Вы находитесь на странице: 1из 16

Топография средостения

Пространство, заключенное между внутренними поверхностями легких с


покрывающей их плеврой, получило название средостения, mediastinum. Общее
средостение, mediastinum commune, условной фронтальной плоскостью,
проходящей через корни легкого (по трахее и бронхам), подразделяется на два
отдела: переднее средостение, mediastinum anterior, и заднее средостение,
mediastinum posterior.

Переднее средостение по своим размерам больше и занимает


приблизительно 2/3 протяженности общего средостения.

Переднее средостение в свою очередь подразделяется на передневерхнее и


передненижнее средостение.

Заднее средостение подобным же образом делится на задневерхнее и


задненижнее средостение.

Переднее средостение
В переднем средостении расположены вилочковая железа, сердце с сосудами, а
также грудобрюшные нервы и сосуды.

Вилочковая железа. Зобная или вилочковая железа glandula thymus, залегает в


верхнем межплевральном или зобном поле, area interpleurica superior s. thymica,
за рукояткой грудины. Она достигает полного развития у ребенка 2–3 лет, а
далее"претерпевает процесс обратного развития. В периоде расцвета она
достигает большой величины и прикрывает не только органы переднего
средостения, но и легкие. У детей она имеет розоватую окраску; у взрослых
железистая ткань подвергается жировому перерождению и приобретает
желтоватую окраску. Она нередко подвергается злокачественному перерождению
(тимома), благодаря чему является объектом хирургических вмешательств.

Сверху на некотором расстоянии от вилочковой железы располагается


щитовидная железа; снизу – передневерхняя поверхность сердечной сумки; с
боков она граничит со средостеночной плеврой.

В окружности железы в толще жировой клетчатки, больше спереди,


располагаются передние средостеночные лимфатические узлы, l-di mediastinales
anteriores, в количестве 10–12. Эти лимфатические узлы нередко при
патологических процессах значительно увеличиваются в своих размерах и
сдавливают глубжележащие вены. Наступающие вследствие этого значительные
расстройства кровообращения в этих случаях требуют хирургического
вмешательства.

При гиперфункции вилочковой железы в детском возрасте возникает особое


патологическое состояние – status thymicolymphaticus.

Восходящая аорта. Aorta ascendens начинается из левого желудочка сердца на


уровне третьего межреберного промежутка. Она располагается позади грудной
кости и по своим размерам лишь несколько уступает ей по ширине. Длина ее 5–6
см. На уровне второго правого грудино-реберного сочленения она поворачивает
влево и назад, переходя в дугу аорты, arcus aortae.

Из трех крупных сосудов основания сердца восходящая аорта является по


порядку вторым сосудом: справа от нее лежит v. cava superior а слева – a.
pulmonalis.

Таким образом, восходящая аорта залегает по середине между указанными двумя


сосудами.

Дуга аорты. Arcus aortae перебрасывается спереди назад через корень левого
легкого, на котором как бы «сидит верхом». Как упоминалось, через корень
правого легкого перекидывается непарная вена сзади наперед.

Дуга аорты начинается на уровне второго грудино-реберного сочленения и


образует выпуклую кверху дугу, верхняя часть которой соответствует центру
рукоятки грудины. Она окружена следующими образованиями: сверху к ней
прилежит левая безымянная вена, v. anonyma sinistra, снизу проходят поперечная
пазуха сердца, sinus transversus pericardii, бифуркация лёгочной артерии , левый
возвратный нерв n. recurrens sinister, и облитерированный артериальный проток,
ductus arteriosus (Botalli).

Рис. 101. Схема расположения боталлова протока.

А – верхняя полая вена; Б – боталлов проток: 1 – правое ушко; 2 – дуга аорты; 3 –


легочная артерия; 4 – левое ушко.

Артериальный проток. Ductus arteriosus (Botalli), или боталлов проток,


представляет собой анастомоз между дугой аорты и легочной артерией, имеющий
большое значёниё в утробном кровообращении. У ребёнка к 3–6 месяцам жизни
он обычно запустевает и превращается в облитерированную артериальную
связку, lig. arteriosum (Botalli) (рис. 101). Лёгочная артерия. A. pulmonalis выходит
из артериального конуса, conus arteriosus, правого желудочка. Она лежит слева от
восходящей аорты. Ее начало соответствует второму межреберному промежутку
слева. Подобно аорте, начальный отдел легочной артерии вдается в полость
сердечной сумки. Это имеет важное практическое значение, так как позволяет при
гнойных процессах в легких, например при бронхоэктазиях, производить
перевязку основной ветви легочной артерии через полость сердечной сумки.
Такая перевязка в настоящее время нередко производится как предварительный
этап перед пульмонэктомией или как самостоятельная операция, так как после
перевязки в большинстве случаев наступает улучшение и часто необходимость
второго этапа операции – удаления легкого – отпадает (А. Н. Бакулев, Ф. Г.
Углов).

