Философия и техники в эндодонтии: формирование и очистка каналов

Автор: Fabio Gorni

Диагностика, лечение и дополнительные мероприятия в эндодонтии могут считаться наиболее

сложными из видов стоматологического лечения. Среди них формирование корневых каналов всегда
считалось основной и наиболее важной процедурой. В истории эндодонтии были разработаны
различные инструменты и методы для работы с практически бесконечным количеством анатомических
вариаций корневых каналов. Относительно недавно современные развивающиеся технологии
предложили ряд эндодонтических файлов с более агрессивной формой, гибких, но устойчивых к
разрушению, изготовленных из новых сплавов, с новыми способами обработки поверхности,
подходящих для механического привода с ротационными или возвратно-поступательными движениями.
Эти инструменты следует подбирать и использовать в соответствии с инструкциями изготовителя, в
определенной последовательности или используя только один файл, после оценки анатомии канала, его
кривизны и размера. Такая оценка проводится либо при предварительном прохождении канала
инструментом малого размера, либо непосредственно при изучении периапикальной рентгенограммы.

Очевидно, что каждый коммерческий бренд эндодонтических инструментов предлагает особенный

протокол, основанный на использовании инструментов собственного производства. Возможность
выбора инструментов различных изготовителей для различных каналов или работа в упрощенной
последовательности исключается согласно правилам маркетинга.

Эндодонтическим девизом сообщества Styleitaliano в эндодонтии является упрощение для

совершенства.

Эта статья первая в серии, которая полностью раскрывает философию формирования корневого канала
с наглядными клиническими и практическими примерами, показывающими наилучшие способы
преодоления анатомических сложностей.

Успех эндодонтического лечения во многом зависит от того, насколько хорошо очищен и сформирован
корневой канал. Адекватное формирование позволяет ирригантам проходить глубже по системе
корневых каналов, эффективно проявлять антимикробную активность и растворять органические
остатки. Таким образом, концепция очистки и формирования корневых каналов должна быть
видоизменена с помощью перемены порядка слов и перефразирована в «формирование и очистку».
Корневые каналы должны быть эффективно сформированы инструментами для обеспечения
тщательной и глубокой очистки всей системы корневых каналов с использованием ирригантов.
Формирование инструментами и очистка ирригантами должны привести к выявлению уникальной
анатомии корневого канала. Механические задачи инструментальной обработки, согласно Schilder
(1974): начать с предполагаемой анатомии корневого канала и стараться дости чь оптимальной формы,
которая позволит адекватно очистить и провести эффективную трехмерную обтурацию. Должна быть
получена равномерная конусообразная форма от апекса к устью с соблюдением положения апикального
отверстия, без его чрезмерного расширения.

Весьма разнообразная анатомия корневых каналов не может быть выявлена на предоперационной

рентгенограмме.

Формирование канала открывает путь для гипохлорита натрия. Он растворяет ткани пульпы и
способствует глубокой очистке в условиях сложной анатомии. Окончательная рентгенограмма, к
счастью, выглядит как анатомический рисунок, опубликованный Hess в 1917 году или как современная
микро-компьютерная томография.
Вне зависимости от выбранной техники для эндодонтического лечения необходимы хорошие обзор и
доступ. Таким образом, формирование доступа остается самым важным этапом лечения.

Было предложено множество методов формирования корневых каналов. По сути, их можно разделить
на два течения: техника «шаг назад» (Step-Back) и техника «шаг вперед» (Step-Down).

