Академический Документы
Профессиональный Документы
Культура Документы
М, 58 лет. Предъявляет жалобы на интенсивные давящие боли за грудиной, без иррадиации, в покое, длительностью
более 2-х часов. ИБС ранее не верифицирована, ежегодно проходил диспансеризацию, диагноз ГБ отрицает.
Из анамнеза: курит более 30 лет, наследственность отягощена по ИБС, у отца ОИМ в 54 года, аллергологический анамнез не
отягощен.
Объективно: состояние средней степени тяжести. Кожные покровы бледной окраски. При осмотре набухание шейных
вен. ЧСС = 94 в мин. Тоны сердца приглушены, ритмичны; пульс 84 ударов в минуту, ритмичный. АД 100/70 мм. рт. ст.
Дыхание жесткое, в подлопаточной области ослаблено, хрипов нет. ЧДД = 18 в минуту. Живот мягкий, умеренно
болезненный в правом подреберье. Печень по Курлову 12х10х9 см. До средней трети голени умеренные отеки.
ЭхоКГ: расширение полости правого желудочка, гипокинез и акинез боковой стенки правого желудочка, парадоксальное
движение МЖП в сторону левого желудочка (выраженная объемная перегрузка правого желудочка)
Контрольные вопросы:
1. Выделите синдромы, определите ведущий
2. Объясните патогенетический механизм возникновения данного состояния
3. Сформулируйте предварительный диагноз.
4. Какие дополнительные исследования следует провести для уточнения диагноза?
5. Определите группу риска пациента (по критериям GRACE) и определите наличие показаний для инвазивной тактики.
6. Назначьте лечение с учетом тяжести состояния.
1. Синдромы
1) Острый коронарный синдром (интенсивные давящие боли за грудиной без иррадиации в покое, длительность более
2х часов; элевация ST II, III, aVF и реципроктные изменения V1-V5)
2) Сердечной недостаточности (бледные кожные покровы, набухание шейных вен, ЧСС 94, пульс 84; тоны сердца
приглушены, АД 100/70; жёсткое дыхание, в подлопаточной области ослаблено; печень 12х10х9; отёки до средней
трети голени; данные ЭХО-кг)
2. Патогенетический механизм: ОКС развивается в результате изъязвления или разрыва «нестабильной»
атеросклеротической бляшки и последующего тромбоза в области повреждения интимы. После разрыва
атеросклеротической бляшки непосредственно к тромбозу приводит цепь последовательных реакций. В зависимости от
степени перекрытия просвета сосуда тромбом кровоток в коронарной артерии прекращается полностью, что, как правило,
заканчивается развитием ИМ с зубцом Q
3. Диагноз
ИБС: ИМпST трансмуральный, с формированием Q, нижней стенки левого желудочка от 28.04.2020 острейшая стадия,
трансмуральный ИМ правого желудочка боковой стенки от 28.04.2020. Аневризма МЖП. СН IIa.
4. Диагностика
Тропонины (высокочувствительные)
КФК-МВ
ЛДГ
миоглобин
ОАК + гемоглобин
Биохимия : СРБ, , креатинин (экспресс), СКФ, АЛТ, АСТ, билирубин, глюкоза, липидограмма
5. Шкала GRACE
У данного пациента и без шкалы GRACE рекомендуется проведение КАГ в течение ближайших 120 минут от контакта
врача и пациента, т.к. ОКСпST. В рекомендациях по ОКС 2019 года указано, что для ОКСпST нет валидизированных шкал,
которые необходимы для стратификации риска.
