности слепой кишки идет кзади к парие
тальной брюшине. Она не всегда расположена
в сагиттальной плоскости, задний край ее мо
жет быть обращен кнутри или кнаружи. Сво
бодный край складки обращен вниз и вперед.
Длина этого края может быть от 1,5 до 9 см,
чаще 3—6 см (И. А. Искренко). Карман брюши
ны расположен позади слепой кишки, иногда он
поднимается и выше за восходящую кишку. Глу
бина кармана ■— 2—11 см, ширина — от 1,5 до
6 см (И. А. Искренко). Передней стенкой кар
мана является слепая кишка, а нередко и вос
ходящая. Снаружи карман ограничен брюшин
ной складкой, сзади — париетальной брюши
ной. Слева он ограничен брюшиной задней стан
ки брюшной полости, переходящей на слепую
и восходящую кишку. Вход в карман открыт
вниз, представляя собой поперечно расположен
ную щель длиной от 1,5 до 10 см. Обычно ши
рина кармана меньше ширины входного отвер
стия, однако при хорошо выраженной складке,
задний край которой обращен медиально, от
верстие оказывается уже ширины кармана. В не
которых случаях складки брюшины могут час
тично разделять полость кармана, так что об
разуются отдельные завороты.
Брюшинная
складка может образовывать более или менее
высокий «порог» кармана, ограничивая
его
входное отверстие сзади (А. Я. Ясногородский,
И. А. Искренко).
Позадислепокишечный карман, ограничен-
ный одной брюшинной складкой, встретился
И. А. Искренко на 11 трупах из 113 (9,7%).
2. От слепой кишки к париетальной брюшине
отходят две брюшинные складки: одна — от
правого края, другая — от левого. Позадисле
покишечный карман ограничен справа и слева
брюшинными складками, сзади — париеталь
ной брюшиной и спереди — слепой кишкой, а
в части случаев — слепой и частью восходящей.
Входное отверстие кармана открыто вниз. В за
висимости от положения складок входное от
верстие может быть шире или уже самого кар
мана. Глубина кармана может быть значитель
ной. И. А. Искренко встретила карман глубиной
7 см и шириной 4 см. Иногда свободный край
140
правой складки брюшины располагается выше
края левой и входное отверстие кармана обра-
щено вниз и кнар ужи. Подобные карманы
И. А. Искренко наблюдала в 2 случаях (1,8%).
3. Брюшинная складка от наружного края
слепой кишки к париетальной брюшине соединя-
ется своим нижним краем с брюшинной склад-
кой от медиального края слепой кишки. Таким
образом, вход в позадислепокишечный карман
оказывается ограниченным с трех сторон брю-
шинной складкой, а спереди — слепой кишкой.
Карман оказывается шире входного отверстия.
Глубина его может быть весьма значительна
(9 см по И. А. Искренко), а ширина — 6 см.
Карман поднимается за восходящую кишку.
В некоторых случаях он расположен не только
за восходящей кишкой, но заходит и за под-
вздошную кишку и ее брыжейку. Карман такой
формы встретился И. А. Искренко в 2 случаях
а я°/\
,°/о)-
Брюшинные карманы о к о л о
в о сходящей ободочной кишки
в с т р е чаются нередко. И. А. Искренко
наблюдала их в 18,4% (у 21 трупа из 114),
Sauramo и Tapiovaara — в 21%. Околоободочные
правые карманы образуются в тех случаях,
когда от наружной поверхности восходящей
кишки к боковой париетальной брюшине
отходят брюшинные складки. В таких случаях
вход в карман сверху и снизу ограничен краями
брюшинных складок, а спереди — восходящей
кишкой, сзади — париетальной брюшиной.
Вершина кармана уходит за восходящую
кишку. Карманы могут быть разной величины.
В некоторых случаях карман простирается за
восходящую кишку и даже меди-альнее ее,
почти до корня брыжейки тонкой кишки. Такие
большие карманы — исключительная редкость.
Ширина входа в карман в большинстве случаев
шире полости кармана. Но встречаются
карманы, полость которых оказывается более
широкой, чем входное отверстие. Число
карманов около восходящей ободочной кишки
различно. Чаще они одиночные, но их может
быть и до 5. Размеры карманов по И. А.
Искренко — 2—9 см (ширина) X 3—5 см
(глубина). Следует отметить, что карман мо-
жет быть и при наличии только одной складки
брюшины, идущей от восходящей кишки к па-
риетальной брюшине. В таких случаях вход в
карман оказывается открытым кнаружи и книзу
или кнаружи и кверху. Брюшинные карманы
преимущественно расположены в нижней части
бокового канала брюшины. При наличии не-
скольких карманов (3—5) они расположены по
ходу всего правого бокового канала брюшины.
Брюшинные карманы о к о л о ни-
с х о д я щ е й о б о д о ч н о й кишки встре-
чаются нечасто: по данным И. А. Искренко —
в 3,6% (у 4 трупов из 114). Они образованы брю-
шинными складками, отходящими от наружной
поверхности нисходящей ободочной кишки к па -
риетальной брюшине. Карман оказывается огра-
ниченным сверху и снизу складками брюшины,
снаружи — париетальной брюшиной, а с ме-
диальной стороны — нисходящей кишкой. Кар-
маны могут быть одиночными и множествен-
ными. Величина их примерно такая же, что и
карманов у восходящей ободочной кишки, од-
нако большие карманы встречаются крайне
редко.
Recessus intersigmoideus — брюшинный кар-
ман в брыжейке сигмовидной кишки — встре-
чается часто. В. Л. Грубер (1859) встретил его
в 60%, Г. Л. Бабушкина (1947) — в 62%, И. А.
Искренко (1954) — в 59,3%. Межсигмовидный
карман бывает одиночным в подавляющем
большинстве случаев (рис. 66). Но иногда встре-
чаются и два кармана (рис. 67) и даже больше —
до 8 (И. А. Искренко). Форма кармана чрезвы-
чайно разнообразна. Он может быть очень мел-
ким, напоминая ямку; в других случаях карман
представляется глубоким узким заворотом ко-
нической, цилиндрической или яйцевидной фор -
мы.
Вход в карман в большинстве случаев пред-
ставляет собой круглое или овальное отверстие,
расположенное у корня брыжейки сигмовидной
кишки с левой нижней ее стороны. В некоторых
случаях края отверстия могут быть ограничены
брюшинными складками. Брюшинные складки
с узкими краями встречаются очень редко и мо-
гут ограничивать отверстие со всех сторон или
с какой-либо одной стороны. В брюшинных
складках, ограничивающих отверстие, могут
быть расположены сосуды сигмовидной кишки.
Величина входного отверстия межсигмовид -
ного кармана может быть очень мала — не-
сколько миллиметров в ширину. Глубина кар-
мана также может быть менее 1 см. Вместе с тем
встречаются карманы, у которых входное от-
верстие имеет размер до 4 см, а глубина — до
6 см. Полость кармана имеет воронкообразную
или цилиндрическую форму.
Межсигмовидный карман ограничен в боль-
шинстве случаев спереди брыжейкой сигмовид-
ной кишки, сзади — париетальной брюшиной.
 141

Рис. 66. Возможные места расположения карманов брю-

шины на брыжейке сигмовидной кишки.
а — карманы брюшины, открывающиеся на левой поверхности бры-
жейки сигмовидной кишки; 6 —карманы брюшины, открывающиеся
на правой поверхности брыжейки сигмовидной кишки и рядом с нис-
ходящей ободочной кишкой. Контуры карманов брюшины обозна-
чены пунктиром.

Рис. 67. Карманы брюшины в брыжейке

сигмовидной кишки.
— одиночный карман; б — два кармана, расположенные рядом.
142
Однако в отдельных случаях стенками кармана
могут быть и брюшинные складки, идущие от
брыжейки сигмовидной кишки к париетальной
брюшине.
При поднятой и оттянутой вверх и вправо
сигмовидной кишке отверстие межсигмовид-
ного кармана оказывается обращенным вниз и
вперед или вперед. Карман, если он неглубок,
может быть направлен вершиной назад, назад
и вверх или вверх. Карманы значительной глу-
бины направлены вершиной вверх или вверх и
медиально, за корень брыжейки сигмовидной
кишки, или вверх и латерально.
Кроме упомянутых здесь карманов брюши-
ны, иногда встречаются и другие, располагаю-
щиеся в самых разнообразных местах брюшной
полости.
Карманы брюшины имеют практическое зна-
чение как места образования внутренних грыж.
Внутренние грыжи, не вызывающие непроходи-
мости кишечника, являются случайной наход-
кой. Внутренние грыжи, вызывающие непрохо-
димость кишечника, являются поводом к хирур-
гическому вмешательству. Знание наиболее час-
то встречающихся карманов брюшины и воз-
можных мест образования внутренних
грыж
имеет несомненное значение при обследовании
и лечении больных с непроходимостью кишеч-
ника.
Среди внутренних грыж живота наиболее
часто встречаются грыжи карманов брюшины
около двенадцатиперстной кишки. Содержимым
грыж обычно являются петли тонкой кишки, саль-
ник. Гораздо реже в грыжевом мешке находили
слепую, восходящую кишку при наличии у них
брыжейки. Нередко воротами внутренней грыжи
является сальниковое отверстие. Петли тонкой
кишки, подвижная слепая и восходящая кишка,
сальник, желчный пузырь, имеющий брыжейку,
обнаруживали в полости малого сальника при
внутренних грыжах такого вида. Не так редко
наблюдаются и грыжи карманов брюшины
сзади слепой кишки, в области мочевого пузы-
ря, грыжи межсигмовидного кармана.
Карманы брюшины при внутренних грыжах
иногда достигают очень больших размеров.
В них может находиться в отдельных случаях
почти вся тонкая кишка или петли тонкой киш-
ки и правая половина толстой кишки. При этом
непроходимость кишечника может быть выз-
вана сдавлением и перегибами кишки в самом
грыжевом мешке и вне его.

Глава III ХИРУРГИЧЕСКАЯ
АНАТОМИЯ ЖЕЛУДКА
Общая характеристика
Ж елудок человека является ор-
ганом с многогранными функ-
циями, важнейшие из которых
принадлежат к пищеварению. Ферментативная,
химическая и механическая обработка пищи в
желудке имеет очень важное физиологическое
значение для всего пищеварительного
процесса. Желудок, находясь в коррелятивной
функционально-морфологической связи с в желудке, сильно растущем в ширину, можно разли-
другими органами пищеварительного тракта, в
значительной мере «управляет» деятельностью
других пищеварительных органов.
Участие желудка в водном обмене, крове-
творении выдвигает его из ряда органов с чисто
пищеварительной функцией.
Желудок обладает способностью автоном-
ного действия, а также связями с центральной
нервной системой, позволяющими наилучшим
образом устанавливать его работу согласно по-
требностям организма.
Соответственно важным функциональным
отправлениям желудок имеет сложное строение,
включая железистый и мышечный аппарат, при-
боры всасывания, сосудистые и нервные обра-
зования.
Центральное расположение желудка в
брюшной полости обусловливает ряд особен-
ностей строения его сосудистых и нервных ап-
паратов, а также топографических соотноше-
ний с соседними органами.
Желудок и его отдельные компоненты имеют
выраженные индивидуальные, возрастные и по-
ловые особенности строения. Некоторые черты
строения связаны с процессом развития желудка.
Патологические процессы в желудке могут
приводить к значительным изменениям анато-
мии желудка, его сосудистых и нервных образо-
ваний. Знание этих изменений по ряду аспектов
необходимо современному хирургу. Так как
хирургия желудка составляет в настоящее время
значительный удельный вес среди всех опера-
тивных вмешательств, то знание деталей хирур-
гической анатомии желудка имеет важное прак-
тическое значение.
143
Развитие желудка
Желудок развивается из заднего отдела передней
кишки. У человеческого эмбриона 4-й недели развития
(длина тела 4—5 мм) желудок представляет собою
веретенообразное расширение передней кишки, распо-
ложенное позади зачатка сердца. Его продольная
ось совпадает с продольной осью тела. Формирующаяся
из мезодермы серозная оболочка покрывает желудок и
образует две его брыжейки — дорсальную и вентраль-
ную.
У 6-недельного зародыша (длина тела 12—13 мм)
чать большую кривизну, обращенную кзади, и малую,
направленную кпереди. Дорсальная брыжейка, начинаю-
щаяся от большой кривизны, фиксирует желудок к зад-
ней брюшной стенке. Вентральная, идущая от малой
кривизны, направлена к передней брюшной стенке. По-
верхности желудка обращены вправо и влево, вход в же-
лудок — cardia — краниально, а выход — pylorus —
кау-дально (рис. 68).
В последующие стадии развития (3—4-й месяцы)
происходит перемещение желудка — повороты его
вокруг сагиттальной и продольной осей. При повороте
вокруг сагиттальной оси желудок переходит из верти-
кального положения в косое. При этом кардиальный
отдел желудка перемещается влево, а пилорический —
вправо. Поворот вокруг продольной оси приводит к
тому, что левая поверхность желудка становится перед-
ней, а правая — задней. В результате большая кривизна
желудка обращена влево и книзу, малая — вправо и
вверх. Одновременно с поворотами совершается пере-
мещение желудка в каудальном направлении. Соответ-
ственно изменившемуся положению желудка происхо-
дят преобразования его брыжеек (Patten, Plenk).
Приблизительно в этот же период зачаток печени
(см. стр. 300), являющийся выростом стенки двенадцати-
перстной кишки, врастает между листками вентральной
брыжейки. Часть этой брыжейки, расположенная между
печенью и желудком, преобразуется в
печеночно-желу-дочную связку, а участок между
печенью и передней брюшной стенкой в серповидную
связку.
Дорсальная брыжейка, расположенная вначале в
срединной сагиттальной плоскости, в результате пово-
рота желудка также смещается и принимает фронталь-
ное положение. При этом происходит ее значительное
удлинение и образование дупликатуры, которая выдается
в виде мешка влево и вниз от большой кривизны. По -
лость этого мешка превращается в последующем в саль-
никовую сумку, а дорсальная брыжейка — в большой
сальник. По мере роста большого сальника и переме-
щения кишечника (см. стр. 473) полость между перед-
ней и задней стенкой сальника увеличивается.
В задней стенке сальника располагается развиваю-
щийся дорсальный вырост поджелудочной железы (см.
стр. 387). В левом отделе mesogastrium располагается
селезенка (см. стр. 423). Часть брыжейки между селезен-
кой и желудком преобразуется в желудочно-селезеноч-
144

Рис. 68. Развитие желудка (по Б. М. Пэттену).

1 — пищевод; 2 — желудок; 3 —. двенадцатиперстная кишка; 4 — дорсальная брыжейка; 5 — пунк-
тирная линия — место прикрепления вентральной брыжейки; 6 — зачаток селезенки и большой
сальник.

ную связку, а между селезенкой и дорсальной стенкой
тела, в частности, диафрагмой, — в
диафрагмально-селезеночную связку (Lewis, Miete).
Дупликатура большого сальника в процессе даль-
нейшего развития растет книзу, перекидывается через
поперечную ободочную кишку и срастается: задняя
стенка сумки — с брыжейкой кишки, с самой этой киш-
кой, а передняя — с задней стенкой на уровне сращения
последней с кишкой, образуя желудочно-ободочную
связку. В нижней части сальниковой сумки также проис-
ходит срастание листков и таким образом полость
сумки большого сальника исчезает. Кроме того, задняя
стенка сумки над colon срастается с пристеночной брю-
шиной, вследствие чего поджелудочная железа оказы-
вается расположенной забрюшинно.
Формирование селезенки и ее связок обусловливает
отграничение слева полости сальниковой сумки от по-
лости брюшинного мешка. Справа полость сальниковой
сумки сообщается с общей брюшинной полостью по-
средством сальникового канала. Разрастание печени и
перемещение двенадцатиперстной кишки (см. стр. 254)
приводят к тому, что часть висцерального листка брю-
шины указанных органов, фиксирующихся на задней
стенке брюшной полости в ближайшем соседстве с пра-
вой почкой, подвергается преобразованию. При этом
висцеральная брюшина печени и двенадцатиперстной
кишки срастается с брюшиной, покрывающей почку спе-
реди, в результате чего образуются брюшинные связки
вторичного происхождения: сзади — поворот желудка и кишечной петли произойдет
печеночно-почеч-ная, а снизу — в обратном направлении (справа налево), то
двенадцатиперстно-почечная. Эти связки в совокупности
с lig. hepato-duodenale и печенью ограничивают
сальниковый канал, ведущий из общей брюшинной
полости в сальниковую сумку. Этот канал у эмбрионов
на ранних стадиях развития довольно широкий и
длинный. В дальнейшем ходе развития этот канал сильно
суживается, а из-за перемещения печени и пилорического
отдела желудка он укорачивается и превращается в саль-
никовое отверстие.
К концу 8-й недели эмбрионального развития завер-
шается закладка структур, составляющих стенку желуд-
ка. В последующем происходит рост и дальнейшая
диф-ференцировка тканей желудка. Эпителий желудка
развивается из энтодермы кишечной трубки; сначала он
многорядный, затем становится однослойным
цилиндриче-
ским. Желудочные ямки образуются на 7-й неделе раз-
вития в виде углублений эпителия.
Мышечные слои развиваются из мезенхимы. На
б-й неделе развития образуется циркулярный слой мус-
кулатуры, на 7-й — мышечный слой слизистой оболочки,
на 12-й — наружный продольный, на 13—14-й — внутрен-
ний косой (Johnson).
На 10-й неделе начинают развиваться железы сли-
зистой оболочки желудка в виде углублений эпителиаль-
ного слоя, от которых затем врастают вглубь узкие ме-
шочки тел желез. На 12-й неделе дифференцируются
об-кладочные клетки.
У плодов 4—5-месячного возраста слизистая обо-
лочка состоит из многорядного эпителия. Железы рас-
положены в один ряд. В пилорическом отделе железы
имеют выраженное трубчатое строение. В этот период
железы желудка уже содержат пепсин. Определяются
пи-лорические и кардиальные жомы. У плодов
8—9-месячного возраста трубчатые железы уже лежат в
2—3 ряда (Toldt, Г. Я. Талаш).
Пороки развития желудка
С особенностями эмбриогенеза связаны не-
которые пороки развития желудка. Так, если
образуется situs viscerum inversus — обратное по-
ложение внутренностей. Оно может быть пол-
ным (всех внутренностей) или частичным (толь -
ко брюшных). Желудок при обратном положе-
нии внутренностей обращен малой кривизной
влево, большой — вправо.
Известны случаи отсутствия (А. А. Демин,
Wiertenberger), удвоения (С. Я. Долецкий, А. М.
Егорова и Е. И. Драчева, Shelton и Turner, Laird,
Baron, Turner, Hartl) и утроения желудка (Tur-
ner).
 145

В наблюдении, описанном Balazs, Kovacs и Szekely

(1961), у 6-недельного ребенка имелось 2 желудка. Вто-
рой желудок имел форму узкого мешка, идущего от ниж-
ней трети пищевода к привратнику. Гистологически
стенка его имела нормальное строение.
У ребенка 10V2 месяцев, оперированного С. Я.
До-лецким, было обнаружено удвоение желудка и
тонкой кишки. Второй желудок размером 8x4 см
вверху оканчивался слепо, а внизу сообщался с
двенадцатиперстной кишкой; имел самостоятельную
систему кровообращения и нормальное строение
стенки (А. М. Егорова и Е. И. Драчева, 1964). С. Я.
Долецкий описал (1960) у ребенка 5 лет добавочный
желудок размером 15x5 см, который располагался
позади основного таким образом, что передняя стенка
добавочного была задней стенкой основного желудка.
Справа полость желудка переходила в свищевой ход,
открывавшийся в правой поясничной области (рис. 69).
Sovenson обнаружил у месячного ребенка при
вскрытии второй маленький желудок, расположенный
около задней стенки основного желудка в виде слепого
мешка, и третий — в области хвоста поджелудочной
железы.

Причиной удвоения желудка считают нару-

шение формирования первичной кишечной труб-
ки на ранних стадиях эмбриогенеза. Предпола-
гают, что кишечная трубка в момент отделения
от хорды может подвергаться тяге со стороны
отростка canalis neuroentericus, что обусловли-
вает расслоение энтодермы и образование на
некотором протяжении двух первичных кишеч -
ных трубок.
Близкими к описанным наблюдениям явля-
ются дивертикулы желудка — мешковидные вы-
пячивания его стенки. Размеры дивертикулов
колеблются от 2 до 6 см, диаметр отверстия,
сообщающего желудок с полостью диверти-
кула, — 0,4—4 см. Располагаются дивертикулы
чаще на задней стенке желудка, реже — в об-
ласти кардии, привратника, на малой и большой
кривизне (Rigg u. Judd).
Как отмечалось выше, зачаток желудка на
ранних стадиях эмбриогенеза находится в об-
ласти будущей грудной полости. В процессе раз -
вития одновременно с поворотами происходит
удлинение зачатка желудка и перемещение его
в каудальном направлении. Нарушение этого
процесса может привести к тому, что весь же -
лудок или его часть оказывается по формиро-
вании диафрагмы заключенным в грудной по-
лости в заднем средостении («грудной желу-
док»). При этом желудок занимает нетипичное
положение — малая кривизна обращена вперед
или влево, а большая — назад или вправо
(С. А. Райгородский, 3. Сагал, И. А. Кабашова
и X. М. Салита).
Рис. 69. Удвоение желудка (по С. Я. Долецкому).
Нередко наблюдаются атрезии и стеноз пер-
вичной кишечной трубки в месте перехода же -
лудка в двенадцатиперстную кишку или (редко)
образование мембран, закрывающих выход из
желудка (Davis и Douglas, Kornfield, Touroff и
Sussman, A. M. Егорова, Singer).
Некоторые патологические состояния в
брюшной полости могут быть обусловлены
нарушениями процесса формирования брыжеек.
В ранних стадиях развития преддверие сальни-
ковой сумки имеет карман, лежащий между пра-
вым легким и средостением — подкардиальная
сумка. В дальнейшем в связи с развитием диа-
фрагмы проксимальная часть кармана редуци-
руется, а дистальная — превращается в верхний
заворот сальниковой сумки. При неполном фор-
мировании диафрагмы подкардиальная сумка
сообщается с сальниковой сумкой, что ведет к
образованию врожденной диафрагмальной
грыжи.
В других случаях при формировании диа-
фрагмы верхний отдел подкардиальной сумки
отделяется от нижнего, но не подвергается об-
литерации. В результате образуется врожденная
«околопищеводная сумка» — серозная полость,
расположенная над диафрагмой в заднем средо-
стении между правой стенкой пищевода — слева
и правой ножкой диафрагмы — справа. Сзади
сумка прилежит к связке Морозова. При этом
146
правый медиастино-диафрагмалъный плевраль-
ный синус отсутствует. Часть сумки, прилежа-
щая к правой ножке диафрагмы, соединена с
нею очень рыхло и легко отслаивается. Верхне -
правая ее поверхность образует дупликатуру с
медиастинальной плеврой. Внизу сумка закан-
чивается слепо в щели между пищеводом и пра-
вой ножкой диафрагмы. Левая ее стенка прочно
сращена с пищеводом. Размеры сумки — от 1,5
до 5 см в длину и 1,5—4 см — в передне-заднем
направлении. Встречается околопищеводная
сумка у взрослых в 25—29% (Ф. Ф. Сакс). Око-
лопищеводная сумка может обусловить разви-
тие кисты средостения.
Наличие околопищеводной сумки нужно
иметь в виду при проведении резекций
кардиаль-ного отдела пищевода; при этом
следует вскрыть сумку (ближе к пищеводу), что
облегчит выделение пищевода.
При развитии дорсальной брыжейки желуд-
ка и сальника может наблюдаться задержка
роста последнего. Если при этом бывает недо-
развитой и брыжейка поперечной ободочной
кишки или эта кишка прирастает к задней стен-
ке брюшной полости аналогично восходящей и
нисходящей, то в момент срастания задней стен-
ки сальниковой сумки с париетальной брюши-
ной colon transversum оказывается расположен-
ной забрюшинно.
Анатомическая характеристика желудка
Отделы желудка. Желудок представляет
эластическое мешковидное расширение пище-
варительного тракта, расположенное между пи-
щеводом и двенадцатиперстной кишкой. Его
входное отверстие называется кардиальным,
ostium cardiacum, выходное — привратниковым
или пилорическим, ostium pyloricum.
Различают переднюю стенку желудка, paries
anterior, и заднюю, paries posterior. Передняя
стенка всегда более выпукла, чем задняя. Обе
стенки переходят друг в друга посредством
краев — верхнего, более короткого и вогнутого,
малой кривизны, curvatura ventriculi minor, и
нижнего — выпуклого и более длинного —
большой кривизны, curvatura ventriculi major.
Малая кривизна направлена вправо и вверх,
большая ■— влево и вниз.
Часть желудка, примыкающая к входу, на-
зывается кардиальной, pars cardiaca s. cardia ven-
triculi. Противоположная, прилежащая к выхо-
ду, — пилорической, pars pyloricum. Выход —
привратник, pylorus, обозначен снаружи замет-
ным перехватом, которому изнутри соответ-
ствует круговой пилорический сфинктер, т.
sphincter pylori. Пилорический отдел в свою оче-
редь подразделяется на левую часть — пред-
дверие, vestibulum pyloricum, и на правую — пи-
лорический канал, canalis pyloricum. Большую
среднюкгчасть желудка, расположенную между
кардиальной и пилорической, относят к телу же-
лудка, corpus ventriculi. Самая верхняя часть же-
лудка, находящаяся вверху и влево от кардии,
рассматривается как дно желудка, fundus ventri-
culi. Кардиальный отдел, дно и тело желудка
объединяют в понятие пищеварительного меш-
ка, saccus digestorius, а обе части пилорического
отдела — в эвакуаторный канал, canalis
egesto-rius ventriculi (Forssell).
Следует, однако, указать, что в клинической
литературе встречаются различные классифика-
ции отделов желудка. Практически необходимо
знание рентгенологической классификации.
Рентгенологи различают: свод желудка, fornix
ventriculi (соответствующий дну); кардиальную
часть, pars cardiaca; тело, corpus ventriculi, па-
зуху, sinus ventriculi; пилоро-антральную часть,
pars antropylorica. Последнюю условно разде-
ляют на собственно пилорическую часть (спра-
ва) и пещеру привратника, antrum pyloricum. Гра-
ница между телом и пазухой желудка определя -
ется по положению угла малой кривизны, а
между пазухой и пещерой привратника — тони-
ческой и перистальтической отшнуровкой
ан-трального отдела.
Верхнюю часть малой кривизны в области
тела желудка выделяют в качестве
субкардиаль-ной части (И. Тагер) (рис. 70).
Стенка желудка состоит из слизистой обо-
лочки, лодслизистого слоя, мышечной и сероз-
ной оболочки. Каждый из слоев имеет характер-
ные особенности в зависимости от отдела же-
лудка.
Форма желудка непостоянна и меняется в за-
висимости от количества содержимого, функ-
ционального состояния, положения тела, ре-
жима питания, от состояния окружающих ор-
ганов. В пустом и несокращенном состоянии
желудок представляется в виде плоского мешка
с соприкасающимися передней и задней стен-
ками. В сокращенном виде желудок имеет не-
равномерную колбасовидную форму. При по-
нижении тонуса желудка происходит удлинение
его. Во время процесса пищеварения желудок

делится сокращающимися мышцами на расши-
ренную левую часть и сокращенную в виде труб-
ки правую. В последующем перистальтическая
волна распространяется вправо, выполняя
эва-куаторную функцию. При
рентгенологическом исследовании человека в
вертикальном положении в верхней части
желудка определяется скопление воздуха,
заглатываемого с пищей — «желудочный
пузырь». При перемене положения тела
газовый пузырь перемещается в полости
желудка, изменяя его форму.
Отмечаются выраженные индивиду-
альные р а з л и ч и я в форме желуд-к
а . На основании рентгеноанатомических ис-
следований выделено несколько форм желудка.
Длинный желудок в форме чулка располагается
вертикально: нижний край его опускается до
уровня IV поясничного позвонка.
Пилориче-ская часть определяется по средней
линии или влево от нее на уровне II поясничного
позвонка. Обычно наблюдается у людей с
долихоморфным телосложением.
Желудок в форме крючка (форма Ридера)
расположен по отношению к позвоночнику под
очень острым углом, нижний край достигает
III поясничного позвонка. Тело желудка и
пило-рический отдел образуют почти прямой
или острый угол значительной величины.
Привратник находится на уровне I—II
поясничных позвонков по средней линии или
несколько вправо от нее. Чаще встречается у
людей с долихо- и мезоморфным
телосложением.
Желудок в форме рога (форма Гольцкнехта)
лежит косо или поперечно по отношению к по -
звоночнику и расположен выше, чем при
крюч-ковидной форме. Нижний край желудка
доходит лишь до II поясничного позвонка. Угол
между телом и пилорической частью не
образуется. Привратник проецируется справа от
средней линии на уровне I поясничного
позвонка. Характерен для людей
брахиморфного телосложения (рис. 71).
Сведения о частоте наблюдения перечислен-
ных форм противоречивы. Так, по данным
Т. А. Ташева, Г. Маждракова и X. Браилски,
крючкообразная форма желудка встречается у
90% здоровых людей. Л. М. Нисневич сооб-
щает, что у здоровых людей желудок в форме
крючка обнаруживается в 80% (чаще у женщин),
в форме рога — в 20%. По А. И. Горбашко,
наиболее часто (в 55%) бывает желудок в форме
рога, реже (в 36%) — крючкообразной формы
и очень редко (в 9%) — в форме чулка.
147
Рис. 70. Анатомическая и рентгенологическая
номенклатура отделов желудка.
а — анатомическая номенклатура; б — рентгенологическая номен-
клатура.
Следует отметить, что форма желудка в рент -
геновском изображении особенно изменчива
(С. А. Рейнберг). Например, желудок, имеющий
форму крючка, при повторном исследовании в
тот же день воспринимается уже в форме рога.
Такое непостоянство формы желудка объясня-
ется различием его тонуса и состояния других
органов. Может меняться форма и в момент
исследования — желудок в начале исследования
иногда воспринимается в форме рога, а после
приема больным полной порции контрастного
вещества принимает форму крючка, что связано
с поворотами его при наполнении (А. Я. По-
пов).
У новорожденных желудок имеет веретено-
образную форму. Дно желудка неразвито; боль-
шая кривизна его выпячена вперед.
Пилориче-ская часть развита слабо, antrum
pylorici еще отсутствует. Наиболее
значительный рост желудка и изменение его
формы происходит в течение 1-го года жизни. К
10 месяцам желудок принимает круглую форму,
к 1V2 годам — грушевидную. По мере роста
особенно увеличиваются большая кривизна,
пилорическая часть и дно желудка. К 7—10
годам устанавливается форма, свойственная
взрослым (Ф. И. Валькер, А. А. Хонду).
Существенных половых различий в форме
желудка не установлено. У женщин несколько
чаще встречается желудок в форме чулка и
крючка.
148

Рис. 71. Различия в форме желудка

(рентгенограммы).
й — в форме чулка; б — в форме крючка (форма Ридера); в — в форме
! ■ . ' . ' (форма Гольикнехта).

Рис. 72. Патологические формы желудка (рентгенограммы).
а — в форме песочных часов; 6 — при скиррозном раке.
Форма желудка в п а т о л о г и ч е -
с к и х с о с т о я н и я х может значительно из-
меняться. Болевые ощущения и связанное с ни-
ми повышение тонуса желудка могут приводить
к образованию патологических форм его. В од-
них случаях между телом желудка и пилор и че -
ской частью формируется перехват, создающий
желудок в форме песочных часов ,(Н. Н. Бур-
денко). При сморщивании малой кривизны яз-
венным процессом образуется «улиткообраз-
ный» желудок. Значительно изменяется форма
желудха при опухолях. Например, при диффуз-
ном скиррозном раке желудок в силу фиброзных
изменений сморщивается и становится похожим
на небольшой мешочек с плотными стенками
(рис. 72).
В других случаях рефлекторные раздраже-
ния при различных патологических процессах в
органах брюшной полости приводят к развитию
«каскадного» желудка (Д. Ф. Решетилло, 1906)-—
перегиба желудка вокруг его оси с образова-
нием двух колен: верхнезаднего, расширенного
149
в виде чаши, и нижнепереднего, большей частью
суженного в виде трубки. Оба колена разделе-
ны порогом, образованным перегнутой задней
стенкой желудка. При рентгенологическом ис -
следовании контрастная масса попадает вна-
чале в верхнезаднее колено, обнаруживаясь
тенью в форме чаши с горизонтальным уровнем.
По мере поступления контрастного вещества
часть его переходит в нижнепереднее колено,
вследствие чего определяются уже два уровня
жидкости. Степень выраженности перегиба в
каскадном желудке связана с интенсивностью
основного заболевания и длительностью самого
перегиба (см. рис. 72).
Каскадный желудок наблюдается у 3% боль -
ных, подвергшихся рентгенологическому ис-
следованию желудочно-кишечного тракта (Л. С.
Розен Штраух).
Значительно меняется форма желудка при
завороте (см. стр. 241), остром расширении его
(см. стр. 152), а также при длительном голода-
нии.
150
Клиницисту важно знание формы «резеци-
рованного» желудка. Она зависит от обшир-
ности резекции и от тонуса оставшейся части
желудка. Исследования показали, что форма
культи желудка может меняться вследствие об-
разования карманов, развития перивисцерита,
перерастянутости желудка (А. А. Бусалов). Не-
зависимо от метода операции остающаяся
культя после резекции желудка через I—1*/я г°ш
да чаше всего принимает форму мешка или во-
ронки (по А. А. Бусалову — в 54%, по А. И.
Гор-башко — 70,4%). Реже наблюдаются
цилиндрическая, грушевидная, овоидная форма,
в виде рога, барабанной палки, крючка (рис.
73).
Воронкообразная форма обычно свойствен-
на желудочной культе с хорошим тонусом, меш -
ковидная чаще встречается при пониженном то-
нусе. С течением времени по восстановлении то-
нуса желудка мешковидная культя преобразу-
ется в воронкообразную. Иногда форма культи
желудка усложняется образованием синуса —
резервуара за счет отвисания части большой
кривизны около анастомоза. Величина синусов
бывает различной, встречаются они, по данным
A. А. Бусалова, в 28%, несколько чаше — после
операций по типу Бильрот II.
Р а з м е р ы ж е л у д к а в зависимости от
его формы и степени наполнения различны. Же-
лудок в форме рога при средней степени напол -
нения имеет в длину от кардии до привратника
14—20 см, а наибольшую ширину — 12 см;
длинный желудок (в форме чулка) — соответ-
ственно 25—30 см и 10—14 см; крючковидный —
20—25 см и 12—16 см. Длина малой кривизны
желудка при разных формах и умеренном на -
полнении колеблется в пределах 10,5 —24,5 см,
чащс_Д£^19_с.м; длина большой кривизны —■
32—64 см, чаще 4£-;56 см (А. И. Горбашко,
B. В. Сумин). После мобилизации желудка его
размеры увеличиваются за счет расслабления
мышечной оболочки. Вследствие этого
при
пластике пищевода трансплантатом из желу
дочной трубки, выкроенной в области большой
кривизны, длина трубки будет на 8—12
см
больше, чем длина большой кривизны, опреде
ленная до мобилизации желудка (В. В. Сумин).
Толщина стенки желудка колеблется в зави-
симости от степени сокращения его мускула-
туры и составляет 2-—5 мм (Н. М. Пушкарева).
Желудок новорожденных имеет длину 5 см,
ширину — 3 см. У 3-месячного ребенка длина
желудка составляет 6—7 см, а ширина — 5—
5,5 см; у 12-месячного длина — 8—9 см, ширина
6—7 см. К 8 годам длина желудка увеличивается
до 14—18 см, ширина — до 8—10 см. Мужской
желудок несколько больше женского.
При атонии желудка, гастроптозе, остром
расширении его размеры резко увеличены.
В одном из наблюдений острого расширения
желудка его длина достигала 75 см, при некото-
рых заболеваниях, например при фиброзном
раке, размеры его уменьшаются (Е. Ф. Лобкова).
Емкость желудка чрезвычайно ин-
дивидуальна. Неслучайно в литературе приво-
дятся различные величины емкости желудка
взрослого. Так, по X. Браилски, она составляет
1—1,5 л, по Б. В. Огневу и В. X. Фраучи, В. Т.
Се-реброву — 2—2,5 л, по А. Рауберу — 2,5 л,
по А. А. Дешину, В. П. Воробьеву, Г. Ф.
Иванову — 3 л, по В. Н. Тонкову — 1,5—4 л.
Средней емкостью желудка можно считать
1,5—2,5 л.
Емкость желудка новорожденных состав-
ляет лишь 7—10 мл, но быстро увеличивается
в первые дни жизни: в течение 1-го дня — удваи-
вается, за 3-й день — увеличивается в 4 раза,
на 4-й — в 7 раз. На 10-й день емкость желудка
у младенца достигает 80 мл, к концу 1-го месяца
она бывает в 90—150 мл. В дальнейшем проис-
ходит более медленное увеличение объема же -
лудка: у 2-месячного ребенка — 130—175 мл,
у 4-месячного — 230—235 мл, у 8-месячного —
360—365 мл, у 12-месячного — 440—525 мл, у
4-летнего — 810—820 мл, у 8-летнего — 930—
1020 мл (Н. П. Гундобин). К 12 годам емкость
желудка достигает 1,5 л. У мужчин емкость же-
лудка несколько большая, чем у женщин.
В патологических состояниях вместимость
желудка может резко изменяться. Так, напри-
мер, при скиррозном раке желудка его емкость
может уменьшаться до 50 мл. Наоборот, при
остром расширении желудка он настолько уве-
личивается, что заполняет почти всю брюшную
полость. Емкость его в этих случаях достигает
10—11 л (рис. 74).
М е х а н и ч е с к а я п р о ч н о с т ь и спо-
с о б н о с т ь к р а с т я ж е н и ю стенок же-
лудка высоки. Однако в эксперименте на соба-
ках при растяжении желудка воздухом при дав -
лении в 40—50 мм рт. ст. возникают трещины
слизистой оболочки, при давлении в 55 —70 мм
рт. ст. образуются широкие дефекты серозной,
а также мышечной оболочек. Разрыв желудка
происходит при давлении в 80 —ПО мм рт. ст.
(Ю. Г. Шапошников). Объем желудка при рас-
тяжении его перед моментом разрыва в указан-
ных опытах увеличивался в 30 раз.
 151

Рис. 73. Формы резецированного желудка

(рентгенограммы).
о — мешковидная; 6 — цилиндрическая; я — воронкообразная.
152
Рис. 74. Резкое увеличение желудка при остром расши-
рении (по М. Борхарду).
Клинические наблюдения над больными с
атоническими состояниями желудка свидетель-
ствуют о возможности весьма значительных его
растяжений. Спонтанные разрывы желудка
встречаются чрезвычайно редко и при обяза-
тельном условии предшествующих трофиче-
ских изменений его стенки (Albo, De Lorimier
u. Gilen, Davis, Andresen, Akre u. McCarthy,
Hal-laba, Nelson). Слои стенки желудка
обладают разной сопротивляемостью разрыву.
У детей стенка желудка более эластична,
чемувзрослых.
Ц в е т желудка ( нар ужно й и внутр ен-
ней его поверхностей) может быть определен
как визуально при обнажении и вскрытии его,
так и с помощью оптических приборов:
пери-тонеоскопии (лапароскопии) — наружной
поверхности, гастроскопии — внутренней. При
этом впечатления о цвете желудка, определяе-
мые визуально и при посредстве оптических
пр'-боров, различны.
При осмотре наружной поверхности нор-
мального желудка она представляется розова-
той и блестящей. У взрослых количество жира
под серозной оболочкой желудка с возрастом
нарастает, что придает его поверхности желто-
ватый цвет. Сквозь серозную оболочку заметна
сеть кровеносных сосудов. В районе большой и
малой кривизны хорошо определяются круп-
ные артериальные и венозные магистрали, ле-
жащие в окружении жировой ткани.
Цвет слизистой оболочки нормального же-
лудка розовато-красноватый. В области кард и и
красноватая, матовая слизистая оболочка же-
лудка резко отграничивается зазубренной ли-
нией от беловатой слизистой оболочки пище-
вода. В детском возрасте окраска слизистой обо -
лочки несколько краснее. У стариков она блед-
ная, иногда пепельно-серая.
При рассмотрении наружной поверхности
желудка через торакоскоп (при
перитонеоско-пии) он имеет желтоват
о-розовую окраску. При гастроскопии слизистая
оболочка желудка в норме представляется
желтовато-оранжевой. Кар-дия видна в виде
светлого беловато-желтоватого кольца. При
этом на цвет оболочки оказывает влияние
интенсивность освещения: при слабом
освещении слизистая оболочка кажется более
красной, при сильном — более желтой.
Выпуклые части выглядят желтыми, борозды
между складками — красными или
темно-красными. Места, близко расположенные
к гастроскопу, воспринимаются желтыми, а уда-
ленные — красными. Поэтому при гастроско-
пии рекомендуется использовать всегда одина-
ковую силу света.
Существенные изменения цвета желудка про -
исходят при различных патологических состоя-
ниях. Так, при воспалительных заболеваниях:
остром гастрите, язвенной болезни, флегмоне
и т. д. — окраска как наружной, так и внутрен-
ней поверхности желудка вследствие гиперемии
становится более красной. Иногда из-за застой-
ных явлений желудок выглядит синюшным. Сли-
зистая оболочка в этих случаях при гастроско-
пии представляется красной или багрово-крас-
ной, во многих местах определяются эрозии с
кровоизлияниями различного размера. Крово-
излияния в подслизистом слое воспринимаются
как пятна темно-коричневого цвета. При
атро-фическом гастрите при гастроскопии
слизистая оболочка выглядит бледной,
сероватой или темно-синей. Видны
расширенные сосуды, поверхностные эрозии и
точечные кровоизлияния.
При раке желудка на серозной поверхности
его регистрируется чередование участков гипе-
 153

ремии и бледности («пестрота» картины), тем-

ные четко о б разные расширенные тяжи веноз-
ных сосудов у большой и малой кривизны, мел -
кие бледные узелки, иногда белесоватые по-
лосы по ходу лимфатических сосудов. В зоне
локализации опухоли видны выпячивания бело -
ватого цвета с участками некрозов и кровоиз-
лияний. Слизистая оболочка при раке желудка
чаще красного цвета, реже — бледная. При по-
липозе при гастроскопии наблюдается пятнис-
тая краснота слизистой оболочки; на верхуш-
ках полипов видны перламутрово-белые пятна
или черточки.
Анатомическая характеристика отделов же -
лудка. Кардиальная часть
п р о с i и р а - ется по малой кривизне на 3—4 см
от места впадения пищевода в желудок.
Наружного ориентира для определения этой
границы нет. По большой кривизне на
поверхности желудка граница между
кардиальной частью и его дном определяется по
углублению между левой поверхностью
пищевода и желудком — кардиальной вырезке, Рис. 75. Переход вертикальных складо к сличистой обо-
лочки пищевода в горичонталъные складки
incisura cardiaca. Изнутри, со стороны слизистой желудка (схема).
оболочки эта граница кардии определяется как I — пищевод; 2 — чеелудок.
зубчатая линия перехода пищеводного
многослойного плоского эпителия в
желудочный однорядный, цилиндрический.
Мышечный слой слизистой оболочки кардиаль-
ной части желудка более развит, чем в других
отделах желудка. Вследствие этого в кардиаль -
ной части слизистая оболочка собрана в склад-
ки, которые образуют фестончатую или звездо-
образную линию (Byrnes и Pisko-Dubienski). При
этом вертикальные складки пищевода переходят Рис. 76. Различия в угле впадения пищевода в желудок
в горизонтальные складки кардии (рис. 75). При (по Б. Г. Герцбергу).
эзофагоскопии эти складки регистрируются как а — . I L i p i . d i i угол Гиса; кардиальнан вьфсэка глубоки; б —
угол
«розетка» кардии. Гиса прн6лижас1СЯ к прямому; м ы | Ч ч,.| небольшая; в — угол Гиса
тупой, вырезка отсутствует.
Пищевод впадает не в верхнюю часть же-
лудка, а несколько сбоку, вследствие чего между
ним и стенкой желудка и образуется кардиаль-
ная вырезка. Величина угла кардиальной вы- нием, прямой или тупой —
резки (угол Гиса) в зависимости от телосложе- брахиморфным (рис. 76).
ния может быть различной и колеблется от 10 Часть стенки желудка в месте слияния с ле-
до 180°. В большинстве наблюдений (в 81%) вой поверхностью пищевода выступает в по-
встречается угол Гиса до 90° (10—30° — в 21%, лость, образуя своеобразный мыс, являющийся
31—60° — в 29%, 61—90° — в 31%), значи- вершиной угла Гиса. Здесь соответственно вер-
тельно реже (в 19%) — более 90 е (90—120° — шине угла находится выраженная кардиальная
в 9%, 121—145° — в 5%, 146—180 е — в 5%) складка, plica cardiaca, которая в совокупности
(Л. М. Нисневич). По Б. Г. Герцбергу, угол Гиса с указанным мысом образует затворное устрой-
бывает острым при вертикальном положении ство — клапан А. П.Губарева (Bothar, Lendrum,
желудка, тупым — при горизонтальном. Л. М. Ш. М. Мирганиев и др.). При сокращении же-
Нисневич острый угол кардиальной вырезки лудка в процессе обработки пищи происходит
наблюдал у лиц с долихоморфным телосложе- закрытие кардиального отверстия клапаном Гу-
154
барева. Специального мышечного сфинктера в
зоне анатомической кардии не установлено. За-
мыканию кардии, по мнению ряда авторов
(Ш. М. Мирганиев, Н. Н. Каншин, В. В. Зодиев),
способствует давление на мыс и кардиальную
складку "газового пузыря, располагающегося у
дна желудка. Однако главное значение в предот-
вращении желудочно-пищеводного рефлюкса
придается впадению пищевода в желудок под
острым углом. Так, Marchand в опытах на тру-
пах измерял величину давления в желудке, при
котором возникает регургитация. При угле Гиса
около 90° давление, необходимое для преодо-
ления сопротивления клапана, составляло 28 см
вод. ст. При увеличении угла до 170—180°
же-лудочно-пищеводный рефлюкс отмечался
уже при 9 см вод. ст. При уменьшении угла
Гиса рефлюкс удавалось вызвать при давлении
42 см вод. ст. Исходя из экспериментов,
Marchand полагает, что угол Гиса более 90°
косвенно свидетельствует о недостаточности
клапана Губарева. Ш. М. Мирганиев провел
рентгенологические исследования значения угла
Гиса в замыкании желудка на живых людях.
Оказалось, что у обследованных им лиц угол
Гиса при исследовании в вертикальном
положении составлял 40—50°, а в
горизонтальном — 35—40°. В дальнейшем этим
же людям по медицинским показаниям
производился пневмоперитонеум и осу-
ществлялось наблюдение за состоянием
пище-водно-желудочного перехода и 10 лет — от 0,3 до 1,5 см (М. Н. Умовист).
механизмом его замыкания. При
пневмоперитонеуме у ряда больных
отмечалось увеличение угла Гиса до 100—110°.
В тех случаях, когда угол Гиса не превышал 90°,
механизм замыкания желудка не давал
отклонений. У больных, у которых было
отмечено притупление угла Гиса, в горизон-
тальном положении наблюдалось периодиче-
ское забрасывание контрастной взвеси из же-
лудка в пищевод.
Желудочно-пищеводный рефлюкс может воз-
никать также у больных с грыжей пищеводного
отверстия диафрагмы, при грудном желудке (или
коротком пищеводе — brachyoesophagus), при
всех заболеваниях, сопровождающихся повы-
шением внутрибрюшного давления и смещением
желудка. Во всех перечисленных случаях имеет
место расширение угла Гиса.
Клинические наблюдения, а особенно рентге -
нологические и экспериментальные исследова -
ния, свидетельствуют, однако, о том, что
запи-рательный механизм кардии не
исчерпывается ролью затвора Губарева. Важное
значение в за-
мыкании кардии принадлежит также брюшному
отделу пищевода и диафрагме, в связи с чем
существует понятие о «физиологической кардии»,
«пищеводно-желудочном переходе», включаю-
щее брюшной отдел пищевода, диафрагму в зо-
не пищеводного отверстия и кардиальную часть
желудка. Функциональным особенностям
пи-щеводно-желудочного перехода за
последние 15 лет посвящено несколько
специальных исследований (Lerche, Н. П.
Бисенков, Nauta, Bothar, Mann, Schlegel, Ellis,
Code, Greenan, А. А. Липко, Ф. Ф. Сакс, Н. П.
Коврикова, Ш. М. Мирганиев и др.), которые
позволяют по-новому осветить строение и
функцию замыкающего механизма кардии.
Брюшной отдел пищевода простирается от
входа его в пищеводное отверстие диафрагмы
до места перехода в желудок. Длина этого от-
дела пищевода колеблется у разных людей в зна -
чительных пределах. По данным Л. М.
Нисне-вича, она составляла 1—7 см (1 см — в
18%; 1,5—2 см — в 32%; 2,5—3 см — в 27%;
3,5^ см — в 16%; 4,5—5 см — в 6%; свыше 5 ел*
— в 1%). Почти аналогичные пределы
колебаний длины брюшного отдела пищевода
(1,5—6,5 см) приводят А. С. Ровнов и Л. 3.
Франк-Каменецкий, несколько меньшие (0,1—4
см) — Б. Г. Герц-берг. Наиболее часто
брюшной отдел пищевода имеет в длину 1—3
см. У новорожденных длина брюшного отдела
пищевода составляет 0,3— 1,4 см, у детей до
Главной анатомической особенностью этого
отдела пищевода является наличие утолщения
кругового слоя мышечной оболочки, форми-
рующего преджелудочный сфинк-
т е р (рис. 77). Указания о наличии сфинктера в
преджелудочной части пищевода впервые были
сделаны Lerche (1950). Специальные исследования
анатомии сфинктерного аппарата нижней части
пищевода принадлежат Byrnes и Pisko-Dubienski,
H. П. Бисенкову, Ф. Ф. Саксу. Byrnes и
Pisko-Dubienski (1953), применившие анато-
мические и гистотопографические исследования,
описали утолщение кругового слоя мышечной
оболочки в нижней части пищевода, которое ло-
кализуется на протяжении 4—5 см, начиная от
пищеводно-желудочного соединения. Этот цир- 1.
кулярный слой, названный ими нижним пище- Ц
водным сфинктером, в 2—4 раза толще, чем
^ такой же слой мышечной оболочки в других
j частях пищевода. В отдельных случаях авторы
' наблюдали распространение утолщения мышц
 155

на желудок на расстоянии до 1,5 см. Кроме

того, они установили, что мышечный слой сли-
зистой оболочки вблизи
пищеводно-желудоч-ного соединения также
утолщен. Пучки мышц этого слоя переходят в
подслизистый слой желудка на разном уровне,
что и придает слизистой оболочке в области
кардии розеткоподоб-ный вид. При этом
утолщения циркулярной мускулатуры и
мышечного слоя слизистой оболочки находятся
в обратных отношениях: при значительном
развитии нижнего пищеводного сфинктера
мышечный слой слизистой выражен слабо, и
наоборот.
Н. П. Бисенков (1955) на основании анатоми-
ческих и гистотопографических исследований
препаратов пищевода от 15 взрослых людей
пришел к заключению о наличии утолщения
(«иногда довольно резкого») циркулярного слоя
мышц на участке на 2—7 см выше диафрагмы.
Автор полагает, что указанное утолщение мус-
кулатуры выше диафрагмы может быть объяс-
нено «необходимостью для этого участка про-
Рис. 77. Пищеводно-кардиальный сфинктер
талкивать пищу через суженное место соответ- (схема — по Byrnes и Pisko-Dubienski).
ственно диафрагмальному кольцу». 1 — наружный продольный мышечный слой; 2 — циркулярный слой
По Ф. Ф. Саксу (1963, 1964), утолщение цир- мышц; 3 — внутренний продольный мышечный слой; 4 — слизистая
оболочка желудка; 5 — пищеводно-желудочное соединение.
кулярного слоя мышечной оболочки пищевода
у взрослых имеется на протяжении 1,5 —2 см,
всегда ниже диафрагмы. Поэтому Ф. Ф. Сакс женных исследований, начинается в области
называет это утолщение кардиальным жомом. пи-щеводно-желудочного соединения и
Толщина его в 1,5—2 раза превосходит толщину распространяется вверх по пищеводу на
кругового слоя пищевода, в 2—2,5 раза толще расстоянии до 7 см. Учитывая, что каждый из
аналогичного слоя мышечной оболочки желудка авторов изучил небольшое количество трупов
и составляет 2,2 мм. Утолщение мышц в зоне (Byrnes и Pisko-Dubienski — 27, Н. П.
кардиального сфинктера полностью обособлено Бисенков — 15, Ф. Ф. Сакс — 35, включая
от соседних участков. Появление кардиального эмбрионов, плоды и детей), некоторое
сфинктера замечено у плодов, начиная с 6-го несовпадение результатов может быть
месяца внутриутробного развития. У новорож- объяснено существованием индивидуальных
денных этот сфинктер в 2 раза превосходит тол - различий, которые были отмечены Byrnes и
щину мышечной оболочки пищевода и желудка. Pisko-Dubienski. Этим же объяснимы
Дальнейшее утолщение жома продолжается у противоречия в данных различных авторов, ка-
детей до 1 года. У плодов новорожденных и де- сающиеся отношения пищеводно-кардиального
тей до 1 года сфинктер всегда располагается на жома к пищеводному отверстию диафрагмы.
уровне диафрагмы или несколько ниже ее. По Н. П. Бисенкову, жом расположен всегда
Таким образом, можно считать установлен- выше диафрагмы, по Ф. Ф. Саксу — всегда
ным, что в нижней части пищевода имеется спе - ниже. Если принять во внимание резкие инди-
циальный замыкающий аппарат, который сле- видуальные различия в длине брюшной части
дует назвать пищеводно-кардиальным сфинкте- пищевода, т. е. фактического отстояния пище-
ром, m. sphincter oesophagocardiacus. Наимено- водного отверстия диафрагмы от кардии, то
вание, предложенное Ф. Ф. Саксом приходится заключить, что расположение пи-
(карди-альный сфинктер), менее подходит, так щеводно-кардиального сфинктера по отноше-
как указанный жом находится не в нию к пищеводному отверстию должно быть
анатомической кардии, а в нижней части различно в зависимости от длины брюшного
пищевода. Пищеводно-кардиальный сфинктер, отдела пищевода.
как вытекает из изло-
156
Существование пищеводно-кардиального
сфинктера доказано экспериментальными ис-
следованиями на животных и клиническими ис-
следованиями. Так, при операциях на кардии
обнаружено, что при раздражении
околокар-диального отдела слизистой оболочки
желудка кардиальное отверстие закрывается (Ф.
Ф. Сакс). Специальными физиологическими
исследованиями Ф. Ф. Сакса доказано, что
околокарди-альный отдел слизистой оболочки
желудка является рефлексогенной зоной
пищеводно-кардиального жома. При
барораздражении верхнего отдела желудка
введенным в него раздуваемым баллоном при
давлении около 8 мм рт. ст.
регистрировались ритмические сокращения
жома. При повышении давления в баллоне до
10 мм рт. ст. и выше наблюдались
спазматические сокращения сфинктера.
Хемо-рецепторное раздражение верхнего отдела
желудка (раствором кислот, щелочей или солей)
сопровождалось закрытием пищеводно-карди-
ального сфинктера. Предварительная анестезия
слизистой оболочки околокардиальной зоны
желудка устраняла рефлекторные сокращения
сфинктера. Раздражение других отделов же-
лудка не вызывало реакций со стороны этого
жома.
Весьма убедительно доказывают существо-
вание и роль пищеводно-кардиального сфинк-
тера в замыкании желудка рентгенологические
исследования А. А. Липко (1963) и Ш. М.
Мир-ганиева (1964). Исследования А. А. Липко
показали, что при прохождении пищевого
комка до уровня пищеводного отверстия
диафрагмы образуется над ней более или менее
выраженная «ампула», которая при вдохе
«отшнуровывает-ся» от абдоминального отдела
пищевода. Уровень отшнуровки соответствует
приблизительно диафрагме. При выдохе
отшнуровка исчезает, и пищевой комок
переходит вниз — в поддиа-фрагмальный
отрезок пищевода («антрум»), который своим
перистальтическим сокращением прогоняет
пищу в желудок. Измерение давления в
брюшном отрезке пищевода показало, что
оно значительно выше давления в желудке.
Важно отметить, что при вдохе диафрагма
опускается и «отшнуровка ампулы» пищевода
от «антрума» его не совпадает с пищеводным
отверстием диафрагмы.
Ш. М. Мирганиев, отмечая связь между
механизмом закрытия кардии и дыханием, пред-
полагает существование особого дыхательного
кардиального рефлекса.
Вторым важным компонентом замыкающего
аппарата желудка является клапанный меха-
низм кардии (А. П. Губарева) (см. стр. 154).
Здесь следует отметить дополнительно косые
мышечные волокна, fibrae muscularis obliquae,
которые переходят на кардию из циркулярного
слоя мускулатуры пищевода. Они идут от кар-
диального отверстия косо по направлению к
большой кривизне. Один из пучков мышц силь-
но развит (tractus Helveticus) и образует мышеч-
ную основу кардиальной складки.
К третьей составной части затворного уст-
ройства относят тесные анатомические отноше-
ния нижнего отрезка пищевода с диафрагмой
в области пищеводного отверстия, hiatus
oeso-phageus. Пищевод, проходя через
диафрагму, прилежит к ней приблизительно на
расстоянии 1 см. Считается, что пищеводное
отверстие ограничено медиальными ножками
диафрагмы, внутренние пучки которых
предварительно перекрещиваются и образуют
петлеобразный перекрест пищевода (Е. А.
Дыскин). Однако специальные исследования
показали, что пищеводное отверстие может
быть сформировано за счет одной правой,
одной левой или двумя ножками (Carey, С. Я.
Долецкий). Пищевод в пищеводном отверстии
связан с диафрагмой посредством
фиброзно-волокнистого слоя, являющегося
переходом адвентиции пищевода на мышцы
диафрагмы. Однако связь эта не препятствует
смещению диафрагмы по отношению к
пищеводу при дыхании (Н. П. Бисенков, А. А.
Липко). Кроме того,
диафрагмально-пищевод-ная фасция, fascia
phrenooesophagea, начинающаяся из
диафрагмальной фасции, направляясь через
пищеводное отверстие вверх, вплетается в
пищевод на 2—3 см выше диафрагмы (Laimer).
Указанная фасция может начинаться от фасций
как грудной, так и брюшной поверхности диа-
фрагмы, а ее волокна распространяются и
вверх, и вниз (Byrnes и Pisko-Dubienski, Г. А.
Гавриленко).
В некоторых случаях от брюшной поверхно -
сти диафрагмы формируется выраженная соеди-
нительнотканная связка, переходящая через от-
верстие в диафрагме в стенку пищевода (Barrett,
Malherbe). Наконец, иногда (в 10%) от диафраг-
мы в области пищеводного отверстия к пище-
воду могут отходить мышечные пучки (Д.
Зер-нов, А. В. Шилова).
Рентгенокинематографические исследования
пищеводно-желудочного перехода, проведен-
ные Ш. М. Мирганиевым (со скоростью съемки

до 24 кадров в секунду), показали, что
внутри-диафрагмальный сегмент пищевода и его
пищеводное отверстие являются важной частью
замыкающего механизма. Во время вдоха, в ре-
зультате сокращения ножек диафрагмы и влия-
ния диафрагмально-пищеводной фасции, за-
крывается внутридиафрагмальный отдел пище-
вода. При углублении вдоха происходит закры-
тие наддиафрагмальной части пищевода.
Кар-дия закрывается также клапаном Губарева,
выражением чего является заострение угла Гиса.
Одновременно увеличивается давление в зоне
брюшной части пищевода, обусловленное сокра-
щением мышц пищеводно-кардиального сфинк-
тера.
Таким образом, в механизме закрытия
кар-диального отверстия участвуют
диафрагмаль-ный, сфинктерный и клапанный
компоненты.. Кроме того, в закрытии кардии
имеет значение' наличие мощного венозного
сплетения, залегающего в подслизистом слое
пищеводно-желудоч/ ного перехода (А. Н.
Максименков).
Кардиальная часть желудка у разных людей
имеет неодинаковую протяженность покрытия
серозной оболочкой. Чаще всего (в 59%) pars
cardiaca ventriculi покрыта брюшиной спереди,
с боков и сзади. Брюшная часть пищевода имеет
серозную оболочку только спереди и частично
справа. Сзади брюшина, покрывая заднюю стен-
ку желудка, в месте пищеводно-желудочного
соединения переходит в париетальную брюшину.
В других случаях (в 41%) кардиальная часть же-
лудка, так же как и брюшной отдел пищевода,
имеет серозный покров спереди и с боков. Сзади
брюшина с задней стенки желудка переходит в
париетальный листок на некотором расстоянии
от пищеводно-желудочного соединения (от 1,2
до 5 см), образуя внебрюшинное поле задней
стенки желудка, прилегающее к диафрагме
(С. И. Елизаровский) (рис. 78).
Кардиальная часть желудка малоподвижна
вследствие фиксации пищевода в отверстии диа-
фрагмы, а также наличия связок брюшины (см.
стр. 114).
Дно желудка — самый верхний отдел
желудка, находящийся левее и выше
пищеводно-желудочного соединения. По форме
дно наполненного желудка можно сравнить с
куполом, передняя и задняя стенки которого при
опорожнении желудка сближаются. Высота дна
желудка колеблется от 2—3 до 5—7 см. Его
положение и форма оправдывают часто
применяющееся наименование — свод, fornix
ventriculi. Сверху
157
Рис. 78. Различия в покрытии брюшиной кардиальной
части желудка (схема — по С. И.
Елизаровскому).
а, б — внебрюшинное положение начальной части задней стенки
желудка; в — начальная часть желудка частично покрыта
брюшиной;
г — вся начальная часть желудка покрыта брюшиной и прилежит
к полости малого сальника.
передняя и задняя стенки дна переходят друг
в друга, образуя большую кривизну. Слизистая
оболочка на протяжении дна собрана в складки,
из которых ближайшая к кардии группа назы-
вается верхними пограничными складками.
Складки в области дна желудка грубые, изви-
листые, косопроходящие. При рентгеновском
исследовании малоопытный врач может трак-
товать их как утолщенные при гастрите. Соеди-
нение верхних пограничных складок дна же-
лудка со складками, идущими от пищевода, об-
разует воронку, которая хорошо определяется
при рентгенологическом исследовании.
Подвижность дна желудка ограничена связ-
ками (см. стр. 162). Вследствие неодинакового
уровня перехода висцеральной брюшины в па-
риетальную часть задней поверхности дна же-
лудка у некоторых (в 41%) может быть не по-
крыта брюшиной. Это внебрюшинное поле дна
желудка (протяжением до 5 см влево от пище-
вода по большой кривизне и до 1,5 см в верти-
кальном направлении) прилежит к диафрагме
(К. П. Сапожков, С. И. Елизаровский) (см.
рис. 78). При потягивании желудка вниз вне-
брюшинное поле уменьшается за счет переме-
щения переходной складки брюшины, которая
из-за наличия подсерозной клетчатки весьма
рыхло связана с мышечным слоем.
Тело желудка составляет большую
часть желудка и простирается от уровня кар-
диальной вырезки до incisura angularis, где ма-
лая кривизна образует угол — angulus ventriculi.
Форума тела желудка при его наполнении ци-
линдрическая или усеченного конуса. В пустом
желудке передняя и задняя стенки его соприка-
саются, и тело желудка в этом случае имеет
форму мешка. Размеры тела желудка состав-
ляют в длину от 10 до 22 см, в ширину — от
8 до 16 см. На большой кривизне соответственно
уровню угловой вырезки на 2,5—4 см от при-
158
вратника находится промежуточная борозда,
sulcus intermedius. Угловая вырезка обычно хо-
рошо выражена, и ей соответствует некоторое
усиление слоя круговых мышц, идущих к про-
межуточной борозде (см. стр. 153). При пище-
варении сокращение мышечной оболочки в этом
месте может отграничивать полость тела же-
лудка от пилорической части. Тело желудка
имеет 2 кривизны — большую и малую.
Слизистая оболочка образует в области тела
сложный рельеф складок. Основная их масса —
продольные. Часть складок слизистой передней
стенки переходит в области большой кривизны
на заднюю, обусловливая «зубчатость» боль-
шой кривизны на рентгеновском снимке. По ма-
лой кривизне продольные складки весьма по-
стоянны (4—5), и их описывают под названием
желудочной дорожки или желудочного канала.
Складки желудочной дорожки являются про-
должением складок пищевода и переходят в про -
дольные складки привратника. Крупные про-
дольные складки находятся и в области боль-
шой кривизны. На передней и задней стенках
имеются как продольные, так и поперечные
складки, что при трансиллюминации1 желудка
обнаруживается в виде решетчатой фигуры
(М. 3. Сигал) (рис. 79).
Патологические процессы изменяют рельеф
слизистой оболочки. При язвах характерна
ра-диарная конвергенция складок по
направлению к очагу поражения. Выраженное
утолщение складок имеет место при
гипертрофическом гастрите. Наоборот,
уменьшение величины складок или их
исчезновение бывает при атрофическом
гастрите.
Тело желудка покрыто брюшиной на всем
протяжении, исключая узкие полосы на боль-
шой и малой кривизне соответственно толщине
большого и малого сальника. На малой кри-
визне ширина десерозированной полосы со-
ставляет 1,3—3,9 см — у кардии и 0,2—0,5 см —
у привратника (В. А. Астрахан). По Н. И. Соко-
лову, ширина десерозированной зоны в левой
трети малой кривизны может быть свыше 4 см
(до 1 см — в 6%; 1—2 см — в 20%; 2—3 см —
в 48%; 3—4 см — в 8%; свыше 4 см — в 18%).
На большой кривизне ширина участка, не по-
1
Трансиллюминация — метод просвечивания полых
органов путем введения в них какого-либо источника
света.
крытого брюшиной, 0,2-—3 см. Указанные
десе-розированные участки необходимо иметь в
виду при операциях на желудке: обнаженную
мышечную оболочку в пределах упомянутых
дорожек приходится перитонизировать во
избежание развития недостаточности швов на
этом участке.
П и л о р и ч е с к а я ч а с т ь располагается
дистальнее угловой вырезки и подразделяется
на 2 отдела: ближайший к телу желудка — пе-
щеру привратника, antrum pyloricum (преддве-
рие привратника, yestibulum pyloricum, пазуха
привратника, sinus pyloricum), и примыкающий
к луковице двенадцатиперстной кишки
пилори-ческий канал, canalis pyloricus.
Пещера пилорической части является при
вертикальном положении тела самым низко-
расположенным отделом желудка. От тела же-
лудка пещера отделяется угловой вырезкой и про-
межуточной бороздой, которым соответствует
утолщение циркулярного слоя мускулатуры. Со
стороны просвета в этом месте почти постоянно
наблюдается высокая поперечная складка сли-
зистой оболочки (Г. А. Русанов).
Пилорический канал длиной до 5—6 см из-
меняет свою форму в зависимости от состояния
мышц его стенок. При отграничении его от
преддверия он представляется шарообразным,
в момент релаксации имеет цилиндрическую
форму. На границе с двенадцатиперстной киш-
кой находится привратник, pylorus (плотное
кольцо, состоящее из круговых мышц), и склад-
ка слизистой оболочки. Размеры мышечного
жома привратника колеблются в значительных
пределах — от нескольких миллиметров в ши-
рину и толщину до 2 см — в ширину и более
1 см ■—в толщину. Самыми мощными частями
мышечного кольца являются верхняя и верхне-
передняя, самой слабой — задняя (Г. А. Руса-
нов) (рис. 80).
В целом пилорическая часть подобна во-
ронке. Длина ее составляет 10—12 см, ширина —
до 12—14 см в проксимальном и 1—5 см —
в дистальном отделе. Диаметр пилорического
канала в зависимости от сокращения приврат-
ника бывает от 1 мм до 5 см (Keet).
Пилорическая часть, так же как и тело, рас-
полагается интраперитонеально. Не имеют брю-
шинного Покрова узкие полоски на месте при-
крепления малого и большого сальника. Однако
задняя поверхность области пилорического ка-
нала может иметь различное серозное покры-
тие, так как в этой области происходит переход
висцерального листка брюшины в париеталь-
 159

Рис. 80. Слои стенок привратника

(гистотопограмма по Г, Л. Русанову).
/ — продольное мышечыые волокна; 2 — циркулярный мышечный
слой; 3 — пидслизистый слой; 4 — слизистая оболочка; 5 — косые
мышечные волокна.

Рис. 79. Трансиллноминационная картина решетчатости Рас. 81.

слизистой оболочки тепа желудка (фото при внутрипо -
лостной транс иллюминации - по М. 3. Снгалу),
а — решЕтчатость, образованная телнмн продольных и лот-ручных
СКЛЕШОК СПИЭИСТОП оболочки желудка; видны сосуды
мышечныч складок слизистой оболочки желудка; видны
сосуды мышечного слоя; 6 — pcuictiaxocib в области малой
кривизны уменьшилась; .. и . сосуды мышечной оболочки и
подслизистого слои! в — расправление складок при наполнении
желудна воздухом.
Различия в положении переходной
складки
брюшиьпл в области привратника (по С. И. Елизаров-
скому).
о — правая граница полости малою сальника проходит
соответственно пилорическому сфинктеру; б — граница
проходит правее пнлоричесного жома; в, г — граница проходит
левее «она.
 160
ный. В 53% наблюдений задняя поверхность
пи-лорического канала на всем протяжении
покрыта брюшиной (причем в 23% переходная
складка брюшины находится на верхней
горизонтальной части двенадцатиперстной
кишки — до 2,9 см правее привратника), в 35%
переходная складка проходит косо через
привратник, оставляя внебрюшинно небольшой
участок сверху; наконец, в 12% переход
совершается левее привратника на 0,5—1,9 см, в
результате чего образуется значительное
внебрюшинное поле задней стенки области
пилорического канала (С. И. Елизаровский)
(рис. 81).
i Мышечная оболочка пилорической части
же-) лудка по сравнению с другими отделами
утол-/ щена, особенно за счет циркулярного и
косого / слоев. Толщина мышечного слоя на
протяже-1 нии пилорической части нарастает по
направлению к привратнику.
Слизистая оболочка пилорической части же-
лудка, рыхло связанная с мышечным слоем, об-
разует складки. В области antrum pyloricum
имеются продольные складки, идущие от ма-
лой кривизны (нижние пограничные), и попе -
речные — от дна и тела желудка. В
пилориче-ском канале складки продольные. На
передней и задней стенках пилорической части
складки слизистой оболочки немногочисленны,
невысоки и отчетливее выражены при
сокращении мышечного слоя. В области
верхней и нижней стенок пилорического
канала складки высокие и многочисленные.
В пилорическом канале слизистая оболочка
более плотно соединяется с мышечной. Продоль-
ные ее складки при сокращении мускулатуры
желудка прилежат друг к другу и полностью
закрывают просвет канала.
Следует отметить, что вследствие ьаличия
весьма рыхлого подслизистого слоя, особенно
в области antrum pyloricum, слизистая может
иногда (в 1,1%) частично отслаиваться с об-
разованием сплошной циркулярной складки,
которая выпадает через привратник в луковицу
двенадцатиперстной кишки (prolapsus tunicae
mucosae ventriculi). Такое выпадение слизистой
оболочки, распознаваемое иногда неправильно
как опухолевый процесс, имеет характерную
рентгенологическую картину в виде осевого де-
фекта наполнения у основания луковицы две -
надцатиперстной кишки с полициклическим
фестончатым краем (С. А. Рейнберг и И. А.
Шехтер, А. В. Гвоздков и Н. Е. Никифорова,
Klug, Appleby).
На свободном крае мышечного кольца при-
вратника слизистая оболочка образует
валико-образную складку или двустворчатую
заслонку (иногда бывает 3—4 створки),
выступающую в просвет луковицы
двенадцатиперстной кишки. Передняя и задняя
створки привратниковой заслонки дают
возможность жидкому содержимому желудка
свободно выливаться через пило-рус в кишку и
плотно закрываться при наполне нии луковицы,
предупреждая регургитацию.
Изредка в области привратника может сфор -
мироваться вместо створчатой заслонки мем-
брана слизистой оболочки, целиком закрываю -
щая выход из желудка. Такие врожденные урод-
ства в настоящее время с успехом подвергаются
оперативному лечению (Г. А. Баиров, Spencer,
Kenny, Л. М. Егорова). В качестве врожденного
порока может встречаться врожденный
пило-ростеноз — избыточное развитие
мускулатуры привратника, при котором
пилорическая часть желудка резко сужена, все
ее стенки утолщены (до 0,7 см), плотной, иногда
хрящевой консистенции. Просвет привратника
пропускает лишь луговчатый зонд (Ravitch,
Deaton u. Wilson, Howe u. Spencer).
Пилорическая часть функционирует как за-
мыкающий и эвакуаторный аппарат желудка со
сложным механизмом управления и функцио-
нальной связи с деятельностью вышележащего
отдела желудка, двенадцатиперстной кишки и
илеоцекального отдела кишечника.
Физиологические и
рентгенокинематографи-ческие исследования
вскрыли механизм выделения желудочного
содержимого и деятельности привратника.
Желудочное содержимое находится в основном
в отделах желудка, объединяемых понятием
пищеварительного мешка (дно, тело и
частично преддверие привратника).
Внутрижелудочное давление, развиваемое тони -
ческим сокращением мышечного слоя, во всех
частях желудка одинаково (составляя около
40 мм рт. ст.). Время от времени в области
тела появляются отдельные перистальтические
волны, которые создают глубокие перетяжки
желудка. Их назначение состоит в перемешива-
нии пищевой кашицы. Привратник в это время
сокращен и плотно закрывает выход из же-
лудка.
Достаточно измельченная и обработанная
пища через 1—2 минуты — 1 час (в зависимости
от ее вида) после попадания в желудок пере-
ходит в преддверие привратника, которое более
или менее отделяется от полости тела хорошо
 161

заметным перехватом. Перистальтическая вол-

на, начинающаяся с образования указанного пе-
рехвата, распространяется вниз до привратника,
который при этом расслабляется и остается от-
крытым до появления следующей волны. При
этом привратниковая часть желудка обеспечи-
вает регуляцию длительности переваривания
пищи в желудке (Edwards, Johnson). Если при-
вратник отсутствует (например, после резекции
желудка по Бильроту I) или эвакуация содержи-
мого желудка осуществляется, минуя приврат-
ник (например, при гастроэнтеростомах с ко-
роткой кишечной петлей), наблюдается частич-
ное обратное поступление пищи при каждом
расслаблении стенки желудка, так как давление
в двенадцатиперстной кишке выше, чем давле-
ние в полости желудка. Этим объясняется по-
ступление желчи в желудок у больных после ре-
зекций желудка (особенно по способу Бильрот I
или Кохера) и после некоторых
гастроэнтеросто-мий, обусловливающее
тошноту или желчную рвоту.
В эксперименте на животных доказано
(С. Ф. Каплан, 1913), что удаление
пилориче-ской части желудка вызывает стойкое
Ряс. 82. Поверхностные связки желудка
замедление его опорожнения и ослабление (по К. П. Сапожкову).
всасывания в верхнем отделе кишечника. При 1 — желудочно-ободочная связка; 2 — желудочно-селезеночная;
этом наблюдении отсутствует дифференцировка 3 ■— желудочно-диафрагмальная; 4 — диафрагмально-пищеводная;
5 — печеночно-желудочная; 6 — печеночно-привратншсовая связка.
в скорости эвакуации различных видов пищи.
Фиксация желудка осуществляется за счет
укрепления пищеводно-желудочного перехода в Там, где большой сальник перекидыва-
пищеводном отверстии (стр. 156), привратника ется впереди поперечной ободочной кишки, про-
— к задней брюшной стенке, а также связоч- исходит плоскостное сращение его заднего
ным аппаратом желудка. брюшинного листка с верхней третью окруж-
Связки желудка образуются из его дорсаль- ности кишки вплоть до сальниковой ленты,
ной и вентральной брыжеек (по 2 листка брю- tenia omentalis (В. А. Астрахан). Кроме того,
шины) и в местах перехода париетальной брю- отмечается срастание заднего листка большого
шины в висцеральную (по 1 листку брюшины). сальника с верхним (передним) листком бры-
Различают поверхностные и глубокие связки жейки поперечной ободочной кишки, которое
желудка (К. П. Сапожков, В. X. Фраучи). достигает в глубину линии прикрепления корня
П о в е р х н о с т н ы е с в я з к и ж е л у д ка большого сальника и mesocolon на поджелудоч-
лежат во фронтальной плоскости, глубокие ной железе и двенадцатиперстной кишке (В. А.
— в горизонтальной. К поверхностным от- Астрахан, К. П. Сапожков). Связка содержит
носятся следующие 6 связок, непосредственно между листками брюшины некоторое количе-
переходящие друг в друга и создающие непре- ство жировой клетчатки и ветви
рывный связочный ореол, oreola ventriculi желудочно-сальниковых сосудов.
liga-mentosa (рис. 82). По направлению к привратнику расстояние
1. Желудочно-ободочная связка, ligamentum между листками желудочно-ободочной связки и
gastrocolicum, располагается между большой количество клетчатки между ними увеличива-
кривизной желудка и поперечной ободочной ется. Лигировать сразу оба листка здесь трулно.
кишкой. Является верхней частью большого Поэтому около привратника рекомендуется при
сальника, начинающегося от большой кривизны мобилизации желудка рассечение переднего
желудка и свисающего вниз наподобие фартука. листка желудочно-ободочной связки до уровня
162
двенадцатиперстной кишки, после чего обна-
жаются начальный отдел правой
желудочно-сальниковой артерии и ношение к селезеночным сосудам, расположен-
сопровождающая ее вена (перевязанные левее в
момент лигирования связки). Далее под
контролем глаза можно рассечь задний листок
связки и сделать изолированную перевязку
ветвей правой желудочно-сальниковой
артерии, идущих к привратнику (А. А.
Русанов). Рыхлость соединения большого
сальника с поперечной ободочной кишкой поз-
воляет производить при резекции желудка по
поводу рака бескровное и безлигатурное отде-
ление большой кривизны желудка вместе с боль-
шим сальником от поперечной ободочной кишки
и ее брыжейки: по рассечении или разделении
тупым путем нежных бессосудистых спаек, фик-
сирующих большой сальник к поперечной обо-
дочной кишке, хирург обнаруживает промежу-
ток между задним брюшинным листком боль-
шого сальника и верхним листком mesocolon,
которые без особого труда могут быть отде-
лены друг от друга марлевым тупфером вплоть
до заднего париетального листка брюшины в
области поджелудочной железы. При такой мо -
билизации желудка совершенно исключается
опасность повреждения сосудов поперечной обо-
дочной кишки, так как они лежат между лист-
ками mesocolon. После оттеснения colon
trans-versum и ее брыжейки книзу обнажаются
аа. pancreaticoduodenalissup. et gastroepiploica
dextra, которые могут быть перевязаны (К. П.
Сапожков). Если же резекция желудка
производится не по поводу опухолей, то,
естественно, отделение желудка от большого
сальника должно производиться с обязательной
перевязкой ветвей желудочно-сальниковых
сосудов, идущих в lig. gastrocolicum.
2. Желудочно-селезеночная связка, lig.
gastro-lienale, располагается между большой
кривизной желудка и селезенкой от ее нижнего
до верхнего полюса, являясь продолжением
влево желу-дочно-ободочной связки. В ней
проходят короткие желудочные сосуды,
вследствие чего при мобилизации желудка
рассечение желудочно-селезеночной связки
требует обязательного лигирования. Указанная
связка весьма короткая, но широкая, почему
перевязывать ее наиболее трудно, особенно при
наполненном желудке. Из-за тонкостенности
коротких вен желудка возможны их разрывы
при затягивании лигатур. Во избежание
последнего, как и соскальзывания лигатур,
рекомендуется предварительное опорожнение
желудка (К. П. Сапожков). При отде-
лении желудочно-селезеночной связки необхо-
димо иметь в виду чрезвычайно близкое ее от-
ным позади этой связки. Мобилизацию желудка
в зоне желудочно-селезеночной связки целесо-
образно осуществлять. после разделения
желу-дочно-ободочной и откидывания желудка
кверху, после чего становятся заметными
просвечивающие через париетальную брюшину
селезеночные артерия и вена. Наложение
зажимов на желудочно-селезеночную связку
или проведение через нее лигатур следует вести
под контролем пальца.
При операциях резекции нижнего отдела пи-
щевода и кардии с наложением
эзофаго-фундо-анастомоза
желудочно-селезеночную связку сохраняют и
перемещают желудок вместе с селезенкой и
хвостом поджелудочной железы.
3. Желудочно-диафрагмалъная связка, lig. gas-
trophrenicum, в отличие от предыдущих, состоит
из одного листка брюшины, формируясь за счет
перехода париетальной брюшины с диафрагмы
в висцеральную, покрывающую переднюю по
верхность дна желудка и частично кардию. Сле
ва она примыкает к желудочно-селезеночной
связке. Если после рассечения желудочно-обо-
дочной связки завести одну руку за желудок в
верхний отдел сальниковой сумки, а вторую —
спереди выше дна желудка, то между пальцами
обеих рук окажется душшкатура
брюшины,
один поверхностный листок которой является
желудочно-грудобрюшинной связкой, а
вто
рой — глубокий — желудочно-поджелудочной.
Прикреплением обеих связок
ограничивается
внебрюшинное поле дна желудка (В. X. Фраучи).
Справа указанные листки при переходе на желу
док у некоторых людей сближаются, вследствие
чего правая часть желудочно-диафрагмальной
связки между диафрагмой, левой стенкой брюш
ного отдела пищевода и дном желудка будет
состоять из 2 листков брюшины (Poirier). Же-
лудочно-диафрагмальная связка малососудиста,
тонка. Ее отделение при мобилизации желудка
не требует лигирования.
4. Диафрагмально-пищеводная связка,
lig.
phrenicooesophageum, образована одним лист
ком брюшины и представляет собой переход
париетальной брюшины с диафрагмы в висце
ральную на пищеводе и кардии. При смещении
желудка книзу эта связка вырисовывается рель
ефнее, причем посередине пищевода образуется
продольная складка. Связка соединяет передние
листки желудочно-диафрагмальной связки (еле-

ва) и печеночно-желудочной (справа).
Диафраг-мально-пищеводная связка покрывает
диафрагма льно-пищев одну ю фасцию и вместе
с нею отделена от пищевода слоем рыхлой
клетчатки, наличие которой, по мнению К. П.
Сапожкова, снижает прочность швов,
накладываемых на переднюю стенку пищевода.
Рассечение связки вместе с проходящей за ней
г. oesophageus (из a. gastrica sin.) при условии
предварительной перевязки левой желудочной
артерии кровотечения не дает.
5. Печеночно-желудочная связка, lig.
hepato-gastricum, являясь производным
вентральной брыжейки желудка, состоит из 2
листков брюшины и натягивается между
малой кривизной и воротами печени. Имеет
трапециевидную форму, составляя в длину
до 15 см и в ширину 9—24 см — по малой
кривизне и 5—8 см — в воротах печени.
Левая половина этой связки плотная,
укрепленная фиброзными пучками, называется
напряженной частью, pars condensa, правая —
очень тонкая и прозрачная — ненапряженная
часть, pars flaccida.
Вверху у печени листки связки переходят в
висцеральную брюшину печени, причем этот пе-
реход происходит в глубине fossa ductus venosi.
Здесь связка малососудиста, тонка и полупроз-
рачна. В ряде случаев (в 28% — по Л. А. Бон-
дарь) в ней находится г. hepaticus, возникающий
из левой желудочной артерии или дополнитель -
ной левой желудочной из печеночной артерии
(С. X. Архангельский, А. С. Лурия, Л. А. Бон-
дарь). По направлению книзу — к малой кри-
визне листки, составляющие связку, все более
расходятся, заключая между собою жировую
клетчатку. Передний листок переходит на пе -
реднюю поверхность желудка, задний — на
заднюю. По малой кривизне между ними об-
разуется внебрюшинная полоса шириной в
1,3—3,9 см — у кардии и 0,2—0,5 см — у при-
вратника (В. А. Астрахан). В клетчатке по малой
кривизне лежат левая желудочная артерия и
вена, а также лимфатические сосуды и узлы. По-
этому в целях мобилизации желудка рациональ -
но начинать отделение желудка по малой кри -
визне вблизи печени.
6. Печеночно-привратниковая связка, lig.
he-patopyloricum, r— непосредственное
продолжение печеночно-желудочной связки,
имеет форму узкой полосы, протянутой между
воротами печени и привратником. Составляет
промежуточную часть между
печеночно-желудочной и Фе-доткин).
пе-ченочно-двенадцатиперстной связками и
слу-
163
жит правой границей при рассечении связок же -
лудка.
Печеночно-желудочная, печеночно-приврат-
никовая и печеночно-двенадцатиперстная связки
в совокупности составляют малый сальник,
omentum minus.
Глубокие с в я з к и желудка выяв-
ляются после рассечения желудочно-ободочной
связки и перемещения желудка кверху при
вскрытии полости сальниковой сумки. Все они
состоят из одного листка брюшины и состав-
ляют переходы ее висцеральной пластинки в
париетальную.
1. Желудочно-поджелудочная связка,
lig.
gastropancreaticum, образуется в результате пе
рехода брюшины с верхнего края поджелудоч
ной железы на заднюю поверхность тела, кар
дии и дна желудка, где создается желудочно-
поджелудочный заворот сальниковой
сумки,
recessus gastropancreaticus (см. стр. 105). В связке
проходят левые желудочные сосуды,
причем
брюшина над ними формирует складку, plica
gastropancreatica (В. X. Фраучи). Указанная связ
ка может значительно различаться в длине, в
крайних случаях она бывает очень короткой (не
более 0,5 см) или длинной (3—А см). При длин
ной связке экстирпация регионарных желудочно-
поджелудочных и поджелудочно-селезеночных
лимфатических узлов осуществляется легче, при
короткой подход к ним затруднен. Неодинакова
также ширина связки, которая колеблется от 5
до 13 см (В. X. Фраучи) (рис. 83). При резекции
желудка по поводу рака нередко перевязываются
левые желудочные сосуды в зоне желудочно-
поджелудочной связки.
При наложении внутригрудного
эзофаго-гастроанастомоза перемещение
желудка в плевральную полость ограничивает в
основном желудочно-поджелудочная связка. В
опытах на трупах после пересечения всех
связок, фиксирующих верхний отдел желудка, за
исключением желудочно-поджелудочной,
смещаемость желудка оставалась
незначительной. Если дополнительно
рассекалась указанная связка, но сохранялись
расположенные в ней сосуды, кроме
восходящей ветви левой желудочной артерии,
дно желудка во всех случаях можно было пере -
местить в плевральную полость, причем в 8 на-
блюдениях из 50 — выше дуги аорты (Д. В.
2. Привратниково-поджелудочная связка, lig.
pyloropancreaticum, расположена между пилори-
ческим отделом желудка и правой частью тела
164
Рис. S3. Различия в длине и ширине желудочно-поджелудочных свяюк (по В. X. Фраучн).
а — короткие; б — длинные связки: I —lig. i&asEropancreaticum; 2 — lfg. pylnropancreBticum.
Рис. 84. Грудобрюшно-пищеводные боковые связки
(по К. П. Сапожкову).
1 — грудобрюшно-пищеводная ев 13кя; 2 — млудочно-ободочная
|.м и. i J — полость малого сальника; 4 — поджелудочная жепета;
5 — диафрагма.
поджелудочной железы. Она треугольной фор-
мы и замыкает привратников о-поджелудочный
угол, angulus pyloropancreaticus, ограниченный
указанными органами.
Соотношение между
желудочно-поджелудоч-ной и
привратниково-поджелудочной связками может
быть различно. В одних случаях (в %"/„ по В.
X. Фраучи, в 23% — по И. А. Стешенко) они
составляют единое целое, lig.
gastropancrea-ticum complectum, в других —
между ними имеются различной величины
промежутки — желу-дочно-поджелудочное
отверстие (см. рис 53).
3. Боковые диафрагмально-пищеводные связки
(правая и левая), ligg. phrenicooesophageum
la-terale dextrum et sinistrum, связывают боковые
стенки пищевода с ножками диафрагмы. Их рас-
сечение облегчает доступ к задней стенхе пище -
вода и его выделение (К. П. Сапожков) (рис. 84).
Гнстотопография стенок желудка
Стенка желудка состоит иэ 4 слоев: слизистой обо-
лочки, подслизистого слоя, мышечной и серозной обо-
лочек (рис. 85).
Слизистая о б о л о ч к а , tunica mucosa, сла-
гается из эпителиального слоя, собственно соединитель-
нотканного и мышечного слоев. Общая толщина всех
слоев слизистой, оболочки в раэличных отделах желудка
неодинакова и составляет 0,3—2,5 мм. Наиболее тонка
она в кардиальной и фундальной части, самая толстая —
в питюрическом отделе и по малой кривизне (Heinkel,
Tomax u. Hennig). Иэ всех слоев желудка она обладает
минимальной механической прочностью. Прорезывание
ее нитью наступает при нагрузке в среднем в 130 г
( I I П. Райкевкч).
 165

Рис. 85. Схемы слоев желудка (по В. Михайлову).

П — Mi uMiii>i схема слоев желудка: I —слизистая оболочка; 2 —- желудочные нмкн (foveae gaslrici); J —мышечный
слой слиэистой оболочки; 4 — подсли-шетий слой; б •— среэ CTCHKR желудка и области перехода, пищепода п желу-
док: / — CUJUUUIILI обопочка; 2 — ттодслиэистый слой; J — мышечная оболочка; 4 — мышечный слой сличнетпй
оболочки; 5 — кардиальчые женсаы; 6 — слизистые железы; в — срез стенки дна желудки: I — железы дна желудка:
г — срез стенки иилорическиго отдела желудка: / — пнлоричесние желечш желудка; д — желе чл дна желудки при
большом увеличении: 1 — главные клетки; 2 — обклалочные клетки.
166
Поверхность слизистой оболочки неровная из-за на-
личия в ней 3 видов образований: складок, полей и ямок.
Складки, plicae gastricae, образуются благодаря дей-
ствию собственного слоя мышц слизистой оболочки, а
также крайне рыхлой связи слизистой с мышечными
слоями, способностью подслизистого слоя к изменению
гургора и набухания. Совокупность указанных явлений,
обусловливающих самостоятельные движения слизистой
оболочки, независимо от изменений моторной деятель-
ности желудка, именуют аутопластикой слизистой обо-
лочки (Forssel).
Рельеф складок слизистой оболочки, несмотря на
его постоянное изменение в процессе пищеварения, имеет
более или менее характерные особенности в зависимости
от отдела желудка (см. стр. 146). В целом в желудке
преобладают продольные складки, к которы м в верх-
нем и нижнем отделах добавляются поперечные и
косые (рис. 86). Наиболее высокие складки находятся
в области дна желудка. Forssel различает 3 типа рельефа
слизистой оболочки: 1) «начальный» — при максималь-
ном сокращении мышечного слоя слизистой и мышеч-
ной оболочки желудка; 2) «рабочий» — весьма измен-
чив ый.наблюдающийся в процессе пищеварения, когда
возникают тонические и периодические сокращения же-
лудка; 3) «конечный», возникающий при расслаблении
стенок желудка.
Поля желудка (areae gastricae) — участки слизистой
оболочки полигональной формы между бороздками, бы-
вают диаметром в 1—6 мм, Поля значительно высту-
пают над ограничивающими их бороздками. Образо-
вание выпуклых полей связано с тем, что железы желудка
заложены в слизистой оболочке группами, разделенными
прослойками соединительной ткани.
Поверхность areae gastricae испещрена равномерно
расположенными на них мелкими ворсинчатыми склад-
ками, plicae villosae, между которыми находятся много-
численные желудочные ямки (fovcolae gastricae). На дне
ямок открываются железы желудка. Желудочные ямки
являются углублениями эпителия в собственный слой
слизистой. Глубина ямок в области тела 1желудка и в
кар-диальной его части составляет до ji толщины
слизистой оболочки, а в пилорической части — до '/s.
Обще,е количество ямок достигает 3 млн. Поля,
ворсинчатые складки и желудочные ямки придают
поверхности слизистой оболочки желудка зернистый
вид, status mamillaris.
Эпителий слизистой оболочки желудка однослой-
ный, цилиндрический, железистого характера. Его клетки
вырабатывают слизеподобный секрет, который покры-
вает толстым слоем всю слизистую оболочку и защи-
щает ее от действия пищеварительных ферментов, а
также от механического раздражения пищевыми ком-
ками. Слизь клетками эпителия вырабатывается по-
стоянно, причем ее выделение усиливается при попада-
нии в желудок различных раздражающих веществ.
Собственный слой слизистой оболочки, tunica
рго-pria mucosae, составляется рыхлой волокнистой не-
оформленной тканью и скоплениями клеточных и
лим-фоидных элементов (фибробластов, лейкоцитов),
вплоть до образования лимфой дных фолликулов
(folliculus lymphatici solitarii). Главным функциональным
элементом собственного слоя являются трубчатые
желудочные железы, плотно прилежащие друг к другу и
занимающие почти весь собственный слой.
Железы желудка (glandulae gastricae) имеют неоди-
наковое строение в различных отделах желудка. Разли-
чают фундальные, пилорические и кардиальные железы.
Фундальные (главные) железы, glandulae gastricae
propriae, расположены в области дна, а теле желудка и
в области преддверия пилорической части. Количество
их у человека достигает 35 млн. Длина каждой железы
около 0,65 мм, а диаметр — 30—50 ft. Общая секретор-
ная поверхность фундальнык желез превышает 3,5 м*
(Н. А. Юрина). Фундальные железы образуются 3 ви-
дами клеток; главными, добавочными, обкладочными
и промежуточными.
Основную массу желез составляют главные клет*
ки, вырабатывающие профермент пепсина —
пепсино-ген, а также химозин; располагаются они в
области дна и тела железы.
Электронномикроскопическис исследования выяви-
ли весьма сложную структуру главных клеток. В их про-
топлазме были обнаружены внутри к леточные капилля-
ры, содержащие микроворсинки длиной до 17 fi. Капил-
ляры открываются в свободный апикальный коней
клетки и далее в просвет желудочной железы. Общая
секреторная поверхность внутриклеточных канальцев и
ворсинок составляет около 500 мм'' (Wyburn u. Hally,
Meriel, Darnaud и др.).
Добавочные клетки, выделяющие мукоидный сек-
рет, относятся к слизистым клеткам. Они находятся в
теле железы. Обкладочныс клетки по размерам больше
главных, лежат в теле и в шейке железы, вырабатывают
соляную кислоту. Они так же, как и главные, имеют
сложный внутриклеточный аппарат (канальцы, микро-
ворсинки, митохондрии). Промежуточные, слизистые
клетки, расположенные в шейке железы, выделяют му-
коидный секрет. Между перечисленными клетками
(главные, добавочные, обкладочные, промежуточные,
мукоидные клетки пилорических желез) существует тес-
ная функциональная связь, которая обеспечивает при
развитии каких-либо патологических нарушений возмож-
ность устранения их путем взаимной компенсации
(Ю. М. Лазовский).
Пилорические (или аитральные) железы, более раз-
ветвленные, чем фундальные, дислоцируются главным
образом в стенках преддверия привратника. Их количе-
ство составляет до 3,5 млн., построены они из клеток,
сходных с добавочными, особых клеток, выделяющих
муцин, а также из промежуточных. Клетки пилориче-
ских желез выделяют щелочной реакции фермент —
дипептидазу, расщепляющий белки до аминокислот.
Пилорические железы выполняют особую функцию, яв-
ляясь регулятором секреторного процесса главных же-
лез (Ю. М. Лазовский).
Известно, что в слизистой оболочке привратника
образуется особое вещество — прогастрин, которое под
влиянием соляной кислоты или продуктов переваривания
превращается в физиологически активное вещество —
гормон гастрин, обладающий крайне высокой способ-
ностью возбуждать секрецию желудочного сока. Гаст-
рин, полученный синтетическим путем, оказался в 500 раз
активнее гистамина, одного из сильнейших возбудите-
лей желудочной секреция (Р. А. Пригори, 1964). По~
этому удаление пилоричккой части желудка сильно сни-
жает выделение желудочного сока и тем самым ослаб-
ляет желудочное пищеварение.
Кардиальные железы, располагающиеся в брюшном
отделе пищевода и в кардиальной части желудка, яв-
ляются разветвленными трубчатыми и вырабатывают
мукоидную слизь и дипептидазу. Этой зоне свойственна
наиболее интенсивная секреция в отзет на действие фи-
зиологических раздражений (Ю. М. Лазовский).
 167

Рис. 86. Складки слизистой оболочки желудка.

а — общий вил складок желудка (по Л. Нагло); б — схема складок
■ II < I'. i ■■ .■ оболочки верхнего отдела желудка (по Ю. Н, Соколову и
II В. Власову); в — общая схема складок слизистой оболочки же-
лудка (по Д. Надю); I — верхние пограничные складки; 2 — желу-
дочный мешок; J — нижние пограничные складки; 4 — пищевари-
тельный участок; J — продольные складки пилорнческого капала;
6 — продольные складки луковицы двенадцаткперсшой
кишки,
7 — пограничная складка; 8 — место встречи верхних, пограничных
складок и складок малой кривизны; 9 — продольные складки малой
"р н и и ЧИ.1, Ю — продольные складки пищевода; Л ■—
пищевод;
12 — желудочная воронка-

Рис. 87. Слои мышечной оболочки (по F. Kiss и J. Szentigothai).

и— наружный продольный слой; б — средний круговой и внутренний косой слой; / —дно чгелудка;^ —тело желудка; 3 — продольный
наружный слой мышц по большой кривизне; 4 — пилорический отдел; 5 — ш. sphincter pylori; 6 — циркулярный слой; 7 — косые во-
локна; S — наружные продольные мышечные пучки по малой кривизне (taenize curvaturae mino^is); 9 — наружный продольный слой;
10 — наружный продольный слой мышц желудка.
168
Нормальное пищеварение в желудке обеспечивается
сложной регуляцией деятельности различных желез. Так,
в период разгара секреции желез фундальной части
пи-лорические железы не функционируют. По мере
угасания деятельности фундальных желез начинают
функционировать пилорические железы, максимум
работы которых приходится на состояние покоя
фундаль'ных.
При кормлении секреция начинается с желез малой
кривизны, которая дает нервные импульсы, включаю-
щие железы дна и большой кривизны. Таким образом,
малая кривизна является тем пунктом, где возникает
пищевое раздражение с последующим распространением
на другие отделы (Г. М. Давыдов). Поэтому железистый
и нервный аппарат малой кривизны выполняет наиболее
ответственную роль в пищеварении и занимает особое
место в общей системе желудочных желез. В соответ-
ствии с особой функцией слизистой оболочки малой кри-
визны находятся факты значительно большей ее
пора-жаемости язвенным и опухолевым процессами.
В собственном слое слизистой оболочки залегают
концевые сети артериальных, венозных и лимфатиче-
ских сосудов, а также подэпителиальное нервное спле-
тение с их капиллярными сетями и большое количество
нервных окончаний (см. стр. 229).
Мышечный слой слизистой оболочки, lamina
muscu-laris mucosae, представляет собою сеть рыхло
переплетающихся гладких мышечных волокон, которые
образуют три подслоя: внутренний и наружный —
циркулярные и средний — продольный. Многочисленные
мышечные клетки распространяются в прослойки
собственного слоя. Их сокращения образуют складки, а
также способствуют выделению секрета желез. Между
слоями мышц лежат сосудистые сети и нервные
сплетения. При этом проходящие через мышечный слой
сосуды фиксированы мышечными волокнами, которые
частично переходят на сосуды. Вследствие этого
сокращения lamina muscularis mucosae могут
регулировать крово- и лимфонаполнение капиллярных и
сосудистых сетей слизистой оболочки (Wanke).
Подслизи стый с ло й, tela su b mucosa, обра-
зован рыхлой волокнистой неоформленной соедини-
тельной тканью, содержащей, кроме коллагеновых пуч-
ков, большое количество эластических волокон. В этом
слое находятся довольно крупные артериальные и ве-
нозные стволы, образующие подслизистые сплетения,
подслизистое лимфатическое сплетение и подслизистое
нервное сплетение Мейснера.
Подслизистый слой по механической прочности
самый крепкий. Прорезание нити, проведенной через
него, происходит при нагрузке в 533—1483 г. Поэтому
при наложении серозно-мышечных швов весьма целесо-
образно захватывать и подслизистый слой (Н. П.
Рай-кевич).
М ыш еч н ая о б о л о ч к а ж е л уд к а, tun i ca
muscularis, образована 3 слоями мышц: наружным— про-
дольным, средним — циркулярным и внутренним —
косым (рис. 87). В различных отделах желудка мышечная
оболочка имеет неодинаковую толщину, составляя в
пи-лорической части около 4 мм, в теле — 1,4—1,8
мм и в области дна — 1,3—1,5 мм. Механическая
прочность мышечного слоя достаточно высокая, и
прорезывание нити наступает при 208—825 г (Н. П.
Райкевич).
Наружный продольный слой мышц желудка, stratum
longitudinale, является как бы продолжением продоль-
ной мускулатуры пищевода и располагается
преимуще-свтенно по малой и большой кривизне. На
передней и
задней стенках продольные мышцы представлены от-
дельными пучками. Наибольшей толщины он достигает
в пилорической части, причем волокна вплетаются в кру-
говой слой мышц.
Средний слой круговых мышц, stratum circulare, наибо-
лее выражен в кардиальной, и пилорической частях же-
лудка. В области дна и тела круговые мышцы менее раз-
виты и утолщаются на участке между угловой вырезкой
и промежуточной бороздой. В пилорической части кру-
говые мышцы особенно утолщены у выхода из желудка,
где формируют привратниковый сфинктер, m. sphincter
pylori.
Внутренний слой косых волокон, stratum obliquum,
хорошо выражен в кардиальной части, в области дна
и вдоль малой кривизны. Часть мышечных волокон
этого слоя вплетается в подслизистый слой, что обуслов-
ливает при их сокращении укорочение желудка и подтя-
гивание его выходной части к кардии. Следует отметить,
что косые мышечные волокна имеются только в желудке.
Между слоями мышц желудка лежит мышечное нервное
сплетение Ауэрбаха (plexus myentericus), кровеносные и
лимфатические сосуды и их сплетения.
Серозная оболочка желудка, tunica
serosa, составляющая наружный покров желудка, состоит
из рыхлой волокнистой соединительной ткани, выстлан-
ной плоским эпителием — мезотелием. Среди слоев обо-
лочки определяются: мезотелий, пограничная мембрана,
поверхностная эластическая сеть, поверхностный слой
решетчатого коллагена, глубокая эластическая сеть, глу-
бокий слой решетчатого коллагена.
Клетки мезотелия в желудке отличаются большим
разнообразием; пограничная мембрана толстая; по-
верхностный волокнистый коллагеновый слой по на-
правлению от малой к большой кривизне постепенно
истончается. Эластические волокна составляют 2 слоя —
поверхностный и глубокий. На малой кривизне имеется
только одна сеть эластических волокон. В области боль-
шой кривизны эластические сети выражены лучше.
Кол-лагеновые волокна лежат в 2 слоя во всех отделах
желудка (А. П. Калинин).
В базальных слоях серозной оболочки лежит
под-серозное нервное сплетение, plexus subserosus, а
также крупные сосудистые стволы и подсерозная
лимфатическая сеть. Серозная оболочка довольно
прочная. Ее прорезывание лигатурой наступает при
нагрузке 133— 317 г.
Серозная оболочка, выстилающая желудок, изме-
няется структурно при патологических процессах в нем.
Так, например, при язве желудка возникает огрубение
волокнистых структур, наблюдается распад волокон не
только локально в месте образования язвы, но и на зна-
чительном протяжении от нее. Сосуды находятся в со-
стоянии резкого расширения, отмечается накопление
мукоидного вещества в стенке сосудов и в слоях брю-
шины.
В стенке желудка могут встречаться
гетеротопиро-ванные добавочные поджелудочные
железы различных размеров (от нескольких
миллиметров до нескольких сантиметров). Среди 300
наблюдений добавочных поджелудочных желез они
располагались в стенке желудка в 31,5%. При этом в
45,5% они находились в подслизис-том слое, в 25,1% —
в мышечном, в 15,1% — под серозной оболочкой и в
14,2% — во всех слоях. Гетеро-топия может быть
одиночной и множественной. Наличие
гетеротопированных в желудке поджелудочных желез в
ряде случаев оказывается бессимптомным, в других же

дает разнообразные явления: боли, стенозы приврат -
ника, иногда симулирует гастрит (М. И. Храпова,
А. С. Касимцев, Berkeley, Eklof). У отдельных больных
добавочные железы могут выполнять значительную роль
в гормональном балансе, и после их удаления наблюда-
ется недостаточность инкреторной функции поджелудоч-
ной железы.
Артерии желудка
Артерии желудка образуют между собою
многочисленные вне- и внутриорганные анасто-
мозы. При этом анастомозы артерий желудка
входят в общую систему анастомозов органов
верхнего отдела брюшной полости.
Так же, как и в других отделах тела человека,
артерии желудка, как правило, располагаются
в составе сосудисто-нервных пучков, включаю-
щих артерии, вены, лимфатические сосуды и
нервные образования. В желудке отмечается
чрезвычайная диспропорция артериального и
венозного русел. Последнее в 4—5 раз превосхо-
дит первое.
Архитектура ветвления сосудов желудка
тесно связана с его функциональными особен-
ностями и существенно отличается в разных его
отделах. В целом желудок относится к органам
с очень высоким кровоснабжением. Важной сто-
роной морфологии сосудистого русла является
богатство его снабжения нервными приборами,
обеспечивающими тесную связь функции органа
с его кровенаполнением.
Артерии желудка имеют 2 отдела:
внеорган-ный и внутриорганный. Описание
строения и топографии первого отдела будет
представлено вместе с описанием источников
кровоснабжения желудка.
Источники а р т е р и а л ь н о г о кро-
воснабж ения ж елуд к а. Артериальное
кровоснабжение желудка осуществляется из всех
трех ветвей чревного ствола, которые дают на-
чало левой и правой желудочным, левой и пра-
вой желудочно-сальниковым и коротким желу-
дочным артериям. Однако источники их проис-
хождения, детали ветвления, распространения и
образования коллатеральных путей чрезвычайно
разнообразны.
Чревный ствол, truncus coeliacus, основной
источник кровоснабжения желудка, ответвля-
ется от аорты непосредственно ниже аорталь-
ного отверстия диафрагмы между ее ножками.
Уровень возникновения чревного ствола по от-
ношению к позвоночнику колеблется от верхней
169
трети тела XI грудного позвонка до верхней тре-
ти тела П поясничного позвонка (на уровне от
верхней трети тела XI грудного до нижней трети
тела XII грудного позвонка — в 20% наблюде-
ний; межпозвоночного хряща между XII груд-
ным и I поясничным — в 15,5%; на уровне верх-
ней трети тела I поясничного — в 25,7%; сред-
ней трети тела I поясничного — в 18,8%; ниж-
ней трети I поясничного и верхней трети П пояс-
ничного — в 20%) (Cauldwell, Anson, Michels,
Descomps).
Чревный ствол длиной в 1—6 см располага-
ется забрюшинно, почти горизонтально под
хвостатой долей печени и над верхним краем
поджелудочной железы, сопровождаемый чрев-
ным нервным сплетением. Чаще всего он раз-
деляется на 3 ветви: левую желудочную, пече-
ночную и селезеночную артерии. Однако в фор-
ме деления ствола на ветви отмечаются значи-
тельные различия. Anson описал 34 различные
формы ветвления чревного ствола. В редких
случаях (в 7—8%) чревный ствол как таковой
вообще может отсутствовать и перечисленные
ветви начинаются непосредственно от аорты или
других источников. Иногда (в 1—3%) встреча-
ется деление чревного ствола на 4 артерии, чет-
вертой из которых бывает или вторая левая же-
лудочная артерия, или
желудочно-двенадцати-перстная. Несколько
чаще (в 2—5%) наблюдается чревный ствол,
разделяющийся на 2 ветви — левую
желудочную и селезеночную (в 1—4%) или
левую желудочную и печеночную (в 1—3%)
(рис. 88). Печеночная или селезеночная артерии
в таких случаях берут начало непосредственно
от аорты или от верхней брыжеечной артерии.
Селезеночная артерия, кроме того, может
начинаться от нижней брыжеечной, средней
ободочной и левой печеночной. От печеночной
артерии обычно отходит
желудочно-поджелудочная артерия, которая
при делении образует правую
желудочно-сальниковую артерию; от
собственной печеночной возникает правая
желудочная, от селезеночной артерии (или ее
ветвей) начинаются левая
желудочно-сальни-ковая и короткие
желудочные (рис. 89).
Левая желудочная артерия, a. gastrica sinistra,
чаще всего (в 75%) начинается от чревного ство-
ла. Реже (в 20—23%) она возникает общим ство-
лом совместно с другими артериями (селезеноч-
ной, печеночной, нижней диафрагмальной,
же-лудочно-двенадцатиперстной и т. д.) от
чревного ствола или аорты, и, наконец,
весьма редко (в 2—5%) — непосредственно
от аорты.
170

Рис. 88. Различия в ветвлении чревного ствола (по В. М. Омельченко).

1 -*- нижние диафрагмальпые артерии; 2 — брюшная аорта; 3 — левая желудочная артерия; 4 — селезеночная
артерия; 5 — верхняя брыжеечная артерия; 6 — общая печеночная артерия; 7 — чревный ствол; S — правая
добавочная печеночная артерия; 9 — левая до&авочная печеночная артерия; 10 — нижняя
подоелудочно-двенадцатнперстная артерия.

Обычно левая желудочная артерия отходит
одним стволом (в 84,8%). Реже (в 15,2%) коли-
чество ее стволов может быть от 2 до 7 (Е. В.
Якубовская). В наиболее частых случаях воз-
никновения самостоятельным стволом (75%)
левая желудочная артерия длиной в 3—7 см,
толщиной в 2—5 мм выходит из-за верхнего
края поджелудочной железы и располагается на
левой медиальной ножке диафрагмы позади па-
риетальной брюшины, формирующей заднюю
стенку сальниковой сумки (направляясь вверх и
влево). Длина этого пристеночного
забрюшин-ного отдела артерии колеблется от
1,5 до 4 см.
Следующий отдел артерии
(внутрисвязоч-ный) длиной в 1—3,5 см
находится в желудочно-поджелудочной связке, в
которой сосуды образуют
желудочно-поджелудочную складку. Рас-
пространяясь влево и вперед, левая желудочная
артерия достигает малой кривизны в области
кардии (в 75% — по Н. И. Соколову, в 57% —
по А. И. Горбашко, Л. И. Рогозову и Д. В.
Фе-доткину) или на протяжении левой трети
кривизны (в 25% — по Н. И. Соколову, в 43%
— по А. И. Горбашко, Л. И. Рогозову и Д. В.
Фе-доткину), где она переходит в третий,
внутри-сальниковый отдел. На протяжении
второго отдела левая желудочная артерия
отдает заднюю пищеводную, поднимающуюся к
задней стенке пищевода и образующую
анастомоз с пищеводными артериями из
аорты.
Сравнительно редко артерия подходит к ма-
лой кривизне в средней трети ее длины, направ-
ляется справа налево и снизу вверх, отдавая
ветви к желудку, и оканчивается ветвями к его
кардиальной части (Е. В. Якубовская). Поэтому
перевязка левой желудочной артерии при ре-
зекции желудка непосредственно у чревного
ствола или на протяжении
желудочно-поджелу-дочной связки должна
производиться после контроля ее дальнейшего
хода с тем, чтобы избежать деваскуляризации
левой части малой кривизны.
Практическое значение имеет знание форм
совместного начала левой желудочной артерии
с др уг им и кр упным и с тво лам и ( в 2 4 % по
Е. В. Якубовской). Она может отходить от ле-
вого печеночно-желудочного ствола (в 16,5%),
левопеченочно-желудочно-диафрагмального (в
1,9%), желудочно-диафрагмального (в 1,3%),
желудочно-селезеночного (в 1,1%),
левопече-ночно-желудочно-селезеночного (в
0,8%),
желу-дочно-селезеночно-диафрагмального (в
0,8%), от общей печеночной артерии (в 0,5%), от
желу-
171
дочно-надпочечникового (в 0,5%), от
левопече-ночно-желудочно-селезеночно-диафраг
мального (в 0,3%) и
желудочно-селезеночно-диафрагмаль-но-надпоч
ечникового ствола (в 0,3%) (Е. В. Якубовская).
Особенно важно в хирургическом отношении
учитывать возможность отхождения левой же-
лудочной артерии совместно с левой печеноч-
ной (в 2,7% — по Г. А. Михайлову, в 12% •—
по Л. М. Потарая, в 17% — по Л. А. Бондарь,
в 17,9% — по Adachi, в 20% — по Е. В. Якубов-
ской), так как при этом меняются
топографо-анатомические соотношения
сосудистых стволов в пределах малого
сальника. Левая печеночная артерия почти
постоянно идет к левой доле печени между
листками малого сальника на различном
удалении от малой кривизны, чаще на границе
между напряженной и ненапряженной частями
печеночно-желудочной связки вначале
дугообразно вправо, затем вверх. Иногда левая
печеночная артерия является лишь дополни-
тельной, так как к левой доле печени подходит
ствол и от печеночной артерии (Л. А. Бондарь,
А. В. Цагарейшвили). В таких случаях перевязка
левой желудочной артерии проксимальнее от-
хождения левой печеночной чревата опасностью
некроза печеночной ткани (А. В. Мельников,
И. Р. Левин). Поэтому при перевязке левой же-
лудочной артерии лигатуру рекомендуется на-
кладывать ближе к малой кривизне. Однако
редко (в 0,5% по Michels) все кровоснабжение
печени может осуществляться посредством пе-
ченочной артерии, начинающейся от левой же-
лудочной.
Левая желудочная артерия может брать на-
чало от общей печеночной (в 0,5% — по А. В.
Якубовской, в 9,2% — по Л. П. Карповой) и
подходить к желудку в печеночно-желудочной
связке. Возможно наличие добавочной левой
желудочной артерии (в 5%), которая возникает
вблизи ворот печени от левой печеночной ветви
и идет между листками печеночно -желудочной
связки к кардиальному отделу желудка. В таких
случаях восходящая ветвь левой желудочной ар-
терии отсутствовала (Л. А. Бондарь).
Третий, внутрисальниковый отдел левой же -
лудочной артерии длиной от 2 до 14 см распола-
гается между листками малого сальника, от-
ступя от края малой кривизны на 0,3—2,0 см.
При подходе к желудку левая желудочная
артерия разделяется на восходящую (или пе-
реднюю пищеводно-кардиально-фундальную
артерию) и нисходящую ветвь, которая в свою
172

Рис. 89. Артерии желудка (по В. М. Омельчснко).

а — спереди; малый сальник н париетальная брюшина частично иссечены: 1 — селезенка; 2 — ад, el vv. eastricae breves; J — левые желудочные
артерия и ML I I . I 4 — чревный ствол; 5 — селезеночная артерия; 6 — общая печеночная артерия; 7 — левые жолудочно-салышковые артерия
и вена; 8 — желудок; 9 — большой сальник; 10 — правые желудочно-сальникпные артерия и вена; 11 — двенадцатиперстная кишка; 12 — пра-
вые желудочные артерия и вена; 13 — a- et v. gastroduodenalis; 14 — общий желчныЁ проток; 15 — нижняя полая вена; 16 — воротная вена;
17 — собственная печеночная артерия; IS — печень; 19 — желчный пузырь.

очередь дает переднюю и заднюю ветви. По
Л. А. Бондарь, в 5% такое деление отсутствует,
а восходящая ветвь замещается дополнительной
левой желудочной. Деление левой желудочной
артерии может происходить по рассыпному
(в 52%) или по магистральному (в 48%) типу
(А. И. Горбашко). В первом случае левая желу-
дочная артерия при подходе к желудку сразу же
разделяется на восходящую, переднюю и зад-
нюю нисходящую ветви. Во втором — вначале
происходит деление на восходящую и нисходя -
щую, а затем ветвление последней на переднюю
и заднюю ветви.
Восходящая ветвь обычно несколько мень-
шая по калибру, чем нисходящая, делится на
1—3 вторичные ветви (3 — в 41%, 2 — в 53%,
1 — в 6% по А. И. Горбашко), которые дают
третичные ветви к передней поверхности пище-
вода, кардии и дну желудка. Ветви, идущие к
пищеводу, являются главными источниками
вас-куляризации его нижнего отдела. В связи с
этим при мобилизации желудка и пищевода
рекомендуют перевязывать левую желудочную
артерию как можно ближе к ее корню. При
указанном уровне перевязки сохраняются
анастомозы между ветвями г. ascendens a.
gastricae sinistrae и ветвями нижних
диафрагмалъных и собственно пищеводных
артерий (В. И. Казанский, Б. В. Огнев, П. Ф.
Маклецов и И. П. Арсеньева, В. Харабе-рюш).
Нисходящая ветвь проходит слева направо
в малом сальнике вдоль малой кривизны и на
различном расстоянии от кардии до середины
малой кривизны (чаще в левой трети длины ее)
 173

Рис. 89. Продолжение,

6 — сзади; желудочно-оболочная связка отсечена, желудок смешен кверху: 1 —желудок; 2 — левые желулочно-салыноювые артерия и пена;
3 — короткие желудочные артерии и вены; 4 — селезенка; 5 — чревный ствол; 6 — левые желудочные артерия и вена; 7—plica
ga&tropancreatica: 3 — селезеничнан артерия; 0 — общая печеночная артерия; 10 — поджелудочная железа; II — корень брыжейки поперечной
ободочной кишки; 12— a. et v. colica media; 13 — правая почка; 14—двенадцатиперстная кишка;./.5— правые желудочно-саяьниковые артерия и
вена; 16 — a. el v. ,мч i . H I I K . I I I ' I M I - - П — воротная вена; 18 — правые желудочные артерия и вена; 19 — собственная печеночная артерия; 20
— печень; 21 —
печеночно-желудочяая связка; 22 — желчный пузырь.

разделяется на 2—5 ветвей (2 — в 87%, 3 — Передняя нисходящая ветвь, следуя по ма-

в 6%, 4 — в 2%, 5 — в 3%), образующих перед-
ние и задние нисходящие ветви. В 2% нисходя-
щая ветвь может быть на всем протяжении пред -
ставлена в виде одного ствола, который справа
анастомозирует с правой желудочной артерией
(И. Л. Серапинас).
лой кривизне, отдает от 2 до 6 ветвей третьего
порядка (2 ветви — в 2 %, 3 — в 46%, 4 —
в 39%, 5 — в 12%, 6 — в 1%), которые идут
субсерозно на переднюю стенку. Эти сосуды
просвечивают через серозную оболочку и до-
ступны обозрению при операции. Из них наи-
174
более крупная первая поперечная ветвь входит
в стенку желудка на границе между верхней и
средней третями малой кривизны (в 46%), на
0,5—2 см выше (в 45%) или на 0,5—1 см ниже
(в 9%) указанной точки. Остальные ветви не
имеют характерной топографии (А. И.
Гор-башко).
Задняя нисходящая ветвь дает начало 2—6
ветвям к задней стенке желудка, расположение,
калибр и протяженность которых весьма из-
менчивы.
От передней и задней нисходящих ветвей или
от ветвей 3-го порядка возникают мелкие ство-
лики к тканям зоны малой кривизны. Обе ветви
левой желудочной артерии анастомозируют с
ветвями правой желудочной. Отсутствие соеди-
нения обеих желудочных артерий бывает редко
(в 5%). Анастомозирование задней нисходящей
артерии с правой желудочной бывает в 56%,
двойной анастомоз (передней и задней нисходя -
щих)— в 36% (А. И. Горбашко, Д. В. Федоткин).
Правая желудочная артерия, a. gastrica
dextra, ■— сравнительно тонкая ветвь, начина-
ется чаще всего от собственной печеночной ар-
терии (около 70%), реже — от общей печеноч-
ной (в 15—25%) и совсем редко — от
желудочно-двенадцатиперстной (в 4—8%), левой
печеночной (в 1—5%), средней печеночной
(0,5—1%), правой печеночной (1—1,5%)
(Michels, Adachi, Л. П. Карпова). Иногда (в 3%)
правая желудочная артерия отсутствует. Длина
артерии составляет 2—5 см, диаметр — 1—2
мм (А. А. Идри-сов).
В составе печеночно-двенадцатиперстной или
печеночно-привратниковой связки правая желу-
дочная артерия достигает пилорической части
желудка и между листками малого сальника,
отступя на 0,3—I см от малой кривизны, рас-
пространяется справа налево. В большей части
наблюдений (в 79,7% — по Л. П. Карповой,
в 70% — по Rio-Branco, в 61% — по А. И. Гор-
башко, Л. И. Рогозову и Д. В. Федоткину) пра-
вая желудочная артерия, отдавая 1—4 боковые
ветви к привратнику, передней и задней стенкам
желудка в области antrum pyloricum,
анасто-мозирует с задней нисходящей ветвью
левой желудочной артерии. Реже (в 21,3%
— по Л . П . К ар п о во й , в 3 0 % — п о
R i o - B r a n co , в 36% — по А. И. Горбашко,
Л. И. Рогозову и Д. В. Федоткину) правая
желудочная артерия разделяется на переднюю и
заднюю ветви, из которых каждая отдает по
1—2 ветви к стенкам желудка. Слева передняя и
задняя ветви анасто-
мозируют с одноименными нисходящими вет-
вями левой желудочной артерии. Таким обра-
зом, по малой кривизне образуются 1—2 (реже
больше) артериальные анастомотические дуги,
от которых отходят ветви к стенкам желудка.
Левая желудочно-салъниковая артерия, а.
gastro-epiploica sinistra, является ветвью селезе-
ночной артерии (в 72%) или ее нижней ветви
(в 28%) (А. И. Горбашко). Иногда она может
возникать и от других ветвей селезеночной ар-
терии.
Ствол левой желудочно-сальниковой арте-
рии диаметром в 0,5—1,5 мм между листками
селезеночно-желудочной связки достигает же-
лудка и далее идет слева направо в большом
сальнике вдоль большой кривизны, образуя
анастомотическую дугу с a. gastro-epiploica
dextra. В 32% внеорганного анастомоза между
правой и левой желудочно-сальниковыми арте-
риями не образуется (А. И. Горбашко).
Длина ствола весьма изменчива — от 3 до
25 см (И. Л. Серапинас). Чаще (в 60%) артерия
имеет длину 9—14 см (А. И. Горбашко,
А. А. Идрисов). В зависимости от длины арте-f
рии находится количество ее ветвей — от 2 до 6.
Ветви этой артерии идут слева направо и сверху
вниз косо к большой кривизне. Наиболее по-
стоянна нижняя желудочная ветвь артерии, рас-
полагающаяся на границе верхней и средней
третей большой кривизны (в 32%) или несколько
отступя от нее (выше — в 40%, ниже — в 28%)
(А. И. Горбашко). Левая
желудочно-сальнико-вая артерия отдает левую
сальниковую ветвь, идущую в большой сальник
между его двумя передними листками.
Правая желудочно-салъниковая артерия, а.
gastro-epiploica dextra, — более крупный ствол,
диаметром в 1,5—3 мм, обычно начинается от
желудочно-двенадцатиперстной, a.
gastroduode-nalis, у нижнего края верхней
горизонтальной части двенадцатиперстной
кишки, откуда идет к большой кривизне
желудка. Желудочно-две-надцатиперстная
артерия иногда (в 3%) является ветвью
селезеночно-двенадцатиперстного ствола, и
тогда она идет забрюшинно к области
привратника, где разделяется на свои конечные
ветви. Начало правой желудочно-сальниковой
артерии в таких случаях может находиться как
у верхнего края верхней горизонтальной части
duodeni, так и позади нее или у нижнего края
кишки (Michels).
Длина правой желудочно-сальниковой арте-
рии колеблется от 9 до 38 см, наиболее часто —

от 20 до 27 см. От нее на всем протяжении по
большой кривизне отходят 10-—32 ветви к зад-
ней и передней стенкам желудка, направляю-
щиеся справа налево и снизу вверх, а также 4—8
правых сальниковых ветвей. Экстраорганное по -
ложение ветви артерии сохраняют на протяже-
нии 0,5—4 см (И. Л. Серапинас, А. И. Горбашко).
На большой кривизне, благодаря анастомозам
правой и левой желудочно-сальниковой арте-
рий, образуется артериальная дуга.
Короткие артерии желудка, аа. gastricae bre-
ves, возникают от селезеночной артерии в двух
ее отделах: от ретропанкреатического отдела
(0—4 ветвей) и из ворот селезенки (2—5 ветвей).
Короткие желудочные артерии, берущие начало
от ретропанкреатического отдела селезеночной,
встречаются в большем числе при коротком
стволе левой желудочно-сальниковой артерии.
Одиночный ствол (a. gastrica ascendens no
Rio-Branco) встречается в 55% (из них в 48%
имеется крупная артерия). Из ворот селезенки
выходят наиболее часто (в 84%) 3—4 короткие
желудочные артерии. Последние, как правило,
большие по калибру, чем возникающие из
основного ствола селезеночной. Короткие
желудочные артерии анастомозируют с ветвями
левой желудочно-сальниковой и левой
желудочной артерией (И. Л. Серапинас, А. И.
Горбашко).
Как следует из изложенного, каждая из ар-
терий желудка имеет индивидуальные различия
в калибре, длине, количестве возникающих от
нее ветвей и, следовательно, в территориях кро-
воснабжения. При этом в одних случаях имеются
большие зоны васкуляризации левых желудоч-
ной и желудочно-сальниковой артерий и мень-
шие одноименных правых. В других, наоборот,
увеличивается территория кровоснабжения пра -
вых артерий. Наконец, возможны случаи, когда
преимущественное развитие получает левая же-
лудочная и правая желудочно-сальниковая
(рис. 90).
Внутриорганные а р т е р и и . Ветви
перечисленных выше желудочных и лудка. Калибр капилляров здесь больше, чем
желудочно-сальниковых артерий, идущие
вначале субсе-розно, проникают в стенку
желудка и, ветвясь, образуют интраорганные
сети, распределяющиеся в различных слоях
желудка. В связи с этим различают
подсерозную, межмышечные, подслизистую и
внутрислизистую сети.
К каждой стенке желудка от артериальной
дуги малой кривизны отходит 4—15 артерий
3-го порядка, а от дуги большой кривизны —
12—25 артерий. Разделение артерий 3-го по-
175
рядка на ветви 4-го порядка имеет место на раз-
личном расстоянии от их начала, а характер их
ветвления может быть дихотомическим, трихо-
томическим и древовидным. При этом артерии,
идущие от артериальных дуг малой и большой
кривизны, соединяются друг с другом посред-
ством поперечных (между малой и большой кри-
визной) и продольных (между соседними вет-
вями) анастомозов (рис. 91). Внутристеночные
артериальные разветвления наиболее отчетливо
выражены в области тела и дна желудка. По
направлению к привратнику сосуды становятся
более тонкими и короткими. Благодаря даль-
нейшему разветвлению артерий 5-го и 6-го по-
рядков и анастомозам между ними образуются
сети с треугольными, ромбовидными, трапе-
циевидными петлями. По существу, в каждом
слое образуется по 2 сети: первая — крупно-
петлистая за счет относительно крупных сосу-
дов, вторая — узкопетлистая, сформированная
мелкими артериями. На передней и задней стен -
ках обе эти сети представлены более или менее
равномерно; в пилорической части, на малой
кривизне преобладают тонкие артериальные
сети (Б. В. Огнев).
Ветви артерий 5—6-го порядков образуют
артериолы, затем прекапилляры, формирующие
артериальную часть капиллярных сетей желудка.
В желудке можно различить ряд капиллярных
сетей соответственно слоям его стенки: а) сеть
серозного покрова, б) сеть наружного мышеч-
ного слоя, в) сеть среднего мышечного слоя,
г) сеть внутреннего мышечного слоя, д) сеть
под-слизистой клетчатки, е) сеть слизистой
оболочки (мышечного слоя слизистой,
базальная капиллярная сеть слизистой, сеть,
окружающая железы желудка,
подэпителиальная или поверхностная
капиллярная сеть) (М. Э. Комахидзе, А. М.
Малыгин, В. В. Щеглов, И. В. Жердин).
Распределение капилляров в разных отделах
желудка неравномерное. Наиболее густы сети
капилляров в слоях пилорической части же-
капилляров тела и дна желудка. Во всех отде-
лах органа наиболее обильны и многослойны
капиллярные сети в слизистой оболочке.
Стенки артерий желудка васкуляризируются
от мелких артерий, сопровождающих
сосудисто-нервные пучки. Путем
анастомозирования vasa vasorum вокруг артерий
и вен формируются па-раартериальные и
паравенозные артериальные «тракты»,
имеющие значение в развитии коллатерального
кровообращения (П. И. Каверин).
176

Ряс. 90. Различия территорий кровоснабжения желудка (схемы).

а -— преимущественное снабжение эя счет левых желудочной и желуиочно-сальникйвой артерии; б — равномерное снабжение эа
счет левых и правил артерий; * — преимущественное снабжение за счет правы! желудочной н желудочно-силъннювон артерий.

Рис. 91. Интрамуральпые артерии желудка

(рентгенограмма, по И. Л. Серапинасу).

Подсерозная артериальная сеть полигональ-
ной формы состоит из тонких артериальных
стволиков, хорошо видимых через серозу. Арте-
рии нередко имеют извитой ход. Петли артери-
альной сети вытянуты по направлению к кри-
визнам. Подсерозная сеть выражена более или
менее равномерно во всех отделах желудка.
Межмышечные артериальные сети образо-
ваны сравнительно мелкими артериями. Сети
широкопетлистые и залегают между продоль-
ным и циркулярным слоями, а также между цир-
кулярным и косым (где имеются косые мышцы).
От межмышечных сетей возникают артерии,
ориентированные по ходу мышечных волокон.
Подслизистая артериальная сеть распола-
гается в подслизистом слое и представляет со-
бою основную мощную артериальную сеть, об-
разованную ветвями 2—4-го порядков, которые,
возникая от артериальных дуг малой и большой
кривизны, идут на некотором протяжении
суб-серозно (1—4 см), а затем прободают
мышечную оболочку. Проникновение артерий
через мышечную оболочку происходит косо на
протяжении 1—2 см, причем стенки сосудов
фиксируются мышечными волокнами. Поэтому
считают (С. X. Архангельский), что
сокращение мышц желудка оказывает влияние
на направление кровотока. Линия, по которой
артерии переходят в подслизистую сеть,
находится на А—5 см от малой кривизны
(рис. 92).
Подслизистая сеть широкопетлистая, ее наи-
более выраженные ветви связывают артериаль-
ные дуги малой и большой кривизны. Характер
соединения бывает самым разнообразным. В об-
ласти дна и тела желудка соединение артерий
малой и большой кривизны происходит в пре-
делах нижней трети стенки, а пилорической
части — в средней трети. Наполнение сосудов
подслизистой сети оказывает влияние на рельеф
складок слизистой оболочки. При большем на-
полнении сосудов складки становятся более вы-
пуклыми (Forsell). Подслизистая артериальная
сеть играет особо важную роль в формировании
окольного кровотока и обеспечивает хорошее
кровоснабжение при функционировании любых
2 источников (И. Л. Серашшас).
Артерии подслизистой сети настолько круп-
ны, что могут явиться источником тяжелого кро-
вотечения после резекции желудка. Поэтому ряд
авторов (С. X. Архангельский, С. А. Холдин,
А. А. Русанов) рекомендуют производить пере-
вязку сосудов подслизистого слоя. Подслизистая
артериальная сеть малой и большой кривизны,
177
Рис. 92. Зоны перехода интргмуралышх артерий
в подслизистый слой.
а — при выраженном соединении левой и правой желудочных ар^
терий; б — при преимущественном развитии левой
желудочной
артерии.
в отличие от других отделов желудка, представ-
лена более мелкой сетью сравнительно тонких
артерий (С. X. Архангельский, Voth), с чем свя-
зывают более частую локализацию язв в об-
ласти малой кривизны.
Внутрислизистая артериальная сеть пред-
ставлена мелкими артериями (5—6-го порядка).
Их ветви формируют в слизистой оболочке ряд
капиллярных сетей (в мышечном слое слизистой,
вокруг желез, основную капиллярную сеть сли-
зистой и подэпителиальную капиллярную сеть).
Во внутрислизистой артериальной сети наблю-
дается большое количество различного типа
ар-терио-венозных анастомозов (см. стр. 184).
Рисунок сосудистых сетей хорошо виден при
трансиллюминации (М. 3. Сигал) (рис. 93).
Ввиду того, что имеются определенные осо-
бенности в васкуляризации различных отделов
желудка, рассмотрим артериальное кровоснаб-
жение желудка по отделам.
Малая кривизна васкуляризуется ветвями, бе-
рущими начало из верхней артериальной дуги
(образованной левой и правой желудочными ар-
териями), и пищеводной ветвью левой
желудоч-нойартерии. Возникающие от
артериальной дуги малой кривизны ветви 2—3-го
порядков (9—12) входят в стенку желудка и,
разветвляясь, образуют основное сплетение в
подслизистом слое, в том числе и в области
малой кривизны. Однако артериальная сеть
подслизистого слоя не достигает самой верхней
части малой кривизны.
178
Рис. 93. Рисунок сосудистых сетей желудка при
внутриполостной трансиллюмкнаиян
(по М. 3. Сигалу).
а — сосуды подслизистого слон теля желудка: артерии и сопровож-
дающие их ВЕНЫ полслизистого сплетения; 6 — сосуды подслизистого
сплетения в области дна желудка: * — сосуды слизистой оболочки
на фоне подслизистого сплетения.
Кровоснабжение ее происходит за счет мелких
артерий стенки желудка, берущих начало не-
посредственно от левой и правой желудочных
артерий (6—17).
Ветви этих артерий анастомозируют с ар-
териями подслизистой сети (И. В. Жердин,
Barlow, Bentley и Walder) (рис. 94).
Таким образом, кровоснабжение малой кри-
визны, имеющей важное функциональное зна-
чение, осуществляется весьма большим количе-
ством артерий. Однако сокращений мускула-
туры желудка могут оказывать влияние на со-
стояние просвета мелких артериальных ветвей,
идущих к малой кривизне непосредственно от
желудочных артерий. Поэтому при патологи-
ческих изменениях (воспалительные васкулиты,
склероз, тромбозы) кровоснабжение может
прежде всего нарушаться в области малой кри-
визны (Voth).
Большая кривизна васкуляризируется пище-
водной ветвью левой желудочной, короткими
желудочными и желудочно-сальниковыми ар-
териями.
Ветвями, отходящими от перечисленных
артерий, в стенках большой кривизны об-
разуются хорошо развитые интрамуральные
сети, обеспечивающие непрерывность кровотока
от пищевода до привратника (рис. 95).
Тело желудка кровоснабжают артерии, на-
чинающиеся от артериальных дуг малой и боль-
шой кривизны. К каждой из стенок тела под-
ходят от артерий малой кривизны по 2—12
(чаще А—8) и от артерий большой — 12—20
(чаще 14—18) ветвей 2—3-го порядков. Если от
желудочных артерий направляется к стенкам
желудка большое число ветвей (6-—12), то и от
артериальной дуги большой кривизны берет на-
чало также много артерий (16—20), Наоборот,
если от верхней артериальной дуги к стенкам
идет мало ветвей (2—4), то и от нижней ответ-
вляется также небольшое количество (12—15)
артерий (Л. П. Карлова) (рис. 96). Указанные
интрамуральные ветви от дуг большой и ма-
лой кривизны подходят поперечно к оси желудка
и анастомозируют друг с другом ближе к боль-
шой кривизне. Рядом лежащие сосуды соеди-
няются продольными анастомозами. Ветвление
артерий 2—3-го порядка чаше происходит по
бифуркационному типу, реже ■—
трифуркацион-ному. Артерии 3—6-го порядков
образуют интрамуральные артериальные сети во
всех слоях желудка. Характер строения сетей
на передней и задней стенках примерно
одинаковый.

Рис. 94. Артерии малой (вверху) и большой (внизу) кривизны желудка (рентгенограмма,
по И. Л. Серапинасу).
Дно желудка снабжается кровью за счет ко-
ротких желудочных артерий (2—9), ветвей ле-
вой желудочно-сальниковой (1-—3) и непостоян-
но г. гесштеш нижней диафрагмальной. От пра -
вой половины селезеночной артерии к
задне-верхней части дна желудка ответвляется
сравнительно постоянный стволик — нижняя
артерия желудка (a. fundica inferior). Верхняя
часть дна, его задняя и передняя стенки
васкуляризи-руютси ветвями коротких
желудочных артерий (фундальными — a.
findicae). Правая часть дна может кро во сна б
жаться из ветви левой желудочно-сальниковой
артерии (левой фундаль-ной — a. fundica
sinistra) (Szabolcs). В области дна желудка
образуются хорошо выраженные артериальные
сети из сравнительно крупных артерий.
179
Кардиальный отдел васкуляризируется вет-
вями левой желудочной, г. гесштепз a.phrenicae
inf. и от коротких желудочных артерий. К перед-
ней и задней стенкам данного отдела подходит
по 2—6 ветвей 2—5-го порядков, образующих
здесь густые тонкие артериальные сети, ориен-
тированные циркулярно по отношению к
кар-дии и резко отличающиеся от артериальных
сетей тела желудка. Со стороны малой
кривизны такое строение артериальных сетей
наблюдается на протяжении 2—4 см, большой —
1,5—2,5 см, на передней и задней стенках —
2—2,5 см. Однако часто (в l /i наблюдений) зона
передней стенки с указанным строением
артериальных сетей бывает больше, чем задней
(И. Л. Се-рапинас).
180

Ряс. 95. Различия в соединении артерии в области малой и большой кривизны

(по В. М. Омельченко).
а — правая желудочная артерия анасгомозирует с передней нисходящей ветвью; б — правач желудочная артерия аннстомозирует
с задней нисходящей ветвью; в — припаи желудочная артерия не анастомозируст с лйвой; г — левая желудочно-сальниковая артерия
анастомоз ирует с ветвью левой желудочной и правой же лудочно-са льни новой, артерией; rt — желудочные артерии не. анастомозируют;
а* 6* в: I — левая желудочная артерия; 2 — праьая желудочная артерия; г, д: / — короткие желудочные, артерии; 2 — селезеночная
артерия; 3 — левая желудочно-са льни новая артерия; 4 — правая гкелуЛочно-сальниновая артерия; 5 —■ левая желудочная артерия.
 181

Рис. 96. Различия в строении интрамуральных артерий желудка

(рентгенограммы, по И. Л. Серапинасу).
а — от желудочных и желудочно-сальникооых артерий пошикает большое количество ветвей,
внутрнстеноч-ные артериальные сети пиражет.1 хорошо; б — от верхней н ннжпей артериальных дуг
отяодит немного
артернй, сети редкие.
182
Пилорический отдел. Привратник снабжает
кровью по 1—4 ветви от желудочных артерий
и по 4—10 ветвей — от жел уд очно-сальниковых.
Редко количество тех и других ветвей к приврат -
нику бывает одинаковым, и очень редко (3%) —
преобладают ветви от артерий малой кривизны.
Артерии 2—5-го порядков в пилорическом от-
деле формируют тонкие артериальные сети из
продольно вытянутых петель. Наиболее густые
сети имеются в области привратникового сфинк -
тер а , в ср ед н ем о т де ле о н и бо л ее р ед к и е
(И. Л. Серапинас, Г. А. Савич).
Емкость артериального русла желудка ко-
леблется от 5 до 54,5 см3 при средней величине
объема русла в 16,5 смя. Артерии передней и
задней стенок желудка имеют приблизительно
одинаковую емкость. У мужчин она ббльшая,
чем у женщин. У людей в возрасте 20—30 лет
отмечается наибольшая емкость артериального
русла желудка, с возрастом она уменьшается.
Сравнительно ббльшая емкость артерий на-
блюдается в желудке роговидной формы, мень-
шая — в желудке формы крючка или чулка
(В. Я. Липченко).
Несмотря на то, что наиболее крупные сосу-
дистые сети находятся в подслизистом слое,
большая часть крови, циркулирующей в сосу-
дах желудка, приходится на сосуды слизистой
оболочки. В соответствии с эксперименталь-
ными данными (Deianey, Weiner a. Grim, Shore,
Brodie a. Hogben, Jacobson, Scott u. Frohlich)
около 70% общего желудочного кровотока рас-
пределяется в сосудах слизистой оболочки,
13—15% — в сосудах подслизистого слоя и
J5—17% ■— в сосудах мышечного. Сосуды тела
желудка имеют в 8 раз больший кровоток, чем
сосуды пилороантральной части (Deianey).
Возрастные особенности артериального русла
желудка. У новорожденных по малой и боль-
шой кривизне определяются основные питаю-
щие желудок артерии, а также отходящие от
них ветви (по малой кривизне — 8—12, по боль-
шой — 5—6) к передней и задней стенкам. От-
четливо определяются продольные анастомозы
сосудов, расположенных по кривизне. Попереч-
ные анастомозы образуются за счет соединения
конечных ветвей и разделяют желудок на от-
дельные сосудистые сегменты. У детей 2—10 лет
происходит увеличение количества и диаметра
боковых ветвей (2—3-го порядков), увеличива-
ется число как продольных, так и поперечных
анастомозов. В этот же период формируются
более обильные интрамуральные сети и насту-
пает дифференцировка в калибрах артерий —
в пилорической части желудка остаются узкие
внутристеночные артерии (Г. А. Савич). В пе-
риод 12—14 лет имеет место сравнительное
уменьшение калибра боковых ветвей, идущих
к передней и задней стенкам желудка. В области
свода артериальные сети образуются крупными
ветвями, тела — крупными и мелкими, в пило-
рической части — преимущественно узкими.
К 15—16 годам архитектура артериального
русла желудка приобретает характер строения
р ус л а ж е л у д к а в з р о с лы х ( Л . П . К ар п о в а ,
Л. П. Береко). У людей старше 50 лет отмеча-
ется уменьшение числа интрамуральных ветвей
и сужение их просвета, извилистость магистраль-
ных артерий, снижение количества анастомозов,
вследствие чего образуются «малососудистые»
зоны (А. А. Идрисов). У пожилых и старых лю-
дей уменьшается также емкость артериального
русла (В. Я. Липченко; рис. 97).
Анастомозы артерий желудка
можно различать внутриорганные и
внеорган-ные, в совокупности образующие
весьма значительное коллатеральное русло.
При этом артерии желудка составляют часть
общего окольного артериального русла органов
верхнего отдела брюшной полости.
К внутриорганным артериальным анастомо-
зам желудка относятся: 1) анастомозы между
ветвями желудочных, желудочно-сальниковых и
коротких желудочных артерий; 2) поперечные
анастомозы между ветвями 2—3-го порядков,
возникающими от артериальных дуг малой и
большой кривизны; 3) продольные анастомозы
между ветвями 2—4-го порядков; 4) соустья
посредством артериальных сетей (подсерозной,
межмышечной, подслизистой,
внутрислизис-той); 5) соустья посредством
капиллярных сетей: 6) соустья артериальных
ветвей, васкуляри-зирующих стенки сосудов
желудка и образующих параартериальные и
паравенозные тракты; 7) артерио-венозные
анастомозы.
1. Внутриорганные анастомозы между левой
и правой желудочными, левой и правой
желу-дочно-сальниковыми артериями
встречаются не часто (см. ниже) и, как правило,
в тех случаях, когда эти артерии имеют
рассыпной тип ветвления. Интрамурально
анастомозируют обычно их ветви 3-го порядка.
Соустья коротких желудочных с левой желу -
дочной и левой желудочно-сальниковой арте-
риями, наоборот, чаще бывают
внутриорган-ными. Эти анастомозы имеют
важное практи-
 183

Рис. 97. Возрастные различия артерий желудка (рентгенограммы, по И. Л. Серапинасу).

и— артерии и вены желудка девочки 5 лет; сосудистая сеть густая; анастомозы множественные; ё — артерии и вены желудка мужчины 76 лет;
сосудистая сеть редкая, анастомозов мало, сосуды (особенно артерии) сильно извиты.

ческое значение при операции создания пище- артерию, почти в 50% наблюдений не заполняет
вода из желудка (внутригрудной артерии дна желудка. Даже при сохранении ле -
эзофагогастро-анастомоз). При перемещении вой желудочной артерии в 20% заполнение ко -
желудка в грудную полость Suit рекомендовал ротких артерий желудка бывает плохим, а в
сохранять левую желудочную артерию. Когда 8% — отсутствует. При сохранении
это оказывается неосуществимым из-за желудочно-селезеночной связки и селезенки
необходимости резекции участка пищевода после иссечения кардии и малой кривизны
вместе с кардиальным отделом желудка, артерии части желудка заполняются хорошо (Л.
важнейшим условием является сохранение И. Рогозов).
коротких желудочных артерий. С целью обеспечения питания желудка при
При раке нижней трети пищевода с перехо- подобных операциях А. А. Русанов с сотрудни-
дом на желудок приходится иссекать ками предложил производить мобилизацию и
кардиаль-ный отдел желудка и малую кривизну. перемещение желудка в грудную полость вместе
После мобилизации желудка с пересечением с селезенкой и хвостом поджелудочной железы.
желудоч-но-селезеночной связки питание органа Недостаточность кровоснабжения анастомоза
осуществляется только через внутриорганные отмечена лишь в 3% (Л. И. Рогозов).
анастомозы за счет правых желудочных и Анастомозы коротких желудочных артерий
желудочно-сальниковых артерий. Это нередко имеют важное значение и при субтотальиой ре-
сопровождается недостаточностью зекции желудка. Полное выключение коротких
кровоснабжения желудка (по А. А. Русанову — желудочных артерий при резекции желудка в
в 14%, по Д. В. Федот-кину — в 35,3%). очень высоком проценте приводит к некрозу
В экспериментах на трупах после резекции культи желудка. Сохранение 2 коротких желу -
кардиального отдела желудка и малой кривизны дочных артерий улучшает кровоснабжение куль-
с удалением селезенки инъекционная масса, вво- ти, но не дает гарантий от последующей недо -
димая через правую статочности ее васкуляризации. Для
желудочно-сальниковую преду-
184
преждения осложнений при резекции желудка
по способу Бильрот I делаются предложения
полностью сохранять короткие желудочные ар-
терии путем перемещения селезенки и хвоста
поджелудочной железы к двенадцатиперстной
кишке (В. И. Ороховский).
2. Поперечные анастомозы между артери
альными дугами желудочных и желудочно-саль-
никовых артерий осуществляются ветвями 2—4-
гр порядков, начинающимися от указанных арте
рий. Они располагаются в передней и задней
стенках желудка. Количество соустий и харак
тер анастомозирования индивидуально различ
ны: у одних людей анастомозов много, соеди
нение осуществляется непосредственно ветвями
2—3-го порядка, у других — анастомозов зна
чительно меньше и образуются они за счет вет
вей 3—4-го порядка (см. рис. 91, 96).
3. Продольные анастомозы
наблюдаются
между ветвями 2—4-го порядков, вдоль малой
и большой кривизны, а также в передней и зад
ней стенках желудка. Соустья в области боль
шой и малой кривизны между артериями 2-го
порядка могут быть значительными в случаях
отсутствия здесь внеорганных анастомозов меж
ду желудочными и желудочно-сальниковьтми ар
териями (см. стр. 185). Благодаря соединению
артерий, ответвляющихся от артериальных дуг
малой и большой кривизны, параллельно им
формируется ряд продольных внутриорганных
аркад (см. рис. 94, 95).
4. Артериальные сети формируются во всех
слоях желудка за счет соединения ветвей 4—6-го
порядков (см. стр. 175) и составляют наиболее
мощное коллатеральное русло. Степень выра
женности сетей, их архитектоника неодинаковы
в разных отделах желудка (см. стр. 178) и имеют
индивидуальные и возрастные различия
(см.
стр. 182, рис. 91). Наибольшее значение в кол
латеральном кровообращении
представляют
подслизистая и подсерозная артериальные сети.
При трансплантации участков желудка (напри
мер, для пластики пищевода) большую роль в
компенсации нарушенного
кровообращения
трансплантата играют артерии подсерозной сети,
которые, увеличиваясь в диаметре, обеспечивают
окольный кровоток (В. И. Ороховский).
5. Капиллярное русло, наиболее развитое в
слизистой оболочке (см. стр. 177), является тер
минальным аппаратом окольного кровотока.
Внутриорганные артериальные и капиллярные
сети желудка анастомозируют с такими же сетя
ми двенадцатиперстной кишки и пищевода.
6. Соустья посредством параартериальных и
паравенозных артериальных трактов имеют не
высокие потенциальные возможности образова
ния коллатерального кровотока.
7. Артерио-венозные анастомозы в желудке
как внекапиллярные соединения мелких артерий
и артериол встречаются во всех слоях желудка.
По внутреннему строению они могут быть за
мыкающего или «гломусного» типа, а по внеш
нему виду — простыми и разветвленными. Чаще
встречаются артерио-венозные анастомозы гло
мусного типа, в которых средняя оболочка со
ставляется особыми эпителиоидными клетка
ми, способными изменять свой объем и таким
образом регулировать величину просвета арте-
рии-артериолы. Наиболее многочисленны арте
рио-венозные анастомозы в подслизистом слое
на малой кривизне, задней стенке и в области
кардии (De Busscher, Barlow, Bentley a. Walder,
Sherman a. Newman, E. M. Шалаева, Л. А. Бон
дарь, И. В. Жердин). Кроме типичных артерио-
венозных анастомозов (замыкающего и гломус
ного типа), в желудке встречаются артериоло-
венулярные соустья, образованные
тонкими,
иногда довольно длинными сосудами.
Артерио-венозные анастомозы относят к об-
разованиям адаптационного характера, регули-
рующим местную циркуляцию (Clara, E. P. Clark,
Е. L. Clark). He являясь постоянными,
артерио-венозные анастомозы появляются и
исчезают в связи с потребностями местного
кровообращения. При этом образование новых
анастомозов происходит за счет капилляров,
которые расширяются и окружаются
мышечными или эпителиоидными клетками.
Этот процесс обратим, и артерио-венозные
анастомозы могут преобразовываться обратно в
капилляры. Функциональное состояние
артерио-венозных анастомозов определяет
кровоток в капиллярном и венозном русле
желудка. Через анастомозы может проходить до
7го части всей крови, циркулирующей в сосудах
желудка (Walder). Раскрытие анастомозов
уменьшает и замедляет кровоток в ка-
пиллярных сетях, но ускоряет его в венозном
русле. Наоборот, закрытие анастомозов приво-
дит к увеличению и ускорению кровотока
в капиллярах и замедлению в венах. Значи-
тельные преобразования артерио-венозных ана-
стомозов имеют место при язвенной болезни.
Полагают (De Busscher), что дисфункция (дли-
тельное закрытие или открытие) артерио-ве-
нозных анастомозов приводит к местным тро-
фическим нарушениям — венозному стазу, из-

менениям тканевого метаболизма. В этом
усматривают (De Busscher, Hoffmann) один из
патогенетических механизмов язвенной болезни.
Внеорганные артериальные анастомозы пред-
ставлены весьма многочисленными соустьями,
которые можно разделить на 2 группы (рис. 98).
К первой относятся анастомозы между артерия-
ми, непосредственно снабжающими кровью же -
лудок. Среди них находятся анастомозы: 1) меж -
ду левой и правой желудочными артериями,
формирующие артериальную дугу вдоль малой
кривизны; 2) между левой и правой
желудочно-сальниковыми артериями
артериальной дугой вдоль большой кривизны.
Эти анастомозы соединяют в общий круг все
артерии, васкуляризи-рующие желудок.
1. Анастомозы между левой и правой желу
дочными артериями (наджелудочный сальнико
вый анастомоз) в 7з наблюдений осуществляют
ся путем соединения их крупных конечных вет
вей, вследствие чего образуется непрерывная ар
териальная дуга вдоль малой кривизны с трудно
определяемым местом анастомоза. В 2/3 анасто-
мозируют мелкие ветви желудочных артерий и
зона их анастомозирования отчетливо
опре
деляется (И. Л. Серапинас) (см. рис. 94). По
Д. В. Федоткину, левая и правая желудочные
артерии соединяются внеорганно в 25% хорошо
выраженными анастомозами, в 28% — удовлет
ворительно и в 39% — тонкими ветвями; в
8% — внеорганные анастомозы отсутствуют; в
56% между желудочными артериями наблюда
ется внеорганный задний анастомоз, в 36% —
двойной (задний и передний), в 8% — экстра-
муральных соединений нет (А. И. Горбашко).
2. Внеорганные соустья между левой и пра
вой желудочно-сальниковыми артериями (под
желудочный сальниковый анастомоз)
отсут
ствуют довольно часто (по В. В. Сумину —
в 20%, по Д. В. Федоткину, А. И. Горбашко —
в 32%); в 25% обе артерии соединяются экстра-
органно посредством хорошо выраженных вет
вей, в 43% — тонкими ветвями (см. рис. 95).
Ко второй группе артериальных анастомо-
зов желудка относятся соустья между артерия-
ми желудка и артериями соседних органов. Эти
соустья многочисленны и неравноценны в смы-
сле потенциальных возможностей создания кол-
латерального кровообращения желудка. Можно
различать 10 видов внежелудочных артериаль -
ных анастомозов (см. рис. 98). Из них первые
5 групп имеют основное значение в развитии
коллатерального кровообращения.
185
1. Подободочный сальниковый
анастомоз
(большая сальниковая артериальная дуга) рас
положен между листками большого сальника у
его нижнего края. Образован непосредственным
соединением левой сальниковой (из левой же-
лудочно-сальниковой артерии) с правой саль
никовой (из правой
желудочно-сальниковой).
Кроме того, большая сальниковая дуга нахо
дится в соединении с задними сальниковыми
(левой и правой), происходящими из попереч
с ной поджелудочной артерии, а также с передней
сальниковой (из левой желудочно-сальниковой).
Рассматриваемый анастомоз
обеспечивает
окольный кровоток в желудке при выключении
начальных отделов левой или правой желудоч-
но-сальниковых артерий и действует параллель
но анастомотическому пути вдоль большой кри
визны желудка. Кроме того,
подободочный
сальниковый путь имеет значение в коллате
ральной циркуляции при окклюзии селезеноч
ной, печеночной или
желудочно-двенадцати-
перстной артерий.
2. Длинный транспанкреатический анастомоз
расположен вдоль поджелудочной железы и об
разован посредством соустья a.
pancreatica
caudalis (из нижних ветвей селезеночной артерии)
с a. pancreatica transversa (из
желудочно-две-
надцатиперстной или верхней
брыжеечной).
Этот анастомоз может включаться в окольный
кровоток при выключении печеночной или селе
зеночной артерий, а также при закрытии началь
ного отдела верхней брыжеечной (если попереч
ная артерия поджелудочной железы начинается
от нее).
3. Панкреатические анастомозы по поджелу
дочной железе, образованные соединением вас-
куляризирующих ее артерий: тыльной поджелу
дочной (из a. lienalis), большой поджелудочной
(из a. gastroduodenalis), средней поджелудочной
(из a. lienalis), каудальной поджелудочной (из
a. lienalis). Действуют параллельно вышеописан
ному анастомотическому пути.
4. Анастомоз между ветвями левой желудоч
ной и возвратной ветвью левой нижней диа-
фрагмальной артерии может иметь значение
при выключении начального отдела левой же
лудочной или ствола чревной артерии.
5. Печеночно-желудочный анастомоз (непо
стоянный, встречается до 20% наблюдений) об
разован соединением левой печеночной с левой
желудочной, которое происходит посредством
дополнительной левой печеночной артерии (из
a. gastrica sinistra).
186
 187

6. Анастомоз между кардиальными ветвями
дополнительной левой печеночной и короткими
желудочными артериями (непостоянный).
7. Анастомоз между пищеводными ветвями
дополнительной левой печеночной и возврат
ной ветвью левой нижней диафрагмальной ар
терий.
8. Анастомоз правой желудочной артерии с
a. retroduodenalis из a. gastroduodenalis (непо
стоянный, встречается в 10%).
9. Анастомоз ветви правой желудочно-саль-
никовой артерии с задней поджелудочно-две-
надцатиперстной артерией и через нее с верхней
поджелудочно-двенадцатиперстной.
10. Анастомоз между a. retroduodenalis (из
a. gastroduodenalis) и a. pancreaticoduodenalis in
ferior (из a. mesenterica superior).
Наличие обширных соединений артерий же-
лудка с артериями соседних органов и мощное
развитие интраорганных анастомотических свя-
зей обусловливают хорошее развитие коллате-
рального кровообращения при выключении же-
лудочных и желудочно-сальниковых артерий.
После перевязки обеих желудочных или желу-
дочно-сальниковых артерий в эксперименте рас -
ширяются артериальные интрамуральные сети
в зонах анастомозирования и включаются меж-
органные анастомозы. Наблюдается усиление
тонуса и эвакуаторно-моторной функции, изме-
нение периодической деятельности желудка
(Е. П. Мельман, А. Ю. Сопильник, Г. К.
Бо-рейшо, А. П. Гурченок и Л. И. Корочкин).
Перевязка всех артерий желудка (желудочных,
желудочно-сальниковых, коротких желудочных)
в экспериментальных условиях также не сопро -
вождается необратимыми расстройствами кро-
вообращения. Восстановление гемоциркуляции
в желудке происходит за счет анастомозов ар-
териальных сетей его с сетями двенадцатиперст -
ной кишки и пищевода, а также внеорганных
перечисленных выше анастомозов. Однако, если
при перевязке всех артерий производится допол-
нительное циркулярное рассечение стенки же -
лудка в пилорическом или кардиальном отде-
лах, животные погибают (И. Л.
Серапинас,
Bernheim). После перевязки всех артерий же-
лудка отмечаются отек, очаговые кровоизлия-
ния во всех слоях с последующим разрастанием
соединительной ткани в этих очагах.
Рефлек-торно усиливается тонус мышц стенки
желудка, становится более грубым рельеф
слизистой. При гастроскопии определяется
анемия слизистой оболочки, быстро
сменяющаяся отеком и резко выраженной
гиперемией; складки слизистой имеют
большие размеры; эвакуация содержимого
задерживается. В поздние сроки тонус желудка
снижается, слизистая оболочка приобретает
нормальную окраску и нормальный рельеф (В.
В. Гончаренко).
В опытах на трупах после перевязки всех ар-
терий желудка, а также чревного ствола кон-
трастное вещество, вводимое через аорту, за-
полняет сосудистые сети ггилорической части и
тела желудка. Артерии области дна желудка не
заполняются. В артерии кардиальной части
контрастного вещества попадает немного. Если
дополнительно к лигатуре всех артерий желудка
производилась «скелетизация» брюшного от-
дела пищевода и желудка, то вводимое через
аорту контрастное вещество в артерии желудка
не поступало. Внутриорганных анастомозов ар-
терий желудка с артериями пищевода и две-
надцатиперстной кишки в этих условиях ока-
зывалось недостаточно (Л. В. Краснов).
Следует отметить значение желудочно-две-
надцатиперстной артерии в васкуляризации
культи двенадцатиперстной кишки. Некоторые
хирурги (Е. Л. Березов) рекомендовали перевя-
зывать при резекции желудка эту артерию. Од-
нако, как показали клинические наблюдения и
экспериментально-анатомические исследования,
при перевязке желудочно-двенадцатиперстной
артерии в 2/3 наблюдений имело место омертве-
ние участка дуоденальной культи вблизи ее вер -
шины (С. Д. Попов). Существующие анасто-
мозы между верхней и нижней
поджелудочно-двенадцатиперстными
артериями могут оказаться недостаточными
для обеспечения питания орального отдела
duodeni при выключении
желудочно-двенадцатиперстной артерии.
По-

Рис. 98. Внутриорганные и внеорганные артериальные анастомозы желудка.

а — схема внутриорганных анастомозов: / — внеорганные анастомозы; 2 — внутримышечные анастомозы; 3 — анастомозы в подслизистом
слое; 4 — анастомозы в слизистой оболочке; 5 — артерио-венозные анастомозы; 6 — схема внеорганных анастомозов (по Michels с измене-
ниями): 1 — артерия верхняя диафрагмальная; 2 — возвратная ветвь нижней диафрагмальной; 3 — нижняя левая диафрагмальная; 4 — левая
ветвь печеночной артерии; 5 — добавочная левая печеночная; 6 — левая желудочная артерия; 7 — поджелудочная; 8 — левая
желудочно-саль-никовая; 11 — задняя сальниковая; 12 — общая нижняя поджелудочно-двенадцатиперстная; 13 — верхняя
поджелудочно-двенадцатиперстная; 14 — позадидвенадцатиперстная; 15 — желудочно-двенадцатиперстная; 16 — правая
желудочно-сальниковая; 17 — правая желудочная; 18 — селезеночная; 19 — печеночная артерия.
188

Рис. 99. Продолжение, в — артерии
распластанного желудка мужчины 55 лет при прободной язве.
этому при случайной или вынужденной пере-
вязке указанной артерии во время резекции же-
лудка по предложению С. Д. Попова следует
возможно глубже инвагинировать культю две-
надцатиперстной кишки с таким расчетом, что -
бы лишенный питания оральный участок культи
находился в просвете кишки.
Изменения артериального ру-
с л а ж е л у д к а при п а т о л о г и ч е с к и х
состояниях. При патологических процес -
сах в желудке и брюшной полости (язвенная бо -
лезнь, злокачественные опухоли, перитонит) ха -
рактер внешнего строения артериальных сетей
изменяется. Картина изменений артериального
русла находится в зависимости от вида заболе-
вания и его продолжительности.
При язвенной болезни желудка в зоне язвы
имеет место выраженный в большей или мень -
шей степени дефект артериальных сетей и обра-
зование «бессосудистой» зоны. Вокруг дефекта
отмечается тонкая узкопетлистая' артериальная
сеть с направляющимися по радиусам тонкими
артериями, обрывающимися в зоне язвы. Между
радиарными артериями встречаются редкие по-
189
перечные анастомозы. Территория «бессосу-
дистой» зоны во всех случаях значительно боль -
ше размеров самой язвы (И. Л. Серапинас,
В. И. Панов и Э. Л. Фрайфельд, А. Н.
Брилли-антова) (рис. 99). При гистологическом
исследовании «бессосудистых» участков в них
обнаруживаются резкие нарушения
кровообращения с явлениями сосудистого
стаза, спазма, склероза и тромбоза мелких
артерий.
Описанное резкое нарушение кровообраще-
ния в зоне язвы и в прилегающих участках
объясняет плохие исходы лечения прободных
язв методом ушивания. С этим же могут быть
связаны повторные прободения. В случаях,
когда хирург вынужден производить ушивание
язвы, следует учитывать наличие «бессосудис-
той» зоны и захватывать в шов участки с сохра-
ненным кровообращением. В этом отношении
большую помощь в определении бессосудистого
участка может оказать трансиллюминационное
исследование стенки желудка. При трансиллю-
минации зона язвы и бессосудистый участок
определяются как округлой формы просветле-
ние, окруженное темным теневым поясом. Вид-
190
ны сосуды, хонвергирующие по направлению к
центру, обрывы сосудов и их окклюзия на раз-
личном расстоянии от язвы. В проходящем
свете могут быть обнаружены эрозии,
аневриз-матические расширения сосудов (М.
3. Сигал).
При хронических язвах нарушается крово-
обращение, а соответственно и архитектура со-
судистых сетей. На протяжении всего желудка
отмечается сужение интрамуральных артерий,
их извилистость, возникновение расширений и
аневризм. Артерии приобретают
четкообраз-ное строение. Патоморфологически
в стенках артерий определяются васкулиты,
явления склероза, истончения стенки, что и
приводит к расширениям и аневризмам. В ряде
участков, отдаленных от язвы, встречаются
бессосудистые зоны. В связи с наличием
аневризматических расширений
интрамуральных артерий возможны их разрывы
и возникновение желудочных кровотечений, что
подтверждено многочисленн ы м и
н а б л ю д е н и я м и ( Д . А. В а с и л е н к о и С. Л.
Минина, В. М. Баль, И. В. Жердин).
Существенные изменения при язвенной бо-
лезни претерпевает капиллярная сеть желудка.
В зоне язвы наблюдается резкое уменьшение
густоты капилляров, сети сформированы из ред-
ких и суженных артерий. В остальных отделах
желудка имеет место расширение капилляров
(иногда аневризматическое), их извилистость.
Сети густые, мелкопетлистые (И. В. Жердин).
При язвенной болезни резко увеличивается
количество артерио-венозных анастомозов, осо-
бенно в подслизистом и мышечном слоях ма-
лой кривизны. Вокруг анастомозов отмечается
развитие соединительной ткани с обилием
кол-лагеновых волокон. Предполагается, что
резкое увеличение числа артерио-венозных
анастомозов в стенке желудка при язвенной
болезни происходит под влиянием спазма
сосудов при нарушениях регуляции
кровообращения. Увеличение числа анастомозов
вначале носит характер приспособительный,
направленный на регулирование нарушенного
кровотока. В дальнейшем они усугубляют
расстройство циркуляции крови в стенке
желудка, способствуя развитию язвенной
болезни (И. В. Жердин, De Busscher).
Характерные изменения артериального русла
желудка наблюдаются при опухолях. Так, при
экзофитных раках (блюдцеобразном, чашеоб-
разном) сосудистый рисунок зоны опухоли резко
отличен от рисунка остального артериального
русла желудка. Количество артерий в опухоли
небольшое и уменьшается по направлению дна;
они направляются радиально к центру опухоли
и как бы обрываются. Дно опухоли почти бес-
сосудистое. Артериальная сеть ее сформирована
тонкими ветвями. Вокруг опухоли имеется крае -
вой сосудистый вал, образованный густой сетью
артерий и вен, от кото'рого отходят радиально
отдельные артерии в зону опухоли. Сосуды вала
расширены, извилисты (Н. Н. Миролюбов,
И. Л. Серапинас, В. И. Панов и Э. Л.
Фрай-фельд, В. М. Попова, А. Н.
Бриллиантова) (рис. 100).
При трансиллюминации желудка, поражен-
ного блюдцеобразным раком, видны расширен-
ные сосуды вокруг опухоли и идущие от них
радиальные мелкие артерии, обръшающиеся
ближе к центру новообразования. При разду-
том желудке хорошо видна более густая сеть
расширенных сосудов зоны, пограничной с опу-
холью, радиарная конвергенция артерий опу-
холи, обрывы артерий и бессосудистая зона
(М. 3. Сигал) (рис. 101).
Эндофитные опухоли
(язвенно-инфильтра-тивные, коллоидные
формы) имеют характерную картину
сосудистого рисунка. В отличие от блюдце
образных раков при эндофитных ново-
образованиях кругового сосудистого вала, как
правило, не образуется (имеется иногда при
ин-фильтративных формах рака с
изъязвлением) и сосудистая граница между
опухолевым и нормальными участками
нечеткая. В зоне опухоли сосуды извиты,
местами расширены, на большом протяжении
сужены.
Радиально идущие артерии связаны Попе-
речными анастомозами. По направлению к цен-
тру наблюдаются обрывы артерий (М. 3. Сигал,
В. М. Попова).
При перитоните наблюдается тромбоз ин-
трамуральных артерий желудка, причем больше
поражаются артерии слизистой и серозной обо-
лочек (С. С. Сорокин).
Вены желудка
Вены желудка по своему расположению не
вполне соответствуют артериям. Отмечается
выраженное преобладание объема венозного
русла сравнительно с артериальным. Особенно
Ярко заметна диспропорция в отношении мел-
ких артерий и вен. Сравнивая калибры рядом
лежащих артерий и вен желудка, можно видеть,
что артерии в 3—7 раз у'же, чем одноименные
вены (рис. 102).
 191

Рис. 100. Изменения сосудистого русла желудка при опухолях (рентгенограммы — по И. Л. Серапинасу).
ч — артерии и вены желудка мужчины 66 пет при неоперабельной аденокарциноме малой криви шы и карднн; б — сосуны антрального
отдела желудка мужчины 44 лет при распадающемся слизистом раке.

Ряс, 101. Картина сосудов желудка при опухолях при внутриполостной трансиллюмчнаци и (по М. 3, Сигалу),
а — блюдцеобрашмй ран, im,n и краевой пал ппухолн; на его теневое изображение наслаиоаются раднарно конвергирующие сосуды; б — MI
венно-ннфильтратнвный рак желудяа, ыилны разрастания опухолч по кплу сосудов поделнзнсгогл сплетения.
192

Рис. 102. Внутриорга1гные вены желудка (по Ф. II. Маркнзову).

а — обшая схема артериальных и вснознш образований слизистой оболочки желудка; черным показаны артерии и артериальные капилляры
железистого и подзгпгтелиальноюслоев; серые — вены. / — прекапилляры; 2 — посткапиллчры (ножки звездчатой вены); 3 — ствол базальной
сети; б — звездчатообразные вены базальной сети; в — сосуды слизистой оболочки желудка, мелкие серые сосуды — артериальные капилляры,
крупные белые — звездчатые вены н вены базалыюго сплетения; ? ■— сосуды лодслиэистого сплетения желудка после удаления мышечной
оболочки: / — артерия; 2 — вена; 3 — лртериола; 4 — венула; 5 — пренапилляр; о — капиллярная гголслиэистан сеть.

Анастомозы вен желудка с венами соседних пиллярных венул, соединяясь, образуют тонкие
органов развиты хорошо. Имеются венозные стволики, которые образуют более
порта-кавальные анастомозы. Вены желудка крупные венозные ветви, формирующие ве-
взрослых людей лишены клапанов. нозные сети в различных слоях желудочной
Венозные аппараты желудка так же, как и ар - стенки. Характер соединения венул и мелких
терии, можно разделить на внутри органные и вен различен в разных слоях стенки. Венозные
внеорганные. сети разных слоев соединяются между собою в
Внутрио р г а н н ое венозное единое интрамуральное сложное венозное спле-
р у с - л о . Начальная часть вну трио рга иной тение. От венозных сетей отходят более крупные
венозной системы относится к венозной части отводяшие венозные магистрали, впадающие в
капиллярных сетей, образующей основные экстра органные венозные коллекторы,
многочисленные посткалиллярные венулы. несущие кровь в систему воротной вены.
Несколько постка-

Венозные образования слизистой оболочки
наиболее сложны. Из поверхностной и базальной
капиллярных сетей, а также сети, окружающей
железы, в результате соединений нескольких ко -
ротких горизонтально расположенных стволи-
ков формируются посткапиллярные вены. С вну-
тренней стороны слизистой оболочки эти пост-
капиллярные вены имеют вид часто располо-
женных звездчатых соединений (w. stellatae),
между которыми расположена капиллярная
сеть (см. рис. 105). От звездчатых венул начи-
нается вертикальная часть венулы, идущая в
вены подслизистого слоя. Вертикальные пост-
капиллярные венулы располагаются параллель-
но желудочным железам (Ф. П. Маркизов, Bar-
low, Bentley a. Walder, Puzanova).
Вены подслизистого слоя желудка форми-
руют 2 венозные сети: внутреннюю —
базаль-ную и наружную — собственно
подслизистую сеть (Frey, Disse, Djorup, Ф.
П. Маркизов, Н. Г. Костоманова).
Базальная венозная сеть формируется из
большого количества анастомозирующих между
собою звездчатообразных («паукообразных»)
венозных ветвей (см. рис. 105). Образующиеся
вследствие слияния более крупные вены впа-
дают в собственно подслизистую венозную сеть.
Характер строения базальной сети примерно
одинаков в разных отделах желудка (Ф. П. Мар-
кизов, А. М. Малыгин). Собственно подслизис-
тая венозная сеть, располагающаяся в
подсли-зистом слое, является центральной. Она
образована сравнительно крупными венами
(диаметром от 100—200 ц, до 1—1,2 мм и
длиной 1—2 см), в которые впадает большая
часть отводящих вен из всех слоев желудка. В
подсли-зистом слое наряду с подслизистым
венозным сплетением, образующимся из
крупных ветвей, находится также сеть тонких
вен (диаметром до 80 [л, с ячейками в 2—3 мм);
эта тонкая венозная сеть лежит между венами
подслизистого сплетения (см. рис. 105). Она
отводит кровь из соединительной ткани и
образований (сосуды, нервы) подслизистого
слоя. Вены подслизистой сети на
анатомических препаратах представляются
резко извитыми. Полагают, что возможность
удлинения их при растяжении допускает
смещаемость слизистой оболочки по отноше-
нию к мышечной (Ф. П. Маркизов, Puzanova).
В подслизистой сети лежат крупные венозные
ветви, идущие поперечно к оси желудка и впа -
дающие в основные желудочные вены (см.
рис. 105). Эти поперечные вены выполняют роль
193
отводящих венозных коллекторов. Ввиду боль -
шого количества образующихся ветвей и час-
того их соединения, включения в состав вен раз-
ного калибра, лежащих в различных плоскостях,
подслизистая венозная сеть имеет характер ве-
нозного сплетения.
Структура подслизистой венозной сети имеет
характерные особенности в разных отделах же-
лудка. На протяжении тела и дна желудка
под-слизистое венозное сплетение образовано
длинными ветвями, соединенными между
собою множеством крупных анастомозов. В
этих областях подслизистое сплетение хорошо
развито, в нем также проходят толстые
поперечные вены, отводящие кровь в
экстраорганные стволы. На малой и большой
кривизне, в пилорическом отделе подслизистая
венозная сеть сформирована мелкими венами,
соединенными тонкими анастомозами. Особой
мощностью отличается подслизистое сплетение
в области пище-водно-желудочного перехода.
Вены здесь достигают в диаметре 1 мм и
располагаются главным образом продольно,
образуя сплошной слой. Ниже они
непосредственно переходят в подслизистое
венозное сплетение кардии и дна желудка (рис.
103). Наполнению вен подслизистого сплетения
принадлежит важная роль в механизме
деятельности желудочно-пищеводного затвора
(А. Н. Максименков).
Венозные сети мышечной оболочки желудка
принимают кровь из густых капиллярных се-
тей, ориентированных в каждом слое по ходу
мышечных волокон. Древовидные отводящие
венозные ветви образуются путем слияния не-
скольких посткапиллярных венул и направляются
большей частью в подслизистое венозное спле-
тение. Указанные стволы диаметром 100—200 ц
и длиной 1—2 см многочисленны. Путем соеди-
нения отводящих вен образуются более круп-
ные вены, формирующие сети мышечной обо-
лочки, которые расположены в несколько слоев
соответственно ходу мышечных пучков. Веноз-
ные сети мышечной оболочки значительно более
редкие, а вены, их составляющие, тоньше, чем
в подслизистом сплетении. В области тела и
дна желудка эти сети широкопетлисты и нежны,
по малой кривизне и в пилорическом отделе они
более густые. Из капиллярных сетей серозной
оболочки кровь оттекает через отводящие вены
в сети мышечной оболочки.
Крупные вены подслизистого венозного спле-
тения лежат поперечно к оси желудка и идут к
большой и малой кривизне, где впадают в ле-
194
РИС, 103. ПодСЛИЗИСТОе Венозное сплетение В Области
желудочно-сальняковая ттпттпчтпнп-чгрттиттппипгп nprw^ria fnraTn>nnm™i™
игелудочно-салытивовая вена; 6 — нижние оены
шшеводно желудочного перехода (рентгенограмма, по
Ф. П. Маркизову).
вую и правую желудочные, левую и правую
же-л уд очно-сальниковые и короткие вены
желудка. Указанные крупные поперечные ветви,
в общем, соответствуют в количестве и
расположении артериям. В подслизистом слое
они лежат по отношению к артериям ближе к
эпителиальному покрову, по выходе из него в
мышечные слои и под серозную оболочку вены
располагаются поверхностнее артерий. В связи
с этим при ранениях желудка вены
повреждаются в первую очередь. На передней и
задней стенках желудка количество поперечных
крупных вен может варьировать от 6 до 18 (чаще
бывает 8—11). Эти вены направляются к венам
малой и большой кривизны, образуя в истоках
анастомозы с противоположными поперечными
венами. Сливаясь между собою, они
формируют все более круп-
Рис. 104. Общая картина вен желудка
(рентгенограммы, по Ф. П. Маркизову).
1 ■— Ленин желудочная вена; 2 — ветвь, окружающая пчод и желудок;
3 — короткие желудочные вены; 4 — левая
пл вена; 5 — правая
привратника . 7 _ „„логическая вен *Мейо; s — правая желудочная
вена .
ные стволы, впадающие в основные
внеорган-ные венозные магистрали (рис. 104,
105).
Внеорганные вены желудка. В
соответствии с Парижской анатомической но-
менклатурой вены желудка обозначают соот-
ветственно артериям и различают левую же-
лудочную (прежнее название «венечная вена же-
лудка», v. coronaria ventriculi), правую желудоч-
ную (прежнее название «привратниковая вена»,
v. pylorica), левую и правую желудочн о-сальни-
ковые и короткие вены.
Левая желудочная вена, v. gaslrica sinistra,
является наибо лее кр упным ( диам етром в
2—5 мм) венозным коллектором желудка и при-
нимает кровь из вен брюшного отдела пище-
вода, кардиальной части, большей территории
дна и тела, а также из верхней части пилориче-
 195

ского отдела желудка. Однако истоки этой вены,

так же как и остальных, непостоянны и могут
занимать различную территорию в зависимости
от выраженности других экстраорганных вен.
Формируется левая желудочная вена вблизи
кардиальной части (непосредственно на уровне
кардии или ниже ее по малой кривизне до 6 см)
ИЗ 1—4 притоков. Чаще (в 85% — по Ф. П.
Мар-кизову, в 78% — по Л. П. Карповой, в
58% — по И. Л. Серапинасу) бывает 2 притока
— передняя и задняя продольные ветви, в
которые впадают поперечные иитрамуральные
вены. Сравнительно редко (в 20% — по 11. Л.
Серапинасу, 4% — по Л. П. Карповой)
встречаются 3 притока ■— передняя и задняя
ветви и срединная, идущая по желудочной
дорожке малой кривизны, или 4 притока (в 5%
— по И. Л. Серапи-насу) левой желудочной
артерии. Нередко (в 18% — по Л. П.
Карпово й, в 15% — по Ф. П. Маркизову, в
10% — по И. Л. Серапинасу) в области малой
кривизны между листками малого сальника
определяется только один ствол левой Рис. 105. Общий иид вен желудка в области
желудочной артерии, принимающий ветви из малой кривизны и стенок тела.
передней и задней стенок желудка. В 1—3% / — левая желудочная; 2 — чадппп ветвь левой желудочной; J —- пе-
редняя ветвь левой желудочной; 4 — правая желудочная вепа.
левая желудочная вена отсутствует.
В большинстве случаев передняя и задняя
ветви приблизительно одинакового калибра и Задняя продольная ветвь также образуется
располагаются под серозной оболочкой на рас - за счет 2—3 ветвей, идущих из области при-
стоянии до 2 см от малой кривизны. Реже (до вратника. В нее впадают 2—6 поперечных вет-
10%) может быть асимметрия в количестве и вей иэ задней стенки тела желудка и 1—2 задние
диаметре истоков передней и задней ветвей. фундальные ветви. В области кардии в левую
В переднюю продольную ветвь впадает до 7 желудочную вену впадает пищеводная ветвь
поперечных (чаще 4). В области дна берет на- (рис. 106).
чало самая верхняя поперечная ветвь — перед- Сформировавшийся ствол левой желудоч-
няя фундальная. Она, как правило, является са - ной вены достигает кардии желудка, где в
мой толстой поперечной ветвью. В 7г наблюде - же-лудочно-поджелудочной складке брюшины
ний она впадает в переднюю ветвь и так же идет вправо и вниз ниже левой желудочной
час ю — непосредственно в основной ствол ле- артерии и за головкой поджелудочной железы
вой венечной вены. В 30% в переднюю впадает в воротную вену или один из ее
фундаль-ную ветвь впадает также вена, берущая корней. Чаше всего (по Ф. П. Маркизову — в
начало на задней поверхности кардии и 83%, по Ф. И. Валькеру — в 81,3 %, по
огибающая слева пищевод (Ф. П. Маркизов, Е. Sharp y — в 68 %, по А. А. Ольшанецкому — в
Р. Смирнова). На передней поверхности тела 50%) левая желудочная вена впадает
желудка идут 2—6 поперечных ветвей, непосредственно в воротную вену несколько
впадающих в переднюю продольную вену. выше (до 1 см) ее образования. Реже местом
Вышележащие поперечные ветви обычно имеют впадения является конечный отдел
больший калибр, чем нижележащие. Верхние селезеночной вены (по А. А. Ольшанецком у —
поперечные ветви тела могут впадать в в 37%, по Sharp y — в 32%, по Ф. П.
поперечные ветви дна. В области привратника в Маркизову — в 17%, по Ф. И. Валькеру — в
переднюю продольную ветвь могут вливаться 13,7%) или в угол слияния селезеночной с
2—5 поперечных стволов, которые формируют верхней брыжеечной (по А. А. Ольшанецкому —
начальный отдел передней продольной вены. в 13%, по Ф. И. Валькеру — в 5%). Наконец,
в весьма редких наблюдениях (0,6—1%) левая
196

Рис. 106. Различия в строении BCIF желудка (по Л. Н. Максименкову).

- истоки левой желудоччой вены мнижссгнсныы, имсетсч много анастомозоо как между ветпями левой и правой желудочных, таи и межлу
жедудочными н желудочно-иальннкооыми пенями: I — левая желудочная иена; 2 — правая желудочко-сальяичоэая.

желудочная вена может впадать в верхнюю бры-
жеечную.
Правая желудочная вена, ч. gastrica dextra, —
значительно более тонкий ствол, чем левая же-
лудочная, диаметром 1,3—2 мм, собирает кровь
из пилорического отдела желудка, привратника,
начального отдела двенадцатиперстной кишки
и иногда из нижней части тела. Формируется
вена из одного (в 95%) или двух (в 5%) притоков
на малой кривизне между листками малого
сальника, чаще в пилорическом отделе (в 80%),
реже — в нижней части тела (в 13%) или в об-
ласти кардии (в 7%). В ствол правой желудоч-
ной вены или ее притоки (передняя и задняя
ветви) с каждой стороны пилорического отдела,
привратника, а в части наблюдений (до 7%) и
из области тела желудка впадает по 3>—10 (чаще
4—7) поперечных ветвей. В правую желудочную
вену несут кровь вены из сети малой кривизны
и луковицы двенадцатиперстной кишки.
Ствол правой желудочной вены располага-
ется рядом с одноименной артерией по малой
кривизне вправо до начальной части двенадца -
типерстной кишки и в
леченочно-двенадцати-
 197

Рис. 106. Продолжение.

— левая желудочная вена формируется иг | 2 истоков, анастомозы единичны: 1 — левая желудочная речи; 2 — правая желудочная пена.
3 — правая желупочно-салышкопая вена.

перечной связке почти достигает ворот печени,
где впадает непосредственно в воротную вену
(в 96% — по Е. С. Гудковой, в 80% — по
Descomps и Lalaubie, в 74% — по А. А.
Олыпа-нецкому, в 48% — по Ф. П.
Маркизову) или в ее левую ветвь (в 20% — по
Descomps и La-Jaubie, в 10% — ■ по А. А.
Ольшанецкому, в 5% — по Ф. П. Маркизову),
перекрещивая основной ствол спереди, или,
наконец, вступает в воротах печени в
паренхиму (в 32% — по Ф. П. Маркизову, в
16% — по А. А. Ольшанец-кому, в 4% — по
Descomps и Lalaiibie.)
Степень развития правой желудочной вены
и выраженность ее анастомозов связаны со
строением левой желудочной. Чем более вы-
ражена левая желудочная вена, тем слабее раз-
вита правая желудочная вплоть до полной ее
замены, и наоборот. Чаще всего (в 56%) диа-
метр левой желудочной вены в 2 раза превы-
шает диаметр правой, реже — он больше диа-
метра правой в 4—5 раз (в 15%) или почти оди-
наков (в 14%); возможно полное замещение ле-
вой желудочной мощно развитой правой желу -
дочной (в 15% по Ф. П. Маркизову). Довольно
198

Рис. 107. Различия в строении левой и правой, желудочных вен и их анастомозов (схемы).
а — правая желудочная йена начинается одним притоком и анасюмоэирует с задней ветвью пеной желудочной; 6 — правая желу-
дочная вена начинается дчумя притоками и анасгомсиирует с передней и задней ветвями левой желудочной; в — правая желудочная
пела ['[.]|i,[+i4i,i сильно и чамвщает левую.

часто (в 60%) правая желудочная вена пред-
ставляет собою небольшой венозный ствол,
соединенный с задней вет вью левой желудочной.
На малой кривизне в таких случаях видны 2
основные вены — передняя и задняя продольные
стволы левой желудочной; правая желудочная
вена является как бы продолжением вправо зад-
ней ветви. Реже (в 25%) правая желудочная вена
начинается на малой кривизне между передней
и задней ветвями левой желудочной,
анастомо-зируя с ними посредством мелких
стволиков. На малой кривизне при этой форме
определяются 3 вены —- правая желудочная и 2
основных притока левой желудочной. Наконец,
возможно (в 15%) наличие на малой кривизне
только одного венозного ствола, идущего вдоль
малой кривизны и собирающего кровь из всех
поперечных вен обеих стенок желудка, т. е. за-
мещение левой желудочной правой желудочной.
Вена малой кривизны в таких случаях (ее можно
считать правой желудочной) образуется в кар-
диальной части желудка, направляется вправо
и, пройдя привратник, достигает в
печеночно-двенадцатиперстной связке
воротной вены (рис. 107). При этом иногда (в
7%) из кардиаль-ной части желудка берет
начало тонкий венозный стволик, идущий в же
луд очно-под же луд очной складке брюшины
рядом с левой желудочной артерией к воротной
вене (Ф. П. Маркизов, А. А. Барышникова).
Правая желудпчно-садъниковая вена, У.
gastro-epiploica dextra, является самой крупной
среди экстра органных венозных стволов,
расположенных на большой кривизне. К ее
истокам относятся интраорганные вены нижней
правой части тела желудка, нижней половины
привратника и луковицы двенадцатиперстной
кишки, а также вены большого сальника. С
передней и задней стенок желудка, включая
привратник, в правую желудочно-сальниковую
вену впадают 13—29 поперечных стволиков
(чаще 18—25). Основной ствол образуется из
нескольких венозных вет-

вей в области тела и направляется, отступя на
0,5—3,5 см от края большой кривизны, между
листками большого сальника к привратнику.
Интраорганные поперечные вены тела желудка
(15—20), впадающие в правую
желудочно-саль-никовую вену, крупные, вены
пилорического отдела (5—8) — мелкие. Крупные
вены (2—5) проходят к ней из большого
сальника, а также из нижней части привратника
и двенадцатиперстной кишки. При этом верхние
ветви (из тела) впадают в вену раздельно, а
нижние (из пилорического отдела) — перед
впадением обычно соединяются между собою
(рис. 108). Довольно часто (в 50%) правая
желудочно-сальниковая вена перед впадением
принимает среднюю ободочную вену, редко (в
10%) — правую ободочную (Descomps,
Lalaubie).
Ствол правой желудочно-сальниковой вены,
как правило (в 98% — по Ф. П. Маркизову,
в 90% — по Л. П. Карповой), впадает в верхнюю
брыжеечную вену вблизи места формирования
воротной; весьма редко (в 10% — по Л. П. Кар-
повой, в 2% ■— по Ф. П. Маркизову) она явля-
ется самостоятельным притоком воротной вены.
Перед впадением правая желудочно-сальнико-
вая вена пересекает верхнюю брыжеечную, за-
тем, образуя дугу, поворачивает влево к указан-
ному стволу (Ф. П. Маркизов).
Притоки правой желудочно-сальниковой
вены анастомозируют по большой кривизне с
притоками левой желудочно -сальниковой, а в
области привратника — с правой желудочной
веной.
Представляет практический интерес строение
анастомозов между правой желудочной и пра-
вой желудочно-сальниковой венами. В литера-
туре (М. Мауо, 1908) отмечалось, что спереди
между указанными венами на границе между
желудком и двенадцатиперстной кишкой распо -
ложена крупная анастомотическая вена
(пило-рическая вена Мейо), которую можно при
оперативных вмешательствах принимать за
ориентир границы между привратником и
кишкой. Специальными исследованиями
(Mocquet и Houdard, Ф. И. Валькер, Petren, С. X.
Архангельский, Ф. П. Маркизов, А. А.
Олыпанецкий и др.) установлено, что
выраженный анастомоз, как это было описано
М. Мауо, бывает сравнительно редко (в 20% —
по Ф. И. Валькеру, в 8% — по С. X.
Архангельскому, в 5% — по Ф. П.
Маркизову). Чаще же (80—95%) между
истоками правой желудочной и желудочно
сальниковой вен имеет место анастомозирова-
199
ние посредством многочисленных тонких ве-
нозных стволиков (рис. 109).
Левая желудочно-еалъниковая вена, v.
gastro-epiploica sinistra, начинается на большой
кривизне несколько выше середины ее длины и
принимает кровь из 2—6 поперечных венозных
ветвей нижней части тела и 2—4 вен большого
сальника. Изредка в нее впадает левая
ободочная вена (в 1%) или 1—2 короткие
вены желудка (в 5%). Основной ствол,
расположенный между листками большого
сальника отступя на 0,5-— 3,5 см от нижнего
края желудка, направляется к воротам
селезенки, где и впадает в селезеночную вену
или в ее ветви.
Способ анастомозирования левой и правой
желудочно-сальниковых вен бывает различным.
Чаще (в 75%) левая желудочно-сальниковая
является продолжением правой, реже (в 25%)
вены имеют только интраорганные анастомозы
(см. рис. 108).
Короткие вены желудка, vv. gastricae breves,
осуществляют отток венозной крови из вен
проксимальной части тела и дна желудка. Ко-
личество их колеблется в пределах от 4 до 12
(4 — в 25%, 5 — в 47%, 6 — в 25%, более 6 —
в 5%; Ф. П. Маркизов, А. В. Цагарейшвили).
Диаметр коротких вен составляет 1—3 мм, дли-
на 5—10 см. Наиболее крупные из них форми-
руются в области тела; верхние вены более
тонки. Впадают короткие вены в ветви селезе-
ночной и ее основной ствол или в паренхиму
селезенки ее верхнего полюса. Одна из корот-
ких вен берет начало в задней стенке тела же-
лудка и располагается в желудочно-поджелудоч-
ной связке. Короткие вены анастомозируют с ле -
вой желудочной и левой желудочно-сальниковой
венами.
Количество коротких вен желудка находится
в связи с выраженностью левой
желудочно-сальниковой вены. Чем более
выражена последняя и чем большее количество
притоков она принимает из области дна
желудка, тем меньше определяется коротких
вен желудка, и наоборот (И. Л. Серапинас).
Таким образом, истоки каждой из вен же-
лудка могут занимать различную территорию в
зависимости от степени развития других. В од-
них случаях значительны территории оттока в
левую желудочную, короткие и левую
желу-дочно-сальниковую вены, в других —
преобладают истоки правой желудочной и
желудочно-сальниковой вен (рис. 110).
Возможны и иные соотношения истоков вен
желудка.
200

Рис. 108. Характер впадения интрамуральных ней желудка во внеоргаиные \*агистрали.

К. .и идущие из тела желудка, впадают и магистрали неппередывенно. Вены пилорччеекпй части —- предварительно соеди-
няются и общий стоп (рентгенограмма, по Ф. П. Мнрктопу).
 201

Емкость венозного русла в зависимости от Венозные образования желудка старых лю-

размеров желудка, типа строения вен и развития дей отличаются появлением извилистости,
веночных сплетений составляет 2-—141 см3. ин-траорганные сети становятся более
Средняя величина вместимости веночного русла редкими (Ф. П. Маркизов, Merckel, Disse).
желудка взрослых — 40 см*. У взрослых мужчин А н а с т о м о з ы в е н ж е л у д к а . Ве-
средняя емкость венозного русла желудка со- нозные анастомозы так же, как и артериальные,
ставляет 46 смл, у женщин — 29 смя. При боль- бывают внутри- и внеорганными. Они образуют
ших размерах и вместимости желудка отмеча- обширное коллатеральное русло, обладающее
ется более высокая емкость его венозных обра- значительными потенциальными возможно-
зований. Наибольшая крововместимость стями.
ин-траорганных вен желудка имеет место в Интраорганные венозные анастомозы по ана-
области тела и дна (18—20 смя); в логии с артериальными можно подразделить на
пилорической части она более низкая — 7—12 7 видов (см. стр. 185):
см 3 (А. Э. Клячко). 1. Интраорганные анастомозы между основ
Возрастные особенности ве- ными стволами желудочных вен, как правило,
нозного русла желудка. отсутствуют, а между левой и правой желудоч-
Интраор-ганная венозная сеть желудка но-сальниковыми встречаются в 22% (Ф- П. Мар
формируется в процессе развития неравномерно. кизов). Однако постоянно наблюдаются
У эмбрионов длиной в 20—25 мм в стенке про
желудка наблюдается диффузная капиллярная дольные внутри органные анастомозы между ве
сеть. Позднее появляются посткапиллярные нами 2—4-го порядков, формирующими основ
вены древовидного характера, которые, ные венозные стволы на малой и большой кри
соединяясь между собою, формируют визне.
подслизистое венозное сплетение. По мере 2. Поперечные анастомозы между
образования всех слоев желудка развиваются венами,
остальные шпраорганные венозные расположенными на малой и большой кривизне,
образования (базальная сеть, звездчатые вены и являются наиболее выраженной частью HHipa-
т. д.). У плодов и новорожденных вены желудка органного коллатерального русла. Анастомози-
имеют клапаны. рование происходит не только за счет
Внеорганные вены желудка детей ло своему ветвей
внешнему строению подобны венам взрослых. 2—4-го порядков, но и, главным образом,
Однако анастомозы между магистральными ве - за
нами выражены слабо. Интраор1анная сеть счет вен, входящих в состав сетей полслизистого
сформирована более тонкими венами. слоя. Линия анастомозов между венами, иду
щими в стволы малой и большой кривизны, про
ходит в различных отделах желудка
неолини-
202
ково. В области дна желудка линия
анастомози-рования на передней стенке
находится несколько ниже границы между
нижней и средней третью ширины желудка, на
задней стенке она лежит ближе к кардии. В
области тела эта линия проходит параллельно
продольной оси желудка на границе между
средней и нижней третями его ширины. В
области привратника — примерно по середине
(Ф. П. Маркизов).
Поперечные анастомозы между венами же-
лудка и венами пищевода являются
порта-ка-вальными анастомозами. При
нарушении оттока крови через воротную вену
по этим анастомозам организуется
коллатеральный отток крови из органов
верхнего этажа брюшной полости, причем
нередко вены нижней трети пищевода, на
которые приходится наибольшая нагрузка,
варикозно расширяются (Ф. П. Маркизов, Н. И.
Махов и Л. А. Эндер).
3. Продольные интраорганные венозные ана
стомозы образуются на передней и задней стен
ках желудка благодаря продольному соедине
нию вен, идущих к малой и большой кривизне
желудка.
4. Анастомозирование посредством сетей и
сплетений происходит во всех слоях желудка,
но особенно значительно в венозном подсли-
зистом сплетении.
5. Окольный кровоток может организовы
ваться также в капиллярных сетях за счет анас-
томозирования венозной части капилляров.
6. Соединением ветвей соседних вен, обеспе
чивающих венозный отток из стенки артерий и
вен, формируются паравенозные и параартери-
альные венозные тракты. Однако их роль в раз
витии коллатерального венозного кровотока не
значительна.
7. Артерио-венозные анастомозы (см.
стр.
184).
Внеорганные венозные анастомозы, так же как
и артериальные, подразделяются на 2 группы.
К первой из них относятся анастомозы непо-
средственно вен желудка, ко второй — вен же-
лудка с венами соседних органов. К первой
группе анастомозов относятся следующие:
1. Внеорганные анастомозы между левой и
правой желудочными венами встречаются по-
стоянно. При этом возможно анастомозирова-
ние различных видов. Чаще всего (в 60%) пра-
вая желудочная вена соединяется непосредст-
венно с задней ветвью левой желудочной. Ре-
же — правая желудочная анастомозирует как
с передней, так и задней ветвью левой желудоч -
ной вены (в 25%) или обе желудочные вены пе-
реходят непосредственно друг в друга, образуя
на малой кривизне непрерывную венозную дугу
(в 15% по Ф. П. Маркизову).
2. Внеорганные анастомозы между правой и
левой желудочно-сальниковыми венами наблю
даются в 78%. Обычно (в 73%) обе вены обра
зуют непрерывную венозную дугу, идущую по
большой кривизне до ворот селезенки. Иногда
(в 5%) обе желудочно-сальниковые вены соеди
няются лишь тонким венозным
стволиком.
В ряде случаев вдоль большой кривизны в пило -
рической части желудка за счет соединения по
перечных ветвей образуется продольный анастс -
мотический ствол толщиной до 2 мм и длиной
до 6 см (Ф. П. Маркизов).
3. Анастомозы коротких желудочных вен с
соседними венами постоянны. Среди них можно
различать: а) анастомозы между короткими же
лудочными венами; б) между верхней короткой
желудочной и фундальными ветвями левой же
лудочной; в) между нижней короткой желудоч
ной и левой желудочно-сальниковой венами.
Благодаря наличию множественных
внутри-и внеорганных анастомозов вен желудка
коллатеральный венозный отток при
выключении отдельных магистральных вен
полностью компенсирует возникающие
нарушения. Даже при перевязке всех
желудочных вен, кроме коротких, в
эксперименте на собаках организуется доста-
точный окольный венозный отток через корот-
кие вены желудка, которые при этом резко рас-
ширяются. Перевязка всех экстраорганных вен
желудка приводит к сильному застою, значи-
тельному снижению кровотока, вследствие чего
развиваются дистрофические изменения стенок
желудка вплоть до некроза (И. Л. Серапинас).
Вторая группа венозных анастомозов, соеди-
няющих вены желудка с венами соседних орга-
нов, также включает внутриорганные и внеор-
ганные соустья. Интрамуральные венозные ана-
стомозы соединяют подслизистые, внутримы-
шечные и подсерозные венозные сети желудка
с аналогичными сетями двенадцатиперстной
кишки и пищевода.
Внеорганные анастомозы вен желудка с ве-
нами других органов множественны. При этом
воротная вена и ее корни (селезеночная, верхняя
брыжеечная) играют роль анастомотических
коммуникаций, так как в один и тот же ствол
могут впадать две разные вены желудка (левая
и правая желудочные, иногда правая
желудочно-сальниковая — в воротную, левая
желудочно-

сальниковая, короткие желудочные — в селезе-
ночную). Поэтому венозная система желудка
является значительным окольным бассейном
между разными корнями воротной вены. При
выключении стволов селезеночной, верхней бры-
жеечной вен (тромбозы, сдавление опухолями и
т. д.) по венам желудка и их анастомозам с со-
седними органами будет развиваться окольный
венозный отток. Вены желудка образуют ряд
анастомозов с венами соседних органов:
1. Сальниковый венозный анастомоз, нахо
дящийся рядом с аналогичным артериальным
анастомозом, образован соединением сальни
ковых вен. По этому анастомозу
возможен
коллатеральный отток при закрытии одной из
желудочно-сальниковых или селезеночной вен.
Так, например, в наблюдении; опубликованном
Н. И. Маховым и Л. А. Эндер (1963), у больного
с тромбозом селезеночной вены венозный отток
из селезенки осуществлялся через расширенные
короткие вены желудка и левую
желудочно-
сальниковую вену, а из нее в резко расширенные
и извитые вены большого сальника.
2. Левая желудочная вена перед впадением
в воротную в 16% имеет соединение с венами
желчного пузыря.
3. Правая желудочная вена иногда анастомо-
зирует с притоками верхней брыжеечной вены —
со средней ободочной (5%) и с правой ободоч
ной (в 5%).
4. Правая желудочная вена посредством впа
дающей в нее верхней задней поджелудочно-
двенадцатиперстной вены (v. pancreaticoduodena-
lis superior posterior) в 15% анастомозирует с
верхнепередней и с нижней поджелудочно-две-
надцатиперстными венами (вливаются в верх
нюю брыжеечную).
5. Правая желудочная вена анастомозирует
с двенадцатиперстной.
6. Левая желудочная вена соединяется вне-
органно с нижней диафрагмальной, а также с
ветвями нижних пищеводных вен, образуя вне-
органные порта-кавальные анастомозы.
Рассматриваемые анастомозы (вместе с
вну-триорганными) имеют значение при
портальной гипертензии. В этих случаях сильно
расширяются ветви левой желудочной вены,
несущие кровь из кардиального отдела, и вены
пищевода. Интраорганные вены кардиальной и
суб-кардиальной части подвергаются
варикозному расширению, что может
сопровождаться желудочными
кровотечениями. По М. Д. Пациора и Э. 3.
Новиковой, варикозные расширения вен
203
желудка наблюдались у 21,4% больных с пор-
тальной гипертензией.
В отдельных случаях варикозно расширенные истоки
левой желудочной вены могут являться источником
про-фузных кровотечений, что требует иногда
хирургического лечения. Так, у одного больного,
перенесшего гепатит, появилось сильное желудочное
кровотечение. Сделана гастротомия, и на малой
кривизне желудка обнаружена варикозно расширенная
вена, из которой струйкой вытекала кровь. Сосуд
лигирован. Выздоровление (В. И. Авдюничев и Ю. М.
Дедерер, 1959).
7. Короткие вены желудка иногда (в 2—5%)
имеют соединения с венами левой почки
(порта-кавальный анастомоз).
Изменения в е н о з н о г о русла
желудка п р и п а т о л о г и ч е с к и х с о -
с т о я н и я х . При развитии патологических
процессов в желудке венозная система претер-
певает большие изменения, чем артериальная.
Так, при раковом поражении желудка опухоль
отграничена густой сетью капилляров. Венулы
и вены расширены, извиты, образуя во многих
местах петли, клубки, спирали. Местами, на-
оборот, вены резко сужены. Встречаются
четко-образные вены, особенно в подслизистом
венозном сплетении. В зоне опухоли вен
мало, они сужены, контуры их «изъедены».
Изменения вен касаются всех слоев, но
наиболее они выражены в венозных сетях и
сплетениях слизистой оболочки и
подслизистого слоя. Подобные нарушения вен
желудка отмечены и при язвенной болезни. В
случаях длительно текущих, каллезных язв более
выражена «бессосудистая» зона. Однако
значительных различий в изменениях венозных
образований желудка, характерных для
опухолей и язвенной болезни, не наблюдается
(А. Н. Бриллиантова).
Лимфатические образования
Лимфатические сосуды желудка анатомиче-
ски и функционально тесно связаны с его крове-
носной системой. Внутриорганные лимфатиче-
ские сети располагаются рядом с капиллярными
сосудистыми сетями, а отводящие лимфатиче-
ские сосуды непосредственно прилегают, а не-
редко и оплетают кровеносные сосуды желудка.
В лимфатической системе желудка выделяют
следующие составные части: 1) начальные лим-
фатические капиллярные сети, являющиеся кор -
нями лимфатической системы; 2)
отводящие
204
лимфатические сосуды, несущие лимфу в узлы;
3) регионарные лимфатические узлы.
Лимфатические капиллярные
с е т и . Располагаются во всех слоях стенки
желудка, в связи с чем различают капиллярные
сети: слизистой оболочки, подслизистого слоя,
мышечной оболочки, серозной оболочки. Пере-
численные сети соединены в единое целое по-
средством большого количества лимфатических
анастомозов.
Капиллярная лимфатическая сеть слизистой
оболочки лежит кнаружи от сети кровеносных
капилляров, несколько поверхностнее tunica
muscularis mucosae. Так как она находится глубже
желудочных желез, то ее можно назвать
подже-лезистой капиллярной лимфатической
сетью слизистой оболочки. В нее впадают так
называемые межжелезистые синусы — с другом лимфатическими капиллярами, в со-
лимфатические капилляры, проходящие между
железами и имеющие под эпителием слепые
колбовидные расширения. Диаметр
межжелезистых синусов находится в пределах
10—20 [i; на I мм2 определяется 20—100 синусов
(Д. А. Жданов, В. Н. Балашов). Межжелезистые
синусы соединяются анас-томотическими
капиллярами и образуют над-слизистую
лимфатическую капиллярную сеть (Д. А.
Жданов, А. Д. Сушко). Лимфатические
капилляры, в отличие от кровеносных, изви-
листы, имеют многочисленные расширения.
В месте слияния нескольких капилляров —
в узлах петель — образуются широкие лакуны —
«лимфатические озера». Нередко капилляры
сети имеют слепые пальцевидные выпячивания.
Лимфатические капилляры клапанов не имеют.
Доказано, что лимфатические капилляры же-
лудка могут всасывать воду, спирт, сахар, в не-
большом количестве аминокислоты и жиры
(Р. О. Фейтельберг).
Густота капиллярной лимфатической сети
слизистой оболочки в различных отделах не-
одинакова и находится в связи с функциональ-
ными их особенностями. Она гуще в тех отде-
лах, где секреция начинается раньше и где же-
лудочный сок обладает большей перевариваю-
щей способностью. Так, в пилорическом отделе
и на малой кривизне желудка лимфатическая
сеть капилляров слизистой оболочки2 весьма
густая, межжелезистых синусов в 1 мм насчи-
тывается 50—100. В слизистой оболочке свода
и кардии сети менее густы, а межжелезистые
синусы более редки (20—40 синусов на 1 мм2).
Лимфоидные узелки слизистой оболочки окру-
жены специальными «корзинчатыми»
сетями
лимфатических капилляров, впадающих в ка-
пиллярную поджелезистую сеть слизистой обо-
лочки (В. Н. Балашов) (рис. 111).
Лимфатическая сеть капилляров подслизис-
того слоя состоит из более широких капилляров
— диаметром 60—190 /х', образующих мелкие
полигональные петли с множеством лакун.
Указанная сеть капилляров «вписана» в петли
подслизистого сплетения отводящих лимфати-
ческих сосудов 1-го порядка (см. рис. 111).
Лимфатические сети капилляров мышечной
оболочки лежат в прослойках соединительной
ткани между пучками мышечных волокон соот-
ветственно в косом, циркулярном и продольном
слоях мышц. Диаметр капилляров колеблется
в пределах от 50 до 100 /л. Все указанные капил-
лярные сети мышечных слоев соединяются друг
вокупности составляя трехслойную мышечную
сеть, петли которой ориентированы соответ-
ственно ходу мышечных пучков (см. рис. 111).
Подсерозная лимфатическая капиллярная сеть
находится более поверхностно, чем соот-
ветствующие сети кровеносных капилляров. Эта
сеть лимфатических капилляров располагается
в петлях сплетения мелких субсерозных отводя-
щих лимфатических сосудов 1-го порядка. В пи-
лорическом отделе указанные сплетения и сеть
состоят из тонких лимфатических сосудов и ка-
пилляров, формирующих петли, ориентирован-
ные продольно, а в области тела — циркулярно
(см. рис. 111, г).
Отводящие л и м ф а т и ч е с к и е с о -
суды. Отводящие сосуды 1-го порядка, бе-
рущие начало в сетях слизистой оболочки, впа-
дают в подслизистое сплетение отводящих со-
судов 1-го порядка. Отток лимфы из
подсероз-ных лимфатических сетей происходит
по отводящим сосудам 1-го порядка в такие же
сосуды, формирующиеся из многих
лимфатических сетей. Лимфатические сосуды
1-го порядка имеют диаметр 100—400 \i и
снабжены клапанами.
Лимфа из подслизистого сплетения лимфати-
ческих сосудов 1-го порядка оттекает по отводя-
щим сосудам 2-го порядка, которые вблизи ма-
лой и большой кривизны соединяются с отводя-
щими сосудами мышечной и серозной оболочек
в отводящие сосуды 3-го порядка, которые про-
низывают косо мышечный слой вместе с основ-
ными ветвями кровеносных сосудов. При этом
отток лимфы из капиллярных сетей по отводя-
щим лимфатическим сосудам происходит из
двух третей ширины передней и задней стенки
 205

Рис. 111. Лимфатнческие сети желудка (по Д. А. Жданову).

а — 1ы .......... им и субтландулярная ceib лимфатических капилляров; 6 — сечь к ши шнров иодслиэистого слоя;
б — подели!истан сеть и подсеротное сплетение Лщнфа|'Пчес1Ж1 сосудоп и ич соединения.

в направлении к малой кривизне, а из одной Интрамуральные сети лимфатических капил -

трети — к большой. В средней части ширины
желудка отток лимфы из субсерочных лим фати-
ческих образований может беспрепятственно
происходить в сторону как малой, так и боль-
шой кривизны. Эта зона лимфосоединения (не -
которые анатомы называют ее «зоной
лимфо-раздела») тянется от дна желудка до
привратника а виде постепенно суживающейся
полосы шириной в 40—15 мм {В, С. Ревазов).
ляров и сплетения отводящих лимфатических
сосудов соединяются с лимфатическими сетями
и сп летен иям и пищево да ( Г. К. Б о р ейшо ,
В. Н. Балашов, Д. А. Жданов) и двенадцати-
перстной кишки (Д. А. Жданов).
Общее количество отводящих сосудов, ле-
жащих субсерозно, составляет на каждой стенке
по 30—40 — к малой кривизне и по 40—50 —
к большой, а их калибр — 0,5—2,25 мм (рис. 112).
206

Рис. 112. Лимфатические сосуды передней поверхности желудка (по В. С. Ревачову).

а ■— общий вид лимфатических сосудов передней поверхности желудка; б — лимфатические сосуды кардиалыгой части
желудка;
в — лимфатические сосуды дна желудки.

Рис- 112. Продолжение.
г — лимфатические сосуды теяэ желудка.
Экстраорганные лимфатические отводящие
коллекторы медиальных двух третей дна и тела
желудка направляются по ходу левых желудоч-
ных кровеносных сосудов. Отводящие сосуды
дна и кардиальной части желудка при этом пре -
рываются в постоянных передних и непостоян -
ных задних околокардиальных вставочных лим -
фатических узлах. Сосуды от латеральной левой
части дна и левой части большой кривизны сле -
дуют по ходу левых желудочно-сальниковых и
коротких желудочных сосудов к лимфатическим
узлам в области ворот селезенки, хвоста и
дис-тальной части тела поджелудочной железы.
Из правой половины большой кривизны лимфа
оттекает по отводящим сосудам в цепочку пра-
вых нижних желудочных лимфатических узлов,
по ходу правых желудочно-сальниковых сосу-
дов в подпилорические узлы и частично в верх-
ние брыжеечные узлы. Выносящие лимфатиче-
ские сосуды из подпилорических узлов направ-
ляются к крупному узлу печеночной цепи узлов,
прерываясь нередко в позадипилорическом узле.
Сюда же подходят отводящие сосуды из сетей
верхней поверхности привратника. Однако из
этого участка у ряда людей лимфа опекает по
отводящему сосуду в верхний задний
поджелу-д очно-двенадцатиперстный узел (Д. А.
Жданов). Oi водящие лимфатические коллекторы
малой кривизны и прилежащих участков кардии
и тела распространяются по ходу левых желудоч-
ных сосудов в верхнюю цепочку узлов — лим-
207
фатические узлы, расположенные в малом саль-
нике у края кривизны, а выносящие сосуды из
этих узлов следуют к узлам, лежащим у начала
чревной артерии. Из правой части малой кри-
визны лимфа течет по сосудам, впадающим в
узлы, лежащие вдоль печеночно й артерии
(Д. А. Жданов, Г. М. Иосифов. В. С. Ревазов,
У. Т. Такулов) — табл. 1; рис. 113.
Учитывая тесную топографическую связь
лимфатических сосудов с кровеносными и раз-
личия в территориях кровоснабжения, можно
полагать, что зоны лимфооттока желудка могут
быть неодинаковы у разных людей (рис. 114).
Однако вопрос об индивидуальных различиях
в строении лимфатической системы этого ор-
гана не изучен.
Установлены анастомозы экстраорганных
лимфососудов желудка и соседних органов. Так,
отводящие лимфатические коллекторы малой
кривизны, возникающие вблизи привратника,
на пути к печеночным лимфатическим узлам
соединяются с лимфатическим сосудом, идущим
от верхней поверхности луковицы двенадцати-
перстной кишки. Наблюдаются, хотя сравни-
тельно редко, прямые соединения лимфатиче-
ских сосудов кардиального отдела желудка с
выходящими из борозды аранциева протока
лимфатическими отводящими коллекторами
левой доли печени (Д. А. Жданов). Наконец,
между листками lig. gastrocolicum имеются сое-
динения между отводящими лимфатическими
сосудами желудка и поперечной ободочной киш -
ки (И, А. Великоречин, Г. А. Самойлов, Л. С.
Беспалова) (рис. 115).
Обнаружены многочисленные экстраорган-
ные анастомозы лимфососудов желудка и с лим-
фатическим и сосудами поджелудочной железы.
Эти анастомозы располагаются главным обра-
зом у верхнего края pancreatis.
Регионарные лимфатические
у з л ы . Различают значительное количество
групп лимфа! нческих узлов, принимающих лим-
фу из желудка (Д. А. Жданов, Г. М. Иосифов,
Ф. А. Стефанис) (рис. 116).
1. Верхние желудочные узлы, nodi lymphatici
gaslricisuperiores, в количестве 2—6 расположены
по ходу левой желудочной артерии между лист-
ками малого сальника у края малой кривизны
желудка; принимают лимфатические сосуды из
части кардиального отдела, малой кривизны и
прилежащих к ней участков передней и задней
стенок желудка, а у некоторых людей из левой
доли печени.
 Таблица 1
Пути оттока лимфы из различных отделов желудка
Отделы желудка Отводящие лимфатические Лимфатические узлы
коллекторы

регионарные Возможные регионарные узлы второго-третьего порядков

первого порядка

Кардиальный отдел, Вдоль восходящей Околокарди-аль Верхние желу- Желудочно-по Чревные —

1 правая часть дна ветви левой желудочной ные дочные джелудочные
артерии

Левая часть дна Вдоль коротких желу- Селезеночные Левые нижние Поджелудочно-с Чревные —
дочных сосудов желудочные елезеночные

Левая половина боль- Вдоль левых Левые нижние Селезеночные Поджелудочно-с Чревные —
шой кривизны желудоч-но-сальниковых желудочные елезеночные
сосудов

Правая половина боль- Вдоль правых Правые нижние Надпривратни-ков Верхние бры- Пече- Чревные
шой кривизны и прилежа- желудоч-но-сальниковых желудочные ые, жеечные ночные
щей части стенок сосудов позади-привратник
овые

Верхняя треть передней и Вдоль левых желудоч- Надприврат-ник Печеночные Задние Чревные —
задней стенок привратника ных сосудов овые подже-лудочно-дв
ена-дцатиперстны
е

Средняя и нижняя трети Вдоль правых Подприврат-ник Правые нижние Печеночные Чревные —
передней и задней стенок желу-дочно-сальниковы овые желудочные
привратника хи
желудочно-двенадцати-
перстных сосудов

Правая часть (меньшая) Вдоль правых желу- Надприврат-ник Верхние желу- Печеночные Чревные —
малой кривизны и приле- дочных сосудов и пече- овые дочные |
жащие части стенок ночной артерии

Левая (большая) часть Вдоль левых желудоч- Верхние желу- Желудочно-подж Левые передние Чревные —
малой кривизны и приле- ных сосудов дочные елудочные и задние
жащие части стенок около-кардиальны
е
 211

Рис. 116. Схема топографии лимфатических узлов желудка (по Б. В. Огневу и В. X. Фраучи).
а — вид спереди: 1 — пред- и позадикардиальные; 2 — верхние желудочные; 3 , 4 — нижние желудочные; 5 — подпилорические; 6 —
позади-пилорические; 7 — надпилорические; 8 — узел сальникового отверстия; 9 — селезеночные; 10 — поджелудочно-селезеночные; 11 —
желудочно-поджелудочные; 12 — общие печеночные; 13 — чревные; б — вид сзади: 1 — селезеночные; 2 — поджелудочно-селезеночные; 3 —
желудочно-поджелудочные; 4 — верхние поджелудочные; 5 —позадипанкреатические; 6—нижние поджелудочные; 7—nodi
pancreaticoduodenales inf. post.; 8— nodi pancreaticoduodenales inf. ant.; 9— nodi pancreaticoduodenales sup. post.;iO — nodi pancreaticoduodenales
sup. ant.; 11 — nodiretropylorici.

2. Селезеночные лимфатические узлы, 5. Нижние желудочные узлы, nodi lymphatici

nodi
lymphatici lienales, количество которых колеб
лется от 1 до 4, находятся в области ворот селе
зенки и по ходу селезеночных сосудов. В них
впадают лимфатические сосуды,
формирую
щиеся из сетей левой части дна, левой половины
большой кривизны и прилежащих к ней стенок,
из селезенки, поджелудочной железы.
3. Околокардиалъные лимфатические
узлы,
nodi lymphatici paracardiaci, лежат около кардии.
Выделяют передние (1—4), задние (0—2) и ле
вые (0—2) околокардиальные узлы, в которые
происходит отток лимфы из кардиальной об
ласти желудка, из левой части малой кривизны,
нижней части пищевода, частичйо из диафрагмы.
4. Привратниковые лимфатические узлы, nodi
lymphatici pylorici, расположенные вокруг при
вратника, разделяются на 3 группы: надпри-
вратниковые, nodi lymphatici suprapylorici (в ко
личестве 0—2), лежащие между листками пече-
ночно-привратниковой связки,
подпривратни-
ковые, nodi lymphatici infrapylorici (0—2), и по-
задипривратниковые, nodi lymphatici retropilorici
(0—5), вдоль
желудочно-двенадцатиперстных
сосудов между привратником и головкой под
желудочной железы. В указанные узлы оттекает
лимфа из правой части большой кривизны, из
привратника и небольшого участка малой кри
визны.
gastrici inferiores, лежат по ходу левых и правых
желудочно-сальниковых сосудов между лист
ками большого сальника. Различают
левые
нижние желудочные узлы, nodi lymphatici gastrici
inferiores sinistra (в количестве 0—6), принимаю
щие лимфу из левой половины большой кри
визны, левой части дна желудка, части большого
сальника, и правые нижние желудочные узлы,
nodi lymphatici gastrici inferiores dextri (2—6), в
которые происходит отток лимфы из правой по
ловины большой кривизны, части
большого
сальника, от нижней поверхности привратника.
6. Желудочно-поджелудочные лимфатические
узлы, nodi lymphatici gastropancreatici, количество
которых весьма сильно варьирует (от 1 до 12),
расположены цепочкой в толще желудочно -под-
желудочной связки от кардии до сальникового
бугра поджелудочной железы. Эти узлы явля
ются этапными при оттоке лимфы из области
малой кривизны и кардии.
7. Печеночные лимфатические узлы,
nodi
lymphatici hepatici (в количестве 4—8), которые
в зависимости от положения подразделяются
на 2 группы: узлы, расположенные сверху и
слева от общей печеночной артерии (1—4), и
узлы вдоль собственной печеночной
артерии
(3—4). В последние оттекает лимфа из приврат
ника, правой части малой и большой кривизны;

Рис. 115. Анастомозы экстраорганных лимфатических сосудов желудка (по Д. А. Жданову).

а— анастомозы лимфатических сосудов желудка с сосудами луковииы двенадцатиперстной кишки; 6 — анастомозы лимфатических сосудов
желудка и сосудов печени; в — анастомозы лимфатических сосудов желудка и сосудов поперечной ободочной кишки.
212
от них в свою очередь идут лимфатические со-
суды к узлам, находящимся вдоль общей пече-
ночной артерии.
8. Поджелудочно-двенадцатиперстные лим
фатические узлы, nodi lymphatici pancreatico-
duodenalis, образуют несколько групп узлов в
виде цепочки между головкой поджелудочной
железы и двенадцатиперстной кишкой. Выде
ляют передние верхние и передние
нижние
(6—10), задние верхние (3—4) и задние нижние
(4—8). Они принимают лимфатические отводя
щие сосуды из pancreas и duodenum, являясь
этапными узлами для лимфы из правой части
желудка.
9. Поджелудочно-селезеночные лимфатиче
ские узлы, nodi lymphatici
pancreaticolienales
(в количестве 0—3), лежат вдоль хвоста железы.
Они могут быть этапными узлами при оттоке
лимфы из дна желудка и левой части большой
кривизны.
10. Чревные лимфатические узлы, nodi lym
phatici coeliaci (1-—3), являются регионарными
узлами второго-третьего этапа для желудка, пе
чени, поджелудочной железы и двенадцат иперст
ной кишки. Располагаются непосредственно у
ствола a. coeliaca. Из чревных узлов лимфа от
текает в аортальные и кавальные лимфатические
узлы.
Практическое значение имеет подразделение
всех регионарных лимфоузлов в зависимости от
их расположения на внутрисвязочные и
внесвя-зочные (В. X. Фраучи, И. А. Стешенко).
К первой группе относятся все узлы,
находящиеся между листками брюшины в
связках (верхние и нижние желудочные,
селезеночные, приврат-никовые, печеночные,
желудочно-поджелудоч-ные). При резекции или
экстирпации желудка удаление
внутрисвязочных регионарных узлов не
представляет технических затруднений.
Вне-связочные лимфатические узлы
(поджелудочно-селезеночные,
поджелудочно-двенадцатиперст-ные, чревные)
лежат позади брюшины, и для их удаления
требуется знание топографии узлов и опухолях желудка являются наиболее реаль-
осуществление специальных оперативных прие -
мов.
В о з р а с т н ы е о с о б е н н о с т и лим-
фатической системы желудка. Ка-
пиллярные сети новорожденных и детей ран-
него возраста отличаются от взрослых тем, что
они более узкопетлисты и формируются за счет
капилляров, имеющих относительно больший
калибр. Клапанный аппарат развит недоста-
точно, поэтому зоны оттока лимфы разграни-
чены слабо. У детей до 3 лет жизни в слизистой
оболочке отсутствуют межжелезистые лимфати-
ческие синусы, а сеть под железами состоит из
очень тонких капилляров (В. Н. Балашов). По
мере развития ребенка петли сетей, особенно
подслизистой и подсерозной, становятся боль-
шими, калибр образующих их капилляров в
связи с увеличением желудка относительно
уменьшается. Увеличивается количество отводя-
щих лимфатических сосудов (А. С.
Нарядчи-кова).
В пожилом возрасте происходит постепенная
редукция корней лимфатической системы же-
лудка. Лимфатические капилляры становятся
все более и более тонкими и частично
запусте-вают, контуры их делаются неровными,
петли начальных сетей деформируются (Д. А.
Жданов, И. Русньяк, М. Фельди и Д. Сабо, Л. И.
Рассохина-Волкова).
Коллатеральное лимфообра-
щение ж е л у д к а . Вследствие сетевидного
строения корней лимфатической системы же-
лудка в нем создаются значительные возмож-
ности коллатерального оттока лимфы при заку-
порке отводящих коллекторов опухолями или
их метастазами, после перерезки или
лигирова-ния. При этом коллатеральный
лимфоотток образуется как за счет
предсуществующих в нормальных условиях
коллатералей и анастомозов между
лимфатическими сосудами и узлами, так и
путем образования новых коллекторов за счет
регенерации прерванных лимфатических сосу-
дов. Главное значение при восстановлении
лим-фооттока имеет преобразование
существующих лимфатических образований.
Так, после лиги-рования или перерезки
отводящих лимфатических сосудов желудка в
течение нескольких дней ток лимфы
восстанавливается за счет анастомозов
отводящих коллекторов или по расширенным
лимфатическим капиллярным сетям. Через
1—1V2 месяца наблюдается восстановление пе-
ресеченных лимфатических сосудов (А. Н.
Сыз-ганов).
Лимфатические пути метастазирования при
ными. Сопоставление анатомических данных о
Путях лимфооттока из желудка с данными о на-
ходках метастазов в лимфатических узлах с уче -
том локализации опухоли показывает, что су-
ществуют определенные закономерности рас-
пространения опухолей по лимфатическим пу-
тям. Прежде всего происходит поражение ре -
гионарных лимфатических узлов первого по-

рядка. При обтурации отводящих лимфатиче-
ских коллекторов опухолью вследствие развития
окольного лимфооттока отмечается распростра-
нение опухолевых клеток и в другие регионар -
ные узлы. Иногда обнаруживаются метастазы
в регионарных узлах 2—3-го порядка, а также
множественные метастазы в нескольких груп-
пах узлов. При опухолях нижней и задней сте-
нок привратника и правой части большой кри-
визны чаще определяется поражение правых
нижних желудочных или подпривратниковых
и позадипривратниковых лимфатических узлов,
а также верхних брыжеечных. Реже
метастази-рование отмечается в печеночные и
чревные узлы. При раке верхней поверхности
привратника распространение метастазов
обычно наблюдается в надпривратниковые и
верхние желудочные узлы, а также в
печеночные. Метастазы в последних узлах
свидетельствуют о далеко зашедшем раке,
причем удалять эти узлы технически очень
трудно. Опухоли малой кривизны чаще дают
метастазы в верхние желудочные узлы, в
привратниковые, печеночные, чревные, причем
чаще сразу в несколько групп. Реже —
наблюдается поражение нижних желудочных
или околокардиальных.
При локализации опухоли в левой половине
большой кривизны и прилегающих к ней стенок
желудка чаще всего поражаются левые нижние
желудочные и селезеночные узлы. Реже отме-
чаются метастазы в ва-рикозно расширены, извиты, они иногда
поджелудочно-селезеноч-ных узлах (Н. В.
Синюшин, Е. А. Печатникова, В. Л. Маневич,
Л. М. Нисневич, Most, Ushiro). Опухоли
кардиального отдела сопровождаются
поражением околокардиальных селезеночных
узлов. И. А. Стешенко отмечает частое
метаста-зирование раков указанной
локализации в же-лудочно-поджелудочные
лимфоузлы.
Изменения лимфатического
р у с л а жел уд ка пр и п а т о л о г и ч е -
с к и х с о с т о я н и я х . При возникновении и
развитии злокачественных новообразований
лимфатическая система желудка подвергается
значительным изменениям, которые находятся
в связи с типом опухоли и стадией развития
процесса. Лимфатические образования отме-
чаются в опухолях уже на ранних стадиях их
развития. При этом лимфатические сосуды на-
ходятся как в остатках тканей, из которых раз -
вивается опухоль, так и в новообразованной
опухоли. В опухоли лимфатические сосуды об-
разуются за счет роста слепых выростов лим-
фатических капилляров и сосудов. До появле-
213
ния распада опухолевой ткани в ней имеются
густые сети лимфатических путей. При распаде
опухоли в центральных ее частях происходит
разрушение лимфатических капилляров и сосу-
дов, и эта часть становится бессосудистой
(Г. Е. Островерхов, Н. А. Кроткова, С. С.
Вих-рев, Н. В. Крылова).
Наибольшие изменения лимфатических об-
разований при раке желудка отмечаются в сли-
зистой оболочке и подслизистом слое. Вокруг
опухоли на границе с непораженными тканями
образуется «краевой вал», состоящий из сетей
и сплетений расширенных лимфатических ка-
пилляров и сосудов. За валом следует переход-
ная зона, в которой капилляры и сосуды лим-
фатических сетей слизистой оболочки и
подсли-зистого слоя также заметно расширены.
Между сосудами отмечается множество
анастомозов. Лимфатические сосуды опухоли
соединены с краевым валом, а сосуды
последнего непосредственно переходят в сети
окружающих опухоль участков.
В более поздних стадиях, когда возникает
реактивный воспалительный процесс, наблю-
даются деформации лимфатических сетей, об-
рывы капилляров и сосудов, их закупорки
раковыми эмболами. Во многих лимфатических
сосудах образуются «выросты», дающие начало
новым лимфатическим путям. Возникают явле-
ния нарушения оттока лимфы, приводящие к
созданию окольного русла. Сосуды местами
делают изгибы (рис. 117).
Лимфатические сети и сосуды в других слоях
имеют подобные изменения, хотя они выражены
слабее. В серозной оболочке наблюдаются ати-
пические сети лимфатических капилляров. В ран-
ние стадии опухоли эти сети имеют многочис-
ленные выросты. Многие капилляры заканчи-
ваются слепо.
В средних стадиях процесса расширенные
лимфатические капилляры, образующие сети,
имеют спиралеобразную или волнообразную
форму; слепые выросты встречаютсв реже.
В поздних стадиях наблюдается очень мало вы-
ростов; явления деформации капилляров и со-
судов выражены весьма значительно. В окру-
жающих участках желудка, в том числе и в от-
даленных, возникают вторичные изменения лим-
фатической системы: расширение капилляров и
сосудов, деформация их, развитие коллатераль-
ных путей оттока (Г. Е. Островерхов, Н. А. Крот-
кова).
214

Рис, 117. Изменения лимфатических сосудов при опухолях {по Н. А. Кроткоаой).

а — лимфатические капиллчры и сосуды кран раковой опуноли, несущие слепые выросты (просветленный препарат, ок* 8,
об,
2); б — лимфатические капилляры слизистой оболочки и подслиэисюго слоя при солидном раке (просветленный препарат, ок. 8*
об. 4); s — лимфатические капилляры и сосуды лодениэистого слон желудка при аденокарниноме (просветленный препарат, ок. 8,
об, 4) г — лимфатические образования полипа желудка (просветленный препарат, ок. 8, об. 1).
 215

При полипозе в полипе развивается собствен-

ное лимфатическое русло в виде сетей капилля -
ров и отводящих сосудов, которые впадают в
лимфатические сети подслизистого слоя. При
малигнизации полипа возникают явления де-
струкции лимфатических сетей (Н. А. Кроткова)
(см. рис. 117).
При острой язве желудка лимфатические ка-
пилляры сетей слизистой оболочки и подсли-
зистого слоя на месте ее разрушаются. Вокруг
язвы лимфатические капилляры и сети расшире -
ны во всех слоях, отводящие сосуды расширены,
нередко образуются лакуны. В хронических
язвах лимфатические капилляры и сосуды суже-
ны, часть из них запустевает и облитерируется,
вследствие чего образуются бессосудистые поля.
Развиваются также коллатеральные лимфати-
ческие пути в виде дугообразных или спирале-
видных сосудов по периферии бессосудистых
полей. Сосуды в других слоях расширяются и
нередко приобретают форму спиралей (Н. А.
Кроткова, С. С. Вихрев, 3. И. Рахман).

Иннервация желудка
Желудок как орган, обладающий много-
гранными функциональными отправлениями,
имеет сложноустроенный нервный аппарат. Его
составляют, с одной стороны, нервные образо-
вания, обеспечивающие автономную иннерва-
цию, с другой — приборы, образующие связи
с центральной нервной системой и, следова-
тельно, обусловливающие нервнорефлекторную
регуляцию функций и его коррелятивных взаи -
модействий с другими органами.
Клиницисту-хирургу необходимо знание
деталей иннерва-ционных отношений в желудке
как для познания физиологических процессов и
их нарушений при заболеваниях, так и для
обоснования ряда оперативных приемов,
имеющих цель воздействовать на нервную
систему желудка.
Нервный аппарат желудка может быть
условно разделен на нервные проводники, иду-
щие к желудку от источников иннервации же -
лудка, — экстраорганные нервы и нервные об-
разования, расположенные в стенке органа, —
интраорганные образования, которые слагаются
из нервов, нервных сплетений, нервных клеток
и их скоплений (ганглиев) и нервных окончаний
различного вида. Иннервация желудка осущест -
вляется как вегетативной, так и анимальной
нервной системой. К желудку подходят нервные
215
проводники симпатической и парасимпатичес-
кой нервной системы, а также и из спинномоз-
говых нервов. При этом указанные нервные во-
локна могут проходить в составе разных ана-
томических источников иннервации желудка.
Так, например, в составе блуждающего нерва,
несущего в основном парасимпатические волок-
на, обнаруживаются также симпатические.
В нервах, подходящих к желудку из солнечного
сплетения, наряду с симпатическими проводни -
ками имеются парасимпатические и анимальные
волокна. Это создает особую сложность иннер-
вации желудка.
Источники иннервации желуд-к
а составляют: блуждающие нервы, чревное
нервное сплетение и его производные (верхнее
желудочное, печеночное, селезеночное, верхнее
брыжеечное).
Блуждающие нервы, как известно, развет-
вляясь на пищеводе, образуют пищеводное
сплетение, где ветви обоих нервов и их золокна
перемешиваются и многократно соединяются.
Переходя с пищевода на желудок, ветви пище-
водного сплетения концентрируются в несколь-
ко стволов (trunci vagales dexter et sinister), кото-
рые проходят на переднюю (ветви левого блуж-
дающего) и заднюю (правого) поверхности же-
лудка, отдавая ветви к желудку, печени, солнеч -
ному сплетению, почке и другим органам.
В составе ветвей блуждающих нервов в стен-
ки желудка идут преимущественно
преганглио-нарные нервные волокна,
оканчивающиеся в ин-трамуральных узлах
нервных клеток. Нейриты последних, образуя
постганглионарные волокна, иннервируют
гладкую мускулатуру и железы желудка.
Установлено, что в стволах блуждающих
нервов, особенно в грудном отделе, находится
весьма большое количество нервных клеток
(преимущественно мультиполярных ве-
гетативных нейронов) — до 1700 клеток с каж-
дой стороны (Botar), нейриты которых проходят
в блуждающих нервах как постганглионарные
парасимпатические проводники. Кроме того, в
блуждающих нервах содержится значительное
количество симпатических преганглионарны х и
постганглионарных волокон, попадающих сюда
за счет связей между блуждающими и симпати -
ческими нервами, а также бульварных и
спи-нальных афферентных волокон,
начинающихся в чувствительных ганглиях nn.
vagi и в грудных спинномозговых узлах (Б. А.
Долго-Сабуров, И. Д. Лев и др.). Б. А.
Долго-Сабуров указал на возможность наличия
в составе блуждающих
216
нервов восходящих нервных волокон, идущих
от нервных клеток ганглиев брюшной полости.
Таким образом, блуждающие нервы явля-
ются сложной проводниковой системой, даю-
щей к желудку и другим органам нервные во-
локна различных функциональных назначений.
Между левым и правым блуждающими нервами
в грудной и брюшной полостях имеется боль-
шое количество связей, по которым происходит
обмен волокнами. Поэтому нельзя говорить об
исключительной иннервации левым блуждаю-
щим нервом передней, а правым — задней стен-
ки желудка (Jackson).
Правый блуждающий ствол, truncus vagalis
dexter, в брюшной полости чаще располагается
на задней поверхности брюшного отдела пище-
вода обычно в виде единой ветви. Реже ствол
находится справа от пищевода (в 7% по Н. А.
Буркановой). Так же редко правый ствол под-
ходит к желудку в виде 2 ветвей, одна из кото-
рых находится на задней поверхнос ти пищевода,
а другая — на правой боковой. Достигнув кар-
дии, правый ствол основной массой направля-
ется к чревному сплетению, отдает ветви к кар-
дии (1—3) и одну сравнительно крупную
ветвь — к малой кривизне желудка. Эта ветвь
располагается между листками малого саль-
ника на задней поверхности малой кривизны,
и от нее ответвляются мелкие ветви к задней
стенке желудка (гг. gastrici).
Левый блуждающий ствол, truncus vagalis si-
nister, при подходе к желудку формирует от 1
до 4 ветвей (1 ветвь — в 28,7%, 2—3 — в 66,3%,
4 — в 4,7%, по Н. А. Буркановой). При этом
если имеются 1—2 ветви, то они располагаются
на передней поверхности пищевода и кардии,
если 3—4 — то на передней и левой боковой по -
верхностях пищевода и на передней поверхности
кардии и по малой кривизне (рис. 118).
Данные о количестве стволов и их располо-
жении на брюшном отделе пищевода и кардии
необходимо учитывать при операциях
вагото-мии (проводимых теперь редко) и при
оценке исходов ваготомий. Учитывая, что в
большинстве случаев имеется более 2 стволов
блуждающих нервов (в 71,5% по Н. А.
Буркановой), при
Рис. 118. Различия в ветвлении левого и правого блуждающих стволов в области нижней части пищевода и в
кардиальном отделе желудка (по С. С. Юдину).
Рис. 119. Различия в распределении блуждающих нервов в нижней части пшцевода и в области кардии
(по Н. А. Буркановой).
а — концентрированная форма; б — рассыпная форма.
операции нужно обследовать с целью нахожде-
ния этих стволов все поверхности пищевода.
Возможно, что в значительном проценте слу-
чаев ваготомий при язвенной болезни желудка,
где пересекались 2 ствола блуждающих нервов,
была сделана лишь частичная, парциальная
ваготомия, чем, может быть, и объясняются
большие различия в оценке этого вмеша-
тельства.
В области кардии ветви левого блуждающего
ствола отдают большое количество коротких
стволиков (3—10) к кардиальному отделу же-
лудка, к дну, крупную ветвь к малой кривизне,
распространяющуюся по ее передней поверх-
ности между листками малого сальника и даю-
щую ветви к передней стенке желудка —гг. gastri-
ci (рис. 119).
Чревное (солнечное) нервное сплетение, plexus
nervosus coeliacus s. Solaris, является самым круп-
ным из превертебральных симпатических спле -
тений. Оно располагается вокруг чревного ар-
териального ствола.
Строение чревного сплетения в зависимости
от степени концентрации нервных клеток мо-
жет быть неодинаковым.
В составе чревного сплетения различают
чревные узлы, ganglia coeliaca, лежащие справа
и слева от чревного ствола, и верхний брыжееч-
ный узел, ganglion mesentericum superius, находя-
щийся снизу от артерии. Количество чревных
узлов, образующих сплетение, бывает различ-
ным, вследствие чего становится разной и форма
самого сплетения. В одних случаях в клетчатке
на передней поверхности брюшной аорты у
места ответвления чревного ствола встречается
большое количество узлов (до 20) различной ве -
личины и формы. Узлы связаны соответственно
большим количеством межузловых соедини-
тельных ветвей, формирующих очень сложное
густое мелкопетлистое сплетение. В других слу-
чаях по сторонам чревного ствола располага-
ются два полулунной формы узла, между ко-
торыми имеется немного межузловых ветвей
(Т. В. Струкгоф, А. Н. Максименков, В. Н.
Тер-новский, Hagen) (рис. 120). При наличии
множественных узлов среди них часто можно
вы-
217
218
делить два сравнительно крупных — левый и
правый чревные. Левый узел обычно меньше
правого, лежит на ножке диафрагмы у левой
поверхности аорты над или несколько позади
pancreas. Правый чревный узел находится у ле-
вой поверхности нижней полой вены или частич-
но позади нее на уровне нижней поверхности
печени и прикрыт поджелудочной железой.
В образовании чревного сплетения, кроме
ганглиев, принимает участие ряд нервов: боль-
шие и малые чревные, ветви блуждающих нер-
вов, ветви поясничных узлов пограничного ство-
ла, а также диафрагмальный нерв (непостоян-
но).
Большие чревные нервы, nn. splanchnic!
ma-jores, чаще формируются 3—4
корешками из
 219

Рис. 120. Продолжение.

