Протезы, фиксированные аттачменами с интегрированными иммобилизирующими

устройствами.

Информация фирмы Cendres&Metaux SA .

(http://www.cmsa.ch/external/pdf/Gesch_arbeiten_en.pdf )

Перевод: Уханов М.М. – врач-стоматолог г. Москва.

Введение.

В течение многих лет, производители аттачменов рекомендовали иммобилизирующее

устройство для протезов, фиксированных замками. Доводами было то, что это
предохраняет аттачмен от перегрузки, и помогает пациенту во время наложения протеза.
Несмотря на то, что этой рекомендации придерживаются, замок может сломаться. Ремонт
протеза такого типа и отнимает много времени, и дорогостоящ, и может привести к
расхождению во мнениях между зубным техником и стоматологом, которые могут
передаваться производителю в искаженном свете.

Cendres&Metaux SA, Switzerland являются пионерами в производстве инновационных

аттачменов, и сосредоточились на этом предмете. Оценка сломанных аттачменов,
возвращенных нам втечение последних нескольких лет, показала, что в обычной практике
иммобилизирующее устройство не может функционировать должным образом. Несмотря
на то, что во многих клинических случаях технически и визуально проявилась прочность
протеза, детальный анализ показал, что хотя иммобилизирующее устройство опирается на
отфрезерованный каркас, оно не может полностью защитить аттачмен. Некоторые случаи
предопределяют неудачу уже во время стадии планирования, например, недостаточное
пространство, было доступным для правильного расположения иммобилизирующего
устройства. Другие причины включают недостаточное фрезерование или неточные
отливки, – несмотря на современную технологию литья, это продолжает оставаться
проблемой.

Двухсторонние концевые протезы считаются особенно проблемными в этом отношении,

т.к. иммобилизирующее плечо отливается как неотъемлемая часть неблагородного
каркаса. Поэтому отлично отфрезерованная поверхность может быть испорчена плохо
припасованным литьем.

Иммобилизирующее устройство должно включать следующие характеристики:

Рис.1 Правильно расположенное иммобилизирующее устройство на экстракоронковом
аттачмене.

Для того чтобы гарантировать, что аттачмен и стабилизатор станут функционирующим

устройством, стабилизатор (S) и аттачмен (G) должны соединяться при помощи литого
иммобилизирующего плеча (U). Язычная сторона в основном дистальной коронки должна
быть отфрезерована параллельно направлению введения. Пришеечная конечная линия
должна быть расположена немного ниже, чем аттачмен для того, чтобы дать возможность
иммобилизирующему устройству направлять введение протез/аттачмен. Для того чтобы
воспроизвести оригинальные контуры зуба настолько точно, насколько возможно,
резцовая область должна быть конической. Паз или кнопка (M) облегчают снятие протеза
для пациента. Стабилизатор может выфрезеровываться, как необходимо, или может
использоваться готовое устройство (Plasta, Interlock by A.Ceccato, CENDRES&METAUX
SA). Он должен быть установлен на противоположной стороне от аттачмена. Когда
изготавливаются одиночные коронки, 2/3 трубочной секции (H) стабилизатора должны
быть в стенке коронки, – если множественные коронки или изготавливается
многосекционный мостовидный протез, она прокладывается в межзубном пространстве.
Стабилизатор предотвращает опрокидывание аттачмена и защищает его от кручения.

Благодаря комплексу затронутых проблем, вначале восьмидесятых Cendres&Metaux SA

начала разрабатывать аттачмен, который бы не требовал отнимающего много времени и
дорогостоящего иммобилизирующего устройства. SG-Attachment был запущен уже в
середине восьмидесятых.
Рис.2 SG-Attachment.

SG-Attachment был первым устройством в мире, содержащим в себе первичное опорное

фрезерование. Дополнительные преимущества этой конструкции включают пластиковую
вставку, которая легко активируется винтом, и его незначительные размеры, которые
позволяют его припасовывать даже там, где пространство ограничено. Внешнее
иммобилизирующее устройство дублируется и отливается техником. Патент
Cendres&Metaux SA защищает конструкционные преимущества SG-Attachment. Т.к. SG-
Attachment стал очень успешным, Mini-SG-Attachment был разработан и запущен в начале
1993 г. Это первый аттачмен, включающий в себя и внутреннее и наружное
иммобилизирующее устройство. Его конструкция также запатентована.

