федеральное государственное автономное образовательное учреждение высшего

образования
Первый Московский государственный медицинский университет имени И.М. Сеченова
Министерства здравоохранения Российской Федерации
(Сеченовский Университет)
Институт клинической медицины
им. Н.В. Склифосовского
Кафедра поликлинической терапии.

ХРОНИЧЕСКАЯ
СЕРДЕЧНАЯ
НЕДОСТАТОЧНОСТЬ
 Хроническая сердечная
недостаточность
 синдром, для которого характерны симптомы
(одышка, отеки лодыжек, утомляемость) и
клинические признаки (набухание шейных вен,
мелкопузырчатые хрипы в легких, смещение
верхушечного толчка влево)

 возникшие в результате нарушения структуры или

функции сердца
 Эпидемиология
• РФ распространенность ХСН 7% (7,9 млн. человек)
• Распространенность ХСН растет в среднем на 1,2
человека на 1000 населения в год (за счет высокой
заболеваемости мужчин в возрасте 40-59 лет и женщин
в возрасте от 70 до 89 лет)
• 56,8% пациентов с ХСН имеют сохранную
систолическую функцию сердца (ФВ ЛЖ >50%)

Исследования ЭПОХА-ХСН и ЭПОХА-О-ХСН

Основные причины развития ХСН в
РФ:

АГ
ИБС (ОИМ 13,3%)
ХОБЛ
 Причины развития СН:
• Заболевания миокарда:
• Кардиомиопатии
• Миокардиты (инфекционные, токсические, болезни
накопления)
• Приобретенные пороки сердца
• Болезни перикарда
• Врожденные пороки сердца
• Аритмии, нарушения проводимости
• Состояния с высоким сердечным выбросом
(анемия, сепсис, гипертиреоз, артериовенозная фистула, болезнь
Педжета)
• Перегрузка объемом (ПН, введение жидкости в
послеоперационном периоде)
Патогенез ХСН

Ю.П. Беленков, 2002 г.

Классификация хронической
сердечной недостаточности (2003 г.)
Стадия ХСН
I ст. Начальная стадия поражения сердца.
Гемодинамика не нарушена. Скрытая СН. Бессимптомная
дисфункция ЛЖ.

IIA ст. Клинически выраженная стадия. Нарушения гемодинамики в

одном из кругов кровообращения, выраженные умеренно.
Адаптивное ремоделирование сердца и сосудов.

IIB ст. Тяжелая стадия поражения сердца. Выраженные изменения

гемодинамики в обоих кругах кровообращения. Дезадаптивное
ремоделирование сердца и сосудов.

III ст. Конечная стадия поражения сердца.

Выраженные изменения гемодинамики и тяжелые (необратимые)
структурные изменения органов–мишеней (сердца, легких, сосудов,
головного мозга, почек). Финальная стадия ремоделирования
органов.
 Функциональная классификация
(NYHA)
Функциональные классы ХСН
Класс 1 Нет ограничений при физической нагрузке. Обычная
физическая нагрузка не вызывает одышки, усталости или
сердцебиения.

Класс 2 Легкое ограничение физической нагрузки. Комфортное

самочувствие в покое, но обычная физическая нагрузка
вызывает одышку, усталость, сердцебиение.

Класс 3 Значительное ограничение физической нагрузки. Комфортное

самочувствие в покое, но небольшая нагрузка вызывает
одышку, усталость, сердцебиения.

Класс 4 Неспособность выполнить любую физическую нагрузку без

чувства дискомфорта. Симптомы могут присутствовать и в
покое. При любой нагрузке дискомфорт усиливается.
ДИАГНОСТИКА
СН
Симптомы и признаки СН
Характеристика отеков при ХСН
• Отеки нижних конечностей тестоватой консистенции
• Нарастают постепенно
• Симметричны
• Малосмещаемы
• Усиливаются к вечеру
• При надавливании остается ямка
• Отмечается выраженная зависимость отеков от
положения тела
• Кожа над областью отеков цианотичная
• При длительном существовании отеков возникают
трофические изменения кожи, трещины дерматит
Патогенез отечного симптома
Диагностический алгоритм при ХСН
(ESC, 2016)
Шкала оценки клинического состояния
больного ХСН (ШОКС)
Максимальное количество
(20 баллов) – терминальная
СН