Верхняя полая вена. V. cava superior образуется слиянием двух безымянных вен
на уровне прикрепления первого реберного хряща к грудине. Она представляет
собой широкий сосуд длиной около 4–5 см. На уровне третьего реберного хряща
она вливается в правое предсердие. Нижний ее отдел"вдаётся в полость
сердечной сумки.

Вследствие прочного прикрепления к правой средостеночной плевре при ранении


нижней полой вены ее стенки не спадаются, и это часто ведет к воздушной
эмболии.

Нижняя полая вена. V. cava inferior прободает диафрагму, проходя через


отверстие нижней полой вены или четырехугольное отверстие, foramen venae
cavae inferioris s. quadrilaterum, и проникает в полость сердечной сумки. Здесь она
может быть осмотрена после приподнимания сердца за его верхушку. Длина
наддиафрагмальной части нижней полой вены достигает 2–3 см. Выше она
впадает в нижний отдел правого предсердия.

Легочные вены. Vv. pulmonales в числе четырех выходят по две из ворот каждого
легкого и направляются к левому Предсердию, в которое и впадают. Правые
легочные вены длиннее левых. Почти на всем своем протяжении легочные вены
вдаются в полость сердечной сумки.

Поперечная пазуха. Sinus transversus pericardii располагается в поперечном


направлении между основанием сердца и дугой аорты. Ее границы: спереди –
aorta ascendens и a. pulmonalis; сзади – v. cava superior; сверху – arcus aortae;
снизу – basis cordis.

Поперечная пазуха имеет практическое значение при операциях на сердце в


случае его ранения. При таких операциях через поперечную пазуху заводят
марлевую салфетку и, -осторожно потягивая за нее, приближают сердце кпереди.
Это несколько умеряет кровотечение из раны сердца и до известной степени
фиксирует его в момент наложения швов.

Грудобрюшные нервы и сосуды. N. phrenicus – отходит от шейного сплетения, по


передней поверхности передней лестничной мышцы спускается вниз и проникает
через верхнее грудное отверстие в грудную полость. Здесь правый и левый
грудобрюшные нервы имеют несколько различную топографию.
Правый грудобрюшный нерв, ложась рядом с a.pericardiacophrenica, проходит
между правой средостеночной плеврой и наружной поверхностью верхней полой
вены.

Левый грудобрюшинный нерв, сопровождаемый также a. pericardiacophrenica,


проникает в грудную полость кпереди от дуги аорты и ложится между плевой
сердечной сумкой.

Оба нерва проходят кпереди от корня лёгкого, почему они и относятся к органам
переднего средостения.

Грудобрюшные нервы вместе с сопровождающими их сосудами припаяны к


боковой поверхности сердечной сумки.

A. pericardiacophrenica – перикардиальногрудобрюшная артерия – является


ветвью a. mammaria interna, так же как и мышечно-грудобрюшная артерия, a.
musculophrenica.

Врожденные пороки сердца

В связи с расширением хирургических вмешательств на сердце совершенно


необходимы знания топографической анатомии этого органа при врожденных
пороках, а также при поражении основных сосудов, выходящих и впадающих в
него.

Касаясь вопроса об аномалиях расположения сердца, следует заметить, что в


эмбриональной стадии сердце перемещается из области шеи в грудную клетку. В
процессе перемещения могут быть различные варианты расположения сердца как
по отношению к уровню сегментов позвоночника в переднезаднем направлении,
так и в отношении срединной плоскости грудной клетки. Сердце может занимать
относительно высокое расположение, и основные отходящие от него сосуды как
аорта, так и впадающие в верхнюю полую вену безымянные вены могут выстоять
на 1 или 2 см выше incisura juguli sterni. Эти данные, установленные в настоящее
время М. М. Поляковой, заставляют насторожиться практического хирурга при
трахеотомиях и заболеваниях щитовидной железы. При более низком
расположении сердца указанные кровеносные сосуды находятся за грудиной. По
отношению к срединной плоскости оно может быть капельным, косым и
поперечным как при обычном левостороннем положении его, так и при редкой
аномалии, когда сердце располагается больше в правой стороне при situs inversus
partialis или totalis. Эктопия сердца – это весьма редкие варианты его
расположения, зависящие или от задержки его перемещения, или от чрезвычайно
большого пути перемещения вниз – даже до уровня пупка брюшной стенки.
Эктопия сердца в ряде случаев сочетается недоразвитием грудины, диафрагмы и
передней брюшной стенки. Обычно все аномалии того или иного органа
сочетаются, как правило рядом аномалий и других органов (Б. В. Огнев).
Продольный дефект костной части грудины, неправильно называемый в
литературе расхищением грудины, относится к таким аномалиям, когда два
симметрично расположенных продольных зачатка этого органа не сливаются в
эмбриональном периоде. Такие случаи описаны и у взрослых лиц (Б. В. Огнев).
Перемещение сердца в брюшную полость бывает только при недоразвитии
вентрального или дорсального миотома, из которых развивается диафрагма.
Через дефекты последней в таких случаях органы брюшной полости
перемещаются в грудную полость, чаще всего желудок, селезенка,
поперечноободочная кишка, тонкий кишечник и как большая редкость – даже
почки (Микулич). Перемещение сердца в брюшную полость – это чрезвычайная
редкость, особенно когда оно находится в грыжевом мешке пупочной грыжи.