Рис.3 Mini-SG-Attachment с интегрированным иммобилизирующим устройством.

Клинический опыт, приобретенный с этим конструкционным принципом втечение

последних 10лет, оказал позитивный эффект на статистические данные по "нашим"
жалобам. Учитывая, что аттачмен монтируется правильно и ежегодно оценивается
стоматологом, переломы Mini-SG-Attachment или патричных частей SG-Attachment можно
фактически исключить. Вопрос, почему этот конструкционный принцип выдерживает
нормальные нагрузки, встречающиеся во рту, и почему можно обходиться без
стабилизирующего иммобилизирующего устройства, становится даже более уместным.

Анализ сопротивления

Ответ был предоставлен предельным элементарным анализом сопротивления,

выполненным Университетом Технологии и Архитектуры, Berne, Switzerland. Целью было
сравнить Mini-SG F без иммобилизирующего устройства с жестким аттачменом с
иммобилизирующим устройством. Принципиальные различия двух аттачменов имеют
результатом значительные расхождения в методиках изготовления и характеристиках
нагрузки.

Mini-SG-F Attachment является дальнейшим развитием Mini-SG, кроме того,

дополнительно, матричная часть может вклеиваться в протез. Фиксация также увеличена
чистым титановым корпусом и создает отличное, прочное соединение. С тех пор, как он
был успешно запущен в апреле 1997 г., мы получаем только позитивные отзывы.
Направляющие пазы, интегрированные в корпус, берут на себя роль отфрезерованной
иммобилизирующей опоры, таким образом, избегая необходимости воскового
моделирования, отнимающего много времени.

Рис. 4 Mini-SG F

Варианты фрикционного зажима с различными скользящими вставками для создания

оптимальной степени трения.

Жесткий аттачмен, с его точно подогнанными патричными/матричными частями, является

одним из устойчивых, стойких к переломам экстракоронковых аттачменов.
Производитель рекомендует изготовление фрезеруемой иммобилизирующей опоры, –
которая одинаково необходима для частичных съемных протезов и разборных
мостовидных протезов.
Рис. 5 Экстракоронковый аттачмен.

Жесткое металл/металл соединение между матричной и патричной частью.

Несмотря на то, что всесторонние анализы и тесты Cendres&Metaux SA подтвердили,

насколько прочным является Mini-SG F, прочностные характеристики этой конструкции
еще только будут полностью признаваться на некоторых рынках. Они опасаются, что
характеристики выдерживаемой нагрузки будут не выше, чем у жесткого аттачмена. Вот
почему фирма Cendres&Metaux SA решила провести предельный анализ сопротивления.

Характеристики нагрузки

Т.к. экстракоронковый аттачмен прикрепляется к зубу на удалении от центра, то

характеристики нагрузки отличаются высокими сгибающими перегрузками. Эти
перегрузки возникают из-за действия жевательных сил на протез, и передаются на
опорный зуб через жесткий аттачмен. Это вызывает пик напряжений, которые
увеличиваются с жесткостью соединения протез/зуб. Характеристики нагрузки зависят от
свойств этого соединения и условий, в которых оно используется. В принципе, протез
конструируется таким образом, что и аттачмен и опорный зуб должны выдерживать
итоговые нагрузки. Однако, это является «идеальной» целью, которая только частично
достигается в обычной практике. Если имеется второй опорный зуб (случай а),
прилагаемая нагрузка распределяется параллельно на обе опоры, таким образом, что
только часть жевательной нагрузки будет выдерживаться аттачменом или опорным зубом.
В случае концевого протеза (случай б), жевательные усилия в основном передаются на
десну. Буферная емкость десны дает возможность протезу слегка вращаться. В результате,
аттачмен и опорный зуб подвергаются тяжелым сгибающим нагрузкам.

Рис. 6 Случай а) Межзубной протез – фактически нет вращения.