0 баллов – отсутствие
клинических признаков СН

≤3 баллов - СН I ФК

От 4 до 6 баллов – СН II ФК

От 7 до 9 баллов – CН III ФК

> 9 баллов СН IV ФК
Тест 6-минутной ходьбы
• Непрерывная ходьба в течение 6 минут между двумя
точками (больничный коридор)
• Условия проведения теста 6-минутной ходьбы:
• размеченный через 10 метров коридор
• часы с секундной стрелкой и четкое объяснение
задачи больному: он должен пройти по этому
коридору в приемлемо быстром для него темпе
максимальную дистанцию за 6 минут (если больной
остановится для отдыха, затраченное на это время
включается в общий зачет).
Тест 6-минутной ходьбы
• Расстояние, проходимое за 6 минут:
• Данные исследований свидетельствуют о высокой
корреляционной связи теста с ФК ХСН и
прогностической значимости: пройденная дистанция
<300 м соответствует неблагоприятному прогнозу.

нет ХСН 550 м

I ФК 426 - 550 м
II ФК 301 – 425 м
III ФК 151 – 300 м
IV ФК менее 150 м
 Рекомендации по диагностики
амбулаторных больных СН
• Общий анализ крови (анемия)
• Биохимия крови (перед назначением диуретиков,
блокаторов РААС, антикоагулянтов, контроль их
безопасности)
• Оценка функции щитовидной железы (выявление
устранимых причин СН, перед началом приема
диуретиков, ингибиторов РААС, антикоагулянтов)
• Натрийуретический гормон (BNP или NT-proBNP) (для
исключения другой причины одышки, прогноз)
• Трансторакальная ЭхоКГ
• ЭКГ
• Рентгенография легких (выявление причин СН)
 Типичные отклонения от нормы
лабораторных показателей у больных ХСН
Нарушение
Дисфункция почек (креатинина
в крови >150 ммоль/л (>1,7
мг/дл), СКФ <60 мл/мин/1,73м2)
Гипонатриемия (<135 ммоль/л)
Гипокалиемия (<3,5 ммоль/л)
Гиперкалиемия (>5,5 ммоль/л)
Повышение уровня трансаминаз
Повышение уровня тропонинов
Повышение уровня КФК
МНО >3,5
Причина
Болезни почек, застой в почках, иАПФ/БАР, АА,
дегидратация, НПВС и др. препараты с
нефротоксическим действием
Хроническая СН, гемодилюция,
повышенная выработка АДГ, прием диуретиков
(особенно тиазидных)
Прием диуретиков, вторичный гиперальдостеронизм
Почечная недостаточность, прием калиевых
добавок, средств, подавляющих РААС
Дисфункция печени, застой в печени, токсическое
действие препаратов
Некроз кардиомиоцитов, длительная ишемия,
тяжелая СН, миокардит, сепсис, ПН
Врожденные и приобретенные миопатии (в том
числе миозит), прием статинов
Передозировка антикоагулянтов, застой в печени /
болезни печени, лекарственные взаимодействия
 Натрийуретический гормон
• - пептид, секреция которого возрастает при механическом
растяжении кардиомиоцитов или стимуляции катехоламинами,
а также при повышении гемодинамической нагрузки на сердце
(ФП, ТЭЛА), а также при ряде внесердечных состояний (ПН)
 Возможные изменения ЭКГ при СН
(чувствительность 88%)