6 — гаяп'лио'лп.ге массы сконцентрированы в полулунные ганглии; святи чревного с другими сплетениями выражены слабо; малый чренкыр
нерв подходит к почечному сплетению.

VI—IX узлов грудного отдела симпатического
ствола. Однако в некоторых случаях они могут
образовываться из корешков, берущих начало
из III—VIII узлов пограничного ствола — справа
и из III—IX узлов — слева или VII—VIII узлов.
Различия в уровнях формирования больших
чревных нервов объясняют неодинаковую лока -
лизацию иррадиирующих болей при заболева-
ниях желудка, печени и желчных путей. В слу -
чаях, когда большие чревные нервы начинаются
из III—VIII грудных узлов пограничного ствола,
боли могут иррадиировать в область правой ло-
патки и надключичную область, кроме того, мо -
гут наблюдаться нарушения функции сердца,
так как часть сердечных нервов может возникат ь
из D3 (A. H. Максименков) (рис. 121).
220
Рис. 121. Иррадиация и проекция болей при высоком и ничком формировании
большого чревного нерва (no A. H. Максименкову).

й — при низком формирончнин болыипго чрснмого перча боли нррцдинрукл ло уриимя D?—Dn n чере1 сегменты
СПИ1ШОГО ГчГ. " ■ 1Г ■ И О0ЛЯС1 Ь ЖЙ1КП il.
 Рис. 121. Продолжение. 221
б — ттрп высоком формировании большого чревного нерва боли нррадиируют в верхние отделы тела н могут
conpopowдаться расстройствами ееряечной деятельности.
222
Корешки больших чревных нервов отходят
от узлов кнутри и на передненаружной поверх -
ности тел позвонков формируют непосредствен -
но под плеврой стволы, которые, распростра-
няясь книзу, проходят через диафрагму между
ее медиальными и промежуточными ножками
в брюшную полость, где и заканчиваются в
узлах чревного сплетения (А. С. Гусев,
Mat-tuschka).
Малые чревные нервы, nn. splanchnici minores,
начинаются корешками из X—XII грудных уз-
лов пограничного ствола, с возможными коле-
баниями уровня формирования от узлов X—
XI*. Два или три-корешка соединяются в ство-
лы, которые лежат на боковых поверхностях
тел позвонков между пограничными стволами —
латерально и большими чревными нервами —
медиально. Через диафрагму они проходят или
вместе с большими чревными или с погранич-
ными стволами. Иногда малые чревные нервы
прободают промежуточную ножку диафрагмы.
В брюшной полости стволы малых чревных нер -
вов разделяются на ветви, идущие к чревному
и почечному сплетениям.
Ветви блуждающих нервов к чревному спле-
тению возникают, как правило, в брюшной по-
лости. Левый блуждающий нерв в области
кар-дии или несколько ниже отдает 1—3
тонкие ветви к узлам чревного сплетения.
Правый блуждающий нерв на задней
поверхности кар-дии отдает несколько таких
ветвей к желудку и основной массой
заканчивается в узлах чревного сплетения.
Ветви поясничных узлов пограничного ствола
могут подходить к чревному сплетению. Они
возникают из верхних поясничных узлов, чаще
слева, и распространяются к соответственным
узлам чревного сплетения по боковым поверх-
ностям тел позвонков позади брюшины (А. Н.
Максименков).
Диафрагмальные нервы в области диафрагмы
иногда посылают ветви к чревному сплетению.
При этом левый диафрагмальный нерв образует
связи с чревным сплетением чрезвычайно редко.
Более часто (до 20%) ветви к чревному сплете-
нию дает правый диафрагмальный нерв. Сле-
дует заметить, что правый
диафрагмальный
* Если малый чревный нерв формируется из X—XI
грудных узлов пограничного ствола, то в таких случаях
обычно от XII грудного узла возникает нижний чревный
нерв, п. splanchnicus imus, идущий к почечному спле-
тению.
нерв посылает постоянно ветви к правому
диа-фрагмальному, а левый — к левому
диафраг-мальному сплетению — в 10% (см.
раздел I, гл. III, рис. 8). Таким образом, связи
диафраг-мальных нервов (главным образом
правого) с чревным сплетением или с его
производными (диафрагмальными
сплетениями) отмечаются часто, что дает
анатомическое обоснование механизму
френикус-симптома (Е. А. Дыскин).
В составе чревных, а частично также ветвей
блуждающих и ветвей поясничного узлов по-
граничного ствола в чревное сплетение подхо-
дят преганглионарные симпатические волокна.
По чревным нервам идут в сплетение также
постганглионарные симпатические волокна из
различных грудных симпатических узлов. Они
проходят чревное сплетение без перерыва и в
составе его производных достигают органа.
Кроме того, по чревным нервам, ветвям блуж-
дающих нервов и диафрагмальным через чрев-
ное сплетение достигают брюшных органов аф-
ферентные анимальные волокна, которые через
задние корешки передают импульсы из рецеп-
торов органов в центральную нервную систему.
Постганглионарные симпатические волокна,
которые начинаются от нервных клеток узлов
чревного сплетения, образуют многочисленные
нервы, расходящиеся лучеобразно в различных
направлениях. Указанные нервы следуют глав-
ным образом по магистральным артериям, об-
разуя вокруг них (в совокупности с нервными
узлами) нервные сплетения: непарные — верх-
нее желудочное, печеночное, селезеночное, верх-
нее брыжеечное и парные — диафрагмальные,
надпочечниковые, почечные, яичковые. Некото -
рые из этих сплетений посылают ветви к же-
лудку (А. Н. Максименков, Nolf, Hovelaque,
Clara).
Верхнее желудочное сплетение, plexus
gastri-cus superior, располагается вокруг левой
желудочной артерии. Сплетение может
содержать мелкие симпатические ганглии.
Волокна из верхнего желудочного сплетения
идут к желудку по ветвям левой желудочной
артерии и иннерви-руют область кардии и
малую кривизну с прилегающими к ней
участками передней и задней стенок желудка.
Верхнее желудочное сплетение образует
множественные связи с ветвями блуждающих
нервов (рис. 122).
Печеночное нервное сплетение, plexus
hepati-cus, лежащее вокруг печеночной артерии,
посылает к желудку многочисленные ветви по
ответвляющимся артериям. По правой
желудоч-

ной артерии нервы из печеночного сплетения
подходят к малой кривизне и включаются в
верхнее желудочное нервное сплетение. По ходу
желудочно-двенадцатиперстной и правой
желу-дочно-сальниковой артерий нервы
печеночного сплетения достигают большой
кривизны желудка, где совместно с ветвями
селезеночного сплетения (nn. gastrici breves)
формируют нижнее желудочное нервное
сплетение, plexus gastri-cus inferior (см. рис. 122).
Селезеночное нервное сплетение, plexus lienalis,
располагающееся по ходу селезеночной арте-
рии и ее ветвей, посылает к желудку нервы по
левой желудочно-сальниковой и коротким же-
лудочным артериям. Указанные нервы совмест-
но с нервами из печеночного сплетения образуют
на большой кривизне нижнее желудочное нерв-
ное сплетение. В зависимости от формы строе-
ния селезеночного сплетения, совпадающего с
количеством коротких желудочных артерий, зо -
на иннервации нервов селезеночного сплетения
и количество связей между ними могут быть
различны. При рассыпной форме ветвления се-
лезеночной артерии, когда к желудку идет ле-
вая желудочно-сальниковая и 7 коротких арте-
рий, распространяющиеся по ним нервы селе-
зеночного сплетения образуют чаще сложное
сетевидное сплетение, иннервирующее значи-
тельную территорию дна и большой кривизны.
Концентрированная форма строения селезеноч-
ного сплетения наблюдается в случаях, когда
селезеночная артерия дает мало артерий к же-
лудку. Зона иннервации ветвями селезеночного
сплетения на желудке более ограничена,
сете-видность сплетения выражена слабо (рис.
123)
В некоторых случаях (до 30%) к
пилориче-скому отделу и прилежащей части
большой кривизны подходят нервы из верхнего
брыжеечного сплетения, plexus mesentericus
superior. Эти нервы идут к желудку по аа.
pancreaticoduodenales inferior et superior и
включаются в состав нижнего желудочного
сплетения (см. рис. 123).
Экстраорганные нервы
желуд-к а , как указывалось выше, образуют
верхнее и нижнее желудочные сплетения,
расположенные вдоль малой и большой его
кривизны по ходу артериальных дуг. Часть
нервов сплетений проходит в малом и большом
сальниках, отступя на различное расстояние от
краев желудка.
Экстраорганные нервы, берущие начало от
стволов блуждающих нервов, образуют в ма-
лом сальнике вдоль малой кривизны между со-
бою многочисленные связи, что в целом создает
223
картину широкопетлистого сплетения, в кото-
ром могут встречаться мелкие узлы нервных
клеток (рис. 124). Сплетение ветвей блуждаю-
щих нервов имеет много связей с верхним же-
лудочным сплетением. Фактически на малой
кривизне образуется единое густое сплетение
таких ветвей.
Таким образом, малая кривизна оказыва-
ется зоной, в которой сконцентрировано наи-
большее количество нервных проводников и
клеток. Можно полагать, что максимальная
концентрация здесь нервных элементов объяс-
няет то, что наиболее серьезные нарушения
функции желудка (резкое снижение отделения
желудочного сока, уменьшение тонуса) отме-
чаются именно при резекции малой кривизны,
особенно прикардиальной ее части (М. М. Пав-
лов, С. А. Селезнев).
Расположение нервов верхнего и нижнего
желудочных сплетений и ветвей блуждающих
нервов в клетчатке вокруг артериальных дуг на
малой и большой кривизне необходимо учиты-
вать при производстве хирургических вмеша-
тельств на желудке. При перевязке крупных ар-
терий во избежание захватывания в лигатуру
нервов сплетения целесообразно проводить
предварительно выделение артерии. В некото-
рых случаях отдельные группы нервов могут
проходить значительное расстояние, прежде
чем они внедряются в желудок. Так, ветви пе-
реднего и заднего блуждающих стволов в ма-
лом сальнике могут достигать привратника и
прилежащей части большой кривизны и, раз-
ветвляясь на мелкие ветви, иннервировать ука-
занные участки желудка, а также правый угол
ободочной кишки (рис. 125). Нервы, идущие к
желудку из селезеночного нервного сплетения,
могут проходить за брюшиной по поверхности
поджелудочной железы и давать ветви к задней
поверхности кардии, к пилорическому отделу,
к поджелудочной железе и поперечной ободоч -
ной кишке (см. рис. 125).
Ветви блуждающих нервов, нервы верхнего
и нижнего желудочных нервных сплетений об -
разуют связи с нервами соседних органов, что
представляет практический интерес в аспекте
анализа особенностей иррадиации болей при
заболеваниях внутренних органов, а также на-
рушений деятельности одного органа при по-
ражении другого (А. Н. Максименков). Так, нер-
вы верхнего желудочного сплетения и блуждаю-
щие нервы образуют связи с нервами правого
надпочечника (надпочечниковым
сплетением),
224
Рис. 122. Различия в строении верхнего желудочного сплетения (по А. Н. Макснменкову).
, — верхнее желудочное сплетение выражено слабо, иннервации желудка происходит за счет ветией левою блуждающего нерва.
печени и желчных путей (печеночным сплете -
нием), поджелудочной железы (селезеночным
сплетением) (рис. 126). Нижнее желудочное спле-
тение имеет связи с нервами двенадцатиперст-
ной, поперечной ободочной, восходящей обо-
дочной, слепой кишки и нервами капсулы пра-
вой почки (см. рис. 126).
Приведенные данные об общности источни-
ков иннервации органов верхнего отдела брюш-
ной полости и связях их экстра органных нервов
дают анатомическое обоснование некоторым
механизмам регуляции физиологических про-
цессов желудка и их нарушений при заболева-
ниях. Установлено, что двенадцатиперстная,
тощая и подвздошная кишки оказывают суще-
ственное влияние на
моторно-эвакуаторную
функцию желудка и состояние желудочной
секреции. В норме раздражение слизистой обо-
лочки кишечника вызывает отчетливое замед-
ление эвакуации содержимого желудка (И. В.
Скороход, Н. Г. Бойченкова, Я. А.
Крыш-тальская) и торможение секреции
желудочных желез (Ю. Н. Успенский, А. В,
Риккль). В свою очередь раздражение
рецепторов желудка передается на нервные
аппараты тонкой и толстой кишки, оказывая на
них стимулирующее влияние (П. Г. Богач, А.
Д. Джалалов). Например, у больного с цеко- и
колостомией введение в желудок пиши
сопровождалось повышением тонуса гладкой
мускулатуры толстой кишки и появлением
перистальтики (А. В. Риккль и Н. П.
Глинская, 1935),
 225

Ряс. 122. Продолжение.

б — верхнее желудочное сплетение выражено хорошо; а иннервации желудка умствуют штяв левого и правого блуждающих
нервов.

Наличие нервных связей желудка и кишеч-
ника создает предпосылки к развитию наруше-
ний деятельности кишечника при заболеваниях
желудка (А. В. Фролькис). С изложенных пози -
ций может быть понят, например, механизм раз -
вития повышения моторной функции кишеч-
ника — спазмы, поносы, спастические запоры —
при гастритах и язвенной болезни желудка. От-
мечено, что при язве duodeni появляются нару-
шения секреторной и моторной деятельности
желудка: повышение кислотности и увеличение
количества отделяемого сока, спазмы приврат-
ника, повышение тонуса желудка и задержка
эвакуации; возможны структурные изменения
слизистой оболочки с явлениями гипертрофиче -
ского гастрита. У больных с хроническим аппен-
дицитом нередко наблюдается понижение секре -
торной деятельности и тонуса желудка (Г. И. До -
рофеев).
Особенно большие изменения пищевари-
тельной функции имеют место после полного
удаления желудка и его резекций. В этих слу-
чаях выключение вместе с желудком ряда нерв-
ных образований нарушает связи между орга-
нами брюшной полости весьма значительно.
После гастрэктомии, по наблюдениям клини-
цистов, отмечается снижение
моторно-эвакуа-торной функции тонкой кишки,
секреторной (внутренней и внешней секреции)
функции поджелудочной железы, удлинение
скрытого периода отделения желчи (Ю. К.
Квашнин). Аналогичные, хотя менее
выраженные, нарушения
226

Рис. 123. Участие селезеночного нервного сплетения в иннервации желудка

(по А. Н. Максименкову),
а — при сетевщшой форме селезеночного сплетения коротких желудочных артерий много, зона иннервации селезеночного сплетения
на желудке широкая.

функций пишеварения описаны после резекции висцеральной брюшиной в мышцы,

желудка (В. Ф. Дагаев, И. В. Старцев, М. М.
Павлов, С. А. Селезнев, А. И. Айвазян, С. П.
Сендерихин, Г. А. Измайлов).
Интраорганный нервный а п п а -
р а т ж е л у д к а . От экстра органных нервных
сплетений из области малой и большой кривиз-
ны экстра органные нервы входят в стенку же-
лудка по ветвям артерий, а также и самостоя-
тельно. Основными зонами вхождения нервов
в стенку желудка являются прилежащие к ма-
лой и большой кривизне участки передней и зад -
ней стенок. При этом нервы направляются под
отдавая ветви в подслизистый слой.
Экспериментальные исследования с экстир-
пацией полу лунных ганглиев чревного сплете-
ния и перерезкой нервных сплетений артерий
желудка (А. Г. Короткое) показывают, что наи-
более толстые нервные стволики от них нахо-
дятся в значительно большем количестве на ма-
лой кривизне, чем на большой и в области дна.
Отсюда нервы, последовательно разветвляясь,
идут в средние отделы желудка, где они уже
представляются сравнительно ТОНКИМИ. Име-
ют ся некоторые различия в распределении нерв-
 227

Рис. 123. Продолжение.

6 — при концентрированной форме строения селезеночного сплетения коротких желудочных артерии немного, зона ветвления на же-
лудке ветвей селезеночного сплетения небольшая.

проводников, возникающих из узлов чрев-
ного сплетения на передней и задней стенках
желудка. Так, нервы, начинающиеся в правом
полулунном узле (или узлах), распределяются
главным образом в передней стенке желудка.
Левый полулукный узел лосылает нервы преи-
мущественно к большой кривизне, дну желудка
и его задней стенке (рис. 127).
В стенках желудка входящие в него нервы,
разветвляясь, формируют 3 интрамуральных
нервных сплетения: подсерозное, plexus
subsero-sus, мышечное, plexus mientericus
(ауэрбахово) и подслизистое, plexus submucosus
(мейснерово)
(рис. 128). Кроме нервов, в составе сплетений
имеются скопления нервных клеток различного
вида. Одни из них — крупные или средней ве-
личины мультиполярные нервные клетки с не-
сколькими короткими дендритами, не выходя-
щими из данного ганглия. Длинный отросток
клетки, нейрит, распространяется за пределы
узла к рабочему органу — к гладкомышечным
волокнам или железистой клетке, где образует
нервное окончание. Нейрит и дендрит такой
клетки безмякотные. Эти клетки называются ве-
гетативными моторными нейронами, связан-
ными посредством перицеллюлярных аппаратов
228
Рис. 124. Нервные сплетения желудка
(по А. Н. Максименкову).
/ — вегви блуждающего нерва; 2 — нервные узлы IIOJLCA*
розного сплетения; 3 — нервные узлы гяежмышечпого
сплетения.
с преганглионарными волокнами блуждающего
нерва — клетки Догеля I типа (А. С. Догель,
Б. И. Лаврентьев, Н. Г. Колосов, И. Д. Лев).
Другие нервные клетки — клетки Догеля II типа
— имеют несколько длинных дендритов,
которые на периферии образуют в мышечной
и слизистой оболочке нервные окончания
ре-цепторного типа, нейрит, уходящий по
сплетениям в соседние ганглии
оканчивающийся на телах м о то р н ы х
н е й р о н о в ( А. С . Д о г е ль , Б. И. Лаврентьев,
Н. Г. Колосов). Это чувствительные
вегетативные нейроны, образующие местные
рефлекторные дуги. Выделяют также нервные
клетки Догеля Ш типа, которые имеют
дендриты, образующие корзинчатые развет-
вления на телах других клеток данного ганглия,
и нейрит, идущий в другие ганглии к клеткам
Догеля I типа. Эти клетки рассматриваются как
ассоциативные элементы, соединяющие несколь -
ко клеток Догеля I и П типов (И. Д. Лев). Соотно-
шение нервных клеток различного типа в раз-
ных органах, а также в различных сплетениях
желудка неодинаково. Количество клеток I типа
убывает от пищевода к тонкой кишке, а II типа,
наоборот, возрастает (Б. И. Лаврентьев).
и Подсерозное нервное сплетение топографиче-
ски тесно связано с сосудистыми и лимфатиче-
скими сетями желудка и образовано тонкими
нервными стволиками. Оно имеет вид широко-
петлистой сети толстых и тонких нервных пуч -
ков, состоящих из мякотных и безмякотных
нервных волокон. В местах разветвления и со-
единения пучков встречаются в небольшом ко -
личестве нервные клетки Догеля I и П (чаще I)

типа. В области малой и большой кривизны
подсерозное сплетение гуще и состоит из более
толстых нервов.
Мышечное нервное сплетение (ауэрбахово),
самое мощное из всех трех сплетений желудка,
содержит наибольшее количество нервов и уз-
лов. Оно состоит из крупных ганглиев, соеди-
ненных между собою большим количеством
нервных стволиков и пучков. Клетки ганглиев
ауэрбахова сплетения крупные, имеют хорошо
выраженный нейрофибриллярный аппарат и от-
ростки и относятся к клеткам Догеля I типа.
Встречаются также клетки Догеля II типа, но
в небольшом количестве (главным образом в
пилорическом отделе). Величина нервных узлов
мышечного сплетения возрастает по направле-
нию от дна желудка к привратнику, где имеются
самые крупные ганглии, а клеточные элементы
в них расположены теснее. Соединительные
ветви и пучки состоят из безмякотных и
мякот-ных нервных волокон разного диаметра.
При перерезке блуждающих нервов наблюдается
дегенерация нервных волокон,
оканчивающихся на телах клеток Догеля I типа
(А. С. Альтшуль, С. Н. Лебедев).
Мышечное сплетение многослойно соответ-
ственно слоям мышечной оболочки желудка.
Более густое сплетение из сравнительно круп-
ных нервов с большим количеством нервных
узлов находится на продольном слое мышц и
между ним и круговым (Н. С. Кондратьев,
Н. Г. Колосов). В этой части ауэрбахова спле-
тения заканчивается главная масса ветвей блуж-
дающих нервов. Между циркулярным и косым
слоями мышц желудка ауэрбахово нервное
сплетение образовано более тонкими нервными
стволиками и пучками. При этом густота спле-
тения, характер и размеры образующихся в
сплетении петель различны в зависимости от
отдела желудка. Наиболее густое сплетение, с
узкими петлями, наибольшее количество нерв-
ных клеток и узлов имеется в пилорической об-
ласти, затем на малой кривизне; в других отде-
лах желудка ауэрбахово сплетение образовано
более тонкими пучками, нервных клеток мень-
ше. От сплетения отходят нервные пучки в мы-
шечные слои. Полагают, что через ауэрбахово
нервное сплетение осуществляется координация
сокращений различных групп мышечных воло-
кон желудка (Е. В. Браский).
Подслизистое нервное сплетение
(мейснеро-во) развито слабее, чем мышечное.
Расположено оно в подслизистом слое. Петли
этого сплете-
229
ния более крупные, стволики между узлами бо-
лее тонкие и образованы мякотными волокнами
среднего и малого диаметров. Ганглии
мейсне-рова сплетения небольших размеров,
овальной формы. Клетки этих ганглиев в
большинстве мелкие, малоотростчатые и
относятся к клеткам Догеля II типа.
Мультиполярные моторные клетки Догеля I
типа встречаются редко. Подслизистое
сплетение имеет большое количество связей с
мышечным сплетением Ауэрбаха. Из
мейснерова сплетения отходят пучки нервных
волокон в слизистую оболочку, оплетающие же-
лудочные железы и пучки гладких мышц и фор-
мирующие там нежное сплетение из нервных во-
локон. Терминальные ветви сплетения дости-
гают эпителия желудка. Здесь же встречаются
по ходу капилляров отдельные чувствительные
нейроны (С. М. Тюрин, Н. Г. Колосов, Stohr).
Нервные окончания в стенке желудка. В стенках
желудка содержатся как двигательные, таки
чувствительные нервные окончания. Двига-
тельные окончания—эффекторы—оканчиваются
на гладкой мускулатуре желудка, его сосудов
и на железистых клетках. Двигательные окон-
чания образуют постганглионарные
безмякот-ные волокна, являющиеся нейритами
моторных мультиполярных клеток Догеля I типа
(парасимпатические окончания), а также
постганглионарные волокна клеток узлов
чревного сплетения (симпатические окончания).
Функционально посредством окончаний
симпатической системы осуществляется
сокращение кровеносных сосудов, замедление
перистальтики желудка и угнетение секреции, а
парасимпатической — расширение кровеносных
сосудов, усиление перистальтики и возбуждение
секреции желез. Различная концентрация
нервных образований желудка в разных его
областях обусловливает неодинаковые
функциональные нарушения при резекции
частей желудка. Так, при резекции проксималь-
ных его отделов (кардии, верхних отделов ма-
лой кривизны и тела) наступает наибольшее
снижение тонуса желудка и замедление эвакуа-
ции содержимого, снижение секреторной функ-
ции (В. Я. Золотаревский и Е. А. Печатникова).
Морфологически окончания на мышцах же-
лудка могут быть различны. Так, дендриты дви-
гательных клеток ауэрбахова сплетения желудка
оканчиваются особыми фибриллярными расши-
рениями — «дендритическими
ламеллами» (Б. И. Лаврентьев, Н. Г. Колосов и
Г. И. Забу-сов, Л. Я. Лихачев).
Остальные окончания имеют вид
нервно-мышечных веретен.
230

Рис. 125. Детали иннервации желудка и связи с нервами соседних органов

(по А. Н. Максименкову).
а — негви блуждающих нервов (I, 2} распространяются непосредственно до пилорическоп части желудка и двенадцати-
перстной кишки;

б — ветви блуждающего нерва (1) распространяются к пилорнческой части жспулка и его телу (3),
двенадцатиперстной
кишке и правому углу ободочной кишки (2);
 231

9 — нервы го селезеночного сплетения ft) прокодят к кардийльной (2) и пилори ческой (В) части желудка, а также к пипе-
речной оболочной кишке {4}\

г — в иннервации большой крипнигы желудка (I) принимают участие нервы верхнего брыжеечного силетеннл (2)
232

Рис. 126. Связи нервов желудка с нервами

соседних органов (по А, Н. Максименкову).
а — нервы верхнего желудочного сплетений (I, 3, 4,
5, б) образуют связи с нервами правого надпочеч-
ника (2), желчных путей и печени (4), а также под-
желудочной железы (5, 6)\ 6 -— нервы нижнего же-
лудочного сплетения ■'/. имеют евши с первамн
двенадцатиперстной кишки (4), правой потки (3),
поперечной оболочной, восхопдшей ободочной и сле-
пой КИШКИ (2).
 233

Рис. 127. Распределение нервных ветвей, возникающих из правого и левого полулунных узлов
чревного сплетения (по А. Г. Короткову).
а — распределение нервов на передней стенке из правого по iv ivnimr -- узла; 6 — рнспредсленне нервов на передней стснье из левого полу-
лунного узли.

Рис. 128. Нервные сплетения желудка человека

(импрегнация ш> Бильшовскому-Гросс; по Н. Г. Колосову).
а — подслиэистое нервное сплетение (большое увеличение); б ■— мышечное нервное
сплетение с ганглиями (сальное увеличение).
234

Рис. 129. Нервные окончания желудка (по Б. А. Сенникову).

и — клубочной или ый рецептор подслиэ истого слон в области привратника (ув. 400); б — клубочковвдныЯ
репеп-гор п мышечной оболочке малой кривиэны (ув. 400, монтаж нз 5 микрофото).

Чувствительные нервные окончания ■— рецеп- По форме чувствительные окончания желудка

торы — чрезвычайно разнообразны. Они обра- бывают интерстициальные древовидные с не-
зованы толстыми и среднего диаметра большим или значительным разветвлением,
мякот-ными волокнами и локализируются в кустикообразные различной густоты вплоть до
межмышечных соединительнотканных очень густых и сложных, клубочковые
пространствах, в мышечной ткани, в неин-калсулированные. Встречаются также
подслизистом слое, в слизистой оболочке между поливалентные рецепторы, а также участки
железами, на отдельных железах, в нервных концентрации рецепторов — «рецепторные
сплетениях и в ганглиях, а также на поля» (рис. 129).
лимфатических фолликулах и сосудах.
 235

Рис, 129. Продолжение.

в — простое нервное окончание в мышечной оболочке (уъ. 280); г — кустпкообрачиий рецептор в
мышечной
оболочке (>п, НО),
236
Экспериментальные исследования показали,
что рецепторы, образованные толстыми и сред-
ней толщины мякотными волокнами, являются
окончаниями чувствительных нейронов спин-
номозговых узлов (Н. Г. Колосов, В. П.
Мо-сеев). Часть чувствительных окончаний в
под-слизистом слое образованы безмякотными
нервными волокнами. Эти окончания
древовидного ветвления относятся по
происхождению к блуждающему нерву, что
было доказано экспериментальным путем (В.
П. Мосеев).
В функциональном отношении значительная
часть рецепторов .желудка относится к
механо-рецепторам, воспринимающим и ки интрамуральных сплетений и нервные во-
посылающим в центральную нервную систему
информацию о степени наполнения желудка.
Известно, что механическое раздражение
механорецепторов желудка вызывает секрецию
кислого желудочного сока. Перерезка
блуждающих нервов приводит к устранению
указанного рефлекса (И. Т. Кур-цин). Пока нет
достаточных данных к отнесению
определенных групп рецепторов по морфо-
логическим признакам к хеморецепторам. Фи-
зиологические данные свидетельствуют об их
наличии. Не исключена возможность трактовки
как хеморецепторов клубочковых окончаний,
окруженных большим количеством вспомога-
тельных клеток.
Желудок имеет также рецепторный аппарат,
воспринимающий и передающий ощущение тя-
жести и боли. Эти окончания образуются во-
локнами клеток спинномозговых узлов и чув-
ствительного ганглия блуждающего нерва.
Возрастные изменения нерв-
ных о б р а з о в а н и й желудка отра-
жают процессы дифференцирован нервных кле-
ток и развития нервных волокон. У новорож-
денных интрамуральное мышечное нервное
сплетение мелкопетлистое, образующие его
стволики состоят из безмякотных тонких воло-
кон. Нервные клетки в ганглиях сплетения ли-
шены отростков и похожи на нейробласты.
Имеются чувствительные нервные окончания
типа простых разветвлений. Подслизистое и
подсерозное нервные сплетения не выражены.
У детей 2—3 лет небольшая часть нервных кле-
ток обладает отростками и достигает зрелой
стадии. Среди них уже можно выделить клетки
Догеля I типа. Однако очень много клеток без
отростков, с 1—2 отростками и даже
нейро-бластического типа. Сплетение
образовано тонкими стволиками безмякотных
волокон. У детей 5 лет в нервах сплетения
обнаруживаются
отдельные мякотные волокна и большое коли-
чество зрелых клеток. У ребенка 10—12 лет в
нервах сплетений желудка увеличивается коли -
чество мякотных волокон, появляются уже тол-
стые мякотные. Ганглии увеличиваются в раз-
мерах, много клеток Догеля I типа, хотя еще
много безотростчатых или с малым числом от-
ростков. Можно различить подслизистое и под-
серозное сплетения, сформированные тонкими
нервами и мелкими ганглиями. Клетки ганглиев
сплетений дифференцируются медленнее, чем
мышечного.
В возрасте 17—20 лет сплетения желудка при-
нимают сформированный вид. У стариков клет-
локна имеют признаки дегенеративно-дистрофи-
ческих изменений. В связи с изложенными осо-
бенностями изменений нервного аппарата же-
лудка находятся возрастные особенности пи-
щеварения (Н. Г. Колосов).
Изменения нервных о б р а з о в а -
ний желудка при п а т о л о г и ч е с к и х
с о с т о я н и я х представляют для клинициста
большой интерес, особенно с точки зрения вы-
бора методов лечения. Исследования показали,
что при различных поражениях желудка стра-
дает как экстраорганный, так и интраорганный
нервный аппарат. Имеется выраженная связь
между формой и длительностью заболеваний,
характером сопутствующих осложнений и кар-
тиной патоморфологических изменений нерв-
ных образований желудка.
При язвенной болезни желудка наблюдаются
морфологические изменения нервных приборов
во всех образованиях, являющихся источниками
иннервации желудка. В узлах чревного сплетения
можно видеть сморщенные нервные клетки, во
многих из них отмечаются скопления липофус-
цина, вакуолизация, что свидетельствует о деге-
неративно-дистрофических изменениях. В чрев-
ных нервах наблюдаются дегенеративные изме-
нения части нервных волокон: фрагментация,
резко выраженная варикозность. Подобные же
изменения отмечаются в спинномозговых ган-
глиях сегментов Dy—Z>xn, в задних корешках
указанных спинномозговых нервов и в узлах
грудного отдела симпатического ствола. Осо-
бенно резкие морфологические изменения имеют
место в блуждающих нервах и gangl. nodosum,
где наряду со значительными дегенеративными
процессами отмечаются и явления раздраже-
ния. В gangl. nodosum протоплазма нервных кле-
ток вакуолизирована, капсулы клеток утолще-

ны, отростки варикозно вздуты и иногда
фраг-ментированы. В стволе блуждающего
нерва нервные волокна имеют варикозные
утолщения, часть волокон фрагментирована.
Некоторые волокна образуют клубки, сходные
по картине с невромами. Можно полагать, что
характерными для язвенного процесса являются
явления раздражения нервных образований;
дегенеративные процессы, вероятно, связаны с
осложнениями язвенного процесса (А. Н.
Картавенко).
Наиболее значительные патологические из-
менения при язвенной болезни желудка наблю-
даются в его интрамуральном нервном аппа-
рате. Самые грубые нарушения отмечают в об-
ласти язвы и прилежащих отделах желудка. При
этом имеют место как необратимые, так и об-
ратимые явления со стороны нервного аппа-
рата, а также выраженная воспалительная ин-
фильтрация. В зоне язвы и в прилежащих участ-
ках нервные аппараты подвергаются дегенера-
тивным изменениям. Наблюдается хроматолиз
нервных клеток, нейронофагия, фрагментация
нервных волокон. Нервные клетки сморщены,
вакуолизированы. Часть нервных волокон в ста-
дии раздражения имеет набухания и варикозные
расширения. Местами нервные волокна преры-
ваются рубцами и образуют микроневромы.
Часть волокон в зоне язвы теряет мякотные обо-
лочки.
В отдаленных от язвы отделах желудка мор-
фологические изменения нервного аппарата не-
большие. В некоторых нервных клетках, нерв-
ных волокнах можно встретить признаки реак-
тивного состояния: отложение пигментов, уси-
ление окраски, наплывы протоплазмы (Б. А. Сен-
ников, И. Г. Чернецов, А. Н. Картавенко).
Изменения рецепторов желудка встречаются
в основном в зоне язвы. В других отделах же-
лудка они выражены слабо (В. А. Бахтиаров,
Б. А. Сенников) (рис. 130).
По мере удлинения срока болезни наблюда-
ется углубление патологических сдвигов в ин-
трамуральном нервном аппарате. При длитель-
ном заболевании изменения охватывают боль-
шие территории желудка (Г. Г. Татишвили,
В. А. Кузнецов). При хроническом течении
язвенной болезни с частыми обострениями в
нервном аппарате почти всего желудка преобла-
дают изменения крайней и средней степени. При
хроническом течении с длительными ремиссия-
ми имеют место очаговые изменения средней и
легкой степени поражения (В. А. Кузнецов,
Н. Н. Журавлев). При высоких каллезных язвах
237
малой кривизны изменения нервных приборов
наблюдаются почти во всех отделах желудка,
причем они значительно интенсивнее, чем при
язвах duodeni (Б. А. Сенников). Вероятно, этим
можно объяснить тот известный клинический
факт, что неосложненные язвы двенадцатиперст-
ной кишки лучше рубцуются под влиянием кон-
сервативного лечения, чем язвы желудка.
Интересен вопрос о причинно-следственных
связях патологического процесса и изменений
нервного аппарата желудка в связи с
нейроген-ной теорией язвенной болезни. Ряд
авторов (А. Н. Картавенко, Г. Г. Татишвили,
П. В. Си-повский) полагают, что изменения
нервных аппаратов являются первичными,
обусловливающими нарушение трофических
процессов в желудке и возникновение язвы. А.
Н. Картавенко, вызывая адекватные
морфологические нарушения в блуждающем
нерве и его узле, смог в эксперименте создать
модель язвенной болезни желудка. Другие
авторы (В. А. Бахтиаров, Б. А. Сенников), не
отрицая целиком такой возможности, считают,
что нарушение нервных образований желудка
создает «порочный круг», углубляя язвенный
процесс и поддерживая его в хронической
стадии. С этих позиций можно думать, что при
выраженных деструктивных изменениях
нервного аппарата желудка паллиативные
операции при язве желудка типа ушивания,
гастроэнтероанастомоза или консервативное
лечение успеха иметь не будут. В таких случаях
методом выбора должна явиться операция
резекции желудка. Однако если указанные
изменения охватывают диффузно весь желудок
и экстраорганные нервные образования, то и
резекция пораженной части вряд ли даст полное
выздоровление. Возможно, что диффузные
поражения экстра- и интраорганных нервных
образований желудка объясняют рецидивы
язвенной болезни после его резекции.
Более значительные изменения структуры
нервных образований желудка имеют место при
опухолях. Как и при язвенной болезни, при опу-
холях нервный аппарат желудка, включая и
экстраорганный, подвергается изменениям двух
видов: более выраженным дегенеративно-дис-
трофическим и менее выраженным — компен-
саторно-приспособительным. Установлено, что
нервный аппарат опухоли подобен нервному ап-
парату ткани, из которой развивается опухоль
(А. Д. Черняховский, В. С. Кандаратский,
Т. Д. Горделадзе, А. Г. Хоциревич, X. А. Коло-
мейцев и В. А. Федоров).
238

Рис. 130. Изменения нервного аппарата желудка при язвенной болезни

(микрофотограмма, ув. 400; по Б. А. Сенникоау).
а — нервный стволик ауэрбахова сплетения в области тела желулка; вакуолизация •■ . . ч ■ . ■ ■ :i. варикозных утолщений нейритов;
б — вакуолизация протоплазмы клетки ауэрбахова сплетения; в ■— гиперненрия в области язвенного дефекта; ^ — зернистое перерожде-
ние невритов аузрбахова сплетения.

При полипах желудка нервные волокна, от-
ходящие от его интраорганных нервных сплете-
ний, проникают вместе с сосудами через осно-
вание полипа и образуют в нем узкопетлистое
сплетение, создающее впечатление «избыточной
иннервации».
В раковых опухолях желудка имеется выра-
женный нервный аппарат, состоящий из сплете -
ния пучков нервных волокон и окончаний. Од -
нако в местах массивного инфильтративного
роста нервные стволы в опухоли подвергаются
перерождению, атрофии, лизису и фрагмента-
ции. Тяжи опухолевой ткани, прорастая нервы,
разрушают их. Прерванные волокна имеют при-
знаки регенерации: разрастание, образование
концевых утолщений (колб роста). Нервные во-
локна в ткани варикозно изменены,
фрагменти-рованы (К. П. Косова и И. Е.
Гончаренко, Е. П. Милянцевич). В стро-мы, в нервных волокнах варикозное! ь,
окружности опухоли в
стенке желудка наблюдаются подобные же из-
менения нервного аппарата, хотя менее выра-
женные. Нервные клетки подвергаются смор-
щиванию, вакуолизации. Отмечается
фибрил-лоз ганглиозных клеток вплоть до их
распада, нервные волокна и дендриты
подвергаются фрагментации и распаду. В
далеко зашедшем опухолевом процессе в
интрамуральном нервном аппарате отмечается
массовая гибель нервных клеток (В. И.
Неводник).
В экстрамуральном нервном аппарате, узлах
чревного сплетения, чревных нервах, блуждаю-
щих с их узлами, узлах грудного отдела погра-
ничного ствола при опухолях желудка в клетках
наблюдаются дистрофический и атрофический
процессы: накопление пигментов, сморщивание
клеток, фрагментация дендритов, склероз
фрагментация и распад.

Наиболее выраженные дистрофические и де-
генеративные изменения нервного аппарата от-
мечаются при опухолях пилороантральной части
желудка и малой кривизны, менее выражен-
ные — при опухолях тела. При экзофитном
росте опухоли изменения структуры
интраму-ральной нервной системы желудка
выражены менее, чем при эндофитном росте.
При последнем типе роста интрамуральные
ганглии раньше вовлекаются в процесс и
изменения их более глубоки. Степень
дистрофических изменений в чревном
сплетении, в блуждающих нервах, узлах
пограничного ствола при опухолевых про цессах
в желудке соответствует интенсивности
изменений интрамурального нервного аппарата.
Полагают, что степень интенсивности пораже-
ния интра- и экстраорганной нервной системы
желудка определяет скорость развития опухоли
(В. И. Неводник).
Поражение интрамурального нервного ап-
парата желудка при его опухолях лежит в основе
механизма развития ряда клинических симпто-
мов: нарушения моторной и секреторной дея-
тельности желудка, рвоты, болей в «вдавливаются» в тела нейронов. На 10-й день
эпигастраль-ной области, анемизации больных.
Стенозы привратника также можно связать с
поражением интрамурального нервного
аппарата и нарушением вследствие этого
кортико-висцеральных соотношений (В. И.
Неводник).
Представляют интерес данные об изменении
нервных образований зоны
пищеводно-желу-дочного перехода при
кардиоспазме. Специальные исследования
показали, что при кардиоспазме имеет место
гибель клеток в ганглиях мышечного нервного
сплетения в самой нижней части пищевода. В
10 из 13 обследованных препаратов пищевода
погибших людей, страдавших кардиоспазмом, в
ганглиях мышечного нервного сплетения
обнаружено резкое уменьшение количества
нервных клеток или полное их отсутствие.
Здесь же отмечалась обильная инфильтрация
мелкими клетками глии, которые как бы
фагировали нейроны (Lendrum). Некоторые
исследователи (Hurst, Lendrum) связывают с
этим патогенез кардиоспазма. В связи с раз-
рушением клеток мышечного нервного сплете-
ния и прекращением их функции происходит
снижение тонуса и способности к сокращению
мышц конечного отдела пищевода. Ослаблен-
ная мышечная оболочка пищевода оказывается
не в состоянии преодолеть нормальный тонус
мышц области кардии, при этом происходит
дилатация надкардиального участка пищевода.
239
Морфологические и ф у и к д и о
-нальные и з м е н е н и я ж е л у д к а п р и
некоторых опера т ив ных вмеша-
т е л ь с т в а х на н е р в н ы х о б р а з о в а -
н и я х . В хирургической практике произво-
дится ряд оперативных вмешательств на нер-
вах, Являющихся источниками иннервации же -
лудка. К таким вмешательствам относятся
ва-готомии, перерезка чревных нервов,
вмешательства на спинномозговых узлах и
чревном сплетении, диафрагмальном нерве.
Естественно, что указанные манипуляции
вызывают функциональные нарушения и
морфологические изменения нервных
образований желудка, что необходимо
учитывать в клинике.
Ваготомия1 приводит к существенным на-
рушениям функций желудка. Через 3 дня после
пересечения блуждающих нервов наблюдается
инфильтрация интрамуральных нервных узлов
клетками глии (клетками-сателлитами), нервные
клетки импрегнируются слабее. На 5-й день на-
ступает вакуолизация нейроплазмы, потеря
фи-бриллярности. Клетки-сателлиты
инфильтрация узлов клетками глии еще более
усиливается, происходят дальнейшие
дистрофические процессы в нейронах,
которые в более поздние сроки фагируются (С.
Н. Лебедев, А. Н. Карта-венко). Отмечается
фрагментация отростков нервных клеток,
нарушение перицеллюлярных аппаратов и
нервных окончаний. В слизистой оболочке
имеет место гибель обкладочных и главных
клеток, мукоидизация главных клеток, местами
выраженная атрофия слизистой оболочки (Е.
И. Злотник).
Соответственно морфологическим измене-
ниям нервного сплетения и слизистой оболочки
возникают резкие функциональные нарушения:
резкое падение моторного тонуса желудка и его
расширение, замедление или прекращение пе-
ристальтики, длительное закрытие привратника,
задержка опорожнения желудка (С. Н. Лебедев,
Л. 3 . Ф р анк-Кам ене цк ий, Б . М. Ф едо р о в,
М. И. Брякин, Е. В. Лоскутова, Е. И. Злотник,
Г. М. Давыдов). Нарушается также секреция,
выпадает первая нервнорефлекторная фаза от-
1
Целесообразность ваготомии при язвенной болезни
дебатируется до настоящего времени. Однако ваготомия
односторонняя и двусторонняя, а также частичное на-
рушение целости ветвей, идущих к желудку, происходит
при ряде вмешательств на пищеводе и кардии, легком,
при рассечении малого сальника и т. д.
240
деления желудочного сока, увеличивается ла-
тентный период сокоотделения, уменьшается
количество сока, снижается его перевариваю-
щая способность и кислотность (Е. И. Злотник,
В. В. Аристова и др.). Сходные, хотя меньшей
интенсивности, функциональные изменения со
стороны желудка наблюдаются при удалении
спинальных ганглиев — De—D1Q (В. В. Арис-
това).
Перерезка чревных нервов сопровождается
усилением перистальтики и сокращением ла-
тентного периода сокоотделения (В. В. Арис-
това).
Экстирпация верхнего шейного узла погра-
ничного ствола приводит к увеличению количе-
ства отделяемого желудочного сока, увеличе-
нию его кислотности и переваривающей способ-
ности, усилению перистальтики, ускорению опо -
рожнения желудка (Г. М. Давыдов).
Перерезка диафрагмальных нервов вызывает
удлинение латентного периода желудочной сек -
реции, снижение сокоотделения и уменьшение
кислотности и переваривающей способности
сока (А. С. Баранова), т. е. изменения, сходные
с таковыми при ваготомии. Однако эти нару-
шения выражены слабее.
Топография желудка
Желудок располагается в верхнем отделе
брюшной полости в желудочном ложе. Оно об-
разовано сзади — поясничной и задними отде-
лами реберной части диафрагмы; сверху — ниж-
ней поверхностью левой доли печени, средней
частью и левым куполом диафрагмы; снизу ■—
брюшиной, покрывающей верхний полюс левой
почки, надпочечник, желудочной поверхностью
селезенки, а также поперечной ободочной киш-
кой и ее брыжейкой; спереди ■— левой долей
печени и передней брюшной стенкой. Емкость
желудочного ложа изменяется в зависимости от
степени наполнения желудка. При полном же-
лудке оно увеличивается, при пустом — умень-
шается за счет перемещения поперечной обо-
дочной кишки, ее брыжейки и петель тонкой
кишки. Самым глубоким местом желудочного
ложа является левая часть его задней стенки,
расположенная над селезенкой. Здесь обычно
скапливается содержимое желудка при его ране -
нии, перфорации язвы.
При врожденных и приобретенных дефектах
диафрагмы и образовании
диафрагмальных
грыж желудок может находиться частично или
полностью в грудной полости, являясь содержи-
мым грыжи. Нарушение процессов развития по-
лостей тела может обусловить расположение
желудка после рождения и со сформированной
диафрагмой в грудной полости («грудной желу-
док», см. стр. 145).
В норме желудок расположен так, что его
малая кривизна ориентирована кверху и вправо,
а большая — книзу и влево. Большая часть его
(5/в—%) находится слева, а меньшая (х/в—ХД) —
справа от средней линии тела. Продольная ось
желудка проходит сверху, слева и сзади вниз,
вправо и кпереди. Соответственно степени
наклона продольной оси желудка можно раз-
личать вертикальное, косое и горизонтальное
положение желудка. Первое положение свойст-
венно людям с долихоморфным телосложением,
второе — мезоморфным и третье — брахиморф-
ным (А. С. Максимович, В. И. Корхов). Верти-
кальное положение желудка наблюдается у 48%
здоровых людей, косое — у 44%, горизонталь-
ное — у 8% (Л. М. Нисневич) (рис. 131).
Отмечается связь положения желудка с его
формой. Вертикальное положение желудка чаще
наблюдается у людей, имеющих желудок в фор -
ме чулка и крючка, поперечное и косое положе -
ние желудка обычно сочетается с формой рога.
Положение желудка может существенно из-
меняться под влиянием ряда условий: возраста,
состояния тонуса, в зависимости от наполнения
и положения тела. У детей желудок, сравни-
тельно со взрослыми, расположен выше
(А. А. Хонду). У пожилых людей желудок
«опускается». Низкое положение желудка чаще
встречается у женщин. Патологически низким
положением желудка является гастроптоз —
опущение желудка. Оно может быть разных сте-
пеней: небольшой, при которой желудок дости-
гает уровня lin. bispinarum, и весьма значитель-
ной, когда желудок смещается в малый таз.
Гастроптоз, связанный этиологически с пони-
жением тонуса брюшного пресса, понижением
внутрибрюшного давления, чаще встречается у
женщин (по Е. Л. Березову — в 95%), что ста-
вится в зависимость с повторными беремен-
ностями и родами.
При наполнении желудка он несколько опус -
кается. В горизонтальном положении тела же-
лудок располагается выше, чем в вертикаль-
ном.
Возможно инвертированное положение же-
лудка, наблюдающееся при обратном располо-

Рис. 131. Различия в положении желудка (по А. С. Максимовичу).
а — вертикальное положение желудка; 6 — косое; в — горизонтальное.
жении внутренностей. В таких случаях малая
кривизна желудка обращена вверх и влево, боль-
шая — вниз и вправо, а продольная ось прохо-
дит сверху, справа вниз и влево.
Рентгенологически с помощью введения
контрастных смесей легко определяется поло-
жение желудка, его форма, перистальтика, отно-
шение к другим органам. Путем изменения по-
ложения тела обследуемого больного (лежа на
спине, на боку и т. д.) можно получить данные
о перемещении желудка.
Подвижность желудка в разных
его отделах неодинакова. Наименее подвижна
кардиальная часть желудка, и при наполнении
его она почти не перемещается. Будучи фикси-
рованной к диафрагме (см. стр. 161), кардия об-
ладает также незначительной пассивной под-
вижностью. Малоподвижна в физиологических
условиях и выходная часть желудка, pars
pylo-rica. При отсутствии пищи в желудке
привратник находится вблизи позвоночника,
при умеренном наполнении — на 3—5 см, а при
сильном наполнении — на 6—8 см вправо от
средней плоскости. Однако благодаря высоким
эластическим свойствам связочного аппарата
пилори-ческая часть обычно достаточно
смещаема при манипуляциях хирурга.
Слабой активной физиологической подвиж-
ностью обладает малая кривизна. При наполне-
нии желудка происходит лишь небольшое сме-
щение ее кзади. Более подвижно дно желудка,
которое может сильно расширяться под влия-
нием накапливающегося газового пузыря. Наи-
более подвижны тело и большая кривизна. При
увеличивающемся наполнении желудка тело его
расширяется в небольшой степени влево и впе-
ред, главным же образом книзу, смещаясь до
уровня пупка и ниже (П. Ф. Лесгафт). Благодаря
большой подвижности тело желудка в большин-
241
стве случаев может быть легко выведено через
операционную рану.
Сокращением мышц брюшной стенки ниж-
ний край желудка (т. е. большая кривизна) мо-
жет быть поднят на 5—13 см. Положение же-
лудка вследствие его подвижности меняется при
изменении положения тела. Так, в горизонталь-
ном положении тела желудок перемещается
вверх на 5—10 см. При наблюдениях над гим-
настами в положении «стойки на кистях» (т. е.
вертикальном вниз головой) большая кривизна
смещалась в краниальном направлении на рас-
стояние до 20 см (А. А. Дешин).
У детей желудок более подвижен. Отмеча-
ется увеличение подвижности желудка и у ста-
риков.
Резкое снижение подвижности имеет место
при заболеваниях, связанных с длительным го-
лоданием, а также при перивисцеритах. Наобо-
рот, резко усиленная подвижность желудка от-
мечается при гастроптозе.
При увеличении подвижности желудка мо-
жет образовываться заворот его, volvulus
ven-triculi, сравнительно редкое заболевание (в
литературе опубликовано около 100
наблюдений заворота желудка). Наиболее
частой формой заворота является поворот
желудка на 180° вокруг продольной оси. При
этом большая кривизна поворачивается вперед,
далее кверху и вправо, задняя стенка желудка,
прижатая большим сальником, оказывается
спереди, передняя — сзади, кардия при
перекручивании смещается кверху и вперед, а
привратник поднимается и ложится за кардию.
Возможен заворот желудка и вокруг
горизонтальной оси.
Скелетотопия ж е л у д к а . Положе-
ние кардии в зависимости от индивидуальных
особенностей соответствует левой поверхности
X—XII грудных позвонков или точке, лежащей
242
на 2—3 см влево от места прикрепления VL—VII
левых реберных хрящей к грудине.
Привратник находится на уровне I—III пояс-
ничных позвонков или на 1,5—2,5 см вправо от
средней линии на уровне VIII реберного хряща.
Малая кривизна определяется на уровне
XI—XII грудных позвонков или соответственно
левой поверхности мечевидного отростка.
Дно желудка лежит слева от позвоночника
на уровне X—XI грудных позвонков или уровне
нижнего края V ребра по левой
среднеключич-ной линии.
Нижняя точка большой кривизны лежит на
линии, проведенной между концами X ребер,
т. е. linea bicostarum, или середине расстояния
между пупком и мечевидным отростком. По от-
ношению к позвоночнику она соответствует
уровню II—IV поясничных позвонков (рис. 132).
У новорожденных кардиальная часть желуд-
ка располагается на уровне VIII—IX, а приврат-
ник — на уровне XI—XII грудных позвонков.
У детей 1—2 лет жизни кардиальная часть на-
ходится на уровне IX, а пилорическая — на
уровне XII грудного позвонка. К 7—10 годам
желудок занимает положение желудка взрослого
(Ф. И. Валькер).
При опухолях скелетотопия желудка может
существенно изменяться. Так, например, при
раке желудка, расположенном в кардиальном
отделе, желудок смещается несколько кверху и
влево. При локализации опухоли в видной и круглой связками.
пилориче-ском отделе желудок может
смещаться книзу и вправо таким образом, что
привратник будет достигать уровня тела IV—V
поясничных позвонков (Б. Б. Кравец).
Проекция желудка на переднюю грудную и
брюшную стенку посредством перкуссии труд-
на. Частично может быть определена
перку-торно лишь нижняя граница желудка, т. е.
положение большой кривизны. Поэтому знание
проекционных границ желудка имеет
практическое значение.
Проекция верхнего контура (малой кри-
визны) желудка на переднюю стенку тела про-
ходит от точки на 2—3 см влево от места при-
крепления VII левого реберного хряща дугооб-
разной линией к точке, расположенной на 2,5 см
вправо от средней линии на уровне VIII ребер-
ного хряща. Нижний контур желудка проеци-
руется на переднюю стенку тела по линии, на -
чинающейся от нижнего края V ребра по левой
среднеключичной линии (левый край свода) и
продолжающейся по изогнутой влево пологой
дуге к X левому ребру по той же среднеключич-
ной линии и дальше дугообразно вправо на
уровне lin. bicostarum до средней линии и от-
сюда вправо и вверх до точки, лежащей на 2 см
вправо от средней линии тела на уровне VIII
реберного хряща. Приведенная проекция конту-
ров желудка чаще всего встречается при умерен-
ном его наполнении.
Отношение к органам. Вследствие
значительной физиологической подвижности же -
лудка, связанной с наполнением и опорожне-
нием, синтопическое его отношение к окружаю-
щим органам может изменяться, что создает
предпосылки к образованию различных соустий
при язвенной болезни или различных
сочетан-ных ранений. Так как желудок почти со
всех сторон покрыт брюшиной, то спереди и
сзади от него находятся два щелевидных
пространства — преджелудочная, bursa
praegastrica, и сальниковая, bursa omentalis,
сумки (рис. 133).
Преджелудочная сумка ограничена спереди
передней брюшной стенкой и диафрагмой,
сзади — малым сальником, передней поверх-
ностью желудка и желудочно-ободочной связ-
кой, сверху — левой долей печени. Снизу пред-
желудочная сумка переходит в предсальниковый
промежуток, слева — в левый боковой канал,
справа — в печеночную сумку (ее подпеченочное
пространство), отделяясь вверху от нее серпо-
Сальниковая сумка образована спереди ма-
лым сальником, задней поверхностью желудка
и желудочно-ободочной связкой; сзади — па-
риетальной брюшиной, покрывающей диафраг-
му, поджелудочную железу, левый надпочечник,
верхний полюс левой почки, аорту и нижнюю
полую вену с соответствующими листками
за-брюшинной фасции; сверху — хвостатой
долей печени и диафрагмой; снизу —
поперечной ободочной кишкой и ее брыжейкой
(последняя является продолжением вниз и
вперед задней стенки сальниковой сумки).
Слева сальниковая сумка ограничена
диафрагмально-селезеночной и
желудочно-селезеночной связками, справа —
печеночно-двенадцатиперстной,
печеночно-по-чечной и
двенадцатиперстно-почечной связками, хотя
здесь она посредством сальникового отверстия
сообщается с подпочечным пространством под
правой долей печени. Ширина сальниковой
сумки от ворот селезенки до сальникового
отверстия составляет 11—19 см (чаще — 16
см), наибольшая высота — 8—14 см (чаще — 10
см) (В. М. Омельченко). Сальниковая сумка
 243

желудочно-лоджелуд очной и
привратниково-поджелудочной связками
подразделяется на два отдела — верхний и
нижний, сообщающиеся между собою
посредством желудочно-поджелудочного
отверстия, foramen gastropancreaticum. Так как
протяженность желудочно-поджелудоч-ных и
при врат ни ко во-поджелудочных связок бывает
неодинакова (см. стр. 163), то и величина
сообщительного отверстия между верхним и
нижним отделами сальниковой сумки бывает
различной. В 60% указанные связки отстоят
друг от друга далеко, и оба отдела сумки сооб-
щаются через весьма большое
желудочно-под-желудочное отверстие. В 23%
связки сближены, и вследствие этого отверстие
небольшое. В 17% связки примыкают др уг к
др угу впло тную (в 10%) или даже
наслаиваются одна на другую, образуя косо
идущий слева направо канал (в 7%). При
этом в 8% они срастаются и полностью
перегораживают полость сальниковой сумки
{В. X. Фраучи). Рис. 132. Скелетотопия и проекция желудка
Верхний отдел сальниковой сумки образован (по В. М. Омельченко).
спереди — малым сальником, сзади — парие-
тальной брюшиной, покрывающей аорту, свер- Рис. 133. Пространства, окружающие желудок
ху — хвостатой и левой долями печени, снизу — (по В. М. Омельченко).
/ — малый сальник; 2 — сальниковое отверстие; 3 — сальниковая
привратниково-поджелудочной и же луд сумка; 4 — поджелудочная железы; 5 — двенадцатиперстная кишка;
6 — поиерсчнан ободочная » L I I I H , L I . 7 — брыжейка поперечной обо-
очно-поджелудочной связками. В нем выделяют дочной кишки; S — желудок; 9 — печень.
преддверие сальниковой сумки, vestibulum bursae
omentalis —■ часть сумки, прилежащей к сальни-
ковому отверстию, кардиальный заворот,
ге-cessus cardialis — углубление позади
кардиальной части желудка и верхний заворот,
recessus superior — участок от верхнего края
поджелудочной железы до диафрагмы (рис.
134).
Кардиальный заворот простирается от
брюшного отдела пищевода. Брюшина, обра-
зующая его заднюю стенку, покрывает левый
надпочечник. Верхний заворот, составляющий
в высоту 3—6 см, распространяется вверх кзади
от хвостатой доли печени до диафрагмы; справа
он ограничен брюшиной, покрывающей ниж-
нюю полую вену.
Нижний отдел сальниковой сумки ограничен
спереди — задней поверхностью желудка,
желу-дочно-ободочной связкой, сзади —
париетальной брюшиной, покрывающей
поджелудочную железу, сверху —
привратниково-поджелудочной и желуд
очно-поджелудочной связками, снизу —
поперечной ободочной кишкой и ее бры жейкой.
Нижний отдел сальниковой сумки состоит из 3
заворотов: селезеночного, recessus lienalis,
образованного клиновидным схождением к
воротам селезенки желудочно-селезеноч-
244

ной и поджелудочно-селезеночной связок; ной кишкой (рис. 135). В зависимости от формы

под-же луд очно-двенадцатиперстного, recessus желудка и степени его наполнения соотношения
pan-creaticoduodenalis, представляющего собою с печенью могут быть неодинаковыми. При
переход брюшины правого края пустом желудке в форме рога или умеренном
желудочно-ободочной связки в париетальную его наполнении, а также при длительном голо-
брюшину на поджелудочной железе; дании, когда желудок уменьшается в размерах,
желудочно-поджелудочно- ■ го, recessus большая его часть располагается в левом под-
gastropancrealicus, расположенного между реберье и позади левой доли печени. В таких
поджелудочной железой и желудком. Последний случаях зона соприкосновения желудка с левой
заворот составляет большую часть нижнего долей печени значительна. При сильном напол-
отдела сальниковой сумки (В. X. Фра-учи). нении желудка в форме крючка, мешка, а также
Широкое обнажение сальниковой сумки при опущении желудка левая доля печени по-
достигается рассечением желудочно-ободочной крывает только кардиальную часть (рис. 136).
связки или брыжейки поперечной ободочной . Пилорическая и антральная части желудка
кишки с последующей перерезкой же луд могут соприкасаться с левой, квадратной или
очно-поджелудочной связки. правой долями печени, с желчным пузырем.
Передняя стенка желудка соприкасается с Привратник обычно прилежит к квадратной
рядом органов: с леченью, с диафрагмой, с пе- доле печени и сравнительно редко — к правой.
редней брюшной стенкой и с поперечной ободоч-
 245

Рис. 135. Различия синто пических полей

желудка (по В. М. Омельченко).
a, a — спереди; 6, г — сзади: ] — facieg hepatfca; 2 — fades diaphrag-
[ i i ' И ' . i, ' — facjeslibcra; 4 — fadeslicnBlib;^—faci»renalis;6 — facici
4U|>i ,i <ч\\л IL4 7 — facieB pancreatica^ 8 — facicK colicp.
Рис. 136. Различия в положении желудка при сильном
наполнении и опорожнении (по Н. И. Пирогову),
.г — при наполнении; 6 — при опорожнении.
246

Рис. 137. Горизонтальный распил через область желудка на уровне I поясничного позвонка.
Желудок и кишки растянуты. / —-аорта; 2-—1 U: \\> г. [Ли.чкчи 'icitfii.il i ^ , . < - —левав почка; 4 —- m. latissimu5doT5i;5 — межреберные мышцы; 6
—fie-xura lienaLif и начало нисходящей ободочной кишки; 7 — нижний участок желудочно-селеэепочнпи святки; S — левая половина
поперечной
ободочной яншни '. II . LMII . I ' I ,. ........... мм1>та под желудок); 9 — наружная косая мышца живота; 10 — внутренняя косив мышца; 11 — поперечная
мышка живота; 12 — нижняя часть желудка у большой кривизны; 13 — прямая мышца живота; 14 — полость сальниковой сумки; 15 — гпе&о-
colon: 16 — головка поджелудочной железы; 17 — поперечнав ободочная кишка; 18 —- крящ IX ребра; 19 — ffexura hepatica; 20 — X ребро;
21 — наружный край правой доли печени; 22 — правая почка; 23 — XI ребро; 24 — XII ребро; 25 — нисходящая часть duodeni у места перехода
в восходящую; 26 — нижняя полая вена; 27 — тело I поясничного лозвонка.

Указанные отношения объясняют случаи ние желудка и образование «газового пузыря»

пе-нетрации язв, расположенных
пшюрической части желудка, в печень и
желчный пузырь. Точно так же могут быть
объяснены образования пузырно-жслудочных
соустий с отхожде-нием кам ней желчного
пузыр я в желудо к (А. А. Бусалов, А. Т.
Лидский, С. П. Федоров и др.).
Дно желудка прилежит к диафрагме, селе-
зенке и к левому изгибу ободочной кишки
(рис. 137). Степень соприкосновения передней
поверхности желудка с диафрагмой в зависи-
мости от его формы различна. При высоком
положении желудка формы рога дно желудка и
кардиальная часть прилежат к диафрагме —
(средней ее части и левому куполу). Переполне -
в в его полости может приподнимать диафрагму,
смещать сердце, вследствие чего работа
п^рлед-него затрудняется. В редких случаях
язвы кар-диальной части желудка могут
пенетрировать в диафрагму и далее в перикард
(П. К. Хсменко, А. А. Бусалов, А. Т. Лидский и
др.).
Участок передней поверхности желудка, при-
лежащий к диафрагме и прикрытый левой ре -
берной дугой, проецируется на переднюю груд -
ную стенку в виде полулунного пространства,
ограниченного сверху — линией, идущей по
V—VI реберным хрящам, снаружи — по
средне-ключичной линии, снизу — по краю
реберной дуги oi мечевидного отростка до
конца X левого реберного хряща. Указанный
участок но-

сит название пространства Траубе. В этом
участке, соответствующем дну желудка, где
скапливается газовый пузырь, при перкуссии
определяется тимпанический звук. Если
тим-панический звук в пространстве Траубе
исчезает, то это является симптомом наличия
выпота в плевральной полости.
Часть передней поверхности желудка сопри-
касается с передней брюшной стенкой, образуя
здесь желудочный треугольник, протяженность
которого в зависимости от формы, положения
и наполнения желудка может быть разной. При
умеренном наполнении границами этого тре-
угольника являются: слева — левая реберная
дуга; снизу — линия, идущая от X реберного
хряща к наружному краю левой прямой мышцы
живота на середине расстояния между пупком и
мечевидным отростком и далее вправо и не-
сколько кверху к середине правой прямой мыш-
цы живота на уровне VIII межреберного проме-
жутка или IX ребра, где достигает нижней гра-
ницы печени. Верхняя граница желудочного тре-
угольника соответствует нижнему краю печени.
При большом наполнении желудка, при опу-
щении его зона соприкосновения желудка с пе-
редней брюшной стенкой увеличи вается. Желу-
дочный треугольник больше у людей с желуд-
ком в форме крючка и меньше — с желудком
в форме рога. Прилежание желудка к передней
брюшной стенке создает возможность изолиро -
ванных ранений желудка, образования наруж-
ных свищей и пенетраций язв через брюшную
стенку. Указанные топографоанатомические со-
отношения создают здесь благоприятные усло-
вия для гастростомии.
Нижние отделы передней поверхности же-
лудка в области большой кривизны могут при
значительном наполнении, при низком положе-
нии желудка или при сильном наполнении ки-
шечника прилежать к поперечной ободочной
кишке и ее брыжейке. В редких случаях петля
сигмовидной кишки, переполненной каловыми
массами и газом, может подниматься высоко,
оттеснять большой сальник и подходить к боль -
шой кривизне желудка. Этим объясняются воз-
можности очень редких прорывов язвы желудка
в сигмовидную кишку.
Задняя стенка желудка прилежит к диафраг-
ме, лежащим забрюшинно левым надпочечнику
и почке, поджелудочной железе, к селезенке (от-
деленной ее связками) и ее главным сосудам
(a. et v. lienalis), поперечной ободочной кишке,
а также к печени (непостоянно) (см. рис. 131).
247
Небольшой участок желудка в области
кар-дии и прилежащей к ней части малой
кривизны соприкасается с диафрагмой.
Описаны случаи пенетраций язвы в области малой
кривизны и кардии в диафрагму, в перикард и далее в
сердце. (Е. Д. Савченко, 1962).
Наибольшая территория задней поверхности
желудка прилежит к поджелудочной железе. При
этом привратник соседствует с головкой, сред-
няя часть тела желудка имеет отношение к телу
и хвосту железы. В связи с этим язвы, располо-
женные на задней стенке желудка, очень часто
(в 81% из всех пенетрирующих язв по Л. Я.
Сте-фаненко, в 61,5% — по А. Т. Лидскому)
пенетри-руют в поджелудочную железу.
Несколько выше железы с задней стенкой
желудка соприкасаются селезеночные сосуды,
идущие по верхнему краю поджелудочной
железы. В отдельных случаях, особенно при
атеросклеротических изменениях сосудов в их
изгибах, селезеночные сосуды могут выпячивать
желудочную стенку, образуя валик, который при
рентгеновском обследовании желудка может
создавать картину дефекта наполнения,
напоминающего полип. Однако при
внимательном исследовании можно заметить
пульсацию «дефекта», что позволит отличить
деформацию желудка, вызванную давлением
селезеночной артерии, от картины полипа
(А. Н. Миронов).
Почка сближена с желудком своим верхним
полюсом. Выше и правее лежит левый надпочеч-
ник. Так как они отделяются от желудка не
только брюшиной, но и фасциальным листком
(fascia praerenalis) и жировой капсулой
(paraneph-ron), то пенетраций язв в почку или
надпочечник не встречается. Изредка возможны
пенетраций язв в забрюшинное клетчаточное
пространство с образованием там
забрюшинных флегмон, прорывающихся
наружу через поясничное отверстие (foramen
lumbale Petiti). Селезенка является нередким
местом пенетраций язв желудка.
Нижняя часть тела и зона большой кривизны
прилежат к брыжейке поперечной ободочной
кишки и самой кишке. Язвы, расположенные в
этой области желудка, часто прорываются в по -
перечную ободочную кишку или через mesocolon
в тонкую кишку и образуют
желудочно-ободоч-ные и
желудочно-тонкокишечные свищи.
Наконец, при высоком положении желудка
значительность зоны соприкосновения печени с
его передней и задней стенками создает возмож -
ность частой пенетраций язв желудка в печень
(2-е место после поджелудочной железы).
248
Глава IV
ХИРУРГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ
ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ
Общая характеристика
венадцатиперстная кишка представ-
ляет собой короткий участок пище-
варительной трубки, расположенный
между желудком и тощей кишкой.
Этот небольшой отрезок кишечника
значительно отличается по своему строению и
функции от всех выше- и нижележащих отделов
желудочно-кишечного тракта.
Прежде всего — это единственная петля тон-
кой кишки, не имеющая свободной брыжейки и
фиксированная непосредственно к задней стенке
брюшной полости.
Кишка здесь тонкостенна, на значительном
протяжении, преимущественно по задней по-
верхности, лишена брюшинного покрова.
Тесное сращение кишки с головкой поджелу-
дочной железы, общим желчным протоком,
истоками воротной вены и корнями брыжеек
поперечной ободочной и тонкой кишок с заклю-
ченными в них крупными ветвями верхних
ме-зентериальных сосудов крайне ограничивает
доступы к ряду отделов кишки и особенно —
возможности ее мобилизации.
Слизистая двенадцатиперстной кишки явля-
ется важной рефлексогенной зоной, регулирую -
щей функцию печени, поджелудочной железы и
секреторную и моторную функцию самой две-
надцатиперстной кишки, желудка и нижележа-
щих отделов кишечника. Естественным и необ-
ходимым раздражителем этой рефлексогенной
зоны является желудочное содержимое, в то
время как для других отделов тонкой кишки, ко -
торые приходится анастомозировать с желуд-
ком при ряде операций, это содержимое чуждо
и вызывает нередко ряд тяжелых функциональ-
ных и органических расстройств.
Двенадцатиперстная кишка представляет со-
бой звено желудочно-кишечного тракта, в ко-
тором расположены особые пищеварительные
железы, характерные только для двенадцати-
перстной кишки, и выводные протоки pancreatis
и печени; локализованы зоны выработки и про-
никновения в кровь особо важных гормонов и
всасывания ряда веществ, оказывающих гумо-
ральное действие на железы и моторную дея-
тельность выше и ниже расположенных отделов
желудочно-кишечного тракта, на кроветворе-
ние и общее состояние человека. Duodenum яв-
ляется местом образования в организме вита-
мина В 12, местом всасывания железа, играет
значительную роль в кроветворении и в процес-
сах углеводного обмена.
Естественно, что любые заболевания (в част-
ности язвенная болезнь) двенадцатиперстной
кишки и любые операции на ней, особенно свя-
занные с выключением ее из нормального акта
пищеварения (например, при резекциях желудка
типа Бильрот-П), не могут не вызывать рас-
стройств в общем состоянии больного.
Введение в двенадцатиперстную кишку ряда раз-
дражителей оказывает возбуждающее действие на же-
лезы желудка. Действие это осуществляется как
рефлек-торно, так и через кровь. Наиболее эффективны
в этом отношении экстрактивные вещества мяса и
овощей, аль-бумозы, пептоны и жирные кислоты (А. Г.
Гинецинский и А. В. Лебединский). Механизм
регулирования функций желудочных желез со стороны
двенадцатиперстной кишки пока еще достоверно не
выяснен. Предполагается, что под воздействием на
слизистую оболочку двенадцатиперстной кишки ряда
веществ из слизистой «извлекается» особый гормон,
который переходит в кровь, доставляется к железам
желудка и оказывает на них свое сокогонное действие.
Возможно, что такое действие на железы слизистой
оболочки желудка оказывают некоторые составные
части пищи, которые уже в duodenum всасываются в
кровь и, циркулируя с ней, достигают желудка.
Предполагается также, что гуморальным возбудителем
секреции слизистой оболочки желудка могут являться
гистамины, попадающие в кровь из перевариваемой
пищи или из слизистой оболочки двенадцатиперстной
кишки в результате распада белков растительного и
животного происхождения. Очень вероятно, что в
гуморальном возбуждении желудочных желез участ-
вуют все три предполагаемых фактора.
С переходом части продуктов переваривания пищи
из желудка в двенадцатиперстную кишку отделение же-
лудочного сока может значительно изменяться как в ко-
личественном, так и в качественном отношении.
Так, жир, попадающий с пищей в желудок, быстро
покидает его и, переходя в двенадцатиперстную кишку,
оказывает оттуда тормозящее действие на секрецию же-
лудочного сока. В зависимости от количества жира, по-
ступившего в двенадцатиперстную кишку, деятельность
желез желудка может оказаться подавленной на 2—3
часа, и лишь после этого начнется нормальная секреция.
Жир тормозит секрецию желез желудка главным обра-
зом рефлекторным путем. Угнетающие секрецию во-

локна проходят в стволах блуждающих нервов и состав-
ляют эфферентный путь тормозящего рефлекса со сто-
роны слизистой двенадцатиперстной кишки на железы
дна желудка. Одновременно жир оказывает тормозящее
действие из двенадцатиперстной кишки на секрецию же-
лудочных желез и гуморальным путем. Под влиянием
жира слизистая duodeni отделяет особый гормон —
эн-терогастрон, доставляемый кровью к слизистой
желудка и угнетающий работу его желез. С
перевариванием жира в двенадцатиперстной кишке
здесь образуются жирные кислоты.
Антиперистальтическими движениями duodeni они
забрасываются в pylorus и, воздействуя на слизистую
последнего, оказывают уже возбуждающее действие на
желудочную секрецию (вторая фаза воздействия жира
на секрецию желудочных желез).
Регулирующее воздействие со стороны двенадцати-
перстной кишки оказывается и на функцию таких круп-
ных пищеварительных желез, как поджелудочная и пе-
чень, секрет которых изливается в duodenum.
Панкреатическая секреция регулируется нервным и
гуморальным путем. Доказательством наличия
нервно-рефлекторной фазы возбуждения
панкреатической секреции является то, что не только
непосредственное воздействие пищи на слизистую рта с
ее рецепторами, но и запах, и даже вид пищи (что
полностью исключает возможности воздействия ее на
pancreas гуморальным путем) уже в первые минуты
вызывают выделение панкреатического сока в duodenum
(И. П. Павлов, 1888; Л. А. Орбели, 1916; К. М. Быков,
1916, 1934, 1935—1937; И. П. Разенков, 1933, и др.).
Секреторным нервом является vagus. По этому же
пути осуществляется и торможение соковыделенИя. Сла-
бые раздражения этого нерва стимулируют, сильные —
подавляют выделение панкреатического сока. Импуль-
сы рефлексов проходят через центр, расположенный в
продолговатом мозгу.
Ряд расстройств функции двенадцатиперстной киш-
ки при заболеваниях и повреждениях пищевода и желудка
и после операций на них даже при сохранении пассажа
пищи через duodenum может быть объяснен разрывом
рефлекторной Дуги и расстройством функции pancreatis
вследствие нарушений проводимости блуждающих нер-
вов.
Однако большее значение имеет гуморальный путь
регуляции деятельности поджелудочной железы.
Поступление в двенадцатиперстную кишку соляной
кислоты возбуждает обильное отделение панкреатиче-
ского сока. Этот эффект сохраняется и после анестезии
слизистой duodeni и после пересечения нервов, направ-
ляющихся к кишке и поджелудочной железе, что говорит
о гуморальном пути воздействия этого фактора. Железы
слизистой оболочки duodeni выделяют неактивное ве-
щество просекретин. Под влиянием соприкосновения
соляной кислоты со слизистой оболочкой кишки про-
секретин переходит в активный гормон секретин двух
видов. Один вид его — экскретин — извлекается из сли-
зистой, всасывается в кровь и возбуждает секрецию под-
желудочной железы (Bayliss a. Starling, 1902), другой
вид — гормон инкретин — также гуморальным путем
возбуждает внутреннюю секрецию ее — т. е. выделение
инсулина. Исследованиями недавнего времени (Ц. В.
Се-ребренюк, 1950; Э. Ш. Айрапетьянц, 1952; О. Г.
Ониско, В. Б. Троицкая и А. Д. Тройникова, 1954; А. В.
Соловьев, 1959, и др.) с полным выключением
симпатической нервной системы эрготоксином и
парасимпатической — атропином уточнено, что
секретин, извлекаемый
249
в кровь из слизистой duodeni, действует на секреторны
клетки pancreatis не непосредственно, а через симпати
ческие и парасимпатические нервы, иннервирующие эту
железу.
Наряду с секретином в солянокислой вытяжке из
слизистой duodeni содержится еще один гормон, имею-
щий отношение к поджелудочной железе, —
панкреози-мин. Появление его в крови не вызывает
секреции pancreatis, но увеличивает содержание
ферментов в панкреатическом соке, выделяющемся под
воздействием секретина, и повышает таким образом
активность этого сока.
Ферментативная активность панкреатического сока
регулируется со стороны слизистой duodeni в соответ-
ствии с характером перевариваемой пищи рефлекторно —
через блуждающие нервы и гуморальным путем — через
воздействие на железу панкреозимина, появляющегося
в результате химических реакций дуоденального секрета
с кислым желудочным содержимым.
В каждый момент пищеварения поджелудочная же-
леза выделяет сока тем больше, чем больше соляной кис-
лоты поступает с пищевыми массами из желудка в du-
odenum. Наибольшее количество панкреатического сока
выделяется в двенадцатиперстную кишку при еде хлеба,
меньше — при мясной пище и менее всего — при пище
молочной. При этом наиболее продолжительное соко-
отделение вызывает еда хлеба и наиболее короткое —
еда мяса. Поступление поджелудочного сока в duodenum
начинается уже через 2—3 минуты после начала еды,
достигает максимума к концу второго (при мясе и хлебе)
или третьего (при молоке) часа и оканчивается к концу
пятого часа (при мясной пище) или даже девятого (при
еде хлеба).
Большое значение для рефлекторного регулирова-
ния функции поджелудочной железы имеет степень ме-
ханического измельчения поступающей в duodenum
пищи. Чем более измельченная пища поступает сюда,
чем меньше вызываемое ею раздражение
механорецеп-торов слизистой duodeni, тем более
обильно рефлекторное выделение панкреатического
сока.
Всего в течение суток в двенадцатиперстную кишку
поступает около 500—800 мл (возможно и до 1500—
2000 мл по КгМ; БШбвуХпанкреатического сока, обла-
дающего щелочной реакцией (содержит до 0,74% дву-
углекислого натрия) и богатого белками. Обильные по-
тери его при дуоденальных свищах (наряду с потерями
желчи) могут приводить к тяжелому обезвоживанию и
быстрому истощению организма.
Сок поджелудочной железы, поступающий в duode-
num, содержит ферменты, необходимые для перевари-
вания всех групп пищевых веществ: панкреатическую
амилазу, участвующую в гидролизе углеводов, липазу,
обеспечивающую расщепление жиров, и трипсин — фер-
мент, необходимый для переваривания белков, но на-
ходящийся в панкреатическом соке в неактивном состоя-
нии в виде трипсиногена. Лишь после поступления в
duodenum, где на него воздействуют энтерокиназа (фер-
мент, вырабатываемый клетками слизистой оболочки
duodeni и находящийся в кишечном соке), —
трипсино-ген активируется, превращаясь в трипсин,
способный переваривать белки. Действие его не только
продолжает, но и дополняет действие пепсина. Он
медленнее, чем пепсин, расщепляет белки сыворотки
крови и соединительной ткани, но в отношении
большинства остальных белков действует значительно
активнее пепсина, расщепляя их не только до альбумоз
и пептонов, но и до амино-
250
кислот. Амилаза расщепляет все виды крахмала до ста-
дии дисахаридов. Липаза панкреатического сока явля-
ется основным ферментом кишечника, перевариваю-
щим жир, но нуждается в активации солями желчных
кислот.
Поступление желчи в двенадцатиперстную кишку
регулируется также со стороны слизистой duodeni.
Желчь, как и панкреатический сок, выделяется через
большой дуоденальный (фатеров) сосок в нисходящую
часть двенадцатиперстной кишки. Попадающие сюда
желчные пигменты являются лишь экскретом и не участ-
вуют в пищеварении. Соли же желчных кислот имеют
для пищеварения чрезвычайно большое значение. Преж-
де всего они активируют липазу панкреатического сока;
во-вторых, они эмульгируют жиры, резко увеличивая
общую поверхность капелек жира, подвергающегося
липолизу под действием этого активированного фермен-
та; в-третьих, вступая в соединение с нерастворимыми
желчными солями, возникающими в результате
липо-лиза, они образуют соединения, растворимые в
воде, и создают таким образом возможность
всасывания продуктов переваривания жира.
Хотя секреция желчи печеночными клетками проис-
ходит непрерывно, однако и эта секреция (желчеотделе-
ние) и особенно поступление желчи в двенадцатиперст-
ную кишку происходит не равномерно и, как и функция
поджелудочной железы, регулируется главным образом
со стороны слизистой duodeni.
СекЕетин^периодически поступающий в кровь в
ре-зультитевоздействия соляной кислоты желудочного
содержимого на слизистую двенадцатиперстной кишки,
является гуморальным возбудителем периодической же
секреции как панкреатического сока, так и желчи. Более
постоянным гуморальным возбудителем желчеобразо-
вания являются поступающие в двенадцатиперстную
кишку и далее всасывающиеся в тонкой кишке желчные
кислоты.
Поступление желчи в кишку подвержено еще боль-
шим количественным колебаниям, чем выработка ее пе-
ченочными клетками. При закрытии сфинктера Одди
(sphincter ampullae hepatopancreaticae, заложенный в
большом дуоденальном соске) путь желчи через общий
желчный проток в duodenum оказывается прегражден-
ным, она направляется в ductus cysticus и накапливается
в желчном пузыре. При открытом сфинктере желчь мо-
жет вытекать через проток в duodenum не только из
пузыря, но и непосредственно из печеночных ходов.
В первый момент по раскрытии сфинктера Одди в две-
надцатиперстную кишку изливается содержимое желч-
ного пузыря. Это объясняется тем, что действие этого
сфинктера и мышц стенки желчного пузыря координи-
рованы: сокращение сфинктера сопровождается рас-
слаблением стенки пузыря, что создает условия для его
наполнения; расслабление сфинктера сопровождается
сокращением мышц пузыря и изгнанием из него нако-
пившейся желчи. Желчь этой порции темная, густая,
концентрированная тем больше, чем дольше она про-
была в пузыре, где вода из нее подвергается всасыванию.
В следующих порциях в кишку выделяется смесь пузыр-
ной и печеночной желчи. По опорожнении желчного пу-
зыря в duodenum поступает светло-желтая, жидкая
опа-лесцирующая желчь из печени.
Изменения тонуса сфинктера Одди координированы
также с изменениями тонуса стенки двенадцатиперстной
кишки (Векерлин, 1926; Ю. А. Петровский, 1947, и др.).
Одновременно с понижением тонуса duodeni, а следова-
тельно, и давления в ее полости, понижается и тонус
сфинктера Одди, что создает условия для вытекания
желчи в кишку. Повышение тонуса кишечной стенки
сопровождается повышением тонуса сфинктера Одди, и
вытекание желчи в кишку прекращается. Типичные жел-
чегонные средства (сернокислая магнезия, питуитрин)
вызывают прежде всего понижение тонуса duodeni.
В частности, введение 25% раствора MgSO4 через тон-
кий зонд в двенадцатиперстную кишку (Векерлин, 1926)
уменьшает тонус кишки, тормозит ее перистальтику на
10—20 минут и создает благоприятные условия для вы-
деления желчи. Обычно при этом наблюдаются и легкие
сокращения желчного пузыря. Аналогично действует и
50% взвесь яичного желтка в теплой воде (10 —15 мл
по Ю. А. Петровскому).
Процесс выведения желчи в duodenum подчинен как
условным, так и безусловным рефлексам. Он может на-
чинаться еще до еды под влиянием вида, запаха и даже
упоминания о желанной (особенно жирной) пище, уси-
ливается уже в первые минуты еды и особенно после
соприкосновения жирных пищевых масс со слизистой
duodeni. Эфферентным путем рефлекса, вызывающего
расслабление сфинктера Одди и сокращение мышц пу-
зыря с изгнанием желчи в duodenum, является п. vagus.
Эфферентным путем рефлекса, вызывающего сокраще-
ние сфинктера и расслабление пузыря, является п.
sym-pathicus.
Однако рефлекторный путь регулирования выведе-
ния желчи в кишку не единственный. Действие на сфинк-
тер Одди и желчный пузырь, аналогичное воздействию
блуждающего нерва, может передаваться со стороны
слизистой duodeni и гуморальным путем. Под воздей-
ствием жира и кислоты, поступающих из желудка со-
держимого, слизистая duodeni выделяет в кровь гор-
мон — холецистокинин, угнетающий тонус сфинктера
Одди и усиливающий тонус мышц пузыря.
Желчь поступает в двенадцатиперстную кишку после
приема молока через 20 минут, мяса — через 35—40 ми-
нут, хлеба — через 45—50 минут (А. А. Бусалов). Наи-
большее количество желчи поступает в кишку при еде
жирной и молочной пищи; наименьшее — при еде хлеба.
Продолжительность выделения желчи в duodenum после
еды достигает 8—10 часов с максимумом в конце вто-
рого (при мясе) или третьего часа (при еде молока и
жира). При еде хлеба поступление желчи в кишку не
менее продолжительно, но вдвое менее обильно и более
равномерно.
Общее количество желчи, поступающей в duodenum
в течение суток, составляет от 700 до 1200 мл.
Важной функцией двенадцатиперстной кишки яв-
ляется ее двигательная функция и регуляция двигатель-
ных функций ближайших выше- и нижележащих отделов
желудочно-кишечного тракта.
Переход желудочного содержимого из желудка в две-
надцатиперстную кишку начинается уже в течение пер-
вого получаса и заканчивается в основном через 3—4*/2
часа после приема обычной смешанной пищи. Переход
этот происходит небольшими порциями и регулируется
рефлекторным воздействием на мышцы привратника и
пилорического отдела желудка со стороны слизистой
последнего и двенадцатиперстной кишки. Расслабление
привратника и перистальтическая волна, выбрасываю-
щая содержимое пилорического отдела желудка в duode-
num, возникают главным образом при воздействии на
хеморецепторы этого отдела продуктов законченного
желудочного пищеварения. Порция кислого
желудоч-

ного содержимого, перешедшая в duodenum, воздейст-
вует на хеморецепторы ее слизистой, вызывая рефлек-
торное закрытие привратника. Этот «запирательный»
рефлекс со слизистой duodeni поддерживается до тех пор,
пока кислота желудочного сока, попавшего сюда, не
нейтрализуется щелочным содержимым duodeni (преиму-
щественно панкреатическим соком). Только после этого
становится возможным осуществление рефлекса со сто-
роны пилорического отдела желудка и поступление но-
вой порции пищи в duodenum.
Как нейтрализации кислой кашицы, поступившей
из желудка, так и новому этапу обработки ее пищевари-
тельными соками способствует непрерывное перемеши-
вание этой кашицы перистальтическими движениями две-
надцатиперстной кишки. Перистальтика duodeni от пе-
ристальтики нижележащих отделов кишечника отлича-
ется тем, что перемещает содержимое кишки попере-
менно то в дистальном, то в проксимальном направле-
ниях между замкнутым привратником и flexura
duodeno-jejunalis. Такой маятникообразный характер
перистальтики оказывается наиболее выраженным при
обработке мясной пищи. При попадании в
двенадцатиперстную кишку жира рефлекторно
раскрывается привратник и замыкается препилорический
сфинктер (на границе пилорического отдела с телом
желудка) и duodenum с пилори-ческой частью желудка
функционируют как одна полость, в которой химус
многократно перемещается в обоих направлениях.
Изоляция при этом полости duodeni от полости то-
щей кишки осуществляется сокращением циркулярной
мускулатуры кишки, так называемого охснеровского
сфинктера, расположенного в области
двенадцатиперст-но-тощекишечного изгиба. Наличие
этого сфинктера, несмотря на отсутствие явно
выраженных морфологических особенностей мышц
этой области, подтверждается как различиями ответных
реакций мускулатуры разных отделов duodeni на
раздражения слизистой, так и изолированными
спастическими сокращениями мускулатуры
терминального ее отдела при некоторых патологических
состояниях (Смидт и Малле, 1957; А. М. Бе-танели,
1963; В. А. Фанарджян, 1964, и др.). Быстрое
перемещение в duodenum кислого желудочного содер-
жимого вызывает рефлекторное расслабление ее и пре-
вращение в мешок, изолированный от тощей кишки до
момента нейтрализации поступившей порции кислого
химуса (Иозеф и Мельцер, 1910; Томас, 1940; Б. П. Баб-
кин, I960, и др.).
Обработанная в duodenum пища перистальтическими
движениями перемещается в тощую кишку и оттуда в
двенадцатиперстную уже не возвращается.
Резекция желудка вносит значительные изме -
нения в функцию двенадцатиперстной кишки.
Изменения эти более всего зависят от объема
резекции и способа восстановления проходи-
мости желудочно-кишечного тракта. Восстанов-
ление деятельности duodeni как звена единого
процесса обработки пищи и как важнейшей
рефлексогенной зоны, регулирующей согласо-
ванную работу желудка, самой duodeni, печени,
желчных путей, поджелудочной железы, наибо -
лее вероятно при восстановлении пассажа
через нее химуса, содержащего соляную кислоту.
251
При резекциях по способу Бильрот-I и моди-
фикациях этого способа основное значение в
восстановлении функции duodeni имеет степень
сохранения секреции желудочного сока. Если
резекция желудка ведет к ахилии (тотальные
экстирпации или субтотальные резекции с тон-
кокишечной пластикой), то, несмотря на восста -
новление естественного пути продвижения хи -
муса, исключается воздействие соляной кислоты
на слизистую duodeni. В результате прежде всего
страдает выработка здесь секретина, что резко
нарушает и внутри- и внешнесекреторную функ-
цию поджелудочной железы и
желчеотделитель-ную функцию печени.
Переваривание белков, и без того слабо
обрабатываемых пепсином, может тормозиться
из-за недостатка трипсина. Недостаток амилазы
ведет к ухудшению расщепления крахмала.
Переваривание жиров ухудшается из-за
недостатка как липазы, так и солей желчных
кислот, необходимых для ее активации, для
эмульгирования жиров и усвоения продуктов их
обработки. Рефлекторное регулирование
выведения желчи в duodenum нарушается в
результате пересечения ветвей блуждающего и
симпатического нервов при операции, а
гуморальное — в результате ухудшения выра-
ботки в кишке холецистокинина при ахилии.
Механизм рефлекторного регулирования со
стороны двенадцатиперстной кишки порцион-
ного поступления в нее пищи из желудка и эва-
куации в jejunum оказывается расстроенным не
только в результате отсутствия естественного
раздражителя слизистой duodeni — соляной кис-
лоты, но и в результате отсутствия самого при-
вратника.
Быстрое поступление в duodenum грубой,
плохо обработанной пищи, чрезмерно раздра-
жая механорецепторы слизистой, рефлекторно
томозит отделение панкреатического сока.
При сохранившейся секреции желудочного
сока после резекций с восстановлением пассажа
пищи через duodenum хаотическое поступление
кислого желудочного содержимого в двенадца-
типерстную кишку переводит щелочную реак-
цию дуоденального содержимого в кислую, что
ведет к угнетению переваривания белков трип-
сином, нарушает расщепление жиров вследствие
разрушения соляной кислотой липазы, изменяет
оптимальную среду для ферментативной обра-
ботки в двенадцатиперстной кишке углеводов
(А. А. Бусалов), задерживает эвакуацию из
duodenum ее содержимого (Смидт и Мале, 1957;
Б. П. Бабкин, 1960, и др.).
252

После резекций желудка по способу Развитие двенадцатиперстной кишки

Биль-рот-П и его модификациям наступают
еще более резкие нарушения функции
двенадцатиперстной кишки и пищеварения в
целом. Основой этих нарушений является то,
что даже при сохранении секреции желудочного
сока соляная кислота его не может принимать
участия ни в фер-ментообразовании, ни в
рефлекторном регулировании процессов
пищеварения со стороны duodeni, поскольку
она в двенадцатиперстную кишку вовсе не
попадает.
Наиболее резко проявляются расстройства,
наступающие в результате недостатка выработки
секретина.
К расстройствам, характерным при обшир-
ных резекциях по типу Бильрот I, прибавляются
расстройства, связанные с длительными за-
стоями и повышением давления в двенадцати-
перстной кишке. Среди причин этих расстройств
значительную роль играют нарушения иннерва-
ции кишки в результате пересечения нервов, на -
правляющихся к ней со стороны желудка; от-
сутствие стимулов к перистальтике, вызываемых
обычно пищей, поступающей в кишку из же-
лудка; забрасывание желудочного содержимого
в приводящее колено тощей кишки; послеопе-
рационный парез кишечника; перегибы и
сдав-ление начальной петли тощей кишки,
использованной для анастомоза; чрезмерное
растягивание кишки постепенно
накапливающимися в ней желчью,
дуоденальным и панкреатическим соком. В
первые дни после операции парез duodeni и
застои ее содержимого могут способствовать
прорезыванию швов культи и возникновению
перитонита или дуоденальных свищей. При
хронических застоях в культе duodeni и отсут-
ствии поступления в нее желудочного сока
создаются благоприятные условия для развития
в двенадцатиперстной кишке активной вирулент-
ной кишечной микрофлоры, развития холецис-
титов, гепатитов, снижения антитоксической
функции печени.
Двенадцатиперстная кишка формируется из перед-
него отдела средней кишки уже в начале второго месяца
внутриутробного развития. К этому периоду она вы-
растает в длину, дугообразно, изгибаясь кпереди. Эпите-
лий ее развивается из энтодермы на 5-й неделе; собствен-
ный слой слизистой и подслизистой оболочек — из мезен-
химы на 7—8-й неделях. В то же время формируются
ворсинки и на 10—11-й неделях — возникают крипты.
На 4-м месяце определяются аргирофильные и на 3—6-м
месяцах — дуоденальные клетки. Гладкая мышечная
ткань в стенке кишки развивается в разных слоях ее не-
одновременно: на 7—8-й неделях развития образуется
внутренний циркулярный слой мышечной оболочки, на
8—9-й неделях — наружный продольный слой и лишь
на 6—7-м месяцах — мышечный слой слизистой обо-
лочки. Серозная оболочка образуется на 5-й неделе раз-
вития из мезенхимы (ее соединительнотканная часть) и
висцерального листка мезодермы (ее мезотелий).
У пятинедельного эмбриона двенадцатиперстная
кишка представляет собой кишечную петлю, располо-
женную в сагиттальной плоскости, выпуклой стороной
кпереди (рис. 138). В ней уже можно различить верхнюю
горизонтальную (нисходящую) и нижнюю горизонталь-
ную (или восходящую) часть. Кишка имеет в это время
свободные дорсальную и вентральную брыжейки. Между
листками вентральной брыжейки располагается печень
и вентральный вырост поджелудочной железы, в толще
же дорсальной брыжейки — дорсальный вырост этой
железы. Все эти образования проникли в брыжейки, раз-
виваясь из соответствующих выростов энтодермы
кишки.
Верхняя горизонтальная часть кишечной петли,
слегка изгибаясь книзу, направляется со стороны позво-
ночника к передней брюшной стенке. Начало двенадца-
типерстной кишки отделено поперечной складкой от
желудка, расположенного над ней вертикально в виде
веретенообразного или ретортообразного расширения
пищеварительной трубки. Здесь, на границе желудка с
двенадцатиперстной кишкой, или верхней горизонталь-
ной ее части с нисходящей, т. е. с начальной частью
средней, могут возникать врожденные стенозы и даже
атрезии duodeni.
Нисходящая часть лежит у передней брюшной стен-
ки в виде дуги, обращенной выпуклостью вперед и не-
сколько вниз. Границы ее с выше- и нижележащей частя-
ми кишки определяются лишь условно.
Нижняя горизонтальная или восходящая часть петли
направляется кзади и крутым перегибом отделяется от
тощей кишки (являющейся уже следующей, «срединной
частью средней кишки»).

Рис. 138. Схема положений двенадцатиперстной кишки на разных стадиях

развития желудочно-кишечного тракта.
а — I стадия (вид слева). Duodenum обладает свободной дорсальной брыжейкой. 1 — вентральная брыжейка; 2 — печень; 3 — желудок; 4 — се-
лезенка; 5 — дорсальная брыжейка желудка; б — pancreas; 7 — чревный ствол; 8 — duodenum; 9 — a. mesenterica super.; 10 — дорсальная бры-
жейка duodeni; 11 — тонкая кишка; 12 — общая брыжейка тонкой и толстой кишок; 13 — a. mesenterica inferior; 14 — толстая кишка; 15 — слепая
кишка; 16 — круглая связка печени; стрелкой показано направление вращения кишечника; б •— II стадия (вид спереди слева). Duodenum
лишилась свободной дорсальной брыжейки в результате сращения ее с брюшиной задней стенки брюшной полости. Mesocolon при повороте
толстой кишки перекрывает нижнюю половину duodeni; обозначения те же; в, г — конечная стадия (вид спереди). Duodenum неподвижно фикси-
рована на задней стенке брюшной полости. Брыжейка восходящей ободочной кишки сращена с передней стенкой нижней половины duodeni, в
результате чего pars inframesocolica duodeni лежит забрюшинно. 1 — pars supramesocolica duodeni; 2 — lig. hepatoduodenale; 3 — omentum majus;
4—flexuralienalis;5— mesocolon;6—flexuraduodenojejunalis; 7— vasa mesenterica super.; 8— корень брыжейки тонкой кишки;9 — брыжейка
восходящей ободочной кишки, образующая заднюю стенку брюшной полости в области sinus mesentericus dexter; 10—pars inframesocolica duo-
deni , лежащая за фасцией Toldti, париетальной брюшиной и корнями брыжеек.
253
254
Позднее, когда желудок поворачивается вокруг своей
вертикальной оси передней поверхностью вправо, петля
двенадцатиперстной кишки также отклоняется вправо
и на шестой неделе ложится правой своей поверхностью
на заднюю стенку брюшной полости (см. рис. 138).
Кишка и правая сторона ее дорсальной брыжейки при
этом срастаются с задней стенкой брюшной полости
справа и спереди от позвоночника. При нарушении этого
процесса во внутриутробном периоде двенадцатиперст-
ная кишка и после рождения сохраняет свободную зад-
нюю брыжейку (mesoduodenum) и остается подвижной
(duodenum mobile). Это может вызывать смещения
кишки, ее перегибы, явления частичной или полной вы-
сокой непроходимости кишечника.
Когда к задней брюшной стенке справа прирастает
и восходящая ободочная кишка, брыжейка ее ложится
на нижнюю часть петли duodeni и, прикрыв ее, сраста-
ется с ее передней поверхностью (см. рис. 138). Эта часть
двенадцатиперстной кишки оказывается, таким обра-
зом, лежащей забрюшинно (за фасцией Toldti, в которую
редуцируются сросшиеся между собой листки брюши-
ны). Остающаяся при этом свободной mesocolon распо-
лагается горизонтально спереди от duodenum на уровне
середины ее нисходящей части, срастаясь с кишкой тот-
час ниже дистального края ее вентральной брыжейки.
Спереди от конечной части петли duodeni, пересекая ее
сверху вниз и вправо (по направлению к
илеоцекаль-ному углу), располагается сращенный с ней
корень брыжейки тонкой кишки.
Большая часть вентральной брыжейки duodeni от
диафрагмы до пупка оказывается занятой относительно
очень большой печенью, развившейся между ее листка-
ми. Остаток вентральной брыжейки между печенью и
двенадцатиперстной кишкой образует lig.
hepatoduode-nale. Нижний свободный край этой
брыжейки образует круглую связку печени.
Во второй половине внутриутробного периода петля
двенадцатиперстной кишки приобретает форму не впол-
не замкнутого кольца (Braune) и сохраняет эту форму
до рождения ребенка. Начало петли фиксировано
пече-ночно-двенадцатиперстной связкой (lig.
hepatoduodenale), конец — связкой Трейца (Treitz),
содержащей пучки гладких мышечных волокон (m.
suspensorius duodeni). Эти мышечные пучки берут
начало из кольцевой мускулатуры кишки и
прикрепляются у корней верхней брыжеечной артерии и
чревного ствола, а также у правых ножек диафрагмы.
Анатомическая характеристика duodeni
Форма двенадцатиперстной кишки в значи-
тельной мере определяется: а) взаимоположе-
нием проксимального и дистального ее концов,
фиксированных связками; б) уровнем и сте-
пенью фиксации кишки к задней стенке брюшной
полости и в) рельефом участка стенки брюшной
полости, на котором кишка расположена.
Форма duodeni изменчива. Индивидуальные
различия ее связаны с особенностями эмбрио-
нального развития кишки, возрастом, полом,
телосложением, физическим развитием,
упи-
танностью человека, степенью наполнения ор-
ганов брюшной полости, их патологическими
состояниями и т. п. Крайними формами измен-
чивости двенадцатиперстной кишки являются:
с одной стороны — небольшая кольцеобразная
кишка с близким расположением друг к другу
проксимального и дистального ее концов и с
преобладанием горизонтальных размеров петли
над вертикальными; с другой — длинная, вытя-
нутая книзу, складчатая петля, перегнутая внизу
под острым углом, с далеко разошедшимися
концами и значительным преобладанием вер-
тикальных размеров ее над горизонтальными
(рис. 139).
В первые месяцы жизни ребенка форма
две-надттдхидерстной кишки обычно
кольщобра> ная^^з заметных углов и
перегибов. У взрослых такая форма кишки
наблюдается редко (всего около 6%). В
результате постепенного 'расхождения концов
кишки друг от друга в горизонтальном и
вертикальном направлении, роста кишки в
длину и соскальзывания книзу (провисания)
наименее фиксированных отделов петли, кишка
приобретает сходство (Ф. И. Валь-кер, В.
Бобров) с латинскими буквами U (около 60%),
V (около 11%), С (около 3%) или приобретает
складчатую форму (около 20%) (рис. 140).
Возможно выделение и других форм duodeni.
Так, Г. Д. Иосселиани описал четырехугольную
форму петли, в которой хорошо выражены верх-
няя, нисходящая, нижняя и восходящая части
кишки, и углы между ними в большинстве слу-
чаев равны 90°. А. В. Мельников наблюдал
duodenum в форме L (2,3%).
Основной исходной формой двенадцати-
перстной кишки следует считать кольцевидную,
поскольку именно эта форма кишки наиболее
часто наблюдается у новорожденных (Л. В.
Чер-нышенко). Остальные формы, как правило,
развиваются постепенно из основной к 18—20
годам, но могут несколько изменяться и
позднее, в течение всей жизни человека. По
данным Ф. И. Валькера, кольцевидная, U- и
V-образная форма являются особенностью
преимущественно молодого организма,
складчатая форма кишки наиболее характерна
для людей пожилых и старых, особенно при
значительном и быстром их похудании.
Каждая из описанных форм индивидуаль-
ного различия двенадцатиперстной кишки об-
наруживается обычно при определенных фор-
мах индивидуального различия других отделов
желудочно-кишечного тракта, что не может не
 255

стоять в зависимости от общих условий их

внутри- и внеутробного развития. Так, по дан-
ным Г. Д. Иосселиани, вертикальному желудку
в большинстве случаев соответствует петлеоб-
разная двенадцатиперстная кишка, расположен-
ная во фронтальной плоскости; желудку с хо-
рошо выраженным дном — петлеобразная и
кольцеобразная; косому желудку — четырех-
угольная; желудку с ломаной осью —
L-образ-най и горизонтальному желудку —
duodenum в форме неполного треугольника (V).
У людей брахиморфного телосложения, об-
ладающих широкой грудной клеткой, тупым
эпигастральным углом, чаще встречается две-
надцатиперстная кишка кольцевидной или Рис. 139. Определяемые рентгенологически
U-об-разной формы, нередко с преобладанием крайние формы индивидуальной изменчивости
поперечного диаметра петли над двенадцатиперстной кишки.
а — кольцевидная форма; б — форма, вытянутая в вертикальном
вертикальным. У людей долихоморфного направлении (схемы данных прижизненной рентгенографии,
сложения с узкой грудной клеткой и острым Лейчик М. С).
эпигастральным углом чаще наблюдается
V-образная и иногда С-образная формы кишки с
преобладанием вертикального диаметра петли
над поперечным. V-образная форма кишки чаще
встречается у женщин, чем у мужчин, что
совпадает с большей частотой среди первых лиц
с узкой грудной клеткой.
Формы duodeni могут меняться с измене-
ниями упитанности человека. По В. Н.
Шевку-ненко, двенадцатиперстная кишка у
людей упитанных имеет чаще
подковообразную форму, у истощенных же
она неправильно изогнута, отвисает без
образования определенной фигуры.
Патологические формы. При резком исхуда-
нии и выраженном энтероптозе или при значи-
тельном ослаблении брюшного пресса, напри-
мер у многорожавших женщин, могут возни-
кать патологические формы двенадцатиперст-
ной кишки, связанные с неравномерным ее со-
скальзыванием вниз по задней стенке брюшной
полости и птозом близлежащих органов. При
опускании двенадцатиперстной кишки меньше
всего смещаются ее участки, подвешенные ос-
новными связками
(печеночно-двенадцатиперст-ной и трейцевой).
В то же время нисходящая и восходящая части
ее провисают, сближаются, оказываются почти
параллельными, переходя друг в друга внизу
под очень острым углом. При значительном
опущении желудка, особенно пилорического его
отдела, он может смещать книзу и начальную, Рис. 140. Индивидуальные различия форм
наиболее слабо фиксированную часть duodeni и двенадцатиперстной кишки.
вести к перегибу ее у а, б — кольпевидная; в — U-образная; г — V-образная; д — С-об
разная; е — складчатая, неправильная форма (по В. Боброву).
пече-ночно-двенадцатиперстной связки
(рис. 141).
256
Рис. 141. Перегиб верхней части
duodeni у редней кишки в среднюю. Степень выражен-
печеночно-две-надцатиперстной
связки при опущении желудка.
Схема с прижизненной
рентгенограммы (по М. С.
Лейчику).
Опускание тощей кишки
приводит к резкому перегибу
конечного участка duodeni,
подвешенного на трейцевой связке.
Кроме описанных перегибов duodeni, энте-
роптозы могут сопровождаться и значитель-
ными сдавлениями кишки сосудами, проходя-
щими по передней ее поверхности. Нисходящая
часть кишки может сдавливаться пересекаю-
щими ее сверху вниз и направо vasa colica dextra;
pars inferior duodeni — пересекающими ее сверху
вниз верхними мезентериальными сосудами
(см. рис. 138).
Все указанные перегибы кишки и сдавления
ее сосудами (особенно мезентериальными) мо-
гут вести к постепенно нарастающим застоям
в кишке, ее дилатации выше препятствия, к час-
тичной, а иногда и полной непроходимости ее
на соответствующих уровнях.
К значительным прижизненным патологиче-
ским изменениям формы двенадцатиперстной
кишки может вести язвенная болезнь (рис. 142,
а) с последующим рубцеванием язв и сужением
просвета duodeni; развитие спаечного процесса
вокруг нее в результате воспалительных пора-
жений печени, желчных путей, желудка, почек,
поджелудочной железы, поражений лимфатиче-
ских узлов, последствий перидуоденита, огра-
ниченного или общего перитонита (см. рис.
142, б).
Особой группой патологических форм две-
надцатиперстной кишки являются пороки ее раз-
вития. Они наблюдаются здесь чаще, чем в дру-
гих отделах кишечника.
Особенно часто наблюдаются разной сте-
пени врожденные стенозы и атрезии двенадца-
типерстной кишки. По сборной статистике
Кгешёг; на 313 наблюдений недоразвития раз-
ных отделов кишечника (кроме прямой кишки)
стенозы и атрезии duodeni были отмечены в 58
случаях. Стенозы и атрезии двенадцатиперст-
ной кишки обычно наблюдаются в начальной
части ее, вблизи зоны перехода у эмбриона пе-
ности их бывает различной: 1) кишка может
быть сужена на протяжении от 1 до 3 попереч-
ников пальцев с сохранением просвета шириной
иногда до половины или одной трети нормаль-
ного, иногда же едва пропускающего жидкое
содержимое желудка и duodeni; 2) просвет кишки
может быть перегорожен тонкой мембраной с
одним или несколькими отверстиями разной ве-
личины; 3) участок кишки может представлять
собой эластичный шнур, в котором отсутствует
просвет, но при гистологическом исследовании
определяются все структурные элементы ки-
шечной стенки; 4) кишка как бы полностью пе-
ресечена, и концы ее, прилегающие друг к другу,
заращены. При всех видах стенозов и атрезии
duodeni участки кишки, расположенные выше
препятствия, и желудок оказываются в большей
или меньшей степени расширенными, стенки их
бывают истончены.
Причины возникновения этих пороков раз-
вития duodeni разнообразны и не всегда ясны.
В ряде случаев они могут являться следствием
задержки эмбрионального развития кишки на
ранних стадиях (в первый месяц утробной жиз-
ни), в других — последствиями перенесенного
внутриутробно ограниченного перитонита, во-
спалительных процессов в стенках кишки, сдав-
ления участка развивающейся кишки Рубцовым
тяжом, тромбоза сосуда duodeni и т. д.
Особый вид врожденного стеноза двенадца-
типерстной кишки представляет собой ее
сдав-ление кольцевидной поджелудочной
железой. Такое кольцо располагается обычно
на протяжении нисходящей части кишки,
образуясь либо только за счет головки, либо за
счет головки и тела pancreatis. Сужение duodeni
при этой форме железы может отсутствовать,
однако нередко просвет кишки на месте кольца
бывает сужен, а иногда здесь наблюдается и
полная атрезия duodeni.
Сравнительно редко наблюдаемым пороком
развития двенадцатиперстной кишки является
ее чрезмерный рост, так называемая
megaduode-num. Этот порок по патогенезу
близок к аналогичному пороку S-образной
кишки, к болезни Гиршпрунга. Расширенный
участок duodeni при этом бывает бледен,
неравномерно вздут, мышечные слои его
стенок растянуты, истончены; между пучками
мышечных волокон образуются

дивертикулы; перистальтика кишки почти от-
сутствует, опорожняемость ее крайне затруд-
нена. Этот порок развития нередко осложня-
ется нарушениями питания кишечной стенки,
изъязвлениями ее слизистой, дуоденитами и
пе-ридуоденитами.
Еще более редким пороком развития duodeni
является duodenum mobile. Порок связан с
со-хранениемУдвенадцатиперстной кишки
свободной задней брыжейки — mesoduodenum,
не приросшей во внутриутробном периоде по
каким-то причинам к задней стенке брюшной
полости. Наличие общей брыжейки duodeni
создает возможности смещений и перегибов
кишки и пе-ченочно-двенадцатиперстной связки
с включенными в нее воротной веной и общим
желчным протоком. Это ведет к затруднениям
оттока крови от органов брюшной полости, к
ухудшению поступления желчи в кишечник, к
затруднениям опорожнения желчного пузыря и
duodeni. Все эти расстройства нарастают при
вертикальном положении больного и стихают
при положении лежа на спине или на правом
боку.
Чаще, чем на всем протяжении duodeni, со-
храняется брыжейка в начальном или конечном
ее отделах. В первом случае верхняя часть, а
иногда и проксимальный конец нисходящей
части duodeni при вертикальном положении
больного провисает, обусловливая перегиб
кишки под острым углом. Такой перегиб про-
исходит обыкновенно во fiexura duodeni superior
или над дуоденальным соском, где кишка фик-
сирована связкой и впадающими в кишку про-
токами. Перегиб и частичная непроходимость
ведут к постепенному растяжению проксималь-
ного участка кишки и в толщину и в длину,
увеличению перегиба кишки, нарушениям от-
тока желчи и ухудшению общего состояния
больного. При рентгенологическом исследова-
нии его можно бывает видеть, что начальная
часть duodeni образует петлю, которая дугооб-
разно свисает вниз (рис. 143). (В. А. Фанарджян,
1964). При переходе исследуемого в горизон-
тальное положение bulbus duodeni поднимается
до нормального уровня и перегиб кишки исче-
зает. Сохранение брыжейки конечного отдела
duodeni обычно не вызывает тяжелых функцио-
нальных расстройств.
Редко врожденными, чаще — прижизненны-
ми, нарушениями формы duodeni являются ее
дивертикулы. Дивертикулы двенадцатиперст-
ной кишки представляют собой выпячивания ее
стенки различной величины и локализации. На-
257
блюдаются они в 1,2—3% всех рентгенологиче-
ских исследований желудочно -кишечного тракта
(В. А. Фанарджян). Наиболее часто (62,1%) ди-
вертикулы обнаруживаются в области нисходя-
щей части петли двенадцатиперстной кишки (по
даННыТЯ~А:'"Д. Рыбинского, рис. 144), обычно
у мужчин среднего и пожилого возраста; очень
редко у детей и подростков. Хотя, как правило,
дивертикулы duodeni возникают прижизненно,
но условия для их возникновения в большинстве
случаев связаны с врожденными особенностями
строения или дефектами развития ее стенки.
Различают истинные дивертикулы, стенки
которых состоят из всех слоев стенки кишки, и
ложные дивертикулы, в составе стенок которых
отсутствует мышечная оболочка.
Истинные дивертикулы обычно возникают в
результате развития спаечного процесса вокруг
двенадцатиперстной кишки и вытягивания участ-
ков стенки кишки рубцующимися спайками. От -
сюда еще одно наименование таких дивертику-
лов —тракционные.Чаще всего они развиваются
после перидуоденитов, воспалений желчного
пузыря, желудка или поперечной ободочной
кишки. Обыкновенно они располагаются на на -
ружной выпуклой или передней поверхности
петли duodeni и имеют широкое основание и ко-
нусообразную форму. Вершина конуса обра-
щена бывает обычно к одному из ближайших
органов и подтянута к нему Рубцовым тяжом.
Наполнение и опорожнение такого дивертикула
происходит без затруднений.
Ложные, или пульсионные, дивертикулы
встречаются чаще тракционных. Они возникают
обычно в результате постепенного выпячивания
стенки кишки в местах врожденного недоразви-
тия ее мышечной оболочки, расхождения пуч-
ков продольных и поперечных мышечных воло -
кон последней. Местом их возникновения явля-
ется обычно внутренняя, вогнутая поверхность
петли duodeni или места максимального пере-
гиба кишки с перерастяжением выгнутого участ -
ка ее стенки (рис. 145).
Некоторые исследователи считают, что пред -
располагающим моментом для возникновения
пульсионных дивертикулов может быть попе-
речный (а не косой, как обычно в других отделах
кишки) ход сосудов в ряде участков стенки
duodeni. Роль сосудистой сети как каркаса,
укрепляющего стенку кишки, препятствуя рас-
хождению мышечных пучков, при этом снижа-
ется, и стенка кишки местами оказывается не-
способной противостоять внутрикишечному дав -
258

Рис. 143. Duodenum mobile с сохраненной сво-

бодной задней брыжейкой верхней части две-
надцатиперстной кишки.
При вертикальном положении больного растянутая pars
superior дугообразно свисает вниз (схема с рентгено-
граммы по В. А. Фанардзклну).

Рис. 144. Частота нахождения дивертикулов л различных

частях двенадцатиперстной кишки в % ко всем обнару-
Рис. 142. Патологические формы женным дивертикулам duodeni (по данным А. Д. Рыбин-
двенадцатиперстной ского). В кружках дано абсолютное число (всего S7)
кишки (рентгенограммы). наблюдений.
а — при язве duodeni: деформация луковицы в виде трилистника;
6 — при стеноч duodeni у середины нисходящей части: резкое рас-
ширение duodeni над местом стеноза (по В. А. Фанарджяну).

Рнс. 145. Схема местоположения типичных

дуоденальных дивертикулов по Шин \\\.
1 — высоко расположенный дивертикул у места впадения допол-
нительного панкреатического протока; 2 -— цнвбртияулаобраэное
расширение ампулы главного прогйка поджелудочной железы;
3, 4, 5 — дивертикулы области Печшае duodeni inferior; 6 — дивер-
тикул в области flexurae duodenojejunahs; 7 — pylorus; 8 — ductus
hepaticu&; 9 — желчный пузырь; 10 — общий иелчный проток; Л —
ductua pancreaticus.

лению (Holzweissig). Подтверждение этой теории
можно видеть в наиболее частой локализации
дивертикулов duodeni в области большого дуо-
денального сосочка и медиальной поверхности
нисходящей части двенадцатиперстной кишки,
т. е. именно в тех местах, где поперечный ход
сосудов в стенке кишки выражен наиболее от -
четливо.
Мак Lean считает, что причиной возникнове-
ния дивертикулов может быть развитие остров-
ков ткани поджелудочной железы в стенке
duodeni, препятствующее нормальному разви-
тию мышечной оболочки. Обычная локализа-
ция дивертикулов вблизи зоны прилегания к
кишке головки поджелудочной железы может
являться подтверждением этого предположения.
Пульсионные дивертикулы имеют обыкно-
венно округлую форму и сравнительно узкую
шейку, сообщающую полость дивертикула с
просветом кишки. Опорожнение дивертикулов
как в связи с этим, так и в связи с отсутствием
мышечной оболочки в их стенках затруднено.
Под воздействием внутрикишечного давления
пульсионные дивертикулы постепенно растяги-
ваются, увеличиваются в размерах. Стенка их
постепенно истончается. В результате наруше -
ний ее питания, застоев и разложения содержи -
мого часто возникают изъязвления слизистой,
дивертикулиты и перидивертикулиты.
Части двенадцатиперстной кишки. В двенадца-
типерстной кишке различают три части: 1) верх-
нюю — pars superior; 2) нисходящую — pars
descendens и 3) нижнюю — pars inferior (рис. 146).
Нижняя часть в свою очередь делится на две:
а) горизонтальную — pars horizontalis и б) во-
сходящую — pars ascendens, из которых первая
крайне непостоянна по длине и нередко (напри -
мер, при V-образной форме кишки) отсут-
ствует.
Верхняя ч а с т ь — pars superior — самая
короткая из постоянных частей duodeni. Длина
ее составляет 3—5 см, при диаметре около" 4 см
в самом широком месте. Эта часть кишки начи-
нается от привратника желудка и направляется
вправо и назад к правой поверхности позвоноч -
ника и musculi psoatis, где, сделав поворот
вниз — flexura duodeni superior — переходит в
следующую часть duodeni.
Pars superior почти на 3/4 окружности покрыта
брюшиной и наиболее подвижна из всех частей
duodeni, особенно на участке, непосредственно
прилежащем к привратнику. Лишены брюшины
места прикрепления к кишке
печеночно-две-
259
Рис. 146. Части двенадцатиперстной кишки.
I — pars superior; II — pars descendens; Ш — pars inferior; 1П a — pars
horisontatis;IU 6 — pars ascendens;i — nexuraduodeni superior;.? — flexura
duodeni inferior; 3 — flexura duodenojejunalis. В контурах duodeni
заштрихованы внебрюшшшые зоны ее: а — зона прикрепления lig.
hepatoduodenale; 6 — зова расположения за корнем mesocolon;
в — зона, прикрытая редуцированной брыжейкой восходящей обо-
дочной кишки; г — зона, расположенная за корнем брыжейки тонкой
кишки; д — зона прилежания головки pancreas; е — lig.
duodenocoli-cum. Выше заштрихованной зоны, ограниченной
пунктирными линиями, расположена pars supramesocolica duodeni,
ниже пунктиров — pars inframesocolica.
надцатиперстной связки, правой части lig.
gastro-colicum и участок нижнезадней
поверхности кишки у flexura duodeni superior,
где кишка приращена к головке поджелудочной
железы и к задней стенке брюшной полости.
Граница duodeni с привратником, как пра-
вило, хорошо определяется пальпаторно по от-
четливо прощупываемому переходу сравнитель-
но толстой стенки желудка с кольцеобразным
утолщением на месте жома привратника в тон-
кую стенку кишки. Следует иметь в виду, что
при пальпации мышечные слои стенки
пилори-ческого отдела желудка и сам pylorus
обычно сокращаются, еще более уплотняются, и
граница между желудком и двенадцатиперстной
кишкой становится более заметной. В качестве
дополнительного ориентира для определения
границы между желудком и pars superior
duodeni может быть использована vena
prepyloriea (Мауо).. Располагаясь поверхностно
под серозным покровом в поперечном
направлении к оси duodeni, она довольно точно
соответствует месту перехода желудка в
двенадцатиперстную кишку.
260
Особенно полезно использование этого ориен-
тира при дряблом, атоничном желудке, когда
pylorus ясно прощупать не удается. Однако и
вена Мауо хорошо выраженной оказывается не
часто: от 5% наблюдений по Ф. П. Маркизову
до 20% по Ф. И. Валькеру.
Граница верхней части duodeni со следую-
щей, нисходящей частью ее обозначается обыч-
но резко выраженным перегибом кишки вниз,
плотной фиксацией ее на задней стенке брюш-
ной полости и расположенным над местом пе-
региба правым краем малого сальника. Край
этот образован печеночно-двенадцатиперстной
связкой. Его можно хорошо определить, введя
второй палец левой руки под печень справа от
позвоночника и проникнув этим пальцем в саль -
никовое отверстие — for. Winslowi. Немного от-
ведя край сальника от позвоночника кпереди и
слегка зажав его между вторым и первым паль-
цами, можно прощупать в lig. hepatoduodenale
воротную вену, общий желчный проток и соб-
ственную печеночную артерию, а ниже, несколь -
ко спереди и кнаружи от связки, — место пере-
хода верхней части duodeni в нисходящую часть.
Pars superior duodeni отличается округлой, не-
редко шаровидной формой. При рентгеноско-
пии в ней определяется обычно газовый пузырь,
в то время как нижележащая часть кишки, от-
деленная от верхней поперечной складкой, газа
не содержит. Это дало основание именовать
верхний участок кишки луковицей — bulbus,
входом — antram или преддверием —
vestibu-lum duodeni.
При срединной лапаротомии осмотру под-
дается только передняя поверхность этого от-
дела кишки, для чего следует отвести кверху и
вправо край печени и несколько оттянуть книзу
и влево пилорический отдел желудка. Обследо-
вать заднюю поверхность верхней части duodeni
можно частично пальцем, введенным в сальни-
ковое отверстие. Более тщательное обследова-
ние этого участка кишки возможно только по
рассечении lig. gastrocolicum.
Нисходящая часть — pars
d e s c e n - dens (см. рис. 146) — самая широкая
часть duodeni. Длина ее в среднем равна 9—12
см, диаметр — до 4,5—5 см. Она начинается от
flexura duodeni superior и в виде дуги, выгнутой
вправо, или почти вертикально опускается вниз,
где, сделав поворот влево — flexura duodeni
inferior — переходит в следующую часть duodeni.
Верхний участок нисходящей части кишки,
прилежащей к flexura duodeni superior, длиной
2—3 см, рас-
положен выше mesocolon, т. е. в верхнем этаже
брюшной полости; средний участок (такой же
или несколько большей длины) лежит за кор-
нем брыжейки поперечной ободочной кишки;
нижний участок (длиной до 6 см) лежит ниже
mesocolon, справа от корня брыжейки тонкой
кишки и доступен со стороны нижнего этажа
брюшной полости, по отведении поперечной
ободочной кишки кверху и петель тонкой кишки
с их брыжейкой — влево.
Pars descendens в норме мало подвижна.
Лишь при резком похудании она становится
более или менее смещаемой. Стенка ее покрыта
висцеральной брюшиной только на небольшом
участке передне-латеральной стороны над meso-
colon. Задняя и медиальная поверхности кишки,
прилежащие к фасциям забрюшинного прост-
ранства (см. стр. 633) и к головке поджелудоч-
ной железы, а также участок передней поверх-
ности, расположенный за корнем mesocolon и
редуцированной брыжейкой восходящей обо-
дочной кишки (pars inframesocolica dextra no
Гальперту) лишены брюшинного покрова.
Граница нисходящей части кишки с верхней
ее частью обычно определяется хорошо, так как
flexura djiodeni superior, как правило, выражена
отчетливо.
Граница между pars descendens и нижней
частью кишки при разных формах последней
определяется неодинаково ясно. Она наиболее
резко выражена при V-образной форме, когда
нисходящая часть под острым углом переходит
в восходящую; менее отчетливо выражена, когда
нисходящая часть переходит в горизонтальную
под прямым или тупым углом, и определяется
лишь условно, когда кишка имеет U-образную
форму или форму кольца и flexura duodeni in-
ferior представляет собой не угол, а пологую
дугу.
В нисходящую часть duodeni открываются
общий ""жёлчный и панкреатический протоки
(рис. 147). Прободая задне-медиальную стенку
кишки, они образуют на ее слизистой большой
дуоденальный или фатеров сосочек (papilla
duodeni major s. papilla Vateri). Место располо-
жения его непостоянно. Чаще всего оно нахо-
дится (Б. И. Бобров) на вершине продольной
складки слизистой оболочки ниже середины ни -
сходящей части кишки (44%) или на середине
этой части (43%), реже — выше ее середины
(13%).
Несколько выше большого дуоденального
сосочка в виде едва заметного возвышения ели-
 261

Рис. 147. Места впадения в duodenum общего желчного и панкреатических протоков.

а — топография устий протоков: I — papilla duodeni minor (papilla Santorini); 1Г — papilla duodeni major (papilla Valeri); ' — pylorus; 2 -- pars
superior duodeni; 3 — pars descendens duodeni: 4 — parsinferior; 3 — головка поджелудочной железы; 6 — панкреатический протон; 7 — дополни
тельный 1мич,| ........ L L H ми протон; S —- общий желчный протон; б — рельеф слизистой duodeni в области большого и малого дуоденальных
сосочков (обозначения те же).

зистои над ним может располагаться второй,
непостоянный, малый дуоденальный сосочек
(papilla duodeni minor s. papilla Santorini). На нем
открывается дополнительный проток поджелу-
дочной железы.
При срединной лапаротомии осмотру со сто-
роны верхнего этажа брюшной полости под-
дается небольшой участок передне -латеральной
стенки нисходящей части duodeni над mesocolon
у места слияния последней с правым краем lig.
gastrocolicum. Для осмотра и мануального ис-
следования этого участка duodeni поперечную
ободочную кишку и желудок следует оттянуть
вниз и влево. Рассечение lig. gastrocolicum и
ощупывание двенадцатиперстной кишки со
стороны сальниковой сумки очень мало уве-
личивают возможности обследования этого ее
участка.
Двенадцатиперстная кишка с медиальной сто-
роны в этом месте прилежит к головке подже -
лудочной железы и связана с ней плотной фи-
брозной тканью (fascia propria pancreatis).
Со стороны нижнего этажа брюшной по-
лости поддается осмотру и пальпации нижняя
треть нисходящей части duodeni, хорошо кон-
тур ируюшаяся с передней и латеральной сто-
рон за париетальной брюшиной. Листок брю-
шины, прикрывающий здесь двенадцатиперст-
ную кишку, является брюшиной левой стороны
брыжейки восходящей ободочной кишки, при-
росшей во внутриутробном периоде к задней
стенке брюшной полости поверх нижней части
петли duodeni. Листок брюшины превратился,
таким образом, из висцерального в париеталь-
ный листок, лежащий на фасции Toldti. За этим
листком по передней поверхности duodeni про-
ходят нередко веточки правой и средней попе-
речно-ободочных артерий или их анастомозы.
С медиальной стороны и этот нижний участок
duodeni сращен с головкой pancreas и корнем
брыжейки тонкой кишки и ни осмотру, ни паль -
пации не поддается.
Участок нисходящей части кишки, располо -
женный за корнем mesocolon у правого кран по-
262
звоночника, при лапаротомии можно обследо-
вать как со стороны верхнего, так и со стороны
нижнего этажей брюшной полости, но только
пальпаторно.
Последняя — нижняя ч а с т ь — pars in-
ferior duodeni (см. рис. 146) по длине и форме
крайне непостоянна. Ее длина может колебаться
от 7—8 до 15 и более сантиметров; форма — от
пологой дуги до ломаной или прямой линии,
располагающихся горизонтально, косо или поч-
ти вертикально между flexura duodeni inferior и
flexura duodenojejunalis. На этом протяжении
нижняя часть кишки в свою очередь делится на
две части непостоянной длины и формы: гори-
зонтальную — pars horizontalis (длиной от 1 до
9 см в зависимости от формы кишки) и восходя-
щую — pars ascendens (длиной 6—13 см).
Вся нижняя часть двенадцатиперстной кишки
расположена ниже брыжейки поперечной обо-
дочной, частично за корнем брыжейки тонких
кишок. Вне места прикрепления последней стен-
ки кишки спереди хорошо контурируются за
брюшиной. Лишены брюшинного покрова зад-
няя поверхность кишки, прилежащая к перед-
нему листку fasciae endoabdominalis, верхне-
медиальная, сращенная с головкой поджелудоч-
ной железы, и участок передней стенки за кор-
нем брыжейки тощей кишки.
Граница нижней части кишки с нисходящей
частью ее, продолжением которой она является,
при разных формах кишки определяется не
всегда одинаково отчетливо.
Граница нижней — последней части duodeni с
началом тощей кишки выражена ясно. Это гра-
ница между неподвижной петлей кишки, не
имеющей брыжейки, фиксированной своей стен-
кой к задней стенке брюшной полости, и первой
подвижной петлей кишки, имеющей свободную
брыжейку. Кишка здесь образует резкий пово-
рот вперед под прямым или острым углом —
flexura duodenojejunalis. Этот изгиб расположен
тотчас под mesocolon и заключенным в ее корне
телом поджелудочной железы. Справа от
две-надцатиперстно-тонкокишечного изгиба
из-под железы, контурирующейся за брюшиной,
выходит верхняя брыжеечная артерия. Слева и
снизу от изгиба расположено углубление —
recessus duodenojejunalis.
Flexura duodeni inferior и участок duodeni от
этого изгиба до flexura duodenojejunalis включи-
тельно (горизонтальная и восходящая части
кишки) могут быть обследованы со стороны
нижнего этажа брюшной полости. Поперечную
ободочную кишку с ее брыжейкой при этом сле-
дует отвести вверх, а петли тонких кишок —
вниз. Для быстрого и безошибочного обнару-
жения flexura duodenojejunalis (например, для
расчета длины анастомозируемой петли тощей
кишки при резекции желудка и
гастроэнтеросто-мии) целесообразно
пользоваться приемом А. П. Губарева: левой
рукой извлечь из брюшной полости сальник с
поперечной ободочной кишкой и отвести colon
к верхнему углу раны. Правую руку провести
под натянутой mesocolon до позвоночника и
отодвинуть ею петли тонкой кишки вниз. Если
первый палец вести при этом справа, а второй
— слева от позвоночника, то между ними под
корнем mesocolon остается натянутой верхняя
часть тощей кишки, берущая начало от flexura
duodenojejunalis.
С точки зрения доступности при ревизии и
оперативных вмешательствах целесообразно де-
ление duodeni на части: supramesocolica, доступ-
ную со стороны верхнего этажа брюшной по-
лости, и inframesocolica, обследуемую со сто-
роны нижнего этажа. Первая до flexura duodeni
superior лежит преимущественно интра- и ниже
изгиба — мезоперитонеально. Вторая делится
на pars inframesocolica dextra, лежащую
забрю-шинно справа от брыжейки тонких
кишок, и pars inframesocolica sinistra,
расположенную мезоперитонеально слева от
брыжейки jejuni.
Большой дуоденальный (фатеров) сосочек —
papilla duodeni major (см. рис. 147) — место впа-
дения в двенадцатиперстную кишку общего
желчного и главного панкреатического прото-
ков, располагается обычно на задне-медиальной
стенке нисходящей части duodeni невдалеке от
границы проксимальной и средней третей киш-
ки. Расстояние его от привратника у большин-
ства людей составляет в среднем около 8 см,
колеблясь примерно от 6 до 12 см (В. А.
Фанар-джян, 1964), а при крайних формах —
от 3,5 до 24 см по выпуклой и от 2,5 до 13 см
по вогнутой поверхности двенадцатиперстной
кишки (Б. Г. Мамиев, 1966), что следует иметь в
виду при проведении резекций желудка. В
редких случаях сосочек располагается в
луковице duodeni у самого привратника.
При ревизии duodeni о месте расположения
большого дуоденального сосочка лишь очень
приближенно можно судить по форме и поло-
жению головки поджелудочной железы; в не-
сколько большей степени — по индивидуальным
особенностям топографии общего желчного
протока. При воспалительных или других из-

менениях сосочка, связанных с его уплотнением,
возможно его прощупывание через стенку киш-
ки (А. И. Нечай, С. А. Калашников, 1964; Farrel
с соавт., 1963). Наиболее точный внешний ори-
ентир локализации фатерова сосочка предложен
В. Ф. Гладениным (1966). Это — выемка тре-
угольной формы на головке поджелудочной же-
лезы в месте сращения ее со стенкой duodeni.
Жир, заполняющий выемку, имеет желтоватый
цвет. Просвечивая через брюшину, он делает
хорошо определяемыми границы треугольника.
Основание последнего размером от 14 до 40 мм
прилежит к duodenum; высота — колеблется от
2 до 7 мм. Фатеров сосочек проецируется у се-
редины основания треугольника всегда, когда
желчный и основной панкреатический протоки
открываются вместе на этом сосочке (94% на-
блюдений). Лишь у людей, имеющих раздель-
ное впадение протоков (6%), треугольник от-
сутствует. Треугольная выемка является, ви-
димо, следствием слияния зачатков поджелу-
дочной железы в эмбриогенезе (В. Ф. Гладенин).
Со стороны полости duodeni непосредственно
над сосочком, нередко прикрывая его с прокси-
мальной стороны, располагается поперечная
складка слизистой длиной в 1—2 см (см. рис.
147). Такой же длины складка направляется от
сосочка дистально, оканчиваясь развилкой. По
этим складкам можно бывает иногда опреде-
лить местоположение сосочка, если сам он слабо
выражен, уплощен. Выстояние сосочка над об-
щим уровнем слизистой оболочки может варьи-
ровать от 1—2 мм до 1—2 см. В последнем слу-
чае сосочек выступает в полость duodeni в виде
хобота.
Обычно (по О. В. Пронину в 80% случаев)
на вершине большого дуоденального сосочка
имеется одно устье диаметром 2—4,5 мм
(В. А. Фанарджян), через которое в кишку из-
ливаются желчь и панкреатический сок. Такая
форма сосочка возникает, если главный панкре-
атический проток сливается с общим желчным
на расстоянии 0,5—2,0 см от устья. Панкреа-
тический проток приближается при этом к об-
щему желчному обычно снизу и с
вертебраль-ной его поверхности под острым
углом. В месте слияния их, над устьем,
нередко в самом сосочке или в толще стенки
кишки образуется ампула длиной около 8 мм.
В 20% случаев на большом дуоденальном
сосочке открываются два устья: устье основ-
ного (вирсунгова) протока поджелудочной же-
лезы и устье общего желчного протока. Послед-
263
нее располагается несколько выше
(проксималь-нее) первого. Еще выше — на
малом дуоденальном сосочке — на
расстоянии около 3—4 см от большого более
чем в 30% всех случаев открывается
дополнительный (санториниев) проток
поджелудочной железы, связанный анасто-
мозами с основным протоком.
По данным Mehner, общий желчный и ос-
новной панкреатический протоки сливаются да-
леко от сосочка в один проток, открывающийся
на сосочке одним устьем в 6,0% наблюдений;
вливаются в одну общую ампулу большого со-
сочка duodeni — у 55,2% людей; открываются
оба на большом сосочке, но раздельно, имея
между собой перегородку различной толщи-
ны, — у 33,6% людей и открываются в две-
надцатиперстную кишку отдельно друг от друга
на расстоянии 3—4 мм, каждый имея свой сосо-
чек, — у 4,23%.
Отток желчи и панкреатического сока в duo-
denum регулируется сфинктером, деятельность
которого не зависит от деятельности мускула-
туры стенки двенадцатиперстной кишки, —
сфинктером Одди (Oddi, 1887).
Мышечный жом Одди (рис. 148) за-
ложен в большом дуоденальном соске и окру-
жает в большинстве случаев конечные отделы
общего желчного протока и основного протока
поджелудочной железы. Он состоит из пучков
круговых, косых и продольных гладких мышеч-
ных волокон, переплетающихся между собой и
частично связанных с мускулатурой стенки duo-
deni (Д. Э. Одинов, 1935; Т. С. Королева, 1949;
О. В. Пронин, 1961; Nagai u. Sanada, 1925; Porsio,
1929; Boyden, 1936—1944, и др.).
Строение сфинктера индивидуально измен-
чиво и тесно связано с различиями строения и
топографии терминальных отделов общего
желчного и панкреатического протоков (Hess,
Mehner). При раздельном впадении желчного и
панкреатического протоков в кишку наиболее
мощной является часть жома, расположенная
вокруг устья общего желчного протока. Она
состоит из циркулярного мышечного слоя и
слоя продольных мышечных волокон, подни-
мающихся от стенки кишки по стенке протока.
Те и другие мышечные волокна вокруг устья
протока поджелудочной железы слабо выраже-
ны или вовсе отсутствуют. При наличии ампулы
большого сосочка, образующейся при слиянии
обоих протоков, мышечные пучки этих двух на-
правлений вокруг нее обычно выражены хо-
рошо.
264
Рис. 148. Мышечный жом Одди (по Т. С. Королевой).
Sphincter ampullae hepatopancreaticae.
1 — ducEus choledochus; 2 — duccus pancreaticus; 3 — циркулярные
н полуциркулярные мышечные волокна ефннкгера поджелудочного
протока; 4 — продольные восходящие мышечные волокна сфинк1ера;
5 — продольные восходящие мышечные волокна жома Одди (про-
должение мыши стенки duodcnil; 6 — паренхима поджелудочной
железы; 7 — слой продольных мышц стенки duodeni; # ■— циркуляр-
ный слой мышечный оболочки duodeni; 9 — слизистая оболочка
кишки: 10— большой дуоденальный сосочек (papilJaVateri);^ —слой
циркулярных мышечных волокон жома Одни в области ампулы
большого сосочка; 12 — нисходящие мышечные волокна жома Оцдн
(независимые от мыши duodeni).
По данным Т. С. Королевой, слой циркуляр-
ных мышечных волокон жома Одди почти
сплошной лентой окружает общий желчный
проток как в толше стенки duodeni, начинаясь
в 4 мм от устья протока, так и экстрамура ль но,
поднимаясь по нему на 15—20 мм. Этот слой
на всем протяжении не зависит от мышечного
слоя стенки двенадцатиперстной кишки. Среди
продольных мышечных волокон жома следует
различать восходящие и нисходящие. Первые
являются продолжением мышечных волокон
стенки duodeni. Они поднимаются по
экстраму-ральной части протока на 5—10 мм
выше края циркулярного слоя.
Нисходящие волокна независимы от муску-
латуры кишки. Они опускаются по
интраму-ральной части протока, заканчиваясь в
дуоденальном соске на уровне нижнего края
циркулярного слоя.
Сфинктер поджелудочного протока окру-
жает проток на протяжении всего 2—5 мм. Он
состоит обычно из прилежащего к протоку тон-
кого слоя циркулярных и полуциркулярных или
косых мышечных волокон и расположенных
снаружи от этого слоя продольных восходящих
волокон, берущих начало из мускулатуры duo-
deni.
Формирование жома Одди заканчивается в
первые годы жизни человека. У детей грудного
возраста он состоит преимущественно из цир-
кулярных мышечных волокон, лежащих вокруг
протоков тонкими слоями. Одним из этих
слоев окружен общий желчный проток, вто-
рым — главный панкреатический проток и
третьим — оба протока вместе у их устий.
С возрастом количество и циркулярных и про-
дольных мышечных волокон, особенно вокруг
терминальной части общего желчного протока
или общей ампулы, быстро нарастает, и к 2—4
годам жом принимает свою окончательную
форму и размеры (Порзио).
В функциональном отношении сфинктер
Одди является одним из основных механизмов,
регулирующих поступление желчи и панкреати-
ческого сока в duodenum. Особенности строения
этого мышечного жома позволяют открывать
доступ в кишку как обоим секретам вместе, так
и каждому из них в отдельности.
Расслабление сфинктера в разных его отде-
лах происходит под влиянием рефлекторных и
гуморальных воздействий, преимущественно со
стороны слизистой duodeni. Эти воздействия
возникают при соприкосновении слизистой глав-
ным образом с соляной кислотой и жиром хи-
муса, перемещающегося в двенадцатиперстную
кишку из желудка. В перерывах между циклами
пищеварения сфинктер Одди почти все время
тонически сокращен и пищеварительные соки
через большой дуоденальный сосочек в кишку
не поступают.
При наиболее частом варианте строения
большого дуоденального сосочка и выводных
протоков больших пищеварительных желез
сфинктер Одди окружает ампулу большого со-
сочка и терминальные части обоих впадающих
в нее протоков и при сокращении закрывает пол-
ностью каждый из них. То же происходит и при
непосредственном раздельном впадении обоих
протоков в двенадцатиперстную кишку.
При высоком слиянии протоков или длинной
ампуле большого дуоденального сосочка сфинк-
тер Одди окружает только общую часть прото-

ков или терминальную часть общей их ампулы.
Его сокращение в таких случаях способствует
поступлению накапливающейся над ним желчи
в протоки pancreatis, что подтверждено опытами
с контрастной холангиографией (Н. И.
Лепор-ский). Такое забрасывание может
способствовать возникновению панкреатитов,
как и забрасывание панкреатического сока в
желчные ходы — возникновению холангитов.
Сфинктер Одди может выдерживать давле-
ние от 100 до 200 мм вод. ст. (В. В. Виноградов,
Lichtman, Mallet-Guy, Hess, Caroli, Pavel и др.).
Повышение давления в протоках вызывает по-
вышение тонуса сфинктера. Давление в главном
панкреатическом протоке обычно несколько
превышает давление желчи в общем желчном,
что препятствует затеканию желчи в протоки
поджелудочной железы (Cattell).
Механические препятствия оттоку желчи и
панкреатического сока в duodenum могут созда-
ваться чаще всего закупоркой устья желчного
протока или устья ампулы желчным камнем или
злокачественными новообразованиями боль-
шого дуоденального сосочка. Нарушение пере-
варивания жиров и явления механической жел-
тухи как следствия прекращения оттока желчи
в duodenum наблюдаются при этом чаще, чем
нарушения переваривания белков и углеводов.
Это находит свое объяснение, во-первых, в на-
личии возможностей переваривания последних
в других отделах желудочно-кишечного тракта
и при отсутствии в duodenum панкреатического
сока; во-вторых (особенно при закупорке не-
большим камнем), в раздельном впадении
в двенадцатиперстную кишку общего желч-
ного и главного панкреатического протоков,
что может иногда обеспечить попадание в duo-
denum сока поджелудочной железы при непро-
ходимости ducti choledochi; в-третьих, в том,
что, кроме главного (вирсунгова) панкреатиче-
ского протока, у человека более чем в х/з случаев
имеется и дополнительный — санториниев про-
ток, анастомозирующий с первым в области го-
ловки или даже шейки поджелудочной железы
и открывающийся в duodenum на достаточном
расстоянии от вирсунгова.
По данным Millburn (1950), дополнительный
проток отсутствует лишь в 8% случаев, однако
в 18% случаев он не сообщается с основным.
Это, а также возможность недостаточности
анастомозов и то, что в 10% случаев (Millburn)
санториниев проток может быть основным, а
вирсунгов может даже отсутствовать, застав-
265
ляет осторожно относиться к низкой резекции
duodeni или ушиванию ее культи на уровне
сан-ториниева протока. Закрытие устья
последнего может дать тяжелые осложнения,
несмотря на сохранение вирсунгова протока и
большого дуоденального сосочка, и тем более
при их отсутствии.
Фиксация двенадцатиперстной кишки. Петля
duodeni при эмбриональном развитии отклоня-
ется на своей дорсальной брыжейке из сагит-
тального положения вправо и прирастает своей
правой поверхностью к задней стенке брюшной
полости эмбриона. Левая поверхность кишки и
ее брыжейки становится их передней, свободной
поверхностью. При повороте вправо же и
при-растании к этой же стенке в следующий
этап восходящей ободочной кишки брыжейка
последней прикрывает нижнюю половину петли
duodeni с ее брыжейкой и срастается с их
передними поверхностями. Поверх восходящей
части duodeni по линии, идущей от основания a.
mesen-terica superior по направлению к
илеоцекальному углу, прирастает и корень
брыжейки тонких кишок. Таким образом, у
взрослого человека двенадцатиперстная кишка
представляется обыкновенно сращенной своей
задней поверхностью с задней стенкой брюшной
полости на всем протяжении от начала
нисходящей части до flexura duodenojejunalis.
При этом на протяжении от середины
нисходящей части до середины восходящей она
располагается забрюшинно. В этих условиях
неподвижно фиксированной оказывается вся
двенадцатиперстная кишка, за исключением ее
начального и конечного участков. Наиболее
плотно фиксирован участок duodeni, огибающий
головку pancreatis и сращенный с нею, особенно
медиальная стенка нисходящей части двенадца-
типерстной кишки.
Участками кишки, лежащими
внутрибрю-шинно и наименее
фиксированными, являются: начальная,
верхняя часть ее — bulbus duodeni и конечный
изгиб кишки — flexura duodenojejunalis.
Связки двенадцатиперстной
кишки расположены именно в этих местах
duodeni. Печеночно-двенадцатиперстная связка
— lig. hepatoduodenale — является наиболее
крупной связкой двенадцатиперстной кишки,
поддерживающей ее луковицу, верхний изгиб и
нисходящую часть. По своему происхождению
она представляет собой часть вентральной бры-
жейки двенадцатиперстной кишки, расположен-
ную между воротами печени и верхней стенкой
266
bulbus duodeni. У взрослого человека — это
крайне правая часть малого сальника (рис. 149).
Для обнаружения
печеночно-двенаддатипер-стной связки во время
операции целесообразно правой рукой отвести
поперечную ободочную кишку вниз и влево и в
том же направлении оттянуть желудок.
Смещение привратника вместе с bulbus duodeni
приводит при этом к натяжению связки.
Для более тщательного обследования связки
следует приподнять ее вторым пальцем левой
руки, проведенным под печенью, справа от
позвоночника в сальниковое отверстие (for.
Winslowi). Между этим пальцем и первым паль-
цем той же руки обычно удается прощупать
связку со всеми расположенными в ней элемен-
тами. Lig. hepatoduodenale образует передний
край сальникового отверстия. Верхним краем
его является квадратная доля печени позади
ворот; задним — вертикальная складка брюши-
ны, прикрывающая нижнюю полую вену у края
печени и проходящая у ворот правой почки
(lig. hepatorenale); нижним — шим, обычно количеством рыхлой клетчатки,
двенадцатиперст-но-почечная связка (см. ниже).
Обследование lig. hepatoduodenale возможно
также со стороны сальниковой сумки по
рассечении lig. gastrocoli-cum или, еще лучше,
малого сальника (на протяжении lig.
hepatogastricum). Однако рассечение
последнего, особенно при наличии воспали-
тельных инфильтратов, обширных спаек, ново-
образований, следует производить с осторож-
ностью, имя в виду, что
печеночно-двенадца-типерстной связке
именно ближе к левому ее краю, где
производится разрез, заключены жизненно
важные образования.
В lig. hepatoduodenale расположены: спереди
и слева •— собственная печеночная артерия, спе-
реди и справа — общий желчный проток и по-
зади них — непосредственно у сальникового от-
верстия — воротная вена (см. рис. 149). В пре-
делах связки печеночная артерия отдает обык-
новенно желуд очно-двенадцатиперстную
(a.gast-roduodenalis) и правую желудочную (a.
gastrica dextra), являющиеся обычными
источниками артерий, принимающих участие в
кровоснабжении двенадцатиперстной кишки.
Эти артерии лежат в связке, как правило,
спереди от воротной вены, между печеночной
артерией и общим желчным протоком. Реже
здесь же проходит верхняя задняя
поджелудочно-двенадцатиперстная артерия (a.
pancreaticoduodenalis posterior superior), если она
берет начало от правой печеночной (С. И.
Маслов, 1962). В этих случаях она в ниж-
них отделах связки может лежать впереди желч -
ного протока, огибая ниже ретродуоденальную
часть его справа и сзади.
Нижние отделы всех описанных анатомиче-
ских образований, заложенных в связке, сме-
щены несколько влево к заднему или медиаль-
ному (Л. В. Чернышенко) краю луковицы duo-
deni. Общий желчный проток опускается за bul-
bus duodeni по направлению к желобку между
стенкой кишки и головкой pancreatis. Печеноч-
ная артерия и воротная вена лежат в связке еще
левее и кзади, иногда даже выходя за ее пре-
делы.
В связке же располагаются лимфатические
пути, направляющиеся к воротам печени от
пи-лорического отдела желудка,
двенадцатиперстной кишки, головки
поджелудочной железы и их регионарных
лимфатических узлов. Здесь же,
преимущественно по периферии печеночной ар -
терии и ее ветвей, лежит печеночное нервное
сплетение. Все эти образования вместе с неболь-
окружающей их, покрыты спереди, справа и
сзади листком висцеральной брюшины. Послед-
ний переходит на верхнепереднюю поверхность
луковицы duodeni, оставляя непокрытой зону
прикрепления связки (pars nuda) на верхней по-
верхности луковицы и всю заднюю поверхность
ее, прилежащую к забрюшинной фасции.
Двенадцатиперстно-почечная связка — lig.
duodenorenale представляет собой широкую го-
в ризонтальную желобообразную складку брю-
и шины (см. рис. 56 и 58). Она расположена между
задневерхним краем duodeni и областью ворот
или нижней половины правой почки и ограни-
чивает снизу сальниковое отверстие (for. Winslo-
wi).
Передний край желоба является продол-
жением вниз и назад листка висцеральной брю-
шины, образующего заднюю поверхность lig.
hepatoduodenale. Сзади брюшина связки пере-
ходит в париетальную брюшину задней стенки
брюшной полости, лежащую под задним краем
печени спереди от почки и нижней полой вены.
От почки связка отделена прослойкой забрю-
шинной клетчатки, фасцией praerenalis и перед-
ним листком жировой капсулы почки. При опе-
рациях на почке связка не затрагивается и фикса-
ция duodeni не нарушается, так же как и при опу-
щениях почки.
В клетчатке под связкой располагается a.
he-patica propria. Она переходит под желобом
связки из забрюшинного пространства (со
стороны
 267

truncus celiacus) в печеночно-двенадцатиперстную

связку, огибая желоб снизу в направлении сзади
наперед и слева направо. Рассечение связки в
целях расширения книзу for. Winslowi, мобили-
зации duodeni и проч. недопустимо (как и рас-
сечение краев сальникового отверстия в любых
других направлениях).
По нижнепереднему краю луковицы две-
надцатиперстной кишки в горизонтальном на-
правлении расположена короткая и рыхлая lig.
duodenocolicum (см. рис. 57 и 58). Она является
продолжением вправо lig. gastrocolicum. При
рассечении ее во время мобилизации большой
кривизны желудка с луковицей duodeni следует
иметь в виду возможность повреждения a.
gast-ro-epiploicae dextrae и сосудов,
направляющихся от нее к нижней половине
луковицы.
Flexura duodenojejunalis удерживается в своем
положении узкой, прочной вертикально распо-
ложенной связкой — lig. suspensorium duodem —
связкой Трейца (Treitz). Эта связка содержит
пучки гладких мышечных волокон, берущих на-
чало из циркулярного мышечного слоя кишки Рис. 149, Печеночно-двенадцатиперстаая связка и топо-
в месте ее крутого перегиба, что дало основание графия образований» заключенных в ыей (по В. И.
именовать ее также musculus suspensorius duodeni. ВоЙленко, А. И. Меделяну и В. М. Омельченко).
Стрелкой показан вход в bursa omcntalis через сальниковое отверстие
Связка направляется вверх и несколько вправо, (за lig. hcpatoduodenale), I — ductus hepaticub communis; 2 — ramus
позади pancreatis, веерообразно расширяется и sinister a. hepaticae propriae; J — ramus dexter a- hepalicae proprine;
4 — a. hepaticapropria;5 —a.ftastrieadexlra;tf^— a. hepalica conimunis;
прикрепляется у корней верхней брыжеечной ар- 7 — vcniriculus; 8 — duodenum; 9 — a. gastroduodcnalib; 10 — v. portael
II — ducius choledochub; 12 — duclus cyslicus; IS — vesica feUae-
терии, чревного ствола и правых ножек диа-
фрагмы, вплетаясь в волокна покрывающего их
листка fasciae praevertebralis.

Гнстотопографи я
двенадцатиперстной кишки
Слоями стенки duodeni, как и слоями стенок выше- и
нижележащих отделов пищеварительного тракта,
яв-ЛЯЕОТСЯ снаружи внутрь: серозный, мышечный,
подсли-зистый и слизистый. Однако каждый из этих
слоев в duodenum имеет ряд особенностей, свойственных
только ей и не одинаковых на разных ее участках (рис.
150).
Стенки двенадцатиперстной кишки наиболее тонки
в области луковицы и постепенно утолщаются по на-
правлению к flexura doodenojejunaiis.
С е р о з н ы й л и с т о к висцеральной брюшины
покрывает их не на всем протяжении. Лишены его:
почти вся задняя поверхность duodeni, прилежащая к
клетчатке и фасциям эабрюшинного пространства; бо-
ковая, прилежащая к головке поджелудочной железы;
участки верхней и нижнеиереднсй стенок луковицы в Рис. 150. Слои стенок duodeni
местах прикрепления к ним печено (гистотопограмми, ув. 6; по Г. А. Русанову).
чно-двенадцатиперст-ной и а — поперечный срез стенки проксимальной части луковицы duodeni:
двенадцатиперстно-ободочной связок; участки передних / — СЛОЙ аролольиык мышечных волокон; 2—циркулярный мышеч-
ный слой; J — поделнэистый слой; 4 — слизистая оболочка; 5 —
стенок нижележащих частей кишки В местах приращения вены подслизнстого венозного сплетения; я — поперечный срез стен-
к ним оснований брыжеек поперечной ободочной и ки нисходящей части duodeni; обозначения те же.
тонкой кишок и редуцированной брыжейки восходящей
ободочной кншки (см. рнс. 138).
268

Рис, 151. Слизистая оболочха двенадцатиперстной кишки.

а — (ув. 50): I — ворсинки слизистой duodeni; 2 —крипты; 3 — lamina muscularismucosac; 4 — иоде лнэйстый слой; 5 — брун-
неровы железы (части чя, расположенные в слизистой оболочке и в подслиэистом слое); б — то же (схематизировано
W. Molltndorffc увеличением в 200 раз); 1—5 — обозначения те ЖЙ ; 6 — эпителий врипт; 7 — эпителий ворсинок.

Брюшина, покрывающая участки duodeni, тонка, ро-
зоватого цвета. Полупрозрачный, но прочный я эластич-
ный ее листок, построен из волокнистой соединитель-
ной ткани со слоем эластических волокон, базальной
мембраной и одним слоем плоских мезотелиалъных кле-
ток на поверхности.
Блестящий тонкий листок брюшины, продуцирую-
щий нормально небольшое количество серозной жид-
кости, при воспалениях мутнеет за счет слущивания
ме-зотелия, утолщается за счет увеличения
кровенаполнения сосудов, клеточной инфильтрации и
выпотевания жидкости из сосудов в ным слоем, намного увеличивается. Если при мобили-
соединительнотканный слой; принимает багровый цвет.
На местах слущивания мезотелия появляются
фибринозные наложения со скоплениями гистиоцитов.
Такие дуодениты и перидуодениты часто возникают при
язвах duodeni. Перфорации последних нередко
прикрываются печенью, сальником, иногда желчным
пузырем или поперечной ободочной кишкой, и вос-
паленная брюшина duodeni вокруг язв быстро припаива-
ется к брюшине органа, прикрывшего язву. Позднее
плоскостные фибринозные спайки прорастают грануля-
циями, становятся Рубцовыми, удерживая duodenum в
сращении с соседними органами настолько прочно, что
прободения язв в свободную брюшную полость уже не
происходит. Прогрессируя, они могут пенетрировать в
печень или иногда перфорироваться в толстую кишку.
Брюшина связана с подлежащими слоями кишечной
стенки гонкой прослойкой рьилой соединительной тка-
ни — подсерозным слоем (tela subserosa). Этот слой осо-
бенно тонок и наиболее плотен в области луковицы
duodeni. Здесь брюшина крепко спаяна с мышечной обо-
лочкой. Лишь в местах перехода серозного покрова
кишки в покров связок или в париетальную брюшину
подсерозный слой становится толще, более рыхлым и
легко отделяется от мышечного. При значительном на-
полнении duodenum (например, в условиях пареза кишки
и дуоденостаза) париетальная брюшина как бы натяги-
вается на увеличивающуюся в объеме кишку и площадь
участков брюшины на ней, слабо сращенных с мышеч-
зации такой растянутой кишки (например, при резекции
желудка) рассечь брюшину в местах перехода ее с кишки
на брюшную стенку, то, сократившись, она может об-
нажить значительные участки глубжележащкх слоев на
боковых поверхностях duodeni, что создает дополни-
тельные затруднения при наложении серо-серозных
швов на ее культю (В. Ф. Байдалов, 1964).
На передней поверхности нисходящей части duodeni
подбрюшинный слой несколько толще, но брюшина
здесь достаточно плотно сращена с мышечным слоем
до границ ее с головкой pancrealis, с париетальной брю-
шиной и внизу — до mesocolon, где она переходит на
соседние образования. Ниже mesocolon до корня бры-
жейки тонкой кишки подсерозный слой по ходу стенок
duodeni толстый, рыхлый, содержит фасциальную про-
слойку (fascia Toldti). Брюшина здесь сравнительно легко
 269
смещается по отношению к глубжеяежащим слоям; у
упитанных людей под ней может содержаться значитель-
ная жировая прокладка, особенно богатая в месте при-
лежания мезектериальных сосудов. Эти особенности
брюшинного и подбрюшинного слоев duodeni здесь
объясняются ходом их эмбрионального развития из
на-ложившихся на duodenum брыжеек восходящей
ободочной и тонкой кишок (см. выше). На участие
duodeni левее брыжейки тонкой кишки подбрюшинный
слой не отливается от такового на jejunum.
Мышечная о б о л о ч к а двенадцатиперстной
хищки — tunica muscularis (см. рис. 150) — является про-
должением мышечной оболочки желудка, но значительно
тоньше ее. Наиболее тонка она в стенках начального,
расширенного отдела луковицы duodeni, непосредствен-
но примыкающего к привратнику, а также в участке нис-
ходящей части кишки, сращенном с годовхой pancrealis.
По направлению к дистальному концу duodeni мышечная
оболочка ее постепенно утолщается. Пучки гладких мы-
шечных волокон на всем протяжении расположены в два
слоя. Тонкий сплошной наружный слой составляют про-
дольные, внутренний, более толстый — циркулярные
пучки волокон. Слои и отдельные пучки мышц разде-
лены прослойками рыхлой соединительной ткани. В об-
ласти луковицы duodeni эти прослойки тонки. Слои мышц
здесь плотно сращены между собой, что является одним
из свидетельств малой активности этого отдела кишки
в перемещении пищи. В нижележащих, обычно активно
периста льтирующих отделах кишки соединительно-
тканные прослойки выражены больше, особенно у
flexura duodenojejunalis, где сравнительно толстые цир-
кулярные мышечные пучки образуют дисталъный сфинк-
тер duodeni.
За мышечным слоем кишечной стенки следует ее
по дел из истый слой — telasubmucosa. Последний
также неравномерен на протяжении кишки. В области
луковицы (см. рис. 150, а) а в местах сращения стенки
кишки с головкой pancreatis плотная пластинка
подсли-зистого слоя прочно фиксирует слизистую
оболочку к мышечному слою. В частях кишки, активно
перисталь-тарующих, подслизистый слой хорошо Рис. 152. Модель дуоденальной (бруннеровой)
выражен, рыхл, особенно в основании складок железы
слизистой оболочки (см. рис, 150, б). Последняя по двенадцатиперстной кишки человека
отношению к мышечной смещаема, легко отделяется
при операциях и препарировании. Здесь в подслизистом (по Mazisrski).
слое заложены главные артериальные и венозные
сплетения кишечной стенки (Г. А. Русанов). Складки слизистой оболочки расположены по ее по-
С л из и ст ая о б о л о ч к а — tu n ic a mu co s a верхности неравномерно. Луковица duodeni обычно вовсе
(рис. 151) представляет собою внутренний слой стенки не содержит складок на протяжении до 3—5 см, далее
кишки. Это сравнительно толстый слой. Со стороны же имеет немногочисленные, низкие складки, располо-
под-слизистого его границу составляет тонкая женные по отношению к оси кишки, преимущественно
эластичная мышечная пластинка — lamina muscularis в продольном направлении. Следующие части кишки
mucosae, придающая прочность всему слою слизистой. имеют поперечные складки, высота которых в
На этой пластинке лежит небольшая прослойка рыхлой дисталь-ном направлении постепенно нарастает. Лишь в
клетчатки, содержащая базальную сосудистую сеть. Над месте сращения кишечной стенки с головкой pancreatis
ней — собственная оболочка слизистой — lamina складки слизистой низки и у большого сосочка, одна из
propria, состоящая из нежной рыхлой соединительной них лежит продольно. В области дистального сфинктера
ткани. На собственной оболочке, образуя бархатистую duodeni, расположенного у flexura duodenojejunalis,
поверхность розового цвета, обращенную в полость складки слизистой имеют косое направление.
кишки, лежит эпителиальный покров. Он состоит из Складки образованы всеми слоями слизистой обо -
однослойного цилиндрического эпителия, обладающего лочки и содержат в себе клетчатку подслизистого слоя
секреторной и всасывательной способностью. и сосуды его сплетения, доходящие до их вершин.
Эпителиальная поверхность слизистой оболочки Ворсинки расположены по всей поверхности слизис-
duodeni значительно увеличена за счет ее складок и осо- той, включая ее складки. Ворсинки слизистой duodeni
бенно за счет ворсинок, крипт и пищеварительных отличаются от ворсинок всех других отделов пищевари-
желез. тельного тракта своими широкими основаниями и густо-
той размещения. В начале луковицы они сходны с вор-
синками пилоряческого отдела желудка, у конца ее —
имеют форму приплюснутых конусов. Далее, в нисходя-
270
щей части duodeni они становятся выше и, вытягиваясь
поперечно, приобретают форму лепестков. По направле-
нию к диетальному концу кишки высота ворсинок по-
степенно нарастает, ширина уменьшается, расположе-
ние становится еще гуще.
Каждая ворсинка представляет собой конусообраз-
ное выпячивание laminae propriae слизистой с эпителием
на поверхности конуса и рыхлой клетчаткой с сосуди-
ками внутри. Сосудики ворсинок связаны с лежащей под
ними базальной сосудистой сетью слизистой. Они рас-
полагаются по периферии у стенок конуса. В центре ко-
нуса от верцгины к основанию ворсинки проходит лим-
фатический синус. Увеличение наполнения сосудов вы-
зывает эрегированяе ворсинки, растяжение лимфатиче-
ского синуса и всасывание в него продуктов переварива-
ния жиров. Опорожнение синуса и сосудов обеспечива-
ется сокращением гладкомышечных пучков, образую-
щих нежное сплетение вокруг синуса в клетчатке вор-
синки, связанное с muscularis mucosae (H. В. Колесников,
1964). На высоте всасывания ворсянка совершает 4—6
сокращений в минуту.
Крипты слизистой оболочки (ляберкюновы крипты,
glatidulae intestinalis Lieberkuhni) представляют собой
трубчатые углубления laminae propriae, расположенные
 271

Рис. 153. Продолжение*

6 — источники кровоснабжения duodeni сзади; корошо выраженная задняя артериальная дуга: / —truncus cocliacus; 2 — a. mesenterica superior;
J — a. hepatica communis; 4 —a. hepatica propria; 5 — v. porfae; 6 — duclus choledochus; 7— a, pancreaticoduodenalis superior posterior^ — v.
mc-senten^asuperior; fl — parsdescendens duodeni; 70 — задняя артериальная дуга; II—голову поджелудочной железы; 12 — а,
pancrealicoduodcnalis inferior pusienor; 13 — psm^cendcii^ duodeni; 14 — v. mesenteries inferior; iS-—селезенка; 16 —• v. JieDuLis; 17 — a. lienalis;
IS — a. ^astricasinistra.

между ворсинками или вокруг их оснований и выстлан-
ные внутри железистым эпителием. Каждая из крипт
окружена лимфатической сеткой и мелкой сосудистой,
связанной с банальным сосудистым сплетением.
Либер-к юно вы железы выделяют кишечный сок,
содержащий энтерокиназу, необходимую для активации
трипсино-гена панкреатического сока.
Наиболее специфичными для двенадцатиперстной
кишки, кроме открывающихся в нее больших пищевари-
тельных желез — поджелудочной и печени, являются
дуоденальные (бруннеровы) железы. Они заложены в
стенках проксимальной части duodeni, где у взрослых
занимают пространство в 8—10 см длины, начиная от
привратника. В дистальных частях duodeni они единичны
(Л. И. Ломакина). Это наиболее крупные железы слизи-
стой оболочки, имеющие сложное
альвеолярно-трубча-тое строение (рис. 152). Тела их
лежат и в подслизистом слое. Выводные протоки
выстланы цилиндрическими или пирамидальными
железистыми клетками. Бруннеровы железы выделяют
пепсин и диастатический фермент.
Помимо железистых образований, принимающих
активное участие в переваривании пищи, на всем протя-
жении слизистой duodeni рассеяны единичные бокало-
видные клетки, выделяющие слизь.
 272
Артерии двенадцатиперстной кишки
Источники кровоснабжения
duodeni составляют ветви двух непарных ар-
терий брюшной полости: чревного ствола
(truncus coeliacus) и верхней брыжеечной арте-
рии (a. mesenterica superior). Первый снабжает
главным образом верхнюю, второй — нижнюю
половину duodeni.
По характеру васкуляризации двенадцати-
перстную кишку можно подразделить на два
принципиально отличающихся друг от друга от-
дела: bulbus duodeni и остальные части этой
кишки. В первом — кровоснабжение построено
так же, как в желудке: сосуды входят в него с
двух противоположных сторон. Во втором —
оно построено так же, как в нижележащих от-
делах кишечника: сосуды входят сюда с одной
стороны, со стороны брыжейки. Таким обра-
зом, в первом отделе — pars superior duodeni —
имеется двое сосудистых ворот, во втором —
только одни (Ф. П. Маркизов, 1959).
Почти вся двенадцатиперстная кишка, за
исключением начальной и конечной ее частей,
получает кровь из двух артериальных дуг: пе-
редней и задней, являющихся основными источ-
никами ее кровоснабжения. Начальный и ко-
нечный участки кишки снабжаются из множест -
венных дополнительных источников, к которым
относятся вверху: a. pancreaticoduodenalis supe-
rior, a. gastroepiploica dextra, ветви аа. gastricae
dextrae, gastroduodenalis, pancreaticae propriae,
hepaticae dextrae и внизу — ветви первой
тощеки-шечной и непосредственно верхней
брыжеечной артерий.
Передняя и задняя артериальные дуги (рис.
153) образованы четырьмя артериями, которые,
анастомозируя между собой, соединяют систе-
мы чревной и верхней брыжеечной артерий. Из
четырех артерий, образующих дуги, две верхние
отходят от a. gastroduodenalis обычно общим
стволом. Это: a. pancreaticoduodenalis superior an-
terior и a. pancreaticoduodenalis superior posterior.
Две нижние — a. pancreaticoduodenalis inferior
anterior и a. pancreaticoduodenalis infer, post. —
являются производными верхней брыжеечной
артерии. Из них передняя обычно отходит от
первой артерии тощей кишки, задняя — от нее
же или, чаще, непосредственно от a. mesentericae
superior на различных уровнях (А. А. Лебедева,
1956; Boilean Grant, 1956; С. И. Маслов, 1962).
Нередко они начинаются общим стволом из тех
же источников (С. А. Аганезов, 1959). Образую-
щаяся за счет анастомоза верхней и нижней
поджелудочно-двенадцатиперстных артерий, пе -
редняя артериальная дуга располагается парал-
лельно вогнутому краю петли duodeni в перед-
ней поджелудочно-двенадцатиперстной борозде
или на передней поверхности головки поджелу-
дочной железы или, чаще, в ее паренхиме. От
этой дуги радиально отходят прямые короткие
сосуды, проникающие в переднюю стенку duo-
deni.
Задняя артериальная дуга, образованная за
счет анастомоза верхней и нижней задних
под-желудочно-двенадцатиперстных артерий,
располагается параллельно вогнутому краю
duodeni по задней поверхности головки
pancreatis или в толще последней. Короткие
сосуды, отходящие от нее, снабжают заднюю
стенку двенадцатиперстной кишки.
Источники кровоснабжения верхней части
duodeni многочисленны.
Луковица duodeni питается в нижнем ее от-
деле главным образом из a. gastroepiploica dextra.
Эта артерия располагается по нижнему краю
кишки, отдавая большое количество ветвей к пе -
редней и задней ее стенкам.
Верхняя половина луковицы двенадцати-
перстной кишки имеет разные источники пита-
ния для передней и задней стенок. Передняя
Получает кровоснабжение из коротких веточек
двенадцатиперстно-пилорической артерии. Эта
артерия, возникнув от одной из ветвей a. hepa-
ticae, следует по верхнему краю луковицы по
направлению к желудку. Наименее обильно и
наиболее вариабельно в отношении источников
кровоснабжение задней стенки верхней части
duodeni. Мелкие сосуды, снабжающие этот учас-
ток кишечной стенки, могут являться веточками
a. gastroduodenalis, a. pancreaticoduodenalis poste -
rior, a. gastricae dextrae, a. hepaticae propriae или
правой печеночной артерии (К. Г. Реминная,
1958—1960).
При некоторых индивидуальных особеннос-
тях кровоснабжения луковицы duodeni перевязка
a. gastroepiploicae dextrae и a. gastricae dextrae при
резекции желудка может серьезно нарушить
кровоснабжение культи двенадцатиперстной
кишки и создать благоприятные условия для
прорезывания наложенных на нее швов. Усло-
вия, особенно благоприятствующие возникно-
вению несостоятельности культи duodeni после
резекций желудка, могут наступать в результате
вынужденной или случайной перевязки a. gastro-
duodenalis или a. pancreaticoduodenalis posterior

superior (С. Д. Попов, М. И. Лыткин, Д. Л.
Каж-дан, Е. М. Гусева, Bircher, Demel и др.).
Начало ствола последней может распола-
гаться на расстоянии от 0 до 5 см от приврат-
ника позади верхнего края луковицы duodeni.
У самого же привратника, но спереди от ниж-
него края луковицы может располагаться иногда
и начало a. pancreaticoduodenalis superior anterior
— ветви a. gastroduodenalis. Дополнительные
панкреатико-дуоденальные артерии, встречае-
мые в ряде случаев в количестве от 1 до 5, встре-
чаются тем реже, чем короче луковицы (Б. Г.
Ма-миев), что следует иметь в виду при
резекциях желудка.
Flexura duodenojejunalis получает питание из
аа. pancreaticoduodenalis inferior anterior и poste-
rior из первой тощекишечной или, реже, из до-
полнительной ветви, выходящей непосредствен-
но из a. mesentericae superior (А. А. Лебедева,
С. И. Маслов).
Описанная наиболее часто встречаемая кар-
тина артериального снабжения двенадцатипер-
стной кишки, в частности передняя и задняя ар-
териальные дуги, у большинства людей окон-
чательно формируются лишь к совершенноле-
тию. На третьем месяце эмбрионального разви-
тия артериальные дуги отсутствуют. Верхняя и
нижняя поджелудочно-двенадцатиперстные ар-
терии соединяются между собой посредством
двух мелких экстраорганных сетей анастомозов,
одна из которых расположена спереди, другая
позади головки pancreatis. На 4-м месяце в этих
сетях выделяются множественные аркады; к
7-му месяцу на фоне аркад отчетливо видна
лишь передняя артериальная дуга. Задняя ар-
териальная дуга формируется только к по-
следнему месяцу внутриутробного развития.
Однако и после рождения, до 8- и даже
17-летнего возраста бывают еще хорошо видны
сужения на протяжении дуг в местах бывшего
анастомозирования верхних и нижних артерий.
Зоны распространения их ветвей индивидуально
различны (С. А. Аганезов). Хорошо выраженные
дуги равномерной толщины на всем протяже-
нии можно бывает видеть у людей 25—40 лет.
Позднее 40—50 лет появляется постепенно на-
растающая извилистость артерий (А. А. Лебе-
дева, 1956).
Крайними формами индивидуальных разли-
чий строения внеорганных артерий двенадцати-
перстной кишки у взрослых являются, с одной
стороны, многоаркадные анастомозы между
верхними и нижними a.
pancreaticoduodenalis
273
(рис. 154, а, б) с намечающейся артериальной
дугой лишь на передней поверхности pancreatis;
с другой стороны, мощные передняя и задняя
артериальные дуги без наличия сколько-нибудь
выраженных коллатералей (см. рис. 153, а, б).
В качестве пороков развития возможно учас-
тие в образовании задней дуги крупных арте-
рий, берущих начало от правой почечной или
непосредственно от аорты (Н. А. Ибадов, 1955).
Интра орга иная а р т е р и а л ь н а я
с е т ь duodeni в разных частях кишки и
в разных слоях ее стенки имеет особенности,
соответствующие особенностям их анатоми-
ческого строения и функции. Поскольку слизис-
тая оболочка кишки является наиболее функцио-
нально активным элементом ее стенки, к ней
направляется главный ток артериальной крови.
Артериальные сосуды, проникающие в стен-
ку кишки со стороны экстраорганных источни-
ков, прободают все слои ее (рис. 155) и прони-
кают наиболее крупными стволами в
подсли-зистый слой (рис. 156, а) к основанию
складок слизистой оболочки, куда и несут
главную массу своей крови. В подслизистом
слое кишки расположено богатое артериальное
сплетение, являющееся основным среди
внутристеночных.
В слизистой оболочке артериальные веточки
образуют густую мелкоячеистую сеть (см.
рис. 156, б). Проникнув в собственную оболочку
слизистой, артерии образуют мелкую сеть во-
круг устий либеркюновых крипт, затем пере-
ходят на стенки ворсинок. Каждая ворсинка по-
лучает около 20—30 продольных артериальных
веточек. Постепенно истончаясь и многократно
соединяясь друг с другом, они направляются к
вершине ворсинки. Вблизи вершины сосудики
начинают утолщаться, приобретают извилис-
тость, сливаются друг с другом и переходят в
венозный сосуд (Ф. П. Маркизов).
Еще по пути к подслизистому слою артерии,
в толще стенки кишки, отдают ветви меньшего
калибра к мышцам кишечной стенки. В мышеч-
ной оболочке соответственно двум слоям мышц
тонкие артериальные ветви лежат в двух взаим-
но-перпендикулярных направлениях (см. рис.
156, в) вдоль и поперек длинной оси кишки, па-
раллельно мышечным пучкам, образуя сеть с
прямоугольными петлями.
Наименьшее количество крови доставляется
к серозной оболочке кишки. Здесь артерии обра-
зуют редкую крупнопетлистую сеть из тонких
стволиков, идущих в разных направлениях (см.
рис. 156, г).
274

Рис. 154. Источники кровоснабжения duodeni при рассыпной форме деления сосудов.
а — вид спереди; многояркадные анастомпэы межау верхней и нижней артериями pancreaticoduodenalis при отсутствии отчетливо
выраженной передней артериальной дуги: ' — a. hepatica communis; 2 — aorta abdominaliБ: 3 — a. B,astricasinistra;4 — pancreas; 5 — lien;
6 — a. lienalis; 7 — ren sinister; #■— a. mesenteries super, с отходящими от нее кишечными артериями; 9 — v. mesenterica super.; 10 — а.
со-licadestra; II — duodenum; 12 — a. culica media; 13 — есть множественны* анастомозов межлу ветвями аа. pancieaticoduodenalis
anterior sup. et inferior; 14— a.ftastro-epipjojcadex[ra;/j^— a. pancreaiicoduodenali& sup. anterior; 16 — a.gastroduodenalis; J7— отвернутая
луяовина duodeni; IS — ductus cholcdochus; 19 — v. porlae; 20 ■— a. hepatica propria; 21 — нижняя полая вена.

Внутристеночное артериальное русло две-
надцатиперстной кишки имеет анатомически
различную структуру в разные периоды внутри-
утробного и постнатального своего развития.
Наибольшие изменения в течение развития
можно отметить в сосудистой сети
подслизис-того слоя.
У эмбрионов до 4 месяцев здесь видна слабо
развитая артериальная сеть, состоящая из тон-
ких маловетвистых сосудов, едва отличимых
друг от друга по диаметру. Макроскопически
видимых анастомозов между ветвями всех по-
рядков (от 1-го до 4-го) почти нет. Разница в
строении артериальной сети разных отделов
duodeni не выражена.
В постнатальном периоде, когда duodenum
начинает выполнять функции пищеварения, ее
внутри органная артериальная сеть существенно
изменяется. Однообразие ее нарушается за счет
более быстрого увеличения диаметра ветвей пер-
вых порядков. Появляется большое количество
анастомозов, связывающих главным образом
вновь образующиеся наиболее тонкие ветви 5-го
порядка.
 275

Рис. 154. Продолжение.

б — источники кровоснабжения duodeni сзади при множественных анастомоэах между перкней и нижней
поджелудочно-дветтддцатп-перстнычи артериями и отсутствии лппошо выраженной задней артериальной цуги: I — truncus
coeliacus; 2 — a. hepaiica communia; 3 — a. hepatica propria; 4 — v. portae; 5 —ductus tholedochus; 6 — a, pancrealicoduodenalib superior
posterior; 7 ■— сеть множественны* nr.iL. i .IM.I U I M между четвячи aa. pancrcaticodLiodenalis superior el inferior; 8 — duodenum; 9 — a.
pancrealicoduodenalis inferior posterior; 10 — a. pancrealicoduodenalis inferior anterior;// — a. gaslroepjpjoica dextra; 12-— a- meaenterica
inferior! JJ — v- mesenterica inferior; 14 —■
v. lienalis; 15 — a. lienalis; 26 — a. naslrica sinislta.

К 17-летнему возрасту постепенно все более порядков образуют в складках слизистой мел-
отчетливо выявляются особенности кую сеть, причем петли этой сети располагаются
внутристе-ночной артериальной сети, здесь также преимущественно продольно. Срав -
характерные для различных отделов duodeni. нительная скудность пкТания стенок bulbus
Эти особенности наиболее хорошо duodeni и особенности продольного расположе-
выраженными остаются до 40 лет. ния мало анастомозирующих тонких
Артериальная сеть луковицы двенадцати- интраму-ральных сосудов 2—3-го порядков, по
перстной кишки у взрослых наиболее бедна мнению ряда исследователей, благоприятствуют
(А. А. Лебедева, Уилки, Шапиро и Робиляр, образованию здесь язв (Уилки) и способствуют
И. Дюба). Артерии первого и второго порядков расхождению швов культи двенадцатиперстной
в подслизистом слое расположены преимущес т- кишки после резекций желудка {Шапиро и
венно продольно в основании продольных скла - Ро-биляр и др.).
док слизистой оболочки. Артерии 4-го И 5-го
is*
276
Рис. 155. Общая картина внеорганных и внутристеноч -
ных артерий duodeni человека 17 лет (артериограмма,
по А. А. Лебедевой).
Артериальное кровоснабжение нисходящей,
нижней горизонтальной и проксимальной поло-
вины восходящей части duodeni наиболее богато,
что следует объяснить тем, что именно эти от-
делы хишки несут основные функции ее в отно-
шении переваривания и всасывания пищи. Ар-
терии 1-го порядка здесь значительно крупнее,
чем в bulbus duodeni. Они лежат преимущест-
венно поперечно к длинной оси кишки, распола -
гаясь в основании складок слизистой оболочки,
имеющих здесь также поперечное направление.
Артерии 2-го и 3-го порядков расположены пре-
имущественно в косом направлении. Артерии 4,
5, 6-го порядков имеют самую разнообразную
ориентацию.
В отличие от таких же артерий луковицы две -
надцатиперстной кишки, артерии 2-го и
3-го
порядков почти всех нижележащих отделов
duodeni обильно анастомозируют с параллельно
идущими и с концами одноименных встречных
внутри органных артерий противоположной
стенки. Обильные анастомозы ветвей 4-го и 5-го
порядков образуют густую мелкоячеистую сеть
в подслизистом слое и слизистой оболочке по
всей окружности кишки, за исключением участка
стенки, плотно спаянного с поджелудочной же-
лезой. Сосудистая сеть здесь имеет крупнопет-
листое строение (рис. 157). Петли сети образо-
ваны преимущественно тонкими и короткими
веточками 3-го и 4-го порядков, идущими от
экстраорганных ветвей передней и задней арте-
риальных дуг или непосредственно от последн их
навстречу друг другу. Петли сети здесь анасто -
мозируют с мелкими артериальными стволи-
ками паренхимы поджелудочной железы.
Участок стенки кишки, спаянный с pancreas
и имеющий описанные особенности
васкуляри-зации, индивидуально различен по
форме и площади. Последние зависят от форм
головки поджелудочной железы и различий
сращения ее с duodenum. Обычно участок
скудной васкуляри-зации стенки кишки у начала
нисходящей части Последней достигает
ширины около 2 см, у места же перехода этой
части в нижнюю горизонтальную — суживается
до 3—4 мм. Вокруг места впадения в кишку
общего желчного и главного панкреатического
протоков (большой дуоденальный сосок)
артерии подслизистого сплетения (см. рис. 157)
лежат в основании циркулярной складки
слизистой оболочки и имеют форму
артериального кольца.
У flexura duodenojejunalis артерии 1-го и 2-го
порядков располагаются, как и проксимальнее,
главным образом в основании складок слизис-
той оболочки, но уже не поперечно, а в косом
направлении, в соответствии с расположением
здесь складок слизистой duodeni.
Возрастные изменения интраорганной арте-
риальной сети двенадцатиперстной кишки у
взрослых сводятся главным образом к посте-
пенной потере эластичности сосудов, появлению
их извилистости, исчезновению наиболее мел-
коячеистой сети в подслизистом слое и слизис-
той оболочке (рис. 158, а, б). В возрасте старше
30 лет появляются вначале извилистость арте-
риальных ветвей 2-го и 3-го порядков. Диаметр
артерий 1-го и 2-го порядков увеличивается.
После 40 лет можно видеть увеличение извилис-
тости ранее измененных и появление таких же
изменений сосудов 1-го порядка. Исчезает мел-
 277

Рис. 156. Инграорганные артерии двенадцатиперстной кишки взрослого человека (о,6, в — 17, ■■ — 55 лет).
Просветленные препараты (по А. А. Лебедевой). Ув.: а, 6 — в 3 раза, в, г — в 5 раз.
а — артерии подслизнстого слои (источник кровоснабжения всех других слоев кишечной стенки); 6 — артериальная сеть слизистой оболочки;
я — артериальная сеть мышечной обйлочки; г — артериальная сеть серозной оболочки.
278

Рис. 157. Крупнопетлистая артериальная сеть подсли-

зистой и слизистой оболочек стенки duodeni в участке
прилежания поджелудочной железы.

Рис. 15В. Возрастные изменения внутристеночных арте-

рий двенадцатиперстной кишки.
а — внутристеночные артерии duodeni человека 25 лет; б — те же
артерии человека 80 дет.

коячеистая густая артериальная сеть, образо-
ванная артериями 5-го и 6-го порядков. У лю-
дей старше 60 лет штопорообразный вид при-
обретают все артерии всех слоев кишечной
стенки, в то же время сосудистая сеть становится
еще более бедной (А. А. Лебедева). Все эти из-
менения не могут не сказываться на возможно-
стях и сроках заживления ран кишки, что сле-
дует учитывать при операциях на ней, особенно
у истощенных больных в пожилом и старческом
возрасте.
Вены двенадцатиперстной КИШКИ
ВнутрИ С Т е н о чные образова-
н и я . Основное количество венозной крови,
оттекающей от двенадцатиперстной кишки, со-
бирается из сосудов ее слизистой оболочки,
преимущественно из массы ее ворсинок.
Венозные сосуды ворсинки возникают у са-
мой ее вершины из сливающихся между собой
сосудов артериальной сети. Как и последние,
они располагаются в конце ворсинки пристеноч -
но, но несколько глубже и в значительно мень -
шем числе {рис. 159) (из 20—30 продольных со-
судиков ворсинки только 2-—4 венозных —
Ф. П. Маркизов, В. Г. Шишова). Один из ве-
нозных сосудов является наиболее крупным —
основным. Во многих широких ворсинках у их
основания формируются мелкие дополнитель-
ные венки. Все они, проникнув под собственный
слой слизистой оболочки, вливаются в так на-
зываемую базальную венозную сеть, располо-
женную в прослойке рыхлой клетчатки между
собственным и мышечным слоями слизистой.
В эту же сеть вливаются и венки солитарных
фолликулов. Наиболее крупные из вен, образую-
щихся в этой сети, проникают за пределы мы-
шечной прослойки слизистой — в подслизистую
клетчатку (tela submucosa).
В толще подслизистого слоя расположено
центральное подслизистое венозное сплетение,
состоящее из наиболее мощных сосудов кишеч -
ной стенки. Эти сосуды образуют древовидные
структуры, ветви которых анастомозируют по
«свободному» краю петли duodeni с такими же
сосудами противоположной стенки кишки и но
сторонам — с' соседними ветвями. Основные
стволы сплетения лежат вдоль оснований скла-
док слизистой оболочки, направляясь от сво-
бодного края кишки к ее брыжеечному краю.
В эти стволы почти под прямым углом в виде
279
Рис. 159. Кровеносные сосуды ворсинок двенадцатипер-
стной кишки (просветленный препарат, по
В. Г. Шишовой). I
— вены; 2 — артерии.
частокола впадают вены, возникающие из база
л ьного сплетения слизистой оболочки. Про-
никнув в подслизистую клетчатку, они идут от
вершин к основанию складок слизистой
(Ф. П. Маркизов, 1959). С др угой стороны
в вены центрального подслизистого сплетения
впадают менее многочисленные и более тонкие
вены, формирующиеся в слоях мышечной обо-
лочки кишки и в серозной оболочке. Строение
венозных сетей этих оболочек в главных чертах
повторяет строение их артериальных сетей.
Основные стволы древовидных образований
центрального подслизистого сплетения duodeni
прободают мышечные слои стенки кишки и вы -
ходят наружу. Места выхода внутристеночных
вен двенадцатиперстной кишки за пределы ор-
гана расположены на луковице прей мушественно
по верхнему и нижнему ее краям, в остальных
же отделах кишки — главным образом по бры-
жеечному краю, обращенному к головке
рап-creatis. Здесь, на больших или меньших рас-
стояниях от стенки кишки, покинувшие ее ве -
нозные стволы впадают в экстраорганные
вол-лекторы венозной крови.
Строение интраорганных венозных сетей
двенадцатиперстной кишки во всех слоях ее
стенки индивидуально различно. Различия стро-
ения касаются главным образом размеров и
густоты их петель и выраженности основных
коллекторов оттока крови. Крайними формами
280
изменчивости этих сетей являются, с одной сто -
роны, мелко петлистые, густые, с большим чис-
лом мелких стволов и слабо выраженными
осно-выми путями оттока и, с другой, —
крупнопетлистые, древовидные, с хорошо
выраженными основными магистральными
венами. Наиболее характерны индивидуальные
различия подсли-зистого венозного сплетения.
У одних людей в нем отмечается обилие
анастомозов между отдельными древовидными
структурами, слагающимися из большого
количества корней. Сплетение в целом в этих
случаях представляется густым. У других
людей анастомозов между притоками основных
стволов немного, корни стволов
немногочисленны, но более крупны и сплетение
имеет характер редколетлистой сети. Такие (с
одной стороны, ярко выраженный се-тевидный,
с другой — разобщенный) типы строения
сплетения с преобладанием отдельных стволов
с редкими анастомозами стоят в связи,
очевидно, с неодинаковой степенью редукции
первичной эмбриональной венозной сети (Ф. П.
Маркизов).
Пути о т т о к а к р о в и . Венозная кровь
от двенадцатиперстной кишки оттекает в систе -
му воротной вены. Основными путями оттока
се являются передняя и задняя венозные дуги,
расположенные у границы двенадцатиперстной
кишки с головкой pancreatis и собирающие
кровь из стенок почти всей duodeni, за исключе-
нием начальной ее части; дополнительными
путями — многочисленные мелкие вены, соби-
рающие кровь из начальной части duodeni
(рис. 160).
Вены луковицы двенадцатиперстной кишки
формируются в два пучка — верхний и нижний
(см. рис. 160), являющиеся путями оттока из
соответствующих половин этого отдела органа.
Истоки верхнего пучка находятся в передней
и задней стенках луковицы у середины расстоя-
ния между верхним и нижним их краями. Здесь
они анастомозируют с истоками вен нижнего
Пучка и отсюда, постепенно сливаясь друг с дру-
гом и образуя несколько древовидных ветвей,
поднимаются к верхней стенке кишки. У верх-
него края луковицы они обычно тремя-пятью
стволиками выходят из кишечной стенки и объе -
диняются в более крупные экстраорганные ве-
нозные стволы, направляющиеся к воротам пе-
чени вдоль общего желчного и печеночного про -
токов. Этих венозных стволов бывает обычно
два: правый и левый (см. рис. 160, в). У ворот
печени они впадают в воротную вену, в ее ветви
или самостоятельно входят в паренхиму печени
в качестве добавочных воротных вен.
Размеры этих верхних экстраорганных ве-
нозных стволов непостоянны. Нередко левый из
них бывает толще, поскольку дополнительно
принимает в себя кровь venae pyloricae. Иногда
он, кроме обычной своей зоны на передней стен -
ке кишки, собирает кровь не от половины, а от
всей задней стенки луковицы и даже от верхнего
отдела нисходящей части duodeni, сливается с
венами головки поджелудочной железы И в виде
крупного одиночного ствола поднимается вдоль
желчного протока к воротам печени.
Истоки нижнего пучка вен луковицы duodeni
берут начало у границ истоков верхнего. От-
сюда сосуды этого пучка, сливаясь древовидно,
идут к нижней стенке луковицы, прободают ее
наружные слои несколькими стволиками и по-
кидают орган. Экстраорганно, ниже луковицы
они образуют два или один ствол, впадающий
затем в правую желудочно-сальниковую вену
(см. рис. 160, в) или в верхний конец верхней
передней по джел уд очно-двенадцатиперстной ве-
ны (см. рис. 160, а). Из небольшого участка
duodeni, ближайшего к привратнику, нижние
вены входят в состав пучка нижних
пилориче-ских вен. Иногда все вены нижнего
пучка bulbus duodeni сливаются с нижними
венами привратника и одним общим стволом
впадают в правую желудочно-сальниковую вену
(Ф. П. Маркизов, Н. А. Пентешина, С. А.
Аганезов). Понятно, что перевязка этого
ствола при мобилизации pylori во время
резекции желудка может значительно нарушать
отток крови от культи duodeni, способствуя ее
отеку и прорезанию швов.
Истоки вен всех нижележащих частей duodeni,
в отличие от вен луковицы, лежат не у середин
передней и задней стенок кишки, а у наружного
(«свободного») края ее петли, где корни вен пе-
редней стенки кишки анастомозируют с корня-
ми вен задней стенки. Отсюда, формируясь в
ряд передних и задних древовидных ветвей, они
интрамурально направляются к краю кишки,
обращенному к головке pancreatis, и здесь по-
кидают кишечную стенку. Экстраорганно все
они впадают в вены, лежащие на передней и зад-
ней поверхностях головки поджелудочной же-
лезы, обычно на небольших расстояниях от ки-
шечной стенки (Ф. П. Маркизов, см. рис, 160, а).
Таких продольных вен-коллекторов обычно 4:
две верхние (vena pancreaticoduodenalis superior
anterior и v. pancreaticoduodenalis superior poste-
rior) и две нижние (v. pancreaticoduodenalis infe-
 281

Рис. 160. Пути оттока венозной крови от двенадцатиперстной кишки

(ангио-рентгенограммы с препаратов, по Ф. П. Маркизову).
й— oGnsiiii картина Benduodeni при наличии хорошо выраженных ш wo ты ■ дуг у ибрыэдеечпого" края КИШКИ, б и в —особенности оттока криви от
верхней части duodcoi при концентрированной и рассыпной формах строения экстраоргшшых вси я отсутствии венозных дуг.
282

Рис. 161. Крайние формы индивидуального различия экстраорганных вен двенадцатиперстной кишки с
наличием (а) и отсутствием (6) отчетливо выраженных венозных дуг.

rior anterior и v. pancreaticoduodemlis inferior стенкам ретродуоденальной части общего желч-

posterior). ного протока и у верхнего края pancreatis впа-
На передней и задней поверхностях головки дает, как правило, в воротную вену (v. porlae),
поджелудочной железы верхние и нижние вены иногда — в правую желудочную (v. gastrica dex-
анастомозируют, образуя либо широкопетлис- tra). Более чем у % людей эта вена отсутствует.
тые сети, либо хорошо выраженные венозные В этих случаях кровь от верхних отделов нисхо-
дуги (рис. 161 и 160). дящей части duodeni может оттекать в вены
Верхняя передняя вена, поднимаюсь вверх, нижнего или верхнего пучков луковицы или в
сопровождает вначале одноименную артерию, непостоянную срединную по джел уд очно -две-
затем направляется к поджелудочной вырезке, надцатиперстную вену, впадающую в области
в области которой впадает в верхнюю брыжееч- поджелудочной вырезки в воротную или правую
ную вену (v. mesenterica superior), в правую желудочно-сальниковую вены.
же-л уд очно-сальниковую вену (v. Нижняя передняя вена собирает кровь обыч-
gastro-epiploica dextra) или в но от передней стенки всей дистальной поло-
желудочно-толстокишечную вену (v. вины двенадцатиперстной кишки, лежит парал -
gastrocolica) одинаково часто. лельно одноименной артерии и впадает в пер-
Верхняя задняя вую вену тощей кишки (чаще) или в левую ветвь
поджелудочно-двенадцати-перстная вена верхней брыжеечной вены.
направляется обычно параллельно одноименной
артерии к передней или задней

Нижняя задняя
поджелудочно-двенадцати-перстная вена,
собирая кровь от задней стенки тех же отделов
кишки, располагается чаще в виде одного
ствола по ходу одноименной артерии, но
нередко представляет собой пучок венозных
сосудов восходящей части duodeni, a у х/в
части людей вообще отстутствует. Впадает она
обычно в верхнюю брыжеечную вену, в ее
левую ветвь или в первую тонкокишечную вену,
иногда — в воротную и даже в селезеночную.
У ряда людей передняя и задняя нижние
под-желудочно-двенадцатиперстные вены
сливаются в один ствол, впадающий в первую
вену тощей кишки (С. И. Маслов, 1962).
Крайними формами индивидуальной измен-
чивости экстраорганных вен duodeni на протя-
жении от начала нисходящей части до flexura
duodenojejunalis является, с одной стороны,
се-тевидная, с большим количеством венозных
анастомозов между верхней и нижней
поджелу-дочно-двенадцатиперстными венами
на передней и задней поверхностях головки
поджелудочной железы; с другой стороны —
магистральная форма с хорошо выраженными
передней, а иногда и задней венозными дугами
(см. рис. 161). Обе формы экстраорганных вен
duodeni, наблюдаемые у взрослых, отражают
меньшую или большую степень редукции
первичной венозной сети в эмбриональном
периоде.
Лимфатические образования
двенадцатиперстной кишки
Внутристеночные сети. Во
в н у - тристеночной лимфатической системе
двенадцатиперстной кишки следует различать
два отдела, связанных между собой
анатомически, но различных по строению и
функции. Первый отдел представлен
капиллярами сравнительно большого диаметра,
несущими лимфу от ворсинок слизистой
оболочки и образующими сеть в слизистой и
особенно мощную — в подсли-зистом слое, а
также крупными лимфатическими сосудами,
выносящими лимфу из подслизистого сплетения
к субсерозным внеорганным коллектором.
Основной функцией этого отдела лим-
фатической системы duodeni является отведение
всасываемых ворсинками продуктов перевари-
вания жиров. Второй отдел представлен тон-
кими капиллярами, образующими сети в мы-
шечных, межмышечном и субсерозном слоях и
вливающимися в отводящие сосуды — коллек-
283
торы первого отдела системы. В функциональ-
ном отношении — это главным образом дрени-
рующая система стенок кишки.
Корни лимфатической системы слизистой
оболочки duodeni представлены центральными
млечными синусами ворсинок. По Д. А. Жда-
нову, это лимфатические капилляры булавовид-
ной формы, калибром 30—45 [л, слепо начинаю-
щиеся под вершиной ворсинки. В некоторых
ворсинках заключено по 2—3 млечных синуса.
У оснований ворсинки млечные синусы делятся
каждый на 2—3 лимфатических капилляра диа-
метром 10—20 ц. Анастомозируя между собой,
эти капилляры образуют мелкую полигональ-
ную сеть под либеркюновыми криптами, близ
t. muscularis mucosae. Каналами, прободающими
t. muscularis, лимфатическая сеть слизистой обо-
лочки соединяется с более мощной сетью лим-
фатических капилляров подслизистого слоя.
Последняя состоит из двойных или тройных
петель капилляров диаметром 20—40 /х, опле-
тающих бруннеровские железы. Нередко млеч-
ные синусы ворсинок соединяются непосред-
ственно с этими капиллярами. Под
бруннеров-скими железами капилляры
подслизистой лимфатической сети переходят в
сплетение мелких отводящих лимфатических
сосудов, снабженных клапанами. Из этого
сплетения формируются более крупные
отводящие лимфатические сосуды,
прободающие мышечные слои и субсерозно
направляющиеся к поверхности кишки, сращен-
ной с головкой pancreatis, где они переходят в
экстраорганные лимфатические сосуды.
Подслизистая лимфатическая сеть, соби-
рающая и отводящая лимфу преимущественно
от ворсинок, местами анастомозирует с лимфа-
тическими дренажными сетями (рис. 162) сте-
нок двенадцатиперстной кишки.
В мышцах стенки duodeni тонкие лимфати-
ческие капилляры располагаются между пуч-
ками волокон циркулярного и продольного
слоев. Между этими слоями капилляры лежат
в одной плоскости с ауэрбаховским нервным
сплетением, сообщаясь с периневральными про-
странствами, как бы начинаясь от них
(Д. А. Жданов). Соединяясь между собой, ка-
пилляры переходят в мелкие отводящие лимфа-
тические сосуды, впадающие в сравнительно
крупные субсерозные. В подсерозном слое на-
ходится сеть тонких лимфатических капилля-
ров, лимфа из которых оттекает в крупнопет-
листое подсерозное сплетение отводящих лим-
фатических сосудов. Эти сосуды и образован-
284

Рис. 162. Интраорганные лимфатичес-

кие сета duodeni,
а — серозная и мышечная лимфатические сети
(ун. 16; по М, Т, Герэсимцу); б — соединение
пс-риревральных пространств (1) яуэрбаяова
сплетения с лимфатическимн капиллярами (2)
мышечного слоя двенадцатиперстной кишки (ув.
72; по Д. А, Жданову).
 285

ные ими прямоугольные петли мельче у свобод-
ного края кишки и крупнее у края, сращенного
с головкой pancreatis. Здесь, располагаясь возле
кровеносных сосудов, питающих duodenum, или
самостоятельно, отводящие лимфатические со-
суды-коллекторы покидают кишку.
Отводящие экстраорганные
л и м ф а т и ч е с к и е с о с у д ы duodeni яв-
ляются прямым продолжением отводящих
ин-траорганных. Покинув кишку по ходу
питающих ее сосудов, или самостоятельно они
направляются к группам регионарных
лимфатических узлов (рис. 163).
Направление тока лимфы от разных частей
двенадцатиперстной кишки не одинаково. От
верхней горизонтальной части отток лимфы
происходит в двух противоположных направле -
ниях: кверху — в сторону ворот печени и вниз —
по направлению к толстой кишке и головке
pancreatis. От всех остальных частей кишки —
преимущественно в направлении к центру под-
ковы duodeni и частично (от восходящей части)
в направлении корня брыжейки тонкой кишки.
Отводящие лимфатические сосуды верхней
части луковицы двенадцатиперстной кишки рас -
полагаются в печеночно-двенадцатиперстной
связке, частью — печеночно-желудочной и в
за-брюшинной клетчатке позади луковицы.
Лимфа по ним оттекает в супрапилорические
узлы (Д. А. Жданов, 1954) и в печеночные
узлы — Inn. hepatici (M. С. Спиров, 1959),
лежащие по верхнему краю поджелудочной
железы на стволах общей и собственной
печеночных артерий, на воротной вене, на
пузырном, печеночном и общем желчном
протоках между листками пе-
ченочно-двенадцатиперстной связки. По вы-
носящим протокам этих узлов лимфа далее
может попадать в чревные, задние
панкреатико-дуоденальные лимфоузлы, а сосудами и брюшиной правой брыжеечной
также в узлы у ствола верхней брыжеечной
артерии, в пред-аортальные и поджелудочной железы, оттянув их влево (М. С.
интераортокавальные узлы позади головки
pancreatis.
Отводящие лимфатические сосуды нижней
части луковицы duodeni, частично
анастомози-руя с лимфатическими сосудами
пилорического отдела желудка, между
листками правого от-
дела желудочно-ободочной связки направляют-
ся в инфрапилорические узлы (Д. А. Жданов) и
в передние и задние панкреатико-дуоденальные
узлы.
Отводящие лимфатические сосуды нисходя-
щей и восходящей частей duodeni также дости-
гают цепочек передних и задних
панкреатико-дуоденальных узлов (Д. А.
Жданов, Е. Н. Малиновская и др.).
Передние узлы — Inn. pancreaticoduodenalis
anteriores — небольшие, расположены вдоль пе -
редней артериальной дуги duodeni в виде под-
ковы, соответственно изгибам кишки (М. С. Спи-
ров). Цепочку этих узлов можно разделить на
две группы: верхние — 3—5 узлов и нижние —
6—10 (Г. М. Иосифов). Они лежат на головке
поджелудочной железы и на передней стенке
нисходящей и нижней горизонтальной частей
duodeni (M. С. Спиров). Ток лимфы из них мо-
жет направляться в центральные и средние бры-
жеечные и частично в печеночные и задние
панкреатико-дуоденальные узлы.
Задние панкреатико-дуоденальные узлы (см.
рис. 252) в количестве 4—12 располагаются на
задней поверхности головки поджелудочной же -
лезы, задних стенках общего желчного протока
и двенадцатиперстной кишки. Среди них так же
м о жно р азличать узлы вер хние и н иж ние
(Г. М. Иосифов). Выносящие лимфатические со-
суды задних панкреатико-дуоденальных узлов
направляются вниз спереди и сзади от левой
почечной вены к интероаортокавальным,
пред-аортальным, а иногда и к левым
латероаорталь-ным лимфоузлам и кишечному
лимфатическому стволу. Для обнаружения
задних панкреатико-дуоденальных узлов надо
приподнять печень, рассечь париетальную
брюшину латеральнее восходящей ободочной
кишки и отслоить эту кишку вместе с ее
пазухи, двенадцатиперстной кишкой и головкой
Спиров).
Некоторые отводящие лимфатические сосу-
ды передней стенки нижней горизонтальной
части duodeni, достигнув передней артериальной
дуги, изгибаются влево и вдоль нижней подже-

Рис. 163. Экстраорганные отводящие лимфатические пути и регионарные лимфатические узлы первого этапа
передней поверхности двенадцатиперстной кишки и головки поджелудочной железы (по Д. А. Жданову).
1 — a. hepatica propria; 2 — печеночные лимфоузлы; 3 — печень; 4 ~ a. gastricasin.; 5 — truncus coeliacus; 6 — желудок; 7—чревные
предаорталь-ные лимфоузлы; 8 — mesocolon; 9 — flexura duodenojejunalis; 10— корень брыжейки' тонкой кишки; 11 — инфрапилорические
узлы; 12,— передние нижние панкреато-дуоденальные узлы; 13—duodenum; 14 — головка поджелудочной железы; 15 — передние верхние
панкреато-дуоде-нальные узлы; 16 — супрапилорические узлы; 17 — ductus choledochus; 18 — желчный пузырь.
286
лудочно-двенадцатиперстной артерии идут до
центральных брыжеечных узлов, лежащих спра-
ва и даже слева от ствола верхней брыжеечной
артерии. В эти узлы впадают и 2—3 мелких от-
водящих лимфатических сосуда восходящей
части кишки, возникающие вблизи flexurae
duo-denojejunalis (Д. А. Жданов).
Клапаны лимфатических сосудов, связы-
вающих между собой различные группы регио-
нарных лимфатических узлов duodeni, при пере-
полнении сосудов могут допускать движение
лимфы в них в любом направлении. Этим можно
объяснить метастазирование злокачественных
новообразований против обычного тока лимфы.
Иннервация двенадцатиперстной кишки
Источники иннервации. В иннер-
вации двенадцатиперстной кишки принимают
участие симпатическая и парасимпатическая
нервные системы. Источниками иннервации ее
являются: оба блуждающих нерва, солнечное,
верхнее брыжеечное, переднее и заднее пече-
ночные, верхнее и нижнее желудочные и
желу-дочно-двенадцатиперстное сплетения (В.
Н. На-деждин).
По П. А. Евдокимому, значительное участие
в иннервации duodeni принимает описанное им
заднее сплетение головки поджелудочной же-
лезы (см. рис. 254), сформированное за счет
ветвей заднего печеночного, солнечного и верх-
него брыжеечного сплетений.
Ветви обоих блуждающих нервов, проходя
частью в малом сальнике, частью по стенкам
желудка, достигают стенок двенадцатиперстной
кишки. Передние ветви (левого блуждающего
нерва) распределяются преимущественно в верх-
ней части, задние (главным образом правого
нерва) — в нисходящей части двенадцатиперст-
ной кишки (В. Н. Надеждин).
Ветви блуждающих нервов, направляющи-
еся к duodenum, не являются чисто парасимпа-
тическими. В составе их и морфологически, и
физиологически обнаруживаются безмякотные
симпатические волокна. Истинными парасим-
патическими волокнами в них (по Кен-Кюре)
являются только мякотные. В то же время в
составе симпатических нервов и пре- и
пост-ганглионарных обнаруживаются волокна и
парасимпатических и даже спинальных нервов
из межпозвоночных узлов (Кен-Кюре, Susuki, Л.
3. Франк-Каменецкий).
Одна из ветвей правого блуждающего нерва
участвует в образовании солнечного, другая —
верхнего брыжеечного сплетений, ветви кото-
рых вместе с ветвями, не участвующими в спле-
тениях, также направляются к двенадцатиперст-
ной кишке.
Симпатические волокна большого и малого
чревных нервов, участвующие в формировании
солнечного и верхнего брыжеечного сплетений,
достигают их в виде преганглионарных волокон
и прерываются в них.
Выходящие из plexus Solaris
постганглионар-ные симпатические проводники
в виде серовато-белых нитей идут главным
образом вместе с ветвями чревного ствола к
печеночно-двенадца-типерстной связке и
желудку, участвуя в образовании перечисленных
выше желудочных и печеночных сплетений. Они
достигают двенадцатиперстной кишки и
головки pancreatis преимущественно по ходу
артерий gastro- и pancreatico-duodenalis (рис.
164).
Ветви всех нервов и сплетений, достигшие
артериальных дуг duodeni со стороны верхнего
этажа брюшной полости, вместе с пришедшими
сюда ветвями верхнего брыжеечного сплетения
образуют связанные между собой переднее и
заднее поджелудочно-двенадцатиперстные спле-
тения. Веточки различной длины и калибра, ис-
ходящие из них, вместе с ветвями артериальных
дуг и независимо от сосудов проникают в стен-
ку кишки. Часть ветвей нервов проникает в
кишечную стенку, не принимая участия в обра-
зовании поджелудочно-двенадцатиперстных
сплетений.
Верхняя и нисходящая части duodeni полу-
чают при этом большее количество нервных
ветвей всех видов, чем остальные ее отделы
(В. Н. Надеждин). Эти части кишки многочис-
ленными нервными ветвями непосредственно
связаны с нервными образованиями головки
поджелудочной железы (П. А. Евдокимов),
вне-печеночных желчных путей и желчного
пузыря. Верхняя часть двенадцатиперстной
кишки, в частности, связана нервными
волокнами с участком печеночного нервного
сплетения, расположенным поверхностно в
печеночно-двенадцати-перстной связке вдоль
желчных путей и состоящим из
тонковолокнистой нервной сети, включающей
макро- и микроскопические нервные ганглии (Э.
А. Адыширин-Заде). Учитывая данные
физиологических исследований (Н. Н.
Кад-ницкий, А. В. Риккль, И. Т. Курцин и др.)
о передаче импульсов с двенадцатиперстной
киш-

ки и желудка на желчные пути, Э. А.
Адыширин-Заде допускает, что обнаруженные
им нервные образования являются одним из
тех механизмов, посредством которых
осуществляются висцеро-висцеральные
рефлексы на желчевыде-ление. Механизм
передачи раздражений представляется им в
следующем виде: нервные импульсы,
возникающие в двенадцатиперстной кишке,
передаются не только в центральную нервную
систему и к брюшным вегетативным ганглиям,
но и по кратчайшим нервным путям,
соединяющим duodenum с ганглиями сплетения
желчных протоков. Отсюда уже двигательные
импульсы направляются к желчному пузырю и
желчным протокам, вызывая с их стороны со-
ответствующие реакции. Через нервные аппа-
раты сплетения, таким образом, импульсы с
интрамуральных нервов двенадцатиперстной
кишки передаются на интрамуральные нервы
желчных путей. Нервные импульсы, идущие с
чувствительных приборов стенки duodeni (как
и из центральной нервной системы), преры-
ваются в ганглиях нервного сплетения у желч-
ных протоков, а исходящие из последних эффе -
рентные импульсы следуют затем одновременно
к желчному пузырю и жому Одди, обусловливая
согласованное их сокращение и расслабление.
Это является главным в акте выведения желчи
в duodenum. Патологические изменения в нерв-
ном сплетении у желчных протоков могут яв -
ляться, по-видимому, начальным этапом
диски-незии желчных путей.
К дистальному участку duodeni у flexurae
duodenojejunalis, где функционально определя-
ется дистальный сфинктер двенадцатиперстной
кишки, направляется отдельная веточка от сол-
нечного сплетения (Кисе и Баллон, цит. по
Е. Т. Зыковой), что может подтверждать особую
функциональную роль мышц этого отдела.
Моторная деятельность двенадцатиперстной
кишки регулируется антагонистическими воз-
действиями парасимпатической и симпатиче-
ской нервных систем. При этом и в норме и при
патологических состояниях по характеру реак -
ций на эти воздействия duodenum стоит ближе
к желудку, чем к тонкому кишечнику. Мотор-
ные нарушения в виде дуоденостазов не рас-
пространяются обычно на нижележащие отделы
тонкой кишки (В. С. Левит и др.). Возбуждение
парасимпатической системы повышает тонус и
интенсивность перистальтики duodeni. Возбуж-
дение симпатической системы действует на мо -
торную функцию duodeni
противоположно.
287
Выключение блуждающих нервов посред-
ством двусторонней субдиафрагмальной
ваго-томии вызывает явления резкой атонии
не только желудка, но и двенадцатиперстной
кишки, длительную задержку ее опорожнения
— явления стойкого атонического
дуоденального стаза (В. С. Левит, Л. 3.
Франк-Каменецкий и
ДР-)-
Попытки выключения симпатической ин-
нервации в эксперименте как преганглионарно,
путем перерезки чревных нервов, так и путем
удаления солнечного сплетения (Л. 3.
Франк-Каменецкий) не дали определенного
эффекта, что следует, видимо, объяснить
множественностью источников симпатической
иннервации, обеспечивающих компенсацию при
таких повреждениях нервной системы.
Внутристеночные нервные о б -
р а з о в а н и я d u o d e n i . Многочисленные
веточки парасимпатических и симпатических
нервов проникают во все слои стенки duodeni.
Они следуют в ней преимущественно в попереч -
ном направлении к длинной оси органа, обра-
зуют подсерозное сплетение, состоящее глав-
ным образом из безмЯкотных волокон, а между
мышечными пучками отдают волокна парал-
лельно последним.
Общепризнанных критериев для определе-
ния морфологических отличий симпатических
нервов от парасимпатических пока не найдено
(А. Г. Кнорре и И. Д. Лев). В качестве призна-
ков их предлагались особенности оболочек
(Кен-Кюре — см. стр. 286) шванновских ядер,
которые будто бы у первых овальные, у
вторых же — сигарообразные (В. П. Воробьев);
двуя-дерность симпатических нейронов и
пигментация их с возрастом, чего не
наблюдается в нейронах парасимпатических
(Ю. М. Жаботин-ский) и некоторые другие.
Однако все эти признаки оказались
непостоянными, и ни один из них, по данным
Ю. М. Жаботинского, недостаточен для
определения принадлежности нервного
волокна.
Нервные волокна заканчиваются нервными
окончаниями разного вида. Их можно обнару-
жить во всех слоях стенки от ворсинок слизистой
до мышечного и межмышечного слоев и сероз-
ной оболочки. Они контактируют с железистым
эпителием, с гладкими мышечными волокнами,
располагаясь между ними, а в подслизистом и
межмышечном слоях — с элементами интраму-
ральных мейснеровского и ауэрбаховского спле-
тений.
288

Рис. 164. Топография нервных стволов,

щнервирующих
двенадцатиперстную
кишку (по В. Н. Надеждииу).
а — вил сперелп и слева; желудок с селезенкой
и поджелудочной железой оттянуты вверх и
вправо: 1 — a. lienalis; 2 —- ветвь, соединяющая
уэлы plexus Solaris; 3 — ветвь заднего ствола
блуждающих нервов if ganglion
semiluxiare
i........ 11 in' : 4— L ' . i i i r . i scmilunarc м чмп.'и 5 — п.
splanchnicus major; 6 — ветвь заднего ствола
блуждающих нервов к plexus mesentericus aup.;
7 — m. suspensorius duodeni (Трайтиа); S — :L
renalis; 9 — ramus duodenalis plexus solaria; 10 —
flexura duodenojejunaHs: II — ramus duudenalis
Iruncub posterior vagi; 12 — ветвь заднего ствола
блуждающих нервов, спускающаяся по v.
mesen-[erica infer.; 13 — aorta abdom.; 14 —
plexus me-bcntci. superior; IS —ramus anterior a.
pancreaci-coduodenalis infer, el plexus
pancreaticoduodenalis anterior; 16 — ramus
pancrcadcoducdenalis plexus mesenKr. этдр.; 11 —
v. mesenwricasup.; IS—ramus duodenalis rruncus
posterior vagi; 19 — a. hepatica comiminis;20 —
lamus pancreaticoduodenaHs plexus Solaris; 21 — .i
pancreaticoduodenalis sup.-anter.; 22 — plexus
pancreaiicus; 23 — a. sastroduodcnalis; 24 —
pancreas; 25 — a. oastro-epiploica dextra.

Основные различия симпатической и пара- Кроме нервов, проникающих в кишечную

симпатической нервных систем duodeni на стенку извне, между слоями ее расположены ее
ин-трамуральных участках (как и в других собственные интрамуральпые сплетения, со-
периферических отделах этих систем) ставляющие весьма сложную, хорошо развитую
заключаются в особенностях химической часть вегетативного отдела нервной системы
передачи импульсов с нервных окончаний (А. (А. А. Заварзин и С. И. Щелкунов).
Г. Кнорре и И. Д. Лев). Медиатором, т. е. В составе интрамуральной части нервной сис-
веществом, образующимся в области синапсов темы duodeni различают три сплетения: наибо-
и осуществляющим химическую передачу лее поверхностное и слабее других развитое —
нервного импульса в симпатических нервных подсерозное; наиболее развитое — межмышеч-
окончаниях, является симпатии — вещество, ное, расположенное между продольным и цир-
близкое к адреналину. Медиатором в кулярным мышечными слоями — так называе-
парасимпатических нервных окончаниях мое ауэрбахово. Оно образовано многочислен-
является «вещество вагуса», близкое к ными ганглиями различных размеров, соеди-
аце-тилхолину. ненными между собой нервными стволиками, и
Веществом, специфически парализующим пе- иннервирует мышечную оболочку. Глубже дру-
риферические синапсы, для симпатических нер- гих, в подслизистом слое, расположено
вов является эрготоксин, для парасимпатиче- подсли-зистое или так называемое мейснерово
ских — атропин, для анимальной нервной сис- сплетение. Это сплетение (узкопетлистое с
темы — кураре. маленькими
 289

Рис. 164. Продолжение.

б — вид справа позади duodeni; полая вена
перереэана у печени, каудальный отрезок ее
оттянут вниз: 1 — ducius choJedochus; 2 — plexus
hepaiicus anterior; J — i.imii- duodenalis plexus
heparicus posterior; 4 -— a- gastriea dextra; 5 — n,
pancreat icocholedochus; б — a. pancrealicoduoden al is
super, post.; 7 — ramus paucreatrcoduodenalis л.
piincrealicoclioledochus; S j— ramus duodcnalis n.
pancreaiicocholedochus; 9 — ram. duodenalis plexus
mesemericus superior; 10 — duodenum (отвернута
влево}; II — plexus pancreaiicoduodenalis poater.;
12 — rami pancreaijcoduodenatis plexus mesent.
super.; H — a. pancretfiicoduodenalfs inferior;
J^^plcnussolaris;/J — aorta abdominalis; 16 — v.
cava inferior; 17 a. et v. renalis; 18 — y.fu^li'in
splanchnicum; 19 — n. splajichnicus major;
20—pje-хиь hepaticus posterior; 2i — vesica fellea;
22 — ramus pancrealicoduodenalis plexus Solaris.

немногочисленными нервными узелками) ритом (аксоном); клетки второго типа (аффе-

ин-нервирует слизистую оболочку. Отходящие
от него нервные волокна оканчиваются в
muscularis mucosae, мышцах ворсинок и возле
желез. Все три сплетения связаны между собой
нервными стволиками, и, кроме того, клетки
их связаны с веточками нервов, проникающих
в стенки duodeni со стороны экстраорганных
образований.
Ганглии этих сплетений являются теми низ-
шими центрами, в которых происходит послед -
ний перерыв, последнее переключение централь-
ного импульса на эффекторный неврон.
Характер невронов интрамуральных сплете-
ний duodeni неодинаков. Среди них различают
в первую очередь эффекторные и афферентные
невроны: клетки первого типа по классификации
А. С. Догеля (эффекторные) — с несколькими
короткими дендритами и одним длинным нев-
рентные) — с многими длинными дендритами^
трудно отличимыми от неврита. По исследо-
ваниям А. С. Догеля (1895), в узлах ауэрбахова
и мейснерова сплетений встречаются прежде
всего нервные клетки, соответствующие типи-
ческим симпатическим клеткам, т. е. клетки с
короткими дендритами и одним длинным нев-
ритом. Дендриты оплетают частью другие сим-
патические клетки узла. В узел вступают нерв-
ные волокна иного, экстра органного происхож-
дения и оканчиваются в нем. Другая часть во-
локон просто проходит лишь через узел.
Исследованиями Б. И. Лаврентьева установ-
лена связь клеток Догеля первого порядка с сис-
темой блуждающих нервов. Есть основания по-
лагать, что клетки Догеля второго порядка свя-
заны с симпатической нервной системой (Л. 3.
Франк- Каменецкий).
290
Интрамуральный моторный аппарат две-
надцатиперстной кишки — ауэрбахово сплете-
ние, заложенное в межмышечном слое, направ-
ляет к мышечным волокнам кишки нервные окон-
чания — эффекторы, которыми оканчиваются
невроны клеток Догеля первого порядка. Между
мышечными волокнами в соединительноткан-
ных прослойках безмякотные нервы образуют
спле1ения, от хоторых к отдельным мышечным
клеткам отходят боковые волоконца. Подойдя
к мышечной клетке, такие волоконца образуют
концевую пластинку, состоящую из нескольких
неправильных утолшений, связанных между со-
бой тонкими нитями. Такими концевыми аппа-
ратами снабжено лишь около Vioo всех мышечных
волокон. На остальные возбуждение передается
без непосредственного контакта с нервной
системой.
Клетки Догеля второго типа обнаруживают-
ся в стенках duodeni в очень небольшом числе.
Нервные окончания их невритов — рецепторы
располагаются в соединительной ткани, в сли-
зистой и серозной оболочках. Это инкапсулиро -
ванные тельца или клубочки. Они представляют
собой капсулу глиального происхождения, пла -
стинчатого строения. Внутри этой колбочки рас -
полагается концевое разветвление нерва.
Топография двенадцатиперстной кишки
Г о л о т о п и я . Двенадцатиперстная киш-
ка располагается у задней стенки полости жи-
вота, на большем своем протяжении —
забрю-шинно, проецируясь сзади главным
образом в медиальной поясничной области.
На переднюю брюшную стенку она проеци-
руется в пределах надчревной и пупочной об-
ластей. Площадь ее проекции обычно ограни-
чивается двумя горизонтальными линиями, про-
веденными: верхняя — через концы восьмых ре-
бер и нижняя — через пупок, и двумя вертикаль-
ными, из которых одна проводится на 3—4 по-
перечника пальца справа, а вторая — на 1—2
слева от срединной линии. Реже наблюдается
высокое положение duodeni, когда верхняя гра-
ница ее проецируется в правом подреберье, а
правая по краю прямой мышцы или кнаружи
от него, или низкое положение, при котором
ее нижняя граница приближается к 1ш. bispinalis,
а правая проецируется несколько медиальнее на-
ружного края прямой мышцы (М. С. Лейчик,
Ф. И. Валькер и др.).
С к е л е т о т о п и я d u o d e n i . По отно-
шению к позвоночнику двенадцатиперстная
кишка располагается обыкновенно на уровне
между I и Щ—IV поясничными позвонками (см.
рис. 139).
Верхняя часть — bulbus duodeni — распола-
гается чаще всего на уровне I или II поясничных
позвонков (см. рис. 2) пересекая позвоночник
слева направо несколько косо снизу вверх и на-
зад; нисходящая (рис. 165), начинаясь на этом
уровне, прилежит далее к правым поверхностям
тел II и Ш позвонков. Нижний угол или нижняя
горизонтальная часть duodeni располагается
справа или спереди от тел Ш и IV поясничных
позвонков; восходящая часть поднимается в ко-
сом направлении справа налево и несколько на -
зад по переднелевой поверхности III и II поз-
вонков.
Flexura duodenojejunalis прилежит в боль-
шинстве случаев к левой поверхности тела II
поясничного позвонка (Ф. И. Валькер, Ballowitz
и другие).
Двенадцатиперстная кишка обладает доволь -
но значительной пассивной подвижностью. При
переходе человека из горизонтального положе-
ния в вертикальное она может смещаться книзу
на 2—3 пальца и на 1—1% пальца вправо, а на-
давливанием на кишку через брюшнуЮ стенку
нижний отдел ее можно сместить вниз на ши-
рину ладони (Ф. И. Валькер, М. С. Лейчик,
В. А. Фанарджян). Относительно
несмещаемы-ми при этом остаются только
место перехода ее верхней части в нисходящую
и flexura duodenojejunalis (В. А. Фанарджян).
Рентгеноскопией выявлены два крайних по -
ложения кишки (см. рис. 139): высокое и низкое
(Ф. И. Валькер, Parturier, Gaston et Vaselle,
В. А. Фанарджян). При высоком положении
луковица ее лежит у правого края I или II пояс-
ничного позвонка; нижняя горизонтальная часть
пересекает верхнюю половину тела IV или ниж-
нюю половину III, а
двенадцатиперстно-тоще-кишечный изгиб лежит
на уровне II и даже 1 позвонка. При низком
положении duodeni луковица ее может лежать у
II—Ш поясничных позвонков, нижняя часть —
на уровне верхней половины V поясничного
позвонка. Иногда наблюдаются случаи, когда
место пересечения duodeni с позвоночником
(нижняя горизонтальная часть) оказывается
сместившимся вверх до высоты I поясничного
позвонка (Ф. И. Валькер) или опустившимся до
уровня promontoriuin (Corning),
 291

Рис. 165. Поперечный распил живота (атлас Н. И. Пирогова) на уровне XJ грудного позвонка.
1 — тело XI грудного поэпонка; 2 — брюшная аорта; S — яерялнн полюс левой почки; 4 — селетенка; 5 — нижняя часть дна желудка:
6 — bursa omentalis; 7— нисходяшаноиодочндянншка;Я — поперечная ободочная кишка; 9 — лилоричсская часть желудка: 10— нижняя
часть пцлорнчесного жома; II — посчпдяп;ая ободочная кишка; 12 — верхняя часть и начало нисяодя шей части duodeni; IS — желчный
пузырь; 14 — собственная печепочная артерия; 15 — общий желчный прогок; 16 ■— воротная вена» рассеченная продольно; 17 — печень;
18 — правый надпочечник; 19 — нижняя полая вена.

В пожилом возрасте, в особенности при бы-
стром исхудании, когда встречается складчатая
форма duodeni, положение двенадцатиперстной
кишки оказывается более низким, чем у людей
молодых и упитанных (В. Н. Шевкуненко,
Ф. И. Валькер).
Вне зависимости от возраста определенным
формам duodeni соответствует, как правило, бо -
лее высокое или более низкое положение кишки.
Duodennm кругловатых форм, встречающаяся
чаще у людей брахиморфных, располагается
большей частью на уровне I—III позвонков, а
кишка угловатых форм, наблюдающаяся чаще
при долихоморфном телосложении, обычно ле -
жит ниже, на уровне II—IV поясничных позвон-
ков (М. С. Лейчик). Высоко расположенная киш -
ка всегда оказывается плотно спаянной с подле-
жащими тканями. На уровне IV позвонка и ниже
встречается только подвижная кишка (С. Н.
Ли-совская).
Прижизненной рентгенопанкреатографией
выявлено, что место впадания основного
(вир-сунгова) панкреатического протока в
duodenum — большой дуоденальный сосочек
— мо-
292
 Рис. 166, Продолжение. 293
б — вид duodeni спереди по удалении брюшины с забрилииппой клетчаткой (схематизировано): 1 — pars superior
duodeni; 2 — пищевод; 3 — v. cavainf.; 4 — aorta; 5 — левая желудочная артерня; 6 — чревный ствол; 7 — селезенка; 8—

одлеэеночнал артерия; 9 — общая печеночная артерия: 20 — flenura duodenojejunalis; 11 -— левая почка; 12 — рдгэ
ascendensduodeni; 13 — правый мочеточник; 14 — a. mesenterica inferior; 15 — верхние брыжеечпые сосуды (при магистральной
их форме); 16 — праный мочеточник; П — pancreas; 18 — pare descendeiLa duodeni (pars iuframesocolica); 19 — зона
расположения корни mcsocolonia; 20 — правая почка; 21 — pars descenders duodeni (pars supramesocolica); 22 — желчный
пузырь; 23 — ductus cy&ticus; 24 — v. porlae; 25 — a. hepatica propria; 26 — ductus hepaticus; 27 — ворога печени.
294
жет проецироваться на различных уровнях: от
верхней трети I до нижней трети IV, чаще на
уровне II поясничного позвонка. Место впаде-
ния в duodenum дополнительного (санториниева)
протока pancreatis может обнаруживаться от
уровня XII грудного до верхней трети IV пояс-
ничного позвонка. Чаше всего оно проециру-
ется на уровне II поясничного (О. В. Пронин).
С и н т о п и я . Двенадцатиперстная кишка
лежит преимущественно позади желудка, пра-
вой доли печени и mesocolon, охватывая подко-
вой головку поджелудочной железы.
Верхняя половина duodeni —■ pars
suprameso-colica (расположенная интра- и
мезоперитоне-ально правее и кзади от
привратника) — доступна со стороны верхнего
этажа брюшной полости, через преджел уд
очную и сальниковую сумки. Нижние части
(лежащая забрюшинно — pars inframesocolica
dextra и мезоперитонеаль-ная — pars
inframesocolica sinistra) доступны обследованию
со стороны нижнего этажа — слева и справа от
корня брыжейки тощей кишки.
К верхней части (луковице) двенадцатиперст -
ной кишки обычно прилежат: сверху -— квадрат-
ная доля печени; спереди — желчный пузырь;
сзади — воротная вена,
желудочно-двенадцати-перстная артерия и росов, Ф. И. Валькер и др.).
общий желчный проток; снизу и снутри —
головка поджелудочной железы.
К нисходящей части кишки прилежат: спереди
— правая доля печени и брыжейка поперечной
ободочной кишки; сзади — правая почка, глав-
ным образом областью ворот, почечная ножка
и нижняя полая вена, отделенные от duodenum
фасциями Toldti и praerenalis; снаружи ■— вос-
ходящая часть и печеночный изгиб ободочной
кишки; снутри — головка pancreatis и частично
(выше дуоденального сосочка) — мы и положения желудка с возрастом, при раз-
ретродуоде-нальная часть общего желчного
протока (рис. 166).
К нижней части двенадцатиперстной кишки,
включающей в себя нижнюю горизонтальную и
восходящую части, прилежат: сверху — го-
ловка и тело поджелудочной железы; спереди —
mesocolon, с лежащим перед ней желудком,
петли тощей кишки, корень брыжейки тонкой
кишки с верхними брыжеечными сосудами; сза-
ди, отделенные забрюшинной клетчаткой и лист -
ками fasciae endoabdominalis, лежат: m. psoas,
нижняя полая вена, аорта, левая почечная вена.
Положение двенадцатиперстной кишки по
отношению к органам забрюшинного простран-
ства и брюшной полости (рис. 167) не постоян-
но. Различия его могут быть связаны с индиви-
дуальными различиями телосложения, связоч-
ного аппарата duodeni, ее формы; топографии
почек, поджелудочной железы, почечных и
ме-зентериальных сосудов; оно может
изменяться также в зависимости от возраста,
упитанности человека, наполнения или
патологических состояний органов.
У новорожденных двенадцатиперстная киш-
ка (обычно кольцевидной формы) расположена
относительно наиболее высоко, едва касаясь
верхне-медиального края правой почки. У детей
5-—12 лет петля duodeni несколько вытягивается
в вертикальном направлении, опускается и сме -
щается кнаружи, надвигаясь на 2—3 см на
верхне-медиальный край почки.
У взрослых такое положение кишки (по дан-
ным С. А. Матросова) можно видеть лишь у 9%
обследованных. Обычно она оказывается ниже,
у 39% прикрывая медиальный, а у 30% — даже
нижне-медиальный край почки. Петля кишки
при этом смещается нередко и кнаружи. В 17%
наблюдений наружный край ее достигает сере-
дины и у 4% — наружного края почки. Относи-
тельное смещение края кишки в этом направле-
нии чаще наблюдается у лиц брахиморфного
телосложения, чем у долихоморфных (С. А. Мат-
Близость правой почки к двенадцатиперст-
ной кишке может вести иногда к возникновению
внутренних и наружных дуоденальных свищей
при почечных камнях, туберкулеза почки, ее
повреждениях, правостороннем паранефрите и
после оперативных вмешательств и применения
глубоких дренажей при этих поражениях (А. В.
Мельников, М. М. Левин и др.).
Наиболее изменчиво соотношение двенадца-
типерстной кишки с желудком. Изменения фор-
личных степенях наполнения его, при измене -
ниях положения тела не только меняют поло-
жение желудка по отношению к duodenum, но
изменяют и форму и топографию последней и
отношение к ней соседних органов (А. В. Мель -
ников, 1926).
Желудок новорожденных или хорошо тони-
зированный пустой желудок формы рога у мо-
лодых здоровых людей в положении лежа рас-
полагается обычно левее и выше двенадцати-
перстной кишки. Верхняя часть последней зани-
мает при этом положение поперечное слева на -
право во фронтальной плоскости. При напол-
нении пищей желудок (включая
привратник)
 295

Ряс. 167. Схема зон прилежания к двенадцатиперстной кишке смежных анатомических образований
(по В. Н. Войленко, А. И. Меделяну и В. М. Омельченко).
а — передняя поверхность; б — задняя поверхность duodeni. Места прилежания: 1 ■— hepar; 2 — pancreas; 3 — mesocolon et colon transveisum;
4 — v. mesenterica superior: 5 — a. mesenterka super.; 6 — vesica feljea: 7 — s. gastroduodenalis; 8 — v. ропае;У — ductus choledochus; 10 — а. pan-
creaticouuodenalissuperior posterior: 11 — ren dexter; 12 — ureter dexler; 13 — v- cava inferior; 14 — aorta abdominaljs.

смещается вниз и pars superior duodeni принимает
косое положение в направлении снизу слева
вверх и направо.
С увеличением возраста и при снижении то-
нуса тканей косое положение верхней части
duodeni сохраняется и при пустом желудке. При
наполнении желудка (особенно формы крючка)
он смещается еще более вниз и вправо, прикры -
вая теперь duodenum спереди. Смещение же-
лудка вправо увеличивается при одновременном
наполнении тонкого кишечника и поперечной
ободочной кишки. Pars superior duodeni занимает
при этом сагиттальное положение, как бы
садясь верхом (А. В. Мельников) на дуоденаль-
ную вырезку головки поджелудочной железы;
условия движения пищи затрудняются, особен-
но в вертикальном положении человека или в по-
ложении на правом боку.
При атонии и расширении желудка pylorus
может смещаться спереди и правее нисходящей
части duodeni настолько, что pars superior ее при-
нимает обратное направление: справа налево.
Пилорическая часть желудка с нею образует при
этом как бы двустволку. Движение пищи из же -
лудка в duodenum в месте перегиба кишки резко
затрудняется, а натяжение и перекручивание
пе-ченочно-двенадцатиперстной связки, богатой
нервными элементами, может способствовать
возникновению болей и даже шоковых явлений
(А. В. Мельников, 1926).
Большое Практическое значение имеют осо-
бенности топографических соотношений между
двенадцатиперстной кишкой и верхней брыжееч-
ной артерией (см. рис. 153, 154, 166). Они за-
висят, с одной стороны, от формы и положения
нижней части кишки, с другой — от индивиду-
альных различий строения артериального ство-
ла. Последний берет начало от аорты позади
поджелудочной железы и, выйдя из-под ниж-
него края последней, ложится вместе с брыжееч-
ными венами на переднюю поверхность нижней
горизонтальной или восходящей частей duodeni,
пересекая ее сверху вниз и несколько влево.
В зависимости от характера деления артерии
различают две ее формы: рассыпную и магист-
ральную. В первом случае артерия, выйдя
из-под железы, тотчас рассыпается на ветви
более или менее равного калибра. При второй
форме она идет одним стволом, отдавая на
протяжении от 3 до 10 см только несколько
сравнительно мелких веточек вправо (среди них
нижние аа. pancreaticoduodenalis) к
поджелудочной железе и двенадцатиперстной
кишке и затем, чаше уже у ни жнего кр ая и
ни же d uo d eni, по сылает влево брыжеечные
ветви к тонким и вправо — ветви к правой
половине толстых кишок.
296
Если duodenum расположена высоко, она мо-
жет пересекаться основным стволом артерии
даже при его сравнительно небольшой длине.
Низко расположенная кишка даже при длинном
общем стволе артерии нередко пересекается
только ее ветвями.
Натяжение брыжейки тонких кишок может
сдавливать нижнюю часть duodeni (А. В. Мель-
ников, В. С. Левит, С. Н. Лисовская, В. И.
Ви-тушинский, В. А. Фанарджян и др.).
Вероятность полного пережатия ее просвета
будет меньше при рассыпной форме деления
брыжеечной артерии, когда давление многих ее
ветвей равномерно распределяется по большой
площади стенки duodeni. При магистральной
форме сосуда давление единого артериального
ствола на узкий участок duodeni может
оказаться на-
столько значительным, что вызовет непроходи-
мость кишки. Одним из предрасполагающих
моментов для развития
мезентериально-дуоде-нальной
непроходимости может быть лордоз
поясничной части позвоночника, так как при
этом угол между позвоночником и верхней бры-
жеечной артерией, в котором располагается две-
надцатиперстная кишка, становится более ост-
рым.
Вариантом, наиболее располагающим к раз-
витию дуоденально-мезентериальной непрохо-
димости, надо считать тот, при котором впереди
малоподвижной нижней горизонтальной части
duodeni проходит основной ствол артерии, де-
лящийся ниже нижнего края кишки и плотно
спаянный с кишечной стенкой (С. Н. Лисов-
ская).