Рис. 7 Случай б) Концевой протез – возможно вращение благодаря компрессии десны.

Эти иллюстрации показывают, что вращение вредно и для опорного зуба и для аттачмена.
Если такие случаи постоянно подвергаются воздействию повышенной жевательной
нагрузки, то может сломаться патричная часть, или может сломаться корень, или
возникнет необходимость удаления. Благодаря их конструкциям, два тестируемых
аттачмена проявляют полностью различные характеристики. Несмотря на то, что
экстракоронковый аттачмен имеет жесткое металл/металл соединение , часть нагрузки
может передаваться через фрезерованную иммобилизирующую опору. Характеристики
нагрузки Mini-SG F основываются главным образом на направляющих пазах и
пластиковой скользящей вставки, которая является совместимой с тканями полости рта.

Если сгибающие нагрузки возрастают, фрезерованная иммобилизирующая опора

аттачмена действует как стабилизатор, помогая в распределении нагрузки. И жесткий
аттачмен с классической фрезерованной иммобилизирующей опорой и Mini-SG F с
направляющими пазами функционируют схожим образом. Ненадежная точность литья и
асимметричная конструкция, которая не может оптимально справляться со всеми видами
нагрузки, являются недостатками. С другой стороны, скользящие вставки и
направляющие пазы Mini-SG F отличаются безукоризненным качеством, благодаря
тщательным проверкам и производственным критериям. Следовательно, характеристики
нагрузки являются одинаковыми при всех условиях использования.

Нагрузка передается лучше между патричной и матричной частью жесткого аттачмена,

т.к. он не включает в себя пластиковую вставку. Следовательно, жесткий аттачмен
является более жестким, чем Mini-SG F и должен выдерживать более высокие нагрузки.
Они могут серьезно возрасти, т.к. протез не сможет в достаточной мере вращаться,
опираясь на десну. Это особенно касается концевых протезов.

Свойства характеристик нагрузки определяются жесткостью патрично/матричного

соединения. Легкая амортизация в корпусе аттачмена дает возможность десне поглощать
нагрузку концевых протезов. Скользящая вставка в Mini-SG F берет на себя роль
дробителя нагрузки и может даже считаться амортизирующим устройством. Эффект
дробления нагрузки позволяет протезу вращаться, добавочно ослабляя давление на
аттачмен и опорный зуб. Следовательно, Mini-SG F должен лучше регулировать нагрузки,
чем жесткий аттачмен.

План анализа

Предметом анализа, выполненного Университетом Технологии и Архитектуры, Berne,

Switzerland, было сравнение свойств двух аттачменов с применением I-DEAS Master Series
Simulation.

Для упрощения моделирования, был использован односторонний концевой протез с двумя

зубами без трансверзального шинирования. Для предотвращения помех плавному
изменению нагрузки, матричная часть (корпус аттачмена) жестко соединяется с протезом.
В обоих случаях, жевательная нагрузка определяется одинаковым, вертикальным
перемещением концевого протеза. Этот процесс представляет собой жевательную
нагрузку самой задней части протеза, и моделирует возможные наихудшие условия. Оба
аттачмена нагружались в одинаковой степени и принимали на себя нагрузку идентичную
жевательной. Этот план дал возможность воспроизвести реалистичные условия ротовой
полости.

Рис. 8 Mini-SG F

Реставрация с Mini-SG F.
Рис. 9 Аттачмен.

Реставрация с жестким аттачменом.

На рисунке 9 представлено особенно большое иммобилизирующее плечо. В обычной

практике, такое крупное иммобилизирующее плечо может конструироваться только в
нескольких случаях. Предпочтение было отдано этой конструкции для того, чтобы
гарантировать, что жесткий аттачмен использовался в наилучших условиях, как эталон.
Конструкция иммобилизирующего устройства является более чем отличной, и контактная
поверхность опорного зуба имеет оптимальные очертания. Эти допущения располагаются
на надежной стенке, таким образом, нагрузка может передаваться более быстро и
оптимально с иммобилизирующего плеча на опорный зуб. Это облегчает давление на
патричную часть, и лучше распределяет нагрузку на опорном зубе.