Техника «шаг назад» была описана Mullaney, Clam, Weine, Martin,Walton и др. Это апикально-
коронковая техника, предполагающая работу от верхушки корня инструментами малого диаметра,
поднимаясь вверх по каналу к коронковой части с увеличением размера инструментов. На первом
этапе расширяется апикальная часть канала с помощью файлов до 25-30 размера или более, на
втором этапе используют более крупные инструменты, последовательно отступая на 1,0 или 0,5 мм от
рабочей длины. При постоянной очистке и удалении опилок (возвращаясь обратно к более тонким
инструментам) в итоге достигается равномерная конусность. Эта техника помогает преодолевать
недочеты существовавших ранее инструментальных методов в большинстве анатомических ситуаций,
однако в случае сильно искривленных каналов или слишком длинных корней сложности все еще
остаются.
Техника «шаг вперед»

Этот метод впервые предложил Schilder в 1974 году, а подробно описал методику Goerig в 1982 году.
Она последовала за другими похожими техниками, такими как техника «двойного расширения»,
описанная Fava в 1983 году, и техника «от коронки вниз», описанная Morgan и Montgomery в 1984 году.
Принцип этих техник состоит в том, что коронковая часть корневого канала расширяется и очищается
перед апикальной частью. Для упрощения всей процедуры до последовательности из нескольких этапов
целесообразно разделить корень на трети: коронковую, среднюю и апикальную.

Интраоперационная рентгенограмма на изображении слева четко показывает наличие пространства

между инструментом и стенками канала в коронковой и средней его трети. Это позволяет несколько
изогнутым файлом предварительно изучить апикальную анатомию.
Эндодонтическая философия сообществаStyleItaliano

Наша команда, сохраняя преимущества техники, решила следовать ее логическому обоснованию с 90-х
годов с большим успехом. Мы с Dr. Clifford Ruddle отредактировали учебное видео «Эндодонтическая
игра», описывающее технику расширения каналов, начиная с коронковой части. В то время мы
использовали только ручные файлы, но подход был таким же. В последующие годы мы изменяли не
методику, а только инструменты, приходя к ротационным NiTiфайлам. Это означает, что речь идет об
универсальной технике, реальной эндодонтической философии.

Клинически, разница между техниками «шаг вперед» и «от коронки вниз» состоит не в способах
формирования канала, а в последовательности инструментов. Когда используется техника «от коронки
вниз», мы начинаем формировать анатомию коронковой и средней части с большей конусностью,
постепенно уменьшая размер и конусность инструментов к апикальной части канала. В отличие от
этого, при использовании техники «шаг вперед» мы начинаем обработку с файлов меньшего диаметра,
увеличивая их размер во время лечения, но всегда от коронки к апексу. Очевидно, что можно сочетать
последовательности этих двух методик, но самое важное правило: следовать от коронки к верхушке
корня.

Эффективность такого подхода наиболее ценна в длинных корнях, которые имеют сложную анатомию,
значительные кальцификации, сложные искривления, глубокие ответвления канала или дельты.

Расширение коронковой и средней трети канала позволяет провести предварительное исследование

апикальной части.
Припасовка штифта проверяется на рентгенограмме.

Слева равномерно конически обработаны корневые каналы в моляре, а справа в искривленном корне
премоляра предварительно расширены верхние две трети канала.

Коронковая и средняя треть канала обрабатываются в первую очередь. Это позволяет сформировать и
очистить двойной изогнутый канал.
Преимущества

Преимущества описанных методов перед техникой «шаг назад»:

 Техника «шаг вперед» позволяет добиться ровного доступа к апикальной области корневого
канала. После расширения устья канала, его коронковой части и удаления помех появляется
возможность проникнуть инструментом в подготовленный канал с лучшим наклоном и с
меньшим торсионным напряжением.
 Техника «шаг вперед» устраняет дентинные помехи, расположенные в верхних двух третях
канала, позволяя инструментам работать в апикальной части быстро и эффективно, так как
снижается давление режущих граней файла с коронковой стороны.

Небольшой файл, помещенный в необработанный канал не достигает апикального отверстия из-за

дентинных помех.
Расширение коронковых двух третей канала позволило файлу достигнуть апекса. Обратите внимание на
лучший доступ файла к верхушке.

Послеоперационная рентгенограмма показыв ает окончательную форму каналов, обтурированных до апекса.