Нам известно одно наблюдение, когда у ребенка была предпринята операция


пупочной грыжи и в грыжевом мешке находилось сердце (Клиника детской
хирургии Ивановского государственного медицинского института). Очевидно, что у
ребенка была эмбриональная кишечная эвентрация вследствие
незакончившегося процесса слияния правого и левого миотомов передней
брюшной стенки по срединной плоскости ее.

Таким образом, сердце при эктопии может занимать любое положение вне
грудной клетки от нижнего отдела шеи, а также на любом уровне передней
брюшной стенки в пределах щели ее вследствие неслияния симметричных
миотомов. Что касается сосудов, снабжающих кровью сердечную мышцу, то они
(аа. coronariae cordis dextra et sinistra) отходят от начального отдела аорты. Редко
встречаются три венечных артерии. Последние могут отходить не только от
аорты, но и от легочной артерии, при этом наступает гипоксемия того отдела
сердца, который питается венечной артерией, отходящей от легочной.

Врожденные отверстия перегородки предсердий и желудочков сердца


встречаются весьма часто. На 1000 трупов, по данным Е. Е. Николаевой,
отверстие в перегородке предсердия было найдено в 29,8% случаев. Величина
отверстия варьировала от нескольких миллиметров до 2 см и больше. Форма
отверстия вариабильна. Иногда оно может быть закрыто функционирующим
клапаном, имеющим chorda tendinea и специальную для него сосочковую мышцу
предсердия. Врожденное отверстие в стенке желудочков встречается примерно у
0,2% людей (болезнь Толочинова–Роже). При отсутствии межпредсердной и
межжелудочковой перегородки оба предсердно-желудочковых отверстия
сливаются в одно. При изучении предсердно-желудочкового клапанного аппарата
оказывается, что подразделение его на дву- и трехстворчатые клапаны чисто
условное (Шушинский). Иногда клапан выглядит как единое кольцо, а иногда
имеет вид многочисленных клапанов. Сосочковые мышцы могут отходить в
полость желудочков одним массивом или каждая по отдельности (Б. В. Огнев).
Дефект межпредсердной перегородки с сужением двустворчатого клапана–
болезнь Лутембахера–характеризуется гипоплазией левого желудочка, которая
объясняется тем, что левый желудочек получает очень мало крови, так как
последняя через широкий дефект межпредсердной перегородки поступает в
правое предсердие. В правой половине сердца и в малом круге кровообращения в
таких случая имеется избыток крови.

При врожденных дефектах межпредсердной перегородки с сужением


трехстворчатого клапана правый желудочек сердца находится в рудиментарном
состоянии или совсем отсутствует.

Сужение клапанов аорты или легочной артерии встречается редко. В аорте все
три клапана могут представлять собой монолитную куполообразную диафрагму, в
центре которой находится отверстие, сужение легочной артерии локализуется
обычно возле клапанов.
При изучении вариаций крупных сосудов, отходящих от сердца, следует указать
на аномалии расположения аорты, легочной артерии и полых вен. Аорта может
близко располагаться к правому желудочку и даже выходить из него. Легочная
артерия может располагаться поверх левого желудочка, выходя из полости
последнего. Аорта с легочной артерией могут отходить от одного какого-либо
желудочка. С этими аномалиями положения основных сосудов сердца, как
правило, связано и изменение их диаметров в сторону сужения указанных сосудов
или полного их закрытия. Верхняя полая вена может находиться одновременно и
в области левого предсердия. Такие случаи описаны в виде vv. cava superior
duplex (Д. Н. Федоров, А. И. Клапцова).

Отхождение аорты из правого желудочка при одновременном сужении или


атрезии легочной артерии, высокое расположение отверстия в межжелудочковой
перегородке и гипертрофия мышцы правого сердца носит название сочетанной
аномалии «тетрады Фалло».

Болезнь Эйзёнменгера является своего рода разновидностью тетралогии Фалло.


При этом аорта выходит из правого желудочка, легочная артерия нормально
развита, высокий дефект межжелудочковой перегородки и гипертрофия правого
желудочка.

В зависимости от расположения сердца могут быть различные варианты


расположения аорты, легочной артерии, дуги аорты и исходящих из нее ветвей.
Самые частые варианты наблюдаются в отхождении основных сосудов от дуги
аорты.