В обоих случаях, патричная часть является решающим местом, поэтому ее моделирование

выполнялось особенно тщательно. Для достижения предельно точных результатов,
матричная часть, патричная часть и скользящие вставки (Mini-SG F) или
иммобилизирующее устройство наносились на чертеж при помощи метафорических
объемных элементов (кубиков и нескольких клиньев). Опорный зуб и протез состоят из
автоматически генерированных тетраэдров. Патричная часть присоединялась к опорному
зубу при помощи элементов с принудительным движением, которые обеспечивают
немедленное перемещение. Так как в реальных условиях, нет препятствий приливу
нагрузки. Протез соединялся с корпусом аттачмена таким же способом.
Рис. 10 Предельная элементарная модель с Mini-SG F.

Рис. 11 Предельная элементарная модель с жестким аттачменом.

Соединение между патричной частью Mini-SG F и матричной частью главным образом

характеризуется поверхностью, которая соприкасается со скользящей вставкой. Если
нагрузка возрастает, сила сцепления действует между направляющими пазами и
патричной частью, ослабляя критическое напряжение, вызывающее поперечный перелом
патричной части. Соединение жесткого аттачмена укрепляется схожим образом – его
напряжение ослабляется, силой сцепления, действующей на иммобилизирующее
устройство.

Оценка

Оценивались только результаты, полученные для патричной части, т.к. она является
местом, где локализуется критический поперечный перелом. Этот анализ обеспечивает
качественное обоснование, потому что два предельных элемента решетчатых систем
критических поперечных профилей проявляют почти одинаковую степень
мелкозернистости и качества. Сравнение показало, что при одинаковых условиях, два
типа аттачменов представляют очень схожие нагрузочные результаты.

Рис. 12 Результаты – патричная часть и зуб - Mini-SG F.

Рис. 13 Результаты - Mini-SG F патричная часть.

Рис. 14 Результаты – патричная часть и зуб – жесткий аттачмен.

Рис. 15 Результаты – патричная часть жесткого аттачмена.

Эти результаты показывают, что при этих смоделированных условиях и жевательных

нагрузках, два аттачмена проявляют одинаковый стрессовый уровень. Однако, условия
теста, которые были фактически идеальными для жесткого аттачмена, должны
приниматься во внимание в оценке. Если принимается в расчет количество факторов
меньше оптимального, то Mini-SG F показан для того, чтобы проявить усиленные
нагрузочные характеристики. Особенно, когда нагрузка увеличивается, комбинация
направляющих пазов и, распределяющей нагрузку скользящей вставки, обеспечивает
значительные преимущества и для опорного зуба и для аттачмена. Т.к. нагрузка нарастает
более плавно и достигает только нижнего уровня, опорный зуб менее тяжело подвергается
стрессу.

Жесткие нагрузочные характеристики жесткого аттачмена предполагают более высокие

риски для протеза, особенно для концевых протезов. Безупречная, крепкая
отфрезерованная иммобилизирующая опора является необходимостью для этого вида
конструкции. Однако, этот вид конструкции не может быть изготовлен в большинстве
случаев, т.к. обычно достаточное пространство недоступно, или если настолько мало
здоровой зубной ткани, насколько возможно удалить.

Устойчивость к переломам патричной части Mini-SG F, следовательно, выше, и протез,

снабженный ей, имеет более длительный срок службы. Сообщение об предельно-
элементарных вычислениях подтверждены 10летним положительным опытом, добытым с
конструкционным принципом аттачменов SG и Mini-SG.

Следующий этап

Революционная Mini-SG Attachment System, которая соответствует современным

требованиям экономии, берегущей время обработки и надежности в использовании, также
основана на конструкционном принципе Mini-SG. Различные виды протезов монтируют с
универсальной патрицей, которая прилаживается к опорному зубу приливанием или
литьем. Фрикционная посадка, хорошая ретенция, трансверзально фиксирующий винт,
фиксирующий замок или даже эластичные реставрации могут быть изготовлены. Так как
патричные части идентичны, аттачмен может легко, в любое время и с минимальными
издержками подгоняться к новым условиям полости рта.