Подъязычная область - органы шеи: щитовидная и паращитовидная железы, трахея, гортань, глотка, пищевод.

Топография сонного треугольника. Стратиграфия, рефлексогенная зона.

Подъязычная область
Подъязычная область (regio sublingualis) ограничена сверху подъязычной костью, снизу —
яремной вырезкой рукоятки грудины, с боков — передними краями грудино-ключично-
сосковых мышц и лопаточно-подъязычными мышцами. Оперировать и изучать область
удобно при запрокинутой назад голове.

Кожа тонкая и подвижная. Поверхностная фасция образует влагалища для platysmae,

которые покрывают только верхнелатеральные края области.

Между первой и второй шейными фасциями проходят верхние и нижние ветви поперечного
нерва шеи и передняя яремная вена, которая вблизи ключицы прободает вторую шейную
фасцию, идет латерально позади грудино-ключично-сосковой мышцы и впадает в наружную
яремную вену. Иногда вена может направляться к наружной яремной вене поверх грудино-
ключично-сосковой мышцы.

В этом же слое или между листками второй и третьей фасций по средней линии или рядом с
ней могут располагаться одна или две срединные вены шеи, которые в некоторых случаях
могут быть очень крупными.

Вторая и третья фасции в верхней части области прикрепляются к подъязычной кости и

кпереди от мышц срастаются, а по средней линии образуют шириной в 2—3 мм белую линию
шеи, которая разделяет правую и левую группы инфрагиоидных мышц, расположенных
спереди от органов шеи. Вскрыв белую линию шеи, можно, не проникая во влагалища мышц,
обнажить щитовидную железу, гортань и трахею. На высоте 2—3 см над рукояткой грудины
вторая и третья фасции расщепляются и прикрепляются: вторая фасция к переднему, а
третья к заднему краю рукоятки грудины, образуя межапоневротическое над-грудинное
пространство, выполненное жировой клетчаткой и arcus venosus juguli.

Третья фасция образует влагалища для mm. sternohyoideus, omohyoideus, sternothyreoideus и

thyreohyoideus и ограничена с краев лопаточно-подъязычными мышцами.

Указанные выше мышцы иннервируются шейными нервами (с I—III) через ansa cervicalis и
располагаются, за исключением лопаточно-подъязычной мышцы, в промежутке между
подъязычной костью и рукояткой грудины.

+Непосредственно кнутри от инфрагиоидной группы мышц и их фасции располагается

париетальный листок четвертой фасции шеи, позади которого лежат клетчатка, артерии,
вены, лимфатические узлы и сосуды превисцерального пространства. В пределах области
располагаются важные в хирургическом отношении щитовидная и паращитовидные железы,
гортань, трахея и пищевод, снабжающие их нижние щитовидные артерии и вены и
возвратные гортанные нервы. В некоторых случаях здесь могут проходить плечеголовной
ствол, левая плечеголовная вена, самая нижняя щитовидная артерия и левая общая сонная
артерия.

Висцеральный листок четвертой фасции окутывает органы шеи: гортань, трахею,

щитовидную и паращитовидные железы, глотку и пищевод
щитовидная и паращитовидная железы
ТОПОГРАФИЯ ЩИТОВИДНОЙ И ПАРАЩИТОВИДНЫХ ЖЕЛЕЗ

Щитовидная железа (glandula thyroidea) находится спереди и по

сторонам гортани и трахеи (рис.5.11-12). В каждой доле железы различают
верхние и нижние полюсы. Верхние полюсы боковых долей щитовидной
железы доходят до середины высоты пластинок щитовидного хряща. Нижние
полюсы боковых долей щитовидной железы лежат ниже перешейка и
достигают уровня 6-го кольца трахеи, не доходя 2-3 см до вырезки грудины.
Форма, размеры и положение боковых долей и перешейка щитовидной
железы отличаются значительной вариабельностью
Перешеек щитовидной железы расположен впереди трахеи на протяжении 2-
го – 4-го колец и фиксирован к перстневидному хрящу связками. Эти связки
пересекаются при верхней трахеостомии для того, чтобы сместить перешеек
книзу и открыть кольца трахеи.
Рис. 5.11. Компьютерная
томограмма шеи на
уровне CVI:
1 - левая боковая доля
щитовидной железы; 2 -
правая боковая доля
щитовидной железы; 3 -
просвет трахеи; 4 - тело
позвонка (CVI); 5 - перешеек
щитовидной железы; 6 -
шейный отдел пищевода; 7 -
левая общая сонная артерия; 8
- правая общая сонная артерия.