По наблюдениям М. М. Поляковой, при правостороннем расположении дуги аорты


она перекидывается через правый бронх, при этом может спускаться по правой
стороне позвоночника вниз и над диафрагмой приближается к срединной
плоскости. Правостороннее расположение аорты нередко сочетается с sinus
inversus органов грудной и брюшной полостей. Дуга аорты может проходить
позади пищевода, а затем после поворота на левую сторону позвоночного столба
идет вниз, занимая почти срединное положение на позвоночнике. При таком
расположении дуги аорты исходящие из нее левая общая сонная артерия или
подключичная артерия выходят из правой половины дуги и впереди от трахеи или
кзади от пищевода перекрещивают срединную линию позвоночника. Безымянная
артерия в таких случаях может отсутствовать, тогда из дуги аорты исходят четыре
сосуда. Если имеется выраженная lig. arteriosum между атипично расположенной
аортой и легочной артерией, то сдавлению подвергаются трахея и пищевод. При
отхождении правой подключичной артерии с левой стороны от дуги аорты (А. Я.
Кулинич) этот сосуд может идти позади пищевода, между пищеводом и трахеей,
или впереди трахеи. Дальше он направляется к правой верхней конечности.
Сдавление трахеи и пищевода может быть также и при двойной дуге аорты, при
этом аорта в начальном своем отделе раздваивается. Одна ветвь ее идет
впереди трахеи, а другая – кзади от пищевода. Эти ветви, направляясь влево,
снова соединяются. Передняя дуга, как правило, бывает тоньше. Одна из дуг
нередко облитерируется и имеет вид связки.

Боталлов проток может остаться незаращенным. По данным Н. Я. Галкина,


боталлов проток у детей встречается открытым в 24,1%, в возрасте до одного
месяца жизни у всех детей он открыт; от 1 до 6 месяцев он открыт в 39,7%, от 6
месяцев до 1 года – в 8,9%, от 1 года до 10 лет – в 2,7%. На трупах детей,
умерших старше 10 лет, и на 250 трупах взрослых людей боталлов проток не был
обнаружен. Топографически боталлов проток у детей располагается в переднем
средостении, причем у 92,2% трупов он на всем протяжении расположен в
переходной складке околосердечной сумки и лишь у 7,1% только небольшая часть
его, прилежащая к легочной артерии, бывает заключена в околосердечную сумку.
К передней части аортального отдела боталлова протока прилежит левый
блуждающий нерв с отходящим от него на этом уровне возвратным нервом. В
80,2% трупов боталлов проток имел цилиндрическую форму, в 19,8% –
конусовидную с основанием на легочной артерии. Аневризматическая форма его
встречается у 7,7%. Топографически постоянным местом отхождения протока
следует считать передненаружную полуокружность основного ствола легочной
артерии, тотчас у начала ее левой ветви. Перевязка боталлова протока,
производимая по показаниям, чревата последствиями вследствие мало упругих
стенок его и возможной перерезки его лигатурой с последующим кровотечением.
Лучшим методом блокады боталлова протока следует считать наложение
отдельных шелковых швов на аорту и легочную артерию у места отверстий
боталлова протока.

При сужении перешейка аорты (коарктация аорты), соответственно месту


перехода дуги ее в нисходящий отдел, могут быть различные вариации. При
инфантильном типе сужение может иметь место на протяжении нескольких
сантиметров. У взрослых место сужения исчисляется миллиметрами. Видимо,
указанные изменения аорты имеют также врожденный характер. При этом
страдании обычно хорошо развита вся окольная сосудистая система. В таких
случаях

резко увеличены в диаметре обе аа. subclaviae до размеров аорты. Увеличены в


диаметре все ветви аа. subclaviae, особенно truncus thyreocervicalis, truncus
costocervicalis, a.transversa colli, a. mammaria interno, – ветви брюшной стенки,
резко расширены все межреберные и поясничные артерии, а также сосуды
спинномозгового канала и даже спинного мозга. Двойная верхняя полая вена
нами уже описана выше, что касается аномалии нижней полой вены, то следует
заметить, что она тоже может быть двойной (Б. В. Огнев), но перед местом
впадения в правое предсердие обе сливаются в единый монолитный ствол.
Иногда бывает только левосторонняя нижняя полая вена. Две верхние полые
вены независимо одна от другой идут по двум сторонам тела и несут кровь в
правое предсердие. Иногда между ними бывают анастомозы в виде венозных
сплетений. При развитии левой верхней полой вены вся венозная кровь всей
верхней половины тела через расширенный венечный синус попадает в правое
предсердие. Сравнительно редко одна из двух полых вен, а иногда и обе могут
впадать в левое предсердие.

При описании вариаций легочных вен следует отметить непосредственное или же


при помощи верхней полой вены, нижней полой вены или венечного венозного
синуса впадение указанных вен в правое предсердие.
Заднее средостение
В заднем средостении заключены следующие органы: грудная аорта, непарная и
полунепарная вены (так называемые кардинальные вены), грудной проток,
пищевод, блуждающие нервы и симпатические пограничные стволы с отходящими
от них внутренностными нервами.

Грудная аорта. Aorta descendens является третьим отделом аорты. Она


подразделяется на грудную аорту и брюшную аорту. Грудная аорта, aorta
thoracalis, имеет около 17 см длины и тянется от IV до XII грудного позвонка. На
уровне XII грудного позвонка аорта через аортальное отверстие диафрагмы,
hiatus aorticus, уходит в забрюшинное пространство. Грудная аорта справа
граничит с грудным протоком и непарной веной, слева – с полунепарной веной,
спереди к ней примыкает Сердечная сумка и левый бронх, а сзади – позвоночник.