Глава V
ХИРУРГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ ПЕЧЕНИ И
ЖЕЛЧНЫХ ПУТЕЙ
Общая характеристика
ечень (hepar — греческ.) представ-
ляет собой один из наиболее крупных
органов человеческого тела. Она
рас-. полагается в верхнем этаже
брюшной полости, занимая правое
поддиафрагмальное пространство, надчревную
область и частично левое подреберье.
Ориентировочно проекция печени на груд-
ную стенку определяется следующими призна-
ками: самая высокая точка верхней границы пе-
чени достигает уровня VI реберного хряща по
сосковой линии — слева, V реберного хряща —
справа, а передне-нижний край печени опреде-
ляется в большей части на уровне десятого
меж-реберья по первой подмышечной линии.
Ткань печени достаточно плотная, но легко
поддается травматизации, даже при незначи-
тельном воздействии на этот орган. Брюшин-
ный покров печени оказывает небольшую за-
щиту при внешних воздействиях; после повреж -
дения его, легко разрушается рыхлая ткань пе-
чени в любом направлении, чем объясняются
сравнительно частые разрывы печени при за-
крытой травме живота.
Окраска печени изменяется в зависимости от
возраста и патологических состояний органа.
Так, у детей она ярко-красная, у пожилых —
вишневая с буроватым оттенком;
анемизиро-ванная печень имеет
бледновато-серый цвет, при обтурационной
желтухе — желто-бурый, при циррозе — серый
с красным оттенком.
Вес печени подвержен большим колеба-
ниям — в диапазоне 1200—1800 г для взрослого
человека. Относительные размеры печени и вес
ее значительно изменяются в зависимости от
возраста. А. Фишер (1961) указывает, что диа-
пазон колебаний веса печени может достигать
20—60 г на каждый килограмм веса тела, а при
некоторых заболеваниях, например при гипер-
трофических циррозах, вес и объем печени воз-
растает в 3—4 раза по сравнению со средней
нормой (1500 г). В течение первыхмесцяев жизни
после рождения печень претерпевает наиболь-
шие изменения как по размерам, так и форме
297
органа. Так, например, печень новорожденных
и детей первого месяца жизни занимает 1/2 или
*/3 брюшной полости, составляя в среднем х/18
веса тела, в то время как у взрослых вес печени
снижается до Vse — 2>3% (ю- э- Виткинд, 1940).
В отличие от взрослых, размеры левой доли
печени у новорожденных такие же, как и правой,
а иногда и больше ее (Б. Г. Кузнецов, 1957;
В. С. Шапкин, 1964, и др.). Этому факту находят
объяснение в лучшем кровоснабжении левой
доли печени в эмбриональном периоде (А. В.
Мельников, 1922; Elias a. Petty, 1952). Но уже
к трехлетнему возрасту печень приобретает
почти такое же соотношение с органами брюш-
ной полости, как и у взрослых, хотя ее нижняя
граница выступает у детей более низко по отно-
шению к реберной дуге в связи с короткой груд -
ной клеткой ребенка.
Функция п е ч е н и . Печень имеет важ-
ное значение в процессе пищеварения и в меж-
уточном обмене веществ.
В углеводном обмене роль печени сводится
к удержанию сахара, поступающего с кровью от
кишечника. Основная часть углеводов, приноси-
мых в печень кровью воротной вены, перераба-
тывается здесь в гликоген, который может долго
сохраняться в печени и автоматически регули-
ровать уровень сахара в периферической крови
в соответствии с потребностями организма.
Велика роль печени в дезинтоксикации про-
дуктов распада, появляющихся в процессе об-
мена и всасывания, как органа, расположенного
на пути кровотока от кишечника в общую сис-
тему кровообращения (обезвреживание кишеч-
ных токсинов, токсических лекарственных пре -
паратов и др.).
На этом пути имеется два фильтра для про-
дуктов, поступающих в кровь через кишечник:
первый — капилляры стенки кишечника и вто-
рой — капилляры паренхимы печени со сложной
структурой клеток, обладающих специфически-
ми функциями.
Печень и почки являются органами, функци-
онально связанными друг с другом. Антитокси-
ческая функция печени дополняется выделитель -
ной функцией почек. Печень разрушает яды,
298
почки выделяют менее ядовитые продукты, по-
лучающиеся в результате обезвреживающей
деятельности печени. Поэтому эти два органа
поражаются часто одновременно или последо-
вательно при том или ином заболевании. Ост-
рая недостаточность печени и почек иногда яв-
ляется основной причиной летальных исходов
после операций на печени и желчных путях.
Не менее важна роль печени в белковом об-
мене. В ней происходит переработка аминокис-
лот, синтез мочевины, гиппуровой кислоты и
белков плазмы. Далее, в печени вырабатыва-
ется протромбин, играющий решающую роль
в процессе свертывания крови.
Пачень также принимает участие в жировом
и липоидном обмене (синтез холестерина и ле-
цитина), в выработке желчных пигментов и
в циркуляции уробилина (печень -— желчь ■—
кишечник — портальная кровь — печень —
желчь, по А. Л. Мясникову, 1956).
Печеночные клетки, как известно, обладают
свойствами двусторонней секреции. Часть ве-
ществ, поступающих в печень из крови, выделя-
ется в желчные капилляры в виде желчи, а все
остальные (мочевина и др.) возвращаются об-
ратно в кровь. В случае закупорки желчных пу-
тей накапливающаяся в дольках желчь прони-
кает мембраны кровеносных сосудов и попадает
в кровь, вызывая явления желтухи.
Важна роль печени в витаминном балансе
(витамины А, В, D, К) и в солевом обмене.
Печень, кроме обменной и защитной функ-
ций в организме, играет большую роль в
лим-фоотделении и лимфообращении.
Лимфообращение и желчеобращение в печени
взаимосвязаны друг с другом. Так, в
эксперименте после перевязки общего
желчного протока содержание свободного и
связанного билирубина в лимфе
увеличивается, желчные кислоты и били рубин
могут быть выявлены в печеночной лимфе даже
раньше, чем в крови. При дренировании
грудного лимфатического протока в экспе-
рименте с перевязкой общего желчного протока,
а также у больных с обтурационной желтухой
уровень билирубина в крови и лимфе снижается.
В. Ф. Забродская (1962), С. И. Юпатов (1966),
А. 3. Алиев (1967) инъецировали лимфососуды
печени живых животных и трупов человека че -
рез общий желчный проток. При этом инъек-
ционная масса окрашивала не только желчные
протоки, но и лимфатические сосуды печени:
через 3—5 минут после начала инъекции стано-
вились видимыми лимфатические сосуды, вы-
ходившие из ворот печени. В печени масса за-
полняла желчные протоки, междольковые и
внутридольковые желчные ходы; в большом ко -
личестве находилась в купферовских клетках,
образующих стенки венозных синусов, а также
в пространствах Диссе (между печеночными
клетками и венозными синусами). Отмечалось
сообщение заполненных массой пространств
Диссе с перилобулярными лимфатическими
щелями, которые находятся на границе между
печеночной паренхимой и междольковой соеди -
нительной тканью. Тушь была обнаружена так-
же в междольковых лимфатических сосудах.
Таким образом, в условиях обтурационной
желтухи желчь может поступать в ток крови не
только через систему печеночных вен и нижнюю
полую вену, но и через лимфатические сосуды
печени в лимфатические коллекторы
забрюшин-ного пространства, грудной
лимфатический проток и через верхнюю полую
вену. Это обстоятельство должно учитываться
при выполнении операций на внепеченочных
желчных путях у больных с обтурационной
желтухой. Повреждение лимфатических сосудов
в печеночно-две-надцатиперстной связке в
таких случаях может сопровождаться не только
лимфореей, но и истечением желчи в брюшную
полость.
К р о в ь к п е ч е н и п о с т у п а е т через
воротную вену и печеночную артерию. Ворот-
ная вена собирает кровь почти от всего кишеч-
ника, желудка, селезенки и поджелудочной же -
лезы. Кровь, поступающая в печень через эту
вену, богата химическими продуктами, которые
составляют основу синтеза в процессе пищева-
рения. Объем крови, поступающей через ворот-
ную вену в печень, достигает двух третей цир -
кулирующей крови в органе, и только треть
крови проходит через печеночную артерию.
Тем не менее, значение печеночной артерии
для жизнедеятельности печени велико, так как
кровь, приносимая этим сосудом, богата кисло-
родом. Отсюда становятся понятными ослож-
нения, возникающие при перевязке печеночной
артерии.
Ткани печени получают огромное количество
крови (через 100 г печени проходит 84 мг крови
в минуту); ток крови в органе при этом замед-
лен, что способствует наиболее полному об-
мену между кровью и клетками печени.
Замедление тока крови в печени объясняется
наличием в органе огромной сети капилляров,
имеющей большую площадь поперечного сече-
ния, приближающуюся к 400 м2, а также нали-
 299

чием в печеночных сосудах, особенно в печеноч-

ных венах, сфинктеров, регулирующих движение
крови в зависимости от характера веществ, со-
держащихся в крови, проходящей через печень.
Наличием сфинктеров в печеночных венах
объясняется такое нарушение гемодинамики,
когда происходит блок оттока, который при-
водит к опасному переполнению печени кровью.
Гемодинамика воротного кро-
в о с н а б ж е н и я представляет сложную и
в то же время простую систему, обеспечиваю-
щую постепенный перепад высокого кровяного
давления в мезентериальных артериях до самых
низких показателей в печеночны х венах. Кровь
брыжеечных артерий под давлением 120—
100 мм рт. ст. поступает в сеть капилляров ки-
шечника, желудка, поджелудочной железы; дав -
ление в капиллярах этой сети составляет в сред-
нем 10—15 мм рт. ст. Из этой сети кровь по-
ступает в венулы и вены, образующие воротную
вену, где кровяное давление в норме не превы-
шает 5—10 мм рт. ст. Из воротной вены кровь
направляется в междольковые капилляры, от-
туда кровь попадает в систему печеночных вен и
переходит в нижнюю полую вену. Давление в
печеночных венах колеблется в пределах 5—0
мм рт. ст. (рис. 168).
«Таким образом разность давления между
началом и концом портального русла, обеспе-
чивающая поступательный ток крови в порталь -
ной системе, составляет 90—100 мм рт. ст.»
(В. В. Парин, Ф. 3. Меерсон, I960). Всего через Рис. 168. Схема строения портального русла и
портальное русло у человека протекает в сред- перепад кровяного давления.
- — аорта; 2 — печеночная артерии; 3 — брыжеечные аргерии;
нем 1,5 л крови в минуту, что составляет почти 4 — первач сеть капилляров портального русла; 5 — воротная вена;
Ч3 минутного общего объема крови человече- о" — вторая (внутрипеченочная) сеть капилляров портальногорусла;
7 — печеночные вены; & — нижняя полая вена (по В, В. Парнну
ского организма. и Ф. X Меерсону).
Как показали экспериментальные исследова -
ния и клинические наблюдения, функция печени jioi ических состояниях. Ь сосудах печени может
в некоторых случаях сохраняется при выключе- вместиться одновременно свыше 20% общего
нии воротной вены или же при перевязке пече- объема крови.
ночной артерии на определенном уровне. Этот Значение функции депонирования крови в
факт можно объяснить наличием норме состоит в том, что она обеспечивает свое-
портакаваль-ных, порта-артериальных и временную подачу достаточного количества
артериальных анастомозов, а также крови к наиболее интенсивно функционирую-
существованием добавочных артерий печени. щим органам и тканям. Так, при физической
По мнению В. В. Ларина и Ф. 3. Меерсона, работе происходит быстрое освобождение боль -
надо принимать во внимание также и то, что шого количества крови печени, усиливающего
после выключения портального кровотока приток крови к сердцу и работающим мышцам.
печеночная артерия возмещает кровоснабжение При больших кр о во потерях, на фоне умень-
печени. шенного притока крови к печени, происходит
Печеночные вены вместе с системой ворот- активное изгнание крови из депо в общий кро-
ной вены представляют собой огромное депо воток. В возникновении этой реакции как при
крови, имеющее важное значение в гемодина- физической нагрузке, так и при массивных кро-
мике как в нормальных условиях, так и при пато-
300
вопотерях важную роль играет возбуждение
симпатического отдела нервной системы и
адре-налинемия.
В патологических условиях способность пор -
тального русла депонировать кровь достигает
опасных размеров. Это наблюдается, в част-
ности, при тяжелых формах шока, когда проис-
ходит переполнение кровью сосудов брюшной
полости. В результате может скопиться 60 —70%
всей крови организма в портальном русле («кро-
вотечение в сосуды брюшной полости»), и на-
ступает резкая анемия сердца и мозга.
В. А. Бец еще в 1863 г. дал весьма оригиналь-
ное толкование механизма внутрипеченочного
кровообращения. Оно сводится к тому, что ско-
рость движения крови в печеночной артерии
в два раза меньше, чем в системе воротной ве-
ны; 'в результате понижения давления в ворот-
ной вене возникает усиленный артериальный
приток крови, и наоборот.
При циррозе печени полностью перестраи-
вается внутрипеченочное кровообращение бла-
годаря наличию фиброза, ведущего к гибели
си-нусоидов и развитию функционирующих
ар-терио-венозных фистул. Последние в зависи-
мости от конкретной ситуации способны про-
водить артериальную кровь как в направлении
внепеченочной сети воротной вены, что опреде -
ляет возникновение порочной гепатофугальной
циркуляции, так и в сторону печеночных вен.
Гепатофугальная циркуляция происходит в
направлении таких путей оттока, где давление
меньше, а просвет вен шире.
По мнению Д. Г. Мамамтавришвили (1966),
назначением артерио-венозных анастомозов,
развивающихся при циррозе печени в различ-
ных органах надчревья, является обеспечение
окольного движения крови к сердцу. Наличием
артерио-венозных анастомозов он объясняет и
то парадоксальное явление, что после операции
порта-кавального шунта высокое давление в
системе воротной вены снижается.
Регенерация печеночной
т к а - н и . Важной проблемой практической
хирургии является вопрос установления
пределов удаления печени, совместимых с
жизнью больного, и потенциальных свойств
печеночной ткани к регенерации после
удаления части органа во время операции. По
данным Mallet-Guy (1956) и других авторов,
печень обладает богатыми регенеративными
способностями, и в короткий срок после
обширных резекций объем ее может
восстановиться полностью (А. М. Дыхно, 1955).
В экспериментах установлено, что собаки
удовлетворительно переносят удаление 3/4 пе-
чени. Через несколько недель печень регенери -
рует и достигает 4/в своего первоначального раз-
мера Б. П. Солопаев (1962), 3. А. Рябинина и
А. Б. Устина (1963) в ■ опытах на молодых
обезьянах (макаки-резусы) установили, что после
удаления % печени в течение двух недель проис-
ходит полное восстановление исходного веса
печени.
Вновь образованная печеночная ткань отли-
чается от нормальной только некоторым струк-
турным атипизмом ее. В. С. Сурпина (1963) со-
общила о случае удаления 2/3 печени у молодого
человека после травмы. Несмотря на тяжелое
послеоперационное течение, больной к 50-му
дню поправился и в дальнейшем стал здоровым.
Хорошая регенераторная способность печени
послужила основанием для появления хирурги-
ческого метода лечения цирроза путем резекции
участков этого органа.
Исследованиями Б. П. Солопаева, Ю. П.
Бут-нева и Г. Г. Кузнецова (1961, 1963)
доказано, что нормализация цирротически
измененной печени у животных значительно
ускоряется после резекции ее унастка, удаленная
часть печени восстанавливается по типу
компенсаторной гипертрофии, хотя через
10—12 месяцев регенерировавший участок
подвергался вновь цирротиче-скому
перерождению.
Эмбриогенез печени и желчных протоков
Закладка печени происходит на третьей неделе
эмбрионального развития. Энтодермальный эпителий
вентральной стенки средней кишки вблизи ее начала об-
разует мешковидное выпячивание, которое носит назва-
ние печеночной бухты или печеночного дивертикула.
В процессе дифференцировки средней кишки на от-
делы печеночный дивертикул оказывается включенным
в вентральную стенку формирующейся двенадцатиперст-
ной кишки. При этом вентрокраниальная стенка пече-
ночной бухты начинает разрастаться в виде лабиринта
ветвящихся и анастомозирующих друг с другом клеточ-
ных тяжей. Таким образом, печеночная бухта оказыва-
ется подразделенной на две части: вентрокраниальную
(разветвленную) и дорсокаудальную (гладкостенную).
Вентрокраниальная часть печеночной бухты является
закладкой печеночных протоков и железистой ткани пе-
чени; дорсокаудальная часть печеночной бухты состав-
ляет закладку желчного протока и первичного желчного
пузыря (рис. 169).
Вентрокраниальная ч а с т ь печеноч-
ной б у х т ы расположена между листками вентраль-
ной брыжейки средней кишки в виде многочисленных
выростов железистых клеток, из которых образуются в
дальнейшем печеночные балки. Растет она особенно
 301

быстро. При этом между печеночными балками разви-

вается лабиринт широких капилляров, так называемых
синусоидов.
Дорсокаудальная часть печеночной
бухты дифференцируется значительно медленнее. Ее
вентрокраниальная стенка является первоначально мес-
том слияния печеночных протоков, в то время как дор-
сокаудальная стенка, постепенно выпячиваясь в виде
мешка, представляет собой закладку первичного желч-
ного пузыря.
Рост первичного желчного пузыря в
вентрокаудаль-ном направлении обусловливает
дифференцировку этого зачатка на два отдела:
дефинитивный желчный пузырь и пузырный проток.
Нарушением закладки и процесса роста первичного
желчного пузыря можно объяснить аномалии и варианты
строения дефинитивного желчного пузыря и пузырного
протока. Так, отсутствие или неполная закладка
первичного желчного пузыря сопровождается агенезией
или различными вариантами недоразвития
дефинитивного желчного пузыря с редко встречающи-
мися в постнатальном периоде случаями впадения пеле-
ночных протоков непосредственно в краниальную стенку
желчного пузыря или его протока, а также раздвоения
пузырного протока.
Приблизительно в 0,003% случаев (Boyden, 1940)
наблюдается закладка не одного, а двух первичных
желчных пузырей, что ведет к развитию двух дефинитив-
ных желчных пузырей с двумя пузырными протоками,
а если два выпячивания развиваются только в области Рис. 169. Развитие закладок печени
дна первичного желчного пузыря, то формируются два и поджелудочной железы.
дефинитивных желчных пузыря с одним пузырным про- / — глоточный карман; 2 — трахея; 3 — легочная почка; 4 — septum
током. transversum; 5 — печеночные балки; 6 — печеночные протоки; 7 —
В процессе развития может наблюдаться некоторое желчный пузырь; 8 — вентральная поджелудочная железа; 9 — две-
отклонение в направлении роста первичного желчного надцатиперстная кишка; 10 — дорсальная поджелудочная железа;
11 — пищевод.
пузыря, что в свою очередь обусловливает все много-
образие форм внешнего строения и положения дефини-
тивного желчного пузыря. Например, рост первичного частично эти вены запустевают, что приводит к образо-
желчного пузыря только в каудальном направлении ве- ванию непарной воротной вены (рис. 170).
дет к внедрению его в полость целома и формированию На пятой неделе развития от прилежащих к печени
брыжейки (блуждающий желчный пузырь), рост в кра- отделов пупочных вен возникают боковые ветви, кото-
ниальном направлении — к внутрипеченочному располо- рые, прорастая в печень, вступают в контакт с
жению и, наконец, в стороны — к поперечному положе- желточно-брыжеечными венами соответствующей
нию пузыря. стороны. Благодаря этому кровь из пупочных вен
По мере развития печеночной ткани последняя начинает поступать в печень и здесь смешиваться с
внедряется между двумя листками спланхноплевры, об- кровью желточных вен. Так как этот процесс
разующей на этом уровне кишки вентральную брыжейку. непрерывно нарастает, краниальные участки обеих
В процессе роста из спланхноплевры развивается пупочных вен, расположенные между кювьеровыми
брюшинный покров печени. Одновременно из клеток протоками и печенью, постепенно запустевают и
мезенхимы, окружающей желточную вену, формируется атрофируются. Таким образом, на шестой неделе
соединительнотканная капсула печени, из которой раз- развития вся кровь, поступающая через пупочные вены,
виваются междольковые отростки, разделяющие печень прежде чем попасть в общее сосудистое русло зародыша,
на отдельные доли. Клетки мезенхимы являются и струк- смешивается с кровью желточных вен и про-
турной основой формирования гладких мышц фильтровывается через печень.
внутри-печеночных желчных протоков. На шестой неделе развития намечается асимметрия
Развитие кровеносных с о с у д о в п е - в строении пупочных вен; правая пупочная вена посте-
чени. Желточно-брыжеечные вены ранних стадий эм- пенно облитерируется. Плацентарная кровь все в боль-
брионов проходят из желточного мешка к сердцу через шей степени начинает поступать к печени по левой пу-
тот участок, где развивается печень. Растущие тяжи пе- почной вене. Как известно, у взрослых остается одна ле-
ченочных клеток разделяют эти вены на сплетения, со- вая пупочная вена, которая впадает в левый ствол во-
стоящие из небольших сосудов (синусоидов), которые ротной вены.
разветвляются между печеночными балками. Так про- С увеличением объема печени образуется крупный
исходит закладка внутриорганной системы воротной сосуд, проходящий через паренхиму этого органа, так
вены. называемый венозный проток (ductus venosus — аранциев
После регрессии желточного мешка парные жел- проток), который соединяется с печеночными венами и
точно-брыжеечные вены при подходе к печени соеди- нижней полой веной (см. рис. 170). Этим объясняется
няются друг с другом перемычками, вследствие чего наличие в редких случаях врожденных пороков в виде
302

Рис. 170. Эмбриология сосудов печени (схема Netter).

a: J — венозный синус; 2 — кишка; 3 — общие кардинальны?
вены; 11, п"'| H..IL- вены; 5 ■— печень; в — желточные вены; 7 — кишка;
б: I — венозный сннус; 2 — пупочные вены; 3 — проксимальный
анастомоз желточных вен; 4 , 8 — правый и левый анастомо!ы
пупочныд вен с синусоидами печени; 5 — средний анастомоз
желточных вен; б — дИстальный анастомоз ткелточных вен; 7 —
кишки; в: 1 — облитерированные пупочные вены; 2 — ductus veno&us;
3 — необ-литериривннный участок Левин пупочноЧ вены,
переходящий в венозный проток; г: 1 ■— диафрагма; ? —
печеночные вены; 3 — dui 3 i K vemosus; 4 ■— левая пупочная вена; 5
— норотнав вена; 6 *•■ селе-*еноч кач вена и брыжеечнан вена; 7 —
правая часть облнгерн-роианной желточной вены.

Ряс, 171. Взаимоотношение печени 6-недельтгого эмбрио-

на с листками вентральной брыжейки.
J — дорсальная брыжейка; 2 — селезенка; 3 — tmnuis
coeliacus;
tf — pancreas; 5 —a. mesenterica superior; f> — кишечная петля; 7 — lig-
leres hepalis; 8 —lift- hepatoduodenale; 9—печень; Ш — lift, falciforme;
IJ — 'i:\ hepaLogastricum; J2 — ■+< >■ . >.

незаращения аранциева протока в постнатальном пе-
риоде, в результате чего воротная вена сообщается с
нижней полой веной.
Функциональной особенностью кровообращения
эмбриона является то, что пищевые вещества попадают
в воротную систему печени не из кишечника, а из пла-
центы. Плацентарная кровь, богатая питательными ве-
ществами, поступает в печень через пупочную вену и сме-
шивается с кровью воротной системы.
Следует заметить, что ни у эмбриона, ни у взрослого
не имеется отдельного венозного оттока той крови, ко-
торая поступает через печеночную артерию. Артериаль-
ная кровь, после того как она пройдет через мелкие со-
суды стромы печени, попадает в синусоиды, из которых
кровь уходит вместе с портальной кровью, проходит в
центральные вены, следуя далее через поддольковые ве-
ны в нижнюю полую вену.
Необходимо подчеркнуть, что у человека в течение
его развития наблюдаются три различные системы кро-
вообращения: желточная, плацентарная и легочная, по-
следовательно сменяющие одна другую. Желточная
система функционирует очень короткое время и сменяется
плацентарным кровообращением, которое сохраняется
до конца утробной жизни.
Отношение печени к в е н т р а л ь н о й
брыжейке (mesogastrium ventrale) в различные пе-
риоды эмбриональной жизни плода изменяется: послед-
няя теряет постепенно свою массу и превращается из
толстого пласта в тонкую дупликатуру брюшины. Пер-
воначальная сагиттальная позиция вентральной бры-
жейки сохраняется полностью в секторе между печенью
и передней стенкой живота в виде серповидной связки
(lig. falcirarme).
Что же касается участка вентральной брыжейки
между кишечником и печенью, то она в связи с поворо-
том желудка частично принимает фронтальную пози-
цию, образуя печеночно-двенадцатиперстную связку,
частично сохраняет сагиттальную позицию, образуя
пе-ченочно-желудочную связку. Подтверждением этого
служит то, что печеночно-двенадцатиперстная связка
прикрепляется к поперечной борозде печени,
печеночно-желудочная связка —■ к задней части левой
сагиттальной борозды.
После того, как сформированы пути кровоснабже-
ния закладки печени, последняя особенно активно растет
и заполняет почти всю брюшную полость. Вследствие
быстрого увеличения объема печени петли кишечной
трубки зародыша, образующиеся из пупочной петли,
выступают из брюшной полости в пупочный канатик.
В результате этого на втором месяце утробной жизни
получается физиологическая пупочная грыжа.
Позднее интенсивность роста печени снижается, в
то время как стенка брюшной полости быстро растет.
Вследствие этого на третьем месяце утробной жизни
пупочная петля кишки возвращается из пупочного ка-
натика в брюшную полость, делая поворот вокруг
своей оси.
У шестинедельного эмбриона печень уже достигает
значительных размеров, сохраняя связь с желудком в
виде lig. hepatogastricum и с передней стенкой тела при
помощи серповидной связки (рис. 171).
303
Анатомическая характеристика печени
Форма п е ч е н и . Печень имеет клино-
видную форму со сглаженными краями. Осно-
вание клина относится к правой половине; тол-
щина его постепенно уменьшается по направле -
нию к левой доле. Форма и размеры печени не-
постоянны. У взрослых длина печени в среднем
достигает 25—30 см, ширина — 15—20 см и вы-
сота — 9—14 см. Форма печени зависит от воз-
раста, телосложения человека и ряда других
причин. Патологические состояния также отра-
жаются на форме органа.
Индивидуальные различия формы печени. Б. Г.
Кузнецов по очертаниям нижней поверхности
органа различает: овальную, прямоугольную,
неправильную и треугольную форму печени. В.
С. Шапкин предлагает более объективную
классификацию форм печени. Он различает: 1)
печень широкую, когда продольный размер ее
почти равен или незначительно превышает
поперечный; 2) печень продолговатой формы,
когда длина органа на х/з или более превышает
его поперечный размер; 3) печень треугольной
формы; 4) печень неправильной формы, когда
имеются большие перетяжки между долями,
значительное выстояние или, наоборот,
западе-ние некоторых долей или сегментов
(рис. 172).
Нередко при различных формах печени от-
мечаются значительные отклонения от обычных
размеров долей печени. Чаще всего наблюда-
ется небольшая по объему левая «классическая».
Уменьшение размеров доли может явиться
следствием истинной гипоплазии, а также атро-
фии, вызванной патологическим процессом.
В случаях истинной гипоплазии структура пече -
ночной ткани не нарушается, при патологиче-
ской гипоплазии, связанной с нарушением кро-
вообращения, желчеотделения, циррозом пе-
чени, происходит не только уменьшение доли,
но и нарушение структуры печеночной ткани.
Наблюдаются случаи добавочных долей пе-
чени, которые, как правило, эктопированы и рас -
полагаются в различных местах: под левым ку-
полом диафрагмы (В. С. Жданов, 1957),
забрю-шинно под двенадцатиперстной кишкой,
иногда проникают в грудную полость через
дефект диафрагмы.
П о в е р х н о с т и печени. Печень имеет
две поверхности: висцеральную (fades visceralis)
и диафрагмальную (facies diaphragmatica).
На диафрагмальной поверхности печени раз-
личают верхнюю, переднюю, правую и заднюю
304

Рис. 172. Индивидуальные различия формы печени.

в — широкая печень, имеющая маленькую левую долю и I . i n - . ... от ребер на правой доле: б — длинная |||"|,'ш.
«седлообразной» формы, имеющая ераQiiiiTETibtio большую левую долю; в—печень, правая доля которой имеет
яаыко-< i u i i . i пищ формы отросток; г -— длинная печень, на днафрагмнльнон [юверхности правой доли которой
имеются
борозды.

части. Передний край печени всегда острый, а
задний и нижний —■ более или менее закругле-
ны. На переднем крае печени имеется вырезка
fin-cisura lig. teretis), через которую проходит
круглая связка. Диафрагмальная поверхность
печени имеет в общем равномерную
выпуклость, соответствующую форме
диафрагмы (рис. 173).
Рельеф висцеральной поверхности печени
(см. рис. 173) неравномерный, ее пересекают бо-
розды, имеются вдавления от прилегающих
снизу внутренних органов. На этой поверхности
печени имеются две продольные борозды и одна
поперечная, которые своим расположением на-
поминают букву Н.
Поперечная борозда соответствует воротам
печени (porta hepatis). Здесь вступают сосуды и
нервы, выходят из печени желчные протоки и
лимфатические сосуды.
Правая продольная борозда в передней своей
части содержит ямку желчного пузыря, а в зад-
ней — sulcus venae cavae.
Левая продольная борозда представляет со-
бой узкую, довольно глубокую щель, которая
отделяет левую долю печени от правой. В зад-
ней половине левой сагиттальной борозды на-
ходится остаток венозного протока (ductus
ve-nosus, s. ductus Arantii), соединяющий во
внутриутробной жизни левую ветвь
воротной вены с нижней полой веной.
Передняя же часть этой борозды содержит
круглую связку печени (lig. teres hepatis), в
которой главным образом залегает пупочная
вена.
По Парижской номенклатуре, левая сагиттальная
борозда в переднем отделе называется fissura lig. teretis
или sulcus v. umbilicalis, а в заднем — fissura lig. venosi
или Ibssa ducius venosi.
 305

Размер и форма левой сагиттальной борозды

индивидуально изменчивы. Борозда может
иметь вид очень узкой щели, дно которой не
превышает 2—3 мм; в других случаях ширина
ее основания составляет 2,0—2,5 см. Над бо-
роздой и круглой связкой весьма часто (в 11%
случаев — по В. С. Шапкину), располагается
мостик из печеночной паренхимы или
дуплика-туры брюшины, соединяющий между
собой квадратную и левую доли печени. В
некоторых случаях квадратная доля почти
полностью сливается с левой долей, a fissura tig.
teretis при этом бывает слабо выражена или
совсем отсутствует, и круглая связка печени
проходит в канале, образованном тканью
печени. При наличии мостика паренхимы над
левой сагиттальной бороздой граница между
левой и квадратной долями сглаживается.
Однако иногда (13,3% случаев — по Б. В.
Огневу и А. Н. Сызганову, 1957) левая
сагиттальная борозда на значительной части
своего пути является сквозной, обусловливая
этим выраженное разделение друг от друга
квадратной и левой долей.
Доли п е ч е н и . Печень подразделяется
на неодинаковые по величине правую и левую
доли. Границей между ними является сагитталь -
но расположенная на диафрагмальной поверх-
ности печени серповидная связка (lig. falciforme
hepatis). На висцеральной поверхности печень
отчетливо разделена на правую и левую доли
посредством fissura sagittalis sin.
Кроме того, выделяют квадратную и хвоста -
тую доли, которые принято относить к правой
доле. Квадратная доля, заключенная передними
отделами двух продольных борозд, имеет че-
тырехугольную форму. Между задними отде-
лами продольных борозд расположена хвоста-
тая доля печени. Квадратная доля печени отде -
лена от хвостатой поперечной бороздой, соот -
ветствующей воротам печени.
Деление печени на доли на основании внеш -
них морфологических признаков в настоящее
время пересматривается в связи с последними
анатомическими и клиническими данными, ка -
сающимися архитектоники внутрипеченочных Рис. 173. Вид печени с двафрагмальдой и
висцеральной поверхности.
сосудов и желчных протоков. Аналогично уче- а •— диафрзгмальная поверхность печени: 1 — правая треугольная
нию о сегментарном строении легких, возникли связка; 2 — диафрагма; 3 — венечная связка; 4 — левая треугольная
связка; 5 -— левая доля; 6 — серповидная связка; 7 .— круглая связка;
новые классификации долевого и сегментар- 8—пупочная вырезка; 0—желчный пузырь; 10—правая доля; 6 — вис-
ного строения печени (Couinaud, 1957; Healey, церальная новеркнасть печений— фиброзный отросток; 2 — пище-
водное вдавление; 3 — ямка венозного протока; 4 — хвостатая доля;
Schroy, 1953). По данным современных иссле- 5-—нижняя полая вена; 6—почечное вдавлепие; 7—правая доля; 6'—
вдавление от двенадцатиперстной кишки; 9 — вдввленне от попе-
дований, анатомические единицы печени (сег- речной оболочной кишки; 10 — желчный пузырь; II — квадратная
доля; 12 — круглая связна; 13 — серповидная связка; 14 — бороздя
менты, секторы и доли) отделены друг от друга пупочной вены; /5 — вдавление от желудка; 16 — левая доля".
малососудистыми бороздами (промежутками).
306
В о р о т а печени (porta hepatis) распола-
гаются на ее висцеральной поверхности в об-
ласти поперечной борозды. В настоящее время
под термином «ворота» печени принято подра-
зумевать не только поперечную борозду, но и
левую продольную борозду, в которую прости-
раются крупные ветви ее сосудов и желчных
протоков (Б. В. Шмелев, 1961; В. С. Шапкин,
1964; В. Ф. Забродская, 1965; А. И. Краковский,
1966). Переднюю границу ворот печени образует
задний край квадратной доли, правую — правая
доля. Заднюю границу ворот образуют хвоста-
тая и частично правая доля. Слева ворота пе-
чени ограничены правым краем левой доли. По-
перечный размер ворот колеблется от 2,7 до
6,5 см, передне-задний размер поперечной щели
варьирует в пределах от 0,6 до 3 см, глубина —
от 1,0 до 2,6 см (М. Д. Аниханова, 1963). Ворота
печени являются зоной, где сосуды и протоки
располагаются поверхностно, вне паренхимы
печени и сравнительно легко доступны хирурги-
ческой обработке. Сосуды и желчные протоки
в левой половине ворот печени более доступны
обработке, чем в других частях их.
Индивидуальные различия форм ворот печени
могут быть сведены к трем типам: закрытый,
открытый и промежуточный. При открытой
форме ворот широкая поперечная борозда сво-
бодно сообщается с левой сагиттальной и до-
бавочными бороздами. (Передне-правый угол
ворот печени при этом часто продолжается в
паренхиму правой доли в виде довольно глубо-
кой, от нескольких миллиметров до 2 см вы-
резки). Такая форма ворот создает благоприят-
ные условия для доступа не только к долевым,
но и к сегментарным сосудам и протокам. При
закрытой форме ворот отсутствует сообщение
их с левой сагиттальной бороздой. Размеры во-
рот уменьшены из-за наличия мостика парен-
химы, соединяющего квадратную долю с «клас-
сической» левой долей печени. Другие добавоч-
ные борозды ворот отсутствуют. При закрытой
форме ворот выделение сегментарных сосудов
и протоков в воротах печени без рассечения
паренхимы ее невозможно.
Ворота печени открытой формы наблюда-
ются в 20—50% препаратов. В. Б. Свердлов
(1966) при исследовании 202 изолированных ор-
ганов открытую форму установил в 61,4% слу-
чаев.
Имеет практическое значение в хирургии
также расположение ворот печени по отноше-
нию к переднему и заднему краям ее. Различают
печень с воротами, расположенными посредине,
с воротами, смещенными кзади, и с воротами,
смещенными кпереди. При смещении ворот
кзади создаются более трудные условия для
оперативного доступа к qocyflaM и протокам
портальной системы при выполнении резекций
печени и операций на желчных путях.
Брюшинный покров и с в я з к и
печени. Печень покрыта брюшиной со всех
сторон, за исключением ворот и дорсальной
части диафрагмальной поверхности. Таким об-
разом, печень относится к группе
мезоперито-неальных органов. Брюшинный
покров при переходе с печени на диафрагму,
брюшную стенку и прилегающие органы
образует ее связочный аппарат. Связки печени в
онтогенезе возникают из вентральной
брыжейки (см. рис. 171, 173).
Различают следующие связки: серповидная
связка — lig. falciforme hepatis — натянута почти
в сагиттальной плоскости между диафрагмой и
выпуклой поверхностью печени. Длина ее от ве-
нечной связки до переднего края печени дости-
гает 8—15 см, в среднем равна 10 см, ширина —
4—7 см, в среднем — 5 см. В заднем отделе она
располагается соответственно средней линии
тела; на уровне переднего края печени отклоня-
ется на 4—9 см вправо от нее.
Круглая связка печени, с которой сливается
передний конец серповидной, сначала залегает
в борозде пупочной вены (sulcus v. umbilicalis)
на нижней поверхности печени, а затем, направ-
ляясь вперед и вниз, заканчивается в области
пупка. В круглой связке печени располагается
пупочная вена. В период внутриутробного раз-
вития плода пупочная вена соединяет плаценту
(приносит от нее артериальную кровь) с левой
ветвью воротной вены. После рождения эта вена
не запустевает, а находится в спавшемся состоя-
нии. В практической хирургии используют пу-
почную вену для контрастирования системы во-
ротной вены и для введения лекарственных ве-
ществ при заболеваниях печени (Г. Е. Остро-
верхое, Т. А. Суворова, А. Д. Никольский, 1964).
Венечная связка печени — lig. coronarium he-
patis — направляется от нижней поверхности
заднего отдела диафрагмы к границе между
верхней и задней частями диафрагмальной по-
верхности печени. Венечная связка располага-
ется во фронтальной плоскости. Она проходит
вправо и влево от серповидной связки. В то
время как листки венечной связки слева от lig.
falciforme hepatis близко прилегают друг к другу,
брюшинные листки венечной связки, располо-

женные вправо от серповидной связки, расхо -
дятся на большом расстоянии. В связи с этим
верхний листо к венечной связки, идущий
от диафрагмы к печени, принято еще назы-
вать печеночно-диафрагмальной связкой, а
нижний, переходящий с печени на почку, —
печеночно-почечной связкой. В медиальной
части печеночно-почечной связки проходит
нижняя полая вена, v. cava inferior. Между пече-
ночно-диафрагмальной и печеночно-почечной
связками, а точнее •— между листками венечной
связки, расположена не покрытая брюшиной по -
верхность печени, непосредственно сращенная
с диафрагмой. Длина lig. coronarium hepatis ко-
леблется в пределах 5—20 см, в среднем дости-
гая 15 см. Самые конечные части венечной связ-
ки (у правого и левого краев печени) переходят
в треугольные связки.
Левая треугольная связка — lig. triangulare
sinistrum — натянута между нижней поверх-
ностью диафрагмы и выпуклой поверхностью ле-
вой доли печени. Она хорошо видна в том случае,
если левую долю печени оттянуть книзу и впра-
во, а реберную дугу несколько приподнять
кверху. Эта связка располагается во фронталь-
ном направлении, на 3—4 см кпереди от брюш-
ного отдела пищевода (В. М. Омельченко, 1965);
справа она переходит в венечную связку печени,
а слева заканчивается свободным краем, длина
которого в среднем равна 5 см. На выпуклой
поверхности левой доли связка распространя-
ется на протяжении 5 см.
Правая треугольная связка — lig. triangulare
dextrum — располагается между диафрагмой и
правой долей печени. Она менее развита, чем
левая треугольная связка.
К прилегающим органам от печени пере-
ходят печеночно-желудочная связка (lig.
hepato-gastricum), печеночно-двенадцатиперстная
связка (lig. hepatoduodenale), печеночно-почечная
связка (lig. hepatorenale) и в некоторых случаях
lig. he-patocolicum.
Lig. hepatoduodenale, lig. hepatogastricum и lig.
gastrophrenicum, соединяющие двенадцатиперст-
ную кишку, кардиальный отдел желудка и его
малую кривизну с диафрагмой и печенью, со-
ставляют малый сальник (omentum minus).
Малый сальник в целом представляет (при-
близительно) фронтально расположенную
дуп-ликатуру брюшины, которая тянется от
малой кривизны желудка и верхней части
двенадцатиперстной кишки к печени. Оба листка
брюшины малого сальника отступают
(отходят) друг от
307
друга в области ворот печени, где они продол-
жаются в перитонеальный покров этого органа.
Передняя пластинка малого сальника перехо-
дит здесь на левую долю печени, а задняя — на
хвостатую долю.
В структуре малого сальника имеет важное
значение печеночно-двенадцатиперстная связка.
Влево печеночно-двенадцатиперстная связка
продолжается в печеночно-желудочную связку,
вправо — заканчивается свободным краем.
Длина и ширина связки в среднем колеблются
в пределах 4—6 см. Связка располагается справа
от средней линии тела, на глубине 7—12 см от
передней брюшной стенки. Спереди
печеночно-двенадцатиперстная связка прикрыта
квадратной долей печени и частично желчным
пузырем. Кзади от нее располагается
сальниковое отверстие.
Печеночно-двенадцатиперстная связка ста-
новится хорошо видна, если верхнегоризонталь-
ную часть двенадцатиперстной кишки оттянуть
вниз и слегка влево, а печень и желчный пузырь ■—
приподнять кверху. Между листками
печеночно-двенадцатиперстной связки проходят
кровеносные и лимфатические сосуды, желчные
протоки и нервы печени. Слева в ней
располагается a. he-patica, справа—ductus
choledochus, между ними и сзади — v. portae
(рис. 174).
Кроме того, в толще
печеночно-двенадцати-перстной связки
находятся печеночный и пузырный протоки,
образующие общий желчный проток, ветви
печеночной артерии, лимфатические сосуды и
несколько лимфатических узлов, один из
которых почти всегда лежит у места слияния
пузырного и печеночного протоков, а другой —
у свободного края связки. Печеночную артерию
окружает нервное сплетение — plexus hepaticus
anterior, а между воротной веной и желчным
протоком находится plexus hepaticus posterior.
В самом нижнем отделе связки проходят также
правые желудочные (a. et v. gastricae dextrae) и
желудочно-двенадцатиперстные (a. et v.
gastro-duodenalis) сосуды.
В случае кровотечений из печени можно
быстро сдавить двумя пальцами кровеносные
сосуды, проходящие в
печеночно-двенадцати-перстной связке.
Сальниковая сумка — bursa omentalis (см.
рис. 48), иначе называемая малым брюшин-
ным мешком, ограничивает собой
щелевид-ное пространство под печенью,
расположенное в основном позади желудка и
печеночно-желудочной связки. Сумка
сообщается с большим брюшинным мешком
посредством саль-
308

Рис. 174. Печеночно-двенадцатиперстная связка.

а — кровеносные и желчные пути lie. hepatoduodcnale: / — желчный
пучырь;2— квадратная доля печени; 3 —хвостатая доля; 4 —круглая
связка; 5 — левая доля; 6 — места прикрепления
печеночио-ткелу-дочной связки; 7 — малая кривизна желудка; S ■—
pylorus; 0 — общая печеночная артерия; /[}■—верхние
мсзснгсриалын.и: сосуды;//— под-желудочно-пэенадцатипсрстнан
артерия; 12 — головка поджелудочной железы; 13 — duodenum; 14 -»-
a, hepalica propria; IS — общий желчный проток; 16 — воротная века;
17 — пузырный проток; 18 — печеночный проток; 19 —- пузырная
артерия; 20 — правая ветоь собственной печеночной артерии; 21 —■
печеночпо-двенадцатиперстная связка; 6 — артерии желчных путей
(схема); / — a. hepatica propria; 2 —a. gaslroduodenalis; J — a,
rjancreaticoduodenalissup.; 4 -— a. mesen-terica sup.; J — a. cystica.

никового отверстия — foramen epiploicum лудка, малый сальник и lig. gastrocolicum;

(Win-slowi). Отверстие это расположено вблизи сзади — листок пристеночной брюшины, за ко-
ворот печени и ограничено спереди печеночно-д торым лежат поджелудочная железа, левая поч-
ве-надцатиперстной связкой, сзади — нижней ка, аорта, нижняя полая вена; снизу — левая
полой веной, прикрытой задним листком часть брыжейки поперечной ободочной кишки,
брюшины (lig. hepatorenale), сверху — хвостатой слева — селезенка с ее связками. Вверху полость
долей печени, снизу — начальным отделом достигает диафрагмы и хвостатой доли печени,
двенадцатиперстной кишки. Сальниковое справа распрост раняется до двенадцатиперстной
отверстие имеет диаметр в среднем 3—4 см; кишки.
при воспалительных процессах отверстие Большое практическое значение имеет т о
может быть закрыто спайками. -п о г р а ф и я б р ю ш и н н ы х к а р м а н о в ,
При операциях на печени и желчных путях расположенных вблизи
через сальниковое отверстие производят паль- печени.
пацию общего желчного протока, головки под- Серповидная связка разделяет
желудочной железы. Стенками сальниковой поддиафраг-мальное пространство на две
сумки являются: спереди — задняя стенка же- большие полости, брюшинные карманы,
ограниченные сверху диафрагмой, снизу —
печенью.

Правое поддшфрагмалъное или правое переднее
надпеченочное пространство. Эта сумка рас-
положена впереди правой доли печени. Сверху
она ограничена диафрагмой, снизу —
диафраг-мальной поверхностью правой доли
печени, сзади — передним листком правой
венечной связки печени, слева — серповидной
связки печени. На правой стороне печени под
правой треугольной связкой печени это
пространство сообщается с внутрибрюшинным
запеченочным пространством, расположенным
позади печени. В случае образования сращений
между диа-фрагмальной брюшиной и серозным
покровом печени, а также с большим
сальником надпеченочное пространство
становится закрытым, что наблюдается,
например, при поддиафраг-мальных абсцессах.
В надпочечное пространство нередко прони-
кают пузырьки газа при прободных язвах
duodeni, что служит убедительным симптомом
при рентгеноскопии брюшной полости в таких
случаях.
Правое заднее надпеченочное пространство
представляет небольшую полость, отграничен-
ную нижним краем венечной связки сверху, спе-
реди — печенью и снизу — париетальным лист-
ком брюшины. Оно нередко является ареной
развития субдиафрагмальных абсцессов. Для
дренирования таких абсцессов наилучшим до-
ступом является задний разрез по краю XI ребра,
позволяющий отвести гной через
ретроперито-неальное пространство.
Правое подпеченочное пространство —
пери-тонеальная щель между нижней
поверхностью правой доли печени и рге-gastrica. Сверху оно отграничено нижней
расположенными под ней внутренностями.
Спереди — сверху оно отграничивается
печенью, снизу — поперечной ободочной
кишкой и ее брыжейкой, сзади — париетальной
брюшиной и печеночно-почечной связкой.
Медиальной границей этого пространства
является круглая связка печени. Правая
подпеченочная щель сообщается слева через
винслово отверстие с сальниковой сумкой.
Хотя это пространство с морфологической
точки зрения едино, патоморфологически оно
все же может быть разделено на переднюю и
заднюю части. Переднюю часть образует об-
ласть желчного пузыря и верхнего изгиба две-
надцатиперстной кишки, а заднюю часть —
пе-ченочно-почечный карман. Абсцесс,
возникающий вследствие прободения язвы
двенадцатиперстной кишки или же желчного
пузыря, локализуется чаще в передней его части;
распростра-
309
нение периаппендикулярного абсцесса происхо -
дит преимущественно в заднюю часть этого
пространства.
Передняя и задняя части указанного прост-
ранства, естественно, могут в условиях патоло-
гии сообщаться между собой, если процесс об-
разования спаек затягивается, или же при зна-
чительных скоплениях кишечного содержимого
и желчи. Нередко в процесс отграничения абс-
цесса вовлекается и большой сальник, который
отделяет в таком случае подпеченочное прост-
ранство от нижнего этажа брюшной полости.
Абсцесс, расположенный в передней части про-
странства, вскрывается трансперитонеально раз-
резом по ходу реберной дуги, в то время как
доступ к абсцессу, расположенному в заднем от -
деле подпеченочного пространства, осуществля -
ется разрезом по верхнему краю XI ребра
(экстраперитонеально).
Левое надпеченочное пространство представ-
ляет собой перитонеальную щель, расположен-
ную над левой долей печени. Сверху она огра-
ничена диафрагмой, снизу — верхней поверх-
ностью левой доли печени, сзади — левой ве-
нечной связкой печени, справа — серповидной
связкой. Щель переходит в брюшинный карман,
расположенный между передней поверхностью
желудка и брюшной стенкой, образуя bursa
pre-gastrica (см. стр. 105 и рис. 168).
Переднее левое подпеченочное пространство
расположено между висцеральной поверхностью
левой доли печени и малым сальником, а также
частью стенки желудка у малой кривизны; его
можно характеризовать как часть bursa
поверхностью левой доли печени, сзади —
малым сальником и частью малой кривизны
желудка, слева — задним листком левой
венечной связки, справа — круглой связкой
печени и листком малого сальника у левого
края хвостатой доли.
Возникающие в этом же пространстве абс-
цессы (при прободных язвах желудка) часто вы-
ходят за пределы границ его. опускаются между
передней стенкой желудка и висцеральной по-
верхностью левой доли печени до поперечной
ободочной кишки.
Внебрюшинный отдел печени. Задняя часть
диафрагмальной поверхности печени, не покры -
тая брюшиной, приращена к поясничному и час -
тично к реберному отделам диафрагмы. Без-
брюшинный участок печени (area nuda) у взрос-
лого бывает различно выражен: у лиц брахи-
морфного телосложения внебрюшинное
поле
310
Рис. 175. Индивидуальные различия фирм
внебрюшнн-ного поля печени (по А. В.
Мельникову).
Внебрюшинное поле печени: а — узкое (у лиц долихоморфного
itJio-слошения); (? — широкое (у лиц брахиморфного
телосложения). 1 — lig. falciforme hepatis; 2 — ннебрюшннное попе
печени: 3 — lig> trianeulare dcxlmm; 4 — v. cava inferior; J — lig.
triaogulart sinistium.
печени чаще бывает широким, а при долихо -
морфном телосложении — узким {А. В. Мельни-
ков).(рис. 175).
Внебрюшинная часть печени имеет четырех-
угольную или ромбовидную форму, она проеци-
руется на задне-боковую стенку грудной клетки.
Верхняя граница внебрюшинной поверхности
печени проходит справа по девятому
межре-берью, на протяжении от
паравертебральной до средней лопаточной
линии; латеральная граница проходит вниз по
средней лопаточной линии и заканчивается
выпуклой наружу дугой на уровне нижнего края
XI ребра. Нижняя граница определяется по
нижнему краю XI ребра и заканчивается по
паравертебральной линии. В силу этих
обстоятельств к внебрюшинной поверхности
печени может быть осуществлен оперативный
доступ разрезом в области угла XI ребра без
опасения повредить диафрагмально-реберный
синус.
А. А. Шалимов (1961) использует
внебрю-шинное поле печени для проведения
пункцион-ной биопсии. Прокол производится
справа, ниже XI ребра, отступя на 5—6 см от
позвоночника. Игла при этом проходит между
плеврой и диафрагмой, что является более
безопасным, чем проколы передней части
диафрагмальной поверхности печени.
Внебрюшинная часть располагается соответ-
ственно правой доле печени, она имеет непра -
вильную четырехугольную форму и может быть
узкой или широкой, что зависит от размеров
печени. Чем больше высота печени, тем шире
внебрюшинная часть ее. По данным В. Н.
Вой-ленко, А. И. Меделян, В. М. Омельченко
(1965), высота внебрюшинной части на уровне
нижней полой вены в среднем равна 5—10 см,
длина ее между левой и правой треугольной
связками колеблется в пределах от 15 до 20 см.
К безбрюшинному участку печени сверху и
сзади прилежит впебрюшинное поддиафрагмоль-
ное пространство, заполненное небольшим ко-
личеством соединительной ткани, которая иног-
да является субстратом для развивающихся
здесь нагнои тельных процессов.
Границами внебрю шинного
поддиафраг-мального пространства являются
листки венечной связки спереди и сзади,
диафрагма — сверху, печень и нижняя полая
вена — снизу.
По наблюдениям А. В. Мельникова, при ши-
роком внебрюшинном поле связочный аппарат
печени бывает коротким, а при узком — длин-
ным.
Поскольку эти соотношения имеют значение
для мобилизации печени при ее резекции,
В. С. Шапкин исследовал величину
забрюшин-ного поля и длину связок печени.
Среди 100 исследованных органов узкое вне
брюшинное поле печени было в 20 случаях,
промежуточного типа — в 37 и широкое — в 43
случаях. Следует отметить, что связки печени
были короткими в 48 случаях, средней длины
— в 43 и длинными — в 9 случаях. Однако такое
подразделение условно, и во многих органах
наряду с короткими в правой половине печени
наблюдались длинные связки в левой половине.
Ф икс а ц ия пе ч е н и. Ф икс а ц ия ор г а на
достигается сложным сочетанием морфологи-
ческих и функциональных факторов. Определен-
ное значение в этом процессе имеет связочный
аппарат. Более важными являются: состояние
внутри брюшинного давления, тонус мышц пе -
редней стенки живота и присасывающая функ -

ция диафрагмы, способной при выдохе (в связи
с развивающимся отрицательным давлением)
удерживать вес, достигающий более 2 кг.
Важная роль в фиксации печени принадлежит
соединению задней поверхности правой доли
печени с передненижней поверхностью заднего
отдела диафрагмы. Благодаря сращению печени
с диафрагмой уровень расположения печени за-
висит от высоты стояния диафрагмы, и наобо-
рот: уровень стояния диафрагмы связан со сте-
пенью оттягивания ее книзу печенью.
Наконец, в фиксации печени значение имеют
желудок и кишечник, «на которых печень лежит,
как на подушке» (В. Н. Тонкое, 1962). Кроме
того, печень удерживается сращением с нижней
полой веной, идущей по задней поверхности ее.
Нижняя полая вена лежит в особой ямке на
задней поверхности печени, края которой замы-
каются связкой — lig. venae cavae или мостиком
паренхимы органа. Выше печени нижняя полая
вена фиксирована в отверстии диафрагмы, а ни-
же — прочно связана с позвоночником. Не-
смотря на прочную фиксацию печени, последняя
обладает подвижностью.
Следует заметить, что левая доля печени ме-
нее подвижна, так как она фиксирована тре -
угольной и отчасти круглой связкой, а также lig.
hepatogastricum; правая доля больше подвер-
жена смещению. Особенно смещается печень в
тех случаях, когда ослабевает ее плотное соеди-
нение с диафрагмой (блуждающая печень, hepar
mobile). При этом серповидная и коронарная
связки удлиняются, а ных протоков портальной системы не совпадает
печеночно-диафрагмаль-ная и с направлением сосудов кавальной системы, де-
печеночно-почечная связки (листки венечных
связок) приближаются друг к другу, умень шая
размер внебрюшинной части диафрагмаль-ной
поверхности печени.
Изменение положения печени во фронталь-
ной и сагиттальной плоскостях приводит к зна -
чительным изменениям взаимоотношений ее с
окружающими органами, что следует учитывать
при выборе оперативного доступа к тем или
другим сегментам печени. Значительное пере -
мещение печени в сагиттальной плоскости мо-
жет вызвать перегиб кровеносных сосудов, зало-
женных в печеночно-двенадцатиперстной связке.
Долевое и сегментарное строение печени. Сег-
ментарное строение печени выражается в опре-
деленной структуре распределения в ней сосу-
дов и желчных протоков.
Сегментом, сектором и долей принято на-
зывать участок печени, имеющий до некоторой
степени обособленное кровоснабжение,
желч-
311
ный отток, иннервацию и лимфообращение.
Учение о сегментарном строении печени нахо-
дится в противоречии с классическими схемами
долевого деления печени.
Вместе с тем новая классификация
внутри-органной структуры печени имеет
значение для выполнения различных операций,
топической диагностики и правильного
определения границ патологического очага.
Выполнение операций резекций с учетом
распределения сосудов и желчных протоков в
сегментах, секторах и долях печени позволяет
избежать ряда осложнений (кровотечение,
желчеистечение, эмболия, нарушения
кровообращения и желчного оттока в
оставляемой части органа).
А. В. Мельников (1922), учитывая наличие
изолированных зон кровообращения, первым
разработал перевязку сосудов и желчных про-
токов в воротах печени, что позволило произ-
водить операции с учетом особенностей
внутри-органной топографии и с наименьшей
крово-потерей.
В печени разветвляются воротная вена, пече-
ночная артерия, желчные протоки и печеночные
вены; при этом наблюдается относительное
совпадение хода ветвей воротной вены, печеноч -
ной артерии и желчного протока внутри органа.
Эти сосуды и желчные протоки принято назы-
вать глиссоновой или портальной системой, в
отличие от печеночных вен, которые именуются
кавальной системой. Так как ход сосудов и желч-
ление печени производится по двум системам:
портальной (глиссоновой) и кавальной (система
печеночных вен). Следует отметить, что деление
печени по портальной системе имеет больше
анатомических обоснований, а поэтому исполь-
зуется в хирургической практике чаще, чем ори-
ентация по кавальной.
При резекции печени для достижения пред-
варительного гемостаза обычно начинают об-
работку сосудов с перевязки ветвей воротной
вены и печеночной артерии. Начинать операцию
с выделения и перевязки печеночных вен, по
наблюдениям В. С. Шапкина (1967), неудобно,
невыгодно, а часто даже и невозможно и связано
с большими кровопотерями. Однако при вы-
полнении резекций на основе деления печени по
портальной системе хирургу всегда приходится
учитывать и деление печени по кавальной систе -
ме, чтобы не нарушить венозный отток в остав-
ляемой части печени.
312
Среди сосудов и желчных протоков системы
Глиссона воротная вена при своем делении и
распределении внутри печени является менее ва-
риабельной. Поэтому внутрипеченочная архи-
тектоника воротной вены лежит в основе боль-
шинства схем деления печени человека на сег -
менты (рис. 176). Однако существуют другие
классификации деления печ ени. На VIII Между-
народном конгрессе анатомов, гистологов и
эмбриологов (1965) как дополнение к Парижской
анатомической номенклатуре была принята
классификация сегментов печени, в основе ко-
торой лежит схема сегментарного деления
Healey и Schroy по внутрипеченочной архитек-
тонике желчных протоков (см. рис. 176).
Деление п е ч е н и по п о р т а л ь н о й
с и с т е м е . В клинической практике большое
распространение имеет схема сегментарного де-
ления печени по Couinaud (1957). Автор этой
классификации за основу принял разветвление
портальной системы и различает в печени 2 доли
(правую и левую), 5 секторов и 8 более постоян -
но встречающихся сегментов (см. рис. 176). Сег-
менты, группируясь по радиусам вокруг ворот
печени, входят в более крупные самостоятель-
ные участки органа, называемые секторами.
Так, сегменты III и IV образуют левый
параме-дианный сектор, левый латеральный
сектор (моносегментарный) включает только
сегмент II, в правый парамедианный сектор
входят сегменты V и VIII, в правый латеральный
сектор — сегменты VI и VII, сегмент I
представляет собой дорсальный сектор
(моносегментарный).
Исследованиями Б. П. Шмелева (1963) было
установлено, что в печени плодов могут быть
выделены те же сегменты, что и в печени взрос -
лых людей.
Сегментарные резекции печени выполняются
при ограниченных поражениях ее. По наблюде-
ниям Б. В. Петровского, И. Л. Брегадзе, О. Б.
Милонова, О. А. Умбрумянц (1968), в большин-
стве случаев можно осуществить резекцию сег-
ментов печени в пределах их границ.
Ветви воротной вены первого порядка (v.
portae dextra, v. portae sinistra) называются до-
левыми. Каждая из них распределяется на тер-
ритории печени, называемой долей (правая и ле -
вая доли печени). Ветви воротной вены второго
порядка разветвляются в секторах, а в сегмен-
тах в основном распределяются ветви третьего
порядка.
Каждая доля, сектор или сегмент печени
имеет в большинстве случаев доступную хирур -
гической обработке, так называемую
глиссо-нову «ножку», в которой, тесно
прилегая друг к другу, располагаются ветви
воротной вены, печеночной артерии и
печеночного протока, одетые в
соединительнотканную оболочку. Подход к
глиссоновой «ножке» может быть осуществлен в
ряде случаев со стороны ворот печени, а также и
через малососудистые борозды (границы между
долями, секторами и сегментами).
Индивидуальная изменчивость
внутрипече-ночных сосудов и желчных
протоков отражается на схемах деления печени,
обусловливая таким образом существование
различий в количестве сегментов. Поэтому же
отмечается непостоянство в величине (объеме)
сегментов, секторов и долей печени. Это в ряде
случаев служит причиной отсутствия пока еще
окончательной согласованности авторов о числе,
величине и проекции сегментов на поверхности
печени.
Печень различными исследователями под-
разделяется на неодинаковое число сегментов.
Однако при сравнении различных классифика-
ций сегментарного строения можно легко уста-
новить большое сходство между ними, несмотря
на различия в номенклатуре (схема Couinaud,
Reifferscheid, 1957; Healey, Schroy, 1953; см.
рис. 176).
Наименования сегментов и секторов различ-
ны, но существо остается одно и то же, так как
они соответствуют определенным участкам пе -
чени, кровоснабжение и желчный отток которых
обеспечиваются в основном ветвями второго и
третьего порядка a. hepaticae, v. portae, d.
hepa-ticus. Границы, разделяющие друг от друга
доли, секторы и сегменты, представляют собой
малососудистые борозды.
На поверхностях печени границы, разделяю-
щие друг от друга сегменты, секторы и доли,
не видны.
Во время операции удается уточнить грани-
цы сегментов, секторов и долей пережатием
глиссоновой «ножки» или введением биологи-
ческих красящих веществ в ее сосуды и желчные
протоки. Обескровливание, возникающее при
пережатии сосудистой «ножки», сопровождается
изменением цвета только соответствующего
участка печени. Точно так же становится хо-
рошо видимым сегмент, сектор или доля и при
инъекции биологических красящих веществ (на -
пример, раствора метиленовой сини) в сосуды
и протоки их «ножки».
Термины бессосудистая «щель» и «фиссура»
являются условными названиями. Принято счи-
Рис. 176. Классификация сегментарного строения печени. 313
а — по Healey u. Schroy; б — по Reifferschield; в — по Couinaud.
314
Рис. 177. Заполнена контрастной массой левая ветвь
воротной вены.
I — контур ложа желчного пузыря. ^ — пунктиром показана истин-
ная граница левпй доли печени; 3 — линия, разделяющая правую
и левую иклассическиеи доли.
тать, что в щелях и бороздах, разделяющих сег-
менты, секторы и доли, почти отсутствуют со-
суды и протоки портальной системы. Это поло-
жение наиболее справедливо в отношении гра-
ниц желчных протоков. Анастомозы в бороздах
между долевым, секторальными и сегментар-
ными желчными протоками отсутствуют. Что
касается сосудов, то здесь следует упомянуть,
что в междолевой щели существует небольшое
количество артериальных, гепато-портальных и
по рта-портальных анастомозов, которые можно
обнаружить при гистологическом исследовании
печени.
В печени имеется четыре основных щели, ко -
торые делят ее на две доли и пять секторов:
междолевая щель, правая, левая и дорсальная.
Они видны на коррозионных препаратах,
сте-реорентген о граммах и рентгенограммах.
Их можно наблюдать также на препаратах при
изолированной инъекции долевых и няющий «классическую» левую и квадратную
секторальных сосудов (рис. 177) и желчных
протоков (рис. 178).
Проекционная анатомия границ сегментов,
секторов и долей на поверхности печени пока
еще слабо изучена.
Для определения положения борозд и щелей,
разделяющих друг от друга сегменты, секторы
и доли, используются некоторые внешние ори-
ентиры печени.
Междолевая щель отделяет территорию раз-
ветвления правой воротной вены и правых пе-
ченочных артерий и протока от территории вет-
вления левой воротной вены и левых печеноч-
ных артерий и протока.
Для проецирования меж долевой щели на
диафрагмальную поверхность печени проводят
вспомогательную линию, идущую от середины
ямки желчного пузыря у переднего края печени,
к основанию средней печеночной вены.
На висцеральной поверхности печени междо -
левая борозда проходит наиболее часто через
левую треть ямки желчного пузыря, пересекает
ворота печени и заканчивается в средней трети
ширины нижней полой вены.
Указанное положение междолевой борозды
является наиболее частым, но не постоянным
(В. Ф. Забродская, В. И. Поляков, 1967, и др.).
Крайние формы индивидуальной изменчивости
положения междолевой границы на нижней по-
верхности печени представляют собой случаи,
в которых междолевая щель проходит справа
от ложа желчного пузыря или находится левее
последнего.
Междолевую борозду отграничивают в ос-
новном разветвления сосудов и желчных прото-
ков парамедианных секторов, правого и левого.
На диафрагмальной поверхности печени междо -
левая борозда является одновременно и грани-
цей, разделяющей друг от друга сегменты V и
VUI (справа) и сегмент IV — слева. На висце-
ральной поверхности печени меж до левая бо-
розда впереди от ворот печени разделяет друг
от друга сегменты IV и V, а сзади —- проходит
через первый сегмент, как бы рассекая его.
Классическая меж до левая граница, опреде-
ляемая по видимым снаружи ориентирам (сер-
повидная связка, левая сагиттальная борозда),
не соответствует истинной границе между пра-
вой и левой долями (см. рис. 177).
По новому долевому делению печени квад-
ратную долю относят к левой доле. Часто встре -
чающийся мостик паренхимы печени, соеди-
долю печени, и характер распределения сосудов
и желчных протоков в них подтверждают пра-
вильность этого положения.
Следует отметить, что на всем протяжении
хода междолевая борозда не совпадает с местом
прикрепления серповидной и круглой связок, а
находится на расстоянии 5—6 см справа от них
(рис. 179). Только у заднего края печени междо -
левая щель проходит под дорсальной частью.
расходящейся здесь в стороны серповидной
связки.
 315

Рис. 178. Инъекция правого печеночного протока.

/ — пунктиром обозначена нсгинная граница правой доли печени 2
— круглая связка печени.

Рис. 179. Взаиморасположение серповидной связки с гра-

ницей междолевой борозды (инъецирована правая ветвь
воротной вены).
/ — правый доля печени; 2 — междолевая граница; 3 — левая доля
печени; 4 — положение серповидной связки; S ■— контур делчного
пузыря.
316
Рис. 180, Средняя печеночная вена в портальной меж -
долевой борозде.
1 — v. hepatica media; 2 — места впадения притоков из
парамедиан-ного правого сектора; 3 — правая печеночная доли; 4 —
левая печеночная доля.
Часть печени, расположенная между междо-
левой бороздой и серповидной и круглой связ-
ками, является четвертым сегментом. Расстоя-
ние между этими связками и междолевой бороз-
дой, как это было установлено С. А.
Боровко-вым и Gans (1955), меняется в
зависимости от размеров четвертого сегмента.
Чем шире четвертый сегмент, тем дальше
отстоит от круглой и серповидной связок
междолевая щель.
Необходимо отметить также, что междоле-
вая борозда делит печень на висцеральной по-
верхности на две неравные части. Обычно пра-
вая и левая доли имеют разную длину.
Плоскость разделения печени на доли не пер-
пендикулярна к нижней поверхности органа,
междолевая борозда идет косо сверху вниз, сле-
ва направо. Косое расположение борозды обус-
ловливает наслаивание верхних слоев правой
доли на нижележащие, ближайшие к границам
борозды слои левой доли. Эта щель образует
с горизонтальной плоскостью, проходящей че-
рез нижнюю поверхность печени, угол, равный
60—80°. Угол наклона междолевой борозды за-
висит от степени развития IV сегмента и
пара-медианного правого сектора. Чем больше
выражена ширина четвертого сегмента, тем
более угол междолевой щели приближается к
прямому. При малых размерах четвертого
сегмента и массивном парамедианном правом
секторе угол борозды становится более
острым.
В междолевой борозде проходит средняя: пе-
ченочная вена, которая является важным ориен-
тиром при проведении операций резекции долей
(рис. 180).
Детали топографии междолевой борозды
учитываются при выполнении долевых резекций.
Рассечение печени производится вблизи междо-
левой борозды и параллельно ей с сохранением
средней печеночной вены на оставляемой части
органа.
Анатомическая структура пра-
в о й доли п е ч е н и . Доля включает: пра-
вые парамедианные и латеральный секторы и
V, VI, VH, VHI сегменты.
Правая борозда. Правая портальная щель де-
лит правую долю печени на два сектора:
пара-медианный правый и латеральный правый
(см. рис. 176). Вырезки, наблюдаемые на
переднем крае, висцеральной и диафрагмальной
поверхностях печени, обычно не совпадают с
положением правой борозды и других фиссур и
поэтому не могут служить надежными ориенти-
рами для определения локализации границ
между сегментами и секторами.
Рекомендуется для проецирования правой
щели на диафрагма льну ю поверхность печени
делить расстояние между междолевой бороздой
и правым краем печени на три части. Правая
борозда при этом будет соответствовать гра-
нице наружной и средней трети этого расстоя-
ния.
По переднему краю печени правая порталь-
ная щель находится в середине расстояния меж-
ду междолевой бороздой и правым краем пе-
чени. Различия расположения правой порталь-
ной щели относятся главным образом к коле-
баниям локализации ее по переднему краю пра-
вой доли. Борозда может пересекать передний
край доли у латерального края ямки желчного
пузыря, а иногда находиться и вблизи правого
угла печени. Положение дорсальной части щели
является более постоянным. Обычно око соот-
ветствует месту впадения правой печеночной ве-
ны в нижнюю полую.
На висцеральной поверхности положение
правой щели определяют (отчасти) ямка желч-

ного пузыря и ворота печени, правее которых
она находится.
Определить до некоторой степени точно по-
ложение правой борозды помогает знакомство
с вариантами ее проекции в зависимости от
формы «классической» правой доли печени
(В. Б. Свердлов, 1966). В печени, «классическая»
правая доля которой напоминает по форме
квадрат, проекция правой борозды проходит на
2—3 см кнаружи от середины правой «анатомии
ческой» доли и параллельно ее правому краю.
В печени, имеющей «классическую» правую
долю продолговатой формы, граница между
парамедианным и латеральным секторами на
диафрагмальной поверхности проходит отступя
на 3—5 см от правого края печени, а плоскость
правой борозды располагается почти перпенди-
кулярно к поперечной борозде органа. В печени
с продолговатой по форме «классической» пра-
вой долей правая борозда проходит на большем
расстоянии от правого края органа, чем при
других вариантах внешнего строения печени.
Проекция правой борозды пересекает правый
передний угол и заканчивается посередине зад-
него края «анатомической» правой доли в пе-
чени неправильной формы с выраженным зад-
ним отделом правой доли. Проекция правой
борозды начинается вблизи правого края ложа
желчного пузыря и отклоняется вправо по мере
приближения к заднему краю печени в органах
неправильной формы с выраженным передним
отделом правой доли.
В здоровой печени не наблюдается сосудис-
тых анастомозов в области правой портальной
щели. Однако в условиях патологии (например,
при циррозах) могут развиться многочисленные
портальные анастомозы.
Правая портальная щель располагается вну-
три органа косо и представляет собой плоскость,
образующую с висцеральной поверхностью пе-
чени угол 30—45°, открытый вправо (Gans,
В. С. Шапкин). Плоскость борозды проходит
через основание глиссоновой «ножки» правого
парамедианного сектора. «Ножка» правого ла-
терального сектора тоже находится в правой
портальной щели.
Секторы и сегменты правой доли печени.
Между правой портальной и междолевой щеля -
ми располагается правый парамедианный сек-
тор. Последний занимает почти всю выпуклую
часть диафрагмальной поверхности правой доли
печени и ее передний и медиальный отделы.
Книзу и кнаружи от правой портальной щели
317
залегает латеральный правый сектор. Он зани-
мает почти всю висцеральную поверхность пра-
вой доли печени, задний правый угол, весь пра-
вый край и почти всю заднюю поверхность пе-
чени. Правый латеральный сектор находится
кнаружи, ниже и сзади от правого парамедиан-
ного сектора (см. рис. 176). Форма сектора на-
поминает широкий клин, острие которого на-
правлено внутрь, в сторону ворот печени, а ос-
нование последнего составляют правый и зад-
ний края органа. В задних отделах сектор более
массивен, чем впереди, где он имеет вид тонкой
пластинки.
Размеры правого парамедианного и лате-
рального секторов изменчивы. Между величи-
ной секторов существует коррелятивная зави-
симость. С уменьшением размера одного секто-
ра возрастает протяженность другого. Секторы
правой доли разделяются межсегментарными
щелями на передние сегменты (V и VI) и задние
(VII и VIII). Оба сегмента правого латерального
сектора и V сегмент парамедианного сектора
проецируются как на диафрагмальной, так и на
висцеральной поверхностях печени. VIII сегмент,
относящийся к парамедианному правому сек-
тору, с висцеральной поверхности не виден (см.
рис. 176,в).
При варьировании положения правой пор-
тальной щели меняется протяженность пятого
сегмента на висцеральной поверхности печени.
Если эта щель пересекает передний край печени
у ямки желчного пузыря, то V сегмент на висце-
ральной поверхности печени занимает лишь пра-
вую часть ложа желчного пузыря. При латераль-
ном отклонении правой портальной щели тер-
ритория висцеральной поверхности печени, за-
нятая V сегментом, становится более широкой.
Правая граница сегмента при этом иногда до-
ходит до переднеправого угла печени.
Положение портальной щели отражается и
на размерах VI сегмента. При этом размеры V
и VI сегментов коррелируют между собой: чем
меньше V сегмент, тем больше VI, и наоборот.
Наиболее часто левая граница VI сегмента де-
лит передний край правой доли пополам.
Щель, разделяющая VI и VII сегменты, идет
косо. При этом происходит наслаивание
задне-верхних слоев VI сегмента на
передненижнюю часть VII. Отмечается
коррелятивная зависимость также и в размерах
VI и VII сегментов. Соотношение территорий
VI и VII сегментов изменчиво. Чаще VI
сегмент по своим размерам больше VII. Но
иногда размеры их бывают
318
равны или даже часть печени, занятая VII сег-
ментом, оказывается больше того отдела ор-
гана, который принадлежит VI. При большой
величине VI сегмента в нем легко могут быть
выделены два субсегмента. Субсегмент Via по
краю печени будет соответствовать переднему
правому углу, субсегмент VI6 при этом займет
среднюю часть правого края печени.
Ана т о м ич е с к а я с т р ук т ур а ле-
в о й доли п е ч е н и . Доля включает левые
парамедианный и латеральный секторы и II, III,
IV сегменты (см. рис. 176,в).
Левая борозда отделяет парамедианный ле-
вый сектор от латерального левого сектора.
На висцеральной поверхности печени левая
портальная щель начинается в области ворот пе-
чени и затем, пересекая борозду пупочной вены,
переходит на «классическую» левую долю и осу -
ществляет ее деление на сегмент III и сегмент II
(он же латеральный левый сектор). На
диафраг-мальной поверхности левая
портальная щель полностью соответствует
межсегментарной борозде, разделяющей III
сегмент от латерального левого сектора (он же
сегмент II; см. рис. 176).
Секторы и сегменты левой доли печени. Ле-
вый парамедианный сектор занимает квадрат-
ную и большую часть «классической» левой до-
ли. Борозда пупочной вены делит парамедиан-
ный левый сектор на III и IV сегменты. III сег-
мент занимает переднюю часть «классической»
левой доли. Щель, отделяющая III сегмент от
II, проходит косо сверху вниз и сзади вперед,
обусловливая таким образом наслаивание зад-
них отделов сегмента III парамедианного левого
сектора над передней частью II сегмента (лате-
ральный левый сектор). Соотношение террито-
рий сегментов II и III изменчиво. Чаще III сег-
мент занимает почти две трети «классической»
левой доли печени. Но иногда размеры их бы-
вают почти равны друг другу. (В зависимости
от величины II и III сегментов соответственно
меняется и положение латерального отдела ле-
вой портальной щели.)
IV сегмент, включающий в свой состав
квадратную долю печени, значительно превы-
шает ее величину. На диафрагмальной поверх-
ности печени IV сегмент, распространяясь кзади,
залегает и над воротами печени и над хвостатой
долей (сегмент I, дорсальный сектор). С ме-
диальной стороны границей IV сегмента явля-
ется междолевая борозда, которая отделяет его
от V и VIII сегментов парамедианного сектора
правой доли печени.
Величина IV сегмента также подвержена ин-
дивидуальной изменчивости и коррелирует с
размерами V и VIII сегментов парамедианного
правого сектора.
Левый латеральный сектор (моносегментар-
ный, он же II сегмент) занимает небольшую
часть заднего отдела «классической» левой доли
и оказывается ограниченным спереди и справа
соответственно бороздами: левой портальной
(спереди) и задним отделом борозды пупочной
вены — медиально.
Дорсальный сектор (моносегментарный)
включает только один I сегмент. Территория
его в основном соответствует хвостатой доле
печени. По особенностям кровообращения и
желчного оттока дорсальный сектор не может
быть отнесен ни к правой, ни к левой анатоми-
ческим долям печени. Дорсальный сектор отде-
лен от близрасположенных сегментов правой и
левой долей печени так называемой дорсальной
бороздой.
Дорсальная щель имеет аркообразную фор-
му и окружает основание хвостатой доли (дор-
сальный сектор, сегмент I) спереди и с боков.
Ее составляют: задний отдел борозды пупочной
вены (слева), борозда ворот печени (спереди) и
борозда нижней полой вены — справа
В з а и м о с в я з ь формы печени с
ее анатомическим с т р о е н и е м . Для
практической хирургии имеет большое значение
вопрос: можно ли по внешнему строению пече-
ни судить хотя бы до некоторой степени о фор-
ме и размерах сегментов, для того чтобы уста-
новить рациональное направление разрезов при
резекциях органа?
Взаиморасположение борозд, междолевой и
правой, с бороздой пупочной вены и попереч-
ной (ворота печени) обусловливает проявление
индивидуальной изменчивости размеров и фор-
мы отдельных сегментов. Так, при центральном
расположении ворот печени (поперечная бороз-
да) передние и задние сегменты примерно равны
друг другу. При смещении ворот кпереди раз-
меры передних сегментов уступают значительно
размерам задних. Особенности взаиморасполо-
жения междолевой борозды и борозды пупоч-
ной вены влияют на размеры и IV и I сегментов.
При сходящихся бороздах в задних отделах ор-
гана размеры IV сегмента значительно превы-
шают размеры I (рис. 181). При параллельном
и очень близком расположении друг к другу
указанных борозд размеры I и IV сегментов
резко уменьшаются.

Рис. 181. Индивидуальные различия размеров
IV сегмента по В. Б. Свердлову (схема).
На размер и форму сегментов влияет и
варьирование формы печени. В печени, «клас-
сическая» правая доля которой напоминает по
форме квадрат, VI и VII сегменты на
диафраг-мальной поверхности занимают
площадь, примерно равную площади V и
VIII сегментов. В печени с «широкой» правой
долей передне-задний размер сегментов
преобладает над поперечным. Их проекция на
поверхности печени при этом напоминает
вытянутые спереди назад прямоугольники (рис.
182). В печени с продолговатой по форме
«классической» правой долей сегменты
характеризуются преобладанием их
поперечного размера над передне-задним. В пе-
чени неправильной формы с выраженным зад-
ним отделом правой доли VII и V сегменты за-
нимают значительную площадь, а VI сегмент
имеет небольшой размер, так как он вытесня-
ется V и VII сегментами печени (рис. 183). В пе-
чени неправильной формы с выраженным пе-
редним отделом правой доли хорошо развит
только VI сегмент. V, VII и VIII сегменты имеют
небольшие размеры. V сегмент занимает при
этом только узкую полосу паренхимы у наруж -
ного края желчного пузыря.
При равномерном развитии переднего и зад-
него отделов «классической» левой доли обычно
319
площадь, занимаемая III сегментом, лишь
немного превышает площадь П сегмента, раз-
меры их почти равны. При значительном раз-
витии переднего отдела этой доли III сегмент
чаще занимает примерно 2/3 всей ее площади.
При увеличении заднего отдела «классической»
левой доли размер II сегмента составляет боль-
ше половины всей доли (см. рис. 183).
Варьирование размера и формы сегментов
и формы печени взаимообусловлено, что дает
возможность предположительно судить о раз-
мере сегментов по форме органа.
Деление печени по к а в а л ь н о й
с и с т е м е . Автономность внутриорганного
распределения сосудов кавальной системы пе-
чени является давно известным фактом.
Соответственно трем основным печеночным
венам верхней правой, средней и левой основ-
ной, которые дренируют строго обособленные
участки печени, последняя разделяется на три
крупные доли (так называемые кавальные до-
ли) — правую, среднюю и левую (рис. 184). Дор-
сальный сектор, хвостатая доля, дренируется
собственными печеночными венами и не входит
в состав указанных долей 1.
Правая, средняя и левая доли печени отде-
ляются друг от друга кавальными бороздами
правой и левой, которые не пронизываются пе-
ченочными венами.
Левая кавальная фиссура отделяет среднюю
кавальную долю от левой. Последняя полностью
соответствует «классической» левой доле. Левая
кавальная борозда хорошо обозначена по внеш-
ним ориентирам на поверхностях печени. На
висцеральной поверхности ей соответствует бо-
розда пупочной вены, к дну которой прикрепля -
ются круглая связка и связка аранциева протока.
На диафрагмальной поверхности печени левая
кавальная щель соответствует ходу серповид-
ной связки.
Правая кавальная щель отделяет правую
кавальную долю от средней. Плоскость правой
кавальной щели не имеет видимых ориентиров
на поверхностях печени. Плоскость щели сзади
проходит по правой стороне нижней полой ве-
ны, а впереди — пересекает передний край пра-
вой доли печени на границе внутренней трети ее
1
Существующие схемы деления печени по распре-
делению печеночных вен на так называемые «кавальные»
сегменты не нашли себе применения в практической
хирургии и из-за небольшой их значимости здесь не при-
водятся.
320
с двумя наружными третями. В плоскостях пра -
вой кавальной щели проходит обычно воротная
вена парамедианного правого сектора, а в ле-
вой — располагается вена парамедианного ле-
вого сектора. Каждая из кавальных долей пе-
чени (правая, средняя и левая) соответствует
площади нескольких «портальных» сегментов.
При проведении резекций печени в пределах ка -
вальных долей в ходе операции лигируются, по -
мимо определенных печеночных вен,
глиссоно-вы «ножки» соответствующих
сегментов.
Глиссоновы «ножки» долей,
с е к т о р о в и с е г м е н т о в печени пред-
ставляют собой каждая — комплекс сосудов,
желчных протоков и нервов, окруженный соеди -
нительнотканной капсулой и осуществляющий
кровоснабжение, желчный и лимфатический от-
ток и иннервацию доли, сектора или сегмента.
Длина «ножки» определяется длиной соответ-
ствующей ветви воротной вены от ее устья до
деления на ветви следующего порядка.
Глиссонова «ножка» располагается у вер-
шины сегмента и сектора доли и находится
вблизи ворот печени. Топография глиссоновых
«ножек» имеет большое значение при проведе-
нии различных операций на печени и
внутрипе-ченочных желчных путях и особенно
должна учитываться при перевязке сосудов и
протоков при анатомических резекциях печени.
Рис. 182. Сегменты
печени (фото с
коррозионного препарата,
висцеральная поверхность).
Римскими цифрами обозначены сег-
менты печени. Правая доли печени
широкая. Перепнс-эадние размеры
сегментоа преобладают над попе-
речными.
Г. Е. Остр о верховым, В. Ф. Забродской и
О. А. Умбрумянц (1966) было показано, что в
составе глиссоновых «ножек» долей, секторов
и некоторых сегментов находится обычно не по
одной, а по 2—3 ветви артерий и протоков. При
этом в глиссоновых «ножках» долей рядом с
долевой ветвью воротной вены находятся часто
секторальные ветви печеночной артерии и желч -
ного протока, а в глиссоновых «ножках» секто-
ров рядом с секторальной ветвью воротной ве-
ны могут находиться сегментарные разветвле-
ния печеночной артерии и желчного протока
(рис. 185).
В глиссоновой «ножке» парамедианного
левого сектора рядом с секторальной ветвью
воротной вены находятся обычно сегментар-
ные ветви печеночной артерии и желчного
протока, относящиеся к Ш и IV сегментам.
Присутствие в глиссоновых ножках несколь -
ких ветвей артерий и протоков объясняется не-
совпадением уровня их деления. Не существует
точного соответствия уровня деления воротной
вены, печеночной артерии и желчного протока.
Так, например, левая долевая печеночная арте-
рия делится раньше левой долевой ветви ворот-
ной вены. Левый печеночный проток формиру-
ется также не на уровне деления долевой ветви
воротной вены на ветви к секторам (см. рис.
185).

Рис. 183. Неравномерное разви-
тие сегментов печени
(портограм-ма, диафрагма л ьная
поверхность)
1
ЛИНИЯ ПрОЯОДИТ НО борОЗДе II .
|ji>'lli.i[l
вены. Римскими цифрами
обозначены сегменты печени.
Наличие нескольких сосудов и желчных про-
токов в составе глиссоновой «ножки» обуслов-
ливает целесообразность использования так на -
зываемого «экстракапсулярного» способа об-
работки ее, при котором все сосуды и желчные
протоки перевязываются одной лигатурой вмес-
те с покрывающей их соединительнотканной
оболочкой, что значительно облегчает технику
вмешательства. Но при перевязке сосудов и
желчных протоков глиссоновой «ножки» необ -
ходимо учитывать индивидуальные, различия
деления сосудов и слияния протоков. Для пра -
вильной обработки «ножки» некоторые их осо-
бенности имеют большое значение.
В составе глиссоновых «ножек», помимо со-
судов и желчных протоков, осуществляющих
кровоснабжение и желчный отток от определен-
ных участков (долей, секторов и сегментов), на-
ходятся иногда и ветви сосудов и желчных про-
токов, относящихся к другим, соседним участ-
кам печени. В составе глиссоновых «ножек» сег-
ментов обычно находятся сосуды и желчные
протоки, осуществляющие кровоснабжение и
желчный отток только от этих участков печени,
в «ножках» же левой доли, в i лиссоновых «нож-
ках» секторов правой доли и левого
парамеди-анного сектора иногда встречаются
сосуды и желчные протоки, относящиеся к
соседним участкам печени.
321
Левая долевая «ножка» иногда включает в
себя сосуды и желчные протоки, относящиеся
к правой анатомической доле. Это имеет место
в случаях отхождения вены правого
парамеди-анного сектора от левого ствола
воротной вены и впадения протоков правого
парамедианного или латерального секторов или
сегментарных протоков правой доли в левый
печеночный проток. В составе правой долевой
«ножки» сосудов и желчных протоков из левой
анатомической доли не наблюдается.
В глиссоновой «ножке» па раме д и анного пра-
вого сектора, как правило, встречаются сосуды
и желчные протоки, относящиеся к правому ла -
теральному сектору.
В глиссоновой «ножке» латерального пра-
вого сектора изредка встречаются артерия V
сегмента и протоки V и V11I сегментов.
В основании глиссоновой «ножки» левого
па-рамедианного сектора в некоторых случаях
проходит артерия второго сегмента (артерия
латерального левого сектора). Так как сосуды л
желчные протоки, относящиеся к соседним
участкам печени, обычно располагаются в са-
мом проксимальном отделе глиссоновой «нож-
ки» в ее основании, следует считать менее опас-
ным местом для наложения лишчуры на
глис-сонову «ножку» дистальный отдел их.
Необходимо подчеркнуть целесообразность
проведе-
322

Рис. 184. Схема деления печени по кавалъной системе. а — днафрагмалытая, б —

висцеральная поверхность печени:! — правая;11— средняя;111—левая; IV — дорсальная догм.

Ряс. 185, Внутрипеченочная архитектоника сосудов и желчных протоков

{рисунок с анатомического препарата).
I — мпжнчл полая вена; 2 — задний приток воротной вены правой доли печени; 3 — правая нижняя основная печеночная вена; 4 — пра
вая верхняя основная печеночная иена. 5 — артерии, желчный проток, воротная и печеночная вены латерального правогосентора: 6 — желч
ный пузырь; 7— печеночная артерия и воротная вена параме-Дианного правого сектора; Я — артерия, желчный протон и воротная вена пра
вок доли печени; 9 — средняя основная печенпчная вена; № — артерия, и и ... и проток и воротная вена левой цоли печени^ II — во
ротные вены, артерии а желчные протоки парамеднанного левого сектора; }2 — артерия, воротная вена и желчный прогок латерального лево
го сектора; 13 —левая основная печеночная «на; 14 — собственная печеночная артерия; 15 — ттузирный и общий печеночный желчные про
токи; /б — воротная вена.
Римскими цифрами обозначены сегменты печени.
 323

ния перевязки сосудов и желчных протоков до -

лей прямо на уровне глиссоновых «ножек», без
предварительной препаровки их в
печеночно-двенадцатиперстной связке.
Для выделения кровеносных сосудов и желч-
ных протоков глиссоновых «ножек» долей, сек-
торов и сегментов существуют так называемый
«воротный» и фиссуральный доступы. При
фис-суральном способе подход к сосудам и
протокам глиссоновых «ножек» производят
транспаренхиматозно через междолевую,
межсекторальные и межсегментарные борозды с
диафраг-мальной поверхности печени. Однако
фиссуральный доступ к глиссоновым «ножкам»
технически сложен и сопровождается
значительной травмой паренхимы печени. Рис. 186. Схема проекции оперативных доступов к глис-
Глиссоновы «ножки» залегают на большой соновым «ножкам» долей с висцеральной поверхности
глубине от диафраг-мальной поверхности печени.
Сплошными линиями обозначены места оперативных
печени (2,5—5,0 см). На пути оперативного доступов.
доступа к «ножкам» обычно встречаются ветви Пунктиром показаны вспомогательные линии V. Р. С, V. P. D.,
V. P. S. — основной ствол, правая и левая ветви воротной вены.
печеночных вен, лигирование которых удлиняет Римскими цифрами обозначены сегменты печени.
время, необходимое для подхода к сосудам и
протокам глиссоновой системы и способствует
большой кровопотере. По-видимому,
фиссуральный доступ к глиссоновым «ножкам»
с диафрагмальной поверхности печени следует
применять только в тех случаях, когда
невозможен подход к ним с ее висцеральной
поверхности, в том числе и «воротным» спо-
собом.
Глиссоновы «ножки» долей, секторов и сег-
ментов находятся на глубине не более 1,5 см
от висцеральной поверхности печени. Крупные
печеночные вены обычно находятся выше глис -
соновых «ножек». Глиссоновы «ножки» (долей,
секторов и некоторых сегментов), расположен-
ные в воротах печени, залегают в клетчатке, под
капсулой органа. Поэтому анатомически более Рис. 187. Схема проекции оперативных доступов к глис-
обоснован оперативный доступ к глиссоновым соновым «ножкам» секторов с висцеральной поверхнос-
«ножкам» с висцеральной поверхности печени. ти печени, НМЛ, ЛП, ЛМЛ, ЛЛ — «ножки» секторов
печени (парамедианного правого, латерального правого,
Проекция глиссоновых «ножек» долей, секто- парамедианного левого, латерального левого).
ров и сегментов на висцеральную поверхность пе- Сплошными линиями обозначены места оперативных доступов. Пунк-
тиром показаны вспомогательные линии V. Р. С, V. P. D., V. P. S.,
чени. Г. Е. Островерховым, В. Ф. Забродской, — основной ствол, правая и левая ветви воротной вены. Р ИМСКИМИ
О. А. Умбрумянц (1965, 1966) разработаны схе- цифрами обозначены сегменты печени.
мы определения проекций глиссоновых «ножек»
долей и секторов для наложения лигатур на от-
носительно «безопасном» уровне (рис. 186, 187). ных ветвей воротной вены, что дает возмож-
Для осуществления доступа рекомендуется ность контролировать правильность осущест-
разрезать только глиссонову капсулу печени. вления доступа.
Дальнейшее выделение той или другой «ножки» Т о п о г р а ф и я стромы печени. Пе-
должно производиться тупым путем (пальцем чень с поверхности покрыта соединительно-
или инструментом). Использование пальца поз- тканной пластинкой, известной под названием
воляет легко проникнуть в паренхиму органа, глиссоновой капсулы, и плотно сращенным с
обнаружить место деления долевых и сектораль- ней висцеральным листком брюшины.
324
В воротах печени глиссонова оболочка вхо-
дит внутрь, в паренхиму ее, сопровождая сосуды
и протоки. Внутри печени эта оболочка форми-
рует опорный остов долек и образует влагали-
ща для сосудов и желчных протоков. Для сосу-
дов и протоков системы Глиссона, залегающих
совместно, соединительнотканная оболочка об-
разует так называемые портальные каналы. Сле-
дует отметить, что близкое соприкосновение
друг с другом протоков и сосудов и неподатли-
вость соединительнотканной оболочки порталь-
ного канала могут способствовать распростра-
нению инфекции при холангитах с переходом
воспалительного процесса на сосуды и разви-
тием тромбофлебитов.
Резкое повышение давления в воротной вене
при портальной гипертензии по той же причине
может вызвать блокаду внутрипеченочных желч -
ных путей, так же как и значительное расшире -
ние желчных протоков при обтурационной жел -
тухе оказывает давление на внутрипеченочное
русло системы воротной вены.
Соединительнотканная оболочка внутри пе-
чени непрерывно переходит с одного канала на
другой, имея в промежутках между ними вид
пластин. Таким способом образуется «ворот-
ная» пластинка, соединяющая между собой
«ножки» долей печени, которая впереди продол -
жается в хорошо выраженную, плотную пластин-
ку ложа желчного пузыря. Пластинчатые участки
оболочки можно наблюдать при переходе ее с пор-
тальных каналов соседних сегментов (сегменты
II и III). «Ножки» сегментов III и IV, а также
II и I соединяются между собой пластинкой,
выстилающей дно борозды пупочной вены. Сле -
дует иметь в виду, что при вскрытии порталь-
ных каналов сосуды легко отпрепаровываются
друг от друга и от оболочки канала тупым пу-
тем.
Желчный проток выделить тупым путем
при вскрытии портального канала нельзя, так
как он залегает в расщеплении оболочки, обра-
зующей стенку канала.
Соединительнотканный покров, окружаю-
щий проток, делает стенку его более прочной,
что создает условия для возможности наложе-
ния швов.
При «анатомических» резекциях, в случаях
применения интракапсулярной обработки эле-
ментов глиссоновой «ножки» целесообразна пе-
ревязка протока вместе с одевающей его обо-
лочкой, как это советуют делать Куино и другие
хирурги.
В области расположения нижней полой вены
соединительнотканный покров печени перехо-
дит на печеночные вены и образует их влага-
лища.
Прочность соединительнотканной оболочки
портальных каналов и влагалищ печеночных вен
обусловливает успех перевязки сосудов и прото -
ков при наложении швов М. М. Кузнецова и
Ю. Р. Пенского (1894). При затягивании этих
швов паренхима органа прорезается, а целость
сосудов и протоков не нарушается благодаря
наличию прочного соединительнотканного по-
крова.
Однако следует отметить разницу в проч-
ности оболочки, образующей влагалища пече-
ночных вен и формирующей портальные кана-
лы. Оболочка портальных каналов является бо-
лее плотной и более прочной по сравнению с
влагалищами печеночных вен. Этим отчасти
объясняется довольно легкая ранимость пече-
ночных вен, которая наблюдается иногда в ходе
выполнения различных операций, в том числе
и резекции печени.
Влагалища печеночных вен разобщены друг
от друга. Они не имеют в промежутках между
собою связующих участков оболочки в виде
пластин, что является особенностью топогра-
фии портальных каналов.
Печеночная паренхима более легко отделя-
ется при тупой препаровке от оболочки, покры-
вающей печеночные вены. Связь ее с оболочкой
портальных каналов является более прочной.
Гистотопография печени
Печень состоит из множества долек, отделенных
друг от друга прослойками соединительной ткани, свя-
занными с ее фиброзной капсулой.
Междольковая соединительная ткань печени у че-
ловека в норме развита слабо. При некоторых патоло-
гических состояниях (цирроз печени) происходит значи-
тельное разрастание соединительной ткани, вызываю-
щее атрофию печеночных долек. В соединительноткан-
ных прослойках проходят разветвления воротной вены
(междольковые вены), печеночной артерии, желчные
пути и лимфатические пути и нервы. Сеть лимфатиче-
ских капилляров и нервное сплетение окружают развет-
вления воротной вены, печеночной артерии и желчного
протока. Указанные сосуды, протоки, нервы и лимфати-
ческие пути, окруженные междольковой соединительной
тканью, располагаются на стыках (гранях) нескольких
долек, где имеется больше соединительной ткани (рис.
188).
Подойдя к долькам печени, ветви воротной вены
образуют междольковые вены. Последние разделяются
на септалъные вены, которые анастомознруют с венами
 325

Рис. 188. Схема структуры печеночных долек.

а — портальная единица; б — печеночная долька; / — междольковая артерия; 2 — междольковая вена; 3 — междоль-
ковый желчный проток; 4 — центральная вена.

долыси кавальной системы. От септальных вен отходят
широкие капилляры (синусоиды), пронизывающие доль-
ку. Синусоиды впадают в центральную вену дольки
(v. centralis). Диаметр синусоидов колеблется от 4 до
25 ji ъ зависимости от функционального состояния пе-
чени. Child (1954), Schaffner и Popper (1957) установили
наличие гладкомышечного сфинктера у места
отхожде-ния синусоидов от септальных вен; они
регулируют приток крови в дольку. Аналогичный
сфинктер находится и на месте впадения синусоида в
центральную вену (выходной сфинктер).
Печеночные артерии, подобно соответствующим
венам, также распадаются на капилляры, которые входят
в дольку печени и на ее периферии сливаются с капилля-
рами, берущими начало от септальных вен. Благодаря
этому во внутридольковой капиллярной сети происхо-
дит смешение крови, поступающей из воротной вены и
печеночной артерии.
Центральные вены нескольких долек сливаются в
общий сосуд, называемый собирательной веной (vv.
sub-lobares). Собирательные вены проходят по
соединительнотканным прослойкам совершенно
изолированно от других междольковых сосудов
глиссоновой системы (печеночной артерии, воротной
вены и желчных протоков).
Архитектура дольки устроена таким образом, что
эпителиальные клетки печеночных балок не только не-
посредственно омываются кровью, но кровь воротной
вены может беспрепятственно переходить в систему пе-
ченочной вены.
В связи с этим в каждой дольке гепатоциты распо-
лагаются в виде двухслойных балок, ограничивающих
синусоиды долек; противоположная поверхность пече-
ночной паренхимы ограничивает желчные капилляры.
Синусоиды долек выстланы эндотелием и фиксиро-
ванными макрофагами (клетки Высоковича—Купфера).
При электронной микроскопии между гепатоцитами и
эндотелием синусоидов видно пространство Диссе
(рис. 189), заполненное белковым веществом (Cossel,
1964).
При остром гепатите или атональном состоянии
организма пространство Диссе увеличивается. Эти
пре-формированные пространства не имеют
непосредственного сообщения с замкнутыми
лимфатическими капиллярами в нормальном
состоянии.
Некоторыми авторами (Элиас, 1949—1955) пред-
ставление о балочном строении долек печени поставлено
под сомнение. По их мнению, печеночные балки состоят
из одного ряда клеток, имеющих форму пластинки.
326
Рис. 189. Структура печеночной дольки
(схема Cossel).
1 — кровеносные капилляры; 2 — печеночные балки; 3 — звездчатые
клетки Купфера; 4 — желчный капилляр; 5 — пространство Диссе
с ретикулярными волокнами.
Элиас путем реконструкции серийных срезов дольки
печени создал объемные восковые модели участка пече-
ночной паренхимы и показал пластинчатое строение
балок.
Гепатоциты пластинок омываются кровью с двух
сторон. Пластинки на периферии долек и вокруг крове-
носных сосудов соприкасаются с кровью одной поверх-
ностью, а вторая обращена к прослойке соединитель -
ной ткани. Элиас такие пластинки назвал пограничными.
На срезах печени гепатоциты окрашиваются четко
и составляют 60—65% числа клеточных элементов ор-
гана, имеют выраженную базофилию, обусловленную
присутствием РНК.
Каждая печеночная клетка и синусоид окружены ре-
тикулярными волокнами соединительнотканных про-
слоек печени.
В цитоплазме печеночной клетки выявляется много
глыбок гликогена, жировых включений, пигментов, же-
леза и различных окислительных ферментов.
Артерии печени
А р т е р и а л ь н о е к р о в о с н а б ж е ние
печень получает из общей печеночной артерии
(a. hepatica communis), являющейся ветвью
truncus coeliacus.
Общая печеночная артерия имеет длину 3—4
см, диаметр 0,5—0,8 см. Проходит забрю-шинно
вдоль верхнего края поджелудочной же лезы
вправо, по правой внутренней ножке диа-
фрагмы, книзу от хвостатой доли печени до
пе-ченочно-двенадцатиперстной связки. Здесь
она непосредственно над привратником, не
доходя 1—2 см до общего желчного протока,
делится на a. gastroduodenalis и a. hepatica
propria.
В редких случаях общая печеночная артерия
на этом уровне делится на три ветви: правую
и левую печеночные артерии, которые направ-
ляются к печени, и
желудочно-двенадцатиперст-ную артерию,
идущую кзади от верхней горизонтальной
части двенадцатиперстной кишки.
В печеночно-двенадцатиперстной связке бо-
лее поверхностно по отношению к общей пече-
ночной артерии проходят правая желудочная
артерия в сопровождении одноименной вены, а
также артериальные ветви, идущие к верхней
горизонтальной части двенадцатиперстной киш -
ки, и гшлорические вены.
Собственная печеночная артерия (a. hepatica
propria) поднимается вверх в печеночно-две-
надцатиперстной связке; при этом располага-
ется влево и несколько глубже общего желчного
протока и впереди от воротной вены (см. рис.
174). Длина собственной печеночной артерии ко-
леблется от 0,5 до 3 см, а диаметр — от 0,3 до
0,6 см. Собственная печеночная артерия в своем
начальном отделе отдает ветвь — правую же-
лудочную артерию (a. gastrica dextra) и, прежде
чем вступить в ворота или в пределах ворот пе-
чени, делится на правую и левую ветви.
В некоторых случаях печеночная артерия де-
лится на три ветви, и тогда средняя ветвь на-
правляется к квадратной доле печени. По нашим
наблюдениям, срединная печеночная артерия,
идущая к квадратной доле печени, может начи-
наться иногда от пузырной артерии.
Перед вступлением ветвей печеночной арте-
рии в паренхиму от них отходят мелкие ветви к
капсуле печени, образующие довольно густую
сеть. Эти артерии глиссоновой капсулы имеют
связь с внутриорганной артериальной системой
печени.
Левая печеночная артерия обычно
крово-снабжает левую, квадратную и хвостатую
доли печени. Длина левой печеночной артерии
составляет 2—3 см, а диаметр •—• 0,2—0,3 см.
Она короче правой печеночной артерии. В начале
своего пути она располагается на 1—1,5 см
кнутри от печеночных протоков и впереди от
левой ворот-

ной вены, вблизи ее нижней поверхности. Очень
редко она проходит сзади от воротной вены.
Правая печеночная артерия обычно крупнее
левой. Длина ее равна 2—4 см, диаметр —
0,2—0,4 см. Она снабжает в основном правую
долю печени и дает артерию к желчному пу-
зырю. Подходя к воротам печени, правая пече-
ночная артерия перекрещивает общий печеноч-
ный проток сзади и затем проходит спереди и
сверху от правой воротной вены, располагаясь
между нею и правым печеночным протоком.
Описанные взаимоотношения правой печеноч-
ной артерии с желчными путями наблюдаются
непостоянно. В 12,9% случаев (по А. С. Лурье,
1938, 1967) эта артерия пересекает печеночный
проток спереди, а в 12% ложится на переднюю
поверхность общего желчного протока, огибая
его с медиальной стороны.
Иногда наблюдаются две ветви, идущие к
правой доле печени. В таких случаях одна из них
может располагаться кпереди, а другая — кзади
от общего печеночного протока.
В других случаях правая ветвь печеночной
артерии располагается ниже общего печеноч-
ного протока и перекрещивает на своем пути
общий желчный проток.
Индивидуальные различия форм собственной
печеночной артерии и ее ветвей наблюдаются в
широком диапазоне. В 25% случаев она отходит
от a. gastrica sinistra, в 12% случаев берет начало
от верхней брыжеечной артерии и идет позади
поджелудочной железы и воротной вены.
Один ствол собственной печеночной артерии
наблюдается приблизительно в 50—80% слу-
чаев. В 20% случаев отмечается отсутствие соб-
ственной печеночной артерии, когда общая пе -
ченочная артерия отдает непосредственно 4 вет -
ви: a. gastroduodenalis, a. pylorica, a. hepatica si-
nistra, a. hepatica dextra, т. е. правая и левая
печеночные артерии возникают самостоятельно
из a. hepatica communis.
Печень могут питать 2—3 и более печеноч-
ных артерий. При этом наряду с собственно пе-
ченочной артерией в печень проникают так на-
зываемые «добавочные» артерии. Они берут на-
чало от правой и левой желудочных, от верхней
брыжеечной или от чревной и обычно распола -
гаются в малом сальнике. В. Ф. Парфентьева
(1960) обнаружила добавочные артерии в 38%
случаев (рис. 190). Иногда указанные артерии
образуют в воротах печени круг, от которого
отходят многочисленные ветви, вступающие в
орган.
327
В некоторых случаях наблюдаются три са-
мостоятельные печеночные артерии: срединная,
соответствующая по своему началу «классиче-
ской» общей печеночной; левая боковая — от
левой желудочной артерии; правая боковая —
от верхней брыжеечной артерии.
В. М. Омельченко отмечает, что если доба-
вочная печеночная артерия отходит от левой
желудочной, то она располагается в толще ле-
вой части печеночно-желудочной связки вблизи
кардии и вступает в паренхиму печени спереди
или сзади от левой ветви воротной вены,
крово-снабжая левую, квадратную и хвостатую
доли. Диаметр этой артерии непостоянен и
колеблется в пределах 0,1—0,5 см.
В тех случаях, когда добавочная печеночная
артерия отходит от чревной, верхней брыжееч-
ной, желудочно-двенадцатиперстной или
под-желудочно-двенадцатиперстной артерий,
она располагается под воротной веной и общим
желчным протоком, иногда в свободном крае
печеночно-двенадцатиперстной связки справа от
общего желчного протока, и, направляясь квер-
ху, вступает в паренхиму печени между правой
ветвью воротной вены и правым желчным про-
током.
Правая печеночная артерия иногда отходит
непосредственно от аорты, в промежутке между
чревной и верхней брыжеечной артериями. В та-
ких случаях она проходит сзади от воротной
вены, что может затруднить распознавание этого
сосуда во время операции.
О дополнительных печеночных артериях, на-
чинающихся от левой желудочной, необходимо
помнить при перевязке a. gastrica sinistra во время
операции резекции желудка, чтобы не вызвать
опасные осложнения со стороны кровоснабже-
ния печени. А. С. Лурье на 536 резекций желудка
по поводу рака кардии в 7 случаях обнаружил
и выделил крупную добавочную левую печеноч-
ную артерию и этим устранил опасность разви-
тия некроза печени из-за возможности ошибоч-
ного лигирования этого артериального ствола.
Как правило, добавочные артерии не дубли-
руют собственную печеночную, а самостоятель-
но питают определенный участок печени, кото-
рый в таких случаях может не получать ветвей
от a. hepatica propria. Собственная печеночная
и добавочная артерии могут раздельно
крово-снабжать правую и левую доли печени.
Ошибочная перевязка добавочных артерий
может вызвать значительное расстройство
кровоснабжения печени.
328

Собственная печеночная артерия в некото-

рых случаях питает правую, квадратную и хвос -
татую доли, а добавочная артерия распреде-
ляется только в хвостатой и «классической» левой
доле. В случаях, когда имеются две «добавоч-
ные» артерии, собственная печеночная артерия
распределяется в правой доле, а добавочные ар-
терии раздельно кровоснабжают квадратную и
«классическую» левую доли печени.
При долевых резекциях следует иметь в виду,
что атипично возникающая левая печеночная ар -
терия иногда кровоснабжает всю «анатомиче-
скую» левую долю и желчный пузырь, а не толь-
ко «классическую» левую долю (П и Ш сег-
менты).
Обычно деление собственной печеночной ар -
терии на правую и левую долевые ветви проис -
ходит слева от места расположения междолевой
щели.
Но в некоторых случаях место бифуркации
собственной печеночной артерии смещается
влево к медиальному краю борозды пупочной
вены, и тогда левая печеночная артерия крово-
снабжает только «классическую» левую долю,
а квадратная и хвостатая доли получают ветви
от удлиненной правой печеночной артерии.
Смещение бифуркации влево следует осо-
бенно иметь в виду при левосторонней
гемиге-патэктомии, так как правая долевая
артерия в таких случаях располагается в левой
стороне ворот и может быть здесь повреждена.
При левосторонней гемигепатэктомии
рекомендуется перевязывать по отдельности
«классическую» левую долевую ветвь и
артерию квадратной доли, отходящую иногда
от правой печеночной артерии.
Практическое значение для хирургии имеет
еще следующая особенность деления левой пе-
ченочной артерии. В левой половине ворот пе -
чени иногда можно обнаружить не одну левую
печеночную артерию, а две. Обычно в таких
случаях наблюдается раннее отхождение сегмен-
тарных артерий вскоре после начала левой доле -
вой ветви от собственной печеночной артерии.
Обе эти артерии могут быть перевязаны только
при левосторонней гемигепатэктомии. При всех

Рис. 190. Различия отхождения печеночной артерии

(по Netter).
а — отхождение правой печеночной артерии от верхней брыжеечной:
/ — л. hepatica dextra; 2 — a. mesenterica sup,; 6 — отхождение левой
печеночной артерии нэ левой желудочной: I — a. hepatica ainisira;
2 — a. easLrica ainislra; s — отхождение добавочной артерии к левой
доле печени ос правой печеночной: I — a. hepatica dexLra; 2 — a. he-
patica accessoria sin.; 3 — a. hepatica sinistra.

других резекциях необходимо предварительно
точно выяснить принадлежность каждой из этих
ветвей тем или другим сегментам.
Различия форм деления правой печеночной
артерии сходны с различиями деления правой
ветви воротной вены.
При отсутствии ствола правой печеночной
артерии могут иметь место трифуркации, прок-
симальное смещение артерий правого
параме-дианного или латерального секторов.
Кроме того, иногда бывают случаи удвоения
артерии парамедианного правого сектора. При
отсутствии артерии латерального правого
сектора ее сегментарные артерии (артерии VI и
VII сегментов) отходят самостоятельно от
правой долевой печеночной или от артерии
правого пара-медианного сектора, а иногда и от
общего ствола собственной печеночной
артерии.
Артериальные анастомозы разделяются на
две системы: внеорганную и внутриорганную.
Внеорганную систему образуют в основном вет-
ви, отходящие от a. hepatica communis: aa.
gastroduodenalis и gastrica dextra. Если печеноч-
ную артерию перевязать до отхождения послед-
них двух сосудов, то коллатеральное кровооб-
р ащение в печени мо жет во сстано виться.
В. Ф. Парфентьевой были найдены крупные
анастомозы диаметром до 4 мм и мелкие (до
30 fi) между собственной печеночной артерией
и добавочными артериями печени, что послу-
жило основанием автору утверждать безопас-
ность перевязки a. hepatica propria при наличии
в воротах печени добавочной артерии.
Внутриорганная система коллатералей об-
разуется за счет анастомозов между ветвями
(ramus dexter и sinister) собственной артерии пе-
чени. Однако калибр этих анастомозов чаще
бывает недостаточным, чтобы при перевязке
одной из ветвей восстановилось полностью кол-
латеральное кровообращение органа.
Внутр ипече ночная архитекто-
н и к а п е ч е н о ч н о й а р т е р и и . Артерии
секторов и сегментов правой доли. Правая доле-
вая печеночная артерия разветвляется аналогич-
но ветвлению соответствующей воротной вены.
Сначала она отдает ветвь к I сегменту, а затем
делится на артерии правого парамедианного и
правого латерального секторов. В I сегменте
артерии идут по верхней и медиальной стороне
ветвей воротной вены.
Артерия правого парамедианного сектора про-
ходит по левому (медиальному) краю одно-
именной воротной вены. Она отдает передние
329
ветви к V сегменту и затем, изгибаясь кзади,
разветвляется вместе с ветвями воротной вены
парамедианного правого сектора в VIII сегмен-
те. В V и VIII сегментах каждая ветвь воротной
вены сопровождается одной-двумя веточками
печеночной артерии. Артерии вместе с протока -
ми проходят по верхней или медиальной сто-
роне соответствующих ветвей воротной вены.
Артерия правого латерального сектора при
своем отхождении от правой долевой печеноч-
ной идет кнаружи, в латеральную сторону, оги-
бает основание воротной вены правого параме-
дианного сектора, чаще всего спереди, изредка —
сзади и разделяется на ветви, снабжающие VI
и VII сегменты. Ветви артерий проходят по ниж -
ней и задней сторонам вен. Иногда артерия ла-
терального правого сектора, как и воротная
вена, имеет вид дугообразного сосуда, от кото-
рого идут радиальные ветви, снабжающие VI
и VII сегменты.
Артерии секторов и сегментов левой доли.
Левая долевая печеночная артерия обычно от-
дает ветви к I и к IV сегментам, а затем лишь,
пройдя некоторое расстояние, делится на ветви
ко II и III сегментам. Артериальные ветви I сег-
мента сопровождают соответствующие развет-
вления воротной вены, располагаясь на их ме-
диальной и верхней поверхностях.
Артерия VI сегмента проходит косо вперед
и влево вначале по переднему краю левой доле -
вой воротной вены, а затем по правой (медиаль-
ной) стороне воротной вены левого парамедиан-
ного сектора и после этого разветвляется в со-
ответствии с ходом вен IV сегмента. Иногда ар-
терия IV сегмента отходит от артерии II сегмен-
та или от левой желудочной. При этом она идет
к сегменту, пересекая верхнюю поверхность ле-
вой долевой воротной вены. Возможность от-
хождения артерий IV сегмента от правой доле-
вой артерии также должна учитываться при
выполнении резекций левой доли. Б. П. Шмелев
на 22 препаратах видел отхождение ветвей к IV
сегменту (к квадратной доле) от правой пече-
ночной артерии.
Дистальный отдел печеночной артерии после
отхождения ветви к IV сегменту продолжает
свой путь в левую сторону, располагаясь то
сверху, то снизу, то сзади от основания ворот-
ной вены левого парамедианного сектора,
лате-ральнее которой он разделяется на
артерии II и Ш сегментов. Чаще всего место
разделения этой артерии на ветви II и III
сегментов происходит сзади от воротной вены
II сегмента.
330
Артерия II сегмента идет вдоль заднего (ме-
диального края) соответствующей воротной ве-
ны. Артерия III сегмента проходит сначала сзади
и по латеральной стороне воротной вены левого
парамедианного сектора, а затем по задней по-
верхности воротной вены Ш сегмента.
Распределение в секторах и сегментах левой
долевой артерии не совпадает обычно с
внутри-органной архитектоникой воротной вены
левой доли. (Такое деление печеночной артерии
наблюдалось В. С. Шапкиным в 60,8% случаев).
Значительно реже артерия левой доли сначала
отдает ветвь к I и II сегментам и затем распре-
деляется в III и IV сегментах. Артериальная
ветвь, аналогичная воротной вене парамедиан-
ного левого сектора, которая распределяется в
Ш и IV сегментах, встречается лишь в 14% слу-
чаев. Иногда артерия левой доли сразу распа-
дается на ветви к II, III и IV сегментам.
Артерии дорсальной доли. Дорсальная доля,
она же I сегмент печени, имеет смешанное ар-
териальное снабжение. Сегмент получает ве-
точки от правой и левой печеночных артерий,
от сегментарных артерий II, IV и VII сегментов,
а также непосредственно от ствола собственной
печеночной артерии. Артерии проходят по
внутренней и верхней поверхностям соответ-
ствующих разветвлений воротной вены.
Архитектоника печеночной артерии при па-
тологических состояниях печени, например при
опухолях печени, изменяется. На рентгенограм-
ме бывают видны аваскулярные участки печени
и ампутация ветвей печеночной артерии.
Вены печени
Венозная система печени представлена при -
водящими и отводящими кровь венами. Основ-
ной, приводящей кровь веной является ворот-
ная вена; отток крови из печени осуществляется
по печеночным венам, которые впадают в ниж-
нюю полую вену.
В о р о т н а я в е н а — vena portae — рас-
полагается в печеночно-двенадцатиперстной
связке, позади общего желчного протока и соб-
ственной печеночной артерии.
Воротная вена приносит венозную кровь в
печень от всех непарных органов брюшной по-
лости. Кровь, попадающая в печень через во-
ротную вену и вытекающая отсюда через пече-
ночные вены в нижнюю полую, проходит
дважды на своем пути через капиллярную сис-
тему органов желудочно-кишечного тракта и
печени.
Формирование воротной вены в результате
слияния верхней брыжеечной (v. mesenterica sup.)
и селезеночной вен (v. lienalis) происходит в 72%
случаев (рис. 191). В ствол воротной вены впа-
дают: w. pancreaticoduodenalis sup., v. prepylorica
и желудочные вены (v. gastrica dextra et sinistra).
Последняя нередко впадает в селезеночную вену.
Иногда принимают участие в образовании
ствола воротной вены нижняя брыжеечная (v.
mesenterica inferior) и средняя ободочная вена
(v. colica media).
У лиц женского пола и у пожилых людей
слияние вен происходит несколько ниже, чем у
молодых субъектов мужского пола. Угол слия-
ния селезеночной, верхней брыжеечной и вен
желудка объясняется изменениями, связанными
с возрастом и патологическими процессами,
происходящими в этой области (например, эн-
тероптозом).
Длина основного ствола воротной вены
весьма вариабельна и колеблется в пределах
2—8 см, в некоторых случаях длина вены дости-
гает даже 14 см (Л. Л. Гугушвили, 1964).
Положение воротной вены по отношению к
вертикальной оси тела почти в 80% случаев ко-
сое. Иногда наблюдается горизонтальное поло-
жение воротной вены. Это положение связано
с левосторонним формированием ствола во-
ротной или же значительным увеличением пе-
чени.
Представляет несомненный практический ин -
терес взаиморасположение воротной вены с под -
желудочной железой.
В 35% случаев (в среднем) воротная вена
проходит позади головки поджелудочной же-
лезы, в 42% случаев вена располагается в же-
лобке ткани этой железы, в 23% случаев ворот-
ная вена находится в толще паренхимы железы.
Этим объясняется быстрое сдавление воротной
вены при опухолях поджелудочной железы с по -
следующим развитием портальной гипертензии.
Направляясь к печени, воротная вена прохо-
дит затем в печеночно-двенадцатиперстной связ-
ке, где она находится сзади от печеночной ар-
терии и общего желчного протока.
В хирургической практике важное значение
имеет синтопия стволов воротной и нижней по-
лой вены, особенно при решении вопроса о на-
ложении порта-кавального анастомоза. Чаще
всего центральные оси этих сосудов перекрещи-
ваются под острым углом (рис. 192).

Рис. 191. Формирование воротнойнены и размеры ее главных корней. ■' — горни верхней
брыжеечной neiiu;2 — нижняя брыжеечная вена:-? — селезеночная вена; 4— желудочная лена; 5 — поджелудочная железа.
Изменение положения печени, ее размеров
и различные типы формирования воротной вены
неизбежно оказывают влияние на изменение
взаимоотношений указанных сосудов. Так, при
сравнительно низком положении печени созда -
ются менее благоприятные условия для выпол-
нения порта-кавального анастомоза из-за того,
что протяженность соприкосновения этих сосу-
дов в таких случаях становится незначительной.
Добавочные воротные вены, как анастомозы
между притоками воротной вены и ее
внутри-печеночными разветвлениями, были
описаны Саппеем (1884), Ф. И. Валькером
(1929) и др.
Как правило, добавочные воротные вены
(venulae portae) проходят параллельно с основ-
ным стволом воротной вены. Ф. И. Вальхер на-
331
блюдал подобные варианты в 5% препаратов;
А. С. Лурье на 194 трупах установил добавоч-
ные вены (коллатерали), отходяшие от основ-
ного ствола воротной вены, в 13 случаях; они
проходили от левого ствола к спигелиевои доле,
от правого ствола — к правой доле печени. До-
бавочные воротные вены здорового человека,
по наблюдениям В. Ф. Парфентьевой (1960),
представляют собой едва заметные сосудики.
Они про хо дят в связках малого сальника.
У больных людей при нарушении
гемодинами-ческих процессов в организме
нередко встречаются крупные добавочные
воротные вены. Клинические наблюдения и
экспериментальные исследования показывают,
что при медленном, постепенном закрытии
просвета воротной вены
332

Рис. 192. Индивидуальные различия синтопии воротной и нижней полой вен

(схема Couinaud).
о — воротная вена располагается пац острым углом по отношению к нижней иолой вене: I — v. cava inf.;
2 — v.Lienalie; 3 — pancreas; 4 — v.renalissin.;5 — v, mesenierjcasup.;6 —duodenum; 7 — v.portae; 6 — воротная
вена и нижняя полая вена проходят параллельно: в — воротная вена располагается по отношению к нижней
полой вене под большим углом.

циркуляция крови через печень восстанавлива- сопровождается подъемом ее ворот и вслед-

ется благодаря анастомозам.
Б. А. Долго-Сабуров (1956) называет доба-
вочные вены порта-портальными анастомоза-
ми, через которые налаживается коллатераль-
ное кровообращение печени при полной окклю -
зии воротной вены.
Скелетотопия бифуркации воротной вены.
Воротная вена на расстоянии 1,0—1,5 см от во-
рот печени или внутри их разделяется на две
ветви: правую и левую. Крайние уровни распо-
ложения места деления v. portae по отношению
к скелету выражаются диапазоном между XI
грудным и I поясничным позвонками. А. Д. Ни-
кольский, В. Б. Свердлов на большом материале
выявили значительные индивидуальные разли-
чия в скелетотопии места разветвления ворот-
ной вены, но в большинстве случаев оно соот-
ветствует уровню XII грудного позвонка. Так,
на спленопортограммах отмечено расположе-
ние разветвления воротной вены на уровне X
грудного позвонка справа — в 4% наблюдений,
XI грудного — в 22%, XII грудного — в 60%,
I поясничного — в 6%, II поясничного — в 8%.
Такие различия расположения бифуркации во-
ротной вены объясняются многими причинами:
изменением размера печени при циррозе, нали-
чием явлений общего энтероптоза,
благодаря-чему нижний край печени и ворота
печени опускаются книзу, и др. Уменьшение
объема печени
ствие этого удлинением ствола воротной вены.
Такая картина характерна для атрофического
цирроза печени, когда печень глубоко скрыта
за реберной дугой.
Деление общего ствола воротной вены на
правую и левую долевые ветви происходит боль-
шей частью под углом 90—100°. Но встречаются
случаи деления этого сосуда и под острым уг-
лом (40°). В некоторых случаях угол деления
воротной вены достигает 170—180°. Длина пра-
вой ветви составляет 1,5—3,5 см, левой — 2,0—
5,0 см. В большинстве случаев левая ветвь имеет
большую длину, чем правая. Однако диаметр
правой ветви воротной вены обычно несколько
больше диаметра левой.
Короткая и широкая правая ветвь прямо про-
должает основной ствол в 16% случаев, левая
ветвь соответствует этому направлению только
в 4% (Ton That Tung, 1962).
В правую долевую ветвь впадает вена желч-
ного пузыря. В левую ветвь воротной вены впа-
дает пупочная вена.
Индивидуальные различия форм разветвления
воротных вен. Различают рассыпную, переход-
ную и магистральную формы ветвлений (рис.
193). При рассыпной форме ствол вены (правый
или левый) делится на две короткие ветви дли-
ной 0,2—2 см; в свою очередь, каждая из них
распадается на 2—5 ветвей. Магистральная фор-
 Рис. 193. Индивидуальные различия ннутриорганного деления воротной вены. 333
в — рассыпная форма деления; б — магистральная форма. / — правая ветвь воритнов вены; 2 — левая ветвь иоритний вены
(Атлас ццд ред. В. Н. Шсакуненю).
334
Рис. 194. Рассыпная форма внутриорганной структуры
воротной вены (фото с рентгенограммы), вид с диафраг-
мальной поверхности.
ма строения характеризуется тем, что после раз-
деления воротной вены на правую и левую ветви
от каждой из них во всех направлениях отходят
сосуды второго и третьего порядков. Переход-
ной форме свойственны основные признаки рас -
сыпного и магистрального характера строения
воротной вены. С. А. Боровков (1962) в своих
исследованиях рассыпную форму (рис. 194) об-
наруживал наиболее часто —- в 78%, переход-
ную — в 19% и магистральную — только в 3%.
По сравнению с желчными протоками и дру-
гими сосудами печени воротная вена характери-
зуется наименьшей вариабельностью своего де-
ления и постоянством распределения в печени.
Постоянством деления и распределения в сек-
торах и сегментах отличается особенно левая
долевая воротная вена.
Различия деления правой долевой воротной
вены имеют важное практическое значение. Ти-
пичное деление ствола v. portae на долевые во-
ротные вены происходит в 78—88% случаев.
Примерно в 14% случаев общий ствол воротной
вены делится атипично. В отдельных случаях
правая долевая вена отсутствует. Возможны
следующие варианты отхождения
секториаль-ных и сегментарных ветвей при
отсутствии правой долевой ветви воротной вены:
трифуркация, квадрифуркация, смещение справа
налево и проксимальное смещение на
основной ствол.
1. Трифуркация воротной вены наблюдается
нечасто (в 7—10% случаев). Общий ствол ворот
ной вены делится при этом на три ветви: пра
вые секториальные (парамедианную и
лате
ральную) и левую долевую воротные вены.
2. Квадрифуркация воротной вены встреча
ется в 2—3% случаев. При отсутствии правой
долевой ветви от основного ствола воротной
вены отходят одновременно воротная вена ле
вой доли, а также воротные вены парамедиан-
ного и латерального секторов правой доли и
дополнительная воротная вена, идущая к VI или
VII сегментам. А иногда квадрифуркация обра
зуется и по-иному. Отсутствуют и правая доле
вая воротная вена, и воротная вена правого ла
терального сектора. Ствол v. portae при этом
делится на воротные вены левой доли, параме-
дианного правого сектора и вены, идущие в VI
и VII сегменты. Многие исследователи рассмат
ривают квадрифуркацию как «рассыпной тип»
деления воротной вены.
Трифуркационное и квадрифуркационное де-
ление воротной вены имеет значение при резек-
ции правой доли печени. При перевязке сосудов
правой доли печени в таких случаях приходится
перевязывать не одну, а 2—3 ветви воротной
вены, распределяющиеся в этой доле.
3. Транспозиция воротной вены парамеди-
анного правого сектора справа налево наблю
дается в 2—10% случаев. Общий ствол ворот
ной вены делился при этом на вену правого ла
терального сектора и левую долевую, а вена пра
вого парамедианного сектора отходит от ворот
ной вены левой доли, отступая на I—2 см от
места бифуркации v. portae.
При резекции левой доли печени возмож-
ность такого деления ствола v. portae должна
учитываться. Наложение лигатуры на воротную
вену левой доли вблизи бифуркации ствола во-
ротной вены может привести к нарушению кро -
воснабжения в парамедианном правом секторе.
Поэтому считается целесообразным при лево-
сторонних гемигепатэктомиях перевязку левой
воротной вены производить подальше от бифур -
кации основного ствола воротной вены.
4. Проксимальное смещение начала ворот
ной вены правого латерального сектора на об
щий ствол воротной вены встречается в 4—8%
случаев. При этом от общего ствола воротной
вены вначале отходит в правую сторону ворот
ная вена правого латерального сектора, а затем
воротная вена, продолжая свой путь дальше,
только через 1—1,5 см разделяется на воротную
 335

вену правого парамедианного сектора и ворот-

ную вену левой доли. Этот вариант деления
v. portae в исследовании Б. Г. Кузнецова был
обнаружен в 8,9% случаев. Проксимально сме-
щенная воротная вена латерального правого
сектора ошибочно может быть принята за во-
ротную вену правой доли при правосторонней
резекции печени.
Возможность осуществления перевязки вет-
вей v. portae в воротах печени зависит от спо-
соба деления ее основного ствола, длины экстра-
органной части ветвей, формы ворот и ряда дру-
гих условий.
Воротная вена правой доли занимает правую
треть поперечной борозды. Расположение пра-
вой долевой ветви в глубине создает известные
трудности при выделении ее со стороны ворот
печени. Воротная вена левой доли занимает
большую часть поперечной борозды (ворот пе-
чени) и поэтому является более доступной, чем
правая, для перевязки при долевых резекциях.
При бифуркационном делении воротной ве-
ны, достаточной длине ее долевых ветвей воз-
можна их перевязка в воротах печени. При дли-
не долевых ветвей, не превышающей 5 мм, пе-
ревязка их «воротным» доступом представ-
ляет большие трудности. При квадрифуркации,
когда ветви, относящиеся к секторам правой
доли, сразу после отхождения погружаются в
ткань печени, перевязка их без рассечения па-
ренхимы органа невозможна. В этих случаях, а
также при значительных изменениях в воротах
печени (опухоль, спайки) подход к сосудам и
протокам долей печени следует проводить
фис-суральным доступом на диафрагмальной
поверхности печени. Рис. 195. Анастомозы между системами полых вен и
П о р т а - к а в а л ь н ы е анастомозы. пор-та-кавальные анастомозы (схема).
Воротная вена связана многочисленными анас- 1 — анастомоз между v. renalis sinistra и системой v.
mesenterica
томозами с полыми венами (порта-кавальные inferior; 2 — v. testicularis(resp. ovarica); 3 •— анастомоз между v. testi-
анастомозы). Таковыми являются анастомозы cularis (resp. ovarica) и системой v. mesenterica superior; 4 — vv. pa-
raumbilicales.
между венами желудка и венами пищевода,
между венами прямой кишки, между околопу-
почными венами и венами передней брюшной
стенки, а также анастомозы между корнями вен тока крови от печени в систему полых вен мо-
портальной системы (верхней и нижней бры- билизуется и венозное русло диафрагмы, имею-
жеечных, селезеночной и др.) и венами щее анастомозы с венами пищевода. Особенно
забрю-шинного пространства (почечными, хорошо выражены порта-кавальные анастомозы
надпочечными, венами яичка или яичника и в области прямой кишки, где связаны между со-
др.) (рис. 195). бой v. rectalis superior, впадающая в v. mesenterica
Эти анастомозы играют важную роль в раз- inferior, и v. rectalis media et inferior, относящиеся
витии коллатерального кровообращения при к системе нижней полой вены. На передней
нарушениях оттока в системе воротной вены. брюшной стенке имеется выраженная связь
При портальной гипертензии для улучшения от- между портальной и кавальной системами через
vv. paraumbilicalis, которые впадают в пупочную
336
вену (система v. portae) и в то же время связаны
с v. epigastrica superior et inferior, относящимися
к системам верхней и нижней полых вен. В об-
ласти пищевода посредством связей v. gastrica
sinistra с w. oesophageae создается анастомоз во-
ротной вены с v. azygos, т. е. с системой верхней
полой вены (см. рис. 195).
При резких нарушениях оттока (например,
на почве цирроза печени) возникает портальная
гипертензия, приводящая к водянке живота.
В случаях портальной гипертензии, вслед-
ствие повышенного давления в области указан-
ных анастомозов, появляется варикозное рас-
ширение пищеводно-желудочных вен, которое в
результате эрозии вен нередко приводит к тя-
желым кровотечениям. Прямое вмешательство
на пищеводно-желудочных венах в таких слу-
чаях лишено смысла, эффективно лишь опера-
тивное создание порта-кавального анастомоза
(сплено-ренальный, мезентерио-кавальный
и снабжения правой и левой долей органа ветвями
ДР-)-
Система воротной вены обладает высокими
пластическими свойствами, что выражается ак-
тивным развитием окольных путей при
стено-зировании.
Помимо развивающихся порта-кавальных
анастомозов, восстановлению расстройств ге-
модинамики способствуют артерио-венозные
анастомозы и воротно-печеночные анастомозы.
В портальном русле имеется широкая сеть
артерио-венозных анастомозов между капилля-
рами печеночной артерии и воротной вены. На-
личием таких анастомозов объясняется поступ-
ление к печеночным клеткам смешанной крови.
Г. С. Магницкий (1962) установил при цир-
розе печени наличие анастомозов между вет-
вями воротной вены и печеночных вен. В таких
случаях кровь минует дольки и направляется в
обход печеночной ткани.
Следует также учитывать и наличие
порта-портальных анастомозов, связывающих
правую и левую ветви воротной вены
посредством сегментарных ветвлений. Так,
порта-портальные анастомозы диаметром
0,005—0,2 см (одиночные, реже
множественные) встречаются приблизительно в
7% случаев. Они соединяют ветви IV с
разветвлениями V и VIII сегментов.
Пупочная в е н а привлекает внимание
исследователей с точки зрения возможности ис-
пользования этого сосуда для введения контраст-
ных препаратов в систему воротной вены
(Blackemore, Lord, 1945, 1946; Leger, 1955;
Д. Г. Довинер, 1960; Bayley, 1964, и др.). По
нашим данным, пупочная вена, в противовес
установившемуся мнению, облитерируется толь -
ко частично вблизи пупочного кольца, а дальше
проходит в круглой связке к печени, сохраняя
свой просвет на протяжении 12—15 см до впаде-
ния ее в левый ствол воротной вены. Это дало
нам основание использовать пупочную вену для
введения контрастных растворов с целью
рент-геновазографии сосудов воротной
системы, введения лекарственных препаратов,
проведения манометрии (Г. Е. Островерхое, А.
Д. Никольский, 1964) (рис. 196). В современных
методах гепатографии имеет важное значение и
метод радиоизотопного скеннирования.
Диагностическое значение этого метода
заключается в том, что печеночные клетки
пораженных участков печени не воспринимают
частиц радиоизотопа золота (рис. 197).
Внутрипече н о ч н а я а р х и т е к т о ника
воротной вены. Автономность
воротной вены отчетливо видна при изучении
коррозионных и анатомических препаратов (рис.
198).
Правая доля. Правая долевая воротная вена
разделяется на две ветви секторов: вену правого
парамедианного сектора и вену правого лате-
рального сектора (рис. 198). Небольшие ве-
точки она посылает к дорсальному сектору
(хвостатая доля).' Как утверждает Ton That
Tung, эти вены представляют большую опас-
ность во время рассечения нижнезаднего края
междолевой борозды (при резекции). Вены дор-
сального сектора начинаются очень близко к би -
фуркации и направляются к хвостатому от-
ростку. Чтобы не ранить сосуды, автор советует
при обработке правой долевой воротной вены
придерживаться правой ее стороны (наиболее
диетального ее отдела).
Вена правого парамедианного сектора диа-
метром 0,5—0,8 см отходит от передневерхней
поверхности правой долевой вены и идет в вос -
ходящем направлении, поднимаясь кверху на
2—3 см, где она проходит справа от средней пе -
ченочной вены. Здесь она дугообразно изгиба-
ется и идет к заднему краю печени. Вена при
своем ходе описывает кривую, вогнутость ко-
торой обращена обычно кзади, но иногда и кпе -
реди.
Место начала вены правого парамедианного
сектора часто может быть внутрипеченочным,
что исключает в таких случаях возможность вы -
деления этого сосуда со стороны ворот без рас-

сечения паренхимы органа. Для таких случаев
Ton That Tung рекомендует применение разра-
ботанного им транспаренхиматозного способа
выделения воротной вены парамедианного пра -
вого сектора, при котором доступ осуществ-
ляется через междолевую борозду, с
диафраг-мальной поверхности печени.
Вена правого парамедианного сектора рас-
пределяется в V и VIII сегментах. От восходящей
части и места изгиба вены парамедианного сек-
тора отходят ветви, направляющиеся кпереди, —
вены V сегмента, которые как бы нависают над
ложем желчного пузыря. Одна из них постоянно
идет вдоль правого края ложа желчного пузыря
(рис. 199).
Над ветвями воротной вены в пределах V
сегмента располагаются обычно переднеправая
ветвь средней печеночной вены и ветви правой
печеночной вены. От участка вены парамедиан-
ного правого сектора, идущего кзади, возни-
кают 3-—5 вен VIII сегмента печени. Между вет-
вями воротной вены V и VIII сегментов часто
проходит печеночная вена VIII сегмента, впа-
дающая в среднюю печеночную вену.
Вена правого латерального сектора залегает
на глубине 1,0—1,5 см от нижней поверхности
печени. Длина ее колеблется от 0,2 до 3,2 см,
а диаметр не превышает 0,8—0,9 см. После от-
хож дения из правой долевой ветви воротная
вена правого латерального сектора отдает ве-
точки к хвостатому отростку хвостатой доли
(дорсальный сектор, он же I сегмент) и распре-
деляется в VI и VII сегментах. В этих сегментах
ветви правой верхней печеночной вены проходят
выше сегментарных разветвлений воротной ве-
ны. Но в VII сегменте ветви правой дорсальной
и правые нижние печеночные вены идут обычно
ниже ветвей воротной вены этого сегмента.
Левая доля. Долевой ствол левой воротной
вены делится на вены левого парамедианного
и левого латерального секторов. Кроме того,
на своем пути воротная вена левой доли почти
всегда отдает несколько небольших веточек,
вступающих в IV сегмент и в дорсальный сек-
тор (сегмент I, хвостатая доля печени).
Воротная вена парамедианного левого сек-
тора. В борозде пупочной вены левая долевая
ветвь воротной вены делает изгиб и почти под
прямым углом продолжается кпереди, как вена
левого парамедианного сектора (см. рис. 193,<г).
Угол между воротной веной левой доли и во-
ротной веной парамедианного левого сектора
варьирует в пределах 95—125°, а длина воротной
337
Рис. 196. Трансумбиликальиая портогепатография.
Нормограмма.
1 — вяутркпеченочиые разветвления воротной вены; 2 — катетер
в пупочной вене.
вены левого парамедианного сектора колеб-
лется от 0,6 до 5,4 см. Эта вена распределяется
своими ветвями в IV и III сегментах (см. рис.
193). Вены IV сегмента отходят от правого угла
и от верхней поверхности вены левого параме-
дианного сектора. При этом наиболее важной
является ее ветвь, которая пересекает IV сегмент
и заканчивается вблизи ложа желчного пузыря.
Воротная вена Ш сегмента отходит от левой
стороны вены сектора, имея форму дуги. Кон-
цевой отдел воротной вены парамедианного ле-
вого сектора продолжается в пупочную вену,
находящуюся в круглой связке печени.
Воротная вена латерального левого сектора (I
сегмент). В борозде пупочной вены от воротной
вены левой доли отходит небольшая по своим
размерам воротная вена латерального левого
сектора. Вена латерального левого сектора
имеет косое направление (идет кзади и влево),
заканчиваясь вблизи левой треугольной связки.
Ниже воротной вены латерального левого
сектора проходят иногда ветви левой (основной)
и левой дорсальной печеночных вен, а выше над
нею — основной ствол v. hepatica sinistra.
Воротные вены дорсального сектора. Дор-
сальный сектор (I сегмент) имеет портальное
кровоснабжение и от правой и от левой долевых
ветвей воротной вены.
 338

Рис. 197. Рентгенофотоскеннограммы печени. а — в

норме; б — при раке левой доли (по М. Б. Богдгасарову)
Рис. 198. Схематическое изображение различий (а,
б) внутрипеченочной структуры воротной вены.
В правой доле более темные разветвления — вены литерального вран-
ного сектора, более светлые разветвления — парамедиашюго право-
го сектора. В левой доле в белый ивег окрашена вена аарамеднанного
левого сектора, а черный цвет — вена латерального левого сскюра.

Рис. 199. Рентгенограмма разветвления воротной вены

в сегментах печен н(диафрагмальная поверхность печени).
1 —IV сегмент; 2 — желчный пузырь; J — V сегмент; 4 — VI сегмент;
5 — VFI сегмент; 6 — VTJT сегмент; 7 — Т сегмент; 8 — II сегмент;
9 — вена левого параме л чанного сектора; 10 — Ш сегмент.
 339

Кровоснабжение I сегмента ветвями ворот-

ной вены бывает двух типов: а) тип симметрич -
ный, б) тип асимметричный (встречается чаще).
В первом случае кровоснабжение идет от
правой и от левой ветвей воротной вены оди-
наково. Каждый ствол дает 2—3 задние
колла-терали, из которых выделяются две
главные: правая и левая. Эти две ветви в виде
арок снабжают кровью соответствующую
половину спи-гелиевой доли. Во втором случае
кровоснабжение осуществляется в основном
ветвями левой воротной вены, среди которых
выделяются три главные, наиболее постоянные.
Внутржеченочная архитектоника воротной
вены при патологических состояниях претерпе-
вает значительные изменения: при опухолях,
например, наблюдаются аваскулярные участхи
и ампутация дистальных отделов ветвей ворот -
ной вены; при циррозе печени отмечается
мел-копетлистая сеть воротной вены. В случаях
эхинококка печени происходит значительное
смещение ветвей воротной вены, отдавливание
их в сторону кистой (рис. 200).
Печеночные в е н ы (vv. hepaticae) яв-
ляются эфферентной сосудистой системой пе -
чени.
Печеночные вены впервые были описаны
Glisson (1654), который обнаружил три крупные
вены и большое количество мелких вен, выходя-
щих из паренхимы печени и впадающих в ниж-
нюю полую вену (рис. 201).
Количество вен печени, вливающихся в ниж-
нюю полую вену, сильно варьирует, достигая 25.
Однако в большинстве случаев имеется три по -
стоянно встречающиеся вены: правая, средняя
и левая.
Принято считать, что правая печеночная ве- Рис. 200. Рентгенограммы препаратов печени.
на принимает кровь из правой доли печени, Изменение архитектоники воротной вены при патологических со-
стоннивх: а — при опухоли левой доли печени (вид с днафрагмаль-
средняя — от квадратной и хвостатой долей, а ной поверхности); видны .ш.и i.. ui|i .... .■ участки печени и «ампута
левая — дренирует левую долю печени. Углуб- ции» периферических отделов ветвей воротной вены; 6 — при цирроте
печени (вид с in !■ и■•;■,! i i. i i I ' II поверхности); отмечается значительное
ленное изучение топографии печеночных вен уменьшение диаметра ветвей четвертого и пятого порядка.
показало неточность этих представлений о рас -
пределении печеночных вен в органе. Оказалось, растом эти соотношения меняются: правая доля
что печеночная вена принимает кровь и из пра - печени превышает у взрослых размер левой, а
вой доли, что левая печеночная вена осуществ- правая печеночная вена имеет бблыпую вели-
ляет отток частично и от квадратной доли. чину, чем средняя и левая печеночные вены.
Размеры печеночных вен изменяются с воз- Печеночные вены вследствие тонкости их
растом. У новорожденных и детей первых трех стенок легко ранимы. Повреждение крупных
лет жизни, как известно, левая доля печени печеночных вен сопровождается обильными кро -
имеет большие размеры. Соответственно этому вотечениями и угрожает возможностью появле-
у них бывает большая левая печеночная вена ния воздушной эмболии вследствие присасы-
и гипертрофированная средняя, а правая пече- вающего действия грудной полости и зияния
ночная вена имеет небольшой размер. С воз- просвета сосудов при их ранении.
340
Рис. 201. Печеночные вены (окрашены в темный цвет)
и воротная вена (окрашена в белый цвет)
(noGHsson, 1654).
Печеночные вены располагаются почти це-
ликом внутриорганно. Они не имеют общего
ствола и обычно самостоятельно открываются
непосредственно в нижнюю полую вену. Отток
крови из печени до некоторой степени обуслов-
лен величиной угла, образующегося при впа-
дении той или иной печеночной вены в нижнюю
полую вену. С этой точки зрения угол впадения
правой печеночной вены в нижнюю полую
(35—40°) создает более благоприятные условия
для циркуляции крови по сравнению с углом
впадения левой печеночной вены, который до-
стигает 60—90°.
Одной из причин изменения углов впадения
печеночных вен в нижнюю полую является по-
ложение печени и печеночного отдела нижней
полой вены. Так, при вент р о летальном положе -
нии печени они более острые, при
дорсопеталь-ном — приближаются к прямому
(К. Н. Дели-цева, 1948; В. Б. Свердлов, 1966).
Печеночные вены впадают в нижнюю полую
вену тотчас ниже того места, где она проходит
через отверстие в сухожильной части диафраг-
мы в грудную полость. Расстояние от места
правой верхней печеночной вены до места про-
хождения нижней полой вены через
диафраг-мальное отверстие колеблется от 5
до 10 мм.
Взаимоотношение нижней полой вены с пе-
ченью имеет много вариантов. В большинстве
случаев нижняя полая вена как бы прободает
задний отдел органа и окружена паренхимой его
со всех сторон. Однако иногда мостик паренхи-
мы на задней стороне нижней полой вены от-
сутствует полностью или частично. Вместо него
в таких случаях по задней стенке сосуда прохо -
дит так называемая ложная связка, образован-
ная соединительнотканной оболочкой
печени.
Нижняя полая вена на месте слияния трех
крупных печеночных вен образует
ампулообраз-ное расширение, которое во
время операции легко ранимо и может повлечь
за собой опасное кровотечение.
Часть нижней полой вены, в которую впа-
дают печеночные вены, расположена на задней
поверхности печени в sulcus venae cavae между
хвостатой долей (слева) и правой долей печени
(справа). Она проходит через внебрюшинную
зону печени между листками серповидной и ве -
нечной связок.
Борозда нижней полой вены на задней стенке
печени выстлана фиброзной оболочкой
глиссо-новой капсулы. Между стенкой нижней
полой вены и бороздой имеется небольшая
прослойка рыхлой соединительной ткани, через
которую проходят концевые отделы мелких
правых средних и правых нижних печеночных
вен.
Отдел нижней полой вены, в который всту-
пают печеночные вены, принято называть вто-
рыми печеночными воротами (рис. 202).
Листки серповидной связки в области
ка-вальных ворот расходятся в стороны,
ограничивая собой на верхнезадней стороне
печени забрюшинное, треугольной формы поле.
При переходе с краев этого поля на диафрагму
передние листки связок образуют передний, так
называемый печеночно-диафрагмальный заво-
рот. Во время доступа к печеночным венам спе-
реди при резекциях органа рассекается этот за -
ворот, в слоях рыхлой и плотной соединитель-
ной ткани располагаются концевые отделы
крупных печеночных вен. Более кпереди нахо-
дятся верхняя правая и левая основная печеноч-
ная вены. Несколько глубже располагается
средняя печеночная вена.
При обширных резекциях печени, после рас-
сечения серповидной и венечной связок в этом
пространстве могут быть выделены концевые
отделы всех крупных печеночных вен. Вне па-
ренхимы эти вены идут только на протяжении
0,5—2,0 см, что создает технические трудности
при их обработке в связи с выполнением резек-
ций печени. Существование различных типов
впадения крупных печеночных вен в нижнюю
 341

полую необходимо учитывать при выполне-

нии анатомических резекций печени для того,
чтобы, выделяя одну из этих вен, предупредить
случайное повреждение или ошибочное
лигиро-вание другой.
При выделении печеночных вен следует пом-
нить также о близком расположении нижних
двдфрагмальных вен (правой и левой), впадаю -
щих иногда в правую и левую печеночную вену
вблизи их мест слияния с нижней полой.
В н у т р и о р г а н н а я а р х и т е к т о н и ка
п е ч е н о ч н ы х в е н . Общее количество
печеночных вен, достигающее 25, можно разде -
лить в зависимости от их величины на крупные
печеночные вены с диаметром 7—-22 мм и мел-
кие, диаметр которых составляет 2—6 мм.
Существует обратно пропорциональная за-
висимость диаметра печеночных вен от их ко-
личества.
Все печеночные вены соответственно распре- Рис. 202. Канальные ворота печени
делению их в кавальных долях печени могут (рисунок с препарата).
Видны кониевые отделы трех крупных печеночных вен. / —
быть разделены на три группы: правые, средние серповнд-нач liiiuii.i. 2 — внебрюшинное поле печени; 3 ■— правая
и левые печеночные вены. верхняя печеночная вена; 4— нижняя полая вена (отвернута); 5 —
левая основная печеночная вена; б — средняя печеночная вена (вид
Группу крупных вен образует 3—5 с диа-фгчи Mrt.n.m HI поверхности печени).
печенрч-ных вен. Постоянно имеются три
крупные вены: правая верхняя, средняя и левая
основная. Значительно реже имеются еще
дорсальная правая, дорсальная левая и левая
фиссуральная вены (рис 203).
Увеличение числа крупных вен происходит
за счет правых и значительно реже — левых
ветвей. Крупные печеночные вены формируются
из слияния под острым, реже — прямым углами
вен второго порядка, последние начинаются от
поверхности печени притоками 5—6-го по-
рядков.
Правые печеночные вены. Существуют сле-
дующие правые печеночные вены: правая верх-
няя, правая дорсальная, правые средние и пра-
вые нижние печеночные вены.
Правая верхняя печеночная вена (v. hepatica
dextra superior), являясь самой крупной в системе
печеночных вен, достигает в диаметре у места
впадения в нижнюю полую вену 10—20 мм.
Различают формы ветвления правой верхней
печеночной вены: магистральную (встречается
в 79,7% случаев), рассыпную (в 7,4% случаев)
и промежуточную — 12,8% случаев (Л. В. До-
ронина, 1959). Длина правой верхней печеночной
вены колеблется в пределах от 10 до 18,5 см Рис. 203. Синтопия печеночных вен и желчных протоков.
Фото с холангиограммы и гепатограммы.
при магистральной форме ветвления и от 3,5 Крупные печеночные вены (сосуды слабой контрастности) распола-
до 6 см при рассыпной. Правая верхняя печеноч- гаются выше желчных протоков, заполненных массой
большой контрастности, /—7 — разветвления протоков; 8, 9,10 —
ная вена впадает в правую сторону нижней по- печеночные вены: правам верхняя, средняя, ледая основная.
342
лой вены под углом 30—55е. Впадение правой
верхней печеночной вены в v. cava inferior под
острым углом может стать причиной ранения
этих сосудов во время резекций печени при на-
ложении лигатуры.
Правая верхняя печеночная вена дренирует
правую кавальную долю печени, что соответ-
ствует приблизительно правому латеральному
сект ору (VI и VIII сегменты) портальной системы
(см. рис. 203). Правая верхняя печеночная вена
может менять территорию своего распростране-
ния, что необходимо учитывать при резекциях
различных отделов правой доли, чтобы не нару-
шить отток крови из остающихся участков.
Варьирование правой кавальной зоны может
проявляться в сторону уменьшения (7%) и уве-
личения (17%) ее территории.
Правая верхняя печеночная вена в среднем
и терминальном отделах, как правило, распо-
лагается ближе к диафрагмальной поверхности,
а в начальном отделе — ближе к висцеральной
поверхности печени. Вена берет начало в перед-
ней части VI сегмента. Обычно она имеет форму
дуги, выпуклая часть которой обрашена кна-
ружи. На своем пути вена пересекает косо со-
суды и протоки глиссоновой системы правого
латерального сектора, располагаясь в основном
выше последних.
Правая верхняя печеночная вена проходит в
правой портальной щели между двумя этажами
вен портальной системы, располагаясь обычно
между ветвями вен латерального правого секто-
ра (снизу) и парамедианного правого сектора
(сверху).
Расстояние между ветвями воротной и пече-
ночных вен, равное 1—2 см, уменьшается при
атрофии паренхимы печени (при атрофических
циррозах, а также в старческом возрасте).
В этих случаях ветви воротной и печеночных
вен даже могут тесно прилегать друг к другу
и быть сращены между собой, что следует иметь
в виду при их изолированной перевязке, а также
при наложении прошивных швов при резек-
циях печени.
Приблизительно в 50% случаев дорсальная
часть правой верхней печеночной вены в конце
своего пути, после выхода из печени, впадает
во внепеченочный отдел нижней полой вены.
Длина в непеченочного отдела правой печеноч -
ной вены колеблется от 0,1 до 4 см. Л. Л.
Гу-гушвили (1964) наблюдал случаи слияния
правой верхней печеночной вены с нижней
полой веной в наддиафрагмальном ее отделе.
В половине всех случаев правая верхняя пе-
ченочная вена впадает в v. cava inferior внутри
печени. Устье правой верхней печеночной вены
находится недалеко от устья средней печеноч-
ной вены. Их разделяет расстояние в 0,4—
1,3 см. В единичных случаях оно бывает равно
только 0,2 см. Нужна большая осторожность
при наложении лигатуры на правую верхнюю
печеночную вену при резекции печени, так как
при этом можно легко ранить среднюю пече-
ночную вену и повредить стенку нижней полой
вены.
Правая дорсальная печеночная вена — v.
he-patica dextra dorsalis — встречается
непостоянно. Она принимает участие в венозном
дренировании правой доли печени только в 24%
случаев. Правая дорсальная печеночная вена
осуществляет венозный отток от задней части
VII сегмента, располагаясь вдоль заднего края
правой доли печени. Впадает в нижнюю полую
вену, обычно предварительно сливаясь с правой
верхней печеночной веной. Но в 1% случаев
правая дорсальная печеночная вена впадает в v.
cava inferior самостоятельно, рядом с правой
верхней печеночной и при выполнении резекции
правой доли должна быть перевязана раздельно
от правой верхней печеночной вены.
Венозный отток от правой доли печени осу-
ществляют, помимо крупных печеночных вен
(верхняя правая и дорсальная правая), еще и бо -
лее мелкие правые средние и правые нижние пе-
ченочные вены. Количество правых средних и
нижних печеночных вен колеблется от 12 до 22.
Правые нижние печеночные вены (числом
1—3) располагаются в задних отделах правой
доли печени, вблизи ее нижней поверхности.
Они дренируют VI и VII сегменты. Почти все
нижние правые печеночные вены впадают в
нижнюю полую внутри печени. Только некото-
рые из нижних печеночных вен в дистальной
части своего пути выходят из печени.
Диаметр правых нижних печеночных вен
чаще всего равен 3—5 мм. Вместе с тем иногда
правые нижние печеночные вены бывают хо-
рошо развиты, и диаметр их может достигать
размеров верхней правой печеночной вены.
Правые средние печеночные вены (числом
10—12) дренируют только область органа, при-
лежащую непосредственно к нижней полой вене.
Диаметр их обычно не превышает 2 мм. Однако
ранение их, так же как и повреждение мелких
нижних печеночных вен, в ходе правосторонней
долевой резекции может дать кровотечение.

Правые средние и правые нижние печеноч-
ные вены вследствие их малой длины легко вы -
рываются даже при незначительном потягива-
нии за правую долю печени, в результате чего
появляются множественные отверстия в стенке
нижней полой вены. По-видимому, заслуживает
одобрения тактика оставления большой культи
вблизи ствола нижней полой вены при обшир-
ных резекциях печени. Такой прием позволяет
избежать перевязки большинства мелких, сред-
них и нижних печеночных вен и осложений, ко-
торые могут при этом возникнуть.
Средняя печеночная вена — v. hepatica media.
Средняя печеночная вена идет вдоль борозды,
разделяющей печень на правую и левую доли,
и является, таким образом, ориентиром, обоз-
начающим эту щель. Чтобы увидеть среднюю
печеночную вену, необходимо рассечь печень по
диафрагмальной поверхности в направлении от
левого края нижней полой вены к средней линии
предварительно спроецированного пузырного
ложа. Плоскость сечения должна идти косо и
составлять с плоскостью висцеральной поверх -
ности печени угол около 70" (см. рис. 180).
Средняя печеночная вена дренирует среднюю
«кавальную» долю, что соответствует (по пор-
тальному делению) медиальным отделам обоих
парамедианных секторов правой и левой долей.
Слева от междолевой борозды средняя печеноч -
ная вена дренирует почти всю область IV сег-
мента, а справа — медиальные отделы V и VIII
сегментов.
Средняя печеночная вена начинается своими
притоками в V и IV сегментах, где происходит
формирование ее двух крупных передних вет-
вей — переднеправой и переднелевой (рис. 204).
При слиянии переднелевой и переднеправой
ветвей образуется основной ствол средней пе-
ченочной вены, начало которого располагается
впереди или на уровне ворот печени.
Основной ствол средней печеночной вены
образуется чаще всего спереди от места деления
v. portae. Затем он проходит над бифуркацией
воротной вены и не встречается с крупными
сосудами и протоками глиссоновой системы.
Ветви или ствол средней печеночной вены по
отношению к ложу желчного пузыря могут про-
ходить правее, левее или залегать над ним (см.
рис. 204). Ton That Tung считает, что здесь
вследствие довольно близкого расположения к
пузырному ложу средняя печеночная вена или
образующие ее ветви могут быть повреждены
во время сложных, тяжелых холецистэктомий.
343
Рис. 204. Проекция ветвей средней печеночной вены на
ложе желчного пузыря.
1 — контур желчного пузыря; 2 , 3 — переднеправая и переднелсвая
вотви средней печеночной вены; 4 — пиния борозды пупочной вьны.
Длина основного ствола средней печеночной
вены колеблется в пределах от 6 до 11 см. Опи-
саны случаи, когда средняя печеночная вена
была двойной. При этом одна из вен впадала
в нижнюю полую вену самостоятельно, а дру-
гая — общим стволом с левой печеночной ве-
ной. Очень редко наблюдается отсутствие сред-
ней печеночной вены (Ш. И. Кеванишвили, 1961;
В. Д. Затолокин, 1967), и тогда венозный отток
от правой доли осуществляют правые печеноч-
ные вены, а дренирование левой доли произво-
дится левыми печеночными венами.
Конечный отдел средней печеночной вены
проходит над верхним краем I сегмента и перед
слиянием с нижней полой веной иногда несколь -
ко выступает из ткани печени, т. е. залегает
вне-печеночно. Диаметр средней печеночной
вены меньше правой и больше левой. Вблизи
места впадения в ни жн юю по л ую ве н у о н
р авен 6—18 мм.
Часто средняя печеночная вена перед вступ-
лением в нижнюю полую сливается с левой пе-
ченочной или впадает в ее переднелевую по -
верхность. Различают типы строения средней
печеночной вены: магистральный (встречается
в 12,4% случаев), рассыпной (в 1,4% случаев)
и смешанный — в 86,2% случаев (Л. В. Доро-
нина).
Важное практическое значение имеют слу-
чаи, когда истоки средней печеночной вены дре-
нируют в правой доле, помимо V и VIII, еще
344
VI сегмент. При резекции правого
парамедиан-ного сектора или V сегмента из-за
указанных особенностей средней печеночной
вены должен удаляться и VI сегмент.
Показателем возможного увеличения терри-
торий распределения правой или средней пече-
ночных вен является степень развития соответ-
ствующих кавальных долей. Например, увели-
ченная в размерах правая верхняя печеночная
вена встречается в органах с массивной «класси-
ческой» правой долей, у которых средняя
ка-вальная доля бывает значительно
уменьшенной.
В 2% случаев встречается добавочная сред-
няя печеночная вена (v. hepatica media accessoria),
которая проходит параллельно левой
каваль-ной щели, участвуя в обеспечении
венозного оттока от IV сегмента. Добавочная
средняя печеночная вена впадает в угол слияния
средней и левой печеночных вен.
Левые печеночные вены — v. hepaticae sinistrae.
Различают левую основную (имеется постоян-
но), левую дорсальную (обнаруживается в 18%
случаев) и фиссуральную (встречается более чем
в 18% случаев) печеночные вены.
Левая (основная) печеночная вена обычно
имеет короткий толстый ствол, длина которого
составляет не более 2,5—4 см. Вена образуется
при слиянии 2—5 ветвей первого порядка при
рассыпной форме. При магистральной форме
слияния длина вены достигает 5—10 см. Ствол
вены имеет дугообразную форму, выпуклость
его направлена кнаружи.
Левая (основная) печеночная вена приносит
кровь от левой кавальной доли. По портальной
систематизации, она дренирует левый латераль-
ный и частично левый парамедианный сектор,
что соответствует II и III и отчасти IV сегментам
печени.
В начальном и среднем отделах левая пече-
ночная вена проходит на 2,5—3,5 см кнаружи
от борозды пупочной вены, постепенно прибли-
жаясь к ней по мере продвижения кзади. Конеч-
ный отдел левой печеночной вены перед впаде -
нием в нижнюю полую проходит между лист-
ками левой венечной связки.
Ствол левой (о сновнои) печеночной вены
впадает в нижнюю полую под углом 45—95°
с ее переднелевой стороны. В 47% случаев левая
основная печеночная вена сливается перед впа-
дением в нижнюю полую со средней печеночной
веной, образуя с ней общий ствол. Диаметр ко-
нечного отдела левой печеночной вены колеб-
лется в пределах от 8 до 16 мм.
Вариабельность анатомии левой печеночной
вены проявляется в том, что иногда (в 12—18%
случаев) существуют две и даже три самостоя-
тельные левые основные печеночные вены, ко-
торые или сливаются со средней печеночной, или
впадают в общий ствоЛ, образующийся после
слияния средней печеночной вены с одной из
левых печеночных.
Левая печеночная (основная) вена имеет по-
верхностно расположенную коллатераль, на-
ходящуюся на задней поверхности печени между
двумя листками левой венечной связки. По дан -
ным Couinaud, она имеет длину 5—7 см и встре-
тилась ему на 103 препаратах 19 раз. При рас-
сечении левой венечной связки при различных
операциях (резекция печени, пищевода) необхо -
димо помнить об этом сосуде.
Левая дорсальная печеночная вена — v. hepa-
tica sinistra dorsalis — встречается только в 18%
случаев. Иногда (10% случаев) эта вена имеет
большие размеры.
Левая дорсальная печеночная вена осу-
ществляет венозный отток от заднего отдела II
сегмента, распределяясь в основном в нижних
его слоях. Левая дорсальная печеночная вена
вливается в левую основную или в общий ствол
левой основной и средней печеночной вен.
Фиссуралъная печеночная вена — v. hepaticae
fissuralis — существует более чем в половине
всех случаев. Она идет спереди назад по борозде
пупочной вены, дренирует IV сегмент и II и III
сегменты «классической» левой доли и впадает
обычно в левую (основную) печеночную вену.
Поэтому при резекции IV сегмента и кавальной
левосторонней лобэктомии бывает необходимо
перевязывать только притоки v. hepatica fissura-
lis, идущие от удаляемой части, сохраняя в остав-
ляемой части печени ствол этой вены. Сложные
топографоанатомические взаимоотношения в
области впадения в нижнюю полую вену левой
основной, фиссуральной и средней печеночной
вен служат обоснованием хирургической тактике
оставления на месте самого заднего отдела IV
сегмента при его резекции.
Вены дорсального сектора. Дорсальный сек-
тор дренируют от 1 до 4 печеночных вен, впа-
дающих непосредственно в нижнюю полую ве-
ну, реже в среднюю, общий ствол средней и ле-
вой основной, в последнюю вену.
Диаметр этих вен равен 3—6 мм, а длина
составляет 0,5—2 см. Кроме этих хорошо раз-
витых постоянных вен, дорсальный сектор дре -
нируют еще маленькие вены, впадающие непо-
 345

Рис. 205. Индивидуальные различия венозного дренирования портальных долей

печени.
а — формы венозного дренирования левой портальной доли наблюдаются: I — в 68% случаев; II — в 14%;
III — в 14%; другие — в4% случаев; 1, 2,3,4,5, 6 — нижняя полая вена, правая верхняя печеночная, средняя
печеночная, левая основная, левая дорсальная вены; б — формы венозного дренирования правой порталь-
ной доли наблюдаются: I — в 76% случаев;II — в 24% случаев; 1 — нижняя полая вена; 2 —правая верхняя
печеночная вена; 3 — средняя печеночная вена; 4 — левая основная печеночная вена; 5 — правая дорсаль-
ная печеночная вена.

средственно в нижнюю полую вену Л. Л. Гугушвили считает ретроградное венозное

внутрипе-ченочно, по длине этого сосуда.
Анастомозы. Печеночные вены широко
анастомозируют между собой (Л. В. Доронина,
К. Н. Делициева), а многочисленные
гепатопор-тальные анастомозы связывают русло
печеночных вен с ветвями воротной вены. Через
последние может происходить частичный
сброс портальной крови в систему печеночных
вен. Через печеночные вены кровь может идти и
в обратном направлении, минуя синусоиды
печени. Так,
кровообращение через печеночные вены в норме
явлением закономерным и отмечает, что в усло-
виях внутрипеченочной блокады и в особенности
при наложении порта-кавального анастомоза
ретроградное венозное кровообращение резко
усиливается. Архитектоника печеночных вен при
патологических состояниях изменяется. При
гепатографии, выполненной в капиллярной фазе,
при опухоли печени видны аваскулярные участ-
ки и «ампутация» ветвей печеночных вен.
346

Рис. 206. Индивидуальные различия венозного дренирования кавальных долей

печени.
а — формы венозного дренирования левой кавальной доли: I — наблюдается в 64% случаев;11— в 14%;
III — в 14% случаев; 1 — нижняя полая вена; 2 — левая основная печеночная вена; 3 — средняя пече-
ночная вена; 4 — левая дорсальная печеночная вена; 5 — левая фиссуральная печеночная вена; б — фор-
мы венозного дренирования правой кавальной доли: I — наблюдается в 76% случаев; II — в 24% слу-
чаев; 1, 2 , 3 , 4 — нижняя полая, верхняя правая печеночная, средняя печеночная, правая дорсальная
вены.

Венозный отток от долей печени осуществля-
ется обычно несколькими печеночными венами.
Учитывая индивидуальную изменчивость топо-
графии печеночных вен, является целесообраз-
ной систематизация разновидностей венозного
дренирования долей печени.
По наблюдениям В. Д. Затолокина (1967),
разнообразие венозного дренирования левой
«портальной» доли может быть сведено к трем
типам, а правой доли — к двум типам (рис. 205).
В связи с тем, что венозный отток от правой
и левой «кавальной» долей происходит не толь -
ко по правой верхней и левой основной печеноч -
ным венам, но и по некоторым другим непо-
стоянно встречающимся венам, варианты ве-
нозного оттока от правой кавальной доли также
могут быть представлены в виде двух типов, в
то время как в левой «кавальной» доле следует
различать три типа (рис. 206).
Средняя кавальная доля, по данным этих
наблюдений, обычно дренируется только сред-
ней печеночной веной.
 347

Рис. 207. Схемы для проецирования оперативных доступов к печеночным венам

портальных долей.
а — диафрагмальная поверхность печени; 6 — висцеральная поверхность; 1, 2 , 3 , 4 — нижняя полая, правая, верхняя,
средняя, левая основная печеночные вены; 5 — воротная вена. В черный цвет окрашены печеночные вены портальной
доли, подлежащей иссечению.

Синтопия кавальной и Обычно сосуды и протоки глиссоновой сис-

глиссо-н о в о й системы
портальных д о лей печени.
Расположение глиссоновых «ножек»
портальных долей и концевых отделов крупных
печеночных вен не совпадает. Глиссо-новы
«ножки» долей располагаются в воротах печени.
Концевые отделы крупных печеночных вен,
дренирующих портальные доли, находятся в
так называемых кавальных воротах печени.
Поэтому при выполнении резекций портальных
долей до рассечения печени предварительная пе -
ревязка сосудов и притоков глиссоновой систе-
мы производится в воротах печени, а печеноч-
ные вены обрабатываются в кавальных воротах.
Плоскость сечения печени ведется сбоку от сред-
ней печеночной вены с сохранением ее основ-
ного ствола в оставляемой части печени.
Синтопия «кавальной» и глиссоновой систем
сегментов печени. Отток крови из сегментов
происходит через притоки определенных пече -
ночных вен. Совпадение направления хода всех
сосудов и протоков печени имеет место лишь в
самых периферических отделах сегментов, где
благодаря этому создаются условия для прове-
дения малотравматичных разрезов.
Дренирование сегментов осуществляется
обычно не одной, а несколькими печеночными
венами, которые можно перевязать при сегмен-
тарной резекции путем наложения транспарен-
химатозных обкалывающих швов.
темы и печеночные вены проходят в сегментах,
взаимно перекрещиваясь. Наиболее отчетливо
такие взаимоотношения между кавальной и
глиссоновой системами наблюдаются во II, III,
VII сегментах. Места расположения глиссоно-
вых «ножек» и концевых отделов и протоков не
совпадают. Поэтому при резекции III, IV, VI
сегментов перевязка сосудов и протоков глис-
соновой системы и печеночных вен может быть
осуществлена или из раздельных доступов, или
одновременно при применении транспаренхи-
матозных обкалывающих швов. При резекции
V и частичном иссечении II и VII сегментов одно-
моментную перевязку всех сосудов и протоков
можно осуществить при применении широкого
транспаренхиматозного обкалывающего
шва.
Для проецирования концевых отделов пече-
ночных вен сегментов на висцеральную поверх-
ность печени В. Ф. Забродской и В. Д.
Затоло-киным (1967) предложены схемы,
построение которых производится при
использовании некоторых видимых ориентиров
печени (рис. 207).
Необходимость учета венозного дренирова-
ния сегментов при их резекции особенно стано-
вится очевидной в некоторых случаях. Изучение
этого вопроса показало, что вследствие того,
что через П и VII сегменты проходят концевые
отделы крупных печеночных вен (правой верх-
ней и левой основной), полная резекция II и VII
сегментов без нарушения венозного оттока от
348

Ill и VI сегментов невозможна. Таким образом,

II и VII сегменты в связи с особенностями их
венозного оттока могут быть иссечены полно-
стью только вместе с Ш и VI. Является возмож-
ной частичная резекция задненаружных отделов
II и VII сегментов, расположенных кнаружи от
стволов печеночных вен, правой верхней — при
резекции VII сегмента и левой основной — при
резекции II сегмента. Точно так же изолирован-
ная резекция V сегмента без VI является невоз-
можной в случаях, когда сильно развитая
пе-реднеправая ветвь средней печеночной вены
осуществляет венозный отток не только от V,
но и от большей части VI сегмента (8%
случаев).
348
Желчные пути
Печеночные желчные п р о т о к и
(анатомическая характеристика). Из печени вы -
ходят в большинстве случаев два протока: иног -
да нарушается эта закономерность, и тогда в
воротах печени наблюдается несколько прото-
ков (3—5).
Внутрипеченочные протоки, дренирующие
левую, квадратную и хвостатую доли печени,
при своем слиянии образуют левый печеночный
проток (ductus hepaticus sinister); протоки правой
доли печени формируют правый печеночный
проток (ductus hepaticus dexter). При слиянии этих
протоков образуется общий печеночный проток
(ductus hepaticus communis). Путем слияния об-
щего печеночного и пузырного протоков обра-
зуется общий желчный проток — ductus
chole-dochus.
Гистотопография. Внепеченочныежелчные
протоки имеют почти одинаковую структуру и состоят
из однослойного высокого призматического эпителия и
хорошо развитого слоя соединительной ткани. Эпите-
лий протоков имеет ту особенность, что в цитоплазме
его клеток часто находятся включения желчных пигмен-
тов и жиры. Эти включения принято считать доказатель-
ством резорбтивной функции эпителия протоков. Кроме
того, встречаются бокаловидные клетки, количество ко-
торых резко увеличивается при воспалительных процес-
сах желчных путей. Соединительнотканный слой стенки
желчных протоков отличается богатством эластических
волокон, которые располагаются в двух направлениях —
продольно и циркулярно; в небольшом количестве на-
блюдаются мышечные волокна.
Мышечные пучки большого размера располагаются
преимущественно в наружных слоях стенки желчных хо-
дов, а малые мышечные пучки — во внутренних слоях.
В общем печеночном и в общем желчном протоках уси-
ление мышечных структур чаще наблюдается в пункте
их формирования. Выраженный мышечный слой имеется
в стенке пузырного протока при переходе его в пузырь
и в стенке общего желчного протока, особенно у места
впадения его в двенадцатиперстную кишку. В этих
участках направление мышечных волокон главным об-
разом циркулярное, в результате чего образуются
сфинктеры, регулирующие поступление желчи в кишеч-
ник. Мускулатура конечного отдела общего желчного
протока построена чрезвычайно сложно и находится в
тесной связи с мышечным слоем двенадцатиперстной
кишки. Сфинктер Одди имеет три мышечные части
(С. И. Юпатов, 1966, 1967, и др.). Первая циркулярно
охватывает конечный отдел общего желчного протока,
вторая — выводной проток поджелудочной железы, а
третья — ту часть протока, которая образуется после
их соединения. В подслизистом слое верхушки фатерова
соска находится нежная циркулярная мышца, которая
связана с мускулатурой подслизистого слоя двенадцати-
перстной кишки. Нарушения двигательной функции
желчных путей лежат в основе многих заболеваний
жел-чевыделительного аппарата. Различные дискинезии
находятся в определенной связи с морфологическим и
функциональным состоянием их мускулатуры. Имеется
прямая зависимость между количеством мышечных эле-
ментов и количеством эластических и ретикулиновых
волокон. В тех случаях, когда мышечные образования
хорошо развиты, наблюдается обилие эластических и
ретикулиновых волокон.
В раннем детском возрасте мускулатура вне- и
внутрипеченочных желчных ходов развита слабо. Скудно
развита мускулатура желчных ходов и у лиц преклон-
ного возраста.
Внепеченочные желчные ходы окружены нежной
ад-вентицией, в которой содержатся многочисленные
тонкие сосуды и нервы, образующие широкопетлистые
сети. Удаление этой адвентиции лишает желчные ходы
их сосудов, нарушает их иннервацию и может послужить
причиной некроза.
Желчные пути (печеночный, пузырный, общий пече-
ночный и общий желчный) у маленьких детей имеют
сравнительно малый калибр, с возрастом происходит
постепенное увеличение диаметра протоков. После 60 лет
наблюдается особенно заметное расширение желчных
протоков, связанное с атрофией мышечной части их
стенки.
Кровоснабжение печеночных желчных протоков осу-
ществляется из собственной печеночной артерии и ее
ветвей.
Лимфатические сосуды печеночных желчных прото-
ков идут по ветвям воротной вены и печеночной артерии
в виде сплетений. Они впадают в лимфатические сосуды,
расположенные по ходу воротной вены. Иннервация пече-
ночных желчных протоков осуществляется ветвями пече-
ночного сплетения, преимущественно заднего (plexus he-
paticus posterior).
Правый печеночный проток — ductus hepaticus
dexter — обычно располагается в воротах пе-
чени, но иногда он залегает в печеночной парен-
химе. Длина правого печеночного протока ко-
леблется в пределах от 0,4 до 1,0 см. В среднем
она равна 0,7 см. Диаметр его составляет 0,2—
1,2 см. Чаще правый печеночный проток распо-
лагается сзади и над правой воротной веной.
Печеночная артерия обычно проходит ниже
правого печеночного протока, а иногда впереди

Рис. 208. Синтопия левого печеночного протока (по А. И. Краковскому).
I — общий печеночный прогон; 2, 3 ■— правый и левый печеночные протоки; 4, 5 — желчные прогони IV и
Ш сегментов; 6 , 7 , 8 — ветви печеночных артерий.
от него. По наблюдениям А. И. Краковского,
правый печеночный проток располагается по-
зади шейки желчного пузыря или начального
о тдела пузыр но го про то ка, на рассто янии
1—2 см.
Левый печеночный проток — ductus hepaticus
sinister — всегда располагается вне паренхимы
печени. Он находится впереди и над воротной
веной. Диаметр левого печеночного протока не-
сколько больше диаметра правого, а длина его
превышает протяженность правого протока.
Средняя длина левого печеночного протока
равна 2,0 см, а диаметр колеблется от 0,2 до
0,9 см. У заднелевого угла квадратной доли ар-
терии IV сегмента часто пересекают переднюю
поверхность левого печеночного протока или об-
разующих его протоков секторов. В этом месте
требуется соблюдать особую осторожность при
выделении желчных протоков.
Анатомия левого печеночного протока по
сравнению с правым отличается большим по-
стоянством. Поэтому при операциях на желч-
ных путях в области ворот печени левый пече -
ночный проток является важным ориентиром.
Он в большинстве случаев располагается в по-
перечной борозде кзади от заднего края квадрат -
ной доли печени (рис. 208).
349
В случае создания соустья с желудочно-ки-
шечным трактом протоков долей следует учи-
тывать, что левый печеночный проток наиболее
часто имеет магистральное строение и ббльшую
длину по сравнению с правым.
Существование анастомозов между система-
ми правого и левого печеночных протоков не
установлено. При изолированной инъекции од-
ного из них не удается получить заполнения тер -
ритории распределения другого. В условиях
экспериментально вызванной желтухи у под -
опытных животных (собаки, кошки) также не
обнаруживаются внутриорганные связи между
разветвлениями правого и левого печеночных
протоков. При изучении системы желчных пу-
тей печени людей, страдавших обтурационной
желтухой, А. И. Краковский (1965, 1966) даже
при чрезвычайно сильном расширении протоков
также не наблюдал развития внутрипеченочных
анастомозов.
Общий печеночный проток —■ ductus hepaticus
communis — образуется соединением правого и
левого печеночных протоков впереди бифурка -
ции воротной вены. Диаметр его колеблется от
0,3 до 1,1 см, а средняя длина равна 2,5 см.
Общий печеночный проток является как бы
продолжением левого печеночного протока, в
350
воротах печени он имеет сложную синтопию с
кровеносными сосудами (см. рис. 174). В боль-
шинстве случаев правая печеночная и пузырная
артерии проходят позади протока, в 11% слу-
чаев они пересекают проток спереди, и в 17%
артерии располагаются справа или слева от
него.
Серьезные осложнения могут возникнуть при
операции в случаях переднего расположения
правой печеночной артерии по отношению к
общему печеночному протоку: ее можно по
ошибке принять за артерию желчного пузыря
и перевязать при холецистэктомии, вызвав этим
опасные расстройства кровообращения правой
доли печени. Ветви воротной вены всегда рас-
полагаются позади протока и отделены от него
слоем рыхлой соединительной ткани.
При повторных операциях (после холецист-
эктомии) иногда бывает трудно обнаружить на-
чало общего печеночного протока; хорошим
ориентиром в этих случаях может служить ниж-
ний край квадратной доли печени, от которого
начало печеночного протока находится диеталь
-но на 1—1,5 см и вправо от ее середины на 1 см
(А. И, Краковский).
Индивидуальные различия форм слияния желч-
ных протоков. Желчные протоки отличаются
большой вариабельностью. В зависимости от
того, происходит ли слияние правого и левого
печеночных протоков тотчас после выхода из
печени или несколько ниже, длина общего пече-
ночного протока колеблется от 1,2—3,0 до
6,0—7,0 см.
Формирование общего печеночного протока
из правого и левого происходит только в 57—
72% случаев. Часто наблюдается отсутствие од-
ного или обоих печеночных протоков, вместо
них существует 3—4 протока секторов и сег-
ментов. По данным А. И. Краковского (1965),
в 38% случаев отмечается отсутствие обычного
правого печеночного протока, вместо которого
в область слияния печеночных протоков впа-
дают 2—3 протока правой доли печени. Это
подтверждается Н. А. Мифтаховым (1966), на-
блюдавшим подобные отклонения в 55% на 200
исследованных препаратов печени. Левый пече -
ночный проток как самостоятельный ствол су-
ществует значительно чаще, чем правый. В об-
щем же наблюдается формирование общего пе-
ченочного протока из двух веч вей — в 50—55%,
из трех — 30—35%. в остальных случаях пече-
ночный проток образуется от слияния несколь-
ких желчных протоков.
При операциях на желчных путях и при изу -
чении холангиограмм желчные протоки секто-
ров и сегментов, впадающие в общий печеноч-
ный проток, могут быть приняты ошибочно за
добавочные желчные протоки.
В любом случае наличия добавочного про-
тока печени при внимательном изучении всей
системы желчных путей можно установить лишь
тот или иной вариант смещения или раздвоения
того или другого сегментарного или
секториаль-ного протоков.
При холецистэктомии, когда в области шей-
ки пузыря имеются сращения и ориентировка
затруднена, по-видимому, заслуживает предпоч-
тения удаление пузыря от дна. Этим приемом
можно избежать опасности повреждения «до-
бавочных» желчных ходов.
Различия форм правого печеночного протока.
Примерно в 40% случаев правый печеночный
проток отсутствует. Трифуркация встречается в
12% случаев. Общий печеночный проток обра-
зуется при соединении двух желчных протоков
секторов правой доли и левого печеночного.
При этом создается видимость наличия доба-
вочного желчного протока.
Вариант соединения желчного протока лате-
рального правого сектора с общим печеночным,
каудальнее от места соединения протока
пара-медианного правого сектора с левым
печеночным наблюдается в 16% случаев. Эти
протоки секторов правой доли, впадающие в
общий печеночный, также по ошибке могут быть
приняты за добавочные.
При транспозиции протоков секторов справа
налево (встречается в 5—10% случаев) перевязка
левого печеночного протока в воротах печени
чревата опасностью появления нарушения желч-
ного оттока из правой доли. Это следует иметь
в виду при выполнении резекции левой «анато -
мической» доли. Смещение справа налево и на
общий печеночный проток может относиться и
к сегментарным протокам правой доли.
Различия форм левого печеночного протока.
Типичное формирование левого печеночного
протока наблюдается в 80% случаев. При от-
сутствии левого печеночного протока длина
протоков латерального левого и
парамедиан-ного левого секторов возрастает,
достигая 4 см. При этом имеет место наличие
двух левых печеночных протоков. Происходит
как бы расщепление левого печеночного протока
на передний и задний. Передний проток в таких
случаях дренирует Ш и IV сегменты, а
задний — 1 и II.
 351

Иногда происходит слияние этих протоков с

желчными протоками секторов правой доли, и
тогда образуется квадрифуркация. Общий пе -
ченочный проток формируется в таких случаях
при соединении четырех крупных протоков. Ва-
риант наблюдается в 6% случаев.

Желчный пузырь и его проток

Желчны й п узыр ь, vesi ca fellea, им еет
темно-зеленоватую окраску и представляет со -
бой резервуар для собирания желчи. В желчном
пузыре происходит не только скопление желчи,
но и повышение концентрации ее. Из пузыря
желчь выбрасывается порциями в двенадцати-
перстную кишку во время прохождения по кишке
пищевых масс, вызывающих рефлекс.
Анатомическая характеристика. Желчный
пузырь лежит на висцеральной поверхности пе-
чени в sulcus vesicae fellae, на границе правой и
квадратной долей печени. Желчный пузырь
имеет грушевидную форму и подразделяется на
три отдела: дно (fundus), тело (corpus) и шейку
(collum vesicae felleae).
Широкий конец желчного пузыря, выходя-
щий несколько за передний край печени, носит
название дна — fundus vesicae felleae. Противо- Рис. 209. Желчный пузырь и желчные протоки.
положный узкий конец желчного пузыря назы - 7 — ductus hepalicus sinister; 2 — ductus I n-i ... dexter, 5 —
ductus
вается шейкой—collum vesicae felleae, средняя II.T M i n i - communis; 4 — duclus cysticus; 5 — ductus choledochus; 6 —
же часть составляет тело пузыря — corpus vesicae ductus paucreaticus; 7 ■—duodenum; 8 — collum vesicae felleae; 9 — corpus
vesicae felleae; 10 — fundus vesicae fcllcac.
felleae (рис. 209). Шейка продолжается непо-
средственно в пузырный проток. Она обращена
в сторону ворот печени и залегает вместе с пу- ную и правую доли печени, переходит на ниж-
зырным протоком в lig. hepatoduodenalis. На нюю стенку пузыря, причем только дно его по-
месте перехода тела желчного пузыря в шейку крыто брюшиной на всем протяжении. Тело и
образуется изгиб, вследствие чего шейка пузыря шейка желчного пузыря покрыты брюшиной с
лежит под углом к телу. трех сторон: снизу и с боков.
Стенка желчного пузыря вблизи его шейки Между брюшиной и мышечной оболочкой
иногда, чаще справа, образует своеобразный стенки желчного пузыря находится тонкая
карман. Редко наблюдаются два кармана, сви- фасция, покрывающая мышечный слой, и рых-
сающих по бокам с обеих сторон от шейки лая волокнистая соединительная ткань, облег-
желчного пузыря. Образующиеся иногда в этих чающие субсерозно выделение пузыря при
карманах камни могут стать причиной холе-цистэктомии. Помогает правильному
сдавле-ния пузырного протока. попаданию в слой введение раствора
Длина желчного пузыря 7—8 см, диаметр его новокаина под его серозную оболочку.
в области дна равен 2—3 см. Емкость пузыря Прослойка рыхлой соединительной ткани лучше
достигает 40—60 см3. выражена между висцеральной поверхностью
Различают две стенки желчного пузыря: печени и стенкой пузыря. Постепенное
верхняя стенка прилежит ко дну ямки желчного увеличение слоя рыхлой соединительной ткани
пузыря, нижняя — свободна и обращена в брюш- отмечается по направлению спереди назад, от
ную полость. Желчный пузырь лежит дна желчного пузыря к его шейке. Наличием
меэопсри-тонеально. Брюшина, прослойки рыхлой соединительной ткани между
покрывающая квадрат- стенкой желчного пузыря и глиссоновой
капсулой печени, образую-
352
Ряс. 210. Различные формы удвоения желчного пузыря (по Flannery, Caster, 1956).
щей его ложе, объясняется возможность отделе-
ния желчного пузыря от печени во время опера-
ции без особых затруднений.
Индивидуальные различия и аномалии разви-
тия желчного пузыря. В зависимости от степени
внедрения желчного пузыря в паренхиму печени
создаются различные отношения его с брюши-
ной и печенью. В одних случаях пузырь не по-
гружен в паренхиму и покрыт со всех сторон
брюшиной, имея брыжейку; такой вид желчного
пузыря может иногда явиться причиной его за-
ворота- У желчного пузыря в некоторых слу-
чаях может присутствовать связка, соединяю-
щая его с поперечной ободочной кишкой.
В других случаях пузырь бывает полностью
погружен в ткань печени, а пузырная ямка при-
крыта небольшой пластинкой паренхимы. По-
следний вариант, по Ф. И. Валькеру, наблюда-
ется в 2% у взрослых, а у детей, по данным
И. И. Сосновика (1960, 1962), такое положение
пузыря отмечается в 13% случаев. Для ново-
рожденных, в отличие от взрослых, характерно
более скрытое положение пузыря в паренхиме
печени (Л. Н. Верещагин, 1965).
Глубина залегания желчного пузыря в ложе
влияет на ход операции на нем и на течение
послеоперационного периода. В частности,
хо-лецистэктомия не встречает особых
затруднений при поверхностном его положении
и особенно при положении на брыжейке.
Наоборот, при глубоком положении в
паренхиме печени и тем более при наличии в
окружности желчного пузыря воспалительных
изменений холецистэкто-мия может быть
сопряжена с трудностями.
Отмечаются случаи дистопии желчного пу-
зыря в различных местах, например между лист-
ками серповидной связки, в области левой доли
(Nelson, 1953). Дно нормального желчного пу-
зыря может выступать из-под края печени либо
быть прикрыто им. Вместе с тем желчный пузырь
иногда располагается глубоко вдали от перед-
него края печени. Изменение взаимоотношения
с передним краем печени сопровождается изме -
нением синтопии желчного пузыря с сосудами
и желчными протоками правой долевой
глиссо-новой «ножки».
Изредка наблюдаются случаи отсутствия пу-
зыря либо двойного желчного пузыря (Boyden,
1940; рис. 210). В литературе отмечено 122 слу-
чая агенезии желчного пузыря (Б. В. Огнев,
А. Н. Сызганов, Л. Л. Гугушвили). Обычно
только отсутствие желчного пузыря не прояв-
ляется какими-либо симптомамл расстройств со
стороны желчевыводящих путей. Вместе с тем
дефект развития желчного пузыря, как правило,
бывает связан с врожденными пороками
внепе-ченочных желчных путей, в том числе и с
атре-зией части желчевыводящих протоков.
Пузырный п р о т о к — ductuscysticus—
впадает в ductus hepaticus справа, после чего об-
разуется общий желчный проток (ductus
chole-dochus). Длина пузырного протока
составляет в среднем 3,9 см, а диаметр — 0,4
см. Устье его располагается на 2,5 см ниже
места слияния печеночных протоков.
Синтопия пузырного протока (см. рис. 174).
У места перехода шейки желчного пузыря в пу-
зырный проток над последним проходит пузыр -

ная артерия. На этом же уровне кзади от пузыр-
ного протока располагается правая ветвь пече-
ночной артерии. Несколько кнутри от пузырного
протока в средней части ворот печени лежат пра-
вый и левый печеночные протоки, которые здесь
соединяются в общий печеночный проток.
Индивидуальные различия форм соединения
печеночного и пузырного протоков многообраз -
ны. Знание некоторых из них имеет существен -
ное значение при операциях на желчных путях
(рис. 211, 174 и др.).
Соединение пузырного и общего печеночного
протока в пределах
печеночно-двенадцатиперст-ной связки, по
наблюдениям С. И. Юпатова, было отмечено в
86% случаев; в 24% формирование общего
желчного протока происходило на уровне
верхнего края нисходящего отдела
двенадцатиперстной кишки. Позади двенадцати-
перстной кишки общий желчный проток форми-
ровался в 13 случаях, а в 5 — на уровне головки
поджелудочной железы.
При низком расположении уровня формиро-
вания общего желчного протока при
холецист-эктомии имеются условия для
оставления длинной культи пузырного протока.
Длинная культя пузырного протока может быть
оставлена также при спиральном ходе его
вокруг общего печеночного протока, особенно
когда они находятся в общей
соединительнотканной оболочке.
Пузырный проток сливается с печеночным
под острым или тупым углом. В 25% случаев
эти протоки идут почти параллельно, разделены
небольшой прослойкой соединительной ткани
или душшкатуры слизистой и соединяются под
очень острым углом. Следует обратить внима-
ние на совместный ход этих протоков, отделен-
ных друг от друга перегородкой, состоящей из
двойного слоя слизистой оболочки протоков.
С. И. Юпатов(1967)в 18 случаях наблюдал такой
вариант, при котором протяженность совмест-
ного хода протоков достигала 2—5 см. Иссече-
ние пузырного протока на участке, где он идет
вместе с общим печеночным протоком, может
быть произведено лишь частично, ибо одна из
его стенок одновременно может служить стен-
кой общего печеночного протока.
Пороки развития пузырного протока разно-
образны (рис. 212). Среди них следует отметить
короткий и широкий пузырный проток, вид ко -
торого может привести к ошибочному вмеша-
тельству на общем желчном протоке. Пузырный
проток иногда самостоятельно впадает непо-
средственно в двенадцатиперстную кишку без
353
образования общего желчного протока. Весьма
редко наблюдаются случаи добавочного пу-
зырного протока (ductus accessorius), который
соединяется с печеночными, общим печеноч-
ным или общим желчным протоками. Если пу-
зырный проток удвоен (разделен) и это не за-
мечено во время операции, то после этого мо-
жет остаться желчный свищ, который может
стать причиной развития перитонита.
Наблюдаются случаи атрезии внепеченочных
желчных путей. Атрезии могут быть различной
формы: полное отсутствие желчного пузыря и
протоков; отсутствие желчных протоков,
атре-зия общего желчного протока на всем
протяжении или дистального сегмента при
впадении в двенадцатиперстную кишку (рис.
213).
Г и с т о т о п о г р а ф и я с т е н к и пузыря и
е г о протока. У взрослого человека желчный пу-
зырь представляет собой тонкостенный мешочек (тол-
щина стенки 1,5—2 мм). Стенка желчного пузыря состоит
из трех слоев: слизистого, мышечного и соединительно-
тканного.
Слизистая оболочка желчного пузыря образует мно-
гочисленные складки (крипты), ее поверхность выстлана
высоким призматическим эпителием. Под эпителием рас-
полагается собственный слой слизистой оболочки, со-
держащий большое количество эластических волокон.
В области шейки пузыря в слизистой оболочке имеются
железы, аналогичные тем, которые встречаются в круп-
ных желчных протоках. Эпителий слизистой оболочки
пузыря обладает способностью всасывать воду и неко-
торые другие вещества из желчи, заполняющей полость
пузыря. Поэтому при дуоденальной пробе желчь из пу-
зыря (порция II) имеет более густую консистенцию и бо-
лее темный цвет, чем желчь, изливающаяся из общего
желчного протока.
Мышечная оболочка желчного пузыря состоит из
гладких волокон, расположенных в виде сети, хотя пре-
обладает циркулярное направление мышечных элемен-
тов. В области шейки желчного пузыря имеются цирку-
лярные пучки мышечных волокон, которые вместе с мы-
шечным слоем общего желчного протока играют значи-
тельную роль в продвижении желчи.
Наружная фиброзная оболочка желчного пузыря со-
стоит из плотной волокнистой соединительной ткани,
в которой содержится много толстых эластических воло-
кон, образующих сеть.
Кровоснабжение ж е л ч н о г о пузыря
осуществляется пузырной артерией, отходящей из пра-
вой ветви печеночной артерии.
Пузырная артерия — a. cystica — в области
шейки пузыря делится на две ветви, которые
распространяются под серозной оболочкой
желчного пузыря. Эти артерии связаны много-
численными анастомозами (внеорганными и
внутриорганными) крупными, диаметром 0,8—
1 мм, и более мелкими с разветвлениями пече-
ночной артерии.
354

Рис. 211. Индивидуальные различия взаимоотношетщй пузырного

н печеночного протоков.
Q ■— низкое слияние пузырного протока с печеночным: I — d. hepaticus; 2 — d. cyslkus; i —■ duodeeium; 6 — пу-
зырный проток отсутствует или очень короткий; в — пузырный проток имеет саирдл£образный код, пересе-
кает печеночный протон спереди и впадает в печеночный проток слева; г — пузырный: проток имеет
спырале-oNpu s j i w j j ход, пересекает печеночный проток сзади я впадает в печеночный проток елгна*
Рис. 212. Пороки развития пузырного и общего желчного протоков. 355
Рис. 213. Схема врожденных атрсзий внепеченочных желчных путей
(по Г. А. Баирову).
356
Рис. 214. Треугольник Callot.
I — желчный пузырь; 2 — правая доля печени; 3 — правая ветвь
собственной печеночной артерии; 4 — правый печеночный проток;
J — левый печеночный проток; й — левая ветвь собственной пече-
ночной артерии; 7 — левая доля печени; 8 — собственная печеночная
артерия; Ч — правая желудочная артерия; 10 — общая печеночная
артерия; 11 — желудочно-Двенадцатиперстная артерия; 12 ■— общий
желчный проток, IS -— общий печеночный проток; 14 — пузырный
проток; 15 — пуаырнав артерия; 16 — треугольник Callot.
Большой практический интерес представляет
топография пузырной артерии. В области
от-хождения пузырной артерии образуется так
называемый треугольник Calot. Двумя
боковыми сторонами его являются пузырный и
печеночный протоки и основанием — правая
печеночная артерия (рис. 214). В этом месте от
последней отходит a. cystica, которая нередко
образует основание треугольника. Место
отхождения пузырной артерии от правой
печеночной артерии часто бывает прикрыто
правым печеночным протоком. Поэтому при
перевязке пузырной артерии имеется опасность
ошибочного включения в лигатуру правого
печеночного протока вместе с a. cystica. Однако
треугольник Кало, рекомендуемый в пузыря впадают в вены IV, V, VI и VIII
руководствах как ориентир для выделения
пузырной артерии, наблюдается не столь уж
часто. Б. В. Огневым и А. Н. Сызгановым
треугольник Кало был обнаружен в 42,6%, а на
материале Л. Л. Гугушвили — только в 21%
случаев. И. Н. Ишенко (1966) отмечает, что этот
треугольник обнаруживается только тогда, ког-
да отсутствуют сколько-нибудь значительные
воспалительные изменения.
Индивидуальные различия форм пузырной ар-
терии. Пузырная артерия наиболее часто начи-
нается от правой печеночной. Из других источ -
ников (собственной печеночной, левой печеноч -
ной, желудочно-двенадцатиперстной, верхней
по д же луд очно-д вена ддатиперст ной) пузырная
артерия начинается редко.
В некоторых случаях пузырная артерия от-
ходит из ствола собственной печеночной арте-
рии. По наблюдениям Б. П. Шмелева, пузырная
артерия может начинаться не только от правой,
но и от левой печеночной артерии и даже от сег -
ментарных артерий IV, V, VI и VIII сегментов
печени.
От хирурга требуется проявление большого
внимания при перевязке пузырной артерии при
холецистэктомии. Начало пузырной артерии
обычно находится справа от общего печеноч-
ного протока. Однако иногда начало пузырной
г.ртерии от правой печеночной находится слева
от общего печеночного протока. В таких слу-
чаях пузырная артерия, направляясь в сторону
желчного пузыря, перекрещивает общий пече-
ночный проток спереди, а в единичных слу-
чаях — сзади. Если же пузырная артерия отхо-
дит от обшей печеночной или желудочно-две-
надцатиперстной артерии, она пересекает на
своем пути общий желчный проток или общий
печеночный проток, а затем направляется к ниж -
ней стенке желчного пузыря. При холецистэкто -
мии для предупреждения послеоперационного
кровотечения следует иметь в виду возможность
кровоснабжения желчного пузыря двумя арте-
риями. Парные пузырные артерии наблюдал
С. И. Юпатов в 15,6% случаев (в 9% случаев
парные пузырные артерии начинались от одной
и той же правой печеночной артерии, а в 6,2% —
из разных источников).
Венозный отток от желчного пузыря проис-
ходит в правую ветвь воротной вены через
v. cystica. Вены желчного пузыря,
анастомози-руя с внутри печеночным и ветвями
воротной вены, сообщают между собой левую
и правую ее ветви. Иногда вены желчного
сегментов печени.
Л и м ф а т и ч е с к и е с о с у д ы желч-
н о г о п узыр я и е г о п р о т о к а о бр а -
зуют сплетения, поверхностные лимфатические
сосуды которых вливаются в печеночные лим-
фатические узлы. Лимфатические сосуды от сли-
зистой пузыря впадают в лимфатические узлы,
расположенные около шейки пузыря. Лимфати-
ческая сеть фиброзной оболочки несет лимфу
 357

в узлы ворот печени и к лимфатическим узлам,

расположенным вдоль общего желчного про-
тока. Лимфатические сосуды желчного пузыря
соединяются с относящими лимфатическими со -
судами смежных с пузырем участков печени.
Лимфоотток от пузыря происходит по ходу ве-
нозных сосудов пузыря в собственные печеноч-
ные лимфатические узлы, 1-di hepatici proprii, a
далее во второй барьер — общие печеночные
лимфатические узлы (1-di hepatici communis) и,
наконец, в третий барьер — чревные лимфати-
ческие узлы, 1-di coeliaci.
Ин н ер в а ц ия же лч но го п уз ыр я и его
протока идет из ветвей п. vagus и п. sympaticus
через ганглии чревного сплетения и п. phrenicus.
Т о п о г р а ф и я пузыр я и е г о про -
т о к а . Проекция желчного пузыря на переднюю
брюшную стенку определяется пересечением
двух линий: вертикальной — правой
Рис. 215. Синтопия желчного пузыря
парастер-нальной линии и горизонтальной, (схема Couinaud).
соединяющей концы X ребер. В части случаев
дно желчного пузыря проецируется несколько
кнутри от правой среднеключичной линии. Это тельные колебания в топографии желчного пу-
объясняется различными размерами печени, зыря: от высокого расположения дна пузыря —
варьированием ее положения по отношению к на уровне XI грудного позвонка (3% случаев)
грудной стенке. При сильном наполнении до низкого — на уровне IV поясничного позвон-
желчного пузыря или растяжении его камнями ка (13%). Чаще всего дно пузыря проецируется
последний касается передней брюшной стенки на уровне I—II поясничных позвонков (65%
на большом протяжении ниже реберной дуги и в случаев).
некоторых случаях определяется перкуссией и Шейка пузыря также вариабельна в своем
пальпацией в этой области. положении по отношению к позвонкам. Чаще
Определение проекции дна желчного пузыря всего она проецируется на уровне XII грудного
весьма важно для пальпаторного его обследо- позвонка (40%) и I поясничного (32%), реже на
вания и для выполнения чрескожной уровне XI грудного (22%) и очень редко на
холецисто-холангиографии. Дно желчного уровне III поясничного позвонка (1%).
пузыря на передней брюшной стенке Синтопия желчного пузыря. Дно желчного
проецируется в области угла, образованного пузыря и нижняя поверхность тела его сопри-
реберной дугой справа и наружным краем касаются с поперечной ободочной кишкой,
правой прямой мышцы живота слева, что пи-лорическим отделом желудка и двенадцати-
соответствует верхнему краю хряща IX ребра перстной кишкой (рис. 215). Этими взаимоот-
•— нижнему краю VIII ребра. У лиц с ношениями объясняется возможность прорыва
повышенной упитанностью определение желчных камней из пузыря в кишку и прораста -
наружного края прямой мышцы живота при ния опухоли его в указанные внутренние органы.
проецировании желчного пузыря может ока-
заться затруднительным. В таких случаях уста -
новить проекцию дна желчного пузыря можно Общий желчный проток
иным способом. Для этой цели следует провести
линию, соединяющую вершину правой подмы- Общий желчный проток имеет в среднем
шечной ямки с пупком. Дно желчного пузыря длину 5-—8 см и подразделяется на 4 части в
будет проецироваться на месте пересечения ре- зависимости от своего местоположения. Пер-
берной дуги с этой линией. вая часть проходит в толще lig. hepatoduodenale,
Заслуживают внимания данные о положении над верхней горизонтальной частью двенадца-
желчного пузыря по отношению к позвоночнику. типерстной кишки и поэтому называется pars
А. М. Калиновская (1947) обнаружила значи-
358
supraduodenalis. Эта часть общего желчного про-
тока (длиной 0,3—3,2 см) проходит по правому
краю малого сальника и легко пальпируется
между большим и указательным пальцами ле-
вой руки при захватывании
печеночно-двенадца-типерстной связки. Вторая
часть, pars retroduode-nalis, залегает позади
верхней горизонтальной части
двенадцатиперстной кишки. Длина этой части
общего желчного протока равна 1,8 см. Проток
находится справа от воротной вены. Левее
протока проходит a. gastroduodenalis. Общий
желчный проток здесь находится на расстоянии
3—4 см кнаружи от привратника (см. рис. 174).
Отделы общего желчного протока, располо-
женные в печеночно-двенадцатиперстной связке
и позади верхней горизонтальной части две-
надцатиперстной кишки, наиболее подвержены
травматизации при резекции желудка и duodeni,
а также при выделении пузырного протока при
операции холецистэктомии.
Третья часть протока (длиной 2,9 см) прохо-
дит либо позади головки поджелудочной желе-
зы, либо через толщу последней и называется
pars retropancreatica. Эта часть общего желчного
протока близко прилегает к правому краю ниж-
ней полой вены, которая расположена влево и
кзади от протока. Воротная вена пересекает его
в косом направлении слева. Часть общего желч-
ного протока, расположенная в толще или даже
вблизи поджелудочной железы, может оказаться
сдавленной при заболеваниях этого органа. По-
этому нередко рак поджелудочной железы со-
провождается обтурационной желтухой.
Последняя, четвертая часть общего желчного
протока, pars intramuralis (длиной 1,6 см), про-
бодает заднюю стенку двенадцатиперстной киш-
ки в косом направлении, наиболее часто в сред-
ней трети ее нисходящей части, на расстоянии
8—12 см от привратника желудка и открывается
на сосочке — papilla duodeni major (Vateri).
В большинстве случаев (70—90% случаев по
И. И. Киселеву, 1939) эта конечная часть об-
щего желчного протока соединяется (сливается)
с основным протоком поджелудочной железы
при впадении в кишку, образуя ампулярное рас-
ширение фатерова соска, в пределах которого
происходит смешивание желчи с панкреатиче-
ским соком. В окружности ампулы в толще
стенки сосочка имеются гладкие кольцевые мы-
шечные волокна, образующие сфинктер Одди.
Положение фатерова соска вариабельно: он
может находиться в верхней, средней или ниж-
ней трети нисходящей части двенадцатиперст-
ной кишки. В отдельных случаях фатеров сосок
обнаруживается в области верхней или нижней
горизонтальной части двенадцатиперстной киш-
ки. Открывающееся на вершине соска отверстие
диаметром около 3 мм обычно ведет в
диверти-кулообразное расширение — ампулу
фатерова соска. Последняя имеет овальную
форму и варьирующие размеры, ширина
ампулы фатерова соска составляет 2—4 мм, а
длина колеблется от 2—4 до 6—10 мм. При
непроходимости фатерова соска, вызываемой
камнем, рубцо-выми сужениями или опухолью,
быстро возникают явления обтурационной
желтухи и нередко панкреатита.
Как указывает Holle (1960), слизистая про-
дольной складки двенадцатиперстной кишки,
идущая над конечной частью общего желчного
протока, нависая над отверстием ампулы, создает
заслонку, которая дополнительно усиливается
наличием поперечных складок слизистой внутри
ампулы, что препятствует поступлению кишеч-
ного содержимого в желчный и панкреатический
протоки. Нарушение запирательного механизма
фатерова соска и дуоденальный стаз легко при-
водят к воспалительному процессу в желчных
путях и поджелудочной железе в результате за-
брасывания кишечного содержимого.
О п е р а т и в н ы е д о с т у п ы к о б щ е му
желчному п р о т о к у . Доступ к pars
supraduodenalis общего желчного протока дости-
гается осторожным рассечением печеночно-две-
надцатиперстной связки. При этом необходимо
помнить о близком расположении воротной ве-
ны и печеночной артерии. Подход к pars
retro-duodenalis и к pars pancreatica возможен
только при мобилизации двенадцатиперстной
кишки и поджелудочной железы. По Кохеру,
для этой цели производят рассечение
париетальной брюшины кнаружи от
нисходящей части duodeni и смещают
указанные органы в сторону средней линии
живота.
Кроме того, конечная часть общего желчного
протока может быть обнажена, например, при
удалении желчных камней трансдуоденальным
доступом после вскрытия нисходящей части две-
надцатиперстной кишки и рассечения ее задней
стенки точно над общим желчным протоком.
Эти доступы применяют в хирургии желчных
путей как для обследования, так и для выполне-
ния различных операций.
Общий желчный проток часто используют
для диагностических манипуляций. Производят,

в частности, заполнение желчных путей контра-
стными веществами с последующей рентгено-
графией; определяют давление в системе желч-
ных путей.
Желчные протоки в патологических усло-
виях могут оказаться резко расширенными или
суженными, рубцово измененными, содержащи-
ми конкременты. При обтурационной желтухе
общий желчный проток расширяется до 3—4 см
в диаметре. Длина и диаметр внепеченочных
желчных протоков увеличиваются с возрастом.
При этом более выраженное увеличение разме-
ров наблюдается у лиц женского пола. Особенно
резкое увеличение диаметра внепеченочных
желчных ходов происходит при камнях желч-
ного пузыря, при его заболеваниях и после
хо-лецистэктомии (С. И. Юпатов).
В н у т р и о р г а н н а я а р х и т е к т о н и ка
желчных протоков. Истоки желчных
путей находятся в дольках. Печеночные клетки
выделяют желчь в тончайшие каналы,
«желчные капилляры», представляющие собой
щели между клетками. Желчные капилляры от-
крываются в междольковые желчные ходы.
Последние соединяются между собой и посте-
пенно образуют протоки большего диаметра.
Отток желчи из сегментов печени осу-
ществляют в основном желчные протоки третье-
го порядка (рис. 216). Желчные протоки сегмен-
тов, сливаясь, формируют секторальные про-
токи (протоки второго порядка). При соедине-
нии желчных протоков секторов образуются
протоки долей, печеночный правой и печеноч-
ный левой — протоки первого порядка (рис. 217).
Оба долевых протока тотчас по выходе из
печени, в воротах ее сливаются в один крупный
печеночный проток (ductus hepaticus). Желчные
протоки сегментов могут вливаться в желчные
протоки секторов, непосредственно или пред-
варительно сливаясь с желчными протоками
других, обычно соседних сегментов. Иногда
мелкие сегментарные желчные протоки вли-
ваются прямо в печеночный правый или левый
протоки и в некоторых случаях — в ductus hepa-
ticus communis.
Отток желчи от сегментов П, Ш, IV происхо-
дит в левый печеночный проток, от сегментов
V, VI, VII, Vin — в правый, а от I сегмента —
и в правый, и в левый печеночный протоки.
Желчные протоки по отношению к ветвям
воротной вены лежат в основном выше, а по
отношению к артериям — кзади от этих сосу-
дов (см. рис. 185).
359
Желчные протоки I сегмента (диаметром
0,1—0,2 см) идут обычно по медиальной сто-
роне ветвей v. portae, вливаются в протоки до-
лей (правой и левой) или их сегментарные ветви
(в протоки П, IV, VII сегментов). Они выходят
из хвостатой доли на протяжении всего ее пе-
реднего края.
Желчный проток II сегмента (диаметром
0,2 см) проходит по задней (медиальной) или
верхней стороне воротной вены и вливается или
в проток латерального левого сектора, или в ле-
вый печеночный.
Особенностью топографии этих протоков
является наличие связи их с добавочными желч-
ными протоками (ductus abberens), расположен-
ными в основании треугольной связки. Вслед-
ствие того, что ductus abberens открываются в
желчные протоки второго сегмента, при выпол-
нении некоторых операций пересечение тре-
угольной связки сопровождается иногда истече-
нием желчи.
Ductus abberens были обнаружены еще в ве-
нечной связке, в соединительной ткани вокруг
нижней полой вены, в борозде пупочной вены.
Принято считать, что в здоровой печени доба-
вочные протоки не функционируют, но при па-
тологических состояниях, например при
обту-рации внутрипеченочных желчных
протоков, они могут заполняться желчью.
ВIII сегменте обычно имеется один крупный
желчный проток длиной 2,0—3,5 см, диаметр
которого бывает не более 0,5 мм. Желчный про-
ток Ш сегмента обычно продолжается в желч-
ный проток латерального сектора левой доли.
Он залегает сзади и сверху от ветви воротной
вены и имеет характерную дугообразную фор-
му, что позволяет отчетливо видеть его на
холангиограммах, выполненных у больных в
клинических условиях.
В сегменте IV более мелкие протоки сли-
ваются в крупные (один или два) концевые про-
токи диаметром 0,3—0,4 см, которые занимают
эпипортальное положение, или проходят вдоль
медиальной стороны ветвей воротной вены, или
вливаются в желчный проток левой доли. Не-
которые мелкие желчные протоки IV сегмента
(1—3) вливаются в желчный проток левой доли
вблизи места его соединения с правым долевым
протоком.
В V сегменте протоки проходят по медиаль-
ной и верхней стороне ветвей воротной вены,
а в VI и VII — по верхней и задней поверхности
последних. Диаметр их равен 0,1—0,4 см.
360

Рис. 216. Желчные протоки сегментов, секторов и: долей печени,

I — желчный пузырь; 2 — пузырный проток; 3 — правый печеночный проток; 4 —левый печеночный прогон; 5 — «пиши печеночный проток;
6— ироток парамеднанного левого сектора; 7 — проток латерального левого сектора; 8 — проток парамедианногп правого сектора; 9 — про-
ток латерального правого сектора. Римскими цифрами обозначены желчные протоки сегментов (рисунок с анломшсскогп препарата).

Ркс. 217. Архитектоника внутрипеченочных желчных протоков.

Рентгенограмма (передне-задняя проекция).
Желчный проток правой доли отсутствует, I — желчный проток парамеднанного правого сектора; 2 — желчный протон
парамеднанного левого сектора; 3 — желчный проток латерального левого сектора; 4 — желчный проток левой доли;
S — печеночный проток; 6 — желчный проток латерального правого сектора.

В VIII сегменте желчные протоки идут вдоль
нижнемедиальной стороны вен.
Желчные протоки V и VIII сегментов вли-
ваются обычно в проток парамедианного пра-
вого сектора, а протоки VI и VII сегментов —
в желчный проток латерального правого сек-
тора.
Некоторые небольшие протоки V сегмента
впадают в правый долевой, а иногда в общий
печеночный проток.
Взаимоотношение желчного
пузыря с внутрипеченочными
ж е лч ны ми про то к ами . Л ож е ж ел ч но го
пузыря относится к сегментам IV и V. При
выполнении холецистэктомии следует учиты-
вать наличие постоянных желчных протоков V
сегмента, идущих по правому краю ложа желч-
ного пузыря. Необходимо при выделении желч-
ного пузыря сохранять соединительнотканную
пластинку, покрывающую его ложе. Это пре-
дупреждает возможность повреждения близко
расположенных внутрипеченочных желчных про-
токов и сосудов данной области при холецист-
эктомии.
В соединительной ткани ложа желчного пу-
зыря наблюдаются многочисленные желчные
ходы, которые, выходя из печени, вновь погру-
жаются в нее. Эти желчные ходы встречаются
постоянно при глубоком положении желчного
пузыря в ложе (С. И. Юпатов, 1966). Исследо-
вания, проведенные СИ. ГОпатовым, показали
также, что в 8% случаев встречаются мельчай-
шие желчные ходы между желчным пузырем и
внутрипеченочными желчными протоками. Воз-
можность желчен стечения в послеоперационном
периоде из поврежденных при холецистэктомии
желчных ходов является реальной в связи с тем,
что у таких больных наблюдается, как правило,
более или менее выраженная дилатация желчных
путей.
Характер распределения желчных протоков
V и IV сегментов вблизи ложа желчного пузыря
необходимо иметь в виду и при выполнении не-
которых операций на желчных путях. Бедность
желчными протоками левой половины ложа
желчного пузыря делает нецелесообразным ис-
пользование этого его отдела для отведения
желчи в кишечник (гепатоцистоэнтеростомия,
применяемая иногда при высокой непроходи-
мости желчных путей).
Слияние ж елчны х протоков
с е г м е н т о в в п р а в о й д о л е (рис.218)
часто бывает похожим на деление сектораль-
361
Рис. 218. Желчные протоки секторов печени.
J — жСг1чньтй прогок парамедианиого праного сектора; 2 —
желч-шии пузырь с камнями в нем; 3 — желчный протоя
парамелнанного, 4 — латерального левых секторов; 5 — проток
латерального пряного сектора. Римскими цифрами обозначены
сегменты печени (тсолан-гиограима).
ных ветвей воротной вены на сегментарные раз-
ветвления. В типичных случаях образование
желчного протока парамедианного правого сек-
тора происходит при слиянии протоков V и VIII
сегментов над правой долевой ветвью воротной
вены и правой печеночной артерией, а сам он
проходит по медиальной стороне соответствую-
щей воротной вены сектора. Средняя длина про-
тока парамедианного правого сектора колеб-
лется от 0,5 до 0,9 см, а диаметр равен 0,4—
0,5 см. Желчный проток латерального правого
сектора образуется при соединении протоков VI
и VII сегментов. Проток латерального правого
сектора огибает сзади основание вены Пара-
медианного правого сектора и затем проходит
по верхней поверхности воротной вены лате-
рального правого сектора или по правой доле-
вой ветви воротной вены, описывая кривую, по-
вернутую выпуклостью вниз и влево, хорошо
видимую на холангиограммах. Средняя длина
протока латерального правого сектора состав-
ляет 1,3—2,4 см, а диаметр равен 0,5—0,6 см.
Так же как и деление воротных вен секторов,
формирование желчных протоков секторов из
сегментарных желчных протоков в правой доле
не отличается постоянством. Варьирование раз-
меров желчных сегментов отражается на вели-
чине образуемых ими секторов.
При отсутствии одного из протоков секто-
ров правой доли, что наблюдается в 5% слу-
чаев, соответствующие сегментарные протоки
самостоятельно впадают в правый долевой про-
362
ток или в проток другого сектора. При отсут-
ствии протока латерального правого сектора
протоки VI и VII сегментов вливаются в правый
печеночный или в проток правого
парамедиан-ного сектора. В случае отсутствия
протока правого парамедианного сектора
желчные протоки его сегментов V и VIII
впадают в правый печеночный, а иногда проток
V сегмента сливается при этом с пузырным
протоком.
Формирование желчных прото-
к о в с е к т о р о в в л е в о й доле более
постоянно, чем в правой. Однако тип слияния
сегментарных протоков обычно не соответ-
ствует характеру деления ветвей воротной вены.
Только иногда происходит формирование желч-
ного протока парамедианного левого сектора из
желчных протоков III и IV сегментов. При этом
секторальный желчный проток залегает на ме-
диальной стороне вены парамедианного левого
сектора.
Обычно проток левой доли принимает желч-
ные протоки от I и IV сегментов, а в лате-
ральной своей части он формируется при слия-
нии желчных протоков сегментов II и III.
По характеру слияния желчных протоков
сегментов левой доли левый латеральный сек-
тор представляет собой «классическую» левую
долю, а левый парамедианный сектор включает
в основном IV сегмент (В. Ф. Забродская,
А. И. Краковский, 1966).
На материале А. И. Краковского в 80,8%
левая «классическая» доля печени относилась
к левому латеральному сектору, а квадратная
доля — к парамедианному. Желчный проток
парамедианного левого сектора расположен
сзади основания квадратной доли. Средняя дли-
на его колеблется от 0,7 до 1,9 см, а диаметр не
превышает 0,5 см. Часто локализация параме-
дианного левого и левого долевого протоков
соответствует длине всего заднего края квадрат-
ной доли.
Протоки П и III сегментов, дренирующие
«классическую» левую долю, формируют при
своем слиянии проток латерального левого сек-
тора диаметром 0,6 см, занимающий
эпипор-тальное положение со смещением в
отдельных случаях или кпереди, или кзади по
отношению к основанию вены парамедианного
левого сектора и к левой долевой воротной
вене.
Протоки II и III сегментов сливаются и фор-
мируют проток латерального левого сектора в
50% случаев по линии борозды пупочной вены,
в 42% правее, а в 8% левее ее.
Точные данные, относящиеся к этому участ-
ку внутри печеночных желчных путей, имеют
важное значение в хирургии, так как проток ла-
терального левого сектора выгодна использо-
вать для наложения соустья с желудочно-кишеч-
ным трактом при окклюзии желчных путей.
Средняя длина этой части желчных путей, рас-
положенной в левой сагиттальной борозде
вне-печеночно, составляет около 1,5 см.
При слиянии протока латерального левого
сектора с крупным желчным протоком IV сег-
мента (с протоком парамедианного левого сек-
тора) образуется левый долевой проток. Он пе-
ресекает передний край левой долевой ветви во-
ротной вены и соединяется с протоком правой
доли (рис. 219).
Формы слияния желчных протоков секторов
и сегментов левой доли не постоянны. Желчный
проток парамедианного левого сектора может
отсутствовать (5% случаев) или изменять место
своего 'впадения в систему желчных путей. Из-
редка встречаются случаи удвоения протока па-
рамедианного левого сектора с варьированием
локализации его места впадения.
В 26% случаев типичный проток латераль-
ного левого сектора отсутствует. Формирование
печеночного левого протока может происходить
при слиянии протока парамедианного левого
сектора (проток IV сегмента) и протоков II и Ш
сегментов. Наблюдаются и другие варианты
слияния протоков сегментов левой доли, на-
пример удвоение протоков II и Ш сегментов.
Желчный проток II сегмента, смещаясь в
проксимальном направлении, может впадать в
левый печеночный центральнее от впадения ле-
вого парамедианного, что наблюдается в 19%
случаев. В вариантных случаях некоторые из
протоков секторов и сегментов за пределами
печени вливаются в общий печеночный, в пу-
зырный или в общий желчный протоки, созда-
вая таким образом видимость наличия добавоч-
ных желчных протоков.
Изменение внутрипеченочных
ж е лч ных п р о т о к о в в п ат ол ог и че -
ских у с л о в и я х проявляется нередко уве-
личением их диаметра в 2—3 раза (рис. 220).
Расширение желчных протоков при механиче-
ской желтухе облегчает доступ к ним. Значи-
тельным увеличением диаметра внутри печеноч-
ных желчных протоков при механической жел-
тухе объясняется до некоторой степени возмож-
ность успешного выполнения чрескожной,
чрес-печеночной холангиографии (Saypol,
Carter,
 363

1952; В. В. Виноградов, 1959; В. И. Шуваева,

1961).
Увеличение диаметра протоков сопровожда-
ется изменением их синтопии.
Среди всех сегментарных протоков, по на-
блюдению А. И. Краковского, более всего рас-
ширяется желчный проток ГП сегмента. Топ That
Tung (1962) отмечает, что протоки П и Ш сег-
ментов расширяются при закупорке общего
желчного протока первыми, что должно учиты-
ваться при операции
холангиогепатоанасто-моза.
При опухолях печени на холангиограмме
выявляются участки органа, лишенные желч-
ных протоков, местами внутрипеченочные желч -
ные пути оказываются неравномерно расширен-
ными.
Скелетотопия внутри
п е ч е н о ч - ных желчных п р о т о к о в .
С л и я н и е протоков П и Ш сегментов
проецируется на уровне XI или XII грудных
позвонков. Дисталь-ный отдел протока II
сегмента соответствует уровню XII грудного
позвонка. Проток III сегмента расположен
приблизительно на один позвонок ниже
протока П сегмента. Он образует при
соединении с протоком II сегмента кривую
линию, похожую на дугу, которая получается
при слиянии протоков секторов правой доли.
Рис. 219. Формирование желчных протоков долей
На фасных рентгенограммах удается проследить из желчных протоков секторов.
и протоки IV сегмента (рис. 221). а — анатомический препарат; б -— холангнограмма того же препа-
На фасных рентгенограммах на одной и той рата (вид с висцеральной поверхности); 1 , 4 — желчные
протоки секторов правой доли; 2 , 3 — желчные протоки секторов
же линии, идущей параллельно нижней поверх - левой доли; 5 — добавочная печеночная долька.
ности печени, названной Ton That Tung
транс-верзальной, видны ворота печени и
желчные протоки VI и II сегментов и
печеночный левый проток. Проток VI сегмента
имеет прямолинейный ход. Поднимаясь снизу
вверх, он переходит в желчный проток
латерального правого сектора, который идет
справа налево, образуя характерную дугу.
Проток VH сегмента при этом бывает мало
заметен (см. рис. 221).
На этих же рентгенограммах наиболее отчет-
ливо бывают видны желчные протоки, располо -
женные в верхних отделах печени. Бывает видно,
как правый проток парамедиашюго правого
сектора, формируясь из двух ветвей, направ-
ляется в сторону позвоночника. Хорошо
конту-рируются протоки VIII сегмента, но не
видны протоки V сегмента.

Рис. 220. Расширение внутрипеченочньтх желчных прото-

ков при обтурациошюй желтухе (холангиограмма).
364
Рис. 221. Чрескожная холангиография.
Внутрипеченочные желчные протоки расширены
(по А. М- Джавадьяну).
Жс.-'нм.и- протоки: VI сегмента (!}, VIH сегмента (2), II сегмента (3),
III сегмента (41, печеночного левого (5), IV сегмента (6), желчный*
пузырь (7).
П р о е к ц и о н н а я и ориентирная
анатомия внутрипеченочных
желчных п р о т о к о в . О п е р а т и в -
ные д о с т у п ы к в н у т р и п е ч е н о ч -
ным желчным п р о т о к а м . До настоя-
щего времени для обнаружения крупного
вну-трипеченочного желчного протока при
наложении обходных анастомозов из-за
недостаточной разработки проекционных
подходов производится иссечение части печени
или даже резекция почти всей левой доли
(Longmire, 1948; Dogliott, 1958; Couinaud,
1953, 1957; Е. С. Футорян и Б. М. Шубин,
1966).
Исследованиями Г. Е. Островерхова, В. В. Ви-
ноградова и В. Ф. Забродской (1966) и А. И. Кра-
ковского (1966) было установлено, что опера-
тивный доступ к крупным внутрипеченочным
желчным протокам может быть осуществлен
менее травматично и без резекции печени, пу-
тем рассечения печеночной ткани по проекции
протоков на основании разработанных ориен-
тиров.
Г. Е. Островерховым, В. В. Виноградовым и
В. Ф. Забродской были разработаны и предло-
жены схемы, использование которых позволяет
осуществить проекционный подход к крупным
внутрипеченочным желчным протокам при
чрес-печеночной пункции и при наложении
желчно-кишечных анастомозов. В связи с тем,
что крупные внутрипеченочные протоки
залегают вблизи висцеральной поверхности
печени, а большие печеночные вены
располагаются в основном над протоками, были
предложены доступы к последним с
висцеральной, а не с диафрагмальной по-
верхности печени (рис. 222).
При изучении проекции внутрипеченочных
желчных протоков на висцеральную поверх-
ность печени были применен метод
координант-ной мерометрии, разработанный А.
Ф. Ханжи-ным (1958) и видоизмененный Г. Е.
Островерховым и В. Ф. Забродской (1965). В
ходе исследования были получены точные
математические данные, характеризующие
положение внутри-печеночных желчных
протоков по отношению к переднему и правому
краям печени и к средне-горизонтальной (00х)
и среднесагиттальной (бб1) условным линиям
в сантиметрах (см. рис. 222 и табл. 2), на
основе которых в дальнейшем была разработана
ориентирная анатомия протоков.
Согласно этим данным, например, положе-
ние точки III желчного протока сегмента Via
определяют своим пересечением широтная па-
раллель 40 и длиннотная 32,8 (см. рис. 222).
Было установлено, что желчные протоки долей,
секторов и «ножек» некоторых сегментов печени
располагаются в1 воротах печени вблизи
длин-нотной О О и широтной бб1 параллелей,
делящих орган пополам. Таким образом,1
средне-горизонтальная линия печени ОО
ограничивает спереди все крупные желчные
протоки.
Площадь нижней поверхности печени, на
ко-горую проецируются протоки долей и
секторов, соответствует по своей форме
четырехугольнику (см. рис. 222), переднюю
границу которого образует собственно
среднегоризонтальная линия ОО1. Задняя
граница его не выходит за пределы первого
заднего децнмера, следующего за
сред-негоризонтальной линией. Правая и левая
гра-
 Рис. 222. Ориентирная анатомия внутрипеченочных образований. 365
а — схема ориентирной анатомии глиссоновых «ножек» сегментов печени. Римскими цифрами обозначены сегменты.

Сплошные линии отмечают проекцию глиссоновых «ножек». Прерывистые линии «а—ау с—с', о—о' и т. л.— вспомога-
тельные линии; б — мерограмма внутрипеченочных желчных протоков. Схема определения точки Ш желчного протока
VI сегмента на мерограмме: а, б, в, г, д, е, р, с, т, у — точки контура печени; ж, з — точки краев ложа желчного пучыря»
Римскими цифрами обозначены «ножки» желчных протоков сегментов; пмп% лп% пмл* лл — «ножки» желчных проJ оков»
секторов; ПП, Х1Л — «ножки» желчных протоков долей. III — точка желчного протока сегмент Via,
366
Параметры, характеризующие проекцию желчных протоков секторов и долей печени (в см)
ницы этого квадрата располагаются соответ-
ственно справа и слева от среднесагиттальной
линии 66х также в пределах первого децимера.
При необходимости обнажить протоки до-
лей (ПП и ПЛ) следует иметь в виду, что они
располагаются в воротах печени вблизи
средне-горизонтальной и среднесагиттальной
линии.
Правый печеночный проток проецируется за
границей левой четверти с правыми тремя чет-
вертями основания ложа желчного пузыря. Ши-
ротная параллель, проведенная через левый
край ложа желчного пузыря, пересекает пече-
ночный левый проток (см. рис. 222).
При использовании печеночного левого про-
тока для создания соустья является целесооб-
разным начинать препаровку его в дистальном
отделе долевой глиссоновой «ножки» (на гра-
нице наружной трети с медиальными двумя тре-
тями основания квадратной доли печени). Это
позволяет избежать трудностей, связанных с вы-
делением печеночного протока в медиальном
отделе ворот печени, особенно если учесть на-
личие в этой области крупных сосудов и их част-
ные варианты.
Широтная параллель, проведенная через се-
редину ложа желчного пузыря, пересекает про-
токи секторов правой доли. При этом следует
иметь в виду, что проток парамедианного пра-
вого сектора (пмп) располагается в основании
Таблица 2
ложа желчного пузыря, а проток латерального
правого сектора (лп) — впереди от хвостатого
отростка хвостатой доли печени. Для подхода
к правому долевому желчному протоку и к про-
току парамедианного правого сектора рекомен-
дуется производить мобилизацию шейки и час-
тично тела желчного пузыря с последующим от-
тягиванием его влево.
Е. С. Футорян и Б. М. Шубин (1966) устано-
вили, что желчный проток правой доли залегает
кзади от шейки желчного пузыря, на глубине
1,5—2,5 см от висцеральной поверхности печени.
Аналогичные данные о проекции желчного про-
тока правой доли приводит и А. И. Краковский.
Указанные авторы для дренирования желч-
ной системы правой доли печени предложили
выполнение холангиохолецистостомии. Во вре-
мя операции производится рассечение правого
печеночного протока через заднюю стенку пу-
зыря над его шейкой с образованием канала в
ткани печени.
Желчные протоки секторов левой доли (па-
рамедианного левого — пмл и латерального ле-
вого — лл), расположенные в воротах печени,
пересекает широтная параллель, проведенная
на границе медиальной трети с латеральными
двумя третями основания квадратной доли.
Для определения проекционной зоны про-
тока левого парамедианного сектора А. И. Кра-

ковскии рекомендует проводить соответственно
определенным ориентирам две горизонтальные
и две вертикальные линии на висцеральной по-
верхности квадратной доли печени (рис. 223).
Когда раковая опухоль располагается в во-
ротах печени, приходится использовать для дре -
нирования желчной системы печени сегментар -
ные желчные протоки. Наиболее целесообраз-
ным в таких случаях следует считать о тведение
желчи через желчный проток Ш сегмента.
Проекционная точка выпуклой части дуги
желчного протока сегмента Ш почти совпадает
со среднегоризонтальной линией О О 1 (см.
рис. 222). В большинстве случаев дуга желчного
протока сегмента может быть обнажена в
участке «классической» левой доли, который
ограничен спереди длиннотной параллелью,
расположенной на границе передней и средней
трети доли, а сзади — длиннотной параллелью,
делящей передне-задний размер этой доли по-
полам.
По методике А. И. Краковского, проекцион-
ная зона желчного протока Ш сегмента обнару-
живается при использовании 4 вспомогатель-
ных линий — две вертикальные и две горизон-
тальные, проведенных соответственно опреде -
ленным ориентирам на висцеральной поверх-
ности «классической» левой доли печени (см.
рис. 223). В этом месте автору удавалось успеш-
но проводить операционную чреспеченочную
холангиографию и дренирование желчной сис -
темы печени путем интубации желчного про-
тока Ш сегмента.
В IV сегменте наиболее крупными являются
протоки, образующие левую границу его «нож-
ки». Указанные протоки могут быть обнажены
в основании квадратной доли в участке, огра-
ниченном 2 широтными параллелями, из кото-
рых правая делит основание квадратной доли
пополам, а левая проходит на границе медиаль-
ных двух третей с латеральной третью основа-
ния квадратной доли.
Ножка V сегмента проецируется тотчас впе-
реди среднегоризонтальной линии ОО1 и рас-
полагается в пределах правых двух третей осно -
вания ложа желчного пузыря. Наиболее круп-
ными являются протоки, образующие правую
границу «ножки». Эти протоки могут быть об-
нажены вблизи правого края ложа желчного пу -
зыря после предварительного отсепаровывания
и смещения его в левую сторону.
В VI сегменте часто удается выделить группу
протоков, образующих «ножки» субсегментов
367
Рис. 223. Проекционные зоны крупных
внутрипеченоч-ных желчных протоков (по А. И.
Краковскому).
1 — квадратная доля печени; 2 — проекционная зона желчного про-
тока парамедианного левого сектора; 3 — проекционная зона желч-
ного протока Ш сегмента; 4 — проекционная зона желчных прото-
ков (правого долевого и протока парамедианного правого сектора).
Via и VI6. Направление желчных протоков сег-
мента Via может помочь определить линия, про-
веденная от переднеправого угла ворот печени
к переднеправому углу органа. Для доступа к
желчным протокам сегмента VI6 следует про-
вести вспомогательную линию через середину
поперечника «классической» правой доли пе-
чени в направлении спереди назад, параллельно
правому краю ворот печени. Передняя и задняя
границы «ножки» сегмента проецируются на этой
линии на уровне переднего и заднего краев во-
рот печени.
Учитывая проявление некоторой вариабель-
ности в проекционных данных, относящихся
к внутрипеченочным желчным протокам (см.
табл. 2), является целесообразным применение
косопоперечных разрезов при осуществлении
доступов к протокам секторов и сегментов на
указанных уровнях.
Проток латерального левого сектора на
месте его образования при слиянии желчных
протоков сегментов II и Ш, по наблюдениям
Couinaud (1957), удобно обнажить в левой са-
гиттальной борозде на уровне передней части
связки аранциева протока, которая в таких слу-
чаях служит надежным ориентиром при осу-
ществлении подхода.
В. В. Виноградов, Б. Л. Галушко и В. Ф.
Ба-зилевич (1966) предложили и успешно
осуществили в клинике для дренирования
желчной системы печени оперативный доступ к
левому до-
368
Рис. 224. Дренирование левого печеночного протока
через круглую связку печени.
1 — круглая связка печени; 2 — зонд подведен к левому желчному
протоку.
левому протоку и протоку латерального левого
сектора в переднем отделе левой сагиттальной
борозды, через круглую связку.
Исследования, проведенные В. Ф.
Заброд-ской и Э. Р. Сахибовым, показали, что
доступ к желчному протоку латерального
левого сектора через круглую связку является
анатомически обоснованным. Справа и сверху
от пупочной вены и глиссоновой «ножки»
параме-дианного левого сектора, в клетчатке
круглой связки представляется возможным
проделать канал и произвести интубацию
желчного протока, дренирующего всю левую
долю печени. На уровне левой сагиттальной
борозды желчный проток латерального левого
сектора и более редко проток всей
«анатомической» левой доли залегает над левой
воротной веной и несколько кзади от нее. Зонд
при бужировании круглой связки скользит по
пупочной вене и глиссоновой «ножке»
парамедианного левого сектора и прямо
попадает на проток (рис. 224). При
механической желтухе этот резко расширенный
проток оттесняет левую ветвь воротной вены
книзу и кзади и сам выстоит впереди от нее.
При этом создаются более благоприятные
условия для оперативного доступа к нему спе-
реди, через круглую связку печени.
В некоторых случаях, при наличии грубых
сращений в области ворот печени, выделение
крупных внутрипеченочных желчных протоков
доступом с висцеральной поверхности печени не
представляется возможным.
Е. С. Футорян и Б. М. Шубин показали, что
доступом с диафрагмальной поверхности пе-
чени может быть осуществлена пункция желч -
ного протока Ш сегмента. Прокол делают по
проекции протока, отступя влево от серповид-
ной связки на 2 ел и на расстоянии 4—6 см
от переднего края органа. Иглу проводят на
глубину 4—6 см. Waddel (1967) применил до-
ступ к внутрипеченочным желчным протокам
с диафрагмальной поверхности печени через
междолевую борозду. Автор использовал этот
доступ в 4 случаях для восстановления проходи-
мости внутрипеченочных желчных протоков при
их стенозе и для анастомозирования протоков
с кишечником.
Лимфатическая система печени
Интраорганные лимфатические
с о с у д ы различают поверхностные и глу-
бокие.
Поверхностные лимфатические сосуды пе-
чени осуществляют отток лимфы от перифери-
ческих отделов печеночной ткани, прилегаю-
щей к брюшинному покрову ее. Поэтому от-
водящие коллекторы поверхностных сосудов на -
правляются преимущественно между листками
связок — серповидной, треугольной и венечной.
Субсерозные лимфатические сосуды печени
представлены густой сетью лимфатичес ких ка-
пилляров и отводящих сосудов, впадающих в
крупные коллекторы, имеющие клапаны (рис.
225).
По топографическому признаку поверхност-
ные лимфатические сосуды делят на сосуды диа-
фрагмальной и висцеральной поверхностей пе-
чени (рис. 226,а,б).
Сосуды висцеральной поверхности проходят
к продольной и поперечной бороздам печени,
где соединяются с глубокими лимфатическими
сосудами и направляются к лимфатическим уз-
лам брюшной полости.
Лимфатические сосуды диафрагмальной по-
верхности направляются в регионарные узлы,
расположенные в грудной полости — над диа-
фрагмой и в средостении и в брюшной полости
(рис. 227). На диафрагмальной поверхности пе-
чени лимфатическая субсерозная сеть более вы-
ражена, чем на висцеральной.
 369

Рис. 225. Субсерозные лимфатические сосуды Рис. 227. Регионарные лимфатические узлы
диафраг-малыюй поверхности печени (по диафрагмальыой поверхности правой доли печени.
А. И. Свиридову). Ув. 12. 1 — днафрагмальныи лммфзтиче^яий узел, расположенный у места
прикрепления Vli реберного пряща к грудине; 2 —
преиернкарлныль-иы и лимфатический узел; 3 -— правый,
литероперикарднальнын пим-фй!:i'icck[iii узел; 4 — задний
медиастинальный лимфатический уэел (по В. П. Вололько)^

Рис. 226. Отводящие лимфатические сосуды печеяи.