Щитовидная железа имеет собственную капсулу в виде тонкой

фиброзной пластинки и фасциальную оболочку. От собственной капсулы в
глубь органа отходят соединительнотканные перегородки. Между капсулой
железы и ее фасциальной оболочкой имеется рыхлая клетчатка, в которой
лежат артерии, вены, нервы и паращитовидные железы.
Паращитовидные железы (gll. parathyroideae) располагаются между
капсулой и фасциальной оболочкой, иногда кнаружи от фасциальной
оболочки щитовидной железы. Вследствие этого отыскивание
паращитовидных желез при оперативных вмешательствах представляет
значительные трудности. В то же время ошибочное удаление или
повреждение околощитовидных желез ведет к грозному осложнению –
гипопаратиреозу. Следует помнить о возможности повреждения во время
операции возвратного гортанного нерва, примыкающего к заднемедиальной
поверхности щитовидной железы, а также – общей сонной артерии,
прилежащей к заднелатеральной поверхности органа.
 Синтопия. Заднемедиальные поверхности боковых долей прилежат к
гортани, трахее, трахеопищеводной борозде, а также к пищеводу, в связи с
чем при увеличении боковых долей щитовидной железы возможно его
сдавление. Сзади к долям железы прилежат общие сонные артерии, а
медиальнее их – возвратные гортанные нервы, лежащие вне фасциальной
капсулы щитовидной железы. Верхний полюс железы достигает середины
щитовидного хряща, а нижний – пятого или шестого кольца трахеи. При
нормальной величине железы перешеек находится на 1,5-2,0 см выше
яремной вырезки грудины.
Спереди щитовидную железу прикрывают грудино-подъязычные (mт.
sternohyoidei), грудино-щитовидные (mт. sternothyreoidei) и

лопаточно- подъязычные мышцы (mт. omohyoidei).

Сосуды и нервы. Кровоснабжение щитовидной железы
осуществляется двумя парами артерий – двух верхних щитовидных (аа.
thyreoideae superiors), отходящих от наружной сонной артерии и двух
нижних щитовидных (аа. thyreoideae inferiores), отходящих от щито-шейного
ствола. Щитовидные артерии подходят к одноименным полюсам железы,
причем нижняя щитовидная артерия у нижнего полюса железы
перекрещивается с возвратным гортанным нервом (рис. 5.12). В редких
случаях (4—12%), кроме указанных артерий, имеется низшая щитовидная
артерия (a. thyreoidea ima), отходящая от плечеголовного ствола или от дуги
аорты и направляющаяся к перешейку.
Вены образуют сплетения в окружности боковых долей и перешейка,
особенно на переднебоковой поверхности железы. Сплетение, лежащее на
перешейке и ниже его, называется непарным щитовидным венозным
сплетением (plexus venosus thyreoideus impar). Из него возникают нижние
щитовидные вены, впадающие чаще в соответственные безымянные вены,
и низшие щитовидные вены (vv. thyroideae imae)- одна или две, впадающие в
левую безымянную. Верхние щитовидные вены впадают во внутреннюю
яремную вену (непосредственно или через общую лицевую). Нижние
щитовидные вены образуются из венозного сплетения на передней
поверхности железы, а также из непарного венозного сплетения (plexus
thyroideus impar), и впадают в правую и левую плечеголовные вены
соответственно.
 Рис. 5.12. Кровеносные сосуды
щитовидной железы:
1 – подъязычная кость;
2 – верхний гортанный нерв;
3 – внутренняя ветвь;
4 – наружная ветвь;
5 – щитовидный хрящ;
6 – перстне-щитовидная связка;
7 – перстне-щитовидная
мышца;
8 – перстневидный хрящ;
9 – пирамидальная доля
щитовидной железы (часто
отсутствует);
10 – правая доля щитовидной
железы;
11– левая доля щитовидной
железы;
12– перешеек щитовидной
железы;
13 – предтрахейные
лимфатические узлы;

14 – диафрагмальный нерв; 21 – дуга аорты;

15 – передняя лестничная мышца;
16 – блуждающий нерв;
17 – наружная яремная вена;
18 – передняя яремная вена;
19 – I ребро;
20– левый возвратный гортанный нерв;
22 – верхняя полая вена;
23 – левая и правая
плечеголовные вены.;
24 – плечеголовная артерия;
25, 26 – левый возвратный нерв.