 Техника «шаг вперед», удаляя препятствия при предварительном расширении, дает клиницисту
лучший тактильный контроль во время формирования канала. Например, когда используется
 небольшой предварительно изогнутый файл для определения строения апикальной трети
канала.

Послеоперационная рентгенограмма, показывающая равномерно обтурированную систему корневых

каналов.

 Техника «шаг вперед» улучшает диагностику. Предварительно расширенный канал пассивно

принимает файл большего размера в апикальной трети. Это позволяет легче рентгенологически
визуализировать размер канала. Электронные апекс-локаторы лучше работают и дают более
точные показания при использовании в предварительно расширенных каналах с
использованием больших инструментов. Во время определения рабочей длины оценка апекса
будет более точной, благодаря более прямому пути к конечной точке. Определение правильного
размера апикального отверстия является одним из наиболее важных моментов лечения.
  Техника «шаг вперед» увеличивает эффективность ирригантов и способствует удалению
распада, усиливая действие очищающих агентов. Больший объем ирригации приводит к
лучшему вымыванию загрязнений. Незначительное и ограниченное расширение канала опасно,
так как файлы в таком случае работают практически в сухих условиях, увеличивая вероятность
уплотнения опилок в апикальном направлении с большим риском образования блоков и уступов.
Предварительно расширенный канал принимает больший объем теплого ирриганта, что
ускоряет апикальное и латеральное растворение тканей пульпы. В коронковой и средней трети
канала создается резервуар ирригационного раствора, который более эффективно наполняет
систему корневых каналов. По всем этим причинам предварительно расширенные корневые
каналы значительно способствуют удалению дентинных опилок, улучшая про ходимость канала.

В этом клиническом случае видно, как метод «шаг вперед» позволяет сформировать, очистить и
обтурировать всю анатомию каналов: апикальная дельта в небном корне, искривление верхушки
дистального корня и сложное строение в апикальной части медиального корня.
Верхний премоляр с периапикальной патологией, лечение в одно посещение. На рентгенограмме
показано предварительное расширение верхних двух третей канала.

 Техника «шаг вперед» уменьшает послеоперационные проблемы. При прохождении файлов

через предварительно расширенный и очищенный канал периапикально передается меньшее
количество загрязнений. Напротив, при прохождении инструментов через необработанную
коронковую треть канала периапикально проталкивается множество раздражителей, что
способствует возникновению послеоперационной боли, особенно в зубах с некрозом пульпы .

Послеоперационные рентгенограммы под разными углами. Можно отметить сложную анатомию

щечного корня.

Наблюдение в течение 12 лет показывает полное восстановление пораженного участка.

Техника «шаг вперед» разделена на несколько основных этапов, представленных ниже:

1. Формирование доступа

2. Предварительное изучение (разведка) верхних двух третей канала

3. Прохождение

4. Предварительное расширение верхних двух третей канала

5. Предварительное изучение (разведка) апикальной трети канала

6. Прохождение

7. Формирование

8. Определение апикального отверстия

9. Финишная обработка

Шаги одинаковы для ручных и для машинных инструментов. Работа никель-титановыми файлами не
меняет обоснование методики и последовательность этапов, только уменьшает использование К-
файлов.

Последовательность ручных файлов

Последовательность NiTi файлов
После того как с помощью первых шагов техники расширены коронковые две трети канала, в него
можно ввести предварительно изогнутый файл и тщательно изучить анатомию. Также в сложных
случаях и при резких искривлениях мы получаем возможность достичь апекса и успешно провести
эндодонтическое лечение. Техника «шаг вперед» логичная, легкая и быстрая и соответствует трем
основным постулатам нашей философии: выполнима, усваиваема, повторяема.

Заключение

Цель данной статьи заключается в суммировании причин выбора техники «шаг вперед» в качестве
предпочитаемой среди эндодонтистов сообщества StyleItaliano и описании наиболее важных ее
особенностей. В следующих статьях будут описаны подробности отдельных этапов предложенной
методики.