а — отводнщпе личфитичесвие сосуды висцеральной поверхности
печени: 1 , 4 , 5 — лимфатические сосуды магистрального характера;
2 — лимфатические сосуци, уходящие вглубь ткани
печен и;
3 — звездообразные лимфатические сосуды; 6 — отводящие лимфа
тические сосуды днафрагмальяой поверхности печени; / — лнмфаш-
ческис сосуды имеют магистральный характер слияний и
tonpo-
вождаюг кровеносные сосуды глиссоновой капсулы; 2 — лимфати
ческие сосуды, идущие в лнмфососуцы серповидной связки
(по М, А, Долговой).
370
Среди лимфатических сосудов
диафрагмаль-ной поверхности правой доли
печени различают: задние сосуды, внутренние
сосуды и передние (Ф. А. Стефанис, 1904).
Задние сосуды диафрагма ль ной поверхности
правой доли печени делятся на наружную,
среднюю и внутреннюю группы.
Лимфатические сосуды наружной группы
проходят в правой треугольной связке, откуда
они направляются в лимфатические узлы
брюшной и грудной полости. В брюшной по-
лости они впадают в чревные, правые нижние
диафрагмальные узлы и более редко — около-
аортальные лимфатические узлы. Лимфатиче-
ские сосуды, идущие в грудную полость, про-
бодают диафрагму и на ее верхней поверхности
следуют по разным направлениям: к На висцеральной поверхности правой доли
диафраг-мальному узлу, расположенному у VII
правого реберного хряща, к заднему
межреберному лимфатическому узлу, лежащему
у головок XI—XII ребер, в задний
медиастиналытый, в узлы, лежащие вблизи
перикарда, и др. Частично эти сосуды впадают
непосредственно в грудной лимфатический
проток. Сосуды средней группы диафрагмальной
поверхности правой доли идут в правую часть
венечной связки и соединяются с Внутренние коллекторы висцеральной по-
непрободающими сосудами наружной группы.
Сосуды внутренней группы направляются к пе-
ченочным венам и к нижней полой вене. Сопро -
вождая последнюю, лимфатические сосуды про -
ходят в грудную полость и впадают в
наддиа-фрагмальные узлы. Часть сосудов этой
группы проходят между левой долей печени и
диафрагмой и оканчиваются в узлах,
расположенных в области кардиального отдела
желудка.
Внутренние сосуды проходят в серповидную
связку. Из задних и средних отделов серповид-
ной связки лимфатические сосуды, прободая
диафрагму, идут в грудную полость и впадают
в преперикардиальный диафрагмальный лим-
фатический узел. Кроме того, лимфатические
сосуды серповидной связки впадают в
около-кардиальные, желудочно-поджелудочные
и диафрагмальный лимфатический узел,
лежащий около нижней полой вены. Из
передних отделов связки лимфатические сосуды
идут в борозду пупочной вены, откуда они
направляются к печеночным лимфоузлам (Д.
А. Жданов, 1952; В. Н. Володько, 1967).
Передние сосуды диафрагмальной поверх-
ности правой доли печени перегибаются через
передний край и сливаются с сосудами висце-
ральной поверхности или переходят на желчный
пузырь или уходят в борозду пупочной вены.
На диафрагмальной поверхности левой доли
печени отмечаются такие же группы лимфати-
ческих сосудов, как и на правой доле. Лимфати-
ческие сосуды диафрагмальной поверхности ле-
вой доли печени, идущие в левую треугольную
связку, впадают в околокардиальные, чревные
и левые нижние диафрагмальные узлы. Более
редко они направляются к околопищеводным,
жел у д очно-по д же лу д очным, ок о л
оартериаль-ным или задним медиастинальным.
Лимфатические сосуды, идущие в левую ве-
нечную связку, направляются преимущественно
к околокардиальным, верхним желудочным и
желудочно-поджелудочным лимфоузлам, а так-
же присоединяются к сосудам, идущим из левой
треугольной связки.
печени выделяют внутреннюю и заднюю груп-
пы лимфатических сосудов. Задние коллекторы
направляются к нижней полой вене и впадают
либо в узлы, расположенные возле брюшного
отдела аорты, либо в главный интераорт
о-кавальный узел. Иногда одна из задних
ветвей спускается в lig. hepatorenale, в узлы,
расположенные по ходу почечной вены (рис.
228).
верхности правой доли печени идут на желчный
пузырь, образуя на нем крупно петлистое спле -
тение, из которого выходят лимфатические со-
суды к пузырному лимфатическому узлу, рас -
положенному у шейки желчного пузыри, к верх-
нему заднему пан креато-дуоденальному узлу, к
печеночным лимфатическим узлам.
Лимфатические сосуды висцеральной по-
верхности левой доли, хвостатой и квадратной
долей впадают в печеночные, задний верхний
панкреато-ду о детальный узлы. Кроме того, от
висцеральной поверхности левой доли лимфати -
ческие сосуды впадают также и в
околокарди-альный и
желудочно-поджелудочный лимфоузлы, а от
хвостатой — в околокардиальные, же луд
очно-п оджелудочные, интераорто-каваль-ные и
латерокавальные узлы.
Глубокие лимфатические сосуды начинаются
лимфатическими капиллярами, расположенны-
ми в междольковой соединительной ткани. По-
степенно сливаясь, лимфатические капилляры
образуют крупные лимфатические сосуды (рис.
229) разделяясь на нисходящие и восходящие.
Глубокие восходящие лимфососуды сопро-
вождают ветви воротной вены, печеночной ар-
терии и желчные протоки и появляются в попе -
речной борозде и в бороздке пупочной вены. Эти
 371

лимфатические сосуды впадают в задний верх-

ний панкреато-дуоденальный, печеночные,
око-локардиальные и желуд
очно-поджелудочные лимфатические узлы.
Глубокие восходящие лимфатические сосуды
сопровождают печеночные вены к месту их
впадения в нижнюю полую вену и далее
направляются к чревным, правым
диафрагмальным, околокардиальным,
желудоч-ио-поджелудочным и
диафрагмальным лимфоузлам. Около нижней
полой вены глубокие восходящие
лимфатические сосуды соединяются с
поверхностными лимфососудами
диафраг-мальной поверхности печени и
впадают в те же лимфатические узлы, в которые
впадают лим-фососуды, проходящие через
правый отдел венечной связки.
В. П. Володько (1966) изучал распределение
лимфатических узлов печени соответственно Рис. 228. Лимфатические сосуды и: регионарные лимфо-
узлы висцеральной поверхности печени и глубокие лим-
сегментарному строению этого органа и уста- фатические сосуды левой доли.
новил, что лимфатические сосуды печени фор - ! — левый нижний диафрагмальный лимфатический узел: 2 — чрев-
ный лимфатический узел; $ — медиальный лимфатический сосуд
мируются в двух-трех сегментах и с помощью диафрагмальной поверхности печени, идущий п левую сагиттальную
органных и внеорганных соединений всегда свя- борозду; 4, 5 — передние лимфатические сосуды диафрагмдльной
поверхности правой доли печени; б — околокардиальные лимфати-
заны между собой до впадения в регионарные ческие у!лы; 7 — желудочно-поджелудочные лимфатические узлы;
S — пузырный лимфатический узел; 9, 10> 11, 12 ■— печеночные лим-
лимфатические узлы первого этапа (рис. 230). фатические узлы; 13 — верхний и главный (14) интераортонавальпые
В каждую группу указанных регионарных лим- лимфатические узлы; 15 — ретрокавальный лимфатический уэел т
16t 17. IS, 19 -— звездчатые лимфатические сосуды; 20 — глубокие
фоузлов входят лимфатические сосуды, несу- нисходящие и восходящие (21) — лимфатические сосуды левой доли
печени (но В. П, Волоаько).
щие лимфу из нескольких сегментов. Поэтому
по биопсиям лимфатических узлов трудно су- Рис. 229. Лимфатические капилляры,
дить о локализации внутрипеченоиных опухо -
лей. Для абластичности удаления последних
необходима обширная экстирпация регионар-
ных лимфоузлов, а также последующая сте-
рилизация забрюшинных лимфатических узлов
с помощью лучевой терапии или химиотера-
пии.
Экстра органные лимфатиче-
с к и е с о с у д ы п е ч е н и . Суммируя дан-
ные о структуре интраорганных лимфатических
сосудов печени, можно по направлению оттока
лимфы отметить три их группы:
1. Лимфатические сосуды висцеральной по-
верхности печени, которые формируются в круп-
ные коллекторы вдоль ветвей воротной вены и
впадают в лимфатические узлы, расположенные
в малом сальнике по ходу печеночной артерии.
В эти же узлы впадают лимфососуды желчных
протоков и желчного пузыря. Эфферентные со- окружающие разветвления кровеносных сосудов печени.
суды от этих узлов направляются к регионар- 1 -— восчодяцдие лимфатические сосуды проходят вдоль печеночных
и нижней полой вей; 2 — нисходящие лимфатические сосуды распо-
ным узлам, расположенным по ходу аорты и лагаются по ходу ветвей воротной вены, артерий и протоков системы
I шипи печени.
truncus coeliacus, и затем вливаются в cysterna
chyli. Небольшая часть лимфатических сосудов
ворот печени впадает непосредственно в грудной
лимфатический проток.
372
Рис. 230. Схема расположения регионарных лимфатиче-
ских узлов сегментов печени первого этапа в грудной
и брюшной полости.
/ — латеральный сегмент; 2 — правый медиальный сегмент; 3 — ле-
вый медиальный сегмент; 4 — передний сегмент; 5 — задний сегмент
(по В. П. Володько).
2. Лимфатические сосуды диафрагмальной
поверхности и внутрипеченочные лимфатиче-
ские сосуды, собирающиеся вокруг печеночных
вен, следуют вместе с нижней полой веной в зад-
нее средостение и впадают в регионарные узлы
либо непосредственно в грудной лимфатический
проток. Этот путь оттока в лимфообращении
имеет второстепенное значение.
3. Лимфатические сосуды капсулы и приле-
гающих к ней слоев ткани печени направляются
к регионарным узлам средостения и в чревные
регионарные узлы.
Регионарные лимфатические узлы сгруппиро-
ваны в два этапа. Регионарными узлами первого
этапа для отводящих лимфатических сосудов
печени являются: 1) печеночные узлы, располо-
женные по ходу a. hepatica communis и a.
hepa-tica propria; 2) узлы, расположенные по
ходу a. gastrica sinistra; 3) узлы,
расположенные по ходу аорты и нижней полой
вены (Ф. А. Стефа-нис, Д. А. Жданов).
Основными регионарными узлами второго
этапа для отводящих лимфатических сосудов
печени, желудка и поджелудочной железы яв-
ляются чревные узлы (nodi lymphatici coeliaci),
прилегающие к стволу чревной артерии.
Соединение печеночных и чревных лимфати-
ческих узлов с другими узлами брюшной по-
лости допускает двусторонний отток лимфы
(Д. А. Жданов).
Следует отметить, что в
печеночно-две-надцатиперстной связке над
верхним краем duodeni располагаются два
лимфатических узла возле общего желчного
протока и печеночной артерии. Эти узлы могут
служить хорошим ориентиром для нахождения
a. hepatica propria во время операции и
определения дистального конца общего
желчного протока, особенно при повторных
операциях (И. М. Тальман, 1963).
Между лимфатическими сосудами печени и
желудка нет прямых анастомозов. Однако не-
которые отводящие сосуды желудка и печени
впадают в один и тот же регионарный лимфо-
узел. К лимфоузлам, в которые впадают лим-
фатические сосуды печени и желудка, относятся
печеночные узлы и узлы, расположенные по
ходу a. gastrica sinistra,
желудочно-поджелудоч-ные, верхние
желудочные и околокардиальные (А. Л.
Ротенберг, 1966).
Возрастные изменения лимфа-
т и ч е с к и х с о с у д о в печени значитель-
ны. Так, у плодов и новорожденных почти все
лимфатические сосуды капсулы инъецируются
легко, при этом выявляется равномерная сеть
по диафрагмальной и висцеральной поверхно-
стям печени.
В первые годы жизни начинают появляться
участки капсулы печени, лишенные лимфатиче-
ских капилляров. У взрослых, особенно после
60 лет, лимфатические капилляры капсулы на-
ливаются с трудом, они резко сужены по сравне-
 373

нию с лимфатическими сосудами печени моло -

дых людей.
С возрастом количество анастомозов между
поверхностными и глубокими лимфатическими
сосудами, значительно уменьшается, в местах
слияния мелких капилляров наблюдаются
ла-кунообразные расширения (Ю. Ф.
Викалюк, 1964).
Периваскулярные и перилобулярные лимфа -
тические сети редеют, хотя глубокие лимфатиче-
ские сосуды менее подвержены возрастным из-
менениям, чем капеулярные. Имеются данные
о том, что истоки внутрипеченочных лимфати-
ческих сосудов не подвергаются ни возрастным
изменениям, ни редукции, за исключением слу-
чаев цирроза печени. При последнем, параллель-
но с увеличением соединительной ткани, форми -
руются многослойные сети лимфатических ка-
пилляров (А. В. Краев, 1961).
Лимфатические с о с у д ы желч-
н о г о пузыря и общего ж е л ч н о г о 5 f 2
п р о т о к а впадают в лимфатические узлы,
расположенные в области ворот печени. Лим- Рис. 231. Источники иннервации печени (схема).
фатические сосуды желчного пузыря собираются / — правый и левый пограничные стволы симпатических узлов;
2 — чревные узлы; 3 — диафрагмальный узел; 4 — plexus hepaticus;
в лимфатическом узле у его шейки. Последний 5 — п. choledochus; 6 — желчный пузырь.
связан лимфатическими сосудами с лимфоуз-
лами, расположенными позади поджелудочной
железы и пилорической части желудка. Имеются
анастомозы между лимфатическими сосудами
желчного пузыря и лимфатическими сосудами
висцеральной поверхности печени. Лимфатиче -
ские сосуды нижнего отдела общего желчного нерва посылает одну—три ветви, проходящие
протока впадают в узлы, расположенные вблизи в малом сальнике прямо к печени (рис. 232);
головки поджелудочной железы. они проходят в круглой связке печени и распре -
деляются преимущественно в левой доле ор-
гана. Задняя хорда блуждающих нервов посы-
Иннервация печени лает чревные ветви к солнечному сплетению.
Возникающие из этого сплетения ветви направ-
Иннервация печени осуществляется блужда- ляются в печеночно-двенадцатиперстную связку
ющими нервами, ветвями чревного и нижних по ходу общей и собственной печеночной арте-
диафрагмальных сплетений и правым рий, воротной вены, а также желчных протоков.
диафраг-мальным нервом (рис. 231). Таким образом, большинство волокон правого
Симпатические волокна печень получает от блуждающего нерва следует к узлам чревного
малого и большого чревных нервов (nn. сплетения, и только несколько пучков их тя-
splanchnicus minor et major) посредством нутся обособленно к печеночному сплетению.
чревного сплетения. Отдельные группы Кроме того, часть ветвей левого блуждающего
симпатических волокон pi. coeliacum проходят в нерва, распределяющихся в основном по перед-
стенке печеночной артерии к печени. ней поверхности желудка, также направляется
Парасимпатическая иннервация печени осуще- между листками lig. hepatogastricum к печени.
ствляется ветвями блуждающих нервов. Брюш - Экстраорганные н е р в ы печени. В
ной отдел блуждающих нервов представлен его системе иннервации печени различают переднее
передней и задней хордами, которые проходят и заднее печеночные сплетения. Основным
по передней и задней поверхностям нижнего от - источником формирования этих сплетений яв-
дела пищевода. Передняя хорда блуждающего ляется чревное сплетение.
374

Рис. 232. Топография печеночного сплетения.

/ — левый печеночный проток II псван печеночная артерия; 2 — пишеводнос отверстие диафрагмы; 3 — левый блуждающий
нерв; 4 — ветви блуждающего нерва к печеночной артерии; 5 — a. gastricasin.; 6 — ar hepatica comnuinis; 7 — a. Lienalis;
8 — нижняя полая вена; 9 — a, ga&trka dextra; 10 — a, pancreaticoduodeiialis; II — воротная вена; 12 — ductus choledochus;
13 — a. litpiiinil propria; 14 — ветви печеночного сплетения; 15 — ductuscysticus; 16 — ductus hepaticus; 17 — правея пече-
ночная артерия (рисунок с препарата К, Л. Чернышевой).

Переднее печеночное сплетение (рис. 233,я,б)
состоит преимущественно из ветвей левой части
чревного сплетения и небольшого количества
ветвей правой его части. Переднее сплетение в
основном формируется за счет симпатических
постганглионарных волокон, идущих от левого
полулунного узла солнечного сплетения. В это
сплетение включаются преганглионарные во-
локна, которые выходят из VII—X грудных
ганглиев пограничного симпатического ствола,
в составе nn. splanchnici major et minor.
Парасимпатические волокна этого сплетения
исходят из левого блуждающего нерва.
Ветви переднего печеночного сплетения про-
ходят между листками малого сальника, по хо-
ду печеночной артерии. У места бифуркации пе-
ченочной артерии переднее печеночное сплетение
делится соответственно на две части, проникая
вместе с сосудами в правую и левую доли пе-
чени.
Заднее печеночное сплетение состоит из 4—6
нервных стволиков, отходящих от правой части
чревного сплетения. Оно образуется за счет
постганглионарных симпатических волокон пра -
вого полулунного узла чревного сплетения
(рис. 234,а,б) и преганглионарных волокон
VII-—X грудных ганглиев пограничного ствола.
Парасимпатические волокна, входящие в состав
этого сплетения, исходят из чревного узла, в ко -
торый они поступают через ветви
правого

блуждающего нерва. Заднее печеночное спле-
тение распространяется по воротной вене, сле-
дуя между нею и общим желчным протоком,
и проникает в печень в области поперечной бо-
розды.
Количество, размеры узлов в сплетениях и
число ветвей от них к печени индивидуально
различны.
Ветви переднего и заднего печеночных спле-
тений имеют связующие волокна между собой.
Это дает основание не выделять переднего и
заднего сплетения, а считать их единым пече-
ночным сплетением (К. Н. Чернышева, 1959).
Принимает участие в иннервации печени и пра-
вый диафрагмальный нерв, волокна которого
проходят в орган через lig. coronaria hepatis и по
ходу нижней полой вены. Волокна правого
диа-фрагмального нерва посредством ganglion
phre-nicus входят в состав обоих печеночных
сплетений и являются источниками
эфферентной иннервации желчного пузыря и
печени.
В. Н. Шевкуненко (1935) указывает на инди-
видуальные различия в иннервации печени: в
одних случаях большая часть ветвей печеноч-
ного сплетения относится к системе блуждаю-
щих нервов, в других — к симпатической нерв-
ной системе.
Р. С. Новоселова (1940) отметила возрастные
особенности в структуре печеночных сплетений:
у детей до одного года преобладают в сплете-
ниях ветви блуждающих нервов; с возрастом
наступает преобладание ветвей чревного спле-
тения.
А. В. Петров (1967) разделяет печеночное
сплетение на два обособленных друг от друга
нервных сплетения — переднелевое и
задне-правое. Переднелевое печеночное
сплетение состоит из многочисленных нервных
стволов, которые сопровождают общую и
собственную печеночную артерии и Исследования В. М. Годинова (1952) уточ-
размещаются в передне-левом отделе lig.
hepatoduodenale слева и кпереди от воротной
вены. Заднеправое печеночное сплетение
локализуется в заднем отделе lig.
hepatoduodenale и состоит в большей части из
3—5 нервных стволов. В начальной части они
косо пересекают заднюю полуокружность ниж-
ней трети ствола воротной вены. На границе
между нижней и средней третями воротной
вены они переходят на ее переднеправую полу-
окружность и располагаются позади общего
желчного протока, а далее проходят между во-
ротной веной и ductus choledochus. В случаях,
когда в кровоснабжении печени, кроме собст-
375
венной печеночной артерии, принимает участие
правая добавочная печеночная артерия, стволы
заднего печеночного сплетения сопровождают
правый добавочный сосуд.
Изучение топографической анатомии
вне-печеночных нервных сплетений приобретает
теперь и практический интерес в связи с предло-
жением хирургических вмешательств на них при
заболеваниях печени. В 1947 г. Lerisch впервые
осуществил операцию по иссечению нервных
сплетений печеночной артерии при желтухе,
назвав эту операцию околоартериальной пече-
ночной неврэктомией.
Внутриорганные нервы печени
распространяются преимущественно по ходу
ветвей печеночной артерии и воротной вены, от-
давая на своем пути нервные волокна к желч-
ным протокам. Иначе говоря, источники
внутри-органной иннервации печени входят в
единый комплекс глиссоновой системы и
распространяются вместе с сосудами и
протоками в долях, секторах и сегментах печени.
Кроме того, внутрь органа по разветвлениям
печеночной вены проходят симпатические
волокна от диафрагмаль-ного сплетения, plexus
diaphragmaticus, отдающего ветви к нижней
полой вене.
А. В. Петров (1967) впервые сделал попытку
найти закономерность в распределении печеноч-
ных сплетений соответственно сегментарной
структуре печени. Он установил наличие ком-
плексов сегментарных нервов, построенных по
типу сплетения нервных стволов на поверхности
печени и распределяющихся в паренхиме органа
на территории одного или двух сегментов
(рис. 235).
Сегмент печени имеет обособленную
внутри-органную иннервацию. Связей между
нервами внутриорганных сплетений соседних
сегментов не обнаружено.
нили вопрос о внутрипеченочной топографии
нервной системы и иннервации печеночных до-
лек. Эти исследования показали, что проникаю-
щие в дольку нервные волокна начинают здесь
обильно ветвиться, благодаря чему «вся парен-
хима печени оказывается пронизанной массой
рецепторов», связанных с печеночными клет-
ками и капиллярами.
Тонкая сеть интралобарных нервных воло-
кон проникает к печеночным клеткам непосред-
ственно у синусоидов. Отмечены и обильные
связи нервных волокон с купферовскими клет-
ками.
376

(7 Рис. 233. Иннервация ворот

печени (вид спереди).

а: 1 — левый блуждающий нерв; 2 — ветви переднего желудочного сплетения; 3 — узлы солнечного сплетения; 4 — в. Easlricasinislra; 5 -—
pancreas; 6 — v. portae; 7 — a. hepatka comm.; 8 — ductus chokdochus; 9 — переднее печеночное сплетение; 10 — a. cystica; 11 — правая
и левая ВС! аи печеночной aprcpuu: 12 —Л\%. leres hepatis;^ — взаимоотношение Фетвен переднего печеночного сплетении с a. hepaiica commr;
В — разветвлении переднего печеночного сплетения по сосудам печени и желчного пузыря (поВ.В.Суфгилу).

Нервы, сопровождающие печеночную арте- Желчные протоки иннервируются преиму-

рию, проникают в печень и образуют
перивас-кулярное сплетение артерий
артериол, пери-васкулярное сплетение вен,
междольковые и внутридольковые сплетения.
И н н е р в а ц и я ж е л ч н о г о п узыр я
и желчных п у т е й . Желчные протоки и
желчный пузырь имеют почти те же самые ис-
точники иннервации, что и печень. Нервы их
проходят в основном в составе печеночных
сплетений.
щественно за счет ветвей заднего печеночного
и сплетения, расположенного по задней поверх-
ности воротной вены. Иннервация желчного пу -
зыря осуществляется преимущественно перед-
ним печеночным сплетением, переходящим в эту
область в виде периваскулярных сплетений пе -
ченочной и пузырной артерии; от заднего пече-
ночного сплетения к желчному пузырю отходят
лишь единичные ветви. Нервные волокна пече-
ночных сплетений распространяются в адвен-
 377

Рис. 233. Продолжение.

5—вариант переднего печеночного сплетения с крупными узлами: I — левый блуждающий нерв; 2 —добавочная артерия к левой доле пе-
чени; 3 — переднее желудочное сплетение по ходу a. gastrica чт.;4 — pancreas; 5 — ветан переднего печеночного сплетения по ходу a. bepatica
comm.;6 — v. portac; 7 — ветви печеночного сплетении по коду чоротной вены; 8 — ductus cysricus; 9 — duclus hepaticus; 10 —
внутрипече-ночныв ветви переднего сплетения; II — lig. teres hepalis;^^ — переднее печеночное сплетение; 12 — левая часть переднего
печеночного сплетения; А —связь между волокнами переднего печеночного сплетения (по В, В. Суфтину),

тиции желчного пузыря и желчных протоков, расимпатические волокна к желчному пузырю

где они образуют густую сеть. По ходу общего
желчного протока она распространяется вплоть
до впадения протока в duodenum, осуществляя
иннервацию и сфинктера Одди.
Ветви чревного сплетения, иннервирующие
желчный пузырь и желчные протоки, отходят
главным образом от его правого верхнего узла.
Основная масса нервных волокон, идущих к пу-
зырю, представляет собой ветви чревных нер-
вов, сопровождающих пузырную артерию. Па-
следуют в составе ветвей правого блуждающего
нерва. Эти ветви обычно образуют в
адвенти-ции его кровеносных сосудов
сплетение, в котором встречаются ганглиозные
клетки. Последние обнаруживаются и во всех
слоях стенки желчного пузыря.
Нервы желчного пузыря проходят и рас-
пространяются в субсерозном слое и под эпи-
телием. Из субэпителиального слоя отходят
мелкие ветви к мышечному слою пузыря. В этом
378

Рис. 234. Иннервация сосудов ворот печени (вид сзади):

в — иннервация сосудов ворот печени (вид сзади): 1 — д. phrenicus dexLer и ветчи диафрзд Мального первного сплетения; 2 —■ V, cavfl
inf.; 3 — v. poriae: 4 — бифуркация печеночной артерии; 5 — ветви заднего печеночного сплетения к желчный путям; 6 — желчный
пузырь; 7— верхний отдел заднего печеночного сплетения; * — ветви к желчным путям и поджелудочной железе; 9 — нижний огдел
заднего печеночного сплетения по ходу a. hepatica comra.; 10 — правый чревный узел; // — аорта; 12 — п. vagus dex.; 13 -~- левая
аоля печени.

сплетении содержатся ганглиозные клетки, на- Иннервация фатерова соска происходит от

поминающие клетки ауербаховского сплетения
ТОНКОЙ КИШКИ.
В. М. Годинов (1952) отмечает, что слизистая
оболочка желчного пузыря и протоков имеет
большое число рецешорных окончаний. Часть
из них он считает барорецепторами, сигнализи-
рующими о степени растяжения пузыря и про-
токов (болевые сигнализаторы); в мышечном
слое имеются рецепторные окончания — регу-
ляторы миотонуса.
чревного, печеночного и верхнебрыжеечного
сплетений, а также частично от ауэрбаховского
сплетения duodeni. Небольшое количество нерв-
ных волокон от переднего и заднего печеночных
сплетений проходит к общему желчному про-
току и заканчивается в области фатерова сосочка
и сфинктера Одди. Вокруг фатерова соска рас-
пределяются многочисленные нервные волокна
и образуются микроганглии среди его мышеч-
ных волокон.
 379

Рис. 234. Продолжение*

6 — plexus solaris и заднее печеночное сплетение: / — правая доля печени; 2 — добавочная ветвь печеночной артерии к правой
Поле печени; 3 — заднее печеночное сплетение по ходу воротной вены; 4 — ductu? cholcdochus; 5 — ветви заднего печеночного
сплетения к желчным путям; 6 — заднее печеночное сплетение; 7 — duodenum; 8 — нервное сплетение поджелудочной железы;
9 — a. mesenterLca super, et v. mesenterica superior; 10 —- ветви plexus soJaris; И — v. cava infer.; 12— аорта; iJ—правый чревный
узел; 14 — печеночные ветви заднего сплетения.

Учитывая тесную связь мускулатуры и проявления патологии этих органов. Клиниче-

общность иннервации общего желчного прото-
ка и двенадцатиперстной кишки, С. И. Юпатов
высказывает предположение, что нарушение
пассажа желчи может наблюдаться не только
при поражении сфинктера Одди и фатерова
соска, но и при заболеваниях duodeni.
Тесная связь печени, ее желчевыводящего
аппарата с двенадцатиперстной кишкой, желуд -
ком и поджелудочной железой через нервы и со-
суды накладывает определенный отпечаток на
ские наблюдения ряда авторов отметили изме-
нения моторно-эвакуаторной функции и тонуса
желчного пузыря при язвенной болезни желудка
и duodeni (Г. Д. Голуб, 1960; Е. 3. Поляк, 1961,
и др.). В свою очередь заболевания желчевыво-
дящего аппарата печени в ряде случаев сопро-
вождаются изменениями деятельности желудка,
поджелудочной железы, почек и других органов
и систем организма (А. Ф. Смышляева, 1957;
А. Я. Губергриц, 1965).
380

положения тела, степени наполнения кишечника

и состояния тонуса брюшной стенки, патологи-
ческих изменений печени и др. Однако по отно -
шению к скелету печень имеет наиболее устой -
чивые ориентиры, которыми пользуются для
определения положения' печени, особенно ниж-
него края ее.
При изучении скелетотопии печени необхо -
димо рассматривать ее спереди (по отношению
к передней грудной и брюшной стенкам) и
сзади — со стороны спины.
Верхняя граница печени справа при макси-
мальном выдохе располагается на уровне чет-
вертого межреберного промежутка по сосковой
линии; высшая точка леаой доли достигает пя-
того межреберного промежутка по левой
пара-стернальной линии. Таким образом,
Рис, 235. Схема прнгилюсного распределения ветвей верхний край печени имеет несколько косое
пе-реднелевого и заднеправого печеночных сплетений. направление, проходящее по линии от IV
1 — перед не л с вое печеночное сплетение; 2 — задяеправое печеночное правого ребра до хряща V левого ребра.
сплетение; 3 — печеночные вегпи передней хорды блуждающи*
ягр-вов; 4 — ветви левого нижнего дидфрагмального ьплетенич; .5 — Передненижний край печени справа по
ветвь правого нижнего диафрагма льного сплетения; 6 ■— Левин подмышечной линии находится на уровне
часть группы нервов IV сегмента; 7 — правая часть группы нервов
IV сегмента; 8 — комплекс нервов сегментов левой анатомической десятого межреберного промежутка. Далее его
доли (II—III сегадентор}; 9 — группа нервов II сегмента; 10 —
группа нервов III сегмента; II — добавочная группа нервов III проекция совпадает с краем реберной дуги до
сегмента; 12 — левая группа нервов правой медиальной зоны (VIII правой сосковой линии. Здесь передний край
сегменга); 1$ —■ левая группа нервов дорсальной зоны (I сегмента); 14
— задние дугообразные нервы печени; 15 — правая группа нервов отходит от реберной дуги и направляется косо
правой медиальной зоны (VIII сегмента); 16 —комплекс нер&ов правой
медиальной зоны; /7 — комплекс нервов правой латеральной юны; влево и кверху к средней линии живота, где он
18, 19, 20 — нервы V, VI и VII сегментов; 21 ■— правая группа нервов проецируется на середине расстояния между
дорсальной зоны (I сегмента): 22 — ветви заднеправого печеночного
сплеченич к IV сегменту (по А. В. Петрову). пупком и основанием мечевидного отростка.
Далее он перекрещивает левую реберную дугу
и примерно на уровне V реберного хряща по
левой парастернальной линии встречается с
Топография печени верхним краем.
Большое значение имеет определение проек-
Г о л о т о п и я . Печень лежит большей ции переднего края печени при выполнении
своей частью в правом подреберье, меньшей — чрескожной пункционной биопсии для взятия
в собственно надчревной области и левом под- небольшого кусочка печеночной ткани. Наибо-
реберье, прилегая верхней поверхностью к диа- лее удобное место для пункции правой доли пе -
фрагме. Она прикрыта ребрами. Только неболь- чени находится в точке пересечения сосковой
шая часть ее передней поверхности непосред- линии с реберной дугой. Под местной анесте-
ственно соприкасается с передней брюшной зией делают вкол иглы в этой точке и продви-
стенкой. Серповидная связка, обозначающая гают ее в косом направлении (снизу вверх на
границу между правой и левой долями печени, глубину 8—-10 см).
прикрепляется к диафрагма ль ной поверхности Передняя: проекция печени имеет вид почти
печени в медиальной плоскости тела так, что прямого треугольника, большей частью при-
правая доля печени остается справа от этой крытого грудной стенкой, только в
плоскости, а левая доля — слева от нее. Средин- эпигастраль-ной области нижний край печени
ный разрез живота при лапаротомии, как пра- выхолит за пределы реберных дуг и
вило, совпадает с проекцией границы между прикрывается передней брюшной стенкой (рис.
обеими долями. 236). Задняя проекция печени занимает
Скелетотопия. Положение печени под- сравнительно узкую полосу. Верхний край ее
вержено изменениям в зависимости от формы проецируется на уровне нижнего края IX
телосложения, возраста, дыхательных экскурсий, грудного позвонка, а нижняя граница проходит
по середине XI грудного позвонка.
 381

Изменения положения печени в связи с дыха-

нием ограничены. Печень всегда прилегает к
диафрагмальному куполу. Задняя часть печени,
сращенная с сухожильным центром диафрагмы,
смещается лишь в небольшой степени; более
значительно смещается диафрагма льная по-
верхность и острый передний край печени. При
вдохе, из-за уплощения диафрагмального ку-
пола, острый край ее опускается по отношению
к реберной дуге, но немного приподнимается
по отношению к ее висцеральной поверхности,
а диафрагмальная поверхность печени прибли-
жается к горизонтальной плоскости. При вы-
ходе диафрагмальная поверхность печени, вклю -
чая ее передний край, приподнимается, но ост-
рый край ее по отношению к самой печени
опускается, вследствие чего печень приобретает
небольшой изгиб по висцеральной поверхности.
Амплитуда перемещения переднего края печени
при дыхании составляет около 3—4 см.
При глубоком вдохе диафрагмальная по-
верхность печени находится по
среднеключич-ной линии на правой стороне —
на уровне VI, а на левой стороне — VIII
реберных хрящей. Смещения печени при Рис. 236. Скелетотопия печени взрослого человека.а,
дыхании используют во время ее пальпации, б, в — границы печени.
при которой удается определить нижний
(острый) край органа в фазе полного вдоха.
Однако следует иметь в виду, что здоровую печени может изменяться при различных пато-
печень про пальпировать удается даже в стадии логических состояниях, особенно при врожден-
полного вдоха лишь у лиц астенического ных пороках развития, когда правая ее доля мо-
телосложения. жет достигать полости таза. Скопления жид-
Изменения топографии печени, связанные с кости в плевральной полости, асцит, ограни-
положением тела, следует принимать во вни- ченный перитонит и абсцессы смещают печень
мание при всех клинических исследованиях этого в различных направлениях, в зависимости от ло -
органа. При вертикальном положении тела пе- кализации очага поражения. Спайки, образую-
чень несколько опускается, а при горизонталь- щиеся при воспалительных процессах печени и
ном поднимается. При горизонтальном поло- ближайших к ней органов, могут фиксировать
жении тела печень имеет наклонность прибли - печень к диафрагме, передней и задней брюш-
жаться к задней брюшной стенке. ным стенкам. В результате этого нередко изме-
В большинстве случаев в лежачем положении няется положение печени и ограничивается ее
больного границы печени могут быть очерчены подвижность, что затрудняет обследование боль -
тремя линиями. Справа верхняя граница печени ного и выполнение операции.
находится на уровне V реберного хряща по Эхинококк печени, расположенный под диа -
средней ключичной линии; нижняя граница опре- фрагмой, иногда смещает последнюю, а вместе
деляется на 1—2 см ниже X ребра по средней с ней и легкое настолько значительно, что при
аксиллярной линии; слева верхний край печени рентгенологическом исследовании может быть
определяется на уровне VI реберного хряща в поставлен ошибочно диагноз эхинококка лег-
5 см от средней линии. Соединив три точки кого.
слегка изогнутыми линиями, получаем проек- В условиях патологии передний край печени
цию печени на переднюю брюшную стенку (см. может выступать из -под реберной дуги на
рис. 236). 3—4 см, что позволяет в таких случаях паль-
Изменение п о л о ж е н и я п е ч е н и пировать его через брюшную стенку.
в условиях патологии.
Положение
 382
Возрастные изменения поло-
жения печени в значительной мере обу-
словлены изменениями состояния тонуса и
мы-шечно-апоневротического аппарата в целом
и развитием соединительной ткани в
брюшинных листках и связках. В раннем
возрасте смещае-мость печени большая. У
человека средних лет происходит увеличение,
развития соединительной ткани и мышц,
вследствие чего наблюдается уменьшение
смещаемости печени. В пожилом возрасте, в
связи с уменьшением тонуса мышц передней
брюшной стенки и уменьшением жировой
клетчатки в складках брюшины, снова
увеличивается подвижность печени, и она сме-
щается книзу (ptosis). Для пожилых людей, в
связи с некоторым опущением почти всех вну-
тренностей, выход печени из-под реберной дуги
можно считать нормальным.
Перкуторные и проекционные
границы п е ч е н и . При перкуссии область
проекции печени дает тупой звук, а прилегаю-
щие органы (желудок, поперечная ободочная
кишка) — тимпанический. Это позволяет уста-
новить относительные границы органа при об-
следовании больного.
Однако перкуторные границы не совпадают
с проекционными, так как легкое местами при-
крывает печень толстым слоем. Перкуторные
границы печени определяются: верхняя — на
уровне V ребра, по сосковой линии справа, а
сзади — по лопаточной линии, на уровне X
ребра. Нижняя граница по срединной линии
разделяет пополам расстояние между мечевид-
ным отростком и пупком, по правой сосковой
линии она пересекает реберную дугу, а по лопа-
точной линии доходит до XI ребра.
Топографоанатомические отношения печени
с брюшной и грудной стенками,
реберно-диа-фрагмальным синусом, легкими и
сердцем должны учитываться для оценки
возможных вариантов комбинированных
повреждений этих органов при ранениях. При
ранении этой области может произойти
одновременное повреждение плевральной
полости, легкого, перикарда, сердца, диафрагмы
и печени. Возможность повреждения легкого в
таких случаях связана с положением легкого во
время дыхания. При выдохе оно может
оказаться незатронутым, при вдохе оно может
пострадать. Внизу печень покрыта той частью
реберно-диафрагмального синуса, в которую
нижний край легкого спускается только при
крайне глубоком вдохе; здесь раневой канал
пройдет только через плевральную
полость и проникнет сквозь диафрагму в брюш-
ную полость и печень.
Индивидуальные различия п о -
ложения п е ч е н и . По отношению к фрон-
тальной плоскости тела различают:
дорсопе-тальное и вентропетальное положение
печени. При дорсопетальном положении
диафрагмаль-ная поверхность ее запрокинута
назад и передний край может лежать даже
выше реберной дуги. При вентропетальном
положении печень обращена своей
висцеральной поверхностью кзади, а
диафрагмальной — вперед. Передний край ее
опущен и выделяется из-под реберной дуги. Эти
данные следует учитывать при оценке
рентгенографии печени и желчного пузыря. Со-
вершенно очевидно также, что для оперативных
доступов к желчному пузырю и желчным про-
токам дорсопетальное положение печени явля-
ется более благоприятным.
По отношению к сагиттальной плоскости
тела различают: правостороннее и левосторон-
нее положение печени. При декстропозиции пе-
чень лежит почти вертикально и имеет сильно
развитую правую долю и уменьшенную левую.
В некоторых случаях весь орган не переходит
за среднюю линию, располагаясь в правой по-
ловине брюшной полости. При
синистропози-ции орган лежит в
горизонтальной плоскости, имеет хорошо
развитую левую долю, заходящую в
некоторых случаях даже за селезенку (рис.
237).
Изменение положения печени во фронталь-
ной и сагиттальной плоскостях приводит к зна-
чительным изменениям взаимоотношений ее с
окружающими органами.
Б. П. Левитский (1929, 1944) установил два
крайних топографических варианта проекции
печени по отношению к стенке грудной клетки:
ретрокостальный и экстракостальный. При
рет-рокостальном положении печени проекция
ее на переднюю стенку не выходит ниже
реберной дуги; экстракостальньое положение
характеризуется проекцией значительной
части органа ниже реберной дуги.
Ретрокостальная проекция печени часто
наблюдается у лиц долихоморфного
телосложения; экстракостальная встречается
чаще у лиц брахиморфного телосложения.
С возрастом ретрокостальная форма проек-
ции может перейти в экстракостальную вслед-
ствие ослабления фиксирующего аппарата и по-
ворота печени вокруг фронтальной оси (А. В.
Мельников, Ф. И. Валькер, 1929, 1945). С. А. Бо-
ровков (1962) изменчивость положения, печени
 383

Рис. 237. Индивидуальные различия положения печени (схема).

а: 1 — вентропетальяое (anteflexio); 2 — дорсопеталыгое (retroflexio); б: 1 — правостороннее(dextropositio); 2 — лево-
стороннее (sinistropositio) (по В. Н. Войленко, 1965).

Рис. 238. Взаимоотношение печени с правым над-

почечником и почкой (схема Coumaud).
1 — легкое; 2 — печеночная сумка (поддиафрагмальное
пространство); 3 — плевра; 4 — правый надпочечник; 5 —
треугольная связка; 6 — диафрагма; 7 — правая почка;
8 — брыжейка поперечной ободочной кишки; 9 — поперечная
ободочная кишка; 10 — печеночно-почечная связка.
384
объясняет размерами органа и поворотом его
вокруг фронтальной оси, не связывая их с воз-
растом и формой телосложения.
Изменения положения печени во фронталь-
ной и сагиттальной плоскостях, а также разно-
видности проекций печени на переднюю стенку
живота вызывают необходимость индивидуали-
зировать оперативные доступы.
С. А. Боровков придает большое значение
в выборе оперативного доступа расстоянию
между куполом диафрагмы и краем реберной
дуги. Чем больше это расстояние и выше уро-
вень купола диафрагмы, тем соответственно
должен быть выше произведен
торакоабдоми-нальный разрез. Исходя из
средних данных, рациональным уровнем для
торакоабдоминаль-ного доступа нужно считать
седьмое межре-берье. Однако при высоком
стоянии купола диафрагмы, достигающего
16—19 см от края реберной дуги, более
целесообразен оперативный доступ по шестому
межреберью.
Синтопия п е ч е н и . В исследовании
топографии и морфологии печени важно опре-
деление ее взаимоотношений с окружающими
органами и тканями. Передней частью
диафраг-мальной поверхности печень прилегает
к реберным началам диафрагмы. Книзу от
реберной дуги она имеет непосредственное
отношение к передней брюшной стенке в
области угла, образуемого обеими реберными
дугами. Эта часть печени при обследовании
больного обнаруживается хорошо при
перкуссии, так как она отчетливо
отграничивается вверху от ясного легочного
звука, а внизу от характерного тимпани-ческого
звука кишок и желудка.
Диафрагмальная поверхность правой доли
печени прилежит к плевральной полости и ле-
вой — к перикарду, от которых она отделена
диафрагмой. Задняя часть диафрагмальной по-
верхности прилежит к поясничной и отчасти ре-
берной части диафрагмы, с которыми она весь-
ма прочно сращена.
Висцеральная поверхность печени соприка-
сается с внутренностями, которые представляют
собой либо плотные образования (почки), либо
являются полыми органами с изменчивым на-
полнением (желудок, двенадцатиперстная кишка
и др.). В результате этого возникают различной
формы и величины вдавления соседних органов
на поверхности печени.
Так, к висцеральной поверхности левой доли
сзади прилежит нижний конец пищевода, обра-
зуя здесь impressio oesophagea, которое дости-
гает хвостатой доли печени. Выпуклость стенки
желудка образует impressio gastrica, которое про-
ходит параллельно нижнему краю печени и за-
нимает большую часть ее левой доли.
Пилорическая часть желудка и его переход
в двенадцатиперстную кишку прилегают к
квадратной доле, не вызывая особого вдавле-
ния. Верхняя горизонтальная часть двенадцати-
перстной кишки ложится на шейку желчного пу-
зыря и прилежащую часть правой доли печени,
вызывая образование поверхностного вдавле-
ния. Далее вправо висцеральная поверхность
правой доли соприкасается на большем или
меньшем протяжении с поперечной ободочной
кишкой, в результате чего образуется impressio
colica.
Дорсально от поперечной ободочной кишки
и flexura coli dextra правая почка вызывает на
висцеральной поверхности правой доли печени
отчетливое вдавление impressio renalis. В области
почечного вдавления печень полностью по-
крыта брюшиной; напротив, impressio
suprare-nalis находится уже в такой области, где
брюшинный покров печени отсутствует,
вследствие чего надпочечник соприкасается с
висцеральной поверхностью печени (рис. 238).
Топографические взаимоотношения печени с
надпочечником должны учитываться при вы-
полнении правосторонней долевой резекции,
при которой может произойти повреждение
правого надпочечника.

Глава VI
ХИРУРГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ
ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
Общая характеристика
оджелудочная железа, pancreas, являет-
ся одной из наиболее крупных желез
желудочно-кишечного тракта. Она
располагается в верхней половине
живота (рис. 239) и функционально
связана с желудком, двенадцатиперстной
кишкой и печенью. Вместе с этими органами
поджелудочная железа имеет общие источники
кровоснабжения, иннервации и пути
лимфооттока. Многие исследователи, исходя из
общности эмбриологического развития,
топографических и функциональных
взаимосвязей поджелудочной железы с желудочной железы, наблюдаемые как при за-
соседними органами, предлагают считать эту
железу одной из составных частей единой
печеночно-поджелудочно-двенадцатиперст-ной
системы (Н. И. Лепорский, 1951, и др.).
Поджелудочная железа состоит из двух не-
равных частей: 1) экзокринной или
внешнесек-реторной, составляющей основную
массу органа и вырабатывающей
пищеварительные ферменты (трипсин, амилазу,
липазу), и 2) эндокринной, в виде островков
Лангерганса, выделяющих непосредственно в
кровь гормоны, участвующие в регулировании
углеводного и липоидного обменов.
В двенадцатиперстную кишку поджелудоч-
ный сок поступает периодически и в строгой ко -
ординации с ее двигательной функцией (В. М.
Каратыгин, 1924, 1926; О. П. Куфарева, 1949,
и др.). Выделение сока начинается через 2—5
минут после приема пищи и продолжается в за -
висимости от состава пищи 3—5 часов. За сутки
количество выделяемого панкреатического сока
достигает 1500—2000 мл (К. М. Быков).
Деятельность поджелудочной железы регу-
лируется сложными синергично действующими
нейро-гуморальными факторами (И. П. Павлов,
1897; К. М. Быков, 1939; Thomas, 1948, и др.).
Нервная регуляция осуществляется главным
образом блуждающими и симпатическими нер -
вами (И. П. Павлов и М. А. Афанасьев, 1878,
и др.). Их раздражение вызывает выделение под-
желудочного сока в небольшом количестве, бо -
гатого белком и ферментами. Как
показали
385
К. М. Быков и Г. М. Давыдов на больном с
панкреатической фистулой, возможно и
условно-рефлекторное воздействие на функцию
железы.
Гуморальным раздражителем поджелудоч-
ной железы является секретин, вырабатываемый
клетками слизистого слоя двенадцатиперстной
кишки.
Внешняя панкреатическая секреция стимули-
руется многими лекарственными веществами,
такими как пилокарпин, морфин, эфир. Задер-
живающее влияние на эту секрецию оказывают
гистамин, атропин, опий и щелочи.
Нарушения внешнесекреторной функции под-
болеваниях самой железы, так и при гастритах,
язвенной болезни, колитах, холециститах, при-
водят к изменению переваривания и всасывания
пищи. У больных появляются диспепсические
расстройства, резкое похудание и, наконец, зна -
чительное нарушение функции кишечника (по -
носы).
Принарушениях эндокринной функции же-
лезы возникает сахарный диабет.
С хирургической точки зрения важно отме-
тить, что при травме поджелудочной железы и
расстройствах кровообращения в ней панкреати-
ческий сок приобретает большую активность и
способен переваривать как ткань самой железы,
так и окружающие ткани, вызывая интоксикацию
и перитонит. Крайне неблагоприятны соче- У
тайные ранения поджелудочной железы вместе )
с кишечником. В этих случаях сопутствующая J
ранению инфекция активизирует панкреатиче ский
сок, особенно трипсин, и способствует рас -
плавлению железы и близлежащих тканей.
Кроме возникновения некрозов от воздействия
сока, развиваются тромбозы сосудов органа.
Последние всегда увеличивают зону поражения
железистой паренхимы.
Как показали наблюдения в Великую Оте-
чественную войну, жировые некрозы в сальнике,
брыжейке и забрюшинной клетчатке развива-
ются быстро, спустя 2—3 часа после ранения
(И. М. Воронцов и О. Н. Сурвилло, 1949). По-
этому во время первичной обработки ранений
поджелудочной железы стараются по возмож-

ности полно, но бережно удалять поврежден-
ную паренхиму, изолировать от свободной
брюшной полости и широко дренировать рану.
Оперативные вмешательства на поджелу-
дочной железе, особенно резекции ее отдельных
частей, стали применяться лишь с начала XX
века. Одной из главных причин столь позднего
развития хирургии этого органа, помимо опас-
ности воздействия панкреатического сока, яв -
ляются большие технические трудности отделе-
ния органа от крупных артерий и вен, а также
возникающая в ряде случаев необходимость
создания сложных анастомозов (В. М. Шамов,
1955; В. В. Виноградов, 1959; П. В. Кравченко,
1947; А. В. Смирнов, 1961; Whipple, 1949;
Brunschwig, 1942; Smith, 1953, и др.). Так, уда-
ление головки поджелудочной железы вместе с
двенадцатиперстной кишкой ставит одновре-
менно задачи: восстановления проходимости
желудочно-кишечного тракта, наложения анас -
томоза между общим желчным протоком и
кишкой и обеспечения оттока секрета из культи
железы. Резекция тела и хвоста поджелудочной
железы выполняется в техническом отношении
значительно легче, чем удаление головки. Од-
нако и здесь ход операции часто осложняется
тем, что хирург из-за тесных
топографоанато-мических взаимоотношений с
селезеночными сосудами часто бывает
вынужден перевязывать их и удалять селезенку
(Brunschwig, Holman и Railshack и др.).
В последнее время некоторые хирурги при
диффузном поражении pancreatis злокачествен-
ными новообразованиями, при камнях, а также
при хронических панкреатитах производят экс -
тирпацию органа (Д. Э. Одинов, 1951; Whipple,
1954; Greenfield a. Sanders, 1949, и др.). После
операции такие больные должны ежедневно при-
нимать панкреатин и вводить инсулин. Продол -
жительность их жизни невелика. Поэтому мно -
гие хирурги предпочитают сохранять по воз-
можности хотя бы незначительную часть парен -
химы поджелудочной железы и ее инкреторные
островки.
Патологические процессы, возникающие в
поджелудочной железе, приводят к значитель -
ным ее изменениям. Так, в случаях хронического
панкреатита железа превращается в плотный
тяж, состоящий в основном из соединительной
ткани. При раке поджелудочной железы в ее от -
дельных частях появляются неправильной фор -
мы узлы диаметром до 5—8 см. Кистоаденомы
этого органа представляют собой опухоль круг-
387
лой формы с неровной дольчатой поверхностью
величиной 15 см и более.
Характер и распространенность патологиче-
ских изменений в поджелудочной железе, а так-
же ее индивидуальные и возрастные особен-
ности определяют тактику хирурга при опера-
тивном лечении этого органа.
Развитие поджелудочной железы
(краткие данные)
Поджелудочная железа развивается из эндотермы
средней кишки в виде трех зачатков (А. А. Заварзин,
1939; Lewis, 1911; Hamilton, 1952, и др.). Первый из них,
дорсальный, обнаруживается у эмбриона 3 мм длины.
Этот зачаток представляет собой полушаровидное вы-
пячивание в стенке кишки, располагающееся кзади и ни-
же закладки желудка. Другие две закладки, вентральные,
появляются на 5-й неделе у эмбриона 3—4 мм в виде
лево- и правостороннего выступов общего желчного про-
тока перед его впадением в первичную кишку или возни-
кают непосредственно из кишечной трубки. Левосто-
ронняя вентральная закладка сразу после своего обра-
зования срастается с правосторонней и быстро теряет
самостоятельность (рис. 240). В процессе роста возник-
шие закладки поджелудочной железы внедряются в ок-
ружающую мезодерму, располагаясь между листками
брыжейки первичной кишки. По П. А. Герцену (1925),
вместе с поворотом кишечной трубки вокруг продоль-
ной оси в период между 8—9-й и 16—17-й неделями
внутриутробного развития (длина зародыша от 17 до
150 мм) вентральная закладка железы перемещается на
заднюю поверхность головной или проксимальной части
дорсальной закладки. К этому времени дорсальный за-
чаток бывает крупнее вентрального в 4—5 раз. При слия-
нии обоих зачатков дорсальный дает начало передней
и верхней части головки, телу и хвосту органа взрослого,
а вентральный — участвует в построении задней части
и крючковидного отростка головки (рис. 241). На более
поздних стадиях развития количество железистой ткани
быстро увеличивается, а вместе с ней и величина отдель-
ных частей органа (Э. Э. Гартье, 1900, и др.). На всех
стадиях развития железы дорсальный зачаток распола-
гается кпереди от места впадения общего желчного про-
тока в двенадцатиперстную кишку.
При образовании зачатков поджелудочной железы
как в вентральной, так и в дорсальной закладках появ-
ляются первичные протоки. Уже у эмбриона длиной
5,5 мм Hamburger (1892), а затем Helly (1904) обнару-
жили, что первичные протоки самостоятельно откры-
ваются в кишку на отдельных сосочках примерно оди-
наковой величины. Более быстрое развитие дорсальной
закладки приводит к тому, что ее проток приобретает
значительную длину. По отношению к устью общего
желчного протока он занимает краниальное положение.
После слияния обеих закладок этот проток в подавляю-
щем большинстве случаев соединяется с протоком вен-
тральной закладки, образуя единую выводную систему
органа. Проксимальная часть протока дорсальной за-
кладки подвергается в той или иной степени редукции
и остается в виде дополнительного поджелудочного про-
тока в головке органа.
388
Рис. 240. Развитие закладок поджелудочной железы из
первичной кишки у зародыша человека 3 мм длиной
(Pernkopf, 1922).
1 — вентральная закладка; 2 — дорсальная закладка; 3 — желудок;
4 — печеночные протоки; 5 — общий желчный проток; 6 — желчный
пузырь.
На ранних стадиях развития первичный проток
вентральной закладки соответствует ее длине. После
того, как этот проток соединяется с хвостовой частью
первичного протока дорсальной закладки, создается про-
ток значительных размеров, составляющий большую
часть выводной системы органа. Обычно такой проток
описывают под названием поджелудочного (вирсунгова)
протока. Оставшаяся головная часть протока дорсаль-
ной закладки становится дополнительным
(санториние-вым) протоком. Под влиянием внешних и
внутренних условий в процессе развития обеих закладок
соединения их первичных протоков может не
произойти. В таких случаях в поджелудочной железе у
взрослого сохраняются две выводные системы, т. е.
имеются отдельные протоки вентральной и дорсальной
закладок.
В зачатках поджелудочной железы железистая ткань
появляется первоначально в виде сети
анастомозирую-щих между собой энтодермальных
эпителиальных тяжей и трубочек. Эти тяжи и трубочки
в дальнейшем преобразуются в концевые секреторные
отделы. Первые секреторные гранулы появляются в
ацинозных клетках только в конце 20-й недели
внутриутробной жизни.
Эндокринная, или островковая, часть железы возни-
кает несколько раньше, чем экзокринная (Kiister, 1904;
Laguesse, 1909, и др.). Островки начинают закладываться
уже на 9-й неделе развития плода в виде почек на стен-
ках первичных выводных протоков. Зачатки островков
довольно рано теряют протоки и отделяются от осталь-
ной первичной железистой ткани. Раньше всего их об-
наруживают в теле и хвосте органа. К моменту рожде-
ния ребенка большинство островков уже заканчивает
свое формирование. Они имеют меньшую, чем у взрос-
лых, величину, но более многочисленны (Robb, 1961,
и др.).
Сосудистая система обычно появляется в зачатках
поджелудочной железы у эмбриона длиной 7 мм.
Внутри-органные сосуды равномерно располагаются в
ациноз-ной ткани и формируют клубочки в области
будущих островков. А. С. Самодуров (1962) находил
сосудистые клубочки сформированными уже у плодов
18 недель. На более поздних стадиях развития органа
сосудистая система дифференцируется, при этом
значительно увеличиваются длина и диаметр отдельных
сосудов (И. Ф. Крутикова, 1955).
Нервы поджелудочной железы возникают из ветвей
блуждающих нервов, а также чревного, верхнебрыжееч-
ного и селезеночного нервных сплетений. Они могут
быть обнаружены уже у зародыша 13 мм длины (М. Л.
Ногаллер, 1965). Первые нервные клетки и нервные во-
локна в органе наблюдаются у эмбриона 20 мм длины.
У зародыша 37 мм длины они располагаются между
дольками паренхимы органа вместе с капиллярами или
независимо от последних. На протяжении нервных ство-
ликов местами бывают видны скопления нейробластов
в виде узелков диаметром от 7 до 76 /л.
По данным Д. М. Голуб (1940), у плода можно об-
наружить лишь нервные сплетения вокруг ацинусов и
долек поджелудочной железы, происходящие из блуж-
дающих нервов. Остальные нервные образования этого
органа, наблюдаемые у взрослого, остаются не диффе-
ренцированными. Их находят лишь после того, как про-
изойдет гистофизиологическое формирование секретор-
ных элементов.
В процессе филогенеза развитие поджелудочной же-
лезы характеризуется постепенной концентрацией ее же-
лезистых элементов. В различных классах животных
разрозненные мелкие железки, расположенные по ходу
кишечника и имеющие много выводных протоков, по-
степенно заменяются крупными компактными железами
с тесно прилегающими друг к другу дольками, а коли-
чество протоков уменьшается до одного-двух (Н. А.
Хо-лодковский, 1905; А. Н. Северцов, 1938; Kukenthal и
Krumbach, 1923, и др.).
Пороки развития поджелудочной железы часто
связаны с прекращением развития одного или
обоих зачатков либо с необычной закладкой за-
чатков органа в различных отделах кишечной
трубки и ее брыжейки.
1. Врожденное отсутствие
поджелудочной
железы — agenesia pancreatis — чрезвычайно
редкий порок развития, сочетающийся обычно
с такими тяжелыми уродствами, как отсутствие
головы, сердца и т. п. Необходимо иметь в виду,
что отсутствие поджелудочной железы на обыч
ном месте не исключает того, что ее отдельные
дольки могут быть обнаружены в виде мелких
образований под серозной оболочкой органов
брюшной полости.
2. Недоразвитие поджелудочной железы —
hypoplasia pancreatis — также редкий .порок раз
вития. Встречается при общем недоразвитии ор -
 389

Рис. 241. Положение закладок поджелудочной железы у эмбриона человека 12мм длиной (Pernkopf, 1922).
а — вид спереди; 6 — вид сзади. 1 — вентральная закладка; 2 — обший желчный проток; 3 — желчный пузырь; 4 — дорсальная закладка;
5 — желудок.

ганизма, иногда в связи с другими пороками раз-
вития. Размеры железы в этих случаях в 8—10
раз меньше обычного.
3. Расщепленная поджелудочная железа
— зования диаметром от 1,5 до 4 см с самостоя-
pancreas divisum. Этот порок связан с недораз
витием одной из эмбриональных закладок ор
гана. Поджелудочная железа остается расщеп
ленной на две половины с раздельными вывод
ными протоками. Иногда от тела железы отде
ляется головка или часть ее.
4. Кольцевидная поджелудочная железа
— лудочной железы привело к смерти от
pancreas annulare — наиболее частый порок раз
вития органа. В этих случаях поджелудочная
железа всей своей массой или только головной
частью располагается вокруг двенадцатиперст
ной кишки, вызывая в отдельных случаях значи
тельное сужение ее просвета.
5. Добавочные поджелудочные железы
— диментарные добавочные поджелудочные же-
pancreas accessorium или abberrans. Они (в коли
честве одной-трех) обычно располагаются под
серозной оболочкой тонкой кишки. Такие до
бавочные поджелудочные железы находят также
в стенке желудка, в печени, у баугиневой за
слонки, на дне меккелева дивертикула, в стенке
желчного пузыря, в капсуле селезенки и в об
ласти пупка (Gruber, 1929). При анализе 300 слу
чаев добавочных поджелудочных желез, произ
веденном С. В. Лобачевым, оказалось: в две
надцатиперстной кишке они находились в 31,8%
случаев, в желудке — в 31,4%, в тощей кишке —
в 21,7%, в подвздошной — в 9,3%, в брыжей-
ке — 3,3%, в области желчных путей — в 1,4%
и в селезенке — в 0,7% случаев.
По внешнему виду добавочные поджелудоч-
ные железы представляют собой плотные обра -
тельно открывающимися протоками. Гистоло-
гически они повторяют строение обычного ор-
гана с его внешне- и внутрисекреторными отде-
лами, причем может наблюдаться также преоб-
ладание одного из них.
В. М. Воскресенский (1950) приводит случай,
когда ошибочное удаление добавочной подже-
гипергли-кемической комы. Оказалось, что в
удаленной добавочной поджелудочной железе
преобладали крупные островки, в то время как в
железе, расположенной на обычном месте, их
было недостаточно.
Feyrter (1931) и др. наряду с добавочными
поджелудочными железами различают еще ру-
лезы. Последние иногда называют
аденомио-мами, хотя с опухолями они ничего
общего не имеют. В этих образованиях
отсутствует орга-ноидное строение.
Гистологически в них преобладает
соединительная ткань с кистами, лишь в
отдельных местах встречаются мелкие дольки.
Истинная природа добавочных рудиментарных
поджелудочных желёз может быть установлена
только при изучении их на серийных гистологи -
ческих срезах.
 390
Анатомическая характеристика
Поджелудочная железа взрослого человека
представляет собой дольчатый продолговатый
орган желтовато-розового цвета. Из-за высту-
пающих на поверхности четко отграниченных
долек железа кажется бугристой. Она покрыта
тонкой соединительнотканной капсулой. Отроги
этой капсулы равномерно распределяются в ее
междольковых прослойках и образуют ячейки
для каждой дольки. Если в дольках возникает
воспалительный процесс, он быстро приводит
к сдавлению железистой ткани и гибели
секре-тирующих клеток.
Паренхима поджелудочной железы нежная,
легко травмируется, и наложенные на нее швы
прорезаются.
Поджелудочная железа тесно связана соеди-
нительнотканными тяжами с окружающими ее
образованиями, особенно с двенадцатиперст-
ной кишкой и висцеральным листком брюшины.
При рассечении последнего с ним часто разре-
заются капсула и дольки органа.
У детей поджелудочная железа мягкая,
бледно-розовая. С возрастом цвет и консистен-
ция ее меняются, и у пожилых она приобретает
желтовато-серый оттенок, становится более
упругой. При выделении поджелудочной железы
из окружающих тканей некоторые ее изгибы ис-
чезают, а сам орган уплощается (Д. Н. Зернов,
1938; В. А. Боголюбов, 1907, и др.).
При заболеваниях поджелудочной железы
изменения ее цвета и консистенции могут по-
мочь в дифференциальной диагностике. Так, при
остром отеке поджелудочная железа становится
бледной, стекловидной, а при геморрагическом
панкреонекрозе цвет ее изменяется до
темно-красного. При хроническом панкреатите
в результате усиленного развития
соединительной ткани железа становится
настолько плотной, что с трудом разрезается
ножом.
Форма поджелудочной ж е л е з ы
может быть правильно определена лишь при
сохранении топографических взаимоотношений
железы с окружающими органами. По данным
А. В. Мельникова (1921), in situ форма этого
органа неодинакова у разных людей. В одних
случаях поджелудочная железа вытянута так,
что все ее отделы находятся на уровне одного
позвонка, в других — орган согнут под углом,
а в третьих — по форме напоминает букву «Л»
(рис. 242,а,б). Поджелудочная железа не распо-
лагается в одной плоскости, а всегда имеет ду-
гообразный изгиб соответственно телам пояс-
ничных позвонков.
Вместе с тем отдельные исследователи опре-
деляют форму поджелудочной железы по осо-
бенностям ее отдельных частей или форме по-
перечного сечения. Так,. И. С. Белозор (1934),
И. И. Киселев (1939) и др. выделяют
молотко-и языкообразную формы этого органа
на основании наличия или отсутствия
вытянутой книзу головки. Р. А. Аляви (1948), К.
И. Кульчицкий (1952) описывают плоскую и
трехгранную формы, а Н. А. Асатиани (1954) —
в виде трехгранной призмы и эллиптического
цилиндра по форме ее поперечного сечения.
В то же время изучение поперечного сечения
поджелудочной железы на всем протяжении
убеждает, что форма такого сечения в каждом
отделе имеет свои особенности. Если для го-
ловки железы характерна форма овала, то для
тела — треугольника, а хвоста — форма эл-
липса. При треугольном сечении железы вер-
шина треугольника всегда обращена кверху.
У новорожденных форма поджелудочной
железы чаще всего напоминает клин. Головка
здесь обычно небольших размеров, тело и хвост
расположены на одном уровне. С возрастом,
наряду с вытянутыми формами, появляются
изогнутые. Отдельные части железы из-за не-
равномерного развития железистой ткани ме-
няют свое положение и конфигурацию (Г. А.
Кайсарьянц, 1947, и др.).
Размеры поджелудочной желе-
зы у взрослых обоего пола непостоянны. Длина
органа колеблется в пределах 14—23 см, чаще
всего составляя 16—17 см (В. П. Воробьев, 1939;
В. А. Тонков, 1953; Sobbota, 1953, и др.). Ши-
рина и толщина железы неодинаковы на протя-
жении всего органа. Ширина, измеряемая от
верхнего до нижнего краев железы, составляет
в области головки 3—7,5 см (чаще 5 см), в об-
ласти тела — 2—5 см (чаще 3,5 см), а в области
хвоста — 0,3—3,4 см. Толщина головки колеб-
лется в пределах от 1,3 до 3,4 см, тела — 1,0—
2,8 см, хвоста железы — 0,6—2 см (К. И. Куль-
чицкий, 1952; О. В. Пронин, 1957, и др.).
По Assmann (1888), размеры поджелудочной
железы возрастают примерно в одинаковой сте-
пени с увеличением общего веса тела. Для детей
в первые годы жизни характерно увеличение
всех размеров поджелудочной железы, особенно
ее длины. Рост железы продолжается до 40-лет-
него возраста. С 50 лет она начинает подвер-
гаться старческой атрофии.
 391

Рис, 242. Различия в форме поджелудоч-

ной железы (щ>. А. В. Мельникову),
.' — вытянутая; б — тогнугая; 1 — головка
поджелудочной железы; 2 — двенадцатиперстная
кишка; S — правая почка; 4 — левая почка;
5 — ободочная кншка; 6 — хвост поджелудочной
железы; 7 — селезенка; 8 — доли печени.
392
Вес поджелудочной железы взрослого человека
составляет в среднем 70—90 г (В. П. Воробьев,
1939; В. Н. Тонкое, 1953; Sobbota, 1953, и др.)-
У новорожденного он равен 3—4 г; к 3—4
месяцам — удваивается; в последующем
увеличивается медленно, но неравномерно, рез-
ко возрастая в периоды повышения ее функции
в возрасте 2—2,5 года, 9—12 и 16—17
лет-Хронические болезни, сопровождаемые
сильным истощением, всегда отражаются на весе
железы. Так, например, у двух девочек в
возрасте Р/а лет, сильно истощенных, железа
весила соответственно 6 и 5,8 г (Н. П. Гундобин,
1906). Отделы. По джелудо чную железу
пр инято разделять условно на 3 отдела,
расположенных последовательно справа
налево: головку, тело и хвост (рис. 243). Между
головкой и телом некоторые авторы описывают
отдельно не всегда выраженную суженную часть
— шейку органа (Р. А. Аляви, В. П. Воробьев и
др.).
Головка поджелудочной железы располага-
ется в изгибе duodeni, тесно примыкая вместе
с общим желчным и поджелудочным протоками
к ее нисходящей части. Этот отдел железы мас-
сивен и по форме напоминает неправильный
квадрат. В отдельных случаях нижняя часть го-
ловки вытянута вниз и влево, образуя
крючко-видный отросток, processus uncinatus. В
передне-заднем направлении головка
уплощена. Поэтому различают переднюю и
заднюю поверхности, верхний и нижний ее
края. На поперечном разрезе головка имеет
форму овала, от тела железы она отграничена
бороздой, в которой располагается воротная
вена.
Тело поджелудочной железы составляет сред-
нюю, наибольшую часть этого органа. По внеш-
нему виду оно представляет собой продолгова-
тую трехгранную призму, имеющую переднюю,
заднюю и нижнюю поверхности, из которых
нижняя значительно уже остальных. В области
тела выделяют передний (верхний) и нижний
края. Задний край обычно не выражен. Правая
часть передней поверхности тела железы не-
сколько выступает, образуя сальниковый бугор,
tuber omentale pancreatis (В. П. Воробьев, 1939;
Sobbota, 1914, и др.)- На задней поверхности
тела находятся различной глубины продольные
борозды от проходящих в этой области селезе-
ночных сосудов.
Хвост поджелудочной железы не имеет вы-
раженных граней. Здесь различают переднюю и
заднюю поверхности, а также верхний и нижний
края. Этот отдел железы имеет обычно конусо-
образную или грушевидную форму. В отдель-
ных случаях отмечается винтообразный изгиб
его вокруг продольной оси.
Половые различия форм поджелудочной же-
лезы не выражены. Лишь В. П. Воробьев,
Gu-leke отмечают, что у женщин вес ее
несколько меньше, чем у мужчин.
Выводная систем а поджелу-
дочной ж е л е з ы , обеспечивающая по-
ступление сока в двенадцатиперстную кишку,
включает в себя протоки VII—I порядков, под-
желудочный (вирсунгов) и дополнительный под -
желудочный (санториниев) протоки.
Протоки VII—/ порядков выводят секрет из
долек соответствующего порядка и различаются
по величине своего просвета и протяженности.
Начальные протоки (обычно протоки VII и VI
порядков) являются непосредственным про-
должением перешейков ацинусов внутри дольки
того же порядка. Эти протоки, непосредственно
или постепенно соединяясь с аналогичными, об-
разуют более крупные протоки следующих
VI—V порядков. Они, как и последующие, рас-
полагаются в междольковых промежутках и по
мере присоединения одноименных увеличивают
свой диаметр. Протоки I порядка служат для
отведения секрета обычно из целой, отдельной
дольки.
Многие авторы отмечают, что протоки
VII—1 порядков у разных людей могут иметь
много- и маловетвистую формы строения (И. С.
Белозор, 1934; Г. А. Кайсарьянц, 1951; О. В. Про -
нин, 1957; И. Ф. Крутикова, 1962; Kirk, 1931;
Millborn, 1950, и Др.). Многоветвистая форма
характеризуется сравнительно большим коли-
чеством протоков I порядка, равномерно рас-
пределенных на протяжении всего органа. Рас-
стояние между устьями протоков I порядка не
превышает 0,5 ел*. Длина их составляет 1—1,8 см,
а диаметр — всего 0,3—0,7 мм. Протоки осталь-
ных порядков имеют также небольшой диаметр
и соединяются друг с другом через равные про-
межутки.
При маловетвистой форме построения
выводных путей протоков I порядка имеется
немного. Они впадают в основной и дополни-
тельный поджелудочные протоки отдельными
группами. Расстояние между их устьями дости-
гает 1—1,5 см. Сами протоки I порядка имеют
небольшую длину (до 0,1—0,3 см) и диаметр
от 1 до 1,8 мм. Каждый из них составляется из
3—5 более длинных протоков II порядка, имею-
щих диаметр 0,9—1,5 мм.

Ряс. 243. Отделы поджелудочной железы и ее выводная система (вид спереди).
7 — головка; 2 — крючковилнын отросток; 3 — тйло; 4 — хвост; 5 — основной (вирсувгов) поджелудочный протон; 6 — дополни-
тельный (саиторнннев) поджелудочный проток.
Между этими крайними формами построения
протоков VII—I порядков наблюдается ряд пе-
реходных. В таких случаях часть протоков I по-
рядка имеет многоветвистую форму строения,
а остальные — маловетвистую. Такие формы
построения протоков наблюдаются примерно в
3 раза чаше, чем много- или маловетвистая
(И. Ф. Крутикова).
Е. Л. Березов и А. Т. Рожков (1954) считают,
что для развития панкре о некроза при случайном
ранении поджелудочной железы во время опе-
раций на желудке имеет значение количество
поврежденных протоков. По-видимому, при
много ветвистой форме построения протоков
плоскостное ранение поджелудочной железы
приводит к более значительному истечению под-
желудочного сока, чем при маловетвистой
форме.
Поджелудочный проток (ductus pancreaticus,
PNA) является основным протоком поджелу-
дочной железы и собирает секрет из большей
части органа. Этот (вирсунгов) проток просле-
живается во всех отделах железы и в зависи-
мости от величины последней имеет длину от
9 до 26 см, в среднем около 20 см. Иногда длина
393
протока несколько увеличивается за счет изги-
бов в головке и хвосте. На протяжении органа
диаметр поджелудочного протока постепенно
увеличивается за счет присоединения
долько-вых протоков. Так, по данным И. С.
Белозор, диаметр поджелудочного протока в
хвостовой части'железы равен 0,5—2,2 мм (в
среднем около
1.1 мм), в области тела — 1—4 мм (в среднем
2.1 мм), в головке —_J,—8 мм (в среднем 3,5 мм).
Определенное значение для операций на под
желудочной железе имеет и положение подже
лудочного протока по отношению к ее поверх
ностям. В хвосте этот проток лежит обычно
центрально или несколько смещен кпереди, в
теле — всегда ближе к передней поверхности,
а в головке — к задней, вступая в тесные топо-
графоанатомические взаимоотношения с общим
желчным протоком. Ductus pancreaticus находит
ся на равном расстоянии от верхнего и нижнего
краев железы, а в головке — чаше в пределах
средней ее трети (В. А. Михайличенко, 1962,
и др.).
Дополнительный поджелудочный проток (duc-
tus pancreaticus accessorius, PNA) является вто-
рым наиболее крупным протоком выводной сие-
394
темы поджелудочной железы. Этот
(сантори-ниев) проток располагается
верхнепередних отделах головки железы. Длина
ductus pancreaticus accessorius колеблется от 2
до 6 см (в среднем 3,5 см), а диаметр равен
1—5 мм (в среднем около 2,1 мм) (И. С.
Белозор).
Дополнительный поджелудочный проток в
исследовании О. В. Пронина (1956) прослежи-
вался в 94 случаях из 100 и имел отчетливый
анастомоз с поджелудочным протоком. При
этом в 34 случаях из 94 его устье было обнару-
жено на малом соске двенадцатиперстной киш-
ки. В остальных 60 случаях ширина его про-
света была небольшой и постепенно уменьша-
лась до полной облитерации по направлению к
кишке. Некоторые авторы такой проток, не
имеющий самостоятельного устья на малом
соске двенадцатиперстной кишки, не признают
дополнительным и относят его к прочим вет вям
основного протока органа (И. Ф. Крутикова,
1958; В. Ф. Гладенин, 1965; Simkins, 1931, и др.).
Дополнительный проток соединяется с под-
желудочным протоком в головке железы на рас-
стоянии 2,5—3,5 см от устья последнего. В от-
дельных случаях это расстояние уменьшается до
1,5 см или увеличивается до 6,0 см.
В 6—10% всех случаев поджелудочная же-
леза взрослых людей имеет две выводные сис-
темы, которые создаются из первичных прото-
ков вентральной и дорсальной закладок органа.
Эти протоки по своему положению и размерам
резко отличаются от основного и дополнитель-
ного протоков, описываемых в руководствах
(В. Н. Тонков, 1962; Sobbota, 1953, и др.). По-
этому следует считать целесообразным оставить
за ними первоначальные названия. В этих слу-
чаях первичный проток вентральной закладки
имеет незначительные размеры и выводит секрет
из задней части головки железы, открываясь на
большом соске двенадцатиперстной кишки. Пер -
вичный проток дорсальной закладки крупнее.
Он выводит секрет из хвоста, тела и передней
части головки через малый сосок двенадцати-
перстной кишки (Dawson a. Langman, 196I;
Szczerbicki, 1961, и др.)-
. Таким образом, индивидуальные особен-
ности выводной системы pancreatis обусловли-
ваются тем, произошло ли во время эмбриоге-
неза соединение первичных протоков и насколь -
ко редуцировался проток дорсальной закладки
(рис. 244). Клинически эти особенности вывод-
ной системы поджелудочной железы прояв-
ляются в том, что при сохранении функции до-
полнительного протока закупорка камнем или
в сдавление опухолью ductus pancreaiicus не при-
водит, в частности, к нарушению
внешнесекре-торной функции железы.
Отдельные авторы один из наиболее крупных
протоков I порядка в головке железы выделяют
под названием головного протока (И. И. Кисе-
лев, J939, и др.). Обычно этот проток распола-
гается в нижней половине головки органа и впа -
дает в дополнительный поджелудочный проток.
К моменту рождения ребенка выводная сис-
тема поджелудочной железы оказывается сфор -
мированной (Г. А. Кайсарьянп, И. Ф. Крути-
кова и др.). Основной (вирсунгов) проток зани-
мает центральное положение. Более мелкие
протоки насчитывают 5—6 порядков, диаметры
их почти одинаковы. Преобладает многовет-
вистая и смешанная формы построения про-
токов.
По мере роста поджелудочной железы основ-
ной (вирсунгов) проток в теле и хвосте переме -
щается ближе к ее передней поверхности. Число
порядков протоков достигает 6—7, нарастают
их длина и диаметры. Развитие выводной сис-
темы этого органа наступает к 17—20 годам.
У лиц пожилого и старческого возраста по
ходу протоков появляются бухт о образные вы-
пячивания и веретенообразные расширения,
иногда встречаются кисты. Вместе с атрофией
некоторых концевых отделов наступает обли-
терация части протоков.
Топографоанатомические взаимоотношения,
которые складываются между поджелудочным
и общим желчным протоками в области боль-
шого соска двенадцатиперстной кишки, пред-
ставляют значительный интерес (Letull u.
Nat-tan-Lamer, 1898; Mehnen, 1938, и др.). По
данным И. И. Киселева (1939), Б. И.
Школьник (1959), М. Д.Анихановой (I960), оба
этих протока, находясь в задних отделах
головки, соединяются друг с другом у разных
людей неодинаково (рис. 245).
Установлено, что в 80% случаев поджелу-
дочный проток соединяется с общим желчным
на расстоянии 0,5—2,0 см от его устья. В месте
соединения протоков создается различной ве-
личины печеночно-поджелудочная ампула. В ос-
тальных 20% случаев поджелудочный- и общий
желчный протоки открываются на большом
соске двенадцатиперстной кишки отдельными
устьями. Поджелудочный проток располагается
в большом соске всегда ниже желчного протока
(Newman с соавт., 1958, и др.).
 395

Рис. 244. Рентгенограмма инъецированных

протоков
поджелудочной железы и общего желчного протока
взрослого человека.
а — выводная система органа представлена основным (1) поджелу-
дочным протоком с частично редуцированным дополнительным (2)
поджелудочным протоком в его головке: 3 — общий желчный проток;
б— поджелудочная " ^ II . L I .1 . I две вынодные системы в виде развив-
шихся первичных протоков велтральной (4) н дорсальной (5) за-
кладок.
396
Рис. 245. Различия во взаимоотношениях поджелудоч-
ного и общего желчного протоков в области
papilla duodeni major.
а — поджелудочный проток (2) присоединнется к общему желчному
протону (I) в пределах 1 см от устья последнего; б —поджелудочный
и общий желчный протоки имеют раздельные устья.
Рис. 246. Строение sphincter Oddi при фронтальном рас-
сечен ик большого соска двенадцатиперстной
кишки.
1 — |п цни желчный проток; 2 — мышечный жом желчного протока;
J — поджелудочный протон; 4 — мышечный жом поджелудочного
протока; 3 —■ стенка двенадцатиперстной кишки; 6 — общий мышеч-
ный жом печеночип-поджелуцочний ампулы.
При соединении поджелудочный и общий
желчный протоки образуют угол, открытый
влево. Величина этого угла непостоянна- В боль-
шинстве случаев, по данным О. В. Пронина
(1964), угол между протоками не превышал 20°.
В 7з случаев этот угол равняется 40", в Vio всех
наблюдений составлял 60° и только в единич-
ных случаях был равен прямому.
Индивидуальные особенности взаимоотно-
шений поджелудочного и общего желчного про-
токов в области большого соска duodeni следует
учитывать в случаях наличия камня в устье об-
щего желчного протока. В одних случаях, когда
имеется общая ампула, может возникать за-
держка секрета в выводной системе поджелу-
дочной железы, а в других, когда протоки от-
крываются самостоятельно, этойзадержки обыч -
но не бывает.
Жом п е ч е н о ч но - п о д же луд о ч -
ной ампулы, sphincter ampullae
hepato-pancreaticae (sphincter Oddi), составляет
внутреннюю часть большого соска
двенадцатиперстной кишки. Его гладкая
мускулатура окружает ампулу и конечные
отделы поджелудочного и общего желчного
протоков. Подробно строение sphincter Oddi
описано в гл. IV. Однако некоторые детали его
строения, имеющие особое значение для
внешнесекреторной функции поджелудочной
железы, заслуживают дополнительного
описания.
Сфинктер поджелудочного протока (рис. 246)
обычно находится у места соединения этого про -
тока с общим желчным и состоит из тонкого
слоя циркулярных и пол у циркулярных или ко -
сых мышечных волокон, вплетающихся в стенку
протока. Снаружи на протоке находятся про-
дольные восходяшие волокна, берущие начало
от мышечного слоя duodeni. Длина сфинктера
достигает 2—5 мм (Т. С. Королева, 1949, и др.).
Сфинктер поджелудочного протока функцио-
нирует совместно с гладкой мускулатурой ос-
тальных частей жома печеночно-поджелудоч-
ной ампулы, что позволяет регулировать по-
ступление в duodenum только поджелудочного
сока или поджелудочного сока и желчи одновре -
менно. Периодичность выделения поджелудоч-
ного сока определяется циклами пищеварения
и двигательной функцией двенадцатиперстной
кишки.
Индивидуальные особенности сфинктера ос-
новного поджелудочного протока связаны в из -
вестной мере с вариантами строения всего сфинк-
тера Одди, характером соединения протока же-

лезы с общим желчным протоком, наличием
или величиной печеночно-поджелудочной ам-
пулы. Обычно хорошо выраженный sphincter
Oddi размещается вокруг ампулы и каждого из
протоков. Это же наблюдается при раздельных
устьях основного поджелудочного и общего
желчного протоков на большом соске двенадца-
типерстной кишки. В случаях, когда основной
поджелудочный проток соединяется с общим
желчным на расстоянии 1,5—2 см от устья по-
следнего, сфинктер поджелудочного протока
плохо выражен или отсутствует (6,6% —
Meh-nen, 1938), что создает условия для
затекания желчи в выводную систему
поджелудочной железы. В норме этому
препятствует лишь то, что давление в выводной
системе поджелудочной железы несколько
выше, чем давление желчи в общем желчном
протоке, равняясь 110-—250 мм вод. ст. (Wulsin
a. Siler, 1953, и др.).
Функциональные нарушения сфинктера Одди
(длительный спазм, или так называемая
диски-незия желчных путей) могут привести к
затруднению оттока панкреатического секрета в
двенадцатиперстную кишку. Повышение
давления в поджелудочном протоке
способствует развитию хронического
панкреатита. При недостаточности сфинктера
Одди с одновременной недостаточностью и
сфинктера основного поджелудочного протока
поступающий в поджелудочный проток
кишечный сок, содержащий энте-рокиназу,
активирует панкреатические
(протео-литические) ферменты, вызывая в
pancreas воспалительные процессы.
Деформация sphincter Oddi и соответственно
жома поджелудочного протока не всегда вы зы-
вает застой секрета в pancreas при наличии устья
дополнительного протока на малом соске две-
надцатиперстной кишки.
Фиксация поджелудочной же-
л е з ы . Поджелудочная железа мало подвиж-
на. Ее головка плотно фиксирована к стенке
duodeni соединительнотканными тяжами, а тело
и хвост — проникающими в эти отделы сосу-
дами, которые вместе с соединительнотканными
прослойками органа составляют своеобразный
его каркас. Однако если головка поджелудочной
железы может быть смещена только вместе с
частью двенадцатиперстной кишки, то хвост ее,
лежащий в lig. phrenico (или pancreatico) lienale,
подвижен и без особых трудностей выделяется
из связки и расположенной за ней жировой клет -
чатки. Как отмечает Б. М. Динабург,
смещае-мость поджелудочной железы резко
ограничи-
397
вается при наличии вокруг нее увеличенных лим-
фатических узлов.
Собственная фасция поджелудочной железы
представлена плотной полупрозрачной пластин-
кой, неодинаково окружающей ее различные от-
делы (А. М. Лебедев, 1959, и др.). В области
головки фасция окружает орган со всех сторон
и сращена с прилежащей стенкой двенадцати-
перстной кишки. Между фасцией и паренхимой
железы находятся мелкодольчатая жировая
ткань и соединительнотканные тяжи, идущие от
фасциального футляра к ее паренхиме. Тело и
хвост поджелудочной железы покрыты собствен-
ной фасцией сзади, сверху и снизу. К передней
поверхности тела и хвоста прилежит брюшина,
которая в области тела соединена с железой до-
вольно прочно, за исключением участков у корня
mesocolonis и оснований связок, а в области
хвоста более рыхло. Брюшинно-фасциальный
футляр тела и хвоста поджелудочной железы
замкнут и изолирован от футляра ее головки.
Связки поджелудочной железы мало участ-
вуют в фиксации органа. Они образуются за
счет брюшины, переходящей на поджелудочную
железу с соседних органов. Основная масса свя-
зок располагается между передней поверхностью
поджелудочной железы и различными отделами
желудка, в том числе связками, образующими
вход в полость малого сальника (см. гл. II и
III, второй раздел).
Весь связочный аппарат окончательно фор-
мируется к 6—7 годам, так как к этому времени
уплотняются листки брюшины и между ними
появляется некоторое количество жировой тка-
ни (Г. А. Кайсарьянц, 1967).
Выделяют желудочно-поджелудочную,
при-вратниково-поджелудочную и
поджелудочно-селезеночную связки (В. X.
Фраучи, 1949).
Желудочно-поджелудочная связка распола-
гается между задней поверхностью входной
части желудка и верхним краем или передней
поверхностью тела поджелудочной железы. Бо -
лее чем ъ1У/0 случаев эта связка может распро-
страняться также на тело желудка и заканчи-
ваться на хвосте поджелудочной железы. В 71,7%
случаев связка имеет ширину от 5 до 12 см,
в 20,5% она узкая (менее 5 см), а в 7,8% ширина
ее превышает 12 см. При удалении желудка эту
связку рекомендуется рассекать отдельно, по-
скольку в ней заключены левые желудочные
сосуды.
Следует отметить, что в литературе желу-
дочно-поджелудочную связку называют по-раз-
398
ному. Так, В. X. Фраучи обозначает эту связку
как левую желудочно-поджелудочную, а С. И.
Елизаровский считает правильнее называть ее
верхней желудочно-поджелудочной связкой.
Привратниково-поджелудочная связка имеет
форму треугольного паруса и замыкает
желу-дочно-поджелудочный угол. Началом
служит привратник, а иногда и верхняя
горизонтальная часть двенадцатиперстной
кишки. Связка заканчивается у верхнего края
тела поджелудочной железы и близко подходит
к ранее описанной желудочно-поджелудочной
связке. Ширина ее достигает 0,5—1 см. В
зависимости от ширины
желудочно-поджелудочной и ских волокон. В крупных протоках, начиная с протоков
привратниково-поджелудочной связок между
ними создается различной величины отверстие,
foramen pan-creaticogastricum, сообщающее
верхний и нижний этажи сальниковой сумки. В
отдельных случаях указанные связки
сливаются, составляя «единую» непрерывную
желудочно-поджелудочную связку. Наличие
такой связки приводит к тому, что этажи
сальниковой сумки оказываются
разобщенными.
Поджелудочно-селезеночная связка обычно не
играет большой роли в фиксации железы. Она
представляет собой тонкую складку брюшины,
которая тянется от хвоста железы к воротам
селезенки, являясь продолжением книзу
диа-фрагмально-селезеночной связки.
Гистотопография поджелудочной железы
Поджелудочная железа слагается из многочислен-
ных железистых долек, покрытых тонкой капсулой и раз-
деленных друг от друга прослойками соединительной
ткани (рис. 247).
Капсула поджелудочной железы со-
стоит из коллагеновых и эластических волокон. Она
плотно прилегает к секретирующим клеткам долек И без
перерыва продолжается во внутриорганные соедини-
тельнотканные прослойки. Толщина ее составляет 42—
63 ц (Д. И. Фрид, 1958; О. В. Пронин, 1966, и др.). Не-
смотря на незначительную толщину, капсула обладает
достаточной прочностью и в некоторой мере ограничи-
вает распространение возникающих в железе патологи-
ческих процессов.
Д о л ь к и п о д ж е л у д о ч н о й ж е л е з ы , о б ы ч но
дольки VII—I порядков, составляют ее основную
внешнесекреторную часть и занимают 94—96% ее массы.
Самая мелкая из них — долька VII порядка, объединяет
несколько групп ацинусов, конечных отделов органа, и
состоит из секретирующих эпителиальных клеток с ха-
рактерной зимогенной зернистостью. Последующие
дольки VI—I порядков формируются из групп (3—5)
более мелких долек и разветвлений секреторных прото-
ков. Дольки имеют форму неправильных конусов и пи-
рамид, обращенных основанием к поверхности органа.
Расположение долек I порядка соответствует положению
протоков. В головке железы дольки наслаиваются друг
на друга черепицеобразно, в остальных ее отделах рас-
полагаются радиарно.
В поджелудочной железе секретирующие клетки рас-
полагаются на площади, равной 11 мг, а секреторная
способность их определяется в среднем 30—50 мл
панкреатического сока в течение часа.
Вырабатываемый в железистых клетках органа сок
выделяется по внутри- и междольковым выводным про-
токам. Эти протоки выстланы однослойным эпителием
и содержат частично аргентофильные волокна и
мукоз-ные клетки. С увеличением просвета протока
уменьшается высота клеток выстилающего его изнутри
эпителия.
Выводные протоки имеют довольно плотную tunica
propria, содержащую пучки гладких мышц и эластиче-
I порядка, гладкие мышечные волокна выделяются в
самостоятельный слой.
Эндокринная ч а с т ь п о д ж е л у д о ч н о й
ж е л е з ы (островки Лангерганса) располагается в тех
же дольках органа. На обычно окрашенных препаратах
островки Лангерганса выделяются в виде круглых,
овальных или фестончатых бледных пятен. Величина их
варьирует от 0,1 до 0,3 мм, достигая иногда 1 мм
(La-guesse, 1905; Heiberg, 1911). Они отделены от
конечных отделов экскреторной части железы
своеобразными соединительнотканными перегородками.
Последние часто бывают неполными и обнаруживаются
с большим трудом.
Эндокринные клетки в островках располагаются из-
витыми рядами либо в виде колонн и имеют полиго-
нальную форму. Между рядами клеток находятся раз-
витые сплетения кровеносных капилляров. Ядро таких
клеток обычно округлой формы, содержит интенсивно
окрашиваемую густую хроматиновую сеть. Протоплаз-
ма клеток бледная, нежнозернистая.
В поджелудочной железе взрослого человека насчи-
тывается от 208 000 до 1 760 000 островков Лангер -
ганса, в среднем около 500 000 (Clark, 1913). В большем
количестве их находят в хвосте, чем в теле или головке.
При специальной окраске в островках выявляются
четыре типа клеток: альфа-, бета-, гамма- и
дельта-клетки. Среди них бета-клетки, вырабатывающие
инсулин, составляют 70%. Вторыми по значению
являются альфа-клетки, выделяющие гликогон.
Отмечено, что альфа-клетки группируются по соседству
с капиллярами, а бета-клетки — на периферии от них.
Функция остальных видов гамма- и дельта-клеток
остается еще недостаточно выясненной.
Опухоли островков Лангерганса, происходящие из
бета-клеток, могут производить сильнодействующие
гормоны, которые способны вызывать трудно поддаю-
щееся лечению изъязвление верхних отделов
желудочно-кишечного тракта (синдром
Zollingen—Ellison).
Междольковые прослойки, разделяю-
щие дольки органа, составляют единое целое с капсулой
и, по существу, являются стромой органа (Flint, 1903;
Kirk, 1931, и др.).
Основная масса междольковых прослоек содержит
волокнистые структуры, главным образом
коллагено-вые волокна и жировую ткань с
проходящими в них протоками, сосудами и нервами.
Толщина междольковых прослоек на протяжении
всего органа колеблется от 0,2 до 1 мм (И. А. Шевчук,
1961).
 399

Рис. 247. Поперечные срезы.

а — головки; б — тела; в — хвоста ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ железы; I — основной поджелудочный проток; 2 — дополнительный поджелудочный
проток; 3 — дольки железы; 4 — междольковые прослойки; J — брюшина, покрывающая переднюю поверхность органа; 6 — островки
Лангерганса; 7 — селезеночная артерия; S — селезеночная вена.

В междольковых промежутках протоки занимают лочки с образованием кист. В островках Лангерганса,

их периферическую часть и интимно, до •/, своей окруж-
ности, связаны с паренхимой отдельных долек. Поэтому
выделение протоков при оперативных вмешательствах
всегда связано с повреждением железистой ткани. Ар-
терии и вены, наоборот, располагаются в центральных
частях междольковых прослоек. Вместе с ними
коллаге-новые волокна переходят во йнугридольковые
образования, разделяя отдельные элементы дольки
вплоть до се к ротирующих клеток с их банальными
мембранами.
В о з р а с т н ы е о с о б е н н о с т и . У новорож-
денных поджелудочная железа имеет хорошо развитые
дольки до 0,3 мм в диаметре и широкие междольковые
соединительнотканные прослойки (0,05 мм). Островки
Лаыгерганса у ник составляют около 6% массы органа
(И. А. Шевчук, 1961).
Активная деятельность поджелудочной железы на-
чинает уменьшаться после 40 лет. В железе сокращается
общая масса секретирующих элементов, наступает атро-
фия части концевых отделов. Постепенно дольки органа
разрушаются и распадаются на отдельные сегменты.
Некоторые из них оказываются полностью замещенными
жировой клетчаткой. Междольковые промежутки выпол-
няются жировой тканью и неравномерно расширяются,
появляется меж- и внутршюльковый склероз. В прото-
ках возникают полкпозные разрастания слизистой обо-
несмотря на общее увеличение их количества и размеров,
насчитывается все меньше бета-клеток и нарастает ко-
личество альфа-клеток. Такая клеточная перестройка
сопровождается снижением функциональной активности
эндокринной части органа.
Приведенные данные по гистотопографи поджелу-
дочной железы показывают, что практически хирург во
время операции на этом органе не может наложить швы
только на капсулу железы. Вместе с тонкой капсулой
железы всегда повреждается в той или иной степени
и ее паренхима.
Артерии поджелудочной железы
Источники. Кровоснабжение поджелу-
дочной железы происходит из общей печеноч-
ной и селезеночной артерий (ветвей чревного
ствола) и верхней брыжеечной артерии. Их ветви
многократно анастомозируют друг с другом,
особенно в области головки органа, образуя
мощную вне- и внутриорганлую сеть.
400
Кровоснабжение головки железы, так же как
и двенадцатиперстной кишки, осуществляется
двумя верхними и двумя нижними
поджелудоч-но-двенадцатиперстными
артериями. Однако многими авторами
подчеркивается, что количество этих артерий не
является постоянным и может колебаться от 3
до 7. Сами артерии имеют различный калибр и
место возникновения (3. А. Ромодовская, 1926;
С. И. Маслов, 1953; А. В. Гладких-Клюкина,
1957; С. А. Аганезов, 1963; Rio-Branco, 1912;
Petren, 1912; Maeda, 1924; Michels, 1955, и др.).
Верхняя половина головки поджелудочной
железы получает кровь от аа.
pancreaticoduode-nalis superior post, et anterior,
иногда от a. pan-creaticoduodenalis media.
Верхняя задняя
поджелудочно-двенадцати-перстная артерия, a.
pancreaticoduodenalis sup. post, (диаметром до
1,5 мм) начинается от
же-лудочно-двенадцатиперстной артерии в
том месте, где последняя достигает верхнего
края головки железы и располагается на задней
поверхности головки, кпереди от общего
желчного протока.
Верхняя передняя
поджелудочно-двенадцати-перстная артерия, a.
pancreaticoduodenalis sup. ant., также
представляет собой одну из конечных ветвей
желудочно-двенадцатиперстной и начинается на
2—2,5 см ниже места отхождения предыдущей.
Эта артерия располагается на передней
поверхности головки на 1,0—1,5 см кнутри от
duodenum или в передней борозде между
головкой и нисходящей частью двенадца-
типерстной кишки. A. pancreaticoduodenalis sup.
ant. может отходить и от других артерий, в том
числе в 3% случаев — от правой
желудочно-сальниковой (К. И. Кульчицкий,
1956).
Средняя поджелудочно-двенадцатиперстная
артерия, a. pancreaticoduodenalis media, встречае-
мая в отдельных случаях, проходит у верхнего
края головки железы в промежутке между пе-
редней и задней поджелудочно-двенадцатиперст-
ными артериями и сразу распадается на ряд бо-
лее мелких ветвей. Эта артерия может отходить
общим стволом с верхней передней и верхней
задней поджелудочно-двенадцатиперстными ар-
териями.
Нижние передняя и задняя
поджелудочно-двенадщтиперстные артерии, аа.
pancreaticoduodenalis inferior ant. et post.,
кровоснабжают нижнюю половину головки
поджелудочной железы. Эти сосуды
начинаются раздельно от верхнебрыжеечной
артерии или от ее первых
двух тощекишечных ветвей. Они могут начи-
наться также общим стволом от первой
тоще-кишечной или от верхней брыжеечной
артерий, а в отдельных случаях — от
начального отдела средней ободочной,
селезеночной артерии или непосредственно от
чревного ствола. Обе нижние
поджелудочно-двенадцатиперстные артерии
могут в 6% случаев являться ветвями находя-
щихся иногда позади головки дополнительных
печеночных артерий (С. 3. Розенман, 1965). Это
заставляет хирурга с большой осторожностью
выделять заднюю поверхность головки железы,
так как повреждение указанных артерий вызы-
вает значительное кровотечение.
A. pancreaticoduodenalis inf. posterior обычно
видна на задней поверхности головки у основа-
ния крючковидного отростка. A. pancreatico-
duodenalis inf. anterior располагается также сзади,
в борозде между головкой железы и нижней
горизонтальной частью duodeni. Далее артерия
определяется у нижней части головки, ее пра-
вого края и в передней
поджелудочно-двенадца-типерстной борозде.
Обе эти артерии обычно послеживаются на
задней поверхности и нижнем крае головки
поджелудочной железы на протяжении 2—5 см,
где могут быть выделены и перевязаны.
Как было отмечено в гл. IV, верхние и ниж-
ние поджелудочно-двенадцатиперстные артерии
на передней и задней поверхностях головки же -
лезы образуют между собой выраженные анас-
томозы, имеющие форму поверхностно распо-
ложенных дуг.
Калибр перечисленных артерий и размеры
снабжаемых ими участков железы индивиду-
ально различны. В одних случаях верхние
под-желудочно-двенадцатиперстные артерии
являются для головки железы основными
источниками кровоснабжения и обладают
величиной просвета до 2,5 мм. Аналогичные
нижние артерии имеют при этом небольшие
размеры и величину просвета 0,5—1 мм. У
других людей нижние
поджелудочно-двенадцатиперстные артерии
намного крупнее верхних и диаметр их
достигает 2,5—3 мм. Они в этих случаях яв-
ляются основными источниками снабжения
кровью головки органа, оставляя для неболь-
ших верхних лишь верхнюю ее незначительную
часть (С. А. Аганезов, 1963, и др.).
К головке поджелудочной железы подходят
также отдельные мелкие ветви из печеночной,
верхней брыжеечной и селезеночной артерий.
Такие мелкие артерии, различные по форме и

по количеству, охватывают головку железы на-
подобие полукольца и при нарушении кровотока
по основным сосудам восполняют снабжение
кровью этого отдела органа (С. 3. Розенман,
1964).
Тело и хвост поджелудочной железы снаб-
жают кровью в основном ветви селезеночной
артерии. Место отхождения и положение этой
артерии подробно описаны в гл. VII. Следует
лишь подчеркнуть, что селезеночную артерию
в большинстве случаев находят позади верхнего
края поджелудочной железы. Реже она распола -
гается по верхнему краю органа или вне его.
Селезеночная артерия находится в тесных
топо-графоанатомических взаимоотношениях с
телом и хвостом поджелудочной железы, а в
10—12% залегает в ее паренхиме (Л. П. Петров, Н.
С. Шадрина, Michels). Наблюдаются случаи,
когда а. lienalis частично располагается на
передней поверхности поджелудочной железы
(О. В. Пронин, Н. С. Шадрина, Ш. Г. Рагимова).
От сегмента селезеночной артерии,
соприкасающейся с поджелудочной железой,
возникают множественные (до 10) гг. pancreatici.
Как правило, эти ветви короткие и сразу
распадаются на передние и задние. К телу и
хвосту поджелудочной железы подходит до 5
сравнительно постоянных, крупных артерий (Д.
И. Фрид, 1958; Michels, 1955, и
ДР-)-
По правой половине тела железы проходит
тыльная поджелудочная артерия, a. pancreatica
401
Рис. 248. Артерии поджелудочной железы (по Д. И.
Фрид, 1955).
1 — нижние поджелудочно-двенадцатиперстные артерии; 2 верхние
поджелудочно-двенадцатиперстные артерии; 3 ■ - - тыльная под-
желудочная артерия; 4 - - большая поджелудочная артерия; 5 — по-
граничная артерия; б — артерия хвоста поджелудочной железы; 7 —
нижняя поджелудочная артерия.
dorsalis (рис. 248). Эта артерия, имеющая диа-
метр от 1 до 4 мм, возникает из начального
отдела селезеночной артерии. Иногда она мо-
жет начинаться от печеночной артерии и даже
от чревного ствола. Располагаясь на задней по-
верхности тела железы, вблизи воротной вены,
тыльная поджелудочная артерия в 2,5—3,0 см
от своего начала делится на правую и левую
ветви. Первая направляется к головке и в па-
ренхиме органа анастомозирует с
поджелудоч-но-двенадцатиперстными
артериальными дугами, вторая разветвляется в
правой половине тела железы.
В области правой половины тела железы так-
же располагается самая крупная ветвь селезе-
ночной артерии, a. pancreatica magna. Вблизи
верхнего края органа большая поджелудочная
артерия либо сразу делится на большое коли-
чество мелких ветвей, либо распадается на 2—4
более крупные верхние и нижние ветви, прохо -
дящие вдоль верхнего края и нижней поверх-
ности органа.
От нижних ветвей a. pancreaticae dorsalis et
a. pancreaticae magnae иногда возникает a. pan-
creatica inferior.
Нижняя поджелудочная артерия проходит
либо по нижней поверхности тела железы, либо
вдоль ее переднего (нижнего) края. Она отдает
передние и задние ветви, идущие в восходящем
направлении и анастомозирующие с другими
ветвями a. lienalis. A. pancreatica inferior может
402
начинаться также от
желудочно-двенадцати-перстной или верхней
брыжеечной артерий.
В области хвоста железы находится а.
рап-creatica caudae, артерия хвоста
поджелудочной железы. Эта артерия начинается
непосредственно от а; lienalis или ее нижних
ветвей, а в отдельных случаях от a.
gastro-epiploica sinistra. Как и остальные rr.
pancreatici a. lienalis, артерия хвоста
поджелудочной железы имеет короткий ствол и
у верхнего края железы сразу проникает в
паренхиму органа.
По данным некоторых авторов, для крово-
снабжения хвоста железы имеет значение так
называемая пограничная артерия (Д. И. Фрид
и др.). Она берет начало от a. lienalis и распола-
гается на границе тела и хвоста. У нее довольно
короткий ствол, перекидывающийся через верх-
ний край органа. Диаметр пограничной артерии
колеблется от 3 до 4 мм. Перевязка ее всегда
связана со значительными трудностями.
Индивидуальные различия в кровоснабжении
тела и хвоста поджелудочной железы выража-
ются в том, что в одних случаях сюда подходит
небольшое количество (1—2) крупных артери-
альных стволов (аа. pancreatica magna et
pan-creatica inferior), а в других таких стволов
насчитывается до 10—11, но они меньшего
калибра и отходят от a. lienalis на всем ее
протяжении. Чаще, однако, наблюдается, что
наряду с крупным стволом, кровоснабжающим
значительную часть железы, имеются мелкие
артериальные ветви, подходящие к отдельным
ее участкам.
Указанные выше артерии поджелудочной же-
лезы, подходящие к ней с разных сторон, часто
образуют во фронтальной плоскости замкнутый
артериальный круг. Отдельные ветви этих арте-
рий создают мощные анастомозы между от-
дельными ветвями чревного ствола (внутрисис-
темные анастомозы), а также между артериями
чревного ствола и верхней брыжеечной артерией
(внесистемные анастомозы). Такое большое ко-
личество анастомозов обеспечивает жизнедея-
тельность поджелудочной железы при пере-
вязке одной или даже нескольких подходящих
к ней артерий (И. П. Павлов).
Внутриорганные ар тер ии. Из
большого количества артерий, участвующих в
кровоснабжении поджелудочной железы, внутри
органа создается разветвленное сплетение ар-
териальных сосудов. Это сплетение располага-
ется в основном в междольковых промежутках,
а также распределяется среди конечных ее эле-
ментов.
Каждая артерия, проникающая в поджелу-
дочную железу, сразу или последовательно де-
лится на большое количество более мелких вет-
вей, артерий I порядка. Артерии I порядка рас-
полагаются между крупными долями и обра-
зуют аркады в сагиттальной и фронтальной
плоскостях. Возникающие из артерий I порядка
ветви проникают в прослойки соединительной
ткани между долек железы. Многократно де-
лясь, эти ветви дают междольковые артерии
II-—VI порядков. Непосредственно или через
свои веточки они соединяются между собой, об-
разуя мощные сети анастомозов вокруг отдель-
ных долек. На уровне долек VII порядка
меж-дольковая артерия входит в дольку и
делится на артериолы, тем самым создавая
конечную сосудистую сеть для отдельных
ацинусов или их групп.
Кровоснабжение выводных протоков железы,
как и долек органа, в основном осуществляется
за счет междольковых артерий различных по-
рядков. Часть протоков получают кровь из
внутридольковых артериальных ветвей. В стен-
ках протоков ветви артерий образуют от одной
до трех артериальных сетей. По данным А. С.
Самодурова (1963), внутридольковые протоки
имеют одну артериальную сеть, расположенную
в подслизистом слое. В стенках междольковых
протоков таких артериальных сетей две (в под-
слизистом и адвентициальном слоях), а в круп-
ных протоках три (в подслизистом, мышечном
и наружном соединительнотканном слоях).
Островки Лангерганса, как отмечают все ис-
следователи, имеют более богатое кровоснаб-
жение, чем остальные части поджелудочной же -
лезы (А. С. Самодуров, 1963; Wharton, 1932;
Andreassi, 1966, и др.). К каждому островку под-
ходит одна приводящая артериола, образую-
щая в нем густое сплетение широких, причуд-
ливо извитых капилляров. При наличии боль-
шого количества островков в дольке приводя-
щая артерия целиком распадается на
островко-вые артериолы, каждая из которых
образует сплетение островковых капилляров. В
других — ветви междольковых артерий
одновременно снабжают кровью островки и
ацинусы этого органа. Капиллярные сплетения
островков обычно анастомозируют с
капиллярами экзокрин-ной ткани. Такие
анастомозирующие капилляры расходятся от
островка по радиусам, образуя вокруг него
периинсулярную капиллярную зону.
Индивидуальные особенности
внутриорганно-го русла поджелудочной железы
выражаются в

различных формах его построения. Выделяются
аркадная и сетевидная формы (А. В.
Гладких-Клюкина, 1957; И. Ф. Крутикова,
1962, и др.).
Аркадная форма строения внутриорганных
артерий характеризуется тем, что входящие в
железу артерии вместе с артериями I—V поряд-
ков образуют сложную систему
анастомотиче-ских арок. Последние
представлены фронтальной сосудистой петлей
и рядом как бы вписанных в нее косых и
поперечных колец и арок. Артерии разных
порядков имеют четкую диф-ференцировку
диаметров.
При сетевидной форме построения внутри-
органных артерий имеется примерно одинако-
вая степень разветвленности сосудов с рассып-
ным ветвлением и многочисленными мелкими
анастомозами. Между этими двумя противопо -
ложными формами построения внутриорган-
ных артерий встречается ряд переходных. В за-
висимости от количества крупных или мелких
артерий различных порядков, характера их вет -
вления и образования анастомозов такие формы
обозначаются как петлевые.
У взрослых аркадная форма построения
внутриорганных артерий встречается значитель-
но чаще, чем сетевидная. Такие же соотношения
наблюдаются и у детей.
К моменту рождения ребенка кровеносное
русло, как правило, достигает достаточно вы -
сокой степени дифференцировки. Вместо пер-
воначального сетевидного построения внутри -
органных артерий появляются признаки аркад-
ного строения. В области головки наблюдаются
обычно 1—-2 фронтальные анастомотические
дуги. Иногда видны сагиттальные сосудистые
арки и нижняя поджелудочная артерия. Степень
разветвленности артерий достигает 5 —6 поряд-
ков, видна разница в диаметрах отдельных со-
судов. Наряду с высоко развитым кровеносным
руслом в ряде случаев сосудистые сети подже-
лудочной железы могут сохранять признаки се -
тевидной архитектуры. Фронтальные артериаль-
ные арки головки, сагиттальные арки тела и
хвоста, нижняя поджелудочная артерия в таких
случаях отсутствуют.
В первые годы жизни развитие кровеносного
русла идет параллельно росту и развитию самой
железы. Вместе с увеличением массы органа
резко увеличивается и объем кровеносного рус-
ла. Возрастают длина, диаметр артерий и сте-
пень их разветвленности (за счет ветвей VII по-
рядка). Рассыпное ветвление артерий часто за-
меняется смешанным и магистральным. Разви-
403
ваются вторичные сосудистые арки. Все чаще
наблюдается дуговой анастомоз хвоста, обра-
зованный удлинившейся нижней поджелудоч-
ной и селезеночной артериями. Становится хо-
рошо заметной радиарность в расположении
артерий II—Ш порядков. Капиллярные сплете-
ния инкреторных островков, ранее обособлен-
ные, все шире анастомозируют с капиллярами
секреторной ткани через развивающуюся
пери-инсулярную зону. Сосуды приобретают
небольшую извилистость. К 15—20 годам
кровеносное русло поджелудочной железы
становится таким, какое наблюдается у
взрослого.
После 40 лет отдельные артериальные со-
суды и анастомозы поджелудочной железы на-
чинают запустевать, сагиттальные артериаль-
ные арки становятся менее выраженными.
К 60—70 годам артерии железы в значительной
степени редуцируются. Мелкие артерии II—III
порядков теряют свою радиарность. В некото-
рых участках поджелудочной железы в связи с
жировой атрофией долек сосудистое русло, ха-
рактерное для железистой паренхимы, заменя-
ется сосудистой сетью жировой ткани. Селезе-
ночная артерия и ее ветви I—II порядков при-
обретают значительную извилистость.
Вены поджелудочной железы
Внутри органное в е н о з н о е рус-л
о поджелудочной железы по своим размерам
значительно превосходит артериальное. Оно от-
личается чрезвычайно густым расположением
сосудов, обилием мелких анастомозов, что обес-
печивает возможность быстрого отведения кро-
ви из различных отделов органа в любом на-
правлении (В. А. Тонков, И. Ф. Крутикова,
Michels и др.).
Вены поджелудочной железы в зависимости
от места их расположения и размеров разде-
ляют на внутри- и междольковые.
Внутридолъ-ковые вены, по данным Г. Ф.
Всеволодова, обычно бывают представлены
2—3 тонкими стволиками, выводящими кровь
из густых капиллярных сетей групп ацинусов и
островков Лангерганса в пределах
мельчайших долек (VI—VII порядков).
Междольковые вены составляются из венозных
сетей отдельных долек в зависимости от места
своего расположения и принимают
наименования вен VI—I порядков. По мере
укрупнения долек железы эти вены приобретают
все большую длину и диаметр. Так, если
404
диаметр междольковых вен V—IV порядков
составляет от 80 до 150 /х, то вены I порядка
имеют в диаметре 0,5—1,5 мм, а длина их до-
стигает 2—4 мм. Междольковые вены широко
анастомозируют между собой в различных пло-
скостях и составляют, по существу, единое
внутриорганное венозное сплетение органа
(И. Ф. Крутикова, Г. Ф. Всеволодов, Michels
и др.).
В головке железы наиболее крупные меж-
дольковые вены, вены I порядка, не имеющие
строгой ориентации, располагаются большей
частью поверхностно, тогда как в теле и хвосте
такие же вены находятся как на поверхности,
так и в глубине органа.
Количество вен I порядка превышает в V-/2
раза число соответствующих артерий. Они рас-
полагаются рядом с соответствующими арте-
риями или несколько поверхностнее их. Часто
вены I порядка лежат изолированно и не всегда
образуют замкнутые ячейки венозной сети.
Островки Лангерганса не имеют отдельных
отводящих кровь сосудов. Капилляры островков,
составляющие «чудесную» сеть, и клубочки не-
посредственно переходят во внутридольковые
вены экзокринной ткани. Быстрому выведению
гормонов от островков способствуют также
множественные связи между капиллярами
эндо-и экзокринной частей железы (А. С.
Самодуров, 1964, и др.).
Значительную часть внутриорганного веноз-
ного русла составляют венозные сплетения вы-
водных протоков. Эти сплетения состоят из раз-
личного числа венозных сетей, располагающих-
ся в их различных слоях. По данным А. С.
Са-модурова и других авторов, наименьшее
их число наблюдается в мелких протоках, где
обнаружена одна венозная сеть, находящаяся в
подслизистом слое с диаметром вен до 10—12 \i.
В крупных протоках таких сетей три
(подсли-зистая, средняя и поверхностная).
Из подслизистого и среднего (мышечного)
слоев протоков отток крови происходит в по-
верхностную крупноячеистую венозную сеть
либо непосредственно через пронизывающие
стенку протока радиарные вены, либо через мас-
су анастомозов, связывающие эти сети воедино.
Венозное сплетение выводных протоков сое-
динено с помощью мелких сосудов с внутри- и
междольковыми венами разных порядков. При
затруднениях в кровообращении венозная кровь
от протоков может оттекать не только по соб-
ственным венозным сплетениям, но и в венозное
русло экзокринной ткани. В других случаях ве-
нозные сплетения протоков могут служить сво-
его рода дренажем для оттока крови из долек
органа.
К междольковым венам присоединяются так -
же мелкие притоки, идущие от стенок крупных
артерий и вен, в частности ветвей
поджелудоч-но-двенадцатиперстных и
селезеночной артерий, соответствующих им
вен.
В целом внутриорганное венозное русло под-
желудочной железы представлено густой
мелко-и крупнопетлистой венозными сетями,
до известной степени повторяющими контуры ее
различных по величине долек.
Индивидуальные различия строения
внутри-органных вен органа в известной мере
отражают особенности их внутриутробного
развития. Выделяются сетевидная и аркадная
формы строения венозного русла (И. Ф.
Крутикова, С. А. Боровков и др.).
Сетевидная форма строения венозного русла
железы характеризуется равномерным распре-
делением по всему органу относительно неболь -
ших вен разных порядков. Между передними и
задними венами железы в сагиттальной плос-
кости имеется большое количество замкнутых
дугообразных анастомозов. При аркадной фор-
ме преобладают крупные стволы с малым чис-
лом анастомозов между ними. Аркады выра-
жены как в сагиттальной, так и во фронтальной
плоскостях.
Между сетевидной и аркадной формами
построения вен отмечается ряд промежуточ-
ных. Последние характеризуются венозным
руслом, состоящим из мелких венозных сетей
с большим или меньшим количеством крупных
междольковых вен.
Возрастные изменения вен поджелудочной
железы проявляются параллельно с изменения-
ми артерий этого органа. В поджелудочной же-
лезе новорожденных отток крови осуществля-
ется мелкопетлистой венозной сетью, равно-
мерно распределенной внутри всего органа.
С возрастом эта сеть становится более редкой,
ячейки относительно массы железы увеличи-
ваются, диаметр отдельных междольковых вен
возрастает.
В пожилом и старческом возрастах в веноз-
ном русле железы происходит запустевание
части междольковых венозных сетей с умень-
шением количества анастомозов. Угол впаде-
ния мелких притоков в более крупные стано-
вится тупым; нарастает извилистость сосудов.

Застой крови или тромбоз в мелких
внутри-органных венах железы является одним
из факторов, способствующих возникновению
геморрагического панкреонекроза (В. М.
Воскресенский, Ю. Г. Бойко, Bunge, Ackerman,
Nemir a. Drabkin и др.).
Значительные изменения происходят во
вну-триорганном венозном русле при
панкреатитах и раке поджелудочной
железы. По данным С. А. Боровкова (I960),
при панкреатитах в зоне воспалительной
инфильтрации наблюдается полное
исчезновение сосудистого рисунка из-за
отдельных или массовых очагов тромбоза вен.
В поджелудочной железе, где начинается рост
опухоли, возникает вследствие тромбоза харак -
терная картина сужения и исчезновения просвета
сосудов.
Внеорганные п у т и о т т о к а к р о -в
и . Отток венозной крови от поджелудочной
железы происходит непосредственно в воротную
вену и ее главные притоки (В. Н. Тонков, 1953;
С. А. Боровков, 1957). Внеорганные венозные
образования возникают из отдельных
междоль-ковых вен I порядка в виде крупных,
расположенных на поверхности органа
венозных коллекторов.
От головки поджелудочной железы венозная
кровь оттекает в 4 основных венозных коллек-
тора: vv. pancreaticoduodenalis ant. sup. et inf.,
w. pancreaticoduodenalis post. sup. et inferior. Од-
новременно эти вены, подробно описанные в
гл. IV, отводят кровь от стенок двенадцати-
перстной кишки.
Передняя верхняя
поджелудочно-двенадцати-перстная вена, v.
pancreaticoduodenalis ant. sup., собирает кровь с
передней поверхности верхней половины
поджелудочной железы. Эта вена проходит
вдоль внутреннего края двенадцатиперст ной
кишки и составляет один из притоков
же-лудочно-толстокишечной или верхней
брыжеечной вен.
Передняя нижняя
поджелудочно-двенадцати-перстная вена, v.
pancreaticoduodenalis ant. inf., составляется из
притоков I порядка нижней половины головки
железы и внутристеночных вен
двенадцатиперстной кишки. Спереди, а иногда
сзади от головки она соединяется с верхней бры-
жеечной веной или с одной из вен тонкой кишки.
Задняя верхняя
поджелудочно-двенадщти-перстная вена, v.
pancreaticoduodenalis post, sup., отводит кровь
из верхней половины задней поверхности
головки железы. У верхнего края железы вена
находится сбоку и сзади от общего
405
желчного протока и составляет один из правых
притоков воротной вены.
Задняя нижняя
поджелудочно-двенадцати-перстная вена, v.
pancreaticoduodenalis post, inf., образуется из
притоков, расположенных главным образом на
нижней половине головки органа. Эта вена
проходит по задней поверхности железы вблизи
вогнутого края двенадцатиперстной кишки и
является самостоятельным притоком верхней
брыжеечной вены.
По данным В. Н. Тонкова (1903), Michels
(1955) и других авторов, количество
поджелу-дочно-двенадцатиперстных вен не
является постоянным и колеблется от 2 до 7.
Уменьшение количества вен наблюдается в тех
случаях, когда верхняя либо нижняя
поджелудочно-двенадца-типерстная вена
вбирает притоки второго аналогичного
венозного ствола, осуществляя отток крови с
большего, чем обычно, участка железы.
Протяженность и величина просвета такой вены
всегда значительны.
Иногда некоторые из
поджелудочно-две-надцатиперстных вен могут
быть представлены не одним, а двумя-тремя
стволами. Число их возрастает до 6—7.
Это позволяет некоторым авторам выделять
у верхнего края головки еще среднюю
подже-лудочно-двенадцатиперстную вену (v.
pancreaticoduodenalis media).
Небольшая часть венозной крови оттекает
от головки железы по мелким дополнительным
венам. Число их колеблется от 2 до 10. Эти вены
впадают в воротную вену, имея длину до 1 см,
а ширину просвета 0,5—1 мм.
Поджелудочно-двенадцатиперстные вены
вместе с дополнительными венами могут рас-
полагаться на поверхности органа раздельно от
артерий. При удалении головки железы по раз-
ным показаниям следует с особой тщательно-
стью производить остановку кровотечения у ее
левого края.
Перевязка поджелудочно-двенадцатиперст-
ной вены в эксперименте ведет к нарушениям
в островковом аппарате поджелудочной железы.
В этих случаях увеличивается количество мел-
ких островков Лангерганса, а в самих островках
снижается соотношение а- и ^-клеток в сторону
увеличения а-клеток. Кроме того, происходит
развитие новой эндокринной ткани за счет эпи-
телиальных клеток вставочных отделов мелких
выводных протоков и усиливается деление секре-
торных клеток экзокринной ткани (М. Я. Под-
вальная, 1965).
406
Селезеночная вена является основным путем
оттока венозной крови от тела и хвоста подже-
лудочной железы. Она представляет собой пря-
молинейный или слегка изогнутый сосуд, распо -
лагающийся обычно ниже селезеночной артерии
в желобке на задней поверхности органа. Из-
редка селезеночная вена бывает полностью по-
гружена в его паренхиму. Диаметр ее состав-
ляет в среднем 0,7—1 см.
Среди многочисленных притоков селезеноч-
ной вены, осуществляющих отток крови от тела
и хвоста этого органа, выделяются v. pancreatica
dorsalis, v. pancreatica magna, v. pancreatica infe-
rior и v. pancreatica caudae.
V. pancreatica dorsalis отводит кровь от пра-
вой половины тела железы. Эта вена обычно
представлена на задней поверхности тела ор-
гана коротким стволом, впадающим в селезе-
ночную или верхнебрыжеечную вену. Во многих
случаях v. pancreatica dorsalis состоит из несколь-
ких более мелких стволиков.
Большая поджелудочная вена, v. pancreatica
magna, обнаруживается обычно на задней по-
верхности тела и хвоста по оси органа. Ее иногда
описывают под названием вены Тонкова. Ка-
либр этой вены достигает 4 мм. Она может со-
стоять из одного, двух и даже трех стволов и
отводит кровь от левой половины тела и хвоста
поджелудочной железы.
Нижняя поджелудочная вена, v. pancreatica
inferior, располагается вдоль нижнего края же-
лезы в виде короткого ствола. Длина ее обычно
2—5 см, в редких случаях 6—8 см. Диаметр не
превышает 2 мм. Эта вена впадает в селезеноч-
ную вену, иногда в верхнюю или нижнюю бры-
жеечную вену, а также непосредственно в во-
ротную вену.
Вена хвоста поджелудочной железы, v. pan-
creatica caudae, редко достигает значительного
диаметра. Она составляет приток одной из
ветвей v. lienalis или v. gastro-epiploica sin.
Наряду с крупными венозными стволами
внеорганное венозное русло тела и хвоста же-
лезы дополняют 10—20 мелких вен. Эти вены
формируются на задней поверхности органа или
у его верхнего края и впадают в селезеночную,
правую и левую желудочную или верхнюю и
нижнюю брыжеечные вены (В. П. Осинцева,
А. С. Самодуров и др.).
Внеорганные вены этих отделов железы
имеют, как правило, короткие стволы, место их
впадения прикрыто железистой тканью, и пере-
вязка их представляет известные трудности.
В области тела и хвоста железы rr. pancreatici
v. lienalis отличаются у разных людей тем, что
отдельные вены могут отсутствовать, заме-
щаться несколькими, более мелкими ветвями,
иметь неодинаковую величину просвета и место
впадения. Так, по данным И. Ф. Крутиковой
(1958), тыльная поджелудочная вена была обна -
ружена на 11 препаратах из 63, нижняя подже-
лудочная вена — на 12 препаратах, большая
поджелудочная вена — на 9, пограничная вена —
на 6 препаратах, а вена хвоста — только на
двух.
В остальных случаях отмечались многочис-
ленные мелкие притоки с рассыпной формой
соединения. Эти вены, особенно мелкие, состав-
ляли притоки внеорганных венозных стволов
с различными местами впадения. Перечислен-
ные вены не всегда сопровождают одноименные
артерии и располагаются вне и внутри органа
на расстоянии 0,5—1,5 см от артерий. Внеорган-
ные вены поджелудочной железы широко
анас-томозируют как между собой, так и с
венами других органов.
С в я з и в е н осуществляются в области го-
ловки внутриорганно непосредственным соеди -
нением верхних и нижних
поджелудочно-две-надцатиперстных вен и
сагиттально расположенными венозными
арками, а в области тела и хвоста — только за
счет последних.
Экстраорганные вены поджелудочной же-
лезы связаны с венами рядом расположенных
органов мелкими стволиками, находящимися в
связках поджелудочной железы и жировой клет-
чатке забрюшинного пространства. Среди этих
анастомозов большое практическое значение
имеют анастомозы вен поджелудочной желе-
зы с притоками селезеночной вены в области
ворот селезенки и левой желудочно-сальниковой
вены.
Другим важным путем коллатерального
оттока венозной крови служат анастомозы
между венами pancreatis и притоками селезеноч-
ной и верхней брыжеечной вен. Наличие этих
анастомозов позволяет осуществлять отток кро-
ви от поджелудочной железы даже при пере-
вязке или тромбозе их (Ю. Г. Бойко, 1960).
Внеорганные связи вен поджелудочной желе-
зы с венами системы нижней полой вены много-
численны (Б. А. Долго-Сабуров, В. П. Осинцева,
1957, и др.). Эти вены часто имеют прямые
анастомозы с левыми надпочечными венами, а
также венами жировой капсулы левой почки,
большого сальника и v. testicularis.
 407

Такие анастомозы, как правило, особенно

выражены у новорожденных, причем число их
в ряде случаев достигает 6—8. С возрастом ко-
личество анастомозов постепенно уменьшается,
а многие из них приобретают характер «дрем-
лющих».

Лимфатические образовании
поджелудочной железы
Внутриорганные лимфатичес-
к и е о б р а з о в а н и я поджелудочной же-
лезы слагаются из большого количества лим-
фатических капилляров паренхимы долек и раз -
нообразных сплетений отводящих лимфатиче-
ских сосудов. В связи с особенностями располо -
жения долек, наличием отдельных CIUICICHUH
вокруг выводных протоков и внутриорганных
кровеносных сосудов построение их отличается
известной сложностью (И. Ф. Крутикова, 1962;
Е. А. Воробьева, 1963; Bartels, 1906, и др.).
В мельчайших дольках поджелудочной же-
лезы лимфа из нежных тканевых щелей попа-
дает в первичные капилляры. Последние сли -
ваются друг с другом и образуют вокруг конеч-
ных долек, долек VI—VII порядков, замкнутые
трехмерные сети с округлыми или полигональ-
ной формы ячейками (рис. 249). Лимфатические
капилляры начальных сетей вливаются в лимфа-
тические капилляры и отводящие сосуды I по-
рядка, лежащие между дольками 1X1,5, 1,5Х
Х2 мм (дольками V порядка). Лимфососуды I
порядка переходят в лимфатические сосуды II
и последующих (до IV) порядков. Они форми-
руют вокруг каждой из долек V—I порядков
различной величины и формы сплетения трех -
мерных сетей. Наиболее крупные лимфатиче-
ские сосуды, расположенные между дольками
Ц—I порядков, достигают 0,4—1 мм в диаметре,
а ячейки образованных ими сетей имеют раз-
меры 0,7X0,9, 0,8X1 см.
Лимфатические образования различных по-
рядков долек железы составляют единое лим-
фатическое сплетение внутри- и междольковых
капилляров и отводящих сосудов. Самые мел-
кие сети вокруг долек V порядка оказываются
как бы вставленными в более крупные сети по-
следующих порядков вплоть до самых крупных
сетей вокруг долек I порядка.
Из островков Лангерганса, по данным Е. А.
Воробьевой (1963), отток лимфы осуществля-
ется по капиллярам, расположенным у одного
Рис. 249. Схема взаимоотношений кровеносных и лим-
фатических сосудов с конечной долькой поджелудочной
железы.
1 — вставочный отдел протока; 2 — секреторные ацинусьт; 3 —■ ар-
терия; 4 — вена; 5 — лимфатический капилляр.
из краев каждого островка. Нередко один ка-
пилляр собирает лимфу из двух островков. Лим-
фатические капилляры островка выносят лимфу
в рядом расположенные отводящие лимфатиче -
ские сосуды экзокринной ткани органа.
Лимфатические образования выводной систе-
мы неоднородны. От наиболее мелких протоков
(VI—VII порядков) лимфа оттекает по лимфати-
ческим капиллярам в междольковые лимфати-
ческие сосуды. Вокруг мелких протоков обра-
зуются двуслойные сети лимфатических капил-
ляров и отводящих лимфатических сосудов, свя-
занных друг с другом большим числом анасто-
мозов.
Вокруг протоков I порядка, поджелудочного
и дополнительного поджелудочного протоков
имеются многослойные сплетения лимфатиче-
ских капилляров и отводящих лимфососудов с
хорошо видимыми клапанами. Эти сплетения,
особенно развитые вокруг поджелудочного про -
тока, формируются из отводящих лимфососу-
дов и заложенных в его стенке древовидно вет -
вящихся лимфатических капилляров. Лимфати-
ческие образования протоков связаны большим
408
количеством анастомозов с остальной
междоль-ковой лимфатической сетью
экзокринной ткани и являются
дополнительным путем лимфоот-тока для
отдельных частей железы.
От стенок внутриорганных артерий и вен от-
ток лимфы происходит в междольковые лимфа-
тические сети. Если от стенок мелких артерий
и вен лимфоотток осуществляется единичными
капиллярами, то вокруг крупных кровеносных
сосудов образуется собственное околососудис-
тое лимфатическое русло. Оно имеет множество
тонких капилляров, переходящих в отводящие
многократно анастомозирующие между собой
крупные лимфатические сосуды.
Некоторые авторы выделяют лимфатиче-
ские капилляры и отводящие сосуды, находя-
щиеся в поверхностных слоях поджелудочной
железы, в отдельное поверхностное сплетение
(И. Ф. Крутикова и др.). По данным этих авто-
ров, лимфососуды этого сплетения лежат в ши-
роких бороздках между дольками I—II поряд-
ков и на поверхности этих долек. В области го-
ловки железы эти сосуды в соответствии с на-
правлением борозд расположены горизонталь-
но, а в области тела и хвоста — косо-верти-
кально.
По мере приближения к поверхности органа
диаметр лимфатических сосудов поверхностного
сплетения увеличивается, а сами сосуды приоб-
ретают характерную четкообразную форму, ука-
зывающую на наличие клапанов.
У верхнего и нижнего краев железы лимфати -
ческие сосуды этого сплетения переходят в кол-
лекторные отводящие сосуды, а затем в регио-
нарные лимфоузлы (рис. 250). Перед впадением
в узлы лимфатические сосуды многократно из-
гибаются, их клапаны располагаются близко
друг к другу.
Из центрально и поверхностно расположен-
ных долек железы отток лимфы происходит раз -
личными путями. Центрально расположенные
дольки органа передают лимфу по различным
междольковым лимфатическим сплетениям
главным образом в лимфатические сплетения
вокруг поджелудочного протока. От поверх-
ностно расположенных долек лимфа оттекает
непосредственно в ее поверхностные образо-
вания.
В целом архитектура лимфатического русла
железы на поперечном разрезе может быть схе-
матично представлена в виде трех колец (рис.
251). Первое кольцо (глубокий слой капилляров)
образовано сплетением лимфатических сосудов
вокруг поджелудочного протока, второе —
мощным лимфатическим сплетением вокруг са-
гиттальных артериальных и венозных арок,
третье — поверхностным сплетением отводя-
щих лимфатических сосудов. Все эти сплетения
тесно объединены радиарными околососудис-
тыми стволиками и междольковыми сплетения-
ми. Такая архитектура лимфатического русла
создает хорошие возможности для оттока лим-
фы от любого участка паренхимы органа.
Перечисленные пути оттока лимфы развиты
в различных отделах железы неодинаково. Так,
в области головки междольковые лимфатиче-
ские сосуды имеют большее общее русло, чем
лимфатические сплетения вокруг артерий и вен,
и по ним в основном осуществляется отток
лимфы. В центральных частях тела и хвоста ор-
гана достаточно развиты как междольковые, так
и периваскулярные сплетения. Поэтому для от-
тока лимфы из этих отделов используются в
равной мере оба пути. В поверхностных слоях
тела и хвоста основную роль играют сильно
развитые околососудистые лимфатические спле-
тения.
Возрастные изменения внутриорганного лим-
фатического русла поджелудочной железы про-
исходят совместно с изменениями ее железистой
ткани, стромы и кровеносных сосудов (Л. Е.
Жемчужникова, 1959; Е. А. Воробьева, 1960,
1963, и др.).
Во время интенсивного роста поджелудоч-
ной железы, в период от 6 месяцев до 2 лет,
лимфатическое русло ее значительно увеличи-
вается в объеме. Постепенно однородность лим -
фатических капилляров исчезает.
Междолько-вая капиллярная сеть становится
широкоячеистой, а ее капилляры более
крупными. У детей в возрасте около года
калибр внутридольковых капилляров равен в
среднем 0,04 мм, а междоль-ковых — 0,06 мм.
Размеры ячеек внутридолько-вой сети равны в
среднем 0,2x0,375 мм, а меж-дольковой —
0,375X0,425 мм.
Л. Е. Жемчужникова (1959) и И. Ф. Крути-
кова (1961) указывают, что с возрастом меж-
дольковые лимфатические капилляры преобра-
зуются в лимфатические сосуды. Из этих же
сосудов создаются междольковые сплетения.
Происходит образование и усложнение сетей и
сплетений вокруг протоков, артерий и вен.
В последующем сетевидный характер лимфати-
ческого русла местами исчезает, и ток лимфы
от разных участков железы направляется к оп-
ределенным группам лимфатических узлов. Од-
 409

повременно меняется калибр лимфатических ка -

пилляров, отводящих сосудов и размеры ячеек
сети, образованной этими капиллярами. Так,
Калибр внутридольковых капилляров поджелу-
дочной железы ребенка 10 лет в среднем равен
0,04—0,05 мм, междольковых капилляров —
0,07—0,08 мм и междольковых сосудов I по-
рядка — 0,08—0,1 мм. Величина ячеек сети
внутридольковых капилляров равна в среднем
0,475x0,625 мм, а величина ячеек
междолько-вого сплетения лимфатических
сосудов — 1.25Х Х2,75 мм.
Строение сетей и сплетений лимфатических
капилляров pancreatis у детей старшего возраста
и подростков почти не отличается от строения Рис. 250. Поверхностное лимфатическое сплетение под-
желудочной железы женщины 23 лет (по И. Ф.
их у взрослых. И. А. Шевчук объясняет это тем, Крути-ховой).
что количество соединительной и железистой i — отводящие лимфатические сосуды 1-го поролка; 2 — регионар-
ткани мало изменяется в период от 10—12 до ные лимфоузлы 1-го этапа.
40—50 лет.
У лиц пожилого и старческого возраста лим-
фатическое русло поджелудочной железы под -
вергается частичной редукции. В отдельных мес-
тах отмечается редукпия начальных сетей лим -
фатических капилляров, междольковых и по-
верхностных сосудов, а также сетей и сплетений
вокруг некоторых протоков, артерий и вен.
Появляются лимфатические капилляры и со-
суды с неровными контурами. Крупные отводя-
щие лимфатические сосуды, выходящие на по-
верхность железы, немногочисленны, с булаво-
видными вздутиями между клапанами.
В неор ганные лимфатические
о б р а з о в а н и я п о д ж е л у д о ч н о й же-
л е з ы состоят из множества отводящих лим-
фатических сосудов, берущих начало в коллек -
торах передней и задней ее поверхностей, и ре -
гионарных лимфатических узлов.
Зоны оттока лимфы этого органа соответ-
ствуют зонам венозного оттока, и отведение
лимфы осуществляется в несколько групп лим-
фатических узлов (Д. А. Жданов, 1945; В. П.
Осинцева, 1957; Evans a. Ochsner, 1954, и Др.).
Для головки поджелудочной железы узлами
первого этапа спереди являются передние верх-
ние и нижние
поджелудочно-двенадцатиперст-ные
лимфоузлы, Inn. pa ncreatico duodenal is ant. et inf.,
расположенные у верхнего и нижнего изги бов
duodeni по ходу одноименных сосудов (см. рис. Рис. 251. Схема расположения лимфатических сосудов
163 в гл. IV). Количество их 9—15. Лимфа из на поперечном срезе тела поджелудочной железы. 1
— сплетение лимфатически* сосудов вокруг поджелудочного про-
этих сосудов направляется в центральные и тока; 2 — сагиттальное периваскулярные сплетение; 3 — поверхност-
среднебрыжеечные узлы, а частично в задние ное лимфатическое сплетение; 4 — наружные радилрные
периваску-лярные лимфатические сети; 5 — внутренние радиарные
по дже луд очно-двенадцатиперстные и печеноч- периояску-лярные лимфатические сети; б — междольковая
ные лимфоузлы. лимфатическая сеть.
410
Для задней поверхности головки органа пер-
выми регионарными узлами являются задние
верхние и нижние
поджелудочио-двенадцати-перстные узлы, Inn.
pancreaticoduodenalis post, et inf., находящиеся
вблизи соприкосновения же лезы с кишкой.
Количество их А—12. Ток лимфы от них
направляется главным образом в узлы,
окружающие аорту в области отхождения от нее
почечных сосудов.
Часть лимфы от головки железы может от-
текать в лимфоузлы, заложенные в lig.
hepato-duodenale, а также в узлы, находящиеся
позади пилорического отдела желудка.
Лимфа от передней и задней поверхностей
тела и от хвост а поджелудочной железы оттекает
в следующие группы регионарных лимфоузлов,
находящихся у се верхнего и отчасти у нижнего
краев:
1. Привратниково-поджелудочные лимфати
ческие узлы. Inn. pyloropancreatici, в количестве
1—2 заключены в одноименной связке. Эти узлы
могут отсутствовать.
2. Верхние поджелудочные узлы, Inn.
рап-
creatici superiores, в числе 1—2
расположены
также по верхнему краю поджелудочной желе
зы вблизи от желудочно-поджелудочного отвер
стия, foramen gastropancreaticum.
3. Поджелудочно-селезеночныеузлы, Inn. pan-
creaticolienalis, расположены по верхнему краю
тела поджелудочной железы за желудочно-под-
желудочной связкой, по ходу селезеночных со
судов.
4. Селезеночные лимфатические узлы.
Inn.
lienalis, залегающие в области ворот селезенки.
К ним лимфа главным образом поступает от
хвое [ а поджелудочной железы.
5. Нижние поджелудочные узлы, Inn.
рап-
creatici inferiores. Эти узлы в количестве 2—3
располагаются вдоль нижнего края (поверхно
сти) тела и хвоста органа. От них дальнейший
отток лимфы осуществляется в узлы корня бры
жейки поперечной ободочной кишки —
nodi
lymphatici mesocolici centrales superiores (M. C.
Спиров).
Следует отметить, что у корня брыжейки
поперечной ободочной кишки в nodi lymphatici
mesocolici вступают лимфатические сосуды, иду-
щие от передней поверхности тела железы по
переднему листку брыжейки, и лимфатические
сосуды, проходящие по заднему листку
mesoco-lon от задней поверхности тела органа.
Эти узлы служат также первичным
коллектором и для хвостового отдела органа.
Лимфа от поджелудочной железы, оттекаю-
щая в сторону забрюшинного пространства, по-
падает прежде всего в предаортальные
позади-поджелудочные лимфатические узлы, Inn.
prae-aortici retro pa ncreatici. Они расположены в
количестве одного-двух между задней поверх-
ностью органа и аортой. Минуя
позадиподже-лудочные узлы, отводящие
лимфатические сосуды от железы могут
направляться непосредственно к пред
аортальным узлам, расположенным на уровне
ворот левой почки и ниже ее (рис. 252). Эти
лимфоузлы для поджелудочной железы
являются узлами 2-го и 3-го этапов.
При поражении опухолью тела и хвоста под-
желудочной железы метастазирование возмож-
но прежде всего в узлы у корня чревного ствола,
чаще слева от них и несколько ниже, а затем в
околоаортальные узлы на уровне корней почеч -
ных артерий (чаще слева).
Количество узлов в группах и величина их
различны у разных людей (И. Ф. Крутикова).
Так, количество передних под же луд очно -две-
надцатиперстных узлов в среднем колеблется от
4 до 18, а задних ■— от 6 до 28. У верхнего края
поджелудочной железы по ходу селезеночных
сосудов располагается до 7—19 лимфоузлов.
Наиболее крупные лежат у верхнего края же-
лезы и в передней
поджелудочно-двенадцати-перстной борозде, а
также у нижнего края органа, около верхних
брыжеечных сосудов.
Удаление поджелудочной железы вместе с
регионарными лимфоузлами при злокачествен-
ных опухолях позволяет в некоторых случаях
предупредить возникновение рецидивов (Evans
a. Ochsner, I954, и др.).
Из отводящих лимфатических сосудов пер-
вого этапа лимфа от поджелудочной железы по-
ступает в узлы второго этапа: преаортальные,
межаортокавальные, ретрокавальные и
латеро-кавальные, расположенные на уровне
ворот правой и левой почек. Они дают начало
правому и левому корням грудного протока (М.
С. Спиров, 1959).
Работами Д. А. Жданова и сотрудников
(1941—1954) доказаны тесные связи между лим-
фатическими образованиями поджелудочной же-
лезы и расположенных рядом желудка, две-
надцатиперстной кишки и селезенки. Обычно
такая связь осуществляется через общие для
этих органов лимфатические узлы (см. рис. 14).
Наиболее тесные межорганные лимфатиче-
ские связи поджелудочная железа имеет с лим-
фатическими образованиями duodeni.
Распо-
 411

Рис. 252. Выносящие лимфатиче-

ские сосуды
поджелудочне-две-надцатиперстн
ых, печеночных, чренных и
брыжеечных лимфатических
узлов и их соединения с
аортоабдоминальными лимфати-
ческими узлами.
I — пынпсящче сосуда чревных лимфа-
тических узлов; 2 -— связи чреппых с
пол-желудочно-двенадцатиперстнычи
лимфатическими углами; 3 — левые
лйтеро-аорталыше лимфоузлы; 4 —
центральные брыжеечные узлы; S —
главный ин-тераортакавалъпын утел; 6 —
узел желчного пузыря; 7 — отводящий
сосуд печени; 8 — верхние
зкелудочные у?лы; 9 •— селезеночные
учли; 10 — чревные узлы; И — передние
полжелулочно-даенадпатнперегные
узлы; 12 — брыжеечные узлы.

ложенные на передней и задней поверхностях лагающиеся вблизи задней поверхности головки

головки поджелудочной железы лимфатические
узлы первого этапа являются, по существу, и
путями оттока лимфы от двенадцатиперстной
кишки.
По данным Е. Н. Малиновской (1952),
такие общие для них узлы обнаруживаются,
кроме этого, в половине всех наблюдений в об-
ласти аорты, на уровне отхождення чревного
ствола и справа у корня верхней брыжеечной ар-
терии или под ним, а также между аортой и ниж -
ней полой веной.
По данным К. В. Мельниковой (1955), об-
щие для поджелудочной железы и желудка
лимфатические узлы наиболее часто распола-
гаются в области аорты у корня чревного ствола,
на уровне начала брыжеечной и почечных
артерий, а также по ходу левой желудоч -
ной и селезеночной артерий. В ряде случаев об -
щие для этих органов лимфоузлы могут нахо-
диться в нескольких группах одновременно.
Общими для поджелудочной железы и желч-
ного пузыря являются одиночные узлы, распо-
и по ходу печеночной артерии, а также лимфо-
узлы в области аорты и нижней полой вены,
под корнем верхней брыжеечной артерии (Е. Н.
Малиновская, 1955)
Лимфа от поджелудочной железы может
сливаться с лимфой надпочечников и почек в
лимфатических узлах, расположенных между
нижней полой веной и аортой, а также в
пре-аортальных и левых латероаортальных
узлах (Р. Н. Тетерина, 1954).
Лимфатические узлы, расположенные у на-
чала верхней брыжеечной артерии, служат так-
же местом, где осуществляются связи между
лимфатическими сосудами поджелудочной же-
лезы, желудка, тонкой и поперечной ободоч-
ной кишок.
Тесные связи лимфатических образований
поджелудочной железы с окружающими ее ор-
ганами расширяют возможные пути распрост-
ранения инфекции и метастазов злокачествен-
ных опухолей. Необходимо учитывать возмож-
ность ретроградного тока лимфы.
412
Иннервация поджелудочной железы
Различают источники иннервации поджелу-
дочной железы, вне- и внутриорганные ее нервы.
Источники иннервации подже-
л у д о ч н о й ж е л е з ы включают в себя:
а) симпатические и б) блуждающие нервы
(П. А. Куприянов, 1927; П. А. Евдокимов, 1948;
В. Ю. Первушин, 1967).
Симпатические нервы представлены больши м
и малым чревными нервами, берущими начало
соответственно от V—IX и X—XI дорсальных
ганглиев спинного мозга. В полости живота оба
нерва вступают в боковые рога чревного спле-
тения — (plexus Solaris, BNA). В этом сплетении
их преганглионарные волокна прерываются, и
за ним идут постганглионарные. В узлах чрев-
ного сплетения происходит частичный перекрест
их. Несмотря на это, принято считать, что к го-
ловке поджелудочной железы направляются во-
локна правого чревного нерва, а к телу и
хвос-ту — левого.
Вместе с чревным сплетением источниками
симпатической иннервации поджелудочной же -
лезы являются печеночное, верхнебрьтжеечное
и селезеночное (Л. В. Олеандров, 1939; Е. А. Во-
робьева, 1953; В. А. Малишевская, 1956, и др.),
а по данным П. А. Евдокимова (1948) — и
левое почечное нервные сплетения. От узлов
этих сплетений к железе отходят многочислен-
ные ветви. Последние многократно перепле-
таются между собой и образуют густую сеть
нервных стволов. Часть нервов проникает в под-
желудочную железу вместе с сосудами, а осталь-
ные — независимо от них.
Ветви блуждающих нервов вступают в pan-
creas или непосредственно в виде отдельных
стволиков, или, не прерываясь, через узлы чрев-
ного сплетения (Д. М. Голуб). Основную массу
волокон отдает поджелудочной железе левый
блуждающий нерв, иннервируя все ее отделы.
От правого блуждающего нерва к железе отхо-
дят лишь отдельные волокна, направляющиеся
к ее головке.
Однако отделить волокна п. vagi от п.
sym-patici практически не представляется
возможным. Отдельные пучки симпатических и
парасимпатических волокон еще до вступления в
железу многократно переплетаются между
собой и проходят в одном нервном стволе.
Поэтому правильнее все подходящие к
поджелудочной железе нервные стволы
считать смешанными (В. Ю. Первушин,
1956). В таких смешанных
нервах могут преобладать симпатические или
парасимпатические волокна. По-видимому, эти
особенности в известной мере отражаются на
функции поджелудочной железы и обусловли-
вают различную клиническую картину при раз-
витии патологического процесса (И. П. Павлов,
1898; Р. С. Новоселова, 1940, и др.).
Многочисленными физиологическими иссле-
дованиями было подтверждено, что афферент-
ные влияния от поджелудочной железы пере-
даются как по блуждаюшим, так и по чревным
нервам. Эти же нервы служат проводниками
эфферентных влияний на поджелудочную же-
лезу (И. П. Павлов, 1888; С. Г. Метт, 1889;
Г. В. Анреп, 1917; Лебедев и В. А. Великий,
1879; В. В. Кудревецкий, 1890, и др.).
В н е о р г а н н ы е о б р а з о в а н и я . Вет-
ви симпатических и парасимпатических нервов,
участвующие в иннервации поджелудочной же -
лезы, подходят как к передней, так и задней ее
поверхностям. Вблизи органа эти нервы много-
кратно обмениваются волокнами и образуют
многочисленные сплетения.
По П. А. Евдокимову (1948), здесь можно
выделить plexus pancreaticus anterior, plexus
capi-tis pancreaticus posterior, plexus corporis et
caudae pancreatis posterior.
Переднее поджелудочное сплетение, plexus
pancreaticus anterior, располагается в паренхиме
железы кпереди от поджелудочного протока и
прослеживается на протяжении верхней части
головки, тела и хвоста органа (рис. 253). Это
сплетение представляет собой крупнопетлистую
сеть, составленную ветвями plexus hepaticus an-
terior, plexus celiacus et plexus lienalis.
Ветви нервов, образующих переднее сплете-
ние поджелудочной железы, в большинстве слу-
чаев направляются в паренхиму органа вне связи
с сосудами. Такие довольно крупные ветви
(в количестве 3—4), отходящие от чревного
сплетения, прослеживаются в верхней половине
головки, у верхнего края тела органа. Наряду с
этим значительные ветви, проникающие в же -
лезу вне связи с сосудами, отдают и нервные
сплетения вокруг подходящих к этому органу
артерий. Так, в область головки крупные ветви
отдает сплетение, окружающее аа.
gastroduode-nalis et gastro-epiploica dextra. В
области тела органа такими ветвями являются
нервные стволики, отходящие непосредственно
от нервов, окружающих a. lienalis.
Остальная часть ветвей переднего поджелу-
дочного сплетения проникает в головку подже-
 413

Рис. 253. Переднее нервное сплетения поджелудочной железы

(рисунок с препарата, П. А. Евдокимов, 1938).
Нижняя чаегь головки покрыта брыжейкой поперечной ободочной кишки. I — plexus gastro-epiploicns dexter; 2 — pars
pylorica vGntriculi: J — plexus gastricus inFeriот; 4 — vv. portae et gaitrica deKtra; J ■— plexus hepaticus anterior; 6 ■— plexus
LLenalis; 7 — связи переднего поджелудочного сплетения с задним.

Рис. 254. Задние нервные сплетения головки, тела и хвоста поджелудочной железы и duodeni
(рисунок с препарата, П. А. Евдокимов).
I —- plexuslienalis; 2 — plexus согрогГь ct cuudap pancreatis posterior; 5 ■— аорта;4—диафрагьта;,5-—plexus coeliacus et a.
f\tuntil sin.; 6 — plexus hepalicus posterior вместе с cooci венными печеночными артериями (вариант)^ 7 — воротная
вена; 8 — общий желчный проток; 9 — parsdescendensduodeni; JO— plexus pancrcalicoduodenalis; 11 — plexus mesentericus
superior; 12 — нижняя полая вена.
414
лудочной железы по ходу аа.
pancreaticoduode-nalis sup. ant., а в тело органа
— по ходу ветвей селезеночной артерии.
Нижняя часть головки поджелудочной же-
лезы иннервируется ветвями нервов, не входя-
щими в состав plexus pancreaticus anterior. Пе-
редние отделы головки и тела железы получают
нервы от plexus mesentericus superior и plexus
he-paticus. Plexus mesentericus sup. отдает также
небольшое количество тонких ветвей к ее
крючко-видному отростку.
Задние поджелудочные сплетения, plexus
са-pitis pancreatis posterior, plexus pancreaticus
cor-poris et caudae posterior, по сравнению с
передним гораздо мощнее. В их образовании
принимают участие все пять
вышеперечисленных источников иннервации
поджелудочной железы (рис. 254).
Заднее сплетение головки, plexus capitis pan-
creatis posterior, залегает в виде густой сети в
основном позади этого отдела органа и образу-
ется из солнечного, заднего печеночного и верх-
небрыжеечного сплетений. Некоторые его ветви
погружены в железу, большая же часть распо-
лагается в соединительной ткани у ее задней по -
верхности. Особенно мощные сплетения обна-
руживаются вокруг a. pancreaticoduodenalis infe-
rior posterior, где ветви всех указанных источни-
ков как бы замыкаются в дугу. От заднего спле-
тения головки до образования конечных ветвей
сплетения отходит некоторое количество нер-
вов непосредственно в этот отдел железы. По
ходу их обнаруживаются небольшие нервные
узлы.
Jochioka, Wakahajashi (1958) выделяют до-
вольно крупный пучок, состоящий из двух пор-
ций нервных волокон, вступающих в поджелу-
дочную железу у медиального края
крючковид-ного отростка, под названием
«plexus pancreaticus capitatis». Первая порция
идет от правой части солнечного сплетения к
верхнему отделу медиального края
крючковидного отростка, вторая — начинается
от обоих узлов солнечного сплетения и идет по
ходу верхней брыжеечной артерии к жащих нервных пучков секреторными нервами,
медиальному краю крючковидного отростка по
всей его длине. Некоторые хирурги у больных с
хроническим панкреатитом пересекают нервные
волокна этого пучка для снятия болевого
синдрома.
Plexus pancreaticus corporis et caudae posterior
образуется ветвями, отходящими от чревного,
верхнего брыжеечного, селезеночного и левого
почечного сплетений.
В задний отдел тела и хвоста железы нервы
направляются в основном от селезеночного
сплетения. Они вступают в паренхиму железы
как по ходу сосудов, так и независимо от них.
Каждое из нервных сплетений поджелудочной
железы является мо'щной рефлексогенной
зоной, раздражение которой вызывает шок.
Внутри органные о б р а з о в а н и я .
Нервы, вступающие в поджелудочную железу,
делятся в междольковых промежутках и, много -
кратно соединяясь между собой, образуют еди-
ное круп но петлистое сплетение.
Все нервы поджелудочной железы содержат
мякотные и безмякотные волокна, причем ко-
личество последних преобладает (В. Ю. Перву-
шин, 1967, и др-).
Многие из вступающих в железу нервов за-
канчиваются в микроскопических ганглиях, раз-
бросанных по всей железе в большом количест-
ве, особенно вблизи сосудов и выводных прото-
ко в ( Л. Я. Пинес и М. Н. Т ор о по ва, 19 30 ;
Д. М. Голуб, 1940, и др.). Такие микроганглии
состоят из 3—5 до 30, иногда 60 нервных кле-
ток, имеющих сферическую, звездчатую или
овоидную форму с большим количеством от-
ростков. Микроганглии дополняют отдельные
нервные клетки, обнаруживаемые в междолько-
вых промежутках по ходу нервных стволов.
Значительная часть интрамуральных гангли-
ев относится к парасимпатическому отделу ве-
гетативной нервной системы, являясь местом
образования синапсов преганглионарных воло-
кон блуждающего нерва с постганглионарными
нейронами. Мякотные волокна могут заканчи-
ваться в микроганглиях, проходить через по-
следние либо просто обходить их.
Тонкие пучки и отдельные волокна, отходя-
щие от нервных стволиков, направляются к
долькам железы, ее выводным протокам,
вну-триорганным сосудам и междольковой
соединительной ткани. По данным Л. Я. Пинес,
железистые дольки и островки Лангерганса
иннер-вируются раздельно.
Иннервация долек осуществляется из близле-
которьге оплетают одну или несколько долек в
виде широких петель, а также проникают внутрь
их. Каждый ацинус дольки окружен ажурным
периацинозным сплетением.
Иннервация островков Лангерганса обеспе-
чивается волокнами тех же нервов, что и отдель -
ных долек железы. Подходящие к островкам
нервы образуют вокруг них собственные пери-

Рис. 255. Реиепторные волокна и их окончания в виде пуговок в адвентиции поджелудоч-
ного протока у плода человека длиной 37 см. Импрегнация серебром по Качалю. У в. 10x40.
инсулярные сплетения с одиночными нервными
клетками. Отдельные волоконца этих нервных
сплетений проникают в островки, проходят
между эпителиальными клетками и оканчи-
ваются на их поверхности простыми ветвления-
ми с различным количеством коллатералей
(В. Ю. Первушин, Kubo и Miyagawa и др.).
Нервный аппарат системы выводных прото-
ков поджелудочной железы богат (Л. Я. Пинес
и М. А. Торопова, 1930; Л. В. Олеандров, 1940;
Miller, 1892; Pensa, 1905, и др.). Стенки прото-
ков пронизаны нервными волоконцами вплоть
до эпителия. Отдельные волокна оканчиваются
утолщениями в различных слоях, что дает право
некоторым исследователям выделять в стенке
протоков ряд самостоятельных сплетений. Так,
Л. В. Олеандров выделяет здесь нервное спле-
тение вокруг протока, а также внутримышечное
и подэпителиальное. Количество нервных во -
локон в сплетениях и их рецепторные окончания
резко увеличиваются по направлению к усть-
евым отделам.
Иннервация внутриорганных артерий подже-
лудочной жеяезы осуществляется в основном со
Стороны периартериальных нервных сплетений,
сопровождающих ряд крупных сосудов.
Так,
415
верхнюю поджелудочно-двена дцати перстну ю
артерию иннервируют ветви печеночного спле-
тения, нижнюю под же луд очно-двенадцатипер-
стную — ветви верхнего брыжеечного сплете-
ния, а к селезеночной артерии с ее ветвями тя-
нутся волокна от селезеночного сплетения. Нерв-
ные пучки вокруг крупных артерий поджелудоч-
ной железы образуют околососудистое крупно-
петлистое нервное сплетение. Кроме того, в глу-
боких слоях адвентиции таких артерий выде-
ляют мелкопетлистое нервное сплетение и спле -
тение мышечного слоя с характерным попереч-
ным направлением хода нервных волокон.
В стенках мелких артерий имеется обычно
одно нервное сплетение, расположенное между
наружной и средней оболочками. Артериолы и
капилляры сопровождаются одним-двумя нерв-
ными волокнами, соединяющимися между со-
бо й ( Л. Я . Пинес и М. Н. Торо по ва, 1 930;
Е. А. Воробьева, 1953, и др.).
Нервные окончания в поджелудочной железе
исследовались главным образом у плодов че-
ловека (В. М. Годинов, В. Ю. Первушин и др.).
Авторы обнаружили многочисленные
нсинкагт-сулированные чувствительные
окончания в дольках железы, ее выводных
протоках, стенках
416
внутриоргашых сосудов и междольковых со-
единительнотканных прослойках. Чувствитель-
ные волокна, направляющиеся к железистым
долькам, оканчиваются обычно не в одной, а
в нескольких смежных дольках. Этот феномен
мультипликации в поджелудочной железе впер-
вые подметил В. М. Годинов. Часто железистые
дольки и их выводные протоки иннервируются
одним рецепторным волокном (поливалентная
иннервация). Подобная одновременная иннер-
вация долек и их выводных протоков является,
по-видимому, одним из механизмов, обеспе-
чивающих тесную связь между процессами об-
разования и выведения секрета.
В стенках крупных выводных протоков об-
наружено особенно много чувствитель ных окон-
чаний (рис. 255). Они здесь, как и в стенках дру -
гих крупных протоков, располагаются очень
густо и в совокупности образуют целые
рецеп-торные поля.
У места впадения поджелудочного протока
в duodenum встречаются чувствительные ветви,
окончания которых обнаруживаются как в стен-
ке протока поджелудочной железы, так и в стен -
ке идущего рядом общего желчного протока.
Импульсы от дистальных отделов обоих про-
токов могут в одно и то же время поступать
в центральную нервную систему (В. М. Годи-
нов). Вероятно, это обстоятельство имеет зна-
чение для регуляции поступления желчи и под-
желудочного сока в двенадцатиперстную киш-
ку. Можно думать, что известную роль в этом
процессе играют и расположенные здесь много-
численные нервные узелки. Кольцом таких узел -
ков окружено место впадения поджелудочного
и общего желчного протоков в duodenum.
Примитивные рецепторы, по Л. Я. Пинесу,
обнаружены в соединительной ткани органа в
виде свободных плоских, колбообразных или
менискообразных концевых аппаратов. Наряду
с ними в поджелудочной железе описаны и слож-
ные высоко дифференцированные инкапсулиро-
ванные аппараты типа фатер-пачиниевых телец.
По данным В. А. Алексеева (1944), обильные
нервные окончания, находящиеся в дольках,
протоках и сосудах поджелудочной железы, со -
держат хемо- и барорецепторы; первые наибо-
лее чувствительны к никотину, ацетилхолину и
углекислоте, а вторые — к изменениям
внутри-сосудистого давления.
Раздражение блуждающего нерва стимули-
рует, а раздражение симпатических волокон тор -
мозит выделение инсулина.
Топография поджелудочной железы
Г о л о т о п и я . Поджелудочная железа рас-
полагается в собственно надчревной области и
левом подреберье. На передней брюшной стен-
ке поджелудочная железа проецируется на сере -
дине расстояния между пупком и мечевидным
отростком. Головку ее определяют справа от
белой линии во внутренней части треугольника
Шоффара, образованного вертикальной и гори-
зонтальной линиями, проведенными через пу-
пок. Тело и хвост железы находятся слева от
белой линии.
Область проекции поджелудочной железы
является также зоной кожной гиперальгезии при
различных ее заболеваниях.
Обычно при лапаротомиях поджелудочная
железа не видна, так как прикрыта желудком
с окружающими его связками, поперечной обо -
дочной кишкой и ее брыжейкой. Для осмотра
железы приходится проникать в полость малого
сальника, рассекая lig. gastrocolicum и отводя
желудок кверху (см. рис. 239). При этом можно
обнаружить прежде всего покрытое брюшиной
тело железы. Головка и хвост ее находятся
глубже, справа и слева от позвоночника, и для
их осмотра приходится рассекать брюшину с
прилегающей к ней клетчаткой. В отдельных
случаях, при сильно оттянутом книзу желудке,
гастроптозе можно увидеть просвечивающую
через lig. hepatogastricum большую часть тела
железы вместе с ее сальниковым бугром.
Глубокое положение поджелудочной железы
на задней стенке брюшной полости крайне за-
трудняет ее пальпацию. Обычно pancreas про-
щупывают лишь при значительных изменениях,
например, при раке головки этого органа в виде
плотного бугристого образования в правом
подреберье. Иногда при хроническом панкреа-
тите железа определяется в виде очень плотного
поперечно расположенного тяжа. По данным
Н. Д. Стражеско, у здоровых людей поджелу-
дочная железа прощупывается в 1% у мужчин
и в 4,7% у женщин.
С к е л е т о т о п и я . Поджелудочная же-
леза обычно определяется на уровне I пояснич-
ного позвонка. Продольная ось ее направлена
косо, справа снизу налево вверх. Головка и
хвост отклоняются от этой оси кзади (К. И.
Кульчицкий, О. В. Пронин и др.). Несмотря на
то, что поджелудочная железа отделена от по-
звоночника слоем забрюшинной клетчатки с
проходящими в ней брюшной аортой и нижней

Рис. 256. Различия в скелетотопни поджелудочной железы.
а — высокое положение; б —■ низкое положение.
полой веной, изгибы головки и хвоста этого ор -
гана кзади в известной мере повторяют контуры
тел поясничных позвонков.
На рентгенограммах органов брюшной по-
лости, сделанных в передне-заднем направлении,
истинные размеры поджелудочной железы обыч-
но определить не удается из-за расположения ее
головки, тела и хвоста на различной глубине.
Индивидуальные особенности скелетотопии
поджелудочной железы характеризуются сле -
дующим образом. У одних людей, по данным
О. В. Пронина (1957), головка органа определя-
ется на уровне XII грудного — I поясничного
позвонков, тело проецируется на XII грудной
позвонок, а хвост — у межпозвоночного хряща
между XI и XII грудными позвонками. У других
головка находится на уровне IV поясничного
позвонка, тело — у Ш поясничного позвонка,
а хвост — на уровне поперечного отростка II
поясничного позвонка (рис. 256). При груше-
видной форме живота с основанием книзу под-
желудочная железа находится несколько ниже,
чем при овальной.
Поджелудочная железа может занимать раз-
личное положение по отношению к правому и
левому краям поясничного отдела позвоноч-
ника. Так, при крайне правом положении го-
ловка железы может находиться на 7 см кна-
ружи от правого контура позвоночника, тело
накладывается на этот контур, а хвост опреде-
ляется в пределах до 2 см от его левого края.
В других случаях, при крайне левом положении
поджелудочной железы головка органа проеци-
417
руется непосредственно на позвоночник, а тело
и хвост находятся слева от него, при этом ко-
нец хвоста определяется на расстоянии до 9 см
от левого контура позвоночника.
У плодов и новорожденных поджелудочная
железа располагается обычно выше, чем у
взрослых, на уровне XI—ХП грудных позвон-
ков. Положение железы почти во всех случаях
косое, причем головка располагается ниже
хвоста. Взаиморасположение частей поджелу-
дочной железы мало чем отличается от тако-
вого у взрослых (К. И. Кульчицкий, 1951).
В настоящее время определенный интерес
представляют панкреатограммы, полученные
при заполнении контрастным веществом вывод-
ной системы железы во время операции (В. В.
Виноградов, 1963; Leger et Arvay, 1951, и др.).
На таких рентгенограммах, сделанных в перед-
не-задней проекции, поджелудочный проток
определяется в виде длинного шнура, имеющего
изгибы в области головки и хвоста. Первый
изгиб обычно имеет форму дуги, иногда петли,
второй — зигзагообразную форму. Дополни-
тельный проток определяется в виде шнура
меньших размеров, расположенного в верхних
отделах головки.
В левой боковой проекции оба протока
кон-турируются частично или полностью
кпереди от позвоночника. Основной
поджелудочный проток всегда дугообразно
изогнут.
Анализ панкреатограмм показывает, что
поджелудочный и дополнительный поджелу-
дочный протоки наиболее часто проецируются
418

Рис. 257. Поперечный распил живота н£ уровне XII грудного позвонка

(по. Н. И. Пирогову).
Изображена нижняя поверхность paeiiiuia. I — диафрагма и поперечная ыышцв нсивога; 2 — головка подтке-Тудочной деелеэы;
3 ■— v. pi., I. i. 4 — ductus choledochus; S — para descendens duodeni; 6 — v. cava inferior; 7 — печень с желчным пузырем: S — тело
XII грудного позвонка; 9 — XII ребро; JO — брюшная аорта; II — леиче надлоче"шик и пота; 12 — ce-nciPif^a; f3 — хвост под-
желудочной железы; 14 — петли тонкой кишки; /J — colon descendens; 16 — colon tiansversum.

на уровне I поясничного позвонка. Вместе с тем пространства, топографоанатомически наибо-

следует отметить, что устье поджелудочного лее тесно связана с забрюшинно расположен-
протока определяется чаще на уровне II пояснич- ными органами и сосудами. Органы же, находя-
ного позвонка. щиеся впереди железы, лишь прилежат к ней
Индивидуальные особенности расположения (рис. 257). Такие взаимоотношения заклады-
устья основного протока характеризуются сле- ваются уже в период эмбрионального развития,
дующим образом. Наиболее высоко это устье оформляясь окончательно к моменту заверше-
определяется на уровне верхней трети I пояс- ния роста организма (24—25 лет).
ничного позвонка, а наиболее низко — на уровне Головка поджелудочной железы, распола-
нижней трети IV поясничного позвонка. Сами гаясь забрюшинно, размешается во внутренней
протоки, как поджелудочный, так и дополни- части изгиба двенадцатиперстной кишки. Осо-
тельный поджелудочный, определяются у раз- бенно тесно с pars descendens duodeni связан ее
ных людей в пределах XI—XII правый край. Проток поджелудочной железы
грудных — вместе с общим желчным протоком прободают
III—IV ПОЯСНИЧНЫХ ПОЗВОНКОВ. стенку в этой части duodeni и открываются на
С и и т о п и я . Pancreas, располагаясь на ее большом соске. В одних случаях головка же-
границе брюшной полости и
забрюшинного

Рис. 258. Взаимоотношеггая головки поджелудочной железы с общим желчным протоком.
и — J .и'. н\мм.| железы окружае! пГ'иши желчный прогск со всех сторон; 6 — паренхима железы лить прилежит if общему
желчному протоку.
лезы срастается с медиальной, вогнутой по -
верхностью двенадцатиперстной кишки на не -
большом протяжении, в других — паренхима
органа окружает нисходящую часть кишки с
трех сторон.
На передней и задней поверхностях головки
расположены анастомозирующие между собой
верхние и нижние
поджелудочно-двенадцати-перстные артерии и
вены. Иногда эти сосуды проходят в бороздках
между двенадцатиперстной кишкой и головкой.
На передней поверхности последней
одноименные артерии лежат поверхностнее вен,
а на задней — артерии погружены в паренхиму
железы глубже, чем вены.
Передняя поверхность головки поджелудоч -
ной железы покрыта корнем брыжейки попереч-
ной ободочной кишки и частью
поджелудочно-ободочной связки в виде
перевернутой буквы «Т», разделяясь этими
образованиями на три части. По данным С. И.
Елизаровского (1961), корень mesocolon
располагается чаше всего в области средней ее
трети (63%) в виде полосы, ширина которой
достигает 2—2,5 см. В отдельных случаях
корень брыжейки может прилежать к верхней
или нижней ее третям или прикрывать головку
железы полностью.
Во время удаления по разным показаниям
головки поджелудочной железы большие труд -
ности для хирурга составляет выделение ниж-
419
ней ее части, особенно крючковидного отростка.
Это связано с тем, что последний располагается
за верхней брыжеечной веной, а иногда и за од-
ноименной артерией. Здесь же, в области
inci-sura pancreatis, в верхнюю брыжеечную вену
впадают средняя ободочная, правая
желудочно-сальниковая, нижняя брыжеечная
вены, а также вены поджелудочной железы и
тонкой кишки. Ветви a. mesenterica superior к
начальной части тонкой кишки и поджелудочной
железе прочно связаны с крючковидным
отростком органа эластическими волокнами
(Л. Т. Гладченко, 1963).
Задняя поверхность головки железы всегда
тесно связана с обшим желчным протоком, во-
ротной веной и ее притоками. Позади головки
располагаются нижняя полая вена с v. renalis
dextra и почечная артерия.
С практической точки зрения важно, что
взаимоотношения между задней частью голов-
ки и общим желчным протоком могут быть раз-
личными (рис. 258). В одних случаях этот про-
ток располагается в неглубоком желобке на зад-
ней поверхности головки вплоть до места его
впадения в duodenum, в других — он окружен
железистой тканью со всех сторон, распола-
гаясь в ее паренхиме. По сборной статистике
Д. Э. Одинова и И. Г. Руфанова (1925), второй
вариант встречается в 30—95%. Г. Ф. Талышин-
420
ский (1957) обнаружил общий желчный проток
в паренхиме головки железы в 46 из 65 случаев.
По О. В. Пронину (1957), железистая ткань го-
ловки окружает общий желчный проток со всех
сторон в 59%, в 21% — на очень ограниченном
участке в области его устья, а в 20% — лишь
соприкасается с ним.
Головка поджелудочной железы соприкаса-
ется с общим желчным протоком чаще всего на
протяжении 2/з ее высоты (от верхнего до ниж-
него краев) и лишь в отдельных случаях —
х
/з высоты или же всей высоты головки.
Задняя поверхность головки железы ограни-
чена слева бороздой, в которой находится во-
ротная вена с притоками. По данным О. В. Про-
нина (1957), в 55% случаев эта борозда неглу-
бокая, и воротная вена лишь прилежит к железе.
В остальных случаях борозда имеет большую
глубину, и в ней располагается до половины
окружности вены (14%) или вся вена целиком
(31%). Отделить воротную вену от железы здесь
довольно трудно, так как в этой области в вену
впадает несколько мелких ее притоков из го-
ловки органа.
Головка железы прикрывает нижнюю полую
вену на протяжении 5—8 см. Между ними всегда
имеется слой рыхлой клетчатки, что позволяет
(при операции) легко отделить от вены головку
органа вместе с двенадцатиперстной кишкой.
Тело о р г а н а . Передняя поверхность
тела железы покрыта брюшиной, которая яв-
ляется задней стенкой bursae omentalis. Задняя
поверхность желудка отделена от нее узкой
щелью. Если поджелудочная железа располага-
ется высоко или имеется опущение желудка, то
тело ее, особенно сальниковый бугор, может
находиться выше малой кривизны желудка и
тогда соприкасается с печеночно-желудочной
связкой и хвостатой долей печени.
У верхнего края тела железы иногда можно
видеть селезеночную артерию; последняя всегда
лежит забрюшинно.
Вдоль нижнего края тела железы обычно
располагается корень брыжейки поперечной обо-
дочной кишки. В некоторых случаях mesocolon
не только прилежит к телу железы, но и прикры -
вает часть его передней поверхности.
Задняя поверхность тела железы находится
в тесных взаимоотношениях с селезеночными
сосудами. Иногда для этих сосудов в теле име-
ются различной глубины борозды. Селезеноч-
ная артерия обычно располагается выше одно-
именной вены (62%), а в ряде случаев между
этими сосудами находится треугольной формы
пространство, основанием обращенное к ворот-
ной вене. A. et v. lienales прилегают в % случаев
к верхнему краю задней поверхности тела, в 1j3
случаев — на протяжении верхней ее половины,
а в остальных случаях — по всей ее площади
(О. В. Пронин, 1957, и др.).
Позади тела поджелудочной железы, в
за-брюшинной клетчатке, располагаются аорта,
а также отходящие от нее чревный ствол (за
верхним краем железы) и верхняя брыжеечная
артерия (выходит из-под нижнего ее края).
Расстояние между этими сосудами у места
отхождения их от аорты обычно составляет от
0,5 до 3,0 см, но иногда они отходят общим
стволом. Вокруг непарных ветвей аорты, чаще
позади железы и над нею, забрюшинно лежат
узлы чревного и верхнего брыжеечного
нервных сплетений. От них по ходу артерий
направляются многочисленные ветви к органам
брюшной полости.
Хвост поджелудочной железы располагается
забрюшинно, окруженный слоем жировой клет -
чатки, и частично — у ворот селезенки в lig.
phrenicolienale. Наиболее тесные
топографо-анатомические взаимоотношения
этот отдел имеет с селезеночными сосудами. В
большинстве случаев эти сосуды находят у
верхнего края железы; реже они прилежат к
верхней половине или ко всей ее передней
поверхности. Вдоль нижнего края хвоста
располагается корень брыжейки поперечной
ободочной кишки, чаще всего у ее
селезеночного изгиба. К передней поверхности
хвоста pancreatis также прилежит желудок,
отделенный щелью полости малого сальника.
Конец хвоста железы обычно достигает во-
рот селезенки, соприкасаясь с ее нижним полю-
сом. По А. Ю. Созон-Ярошевичу, такие взаимо-
отношения встречаются в 66% случаев. В осталь-
ных случаях хвост железы отделяется от ворот
селезенки слоем клетчатки толщиной от 1 до
4 см. По данным Р. А. Аляви (1965) и др. у
долихоморфных хвост железы находится у ворот
селезенки в 4 раза чаще, чем у брахиморфных.
В забрюшинной клетчатке хвост железы при-
крывает расположенные глубже левые почечную
артерию и вену, а также ворота и переднюю по-
верхность левой почки. Эти взаимоотношения
меняются в зависимости от положения самой
железы и высоты расположения левой почки и
ее сосудов. В одних случаях pancreas прилежит
к верхней половине почки, а в других — остав-
ляет открытым только нижний ее полюс.

Глава VII
ХИРУРГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ СЕЛЕЗЕНКИ
Общая характеристика
С
елезенка представляет собой непарный
паренхиматозный орган брюшной по-
лости, обладающий специфическими чер -
тами строения и многообразием выпол-
няемых функций. Ни морфологически, ни
функционально она не может быть целиком
отнесена к одной из систем тела человека. Все
основные элементы, составляющие селезенку,
имеются в других органах и тканях организма.
С хирургической точки зрения обращает на
себя внимание рыхлость паренхимы селезенки
в целом и обилие кровеносных сосудов, которые
в общей массе значительно преобладают над
железистой тканью. Эти особенности строения
объясняют, во-первых, сравнительную легкость
возникновения закрытых травм селезенки, на
долю которых приходится больше половины
всех повреждений органа (В. В. Дибижев), а
также нередко встречаемые «спонтанные» раз-
рывы патологически измененной селезенки (при
малярии, тифе, остром венозном застое и др.).
Рыхлость паренхимы и обилие кровеносных
сосудов обусловливают, во-вторых, возникно-
вение угрожающих жизни кровотечений при
повреждениях селезенки, трудность остановки
последних и опасность вторичных кровотече-
ний, что нередко вынуждает хирурга отказы-
ваться от сберегательного лечения и прибегать
к удалению органа даже при небольших разры-
вах, когда в принципе возможно его сохра-
нение.
Многочисленными экспериментальными и
клиническими наблюдениями установлено, что
селезенка играет важную роль как в условиях
нормальной жизнедеятельности организма, так
и при патологических состояниях. Тем не менее,
ряд вопросов о физиологическом значении се-
лезенки, издавна считавшейся таинственным ор-
ганом, до сих пор еще остается недостаточно
решенным.
Оценивая показания к операциям на селезен -
ке и особенности послеоперационного периода,
прежде всего следует учитывать огромную им-
мунобиологическую активность паренхимы се -
лезенки. В ней улавливаются из крови, фагоци-
421
тируются и обезвреживаются микробные тела,
токсины, чужеродные эритроциты и не нужные
организму клеточные элементы, красящие ве-
щества и электроотрицательные коллоиды.
Здесь же вырабатываются антитела, гемолизи-
ны, желчные пигменты и другие вещества. В по-
следнее время считают, что в селезенке происхо-
дит задержка роста опухолевых клеток.
В нормальной селезенке имеет место по-
стоянная кроверазрушительная деятельность в
виде гемолиза поврежденных и отживающих
эритроцитов. Предполагают также, что здесь
разрушаются лейкоциты и тромбоциты. В опы-
тах с мечеными эритроцитами установлено, что
в селезенке заканчивает жизненный цикл более
7з всех красных кровяных телец (Ehrenstein,
Lockner), а по данным некоторых авторов — и
до 70% (Jones, Szur).
В хирургической практике приходится встре -
чаться с таким состоянием, когда измененная
деятельность селезенки приводит к разрушению
не только отслуживших, но и здоровых эритро-
цитов, что сопровождается появлением гемоли-
тической анемии. Спленэктомия в таких слу-
чаях нередко приводит к выздоровлению боль-
ного.
Существенное значение имеет кроветворная
функция селезенки. При этом эритроциты вы-
рабатываются только в эмбриональном периоде
и в редких случаях викарной деятельности у
взрослых. В постнатальном же периоде нор-
мальной селезенкой продуцируются, как пра-
вило, лимфоциты и моноциты (гистиоциты).
Опытами установлено также, что селезенка
участвует в обмене веществ, в частности железа,
белков, жиров, а также в водно-солевом обмене
(соли кальция). В последнее время признают
гормональные функции селезенки, хотя гормон
ее еще не получен.
В практике весьма важно учитывать наличие
закономерных корреляций в деятельности селе -
зенки и ряда других органов, в первую очередь
печени, лимфатической системы, костного моз-
га, сосудистой системы и др. Имеется также
тесная связь селезенки с органами эндокринной
системы: щитовидной железой, надпочечника-
ми, вилочковой железой, гипофизом. Эти связи
422
проявляются как в норме, так и в патологии.
Например, известно, что селезенка является ак-
тиватором деятельности печени и лимфатиче-
ских узлов; она способствует усилению гемоли-
тической функции печени, расщеплению гемо -
глобина и выработке билирубина (Л. И. Гел-
лер). Определяется антагонизм селезенки и щи-
товидной железы. Удаление гипофиза ведет к
гипоплазии селезенки и снижению регенератив -
ных процессов в ней.
Основываясь на многочисленных фактах бла -
гополучного хирургического удаления селезенки
при травмах и заболеваниях, обычно считают,
что она не является жизненно необходимым ор-
ганом. В подтверждение этого ссылаются на
редкие случаи врожденного отсутствия селе-
зенки. Это приводит иногда к неоправданной
легкости в оценке показаний к спленэктомии да -
же при незначительных травмах органа.
Действительно, через некоторое время после
экстирпации селезенки находят компенсатор-
ную гипертрофию ретикулоэндотелия в печени,
костном мозгу, лимфатических узлах. Нередко
определяются гемолимфатические узлы по ходу
селезеночной артерии или появляются множест-
венные маленькие селезеночки, рассеянные по
всей брюшине (И. Л. Фаерман). Но вместе с тем
экспериментальными наблюдениями доказаны
и происходящие нарушения функций ряда орга-
нов, которые лишь внешне мало ощутимы в пер-
вое время.
Так, после удаления селезенки снижается, на -
пример, скорость обновления белков в печени
и ее антитоксическая функция, снижается холе -
стериногенная функция, способность печени
окислять тирозин, увеличивается активность
щитовидной железы, уменьшается число и ре-
зистентность эритроцитов, лейкоцитов и тром-
боцитов крови, плохо срастаются переломы
костей. Организм становится менее устойчивым
к инфекции, легче возникают гнойные осложне -
ния в органах. Неслучайно сберегательная так-
тика хирургического лечения повреждений се-
лезенки находит теперь все большее число сто-
ронников.
В ряде случаев селезенка становится патоло -
гическим очагом, способствующим развитию
тяжелых заболеваний (болезнь Верльгофа, ге-
молитическая анемия, болезнь Банти и др.), и
своевременным удалением ее хирург нередко
добивается выздоровления больного.
Большое практическое значение имеет де-
понирующая и сократительная функции селе-
зенки. Уже давно Barcroft показал, что в селе-
зенке может задерживаться до 16% общего ко-
личества циркулирующей крови. Правда, эти
данные были получены в опытах на собаках.
По данным Е. В. Капустиной, предельная ем-
кость сосудистого русла селезенки человека со -
ставляет 130—140 мл, хотя, вероятно, цифры
эти в сравнении с жизненной действительностью
депонирования значительно занижены. Но, не-
зависимо от цифровых различий, в эксперимен-
те и клинике твердо установлено, что селезенка
способна активно расширяться и вмещать зна-
чительное количество крови с большим или
меньшим содержанием форменных элементов.
Hahn, Bale, Bonner в опытах на собаках, напри-
мер, установили, что расширенная селезенка мо-
жет вмещать от 18 до 29% всей массы эритро-
цитов.
Опорожнение депонированной крови в об-
щее сосудистое русло достигается сокращением
селезенки под влиянием различных условий. Рез-
кое уменьшение объема селезенки происходит
при кровопотере, мышечной работе, асфиксии и
других состояниях, когда возникает потреб-
ность организма в увеличении количества цир-
кулирующей крови и гемоглобина. Эти сильные
тонические сокращения, равно как и расшире-
ния селезенки, возникают рефлекторно при раз-
дражении экстеро- и интерорецепторов различ-
ных областей тела человека. Имеются и гумо-
ральные механизмы (К. М. Быков, В. В. Парин,
В. Н. Черниговский и др.).
Рефлекторные сокращения селезенки были
получены при раздражении рецепторов кожи
(С. П. Боткин), периферических чувствительных
нервов (Barcroft), селезеночных нервов (А. С.
Дмитриев), мочеотделительной системы и пе-
рикарда (И. П. Кричевская), при снижении ар-
териального давления в области синокаротид-
ной зоны (Heymans) или в брыжеечных сосудах
(М. А. Вайн-Риб). Расширение селезенки полу-
чено в ответ на повышенное давление в легоч-
ных сосудах (В. В. Парин, В. Н. Черниговский),
в синокаротидной области (Heymans) или при
раздражении депрессорного нерва (А. П. По-
лосухин), после пересечения селезеночных нер -
вов (В. Н. Черниговский) и др.
В то же время селезенка сама может оказы-
вать рефлекторное влияние на состояние дру-
гих органов и систем по принципу обратной
связи, осуществляемой через заложенные в ней
рецепторы. Так, при повышении давления в со-
судах селезенки были отмечены рефлекторные

изменения в общем кровообращении и дыхании
(В. Н. Черниговский, В. В. Парин). Равным об-
разом в последние годы были показаны общие
рефлекторные реакции в ответ на перфузию се-
лезенки различными химическими раздражи-
телями (В. Н. Черниговский, затем И. П. Ники-
тина, Л. А. Пальгова, Ж. Б. Нильдибаева и др.).
Интерорецепторные влияния с селезенки на об -
щий лимфоток были установлены М. И. Коха-
ниной.
В практике приходится иметь дело иногда
с резким полнокровием селезенки в результате
тромбоза или перевязки вены. Удаление органа
в таких случаях ведет к одномоментной массив -
ной кровопотере, что необходимо учитывать на
предмет своевременного восполнения сосудис-
того русла и правильной тактики удаления ор-
гана, начиная с перевязки артерии.
Венозное русло селезенки является частью
портальной системы. Поэтому всякие измене-
ния воротного кровотока или воздействия на
него хирургическим путем так или иначе сказы-
ваются на кровообращении в селезенке и на ее
функции. Имеют место и обратные влияния.
Деятельность селезенки, как и других орга -
нов, находится под влиянием центральной нерв -
ной системы и, в частности, коры головного
мозга.
Еще С. П. Боткин показал, что под влия-
нием эмоциональных сдвигов (гнев, страх) се-
лезенка резко уменьшается в объеме, а при дей-
ствии угнетающих психических факторов объем
ее увеличивается.
Позднее К. М. Быков и М. А. Горшков,
а затем и другие исследователи продемонстри-
ровали условнорефлекторные сокращения се -
лезенки.
С практической точки зрения важно, что се -
лезенка изменяется при многих заболеваниях,
хотя далеко не всегда эти изменения специфич -
ны. Но и в нормальных условиях приходится
встречаться с индивидуальной изменчивостью
внешних очертаний, размеров и деталей строе-
ния селезенки.
Имеют место и выраженные возрастные раз-
личия, что сказывается на форме органа и на
его функции.
В зависимости от патологического измене-
ния формы селезенки, индивидуальных и воз-
растных различий приходится индивидуализи-
ровать и оперативные доступы.
423
Развитие селезенки
В отличие от других паренхиматозных органов
верхнего этажа брюшной полости, имеющих энтодер-
мальное происхождение, селезенка развивается из
мезобласта. Зачаток ее в виде небольшого скопления
клеток мезенхимы в спинной брыжейке желудка (meso-
gastrium dorsale) находят уже на 5-й неделе внутриутроб-
ного развития человека (В. Н. Тонкое, Ono, Herrath,
Hamilton и др.).
В это время происходит обычно дифференцировка
первичной кишки на различные отделы, четко определя-
ется расширение желудка, изгиб двенадцатиперстной
кишки и связанные с ней растущие зачатки печени и под-
желудочной железы. Все эти органы тесно прилежат друг
к другу, причем зачаток селезенки расположен вблизи
большой кривизны желудка.
В дальнейшем развитии селезенки различают два
периода: подготовительный (длительностью примерно
около 4 месяцев) и период преобразования органа (Опо).
До конца 2-го месяца эмбриогенеза обычно никаких
специфичных образований в закладке селезенки не опре-
деляется. Происходит лишь значительный ее рост и раз-
витие главных кровеносных сосудов. Вначале недиффе-
ренцированные элементы мезенхимы лежат очень ком-
пактно. С конца 2-го месяца развития клетки селезеноч-
ного скопления вытягиваются в тяжи, между которыми
образуются свободные пространства. Последние, сое-
диняясь в сплошную сеть, образуют широкие синусо-
подобные венозные капилляры. Однако в конце 3-го
месяца стенки лишь немногих из них выстланы эндоте-
лием.
С появлением селезеночного зачатка у его поверх-
ности развивается мощное венозное сплетение — пер-
вичные вены селезенки. Кроме того, из множества мел-
ких анастомозирующих стволиков в области будущих
ворот селезенки и закладки поджелудочной железы вы-
рисовывается другое сплетение, из которого затем фор-
мируется вторичная v. lienalis. Оба венозных сплетения
широко анастомозируют как между собой, так и с ка-
пиллярным руслом зачатка селезенки.
Одновременно в дорсальной брыжейке происходит
быстрое развитие основных артерий брюшной полости,
в том числе селезеночной, которая прослеживается от
аорты вдоль поджелудочной железы и до закладки селе-
зенки. Соединяясь с последней несколькими стволиками,
артерии быстро переходят в тонкие капилляры эндоте-
лиального характера, заложенные в мезенхимальной
массе. Однако соединения артериальных и венозных ка-
пилляров еще не наблюдается.
В начале 3-го месяца развития артерии и вены,
входящие в селезенку, еще не имеют чёткой дифферен-
цировки стенок, но они различаются тем, что эндотели-
альная трубка артерий окружена толстой прослойкой
мезенхимы.
В конце 3-го месяца (эмбрион 7 см) сосуды хорошо
развиты, стенки крупных артерий отчетливо дифферен-
цированы, покрыты адвентицией; периферические вет-
вления еще развиты не до конца; вокруг капилляров
начинает развиваться ретикулярная ткань. В венозных
капиллярах широко представлены юные кровяные эле-
менты. В артериях также содержатся эритроциты. Селе-
зенка приобретает свойственный ей красно-синий цвет;
размер ее достигает 0,6 х 0,6 х 0,2 см.
По мере роста селезенки и развития сосудов проис-
ходит и перемещение ее в дефинитивное положение, что
424
тесно связано с преобразованием желудочно-кишечного
тракта и брюшинных листков. Поворот желудка боль-
шой кривизной влево и переход его в горизонтальное
положение обусловливает рост и выпячивание meso-
gastrium dorsale вперед и влево в виде брюшинного кар-
мана. Зачаток селезенки при этом постепенно удаляется
от желудка, смещаясь влево и кзади от него. Задний лис-
ток образующегося брюшинного кармана с расположен-
ной в нем закладкой pancreas приближается к задней
стенке полости живота и в течение 3—4 месяцев эмбрио-
генеза соединяется с ней, превращаясь в париетальную
брюшину. Передняя часть mesogastrium dorsale по мере
роста и выпячивания книзу преобразуется в большой
сальник, а участок между желудком и селезенкой — в lig.
gastrolienale. Последняя расширяется книзу и остается
узкой вверху, где селезенка по-прежнему близко приле-
жит к желудку.
В процессе роста зачаток селезенки из уплощенного
треугольной формы превращается в округлый, а затем
овальный. При этом он все больше выпячивается из
mesogastrium dorsale влево и на 3-м месяце почти обо-
собляется от нее, сохраняя, однако, брюшинный покров
и оставаясь связанным с брыжейкой в том месте, где со-
суды внедряются в селезенку. Часть спинной брыжейки
(ее левый листок), связывающая селезенку с диафрагмой,
превращается в lig. phrenicolienale. Ободочно-диафраг-
мальная связка появляется позднее, на 4-м месяце раз-
вития.
У эмбриона 50 мм (3-й месяц развития) начинается
формирование капсулы селезенки, которая вначале со-
ставлена сетью эластических волоконец, расположенных
под брюшинным мезотелием (Hartmann). В конце 3-го
месяца между этими волоконцами расположены мио- и
фибробласты. В это же время определяются развиваю-
щиеся трабекулы. Одни из них растут вглубь зачатка со
стороны капсулы, другие, более мощные, тянутся от во-
рот селезенки по ходу сосудов.
С развитием трабекул на поверхности селезенки
появляются втяжения, ведущие иногда к образованию
дольчатости или даже к отшнуровке части органа.
Позднее такие вырезки постепенно уменьшаются, и
остаются лишь небольшие углубления на переднем крае
селезенки.
К концу 4-го месяца эмбриогенеза капсула селезенки
уже хорошо дифференцирована, трабекулы достаточно
развиты, в тесную связь с ними вступают артерии и вены.
Отмечается значительное развитие стволовой сосудистой
системы, мезенхимная ткань начинает приобретать ре-
тикулярную структуру, хотя еще значительная часть ее
остается не дифференцированной. Все артериальные ка-
пилляры окружены равномерным слоем юной ретикуляр-
ной ткани. В мезенхиме образуются межклеточные люки,
в которых находятся белые и красные кровяные тельца.
В результате селезенка постепенно приобретает лакунар-
ное строение. С образованием лакун начинается развитие
собственно венозных синусов, не имеющих вначале эндо-
телиальной выстилки.
После перемещения закладки селезенки в дефини-
тивное положение, дифференцировки основных сосудов
и соединительнотканных образований подготовитель-
ная стадия ее развития, по существу, заканчивается.
Во второй период эмбриогенеза происходит форми-
рование остальных структурных элементов селезенки.
На 5-м месяце из клеток мезенхимы дифференци-
руется и принимает свой обычный вид ретикулярная
основа органа. Продолжает усиливаться и рисунок тра-
бекул. Вместе с тем происходит дифференцировка спе-
цифичных для селезенки внутриорганных сосудистых об-
разований. Вначале вокруг сосудов и, особенно, капилля-
ров из ретикулума образуется более или менее равно-
мерный волокнистый каркас. Затем ретикулярные муф-
ты, развиваясь, концентрируются главным образом
только в области прекапилляров, образуя здесь так на-
зываемые артериальные гильзы (Hiilsenarterien).
Ретикулярная ткань принимает участие также и в по-
строении венозных синусов, теперь уже соединенных с
артериальными капиллярами. У эмбриона 25 см отчет-
ливо определяется эндотелиальная выстилка венозных
синусов, стенки которых ранее составляли юные рети-
кулярные волокна и отчасти недифференцированные
клетки мезенхимы.
На 6-м месяце развития (эмбрион 30 см) формиро-
вание ретикулума селезенки и венозных синусов завер-
шается. В это же время (плоды 25—30—35 см) четко опре-
деляется нервное сплетение селезенки, которое много-
кратно обменивается ветвями с левым надпочечным
сплетением.
Нервные ветви оплетают селезеночную артерию по
всему ее ходу, в том числе в веществе селезенки
(Р. Г. Дианова и Л. Л. Зельгинд).
По мере дифференцировки мезенхимы и преобразо-
вания сосудов развивается и лимфоидная ткань органа.
Уже в конце 4-го месяца в пульпе находятся немного-
численные лимфобласты (Опо). В начале 5-го месяца
лимфоидные клетки еще беспорядочно разбросаны среди
петель мезенхимы, но вскоре они группируются преиму-
щественно вокруг артерий, составляя очажки размноже-
ния.
У эмбриона 27—30 см пульпа селезенки уже мело-
идная. С этого времени эритропоэз сменяется лимфо-
поэзом. Разрастаясь, лимфоидная ткань постепенно сое-
диняется в лимфоидные узелки (мальпигиевы тельца),
внутренняя сосудистая сеть которых обнаруживается в
конце 7-го месяца эмбриогенеза (плод 38 см). Однако
даже у плодов поздних сроков лимфоидные тельца еще
не получают своего полного развития.
В процессе формирования селезенка постепенно уве-
личивается в продольных размерах и, располагаясь под
левым куполом диафрагмы, на 6-м месяце развития до-
стигает своим верхним полюсом XI, а нижним — ХП
грудного позвонка.
В дальнейшем вертикальное положение селезенки
меняется на косое, при этом нижний полюс перемеща-
ется кпереди, а верхний кзади.
Таким образом, второй период эмбриогенеза ха-
рактеризуется формированием селезенки как органа, со
всеми специфическими для него чертами. Тем не менее
процесс развития на этом еще не заканчивается. После
рождения ребенка рост И дифференцировка органа про-
должаются до периода полового созревания.
Под влиянием различных внешних и внутренних
условий может происходить задержка развития отдель-
ных элементов, отставание их в росте, перемещении и
т. п. Поэтому в дефинитивном состоянии возникают раз-
личия в форме, положении, размерах селезенки и ее от-
дельных образований — сосудистых, нервных и др. При
резком отклонении естественного хода развития возни-
кают различные аномалии.
 425

Аномалии развития селезенки

Врожденное отсутствие — alienia congenita

или agenesia lienis — встречается редко и глав-
ным образом в сочетании с другими пороками
(недоразвитие сердца, головного мозга, частич-
ное или полное обратное положение органов
и т. п.).
Недоразвитие селезенки (гипоплазия или
микроспления). В этих столь же редких случаях
орган нормально сформирован, имеет обычную
конфигурацию, но незначителен по величине —
4x3x1 см (А. И. Абрикосов). В отличие от
старческой атрофии при микросплении капсула
селезенки гладкая.
Добавочные селезенки (lien accessorii) ■— наи-
более частый и практически важный вид необыч-
ного развития органа. По данным Ham, доба-
вочные селезенки находятся в 20—30% всех по-
смертных наблюдений. Не менее редко их на-
ходят во время операций, особенно при болезни
Верльгофа, гемолитической анемии, циррозе пе-
чени (Д. М. Гроздов и М. Д. Пациора). У ново-
рожденных и детей раннего возраста они встре-
чаются чаще, чем у взрослых.
Добавочные селезенки по своему происхож-
дению и строению подобны основному органу;
они могут быть одиночными и множественны-
ми, до нескольких сотен, разбросанных в брю -
шинных образованиях и других местах (рис. 259).
Локализуются они чаще всего в области ворот
селезенки (54,2%), в ее связках, по ходу сосудис-
той ножки, в сальнике (Curtis, Movitz). Значи-
тельно реже их находят в корне брыжейки, в
поджелудочной железе, в малом тазу, в областл
яичников, в толще больших половых губ, в мо-
шонке и др.
Величина добавочных селезенок колеблется
от едва уловимой до 12 см в диаметре. Чаще
они имеют размеры 3x2x2 см или 1 , 5 х 1 , 5 х
X 5,1 см. Иногда добавочная селезенка может
оказаться равной и даже более крупной , чем
основная (В. С. Левит).
Вес их также значительно варьирует, дости- Рис. 259. Добавочные селезенки (по И. Л. Фаерману).
гая в отдельных случаях при патологических
процессах (малярия и др.) 500 и до 750 г (Ю. Большой практический интерес к добавоч-
Н. Белокуров). ным селезенкам объясняется тем, что они иногда
Образование добавочных селезенок регене- резко увеличиваются после спленэктомии и при -
раторного характера в эксперименте (разрыв се- нимают такое же участие в развитии патологи-
лезенки, спленэктомия) наблюдалось многими ческих процессов, как и основной орган. При
исследователями. Нередко их рассматривают ЭТОМ они могут вызывать болевые ощущения,
как компенсаторно увеличенные гемолимфати - кишечную непроходимость, тяжелые СОСТОЯНИЯ
ческие железы. организма в случае перекручивания их сосудис-
426
тых ножек и быть причиной диагностических
ошибок. После спленэктомии по поводу болезни
Верльгофа, гемолитической анемии и других за-
болеваний оставленные добавочные селезенки
нередко обусловливают неудачу оперативного
лечения и возврат заболевания (Д. М. Гроздов
и М. Д. Пациора).
Дольчатая селезенка (lien lobatus) встреча-
ется довольно часто и является следствием не-
завершенного формообразования органа с со-
хранением глубоких вырезок, которые разде-
ляют его пополам или на несколько отдельных
частей, связанных друг с другом только соеди-
нительнотканными перемычками и сосудами.
Иногда вырезки менее глубоки. Следует иметь
в виду, что у 85% новорожденных и у 50% детей
старшего возраста в норме обнаруживаются бо-
лее или менее выраженные борозды селезенки,
которые в более поздние сроки встречаются все
реже (Ф. И. Валькер).
Анатомическая характеристика селезенки
Селезенка взрослых людей представляет со-
бой орган овально-уплощенной формы, с глад-
кой поверхностью вишнево-красного или пур-
пурного цвета (рис. 260). На разрезе паренхима
селезенки выглядит несколько зернистой, рых-
лой. При пальпации ткань селезенки в целом
менее плотна, чем паренхима печени и почек.
Она довольно легко разминается и разрывается,
а при попытке шить селезенку нити легко проре -
зываются сквозь ее паренхиму, что создает опре-
деленные трудности выполнения хирургических
операций на этом органе.
Селезенка покрыта тонкой соединительно-
тканной капсулой, которая придает поверхности
органа несколько дымчатый вид. Капсула тесно
сращена с покрывающей ее висцеральной брю-
шиной. Разделить их, так же как отделить фи-
брозную капсулу от паренхимы подобно тому,
как это легко удается на почке, здесь не пред-
ставляется возможным.
Фиброзная капсула отличается достаточной
прочностью, эластичностью и растяжимостью,
что позволяет селезенке значительно изменять
свой объем. Упругость фиброзной капсулы в
ряде случаев предотвращает разрывы селезенки
при ушибах, но, вместе с тем, обусловливает
нередко образование подкапсулярных гематом,
при разрыве которых возникают внезапно
внутренние кровотечения. Эти гематомы могут
инкапсулироваться, подвергаться нагноению и
гнилостному распаду. Иногда, при значитель-
ном увеличении селезенки и рыхлости парен-
химы, упругость капсулы оказывается недоста-
точной, и в таких случаях малейшие толчки мо-
гут вести к так называемым самопроизвольным
разрывам органа.
Консистенция и цвет селезенки, а также плот-
ность капсулы могут значительно изменяться в
зависимости от функционального состояния,
возрастных изменений и особенно под влиянием
патологических процессов. Так, обескровленный
орган обычно дрябл, капсула сморщена, парен-
хима бледна, серовато-красноватого цвета. При
полнокровии, наоборот, капсула гладкая, на-
пряжена, орган упругий, синюшно-красноватый.
Старческая селезенка имеет дряблую консистен -
цию, капсула утолщена, морщиниста, в парен-
химе отмечается разрастание соединительной
ткани. У детей селезенка упруга, поверхность
гладкая, капсула особенно тонка и нежна, пуль -
па рыхлая, сочная.
Нередко по изменению вида селезенки, ее
плотности и цвету можно с большой вероят-
ностью говорить о том или ином заболевании,
что и используется в патологоанатомической
практике. Например, при сепсисе и острых ин-
фекционных заболеваниях отмечается дряблость
селезенки, размягчение пульпы, которая легко
соскабливается с поверхности разреза. При цир-
розе, наоборот, селезенка уплотнена в резуль-
тате усиленного разрастания соединительной
ткани. Малярийная селезенка также уплотнена,
паренхима ее аспидно-серого, иногда почти чер-
ного цвета. Характерен вид «сальной» селезенки
при амилоидозе. Она очень плотная, хрупкая,
поверхность разреза обычно однородная, мато-
вая, светло-красного или желтовато-бурого цве-
та (А. И. Абрикосов, А. И. Струков).
Форма селезенки. В анатомических руковод-
ствах селезенку нередко сравнивают с тетра-
эдром, углы которого закруглены. Однако та-
кие очертания встречаются далеко не всегда.
В ряде случаев конфигурацию селезенки сопо -
ставляют с овалом, эллипсоидом или его сег-
ментом, треугольником, квадратом, призмой
и т. д. Michels, исследуя 100 трупов, выявил 3
основные формы селезенки, встречаемые с раз-
личной частотой: квадратную (44%), в виде
тетраэдра (42%), и треугольную (14%).
Все это свидетельствует о наличии значи-
тельных индивидуальных различий в очерта-
ниях органа. Но несомненно, что селезенка во

всех случаях уплощена в латеральном направле-
нии, а при осмотре (со стороны диафрагмы) про-
долговата и часто овальная. На поперечном раз-
резе форма селезенки в большей или меньшей
степени приближается к треугольнику, основа -
ние которого составляет выпуклая сторона, об-
ращенная к диафрагме, а вершиной служит
место соединения двух других поверхностей •—
обращенных к желудку и к левой почке.
Форма селезенки изменяется с возрастом.
У детей раннего возраста селезенка, по мнению
П. Н. Засухина и Н. П. Гундобина, чаще всего
имеет вид двух треугольных пирамид, соединен-
ных друг с другом основаниями. В дальнейшем
она закругляется у полюсов и к 7—10 годам при-
обретает ту форму, которая наблюдается у взрос-
лых. Однако и у новорожденных можно видеть
удлиненную, овальную и часто округлую селе -
зенку.
В целом среди большого разнообразия внеш-
них очертаний следует различать две крайние
формы селезенки (рис. 261): 1) короткую и ши-
рокую (овальная или почти круглая диафраг-
мальная поверхность), 2) узкую и длинную. Пер-
вая является отражением ранних стадий разви-
тия и поэтому чаще встречается у новорожден -
ных и детей (А. А. Хонду, Ш. А. Чантурия), вто-
рая появляется в результате последующих пре-
образований и чаще наблюдается у взрослых.
Кроме того, у детей раннего возраста селезенка
нередко дольчатая, тогда как у взрослых вы-
резки значительно сглаживаются или исчезают.
Р а з м е р ы с е л е з е н к и также непо-
стоянны. На анатомических препаратах длина
ее чаще равна 12—14 см, ширина — 8—10 см
и толщина — 3—4 см. Michels показал, что про-
дольные размеры селезенки варьируют от 6 до
15 см, ширина — от 4 до 11,5 см, толщина —
от 2 до 5 см.
Соотношение продольных и поперечных раз-
меров у разных людей не одинаково, что зави-
сит от формы органа. В округлой селезенке дли -
на и ширина почти равны, а толщина обычно
преобладает в узких удлиненных селезенках. Се-
лезенка у женщин обычно несколько меньше,
чем у мужчин (Couinaud).
У новорожденных селезенка очень мала и
едва достигает 4,3x2,1x0,6 см (Н. П. Гундо-
бин). В дальнейшем она увеличивается парал-
лельно с ростом тела, но более интенсивно в 3
года, 7—8 лет, в 10 и 13—14 лет. Последний этап
дифференцировки органа — 16—17 лет (О. П.
Григорова). По данным Н. П. Гундобина, се-
427
лезенка сравнительно быстро растет в первый
год, достигая 8x4x1,2 см. Затем темп роста
замедляется, и к 8—10 годам размеры ее лишь
немногим более предыдущих (9x5,2x2,4 см).
Примерно такие же данные приводят другие
авторы (Herrath).
Селезенка живого человека значительно уве -
личивается при физиологическом кровенапол-
нении, например в разгаре пищеварения, и
уменьшается в период функционального покоя.
Объем ее может резко возрастать при явлениях
венозного застоя и ряде патологических процес -
сов (малярия, цирроз печени и др.), превышая
нормальные размеры в 20 раз. Селезенка умень-
шается при кровопотере, асфиксии и некоторых
других состояниях.
В е с нормальной с е л е з е н к и ко-
леблется в пределах 140—200 г. Более высокие
цифры свидетельствуют, как принято считать,
о патологическом изменении органа. Однако и
при физиологическом наполнении селезенка мо -
жет весить 300 г и более.
Селезенка новорожденного весит 7,5 г. К 5 ме-
сяцам этот вес удваивается, а в 8—10 лет пре-
вышает его в 10 раз. У взрослых изменения веса
менее заметны, хотя в старости он несколько
уменьшается. Это подтверждают и данные Hell-
man, согласно которым вес селезенки новорож-
денных равен 7,99 г, у ребенка 1 года — 52 г,
6—10 лет — 78,34 г, в 11—15 лет — 108,25 г,
16—20 лет — 135,5 г, 21—30 лет — 145,4 г,
30—40 лет — 139,01 г, 41—50 лет — 163,9 г.
У лиц старше 50 лет селезенка весит 114,7 г.
Отношение веса селезенки к весу тела взрос-
лых людей составляет 0,25—0,30%. В первые
годы жизни оно равно 0,30—0,40%, а в старости
достигает в среднем 0,14%. У женщин эти соот-
ношения нарушаются в пубертатном периоде и
в период активной половой жизни. Так, в 12 -лет-
нем возрасте относительный вес селезенки боль-
ше, чем у взрослых, и равен 0,48%, в 21 год —
0,30%, в 25 лет — 0,33%, а в 38 лет — 0,28%
(Couinaud). По данным Н. П. Гундобина, у но-
ворожденных относительный вес селезенки мень-
ше, чем у взрослых.
В патологических условиях вес селезенки мо-
жет колебаться в огромных пределах — от
5—8 г (старческая атрофия) до 4 с лишним ки-
лограммов (хронический венозный застой, цир-
роз печени и др.). При голодании организма се-
лезенка может терять 50—60% своего веса.
Отделы селезенки. В селезенке различают
2 поверхности: наружную или диафрагмальную
428

Рис. 260, Внешний нид и форма селезенки.

я —■ инд висцеральной поверхности; 6 — вид Диафрагмальний поверхности; / —- eKiremiias pout.; 2 — margo superior; 3 — fact« aast
4 — exlrentilas ant.; 5 — fadescolrca; 6 —fadesrenaHs; 7— margo inferior;* — внутренний край селезенки; ° ■— hilua Licnis; 10 — листки •
. ' i i i h u . i переходящие ка СЁлеэещгу; // — бяэальыый угол селезенки; 12 — пиреэкн £сисзенки»

РИС. 261. Различия форм селезенки (вид со стороны висцеральной поверхности).

а — коротка* и широкая (округлая) селезенка-; б — узкая и ДЛИННАЯ.

(facies diaphragmatica) и внутреннюю или вис-
церальную (fades visceralis). Первая имеет наи-
большую протяжённость; ее продольные раз-
меры соответствуют продольной оси селезенки,
а поперечные определяют ширину последней.
Прилегая к диафрагме, facies diaphragmatica как
бы повторяет ее контуры; она гладкая, выпук-
лая, с закругленными краями (см. рис. 260).
Висцеральная поверхность селезенки обра-
щена вправо и вниз, к органам живота. В целом
она кажется вогнутой, хотя центральная ее часть
по продольной оси несколько выдается в виде
выступа или гребня, что обусловливает наиболь-
шую толщину органа в этом месте.
Вверху висцеральная и диафрагмальная по-
верхности сходятся между собой под острым
углом, образуя верхний край селезенки (margo
superior), часто имеющий вырезки. С противо-
положной стороны эти поверхности не имеют
четких границ, их разделяет закругленный до -
вольно массивный тупой нижний край (margo
inferior).
Соответственно продольной оси селезенки в
ней различают 2 конца или полюса: задний (ех -
tremitas posterior)1 закругленный, повернутый к
позвоночнику, и передний (extremitas anterior),
направленный к реберной дуге. Форма его бо-
лее вариабельна, нередко он шире заднего, но
может быть узким, заостренным (при треуголь -
ной форме селезенки). Этот конец почти всегда
несколько загнут кпереди и кнутри.
В зависимости от прилежания органов к се-
лезенке на ее висцеральной поверхности в свою
очередь различают 3 поля или поверхности: же -
лудочную (facies gastrica), почечную (facies rena-
lis) и кишечную (facies colica). Последнюю иногда
называют основанием селезенки или базальной
поверхностью (Shepherd).
Кроме того, на висцеральной поверхности,
примерно в центральной ее части, по продоль-
ной оси органа находятся ворота селезенки (hilus
lienis) — место, где проходят ее сосуды и нервы.
Желудочная п о в е р х н о с т ь зани-
мает верхнепереднюю часть висцеральной, она
всегда четко различима по своей вогнутости и
простирается от верхнего края селезенки до во -
рот или lig. gastrolienale. Углубление более вы-
ражено по направлению к заднему полюсу, у
детей оно менее значительно.
1
В связи с тем, что этот конец селезенки расположен
выше переднего, в BNA он назывался верхним, а перед-
ний — нижним.
429
Почечная поверхность меньше
желудочной. Чаще она имеет вид сравнительно
узкой уплощенной или, реже, слегка выпуклой
полосы, расположенной книзу и кзади от ворот
селезенки. На стыке почечной и желудочной по -
верхности имеет слегка выдающийся гребень,
который тянется от заднего полюса к передне-
му, — так называемый внутренний или проме-
жуточный край (Shepherd, Michels, Couinaud).
Он хорошо выражен при треугольной форме се-
лезенки.
Соотношения желудочной и почечной по-
верхностей индивидуально различны, что зави-
сит от положения ворот селезенки и наличия или
отсутствия facies colica. У одних людей явно
преобладает желудочная поверхность, у других
размеры обеих поверхностей более равномерны.
У новорожденных желудочная и почечные по-
верхности примерно равны между собой. С воз-
растом первая увеличивается быстрее, что и
приводит к преобладанию ее в дефинитивном
состоянии.
Кишечна я п о в е р х н о с т ь наибо лее
вариабельна по величине и далеко не всегда от-
четливо выражена. В ряде случаев это поле до-
вольно широкое, имеет треугольную форму и
занимает участок висцеральной поверхности,
прилежащий к переднему концу селезенки. Вер -
хушка его направлена кзади, к воротам селезен-
ки, а основание — книзу и кпереди, образуя как
бы самостоятельный край, отделенный от ниж-
него так называемым задним углом (Shepherd).
Facies colica может быть слегка выпуклой, пло-
ской или несколько вогнутой. По бокам она от-
граничена от желудочной и почечной поверх-
ностей небольшими гребнями, представляю-
щими собой продолжение внутреннего края се-
лезенки. В таких случаях верхушку кишечной
поверхности, выдающуюся в виде возвышения,
называют внутреннезадним или базальным уг-
лом, где сходятся все 3 висцеральные поверх-
ности органа, а сама селезенка действительно
имеет форму тетраэдра (Couinaud). По мнению
Michels, площадь кишечной поверхности селе-
зенки в среднем составляет 2x5 см.
У других людей кишечная поверхность от-
сутствует или настолько мала, что практически
желудочная и почечная поверхности соединяют-
ся промежуточным краем на всем протяжении
от одного конца селезенки к другому. В этом
случае говорят о треугольной форме селезенки.
В ы р е з к и с е л е з е н к и встречаются на
всех ее краях и поверхностях и различно выра-
430 _____________________________________
жены — от едва заметных до глубоких борозд,
разделяющих 2—3 поверхности как бы на само-
стоятельные доли. Чаще других такие вырезки
находятся на верхнем крае (85%). Число их
варьирует от 1 до 6, а глубина — от 1 до 4 см.
Поэтому верхний край иногда называют за-
зубренным. Одна-две значительные вырезки не-
редко тянутся от верхнего края по диафрагмаль-
ной и желудочной поверхностям почти до ворот
селезенки. Иногда передний полюс также раз-
делен значительной вырезкой. На нижнем крае
селезенки вырезки наблюдаются реже — в 20%.
Они обычно менее заметны и глубоки, чем на
верхнем. По наблюдениям Michels, в 1 случае
из 100 вырезка хорошо выражена и разделяет
почечную поверхность целиком на 2, а диафраг-
мальную — до половины ее ширины.
В о р о т а с е л е з е н к и (hilus lienis) в виде
свободного от брюшины углубления с неров-
ными очертаниями расположены, как упоми-
налось, на ее висцеральной поверхности кпереди
от внутреннего края и параллельно последнему.
Размеры hilus очень варьируют; чаще длина
ворот равна 5—6 см, ширина — 2—3 см. Раз-
личают длинный гилюс, до 10,3 см, и корот-
кий — до 6 см. Первый, по данным А. С. Золо-
тухина, наблюдается в 36%, второй — в 20%.
При патологических процессах обычные раз-
меры ворот резко увеличиваются вместе с уве-
личением селезенки и могут достигать нередко
15—20 и до 30 см, что создает известные труд-
ности при оперативных вмешательствах (А. Ю.
Созон-Ярошевич).
Выраженность hilus не одинакова у разных
людей. Он может быть представлен в виде
сплошного углубления овальной формы или в
виде 6—8 отдельных ямочек, окруженных жи-
ровой клетчаткой. Сосудистые ямочки могут
располагаться в 2 ряда, некоторые из них иногда
отделены от hilus у заднего конца селезенки.
Различна и глубина ворот. У одних людей
hilus довольно глубок, у других он представ-
ляется широко раскрытым и поверхностным или
же (в 17%) слабо обозначен (А. Ю. Созон-
Ярошевич).
Не одинакова очерченность краев hilus.
Они могут быть хорошо выражены, ровные, или
один из них имеет неясные контуры и фестон-
чатость. Линия ворот может быть синусоидная,
в виде бифуркации или трифуркации на одном
из концов (Couinaud).
Местоположение ворот также варьирует.
В ряде случаев (21%) hilus как бы смещен книзу,
и практически одна из сторон его образована
внутренним краем селезенки. Столь же часто
наблюдается обратное положение, когда во-
рота расположены ближе к верхнему краю ор-
гана с соответственным уменьшением площади
желудочной поверхности (А. С. Золотухин).
Равным образом ворота селезенки могут рас-
полагаться ближе к переднему или заднему кон-
цам ее.
Форма ворот селезенки в значительной мере
определяется характером ветвления и внедрения
в нее кровеносных сосудов. С практической точ -
ки зрения следует различать 2 формы hilus:
1) компактный, с гладкими закругленными края-
ми, длина которого не превышает 7з висцераль-
ной поверхности; 2) распространенный по про-
дольной оси, поверхностный с нечеткими края-
ми, занимающими не менее 3Д длины висцераль-
ной поверхности, в виде отдельных сосудистых
ямочек. Эта форма сочетается с наличием вы-
резок на верхнем крае селезенки. Первый на-
блюдается в 30%, второй — в 70% (А. Ю. Со-
зон-Ярошевич, Michels, Couinaud).
Фиксация селезенки. Селезенка наиболее под-
вижна из всех паренхиматозных органов брюш-
ной полости. Она легко смещается в зависимос-
ти от различных условий и состояния соседних
органов (акт дыхания, наполнение желудка и
др.). Несмотря на это, селезенка все же имеет
определенное положение и довольно прочно
удерживается в своем ложе, имея пунктом фик-
сации заднюю стенку живота. Во всяком случае
выведение ее в брюшную рану во время опера-
ции далеко не всегда представляется возмож-
ным и легко осуществимым пиемом.
В фиксации селезенки в обычном положении
имеют значение ряд факторов: давление приле-
жащих органов, сосудистые образования, иду-
щие к селезенке, и связочный аппарат. Весьма
существенную роль играют внутрибрюшное
давление и состояние брюшного пресса. Прихо-
дится иметь в виду также изменения веса селе-
зенки, степень ее кровенаполнения, состояние
упитанности человека и другие обстоятельства.
С в я з к и с е л е з е н к и образованы лист-
ками брюшины, которые тянутся от соседних
органов и стенок брюшной полости в основном
к воротам селезенки, где и переходят на поверх -
ности последней, покрывая ее со всех сторон.
Обычно в руководствах различаются следую-
щие связки селезенки, всегда четко выраженные
и потому называемые постоянными: желудочно -
селезеночная (lig. gastrolienale), диафрагмально-

селезеночная (lig. phrenicolienale) и диафраг-
мально-ободочная (lig. phrenicocolicum). Однако
число связок у разных людей не одинаково и,
по данным А. С. Золотухина, может варьиро-
вать от 3 до 7.
При этом минимальное количество их встре-
чается в 37% наблюдений и чаще при наличии
у человека широкой груди, а максимальное — в
12% случаев и обычно сочетается с узкой груд-
ной клеткой.
При увеличении числа связок, помимо отме-
ченных выше, различают: ободочно-селезеноч-
ную (lig. colicolienale), дополнительную желу-
дочно-селезеночную (lig. gastrolienale accessoria),
поджелудочно-селезеночную (lig. pancreaticolie-
nale) и селезеночно-почечную (lig. lienorenale).
Желудочно-селезеночная связка, наиболее ши-
рокая, представляет собой дупликатуру брю-
шины, которая тянется от большой кривизны
желудка к воротам селезенки. Соединение этой
связки с селезенкой происходит на протяжении
почти от заднего полюса органа до переднего
конца ворот. При этом поверхностный листок
брюшины lig. gastrolienale переходит на селе-
зенку вдоль верхнего края ее ворот, а глубокий
лишь как бы покрывает ворота и, скользя кзади,
непосредственно продолжается в париетальный
листок брюшины, выстилающий поджелудоч-
ную железу. Книзу и вправо желудочно-селезе-
ночная связка без ясных границ переходит в lig.
gastrocolicum. Длина желудочно-селезеночной
связки вверху, считая от желудка до заднего
полюса селезенки, обычно не превышает 3 см.
Внизу, на уровне переднего конца ворот, она
достигает 5—8 см (А. С. Золотухин). Ширина
связки вблизи ворот селезенки чаще равна
7—8 см.
Между двумя листками брюшины lig. gastro-
lienale содержится небольшое количество жиро -
вой клетчатки, кровеносные сосуды, нервные об-
разования и лимфатические пути, имеющие от-
ношение к желудку и селезенке (см. ниже).
Диафрагмалъно-селезеночная связка имеет
наибольшее значение в хирургической практике,
поскольку она выполняет роль не только фикси -
рующего аппарата, но и содержит основные со-
судисто-нервные образования, обеспечивающие
жизнедеятельность селезенки. К сожалению,
именно эту наиболее важную связку чаще всего
описывают нечетко и противоречиво. В резуль -
тате нередко возникает путаница в понятиях и
наименованиях, что в конце концов затрудняет
понимание существа вопроса.
431
Прежде всего следует иметь в виду, что эм-
бриологически диафрагмально-селезеночная
связка является результатом вторичного сра-
щения дорсальной брыжейки с задним листком
пристеночной брюшины. С хирургической же
точки зрения, в сущности, это брыжейка или
ножка селезенки, в которой следует различать
два листка брюшины.
Один из них (задний) тянется по диафрагме
слева направо, а затем кпереди, по направлению
к заднему краю ворот селезенки, где и перехо-
дит на ее почечную поверхность. Внизу этот
листок брюшины, переходя с диафрагмы на се-
лезенку, покрывает часть левой почки, что и слу-
жит в ряде случаев основанием для выделения
этого участка в самостоятельную связку под
названием lig. lienorenale.
Другой листок брюшины (передний), покры -
вающий pancreas, левый надпочечник и ножки
диафрагмы, тянется влево, также к воротам се-
лезенки, но не переходит на поверхность послед-
ней, а непосредственно соединяется с задним
листком lig. gastrolienale, замыкая слева полость
малого сальника.
Оба листка lig. phrenicolienale на протяжении
от ворот селезенки почти до заднего полюса
срастаются между собой и под острым углом
соединяются также с lig. gastrolienale. Между
листками lig. phrenicolienale нередко залегает
хвост pancreas.
Диафрагмально-ободочная связка не является
собственной связкой селезенки, однако выпол-
няет важную роль в ее фиксации. Lig. phrenico-
colicum представлена дупликатурой брюшины,
которая тянется в виде широкого листка от
нижней поверхности диафрагмы к левому изгибу
ободочной кишки (flexura coli sinistra). Своими
отрогами эта связка справа соединяется с lig.
gastrocolicum. Диафрагмально-ободочная связка
прогибается книзу и образует слепой карман
(sacus coecus lienis), вмещающий в себя передний
конец селезенки.
При кровотечениях и нагноительных про-
цессах в этом кармане могут скапливаться ге-
матомы и осумковываться гнойники.
Ободочно-селезеночная связка, если она име-
ется, связывает'flexura coli sinistra с передним
краем ворот, а нередко и частью переднего по-
люса селезенки. Она редко бывает обособлен-
ной от lig. gastrocolicum и является, по существу,
наиболее латеральной ее частью. При наличии
lig. colicolienale передний конец селезенки оказы-
вается фиксированным более, чем обычно.
432
Дополнительная желудочно-селезеночная
связка наблюдается редко и представляет собой
отдельные брюшинные тяжи, идущие от кар-
диального отдела желудка к заднему полюсу се -
лезенки, точнее к внутреннему ее краю. Основ-
ная связка в этом случае фиксируется лишь в об-
ласти ворот селезенки.
Что касается поджелудочно-селезеночной и
селезеночно-почечной связок, то, как уже упо-
миналось выше, они являются, в сущности, от-
дельными листками lig. phrenicolienale и описы-
ваются обычно как самостоятельные, при от-
стоянии селезенки от хвоста pancreas, т. е. в слу-
чаях длинной хорошо выраженной lig. phrenico-
lienale.
Необходимо учитывать, что выраженность
отдельных связок, как и число их, индивидуаль-
но различны.
Так, lig. gastrolienale у одних людей настолько
коротка, что практически задний конец селезен -
ки соприкасается с кардиальным отделом же-
лудка. У других даже верхний край этой связки
оказывается достаточно длинным для свобод-
ного выведения органа в рану.
Равным образом диафрагмально-селезеноч-
ная связка в одних случаях выражена в виде ко-
роткой широкой складки, довольно прочно
фиксирующей задний конец и всю селезенку к
диафрагме. В других наблюдениях эта связка
сравнительно узка и задний полюс селезенки до-
вольно свободен. Листки брюшины lig. phreni-
colienale то близко прилежат друг к другу, об-
разуя сравнительно тонкую подвижную бры-
жейку, то значительно разобщены в зависим ости
от скопления между ними жира и особенностей
положения поджелудочной железы.
Наблюдаются и определенные сочетания вы-
раженности связок с характером ворот селезен-
ки. Если, например, hilus удлиненный, то желу-
дочно-селезеночная и диафрагмально-селезеноч-
ная связки обычно шире, чем при компактных
воротах. В последнем случае lig. phrenicolienale
часто состоит из 2 удлиненных листков, между
которыми нет хвоста pancreas и селезенка ока-
зывается наиболее подвижной.
Lig. phrenicocolicum также у одних людей
коротка и мешок, образуемый ею, незначите-
лен. У других, наоборот, она широка и обра-
зует глубокий селезеночный карман. По данным
Н. И. Бунина, длина ее варьирует от 4 до 12 см,
а ширина — от 3 до 10 см.
Считают, что более прочная фиксация селе-
зенки чаще наблюдается у лиц с широкой груд-
ной клеткой, так как длина основных связок у
них обычно невелика (А. С. Золотухин).
Индивидуальные различия в степени фикса-
ции селезенки в значительной мере определяют -
ся процессом ее обособления из mesogastrium
dorsale и вторичного срастания последней с па-
риетальной брюшиной в эмбриогенезе и в пост-
натальном периоде. В тех случаях, когда задняя
часть спинной брыжейки ассимилирована зна-
чительно, а процесс обособления селезенки не
завершен, в дефинитивном состоянии она ока-
зывается плотно фиксированной к задней стенке
живота, к ней прилежит хвост pancreas, и тогда
говорят об отсутствии lig. pancreaticolienale. На-
оборот, если процесс ассимиляции задней части
спинной брыжейки не завершен и при этом про-
изошло наибольшее обособление селезенки, то
последняя оказывается значительно подвижной.
Брюшинные листки при этом близко прилежат
друг к другу, напоминая настоящую брыжейку
без залегания в ней хвоста поджелудочной же-
лезы. В этих случаях не совсем правильно го-
ворят о наличии дополнительных связок — lig.
pancreaticolienale и lig. lienorenale, что, казалось
бы, должно было быть синонимом более проч-
ной фиксации органа.
У новорожденных и детей раннего возраста
связки селезенки очень тонки, нежны, легко раз -
рываются, между их листками почти нет жиро-
вой клетчатки. Lig. phrenicocolicum имеет чаще
вид небольшого кармана (П. Н. Засухин, Ф. И.
Валькер), и, по мнению Н. И. Бунина, в поло-
вине наблюдений она плохо выражена. Однако
и в раннем возрасте этот селезеночный карман
иногда может быть большим. Lig. gastrolienale
у новорожденных имеет ширину 1,5—2,5 см,
длина ее вверху равна почти нулю. Внизу рас-
стояние между желудком и воротами селезенки
не превышает 2,5 см (Н. И. Бунин).
В практике приходится встречаться с чрез-
мерной, патологической подвижностью селе-
зенки (блуждающая селезенка), что чаще на-
блюдается у женщин (70—95%). Обычно это
имеет место при истощении организма, ослаб-
лении брюшного пресса, увеличении веса селе-
зенки, растяжении и расслаблении связочного
аппарата и сочетании других факторов (И. А.
Завьялов, Б. А. Абрамсон, Н. Л. Блументаль
и др.). Наиболее опасным последствием блуж-
дающей селезенки является перекручивание ее
ножки с нарушением кровоснабжения органа.
При этом количество поворотов может дости-
гать 7 (М. П. Никотин).
 433

В патологических условиях имеет место и Так, у детей раннего возраста капсула очень тонкая,
обратное явление — значительное ограничение рыхлая и непрочная. У новорожденных отдельные слои
подвижности селезенки в результате образова- ее почти не различимы. У детей до 1 года капсула
уплотняется, вместе с тем четко дифференцируется 2
ния обширных сращений с диафрагмой и окру- слоя: поверхностный, состоящий из тонких коллагено-
жающими органами. Разделение таких сраще- вых волокон, и довольно рыхлый глубокий, содержащий
ний значительно осложняет операцию и сопро- тонкие аргирофильные волокна и мышечные клетки.
вождается нередко массивным трудно останав- Эластических волокон еще мало, число их постепенно
возрастает к" 2—3 годам, когда и появляется третий
ливаемым кровотечением как во время опера- (средний) слой капсулы.
ции, так и в по слео перацио нном пер ио де В период интенсивного роста селезенки (7—10 лет)
(А. Р. Алиев, М. X. Ахмедова; Д. М. Гроздов капсула снова становится рыхлой, а с 12—14 лет приоб-
и М. Д. Пациора и др.). ретает строение, свойственное взрослым людям. При
этом до 45 лет изменения в целом незначительны. В по-
следующем происходит огрубение эластически-коллаге-
новых волокон, атрофия мышечных клеток, усиленно
Гистотопография селезенки разрастается наружный слой. У лиц старше 60 лет кап-
сула селезенки резко утолщена, склерозирована, отме-
Паренхима селезенки состоит из лимфоидной и сое- чается гиалиновое перерождение соединительной ткани
динительной ткани, большого количества ретикулоэндо- и мышечных элементов (О. П. Григорова, Е. П. Смир-
телия, кровеносных сосудов и разнообразных клеточных нова). Параллельно с преобразованием капсулы изменя-
элементов. Гистотопографически различают: капсулу ется и ее толщина. У новорожденных она достигает всего
селезенки (tunica fibrosa), трабекулы (trabeculae lienis) и 23—32 /г, к 1 году удваивается (62—65 /л), к 6 годам
расположенную в пространствах между ними мякоть или составляет 97—109 /г. В 12—14 лет толщина капсулы
пульпу (pulpa lienis). такая же, как и у взрослых (Herrath).
Капсула и трабекулы тесно связаны между собой Т р а б е к у л ы или п е р е к л а д и н ы с е л е -
и вместе образуют единый соединительнотканный з е н к и представляют собой пучки соединительной тка-
остов — капсульно-трабекулярную систему. Пульпа ни, ветвящиеся в паренхиме. Поперечник трабекул ко-
представляет собой биологически активную часть па- леблется от 0,1 до 1 мм (Hartmann, Bennet). Наиболее
ренхимы селезенки. Количественно она значительно пре- толстые перекладины тянутся от ворот селезенки
обладает над соединительнотканной основой. Эти соот- вглубь и, постепенно уменьшаясь в диаметре, разветвля-
ношения варьируют у разных людей и заметно изменя- ются во все стороны. При этом они не заканчиваются
ются с возрастом. Если у новорожденных общая масса свободно, а входят в связь с другими, в том числе отхо-
капсулы и трабекул составляет лишь 3,37% всей се- дящими от капсулы. В результате переплетения трабе-
лезенки, то к 10 годам она почти удваивается, достигая кул образуется соединительнотканная сеть, в ячейках ко-
6,2%. Затем относительный объем соединительноткан- торой содержатся элементы паренхимы. В центре селе-
ной основы до 40 лет изменяется мало и занимает около зенки трабекулы тонки и расположены не так густо, как
7%. После 50 лет на долю капсулы и трабекул прихо- на периферии (Schleicher).
дится уже 11,07% всей массы органа. В трабекулах проходят артерии, вены, нервные спле-
Капсула покрывает селезенку со всех сторон, тения, периваскулярные лимфатические сосуды, для ко-
за исключением узкой щели области ворот. Это тонкий торых соединительнотканная основа балок служит как
соединительнотканный листок, состоящий из коллаге- бы поддерживающими муфтами. Стенки трабекулярных
новых и эластических волокон с включением небольшого артерий имеют выраженный слой циркулярных мышеч-
количества гладкомышечных элементов. Мышечно- ных волокон (Наш).
эластические и коллагеновые пучки придают капсуле до- Hartmann и Bennet, изучая селезеночные балки ме-
статочную прочность и обеспечивают возможность ак- тодом реконструкции, пришли к заключению, что только
тивного изменения объема селезенки. Толщина капсулы в крупных трабекулах имеются кровеносные сосуды,
колеблется в пределах 0,1—0,15 мм. Она толще на висце- тогда как главная масса тонких перекладин сосудов не
ральной поверхности органа, особенно в области ворот, содержит, к ним лишь прилежат довольно крупные вены.
и тоньше на диафрагмальной. По своему строению трабекулы сходны с капсулой
В селезенке взрослых людей различают 3 слоя кап- селезенки, однако в них не подчеркнута слоистость рас-
сулы: наружный, в основном коллагеновый, средний — положения тканевых элементов. Основная масса трабе-
эластическо-мышечный и глубокий или камбиальный, кул состоит из коллагеновых волокон и небольшого
обычно слабо выраженный. Последний содержит эласти- числа эластических; в них очень мало мышечных клеток.
ческие и аргентофильные волокна, продолжающиеся на Последние локализуются преимущественно в центре пе-
трабекулы и в ретикулум пульпы. рекладин, а аргентофильные волокна обычно проходят
Снаружи капсула тесно связана с брюшиной, обра- по периферии (Е. П. Смирнова).
зующей серозный покров селезенки. Брюшинный листок Возрастные изменения трабекул происходят парал-
здесь истончен и по сравнению с париетальной брюши- лельно с изменениями в капсуле и в том же направлении.
ной в нем преобладают эластические волокна. У новорожденных это еще тонкие выросты аргентофиль-
Среди элементов капсулы как под серозным лист- ных волокон, идущие вглубь от внутреннего слоя кап-
ком, так и в глубоком слое распространяются кровенос- сулы и от ворот. С возрастом происходит постепенная
ные и лимфатические сосуды, нервные сплетения и во- коллагенизация их, трабекулы утолщаются, огрубевают.
локна. К старости наступает гиалинизация соединительной
Имеют место значительные возрастные различия в ткани и атрофия мышечных волокон. Селезенка теряет
строении и толщине капсулы селезенки. способность растягиваться и сокращаться (Hartwig).
434
Ряс. 262. Схема тока крови в селезенке
(по И. Л. Фаерману).
I — трабскулчрнач артерия и вена; 2 — пульпарнач артерия; 3 — лим-
фоидпин фолликул; 4 — центр размножения; 5 — кисточковые арте-
рии; 6 — артериальные гипыы; 7 — конечная капиллярная сеть;
8 — возможные формы открытою тока крови; 9 —■ закрытый ток
крови- 10 — венозные синусы с oi.Hnn.iih.iM синцитием н ретикуляр-
ными обручевндными волокнами; // — собирательные вены; 12 —
пульнарные вены.
Пульпа с е л е з е н к и занимает до 90—95%
всего объема органа и отличается значительной рых-
лостью строения. Различают красную пульпу и как бы
вкрапленную в нее отдельными очажками белую.
Красная пульпа по своему анатомическому строению
напоминает костный мозг, составляя главную массу се-
лезенки (70 —85% общего объема). Основа ее образована
звездоподобными клетками ретикулоэндотелия, нежные
протоплазматические отростки которых тянутся во всех
на правде ниях, соединяясь друг с другом. Сеть тонких
ретикулиновых волокон связана также с коллагеновыми
волокнами капсулы и трабекул. Эту ретикулярную осно-
ву (ретикулум селезенки) рассматривают как обширную
кавернозную систему, в межклеточных ячейках которой
расположены свободно лежащие элементы крови: лим-
фоциты, моноциты (гистиоциты), плазматические клетки
и, главным образом, эритроциты.
Постнатально происходит постепенная дифферен-
цировка ретикулярной ткани с уменьшением числа кле-
ток и увеличением ретикулиновых волокон. В процессе
старения ретикулярная строма селезенки грубеет, от-
ростки клеток укорачиваются, увеличиваются проме-
жутки между ними, образуются «кровяные озера». С воз-
растом уменьшается и количество клеток крови, осо-
бенно в центре селезенки (Е. П. Смирнова).
Красная пульпа селезенки пронизана большим ко-
личеством мелких KpoBcnocFTbix сосудов, в том числе спе-
цифически устроенных.
Обычно артерии на своем пути от ворот селезенки,
многократно ветвясь, отдают тонкие боковые ветви, ко-
торые покидают трабекулы и входят в пульп;. Пульпа р-
ные артерии имеют диаметр 0,1 -0,4 мм; разрыхленная
адвентиция их приобретает вид лимфоидных влагалищ.
Эти артерии в большинстве проходят затем через пим-
фоидные узелки (рис. 262), превращаясь в центральные
артерии фолликулов. По выходе из последних каждая
пульпарная артерия, не анастомозируя с другими, рас-
падается на 2—6 артсриол, которые расходятся кисточ-
кой в разных направлениях. Отсюда они и получили
название кисточковых артерия или «кисточек». Стенки
их при переходе в капилляры утолщаются и приобретают
особую структуру «артериальных гилы», образованных
сгущением сичтициального комплекса ретикулярной
ткани, аргирофильные волокна которой непосредственно
переходят в строму пульпы. Здесь же находят и безмя-
котные нервные волокна.
Артериальные гильзы хорошо прослеживаются у
животных и нечетко у человека. О функциональном зна-
чении их до сих пор нет единого мнения. Одни считают,
что прекапиллярные гильзы функционируют как особо
чувствительные и сильные сфинктеры — регуляторы кро-
вотока (Knisely). Другие отрицают это, поскольку в со-
ставе гильз никем не найдены морфологические элемен-
ты, способные к активному сокращению (Н. Н. Матю-
нин, Ham). В последнее время артериальные гильзы рас-
сматриваются как места фильтрации кровяной плазмы;
доказана также способность клеток гильз к фагоцитозу
и накапливанию (Herrath, Bjorkman и др.).
Выходящие из «гильз» концевые капилляры имеют
длину 60—90 /i. Дальнейший путь их трудно прослежи-
вается, и мнения исследователей па этот счет противо-
речивы. По давно существующей теории так называе-
мого открытого сосудистого русла селезенки артериаль-
ные капилляры, входя в область ретикулярных ходов
красной пульпы, открываются в межклеточные прост-
ранства, и кровь из них поступает прямо в пульцу. Столь
же старое представление о замкнутом токе крови, под-
держанное сравнительно недавно специальными при-
жизненными исследованиями на животных (Knisely), пре-
дусматривает прямое соединение капилляров с веноз-
ными синусами. Существует также мнение о том, что
часть длинных извитых капилляров проходит межд^ си-
нусами и, не соединяясь с ними, впадает прямо в пуль-
парньте (собирательные) вены. Однако достоверно все
эти анатомические пути у человека пока еще не показаны.
Таким образом, в общем плане строения артериаль-
ного русла пульпы различают; пульпарные артерии, ар-
терии лимфоидных фолликулов, «кисточковые» арте-
рии, артериальные «гильзы» к капилляры.
Венозное русло пульпы значительно преобладает
над артериальным и представлено главным образом ве-
нозными синусами и пульпарными венами.
Венозные синусы занимают большую часть красной
пульпы. По строению и функции они не сравнимы ни
с капиллярами, ни с венами, ни с артерио-венозными
анастомозами. Это специфически устроенные сосуды с

широким (от 12 до 40 ц) легко изменяющимся просве-
том. Расположенные вокруг них и связанные с ними
ретикулярные ходы и межклеточные пространства обес-
печивают приток крови к синусам.
Стенки синусов состоят из клеток эндотелия, обра-
зующих продольные эндотелиальные тяжи; последние
связаны друг с другом тонкими ретикулиновыми пере-
мычками. Снаружи эндотелиальная стенка синуса опле-
тена кольцеобразно расположенными ретикулярными
волокнами наподобие обручей. Между эндотелиальными
тяжами и ретикулярными перемычками определяются
поры или «стомата», кажущиеся под оптическим мик-
роскопом пустыми. Однако электронно-микроскопиче-
ские исследования последних лет показали, что эти «сто-
мата» представляют собой тончайшие полупроницае-
мые мембраны с заложенной в них сетью фибрилл
(Weiss, Herrath). Особое строение стенок синусов обеспе-
чивает возможность проникновения крови и плазмы из
сосудистой системы в паренхиму и обратно.
Несколько венозных синусов обычно сливаются в
собирательную (пульпарную) вену, имеющую уже
сплошную эндотелиальную выстилку. Правда, Н. Н. Ма-
тюнин считает, что в собирательных венах также имеют-
ся закрывающиеся поры, способные принимать участие
в фильтрации крови. Пульпарные вены затем присоеди-
няются к тонким трабекулам и далее впадают в трабе-
кулярные.
Согласно данным Knisely, при впадении синусов в
собирательные вены имеются сфинктеры, которые мо-
гут суживать просвет вены и пропускать только плазму
без эритроцитов. Однако морфологически никто этих
сфинктеров не видел. Э. Коган и Н. Н. Матюнин счи-
тают, что роль сфинктеров вен выполняют мышцы тра-
бекул.
Как морфологически, так и функционально вопрос
о формах кровообращения в селезенке до сих пор еще
не решен. Тем не менее в последнее время исследователи
все больше склоняются к тому мнению, что в селезенке
человека имеют место оба типа кровообращения — от-
крытый и замкнутый. В зависимости от функциональ-
ного состояния органа возможны смены замкнутого кро-
вотока на открытый и наоборот (А. С. Дмитриев,
Г. М. Тигунцев, Weiss и др.).
Белая пульпа представлена фолликулярными обра-
зованиям, на долю которых приходится от 6 до 22%
объема селезенки (Hellman). Кроме того, в состав белой
пульпы включают лимфоидные влагалища пульпарных
артерий, содержащие лимфоциты.
Даже невооруженным глазом на поверхности разреза
селезенки нередко можно видеть маленькие сероватые
узелки округлой или овальной формы до 1 мм в
диаметре. Это лимфоидные фолликулы или малыш-
гиевы тельца — главные центры продукции лимфоцитов.
Они образованы крупными ретикулярными клетками,
концентрирующимися главным образом в центральных
частях узелка. По периферии определяются скопления
тесно прилежащих друг к другу лимфоцитов. В детском
и юношеском возрасте в узелках определяются более
светлые поля — так называемые центры размножения.
Локализуются фолликулы вокруг пульпарных артерий.
Через каждый узелок проходит обычно 1 артерия,
называемая центральной, хотя расположена она экс-
центрично. Иногда через лимфоидное тельце проходит
2 или 3 артерии. В каждом фолликуле из ветвей централь-
ной артерии формируется капиллярное поле узелка,
представленное внутренней и наружной сетями. Капил-
435
ляры последней своими периферическими концами от-
крываются в красную пульпу.
В процессе жизни происходят значительные изме-
нения фолликулярного аппарата селезенки. У новорож-
денных лимфатические тельца очень малы и редки. Они
представлены лишь незначительными скоплениями лим-
фоидных клеток вокруг пульпарных артерий. К 3 годам
тельца становятся крупными, происходит усиление кро-
ветворения и иммунобиологических процессов. Лимфо-
идные узелки достигают максимального развития к пе-
риоду полового созревания. С 45 лет происходит умень-
шение и гиалиновое перерождение их. После 60 лет лим-
фоидных телец мало, иногда они исчезают совсем
(Е. П. Смирнова, О. П. Григорова).
Оценивая гистотопографические особенности се-
лезенки с хирургической точки зрения, следует под-
черкнуть, что малое количество соединительной ткани
и явное преобладание пульпы с обилием свободно рас-
положенных клеточных элементов крови и густой се-
тью тонкостенных кровеносных сосудов обусловливают
большую рыхлость органа в целом, возможность срав-
нительно легкого возникновения разрывов от тупых уда-
ров. Эти же обстоятельства в сочетании с возникающим
сильным гидродинамическим эффектом обусловливают
нередко значительные разрывы селезенки при огнестрель-
ных ранениях, а также обширные внутриорганные кро-
воизлияния. Эти особенности, наконец, объясняют и
трудности остановки кровотечений и в ряде случаев
безуспешность попыток наложить швы на паренхиму
органа.
Артерии селезенки
Артерии селезенки изучены наиболее полно
в последние 20 лет в связи с расширением круга
оперативных вмешательств, внедрением сбере-
гательных принципов хирургического лечения
заболеваний и повреждений органа, наложе-
нием межсосудистых анастомозов и др. (М. 3.
Комахидзе, С. С. Аведисов, Н. А. Б ыкова,
В. В. Дибижев, Ш. А. Чантурия, П. П. Петров,
А. Д. Хрусталев, О. И. Фоломьева, Н. С. Шад-
рина, Michels и др.). В частности, подвергались
изучению внутриорганные отделы артерии, поя-
вились схемы деления селезенки на зоны и сег-
менты, что имеет большое значение в разра-
ботке операций типа резекции (Е. В. Капустина,
Е. И. Иванова, О. И. Фоломьева, Ш. Г. Раги-
мова, Н. Д. Чхолария, Н. С. Шадрина, Riva
Davide, Chendorovitch, Simioneseu, Nguyen Huu
и др.).
Ни у кого не вызывает сомнения, что о с -
новным и с т о ч н и к о м а р т е р и а л ь -
ного кровоснабжения селезенки
является селезеночная артерия —
a. lienalis (рис. 263). Последняя в подавляющем
большинстве случаев возникает из чревного
ствола (truncus coeliacus), формы внешнего стро-
436

Рнс. 263. Положение a. lienalis.