Иннервация. Нервы щитовидной железы возникают из шейных

узлов симпатического ствола и из верхнего и нижнего гортанных
нервов. Нижний гортанный нерв вступает в тесное соприкосновение с
нижней щитовидной артерией, пересекая ее на своем пути. В числе
других сосудов нижнюю щитовидную артерию перевязывают при
удалении зоба; если перевязку проводят вблизи железы, то возможно
повреждение нижнего гортанного нерва или вовлечение его и
лигатуру, что может повлечь парез голосовых мышц и расстройство
фонации. Нерв проходит либо впереди артерии, либо позади, причем
справа он лежит чаще впереди артерии, слева - позади.
Лимфоотток от щитовидной железы происходит главным
образом в узлы, расположенные спереди и с боков от трахеи (nodi
lymphatici praetracheales et paratracheales), частично - в глубокие
шейные лимфатические узлы.
ВЕРСИЯ 2

ЩИТОВИДНАЯ ЖЕЛЕЗА

(glandulae thyreoidea) Рис.3 Щитовидная железа

Щитовидная железа имеет 2 1. правая доля, 2. левая доля,
доли и перешеек (isthmus) (рис.4). 1. перешеек, 4. пирамидальная доля
У трети людей имеется пирамидальная доля железы – lobus
pyramida- lis (идущая вверх от перешейка или от боковых долей) железы.
 У взрослых перешеек расположен на III – IV или II – III кольцах тра-
хеи. У детей перешеек расположен на I – II кольцах трахеи.
В зависимости от рассечения трахеи выше, ниже или позади пере-
шейка выделяют различные виды трахеотомий (изображены на рисунке 5).
Вскрытие трахеи выше перешейка
щитовидной железы называется верхней
трахеотомией.
Верхняя трахеотомия (1) выполняет-
ся у взрослых. При верхней трахеотомии
нельзя рассекать первое кольцо трахеи,
так как при этом щиток
трахеостомической ка- нюли Люера будет
лежать на перстневид- ном хряще,
вызывать его сдавление и обра- зование
спаек позади него, что приведет к
охриплости голоса из-за того, что перстне- 1
видный хрящ участвует в образовании ре-
зонирующей полости.
Вскрытие трахеи ниже перешейка
щитовидной железы называется нижней 2
трахеотомией (2).
Нижняя трахеотомия выполняется у
детей, так как перешеек щитовидной
желе-
зы у них лежит на первых кольцах трахеи. Рис. 5 Виды трахеостомий.
Выше перешейка у детей «нет трахеи», 1. верхняя трахеотомия
по- этому у них нельзя сделать верхнюю 2. нижняя трахеостомия
тра- хеотомию.
При нижней трахеостомии хирург становится слева от больного, так
как послойный разрез тканей выполняется снизу вверх (от яремной вы-
резки вверх), чтобы не повредить яремную венозную дугу (arcus venosus
juguli) и не вызвать воздушную эмболию.
Вскрытие трахеи позади перешейка щитовидной железы
называется средней трахеотомией. Средняя трахеотомия выполняется у
взрослых при высоком (на первых кольцах трахеи) расположении
перешейка щитовид- ной железы.
Glandulae thyreoidea имеет 2 капсулы: собственную (фиброзную) и
фасциальную, образованную за счет laminae visceralis fascia endocer-
vicalis (висцерального листка четвертой фасции).
Между этими капсулами имеется тонкий слой клетчатки, в которой
на задне-медиальной стенке щитовидной железы находятся cосуды, нервы
и 4 паращитовидные железы (glandulae parathyreoidea).
Кровоснабжение щитовидной железы осуществляется 5 артериями
(рис.6):
- правой и левой верхними щитовидными артериями (a.thyreoidea
superior dextra et sinistra) из наружной сонной артерии (a.carotis externae),
 - правой и левой нижними щитовидными артериями (a.thyreoidea in-
ferior dextra et sinistra) из щито-шейного ствола (truncus thyreocervicalis),
- в 8 - 12% случаях a.thyreoidea ima из плечеголовного ствола (trun-
cus brachiocefalicus) или из дуги аорты.
К нижнему полюсу же-
лезы подходит возвратный
гортанный нерв (n.laryngeus
recurrens) из n.vagus (рис. 6).
N.laryngeus recurrens
sinistra огибает дугу аорты
(arcus aorticus) и возвращается
на шею. Нерв на шее лежит в
борозде между трахеей и пи-
щеводом и подходит к нижне-
му полюсу железы, отдавая
ветви к ней, и затем иннерви-
рует гортань ниже голосовой
щели и lig.vocalae.
N.laryngeus recurrens dextra огибает правую под-