Нарушения Причины
Синусовая Декомпенсация СН, анемия, лихорадка, гипертиреоз
тахикардия
Синусовая БАБ, дигоксин, верапамил, антиаритмики, гипотиреоз,
брадикардия СССУ
ТП/ФП ИМ, гипертиреоз, декомпенсация СН, пороки
митрального клапана
Желудочковые Ишемия, ИМ, кардиомиопатия, миокардит,
аритмии гипокалиемия, гипомагниемия, передозировка
дигоксина
Ишемия/ИМ ИБС
Зубцы Q ИМ, ГКМП, БЛНПГ
Гипертрофия ЛЖ АГ, аортальный стеноз, ГКМП
АВ-блокада ИМ, миокардит, саркоидоз, лекарственные препараты
Низкий вольтаж Ожирение, эмфизема легких, перикардиальный выпот,
комплекса QRS амилоидоз
 ЭхоКГ нарушения при СН
Показатели
Снижение ФВ ЛЖ <50%
Гипокинез, акинез, дискинез
Конечно-диастолический размер ЛЖ (КДР
≥60 мм, >32 мм/м2, КДО >97 мл/м)
Нарушение типа наполнения ЛЖ
повышение соотношения E/é
Индекс объема левого предсердия >34
мл/м2
Индекс массы миокарда ЛЖ
>95 г/м2 у женщин и >115 г/м2 у мужчин
Стеноз или регургитация (особенно
аортальный стеноз и митральная
регургитация)
Нижняя полая вена - расширение, не
спадается на вдохе
Клиническое значение
Систолическая дисфункция
ИМ/ишемия/рубец/аневризма, КМП,
миокардит
СН, вероятно связанная с перегрузкой
объемом
Указывает на тяжесть диастолической
дисфункции ЛЖ и приблизительное
давление наполнения ЛЖ
Пороки митрального клапана
Артериальная гипертония, аортальный
стеноз, ГКМП
Может быть самостоятельной причиной
СН или фактором, ее усугубляющим или
возникать вследствие СН
Повышение давления в ПП, дисфункция
ПЖ, перегрузка объемом, возможна
легочная гипертония
 Эхокардиографические критерии систолической и
диастолической дисфункции ЛЖ
Показатели Систолическая Диастолическая
дисфункция дисфункция
ФВЛЖ менее 40-45 % более 45 - 50 %

Дилатация ЛЖ выраженная отсутствует или

незначительная
Дилатация левого характерна характерна
предсердия
Толщина стенок ЛЖ нормальная или утолщение
истончение
Тип наполнения ЛЖ по рестриктивный гипертрофический
данным исследования или
трансмитрального псевдонормальный
кровотока (показатель
Е/А)
 МЕТОДЫ ВЫЯВЛЕНИЯ ГЛЖ
МР-томография - самый точный метод, но редко используется из-за
дороговизны.
При ЭКГ - наиболее используемыми являются
2 критерия:

1. Индекс Соколова-Лайона: RV5, 6 + SV 1,2 ≥

35 мм (у пациентов старше 40 лет) и ≥ 45 мм
(у пациентов моложе 40 лет).
2. Корнельский вольтажный индекс: RaVL + SV3
> 28 мм у мужчин и RaVL + SV3 > 20 мм у
женщин.
 Эхо КГ - более чувствительный метод,
который позволяет определить морфологию
сердца и форму гипертрофии
(ассиметрическая, концентрическая,
ремоделированная).

ЭхоКГ критериями ГЛЖ являются:

Гипертрофия стенок ЛЖ
(ТЗСЛЖ и/или ТМЖП>1,2 см)
Увеличение ММЛЖ
(ИММЛЖ ≥ 134 г/м2 у мужчин и 110 г/м2 у женщин)
 Сердечная недостаточность

• Систолическая • Диастолическая
• Снижение • Нарушение типа
сократительной наполнения ЛЖ
способности сердца (ФВ (соотношение Е/А)
ЛЖ)
Большая часть больных СН
имеют ФВ ЛЖ>45-50% - СН с
сохраненной систолической
функцией
• Оценка диастолической дисфункции остается краеугольным камнем
диагностики СН. Есть мнение, что когда мы говорим о СН-ССФ, мы говорим о
СН с диастолической дисфункцией.
• Ни один из УЗ показателей не обладает достаточной диагностической
точностью для того, чтобы на его основании был сделан вывод о наличии либо
отсутствии у больного диастолической дисфункции
Для постановки диагноза Для постановки диагноза
СН с низкой ФВ ЛЖ: СН с сохранной ФВ ЛЖ:

Симптом, типичные для Симптомы, типичные

СН для СН
Клинические признаки, Клинические признаки
типичные для СН типичные для СН
Низкая ФВ ЛЖ Нормальная или слегла
сниженная ФВ ЛЖ и
отсутствие расширения
ЛЖ
Структурные изменения
сердца (ГЛЖ,
расширение ЛП) и/или
диастолическая
дисфункция ЛЖ
Диагностика СН-сФВ (ESC, 2017)
• Наличие симптомов и/или признаков СН;
• Сохраненная ФВ (определяется как ФВ ЛЖ≥50% или
40-49% для СН-срФВ);
• Повышенные уровни NP (BNP >35 пг/мл и/или NT-
proBNP >125 пг/мл);
• Объективные доказательства других функциональных
и структурных изменений, лежащих в основе СН
• В случае неопределенности, стресс-Эхо-КГ*
(полулежачий велоэргометр) или инвазивно и
змеренное повышенное давление наполнения ЛЖ
Основные структурные и
функциональные изменения:
• индекс объема ЛП >34 мл/м2
• ИММ ЛЖ ≥115 г/м2 для мужчин и ≥95 г/м2 для женщин
• E/e’ ≥13
• значении скорости раннего диастолического
наполнения (e’) перегородки и боковой стенки <9 см/с .
Другие полученные измерениями ЭхоКГ (непрямыми)
являются: продольная деформация или скорость
трикуспидальной регургитации
Дополнительные методы диагностики:
• Чреспищеводная Эхо-КГ (у пациентов с заболеванием
клапанного аппарата, подозрение на расслоение аорты,
эндокардит)
• МРТ-сердца – золотой стандарт, оценка объемов, массы и
ФВ обоих желудочков (в случае неинформативности ЭхоКГ,
кардиальном фиброзе, амилоидозе, саркоидозе)
• Однофотонная эмиссионная КТ и радионуклидная
вентрикулография, позитронно-эмиссионная томография
(недоступность, лучевая нагрузка, высокая стоимость)
• Коронарная ангиография (ИБС, в анамнезе ЖА или ВОС)
• КТ сердца – неинвазивная визуализация коронарных
артерий
• Молекулярно-генетический анализ (КМП)
ЛЕЧЕНИЕ ХСН
 Цели лечения ХСН
1. Устранение симптомов ХСН
2. Замедление прогрессирования болезни
путем защиты сердца и других органов-
мишеней (мозг, почки, сосуды)
3. Улучшение качества жизни
4. Уменьшение количества госпитализаций
(и расходов)
5. Улучшение прогноза
Факторы, влияющие на прогноз ХСН
• Пол, возраст, расовая принадлежность
• ФК по NYHA, ИМТ
• Признаки задержки жидкости, третий тон, повышение
ЧСС
• Азот мочевины крови, креатинин, СКФ (маркер
повреждения почек)
• СД, ПН, депрессия, ХОБЛ, синдром обструктивного
апноэ сна, перенесенный ИМ
• Гипертрофия ЛЖ, ФП, сложные желудочковые аритмии,
вариабельность сердечного ритма сердца
• ФВ, размер ЛП, кардиоторакальный индекс (R-гр.)
 «Зачем я это делаю?»

добиваюсь достигаю
устранения замедления
симптомов прогрессирования
болезни болезни
Направления лечения ХСН
1) Диета
2) Режим физической активности
3) Психологическая реабилитация,
организация врачебного контроля, школ
для больных ХСН
4) Медикаментозная терапия
5) Электрофизиологические методы
терапии
6) Хирургические, механические методы
лечения
 Контроль массы тела
• Ожирение и • Кахексия –
избыточный вес документированная
Ухудшают прогноз непреднамеренная
больного ХСН потеря массы тела на 5
кг и более за 6 месяцев
(без отеков)
Прирост веса более 2
кг за 1-3 дня –
свидетельство • Развитие кахексии
задержки жидкости и свидетельствует о
риска развития критической активации
декомпенсации нейрогормональных
систем и неадекватном
росте активности
цитокинов
Характер питания
 Диетические рекомендации
Ограничение поваренной соли

• I ФК – не употреблять соленой пищи (соленья,

полуфабрикаты, соусы) 3 г NaCl в день
• II ФК + не досаливать пищу 1,5 г NaCl в день
• III ФК + продукты с уменьшенным
содержанием соли и приготовление без соли
менее 1,0 г NaCl в день
• IV ФК плюс ограничение потребления
жидкости до 1,0-1,2 л в сутки
Объем физических нагрузок для
больных ХСН