Полость малого ■ .1 .1.ШТ. ■ вскрыта, желудок приподнят и оттянут вверчу, париетальная брюшина, покрывающая поджелудочную железу,
удалена. / — желудок, задняя сгенка; 2 — селезенка; 3 — colon transversum; 4 — pancreas; 5 — a. lienaljs, окруженная нервными сплетением;
6 — rflmi Lienales; 7 -— a. hepaiica comniunis; 8 — tnincus coeliacus.

ения которого и уровень отхождения сами по предварительное выделение печеночно -селезе-

себе весьма разнообразны. Так, по данным
Н. С. Шадриной, чревный ствол в виде трифур-
кации отмечен в 84% наблюдений, при этом
длина его варьировала у разных людей от 6 до
40 мм. Довольно часто (13%) обнаруживалась
бифуркация truncus coeliacus с выделением пече-
ночно-селезеноиного или, реже, желудочно-селе-
зеночного стволов. Иногда (2%) выявляется де-
ление tr. coeliacus на 4 самостоятельных ствола-
Примерно такие же результаты исследования
приводит Michels. А. Д. Хрусталев находил
ночного ствола у взрослых людей в % наблю-
дений, тогда как у плодов и новорожденных
a. lienalis чаше возникала непосредственно из
tr. coeliacus. В некоторых случаях a. lienalis воз-
никает из печеночно-селезеночного, селезеночно-
кишечного или желудочно-селезеночного ство-
лов, отходящих прямо из аорты (А. Д. Хруста-
лев, Michels). Иногда же селезеночная артерия
сама является самостоятельной ветвью аорты
(А. Ю. Созон-Ярошевич, Ш. Г. Рагимова,
Н. С. Шадрина и др.).

В абсолютном большинстве случаев a. liena-
lis представляет собой одиночный ствол. Изред-
ка наблюдаются 2 артерии, идущие к селезенке,
которые возникают из разных источников:
аорты и чревного ствола (Ш. Г. Рагимова) или
аорты и левой желудочной артерии (А. Ю. Со-
зон-Ярошевич). При этом одна из них довольно
тонка и следует, как правило, к одному из по-
люсов селезенки, обычно к верхнему.
Уровень отхождения селезеночной артерии у
взрослых и детей чаще соответствует XI груд-
ному позвонку, с колебаниями от X грудного
до II поясничного позвонка.
По отношению к продольной оси тела a. lie-
nalis ответвляется под острым углом (в 70%)
или, реже, под прямым (30% наблюдений), что
более характерно для короткого чревного ство-
ла длиной от 6 до 20 мм и чаще обнаружива-
ется у новорожденных и детей. При длинной
чревной артерии (15—40 мм) селезеночная ар-
терия отделяется обычно под острым углом
(Н. С. Шадрина).
Размеры селезеночной артерии весьма варьи-
руют. Считают, что она является самой круп-
ной ветвью чревного ствола. Диаметр ее началь-
ного отдела чаще равен 7—10 мм с колебания-
ми, по данным разных авторов, от 3,5 до 11 мм.
По мере приближения артерии к селезенке и от -
деления боковых ветвей ствол ее постепенно
сужается. Однако у новорожденных и детей ран-
него возраста ветви I и П порядка мало отли-
чаются от основного ствола (Ф. И. Валькер).
Увеличение диаметра с возрастом происходит
неравномерно и соответствует в основном пе-
риодам роста селезенки и поджелудочной же-
лезы. Особенно интенсивное увеличение арте-
рии происходит в детском возрасте и в периоде
полового созревания (Н. С. Шадрина).
Длина селезеночной артерии чаще равна
10—12 см. Однако она далеко не одинакова у
разных людей и колеблется в пределах от 8 до
32 см (Michels) или от 7 до 26,6 см (А. Д. Хру-
сталев). У детей длина a. lienalis колеблется от
3,5 до 9,5 см. Удлиняясь с возрастом, она в
своих размерах варьирует и в пределах отдель-
ных возрастных групп.
Положение селезеночной артерии. Возникнув
из tr. coeliacus, артерия проходит горизонтально
или несколько косо влево по направлению к се -
лезенке и на пути отдает ряд боковых ветвей к
соседним органам (см. ниже). При этом сначала
ствол селезеночной артерии располагается по-
зади верхнего края тела pancreas, затем над ним,
437
местами соприкасаясь с тканью железы или час-
тично погружаясь в нее. На границе тела и
хвоста поджелудочной железы, на верхнем крае
ее, обычно имеется небольшая вырезка. Здесь
a. lienalis переходит на переднюю поверхность
хвоста pancreas и далее в lig. phrenicolienale. На
различном расстоянии от селезенки a. lienalis де-
лится на свои конечные ветви (rami lienales), ко-
торые и внедряются в ворота селезенки.
Однако при оценке деталей топографии сле-
дует иметь в виду, что, по существу, не встре-
чается двух препаратов, на которых расположе-
ние a. lienalis было бы совершенно одинаково.
В целом различают восходящее, горизон-
тальное и нисходящее направление селезеноч-
ной артерии при ее прямолинейной форме.
В первом случае a. lienalis возникает обычно из
чревного ствола позади тела поджелудочной
железы или иногда позади нижнего края по-
следней (О. В. Пронин). Горизонтальное или
нисходящее положение a. lienalis наблюдается
тогда, когда она отходит на уровне верхнего
края поджелудочной железы или выше него.
Несмотря на различия мнений, в большин-
стве все же находят a. lienalis позади верхнего
края поджелудочной железы, реже — непосред-
ственно по ее верхнему краю. В 6% на блюдений
селезеночная артерия лежит над pancreas вне же-
лезы (Н. С. Шадрина), хотя А. Ю. Созон-
Ярошевич, а затем А. Д. Хрусталев считали,
что это имеет место в большинстве наблюдений
(до 90%).
Особый практический интерес представляют
случаи залегания a. lienalis позади тела поджелу^
дочной железы (10% по П. П. Петрову) и, что
весьма важно, в паренхиме железы. Внутриже-
лезистое положение артерии на всем протяже-
нии вблизи верхнего края pancreas, по мнению
Н. С. Шадриной, наблюдается в 12%. Michels
считает, что вторая четверть селезеночной ар-
терии обычно полностью или частично лежит
в веществе поджелудочной железы. В этих слу-
чаях создаются иногда серьезные трудности мо-
билизации a. lienalis в связи с высокой чувстви-
тельностью поджелудочной железы к травме.
Не менее важна также возможность распо-
ложения селезеночной артерии спереди от pan-
creas (от 3% по О. В. Пронину и Н. С. Шадри-
ной до 11% по Ш. Р. Рагимовой). Это требует
от хирурга достаточной внимательности при
рассечении железы по поводу острых панкреати -
тов в связи с вероятностью опасных кровотече-
ний. Последнее касается и хвоста поджелудоч-
438
ной железы, где a. lienalis в большинстве слу-
чаев располагается спереди ближе к верхнему
краю pancreas (О. И. Елецкая).
Одна из трудностей в оценке положения
a. lienalis на ее протяжении заключается в том,
что форма ее далеко не одинакова на каждом
препарате. Прямолинейный ствол артерии на-
ходится, например, лишь в 15% наблюдений
(Michels). В большинстве же случаев a. lienalis
зигзагообразная, слегка изогнута, дугообраз-
ная, извитая или петлеобразная, S-образная,
сильно извитая и т. п. Обычно короткие селезе-
ночные артерии (8—11 см) слабо извиты, длин-
ные (13—32 см) ■— значительно.
Прямая форма артерии более характерна для
новорожденных, детей и молодых людей. Из-
вилистость a. lienalis чаще появляется с 30 лет
и особенно прогрессирует после 50 лет, когда
положение артерии оказывается более сложным
(рис. 264). При этом нередко появляются 1—2
и более витков спирали, петли которых могут
отстоять до 7 см от оси основного ствола. Это
значительно усложняет и топографические от-
ношения артерии.
Учитывая эти сложности, с практической
точки зрения целесообразно различать несколь-
ко отрезков артерии, представляющих разный
интерес при оперативных вмешательствах на се-
лезенке, поджелудочной железе и на самой
a. lienalis. Michels выделяет 4 сравнительно рав-
ных отдела: надпанкреатический, панкреатиче-
ский, предпанкреатический и прегилюсный.
Надпанкреатический отрезок представляет
собой начальную часть артерии от места ее воз-
никновения до соприкосновения с поджелудоч-
ной железой; длина его 1—3 см. По мнению
Н. С. Шадриной, начальная часть a. lienalis в 64%
лежит в веществе поджелудочной железы и
только в 15% поверхностно, позади ее верхнего
края.
Панкреатический сегмент артерии довольно
извитой, составляет вторую ХД ее. Чаще артерия
здесь лежит позади верхнего края тела подже-
лудочной железы, нередко дугообразно подни-
маясь над ним. Выделение ее затруднено из-за
обилия отходящих коротких ветвей к поджелу-
дочной железе и частого погружения артерии в
ткань железы.
Предпанкреатический сегмент обычно соот-
ветствует отрезку артерии, лежащему косо спе-
реди от хвоста pancreas, ближе к верхнему его
краю. Нередко артерия на этом уровне лежит
и позади хвоста поджелудочной железы (2—3%
по А. Ю. Созон-Ярошевичу и 10% по П. П. Пет-
рову). A. lienalis в этом сегменте далеко не всегда
представляет собой одиночный ствол, что необ-
ходимо учитывать при пластических и других
восстановительных операциях.
Прегилюсный сегмент артерии составляет
часть ее между хвостом поджелудочной железы
и воротами селезенки. Этот отрезок, располо-
женный в брюшинной связке, наиболее сложен
в топографическом отношении в результате мно -
жественного ветвления кровеносных сосудов
(см. ниже). Следует иметь в виду, что во многих
случаях хвост поджелудочной железы интимно
прилежит к воротам селезенки и поэтому выде-
ление самостоятельного прегилюсного отрезка
артерии, как можно согласиться с Ш. А. Чанту-
рия, не совсем оправдано.
Место и характер деления селезеночной ар-
терии на органные ветви весьма разнообразны.
Исследования показывают, что чаще всего
деление артерии происходит на уровне хвоста
поджелудочной железы или на протяжении
между хвостом pancreas и селезенкой, т. е. между
листками брюшины, составляющими lig. phre-
nicolienale. При этом расстояние до ворот селе-
зенки чаще равно 2—3,5 см, реже 3,5—7 см
(Ш. Г. Рагимова). Наблюдаются и существен-
ные отклонения от указанных цифр. По данным
Michels, rr. lienales в 70% начинают отходить
от II и III, а иногда и от I отделов селезеночной
артерии. Отсюда и длина первичных ветвей ар-
терии колеблется у разных людей от 1 до 12 см,
чаще составляя 2—4 см. С. И. Елизаровский на-
блюдал раннее деление a. lienalis в 24%.
Согласно данным ряда исследований послед -
него времени основной ствол селезеночной ар-
терии, перед тем как войти в селезенку, в боль-
шинстве случаев (80—90%) делится дихотоми-
ческина 2 ветви I порядка: верхнюю и нижнюю.
Первая из них, чаще более крупная, направля-
ется к верхней (задней) половине селезенки, вто -
рая — к нижней (передней), имея нередко слож -
ный характер ветвлений. Однако места подхода
этих ветвей к органу и, следовательно, углы раз -
ветвлений индивидуально различны. Чаще (око-
ло 2/3 наблюдений) обе первичные ветви распо -
ложены под острым углом друг к другу и под-
ходят к селезенке в средней трети ее ворот. Не-
редко (около 10%) они широко расходятся к
полюсам, отдавая по пути тонкие ветви в ткань
органа, или более крупная направляется преиму-
щественно к его середине, а другая к одному из
полюсов (Н. С. Шадрина).
 439

В ряде наблюдений (по данным исследовате -

лей — от 4 до 20%) a. lienaJis делится на 3 пер-
вичные ветви, распределяющиеся более или ме -
нее равномерно к обоим полюсам селезенки и
к центральной ее зоне. Е. И. Иванова считает,
что такая форма ветвлений артерии наблюда-
ется чаще — в 46,5%. Как исключение возмож-
но деление a. lienalis сразу на 4 ветви (В. В. Ди-
бижев, А. Д. Хрусталев).
Чем дальше от ворот селезенки возникают
rr. lienales, тем под более острым углом они рас-
положены: иногда же первичные ветви залегают
почти параллельно друг другу.
В дальнейшем артериальные ветви I порядка
обычно еще до погружения в паренхиму или уже
в самом органе распадаются на ветви П, а за-
тем III порядка. В конечном счете каждая ветвь
I порядка распадается на 2—6 истончающихся
артерий, которые и входят в селезенку.
Однако далеко не всегда характер ветвления
a. lienalis укладывается в приведенные выше
схемы.
В ряде наблюдений (около 10%) основной
ствол селезеночной артерии идет до ворот се-
лезенки, не делясь на первичные селезеночные
ветви. Подобную форму описывают как ма -
гистральную. При этом обычно отмечается ком-
пактный гилюс селезенки. А. Д. Хрусталев на -
блюдал подобную картину на 15 препаратах из
141. В этих случаях ствол a. lienalis проходил до
ворот селезенки и здесь поворачивал к верхнему
полюсу, отдавая последовательно ветви в па -
ренхиму органа. А. Ю. Созон-Ярошевич в свое
время считал, что магистральная форма селе-
зеночной артерии отмечается в 60%. Однако,
как показали дальнейшие наблюдения, этот про-
цент следует считать завышенным, так как ос -
новной ствол артерии все же чаще делится на
ветви I порядка еще до ворот селезенки.
В других случаях отмечается как бы обрат-
ная картина — раннее деление a. lienalis на свои
конечные селезеночные ветви. При этом ворота
селезенки обычно растянуты по длине (дисперс-
ная форма). По данным Н. С. Шадриной, подоб-
ная картина имеет место в 11% наблюдений.
Ш. А. Чантурия отметил такую форму ветвле-
ния a. lienalis у плодов и новорожденных в 29%.
Довольно часто перед делением a. lienalis на
ветви I порядка от ее основного ствола отходит
тонкая ветвь к одному из полюсов селезенки,
чаще к верхнему. По данным Michels, это на-
блюдается в 75%. Иногда же полюсная артерия Рис. 264. Возрастные различия селеэеночной артерии
отходит от начального отдела a. lienalis и даже (по А. Ю. Созон-Ярошевичу).
.
440
от чревного ствола или от левой желудочной
артерии. Н. Д. Чхолария утверждает, что верх-
няя полюсная артерия отходит от основного
ствола селезеночной артерии в 61,7%, а ниж-
няя — в 33,3% наблюдений.
Определенную сложность внешней архитек-
тоники и топографических взаимоотношений в
области ворот селезенки создает характер деле-
ния ветвей I—II и III порядка. Каждая из них
чаще раздваивается, сохраняя до известной сте-
пени характер первичного дихотомического вет-
вления. Нередко одна или несколько возникших
артерий I—П порядка распадается сразу на 3
и иногда даже на 4 ветви, что создает в целом
довольно сложную общую картину.
В связи с этими индивидуальными особен-
ностями в паренхиму селезенки у разных людей
входит различное количество ветвей — в преде-
лах от 6 до 36 (по Michels) или от 7 до 26 (по
А. Д. Хрусталеву). Чаще их насчитывают от 8
до 12. При этом в воротах селезенки можно на-
блюдать не только ветви I—II—III порядка, что
отмечается чаще, но иногда ветви IV и даже V
порядка, растянутые на большом протяжении.
Отсюда понятно, что лигатура a. lienalis вблизи
ворот селезенки при спленэктомии не всегда мо-
жет быть легко выполнимой и успешной, а в ряде
случаев и не может считаться оправданной.
Равным образом использование прегилюсного
участка селезеночной артерии с целью наложе-
ния сосудистых анастомозов, например с по-
чечной артерией при гипертонии, не всегда ока-
зывается осуществимым из-за раннего ее вет-
вления.
В е т в и с е л е з е н о ч н о й артерии к
другим органам. Как отмечалось выше,
помимо гг. lienales селезеночная артерия на
своем пути отдает к соседним органам ряд бо-
ковых ветвей, количество и размеры которых,
а также места возникновения индивидуально
различны.
Уже в самом начальном отделе от a. lienalis
иногда отходят: левая нижняя диафрагмальная
артерия, задняя артерия поджелудочной желе-
зы, задние пищеводно-желудочные ветви, доба-
вочные желудочная, печеночная или верхняя
брыжеечная артерии (Michels).
В следующем, панкреатическом участке ар-
терии, как правило, возникают множественные
гг. pancreatici, иногда левая желудочно-сальни-
ковая артерия, а также короткие артерии же-
лудка и добавочная a. gastrica sinistra. По дан-
ным Ш. А. Чантурия, у плодов и новорожден-
ных в 38,7% здесь отходит желудочная ветвь
ив 16,1% желудочно-селезеночная, разветвляю-
щаяся на обоих органах.
В предпанкреатическом и конечном участке
как от основного ствола a. lienalis, так и от ее
ветвей I—II порядка с разной частотой отделя-
ются левая желудочно-сальниковая артерия,
аа. gastricae breves, ветви к хвосту поджелудоч-
ной железы, иногда задняя желудочно-пищевод-
ная ветвь, задняя артерия желудка, а также ветви
к поперечной ободочной кишке и большому
сальнику.
Таким образом, наиболее насыщенной боко-
выми ветвями является дистальная половина се-
лезеночной артерии.
Особый практический интерес как в оценке
уровней перевязки селезеночной артерии, так и
в развитии окольного кровообращения имеют
короткие артерии желудка, a. gastro-epiploica
sin. и ветви, отходящие к поджелудочной же-
лезе, что заслуживает наиболее подробной их
систематизации.
Короткие желудочные артерии в числе от 2
до 6 чаще возникают от ствола a. lienalis (74,3%),
реже от верхней ветви I порядка (14,3%) или от
ветвей II—III порядка (8,6%). Иногда они от-
ходят от нижней первичной селезеночной ветви
(Ш. Г. Рагимова). Следует также подчеркнуть,
что короткие артерии желудка могут отходить
по 1—2 из разных мест, в том числе часто в об-
ласти ворот селезенки от верхней полюсной ар-
терии. Иногда одна из коротких желудочных
артерий может выходить из паренхимы заднего
полюса селезенки. В зависимости от мест воз-
никновения длина аа. gastricae breves колеблется
от 1,3 до 8 см. Располагаются они в желуд очно-
селезеночной связке.
Левая желудочно-сальниковая артерия —
наиболее крупная из концевых ветвей a. lienalis.
В 72% она возникает на 1—4 см проксимальнее
первичного деления селезеночной артерии, в
22% начинается от нижней ветви I порядка или
ее производных в области ворот селезенки, реже
отходит от среднего ствола в случае трифурка-
ции основной магистрали (Michels). Иногда на-
чалом a. gastro-epiploica sin. служит верхняя се-
лезеночная ветвь I порядка (Ш. Г. Рагимова).
В ряде случаев левая желудочно-сальниковая
артерия сама отдает ветви к поджелудочной же-
лезе и селезенке, в том числе нижнюю полюс-
ную артерию. Следует отметить, что нередко
наблюдается наличие 2—3 отдельных стволи-
ков, занимающих положение желудочно-саль-

никовой артерии, один из которых является
ветвью a. lienalis, а другой отходит от ее ветвей
I или II порядка. На пути к желудку эта артерия
также проходит в желудочно-селезеночной
связке.
Поджелудочные ветви в числе 3—7 отделяются
от ствола a. lienalis с момента прикосновения ее
с поджелудочной железой и обеспечивают
поступление крови к телу и хвосту последней.
Среди них различают как мелкие, так и более
значительные стволики. Общая особенность
положения этих ветвей состоит в том, что они
в большинстве очень коротки и, как правило,
делятся вскоре на передние и задние, анастомо-
зирующие между собой. Отсюда понятны труд-
ности мобилизации селезеночной артерии в этом
отделе, например с целью наложения сплено-
ренального анастомоза при ограниченной про-
ходимости почечных артерий (С. И. Елизаров-
ский). Наиболее крупные гг. pancreatici выделяют
под названием: a. pancreatica dorsalis (располо-
жена проксимальнее), a pancreatica magna — са-
мая крупная (по данным Д. И. Фрид, встреча-
ется 40 раз из 53 наблюдений и отходит чаще
примерно на уровне середины тела поджелудоч -
ной железы); хвостовая или каудальная артерия
поджелудочной железы. Последняя чаще начи-
нается от нижней ветви селезеночной артерии и
ее производных или от начального отрезка ле-
вой желудочно-сальниковой артерии, реже от
концевого отдела самой a. lienalis. Кроме того,
некоторые авторы придают значение так назы-
ваемой пограничной артерии поджелудочной
железы, отделяющейся от a. lienalis на границе
тела и хвоста pancreas, где артерия перекиды-
вается через ее верхний край. Диаметр этой вет-
ви достигает иногда 3—4 мм, но выделение ее
очень затруднено. Д. И. Фрид считает, что пе-
ревязка a. lienalis при спленэктомии прокси-
мальнее пограничной артерии поджелудочной
железы может вести к некрозу хвоста pancreas.
Индивидуальные различия в количестве, раз-
мерах и месте отхождения гг. pancreatici также
велики. Иногда можно видеть лишь 1 довольно
крупный стволик, отходящий к телу поджелу-
дочной железы. При этом хвостовой отдел по-
лучает мелкие веточки от концевых разветвле-
ний a. lienalis в области ворот селезенки или
имеется одиночная хвостовая артерия. У других
людей отмечается последовательное отхожде-
ние от селезеночной артерии до 11 поджелудоч-
ных ветвей без явного выделения крупных от-
дельных стволов (Н. С. Шадрина).
441
Внеорганные анастомозы с е -
л е з е н о ч н о й а р т е р и и многообразны и
встречаются довольно часто — от 40% (А. Ю.
Созон-Ярошевич) до 59,2% (Д. Л. Парменен-
ков) или 87% (И. П. Шаповалов).
Различают внутрисистемные и межсистем-
ные анастомозы селезеночной артерии. Оба этих
вида анастомозов могут обеспечивать приток
крови к селезенке в случае выключения главного
ствола или крупных его ветвей. Вместе с тем
многое зависит от места закупорки или нало-
жения лигатуры.
Внутрисистемные анастомозы объединяют
ветви a. lienalis между собой. Они могут быть
значительными, но не всегда одинаково выра-
женными.
Прежде всего следует отметить довольно
крупные поперечные коллатерали между от-
дельными гг. lienales в области ворот селезенки.
Такие коллатерали наблюдаются, например,
между верхней и нижней первичными ветвями,
между стволом a. lienalis и одной из полюсных
артерий или ветвями II порядка, между верхней
или нижней ветвью и соответствующей арте-
рией полюса, между основным стволом и левой
желудочно-сальниковой артерией и, наконец,
между ветвями I и II или иногда II и III поряд-
ков. У одних людей эти связи одиночны, хотя
и значительны по размерам, у других множест-
венны и соединяют ряд перечисленных ветвей
между собой. Иногда же образуются анастомо-
тические дуги, напоминающие брыжеечные ар-
кады. Подобные анастомозы могут способство-
вать восстановлению кровотока в перевязанной
ветви I или II порядка. Однако они обнаружи-
ваются примерно в по ловине наблюдений
(А. Д. Хрусталев), а по данным ряда авторов —
и еще реже (Н. Д. Чхолария, Ш. Г. Рагимова
и др.). Е. И. Иванова находила такие связи лишь
в 4,7%, а А. А. Голубев подчеркивал, что как
главные, так и мелкие ветви a. lienalis никогда.
не анастомозируют между собой. По-видимому,
эта крайняя точка зрения объясняется несовер-
шенством методики исследования, хотя несом-
ненно, что во многих случаях такие связи дей-
ствительно отсутствуют.
Другая группа внутрисистемных анастомо-
зов локализуется в области тела и хвоста под-
желудочной железы. Rr. pancreatici, многократ-
но соединяясь между собой наподобие аркад
I—II порядка, составляют эти коллатеральные
пути. Практически они имеются во всех случаях,
но число, размеры и потенциальные возможности
442
их весьма варьируют. При наличии одиночной
ветви, идущей к pancreas, такие анастомозы сла-
бо выражены, при множественных же гг. рап-
creatici с наличием крупных стволиков лигатура
a. lienalis между ними может остаться без серьез-
ных последствий.
Внесистемные анастомозы соединяют боко-
вые ветви a. lienalis с кровеносными сосудами
других органов, в том числе желудка, поджелу-
дочной железы, двенадцатиперстной кишки,
тонкой и нередко толстой кишки, большого
сальника. Число и выраженность подобных кол-
латеральных путей значительно варьируют в
связи с непостоянством боковых ветвей селезе-
ночной артерии.
Существует ряд наиболее характерных свя-
зей, образующих длинные и короткие окольные
пути или дуги. Один или несколько таких путей
соединяют периферический конец a. lienalis с
ветвями общей печеночной и верхней брыжееч -
ной артерий. При этом слева, от ворот селезен-
ки, тянется довольно крупная артерия хвоста
поджелудочной железы или несколько веточек
от левой желудочно-сальниковой артерии и
г. lienalis inferior, которые вместе с другими rami
pancreatici селезеночной артерии анастомози-
руют с поперечной артерией поджелудочной же -
лезы, a. gastroduodenale и a. pancreaticoduodenale
(из верхней брыжеечной артерии).
Другой важный коллатеральный путь обра-
зуется путем слияния a. gastro-epiploica sinistra,
отходящей вблизи ворот селезенки, с одноимен-
ной правой артерией в области большой кри-
визны желудка.
Прямые анастомозы, хотя и не всегда четко
выраженные, находятся между короткими арте -
риями желудка и левой желудочной артерией.
Наконец, еще один путь, которому придают
значение в развитии окольного кровотока, об-
разован большой сальниковой дугой, соеди-
няющей левую (от a. gastro-epiploica sin.) и пра-
вую (от a. gastroduodenale) сальниковые артерии
(Б. А. Долго-Сабуров, М. Э. Комахидзе).
Нередко обнаруживают и другие коллатера-
ли, соединяющие a. lienalis с артериями бры-
жейки поперечной ободочной кишки (около
10%) или с добавочной желудочной артерией.
Считают, что только собственная печеночная
артерия и сосуды желчного пузыря в верхнем
этаже брюшной полости практически не имеют
прямых связей с селезеночной артерией (П. П.
Петров). Однако мнения о количестве внеорган-
ных коллатералей и их наличии довольно раз-
норечивы, что отчасти объясняется различными
способами их выявления, иногда не позволяю-
щими давать обоснованные заключения.
Многочисленные экспериментальные и кли-
нические наблюдения над перевязкой селезеноч -
ной артерии при хирургическом лечении ряда
заболеваний и повреждений селезенки подтвер-
дили большие потенциальные возможности раз-
вития в ней коллатерального кровообращения
(В. Я. Брайцев, Ф. Б. Зайцев, Б. А. Долго-Сабу-
р о в , М. Э . К о м а х и д з е , М . Д . П о н о м ар е в ,
Н. Д. Чхолария, Volkmann и др.).
Оказалось, что наибольшее практическое
значение для сохранения селезенки в случае на-
рушения проходимости основного ствола a. lie-
nalis имеет проходимость коротких желудочных
и левой желудочно-сальниковой артерий. Если
перевязать a. lienalis, отступя от ворот селезенки,
и сохранить целость lig. gastrolienale с заключен-
ными в ней желудочно-селезеночными коллате-
ралями, то обычно не возникает некроза селе-
зенки, часто в ней вообще не обнаруживают ви-
димых изменений или наблюдают незначитель -
ную атрофию органа. Перевязка же селезеноч-
ной артерии вместе с аа. gastricae breves и а.
gastro-epiploica sin. в области ворот селезенки
или перевязка селезеночной ножки с захваты-
ванием желудочно-селезеночной связки, как
правило, ведет к некрозу органа и развитию пе-
ритонита. Поэтому считают, что перевязку се-
лезеночной артерии с лечебной целью при пор-
тальной гипертонии целесообразнее осущест-
влять проксимальнее отхождения от нее упомя-
нутых коллатералей, т. е. на 4—6 см отступя
от ворот селезенки.
Индивидуальные различия внешней формы а.
lienalis. Выше отмечались различия в характере
ветвления a. lienalis, местах ее деления, количе-
стве анастомозов и других особенностях. Если
проследить все эти признаки на большой группе
людей, то можно увидеть разнообразные соче-
тания их, что в дефинитивном состоянии и ха-
рактеризует внешнюю форму a. lienalis в целом.
При этом обнаруживаются 2 крайние формы,
отражающие весь диапазон изменчивости.
Одна из них характеризуется коротким ство-
лом, рано распадающимся на rr. lienales; число
последних, равно как и число боковых ветвей, от-
ходящих к другим органам почти на всем про-
тяжении, велико, они многократно анастомози-
руют между собой и с артериями других орга-
нов. При этом rr. lienales в области ворот селе-
зенки расположены широко, ворота имеют дис-
 443

персную форму, сама же селезенка обычно уд-

линена. В таких случаях трудно или невозможно
наложить лигатуру en masse в области ворот, а
перевязка ствола на протяжении может не дать
желаемого результата остановки кровотечения
из селезенки или значительного сокращения кро-
вотока в ней при циррозах и спленомегалии.
Другая крайняя форма a. lienalis, наоборот,
отличается наличием длинного ствола артерии,
доходящего до самых ворот; единичными, хотя
порой и относительно крупными, боковыми
ветвями к другим органам; слабо выраженными
единичными внеорганными анастомозами. При
этом ворота селезенки компактны, не занимают
более 7 3 медиальной поверхности органа, а сама
селезенка чаще приближается к округлой форме.
Перевязка a. lienalis в области ворот в таком
случае технически осуществляется легко, но мо-
жет вызвать некроз селезенки и летальный
исход.
Внутри ор г а нные а р т е р и и се-
л е з е н к и . Как отмечалось выше, в ткань се-
лезенки внедряются обычно ветви a. lienalis II
или III порядка, а при делении основного ствола
в области ворот органа — и производные арте-
рии I порядка.
Войдя в селезенку, эти артериальные сосуды
продолжают многократно ветвиться и, следуя
в разных направлениях, достигают перифери- Рис. 265. Внутриорганкые артерии селезенки
ческих частей органа. Наиболее отчетливо мож - (отпечаток с рентгенограммы).
но проследить внутриорганные ветви до IV—VI 1,2 — первичные ветви; 3 — задняя полюсная артерия; 4,5 — средин-
ные зональные артерии; 6 — передняя полюсная артерия.
порядка. В результате последующего деления
сосуды значительно истончаются и образуют
густую периферическую артериальную сеть, в Характер деления и положение крупных вет-
которой уже трудно выделить основные ство- вей II—III порядка индивидуально различны,
лики. хотя имеют место и некоторые закономерности.
Более крупные артериальные сосуды про- Ветви II порядка в большинстве случаев (око-
ходят, как правило, в трабекулах селезенки, а ло 60—75%) делятся дихотомически или распа-
отделившиеся от них множественные тонкие даются на 3 и, реже, 4 сосуда, что более харак-
ветви уходят в пульпу органа (см. гистотопо- терно для артерий полюсов.
графию селезенки). При дихотомической форме ветвления одна
Характерно то, что расположенные на пери- из образующихся артерий Ш порядка, обычно
ферии сосудики разветвляются наподобие изо- более крупная, следует от ворот перпендику-
лированных кустиков или «метелочек», тончай- лярно или несколько под углом к продольной
шие стволики которых лежат почти параллельно оси селезенки, по направлению к ее верхнему
друг другу или под некоторым углом с общим краю. Другая, сравнительно небольшая, направ-
направлением в сторону капсулы селезенки. При ляется в сторону нижнего края, обеспечивая
этом на рентгенограммах по всей поверхности кровоснабжение участка почечной поверхности
обычно выявляется как бы бессосудистая суб- селезенки (рис. 265). От этих стволиков, особенно
капсулярная полоса толщиной 0,1 см, увеличи- то верхнего, последовательно или по рассыпному
вающаяся до 0,3 см при склерозе артерий и не- типу отходят следующие порядковые артерии
которых патологических изменениях селезенки и множество тонких веточек по направлению к
(лейкозы и др.). диафрагмальной поверхности органа.
444
В области полюсов селезенки нередко можно
видеть деление входящей артерии на 3 ветви,
которые идут по радиусам от места внедрения
одна к верхушке полюса, две другие ■— выше
и ниже от нее.
В случае деления вторичного стволика a. lie-
nalis на 3 и 4 ветви в области центральной части
органа 2 или 3 из них чаще разветвляются со-
ответственно территории желудочной поверх-
ности селезенки, а одна идет вниз, соответствен-
но почечной поверхности.
При внедрении в селезенку ветвей a. lienalis
III или IV порядка последние обычно распрост-
раняются в одной какой-либо половине, чаще
в верхней; реже они следуют к нижнему краю
органа. У детей внутриорганные артерии обыч-
но прямые. После 30 и, особенно, 50 лет они
становятся все более извитыми (Е. И. Иванова,
А. Д. Хруста лев).
Таким образом, в результате деления ветвей
a. lienalis II порядка в селезенке образуются 2
группы более или менее изолированных сосу-
дов. Одна из них распространяется на большой
площади, соответствующей желудочной по-
верхности органа. Другая проецируется на по-
чечную поверхность. Однако строгой границы
между этими территориями нет, так как сосуды
переходят из одного участка в другой. При этом
наиболее крупные артерии III—IV порядка ле-
жат ближе к висцеральной поверхности и почти
параллельно ей, а отходящие от них ветви идут
вверх, вниз, кпереди или прямо к диафрагмаль-
ной поверхности. Следовательно, всякий про-
дольный разрез или ранение селезенки, особенно
на висцеральной поверхности, будет сопровож-
даться повреждением ряда наиболее крупных
артериальных стволиков и значительным кро-
вотечением. Равным образом, продольная ре-
зекция органа также является мало оправдан-
ной из-за трудности остановки кровотечения.
Поперечные же разрезы в центральной части ор-
гана и радиальные у полюсов должны сопро-
вождаться повреждением меньшего числа круп-
ных артериальных ветвей, что создает более бла-
гоприятные условия для иссечения пораженной
части органа. Следует также подчеркнуть, что
ветви, отходящие к диафрагмальной поверхно-
сти, распределяются в основном кустообразно.
Такой характер ветвления определяет нередко
и форму инфарктов селезенки. Последние обыч-
но напоминают треугольник, основание кото-
рого обращено к диафрагмальной поверхности
(А. И. Струков, А. И. Абрикосов).
Анастомозы между внутриорганными вет-
вями a. lienalis наблюдаются как в пределах од-
ного сосудистого пучка, так и соединяют два
соседних. Однако, по мнению ряда исследова-
телей, такие анастомозы определяются доволь-
но редко (4—7%), а при их наличии последние
малочисленны и имеют небольшой диаметр
(С. И. Банайтис, Е. В. Капустина, Е. И. Ива-
нова, А. Д. Хрусталев, Н. Д. Чхолария, Herrath
и др.). Эти данные как-будто подтверждаются
тем, что в анатомическом эксперименте после
перевязки крупной артериальной ветви II по-
рядка нагнетание контрастной массы в основ-
ной ствол a. lienalis не приводит к заполнению
ветвлений выключенной артерии. Д. Л. Парме-
ненков находил прямые межсосудистые связи
типа прекапилляров в 28,3% и более крупные
анастомозы между внутриорганными артерия-
ми—в 29%.
Наряду с этим существует представление,
что внутриорганная система артериальных кол-
латералей селезенки развита достаточно (А. В.
Мельников, Ф. И. Валькер, Н. А. Быкова), что
всегда имеется сильно развитая сеть анастомо-
зов между ветвями II—V порядка (Н. С. Шад-
рина). Н. А. Быкова во всех случаях отмечала
небольшое число анастомозов, и диаметр их со-
ставлял 80—200 [I. Чаще они находились на
уровне ветвей V—VII порядка в виде коротких
прямых соединений, иногда в виде сплетений.
Значительно реже анастомозируют ветви II—Ш
порядка, причем диаметр соединяющих их кол-
латералей равен 1—1,5 мм.
Столь противоположные точки зрения объяс-
няются, вероятно, разными целями и условиями
исследований. Если, например, произвести
инъекцию артерий селезенки грубодисперсной
массой без всякой подготовки органа, то анасто-
мозы на рентгенограмме почти не наблюда-
ются, видны лишь изолированные крупные ар-
териальные ветви. Если же ввести тонкую массу
в подготовленное русло артерии, то можно ви-
деть густую сеть взаимосвязанных сосудов на
периферии. Это свидетельствует о том, что
имеющиеся анастомозы в селезенке имеют не-
большой диаметр. Подтверждением служат и
эксперименты, в которых перевязка отдельных
ветвей a. lienalis обычно не сопровождается
некрозом части селезенки; возникает лишь об-
ратимая атрофия с последующим восстановле-
нием обычной структуры органа (Б. А. Долго-
Сабуров, М. Э. Комахидзе, Н. Д. Чхолария и
др.). В последнем случае через некоторое время

отмечается развитие новых анастомозов вы-
ключенной артерии с рядом лежащими (Н. Д.
Чхолария).
Однако в клинике приходится иметь в виду,
что тромбозы отдельных ветвей a. lienalis или
закрытие их эмболом у больных часто ведут к
образованию локальных ишемических инфарк-
тов селезенки соответственно зоне распростра-
нения закупоренного сосуда (А. И. Струков).
Вероятно, здесь играют роль общие изменения
сосудистых стенок артерий.
Вены селезенки
Вены селезенки долгое время не привлекали
особого внимания морфологов, в результате
чего они оставались менее изученными в сравне-
нии с артериями. Однако в последние 20—25 лет
в связи с разработкой диагностических приемов
(спленопортография) и операций при порталь-
ной недостаточности, а также вмешательств на
поджелудочной железе имевшийся пробел был
восполнен в ряде исследований (А. В. Цагарейш-
вили, Г. А. Кайсарьянц, П. П. Петров, О. В.
Пронин, С. А. Боровко в, А. В. Фединец и
А. А. Олыпанецкий, М. Ю. Аболтинь, А. Д.
Хрусталев, Л. И. Савинова, Ш. Г. Рагимова,
О. И. Фоломьева, Gerber и др., Simionescu и др.).
Различают внутриорганные и внеорганные
венозные образования селезенки.
В н у т р и о р г а н н ы е в е н ы начинаются
специфически устроенными многочисленными
венозными синусами, которые по 2—3 и более
впадают в собирательные вены (см. гистотопо-
графию). В результате многократного соедине-
ния последних между собой в периферических
частях органа образуется густая венозная сеть,
из которой формируются отдельные стволики,
направленные вглубь селезенки. Из этих ство-
ликов путем кустообразного слияния их в свою
очередь возникают уже хорошо различимые на
рентгенограммах и еще мало отличающиеся по
диаметру вены VII и VI порядка. Последова-
тельные соединения венозных сосудов по 2 или
3 приводят к формированию более крупных ду-
гообразных стволиков V-—IV, а затем и прямых
ветвей III порядка, направляющихся к воротам
селезенки. В них на всем протяжении продол-
жают вливаться мелкие пульпарные вены из
глубжележащих частей паренхимы (рис. 266).
Внутриорганные вены в 1,5—2 раза шире,
чем аналогичные им артерии (Е. В. Капустина,
445
П. П. Петров, А. Д. Хрусталев, Л. И. Савинова
и др.), и не всегда территории их разветвления
оказываются равноценными. В ряде случаев зо-
на ветвления артерии оказывается меньше ве-
нозной, иногда больше нее. Однако положение
основных стволов внутриорганных вен в боль-
шинстве случаев соответствует ходу аналогич-
ных артерий.
В центральной части селезенки они, направ-
ляясь к воротам от верхнего и нижнего краев,
лежат главным образом поперечно. При этом
4—7 венозных сосудов Ш порядка объединя-
ются в 2—3 довольно крупные вены II порядка,
чаще выходящие уже за пределы органа. В об-
ласти полюсов селезенки обычно находится по
3 вены, расположенные радиально; они сли-
ваются чаще в 1, иногда в 2 вены II порядка.
Анастомозы между внутриорганными ве-
нами селезенки, как считают многие исследова-
тели, более значительны, чем между артериями.
Однако при различных методиках получаются
не одинаковые результаты.
О. И. Фоломьева, пользуясь коррозионным
методом, находила венозные анастомозы в се-
лезенке менее чем в 7г наблюдений; в большин-
стве они оказывались единичными и преиму-
щественно в зоне почечной поверхности. А. Д.
Хрусталев, изучая селезенки плодов и новорож-
денных, не обнаружил внутриорганных веноз-
ных анастомозов совсем.
Тем не менее ряд авторов считает, что вну-
триорганные селезеночные вены широко анасто-
мозируют между собой, образуя подобие об-
ширных венозных сплетений (А. А. Голубев,
Е. В. Капустина, Gray и др.). Во всяком случае,
А. А. Голубев, инъецируя одну из вен в области
ворот селезенки, всегда получал заполнение
остальных.
Существует мнение, что в селезенке, как и
в других органах, имеются прямые связи между
артериями и венами (артерио-венозные анасто-
мозы). В частности, Prinzmetal с сотрудниками
в опытах на животных показали возможность
прохождения из артерий в вены довольно круп-
ных шариков (от 160 до 300 [г), значительно пре-
вышающих диаметр капилляров. Однако у че-
ловека морфологически такие прямые связи убе-
дительно пока еще не представлены.
Внеорганные в е н ы селезенки
собираются, как правило, в крупный одиночный
ствол — селезеночную вену (v. lienalis), диаметр
которой в 1,5—2 раза превышает ширину одно-
именной артерии.
446

Рис. 266. Внутриорганные вены селезений (различия по Л. И. Савиновой). Отпечаток с рентгенограмм.

а
— формирование из ветвей II иоридка одиночного ствола v, lienalis. выходящего из органа; б ■— формирование иэ ветвей II порядка двух
вен I порядка, выходящих из органа; более четко определяются межсосулистые участки.

Корнями v. lienalis служат вены I—II, иногда
III и даже IV порядка (О. И. Фоломьева, Л. И.
Савинова). Чаше эти вены сливаются на 1—2 см
латеральнее места деления селезеночной арте-
рии (А. Д. Хрусталев).
Обычно из ворот селезенки выходит 5—6
венозных сосудов II—Ш порядка, иногда их
3—4, сливающихся в более крупные стволы
I порядка.
Формирование ствола v. lienalis происходит
различно в зависимости от количества и харак-
тера соединения вышедших из паренхимы вет-
вей и места их слияния (рис. 267).
Принято считать, что чаще всего v. lienalis
образуется из 2 вен I порядка — верхней и ниж-
ней. О. И. Фоломьева считает это правилом.
Верхняя вена располагается в виде нисходящей
дуги вдоль длинной оси селезенки и принимает
в себя 1—6 ветвей II порядка; нижняя лежит по-
перечно или поднимается косо кверху, принимая
2—3 ветви II порядка. Почти в половине наблю -
дений этот ствол одиночный.
Около 10—15% наблюдений v. lienalis вблизи
ворот селезенки образуется из 3 венозных сосу-
дов, 2 из которых тянутся от полюсов и один —
из центрального отдела органа.
Иногда может происходить формирование
v. lienalis путем одновременного слияния 4 вен,
2 из которых дренируют центральную часть се-
лезенки (см. рис. 266).
В ряде случаев, когда число внеорганных вет-
вей селезеночной вены достигает 13—18 (Н. Д.
Чхолария) или 20—23 (А. Д. Хрусталев), в об-
ласти ворот образуется более сложное положе-
ние ветвей, нередко соединенных между собой
анастомозами.
 447

Рис. 267. Различия в формировании v. lienalis (по А. В. Цагарейшвили).

а — фпрмпрощание ствола v. licu.il IMI воротач селе1енкииз норо!НИХ постепенно сливающихся сосудов: I — одиночная' v. gastrica brevia;
2 — v. gastro-epip]. sin.; J — вены поджелудочной железы; 6 — формирование v. licnEiEis вне ворот селезенки ни множества венозных
сосудов, связанны* между собой и с vv. gaslricae breves (1), v. gastrocpiploica sin, (2), v. colica (3), v. renalis sinistra (4).

Место слияния первичных ветвей и форми-
рования V- Henalis может значительно варьиро-
вать у разных людей.
Чаще ветви I порядка соединяются на рас-
стоянии 3—5 см от ворот селезенки. Однако в
ряде случаев это расстояние незначительно и
составляет 0,5—2 см. В других наблюдениях,
чаще при множественных внеорганных венах,
можно видеть слияние последних на расстоя-
нии 7—7,5 см от селезенки. В таком случае ствол
образующейся селезеночной вены оказывается
коротким, и его трудно или практически не-
возможно использовать для наложения сплено-
ренального анастомоза при портальной недо-
статочности. Значительно более благоприятные
условия для выполнения подобной операции
создаются в тех случаях, когда в области ворот
селезенки отсутствуют вены I—П порядка и
крупный ствол селезеночной вены как бы вы-
ходит непосредственно из паренхимы. Послед-
нее наблюдается, однако, в единичных случаях
Описаны примеры, когда отдельные доволь-
но крупные вены, идущие от полюсов селезенки,
впадали в ствол v. lienalis дистальнее слияния
ветвей I порядка на середине ее протяжения или
в конечной ее трети. Иногда же почти на всем
протяжении отмечается 2 параллельных ствола,
диаметр которых меньше одиночной.
Длина селезеночной вены равна 14—16 см,
ширина — 6—12 мм.
Положение селезеночной вены. В большинстве
наблюдений сформировавшийся ствол v. lienalis
и его первичные ветви проходят слева направо
некоторое расстояние между брюшинными лист-
ками lig. phrenicolienale. Если же хвост поджелу-
448
дочной железы прилежит непосредственно к по -
чечной поверхности селезенки (около г/3 наблю-
дений), то вены с самого начала лежат спереди
от него.
Затем образующаяся селезеночная вена пе-
реходит через верхний край тела поджелудочной
железы и располагается в желобоватом углубле-
нии задней ее поверхности. Позади шейки pan-
creas она сливается с верхней брыжеечной веной
или с общим брыжеечным стволом, составляя
один из 2 (80%) или 3 основных корней ворот-
ной вены. В 42—47% в селезеночную вену пред-
варительно впадает нижняя брыжеечная вена
(Ф. И. Валькер, С. А. Боровков).
Место слияния селезеночной и брыжеечной
вен колеблется в пределах от I—II до II—III
поясничных позвонков и располагается чаще
(45%) за шейкой поджелудочной железы или за
нижним ее краем (37%), реже (18%) у верхнего
края (С. А. Боровков).
У плодов и новорожденных место формиро-
вания v. lienalis, по данным М. Ю. Аболтинь,
находится в абсолютном большинстве наблю-
дений позади pancreas и редко выше или ниже
нее. Это чаще соответствует уровню тела I пояс-
ничного позвонка (73%) с колебаниями от XII
грудного до межпозвоночного хряща II—Ш
поясничных позвонков.
Форма селезеночной вены обычно более пря-
молинейна, чем у одноименной артерии, хотя
плавные изгибы, меняющие конфигурацию ве-
ны, имеют место. В результате у взрослых и но-
ворожденных наблюдаются наклонно-линейная
форма вены, изогнутая выпуклостью кверху или
книзу, волнообразная, S-образная и разверну-
тая в виде буквы «Л» (С. А. Боровков, М. Ю.
Аболтинь).
Форма и направление v. lienalis как у взрос-
лых, так и у новорожденных в значительной
мере соответствует форме и положению под-
желудочной железы. Так, наклонно -линейной и
волнообразной форме вены соответствует вы-
тянутая форма железы. Изогнутую кверху pan-
creas как бы повторяет также изогнутая вена
и т. д.
Топографически различают начальную, сред-
нюю и конечную трети вены, имеющие разное
отношение к поджелудочной железе.
Наиболее часто (41%), по данным С. А. Бо-
ровкова, начальный и средний отделы v. lienalis
лежат вдоль и частично за верхним краем тела
и хвоста поджелудочной железы, а конечный
расположен косо сверху вниз на середине зад-
ней поверхности тела поджелудочной железы.
Почти вдвое реже (24%) начальная треть вены
располагается по верхнему краю хвоста под-
желудочной железы, а конечная часть лежит
ближе к нижнему краю тела последней. При
этом средняя треть вены'косо пересекает тело
железы сзади. В 18% наблюдений селезеночная
вена на всем протяжении располагается по верх-
нему краю тела и хвоста pancreas или частично
заходит за него. Однако место слияния ее с
верхней брыжеечной веной всегда полностью
или частично закрыто шейкой железы. В 18%
сосуды пересекают всю переднюю поверхность
хвоста поджелудочной железы (О. В. Пронин).
Изредка v. lienalis находится на всем протяже-
нии позади нижнего края pancreas или целиком
проходит спереди от железы (А. Ю. Созон-
Ярошевич).
Практическое значение имеет взаимораспо-
ложение селезеночной вены и артерии. Они на-
ходятся рядом примерно в 2 / 3 наблюдений
(О. В. Пронин) или в 78% (А. Ю. Созон-Яро-
шевич). В остальных случаях между ними име-
ется более или менее выраженное пространство.
При этом обычно вена лежит ниже артерии. Ко-
нечная часть ее чаще отклоняется книзу, обра-
зуя с артерией острый угол. Иногда же селезе-
ночная вена лежит совсем отдельно (3% по
О. В. Пронину). В ряде наблюдений взаиморас-
положение артерии и вены на их пути изменя-
ется. В области хвоста поджелудочной железы
корни вены располагаются спереди артерии при-
мерно в 45%.
Селезеночная вена имеет тесную связь с ве-
ществом поджелудочной железы. Обычно треть
или половина диаметра ее скрыта в паренхиме
железы, а конечная часть вены располагается не-
сколько глубже, чем начальная и срединная.
Однако при оценке возможностей оператив-
ных вмешательств оказывается, что наиболее
труднодоступной ее частью является конечная
х
/з; относительно более доступен средний уч ас-
ток. Чаще всего и легче выделить при опера-
циях начальный отрезок вены до соприкоснове -
ния ее с телом поджелудочной железы, име-
нуемый хирургической длиной селезеночной ве-
ны (Ф. Г. Углов, Т. О. Корякина). Последняя
колеблется от 5 до 95 мм и чаще составляет
16—30 мм. Тем не менее наложение, например,
сплено-ренального анастомоза с использова-
нием только этого участка удается лишь у 41%
больных. У остальных необходима иногда труд -
но осуществимая дополнительная мобилизация

среднего отдела вены, что делает возможным
осуществление подобных операций уже в 91%
наблюдений. Следует отметить, что диаметр
вены и ее ветвей при портальной гипертонии мо-
жет значительно увеличиваться, создавая труд-
ности при перевязке этих сосудов.
Притоки с е л е з е н о ч н о й в е н ы .
На своем пути от селезенки v. lienalis принимает
многочисленные вены, обеспечивая частичный
отток крови от соседних органов — желудка,
поджелудочной железы, двенадцатиперстной
кишки, большого сальника и нередко попереч-
ной ободочной кишки. Среди них различают:
Короткие вены желудка (в числе 3—4 с ко-
лебаниями от 1 до 6) тянутся из области дна
желудка и впадают у ворот селезенки в верхнюю
ветвь I порядка или ее притоки, реже непосред -
ственно в ствол селезеночной вены.
Левая желудочно-сальниковая вена, пройдя
от большой кривизны желудка в lig. gastrolienale,
впадает в области ворот селезенки то в притоки
v. lienalis II—I порядка (чаще нижние), то в ос-
новной ее ствол на расстоянии до 5,5 см от се-
лезенки. При этом наблюдается иногда 2—3 и
до 4 стволиков a. gastro-epiploica sinistra (H. А.
Пентешина, О. И. Фоломьева). В целом в 74%
эта вена соединяется с начальным отделом
v. lienalis и в 8% — со средним (Gerber и соавт.).
Вены большого сальника частью впадают в
v. gastro-epiploica dextra, а левая вена в 17%
наблюдений соединяется с ветвями селезеноч -
ной вены I—II порядка и в 80% вливается в на-
чальный отдел v. lienalis. При этом в половине
наблюдений она предварительно соединяется с
левой желудочно-сальниковой веной. Лишь из-
редка (4%) она впадает в средний отдел селе-
зеночной (Gerber и соавт.).
Вены colon transversum в виде мелких сосуди-
ков, расположенных в брыжейке и сливающихся
в 1—2 ствола, примерно в */г наблюдений впа -
дают в v. lienalis на различном расстоянии от
селезенки (О. И. Фоломьева). Иногда (2,9%)
притоком селезеночной вены является v. colica
media.
Вена хвоста поджелудочной железы — иног-
да довольно выраженный стволик, — вливается
в v. gastro-epiploica sin. или в нижнюю ветвь
v. lienalis в области ворот селезенки.
Вены поджелудочной железы (в числе 7—9)
впадают в ствол v. lienalis почти на всем ее про-
тяжении. При этом ряд панкреатических вен
может сливаться предварительно в 1—2 круп-
ных стволика или все идут раздельно. По дан-
449
ным С. А. Боровкова, число vv. pancreaticae у
разных людей колеблется от 13 до 25. Следует
подчеркнуть, что при тесном прилежании селе-
зеночной вены к поджелудочной железе w. pan-
creaticae оказываются очень короткими и прак-
тически мало доступными для перевязки. Это
создает дополнительные трудности мобилиза-
ции среднего отдела v. lienalis с целью наложе-
ния сплено-ренального анастомоза. В резуль-
тате подобных действий в стенке вены остаются
кровоточащие отверстия или развивается тром-
боз основного ствола.
Вены малой кривизны желудка сливаются в
1—2 ствола, которые переходят на заднюю по-
верхность органа и, принимая на пути вены пи-
лорического отдела и верхней части двенадцати -
перстной кишки, впадают в 40—42,5% в конеч-
ный отдел v. lienalis (С. А. Боровков; Ф. Г. Углов
и Т. О. Корякина).
Задняя вена желудка находится в 49 препа-
ратах из 58 (О. И. Фоломьева) или в 54% (А. В.
Фединец и А. А. Олыпанецкий). Собирая кровь
из области тела и части дна желудка, она впа-
дает в v. lienalis на расстоянии 3,5—12 см от
селезенки, чаще в конечный отдел. По данным
М. Ю. Аболтинь, эта вена у плодов и новорож-
денных обнаруживается в 77% наблюдений.
Нижняя брыжеечная вена, как упоминалось
выше, очень часто вливается в селезеночную до
начала воротной вены. У плодов и новорожден-
ных эта форма соединения вен найдена в 48%
(М. Ю. Аболтинь).
Таким образом, приведенные данные пока-
зывают, что наиболее крупные притоки селезе-
ночной вены концентрируются главным обра-
зом в начальном и конечном ее отделах.
В н е о р г а н н ы е а н а с т о м о з ы селе-
зеночной вены обычно более многочисленны,
чем в системе одноименной артерии. Однако
внутрисистемные венозные коллатерали в об-
ласти ворот селезенки, как и артериальные, ред-
ки (Л. И. Савинова, М. Ю. Аболтинь). Тем не
менее в ряде случаев можно видеть довольно
крупные соединительные ветви между венами
II—Ш, а иногда I порядка (см. рис. 267). Послед-
нее имеет место обычно при наличии множест-
венных корней v. lienalis, имеющих значитель-
ную протяженность вне ворот селезенки (А. В.
Цагарейшвили).
Значительно более многочисленные и по-
стоянные коллатерали образуются между вет-
вями поджелудочных вен, многократно связы-
вающими различные участки v. lienalis, а также
450
между венами поджелудочной железы и левой
желудочно-сальниковой веной.
Внесистемные венозные коллатерали пред-
ставлены 2 группами: порта-портальнойи порта-
кавальной.
Порта-портальные анастомозы соединяют
боковые ветви v. lienalis с венами соседних ор-
ганов, дренируемых системой v. portae. Здесь
наибольшее практическое значение имеют:
1) окольные пути через короткие желудочные
вены и их связи с v. coronaria ventriculi, впадаю-
щей почти в половине наблюдений в конечный
о тдел селезено чно й ве ны; 2 ) связи м ежд у
v. gastro-epiploica sin. и задней веной желудка или
коронарной; 3) венозные коллатерали, соединяю-
щие левую и правую желудочно-сальниковые
вены по большой кривизне желудка с v. mesen-
terica superior; 4) анастомозы ветвей селезеноч-
ной вены, в том числе v. gastro-epiploica sin., в
области ворот селезенки с многократно связан-
ными между собой венами поджелудочной же-
лезы, двенадцатиперстной кишки и далее с верх-
ней брыжеечной веной.
Наличие этих анастомозов обеспечивает
окольный отток крови при перевязке селезеноч-
ной вены, и серьезных морфологических изме-
нений, по данным экспериментальных наблюде-
ний, в селезенке обычно не наступает (Б. А. Дол-
го-Сабуров; А. В. Фединец и А. А. Олыпанец-
кий).
Порта-кавальные анастомозы соединяют вет-
ви селезеночной вены с системой нижней полой
вены. Эти связи часто осуществляются через
мелкие сосудики в связках селезенки и вены око -
лопочечной клетчатки, а иногда и вены диа-
фрагмы (А. В. Цагарейшвили). Однако нередко
обнаруживаются довольно крупные прямые
анастомозы v. lienalis (рис. 268) или ее крупных
ветвей с левой почечной веной (А. Н. Макси-
менков, М. И. Торкачева, А. В. Цагарейшвили,
Е. С. Гудкова, П. П. Петров и др.). О И. Фо-
ломьева наблюдала такие связи на 26 препара-
тах из 58.
Известны также анастомозы между стволом
v. lienalis и левой надпочечниковой веной
( Е. С. Гудко ва, О. И. Ф о лом ьева ), иногда
w. gastricae breves и левой почечной или левой
семенной (А. Н. Макеименков). Весьма суще-
ственный окольный путь осуществляется через
желудочные притоки v. lienalis, анастомозирую-
щие с венами пищевода.
Перечисленные коллатерали играют важную
роль в частичной разгрузке воротной вены при
портальной гипертонии различного происхож-
дения. При этом коллатерали оказываются рез-
ко расширенными и извитыми, а вены пищевода
нередко являются источником угрожающих
жизни кровотечений.
Наблюдениями установлено, что порта-ка-
вальные анастомозы между венами селезенки,
желудка, левой почки и надпочечника наблю-
даются обычно при задержанной редукции пер -
вичной венозной сети, составляющей нижнюю
полую вену (А. Н. Максименков). При разоб-
щенном ходе основных венозных стволов ниж-
ней полой вены порта-кавальные анастомозы в
области селезенки наблюдаются редко и имеют
небольшой диаметр.
Необходимо иметь в виду, что при порталь-
ной гипертонии расширяются не только имев-
шиеся связи, но и развиваются новые, в том
числе между ветвями v. lienalis, венами около-
почечной и забрюшинной клетчатки и венами
диафрагмы. В связи с этим спленэктомия при
внутрипеченочном блоке или тромбозе v. portae
выше селезеночной и левой желудочной вен
часто оказывается мало эффективной, так как
операцией разрушаются сращения и находящи-
еся в них окольные пути, что не способствует
снижению Портального давления, и часто на-
ступают рецидивы кровотечений из перегружен -
ных вен пищевода (Ф. Г. Углов и Т. О. Коря-
кина; Т. О. Корякина и А. Г. Панахиян; А. В.
Фединец и А. А. Олыпанецкий и др.).
Рассматривая селезеночную вену в целом,
следует отметить значительные индивидуальные
различия в форме ее внешнего строения.
У одних людей v. lienalis образуется из боль-
шого количества вен разного диаметра, само-
стоятельно выходящих из ворот селезенки и со-
единяющихся на значительном расстоянии от
органа. При этом между истоками v. lienalis
имеются связи, число внеорганных притоков ве -
лико, многочисленные анастомозы соединяют
их с венами соседних органов, в том числе с
системой нижней полой вены (рис. 269).
В других случаях v. lienalis представляет со-
бой одиночный ствол, формирующийся в воро-
тах селезенки. Внеорганные притоки одиночны,
v. coronaria и нижняя брыжеечная вена часто
впадают непосредственно в воротную вену,
внутрисистемные и внесистемные анастомозы
малочисленны или отсутствуют, связи с венами
поперечной ободочной кишки и венами забрю-
шинного пространства отсутствуют (А. Н. Мак-
сименков).
 451

Рис. 268. Порта-хавальные анастомозы в области селезенки (по А. Н. Максименкову). Одна

из вегвей v, lienalis (1) и сам ствол « (2) соединены крупным анастомозом с левов семенной веной (3).

Сосудистые з о н ы с е л е з е н к и . кровоснабжения. Венозная кровь из этой терри-

С практической точки зрения представляет ин -
терес наличие в селезенке определенных сосу-
дистых участков: зон, сегментов, субсегментов
и др. И хотя нет пока единой точки зрения о ко -
личестве таких участков, равно как не сущест-
вует единства понятий и терминологии, тем не
менее представляется необходимым рассмот-
реть некоторые принципиальные положения.
Рядом наблюдений установлено, что каждая
внутриорганная артерия селезенки имеет свою
более или менее изолированную территорию
тории дренируется обычно в соответствующую
вену, расположенную рядом с артерией. В ре-
зультате оказывается, что селезенка состоит из
ряда зон, разделенных малососудистыми про-
межутками, не содержащими крупных сосудов.
Обычно двум первичным ветвям а. и v. Непа-les
соответствуют передняя и задняя васкуляр-ные
территории селезенки, границу между которыми
проводят примерно в середине органа,
перпендикулярно к его продольной оси. Однако
в силу того, что средний участок селезенки вас-
452

Рис. 269. Индивидуальные различия внешней формы v. lienalis (по А. Н. Максимеыкову). а

— формирование v. licnsilis вне органа из большого числа притоков, с обилием связей.

куляризуется то преимущественно ветвями верх- передняя полюсная. Каждая из ветвей II порядка

ней арчерии I порядка, то главным образом
нижней, указанная граница примерно в поло-
вине наблюдений должна быть смещена кпереди
или кзади. Ориентиром может служить до не-
которой степени характер внеорганного ветвле-
ния хаждой из упомянутых ветвей.
В случае деления a. lienalis на 3 ветви соот-
ветственно образуются 3 васкулярные террито-
рии селезенки: задняя полюсная, срединная и
в пределах указанных территорий снабжает оп-
ределенную зону селезенки. Число их непо-
стоянно и колеблется от 2 до 7. Чаще различают
4 артериальные зоны: заднюю полюсную (соот-
ветствует заднему полюсу), задне-срединную,
передне-срединную и переднюю полюсную. Ма-
лососудистые границы между ними проводя!
поперечно к длинной оси селезенки, хотя в об-
ласти полюсов они идут несколько радиальш.
 453

Рис. 269. Продолжение.

6 — формирование одиночного ствола в области ворот се.течечки с малым числом притонов от других органов' 1 __ v
lienalis; 2 — vv. gaslricae breves; 3 — v. coronarm venlriculi;.* — v. portac; J — v.gailro-cpiploica5inislra^ — vv. pancreatid';
7— v. mebentcrica inferior.

Однако такие зоны не представляются впол-
не обособленными, поскольку ветви артерий и
вен мохуг переходить из одного участка в дру-
гой, образуя поля перекрытия. Эти зоны варьи-
руют по величине, не имеют определенной гео -
метрической формы, и поэтому границы между
ними довольно непостоянны. К тому же послед -
ние трудно найти на поверхности селезенки. Не-
редко границам отдельных зон соответствуют
имеющиеся вырезки на верхнем крае органа. Но
такие совпадения имеются далеко не всегда.
Наконец, границы артериальных сегментов не
всегда соответствуют венозным. Полное сов-
падение имеет место лишь в Х Д наблюдений
(Л. Д. Хрусталев).
Важно то, что в подавляющем большинстве
зональные артерии можно найти и перевязать
вне органа и тем в известной степени способ-
ствовать остановке кровотечения при ограни-
ченных повреждениях селезенки. При этом
омертвения выключенной зоны, как показали
эксперименты Н. Д. Чхолария, не происходит.
Следует иметь в виду, что одновременная
перевязка зональной артерии и вены ведет к
гибели соответствующего участка селезенки с
последующим ее замещением соединительной
тканью.
Относительная изолированность сосудистых
зон дает возможность производить частичное
удаление селезенки при ранениях (гемисплен -
эктомия или рсчекция полюсов).
Кроме упомянутых сосудистых зон, разли-
чают еще территории селезенки, васкуляризуе-
мые последующими ветвлениями vasa lienalis
(сегменты, субсегменты); но они, по-видимому,
имеют пока меньшее значение.
454
Лимфатическая система селезенки
Лимфатические сосуды селезенки человека
изучены крайне недостаточно, и четкого пред-
ставления о ее внутриорганных образованиях
до сих пор не существует. Одни считают, что
вн утр и о р ганно е л и м ф а т и ч е с к о е
р у с л о с е л е з е н к и начинается сплетением
лимфатических капилляров в окружности маль-
пигиевых телец и лимфоидных влагалищ (Jager,
А. Брауде), хотя картины этих капилляров и их
характеристика в норме убедительно еще не по -
казаны. Другие вообще отрицают наличие лим-
фатических сосудов в пульпе.
Все же большинство исследователей в на-
стоящее время склоняется к тому, что в селе-
зенке человека имеется сеть лимфатических со-
судов в капсуле и трабекулах, т. е. в соедини-
тельнотканной основе органа, а также в адвен-
тициальных пространствах крупных артерий.
Однако Herrath полагает, что капсульно-трабе-
кулярная лимфатическая система, равно как и
выходящие из ворот селезенки периартериаль-
ные лимфатические сосуды, у человека в общем
малочисленны и не имеют большого значения,
тогда как у животных (собака, лошадь) они хо-
рошо выражены и четко определяются также в
пульпе.
Бедность селезенки человека лимфатически-
ми сосудами и отсутствие их в пульпе некоторые
авторы не без основания пытаются объяснить
особыми условиями кровообращения и ткане-
вого обмена в органе (Ham). Известно, что лим-
фа из тканевых щелей обычно течет по отводя-
щим сосудам в ductus thoracicus и затем влива-
ется в общее венозное русло. Так происходит
во всех органах тела человека, где кровь цирку-
лирует в замкнутых сосудах.
В селезенке же имеется широкая система
проницаемых кровеносных сосудов, через стенки
которых могут свободно входить и выходить не
только плазма и тканевая жидкость, но и фор-
менные элементы крови. При таких условиях не -
обходимость в длительном пути движения лим -
фы, как это наблюдается в других органах, от-
падает, и тканевая жидкость вливается прямо в
венозные синусы селезенки.
Это как будто находит подтверждение и в
данных Jager, который в ряде наблюдений пато-
логически измененной селезенки при спленоме -
галиях, циррозе печени, застойных явлениях в
v. portae и в селезеночной вене находил хорошо
выраженные лимфатические сосуды вдоль фиб-
розно измененных адвентициальных прост-
ранств артерий, начиная от лимфоидных клу-
бочков и до ворот селезенки (рис. 270). Иногда
наиболее крупные лимфатические сосуды, рас-
положенные между артерией и веной, имели от-
четливые клапаны. Такоевикарное развитие глу-
боких лимфатических сосудов объясняется тем,
что вместе с нарушением оттока венозной крови
в измененных условиях затрудняется и отток
тканевой жидкости из селезенки.
Любопытно и то, что выявляемые при ука-
занных обстоятельствах лимфатические сосуды
могут обеспечивать и транспортировку формен-
ных элементов крови из селезенки. В частности,
Jager находил заполненные кровью периваску-
лярные и трабекулярные лимфатические сосуды
при циррозе печени у человека и при создании
венозного застоя селезенке экспериментально.
Отводящие л и м ф а т и ч е с к и е с о -
с у д ы с е л е з е н к и собираются из капсуль-
но-трабекулярных и париадвентициальных се-
тей в более крупные стволики, которые выходят
из ворот вместе с кровеносными сосудами и
впадают в поджелудочно-селезеночные лимфа-
тические узлы (nn. lymphatici pancreaticoliena-
les). Часть из них (1—2) расположена непосред-
ственно у ворот селезенки, другие — в селезе-
ночной ножке и по всему ходу артерии, собирая
лимфу как от поджелудочной железы, так и от
селезенки. Количество и положение лимфати-
ческих узлов индивидуально варьируют.
Далее общие лимфатические сосуды этих
двух органов следуют до nodi lymphatici coeliaci,
выполняющих роль второго биологического
фильтра на пути движения лимфы.
Отводящие сосуды селезенки непосредствен-
но связаны также с сосудами и узлами, располо -
женными в lig. gastrolienale у большой кривизны
желудка. Часть лимфы от последнего в свою
очередь оттекает в селезеночные лимфоузлы.
Кроме того, 3—4 лимфатических узла у верх-
него края поджелудочной железы соединяют
лимфатические сосуды селезенки и левой части
большого сальника (Couinaud).
Все эти связи могут служить путями распро-
странения патологических процессов и метаста -
зирования опухолей. Поэтому, например, при
локализации рака в наружной части тела же-
лудка из онкологических соображений прихо -
дится удалять вместе с желудком и селезенку,
и узлы, лежащие по ходу ее сосудов, с высокой
перевязкой последних, и нередко производить
резекцию хвоста поджелудочной железы.
 455

Иннервация селезенки

Селезенка обильно снабжена нервными эле -

ментами, при помощи которых осуществляется
регуляция ее функции. С практической точки
зрения следует различать: источники нервного
снабжения селезенки, внеорганное нервное спле-
тение (pi. lienalis) и внутриорганные образо-
вания.
Источники иннервации селе-
з е н к и . Общепризнано, что основным и по-
стоянным источником иннервации селезенки яв -
ляется левая половина солнечного сплетения (pi.
coeliacus). Здесь от узлов и межузловых нервных
связей отходят многочисленные гг. lienalis, число
и размеры которых значительно варьируют.
Они переплетаются между собой, отдают боко-
вые ветви, а затем, распространяясь вдоль селе-
зеночной артерии, сливаются в 5—6 более круп-
ных стволиков (Е. М. Маргорин).
Часть крупных нервных ветвей следует от
левых узлов солнечного сплетения вдоль перед -
ней поверхности чревной артерии до a. hepatica,
где от них отделяется ряд тонких веточек, на-
правляющихся вниз и влево, по ходу селезеноч-
ной артерии. До соприкосновения a. lienalis с
поджелудочной железой эти нервные ветви об-
разуют особенно густое сплетение, тесно свя-
занное со стенкой сосуда (И. Л. Райгородский).
При дисперсной форме солнечного сплете-
ния, состоящего из множественных узелков,
определяется большое количество отходящих
от них и густо переплетающихся между собой
гг. lienales. Наоборот, при концентрации гангли- Рис. 270. Внутриорганные периартериальные
озных масс солнечного сплетения в одиночный лимфатические сосуды селезенки (по Jager).
узел число отходящих к селезенке нервных вет - Реконструкция по серийным срезам: А — артерия; V — вены; 1 — пе-
риартериальная фиброзная ткань (трабекулы); 2 — лимфатические
вей оказывается небольшим, они довольно тол- пути, распространяющиеся по артериальным стенкам, образуя
у основания фолликула (3) тонкое сплетение.
стые и следуют более изолированно.
В числе других источников, посылающих
свои нервные волокна к селезенке, обычно на- ния, а также ветви левого надпочечного сплете-
зывают чревные нервы (nn. splanchnic!), а также ния, внедрявшиеся в селезенку в области ее во-
правый блуждающий нерв и левое диафрагмалъ- рот и верхнего полюса (Е. М. Маргорин).
ное сплетение, поскольку непосредственные свя- Определяя связи между гг. lienales и ветвями
зи их с солнечным сплетением не вызывают сом- левого надпочечного сплетения, И. Л. Райго-
нений. Однако макроскопически проследить изо- родский также считает, что последнее участвует
лированные ветви всех этих нервов дальше узлов в формировании селезеночного сплетения, хотя
солнечного сплетения обычно не удается. Лишь путь аксонов при этом, вполне естественно, ос-
в отдельных случаях исследователи наблюдали тавался не установленным.
непосредственное соединение ветвей правого Наконец, в практике следует учитывать, что
блуждающего нерва с селезеночными ветвями к заднему (верхнему) полюсу селезенки нередко
(И. Л. Райгородский, В. А. Кованев). проникают нервы от левого диафрагмального
Иногда находили гг. lienales, возникавшие из сплетения. Они проходят между листками lig.
правого полулунного узла солнечного сплете- phrenicolienale вместе с ветвлениями нижней
456
диафрагмальной артерии и частью разветвля-
ются под брюшиной, а частью проникают к
капсуле селезенки и вглубь органа. Эти нервы
определяются часто при хорошо выраженной
lig. phrenicolienale, тянущейся в виде широкой
дупликатуры вдоль всей диафрагмальной по-
верхности селезенки, и отсутствуют при узкой,
плохо сформированной связке. Раздражением
этих ветвей можно объяснить в ряде случаев
появление иррадиирующих болей в левом плече
и левостороннего френикус-симптома при забо-
леваниях селезенки.
По своей гистологической структуре селезе-
ночные нервы в большинстве безмякотные
(постганглионарные), имеются и мякотные (аф-
ферентные).
Морфологические данные об основных ис-
точниках иннервации селезенки находят неко -
торое подтверждение и в экспериментах. Так,
экстирпация левой части солнечного сплетения,
как правило, сопровождается валлеровским пе-
рерождением большого числа нервных волокон
в селезенке и в наружной оболочке a. lienalis.
При одно- и двусторонней ваготомии на шее
возникает дегенерация части мякотных волокон
на стенке селезеночной артерии (В. А. Кованев),
хотя нервные элементы в самой селезенке ос-
таются без изменений (Л. М. Гуревич).
После удаления спинномозговых узлов с V
по XII грудных и I поясничного, особенно слева,
выявляется перерождение мякотных нервных
волокон по ходу селезеночной артерии и в самой
селезенке. Аналогичный эффект возникает в ре-
зультате пересечения чревных нервов.
Эти экспериментальные наблюдения пока-
зывают, что чувствительные (афферентные)
нервные пути от селезенки проходят главным
образом в составе чревных нервов к спинномоз-
говым узлам и указанным выше сегментам
спинного мозга.
Селезеночное нервное сплетение (plexus liena-
lis) . Возникшие из солнечного сплетения rr. liena-
lis, приближаясь вместе с артерией к поджелу-
дочной железе, соединяются в более крупные
продольные ветви, которые продолжают обме-
ниваться между собой короткими связями, обра -
зуя крупнопетлистое селезеночное сплетение.
Последнее сопровождает артерию до самых во-
рот селезенки, причем основные нервные ветви
располагаются преимущественно над артерией
и у ее нижней поверхности, единичные пучки
лежат на передней и задней ее стенках (см.
рис. 263). Вокруг селезеночной вены нервных вет-
вей обычно не определяется или они малочис-
ленны (И. В. Григорьев).
От нервных стволиков селезеночного сплете-
ния отходят веточки в адвентицию артерии, где
они образуют крупнопетлистую сеть тончайших
волоконец. Микроскопически в наружной и сред-
ней оболочках артерии обнаруживаются инкап -
сулированные и свободные нервные окончания
(В. А. Кованев).
По своему внешнему строению pi. lienalis
неоднородно на протяжении.
В проксимальной части, прилежащей к телу
поджелудочной железы, нервные стволики обыч-
но более крупные, легко различимы, связи между
ними не часты. Здесь находят то 3—4 продоль-
ных стволика, почти не связанных между собой,
то 7—8 с большим числом анастомозов, среди
которых трудно различить основные ветви
(Е. М. Маргорин).
По мере приближения к воротам селезенки
и деления a. lienalis на первичные ветви крупные
пучки нервов также начинают делиться на бо-
лее тонкие, обменивающиеся множеством свя-
зей, что в целом значительно усложняет общую
картину сплетения. Часть этих ветвей следует
дальше к воротам селезенки, по ходу артериаль -
ных ветвей, другие — в стороне от них.
Принято считать, что селезеночное нервное
сплетение, в отличие от других, не содержит
нервных узелков. Но в последние годы в адвен-
тиции a. lienalis были выявлены небольшие скоп-
ления нервных клеток (В. А. Кованев).
В практике следует учитывать, что доступ -
ность pi. lienalis в известной мере определяется
внешней формой поджелудочной железы и по-
ложением селезеночной артерии, вокруг кото-
рой в основном и концентрируются нервы. При
плоской форме поджелудочной железы селезе-
ночное нервное сплетение расположено под брю-
шиной вдоль верхнего ее края и видно почти на
всем протяжении. В случае трехгранной формы
pancreas нервное сплетение в значительной части
прикрыто железой и доступно лишь на неболь-
шом протяжении у ворот селезенки.
По мнению И. Л. Райгородского, в том
месте, где селезеночная артерия становится ви-
димой без смещения pancreas, нервное сплетение
вокруг артерии становится особенно густым.
Селезеночное сплетение отдает многочислен -
ные ветви к соседним органам и является, таким
образом, одним из источников их иннервации.
Кроме того, определяются связи с близлежа-
щими нервными сплетениями.

Уже в самом начале формирования селезе-
ночного сплетения от гг. lienales отходит ряд пря-
мых ветвей к телу поджелудочной железы. Здесь
же нередко ответвляется влево 4—5 нервных
стволиков, которые следуют к левому надпочеч -
нику и соединяются там с его нервным сплете-
нием. В отдельных случаях ветви могут дохо-
дить и до gangl. renale sinister (Е. М. Маргорин).
Иногда определяется крупная коллатеральная
ветвь, которая идет к воротам селезенки в сто-
роне от a. lienalis и на пути отдает ветви к боль -
шой кривизне желудка и диафрагме. Часто на-
ходят прямые связи гг. lienales, отходящих от по-
лулунного узла, с левым диафрагмальным спле-
тением (И. Л. Райгородский).
Следуя вдоль поджелудочной железы, pi.
lienalis отдает к ней ряд тонких ветвей (пп. рап -
creatici), которые в основном сопровождают од-
ноименные артерии и, разветвляясь к обеим по -
верхностям, участвуют в иннервации тела и
хвоста pancreas.
Большое количество боковых ветвей отходит
от дистальной части pi. lienalis, начиная от места
деления селезеночной артерии. Они следуют
главным образом вдоль сосудов, причем места
их отхождения часто совпадают. Здесь pi. liena-
lis постоянно отдает 2—3 ветви к хвосту подже-
лудочной железы. Кроме того, нередко опреде-
ляется крупная возвратная ветвь, которая также
разветвляется в хвосте pancreas, соединяясь с
другими ветвями и проксимальным отделом pi.
lienalis.
По ходу a. epiploica sin. идет ряд нервных
стволиков к левой половине большого сальника.
Они прослеживаются на большом расстоянии,
доходят до lig. phrenicocolicum и поперечной
ободочной кишки.
Значительная часть нервных ветвей селезе -
ночного сплетения распространяется в желу-
дочно-селезеночной связке. Одни из них (4—6)
следуют по ходу левой желудочно-сальниковой
артерии; они многократно разветвляются и об-
мениваются волокнами, достигая нередко сере-
дины большой кривизны желудка. Другие вмес те
с короткими желудочными артериями дости -
гают дна и кардиального отдела желудка, где
частью проникают в стенку желудка. В одних
случаях их много с обилием связей, часть кото-
рых расположена вне сосудов; в других они ме-
нее многочисленны и следуют только вместе с
сосудами. Иногда можно видеть в области во-
рот селезенки связи нервных ветвей левого над-
почечного сплетения с селезеночным.
457
Имеют место выраженные индивидуальные
различия в количестве и толщине ветвей pi.
lienalis, их положении, связях, числе боковых
ветвей, что определяет общую форму нервного
сплетения. Нередко особенности ветвления нер-
вов совпадают с характером ветвления селезе-
ночной артерии.
Крайние проявления индивидуальных раз-
личий выражаются в том, что у одних людей
наблюдается как бы концентрация нервных про -
водников pi. lienalis, у других, наоборот, — ши-
рокое рассредоточение их — рассыпная форма
строения селезеночного сплетения (рис. 271).
При концентрированной форме pi. lienalis со-
стоит из одиночных крупных ветвей, связанных
единичными хорошо прослеживаемыми соеди-
нениями между ними, или такие связи отсут-
ствуют. Разветвляясь у ворот селезенки, они
также мало обмениваются волокнами и следуют
только вместе с артериями. Боковые ветви к ор-
ганам и связи между ними часто отсутствуют,
территории распространения также ограничены.
Для рассыпной формы pi. lienalis характерно
наличие многочисленных тонких нервов с оби-
лием связей между ними и образованием гус-
того сплетения, в котором часть ветвей подхо-
дит к селезенке вне сосудов. В этих случаях чаще
отмечается и большое количество боковых вет-
вей к другим органам, а также связей с сосед-
ними нервными сплетениями.
Наличие боковых ветвей и связей pi. lienalis
с нервами других органов обусловливает воз-
можность координированной их деятельности
(например, сокращение селезенки в начале пи-
щеварения и др.). В патологических условиях эти
нервные связи могут служить основой для соче-
танных расстройств.
Равным образом при вмешательствах на се-
лезенке и, ее артерии в той или иной степени
неизбежно повреждаются нервные элементы со -
седних органов, в первую очередь поджелудоч-
ной железы, левого надпочечника, желудка, с
возможными неблагоприятными патологиче-
скими реакциями, что важно учитывать как во
время операции, так и, особенно, в послеопе-
рационном периоде. Однако ответные реакции,
по-видимому, не у всех будут одинаковыми в
связи с выраженными морфологическими инди -
видуальными различиями.
Внутриорганные нервные о б -
р а з о в а н и я с е л е з е н к и . Ветви селезе-
ночного сплетения, войдя в ворота селезенки
вместе с кровеносными сосудами или отдельно
458
Рис. 271. Крайние формы внешнего строе-
ния pi. lienalis (по Е. М. Маргорину).
а — концентрированная форма; б — рассыпная.
от них, распространяются, как теперь установ -
лено, во всех составных частях органа, включая
и элементы пульпы. Однако концентрация и ха -
рактер распределения нервных образований не
везде одинаковы. Практически следует разли-
чать: нервные сплетения капсулы и трабекул,
нервные сплетения кровеносных сосудов и нерв -
ные образования селезеночной пульпы.
Рис. 272. Внугриорганные нервы селезенки
(по Harting).
а — трабекулярное нервное сплетение с пучками,
идущими параллельно направлению балок {1} и
прочодяшнми поперечно (2)\ б— тончайшее нервное
разветвление в пульпе с терминалями на стенке
синуса (SJ.
Нервы капсулы многочисленны и проникают
в нее различными путями. Основная масса их
отделяется от pi. lienalis в области ворот селе-
зенки. Часть нервных пучков подходит через
брюшинные связки (жел уд очно-селезеночную и
д иа ф ра гма ль но-селезен очную), а также со сто-
роны трабекул или прямо из паренхимы (Н, В.
Кардиваренко).

Входя в капсулу, нервные стволики распа-
даются на крупные и мелкие пучки, отдельные
волоконца, которые, переплетаясь, образуют
крупнопетлистое сплетение. Часть нервных ство-
ликов распространяется под серозным покро-
вом, наиболее многочисленные и крупные пучки
ветвятся в глубоком слое капсулы, вместе с кро-
веносными сосудами или вне связи с ними. Зна-
чительное число нервных волокон располага-
ется среди мышечных элементов капсулы; ряд
пучков направляется в трабекулы селезенки, тон-
кие волоконца проникают также в пульпу. Выяв-
лены свободные нервные окончания, пронизы -
вающие мышечные и соединительнотканные об-
разования, а также более сложные рецепторные
приборы, захватывающие своими терминалями
и трабекулы.
В трабекулах содержатся крупные нервные
пучки, отделившиеся от периваскулярного спле-
тения. В большинстве они расположены парал-
лельно коллагеновым пучкам, в том числе по
периферии трабекул (Harting). Имеются и свя-
занные с ними поперечные стволики (рис. 272).
По мере разветвления они отдают волокна, ко-
торые следуют вдоль пульпарных артерий,
частью распространяются в пульпе. Тончайшие
нейрофибриллярные терминали находятся в
тесной связи с гладкомышечными и соедини-
тельнотканными элементами трабекул.
Нервные сплетения внутриорганных крове-
носных сосудов отчетливо различимы от самых
ворот селезенки до мельчайших разветвлений
артерий в пульпе. Обычно крупные периваску-
лярные нервы отдают более тонкие ветви, кото -
рые вместе с подходящими волокнами трабе-
кулярных нервов образуют в адвентиции арте-
рий и в меньшей степени вен густые нервные
сети. От последних тонкие волокна проникают
вглубь до средней оболочки сосуда, отдельные
терминальные веточки обнаруживаются и под
эндотелием (Л. М. Гуревич). В стенках сосудов
также различаются свободные нервные окон-
чания среди гладкомышечных элементов сред-
ней оболочки.
В пульпе селезенки находится довольно вы-
раженное сплетение тонких нервных волокон,
которое сравнивают по внешнему виду с мей-
снеровым сплетением желудка (Harting). Возни-
кая из периваскулярных и частью трабекуляр-
ных нервов, эти волоконца идут в различных
направлениях, ветвятся и заканчиваются тон-
чайшими нейрофибриллярными структурами на
ретикулярных клетках и в стенках венозных си -
459
нусов, доходя до эндотелия (см. рис. 272). Часть
нервных волокон распространяется вокруг лим-
фоидных телец. В самих мальпигиевых клубоч-
ках также определяется значительное количе-
ство нервных волокон, отходящих от сплетения
фолликулярной артерии.
Все внутриорганные нервные сплетения тесно
связаны между собой и представляют, в сущ-
ности, неразрывное целое.
Морфологические находки простых и слож-
ных нервных окончаний в структурных элемен-
тах селезенки подтверждают доказанную ранее
физиологами способность ее к баро- и хемо-
рецепции. В практике хирурги встречаются с
этим при диагностической спленопортографии.
При форсированном введении контрастного ве-
щества в селезенку отмечаются общие реакции
организма: боли, чувство жара, неприятные
ощущения в области сердца, тошнота, рвота и
др. (В. П. Шишкин).
Денервация селезенки в эксперименте сопро-
вождается временным (около 2 месяцев) увели-
чением ее объема, изменением картины перифе-
рической крови и дистрофическими изменения-
ми в костном мозгу.
Топография селезенки
Г о л о т о п и я . Селезенка расположена глу-
боко в левом подреберье в довольно объемистом
и относительно изолированном брюшинном
пространстве, которое с полным основанием
следовало бы назвать селезеночной сумкой
(bursa lienalis), по аналогии с bursa hepatica в пра-
вой половине верхнего этажа брюшной полости.
Эта сумка сравнительно узкой изогнутой щелью
открывается кпереди в bursa praegastrica. Сзади,
сверху и снаружи стенку ее составляет парие-
тальная брюшина, покрывающая диафрагму;
снутри она ограничена дном желудка и латераль -
ной стенкой полости малого сальника, снизу —
левым углом colon и lig. phrenicocolicum, кото-
рая уже сама по себе образует карман, извест-
ный в анатомии как sacus coecus lienis.
Даже при широко раскрытой полости живо-
та и откинутой передней брюшной стенке в по-
ложении человека лежа на спине селезенка без
искусственного смещения окружающих ее орга-
нов практически не видна; она прикрыта боль-
шой кривизной желудка со связками (lig. gastro-
lienale, lig. gastrocolicum), частично colon trans-
versum и нависающей реберной дугой.
460

Рис. 273. Положение селезенки в брюшной полости.

Лснал реберная дуга удалена, вскрыт рейерно -цнафра! мал ытый синус плевры; 1 — левая доля печени; 2 — диафрагма; 3 — грудная
стечна; 4 — реберно-диафрагмальный синус; 5 —селезенка; 6 —lig. phrcnicocolicum; 7 — colon Iransversum с большим сальником;
& — Hgr gastrolienale; 9 — желудок (оттяну! вправо).
 461

Рис 274. Положение селезенки в брюшинной полости.

Рассечена Hg, gastrolienale (I) н частично lig. gautrocolicum (2); желудок (3) оттянут вправо. Через задний листок брюшины просяечи-
вают селезепочные сосуди (4) и pancreas (5)*
462
Для того, чтобы осмотреть селезенку в
брюшной полости, нужно оттянуть желудок
вправо, a colon transversum — вместе с большим
сальником вниз (рис. 273). При этом будет на-
тягиваться lig. phrenicocolicum, соединяющая из-
гиб толстой кишки с диафрагмой. Скользя ру-
кой влево от желудка по lig. gastrolienale, можно
ощупать селезенку, прилежащую к диафрагме.
При потягивании желудочно-селезен очной
связки над lig. phrenicocolicum становятся за-
метными передний полюс и заостренный верх-
ний край селезенки с одной-двумя вырезками
на нем. Однако нижний ее край и задний полюс,
как менее подвижные отделы, осмотреть еще не
удается. Для их осмотра нужно, проведя руку
по диафрагме влево и кзади за селезенку, вы-
вихнуть последнюю диафрагмальной поверх-
ностью кпереди, что при коротких плохо выра-
женных связках весьма затруднено и нередко
сопряжено с риском разрыва сосудов или появ-
лением трещин в самой селезенке.
Если рассечь lig. gastrocolicum или желудоч-
но-селезен очную связку и войти в полость ма-
лого сальника, селезенка также не видна; лишь
за задним листком париетальной брюшины
можно проследить идущие к ней пульсирующие
кровеносные сосуды (рис. 274).
В связи с глубоким положением селезенки в
брюшной полости становится понятной труд-
ность ее прощупывания, особенно у взрослых
людей.
У здоровых детей селезенка пальпируется:
только в 2,8% наблюдений, и то в возрасте
до 3 лет. Чаще (около 20%) ее можно прощу-
пать в раннем детском возрасте, до 1 года
(М. Л. Фарфель).
В своем брюшинном пространстве селезенка
занимает косое положение и лежит так, что зад -
ний полюс ее погружен более глубоко, чем пе-
редний, и оказывается расположенным ближе к
позвоночнику. Передний конец находится у ре-
берной дуги и ниже заднего. При этом ди афраг-
мальная поверхность селезенки повернута кзади
и кнаружи, а ворота медиально и несколько
кпереди.
Различают два крайних положения селезенки:
вертикальное, при котором задний полюс ста-
новится верхним, и горизонтальное, когда зад-
ний конец полностью соответствует своему на-
именованию (В. В. Москаленко).
Скелетотопия с е л е з е н к и . Селе-
зенка обычно проецируется на уровне IX—XI
ребер по задненаружной поверхности левой по-
ловины грудной клетки. Продольная ось ее на-
правлена косо сверху вниз и кпереди, что соот-
ветствует чаще всего положению X ребра или
десятого межреберья.
Задний конец селезенки отстоит от позвоноч -
ника на 4—5, иногда на 8 см (В. П. Воробьев)
и соответствует уровню X—XI грудного по-
звонка или разделяющего их диска. В передней
проекции он не переходит медиальнее около-
грудинной линии, соответствуя левому V ребру.
Передний полюс селезенки то более, то ме-
нее приближается к реберной дуге и достигает
передней подмышечной линии вблизи от конца
XI ребра. Чаще это соответствует уровню I
поясничного позвонка. В целом граница селе-
зенки спереди доходит до lin. costoarticularis, со-
единяющей грудино-ключичный сустав с кон-
цом XI ребра.
Ворота селезенки чаще проецируются на ХП
грудной позвонок или на шестое межреберье
спереди.
Несмотря на довольно широкие проекцион-
ные границы селезенки, перкуссии практически
доступна только небольшая часть органа кпе-
реди от lin. axillaris, поскольку сзади распола-
гаются мощные мышечные слои и забрюшин-
ное пространство.
Положение селезенки может значительно из -
меняться от ряда условий анатомического, фи-
зиологического порядка, а также от характера
патологического процесса как в самом органе,
так и в окружающих его образованиях.
Существенное значение имеют индивидуаль-
ные особенности организма. Уже одно много-
образие форм и размеров селезенки у разных
людей сказывается на границах ее проекцион-
ных зон.
По данным исследования М. Ф. Амбросов-
ского, верхний конец селезенки у взрослых лю-
дей может проецироваться на уровне IX груд-
ного позвонка у.одних или на уровне XII груд-
ного позвонка у других, что соответствует на
передней стенке груди четвертому межреберью
и VII ребру.
Равным образом нижний конец органа дос-
тигает то XI грудного, то Ш поясничного поз-
вонка (шестое межреберье — нижний край X
ребра спереди).
Соответственно уровень расположения во-
рот селезенки у разных людей колеблется между
XI грудным и I поясничным позвонками (пятое
межреберье и IX ребро на передне-боковой
стенке груди).
Рис. 275. Индивидуальные различия в положении селезенки 463
(по А. Ю. Созон-Ярошевичу). ■ I. i - высокое
положение селезенки; *, в — низкое положение селезенки.
464
В целом различают высокое положение се-
лезенки, при котором верхний край ее достигает
VIII ребра, и низкое, когда верхний край оказы-
вается ниже IX ребра (рис. 275). В каждом слу-
чае это может сочетаться с вертикальным или
горизонтальным направлением продольной оси
селезенки.
Выявлены также значительные различия,
связанные с формой грудной клетки (А. Ю. Со-
зон-Ярошевич). При широкой груди с большим
эпигастральным углом наблюдается высокое и
более горизонтальное положение селезенки,
проецирующейся нередко от VIII ребра до верх-
него края XI ребра. При узкой грудной клетке с
острым эпигастральным углом селезенка лежит
ниже и более вертикально; ее верхний край не
выдается за пределы X ребра (соответствует его
верхнему краю), а нижний достигает XII ребра.
Эти индивидуальные особенности объясняют
наблюдаемые различия в характере поврежде-
ния селезенки при одной и той же локализации
огнестрельных ран на грудной клетке. Они за-
ставляют индивидуализировать оперативные
доступы к селезенке, а также места ее пункции
с целью диагностической спленопортографии,
особенно в случаях, когда селезенка не увели-
чена.
В результате большой подвижности селезен-
ки проекционная зона ее меняется при дыха-
тельных движениях диафрагмы, перемене по-
ложения тела, при наполнении прилежащих по-
лых органов, скоплении жидкости в грудной и
брюшной полостях. Так, на вдохе селезенка
опускается на 1,5—2 см вниз и смещается кпе-
реди, после выхода она приподнята кверху и
повернута кзади. Переход человека из горизон-
тального положения в вертикальное ведет к та-
кому же перемещению ее продольной оси. Вве-
дение жидкости в плевральную полость сопро-
вождается смещением селезенки книзу на 2—3
позвонка.
При наполненном желудке селезенка прини-
мает вертикальное положение и смещается кза-
ди, а при пустом лежит ближе кпереди и гори-
зонтально (рис. 276). Заполнение colon transver-
sum также приводит селезенку в более горизон-
тальное положение.
Определенное влияние оказывают возраст,
пол, состояние упитанности и связочного аппа-
рата селезенки. У новорожденных и детей ран-
него возраста селезенка лежит выше и ближе
к позвоночнику, чем у старших, а длинная
ось ее чаще направлена более горизонтально
(Ф. И. Валькер). Однако и здесь имеют место
индивидуальные различия уже с момента рож-
дения. В старости селезенка смещается книзу в
связи с общим энтероптозом, у женщин она
лежит ниже, чем у мужчин.
При патологической подвижности селезенки
вследствие истощения организма и растяжения
связок она может смещаться на значительные
расстояния и оказаться, например, в грыжевом
мешке паховой грыжи, в подвздошной области
или в малом тазу, где диагностируется нередко
как киста яичника (Б. А. Абрамсон).
Резко увеличенная селезенка при ряде забо-
леваний выскальзывает из своего брюшинного
вместилища, достигая: иногда передним концом
области малого таза.
Все это накладывает определенный отпеча-
ток на диагностические приемы и оперативную
технику.
Синтопия с е л е з е н к и . Уже из опи-
сания поверхностей селезенки и их наименова-
ния отчасти известны прилежащие к ней органы.
Обычно считают, что к верхней части внут-
ренней поверхности селезенки прилежит желу-
док. Однако фактически это имеет место лишь
на небольшом протяжении в области заднего
полюса селезенки, где с висцеральной поверх-
ностью выше lig. gastrolienale соприкасается
часть дна желудка. При этом задняя поверх-
ность последнего непосредственно с селезенкой
не контактируется, как об этом пишут в ряде
руководств, поскольку их разделяет желудочно -
селезеночная связка.
Чем ниже и кпереди, тем все дальше селе-
зенка отстоит от стенки желудка. При этом к
fades gastrica селезенки здесь фактически приле -
жит lig. gastrolienale, которая тянется не во фрон-
тальной плоскости, как это выглядит на рисун-
ках, а полукругом влево и кзади, участвуя в об-
разовании латеральной стенки полости малого
сальника.
При патологических процессах эта связка не-
редко срастается с верхней частью висцеральной
поверхности селезенки. Желудок же лишь боль -
шой кривизной свободно нависает спереди над
верхним краем значительно глубже расположен -
ной селезенки.
К нижней части внутренней пов ерхности се-
лезенки прилежит покрытая париетальной брю -
шиной передненаружная поверхность верхнего
полюса левой почки, а снутри — левый надпо-
чечник, отстоящий нередко на 1—1,5 см (рис.
277).

Ближе кпереди с нижней висцеральной по-
верхностью селезенки в большинстве случаев
соприкасается хвост поджелудочной железы,
положение которого хорошо видно на горизон-
тальных распилах живота (рис. 278).
Рядом с передним полюсом селезенки на не-
большом плоском или слегка вогнутом участке
внутренней поверхности к ней прилежит попе -
речная ободочная кишка при переходе ее в ни-
сходящую.
Задний полюс селезенки прилежит к пояс-
ничной части (к ножкам) диафрагмы, передний
конец выпуклой поверхностью лежит в поддер -
живающей связке (lig. phrenicocolicum).
Значительно проще топографические отно-
шения диафрагмальной поверхности селезенки,
которая сзади, сверху и снаружи прилежит к диа-
фрагме. Последняя отделяет селезенку от груд-
ной стенки и реберно-диафрагмального синуса
плевры, который при вдохе заполняется краем
легкого. Этим объясняются частые комбиниро-
ванные ранения селезенки со вскрытием плев -
ральной полости.
Индивидуальные особенности зависят от
многих указанных выше факторов, изменяю-
щих положение селезенки и соседних с ней ор-
ганов.
Так, при вертикальном положении желудка
(форма крючка) он в значительной степени при-
крывает селезенку спереди и площадь его сопри-
косновения с селезенкой больше, чем при гори-
зонтальном (желудок формы рога).
В случае хорошо выраженной левой доли пе-
чени она прилежит к заднему полюсу селезенки,
далеко вклиниваясь между ним и диафрагмой
(см. рис. 277).
Взаиморасположение селезенки и поджелу-
дочной железы также не всегда одинаково. При
S-образной форме pancreas и восходящем ее по-
ложении площадь соприкосновения с селезен-
кой обычно больше, чем при крючкообразной
форме с горизонтальным положением, при ко-
тором хвост железы расположен ниже, а сама
селезенка часто лежит вертикально.
Равным образом ободочная кишка, соеди-
ненная с диафрагмой длинной ободочно-диа-
фрагмальной связкой, меньше соприкасается с
селезенкой, чем высоко подтянутая, фиксиро-
ванная кишка.
Различны соотношения и с левой почкой.
При низком положении селезенки последняя за-
крывает спереди почти всю ее верхнюю поло-
вину.
465
Практически важны различия в соотношении
проекции селезенки и реберно-диафрагмального
синуса плевры. В 16% наблюдений все проекци-
онное поле селезенки находится в пределах гра -
ниц плеврального синуса (высокое положение
селезенки). В 6% граница плевры проходит на
уровне верхнего полюса селезенки (низкое по-
ложение органа). В этих последних случаях воз-
можно торакоабдоминальное ранение селезенки
без вскрытия плевры (М. Ф. Амбросовский).
Имеют место и возрастные различия. У груд-
ных детей селезенка прикрыта левой долей пе-
чени, дном желудка и поперечной ободочной
кишкой, ввиду чего тонкая перкуссия ее затруд -
нена (Н. П. Гундобин). По данным П. Н. Засу-
хина, верхний конец селезенки у них отделен от
диафрагмы тонким концом левой доли печени
в 50%; на 2-м году жизни ребенка это наблю-
дается реже. Так как у детей раннего возраста
селезенка лежит ближе к позвоночнику, позади
нее всегда находится левый надпочечник.
С возрастом изменяется взаиморасположе-
ние селезенки и поджелудочной железы. У ново -
рожденных последняя не доходит до ворот се-
лезенки, позднее приближается к ним (Ф. И.
Валькер). К 7—10 годам жизни обычно устанав-
ливаются те же топографические отношения,
что и у взрослых.
Топография селезеночной ножки. С практиче-
ской точки зрения по аналогии с другими орга-
нами в селезенке различают ножку, которая тя-
нется от ее ворот вправо и к задней стенке жи-
вота. В известной мере она имеет значение фик-
сирующего аппарата. В состав селезеночной
ножки входят кровеносные сосуды, нервы и лим -
фатические пути, обеспечивающие жизнеспо соб-
ность и функциональные отправления органа.
Все эти образования окружены большим или
меньшим количеством жировой клетчатки и
расположены между двумя листками брюшины,
составляющими диафрагмально-селезеночную
связку.
Существуют различные мнения о брюшин-
ных листках, участвующих в образовании селе-
зеночной ножки. Отчасти это объясняется слож -
ностью положения брюшины при переходе на
селезенку и непостоянством связочного аппа-
рата. Одни, например, считают, что в образова-
нии ножки селезенки принимает участие желу-
дочно-селезеночная связка (Couinaud), другие
отрицают это. Не одинаковы мнения и о сте-
пени участия lig. phrenicolienale в формирова-
нии ножки, равно как и описание самой этой
466

Рис. 276. Положение селезенки при пустом желудке (по А.

Ю. Созон-Ярошевичу), поперечные распилы живота.
1 — печень; 2 — нижняя полая вена; 3 — аорта; 4 ■— селезенка; 5 — желудок; 6 — pancreas; 7 — кишечные петли; 8 — v. portae.

связки (см. выше). Тем не менее хирургу необ-
ходимы данные, руководствуясь которыми мож-
но было бы анатомически грамотно произ-
водить хирургические вмешательства.
Прежде всего следует иметь в виду, что спе-
реди все элементы селезеночной ножки непо -
средственно закрыты листком брюшины, ко-
торый тянется от передней поверхности подже-
лудочной железы к воротам селезенки. Сзади
и слева селезеночную ножку выстилает листок
брюшины, переходящий на за дне внутреннюю
поверхность селезенки с диафрагмы и области
левой почки. Совершенно очевидно, что желу-
дочно-селезеночная связка непосредственного
отношения к элементам ножки селезенки не
имеет, хотя и содержит некоторые сосудисто-
нервные образования; она лишь свободно на-
висает над ножкой, переходя в области ворот
селезенки в листок брюшины, составляющий
заднюю стенку полости малого сальника.
Однако практически, при необходимости
экстренной остановки кровотечения, в ряде слу -
чаев накладывают зажим на ножку селезенки
или захватывают ее пальцами вместе с желу-
дочно-селезеночной связкой, проходя снизу, со
стороны lig. phrenicocolicum. Это обычно легче
удается при длинной ножке и оказывается по-
лезным потому, что в lig. gastrolienaie проходит
ряд артериальных и венозных коллатералеи, ко -
торые могут способствовать кровотечению из
селезенки, несмотря на сдавление основных сосу-
дистых магистралей проксимально.
 467

Рис. 276. Продолжение.

Положение селезенки при наполненном желудке.
1—6 — то же, что на а.

Ножка селезенки в известной мере подвижна
и растяжима. Вместе с тем в силу большей
фиксации заднего полюса органа осмотреть гла-
зом и выделить отдельные элементы ножки с
задней поверхности даже на выведенной в рану
селезенке обычно не удается. Для того, чтобы
увидеть и произвести изолированное выделение
сосудистых образований селезеночной ножки,
необходимо вскрыть полость малого сальника
и рассечь заднюю (брюшинную) стенку его вбли-
зи ворот селезенки, над хвостом поджелудочной
железы.
В практике иногда выгоднее мобилизовать
элементы ножки от ворот селезенки, не прибе-
гая к предварительному рассечению lig. gastro-
lienale, тем более, что последняя подвижна и до -
вольно легко отделяется вместе с задним лист-
ком париетальной брюшины.
При этом меньше травмируется и поджелу-
дочная железа.
Различают длину селезеночной ножки, счи-
тая от ворот селезенки по ходу основных крове-
носных сосудов, и ширину или высоту, под ко -
торой понимают измерение, соответствующее
продольной оси органа. Однако точные ориен-
тиры для проведения этих измерений не опре-
делены.
Размеры ножки значительно варьируют и за-
висят от формы и длины селезенки, характера
ветвления сосудов, выраженности связочного
аппарата и степени прилежания хвоста поджелу -
дочной железы.
468

Ряс. 277. Топография селезенки.

Левая реберная дуга удалена, рассечены lig. gasirolienjile и частично lig. gascrocoLicurn, желудок оттянут вправо и вперед, рас-
препарована задняя стенка полости малого сальника; 1 — левая доля печени; 2 — диафрагма; 3 — селечетаа; 4 — левая почка;
5 — надпочечник; 6 — a. Henalis; 7 — v. IJcnalis; 8 — pancreas; 0 — COIOD Iransversum (перес*чена).
 469

Рис. 278. Положение органов на поперечньи распилах живота (по Н. И. Пирогову).

Представлена левая поло пи на распилов, изображающая нижнюю поверхность последних, а — распил на уровне XI грудпого позвонка' 1
— полость малого сальника; 2 — левая лотка; 3 — селе-тенка; 4 — дно желудка; J — colon descendens; 6 — colon Iransversum; б — распил на
уровне XII грудного позвонка: / — бршшнан аорта; 2 — левый надпочечник; 3— левей почка; 4 -— хвост поджелудочной железы; 5 — се-
лезенка; 6 — colon descendens; 7 — петли тонких киши», 8 — colon transversum.

Так, при распространенном hilus, наблю-
даемом в 70% (Michels), ножка селезенки зна-
чительно шире, чем при компактном, и дости-
гает 10,5 см, тогда как при втором поперечник
ее равен 3—4 см.
Хвост поджелудочной железы в 33% входит,
в ворота селезенки, и тогда ножка оказывается
короткой, причем париетальная брюшина с pan-
creas прямо переходит на селезенку, не образуя
связки. В результате нередко при спленэктомии
приходится резецировать хвост поджелудочной
железы, в ряде же случаев случайное отсечение
его может остаться не замеченным и явиться
причиной развития серьезных послеоперацион -
ных осложнений.
В */3 наблюдений хвост поджелудочной же-
лезы находится на различных расстояниях от
селезенки. В этих случаях ножка селезенки имеет
значительно большую длину. Сравнительно
часто (39,2%) ножка селезенки вообще пред-
ставлена в виде брыжейки, в которой идут ма-
гистральные сосуды (А. Ю. Созон-Ярошевич).
Наблюдаются различные сочетания выра-
женности отдельных элементов и размеров се-
лезеночной ножки, что определяет внешние ин-
дивидуальные ее особенности. В целом разли-
чают: длинную и узкую ножку селезенки, корот-
кую и широкую.
В первом случае длина ножки преобладает
над шириной, ворота селезенки компактны, со-
суды входят в них одним пучком, число ветвей
артерии не превышает 3—4, калибр их значите-
лен, поджелудочная железа отстоит до 6 см, и
селезенка как бы висит на брыжейке.
470
При короткой и широкой ножке преобладают
поперечные ее размеры, ворота селезенки имеют
длину около 10,5 см и занимают не менее %
медиальной поверхности органа, сосудистое по -
ле ножки широкое, с обилием боковых ветвей
и связей, поджелудочная железа вплотную при-
лежит к почечной поверхности и воротам селе-
зенки.
При длинной и узкой ножке селезенка легко
смещается и выводится в рану, иногда настоль-
ко, что удается произвести полный ее поворот,
селезеночные сосуды обычно легко удается
сжать пальцами без особого риска травмирова-
ния поджелудочной железы. Спленэктомия в
этом случае выполняется сравнительно легко.
Короткая и широкая ножка селезенки, наобо -
рот, нередко является камнем преткновения для
хирурга. Здесь селезенку трудно вывести, она
мало смещаема; многочисленные рассеянные со-
суды часто не удается охватить пальцами, и по-
пытки остановить таким способом кровотече-
ние оказываются безуспешными. Наложение
жомов в этих случаях, даже у самых ворот се-
лезенки, может вести к раздавливанию хвоста
поджелудочной железы. Быстрое вскрытие по-
лости малого сальника при кровотечении из
поврежденной селезенки и отыскание магист-
ральных сосудов под париетальной брюшиной
у верхнего края поджелудочной железы здесь
обычно приносит больше пользы, нежели от-
меченные выше приемы.
Размеры селезеночной ножки резко изменя-
ются при ряде патологических состояний. На-
пример, в случае спленомегалии ширина ножки
может достигать 20—30 см с сильным разви-
тием вен; увеличивается и ее длина за счет рас-
тяжения кровеносных сосудов и связок.
Топографические отношения элементов се-
лезеночной ножки также значительно варьи-
руют. Поскольку нервы и лимфатические сосу-
ды идут вдоль кровеносных, практически необ-
ходимо учитывать взаиморасположение арте-
рий, вен и их отношение к поджелудочной же-
лезе.
Чаще всего (65%) сосуды селезеночной нож-
ки расположены спереди от хвоста поджелудоч -
ной железы (О. В. Пронин), ближе к его верхнему
краю (44—45%). Иногда же (2—3%) сосуды на-
ходятся позади хвоста поджелудочной железы
(А. Ю. Созон-Ярошевич). По данным П. П. Пет-
рова, такие соотношения кровеносных сосудов
с хвостом поджелудочной железы наблюдаются
в 10%. Нередко селезеночная вена лежит сзади
хвоста pancreas, а артерия спереди.

Глава VIII
ХИРУРГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ
ТОНКОЙ КИШКИ
Общая характеристика
Т
онкая кишка, intestinum tenue, состав-
ляет около 4/5 длины всего
желудочно-кишечного тракта. В ее
состав не включают обычно
двенадцатиперстную кишку, резко
отличающуюся своим строением и функцией и
описываемую поэтому отдельно (см. гл. IV).
Под наименованием тонкой кишки принято
рассматривать в хирургической литературе лишь
часть тонкой кишки, снабженную брыжейкой.
Последнюю делят на тощую, intestinum jejunum,
и подвздошную кишку, intestinum ileum, между
которыми нет четкой границы. Тем не менее и
по внешнему виду (цвет, диаметр, толщина), и
по внутреннему строению слизистой (складки,
пейеровы бляшки, солитарные фолликулы и
т. д.) выделяют тощую кишку, на долю которой
приходится 2/5 общей длины брыжеечной части
тонкой кишки и подвздошную кишку, состав-
ляющую 3/5 длины этой части кишки. Приведен-
ное деление брыжеечной части тонкой кишки
было предложено еще в древности на том осно -
вании, что верхний отдел тонкой кишки у тру-
пов всегда находили пустым; нижний отдел по -
лучил свое название благодаря расположению
в подвздошной ямке таза.
Началом тощей кишки является место, где
восходящая часть двенадцатиперстной кишки
образует двенадцатиперстно-тощекишечный из-
гиб, flexura duodenojejunalis. Нижней границей
подвздошной кишки является илеоцекальная за -
слонка. Начало и конец тонкой кишки фиксиро -
ваны к дорсальной стенке брюшной полости,
чем обусловливается их некоторое топографи-
ческое постоянство.
На всем протяжении тонкая кишка имеет
брыжейку различной длины, благодаря которой
обеспечивается некоторая подвижность кишки
и определенное положение последней в виде пе-
тель в брюшной полости. На топографическое
расположение петель тонкой кишки влияют по -
ложение тела человека, длина брыжейки, напол -
нение рядом лежащих органов, наполнение тон -
кой кишки и др.
471
Длина тонкой кишки подвержена большим
индивидуальным колебаниям и варьирует от 300
до 1100 см.
Учитывая такую вариабельность размеров,
при обширных резекциях хирург должен изме-
рять не только удаляемую часть, но прежде все-
го оставляемую, так как от этого зависит исход
операции.
В тонкой кишке под влиянием желудочного
сока, желчи, ферментов поджелудочной железы,
секрета бруннеровых желез и собственно кишеч -
ного сока пищевой химус расщепляется до ко-
нечных продуктов переваривания, часть из них
переводится в легко усвояемую физико-химиче-
скую форму и всасывается, а оставшаяся часть
содержимого постепенно передвигается к тол-
стому кишечнику.
Сложный процесс пищеварения осуществля-
ется многогранной функцией тонкой кишки:
секреторной, моторной, всасывательной и вы-
дел ительной..Выполнение этих функций обеспе -
чивается сложным анатомическим строением
стенки тонкой кишки, каждый из слоев которой
(слизистый, подслизистый и мышечный) имеет
свои особенности.
В слизистой оболочке тонкой кишки нахо-
дится большое количество желез, выделяющих
в сутки до 2 л кишечного сока. Этот сок содер-
жит различные ферменты: эрепсин, щелочную
фосфатазу, энтерокиназу, нуклеазу, липазу,
ин-вертазу, лактазу и др., которые завершают
переваривание пищевого химуса после
воздействия на него желудочного и
панкреатического соков и желчи. Под
действием кишечного сока углеводы
распадаются до моносахаридов, жиры — на
жирные кислоты и мыла, белки — до амино-
кислот. Как указывают Г. К. Шлыгин, С. М.
До-ценко и Л. С. Фомина, выработка ферментов
происходит в основном в верхних отделах. Фер -
ментативный состав кишечного сока зависит от
характера пищи.
На слизистой оболочке тонкой кишки име-
ется большое количество ворсинок (до 40 на
1 мм 2 ). Анатомическое строение их весьма
сложно. Быстрое всасывание кишечного содер-
жимого происходит в результате ритмичных
 472
сокращений мышечного слоя ворсинки, которая
функционирует как насос, и благодаря большой
всасывательной поверхности ее. В результате
электронно-микроскопического исследования ку-
-, тикулярного слоя ворсинки удалось установить,
) что на каждой каемчатой и бокаловидной клетке
имеется еще около 1500—73000 микроворсинок,
значительно увеличивающих всасывательную
поверхность.
Выделительная функция тонкой кишки со-
стоит в выведении через слизистую оболочку
некоторых солей, органических веществ и ядов
(при уремии, диабете) и регулируется
нервно-гуморальным путем (С. С. Полтырев, П.
И. Жеребцов).
Особенности строения мышечной оболочки и ее
иннервации обусловливают целый ряд дви->
жений тонкой кишки: перистальтические, анти-|
перистальтические, ритмическую сегментацию, '
маятникообразные. Все эти движения осуществ-
ляют перемещение пищи в нижележащие отделы
кишечника, смешивание пищи с различными
секретами, непосредственный контакт пищевой
кашицы со слизистой и улучшение тока крови и
лимфы.
Секреторная, моторная и всасывательная
функции тонкой кишки тесно связаны между со-
бой. Последовательность и гармоничность ра-
боты кишки регулируется сложным нервным ап -
паратом, который заложен непосредственно в
ее стенке и управляется симпатической и пара-
симпатической нервной системой. Наличие
ин-трамурального нервного аппарата создает
возможность возникновения коротких
рефлекторных дуг, регулирующих моторную,
секреторную и всасывательную функции
кишки.
Движения тонкой кишки возбуждаются как
механическим, так и химическим путем. Кишеч -
ный химус, газы, кислоты раздражают баро- и
хеморецепторы, и при этом импульсы, возни-
кающие в них, рефлекторно повышают мотор-
ную активность кишки.
Из тонкой кишки посылаются импульсы и на
другие органы пищеварительной системы
(висцеро-висцеральные рефлексы), в результате
чего создается единая функциональная система.
Пищеварительный тракт находится в тесном
функциональном взаимодействии с другими
системами организма. Спастические сокраще-
ния кишок или чрезмерное их растяжение сопро -
вождаются общими нарушениями в организме:
урежением или учащением пульса, дыхания, из-
менением кровяного давления,
изменением
функции всего желудочно-кишечного тракта.
В основе механизма этих нарушений лежат вис-
церо-висцеральные рефлексы.
Как было показано в работах Р. О.
Файтель-берга, даже в результате эмоций могут
возникнуть различные нарушения
всасывательной, моторной и секреторной
функций тонкой кишки.
Восно_ве сложной и многогранной функции
тонкой кишки лежат ее
анатомо-физиологиче-ские особенности и
тесные функциональные связи с другими
органами и системами организма и, в первую
очередь, с центральной нервной системой.
Сложность сосудистой системы тонкой киш -
ки, индивидуальные и возрастные различия со-
судов заставляют хирургов и анатомов и до се-
годняшнего дня изучать более детально
топо-графо-анатомические особенности
кровоснабжения тонкой кишки и учитывать
эти данные при использовании этой кишки для
пластики пищевода, желудка, толстой кишки,
влагалища, мочевого пузыря, мочеточника и др.
(В. Я. Бон-далевич, Ю. М. Лопухин, В. И. Филин,
А. А. Шалимов, С. С. Юдин и др.). Необходимо
учитывать, что жизнеспособность
трансплантата зависит в значительной мере от
индивидуальных особенностей архитектоники
сосудов брыжейки тонкой кишки.
Нередко возникновение острых патологиче-
ских процессов в брюшной полости в раннем
детском возрасте может быть объяснено поро-
ками эмбрионального развития тонкой кишки,
и знание нормального хода последнего будет
способствовать проведению операции более ра-
дикально и физиологично.
Развитие тонкой кишки и ее брыжейки
Развитие тонкой кишки и ее брыжейки теснейшим
образом связано с формированием всего
желудочно-кишечного тракта, так как все органы его
развиваются из единой первичной кишечной трубки.
На третьей неделе эмбриональной жизни, когда за-
родыш достигает 3 мм длины, из энтодермы образу-
ется первичная кишечная трубка. Она располагается па-
раллельно нервной хорде и оканчивается слепо в рото-
вом и дистальном отделах, соединяясь желточным сте-
бельком с желточным мешком.
С четвертой недели у зародыша начинается процесс
дифференциации органов брюшной полости: печени,
поджелудочной железы, желудка, кишечника.
В этот период латеральная мезодерма на каждой
стороне зародыша расщепляется на две части (листка) —
висцеральную и соматическую.
Висцеральная часть мезодермы сливается с эндо-
дермой, и вследствие этого слияния образуется много -

слойная кишечная трубка. Из эндодермы начинается об-
разование эпителия слизистой оболочки с ее железами,
а из мезодермы образуются мышечный слой, серозная
оболочка и брыжейка кишки.
В этот же период вследствие слияния соматической
мезодермы происходит образование брюшных и боко-
вых стенок тела эмбриона.
В процессе этого слияния из боковой пластинки ме-
зодермы формируются два листка серозной оболочки —
париетальный и висцеральный. Первый, соединяясь ме-
зенхимой с наружным зародышевым листком, выстилает
изнутри стенку вторичной полости тела. Второй покры-
вает кишечную трубку со всех сторон, за исключением
узких полос, где к ней прикрепляются две брыжейки —
дорсальная и вентральная, mesenterium dorsale и
mesen-terium ventrale. Вследствие этого образуются две
цело-мические полости, которые разделены между собой
дорсальной и вентральной брыжейками и сагиттально
расположенной кишкой (Patten).
Таким образом, у эмбриона 5 мм длины (4-я неделя
эмбриональной жизни) кишечная трубка во всю длину
покрыта брюшиной и имеет две брыжейки — дорсаль-
ную и вентральную. Последняя в дальнейшем сравни-
тельно рано исчезает на большей части своего протяже-
ния, сохраняясь только в области желудка и двенадцати-
перстной кишки.
Вследствие редукции вентральной брыжейки проис-
ходит соединение полостей целома и образование еди-
ной брюшной полости.
Кишечный тракт в этот период представляет собой
почти прямую трубку с незначительным изгибом в
центральной части. Он лежит по средней линии и фикси-
рован брыжейкой к задней стенке брюшной полости.
В брыжейку врастает верхняя брыжеечная артерия,
которая подходит к изгибу кишечной трубки. Это поло-
жение кишечной трубки называется первоначальным или
примитивным (рис. 279).
У одномесячного эмбриона в кишечной трубке вы-
деляют передний, средний и задний отделы. Тонкая
кишка развивается из среднего отдела ее.
Под средней кишкой понимается часть пищевари-
тельного канала от двенадцатиперстной до середины по-
перечной ободочной кишки. Желточным протоком она
делится на две части, расположенные приблизительно
параллельно друг другу: нисходящая — между двенадца-
типерстной кишкой и желточным протоком (лежит бо-
лее кпереди), восходящая — начинается с желточного
протока и заканчивается у передней части поперечной
ободочной кишки. Из переднего колена средней кишки
развиваются двенадцатиперстно-тощекишечный изгиб,
тощая и верхняя часть подвздошной кишки, а из заднего
колена — самая нижняя часть подвздошной и часть тол-
стой кишки.
У шестинедельного эмбриона кишечная трубка рас-
тет быстрее, чем полость тела, вследствие этого кишка
не помещается в брюшной полости и средний ее отдел
входит в пупочный канатик. При этом образуется так
называемая временная физиологическая пупочная грыжа.
Одновременно ниже желточного стебелька появляется
небольшое расширение. Этот участок соответствует бу-
дущей слепой кишке. Таким образом, на шестой неделе
у эмбриона появляется граница между тонкой и толстой
кишкой. Участок кишки, расположенный выше расши-
рения, превращается позже в тонкую, а ниже — в тол-
стую кишку. Диаметр тонкой кишки в этот период
зна-чителньо больше диаметра толстой. (Толстая кишка
ста-
473
новится больше в диаметре на 5-м месяце развития
эмбриона).
На седьмой неделе энтодермальный эпителий тон-
кой кишки пролиферирует до такой степени, что местами
кишечник становится непроходимым. Это закрытие про-
света кишечника вскоре исчезает, и кишечная трубка
покрывается однослойным цилиндрическим эпителием.
В этот же период происходит и образование ворсинок
и либеркюновых крипт.
В дальнейшем происходит поворот кишечника,
вследствие чего он приобретает положение, наблюдаемое
у взрослого человека. Весь процесс поворота кишечника
делится на три периода. Первый период занимает время
от 7-й до 10-й недели, второй период — от 11-й до 16-й
недели, третий — от 17-й недели до рождения.
Первый период поворота
к и ш е ч н и - к а начинается с седьмой недели
внутриутробной жизни, когда петля тонкой кишки,
находящаяся в пупочном канатике, поворачивается на
90° против хода часовой стрелки по отношению к
верхней брыжеечной артерии и переходит из
сагиттальной плоскости в горизонтальное положение (см.
рис. 279, б). Вследствие этого поворота
двенадцатиперстно-тощекишечный изгиб смещается под
брыжеечную ножку влево, нисходящее колено пупочной
петли располагается справа, а восходящее — слева. Ве-
дущими точками при повороте являются двенадцати-
перстно-тощекишечный изгиб и илеоцекальный угол.
Второй период поворота средней
кишки начинается с 10-й недели, когда эмбрион имеет
размер около 40—45 мм. Петли тонкой кишки, располо-
женные в грыжевом мешке, на 10-й неделе втягиваются
в сильно увеличивающуюся брюшную полость (репози-
ция пупочной грыжи). При сохранении этой эмбриональ-
ной фазы выпячивания кишечника в брюшной стебелек
ребенок рождается с врожденной пупочной грыжей.
После втяжения в брюшную полость освобожденные
петли кишечника поворачиваются еще на 180° против
хода часовой стрелки вокруг оси, образованной верхней
брыжеечной артерией.
Прежде всего возвращается в брюшную полость и
ложится под корень брыжейки переднее колено средней
кишки. Заднее колено (терминальный отдел подвздош-
ной кишки совместно со слепой кишкой) оказывается
полностью в левой половине живота.
На одиннадцатой неделе внутриутробной жизни вся
тонкая кишка уже полностью находится в брюшной по-
лости, хотя ротация кишечника продолжается. В резуль-
тате ротации терминальный отдел подвздошной кишки
совместно со слепой кишкой достигают эпигастральной
области. Поворот кишечника продолжается до тех пор,
пока илеоцекальный угол не достигнет правого верхнего
квадранта.
Конечным результатом второго периода является
поворот кишечника на 270° (90°+180°) от первичного
сагиттального положения.
Flexura duodenojejunalis остается под верхней бры-
жеечной артерией слева, а толстая кишка — впереди
двенадцатиперстной кишки. После того как произойдет
первоначальный поворот кишечной петли, тонкая кишка
претерпевает характерное спиральное свертывание
(Patten).
Третий период п о в о р о т а тонкой
кишки характеризуется тем, что терминальный отдел
подвздошной кишки совместно со слепой кишкой спу-
скается из правого верхнего квадранта в правую под-
вздошную область. Процесс опускания илеоцекального
tu?
 475

угла совершается на 4 —5-м месяце эмбриональной

бриогенеза могут касаться как самой кишки, так
жизни, однако он может затянуться и продолжаться
после рождения. и обратного развития желточного протока, по-
ворота тонкой кишки и брыжейки. Аномалии
После завершения нормального поворота тонкой
развития тонкой кишки часто сочетаются с ано-
кишки идет процесс фиксации брыжейки, так как она
еще не фиксирована и не спаяна с задней брюшной стен-
малиями других отделов желудочно-кишечного
кой, за исключением места, где начинается верхняя бры-
тракта (пищевод, желудок, толстая кишка), и с
жеечная артерия. Этот процесс происходит в период
врожденными уродствами других органов и сис-
третьего этапа поворота. Брыжейка тощей и подвздош-
тем, являясь, как правило, результатом нару-
ной кишок, начиная от flexura duodenojejunalis по направ-
лению косо вниз и вправо к слепой кишке, фиксируется
шения процессов развития всего организма в
к задней стенке брюшной полости, образуя корень бры-
жейки. целом.
В отношении этиологии этих отклонений су-
Здесь же необходимо отметить, что на 8—9-й неделе
внутриутробного развития в слизистой оболочке ки-
ществуют различные предположения: внутри-
шечника появляются первые бокаловидные клетки. В это
утробное воспаление кишок или перитонит у за-
же время формируются ворсинки, т. е. многочисленные
родыша, внутриутробная закупорка сосудов
выпячивания ее эпителия и подлежащей мезенхимы. На
брыжейки, заворот, инвагинация и т. д.; забо-
11—12-й неделе развития образуются круговые складки
и железы в виде мешочков и трубочек. На 5-м месяце
левания родителей (сифилис, туберкулез,
возникают лимфатические фолликулы и пейеровы токсо-плазмоз и др.); влияние факторов
бляшки.
наследственности, недостаточное питание
Перистальтические движения кишечника у плода
матери в первый месяц беременности и др.
возникают на 4-м месяце. К этому времени в тонкой
кишке скапливается меконий, который образуется из
(Louw, 1967).
слизи, отторгшихся клеток эпителия, желчи и волосков,
Пороки развития тонкой кишки сравнитель-
заглоченных вместе с плодовой водой. Меконий после
но редки. Однако многие из них требуют сроч-
рождения на 3—4-й день изгоняется. По зеленоватой от
ного оперативного лечения и дают большой про-
воздействия желчи окраске мекония можно ориентиро-
вочно установить время рождения ребенка. цент смертности, что заставляет хирургов изу-
К семи месяцам внутриутробного развития тонкая
чать их более подробно.
кишка в основном сформирована как в морфологиче-
Врожденные пороки развития тонкой кишки
ском отношении (слои, железы, лимфоидные элементы),
и брыжейки будут изложены по следующей
так и в функциональном. Поэтому после рождения недо-
ношенного ребенка на 7—8-м месяце беременности тон-
схеме:
кая кишка способна осуществить функцию пищеварения.
В утробном периоде кишечник и его содержимое I. Врожденные аномалии, р а з -
вившиеся
стерильны. Сразу же после родов в нем развиваются в самой кишке: а)
бактерии. а т р е - зия кишки; б) стеноз кишки; в)
Знание процесса развития тонкой кишки и ее бры-
дупликатуры кишки (энтерогенные кисты); г)
жейки представляет большой практический интерес, так
врожденное расширение тонкой кишки.
как становятся понятными те сложные топографические
взаимоотношения, которые возникают при нарушениях П. Нарушения о б р а т н о г о р а з -
поворота кишки, повороте в противоположную сторону
вития желточно - кишечно го про-
(situs viscerum inversus), при различных положениях илео-
т о к а : а) свищи желточного протока; б) кисты
цекального угла и пр. Это объясняет также различное
желточного протока; в) дивертикул подвздош-
отношение к брыжейке того или другого отдела кишеч-
ника у взрослых. ной кишки.
Ш. Нарушения п о в о р о т а кишеч-
Врожденные пороки развития н и к а : а) грыжи пупочного канатика; б) несо-
тонкой кишки и ее брыжейки стоявшийся поворот кишечника; в) ранняя оста-
новка поворота (нонротация); г) более поздняя
В процессе внутриутробного развития тон- остановка поворота (мальротация I); д) непра-
кой кишки возможны нарушения эмбриогенеза, вильный поворот (мальротация II); е) врожден-
следствием чего могут возникнуть разнообраз- ный заворот средней кишки; ж) синдром Лядда;
ные аномалии тонкой кишки. Нарушения эм- з) поворот кишечника в обратном направлении;
и) общая брыжейка.

Рис. 279. Схема нормального поворота кишечника (по Patten).

кишечник до начала поворота расположен в сагиттальной плоскости и связан с желточным мешком; б — начало поворота; петля средней
а ___
кишки, расположенная в пупочном канатике, поворачивается на 90° против хода часовой стрелки из сагиттальной плоскости в горизонтальную,
слепая кишка находится слева внизу; в — продолжение поворота еще на 180° и одновременное самовправление пупочной грыжи, слепая кишка
в эпигастральной области; г — дальнейшее развитие поворота, слепая кишка расположена в правом верхнем квадранте, кишечник повернулся
на 270°; д__ опускание илеоцекального угла в правую подвздошную область и фиксация брыжейки толстой кишки к задней брюшной стенке.
476
В практике встречаются перечисленные ано-
малии как самостоятельно, так и -в сочетании
с аномалиями других органов, что обязывает
xnpypia во время операции производить тща-
тельный осмотр всех отделов желудочно-кишеч-
ного тракта.
I. Врожденные аномалии раз-
вития в самой кишке. Атрезия тон-
кой кишки. Эта патология встречается крайне
редко — 1 случай на 20 000 родов (Toschowski
и Wichitila). Чаще всего она наблюдается в
две-надцатиперстно-тощекишечном изгибе, у
места, где в эмбриональном периоде в кишку
впадал желточный проток, а также в месте
перехода подвздошной кишки в слепую.
Анатомически различают две формы
атре-зии: первая — когда просвет кишки закрыт
перепонкой, вторая — когда кишка
заканчивается слепо и соединяется с ее
дистальным отделом плотным фиброзным
тяжом, не имеющим просвета. Таких слепых
мешков и тяжей на протяжении кишки может
быть несколько (С. Д. Тер-новский).
Вышележащие отделы тонкой кишки обычно
растянуты и могут достигать диаметра 3—4
см. В связи с этим стенка кишки истончается, и
возникает местная ишемия с последующим
некрозом и перфорацией. От места рас-
положения атрезии кишки зависит и время появ-
ления клинических признаков непроходимости.
Чем выше располагается сужение, тем раньше
развивается картина непроходимости.
Врожденный стеноз кишки. В то время как
при атрезии просвет кишки совершенно закрыт,
при стенозе просвет ее загорожен перфориро-
ванной перепонкой или сужение возникает за
счет уменьшения всего просвета кишки до
2—3 мм в диаметре и меньше.
Кишка над местом стеноза расширена. Сте-
пень этого расширения зависит от диаметра от-
верстия в суженной части кишки, а также от
срока жизни ребенка. Чем уже отверстие и боль-
ше срок жизни, тем больше дилатация кишки.
По данным Лядда, стенозы развиваются чаще
в верхних отделах тонкой кишки. Так, из 22 слу-
чаев стенозов 11 были в двенадцатиперстной
кишке, 7 — в тощей и 2 — в подвздошной. Кро-
ме того, если атрезия может быть множествен-
ной, стеноз обычно бывает только в одном
месте.
Основной причиной возникновения атрезии
и стенозов является нарушение роста эпители-
альных клеток в кишке на 2—3-м месяце жизни
плода (В. М. Пэттен).
Дупликатуры кишки. Обычно это полые об-
разования овальной формы, различной величи-
ны, состоящие из гладких мышц и слизистой
той части кишки, дупликатурой которой они яв-
ляются. Чаще всего они встречаются в области
подвздошной кишки, особенно вблизи
мекке-лева дивертикула, и имеют общие сосуды
с кишкой, что следует учитывать при их
удалении.
Врожденные расширения тонкой кишки чаще
всего наблюдаются вследствие изменений в
ганглиозных клетках plexus myentericus в опре-
деленных участках кишки.
П . Н а р у ш е н и я о б р а т н о г о р а з вития
ж е л т о ч н о - к и ш е ч н о г о п р о т о к а . Видное
место в хирургической патологии тонкой кишки
играет задержка обратного развития ductus
omphaloentericus. Как известно из эмбриологии
тонкой кишки, желточный проток соединяет
кишечную трубку с желточным пузырем. К началу
2-го месяца утробной жизни он запустевает, а к
3-му месяцу полностью исче- * зает, и кишка теряет
связь с пупком. При задержке обратного развития
желточного протока возможно образование
различных патологических состояний, которые
имеют значение в хирургической практике:
1. К моменту рождения сохранен весь проток,
который открывается в области пупка в виде
губовидного свища (рис. 280). Через этот свищ
может выделяться то или иное количество ки
шечного содержимого в зависимости от диа
метра свища. При широком свище у ребенка
при натуживании или плаче может выпячиваться
стенка свища или слизистая кищки.
М. И. Ростовцев выделяет три степени вы-
падения: 1) выпадение только слизистой обо-
лочки протока; 2) выпадение всех слоев стенки
протока; 3) выпадение участка кишечной петли,
в которую он открывается (инвагинация). При
выпадении 3-й степени развиваются явления не-
проходимости кишечника.
2. Желточный проток облитерирован в об
ласти пупка и соединен с меккелевым диверти
кулом (см. рис. 280, б).
3. Желточный проток облитерирован только
у кишечного конца. Периферическая часть про
тока образует свищ, из которого выделяется бес
цветная слизь.
4. Облитерированы оба конца протока. В сред
ней замкнутой полости скапливается слизистое
отделяемое и приводит к образованию кист —
энтерокистом (см. рис. 280, в). При всех опи
санных видах аномалий имеется дивертикул.
 477

Рис. 280. Различия форм меккелева дивертикула.

о — дивертикул, открывающийся отверстием на пупке; б — дивертикул, связанный с пупком при помощи волокнистого
тяжа; в — образование кисты в области тяжа; г — меккелев дивертикул.

Дивертикул подвздошной кишки. Одной из кишечной непроходимости, локальных воспа-

наиболее часто встречающихся аномалий тон-
кой кишки является дивертикул подвздошной
кишки, diverticulum ilei (см. рис. 280, г), который)
впервые описал Meckel в 1809 г. Дивертикул \
является остатком эмбрионального
желточно-кишечного протока, соединяющего
подвздошную кишку эмбриона с желточным
пузырем. В норме этот проток облитерируется
от пупка на 5—8-й неделе развития плода.
Когда сохраняется проксимальный отдел
желточного протока, то возникает дивертикул.
Критической стадией образования его является
конец 1-го месяца внутриутробной жизни. Он
наблюдается у 2—3% всех трупов, причем чаще
встречается у мужчин. Может быть причиной
лений (дивертикул ит), пептических язв, ослож-
няющихся кровотечением, и др. Дивертикул мо-
жет быть коротким культеобразным выпячива-
нием тонкой кишки или иметь коническую, ци-
линдрическую или колбовидную форму различ -
ных размеров. Длина непостоянна, от 1,2 до
10—12 см. М. И. Ростовцев описал дивертикул
длиной 26 см. Дивертикул чаще всего отходит
от нижних отделов подвздошной кишки, обыч-
но на расстоянии 25—125 см от впадения ее
в слепую. Поэтому при вмешательствах на ор-
ганах брюшной полости при острых заболева-
ниях нижний отдел подвздошной кишки дол-
жен быть осмотрен на протяжении не менее
125 см от слепой кишки.
478
Основание дивертикула располагается чаще
всего против брыжеечной части тонкой кишки,
но может отходить и от любого отдела ее стен-
ки, включая и брыжеечный край. У места
от-хождения, как правило, имеется сужение
просвета кишки.
Диаметр дивертикула весьма различен и ко-
леблется от гусиного пера до диаметра тонкой
кишки и более. При узком дивертикуле он мо-
жет напоминать собой червеобразный отросток.
В некоторых случаях из-за наличия сужений и
расширений он имеет четкообразный вид. На-
блюдаются булавовидные расширения верхуш-
ки дивертикула, доходящие до размеров ку-
лака.
Стенка дивертикула повторяет строение киш-
ки, однако здесь имеются и свои особенности,
к которым необходимо отнести: 1) слабое раз-
витие циркулярных складок на слизистой обо-
лочке при наличии лишь одной высокой цир-
кулярной складки у основания дивертикула, ко-
торая закрывает его просвет. Кроме того, на
слизистой могут иметься участки, строение ко-
торых сходно со строением слизистой желудка
(13%), а в некоторых случаях дивертикул мо-
жет быть выстлан такой слизистой на всем про-
тяжении. Реже в стенке дивертикула находят
ткань поджелудочной железы или участки, сход-
ные по своему строению с околоушной железой
(В. А. Ваташов); 2) отсутствие циркулярной
мускулатуры в некоторых участках верхушки и
тела дивертикула, где подслизистый слой при-
мыкает непосредственно к продольной муску-
латуре и, естественно, стенка дивертикула в этом
месте будет тоньше по сравнению с другими
отделами (А. В. Борисов). Эти особенности могут
быть морфологической предпосылкой для обра-
зования язв и перфораций стенки дивертикула,
которые наблюдаются в клинической практике.
Кровоснабжение дивертикула осуществля-
ется за счет артерии диаметром в 2—2,3 мм,
отходящей, как правило, от 11-й или 12-й ки-
шечных артерий, и является их непосредствен-
ным продолжением. Дивертикул покрыт сероз-
ной оболочкой и нередко имеет собственную
брыжейку. Обычно он свободно лежит в брюш-
ной полости, иногда он соединен с брюшной
стенкой, корнем брыжейки или близлежащей
петлей кишки тяжом, не имеющим просвета.
III. Нарушения п о в о р о т а кишеч-
н и к а . В каждом из трех периодов нормаль-
ного поворота кишечника процесс может быть
нарушен и привести к различной патологии.
1. Врожденная пупочная грыжа связана с за
держкой поворота в первом периоде, когда ки
шечник задержался в желточном мешке. При
этой патологии полностью отсутствует пово
рот кишечника, чего не наблюдается при врож
денных пупочных грыжах от недостаточного
развития передней брюшной стенки.
Во втором периоде поворота кишечника сле-
дует отметить возникновение следующих поро -
ков развития:
2. Несостоявшийся поворот кишечника. Эта
аномалия наблюдается, когда средняя кишка
возвратилась из желточного мешка в полость
брюшины, но не совершила дальнейшего пово
рота (поворот только на 90°). Топографическое
положение кишечника при этом будет следую
щим: двенадцатиперстная кишка будет нахо
диться по правой стороне от верхней брыжееч
ной артерии, тонкая кишка — в правой половине
брюшной полости, а терминальный отдел под
вздошной кишки будет переходить влево,
к
месту расположения слепой кишки. Такая ано
малия может ничем не проявиться и быть слу
чайной находкой при операции или рентгено
логическом исследовании.
3. Ранняя остановка поворота (нонротация).
Поворот кишечника прекратился после первого
поворота в направлении против хода часовой
стрелки на 90°. При этом тонкая кишка распола
гается справа, слепая кишка и выходящая обо
дочная кишка — слева.
4. Поздняя остановка поворота (мальрота-
ция I) наблюдается, когда средняя кишка по
вернулась только на 180°; при этой аномалии
нижняя часть двенадцатиперстной кишки рас
полагается под корнем брыжейки, слепая и вос
ходящая ободочная кишка — по средней линии.
5. Неправильный поворот (мальротация
II)
наблюдается в случае, когда кишка после пер
вого поворота на 90° против часовой стрелки
в дальнейшем поворачивается по ходу часовой
стрелки на 90—180°; нижняя часть двенадцати
перстной кишки при этом располагается впе
реди брыжейки.
6. Врожденный заворот средней кишки возни
кает при неполном повороте кишки с наличием
общей брыжейки.
7. Врожденный заворот средней кишки со
сдавлением извне двенадцатиперстной кишки
тяжами брюшины или слепой кишкой известен
в литературе как синдром Лядда.
8. Поворот кишечника в обратном направле
нии приводит к извращенному положению внут -

ренностей, situs viscerum inversus. В этом случае
двенадцатиперстно-тощекишечный изгиб распо-
ложен справа, а слепая кишка — слева. Соответ-
ственно извращается и ход корня брыжейки —
сверху и справа вниз и налево.
9. «.Общая брыжейка» представляет собой
аномалию, развивающуюся при неполном по-
вороте кишечника и отсутствии сращения бры-
жейки восходящей ободочной кишки с задней
стенкой брюшной полости. При этом весь ки-
шечник, начиная от duodenum и кончая rectum,
расположен интраперитонеально и прикреплен
общей брыжейкой по средней линии к позвоноч-
нику.
Многие из приведенных аномалий вследствие
нарушения поворота кишки сами по себе редко
бывают причиной острых процессов в брюшной
полости, но могут вызвать большие диагности-
ческие затруднения и ошибки, если при этом не-
нормальном положении возникает воспаление
червеобразного отростка или кишечная непро-
ходимость.
Анатомическая характеристика
тонкой кишки и ее брыжейки
Тонкая кишка представляет собой полую
трубку, постепенно суживающуюся в кишечника определяется по свободному краю
дисталь-ном направлении. Она подразделяется
на тощую кишку, intestinum jejunum, и
подвздошную, intestinum ileum. Началом тощей
кишки является
двенадцатиперстно-тощекишечный изгиб,
flexura duodenojejunalis, где двенадцатиперстная
кишка переходит в тощую; окончание подвздош-
ной кишки — в месте впадения ее в слепую.
Тонкая кишка на всем протяжении прикреп-
лена к брыжейке и покрыта брюшиной со всех
сторон. Край кишки, прикрепленный к брыжей -
ке, называется брыжеечным morgo mesenterialis,
противоположный — свободным, margo libera.
В том месте, где серозная оболочка кишки пере -
ходит в серозные листки брыжейки, образуется
узкая полоска, свободная от брюшины, pars
nuda. Ширина ее зависит от толщины брыжейки:
чем толще брыжейка кишки, тем шире pars
nuda. В начальном отделе тощей кишки pars
nuda узкая (0,2—0,5 см), чем ниже, тем она ста-
новится шире, и в терминальном отделе под-
вздошной кишки она может достигать 1,5 см.
Треугольное пространство между серозными
листками брыжейки и стенкой кишки заполнено
жировой клетчаткой, в которой располагаются
479
сосуды и нервы кишки (рис. 281). При поврежде -
ниях сосудов тонкой кишки здесь могут обра-
зовываться гематомы. Создается определенная
трудность и при наложении кишечного шва на
этом участке, так как шов через pars nuda, ли-
шенную брюшины, непрочен и часто расходится.
Форма тонкой кишки изменяется в зависи-
мости от функционального состояния: при за-
полнении содержимым она напоминает ци-
линдрическую трубку, слегка согнутую по бры-
жеечному краю, во время перистальтического
сокращения — имеет четкообразную форму, из-
меняющуюся на глазах.
Длина т о н к о й кишки у взрослых
людей обоего пола колеблется в значительных
пределах: от 3,0 до 11,0 м.
По данным А. И. Таренецкого, она в среднем
равна 635 см, по Sappey — 730 см, по Д. Н.
Зер-нову — 537 см, по С. Н. Кахиани — 418
см, по Ю. М. Лопухину — 681 см.
Максимальная длина тонкой кишки более чем в
три раза превосходит минимальную. Такое
большое различие объясняется не только
истинным разнообразием размеров, но и
использованием разных методик при измерении
длины кишки. В настоящее время большинство
анатомов и хирургов пользуются методом
Саппея—Таренецкого, по которому длина
провощенной ниткой in situ.
Данные относительно длины тонкой кишки,
полученные анатомами на трупе, в значительной
степени расходятся с данными, полученными у
живого человека. При жизни, вследствие мы-
шечного тонуса, кишечник значительно короче.
Так, измеряя длину тонкой кишки у живого че-
ловека путем пропускания через
желудочно-кишечный тракт полиэтиленовой
трубки, было установлено, что она равна 261 см,
а всего пищеварительного тракта — 453 см, при
колебаниях от 394 до 536 см (Hirsch, Ahreus,
Blanken-horn, 1956). По мнению ряда авторов,
прижизненная длина кишечника в среднем
около 450 см. Однако необходимо учитывать,
что на длину кишки оказывают влияние многие
факторы: пол, возраст, вес тела, физическое
развитие, характер питания, тонус мускулатуры
кишки, внутрибрюшное давление, температура
тела и др.
Введение парасимпатических веществ приво -
дит к сокращению, а следовательно, и к укоро-
чению тонкой кишки до 12% ее первоначальной
длины. Это же отмечается при заболеваниях пе-
чени, почек, кишок и брюшины. Переход с жид-
480

Рис. 281. Петля кишки совместно с брыжейкой.

/ — вишенная артерия; 2 — кишечные аркааы; J — прямые сосупы; 4 — кишечная вена; 5 — лимфатический брыаесчныИ
узел; 6 — слизистая оболочка; 7 — попслиэистая оболочка; S — мышечные слои; 9 — серозная оболочка; 10 — два листка
брыжейки.

кой пищи на твердую приводит к удлинению
тонкой кишки в среднем на 9%, при лихорад-
ке — до 21%. Так же действуют и симпатиче-
ские вещества.
Возрастные различия. Длина тонкой кишки
от момента рождения и до 20 лет нарастает.
У взрослых тонкая кишка в 2—2,5 раза длиннее,
чем у новорожденного (В. Д. Пономарева).
Однако, как показали исследования Ф. Г.
Де-беле, В. Фроловского, Н. И. Ансерова,
увеличение длины кишки неодинаково в разных
возрастах.
Нарастание длины особенно резко выра-
жено в трех возрастных группах: на
втором
месяце жизни, в возрасте от 1 до 3 лет, когда
организм от однородной молочной пищи пе-
реходит к смешанной, и в период полового
созревания, когда имеет место усиленное раз-
витие всех функций организма. В более старшем
возрасте увеличение длины кишки идет незначи-
тельно (А. А. Хонду, Б. С. Лебедь).
В возрасте от 20 до 45 лет длина тонкой киш-
ки сохраняется на одном уровне (в 3 85 раза боль-
ше высоты тела — по П. О. Исаеву).
В пожилом и старческом возрасте длина и
диаметр тонкой кишки снова увеличиваются,
что объясняется уже атонией мышц кишки
(Ф. И. Валькер).

Индивидуальные изменения длины тонкой кишки в см
(по П. О. Исаеву)
Короткие
Очень
Возраст короткие
141—206
Новорожденные До 140
1 год................. До 223 224—307
16—18 лет ........ До 272 273—420
19 21 год До 272 273—423
.... До 315 316—445
41—50 лет ........ До 300 301—440
61—70 лет ........
Необходимо отметить, что в длине тонкой
кишки имеются большие индивидуальные коле-
бания, которые характерны для каждой возраст -
ной группы. Это заставило П. О. Исаева для
каждой возрастной группы выделить очень ко -
роткую, короткую, среднюю, длинную и очень
длинную тонкую кишку (табл. 3).
Касаясь вопроса половых различий в длине
тонкой кишки, необходимо отметить, что у но -
ворожденных обоего пола длина почти одина-
кова (Ф. Г. Дебеле, П. О. Исаев, С. Н. Кахиани,
Dreike и др.). Этих различий не установлено до
10 лет жизни ребенка.
П. О. Исаев считает, что у девочек старше
10 лет и у взрослых женщин всех возрастных
групп тонкая кишка короче на 8%, чем у соот-
ветствующих возрастных групп мальчиков и
взрослых мужчин.
По данным Г. С. Майзеля, средняя длина
тонкой кишки у мужчин равна 540 см, у жен-
щин — 487 см, причем эта длина колеблется у
первых — в пределах 340—875 см, у вторых —
310—735 см. По Ю. М. Лопухину, у мужчин
средняя длина тонкой кишки равна 698 см, у
женщин — 630 см.
Разница между приведенными данными не-
велика и лежит в пределах ошибки измерения.
Об этом свидетельствуют и данные П. О. Иса-
ева, который обследовал 2739 трупов (муж-
чин — 1596, женщин — 1143) и установил, что
индивидуальная изменчивость в пределах от-
дельной возрастно-половой группы относитель-
но небольшая. В разных возрастно-половых
группах коэффициент вариации колеблется в
пределах 20—29.
Многие исследователи пытались вывести ма -
тематическое соотношение между высотой тела
и длиной тонкой кишки. Это дало бы возмож-
481
Таблица 3
Средние Длинные Очень
длинные
207—338 339—404 405 и более
308—477 478—561 562 и более
421—716 717—865 866 и более
424—723 424—874 875 и более
446—706 706—833 834 и более
441—721 722—861 862 и более
ность определить длину тонкой кишки у живых
людей (Н. И. Ансеров, С. Н. Кахиани, П. О. Иса-
ев и др.).
Анализ результатов свидетельствует, что за-
кономерного соотношения между длиной ки-
шечника и высотой тела нет. Это связано прежде
всего с тем, что длина кишечника — величина
настолько изменчивая и непостоянная, что опре-
делить ее у живого человека с достаточной точ-
ностью без измерения1 — задача совсем невы-
полнимая.
Диаметр т о н к о й кишки уме ньша -
ется от верхнего отдела, где он колеблется от
3,5 до 4,8 см, к нижнему, где он равен у места
впадения в толстую кишку 2—2,7 см. Это обус-
ловливается тем, что тощая кишка приступает
раньше к переработке пищевой кашицы и имеет
дело с еще не уменьшенным ее количеством.
В связи с тем, что терминальный отдел под-
вздошной кишки значительно меньше в диа-
метре, здесь чаще развивается обтурационная
кишечная непроходимость и задерживаются
инородные тела (Я. И. Каминский, Haubrich,
Reifferscheid, 1962).
Просвет тонкой кишки у недоношенных и
новорожденных меньше, чем у грудных детей.
В дальнейшем он увеличивается до 21 года, при-
близительно до 40 лет держится на одном уров-
не, а затем снова заметно нарастает (Ф. И.
Валь-кер). Диаметр кишки у взрослых по
сравнению с новорожденными увеличивается
в 5—6 раз (В. Д. Пономарева).
Просвет кишки резко изменяется при раз-
личных патологических процессах. Так, при ки -
шечной непроходимости, вызванной медленно
нарастающим новообразованием или спайками,
просвет вышележащего отдела может значи-
тельно увеличиваться.
482
Толщина стенки тонкой кишки незначитель-
на (0,3—0,5 см) и вследствие сокращения мы-
шечной оболочки все время меняется. На всем
протяжении толщина ее несколько уменьшается
от начала к концу ее, равным образом от бры-
жеечного края к свободному.
На трупе тощая кишка обычно пуста, под-
вздошная наполнена кишечным содержимым и
раздута газами.
В е с к и ш е ч н и к а составляет (в пустом
состоянии): у новорожденного ■— 6—8%, в
1—10 лет — 4,5%, в 11—20 лет — 3,2%, в 21—
30 лет — 3,39% веса тела (Matthias, 1926).
Отделы тонкой кишки. С практической точки
зрения целесообразно выделить три отдела тон-
кой кишки: двенадцатиперстно-тощекишечный
изгиб, flexura duodenojejunalis, тощую кишку,
intestinum jejunum, подвздошную кишку,
intesti-num ileum.
Двенадцатиперстно-тощеки-
ш е ч н ы й и з г и б , о б р а з уе т с я в у ч а с т к е ,
где часть двенадцатиперстной кишки на уровне
I или, чаще, II поясничного позвонка слева пе-
реходит в начальную часть тощей кишки. Изгиб
этот фиксирован брюшиной и пучком гладких
мышечных волокон m. suspensorium duodeni (см.
гл. IV).
Форма двенадцатиперстно-тощекишечного
изгиба находится в полной зависимости от фор-
мы двенадцатиперстной кишки. Так, при под-
ковообразной, кольцевидной и V-образной фор-
мах, изгиб хорошо выражен и имеет форму
буквы «Л». В том же случае, когда duodenum
имеет неправильную складчатую форму, flexura
duodenojejunalis может быть не выражена и на-
блюдается более незаметный переход одного
отдела кишки в другой. В этих случаях перегиб
кишки, возникающий здесь при наложении
гаст-роэнтероанастомоза, особенно в пожилом
возрасте, может значительно нарушать
функцию анастомоза (В. Я. Шлапоберский и И.
В. Данилов).
В области изгиба кишки со стороны слизис-
той имеется большое количество поперечно рас-
положенных крупных складок, plicae circulares,
которые занимают от половины до двух тре-
тей окружности.
Вследствие того, что
двенадцатиперстно-тощекишечный изгиб
является переходным участком между
неподвижным отделом двенадцатиперстной
кишки и подвижным начальным отделом тощей
кишки, направление последней мо жет быть
различным: влево вниз, вправо вниз,
непосредственно книзу. В. Я. Шлапоберский и
И. В. Данилов, изучая положение
двенадцати-перстно-тощекишечного изгиба, в
большинстве наблюдений отметили ход
первой петли книзу с незначительным
отклонением в левую сторону, причем петля
обнаруживала большую подвижность. Сам же
изгиб является наиболее фиксированной частью
тонкой кишки.
Фиксация
двенадцатиперстно-тощекишечно-го изгиба
осуществляется подвешивающей связкой
duodeni (см. гл. IV) и брюшиной, образующей
складки у места перехода париетального листка
в висцеральный.
Верхняя двенадцатиперстная складка, plica
duodenalis superior, начинается от
двенадцати-перстно-тощекишечного изгиба,
идет обычно сверху справа вниз налево и
теряется в париетальной брюшине задней
стенки живота. Анатомическое положение
складки непостоянно, иногда она может
располагаться и более горизонтально и может
направляться снизу вверх (В. Я. Шлапоберский
и И. В. Данилов, И. А. Искренко). Складка
имеет серповидную форму, прозрачна, лишена
жировой клетчатки, бессосудиста и состоит из
двух листков брюшины. Длина ее колеблется от
5 до 7 см. Боковое прикрепление этой складки
на левой стороне соответствует нижней
брыжеечной вене, v. mesen-terica inferior. Она
может считаться опознавательным пунктом при
наличии ущемленной внутренней грыжи.
Нижняя двенадцатиперстная складка, plica
duodenalis inferior, расположена ниже предыду-
щей и представляет собой также дупликатуру
брюшины, идущую от
двенадцатиперстно-то-щекишечного изгиба в
пристеночную брюшину. Между этими
складками образуется несколько карманов,
наиболее выраженный из них верхний, recessus
duodenalis superior, в который могут проникать
петли кишок (грыжи Трейтца). Выраженность,
постоянство и количество карманов
индивидуально различны.
Двенадцатиперстно-брыжеечная складка, pli-
ca duodenomesocolica, — узкая складка, идущая
от восходящей части двенадцатиперстной киш-
ки к брыжейке толстой кишки. В ней обычно
проходят a. et v. colicae mediae.
Складки брюшины, образующиеся в области
двенадцатиперстно-тощекишечного изгиба, по
данным И. А. Искренко, встречаются в 67,9%
случаев, а в 32,1% случаев отсутствуют.
Кроме названных образований, принимаю-
щих участие в фиксации начального отдела тон -

кой кишки, встречаются еще широкие складки,
идущие от первой петли тощей кишки к mesoco*
Ion. Они тянутся на протяжении 3—6 см и фикси-
руют начальный отдел тощей кишки в горизон -
тальном положении. В состав их входит волок-
нистая соединительная ткань, покрытая лист-
ком брюшины. Эти складки были обнаружены
В. Я. Шлапоберским и И. В. Даниловым в 23
случаях из 74.
Двенадцатиперстно-тощекишечный изгиб
благодаря своей фиксации на левой стороне II
поясничного позвонка служит опознавательным
пунктом во время операции для нахождения на-
чала тощей кишки. Последний легко обнаружи -
вается по вскрытии брюшной полости, если при -
поднять большой сальник и оттянуть его кверху
вместе с поперечной ободочной кишкой и ее
брыжейкой, а тонкую кишку сместить вправо.
В этом положении видно место перехода две-
надцатиперстной кишки в тощую, flexura duode-
nojejunalis, и две брюшинные складки — plica
duodenojejunalis superior et inferior, расположен-
ные одна над другой (рис. 282).
Для облегчения нахождения flexura duodeno-
jejunalis при наложении желудочно-кишечного
соустья или ревизии органов брюшной полости
может быть использован способ А. П. Губарева
(см. стр. 609).
Тощая кишка, intestinum jejunum, яв-
ляется непосредственным продолжением две-
надцатиперстной. Дистальный отдел ее без рез -
кой границы переходит в подвздошную кишку.
Эту границу указывали некоторые авторы в
месте, где исчезают циркулярные складки на
слизистой~оболочке.
""Bescomps и Lalanbie указывали, что границу
целесообразно проводить по месту впадения
бывшего ductus omphaloentericus. Отсутствие от-
четливой анатомической границы между отде-
лами объясняет и то, что в руководствах при-
водятся различные соотношения между длиной
тощей и подвздошной кишки. Так, Д. Н.
Зер-нов, В. Н. Шевкуненко, Corning относят 3/5
длины к тощей кишке, 2 / 5 — к подвздошной,
а Н. К. Лысенко, М. Г. Привес, И. Ф.
Иванов, Б. В. Огнев, В. X. Фраучи, наоборот,
2
/ 5 относят к тощей, а 3/5 — к подвздошной.
Диаметр тощей кишки изменчив и не везде
одинаков: в верхней части он составляет около
ASM, а в нижней — около 3 см. Толщина стенки
тощей кишки незначительна и меняется в зав-
исимости от степени сокращения, однако она
толще, чем подвздошной кишки. Тощая кишка
483
на всем протяжении покрыта брюшиной, имеет
гладкую блестящую поверхность.
Слизистая оболочка тощей кишки имеет
темно-красный цвет и покрыта на всем протя-
жении нитевидными ворсинками, villi
intestina-lis, которые придают ей матовый,
бархатистый вид. Длина ворсинок около 1 мм,
они значительно больше, чем в
подвздошной кишке (0,5 мм). Поверхность
слизистой тонкой кишки значительно
увеличивается вследствие большого количества
циркулярных складок, plicae circula-res (рис.
283). Образованию складок способствует
подслизистый слой, который состоит из рыхлой
соединительной ткани, позволяющей слизистой
оболочке легко смещаться и собираться в
складки различной величины.
Складки слизистой в разных отделах тощей
кишки имеют неодинаковую высоту. Наиболее
высокие и длинные складки (до 5 см) находятся
в верхних отделах тощей кишки, где они могут
занимать 7г—2/з окружности ее с наиболее вы-
соким местом на середине складки. Будучи до-
вольно высокими (6—7 мм), они прилежат друг
к другу и направлены своими верхушками
дис-тально по ходу пищевой кашицы. В
опорожненной кишке циркулярные складки
накладываются одна на другую. В средней трети
длина и высота складок начинают
уменьшаться, расстояние между ними
увеличивается.
В эмбриональном периоде развития кишеч-
ные циркулярные складки отсутствуют. В пер-
вые месяцы после рождения появляются едва
заметные складки, которые создают определен-
ный рельеф слизистой. Хорошо развитые цир-
кулярные складки наблюдаются в кишке ребен-
ка после 4—5 лет. С возрастом высота и частота
складок увеличиваются.
Наличием складок слизистой
объясняется) тонкий перистый рисунок при
рентгенологиче- ) ском исследовании тощей
кишки. Этим же У объясняется наличие
тонкой ребристой исчер-ченности газового
пузыря над жидкостью с горизонтальным
уровнем на рентгенограммах тощей кишки при
ее непроходимости.
На всем протяжении тощей кишки в
подсли-зистом слое расположены отдельные
солитар-ные лимфатические фолликулы, folliculi
lympha-tici solitarii, в виде беловатых
возвышений различной формы. Чаще они
бывают плоской, линзо- или шарообразной
формы, реже — заостренной. От формы
фолликулов зависит положение покрывающей
его слизистой оболочки, которая может или
возвышаться над фоллику-
484

лом или образовывать углубление. Размеры их
различны; обычно они имеют длину 3-—J0 мм,
в поперечнике 0,5—1 мм. Располагаются
соли-тарные фолликулы в подслизистом слое
неравномерно. Есть участки, где наблюдается
большое скопление фолликулов, в других
участках их может не быть. Общее число
одиночных фолликулов колеблется в больших
пределах: у грудных детей — 3552, а у взрослых
— 5080.
Количество солитарных фолликулов к пери-
ферии увеличивается.
Строение солитарных фолликулов у детей
идентично их строению у взрослого, однако ве-
личина их значительно меньше. У новорожден-
ного длина фолликула колеблется от 0,1 до
1 мм, а у взрослых — от 3 до 10 мм (К. П.
Гун-добин). Размеры фолликулов могут
увеличиваться в 2—3 раза при воспалительных
процессах в тонкой кишке.
В тощей кишке встречаются скопления фол-
ликулов в виде бляшек, которые можно найти
в конечном отделе ее (В. Д. Пономарева,
Mil-lendorf). Однако в большей своей массе они
располагаются в подвздошной кишке, поэтому
будут описаны ниже.
Можно считать, что тощая кишка заполняет
верхнюю часть брюшной полости преимущест-
венно слева и в области пупка.
П о д в з д о ш н а я к и ш к а , intestmum ilei,
является продолжением тощей кишки. Конеч-
ный ее отдел, место впадения в слепую кишку,
отделяется подвздошпо-слепокишечной заслон-
кой valva ileocecale. Самый дистальный отдел
подвздошной кишки носит название концевого
или терминального отдела, ifeum terminate. На-
чиная от тошей кишки, ileum постепенно убы-
вает в диаметре. Наиболее узкое место —
тер-ыинальныЙ отдел — имеет 2—2,5 см.
Петли подвздошной кишки располагаются в
regio hypogastrica, regio umbilicalis и в полости
таза. Положение подвздошной кишки и ее под -
вижность во многом зависят от длины брыжей-
ки. В связи с тем, что брыжейка в нижнем от-
деле утолшена за счет обильного отложения
жира, pars rmda здесь значительно шире, чем в
верхних ее отделах, и доходит до 1,5 см.
Конечный отдел подвздошной кишки является
наиболее фиксированным, так как слепая кишка
не имеет брыжейки и располагается
мезопери-тонеально. Терминальный отдел
подвздошной кишки со слепой кишкой
представляют собой единое целое, так как
продольная мускулатура его переходит на
слепую кишку. С. Н. Кахиани
485
Prtc. 283. Слизистая оболочка тощей кишки
(схе мат и ч и ро ван о).
] — plicae cirLuljres; ^ ■— (unica serosa; 3 — брыюйэд 4 — мести
прикрепления 6|)ы«ейки.
в 5,7% случаев у детей и в 10% случаев у взрос-
лых наблюдал расположение терминального от -
дела подвздошной кишки на прошжении 8—
10 см мезоперитонеально. Этот участок тонкой
кишки был в таких случаях покрыт брюшиной
лишь спереди и с боков, а задняя ее стенка была
лишена брюшинного покрова и прилежала непо -
средственно к забрюшинной клетчатке. Терми-
нальный участок ilei был в этих наблюдениях
неподвижным.
В области илеоцекального угла образуются
складки брюшины, которые принимают участие
в фиксации конечного отдела подвздошной
кишки.
Более постоянным являются:
подвздошно-слепокишечная складка, pfica
ileocecalis, и гтод-вздошно-ободочная, plica
iJeocolica.
Подвздошно-слепокишечная складка идет ОТ
передней полуокружности конца подвздошной
кишки к слепой кишке и передней поверхности
брыжейки червообра:шого отростка. Она содер-
жит гладкие мышечные волокна.
Подвздошно-ободочная складка располагается
выше места впадения подвздошной кишки в сле-
пую и идет от передней поверхности ileum
lermi-nale по направлению к colon ascendens
(см. рис. 283).
Цвет подвздошной кишки как у детей, так и
у взрослых бледно-розовый. В старческом воз-
расте она приобретает бледно-желтый цвет.
Висцеральный листок брюшины придает ей
блестящий зеркальный оттенок. Цвет кишки
меняется в зависимости от функционального
состояния (перистальтика, наполнение кишеч-
ным содержимым). В процессе пищеварения она
более красная, раздутая газами и кишечным со-
486
Рис. 284. Сличистаи оболочка подвздошной кишки
(огематиз ировано).
;—foUiculi)>mphaticisolilsfii;J — foUicutl lymphatici aggregali; J—Pli-
cae circulates; 4 — брыжейка.
держимым, более бледная, чем спавшаяся. На
месте нахождения пейеровых бляшек менее
прозрачна, более утолщена.
На подвздошной кишке примерно у 2% тру-
пов встречается дивертикул, который распола-
гается в 25—125 см от места впадения под-
вздошной в слепую кишку (см. стр. 477).
Слизистая подвздошной кишки как у детей,
так и у взрослых, на всем протяжении является
неоднородной, что обусловлено неравномерным
расположением складок, ворсинок, соли тарных
фолликул и пейеровых бляшек.
В связи с тем, что в подвздошной кишке
ворсинки меньше, чем в тощей, бархатистость
здесь выражена меньше.
Складки слизистой в подвздошной кишке вы-
ражены неравномерно. Если в начальном отделе
они имеют высоту 0,2-—0,6 см и рас полагаются
друг от друга на расстоянии 0,2—0,4 ем, то в
середине ilei они ниже и уже, принимают непра -
вильную форму, часто идут косо по отношению
к длиннику кишки и, наконец, совсем исчезают.
Слизистая оболочка в конечном отделе под-
вздошной кишки является уже совершенно глад-
кой, поэтому при рентгенологическом исследо-
вании этого отдела кишки она имеет четкие кон -
туры, в противоположность верхним отделам,
где имеется перистость рисунка за счет складок.
По этому признаку можно легко отличить на-
чальную часть тонкой кишки от нижней ее части.
В терминальном отделе ilei могут наблюдаться
только временные (физиологические) складки
слизистой разного направления (поперечные,
продольные, косые). Образование их обуслов-
лено аутопластичностью кишки в процессе пи-
щеварения.
В подвздошной кишке на внутренней по-
верхности имеются в большом числе солитар-
ные фолликулы, которые местами скапливаются
в целые агрегаты, так называемые пейеровы
бляшки, folliculi lymphatici aggregati (рис. 284).
Больше всего их сосредоточено в самом ниж-
нем ее отделе, где они могут располагаться по
всей окружности стенки кишки. Число пейеро-
вых бляшек индивидуально различно. Реуег
определил их среднее число 15, Sappey, H. Д.
Гундобин — 14—80. У большинства людей их
имеется 20—30. В состав пейеровых бляшек вхо-
дит в среднем около 10—25 солитарных фолли-
кулов, однако это количество может колебаться
от 20 до 400 и более. Форма и величина бляшек
также подвержены большим колебаниям. В верх -
нем отделе кишки они круглые, в конце оваль-
ные или эллипсоидные. Находясь в
подслизис-том слое, они немного выступают на
поверхность слизистой оболочки в виде
овальных пластинок от 2 до 10 см длиной и
0,12-—1,2 см шириной.
Верхушки лимфатических узелков, входя-
щих в состав пейеровых бляшек, покрыты сли-
зистой оболочкой, на которой ворсинки сидят
или очень редко, или отсутствуют вовсе. Часто
над ними слизистая даже слегка вдавлена, об-
разуя таким образом маленькие ямки. Продоль-
ный диаметр их совпадает с продольной осью
кишки, и располагаются они на стороне, проти-
воположной месту прикрепления брыжейки. Ко -
личество и величина бляшек с возрастом увели-
чиваются.
При различных патологических процессах в
тонкой кишке (энтериты, туберкулез, брюшной
тиф) пейеровы бляшки увеличиваются в раз-
мерах, набухают. При брюшном тифе они вос-
паляются и некротизируются. На 3-й неделе за-
болевания на этом месте образуются язвы, ко-
торые могут дать кровотечение или же перфо-
рироваться и вести к развитию перитонита.
Несмотря на то, что тощая и подвздошная
кишки представляют собой единое целое, од-
нако между начальным и конечным отделами
тонкой кишки имеются некоторые морфологи-
ческие различия.
Отличительные п р и з н а к и от-
д е л о в т о н к о й кишки следующие: 1)по
содержимому (тощая кишка на трупе бывает
большей частью пустой); 2) по диаметру про-
света (jejunum шире); 3) по толщине стенок
(у jejunum стенки толше); 4) по богатству сосу-
дов (jejunum богаче ими, цвет ее краснее); 5) по
обилию складок (у jejunum их больше); 6) по
снабжению ворсинками (jejunum содержит бо-

лее многочисленные и иной формы ворсинки);
7) по наличию пейеровых бляшек (их больше
в ileum); 8) по положению (jejunum лежит в regio
umbilicalis, regio iliaca sinistra; ileum — преиму-
щественно в regio iliaca dextra, regio hypogastrica
и полости малого таза); 9) по длине (на тощую
кишку приходится 2/5 части тонкой кишки, на
подвздошную — остальные 3/5); 10) на тощей
кишке в 2% случаев встречается дивертикул
Меккеля.
Однако, если по морфологическим призна-
кам хирург во время операции не может решить
вопрос о том, какой участок тонкой кишки на-
ходится в руках и где находятся приводящий и
отводящий концы кишки, он вынужден произ -
водить осмотр всей кишки от
двенадцатиперст-но-тощекишечного изгиба или
от илеоцекаль-ного угла.
Брыжейка тонкой кишки, mesenterium, пред-
ставляет собой дупликатуру брюшины, посред-
ством которой тонкая кишка прикреплена к зад-
ней стенке живота. В ней выделяют: корень
брыжейки — место прикрепления к задней стен-
ке брюшной полости; свободный край ■— к ко-
торому прикреплена тонкая кишка, и длину (вы -
соту) брыжейки — кратчайшее расстояние от
корня брыжейки до места прикрепления ее к
кишке.
Между двумя листками брюшины распола-
гаются: верхняя брыжеечная артерия со своими
ветвями, одноименные вены, лимфатические
сосуды и узлы и нервы. Благодаря этим образо-
ваниям, а также большому количеству жировой
ткани корень брыжейки, radix mesenterii, пре-
вращается в толстую пластинку, постепенно
уменьшающуюся в толщине по направлению к
месту фиксации ее к стенке тонкой кишки.
Начало корня брыжейки чаще всего соответ-
ствует левой поверхности тела II поясничного
позвонка и идет от f lexura duodenojejunalis, опус-
каясь косо вниз и вправо к articulatio sacroiliaca
dextra, где ileum переходит в слепую кишку.
Благодаря косому ходу в брыжейке можно раз-
личать: правую — верхнюю поверхность и ле-
вую — нижнюю.
Длина корня брыжейки, измеренная по ли-
нии прикрепления ее к задней стенке живота,
колеблется от 15 до 23 см. Этот размер зависит
о т о бщих р азм еро в тела, о т по ла, а также
от расположения линии прикрепления брыжейки.
Чем более направление этой линии уклоняется
от вертикального, тем корень брыжейки короче.
У женщин корень брыжейки длиннее.
487
Брыжейка по направлению к тонкой кишке
веерообразно расширяется и у свободного края
образует оборки или брыжи, от которых зави-
сит положение прикрепленных к ним кишечных
петель. Эти складки придают и своеобразную
форму брыжейке. Большинство авторов срав-
нивают ее с различными плоскостными геомет-
рическими фигурами: треугольником, трапе-
цией, сегментом и т. д. (М. Е. Пашковский,
В. И. Варламов, 1952; Hyrtl, 1883; Sappey, 1876).
Однако, это сравнение формы брыжейки с плос-
костной геометрической фигурой условно, так
как брыжейку с ее складчатой частью разложить
на плоскости нельзя: она принимает форму длин -
ной винтообразной плоскости, образующей не-
сколько оборотов. Д. Н. Зернов (1894), С. О.
Стопницкий (1897), С. Н. Кахиани (1955) на
брыжейке различают 2 части: одну, ближайшую
к корню, которая напоминает сегмент и может
быть расправлена на плоскости, и другую, бли-
жайшую к кишке, которая образует многочис-
ленные складки наподобие оборок и не расправ-
ляется на плоскости. Д. Н. Зернов предлагал
сравнивать форму брыжейки с формой распус-
тившегося цветка — петушиный гребень. В. И.
Варламов выделяет две основные формы внеш-
него строения брыжейки тонкой кишки: трапе-
цевидная и трапецевидная с выпуклым перед-
ним краем. Первая характеризуется равномер-
ной высотой ее на всем протяжении, вторая —
тем, что наиболее высоким отделом брыжейки
является ее средняя часть.
Протяженность свободного края брыжейки
равна длине прикрепленной к ней кишки. Она
колеблется у детей от 175 до 285 см, в среднем
240 см, и у взрослых в пределах 370—590 см
(В. И. Варламов, В. В. Метревели, 1953).
Длина (высота) брыжейки в начальном от-
деле тощей кишки от 1—2 см, постепенно уве-
личивается и в пределах первых 1,5—2 м дости-
гает максимума (13—17 см). Дальше на всем
протяжении длина брыжейки держится в этих
же пределах, и только в самой нижней части
подвздошной кишки (20—25 см) она быстро
убывает и сходит на нет у места перехода под-
вздошной кишки в слепую. Отмечены случаи,
когда брыжейка тонкой кишки, постепенно уве-
личиваясь, достигает максимального размера в
среднем отделе (17, 18, 20 см), затем по направ-
лению к конечному отделу тонкой кишки посте -
пенно уменьшается (С. О. Стопницкий, В. И. Вар-
ламов). В. В. Метревели отмечает, что длина
брыжейки тонкой кишки в различных участках
488
колеблется и достигает максимума чаще всего
на уровне 4-й кишечной артерии. Наиболее ко-
ротка брыжейка в участках тонкой кишки, снаб-
жаемых первой кишечной артерией и послед-
ними, что создает трудности при сшивании здесь
кишки после резекции. Самая длинная часть
брыжейки у детей имеет от 3 до 6,7 см (чаще
всего от 3,5 до 4,5 см), у взрослых — от 7,5 до
18,2 см (чаще от 11 до 13 см).
По данным С. О. Стопницкого, чаще всего
брыжейка имеет два наиболее длинных участка:
один на границе верхней и средней трети тонкой
кишки и другой — на расстоянии около 40 см
от нижнего конца ее.
Длина брыжейки подвержена большим ин-
дивидуальным колебаниям. У лиц истощенных,
с отвислыми дряблыми брюшными стенками,
у многорожавших женщин длина брыжейки
больше и подвижность кишечных петель соот-
ветственно этому больше, чем у лиц молодых,
упитанных, с развитым брюшным прессом.
При патологических условиях (например,
грыжи) наблюдается увеличение длины брыжей-
ки, позволяющее смещаться кишкам даже за
пределы брюшной полости (например, в мо-
шонку при паховой грыже, в область бедра —
при бедренной). При чрезмерном увеличении
длины брыжейки возможно перекручивание ее,
что приводит к непроходимости.
Подвижность тонкой кишки зависит от дли-
ны брыжейки. Поэтому опухоли, локализую-
щиеся в самой тонкой кишке или в свободном
крае брыжейки, более подвижны и смещаются
как в горизонтальном направлении, так и по
кругу, и менее подвижными являются опухоли,
располагающиеся вблизи корня брыжейки.
При осмотре брыжейки ясной границы отде-
лов ее, относящихся к тощей или подвздошной
кишке, провести не удается, однако, несомненно,
существуют некоторые различия по форме рас-
положения жировой клетчатки, сосудов, нер-
вов. Хотя количество клетчатки в брыжейке за-
висит от упитанности человека, однако брыжей-
ка тощей кишки содержит меньше жира, чем
подвздошной. Количество жира нарастает по-
степенно по мере приближения к терминально-
му отделу подвздошной кишки. Приблизитель-
но на протяжении последних 20 см тонкой кишки
брыжейка опять становится бедной жиром.
У истощенных людей жир располагается только
вокруг сосудов и нервов. У новорожденных
брыжейка содержит очень мало жира, и он рас-
полагается в основном только по ходу сосудов.
Топография брыжейки т о н к о й
кишки. Место прикрепления брыжейки на-
ходится на задней брюшной стенке впереди по-
звоночника. В типичных случаях она начинается
слева от позвоночника у flexura duodenojejunalis
и идет косо сверху вниз, слева направо, по на-
правлению к articulatio sacroiliaca dextra, где
оканчивается у места впадения терминального
отдела подвздошной кишки в толстую.
Расположение корня брыжейки всецело за-
висит от расположения
двенадиатиперстно-то-щекишечного изгиба и
илеоцекального угла. А так как положение как
одного, так и второго отдела подвержено
большим колебаниям, то и положение корня
брыжейки бывает индивидуально различным.
В тех случаях, когда илеоцекальный угол
располагается высоко вблизи висцеральной по-
верхности печени, корень брыжейки имеет вид
дугообразной линии и приближается к горизон-
тальному положению. При низком расположе-
нии илеоцекального угла корень брыжейки
имеет более вертикальное направление. С. О.
Стопницкий, В. Л. Грубер, Д. Н. Зернов описали
случаи, когда брыжейка шла поперек позвоноч-
ника или параллельно позвоночнику. В связи с
этим Ф. И. Валькер выделяет две крайние фор-
мы прикрепления брыжейки — горизонтальное
и вертикальное. Между этими крайними фор-
мами располагаются все остальные.
Расположение корня брыжейки во многом
зависит и от формы телосложения. Так, при бра-
химорфном телосложении корень брыжейки ле-
жит более поперечно, при долихоморфном —
более вертикально и при переходной форме
имеет косое направление (Ф. И. Валькер, В. Т.
Серебров, 1961).
Чаще всего от места перехода двенадцати-
перстной кишки в тощую, что соответствует ле-
вой стороне тела II поясничного позвонка, ко-
рень брыжейки, направляясь вниз и несколько
вправо, пересекает тело III поясничного позвон-
ка слева, тело IV позвонка впереди аорты, про-
межуток между IV и V поясничными позвон-
ками, потом поворачивает круто вправо, пере-
секает нижнюю полую вену, а впереди правого
крестцового подвздошного сочленения — общие
подвздошные артерию и вену, большую пояс-
ничную мышцу. Ниже этой мышцы корень бры-
жейки пересекает спереди правый мочеточник,
а латеральнее — внутренние семенные сосуды.
Все эти образования легко можно прощупать
пальцами сквозь париетальный листок брюши-

ны из брюшной полости. Иногда корень бры-
жейки не имеет отношения к правому мочеточ-
нику. Это наблюдается в тех случаях, когда мо -
четочник проходит кзади от слепой кишки
(В. Н. Войленко, А. И. Меделян и В. М.
Омель-ченко, 1965).
Уровень пересечения брюшной аорты кор-
нем брыжейки непостоянен и колеблется от О
до 10 см над бифуркацией. Наиболее часто он
располагается на 3 см выше бифуркации аорты.
У наружного края большой поясничной мышцы
брыжейка переходит на слепую кишку,
скелето-топически заканчиваясь у правого
крестцово-подвздошного сочленения.
В. И. Варламов, С. Н. Кахиани обратили
внимание на угол, образуемый направлением
корня брыжейки и средней линией тела (позво-
ночника), и назвали углом наклона корня бры-
жейки.
Измерения показали, что этот угол у но-
ворожденных колеблется от 28 до 80°, а у взрос-
лых — от 12° до 63° (С. Н. Кахиани). В случаях,
когда угол между линией прикрепления брыжей -
ки и срединной линией позвоночника прибли-
жается к прямому, корень брыжейки короче.
Брыжейка тонкой кишки является важным
анатомическим ориентиром: она отделяет пра-
вую брыжеечную пазуху от левой (см. раздел
«Брюшина»).
Проекция корня брыжейки на переднюю брюш-
ную стенку соответствует линии, соединяющей
точку, расположенную на 2,5 см влево от сред-
ней линии и на 6—7 см выше пупка, с точкой,
расположенной на 8—10 см выше середины рас-
стояния между симфизом и правой передней и
верхней подвздошной остью (Д. Н. Лубоцкий).
Гистотопография тонкой кишки
и ее брыжейки
Стенка тонкой кишки состоит из четырех послойно
расположенных оболочек. Считая снаружи внутрь,
можно выделить: серозную, мышечную, подслизистую
и слизистую оболочки (рис. 285).
С е р о з н а я о б о л о ч к а , tunica serosa, пред-
ставляет собой брюшину, которая покрывает тонкую
кишку со всех сторон, за исключением лишь узкой по-
лосы, вдоль которой прикрепляется брыжейка. Сероз-
ный покров тесно связан с глубже лежащим мышечным
слоем кишечной стенки. Лишь по брыжеечному краю
кишки, где этот покров переходит с ее стенок на обе
поверхности брыжейки, — между разошедшимися его
листками находится прослойка очень рыхлой соедини-
тельной ткани, в которой располагаются кровеносные
и лимфатические сосуды и нервы.
489
Серозная оболочка тонкой кишки имеет сложное
гистологическое строение и состоит из шести слоев:
ме-зотелия, пограничной, или базальной, мембраны,
поверхностного волокнисто-коллагенового слоя,
поверхностной диффузной эластической сети, глубокой
продольной эластической сети и глубокого решетчатого
кол-лагенового слоя (рис. 286). В серозной оболочке
брыжейки имеется еще сплетение ретикулярных волокон,
которые пронизывают всю ее толщу, оплетают толстые
коллагеновые пучки, жировые дольки и сосуды (рис. 287).
Два последних глубоких слоя являются наиболее мощ-
ной частью волокнистой конструкции брюшины. Грубые
коллагеново-эластические пучки располагаются в них в
виде двух спиралей, обвивающих кишку по ее мышечной
оболочке и образующих на ней футляр в виде решетча-
той трубки. Ответвления решетчатой трубки погружа-
ются в подлежащие слои стенки кишки, где, продолжая
перекрещиваться, формируют ее объемный решетчатый
волокнистый скелет (рис. 288). В ячейках последнего за-
ложены мышечные пучки, железы и другие образования
кишечной стенки (Goerttler, 1932).
В связи с тем, что брюшина является неотъемлемой
частью волокнистого скелета кишки, при наложении ки-
шечного шва практически невозможно провести иглу
только через одну серозную оболочку, не захватив и мы-
шечного слоя.
Несмотря на свою прозрачность и тонкость, сероз-
ная оболочка обладает значительной прочностью и спо-
собностью к растяжению. Она принимает участие в об-
разовании полостной жидкости и всасывании ее. По-
стоянная влажность и гладкость поверхности облегчают
подвижность кишки, обеспечивают ее скольжение, пред-
охраняют от трения.
Мезотелиальные клетки серозной оболочки тонкой
кишки и брыжейки весьма чувствительны даже к незна-
чительной травме, химическим воздействиям, высыха-
нию. Учитывая, что при любых неблагоприятных воздей-
ствиях мезотелиальный пласт разрыхляется и клетки его
легко слушиваются, обращение с серозной оболочкой
во время оперативных вмешательств должно быть макси-
мально бережным. В участках, лишенных
мезотелиаль-ного покрова, происходит обильное
выделение и свертывание фибрина, что способствует
образованию спаек. Эта же особенность брюшинного
покрова обеспечивает герметичность при наложении
швов.
Мышечная о б о л о ч к а , tunica muscularis,
тонкой кишки состоит из двух слоев гладких мышечных
волокон: наружного — продольного и внутреннего —
циркулярного. Между обоими мышечными слоями на-
ходится прослойка рыхлой волокнистой соединитель-
ной ткани, в которой располагается хорошо выраженное
сплетение нервных волокон и ганглиозных клеток
(Аиег-bach, 1864), а также сосуды.
Внутренний циркулярный мышечный слой на всем
протяжении в 2—2,5 раза толще наружного. Пучки мы-
шечных волокон циркулярного слоя располагаются не
строго циркулярно, а спирально. Один оборот спирали
происходит на протяжении около 0,5 мм длины кишки.
Отдельные спиральные волокна, соединяясь друг с дру-
гом, создают непрерывный слой спиральной мускула-
туры (Brand, Carrey).
В наружном слое мышечные пучки имеют также
спиральное расположение. Один оборот их занимает
200—300 мм длины кишечной трубки. Пучки мышечных
клеток переходят иногда из одного слоя в другой (рис.
289). Мышечная оболочка по направлению к
терми-
490

Рчс. 2Й6. Брюшина тонкой кишки человека.

Рис. 2Н5. Продольный paipei топкой кишки.
/ — сериэ*; 2 — цродОлыШЙ ммшсчный слой; J — .... ^ницкый
чьииечный слой; 4 — подслшисгый слой; 5 — слнзнсти оболочка.
Слнн — cxe^ii строения; ьмрниа — ьешпкннсгые слон брюшины;
/ — ммотелнй; 2 — пшраничная мембрана; 3 — поверхностный
волокнистый [ОЛЛВГеодвыЙ слой; 4 — поверхностная диффуизач
чластическая сеть; 5 — ьнуйокая профзлъжм (ластическан сеть;
& — глубокий ренте на г ы й каллигеноио-чластический. слойь

нальному отделу кишки становится тоньше. Сокраще- Мышечный слой состоит из тонкого слоя гладких
ния мышечных волокон носят перистальтический харак- мышечных волокон, переплетающихся между собой.
тер, причем циркулярные волокна суживают просвет, а Сокращение их обусловливает изменение величины и
продольные, укорачиваясь, способствуют его расшире- формы складок слизистой и ворсинок.
нию ниже сократившегося участка. Спиральные волокна Собственная пластинка слизистой состоит из чрез-
способствуют распространению перистальтической вол- вычайно тонкой соединительнотканной сети, в которой
ны вдоль кишки. заложены многочисленные лимфатические тельца, а
Подслизистая оболочка, tunica также железы различного строения.
submu-сояа, состоит из рыхлой соединительной ткани, Лимфатические образования слизистой оболочки
пучки которой располагаются группами и кишки составляют одиночные лимфатические узелки,
перекрещиваются по всем направлениям. разбросанные по всей кишке. 8 подвздошной кишке они
Соединительная ткань прониэана тонкими эластическими скапливаются в целые агрегаты, так называемые
волокнами. В подсличистом слое располагается мощное пейе-ровы бляшки ioivT. описание выше).
сосудистое сплетение топкой кишки, образованное за Кроме того, в этом слое располагаются кишечные
счет маленьких артерий, идущих к сличистой, и из (либеркюновы) железы или крипты, которые откры-
соответствующих вен. Здесь же имеется богатая сеть ваются на слизистой у основания ворсинок, а в глубине
лимфатических сосудов. Между петлями, достигают мышечного слоя слизистой оболочки. Они
образованными кровеносными и лимфатическими представляют собой маленькие и тонкие трубочки дли-
сосуцами, заложено подслизистос нервное сплетение ной 0,3 0,4 мм, которые внутри выстланы цилиндриче-
(Meissner, 1857). ским эпителием, вырабатывающим кишечный сок. Об-
Пучки волокнистой соединительной ткани, прони- щее число их достигает 100 млн., а общая поверхность
зывающие подслизистуго оболочку, связывают ее как со составляет до 14 .«г. Железы окружены капиллярной и
слизистой, так и с мышечной оболочками. Благодаря нервной сетью.
рыхлости поделнзкетой оболочки, слизистая легко сме- Эпителиальный покров слизистой оболочки имеет
щается и собирается в складки. характерный рельеф за счет ряда образований, специфи-
С л и з и с т а я о б о л о ч к а , tunica mucosa, со- ческих для тонкой кишки: складок, ворсинок и кишеч-
стоит из мышечного слоя, собственной ных желез. Складки образованы слизистой и подели-
соединительио-тканной пластинки и эпителиального
покрова.

Рис. 287. Схема строения брыжейки тонкой кишки.
I — M L L |'' ic.mn. 2 — пограничная мембрана; 3 — поверхност-
ный волокнистый коллагеновый слой; 4 — поверхностная
энастичс-свая сеть; 5 — средняя эластическая сеть; б — глубокая
эластическая сеть; 7 ■— глубокий решетчатый
коллагеновооластический слой.
эистой оболочками и содержат в себе сосудистые спле-
тения, доходящие до их вершин. На складках я между
ними расположены ворсинки, придающие слизистой бар-
хатистый вид. Между ворсинками открываются вывод-
ные протоки кишечных желез.
Ворсинки представляют собой выпячивание сли-
зистой оболочки пальцевидной или листовидной формы,
свободно выступающие в просвет тонкой кишки. Они
являются органом всасывания. Форма ворсинок меня-
ется в зависимости от функционального состояния и за-
висит от наполнения кровеносных и лимфатических со-
судов ворсинки. Однако в тощей кишке преобладают
ворсинки широкие и высокие (высота их 0,5 —1,5 мм),
в подвздошной — тонкие, но более низкие (0,2—0,5 мм).
Толщина ворсинок в среднем 0,1 мм. Количество их
постепенно уменьшается от начала к концу тонкой
кишки. В тощей кишке их насчитывается 22—40 на
1 мм1, а в подвздошной— 18—31 на 1 мм1 (Н. А. Юрина,
1963).
В образовании каждой ворсинки принимают участие
все слои слизистой оболочки, а также сосуды и нервы.
Таким образом, ворсинка состоит из покровного эпите-
лия, под которым заложены мышечные волокна, ответ-
вляющиеся от мышечного слоя слизистой, рыхлая соеди-
нительная ткань. В соединительной ткани под эпителием
лежит сеть кровеносных капилляров, а в центре лимфати-
ческий капилляр. Невдалеке от вершины ворсинки ко -
491
Рис. 288. Схема соединительного волокнистого скелета
стенки тонкой кишки (по Hertler).
I — решетчатая трубка брюшины; 2 — перекресты соединительно-
тканных пучков в мышечной оболочке сгенки кишки, 3—переплетение
соединительнотканных пучков ь подсличисгом слое; 4 — мышечный
слой слизистой оболочки.
роткая артериальная веточка переходит непосредственно
в вену, которая потом принимает в себя капилляры от
всей ворсинки. Во время всасывания кровь проходит че-
рез капилляры, а в фазе покоя направляется в этог
арте-рио-венозный анастомоз.
При расслаблении мышечных волокон ворсинки и
наполнении кровеносных сосудов, расположенных в ней
по периферии, она распрямляется, расширяется и созда-
ются условия для наполнения ее центрального лимфати-
ческого синуса. Во время сокращения мышечных элемен-
тов ворсинки она сжимается, опорожняясь от лимфы и
крови.
С поверхности каждая ворсинка выстлана однослой-
ным цилиндрическим эпителием. В эпителии различают
три вида клеток: каемчатые, бокаловидные и
аргиро-ф ильные.
Основную массу эпителиального пласта составляют
каемчатые клетки, которые принимают активное участие
во всасывании пищевых веществ из кишечного содержи-
мого.
Бокаловидные клетки расположены в ворсинках
поодиночке среди каемчатых. Число их увеличивается
по направлению к подвздолтой кишке. Основная функ-
ция их — выделение сличи. На дне крипт имеются желе-
зистые клетки, в цитоплазме которых находятся секре-
торные оксифильные или ацидофильные гранулы, про-
дуцирующие кишечный сок.
492
Рис. 289. Спиральный ход мышечных волокон.
Аргярофильные клетки (Кульчицкого) встречаются
реже в эпителии ворсинок и чаще в криптах. Функция
этих клеток еще не совсем ясна. Полагают, что они вы-
деляют антианемический фактор Кастля и серотонин
(Morson, 1959). Из этих клетох иногда образуются опу-
холи, которые называются аргентофильными.
Электронная микроскопия каемчатых и бокаловид-
ных клеток показала, что каждая клетка на своей по-
верхности имеет еще около I5OO—3OOO микроворсинок,
что значительно увеличивает поверхность всасывания.
Таким образом, из изложенного видно, что
гисто-топографическое строение тонкой кишки
(особенно слизистой) в различных отделах не одинаково и
обусловлено различными ее функциональными особен
костями.
Артерии тонкой кишки
Различают внеорганную и внутриорганную
артериальные системы тонкой кишки.
В н е о р г а н н а я а р т е р и а л ь н а я си-
с т е м а представлена верхней брыжеечной ар -
терией с отходяшими от нее артериями к то-
щей к подвздошной кишке, аркадами и прямы-
ми сосудами.
Верхняя брыжеечная артерия, a. mesenterica
superior, отходит от аорты обычно на 1—2 см
ниже чревной артерии, на уровне XII грудного
или I поясничного позвонка (И. Л. Иосифов,
ГТ. А. Куприянов, В. В. Метревели, HoveJaque,
Counaud) или на уровне I или II поясничных
позвонков (Villandi и Gatellier). Это же под-
тверждает анализ 100 а о рто графических иссле -
дований Imperatic и Ricci (1959).
В своем начале верхняя брыжеечная артерия
имеет диаметр, равный примерно половине
диа-метра аорты, составляя в среднем
0,9 см у
взрослых, с колебаниями от 0,7 до 1,2 см и
0,3—0,5 см у детей (П. А. Куприянов, Б. С. Ле-
бедь).
В начальном отделе a. mesenterica superior
идет вниз и вперед под острым углом к аорте
между головкой поджелудочной железы и пе-
редней поверхностью нижней горизонтальной
части двенадцатиперстной кишки. По выходе
из-под нижнего края поджелудочной железы
артерия располагается в желобке между нижней
горизонтальной частью duodeni и начальным
отделом тощей кишки. В некоторых случаях
артерия может сдавливать duodenum, вызывая
ар-териомезентериальную непроходимость
кишечника. Далее артерия входит в брыжейку
тонкой кишки и идет в толще ее сверху вниз и
слева направо, образуя дугообразный изгиб,
направленный выпуклостью влево. Кривизна
упомянутого изгиба индивидуально различна. В
тех случаях, когда она выражена незначительно,
артерия располагается в толще брыжейки и
далеко отстоит от края кишки. Если же этот
изгиб резко выражен, сосуд приближается к
брыжеечному краю кишки, что необходимо
учитывать при ее резекции, так как при
клиновидном иссечении брыжейки можно
захватить в шов и магистральный ствол сосуда,
нарушив питание дистальной части кишки (В. И.
Варламов, 1952; А. Б. Норен-берг-Чарквиани,
1967).
П. А. Куприянов, В. В. Метревели, Corsy и
Aubert указывают, что a. mesenterica superior
имеет S-образную форму. Ствол ее скручен
вокруг своей оси (слева направо), что является
следствием поворота кишечной петли в эмбрио-

нальном периоде, в котором a. mesenterica supe-
rior играет роль оси, вокруг которой происходит
поворот кишечника. Поэтому, учитывая эм-
бриологические данные, многие исследователи
логично считают, что a. mesenterica superior
оканчивается у взрослого у петли тонкой кишки,
расположенной в 60—150 см выше
илеоцекаль-ного угла, т. е. у участка, в котором
в 2% случаев обнаруживается дивертикул
подвздошной кишки, a a. omphaloenterica
является ее конечной ветвью (П. А. Куприянов,
Ю. М. Лопухин, Б. С. Лебедь, Counaud и др.).
По А. Н. Алаеву, В. В. Метревели, Testut,
Rruvelle, Sappey верхняя брыжеечная артерия
оканчивается в илеоцекальном углу,
анасто-мозируя с подвздошной возвратной
ветвью a. ileocolica. Место, где этот анастомоз
имеет наименьший калибр, считается
окончанием а. mesenterica superior. По данным В.
В. Метревели, этот участок соответствует
илеоцекальному углу или отстоит от него в
проксимальном направлении на 1,5—3,7 см.
По данным Ю. М. Лопухина, ствол верхней
брыжеечной артерии оканчивается в 88% слу-
чаев на расстоянии 60—150 см от баугиниевой
заслонки, образуя сосудистое кольцо, в 12%
случаев он оканчивается в илеоцекальном углу,
постепенно истончаясь.
Данные о длине ствола верхней брыжеечной
артерии не могут быть одинаковы, так как раз-
личные авторы различным образом опреде-
ляют конечный ее пункт. Так, по данным П. А.
Куприянова, Ю. М. Лопухина, Landennois,
Okinczyc и др., длина верхней брыжеечной ар -
терии колеблется в пределах от 9 до 23 см
(в среднем 15 см). По данным других авторов,
она значительно больше и колеблется от 17,5
до 40,4 см (В. В. Метревели).
И. М. Иванов отмечает прямую зависимость
длины ствола верхней брыжеечной артерии от
количества кишечных сосудов.
Школа В. Н. Шевкуненко (П. А. Куприянов,
В. А. Павленко, В. И. Варламов) установила две
крайние формы деления верхней брыжеечной ар -
терии: магистральную и рассыпную.
При магистральной форме ветвления верх-
ней брыжеечной артерии ее основной ствол хо-
рошо выражен, относительно длинный; от него
в определенной последовательности отходят
сравнительно немногочисленные и длинные ки -
шечные артерии большого калибра (рис. 290).
В большинстве — 65% случаев по П. А. Куп-
риянову — основной ствол верхней брыжеечной
493
артерии имеет магистральную форму строения
(в 52% случаев у взрослых и в 82,3% случаев у
детей по В. В. Метревели). К. П. Высоцкая счи-
тает, что магистральная форма деления верхней
брыжеечной артерии встречается в 80% случаев.
Рассыпная форма характеризуется коротким
основным стволом, который делится на всю
массу вторичных ветвей с большим количест-
вом дуг (см. рис. 290, б). Рассыпная форма вет-
вления основного ствола встречается редко:
всего в 4% случаев по П. А. Куприянову, в 5,8%
случаев у взрослых и 10% случаев у детей по
В. В. Метревели. При рассыпной форме ветвле-
ния расстояния между начальными отделами
кишечных артерий сравнительно меньше, чем
при магистральной форме.
Между крайними формами ветвления верх-
ней брыжеечной артерии выделяются промежу-
точные. Ствол при них относительно короткий,
вторичные ветви хотя и сохраняют некоторую
постепенность в отхождении, свойственную ма-
гистральной форме, но места их начала скон-
центрированы на сравнительно коротком
участке.
Многие хирурги изучали внеорганную арте-
риальную систему тонкой кишки применитель-
но к эзофагопластике и выделяют три формы
ветвления сосудов брыжейки тонкой кишки, ис -
ходя из наличия и числа анастомозов между
ветвями (К. П. Высоцкая, 1848; Г. Р. Хундадзе,
1958; С. С. Юдин, 1954; И. В. Пшеничников,
1962; В. И. Филин, 1963, и др.).
Г. Р. Хундадзе выделяет: 1) многопетлистую
форму (60,2%), которая является наиболее бла-
гоприятной для мобилизации длинного отрезка
тонкой кишки; 2) малопетлистую форму (33,3%),
сравнительно благоприятную для образования
тонкокишечного трансплантата, и 3) относи-
тельно разобщенную систему кишечных арте-
рий (6,5%), при которой трудно выделить длин-
ный отрезок тонкой кишки, не нарушая его пи-
тания.
В. Я. Бондалевич (1954) рассматривает три
формы сосудистой сети тонкой кишки: 1) пет-
листые сосуды (68,8%) — наиболее выгодные
для мобилизации кишки; 2) кустистые сосуды
(17,5%) — неблагоприятные для мобилизации
кишки и 3) смешанная форма (13,7%).
В. И. Попов и В. И. Филин именуют типы
сосудов как сосуды с разобщенной артериаль-
ной сетью в брыжейке тонкой кишки, относи-
тельно разобщенной и сосудистой сетью с вы-
раженными анастомозами.
494

Рис. 290. Индивидуальные различия форм верхней брыжеечной артерии (рисунки с препарата).
а—магистральная форма: / — a. mesenteries sup.; 2— Ueocolica.
 495

Рис. 290. Продолжение.

о — рассыпная форма ветвлени» верхней брижеечпой иргерии: I — «pins» брыжеечная артерия; 2 — артерия
го-шей милки ; —иргерии подвздошной кишхн;^— |1одв1дошн0-оболочи,1к аргерин;5 —
верхняябрыжсечнцаaeEia.
496
Однако необходимо отметить, что степень
мобилизации тонкой кишки во многом зависит
от длины ствола кишечной артерии и его диа-
метра. При длинном стволе и большом диа-
метре создается возможность произвести пере-
вязку брыжейки ближе к кишке и тем самым мо -
билизовать длинную петлю.
Верхняя брыжеечная артерия является источ-
ником кровоснабжения всей тонкой кишки, вет-
ви к которой дают следующие артерии: 1) ниж-
няя поджелудочно-двенадцатиперстная — а.
pancreaticoduodenalis inferior; 2) кишечные ветви,
rami intestinales; 3) подвздошно-ободочная арте-
рия, a. ileocolica.
1. Нижняя
поджелудочно-двенадцатиперст-ная артерия
обычно отходит от верхней брыжеечной
артерии в том месте, где последняя выходит
из-под поджелудочной железы. Она
направляется слева направо, по протяжению
вогнутой стороны duodeni и на уровне шейки
pancreas делится на две ветви — переднюю и
заднюю. Артерия
двенадцатиперстно-тощеки-шечного изгиба,
описанная Hovelacque, в большинстве случаев
отходит от нижней
поджелу-дочно-двенадцатиперстной артерии
или от одной из ее ветвей. Реже она отходит от
первой кишечной артерии или самостоятельно
от ствола верхней брыжеечной артерии. В
зависимости от того, от какого сосуда она
отходит, артерия идет либо сверху вниз или
горизонтально, либо снизу вверх. Дойдя до
двенадцатиперстно-тоще-кишечного изгиба, она
делится на более крупную ветвь, которая идет
по передней поверхности изгиба или по
передней поверхности начального отдела тощей
кишки, и вторую, более тонкую, идущую по
задней поверхности кишки. Эти сосуды могут
распространяться на 6—7 см на начальную
часть тощей кишки, отдавая 7—8 ветвей к ее
стенке. Последние внутристеночно в области
изгиба располагаются в косом направлении (Б.
В. Огнев).
В кровоснабжении этого участка кишки при-
нимают участие также и ветви от первой ки-
шечной артерии. Здесь имеются анастомозы,
которые имеют важное значение при окклюзии
верхней брыжеечной артерии после отхождения
a. pancreaticoduodenalis inferior. Доказательством
этому могут служить патологоанатомические
наблюдения, когда полная облитерация верхней
брыжеечной артерии не сопровождалась при
жизни явлениями ишемии кишечника, а на
вскрытии обнаруживали утолщение нижней
под-желудочно-двенадцатиперстной артерии до
тол-
щины карандаша (П. Д. Соловов и М. И. Шма-
кова, Ingestren и др.).
2. Кишечные ветви отходят от левой поверх-
ности верхней брыжеечной артерии и идут к то-
щей кишке (аа. jejunalis) и подвздошной (аа. ilei).
Описать отдельно артерии тощей и подвздош-
ной кишки невозможно, так как между ними
нет четкой границы.
Количество тонкокишечных артерий крайне
изменчиво и колеблется у разных людей в пре-
делах от 5 до 23 (В. Я. Бондалевич, В. И. Вар-
лам о в, П. А. Купр ияно в, Ю. М. Ло пух ин,
В. И. Филин, Hovelaque, Couinaud и др.). В боль-
шинстве случаев их бывает 16—18.
У одних людей число ветвей от основного
ствола a. mesenterica sup. велико и отходят они
самостоятельно и равномерно. У других — их
отходит всего 6—8, но каждая из них у своего
начала распадается на несколько ветвей второго
порядка. От верхней брыжеечной артерии, кро-
ме кишечных артерий, отходят тонкие сосуды,
питающие лимфатические брыжеечные узлы и
серозные листки брыжейки.
Все кишечные артерии, за исключением пер-
вой и последней, отходят от левой выпуклой
поверхности ствола верхней брыжеечной арте-
рии. Первая кишечная артерия отходит от зад-
ней поверхности верхней брыжеечной артерии.
Иногда она ответвляется одним стволом со сле-
дующей ветвью или непосредственно рядом с
нею. Самая нижняя кишечная артерия отходит
от правой поверхности верхней брыжеечной ар -
терии или от правой стороны кольца, образо-
ванного окончанием верхней брыжеечной ар-
терии. Расстояние между местами отхождения
кишечных артерий от ствола верхней брыжееч -
ной артерии колеблется от 0,1 до 4 см. Необ-
ходимо отметить, что первые 5 кишечных арте-
рий берут начало на сравнительно близком рас -
стоянии друг от друга (0,5-—0,9 см), расстояние
между артериями с 5-й по 10-ю включительно,
постепенно увеличивается (1,1—1,6 см); послед-
ние три артерии отходят на сравнительно близ-
ком расстоянии друг от друга (1,2—1,3 см).
Диаметр кишечных артерий весьма разли-
чен. Он колеблется от 0,5 до 5,1 мм (Ю. М. Ло-
пухин). Артерии тощей кишки имеют больший
диаметр, чем артерии подвздошной. Первая ки-
шечная артерия имеет сравнительно малый диа-
метр (1,8 мм), начиная со 2-й кишечной артерии
диаметр сосудов постепенно увеличивается до
4-й артерии (3,4 мм). Следующие сосуды мень-
шего диаметра (2,9—1,9 мм).

Длина кишечных артерий различных отде-
лов тонкой кишки не одинакова и, по П. А. Ку-
приянову, Ю. М. Лопухину, В. В. Метревели,
Hovelaque и др., колеблется в больших преде-
лах — от 2 до 9,5 см. Длина первой кишечной
артерии в среднем равна 2 см. Каждая последую-
щая артерия увеличивается в длине до 4-й ки-
шечной артерии. Так, длина 2-й артерии —
3,4 см, 3-й — 4,5 см, 4-й — 4,8 см. Длина следую-
щих артерий постепенно уменьшается и дохо-
дит до 1,6—1,1 см (Ю. М. Лопухин). По П. А.
Куприянову, И. Л. Иоффе, В. В. Метревели,
первые 5—7 артерий более крупные и длинные
по сравнению с последующими.
Участок тонкой кишки, соответствующий
одной кишечной артерии взрослых, занимает от
4 до 105 см (в среднем 31,1 см). Обычно сравни-
тельно крупная кишечная артерия соответству-
ет 50—65 см отрезка тонкой кишки (В. В. Метре-
вели).
Все перечисленные артерии на определенном
расстоянии от своего начала (от 1 до 8 см) де-
лятся на 2 ветви: восходящую и нисходящую.
Восходящая ветвь анастомозирует с нисходя-
щей вышележащей артерией, а нисходящая —
с восходящей ветвью нижележащей артерии,
образуя дуги (аркады) первого порядка.
От дуг первого порядка дистально отходят
новые ветви, которые, раздваиваясь и соеди-
няясь между собою, образуют дуги второго по-
рядка.
От этих последних, в свою очередь, от-
ходят ветви, образующие дуги третьего и более
высокого порядка.
П. А. Куприянов наблюдал дуги не выше
третьего порядка, некоторые авторы (Sappey,
И. М. Догель и др.) выделяют аркады 4-го и
5-го порядков. Аркады являются функциональ-
ным приспособлением, обеспечивающим при-
ток крови к кишке при любых движениях и по-
ложениях его петель. Количество артериальных
дуг на протяжении брыжейки кишки индивиду-
ально варьирует.
Аркады, расположенные ближе к начально-
му и конечному отделам тонкой кишки, посте-
пенно уменьшаются в толщине и количестве.
Наибольшее число ярусов дуг приходится на
отделы кишки, обладающие большей подвиж-
ностью; в отделах фиксированных обычно на-
блюдаются только аркады первого порядка.
Ю. М. Лопухин выделяет 4 зоны брыжейки
тонкой кишки, учитывая способ образования
дуг, их количество и характер деления сосудов:
497
1) зона одноаркадности, которая тянется на
протяжении одного, а иногда и двух метров
кишки. В этой зоне располагаются дуги первого,
а иногда и второго порядка, которые делятся
под острым углом и отстоят от кишечной труб
ки на 3—5 см (рис. 291);
2) зона двуаркадности, которая располага
ется в средних отделах кишки на протяжении от
1 до 3 м и характеризуется наличием аркад вто
рого и третьего порядка. Здесь сосуды делятся
под тупым углом и отличаются наличием боль
ших бессосудистых полей. Дуги второго поряд
ка отстоят от брыжеечного край кишки на 1,5—
2 см;
3) зона радиального распределения сосудов
соответствует месту окончания верхней брыже
ечной артерии от 1 до 2 м кишечной трубки.
Эта зона располагается на расстоянии
60—
120 см от илеоцекального угла и характеризу
ется радиальным направлением сосудов, мно
гократно делящихся под острым углом. У са
мого края кишки образуется тонкая цепочка
соединяющихся друг с другом артериальных
дуг, которые отстоят от кишки на 0,5—2 см
(см. рис. 291, б);
4) зона одно-двуаркадности
соответствует
конечному отделу подвздошной кишки (50—
100 см). Она характеризуется наличием в прокси
мальной части аркад первого и второго, а иног
да и третьего порядка, а в дистальной — нали
чием дуг второго порядка.
Последний ряд артериальных дуг, наиболее
близко расположенных к стенке кишки, образует
как бы непрерывный сосуд, который получил
название «параллельного» (Duajt, И. Л. Иоффе).
Он отстоит от края кишечной трубки на рас-
стоянии 1—3 см (И. Л. Иоффе), 0,7—6 см (Ho-
velaque).
Ю. М. Лопухин, изучая артериальную систе-
му тонкой кишки, отметил, что в 10% случаев
ветви первой артерии не имеют анастомозов в
брыжейке с ветвями второй артерии. В этом
случае наблюдается нарушение непрерывности
«параллельного сосуда», и первая артерия мо-
жет рассматриваться как конечный сосуд. От-
сутствие анастомозов между первой и второй
кишечными артериями Г. Р. Хундадзе наблюдал
в 1,85% случаев, А. П. Алаев — в 4% случаев.
При такой особенности строения сосудистой
системы всякое хирургическое вмешательство,
связанное с мобилизацией петли, может при-
вести к осложнениям, зависящим от прекраще-
ния питания начального отдела кишечной труб-
498
 499

Рис. 291. Различия внешнего строения артерий и их аркад в разных отделах брыжейки
тонкой кишки (рисунки с препаратов).
а — аргернн начального отдела тощей кишки: 1 —- верхняя брыжеечная артерия; 2 — первая тощеиншечная
артерия; 3 — прямые сосуды кустикового вида; 4 — вторая тощекишечная артерия; 5 — аргалы; 6 — прямые
сосуды; 6 — артерии среднего отдела тонкой КИШКИ : 1 — кишечная артерия; 2 — аркады I—IV порядков;
3 — прямые сосуды; в — артерии конечного отдела подвздошной кишки: I — верхняя брыжеечная артерия;
2 — i]eo-colEc circle; 3 — аркады I, II, Ш порядков; 4 — прямые сосуды; 5 — подвадошно-ободочиая артерия.

ки. С. С. Юдин отмечал, что перерыв «парал-
лельного сосуда» может наблюдаться и между
5-й и 6-й кишечными артериями. Выраженность
анастомоза между этими артериями необхо-
димо проверять во время операции до мобили-
зации кишки, чтобы избежать ее некроза (на-
пример, при замещении ею пищевода).
И. Л. Иоффе определяет «параллельный со-
суд» как анатомический рубеж, за пределами ко-
торого сосуды, идущие в стенку, являются функ-
ционально конечными.
От наиболее дистальных аркад («параллель-
ного сосуда») по направлению к брыжеечному
краю тонкой кишки отходят прямые артерии,
аа. rectae. Ход и ветвление прямых сосудов до
вступления в стенку кишки бывает различным.
В ыделяют тр и фор мы пр ям ых со судо в:
I) одиночные; 2) бифуркационные; 3) пучковид -
ные (Ю, М. Лопухин, Hovelaque).
Одиночные прямые сосуды направляются к
передней или задней стенке кишки и вступают
в брыжеечный край ее не строго друг против
друга, а на некотором расстоянии, наподобие
зубцов разведенной пилы. Передний прямой со -
суд анастомозирует с задним сосудом на
проти-вобрыжеечной стороне кишки. Такие
сосуды встречаются во всех отделах кишки и
составляют 2/3 от общего количества прямых
артерий. Для бифуркационного сосуда
характерно деление основного ствола у стенки
кишки на две ветви: переднюю и заднюю,
которые охватывают петлей кишечную трубку.
Они составляют *Д от общего количества
прямых сосудов. Пучковидный сосуд образуется
вследствие деления основного ствола прямого
сосуда на 3—4 веточки. Эта форма прямого
сосуда характерна для начального отдела
тощей кишки и встречается в 7м от общего
количества.
500
Длина прямых сосудов в различных отделах
тонкой кишки неодинакова. Так, если на пер-
вых 10—15 см тощей кишки прямые сосуды
имеют длину 0,3—0,5 см, то в дистальном на-
правлении она быстро увеличивается и на про-
тяжении первого метра тощей кишки может
достигать 3—6 см. По направлению к подвздош-
ной кишке длина прямых сосудов уменьшается
и достигает 1—0,7 см. В терминальном отделе
подвздошной кишки длина их возрастает
(Но-velaque).
Общее количество прямых артерий тонкой
кишки взрослого человека колеблется от 600 до
1200 и" находится в прямой зависимости от дли-
ны кишки. В среднем на 1 см ее длины прихо-
дится около 1,3 прямых артерий. Количество
прямых артерий на 1 см увеличивается от про-
ксимального к дистальному концу тонкой киш-
ки. Каждая кишечная артерия дает в среднем
около 30 прямых артерий (от 5 до 67).
Между прямыми сосудами встречаются тон-
чайшие анастомозы, количество которых ко-
леблется от 10 до 60.
Располагаются прямые артерии на расстоя-
нии от 1 до 3 см друг от друга (И. Л. Иоффе).
Диаметр их по всей длине кишки различен и ко-
леблется от 0,3 до 1 мм; он наибольший в на-
чальных, наименьший — в конечных отделах ки-
шечной трубки. В длине, порядке отхождения,
диаметре прямых сосудов нет никаких законо-
мерностей (Б. А. Алектаров). Рядом с крупной
артерией может отходить мелкая. Они могут от-
ходить равномерно или беспорядочно.
Учитывая, что прямой сосуд кровоснабжает
ограниченный участок тонкой кишки, повреж-
дение их на протяжении 3—4 см ведет к нару-
шению кровообращения в кишке. Поэтому при
отрыве брыжейки вблизи тонкой кишки участок
последней против отрыва является лишенным
кровоснабжения и подлежит резекции. Ранения
и разрывы брыжейки тонкой кишки в пределах
аркад хотя и сопровождаются более или менее
обильным кровотечением, не ведут к обескров-
ливанию кишки благодаря наличию хорошего
коллатерального кровообращения через сосед-
ние аркады. При наложении анастомоза прямые
артерии необходимо щадить.
3. Подвздошно-ободочная артерия, a.
ileoeo-lica, отходит от правой поверхности
верхней брыжеечной артерии на различном
расстоянии — от 5,5 до 12 см от ее устья (В. И.
Виту-шинский). Направляясь косо вниз и
вправо в область илеоцекального угла,
она образует
острый угол (меньше 35—40°) с верхней брыже-
ечной артерией. Ход и положение a. ileocolica
зависят от высоты отхождения ее от брыжееч-
ной артерии, а также от положения слепой киш-
ки. Чем выше место отхождения артерии и чем
ниже расположена слепая кишка, тем более от-
весное положение имеет артерия, и наоборот.
В 7—8 см от своего начала артерия делится
на вторичные ветви (см. рис. 291, в). Нисходя-
щая ветвь ее питает терминальный отдел под-
вздошной кишки и соединяется с основным
стволом верхней брыжеечной артерии, образуя
с ней анастомотическую аркаду terminoileale (по
терминологии Landennois et Okinczyc). Robin-
son назвал этот сосудистый круг ileo-colic circle.
Исследование морфологии сосудов терми-
нального отдела подвздошной кишки дало воз-
можность И. Л. Иоффе установить большую из-
менчивость сосудистой архитектоники. Прежде
всего он отметил непостоянство форм самой
аркады ileo-colic circle, которая может быть
удвоенной (37%) и даже утроенной (в 6% слу-
чаев). При этом И. Л. Иоффе различает следую-
щие три типа распределения ветвей данной об-
ласти.
Первый тип (отмечен в 11,4% случаев) отли-
чается тем, что от выпуклости нижней перифери-
ческой части ileo-colic circle, расположенной бо-
лее или менее близко к кишке, отходят vasae
recti, вступающие в брыжеечный край ilei
ter-minalis.
При втором типе (30,6%) имеются аркады
первого и второго порядка. И от последней,
ла-терально расположенной аркады второго по-
рядка отходит небольшой сосуд, направляю-
щийся к слепой кишке вдоль брыжеечного края.
От этого сосуда уже отходят vasa recti, снабжаю-
щие ileum terminate.
При третьем типе (58%) сосудистая архитек-
тоника приближается к типу кровоснабжения,
характерному для тонкой кишки.
Кровоснабжение терминального отдела под-
вздошной кишки в ряде случаев оказывается не-
достаточным. Многие клиницисты связывали
это обстоятельство с развитием патологиче-
ских процессов в конечном отделе подвздошной
кишки — язвами, перфорациями, тромбозами,
эмболиями, этим, в частности, объясняя более
часто встречающуюся несостоятельность ки-
шечного шва в данном отделе. Неблагоприят-
ные условия для кровоснабжения терминаль-
ного отдела подвздошной кишки создаются и
после правосторонней гемиколэктомии, при ко-

торой перевязывается a. ileocolica. В этом слу-
чае целесообразно производить резекцию также
и участка терминального отдела подвздошной
кишки, так как в ней могут развиться
ишемиче-ские явления.
Возрастные изменения в артериальной систе-
ме тонкой кишки выражаются в нарастании ка-
либра сосудов, увеличении их длины и относи-
тельном уменьшении кишечных артериальных
веточек на единицу длины органа (Ф. И.
Валь-кер, Б. С. Лебедь). Особенно энергичный
рост верхней брыжеечной артерии с ее ветвями
наблюдается у детей в первый год жизни, в
4-летнем возрасте и в возрасте полового
созревания.
Доказательством этому могут служить срав-
нительные данные площади поперечного сече-
ния верхней брыжеечной артерии в различных
возрастных группах. Так, у новорожденных
площадь поперечного сечения 2
верхней брыже-
ечной артерии равна 6,25 мм , в возрасте 1 года
— 13 мм2, 4 лет2 — 18,5 мм2, в 15-летнем воз-
расте — 20,5 мм , у взрослых — 20,8 мм2. Длина
сосудов в течение первого года внеутробной
жизни увеличивается вдвое.
Абсолютное количество внеорганных при-
водящих сосудов с возрастом не изменяется.
Однако в связи с ростом кишки в длину умень-
шается относительное количество веточек на
единицу длины кишки.
Внутри органная артериальная
система т о н к о й кишки возникает из
прямых артерий. Она имеет сложное анатоми-
ческое строение, что обусловлено
анатомо-фи-зиологическими особенностями
каждого слоя стенки кишки-
Прямые сосуды либо поодиночке, либо пред-
варительно разделившись на две ветви (перед-
нюю и заднюю), проникают под ее серозную
оболочку. Вблизи брыжеечного края кишки от
прямого сосуда отходит тонкая веточка в pars
nuda, основной же прямой сосуд переходит во
внутристеночную артерию. Последняя сначала
на протяжении 3—4 мм идет подсерозно, отда-
вая здесь небольшую и непостоянную веточку
диаметром 25—40 ц, которая снабжает кровью
незначительный участок серозного и продоль-
ного мышечных слоев. Косо пройдя сквозь мы-
шечную оболочку и отдав тонкую веточку к
ней, внутристеночная артерия древовидно раз-
ветвляется в подслизистом слое. Ветви ее,
анас-томозируя с соседними, образуют мощное
под-слизистое сплетение, окружающее со всех
сторон кишечную трубку. От артериального
спле-
501
тения подслизистого слоя отходят сосуды в
двух направлениях: 1) в мышечную и серозную
и 2) в слизистую оболочку.
В подслизистом слое тощей и подвздошной
кишки выделяются артерии четырех порядков
ветвления, калибр которых уменьшается от
150—700 [I (I порядка) до 40—150 ц (IV порядка)
(рис. 292).
По характеру деления прямых артерий в под-
слизистом слое различают 3 формы: магист-
ральную, рассыпную и смешанную.
В начальных отделах тощей кишки встре-
чаются преимущественно сосуды рассыпной
формы ветвления (74,6%), в средних отделах —
сосуды рассыпной и смешанной форм ветвле-
ния, в конечных отделах подвздошной кишки —
преимущественно магистральной формы (86,5%,
Ю. М. Лопухин).
Артерии и их ветви в подслизистой оболоч-
ке анастомозируют друг с другом.
Различают три группы анастомозов: 1) анас-
томозы на противобрыжеечной стороне кишки
с ветвями прямого сосуда противоположной
стороны (вертикальное анастомозирование);
2) анастомозы на боковой стенке кишки с ветвя-
ми обоих соседних артерий (горизонтальное
анастомозирование); 3) анастомозы брыжееч-
ного края кишки.
Выраженность анастомозов во многом зави-
сит от формы ветвления основного ствола. Так,
при магистральном ветвлении прямого сосуда
хорошо выражены анастомозы на свободном
крае кишки, в то время как при рассыпной фор-
ме — анастомозы на передней и задней стенках.
Как видно из изложенного, в подслизистой
оболочке тонкой кишки располагаются ее ос-
новные артериальные сосуды. Учитывая осо-
бенности хода этих сосудов и возможность пло-
хой выраженности анастомозов на свободном
крае, необходимо при резекции кишки разрезать
ее в косом направлении с большим срезом сво-
бодного края, чем обеспечивается лучшее кро-
воснабжение оставляемых концов кишки. При
наложении кишечного соустья непрерывный
кетгутовый шов необходимо накладывать через
все слои с целью не только соединить друг с
другом кишечные стенки, но и остановить воз-
можное обильное кровотечение из сосудов под-
слизистой оболочки.
Внутристеночная сосудистая сеть тонкой
кишки играет большую роль в развитии колла-
терального кровообращения мобилизованного
отдела кишки при пластических
операциях
502
Рис. 292. Внутриорганные артерии тонкой кишки взрослого человека (рентгенограмма).
о — тощей гишки; б — подвздошной i - i i i i N M i
(В. Я. Бондалевич, А. Быстрое, А. А. Шалимов,
В. И. Филин и др.).
По направлению к мышечному и серозному
слоям кишки идет большое количество артерий
в диаметре 80—100р., получивших название воз-
вратных (Ю. М. Лопухин). Эти артерии, спи-
рально или косо изгибаясь, поднимаются до
мышечной оболочки, где между циркулярным
и продольным ее слоями совместно с мышеч-
ными ветвями прямых артерий образуют меж-
мышечное артериальное сплетение.
От него возникают артериолы, которые на-
правляются между пучками продольного и цир -
кулярного мышечных слоев вдоль этих пучков.
Продольный мышечный слой кровоснабжается
также из субсерозного, а циркулярный — из
под-слизистого сплетения артерий.
Васкуляризация серозной оболочки осуще-
ствляется также ветвями возвратных артерий,
субсерозными ветвями прямых артерий и мно-
гочисленными артериолами, идущими непо-
средственно из брыжейки кишки. Все они, анас-
томозируя между собой, образуют субсерозное
артериальное сплетение. Артериолы, отходя-
щие из субсерозного артериального сплетения,
разветвляясь на капилляры, образуют сеть кро-
веносных капилляров в глубоком слое соедини-
тельнотканной основы серозной оболочки киш -
ки; ее петли имеют различную форму.
В этом слое серозной оболочки А.
Кахаро-вым обнаружены артерио-венозные
анастомозы диаметром в 15—18 (i, которые
соединяют параллельно расположенные артерии
и вены.
По данным Ю. М. Лопухина, А. Кахарова,
В. Я. Камышова и др., возвратные артерии яв-
ляются основными питающими сосудами для
мышечной и серозной оболочек.'
Многочисленные ветви подслизистого арте-
риального сплетения, идущие к слизистой обо-
лочке у основания либеркюновых крипт, обра -
зуют новое сосудистое сплетение слизистой. От
последнего артериолы идут или непосредствен но
к ворсинке, или ветвятся вокруг либеркюновых
крипт и лимфатических узелков.
 503

Кровоснабжение ворсинок осуществляется из нием длительного употребления однородной пи-

артериол, идущих от слизистого и щи внутриорганная артериальная система тон-
подслизисто-го сплетений. Как в тощей, так и в кой кишки претерпевает изменения.
подвздошной кишке в широких ворсинках могут Возрастная перестройка в период полового
проходить две артериолы. Артерия ворсинки созревания (14 лет) выражается в появлении бо-
направляется не-разветвленно до ее верхушки, лее густой и крупнокалиберной капиллярной с е-
где она подразделяется на 2 ветви: одна служит ти. Наиболее дифференцированный характер со-
для питания капиллярной сети, а вторая, более судистая система тонкой кишки приобретает к
широкая, чем капилляр, переходит прямо в 30—35-летнему возрасту.
венулы при помощи артерио-венозных В пожилом и старческом возрасте (60—70
анастомозов (В. Я. Ка-мышов, А. Кахаров, лет) капиллярная сеть кишечной стенки редеет,
Spanner, 1940, и др.)- Калибр этих калибр сосудов становится меньше, а строение
артерио-венозных соустий — 18— 20 JU; чаще их более однообразным.
всего они встречаются на вершинах широких
ворсинок. Если в ворсинке имеется две
артериолы (одна из которых идет по оси, а
вторая по краю ворсинки), то одна дает корот-
кую ветвь к артерио-венозному краевому спле-
тению, а вторая — образует капиллярную сеть.
Артерио-венозные анастомозы являются фи-
зиологическими функциональными приспособ -
лениями в тонкой кишке, регулирующими кро-
воток в зависимости от пищеварения или голо-
дания. При поступлении в кишку химуса капил -
лярная сеть ворсинок наполняется кровью. При
голодании кровь направляется непосредственно
в венозное русло через краевые артерио-веноз-
ные сплетения.
Кровоснабжение больших пейеровых блящек
осуществляется не менее чем двумя прямыми
артериями. Эти артерии пронизывают мышеч-
ный слой кишки и разветвляются у основания
бляшек дихотомически, образуя сосудистую
сеть наподобие корзиночки. От последней кро-
веносные капилляры проникают лучеобразно в
вещество лимфатического узла.
Исследования внутриорганной архитектони-
ки основных внутристеночных сосудов на про -
тяжении всей тонкой кишки показали резкую
разницу в распределении этих сосудов как в раз -
ных отделах тонкой кишки по ее длине, так и
в пределах окружности каждой петли кишки
(Б. В. Огнев, С. Н. Касаткин, В. Я. Камышов,
А. Кахаров и др.). При этом количество и ка-
либр кровеносных сосудов уменьшаются от
брыжеечного края кишки к ее свободному краю,
а по длине кишки происходит чередование участ-
ков с большим и меньшим количеством сосудов
(С. Н. Касаткин). При этом густота артериаль-
ной сосудистой сети уменьшается по направле-
нию к слепой кишке (В. М. Пинчук, 1959, А. Ка -
харов, Alvarez).
Экспериментальные исследования В. Я.
Лип-ченко, В. В. Дмитриенко показали, что под
влия-
 503

Вены тонкой кишки

В венозной системе тонкой кишки различают

интра- и экстраорганные образования. Первые
слагаются из сосудов, заложенных в слизистом,
подслизистом, мышечном и серозном слоях
кишки, где они образуют различной сложности
сплетения; вторые — представляют отводящие
из этого сплетения пути и располагаются в бры-
жейке.
Внутриорганные в е н о з н ы е с е -т
и расположены каждая в определенном слое
стенки кишки, имея свои особенности строения.
Венозная система стенки кишки начинает фор-
мироваться из капиллярной сети, расположен-
ной у верхушки ворсинки (Ф. П. Маркизов,
В. Г. Шишова, А. Кахаров и др.).
У места перехода капилляров в венулы, не-
вдалеке от верхушки ворсинки имеются
артерио-венозные анастомозы, соединяющие
артериолы с венулами (Spanner, 1931; Clara,
1940; Jakobson, Noer, 1952; В/ Я. Камышов,
1.957; А. Кахаров, 1963, и др.). Последние
формируются на уровне верхней или средней
трети ворсинки. Количество их в ворсинке
зависит от формы и величины последней.
Большинство ворсинок тощей кишки широкие и
содержат по две и три венулы. В подвздошной
кишке ворсинки узкие и содержат чаще всего
одну венулу. Калибр венул ворсинок в
начальной части тощей кишки от 35 до 50 [х, в
средних и нижних отделах подвздошной — от
20 до 35 fi. В тех ворсинках, которые имеют по
две или три венулы, одна из них отличается
большим диаметром. Более мелкие венулы
формируются вблизи основания ворсинки.
Вся кровеносная система ворсинки распола-
гается по ее периферии, при этом венулы лежат
сразу же за артериальной капиллярной сетью.
504
В центре ворсинки содержится лишь лимфати-
ческий сосуд.
Венулы ворсинки, проникнув под собствен-
ную оболочку слизистой, переходят в горизон-
тальные сосуды диаметром в 70—80 (г и распо-
лагаются в рыхлой клетчатке между собствен-
ным слоем слизистой и мышечной ее пластин-
кой. Здесь венулы ворсинок, соединяясь между
собой, а также с венулами, которые возникают
в рыхлой клетчатке и пучках мышечной про-
слойки, а вблизи солитарных фолликулов — и
из сосудов последних, образуют базальное ве-
нозное сплетение.
Базальное венозное сплетение в различных от-
делах кишки не одинаково. Оно более выражено
в тощей кишке, где сосуды крупнее и имеют
большее количество связей между собой. В под-
вздошной кишке это венозное сплетение выра-
жено меньше (Ф. П. Маркизов, А. Кахаров,
В. Г. Шишова).
Наиболее крупные стволики каждой древо-
видной структуры базального сплетения соеди-
няются друг с другом по два или три и состав-
ляют еще более крупные сосуды, которые на-
правляются в толщу подслизистого слоя ближе
к мышечной оболочке и впадают в вены более
мощного подслизистого сплетения.
Подслизистое венозное сплетение формиру-
ется как за счет вен базального сплетения, так
и ветвей, идущих из мышечной и серозной обо-
лочек, сопровождающих возвратные артерии, а
также веточек, идущих от солитарных фоллику-
лов и пейеровых бляшек.
Что касается внутренней структуры самого
сплетения, то следует отметить полиморфизм
составляющих его ветвей, который выражен не
только в различных отделах кишки, но даже в
одних и тех же кишечных петлях. Наряду с
участками тонкой кишки, где имеется обильная
сеть венозных сосудов, встречаются участки с
меньшим содержанием их, что связано с различ-
ной функциональной активностью ее отделов
(В. В. Дмитриенко, С. Н. Касаткин, В. Н. Коб-
лов и др.).
В подслизистом слое боковых стенок кишки
путем слияния веточек подслизистого сплетения
возникают хорошо различимые на рентгенограм -
мах вены IV Порядка, анастомозирующие с ве-
нами противоположной стороны на свободном
крае кишки. Последовательные соединения их
по две или три приводят к формированию более
крупных стволиков III порядка. Последние рас-
полагаются во всех направлениях и анастомо-
зируют как с одноименными венами своей сто-
роны, так и по свободному краю кишки с ве-
нами III порядка противоположной стороны.
Несколько вен Ш порядка, сливаясь, форми-
руют вены II порядка, которые расположены на
передней и задней стенках кишки косо или пер -
пендикулярно по отношению к ее длиннику и
анастомозируют с венами своей стороны. Диа-
метр вен П порядка 0,9—1,2 мм в начале тощей
кишки и уменьшается в нижнем отделе.
За счет соединения вен IV, III, II порядков
в подслизистой оболочке образуется густая ве-
нозная сеть, которая хорошо вырисовывается на
рентгенограмме, при заполнении сосудов конт-
растным веществом (рис. 293). Указанные вены
образуют поперечные, продольные, косые мно -
гообразные короткие анастомозы, которые иг-
рают немаловажную роль в коллатеральном от-
токе венозной крови.
Под основанием складок вены расположены
гуще, чем в интервалах между ними. От 3 до
7 вен II порядка, сливаясь, образуют вену I по-
рядка. Диаметр вен I порядка в тощей кишке в
среднем равен 2,3 мм; в подвздошной — 1,5 мм.
Вены I порядка представляют ряд параллель-
ных стволов, расположенных перпендикулярно
длиннику кишки. Пройдя через мышечный слой
вблизи брыжеечного края, они продолжаются
в прямые вены.
Таким образом, основной характер веноз-
ному руслу кишечной стенки придают вены под -
слизистого слоя.
Вены мышечной оболочки тонкой кишки обра-
зуются из очень тонких и коротких стволиков
диаметром 0,02—0,03 мм. Сливаясь по несколь-
ку вместе, они образуют венозные сплетения.
По данным Ф. П. Маркизова, в мышеч-
ной оболочке кишечной стенки имеются две
различные по устройству венозные сети: одна
в наружном слое, другая — во внутреннем.
Венозные сосуды в мышечном слое форми-
руются из капиллярных сосудов мышечных пуч-
ков. Соединяясь друг с другом под прямым уг-
лом, они идут параллельно ходу мышечных пуч -
ков, т. е. в наружном слое мышечной оболоч-
ки — продольно, во внутреннем — поперечно
по отношению к длиннику кишки. Эти системы
связаны с подслизистым венозным сплетением
прободающими стволиками.
Отток крови от мышечной оболочки осуще-
ствляется также в сторону брыжейки по венам
диаметром 0,2—0,3 мм, которые несут кровь в
вены I порядка.