ключичную артерию и Рис 6. Кровоснабжение щитовидной

железы.
воз- вращается на шею. Нерв
на шее
лежит на боковой стенке трахеи и подходит к нижнему полюсу железы,
отдавая ветви к ней, и затем иннервирует гортань ниже голосовой щели и
lig.vocalae.
Опасная зона щитовидной железы – заднемедиальная поверх- ность, нижний полюс ее, где к железе
подходят n.laringeus reccurens, a.thyreoidea inferior и лежит нижняя паращитовидная железа (glandu-
lae parathyreoidea inferior).

При

повреждении n.laringeus
reccurens (во вре- мя
операции, при сдавлении
опухолью или отечными тка-
нями при воспалении) возни-
кает дисфония (при односто-
роннем повреждении) и афо-
ния – отсутствие голоса (при
двухстороннем повреждении).
 Glandulae thyreoidea ин-
нервируется веточками
truncus sympaticus и ветвями
n.vagus (nn.laryngei superior
et nn.laryngei inferior из
n.laringeus reccurens).
трахея
Топография шейной части трахеи

Трахея (trachea) занимает срединное положение тотчас ниже

гортани, в ней различают две части – шейную и грудную.
Верхняя граница трахеи соответствует VI шейному позвонку.
Скелетом трахеи служат хрящи в виде полуколец, составляющих
2/3 окружности трахеи. Хрящи соединены между собой связками,
волокна которых имеют в основном продольное направление. Всего
хрящевых полуколец в трахее 16-20, в том числе 8-9 в шейной ее
части. Первый хрящ шире других. Задняя стенка трахеи
перепончатая.
Вначале трахея лежит поверхностно, в нижнем отделе шеи она
значительно углубляется. Спереди трахея (2-4 кольца) прикрыта
перешейком щитовидной железы, ниже которого расположены
нижние щитовидные вены. По сторонам к трахее прилежат доли
щитовидной железы и общие сонные артерии, сзади располагается
пищевод. Задняя стенка трахеи перепончатая, легко прогибается
кпереди в просвет трахеи при прохождении комка пищи по
пищеводу, либо растущей опухолью пищевода. Инородные тела,
например, рыбья кость, также могут проникать из пищевода в
просвет трахеи.
Кровоснабжение трахеи (шейного отдела) осуществляется ветвями нижних щитовидных артерий
(ветви щито-шейного ствола, отходящего от подключичной артерии), иннервация – возвратными
гортанными нервами

ВЕРСИЯ 2

Топография гортани.
На протяжении четвертого – шестого шейных позвонков на шее рас-
полагается гортань (larynx), рис. 8.
Гортань сверху сообщается с гор-
танной частью глотки, а внизу продол-
жается в трахею.
Нижнюю часть гортани
составляет перстневидный хрящ,
кольцо которого спереди пальпируется
на уровне VI шейного позвонка.
На рисунке 8 показаны подъязыч-
ная кость, хрящи гортани
(щитовидный и перстневидный) и ее
связки и мембра- ны.
Выше перстневидного хряща пе- реднюю стенку гортани образует
щито- видный хрящ, который очень
прочно связан с подъязычной костью
щито- подъязычной мембраной
(показана на Рис 8. Гортань.

рисунке 8), которая прикрывается одноименными мышцами.