От грудной аорты отходят ветви к органам грудной полости – внутренностные


ветви, rami viscerales, и пристеночные ветви, rami parietales.

К пристеночным ветвям относятся 9–10 пар межреберных артерий, аа.


intercostales.

К внутренностным ветвям относятся:

1) Rami bronchiales – бронхиальные ветви – в числе 2–4, чаще 3 снабжают кровью


бронхи и легкие.

2) Rami oesophageae – пищеводные артерии – в числе 4–7 снабжают кровью


стенку пищевода.

3) Rami pericardiaci – ветви сердечной сумки – снабжают кровью ее заднюю


стенку.

4) Rami mediastinales – средостеночные ветви – снабжают кровью лимфатические


узлы и, клетчатку заднего средостения.

Кардинальные вены. К кардинальным венам человека относятся непарная и


полунепарная вены.

Значительное разнообразие кардинальных вен у человека в основном


проявляется: 1) в различном характере впадения непарной и полунепарной вен, 2)
в различном расположении венозных стволов по отношению к позвоночнику и 3) в
увеличенном или уменьшенном числе основных венозных стволов и их ветвей
(рис. 102).

Непарная вена, v. azygos, развивающаяся из проксимального отдела правой


задней кардинальной вены, является непосредственным продолжением правой
восходящей поясничной вены, v. lumbalis ascendens dextra. Последняя, пройдя
между внутренней и средней ножками диафрагмы в заднее средостение и
превратившись в непарную вену, восходит вверх и располагается справа от
аорты, грудного притока и тел позвонков. На своем пути она чаще всего
принимает 9 нижних межреберных вен правой стороны, а также вены пищевода,
vv. oesophagea задние бронхиальные вены, vv. bronchiales posteriores, и вены
заднего средостения, vv. mediastinales posteriores. На уровне IV–V грудных
позвонков непарная вена, обогнув правый корень; легкого сзади наперед,
открывается в верхнюю полую вену, v.cava superior.

Рис. 102. Вариации морфологии непарной и полунепарной вен.

1 – бимагистральный вариант; 2 – переходный одноустьевой вариант; 3 –


переходный двуустьевой вариант; 1 – переходный трехустьевой вариант; 5 –
чистый мономагистральный вариант (по В. X. Фраучи).

V. hemiazygos s. hemiazygos inferior – полунепарная или нижняя полунепарная


вена – является продолжением левой восходящей поясничной вены, v. lumbalis
ascendens sinistra, проникает через такое же щелевидное отверстие между
внутренней и средней ножками диафрагмы и направляется в заднее средостение.
Располагаясь позади грудной аорты, она идет вверх по левой стороне тел
позвонков и на пути принимает большую часть межреберных вен левой стороны.

Верхняя половина межреберных вен открывается в добавочную или верхнюю


полунепарную вену, v. hemiazygos accessoria s. superior, которая вливается или
непосредственно в непарную вену или туда же, но предварительно соединившись
с нижней полунепарной веной. Перекрещивание полунепарной веной
позвоночника осуществляется в разных вариантах : на уровне VIII, IX, X или XI
грудных позвонков.

Вариации впадения непарной вены у человека в литературе описаны следующие:


1) непарная вена может впадать непосредственно в правое предсердие; 2) она
может впадать в правую подключичную вену; 3) может впадать в правую
безымянную вену; 4) наконец, она может впадать в левую безымянную вену или в
левую верхнюю полую вену при situs inversus (А. А. Тихомиров, 1924).

Часто встречается равномерное развитие обеих кардинальных вен, не связанных


между собой анастомозами. Иногда в результате слияния по средней линии
непарной и полунепарной вен формируется одиночный венозный ствол,
расположенный посередине позвоночника, в который впадают межреберные вены
симметрично с правой и левой стороны. Вариации развития кардинальных вен
проявляются в различном количестве межкардинальных анастомозов.
Восходящие поясничные вены встречаются далеко не во всех случаях.
Равномерное развитие восходящих поясничных вен на правой и левой стороне
встречается в 34%. Наличие правой восходящей вены при полном отсутствии
левой отмечается в 36%. Полное отсутствие обеих восходящих поясничных вен
наблюдается в 28%. -Наиболее редкий вариант – только левостороннее
расположение левой восходящей поясничной вены при полном отсутствии правой
(около 2%).

При отсутствии восходящих поясничных вен организм находится в


неблагоприятных условиях в случаях развития окольного кровообращения,
которое будет осуществляться лишь через систему поверхностных и глубоких
надчревных вен, vv. epigastricae inferiores superficialis et profunda, a также через
систему околопупочных системы человека. вен, vv. paraumbilicales.

Рис. 103. Схема лимфатической системы человека.

I – шейный отдел; II – грудной отдел; III – поясничный отдел. 1 – truncus


lymphaticus jugularis; 2 и в – ductus thoracicus; 3 – sinus lymphaticus; 4 – truncus
lymphaticus subclavius; 5 – truncus mammarius; 7 – truncus bronchomediastinalis; 8 –
диафрагма; 9 – cisterna chyli; 10 – v. azygos; 11 – anastomosis cum v. azygos; 12 –
truncus lumbalis sinister; 13 – truncus intestinalis; It – v. cava superior.