Рнс. 293. Внутрнортанные вены взрослого человека.
Кишка рассечена по брыжеечному граю и распластана (рентгенограммы с препаратов); а — тощня кишка; б —■ подвздошная кишхд.
Венозное русло мышечной оболочки начала
тощей кишки отличается от венозного русла
нижерасположенных отделов большей густотой
венозных сосудов.
По данным В. Г. Шишовой, в мышечной
оболочке задней стенки терминального отдела
подвздошной кишки формируется три хорошо
выраженные вены диаметром до 1 мм, которые
направляются к слепой кишке и сливаются с ве-
ной червеобразного отростка.
Бены серозной оболочки образуют полиморф-
ную сеть в виде неправильных овалов, четырех-
угольников и многоугольников.
Отток венозной крови от этого сплетения
осуществляется в небольшую вену, лежащую
под серозной оболочкой и впадающую в пря-
мую вену, а также по мелким венам в
подсли-зистое сплетение.
Следовательно, из мышечной и серозной обо -
лочек отток крови осуществляется по двум на-
правлениям: в прямые вены и в подслизистое
505
сплетение. Последнее является наиболее мощ-
ным сплетением кровеносных сосудов кишки.
Необходимо отметить, что распределение вен в
тонкой кишке, в общем, соответствует артериям.
Однако мелкие артерии и вены часто не сопро-
вождают друг друга. Зона ветвления артерии
часто оказывается меньше венозной, иногда —
больше нее. Диаметр вен обычно вдвое превы-
шает диаметр артерий, которые они сопровож-
дают.
В строении внутри органной венозной систе -
мы тонкой кишки имеются индивидуальные раз-
личия, которые проявляются в форме ветвления,
количестве ветвей, их длине и др.
Исследования, проведенные С. Н. Касатки-
ным, В. Н. Кобловым, В. В. Дмитриенко и др.,
показали, что в тонкой кишке могут преобла-
дать интраорганные вены однокорневые,
дву-корневые, трех корневые или
многокорневые. Наиболее часто наблюдаются
одно- и двухкор-невые; трехкорневые —
встречаются реже, а
 506
многокорневые являются редкой находкой. В за -
висимости от угла слияния вен выделены
«узко-польные» и «широкопольные» слияния.
При «узкопольном» слиянии корней притоки
сосуда занимают сравнительно узкую область
стенки кишки и сливаются под острым углом.
При «широкопольном» слиянии корней они
занимают относительно широкую площадь
стенки кишки, а слияние происходит под
прямым или тупым углом.
У различных людей наблюдается преобла-
дание «широкопольных» (30%) или
«узкополь-ных» сосудов (18%) в стенке кишки
или чаще всего встречается смешанная форма
(52%).
Внутриорганная венозная система тонкой
кишки на протяжении жизни человека претер-
певает значительные изменения.
У новорожденных детей венозное русло ока-
зывается сформированным. Хорошо вырисо-
вываются вены от IV до I порядков с много-
численными анастомозами. Наблюдается пре-
обладание в количественном отношении вен то-
щей кишки над венами подвздошной.
С ростом организма изменяются длина, диа-
метр и количество притоков, анастомозов.
Большого развития достигают вены у ре-
бенка 1—3 лет, когда значительно увеличивается
диаметр вен всех порядков, появляются много-
численные анастомозы между венами различ-
ных порядков, вследствие чего образуется гус-
тая венозная сеть. К 8 годам венозная сеть зна-
чительно лучше развита в тощей кишке, чем в
подвздошной. В более поздних возрастных
группах почти не происходит увеличения числа
анастомозов, вследствие чего густота сети ста-
новится реже. У людей среднего возраста (30—
40 лет) характерна извилистость
внутристеноч-ных вен всех порядков во всех
оболочках кишки (слизистой, подслизистой,
мышечной и серозной). В последующие годы
отмечается усиление извилистости вен всех
порядков во всех оболочках стенки кишки (см.
рис. 293). Кроме того, в кишке людей старше 50
лет происходит запусте-вание или сужение вен
на протяжении 2—3 мм и уменьшение числа
анастомозов. Вследствие этого происходит
заметное разрежение мелкопетлистой венозной
сети и появление отдельных бессосудистых зон
(В. Г. Шишова, В. В. Дмитриенко).
В н е о р г а н н а я в е н о з н а я система
т о н к о й кишки начинает формироваться из
прямых вен, несущих кровь в систему венозных
аркад, расположенных вблизи стенки
кишки
w. jejunalis, w. ilei, v. ileocolica. Последние при-
нимают участие в формировании верхней бры-
жеечной вены, v. mesenterica superior, одной из
крупных вен портальной системы.
Отток крови от тонкой кишки осуществля-
ется в основном через' прямые вены, w. rectae,
которые образуются из вен первого порядка
подслизистого слоя. На своем пути через слои
кишечной стенки прямые вены принимают не-
которое количество тонких венозных стволиков
из мышечной и серозной оболочек и, перейдя
в брыжейку тонкой кишки, становятся
внекишеч-ными. Они принимают участие в
формировании аркад. Исключение составляет
двенадцатиперст-но-тощекишечный изгиб, где
внутристеночные вены, расположенные в косом
направлении, по выходе из кишки, соединяются
с венами поджелудочной железы и принимают
участие в формировании нижней
поджелудочно-двенадцати-перстной вены.
Длина прямых вен в различных отделах тон-
кой кишки не одинакова и может колебаться у
взрослых от 0,5 до 6,5 см, в среднем — 2,4 см
(В. В. Метревели). По данным В. Г. Шишовой,
в тощей и начале подвздошной кишки они
имеют длину 2—2,5 см и диаметр 1—1,9 мм;
вены, идущие от конечного отдела подвздошной
кишки, имеют длину 1—1,7 см, диаметр 0,8—
1,1 мм. Сравнительно длинные прямые сосуды
чаще всего бывают и более широкими.
На всем протяжении тонкой кишки между
прямыми сосудами имеется большое количество
анастомозов. Последние играют важную роль
в восстановлении коллатерального кровообра-
щения при закупорке или перевязке крупных вен.
Прямые вены при слиянии своем и
анасто-мозировании образуют венозные аркады
— дуги, выпуклостью обращенные к кишечной
петле. Дуги эти расположены в несколько
этажей или порядков. Если вести подсчет от
корня брыжейки к кишке, то можно встретить
дуги от I до IV порядков (Ф. И. Валькер), а
некоторые исследователи наблюдали и V
порядка (В. В. Метре-вали, Decomps et
Lalanbie). При этом дуги вен последнего
порядка (IV или III) впадают в дуги II порядка,
дуги I порядка — в дуги I порядка. Из дуг I
порядка образуются vv. jejunales, ilei, ileocolica.
В расположении дуг различных порядков су-
ществует определенная закономерность, кото-
рая выражается в том, что определенному
участку кишки соответствует более или менее
определенное число этажей венозных аркад. Их

больше в подвижной части тонкой кишки и
меньше в начальном и конечном ее отделах
(рис. 294).
С помощью венозных аркад брыжейки про-
исходит обеспечение коллатерального крово-
тока и выравнивание кровяного давления в со-
судах выше- и нижележащих отделов кишки.
С практической точки зрения имеет большое
значение факт, что дуги последнего ряда соеди-
нены между собой и представляют как бы не-
прерывный сосуд, идущий вдоль кишки, на не-
котором расстоянии от него. В эту ближайшую
к кишке венозную дугу («параллельный сосуд»)
вливаются прямые вены. В некоторых местах
сосуд этот может как бы прерываться. Такие
перерывы в сообщении кишечных вен иногда
(10,8% по В. В. Метревели) наблюдаются в на-
чальном отделе тощей кишки (между первыми
четырьмя венами), а также иногда в
илеоце-кальной области. Поэтому следует
всегда предварительно осмотреть ход сосудов
брыжейки, прежде чем решиться на перевязку
их при мобилизации кишки для замещения ею
других органов.
Из дуг первого порядка формируются ма-
гистральные вены тощей кишки — vv. jejunalis и
подвздошной кишки vv. ilei. Отток крови от тер-
минального отдела подвздошной кишки осу-
ществляется по подвздошно-ободочной вене,
v. ileocolica. Все эти вены являются истоками
верхней брыжеечной вены, v. mesenterica supe-
rior. Некоторые ветви от начального отдела то-
щей кишки могут впадать в селезеночную или
нижнюю брыжеечную вену (Caunaud). Как уже
было отмечено выше, отток от
двенадцатипер-стно-тощекишечного изгиба
осуществляется в нижнюю
двенадцатиперстно-поджелудочную вену.
В связи с тем, что четкой границы между то-
щей и подвздошной кишкой провести не удает -
ся, установить, от какого отдела отходит та или
иная вена в среднем отделе брыжейки, также не
представляется возможным.
Общее количество вен тощей и подвздошной
кишки крайне изменчиво и колеблется от 7 до
27 (в среднем 18 — В. В. Метревели). Все вены
впадают с левой поверхности верхней брыжееч -
ной вены под острым углом. Место впадения
первой тощекишечной вены в ствол верхней
брыжеечной расположена в 2,7—8 см (в сред-
нем 5 см) от ее начала, а расстояние между впа-
дениями кишечных вен колеблется от 0,1 до
6,5 см (в среднем 1,8 см).
507
Кишечные вены отличаются друг от друга
по диаметру, длине, количеству анастомозов
и т. д.
Наибольший диаметр — от 0,4 до 1,3 см —
имеют первые четыре кишечные вены. Диаметр
других вен значительно меньше и равняется в
среднем 0,43 см при колебаниях от 0,09 до
0,6 см.
Длина ствола кишечной вены колеблется от
0,5 до 7 см (в среднем 2,2 см). Сравнительно
длинный ствол имеется у I—V кишечных вен.
Вены, отводящие кровь от тонкой кишки, не
вполне соответствуют как по количеству, так и
по ходу артериям (рис. 295). Главные венозные
стволы не так многочисленны, как артериаль-
ные. Наблюдаются случаи, когда на 4 артерии
приходится одна вена довольно крупного ка-
либра. Несовпадения между количеством ки-
шечных вен и кишечных артерий наблюдаются
главным образом в верхнем и среднем отделах
брыжейки. В нижнем отделе брыжейки такого
несоответствия не наблюдается (см. рис. 295, б)
(В. И. Варламов, В. И. Филин). Эти особенности
необходимо учитывать при мобилизации кишки
для замещения ею других органов (пищевода,
желудка, мочевого пузыря, мочеточника и др.),
осторожно подходя к перевязке каждого веноз-
ного ствола.
От терминального отдела подвздошной киш-
ки отток крови осуществляется по
подвздошно-ободочной вене, v. ileocolica. Вена
образуется на расстоянии 0,5—4 см от
илеоцекального угла из слияния ветвей,
которых насчитывается от 5 до 8.
Конечная подвздошная возвратная ветвь
ее обслуживает терминальный участок под-
вздошной кишки и анастомозирует с началь-
ными ветвями верхней брыжеечной вены. Здесь
могут образовываться дуги от I до Ш порядка,
но они могут и отсутствовать (рис. 296). Нап-
равляясь вверх и влево, подвздошно-ободочная
вена вливается в верхнюю брыжеечную вену
справа под острым или тупым углом в зависи-
мости от положения слепой кишки.
Все перечисленные вены тонкой кишки, мел-
кие брыжеечные вены, а также стволики от лим -
фатических брыжеечных узлов этой области при-
нимают участие в формировании верхней бры-
жеечной вены, v. mesenterica superior, одной из
крупных вен портальной системы.
Верхняя брыжеечная вена начинается от воз-
вратной ветви подвздошно-ободочной вены в
области илеоцекального угла.
 Начавшись у конца подвздошной кишки,
вблизи впадения ее в слепую, верхняя брыжееч-
ная вена, уклоняясь немного влево, поднима-
ется к корню брыжейки. Далее эта вена прохо-
дит впереди нижней горизонтальной части
duo-deni, пересекая ее поперек и уходит под
pancreas. Позади головки pancreas она
соединяется с v. lienalis, а иногда еще и с v.
mesenterica inferior, принимая участие в
формировании воротной вены. Диаметр верхней
брыжеечной вены колеблется от 0,8 до 2 ем.
Верхняя брыжеечная вена собирает кровь от
тонкой кишки и ее брыжейки, червеобразного
отростка и слепой кишки, восходящей ободоч-
ной, правых двух третей поперечной ободочной
кишки и от лимфатических брыжеечных узлов
этих областей. Ствол верхней брыжеечной вены
располагается справа и частично впереди от од-
ноименной артерии. У зародыша в названную
вену впадает v. omphaloenterica.
Верхняя брыжеечная вена у своего начала в
области илеоцекального угла и у своего устья
ачастомозирует с рядом венозных сосудов
за-брюшинного пространства, в частности с
яич-ковыми (яичниковыми), почечными,
мочеточ-никовыми венами, являющимися
притоками нижней полой вены, образуя таким
образом порта-кавальные анастомозы. При
затруднении
оттока крови в воротной системе они рас-
ширяются и играют важную роль как один из
путей коллатерального оттока крови. Значитель-
ная степень выраженности анастомозов может
способствовать распространению некоторых па-
тологических процессов (тромбозы, эмболии) с
переходом процесса из портальной системы на
канальную и обратно. Отмеченные анастомозы
способствуют переходу тромбофлебита аппен-
дикулярного происхождения на притоки ниж-
ней полой вены. Наличием этих анастомозов
можно объяснить и возникновение кишечных,
кровотечений при тромбофлебитах после уда-
ления почки.
Со стороны экстраорганной венозной систе-
мы тонкой кишки наблюдается широкий диапа-
зон индивидуальных различий, проявляющийся
вен, их количестве и длине, характере образова-
ния верхней брыжеечной вены.
С практической точки зрения целесообразно
выделить две крайние формы слияния кишеч-
ных вен: петлистую и ветвистую (Ф. И. Валькер,
А. Н. Максименков, С. М. Сресели).
При петлистом строении вен тонкой кишки
между кишечными венами хорошо выражены
соединяющие ветви, участвующие в образова-
нии большого количества аркад до 4-го и даже
5-го порядков (рис. 297). В подобном случае об-
щее количество вен может быть небольшим
(10—15). При этом вены терминального отдела
подвздошной кишки имеют также аркады, из
которых формируется v. ileocolica. Последняя
является как бы началом верхней брыжеечной
вены. При этом вены терминального отдела
подвздошной кишки имеют большое количество
соединяющих ветвей с венами слепой кишки и
венами забрюшинного пространства (порто-
кавальные анастомозы). Такая форма строения
вен тонкой кишки встречается в 34% случаев
(Ф. И. Валькер).
При ветвистом строении вен тонкой кишки
несколько стволиков идут от стенки тонкой киш-
ки, не образуя аркад, и формируют один ствол
с малым числом анастомотичсских ветвей, ко
торые вливаются в верхнюю брыжеечную вену
(см. рис. 297, б), В этих случаях v. ileocolica пред-
ставляет собой крупный сосуд, образующийся
из слияния вен, идущих по брыжеечному краю
ilei terminafis и по внутреннему краю восходящей
части ободочной кишки. В забрюшинной клет-
чатке наблюдается небольшое количество вен,
причем большинство из них относится к системе
нижней полой вены (М. А. Сресели). Такое слия-
ние вен встречается в А% случаев,
Чаще встречается смешанная петлисто-вет-
вистая форма образования кишечных вен (62%
по Ф. И. Валькеру). При ней вены формируются
из дуг первого порядка и нескольких отдельных
ветвей, идущих от стеики кишки.
 По характеру строения основного ствола
верхней брыжеечной вены различают магист-
ральную и рассыпную формы.
При магистральной форме верхняя брыже-
ечная вена составляется соединением многих
кишечных вен, которые вливаются в ее левый
изгиб. Встречается такая форма в 31,7% слу-
чаев.
Рассыпная форма строения характеризуется
коротким основным стволом и сравнительно
длинными и немногочисленными
кишечными
Рассыпная форма строения основного
ствола встречается реже других форм (10,8%
случаев). При такой форме образования верхней
брыжеечной вены будет крупная v. ileocolica,
незначительное количество (3—4) тонкокишеч-
ных вен, образующихся из слияния нескольких
вен. При этом всегда настолько хорошо выра-
жена первая вена тощей кишки, что Descomps,
Lalaubie, Counaud считают, что имеются два ее
корня, соединяющихся в виде буквы «Л» у ниж-
него края поджелудочной железы.
В большинстве случаев основной ствол верх-
ней брыжеечной вены характеризуется смешан-
ной формой строения (67% случаев по В. В.
Мет-ревели).
Брыжеечные вены тонкой кишки претерпе-
вают возрастные изменения. С ростом орга-
низма изменяются длина, диаметр и количество
притоков. С 40 лет брыжеечные вены становятся
И1ВИЛИСТЫМИ.
514
Лимфатическая система тонкой кишки
Лимфоотток из тонкой кишки происходит по
глубоким лимфатическим капиллярам и сосу-
дам, находящимся в слизистой оболочке и
под-слизистом слое, и поверхностным
лимфатическим капиллярам и сосудам,
расположенным в мышечной и серозной
оболочках органа. Обе эти системы
анастомозируют между собой по всей
окружности кишки и образуют
внутристе-ночную лимфатическую систему ее
(Д. А. Жданов, 1952).
Началом лимфатических капилляров сли-
зистой оболочки тонкой кишки являются цент-
ральные млечные синусы ворсинок, которые слепо
начинаются под эпителием вершины ее. .Млеч-
ный синус чаще всего имеет цилиндрическую или
булавовидную форму и проходит в центре вор-
синки вдоль ее длинной оси.
Форма и размеры млечного синуса во мно-
гом зависят от формы и размеров ворсинки.
Так, в тощей кишке диаметр млечных синусов
ворсинок больше, чем в подвздошной (в то-
щей — 24—45 [I, в подвздошной — 20—35 (г).
Характерной особенностью млечных синусов
ворсинок нижней части тощей и верхней части
Подвздошной кишки является наличие у их ос-
нований ампуловидных расширений до 55 (i в
диаметре (Д. А. Жданов, А. В. Борисов, А.
Ка-харов).
На всем протяжении тонкой кишки большей
частью встречаются ворсинки с одним млечным
синусом. Некоторые более крупные ворсинки
могут иметь 2—3 млечных синуса, которые со-
единены между собой у основания.
Как правило, центральный млечный синус
каждой ворсинки у ее основания делится на 2
или 3 лимфатических капилляра, которые,
анас-томозируя с такими же лимфатическими
капиллярами соседних ворсинок, образуют сеть
лимфатических капилляров слизистой оболочки.
Эта сеть образована мелкими петлями
различной формы: четырехугольными,
многоугольными или округлыми. Эти сети
располагаются под криптами, иногда
погружаясь под muscularis mu-cosae на границе с
подслизистой. Сеть лимфатических капилляров
переплетается с сетью ар-териол и венул
слизистой оболочки.
Довольно часто центральные млечные сину-
сы, не распадаясь у основания ворсинок, прони-
зывают мышечный слой слизистой и сливаются
в лимфатические капилляры подслизисдпого слоя.
В большинстве же случаев на всем протяже-
нии тонкой кишки лимфатическая сеть слизис-
той оболочки посредством косых анастомозов,
пронизывающих muscularis mucosae, соединя-
ется с крупнопетлистой сетью лимфатических
Капилляров подслизистого слоя. Кроме того, в
подслизистое сплетение вливается густая сеть
капилляров, оплетающих nodi lymphatici
soli-tarii et aggregati в виде корзиночек, и
капилляры мышечной оболочки.
Лимфатические капилляры, образующие
подслизистое сплетение с различной формой
петель, имеют диаметр 38— 65 ц. Густота
петель лимфатических сосудов подслизистого
сплетения по направлению к брыжеечному
краю увеличивается.
В участках слияния лимфатических капилля-
ров местами образуются лакуны, от которых
начинаются лимфатические сосуды I порядка.
Последние, древовидно соединяясь по 2—3, об-
разуют более крупные сосуды II порядка, рас-
полагающиеся косо по отношению к длиннику
кишки. Лимфатические сосуды II порядка, сли-
ваясь по два-три, переходят в сосуды Ш порядка.
Соединяясь попарно, они образуют крупные
лимфатические сосуды IV порядка.
Отводящие лимфатические сосуды подсли-
зистого слоя имеют клапаны, препятствующие
обратному току лимфы. Диаметр сосудов ко-
леблется от 0,5 до 2 мм (Д. А. Жданов, М. С.
Спиров).
Лимфатические сосуды IV порядка идут в
подслизистом слое к брыжеечному краю кишки,
где прободают мышечную оболочку и, сливаясь
с подсерозными отводящими лимфатическими
сосудами, вступают в брыжейку и направляются
к периферическим брыжеечным узлам.
Лимфатическая система мышечных и сероз-
ного слоев состоит из капилляров и сплетений
кольцевого и продольного мышечных слоев, се-
ти капилляров, располагающихся между слоя-
ми этих мышц, сети лимфатических капилляров
и сплетения сосудов серозной оболочки. Между
этими лимфатическими сетями существует боль-
шое количество анастомозов.
Лимфатические капилляры круговой и про-
дольной мускулатуры залегают между пучками
мышечных волокон и ориентированы вдоль мы-
шечных пучков этих слоев. Они вливаются в
широкопетлистую сеть тонких лимфатических
капилляров, расположенных между кольцевой и
продольной мускулатурой. Здесь же имеются
лимфатические капилляры межмышечного нерв-
ного сплетения.

Лимфа из мышечной оболочки поступает
главным образом в лимфатические капилляры
серозной оболочки, а затем в отводящие лим-
фатические сосуды серозной оболочки. Возмо-
жен и второй путь оттока лимфы от мышечной
оболочки — в подслизистое сплетение. Соеди-
нение этих двух сплетений допускает двусто-
ронний ток лимфы и является запасным направ-
лением, которое используется при повышении
уровня лимфообразования в слизистой оболоч-
ке кишки (Д. А. Жданов, А. В. Борисов).
По данным А. Кахарова, из мышечной сети
лимфатических капилляров начинаются лимфа-
тические сосуды, расположенные между двумя
слоями мускулатуры. Они пронизывают про-
дольный мышечный слой у брыжеечного края
кишки и соединяются с лимфатическими сосу-
дами серозной оболочки.
Лимфатические капилляры серозной обо-
лочки тонкой кишки образуют мелкопетлистую
сеть разнообразной формы. Из сети лимфати-
ческих капилляров серозной оболочки и мышеч-
ной сети начинаются лимфатические сосуды се-
розной оболочки I порядка. Сливаясь между со-
бой последовательно, они образуют сосуды П,
Ш и IV порядков. Лимфатические сосуды сероз-
ной оболочки имеют четкообразную форму за
счет клапанов.
Отводящие лимфатические сосуды слизисто-
го и подслизистого слоев, сливаясь с отводя-
щими сосудами мышечной и серозной оболо-
чек у брыжеечного края кишки или без слияния,
становятся экстраорганными и идут в брыжейке
к регионарным лимфатическим узлам. Отводя-
щие лимфатические сосуды тонкой кишки про-
ходят в серозном покрове вдоль ее значитель-
ное расстояние (до 20 см). На границе перехода
в брыжейку сосуды изменяют свое направление
на поперечное и приближаются к кишечным вет-
вям кровеносных сосудов. Лимфатические со-
суды терминального отдела подвздошной кишки
направлены параллельно продольной оси кишки
в дистальном направлении и сливаются с лим-
фатическими сосудами толстой кишки в облас-
ти илеоцекального угла, что способствует рас-
пространению воспалительных процессов и зло-
качественных новообразований с одного отдела
кишки на другой (А. В. Борисов, Н. А.
Велико-речин).
Внеорганный лимфатический
аппарат тонк ой к иш к и слаг ается из
лимфатических сосудов, vasa lymphatica
intesti-nalia, и лимфатических узлов, noduli
lymphatici
515
mesenterici, расположенных между двумя лист-
ками брыжейки. Кроме того, в брыжейке тон-
кой кишки имеется мелкопетлистая сеть лим-
фатических капилляров серозного покрова с вы-
ходящими от этой сети отводящими сосудами,
которые вливаются в лимфатические узлы.
Отводящие лимфатические сосуды тонкой
кишки формируются и распределяются на обе-
их ее поверхностях и переходят в брыжейку, где
располагаются в два слоя, соответственно двум
листкам брыжейки. Они называются млечными
сосудами, так как содержат после приема пищи
жидкость молочного цвета, chylus (млечный
сок).
Млечные сосуды, vasa chilifera, имеют
четко-образную форму за счет наличия
многочисленных клапанов. Калибр
лимфатических сосудов, составляющий в
среднем 1,5—3 мм, увеличивается в направлении
к центральному брыжеечному лимфатическому
сплетению. Лимфатические сосуды брыжейки
многочисленны, их в 3—4 раза больше, чем
артерий и вен. Залегают они в под-брюшинной
соединительной ткани или в жировой клетчатке
брыжейки.
Отводящие лимфатические сосуды тонкой
кишки, проходя в брыжейке вместе с кровенос-
ными сосудами и без них, прерываются брыже-
ечными лимфатическими узлами, noduli lympha-
tici. Количество их колеблется от 120 до 200
(Г. Т. Красовский, 1963; Г. И. Иосифов, 1930)
или от 150 до 350 узлов (Л. С. Беспалова,
1964).
Лимфатические узлы с впадающими и вы-
ходящими из них лимфатическими сосудами ле-
жат в два слоя, соответственно левому и пра-
вому листкам брыжейки, и принимают правые—
лимфу правой полуокружности кишки, а ле-
вые — левой половины кишки.
Различные авторы выделяют неодинаковое
количество рядов расположения лимфоузлов в
брыжейке тонкой кишки: М. С. Спиров — 3,
Sappey — 10. Д. А. Жданов выделяет четыре
ряда узлов.
Первый ряд составляют наиболее дистальные
брыжеечные узлы небольших размеров, распо-
ложенные вдоль брыжеечного края кишки,
между ней и последней артериальной аркадой.
Таких узлов у взрослых до 30 и более. Лучше
всего они развиты в пятилетнем возрасте. Они
могут быть расположены в два слоя, соответ-
ственно правому и левому листкам брыжейки.
Особенностью -дистальных лимфатических
узлов тонкой кишки является то, что они не
516
связаны между собой лимфатическими сосу-
дами, а сосуды, идущие от тонкой кишки, не
все оканчиваются в них. Большинство длинных
сосудов направляется к более центрально ле-
жащим узлам.
Второй ряд брыжеечных узлов расположен
на уровне промежуточных артериальных аркад,
по ходу кровеносных сосудов и между ними.
Количество их около 50.
Третий ряд узлов располагается по ходу
главных ветвей верхней брыжеечной артерии у
проксимальных артериальных аркад. Общее ко-
личество этих узлов достигает 70 и более. Они
являются самыми крупными лимфатическими
узлами брыжейки.
Четвертый ряд узлов составляют централь-
ные лимфатические узлы, которые расположены
в корне брыжейки тонкой кишки на верхней
брыжеечной артерии, у головки поджелудочной
железы. Количество их непостоянно и колеблет-
ся от 1 до 8. Эти лимфатические узлы не прини-
мают лимфу от всей тонкой кишки (как полагал
Г. М. Иосифов) и называются центральными
лишь потому, что располагаются у централь-
ного отдела брыжейки (М. С. Спиров).
Выносящие сосуды второго, третьего и чет-
вертого рядов соединяются между собой много-
численными анастомозами, благодаря чему воз-
можен коллатеральный ток лимфы. Часть лим-
фатических сосудов тонкой кишки может мино-
вать лимфатические узлы и впадать сразу в duc-
tus intestinalis и ductus thoracicus. Вследствие это-
го при патологических поражениях тонкой киш-
ки вместе с лимфой токсины, бактерии, клетки
злокачественных опухолей очень быстро попа-
дают в грудной проток, а оттуда в венозное
русло и уже гематогенным путем проникают в
другие органы. Этим и объясняется в некоторых
случаях очень быстрое метастазирование опу-
холей (Е. Я. Выренков, 1968; В. В. Огнев, 1968).
Направление тока лимфы от различных от-
делов тонкой кишки неодинаково. В зависи-
мости от расположения лимфатических узлов в
брыжейке и связи их с начальным, средним и
конечным отделами тонкой кишки выделяют
три группы лимфоузлов: левую, среднюю и пра-
вую (И. С. Бурди, 1954; Г. А. Самойлов, 1954;
М. С. Спиров).
От двенадцатиперстно-тощекишечного изги-
ба и начального отдела тощей кишки протяжен-
ностью от 40 до 70 см отток лимфы происходит
в левую группу лимфатических сосудов и узлов.
Последние расположены в верхнем отделе бры-
жейки в области разветвления двух первых ки-
шечных артерий и лежат на этих сосудах.
Лимфатические сосуды, выйдя из стенки
кишки в брыжейку, вливаются в лимфатические
узлы первого или второго этапов, отводящие
сосуды которых впадают в центральный бры-
жеечный узел или в сплетение лимфатических
сосудов и узлов, лежащих на стволе верхней
брыжеечной артерии. Более длинные лимфати-
ческие сосуды (5,5 см) могут идти от стенки
кишки непосредственно в центральный брыже-
ечный узел.
Брыжеечных лимфатических сосудов в левой
группе имеется от 5 до 30. Размеры их колеб-
лются у взрослых от 1,5x0,5 см до 0,4x2 см.
Отводящие лимфатические сосуды левой
группы, как правило, соединяются как между
собой, так и с отводящими лимфатическими со-
судами средней группы. Но они могут идти
обособленно к забрюшинным лимфоузлам, рас-
положенным позади поджелудочной железы.
Лимфу от всей тощей кишки, за исключением
начального отрезка ее, и от части подвздошной
кишки, за исключением дистального отдела,
принимает средняя группа лимфатических бры-
жеечных узлов. Это самая большая группа, ко-
торая занимает большую часть брыжейки и рас-
полагается под стволом верхней брыжеечной ар-
терии в области разветвления ее от 3-й до по-
следней кишечных артерий. От среднего отдела
тонкой кишки длиной от 2,8 до 4,7 м отходят
короткие (2—4 см) и длинные (7—12 см) лимфа-
тические сосуды, которые впадают в перифери-
ческие или лимфатические узлы второго ряда.
Лимфатические узлы второго и третьего ряда
объединяются и называются средними брыже-
ечными узлами. Они наиболее развиты и могут
достигать больших размеров: 1,1x0,9 и 1,5 X
X 1,5 см (И. С. Бурди). Правая и левая группы
лимфатических узлов соединяется
лимфососу-дами со средними лимфатическими
узлами.
Выносящие лимфатические сосуды средних
брыжеечных узлов достигают ствола верхней
брыжеечной артерии и прерываются в централь-
ных брыжеечных узлах или (при отсутствии та-
ковых) сливаются друг с другом, образуя спле-
тение, из которого выходят немногочисленные
лимфатические сосуды, составляющие в неко-
торых случаях корни кишечного лимфатическо-
го ствола (рис. 298). Отток лимфы от дисталь-
ного отдела подвздошной кишки (40—70 см)
осуществляется в лимфатические узлы, располо-
женные по обеим сторонам последних артерий
 517

Ряс. 298. Крайние формы слияния лимфатических сосудов (по И. С. Бурди).

а — дисперсная; б — концентрированная: / — лимфатические сосуды и узлы левой группы брыжейки тонкой дишкн; 2 — лимфатические сосуды
и уэлы средней группы брыжейки тонной кишки; 3 — лимфатические сосуды и узлы привой группы брыжейки тонкой гишкн; 4 — выносящие
лимфатические сосуды брыжеечных узлов; 5 — truncut intestio&les.

подвздошной кишки и вдоль ствола Выносящие лимфатические сосуды

подвздош-но-ободочной артерии и ее ветвей.
Группа илеоцекалъных узлов также сравни-
тельно велика. Число их в среднем равно 24
(от 11 до 40). Величина этих узлов значительно
уступает величине остальных узлов брыжейки:
крайние размеры их у взрослых — 0,1x0,2 и
1,0x0,8 см. Эти узлы разграничены на нижнюю
и верхнюю группы. Нижняя группа располага-
ется у места разделения подвздошно-ободочной
артерии на ее конечные ветви, верхняя — у места
отхождения этой артерии от верхней брыжееч -
ной артерии. М. О. Финкелынтейн выделяет еще
среднюю группу лимфатических узлов, которая
располагается между нижней и верхней группа-
ми и Является непостоянной. Иногда отсут-
ствуют верхние илеоцекальные узлы, полностью
сливаясь с центральными брыжеечными. В илео-
цекальные узлы отток лимфы происходит как
от терминального отдела подвздошной кишки,
слепой и восходящего отдела толстой кишки,
так и от правого яичника и матки, откуда воз-
можно метастазирование опухоли (М. С.
Спи-ров).
илеоце-кальных узлов вливаются в средние или
центральные брыжеечные узлы.
Отводящие лимфатические сосуды узлов по-
следних рядов начального, среднего и конеч-
ного отделов тонкой кишки впадают в сплете-
ние лимфатических сосудов и узлов, располагаю-
щихся в два слоя вокруг ствола верхней брыже-
ечной артерии на протяжении от начала ее до
места отхождения подвздошно-ободочной ар-
терии. Как было отмечено выше, лимфатические
узлы этого отдела называются центральными
брыжеечными. В некоторых случаях они могут
отсутствовать (М. С. Спиров).
Основная масса выносящих лимфатических
сосудов из указанного сплетения направляется
в париетальные лимфатические узлы, лежащие
вокруг аорты и нижней полой вены на уровне
корня верхней брыжеечной артерии, почечных
и нижней брыжеечной артерии. Выносящие со-
суды этих узлов вступают в левый поясничный
лимфатический ствол и далее в грудной проток.
В ряде случаев (39%) выносящие сосуды бры-
жеечных, печеночных узлов и узлов, лежащих
518
на аорте около ствола чревной артерии, соеди-
няются" в короткие стволы, называемые trunci
intestinaies, которые впадают или непосредствен-
но в начало грудного протока, или в левый (ред-
ко в правый) поясничный проток (Д. А. Жданов).
Слияние лимфатических сосудов и узлов
варьирует в рамках двух крайних форм — кон-
центрированного и дисперсного (см. рис. 298).
Лимфатические узлы забрюшинного прост-
ранства принимают лимфу от нескольких орга-
нов верхнего и нижнего этажа брюшной по-
лости (печень, желудок, поджелудочная железа,
толстая кишка и др.), чем можно объяснить ме-
тастазы через эти узлы из этих органов в лим-
фоузлы брыжейки тонкой кишки (Б. В. Огнев,
Е. А. Печатникова).
Исследованиями Б. В. Огнева, В. X. Фраучи,
Л. С. Беспаловой было доказано, что в
забрю-шинном пространстве лимфатические
сосуды могут впадать прямо в вены или иметь
анастомозы с венозной системой. Поэтому
метастази-рование может идти лимфогенным,
гематогенным, лимфо-гематогенным и 150—180. В период с 15 до 30 лет наблюдается
гематогенно-лимфогенным путями.
Возрастные изменения лимфатической сис-
темы тонкой кишки выражаются в изменении
диаметра лимфатических капилляров и сосудов,
изменениях характера их сетей, строения лим-
фатических узлов. Так, у детей младшего воз-
раста петли лимфатических сетей мелкие, а диа-
метр сосудов относительно большой. С ростом
организма к 15 годам лимфатическая сеть ста-
новится широкопетлистой, в то же время проис-
ходит образование новых капилляров и сосудов
за счет слепых пальцевидных выпячиваний.
К 25—30 годам широкопетлистая сеть ста-
новится мелкопетлистой, калибр лимфатиче-
ских капилляров уменьшается.
В пожилом и старческом возрасте происхо-
дит редукция корней лимфатической системы;
капилляры истончаются и частично
запусте-вают, просвет их становится
неравномерным, контуры неровными (Д". А.
Жданов, Е. А. Вы-ренков). После 60 лет
млечные синусы ворсинок непосредственно
переходят в сеть лимфатических капилляров
подслизистого слоя, так как лимфатические
капилляры слизистой оболочки редуцируются.
Ранее замкнутые сети всех слоев становятся
разомкнутыми (А. Кахаров).
В период роста организма прогрессивно уве-
личивается и калибр лимфатических сосудов
брыжейки, достигая после 20 лет 1,5—3 мм в
диаметре. В старческом возрасте появляется де-
формация лимфососудов, их неравномерное
расширение и сужение, а местами и полная об-
литерация.
С возрастом изменяются и лимфатические
узлы брыжейки. Лимфатические узлы брыжейки
у детей увеличиваются с ростом организма,
появляются новые. Наибольших размеров лим-
фоузлы достигают в возрасте 3—11 лет. При
этом они чаще всего имеют дольчатое строение.
У пожилых людей и стариков размеры их ока-
зываются меньшими, чем у детей и взрослых.
Ткань лимфатического узла достигает макси-
мального развития к периоду половой зрелости.
Затем происходит инволюция лимфоузлов, ко-
личество их уменьшается.
Так, у новорожденных общее количество
брыжеечных узлов колеблется от 80 до 90.
В первые недели жизни ребенка заметно нарас-
тание числа брыжеечных узлов до 120—180.
В период от 1 года до 9 лет количество узлов
достигает максимальных цифр (180—200). У де-
тей в возрасте 9—15 лет число узлов в среднем
постепенное снижение общего числа лимфати-
ческих узлов брыжейки до 120—140, к старости
число узлов значительно уменьшается, и каж-
дый из оставшихся узлов имеет большую тер-
риторию притока.
После 30 лет постепенно утолщаются капсу-
ла и трабекулы лимфатического узла, умень-
шается масса лимфоидной ткани. Часть лим-
фатических узлов может заместиться соедини-
тельной и жировой тканью (Д. А. Жданов,
Л. С. Беспалова, Г. Т. Красовский).
Изменения лимфатической системы тонкой
кишки при патологических состояних разнооб-
разны. При развитии острого воспалительного
процесса в стенке тонкой кишки наблюдается
расширение лимфатических капилляров с после-
дующей их деформацией. Хроническое воспа-
ление ведет к значительной облитерации лим-
фатического русла и редукции капилляров и со-
судов. При хроническом перитоните лимфати-
ческие капилляры серозной оболочки тонкой
кишки деформируются за счет развития суже-
ний и своеобразных шаровидных вздутий.
Особый интерес представляют патологиче-
ские изменения лимфатических капилляров при
злокачественном росте. Капилляры вокруг опу-
холей деформируются, расширяются и обра-
зуются новые. Сети их становятся гуще, теряют
свою форму; исчезает ориентация петель. Рядом
с опухолью происходит разрастание сетей ши-
 519

роких лимфатических капилляров, что облег- дающих нервов (Б. А. Долго-Сабуров, Б. 3.

чает проникновение раковых метастазов в пути Пер-лин, Donker, Clara и др.).
оттока лимфы (Д. А. Жданов). Отдав желудочные ветви, дорсальная хорда
При раке, туберкулезе тонкой кишки в пер- в виде rami celiaci направляется к солнечному
вую очередь поражаются регионарные лимфа- сплетению вдоль a. gastrica sinistra. Здесь она
тические узлы в брыжейке. Однако исследова- распадается на ряд ветвей, большая часть ко-
ния Л. С. Беспаловой показали, что брыжеечные торых вступает в полулунные узлы, а также сли-
лимфатические узлы нередко оказываются по- вается с ветвями солнечного сплетения и вместе
раженными при заболевании органов, с путями с ними принимает участие в образовании верх-
лимфооттока от которых они не связаны. При него брыжеечного сплетения. Кроме того, от
наличии на пути лимфотока от тонкой кишки правого ствола дорсальной хорды или от его
блокированных узлов происходит развитие кол- вторичных разветвлений отходят еще 2—3 пря-
латеральных лимфатических соединений. Сами мые кишечные ветви. Последние располагаются
же приводящие и отводящие лимфатические со- впереди от солнечного сплетения и, не вступая
суды пораженного узла отличаются плотной в соединение с его ветвями, обходят справа или
стенкой, матовым цветом, отчетливо выражен- слева чревную артерию, а в брыжейке много-
ной четкообразностью, более или менее значи- кратно делятся на тонкие веточки, которые сли-
тельным увеличением калибра и частичным или ваются с ветвями верхнего брыжеечного спле-
полным заращением просвета. При этом путь тения и общим стволом направляются к тон-
лимфотока от тонкой кишки значительно изме- кой кишке. Иногда эти стволы могут быть про-
няется в результате установления новых связей слежены в брыжейке до стенки тощей или под-
с лимфатическими узлами и может становиться вздошной кишки (А. Г. Короткое, 1957).
более коротким и простым или, наоборот, более Преганглионарные парасимпатические во-
длинным, многоэтапным, сложным и изви- локна выходят из вегетативного ядра, nucleus
листым. dorsalis, блуждающего нерва и проходят до
В стенке кишки метастатические очаги мо- внутриорганных узлов, находящихся в стенке
гут возникнуть и ретроградным путем при по- тонкой кишки.
ражении опухолью желудка, двенадцатиперст- Б. 3. Перлин утверждает, что большая часть
ной кишки, толстой кишки, поджелудочной же- парасимпатических волокон блуждающего нер-
лезы (Б. В. Огнев, Е. А. Печатникова). ва, иннервирующих тонкую кишку, прерывается
экстрамурально в ее брыжейке. Те же пре-
ганглионарные парасимпатические волокна, ко-
Иннервация тонкой кишки торые достигают стенки кишки, делятся на
большое количество тончайших волоконец,
И с т о ч н и к и и н н е р в а ц и и т о н к о й каждое из которых находится в синаптическом
кишки представлены в основном непарным контакте с моторными клеточными элементами
верхним брыжеечным сплетением. интрамуральных сплетений кишки (С. Б.
Верхнее брыжеечное сплетение, plexus Фин-кельбранд).
mesen-tericus superior, образуется: 1) ветвями, Парасимпатическая нервная система возбуж-
отходящими от солнечного сплетения; 2) дает перистальтику, усиливает секрецию пище-
прямыми и непрямыми ветвями дор альной варительных желез, стимулирует процессы вса-
хорды блуждающих нервов и 3) восходящими сывания. В блуждающем нерве проходят и ва-
стволиками межбрыжеечного нервного тракта зомоторные волокна (И. П. Павлов).
(Ф. А. Волынский и Е. П. Мельман, 1952; Н. А. В самом стволе блуждающего нерва уста-
Красикова, 1956; В. В. Михальский, 1959). новлено присутствие и симпатических волокон,
В состав верхнего брыжеечного сплетения входящих в него от верхнего шейного симпати-
входят волокна парасимпатической (п. vagus) и ческого узла (Krause, Fick).
симпатической (п.п. splanchnici major et minor) Необходимо отметить, что, по данным
вегетативной нервной системы. А. Г. Короткова, в блуждающем нерве имеются
Блуждающие нервы в грудной полости об- и афферентные волокна, принимающие участие
мениваются волокнами, образуя переднюю и в чувствительной иннервации брыжейки тонкой
заднюю хорды, и обе хорды несут в своем со- кишки. Эти волокна заканчиваются рецепто-
ставе волокна как правого, так и левого блуж- рами на стенках кровеносных сосудов, а также
520
Рис. 299. Схема иннервации тонжой кишки
(no Clara).
1 — п. iplanchnicus; 2 — п. vagus; 3 — л. phrenicus; 4 — п. splanchnicus;
5 — gin. celiacum; 6 — plexus mycntericus: 7 — pltxus submucosus.
Афферентные волокна — синие, эфферентные симпатические волокна
зеленые; эфферентные парасимпатические волокна — фиолетовые
(арыангл и пиарные участки — сплошная линия, поел англнонарные
волокна ■— штриховые линии).
в нервных ганглиях, рассеянных по ходу ветвей
брыжеечного сплетения.
Симпатические волокна, иннервирующие
тонкую кишку, выходят из клеток, расположен-
ных в боковом роге спинного мозга на уровне
VI—XI грудного сегмента (п. splanchnicus major)
и X—XI (п. splanchnicus minor). Далее эти во-
локна по соответствующим rr. communicantes
albi проходят без перерыва через пограничный
ствол и формируют большой и малый чревные
нервы.
Преганглионарные волокна этих нервов про-
должаются до солнечного и верхнего брыжееч-
ного сплетений и прерываются в них.
От клеток ганглиев солнечного или верхнего
брыжеечного сплетений начинаются
постган-
глионарные симпатические волокна, которые в
составе гг. intestinale идут к мускулатуре, сосу-
дам, железам тонкой кишки {рис. 299).
Чревные вервы содержат как афферентные
(чувствительные), так и эфферентные (двига-
тельные) волокна, которые образуют рефлек-
торную дугу. Афферентные волокна проводят
импульсы от рецепторов слизистой оболочки и
сосудов тонкой кишки, образуя афферентную
часть висцеральной рефлекторной дуги. Эффе-
рентные волокна, выходящие из клеток боко-
вых рогов VI—XI грудных сегментов спинного
мозга, прерываясь или без перерыва в верхнем
брыжеечном сплетении, идут до
интрамураль-ных ганглиев или прямо к
кишечной мускулатуре.
Симпатический отдел вегетативной нервной
системы замедляет перистальтику, угнетает
секрецию желез, замедляет всасывание из тон-
кой кишки.
Эфферентные волокна чревных нервов обес-
печивают и вазомоторную иннервацию (суже-
ние) сосудов тонкой кишки. Перерезка чревных
нервов ведет к наполнению сосудов кишечника
(«внутреннее кровотечение»). На этом основа-
нии производится операция пересечения чрев-
ных нервов для лечения гипертонической болез -
ни (А. В. Бондарчук, Peet, 1947, и др.). Меж-
брыжеечный тракт соединяет чревное, верхне-
брыжеечное, почечное, аортальное и нижне-
брыжеечное сплетения, осуществляя
висцеро-висцеральную связь органов брюшной
полости, связь тонкой кишки с толстой (Е. П.
Колоко-лова, 1966).
Узлы верхнего брыжеечного сплетения рас-
полагаются по обе стороны от места
отхожде-ния верхней брыжеечной артерии.
Чревные и верхние брыжеечные узлы дают
большое количество нервных стволиков, кото-
рые вместе с веточками дорсальной хорды
блуждающего нерва и стволиками межбрыжееч -
ного тракта окутывают верхнюю брыжеечную
артерию как бы сеткой на всем ее протяжении,
образуя верхнее брыжеечное сплетение. Но,
дойдя до артериальных аркад, большая часть
нервов отделяется от сосудов и, разветвившись,
вместе с веточками артериальных дуг и неза-
висимо от сосудов проникают в стенку тонкой
кишки.
Размеры, число узлов и связей в верхнем
брыжеечном сплетении крайне вариабельны.
В строении верхнего брыжеечного сплетения
выявлены три формы: рассыпная, концентриро-

ванная и переходная (А. Н. Максименков,
Е. М. Маргорин, Т. В. Струкгоф).
При рассыпной форме (рис. 300) на передней
поверхности начальной части верхней брыжееч -
ной артерии находится 4—5 мелких узлов, со-
единенных между собой, а также с plexus
ce-liacus и plexus aorticus большим числом
связей. От этих узлов отходят ветви к
поджелудочной железе, к тонкой кишке, к
слепой кишке и червеобразному отростку. Связи
между ветвями многочисленны. При
концентрированной форме на начальном отделе
верхней брыжеечной артерии имеется лишь один
крупный узел звездчатой формы, связанный с
узлами pi. celiacus и pi. aorticus
немногочисленными ветвями. Между нервными
ветвями, направляющимися к кишкам, связей
немного. Между этими двумя крайними
формами могут наблюдаться всевозможные
переходные. Ветви, идущие от верхнего
брыжеечного сплетения, содержат различные по
своей природе волокна. Здесь содержатся мо-
торные волокна для гладкой мускулатуры киш-
ки, вазомоторные, секреторные и афферентные
(чувствительные) волокна (Clara). Эксперимен-
тальные и клинические наблюдения показали,
что солнечное и верхнее брыжеечное сплетения
с их ветвями очень чувствительны к давлению
и тракции, что следует учитывать при опера-
тивных вмешательствах на тонкой кишке и ее
брыжейке.
Ин тр ам ур а л ь на я н е р в н а я с и с тема
т о н к о й кишки сложна. Многочисленные
нервные ветви, идущие от верхнего
брыжеечного сплетения, входя в стенку тонкой
кишки, многократно делятся, отдавая тонкие ве -
точки, которые либо включаются в состав
ин-трамуральных сплетений, либо
оканчиваются самостоятельно в виде -нервных
окончаний в различных слоях стенки тонкой
кишки.
В стенке тонкой кишки на всем ее протяже-
нии обычно выделяют три нервных сплетения:
1) подсерозное, plexus subserosus; 2) межмышеч
ное, plexus myentericus; 3) подслизистое, plexus
submucosus. Однако Н. С. Кондратьев выделяет
4 сплетения; А. Л. Шабадаш определяет 5 ин-
трамуральных сплетений: 1) plexus
subserosus;
2) plexus myentericus externus; 3) plexus muscularis
profundus; 4) plexus entericus internus; 5) plexus sub
mucosus.
Подсерозное сплетение находится в соедини-
тельной ткани между, серозным и мышечным
слоями стенки кишки. Кишечные нервы прони-
кают сюда из брыжейки и распадаются на бо-
521
лее тонкие стволы. Последние анастомозируют
между собой, образуя широкопетлистое
сете-видное сплетение нервных стволиков,
окутывающее тонкую кишку на всем
протяжении.
Мелкие стволики обычно состоят только из
безмякотных нервных волокон, в более толстых
встречаются и мякотные. Это сплетение распо-
лагается в нескольких плоскостях, поэтому в
нем выделяют поверхностный и глубокий слои
(Н. С. Кондратьев).
По ходу нервных стволов подсерозного спле-
тения иногда распределяются небольшие ган-
глии, состоящие из 2—4 нейронов.
Межмышечное сплетение наиболее развито
и находится в соединительной ткани между про -
дольным и циркулярным слоями мышечной
оболочки (Auerbach, 1864). У взрослого чело-
века оно состоит из пучков безмякотных и
мя-котных нервных волокон различной
толщины, которые перекрещиваются между
собой, образуя своеобразную непрерывную сеть
(рис. 301). Мякотные волокна очень тонкие и
встречаются редко (Н. М. Жук). В местах
перекреста нервных пучков находятся
различного размера ганглии треугольной и
многоугольной формы, состоящие из большого
числа нервных клеток. Последние могут
встречаться и по ходу меж-ганглионарных
тяжей.
Ганглиозные клетки имеют разнообразную
форму (угловатые, вытянутые, веретенообраз-
ные) и величину. Наряду с очень мелкими клет-
ками, бедными отростками и протоплазмой,
встречаются многоотростчатые с большим ко-
личеством протоплазмы. После классических
работ А. С. Догеля (1895, 1896) принято разли-
чать в кишечных сплетениях человека три вида
нейронов: клетки первого, второго и третьего
типа Догеля.
Для клеток Догеля первого типа характерно,
что они имеют несколько десятков коротких и
длинных сильно разветвленных дендритов, ко-
торые не выходят за пределы ганглия. Иногда
дендриты образуют пластинчатые расширения
и сложные сплетения, которые входят в синапсы.
В этих сплетениях располагается большое число
окончаний преганглионарных волокон блуж-
дающего нерва и дендритов соседних нервных
клеток (А. С. Догель, Б. И. Лаврентьев, Н. Г. Ко-
лосов, С. П. Семенов, De Castro и др.).
Кроме дендритов, от каждой клетки первого
типа отходит длинный, ровный нейрит, кото-
рый уходит за пределы ганглия и разветвляется
в железистых образованиях или на гладкомы-
522
Рис. 300. Различия в строении верхнего брыжеечного сплетения
(по Е. М. Маргорину). а — ганглиоэные
массы рассеяны, имеется
шечных клетках, образуя окончания в виде ко-
лечек, пуговок и ретикуляров (А. С. Догель,
А. А. Заварзин, Н. Г. Колосов, И. Ф. Иванов,
Т. Н. Радостииа и др.). А. С. Догель рассматри-
вал клетки первого типа как двигательные, мо-
торные элементы.
В межмышечном сплетении тонкой кишки
имеются и клетки Догеля второго типа. Распо-
лагаются они на протяжении всей тонкой кишки,
но наибольшее количество их находится в тер-
минальном отделе подвздошной (Б. И. Лав-
рентьев, Н. Г. Колосов). Тело клетки Догеля
второго типа имеет обычно овальную или вере-
тенообразную форму. От него отходят 2—5 (а
иногда и больше) длинных неветвящихся или
слабо разветвленных отростков, уходящих за
большое количество уэлор.
пределы ганглия (рис. 302). Различить среди них
нейрит и дендрит часто не представляется воз-
можным.
Трудами современных отечественных
нейро-гистологов подтверждено предположение
А. С. Догеля, что клетки второго типа являются
чувствительными нейронами (Н. Г. Колосов, И.
Ф. Иванов, Т. С. Иванова, В. А. Лебедева и
др.). В противовес мнению Jabonero (I952),
считающего их эффекторными нейронами, было
установлено, что дендриты этих клеток
оканчиваются чувствительными приборами
кустиковой формы, которые располагаются в
мышечной ткани или в слизистой оболочке.
Нейриты их оканчиваются на дендритах
моторных клеток соседних ганглиев. В
настоящее время имеются

экспериментально-морфологические данные,
свидетельствующие об окончании их в солнеч-
ном сплетении (В. И. Пилипенко, 1956). Таким
образом создается местная рефлекторная дуга,
входящая в механизм регуляции перистальтики
тонкой кишки. В. А. Лебедева (1952) пришла к
выводу, что клетки П типа являются чувстви-
тельными нейронами, связанными с химиче-
ской рецепцией.
В ганглиях сплетений тонкой кишки находят -
ся и клетки третьего типа Догеля. Они по форме
тела похожи на клетки второго типа, но их
дендриты не выходят за пределы ганглия и за-
канчиваются густыми сплетениями вокруг тел
других нейронов. Нейрит идет в другой ганглий
и там вступает в синаптическую связь с клет-
523
ками I типа. Таким образом, клетки третьего
типа являются ассоциативными, входящими в
состав местных рефлекторных дуг, замыкаемых
без захода импульса в мозг (А. Г. Кнорре и
И. Д. Лев).
Б. И. Лаврентьев установил, что количество
клеток Догеля I типа в вегетативных ганглиях
межмышечного сплетения постепенно убывает,
а П — возрастает по направлению от прокси-
мального к дистальному отделу тонкой кишки.
Межмышечное сплетение посылает ветви
вглубь, в подслизистую оболочку, где они со-
единяются с подслизистым сплетением.
Подсяи-зистое сплетение пронизывает весь
подслизис-тый слой кишечной стенки. По
обилию нервных стволов и узлов оно
превосходит все другие.
524
Рис. 301. Общий вид межмышечного сплетения тонкой
кишки взрослого человека с чувствительными волокнами
(по Н. Г. Колосову).
Рис.302. Клетки II типа Догеля в тонкой кишке
человека (а и 6) (по Н. Г. Колосову).
Это сплетение располагается в 2 этажа:
первый — находится в непосредственной бли-
зости к кольцевой мускулатуре между ней и
подслизистой. По форме сети и характеру нерв-
ных стволиков и узлов сплетение этого яруса
похоже на ауэрбахово, но отличается от него
большей величиной петель. Оно выделяется под
названием plexus entericus internus (А. Л.
Ша-бадаш).
Второй этаж, расположенный ближе к сли-
зистой, plexus submucosus (Meissner, 1857), отли-
чается густой сетью, малыми размерами пе-
тель, очень большим числом узлов. В нем на-
ходится много чувствительных клеток второго
типа Догеля, которые вместе с клетками первого
типа Догеля образуют местные рефлекторные
дуги.
Глубокое подслизистое нервное сплетение
тесно связано с богатой сетью кровеносных со-
судов подслизистого слоя и имеет отношение не
только к иннервации слизистой оболочки, но и
к регуляции кровообращения. Подслизистое
сплетение переходит в сплетения вокруг
пише-варителъных желез и в ворсинках
слизистой оболочки.
Во всех отделах тонкой кишки наряду с
под-серозным, мышечным и под слизистым
сплетениями Н. Г. Колосов выделяет
самостоятельное чувствительное сплетение.
Как показали его исследования, все элемен-
ты тонкой кишки: серозная, мышечная и сли-
зистая оболочка, сосуды, железистые образо-
вания и отдельные клетки — обильно снабжены
нервными веточками с концевыми пуговчатыми
утолщениями или окончаниями кустиковой фор-
мы, представляющими рецепторный нервный
аппарат тонкой кишки (рис. 303). Такие же нерв -
ные окончания имеются и в нервных сплетениях
(см. рис. 301).
По данным Н. Г. Колосова, Е. М. Крохиной,
Т. С. Ивановой и др., интерорецепторы тонкой
кишки представляют собой нервные окончания
аксонов клеток спинномозговых ганглиев. На
протяжении всей тонкой кишки они располо-
жены неравномерно. Наибольшее количество их
находится в подвздошной кишке.
Эти окончания составляют группу
интеро-рецепторов: механо-, термо-, хемо-,
осморецеп-торы. О наличии их
свидетельствуют физиологические
исследования К. М. Быкова, В. Н. Чер-
ниговского, Т. С. Ивановой и др. Однако мор-
фологическая дифференцировка этих рецепто-
ров до настоящего времени еще не изучена.
 525

Рис. 303. Ход чувствительных волокон в тонкой кишке взрослого человека

(по Н. Г. Колосову).

Все внутриорганные нервные сплетения тон- При вскрытии брюшной полости кажется,
кой кишки связаны между собой и в морфоло- что петли тонкой кишки расположены беспоря-
гическом отношении представляют собой еди- дочно. Однако более тщательные анатомические
ное целое. Оно включает в своем составе как исследования Д. Н. Зернова, О. С. Стопницкого,
эфферентные, так и афферентные нервные эле- С. Н. Кахиани, Henke и рентгенологические дан-
менты. Они обеспечивают иннервацию и реф- ные (Б. М. Штерн) показали, что тощая кишка
лекторную регуляцию физиологических процес- занимает по преимуществу пространство верх-
сов, происходящих в пищеварительном тракте. ней левой части брюшной полости, пупочной и
Богатая иннервация тонкой кишки обеспечи- левой подвздошной областей; подвздошная
вает взаимосвязь ее отделов между собой и с кишка находится в правой нижней части жи-
другими внутренними органами: желудком, две- вота, занимая правую подвздошную и
надцатиперстной, толстой кишкой, печенью, подчрев-ную области и полость малого таза.
поджелудочной железой и др. Согласованная Она частично заходит и в пупочную область (В.
деятельность всего пищеварительного тракта и Н. Шев-куненко).
влияние одного отдела на другой осущест- Наиболее постоянными по положению явля-
вляются посредством нервнорефлекторных ме- ются два участка тонкой кишки: начало тощей
ханизмов (висцеро-висцеральные, кишки у flexura duodenojejunalis и терминальный
кортико-вис-церальные, безусловные и отдел подвздошной в области илеоцекального
условные рефлексы). угла т. е. те отделы, которые имеют короткую
брыжейку. Если duodenum и слепая кишка рас-
положены правильно и фиксированы, то начало
Топография тонкой кишки j'ejunum лежит в левой половине живота вверху,
а терминальный отдел ileum — справа и внизу,
Положение. Тонкая кишка в виде мно- в правой подвздошной впадине.
гочисленных петель располагается в нижнем Самыми подвижными являются средние от-
этаже брюшной полости, а также в полости ма- делы тонкой кишки, т. е. те, которые имеют
лого таза, особенно в тех случаях, когда прямая длинную брыжейку. Они чаще всего распола-
кишка и мочевой пузырь не переполнены содер- гаются в полости малого таза или свисают
жимым. Она лежит как бы в рамке, окаймлен- в таз.
ная с трех сторон ободочной кишкой: сверху — Кишечные петли располагаются в брюшной
поперечной и с боков — восходящей и нисходя- полости в несколько слоев: одни поверхностно,
щей (рис. 304). Часть петель тонкой кишки рас- касаясь большого сальника и передней брюшной
полагается впереди участков ободочной.
526

стенки, другие — более или менее глубоко. По
данным Д. Н. Зернова, на долю поверхностных
петель приходится всего2 около 7з длины кишки,
на долю глубоких — /3. Автор различал пять
групп петель: одна из групп лежит в верхней
части полости живота и состоит из горизон-
тально расположенных отрезков; вторая лежит
в левой стороне полости, имеет вертикальные
ходы; третья — в середине живота, в области
пупка, имеет отрезки разного направления (го-
ризонтальные, вертикальные и косые). Эти три
группы относятся к тощей кишке. Четвертая
группа лежит в правой стороне живота и имеет
(как и левая группа) вертикальные ходы. Пятая
группа находится в полости малого таза и со-
стоит из отрезков, лежащих горизонтально в
сагиттальной или фронтальной плоскостях.
Именно этот отдел тонкой кишки прилегает к
органам малого таза (матке, мочевому пузырю,
прямой кишке) и его стенкам и может повреж-
даться у женщин при перфорации матки во
время выскабливания ее, а также являться со-
держимым исходящих из малого таза грыж.
Положение петель тонкой кишки, изложен-
ное выше, не является постоянным, так как за-
висит от ряда факторов: положения тела, пе-
ристальтики, степени наполнения, состояния
смежных органов, сменяющихся сокращений
диафрагмы и брюшных мышц. При вертикаль-
ном положении тела петли тонкой кишки опус-
каются в полость малого таза. При горизон-
тальном положении с приподнятым тазом (по-
ложение Тренделенбурга) они смещаются из
полости малого таза в верхние отделы брюш-
ной полости.
Следует отметить определенную корреля-
цию между расположением петель тонкой киш-
ки и формой телосложения. Так, при брахи-
морфном телосложении чаще наблюдается их
горизонтальное положение, при долихоморф-
ном — вертикальное, при мезоморфном — ко-
сое (В. А. Павленко).
Индивидуальные различия положения ки-
шечных петель отражают характер прикрепле-
ния корня брыжейки, которая может по своему
направлению то приближаться к горизонтали,
то идти косо, то приближаться к вертикали.
При малом наклоне линии прикрепления
корня брыжейки петли тонкой кишки располо-
жены преимущественно горизонтально. При
умеренном ее наклоне петли тощей кишки рас-
положены преимущественно вертикально, а
подвздошной — горизонтально. При короткой
527
брыжейке с резким наклоном корня ее петли
тонкой кишки расположены преимущественно
вертикально (С. Н. Кахиани). Первый тип рас-
положения наблюдается при широкой, третий —
при узкой грудной апертуре.
Половые особенности в положении тонкой
кишки выражаются в том, что у женщин петли
подвздошной кишки большей частью лежат в
excavatio rectouterina, у мужчин — в excavatio
rectovesicalis. Кроме того, у женщин таз зна-
чительно шире, поэтому петель в нем находится
больше.
Общая длина части тонкой кишки, поме-
щающейся в полости малого таза, зависит от
степени наполнения тонкой кишки и других по-
лых органов. Она может доходить до 2 л
(Treves).
Имеются и возрастные особенности в поло-
жении тонкой кишки. Положение петель тонкой
кишки в раннем детском возрасте сравнительно
высокое. У новорожденных, вследствие малой
вместимости и незначительного развития таза,
в последнем находятся только тазовые органы,
а кишечные петли лежат над входом в малый
таз. Однако вскоре после рождения в полость
малого таза опускаются кишечные петли, при-
надлежащие наиболее подвижному отделу под-
вздошной кишки. Процесс опускания тонкой
кишки продолжается до глубокой старости. Он
особенно резко выражен при истощении. Место
перехода тонкой кишки в толстую опускается
от места под печенью (у новорожденных) до
правой подвздошной ямки (у взрослых) и ма-
лого таза — у стариков (Ф. И. Валькер, А. А.
Хонду).
Резко изменяется положение петель тонкой
кишки при патологических процессах в органах
брюшной полости, забрюшинного простран-
ства и таза (опухоли кишечника, матки, яичника,
почки, лимфоузлов, скопление жидкости в
брюшной полости). При этом петли тонкой
кишки оттесняются растущей опухолью или
увеличенным органом в полость таза, к стен-
кам желудка, к диафрагме, в левую или правую
подвздошные области, т. е. в места, где имеется
свободное пространство.
Равным образом спайки, развивающиеся под
влиянием воспалительных процессов, могут
вызвать резкие изменения в положении кишки
и фиксацию ее на необычных местах (у селезен-
ки, мочевого пузыря, матки и пр.). Поэтому при
лапаротомии хирургу приходится решать во-
прос, какой из участков jejunum или ileum нахо-
528
дится в руках и где находятся приводящий и от-
водящий отделы кишки. На первый из этих
вопросов дает ответ до некоторой степени схе-
ма Монкса: по ней корень брыжейки тонкой
кишки делят на три равных отрезка и на гра-
нице между левым и средним, а также между
средним и правым отрезками брыжейки про-
водят перпендикуляры к ее основанию. Влево
от левого перпендикуляра расположена началь-
ная треть, между перпендикулярами — средняя
треть, вправо от правого перпендикуляра —
нижняя треть тонкой кишки.
Второй вопрос может быть решен по способу
Вильмса—Губарева. Извлеченную из брюшной
полости кишечную петлю фиксируют в ране и
стараются проследить ход ее брыжейки до по-
звоночника. Если брыжейка окажется скручен-
ной, ее необходимо расправить и кишечную
петлю установить соответственно ходу корня
брыжейки, т. е. сверху и слева вниз и направо.
При этом слева и вверху будет располагаться
приводящий, а справа и внизу — отводящий ко-
нец кишки. Иногда помогает ориентироваться
перистальтика, которую можно оживить теп-
лым физиологическим раствором. Однако при
парезе кишки и ранении чаще всего приходится
производить систематический осмотр всей тон-
кой кишки от
двенадцатиперстно-тощекишеч-ного изгиба или
илеоцекального угла.
С к е л е т о т о п и я . Как уже было отме-
чено выше, только начальный и конечный от-
делы тонкой кишки являются малоподвижными
и служат ориентирами при ревизии тонкой киш-
ки. Лишь в исключительных случаях наблюда-
ется значительная смещаемость
двенадцати-перстно-тощекишечного изгиба и
илеоцекального угла. Это встречается при
общей брыжейке тонкой и толстой кишок.
Двенадцатиперстно-тощекишечный изгиб
обычно располагается слева у тела II пояснич-
ного позвонка под корнем брыжейки попереч-
ной ободочной кишки.
Однако положение его непостоянно и зави-
сит от телосложения, формы двенадцатиперст-
ной кишки, возраста и других причин.
При долихоморфном телосложении, когда
имеется узкая грудная апертура, двенадцати-
перстно-тощекишечный изгиб расположен на
уровне II—Ш поясничных позвонков.
При брахиморфном телосложении (широкая
грудная апертура и сравнительно узкий таз) две-
надцатиперстно-тощекишечный изгиб лежит на
уровне I—II поясничных позвонков.
Анатомические исследования В. Я.
Шлапо-берского и И. В. Данилова, проведенные
на 74 трупах в возрасте от 24 до 68 лет,
показали, что в большинстве (64)
двенадцатиперстно-тощекишечный изгиб
располагался между I и П поясничными
позвонками, несколько влево от средней линии и
реже (10) — на уровне II—Щ позвонков по
средней линии и даже у правого края
позвонков.
Положение
двенадцатиперстно-тощекишеч-ного изгиба
тесно связано с формой и положением
двенадцатиперстной кишки. В случаях, когда
последняя имеет складчатую форму, переход
двенадцатиперстной кишки в тощую обычно
располагается на уровне П—П1 поясничных
позвонков.
Начало и конец тонкой кишки у детей рас-
положены выше, чем у взрослых. У новорож-
денных flexura duodenojejunalis лежит на уровне
I поясничного позвонка, а конец — на уровне
IV поясничного.
С возрастом увеличивается длина брыжейки,
а вместе с этим происходит и опускание фикси-
рованных участков тонкой кишки на 1—2 по-
звонка ниже обычного. Чаще всего низкое по-
ложение двенадцатиперстно-тощекишечного из-
гиба наблюдается в старческом возрасте (Ф. И.
Валькер, Pernkopf).
Конечная часть подвздошной кишки, ileum
terminale, расположена обычно в правой под-
вздошной ямке, на уровне promontorium, но за-
висит от места расположения слепой кишки.
Синтопия. Проекция петель тонкой
кишки на переднюю брюшную стенку соответ-
ствует чревной и подчревной областям. Про-
екция петель тонкой кишки частично наклады-
вается в боковых областях на проекцию слепой,
восходящей, поперечной и нисходящей ободоч-
ной, а также сигмовидной кишок.
При вздутии и патологическом поражении
тонкой кишки (опухоли) петли ее могут паль-
пироваться через переднюю брюшную стенку.
К двенадцатиперстно-тощекишечному изгибу
сверху прилежит корень брыжейки поперечной
ободочной кишки. В некоторых случаях две-
надцатиперстно-тощекишечный изгиб может
располагаться над прикреплением брыжейки
поперечной ободочной кишки к задней брюшной
стенке (В. Я. Шлапоберский и И. В. Данилов).
При этом к изгибу будет прилежать поджелу-
дочная железа, а спереди задняя стенка желудка.
Слева от flexura duodenojejunalis у места пе-
рехода париетальной брюшины в mesocolon ле-

жат две складки. Верхняя, plica duodenalis supe-
rior, охватывает изгиб сверху и слева и ограни-
чивает с нижней складкой recessus duodenalis.
В верхней складке проходит на ее свободном
крае v. mesenterica inferior.
Спереди к ее могут располагаться впереди поперечной обо -
двенадцатиперстно-тощекишечно-му изгибу
прилежат поперечная ободочная кишка и ее
брыжейка. Поэтому этот участок тонкой
кишки может быть осмотрен только после
того, как поперечная ободочная кишка с
сальником будут смещены кверху, а петли тон-
кой кишки вправо и вниз.
Позади двенадцатиперстно-тощекишечный
изгиб прилежит к левой поясничной части диа -
фрагмы.
Степень смещаемости петель тонкой кишки
ограничивается брыжейкой.
Спереди петли тонкой кишки покрыты, как
фартуком, большим сальником. Последний идет
с передней поверхности поперечной ободочной
кишки и может спускаться до лобка или даже
в полость малого таза, покрывая целиком петли
тонкой кишки. В этом случае большой сальник
отделяет тонкую кишку от задней поверхности
передней брюшной стенки.
При недоразвитии сальника петли тонкой
кишки могут полностью прилегать к задней по -
верхности передней брюшной стенки.
В нижних отделах передней брюшной стенки
они прилежат к паховым ямкам, области пахо-
вой и лотковой связок и, выпячивая брюшину,
могут выходить в паховый и бедренный каналы.
Положение петель тонкой кишки по отноше -
нию к задней поверхности передней брюшной
стенке и сальнику во многом зависит от длины
брыжейки кишки. Петли, имеющие самую длин-
ную брыжейку, прилежат к передней брюшной
стенке и сальнику своим свободным краем.
Петли кишки, которые имеют короткую бры-
жейку, лежат по большей части в глубине.
На правой стороне петли тонкой кишки при-
лежат к слепой и восходящей ободочной кишке.
Отношения петель тонкой кишки к этим отде-
лам толстой кишки Постоянно меняются. Если
тонкая кишка наполнена содержимым, опреде-
ленные петли ее могут прикрывать слепую и
ободочную кишку. При опорожненном состоя-
нии петли тонкой кишки могут смещаться на-
полненной слепой кишкой до проекции наруж-
ного края прямой мышцы живота, а иногда
даже до средней линии (Couinaud).
529
Сверху петли тонкой кишки соприкасаются
с поперечной ободочной кишкой и ее брыжей-
кой.
В некоторых случаях, особенно если тон-
кая кишка переполнена газами, отдельные петли
дочной кишки или проходить выше ее в верхний
отдел брюшной полости.
Снизу петли тонкой кишки опускаются в по -
лость таза и располагаются у мужчин между
мочевым пузырем и сигмовидной, а также пря-
мой кишкой, у женщин ■— между мочевым пу-
зырем и маткой (спереди) и между маткой (сво-
дом влагалища) и сигмовидной, а также пря-
мой кишкой.
Здесь обычно скапливается экссудат, кровь
или кишечное содержимое при различных пато -
логических состояниях или ранении органов
брюшной полости.
При этом топографоанатомические взаи-
моотношения между петлями тонкой кишки и
органами таза резко изменяются. Петли тонкой
кишки смещаются кверху, а скопившееся содер-
жимое занимает их место.
Сзади петли тонкой кишки прилежат к ор-
ганам забрюшинного пространства и собствен-
ной брыжейке. От органов забрюшинного про-
странства они отделены париетальной брю-
шиной.
Петли тонкой кишки, которые расположены
в правом мезентериальном синусе, прилежат к
нисходящей и нижней горизонтальной части две-
надцатиперстной кишки и расположенным
за-брюшинно правому мочеточнику,
внутренним семенным сосудам, правым
ободочным сосудам, а также правой
пояснично-подвздошной мышце.
Петли, расположенные в левом мезентери-
альном синусе, прилежат к париетальной брю-
шине его задней стенки с лежащими за ней
левой почкой, мочеточником, аортой, нижней
полой веной, внутренними семенными сосу-
дами, нижними брыжеечными сосудами и их
ветвями левой пояснично-подвздошной мыш-
цей.
Терминальный отдел подвздошной кишки,
поднимаясь из малого таза в правую подвздош-
ную ямку по задней поверхности, перекрещи-
вает правую общую подвздошную артерию и
вену, правый мочеточник, правую
пояснично-подвздошную мышцу.
530

Глава IX
ХИРУРГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ
ИЛЕОЦЕКАЛЬНОГО ОТДЕЛА КИШЕЧНИКА
Общая характеристика высокая чувствительность его к химизму хи-
муса и рефлекторные влияния с илеоцекального

И
леоцекальный отдел кишечника рас- отдела на моторику желудочно-кишечного трак-
положен на границе тонкой кишки с та в целом.
толстой и соединяет между собой ко- Илеоцекальный отдел кишечника выполняет
нечный отрезок ileum, caecum с черве- функцию «внутреннего анализатора», коорди-
образным отростком и баугиниевой нирующего столь важную функцию кишечника,
заслонкой, а также начальную часть colon как проведение химуса из тонкой кишки в тол-
ascendens. стую.
По своему строению илеоцекальный отдел Резекция илеоцекального отдела в экспери-
представляет единое анатомическое образова- менте на животных приводит к резкому усиле-
ние, в котором все составляющие его компонен- нию моторики кишечника, нарушению
ты находятся в строгой взаимозависимости. Ве- порцио-нального перехода химуса из тонкой
личина и форма слепой кишки связаны с харак- кишки в толстую, а также к исчезновению
тером впадения тонкой кишки в толстую; по- дифференци-ровки в проведении химуса из
следнее, в свою очередь, определяет особенности ileum в colon, связанной с особенностями пищи.
строения баугиниевой заслонки и т. д. Илеоцекальный отдел представляет большой
Морфологическое единство составляющих интерес и с клинической точки зрения. Это объя-
илеоцекальный отдел образований сказывается сняется тем, что этот отдел является излюблен-
и в формировании общей стенки тонкой кишки ной локализацией опухолей кишечника, тубер-.
и толстой (илеоцекуса), создающей неразрыв- кулёзной инфекции, неспецифического
ную связь между ileum и colon. грануле-матозного процесса, болезни Крона и
Наконец, с особой отчетливостью др. К этому следует добавить и разнообразные
проявляется это единство и во взаимопереходе поражения илеоцекальной заслонки — отек,
слоев кишечной стенки — терминального липоматоз, пролапс слизистой оболочки и др.
участка ileum, caecum, начальной части colon Все эти заболевания илеоцекального отдела
ascendens и valva ileocaecalis друг в друга. Все служат в большинстве случаев показанием к
это дает) право выделить илеоцекальный хирургическому вмешательству.
сегмент в ка-S честве одного из наиболее Наконец, следует отметить и такие функцио-
сложных образова- L ний пищеварительного нальные поражения этой области, как недос-
тракта человека. таточность баугиниевой заслонки и особенно
Исследованиями, выполненными в послед- баугиноспазм.
ние годы, установлено богатство Хорошо известны клинические исследования
илеоцекаль-ной области мощными венозными по данному вопросу И. И. Грекова, который
сплетениями, а также наличие в этом отделе, придавал спазмам баугиниевой заслонки реша-
особенно в баугиниевой заслонке, ющую роль в симптоматологии аппендицита
многочисленных нервных элементов, среди и считал их причиной рефлекторных спазмов
которых можно видеть разнообразные пилорического отдела желудка, а также развития
рецепторные аппараты и клетки Догеля II типа. круглых язв желудка и двенадцатиперстной
Физиологическое значение илеоцекального кишки.
отдела также определяется его пограничным Сложность анатомического строения, высо-
положением между ileum и colon и далеко не кая физиологическая активность, богатство
ограничивается функцией клапана, препятствую- нервными элементами и чрезвычайно легкая
щего забрасыванию химуса из толстой кишки в ранимость делают илеоцекальный отдел ки-
тонкую. шечника одним из важнейших узловых пунктов
Экспериментальными исследованиями опре- пищеварительной системы человека.
делено также важное значение илеоцекального
отдела в моторной деятельности кишечника,

Развитие илеоцекального отдела
(краткие данные)
Формирование илеоцекального отдела происходит в
результате сложных и последовательных преобразова-
ний кишечной трубки (см. стр. 579).
Первая стадия (по классификации Pernkopf), отме-
ченная уже у эмбриона 7 мм, характеризуется появле-
нием зачатка слепой кишки. Он представляет собой ко-
нической формы выпячивание на вентральной стороне
кишечной трубки. Острая вершина этого выпячивания
обращена к ileum. В этой исходной форме ileum непосред-
ственно переходит в colon.
Во второй стадии, наблюдаемой у эмбриона 15 мм
(рис. 3O5J, наступает перестройка кишечной трубки,
проявляющаяся изменением положения ileum по отно-
шению к colon. Ileum в данной стадии не переходит не-
посредственно в colon, как это было в первой стадии, а
между ними образуется угол. Слепая кишка в этой ста-
дии расположена в одном направлении с colon и про-
должает сохранять форму воронки.
Третья стадия, отмеченная у эмбриона 40 мм, ха-
рактеризуется появлением U-образного искривления
между caecum и colon.
Четвертая стадия отличается увеличением искривле-
ния между caecum и colon, появлением между ними по-
граничной бороздки, соответствующей будущей frenulum
post, valvae ileocaecalis.
Пятая стадия наступает после рождения. Главными
условиями ее формирования служат первые функцио-
нальные проявления caecum у новорожденного и появле-
ние taenia coli. В этой стадии впервые отчетливо обнару-
живается ясное разделение на слепую кишку и аппендикс.
Слепая кишка отграничена от восходящей ободочной
кишки пограничной бороздкой.
В шестой стадии, наблюдающейся на 2-м году жиз-
ни, слепая кишка снабжена уже haustra coli. Caecum не-
сколько «выпрямляется» и принимает направление colon
ascendens. Данная стадия сохраняет основные свои черты
и у половозрелых субъектов.
Как можно видеть, формирование илеоцекального
отдела кишечника, его внешнеморфологические измене-
ния претерпевают в процессе развития определенные,
строго последовательные преобразования. Они выра-
жаются искривлением кишечной трубки, изменением
формы слепой кишки и образованием илеоцекальной за-
слонки. Следует отметить также, что иногда имеет место
атипичная форма образования слепой кишки (Pernkopf).
В этих случаях наблюдается отхождение аппендикса ря-
дом с устьем ileum или же латерально-дорсальное поло-
жение червеобразного отростка.
В третьей стадии (по классификации Pernkopf) на-
ступает искривление caecum по отношению к colon. Дан-
ное явление, наблюдающееся обычно на девятой неделе
эмбрионального развития, становится исходным в об-
разовании илеоцекальной заслонки (Toldt, рис. 306).
Важное значение в формирований илеоцекального
отдела имеют и те структурные преобразования, кото-
рые происходят в нем на протяжении эмбрионального
развития. Обширное исследование с применением совре-
менных гистологических методов было проведено на эту
тему Indar. Согласно его данным, у эмбриона 25 мм
впервые появляется в конечной части ileum слой цирку-
лярных мышечных волокон; что касается caecum и colon
ascendens, то у них еще невозможно определить какую-
53]
либо дифференцировку мышечной оболочки (рис. 307).
Дальнейшая дифференцировка слоев кишечной стенки
описана автором у эмбриона 30 мм. На срезах через
илеоцекальный сегмент определяются в этот период три
утолщения мышечной оболочки. Первое утолщение рас-
полагается в месте соединения ileum и caecum, второе —
на границе ileum и colon ascendens и третье — между
caecum и colon ascendens (см. рис. 307, б).
Последующая стадия (длина эмбриона 38 мм) в от-
личие от предыдущей характеризуется появлением про-
дольных мышечных пучков в конечном отрезке ileum
(см. рис. 307, в).
У эмбриона 47 мм отмечается уже дифференцировка
продольной мышечной оболочки не только в конечном
отрезке ileum, но и в colon ascendens (см. рис. 307, г);
губы илеоцекальной заслонки отчетливо определяются
и значительно выступают в просвет толстой кишки.
У эмбриона 99 мм (см. рис. 307, д), круговые и продоль-
ные мышечные пучки тесно переплетаются между собой
в основании губ илеоцекальной заслонки и лишь на не-
значительном протяжении определяются в тех участках
valva ileocaecalis, которые выступают внутрь colon.
Данные Indar свидетельствуют не об избирательном
развитии мышечной оболочки в области илеоцекаль -
ного соединения, а об удвоении мышечных слоев в мес-
тах изгиба кишечной стенки.
Таким образом, ведущими в процессе эмбриогенеза
илеоцекального отдела являются два процесса. Первый
из них характеризуется изменением положения ileum по
отношению к caecum, т. е. постепенным заострением
угла между ними и все возрастающей инвагинацией
ileum в colon.
Для второго процесса главной особенностью явля-
ется рост слепой кишки. Последний ведет к увеличению
линии соприкосновения между медиальной стенкой
caecum и латеральной стенкой конечного отрезка ileum
и, в свою очередь, способствует увеличению степени
внедрения конечной части ileum в colon.
Аномалии развития илеоцекального отдела
Аномалии развития илеоцекального отдела
связаны главным образом с нарушениями вра-
щения кишечной петли, а также с теми преоб-
разованиями брыжейки, которые происходят во
внутриутробном развитии.
Недостаточный поворот кишечной петли мо-
жет привести к тому, чро слепая кишка и черве-
образный отросток оказываются расположен-
ными в левой половине брюшной полости. При
задержке процесса опускания слепой кишки по-
следняя может остаться в правом подреберье,
под печенью. С другой стороны, при чрезмер-
ном опускании слепая кишка оказывается ле-
жащей в полости малого таза.
Особое место занимают аномалии развития
илеоцекального отдела, связанные с преобразо-
ваниями брыжейки, когда имеет место наруше-
ние процесса сращения проксимального отдела
толстой кишки и ее брыжейки с париетальной
532

Рис. 305. Последовательные стадии развития илеоцекалыюго отдела

(по Pernkopf).
а — исходная форма; б — эмбриональная форма; в, г — зародышевые формы; д — инфантильная
форма; е — конечная форма; ж, з — атипичные формы; О. — подвздошная кишка; col. — толстая
кишка; саес. — слепая кишка; append. — червообразный отросток.

Рис. 306. Развитие илеоцекальной заслонки (по Toldt).

а — эмбрион 11 недель; б — эмбрион 4 месяцев; в — эмбрион 5 месяцев.
 533

Рис. 307. Последовательные преобразования структуры илеоцекального отдела в течение его развития
(по Indar).
а — эмбрион 25 мм; б — эмбрион 30 мм; в — эмбрион 38 мм; г — эмбрион 47 мм; д — эмбрион 99 мм; саес. — слепая кишка; col. — тол-
стая кишка; И. — подвздошная „кишка; /. с. о. — илеоцекальное отверстие; I — циркулярные мышечные волокна; II — продольные мышеч-
ные волокна; III — цекоколональный сфинктер; IV — верхняя губа илеоцекальной заслонки; V — нижняя губа илеоцекальной заслонки:
1 — утолщение мышечного слоя между ileum и caecum; 2 — утолщение мышечного слоя между ileum и colon; 3 — утолщение мышечного
слоя между caecum и colon.
534
брюшиной задней стенки брюшной полости.
В этих случаях остается общая брыжейка для
толстой и тонкой кишок, mesenterium communae,
и весь илеоцекальный отдел приобретает вслед-
ствие этого необычную подвижность.
Степень подвижности правого отдела — обо-
дочной кишки при сохранении общей брыжейки
зависит от протяженности толстокишечного
участка последней. В случаях, когда брыжейка
доходит до уровня границы нижней и средней
третей восходящей ободочной кишки, подвиж-
ность бывает в пределах 55—130°; до границы
верхней трети восходящей кишки ■—■ 80—130°;
до печеночного изгиба — 180—250° (Г. Л.
Мирза-Авакян, 1962).
По данным И. К. Анистрате^нко (1966), ос -
нованным на 1612 патологоанатомических
вскрытиях, общая брыжейка для толстой и тон-
кой кишок встречалась в 5,07%. Слепая кишка
и' червеобразный отросток при этой аномалии
могли быть обнаружены в любой точке брюш-
ной полости. Значительно реже (лишь в 7 слу-
чаях) было обнаружено высокое положение сле -
пой кишки, под печенью и в 3 случаях — рас-
положение всей толстой кишки, включая сле-
пую с червеобразным отростком, в левой поло-
вине брюшной полости.
Сохранение общей брыжейки, обусловли-
вающей подвижность илеоцекального отдела,
может стать причиной илеоцекальной инваги-
нации, выхождения илеоцекального отдела в
грыжевой мешок, внутренних ущемлений и др.
Важное значение в прижизненной диагно-
стике большинства аномалий развития толстой
кишки имеет рентгенологический метод.
Анатомическая характеристика
илеоцекального отдела кишечника
К илеоцекальному отделу кишечника отно-
сят: а) конечный отрезок тонкой кишки; б) сле-
пую кишку с червеобразным отростком; в)
илео-цекальную или баугиниеву заслонку.
Таким образом, на протяжении илеоцекального
отдела, расположенного на границе тонкой
кишки с толстой, соединены воедино различные
образования, каждое из которых имеет свои
характерные морфологические черты.
Во внешней форме илеоцекального отдела
кишечника наблюдаются значительные разли-
чия, которые зависят: 1) от характера впадения
конечного отрезка тонкой кишки в толстую;
2) от формы илеоцекальной заслонки; 3) от
формы слепой кишки. Сочетание этих различий
создает индивидуальные анатомические особен-
ности илеоцекального отдела кишечника в каж-
дом конкретном случае.
Соединение терминального отрезка тонкой
кишки с толстой кишкой. Формы с о е д и -
нения т о н к о й кишки с т о л с т о й
индивидуально различны. Наиболее часто ко-
нечный отрезок подвздошной кишки имеет
восходящее направление от правой половины
малого таза к медиальной стенке слепой кишки,
изгибаясь при этом дугой, обращенной вы-
пуклостью влево. Впадая в толстую кишку че-
рез ее медиальную стенку, он образует с послед-
ней острый угол. При такой форме соединения
(рис. 308) тонкой кишки с толстой латеральная
стенка терминального отрезка подвздошной
кишки и медиальная стенка слепой непосред-
ственно сближены и соединены друг с другом
на значительном протяжении. Место вхождения
подвздошной кишки в слепую располагается с
медиальной стороны последней и слегка
дор-сально. В подобных случаях не удается
изменить положение конечной части
подвздошной кишки, не изменив при этом
одновременно и положение медиальной стенки
слепой.
Второй по частоте является такая форма,
когда терминальный отрезок подвздошной киш -
ки имеет не восходящее, а горизонтальное на-
правление и, впадая в слепую кишку, также че-
рез ее медиальную стенку, образует с ней не
острый, а прямой угол (см. рис. 308). Соедине-
ние стенки тонкой кишки с толстой имеет не-
значительную протяженность; терминальный
отрезок подвздошной кишки легко подвижен,
его положение можно изменять, не нарушая при
этом положения медиальной стенки слепой
кишки.
Значительно реже встречается третья форма,
имеющая ту особенность, что терминальный
отрезок тонкой кишки при восходящем направ-
лении впадает не в медиальную стенку толстой
кишки, а в ее заднюю стенку (см. рис. 308). Так
же как и при впадении терминального участка
подвздошной кишки в медиальную стенку сле-
пой, здесь отмечается значительная подвиж-
ность конечного отрезка тонкой кишки; соеди-
нение стенки тонкой кишки со стенкой толстой
имеет небольшую протяженность, а изменение
положения терминального отрезка подвздош-
ной кишки не влечет за собой одновременного
изменения положения слепой кишки.
 535

Рис. 308. Различные формы впадения терминального отрезка тонкой кишки в толстую.
а — восходящее направление терминального отрезка тонкой кишки и впадение его в медиальную стенку толстой
кишки; б — горизонтальное направление терминального отрезка тонкой кишки и впадение его в медиальную
стенку толстой кишки; в — восходящее направление терминального отрезка тонкой кишки и впадение его в заднюю
стенку толстой кишки; г — нисходящее направление терминального отрезка тонкой кишки и впадение его в ме-
диальную стенку толстой кишки; д — восходящее направление терминального отрезка тонкой кишки и впадение
его в переднюю стенку толстой кишки.

Очень редко, лишь как исключение, можно
наблюдать и следующие две формы: одна из
них характеризуется тем, что терминальный
участок тонкой кишки имеет нисходящее на-
правление и впадает в медиальную стенку тол-
стой кишки сверху вниз (см. рис. 308). При дру-
гой отмечается впадение конечного отрезка
тонкой кишки в переднюю стенку толстой, а
терминальный участок подвздошной кишки
имеет при этом восходящее направление (см.
рис. 308).
Таким образом, соединение подвздошной
кишки со слепой может осуществляться через
медиальную, заднюю и переднюю стенки тол-
стой кишки. Конечный отрезок подвздошной
кишки имеет преимущественно восходящее на-
правление, реже горизонтальное и нисходящее.
Наиболее частым является сочетание восходя-
щего направления терминального отрезка тон-
кой кишки и впадение его в толстую через ее
медиальную стенку. Реже встречаются формы,
когда терминальный участок тонкой кишки,
имеющий горизонтальное направление, впадает
через медиальную или при восходящем направ-
лении — через заднюю стенку толстой кишки.
По данным П. П. Кулика, некоторое влия-
ние на форму впадения подвздошной кишки в
толстую оказывает возраст. Чем меньше воз-
раст, тем чаще наблюдается впадение подвздош-
ной кишки в толстую под прямым углом. Чем
старше возраст, тем чаще подвздошная кишка
впадает в толстую под острым углом.
Знание различных форм расположения под-
вздошной кишки по отношению к толстой имеет
важное значение в оценке рентгенологических
данных (В. А. Фанарджян, Л. П. Симбирцева и др.).
536

Рис. 309. Восходящее направление терминального отрезка тонкой кишки и впадение его в
медиальную стенку толстой кишки.
а— фронтальный разрез илеоцекального отдела; хороши выражен нлеоиекус; 6 — рснтгенограмма того же препарата; I
— восходящая кишка; 2 — верхняя губа илеопекальноВ заслонки; 3 — нижняя губа илеоцекальной заслонки; 4 — ко-
нечный участок подвздошной кишки; 5 — илеоцекус; 6 — слепая кишка; 7 — латеральная уздечка илеоцекальной
заслонки.

Нисходящее направление терминального отрез- I l e o c a e c u s представляет собой часть

ка тонкой кишки или впадение ileum в переднюю
стенку толстой кишки возникают обыкновенно,
по-видимому, вторично, в результате серьезных
воспалительных изменений в илеоцекальной об -
ласти либо в результате давления на кишку,
оказываемого новообразованием. Однако из-
менения нормальных соотношений в форме со-
единения ileum с colon могут быть также обу-
словлены и нарушениями эмбрионального раз-
вития.
Важное значение в понимании анатомиче-
ских особенностей илеоцекального отдела имеет
знание положения терминального отрезка тон-
кой кишки внутри толстой, т. е. тех взаимоот-
ношений, которые существуют между соеди-
няющимися стенками подвздошной и слепой
кишок.
При впадении тонкой кишки в толстую
обычно происходит слияние латеральной стенки
конечного отрезка подвздошной кишки с ме-
диальной стенкой слепой (рис. 309). В резуль-
тате образуется общая стенка подвздошной и
слепой кишок (ileocaecus), которую удается от-
четливо видеть на фронтальных разрезах.
стенки терминального отрезка тонкой кишки,
соединенную со стенкой слепой кишки на всем
протяжении от точки их соприкосновения, где
сливаются серозные оболочки, до того места,
где эти соединенные части подвздошной и сле-
пой кишок становятся заметными, как высту-
пающие в просвет colon губы баугиниевой за-
слонки.
Таким образом, расположенная внутри сле-
пой кишки часть подвздошной кишки имеет
две стенки. Медиальная стенка ее свободная.
Она представляет собой конечный отрезок тон-
кой кишки и продолжается в верхнюю губу
баугиниевой заслонки. Латеральную стенку об-
разует илеоцекус, переходящий непосредственно
в нижнюю губу илеоцекальной заслонки.
Строение илеоцекуса, его внешняя характе-
ристика зависят от формы впадения тонкой
кишки в толстую. При восходящем направле-
нии терминального отрезка подвздошной киш-
ки, т. е. при наиболее частой форме ее впаде-
ния, илеоцекус, как правило, хорошо выражен.
Протяженность его колеблется от 2 до 5 см и
в большинстве случаев равна 2—3 см.

При горизонтальном направлении терми-
нального отрезка ileum и впадении его в меди-
альную стенку caecum, ileocaecus в отличие от
первой формы почти не выражен, и конечный
отрезок ileum переходит непосредственно в гу-
бы илеоцекальнои заслонки. При данной форме
как бы не существует участка ileum, располо-
женного внутри слепой кишки, а отсутствие на
значительном протяжении соединения между
ileum и caecum обусловливает возможность из-
менения положения терминального отрезка
подвздошной кишки без одновременного изме-
нения положения слепой. При впадении терми-
нального отрезка ileum в заднюю стенку caecum
ileocaecus также либо имеет незначительную
протяженность, либо отсутствует.
Характер соединения тонкой кишки с тол-
стой определяет, таким образом, внешнюю фор-
му и структурные особенности илеоцекального
отдела кишечника.
Nлеоцекальная заслонка. В соединении тон -
кой кишки с толстой, как уже было отмечено,
следует различать: во-первых, свободные отде-
лы терминальной части ileum и начального от-
резка colon, которые по характеру своего взаи-
моотношения создают различные формы впа-
дения тонкой кишки в толстую; во -вторых, часть
ileum, расположенную внутри слепой кишки, ко -
торая при слиянии с caecum образует ileocaecus,
обусловливающий прочное соединение двух ки-
шечных трубок, имеющих различный диаметр.
Третьим элементом, характеризующим со-
единение тонкой кишки с толстой, является
илео-цекальная заслонка, valva iieocaecalis,
форма и строение которой отражают на себе те
особенности, которые характеризуют
илеоцекальный отдел кишечника в целом.
Внешне valva iieocaecalis представляет собой
цилиндр, внедряющийся в просвет caecum и
имеющий верхнюю и нижнюю губы, от кото-
рых отходят к слепой кишке в переднем и зад-
нем направлениях высокие складки слизистой
оболочки, получившие наименование уздечек,
frenulum valvae iieocaecalis (рис. 310). В целом
уздечки образуют перегородку, которая и со-
ставляет границу между слепой кишкой и вос-
ходящей ободочной. Правый, наружный (или
задний) угол баугиниевой заслонки вследствие
как бы большего натяжения соответствующей
уздечки имеет треугольную форму, левый же
угол заслонки, обращенный медиально и кпе-
реди, менее вытянут и напоминает полуокруж-
ность. Латеральная, или правая, уздечка (склад-
537
Рис. 310. Илеоцекальный отдел после вскрытия
его передней стенки.
Сделано окно в толстой киши. Отчетливо ныражепы губы и уэлечка
нлеои«альной заслонви. 1 — восходящая кишка; 2 — верхняя губа
илеоцекальнои эаслояии; 3 — нижняя губа нлеоцекальной заслонки;
* — медиальная уздечка илеоциальной эаслоши; J — конечный
отрезок подвздошной кишки; 6 — слепая кишка; 7 — латеральная
уздечка илеоцекальной заслонки.
ка толстой кишки, идущая от илеоцекальнои
заслонки по внутренней поверхности правой
стенки толстой кишки) узкая и длинная. Меди-
альная, или левая, уздечка (складка толстой
кишки, идущая влево от баугиниевой заслонки)
более короткая и несколько шире первой. Уз-
дечки являются составной частью баугиниевой
заслонки и соединяют последнюю со стенкой
толстой кишки. Две губы и две уздечки состав- '
ляют единое анатомическое образование
~ = -илеоцекальную заслонку. В образовании губ
илеоцекальнои заслонки принимают участие как
стенка тонкой, так и стенка толстой кишки, каж-
дая губа имеет сторону тонкой и толстой кишок,
которые по свободному краю губы переходят
одна в другую.
Форма илеоцекальнои
з а с л о н - к и , глубина внедрения в caecum ее
губ зависят от тех особенностей, которые
отражают форму илеоцекального отдела
кишечника в целом (характер соединения
тонкой кишки с толстой, форма слепой кишки
и др.).
В большинстве случаев, где терминальный
отрезок подвздошной кишки имеет восходящее
направление и где значительную протяженность
538
имеет илеоцекус, илеоцекальная заслонка вы-
ступает в просвет caecum на 1—1,5, реже на
2—2,5 см. Губы илеоцекальной заслонки при
этом хорошо выражены, толщина их достигает
0,5 см, а свободные края, обращенные в про-
свет слепой кишки, несколько утолщены, что
создает впечатление периферического валика.
Верхняя губа илеоцекальной заслонки значи-
тельно более выступает в просвет слепой кишки,
нежели нижняя губа, и своей слегка вогнутой
поверхностью прилежит к выпуклой поверх-
ности нижней губы. Поэтому просвет илеоце-
кальной заслонки обращен не в сторону colon
ascendens, а в полость слепой кишки. Верхняя
губа илеоцекальной заслонки служит прямым
продолжением уздечки, нижняя губа является
продолжением илеоцекуса. В отношении про-
тяженности по горизонтальной плоскости, т. е.
от одной уздечки к другой, верхняя губа короче
нижней. Просвет илеоцекальной заслонки, из-
меряемый в горизонтальной плоскости, парал-
лельно уздечкам valva ileocaecalis, колеблется в
пределах 1—3 см. Вместе с этим, имеют место
отклонения как в сторону уменьшения, так И
увеличения просвета илеоцекальной заслонки.
В ряде случаев губы баугиниевой заслонки поч-
ти совершенно не выстоят в просвет толстой
кишки, и Подвздошная кишка открывается в
слепую узкой щелью, едва заметной на фоне
складок слизистой оболочки. Просвет илеоце-
кальной заслонки в горизонтальной плоскости
достигает иногда 4 см. Отмечается также в не-
которых случаях необычная толщина губ илео-
цекальной заслонки или столь значительное
вы-стояние губ valva ileocaecalis в полость
слепой кишки, что они заполняют ее просвет на
3—4 см.
При горизонтальном направлении терми-
нального отрезка подвздошной кишки, а также
при впадении ileum в заднюю стенку caecum,
когда отсутствует илеоцекус, существенные от-
личия имеются и в форме илеоцекальной за-
слонки. В этих случаях valva ileocaecalis незна-
чительно выступает в caecum, не наблюдается
превалирования величины верхней губы над
нижней и отмечается очень слабое развитие
уздечек.
Слепая кишка и червеобразный отросток.
Форма с л е п о й к и ш к и оказывает су-
щественное влияние на общую характеристику
илеоцекального отдела кишечника.
Впадение тонкой кишки в толстую происхо-
дит, как известно, через боковую стенку послед -
ней таким образом, что ниже места впадения
ileum остается участок толстой кишки, лежащий
как бы в стороне от общего направления желу-
дочно-кишечного тракта, что и послужило по-
водом для дачи ему наименования «слепой»
кишки.
Наблюдения анатомов и клиницистов сви-
детельствуют о значительных различиях в фор-
ме и величине слепой кишки, выраженности ее
стенок и складок слизистой оболочки.
Существует множество классификаций, пред-
ложенных различными авторами для определе-
ния формы слепой кишки.
П. П. Кулик различает у взрослых индиви-
дуумов четыре формы слепой кишки — нерав-
номерно расширенную или асимметричную
(найдена в 54,3%, т. е. в наибольшем числе на-
блюдений); равномерно расширенную или меш-
ковидную (найдена в 32,6%); равномерно су-
женную (10,9%) и воронкообразную или эм-
бриональную форму слепой кишки. Последняя
встречается очень редко — в 2,2% наблюдений.
Т. Ф. Лаврова в большинстве случаев (76%)
наблюдала слепую кишку, для которой была
характерна правосторонняя асимметрия, т. е.
часть caecum, расположенная вправо от taenia
libera, была значительно больше левой. В 2,3%
наблюдалась форма слепой кишки с левосто-
ронней асимметрией. В 15% случаев была от-
мечена зародышевая или воронкообразная фор-
ма слепой кишки и в 6,6% имела место мешко-
образная форма.
М. С. Лисицин выделяет три формы слепой
кишки — воронкообразную, мешковидную и
асимметрично эктазическую, т. е. имеющую вы-
пячивания, эктазии левой или правой ее половин.
В. И. Ошкадеров описывает у взрослых меш-
кообразную форму слепой кишки, воронкооб-
разную и коническую.
В подавляющем большинстве случаев бес-
численное множество форм слепой кишки мож-
но подразделить на две большие группы. Пер-
вая из них, наиболее многочисленная, характе -
ризуется превалированием горизонтального раз-
мера над вертикальным; слепая кишка имеет не -
значительную высоту, но широкое, параллель-
ное просвету valva ileocaecalis основание (рис.
311). Терминальный участок подвздошной киш -
ки при такой форме caecum имеет обычно вос-
ходящее направление и впадает в слепую кишку
через ее медиальную стенку. Хорошо выражен
илеоцекус. Вторая форма характеризуется пре-
валированием вертикального размера над гори-
зонтальным: слепая кишка узкая и высокая (см.
 539

рис. 311). Терминальный отрезок ileum при этой

форме слепой кишки имеет в большинстве слу-
чаев горизонтальное направление и впадает в
caecum через ее медиальную стенку. Илеоцекус
либо слабо выражен, либо отсутствует. В ряде
случаев ширина и высота слепой кишки почти
равны.
В большинстве случаев с формой слепой
кишки совпадают толщина стенок caecum и вы-
раженность складок слизистой оболочки. При
широкой и короткой (низкой) слепой кишке
стенки ее хорошо развиты и отчетливо опре-
деляются складки слизистой оболочки. При уз-
кой и высокой слепой кишке стенки ее обычно
тонкие, а складки слизистой оболочки слабо вы -
ражены.
Весьма разноречивые сведения существуют
относительно ширины и высоты слепой кишки
при попытке выразить эти величины в абсолют -
ных цифрах. Это объясняется не только разно -
образием материала, но и нередко самой мето-
дикой исследования. К тому же данные анато-
мов, полученные на трупах, и данные рентге-
нологов, полученные при обследовании живых
людей, значительно отличаются друг от друга.
Длина, или высота, слепой кишки (размер от
дна слепой кишки до уровня нижней губы
бауги-ниевой заслонки) колеблется в пределах
от 1 до 13 см и более по М. С. Лисицину; от 2 до 9
ел* — по Т. Ф. Лавровой; от 4,5 до 8 см — по А.
И. Та-ренецкому и Н. К. Лысенкову; от 3 до % см
— по Р. Д. Синельникову; от 3 до 10 см — по В.
Н. Тонкову. Сопоставляя эти данные, можно
видеть, что в среднем длина слепой кишки у
взрослого человека измеряемся 5—7 см. Ширина
слепой кишки (расстояние между ее медиальной
и латеральной стенками, измеренное по линии
уздечек valvae ileocaecalis), также весьма непо-
стоянна. Ширина caecum в средней ее трети на-
ходится в границах от 5,4 до 8,3 см (П. П. Ку-
лик) и часто достигает 12—14 см. Л. П.
Сим-бирцева на основании рентгенологического
наблюдения у 100 человек установила, что в
среднем ширина слепой кишки на уровне ее
средней трети равна 5,5 см; лишь в единичных
случаях она достигала 9 см.
Существенное влияние на форму и размеры
слепой кишки оказывают возраст, пол и консти -
туциональные особенности организма. По дан-
ным А. А. Хонду, у новорожденных наблюдает-
ся либо воронкообразная, либо конусообразная Ряс, 311. Различные формы слепой кишки,
а — широкая и низкая слепая кишка; устье аплеи.дихса
форма слепой кишки. По мере роста кишечника находится
форма слепой кишки постепенно меняется; ко у нижней губы илеоцекальнои заслонки; 6 — узкая и высокая слепая
кишка; просвет нлеоцекальной заслонки обращен в
восходящую
ободочную кишку. Устье аппендикса — далеко от заслонки.
540
второму году жизни она уже имеет вид слепого
мешка, а к 7 годам приобретает тот вид, кото-
рый характерен для взрослого организма.
Вместе с этим установлено, что в каждой воз-
растной группе можно найти различные формы
слепой кишки. Однако для определенного воз-
раста имеется и наиболее преобладающая фор-
ма. Так, например, воронкообразная форма сле-
пой кишки чаще всего встречается у плодов; рав-
номерно расширенная форма caecum чаще бы-
вает у детей до 5 лет, неравномерно расширен-
ная форма часто встречается у взрослых, и пе-
реходная форма чаще бывает у детей до 5 лет
(П. П. Кулик). Таким образом, у детей можно
отметить переходы от воронкообразный формы
слепой кишки к мешковидной, а у взрослых —
от мешковидной к неравномерно расширенной.
Меняются по мере роста организма и размеры
кишки. У детей в период от рождения до 2 лет
слепая кишка имеет длину от 1,4 до 3,6 см, а в
период от 2 лет до 5 лет длина caecum ко-
леблется в пределах от 2,3 до 4,1 см.
У детей в возрасте от 6 до 15 лет слепая киш-
ка продолжает увеличиваться главным образом
в длину и весьма незначительно в ширину.
В дальнейшем, на протяжении от 16 лет и до
пожилого возраста слепая кишка очень мало
растет в длину; почти не измененной остается
и ширина слепой кишки (П. П. Кулик).
По данным М. С. Лисицина, у женщин чаще
Наблюдаются более значительные размеры дли-
ны и объема слепой кишки.
Червеобразный отросток у взрослых людей
начинается от медиально-задней или медиаль-
ной стороны слепой кишки. По данным П. П.
Кулика, в 86,9% он начинается от
медиально-заднего участка у дна слепой
кишки. Поэтому для того, чтобы увидеть
начальную часть червеобразного отростка, при
осмотре илеоцекаль-ного отдела спереди
необходимо оттянуть слепую кишку
латерально и кверху.
В 7,1% червеобразный отросток отходит от
медиальной стороны слепой кишки у ее дна, в
6% случаев — от центрального участка нижнего
отдела слепой кишки или от участка близкого к
этому месту.
С практической точки зрения (обработка
культи отростка после аппендэктомии) имеет
значение расстояние от основания отростка до
места впадения тонкой кишки в толстую. По
данным Т. Ф. Лавровой, это расстояние варь-
ирует в пределах от 0,5 до 5 см и в большинстве
случаев измеряется 1,6—2,0 см. Определенное
значение имеет при этом форма слепой кишки.
Так, при мешкообразной форме caecum это рас-
стояние является наибольшим и достигает
2,95 см (Т. Ф. Лаврова).
Устье аппендикса располагается обычно на
2—4 см ниже valva ileocaeealis; реже устье аппен-
дикса располагается на уровне баугиниевой за-
слонки. В ряде случаев, при широкой и короткой
слепой кишке, устье аппендикса может распола-
гаться у самой нижней губы илеоцекальной за-
слонки или на уровне последней. Последнее за-
служивает особого внимания, так как инваги-
нация культи червеобразного отростка после ап-
пендэктомии может привести в этих случаях к
нарушению положения нижней или обеих губ
баугиниевой заслонки, что не может не отра-
зиться на ее функции.
Форма ч е р в е о б р а з н о г о о т р о стка
в подавляющем числе случаев (68% по
данным Т. Ф. Лавровой) стеблеобразная и ха-
рактеризуется одинаковым диаметром на всем
его протяжении. Реже (в 17%) червеобразный
отросток сужается по направлению к верхушке
и напоминает своей формой конус или имеет
зародышевую форму (в 15%), являясь как бы
непосредственным продолжением воронкооб-
разно суженной слепой кишки.
Размеры червеобразного отростка, по дан-
ным различных авторов, варьируют в очень ши-
роких пределах. Г. Турнер определил, что к
20 годам отросток достигает максимальной
длины, равной 9 см. Д. Н. Зернов определял
длину отростка в 5—7 см, М. И. Ростовцев —
8—10 см, Корнинг — до 24 см.
Согласно данным П. П. Кулика, получен-
ным в последние годы, средняя длина червеоб-
разного отростка у взрослых людей равна
7,6 см. Колебания между крайними величинами
его длины в возрасте от 16 до 25 лет равняются
2,6 см, от 26 до 35 лет — 6,3 см, от 36 до 45
лет — 10,7 см, от 46 до 55 лет — 7 см; от 56
до 65 лет — 8,5 см и от 66 до-75 лет — 6,3 см.
Размеры червеобразного отростка увеличи-
ваются на протяжении жизни человека вплоть
до 35-летнего возраста, достигая в среднем
9 см. В дальнейшем эти величины уменьшаются.
Так, например, в период с 36 до 45 лет средняя
длина отростка равна 8,2 см, т. е. она меньше,
чем в предыдущем десятилетии, на 0,8 см. В пе-
риод с 46 до 55 лет она равна 7,3 см, т. е. на
0,9 см меньше средней длины отростка преды-
дущей возрастной группы. Червеобразные от-
ростки длиннее 10 см обнаружены у людей мо-

лодого возраста. Наименьшая длина отростка
у взрослых ограничивается 3 см по П. П. Ку-
лику. По данным Т. Ф. Лавровой, длина черве-
образного отростка колеблется от 1 до 18 см
и в большинстве случаев составляет от 8 до
12 см.
У детей в возрасте до 2 лет длина червеоб-
разного отростка, по данным различных авто-
ров, колеблется от 2,0 до 9,7 см (Н. А. Натриев),
от 3,4 см до 11,6 см (Дебеле), от 2,6 до 9,2 см
(А. Л. Фисанович). Средний размер червеобраз-
ного отростка у детей в этом возрасте равен
5,3—5,4 см. У новорожденных и грудных детей
длина червеобразного отростка относительно
большая. Так, по данным А. А. Хонду, длина
аппендикса у них равна в среднем 8 см и может
достигать 11—12 см. Valvula appendicularis у но-
ворожденных отсутствует, поэтому у детей лег-
ко происходит забрасывание кишечного содер-
жимого из слепой кишки в червеобразный от-
росток. Начиная с одного года, valvula appen-
dicularis приобретает постепенное развитие, за-
крывает наподобие клапана вход в аппендикс
и предохраняет последний от забрасывания в
его просвет содержимого слепой кишки (Ф. И.
Валькер).
Диаметр червеобразного отростка в возрасте
от 16 до 25 лет равняется в среднем 8 мм, с 26
до 35 лет эта величина остается неизмененной; в
возрасте от 36 до 45 лет средний показатель
ширины отростка равен 7 мм, от 46 до 65 лет —
4,7 мм, а от 66 до 75 лет немного превышает
6 мм (П. П. Кулик).
Гистотопография илеоцекалыгого отдела
Все участки кишечника, входящие в состав
илеоце-кального отдела, образуют в совокупности
единое анатомическое образование. Слои стенок
конечного отрезка подвздошной кишки, слепой,
восходящей ободочной непосредственно связаны друг с
другом и участвуют в формировании баугиниевой
заслонки и илеоцекуса. Таким образом, в оболочка достигает наибольшего развития по сравнению
илеоцекальном отделе имеет место не одна только
внешняя связь тонкой кишки с толстой, но и
внутреннее единство всех входящих в него образований,
обладающих, однако, на каждом участке своими особен-
ностями.
Гистотопография илеоцекальной
заслонки. На протяжении от свободного перифе-
рического края к проксимальному строение
илеоцекаль-ной заслонки неоднородно. По
особенностям гистото-пографии можно выделить три
участка баугиниевой заслонки: ее периферический край,
вдающийся в просвет толстой кишки; среднюю треть
valvae ileocaecalis, отступя около 5—6 мм от ее
свободного края, и участок илеоцекальной заслонки,
прилежащий у ее нижней губы
541
к илеоцекусу, а у верхней — к линии соединения медиаль-
ных стенок ileum и colon ascendens.
Периферические края верхней и нижней губ valvae
ileocaecalis, наиболее выступающие в просвет caecum,
имеют типичную гистотопографию. Слои в этом участке
баугиниевой заслонки следующие: слизистая оболочка
со с тороны тонкой кишки; слой подслизистой оболочки;
слизистая оболочка со стороны толстой кишки (рис. 312).
Слизистая оболочка valvae ileocaecalis со стороны тон-
кой кишки и слизистая оболочка со стороны толстой
кишки по свободному краю илеоцекальной заслонки
соединяются друг с другом. Выраженного мышечного
слоя в периферическом крае илеоцекальной заслонки нет.
При увеличении в 50—70 раз можно заметить лишь от-
дельные очень тонкие мышечные волокна, проходящие
в циркулярном и косом направлениях в подслизистой
оболочке, ближе к периферическому краю губы. В дан-
ном участке илеоцекальной заслонки обращает на себя
внимание большой подслизистый слой с чрезвычайно
богатой сетью сосудов незначительного калибра. Осо-
бенно это характерно для венозных сосудов.
Средние трети губ баугиниевой заслонки характери-
зуются следующими слоями: слизистая оболочка со сто-
роны тонкой кишки; слой подслизистой оболочки, мы-
шечная оболочка, подслизистая оболочка, слизистая обо-
лочка со стороны толстой кишки. Средний участок бауги-
ниевой заслонки отличается от ее периферического края
прежде всего наличием мышечной оболочки, и хотя по-
следняя развита незначительно, она представляет все же
не отдельные мышечные пучки, а составляет ясно опре-
деляющийся слой, причем в большинстве случаев он
несколько сдвинут в сторону тонкой кишки. Мышечные
пучки имеют, как правило, циркулярное направление.
Подслизистая оболочка средней трети илеоцекальной
заслонки разделена тонким мышечным слоем на два от-
дела: один из них примыкает к слизистой оболочке тон-
кой кишки, другой — к слизистой оболочке толстой.
В подслизистом слое имеется большое количество сосу-
дов и нервов, причем сосуды здесь, особенно венозные,
характеризуются значительно большим диаметром, чем
в периферическом крае valvae ileocaecalis. Подслизистый
слой, обращенный в сторону слепой кишки, отличается
в большинстве случаев особенно хорошо выраженной
сосудистой сетью.
Центральный участок баугиниевой заслонки также
имеет свои особенности, отличающие его от вышеопи-
санных участков. Послойное строение этого участка
заслонки следующее: слизистая оболочка со стороны
тонкой кишки; подслизистая оболочка; мышечная обо-
лочка; подслизистая оболочка; слизистая оболочка со
стороны толстой кишки (см. рис. 312).
В центральном участке valvae ileocaecalis мышечная
с периферическим краем и средней третью губ valvae.
В этом участке илеоцекальной заслонки имеется три слоя
мышц: два слоя циркулярных и между ними продольный
слой. Круговые мышцы по величине слоя значительно
превосходят слой продольных мышечных пучков, од-
нако последние, в отличие от средней трети баугиниевой
заслонки, проходят не отдельными пучками, а образуют
отчетливо определяющийся при большом увеличении
слой. В нижней губе баугиниевой заслонки мышечный
слой обычно более выражен по сравнению с верхней.
Особенно отчетливо это можно видеть в самом прокси-
мальном участке valvae ileocaecalis, переходящем в
периферическую часть илеоцекуса.
542

Рис. 312. Гистотопографкя

илеоцекальноЙ заслонки.
а — периферический край илеоцекаль-пой i и
["1'к-ч: 6 — средняя треть илео-|"*ц|,111)||
i.KMi'in. и, t; ■— проксимальный участок
илеоцекальной заслонки; I — слизистая
оболочка со стороны точкой кишки; 2 —■
подслизиегаи оболочка; 3 — мышечная
оболочка; 4 —слизистая оболочка со
стороны толстой КИШКИ.

Рис. 313, Гнстототтограмма

нлеоцекуса. Горизонтальный
размер.
J — слизистая оболочка со стороны подвздошной
кишки; 2 — подслиэистдя оболочка со стороны под-
вздошной кишки; J — мышечная оболочка со сто-
роны подвздошной кишки, 4 — слизистая оболочка
со стороны слепой кишки, 5 — мышечная оболочка
со стороны слепой кишки; 6 — подглцэнстая обо-
лочка со стороны слепой хжини

Сосудистая сеть особенно развита в подслизистой
оболочке, где имеется большое количество венозных и
артериальных стволов. Калибр сосудов этого участка
баугиниевой заслонки превосходит обычно калибр со-
судов, расположенных в периферическом крае и в средней
трети valvae ileocaecalis.
Гистотопография уздечки илеоцекальной заслонки
(frenulum valvae ileocaecalis) также имеет специфические
особенности. Послойное строение следующее: слизистая
оболочка со стороны просвета caecum; подслизистая
оболочка; мышечная оболочка (круговые мышечные во-
локна); жировая клетчатка; мышечная оболочка (второй
слой круговых мышечных волокон); подслизистая обо-
лочка и слизистая оболочка со стороны colon ascendens.
Подслизистая оболочка frenulum valvae ileocaecalis чрезвы-
чайно слабо выражена. Круговые мышечные пучки идут
симметрично с обеих сторон уздечки и примыкают не-
посредственно к слизистой оболочке. Мышечные пучки
верхней и нижней губ valvae ileocaecalis не образуют в
области уздечки единого мышечного слоя и остаются
разобщенными, примыкая один к слизистой оболочке
заслонки со стороны caecum, а другой — к слизистой
оболочке со стороны colon ascendens. Большого развития
в уздечке достигает клетчатка, расположенная между
слоями круговых мышц. В этой клетчатке расположена
основная сосудистая сеть уздечки, причем артерии, вены
и нервы достигают значительно большей величины по
сравнению с сосудами и нервами в губах баугиниевой
заслонки.
Гистотопография илеоцекуса и тер-
минального о т р е з к а подвздошной
кишки. В формировании ileocaecus принимают учас-
тие все слои латеральной стенки ileum и медиальной
стенки caecum, кроме серозной оболочки. Серозная обо-
лочка переходит с ileum на caecum по их наружным по-
верхностям и не вдается в просвет кишки.
Послойное строение илеоцекуса следующее: слизистая
оболочка со стороны терминального отрезка ileum; слой
подслизистой оболочки со стороны ileum; мышечная обо-
лочка со стороны ileum; межмышечная клетчатка; мышеч-
ная оболочка со стороны caecum; слой подслизистой
ткани со стороны caecum; слизистая оболочка, обращен-
ная в просвет caecum. В илеоцекусе по сравнению с
другими участками илеоцекального отдела кишечника
наиболее выражен мышечный слой. Объясняется это тем,
что в формировании илеоцекуса принимают участие
мышечные пучки как со стороны ileum, так и со стороны
caecum (рис. 313), образуя удвоенный мышечный слой
на всем протяжении илеоцекуса. Этот слой в илеоцекусе
состоит из хорошо выраженных циркулярных (преи-
мущественно) и продольных мышечных пучков, которые
по степени своего развития резко преобладают над
мышечным слоем в баугиниевой заслонке.
Некоторые особенности строения имеет и терми-
нальный отрезок ileum. Конечный отрезок тонкой кишки,
впадая в толстую, образует небольшой по протяжен-
ности участок, как бы внутрицекальной части ileum. Ме-
диальная стенка последней образована терминальным
отрезком ileum и продолжается в верхнюю губу valvae
ileocaecalis. Латеральная стенка внутрицекальной части
образована посредством ileocaecus и продолжается за-
тем в нижнюю губу баугиниевой заслонки. Таким обра-
зом, в месте соединения с толстой кишкой терминаль-
ный участок ileum имеет одну сторону свободную, а дру-
гую сторону — общую со слепой кишкой (ileocaecus).
В этих участках — большее развитие мышечной ткани.
543
Установлено также, что мышечный слой в терми-
нальном отрезке ileum превосходит по своей мощности
мышечный слой в подвздошной кишке на удалении
10—15 см от valvae ileocaecalis. Наибольшего развития
в терминальном отрезке достигает слой циркулярных
мышечных пучков. Таким образом, участком илеоце-
кального отдела кишечника, где наиболее выражен мы-
шечный слой, является часть ileum (ileocaecus), располо-
женная «внутри» слепой кишки, и отрезок подвздошной
кишки, расположенный на протяжении 2—3 см
крани-альнее илеоцекального угла.
Гистотопография илеоцекального отдела кишеч -
ника находит объяснение в особенностях эмбриогенеза
(см. стр. 531).
Дифференцировка слоев кишечной стенки в преде-
лах илеоцекального отдела происходит таким образом,
что илеоцекальная заслонка не является участком, где
происходило образование мышечной ткани. Последняя
локализуется нейтральнее valvae ileocaecalis, т. е. в том
месте, где происходило соединение стенок ileum и caecum
(образование илеоцекуса). Илеоцекальная заслонка воз-
никает в результате внедрения ileum в colon, и поэтому
для ее строения характерным является наличие слоев ки-
шечной трубки, принадлежащих, с одной стороны, тон-
кой кишке, с другой — толстой кишке. Разнообразная
внешняя форма илеоцекальной заслонки связана с ве-
личиной инвагинации ileum в colon, происшедшей в
эмбриональном периоде, а также с различными другими
отклонениями в развитии слепой кишки.
Артерии илеоцекального отдела
Источник артериального снабжения илеоце-
кального отдела кишечника —
подвздошно-ободочная артерия, a. ileocolica, —
является наиболее мощной и постоянно
встречающейся ветвью верхней брыжеечной
артерии. A. ileocolica питает конечный отрезок
подвздошной кишки, слепую кишку с
червеобразным отростком, а также начальный
участок восходящей ободочной кишки. В
кровоснабжении илеоцекального отдела
принимают также участие концевая ветвь a.
mesenterica sup. и веточка a. colica dextra,
образующие анастомозы с разветвлениями
подвздошно-ободочной артерии.
A. ileocolica берет начало от вогнутой по-
верхности верхней брыжеечной артерии справа,
относительно корня брыжейки тонкой кишки.
Диаметр ее выше места отхождения вторичных
ветвей равен в среднем 1,7 мм (А. П. Баранова,
1955).
Место отхождения a. ileocolica от a. mesen-
terica superior непостоянно и, по данным раз-
личных авторов, колеблется в довольно широ-
ких пределах: от уровня 2-й кишечной артерии
до уровня 9-й кишечной артерии (Б. В. Огнев,
1926), от уровня 5-й до 8-й a. intestinales (M. А.
Тихомиров, 1900), от 3-й до 8-й кишечной арте-
544
Рис. 314. Терминальные ветви a. ileocolica (no Hollinshead).
а — разделение a. ileocolica на пять ветвей; б — передняя слепоки-
шечная артерия является первой ветвью a. ileocolica.
Ободочная
ветвь a. ileocolica не анастомозирует с ветвями a. colica dextra.
рии (А. А. Флоринская, 1956). В зависимости от
высоты отхождения a. ileocolica по-разному вы-
ражен и угол между начальной частью
под-вздошно-ободочной и верхней брыжеечной
артериями. Он может варьировать от 40° (при
высоком отхождении) до 90° (при низком
отхож-дении).
A. ileocolica кровоснабжает илеоцекальный
отдел кишечника за счет своих основных пяти
ветвей: подвздошной, ободочной, передней и
задней слепокишечных и артерии червеобраз-
ного отростка. Hollinshead отмечает форму вет-
вления a. ileocolica (рис. 314), когда ее ветви от-
ходят на некотором удалении от
илеоцекаль-ного соединения и хорошо развита
ее первая ветвь — передняя слепокишечная
артерия. Ободочная ветвь a. ileocolica не
анастомозирует с ветвями a. colica dextra (см.
рис. 314, б).
Сравнительно редко (в 3,7% по данным
Л. А. Кукибной), число отходящих от a. ileo-
colica ветвей уменьшается до двух, что связано
с началом их общим стволом. Значительно
чаще можно наблюдать дополнительные ар-
териальные ветви. Так, по данным П. И.
Дид-ковского, в 54,4% случаев имеются 1—3
добавочные ободочные ветви; в 25,1%
наблюдается отделение двух, а в 4,4% — трех
подвздошных ветвей. П. И. Дидковский
отметил также в 47,4% наличие так
называемого «острова» в системе
подвздошно-ободочной артерии. «Остров»
образуется от деления a. ileocolica на две ветви,
которые в дальнейшем анастомозируют между
собой. Характерной особенностью «острова»
является то, что от его верхней, нижней и
наружной сторон или вершины отходят
ветви подвздошно-ободочной артерии в коли-
честве до восьми к различным частям кишеч-
ника. Благодаря этому происходит концентра-
ция места отхождения ветвей подвздошно-обо-
дочной артерии на небольшом пространстве.
A. ileocolica отличается очень большой ва-
риабельностью ветвления. Этим можно объяс-
нить те расхождения, которые существуют в ли-
тературе относительно форм ветвления этой ар-
терии. Л. А. Кукибная в большинстве случаев
отмечает петлеобразную форму ветвления а.
ileocolica (65,1 %), реже — магистральную форму
(21,7%) и еще реже — переходную (7,5%) и
рассыпную (5,6%). П. Я. Анников на первые два
места по частоте ставит рассыпную форму
(35%) и петлеобразную (30%). На последую-
щие магистральную форму (20%) и смешанную
(15%). Б. В. Огнев различает три основные фор-
мы ветвления a. ileocolica: магистральную, рас-
сыпную, петлистую и наиболее редко встре-
чающуюся смешанную.
А. А. Флоринская (1956) по калибру ветвей
и последовательности их отхождения выделяет
три формы ветвления a. ileocolica. Наиболее
часто встречающаяся форма характеризуется
разделением подвздошно-ободочной артерии на
три равные по калибру ветви — подвздошную,
слепокишечную и ободочную. При этом места
отхождения ветвей сконцентрированы на неболь-
шом протяжении. Второе место по частоте за-
нимает форма ветвления, когда ствол a. ileoco-
lica непосредственно продолжается в крупную
по калибру подвздошную ветвь, а от этой ветви
отходят ободочная и слепокишечная артерии.
Третье место по частоте принадлежит форме
ветвления a. ileocolica, когда последняя продол-
жается в крупную переднюю слепокишечную
артерию, от которой отходят последовательно
ободочная и подвздошная ветви.
Каждый из участков кишечника, образую-
щих в целом илеоцекальный отдел, имеет опре-
деленное своеобразие в кровоснабжении. В связи
с этим с практической точки зрения целесооб-
разно рассмотреть отдельно кровоснабжение
терминального отдела подвздошной кишки, сле-
пой кишки и червеобразного отростка.
Кровоснабжение терминаль-
ного отдела i l e i происходит из сосудис-
того анастомоза, образованного подвздошной
ветвью подвздошно-ободочной артерии и ко-
нечной ветвью верхней брыжеечной артерии.
Характер данного анастомоза, источники его
формирования, индивидуальные различия в его
строении имеют большое практическое значе-
 545

ние в обеспечении коллатеральных путей кро- анастомозирует со стволом верхней брыжееч-

вотока при операциях на илеоцекальном отделе, ной артерии (И. Л. Иоффе, А. А. Флоринская,
связанных с выключением питающих его со- 1956).
судов. Различна и архитектоника сосудов, отходя-
Основным сосудом, питающим терминаль- щих от анастомотической дуги к конечному от-
ный отдел ilei, является подвздошная ветвь резку подвздошной кишки. В одних случаях ар-
(га-mus iliacus) или нисходящая ветвь (ramus хитектоника их может быть сравнительно про-
des-cendens) подвздошно-ободочной артерии. стой и напоминать кровоснабжение толстой
Количество подвздошных ветвей, кишки. Отличительной особенностью данной
кровоснабжающих терминальный отдел ilei, архитектоники является наличие одних лишь
колеблется от 1 до 3 (Б. В. Огнев, А. Л. прямых артерий, отходящих от анастомотиче-
Флоринская, П. Я. Анников). В большинстве ской дуги и вступающих в брыжеечный край
случаев (68% по данным Л. А. Кукибной) г. ilei terminale. Вторая форма характеризуется бо-
iliacus является одиночным стволом, реже лее сложной архитектурой сосудов, возникаю-
двойным (31,1%) и лишь в одиночных случаях щей в связи с развитием сосудистых аркад. По-
(0,9%) — представлена тремя стволами. следние могут располагаться в один или в два
Направляясь к месту соединения ileum с colon,ряда. Третья форма отличается наибольшей
подвздошная ветвь соединяется с концевой сложностью и приближается к типу кровоснаб-
ветвью верхней брыжеечной артерии и образует жения тонкой кишки. Она характеризуется хо-
с ней хорошо выраженную анастомотическую рошо развитыми аркадами I, II и III порядков,
дугу. Последняя представляет собой сосудистую от которых отходят к стенке кишки прямые ар-
дугу I порядка и участвует в формировании «па- терии. При данной форме ветвления сосудов
раллельного» или «краевого сосуда» (см. ар- терминальный отдел подвздошной кишки и
терии толстой кишки). От анастомотической илеоцекальный угол находятся в лучших усло-
дуги, образованной соединением г. iliacus и кон- виях кровоснабжения (И. Л. Иоффе и др.).
цевой ветви a. mesenterica sup., отходят много- Форма ветвления сосудов в области конеч-
численные прямые артерии, которые достигают ного участка подвздошной кишки находится в
терминального отдела подвздошной кишки. зависимости от длины брыжейки. Чем длиннее
Дополнительные подвздошные артерии не от- брыжейка, тем больше рядов сосудистых аркад
дают прямых артерий к подвздошной кишке. и тем ближе они располагаются от
Они обычно соединяются с основной артерией илеоцекаль-ного угла.
или эпадают в анастомотическую дугу I по- С практической точки зрения весьма важно
рядка. знание протяженности участка подвздошной
Формирование анастомотической дуги I по- кишки, получающего кровоснабжение за счет
рядка, кровоснабжающей терминальный отдел сосудистого анастомоза между подвздошной
подвздошной кишки, характер отхождения пря- ветвью a. ileocolica и концевой веточкой a. me-
мых артерий индивидуально различны. И. Л. senterica superior. По данным И. Л. Иоффе, про-
Иоффе (1938), А. А. Флоринская (1956) и др. тяженность конечного участка ilei,
отметили непостоянство форм самой анасто- кровоснаб-жаемого за счет анастомитической
мотической аркады, которая в ряде случаев бы- дуги I порядка, измеряется 15—20 см. Н. Д.
вает удвоенной и даже утроенной. Довгяло и Л. С. Бугаева установили, что
По данным Н. Д. Довгяло и Л. С. Бугаевой анастомоз между г. iliacus и концевой ветвью
(1966), анастомозы между a. ileocolica и послед- верхней брыжеечной артерии в большинстве
ней тонкокишечной артерией являются одиноч- случаев питает терминальный отдел ilei
ными (30,8% случаев), двойными (50,5% слу- длиной от 15 до 35 см (в 72,9%), реже длиной
чаев) и тройными (17,7% случаев). Увеличение 10—15 см (16%), 16—20 см (11,3%), 21-30 см
количества связей происходит за счет впадения (29,3%), 31^0 см (25,5%), 41—50 см (10,4%),
в основной анастомоз нескольких ветвей под- 51—60 см (6,6%), 61—70 см (0,9%).
вздошно-ободочной артерии, а иногда (3,7%) С увеличением количества анастомозов и их
двух тонкокишечных ветвей верхней брыжеечной длины увеличивается сегмент ilei, который они
артерии. Очень редко наблюдаются случаи, кровоснабжают. Единичный анастомоз, фор-
когда анастомотическая дуга I порядка отсут- мирующий анастомотическую дугу I порядка,
ствует, т. е. подвздошная ветвь a. ileocolica не питает конечный отрезок ilei длиной в 25,2 см,
546
двойной анастомоз — 30,5 см и тройной анасто-
моз —- 33,6 см. Сосудистый анастомоз длиной
7—11 см кровоснабжает 10—20 см кишки, анас-
томоз длиной 8—13 см питает 21—30 см кишки,
анастомоз длиной 12—14 см кровоснабжает от
31 до 70 см кишки (Н. Д. Довгяло и Л. С. Бу-
гаева, 1966).
То обстоятельство, что конечный отрезок ilei
на протяжении 15—35 см получает кровоснаб-
жение не из множественных тонкокишечных ар-
терий, как это имеет место для начальных и
средних отделов подвздошной кишки, а только
из сосудистого анастомоза, служило основа-
нием считать терминальный отдел ilei недоста-
точно кровоснабжаемым. Этим, в частности,
объясняли возможность некроза ilei terminalis
при резекциях и анастомозах в илеоцекальной
области.
Исследования Н. Д. Довгяло и Л. С. Бугае-
вой (1966) показали, что анастомоз между кон-
цом верхней брыжеечной и По данным Л. А. Кукибной, слепокишечные
подвздошно-ободоч-ной артерией является
мощной артериальной магистралью, способной
даже при выключении a. ileocolica обеспечить
кровоснабжение слепой кишки. Естественно,
что в тех случаях, когда возникает
необходимость пересечь a. ileocolica, следует
стремиться сохранить все подвздошные ветви.
Для этого следует пересечь a. ileocolica на
расстоянии от 2,5 до 6,5 см от илеоцекаль-ного
угла. В этих случаях кровоснабжение
конечного отрезка ilei, а также слепой кишки
обеспечивается исключительно за счет анасто-
мозов между тонкокишечными и подвздошными
ветвями. Следует также иметь в виду, что на
расстоянии 10—15 см от илеоцекального угла
у края кишки располагаются хорошо выражен-
ные сосудистые аркады в один или несколько
рядов. Поэтому при оперативных вмешатель-
ствах на подвздошной кишке, когда это воз-
можно, следует выбирать участок, расположен-
ный не ближе 10—15 см от илеоцекального угла.
Естественно, что при выборе уровня резекции,
помимо этих общих представлений, необходимо
в каждом конкретном случае руководствоваться
индивидуальными особенностями архитекто-
ники кровеносных сосудов и длиной брыжейки.
Артерии с л е п о й кишк и. Основ-
ными артериями, питающими слепую кишку,
являются передняя и задняя слепокишечные ар-
терии.
Передняя слепокшиечная артерия в большин-
стве случаев берет начало от артериальных вет-
вей, образующих «остров» подвздошно-ободоч-
ной артерии (в 35,3% по данным П. И.
Дидков-ского, 1951); реже является одной из
двух-трех конечных ветвей, на которые делится
a. ileocolica (в 25,2%), или служит
непосредственным продолжением основногр
ствола подвздошно-ободочной артерии (21,5%).
В остальных случаях (17,6%) она отходит от
ствола подвздошно-ободочной артерии или от
ее ветвей. Диаметр ее измеряется 1,5—2 мм.
Задняя слепокшиечная артерия наиболее
часто (в 34,4% по данным П. И. Дидковского)
является одной из двух или трех ветвей, на ко-
торые делится подвздошно-ободочная артерия
у илеоцекального угла; в 30,8% она берет на-
чало от ветвей, образующих «остров»
под-вздошно-ободочной артерии; в 30,7% —
от ствола подвздошно-ободочной артерии или
от ее ветвей. В 3,7% задняя слепокишечная
артерия является продолжением основного
ствола подвздошно-ободочной артерии.
артерии берут начало от подвздошно-ободочной
артерии на расстоянии 1,5—2,0 см от илеоце-
кального угла. Значительно реже их ответвле-
ние начинается выше, на расстоянии 5 см.
Передняя слепокишечная артерия распола-
гается по верхнему краю илеоцекального угла
в бороздке между подвздошной и слепой киш-
кой, будучи прикрытой жировой складкой брю-
шины. Значительно реже, скорее в виде исклю-
чения, передняя слепокишечная артерия распо-
лагается на стенке слепой кишки, совпадая с на-
правлением передней уздечки илеоцекальной
заслонки. Иногда передняя слепокишечная ар-
терия удваивается (в 7,8% по данным Л. А. Ку-
кибной). В этих случаях одна из артерий имеет
обычную топографию, другая же проходит по
передней стенке слепой кишки, приближаясь к
расположению уздечки илеоцекальной заслонки.
На своем пути передняя слепокишечная артерия
отдает ряд длинных ветвей к слепой кишке.
Кроме ветвей, направляющихся в поперечные
борозды слепой кишки, от артерии постоянно
отходит хорошо выраженная веточка, продол-
жающаяся на коротком протяжении вдоль
про-тивобрыжеечного края подвздошной
кишки (Л. А. Кукибная).
Задняя слепокишечная артерия находится
обычно в борозде задней уздечки илеоцекаль-
ной заслонки, находящейся на дорсальной по-
верхности слепой кишки. Иногда (8,5% по дан-
ным Л. А. Кукибной) задняя слепокишечная ар-
терия удваивается. В этих случаях оба сосуда

располагаются параллельно в борозде задней
уздечки. При этом одна из них направляется к
нижней части слепой кишки, концевому отделу
подвздошной кишки и иногда — червеобраз-
ному отростку. Другая артерия посылает ветви
к верхней части слепой кишки и начальному от-
делу восходящей ободочной кишки. Передняя
и задняя слепокишечные артерии имеют боль-
шое количество анастомозов, которые по сво-
ему диаметру часто не уступают самим ветвям.
Кровоснабжение червеобраз-
ного отростка осуществляется обычно
a. appendicularis, одной из пяти основных ветвей
подвздошно-ободочной артерии. Диаметр про-
света a. appendicularis колеблется от 0,1 до
1,3 мм (А. П. Баранова, 1955). Место
отхожде-ния артерии червеобразного отростка,
форма ее ветвления варьируют в очень широких
пределах.
По данным А. П. Барановой, артерия черве-
образного отростка отходит либо непосред-
ственно от ствола подвздошно-ободочной арте-
рии (85%), либо от подвздошной ветви a.
ileo-colica (14%). В 1% случаев автор
наблюдала отхождение a. appendicularis из
артериальных анастомозов в области
илеоцекального угла.
А. А. Флоринская (1956) также в большин-
стве случаев отметила отхождение артерии чер-
веобразного отростка непосредственно от ство -
ла подвздошно-ободочной артерии и несколько
реже — от подвздошной ветви a. ileocolica. В ка-
честве весьма редких наблюдений было отме-
чено отхождение a. appendicularis от ободочной
ветви, от сосудистой дуги, образованной под-
вздошно-ободочной и слепокишечными ветвями
a. ileocolica и от задней слепокишечнои артерии.
П. И. Дидковский (1956) отметил несколько
иную картину. В 40,1% случаев артерия черве-
образного отростка отделялась от ствола под-
вздошно-ободочной артерии, при этом в 12,5%
она являлась ее первой ветвью. В 34,6% арте-
рия червеобразного отростка начиналась от вет-
вей, замыкающих так называемый «остров» в
системе подвздошно-ободочной артерии. Как
уже было отмечено выше, «остров», по данным
П. И. Дидковского, образовывался от деления
a. ileocolica на две ветви, которые в дальнейшем
анастомозировали между собою. В 15,7% арте-
рия червеобразного отростка отходила от под-
вздошной ветви a. ileocolica. В виде редких на-
блюдений автор описал случаи, когда артерия
червеобразного отростка брала начало от зад-
ней слепокишечнои артерии, ободочной или до -
бавочной ободочной.
547
В подавляющем большинстве случаев место
отхождения a. appendicularis располагается в
пределах нижней трети a. ileocolica, т. е. там,
где обычно эта артерия разветвляется. Значи-
тельно реже (в 6% всех случаев) a. appendicularis
берет начало от середины a. ileocolica или, край-
не редко, отходит вместе с a. colica dextra
acces-soria. В отдельных случаях a.
appendicularis берет начало от
анастомотического стволика между a. ileocolica
и a. mesenterica superior, от задней
слепокишечнои артерии и очень редко от
передней слепокишечнои артерии (И. Л. Иоффе,
1937). Ю. А. Волох (1950) в 21% случаев отметил
отхождение a. appendicularis от правой ободочной
артерии и в 4% случаев — от дистального отдела
верхней брыжеечной.
Количество артерий червеобразного отрост-
ка варьирует в пределах от 1 до 3.
По данным И. Л. Иоффе, кровоснабжение
отростка за счет одной артерии наблюдается
меньше чем в половине случаев (43,5%), в 50%
червеобразный отросток снабжается двумя ар-
териями (a. appendicularis и веточка от задней
слепокишечнои артерии). Реже (в 6,5%) к черве-
образному отростку подходят три сосуда —
a. appendicularis и веточки от задней и передней
слепокишечных артерий. С этими данными
согласуются и наблюдения А. А. Флоринской,
которая только в 9 случаях из 36 наблюдала кро-
воснабжение отростка только за счет одной
a. appendicularis. Чаще же (в 23 случаях)
базаль-ная часть отростка получала
кровоснабжение из задней слепокишечнои
артерии. В 4 случаях a. appendicularis
кровоснабжала лишь верхушечную треть его,
средняя треть васкуляризиро-валась
самостоятельным сосудом, отходящим от
анастомотической дуги между подвздошной и
ободочной ветвями. Базальная треть отростка
получала кровоснабжение из задней слепоки-
шечнои артерии.
П. И. Дидковский и Л. А. Кукибная в боль-
шинстве случаев наблюдали кровоснабжение
червеобразного отростка не двумя, а одной ар-
терией. Так, по данным П. И. Дидковского,
только в 7,9% червеобразный отросток полу-
чает две артерии и очень редко (в 2,3%) — три
артерии. Л. А. Кукибная (1955, 1956) отметила
одну артерию червеобразного отростка в 66,7%,
реже — удвоенную (30,3%) и лишь в исключи-
тельных случаях (3%) основной ствол сопро-
вождали два дополнительных сосуда. Основ-
ной ствол кровоснабжал обычно каудальной от-
дел червеобразного отростка и брал
начало
548
чаще от a. ileocolica; дополнительная ветвь пи-
тала корень отростка, его начальную часть и
отходила чаще от задней слепокишечной арте-
рии. Количество веточек, отходящих от а.
ар-pendicularis к червеобразному отростку,
колеблется от 4—5 до 10—12, что зависит не
только от длины отростка, но в большей мере
от расстояния между веточками.
То обстоятельство, что червеобразный от-
росток получает артериальное снабжение из не-
скольких самостоятельных по своему началу
источников, следует иметь в виду во время пе-
ревязки сосудов при аппендэктомии, а также в
случае вторичных кровотечений, возникших
после данной операции.
Артерия червеобразного отростка проходит
обычно позади конечной части подвздошной
кишки, чаще всего на расстоянии 3—4 см от
места впадения ileum в caecum. Для огромного
большинства случаев прохождение a.
appendi-cularis позади ilei terminalis является
правилом. Значительно реже (в 3,1% — по
данным П. И. Дидковского, в 1,6% — по
данным Б. В. Огнева и в 5,6% -г- по данным И.
Л. Иоффе) а. арреп-dicularis достигает
червеобразного отростка, располагаясь по
передней поверхности подвздошной кишки.
Сравнительно редко (в 3,9% по данным П. И.
Дидковского) артерия червеобразного отростка
располагается позади восходящей ободочной
кишки и направляется к червеобразному
отростку, лежащему кнаружи от colon
ascendens. В качестве единичных наблюдений
описаны случаи отхождения a. appendi-cularis
одним стволом с передней слепокишечной
артерией, а также отхождение от a. ileocolica
двух стволиков, из которых один занимал
обычное положение, т. е. находился позади ilei
terminalis, а другой располагался впереди нее
(И. Л. Иоффе).
Практический интерес к кровоснабжению
червеобразного отростка послужил поводом
и к подробному изучению форм ветвления
a. appendicularis.
Б. В. Огнев (1925) выделил четыре формы
ветвления a. appendicularis — магистральную,
рассыпную, петлистую и смешанную. Наиболее
часто встречается магистральная форма (50,7%),
реже — рассыпная (28,2%), петлистая (18,9%)
и смешанная (2,2%).
По данным Б. В. Огнева, форма ветвления
a. appendicularis находится в зависимости от по-
ложения червеобразного отростка. При магист-
ральной форме a. appendicularis червеобразный
отросток имеет наибольшую подвижность и бо-
лее низкое положение, спускаясь через lin. ter-
minalis в область малого таза. При рассыпной
форме a. appendicularis червеобразный отросток
имеет более высокое и фиксированное положе-
ние. При петлистой форме a. appendicularis чер-
веобразный отросток занимает самое высокое
и твердо фиксированное положение, распола-
гаясь или позади слепой кишки, или позади ко-
нечной части подвздошной.
И. Л. Иоффе (1937) различает три формы
ветвления a. appendicularis — магистральную,
рассыпную и смешанную. Наиболее часто встре-
чается магистральная форма (62,5%); второе
место по частоте занимает рассыпная (31%) и
третье — смешанная (6,5%).
Магистральная форма ветвления a. appen-
dicularis, по данным И. Л. Иоффе, может на-
блюдаться в двух вариантах. При первом ва-
рианте магистраль a. appendicularis имеет на-
правление к самому началу отростка, к углу
между основанием отростка и слепой кишкой.
Подойдя к этому месту или на незначительном
от него удалении, a. appendicularis изгибается и
идет вдоль его брыжеечного края, постепенно
уменьшаясь в калибре и все более приближаясь
к отростку. От a. appendicularis, начиная от са-
мого основания, отходят ступенеобразно ве-
точки к червеобразному отростку. Направление
этих веточек по мере приближения к верхушке
отростка становится все более косым. При дан-
ной форме ветвления a. appendicularis червеоб-
разный отросток получает кровоснабжение за
счет одного магистрального ствола. Отмечено
также, что в этих случаях ширина брыжейки
червеобразного отростка была минимальной,
соответственно минимальной была и длина ве-
точек, отходящих к червеобразному отростку от
a. appendicularis. При втором варианте магист-
ральный ствол a. appendicularis имеет направле-
ние не к основанию отростка, а к его середине
или к границе между базальной и средней третью
его. Подходя к отростку, ствол артерии несколь-
ко изгибается и достигает червеобразного от-
ростка почти у самой его верхушки. При этом
варианте брыжейка отростка значительно шире
по сравнению с первым вариантом.
Рассыпная форма ветвления a. appendicularis
характеризуется той особенностью, что при ней
a. appendicularis, пройдя лишь половину пути по
направлению к середине отростка, на значитель-
ном от него расстоянии, распадается на две или,
реже, на три ветви. Каждая из этих ветвей, в

свою очередь, разделяется на несколько вето-
чек, которые и вступают в отросток,
кровоснаб-жая две его апикальные трети. Ветвь,
имеющая направление к верхушке отростка,
всегда выражена лучше. Во всех этих случаях
имеется добавочная ветвь от a. caecalis post.,
разветвляющаяся в базальной трети отростка.
Иногда имеются две добавочные ветви — от
задней и передней слепокишечных артерий. Во
всех случаях рассыпной формы ветвления a.
appendicu-laris была отмечена большая ширина
брыжейки червеобразного отростка и серозную оболочки проходят возвратные
соответственно этому большая длина ветвей,
отходящих от а. ар-pendicularis.
Смешанная форма ветвления a.
appendicula-ris отличается комбинацией
признаков магистральной и рассыпной форм.
Преобладание магистральной формы вет-
вления a. appendicularis было подтверждено так-
же исследованиями А. П. Барановой (1955) и
А. А. Флоринской (1956).
Внутриорганные артерии илеоцекального от-
дела кишечника. В различных участках илеоце-
кального отдела строение внутристеночных ар-
терий неодинаково. Конечный отрезок под-
вздошной кишки, слепая кишка, баугиниева за -
слонка и червеобразный отросток в зависимости
от общего плана их строения и функциональной
роли отличаются и своеобразием строения
вну-триорганных артерий. Наибольший
интерес с практической точки зрения имеет
знание строения внутристеночных сосудов
червеобразного отростка, в особенности при
стремлении выяснить те изменения, которые
наступали в них при воспалительных
процессах (аппендиците). В связи с этим
внутриорганные артерии червеобразного
отростка изучены наиболее подробно.
Внутриорганные а р т е р и и т е р -
минального о т р е з к а i l e i сохраняют
все особенности строения внутристеночных ар -
терий тонкой кишки (см. гл. VIII). Различают
основные внутристеночные сосуды и их развет-
вления. Основные стволы проходят небольшие
расстояния под серозной оболочкой, проникают
в мышечную, а через нее в подслизистую обо-
лочку, где и образуют хорошо выраженную
крупнопетлистую сеть. В конечном отрезке ilei
каждый стволик своими ветвями кровоснабжает
более широкую зону стенки, чем в начальном
отделе толстой кишки (Л. А. Кукибная).
В слизистой оболочке терминального отдела
ilei внутриорганная артериальная сеть отлича-
549
ется наибольшей сложностью. Наличие в конеч-
ном отделе подвздошной кишки многообраз-
ных структурных элементов (ворсинок,
пейеро-вых бляшек, желез, солитарных
фолликулов) обусловливают и разнообразную
архитектонику внутристеночных артерий.
В подслизистой оболочке находится
подсли-зистое артериальное сплетение, которое
является наиболее мощным среди всех
артериальных образований кишечной стенки.
От подсли-зистого сплетения в мышечную и
артерии, которые связывают артерии
отдельных слоев кишечной стенки в единую
сеть.
В мышечной оболочке характер распределе-
ния артерий определяется ходом мышечных во-
локон. В образовании артериальной сети мы-
шечной оболочки принимают участие возврат-
ные артерии, возникающие из подслизистого
сплетения и в меньшей степени от основных
стволиков (Л. А. Кукибная).
В серозной оболочке артериальная сеть фор-
мируется из ветвей основных внутристеночных
стволов, возвратных артерий и сосудов бры-
жейки.
В описании внутриорганных артерий конеч-
ного участка ilei приведены лишь общие дан-
ные. Что касается подробностей, то они изло-
жены в главе, посвященной внутристеночным
сосудам тонкой кишки.
Внутриорганные а р т е р и и с л е -
п о й кишки описаны подробно в разделе
«Артерии ободочной кишки» (см. гл. X). Так же
как и для ободочной кишки в целом, к стенке
слепой кишки подходят от параллельного со-
суда прямые артерии, которые, проникнув под
серозную оболочку, достигают свободной и
сальниковой лент. Пройдя путь в подсерозной
ткани, артерии прободают мышечную оболочку
и достигают подслизистого слоя.
В слизистой оболочке слепой кишки артери-
альная сеть более однотипна по своему строе-
нию, нежели в терминальном отделе подвздош-
ной. Это объясняется отсутствием в стенке сле-
пой кишки ворсинок и пейеровых бляшек. Ар-
териальная сеть слизистой оболочки caecum
представляет собой мелкоячеистую сеть, окру-
жающую своими петлями кишечные крипты.
В слизистой оболочке слепой кишки различают
базальную и подэпителиальную артериальные
сети.
В подслизистой оболочке слепой кишки рас-
полагается наиболее мощное артериальное спле-
550
тение, которое посылает ветви к слизистой и
мышечной оболочкам. В местах расположения
солитарных лимфатических фолликулов артери-
альная сеть имеет наибольшую густоту.
В мышечной оболочке слепой кишки развет-
вляются ветви из прямых и возвратных артерий,
которые формируют три сети сосудов —
мы-шечно-подсерозную, межмышечную и Согласно их данным от a. appendicularis к бры-
собственно мышечную (М. И. Урманов, 1961).
Серозная оболочка слепой кишки получает
артериальные веточки от прямых артерий, воз-
вратных и непосредственно от сосудов бры-
жейки.
Б а у г и н и е в а з а с л о н к а получает кро-
воснабжение из передней и задней
слепокишеч-ных артерий, которые образуют
своими разветвлениями артериальные сети в
слизистой, под-слизистой и мышечной
оболочках.
Слизистая оболочка илеоцекальной заслонки,
обращенная в просвет ileum, сохраняет особен-
ности строения внутриорганных артерий сли-
зистой тонкой кишки. Артерии слизистой обо-
лочки баугиниевой заслонки, обращенной в
просвет colon, отличаются теми же особен-
ностями, что и артерии слизистой оболочки
толстой кишки. Наиболее выраженными яв-
ляются артерии подслизистого слоя баугиние-
вой заслонки. В периферическом отделе верхней
и нижней губ valvae ileocaecalis имеется большое
количество мелких артериол и капилляров диа-
метром 17—20 ц и 7—10 [х (Г. А. Савич, 1965).
Здесь же можно часто наблюдать и сосудистые
клубочки. В подслизистом слое баугиниевой за -
слонки Г. А. Савич обнаружил также
артерио-венозные анастомозы. По ходу
мышечных пучков имеются продольно идущие
артериолы.
Изменения, которые претерпевает
внутри-стеночная артериальная сеть кишечной
стенки с возрастом, особенно заметны в
илеоцекальной заслонке. У новорожденных,
по данным Г. А. Савич, имеются лишь
крупные поперечные артериальные ветви,
вступающие со стороны правой уздечки в
подслизистую оболочку верхней и нижней губы
баугиниевой заслонки. К 2—3 годам вокруг
места перехода подвздошной кишки в слепую
образуется грубопетлистая артериальная сеть.
От этой сети, величина петель которой
измеряется 0,5 X 1 мм, отходят вглубь
илеоцекальной заслонки множественные ветви
диаметром 20—30 ц и разветвляются в
подслизистои ооолочке. К 12 годам верхняя и
нижняя губа баугиниевой заслонки пронизаны
тонкопетлистой сетью сосудов диаметром от 7
до 17 [л, окружающей илеоцекальное отверстие.
Несколько слабее эта артериальная сеть выра-
жена в области левой уздечки.
Внутриорганные артерии чер-
в е о б р а з н о г о о т р о с т к а были подроб-
но изучены Б. В. Огневым, Л. А. Кукибной,
П. И. Дидковским, А. П. Барановой и др.
жеечному краю червеобразного отростка от-
ходят «прямые» артерии (П. И. Дидковский),
или «Основные внутристеночные стволы» (Л. А.
Кукибная), или «Главные артериальные сосуды»
(Б. В. Огнев), или «Сосуды первого порядка»
(А. П. Баранова). Диаметр их измеряется
0,2—0,4 мм (П. И. Дидковский), 0,17—0,6 мм
(Л. А. Кукибная), 300—500 ц (А. П. Баранова).
Прямые артерии охватывают червеобразный
отросток в поперечном направлении, а те из
них, которые располагаются у основания черве-
образного отростка, анастомозируют с веточ-
ками, отходящими от передней и задней
слепо-кишечных артерий. Область
противобрыжееч-ного края червеобразного
отростка и его верхушка оказываются наиболее
удаленными от источников кровоснабжения, а
внутристеночные кровеносные сосуды
наиболее истонченными (П. И. Дидковский).
Основные внутристеночные стволы или пря -
мые артерии, вступая под серозную оболочку
червеобразного отростка, разделяются на пе-
реднюю и заднюю ветви, от которых к серозной
оболочке отходят артериальные веточки с диа-
метром просвета 0,1—0,15 мм. Затем они про-
никают через мышечный слой, отдавая ему при
этом несколько веточек и, почти не изменив-
шись в диаметре, достигают подслизистой обо-
лочки. Здесь и формируется основное артериаль-
ное сплетение стенки червеобразного отростка,
которое посылает от себя веточки к слизистой
оболочке и возвратные артерии к мышечной и
серозной оболочкам (Л. А. Кукибная). Общая
картина ветвления внутристеночных артерий в
стенке червеобразного отростка носит сегмен-
тарный характер. Каждый из сегментов имеет
форму треугольника, основание которого на-
правлено к противобрыжеечному краю отрост-
ка. Размеры сегментов обусловлены расстоя-
ниями между внутристеночными стволами, и
в среднем длина основания сегмента равна 8—
12 мм (Л. А. Кукибная). В каждой из оболочек
червеобразного отростка ветви основных вну-
тристеночных артерий образуют характерную
артериальную сеть.

В слизистой оболочке червеобразного от-
ростка можно видеть большое количество мель-
чайших артериальных сосудов с диаметром
12—15/х, берущих начало из подслизистого спле-
тения и образующих разветвления, напоминаю -
щие по форме кустики и метелочки. Подходя
к дну либеркюновых крипт, каждая такая арте-
рия распадается на большое число еще более
тонких веточек диаметром 8—10 ц. Эти тончай-
шие артерии проникают между криптами в по-
верхностный слой слизистой оболочки. Здесь
они густо анастомозируют между собой, опле-
тают своими ветвями крипты и образуют в сли-
зистой оболочке своеобразную артериальную
сеть, состоящую из многоугольных или округ-
лых петель. Размеры этих петель определяются
шириной крипт.
В подслизистой оболочке расположено наи-
более мощное крупнопетлистое артериальное
сплетение, охватывающее всю стенку червеоб-
разного отростка. Петли этого сплетения ши-
риной в 1—1,5 мм и длиной 4,5—5 мм отли-
чаются большим разнообразием формы. Они
расположены в различных плоскостях и пере-
плетаются между собою во всех направлениях.
Мышечная оболочка получает артериальные
сосуды двоякого рода. Первые из них возникают
от основных стволов при прохождении их через
мышечный слой. Эти артерии являются ветвями
второго, третьего порядка и имеют диаметр
25—30 |М (Л. А. Кукибная). Вторые, более много-
численные, берут начало от артерий подслизис-
того сплетения и имеют диаметр 15—20^. В мы-
шечной оболочке и те и другие артерии распо-
лагаются в соединительнотканных межмышеч-
ных прослойках. Посредством коротких попереч-
ных и косых анастомозов эти артерии соеди-
нены друг с другом и образуют сеть вытянутых
четырехугольников для продольной мускула-
туры и широкопетлистую сеть неправильной
формы для циркулярного мышечного слоя
(П. И. Дидковский).
В серозной оболочке разветвляются артерии
из трех источников. Наиболее крупные ветви от -
ходят под острым углом от основных
внутри-стеночных артерий у брыжеечного края
отростка. Диаметр их равен 100—160 ц. Они,
анасто-мозируя между собою, образуют сеть,
имеющую форму неправильных
четырехугольников, вытянутых по длине
отростка. Петли этой сети имеют в длину
1,7—4,5 мм и ширину 0,8—1,5 мм (Л. А.
Кукибная). От.этой сети возникают более
мелкие сосуды с диаметром 25—30 р, которые
551
образуют между крупными сосудами мелкую
густую сеточку.
Помимо описанных выше сосудов, в образо-
вании артериального сплетения серозной обо-
лочки принимают также участие возвратные ар-
терии, идущие почти под прямым углом из под-
слизистой оболочки.
В среднем, по данным Л. А. Кукибной,
можно насчитать 3—4 возвратных артерии на
1 см2 серозной оболочки.
Третьим источником артериальной сети се-
розной оболочки служат тонкие веточки с диа-
метром 50—60 [I, которые непосредственно от-
ходят из серозного и субсерозного слоев бры-
жейки червеобразного отростка.
Внутристе-ночная артериальная сеть
червеобразного отростка непосредственно
связана с внутриорган-ной артериальной сетью
слепой кишки.
Возрастные изменения внутристеночных ар-
терий червеобразного отростка типичны. У лю-
дей пожилого и старческого возраста эти арте-
рии становятся извитыми, стенки их приобре-
тают бухтообразные выпячивания, расширен-
ные участки чередуются с местами сужений. Ар-
терии не дают мельчайших разветвлений, зна-
чительно уменьшается число анастомозов.
В этом отношении артериальная сеть червеоб-
разного отростка не отличается от подобных же
возрастных изменений, присущих
внутристеноч-ным артериям ободочной кишки
в целом.
Изм енения и н т р а о р г а н н ы х с о -
судов червеобразного отростка
при е г о в о с п а л е н и и весьма характер-
ны. По данным А. П. Барановой (1958), специ-
ально изучавшей этот вопрос путем инъекций
артериальной сети, при аппендиците изменения
внутристеночных артерий начинаются с тончай-
ших ветвей слизистой оболочки и постепенно
распространяются на сосуды подслизистой обо-
лочки, мышечной и серозной. Эти изменения
нарастают в соответствии с тяжестью и дли-
тельностью заболевания.
При катаральных формах аппендицита па-
раллельно с нарастанием отека тканей характер-
ным является уменьшение извилистости арте-
риальных стволиков, причем прежде всего она
исчезает у наиболее мелких артерий. По мере
прогрессирования воспалительного процесса по-
теря извилистости распространяется и на более
крупные по диаметру артерии. Возникает также
прерывистость артериальных ветвей, уменьша-
ется количество порядков артерий, исчезают со-
суды фолликулов.
552
При флегмонозном аппендиците изменения со
стороны интраорганных артерий особенно ярко
выражены. Отмечается резкое уменьшение, а
местами полное исчезновение извилистости
артериальных ветвей всех порядков, и заметно
редеет сосудистая сеть в целом. Еще более чем
при катаральном аппендиците наступает
прерывистость артериальных сосудов. В более
поздних стадиях течения флегмонозного ап-
пендицита все артерии становятся резко дефор-
мированными и представляют собой короткие,
почти прямые ветви с закругленными концами.
При гангренозном аппендиците можно видеть
лишь редкие, часто прерывающиеся короткие
артериальные стволики первого и второго по-
рядков. Полностью исчезает наиболее мелкая
артериальная сеть, не выражены сосуды фолли-
кулов. Наступает полная потеря извилистости
артерий.
При хроническом аппендиците извилистость
артерий сохраняется и распределение сосудов
по длине отростка обычно равномерное. Обра-
щает на себя внимание малое количество ветвей
артерий и недостаточное последующее деление
их. Почти отсутствуют сосудистые элементы ка-
пиллярной сети и сосуды фолликулов (А. П. Ба-
ранова).
Вены илеоцекалыгого отдела кишечника
Венозная система илеоцекального отдела ки-
шечника включает в себя внутриорганные ве-
нозные сосуды и внеорганные венозные магист-
рали.
Внутриорганные венозные сосуды илеоцекаль-
ного отдела. Внутристеночные венозные сосуды
в различных участках илеоцекального отдела
имеют неодинаковое строение и отличаются
друг от друга по степени развития венозной
сети.
В е н ы б а у г и н и е в о й з а с л о н к и яв-
ляются наиболее развитыми на протяжении
илеоцекального отдела; при этом каждый из
слоев valvae ileocaecalis имеет определенную ар-
хитектонику внутриорганных венозных сосудов.
Вены слизистой оболочки илеоцекальной за-
слонки, обращенной к подвздошной кишке, об-
разуются в ворсинках, имеют вертикальное на-
правление, напоминающее пальцевидные вы-
пячивания, и широко анастомозируют между
собою. Это придает венозной сети слизистой
оболочки характерный бархатистый вид (рис.
315). Направление венозных сосудов внутри вор-
синок преимущественно продольное, соответ-
ствующее длинной оси ворсинки. Вены ворси-
нок образуют в дальнейшем более крупные, го-
ризонтально расположенные венозные стволи-
ки, которые впадают в подслизистое венозное
сплетение.
Вены слизистой оболочки илеоцекальной за-
слонки со стороны слепой кишки имеют вид
кольцевидных стволиков, связанных друг с дру-
гом и окаймляющих устья кишечных крипт, от-
куда они берут свое начало (рис. 316). В дальней-
шем венозные стволики, сливаясь друг с дру-
гом, образуют более крупные сосуды, которые
впадают в подслизистую венозную сеть.
Рисунок венозной сети слизистой оболочки
баугиниевой заслонки настолько типичен, что
по одной только архитектонике внутриорганных
венозных сосудов можно определить, обращена
ли слизистая valvae ileocaecalis в просвет тонкой
кишки или толстой.
Вены подслизистой оболочки илеоцекаль-
ной заслонки со стороны подвздошной кишки
образуют хорошо выраженное венозное спле-
тение, в котором можно отметить различный
диаметр древовидно ветвящихся сосудов, рас-
положенных поперечно к кишечной трубке. Ши-
роко анастомозируя друг с другом, венозные
ветви образуют вторичные стволики, те, в свою
очередь, сливаются, и все это создает крупно-
петлистую венозную сеть. В подслизистом спле-
тении находятся вены самого разнообразного
диаметра — от мельчайших (IV порядка) до
крупных (I порядка). Наиболее значительные
венозные стволы I порядка образуются из не-
скольких (двух-трех-четырех) вен II порядка.
Последние, в свою очередь, сами складываются
из более мелких вен Ш порядка. Наконец, вены
Ш порядка формируются посредством мельчай-
ших вен IV порядка. Между венами I, II и III
порядков имеется большое количество анасто-
мозов, образующих густую мелкопетлистую
венозную сеть.
Вены подслизистой оболочки илеоцекальной
заслонки со стороны слепой кишки также обра-
зуют хорошо выраженное сплетение. Если ве-
нозная сеть, расположенная в подслизистом
слое, обращенном в ileum, состоит из сравни-
тельно однотипных ветвей, преимущественно
мельчайших вен IV порядка, то здесь можно
встретить самые разнообразные как по форме,
так и по величине венозные сосуды, Вены I и Ш
порядков располагаются обычно
перпендику-
 553

Рнс. 315. Вены слизистой оболочки ипеоцекальной Рис. 316. Вены слизистой оболочки
заслонки со стороны подвздошной кишки. илеоцекалькой заслонки со стороны слепой кишки.
Фото с препарата. Ув. 10. Фото с препарата. Ун. 10.

Рис. 317. Венозное сплетение подслизистой

оболочки илеоцекальной заслонки со стороны
слепой КИШКИ.
Просве-гвлбннып препарат. Ув. 10.
554
лярно к длинной оси кишки, вены II порядка
имеют чаще направление, параллельное длин-
ной оси кишки. Вены IV порядка соединяются
друг с другом поперечными анастомозами и
формируют мелкопетлистую сеть, связываю-
щую между собой вены II и III порядков (рис.
317). Особенно развита венозная сеть в области
солитарных фолликулов, где вены III и IV по-
рядков переплетаются друг с другом наподо-
бие клубка и широко анастомозируют с сосед-
ними венами подслизистого слоя.
Следует подчеркнуть, что подслизистые ве-
нозные сплетения valvae ileocaecalis со стороны
конечного отрезка ilei и со стороны caecum свя-
заны многочисленными анастомозами, а у сво-
бодного края заслонки и в ее средней трети
представляют единое венозное сплетение.
Под-слизистое венозное сплетение представляет
собой коллектор венозной крови, куда впадают
вены всех слоев илеоцекальной заслонки. По
степени своего развития оно значительно пре-
восходит аналогичные сплетения в смежных
участках кишечной стенки. Можно допустить,
что мощные венозные сплетения заслонки иг-
рают роль эластического жома, расположен-
ного при переходе из тонкой кишки в толстую
(А. Н. Максименков).
Венозное сплетение подслизистой оболочки
илеоцекальной заслонки имеет множественные
связи с подслизистыми же венозными сплете-
ниями терминального отрезка подвздошной и
слепой кишок. Данное обстоятельство приобре-
тает важное значение в распространении пато-
логических процессов из слепой кишки в под-
вздошную и наоборот.
Из внутриорганной венозной сети образуют-
ся хорошо выраженные венозные стволы, ко-
торые, сливаясь друг с другом, формируют
крупные вены, отводящие кровь от подслизис-
того венозного сплетения в вены брыжейки.
Вн утриорг анные в е н ы с л е п о й
кишки в каждом слое ее стенки имеют свою
специфическую архитектонику и тесно связаны
с венозной сетью илеоцекальной заслонки.
Вены слизистой оболочки слепой кишки по
своей архитектонике аналогичны той картине,
которая характерна для слизистой оболочки
илеоцекальной заслонки, обращенной в просвет
слепой кишки. Они берут начало от устий ки-
шечных крипт, которые они окружают связан-
ными друг с другом кольцевидными стволами.
В целом возникает картина, напоминающая
форму пчелиных сот. Вены слизистой оболочки
слепой кишки образуют в дальнейшем более
крупные стволы, которые впадают в
подсли-зистое венозное сплетение.
Вены подслизистой оболочки слепой кишки от-
личаются сложностью своей архитектоники.
Это объясняется тем, что в подслизистой обо-
лочке располагаются венозные сосуды, резко
отличающиеся друг от друга как по форме, так
и по величине. Наименьшим диаметром обла-
дают вены IV порядка, которые формируют ши-
рокопетлистое венозное сплетение подслизис-
того слоя и образуют венозные стволики III по-
рядка. Последние служат истоками вен II по-
рядка, которые, в свою очередь, впадают в наи-
более развитый венозный ствол I порядка. Вены
II порядка в большинстве случаев располагают-
ся параллельно длинной оси кишки, вены I и Ш
порядков — перпендикулярно длинной оси киш-
ки. Что касается вен IV порядка, то они имеют
самое разнообразное направление, соединяются
друг с другом поперечными анастомозами и свя-
зывают между собой вены II порядка. Венозные
стволики I и II порядков идут обычно рядом с
одноименными артериями, вены же III и осо-
бенно IV порядков разветвляются и анастомо-
зируют на значительной площади, не имея
очень часто ни одного артериального сосуда,
повторяющего их ход. Таким образом, внутри-
органные вены подслизистого слоя значительно
преобладают над сетью внутриорганных ар-
терий.
Особенной густотой отличается венозная
сеть в солитарных фолликулах, где вены III и
IV порядков переплетаются друг с другом бес-
численным количеством анастомозов. Созда-
ется картина, напоминающая клубок густо пе-
реплетенных нитей.
Подслизистое сплетение является наиболее
развитым и собирает кровь от сосудов слизис-
той оболочки, мышечной и серозной. В этом
сплетении формируются хорошо выраженные
венозные стволы, впадающие в вены брыжейки.
Вены мышечной и серозной оболочек слепой
кишки по густоте и выраженности анастомозов
значительно уступают подслизистому венозно-
му сплетению. Наиболее крупные венозные
стволы, принадлежащие мышечной оболочке,
располагаются в большинстве случаев перпен-
дикулярно к длинной оси кишки. Между от-
дельными венозными стволами имеются как по-
перечные, так и продольные анастомозы, об-
разующие друг с другом фигуры самой разно-
образной формы. Вторичные венозные стволики

располагаются главным образом параллельно
длинной оси кишки и формируют широкопет-
листую сосудистую сеть.
В нутр иор г а иная ве н о зна я с е т ь
ч е р в е о б р а з н о г о о т р о с т к а отлича-
ется некоторыми особенностями. В слизистой
оболочке имеется хорошо выраженная венозная
сеть, представленная сосудами большого коли-
чества солитарных фолликулов. Наиболее раз-
вито подслизистое венозное сплетение, состоя -
щее, как и в других отделах кишечника, из са-
мых крупных сосудов. Подслизистое венозное
сплетение червеобразного отростка слагается из
древовидных поперечных ветвей, направленных
своими вершинами к свободному краю отрост-
ка, а основными стволами —- к брыжеечному
краю (Ф. П. Маркизов, 1959).
Интраорганные в е н ы терми-
н а л ь н о г о о т р е з к а подвздошной
кишки в каждой из составляющих ее оболо-
чек имеют свои характерные особенности.
Вены слизистой оболочки подвздошной кишки
у места впадения ее в слепую по своей архитек -
тонике аналогичны венозным образованиям
слизистой оболочки илеоцекальной заслонки,
обращенной в просвет терминального отрезка
ilei. Венозные сосудики, образующиеся в вор-
синках, имеют вертикальное направление,
анас-томозируют друг с другом. Вены слизистой
оболочки ilei впадают в подслизистое венозное
сплетение.
Вены подслизистой оболочки подвздошной
кишки можно разделить на несколько порядков
от наиболее крупных вен I порядка до мельчай-
ших венозных стволиков IV порядка. Наиболее
крупные венозные стволы располагаются в по-
перечном к длинной оси кишки направлении и
образуются за счет большого количества вен II
порядка. Последние имеют направление, соот-
ветствующие длинной оси кишки. Вены III и
IV порядков не сопровождаются обычно арте-
риальными сосудами, что создает картину пре-
обладания внутристеночной венозной сети над
артериальной. Подслизистое венозное сплете-
ние терминального отрезка ilei широко
анасто-мозирует с аналогичным сплетением
илеоцекальной заслонки, обращенным в
сторону просвета ilei. В подслизистом слое ilei
из вен сплетения формируются хорошо
выраженные венозные стволы, которые
переходят в вены брыжейки. Особенно густа
венозная сеть солитарных фолликулов, котбрая
резко отличается по своей интенсивности от
окружающих венозных
555
образований. Солитарные фолликулы распола-
гаются сейчас же под слизистой оболочкой, и
их венозная сеть широко анастомозирует с
под-слизистым венозным сплетением.
Вены мышечной и серозной оболочек под-
вздошной кишки располагаются преимущест-
венно параллельно поперечнику кишки и свя-
заны друг с другом сравнительно малочислен-
ными анастомозами. Венозная сеть этих слоев
не имеет столь выраженного сплетения, как в
подслизистой оболочке. Отводящие вены, фор -
мирующиеся здесь, впадают в подслизистое ве-
нозное сплетение.
Таким образом, строение внутриорганной
венозной сети в каждом из участков кишечника,
формирующих илеоцекальный отдел, имеет
своеобразную архитектонику. Наибольшее раз-
витие внутриорганных венозных сосудов имеет
место в подслизистой оболочке. Центральным
среди венозных образований илеоцекального
отдела кишечника является венозное сплетение
илеоцекальной заслонки.
Экстраорганные вены илеоцекального отдела
составляют ствол подвздошно-ободочной вены,
v. ileocolica, собирающей кровь от терминаль-
ного отрезка подвздошной кишки, червеобраз-
ного отростка, слепой кишки и начальной части
colon ascendens.
Подвздошно-ободочная вена, имея направле-
ние влево и вверх, переходит непосредственно
в верхнюю брыжеечную — v. mesenterica supe-
rior. V. ileocolica своими истоками анастомози-
рует с v. colica dextra, отводящей венозную
кровь от восходящей части ободочной кишки.
По данным М. А. Сресели, вены илеоцекаль-
ного угла могут строиться по двум формам.
При одной — они представлены многочислен-
ными, мелкими, широко сообщающимися друг
с другом истоками, при другой — имеют вид
аркад, которые по мере удаления от кишечной
стенки становятся все более редкими. На рас-
стоянии около 5 см от кишки венозные аркады
формируют крупную изолированную
подвздош-но-ободочную вены, переходящую
непосредственно в ствол верхней брыжеечной.
В тех случаях, когда между истоками верх-
ней брыжеечной вены, имеется много анасто-
мозов, v. ileocolica в области илеоцекального
угла имеет ряд анастомозов, образующих ар-
кады. V. appendicularis впадает при этом в одну
из аркад v. ileocolicae. V. colica dextra в подоб-
ных случаях расположена низко и впадает в
v. mesenterica superior одним стволом с v. ileo-
556

Рис. 318. Различные формы подвздошно-ободочной вены

(из атласа под ред. В. Н. Шевкуненко).
а — v. ileocoJica имеет сетевидное строение, v. CDlicadentra впадает ■■ v, me&enterica superior одним стволом с v, i leocolica: б — v. ileocolica имеет
магистральную форму.

colica или рядом с ней (рис. 318). В других слу-
чаях v. ileocolica представляет собой крупный
сосуд, образующийся в углу между слепой киш -
кой и подвздошной из слияния вен, идущих по
внутреннему краю colon ascendens и по брыже-
ечному краю ilei terminalis. Вены червеобразного
отростка образуют дугу и впадают в v. ileocolica
dextra.
В некоторых случаях v. ileocolica двойная.
Один ее ствол возникает из вен ilei terminalis, a
другой — из вен слепой кишки и восходящей
части ободочной. В подобных случаях аркады
не образуются.
Особенности формирования v. ileocolica при-
обретают практическое значение при оценке
операции перевязки подвздошно-ободочной ве-
ны с целью предупреждения восходящего тром-
бофлебита аппендикулярного происхождения.
В тех случаях, когда имеется много анастомо-
зов между этой веной и другими венами органов
брюшной полости, перевязка v. ileocolica не при-
несет желаемых результатов, так как останется
большое количество окольных путей для рас-
пространения инфекции. В тех же случаях, когда
v. ileocolica представлена одним изолированным
стволом, не имеет выраженных связей с другими
венами брюшной полости и наблюдается разоб -
щенный ход венозных стволов системы ворот-
ной вены, перевязка подвздошно-ободочной ве-
ны может принести положительный эффект.
Вены илеоцекального угла играют важную
роль и как анастомозы, соединяющие систему
воротной вены с нижней полой.
Исследованиями М. И. Торкачевой было
установлено, что анастомозы между ветвями
v. ileocolica, v. appendicularis и правой внутрен-
ней семенной веной являются наиболее часто
встречающимися среди порта-кавальных анас-

томозов, расположенных в забрюшинной клет-
чатке. Анастомозы находятся главным образом
в клетчатке брыжейки ilei у места впадения по-
следней в слепую кишку. При впадении в се-
менную вену эти ветви имеют клапаны, откры-
вающиеся в сторону семенной вены.
Притоки v. ileocolica соединяются с внутрен-
ней семенной на различных уровнях, чаще в
верхней трети внутренней семенной вены, вблизи
места ее впадения в нижнюю полую вену, и
в нижней трети внутренней семенной, у места
ее перекреста с мочеточником. В нижнюю треть
внутренней семенной вены чаще вливаются
ветви от вен червеобразного отростка.
Среди различных форм соединения вен —
истоков v. ileocolica с внутренней семенной ве-
ной М. И. Торкачева выделила: во-первых, сое-
динение ветвей v. ileocolica непосредственно со
стволом нижней полой вены; во-вторых, соеди-
нение ветвей от вен червеобразного отростка,
сливающихся в один стволик, который и сое-
диняется со средней крестцовой веной, которая
вливается в левую общую подвздошную вену.
Третьим видоизменением этого соединения
является анастомоз семенной вены с v. caecalis
post, или v. colica dextra. Венозные веточки, от-
ходящие от стенки caecum и начальной части
colon ascendens, собираются на задней поверх-
ности слепой кишки и соединяются в забрю-
шинной клетчатке с ветвями — истоками пра-
вой семенной вены. По данным М. И.
Торкаче-вой, этот экстраорганный анастомоз
portosper-matica dextra, т. е. соединение ветвей
v. ileocolica, v. appendicularis с v. spermatica dextra,
в большинстве случаев бывает довольно
хорошо выражен. Существование этих
анастомозов и особенно непосредственное
соединение вен червеобразного отростка с
нижней полой веной позволяет понять случаи
эмболии легких, возникающих при тромбозе
аппендикулярных вен. Венозные веточки от
стенки слепой кишки и восходящей ободочной
соединяются не только с ветвями правой
семенной, но также с капсуляр-ными ветвями
правой почечной вены. Наблюдающаяся иногда
гематурия при аппендиците возникает
вследствие восходящего тромбоза по
соединениям капсулярных вен правой почки с
венами слепой кишки и отростка. В зависимости
от формы строения вен илеоцекального отдела,
как было установлено М. А. Сресели, по-раз-
ному выражены и расположенные здесь
порта-кавальные анастомозы. В тех случаях,
когда вены илеоцекального угла имеют
петлистое
557
строение с большим количеством связей, в за-
брюшинной клетчатке наблюдается обильная
венозная сеть, которая сообщается с системами
как воротной, так и нижней полой вены.
Связи между воротной и нижней полой ве-
нами осуществляются при этом посредством
v. subrenalis, которая располагается чуть ниже
полюса правой почки в textus cellulosus
retrope-ritonealis. Медиальным концом v.
subrenalis соединена с v. testicularis,
латеральным же — доходит до задней
поверхности слепой кишки и сообщается с
расположенными здесь венами воротной
системы. Помимо v. subrenalis,
порта-кавальные связи осуществляются также
венами капсулы почки и венами,
расположенными на задней стенке правого
мочеточника. Наличие связей между венами
слепой кишки и мочеточника объясняет
некоторые случаи гематурии, наблюдающиеся
после аппендэктомии и других операций в
илеоцекальной области. В тех же случаях, когда
вены илеоцекального угла характеризуются
изолированными стволами с малым числом
анастомозов, в забрюшинной клетчатке
наблюдается меньшее число вен.
Порта-кавальные анастомозы представлены
только v. subrenalis.
Лимфатическая система
илеоцекального отдела кишечника
Эта система складывается из
внутриорган-ных лимфатических сетей,
лимфатических узлов и выносящих
лимфатических сосудов.
Внутриорганные лимфатические сосуды на
протяжении илеоцекального отдела, в различ-
ных его участках (конечный отрезок ilei, слепая
кишка, баугиниева заслонка, червеобразный от-
росток), имеют свои характерные особенности.
В к о н е ч н о м о т р е з к е подвздош-
ной кишки внутриорганные лимфатические
сосуды в основном однотипны внутриорганным
лимфатическим сосудам на протяжении под-
вздошной кишки (см. гл. VIII). В с л е п о й
кишке внутриорганные лимфатические сосу-
ды соответствуют внутриорганным лимфати-
ческим сосудам ободочной кишки. Некоторые
отличительные особенности, характеризующие
внутриорганные лимфатические сосуды caecum,
приведены в сопоставлении с другими отделами
ободочной кишки (см. гл. X).
Внутриорганные лимфатичес-
кие сосуды баугиниевой
заслон-
558
ки наиболее выражены в слизистой и
подсли-зистой оболочках.
В слизистой оболочке илеоцекалъной заслонки
сеть лимфатических капилляров состоит из вы-
тянутых параллельно свободному краю губы
петель. Калибр капилляров, образующих эту
сеть, колеблется от 10 до 20 /л, а размеры пе-
тель — 760 X 114 /л, 342 X 114 (1 (А. В. Борисов,
1952). Лимфатическая сеть слизистой оболочки
этой заслонки переходит посредством косых
анастомозов в лимфатическую сеть
подслизис-той оболочки.
В подслизистой оболочке илеоцекальной за-
слонки лимфатическая сеть образуется широки-
ми и узкими лимфатическими капиллярами. Ка-
либр широких капилляров равняется 95 X 100 ц,
калибр узких — 20 ц (А. В. Борисов). Широкие
и узкие капилляры формируют капиллярную
сеть, которая также ориентируется параллельно
свободному краю баугиниевой заслонки. Лим-
фатические капилляры слизистой и подслизис-
той оболочек баугиниевой заслонки соединяют
между собою лимфатические сети слизистой и
подслизистой оболочек тонкой кишки и тол-
стой.
Внутриорганные лимфатичес-
кие с о с у д ы ч е р в е о б р а з н о г о о т -
р о с т к а , так же как и других отделов кишеч-
ника, включают в себя лимфатические сосуды
слизистой оболочки, подслизистой, мышечной
и серозно-подсерозного слоя. Подробное изу-
чение внутриорганных лимфатических сосудов
червеобразного отростка было в последние го-
ды произведено А. А. Сушко (1954). Ниже при-
ведены данные, основанные главным образом
на его исследовании.
Лимфатические сосуды слизистой оболочки
образуют поверхностную и глубокую сети, рас-
положенные в промежутке между основной
мембраной и muscularis mucosae.
Поверхностная сеть находится под эпите-
лием слизистой оболочки и своими петлями ох-
ватывает устья либеркюновых желез. Глубокая
сеть лимфатических сосудов слизистой оболоч-
ки находится под поверхностной сетью, на
muscularis mucosae. В петлях этой сети находятся
тела либеркюновых желез. Поверхностная и глу-
бокая сети связаны друг с другом многочислен-
ными анастомозами, расположенными по ходу
либеркюновых желез. От глубокой сети через
muscularis mucosae проходят сосуды, связываю-
щие ее с лимфатическими сосудами подслизис-
той оболочки.
Лимфатические сосуды подслизистой оболоч-
ки отростка находятся в промежутке между
muscularis mucosae и циркулярными пучками мы-
шечных волокон tunicae muscularis. Лимфатиче-
ские сосуды отличаются здесь значительным
диаметром. Их очень много, и, переплетаясь
друг с другом, они формируют сплетение, имею-
щее сложные очертания. С этой сетью связаны
лимфатические сосуды солитарных фолликулов.
Отток лимфы из подслизистой лимфатиче-
ской сети червеобразного отростка происходит
в нескольких направлениях. Один из них идет
в лимфатические сосуды слизистой и подсли-
зистой оболочек слепой кишки таким образом,
что сосуды подслизистой оболочки червеобраз-
ного отростка непосредственно продолжаются
в подслизистую лимфатическую сеть слепой
кишки. Второй путь идет через толщу мышеч-
ного слоя в брыжеечку отростка и затем в про-
ходящие в ней экстраорганные сосуды или же
в сосуды мышечной оболочки, а затем уже в
экстраорганные лимфатические сосуды.
Лимфатическая сеть мышечной оболочки
червеобразного отростка образована сосудами,
которые берут начало в соединительнотканных
промежутках между пучками мышечных воло-
кон. Здесь же находятся лимфатические сосуды,
проходящие через мышечный слой со стороны
подслизистой оболочки. Направление лимфати-
ческих сосудов циркулярное и продольное. Не-
которые лимфатические сосуды вследствие того,
что в них вливаются сосуды подслизистой обо-
лочки, достигают значительного диаметра.
Лимфатические сосуды серозной оболочки
отростка находятся в толще коллагенового
слоя, прилегающего к продольному мышечному
слою. Они образуют сеть с петлями в форме
четырехугольников. Отводящие лимфатические
сосуды приобретают значительный диаметр и
принимают в себя не только лимфатические со-
суды брюшины, но и сосуды глубжележащих
слоев. Лимфатическая сеть серозной оболочки
в отличие от сети других оболочек мало изме-
няется с возрастом (А. И. Кавуненко).
Лимфатические сосуды всех слоев червеоб-
разного отростка тесно связаны друг с другом
и образуют единую хорошо развитую лимфати-
ческую сеть. Если к этому прибавить богатство
червеобразного отростка лимфоидной тканью,
сосредоточенной в многочисленных солитар-
ных фолликулах, можно прийти к заключению,
что аппендикс поистине является «миндалиной
брюшной полости».

Отводящие лимфатические с о -
суды и р е г и о н а р н ы е лимфатиче-
с к и е у з л ы и л е о ц е к а л ь н о г о о т д е ла
к и ш е ч н и к а . Отводящие лимфатические
пути терминального отдела ilei берут начало из
подслизистой и подсерозной лимфатических
сетей передней и задней периферии кишки. Одна
часть отводящих лимфатических сосудов
следует затем в брыжейку кишки и вливается в
лимфатические узлы, расположенные по ходу
rami iliaci a. ileocolicae или же, не прерываясь в
этих узлах, достигает подвздошно-обо-дочной
группы лимфатических узлов, расположенной
по ходу a. ileocolica и в местах деления ее на
конечные ветви (И. А. Великоречин, 1953).
Другая часть лимфатических сосудов идет па-
раллельно продольной оси кишки к plica
ileo-caecalis, где и вливается в лимфатические
узлы, расположенные преимущественно на
передней стенке слепой кишки.
Отводящие лимфатические пути слепой киш-
ки берут начало в подсерозной и подслизистой
лимфатических сетях. Общее количество отводя-
щих лимфососудов достигает 10—12 (Ю. Г.
Па-вин, 1959). Они следуют параллельно
передней и задней артериям слепой кишки и
заканчиваются в лимфатических узлах первого
этапа. Последние, по данным Ю. Г. Павина,
могут располагаться: а) на стенке
слепой кишки;
б) на стенке восходящей ободочной
кишки;
в) в брыжейке червеобразного отростка; г) в ок
ружности передней и задней артерии слепой
кишки; д) в месте деления и в окружности под-
вздошно-ободочной артерии; е) в окружности
верхней брыжеечной артерии; ж) на передней
поверхности нижней полой вены, на уровне кор
ней почечных артерий.
Наиболее часто отводящие лимфатические
сосуды слепой кишки впадают в лимфатические
узлы, расположенные на стенке caecum и в ок-
ружности передней и задней артерий слепой
кишки. Лимфатические узлы второго и после-
дующих этапов располагаются цепочкой на про -
тяжении от стенки слепой кишки до центральных
регионарных лимфатических узлов, находящих ся
в окружности аорты и нижней полой вены на
протяжении от уровня корня a. mesenterica supe-
rior до уровня корня a. mesenterica inferior.
Наиболее обширная, главная группа лимфа-
тических узлов, от 1-го до 4-го этапа, лежит
вблизи начала передней и задней артерий сле-
пой кишки в окружности ствола
подвздошно-ободочной артерии. Эта группа
лимфоузлов,
559
носящая наименование подвздошно-ободочной,
и является центральной в системе оттока лимфы
от слепой кишки (Г. М. Иосифов и др.).
Подвздошно-ободочная группа лимфатиче-
ских узлов занимает в системе оттока лимфы от
слепой кишки главнейшее положение и она же
связывает пути оттока лимфы от слепой кишки
с путями оттока лимфы от других участков ки-
шечника. Единичные отводящие лимфатические
сосуды, идущие от слепой кишки или от узлов
1-го и 2-го этапов, лежащих на стенке caecum,
обходят подвздошно-ободочные узлы и впа-
дают в лимфатические узлы центральной бры-
жеечной группы.
Помимо описанных выше основных отводя-
щих лимфатических сосудов, впадающих глав-
ным образом в подвздошно-ободочную группу
лимфоузлов, существуют первичные и вторич-
ные контактные лимфатические сосуды. Бла-
годаря наличию первичных контактных лимфа -
тических сосудов возможен отток лимфы от
слепой кишки в лимфоузлы, расположенные в
брыжейке червеобразного отростка или на стен-
ке восходящей ободочной кишки. Посредством
вторичных контактных лимфатических сосудов
возможен отток лимфы от слепой кишки в лим-
фатические узлы правой почки (Ю. Г. Павин).
Особенности путей оттока лимфы от слепой
кишки вызывают необходимость при оператив-
ных вмешательствах по поводу злокачествен-
ных новообразований caecum, тщательного
осмотра всей цепи лимфоузлов, начиная от
стенки кишки до корня верхней брыжеечной ар -
терии. Обращают внимание на состояние лим-
фатических узлов в брыжейке червеобразного
отростка, на стенке восходящей ободочной киш -
ки и на лимфатические узлы правой почки.
Отводящие лимфатические сосуды и регио-
нарные лимфатические узлы червеобразного от-
ростка. Отводящие лимфатические сосуды бе-
рут начало в подслизистой и подсерозной лим-
фатических сетях отростка в количестве от 3 до
7 на передней стенке отростка и от 1 до 3 на
задней стенке (И. А. Великоречин). В дальней-
шем лимфатические сосуды направляются в
брыжейку червеобразного отростка, где сли-
ваются друг с другом и образуют 2—5 лимфа-
тических сосудов. Некоторые лимфатические
сосуды, анастомозируя друг с другом, проходят
позади подвздошной кишки. Отводящие лим-
фатические сосуды червеобразного отростка за-
канчиваются в лимфатических узлах первого
этапа. К числу последних, по данным Ю. Г. Па-
560
вина, относятся лимфоузлы, расположенные в
следующих местах: а) в брыжейке червеобраз-
ного отростка; б) на стенке слепой кишки (ча-
ще задней); в) в окружности задней (чаще) и пе-
редней артерий слепой кишки; г) в месте деле-
ния и в окружности ствола
подвздошно-ободоч-ной артерии; д) в тических узлов является местом впадения ос-
окружности ствола верхней брыжеечной
артерии; е) на передней поверхности нижней
полой вены, на уровне почечных сосудов.
Лимфатические узлы последующих этапов
(от 2-го до 10-го) располагаются цепочкой на
протяжении от червеобразного отростка и сле-
пой кишки до центральных регионарных лимфа -
тических узлов. Последние находятся в окруж-
ности аорты и нижней полой вены на протяже-
нии от уровня корня a. mesentericae sup. до
уровня корня a. mesentericae inferior. Наиболее
обширная, главная группа лимфоузлов, соби-
рающая отводящие лимфатические сосуды чер-
веобразного отростка, расположена в окруж-
ности ствола подвздошно-ободочной артерии
и входит в число лимфатических узлов под-
вздошно-ободочной группы.
Отводящие лимфатические сосуды из раз-
личных отделов червеобразного отростка имеют
неодинаковое направление (Ю. Г. Павин). Лим-
фатические сосуды от основания червеобразного
отростка наиболее часто заканчиваются в лим-
фоузлах, лежащих на стенке слепой кишки (пре -
имущественно задней) или в узлах
подвздошно-ободочной группы. От средней
трети червеобразного отростка отводящие
лимфатические сосуды проходят в основном в
его брыжеечке и впадают в лимфатические
узлы подвздошно-ободочной группы.
Последние принимают также лимфатические
сосуды от конечной трети отростка. Следует
подчеркнуть, что иногда часть отводящих
лимфатических сосудов конечной трети
червеобразного отростка непосредственно
впадает в центральные брыжеечные узлы,
минуя лимфоузлы подвздошно-ободочной
группы. Это обстоятельство представляет осо-
бый интерес, так как свидетельствует о возмож -
ности переноса инфекции из червеобразного от-
ростка непосредственно в забрюшинное про-
странство (М. О. Финкельштейн, Ю. Г. Павин).
Лимфатическая система слепой кишки и чер-
веобразного отростка тесно связаны друг с дру-
гом. Подобная связь наблюдается в на уровне корней левой почечной артерии и a. et
подсероз-ных лимфатических сплетениях,
лежащих в окружности основания
червеобразного отростка, а также в отводящих
лимфатических сосудах и
лимфатических узлах, общих для слепой кишки
и аппендикса. К числу последних следует в пер-
вую очередь отнести лимфатические узлы, рас-
положенные в окружности a. ileocolica, на стенке
слепой кишки и в брыжейке червеобразного от -
ростка. Подвздошно-ободочная группа лимфа-
новной массы лимфатических сосудов слепой
кишки и червеобразного отростка. Отсюда бе-
рет начало общий путь оттока лимфы этих двух
органов, следующий до лимфоузлов централь-
ной брыжеечной группы. Лимфатическая систе -
ма слепой кишки и червеобразного отростка
имеет также связь с лимфатической системой
тонкой кишки, толстой и поджелудочной же-
лезы. Эта связь осуществляется с лимфатиче-
ской системой восходящей ободочной кишки
посредством лимфоузлов, расположенных у
корня правой ободочной артерии; с лимфати-
ческой системой правой половины colon
trans-versum — посредством лимфатических
узлов, находящихся у корня a. colica media; с
лимфатической системой тонкой кишки —
посредством лимфоузлов центральной
брыжеечной группы; с лимфатической
системой duodeni и поджелудочной железы —
посредством лимфатических узлов у места
отхождения нижней
поджелудоч-но-двенадцатиперстной артерии и в
окружности ствола a. colica media (Ю. Г.
Павин).
Г. А. Самойлов (1962) отметил связи лимфа-
тической системы червеобразного отростка, сле -
пой кишки и желудка. Обнаружены также связи
лимфатической системы червеобразного отрост-
ка и маточной трубы (А. А. Троицкая, 1928;
А. П. Цветкова, 1955). Общие для этих органов
лимфатические узлы располагаются у места от-
хождения почечных артерий и у корня нижней
брыжеечной артерии. Лимфатическая система
слепой кишки и червеобразного отростка имеет
связи с лимфатической системой правой почки.
Эта связь осуществляется посредством лимфо-
узлов, расположенных в окружности аорты и
нижней полой вены на уровне верхней бр ыжееч-
ной и правой почечной артерий (А. Н.
Сызга-нов, Ю. Г. Павин). С лимфатической
системой левой почки подобная связь
происходит в лимфатических узлах,
расположенных на левой полуокружности аорты
v. testiculares. Наличие подобных связей может,
по-видимому, привести к переносу инфекции из
слепой кишки и червеобразного отростка в
левую почку и вызвать образование
околопочечного абсцесса.

Иннервация илеоцекалыюго отдела
кишечника
В иннервации илеоцекального отдела, так же
как и кишечника в целом, принимают участие
симпатический и парасимпатический отделы ве -
гетативной нервной системы.
Источники с и м п а т и ч е с к о й ин-
н е р в а ц и и илеоцекального отдела представ-
лены в основном верхним брыжеечным сплете-
нием, plexus mesentericus superior, и чревным
сплетением, plexus coeliacus. Эти источники по-
стоянны. Дополнительными источниками сим-
патической иннервации служат нижнее брыже -
ечное сплетение, plexus mesentericus inferior, и
брюшное аортальные сплетение, plexus aorticus
abdominalis.
Верхнее брыжеечное сплетение, являющееся
главным источником иннервации не только
илеоцекального отдела, но и всей правой поло-
вины colon, подробно описано в главе X («Ин-
нервация ободочной кишки»). В соответствую-
щем разделе (см. гл. X) описано и чревное спле-
тение.
От верхнего брыжеечного и чревного спле-
тений к илеоцекальному отделу отходят тонкие
нервные стволики, которые, соединяясь друг с
другом, образуют илеоцекальные нервы. Послед-
ние и осуществляют симпатическую иннерва-
цию илеоцекального отдела кишечника (И. Б.
Бондарев, 1952; Е. И. Золина, 1958, и др.).
Количество илеоцекальных нервов и харак-
тер их ветвления индивидуально различны
(рис. 319). Различают обычно магистральную
и петлеобразную формы строения илеоцекаль-
ных нервов (И. Б. Бондарев, 1952; Е. И. Золина,
1958) или магистральную и рассыпную (Д.
Бе-режиани, 1937; Н. А. Бакеева, 1958).
При магистральной форме число веточек,
отходящих к илеоцекальному отделу от солнеч-
ного и верхнего брыжеечного сплетений, не пре -
вышает 6—10. Ветви имеют относительно пря-
молинейное направление распространяются па -
раллельно разветвлениям a. ileocolicae и соеди-
нены друг с другом небольшим количеством
связей. При петлеобразной или рассыпной фор-
ме количество нервных ветвей, отходящих к
илеоцекальному отделу от чревного и верхнего
брыжеечного сплетений, не удается подсчитать.
Они густо переплетаются друг с другом и об-
разуют вокруг подвздошно-ободочной артерии
мелкопетлистую сеть. Характерным для данной
формы является отсутствие
прямолинейных
561
стволов и наличие большого количества связей
между ветвями.
В ряде случаев в формировании илеоцекаль-
ных нервов принимают участие веточки, беру-
щие начало от почечного сплетения (Е. И. Зо-
лина), а также от нервных ветвей, сопровож-
дающих правую толстокишечную артерию
(И. Б. Бондарев) и очень редко от подчревного
сплетения (Н. А. Бакеева). Илеоцекальные нер-
вы в начале своего пути сопровождают основ-
ной ствол подвздошно-ободочной артерии, а в
дальнейшем распределяются по ветвям, отходя-
щим от a. ileocolica и достигающим илеоцекаль-
ного отдела кишечника.
И. Б. Бондарев в связи с тем, что илеоце-
кальные нервы находятся в различных плоско-
стях, выделяет переднюю, или поверхностную,
группу илеоцекальных нервов и заднюю, или
глубокую. Передняя группа иннервирует преи-
мущественно переднюю поверхность илеоце-
кально го о тдела кишечника и, по м нению
И. Б. Бондарева, не связана с иннервацией чер-
веобразного отростка. Задняя, или глубокая,
группа залегает в глубоких слоях
илеоцекаль-ной складки и, направляясь по ходу
конечных ветвей a. ileocolica, достигает задней
поверхности илеоцекального отдела кишечника.
Часть нервных ветвей этой группы рассеивается
в брыжейке червеобразного отростка.
По данным Е. И. Золиной, число нервных
стволиков, сопровождающих каждую из вто-
ричных ветвей подвздошно-ободочной артерии,
неодинаково. Так, заднюю слепокишечную ар-
терию сопровождают 3—7 нервных стволиков,
подвздошную —• 3—5, артерию червеобразного
отростка — 3—5. Меньшее число нервных ство-
ликов отмечено по ходу передней
слепокишеч-ной артерии (2—3 стволика) и
ободочной артерии (1—2 стволика).
При переходе на стенку кишечника нервные
стволики у брыжеечного края кишки соединя-
ются друг с другом, образуя своеобразные ар-
кады. Последние наиболее густы у брыжеечного
края терминального отрезка подвздошной киш-
ки, у места перехода ileum в caecum, что соот-
ветствует основанию баугиниевой заслонки, и
по длине червеобразного отростка. Беднее они
у брыжеечного края слепой кишки.
От илеоцекальных нервов или от образу-
емых ими сплетений отходят нервные веточки,
которые удается проследить вплоть до желудка,
двенадцатиперстной кишки и поджелудочной
железы. Так, И. Б. Бондарев (1952) обнаружил
562

Рис. 319. Источники нервного снаб-

жения области слепой кишки.
а — относительно крупные нервные стволики
i I H I I ] J U ] I -. I .> J M I в клетчатке, окружающей a.
ileocolica (IJ. П| На месте деления последней
и,1 г. cpLicus ! и г. ill. ', ih. (3) нервы также
делятся на мен кис ветви, между которыми
ближе к кишке имеется большое количество
связей (4). Нервы червеобразного отростка
(5J отходят относительно высоко,
сопровождают a. appendicularis (6) и распо-
лагаются в брыжейке. Только часть нервов
ниже места деления a. ileocolicae сопровож-
дает артерии вплоть до стенок органа;

б — a. ileocolica (I) окружена относительно крупными

стволиками, которые на периферии почт не образуют
■.ни ни. Нервы лджат преимущественно в
псривасвуЛяр-ной клетчатке, сопровождая конечные
ветви л ik. ii. Hi ' ас г, colicua (2) и г. iliacus (3). A.
appendicularis ■ 4 и ее ветвц на всем притяжении
сопровождаются одноименными нервамц (5).

от 2 до 6 нервных стволиков, которые имели
направление от илеоцекальных нервов до пе-
редней стенки пилорического отдела желудка,
вблизи границы его с duodenum. Здесь, на пе-
редней стенке пилорического отдела желудка,
илеоцекальные нервы образуют сплетение, ко-
торое продолжается в нервные сплетения две-
надцатиперстной кишки и поджелудочной же-
лезы.
Подобные же нервные связи между
илео-цекальной областью кишечника,
желудком, двенадцатиперстной кишкой,
поджелудочной железой были описаны Н. А.
Бакеевой (1958). Можно думать, что
существование этих нервных связей дает
морфологическое обоснование той функ-
циональной взаимозависимости, которая, прояв-
ляясь в виде висцеро-висцеральных рефлексов,
имеет место между илеоцекальным отделом ки-
шечника, с одной стороны, и желудком, две-
надцатиперстной кишкой и поджелудочной же-
лезой — с другой.
Источники п а р а с и м п а т и ч е с -
к о й иннервации илеоцекального отдела
кишечника представлены волокнами блуждаю-
щего нерва.
Ствол п. vagi содержит нейриты клеток веге-
тативного дорсального ядра блуждающего нер-
ва, nucleus dorsalis n. vagi, представляющие со-
бой преганглионарные парасимпатические во-
локна.
Постганглионарные волокна берут начало
от нейронов интрамуральных ганглиев, нахо-
дящихся в стенке кишки, и заканчиваются
эф-фекторными нервными окончаниями в
гладкой мускулатуре кишки. Ветви от ствола
правого блуждаюшего нерва достигают
илеоцекального отдела несколькими путями.
В ряде случаев изолированные ветви правого
блуждающего нерва непосредственно прини-
мают участие в формировании илеоцекальных
нервов и, следуя по их ходу, распределяются
в стенке кишки (И. Б. Бондарев, 1952). Е. И.
Золина в 50% случаев наблюдала отделение
от ствола п. vagi, до вхождения его в узлы
солнечного сплетения, 2—3 веточедк. Посление
присоединялись к илеоцекальным нервам в
области начального отрезка
подвздошно-обо-дочной артерии или у места
деления ее на свои конечные ветви. Во всех
остальных случаях волокна блуждающего нерва
вступали в солнечное и верхнее брыжеечное
сплетения и в составе отходящих от них ветвей
достигали илеоцекального отдела кишечника.
563
Внутристеночные нервные об-
разования1. В кишечной стенке илеоце-
кального отдела различают три нервных спле-
тения — подсерозное, plexus subserosus, межмы-
шечное, plexus myentericus и подслизистое, plexus
submucosus. Все они находятся в связи друг с
другом и с экстрамуральными нервными ство-
лами.
Подсерозное нервное сплетение илеоцекаль-
ного отдела кишечника имеет вид тонкой и неж-
ной сети. Особенностью этого сплетения явля-
ется: 1) тесное топографическое взаимоотноше-
ние нервных стволиков с проходящими в дан-
ном слое сосудами и 2) бедность сплетения кле-
точными элементами (Е. И. Золина, 1958). На
протяжении илеоцекального отдела в различных
его участках сколько-нибудь заметной разницы
в строении подсерозного сплетения не наблю-
дается.
Межмышечное нервное сплетение является
наиболее выраженным и дифференцированным.
Состоит из нервных пучков, пересекающихся
друг с другом, и включает в себя узлы, содер-
жащие многочисленные нервные клетки. Наи-
более развито межмышечное сплетение в слепой
кишке и особенно в баугиниевой заслонке. Ме-
нее развито межмышечное сплетение в терми-
нальном отрезке ileum, и, наконец, особым свое-
образным строением отличается межмышечное
сплетение в червеобразном отростке.
В слепой кишке межмышечное сплетение
представлено мощными нервными тяжами, пе-
реплетающимися друг с другом и образующими
широкие петли самой разнообразной формы.
Нервные узлы располагаются преимущественно
в петлях сплетения и отличаются крупными раз-
мерами. Ширина нервных тяжей достигает
0,08—0,15 мм (Е. И. Золина).
В баугиниевой заслонке межмышечное спле-
тение представляет собой сеть нервных пучков,
в местах переплетения которых находятся нерв-
ные узлы, состоящие из множества нервных кле-
ток (рис. 320). Межмышечное сплетение valvae
ileocaecalis имеет преимущественно широкопет-
листую форму. Переплетающиеся нервные пуч-
ки образуют самые разнообразные фигуры —
в виде эллипса, круга, четырехугольника. Ган-
глии межмышечного сплетения баугиниевой за-
1
Общая характеристика внутристеночных нервных
образований толстой кишки приводятся на стр. 617.
Здесь же отмечены те особенности, которые являются
типичными для илеоцекального отдела.
564
Рис. 320. Ганглий ауэрбахова сплетения илеоцекалыюй
заслонки. Полностью состоит из клеток II типа Догеля.
Мшсрофото. Об. 10, ок. 5. Импрегнация по Бнлыдовскому—Грос
слонки являются наиболее крупными и содер-
жат до 30 нервных клеток.
В конечном отрезке подвздошной кишки меж-
мышечное нервное сплетение также состоит из
нервных стволиков и узлов, находящихся
между переплетающимися тяжами. Петли спле-
тения располагаются относительно друг друга
на большем удалении, нежели в слепой кишке и
баугиниевой заслонке. Ширина нервных тяжей
здесь несколько меньше по сравнению со сле-
пой кишкой и измеряется 0,05—0,1 мм. Бо-
лее отчетливо опрделяются тонкие нервные
тяжи, ширина которых не превышает 0,003—
0,05 мм (Е. И. Золина).
Межмышечное нервное сплетение червеоб-
разного отростка располагается на границе
между циркулярным и продольным мышеч-
ными слоями; образовано многочисленными пуч-
ками нервных волокон и большим количеством
нервных клеток. Нервные волокна межмышеч-
ного сплетения имеют сравнительно одинако-
вую ширину, не превышающую 0,03—0,05 мм.
Нервные клетки находятся не только между мы-
шечными слоями, но и располагаются в значи-
тельном количестве в толще самих мышечных
слоев и среди нервных тяжей. В местах перепле-
тения нервных волокон располагйются нервные
узлы, состоящие из большого количества нерв-
ных клеток (20—30), а также мелкие ганглии,
содержащие 2—3 нервные клетки.
Подслизистое нервное сплетение
илеоцекаль-ного отдела кишечника не имеет в
своем строении резких различий на разных его
участках. Оно образовано пучками тонких
нервных волокон, по ходу которых
располагаются ганглии, содержащие нервные
клетки. Наиболее четко подслизистое сплетение
выражено в илеоцекальной заслонке и
червеобразном отростке (рис. 321). Оно
представляет здесь пучки нервных волокон,
величина которых колеблется в широких
пределах. Наиболее часто пучки нервных воло-
кон имеют значительные размеры и содержат
столь обильное количество нервных волокон,
что оно не поддается подсчету. Реже нервные
пучки имеют незначительные размеры и содер-
жат 5—10 волокон. Большое количество нерв-
ных пучков подслизистого сплетения распола-
гается вокруг сосудов. Нередко нервные ветви
оплетают сосуды крупного, среднего и мелкого
калибра в виде сетевидного сплетения.
Нервные узлы в отличие от узлов межмышеч-
ного сплетения имеют небольшие размеры и со-
держат от 2—5 до 8—10 нервных клеток. В боль-
шинстве случаев петли подслизистого сплетения
имеют вытянутую форму, а нервные узлы —
округлую или треугольную. Отчетливо выра-
жены нервные узлы вокруг солитарных фолли-
кулов.
Межмышечное и подслизистое сплетения
илеоцекальной заслонки нельзя резко отграни-
чить друг от друга. Ганглии подслизистого спле-
тения прилежат к мышечной оболочке с ее нерв-
ным сплетением, создавая единое, хорошо вы-
раженное интрамуральное нервное сплетение.
Отростки клеток, расположенных в
подслизис-той оболочке, проникают между
мышечными пучками; с другой стороны,
аксоны клеток, находящихся между
мышечными пучками, входят в подслизистый
слой. Сетевидное сплетение, окружающее
сосуды, находится в непосредственной связи с
подслизистым и межмышечным сплетениями
илеоцекальной заслонки.
В червеобразном отростке подслизистое
нервное сплетение расположено в толще фиб-
розной части подслизистой оболочки и образо-
вано извитыми пучками миелиновых нервных
 Рис. 321. Меиснерово сплетение илеоцекальной ъаслонки. 565
Гдмглкозные сжопленнж клетож нмеют яютянутую форму. Об. 10, or. 5, Импрегнация по БилыИовскону—Грос,
566

волокон. Безмякотные волокна встречаются

редко. В местах перекреста нервных пучков п од-
слизистого сплетения расположены нервные
узлы, включающие в себя обычно 10 клеток.
Встречаются также и отдельные ганглиозные
клетки, расположенные по ходу пучков нервных
волокон. Пучки подслизистого нервного спле-
тения меньше по своему диаметру, чем пучки
межмышечного сплетения, и, как уже было от-
мечено выше, характерны своей извилистостью.
Между циркулярным мышечным слоем и
подслизистой оболочкой проходят отдельные
тонкие, слабо извитые нервные пучки, которые
соединяют между собою межмышечные и
под-слизистые сплетения.
В составе интрамуральных нервных сплете-
ний илеоцекального отдела кишечника нахо-
дятся клетки lull типов Догеля. Особенным бо-
гатством нервно клеточных элементов отли-
чаются баугиниева заслонка и червеобразный
отросток. В баугиниевой заслонке клетки До-
геля I типа имеют большое количество коротких
дендритов, не выходящих за пределы ганглия,
и один длинный аксон. Последний удается
обычно далеко проследить за пределами нерв-
ной клетки. Количество дендритов в клетках
I типа колеблется в широких границах — от
3—5 до 15. Форма клеток весьма разнообразна
— округлая, овальная, многоугольная.
Клетки П типа Догеля не имеют множествен-
ных коротких ветвистых дендритов. У отрост-
ков клеток II типа ровные, тонкие контуры, и
они далеко выходят за пределы ганглия. В боль-
шинстве клетки II типа биполярны; форма их
преимущественно овальная, грушевидная или
веретенообразная. Отростки отходят обычно от
тела клетки в противоположных направлениях,
вступают в проходящий рядом нервный пучок,
проходит в составе последнего значительное
расстояние и затем теряются среди его волокон
(рис. 322).
В узлах межмышечного сплетения баугиние-
вой заслонки клетки II типа Догеля значительно
преобладают над клетками I типа. Множество
ганглиев состоят из одних только клеток II типа,
причем число последних достигает 15—20, а
в ряде случаев и 35—50. Клеточные элементы
подслизистого сплетения баугиниевой заслонки
характеризуются, так же как межмышечного
сплетения, клетками Догеля I и II типов, однако
количество их и разнообразие формы резко
Рис. 322. Нервная клетка II типа Догеля в уступают межмышечному сплетению. Преобла-
мышечной оболочке илеоцекальной заслонки.
Об. АО, он. 5. Импрегнация по Бнльшовскому—Грос.
дающими в подслизистом сплетении также яв-

ляются клетки II типа. В отличие от межмы-
шечного сплетения, где клетки II типа отли-
чаются большим разнообразием внешней фор-
мы, в подслизистом сплетении они почти всегда
имеют овальную форму.
В составе межмышечного слоя и в
подсли-зистой оболочке valvae ileocaecalis
находятся и чувствительные нервные окончания
(рецепторы). В одних случаях рецепторы
представляют собой нервные волокна, которые в
результате последовательного дихотомического
деления оказываются разветвленными на
большом протяжении в соединительной ткани
tunica muscularis между пучками мышечных
волокон. При этом отчетливо выражены
терминали, которые, постепенно истончаясь,
заканчиваются и теряются в окружающих
тканях. Подобную форму чувствительного
нервного окончания расценивают как
диффузную арборизацию (Б. А.
Долго-Са-буров). В других случаях
рецепторные образования представляют собой
свободные чувствительные нервные окончания.
Мякотное нервное волокно теряет миелиновую
оболочку и разделяется на две ветви, каждая из
которых образует нервные окончания в виде
диффузного кустика. При этом одно нервное
окончание заканчивается на сосуде, а другое —
в соединительной ткани. Это позволяет
оценивать подобные рецепторы как
сосудисто-тканевые (рис. 323).
Приведенные выше данные свидетельствуют
о богатстве илеоцекальной заслонки человека
нервными аппаратами.
Исходя из современных представлений о
клетках Догеля П типа как о чувствительных
нейронах и значительного преобладания их над
клетками I типа, можно прийти к заключению,
что илеоцекальная заслонка является высоко-
чувствительным образованием кишечника че-
ловека; в эту же связь должны быть поставлены
и нервные окончания, расположенные в подсли-
зистом и межмышечном слоях1.
Нервные элементы червеобразного отростка
отличаются исключительным богатством
(Рау-эр, Д. Бережиани, М. Ф. Кирик и др.). По
данным Е. П. Мельмана и Н. В. Долишнего, в
червеобразном отростке имеется по сравнению
с другими отделами кишечника наибольшее
число нервных элементов на единицу
поверхности.
1
Подробно о структуре нервноклеточных элементов
толстой кишки и их функциональной роли см. стр. 618.
567
В межмышечном сплетении червеобразного от-
ростка преобладающими являются клетки До-
геля I типа. В отдельных нервных узлах число
их может достигать 20—30. Значительно реже
здесь встречаются клетки Догеля II типа (3. Я.
Ткаченко, 1953; С. Н. Майзель, 1953; В. Н.
Хо-рос и др.).
В подслизистом сплетении червеобразного
отростка преобладают клетки Догеля II типа,
но встречаются также и клетки Догеля I типа.
Количество нервных клеток в расположенных
здесь ганглиях примерно 7—10.
Характерной особенностью червеобразного
отростка является богатство межмышечного и
подслизистого сплетений во всех возрастных пе -
риодах молодыми недифференцированными
клетками типа нейробластов (М. Ф. Кирик,
С. Н. Майзель, 1953). Это дало основание
Н. Г. Колосову и М. Ф. Кирик высказать пред-
положение о роли червеобразного отростка как
своеобразного депо нейронов, заменяющих по-
гибшие нейроны кишечных сплетений. В составе
межмышечного сплетения червеобразного от-
ростка находятся также многочисленные рецеп-
торы, свободно лежащие в соединительной тка-
ни по ходу мышечных пучков (3. Я. Ткаченко,
1953). Наиболее распространенные нервные
окончания образованы безмякотными волок-
нами, от которых отходят короткие веточки с
многочисленными пуговчатыми утолщениями.
Имеются также и более сложные формы рецеп-
торов — древовидные, кустикообразные,
кор-зинчатые, сетевидные, образованные, как
правило, мякотными волокнами (3. Я.
Ткаченко). Сложные сетчатые рецепторы
обнаружены также и в слизистой оболочке
червеобразного отростка.
Таким образом, во всех слоях червеобраз-
ного отростка встречаются чувствительные нерв-
ные окончания.
Тяжелые структурные изменения претерпе-
вает нервный аппарат червеобразного отростка
при его воспалении. Изменения касаются как
клеточных элементов, так и волокон. В первую
очередь и особенно сильно поражаются волокна
межмышечного сплетения и конечные развет-
вления волокон на гладких мышцах (Г. Н. Заха-
рова, 1953). Среди клеточных элементов осо-
бенно страдают зрелые,
высокодифференциро-ванные клетки. Наиболее
тяжелые и распространенные изменения
нервных элементов возникают при хроническом
аппендиците (М. Ф. Кирик и Г. Н. Захарова).
568

Рнс. 323. а — Нервные рецепторы vatvae ileocaecatis.

Об. 40т ок. 15, Импрегнация яо Бнльшовском^—Грос, Свободное чувствительное tKpariOe окончание в виде диффузного кустика в составе
ауэрбиова сплетения илеоцекзльной шелонки; б — сосуднето-тканевой рецептор в поделнанстой O 6OJJO41B нлеоцекальяой эаслояки.

Приведенные выше данные о внеорганной и
внутриорганной нервной сети
илеоцекально-го отдела кишечника указывают
на его исключительное богатство нервными
элементами. Это обстоятельство находится,
по-видимому, в связи с высокой
физиологической активностью илеоцекального
отдела как важного в функциональном
отношении аппарата, координирующего
поступление химуса из тонкой кишки в толстую
и принимающего участие в регуляции моторики
желудочно-кишечного тракта.
Топография слепой кишки и
червеобразного отростка
Г о л о т о п и я . Слепая кишка в большин-
стве случаев (до 80%) находится в правой под-
вздошной яме. Однако в связи со значительной
подвижностью расположение ее может варьи-
ровать в довольно широких пределах. У людей
брахиморфного телосложения, при широкой
грудной клетке и узком тазе, чаще наблюдается
сравнительно высокое положение слепой кишки.
У людей долихоморфного телосложения, при
котором отмечаются узкая грудная клетка и ши-
рокий таз, чаще имеет место сравнительно низ-
кое положение слепой кишки (рис. 324).
Червеобразный отросток, так же как и сле-
пая кишка, в большинстве случаев находится в
правой подвздошной яме. Следует, однако,
помнить о возможности, хотя и редкой, распо-
ложения отростка слева (при situs viscerum
inver-sus или при очень длинной брыжейке
слепой кишки).
С к е л е т о т о п и я . Слепая кишка боль-
шинством исследователей проецируется обыч-
но относительно гребня подвздошной кости
или крестцовых и поясничных позвонков (В. А.
Фанарджян, И. А. Зворыкин и др.; рис. 325).
По данным И. А. Зворыкина, основанным на
изучении 100 трупов, слепая кишка располага-
ется выше гребня подвздошной кости в 6%,
на уровне гребня — в 7%, в подвздошной
яме — в 69% и в малом тазу — в 18%. Т. Ф.
Лаврова отметила высокое положение слепой
кишки почти в 11% случаев; в 17,3% случаев
слепая кишка находилась выше линии, соеди-
няющей переднюю верхнюю подвздошную ость
с пупком (linea spinoumbilicalis).
Согласно данным Э. А. Лусь, наиболее по-
стоянно слепая кишка своей самой низко рас-
положенной точкой находится на высоте, соот-
569
ветствующей уровню I крестцового позвонка.
При этом она не покидает подвздошной ямы.
Значительно реже она располагается очень низ-
ко, спускаясь до уровня III крестцового позвон-
ка, т. е. находится в полости малого таза. В ряде
случаев caecum занимает наиболее высокое по-
ложение, соответствующее уровню II пояснич-
ного позвонка. При этом слепая кишка распо-
лагается обычно под печенью, восходящая обо-
дочная не выражена и слепая непосредственно
переходит в поперечную ободочную кишку.
Скелетотопически уровню расположения сле-
пой кишки соответствует и место впадения в нее
конечного отрезка ilei.
Червеобразный отросток своим основанием
проецируется обычно в точку Мак-Бурнея (на
границе наружной и средней третей линии, сое-
диняющей передневерхнюю ость подвздошной
кости с пупком) или в точку Ланца (на границе
наружной и средней третей линии, соединяющей
передневерхние ости обеих подвздошных кос-
тей). Однако, как было установлено Т. Ф. Лав-
ровой, в точку Мак-Бурнея основание черве-
образного отростка проецируется лишь в 7,62%,
а в точку Ланца — в 20%. В большинстве слу-
чаев (по данным П. П. Кулика — до 80%)
основание червеобразного отростка располага-
ется у взрослых ниже пупочно-остной линии.
Поэтому точка Мак-Бурнея и Ланца имеет весь-
ма относительное диагностическое значение.
Си нто пи я. В за и мо о тно шени е слепо й
кишки с соседними органами зависит от степени
ее наполнения каловыми массами, кишечными
газами и от расположения самой слепой кишки.
Спереди слепая кишка при слабом наполнении
ее оказывается покрытой петлями тонкой киш-
ки. В тех же случаях, когда caecum раздута
газом или переполнена каловыми массами, она
может оттеснить петли тонкой кишки и приле-
жать к передней брюшной стенке. Позади сле-
пой кишки расположен m. iliopsoas, прикрытый
f. subperitonealis и тонким слоем
забрюшин-ной клетчатки с забрюшинной
фасцией и париетальной брюшиной. Если
задняя стенка слепой кишки не имеет
брюшинного покрова, caecum прилежит
непосредственно к забрюшинной клет чатке.
Частично слепая кишка примыкает сзади к
прямой кишке, к забрюшинно лежащим пра-
вому мочеточнику и подвздошным сосудам.
Нижневнутренняя поверхность слепой кишки в
ряде случаев может соприкасаться с мочевыми
пузырем и маткой с ее связками. Подобная
близость дна слепой кишки с перечисленными
570

Рис. 324. Различия в положении слепой кишки (по М. С. Лисицину).

а — высокое положение; б — низкое положение.

Рис. 325. Различия в положении слепой кишки (по В. А. Фанарджяну).

а — нормальное положение слепой кишки; нижний край слепой кишки расположен
по средине fossae Шасае; б — низкое положение слепой кишки; в — высокое положение
слепой кишки (частичное опущение); слепая кишка расположена в верхней трети fossae
iliacae; г — полное отсутствие опущения слепой кишки. Соесшп лежит под печенью.

выше образованиями может стать причиной во-
влечения их в воспалительный процесс при ап-
пендиците, а также повреждения в момент вы-
деления из спаек слепой кишки и отростка при
аппендэктомии. Справа слепая кишка прилежит
к париетальной брюшине боковой стенки жи-
вота, частично ограничивая canalis lateralis dex-
ter. Слева слепая кишка соприкасается с петлями
тонкой кишки.
Синтопия слепой кишки претерпевает суще-
ственные изменения с возрастом. У новорож-
денных, например, слепая кишка соприкасается
с печенью, печеночным изгибом ободочной киш-
ки и петлями тонкой кишки. Лишь к 12—14 го-
дам слепая кишка опускается до своего обыч-
ного положения и устанавливаются те взаимо-
отношения, которые имеют место у взрослых
(Ф. И. Валькер, П. П. Кулик и др.).
Положение слепой кишки с червеобразным
отростком изменяется при беременности. Они
смещаются обычно вверх к нижней поверхности
печени, a colon ascendens приобретает попереч-
ное направление. Эти изменения возникают с
4—5-го месяца беременности. После родов
caecum вновь занимает свое обычное положе-
ние. Могут изменять положение слепой кишки
также различные патологические процессы в
брюшной полости, как, например, опухоли, кис-
ты, воспаления и др.
Необычное положение слепой кишки может
возникнуть и в результате различных наруше-
ний эмбрионального развития (см. «Аномалии
развития»). При этом возможно высокое поло-
жение слепой кишки, когда последняя распола-
гается у нижней поверхности печени (задержка
процесса опускания слепой кишки). В ряде слу-
чаев наблюдается и обратная картина, когда
слепая кишка с червеобразным отростком рас-
полагается в полости малого таза. Подобное
положение caecum объясняется усиленным рос-
том восходящей ободочной кишки во внутри-
утробном развитии. Высокое, подпеченочное по-
ложение слепой кишки встречается, по различ-
ным авторам, от 2 до 11% случаев (М. И. Рос-
товцев, Т. Ф. Лаврова, Б. М. Хромов). Низкое,
тазовое положение ее встречается значительно
чаще, особенно у женщин (до 43,5% по данным
Т. Ф. Лавровой). Значительно реже встречаются
такие необычные положения слепой кишки, как
левостороннее, по середине живота и др.
Червеобразный отросток спереди покрыт
петлями тонкой кишки и лишь в 4% случаев,
по данным Т. Ф. Лавровой, располагается непо-
571
средственно позади передней брюшной стенки.
Поэтому прощупать неизмененный червеобраз-
ный отросток через переднюю брюшную стенку
практически невозможно.
Для отыскания отростка при выведенной в
рану слепой кишке хорошим ориентиром слу-
жит передняя или свободная лента слепой киш-
ки (taenia libera). Червеобразный отросток яв-
ляется прямым продолжением этой свободной
ленты. Основание отростка находится обычно у
места схождения трех продольных лент слепой
кишки.
В синтопии червеобразного отростка важное
значение с прикладной точки зрения имеют взаи-
моотношения его со слепой кишкой. По отно-
шению к слепой кишке различают обычно пять
возможных положений:
1. Нисходящее, или каудальное, положение.
Встречается почти в половине всех
случаев
(40—50%) и особенно часто (до 60%) в детском
возрасте. Это положение отростка характери
зуется отхождением его от задневнутреннего
сегмента слепой кишки и направлением книзу,
в сторону малого таза. В этих случаях сзади от
червеобразного отростка лежит m. psoas, по
крытый брюшиной и забрюшинной клетчаткой
с фасциями; спереди и снутри петли тонкой
.кишки, а снаружи — слепая кишка. Проекции
vasa testicularis и vasa iliaca externa пере-
секают нижний конец отростка. В полости ма-
лого таза нижний конец отростка может дости-
гать прямой кишки, мочевого пузыря, а у жен-
щин — яичника и маточной трубы. В ряде слу-
чаев (по данным Т. Ф. Лавровой в 24%) имеет
место тазовое положение отростка, когда по-
следний почти на всем протяжении находится
в полости малого таза. Подобная картина наи-
более часто встречается у женщин. Близость от-
ростка к органам малого таза может в данных
условиях стать причиной перехода воспалитель-
ного процесса с отростка на органы таза.
2. Латеральное положение отростка харак
теризуется направлением его кнаружи в сторону
паховой связки. Данное положение
отростка
встречается в среднем в 25% всех случаев (Б. М.
Хромов). Аппендикулярные абсцессы, образую
щиеся при данном положении отростка, носят
характер отграниченных «боковых абсцессов».
3. Медиальное положение отростка наблю
дается в среднем в 17—20% (Б. М. Хромов).
В этих случаях отросток отходит от слепой киш
ки кнутри и занимает положение между петлями
тонкой кишки. Такое положение отростка соз-
572

дает условия для перехода воспалительного про- Внутрибрюшинное расположение чаще ха-
цесса с аппендикса на брюшину и может стать рактеризует те случаи, где caecum представляет
причиной развития перитонита и межкишечных собой хорошо выраженное выпячивание тол-
абсцессов. стой кишки ниже того места, где в нее впадает
4. Переднее, или вентральное, подвздошная кишка. При этом слепая кишка не
положение имеет брыжейки, и лишь у самой зоны перехода
отростка, когда последний располагается на пе серозной оболочки с кишки на заднюю стенку
редней поверхности слепой кишки, встречается брюшной полости имеются
значительно реже трех первых. незначительного протяжения складки
5. Заднее, или ретроцекальное, брюшины. Реже при вну-трибрюшинном
положение положении слепая кишка имеет брыжейку,
отростка наиболее сложно в топографоанато- содержащую сосуды и нервы. Корень
мическом отношении. Встречается в 9—13%, а брыжейки располагается вертикально или косо.
по данным отдельных авторов — в 15—25% Длина корня брыжейки у взрослых людей чаще
(П. П. Кулик, М. И. Ростовцев, Г. И. Турнер). составляет 3—4 см и не превышает 7,3 см.
Наиболее часто ретроцекальное Наибольшая протяженность брыжейки по сво-
положение бодному краю достигает 7,5 см (Э. А. Лусь).
встречается в детском возрасте (А. А. Хонду). Иногда имеется брыжейка не только у слепой
При этом положении червеобразный отросток кишки и у конечного участка подвздошной
располагается на задней стенке слепой кишки, кишки, но и у восходящей ободочной кишки.
имеет восходящее направление и может дости Общая для этих отделов кишечника брыжейка
гать своей верхушкой правой почки, а в отдель носит наименование mesenterium ileocaecale com-
ных случаях и печени. Ретроцекальное поло mune. В этих случаях, когда слепая кишка при-
жение отростка может быть подразделено на обретает необычную степень подвижности, го-
три вида: а) внутрибрюшинное, когда отросток ворят о caecum mobile. По данным Т. Ф. Лавро-
свободно располагается между задней стенкой вой, существование у слепой кишки брыжейки,
слепой кишки, от которой он берет начало, и общей с терминальным отделом подвздошной
париетальной брюшиной; б) так кишки и восходящей ободочной кишкой, встре-
называемое чается в 7,6% случаев. В. А. Фанарджян отме-
внутристеночное (интрамуральное), при котором тил, что caecum mobile встречается примерно у
отросток интимно спаян с задней стенкой слепой 10% людей. Большая подвижность слепой киш-
кишки; в) внебрюшинное расположение, ки отмечается и у детей раннего возраста.
при Если имеется хорошо выраженная брыжейка,
котором отросток отходит от участка слепой то слепая кишка приобретает подвижность та-
кишки, не покрытого брюшиной. В этих случаях кой степени, что может произойти ее перекручи-
отросток полностью или частично оказывается вание (заворот).
расположенным забрюшинно, в ретроцекальной При мезоперитонеальном расположении зад-
клетчатке или медиально от caecum за фасцией няя стенка слепой кишки лишена брюшинного
Toldti. Подобное ретроперитонеальное положе покрова и непосредственно прилежит к клетчат-
ние отростка, наблюдающееся в 2—5%, может ке задней стенки брюшной полости. П. П. Кулик
резко затруднить и диагностику и оперативное отмечал мезоперитонеальное расположение сле-
вмешательство. При ретроперитонеальном по пой кишки в 4,1—5,3% случаев. Протяженность
ложении отростка воспалительный процесс мо безбрюшинного поля на слепой кишке различна
жет перейти с аппендикса на клетчатку забрю- (рис. 328). Иногда задняя стенка оказывается ли-
шинного пространства и стать причиной тяже шенной брюшины на всю ее длину; в ряде слу-
лых осложнений. чаев мезоперитонеально располагается не толь-
Особенности топографии червеобразного от- ко слепая кишка, но и конечный участок под-
ростка могут при аппендиците стать причиной вздошной. В этих случаях, когда слепая кишка
различного расположения аппендикулярных абс- малоподвижна, говорит о caecum fixatum. Про-
цессов (рис. 326) и путей распространения вос- тяженность безбрюшинного поля на подвздош-
палительного процесса. ной кишке различна, но не превышает в длину
О т н о ш е н и е к б р ю ш и н е . С л е п а я 12,5 см, ширина же его измеряется 0,5—1,3 см
кишка располагается либо интраперитонеально, (Э. А. Лусь). Нередко мезоперитонеально рас-
либо мезоперитонеально. По Э. А. Лусь, внутри- полагается только часть слепой кишки; лишен-
брюшинное положение слепой кишки отмеча-
ется в 56,3%, мезоперитонеальное — в 43,7%
(рис. 327). Г. К. Корнинг отмечал полный брю-
шинный покров у слепой кишки в 92% случаев.
 573

Рис. 326. Различная топография ап-

пендикулярных абсцессов в зависи-
мости от положения червеобразного
отростка (по Bier, Braim и Kiimmel).
а — appendicitis ileoinguinalis; б — appendi-
citis pelvina; i —
appendicitisileolumbalissub-Бего&а;г —
appendicitis ileoineuinalisaubfascia-lisi д — app.
me&ocodiaca: e — app.
ileolum-bali&intrai>eritoncaLii;>t — app.
anleroparicta-lis; з — app. subhepaiica.
574
Рис. 327. Схема расположения слепой кишки по отношению к брюшине (по Э. А. Лусь). а
— слепня кишка расположена внутрибрюшинно; б — слепая кишка расположена мезоперитоиеально.

Рис. 32S. Различия положения безбрюшинного поля правых отделов толстой кишки
(по Э. А. Лусь).
а — без Брюшинное пале правых отделов толстой mint и (проекция его ограничена пунктиром) начинается с
уровня
I крестцового позвонка; 6 — беэбрюшинное поле слепой кишки расположено на уровне 11 поясничного позвонка;
восходяще н отдел ободочной кишки отсутствует.