Мышцы, поднимающие и опускающие гортань, прикрепляются к
подъязычной кости (грудино-подъязычная, грудино-щитовидная и щито-
видно-подъязычная).
Полость гортани подразделяется на три отдела: верхний – преддве-
рие, средний – межсвязочный и нижний – подсвязочный.
Верхний гортанный сосудисто-нервный пучок состоит из верхних
гортанных сосудов и верхнего гортанного нерва (n.laryngeus superior) из
блуждающего нерва. Верхние гортанные сосуды (артерия, как правило,
от- ходит от верхней щитовидной артерии) вместе с внутренней ветвью
верх- него гортанного нерва прободают сбоку щито-подъязычную
мембрану.
Внутренняя ветвь верхнего гортанного нерва иннервирует
слизистую надгортанника и полости гортани до голосовых связок. При
раздражении
 этого нерва возникает кашлевой рефлекс при попадании инородных тел в
гортань.
Наружная ветвь верхнего гортанного нерва иннервирует нижний
констриктор глотки и m.cricothyreoideus.
Возвратный гортанный нерв (n.laringeus recurrens) отходит от блуж-
дающего нерва. Слева он огибает аорту, а справа – правую подключичную
артерию. Левый возвратный гортанный нерв лежит в борозде между
трахе- ей и пищеводом, а правый – на боковой стенке трахеи.
Конечная ветвь возвратного гортанного нерва поднимается к задней
стенке гортани. Он отдает нижнюю сердечную ветвь (ramus cardiacus infe-
rior), ветви к трахее, пищеводу, щитовидной железе, а затем иннервирует
мышцы и слизистую гортани и трахеи до 2 – 3 колец трахеи, в том числе
иннервирует голосовые связки.
Конечная часть возврат-
ного гортанного нерва, назы-
ваемая нижним гортанным,
вступает в полость гортани вме-
сте с нижними гортанными со-
судами через заднюю стенку,
позади перстне-щитовидного
соединения. Нижняя гортанная
артерия отходит от нижней щи-
товидной артерии.
Между щитовидным и
перстневидным хрящами
распо-
лагается щито-перстневидная Рис 9. Гортань и трахея.
связка, которая показана на рисунке
9.
Боковые отделы щито-перстневидной связки прикрыты одноимен-
ными мышцами, а срединный отдел, свободный от мышц имеет форму ко-
нуса.
Через эту связку производится вскрытие гортани, так называемая,
коникотомия.
Коникотомию выполняют путем одновременного рассечения по сре-
динной линии шеи кожи с подкожной клетчаткой и щито-перстневидной
связки. Эта манипуляция выполняется для быстрого доступа воздуха боль-
ному и спасения его жизни. В последующем она дополняется трахеосто-
мией.
Топография трахеи.
Трахея является продолжением гортани. Нижняя граница ее нахо-
дится на уровне яремной вырезки грудины, где она переходит в грудной
отдел.
На этом уровне к трахее вплотную прилежит верхний край дуги аор-
ты и отходящие от нее ветви (плече-головной ствол, левые общая сонная
и
 подключичная артерии). Общие сонные артерии прилежат к боковым по-
верхностям трахеи (см.рис.9).
Щитовидная железа своими долями (левой и правой) охватывают боковые и
частично заднюю стенку трахеи (см.рис.9). Спереди к первым кольцам трахеи
прилежит перешеек щитовидной железы. У взрослых пе- решеек расположен на
III – IV или II – III кольцах трахеи. У детей переше- ек (isthmus) расположен на I –
II кольцах трахеи. Именно поэтому у детей нельзя выполнить верхнюю
трахеостомию, а всегда выполняют нижнюю трахеостомию.
Шейный отдел трахеи в верхней части шеи лежит поверхностно на глубине
1 – 1,5 см в нижних отделах шеи глубина залегания трахеи увели- чивается до 4 –
5 см.
Кпереди от трахеи располагаются первая, вторая и третья фасции шеи по
Шевкуненко. Причем, третья фасция образует футляры для претра- хеальных
мышц (грудино-подъязычной, грудино-щитовидной и щитовид- но-подъязычной).
Позади трахеи располагается пищевод. Мембранная часть стенки трахеи
связана с передней частью шейного отдела пищевода. В пищевод- но-трахеальных
бороздах лежат возвратные гортанные нервы (nn.laringei recurrens).
Ниже перешейка щитовидной железы располагается претрахеальное
клетчаточное пространство, в котором лежит венозное щитовидное спле- тение
(plexus venous thyreoidea impar) и в 8 - 12% случаях проходит к пе- решейку
a.thyreoidea ima из плечеголовного ствола (truncus brachiocefalicus) или из дуги
аорты. В этом клетчаточном пространстве ле- жат претрахеальные лимфатические
узлы.
Кровоснабжение трахеи осуществляется ветвями нижних щитовид- ных
артерий, а иннервация – ветвями возвратных гортанных нервов.