нет 550 м
ХСН
I ФК 426 - 550 м

II ФК 301 – 425 м

III ФК 151 – 300 м

IV ФК менее 150 м
 МЕДИКАМЕНТОЗНАЯ
ТЕРАПИЯ ПАЦИЕНТОВ С
ХСН
 Препараты для лечения ХСН
ОСНОВНЫЕ
Эффект на клинику, качество жизни и
прогноз доказан и рекомендован именно
для ХСН, уровень доказательности А
иАПФ – показаны всем больным
БАБ – нейрогормональные
модуляторы применяемы
дополнительно к иАПФ
Антагонисты
минералокортикоидных
рецепторов – применяют вместе с
иАПФ у больных тяжелой ХСН
Диуретики – при клинических
симптомах ХСН, связанных с
избыточной задержкой жидкости
Сердечные гликозиды – средство
выбора при МА
Блокаторы рецепторов
ангиотензина II – не только в
случае непереносимости иАПФ, но и
совместно с ними для блокады
РААС
ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ
Эффективность и безопасность
исследованы, но требуют
уточнение, уровень
доказательности В
Статины – рекомендованы к
применению у
больных ишемической
этиологии ХСН
Непрямые антикоагулянты
– при риске
тромбоэмболических
осложнений, особенно у
больных МА, дилатацией
сердца, внутрисердечных
тромбозах и после операций
на клапанах сердца
Ингибитор If каналов
ИВАБРАДИН
ВСПОМОГАТЕЛЬНЫЕ
Влияние на прогноз неизвестно,
применение диктуется клиникой,
уровень доказательности С
Периферические
вазодилататоры (нитраты) –
при сопутствующей стенокадии
Блокаторы медленных
кальциевых каналов – при
упорной стенокардии и АГ
Антиаритмические ЛС – при
опасных для жизни
желудочковых аритмиях
Аспирин (др. антиагреганты) –
для вторичной профилактике
после перенесенного ОИМ
Негликозидные инотропные
ЛС (добутамин, допамин) – при
декомпенсации ХСН с низкой
ФВ и упорной гипотонией
 Ингибиторы АПФ
• Улучшают клиническую симптоматику, качество
жизни, замедляют прогрессирование болезни,
улучшают прогноз
• Эффективны от самых начальных стадий ХСН,
включая бессимптомную дисфункцию ЛЖ, до самых
поздних стадий декомпенсации
• Можно назначать при САД выше 85 мм рт. ст., снижая
стартовую дозу вдвое
• Риск гипотонии у: больных с ХСН IV ФК; при
сочетании с нитратами, БМКК; при назначении
после обильного диуреза
Ингибиторы АПФ (продолжение)
1. ИАПФ рекомендованы, как препараты первой линии у
пациентов со сниженной систолической функцией ЛЖ
(ФВ <40–45%) как при наличии так и при отсутствии
симптоматики (Класс I, уровень А).
2. ИАПФ необходимо титровать до доз, которые показали
свою эффективность в крупных трайловых
исследованиях (Класс I, уровень А).
3. Асимптоматичные пациенты с документированной
дисфункцией ЛЖ должны получать ИАПФ с целью
замедления/предотвращения развития СН. ИАПФ
снижают риск ИМ и внезапной смерти у таких больных
(Класс I, уровень А).
4. При отсуствии задержки жидкости ИАПФ назначаются
самостоятельно, при наличии отёков – в комбинации с
диуретиками (Класс I, уровень В)
Свод правил по использованию ИАПФ
при ХСН
• ИАПФ показаны всем больным ХСН: при любой этиологии
и при любой стадии процесса.
• ИАПФ эффективны даже при начальных стадиях ХСН и
при бессимптомной дисфункции ЛЖ, а также при ХСН с
сохраненной систолической функцией сердца.
• Не назначение ИАПФ больным ХСН не может считаться
оправданным и ведет к сознательному повышению риска
смерти больных!
• До назначения ИАПФ следует исключить
двусторонний стеноз почечных артерий и
тяжелую анемию (ИАПФ могут снижать уровень
гемоглобина)
• ИАПФ также противопоказаны при повышении
уровня креатинина >300мкмоль/л
Ведущая причина не назначения
(или отмены) иАПФ в практике:
•К А Ш Е Л Ь
• Исследование SAVE в группе терапии каптоприлом
частота встречаемости кашля 2,4%; в контрольной
группе – 1,6%
• Исследование SOLVD частота отмены эналаприла из-
за кашля 3,3%; в контрольной группе – 1,4%
• В исследование со специальным опросом пациентов на
предмет кашля TRACE в группе терапии трандолаприлом
– 34%; в контрольной группе – 31%. Реальная отмена
препарата 4,4% и 1,5% соответсвенно
• Частота серьезных случаев кашля, требующих
отмены препарата не превышает 3%
 Бета-адреноблокаторы (БАБ)
• Должны применятся у всех больных II-IV ФК, не
имеющих противопоказаний
• Уменьшают гиперторофию миокарда
• Антифибрилляторное действие → снижает риск
внезапной смерти
1. В первые 2 недели может снижаться ФВ ЛЖ и
ухудшаться клиника ХСН (отрицательный
инотропный эффект
2. В результате < ЧСС и потребления миокардом
кислорода гибернированные кардиомиоциты
восстанавливают сократимость
• → увеличение зон сокращения миокарда → улучшаются
показатели гемодинамики
 Гибернация миокарда
• (hybernatio, “спячка”) — это нарушение локальной