ными брюшины оказываются верхние участки
задней поверхности caecum. При данном рас-
положении протяженность безбрюшинного поля
у взрослых чаще измеряется 3,5—4 см и не пре-
вышает 6,5 см. Ширина безбрюшинного поля
составляет 3—3,5 см.
Червеобразный отросток располагается
ин-траперитонеально и имеет свою брыжеечку
(mesoappendix), в которой проходят сосуды и
нервы. Длина брыжеечки зависит от длины от-
ростка и в большинстве случаев колеблется в
пределах 8—18 см (Б. М. Хромов).
С в я з к и с л е п о й кишки. Обычно от-
мечают верхнюю и нижнюю
подвздошно-слепо-кишечные связки. Последние
представляют собой дупликатуры брюшины,
идущие с конечной части подвздошной кишки,
выше и ниже ее, к внутренней поверхности
слепой кишки. В нижней связке проходят
нередко довольно крупные сосуды. Позади этих
складок между подвздошной кишкой и слепой
образуются верхний и нижний
подвздошно-слепокишечные карманы, ге-cessus
ileocaecalis superior et inferior. Верхняя
под-вздошно-слепокишечная связка нередко
отсутствует или бывает слабо выраженной. В
отдельных же случаях ее длина составляет
0,8—1 см. Нижняя подвздошно-слепокишечная
связка наблюдается постоянно. Длина ее
колеблется от 1,5 до 4,2 см, а глубина нижнего
подвздошно-слепокишечного кармана
колеблется от 0,8 до 2,5 см (Э. А. Лусь).
Отсутствие нижнего кармана встречается
крайне редко. При мезоперитоне-
575
альном положении имеют место и так называе-
мые околокишечные связки, lig. paracolici, кото-
рые образуются в участках перехода серозного
покрова с кишки на стенку живота'. Число этих
связок от 1 до 4. Протяженность складок в сред-
нем равна 2 см (Э. А. Лусь).
Следует, однако, иметь в виду, что описан-
ные выше отношения брюшины к слепой кишке
характеризуют норму. Эти отношения резко из-
меняются в тех случаях, когда в результате вос-
палительного процесса, локализующегося в об-
ласти слепой кишки, образуются сращения
между висцеральной брюшиной, покрывающей
слепую кишку, и париетальной брюшиной, при -
лежащей к задней стенке живота. В тех случаях,
когда имеются сращения, захватывающие cae-
cum, colon ascendens и терминальную часть ilei,
возникает неподвижность слепой кишки.
Связки ч е р в е о б р а з н о г о о т р о -
с т к а . Как уже было отмечено выше, черве-
образный отросток снабжен хорошо выражен-
ной брыжеечкой. У женщин выделяют также не -
постоянную связку, lig. appendiculo-ovaricum, ко-
торая представляет собой складку брюшины,
простирающуюся от корня брыжеечки отростка
к правой широкой связке матки. При наличии
этой связки в ней проходят обычно лимфатиче-
ские и, реже, кровеносные сосуды. Существова-
ние связей лимфатических сосудов отростка и
яичника может стать причиной перехода воспа-
лительных процессов с одного из этих органов
на другой.
576
Глава X
ХИРУРГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ
ОБОДОЧНОЙ КИШКИ
Общая характеристика
олстая кишка, intestinum crassum, пред-
ставляет собой конечный отдел пище-
варительной трубки, берущий начало
от илеоцекального соединения и за-
канчивающийся прямой кишкой с
анальным каналом. Прямая кишка в силу своего
расположения и топографоанатомических
взаимоотношений с соседними органами
рассматривается, как правило, при описании
хирургической анатомии органов таза.
Отдельно выделяют также и слепую кишку,
которая вследствие неразрывной анатомической
и функциональной связи с конечным отрезком
подвздошной кишки объединяется с последней
в единое образование — илеоцекальную
область.
Весь отрезок толстой кишки, расположен-
ный между слепой кишкой и прямой, обозна-
чают вследствие его характерной конфигурации
(рис. 329) одним общим наименованием — обо-
дочная кишка, colon. В последней различают
восходящую ободочную кишку, colon ascendens,
поперечную ободочную кишку, colon
transver-sum, нисходящую ободочную кишку,
colon descendens, и сигмовидную ободочную
кишку, colon sigmoideum. Места перехода
восходящей в поперечную, а поперечной в
нисходящую рассматривают отдельно, как
правый ободочный изгиб, flexura coli dextra, или
печеночную кривизну, flexura hepatica, и левый
ободочной изгиб, flexura coli sinistra, или
селезеночную кривизну, flexura lienalis.
Исходя из практических соображений, свя-
занных с оперативными вмешательствами, а
также вследствие ряда особенностей кровоснаб-
жения и иннервации толстую кишку подразде-
ляют также на правую и левую половины или
правый и левый фланги. Правая половина про-
стирается от илеоцекального соединения до се-
редины поперечной ободочной кишки, левая по-
ловина — от середины последней до места пе-
рехода сигмовидной ободочной кишки в пря-
мую.
Необходимо подчеркнуть, что выделение
ободочной кишки в качестве единого образова-
ния и подразделение ее на отделы основаны
лишь на внешних анатомических данных и не
отражают морфологическую и функциональную
неоднородность различных сегментов ободоч-
ной кишки.
Данные морфологов, физиологов и клини-
цистов свидетельствуют, что толстая кишка в
своих различных отделах обладает не только
своеобразными особенностями строения, но
выполняет также и неодинаковую физиологи-
ческую функцию. Одни из ее отделов (слепая
кишка, восходящая ободочная, правая половина
поперечной ободочной) имеют в основном от-
ношение к абсорбции. Здесь происходит всасы-
вание воды и сгущение кала. Благодаря пери-
стальтическим и антиперистальтическим движе -
ниям в слепой и восходящей ободочной кишке
кишечное содержимое подвергается тщатель-
ному перемешиванию. Неудивительно, что сле-
пую кишку считают как бы вторым желудком,
где особенно тщательной обработке подверга-
ется целлюлоза и довершается переваривание
углеводов, не переваренных в вышележащих от-
делах кишечника.
Дистальные отделы толстой кишки (нисходя -
щая ободочная и особенно сигмовидная) имеют
главным образом отношение к хранению кало-
вых масс и выполняют преимущественно
транс-Портно-эвакуаторную функцию.
Анатомо-физиологическое значение различ-
ных отрезков ободочной кишки, мест ее переги-
бов и «сфинктеров» во многих отношениях еще
неизвестно. Выяснение этих вопросов требует
проведения специальных экспериментальных и
клинических исследований.
Клинические наблюдения указывают также
на неодинаковую подверженность различных
отделов толстой кишки воспалительным про-
цессам, туберкулезу, а также доброкачествен-
ным и злокачественным опухолям.
Установлено, что дивертикулы толстой киш -
ки, представляющие собой ограниченные вы-
пячивания слизистой и подслизистой оболочек
через щели в мышечной, чаще всего локали-
зуются в сигмовидной кишке. В этой же кишке
наиболее часто локализуются полипы (рис. 330).
 577

Рис. 329. Внешний вид и рентгенологическая картина толстой кишка,

а — поперечная оболочная кишка, внешний вид: 1 — большой сальник; 2 — taenia; 3 — hauslra; 4 — appendices epiploiccs; 5 — висцеральный
листов: брюшины на mesocnlon (частично срезан); 6 — mesoccJlon; 7 — vasa colica sin.; 8 — петля тонкой кишки; 9 — а. и v. mesenlericae supr ;
10— vasactfHca media; 6— отрезок толстой кишки (сяемнтнэирован); анцны taeniac,haustracoli; в просвете нидны полулунные складкк; в — pCHt-
генологнческач картшш толстой к шиш.
578

Осуществление оперативных вмешательств

на толстой кишке требует знания особенностей
ее васкуляризации и иннервации, а также инди-
видуальных различий форм и положения раз-
личных отделов ободочной кишки, связанных с
возрастом, полом, формой телосложения, сте-
пенью развития жировой клетчатки и мышц пе-
редней брюшной стенки.
Помимо индивидуальных особенностей в по-
ложении colon, укладывающихся в понятие нор-
мы, изменения в ее положении, как врожденные,
так и приобретенные, могут оказываться вы-
ходящими далеко за пределы нормы. Первые
возникают в результате неправильностей раз-
вития во внутриутробной жизни; вторые же
обусловливаются наличием патологических про-
цессов.
Особенно важные сведения о топографии и
форме толстой кишки, о локализации, харак-
тере и протяженности в ней патологического
процесса у живого человека дает рентгенологи-
ческий метод. Знание рентгенанатомии тол-
стой кишки приобретает поэтому важнейшее
значение для клинической практики.
Толстая кишка в своих физиологических от-
правлениях находится в тесной связи с вышеле-
жащими отделами кишечной трубки, функцио-
нируя вместе с ними в составе единой системы
пищеварения. Нарушения, возникающие в тол-
стой кишке, вызывают рефлекторно изменения
в функции желудка, двенадцатиперстной кишки,
тонкой кишки, а/ поражения последних неиз-
Рис. 330. Локализация дивертикулов в различных бежно приводит к нарушениям функции толстой
отделах кишечника (по Dixon, Deuterman, Weber). кишки.
Морфологическая и физиологическая неод-
нородность различных отделов ободочной киш-
Слепая кишка по сравнению с другими отделами ки, своеобразие их индивидуальных различий,
желудочно-кишечного тракта наиболее часто неодинаковая степень подверженности патоло-
поражается туберкулезом. Воспалительные про- гическим процессам, наличие врожденных нару-
цессы наиболее часто локализуются в местах шений — все это находит, по-видимому, объяс-
физиологических изгибов — в петлях сигмовид- нение и в особенностях эмбрионального разви-
ной кишки и в илеоцекальной области. Пора- тия толстой кишки.
жение толстой кишки раком отмечается наибо-
лее часто в слепой и восходящей ободочной Развитие толстой кишки
кишке, а также в сигмовидной и нисходящей (краткие данные)
ободочной кишке. Так, например, по данным
Л. П. Симбирцевой, основанным на изучении 396 Толстая кишка развивается из среднего и заднего
больных (100%), рак слепой и восходящей обо- отделов (средняя и задняя кишка) первичной
дочной кишки отмечается в 38,2%, рак сигмо- энтодер-мальной кишки (см. гл. VIII).
Первоначально средняя кишка точно так же, как
видной и нисходящей ободочной кишки — в 45%. передняя и задняя, занимает вертикальное положение
На долю поперечной ободочной кишки прихо- и располагается вдоль позвоночника, сохраняя связь с
дится 7,9%, на печеночную кривизну — 6,5% задней стенкой тела посредством дорсальной брыжейки.
и на селезеночную кривизну — 2,9%. Отличительной особенностью средней кишки является

то, что она, имея брыжеечное прикрепление к задней
стенке, оказывается относительно подвижной в отличие
от фиксированных головных и хвостовых частей первич-
ной кишки.
Постепенно с развитием зародыша средняя кишка
растет в длину, отходит от дорсальной стенки тела и
образует петлю, обращенную выпуклостью вентрально
(см. рис. 279). Петлю средней кишки называют пупочной
или желточной. Это объясняется тем, что на вершине
петли в нее впадает желточно-кишечный проток, кото-
рый первоначально связывает ее с желточным мешком,
а после редукции его — с пупком.
Кровоснабжение средней кишки происходит из тех
сосудов, которые питали желточный мешок. При этом
две желточные артерии соединяются и образуют общий
ствол — верхнюю брыжеечную артерию.
В пупочной петле различают два колена: одно из
них располагается проксимальнее места впадения
жел-точно-кишечного протока и носит наименование
проксимального или переднего; другое расположено
дисталь-нее места впадения желточно-кишечного
протока и носит наименование дистального,
нисходящего или заднего.
Из переднего или проксимального колена, имею-
щего направление кпереди и книзу, формируется в даль-
нейшем тонкая кишка.
Заднее колено средней кишки, имеющее восходящее
направление и обращенное кзади и кверху, превращается
в конечном итоге в толстую кишку, а именно: в слепую,
восходящую ободочную и правые две трети поперечной
ободочной кишки. Источником развития левой трети
поперечной ободочной кишки, а также нисходящей обо-
дочной и сигмовидной ободочной является задняя
кишка.
Сегмент брыжейки средней кишки, расположенный
краниально по отношению к проходящему в ней стволу
a. mesenterica superior, называется преартериальным сег-
ментом. Из него впоследствии образуется брыжейка тон-
кой кишки. Сегмент брыжейки средней кишки, располо-
женный дистально по отношению к верхней брыжеечной
артерии, называется постартериальным. Впоследствии
из него образуется брыжейка правой половины толстой
кишки.
Превращение восходящего или дистального колена
пупочной петли в толстую кишку происходит в резуль-
тате следующих преобразований: уже на ранней стадии
развития, у зародыша 10—12 мм, в дистальном колене
пупочной петли, вблизи ее вершины, появляется конусо-
видный выступ, представляющий собой закладку слепой
кишки с червеобразным отростком.
С появлением зачатка caecum возникает граница
между тонкой кишкой и толстой. Часть восходящего
колена между местом впадения желточно-кишечного
протока и выступном слепой кишки превращается в
конечную часть подвздошной.
Формирование различных отделов толстой кишки
прежде всего связано с неравномерным ростом и с пере-
мещениями отделов кишки.
На протяжении 4—5-й недели зародышевой жизни
средняя кишка растет очень быстро. Данное обстоятель-
ство ставят в связь с ее относительно свободным поло-
жением в отличие от головной и хвостовой частей кишки.
Это приводит к тому, что эмбриональная собственная
полость (целом) не может вместить быстро удлиняю-
щуюся кишку с ее многочисленными петлями. В резуль-
тате часть средней кишки выталкивается через узкий пу-
579
почный канал в экстраэмбриональную полость, в пупо-
вину. Эти приводит к временному, физиологическому
образованию грыжи.
Вместе с этим возникают и перемещения средней
кишки, которые разделяют на три стадии вращения.
Первая стадия вращения происходит вокруг арте-
риальной оси примерно до 10-й недели.
Желточно-кишечный проток облитерируется,
сжимается. Когда наступает облитерация полости
пуповины, то из последней как бы выталкивается
находившаяся в ней часть средней кишки, и это ведет к
вправлению физиологической грыжи. Вышедшая, как
грыжа, средняя кишка возвращается в
интраэмбриональную вторичную полость. Происходит
вращение петли кишки, причем более дис-тальные
петли располагаются каудально и вправо.
Вторая стадия вращения заключается в том, что
дистальное колено пупочной петли перекидывается спе-
реди от проксимального и перекрещивает его на уровне
двенадцатиперстной кишки. Это приводит к тому, что
дистальное колено пупочной петли вместе с развиваю-
щейся слепой кишкой оказывается лежащим очень вы-
соко справа, у самого нижнего края печени. С этого
места толстая кишка принимает поперечное направле-
ние, ложится спереди от двенадцатиперстной кишки, на-
правляясь справа налево в левое подреберье.
Поперечная часть толстой кишки пересекает корень
верхней брыжеечной артерии. Достигнув селезеночного
изгиба, толстая кишка резко меняет горизонтальное
направление на вертикальное и переходит в нисходящую
кишку, а последняя — в прямую.
Таким образом, в этот период развития еще отсут-
ствуют colon ascendens et colon sygmoideum, слепая кишка
переходит непосредственно в поперечную, а нисходя-
щая — в прямую.
Третья стадия вращения приводит к дальнейшему
перемещению слепой кишки. В связи с усиленным ростом
кишечника выше слепой кишки развивается colon ascen-
dens; слепая кишка опускается в правую подвздошную
яму, т. е. занимает свое нормальное положение.
Дорсальная брыжейка на флангах срастается с зад-
ней стенкой тела, что ведет к уничтожению брыжейки
слепой кишки, восходящей части ободочной, печеночной
кривизны и нисходящей части толстой кишки.
Одной из аномалий, возникающих при нарушении
этого процесса, является расположение слепой кишки
выше подвздошной ямы, даже под печенью.
Каудальный отдел первичной кишки, непосред-
ственно следующий за пупочной петлей, представляет
собой заднюю кишку зародыша. Последняя образует
левую треть поперечной ободочной кишки, нисходящую
и сигмовидную кишку.
Как уже отмечалось, первоначально нисходящая
кишка переходила непосредственно в прямую. В даль-
нейшем, в связи с усиленным ростом кишечника в ниж-
нем отделе colon descendens, происходит образование сиг-
мовидной кишки.
К 4-му месяцу внутриутробной жизни заканчива-
ется формирование всех отделов толстой кишки, и к мо-
менту рождения кишечный тракт имеет все присущие
ему у взрослого анатомические черты.
С ростом зародыша наступают изменения и со сто-
роны брыжейки. Первоначально кишечная трубка была
как бы подвешена по срединной плоскости к задней
стенке при помощи дорсальной брыжейки. Последняя
в этот период является общей для тонкой и толстой киш-
ки и носит наименование mesenterium dorsale commune.
580
При вращении пупочной петли первичной кишки с на-
ложением начальных отделов толстой кишки на две-
надцатиперстную кишку исчезают свободные правые и
левые участки брыжейки, связанные с colon ascendens
и с colon descendens.
При нарушении нормального развития может и пос-
ле рождения сохраниться общая брыжейка, mesenterium
commune, ^вследствие чего все отделы кишечника сохра-
няют внутрибрюшинное положение.
Аномалии развития толстой кишки
В толстой кишке могут иметь место следую-
щие аномалии развития.
А т р е з и я . Различают перепончатую
атре-зию и мешотчатую. При перепончатой
имеется различной толщины мембрана,
проходящая через просвет кишки и лон может быть ограничен одним или несколь-
вызывающая его полную закупорку.
Мешотчатая атрезия характеризуется тем, что
имеется сегмент толстой кишки,
заканчивающийся слепым мешком, карманом.
При этом остальная часть толстой кишки со-
храняет нормальную трубчатую структуру. Для
объяснения возникновения атрезий предлагают
различные теории: неправильное вращение ки-
шечника, аномалия сосудов, перитонит плода,
врожденный сифилис и т. д.
Стеноз представляет собой частичное су-
жение просвета кишки, которое может насту-
пить либо в результате существования тонкой
перепонки (перепончатый стеноз), либо в ре-
зультате локального утолщения стенки кишки
(пристеночный стеноз). Стеноз может быть в од-
ном участке или в нескольких.
Атрезия и выраженный стеноз вызывают у
новорожденных непроходимость кишечника и
являются показаниями для неотложного опера-
тивного вмешательства. Операцией выбора при
этих аномалиях является резекция пораженных
сегментов кишечника.
Удвоение или у т р о е н и е т о л -
с т о й кишки встречается значительно реже
по сравнению с атрезией и стенозом. При дан-
ной аномалии имеются мешотчатые или труб-
чатые структуры, которые сообщаются с про-
светом кишки. Обычно одна из стенок является
общей у этой структуры и у сегмента толстой
кишки (рис. 331).
Полагают, что образование этой аномалии
является результатом сохранения дивертикулов,
которые в норме в процессе эмбриогенеза ис-
чезают.
Микроколон — равномерное сужение
либо всей толстой кишки, либо ее длинного сег-
мента. Просвет толстой кишки может настолько
уменьшиться, что возникнет картина стеноза с
признаками непроходимости.
Макроколон — удлинение всей тол-
стой кишки или отдельных ее частей. Избыточ-
но длинную толстую кишку называют также
долихоколон. При данной аномалии ненормаль-
но длинная толстая кишка обычно образует в
отдельных местах петли.
Мегаколон — аномалия, при которой
наблюдается необычно большое расширение
толстой кишки. Иногда представляет собой са-
мостоятельную аномалию, не сочетающуюся с
удлинением кишки. Чаще при расширении киш-
ки имеет место и удлинение ее. В этих случаях
говорят о наличии мегадолихоколон. Мегако-
кими сегментами толстой кишки, либо распро-
страняться на всю эту кишку. Врожденный ме-
гаколон подразделяют на первичный и вторич-
ный (Ю. Ф. Исаков, 1965).
Первичный мегаколон может проявиться в
виде мегадолихоколон или в виде
идиопатиче-ского мегаколон. При
мегадолихоколон имеет место врожденный
гигантизм толстой кишки с преимущественным
удлинением ее и умеренным равномерным
расширением. Толстая кишка, особенно
сигмовидная, удлинена, расширена и сложена в
несколько петель. Идиопа-тический мегаколон
представляет собой врожденный гигантизм
толстой кишки с преимущественным
увеличением диаметра, особенно ее аборальных
отделов.
Вторичный врожденный мегаколон может
быть вызван врожденным механическим пре-
пятствием в нижнем отделе толстой кишки
(свищевые формы атрезий заднего прохода, сте-
ноз прямой кишки и др.) или врожденным
аган-глионозом толстой кишки. Эта врожденная
аномалия, которая получила наименование
болезни Гиршпрунга по имени автора,
описавшего ее впервые в 1886 г., занимает
особое место в патологии толстой кишки. При
данной аномалии находят резкое удлинение и
расширение либо всей толстой кишки, либо
только ее нижних отделов. Последнее
встречается значительно чаще. Сигмовидная
кишка при этом может быть настолько
расширенной, что почти полностью занимает
брюшную полость. В основе болезни
Гиршпрунга лежит врожденное отсутствие в
определенной зоне толстой кишки узлов
межмышечного и подслизистого нервных спле-
тений (см. иннервацию толстой кишки).
 581

Аномалии р а з в и т и я , в о з н и к а ющие
в т е ч е н и е с т а д и й в р а щ е н и я кишки.
Нарушение первой стадии вращения может
сказаться тем, что средняя кишка оказывается
фиксированной на первичной дорсальной
брыжейке и открывается около пупочной
области, в то время как задняя кишка и клоака
открываются на передней брюшной стенке. При
этом четко видны отверстия мочеточников. Тон -
кая кишка и правая половина толстой могут
быть расположены в пуповине. Это приводит
обычно к пупочной грыже.
Нарушения второй стадии могут выражаться
отсутствием вращения, вращением в противо-
положную сторону и неправильным вращением
петли кишки. При отсутствии вращения прокси -
мальное колено пупочной петли не переходит
влево и каудально по отношению к направлению
a. mesenterica superior. Тонкий кишечник оста-
ется с правой стороны, а толстый — с левой.
При этой аномалии подвздошная кишка входит
в слепую с ее правой стороны, а не слева, как
это бывает в норме. Примером подобной ано- Рис. 331. Удвоение толстой кишки и терминальной части
малии может быть наблюдение И. К. подвздошной.
Анистра-тенко (рис. 332). Им при вскрытии В области поперечной ободочной кишки они сливаются в одну, но
сохраняют разделяющую их перегородку (пунктирная линия). Одна
трупа мужчины 22 лет было отмечено толстая кишка открывается в прямую кишку, другая — во влага-
расположение тонкой кишки в брюшной лище (по Brunschwig, Dargeon, Russel).
полости справа, а всей толстой — слева.
Имелась короткая общая брыжейка толстой личия у нее брыжейки. Для нарушений, возни-
кишки. кающих в этой стадии вращения, характерным
При вращении в противоположную сторону является также недостаточная фиксация постар-
дистальное колено пупочной петли занимает териальной брыжейки. В результате это приво-
положение не справа, а слева и проходит по- дит к образованию подвижной проксимальной
зади a. mesenterica superior. Поперечная часть части colon с четко выраженной брыжейкой
толстой кишки лежит позади двенадцатиперст- восходящей ободочной кишки.
ной, между верхней брыжеечной артерией и аор - О возможных врожденных аномалиях тол-
той. В остальном расположение петель тонкой стой кишки, их характере и изменениях в топо-
кишки является нормальным. При неправиль- графии, которые при них наблюдаются, необхо-
ном вращении возникающие нарушения обяза- димо помнить и при постановке диагноза и при
ны тому, что вращение может быть либо час- проведении оперативного вмешательства.
тичным, либо сочетаться с вращением в проти-
воположную сторону.
Нарушение третьей стадии врашения приво- Анатомическая характеристика
дит к неполному опущению слепой кишки из ободочной кишки
правого подреберья в правую подвздошную об-
ласть. Благодаря этому слепая кишка остается Толстая кишка, intestinum crassum, имеет ряд
под печенью, в правом подреберье; восходящая характерных особенностей, позволяющих по
кишка и печеночная кривизна отсутствуют, и внешнему виду отличить ее от тонкой.
слепая кишка переходит непосредственно в по- Толстая кишка отличается от
перечную ободочную кишку. <. т о н к о й значительно большим диаметром ки-
Возможна и другая аномалия — чрезмерное 1) шечной трубки, который достигает
опущение слепой кишки, когда последняя сви- наибольших ' цифр в начальных отделах и
сает в малый таз. Это сочетается с недостаточ- постепенно уменьшается в аборальном
ной фиксацией слепой кишки, в результате на- направлении. В области
582

Рис. 332. Расположение тонкой кишки справа, а толстой — слева.

Подвзаотгшая кишка входит в слепую с с* правой стороны (по И. К. Анистратенко).

caecum диаметр толстой кишки колеблется от
7 до 14 см, в периферических отделах нисходя-
щей ободочной и сигмовидной ободочной ки-
шок составляет А—6 см, а на месте перехода
си гм о ви д но й о бо до ч но й в пр ям ую к и шк у
— равен 2—3 см. Благодаря своему большому
диаметру кишка и получила наименование тол-
стой.
Необходимо, однако, иметь в виду, что при
развитии патологических процессов, связанных
с запустеванием или спазмом толстой кишки
или с растяжением тонкой кишки газами, диа-
метр толстой кишки может оказаться меньше
диаметра тонкой.
Больший по сравнению с тонкой кишкой
просвет кишечной трубки сочетается одновре-
менно и с относительно более тонкой стенкой
colon, что делает более трудным ушивание ран
толстой кишки do сравнению с тонкой.

Толстая кишка отличается от тонкой по"'
цвету. Для толстой кишки характерен сероватый,
пепельный оттенок, а для тонкой — розовый,
более яркий. Различия в окраске толстой и
тонкой кишки связаны с неодинаковой выра-
женностью внутриорганной сосудистой сети,
которая более развита в тонкой кишке. , толстой кишки plicae semihinares coli.
Толстая кишка отличается от тонкой особым .
расположением продольных мышечных пучков,
,?'': которые образуют в ее стенке не сплошной
слой, а собраны в виде трех мышечных тяжей
или лент, taeniae coli. Наличие отчетливо
выраженных taeniae coli является характерным
признаком любого участка ободочной
кишки (см. рис. 329, б).
На протяжении ободочной кишки различают
три продольных мышечных тяжа или три лен-
ты: свободную — taenia libera, брыжеечную —
taenia mesocolica и сальниковую ленту — tae-
nia omentalis. Ленты ободочной кишки распо-
лагаются примерно на равных расстояниях друг
от друга, и каждая из них имеет ширину около
3—4 мм.
На слепой кишке все три ленты конверги-
руют, сближаются друг с другом и у основания
червеобразного отростка сходятся, образуя еди-
ный мышечный слой. Каждая из лент в зависи-
мости от сегмента толстой кишки имеет и ха-
рактерное расположение. Taenia libera распола-
гается по передней поверхности слепой кишки
и восходящей ободочной. На colon transversum
свободная лента переходит на заднюю поверх-
ность кишки. На colon descendens taenia libera
вновь располагается на передней поверхности
кишки.
Taenia mesocolica располагается по
задне-медиальным поверхностям colon
ascendens и colon descendens. На colon
transversum брыжеечная лента переходит на ее
верхний край, по линии прикрепления брыжейки
поперечной ободочной кишки.
Taenia omentalis на восходящей и нисходя-
щей ободочной кишках располагается по их
задне-латеральным краям. На поперечной обо-
дочной сальниковая лента переходит на перед-
нюю поверхность кишки, по линии прикрепле-
ния большого сальника.
; Толстая кишка отличается от тонкой харак-
террм своей поверхности. Она внешне имеет вид
бугристой трубки, как бы собранной в сборки
и разделенной на отдельные выпячивания (см.
рис. 329). Выпячивания толстой кишки, hajustrae^
располагаются на каждом данном*уровне
583
кишки по три между тремя продольными лен-
тами. Haustrae coli разных уровней отделены
друг от друга бороздами, расположенными по-
перечно по отношению к продольной оси кишки.
Эти борозды, вдаваясь в виде выпячиваний в
просвет кишки, образуют полулунные складки
Дробление толстой кишки на отдельные вы-
пячивания, haustrae coli, возникло благодаря не-
соответствию между длиной кишки и длиной
продольных лент, а также в результате неравно-
мерного сокращения циркулярных мышечных
пучков ее стенки. Длина мышечной ленты при-
мерно на 7в меньше длины всей толстой кишки
с расправленными haustrae. В среднем на 1,8 Af
общей длины толстой кишки приходится только
1,2 м длины продольной мышечной ленты. Эта
диспропорция между длиной colon и ее про-
дольных мышечных лент и обусловливает обра-
зование haustrae coli.
Наличие гаустр, дающее четкое чередование
широких выпуклостей стенки кишки с узкими
втяжениями, является характерной особенно-
стью рентгеновского силуэта толстой кишки,
позволяющей легко отличить ее от всех других
отделов желудочно-кишечного тракта.
В норме контуры гаустр гладкие, ровные, и
в целом гаустрация кишки имеет равномерно
правильный и симметричный вид.
Наиболее выражены гаустры на поперечной
ободочной кишке, наименее — на слепой кишке
и дистальной части сигмовидной.
Характер гаустральных сегментаций изме-
няется при развитии патологических процессо в,
поражающих толстую кишку: исчезает впечатле -
ние гармоничности в строении colon, что тонко
улавливается при рентгеновском исследовании.
Гаустры играют важную функциональную роль.
Благодаря им увеличивается поверхность сли-
зистой оболочки, а сокращение круговой муску-
латуры в области гаустр способствует продви-
жению каловых масс. Потеря гаустрации, воз-
никающая как следствие воспалительного про-
цесса (например, при язвенном колите), сущест-
венно нарушает функцию кишки, изменяя и мо -
торную деятельность и процессы всасывания.
На протяжении толстой кишки, в отдельных
ее участках можно наблюдать рентгенологиче-
ски сужения просвета кишечной трубки. Соот-
ветственно этим сужениям были описаны так на -
зываемые «сфинктеры» толстой кишки; 1) сфинк-
тер Варолиуса, расположенный на месте впа-
дения подвздошной кишки в толстую; 2) сфинк-
584
Рис. 333. Сфинктеры по ходу толстой кишки
(по А. А. Аминеву).
Объяснения в тексте.
тер Бузи ■— на границе слепой и восходящей обо-
дочных кишок; 3) сфинктер Гирша — на границе
средней и верхней трети восходящей ободоч-
ной кишки; 4) сфинктер Кеннона—Бема ■— на
границе правой и средней трети поперечной обо -
дочной кишки; 5) сфинктер Хорста — на сере-
дине протяжения поперечной ободочной кишки;
6) сфинктер Кеннона левый — на месте перехода
поперечной ободочной кишки в селезеночный
изгиб; 7) сфинктер Пайра—Штрауса — в об-
ласти селезеночного изгиба; 8) сфинктер
Бал-ли — на месте перехода нисходящей
ободочной кишки в сигмовидную; 9) сфинктер
Росси— Мутье в средней части сигмовидной
кишки; 10) сфинктер
О'Берна—Пирогова—Мутье — несколько выше
перехода сигмовидной кишки в прямую (рис.
333).
Описанные различными авторами «сфинк-
теры» по ходу толстой кишки являются весьма
непостоянными и в норме никогда не закрывают
■) просвет кишки. Только при спастических
сокра-/ тениях, под влиянием патологических
раздражителей, в области сфинктеров может
возникать стойкое сужение кишки с сильными
боле-1 ними ощущениями. Наиболее
постоянными являются сфинктеры нижних
отделов толстой кишки (А. М. Аминев, А. А.
Барышников). Следует подчеркнуть, что до
настоящего времени
не доказано наличие в подобных образованиях
утолщенных циркулярных мышечных пучков.
Мнение Балли о том, что сфинктеры Варолиуса,
Бузи, Гирша и Мутье имеют выраженное утол-
щение мышечной оболочки, не получило об-
щего признания. Поэтому следует, по-види-
мому, считать «сфинктеры» толстой кишки
функциональными.
Толстая кишка отличается от тонкой нали-
чием отростков серозной оболочки или сальни-
ковых отростков (или привесков), appendices
epiphicae. Они имеют в длину Л—5 см и пред-
ставляют собой дупликатуру висцеральной брю -
шины с большим или меньшим содержанием
жировой ткани.
Appendices epiploicae располагаются вдоль
свободной и сальниковой лент и в зависимости
от отдела кишки имеют различное строение. На
восходящей, нисходящей и сигмовидной обо-
дочной кишках appendices epiploicae образуют
чаще два ряда, а на поперечной — один ряд.
На слепой кишке они обычно отсутствуют.
Особенно большого развития сальниковые от-
ростки достигают на поперечной и сигмовид-
ной ободочных кишках. В начальных отделах
colon жировые привески имеют горизонталь-
ное направление, они плоские, ровные. По
направлению к конечным отделам ободоч-
ной кишки они удлиняются и становятся
от-ростчатыми. На сигмовидной кишке они
разветвлены надвое или натрое.
В жировые привески может вворачиваться
слизистая оболочка кишки, образуя диверти-
кулы, способствующие иногда возникновению
клинической картины «острого живота». За-
ворот сальникового отростка может возник-
нуть при относительно большой величине при-
веска и наличии у него тонкой ножки, способной
перекручиваться. Последнее ведет к некрозу
жировой ткани и может вызвать перитонит.
Некротизированные жировые привески могут
кальцифицироваться и находиться свободно в
брюшной полости в виде отдельных желтова-
тых конгломератов. В жировых привесках мо-
жет также развиться острый воспалительный
процесс, способный привести к некрозу жи-
ровой ткани.
Приведенные выше внешние морфологиче-
ские особенности толстой кишки характерны
для взрослого организма. У новорожденных и
детей первых лет жизни haustrae и taeniae либо
отсутствуют, либо очень слабо выражены, что
объясняется слабым развитием в этом возрасте

мышечной оболочки кишечной стенки. Лишь
к семи годам taeniae и haustrae развиваются
настолько, что приобретают вид, характерный
для взрослого организма (Ф. И. Валькер). Сла-
бо выражены haustrae и taeniae в старческом воз-
расте, что связано с ослаблением продольных
циркулярных мышечных пучков кишечной
стенки.
Следует, однако, учитывать, что важную
роль играют при этом индивидуальные особен-
ности и далеко не всегда внешний вид кишки
отражает возраст человека.
Д л и н а о б о д о ч н о й к и ш к и варьи-
рует в довольно широких пределах и зависит
главным образом от индивидуальных особен-
ностей и возраста человека. По данным различ-
ных авторов, длина толстой кишки на протя-
жении от слепой до места перехода сигмовид-
ной кишки в прямую колеблется от ПО до
200 см (В. Н. Тонков), от 100 до 150 см (Р. Д. Си-
нельников), от 100 до 200 см (Б. В. Огнев,
М. Г. Привес), от !26 до J92 см (Treves) и т. д.
Одновременно с этим различно характери-
зуется и длина отдельных сегментов толстой
кишки. Так, длина слепой кишки по разным
данным колеблется в пределах от 3 до 8—10 см;
длина восходящей ободочной — от 12—20 до
22—25 см; длина поперечной ободочной киш-
ки — от 25—30 до 50—62 см; длина нисходя-
щей ободочной — от 10 до 23—30 см и длина
сигмовидной — от 15 до 67 см.
Наиболее часто длину толстой кишки, ис-
ключая прямую, считают равной в среднем
150 см; что касается средних цифр, характери-
зующих длину различных отделов голстой киш -
ки, то на долю caecum относят 7 см, colon
ascen-dens — 20 см, colon tramversum — 50 см,
colon descendens — 23 см и colon sigmoideum —
54 см. Крайние случаи, где длина ободочной
кишки достигает особенно больших цифр,
обусловлены необычно большой длиной
поперечной или сигмовидной кишки. Остальные
отделы ободочной кишки сохраняют большее
постоянство своих размеров.
Незначительную роль в длине толстой киш-
ки играют половые особенности. В зрелом воз-
расте у мужчин длина толстой кишки на 4—6 см
больше, чем у женщин. По данным Treves, у
мужчин длина толстой кишки равна в среднем
136 см, а у женщин — 132 см.
Необходимо, однако, подчеркнуть, что
стремление выразить длину ободочной кишки
и ее различных отделов в абсолютных цифрах
585
неизбежно таит в себе искажение действитель-
ных отношений. Это объясняется тем, что дли-
на ободочной кишки не является неизменной
величиной. Она зависит от степени наполнения
кишки, фазы перистальтики, тонуса мускула-
туры кишечной стенки и т. д. По данным рент-
генологов, длина толстой кишки у одного и того
же человека может изменяться даже в процессе
исследования. В рентгенологическом изображе -
нии длина толстой кишки несколько меньше тех
цифр, которые приводят анатомы, и колеблется
в пределах 120—150 см. Установить определен-
ную закономерность в соотношении между дли-
ной толстой кишки и тонкой не удается. Боль-
шинство исследователей считает, что толстая
кишка меньше варьирует в длине, нежели
тонкая.
Наибольшее значение в характеристике дли-
ны толстой кишки имеют возрастные особен-
ности- К моменту рождения тонкая кишка раз-
вита значительно больше, нежели толстая. По-
сле рождения толстая кишка отличается более
быстрым ростом, и это приводит с возрастом
к изменению соотношений между длиной тол-
стой и тонкой кишок. По Л. Г. Исраэляну
(1959), у детей в возрасте до 1 года длина тол-
стой кишки относится к длине тонкой, как
1 : 5,6; в возрасте от 1 до 3 лет — как 1 : 5,0;
от 3 до 10 лет — как 1 : 4,6 и от 10 до 15 — как
1 : 4,1. Отчетливо сказываются возрастные осо-
бенности на изменении длины каждого из отде-
лов ободочной кишки.
Восходящая ободочная кишка у новорожден-
ных и детей до 4 лет значительно короче по
сравнению с нисходящей. С 4-летнего возраста
восходящая кишка по длине становится равной
нисходящей, а после 7 лет у ребенка устанавли-
ваются отношения между длиной восходящей и
нисходящей ободочной кишок, которые харак-
терны для взрослого организма (Ф. И. Валь-
кер).
Поперечная ободочная кишка у детей до 1 года
имеет длину 26—28 см, а к 10 годам достигает
в среднем 35 см. Во внутриутробном периоде
поперечная ободочная кишка растет относи-
тельно быстрее туловища, затем до 4-летнего
возраста — удлиняется наравне с туловищем, а
после 4 лет становится короче длины туловища
(Ф. Г. Добеле).
Нисходящая ободочная кишка у новорожден-
ных длиннее восходящей. В течение первого года
длина нисходящей ободочной кишки увел ичи-
вается почти вдвое (в среднем с 5 до 10 см); от
586
1 года до 5 лет — на одну треть (в среднем с 10
до 13 см); от 5 до 10 лет — на одну четверть
(с 13 до 16 см). После 10 лет длина нисходящей
ободочной кишки достигает 18—20 см.
Сигмовидная ободочная кишка у новорожден-
ных имеет относительно большую длину и от-
личается высокой подвижностью. В возрасте до
1 года длина сигмовидной кишки колеблется в
пределах от 20 до 26—28 см, от 1 года до 5 лет —
от 28 до 30 см, от 5 до 10 лет — от 30 до 37 см
(Ф. И. Валькер). А. Ю. Созон-Ярошевич произ-
вел измерения сигмовидной кишки на 50 тру-
пах и получил следующие данные: у людей в
возрасте до 10 лет средняя длина сигмовидной
кишки равна 31,55 см; с 11 лет до 20 средняя
длина ее равна 36,0 см; с 21 до 30 лет — 47,75 см;
с 31 до 40 лет — 51,66 см; с 40 и выше — 57,27 см.
Несколько большие величины, характеризую-
щие длину сигмовидной кишки для подобных
же возрастов, приводят Л. А. Кирснер и Н. В.
Семенов (1928). Так же как и А. Ю.
Созон-Ярошевич, авторы пришли к выводу, что
с возрастом, вследствие атрофии мышечной
оболочки кишечной стенки, наступает
удлинение сигмовидной кишки. По данным Д.
Л. Ваза (1939), средняя длина сигмовидной
кишки у мужчин в зрелом возрасте равна 67 см, а
у женщин — 59 см, при этом, чем длиннее
туловище, тем длиннее сигмовидная кишка. Д.
Л. Ваза установил также, что длина
сигмовидной кишки находится в зависимости от
формы таза и живота. Широкому тазу
соответствует большая длина сигмы> нежели
узкому. При овальной форме живота длина
сигмовидной кишки равна в среднем 36 см, при
грушевидной форме с узким концом,
обращенным вниз, длина кишки измеряется в
среднем 49 см, при грушевидной форме с узким
концом вверху длина сигмовидной кишки равна
в среднем 63 см. Чем старше субъект, тем
длиннее у него сигмовидная ободочная кишка.
С. П. Белкания (1961) в результате измерения
сигмовидной кишки на 100 трупах предлагает
следующую группировку размеров сиг-
мовидной кишки: короткая петля длиной от 24
до 29 см; средняя петля — от 30 до 40 см; длин-
ная петля — от 41 до 60 см и очень длинная —
от 61 до 72 см и выше. Длину петли сигмовид-
ной кишки от 24 до 40 см включительно автор
считает нормальной. По его данным, она встре-
чается р 65% случаев.
Многими авторами частота заворота сигмо-
видной кишки ставится в зависимость от длины
последней. Большинство авторов приходит к вы-
воду, что заворот сигмы может возникать лишь
в тех случаях, когда эта кишка имеет большую
длину. По данным С. П. Белкания, длина сигмо-
видной петли свыше 40 см может уже привести
к завороту. Преобладание заворота сигмовид-
ной кишки у мужчин объясняется тем, что у муж-
чин сигмовидная кишка отличается большей
длиной по сравнению с длиной сигмовидной
кишки у женщин (Д. Л. Ваза).
Форма о б о д о ч н о й кишки варьи-
рует в очень широких пределах и зависит от ин-
дивидуальных различий, связанных с формой
телосложения, возрастом и полом. Форма обо-
дочной кишки находится также в зависимости
от степени фиксации кишки, величины брыжейки
и направления ее корня.
Восходящая и нисходящая ободочные кишки
при отсутствии задержек в развитии (см. соот-
ветствующие разделы) в связи с редукцией бры-
жейки и крайне незначительной подвижностью
мало варьируют в своей форме. Поэтому раз-
личия в форме ободочной кишки обусловлены
главным образом различиями в форме попереч-
ной ободочной, а также сигмовидной ободоч-
ной кишок.
Формы поперечной ободочной кишки крайне
разнообразны. Исследованиями П. А. Куприя-
нова было отмечено, что colon transversum обыч-
но расположена косо, справа налево и снизу
вверх. Это связано с более низким стоянием
печеночной кривизны по сравнению с селезе-
ночной кривизной.
Формы поперечной ободочной кишки П. А.
Куприянов разделил на следующие группы.
Подковообразная форма, без ясно выражен-
ных перегибов, с дугой, обращенной выпук-
лостью вверх, к диафрагме. При этой форме
colon transversum печеночный и селезеночный пе-
регибы не выражены. Восходящая ободочная
кишка, описывая дугу, переходит в поперечную
ободочную, а последняя, в свою очередь, точно
так же переходит в нисходящую ободочную
кишку. Подобная форма colon transversum свой-
ственна детскому возрасту (рис. 334).
Поперечная форма с небольшим равномер-
ным провисанием кишки книзу. Эта форма ха-
рактеризуется почти равными углами, которые
образованы перегибами толстой кишки у пече-
ночной и селезеночной кривизны. Встречается
наиболее часто.
U-образная форма, при которой угол пере-
гиба у печеночной и у селезеночной кривизны
острый (45° и меньше). Colon transversum так же

у места перегиба образует угол, обращенный
своей вершиной к симфизу. Благодаря этому по-
перечная ободочная кишка образует два коле-
на — нисходящее, от flexura coli dextra до вер-
шины угла, и восходящее — от вершины угла
до flexura coli sinistra. Подобная форма занимает
по частоте второе место. Иногда степень про-
висания может быть резко выраженной, colon
transversum имеет три перегиба и приобретает
М-образную форму.
Косая форма, при которой правый изгиб у
flexura hepatica имеет тупой угол, а левый изгиб
у flexura lienalis — острый угол. В этих случаях
правая кривизна отличается низким стоянием и
colon transversum поднимается из правой под-
вздошной ямки в левое подреберье. Данная фор-
ма встречается редко. П. А. Куприяновым была
установлена зависимость формы colon transver-
sum от формы живота и нижней апертуры груд-
ной клетки. У людей с широкой appert. thoracis
inferior форма поперечной ободочной кишки
чаще горизонтальная с небольшим провиса-
нием книзу в виде гирлянды. Подобная форма
чаще наблюдается у мужчин. При узкой appert.
thoracis inferior с относительно большим рас-
стоянием между angulus costalis и symphysis
pubia поперечная ободочная кишка имеет
V-об-разную форму с значительно выраженной
выпуклостью, обращенной книзу. Данная форма
чаще наблюдается у женщин. Опущенная colon
transversum с двумя или тремя перегибами соз-
дает удобные условия для застоя кишечного со-
держимого и развития болезненного состояния
кишечника. В связи с тем, что такое положение
colon transversum свойственно женщинам в по-
жилом возрасте, у них более часто и отмечается
подобное страдание.
Форма поперечной ободочной кишки в каж-
дом конкретном случае связана с особенностями
формирования печеночной и селезеночной кри-
визны.
Печеночная кривизна в большинстве случаев
представляет собой тупой угол, открытый книзу
и кнутри. Селезеночный же перегиб наиболее
часто образует острый угол. Подобные отноше-
ния характерны для овальной и грушевидной
форм живота с широким концом, обращенным
кверху. В тех же случаях, где форма живота со-
ответствует груше с широким концом, обращен-
ным вниз, обе кривизны ободочной кишки чаще
образуют острый угол.
По данным Э. А. Лусь, у женщин при всех
формах живота, как правило, оба перегиба со-
587
Рис. 334. Индивидуальные различия форм поперечной
ободочной кишки (по П. А. Куприянову). а —
подковообразная форма; б — U-образная форма.
ставляют острые углы. У детей наиболее часто
восходящая ободочная кишка постепенно пере-
ходит в поперечную, а последняя в нисходящую,
почти не образуя при этом выраженных углов.
Данные рентгенологических исследований по-
казывают, что форма colon transversum зависит
от положения печеночной кривизны и в мень-
шей степени — от более фиксированной селезе-
ночной кривизны (В. А. Фанарджян). Если пе-
ченочная кривизна расположена низко, то по-
перечная ободочная кишка имеет косое, вос-
ходящее направление. При высоком положении
печеночной кривизны colon transversum имеет
форму, приближающуюся к поперечной.
Формы сигмовидной ободочной кишки также
весьма разнообразны. А. Ю. Созон-Ярошевич
выделил четыре основные формы сигмовидной
кишки. При первой форме сигмовидная кишка
представляет собой короткую, мало изогну-
тую трубку, идущую почти вертикально. По-
добная форма соответствует положению кишеч-
ника у эмбриона на 3—4-м месяце. Наличие дан-
ной формы у взрослого человека следует, по
мнению А. Ю. Созон-Ярошевича, рассматри-
вать как результат остановки развития кишки
на ранней эмбриональной стадии. При второй
форме сигмовидная кишка длинная, образует
петлю, лежащую слева от позвоночника. Вер-
шина петли направлена вверх и достигает иногда
нижнего полюса селезенки. Эта форма сигмо-
видной кишки также отражает нарушение раз-
вития ее и соответствует форме colon sigmoideum
на 6—7-м месяце внутриутробного развития.
588

Ряс. 335. Индивидуальные различия форм сигмовидной кишки (по А. Ю. Созод-Ярошевячу).

a — вертикальная форма; 6 — горизонтальная форма сигмовидной кишки.

При третьей форме сигмовидная кишка имеет
форму широкой петли, перемещенной в правую
половину брюшной полости и доходящей иногда
до печени. Четвертая форма colon sigmoideum,
наиболее часто встречающаяся, характеризу-
ется тем, что петля сигмовидной кишки, имею-
щей значительную длину, не выходит из полости
малого таза и образует изгибы, которые могут
располагаться вертикально и горизонтально.
Как показали исследования А. Ю.
Созон-Ярошевича, форма сигмовидной кишки
зависит от степени ее наполнения, характера
содержимого и особенно от направления линии
прикрепления корня брыжейки и ее длины. В тех
случаях, когда линия прикрепления корня бры -
жейки приближается к вертикальной и угол на -
клонения ее к горизонтали равен в среднем 52°,
петля сигмовидной кишки располагается верти-
кально. Если линия прикрепления корня бры-
жейки имеет горизонтальное направление и угол
наклонения ее равен в среднем 29°, петля сигмо-
видной кишки расположена в горизонтальной
плоскости (рис. 335).
На форму ободочной кишки оказывают так-
же влияние соседние органы, в особенности сте-
пень их наполнения. Так, например, при боль-
шом наполнении желудка последний опускается
и вместе с ним наступает опущение поперечной
ободочной кишки. При наполнении тонкой киш -
ки газами colon transversum смещается кверху
и может образовать дугу, обращенную выпук-
лостью вверх. Подобное же смещение кишки
может наблюдаться при скоплении жидкости в
полости брюшины. Увеличение органов малого
таза (увеличение матки при беременности, опу-
холи матки и др.) вызывает смещение попереч-
ной ободочной и сигмовидной ободочной ки-
шок и изменяет их форму. Увеличенная селе-
зенка может вызвать смещение селезеночной
кривизны и тем самым изменить форму попе-
речной ободочной кишки. Опущение печеночной
кривизны с последующим изменением формы
colon transversum может быть вызвано увеличе-
нием печени.
Наконец, изменение формы ободочной киш-
ки возникает при опущении толстой кишки, ко-
торое в большинстве случаев сочетается с опу-
щением других органов брюшной полости: же-
лудка, почек, двенадцатиперстной кишки и т. д.
Особую картину представляет форма ободочной
кишки при различного рода аномалиях, связан-
ных с нарушением процесса эмбриогенеза тол-
стой кишки.
589
Гистотопография
Стенка толстой кишки образована слизистой,
под-слизистой, мышечной и серозной оболочками.
Каждая из этих оболочек имеет свои специфические
особенности.
Слизистая о б о л о ч к а (tunica mucosa) харак-
теризуется наличием многочисленных складок и крипт,
а также отсутствием ворсинок. Складки толстой кишки,
носящие название полукружных (plicae semicirculares coli),
имеют поперечное расположение, находятся на внутрен-
ней поверхности кишки и состоят из слизистой,
подсли-зистой и мышечной оболочек. Полукружные
складки выступают в просвет кишки в виде перегородок
и отделяют друг от друга гаустры. Крипты в слизистой
оболочке толстой кишки развиты значительно больше,
нежели в тонкой кишке. Эпителий слизистой оболочки
colon однослойный, цилиндрический. В слизистой
оболочке ободочной кишки имеется хорошо
выраженный мышечный слой (tunica muscularis
mucosae). Благодаря его сокращениям слизистая
оболочка может образовывать временные поперечные
складки, разделяющие добавочные гаустры, haustrae
mucosae.
Кроме поперечнорасположенных постоянных (ана-
томических) складок слизистой оболочки, в живой дей-
ствующей кишке возникают также пр.сщольные, времен-
ные или физиологические складки. Направление и ка-
либр Складок изменяются в зависимости от отдела colon
и его функциональных особенностей. В caecum и colon
ascendens преобладают поперечные складки, в colon trans-
versum отмечается правильное чередование поперечных
и продольных складок, а в colon descendens и в colon
sigmoideum поперечная складчатость уступает место
продольной. При рентгенографии нередко можно ви-
деть одни только продольные складки слизистой обо-
лочки сигмовидной кишки.
Рисунок слизистой оболочки подчинен общему за-
кону влияния функции на строение и форму органа.
В правой половине толстой кишки, выполняющей глав-
ным образом функцию перемешивания химуса и форми-
рования кала, складки слизистой имеют поперечное на-
правление. В левой половине colon, где главная функция
сводится к передвижению каловых масс, складки слизис-
той располагаются продольно. В слизистой оболочке
толстой кишки нет пейеровых бляшек; имеются лишь
одиночные лимфатические узелки.
Подслизистая оболочка (tunica
s u b m u - cosa) состоит из рыхлой волокнистой
неоформленной соединительной ткани с большим
количеством жировых клеток. Здесь находятся
основные сосудистые сплетения (артериальное и
венозное), а также подсли-зистое, или мейснерово,
нервное сплетение. В подсли-зистой оболочке толстой
кишки имеется много лимфо-идных фолликулов.
Мышечная о б о л о ч к а (tunica muscularis)
состоит из двух слоев гладкой мышечной ткани: наруж-
ного, продольного, и внутреннего, циркулярного.
Особенностью строения стенки толстой кишки яв-
ляется неравномерность в распределении мышечных во-
локон. Циркулярный слой мышечных волокон отлича-
ется большим развитием по сравнению с продольным.
Продольные мышечные волокна окутывают толстую
кишку не сплошным слоем, как это имеет место в тон-
кой кишке, а образуют отдельные скопления в виде трех
лент (taeniae), тянущихся вдоль всей ободочной кишки.
В участках кишки, расположенных между лентами, имею-
щиеся здесь в весьма незначительном количестве про -
590
дольные пучки гладких мышечных волокон соединяются
с мышечными пучками циркулярного слоя. В местах, где
отсутствуют taeniae, толщина стенки толстой кишки усту-
пает толщине стенки тонкой.
Между циркулярным и продольным мышечными
слоями находится прослойка рыхлой волокнистой не-
оформленной соединительной ткани, в которой проходят
сосуды и располагается межмышечное (ауэрбахово)
нервное сплетение.
Серозная о б о л о ч к а (tunica serosa) представ-
ляет собой висцеральную брюшину, покрывающую сна-
ружи толстую кишку. Серозная оболочка очень плотно
прилежти к мышечной и полностью повторяет ее рельеф.
Мезоперитонеально расположенные отделы ободоч-.,
ной кишки (colon ascendens и colon descendens) одеты»
серозной оболочкой с трех сторон: латеральной, передней
и медиальной. Задняя поверхность восходящей и
нисходящей ободочных кишок на протяжении 2 —3 см в
ширину оказывается лишенной серозной оболочки (pars
nuda) и прилежит посредством соединительнотканной
прослойки к задней брюшной стенке. Отсутствие серозной
оболочки на задней стенке colon ascendens и colon
descendens объясняет возможность внебрюшинных
ранений толстой кишки.
Интраперитонеально расположенные отделы обо-
дочной кишки (colon transversum и colon sigmoideum)
одеты брюшиной со всех сторон и лишь по линии при-
крепления брыжейки имеют узкую внебрюшшшую по-
лоску.
С практической точки зрения представляет интерес
то обстоятельство, что различные оболочки стенки киш-
ки имеют неодинаковую механическую прочность. Наи-
более механически прочной и устойчивой к растяжению
является подслизистая оболочка. Прошивание
подсли-зистого слоя увеличивает механическую
прочность се-розно-мышечных швов в 2—3 раза (Н. П.
Райкевич).
Артерии ободочной кишки
Источники артериального снаб-
жения о б о д о ч н о й кишки, их величи-
на и территория распространения крайне непо-
стоянны. Этим следует объяснить то разноре-
чие, которое имеется в литературе по данному
вопросу до настоящего времени.
Изучением васкуляризации толстой кишки
занимались в течение последнего десятилетия
многие авторы: В. И. Витушинский, Ю. А.
Во-лох, П. И. Дидковский, Д. М.
Емельянов, И. Л. Иоффе, А. Л. Лепехин, Т.
Л. Лихачева, В. Д. Маковецкий, Е. А.
Пиккиева, И. С. Мгало-блишвили, А. А.
Травин, А. А. Флоринская, В. И. Филин и др.
Их данные позволили значительно расши-
рить наши представления об индивидуальной
изменчивости артерий толстой кишки, о строе-
нии внутристеночных сосудов и о возможных
путях компенсации за счет окольного крово-
тока при перевязке магистральных сосудов,
кро-воснабжающих colon.
Ободочная кишка получает артериальные
ветви из двух сосудистых магистралей — верх-
ней брыжеечной артерии, a. mesenterica superior,
и нижней брыжеечной артерии, a. mesenterica in-
ferior.
Верхняя брыжеечная артерия посылает к
ободочной кишке подвздошно-ободочную ар-
терию, a. ileocolica, правую ободочную артерию,
a. colica dextra, и среднюю ободочную артерию,
a. colica media.
Нижняя брыжеечная артерия отдает обо-
дочной кишке левую ободочную артерию, а.
со-Нса sinistra, и сигмовидные артерии, аа.
sigmoi-deae. Конечной ветвью нижней
брыжеечной артерии является верхняя
прямокишечная а. гес-talis superior или a.
haemorrhoidalissuperior(BNA), которая
анастомозирует с сигмовидной артерией и
кровоснабжает ампулярную часть прямой
кишки.
Наиболее крупным анастомозом между верх
ней и нижней брыжеечными артериями является
дуга Риолана, образованная левой ветвью сред
ней ободочной артерии (из a. mesenterica supe
rior) и восходящей ветвью левой ободочной ар
терии (из a. mesenterica inferior). ~"
В связи с тем, что васкуляризация ободоч-
ной кишки является неодинаковой на ее протя-
жении и различные отделы colon отличаются
своеобразием в кровоснабжении, с практиче-
ской точки зрения целесообразно рассмотреть
источники кровоснабжения ободочной кишки по
ее сегментам.
А р т е р и и в о с х о д я щ е й о б о д о ч ной
кишки являются ветвями, отходящими от a.
colica dextra, a. ileocolica и a. colica media.
A. colica dextra весьма вариабельна и непо-
стоянна. Она может иметь самостоятельное на-
чало от верхней брыжеечной артерии либо быть
ветвью a. ileocolica или отходить от a. colica
media.
Частота обнаружения a. colica dextra, по дан-
ным различных авторов, колеблется в очень
широких пределах. Так, например, Ю. А.
Во-лох обнаружил правую ободочную артерию
в 91% случаев, и только в 9% она
отсутствовала. П. И. Дидковский встретил
эту артерию в 20,7%, И. Л. Иоффе — в
25—30%, А. А. Травин и А. А. Флоринская
обнаружили эту артерию только в 12—13,8%
случаев.
В ряде случаев a. colica dextra как самостоя-
тельный артериальный ствол вообще
отсут-

ствует, и тогда кровоснабжение восходящей обо-
дочной кишки осуществляется за счет анасто -
мозов между ветвями a. colica media и a.
ileo-colica. Подобную форму как один из
возможных вариантов описывает и Hollinshead
(рис. 336).
Если ствол правой ободочной артерии хо-
рошо выражен, то он обычно направляется к
среднему (чаще) или к нижнему отделу восходя -
щей ободочной кишки и, не доходя на 4—6 см
до кишки, делится на восходящую и нисходя-
щую ветви. Первая из них соединяется с нис-
ходящей ветвью a. colica media, а вторая —
с восходящей ветвью a. ileocolica. A. colica
dextra проходит по направлению к colon
ascen-dens, располагаясь за париетальной
брюшиной или в брыжейке восходящей
ободочной кишки, если таковая выражена.
Длина правой ободочной артерии колеблется
от 3,2 до 9 см, а ее диаметр — от 1,19 до 3 мм.
A. colica dextra кровоснабжает приблизительно
около двух третей восходящей ободочной киш-
ки и небольшую часть поперечной ободочной
кишки справа.
A. ileocolica участвует в кровоснабжении во-
сходящей ободочной кишки посредством своей
постоянной ободочной ветви г. ascendens a.
ileo-colicae. Часто (в 54% — по П. И.
Дидковскому и в 41,5% — по Л. А. Кукибной) к
восходящей ободочной кишке отходят от a.
ileocolica не одна, а до 4 добавочных
ободочных ветвей. Они подходят к кишке
последовательно одна над другой, располагаясь
обычно ниже места от-хождения основной
ветви. В ряде случаев (24% по данным Л. А.
Кукибной) между ободочными ветвями a.
ileocolica лотсутствют анастомозы, и в этих
случаях выкючение одуной из них создает
угрозу для нормального кровоснабжения
начального отдела восходящей ободочной киш -
ки. Помимеоободочной ветви, к начальной части
восходящи ободочной кишки отходят веточки
от слепокишечных артерий, также являющихся
ветвями a. ileocolica.
A. colica media принимает участие в крово-
снабжении восходящей ободочной кишки по-
средством своей правой или нисходящей ветви,
анастомозирующей с восходящей ветвью a. co-
lica dextra. По данным А. Л. Лепехина, в 34%
анастомоз между a. colica media и a. colica dextra
отсутствует. Данное обстоятельство приобре-
тает важное значение при образовании транс-
плантата из правой половины толстой кишки
для пластики пищевода. Отсутствие анастомо-
591
зов между a. colica media и a. colica dextra может
вызвать в этих случаях омертвение трансплан-
тата.
Ар тер ии п о п е р е ч н о й о б о д о ч -
н о й кишки берут начало от средней обо-
дочной артерии, от левой ободочной артерии,
а в ряде случаев и от добавочной средней обо-
дочной артерии.
A. colica media отходит, как правило, непо-
средственно от верхней брыжеечной артерии на
уровне нижнего края поджелудочной железы.
Очень редки случаи, когда источником образо-
вания средней ободочной артерии служат чрев-
ная артерия, селезеночная артерия,
подвздош-но-ободочная или нижняя
поджелудочно-две-надцатиперстная. A. colica
media может иногда достигать mesocolon,
проходя через поджелудочную железу. Это
обстоятельство следует учитывать при
операциях на последней.
A. colica media может иметь направление к
различным участкам поперечной ободочной
кишки. По данным И. Л. Иоффе и Е. А.
Пик-киевой, в большинстве случаев a. colica
media направляется к участку, где правая треть
поперечной ободочной кишки переходит в сред-
нюю. Значительно реже a. colica media направ-
ляется к печеночному углу и крайне редко —
к средней трети поперечной ободочной кишки.
П. И. Дидковский отмечает преимущественное
направление средней ободочной артерии к пе-
ченочному углу. Длина a. colica media колеб-
лется в широких пределах — от 0,5 до 12 см,
а диаметр ее просвета измеряется 2,5—3,0 мм
(Т. Л. Лихачева, А. А. Травин). А. А. Травин
выделил три основных варианта строения сред-
ней ободочной артерии. При первом, отмечен-
ном в 55,5%, a. colica media представляет еди-
ничный ствол, который затем разделяется на
2—3 ветви. При втором варианте, встретив-
шемся в 35,7%, имелись две средние ободочные
артерии, которые шли параллельно друг другу.
При третьем варианте, который был отмечен
в 8,8%, было несколько (3—4) средних ободоч-
ных артерий. По данным, Hollinshead, a. colica
media может почти достигать селезеночной кри -
визны и быть усиленной дополнительными вет -
вями. В ряде же случаев a. colica media отсут-
ствует и кровоснабжение левой кривизны осу-
ществляется за счет a. colica sinistra (рис. 337).
Исследуя разделение a. colica media на вто-
ричные ветви, большинство авторов выделяют
три формы ее ветвления: магистральную, рас-
сыпную и смешанную. Так, А. А. Бабаев (1964)
592

Рис. 336. Различные формы отхождения a. colica dextra и кровоснабжения печеночной кривизны.
а — отхождсние a. colica dextra от a. ileocolica; б — отхождение a. colica dextra от a. colica media; в — отхождение a. colica dextra от a. mesenterica
superior; г — отсутствие a. colica dextra. Как в в, так и в г правая кривизна снабжается из a. colica media, в г — за счет анастомозов между вет-
вями a. ileocolica и a. colica media.

Рис. 337. Различные формы отхождения a. colica media и кровоснабжения

селезеночной кривизны (по Hollinshead).
а — a. colica media почти достигает селезеночной кривизны и усиливается ветвью, непосредственно идущей к левой
кривизне; 6 — a. colica media имеет вогнутость вправо; в — имеется дополнительная a. colica media, которая вместе
с левой ветвью основной a. colica media снабжает селезеночную кривизну; г — a. colica media отсутствует, и левая
кривизна кровоснабжается за счет a. colica sinistra.

на 100 исследованных препаратов наблюдал ма-
гистральную форму в 48 случаях, в 14 — рас-
сыпную, а в 38 — смешанную. При магистраль-
ной форме наблюдалась большая длина основ-
ного ствола артерии, достигавшая на трупах
взрослых людей 9—10 см. На расстоянии
5—7 см от кишки a. colica media делилась на
две ветви — правую, или нисходящую, и левую,
или восходящую. Правая ветвь
анастомозиро-вала с a. colica dextra, а при ее
отсутствии — с a. ileocolica. Левая ветвь
анастомозировала с восходящей ветвью a. colica
sinistra, берущей начало из нижней брыжеечной
артерии, и образовывала с нею дугу Риолана,
arcus Riolani. При рассыпной форме короткий
ствол a. colica media (1,0—1,5 см в длину)
древовидно распадался на ветви, отходящие
вправо и влево под прямым углом; вторичные
ветви вновь разделялись, проходя во всех
направлениях по брыжеечному полю. Заметно
отличался и диаметр средней ободочной
артерии. Если при магистральной форме он
был равен в среднем 2 мм, то при рассыпной он
достигал 4 мм. При смешанной форме
ветвления a. colica media наблюдалось большее,
чем при магистральной форме, количество
ветвей, отходящих от основного ствола (обычно
3—4 ветви), но они не рассеивались по всему
брыжеечному полю, как это было при рас-
сыпной форме, а разветвлялись в правой части
брыжейки. Форма ветвления a. colica media не
зависела от размеров брыжейки.
Наиболее часто встречается магистральная
форма ветвления средней ободочной артерии,
когда правая ветвь a. colica media
анастомози-рует с восходящей ветвью a. colica
dextra, а левая ветвь a. colica media (не всегда
широко!) — с восходящей ветвью a. colica
sinistra.
Таким образом, в кровоснабжении попереч-
ной ободочной кишки, помимо средней ободоч-
ной артерии, принимает участие и левая обо-
дочная артерия посредством своей восходящей
ветви.
По данным И. Л. Иоффе, разделение a. co-
lica media на две ветви встречается лишь в 17%.
Значительно чаще (в 59%) обе ветви средней обо-
дочной артерии связаны между собой дугооб-
разным анастомотическим мостиком, и только
уже от этого последнего отходят правая и левая
ветви. Общая архитектура напоминает теннис-
ную ракетку, обращенную выпуклостью к по-
перечной ободочной кишке. В 24% случаев a. co-
lica media делится на 3 ветви, которые связаны
друг с другом двумя анастомотическими дуго-
593
образными мостиками. Общая архитектура на-
поминает тогда два рядом поставленных обода
ракетки с одной рукояткой. Ракетная форма,
по данным И. Л. Иоффе, наблюдается в 83%
случаев. Благодаря подобному строению соз-
даются благоприятные условия для восстанов-
ления циркуляции крови при возможных нару-
шениях в проксимальном или дистальном отде-
лах средней ободочной артерии. Особенно бла-
гоприятными оказываются условия для крово-
снабжения поперечной ободочной кишки при
наличии так называемой добавочной средней
ободочной артерии.
По данным П. И. Дидковского, добавочная
средняя ободочная артерия встречается в 15,5%.
И. Л. Иоффе наблюдал ее в 19% случаев, Е. В.
Литвинова — в 18%, Я. Б. Зельдович — в 25%,
А.Л.Лепехин—в 8%, Е. А. Пиккиева—в 24,3%.
Добавочная средняя ободочная артерия отхо-
дит непосредственно от ствола верхней брыже-
ечной краниальнее отхождения основной сред-
ней ободочной артерии и, направляясь обычно
к левой трети поперечной ободочной кишки,
вливается в дугу Риолана. Очень редко доба-
вочная средняя ободочная артерия отходит не
от верхней брыжеечной, а от других артериаль-
ных стволов: печеночной артерии, левой обо-
дочной или непосредственно от аорты. Длина
артерии варьирует от 5 до 9,5 см, а диаметр —
от 1,5 до 4 мм.
Из всего изложенного можно видеть, что ос-
новными сосудами, питающими поперечную
ободочную кишку, являются средняя и левая
ободочные артерии. Кровоснабжение colon
trans-versum за счет только этих двух сосудов
происходит, по данным Г. М. Мусагалиевой
(1963), в 64,2% случаев. В 28,6% случаев в
кровоснабжении colon transversum, помимо
средней и левой ободочной артерий, принимает
участие третий сосуд. Им может быть либо
правая ободочная артерия, либо добавочная
средняя ободочная артерия. В 3,6% случаев в
кровоснабжении colon transversum принимают
участие четыре сосуда: это средняя ободочная,
левая ободочная, правая ободочная и
добавочная средняя ободочная артерии. И,
наконец, в 3,6% случаев в кровоснабжении
этой кишки участвует одна только a. colica
media.
A. colica media является постоянным сосудом,
кровоснабжающим colon transversum. Врож-
денное отсутствие средней ободочной артерии
встречается редко. Так, И. Л. Иоффе наблюдал
отсутствие a. colica media при одновременном
594
отсутствии и правой ободочной артерии лишь
на одном препарате (1,4%). О подобном же
наблюдении сообщили Бесмеджиен (1955) и
А. А. Бабаев (1964). Steward и Rankin не опре-
деляли выраженный ствол a. colica media в 5%
случаев. При отсутствии средней ободочной ар-
терии кровоснабжение поперечной ободочной
кишки осуществляется из системы нижней бры-
жеечной артерии за счет ее ветви a. colica sinistra
или ветвями, отходящими от a. colica sinistra и
a. colica dextra.
А р т е р и и н и с х о д я щ е й о б о д о ч ной
кишки берут начало от левой ободочной
артерии, а также от восходящей ветви первой
сигмовидной.
A. colica sinistra является ветвью нижней бры-
жеечной артерии и отходит на расстоянии 2,5—
3 см от ее начала. Нередко левая ободочная ар-
терия отходит общим коротким стволом с пер-
вой сигмовидной. Левая ободочная артерия
обычно имеет направление к селезеночному углу
(в 57,4%), реже (в 34,7%) — к середине левой
трети colon transversum и лишь в 7,8% — к
нисходящей ободочной кишке (П. И.
Дидков-ский). A. colica sinistra расположена
забрюшин-но, в sinus mesentericus sinister,
впереди левого мочеточника.
В подавляющем числе случаев a. colica si-
nistra является хорошо выраженным одиночным
стволом; очень редко она представлена двумя
самостоятельными ветвями нижней брыжееч-
ной артерии. Длина левой ободочной артерии
колеблется от 5,5 до 17,8 см, а калибр — от 2 до
3 мм (В. И. Филин). У селезеночного угла или,
реже, у нисходящей ободочной кишки a. colica
sinistra делится на две ветви: восходящую и ни-
сходящую. Восходящая, г. ascendens,
анастомо-зирует (не всегда широко!) с левой
ветвью средней ободочной артерии, образуя
дугу Риолана. Нисходящая ветвь левой
ободочной артерии анастомозирует с ляет собой непрерывную цепь анастомозов (со-
сигмовидной артерией.
Таким образом, a. colica sinistra своей восхо-
дящей ветвью принимает участие в кровоснаб-
жении левой части поперечной ободочной кишки
и селезеночного изгиба; нисходящая ветвь левой
ободочной артерии и ее анастомоз с сигмовид-
ной кровоснабжают нисходящую ободочную
кишку.
Артерии сигмовидной кишки
отходят от нижней брыжеечной артерии и носят
наименование сигмовидных артерий. Они
анас-томозируют между собой, с левой
ободочной артерией и с верхней
прямокишечной артерией.
Сигмовидные артерии располагаются сначала
забрюшинно, а затем между листками брыжей-
ки. Количество сигмовидных артерий варьи-
рует от 1 до 6, чаще их 2—3—4 (88,8% по дан-
ным П. И. Дидковского). Наиболее мощной яв-
ляется первая сигмовидная артерия, которая
направляется к начальной части сигмовидной
кишки и может отходить либо самостоятельным
стволом от нижней брыжеечной артерии, либо
единым стволом с левой ободочной артерией.
В последнем случае a. sigmoidea по характеру
своего отхождения является как бы ветвью
a. colica sinistra.
Первая сигмовидная артерия направляется
вниз и влево, отдавая от себя восходящие и ни-
сходящие (правые и левые) ветви, между кото-
рыми нередко образуются артериальные дуги
второго порядка. Первая сигмовидная артерия
анастомозирует своей восходящей ветвью с ле-
вой ободочной артерией и нисходящей ветвью —
со второй сигмовидной артерией. Артерии, от-
ходящие ниже 1-й сигмовидной, обозначают в
порядке их расположения: второй, третьей и т. д.
Каждая из них может быть самой нижней сиг-
мовидной артерией.
Верхняя прямокишечная артерия связана
анастомозами с нижней сигмовидной и прини-
мает участие в кровоснабжении периферической
части сигмовидной кишки.
Различия в числе и форме отхождения сиг-
мовидных артерий отмечены Hollinshead (рис.
338).
Характерной особенностью васкуляризации
толстой кишки является то обстоятельство, что
каждый из артериальных стволов, служащих ис-
точником кровоснабжения colon, связан анасто-
мозами с соседними ободочными артериями и
вместе с ними образует параллельный, или крае-
вой, сосуд, простирающийся вдоль брыжеечного
края кишки. «Параллельный сосуд» представ-
судистых дуг первого порядка), расположенных
на некотором расстоянии от брыжеечного края
кишки и проходящих параллельно последнему.
«Параллельный сосуд» (синонимы — «присте-
ночный сосуд», «маргинальный сосуд», «краевой
сосуд») является основной распределяющей со-
судистой магистралью, обеспечивающей крово-
снабжение ободочной кишки. Функция парал-
лельного сосуда, характер его формирования
определяют особенности кровоснабжения раз-
личных отделов ободочной кишки в каждом
конкретном случае. От выпуклой, обращенной

Рис. 338. Различие в числе и форме отхождения сигмовидных артерий — а, б, в
(по Hollinshead).
к кишке поверхности параллельного сосуда от-
ходят к стенке кишки «прямые сосуды», кото-
рые, в конечном счете, и осуществляют крово-
снабжение толстой кишки. Вместе с параллель -
ным сосудом располагается вена, здесь же об-
разуют дуги нервные ветви, отходящие от бры-
жеечного сплетения, а также находится первая
группа лимфатических узлов. Все это позволяет
считать брыжеечное ложе параллельного сосуда
как бы истинными воротами (гилюсом) кишеч-
ной трубки (И. Л. Иоффе, В. Д. Маковецкий
и др.). Параллельный сосуд составлен из от-
дельных звеньев, каждое из которых представ-
ляет собой сосудистую аркаду I порядка. Эти
сосудистые аркады, образованные
анастомо-зирующими между собой соседними
ободочными артериями, и являются основным
элементом архитектуры сосудов толстой
кишки.
Таким образом, кровоснабжение того или
иного отдела ободочной кишки осуществляется
не из отдельно взятой ободочной артерии, а из
аркад I порядка. Исследования И. Л. Иоффе по-
казали, что толстая кишка по интенсивности
своего кровоснабжения представляется состоя-
щей из отдельных сегментов, краевые отделы
которых у «ножек» аркад имеют наибольшую
степень кровоснабжения, а посредине между
«ножками» аркад — наименьшую. Подобная
«сегментарность» является характерной особен-
ностью кровоснабжения толстой кишки.
Следует подчеркнуть, что наличие хорошо
выраженного, единого параллельного сосуда от-
личает кровоснабжение толстой кишки от тон-
595
кой, где параллельный сосуд приходится искус-
ственно выделять, так как он слабо выражен и
выглядит в виде цепи мелких и многочислен-
ных полуаркад. В связи с этим кровоснабжение
мобилизованного для пластики участка ободоч-
ной кишки оказывается в лучших условиях по
сравнению с таким же по протяженности участ-
ком тонкой кишки.
Параллельный сосуд согласно исследова-
ниям ряда авторов (П. И. Дидковский, Т. Л. Ли-
хачева, И. С. Мгалоблишвили, В. И. Филин и
др.) располагается на большем расстоянии от
брыжеечного края правой половины ободоч-
ной кишки (3—8 см), нежели от соответствую-
щего края ее левой половины (2—5 см). По-
этому в правой половине colon оказываются
длиннее и прямые сосуды толстой кишки.
В. Д. Маковецкий определил, что параллельный
сосуд, кровоснабжающий поперечную ободоч-
ную кишку, удален от брыжеечного края кишки
у взрослых на расстоянии 3—5 см вдоль правой
трети и на расстоянии около 2—3 см вдоль
средней и левой трети кишки. Знание вели-
чины удаления параллельного сосуда от бры-
жеечного края кишки приобретает практиче-
ское значение при мобилизации различных ее
отделов. Сохранение параллельного сосуда иг-
рает решающую роль для восстановления
окольного кровообращения при выключении
отдельных артериальных стволов, питающих
ободочную кишку.
Формы ветвления сосудов толстой кишки из-
менчивы. Это относится и к основным артери-
596
альным стволам, питающим толстую кишку, —
брыжеечным сосудам и к их отдельным вет-
вям — ободочным артериям.
Исследования П. А. Куприянова, посвящен-
ные хирургической анатомии верхней брыжееч-
ной артерии, исследования А. Ю.
Созон-Яро-шевича о нижней брыжеечной
артерии позволили установить в строении
брыжеечных сосудов две наиболее
отличающиеся друг от друга формы ветвления
— магистральную и рассыпную. При
магистральной форме имеется хорошо
выраженный ствол, от которого на всем его
протяжении последовательно отходят вторич-
ные ветви. Рассыпная форма характеризуется
коротким сосудистым стволом, делящимся на
вторичные ветви на одном примерно уровне.
При магистральной форме строения арте-
риальных сосудов толстой кишки количество ар-
кад невелико, они имеют большую протяжен-
ность и хорошо развиты. При рассыпной форме
аркады множественны, многорядны, каждая из
них имеет небольшую протяженность и степень
их развития меньше, чем при магистральной
форме. Исследованиями последующих авторов,
специально посвященными кровоснабжению
толстой кишки, было установлено, что магист-
ральная и рассыпная формы ветвления харак-
терны также и для отдельных ободочных арте-
рий (В. М. Омельченко, 1965; Е. В. Литвинова,
1963, и др.).
Имеется также определенная связь между
количеством артериальных ветвей и длиной пи-
таемых ими различных отделов ободочной киш-
ки, а также длиной брыжейки. Так, по данным
А. Ю. Созон-Ярошевича, при длине сигмовид-
ной кишки от 20 до 30 см число артериальных
ветвей чаще равно 3; при длине кишки от 30
до 60 см оно достигает 4 и при длине ее более
60 см число ветвей бывает чаще всего 5 и боль-
ше. При длинной брыжейке количество арте-
риальных ветвей больше, чем при короткой.
Colon transversum и colon sigmoideum, т. е. от-
делы ободочной кишки, снабженные длинной
брыжейкой, имеют и более богатую
васкуляри-зацию (А. Л. Лепехин).
Практическое значение различий в строении
артериальных магистралей заключается в том,
что в зависимости от формы ветвления сосуда
создаются и различные условия для компенса-
ции при нарушениях кровообращения в том или
ином участке сосудистого русла толстой киш-
ки. А. Ю. Созон-Ярошевич сделал вывод, что
при рассыпной форме a. mesenterica inferior пе-
ревязка сосудов требует от хирурга особого вни-
мания и особой осторожности. Последующие
исследователи подтвердили правильность этого
вывода.
В. М. Дурмашкин (1947), изучая возмож-
ности замещения резецированных нижних от-
делов толстой кишки низведенной попереч-
ной ободочной, пришел к заключению, что ма-
гистральный тип ветвления сосудов является
наиболее удобным для мобилизации ободочной
кишки. При рассыпном типе операция низведе-
ния либо сомнительна по результатам, либо
вообще не выполнима. При магистральной фор-
ме ветвления сосудов, когда хорошо выражен
краевой, или параллельный, сосуд, сохранение
последнего играет исключительную роль для
кровоснабжения толстой кишки.
Анатомические и клинические исследования
Е. В. Литвиновой позволили автору прийти к за-
ключению, что даже значительная мобилизация
толстой кишки с одновременной перевязкой ос-
новных стволов многих питающих сосудов не
прекращает кровоснабжения в мобилизованных
отрезках толстой кишки, если сохранен парал-
лельный сосуд. Автор показала, что изолиро-
ванная перевязка основного ствола правой ар-
терии толстой кишки при магистральном типе
ветвления не приводит к нарушениям крово-
обращения. Перевязка в подобных случаях вто-
ричных ветвей a. colica dextra вызывает выра-
женные нарушения кровоснабжения
каудаль-ного участка восходящей ободочной
кишки. Пересечение основного ствола средней
ободочной артерии у места начала ее от ствола
верхней брыжеечной не вызывает нарушений
кровообращения поперечной ободочной кишки.
Если же перевязать вторичные ветви этой арте-
рии, образующие параллельный сосуд, особенно
при магистральной форме ветвления, возникает
нарушение кровоснабжения соответствующего
участка поперечной ободочной кишки. Пере-
вязка основного ствола левой ободочной арте-
рии не вызывает нарушений в кровоснабжении
нисходящей ободочной кишки при условии со-
хранения вторичных ветвей a. colica sinistra, об-
разующих краевой, или параллельный, сосуд.
Перевязка восходящей ветви a. colica sinistra,
принимающей участие в образовании дуги
Рио-лана, вызывает нарушение кровоснабжения
левой трети поперечной ободочной кишки и на-
чальной части нисходящей ободочной. Иссле-
дования М. Н. Яковенко (1963), посвященные
использованию сигмовидной кишки для пласти-

ческих целей, показали, что при магистральной
форме ветвления сосудов низведенному участку
сигмовидной кишки не угрожает нарушение
кровоснабжения, при рассыпной форме ветв-
ления сосудов условия его кровоснабжения
резко ухудшаются.
Необходимо также учитывать, что послед-
няя сосудистая аркада сигмовидной кишки
(a. sigmoidea ima) связана анастомозами с верх-
ней прямокишечной артерией. Место, где a. sig-
moidea ima сливается с a. rectalis superior,
носит наименование «критической точки». Вы-
деление последней в качестве особого ориен-
тира объясняется тем, что при перевязке верх-
ней прямокишечной артерии выше «критиче-
ской точки» кровоснабжение прямой кишки не
страдает, так как сохраняется приток крови к
прямой кишке из a. sigmoidea ima через ее анас-
томоз с a. rectalis superior. Перевязка верхней
прямокишечной артерии ниже «критической
точки» делает этот анастомоз неэффективным,
так как кровоток при этом не достигает пря-
мой кишки.
В настоящее время критической точке не при-
дают столь решающего значения. Наблюдения
Е. В. Литвиновой показали, что перевязка верх-
ней прямокишечной артерии ниже «критической
точки» не вызывает нарушения кровоснабжения
прямой кишки. Последняя обеспечивается в до-
статочной мере притоком крови за счет анасто-
мозов средних и нижних прямокишечных арте-
рий с ветвями верхней прямокишечной и много-
численными безымянными артериальными ве-
точками, питающими мягкие ткани малого таза.
Однако при всем этом следует иметь в виду, что
сохранение анастомоза между безымянной ар-
терией сигмовидной кишки и верхней прямо-
кишечной артерией в значительной мере улуч-
шает условия кровоснабжения нижнего отрезка
сигмовидной кишки и ампулярной части пря-
мой кишки.
Исходя из характера формирования парал-
лельного сосуда и особенностей источников ар-
териального питания различных отделов обо-
дочной кишки, можно прийти к заключению о
неравномерности в кровоснабжении ободочной
кишки на ее протяжении.
Наилучшие условия кровообращения соз-
даются в сегментах слепой и сигмовидной кишок,
средние — в восходящей и поперечной ободоч-
ных и наихудшие — в нисходящей ободочной
кишке, особенно в области селезеночного из-
гиба (Т. А. Лихачева).
597
Следует иметь в виду, что печеночный и осо-
бенно селезеночный изгибы находятся у средних
отделов аркад и поэтому отличаются сравни-
тельно худшими условиями кровоснабжения
(А. И. Дидковский, И. Л. Иоффе). Поэтому ра-
ционально избирать для пластических опера-
ций, связанных с резекцией или низведением,
средние отделы colon transversum, а не ее пра-
вый или левый изгиб.
В общем плане строения артериальной сети
толстой кишки, помимо экстраорганных, важ-
ное значение имеют также и внутриорганные со-
суды. Последние играют существенную роль в
оценке развития коллатерального кровотока,
выборе наиболее рациональных разрезов стенки
кишки, наложении анастомоза и т. п.
Внутриорганные а р т е р и и тол-
с т о й кишки имеют ряд специфических осо-
бенностей, отличающих их от внутриорганных
артерий тонкой кишки. Эти отличия сказывают-
ся в характере ветвления передних и задних пря-
мых артерий, отходящих от параллельного со-
суда и вступающих в стенку кишки у ее брыжееч-
ного края. В стенке тонкой кишки каждый пря-
мой сосуд дает много сравнительно крупных
ветвей, отходящих под углом, близким к пря-
мому, и образующих густую сеть анастомозов.
В стенке же толстой кишки каждая прямая ар-
терия дает значительно меньше вторичных вет-
вей, отходящих от нее под острыми углами и
образующих малоразвитую сеть анастомозов с
ветвями соседних прямых артерий. Границы со-
судистого дерева каждой прямой артерии в стен-
ке тонкой кишки имеют очертания треугольника
с большим основанием, обращенным к
проти-вобрыжеечному краю кишки, небольшой
сравнительно высотой и с углом вершины,
близким к прямому. На стенке же толстой
кишки границы сосудистого разветвления
прямой артерии имеют форму треугольника с
коротким основанием, при большой
сравнительно высоте и с острым углом у
вершины. Эти различия архитектоники до
некоторой степени объясняют меньшие
возможности компенсации при нарушениях
кровообращения за счет внутриорганных
сосудов толстой кишки по сравнению с тонкой.
Характер ветвления прямых артерий в стенке
толстой кишки дает основание также считать
поперечные разрезы ее стенки менее травматич-
ными в отношении повреждения
внутристеноч-ных сосудов.
Прямые артерии подразделяют на короткие
и длинные (Leder, 1930; МеШеге, 1927; И. Л. Иоф-
598
Рис. 339. Общая схема распределения сосудов в стенке
толстой кишки (по Урманову).
1 — параллельный сосуд; 2 , 3 — короткие и длинные прямые арте-
рии; 4 — ветвь к жировому придатку; 5 — интестинальные ветви;
6 — мышечно-подсерозные ветви; 7 — межмышечные ветви; 8 — соб-
ственно мышечные ветви; 9 — подслизистое сплетение; 10 — ветви
к слизистой оболочке; 11 — возвратные артерии; tmpe — наружный
мышечный слой; tmpi -— внутренний мышечный слой; sm —
подсли-зистый слой; tm — слизистая оболочка.
фе, 1936, 1939; М. И. Урманов, 1961, и др.). Ко-
роткие прямые артерии проникают в
подслизис-тый слой, пройдя небольшой путь в
области брыжеечной продольной ленты.
Длинные же прямые артерии, прежде чем
попасть в подсли-зистый слой, проходят в
подсерозной ткани кишки до свободной или
сальниковой продольных лент. По пути
следования в подсерозном слое от длинных
прямых артерий отходят 1—3 ветви к жировым
придаткам и 3—4 ветви (их называют
интестинальными), которые прободают
мышечную оболочку и вместе с основными
стволами прямых артерий участвуют в об-
разовании подслизистого сплетения (рис. 339).
Перед вступлением в мышечную оболочку пря-
мые артерии и интестинальные отдают 2—4 мы-
шечно-подсерозные и 1—2 межмышечные ветви.
После прохождения прямых сосудов и их
интес-тинальных ветвей через мышечную
оболочку от них отходят собственно мышечные
веточки, рас-
полагающиеся на внутренней поверхности кру-
гового мышечного слоя (М. И. Урманов, 1961).
Основные же стволы коротких и длинных пря-
мых артерий и их интестинальных ветвей всту-
пают в подслизистую оболочку кишки, где и об-
разуют мощное сосудистое сплетение. От сосу-
дистого сплетения, расположенного в
подсли-зистом слое, отходят ветви в двух
направлениях: внутрь — к слизистой
оболочке и наружу — к мышечной и серозной
оболочкам. Ветви, отходящие из подслизистого
сплетения к мышечной и серозной оболочкам,
получили наименование возвратных артерий
(Ю. М. Лопухин, 1949, 1951).
В каждой из оболочек толстой кишки
внутри-органные артерии образуют
артериальные сети, архитектоника которых
находится в непосредственной зависимости от
строения и функции определенного слоя
кишечной стенки.
В слизистой оболочке артериальные сосуды
являются артериолами. Диаметр их колеблется
от 20 до 50 fi, причем в слепой и восходящей обо-
дочной кишке располагаются наиболее крупные
артериолы с диаметром 30—50 ц, в поперечной
ободочной диаметр артериол уменьшается до
25—45 ц, а в нисходящей ободочной и сигмо-
видной кишке артериолы являются наиболее
тонкими и диаметр их измеряется 2 0—40 ц
(М. И. Урманов, 1961).
Артериолы проходят через lamina muscularis
mucosae и под дном либеркюновых крипт, раз-
деляясь на ветви I, II, III порядков, формируют
артериальную сеть, именуемую базальной.
Строение базальной артериальной сети, как по-
казали исследования М. И. Урманова (1961),
неодинаково в различных отделах ободочной
кишки.
В слепой и восходящей ободочной кишке
ба-зальная сеть образована ветвями I, II и III
порядков, которые обладают широким
бассейном разветвления и густо
перекрещиваются друг с другом. С другой
стороны, в сигмовидной кишке базальная
артериальная сеть формируется ветвями I—П
порядков, артериолы имеют меньший бассейн
разветвления, они почти не перекрещиваются
между собою и сосудистая сеть выглядит более
однородной. В поперечной и нисходящей
ободочной кишке базальная сеть является
переходной между той картиной, которая имеет
место в начальных отделах ободочной кишки,
colon ascendens, и в ее конечных отделах — colon
sigmoideum. От базальной артериальной сети в
сторону просвета кишки, параллельно

длиннику крипты, проходят капиллярные ство-
лики. Последние вследствие их перпендикуляр -
ного направления по отношению к поверхности
слизистой оболочки получили наименование
перпендикулярных капилляров (М. И. Урма-
нов). Перпендикулярные капилляры имеют вол-
нистый или штопорообразный ход; при сокра-
щении кишки эти капилляры вытягиваются и
становятся прямолинейными. Их концентрация
в слизистой оболочке различных отделов colon
неодинакова. На 1 мм2 площади слизистой обо-
лочки слепой и восходящей ободочной кишки
насчитывается 180—220 таких капилляров, в по-
перечной ободочной кишке — 170—200, а в ни-
сходящей ободочной и в сигмовидной кишке на
1 мм2 слизистой оболочки — 150—180 капил-
ляров.
Помимо базальной артериальной сети, в сли -
зистой оболочке colon различают
подэпители-альную артериальную сеть.
Последняя состоит из капиллярных ячеек,
окружающих в виде венчика устья крипт. В
подэпителиальную сеть, достигнув устья крипт,
впадают перпендикулярные капилляры.
Подэпителиальная сеть (рис. 340) состоит из
ячеек, которые в слепой и восходящей ободочной
кишке являются трех- четырех-контурными,
реже — двух- и одноконтурными. В
сигмовидной и нисходящей ободочной кишке
подэпителиальная сеть одноконтурная
Число-ячеек подэпителиальной сети различно
на протяжении ободочной кишки. В слепой и
восходящей ободочной кишке число их на 1 мм2
достигает 40—50, в поперечной ободочной —
50—60, а в нисходящей ободочной и
сигмовидной — 60—75 ячеек.
Подслизистое сплетение изучали многие оте-
чественные авторы: И. Л. Иоффе (1936), Б. В.
Огнев (1946), Н. В. Крылова (1952), Т. Л. Лиха -
чева (1952), М. И. Урманов (1961), В. Д.
Мако-вецкий (1961) и др.
Среди интраорганных сосудов стенки кишки
подслизистое сплетение является центральным
и состоит из анастомозов сравнительно крупных
ветвей коротких и длинных прямых артерий.
В целом оно имеет вид плоскостной крупнопет-
листой сети с диаметром стволов, составляю-
щих петли, около 0,3—0,4 мм. Из подслизистого
сплетения происходят все остальные сплетения
стенки толстой кишки.
М. И. Урманов установил топографическую
дифференцировку сосудов подслизистого спле-
тения. Согласно его данным артерии подслизис -
того сплетения располагаются в три
слоя.
599
Центральное место принадлежит основным
стволам, их наиболее крупным ветвям и ана-
стомозам между ними. От центрально распо-
ложенных сосудов подслизистого сплетения в
сторону слизистой и мышечной оболочек от-
ходят артерии, которые формируют еще две
мелкоячеистые артериальные сети. Одна из них
располагается на границе между подслизистой
и слизистой, а другая — между подслизистой и
мышечной оболочками. От этих сетей и отходят
артериальные веточки в слизистую и мышечную
оболочки. Трехслойность артериальной сети
подслизистой оболочки связана с функциональ-
ными особенностями последней — обеспечить
подвижное соединение двух важнейших в функ-
циональном отношении оболочек кишки — сли-
зистой и мышечной. Благодаря такой трехслой-
ной артериальной сети при перистальтике, когда
возникает смещение слизистой и мышечной обо-
лочек по отношению друг к другу, не наблюда-
ется расстройств кровообращения в сосудах
кишки.
В области расположения солитарных лим-
фатических фолликулов количество капилляров
резко увеличивается, и они образуют хорошо
выраженную перифолликулярную артериаль-
ную сеть. Архитектура капилляров в области
фолликулов была подробно изучена Ф. П.
Мар-кизовым (1953, 1959), Б. А.
Долго-Сабуровым (1953), М. В. Шепелевым
(1954), А. Т. Акиловой (1959), М. Е. Егоровой
(1956), М. И. Урмановым (1962) и др.
Относительно источников кровоснабжения
мышечной и серозной оболочек нет единого
мнения. Ряд авторов (Н. П. Гундобин, 1891;
Б. В. Огнев, 1946) считают, что прямая артерия
по пути следования к подслизистой оболочке
отдает свои ветви в серозную и мышечную обо-
лочки. Другие считают основными источниками
васкуляризации мышечной оболочки возврат-
ные артерии, берущие начало из подслизистого
сплетения (Ю. М. Лопухин, 1949, 1951; Т. Л. Ли -
хачева, 1952; Л. А. Кукибная, 1954).
Исследования М. И. Урманова (1961) пока-
зали, что мышечная оболочка кишки получает
ветви из прямых и возвратных артерий. На бры-
жеечном крае кишки кровоснабжение осущест-
вляется преимущественно за счет прямых арте-
рий, на противобрыжеечной полосе — преиму-
щественно за счет возвратных артерий, а на бо-
ковых стенках кишки — ветвями и прямых, и
возвратных артерий. В мышечной оболочке ав-
тор выделяет три сети сосудов — мышечно»
600

Рис. 340. Артерии слизистой и мышечной оболочек толстой кишки (по Урманову).
а — подгантелиальнан (двухконтурная) сеть слизистой оболочки слепой кишки; 6 -— подэпнтелиальная (одноконтурная) сеть
слизистой оболочки сигмовианой кишки; й — артерии собственно мышечной оболочки толстой кишки; г — поперечный срез
мышечной оболочки толстой кншкн взрослого человека.

подсерозную, межмышечную и собственно мы- слоя. Собственно мышечная сеть составлена

шечную. Две первые сети располагаются на на- сильно извитыми ветвями, расположенными по
ружной поверхности кругового мышечного слоя, внутренней поверхности кругового мышечного
а третья — на его внутренней поверхности. От слоя и идущими в циркулярном направлении.
этих трех сетей и кровоснабжаются мышечная Эта мышечная сеть своими ветвями
и частично серозная оболочки. анастомо-зирует в круговом мышечном слое с
Мышечно-подсерозная сеть снабжает кровью ветвями от мышечно-подсерозной и
продольные ленты, серозную оболочку и под- межмышечной сетей.
серозную ткань. Межмышечные сети Сосудистые сплетения всех слоев стенки киш-
кровоснаб-жают наружную треть кругового ки тесно связаны между собой и формируют
мышечного единую сосудистую сеть.

Определенное значение в степени развития
внутристеночных сосудов имеет возраст. В ки-
шечнике детей интраорганные сосуды имеют,
как правило, более узкую зону разветвления,
чем у взрослых. Особенно богатую сосудистую
сеть имеет стенка кишки человека в возрасте от
2 до 17 лет (Н. В. Крылова, 1955).
Практический интерес представляет знание
пределов возможной компенсации притока кро -
ви в стенку толстой кишки по внутриорганным
анастомозам при перерезке прямых артерий.
Исследования В. Д. Маковецкого (1961) по-
зволили установить, что в поперечной ободоч-
ной кишке человека заполнение сосудов по
внутристеночным анастомозам возможно на
протяжении не более 5—6 см. В среднем
внутри-стеночные анастомозы позволяют
обеспечить кровоснабжение стенки толстой
кишки на протяжении 3—5 см, что
соответствует примерно расстоянию, равному
1—V-/ 2 поперечникам кишки.
Важно иметь в виду, что в определенной ме -
ре на степень кровоснабжения стенок кишки ока-
зывает влияние и состояние толстой кишки в це-
лом. Отрицательно сказываются на наполнении
сосудов растягивание стенок кишки, ее натя-
жение, раздувание (И. Л. Иоффе). Поэтому не-
благоприятным фактором в этом смысле явля-
ется метеоризм. Наилучшие условия кровоснаб-
жения наблюдаются в стенке кишки, находя-
щейся в средней степени сокращения (Б. Л.
Бронштейн, 1951).
Вены ободочной кишки
Венозное русло ободочной кишки слага-
ется из внутристеночных, интраорганных ве-
нозных сосудов и экстраорганных,
внестеноч-ных венозных магистралей.
Внутристе н о чное в е н о з н о е ру-
сло т о л с т о й кишки взрослого человека
слагается из различного калибра венозных ство -
ликов от самых малых (IV порядка) до наиболее
крупных (I порядка). Вены IV порядка,
анасто-мозируя друг с другом, образуют вены
III порядка, которые идут косо или
перпендикулярно по отношению к длиннику
кишки и образуют поперечные анастомозы с
венами III порядка противоположной стороны.
Вены III порядка (калибром 0,1—0,2 мм)
являются корнями вен II порядка. Последние,
соединяясь с венами II порядка
противоположной стороны, образуют
601
поперечные анастомозы и с венами II порядка
своей стороны образуют дугообразные анасто-
мозы. Калибр вен II порядка 1,0—1,1 мм (Н. В.
Крылова, 1952). Несколько вен II порядка, чаще
две—четыре, образуют вены I порядка, калибр
которых достигает 1,8—2,0 мм. Эти вены рас-
полагаются перпендикулярно по отношению к
длиннику кишки и, соединяясь по брыжеечному
краю, образуют внестеночные вены. Последние
и вливаются в венозную магистраль, идущую
параллельно ходу кишки.
Каждый из слоев кишечной стенки в соответ-
ствии с общим планом своего строения и физио-
логическими особенностями отличается и свое -
образным устройством венозных сосудов.
В слизистой оболочке подэпителиальная ка-
пиллярная сеть состоит из широко связанных
между собой одиночных колец, обрамляющих
устья кишечных крипт. В различных отделах
ободочной кишки подэпителиальная сеть имеет
свои особенности. В то время как в слепой киш -
ке она состоит из двойных или тройных тонких
колец, в поперечной ободочной и сигмовидной
ее составляют одиночные кольца (Ф. П. Мар-
кизов, 1953, 1959). В восходящей ободочной и
слепой кишке подэпителиальные венулы встре-
чаются чаще, их диаметр равен 19—23 /л. В ни-
сходящей ободочной и сигмовидной кишке чис -
ло и диаметр этих вен уменьшаются (М. И. Ур-
манов, 1961). Посткапиллярные вены слизистой
оболочки толстой кишки представляют собой
мелкие отдельные веточки, напоминающие по
своей форме деревцо. Вершины их, образован-
ные слияниями 3—4 коротких сосудиков, свя-
заны с подэпителиальной капиллярной сетью, а
стволики располагаются перпендикулярно к по -
верхности слизистой. Посткапиллярные вены
слизистой оболочки толстой кишки по своему
устройству напоминают звездчатые вены сли-
зистой оболочки желудка и отличаются лишь
более мелкими размерами. Посткапиллярные
вены переходят в более крупные горизонталь-
ные вены базальной венозной сети, расположен -
ной между собственной оболочкой слизистой и
ее мышечной прослойкой. В начальных отделах
ободочной кишки вены базальной венозной се-
ти крупные, густо анастомозируют друг с дру-
гом и постепенно сливаются в более крупные
стволы, несущие кровь в подслизистое сплете-
ние. В конечных отделах ободочной кишки
(в сигмовидной и нисходящей ободочной)
ба-зальные вены мелкие, анастомозы между
ними редкие. В целом базальная венозная сеть
ела-
602
гается из древовидных и паукообразных ветвей,
связанных друг с другом. Сливаясь между со-
бою, наиболее крупные стволики базальной сети
образуют отводящие вены, которые направ-
ляются в рыхлую клетчатку подслизистого слоя
и впадают в вены подслизистого сплетения.
Подслизистое венозное сплетение является
самым мощным и состоит из наиболее крупных
вен кишечной стенки. По данным М. И.
Урма-нова, вены подслизистого слоя
соответствуют в основном расположению
артерий и подобно последним распределяются
в три слоя: один слой занимает центральное
положение в под-слизистой оболочке, а два
других располагаются на границе подслизистой
со слизистой и подсли-зистой с мышечной
оболочками. Подслизистое сплетение собирает
кровь из слизистой, мышечной и серозной
оболочек. Из вен подслизистого сплетения
формируются прямые вены, несущие кровь в
пристеночные вены толстой кишки.
Венозные сосуды мышечной оболочки толстой
кишки располагаются преимущественно к двух
направлениях, соответствующих ходу пучков
двух мышечных слоев. Между мышечными лен-
тами венозная сеть включает в себя не только
вены собственно мышечных пучков, но и вены
подсерозной рыхлой клетчатки, так как в этих
местах серозная оболочка неплотно прилегает
к мышечной. Вены подсерозной клетчатки имеют
извитую форму и располагаются продольно;
более глубокие вены, берущие начало из мы-
шечных пучков, располагаются поперечно. Боль-
шая часть вен мышечной оболочки вместе с
под-серозными вливается в виде отдельных
стволиков в венозное сплетение подслизистой
оболочки. Из мышечной оболочки в области
брыжеечного края кишки отток венозной крови
происходит преимущественно в прямые вены.
Из мышечной оболочки в области
противобрыжееч-ного края кишки отток крови
происходит в подслизистое венозное сплетение
(М. И. Урманов).
Венозные сосуды серозной оболочки толстой
кишки по своему ходу соответствуют располо-
жению пучков соединительнотканных волокон.
Степень выраженности венозных сосудов сероз-
ной оболочки находится в зависимости от раз-
вития подсерозной жировой клетчатки. Сероз-
ная оболочка в области мышечных лент, т. е.
там, где имеется плотное сращение ее с подле-
жащей мышечной тканью, лишена собственных
сосудов и обслуживается сосудами мышечной
оболочки (М. Е. Егорова, 1961). В тех местах,
где между серозной и мышечной оболочками
находится слой рыхлой клетчатки, имеется и
подсерозная венозная сеть. Там, где слой под-
серозной клетчатки слабо выражен, подсерозная
венозная сеть тонкая, с полигональными и
квадратными ячейками. В участках, где подсе-
розная клетчатка хорошо выражена, особенно
в жировых отростках, подсерозная венозная сеть
становится довольно мощной (Ф. П. Маркизов).
Особым строением отличаются венозные
сосуды лимфоидной ткани кишечника.
Солитар-ные фолликулы толстой кишки имеют
в поперечнике 1,5—2 мм и находятся в глубоких
слоях слизистой оболочки. У своего основания
они имеют хорошо выраженную плотную
венозную сеть, которая по своей густоте и
очертаниям заметно выделяется на фоне
окружающих вен. Исследования М. Е.
Егоровой (1960) показали, что венозное русло
фолликулов толстой кишки слагается из
сосудов, заложенных в центральных отделах
фолликула, из перифолликулярной венозной
сети и отводящих венозных стволов.
Количество внутрифолликулярных сосудов и их
густота зависят от величины фолликулов, места
расположения их в кишечнике, возраста челове-
ка. Отток крови из отдельных фолликулов осу-
ществляется по множественным различного ка-
либра венозным стволикам в подслизистое ве-
нозное сплетение.
Н. В. Крылова (1952) показала, что
интраор-ганная венозная сеть толстой кишки
претерпевает ряд изменений в течение
индивидуального развития. Так, у плодов
человека 4—5 месяцев наиболее мелкие ветви
вен толстой кишки (IV— Ш порядков) еще не
анастомозируют друг с другом и только к
моменту рождения с увеличением толщины
кишечной стенки появляются многообразные
анастомозы между внутристе-ночными венами.
У детей после одного года жизни
внутристеночное венозное русло отличается
богатством анастомозов и своей густотой.
Наибольшее количество сосудов располагается
в слизистой и подслизистой оболочках. Наиме-
нее развиты сосуды мышечной оболочки. По-
добная неравномерность в распределении ве-
нозных сосудов находит объяснение в особен-
ностях строения кишечной стенки, характерных
для данного возраста. В этот период из оболо-
чек, образующих кишечную стенку, наиболее
выраженными являются слизистая и
подсли-зистая. Мышечная оболочка развита
еще слабо, taeniae и haustrae почти не выражены.
С возрастом характер интраорганного венозного
русла на протяжении толстой кишки в общем
плане не

меняется. Увеличивается лишь калибр вен I и
П порядков, более ясными становятся разно-
образные анастомозы между венами всех по-
рядков.
Особенным богатством венозной сети об-
ладает стенка кишки человека в возрасте от 2
до 17 лет. После 40 лет сеть анастомозов между
венами разрежается, вены Ш и II порядков при-
обретают извитой ход. Особенно эта извитость
венозных сосудов всех порядков выражена в
возрасте 60 лет и старше.
Внутристеночное венозное русло толстой
кишки находится в тесной зависимости от ее
физиологического состояния. Когда стенка киш-
ки оказывается сильно растянутой (например
скоплением газов), сеть анастомозов между ве-
нами I порядка становится редкой, вена в осно-
вании жирового отростка оказывается почти не-
выраженной. При спазме кишки значительно
укорачиваются промежутки между венами I по-
рядка, вены IV—III и II порядков становятся
сильно извитыми (Н. В. Крылова, 1952). Во всех
этих случаях создаются неблагоприятные усло-
вия для оттока венозной крови от кишечника.
Э к страорг анны е в е н ы т о л с т о й
кишки представляют собой венозные магист-
рали, принадлежащие к системе верхней и ниж-
ней брыжеечных вен и отводящие кровь в ворот-
ную вену. Экстраорганные вены и их наиболее
крупные притоки сопровождают обычно одно-
именные артериальные стволы и их разветвле-
ния.
От различных отделов ободочной кишки ве-
нозная кровь оттекает по следующим магист-
ралям.
От восходящей ободочной кишки кровь от-
текает преимущественно по двум-трем правым
ободочным венам, w. colicae dextrae, и из на-
чальных отделов восходящей ободочной кишки,
прилежащих к слепой, — по
подвздошно-обо-дочной вене (см.
илеоцекальный отдел). Правые ободочные
вены расположены забрюшинно и или, реже, непосредственно в воротную вену.
анастомозируют с подвздошно-ободочной ве-
ной, v. ileocolica, и со средней ободочной, v.
co-lica media. Венозные стволики сопровождают
обычно разветвления одноименных артерий.
Правая ободочная вена впадает в верхнюю бры-
жеечную вену либо самостоятельно, либо об-
щим стволом с подвздошно-ободочной или со
средней ободочной венами.
От печеночной кривизны и правой половины
поперечной ободочной кишки кровь оттекает по
средней ободочной вене, v. colica media, распо-
603
ложенной между листками брыжейки попереч-
ной ободочной кишки и впадающей в верхнюю
брыжеечную вену. Нередко имеют место также
и добавочные ободочные вены.
От левой половины поперечной ободочной
кишки и селезеночной кривизны венозная кровь
оттекает по венам, идущим по ходу восходящей
ветви левой ободочной артерии и впадающим
в нижнюю брыжеечную вену.
Средняя ободочная вена в области селезе-
ночной кривизны анастомозирует с левой обо-
дочной веной, v. colica sinistra, а в области пече-
ночной кривизны — с правой ободочной веной.
Таким образом, от поперечной ободочной кишки
кровь оттекает и в систему верхней и в систему
нижней брыжеечных вен.
От нисходящей ободочной кишки отток крови
происходит по двум-трем левым ободочным ве-
нам, впадающим в нижнюю брыжеечную. В ряде
случаев от нисходящей ободочной кишки идет
вена, проникающая в брыжейку поперечной обо-
дочной кишки и расположенная слева от средней
ободочной вены. Эта вена была описана в 1920 г.
Ф. И. Валькером и получила наименование ле-
вой средней ободочной вены, v. colica media
sinistra. Левая ободочная вена анастомозирует
в области селезеночной кривизны со средней
ободочной, а в периферической части нисходя-
щей ободочной кишки — с сигмовидными ве-
нами.
От сигмовидной ободочной кишки венозная
кровь оттекает по сигмовидным венам, впадаю-
щим в нижнюю брыжеечную вену. Сигмовид-
ные вены анастомозируют с левыми ободоч-
ными, а в периферических отделах кишки — с
верхней прямокишечной веной.
Экстраорганные венозные магистрали (ле-
вые ободочные, сигмовидные вены, верхняя пря-
мокишечная вена) образуют путем слияния
ствол нижней брыжеечной вены. Последняя про-
ходит в plica duodenojejunalis под телом подже-
лудочной железы и впадает в селезеночную вену
Экстраорганные вены толстой кишки весьма
изменчивы в своем строении. Наиболее отли-
чающиеся друг от друга формы могут иметь
либо сетевидное строение, либо характеризо-
ваться разобщенным ходом венозных стволов
(А. Н. Максименков).
При сетевидном строении вен толстой кишки
истоки нижней брыжеечной вены представляют
собой сеть, образованную сосудами различного
диаметра. Сигмовидные вены множественны,
604
Рис. 341. Вены S-образной кишки (по А. Н. Макскменкову).
а — еетенидная форма.
Рис. 341. 605
Продолжение, б —
разобщенный ход доп.
606
Рис. 342. Вены поперечной ободочной кишки (по А. Н. Максименкову).

а — сетенидная форма- б ■— разобщенный ход нем.

 607

между ними имеется ряд анастомозов, образую- ней полой вены). Развитие портокавальных
щих аркады. Ствол нижней брыжеечной вены анастомозов находится в зависимости от фор-
при данной форме возникает из описанной сети, мы строения венозной системы. При
причем верхняя прямокишечная вена как один сетевид-ном строении венозной системы
из истоков этой вены играет второстепенную образуется большее количество анастомозов,
роль. Левая ободочная вена двойная; ее стволы при разобщенном — меньшее.
на значительном расстоянии друг от друга впа-
дают в нижнюю брыжеечную вену (рис. 341).
При разобщенном ходе вен толстой кишки
нижняя брыжеечная вена представляет собой
крупный сосуд, являющийся непосредственным
продолжением верхней прямокишечной вены.
Сигмовидные вены впадают в крупную вену, про-
ходящую с внутренней стороны периферического
отдела толстой кишки. В подобных случаях ар-
кад не образуется и левая ободочная вена пред-
ставлена одиночным, относительно крупным
стволом.
Различное строение могут иметь также и ве-
ны поперечной ободочной кишки. В тех случаях,
когда между истоками брыжеечных вен имеется
большое количество анастомозов, образуются
аркады первого, второго и даже третьего по-
рядков, в брыжейке colon transversum проходит
несколько крупных вен, связанных между собой
анастомозамйц(аркадами). Из них образуются
два крупных Ствола, w. colicae mediae, впадаю-
щие в ствол верхней брыжеечной вены. При
разобщенном ходе основных венозных стволов
толстой кишки в верхнюю брыжеечную вену
впадает одиночная v. colica media, которая яв-
ляется продолжением вены, идущей по брыже-
ечному крак>( поперечной ободочной кишки.
В подобных случаях аркад не образуется, а на
протяжении брыжейки поперечной ободочной
кишки имеется значительная зона, лишенная
крупных сосудов (рис. 342).
Особенности строения венозной системы
толстой кишки приобретают важное значение
при перевязке венозных стволов. Выключение
из кровообращения нескольких венозных ство-
лов при сетевидной форме не нарушает веноз-
ный отток от толстой кишки. При разобщенной
форме венозных сосудов перевязка даже срав-
нительно небольшой по калибру вены может
вызвать резкие нарушения кровообращения тол-
стой кишки, вплоть до ее омертвения.
Венозные сосуды ободочной кишки могут
играть роль портокавальных анастомозов. Это
следует прежде всего отнести к венам
каудаль-ного отдела нисходящей ободочной
кишки, ана-стомозирующим с левой семенной
веной и с венами забрюшинной клетчатки (из
системы ниж-
 607

Лимфатические образования
Лимфатическая система ободочной кишки
включает в себя внутриорганные лимфатические
сети, лимфатические узлы и выносящие лимфа-
тические сосуды.
Внутриорганные лимфатичес-
кие с о с у д ы образуют характерные сети в
каждой из оболочек кишечной стенки: слизис-
той, подсдизистой, мышечной и серозной. В по-
следние годы внутриорганные лимфатические
сосуды толстой кишки были подробно изучены
в лаборатории Д. А. Жданова И. А.
Велико-речиным. Ниже приведены данные,
основанные на исследованиях И. А.
Великоречина.
В слизистой оболочке ободочной кишки име-
ется однослойная сеть лимфатических капилля-
ров, расположенная под кишечными криптами,
на границе с muscularis mucosae. Сеть состоит из
лимфатических капилляров калибром от 0,007
до 0,015 мм у новорожденных и детей и от 0,01
до 0,025 мм — у взрослых. В области одиноч-
ных лимфоидных узлов сеть лимфатических ка-
пилляров становится гуще и обильно
анасто-мозирует с лимфатическими
капиллярами под-слизистой оболочки.
Лимфатические капилляры слизистой оболочки
располагаются глубже по сравнению с
кровеносными и соединяются посредством
косых и вертикальных анастомозов,
проходящих через muscularis mucosae, с лимфати-
ческой сетью подслизистой оболочки.
В подслизистой оболочке лимфатическая сеть
образована капиллярами различного калибра и
отводящими лимфатическими сосудами I—П—
Ш и IV порядков. Лимфатические капилляры
крупного калибра (от 0,05 до 0,125 мм), сое-
диняясь друг с другом, образуют лакуны, из ко-
торых берут начало отводящие лимфатические
сосуды I порядка. Последние, сливаясь между
собою, переходят в отводящие лимфатические
сосуды П порядка. Ближе к мышечной оболочке
в подслизистом слое располагается сплетение
отводящих лимфатических сосудов II и Ш по-
рядков. Сливаясь по два-три, отводящие сосуды
Ш порядка переходят в отводящие лимфатиче-
608
ские сосуды IV порядка, калибр которых дости-
гает 0,2—0,3 мм. В дальнейшем эти лимфати-
ческие сосуды проходят параллельно или под
острым углом к поперечнику кишки и у краев
свободной и сальниковой лент или на середине
гаустр пронизывают мышечную оболочку и на-
правляются под серозной оболочкой к брыже-
ечному краю кишки. На своем пути отводящие
лимфатические сосуды IV порядка принимают
часть лимфатических сосудов мышечной и се-
розной оболочек.
В мышечной оболочке лимфатические капил-
ляры располагаются в круговом мышечном
слое, в продольном мышечном слое и в соеди-
нительной ткани между мышечными слоями.
Анатомически и функционально лимфатические
капилляры круговой и продольной мускулатуры
и межмышечного слоя представляют одно це-
лое. Они анастомозируют между собою и с лим-
фатическими капиллярами серозной и Л и м ф а т и ч е с к и е у з л ы о б о д о ч ной
подсли-зистой оболочек. Передвижение лимфы
по лимфатическим сосудам может происходить
из одного слоя в другой во все оболочки
кишечной стенки.
В серозной оболочке сети лимфатических ка-
пилляров и отводящие лимфатические сосуды
в различных отделах colon имеют неодинаковое
строение. В серозной оболочке восходящей обо -
дочной, поперечной и в начальном отделе ни-
сходящей ободочной кишок сеть лимфатических
капилляров однослойная. В нижнем отделе
нисходящей ободочной кишки и сигмовидной
кишке сеть лимфатических капилляров сероз-
ной оболочки становится двуслойной. Сети лим -
фатических капилляров сигмовидной ободочной
кишки переходят непосредственно в сети лим-
фатических капилляров прямой кишки.
Лимфатические капилляры и сплетения от-
водящих лимфатических сосудов располагаются
в глубоких слоях соединительнотканной основы
серозной оболочки, т. е. в толще глубокого ре-
шетчатого коллагенового слоя брюшины (по
Барону). Отводящие лимфатические сосуды се-
розной оболочки проходят в подсерозном слое,
сливаются между собою и с отводящими лим-
фатическими сосудами мышечной и жуточные узлы в брыжейках colon transversum
подслизис-той оболочек и направляются к
брыжеечному краю кишки.
По данным И. А. Великоречина, сети лимфа-
тических капилляров и отводящих лимфатиче-
ских сосудов восходящей и нисходящей ободоч -
ных кишок имеют многочисленные анастомозы
с лимфатическими капиллярами и отводящими
лимфатическими сосудами оболочек и фасций
почек.
Обращает на себя внимание также и то об-
стоятельство, что в отдельных местах
подсероз-ного слоя стенки толстой кишки
существуют связи периневральных пространств
ауэрбахова нервного сплетения с отводящими
лимфатическими сосудами подслизистой,
мышечной и серозной оболочек.
Главным направлением оттока лимфы из
слизистой и подслизистой оболочек является
сплетение отводящих лимфатических сосудов
подслизистого слоя, а также отводящие лимфа-
тические сосуды, пронизывающие мышечную
оболочку и уходящие в подсерозный слой. От-
сюда после слияния с лимфатическими сосудами
мышечной и серозной оболочек они уходят в
брыжейку или забрюшинно, к внеорганным ре-
гионарным лимфатическим узлам.
кишки располагаются в несколько рядов по
ходу отводящих лимфатических сосудов и
соответственно своему расположению подраз -
деляются на группы (Д. А. Жданов, 1945).
Надкишечные, или надободочные, лимфатиче-
ские узлы, nodi lymphatici epicolici. Они находят-
ся подбрюшинно на стенке кишки, обычно
вблизи ее брыжеечного края, но могут распола-
гаться также и в жировых привесках (Л. С. Бес-
палова, 1954).
Околокишечные, или околоободочные, лимфа-
тические узлы, nodi lymphatici paracolici, распо-
лагаются в области периферических артериаль-
ных аркад, образованных анастомозами ободоч-
ных артерий или между этими аркадами и стен-
кой кишки. В поперечной и сигмовидной ободоч-
ных кишках околоободочные узлы располага-
ются в брыжейках, а в восходящей и нисходя-
щей — в брыжеечных пазухах.
Промежуточные лимфатические узлы, nodi
lymphatici intermedii, располагаются по ходу вет-
вей ободочных артерий приблизительно на се-
редине расстояния между началом ободочных
артерий и кишкой.
Надободочные, околоободочные и проме-
и colon sigmoideum располагаются в два слоя
соответственно двум листкам брыжеек.
Главные лимфатические узлы ободочной
кишки образуют две группы. Одна из них ле-
жит в корне брыжейки поперечной ободочной
кишки, вторая — соответственно стволу ниж-
ней брыжеечной вены.

В различных отделах ободочной кишки лим -
фатическая система развита неодинаково. Наи-
более развиты лимфатические сосуды и имеется
сравнительно большое количество лимфатиче-
ских узлов на слепой кишке и начальном отрезке
восходящей, поперечной ободочной кишке, осо -
бенно в средней и правой ее трети, и на сигмо -
видной кишке.
Напротив, восходящая ободочная кишка в
своей большей части и нисходящая относитель -
но менее снабжены лимфатическими сосудами
и узлами (Franke, 1910; И. А. Великоречин, 1952,
и др.).
Отводящие л и м ф а т и ч е с к и е с о -
суды и расположение лимфатических узлов
имеют ряд специфических особенностей в каж-
дом из отделов ободочной кишки.
Восходящая ободочная кишка. Отводящие
лимфатические сосуды берут начало из
подсе-розной и подслизистой лимфатических
сетей в пределах taenia libera, taenia omentalis и
haustra coli. Они идут параллельно кровеносным
сосудам к внутреннему краю кишки, охватывая
ее спереди и сзади. Часть отводящих
лимфатических сосудов прерывается
надободочных лимфатических узлах, Inn.
epicolici, непосредственно прилежащих
кишечной стенке. Основная же масса отводящих
лимфатических сосудов восходящей ободочной
кишки и выносящие сосуды надободочных
узлов следуют в околоободочные узлы, Inn.
paracolici, расположенные в правой брыжеечной
пазухе по ходу правой ободочной артерии. В тех
же случаях, когда a. colica dextra отсутствует,
лимфатические сосуды следуют рядом с
артериальной аркадой, соединяющей
ileocolica с a. colica media.
Большая часть восходящей ободочной кишки
имеет сравнительно мало лимфатических узлов.
Число их колеблется в пределах 12—18 (И. А.
Великоречин, 1953; Л. С. Беспалова, 1954). От-
водящие лимфатические сосуды нижних участ-
ков colon ascendens, граничащих со слепой киш-
кой, достигают передних и задних
слепокишеч-ных лимфатических узлов, nodi
lymphatici caeca-les anteriores et posteriores (рис.
343), залегающих по ходу передней и задней
слепокишечных артерий (М. А. Великоречин).
Особенности лимфатической системы вос-
ходящей ободочной кишки дают объяснение
тому факту, что при раке colon ascendens основ-
ные пути метастазирования опухоли идут в сто -
рону илеоцекальных лимфатических узлов и по
направлению к лимфатическим узлам, распо-
609
ложенным по ходу a. colica media. В связи с этим
при раке восходящей ободочной кишки рацио-
нальной операцией должна быть признана пра-
восторонняя гемиколэктомия (В. Н. Демин,
1964).
Поперечная ободочная кишка. Отводящие
лимфатические сосуды colon transversum берут
начало из подслизистой и подсерозной лимфа-
тических сетей в области taenia libera, taenia
omentalis, а также вне их на стенке кишки и ос -
новной своей массой направляются в брыжейку
поперечной ободочной кишки (И. А. Великоре-
чин). Узлами, принимающими большинство от-
водящих лимфатических сосудов colon transver-
sum, являются околоободочные лимфатические
узлы, расположенные в брыжейке поперечной
ободочной кишки, на анастомозах между сред-
ней и левой ободочными артериями (дуга
Рио-лана). Таких узлов бывает 14—40 (Л. С.
Беспалова).
От правой трети поперечной ободочной
кишки и печеночной кривизны некоторые от-
водящие лимфатические сосуды достигают глав -
ных лимфатических узлов в корне брыжейки
в поперечной сюодочной кишки без перерыва в
околоободочных узлах. Часть отводящих лим-
к фатических сосудов переходит в передние и зад -
ние листки большого сальника. Обращают на
себя внимание данные Phillips, Waugh, Dockerty
(1954), согласно которым при раке печеночной
кривизны можно обнаружить метастазы в лим-
фатических узлах, расположенных вдоль a. co-
lica media, a. colica dextra и в илеоцекальной об-
ласти. Руководствуясь этим, авторы в большин-
стве случаев при гемиколэктомии по поводу ра-
a. ка печеночной кривизны рекомендуют произво -
дить перевязку средней ободочной артерии.
Col-ler, Kay, Mclntyre (1941) отмечали два пути
лимфогенного метастазирования рака печеноч-
ной кривизны: по направлению к узлам, распо-
ложенным по ходу a. ileocolica, a. colica dextra,
а также к лимфатическим узлам, находящимся
у места отхождения a. colica media от a.
mesen-terica superior. Исходя из особенностей
метастазирования при раке печеночной
кривизны, обоснованной является операция
правосторонней гемиколэктомии (В. Н. Демин,
1964).
От левой трети поперечной ободочной киш -
ки и селезеночного изгиба часть отводящих лим-
фатических сосудов направляется влево и вниз
параллельно восходящей ветви левой ободоч-
ной артерии до пересечения с v. mesenterica in-
ferior. На этом пути они прерываются Inn. pa-

racolici и Inn. intermedii. Ряд лимфатических сосу-
дов следует в большой сальник и в
желудочно-ободочную связку, главным
образом к левым и правым нижним
желудочным инфрапилори-ческим и основания подвижной части сигмовидной
селезеночным лимфатическим узлам,
расположенным на одноименных артериях. Эти
лимфатические сосуды в большей своей массе
прерываются в сальниковых лимфатических
узелках, lymphonoduli epicolici (И. А.
Велико-речин).
При раке селезеночной кривизны, по дан-
ным В. Н. Демина (1964), не наблюдается
мета-стазирования опухоли в лимфатические
узлы слепой кишки восходящей и нисходящей
ободочных кишок. Исходя из этого, в случае
расположения рака в области селезеночной
кривизны он считает допустимой операцию,
ограничивающуюся резекцией пораженного
участка.
При раке срединного отдела colon
transver-sum также можно считать допустимой
резекцию участка кишки с опухолью. При этом
ствол a. colica media не перевязывается, а
лигируются лишь ее ветви (В. Н. Демин).
Нисходящая ободочная кишка. Отводящие
лимфатические сосуды начинаются из
подсли-зистой и подсерозной лимфатических
сетей в пределах taenia libera, taenia omentalis и
haustra coli. Они направляются к внутреннему
краю кишки, следуя в основном параллельно
кровеносным сосудам. Узлами,
принимающими отводящие лимфатические
сосуды colon descen-dens, являются
околоободочные узлы, находящиеся в левой
брыжеечной пазухе у медиального края кишки и
расположенные на артериальных анастомозах,
соединяющих ветви левой ободочной артерии.
Число этих узлов обычно незначительное — до
10 (Л. С. Беспалова). Часть отводящих сосудов,
минуя Inn. paracolici, может следовать до Inn.
intermedii или до группы главных
лимфатических узлов, расположенных у места
отхождения a. colica sinistra. После перерыва в
Inn. paracolici отводящие лимфатические сосуды
следуют в основном параллельно сосудистым
аркадам, образованным ветвями a. colica
sinistra и ее анастомозами с a. colica media,
вверху, и с a. sigmoidea — внизу до Inn. interme-
dii. Затем отводящие лимфатические сосуды до-
стигают главных лимфатических узлов, распо-
ложенных на a. mesenterica inferior и конечном
участке v. mesenterica inferior (И. А.
Велико-речин).
Исходя из особенностей лимфатической сис -
темы нисходящей ободочной кишки, при раке
611
colon descendens показана левосторонняя
геми-колэктомия с удалением пораженного
отдела кишки, начиная с дистального,
подвижного отдела colon transversum, до
кишки (В. Н. Демин, 1964). В ряде случаев
допустимой, по его данным, является и более
экономная операция, заканчивающаяся
анастомозом между проксимальной частью
нисходящей ободочной кишки и сигмовид ной
кишкой.
Сигмовидная ободочная кишка. Отводящие
лимфатические сосуды берут начало из
подсли-зистой и подсерозной лимфатических
сетей в области taenia libera, taenia omentalis и
постоянно в пределах haustra coli. Направляясь
параллельно кровеносным сосудам, они идут к
брыжеечному краю кишки (И. А. Великоречин).
Узлами, принимающими отводящие
лимфатические сосуды, являются
околоободочные узлы, находящиеся в брыжейке
сигмовидной кишки на артериальных дугах,
соединяющих ветви сигмовидных артерий.
Лимфатические узлы расположены здесь в два
ряда и весьма многочисленны (более 30). После
перерыва в околоободочных лимфатических
узлах отводящие лимфатические сосуды следуют
параллельно ветвям сигмовидных артерий и
достигают главных лимфатических узлов,
расположенных на нижней брыжеечной артерии
(А. А. Полянцев, 1934; И. А. Великоречин,
1952). Небольшое количество отводящих
лимфатических сосудов, минуя Inn. paracolici,
вливаются в промежуточные лимфатические
узлы, расположенные по ходу a. sigmoidea, или в
лимфатические узлы, находящиеся в углу между
a. sigmoidea и a. rectalis superior. Существенным
Является указание А. А. Полян-цева на то, что
лимфатические узлы, лежащие у корня a.
mesenterica inferior, являются областными
узлами как для сигмовидной кишки, так и для
прямой кишки.
Особенности лимфатической системы сигмо-
видной кишки и ее связь с лимфатической систе -
мой прямой кишки делают понятной при ра-
ковом поражении необходимость ее обширных
резекций вместе с верхней частью прямой кишки
(С. А. Холдин, 1952; В. Н. Демин, 1964). Для
всех отделов ободочной кишки Inn. paracolici
являются по отношению к большинству от-
водящих лимфатических сосудов узлами 1-го
этапа. Для отдельных лимфатических сосудов,
прерывающихся в Inn. epicolici, и в зависимости
от числа их, лежащих на пути сосуда, они могут
быть узлами 2, 3-го или даже 4-го этапов. Путь
612
отводящих лимфатических сосудов по направ-
лению к группе главных лимфатических узлов
может быть коротким и длинным. Наиболее ко-
роткая связь между отводящими лимфатически-
ми сосудами толстой кишки и главными лим-
фатическими узлами, находящимися в корне
те-socolon, определяется в области печеночной
кривизны и правой трети colon transversum (Л.
С. Беспалова). Очень длинный путь к главным
лимфатическим узлам проходят отводящие
лимфатические сосуды из левых двух третей
colon transversum, от colon descendens и нижнего
отдела colon ascendens. Из этих отделов colon
отводящие лимфатические сосуды проходят
путь через многочисленные околоободочные и
частично промежуточные лимфатические узлы.
Лимфоузлы ободочной кишки через лимфа-
тические сосуды связаны друг с другом. Объе-
динение околоободочных узлов с промежуточ-
ными и главными происходит как в пределах
одного ряда, так и между рядами. Главные лим-
фатические узлы, находящиеся в корне брыжей-
ки поперечной ободочной кишки и на стволе
нижней брыжеечной артерии, располагаются в
два слоя. Первый слой лимфатических узлов ле-
жит под верхним листком брыжейки colon trans-
versum и под правым листком брыжейки сигмо -
видной кишки, другой — над нижним листком
брыжейки colon transversum и над левым лист-
ком брыжейки colon sigmoideum.
Исследования Л. С. Беспаловой позволили
установить направление выносящих лимфати-
ческих сосудов от главных лимфатических узлов,
расположенных в корне брыжейки поперечной
ободочной кишки и на стволе нижней брыжееч-
ной артерии. Эти направления следующие:
1) к узлам, лежащим на задней поверхности тела
поджелудочной железы (задние панкреатиче-
ские); 2) к узлам у верхнего края тела поджелу-
дочной железы (верхние панкреатические);
3) к узлам на задней поверхности головки под-
желудочной железы и двенадцатиперстной киш -
ки (задние панкреато-дуоденальные); 4) к цен-
тральным брыжеечным узлам в брыжейке тон-
кой кишки; 5) к предаортальным
ретропанкреа-тическим узлам, лежащим на
передней полуокружности аорты позади
поджелудочной железы и окружающим левый
полулунный симпатический узел; 6) к отделов ободочной кишки с лимфатической
предаортальным узлам, лежащим на передней
полуокружности аорты у нижнего края левой
почечной вены; 7) к левым латеро-аортальным
узлам, лежащим слева от аорты, ниже левой
почечной вены; 8) к узлам между
аортой и нижней полой веной, ниже левой по-
чечной вены; 9) в кишечный ствол или в один из
корней грудного протока.
Выносящие лимфатические сосуды главных
узлов на стволе нижней брыжеечной артерии
идут к узлам, расположенным: 1) на передней
полуокружности аорты, у начала нижней бры-
жеечной артерии (предаортальные); 2) слева от
аорты (левые латероаортальные); 3) на перед-
ней стенке нижней полой вены; 4) у бифуркации
аорты (субаортальные). Редко отдельные вы-
носящие лимфатические сосуды главных узлов
на стволе a. mesenterica inferior достигают верх-
них левых общих подвздошных узлов, приле-
жащих к латеральной полуокружности верхнего
отдела левой общей подвздошной артерии.
С практической точки зрения важным явля-
ется и направление выносящих лимфатических
сосудов из предаортальных узлов. Эти сосуды
идут: 1) вверх — к предаортальным узлам у
нижнего края левой почечной вены; 2) вверх и
вправо — к узлу между аортой и нижней полой
веной, лежащему у нижнего края левой почеч-
ной вены; 3) влево — к левым
латероаорталь-ным узлам; 4) вправо — к узлам
на передней стенке нижней полой вены и 5) вниз
— к субаортальным узлам.
В предаортальных лимфатических узлах, ле -
жащих у нижнего края левой почечной вены, и
в узле между аортой и нижней полой веной
объединяются лимфатические сосуды из прокси -
мального и дистального отделов ободочной
кишки.
Объединение лимфы ободочной кишки про-
исходит также в левых латероаортальных узлах,
в узлах, лежащих между аортой и нижней полой
веной, позади нижней полой вены, т. е. в груп-
пах узлов задней брюшной стенки. При этом,
чем ближе к задней брюшной стенке распола-
гаются узлы, тем большие территории
лимфо-оттока они объединяют. Узлы,
находящиеся наиболее дорсально, на задней
брюшной стенке, объединяют лимфу от всех
узлов брюшной полости. Слиянием выносящих
лимфатических сосудов этих узлов образуются
правые и левые корни грудного протока.
Важное значение имеют данные, указываю-
щие на связь лимфатической системы некоторых
системой соседних органов. Так, И. А.
Велико-речиным (1949) было установлено, что
от поперечной ободочной кишки лимфа идет к
большой кривизне желудка, воротам селезенки
и подже-

лудочной железе. Л. С. Беспалова отмечает связи
путей лимфооттока от поперечной ободочной
кишки и желудка, поперечной ободочной кишки
и поджелудочной железы. Это обстоятельство
позволяет понять частое развитие отдаленных
метастазов при раке colon transver-sum,
наблюдающихся после, казалось бы, ра-
дикальных операций.
Практически важными являются также слия-
ния и анастомозы отводящих лимфатических со-
судов толстой кишки и концевого отдела тон-
кой кишки (И. А. Великоречин, 1945), связи лим-
фатической системы желудка, левой половины
поперечной ободочной кишки, нисходящей и
сигмовидной кишок (Г. А. Самойлов, 1962),
связи лимфатической системы желудка, черве-
образного отростка, слепой и восходящей обо-
дочной кишки (Г. А. Самойлов, 1962).
Особенности строения лимфатической систе-
мы ободочной кишки, данные о слиянии и ана-
стомозах отводящих лимфатических сосудов
различных отделов colon имеют большое зна-
чение для выяснения закономерностей распро-
странения воспалительных, инфекционных про-
цессов, а также для понимания путей
метаста-зирования опухолей толстой кишки.
Иннервация ободочной кишки
В иннервации ободочной кишки принимают
участие симпатический и парасимпатический от-
делы вегетативной нервной системы.
Источниками симпатической
и н н е р в а ц и и являются верхнее брыжеечное
сплетение, plexus mesentericus superior, нижнее
брыжеечное сплетение, plexus mesentericus infe-
rior, брюшное аортальные сплетение, plexus
aorticus abdominalis, а также верхнее подчревное
сплетение, plexus hypogastricus superior (n.
pre-sacralis) и нижнее подчревное сплетение,
plexus hypogastricus inferior, или подчревное
сплетение, plexus hypogastricus, или тазовое
сплетение, plexus pelvinus.
Источниками парасимпатиче-
с к о й иннервации служат парасимпати-
ческие волокна блуждающего нерва и внутрен-
ностные крестцовые нервы, nn. splanchnici
sacra-les, или тазовые нервы.
Симпатическая иннервация. Восходящая обо-
дочная кишка и правая половина поперечной обо-
дочной получают симпатическую иннервацию от
верхнего брыжеечного сплетения, plexus mesen-
613
tericus superior. Последнее располагается у места
отхождения верхней брыжеечной артерии от
аорты, и в его образовании принимают участие
ветви чревного сплетения, plexus coeliacus, и
брюшного аортального сплетения, plexus aorti-
cus abdominalis.
Внешние морфологические особенности верх-
него брыжеечного сплетения индивидуально из-
менчивы и находятся в зависимости от концен-
трации ганглиозных масс. В одних случаях, при
наиболее отличающихся формах, в составе верх-
него брыжеечного сплетения находится
четыре-пять мелких ганглиев, соединенных
между собой, а также с plexus coeliacus и с
plexus aorticus abdominalis большим количеством
связей. В других случаях верхнее брыжеечное
сплетение имеет лишь один крупный узел
звездообразной формы, связанный с ганглиями
чревного сплетения и бркгдного аортального
сплетения малочисленными ветвями.
От plexus mesentericus superior к брыжеечному
краю толстой кишки отходят нервные ветви,
rami colici. Последние располагаются в
перивас-кулярной клетчатке и идут по ходу
ветвей верхней брыжеечной артерии — a.
ileocolica, a. colica dextra и a. colica media.
Характер ветвления толстокишечных
внеор-ганных ветвей, rami colici, находится в
связи со степенью концентрации ганглиозных
масс. При малой степени концентрации, когда в
составе верхнего брыжеечного сплетения
имеется до пяти узлов, между нервными
веточками, идущими к толстой кишке, есть
большое количество связей. Экстраорганные
нервные ветви, подходящие к colon ascendens и к
правой половине colon transversum, образуют в
этих случаях густую нервную сеть. В тех же
случаях, когда имеет место резко выраженная
концентрация ганглиозных масс и в составе
верхнего брыжеечного сплетения можно
отметить лишь один узел, между
толстокишечными ветвями имеются ма-
лочисленные связи. Экстраорганные нервные
ветви, иннервирующие правую половину обо-
дочной кишки, имеют в этих случаях разобщен-
ный характер.
Подходя к кишке, rami colici входят в толщу
ее стенки и принимают участие в формировании
внутристеночных нервных сплетений.
Левая половина поперечной ободочной кишки,
нисходящая ободочная и сигмовидная кишки по-
лучают симпатическую иннервацию от нижнего
брыжеечного сплетения. К ветвям, отходящим
от нижнего брыжеечного сплетения и имеющим
614
Рис. 344. Различия в строении plexus mesentericus inferior (по Е. М. Маргорнну). а
— большое количество уэлов; рассыпная форма; б — два крупны* уша; концентрированная форма.
направление в сторону каудальных отделов co-
lon, присоединяются также ветви, берущие на-
чало из брюшного аортального, верхнего
под-чревного и нижнего подчревного сплетений.
Основным источником симпатической иннер-
вации левой половины colon является нижнее
брыжеечное сплетение.
Plexus mesentericus inferior расположено у
корня нижней брыжеечной артерии. Его внеш-
ние морфологические особенности, так же как
и верхнего брыжеечного сплетения, индивиду-
ально изменчивы и находятся в зависимости от
концентрации ганглиозных масс.
Е. М. Маргорин выделяет в строении ниж-
него брыжеечного сплетения три формы: рас-
сыпную, концентрированную (рис. 344) и пере-
ходную. Для рассыпной формы характерна дис-
персность в расположении ганглиозных масс.
Количество узлов достигает 12—15. Они соеди-
нены между собой тонкими пучками нервов,
расположенных непосредственно на аорте, а
также на некотором расстоянии от нее. Посред-
ством брюшного аортального сплетения и меж-
брыжеечного тракта, расположенного слева от
брюшной аорты, нижнее брыжеечное сплетение
связывается с верхним брыжеечным, чревным,
почечным сплетением и другими сплетениями
чревной группы. Реже встречается концентриро -
ванная форма, когда в составе нижнего брыжееч-
ного сплетения имеется два массивных звездооб-
разной формы узла, длина которых достигает 2
см и ширина колеблется до 1 см. Узлы распола-
гаются на a. mesenterica inferior; их
межганглио-нарные связи, а также связи с
другими сплетениями (plexus mesentericus
superior, plexus renalis, plexus aorticus abdominalis,
plexus hypogastricus superior et inferior и др.)
выражены значительно слабее, нежели при
рассыпной форме. Наиболее часто встречается
переходная форма, которая представляет собой
среднюю ступень между этими двумя
крайними формами. Количество узелков при
этой форме обычно 3—4.
От piexus mesentericus inferior по направлению
к брыжеечному краю левой части colon trans-
 615

versum, colon descendens, colon sigmoideum и на-

чальной части примой кишки отходят толсто -
кишечные нервные ветви, гг. colici. Большая
часть ветвей нижнего брыжеечного сплетения
достигает кишки, следуя по ходу сосудов: ле-
вой ободочной артерии, сигмовидных артерий
и верхней прямокишечной артерии, меньшая —
вне сосудов. По пути эти нервные ветви много-
кратно соединяются между собою и образуют
ряд вторичных сплетений — левое ободочное
сплетение, сплетение сигмовидной кишки, верх-
нее прямокишечное сплетение (А, П. Амвросьев,
1958). От этих вторичных сплетений идут нерв-
ные веточки к cietiKL' кишки. Нередко нервные
ветви образуют дуги, расположенные вблизи
брыжеечного края кишки. От дуг отходят нерв-
ные стволики, которые у стенки кишки направ-
ляются в ее толщу вместе с сосудами. Количе -
ство нервных стволов, вступающих в стенку
кишки, значительно меньше артериальных (Н. А.
Сержанина, 1949). Помимо толстокишечных
нервных веточек, идущих по ходу артерий,
имеются нервные стволики, образующие спле-
тения вне сосудов. Такие сплетения располага-
ются в брыжейке между левой артерией ободоч- Рис. 345. Нервы сигмовидной кишки
ной кишки, артерией сигмовидной кишки и со - (по Е. П. Мельману).
ответствующим отрезком брюшной аорты (Н. А. 1 — нисходящая ободочная кишка; 2 —- сигмовидная кишки; J —
ле-еьгй мочеточлик; 4 —■ ветви от тазового сплетения; 5 — мочевой
Сержанина). От этого сплетения отходят нерв- пузырь; 6 — тазовое сплетение; 7 — конечные ветви восходящи*
нервных стволов; S — связи воеходящих нервных стволов; 9 — нижняя
ные веточки, которые, достигнув брыжеечного брыжеечная артерия; 10 — верхняя прямокишечная артерия и окру-
края кишки, проникают в толщу ее стенки. Ха- жающее ее нервное сплетение: U — верхнее подчревное сплетение;
12 — пучок восходящих нервных стволов тазового сплетения; 13 —
рактер расположения толсто кишечных нервных каудалъный отдел нижнего подчревного сплетения; /■' — стволики
от крестцового отдела потраннчного ствола к нижнему подчревному
ветвей на периферии связан со степенью концен- сплетению; 15 —узловая пластинка тазового сплетения; 16— тазовые
трации ганглиозных масс. При выраженной кон- нервы.
центрации гг. colici расположены обычно по хо-
ду сосудистых ветвей нижней брыжеечной арте - стоятельность и непосредственно достигают
рии и имеют разобщенный характер. В случаях, стенки кишки (А. П. Амвросьев, 1958). К
когда ганглиозные массы рассеяны, толстоки- кау-дальному отделу сигмовидной кишки
шечные нервные ветви идут из plexus подходит значительно больше нервных ветвей,
mesenteri-OUS inferior независимо от сосудов и, нежели к ее краниальному отделу.
соединяясь друг с другом, образуют на Территория распределения нервов,. идущих
периферии подобие сети. от подчревных сплетений, занимает обычно не
Богатую иннервацию имеет, сигмовидная более нижней половины сигмовидной ободоч-
ободочная кишка (рис. 345). Помимо ветвей, ной кишки и соответствует зоне сигмовидной
идущих от нижнего брыжеечного сплетения к кишки, кровоснабжаемой за счет самой нижней
сигмовидной кишке, из полости малого таза сигмовидной артерии и частично верхней пря-
идут восходящие ветви от верхнего и нижнего мокишечной артерии (Н. А. Сержанина, 1949).
подчревных сплетений или тазового сплетения. В симпатические нервные сплетения брюш-
При этом восходящие ветви верхнего ной полости поступают преганглионарные во-
нодчрев-ного и тазового сплетений в локна, берущие начало из симпатических ядер
большинстве своем располагаются вне сосудов. боковых рогов серого вещества спинного мозга
Восходящие ветви верхнего и нижнего в его т о рак о люм бальном отделе (от С8—D^ до
подчревных сплетений входят в состав L^—L^). Те преганглионарные волокна, которые
брыжейки сигмовидной ободочной кишки, проходят без перерыва через грудные симпати-
однако сохраняют обычно свою само-
616
ческие узлы с 6-го по 9-й, формируют большой
внутренностный нерв, п. splanchnicus major.
Пре-ганглионарные волокна, идущие без
перерыва через 10—11-й и иногда 12-й грудные
симпатические ганглии, образуют малый
внутренностный нерв, a. splanchnicus minor.
Преганглионар-чые волокна, идущие в составе
большого и малого внутренностных нервов,
заканчиваются синаптическими связями в
ганглиях солнечного сплетения, брюшного
аортального сплетения и в верхнем
брыжеечном сплетении, которое нередко
рассматривают как составную часть сол-
нечного.
От нейронов солнечного, брюшного аор-
тального и верхнего брыжеечного сплетений на -
чинаются постганглионарные симпатические во -
локна, иннервирующие проксимальные отделы
толстой кишки.
В нижнее брыжеечное сплетение поступают
преганглионарные волокна, берущие начало от
симпатических ядер первых двух-трех пояснич-
ных сегментов. От нервных клеток
превертеб-ральных узлов брюшной полости
берут начало постганглионарные волокна,
которые связывают отдельные
превертебральные сплетения брюшной полости
друг с другом и, следуя по ветвям брыжеечных
артерий, достигают соответствующих отделов
ободочной кишки.
Парасимпатическая иннервация. Восходящая
поперечная ободочная и начальная части нисходя-
щей ободочной кишки получают парасимпатиче-
скую иннервацию от волокон блуждающих
нервов.
В составе блуждающего нерва проходят пре-
ганглионарные парасимпатические волокна,
представляющие собой нейриты клеток веге-
тативного дорсального ядра блуждающего нер-
ва, nucleus dorsalis n. vagi, располагающегося в
продолговатом мозге на дне ромбовидной ям-
ки. Преганглионарные волокна блуждающего
нерва заканчиваются. синаптическими аппара-
тами на нейронах интрамуральных ганглиев,
расположенных в стенке кишки.
По мнению А. Г. Короткова (1957),
интерн-нейрональный перерыв происходит не
только в ганглиях, расположенных
интрамурально, но и экстрамурально, в
нервных узлах, находящихся в толще брыжейки
кишки. От клеток интрамуральных ганглиев,
принадлежащих к системе блуждающего нерва,
отходят короткие постганглионарные волокна,
образующие в гладкой мускулатуре кишки
эффекторные нервные окончания. Ветви
блуждающего нерва вступают
обычно в верхнее брыжеечное сплетение и в со -
ставе его ветвей достигают восходящей, попе-
речной ободочной и начальной части нисходя-
щей ободочной кишки (Е. П. Мельман и А. Л.
Лейтес, 1956; Н. А. Сержанина, 1949; Л. П. Тихо -
нова, 1960, и др.).
Нисходящая и сигмовидная ободочные кишки
иннервируются внутренностными крестцовыми
нервами, nn. splanchnici sacrales, или тазовыми
нервами, nn. pelvini.
Центром этого отдела парасимпатической
нервной системы являются парасимпатические
крестцовые ядра, nuclei parasympathici sacrales,
расположенные в боковых частях серого ве-
щества спинного мозга на уровне второго,
третьего и четвертого крестцовых сегментов.
От нервных клеток парасимпатических ядер,
находящихся в области этих сегментов спинного
мозга, начинаются преганглионарные мякотные
нервные волокна, которые выходят из спинного
мозга в составе передних корешков крестцовых
нервов. Пройдя через крестцовые отверстия, они
отделяются от передних ветвей II, III и IV крест-
цовых нервов, образуя внутренние крестцовые
или тазовые нервы.
По данным Е. П. Мельмана и А. Л. Лейтеса
(1956), в большинстве случаев nn. pelvini (BNA)
отделяются от передних ветвей III и IV крестцо-
вых нервов на расстоянии 1—2 см от передних
крестцовых отверстий. Значительно реже на -
блюдается отхождение тазовых нервов от II
крестцового нерва. В ряде случаев nn. pelvini
отделяются также от промежуточных связей,
соединяющих крестцовые нервы, что было от-
мечено в свое время еще В. Н. Шевкуненко
(1947).
Большая часть тазовых нервов отходит от
IV крестцового нерва. Обычно тазовые нервы в
количестве 6—8 стволов имеют направление
кнутри и кпереди и разделяются веерообразно
на 10—12 тонких веточек (Е. П. Мельман и
А. Л. Лейтес). Часть тазовых нервов приобре-
тает восходящее направление и достигает сиг-
мовидной и нисходящей ободочных кишок.
«Восходящие» тазовые нервы особенно четко
определяются у плодов и новорожденных (3. Ф.
Ильина). У взрослых людей «восходящие» нер-
вы соединяются с ветвями нижнего подчревного
сплетения и в их составе следуют в краниальном
направлении. В дальнейшем «восходящие» та-
зовые нервы вступают в брыжейку сигмовидной
кишки и вместе с расположенными здесь нерв-
ными стволами достигают сигмовидной и нис-

ходящей ободочных кишок. -Согласно данным
А. П. Амвросьева (1958) восходящие тазовые
нервы хотя и входят в состав сплетений брыжей-
ки сигмовидной кишки, однако сохраняют свою
самостоятельность и непосредственно дости-
гают стенки кишки. Следует отметить, что гра-
ница, разделяющая территорию ободочной киш-
ки, иннервируемую блуждающими нервами и
тазовыми нервами, не является строго очерчен-
ной. Так, например, зону разделения ветвей
блуждающего нерва отдельные авторы не огра-
ничивают начальной частью нисходящей обо-
дочной кишки и распространяют ее вплоть до
сигмовидной (С. Б. Финкельбрандт и др.). С дру-
гой стороны, по данным А. М. Мещерякова,
тазовые нервы иннервируют толстую кишку на
всем ее протяжении. А. Г. Короткое считает,
что начальный отрезок толстой кишки
иннерви-руется как блуждающими, так и
тазовыми нервами и в области слепой и
восходящей ободочной кишки происходит
взаимное перекрытие зон иннервации. По
мнению Е. П. Мельмана и А. Л. Лейтеса,
тазовые нервы иннервируют преимущественно
сигмовидную и нисходящую ободочную кишку.
На основании
экспериментально-морфологических
исследований Е. П. Мельман и А. Л. Лейтес
допускают, однако, что «восходящие» тазовые
нервы достигают верхнего под-чревного и
нижнего брыжеечного сплетений и Сложным строением отличается также межмы-
продвигаются в краниальном направлении
вплоть до брюшного аортального сплетения.
В узлах сплетения берут начало
постганглионар-ные нервные волокна,
иннервирующие colon descendens и colon
sigmoideum. Внутриорганные отделы
восходящих нервных стволов проходят в
составе мышечного сплетения, и лишь началь-
ные их отрезки лежат под серозной оболочкой.
Симпатические и парасимпатические отделы ве-
гетативной нервной системы действуют на мус-
кулатуру толстой кишки как антагонисты. Сим-
патические волокна тормозят перистальтику ки-
шечника и вызывают спазм сфинктеров. Пара-
симпатические волокна усиливают перисталь-
тику кишечника и расширяют сфинктеры.
Внутристеночные нервные об-
р а з о в а н и я . В стенке толстой кишки раз-
личают три нервных сплетения: подсерозное,
plexus subserosus, межмышечное, или ауэрбахово,
plexus myentericus, и подслизистое, или
мейсне-рово, сплетение, plexus submucosus. Они
тесно связаны друг с другом и образуют единое
ин-трамуральное нервное сплетение кишечной
стенки.
617
Подсерозное нервное сплетение представляет
собой тончайшую сеть, образованную много-
кратно соединяющимися между собою
безмя-котными волокнами. Ганглиозные массы
в этой сети встречаются редко. Наибольшего
развития подсерозное сплетение достигает вдоль
мышечных лент и в местах вступления в кишку
кровеносных сосудов.
Подсерозное нервное сплетение осуществ-
ляет морфологическую и функциональную связь
между внутристеночными нервными образова-
ниями и подходящими к кишке экстраорганны-
ми нервными ветвями (Е. П. Мельман, 1952).
Межмышечное, или ауэрбахово, нервное спле-
тение располагается между кольцевым и про-
дольным слоями мышц. Оно состоит из множе-
ственных нервных пучков, идущих в продольном
и поперечном к длиннику кишки направлениях
и образующих петли. В местах пересечения
нервных пучков находятся крупные узлы, содер-
жащие многочисленные нервные клетки. По
форме и числу узлов межмышечное сплетение
имеет различное строение на протяжении обо-
дочной кишки. Так, в сигмовидной кишке Е. П.
Мельман обнаружил в межмышечном сплете-
нии крупные узлы, которые были соединены
массивными тяжами и отличались богатством
нервноклеточных элементов. Здесь им были
описаны также восходящие нервные тяжи, имею-
щие отношение к тазовым нервам (см. выше).
шечное сплетение илеоцекальной области и, в
частности, червеобразного отростка (см. выше).
Поверхностные петли сплетения вытянуты вдоль
сосудов и соединяются с крупными нервными
стволами, которые их сопровождают (Е. П.
Мельман).
Ауэрбахово сплетение толстой кишки имеет
ряд отличительных особенностей по сравнению
с подобным сплетением тонкой кишки. В тол-
стой кишке большей толщиной отличаются
пучки нервных волокон, петли сплетения круп-
нее, узлы более массивные. По мере старения
организма различия в строении ауэрбахова спле-
тения толстой и тонкой кишки становятся более
резко выраженными. Общая структура межмы-
шечного сплетения толстой кишки более слож-
ная по сравнению с тонкой кишкой.
В строении межмышечного сплетения, по
данным И. Н. Потаповой (1957), наблюдаются
изменения, связанные с возрастом. Они выра-
жаются в увеличения размеров петель и узлов,
нарастании толщины нервных пучков и возник-
618
новении новых узлов и пучков, а также в уве-
личении толщины соединительнотканного фут-
ляра, в котором заключено ауэрбахово сплете-
ние. И. Н. Потаповой было установлено, что
наибольший прирост количественных показа-
телей и связанных с этим наиболее выраженных
качественных различий всех ингредиентов
ауэр-бахова сплетения наступает у человека в
возрасте от 1 до 3 лет. Это объясняется,
по-видимому, тем обстоятельством, что именно
в этом возрасте наблюдается наиболее
интенсивный рост длины кишечника, что, в
свою очередь, зависит от смены пищи и
усиления процессов всасывания. С возрастом в
ауэрбаховом сплетении появляются новые узлы,
более выраженными становятся связи между
узлами, нарастает также масса нейроглиального
синцития, увеличивается количество глиальных
клеток, нарастает степень миелинизации
волокон. Этим, вероятно, следует объяснить, что
у детей раннего возраста тонус и моторика
кишечника отличаются беспорядочностью,
которая по мере развития ребенка исчезает.
Подслизистое, или мейснерово, сплетение
толстой кишки располагается в подслизистом
слое и представляет собой густую сеть нервных
пучков, в местах переплетения которых распо-
лагаются нервные узелки. Количество нервных
клеток в узлах значительно меньше, нежели в
узлах межмышечного сплетения. Подслизистое
нервное сплетение толстой кишки отличается,
по данным Е. П. Мельмана и Н. В. Долишнего,
большим полиморфизмом узлов. Сплетение
связано многочисленными нервными стволи-
ками с межмышечным нервным сплетением.
Особенности строения нервных клеток, на-
ходящихся в составе интрамуральных сплете-
ний кишечника, были впервые подробно опи-
саны в классических исследованиях А. С. Догеля
(1895, 1896). А. С. Догель различал в интраму-
ральных нервных сплетениях кишечника два
типа клеток — I и II типов.
Клетки I типа Догеля имеют разнообразную
форму и характеризуются множеством коротких
сильно разветвленных дендритов, не выходящих
за пределы ганглия. Нейрит у этих клеток длин-
ный, тонкий и выходит за пределы ганглия.
Клетки II типа Догеля имеют иную форму.
Они обычно круглые, мультиполярные, имеют
нейрит и снабжены ветвящимися дендритами,
выходящими за пределы ганглия.
Трудами Б. И. Лаврентьева и его школы
установлено, что клетки I типа Догеля распре-
деляются главным образом в краниальном и
каудальном отделах пищеварительной трубки
(пищевод, желудок, двенадцатиперстная кишка
и прямая кишка), клетки же II типа распреде-
ляются преимущественно в средних ее отделах,
т. е. в тощей кишке, подвздошной, слепой и обо -
дочной. Вместе с этим отмечено, что распреде-
ление клеток I типа Догеля совпадает с распро-
странением по длине желудочно-кишечного
тракта блуждающих и тазовых нервов.
Установлено также, что степень
механоре-цепции на протяжении
пищеварительного канала соответствует в
основном распределению клеток I типа Догеля,
а хеморецепции — клеток II типа Догеля (В.
Н. Черниговский, 1949; В. А. Лебедева, 1949,
1952).
Трудами отечественных авторов (Б. И. Лав-
рентьев, Н. Б. Колосов, И. Ф. Иванов и др.)
подробно изучена структура нервноклеточных
элементов вегетативных интрамуральных спле-
тений кишечника и определена их функциональ-
ная роль. Установлено, что клетки I типа Догеля
по своей природе относятся к парасимпатиче-
ской нервной системе. Б. И. Лаврентьевым при
помощи экспериментально-морфологического
метода доказано, что преганглионарные волокна
блуждающего нерва, вступающие в
интраму-ральные нервные сплетения кишки,
оканчиваются своими перицеллюлярными
аппаратами на клетках I типа Догеля. Клетки I
типа Догеля являются эфферентными и
относятся к моторным, обеспечивающим
двигательную деятельность кишечника.
Клетки II типа Догеля являются афферент-
ными, чувствительными. Своими дендритами
они оканчиваются в слизистой оболочке, а ней-
рит их вступает в контакт с клетками I типа
Догеля. Отмечено также, что дендриты клеток
II типа образуют нередко типичные чувстви-
тельные нервные окончания.
Таким образом, клетки I и II типов, будучи
различными по своей природе — эфферентными
и афферентными и вступая друг с другом в
си-наптический контакт, составляют
морфологическую основу местной или
периферической рефлекторной дуги.
Не совсем ясной до настоящего времени яв-
ляется структура синаптических связей между
нейронами I и II типов Догеля, однако сущест-
вование подобной связи считают доказанным.
В качестве ассоциативных элементов, соединяю -
щих между собой клетки I и II типов Догеля,
описывают клетки, также впервые отмеченные

А. С. Догелем и названные им клетками III типа.
Последние имеют сравнительно длинные
ден-дриты, которые, не выходя за пределы
ганглия, образуют корзинчатые разветвления,
оплетающие тела других клеток ганглия. Нейрит
же клеток III типа Догеля идет в другой ганглий,
где и вступает в синаптическую связь с
клетками I типа.
Следовательно, ганглии вегетативных спле -
тений кишки необходимо рассматривать как
сложнопостроенный нервный аппарат, в кото-
ром может осуществляться местная рефлектор-
ная реакция без участия центральной нервной
системы.
Значение интрамуральных нервных сплетений
в жизнедеятельности кишечника особенно от-
четливо проявляет себя при болезни
Гиршпрун-га. Патогенез данного заболевания
обусловлен, как известно, врожденным
отсутствием в ди-стальных сегментах толстой
кишки интрамуральных нервных сплетений, т.
е. отсутствием той морфологической основы,
которая необходима для местной рефлекторной
реакции. Наличие в нижнем отделе толстой
кишки участков, бедных гнаглиозными
элементами или совсем лишенных их
(аганглионарная зона), создает при болезни
Гиршпрунга истинную врожденную
двигательную денервацию и приводит к
выключению аганглионарной зоны из перис-
тальтики.
Над неперистальтирующей зоной, представ-
ляющей препятствие для прохождения кишеч-
ного содержимого, появляется расширение ки-
шечной трубки, которое может достигать зна-
чительных размеров.
Исследования Ю. Ф. Исакова, специально
посвященные данному вопросу, показали резкие
нарушения структуры ауэрбахова и мейснерова
сплетений в суженной (аганглионарной) зоне,
дефицит ганглиозных масс в переходной зоне
и нормальную архитектонику и нормальные со -
отношения нервноволокнистых и рентных цереброспинальных волокон. Подтвер -
нервнокле-точных элементов в расширенной
зоне. Наиболее часта локализация
аганглионарной зоны, по данным Ю. Ф.
Исакова, в ректосигмоидальном участке,
дистальном и проксимальном отделах
сигмовидной кишки, а также в дистальном от-
деле нисходящей ободочной кишки.
В свете данных эмбриогенеза возникновение
участков кишки, лишенных интрамуральных
ганглиозных элементов, объясняют задержкой
отдаленной миграции нейробластов в стенку
первичной кишки.
619
Ганглии ауэрбахова и мейснерова нервных
сплетений оплетены густой сетью кр овеносных
капилляров, прилежащей к периневральному
футляру (А. В. Борисов, 1961). Значительная
концентрация кровеносных капилляров в об-
ласти ганглиев указывает на большую интен-
сивность в них процессов обмена.
Исследования Е. П. Мельмана и Л. Д. Мас-
ленниковой (1966) показали, что участки кишеч-
ника с наиболее сложным строением нервных
и сосудистых элементов в известной мере об-
ладают и соответственно более активной функ-
циональной деятельностью.
Чувствительная иннервация толстой кишки
изучена менее подробно, нежели симпатическая
и парасимпатическая. Исследования Н. Б. Лав-
рентьевой (1952) показали, что чувствительная
иннервация толстой кишки осуществляется
мя-котными нервными волокнами толстого и
среднего калибра, которые проходят в составе
вегетативных нервных сплетений или
проникают по сосудам в различные слои
кишечной стенки и образуют там
чувствительные окончания. По своей структуре
чувствительные окончания являются довольно
простыми. Они образуются в результате
дихотомического деления мякотных нервных
волокон, концевые веточки которых постепенно
истончаются, теряют мякоть и свободно
оканчиваются среди соединительнотканных,
мышечных или сосудистых элементов кишечной
стенки. Чувствительные нервные окончания
наблюдаются также в ганглиях интрамуральных
нервных сплетений, где они располагаются в
непосредственной близости с нервными
клетками. Многие чувствительные нервные
окончания своими концевыми веточками при-
ходят в контакт с различными компонентами
кишечной стенки, т. е. являются поливалентны-
ми. Н. Б. Лаврентьева считает, что обнаружен-
ные ею рецепторные аппараты в толстой кишке
человека представляют собой окончания аффе-
ждением правильности подобного предполо-
жения могут служить опыты Е. М. Крохиной,
которая показала дегенерацию подобных чув-
ствительных окончаний в толстой кишке кошек
при удалении межпозвоночных узлов, где рас-
положены нейроны, обеспечивающие чувстви-
тельную иннервацию толстой кишки. Чувстви-
тельные нервные окончания были обнаружены
Н. Б. Лаврентьевой во всех слоях кишечной
стенки человека, однако более всего автор на-
блюдала их в мышечной оболочке.
620
К числу рецепторных аппаратов, способных
передать нервный импульс в центральную
нервную систему, относят и клетки П типа
Догеля. Опыты, проведенные А. П. Амвросьевым
на животных с посегментарной экстирпацией
спинномозговых узлов от Dx до S3, позволили
автору прийти к заключению, что клетки II
типа Догеля при помощи своих нейритов не-
посредственно связаны с центральной нервной
системой. Поэтому можно думать, что клетки
II типа Догеля являются рецепторными и участ-
вуют в образовании не только местных рефлек-
торных дуг, но и служат одновременно провод-
никами чувствительности из толстой кишки в
центральную нервную систему.
Обращает на себя внимание также неравно-
мерное распределение чувствительных нервных
окончаний на протяжении ободочной кишки.
Наибольшая концентрация чувствительных нерв-
ных окончаний имеет место в прямой и сигмо-
видной ободочной кишке. В вышележащих от-
делах толстой кишки чувствительные нервные
волокна и окончания встречаются гораздо реже
(Н. Б. Лаврентьева).
Чувствительные нервные окончания толстой
кишки человека с точки зрения их физиологи-
ческой роли следует отнести к числу
механоре-цепторов. Подобная характеристика
нервных окончаний дистальных отделов colon
соответствует и физиологическим
исследованиям В. А. Лебедевой, которая
установила, что для толстой кишки животных
максимум механорецепции приходится именно
на конечные отделы, т. е. прямую кишку и
нижнюю треть сигмовидной. Наличие здесь
богатой рецепторной зоны связано,
по-видимому, с жизненно необходимой
функцией, какой является акт дефекации.
Описанные Н. Б. Лаврентьевой чувствитель-
ные нервные окончания в толстой кишке чело-
века рассматриваются ею как морфологический
субстрат болевой реакции. Автор приходит к
заключению, что чувствительная иннервация
верхних отделов толстой кишки осуществляется
в основном клетками II типа Догеля, в нижних
же отделах colon, где клеток II типа Догеля зна-
чительно меньше, чувствительная иннервация
осуществляется в основном нейронами межпо-
звоночных чувствительных узлов.
Чувствительная иннервация ободочной киш-
ки осуществляется также афферентными волок-
нами, проходящими в составе блуждающего
нерва (для краниальных отделов) и посред-
ством тазовых нервов (от каудальных отделов).
В чувствительной иннервации ободочной кишки
принимают также участие волокна поясничных
нервов. Существует также мнение, что чувстви-
тельная иннервация colon происходит за счет
всех спинномозговых нервов, начиная от 2-го
грудного до 3-го крестцового (Е. М. Крохина,
1960).
Необходимо подчеркнуть, однако, что мно-
гие принципиальные вопросы, касающиеся чув-
ствительной иннервации толстой кишки, еще
далеко не решены и требуют дальнейшего изу-
чения.
Топография ободочной кишки
Восходящая о б одочная к ишка,
colon ascendens. Голотопия. Восходящая ободоч-
ная кишка располагается в правой боковой об-
ласти живота от подвздошной ямы, будучи не-
посредственным продолжением слепой кишки,
до правого подреберья, где переходит в пече-
ночную кривизну (рис. 346), flexura hepatica.
Границу, отделяющую слепую кишку от восхо-
дящей, проводят на поверхности кишки на уров-
не впадения ileum в caecum, а изнутри — на
уровне уздечек илеоцекальной заслонки. Справа
colon ascendens прилежит к canalis lateralis dexter,
а слева — к sinus mesentericus dexter.
Скелетотопия. Наиболее постоянно место
перехода слепой кишки в восходящую. Оно рас-
полагается на уровне V поясничного позвонка.
Значительно реже встречается низкое начало
восходящей ободочной кишки, на высоте I крест-
цового позвонка, или высокое на уровне II пояс-
ничного позвонка. Кишка проходит в восходя-
щем направлении и несколько спереди назад,
т. е. ее нижняя, начальная часть лежит более по-
верхностно, нежели верхняя, переходящая в пе-
ченочную кривизну.
Синтопия. Спереди и с боков кишка отделена
от передней брюшной стенки петлями тощей,
подвздошной кишрк и частично большим саль-
ником. Своей задней поверхностью кишка при-
лежит к забрюшинной и околопочечной клет-
чатке и мышцам задней брюшной стенки (mm.
iliacus, m. quadratus lumborum, m. transversus
abdominis), покрытым соответствующими фас-
циями.
Отношение восходящей ободочной кишки к
правой почке и правому мочеточнику индиви-
дуально различно. Наиболее постоянно восхо-
дящая ободочная кишка оказывается располо-
 621

женной в области внутренней или средней трети

ширины правой почки (в 57% по данным Э. А.
Лусь). Реже она своим безбрюшинным полем
располагается соответственно наружной трети
ширины почки (в 36%) и крайне редко — либо
кнутри от почки (1,9%), либо кнаружи от почки
(1,9%). В 1,9% случаев colon ascendens вообще
не достигает нижнего полюса почки. Верхняя
граница восходящей ободочной кишки в боль-
шинстве случаев доходит до нижней трети почки
и несколько реже — до средней трети ее высоты.
Близкое расположение этих двух органов объяс-
няет возможность вскрытия абсцесса почки в
просвет толстой кишки.
Между colon ascendens и нижним полюсом
правой почки с ее капсулами находится фасция
Тольдта (Toldt). Во время чрезбрюшинной пра-
восторонней нефрэктомии фасция Тольдта долж-
на быть обязательно рассечена.
По отношению к мочеточнику восходящая
ободочная кишка своим безбрюшинным полем
в подавляющем большинстве случаев распола-
гается кнаружи от него. При этом на уровне
II и III поясничных позвонков расстояние между
ними может достигать 2 см, а на уровне IV
Рйс. 346. Различные отделы ободочной кишки.
поясничного позвонка — 3 см (Э. А. Лусь). Зна- а — восходящая ободочная кишка; б — печеночная кривизна; в — по-
чительно реже восходящая ободочная кишка перечная ободочная кишка; г — селезеночная кривизна; д — нисходя-
щая ободочная кишка; е — сигмовидная ободочная кишка.
своим бессерозным полем находится кнутри от
мочеточника или перекрывает мочеточник. По-
следнее может также наблюдаться при увели- большая длина его достигает иногда 19 см, а
чении colon ascendens в объеме. наименьшая •— измеряется всего лишь 6 см
Отношение к брюшине. Восходящая ободоч- (Э. А. Лусь). Ширина безбрюшинного поля co-
ная кишка в большинстве случаев (по данным lon ascendens в различных местах кишки неоди-
Э. А. Лусь — в 70,8%) располагается накова. В среднем она равняется 2,5—3 см и
мезопери-тонеально. В 4,8% случаев colon не превышает 8 см, постепенно уменьшаясь сни-
ascendens на всем протяжении имеет зу вверх. В нижней трети colon ascendens она ко-
брыжейку, и в 24,4% она имеет брыжейку лишь леблется от 1,5 до 8 см, в средней — от 0,5 до
на части протяжения. 6 см и в верхней трети — от 0,8 до 5,5 см (Э. А.
При мезоперитонеальном расположении вос - Лусь). У детей до двух лет еще более отчетливо
ходящая ободочная кишка покрыта брюшиной наблюдается сокращение ширины безбрюшин-
спереди, с боков и лишена брюшинного покрова ного участка colon ascendens по мере прибли-
на своей задней поверхности. Верхняя и нижняя жения к правой почке.
границы ее безбрюшинного поля весьма вариа- Как уже отмечалось выше, в ряде случаев
бельны. Наиболее высокое расположение верх- восходящая ободочная кишка имеет брыжейку,
ней границы этого поля соответствует уровню которая служит одновременно и брыжейкой
I поясничного позвонка; нижняя граница может слепой кишки.
доходить до уровня I крестцового позвонка. Данные о частоте нахождения брыжейки
В большинстве же случаев верхняя граница со- восходящей ободочной кишки чрезвычайно раз -
ответствует уровню II или III поясничного по- норечивы. Так, Э. А. Лусь только в 4,8% слу-
звонка, а нижняя — доходит до уровня V пояс- чаев наблюдал брыжейку на всем протяжении
ничного позвонка (Э. А. Лусь). colon ascendens. При этом длина брыжейки у
Протяженность заднего безбрюшинного по- взрослых достигала 8 см, а высота — 6 см.
ля colon ascendens у взрослых индивидуумов из- Wolfer, Beaton и Anson при исследовании 125
меряется в среднем 11,5—13 см. При этом наи-
622
трупов выявили, что в 4,8% случаев вся правая
половина colon была снабжена брыжейкой и об-
ладала подвижностью. С другой стороны,
Kothman, Bruckner, Zetena считают, что частота
нахождения брыжейки colon ascendens колеб-
лется в пределах от 13 до 32%. Treves же счи-
тает, что брыжейка восходящей ободочной киш -
ки имеется у 26 из 100 взрослых людей.
При наличии брыжейки colon ascendens ста-
новится подвижной, что может быть причиной
перекручивания слепой и восходящей кишок и
вызывать их непроходимость. Однако, несмотря
на сообщения о том, что существование брыжей -
ки colon ascendens не является большой редко-
стью, заворот восходящей ободочной кишки на-
блюдается очень редко. Weinstein сообщил лишь
о 6 случаях такого заворота из 520 случаев ки-
шечной непроходимости.
Ненормальная подвижность colon ascendens
может, по утверждению McConnella и Hardman,
вызвать натяжение верхней брыжеечной арте-
рии и привести в последующем к сдавлению ею
двенадцатиперстной кишки.
Связками colon ascendens служат складки
брюшины, lig. paracolici, простирающиеся от
восходящей ободочной кишки к задне-боковой
стенке брюшной полости. Эти серозные складки
аналогичны околокишечным складкам слепой
кишки. О происхождении этих брюшинных
складок единого мнения нет. В то время как
Д. Н. Зернов и Lanes считают подобные складки
последствием воспалительного процесса, другие
авторы придерживаются иного мнения, считая
их анатомическими структурами, образовавши-
мися в процессе развития и формирования тол-
стой кишки (М. М. Резанов, П. А. Герцен,
М. Ю. Лорин-Эпштейн, Jackson, Э. А. Лусь и
другие).
По данным Э. А. Лусь, эти складки брюшины
идут от задненаружной поверхности кишки к
задненаружной стенке полости живота и в боль-
шинстве случаев имеют направление вниз и не-
сколько кнаружи. Протяжение их в среднем рав-
но 1—1,5 см и не превышает 2,5 см. Они не
содержат обычно сосудов и нервов. Чаще встре-
чается одна складка, реже две, три и четыре
складки.
Кроме этих складок, имеются также склад-
ки брюшины, расположенные со стороны внут-
ренней стенки colon ascendens, на месте под-
хода ветвей верхней брыжеечной артерии. Здесь
также определяют от одной до четырех скла-
док. Длина их колеблется от 0,5 до 2 см. При
значительной степени развития связок colon
ascendens они могут резко понизить нормальную
подвижность colon и в некоторых случаях стать
причиной развития непроходимости.
Говоря о связочном аппарате colon ascendens,
следует также остановиться на образовании, ко-
торое получило наименование перепонки, обо-
лочки или вуали Джексона. Это образование
было описано Jackson в виде широкой перепон-
ки, идущей от задней или задне-боковой стенки
живота и прикрепляющейся к медиальной тении
на протяжении почти всей длины colon ascen-
dens.
Обычно считается, что перепонка Джексона
образуется в результате развития спаек у плода
(Connell, Reid, Munroe) или является следствием
нарушений процессов перемещения colon в про-
цессе эмбриогенеза (Oliver). Клиническое зна-
чение перепонки Джексона состоит в том, что
она может сжать кишку, согнуть ее или стать
той фиксирующей точкой, вокриг которой мо-
жет произойти заворот более подвижной части
colon.
Фиксация восходящей ободочной кишки осу-
ществляется благодаря: а) непосредственной
связи со слепой кишкой — снизу и печеночной
кривизной — сверху; б) брюшинному покрову,
который фиксирует кишку к задней стенке брюш-
ной полости; в) связкам или брюшинным
складкам; г) брыжейке colon ascendens, если та-
ковая имеется; д) внутрибрюшному давлению.
Печеночная кривизна ободоч-
н о й кишки, flexura coli hepatica. Голотопия.
Печеночная кривизна располагается в правом
подреберье и представляет собой сегмент тол-
стой кишки, служащий непосредственным про-
должением colon ascendens и идущий от послед-
ней под прямым (чаще) или острым углом не-
сколько книзу и кпереди.
Скелетотопия. По отношению к позвоноч-
нику высота расположения печеночной кривиз -
ны в большинстве случаев соответствует II—III
поясничному позвонку. Так, С. И.
Елизарав-ский в результате изучения 170 трупов
нашел печеночную кривизну расположенной
на уровне
II поясничного позвонка в 76 случаях, на уровне
III поясничного позвонка — в 50 случаях и на
уровне I поясничного позвонка — в 44 случаях.
Подобные же данные получил и Э. А. Лусь.
Он отметил в качестве крайних вариантов ске-
летотопии печеночной кривизны уровень II пояс
ничного позвонка и уровень V поясничного по
звонка.
 623

Рис. 347. Различные отношения печеночной кривизны к правой почке.

а — печеночная кривизна расположена ниже уровня полюса почки; б, в, г-— печеночная кривизна проецируется на различные отделы правой
почки.

По отношению к ребрам, как было установ- траперитонеально (в 57,3%), либо

лено П. А. Куприяновым, печеночной изгиб
ободочной кишки в 44,6% наблюдений нахо-
дится на уровне X ребра, в 2,1% — на уровне
VII ребра и в 4,2% — на уровне XI ребра.
Синтопия. Печеночная кривизна располага-
ется под нижним краем правой доли печени,
кпереди от нижнего полюса правой почки. Пе-
ченочная кривизна оставляет на этих органах
вдавление, соответствующее ее расположению.
Своей передне-медиальной стороной печеноч-
ная кривизна близко прилежит к желчному пу -
зырю. Эта близость в их расположении позво-
ляет понять попадание желчных камней в про -
свет colon при воспалительных процессах желч -
ного пузыря, сопровождающихся развитием
спаек с кишкой и перфорацией их стенок, а так-
же образование свищей между желчным пу-
зырем и печеночной кривизной. С перитонеальном ее положении нередко хорошо
задне-ме-диальной стороны от печеночной
кривизны находится нисходящая часть
двенадцатиперстной кишки. Отношение
печеночной кривизны к правой почке может
быть различным (рис. 347). Наиболее часто
имеет место расположение печеночной
кривизны на уровне нижней трети правой почки.
Реже печеночная кривизна оказывается
расположенной под нижним полюсом почки
или даже не достигает его на 1—1,5 см. По
данным Э. А. Лусь, корень брыжейки пече-
ночной кривизны, если он выражен, чаще рас-
полагается на высоте средней трети почки.
Отношение к брюшине. Печеночная кривизна
располагается, по данным Э. А. Лусь, либо ин-
мезопери-тонеально (в 42,7%). При
мезоперитонеальном положении печеночной
кривизны ширина ее внебрюшинного поля
измеряется в среднем 2,2 см.
Наибольшая величина безбрюшинного поля
толстой кишки в области печеночной кривиз-
ны достигает 4,5 см. При наличии брыжейки
в зоне печеночной кривизны она обычно имеет
незначительную величину и выявляется лишь
при потягивании за кишку. Высота брыжейки
чаще измеряется 1—1,5 ел и в некоторых слу-
чаях достигает 4,5 см. У детей до двух лет бры-
жейка печеночной кривизны относительно длин -
нее, чем у взрослых, и flexura hepatica поэтому
более подвижна.
Связки печеночной кривизны. Как при наличии
у flexura coli hepatica брыжейки, так и при мезо-
выраженной является правая
диафрагмально-ободочная связка, lig.
phrenicocolicum dextrum. Эта связка идет от
диафрагмальной поверхности последних ребер и
теряется в области печеночного угла и colon
ascendens. При значительной степени
выраженности она образует подобие
вместилища для нижнего края печени. По дан-
ным П. А. Куприянова, частота нахождения lig.
phrenicocolicum dextrum равна 38%. По данным
Э. А. Лусь, протяженность по кишке lig. phre-
nicocolicum dextrum равна в среднем 4,5 см, а
наибольшая — 10 см. Высота связки, т. е. про-
тяженность в глубину, чаще составляет 3,8 см
и не превышает 8 см.
624
Рис. 348. Скелетотопия корня брыжейки поперечной
ободочной кишки (по Э. А. Лусь). а — у люяей
среднего возраста: 6 — у пожилых и стариков.
Описывают также lig. hepatocolicum, прости-
рающуюся от малого сальника по направлению
к печеночной кривизне; lig. cysticocolicum, иду-
щую от желчного пузыря к печеночной кривизне и
продолжающуюся в lig. hepatoduodenale; lig.
gast-roduodenocolicum; lig. he pa toe о lieu m,
идущую от задней поверхности печеночной
капсулы к правому ободочному изгибу. Однако
все связки, исключая lig. phrenicocoHcum dextrum,
весьма непостоянны и чаще представляют собой
отдельные более или менее выраженные
складки брюшины. Имеются также небольшие
складки брюшины, которые идут от печеночной
кривизны кишки к задней стенке брюшной
полости. Они чаще наблюдаются при
мезоперитонеальном положении кишки.
Фиксация печеночной кривизны достигается
посредством: а) непрерывного ее соединения с
colon ascendens и colon transversum; б) брюшин-
ного покрова или брыжейки, фиксирующих ее
к задней стенке брюшной полости; в) связок
брюшины; г) большого сальника, который под-
тягивает ее кверху и прижимает кзади; д)
внутри-брюшного давления.
Поперечная о б о д о ч н а я к и ш к а ,
colon transversum. Голотопия. Поперечная обо-
дочная кишка своим начальным отделом рас-
полагается в правом подреберье, затем перехо-
дит в собственно подчревную и пупочную
об-киасти и конечной своей частью
заканчивается в левом подреберье, где
переходит в селезеночную кривизну.
Скелетотопия поперечной ободочной кишки
(см. рис. 346) крайне непостоянна. Это находит
объяснение в большой подвижности данного
сегмента colon. Отношение поперечной ободоч-
ной кишки к скелету изменяется от положения
тела, степени наполнения colon transversum, a
также от степени наполнения соседних органов,
особенно желудка и тонкой кишки. Кишка мо-
жет иметь поперечное направление, поднимать-
ся справа налево и снизу вверх, свисать в виде
петли книзу, создавать иногда впечатление
сдвоенных участков, повторяя как бы положе-
ние восходящей или нисходящей ободочной
кишки.
Определенное значение в положении colon
transversum имеют пол и возраст. Так, у женщин
сравнительно низкое положение colon transver-
sum встречается значительно чаще, нежели у
мужчин. Низкое положение ее у женщин по-
зволяет понять те случаи, когда поперечная обо -
дочная кишка оказывается вовлеченной в вос-
палительный процесс тазовых органов и может
образовывать спайки с маткой, маточными тру-
бами и яичниками. Свисающая вниз colon
transversum может стать содержимым грыже-
вого мешка и быть обнаруженной при пупоч-
ных грыжах, вентральных, а в некоторых слу-
чаях и при бедренных и паховых грыжах.
Крайнее непостоянство в положении colon
transversum делает необходимым судить о ее
скелетотопии главным образом по линии при-
крепления корня ее брыжейки к задней стенке
брюшной полости. По данным С. И.
Елизаров-ского, наиболее постоянно корень
брыжейки colon transversum возле печеночной
кривизны находится на уровне нижней
половины III поясничного позвонка; по средней
линии тела — на высоте нижней половины I
Поясничного позвонка и в области
селезеночной кривизны — на уровне верхней
половины I поясничного позвонка. Линия
прикрепления корня брыжейки colon
transversum проходит таким образом, что левые
ее участки расположены несколько выше, чем
правые.
По данным Э. А. Лусь, корень брыжейки по-
перечной ободочной кишки (рис. 348) по средней
линии тела чаще расположен на уровне II пояс-
ничного позвонка. Отклонения здесь наблю-
даются в пределах одного позвонка как вверх,
так и вниз. Уровень корня брыжейки справа от
позвоночника мало отличается от положения
его в зоне средней линии тела. Слева же от
поз-воночника корень брыжейки располагается
обыч-

но на один-два позвонка выше, но чаще соот-
ветственно уровню I поясничного позвонка.
У людей пожилого возраста и особенно у жен-
щин наблюдается, почти как правило, относи-
тельно более низкое положение корня брыжейки,
нежели у детей и у взрослых мужчин в возрасте
до 50 лет. У стариков брыжейка поперечной
ободочной кишки прикрепляется к задней стенке
брюшной полости на один позвонок ниже, чем
у людей других возрастных групп.
Сштопия. В связи с большой подвижностью
colon transversum взаимоотношения ее с сосед-
ними органами весьма непостоянны. Наиболь-
шим постоянством в своем положении обла-
дают лишь начальный и конечный участки colon
transversum (печеночная и селезеночная кри-
визны) и корень брыжейки поперечной ободоч -
ной кишки.
Линия прикрепления корня брыжейки colon
transversum к задней стенке брюшной полости
пересекает на своем пути нисходящую часть
двенадцатиперстной кишки, поджелудочную же-
лезу и левую почку.
Отношение корня брыжейки поперечной обо-
дочной кишки к двенадцатиперстной кишке до -
вольно вариабельно. Он может пересекать
нисходящую часть duodeni в ее верхней, средней
или нижней трети.
Наиболее часто корень брыжейки попереч-
ной кишки пересекает нисходящую часть две -
надцатиперстной в ее средней трети. Место пе-
рехода duodeni в тощую кишку располагается,
по данным Э. А. Лусь, либо сразу же у корня
брыжейки (в 34,9% случаев), либо ниже этого
корня, но не далее 3 см (в 47,6%), или непосред-
ственно включается в корень брыжейки colon
transversum (в 17,5%).
Отношение корня брыжейки поперечной обо-
дочной кишки к поджелудочной железе также
непостоянно. Э. А. Лусь установил, что по от-
ношению к высоте головки поджелудочной же -
лезы корень брыжейки colon transversum может
располагаться в пределах ее верхней, средней
и нижней трети. Чаще всего он пересекает го-
ловку поджелудочной железы на высоте ее сред-
ней трети. У детей наблюдается относительно
более частое расположение корня брыжейки по -
перечной ободочной кишки на уровне верхней
трети головки поджелудочной железы.
По отношению к телу поджелудочной железы
корень брыжейки colon transversum, по данным
С. И. Елизаровского, располагается наиболее
часто по нижней ее границе. Очень редко на-
625
блюдаются случаи, когда корень mesocolon рас-
положен ниже поджелудочной железы или фик-
сирован к верхней ее грани. В области хвоста
поджелудочной железы корень mesocolon наибо-
лее часто проходит ниже железы на 0,5—1 см.
Отношение корня брыжейки поперечной обо-
дочной кишки к левой почке индивидуально раз -
лично. Корень mesocolon может пересекать ле-
вую почку на уровне ее верхней, средней, ниж-
ней трети либо проходить выше почки. Наибо-
лее постоянно корень брыжейки поперечной обо-
дочной кишки пересекает левую почку в преде -
лах ее средней трети (Э. А. Лусь).
Отношение к брюшине. Поперечная ободоч-
ная кишка в большинстве случаев расположена
интраперитонеально, т. е. окружена брюшиной
со всех сторон, и имеет хорошо выраженную
брыжейку, mesocolon transversum. Вместе с тем
в отдельных своих участках поперечная ободоч -
ная кишка может быть лишена брюшинного
покрова и располагаться мезоперитонеально.
Так, по данным Э. А. Лусь, в ряде случаев ли-
шенное брюшины поле печеночной кривизны
распространяется на часть или всю правую
половину задней стенки поперечной ободочной
кишки. Наиболее часто безбрюшинное поле пе-
ченочной кривизны равняется в длину 4 см и
в ширину 1,8 см; наибольшие его размеры до-
стигают в длину 12 см и в ширину 4 см. Без-
брюшинное поле colon transversum в этих слу-
чаях не распространяется обычно далее правой
лопаточной линии, но в ряде случаев может до-
ходить до средней линии тела или даже дости-
гать уровня левой позвоночной линии. Высота
брыжейки, т. е. распространение ее от корня до
прикрепления к кишке, достигает наибольших
размеров по средней линии. Здесь она равня-
ется в среднем 12 см. По правой околопозвоноч-
ной линии высота брыжейки равна в среднем
7,5 см и по левой околопозвоночной линии —
10 см.
Длина брыжейки, т. е. протяженность корня
mesocolon справа налево, равняется в сред-
нем 15 см', наибольшая длина может достигать
26,8 см, наименьшая — 5,9 см (Э. А. Лусь).
Большим своим участком mesocolon разме-
щается в левой половине брюшной полости,
образуя нижнюю стенку полости малого саль-
ника и ограничивая сверху правую и левую бры-
жеечные пазухи. На кишке mesocolon прикреп-
ляется по taenia mesocolica, которая служит про-
должением задне-медиальной ленты COIOH
ascen-dens.
626
Связки colon transversum наиболее выражены
у ее начальной и конечной частей, т. е. в области
печеночной и селезеночной кривизны. Из связок,
имеющих непосредственное отношение к colon
transversum, наиболее развиты связки правого
отдела поперечной ободочной кишки, а также
желудочно-толстокишечная связка, lig.
gastro-colicum. К связкам правого отдела colon
transversum относятся
печеночно-толстокишечная связка, lig.
hepatocolicum или lig.
hepatoduodeno-pylorocolicum (no определению
М. М. Рязанова) и пузырно-толстокишечная
связка, lig. vesico-colicum.
Печеночно-толстокишечная связка имеет на-
правление от нижней поверхности правой доли
печени к месту перехода печеночной кривизны
в поперечную ободочную кишку. Высота этой
связки колеблется в пределах от 1 до 7 см и
чаще измеряется 3 см. Длина этой связи варьи-
рует от 1 до 8 см и в большинстве случаев рав-
няется 4—5 см (Э. А. Лусь).
Пузырно-толстокишечная связка простира-
ется от желчного пузыря поперек двенадцати-
перстной кишки к colon transversum. Величина
этой связки в длину варьирует от 2,0 до 10 см
и в ширину от 1,5 до 5 см.
Lig. vesicocolicum и lig. hepatocolicum не яв-
ляются постоянными и служат дополнитель-
ным фиксирующим аппаратом правой поло-
вины поперечной ободочной кишки. Подобные
связки не определяются на детских трупах и
развиваются в процессе роста и созревания ор-
ганизма (Э. А. Лусь).
Желудочно-толстокишечнаЯ или
желудочно-ободочная связка, lig. gastrocolicum,
начинается от большой кривизны желудка и
верхней части двенадцатиперстной кишки и
прикрепляется к taenia omentalis поперечной
ободочной кишки. Дальнейшим продолжением
lig. gastrocolicum служит большой сальник,
omentum majus, свисающий книзу от taenia
omentalis и покрывающий спереди тонкую
кишку. Желудочно-ободоч-ная связка является,
таким образом, частью большого сальника,
расположенной выше уровня colon transversum.
Фиксация большого сальника к стенке colon
transversum является характерной особенностью
строения поперечной ободочной кишки.
Большой сальник, отходящий книзу от taenia
omentalis, укрывает colon transversum спереди, и
поэтому при лапаротомии по перечная ободочная
кишка может быть не видна либо слегка
просвечивает через большой сальник. Только
после того, как сальник вместе с
фиксированной к его задней поверхности попе-
речной ободочной кишкой будет оттянут квер-
ху, становится видной задняя поверхность colon
transversum, свободная мышечная лента, taenia
libera, и mesocolon. Lig. gastrocolicum отчетливо
выражена только у взрослых людей. У детей
она представляет участок большого сальника,
слабо фиксированный к поперечной кишке.
Кроме указанных выше связок colon trans-
versum, отмечают также в качестве таковых
складки брюшины, идущие от нижней поверх-
ности mesocolon к противобрыжеечному краю
проксимальной части подвздошной кишки;
складки брюшины между внутренней поверх-
ностью colon ascendens и нижним краем colon
transversum, а также у соприкасающихся краев
нижней поверхности colon transversum и селезе-
ночным изгибом.
Фиксация colon transversum достигается бла-
годаря: а) непрерывному соединению с печеноч-
ной и селезеночной кривизной; б) брыжейке по-
перечной ободочной кишки; в) сосудистой нож -
ке; г) нормальному внутрибрюшному давле-
нию.
Селезеночная кривизна обо-
дочной кишки. Голотопия. Селезеноч-
ная кривизна (flexura coli lienalis) находится в ле-
вом подреберье, под селезенкой. По сравнению
с печеночной кривизной она располагается зна-
чительно выше и глубже (дорсальнее). В связи
с этим селезеночная кривизна является наиболее
труднодоступным отделом ободочной кишки.
Скелетотопия. По данным П. А. Куприяно-
ва, положение селезеночной кривизны подвер -
жено в большой мере индивидуальным разли-
чиям. Он обнаружил расположение селезеноч-
ной кривизны на уровне V ребра, VI—VII ре-
бер, VIII—IX ребер, X ребра, XI ребра. Наиболее
часто flexura lienalis располагается на уровне 9-го
или 8-го реберного хряща. По отношению к
позвоночнику селезеночная кривизна наиболее
постоянно занимает уровень I поясничного по-
звонка. Крайние отклонения — XII грудной
позвонок и III поясничный позвонок (Э. А. Лусь).
Синтопия. Среди органов, к которым flexura
lienalis имеет наиболее тесное отношение, сле-
дует указать на левую почку, расположенную в
забрюшинном пространстве позади селезеноч-
ной кривизны, и селезенку, находящуюся
внутри-брюшинно сверху и слева от flexura
lienalis. Отношение flexura lienalis к левой почке
подвержено индивидуальным различиям (рис.
349). Наиболее постоянно селезеночная
кривизна нахо-

Рис. 349. Различные отношения селезеночной кривизны к левой почке.
а — селезеночная кривизна расположена ниже уровня нижнего полюса почки; б, ву г — селезеночная кривизна
лежит выше или на уровне левой почки.
дится на высоте средней трети почки (Э. А.
Лусь) или верхней ее половины (В. А. Павленко),
будучи отделена от нее брюшиной с
забрюшин-ной клетчаткой, предпочечной
фасцией и околопочечной клетчаткой. Корень
брыжейки селезеночной кривизны обычно
располагается соответственно верхней трети
левой почки. До верхнего полюса почки корень
брыжейки или граница безбрюшинного поля
селезеночной кривизны обычно не доходит.
Более тесное прилегание селезеночной
кривизны к левой почке, по данным Э. А. Лусь,
наблюдается у мужчин и особенно при
заполнении кишки газами. Спереди от
селезеночной кривизны находится тело
желудка, часть левой доли печени; позади левые
ножки диафрагмы, околопочечная клетчатка,
хвост поджелудочной железы и левый край
те-socolon. Сверху и слева от flexura lienalis
находится селезенка. Близкое отношение к
селезенке flexura lienalis объясняет изменение
положения последней при увеличении селезенки.
Селезеночная кривизна при этом опускается
книзу и кнутри.
Отношение к брюшине. Селезеночная кри-
визна наиболее часто располагается
внутрибрю-шинно и имеет отчетливо
выраженную брыжейку. По данным Э. А. Лусь,
нитраперитонеаль-ное расположение flexura
lienalis имеет место в 71,8% случаев, при этом
высота ее брыжейки составляет 2,5—3,0 см и
не превышает 5,2 см. В 28,2% случаев flexura
lienalis расположена ме-зоперитонеально и
ширина ее безбрюшинного поля равна в
среднем 2,8 см, а максимально — 4 см.
627
Связочный аппарат представлен в основном
левой диафрагмально-ободочной или
диафраг-мально-толстокишечной связкой, lig.
phrenico-colicum sinistrum. В
противоположность правой
диафрагмально-ободочной связке, левая одно-
именная связка хорошо выражена и встречается
почти постоянно. Lig. phrenicocolicum sinistrum
идет от латеральной поверхности селезеночной
кривизны кнутри и кверху по направлению к
диафрагме. Длина левой диафрагмально-обо-
дочной связки равна в среднем 3,5 см, ширина —
2,8 см. Наибольшие ее размеры в длину рав-
няются 7 см и в ширину (высоту) — 9 см (Э. А.
Лусь). Кроме вышеописанной связки, в области
селезеночного изгиба наблюдаются
дупликату-ры брюшины, направляющиеся от
кишки к селезенке и далее к диафрагме. В
подобных случаях выделяют две связки —
селезеночно-диа-фрагмальную связку, lig.
phrenicolienale, и се-лезеночно-ободочную
связку, lig. splenocolicum (Э. А. Лусь). Обычно
левая ободочно-диафраг-мальная связка
соединяется в одно целое с
се-лезеночно-ободочной, и их разделение
может быть чисто условно (В. М. Ошкадеров,
Э. А. Лусь).
Следует подчеркнуть тот факт, что селезеноч-
ный изгиб ободочной кишки фиксирован значи -
тельно лучше по сравнению с печеночным.
Вследствие этого выраженность печеночного из -
гиба не всегда имеет место, селезеночный же
угол всегда существует и варьирует лишь в сте-
пени резкости его.
Фиксация flexura lienalis. Селезеночная кри-
визна — один из наиболее фиксированных от-
 628
дел OB ободочной кишки. Ее фиксация достига -
ется благодаря: а) непосредственному соедине-
нию с поперечной ободочной и нисходящей обо -
дочной кишками; б) связкам брюшины, особен-
но lig. phrenicocolicum sinistrum; в) сосудистой
ножке; г) нормальному внутрибрюшному
давлению.
Нисходящая о б о д о ч н а я кишка
colon descendens. Голотопия. Нисходящая обо-
дочная кишка находится в левой боковой об-
ласти живота и по отношению к срединной ли-
нии тела располагается несколько дальше, чем
восходящая.
Скелетотопия. Для скелетотопии нисходя-
щей ободочной кишки, так же как и для других
отделов colon, важное значение имеет положе-
ние ее безбрюшинного поля, а при наличии бры -
жейки — расположение ее корня. Верхняя гра-
ница безбрыжеечного поля этой кишки у взрос-
лых людей наиболее часто располагается на
уровне JJHUIH II поясничных позвонков, Нижняя
IJ - граница безбрюшинного поля colon descendens
размещается^ чаще на высоте
пояснич-ных'^юзвонков. Очень редко верхняя
IV—V
граница безбрюшинного поля нисходящей
ободочной кишки поднимается до уровня XII
грудного позвонка; нижняя граница может в
отдельных случаях достигать уровня I
крестцового позвонка (Э. А. Лусь).
В тех случаях, когда colon descendens распола-
гается интраперитонеально, корень ее брыжей-
ки достигает наиболее часто V поясничного по-
звонка, а в редких случаях опускается до I крест-
цового.
По данным Э. А. Лусь, верхняя и средняя
трети безбрюшинного поля нисходящей ободоч -
ной кишки располагаются на линии, проходя-
щей через середину между левой лопаточной и
левой задней подмышечной линиями. В своей
нижней трети безбрюшинное поле colon descen-
dens наиболее часто лежит на левой лопаточной
линии.
Синтопия. Нисходящая ободочная кишка
располагается своей начальной частью более
глубоко и латеральнее по сравнению с восходя-
щей. Спереди и с боков ее отделяют от передней
брюшной стенки петли тонкой кишки и частич-
но большой сальник. Позади colon descendens
находятся мышцы задней брюшной стенки
(m. quadratus lumborum, т. iliopsoas, m.
transversus abdominis) с покрывающей их
фасцией. Подобно восходящей ободочной киш-
ке colon descendens отделена от этой фасции
рыхлой забрюшинной и околоободочной клет-
чаткой (paracolon) с прослойками листков за-
брюшинной фасции (f. subperitoneale) и f. Toldti.
Снаружи внутрибрюшинно стенка colon descen-
dens отделена от передне-боковой стенки жи-
вота посредством canalis lateralis sinister.
Отношение нисходящей ободочной кишки к
левой почке и левому мочеточнику. Наиболее
постоянно нисходящая ободочная кишка распо-
лагается своим безбрюшинным полем соответ-
ственно наружной трети поперечника (ширины)
левой почки. Реже наблюдаются случаи, когда
colon descendens своим безбрюшинным полем
оказывается удаленной кнаружи от левой почки
на расстоянии от 0,7 до 1,5 см (Э. А. Лусь).
Если сравнить отношение восходящей и ни-
сходящей ободочный кишок к почкам, то можно
видеть, что справа наиболее постоянно приле-
гание безбрюшинного поля или корня брыжейки
печеночной кривизны к внутренним участкам
почки и к ее нижнему полюсу. Слева же чаще на-
ходят прилегание ободочной кишки к наруж-
ным и средним отделам почки. Говоря об отно-
шении нисходящей ободочной кишки к моче-
точнику, следует отметить, что здесь постоян-
ным является расположение безбрюшинного
поля colon descendens кнаружи от левого моче-
точника. Э. А. Лусь, специально изучая этот
вопрос, отметил, что ни на одном препарате
нельзя было наблюдать такое положение, когда
нисходящая ободочная кишка и левый мочеточ-
ник перекрывали бы друг друга. Удаление мо-
четочника кнутри от нисходящей ободочной
кишки равно в среднем 4,3 см.
Отношение к брюшине. Нисходящая ободоч-
ная кишка, по данным Э. А. Лусь, в 55,5% слу-
чаев располагается мезоперитонеально, в
14,5% — имеет на всем протяжении выражен-
ную брыжейку и в 30% — имеет брыжейку
лишь на части своего протяжения. При наибо-
лее частом мезоперитонеальном положении
протяженность безбрюшинного поля colon des-
cendens у взрослых индивидуумов равна в сред-
нем 12 см. Наименьшая длина его равняется
8,8 см, а наибольшая — 25 см. Ширина же этого
поля измеряется 2—2,5 см и не превышает 6 см.
Относительно более широкое безбрюшинное
поле соответствует средним участкам нисходя-
щей ободочной кишки.
В тех случаях, когда имеет место полное
внутрибрюшинное положение colon descendens,
четко выраженной является брыжейка кишки.
При этом протяженность корня брыжейки у

взрослых колеблется от 10,5 до 19 см, а высота
не превышает 6 см (Э. А. Лусь).
В 30% наблюдаются случаи, когда часть
нисходящей ободочной кишки снабжена бры-
жейкой, а часть ее расположена
мезоперитоне-ально. У ряда индивидуумов
имеется брыжейка в верхнем участке кишки, у
других — в нижнем участке.
Связками colon descendens служат околоки-
шечные складки, расположенные по ходу нис-
ходящей ободочной кишки и имеющие направ-
ление от ее задненаружной поверхности к
задне-наружной стенке брюшной полости.
Длина складок наиболее постоянно равняется
0,8— 1,2 см и не превышает 2 см. Более
выражены складки в зоне верхней половины
нисходящей ободочной кишки.
Фиксация нисходящей ободочной кишки до-
стигается благодаря: а) непосредственной связи
с flexura lienalis сверху и с colon sigmoideum
снизу; б) брюшинному покрову, фиксирующему
кишку к задней стенке тела; в) околокишечным
складкам; г) брыжейке colon descendens, если та-
ковая имеется; д) нормальному
внутрибрюш-ному давлению.
Сигмовидная ободочная
к и ш - к а . Голотопия. Сигмовидная ободочная
кишка находится в левой подвздошной и
надлобковой областях. Нередко (в зависимости
от формы colon sigmoideum и длины ее
брыжейки) она смещается частично и в полость
малого таза и даже в правую подвздошную
область.
Скелетотопия. Границы сигмовидной кишки
по-разному определяются различными авторами.
В. Н. Тонкое описывал colon sigmoideum как отдел
ободочной кишки до левого
крестцово-подвздошного сочленения. Г. Ф.
Иванов, Г. Кор-нинг, Я. М. Брускин определяют
границы colon sigmoideum от гребня подвздошной
кости до уровня П—III крестцового позвонка. А.
М. Ами-нев особое внимание уделяет нижней
границе сигмовидной кишки, где colon
sigmoideum переходит в прямую кишку. По
мнению А. М. Ами-нева, наиболее правильным с
клинической точки зрения следует считать
нижней границей сигмовидной кишки или
верхней границей прямой уровень крестцового
мыса. Подобного же мнения придерживается и Э.
А. Лусь. > Сигмовидная кишка — один из
наиболее под-1 вижных отделов ободочной, и
протяженность ее "! изменяется не только в
зависимости от формы кишки, которая крайне
непостоянна, но и от степени наполнения.
Наиболее устойчивыми
629
признаками поэтому в скелетотопии colon sig-
moideum являются не очертания кишки, а рас-
положение корня ее брыжейки.
Определенное значение при этом имеют и
возрастные особенности. У плодов корень бры-
жейки сигмовидной кишки находится на высоте
III поясничного позвонка, в возрасте от 1 года
до 10 лет — на уровне IV поясничного позвонка,
от 10 до 25 лет — на уровне V поясничного и
в более старшем возрасте опускается до уровня
крестцового мыса. Э. А. Лусь выделяет в корне
брыжейки сигмовидной кишки два участка.
Первый участок следует от нижнего конца нис-
ходящей ободочной кишки к позвоночнику,
образуя с горизонтальной плоскостью угол, от-
крытый кнутри и кверху. Наиболее постоянно
этот угол равен 30—40°. Реже корень брыжейки
сигмовидной кишки образует с горизонтальной
плоскостью угол, открытый книзу и кнутри и
не превышающий 35° (рис. 350). Первый участок
корня брыжейки достигает обычно уровня ле-
вой позвоночной линии и на высоте IV или V
поясничного позвонка переходит во второй
участок, имеющий нисходящее направление.
Между первым и вторым участком образуется
различной величины угол: острый, тупой или
реже — прямой (рис. 351).
Линия прикрепления корня брыжейки сигмо-
видной кишки следует сверху вниз и слева на-
право, приближаясь своим окончанием на вы-
соте II—III крестцового позвонка к средней ли-
нии тела.
Синтопия. Взаимоотношения colon sigmo-
ideum с соседними органами весьма непостоян-
ны и в большей мере зависят от длины ее бры-
жейки, величины кишки и ее формы. При боль-
ших размерах брыжейки сигмовидная кишка
может из левой подвздошной области перехо-
дить в правую половину живота и подниматься
до брыжейки поперечной ободочной кишки, а в
ряде случаев и достигать диафрагмы (рис. 352).
По ходу кишки в ней различают обычно не-
сколько отделов, наименование которых свя-
зывают с областью, через которую проходит
colon sigmoideum. Начальная часть сигмовидной
кишки — подвздошная (pars iliaca) — обращена
своей выпуклой стороной книзу и расположена
на подвздошной мышце. Она переходит в пояс-
ничную часть, pars psoatica, прилежащую к боль-
шой поясничной мышце и обращенную своей
выпуклостью кверху. В дальнейшем сигмовид-
ная кишка пересекает безымянную линию и пе-
реходит в полость малого таза (pars pelvina).
630

Рис. 350. Различные направления корня брыжейки сигмовидной кишки(по

Э. А. Лусь).
а — первый участок корня брыжейки сигмовидной кишки направлен кнутри и вверх под углом в 30° к гори-
зонтальной линии; б ■— первый участок корня брыжейки сигмовидной кишки направлен кнутри и вниз
под углом в 35° к горизонтальной линии.

Рис. 351. Различные величины углы, образованные пер-

вым и вторым участками корня брыжейки сигмовидной Рис. 352. Различия в положении сигмовидной кишки
кишки. (по Samson).

Наконец, конечный отдел colon sigmoideum, pars
sacralis, переходит в прямую кишку. Нередко
подвздошную и поясничную части объединяют
и в сигмовидной кишке различают два отдела —
подвздошный и тазовый. Последний рассматри-
вают также и как самостоятельный отрезок co-
lon —■ тазовую кишку. В подвздошной части
сигмовидная кишка прилежит своей задней по-
верхностью к m. iliopsoas и к vasa iliaca
ex-terna. Эта часть colon sigmoideum обычно
связана с фасцией, покрывающей m. iliopsoas, и
потому мало подвижна. Тазовая часть
сигмовидной кишки снабжена хорошо
выраженной брыжейкой и потому обладает
большой подвижностью. Спереди сигмовидную
кишку прикрывают петли тонкой кишки и
большой сальник. Растянутая colon sigmoideum
прилежит непосредственно к передней брюшной
стенке. Сзади тазовая часть colon sigmoideum
прилежит к крестцу.
Важным с практической точки зрения яв-
ляется взаимоотношение корня брыжейки сиг-
мовидной кишки с левым мочеточником. Вос-
ходящий участок корня брыжейки наиболее
часто пересекает мочеточник на уровне V пояс-
ничного позвонка и при этом кнаружи от левой
околопозвоночной линии. У детей взаимопере-
сечение мочеточника и корня брыжейки colon
sigmoideum происходит несколько выше — на
уровне IV или Ш поясничного позвонка. Нис-
ходящий участок корня брыжейки сигмовидной
кишки располагается, как правило, на 1,5—
2,5 см кнутри от мочеточника.
Отношение к брюшине. Сигмовидная кишка
располагается интраперитонеально и имеет на
631
всем протяжении хорошо выраженную брыжей-
ку. Подобное положение, по данным Э. А. Лусь,
о тм ечается в 9 8,2 % случаев. Очень редко
(в 0,9%) colon sigmoideum на части протяжения
располагается мезоперитонеально и в таком
же проценте случаев занимает
мезоперитоне-альное положение по всей длине.
Высота брыжейки сигмовидной кишки
нарастает обычно к середине ее протяжения и
колеблется в пределах от 1,5 до 18,3 см, в
среднем будучи равной 8,2 см. Линия
прикрепления брыжейки к задней стенке
брюшной полости состоит из двух участ ков.
Первый участок корня направлен вправо и
второй — вниз. Длина участка корня брыжейки
сигмовидной кишки, направленного вправо,
наиболее часто равна 9,5 см и не превышает
15 см. Нисходящий участок корня брыжейки
имеет в большинстве случаев протяжение, рав-
ное 8 см (Э. А. Лусь).
Роль связок сигмовидной кишки играют склад-
ки брюшины, расположенные у места перехода
нисходящей ободочной кишки в сигмовидную.
Они направляются вниз и влево от корня бры-
жейки сигмовидной кишки. На нижней поверх-
ности брыжейки сигмовидной кишки, как пра-
вило, имеется карман брюшины, открытый
книзу. Вершина его обращена в сторону кишки.
Глубина кармана колеблется от 0,5 до 2,6 см
и в среднем равна 1,8 см.
Фиксация сигмовидной кишки осуществля-
ется: а) посредством брыжейки сигмовидной
кишки; б) непосредственной связью с нисходя-
щей ободочной кишкой сверху и прямой киш-
кой — снизу; в) нормальным внутрибрюшным
давлением.
632
Глава XI
ХИРУРГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ
ЗАБРЮШИННОГО ПРОСТРАНСТВА
X
ирургическая анатомия полости жи-
вота не может не включать в себя
рассмотрения забрюшинного
прост-.ранства со всеми его
анатомическими образованиями. Однако
порядок изложения этой главы в данном
руководстве, рассчитанном на хирургов общего
профиля, должен отличаться некоторыми
особенностями по сравнению с главами,
посвященными каждая строению и топографии
лишь одного из органов. В связи с тем, что
почки и мочеточники вместе с мочевым пузырем
являются предметом изучения особой отрасли
хирургии — урологии, рассмотрению деталей
строения этих органов здесь может быть уделено
меньшее внимание за счет изложения обших
вопросов хирургической анатомии за-
брюшинного пространства, имеющих близкое
отношение к хирургической анатомии органов
брюшной полости, а также некоторых связей
са-vum retroperitoneale (и образований, в нем
расположенных) с соседними полостями.
Общая характеристика забрюшинного прост-
ранства. Забрюшинным пространством именуют
часть полости живота, лежащую позади брюш-
ной полости между фасцией endoabdominalis и
париетальной брюшиной.
Здесь в клетчатке, расслоенной фасциями, на -
ходятся почки с мочеточниками, надпочечники,
брюшная аорта с ее крупными ветвями, нижняя
полая вена с рядом крупных притоков, восходя-
щие поясничные вены, начальные отделы w.
azygos и hemiazygos, вегетативные нервные спле-
тения, поясничный отдел симпатического нерв-
ного ствола, лимфатические узлы,
лимфосо-суды, поясничные лимфатические
стволы, trun-ci intestinales, cysterna chyli.
Ближайшее отношение к забрюшинному
пространству имеют расположенные
мезопери-тонеально: большая часть
двенадцатиперстной кишки, поджелудочная
железа, корни воротной вены, восходящая и
нисходящая ободочные кишки.
Образования, расположенные за брюшиной,
объединены топографоанатомически в комплекс
органов сосудов и нервов забрюшинного про-
странства.
Однако этот комплекс неотделим от ком-
плекса органов брюшной полости, и вместе они
составляют единый комплекс органов живота.
Забрюшинное пространство не только не-
посредственно входит в состав области живота,
но и тесно связано и анатомически, и функцио-
нально с ближайшими областями — груди и
таза, позвоночника и даже более отдаленными,
такими как области шеи и нижних конечностей.
Анатомическая связь областей шеи, груди,
живота и таза выражается прежде всего в общ-
ности костной опоры, представленной позво-
ночником. Последний является основой фикса-
ции мышечных стенок соответствующих по-
лостей.
Стенки этих полостей выстланы изнутри еди-
ной в топографоанатомическом отношении фас -
цией, носящей лишь различные названия в за-
висимости от того, где мы ее обнаруживаем:
fascia endoabdominalis переходит выше в. f.
en-dothoracica и далее в f. endocervicalis (парие-
тальный листо к четверто й фасции шеи по
В. Н. Шевкуненко), а ниже — в f. endopelvina.
Внутри полостей, окруженных этими
фас-циальными листками, за органами,
лежащими в полостях, расположены связанные
друг с другом клетчаточные пространства:
ретровисце-ральное — на шее,
позадипищеводное или заднее средостенное —
в груди, забрюшинное и ретроректальное — в
полостях живота и таза.
Непосредственно связаны между собой сис-
темы артериального кровоснабжения органов
забрюшинного пространства и органов сосед-
них полостей, системы венозного и лимфатиче-
ского оттока, системы иннервации всех этих ор-
ганов; системы кровообращения, лимфооттока
и иннервации стенок всех смежных полостей.
Ряд образований кровеносной, лимфатиче-
ской, нервной, пищеварительной, выделитель-
ной систем непосредственно переходят из об-
ласти в область, имея большее или меньшее от-
ношение к забрюшинному пространству.
Особенности сложных анатомических соот-
ношений и функциональных связей органов, со -
судистых и нервных образований, фасций и
клет-чаточных скоплений забрюшинного
простран-
 633

ства между собой и с образованиями других об -

ластей создают возможности возникновения
здесь и распространения сюда (и отсюда) самых
разнообразных патологических процессов.
В определении вероятных путей распростра-
нения гематом, гнойных затеков в
забрюшин-ном пространстве, возможностей
распространения здесь растворов при
новокаиновых блокадах и местной анестезии
или газа при введении его в забрюшинную или
другую ретровисцераль-ную клетчатку, в
осуществлении доступов к органам за
брюшинного пространства основное значение
имеет знание строения и соотношений клетчатки
и фасций cav. retroperitoneale.
Фасции и клетчаточные пространства cav.
retroperitoneale расположены слоями. Клетча-
точные слои утолщаются по направлению к
верхнему отделу поясничной части позвоноч-
ника и выражены тем более, чем больше упитан
человек.
При рассмотрении с поверхности в глубину
(в соответствии с хирургическими доступами к
органам забрюшинного пространства) слои по-
следнего располагаются в следующем порядке
(см. рис. 3 и 353).
I.F a s c i a endoabdominalis
(trans-versalis, iliaca, psoatis, praevertebralis и др., в
зависимости от участка стенки живота, который
она выстилает; при обычном внебрюшинном
заднем доступе к органам забрюшинного
пространства— это f. transversalis). Фасция
представляет собой тонкий плотный фиброзный
листок, лежащий непосредственно на мышце
или ее апоневрозе и сращенный с ними.
2. T e x t u s c e l l u l o s u s r e t r o p e r i t o -
n e a 1 i s — обычно не толстый ячеистый слой
жировой клетчатки, являющийся
продолже
нием кзади предбрюшинной клетчатки передне -
боковой стенки живота. Расположен между f. en
doabdominalis и f. retroperitonealis. Внизу этот
слой переходит непосредственно в тазовую клет
чатку, расположенную между Рис. 353. Топография фасций я клетчаточных слоев за-
париетальным брюшинного пространства на сагиттальном распиле че-
листком f. endopelvina и комплексом органов рез область правой почки {по Г. Г. Стромбергу).
1 — диифрагмальнан плевра; 2 -— диафрагма; 3 — диафрагмальная
малого таза, окруженных висцеральным лист Фасция; 4 — надпочечник; J —- дупликатура фасции praerenalis, об-
ком этой фасции. Наиболее широко он связан разующая капсулу надпочечника: Й — правая ПОЧКА; 7 — брюшина;
8 — f. praerenalis; P — f. Toldti; 10 — paranephron: // ■— перемычки,
с рыхлой ретроректальнои клетчаткой в капсуле замыкающие почечное влагалище снизу; 12 — coloii aacendens; 13 ■—
paracolon; 14 — ыочеточния; IS — paraureleron; 16 — appendix; 1? —
Amussat. Вверху textus cellulosus retroperitonealis фасция, окружающая vasS iliaca communis; IS — m. iJiacua; 19 — f.
в щелях между ножками диафрагмы, главным iliaca; 20 — crista iliaca; 21 — m. erector trunci; 22 — textus cellulasus
retroperitonealis; 23 — f, reTrorenalis; 24 — f. quadrata {f. endoabdomi*
образом в hiatus aorticus сообщается с клетчат naLis); 25 — m, quadracus lumborum; 26 — aponeurosis mr transversi
abdominis; 27 — arcus lumbocostalis Int.; 28 — XII ребро; 29~~ f.
кой заднего средостения. thdfa-colunibBlij; 10 — XI ребро; ■" — pleura castalls.
3. Fascia r e t r o p e r i t o n e a l i s — фас-
циальный листок, начинающийся у латераль
ного края бокового канала (от места перегиба
634
париетальной брюшины, образующей его же-
лоб) и направляющийся медиально позади во-
сходящей и нисходящей ободочной кишок к ла -
теральному краю почки.
Не достигая почки, f. retroperitonealis делится
на два листка:
а) /. retrorenalis, располагающуюся
позади
почки с ее лоханкой и переходящую ниже в
f. retroureterica;
б) /. praerenalis, располагающуюся спереди от
почки с ее лоханкой и переходящую ниже в
f. praeureterica.
Обе эти фасции — retro- и praerenalis — охва-
тывают почку с прилежащим непосредственно
к ней слоем рыхлой жировой клетчатки, образуя
фасциальную капсулу почки.
Fascia praerenalis, расщепляясь вверху, обра-
зует капсулу надпочечника, прилежащую задней
поверхностью к f. diaphragmatica.
В области ворот почки ff. retro- и praerenalis
располагаются сзади и спереди от лоханки и
почечных сосудов и, окружая их, вместе с нерв-
ными сплетениями направляются к аорте и ниж-
ней полой вене.
4. C a p s u l a a d i p o s a r e n i s
представ
ляет собой рыхлую жировую клетчатку, охва
тывающую почку со всех сторон. Толщина этой
капсулы индивидуально различна.
Наиболее
обильно скопление клетчатки в области ворот
почки вокруг лоханки и ветвей почечных артерии
и вены.
5. Спереди от f. retroperitonealis (включая фас
циальную капсулу почки), между ней и правым
и левым отделами толстой кишки с фасцией
Toldti (см. рис. 3 и 353) лежит небольшой слой
жировой клетчатки — p a r a c o l o n .
6. F . T o l d t i представляет собой плотную
фиброзную пластинку, образовавшуюся при вну
триутробном развитии в результате сращения
листка висцеральной брюшины брыжейки вос
ходящей (или нисходящей) ободочной кишки с
париетальной брюшиной задней брюшной стен
ки (см. стр. 103). Фасция расположена, таким
образом, лишь на протяжении синусов нижнего
этажа брюшной полости между корнем брыжей
ки и восходящей (или нисходящей) ободочной
кишкой.
Кпереди от f. Toldti лежат сосуды, нервы и
региональные лимфоузлы соответствующих от-
делов толстой кишки, окруженные рыхлой жи-
ровой клетчаткой, а кпереди от этих
сосудисто-нервных и лимфатических
образований — париетальная брюшина области
синусов.
Особенности строения клетчатки
забрюшин-ного пространства, разделенной
фасциями на определенные слои,
изолированные и сообщающиеся отделы,
используются для проведения ряда
диагностических и лечебных мероприятий.
Среди них эффективны
ретроперитонеаль-ные введения газа для
увеличения контрастности рентгенографии.
Введение воздуха, кислорода или другого газа в
за-брюшинную клетчатку (pneumoretroperitoneum)
производится пункцией со стороны промежности. Точка
вкола иглы располагается между копчиком и anus. Игла
проходит кожу с подкожной клетчаткой и
поверхностной фасцией, тонкий слой наружного
сфинктера ani, плотную lig. anococcygeum и diaphragma
pelvis с f. endopelvina, направляясь концом по
касательной к тазовой поверхности крестца. Над
диафрагмой таза игла попадает в рыхлую
ретроректальную клетчатку. Газ, введенный под неболь-
шим давлением в количеством около 1000—2000 мл,
свободно распространяется из тазовой в забрюшинную
клетчатку (textus retroperitonealis) между фасциями
endo-abdominalis и retroperitonealis. При рентгенографии
на фоне инфильтрированной газом забрюшинной
клетчатки обычно хорошо контурируются почки,
некоторые паренхиматозные органы брюшной полости
и выявляются плотные новообразования, прилежащие к
забрюшинному пространству или расположенные в нем.
В некоторых слабых местах заднего отдела диа-
фрагмы, между ножками ее газ может распространяться
из забрюшинной клетчатки в клетчатку средостения, а
через несколько часов обнаруживается даже на шее, глав-
ным образом в надключичных областях.
Относительно замкнутое пространство, ог-
раниченное фасциями retro- и praerenalis, исполь-
зуется по предложению А. В. Вишневского для
проведения пояснично-почечных или
паранеф-ральных новокаиновых блокад.
Раствор новокаина вводится в рыхлую клетчатку
capsulae adiposae renis. Точка вкола иглы располагается
в углу, образованным нижним краем XII ребра и наруж-
ным краем m. erector spinae. При продвижении в глубину
игла проходит кожу с подкожной клетчаткой и поверх-
ностной фасцией, апоневроз широчайшей мышцы спи-
ны, плотный листок fasc. thoracolumbalis, косые мышцы
живота, апоневроз поперечной мышцы с фасцией
endo-abdominalis, тонкий рыхлый textus cellulosus
retroperitonealis и листок фасции retrorenalis. «Игла (12
см длины) осторожно продвигается в глубину без
перемены ее передне-заднего направления. При
прокалывании мышечного слоя в определенный момент
рука получает ощущение пройденных иглой плотных
структур, и раствор свободно идет в рыхлые ткани. Для
того чтобы проверить, проник ли кончик иглы в
околопочечную клетчатку, вводят 10—15 мл раствора
и, не вынимая иглы, снимают с нее шприц. При
правильном положении иглы введенная жидкость не
вытекает обратно» (А. В. Вишневский).
Раствор новокаина, введенный в paranephron в ко-
личествах около 100—200 мл, заполняет фасциальную
капсулу почки, между ее листками распространяется к

почечным воротам я ножке, омывая plexus renalis. При
дальнейшем введении раствора он распространяется к
аорте, омывает plexus aorticus, достигает второй почечной
ножки с лежащим на ней нервным сплетением, подни-
мается вдоль аорты к лежащим чуть выше местам
от-хождения от нее верхней брыжеечной артерии и
чревного ствола, где расположены верхнее
мезентериальное и чревное нервные сплетения.
В отдельных случаях все эти нервные сплетения
за-брюшинного пространства бывают более менее
изолированы друг от друга фасциальными прослойками,
что может дать отсутствие ожидаемого эффекта
блокады. В таких случаях иногда лишь непосредственное
введение обезболивающих растворов в зоны нервных
сплетений (по Вишневскому, Брауну и другим
методикам) после лапаротомии может дать
необходимые результаты.
Крупные сосуды забрюшинного пространства.
Брюшная а о р т а (aorta abdominalis) —
мощный магистральный артериальный сосуд —
Является непосредственным продолжением груд-
ной аорты. Давление крови в ней составляет
около 100—130 мм рт. ст.
Брюшная аорта расположена на фасции
praevertebralis спереди и слева от позвоночника.
Верхний ее конец лежит в hiatus aorticus между
внутренними ножками диафрагмы на уровне
XII грудного — I поясничного позвонков. Ниж-
ний конец располагается обычно на уровне
IV-—V поясничного позвонка, где она делится
на две общие подвздошные артерии. Общая
длина брюшной аорты составляет около 13—
14 см. Аорта фиксирована вверху ножками диа-
фрагмы, внизу —• подвздошными сосудами, на
остальном протяжении — отходящими от нее
пристеночными артериями, а также фиброз-
ными пучками фасции praevertebralis.
Ветви аорты можно разделить на пристеноч-
ные и висцеральные. К пристеночным (парие-
тальным) ветвям относятся:
1. Правая и левая нижние диафрагмальные
артерии (аа. phrenicae inf. dextra et sinistra) —
сравнительно крупные парные артерии, отходя
щие от передней поверхности начальной части
брюшной аорты на уровне ХП грудного по
звонка и направляющиеся вперед и в стороны
к брюшной поверхности сухожильных частей ку
полов диафрагмы. Правая артерия проходит
позади нижней полой вены, левая — позади
брюшного отдела пищевода. Дают ветви к над
почечникам.
2. Поясничные артерии —• аа. lumbales — че
тыре парные артерии, отходящие от задней по
верхности брюшной аорты на протяжении пер
вых четырех поясничных позвонков. Они на
правляются назад и латерально. Две верхние ар-
635
терии проходят позади ножек диафрагмы, две
нижние — позади m. psoas major. На уровне по-
перечных отростков позвонков каждая пояснич -
ная артерия делится на переднюю ветвь, участ-
вующую в кровоснабжении нижней части пе-
редне-боковой стенки живота, и заднюю,
кро-воснабжающую мягкие ткани поясничной
области и дающую веточки к спинному мозгу.
3. Срединная крестцовая артерия — (a. sacralis
mediana)—тонкий сосуд, являющийся прямым
продолжением брюшной аорты и принимаю-
щий участие в кровоснабжении главным обра-
зом стенок и частично органов таза. Начина-
ется на уровне V поясничного позвонка от зад-
ней поверхности аорты у места деления ее на
общие подвздошные артерии. Сосуд опуска-
ется к крестцу и проходит по середине тазовой
поверхности его до копчика, отдавая ветви,
снабжающие rn. iliopsoas, крестец и копчик.
Нижний отдел средней крестцовой артерии
участвует в кровоснабжении анального конца
прямой кишки и параректальной клетчатки,
анастомозируя с ректальными ветвями внутрен-
ней подвздошной артерии.
К висцеральным ветвям брюшной аорты от-
носятся:
1. Чревный ствол (truncus coeliacus) — корот
кий сосуд длиной в 1—2 см, отходящий от пе
редней поверхности аорты на уровне нижнего
края ХП грудного позвонка или верхнего края
I поясничного над pancreas в том месте, где
аорта выходит из hiatus aorticus диафрагмы.
Ствол лежит забрюшинно и забрюшинно же
делится на три ветви: a) a. gastrica sinistra, на
правляющуюся вверх и влево к месту перехода
пищевода в кардиальную часть желудка; б) a. he-
patica communis, более мощную ветвь направ
ляющуюся вправо и вперед к lig. hepatoduo-
denale, огибая снизу for. Winslowi; в) a. liena-
lis, самую длинную и крупную из трех ветвей
чревного ствола, направляющуюся по задне-
верхнему краю поджелудочной железы влево, к
воротам селезенки.
2. Верхняя брыжеечная артерия (a. mesen-
terica superior) — крупный сосуд, начинающийся
от передней поверхности аорты на 1-—2 попе
речника пальцев ниже чревного ствола Позади
нижней половины шейки поджелудочной желе
зы. Выйдя из-под нижнего края pancreatis, арте
рия направляется вниз и вправо и вместе с верх
ней брыжеечной веной (левее последней) ло
жится на переднюю поверхность восходящей
части duodeni.
636
Опускаясь далее вдоль корня брыжейки тон-
кой кишки по направлению к илеоцекальному
углу, артерия отдает многочисленные тонко-
кишечные аа. jejunales et ilei, переходящие в
свободную брыжейку. Две правые ветви верх-
ней брыжеечной артерии: a. ileocolica и a. coUca
dextra, направляющиеся к правому отделу тол-
стой кишки, вместе с одноименными венами ле-
жат забрюшинно непосредственно под брюшин-
ным листком дна правого мезоперитонеального
синуса (между париетальной брюшиной и фас-
цией Toldti).
3. Средняя надпочечная артерия (a. suprarena-
lis media — парная) — небольшой сосуд, отходя
щий от боковой стенки верхнего отдела аорты,
несколько ниже места отхождения верхней бры
жеечной артерии. Она направляется кнаружи, к
надпочечнику, пересекая поперечно поясничную
ножку диафрагмы.
4. Почечная артерия (a. renalis) — парная,
мощная короткая артерия. Начинается от бо
ковой стенки аорты почти под прямым углом
к ней на уровне I поясничного позвонка на рас
стоянии около одного поперечника пальца ниже
места отхождения верхней брыжеечной артерии.
Правая поперечная артерия несколько длиннее
левой, поскольку аорта лежит левее срединной
линии. Направляясь к почке, правая почечная
артерия располагается позади нижней полой
вены. От обеих почечных артерий вверх отходят
тонкие аа. suprarenales inferiores и вниз — rami
ureterici.
5. Артерия яичка — (или яичника) — a. testi-
cularis (a. ovarica) — парная тонкая отходит
(иногда правая и левая общим стволом) от пе
редней поверхности брюшной аорты, несколь
ко ниже почечной артерии. Она направляется
забрюшинно вниз и латерально, ложится на
фасцию, покрывающую m. psoas major, пересе
кает на своем пути мочеточник, наружную под
вздошную артерию. Артерия дает веточки к жи
ровой капсуле почки и к мочеточнику. У муж
чин она через паховый канал направляется к
яичку, у женщин — между листками широкой
связки матки — к яичнику и маточной трубе.
6. Нижняя брыжеечная артерия (a. mesen-
terica infer.) — отходит от левой половины пе
редней поверхности нижней трети
брюшной
аорты, на уровне нижнего края III поясничного
позвонка. Артерия идет забрюшинно влево и
вниз и забрюшинно же разделяется на три вет
ви: а) левую ободочную — a. colica sinistra, про
ходящую за брюшиной дна левого
синуса;
б) сигмовидную — a. sigmoidea (обычно не одна,
а несколько); в) верхнюю прямокишечную —
a. rectalis superior. Последняя направляется в
ретроректальное пространство полости малого
таза, ветвясь позади прямой кишки и в ее стен-
ках и анастомозируя со средней и нижней пря-
мокишечными артериями (ветвями внутренней
подвздошной).
Дистальный конец аорты делится на две об-
щие подвздошные артерии.
Бифуркация аорты расположена обычно на
уровне V поясничного позвонка, несколько ле-
вее срединной линии. Ниже ее определяется
рго-montorium. Над ней отходит от
переднелевой стенки аорты a. mesenterica
inferior; сзади, справа и несколько ниже лежит
начало нижней полой вены с ее корнями.
Однако положение и форма бифуркации аорты
не постоянны. Можно выделить две крайние
формы ее индивидуальной изменчивости (А.
Ю. Созон-Ярошевич). При одной
(магистральная форма артерий) брюшная аорта
относительно длинна, бифуркация ее
расположена на уровне мыса или даже ниже, и
общие подвздошные артерии также имеют
значительную длину. При другой (рассыпная
форма) аорта сравнительно коротка и
бифуркация ее расположена на уровне IV и да-
же III поясничного позвонка, а общие подвздош-
ные артерии очень короткие или вовсе отсут
ствуют.
Общие подвздошные артерии (аа. iliacae com-
munes), возникнув в результате деления брюш-
ной аорты, направляются вниз и латерально,
расходясь обычно под углом от 30 до 60°.
У женщин этот угол несколько больше, чем у
мужчин (Р. Д. Синельников). Длина общей под-
вздошной артерии (при ее наличии) может ко-
лебаться от нескольких миллиметров до 10—
12 см. Чаще она составляет 5—7 см. В этих
случаях общая подвздошная артерия делится на
наружную и внутреннюю подвздошные на
уровне крестцово-подвздошного сочленения.
Правая общая подвздошная артерия при доста-
точной длине пересекает спереди начало ниж-
ней полой или общую подвздошную вену, ло-
жась у наружного края последней.
Общая подвздошная артерия дает ряд мел-
кий веточек к лимфатическим узлам,
мочетрч-нику и m. psoas major.
Наружная подвздошная артерия (a. iliaca
ex-terna) — крупный ствол, являющийся
продолжением общей подвздошной артерии,
после отхождения от нее внутренней
подвздошной. Рас-

полагаясь снаружи и несколько выше одноимен-
ной вены, a. iliaca externa направляется по гра-
нице полости малого таза к середине паховой
(пупартовой) связки и проходит под нею через
lacuna vasorum на бедро, принимая наимено-
вание бедренной артерии.
Наружная подвздошная артерия отдает мы-
шечные ветви к m. psoas major, нижнюю над-
чревную артерию — a. epigastrica inferior и глу-
бокую артерию, окружающую подвздошную
кость, — a. circumflexa ilium profunda. Последние
артериальные ветви кровоснабжают переднюю
брюшную стенку (см. гл. II, ч. I), анастомозируя
с вышележащими ветвями брюшной и грудной
аорты.
Внутренняя подвздошная артерия — a. iliaca
interna (a. hypogastrica) — крупный сосуд, беру-
щий начало от общей подвздошной и прини-
мающий основное участие в кровоснабжении
стенок и органов таза. Начавшись вместе с на-
ружной подвздошной, a. iliaca interna опускается
забрюшинно по стенке малого таза к большому
седалищному отверстию обычно по линии
крестцово-подвздошного сочленения. Достигнув
верхнего края отверстия, она делится на перед-
нюю и заднюю ветви, а последние — на пари-
етальные и висцеральные. В подбрюшинной по-
лости малого таза (cavum pelvis subperitoneale)
от передней ветви внутренней подвздошной ар-
терии отходит непостоянная небольшая ветвь —
a. rectalis media, принимающая участие в крово-
снабжении среднего отдела прямой кишки.
От передней же ветви внутренней подвздош-
ной артерии отходит и внутренняя срамная —
a. pudenda interna. Она проникает из подбрю-
шинной полости таза через подгрушевидное и
затем через малое седалищное отверстия в fossa
ischiorectalis и дает здесь сравнительно крупную
нижнюю ректальную артерию, питающую ниж-
ний отдел прямой кишки с параректальной клет -
чаткой.
Средняя и нижняя ректальные артерии, про-
исходящие из ветвей внутренней подвздошной,
связаны анастомозами с верхней ректальной,
происходящей из нижней брыжеечной артерии.
С артериями забрюшинного пространства
связаны и a. uterina у женщин, отходящая от пе-
редней ветви внутренней подвздошной артерии
и анастомозирующая с a. ovarica (см. выше).
Ветви аорты, как видно из приведенных дан-
ных, обильно анастомозируют между собою в
забрюшинном пространстве, в стенках живота
и таза. Однако эти анастомозы в норме не до-
637
Рис. 354. Коллатеральные пути кровотока, развившиеся
при облитерации чревного ствола (по Тан. Б. А.
Долго-Сабуров, 1956). Расширены анастомозы между
ветвями чревного ствола и верхней брыжеечной
артерии, образующие переднюю и заднюю
панкреатико-дуоденальные дуги.
1 — облитерированный ствол чревной артерии; 2 — нижняя
диафраг-мальная артерия; 3 — левая желудочная артерия; 4 —
селезеночная артерия; 5 — верхняя брыжеечная артерия; 6 —
анастомозы между верхней брыжеечной и
желудочно-двенадцатиперстной артериями (передние и задние ветви
a. pancreaticoduodenalis sup. и pancreatico-duodenalis inf.); 7 — a.
gastroepiploica dextra; 8 — a. gastroduodenalis; 9 — правая
желудочная артерия; 10 — общая печеночная артерия.
статочны для обеспечения адекватного околь-
ного кровотока в случаях одномоментного пе-
рекрытия аорты. Особенно опасно одномомент-
ное перекрытие этой магистрали выше уровня
отхождения почечных артерий, поскольку оно
сопровождается острой недостаточностью функ-
ции почек. При медленном, постепенном нару-
шении кровотока по брюшной аорте в резуль-
тате развития ее аневризм или сдавления ее опу-
холями предсуществующие анастомозы посте-
пенно увеличиваются и окольный кровоток по
ним может оказываться достаточным даже при
полной облитерации брюшной аорты на любом
кровне (Б. А. Долго-Сабуров; Б. П. Кириллов,
рис. 354). Постепенная облитерация ветвей
аорты, даже таких как чревный ствол, может не
приводить к "гибели больного (Б. А.
Долго-Сабуров, 1956, см. рис. 354).
В целях прижизненного определения инди-
видуальных особенностей строения, топогра-
фии и состояния аорты, ее ветвей и снабжаемых
ими органов возможно использование метода
ангиографии. В настоящее время можно выде-
638

Рис. 355. Аортография (по Н. А. Лопаткяну).

и — начальная линейная артериограмма, уроконом заполнена бргошнзя аорта и правая почетная артерия, начинающаяся
на уровне середины тела Lt и идущая косо вниз, образуя с аортой острый угол; б — нефрограммы обеих почек. Правая
почка расположена значительно ниже левой, контуры нефрограадмы ровные, поверхность гомогенная; в — артсриограмма
опухоли почки. Центр опучоли не содержит сосудов; г — артериограмма опухоли почки. В области опухоли пятна скопления
контрастной жидкости (экстравазаты).

лить следующие пути заполнения брюшной
аорты и ее ветвей рентгеноконтрастной жид-
костью: а) зондирование аорты (Ischicava, 1938;
SeJdinger, 1948) против тока крови через бедрен-
ную или глубокую бедренную артерии; б) зон-
дирование ее по току крови через плечевую ар-
терию; в) пункцию аорты в поясничном отделе.
Последний способ — транслюмбальная аорто-
графия предложен Dos Santos еше в 1925 г.
Особенно широко он используется при исследова-
ниях почек (Н. А. Лопаткин, рис. 355, А. П. Жирное,
Edasman, Stirling, Vogler, Herbst и др.). С учетом топо-
графии брюшной аорты л ее вегвей точка вкола иглы
по А. Н. Лопаткяну располагается на расстоянии 8—
10 см слева от средней линии позвоночника и ниже края
XII ребра на 2—3 си. При продвижении иглы вглубину,
к аорте, она должна пройти по касательной к середине
тела I поясничного позвонка.

Ниж няя полая в е н а ( v. cava inf e-
rior) — самый крупный венозный сосуд тела —
расположена в забрюшинном пространстве на
фасции praevertebralis и psoatis спереди и справа
от позвоночника. Она начинается обычно на
правой передне-боковой поверхности IV—V
поясничных позвонков образуясь из слияния
двух общих подвздошных вен. Истоками по-
следних являются вены нижних конечностей и
таза, одноименные с соответствующими арте-
риями и несущие кровь от конечностей, стенок
и органов таза с их мощными венозными спле-
тениями. От места своего начала vena cava in-
ferior поднимается вверх, уклоняясь несколько
вправо к соответствующей вырезке заднего
края печени и foramen venae cavae диафрагмы.
Левая стенка нижней полой вены почти на
всем протяжении прилежит к аорте; задняя —
к фасциям, прикрывающим m. psoas, а выше —
правую медиальную ножку диафрагмы. Позади
вены проходят правые поясничные артерии и
a. renalis dextra. Выше последней за полой веной
частично расположен правый надпочечник.
С этого уровня до выхода из полости живота
вена лежит позади печени в желобе последней,
охватывающем ее с трех сторон. Ниже печени
на передней поверхности вены располагаются
головка поджелудочной железы с огибающей ее
справа нисходящей частью duodeni, восходя-
щая часть последней и корень брыжейки попе-
речной ободочной кишки. Еще ниже полую вену
косо пересекают спускающийся от flexura
duode-nojejunalis к илеоцекальному углу корень
брыжейки тонкой кишки с лежащими в нем
верхними мезентериальными сосудами, правая
a. testicu-laris (или a. ovarica) и в нижнем отделе
— правая a. iliaca communis. Часть передней
поверхности вены с ее фасциальным
влагалищем ниже брыжейки тонкой кишки, как
и дистальная часть аорты, покрыта брюшиной.
Главной магистралью, несущей кровь в ниж-
нюю полую вену из нижней конечности, явля-
ется бедренная вена. Пройдя под паховой связ-
кой в lacuna vasorum медиальнее артерии, она
принимает наименование наружной подвздош-
ной.
Наружная подвздошная вена (v. iliaca
exter-па) от lacuna vasorum направляется по f.
psoatis и стенке малого таза медиальнее и ниже
соответствующей артерии к Кровь от прямокишечных сплетений, свя-
крестцово-подвздош-ному сочленению. На
этом пути у пупартовой связки в нее впадают
vena epigastrica inferior и vena circumflexa ilei
profunda, несущие кровь из
639
передней стенки живота и из мышц и костей под-
вздошной области таза. На уровне
крестцово-подвздошного сочленения или
медиальнее его наружная подвздошная вена
сливается с внутренней подвздошной.
Внутренняя подвздошная вена (v. iliaca
in-terna) — крупный сосуд, располагающийся на
стенке малого таза позади одноименной арте-
рии. Эта вена формируется на уровне верхнего
края большого седалищного отверстия из па-
риетальных и висцеральных вен, собирающих
кровь от стенок и органов таза и связанных с
рядом венозных сплетений.
Срамное сплетение (plexus pudendalis) — не-
парное, располагается позади лонного сочле-
нения: у мужчин—впереди простаты (pi.
prosta-ticus), у женщин — впереди мочевого
пузыря и мочеиспускательного канала. Связано
с plexus vesicalis.
Сплетение мочевого пузыря (plexus vesicalis) —
является самым мощным из венозных сплете-
ний таза. У мужчин оно связано с венозным
сплетением предстательной железы; у женщин —
распространяется на начальный отдел моче-
испускательного канала, соединяясь здесь с ве-
нами влагалища и образуя
пузырно-влагалищ-Hot сплетение. Сплетение
мочевого пузыря широко анастомозирует с
plexus pudendalis, plexus rectalis и
многочисленными пристеночными ветвями v.
iliacae internae, pi. sacralis, а через них с
венами забрюшинной клетчатки.
Маточно-влагалищное сплетение (plexus
ute-rovaginalis) значительно выраженное;
располагается сзади и по сторонам от влагалища
и шейки матки. Связано с венами наружных
половых органов, пузырно-влагалищными и
прямокишечными сплетениями, plexus
pampiniformis в широких связках матки и с
венами забрюшин-ного пространства (через v.
ovarica, прямокишечные вены и висцеральные и
париетальные притоки v. iliacae).
Прямокишечное сплетение (plexus rectalis)
делится на внутреннее и наружное. Внутрен-
нее располагается в подслизистом слое пря-
мой кишки. Нижняя часть его образует подкож-
ное сплетение в окружности заднего прохода.
Наружное, или подфасциальное, сплетение ле-
жит на мышечной оболочке прямой кишки.
занных между собой, оттекает по трем путям:
от нижнего и среднего отделов прямой кишки
по w. rectalis inferior и media — в притоки внут-
ренней подвздошной вены (через v. pudenda in-
640

Рис. 356. Индивидуальные различия вен забрюшинного пространства. Различия

связей почечных вен с v. azygos и v. hemiazygos. Вид сзади (по А. Н. Макслменкову).
а — большое количество анастомозов.

terna и непосредственно), т. е. в систему venae ружной и внутренней подвздошных вен. Левая

cavae, а от верхнего отдела кишки по верхней общая подвздошная вена несколько длиннее пра -
прямокишечной вене — в нижнюю брыжеечную, вой. В нее впадает срединная крестцовая вена,
т. е. в систему venae portae. поднимающаяся по тазовой поверхности крест-
Общая подвздошная вена (vena iliaca ца рядом с одноименной артерией.
commu-nis) парная, образуется в результате Анастомо-зируя с ветвями латеральных
слияния на- крестцовых вен,
 641

Рис. 356. Продолжение.

б — анастомозов мало; 1 — v,azygos;2— тючка; 3 — vv.luni bales ascendenlesdext.; 4 — мочеточник; 5 — v. iliaca communis; 6 — vv.
lumbales ascendentes&in.; 7 — vv. lumbales tranweisae; 8 — брюшная аорта; 9 — анастодеоз между vv. azygos и hemiazygos; 10 — v.
hemiazygos.

она образует переднее крестцовое сплетение —
plexus sacralis anterior, связанное с прямокишеч-
ным, мочепузырным и другими венозными спле-
тениями таза. Две общие подвздошные вены,
собрав кровь из вен нижних конечностей и всех
многочисленных и сложных венозных образо-
ваний таза, объединяются в нижнем отделе
за-брюшинного пространства в общий ствол
— vena cava inferior.
В нижнюю полую вену из за брюшинного
пространства и стенок живота несут кровь две
группы притоков: rami parietales и rami viscerales.
642
Пристеночными ветвями являются: пояснич-
ные вены (venae lumbales) поперечные, по четыре
с каждой стороны; сопровождают одноимен-
ные артерии, располагаясь над ними, и впадают
в полую вену со стороны ее задней стенки. Пе-
редние их ветви несут кровь от нижней части
передне-боковой стенки живота, задние — от
мягких тканей поясничной области и частично
от спинного мозга, анастомозируя с венами по-
звоночника. Левые поясничные вены проходят
позади аорты.
Поперечные поясничные вены по сторонам
от позвоночника акаетомозируют между собой,
образуя восходящие поясничные вены, степень
выраженности которых индивидуально различ-
на (рис. 356).
Непарная и полунепарная вены (v. azygos и v.
hemiazygos) поднимаются по передне-боковым
поверхностям позвоночника, являясь продол-
жением восходящих поясничных вен. Они пере -
ходят в соответствующие вены грудной полости.
Связи их с нижней полой веной в забрюшинном
пространстве выражены индивидуально. При
сетевидном строении системы нижней полой ве -
ны v. azygos на своем пути анастомозирует с
v. hemiazygos и нижней полой веной. При ма-
гистральном строении венозной системы V. azy-
gos и hemiazygos связаны только с восходящими
поясничными венами (см. рис. 356).
Нижняя вена диафрагмы (у. phrenica infe-
rior) парная. Сопровождает одноименную арте-
рию на нижней поверхности диафрагмы и над
печенью впадает в нижнюю полую вену.
Висцеральные вены, впадающие в нижнюю
полую, несут кровь в нее от органов таза,
забрю-шинного пространства и брюшной
полости.
Вена яичка (v. testicularis) несет кровь от
яичка и его придатка, начинаясь в мошонке от
гроздевидного венозного сплетения. Пройдя че-
рез паховый канал двумя анастомозирующими
между собой стволами, ложится на
внутри-брюшную фасцию над m. psoas major,
направляется к крестцово-подвздошному
сочленению и от него выше забрюшинно,
сопровождая и оплетая сетью анастомозов
соответствующую артерию. Выше уровня
бифуркации аорты вена образует один ствол,
лежащий снаружи от одноименной артерии,
между нею и мочеточником и постепенно
отдаляется от артерии (больше правая). A.
testicularis dextra впадает в нижнюю полую вену
спереди и справа несколько ниже уровня
почечных вен. A. testicularis sinistra впадает
снизу в левую почечную вену.
Вена яичника (v. ovarica) у женщин соответ-
ствует вене яичка у мужчин. Кровь к ней несет
большое число вен, выходящих из ворот яич ника
и образующих в его брыжейке яичниковое спле-
тение — plexus ovaricus. Последнее, перейдя в
толщу широкой связки матки, получает назва-
ние гроздевидного — plexus pampiniformis. Оно
анастомозирует с венозным сплетением матки
и венами маточной трубы. Собственно v. ovarica
начинается от гроздевидного сплетения в Hg.
suspensorium ovarii и затем направляется вверх
забрюшинно, располагаясь аналогично вене
яичка.
Почечная вена (v. renalis) формируется слия-
нием двух, четырех и более вен, выходящих из
ворот почки. Вены, ложась впереди и ниже по-
чечных артерий, направляются медиально к
нижней полой вене. В последнюю они впадают
почти под прямым углом, обычно на уровне
межпозвоночного хряща между I и II пояснич-
ными позвонками, левая — несколько выше
правой. Левая почечная вена длиннее. По пути
к полой вене она проходит спереди от аорты.
В нее впадают v. suprarenalis sinistra сверху и
v. testicularis (ovarica) sinistra снизу. В обе почеч-
ные вены впадают вены жировой капсулы почки
и мочеточника, а также вены, связывающие
vv. renales с поясничными венами, с vv. azygos
и hemiazygos.
Надпочечная вена (у. suprarenalis) формиру-
ется слиянием небольших вен, выходящих с ме-
диальной стороны из паренхимы надпочечника.
Левая надпочечная вена впадает в левую почеч -
ную; правая — редко в правую почечную, обыч-
но — непосредственно в нижнюю полую вену.
Печеночные вены — vv. hepaticae (см. гл. V) —
последние вены, впадающие в нижнюю полую
на протяжении забрюшинного пространства.
Их устья расположены во внебрюшинном поле
печени, в месте, где нижняя полая вена под диа-
фрагмой проходит вертикально в
желобообраз-ной вырезке заднего края органа.
Выходя из паренхимы печени, печеночные вены
непосредственно впадают в нижнюю полую,
неся кровь, поступающую в печень, как через
печеночную артерию, так и, главным образом,
через воротную вену.
Система в о р о т н о й в е н ы образо -
вана слиянием вен, соответствующих непарным
ветвям аорты. В нее входят: v. lienalis, v.
mesen-terica sup., v. mesenterica inf. с их
притоками. V. mesenterica inf., как правило,
впадает в v. lienalis, а последняя, сливаясь с v.
mesenterica sup.,
 645

Рис. 358. Развитие анастомозов при облитерации нижней полой вены ниже уровня впадения в нее почечных вен.
Давность заболевания — 41 год (по Б. А. Долго-Сабурову).
а — вид на заднюю брюшную стенку изнутри. Хорошо видны сильно расширенные vv, Etslicularrs и их анастомозы с другими венами
забрю-шивного пространства; б — развитие венозных келлатералей на передней н боковых поверхностях туловиша.