гортань,
ТОПОГРАФИЯ ГОРТАНИ

Гортань (larynx) занимает срединное положение в верхней части

передней области шеи сразу ниже подъязычной кости.
1. Скелетотопия. Гортань располагается на протяжении V и VI шейных
позвонков. У детей она лежит значительно выше – верхний край гортани
достигает уровня III позвонка, а у стариков спускается книзу, и ее нижняя
граница доходит до уровня VII шейного позвонка.
2. Синтопия. Спереди гортань прикрыта мышцами, лежащими ниже
подъязычной кости, с боков – долями щитовидной железы и общими
сонными артериями, а позади нее располагается глотка. В верхнем отделе
надгортанным хрящом (cartilago epiglottica) гортань достигает корня языка,
внизу переходит в трахею.
Сосуды и нервы.

Кровоснабжается гортань нижней и верхней гортанными артериями (aa.

laryngea inferior et superior), отходящими от одноименных щитовидных
артерий.
Гортань иннервируется ветвями блуждающих нервов. Верхние
гортанные нервы иннервируют слизистую оболочку выше голосовой щели и
перстнещитовидную мышцу, нижние гортанные (окончание возвратных
гортанных нервов) – все остальные мышцы гортани, в том числе и
голосовые, и слизистую оболочку ниже голосовой щели (рис.5.10).
Отток лимфы осуществляется в глубокие шейные лимфатические узлы.
 Рис. 5.10. Артерии и нервы гортани:
1 - внутренняя ветвь верхнего
гортанного нерва;
2 – наружная ветвь верхнего
гортанного нерва;
3 – левый блуждающий нерв;
4 – трахея;
5 – левый возвратный
гортанный нерв;
6 – дуга аорты;
7– плечеголовной ствол;
8 – подключичная артерия;
9 – нижняя щитовидная артерия;
10 – общая сонная артерия;
11 – верхняя щитовидная артерия;
12 – верхняя гортанная артерия;
13 – наружная сонная артерия;
14 – внутренняя сонная артерия;
15 – язычная артерия;
16 – подъязычная ветвь язычной
артерии.

ВЕРСИЯ 2

глотка,
ТОПОГРАФИЯ ГЛОТКИ

1. Скелетотопия. Глотка простирается от основания черепа до VI

шейного позвонка, где переходит в пищевод.
Глотка представляет собой конусообразную фиброзно-мышечную
трубку, направленную суженным концом вниз.
2. Синтопия. . В глотке ней выделяют носовую, ротовую и гортанную
части. В глотке нет передней стенки, так как здесь находятся отверстия,
сообщающие ее с полостями носа – хоаны, рта – зев, гортани – вход в
гортань. По бокам к глотке прилежат верхние полюсы долей щитовидной
железы и общие, а затем внутренние сонные артерии. Сзади располагаются
длинные мышцы шеи, покрытые предпозвоночной фасцией.
3. Клетчаточные пространства. У задней и боковых стенок гортанной
части глотки располагается окологлоточное пространство (spatium
peripharyngeum), в котором выделяют:
1. заглоточное пространство (spatium retropharyngeum), расположено
между задней стенкой глотки и предпозвоночной фасцией
боковые окологлоточные пространства (spatium lateropharyngeum) – справа и слева от глотки.

Книзу заглоточное и боковые окологлоточные пространства

продолжаются в позадипищеводное и околопищеводное клетчаточные
пространства.
4. Сосуды и нервы. Кровоснабжает глотку главным образом восходящая
глоточная артерия (a. pharyngea ascendens), отходящая от наружной сонной
артерии в сонном треугольнике. Глоточные вены, спускаясь по латеральной
стенке глотки по ходу восходящей глоточной артерии, вливаются одним или
несколькими стволами во внутненнюю яремную вену (v. jugularis interna).
В клетчатке, кнутри от внутренней сонной артерии,
находятся заглоточные лимфатические узлы (nodi retropharyngeales). К ним
оттекает лимфа от стенок носовой полости, нёбных миндалин, слуховой
трубы. В связи с этим при воспалительных заболеваниях миндалин, среднего
уха в клетчатке заглоточного пространства могут развиваться абсцессы и
флегмоны.