сократимости ЛЖ, возникающее при выраженном и

продолжительном снижении его перфузии, не
сопровождающемся иными признаками ишемии.

• Феномен гибернации является своеобразной формой

клеточного анабиоза, обеспечивающего выживаемость

кардиомиоцитов в условиях дефицита кислорода.
 Дозы БАБ, рекомендуемые для
лечения ХСН

Карведилол альфа, бета блокатор, высокоселективный небиволол

увеличивают синтез NO в эндотелиальных клеткахвазодилятация
 Противопоказания к назначению БАБ
• ХСН декомпенсация

• БА и тяжелая степень ХОБЛ

• АВ блокада II-III ст.

• Брадикрдия ЧСС<50 уд/мин

• Гипотония САД<85 мм рт. ст.

• Тяжелый облитерирующий атеросклероз н.к.

• При СД БАБ выбора – карведилол (улучшает

чувствительность периферических тканей к
инсулину)
Альтернативная
стартовая терапия
• иАПФ снижают смертность
на 25%, после
присоединения БАБ цифра
увеличивается до 35%
• CIBIS III, 2004 г.
Стартовая терапия Стартовая терапия
БАБ иАПФ
Тахикардия Брадикардия

Перенесенный ИМ

Аритмии (в т.ч. МА) ХОБЛ

ПН
«Альдостероновая» гипотеза
развития миокардиального фиброза
 Антагонисты минералокортикоидных
рецепторов
АРМ рекомендованны всем пациентам с
сохраняющимися симптомами II-III ФК и
ФВ ЛЖ ≤35% в комплексе с иАПФ (или БРА)
и БАБ

• Неселективный спиронолактон • Высокоселективный

(Верошпирон) Эплеренон (Инспра)

• Побочные эффекты:
• Гинекомастия, нарушение эрекции
• Гирсутизм, нарушение
менструального цикла
• Гиперкалиемия
• Нарушение функции почек (ПН)
• Не оказывает влияния на
андрогеновые и прогестеронове
рецепторы (не вызывает
гинекомастию, нарушение
менструального цикла)
• Реже ухудшает функцию почек
• Реже вызывает гиперкалиемию
 Антагонисты рецепторов к
ангиотензину II (БРА/сартаны)
• Рекомендуются для лечения ХСН при
непереносимости иАПФ или при сохранении
симптомов несмотря на проводимую терапию иАПФ и
ББ
Препарат Стартовая Стартовая Терапевтиче- Максималь-
доза доза при ская доза ная доза
гипотонии
Кандесартан 4мг х 1р/д 2мг х 1р/д 16мг х 1р/д 32мг х 1р/д