Грудной проток. В пределах заднего средостения располагается грудная часть


грудного протока, pars thoracalis ductus thoracici (рис. 103), которая простирается
от аортального отверстия диафрагмы до верхней грудной апертуры. Пройдя
аортальное отверстие, грудной проток ложится в непарно-аортальный желобок,
sulcus azygoaortalis. Близ диафрагмы грудной проток остается прикрытым краем
аорты выше он спереди покрывается задней поверхностью пищевода. В грудном
отделе в него впадают справа и слева межреберные лимфатические сосуды,
собирающие лимфу от заднего отдела грудной клетки, а также
бронхосредостенный ствол, truncus bronchomediastinalis, отвлекающий лимфу от
органов левой половины грудной полости. Дойдя вверх до III–IV–V грудного
позвонка, проток делает поворот влево позади пищевода, дуги аорты и левой
подключичной вены и восходит далее к VII"шейному"позвонку через apertura
thoracis superior. Длина грудного протока у взрослого достигает обычно 35–45 см
при диаметре 0,5–1,7 см (Г. М. Иосифов, 1914). Грудной проток подвержен частым
морфологическим вариациям развития. Наблюдаются грудные протоки в виде
одного ствола – мономагистральные, парные грудные протоки –
бимагистральные, вилообразно раздваивающиеся грудные протоки, грудные
протоки, образующие одну или несколько петель на своем пути – петлистые (А.
Ю. Зуев, 1889). Петли образованы делением грудного протока на две ветви с
последующим их соединением. Встречаются одинарные, двойные и тройные
петли и даже в редких случаях четыре петли (рис. 104).

Синтопия грудного протока также может варьировать. Если он оттеснен влево, его
на большем протяжении покрывает правый край аорты; наоборот, расположение
грудного протока справа обусловливает его раннее появление из-под правого
края аорты. При обнажении грудного протока к нему легче подойти справа, где
следует искать основной его ствол в желобке между непарной веной и аортой
(sulcus azygoaortalis). На уровне дуги аорты грудной проток отыскивается слева
под левой подключичной артерией и несколько медиально.

Оперативный доступ к грудной части протока может быть осуществлен через


восьмое межреберье справа (по Ринальди) или к нижним отделам грудной его
части с помощью лапаротомии и с последующей диафрагмотомией (по Д. А.
Жданову).

Рис. 104. Вариации грудного протока.

А – петлистая форма; В – магистральная форма.

Необходимость обнажения грудного протока может быть вызвана его


травматическими разрывами, в результате чего больные, как правило, погибают
от сдавления изливающейся лимфой заднего средостения, жизненно важных
органов грудной полости – сердца, легких. Перевязка отрезков поврежденного
грудного протока в этих случаях может спасти больного, так как в настоящее
время доказано, что экспериментальная перевязка грудного протока не вызывает
значительных расстройств лимфообращения.

Пищевод. Oesophagus простирается от VI шейного до XI грудного позвонка.

Пищевод представляет собой мышечную трубку с внутренним кольцевым и


наружным продольными мышечными слоями.

Длина пищевода при среднем положении головы равна 25 см. Около 15 см


занимает расстояние от зубов до начала пищевода. Таким образом, при
заведении желудочного зонда конец его проникает в желудок после проведения
40 см зонда. Если 3–4 см приходятся на шейную часть пищевода, 1–1,5 см на
брюшную часть, то средняя длина пищевода в грудном отделе равняется
приблизительно 20 см.

Изгибы пищевода. По отношению к средней линии пищевод образует два изгиба:


верхний левый изгиб, при котором пищевод отклоняется влево от средней линии
на уровне III грудного позвонка.

На уровне IV грудного позвонка пищевод вновь лежит строго посередине


позвоночника, а ниже отклоняется вправо до VIГ грудного позвонка, после чего
вновь направляется влево, а на уровне X грудного позвонка пересекает
срединную .плоскость, прободает диафрагму и на уровне XI грудного позвонка
вступает в желудок.

Сужения пищевода. "По"ходу пищеводной трубки наблюдаются три сужения:


верхнее, или шейное, сужение расположено на месте перехода pars laryngea
pharyngis в шейную часть его. Оно соответствует нижнему краю перстневидного
хряща и равно 14–15 мм. Среднее или аортальное сужение расположено на
уровне IV грудного позвонка и соответствует месту перекреста с дугой аорты. В
среднем оно равно в поперечнике 14 мм. Нижнее сужение зависит от
прохождения пищевода через диафрагму и располагается на уровне XI грудного
позвонка. Оно имеет около 12 мм в поперечнике. На месте нижнего сужения
кольцевые мышечные волокна развиты более интенсивно и образуют сфинктер
Губарева (Д. Зернов). Между указанными тремя сужениями располагаются два
расширения: верхнее – на уровне III грудного позвонка и н и ж н ее –на уровне VII.
Верхнее расширение достигает 19 мм в поперечнике, нижнее – около 20 мм.