6. Тактика
Срочная госпитализация в центр с возможностью ЧКВ
1) Морфин
Морфина гидрохлорид
Rp: Sol. Morphini hydrochloridi 0,01/ml - 1 ml №10 in amp
D.S. развести ампулу в 10 мл 0.9% NaCl, вводить по 2 мг каждые 5 минут до купирования боли. Во время
введения морфина возможны побочные эффекты в виде артериальной гипотензии (нужно будет приподнять ножной
конец кровати); выраженная брадикардия (устраняется атропином в/в 0,5-1,0 мг); тошнота, рвота (устраняется
метоклопрамидом 5-10 мг в/в); выраженное угнетение дыхания (устраняется налоксоном в/в 0,1-0,2 мг при)
2) Антиагрегантная терапия
Rp: Tab. Acidi Acetylsalicylici 0,1 № 28
D.S. принять внутрь однократно 300 мг, далее по 100 мг ежедневно вечером
Rp: Tab. Ticagrelori 0,09 № 56
D.S. принять внутрь однократно 180 мг вместе с АСК, далее по 90 мг 2 раза в сутки
3) Антикоагулянтная терапия
Rp: Sol. Heparini natrii 5000 ЕД/ml – 5 ml
D.S. болюсом в/в 5000 ЕД, затем каждый час по 1000 ЕД, продолжительность до 8 суток (контроль АЧТВ)
4) ИАПФ
Rp: Tab. Perindoprili 0,004 № 28
D.S. принять внутрь ежедневно с утра
5) Статины
Rp: Tab. Atorvastatini 0,08 № 30
D.S. принимать внутрь 1 таблетку 1 раз в день
После выписки
1) ДААТ 2) Статин 3) ИАПФ 4) Б-блокатор (ЧСС 55-60 в покое, <110 при нагрузке)
1) ведение дневника самоконтроля АД
2) питание: соблюдение энергетического баланса (основной обмен + подсчёт степени активности), сбалансированность
по б:ж:у (на углеводы примерно 40-50% калорийности, жиры 30%, белки 20%), снижение потребления соли до 5 гр.,
3) физическая активность: проведение ежедневно аэробной (не менее 30 минут) физической нагрузки и анаэробной не
менее 10 минут ежедневно в соответствии с физической подготовленностью пациента.
1. Синдромы
2. Механизм
3. Диагноз.
4. Обследования
5. Группа риска
6. Лечение
После выписки:
1) ДААТ 1 год
Ответы на вопросы
1. Острый коронарный синдром — это группа клинических и лабораторно-
инструментальных признаков, указывающих на наличие нестабильной стенокардии
или инфаркта миокарда. Состояние проявляется загрудинной болью
длительностью более 20 минут, которая сопровождается потливостью, одышкой,
бледностью кожи.
Класс Описание
I Стенокардия напряжения
Впервые возникшая, тяжелая или прогрессирующая стенокардия
напряжения в течение последних 2 мес
Учащение приступов стенокардии
Снижение уровня нагрузки, при которой возникает стенокардия
Отсутствие стенокардии покоя в течение последних 2 мес
II Стенокардия покоя, подострая
Стенокардия покоя в течение последнего месяца, но не последних 48 ч
III Стенокардия покоя, острая
Стенокардия покоя в течение последних 48 ч
Обстоятельства возникновения
А Вторичная
Спровоцированная некоронарной патологией, например анемией,
инфекцией, тиреотокискозом, гипоксией
В Первичная
С Постинфарктная
В течение 2 нед после инфаркта миокарда
Термин “инфаркт миокарда” (ИМ) следует использовать в тех случаях, когда имеет
место доказанный некроз миокарда вследствие длительно острой ишемии
миокарда. В этом случае, нижеследующие критерии могут быть использованы для
установления диагноза:
Тип 4а. Инфаркт миокарда, связанный с ЧКВ ИМ, связанный с проведением ЧКВ
диагностируется при определении Повышенного уровня тропонина свыше 5×99
перцентиль URL у пациентов С нормальным исходным уровнем, либо нарастания
его титра на 20% (при исходно повышенном уровне) и более от исходных
значений. Дополнительными критериями диагноза служат (1) клиника
стенокардии, (2) симптомы ишемии на ЭКГ, БЛНПГ, (3) окклюзия коронарной
артерии По данным ангиографического исследования, феномен замедленного
Контрастирования в симптом-связанной артерии, дистальная эмболизация
Коронарного русла, (4) визуализация зон аномального движения стенок Сердца.