Валсартан 40мг х 2р/д 20мг х 2 р/д 80 мг х 2 р/д 160 мг х 2 р/д

Лозартан 50мг х 1р/д 25мг х 1 р/д 100мг х 1 р/д 150 мг х 1 р/д

Сравнительная характеристика эффектов ИАПФ и
АРА II

САРТАНЫ ИНГИБИТОРЫ АПФ

 Неселективная блокада АТ
Селективная блокада
АТ1 рецепторов рецепторов

Полное блокирование  Неполная блокада синтеза

негативного действия АII
ангиотензина II (АТ1)
 Одновременное снижение
Стимуляция защитных защитных эффектов AII
эффектов А II (через (через АТ2)
АТ2)
Практически без  Частые побочные
побочных эффектов эффекты
Возможности комбинирования ИАПФ и
АРА II
• Одновременное начало лечение иАПФ+сартаны
(исследования пациентах ОИМ, очень высокого сср)
увеличение числа НПР (гипотония, снижение функции
почек)
• Добавление АРА II (кандесартан – CHARM-additive;
валсартан - Val-HeFT) в качестве дополнительного
блокатора РААС больным ХСН, длительно
принимающих иАПФ  достоверное снижение
смерти и госпитализаций на 13-15%
•  все пациенты с ХСН II-IV ФК находятся на тройной
терапии (иАПФ+ББ+АМКР) добавление сартанов
(класс III уровень B) приводит к увеличению риска
гипотонии, реактивации РААС, ухудшению
функции почек
Новое показание для ингибитора If-
каналов синусового узла ИВАБРАДИНА
• Ивабрадин показан к применению у пациентов с
ХСН II-IV ФК и систолической дисфункцией, при
наличии синусового ритма и ЧСС ≥ 75 уд/мин
1. В комбинацией со стандартной терапией,
включающей БАБ
2. При непереносимости терапии БАБ или наличия
противопоказаний
Диуретические лекарственные
средства
Применяют для
устранения отечного
синдрома и улучшения
клинической симптоматики

Не замедляют
прогрессирования ХСН и
не улучшают прогноз
заболевания*
*Cochrane диуретики 
уменьшение риска смерти,
улучшение приверженности
к физическим нагрузкам
Елисеева Л.Н., Бледнова А.Ю., Оранский С.П., Бочарникова М.И. Роль и место торасемида в
клинической практике лечения отечного синдрома: все ли возможности исчерпаны? // РМЖ.
2017. №20. С. 1452-1456
Дегидратационная терапия при ХСН

Достижение Поддержание эуволемии

(«сухой вес» пациента)
эуволемии, активная
терапия

Разница между Сбалансированный

количеством выделенной диурез, стабильная
мочи и количеством масса тела при
принятой жидкости регулярном
должна составлять 1–2 (ежедневном) приеме
литра в сутки мочегонных
при снижении веса
ежедневно ~ по 1 кг.
 Активная диуретическая терапия
Диуретик Начальная Терапевтическая
доза доза мг/сут
Петлевые диуретики