Просвет пищевода. В связи с описанными сушениями и расширениями просвет


пищевода неравномерен. Если на трупах места сужений растяжимы до 2 см, то
определить пределы расширения пищевода у живых представляется
затруднительным. Инородные тела чаще всего задерживаются в местах сужения.
Злокачественные новообразования, по-видимому, тоже чаще встречаются в
местах сужения, в особенности в нижнем его отделе. Если не удастся извлечь
инородное тело из пищевода, то при наличии его в верхнем сужении производят
наружное сечение пищевода, oesophagotomia externa. К нижнему сужению можно
подойти путем лапаротомии.
Синтопия пищевода. При переходе пищевода из шеи в грудную полость впереди
него располагается трахея. Проникнув в заднее средостение, пищевод
постепенно начинает уклоняться влево и на уровне V грудного позвонка его
спереди перекрещивает левый бронх. От этого уровня грудная аорта постепенно
переходит на заднюю поверхность пищевода.

Таким образом, вверху до IV грудного позвонка пищевод лежит на позвоночнике,


т. е. между ним и прилежащей спереди трахеей. Ниже этого уровня пищевод
прикрывает желобок между непарной веной и аортой, sulcus azygoaortalis. Таким
образом, синтопия пищевода в нижнем отделе грудной полости такова: сзади к
нему прилежит грудной проток и позвоночник; спереди его прикрывают сердце и
крупные сосуды; справа его сопровождает v. azygos; слева – грудная часть аорты.

Б л уж дающие нервы. N. vagus – блуждающий нерв – имеет различную


топографию справа и слева.

Левый блуждающий нерв проникает в грудную полость в промежутке между


общей сонной и левой подключичной артериями и пересекает дугу аорты спереди.
На уровне нижнего края аорты левый п. vagus отдает левый возвратный нерв, п.
recurrens sinister, который огибает дугу аорты сзади и возвращается в область
шеи. Ниже левый блуждающий нерв следует по задней поверхности левого
бронха и далее – по передней поверхности пищевода.

Правый блуждающий нерв вступает в грудную полость, располагаясь в


промежутке между правыми подключичными сосудами – артерией и веной.
Обогнув спереди подключичную артерию, блуждающий нерв отдает п. recurrens
dexter, который позади правой подключичной артёрии также возвращается на
шею. Ниже правый блуждающий нерв проходит позади правого бронха, а затем
ложится на заднюю поверхность пищевода.

Таким образом, левый блуждающий нерв в связи с поворотом желудка в


эмбриональном периоде ложится на переднюю поверхность пищевода, а правый
– на заднюю.

Блуждающие нервы лежат на пищеводе не в виде монолитных стволов, а


образуют петли и их прочные натянутые ветви получили название пищеводных
струн, chordae oesophageae.

От грудного отдела блуждающего нерва отходят следующие ветви:

1) Kami bronchiales anteriores – передние бронхиальные ветви – направляются по


передней поверхности бронха к легкому и вместе с ветвями симпатического
пограничного ствола формируют переднее легочное сплетение, plexus pulmonalis
anterior.

2) Kami bronchiales posteriores – задние бронхиальные ветви – также


анастомозируют с ветвями симпатического пограничного ствола и вступают в
ворота легких, где образуют заднее легочное сплетение, plexus pulmonalis
posterior.

3) Kami oesophagei – пищеводные ветви – на передней поверхности пищевода


формируют переднее пищеводное сплетение, plexus oesophageus anterior (за счет
левого блуждающего нерва). Аналогичное сплетение – plexus oesophageus
posterior (за счет ветвей правого блуждающего нерва) – располагается на задней
поверхности пищевода.

4) Kami pericardiaci – ветви сердечной сумки – отходят мелкими веточками и


иннервируют сердечную сумку.

Симпатические стволы. Truncus sympathicus – парное образование –


располагается сбоку от позвоночника. Из всех органов заднего средостения он
расположен наиболее латерально и соответствует уровню реберных головок.

По новейшим данным левый симпатический пограничный ствол является


преимущественно артериальным, т. е. иннервирующим главным образом аорту и
артериальные сосуды. Правый truncus symphaticus иннервирует преимущественно
венозную систему сосудов (Б. В Огнев, 1951). Особое значение имеет третий
грудной симпатический ганглий слева, отдающий ветви к дуге аорты и
преимущественно образующий аортальное симпатическое сплетение. При
облитерирующих эндартериитах, спонтанной гангрене в настоящее время
предложена экстирпация указанного 3-го симпатического ганглия слева, дающая
хорошие результаты при подобных заболеваниях (Б. В. Огнев, 1951).

Количество симпатических ганглиев пограничного ствола подвержено


значительным колебаниям. Часто наблюдается слияние отдельных ганглиев
между собой без образования связывающих эти ганглии межганглионарных
ветвей, rami interganglionares. По исследованиям Н. Н. Метальниковой (1938),
встречаются три основных варианта морфологического строения пограничных
симпатических стволов.