активация тромбоцитов
вазоконстрикция
тромбоз
При остром коронарном синдроме без подъема сегмента ST образуется
неокклюзивный «белый» тромб, состоящий преимущественно из тромбоцитов.
«Белый» тромб может быть источником микроэмболий в более мелкие сосуды
миокарда с образованием небольших очагов некроза («микроинфаркты»). При
остром коронарном синдроме с подъемом сегмента ST из «белого» тромба
формируется окклюзивный «красный» тромб, который состоит преимущественно
из фибрина. В результате тромботической окклюзии коронарной артерии
развивается трансмуральный инфаркт миокарда. При сочетании нескольких
факторов риск развития заболеваний сердца существенно возрастает.
6 Клинические варианты ИМ
Клиническая картина
Для ишемии миокарда характерны боль или чувство сжатия, давления или
тяжести за грудиной, которые иногда описываются пациентом как дискомфорт.
Возможны иррадиация в левую руку, левое плечо, горло, нижнюю челюсть,
эпигастрий, а также нетипичные клинические проявления, такие как потливость,
тошнота, боль в животе, одышка, удушье, потеря сознания, которые в
некоторых случаях являются единственными или доминирующими. При ИМ
симптомы сходны по характеру с возникающими при приступе стенокардии, но
отличаются по силе и продолжительности (как правило сильнее и
продолжительнее). При ИМ симптомы, как правило, возникают в покое, не
устраняются приемом нитроглицерина, а иногда и повторными инъекциями
наркотических анальгетиков. Интенсивность болевого синдрома при этом
может быть различной – от незначительной до невыносимой; симптомы могут
носить волнообразный характер и продолжается от 20 мин до нескольких часов.
При нетипичных клинических проявлениях в зависимости от преобладающей
симптоматики у пациентов с развивающимся ИМ выделяют астматический
вариант, абдоминальный вариант, аритмический вариант, цереброваскулярный
вариант, а также малосимптомную (безболевую) форму. В клинической картине
ИМпST могут присутствовать, иногда преобладать, симптомы его основных
осложнений – острой сердечной недостаточности (отек легких, шок),
выраженной брадикардии или тахикардии. Одним из возможных клинических
проявлений ИМ, иногда единственным доступным для врачебной оценки,
может быть набор симптомов, свойственных остановке кровообращения,
вызванной желудочковой тахикардией/фибрилляцией желудочков, асистолией
или электромеханической диссоциацией. У пациентов с устраненной или
спонтанно разрешившейся остановкой кровообращения, ведущим симптомом
может быть разной степени стойкое угнетение сознания, вплоть до глубокой
комы.
Лабораторная диагностика
Инструментальная диагностика
Классификация:
1. Ранние
1.1. ОСН
1.4.2. Внутренний
1.4.2.1. Межжелудочковой перегородки
1.7. Тромбоэндокардит
2. Поздние
2.1. ХСН
2.7. Депрессия
9. Тактика
10. Первичная и вторичная профилактика инфаркта миокарда
Первичная профилактика.
· позитивный настрой;
Питание
Физические нагрузки
Контроль веса
Снижает риск появления инфаркта постоянный контроль массы тела. Лишний вес
дает дополнительную нагрузку на миокард, что провоцирует приступы. Важно
также не допускать недостатка и резких колебаний веса, поскольку это приводит к
сбоям в работе организма.
Контроль давления
Положительные эмоции
Вторичная профилактика.
Вторичные профилактические мероприятия в первую очередь требуют приема
медикаментозных препаратов, ранее назначенных доктором после первого
приступа инфаркта. Также при отсутствии противопоказаний рекомендуется
совмещать лекарственную терапию с применением народных средств.
Применение медикаментов