Пищевод
ТОПОГРАФИЯ ПИЩЕВОДА

Скелетотопия. Шейная часть (pars cervicalis) пищевода длиной в от 4,5

до 8,5 см лежит в рыхлой клетчатке чуть левее срединной линии между
трахеей и позвоночным столбом на протяжении от VI шейного позвонка до
уровня яремной вырезки грудины.
Синтопия. Спереди от пищевода лежит трахея, в борозде между ними
лежат возвратные гортанные нервы. По передней стенке пищевода, на 1-2
 см ниже его начала, в поперечном направлении идет левая нижняя
щитовидная артерия.
С боков к шейной части отделу пищевода прилегают нижние
полюсы боковых долей щитовидной железы. По сторонам от
пищевода, на расстоянии около 1-2 см справа и нескольких
миллиметров слева, проходит общая сонная артерия.
Сзади пищевода находится ретровисцеральное клетчаточное
пространство. Вверху оно сообщается с заглоточным и боковыми
окологло- точными пространствами, а книзу продолжается по ходу
пищевода в заднее средостение.
Кровоснабжение шейной части пищевода осуществляется
ветвями нижних щитовидных
артерий.
Иннервируется пищевод возвратными гортанными
нервами (из n.vagus).
Лимфа от шейной части пищевода оттекает в
паратрахеальные и заглоточные лимфатические узлы.

ВЕРСИЯ 2

Топография пищевода.
Глотка переходит в пище-
вод. Шейный отдел пищевода
располагается от нижнего края
VI шейного позвонка до III
грудного позвонка (см.рис.10).
Пищевод легко растягива-
ется и смещается в стороны.
Ор- ган лежит позади шейного
от- дела трахеи. В пищеводно-
трахеальных бороздах лежат
возвратные гортанные нервы
(nn.laringei recurrens).
Задняя стенка пищевода
находится на длинных мышцах
Рис. 10. Пищевод и трахея
 шеи, влагалище для которых дает пятая по Шевкуненко
(предпозвоночная) фасция. Позади пищевода находится
позадипищеводное клетчаточное про- странство.
В расщеплении предпозвоночной фасции лежит шейный отдел сим-
патического ствола. Мышцы с предпозвоночной фасцией и клетчаточное
пространство отделяют пищевод от позвоночника.С боков к пищеводу
прилежат нижние полюса щитовидной железы.
На месте перехода глотки в пищевод, на уровне VI шейного позвон-
ка, находится первое физиологическое сужение пищевода. В этом месте
чаще всего локализуются ожоги слизистой оболочки, а также происходит
перфорация его стенки острыми инородными телами.
В верхних отделах пищевод прикрыт трахеей. В нижних отделах
шеи пищевод смещается влево. Именно поэтому доступ к шейной части
пище- вода выполняется слева – по переднему краю кивательной мышцы.
Левый возвратный гортанный нерв располагается на передней
стенке пищевода, поэтому при доступе к пищеводу левый возвратный
гортанный нерв берут на держалку и отводят вместе с трахеей
медиально, защищая его от повреждения.
Шейный отдел пищевода кровоснабжается ветвями нижних щито-
видных и восходящих глоточных артерий, а иннервируется – ветвями воз-
вратных гортанных нервов.

Топография сонного треугольника

СОННЫЙ ТРЕУГОЛЬНИК (trigonum caroticum)
Trigonum caroticum ограничен:
 cверху – задним брюшком двубрюшной мышцы;
 cпереди – верхним брюшком лопаточно-подъязычной мышцы;
 сзади – передним краем
грудино-ключично-
сосцевидной мышцы.
При хирургическом
досту- пе в области сонного
треуголь- ника хирург рассекает
послойно следующие
образования.
Снаружи расположены:

 кожа с подкожной
клетчаткой, в которой распола-
гается поверхностная фасция
 (f.superficialis), заключающая в
свой футляр подкожную мышцу;
 в подкожной клет-
чатке поверхностно лежит по-
верхностная шейная дуга (ar- cus cervicalis superficialis), на

рисунке 1, образованная за Рис 1. Шейная дуга.