1. Сегментарная форма симпатического ствола, при которой все ганглии


сформированы самостоятельно и соединены друг с другом межганглионарными
ветвями, rami interganglionares. Количество узлов доходит в этих случаях до 10–
11.

2. Сливная форма пограничного симпатического ствола, при которой все


симпатические узлы сливаются в один продольный тяж сплошного серого
вещества. Отдельные симпатические узлы при этой форме не выражены.

3. Смешанная форма симпатического ствола, при которой наблюдается слияние


отдельных симпатических узлов по два-три или четыре вместе. При этой форме
наблюдается, таким образом, частичное слияние симпатических узлов в
различных отделах пограничного ствола. Эта форма занимает промежуточное
положение по отношению к предыдущим двум.

Каждый узел пограничного ствола, ganglion trunci sympathici s. vertebrale, отдает


белую соединительную ветвь, ramus communicans albus и серую соединительную
ветвь, ramus communicans griseus. Белая соединительная ветвь представлена
центробежными мякотными нервными волокнами, проходящими через передний
корешок, radix anterior, к клеткам ganglion vertebrale. Эти волокна от клеток
бокового рога до клеток позвоночного ганглия носят название предузловых
волокон, fibrae praeganglionares.
Серая соединительная ветвь, ramus communicans griseus, несет безмякотные
волокна из ganglion vertebrale и направляется в составе спинномозгового нерва.
Эти волокна называются послеузловыми волокнами, fibrae postganglionares.

От пограничного симпатического ствола отходит ряд ветвей к органам грудной и


брюшной полостей:

1. N. splanchnicus major – большой внутренностный нерв – начинается пятью


корешками от V до IX грудного узла. Соединившись в один ствол, нерв
направляется к диафрагме и проникает в полость живота между crus mediale и
crus intermedium diaphragmatis и принимает участие в формировании солнечного
сплетения, plexus Solaris.

2. N. splanchnicus minor – малый внутренностный нерв – начинается от X до XI


грудных симпатических узлов и проникает вместе с п. splanchnicus major в полость
живота, где частично входит в состав plexus Solaris, а главным образом
формирует почечное сплетение, plexus renalis.

3. N. splanchnicus imus, s. minimus, s. tertius – непарный, малый или третий


внутренностный нерв – начинается от XII грудного симпатического узла и также
вступает в plexus renalis.

Помимо этого, в верхнем отделе грудной полости от симпатического пограничного


ствола отходят мелкие веточки, принимающие участие в формировании
аортального сплетения, plexus aorticus, пищеводного сплетения, plexus
oesophageus, образованного за счет пищеводных ветвей, rami oesophagei, а также
легочного сплетения, в которое вступают легочные ветви, rami pulmonales,
пограничного симпатического ствола.

Рефлексогенные (шокогенные) зоны. Широко применяемое в хирургической


практике учение И. П. Павлова о первенствующей роли нервной системы в
организме позволило советским хирургам к настоящему времени достигнуть
больших успехов в хирургии органов грудной полости.

Если еще в недавнее время германская школа хирургов-торакологов во главе с


Зауербрухом безрезультатно искала разрешения проблемы грудной хирургии в
борьбе с пневмотораксом, для чего создавались сложнейшие аппараты для
повышенного, а в некоторых случаях и для пониженного давления, то самобытный
путь советской школы хирургов во главе с С. И. Спасокукоцким, А. Н. Бакулевым,
А. В. Вишневским, А. А. Вишневским, Б. Э. Линбергом, Н. В. Антелава и многими
другими – иной. Этот путь направлен на основную борьбу против шока, на
щажение коры головного мозга. Чрезмерная нагрузка нервной системы,
перераздражение коры головного мозга – вот причина тяжелых исходов операций
в прежние времена.

Поэтому главнейшим фактором, обусловливающим успех операции в настоящее


время, является тщательная анестезия, полнейшее выключение всех
проводников болевых импульсов к коре. Для достижения полного перерыва
проводимости рецепторной системы необходимо производить анестезию всех
основных семи рефлексогенных (шокогенных) зон грудной полости. Зоны эти
следующие:
1) Пристеночная плевра – по ходу разреза она должна быть тщательно и
полностью анестезирована.

2) N. phrenicus – диафрагмальный нерв – выключается впрыскиванием


анестезирующего раствора в передние отделы диафрагмы или путем
пересечения нерва.

3) Nn. intercostales – межреберные нервы – выключаются введением


анестезирующего раствора под соответствующие ребра, где в sulcus subcostalis
залегают сосудисто-нервные пучки.

4) N. vagus – блуждающий нерв.

5) N. sympathicus – симпатический нерв – оба выключаются одновременно путем


проведения вагосимпатической блокады на шее и в заднем средостении.

6) Plexus aorticus – аортальное сплетение – выключается впрыскиванием


анестезирующего раствора парааортально.

7) Radix pulmonis – корень легкого – в нем залегают переднее и заднее легочные


сплетения; выключаются обильным введением анестезирующего раствора в
пределах корня легкого.