желудка и венами средостения, забрюшинной Обильные анастомозы притоков нижней по -

клетчатки и диафрагмы (у ножек последней);
между венами желудка, селезенки и левых почки
и надпочечника; между v. colica sin. и v. renalis
sin.; между правыми v. colica и v. testicularis
(ovarica); между v. iliocoiica и v. testicularis
(ova-rica) dex. Две пары нижних прямокишечных
вен (из системы нижней полой)
анастомозируют с верхней прямокишечной
веной (из системы v. portae).
В зонах всех порта-кавальных анастомозов
чаще, чем в других местах полости живота, на-
блюдаются различные расстройства венозного
кровотока в виде застоев, ведущих к отекам и
даже некрозам, характерным для области под-
желудочной железы; варикозных расширений
вен, их тромбозов, изъязвлений слизистых, кро -
вотечений, наиболее характерных для 1 прямой
кишки и пищевода (в частности, при порталь-
ной гипертензии).
лой вены между собой в забрюшинном прост-
ранстве и в стенках брюшной полости, а также
с венами таза, позвоночника и системой ворот-
ной вены обеспечивают окольный венозный кро -
воток не только при перевязках ее по поводу
повреждений на любых уровнях, но и при тром -
бозах и облитерации всего ее ствола ниже места
впадения почечных вен (А. С. Султанов, 1940;
А. К. Шипов, 1940, 1945; Б. А. Долго-Сабуров,
1961, и др.). Одномоментное перекрытие крово-
тока по нижней полой вене вызывает лишь не-
значительный отек нижних конечностей. Насту -
пающее вслед за этим расширение путей околь-
ного кровотока вполне компенсирует недоста-
точность основного ствола (И. И. Геронимус,
1950, и др.). Особенно мощного развития околь-
ные венозные пути достигают в отдаленные
сроки после выключения нижней полой вены
на большом протяжении (резекции при удале-
646

Рис. 359. Костные флебограммы (по А. Я. Пытелю).

а — в гребешок правой подвздошной кости ввепено 25 мл 30% раствора сергозина и сразу же сделана рентгенографии; I — контрастное ве-
щество в правой подвздошной кости; 2 — крестцово-подвэдошное венозное сплетение; 3 — общие подвздошные вены; 4— нижняя полая вена;
5 — почечная вена и ее интраорганные ветви; 6 — вены забрюшинной клетчатки; б — 8 гребешок правой подвздошной кости введено 30 мл
40% раствора сергозина и через 5 минут после этого сделана рентгенография; I — остатки контрастного вещества в подвздошной кости; 2 ■—
внутренние подвздошные вены; J — крестцово-подвздошное венозное сплетение; 4 — позвоночное венозное сплетение и поясничные вены;
5 — интраорганные вены правой почки.

нии опухолей, распространенные тромбозы и
т. п.; Б. А. Долго-Сабуров, Edwin, 1930; и др.
(рис. 358).
Высокие компенсаторные возможности кол-
латерального русла в области нижней полой
вены позволяют производить перевязки этой
вены (ниже почечных) с лечебными целями
(предупреждение распространения тромбозов,
профилактика эмболии легочной артерии при
тромбофлебитах нижних конечностей, разгрузка
сердца, легочных сосудов при
декомпенсирован-ных пороках и т. п.). Перевязка
v. cavae inf. выше почечных сосудов нарушает
функцию почек.
Прижизненное определение индивидуальных
особенностей строения, топографии и состояния
нижней полой вены, ее анастомозов,
коллатера-лей, притоков и дренируемых ими
органов возможно с помощью метода
флебографии. Рент-геноконтрастная жидкость
вводится при этом
обычно путем пункций бедренной вены под па-
ховой связкой или путем катетеризации нижней
полой вены до необходимого уровня через бед-
ренную вену.
Исключательно богатые связи вен
забрю-шинного пространства — притоков
нижней полой вены — с венами костей таза
позволили разработать метод тазовой костной
флебографии (А. В. Пытель, 1947—1955).
При этом способе исследования
рситгеноконтраст-ную жидкость (например, 30—40%
раствор сергозина) в количестве около 30—40 мл вводят
через иглу в губчатое вещество гребешка подвздошной
кости. Производя рентгеновские снимки тотчас после
инъекции или спустя 4—5 минут, можно получать более
или менее распространенную картину вен костей и
забрюшинного пространства, включая внутриорганную
систему вен почек, надпочечников и некоторых других
образований (рис. 359).

Лимфатическая система забрюшинного прост-
ранства представлена лимфатическими узлами,
лимфатическими сосудами и крупными коллек-
торами, дающими начало грудному лимфатиче -
скому протоку. Она непосредственно связана с
лимфатической системой нижних конечностей,
лимфатическими системами таза, стенок жи-
вота и органов брюшной полости.
Лимфоотток от органов брюшной полости
происходит в направлении забрюшинного про-
странства по лимфатическим сосудам, располо-
женным преимущественно в брыжейках и связ -
ках этих органов. Основные группы
забрюшин-ных лимфатических узлов лежат в
клетчатке вдоль брюшной аорты и нижней
полой вены с их крупными ветвями и
притоками. Меньшее число их расположено
между париетальной брюшиной
мезентериальных синусов и f. Toldti no ходу вен
системы v. portae (w. ileocolica, colica dextra,
colica sinistra, а также v. mesenterica inferior).
Большая группа в несколько десятков
за-брюшинных лимфатических узлов из
системы мезентериальных nodi lymphatici
mesenterici расположена в области корня
брыжейки тонкой кишки.
У корня брыжейки поперечной ободочной
кишки в количестве до 20—30 лежат nodi
meso-colici.
В области чревного артериального ствола
расположены в количестве 10—15 nodi lympha-
tici coeliaci, являющиеся центральными для вы-
носящих лимфатических сосудов узлов желудка,
селезенки, поджелудочной железы, верхнего от-
дела двенадцатиперстной кишки и части печени
(Р. Д. Синельников).
Кроме того, забрюшинно же под диафраг-
мой у места перехода пищевода в желудок и
частично по ходу a. gastrica sin. лежит еще
одна из групп лимфатических узлов желудка
— nodi lymphatici paracardiaci.
За головкой поджелудочной железы лежат
задние цоджелудочно-двенадцатиперстные лим-
фоузлы и вдоль верхнего и нижнего краев
рап-creatis — верхние и нижние поджелудочные
лимфатические узлы.
Лимфоотток от органов забрюшинного про-
странства: почек, надпочечников, мочеточников,
от забрюшйнной клетчатки и других находя-
щихся здесь' образований имеет такое же на-
правление к коллекторам и лимфоузлам, рас-
положенным преимущественно у крупных сосу-
дов вдоль позвоночника.
647
Почти вся лимфа, оттекающая из областей
тела, расположенных ниже диафрагмы, соби-
рается в верхнем отделе забрюшинного прост-
ранства в грудной лимфатический проток (рис.
360).
Грудной п р о т о к (ductus thoracicus)
может возникать на различных уровнях от П
поясничного до П грудного позвонка (Г. М.
Иосифов), в результате слияния правого и ле-
вого поясничных стволов, несущих лимфу от
стенок живота, таза и конечностей вверх по сто -
ронам от позвоночника (рис. 361).
Описываемый в большинстве анатомиче-
ских руководств третий крупный лимфатиче-
ский коллектор — кишечный ствол — в виде
одиночного протока почти не встречается. Как
правило, это 3—4 ствола, которые в 20—25%
случаев впадают спереди в нижнюю часть груд-
ного протока, в 70% в левый (чаще) или в пра-
вый поясничный ствол (Д. А. Жданов).
Расширение нижней части грудного прото-
ка, именуемое цистерной, наблюдается только
при низком его формировании. Наличие цистер-
ны в начале протока обнаруживается в 47%
случаев. В 11% имеются цистерны обоих или
одного из поясничных стволов у места их слия-
ния. В остальных 42% цистерн нет ни у грудного
протока, ни у поясничных стволов.
Цистерна слабее выражена и чаще отсут-
ствует у людей долихоморфного телосложения.
Уровень расположения ее у брахиморфных
обычно ниже, чем у долихоморфных: цистерна
обнаруживается у них чаще на уровне пояснич-
ной части ножек диафрагмы.
Из забрюшинного пространства грудной про -
ток поднимается в грудную полость через аор-
тальное отверстие диафрагмы вдоль
заднепра--вой стенки аорты. При низком
формировании грудного протока в аортальном
отверстии расположен его ствол, при высоком
— отдельные более тонкие стволики,
сливающиеся в общий ствол протока выше
диафрагмы.
Забрюшинная часть грудного протока полу-
чает кровоснабжение из ветвей 1-й поясничной
артерии и артерий диафрагмы. Отток крови от
этой части протока происходит по небольшим
венозным стволикам, направляющимся в v.
azygos.
Иннервация протока осуществляется из раз-
личных источников. Среди них первое место за -
нимают симпатические нервы, дающие к про-
току констрикторные и дилятаторные волокна.
Количественно меньшее участие в иннервации
648

Рис. 360. Индивидуальные рачлкчия формы и: топографии грудного и полугрудного лимфатических протоков
и их корней (по Д. А. Жданову).
1 — шейный отдал грудного протока; 2 — левая безымянная вена; 3 — диафрагма; 4 ■— подвздошные лимфатические узлы; 5 — поясничные
лимфатические стволы; 6 — ductus h&emitharacicus; 7 — зыбрюшинный отдел грудного протока; В — грудной отдел грудного протока; 9 — не-
парная веча; Ю — правый лимфатический проток.

протока принимают блуждающие и межребер- Обычное расположение цистерны у правой

ные нервы. Забрюшинная часть ггротока
иннер-вируется ветвями XI левого грудного
симпатического узла и левого п. splanchnici, а
также веточками аортального сплетения.
Забрюшинный отдел грудного протока в от-
ношении его наличия и топографии крайне не-
постоянен. У 53% людей (при высоком начале
протока) забрюшинная часть протока совер-
шенно отсутствует, начало же его может рас-
полагаться как в грудной полости, так и в аор-
тальном отверстии диафрагмы. В раннем воз-
расте, вскоре после того как ребенок начинает
ходить, начальная часть протока смещается
вдоль ножек диафрагмы вниз на расстояние до
3—4 см.
медиальной ножки поясничной части диафрагмы
и сращение ее с ней создает условия для ритми-
ческого сжимания и растягивания цистерны при
дыхательных движениях. Цистерна выполняет,
таким образом, роль «пассивного лимфатиче-
ского сердца» (Д. А. Жданов).
Скелетотопически у взрослых людей начало
грудного протока в подавляющем большинстве
(71%) находится на уровне от нижнего края XI
грудного (у долихоморфных) до верхнего края
II поясничного позвонков (у брахиморфных).
По среднеарифметическим данным грудной про -
ток начинается на уровне верхней трети I пояс-
ничного позвонка и прилежащего к нему меж-
позвоночного диска (Д. А. Жданов) по средней
Рис. 361. Различия формы и топографии начала грудного протока 649
(по Д. А. Жданову).
650
линии или (чаще) несколько правее средней ли-
нии позвоночника. При наличии цистерны по-
следняя от этой точки вертикально поднима-
ется к аортальному отверстию диафрагмы.
Кзади от брюшной части протока лежит
внутрибрюшная фасция, покрывающая тела
поясничных позвонков и ножки диафрагмы. На
фасции за грудным протоком располагаются
пристеночные ветви аорты, кроме 12-й межре-
берной и 1-й поясничной артерий (пересекаю-
щих проток спереди), затем ветви непарной ве-
ны, а иногда и ее ствол.
Слева от протока, соприкасаясь с ним по
средней линии или правее ее, расположена
брюшная аорта. Вдоль последней и отходящих
от нее кпереди ветвей (главным образом верх-
ней брыжеечной артерии и чревного ствола)
лежат узлы солнечного сплетения.
Справа от протока забрюшинно по наруж-
ному краю правой медиальной ножки диафраг-
мы лежат v. azygos и nn. splanchnici major и mi-
nor, располагающиеся в щели между медиаль-
ной и промежуточной ножками диафрагмы.
Еще далее кнаружи от них на наружной по-
верхности тел позвонков, возле межпозвоноч-
ных отверстий лежит правый симпатический
ствол, проникающий выше через щель между
промежуточной и наружной ножками диафраг-
мы. Справа и несколько спереди от грудного
протока располагается нижняя полая вена, а в
верхнем его отделе печень, прилежащая своим
задним краем к поясничному отделу диа-
фрагмы.
Дистальнее за аортой и нижней полой веной
лежат по задней стенке живота правый и левый
поясничные лимфатические стволы, дающие
при своем слиянии начало грудному протоку.
Кпереди от брюшной части грудного про-
тока расположен так называемый^кишечный
ствол, состоящий в подавляющем большинстве
случаев из нескольких отдельных стволов (тол-
стокишечного, брыжеечного,
двенадцатиперст-но-печеночного и грудной полости в органы и лимфатические
целиакального), самостоятельно вливающихся
в цистерну грудного протока или в один из
расширенных поясничных стволов. Здесь же в
клетчатке, пересекая проток в поперечном
направлении, располагаются, как правило, 12-я
межреберная и 1-я поясничная артерии с
соответствующими венами.
Спереди от протока и по сторонам от него
в забрюшинной клетчатке расположены мно-
гочисленные забрюшинные лимфатические узлы
и мелкие лимфатические сосуды, впадающие
прямо в проток, в поясничные и кишечные
стволы. Часть лимфатических сосудов
забрю-шинного пространства проникает через
диафрагму несколько в стороне, обычно
немного правее грудного протока, через
отдельные небольшие отверстия.
Малое число клапанов в лимфатических со-
судах забрюшинного пространства и соседних
полостей и быстрое развитие недостаточности
этих клапанов при перерастяжении сосудов
создают условия для изменения направления
тока лимфы при затруднениях ее движения в
любых из лимфатических путей. Даже при тром-
бозах, сдавлениях опухолями, травматических
повреждениях и перевязках основного ствола
протока лимфа сравнительно легко изменяет
направление своего движения на обратное. От-
сутствие клапанов в ряде лимфатических сосу-
дов, впадающих в грудной проток и его притоки
на разных уровнях и анастомозирующих между
собой, обеспечивает быстрое развитие
коллате-ралей. Возможность обратного
движения лимфы от протока к лимфатическим
узлам создает условия не только для
возникновения значительного депо лимфы в
растягиваемом лимфатическом русле, но и для
дополнительного оттока лимфы в кровь через
имеющиеся здесь связи лимфатических путей
с начинающимися в узлах венами.
С другой стороны, наличие длинных лимфа-
тических сосудов без клапанов, впадающих в
грудной проток без перерыва узлами, ведет (при
затруднениях тока лимфы в нем) к застоям в
органах, отдаленных от места патологического
процесса, к распространению воспаления или
заносу метастазов в направлении, ретроградном
к обычному току лимфы. При этом возможен
занос метастазов по лимфатическим путям не
только из таза или брюшной полости в
забрю-шинное пространство, в грудную
полость, в узлы средостения, в шейные и
подмышечные лимфатические узлы, но и из
узлы забрюшинного пространства и брюшной
полости и из брюшной полости и
забрюшинного пространства в образования
малого таза и паховые лимфатические узлы.
Нервные образования забрюшинного простран -
ства обеспечивают иннервацию всех органов жи-
вота. Они представлены поясничной частью
пограничного симпатического ствола (pars
lum-balis trunci sympathici), симпатическими
нервными сплетениями предпозвоночного
отдела сим-

патической нервной системы и ветвями блуж-
дающих нервов (периферический отдел пара-
симпатической нервной системы).
Truncus sympathicus из грудной по-
лости в забрюшинное пространство проникает
через щель между медиальной и латеральной
ножками диафрагмы. Он располагается в
дуп-ликатуре f. endoabdominalis (praevertebralis)
на передней, передне-латеральной или
латеральной поверхности тел поясничных
позвонков вблизи медиального края m. psoas
major. Правый пограничный ствол всегда в
большей или меньшей степени закрыт спереди
нижней полой веной, левый лежит рядом с
аортой (К. А. Григорович). Люмбальные вены,
забрюшинные лимфатические узлы, почечные
ножки располагаются в слоях, лежащих
вентральнее пограничного ствола.
Ниже promontorium пограничный ствол пе-
реходит в его крестцовую часть (pars sacralis
tranci sympathici), располагающуюся по линии
крестцовых отверстий или медиальнее их. Ко-
личество узлов этой части колеблется от 2 до 6.
Наиболее постоянен верхний узел, лежащий на
уровне I крестцового позвонка.
Ганглии поясничной части trunci sympathici
имеют многочисленные связи не только с
выше-и нижележащими его узлами
одноименной стороны, но и с узлами
противоположной и с симпатическими
сплетениями, расположенными на брюшной
аорте и ее ветвях.
Количество, форма и размеры нервных узлов
trunci sympathici индивидуально различны. У од-
них людей имеется от 4 до 7 поясничных узлов
веретенообразной формы, связанных множест-
венными соединительными ветвями с пучками
спинального поясничного нервного сплетения,
расположенного за f. endoabdominalis. У других
ганглиозные массы поясничной части симпати-
ческого ствола сконцентрированы в 1—2 круп-
ных узлах, которые связаны с plexus lumbalis
лишь одиночными гг. communicantes (Д. Н.
Лу-боцкий). Чаще сливаются I и II
поясничные узлы (рис. 362).
Симпатические нервные спле-
тения превертебрального отдела симпатиче-
ской нервной системы представлены в
забрю-шинном пространстве расположенными
у корней чревного ствола и верхней брыжеечной
артерии и по ходу сосудов почечной ножки,
чревным, верхним брыжеечным и почечным, а
также надпочечным, брюшным аортальным и
йижним брыжеечным сплетениями (см. гл. X).
Первые
651
два из них нередко трудно разделимы и объеди-
няются в общее нервное сплетение (рис. 363).
Индивидуальные различия форм этих спле-
тений выражаются в рассеянии или концентра-
ции ганглиозных масс. При первой форме строе-
ния множественные мелкие нервные узлы plexus
coeliacus (Solaris) окружают основание чревного
ствола, располагаясь на аорте, между ней и над-
почечниками, на ножках диафрагмы, позади
нижней полой вены, заключенные в
дупликату-рах f. praevertebralis и фасциальных
влагалищ магистральных сосудов. Менее
многочисленная группа таких же узлов
располагается по сторонам основания верхней
брыжеечной артерии, образуя верхнее
брыжеечное сплетение. При концентрированной
форме сплетений вместо многочисленных узлов
за брюшиной задней стенки bursae omentalis
располагаются лишь два крупных нервных узла
обычно полулунной формы (Т. В. Струкгоф).
Нередко один из них или оба прилежат не
только к чревному стволу, но и к верхней
брыжеечной артерии и разграничить чревное и
верхнее брыжеечное сплетения не
представляется возможным.
В формировании этих сплетений принимают
участие nn. splanchnici major (из VI—IX грудных
узлов) и minor (из X—XI грудных узлов погра-
ничного симпатического ствола), опускающиеся
в забрюшинное пространство между медиаль-
ной и промежуточной ножками и через проме-
жуточную ножку диафрагмы, а также ветви
блуждающих нервов, спускающиеся по пище-
воду и вносящие в сплетения парасимпатиче-
ские волокна.
С описанными основными симпатическими
сплетениями связаны plexus suprarenalis, plexus
mesentericus inferior, plexus aorticus abdominis и
лежащие вентральнее нервные сплетения орга-
нов брюшной полости. В формировании их
участвуют и парасимпатические тазовые или
внутренностные крестцовые нервы (см. гл. X).
На уровне бифуркации аорты волокна пере-
численных выше сплетений забрюшинного про-
странства принимают участие в формировании
непарного подчревного сплетения — plexus
hypo-gastricus superior. Опускаясь в малый таз,
оно образует нижние подчревные нервные
сплетения отдельных органов таза.
Новокаиновые блокады нервных сплетений
забрюшинного пространства, используемые при
ряде повреждений и патологических состояний
не только органов этого пространства, но и ор-
ганов брюшной полости (паранефральная бло-
652
када по А. В. Вишневскому, блокада солнечного
и мезентериального сплетений по А. В. Виш-
невскому, Брауну и др.), должны проводиться
с учетом отношения этих сплетений к
забрю-шинным фасциям и клетчаточным
пространствам (см. выше).
Почки — наиболее крупные из всех органов
забрюшинного пространства. Парные, бобовид-
ной формы, они лежат в верхнем отделе послед-
него, в особых (почечных) ложах по обеим сто-
ронам от позвоночника. В каждой почке при-
нято различать переднюю и заднюю поверх-
ности, наружный (выпуклый) и внутренний
(вогнутый) края, верхний и нижний полюсы. На
внутреннем крае расположены ворота почки —
hilus renalis. Вертикальные размеры почки —
10—12 см, поперечные — 6—8 см, толщина —
3—5 см. Выпуклый край почки обращен назад
и кнаружи, ворота — вперед и медиально, по
направлению к брюшной аорте и нижней полой
вене. Наружные края почек отстоят на 9—13 см
от срединной линии. Продольные оси органов
вверху сближены, конвергируя под углом от 15
до 30° (П. А. Павленко).
Уровень расположения почек индивидуаль-
но различен. При высоком положении почки XII
ребро соответствует ее середине, при низком —
вся почка расположена ниже XII ребра.
Правая почка, как правило, лежит ниже левой.
Обычно верхний полюс ее находится на уровне
одиннадцатого межреберья, а ворота — ниже
XII ребра, в то время как верхний полюс левой
почки расположен на уровне верхнего края XI,
а ее ворота — на уровне XII ребра. Внутреннее
строение почки сложно. На ее разрезе можно
ясно видеть разделение почечной паренхимы на
корковое вещество (красно-серое,
расположенное у поверхности) и мозговое
(белесоватое, лежащее в глубине).
Корковое вещество содержит преимущест-
венно приборы фильтрующей системы почек:
почечные (мальпигиевы) тельца, состоящие из
клубочков сосудов и эпителиальных капсул
(Боумена-Шумлянского), с отходящими от них
извитыми канальцами и петлями. Мозговое ве-
щество в основном содержит мочевые канальцы
(прямые, собирательные, сосочковые протоки),
отводящие мочу в малые чашечки.
Оба слоя почечного вещества морфологиче-
ски и функционально едины. Основной струк-
турный элемент почки — нефрон — включает в
себя все звенья фильтрации и внутриорганного
отведения мочи от почечного тельца до соби-
рательного канальца, лежащие в обоих слоях
почечной паренхимы.
В почке насчитывается более миллиона
неф-ронов, все прямые и собирательные
канальцы которых соединяются в мозговом
веществе в 15—-20 мальпигиевых пирамид.
Пирамида с прилегающим корковым
веществом составляет долю почки (lobus
renalis). 3—4 доли составляют почечный
сегмент. Вся почка включает в себя 5
сегментов: два полюсных, два передних и зад-
ний.
Почечные пирамиды своими верхушками —
сосками (papilla renalis) открываются в малые
чашечки (calices minores). По 2—3 малые ча-
шечки открываются в большие чашечки (calices
majores), 2—3 большие чашечки формируют по-
чечную лоханку, из которой берет начало мо-
четочник.
Чашечки и лоханка, стенки которых состоят
из слизистой оболочки, слоя гладких мышечных
волокон и соединительнотканного слоя, лежат
в соединительной ткани почечной пазухи (sinus
renalis) у ворот почки. Лоханка может распола-
гаться как интраренально, так и
экстраре-нально.
Все эпителиальные элементы почки вместе с
интраорганными кровеносными и лимфатиче-
скими сосудами и нервами включены в соедини-
тельнотканную строму почки и покрыты ее
фиброзной капсулой. Соединительнотканная си-
стема почки с ее щелевыми пространствами, со-
держащими тканевую жидкость, играет боль-
шую роль в обмене веществ между капиллярами
и мочевыми канальцами (А. Я. Пытель).
Фиброзная капсула почки состоит из двух
листков: внутреннего и наружного. Внутренний
листок очень тонкий, полупрозрачный (толщи-
ной около 0,025 мм), имеет под собой пучки
гладких мышечных волокон (Eberth), интимно
спаян с почечной паренхимой и своей тканью
непосредственно переходит в строму почки.
Наружный листок значительно толще, прочнее
(толщина его около 0,1—0,2 мм). Он не эласти-
чен, водонепроницаем (А. Я. Пытель). С внут-
ренним листком и стромой почки он связан лишь
нежными пучками соединительной ткани. По-
следние проходят через плоские межтканевые
щели, разделяющие листки капсулы. Щели кап-
сулы связаны с межтканевыми щелями почки.
При декапсуляции почки рыхлые спайки между
листками разрываются без заметного насилия
и наружный листок капсулы легко отделяется
от почки (и остающегося на ней внутреннего
 653

Рис. 362. Индивидуальные различия в строения поясничного отдела trunci sympathici

(по Д. Н. Лубоцкому).
а — много узлов и множественные связки с pi. lumbalis; 6 — мало узлов и единичные связи с пучками поясничного сплетения; 1 — шикни
полая вена; 2 — висцеральные ветви симпатического ствола; 3 — брюшная аорта; 4 — pLlunibaHE:5~rr. communicantes; о" — ганглии симпати
чесного пограничного ствола; 7 -—- г. communicaiis.

листка), везде, за исключением краев почечной
пазухи. В зоне, где выпуклая поверхность почки
у краев ворот переходит в вогнутую поверх-
ность гилюса, по краю последнего расположена
полоса шириной около 5 мм, где фиброзная
капсула почки плотно сращена с ее паренхимой
и отделить ее можно лишь с помощью скаль-
пеля (Фукс, 1927).
Почка со своей фиброзной капсулой (capsula
fibrosa renis) заключена в жировую капсулу
(capsula adiposa или paranephron), а последняя —
в фасциальную капсулу, образованную фасция-
ми praerenalis и retrorenalis.
Позади почек с их жировой капсулой, за
фасцией retrorenalis, textus cellulosus
retroperito-nealis и f. endoabdommalis выше XII
ребра рас-
положен поясничный отдел диафрагмы. Следует
отметить, что на этом уровне за верхней поло-
виной или полюсом почки находится плевраль-
ный синус — recessus costodiaphragmaticus. Он
опускается по lin. scapularis до середины ХП
ребра, а при низком расположении — ниже
последнего (А. В. Мельников). Между реберной
и поясничной частями диафрагмы обычно име-
ется участок ее, лишенный мышечного слоя, —
trig, (или spatium) lumbocostale («щель
Бохда-лека») высотой от 2 до 8 и шириной
от 2 до 10 см. Справа он встречается у 74%,
слева — у 87,5% людей (А. Ф. Шилова). В
пределах этого треугольника внутрибрюшная
фасция диафрагмы непосредственно сращена с
тонким листком внутригрудной фасции,
покрытым диа-
654
 655

Ряс. 363. Индивидуальные различия нервных сплетений превертебрального отдела

симпатической нервной системы.
а — большое количество нервных уэлов с большим числом связей; б — малое число узлой и ■ ........ им MBBQ НИМИ и с дру
гими сплетениями; I — plexus solaria; 2 — plexus renalis; 3 — plenus aorlicus; ■* — plexus meseniericus inf.; S — связь меяду
.. [',чии ....... м стволом и аортальным сплетением.
656
фрагмальной плеврой. При паранефритах и
за-брюшинных флегмонах, не вскрытых
своевременно, здесь возможно иногда
распространение гнойного процесса в ними и воротами почек образования, входящие
плевральную полость.
Ниже XII ребра за почкой с ее капсулами, тон-
ким слоем забрюшинной клетчатки и правлению от магистральных сосудов кнаружи
внутри-брюшной фасцией лежат m. quadratus
lumborum, т. psoas major (у позвоночника) и т.
abdominis transversus (латеральнее). Эти
мышцы, вместе с поясничным отделом
диафрагмы, принимают участие в образовании
почечного ложа.
Сверху и несколько с передне-медиальной
стороны от верхнего полюса почки, в капсуле,
образованной фасцией praerenalis, лежит над-
почечник, примыкая задиеверхней своей поверх -
ностью к диафрагме.
Спереди к правой почке прилежат (рис. 364):
печень (у верхнего полюса), печеночная кривизна
ободочной кишки (снаружи) и нисходящая часть
двенадцатиперстной кишки (у ворот). Задние
Поверхности этих органов, лежащих
мезопери-тонеально, не имеют брюшинного
покрова, и поэтому между ними и почкой
находятся только околопочечная клетчатка и f.
praerenalis. Висцеральная брюшина этих
органов, переходя в париетальную брюшину
задней стенки брюшной полости в области
почки, образует складки, именуемые связками
(lig. duodenorenaJe и lag- hepa-torenale). Сами
они к почке не прикрепляются и повреждениях органов живота.
непосредственного участия в ее фиксации при -
нимать не могут, однако под брюшиной lig.
Jie-patorenale лежат окутанные отрогами фасции
praevertebrafis, prae- и retrorenalis, участок ниж-
ней полой вены и почечная ножка, в значи-
тельной мере удерживающие почку в ее поло-
жении.
К левой почке с ее капсулами спереди при-
лежат: селезенка (у наружного края), дно же-
лудка (у верхнего полюса), pancreas (по сере-
дине и в области почечной ножки) и селезеноч-
ная кривизна ободочной кишки (у наружного
края нижнего полюса). В области первых двух
из этих органов спереди от фасции praerenalis
лежит листок париетальной брюшины задней
стенки bursae omentalis и эти органы отделены
от почки еще и полостью сальниковой сумки.
Pancreas и ободочная кишка прилежат к почеч-
ной капсуле своими внебрюшинными полями.
С медиальной стороны от обеих почек, со
стороны их ворот, расположены тела XII груд-
ного и I и II поясничных позвонков с участками
начинающихся здесь медиальных ножек диа-
фрагмы и m. psoas major, покрытые фасцией
endoabdominalis. Здесь же спереди от позвоноч-
ника лежат крупные сосуды (аорта слева и ниж-
няя полая вена справа) и расположенные между
в состав почечных ножек. Почечные ножки у
взрослых обычно расположены косо по на-
и сверху вниз к воротам почек. В них сзади ле-
жит почечная лоханка с началом мочеточника;
несколько кпереди и выше от нее — почечная
артерия, еще более кпереди и ниже от артерии —
почечная вена. В правой ножке длиннее артерия,
пр о хо дя ща я о т ао р ты п о зад и по ло й ве н ы.
В ножке левой почки ■— длиннее вена, проходя-
щая к полой вене впереди аорты. В рыхлой жи-
ровой клетчатке, являющейся продолжением
жировой капсулы почки и особенно обильной
у ворот, лежат узлы и нервы почечного нервного
сплетения (plexus renalis), лимфатические сосуды
почки и лимфатические узлы. Комплексы эле-
ментов почечных ножек покрыты сзади f. retro-
renalis и спереди — f. praerenalis, направляющи-
мися к аорте и полой вене и переходящими в их
фасциальные влагалища. Общность
фасшалъ-ных капсул обеих почек с
фасциальными влагалищами их ножек и
магистральных сосудов вместе с
расположенными на них нервными сплетениями
создает анатомические возможности проведения
описанных выше паранефраль-ных блокад по А.
В. Вишневскому при различных заболеваниях и
Спереди от левой почечной ножки находится
внебрюшиннаЯ часть поджелудочной железы с
расположенной по задневерхнему ее краю селе-
зеночной артерией. Эта крупная артерия нередко
лежит очень близко к почечной, что следует
учитывать при обследовании повреждений и на -
ложении зажимов на кровоточащие сосуды в
глубокой ране при недостаточном обеспечении
обзора.
Близкое соседство почечной вены из системы
v. cavae с селезеночной (из портальной системы)
используется иногда для наложения
порта-кавальных анастомозов при портальной
гипертонии.
Почечные артерии отходят от боковых сте-
нок аорты на 1—2 поперечника пальцев ниже
верхней брыжеечной артерии, на уровне I—II
поясничного позвонка.
У ворот почки артерии делятся обычно на
две ветви: переднюю (более крупную у 75%
людей) и заднюю (В. А. Рожко, 1952). Продол-
657
658
Рис. 365. Добавочные артерии почек — схема
(артерии заштрихованы).
жая свое деление вне почки или в почечной па-
ренхиме, эти ветви образуют две сосудистые
системы: впередилоханочную, более богатую
как по числу, так и по калибру ветвей, и
позади-лоханочную. Наименьшее число сосудов
почечная паренхима содержит там, где эти
системы граничат друг с другом, — в «зоне
естественной делимости» — на 1 см кзади от
середины наружного края почки.
Передние и задние интраорганные артерии
почки делятся на сегментарные, почти не
ана-стомозирующие между собой, и далее — на
веерообразно распределяющиеся группы
междолевых (интерл о барных) артерий. Исходя
из особенностей кровоснабжения, различают:
верхнеполюсной, нижнеполюсной,
предлоханочный верхний, предлоханочный
нижний и позадило-ханочный сегменты почки
(В. Г. Кавешников, Simionesku с соавт. и др.).
Интерлобарные артерии, отдав в sinus renalis
ветви для почечной капсулы, лоханки и чашечек,
проходят между почечными дольками и отдают
радиарные ветви к корковому слою почки. Ве-
точки последних снабжают кровью клубочки
почечных телец (А. Я. Пытель).
Внеорганными коллатералями почечных ар-
терий являются анастомозирующие между со-
бой и с почечной артерией сосуды жировой кап-
сулы почки, надпочечника, артерий диафрагмы.
До одной трети людей имеет «добавочные»
артерии почек (рис. 365), направляющиеся от
аорты и ее ветвей преимущественно к полюсам
почки (необходимость перевязки всех «тяжей»
при выделений почки).
Прижизненное определение особенностей
кровоснабжения почки с помощью почечной ан-
гиографии используется в диагностике различ-
ных патологических состояний. Контрастное
вещество вводится обычно в аорту несколько
выше почечных артерий (А. Я. Пытель, Н. А.
Лопаткин, — см. выше).
При постепенной облитерации почечных со-
судов возможно развитие мощных
коллатера-лей со стороны окружающей
клетчатки, обеспечивающих приток крови в
направлении с выпуклой поверхности почки в ее
глубину. Декап-суляция почки с окутыванием
ее сальником ускоряет развитие
коллатерального кровообращения.
Достаточность его для сохранения функции
почки подтверждается в эксперименте не только
перевязкой сосудов почечной ножки, но и
удалением второй, неоперированной почки
(Мартини, 1906; С. С. Гирголав, 1911; Т. П.
Гор-башова, 1957; Литвак, 1962, и др.).
Интраорганные вены почек значительно мно-
гочисленнее соответствующих артерий. Они фор-
мируются в поверхностном слое коркового ве-
щества непосредственно под фиброзной капсу-
лой в виде так называемых звездчатых вен. Эти
вены окружены гладкими мышечными волок-
нами, которые, сокращаясь, способствуют про-
движению крови. Дальнейший отток крови
ин-траорганно осуществляется через w.
corticales radiatae, междольковые вены в w.
arcuatae — дугообразные соединения между w.
interloba-res, дающие в почечном синусе начало
истокам почечной вены (А. Я. Пытель).
Почечные вены отличаются большой инди-
видуальной изменчивостью. В одних случаях
стволы этих вен формируются интраренально
(рис. 366) и в почечных воротах можно бывает
видеть два крупных сливающихся корня (перед-
ний и задний) и одна крупная вена ложится в
почечной ножке ниже и спереди от почечной ар-
терии. В других случаях венозный ствол форми-
руется экстраренально и не только в воротах
почки, но и на протяжении всей почечной ножки
можно бывает видеть несколько вен, располо-
женных выше и ниже артерии и сливающихся
лишь у места впадения в полую (А. Н.
Макси-менков).
Почечные вены впадают в нижнюю полую
вену несколько ниже уровня начала почечных
артерий и правая (более короткая) ниже левой.
В почечные вены впадают: вены жировой
капсулы, вены надпочечников и диафрагмы и в
левую — v. testicularis (или ovarica) sin.
Почечные вены анастомозируют с венами
всех капсул почки, с венами azygos и hemiazygos.

Вены почек и их притоки, входящие в систе -
му полых вен, анастомозируют с притоками вен
системы воротной вены: селезеночной, венами
желудка, с верхней и нижней брыжеечными ве -
нами. При портальной гипертензии наблюдается
обычно значительное расширение этих
порта-кавальных анастомозов, нередко
тромбозы вен и тромбофлебиты вследствие
попадания крови портальной системы (не
освобожденной печенью от токсинов) в не
приспособленные к ней вены кавальной
системы.
Лимфоотток из почек происходит по лим-
фатическим капиллярам и лимфатическим сосу -
дам глубокой и поверхностной лимфатических
сетей. Отводящие лимфососуды глубокой сети
начинаются из капиллярных лимфатических се-
тей, окружающих мочевые канальцы, и между
почечных долек и по ходу интраорганных сосу-
дов почек следуют к воротам почки. В стенках
чашечек и лоханки корнями лимфатических со -
судов являются мешковидно расширенные ка-
пилляры, располагающиеся под уротелием (А. Я.
Пытель).
Поверхностная лимфатическая сеть,
анасто-мозирующая с глубокой, заложена в
фиброзной капсуле почки. Она связана здесь с
тканевыми щелями между листками капсулы.
Отводящие сосуды ее направляются также к
воротам почки, где сливаются с глубокими и
следуют далее в составе почечной ножки
впереди вены, позади артерии и между этими
сосудами к регионарным лимфатическим узлам.
Последними являются поясничные лимфоузлы и
узлы аортального лимфатического сплетения,
располагающегося на передней поверхности тел
поясничных позвонков, позади аорты. Вместе с
почечными лимфатическими сосудами в те же
узлы несут лимфу сосуды надпочечников,
верхних отделов мочеточников, лимфатических
сплетений яичек или Яичников. Отводящие
лимфатические сосуды поясничного и Околопочечная жировая клетчатка, заклю-
аортального сплетений вливаются в левый и
правый поясничные лимфатические стволы,
впадающие в cysterna hyli.
Из богатых лимфатических сетей жировой и
фасциальной капсул почек лимфатические со-
суды отводят лимфу по ходу кровеносных со-
судов, проходящих в жировой капсуле, в ре-
гионарные лимфоузлы и коллекторы, общие с
лимфососудами почки.
Иннервация почек осуществляется из почеч-
ного нервного сплетения — plexus renalis. Источ-
никами формирования его являются: nn.
splanch-nici major et minor, ветви поясничного
отдела
42*
659
пограничного симпатического ствола, ветви
чревного и верхнего мезентериального сплете-
ний и почечно-аортальные ганглии.
Степень участия всех этих источников в фор -
мировании почечного сплетения неравномерна
и индивидуально различна. Большой чревный
нерв участвует в иннервации почек не всегда.
В зависимости от наличия или преобладания в
почечном сплетении нервных элементов из тех
или других источников, могут оказываться раз-
личными и ряд симптомов, в частности локали-
зация и иррадиация болей при заболеваниях
почек.
Так, об участии в формировании почечного сплете-
ния большого чревного нерва говорит иррадиация по-
чечных болей в грудную клетку (сегменты Ъ3—D9).
Иррадиация болей в нижнюю половину живота (сег-
менты Vlo—/)12 и поясничные) говорит, что участие в
формировании почечного сплетения принимает малый
чревный нерв, большой же в нем, видимо, не участвует.
По ветвям чревного сплетения почечные боли
ирради-ируют в эпигастральную область.
При участии plexus mesentericus superior почечные
боли могут восприниматься как разлитые боли по всему
животу.
Фиксация почек. К факторам, удерживающим
Почку в ее положении, относят: ее фасциальную
капсулу, околопочечную клетчатку, почечные
связки, почечную ножку, почечное ложе и
вну-трибрюшное давление. Не все они в
фиксации почки играют одинаковую роль.
Фасции ргае- и retrorenalis, образующие фас-
циальную капсулу почки, с почкой не сращены
и плотно ее не облегают, что не дает возмож-
ности отнести их к надежному фиксирующему
аппарату. Несколько удерживают почку от сме-
щения имеющиеся внутри фасциальной кап-
сулы перемычки, соединяющие передний и зад-
ний листки капсулы под нижним полюсом ор-
гана. Однако и они и сама капсула не достаточно
прочны и построены из ткани, неспособной про -
тивостоять длительному растяжению.
ченная в фасциальную капсулу, в значительной
мере защищает почку от механических повреж-
дений и резких смещений. Роль паранефрона в
фиксации почки подтверждается наклонностью
к смещениям почек у больных после резкого
похудания. Однако пластичность жировой тка-
ни, быстрая атрофия ее под воздействием дли-
тельного давления говорят о том, что при от-
сутствии других фиксирующих моментов вряд
ли она способна удерживать почку в ее поло-
жении.
660

Рис. 366. Индивидуальные различия формирования почечных вен

(по А. Н. Максименкову).
 661

Рис. 366. Продолжение.

6 — внепочечное формирование почечных вен; 1 — диафрагма; 2 — нижняя полая вена; 3-—почечная ве
на; 4 — почка; 5 — v. lestjcularis (s, ovarica); 6 — аорта; 7—мочеточник; 8 — тп, psoas major; 0 — парне.
тнльная брюшина; 10 — v- suprarenalis.
662
Так называемые почечные связки (lig.
duode-norenale и lig. hepatorenale) представляют
собой лишь складки брюшины, не имеющие
пунктов фиксации на почках, отделенные от них
фасци-альными и жировыми прослойками, что
также не позволяет отнести их к надежному
укрепляющему аппарату. Лишь наличие нижней
полой и почечной вен за брюшиной lig.
hepatorenale позволяет говорить о некоторой ее
фиксирующей роли, однако не как брюшинной
складки, а как сосудистой ножки.
Почечная ножка включает в себя кровенос-
ные и лимфатические сосуды, нервное сплетение,
окруженные клетчаткой и фасциальным влага-
лищем. Из всех этих элементов наиболее непо-
датливы артерии. Однако они, благодаря их
длине и почти поперечному положению, допус -
кают некоторое опускание почки, а под влия-
нием длительной тяги способны значительно
увеличивать свою длину.
Почечное ложе может иметь либо цилиндри-
ческую форму, либо коническую с суженным
нижним концом (М. М. Волков и С. Н.
Дели-цын). При экспериментах с трупами на
центрифуге оказалось, что при второй форме
ложа почка менее способна к смещению и лучше
всего удерживается при повышенном
внутрибрюш-ном давлении.
Таким образом, надо полагать (что подтверж -
дается и клиническими данными), что ни один
из элементов фиксирующего аппарата почек не
способен в отдельности длительно удерживать
ее от смещения, но при совместном их действии
каждый из них может иметь положительное зна -
чение. При этом внутрибрюшное давление, под-
держиваемое за счет тонуса мышц брюшного
пресса, играет в фиксации почек решающую
роль.
Из пороков развития почки большое хирур-
гическое значение имеют отсутствие (aplasia
renis) и недоразвитие (hypoplasia) одной из по-
чек. Частота этих видов пороков очень невелика
(1 : 5000—1 : 50 000 обследованных практически
здоровых людей). Однако сама возможность
наличия такого порока у любого из больных
заставляет с особым вниманием подходить к
определению показаний к удалению почки при
ее ранениях или заболеваниях, поскольку эта
почка может оказаться единственной.
При аплазии почки отсутствует и ее моче-
точник и устье его в мочевом пузыре. При гипо-
плазии — «карликовая» почка содержит мало
или вовсе не содержит функционирующих нефро-
нов и мочеточник ее очень узок или полностью
облитерирован. Таковы же, как правило, и
встречающиеся иногда дополнительные почки.
После удаления одной из почек вторая, здо-
ровая, обычно усиливает свою функцию и обес-
печивает потребности организма.
Компенсаторные возможности почечной тка -
ни таковы, что допускают при необходимости
удаление более одной почки или значительной
части единственной.
При проведении резекций почки с учетом ее
сегментарного строения и индивидуальных осо-
бенностей кровоснабжения ее оставляемых час-
тей, функция ее сохраняется (как в эксперименте,
так и в клинике) не только после резекций по-
люсов, но и после удаления половины и даже
более половины почки.
Svab (1957) сообщает о больном 46 лет, у которого
по поводу двустороннего злокачественного поражения
было удалено 80% всей почечной ткани. После операции
осталось только две пирамиды правой почки. Больной
жил 9 месяцев без признаков почечной недостаточности.
Умер от метастазов в головной мозг. (В данном случае
имела значение, разумеется, и постепенность выключения
функционирующей почечной ткани при росте опухоли).
Кроме различий положения и форм почек,
укладывающихся в пределы индивидуальных
топографоанатомических различий (см. выше),
наблюдаются отклонения, выходящие за пре-
делы норм. Они могут быть как врожденными,
так и приобретенными.
Зачатки почек и мочеточников закладываются, как
известно, в малом тазу. В течение внутриутробного раз-
вития почки постепенно передвигаются из таза кверху,
обладая в этот период значительной смещаемостью на
свободных сосудистых ножках. К рождению ребенка
почки поднимаются до XII ребра, теряя свою подвиж-
ность в результате фиксации в ложах по сторонам от
позвоночника.
При нарушениях хода эмбрионального развития
почка может задержаться на любом этапе перемещения
от таза к обычному ложу. До фиксации почек в ложах
возможно и перемещение их слева направо и наоборот
на своих сосудистых ножках.
Постнатальное расположение почки не на
своем обычном месте в результате нарушений
внутриутробного развития именуется дисто-
пией почки.
В зависимости от места положения почки
различают дистопии: тазовую, подвздошную и
поясничную; одно- и двустороннюю; пере-
крестную.
Форма дистопированной почки часто круг-
лая, овальная, квадратная. Почечная лоханка
 663

расположена обычно спереди. Мочеточник ко-

роткий, соответственно укороченному расстоя-
нию от почки до мочевого пузыря. Почечная
артерий отходит на уровне почечных ворот от
аорты или даже от подвздошных сосудов.
Разновидностями дистоп и ро ванной почки
являются: двойная почка на одной стороне (ген
duplex unilateralis), подковообразная почка (геп
arcuatus).
Приобретенные смещения почки обычно
происходят в меньших пределах, как правило
в пределах поясничной области и имеют четко
выраженные анатомические особенности, отли-
чающие подвижную, или так называемую «блуж-
дающую», почку от почки врожденно
дистопи-рованной. Так почечная артерия
вторично смещенной почки отходит всегда от
аорты, на обычном месте, всегда выше
почечных ворот, часто бывает значительно
вытянута, удлинена. Мочеточник вследствие
опушения почки имеет перегибы, особенно Рис. 367. Надпочечник (по Р. Д. Синельникову). Отноше-
выраженные в верхнем отделе и тем большие, ние к почке, кровоснабжение и венозный отток (фасци-
чем больше опущена почка. альные и жировые капсулы удалены).
/ — НИЧЕНЯЯ лнафрагмапьпая артерия; 2 —■ средняя надпочечная
Мочеточники — ureterus — от почечных ло- артерия; 3 — верхние надпочечные артерии; 4 — надпочечник; 5 — над-
почечная венд; 6 — нижняя надпочечная артерия; 7 — почечная ар-
ханок опускаются к нижнезадней поверхности терия; 8 — почва; Р — звездчатые вены; 10 -~ v, leslicularis (ovarica)
мочевого пузыря, впадая в него возле шейки у da.; II — верхняя брыжеечная артерия; 12 — почечная вена; 13 — ад.
Le&Eiculares; 14 — v. testicularis dnttm, 15 — нижняя полая вена; 16 —
углов основания мочепузырного треугольника аорта; 17 — чревный ствол.
—■ trigonum vesicae (Lietaudi). Топографически мо-
четочник принято делить на pars abdominalis
(или поясничную часть), расположенную
забрю-шинно, и pars pelvina, лежащую в
подбрюшин-ной клетчатке (cavum pelvis брюшины (кнаружи от восходящей и нисходя-
subperitoneale) малого таза. Границей между щей ободочных кишок) сращен с брюшиной.
этими частями является место перекреста Этим объясняется, что при внебрюшинном до-
мочеточника с подвздошными сосудами. ступе к мочеточникам отслаивание брюшины
На протяжении мочеточника имеются три от f. endoabdominalis на задней стенке живота
сужений: у начала его из лоханки, в месте пере- ведет к тому, что мочеточник оказывается от-
гиба через vasa iliaca и возле устья — в стенке слоенным вместе с брюшиной.
мочевого пузыря. Именно в этих местах наи- Медиально от правого мочеточника распо-
более часто происходит задержка отходящих из ложена нижняя полая вена и частично — vasa
лоханок мочевых камней. testicularis. Обычно латеральнее — слепая и
На протяжении забрюшинного пространства восходящая ободочная кишка (см. гл. X). Спе-
мочеточники расположены в 2—3 см от боковых реди — нисходящая часть duodeni, f. Toldti с
поверхностей тел поясничных позвонков. Окру- vasa colica dextra и iliocolica и корень брыжейки
жающая их рыхлая жировая клетчатка — тонких кишок с их сосудами, нервами и лимфа-
рага-ureteron — является непосредственным тическими образованиями.
продолжением околопочечной клетчатки. Медиально от левого мочеточника лежит
Фасции ргае-и retrorenalis продолжаясь вниз, аорта, латерально — нисходящая ободочная
переходят в фасции ргае- и retroureterica. Они кишка, спереди — f. Toldti с vasa colica sin. и
прикрывают мочеточник с его клетчаткой корень брыжейки S-образной кишки с ее сосу-
спереди и сзади, сливаясь в латеральном дами и нервами.
направлении в общий фасциальный листок — f. Как правый, так и левый мочеточники в ниж -
retroperitonealis. По следний у наружных нем отделе забрюшинной части (над vasa iliaca)
краев боковых каналов
664
спереди перекрещивают сверху вниз и снутри
кнаружи vasa testicularis (или vasa ovarica). По-
зади, за f. endoabdominalis, находятся nn.
genito-femorales.
Поясничный отдел мочеточников
иннерви-руется от plexus renalis, тазовый — от
plexus hypogastricus.
Надпочечники — glandulae suprarenales — ле-
жат по сторонам от тел XI—-XII грудных по-
звонков, над верхними полюсами почек, пра-
вый обычно несколько выше левого. Они за-
ключены в фасциальные капсулы, образованные
за счет f. praerenalis, и задними поверхностями
прилежат к поясничному отделу диафрагмы.
Спереди к правому надпочечнику прилежит
внебрюшинная поверхность печени; к медиаль-
ному его краю — нижняя полая вена. Передняя
поверхность левого надпочечника с его капсу-
лой прикрыта париетальной брюшиной задней
стенки сальниковой сумки. Нижний край его до-
стигает поджелудочной железы с лежащими у
ее верхнего края сосудами селезенки; медиаль-
ный — края аорты. Медиально от надпочечни-
ков спереди от аорты располагаются узлы сол-
нечного сплетения, ветви которого участвуют в
образовании надпочечных сплетений.
Кровоснабжение надпочечники получают из
трех источников: из ветвей диафрагмальных ар-
терий, из ветвей, отходящих непосредственно
от аорты, и из надпочечных ветвей почечных
артерий (рис. 367). Левая надпочечная вена впа -
дает в левую почечную, а правая — в правую
почечную или в нижнюю полую.
Особенности положения надпочечника в от-
дельной капсуле, образованной фасцией praere-
nalis, и не зависимые от почки кровоснабжение
и иннервация позволяют при типичном удале-
нии почки без ее фасциальной капсулы сохра-
нять надпочечник, не нанося ему значительной
травмы.
664
Литература к разделу I
Абдурахманов Ф. А. Здравоохр. Таджикистана,
1965, 5, 38—42.
Александрович В. В., Кленов К. А. Научн.
изв. Казахск. мед. ин-та, 1961, 18.
Алексеева Н. М. Докл. АН СССР, 1952, XXXVII, 6.
А л т у х о в Н. В. Труды Физ.-мед. об-ва, 1898, 10,
32—37.
Аминова Г. Г. Арх. анат., гистол., эмбриол., 1963, 3.
Аминова Г. Г. Арх. анат., гистол., эмбриол., 1964, 9.
Антипенко В. С. Хирургия, 1962, 9.
Астрахан В. А. Нов. хир. арх., 1934, 34, 3, 291—323.
Аширбаев А. А. Вопр. морфол., 1962, 3.
Баландин А. А. Макроструктура диафрагмы чело-
века. Автореф. дисс. Уфа, 1953.
Б а р а к о в В. Я. К хирургич. анатомии диафрагмы че-
ловека (на материале плодов и новорожденных). Авто-
реф. дисс. Самарканд, 1957.
Б а р а к о в В. Я. Мед. журн. Узбекистана, 1963, 11, 49.
Б а ч и н с к и й Ю. С. Хирургическая анатомия крове-
носных сосудов человека. Автореф. дисс. Киев, 1961.
Байдалов В. Ф. Клин, хир., 1964, 12, 18—23.
Б а р о н М. А. Труды III Моск. мед. ин-та, в. 1. М.,
1939, 3—74.
Барон М. А. Брюшина. БМЭ, изд. 2, т. 4. М.,
1958.
Б а р о н М. А. Реактивные структуры внутренних обо-
лочек. Л., 1949.
Б а т у е в Н. А. Врач, 1890, XI, 13, 300 и 15, 340.
Безматерных В. А. Труды Благовещенск, мед.
ин-та, т. 5. Благовещенск, 1963.
Бикмухаметова X. С. В сб. науч. трудов
Баш-кирск. мед. ин-та, т. 13, в. 1. Уфа, 313—318.
Б о б р о в А. А. Руководство по хирургической анато-
мии. М., 1911.
Б о б ы к и н С. С. В сб. трудов Архангельск, мед. ин-та.
Архангельск, 1957, 17.
Большаков О. П. Хирургия, 1956, 2, 43—46.
Б о р и с о в А. В. Арх. анат., гистол. и эмбриол., 1963,
3, 8—13.
Борисов А. В. Арх. анат., гистол. и эмбриол., 1967,
52,2,116—124.
Б о р и с о в А. В. Внутриорганные лимфатические ка-
пилляры и сосуды брюшины человека. Автореф. дисс.
Л., 1967.
Б р а у д е А. И. Функциональная морфология малого
таза человека. Автореф. дисс. Рига, 1955.
Брегадзе И. Л., Корни лов а Н. Ф., С е р г е е в а
А. П., Г л у ш к о в а А. Я. Хирургия, 1960, 2, 82—86.
В а з а Д. Л. Нов. хирургия, 1928, 7, 8.
В а л ь к е р Ф. И. Передняя брюшная стенка. Курс опе-
ративной хирургии. Под ред. В. Н. Шевкуненко. М.,
1935.
В а л ь к е р Ф. И. Морфология особенности развиваю-
щегося организма. Л., 1959.
В е н г л о в с к и й Р. И. Работы госпитальной хирурги-
ческой клиники проф. П. И. Дьяконова, т. 1. М., 1903.
Вишневский А. С. О положении диафрагмы у здо-
рового человека при вертикальном положении тела
в связи с особенностями телосложения. Томск, 1928.
Волынский Ф. A. Zt. anat. Entw. gesch. 1928,
86.
В о р о н и н Г. Н. Бюлл. экспер. биол. и мед., 1952,
XXXIV, 1.
Геселевич А. М. Оперативная хирургия войскового
и армейского района. М., 1947.
Г е р ц б е р г Б. Г. Вестн. хир. и погр. обл., 1934, ХХХШ.
Гиргалав С. С. Экспериментальные данные к во-
просу применения изолированного сальника в брюш-
ной хирургии. Дисс. СПб., 1907.
Г л а д ы ш е в а А. А. Ученые записки Гос. центр, ин-та
физической культуры, в. 3. Л., 1949.
Гонтарь Е. И. Труды Томск, мед. ин-та, т. XVI.
Томск, 1949.
Гордиенко С. К. Нервы и артерии мышц
передне-боковых отделов туловища человека.
Автореф. дисс. Харьков, 1956.

Горелов М. А. Вестн. хир., 1935, 37.
Грубер В. Л. Воен.-мед. журн., 1947, 49, 2, 314—321.
Д в а л и Г. Л. Сообщения АН Груз. ССР, 1963, 30, 4.
Д в а л и Г. Л. Диафрагмальные грыжи. Тбилиси, 1966.
Д е ш и н А. А. Анатомия пупочной области примени-
тельно к развитию так называемых пупочных грыж.
Дисс. М., 1902.
ДимитровН. Г. В кн.: Морфологические основы мик-
роциркуляции. Под ред. В. В. Куприянова. М., 1965.
Долецкий С. Я. Диафрагмальные грыжи у детей.
М., 1960.
Дорохов И. И. Арх. анат., гистол. и эмбриол., 1956,
33, 1, 23—27.
Елизаровский С. И. К хирургической анатомии
полости малого сальника. Архангельск, 1948.
Жданов Д. А. Общая анатомия и физиология лимфа-
тической системы. Л., 1952.
З а б е г а л ь с к а я 3. К. Вестн. хир., 1967, 9, 120—121.
Захарьин Г. А. Клин, лекции, 1889, в. I; 1890, в.
II.
З о л о т а р е в а Т. В. Различия в иннервации передней
брюшной стенки. Автореф. дисс. Л., 1951.
З о л о т а р е в а Т. В. Вестн. хир., 1954, 74, 2.
З о л о т а р е в а Т. В. Арх. анат. гистол. и эмбриол.,
1957, 5.
Игнашкина М. С. Труды Лен. сан.-гиг. ин-та, т. 65.
Л., 1961.
Иосифов В. Г. Русск. архив анат., гистол., эмбриол.,
1928,7.
И с к р е н к о И. А. В сб. научных работ Минск, гос.
мед. ин-та, т. 14. Минск, 1954, 102—144.
Ким-Цон-Сик. Труды I МОЛМИ им. Сеченова,
T.IX.M., 1959.
Ким-Цон-Сик. Фасции и клетчаточные простран-
ства передней брюшной стенки. Автореф. дисс. М.,
1960.
Коваленко Г. И. В кн.: Вопросы хирургии пищевода
и желудка. Томск, 1960.
Кованов В. В., Аникина Т. И. Хирургическая
анатомия фасции и клетчаточных пространств чело-
века. М., 1961.
Колюбакин С. Л. Научные известия Смоленск. Гос.
Ун-та. Смоленск, 1926.
Корнейчук В. А., К и е в с к а я Е. М. В сб. науч-
ных трудов Винницкого обл. отд. научного общ-ва
анатомов, т. 18. Винница, 1958.
Корнинг Г. К. Топографическая анатомия. М.,
1931. Пер. с нем.
Котикова Е. А. Уч. записки ин-та физкультуры им.
Лесгафта, в. 2. Л., 1944.
Крамаренко Ю. Ю. Внутренние брюшные грыжи
и кишечная непроходимость. М., 1956.
Кукуджанов Н. И. Прямые паховые грыжи и их
оперативное лечение. Свердловск, 1949.
Курдованидзе В. Г. Хирургическая анатомия пи-
щевода. Автореф. дисс. Тбилиси, 1955.
Л а в р е н т ь е в А. Материалы к вопросу о силе и дей-
ствии мышц, входящих в состав брюшного пресса.
Дисс. СПб., 1884.
Лавр о в Н. Н., До к уни на А. П. Кр аткий
анато -мо-клинический обзор слабых мест стенок
полости живота. Фрунзе, 1962.
Ларин В. И. Анатомические обоснования к происхож -
дению грыж Спигилиевой линии. Дисс. Омск, 1937.
Лесгафт П. Ф. Теоретическая анатомия. СПб., 1905.
Лиждвой М. Б. Труды молодых ученых ин-та. Киев,
1958.
665
Лубоцкий Д. Н. Основы топографической анатомии.
М., 1953.
Лысенков Н. К. Топографическая анатомия.
1925.
Ляховицкий М. М. Материалы к вопросу о
лим-фатич. системы д-мы в норме и патологии.
Дисс. Харьков, 1940.
Максименков А. Н. Атлас периферической нерв-
ной и венозной систем. Под ред. В. Н. Шевкуненко.
Л., 1949.
Максимович А. С. Положение желудка с
анатомо-топографической точки зрения. Дисс. Л.,
1923.
Марактанова А. Ф. Акуш. и гин., 1956, 6, 54—56.
М а р у к М. В. Труды Запорожского Гос. мед. ин-та
усоверш. врачей им. Горького, т. 3. Запорожск, 1962.
Марченко И. Г. Арх. анат. гистол. и эмбриол., 1938,
XVIII, 2.
М а т о ч к и н И. Н. В сб. трудов Архангельск, мед.
ин-та, в. 7. Архангельск, 1949.
Мельников А. В. Нов. хир. арх., 1921, 1, 1.
Мильченко И. Т. Морфологические изменения пе-
редней брюшной стенки при беременности. Ашхабад,
1947.
Налинцев М. Е. В сб.: Анатомия лимфатических со-
судов кожи. Труды ЛСГМИ. Л., 1951.
Нелидов В. Н. Труды I Всеросс. съезда зоологов,
анатомов, гистологов. М., 1922.
Нечипоренко Ф. П. Врач, дело, 1955, 4,
335—338.
Нечипоренко Ф. П. Нов. хир. арх., 1957, 3, 45—50.
О б ы с о в А. С. Проекционная анатомия и возрастные
особенности пахового канала человека. Дисс. М., 1950.
О б ы с о в А. С. Хирургия, 1952, 10.
О б ы с о в А. С. Арх. анат., гистол. и эмбриол., 1953,
30,2.
Огнев Б. В. и Фраучи В. X. Топографическая и
клиническая анатомия. М., 1960.
О с т р о в е р х о е Г. Е., Луб о ц к и й Д. Н. , Б о - м
а ш Ю. М. Курс оперативной хирургии и топогра-
фической анатомии. М., 1963.
Панушкин В. С. Возрастные особенности передней
брюшной стенки и их значение для клиники грыж.
Дисс. Л., 1941.
П е т р о в а О. А. В кн.: Вопросы анатомии и оператив-
ной хирургии, в. 2. Труды I ЛМИ им. И. П. Павлова.
Л., 1959,256—263.
Петровский Б. В. Хирургия, 1952, 7.
Петровский Б. В. Грудн. хир., 1959, 6.
Петровский Б. В. Труды 10-го съезда хирургов Укр.
ССР. Киев, 1964.
П е т р о в с к и й Б. В., Каншин Н. Н., Николаев
Н. О. Хирургии диафрагмы. Л., 1966.
П и к и н Ф. М. Русский врач, 1912, 8.
П р ео бр аж е нс к ая И. Н . Арт ер ии и в е н ы ди а -
фрагмы. Автореф. дисс. Л., 1951.
Преображенская И. Н. Зоол. журн., 1956, 35, 3,
459—463.
П э т т е н Б. М. Эмбриология человека. М., 1959.
Р е з а н о в М. М. Хирургия, 1914, 36, 214, 341—429.
Свиридов А. И. Лимфатические сосуды диафрагмы
человека. Автореф. дисс. Киев, 1959.
Семенова Л. К. Анатомия и проекция мышц, сосу-
дов и нервов передней стенки живота в связи с возрас-
том и индивидуальной изменчивостью. Возрастная
морфология и физиология. М., 1959.
Скобелкин О. П. В кн.: Вопросы хирургии органов
средостения и магистр^ кровен, сосудов. Под ред. Ба-
кулева А. Н. и Г. Е. Островерхова. М., 1962.
666
С о б о л е в В. И. Диафрагма в рентгеновском изобра-
жении. Дисс. 1950.
Соколов А. М. Топографо-анатомическое и клини-
ческое обоснование лапаротомических разрезов.
Авто-реф. дисс. Л., 1951.
Стешенко И. А. Связочный аппарат, сумки и кар-
маны брюшной полости. Автореф. дисс. Горький,
1955.
Суббота М. Я. Арх. анат., гистол. и эмбриол., 1953,
30,1,73—78.
С у в о р о в а Т. А. Хирургия, 1954, 7.
Сулаков А. И. Перитонизация изолированными
yvc-ками сальника. Дисс. СПб., 1910.
Суслов К. И. Русск. хир. арх., 1907, 5.
Таиров А. П., Г а д ж и е в Н. А. Хирургия, 1958, 12,
80—83.
Таранецкий А. И. Топографическое описание соб-
ственно подчревной области живота. Дисс. СПб., 1874.
Т и х о в П. И. Брюшные грыжи. Томск, 1914.
Т о и д з е Ш. С. Труды Тбилиск. Гос. ин-та усоверш.
врачей, т. III. Тбилиси, 1955.
Троицкая А. А. Вестн. хир., 1926, 6.
Т р у с о в а О. П. В кн.: Ставропольский гос. мед. ин-т.
Ученые записки, в. 5: Некоторые вопросы морфологии.
Ставрополь, 1962, 123—131.
Трусова О. П. В кн.: Ставропольский гос. мед. ин-т.
Ученые записки, т. 10. Ставрополь, 1963, 9—13.
Т р у с о в а О. П. В кн.: Ставропольский гос. мед. ин-т.
Ученые записки, т. 12. Ставрополь, 1963,
146—147.
Ф р а у ч и В. X. В кн.: Огнев Б. В. и фраучи В. X. Топо-
графическая и клиническая анатомия. М., 1960.
Хонду А. А. В кн.: Топографо-анатомические особен-
ности детского возраста. Под ред. проф. Ф. И.
Валь-кера. Л., 1936.
Ч е в л ы т к о А. А. Тезисы докладов 1-й Белорусск.
конф. анатомов, гистологов, эмбриологов. Минск,
1957.
Ч е р е ш Н. Н. Материалы к микроскопической анато-
мии кровеносного русла брюшины человека. Автореф.
дисс. Кишинев, 1961.
Черны шенко Л. В. Врач, дело, 1959, 4.
Черны шенко Л. В. Арх. анат., гистол. и эмбриол.,
1962,42,6,30—35.
Чумакова А. А. иЮдина В. С. Ар х. пат., 1962 ,
6,79—81.
Шавинер Н. Н. Врач, дело, 1933, 11, 783—790.
Шарецкий В. Г. Топографо-анатомический очерк
regio subumbilicalis. Дисс. Харьков, 1912.
Шевкуненко В. Н., Геселевич А. М. Типовая ана-
томия. Л.—М., 1935.
Шерман П. И. Роль сальника и брюшины при попа-
дании инородных тел в брюшную полость. Дисс. СПб.,
1910.
Шик Я. Л. В кн.: Вопросы общей и частной рентгено-
логии, т. 2. Л., 1937.
Шилова А. В. Арх. анат. гистол., эмбриол., 1939, 20, 2.
Ш и ф р и н В. И. Хирургическая анатомия большого
сальника у детей раннего возраста. Автореф. дисс. Л.,
1967.
Штуцер М. И. К вопросу с роли большого сальника
в борьбе с инфекцией брюшной полости. Дисс. СПб.,
1913.
Щелкунов СИ. Арх. анат., гистол. и эмбриол., 1936,
15,1,71—103.
Я с н о г о р о д с к и й А. Я. Вестн. хир., 1936, 3, 104—
106.
Ясногородский А. Я. Внутрибрюшные грыжи.
Дисс. Киев, 1940.
Я цу т а К. 3. Воен.-мед. журн., 1914, 84, 4, 535.
Ящинский С. Н. Варшавские Университетские из-
вестия, 1894, 7—8.
A l l e n L. Anat. Rec. 1936, 67, 89. A l l i s o n P. Surg.,
Gynec, Obst. 1951, 92, 4. В a s i 1 e . Les hernies
hiatales. 1961. B e r t e l l i - L a m b e r . Цит. по
Basile, 1961. Bauchet A. Arch, anat., histol.,
embriol., 1962, 45,
1—31. B r o e s i k e G. Lehrbuch der normalen
Anatomie des
menschlichen Korpers. Berlin, 1909. В г о m a n J.
Die Entwicklungsgeschichte der Bursa
Omentalis. Wiesbaden, 1904. B r u c e S. J., W a 1 m
s 1 e у R., R o s s J. A. Manual
of surgical anatomy. Baltimore, 1964. C a r e y J. M. et
H o l l i n s h e a d W. H. Surg., Gynec,
Obst., 1955, 100, 196.
C h u d z i n s k i . Bull. Soc. d'anthrop. Paris, 1895. С
о 11 i s J. L., К e 11 у Т. A., W i l e y A. Thorax, 1954,
9,175.
C o u i n a u d C. Anatomie de l'abdomen. Paris, 1963,
C r o u c h J. E. Functional human anatomy. Philadelphia,
1965.
E i s 1 e r . Die Muskeln d. Stammes. 1912.
G e g e n b a u e r . Vergl. Anat. Wirbeltiere, 1898, 1. G
о e 111 e r K. Gegenbaurs Morph. Jahrbuch, 1932, 69.
H e n k e W. Topographische Anatomie des
Menschen.
Berlin, 1883.
H e r t z 1 e r A. E. The peritoneum. St. Louis, 1919. H i r
t e . Lehrbuch d. Anat. d. Menschen. 1885.
H u n t i n g t o n G. S. Anatomy of human
peritoneum.
Philadelphia, 1903. H u s c h k e E. Traite de
splanchnologie et des organes
sens. Paris, 1845. K l e i n E. The anatomy of the
lymphatic system. London,
1875.
K o l a s s o w A. Arch. mikr. Anat., 1893, 42, 318.
L a m С R. et Kenny L. J. J. Thor. surg., 1954, 27, 1.
L u s c h k a N. Die Anatomie des Menschen. Tubingen,
1863. M a i r G. B. The surgery of abdominal hernia.
London,
1948.
M о n g e s H. Arch. Mai. App. Dig., 1952, 42, 1092.
M o y n i h a n J. The anatomy and surgery of the peri-
toneal fossae. London, 1906. M i с h e 1 s N. A. Blood
supply and anatomy of the upper
abdominal organs. Philadelphia—Montreal, 1955.
M i l l e r R. H. Applied anatomy functional and
topographical. Philadelphia, 1938.
N e m o u r s - A u g u s t e A. S. Arch. Mai. App. Dig.,
1950, 39. P e r n k o p f E. Topographische Anatomie des
Menschen,
Bd. II, H. 1. Berlin, 1941. P o u l e t t e
Jouve-Fournier. Contribution a
l'Etude Anatomo-Physiologique et au Reperage radio-
logique de l'Hiatus oesophagien. 1955.
R e c k l i n g h a u s e n F. Die Lymphgefasse und ihre
Beziehungen zum Bindegewebe. Berlin, 1862.
R e c k l i n g h a u s e n F. Virch. Arch., 1863, 26, 172.
R o u g e t . Цит. no Basile, 1961.
Roy C a m i l l e R. Sem. Hop. Arch. Anat. Path., 1960.
S t r a s s e r . Lehrbuch d. Muskeln und Gelenkmechanik,
1908.
 667
R о u x J. Le segment cardio-oesophagien. Montpellier. Архангельский С. X. Сосуды желудка и их значе-
S a u r a m o H., T a p i o v a r a I. Peritoneal recessus ние для клиники. Дисс. Саратов, 1940.
and foramen formations and association intraabdominal Архангельский С. X. В юбилейном сб. хирурги-
hernia and strangulations. Helsinki, 1949. ческих работ, посвящ. С. П. Шиловцеву. Куйбышев,
S i m e r P. H. Am. J. Anat., 1934, 54, 203—228. 1949,99—104. Асатиани Н. А. Труды ин-та
T h o r e n F. Surgery, 1947, 21. экспериментальной
T r e i t z G. Ein Beitrag zur geschichte Hernien. Praha, морфологии АН Груз. ССР, т. П. Тбилиси, 1949, 94.
1857;- . Асатиани Н. А. К вопросу о морфологии поджелу-
S с h 1 e g e 1 J. Ergebn. Chir., Orthop., 1958, 41. дочной железы. Автореф. дисс. Тбилиси, 1954.
Zuckerman S. A new system of anatomy. N.-Y.—To- Асатиани Н. А. Труды ин-та
ronto, 1961. экспериментальной морфологии АН Груз. ССР.
Тбилиси, 1957, 121—128. Астрахан В 4 А. Цит. по
К. П. Сапожкову, 1952. Атаманова Г. И. В сб.
Литература к разделу II научн. работ кафедры гистологии и эмбриологии
Пермск. мед. ин-та. Пермь, 1960, 57—60.
О рга н ы в е р х н е г о эта ж а Афанасьев М. Воен.-мед. журн., 1877, 129, 8, 231.
брюшной полости Бабкин Б. П. Секретовный механизм пищеваритель-
ных желез. М., 1960. Баиров Г. А. и Манкина Н. С.
Абалихин А. А. Рентгенологические Вестн. хир. 1962,
наблюдения после операции на пищеводе и верхнем 11,81—84.
отделе желудка. Автореф. дисс. 1955. Аболтинь М. Байдалов В. Ф. Клин, хир., 1964, 12, 18—22.
Изв. АН Латв. ССР, 1960, 4, 169—174; Балашов В. Н. Внутриорганная лимфатическая сис-
6,179—186. тема желудка человека. Автореф. дисс. Л., 1953.
Аболтинь М. Ю. Селезеночная вена у плодов и но- Балашов В. Н. Труды Лен. сан.-гиг. мед. ин-та, т.
ворожденных человека. Автореф. дисс. Рига, 1961. XXXV. Л., 1957,34—54.
Абрамсон Б. А. Лен. мед. журн., 1927, 5, 105—115. Б а л ь В. М. Труды Астраханск. мед. ин-та, т. 10. Астра-
Авдю ничев В. И. иДедере р Ю. М. Хи рургия, хань, 1952,189—196.
1959,12,90. Бальзенс Э. П. Хирургия, 1955, 5, 85. Банайтис
А г а н е з о в С. А. В кн.: Вопросы анатомии и оператив- СИ. Вестн. хир. и погр. обл., 1922, 4—6,
ной хирургии, в. П. Л., 1959, 83—92. Аганезов С. А. 524—526. Баранова А. С. В сб. трудов Архангельск,
Особенности строения мед. ин-та,
поджелудоч-но-двенадцатиперстных сосудов и их в. 17. Архангельск, 1957,74—77. Б а т у е в Н. А. Русск.
значение в хирургии. Автореф. дисс. Л., 1962. Аганезов врач, 1913, 12, 27—28, 949. Б а х т и я р о в В. А.
С. А. Арх. анат., гистол. и эмбриол., 1963, Арх. анат., гистол. и эмбриол.,
45,8, 62—66; 1966,50,2, 71—76. 1958, XXXV, 6, 71—76.
Адыширин-Заде Э. А. Вестн. хир., 1958, 80, 5. Б а х т и я р о в В. А. Материалы к докл. 6-ой научн.
Айвазян А. И. В кн.: Патофизиологические пробле- конф. Кемеровск. мед. ин-та, в. 1. Кемерово, 1964,
мы резекции желудка и лихорадки. Л., 1958, 34 —39. 51—52. Б е й л и н С. А., Аронин А. Е. и
Айрапетянц Э. Ш. Высшая нервная деятельность Р а б о т н и к о в
и рецепторы внутренних органов. М., 1952. Акилова В. Ш. Нов. хир. арх., 1956, 1 (199), 38—39. Б е л о з о р
А. Т. Арх. анат., гистол. и эмбриол., 1959, И. С. Вестн. хир. и погр. обл;, 1934, 33,
36,2,63—69. 97—99, 182—189.
Александров Г. Н. и Талаш Г. Я. Научн. труды Белокуров Ю. Н. Хирургия, 1965, 6, 129—131.
Самаркандск. мед. ин-та, т. 20. Самарканд, 1962, 29— Б е р е з о в Е. Л. О функциях селезенки. М., 1925.
32,107—112. Б е р е з о в Е. Л. Хирургия желудка и двенадцатиперст-
Алексеев В. А. Труды ВММА. Л., 1944, 4, 1, 24—33. ной кишки. Горький, 1950. Бе ре к о Л. П. Труды
Алешин Б. и др. БМЭ, т. 25. М., 1962, 427—545. Хабаровск, мед. ин-та, в. 18.
Алиев А. Р. и Ахмедова М. X. Хирургия, 1960, Хабаровск, 1959,13—17.
12,36—39. Алиев А. Р. Докл. АН Азербайджанской Б е р е к о Л. П. Материалы 20-й научн. сессии, посвящ.
ССР, 1961, 40-летию освобождения Дальнего Востока от бело-
18,6,71—76. гвардейцев и иностранных интервентов. Хаб аровск,
Альтшуль А. С. В сб.: Хирургия автономной нерв- 1963,171—172. Б е р е к о Л. П. Труды Хабаровск, мес.
ной системы. Под ред. Е. И. Лаврентьева. М., 1939. А ин-та, т. 24, в. 2,
л я в и Р. А. Типовые и возрастные особенности под- Хабаровск, 1964,128—133.
желудочной железы. Автореф. дисс. Ташкент, 1948. Б е с п а л о в а Л. С. В сб. посвящ. 50-летию научной
А л я в и Р. А. В сб. трудов Самаркандск. мед. ин-та, деятельности действ, чл. АМН СССР А. П. Крымова.
т. 35. Самарканд, 1965, 144—146, 147—149. Киев, 1950,251—269.
Амбросовский М. Ф. Оперативные доступы к се- Б е с п а л о в а Л. С. Пути лимфооттока от поперечной
лезенке при огнестрельных ранениях. Автореф. дисс. Л., ободочной кишки, желудка и поджелудочной железы
1949. Андреев И. Д. Ztschr. f. mikr.-anat. Forschr., человека и их связи. Автореф. дисс. Киев, 1954.
1931, Беспалова Л. С. Врач, дело, 1955, 3. Беспалова Л.
24, 17—23. С. Нов. хир. арх., 1959, 6 (222), 69—74. Бетанели А. М.
Аниханова М. Д. Вестн. хир., 1960, 10, 30; 1963, 3. Реверсия двенадцатиперстной кишки как один из
А н р е п Г. В. Арх. биол. наук, 1916—1917, XX, 276—298. возможных способов реконструкции пи щеварительного
Аристова В. В. В сб. трудов Архангельск, мед. ин-та, т. тракта после резекции желудка. Тбилиси, 1963.
17. Архангельск, 1957,61—67.
668
Б е ц В. А. О механизме кровообращения в печени. Дисс.
Киев, 1863.
Бисенков Н. П. В кн.: Особенности топографии ве-
нозных образований некоторых отделов
желудочно-кишечного тракта. Под ред. проф. А. Н.
Максимен-кова.Л., 1955,6—18.
Бобрин И. И. В кн.: Коллатеральное кровообращение
в функциональном-анатомическом и клиническом ос-
вещении. Иваново-Франковск, 1964, 136—137.
Б о б р о в Б. И. Труды Воронежск. гос. ун-та, т. II, 1—2.
Воронеж, 1923,43—66.
Б о г а ч П. Г. Бюлл. экспер. биол. и мед., 1955, 11, 7.
Б о г а ч е в а Н. А. Тезисы докл. XV научн. сессии
Куй-бышевск. мед. ин-та. Куйбышев, 1954, 17.
Б о й к о Ю. Г. Бюлл. экспер. биол. и мед., 1960, 50,
50—54.
Бойко Ю. Г. О роли сосудистых расстройств в пато-
логии поджелудочной железы (к патологической ана-
томии и патогенезу острого панкреатита). Автореф.
дисс. Л., 1964.
Б о й ч е н к о в а Н. Г. Труды Дагестанск. с/х ин-та, т. 6.
Орджоникидзе, 1955, 69—74.
Б о г о л ю б о в В. Л. Русск. хир., 1907, 35.
Богомолова А. П. К кровоснабжению поджелу-
дочной железы человека. Автореф. дисс. Новосибирск,
1955.
Б о г о м о л о в а А. П. Труды Новосибирск, мед. ин-та,
т. XXXII. Новосибирск, 168—177, 178—182, 183—193,
194—199.
Б о н д а р ь Л. А. К вопросу об артериальном крово-
снабжении желудка. Автореф. дисс. Киев, 1953.
Бондарь Л. А. Арх. анат., гистол., эмбриол., 1956,
ХХХШ,1,69—70.
Б о н д а р ь Л. А. Клин, хир., 1958, 4, 36—40.
Б о р е й ш о Г. К. В сб. трудов, посвящ. проф. А. Г. Са-
виных. Томск, 1948, 80—83.
Борейшо Г. К., Г у р ч е н о к А. П., К о р о ч к и н
Л. И. В кн.: Коллатеральное кровообр. в функцио-
нально-анатомическом и клиническом освещении.
Иваново-Франковск, 1964, 138—140.
Б о р о в к о в С. А. В сб. научных работ Рижск. мед.
ин-та, т. 6. Рига, 1956, 128—142.
Б о р о в к о в С. А. Топографо-анатомические взаимо-
отношения поджелудочной железы с сосудами пор-
тальной системы и их скелетотопия. Автореф. дисс.
Рига, 1957.
Б о р о в к о в С. А. В сб. трудов по хирургии и урологии,
т. 2. Рига, 1959,95—109.
Б о р о в к о в С. А. В кн.: Тезисы докладов 1-й конф.
патологоанатомов Латвийской ССР. Рига, 1960,
78—79.
Б о р о в к о в С. А. Клинико-экспериментальное обос-
нование оперативных вмешательств на печени и ма-
гистральных сосудах торако-абдоминальном досту-
пом. Автореф. дисс. Рига, 1962.
Б о р о в к о в С. А. Хирургия, 1962, 2.
Б о т к и н СП. Клинические лекции. СПб., 1885.
Б р а г и н Б. И. Лимфатическая система поджелудочной
железы человека. Автореф. дисс. Иваново, 1954.
Б о ч а р о в А. Анналы ин-та Склифосовского, т. 3, кн. 1.
М., 1942.
Б р а г и н Б. И. В сб.: Лимфатическая система внутрен-
них органов и ее связи. Труды кафедры нормальной
анатомии Ивановск. мед. ин-та. Иваново, 1955.
Б р а й ц е в В. Я. Экспер. хир., 1960, 5, 29—36.
Б р а у д е А. БМЭ, т. 29. М., 1963, 644—647.
Бриллиантова А. Н. В кн.: Коллатеральное кро-
вообращение. Иваново-Франковск, 1967, 169—171.
Брякин М. И. О некоторых последствиях перерезки
блуждающих нервов в эксперименте и при хирургиче-
ских вмешательствах в клинике. Автореф. дисс.
Алма-Ата, 1953.
Букейханов X. Н. Жури, здравоохр. Казахстана,
1942, 7,42—44.
Бунин Н. И. Труды II съезда хирургов Северо-Кавказ-
ского Края, в 27. Ростов-на-Дону, 1927, 353—354.
Б у с а л о в А. А. Резекция желудка при язвенной бо-
лезни. М., 1961.
Бусалов А. А. Физиологические обоснования неко-
торых вопросов хирургии. М., 1958.
Б у р д е н к о Н. Н. Собр. соч., т. VI. М., 1952, 239—251.
Б у р к а н о в а Н. А. Хирургия, 1950, 5, 12—20.
Бухштаб Я. А. Работа поджелудочной железы после
перерезки блуждающих и внутренностных нервов.
Дисс. СПб., 1904.
Быков К. М. В сб.: Нервно-гуморальные регуляции в
деятельности пищеварительного аппарата человека,
т. II. Л., 1935, 3—6.
Быков К. М. Физиол. журн. СССР, 1935, 19, 1, 61—77.
Быков К. М. Основы и достижения современной ме-
дицины, т. 6. Харьков, 1939, 41—54.
Быков К. М. и Горшков М. А. Вестн. хир. и погр.
обл., 1932, 27, 80—81, 46—50.
Быков К. М. и Давыдов Г. М. В кн.:
Нервно-гуморальные регуляции в деятельности
пищеварительного аппарата человека, т. I. M.—Л.,
1935.
Быкова Н. А. Тезисы докл. юбилейной научн. сессии,
посвящ. 200-летию I МОЛМИ. М., 1955.
Быкова Н. А. Состояние сосудов селезенки при ин-
фаркте. Автореф. дисс. М., 1956.
Ваганова А. В. Труды Карагандинск. гос. мед. ин-та,
т. 1. Караганда, 1957, 145—147.
Вайнштейн В. Г. Изв. биологич. ин-та при Пермск.
Ун-те, т. 2, кн. 7. Пермь, 1924, 287—292.
В а л ь к е р Ф. И. Хирургическая анатомия воротной
системы. Дисс. Л., 1920.
В а л ь к е р Ф. И. Вестн. хир. и погр. обл., 1922, 4—6,
77—84.
Валькер Ф. И. Труды I Всесоюзн. съезда анатомов.
Л.,1922,167.
В а л ь к е р Ф. И. В сб. научных трудов в честь 50-летия
научноврачебной деятельности проф. А. А. Нечаева.
Пг., 1922,389—395.
Валькер Ф. И. Вестн. хир. и погр. обл., 1922, 1, 2,
89—110.
Валькер Ф. И. Мед. мысль Узбекистана, 1928, 7—8,
77.
В а л ь к е р Ф. И. Труды XV съезда Российских хирур-
гов. Пг., 1923,13—14.
В а л ь к е р Ф. И. Нов. хир. арх., 1924, 6, 2—3, 22—23,
421—424.
Валькер Ф. И. Вестн. хир., 1929, 18, 52.
В а л ь к е р Ф. И. Топографоанатомические особен-
ности детского возраста. Л., 1938.
В а л ь к е р Ф. И. Труды ВМА им. С. М. Кирова. Л.,
1945.
В а л ь к е р Ф. И. Развитие органов у человека после
рождения. Л., 1951.
В а с и л е н к о Д. А. и Минина С. Л. Нов. хир.,
арх., 1955, 2, 85—86.
Великорецкий А. Н. и др. Оперативное лечение
рака поджелудочной железы. М., 1959.

В е л и к о р е ч и н И. А. Труды Лен. сан.-гиг. мед. ин-та,
в. 3. Л., 1949,149—158.
В е л и к о р е ч и н И. А. Слияния и анастомозы лимфа-
тических сосудов желудка и поперечной ободочной
кишки. Дисс. Л., 1949.
Верещагин Л. Н. Вестн. хир., 1965, 6.
Вех т е р Г. К. Вестн. рентгенол. и радиол., 1959, 5,
74—76.
В и к а л ю к Ю. Ф. Архив анат., гистол. эмбриол.,
1964, 5.
В и т к и н д Ю. Э. В кн.: Анатомия, физиология и пато-
логия у детей. Л., 1940.
В и т к у с А. С. Труды Каунасск. мед. ин-та, т. V.
Каунас, 1957, 292—293.
Вишневский А. С. В юбилейной сб., посвящ. проф.
В. М. Мыш. Томск, 1925,71—81.
Вильховой В. Ф. Нов. хир. арх., 1961, 9, 23—27.
Виноградов В. В., Гладушко Ю. А. Хирургия,
1955,5.
В и н о г р а д о в В. В. Хирургия, 1960, 9, 143.
В и н о г р а д о в В. В. Заболевания фатерова соска. М.,
1962.
В и н о г р а д о в В. В. Руководство по хирургии, т. VIII.
М., 1962.
В и н о г р а д о в В. В. Вестн. хир., 1963, 90, 6, 30—35.
Витушинский В. И. Труды Сталинградск. мед.
ин-та, т. 8. Сталинград, 1951, 305—316.
В с е в о л о д о в Г. Ф. Труды ВМОЛА им. С. М. Ки-
рова, т. 50. Л., 1953, 508—524.
В о й л е н к о В. Н., Меделян А. И., Омель-ч
е н к о В. М. Атлас операций на брюшной стенке и
органах брюшной полости. М., 1965.
В о л о д ь к о В. П. Анатомия и топография лимфати-
ческих сосудов и региональных лимфатических узлов
печени человека в связи с сегментарным строением
этого органа. Автореф. дисс. М., 1967.
В о р о б ь е в Б. П. Иннервация желудка у собак. СПб.,
1913.
В о р о б ь е в В. П. Атлас анатомии человека. М.—Л.,
1939.
В о р о б ь е в а Е. А. Арх. анат. гистол. и эмбриол.,
1953, 30, 3, 48—53.
В о р о б ь е в а Е. А. Иннервация артерий поджелудоч-
ной железы. Автореф. дисс. М., 1951.
В о р о б ь е в а Е. А. Тезисы докладов I научной конф.
морфологов республик Средней Азии и Казахстана.
Сталинабад, 1960, 80—81.
В о р о б ь е в а Е. А. Архив анат., гистол. И эмбриол.,
1963,44, 3,62—67.
В о р о н ц о в И. М. и Сурвилло О. Н. В кн.: Опыт
советской медицины в Великой Отечественной войне
1941—45 гг., т. 12. М., 1949, 233—302.
В о р о н я н с к и й Г. К. Арх. пат. анат., 1936, 2, 2,
116—122.
В о с к р е с е н с к и й В. М. Хирургия, 1950, 7, 69—70.
В о с к р е с е н с к и й В. М. Острые панкреатиты. М.,
1951,131—137.
Воскресенский Н. В. Хирургия, 1955, 3, 35—39.
Вы рж и ко в ск а я М . Ф. Кли н, мед., 1 9 5 3, 31, 9,
60—64.
Выржиковская М. Ф. Рентгенодиагностика забо-
леваний двенадцатиперстной кишки. М., 1963.
Вайн-Рид М. А. Бюлл. экспер. биол. и мед., 1949, 2.
Габуния Д. С. Материалы о распространении блуж-
дающего нерва на пищеводе и желудке. Автореф. дисс.
Тбилиси, 1954.
669
Гавриленко Г. А. Труды XVTII научн. сессии СНО
Оренбургск. мед. ин-та. Оренбург, 1963.
Г а р т ь е Э. Э. Поджелудочная железа плодов и ново-
рожденных человека. Дисс. СПб., 1900.
Гастюнина Н. П. Анатомия желчных протоков че-
ловека. Автореф. дисс. 1954.
Гатинский А. Б. Хирургия, 1938, 4, 102—106.
Г в о з д к о в А. В . и Н и к и ф о р о в а Н. Е . К л и н,
мед., 1961, XXXIX, 2, 39—44.
Г е л л е р Л. И. Физиология и патология селезенки. М.,
1964.
Г е р к е П. Я. Частная эмбриология человека. Рига,
1957, 55—57.
Г е р ц б е р г Б. Г. Журн. совр. хир., 1930, V, 5—6, 7—8.
Г е р ц е н П. А. Хирургический сборник проп. хирурги-
ческой клиники I МГУ. М., 1925, 2.
Гинецинский А. Г., Лебединский А. В.
Курс нормальной физиологии. М., 1956, 44—56.
Горбашко А. И. Определение размеров резекции
желудка при язвенной болезни. Автореф. дисс. Л.,
1964.
Горбашко А. И., Р о г о з о в Л. И. и Федот-к
и н Д. В. Вестн. хир., 1964, 92, 3, 49—55.
Г о р д е л и д з е Т. Д. Цит. по А. Н. Картавенко, 1954.
Годинов В. М. Труды ВМ М А им. С. М. Кирова,
т. 24. Л., 1950, 121—127.
Годинов В. М. Тезисы докладов 4-й научной сессии
ВММА. Л., 1952.
Годинов В. М. Арх. анат., гистол. и эмбриол., 1952,
XXIX, 3,41—47.
Г о л е в В. П. Труды V съезда анатомов, гистологов
и эмбриологов в 1949 г. Л., 1951, 144—145.
Г о л у б Д. М. В сб. работ сектора морфологии ин-та
экспериментальной физиологии НКздрава БССР.
Минск. 1939, 3—15.
Г о л у б Д. М. Труды Минск, мед. ин-та, т. X, в. 1.
Минск, 1940, 33—16.
Голуб Г. Д. Вестн. рентгенол., 1960, 5.
Голубев А. А. Труды II съезда хирургов
Северо-Кавказского края. 1927, 354—358.
Г о н ч а р е н к о В. В. Эксп. хир., 1959, 3, 37.
Г о н ч а р о в Н. И. В кн.: Коллатеральное кровообра-
щение. Иваново-Франковск, 1967, 195—197.
Гребенщикова Л. А. Сопоставление некоторых
клинических симптомов с морфологическими измене-
ниями в стенке резецированного желудка при язвен-
ной болезни. Автореф. дисс. Л., 1955.
Г р и г о р ь е в П. Я., Куку на Н. П. Клин, мед.,
1963, 8.
Г р и г о р ь е в И. В. II съезд хирургов Северо-Кавказ-
ского края. Ростов-на-Дону, 1927, 358—360.
Г р и г о р о в а О. П. В кн.: Анатомические и
гистоло-структурные особенности детского возраста.
М., 1936, 189—232.
Гладенин В. Ф. Материалы к хирургической анато-
мии поджелудочной железы и ее выводных протоков.
Автореф. дисс. Саратов, 1965. Гладенин В. Ф. Клин,
хир., 1966, 4, 72—73. Гладких-Клюкина А. В.
Тонкая васкуляризация поджелудочной железы
человека. Дисс. Казань, 1946. Г л а д к и х - К л ю к и н а
А. В . Т р у д ы К аз а н с к . м е д.
ин-та, т. П. Казань, 1946, 1947, 66—68.
Гладких-Клюкина А. В. В сб. научных работ
Казанского медицинского ин-та, в. 4. Казань, 1957,
290—307. Гладченко А. Т. Вестн. хир., 1961, 86, 1,
85—87.
670
Гладченко А. Т. Труды Благовещенск, мед. ин-та,
т. 6. Благовещенск, 1963, 160—161. Г р о з д о в Д. М. и
Пациора М. Д. Хирургия заболеваний системы
крови. М., 1962. Губергриц М. М. Материалы к
изучению функции
поджелудочной железы и двенадцатиперстной кишки.
Киев, 1948.
Г у б е р г р и ц М. М. Врач, дело, 1949, 11,
975—6. Г у б е р г р и ц А. Я. В кн.: Физиология и
патология
желчеобразования и желчевыделения. Л., 1965.
Гугушвили Л. Л. Хирургическая анатомия и арте-
риальное кровоснабжение внепеченочных
желчных
протоков. Автореф. дисс. М., 1959. Гугушвили Л.
Л. Хирургическая анатомия вен и
вопросы патологии кровообращения печени. Автореф.
дисс. М., 1964. Гудкова Е. С. К анатомии воротной
вены человека.
Дисс. Горький, 1948. Гундобин Н. П.
Особенности детского возраста.
СПб., 1906,253—258. Г у с е в А. С. О строении
Чревных нервов. Автореф.
дисс. Л., 1959. Г у с е в а Е. М. Труды ВММА им. С. М.
Кирова, т. 51.
Л., 1955,148—157. Г у р е в и ч Л. М. К вопросу об
иннервации селезенки.
Автореф. дисс. Саратов, 1950.
Давыдов Г. М. Секреторные поля желудка и их взаи-
мосвязи. Архангельск, 1956. Давыдов Г. М. В сб. трудов
Архангельск, мед. ин-та,
в. 17. Архангельск, 1957,23—26. Довинер Д. Г.
Тезисы V конф. возрастной анатомии
и морфологии. М., 1960. Дагаев В.Ф.К учению о
пищеварительном химизме
после частичной резекции и полного удаления желудка.
Дисс. СПб., 1911. Демишнева К. Н. К типовой
анатомии печеночных
вен. Дисс. Саратов, 1948.
Демин А. А. Цит. по С. Я. Долецкому, 1960. Дешин
А. А. Анатомия желудка. БМЭ, т. 10. М., 1959,
63—70. Дианова Р. Г. и З е л ь г и н г Л. Л.
Труды Астра-
ханск. мед. ин-та, т. 12. Астрахань, 1956, 1, 128—139.
Дибижев В. В. Об эктомии, резекции и шве селезенки
при ее подкожных травматических разрывах. Автореф.
дисс. Орджоникидзе, 1955. Дибижев В. В. Вестн.
хир., 1957, 6, 91—94. Дмитриев А. С. Уч. записки
Казанск. ун-та, т. 97,
кн. 7. Казань, 1937,3—24. Дмитриев А. С. Физиол.
журн. СССР, 1948, 34, 5,
591—598.
Дмитриев А. С. Успехи совр. биол., 1950, 29,
238. Динабург Б. М. Практическое значение
топографии
поджелудочной железы. Дисс. М, 1950.
Долго-Сабуров Б. А. Бюлл. Всесоюзн.
ин-та
экспер. мед., 1935, 3. Д о л г о - С а б у р о в Б. А.
Арх. анат., гистол. и эм-
бриол., 1938, XVIII, 1. Долго-Сабуров Б. А.
Артериальные и венозные
анастомозы у человека. Л., 1953.
Долго-Сабуров Б. А. Анастомозы и пути око ль-
ного кровообращения у человека. Л., 1956.
Д о л г о - С а б у р о в Б. А. Очерки
функциональной
анатомии кровеносных сосудов, гл. П. М., 1961.
Д о л г о п о л о в а Е. Н. Материалы к 8-ой
годичной
научной сессии Лен. педиатр, мед. ин-та. Л., 1957,
70—71.
Долгополо ва Е. Н. В сб. научных работ Лен.
педиатр, мед. ин-та. Л., 1958, 339—342.
Д о г е л ь А. С. К вопросу о выводных протоках под-
желудочной железы человека. СПб., 1892. Догель А. С.
Arch. Anat. Physiol., 1893, 3—4.
Догель А. С. Anat. Anz., 1895, 10, 16, 517; 1896, 11,
679; 1897,11.
Долецкий С. Я. Диафрагмальные грыжи у детей.
М., 1960.
Долецкий С. Я. Хирургия, 1960,12, 39—46.
Доронина Л. В. К хирургической анатомии печеноч-
ных вен. Автореф. дисс. Смоленск, 1959.
Д о р о ф е е в Г. И. Функциональные и морфологиче-
ские изменения желудка при заболеваниях других ор-
ганов системы пищеварения. Автореферат диссертации.
Л., 1964.
Д ы с к и н Е. А. Различия в иннервации диафрагмы.
Автореф. дисс. Л., 1951.
Д ы с к и н Е. А. Вестн. хир., 1953, 73, 2.
Дыхно А. М. Вестн. хир., 1955, 4, 117—119.
Д ы х н о А. М. Труды Хабаровск, мед. ин-та, т. 7. Ха-
баровск, 1940, 54—61.
Евдокимов П. А. Экспер. мед., 1936, 1, 71—74.
Евдокимов П. А. В кн.: Материалы к макро-микро-
скопии вегетативной нервной системы и желез слизи-
стых оболочек кожи. М., 1948, 24—28, 45—57.
Е г о р о в а Е . К . , П е ч а т н и к о в а Е . А. и П ы л ь - ц
о в И. М. Эксп. хир., 1958, 2, 23—26.
Е г о р о в а А. М; Труды Центр, ин-та усов, врачей,
т. 69. М., 69—74.
Е г о р о в а А. М. и Драчева Е. И. Вопр. охр. мат.
идет., 1964,9,1,83—85.
Елецкая О. И. Вестн. хир., 1963, 1, 58—62.
Е л и з а р о в с к и й С. И. К хирургической анатомии
полости малого сальника. Архангельск, 1948.
Е л и з а р о в с к и й СИ. Врач, дело, 1948,11, 963—966.
Елизаровский С. И. В сб. тр удов Ар хангельск,
гос. мед. ин-та, в. 19. Архангельск, 1961, 72—80.
Елизаровский СИ. Вестн. хир., 1963,90,6, 55—60.
Елисеев В. Г. Гистология, 1963, 511—522, 530—542.
Е р мо л о в А. С . и К р е й н д л и н Ю . 3 . Х и р ур г и я ,
1965, 11, 119—120.
Жданов В. С. Арх. пат., 1957, 6.
Жданов Д. А. Врач, дело, 1949, 11, 1015—20.
Жданов Д. А. Труды Лен. сан.-гиг. мед. ин-та, т. 17.
Л., 1952,103—111.
Жданов Д. А. Общая анатомия и физиология лимфа-
тической системы. Л., 1952.
Жданов Д. А. Материалы к анатомии лимфатической
системы внутренних органов. М.—Л., 1953, 103—111.
Жданов Д. А. Вестн. хир., 1954, 74, 2, 19—28.
Жданов Д. А. Арх. анат., гистол. и эмбриол., 1958,
XXXV, 3—18.
Жданов Д. А. Арх, анат., 1960, XXXIX, 10—24—36.
Жданов Д. А. Анатомия, развитие и функция лим-
фатических капилляров в условиях нормы и патоло-
гии. Актовая речь. М., 1964.
Жемчужникова Л. Е. Труды Лен. сан.-гиг. мед.
ин-та, т. 35. Л., 1957, 55 —60.
Жемчужникова Л. Е. Арх. анат., гистол. и эм-
бриол., 1959, 3, 51—59.
Жердин И. В. Ученые записки Горьковск. гос. мед.
ин-та им. С. М. Кирова, в. II. Горький, 1957, 87—101.
Жердин И. В. Внутристеночные кровеносные сосуды
желудка и их изменения при язвенной болезни. Авто-
реф. дисс. Горький, 1958.

Жердин И. В. В сб. научн. работ
экспериментально-морфологической лаборатории
Волгоградск. области. Онкологич. диспансер.
Волгоград, 1958, 74—101.
Жердин И. В. В сб. научн. работ кафедр нормальной
анатомии, топографической анатомии с оперативной
хирургией Волгоградск. мед. ин-та. Волгоград, 1960,
153—161,163—179,181—217.
Жуков Г. А. Внешняя и внутренняя секреция подже-
лудочной железы после ее резекции. Автореф. дисс.
Томск, 1963.
Жуков Н. А. Пробл. эндокринол. и гормонотер., 1962,
8,1,67—69.
Жуков Н. А. В кн.: Докторские диссертации, выпол-
ненные за 1959—1965 гг. (Краткие аннотации). М.,
1966.
Журавлев Н.Н. Интрамуральный нервный аппарат
желудка в норме, при раке и язвенной болезни. Рига,
1956.
Журавлев Н. Н. Интрамуральный нервный аппарат
желудка в норме, при раке и язвенной болезни. Авто-
реф. дисс. Рига, 1956.
3 а б р о д с к а я В. Ф. В сб. трудов 2-го МГМИ: Во-
просы хирургии органов средостения и магистральных
сосудов. М., 1962.
З а б р о д с к а я В. Ф. Хирургия, 1963, 8.
З а б р о д с к а я В. Ф. Арх. анат., гистол., эмбриол.,
1964, 6.
З а б р о д с к а я В. Ф., З а т о л о к и н В. Д. В сб.:
Коллатеральное кровообращение. Материалы 3-й те-
матической конф. Иваново-Франковск, 1967.
Забродская В. Ф., Умбрумянц О. А. В кн.:
Вопросы торакальной и реконструктивной хирургии.
М., 1965.
З а б р о д с к а я В. Ф., Умбрумянц О. А. В кн.:
Вопросы экспериментальной хирургии и морфологии.
М., 1965.
Заварзин.А. А. Краткое руководство по эмбриоло-
гии человека и позвоночных животных. М., 1939, 128—
130.
Заварзин А. А., Щелкун ов СИ. Р уководство
по гистологии. 1954.
З а в ь я л о в И. А. В сб. трудов, посвящ. 40-летию на-
учной и учебной деятельности проф. В. Н. Шевкуненко,
т. 2. Л., 1937,255—258.
З а с у х и н П. Н. Селезенка у детей. Дисс. СПб., 1899.
З е л и х о в с к а я 3. 3. Генез островков Лангерганса при
воспалительной реакции поджелудочной железы. Дисс.
Харьков, 1940.
3 е р н о в Д. Н. Руководство по описательной анатомии
человека т. 1. Л.—М., 1938, 58—61.
З л о т н и к Е. И. Хирургия, 1950, 5, 20—29.
3 о д и е в В. В. Цит. по Ш. М. Миганиеву, 1964.
З о л о т у х и н А. С. Вестн. хир. и погр. обл., 1922, II,
4—6,411—415.
З о л о т а р е в с к и й В. Я. Моторно-секреторная функ-
ция желудка, резецированного по поводу рака и язвен-
ной болезни. Автореф. дисс. М., 1958.
З о л о т а р е в с к и й В. Я. и Печатникова Е. А.
Хирургия, 1958,6,24—28.
Зюзин Н. Н. Нов. хир. арх., 1961, 7 (235),
73—74.
Зыкова Е. Т. Сов. хир., 1936, 8, 248—258; 9, 469^76;
12,945—967.
И б а д о в Н. А. За соц. стравоохр. Узбекистана, 1955, 3,
65—69.
И б а д о в Н. А. Артериальн. кровоснабжение двенадца-
типерстной кишки. Автореф. дисс. Самарканд, 1953.
671
И б а д о в Н. А. Научные труды Самаркандск. мед.
ин-та, т. 21. Самарканд, 1962, 55—56.
Иванов Г. Ф. Основы нормальной анатомии чело-
века. М., 1949.
Иванова Е. И. Особенности топографии
внутриор-ганных сосудов селезенки у человека.
Автореф. дисс. Ростов-на-Дону, 1954.
Иванова Б. И. В сб. научн. трудов Ростовск. мед.
ин-та, т. 12. Ростов-на-Дону, 135—138.
Измайлов Г. А. Труды VII Всесоюзного съезда ана-
томов, гистологов и эмбриологов. Тбилиси, 1966, 46.
Измайлов Г. А. Диагностика и лечение патологи-
ческих состояний после резекции желудка. Автореф.
дисс. Саранск, 1964.
И н ч и н а В. И . и Ф и н к и н шт е й н Я . Д. Ф и з ио л .
журн. СССР, 1964, 50, 3, 301—305.
Иосселиани Г. Д. К вопросу об изменчивости фор-
мы и положения желудка и проксимальной части две-
надцатиперстной кишки. Автореф. дисс. Тбилиси, 1949.
Иосселиани Г. Д. Особенности формы и располо-
жения желудка и двенадцатиперстной кишки. Тбилиси,
1963.
Иосифов Г. М. Лимфатическая система человека.
Томск, 1914.
Иосифов Г. М., Лимфатическая система человека с
описанием аденоидов и органов движения лимфы.
Томск, 1930.
И щ е н к о И. Н. Операция на желчных путях и печени.
Киев, 1966.
Кабашо ва И. А., Салита К. М. Гр удн. хир.,
1961,3,113—115.
Каверин П. И. Вестн. АН ЧССР, 1965, 3, 723—726.
Казанский В. И. Чрезплевральная резекция груд-
ного отдела пищевода при раке. М., 1951.
Кайсарьянц Г. А. Возрастные особенности формы,
топографии поджелудочной железы и ее протоков.
Дисс. Л., 1947.
Кайсарьянц Г. А. Труды 5-го Всесоюзн. съезда
анатомов, гистологов и эмбриологов. Киев, 1951,
167—168.
Кайсарьянц Г. А. В кн.: Оперативная хирургия
детского возраста. Под ред. Е. М. Маргорина. Л., 1967.
Каждая Д. Л. Сов. хир., 1929, 4, 25—26, 1735—1738.
Калинин А. П. Клин, хир., 1958, 4, 32—36.
Калиновская А. М. Вестн. хир., 1948, 5.
Кампельмахер Я. А. Хирургия, 1960, 12, 28—33.
Каншин Н. Н. Хирургия, 1962, 1, 137—142.
К а п л а н О. Я. Экспериментальные данные о перевязке
селезеночной артерии при резаных ранах и тупых трав-
мах селезенки. Дисс. Ташкент, 1949.
К а п л а н О. Я. В сб. научн. трудов Ташкентск. ин-та,
усоверш. врачей. Ташкент, 1952, 212—218.
К а п л а н С. Ф. Пищеварительные процессы после ре-
зекции желудка. Дисс. СПб., 1913.
Капустина Е. В. Прикладная анатомия
внутриор-ганных кровеносных сосудов селезенки.
Автореф. дисс. М., 1947.
Капустина Е. В. Хирургия, 1948, 9, 87.
Капустина Е. В. Бюлл. экспер. биол. и мед. 1953,
35, 5,56—60.
Каратыгин В. М. Тер. арх., 1924, II; 1926, IV.
Карпова Л. П. Кровоснабжение желудка человека.
Автореф. дисс. Волгоград, 1953.
Карпова Л. П. В сб. научн. работ
экспериментально-морфологической лаборатории
Волгогр. Обл. онкологического диспансера., в. 1.
Волгоград, 1958, 62—73.
672
Карпова Л. П. В сб. научн. работ кафедр нормаль-
ной анатомии, топографической анатомии с оператив-
ной хирургией Волгоградск. мед. ин-та, ч. 1. Волго-
град, 1960,123—124,135—138.
Карпова Л. П. Материалы 5-й научн. конф. по во-
просам возрастной морфологии, физиологии и биохи-
мии. М., 1961,49—51.
Карпова Л. П. Труды 5-й научной конф. по вопросам
возрастной морфологии, физиологии и биохимии. М.,
1962, 535—537.
Карпова Л. П. Артерии и вены желудка человека и
позвоночных животных. Автореф. дисс. Воронеж, 1966.
К а р т а в е н к о А. Н. Труды Смоленск, мед. ин-та,
т. IV. Смоленск, 1952.
К а р т а в е н к о А. Н. Роль неврогенного фактора в па-
тогенезе и клинике язвенной болезни желудка и две-
надцатиперстной кишки. Автореф. дисс. Смоленск,
1954.
Касаткин С. Н. Труды Сталинградск. мед. ин-та,
т. VII. Сталинград, 99—112.
Касимцев А. С. Вестн. хир., 1960, 9, 125—126.
Кашкаров Д. Н., Станчинский В. В. Курс
зоологии позвоночных животных. М., 1940.
Кеванишвили Ш. И. Хирургическая анатомия во-
ротной вены. Автореф. дисс, 1962.
К а р д и в а р е н к о Н. В. Труды Кишиневск. Гос. мед.
ин-та, т. XXIII. Кишинев, 1962, 40—48.
К и с е л е в И. И. Протоки поджелудочной железы и
взаимоотношение их с желчным протоком. Дисс. М.,
1939.
Киселев И. И. В сб. научных трудов Северо-Осетинск.
мед. ин-та, в. 9. 1962, 146—148.
К и т а й г о р о д с к а я О. Д. Поджелудочная железа
у грудного ребенка. Пат. физиология, пат. анатомия
и клиника. М.—Л., 1931.
К и т а й г о р о д с к а я О. Д. Бюлл. экспер. биол. и
мед., 1944, XVIII, 4—5, 10—11, 32—35.
К л я ч к о А. Э. Вопросы функциональной анатомии
кровеносной системы органов человеческого тела. Вол-
гоград, 1967,93—98,99—103.
Кнорре А. Г. Краткий очерк эмбриологии человека.
Л., 1959.
Кнорре А. Г., Лев И. Д. Вегетативная нервная
система. Л., 1958.
Кнорре А. Г. и Лев И. Д. Вегетативная нервная
система. Л., 1963.
Кованев В. А. Архив анат., гистол., эмбриол., 1959,
36,4,46—50.
К о в г а н В. А. В кн.: Вопросы современной хирургии
(Киевский ин-т усовершенствования врачей), в. 2. Киев,
1963,69—74.
К о в р и к о в а Н. П. К изучению гастро-кардиального
рефлюкса. (эксперимент, исследован.). Автореф. дисс.
Симферополь, 1956.
К о г а н Э. М. Архив анат. гистол., эмбриол., 1959, 36,
1,48—51.
Колесников Н. В. Анатомия человека. М.,
1964. Колосов Н. Г. и З а б у с о в Г. И. Z.
mikr.-anat.
Forschung, 1932, 29. Колосов Н. Г. Иннервация
внутренних органов и
сердечно-сосудистой системы. М., 1954. Комаров Ю. В.
Материалы к изменчивости формы, положения и
взаиморасположения поджелудочной железы и рентгенол. и радиол., 1947, 26,
окружающих ее органов (анатомо-топографи-ческое
исследование). Автореферат диссертации. Саратов, 1956.
Комахидзе М. Э. К вопросу с перевязке селезеноч-
ной артерии. Дисс. Тбилиси, 1943.
Комахидзе М. Э. Труды Закавказск. съезда хирур-
гов. Ереван, 1948. Комахидзе М. Э. Труды ин-та
экспериментальной
морфологии, т. IV. Тбилиси, 1953. Кондратьев Н. С.
Z.,Anat., 1928, 86. Королева Т. С. Труды Лен.
сан.-гиг. мед. ин-та, т. 3.
Л., 1949. К о р о т к о е А. Г. В сб. научн. работ
Казанск. мед.
ин-та, в. IV: Анатомия. Казань, 1957, 42—59. К о р х
о в В. И. В сб. трудов, посвящ. Х-летию научн.
и уч. деят. В. Н. Шевкуненко. М., 1937, 71—74.
К о р я к и н а Т. О . и П а н а хи я н А. Г . В е с т н . хи р .,
1965, 3, 24—29.
К о с и ц ы н И. И. О лимфатических путях поджелудоч-
ной железы. Дисс. Казань, 1939. К о с и ц ы н И. И. Арх.
анат., гистол. и эмбриол., 1941,
27,1,127—140.
Косова К. П. и Гончаренко И. Е.
Вопросы строения и развития периферической
нервной системы.
Краснодар, 1966, 80—83. Коханина М. И. Изв.
Ан Казахск. ССР, 1949, 2,
111—119.
Кравченко П. В. Материалы к хирургии поджелу-
дочной железы. Горький, 1947. Кравченко П. В.
Резекция поджелудочной железы.
Автореф. дисс. Горький, 1954.
Краев А. В. Арх. анат., гистол., эмбриол., 1964, 9.
Краковский А. И. Оперативные доступы к
внутри-печеночным протокам. Автореф. дисс. Омск,
1966. Краковский А. И. Вестн. хир., 1965, 95, 12.
Краснов Л. В. В сб. научн. трудов каф. оперативной
хирургии и топографической анатомии. Под
ред. А. П. Надеина. Л., 1958, 14, 99—102. К р а в е ц
Б. Б. Хирургическая анатомия желудка при
раке его. Автореф. дисс. Воронеж, 1968.
Кричевская И. П. Бюлл. экспер. биол. и мед., 1959,
6, 6; 1961,10,19.
Кронрод Б. А. Труды Таджик, мед. ин-та им. Ибн
Сина. Сб. работ кафедры пат. анатомии, в. 57. Ду-
шанбе, 1962, 79—99. Кронрод Б. А. В кн.: Возрастная
и функциональная
морфология эндокринной системы. Л., 1964.
К р о т к о в а Н. А. Внутриорганная лимфатическая сис-
тема желудка человека при раке, предраковых заболе-
ваниях (хронический гастрит, полипоз, язвенная бо-
лезнь), а также в условиях эксперимента на животных.
Автореф. дисс. Киев, 1964.
Крутикова И. Ф. Тезисы докладов конф. студенче-
ских научных кружков при морфологических кафедрах
Лен. ВУЗов. Л., 1955. Крутикова И. Ф. Арх. анат.,
гистол. и эмбриол.,
1958,25, 5,27—32. Крутикова И. Ф. Труды Лен.
сан.-гит. мед. ин-та,
т. 65. Л., 1961,109—119.
Крутикова И. Ф. Секреторная, кровеносная и лим-
фатическая системы поджелудочной железы человека.
Автореф. дисс. Л., 1962.
Крутикова И. Ф. Тезисы конф.: Возрастные морфо-
логические и функциональные особенности внутренних
органов. Киев, 1967,33—34. Крылова Н. В. Вестн.
5—6,92.
Крылова Н. В. Арх. анат., гистол. и эмбриол., 1966,
50,1,76—90.

Крыштальская Я. А. Научн. конф. по проблеме
физиологии и патологии высшей нервной деятельно-
сти. Львов, 1956,23—24.
Кудревецкий В. В. Материалы к физиологии под-
желудочной железы. Дисс. СПб., 1890.
Кузнецов Б. Г. К анатомии внутриорганных сосудов
и желчных протоков печени человека. Автореф. дисс.
Горький, 1957.
Кузнецов В. А. Эксп. хир. и анестезиол., 1961, 4,
43—47.
Кузнецо в М. М. и Пенский Ю. Р. О спо собах
резекции печени. Хир. вестн., 1894, апрель-май, 386.
Кузнецов Р. В. К хирургической анатомии
внепече-ночных желчных путей. Автореф. дисс.
Саратов, 1962.
Кузнецова В. М. Труды Ижевск, мед. ин-та, т. 21.
Ижевск, 1964,36—39.
Кульчицкий К. И. Труды V Всесоюзного съезда
анатомов, гистологов и эмбриологов. Л., 1951, 315—
316.
Кульчицкий К. И. До xipypri4Hoi анатомп
шдже-лунково1 залози. Кшв, 1952.
Кульчицкий К. И. Вестн. хир., 1956, 77, 5.
Кульчицкий Н. К. К вопросу о строении и физио-
логическом отправлении селезенки. Харьков, 1882.
Куприянов П. А. Екатерин, мед. журн., 1924, 10,
779—790.
Куприянов П. А. Вестн. хир., 1927, XI, 32, 106—114
К у р ц и н И. Т. Клин, мед., 1950, 28, 7, 21—34.
К у р ц и н И. Т. Механорецепторы желудка и работа
пищеварительного аппарата. М.—Л., 1952.
Куфарева О. П. О взаимоотношении двигательной
функции двенадцатиперстной кишки и дуоденальной
секреции у здоровых людей и при заболеваниях пище-
варительных органов. Автореф. дисс. Л., 1949.
Л а в р е н т ь е в Б. И. В сб.: Морфология чувствитель-
ной иннервации внутренних органов. Под ред. Е. К.
Плечковой М., 1948.
Лаврентьев Б. И. В сб.: Морфология чувствит. ин-
нервации внутренних органов. М., 1948, 5—39.
Лазарев Т. М. Хирургия, 1953, 3, 72.
Лазовский Ю. М. Функциональная морфология
желудка в норме и патологии. М., 1947.
Лангваген В. В. О нервах селезенки. Дисс. СПб.,
1873.
Лебедев С. Н. Труды Смоленск, мед. ин-та, т. VII.
Смоленск, 1957,97—103.
Лебедев А. М. Труды I Моск. орд. Ленина мед. ин-та
им. И. М. Сеченова, т. XX. М., 1959.
Лебедев А. М. Фасции и клетчаточные пространства
забрюшинной области. Автореф. дисс. М., 1959.
Лебедев и Великий В. Н. Тр уды СПб., Об-ва
естествоиспытателей, протокол заседания Зоологич.
отделения 21.1. 1876, т. VII. СПб., 1876.
Лебедева А. А. Артерии двенадцатиперстной кишки
человека и некоторых позвоночных животных. Авто-
реф. дисс. Л., 1956.
Лебедева А. А. Вестн. хир., 1959, 82, 2, 23—27.
Левин И. Р. Вопросы клин. хир. и клин. лаб. исследо -
ваний. Сб. работ фак. хир. клин. 1-го ЛМИ. Л., 1957.
Левит В. С. Нов. хир. арх., 1924, 4, 2, 163—168.
Левин М. М. Труды 2-го съезда физиологов. Л., 1926.
Левит В. С. Сов. хир., 1934, VI, 611—622.
Левит B.C. Труды XII Всесоюзного съезда терапев-
тов. М., 1940, 201—235.
Л е в и т с к и й Б. П. Вестн. хир., 1932, т. 26.
Левитский Б. П. Хирургия, 1964, 2.
673
Лейцингер Н. Р. Труды Смоленск, гос. мед. ин-та,
т. IV. Смоленск, 1952,29—33.
Лейцингер Н. Р. Смоленск, мед. ин-та, т. V. Смо-
ленск, 1955,90—99.
Л е й ч и к М. С. Труды Донецк, мед. ин-та, т. V. До-
нецк, 1940, 80—89. Лепорский Н. И. Труды VIII
съезда терапевтов.
М., 1925, 544.
Лепорский Н. И. Тер. архив, 1936, 14, 2, 175—224.
Лепорский Н. И. Болезни поджелудочной железы.
М.,1951. Лесгафт П. Ф. Основы теоретической
анатомии. Пг.,
1922.
Лидский А. Т. Хирургия, 1946, 4. Линденбратен
Л. Д. Рентгенологическое исследование печени и
желчных путей. Л., 1953. Линденберг Л. К. Докл.
АН СССР, 1958, 118, 4,
837—839. Липко А. А. Вестн. рентгенол. и
радиол., 1963, 1,
11—16.
Липченко В. Я. Объем артериального русла желудка
и брыжеечной части тонкого кишечника. Автореф.
дисс. Волгоград, 1965. Лисовская С. Н. Вестн. хир. и
погр. обл., 1929, 18,
53,97—104. Лихачев Л. Я. Труды Сталинградск.
мед. ин-та, т.
VIII. Сталинград, 1951, 317—323. Л о б а ч е в СВ.
Острые панкреатиты. М., 1953. Лобачев С. В. В кн.:
Многотомное руководство по
хирургии, т. 8. М., 1962, 411—413. Л о б к о в а Е. Ф.
Хирургия, 1950, 5. Ломакина Л. И. Труды X
Укр. конф. анатомов, гистологов, эмбриологов и
топографоанатомов. Харьков, 1958, 301—306.
Л о с к у т о в а Е. В. Хирургия, 1963, 6, 39—48.
Лубоцкий Д. Н. Основы топографической анатомии.
М., 1953.
Лурье А. М. Вестн. хир., 1938, 2, 169. Лурье А. С.
Вестн. хир., 1945, 65, 4, 58. Лурье А. С. Хирургия,
1967, 1. Л ы т к и н М. И. В сб.: Раны и их лечение.
Л., 1952,
110—120.
Магницкий Г. С. Тер. архив, 1962, II.
Максименков А. Н. В кн.: Атлас периферической
нервной и венозной систем. Л., 1949. Максименков
А. Н. Вестн. хир., 1954, 74, 3, 71. Максименков
А. Н. В кн.: Особенности монографии венозных
образований некоторых отделов желудочно-кишечного
тракта. Л., 1955.
Максименков А. Н., Б и с е н к о в Н. П., Дыскин
Е. А., Русанов Г. А. Многотомное руководство по
хирургии, т. VII. Л., 1960, 24—50.
Максимович А. С. Положение и связочный аппа-
рат желудка с анатомо-хирургической точки зрения.
Дисс. Л., 1922.
Максимович А. С. Arch. klin. Chir., 1927, 144.
М а к л е ц о в П . Ф . и Ар с е н ь е в а И . П . Тр уд ы
о т - четн. научн. конф. Ростовск.-на-Дону мед. ин-та за
1956. Ростов-на-Дону, 1957,103—207. М а л и н и н .
Русская медицина, 1887, 18—20. Малиновская Е. Н.
Пути оттока лимфы от желчного пузыря,
поджелудочной железы и двенадцатиперстной
кишки. Автореф. дисс. Иваново, 1952. Малиновская
Е. Н. В сб.: Лимфатическая система внутренних
органов и ее связи. Труды кафедры норм, анатомии
Ивановск. мед. ин-та. Иваново, 1955.
674
Малыгин А. М. Труды V Всесоюзного съезда анато-
мов, гистологов и эмбриологов. Киев, 1951.
Малышева Э. П. Лимфатические узлы задней брюш-
ной стенки человека и их топографические взаимоот-
ношения с брюшным аортальным параганглием.
Ав-тореф. дисс. Киев, 1964.
Мамамтавришвили Д. Г. Болезни вен. М., 1964.
Мамамтавр ишвили Д. М. Х ир ургия, 1966 ,
12 .
Маневич В.Л. Исследование регионарных лимфати-
ческих узлов при операбильном раке желудка.
Авто-реф. дисс. М., 1960.
М а р г о р и н Е. М. Z. Anat. Entwickl.-gesch., 1932, 97,1,
356—375.
Маргорин Е. М. Труды 5-го Всесоюзн. съезда ана-
томов, гистологов и эмбриологов. Киев, 1951, 326—
334.
Маркизов Ф. П. Венозная система глотки, пищевода
и желудка человека и некоторых позвоночных живот-
ных. Дисс. Л., 1949.
Маркизов Ф. П. Труды ВМА им С. М. Кирова, т. 50.
Л., 1953.
Маркизов Ф. П. Арх. анат., гистол., эмбриол., 1955,
32,3,64—68.
Маркизов Ф. П. Вестн. хир., 1958, 80, 2, 7—12.
Маркизов Ф. П. Венозная система пищеваритель-
ного тракта человека. Куйбышев, 1959.
Мартынов А. В. Хирургия поджелудочной железы.
Дисс. М., 1897.
М а с л о в СИ. Различия кровоснабжения двенадцати-
перстной кишки. Автореф. дисс. Л., 1953.
М а с л о в СИ. Различия кровоснабжения двенадцати-
перстной кишки. Автореф. дисс. Л., 1953.
Маслов С. И. В кн.: Вопросы хирургической анато-
мии сосудистой нервной системы и пересадки тканей.
Под ред. проф. А. П. Надеина. Л., 1958, 113—115.
Маслов С. И. В сб. научных трудов кафедры клини-
ческой анатомии и оперативной хирургии ГИДУВа,
в. 2. Л., 1962,361— 369.
Маслов СИ. Панкреатодуоденальная резекция (ана-
томическое и экспериментальное исследование). Авто-
реф. дисс. Л., 1964.
Матросов С. А. Вестн. хир., 1939, 57, 2 —3, 369—370.
Матюнин Н. Н. В сб. трудов Ташкентск. мед. ин-та,
т. 23. Ташкент, 1962,269—278.
Махов Н. И. и Эндер Л. А. Экспер. хир., 1963,
2.
Медведева Е. М. Труды Карагандинск. мед. ин-та,
т. 1. Караганда, 1957.
М е л ь м а н Е. П. IX Morphological congress. Bratislava,
1966,134.
Мельников А. В. Вестн. хир. и погр. обл., 1922, II,
4—6,373—388.
Мельников А. В. Нов. хир. арх., 1926, 10, 1—2,
106—125.
Мельников А. В. Z. Anat. Entw.-gesch., 1927, 82,
1—3.
Мельников А. В. В кн.: Шевкуненко В. Н. и
Гесе-левич А. М. Типовая анатомия человека. М.—Л.,
1935.
Мельников А. В. Вестн. хир., 1954, 2, 5—19; 1956,
77,8, 29—45.
Мельников А. В. Хирургия, 1956, 1.
Мельникова К. В. В сб.: Лимфатическая система
внутренних органов и ее связи. Труды кафедры норм,
анатомии Ивановск. мед. ин-та. Иваново, 1955.
Мельни кова К. В. и Тюр и на А. А. В сб.: Лим-
фатическая система внутренних органов и ее связи.
Труды Ивановск. мед. ин-та. Иваново, 1955, 24—25.
М е т т С. Г. К иннервации поджелудочной железы. Дисс.
СПб., 1889.
Мирганиев III. М. Грудн. хир., 1964, 1, 83—86.
Мирганиев Ш. М. Рентгено-функциональные на-
блюдения над пищеводно-желудочным переходом. Ав-
тореф. дисс. М., 1964.
Миролюбов Н. Н. Труды V Всесоюзн. съезда ана-
томов, гистологов и эмбриологов. Л., 1951.
Миролюбов Н. Н. Вестн. рентгенол. и радиол.,
1957, 6, 50—54.
Миролюбов Н. Н. Архитектоника кровеносных со-
судов желудка при раке его (рентгено-анатомическое
исследование). Автореф. дисс. М., 1958.
Миронов А. Н. Вестн. хир., 1961, 87, 9, 126.
Мифтахов Н. А. Вестн. хир., 1966, 10.
Михайличенко В. А. Клин, хир., 1962, 8, 52—55.
Михайлов Г. А. Вестн. хир., 1964, 1, 21—26.
Михайлова А. А. Докл. АН СССР, новая серия,
1947, 57, 7, 741—743.
Моргенштерн 3. Арх. пат. анат. и пат. физиол.,
1938, 4, 3, 139—140.
Морохов Ф. А. Бюлл. экспер. биол. и мед., приложе-
ние, 1957,1,64—66.
М о с е е в В. П. Материалы научн. конф. по пробл. фи-
зиол. и патол. кортико-висцер. взаимоотнош. и функц.
систем органов, т. 2. Иваново, 1965, 72—74.
Мясников А. Д. Сб. тр. Курского мед. ин-та, Курск,
1959,14,114—118.
Мясников А. Д. Сб. тр. Курского мед. ин-та, Курск,
1961,15,221—226.
Мясников А. Д. Анатомо-топографическое и хирур-
гическое обоснование оперативных доступов к под-
желудочной железе. Автореф. дисс. Курск, 1962.
Мясников А. Л. Болезни печени и желчных путей.
М., 1956.
Надеждин В. Н. В кн.: Вопросы анатомии. Тр.
ЛСГМИ. Л., 1949, т. 3, 113—123, 211—230.
Напалков П. Н. Вестн. хир., 1965, 8, 3—10.
Нарядчикова А. С. Арх. анат., 1959, 1, 71—77.
Неводник В. И. Клинико-морфологические сопос-
тавления при изучении нервной системы желудка, по-
раженного раковым новообразованием. Дисс. Сара-
тов, 1962.
Немилов А. В. Архив, анат. эмбр., 1936, XV, 2, 40—
56.
Н е с т е р о в С. С. Хирургия, 1962, 11, 67—73.
Н е ча й А. И . и Ка л аш н и ко в С . А. В ес тн . х ир .,
1964,6,19—25.
Нильдибаева Ж. Б. Изв. АН Каз. ССР, серия мед.
наук, 1963,1,7—11.
Никитина И. П. В сб.: Вопросы физиологии
интеро-цепции. 1952,429—436.
Никольский А. Д. Клин, хир., 1964, 9.
Никотин М. П. Вестн. хир., 1936, 44, 121,
88—90.
Нисневич Л. М. Труды 1-го съезда онкологов Укр.
сов. соц. респ. М.—Л., 1940, 258—260.
Нисневич Л. М. В сб. трудов, посвящ. 30-летию
деят. А. Г. Савиных. Томск, 1948, 94—105.
Н о в о с е л о в а Р. С. Возрастные особенности иннер-
вации желудка, печени и поджелудочной железы. Авто-
реф. дисс. Л., 1963.
Н о в о с е л о в а Р. С. В кн.: Анатомия, физиология и
патология печени у детей. Л., 1940, 43—73.
Ногаллер М. Л. В кн.: Хирургическая анатомия и
восстановительная хирургия органов пищеваритель-
ного тракта. Донецк, 1965, 145—147.

Овнатанян К. Т. и Т а р н а п о л ь с к и й А. М.
Азербайдж. мед. журн., 1963, 1, 37—41.
Огнев Б. В. Acta Medica URSS. M., 1939, 2.
Огнев Б. В. Труды Советск. б-цы в Иране. Тегеран,
1946,8—9.
Огнев Б. В. В сб. трудов, посвящ. проф. А. Г. Сави-
ных. Томск, 1948.
Огнев Б. В., Сызганов А. Н. 18-й съезд русск.
хирургов. М., 1927.
Огнев Б. В. и Фраучи В. X. Топографическая и кли-
ническая анатомия. М., 1960.
Одинов Д. Э. Труды I Моск. мед. ин-та, т. I, кн. 1.
М., 1935,9—113.
Одинов Д. Е. Совр. пробл. онкол., 1954, 1.
Одинов Д. Э. Хирургия, 1951, 12, 86.
О д н о р а л о в Н. И. Труды IV Всесоюзн. съезда ана-
томов, гистологов и эмбриологов. М., 1930.
Олеандров Л. В. Труды IV Всесоюзного съезда ана-
томов и гистологов. Киев—Харьков, 1931, 211—213.
Олеандров Л. В. Медичнийжурн., 1940, IX, 4,1131—
1137.
Олынанецкий А. А. К хирургической анатомии ве-
нозной системы желудка. Автореф. дисс. Киев, 1951.
Ольшанецкий А. А. Научные записки Ужгород-
ского ун-та, 1956, 19, 29—34.
Ониско О. Г. О нервной регуляции действия секре -
тина. Автореф. дисс. Л., 1958.
Ониско О. Г. Бюлл. экспер. биол. и мед., 1958, 45, 3,
7—10.
О р б е л и Л. А. Клин, мед., 1941, 19, 6, 3—8.
Орлова Н. В. Труды I ЛМИ, в. 2: Вопросы анатомии
и оперативной хирургии. Л., 1959, 93—104.
Орлова Н. В. Педиатрия, 1959, 5, 68—73.
О р о х о в с к и й В. И. Вопр. коллат. кровообращения
в функцион. анат. и клин, освещении.
Иваново-Фран-ковск, 1964,141—142.
О р о х о в с к и й В. И. Коллатеральное кровообраще-
ние. Иваново-Франковск, 1967, 173—175.
Осинцева В. П. Венозные оттоки поджелудочной
железы. Автореф. дисс. Симферополь, 1949.
О с и н ц е в а В. П. Арх. анат., гистол. и эмбриол., 1957,
34,1,115—116.
Осинцева В. П. В кн.: Возрастная морфология и фи-
зиология. М., 1959, 153—157.
О с т р о в е р х о е Г. Е. В сб. трудов, посвящ. памяти
П. А. Герцена. М., 1949, 18—80.
Островерхое Г. Е., Виноградов В. В., З а -
б р о д с к а я В. Ф. Хирургия, 1966, 6.
О с т р о в е р х о е Г. Е., З а б р о д с к а я В. Ф. В кн.:
Актуальные вопросы клинической и эксперименталь-
ной хирургии. М., 1965, 309—325.
О с т р о в е р х о е Г. Е., З а б р о д с к а я В. Ф.,
Ум-б у р м я н ц О. А. Тез. Всесоюзн. съезда
анатомов, гистологов и эмбриологов. Тбилиси, 1966.
Островерхое Г. Е., Никольский А. Д. Вестн.
хир., 1964,4.
О с т р о в е р х о в Г. Е., С у в о р о в а Т. А., Ни-
к о л ь с к и й А. Д. Хирургия, 1964, 5.
Павлов И. П. Поли. собр. соч., т. 2, кн. 2. М.—Л.,
1951,11—215.
Павлов И. П. и А ф а н а с ь е в М. В кн.: И. П. Пав-
лов. Поли. собр. соч., т. 2, кн. 4. М.—Л., 1951, 49—68.
Павлов М. М. Патофизиологические проблемы ре-
зекции желудка и лихорадки. Л., 1958, 3—10.
Пальгова А. А. Бюлл. экспер. биол. и мед.,
(при-лож.), 1957,1,13—17.
675
Панов В. И. и Фрайфельд Э. Л. Хирургия, 1956,
6,16—18. П а нов В. И. и Фр а йфе л ьд Э . Л.
Во пр . о н ко л.,
1960, VI, 2,30—33.
Пано в В. И. и Фрайфельд Э. Л. Вопр.
онкол.,
1961, VII, 8,12—14.
П а р и н В. В. Бюлл. экспер. биол. и мед., 1943, XV, 1—2,
46—48.
П а р и н В. В., М е е р с о н Ф. 3. Очерки клинической
физиологии кровообращения. М., 1960.
Пармененков Д. Л. Сохраняющие операции при
повреждении селезенки. Автореф. дисс. Л., 1953.
Парфентьева В. Ф. Архитектоника кровеносных
сосудов печени. Кишинев, 1960.
Патарая Л. М. Хирургическая анатомия печеночной
артерии и влияние пересечении или алкоголизации
чревных нервов на развитие анастомозов после пере-
вязки отдельных ветвей печеночной артерии. Автореф.
дисс. Л., 1966.
Пациора М. Д. и Новикова Э. 3. Хирургия, 1960, 9, 8.
П е н т е ш и н а Н. А. В сб.: Вопросы анатомии и опе-
ративной хирургии, в. 1. Л., 1955, 13—27.
Первушин В. Ю. Бюлл. экспер. биол. и мед., 1955,
7,69—73.
Первушин В. Ю. Вестн. хир., 1956, 1, 41—46.
Первушин В. Ю. Тезисы докл. научных совещаний
по пробл. физиол. и патол. пищеварения. Тарту, 1957,
197—199.
Первушин В. Ю. Вестн. хир., 1957, 79, 7, 47—54.
Первушин В. Ю. Нов. хир. арх., 1958, 3, 26—31.
Первушин В. Ю. Труды IX съезда хирургов Украин-
ской ССР. Днепропетровск, I960, 438—438.
Первушин В. Ю. Учен, записки Ставропольск. мед.
ин-та, т. 15. Ставрополь, 1965, 466—471.
Первушин В. Ю. Иннервация поджелудочной же-
лезы. Автореф. дисс. Казань, 1967.
Петков П. Е. и Манолов С. Архив анат., гистол.
и эмбриол., 1965,49,7,42—47.
Петров А. В. Иннервация сегментов печени человека.
Автореф. дисс. Воронеж, 1967.
Петров И. С. Моторно-эвакуаторная деятельность
желудка и тонкого кишечника после резекции
пилори-ческого отдела кардии и полного удаления
желудка. Автореф. дисс. Томск, 1956.
Петров П. П. Ученые записки 2-го Моск. Гос. мед.
ин-та, т. 2. М., 168—172.
Петров П. П. Архив анат., гистол., эмбриол., 1953,
3, 54—59.
П е т р о в с к и й Ю. А. Врачебное дело, 1940, 3, 189—
192.
Петровский Ю. А. Внешняя секреция печени (фи-
зиология, патология и фармакология желчеотделения).
Львов, 1947.
П е т р о в с к и й Б. В., Б р е г а д з е И. Л.,
Мило-нов О. Б., У м б р у м я н ц О. А. Хирургия,
1968, 2.
Печатникова Е. А. Пути лимфагенного
метастази-рования рака кардии. Автореф. дисс. М.,
1955.
П е ч а т н и к о в а Е. А. Вестн. хир., 1958, 4, 14—22.
П л я к и н Ф. П. Тезисы докл. I Всесоюзн. конф.
научно-студенческих обществ мед. фарм. и стоматол.
ин-тов. М., 1950,146—147.
Подвальная М. Я. Пробл. эндокринол. и
гормоно-тер., 1965,11,92—96.
Подвысоцкий В. Новые данные о тончайшем стро-
ении поджелудочной железы с историческим очерком
учения об анатомическом ее строении. Киев, 1882.
676
Повысоцкий В. В. Киевские университетские из-
вестия за 1881—1882 гг., т. XI, XII. Киев, 1892.
Полосухин А. П. Изв. АН Казах. ССР, (серия
фи-зиол.), 1949, 2, 5—7.
Поляк Е. 3. Клин, мед., 1961, 4.
Пономарев М. Д. Труды Новосиб. ин-та усов, вра-
чей Новосибирска, т. 7. Новосибирск, 1938, 175—190.
Пономарева И. А. В сб. научн. работ Ярославск.
мед. ин-та за 1955 г. Ярославль, 1956, 8—9, 9—11.
П о п е л ь с к и й Л. Б. О секреторно-задерживающих
нервах поджел. железы. Дисс. СПб., 1896.
П о п е л ь с к и й Л. В. Врач, 1896, 17, 35, 965—966.
Попельский Л. Б. Отд. отт. из «Больн. газеты
Боткина» за 1900. СПб., 1900.
Попельский Л. Б. Отд. отт. из журн. «Русский ар-
хив пат., клин. мед. и бактериол.» СПб., 1901.
Попов А. Я. Методика рентгенологического исследо -
вания желудка. Л., 1965.
Попов В. И., Р ешетов А. И., Филин В. И.
Хирургия, 1963, 3, 9—13.
Попов В. С. В сб. трудов, посвящ. 40-летней деятель-
ности проф. В. Н. Тонкова. Л., 1937, 180—189.
Попов С. Д. Несостоятельность дуоденальной культи
после резекции желудка с перевязкой
желудочно-
двенадцатиперстной артерии. Автореф. дисс. Л., 1956.
Попов С. Д. Вестн. хир., 1956, 7, 46—53.
Попова А. В. Архив биол. наук, 1909, XV, 11, 137—
142.
Попова В. М. Материалы и доклады VII научн. конф.
Кемеровского мед. ин-та и практ. врачей Кузбасса,
в. 1. Кемерово, 1965, 105—106.
П о п о в а - Л а т к и н а Н. В. Развитие органов в эм-
бриональном периоде человека. Автореф. дисс. Астра-
хань, 1955.
Поремский О. Б. Хронический рецидивирующий
панкреатит. (Материалы к диагностике и лечению.)
Автореф. дисс. Л., 1965.
Порошина Ю. А. Клин, мед., 1961, 29, 2, 129—130.
Пронин О. В. Различия в топографии протоков под-
желудочной железы и их значение для диагностики и
оперативных вмешательств. Автореф. дисс. Л., 1957.
Пронин О. В. Вестн. хир., 1957,6, 37—46.
Пронин О. В. Вестн. хир., 1959,8,64—69.
Пронин О. В. и Г в о з д е в М. П. Вестн. хир., 1964,
1,14—20.
Пузик В. И. Возрастная морфология желез внутрен-
ней секреции у человека. М., 1951.
Пушкарев П. Н. Кровоснабжение оперированного
желудка. Дисс. М., 1940.
Пушкарева Н. М. Диагностические возможности
париетографии при рентгенологическом исследовании
желудка. Автореф. дисс. М., 1964.
Рагимова Ш. Г. Азербайдж. мед. журн., 1958, 3,
91—92.
Рагимова Ш. Г. К вопросу кровоснабжения селе-
зенки. Автореф. дисс. Баку, 1960.
Р а з е н к о в И. П. Журн. экспер. мед., 1929, 11, 1—2,
76—83.
Р а з е н к о в И. П. Новые данные по физиологии и па-
тологии пищеварения. М., 1948.
Р а й г о р о д с к и й И. Л. В кн.: Материалы к
макро-мнкроск. вегет. нервной системы и желез
слизистой оболочки и кожи. М., 1948, 58—75.
Р а й г о р о д с к и й С. А. Клин, мед., 1962, ХХХХ, 12,
126—129.
Райкевич Н. П. Хирургия, 1963, 3, 30—33.
Р а с с о х и н а - В о л к о в а Л. И. Арх. анат., 1961, 41,
9, 50—59.
Р а с у л о в Т. М. Азербайдж. мед. журн., 1963, 5,65—68.
Р а у б е р А. Руководство анатомии человека. СПб.,
1905.
Рахман 3. И. В сб. работ по изучению лимф, системы.
Под ред. А. Н. Сызганова. Алма-Ата, 1940, 41—46.
Рахман 3. И. О лимфатической системе желудка.
Дисс. Алма-Ата, 1941.
Р е в а з о в В. С. Труды 8-го Междунар. противорако-
вого конгресса, т. 5. М., 1963, 226—230.
Р е в а з о в В. С. Арх. анат., 1963, 44, 19—27.
Р е й н б е р г С. А. Журн. совр. хир., 1926, 1, 5—6, 461—
471.
Рейнберг С. А. и Шехпор И. А. Клин, мед.,
1941, 2, 26.
Реминная К. Г. Труды итоговых научн. конф. за
1956—1957 гг. Новосибирск, 1958, 270—271.
Реминная К. Г. Труды Новосибирск, мед. ин-та,
т. 32: Проблемы морфологии. Новосибирск, 1958.
Реминная К. Г. Артериальное кровоснабжение две-
надцатиперстной кишки человека. Автореф. дисс. Ир-
кутск, 1960.
Р и к к л ь А. В. Труды ВММА им. С. М. Кирова, т. 17.
Л., 1949,289—320.
Р и к к л ь А. В. Некоторые экспериментальные данные
к язвенной болезни. Пробл. кортиковисцеральной па-
тологии. М., 1952, 261—273.
Риккль А. В. и Глинская Е. П. В кн.:
Нервно-гуморальные регуляции в деятельности
пищеварительного аппарата человека. М., 1935,
96—108.
Р о г о з о в Л. И. Вестн. хир., 1964, 93, 12, 7—10.
Розенштраух Л. С. Рентгенологические наблюде-
ния над каскадными желудками. Автореф. дисс. М.,
1951.
Р о з е н ш т р а у х Л. С. Сов. мед., 1955, 2, 40—44.
Р о ж к о в А. Т. Хирургия, 1954, 2, 23—26.
Розенман С. 3. Архитектура выводных протоков
поджелудочной железы человека и некоторых млеко-
питающих животных. Тезисы докладов II Укр. конф.
Харьков, 1956,224.
Розенман С. 3. Анатомия выводной и кровеносной
систем поджелудочной железы человека. Автореф.
дисс. Волгоград, 1965.
Р о з е н м а н С. 3. В кн.: Хирургическая анатомия и
восстановительная хирургия органов пищеваритель-
ного тракта. Донецк, 1965, 149—150.
Розенман С. 3. Труды Волгоградск. мед. ин-та, т. 19.
Волгоград, 1965,187—188.
Р о м о д о в с к а я 3. A. Ztschr. Anat. Entwickl, 1926,
79,506—513.
Р о т е н б е р г А. Л. Материалы 5-й Лен. онкол. конф.
Л., 1966.
Р у б а н о в а Н. А. Вестн. хир., 1940, 59, 2—3.
Румянцев А. В. В кн.: Основы эндокринологии.
М.—Л., 1936,90—95.
Р у с а н о в А. А. Хирургия, 1955, 10.
Р у с а н о в А. А. Резекция желудка. Л., 1956.
Русанов А. А. Вестн. хир., 1960, 9, 55—60.
Р у с а н о в Г. А. В сб.: Особенности топографии веноз-
ных образований некоторых отделов желудочно-ки-
шечного тракта. Л., 1935,19—30.
Рыбинский А. Д. Врач, дело, 1937, 1, 27.
Рыжих А. Н. Нов. хир. арх., 1928, 14, 2, 217—222.
Рябинина 3. А., У с т и н а А. В. Бюлл. экспер.
биол. и мед., 1963, 6, 97.

Савинова Л. И. В кн.: Вопросы анатомии и опера-
тивной хирургии, т. 2. Л., 1959, 212—220.
Савинова Л. И. Внутриорганные вены селезенки че-
ловека. Автореф. дисс. Л., 1964.
Савич Г. А. Тез. докл.: Вопр. коллат. кровообр. в
функц.-анатомич. и клинич. освещении. Тематич. конф.
24—26 мая 1962. Станислав, 99—100.
Савич Г. А. Материалы 6-й научн. конф. по вопросам
возрастной морфологии физиологии и биохимии. М.,
1963,187—188.
Савченко Е. Д. Хирургия, 1962, 9, 132—134.
Сагал 3. Вестн. рентгенол. и радиол., 1937, II, 5—6,
496.
Сакс Ф. Ф. В сб. трудов, посвящ. проф. А. Г. Савиных.
Томск, 1948,106—115.
Сакс Ф. Ф. Экспер. хир., 1958, 2, 19—23.
Сакс Ф. Ф. В сб. докл. 2-й научн. конф. физиологов,
биохимиков и фармакологов. Зап.-Сиб. объед. Томск,
1961,126—128.
Сакс Ф. Ф. Кардиальный жом, его строение, функция
и последствия удаления (эксперим. исслед.). Автореф.
дисс. Томск, 1964.
Самодуров А. С. В сб. научных трудов Ростовск.
мед. ин-та, кн. X. Ростов-на-Дону, 1959, 137—142.
Самодуров А. С. Материалы XV научн. конф. Рос-
товск. мед. ин-та. Ростов-на-Дону, 1960, 61—63, 179—
183,187—188.
Самодуров А. С. В сб. трудов Ростовск. мед. ин-та,
кн. XVII. Ростов-на-Дону, 1962, 201—211.
Самодуров А. С. Тезисы докладов V съезда хирур-
гов Северного Кавказа. Ростов-на-Дону, 1962,
288.
Самодуров А. С. В сб. научных трудов Ростовск.
мед. ин-та. Вопросы кровообращения, кн. XX.
Ростов-на-Дону, 1963,12—14,17—18.
Самодуров А. С. Вены поджелудочной железы че-
ловека. Автореф. дисс. Краснодар, 1963.
Самойлов Г. А. В сб. научн. трудов Ивановск. мед.
ин-та, в. 25. Иваново, 1962, 12—16.
Сапожков К. П. Вестн. хир., 1952, 72, 4,
25—26.
Саркисов Д. С, Р у б е ц к о й Л. С. Пути восста-
новления цирротически измененной печени. М., 1965.
Свердлов В. Б. Сегментарное строение печени и его
значение в хирургии. Автореф. дисс. Калинин, 1966.
С е в е р ц о в А. Н. Главное направление эволюцион-
ного процесса. 1934.
Северцов А. Н. Морфологические особенности
эволюции. 1938.
С е л е з е н е в С. А. Моторная и секреторная функция
желудка и кишечника после резекции различных отде-
лов желудка. Автореф. дисс. Л., 1955.
Селезнев С. А. Патофизиологические проблемы ре-
зекции желудка и лихорадки. Л., 1958, 11—17, 18—28,
29—33.
Сендерихин СП. Патофизиологические проблемы
резекции желудка и лихорадки. Л., 1958, 45—51.
Сенников Б. А. Патогистологические изменения
ин-трамурального нервного аппарата желудка при
язвенной болезни и их клиническое значение. Автореф.
дисс. Оренбург, 1961.
Серапинас И. Л. Различия кровоснабжения желуд-
ка. Автореф. дисс. Вильнюс, 1958.
Серапинас И. Л. Вестн. хир., 1958, 80, 1, 50—61.
Серапинас И. Л. Экспер. хир., 1959, 3, 34—37.
Серебренюк Ц. В. АН СССР, 1950, 75, 1, 145.
Серебров В. Т. Топографическая анатомия. Томск,
1961.
677
Сигал М. 3. Трансиллюминация при операциях на
желудке. М., 1964.
Сиповский П. В. Роль нейрогенного фактора в этио-
логии и патогенезе круглой язвы желудка. Л., 1947.
Синюшин Н. В. Русск. хир. арх., 1904, 2, 254—264.
Симорот Н. И. О пластических свойствах сосудов
селезенки в условиях окольного и редуцированного
кровообращения. Автореф. дисс. Львов, 1958.
Симорот Н. И. Нов. хир. архив, 1961, 11, 14—18.
Скляров Я. П. Секреторная работоспособность глав-
ных пищеварительных желез. Киев, 1958.
С к о р о х о д Н. В. Труды совещ. по проблеме физиоло-
гии и патологии пищеварения. М., 1954, 163—170.
Слепуха И. М., Пилипч ук Н. С. и Кур илен- к
о П. А. Нов. хир. арх., 1961, 7 (235), 72—73.
Смирнов А. В. Хирургия, 1961, 10, 35—39.
Смирнова Е. П. Возрастные морфологические и не-
которые гистохимические особенности селезенки че-
ловека и лабораторных животных. Автореф. дисс.
Алма-Ата, 1964.
Смирнова Е. С. Труды Горьковск. мед. ин-та. Горь-
кий, 1956, 35—38, 67—70.
Смышляева А. Ф. Заболевания желчного пузырья
и желчных путей у детей. М., 1957.
С о б о л е в Л. В. Врач, газета, 1912, 20.
Созон-Ярошевич А. Ю. Нов. хир. арх., 1921, 1,
4,538—551.
С о з о н - Я р о ш е в и ч А. Ю. Вестн. хир. и погран.
обл., 1922,1, 3, 103—108.
Созон-Ярошевич А. Ю. Ztschr. u. Entw., 1927,
84,1/21,218—237.
С о к о л о в Н. И. Хирургия, 1950, 5, 5—13.
Соколов П. А. Труды IV съезда зоологов, анатомов
и гистологов. Киев, 1930, 273—274.
С о л о в ь е в А. В. Новые данные о секрет, функции же-
лудка и поджелудочной железы. М.—Л., 1959.
С о л о в ь е в В. И. Изменение моторно-эвакуаторной и
секреторной функций желудка в первые часы и дни
после его резекции. Автореф. дисс. Симферополь, 1956.
С о л о в ь е в а Е. Н. В кн.: Ярославск, гос. мед. ин-т,
7-я научная сессия. Тезисы докл. Ярославль, 1951, 98.
С о л о в ь е в а Е. Н. Строение поджелудочной железы
человека в эмбриональном периоде. Автореф. дисс.
Ярославль, 1952.
С о л о в ь е в а Е. Н. Докл. АН СССР, 1953, 91, 2, 401—
404.
С о л о в ь е в а Е. Н. сб. научных работ, посвящ.
Х-ле-тию Ярославск. мед. ин-та. Ярославль, 1954,
293—295.
Солопаев Б. П., Бутнев Ю. П., К у з н е ц о в
Г. Г. Бюлл. экспер. биол. и мед., 1961, 1.
Солопаев Б. П. Репаративная регенерация нормаль-
ной и патологически измененной печени млекопитаю-
щих. Автореф. дисс. Горький, 1962.
Сосновик И. И. Анатомия внутрипеченочных желч-
ных путей и ее значение в хирургии. Автореф. дисс. Л.,
1962.
Сосновик И. И. Вестн. хир., 1960, 8.
Сорокин С. С. Хирургия, 1958, 4, 27—30.
Сопильник А. Ю. Пластичность артерий желудка
и динамика его эвакуаторно-моторной функции в усло-
виях окольного кровообращения (анатомо-функцион.
исследов.). Автореф. дисс. Станислав, 1961.
Сопильник А. Ю. Тез. докл.: Вопросы коллатераль-
ного кровообращения в функциональном анатомиче-
ском и клиническом освещении. Тематич. конф. 24—26
мая 1962. Станислав, 104—106.
678

Сопильник А. Ю. Бюлл. экспер. биол. и мед., 1963, Таюшев К. Г. Нервные приборы поджелудочной же-
1, 48—52. лезы и их состояние при полной перерезке спинного
Сопильник А. Ю. и 3 е л я к В. Л. Труды научн. мозга. (Экспериментально-морфологическое исследо-
конф., посвящ. памяти проф. Г. М. Иосифова. Воро- вание.) Автореф. дисс. Л., 1965.
неж, 1965,169—172. Те пер С. А. Мед. журн. Узбекистана, 1960, 4, 68—69.
Сопильник А. Ю. Коллатеральное кровообраще- Терновский В. Н. Труды Казанск. мед. ин-та, т. 5.
ние. Иваново-Франковск, 1967, 183—185. Спешилов П. Казань, 1934.
В. Труды Саратовск. мед. ин-та, т. 2, Тетерина Р. Н. В кн.: Научная сессия
кн. 1. Саратов, 1938,125—132. профессорско-преподавательского состава, посвящ.
С п и р о в М. С. Пращ Кшвськ. держ. мед. ин-ту, т. П. 30-летию Удмуртской АССР. Ижевск, 1950, 22—23.
Кшв, 1936, 112. Тетерина Р. Н. Труды Ижевск, мед. ин-та, т. 13.
С п и р о в М. С. Классификация лимф, узлов брюшной Ижевск, 1951,213—220.
полости человека. Киев, 1959. Тетерина Р. Н. Пути оттока лимфы от надпочечни-
Старичков М . С. и Ш атилова Н. А. Вестн. ков человека и их связи с лимфатическими сосудами
рентгенол. и радиол., 1958, 6, 86—88. почек и поджелудочной железы (на материале плодов
С тепа но в П . Ф . и Т аю ш е в К . Г . В к н.: Тези сы и новорожденных). Автореф. дисс. Ижевск, 1954.
докл. I Белорусск. конф. анатомов, гистологов, эм - Титаревский В. Е. Бюлл. эксп. биол. и мед., 1951,
бриологов и топографоанатомов. Минск, 1957, 307— 1,65—68.
309. Тишинский А. В. В сб. трудов Тюменского мед.
С т е ф а н е н к о Л. Я. Цит. по А. А. Бусалову, 1961. ин-та, в. 2: Вопросы морфогенеза и регенерации в нор-
Стефанис Ф. А. Лимфатические сосуды желудка че- ме и патологии. Тюмень, 1967.
ловека. Киев, 1902. Тишуткин Н. П. О строении селезенки, о нервах,
Стефанис Ф. А. Лимфатические сосуды печени. Киев ретикулярной основе и тельцах. СПб., 1903.
1904. Т о н к о в В. Н. Русский врач, 1903, 20, 749.
Стешенко И. А. Связочный аппарат, сумки и кар- Т о н к о в В. Н. Труды Всероссийского съезда зоологов,
маны брюшной полости. Автореф. дисс. Горький, 1958. анатомов и гистологов. 1923, 183—183.
Стешенко И. А. Нов. хир. арх., 1959, 6 (222), 68—69. Т о н к о в В. Н. Учебник анатомии человека. Л., 1953.
Стешенко И. А. Лимфатические узлы желудка и Троицкая А. А. Моск. мед. журн., 1925, 9—3—7.
же-лудочно-поджелудочные связки в норме и Т р о и ц к а я В . Б . , Т р о й н и к о в а А . Д . Т р у д ы
патологии. Автореф. дисс. Казань, 1966. ин-та физиологии им. И. П. Павлова, т. 3. М.—Л.,
Стражеско Н. Д. Основн. физической диагностики 1954,127.
заболеваний в брюшной полости. Киев, 1951. Т р у н и н М. А. Вестн. хир., 1965, 5, 63—71.
Струков А. И. Вопросы морфологии и патогенеза Тунг Т. Т. Хирургия печени. М., 1967.
инфаркта. М., 1959. Т ю к и н а А. П. В сб. трудов Архангельск, мед. ин-та.
Старцев И. В. Хирургия, 1957, 11, 33—37. Архангельск, 1950,112—119.
С т р у к г о ф Г. В. Доклад на IV съезде анатомов. 1930; Тюрин СМ. Тезисы докл. VI Всесоюзн, съезда ана-
Ztschr. Anat., 1932, 98. томов, гистологов и эмбриологов. Харьков, 1958, 430.
Стунжас М. У. Тезисы докладов 15-й научн. конф., Тюрин С. М. В сб. научн. трудов Ивановского мед.
посвящ. 40-летию Смоленского мед. ин-та. Смоленск, ин-та, в. 23. Иваново, 1960, 250—53.
1960, 82—83. Тюрин С. М. Изв. АН СССР, сер. биол., 1965, 119.
Сулевский А. В. Нов. хир. арх., 1959, 3, 60—64.
Сумин В. В. Материалы к пластике пищевода и резек - Углов Ф. Г. и Корякина Т. О. Хирургическое
лечение портальной гипертензии. М., 1964.
ции желудка. Автореф. дисс. Горький, 1967. У з е н к о К. Врач, 1883, 21, 323—324.
С у с л о в К. И. Русск. хирургический архив, 1907,
5, 639—692. Умовист М. Н. Материалы к хирургической анато-
Суслов К. И. Русский врач, 1907, 42, 1441—1443. мии пищевода. Автореф. дисс. Киев, 1952.
С у ш к о А. А. Нов хир. арх., 1959, 4, 68—74. У с п е н с к и й Ю. Н. Секреторная функция желудка
С уш к о А . А . и Чер ниш ен к о Л. В . В рач , дел о, у человека. М., 1955.
1960,6,603—610. Фаерман И. Л. Болезни селезенки. М.—Л., 1928.
С ы з г а н о в А. Н. Сов. хир., 1932, III, 3, 101—112. Фаерман И. Л. Многотомное руководство по хирур-
Таг ер И. БМЭ, т. 10. М., 1959, 70—73. гии, т. 8, гл. XXV. М., 1962, 505—546.
Такулов У. Г. Вопр. онкол., 1962, 5, 52—61. Ф а й т е л ь б е р г Р. О. Всасывание в пищеваритель-
Т а л а ш Г. Я. Научн. труды Самаркандск. мед. ин-та, ном аппарате. М., 1960.
т. 20. Самарканд, 1962, 23—28, 33—37. Фанарджян В. А. Рентгенодиагностика заболеваний
Талаш Г. Я. Труды Самаркандск. ун-та, в. 137. Са- двенадцатиперстной кишки. Ереван, 1936.
марканд, 1964, 113—115. Фанарджян В. А. Руководство по рентгенодиаг-
Тальман И. М. Хирургия желчного пузыря и желч- ностике, т. 2. М., 1964, 188.
ных протоков. Л., 1963. Фарфель М. Л. Вопр. педиатр., 1936, 8, 3, 161—169.
Тараканов Е. И. Арх. анат., гистол. и эмбриол., Фединец А. В. и Ольшанецкий А. А. Вестн.
1954, XXXI, 3,41—46. хир., 1954, 5, 57.
Татишвили Г. Г. Структурные изменения Фейгина А. А. Труды каф. общей биологии Казахск.
интра-муральных нервных приборов желудка и мед. ин-та им. Молотова, т. 2. Алма-Ата, 1953, 67—75.
двенадцатиперстной кишки и иннервируемых ими Федоров СП. Желчные камни и хирургия желчных
тканей при язвенной болезни и связь этих изменений с путей. Л.—М., 1934.
патогенезом и клиникой заболевания. Автореф. дисс. Федоткин Д. В. Вестн. хир., 1963, 4.
Тбилиси, 1957. Фоломьева О. И. Селезеночная вена. Автореф. дисс.
Рязань, 1959.

Фоломьева О. И. Селезеночная вена (внутри- и
внеорганное строение). Автореф. дисс. Рязань, 1959.
Франк-Каменецкий Л. 3. О моторной иннер ва-
ции желудка и двенадцатиперстной кишки. М., 1948.
Фр анк-Ка менецк ий Л. 3. Х ир ур гия, 1964, 4,
215—225.
Ф р а у ч и В. X. Вариантная анатомия
желудочно-под-желудочных связок и оперативный
доступ к ним. Дисс. М., 1946.
Ф р а у ч и В. X. Труды Сев-Осетинск. мед. ин-та, т. IV.
Дзауджикау, 1949, 5—14.
Ф р а у ч и В. X. Хирургия, 1949, 11, 22—30.
Ф р а у ч и В. X. Тезисы докл. 15-й научн. конф., посвящ.
40-летию Смоленск, мед. ин-та. Смоленск, 1960,
59.
Фрид Д. И. В кн.: Вопросы хирургической анатомии
сосудисто-нервной системы и пересадки тканей, в. 14.
Под ред. проф. А. П. Надеина. Л., 1958, 216—219.
Фрид Д. И. В сб. научных работ кафедры оперативной
хирургии и топогр. анатомии ГИДУВ, в. 14. Л., 1958,
205—215.
Фрид Д. И. Хирургическая анатомия артериального
кровоснабжения поджелудочной железы. Автореф.
дисс. Л., 1959.
Фролькис А. В. Функциональные взаимосвязи
ки-шечнИка и желудка. Л., 1964.
Футорян Е. С., Шубин Б. М. Хирургия, 1966, 5.
Хананаев Л. И. Тезисы докл. VI Всесоюзного съезда
анатомов, гистологов и эмбриологов. Харьков, 1958,
660—663.
Ханжин А. Ф. Тр. Киргизского СХИ, 1958, в. 10,
(2-я серия, зоовет.).
Хараберюш В. Артериальное кровоснабжение же-
лудка и нижнего отдела пищевода при различных ва-
риантах выключения магистральных сосудов. Автореф.
дисс. Донецк, 1964.
Хидрогулян Ш. Невропат., психотер. и психол.,
1936, V, 3, 443^46.
Холдин С. А. В кн.: Злокачественные опухоли, т. II.
Под ред. Н. П. Петрова и С. А. Холдина. Л., 1952.
Холодковский Н. А. Учебник зоологии и сравни-
тельной анатомии. СПб., 1905.
Хоменко И. И. Хирургия, 1961, 1, 127.
Хоменко Н. М. В кн.: Хирургическая анатомия и
восстановительная хирургия органов пищеваритель-
ного тракта. Донецк, 1965, 151—152,
Хоменко Н. М. Топография мест впадения вывод-
ных протоков поджелудочной железы и артерий ее го-
ловки у человека и собаки. Автореф. дисс. Караганда,
1967.
Хонду А. А. В юбилейном сб. Лен. научно-исслед.
ин-та охраны материнства и младенчества, в. 7. Л.,
1936.
Хоронжицкий Б. И. Происхождение селезенки,
поджелудочной железы у различных отделов позво-
ночных. Дисс. М., 1898.
Хоциревич А. Г., Коломейцев А. и Федо-
р о в В. А. В сб. научн. работ студентов Саратовск.
мед. ин-та. Саратов, 1956, 37—44.
Храпкова М. И. Вестн. хир., 1957, 3, 108—109.
X р у с т а л е в А. Д. В сб. научн. работ Ярославск. мед.
ин-та, в. XIV. Ярославль, 1957, 13—15.
Хрусталев А. Д. Сосуды селезенки человека и ла-
бораторных животных (собаки и кошки). Автореф.
дисс. Иваново, 1962. ■
Хрусталев А. Д. В кн.: Вопросы теоретической и
практической медицины, в. II. Тюмень, 1964, 36—46.
679
Худайбердиев Д. Труды Туркменск. мед. ин-та,
т. 10.1960,49—52.
Чантурия Ш. А. К вопросу о вариациях форм селе-
зенки и ее артерии у новорожденных. Автореф. дисс.
Тбилиси, 1951.
Ч а у с о в М. Anat. Anz., 1895, 11, 352—355.
Ч е р н е ц о в И. Г. В сб. трудов Курск, мед. ин-та.
Курск, 1956, 266—269.
Чернышева К. Н. Арх. анат., гистол., эмбриол.,
1959, 4.
Чернышенко Л. В. Материалы по хирургической
анатомии двенадцатиперстной кишки. Автореф. дисс.
Киев, 1951.
Чер няховский А. Г. Цит. по И. Г. Чер нецову,
1956.
Ч и к о б а в а Л. Л. В сб. трудов научно-иссл. ин-та пе-
реливания крови им. Мухадзе, т. 4. Тбилиси, 1955, 302.
Числовский К. И. Нов. хир. арх., 1960, 1, 24—27.
Чхолария Н. Д. Кровеносные сосуды селезенки.
Автореф. дисс. Тбилиси, 1964.
Чхолария Н. Д. Кровеносные сосуды селезенки.
Тбилиси, 1965.
Цагарейшвили А. В. Труды ВМА им. С. М. Ки-
рова, т. XXVII. Л., 1940, 232—245.
Цагарейшвили А. В. Различия во внешнем строе-
нии v. lienalis. Дисс. Л., 1947.
Цагарейшвили А. В. Вестн. хир., 1956, 1.
Шадрина Н. С. Ученые записки Горьковск. мед.
ин-та, т. 8. Горький, 1959, 106—110, 111—115.
Шадрина Н. С. К анатомии артериального русла
поджелудочной железы человека. Автореф. дисс. Горь-
кий, 1960.
Шадрина Н. С. В сб. научн. трудов Архангельск,
мед. ин-та, т. I. Архангельск, 1964, 34—41, 58—69.
Шалимов А. А. Хирургия, 1961, 7.
Шалимов А. А. Хирургия поджелудочной железы.
М., 1964.
Ш а м о в В. Н. Нов. хир. арх., 1955, 2, 3—18.
Ш а п к и н В. С. Вестн. хир., 1959, 10.
Ш а п к и н B.C. Анатомические резекции печени
(кли-нико-экспериментальное исследование). Автореф.
дисс. Рязань, 1964.
Ш а п к и н В. С. Резекция печени. М., 1967.
Шапошников Ю. Г. Экспер. хир., 1965, 1, 46—50.
Шевкуненко В. Н. Нов. хир. арх., 1921, 3, 348—352.
Шевкуненко В. Н. и Г е с е л е в и ч А. М. Типовая
анатомия человека. (Пособие для врачей и
студентов-медиков). М.—Л., 1935.
Шевчук И. А. В сб. научных раб. Черновицк. мед.
ин-та, в. 10. Черновцы, 1959, 285—291.
Шелагуров А. А. Многотомное руководство по
хирургии, т. 8. М., 1962, 333—356.
Шилова А. В. В сб. трудов, посвящ. 50-летию
дея-тельн. В. Н. Тонкова. Л., 1947, 389—400.
Шишкин В. П. Вестн. хир., 1956, 4, 23—27.
Шишкин В. П. и Мазяев П. Н.
Спленопортогра-фия. М., 1957.
Ш и ш о в а В. Г. Вены тонкой кишки человека и неко-
торых позвоночных животных. Автореф. дисс. 1953.
Шишова В. Г. В сб.: Вопросы анатомии и оператив-
ной хирургии, в. 2. Л., 1959, 192—199.
Шкловский А. М. В кн.: Доклады к годичной науч-
ной конф. 1965. Кемерово, 1965.
Школьник Б. И. Вестн. хир., 1959, 2, 46.
Шмелев Б. П. К вопросу о сегментарном строении
печени человека. Автореф. дисс. Воронеж, 1963.
680
Штифтер Н. Ф. Русский врач, 1913, 30, 1059—1061.
Штифтер Н. О. Русский врач, 1913, 1, 20—21.
Шубин Б. М. Профилактика и лечение осложнений
после паллиативных операций при механической жел-
тухе, вызванной злокачественными операциями.
Авто-реф. дисс. М., 1966.
Шувоева В. И. Хирургия, 1961, 7.
Щеглов В. В. В кн.: Патогенез, клиника, лечение и
профилактика важнейших заболеваний. Волгоград,
1963,103—105.
Щербаков С. А., Бахромеев И. Р., Знамен-
ский Д. В. и Т е р - О с и п о в а Н. А. Арх. анат.,
гистол. и эмбриол., 1932, II, 2, 292—302.
Э л ь к и н д Л. А. В сб. научн. трудов Ташкентск. гос.
мед. ин-та. Ташкент, 1957, 504—507.
Э р и с т а в и Н. Д., Топурия Ш. Р., Одишви-л
и Г. Я. Труды ин-та экспериментальной и клиниче-
ской хирургии и гематологии АМН СССР, т. 6. М.,
1956,3—7.
Юпатов С. И. О структуре желчных ходов и их взаи-
моотношениях с сосудистыми системами. Автореф.
дисс. М., 1966.
Юпатов СИ. Хирургия, 1967, 1.
Ю р и н а Н. А. В кн.: Учебник гистологии. Под ред.
В. Г. Елисеева. М., 1961.
Я к у б о в с к а я Е. В. Арх. анат., 1964, 47, 10, 82—87.
Я к у б о в с к а я Е. В. Вестн. хир., 1959, 2.
Я к у б о в с к а я Е. В. Вестн. хир., 1960, 85, 11, 21—26.
Abrami G., Dennison W. Surgery,
1961, 49,
794—861. A d а с h i B. Das Arteriensystem der
Japaner. Bd. 2.
Kyoto, 1928, 18—26, und 63—68. A 1 bo t G., P о i 11
e u x . Duodenum et Pancreas. Paris,
1957. A 1 b о R., L о r i m i e r A. A., de, G i 1 e n W.
Surgery,
1963, 53, 797—805. A n d e r s o n J. R. a.
Wapshau A. Brit. J. Surg.,
1951, 39, 43—49.
A n d r e a s s i G. Anat. Anz., 1966, 119, 421—426. A p p
1 e b у L. H. J. Intern. Coll. Surg., 1947, X, 4,
135—141.
Assmann E. Virch. Arch., 1888, III, 2, 269—280.
B a k e r G. H. J. Anat., 1899, 33, 2—4, 504. B a k e r J.
W. a. W i 1 h e 1 m M. С Gastroenterology,
1950, 15, 3, 545—549. B a l a z s M., K o v a c s
K., Szdkely O. Gyer-
mekgyogyaszat, 1961, 12, 108—113. В a 11 о w i t z .
Anat. Anz., 1895, X, 583. В a r b о s a J., C a s t r o
V. В., de, С a m i n h a N.,
О1ixeira C, de, Ramos С JAMA, 1952,
49,
17, 1552—1555. B a r c l a y A. E. а. В e n 11 e у F. A.
Gastroenterology,
1949, 12, 177.
B a r c r o f t J. Lancet, 1926, 210, 544. B a r c r o f t J.
Am. J. Med. Sci., 1930, 179. B a r c r o f t J.,
Khanna L. C, N i s i m a r u Y.
J. Physiol., 1932, 74, 294—298.
B a r g m a n n W. Z. Zellforsch., 1941, 31, 2—4, 630—647.
B a r l o w Т. Е., В e n 11 e у F. H. a. W a 1 d e r D. N.
Surg., Gynec, Obst., 1951, 93, 657. B a r o n M.
Entret Bichat., chir.-spec, 1962, 49—52. B a r r e t t N.
R. Brit. J. Surg., 1954, 42, 231—244. B a r t a E. С R.
Soc. Biol., Paris, 1926, 94, 1122—1124. В a r t e 1 s P.
Arch. Anat., Physiol., Anat. Abt., 1906, 11,
250.
В a r t e 1 s P. Das Lymphgefassystem. Handbuch d. Ana-
tomie d. Menschen. Jena, 1909. В а у d e n E. A.
Anat. Rec, 1940, 75, 485. В е d u P. Formes
anatomo-cliniques du pancreas annu-
laire. Paris, 1961.
B e r k e l e y J. B. Grace Hosp. Bull., 1960, 38, 59—65.
B e r n a r d Cl. Memoire sur le pancreas et sur le role du
sue pancreatique. Paris, 1856, 3—15. B e r n h e i m В.
М. Ann. Surg., 1932, 96, 179. В e r m a n L. G.,
P r i o r J. Т., Abramov S. M.,
Z i e g l e r D. D. Surg., Gynec, Obst., 1960, 110, 391.
B e r t o c c h i А., В i a n с о V. Giorn. Asc. med. Torino,
1955, 118, 7—12, 141—148. B e r g H. F. a. Marx K.
J. Pediatr., 1952, 40, 3, 334—
336. B i g g R. L., J u d d E. S. Am. J. Surg., 1963,
105, 2,
239—244. B i r c h e r L. Die Technik der
Magenchirurgie auf Grund
von 1500 Operation. Stuttgart, 1925. B j o r k m a n S.
E. Acta med. Scand., 1947, 127, 191. B l a c e m o r e A . H .
a. Lord J.W. Ann. Surg., 1945,
122, 476—489, B l a c e m o r e A. H. Bull. N. S. Acad.
Med., 1946, 22,
254—264.
В 1 a i n A. W. Ann. Surg., 1950, 131, 1, 92—99. В о e n i
g H. Dr. Leitfaden der Entwicklungsgeschichte
des Menschen. Leipzig, 1954, 227—230. В о t h a r G.
S. Ann. Roy. Coll. Surg. Engl., 1959, 25,
91—118.
В о у d e n E. Surgery, 1937, 1, 25. B r u n s c h w i g A.
C. The surgery of pancreatic tumors.
St. Louis, 1948. В u с h e r O. Arch. Anat.
Entwicklungsg., 1937, 108,
201—208.
В u n g e . Arch. klin. Chir., 1903, 71, 1. В u s s с h e r
G., de. Acta morph. Neerl., 1948, 6, 87. B y r n e s С. К.
a. P i s k o - D u b i e n s k i Z. A. Bull.
Soc. int. Chir., 1963, 22, 1, 62—68. C a r e y J. M. Proc.
Staft. meet. Mayo clin., 1955, 50, 11,
223—226.
С а г о 1 i J. Les icteres par retention. Paris, 1956.
Carter R. F. a. S а у p ol CM. JAMA,
1952, 4,
253—255.
C a s t r o F. Bui. Soc. Esp. Biol., 1917, 7. C a s t r o
F. Contribucion al conocimiento de la inner-
vacion del pancreas. Libro en honor de Ramon у Cajal.
Madrid, I, 537—563.
С a 11 e 11 R. Surg. Clin. Am., 1947, 27, 636. С a 11 e 11
R. Surgery of the pancreas. Philadelphia—
London, 1953. С a 11 e 11 R. В., M u d g e T. J. New
Engl. J. Med., 1952,
246, 217—224. С a u 1 d w e 11 E. W., A n s о n B. J.
Am. J. Anat., 1943,
60, 27. Charpy A. Traite d'anatomie humaine, t. 2.
Angiologie
veinos. Paris, 1901. C h e n d e r o v i t c h J. La
microangioradiographie du
Foie et de la rate. Vichy, 1956. C h i l d Ch. The hepatic
circulation in portae hypersten-
sion. Philadelphia, 1954.
Child G. Surg. Gynec. Obst., 1963, 116, 2, 135—138.
Clara M. Das Nervensystem des Menschen. Leipzig,
1953.
C l a r a M. Entwicklungsgeschichte des Menschen. Leip-
zig, 1955. Clara M. Die arterio-venosen Anastomosen.
Wien, 1956.

C l a r k E. Anat. Anz., 1913, 4, 81—94.
C l a r k E. B. Physiol. Rev. 1938, 18, 229.
C l a r k E. R., C l a r k E. L. Am. J. Anat., 1943,
73.
Соsse1 L. Die menschliche Leber im
Elektronen-
mikroskop. Jena, 1964. C o u i n a u d С J. chir., 1952,
68, 11. C o u i n a u d C. Le foie.Etudes anatomiqueset
chirurgi-
cales. Paris, 1957. C o u i n a u d C. Anatomie de
l'abdomen. Paris, 1963,
347—365. C o u v e l a i r e R. Bull, et mem. Soc. nat.
chir., 1934,
60, 1259. C u r t i s G. M., M o v i t z R. Ann.
Surg., 1946, 123,
276—298. D a v i s D. A., D o u g l a s K. R. Ann.
Surg., 1961, 153,
418—422.
D a v i s С J., A n d r e s e n R., A x r e O.,
McC a r t h y W. Arch. Surg. Chicago, 1963, 86,
170—176. D a w s o n W. a. L a n g m a n J. Anat. Rec,
1961, 139—
159.
D e l a n e y J. R. Thesis university of Minnesota, 1963.
D e 1 a n e у J. P., W e i n e r D. a. G r i m E.
Fed.
Proc, 1962, 21, 103.
Demel R. Ztbl. Chir., 1939, 33, 1872—1887. Dercum
A. Dtsch. Arch. klin. Med., 1938, 181, 366—
393.
D e s c o m p s P. Le tronc coeliaque. Paris, 1910.
D e s c o m p s P. et L a l a u b i e G. J. d'anat., 1912, 48.
D i s s e A. Arch. mikr. Anat., 1903, 63. D j о r u p F.
Z. Anat. Entw. gesch., 1922, 64, 297. D o g i e l A. S.
Arch. Anat. Physiol., 1893 (Anat. Abt.),
117—121.
D о g 1 i о 11 i A., F о g 1 i a t i E. Minerva Med.
Torino, 1958. Dowdy G. S., W e 1 d г о n G. W.,
Brown W. G.
Arch. Surg., 1962, 84, 229. E a t o n P. Anat. Rec,
1917, 13, 369—374. Edwards D. A. W. Proc. Roy.
Soc. Med., 1961, 54,
930—933. E h r e n s t e i n G., L o c k n e r D. Nature,
1958, 4613,
181.
E k l o f O. Acta Chir. Scand., 1961, 121, 19—29. E 1 i a
s H. a. P e t t y D. Am. J. Anat., 1952, 90, 1. E l i a s
H. Surgery, 1954, 35, 5. E v a n s B. P. a.
O c h s n e r A. Surgery, 1954, 36, 2,
177—191. E v e r s о n T. C, Cole W. H. Arch.
Surg., 1948, 56,
153—160. F a r r e 11 J. J., Richmond К. С, М о r g
a n M. M.
Am. Surg., 1963, 105, 30—34. F e l i x W. Arch. Anat.,
1892, 281—323. F e r n e r H. Das Inselsystem des
Menschen. Stuttgart,
1952. F e y r t e r F. Ztschr. mikrosk.-anat. Forschr.,
1931, 27,
519—580.
F i s c h b a c k Т. С Ann. Surg., 1927, 86, 436^44.
Фишер А. Физиология и экспериментальная патоло-
гия печени. Будапешт, 1961. F l i n t J. M. Arch. Anat.
Physiol., Anat. Abt., 1903, 2/4,
61—104. F б 1 d i M., K e p e s J . u. S z a b o G .
Вкн: Русньяк
И., Фельди М. и Сабо Д. Физиология и патология
лимфообращения. Будапешт, 1957. F о г s s е 11 G.
Verh. Rontgen-Ges., 1925, XVI. F о г s s e 11 G. Ber.
iiber die VII Tagung der Gesellsch. f.
verdaungs und Stoffwechselkrank. in Wien, 1927.
681
F or s s e l l G. Fortschr. Gebits Rontgen., 1935, 51.
G a b r i e l l e H. et L a t o r j e t M. Lyon chir.,
1951,
46, 4, 460. G a u s H. Introduction to Hepatic Surgery.
Amsterdam—
Houston—London—New York, 1955. G e r b e г А.
В., L e v M., G o l d b e r g S. L. Am. J.
Surg., 1951, 82, 339—343.
G l a s e r W. Z. Anat. Entwickl., 1928, 87, 741—745.
G 1 i s s о n F. Anatomie Hepatis. London, 1954.
G r a n t B. J. C. An Atlas of Anatomy. Baltimore, 1956.
Gray H. On the Structure and Use of the Spleen. Lon-
don, 1854.
G r e e n a n J. Brit. J. Anaesth., 1961, 33, 432—479.
G r e e n f e l d J . a. S a n d e r s J. H. Surgery, 1948, 25,
824—838.
G r e v i n g R. Acta neuroveget., 1951, 3, 507. Grewe
H. E. u. Kremer K. Chirurgische Opera-
tionen. Ein Atlas die Praxis. Stuttgart, 1963. G r i n d 1
а у J. H., H e r r i с k J. F., Mann F. С
Am. J. Physiol., 1939, 127, 106. G r o s s O. u.
G u l e k e N. Erkrankungen des Pancreas.
Berlin, 1924.
G r u b e r G. B. In: Handb. spec. path. Anat. u. Histol.
v. F. Henke u. O. Lubarsch., Bd. 5, t. 2. Berlin, 1929,
211—572.
H a g e n E. Ztschr. Zellforschr. mikr., 1949, 34, 257. H
a f f e r 1 A. Lehrbuch der topographischen Anatomie.
Springer, 1957. H a h n P., B a l e W., В о n n
e r J. Am. J. Physiol.,
1942, 137, 717.
H a l l a b a M. A., N e l s o n R. A., S t o f e r В. Е.,
С a w 1 e у L. P. J. Kansas Med. Soc, 1964, 62, 209—
216.
Ham A. W. In: McGraw-Hill. The Spleen. 1963.
Hamburger O. Anat. Anz., 1892, 7, 21/22, 707—711.
H a m i l t o n W. J., Boyd J.D., M о s s m a n H.
W.
Human embryology. Cambridge, 1947. H a m i l t o n
W. J., В о у d J. D., M о s s m a n H. W.
Human embriology. Baltimore, 1952, 208—210. H a r t )
H. Rozhl. Chir., 1962, XLI, 5, 41, 330—335. H a r t i n g
K. Ergebn. Anat. Entwickl.-Gesch., 1944, 34,
1—60. H a r t m a n n A. u. B e n n e t t G. A. Z.
Zellforschr.
mikr. Anat., 1927, 5, 5, 620—828. H a s s e C. Anat.
Anz., 1908, 32, 417—420. H e a l e y I., S c h r o y
P. Arch. Surg., 1953, 66, 5,
599—616. H e i b e r g K. A. Ergebn. Anat.
Entwicklungsgesch.,
1911, 19, 2, 948—1034. H e i n k e l K., Tomat
E., H e n n i n g H. Klin.
Wschr., 1960, 38, 1032—1037. H e l l m a n T. Z.
Konstitutionslehre, 1926, XII, 3—4,
270—415.
H e l l у К. К. Arch. klin. Anat., 1904, 63, 631—635.
H e s s W. Chirurgie des Pancreas. Basel, 1950. H e s s
W. Operative Cholangiographie. Stuttgart, 1955. Hess
W. Die Erkrankungen der Gallenwege und des
Pancreas. Stuttgart, 1961. H e r r a t h E. Bau und
Funktion der normalen Milz.
Berlin, 1958.
H e r z о g W. Beitr. klin. Chir., 1952, 184, 74.
H e r z o g W. Zbl. Chir., 1953, 29, 1229—1234.
Heymans С Rev. beige sci. med., 1929, 1, 611—644.
Heymans C. Le Sinus carotidien et la zone homoloque
cardioaortique. Paris, 1933. Hoffman L. u. Nat h er
K. Arch. klin. Chir., 1921.
682
Н о 11 e G. Dtsch. med. Wschr., 1960, 85, 648.
H o v e l a c q u e A. Anatomie des Nerfs
craniens et
rachidiens et du systeme grand sympathique
chez
l'Homme. Paris, 1927.
HovelaqueA. Les arterers mesenteriques. Paris, 1936.
H о w a r g J. M. a. J o r d a n G. Z. Surgical diseases of
the pancreas. Philadelphia—Montreal, 1960. Howe СТ.,
S p e n c e r M. P. Postgrad Med. J., 1966,
36, 743—748. Huber E. Neue oster. Ztschr.
Kinderheilk., 1956, 1, 3,
399—405.
H u 11 e n O. Dtsch. Z. Chir., 1939, 252, 41—48.
J a c k s o n R. G. Anat. Rec, 1949, 103, 1. J a c k s o n
CM. Anat. Anz., 1905, 27, 488—510. J a g e r E. Virch.
Arch. path. Anat., 1937, 299, 531—572.
J a n k e l o w i t z A. Arch. Mikr. Anat. Entwicklungs-
gesch., 1895, 46, 702—708. J a m i e s o n I. K. a.
Dobson I. A. Lancet, 1907,
1061—1066.
J o h n s o n F. P. Am. J. Anat., 1910, 10, 521—559.
J o h n s o n H. D. Proc. Roy. Soc. Med., 1961, 54, 938—
940.
J o n e s N., S z u r L. Brit. J. Haematol., 1957, 3, 3.
Ионеску М. и Симу М. Архив анат.,
гистол.
и эмбриол., 42, 1962, 3. 72—75. J o s h i o k a H.,
W a k a b a y a s h i T. Arch. Surg.,
1958, 76, 4, 546—554. J o s s i f o w G. M. Das
Lymphgefassystem des Menschen.
Jena, 1930.
К e e t A. D. Acta radiol., 1962, 57, 1, 31—44. K e l l y T.
R. a. T r o g e r M.L. Arch. Surg., 1963,87.614 К e n - К u r
e . Klin. Wschr., 1934, 18. К е н - К у р е . Совр.
невропат., псих, и психогиг.,
1935, 4, 1.
Kenny P. J. Austr. New. Zeal. J. Surg., 1963, 32, 270—
273. K i r k E. Z. Anat. Entwicklungsgesch., 1931, 94, 6,
838—
875.
K i s s F. J. Anat., 1931—32, 66, 486. К 1 e i t s с h W. P.
Arch. Surg., 1955, 71, 6, 1, 795—802. К 1 u g W. Zbl.
Chir., 1961, 86, 1462—1465. К n i s e 1 у M. H. Anat.
Rec, 1936, 65, 23; Anat. Rec,
1936, 65, 131.
К о r n f i e 1 d H. J. Surgery, 1962, 51, 569—573.
Корнинг Г. К. Топографическая анатомия. М.—Л.,
1931.
Kosaku Оно. Z. Zellforsch., 1930, 10,
573—603.
К г о n I e i n . Beitr. klin. chir., 1895, 14, 663—696.
Kubo M. Mitteil. med. Akad., Kioto, 1934, 11, 4,
1199—1210.
Kubo M. u. M i y o g a n a R. Transact, soc. path.
Japan, 1934, XXIV, 335—337.
К u s t e r H. Arch. mikr. Anat., 1904, 64, 1.
L a i r d G. J. JAMA, 1962, 180, 2, 158—159.
L a i m e r E. Med. Jahrbuch., 1883, 333—388.
L a n g e r h a n s R. Beitrage zur mikroskopischen Anato-
mie der Bauchspeicheldruse. Diss. Berlin, 1869.
L a g u e s s e E. Le pancreas, 1—2. Lyon—Paris, 1905—
1906.
L a g u e s s e E. Arch. Anat. micr., 1909, 1, 1—93.
L e g e r L. Am. J. Dig. Dis., 1953, 20, 8—12.
L e g e r L. et L a t a s t e J. Presse med., 1954, 62, 14,
289—292.
L e g e r L. Spleno-portographie. Paris, 1955.
L e n a t h e n M. a. W e i r b e r g J. W. J. Surg., 1956,
64, 1, 240—242.
L e n d r u m F. С Arch, intern. Med., 1937, 59, 3.
L e г с h e W. The oesophagus and pharynx.
Thomas,
1950. L e t u l l e M. et N a l l a n - L a r r i e r
L. Bull. Soc.
Anat. Paris, 1898, 78, 491—506. L e w i s F. T. In:
Keilel F. und Male F. Handbuch der
Entwicklungsgeschichte des Menschen. Leipzig,
1911,
2, 418.
L e w i s F. T. Am. J. Anat., 1912, 13, 477—503. L e w i s
P. L., H o l d e r Т., F e l d m a n M. Arch.
Surg., 1961, 82, 634—640. L i c h t m a n S. Diseases of
the liver, gallbladder and bill
ducts. London, 1953. L o n g m i r e W. P. a.
S a u f o r d M. Surgery, 1948,
24, 2.
M c G r a w - H i l l Ed. The Spleen. 1963. MacLean N.
J. Ann. Surg., 1927, 85, 73—83. M a e d a . Acta
Schole med. Kioto, 1924—1925, 7, 73—96. M a l h e r b e
W. D. Oesophageal hiatus hernia. Amsterdam, 1959. M a
n n С V., S с h 1 e g e 1 J. F., E l l i s Ph., C o d e
С F. Surg. Forum, 1962, 13, 248—250.
M a l l e t - G u y P., B l a n c h e t P.,
N e j u s s y J.
Presse med., 1951, 28, 568. M a 11 e t - G u у Р. Lyon
chir., 1953, 48, 8. M a 11 e t - G u у Р. Dtsch. med.
Wschr., 1960, 85, 383. M a 11 e t - G u у Р. Pancreatites
chroniques et recidivan-
tes. Paris, 1962.
M a 11 e t - G u у Р. Lyon chir., 1956, 51, 396.
M a l l e t - G u y P., J a c q u e m e n t P., L i o t t a
D.
Mem. Acad. Chir., 1958, 84, 32—33, 996—999.
M a r c h a n d P. Brit. J. Surg., 1955, 42, 504. M a s A.
Pancreas aberrans. Paris, 1955. Mayo W. J. Surg.,
Gynec, Obst., 1908, 6, 600. Mayo M. JAMA, 1908,
51. Mayo W. J. JAMA, 1914, Jan. 443. M e h n e m H.
Arch. klin. chir., 1938, 192, 559. M e r i e 1 P. et al. Path,
et biol., 1961, 9, 11—12. M e r k e 1 F. Handbuch der
topographischen Anatomie.
Hannover, 1893.
M i с h e 1 s N. A. Am. J. Ana,.t 1942, 70, 21—72. M i с h
e 1 s N. A. Blood supply and anatomy of the upper
abdominal organs with a descriptive atlas. Philadelphia—
Montreal, 1955.
M i e t e M. Gastroenterology, 1962, 5, 498—522.
M i l b o u r n E. Acta chir. Scand., 1949, 99, 168—174.
M i 1 b о u r n E. Acta anat., 1950, 9, 1—34. M i r i z z i
P. L. Surg., Gynec, Obst., 1937, 65, 702—710. M i r i z z i
P. L. Surg., Gynec, Obst., 1942, 74, 306—318. M o s t A.
Arch. klin. Chir., 1899, 59, 175—180. M u 11 e r E.
Arch. mikr. Anat., 1892, 401, 390—408. N a a t a n e n
E. Anat. Entwicklgesch., 1942, 111, 348—
354. N a a t a n e n E. Ann. Acad. Sci. fenn., 1952,
ser. AV
(Medica-morphologice), 32. Nag у D.
Rontgenanatomia. Budapest, 1961. Nakamura N.
Virch. Arch. Path, nat., 1924, 253. N a t e r . Berlin
Klin. Wschr., 1923, 31. N a u t a J. Gastroenterology,
1956, 86, 219—232. N e 1 s о n P. A., S с h u 11 z R. L.
Am. Arch. Surg., 1953,
66, 5.
N e m i r P., D z a b k i n D. L. Surgery, 1956, 40,
171. Newman H., Weinberg S.,
Newman E.,
N o r t h u p J. Surg., Gynec, Obst., 1958, 106,
987. N i s i m a r u Y., S t e g g e r d a F. R. J. Physiol.,
1932,
74, 327—337.

N о 1 f P. Ann. Physiol., 1938, 14, 293.
Nguyen Hun. Presse med., 1953, 61,
1308—1309.
О d d i R. Arch. ital. biol., 1887, 8, 317.
O l s e n L. a. Woodburne R. Surg., Gynec, Obst.,
1954, 99, 713—719.
P a t t e n В. М. Human Embriology. N. Y., 1959.
P a v e l I. La vesicule biliaire et les voies d'excretion.
Bucarest, 1959. P e n s a A. Intern. Mschr. Anat.
Physiol., 1905, 1, 21, 1;
11, 22, 90. P e r n k o p f E. Z. Anat.
Entwicklungsgesch., 1922, 64,
96—275. P e t r e n T. Z. Anat. Entwicklungsgesch., 1929,
90, 234—
277. P i g a c h e R., Worms G. Bull. mem.
Soc. Anat.,
1909, 11, 589—605. P i n e s L. u. T о г о р о w a M. Z. f.
Mikr. Anat. Forsch.,
1930, 20, 2, 20—50.
P l e n k H. Z. mikr. anat. Forsch., 1931, 26, 547—645.
P o p p e r H., S c h a f f u e r F. Liver: Structure
and
function. New York, 1957.
P о r s i о A. Monitore zool. ital., 1929, 40,
557—560. P r i n z m e t a l M., O r n i t z E. M.,
S i m k i n В.,
B e r g m a n H. С Am. J. Physiol., 1948, 152, 48—52.
P u z a n o v a L. Ceskosl. morphol., 1957, 1.
R a v i t c h M. M. Surgery, 1960,48, 1117—1143.
R e i f f e r s c h e i d M. Chirurgia der Leber. Klinik und
Technik. Stuttgart, 1957.
R i e g e l e L. Z. f. Zellforsch., 1929, 9, 3, 511—533. R
i e n h о f f W. F. a. P i с к r e 11 K. L. Arch. Surg.,
1954, 51, 205—219. R i o - B r a n c o P. Essai sur
l'anatomie et la medicine
operative du tronc coeliaque et les branches de l'artere
hepatique en particulier. Paris, 1912. R i v a
D a v i d a . Sperimentale, 1953, 103, 7—8. R о b b P.
Quart. J. Exp. Physiol., 1961, 46, 335. Rosch a.
Bret. Am. J. Roentgenol., 1965, 94, 1,
182—193.
Р ус н ь я к И . , Ф е л ь д н М . , С а б о Д . Ф и з и о л о -
гия и патология лимфообращения. Будапешт, 1957. S a
p i r о A., R o b b i l a r d С. Arch, surg., 1946, may. S с
h i n z H. R., В a e n s h W., F r i e d e E. Fortschr.
Rontgenstr., 1929, 40, 3, 537. S c h o f i e l d G. C. J.
Сотр. neurol., 1962, 119, 159—
185. S c h w a r t z S. Surgical diseases of the Liver. New
York,
1964. S h e l t o n B. A., T a r u e r С Am. Surg.,
1962, 28,
715—777.
S h e p h e r d R. K. J. Anat. Physiol., 1903, 37, 50—69.
S h e r m a n J. L. a. Newman S. Am. J.
Physiol.,
1954, 179, 279. Shore P. А., В г о d i e В. В. а.
Н о g b e n С A.
J. pharm. Exp. Ther., 1957, 119, 361. S i m i o n e s c u
N., A b u r e 1 V., С i о b a n u M.,
Curelaru I., M a r i n D. Morfologia Normala
si
Patologica, Bucuresti, 1959, 1.
S i m k i n s S. Am. Med. Sci., 1931, 182, 626—639.
S i n g e r M. J. New-ark, Betli israel Hosp., 1963, 14,
131—136.
S i n g h S. J. Anat. Soc. India, 1956, 5, 54—60.
Sobotta J. Anatomie der Bauchspeicheldriise. Jena,
1914. S o b o t t a J. Atlas der deskriptiven Anatomie
des Men-
schen. Miinchen, 1953. S p e n c e r H. Med. J.
Aust., 1961, 48 (1), 816—817.
683
S t o h r Ph. Z. Zellforsch., mikr., 1930, 1, 66—154.
S t o h r Ph. Z. Zellforsch., mikr., 1932, 16,
123—194. S t r e i с h e r H. J. Chirurgie der Milz.
Berlin, 1961. S z c z e r h i c k i Cyryl. Topografia
przestizenna przewo-
dow trzustkowych i ich glownich doplywow. Lodz, 1961,
1—52.
Tame. Zentrolorg. Chir., 1931, 53. T a n i g u c h i ,
T o r a t o c h i . Anat. Bericht, 1932, 24,
371. Ташев Т. , Маждраков Г., Симеонов
А.,
БраИлски Хр. и др. Болезни желудка, кишечника
и брюшины. София, 1964.
Thomas J. E. Rev. Gastroenterol., 1948, 15, 813.
Thomas J. E. External Secretion of Pancreas. Spring-
field, 1950. Thomas I.E., G r i d e r J. O. Am. J.
Physiol., 1940,
131, 2, 349—356. T о 1 d t C. Die Entwicklung und
Ausbildung der Driisen
des Magens. Sitzungsberichte der Kaiserlichen
Akad.
der Wissenschaften. 1880. Touroff A.S., S u s s m a
n R. M. Surgery, 1940, 8,
5, 739—755.
Tung Т. Т. Chirurgie lexerese du foie. Hanoi, 1962.
T u r n e r M. A. Brit. J. Surg., 1963, 50, 450—452. U s h
i г о Т. Fukuoka acta Med., 1962, 53, 522—536.
V o l k m a n n J. Arch. klin. Chir., 1923, 125, 231—274.
V о t h D. Z. Kreislaufforsch., 1962, 51, 15/16, 808—821.
W a d d e 1 W. R. Surg., Gynec. Obst., 1967, 124, 3.
Waldeyer W. Die Kolon-nischen die Arterie colicae
und die Arterienfelder der Bauch hohle, nebst Bemer-
kungen zur Topographie des Duodenum und Pancreas.
Berlin, 1900.
W a n k e M. J. Langenbeck Arch. klin. Chir., 1962, 300.
W e i d e n r e i c h F. Arch. mikr. Anat., 1901, 58, 247.
W e s t p h a 1 K. Z. klin. Med., 1923, 96, 22—150. W h
a r t о n G. Anat. Rec., 1932, 53, 55—81. Whip p i e
A. O. Am. int. Med., 1949, 31, 624—627. Whit f i e l d
A. G. W., C r a n e С W., F r e n c h
J. M. а. В у 1 e у Т. J. Lancet, 1965, 1, 7387, 675—677.
W i l k i e D. P. D. Surg. Gynec. Obst., 1911, 13, 399.
W o o d b u r n e R., O l s e n L. Anat. Rec, 1951, 2.
W u e r t e n b e r g e r G. Arch. Dis. Child., 1961, 36.
W у b u r n G. M. a. H a 11 у A. D. Modern trends
in
gastroenterology. London, 1961, 3, 1. Z o l l i n g e r
R. M., Та ft D. A., En da hi Y. L.
a. E l l i o t t D. Хирургия, 1966, 2, 130—132.
Органы нижнего этажа б р
ю шн о й по л о ст и
Акилова А. Т. Арх. анат., гистол., эмбриол., 1959, 36.
Алаев А. Н. Артериальное кровоснабжение брыже-
ечного отдела тонкой кишки и позвоночных живот-
ных. Автореф. дисс. Волгоград, 1951.
Алектаров Б. А. Техника илео-колопластики
(ана-томо-экспериментальные и следование). Дисс.
Л., 1947.
Амвросьев А. П. В кн.; Вопросы морфологии
пери-ферич. нервной системы (Минск, мед. ин-т), т.
6. Минск, 1963, 110—115.
А м и н е в А. А. Арх. анат., гистол., эмбриол., 1956, 33,
1,74.
Анистратенко И. К. В кн.: Аппендицит. Киев,
1966.
684
Анников П. Я. Урология, 1959, 6.
Ансеров Н. Журн. для изуч. ран. дет. возр.,
1925,
111,211—226.
Б а б а е в А. А. Пестн. хир., 1964,92,5,43. Б а к е е в а
Н А . Труды Душанбинск. мед. ин-та, т. 25. Душанбе,
1957,87—135.
Б а р а н о в а А. П. В кн.: Острый аппендицит, тромбо-
флебит и некоторые вопросы пластической хирургии.
Куйбышев, 1958.
Барышников А. А. Труды Куйбышевск. мед. ин-та,
т. 27. Куйбышев, 1963,23—26.
Б е л к а н и я С. П. В сб. научных трудов Винницкого
гос. мед. ин-та, т. 9. 1957, 465—474.
Б е л к а н и я СП. Материалы к изучению заворота
сигмовидной кишки. Автореф. дисс. Киев, 1961.
Б е р е т и а н и Д. В. сб. трудов, посвящ. Х-летию науч-
ной и учебной деятельности В. Н. Шевкуненко. Л., 1937.
Б е с п а л о в а Л. С. Арх. анат., гистол., эмбриол., 1953,
3,70.
Б е с п а л о в а Л. С. В кн.: Материалы 5-й научной
конф. по вопросам возрастной морфологии, физиоло-
гии и биохимии. М., 1961.
Б е с п а л о в а Л. С. В кн.: Физиология и патология
соединительной ткани. Киев, 1964.
В а л ь к е р Ф. И. Развитие органов у человека после
рождения. М., 1951.
В а л ь к е р Ф. И. Морфологические особенности раз-
вивающегося организма. Л., 1959.
Варламов В. И. Нарушения кровообращения в сис-
теме верхних брыжеечных сосудов и их последствия.
Автореф. дисс. Л., 1952.
Великоречин И. А. В сб.: Вопросы анатомии. Л.,
1949.
Великоречин И. А. Труды Лен. сан.-гиг. мед. ин-та,
т. 17. Л., 1953,135—155.
Великоречин И. А. Труды Лен. сан.-гиг. мед.
ин-та, т. 35. Л., 1957.
В е л и к о р е ч и н И. А. В сб. научн. трудов
Влади-востокск. мед. ин-та, т. 2, кн. 1. Владивосток,
1964.
Витушинский В. И. Труды Волгоград, мед. ин-та,
т. VIII. Волгоград, 1951,305—316.
Войленко В. Н., Меделя н А. И.,
Оме льчен-к о В. М. Атлас операций на брюшной
стенке и органах брюшной полости. М., 1965.
В о л о х Ю. А. Артериальное кровоснабжение кишеч-
ника у детей. Дисс. Фрунзе, 1949.
В о л о х Ю. А. В сб. научных трудов Киргизск. мед.
ин-та, т. 6. Фрунзе, 1960.
Волынский Ф. А. Труды Воронежск. мед. ин-та,
т. 10. Воронеж, 1940, 40—47.
В о л ы н с к и й Ф . А. , М е л ь м а н Е. П . Ар х. а н а т . ,
гистол. и эмбриол., 1952, 2, 38—45.
В ы р е н к о в Е. Я. В кн.: Лимфатическая система в
норме и патологии. М., 1968.
Высоцкая К. П. Труды научн. конф. Омского мед.
ин-та. Омск, 1948,89—90.
Высоцкий Ю. А. Коллатеральное и редуцированное
кровообращение тонкой кишки.
(Эксперим.-морфоло-гическое исследование.)
Автореф. дисс. Томск, 1965.
Герцен П. А. Мед. обозр., 1911, 20.
Г и л е в Ф. Д. В сб. научн. раб. кафедры гистологии и
эмбриологии Пермск. мед. ин-та. Пермь, 1960, 61—71.
Г и р т л ь И. Руководство по описательной анатомии.
1883.
Гольдгаммер К. К. Острый живот при тромбозах
и эмболиях брыжеечных сосудов. М., 1966.
Гольдин Л. С. Докл. АН СССР, нов. сер., 1956, VI.
Греков И. И. Врач, газета, 1911, 31.
Г у б а р е в А. П. Хирургическая анатомия брюшной
полости и операция при внутреннем ущемлении ки-
шок. Дисс. М., 1887.
Губарев А. П. Труды 2-го съезда русск. врачей в
Москве, т. 2. М., 1887, 102—106.
Гундобин Н. П. Строение кишечника у детей. Дисс.
СПб., 1891.
Гундобин Н. П. Особенности детского возраста.
СПб., 1906.
Дебеле Ф. Г. О длине кишечника в детском возрасте.
Дисс. СПб., 1900.
Демин В. Н. Рациональные границы операций при
раке ободочной и прямой кишки. М., 1964.
Дидковский П. И. Артериальное кровоснабжение
толстого кишечника. Автореф. дисс. Киев, 1951.
Дидковский П. И. Нов. хир. арх., 1957, 1.
Догель А. С. Anat. Anz., 1896, 11, 679—687.
Догель А. С. Der Bau der Spinalganglien des Menschen
und der Saugetiere. Jena, 1908.
Д о г е л ь А. С. Руководство к анатомии человека
А. Раубера, т. 4. М., 1911.
Догель И. М. Сравнительная анатомия, физиология
и фармакология кровеносных и лимфат. сосудов, т. 1,
2. Казань, 1903.
Д о л г о - С а б у р о в Б. А. Труды 2-го съезда зооло-
гов, анатомов, гистологов СССР. М., 1927, 217—218.
Д р о з д о в а А. В. Коллатеральное лимфообращение
тонкой кишки и влияние на его развитие нарушений
иннервации и венозного оттока. Автореф. дисс. Л.,
1960.
Дмитриенко В. В. Труды Волгоградск. мед. ин-та,
т. 15. Волгоград, 1964, 79—81.
Дурмашкин В. М. Труды Горьковск. мед. ин-та
им. С. М. Кирова. Горький, 1947, 224—235.
Е г о р о в а М. Е. Труды Куйбышевск. мед. ин-та, т. П.
Куйбышев, 1960,235.
Е л и з а р о в с к и й С. И. К хирургической анатомии
полости малого сальника. Архангельск, 1949.
Жданов Д. А. Общая анатомия и физиология лимфа-
тической системы. М., 1952.
Жданов Д. А. Труды Лен сан.-гиг. ин-та, т. 17.
М.—Л., 112—115.
Жеребцов П. И. Экскреторные процессы в желудоч-
но-кишечном канале. М., 1957.
Жолобов Л. К. Труды Лен. педиатрич. мед. ин-та,
т. 36. Л., 1965,263—266.
Жук Н. М. Арх. пат. анат. и пат. физиол., 1939, 5, 2.
З а х а р о в а Г. Н. Труды Саратовск. мед. ин-та, по-
свящ. памяти С. Р. Мирошенцева. Саратов, 1953.
З е л ь д о в и ч Я. Б. Вестн. хир., 1924, 8, 9, 157—164.
3 е р н о в Д. Н. По вопросу о положении и форме бры-
жеечной части тонкой кишки и ее брыжейки. М., 1894.
Золотухин А. С. Рентгенангиология. Л., 1934.
Иванов И. М. Труды IV Всесоюзн. съезда зоологов,
анатомов и гистологов 6—12/П 1930. Киев, 1931, 244.
Иванов И. Ф. Труды Татарск. научно-иссл. ин-та,
в. 4. Казань, 1937,262—358.
Иванов И. Ф. и Радостина Т. Н. Труды Та-
тарск. научно-иссл. ин-та, в. 2. Казань, 1935, 97—ПО.
И в а н о в И . Ф . и Р а д о с т и н а Т. Н . А р х . а н а т . ,
гистол., эмбриол., 1963, XV, 9, 103—121.
Иванова Т. С. Докл. АН СССР, 1955,105,1,170—171.
Иванова Т. С. Рецепторная иннервация тонкой киш-
ки. Л., 1967.

Иосифов Г. М. Лимфатическая система человека.
Томск, 1914.
Иосифов Г. М. (ред.) Анатомия лимфатической сис-
темы. Воронеж, 1937.
Иоффе И. Л. Хирургическая анатомия кровоснабже-
ния проксимального отдела толстого кишечника. Дисс.
Л., 1936.
Иоффе И. Л. Вестн. хир., 1938, 56; 1939, 4.
Иоффе И. Л. Труды Саратовск. мед. ин-та, т. 32 (49).
Саратов, 1961,20—37.
Исаев П. О. В сб., посвящ. 50-летию деятельности
В. Н. Тонкова. Л., 1947, 338—345.
Исаев П. О. В сб. рефератов и аннотаций Казанск.
гос. мед. ин-та, в. 2. Алма-Ата, 1955, 29—31.
Исаев П. О. Тезисы докладов 26-й научн. конф.
Ка-захск. мед. ин-та. Алма-Ата, 1957, 160—162.
И с а к о в Ю. Ф. Мегаколон у детей. М., 1965.
Исраэлян Л. Г. Анатомо-физиологические даты дет-
ского возраста. М., 1959.
Кавуненко А. И. В кн.: Физиология и патология
соединительной ткани. Киев, 1964.
К а м ы ш о в В. Я. Капиллярная система и
артериове-нозные анастомозы тонкого кишечника
человека и их особенности в различных отделах
органа. Автореф. дисс. Волгоград, 1957.
К а м ы ш о в В. Я. В сб. научных раб. Волгоградск.
мед. ин-та, т. II. Волгоград, 1957, 99—107.
К а м ы ш о в В. Я. Труды VI Всесоюзн. съезда анато-
мов, гистологов и эмбриологов, Киев, 8—14 июля
1958, т. 1. Харьков, 1960, 247—249.
К а м ы ш о в В. Я. В сб.: Строение, кровоснабжение и
иннервация внутренних органов, т. 1. Волгоград, 1961.
Касаткин С. Н. В сб. научных раб. Волгоградск.
гос. мед. ин-та, т. XI. Волгоград, 1957, 85—92.
Касаткин С. Н., Липченко В. Я., Самусев
Р. П. В кн.: Материалы XXII научной сессии Волго-
градск. мед. ин-та. Волгоград, 1964.
Кахаров А. Здравоохр. Таджикистана, 1962, 3, 63.
Кахаров А. Здравоохр. Таджикистана, 1962, 6,
54.
Кахаров А. Арх. анат., гистол. и эмбриол., 1963, 44.
К а х а р о в А. Локальные особенности лимфатической
и кровеносной системы брыжеечной части тонкой
кишки. Автореф. дисс. М., 1963.
Кахиани С. Н. К вопросу о расположении петель
тонких кишок и форме их брыжейки. Автореф. дисс.
Тбилиси, 1950.
Кахиани СИ. Труды кафедры оперативной хирур-
гии и топографической анатомии Тбилисск. мед. ин-та,
т. 1. Тбилиси, 63—73.
Кахиани С. Н. Труды ин-та экспериментальной мор-
фологии, т. 6. Тбилиси, 1957, 187—193.
К и р и к М. Ф. В кн.: Морфология автономной нервной
системы. М.—Л., 1939, 179.
Кленов К. А. Труды Алма-Атинск. мед. ин-та, т. 20.
Алма-Ата, 1968, 318—321.
Кнорре А. Г., Лев И. Д. Вегетативная нервная сис-
тема. М., 1963.
Коблов В. Н. Анатомо-топографическое исследова-
ние венозного русла брыжеечного отдела тонкой киш-
ки человека. Автореф. дисс. Волгоград, 1957.
Ковешникова А. К . Изв . Петрогр. научн. ин-та
им. П. Ф. Лесгафта, т. 7. Пг., 1923, 85 —92.
Кирснер Л. А., Семенов Н. В. Журн. совр. хир.,
1928, 3, 1 (13), 165—171.
Кондратьев Н. С. Мед. журн. АН УССР, 1941, 11,
1,227—238.
685
Колосов Н. Г. Иннервация внутренних органов и
сердечно-сосудистой системы. М.—Л., 1954.
Колосов Н. Г. Вестн. ЛГУ, 1956, 2, 9, 11—28.
К о л о с о в Н. Г. Иннервация пищеварительного трак-
та человека. М.—Л., 1962.
Колосов Н. Г. Докл. АН СССР, 1962, 146, 2, 453.
Короткое А. Г. В кн.: Вопр. морфол. АМН СССР,
1949, 87—103.
Короткое А. Г. Материалы к парасимпатической
иннервации кишечника. Автореф. дисс. Казань, 1957.
Короткое А. Г. В сб. научных работ Казанск. гос.
мед. ин-та. Казань, 1957, 3—13.
Красикова Н. А. Материалы к иннервации тонкой
кишки (макромикроскопическое исследование). Авто-
реф. дисс. Львов, 1955.
Красикова Н. А. Арх. анат., гистол. и эмбриол.,
1961,40,3,31—36.
Красовский Г. Т. Арх. анат., гистол. и эмбриол.,
1963,45,11,71—80.
Крохина Е. М. В кн.: Строение и реактивные свой-
ства афферентных систем внутренних органов. М.,
1960,73.
Крылова Н. В. Вены толстого кишечника человека
и некоторых позвоночных животных. Автореф. дисс.
Л., 1952.
К р ы м о в А. П. Учение о грыжах. Л., 1929.
К р ы м о в А. П. Брюшные грыжи. Киев, 1950.
Кулик П. П. Материалы к хирургической анатомии
илеоцекального отдела кишечника. Автореф. дисс.
1956.
Кулик П. П. Нов. хир. арх., 1957, 4.
Кулик П. П. В сб. научн. трудов Винницк. обл. отдел.
ВНО АГЭ. Винница, 1958,18.
Кульчицкий Н. К. К вопросу о строении слизистой
оболочки тонких кишок и механике всасывания. Харь-
ков, 1882.
Кукибная Л. А. Некоторые особенности кровоснаб-
жения области илеоцекального угла кишечника чело-
века. Автореф. дисс. Алма-Ата, 1955.
Кукибная Л. А. В кн.: Некоторые вопросы морфо-
логии, физиологии и патологии органов пищеварения.
М., 1956.
Куприянов П. А. В сб. научных трудов в честь
50-летия деятельности А. А. Нечаева, т. II. Пг., 1922,
395.
Куприянов П. А. Вестн. хир. и погран. обл., 1922,
П, 4, 5, 6, 429—432.
Куприянов П. А. В сб. научных трудов в честь
50-летия проф. Нечаева. Пг., 1922, 395.
Куприянов П. A. Arch. klin. Chir., 1923, 125, 618.
Куприянов П. А. Екатериносл. мед. журн., 1924, 10.
Куприянов П. А. Вестн. хир., 1924, 12, 224.
Л а в р е н т ь е в Б. И. В сб.: Морфология чувствитель-
ной иннервации внутренних органов. М., 1947.
Лаврентьева Н. Б. Морфология чувствительной
иннервации толстого кишечника в норме и при дизен-
терии у детей раннего возраста. Автореф. дисс. М.,
1952.
Лаврова Т. Ф. Хирургическая анатомия
подвздошно-слепокишечного угла и червеобразного
отростка. Дисс. М., 1942.
Лаврова Т. Ф. В кн.: Вопросы клинической хирургии.
Сб. работ госпит. хир. клиники I Моск. мед. ин-та,
посвящ. 40-летию научно-педагогической деятельности
В. Э. Салищева. М., 1955.
Лебедь Б. С. Развитие артериальной системы тонкой
кишки у детей. Автореф. дисс. Донецк, 1953.
686
Лебедь Б. С. Труды Донецк, мед. ин-та, т. X. Донецк,
1957,178—181.
Л е б е д е в Н. Н. Физиология и патология периодиче-
ской деятельности пищеварительного тракта. М., 1967.
Левинсон В. И. Труды кафедры нормальной анато-
мии человека. Челябинск, мед. ин-та, в. 2. Челябинск,
1963, 14—19. Лепехин А. Л. Нов. хир. арх., 1925, 8,
29—32, 391—
406.
Липченко В. Я. Объем артериального русла же-
лудка и брыжеечной части тонкого кишечника.
Авто-реф. дисс. Куйбышев, 1965.
Липченко В. Я. Относительный объем артериаль-
ного русла брыжеечной части тонкого кишечника.
Ав-тореф. дисс. Волгоград, 1956.
Лисицин М. С. Врач, газета, 1925, 20, 479—81.
Литвинова Е. В. Труды Латв. ин-та эксперимен-
тальной и клинической медицины, т. 9. Рига, 1963.
Лихачев Л. Я. В сб. научн. работ Волгоградск. мед.
ин-та, т. 11. Волгоград, 1957, 108—111. Лихачева Т.
А. Труды Волгоградского мед. ин-та
(X научная сессия). Волгоград, 1950. Лихачева Т. А.
Кровоснабжение толстого кишечника человека.
Автореф. дисс. Волгоград, 1951. Л о п у х и н Ю. М.
Анатомия артериального русла снабжающего
брыжеечную часть тонкого кишечника человека
(макро- и микроскопическое исследование). Дисс. М.,
1950. Лопухин Ю. М. Уч. записки 2-го Моск. гос.
мед.
ин-та, т. 2. М., 1951,162—167. Лопухин Ю. М. Арх.
анат., гистол. и эмбриол., 1952,
XXIX, 2,58—59; 1955, XXXII, 1.
Лорин-Эпштейн М. Ю. Труды IV
Всесоюзн. съезда зоологов, анатомов, гистологов.
Киев-Харьков, 1931,250. Лубоцкий Д. Н. Основы
топографической анатомии.
М., 1953. Л у с ь Э. А. К вопросу о
топографической анатомии
толстых кишок. Автореф. дисс. Архангельск, 1956.
Майзель С. Н. Труды кафедры нормальной анато-
мии. Ташкентск. мед. ин-та. Ташкент, 1953.
Маковецкий В. Д. Морфология артер. русла попе-
речной ободочной кишки. Автореф. дисс. Харьков,
1961. Маркизов Ф. П. Труды ВМА им. Кирова, т.
50. Л.,
1953,453—503.
Маркизов Ф. П. Венозная система пищеваритель-
ного тракта человека. Куйбышев, 1959. Маркизов Ф. П.
Арх. анат., гистол. и эмбриол., 1963,
8,3—18.
Масленникова Л. Д. О соотношении невротиза-
ции, васкуляризации и моторной активности кишечной
трубки. Автореф. дисс. Иваново-Франковск, 1965.
Мгалоблишвили И. С. Вестн. хир., 1960, 7, 155.
Мельман Е. П. Материалы к иннервации толстой
кишки у человека. Автореф. дисс. Одесса, 1952.
Мельма н Е. П ., Л ейт ес А . Л. В кн. : Проблем ы
морфологии нервной системы. Л., 1956, 138. Мельман
Е. П. и др. Тезисы докладов 1-й Белорусск. конф.
анатомов, гистологов, эмбриологов и патолого-
анатомов. Минск, 1957.
Метревели В. В. К вопросу о хирургической анато-
мии верхней брыжеечной артерии и вены. Автореф.
дисс. Тбилиси, 1956.
Мещеряков А. М. и Короткое А. Г. Физиол.
журн. СССР, 1953, 39, 4, 443—450.
Милохин А. А. Докл. АН СССР, 1953, 93, 5, 933—
935.
Мирза-Авакян Г. Л. Труды Ереванск. мед. ин-та,
в. XII. Ереван, 1962.
Михальский В. В. Нервный межбрыжеечный тракт
человека и некоторых млекопитающих. Автореф. дисс.
Львов, 1959.
Мусагалиева Г. М. Топография и функциональная
значимость сосудов ободочной кишки в эксперименте.
Автореф. дисс. Фрунзе, 1963.
Н а т и е в А. Н. Врач, газета, 1913, 2, 68.
Н о р е н б е р г - Ч а р к в и а н и А. Е. Тромбоз и эм-
болии брыжеечных сосудов. М., 1967.
Огнев Б. В. Труды 17-го съезда Российских хирургов.
Л., 1925, 384—386.
Огнев Б. В. Труды сов. б-цы в Иране, в. 8—9. Тегеран,
1946,7—16.
О г н е в Б. В. (ред.) Лимфатическая система в норме
и патологии. М., 1968.
Омельченко В. М. Материалы IV обл. конф.
Киевск. ин-та усоверш. врачей. Киев, 1965.
Ошкадеров В. И. Труды Воронежск. гос. ун-та, мед.
ф-т, т. 4. Воронеж, 1927, 1—56.
П а в и н Ю. Г. Внеорганная лимфатическая система сле-
пой кишки и червеобр. отростка и ее связи с другими
органами. Иваново, 1959.
Павленко В. А. Вестн. хир., 1922, 2, 4—6.
Павленко В. А. Труды 1-го Всероссийского съезда
зоологов, анатомов и гистологов 15—21. XII, 1922.
Пг., 1923.
Павленко В. А. Труды 1-го Всеукраинского съезда
хирургов. 1926.
Павленко В. А. Журн. совр. хир., 1927, 2, 5
(61).
Павлов И. П. Поли. собр. соч., т. 1. М.—Л., 1951.
Пашковский М. Е. Материалы к вопросу о высоте
брыжейки тонких и толстых кишок. Дисс. СПб., 1896.
Петров Б. А. и Хундадзе Г. С. Хирургия, 1950,
1,57—66.
Печатникова Е. А. Пути лимфогенного
метаста-зирования рака желудка. М., 1967.
П и л и п е н к о В. И. Бюлл. экспер. биол. и мед., 1956,
41,5,70—74.
Пирогов Н. И. Анатомические изображения наруж-
ного вида и положения органов, заключающихся в
трех главных полостях человеческого тела. СПб., 1850.
Пичугин В. М. Внутриорганные артерии, капилляры
и вены тонкой кишки человека и средней кишки неко-
торых животных. Автореф. дисс. Хабаровск, 1966.
П о л е н о в А . Л . и Б о н д а р ч у к А . В . Х и р у рг и я
вегетативной нервной системы. М., 1947.
П о л т ы р е в С. С. Многотомное руководство по па-
тологической физиологии, т. 4. М., 1966, 9—83.
Полянцев А. А. Труды Казанск. мед. ин-та, т. 5—6
(XVIII). Казань, 1934, 164—196.
Попов В. Н., Филин В. И. Восстановительная хир-
ургия пищевода. М., 1965.
Пономарева В. Д. Труды Новосибирск, мед. ин-та,
т. 32: Проблемы морфологии. Новосибирск, 1958, 66.
П о т а п о в а И. Н. Гистоструктура межмышечного
сплетения кишечника в различные возрастные периоды.
Автореф. дисс. М., 1957.
Пшеничников И. В. Хирургическая анатомия тон-
кой кишки применительно к эзофагопластике. Авто-
реф. дисс. М., 1962.
Привес М. Г ., Л ы с е н к о в Н. К., Буш кович
В. И. Анатомия человека, М., 1968.

Радостина Т. Н. Некоторые вопросы иннервации
и васкуляризации кишечника. Автореф. дисс. М., 1954.
Райкевич Н. П. Хирургия, 1963, 3, 30.
Резанов М. М. Хирургия, 1914, 36, 341—342.
Р е з а н о в М. М. Труды Об-ва росс, хирургов в Москве.
М., 1916,125.
Ростовцев М. Дивертикул Меккеля в хирургиче-
ской практике. СПб., 1907.
Р о с и н Я. А. Физиология вегетативной нервной систе-
мы. М., 1965.
Р о с т о в ц е в М.И.Врач, 1901,XXII,46,1426.
Р о с т о в ц е в М. И. Учение о перитифлите. СПб., 1909.
С а в и ч Г. А. В кн.: Морфологические основы микро-
циркуляции. Труды 2-го Моск. мед. ин-та. Под ред.
Куприянова В. В. М., 1965, 126—132.
Самойлов Г. А. Пути оттока лимфы от тонкой и
толстой кишок и их связи у детей. Автореф. дисс. Ива-
ново, 1956.
Самойлов Г. А. В сб. научн. трудов Ивановск. гос.
мед. ин-та, в. 25. Иваново, 1962.
Самусев Р. П. Труды Волгоградск. мед. ин-та, т. 15.
Волгоград, 1964, 73—74.
Самусев Р. П. Анатомо-физиологическая характе-
ристика различных типов внутристеночных артерий
брыжеечной части тонкого кишечника человека. Авто-
реф. дисс. Волгоград, 1965.
Семенов СП. Морфология вегетативной нервной
системы и интерорецепторов. Л., 1965.
Сержанина Н. А. Труды Воронежск. гос. мед. ин-та,
т. 20. Воронеж, 1949.
С е р е б р о в В. Т. Топографическая анатомия. Томск,
1961.
Сетюнович В. Ф. Сравнительная оценка
гастро-д уоденальной пластики тонкокишечным
трансплантатом и петлей тонкой кишки. Автореф.
дисс. Львов, 1964.
Симбирцева Л. П. Рентгенодиагностика рака тол-
стой кишки. М., 1964.
Созон-Ярошевич А.Ю.Вестн.хир., 1922,2,4—6,
417.
Созон-Ярошевич А. Ю. Arch. klin. Chir., 1923,
125, 1—2.
Со ло во в П. Д., Шмако ва М. И. В сб., по свящ.
35-летию научной деятельности А. И. Абрикосова.
М.—Л., 1936, 179—199.
С п и р о в М. С. Врач, дело, 1949, 6, 485 —488.
Спиров М. С. В сб., посвящ. 50-летию научной дея-
тельности А. П. Крымова. Л., 1950, 211—225.
Спиров М. С. В кн.: Материалы к анатомии лимфати -
ческой системы желудочно-кишечного тракта челове-
ка. Киев, 1954, 78—122.
Спиров М. С. Материалы о морфо-функциональных
особенностях лимфатической системы. Киев, 1956.
Спиров М. С. Классификация лимфатических узлов
брюшной полости человека. Киев, 1959.
С р е с е л и М. А. В сб. научных трудов, посвящ. 25-лет-
ней профессорской деятельности А. В. Мельникова.
Л., 1949.
Стопницкий СО. По вопросам анатомии брыжееч-
ной части тонкой кишки и ее брыжейки. Москва,
1897.
С т р у к г о ф Т. В. Труды IV Всесоюзн. съезда зоологов,
анатомов, гистологов. Киев, 1930, 275—276.
С у ш к о А. А. Материалы к анатомии лимфатической
системы желудочно-кишечного тракта человека. Киев,
1954.
687
Сушко А. А. и Чер нышенко Л. В. Некотор ые
особенности функциональной анатомии лимфатиче-
ской системы. Киев, 1966.
С ы з г а н о в А. Н. Научные изв. Казахского гос. мед.
ин-та, т. 6. Алма-Ата, 1940, 79—89.
Таренецкий А. И. Топографическое описание соб-
ственно подчревной области живота (regio hypogastrica
propria). Дисс. 1874.
Таренецкий А. И. Положение, морфология и исто-
рия развития слепой кишки и червеобразного отростка
у человека и млекопитающих. СПб., 1881.
Таренецкий А. И. Врач, 1883, 4, 23, 353.
Терновский С. Д. Хирургия детского возраста. Изд.
3. М., 1959.
Тихомиров М. А. Варианты артерий и вен челове-
ческого тела в связи с морфологией кровеносной сосу-
дистой системы. Киев, 1899.
Ткаченко 3. Я. Проблемы межнейронных и
нейро-тканевых отношений. Киев, 1953.
Троицкая А. А. Нов. хир., 1925, 2, 185.
Травин А. А. Варианты средне-ободочной артерии
в связи с желудочно-ободочной связкой и брыжейкой
поперечно-ободочной кишки. Автореф. дисс. 1946.
Турнер Г. И. К анатомии слепой кишки и червеобраз -
ного отростка в отношении к патологии перитифлита.
Дисс. СПб., 1892.
Урманов М. И. Арх. анат., гистол., эмбриол.,
1961.
Урманов М. И. Труды Хабаровск, мед. ин-та, т. 23,
2.2. Хабаровск, 1962,31.
Урманов М. И. Труды Благовещенск, мед. ин-та,
т. 5. Благовещенск, 1963, 19.
Файтельберг Р. О. Всасывание углеводов, белков
и жиров в кишечнике. Л., 1967.
Фанарджан В. А. Рентгенодиагностика заболеваний
пищеварительного тракта, т. 2. Ереван, 1964.
Филин В. И. Эзофагопластика при поражениях шей-
ного отдела пищевода, глотки и гортани. Автореф.
дисс. Л., 1963.
Финкельштейн М. О. Лимфатические сосуды чер-
веобразного отростка человека. Дисс. Киев, 1949.
Фисанович А. Л. Сов. педиатр., 1935, 4.
Фроловский В. Материалы к анатомии пищевари-
тельного канала грудных детей. Дисс. СПб., 1876.
X о л д и н С. А. Вестн. хир., 1952, 6, 35—45.
Хонду А. А. В кн.: Топографоанатомические особен -
ности раннего детского возраста, в. 1. Под ред.
Ф. И. Валькера. М.—Л., 1936, 5—48.
X о р о с 3. Н. Морфология нервного аппарата черве -
образного отростка. Автореф. дисс. Саратов, 1949.
Хундадзе Г. Р. Искусственный пищевод из тонкой
кишки. Тбилиси, 1958.
Хундадзе Г. Р. В кн.: Soc. Internat. Chir.,
Dix-Huitieme Congress, 1959, 326—330.
Ц в е т к о в а А. П. Авторефераты и тезисы докладов
научной конф., посвящ. XXV-летию ин-та. Иваново,
1955.
Черепашенец М. Р. Энтерогенные флегмоны ки-
шок. М., 1956.
Черниговский В. Н. Интерорецепторы. М., 1960.
Шабадаш А. Л. Труды 3-го Всероссийского съезда
зоологов, анатомов, и гистологов. Л., 1928, 311—312.
Шалимов А. А. Хирургия, 1951, 9, 24—28.
Шевкуненко В. Н. Типовая анатомия человека. Л.,
1935.
Шевкуненко В. Н. Атлас периферической нервной
и венозной систем. М., 1949.
688
Шепелев М. В. Труды ВМА им. С. М. Кирова, т. 50.
Л., 1953,55—70.
Ш и ш о в а В. Г. Вены тонкой кишки человека и неко-
торых позвоночных животных. Автореф. дисс. Л., 1954.
Шлапоберский В. Я. и Данилов И. В. Нов.
хир., 1929, 9, 10, 485—493.
Шлыгин Г. К. Вестн. АМН СССР, 1964, 5, 21—31.
Ш л ы г и н Г. К. Ферменты кишечника в норме и пато-
логии. М., 1967.
Штерн Б. М. Рентгенологические наблюдения над
морфологией и функцией тонкого кишечника (при нор-
мальных и патологических условиях). Л., 1939.
Юдин С. С. Восстановительная хирургия при непро-
ходимости пищевода. М., 1954.
Ю р и н а Н. А. В кн.: Гистология. Под ред. В. Г. Ели-
сеева. М., 1963.
Яковенко М. Н. Вестн. хир., 1963, 91, 12, 99.
A l v e r d e s К. Grundlagen der Anatomic Leipzig, 1956.
A l v a r e z W. C. Mechanism of the digestive tract. New
York, 1928. A l v a r e z W. C. An introduction to
gastro-enterology.
New York—London, 1948. A u e r b a c h L. Arch,
pathol. Anat., Physiol., klin. med.,
1864, 28, 457. B a s m a j i a n J. V. Surg., Gynec, Obst.,
1954, 99, 614—
618; 1955, 5, 585. B i e r , B r a u n , K i i m m e l l .
Chirurgische Opera-
tionslehre, Bd. III. Berlin, 1923, 450—451. B r o e s i k e
G. Учебник нормальной анатомии человеческого
тела. Берлин, 1922. B r u n s c h w i g A.,
D a r g e o n H. W., R u s s e l l
W. A. Surgery, 1948, 24, 1010.
C l a r a M. Die arterio-venosen Anastomosen. Wien, 1956.
C l a r a M. Das Nervensystem des Menschen. Leipzig, 1959.
С о 11 e r F. L., Kay E. В., М с I n t у r e R. S.
Ann.
surg., 1941, 114, 56—67.
С о n n e 11 F. G. Surg., Gynec, Obst., 1913, 16, 353.
C o r s y F. et A n b e r t . Bibliog. anat. Paris,
Nansy,
1913, 221—254. C o u i n a u d C. Anatomie de
l'abdomen, v. I, II. Paris,
1963. De C a s t r o F. In: Cytolo- and cellular patology
of the
nervous system, v. I. New-York, 1932, 91. Descomps
P. et Lalaubie G. J. d'anatom.
physiol., 1912, 48, 337—376. D i x о n C . F ,
Deuterman J.L., Weber H. M.
Surg., Gynec, Obst., 1938, 66, 314. D r e i k e P.
Ein Beitrag zur Kenntniss der Lange des
menschlichen Darmcanalis. Diss, Jurjew, 1894. Dwight
Th. Anat. Anz., 1903, 23, 184—186. H e i t z m a n n
С. Описательная и топографическая
анатомия человека. Киев, Харьков, 1895. Franke К.
Arch. Anat. u. physiol. (Anat. Abt.), 1910,
1—2, 191—212.
G о e r 111 e r K. Anat. Anz., 1931, 72, 169—173. G о e
r 111 e r K. Morpholog. Jahrbuch, 1932, 69, 329.
H i r s c h J., A h r e n s E. H. a.
Blankenhorn
D. H. Gastroenterology, 1956, 31, 274. H o v e l a q u e
A. Les arteres mesenteriques. Paris, 1936. H у r 11 J.
Lehrbuch der Anatomie des Menschen mit
Riicksicht auf physiologische Begriindung und practi-
sche Anwendung. Wien, 1885. I m p e r a t i c L.,
Ricci G. Minerva cardioangiol.,
1959, 7, 1—16.
I n g e b o r g s t e n . Цит. по Гольдгаммер К. К., 1966.
Иосифов Г. М. Das Lymphgefassystem des Menschen.
1930.
J a b o n e r o V. Acta Anat., 1952, 15, 4, 329.
J a c k s o n J. N. Ann. Surg., 1913, 57, 374. J a c o b s o n
L. a. Noer R. Anat. Rec, 1952, 114. Корнинг Г.
К. Топографическая анатомия. М.,
1939. Kiimmerle F. Die chirurgischen
Erkrankungen des
Dunndarms. Stuttgart, 1963. L a d d W. E. Surgery,
1937, 1, 878. L a d d W. E. JAMA, 1953, 101, 1453.
L a n d e n n o i s G. et O k i n c z y c I. Bull. Med. Soc.
Anat. Paris, 1910, LXXXV, annee. L e d e r M. Anat.
Bericht, 1930, 18, 7—8. Louw J. H. Bull. soc. inter
chir., 1967, 4, XXVI, 315.
319. M a t t h i a s E. Entwicklungsrhythmus und
Korperer-
ziehung. Miinchen, 1926. M c C o n n e l l A. A. a.
Hardman T. G. Brit. J.
Surg., 1923, 10, 532.
M e с k e 1 J. F. Arch. Physiol. (Halle), 1809, 9, 421. Me i
Here J. Anat. d'Anat. Path., 1927, 4, 867—888.
M e i s s n e r G. Z. rat. Med., 1857, 8, 2, 364—366.
M o r s o n В. С Proc. Roy., soc. Med., 1959, 1, 52.
6—10.
M o l l e n d o r f W. Handbuch der Microscopischen Ana-
tomie des Menschen, Bd. 5, Dritter Teil. Zahne, Darm-
stadt, 1936.
M u n г о e A. R. Canad. Med. Ass. J., 1926, 16, 40.
O l i v e r R. K. Anat. Rec, 1917, 13, 281. P e e t M. M.
New. Engl. J. Med., 1947, 236, 270—277. P e r n k o p f
E. Ztschr. Anat. Entw. gesch., 1928, 85,
1—2, 1—130. Pernkopf E. Topographische Anatomie
des Menschen,
Bd. II. Berlin, 1943. P h i 11 i p s J. W., WaughJ.M,
D о с k e r t у М. В.
Surg., Gynec, Obst., 1954, 99, 4, 455—461. R e i d D.
G. J. Anat., Physiol., 1915, 49, 274. R e i f f e r s c h e i d
M. Darmchirurgie. Stuttgart, 1962. R о t h m a n M.,
B r u c k n e r J. P. a. Z e t e n a D. T.
Am. J. Surg., 1943, 60, 292. S a m s o n . Arch. klin.
Chir., 1892, 24. S a p p e у Ph. Traite d'Anatomie
Descriptive, t. 4. Paris,
1879. S a p p e у Ph. Anatomy, physiologie, patologie
des vais-
seaux lymphatiques. Paris, 1885. S h e e h у Th. W. a. F
1 о с h M. H. The small intestine.
New York, 1964.
S p a n n e r R. Morpholog. Jahrbuch., 1932, 69, 394—454.
T a r e n e t z k y A. Beitrage zur Anatomie des Darm-
kanals. Memoires de l'Acad. Imper. des Sciences
de
S. Peterbourg, 1881, 39—55. T e s t u t J. Treite
D'Anatomie Topographique. Paris,
1905.
T e s t u t L. Traite d'Anatomie humaine. Paris, 1931. T r
e v e s F. Brit. Med. J., 1885; Lect. I, 415; Lect. II, 1,
470; Lect. Ill, 1, 527.
T o l d t C. Akad. Wiss. Wien. Mathnaturw., 1894, 103.
T o s o v s k y V., V y c h i t i l O. Nahle prihody
brisni
na podklade vrozenych uchylek u deti. Praha, 1954.
V i l l a n d i e et G a t e l l i e r . Progr. Med., 1911,
51. W e i n s t e i n M. Ann. Surg., 1938, 107, 248. W о 1
f J., S t a n e n I. Histologia. Praha, 1966. Y n d a r J.
Ind. J. Med. Res., 1956, 44, 2, 361—373.