счёт
верхнего корешка из лицевого нерва (radix superior из ramus colli n.facialis)
и нижнего корешка из поперечного нерва шеи (radix inferior из
n.transversum colli). Эта дуга иннервирует подкожную мышцу.
2. Глубже расположены:
 II фасция по Шевкуненко – поверхностный листок собст-
венной фасции шеи (lamina superficialis fascia colli propria), которая, со-
гласно первому закону Пирогова, срастается с париетальным листком
внутришейной - IV фасции (f.endocervicalis) по Шевкуненко, образующей
 влагалище для сосудисто-нервного пучка шеи (общей сонной артерии,
блуждающего нерва и внут-
ренней яремной вены -
a.carotis communis, v.jugularis
interna et n.vagus).
Первый закон Пирогова
гласит: задняя стенка влагали-
ща мышцы является одновре-
менно передней стенкой сосу-
дисто-нервного пучка, то есть
она удвоенная. Поэтому, при
выполнении вагосимпатиче-
ской блокады по
Вишневскому, при отведении
кивательной мышцы кпереди
отодвигаются кпереди сосуды
этого пучка.
III фасция по Шевку-

ненко – глубокий листок собственной фасции шеи (lamina profunda f.colli

propria) в сонном треугольнике отсутствует.
По передней поверхности общей сонной артерии в сонном треуголь-
нике спускается шейная пет- Рис 2. Шейная петля
ля (ansa cervicalis).
Шейная петля образована (см.рис.2) верхним корешком из подъя-
зычного нерва (radix superior из n.hypoglossus) и нижнего корешка и зшейного сплетения (radix inferior
из plexus cervicalis).

Шейная петля иннерви-

рует мышцы, расположенные
ниже подъязычной кости;
Общая сонная артерия
(a.carotis communis) располага-
ется по биссектрисе угла, обра-
зованного грудино-ключично-
сосцевидной и лопаточно-
подъязычной мышцами.
Общая сонная артерия
лежит наиболее медиально,
внутренняя яремная вена ле-
жит латеральнее артерии, а
блуждающий нерв располага-
ется позади и между ними.
  Бифуркация a.carotis
communis чаще всего находит-
ся на уровне верхнего края щи- Рис. 3 Сонные артерии.
товидного хряща, и очень ред-

https://studfile.net/preview/6398720/
 ко – на уровне угла нижней челюсти;
Внутренняя сонная артерия (a.carotis interna) ветвей на шее не даёт;
Наружная сонная артерия (a.carotis externa) на шее дает
следующие ветви (показаны на рисунке 3):
лицевую (а.facialis),

 язычную (а.lingualis),
верхнюю щитовидную (а.thyreoidea superior),

 затылочную (occipitalis),
восходящую глоточную (а.pharyngea ascendens),

 заднюю ушную (а.auricularis posterior),

ветви к кивательной мышце (rami m.sternocleidomastoideus);

А. carotis externa на лице в толще околоушной слюнной железы

дает 2 конечные ветви: поверхностную височную (a.temporalis
superficialis) и верхнечелюстную (a.maxilaris).
Иногда язычная и лицевая артерии отходят общим стволом.
Иногда от наружной сонной самостоятельным стволом отходит и
верхняя гортан- ная артерия (a.laryngea superior), хотя чаще она отходит
от верхней щито- видной артерии (a.thyreoidea superior).
4. Верхняя щитовидная (a.thyreoidea superior) и верхняя
гортанная артерии (a.laryngea superior) пересекают в поперечном
направлении сон- ный треугольник. В поперечном же направлении идёт
и верхний гортан- ный нерв из блуждающего нерва (n.laryngeus superior
из n.vagus).
5. Глубже влагалища
сосуди- сто-нервного пучка лежит
V фасция (f.prevertebralis),
позади которой находится
симпатический ствол (truncus
sympaticus), лежащий в рас-
щеплении предпозвоночной
фасции (f.prevertebralis).
6. При сильном
отведении грудино-
ключично-сосцевидной мышцы
(m.sternocleidomastoideus) в
сонном треугольнике
обнаруживает- ся добавочный
нерв (n.accessorius)
иннервирующий кивательную и
тра- пециевидную мышцы.