Фуросемид 20-40 40-240

Торасемид 5-10 10-20

Тиазидные диуретики

Гидрохлортиазид 25 12,5-100
Индапамид 2,5 2,5-5
 Активная диуретическая терапия
Ингибиторы карбоангидразы
• Ацетазоламид (Диакарб) 0,25 мг х 3 раза/сут
• Механизм действия: действуют на проксимальные
канальца, снижая реабсорбцию Na, усиливают
«загрузку» Na нижележащих отделов канальцев,
что повышает эффективность более сильных
диуретиков
• Курсовой прием! В течение 3-4 дней с
двухнедельным перерывом (через 3-4 дня
истощаются запасы фермента карбоангидразы)
Преимущества торасемида
• Антиальдостероновый механизм (препарат влияет на
альдостероновые рецепторы в почках и сердце и тормозит
секрецию альдостерона надпочечниками)  снижать
объемную фракцию коллагена, уменьшать развитие
фиброза в миокарде и восстанавливать ремоделирование
левого желудочка.
• В отличие от фуросемида, торасемид не влияет на
проксимальные канальцы, вызывает меньшую потерю
фосфатов, бикарбонатов и калия с мочой.
• Торасемид обладает высокой биодоступностью, способен
быстро всасываться при пероральном применении, причем
фармакокинетика и фармакодинамика не изменяются с
нарастанием возраста и количества ассоциированных
заболеваний
• Применение торасемида показало практически двукратное
снижение общих затрат на лечение больных с СН за счет
сокращения длительности пребывания в стационаре
 Алгоритм назначения диуретиков
I ФК Не лечить мочегонными
II ФК без застоя Малые дозы торасемида (1 препарат)
II ФК с Петлевые/тиазидные диуретики + спиронолактон 100-
признаками 150 мг (2 препарата)
застоя
III ФК Петлевые диуретики (лучше торасемид) ежедневно для
поддерживаю- поддержания сбалансированного диуреза + спиронолактон
щая терапия (25-50 мг) + ингибиторы карбоангидразы (ацетазоламид)
III ФК Петлевые диуретики (лучше торасемид) + тиазидные +
декомпенсация спиронолактон (100-300 мг) + ингибитор карбоангидразы
(ацетазоламид) (4 препарата)
IV ФК Петлевые диуретики в высоких дозах + тиазидные +
спиронолактон + ингибиторы карбоангидразы
(ацетазоламид) + механическое удаление жидкости (4
препарата)
 Побочные эффекты диуретической
терапии
• Гиперактивация РААС →
«Рикошетная» задержка
жидкости (совместно с
блокаторами РААС – иАПФ,
БРА, антагонисты
альдостерона)
• Электролитные
расстройства (гипокалиемия,
гипомагниемия)
• Метаболические нарушения
(повышение уровня глюкозы и
ХС, вследствие уменьшения
объема циркулирующей крови)
Побочные эффекты диуретической
терапии (продолжение)
• Снижение артериального давления (уменьшение
дозы, если нет симптомов и признаков застоя,
пересмотреть необходимость в нитратах и др.
вазодилататорах)
• Гипокалиемия/гипомагниемия (увеличить дозу
ингибиторов РААС, использовать калиевые и
магниевые добавки)
• Гипонатриемия (отменить тиазид, переключиться на
петлевые диуретики, снизить дозу)
 Сердечные гликозиды

• Дигоксин в малых дозах до 0,25 мг/сут

(положительный инотропный более 0,375 мг/сут)

• При МА препарат выбора благодаря способности

замедлять АВ-проводимость и снижать ЧСС

• Рекомендуются больным с низким СВ, признаками

застоя, несмотря на проводимую терапию
 Лекарства, которые не рекомендуется назначать больным
с застойной ХСН

Класс препаратов Мотивация

Нестероидные противовоспалительные Ухудшение почечного кровотока,

средства (ингибиторы ЦОГ). задержка жидкости. Снижение
эффективности ИАПФ.

Антиаритмические средства I класса. Снижение сократительной способности

миокарда, увеличение летальности при
длительном приеме.

Антагонисты кальция (верапамил, Негативный инотропный эффект.

дилтиазем, производные Симпато – адреналовая активация
дигидропиридина I поколения)* (дигидропиридины).

Глюкокортикоиды. Задержка жидкости, гипокалиемия.

Трициклические антидепресанты; Снижение сократительной способности

препараты лития. миокарда.

* Предосторожность касается систолической дисфункции ЛЖ (ФВ <40)

ЭЛЕКТРОФИЗИОЛОГИЧСКИЕ
И ХИРУРГИЧЕСКИЕ
МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ ХСН
 Электрофизиологические методы
лечения ХСН
I. Имплантация обычных (правожелудочковых) ЭКС
II. Имплантация бивентрикулярных
электрокардиостимуляторов для проведения
сердечной ресинхронизирующей терапии (ПП, ПЖ,
ЛЖ)
III. Имплантация кардиовертеров-дефибрилляторов (ФП,
ЖТ)
Хирургические методы лечения
I. Реваскуляризация миокарда (аорто-коронарное или
маммарно-коронарное шунтирование)
II. Лечение митральной регургитации – открытая
операция замены или пластики МК;
эндоваскулярная постановка клипсы МК
III. Трансплантация сердца
IV. Аппараты вспомогательного кровообращения –
искусственные желудочки сердца
Терапевтический алгоритм для пациентов с СН-нФВ

СРТ – сердечная ресинхронизирующая терапия

Г-ИДН – гидролазин и изосорбида динитрат
LVAD – ЛЖ аппарат вспомогательного крообращения
Тяжело в учении – легко в
бою!