Академический Документы
Профессиональный Документы
Культура Документы
Это свидетельствует о том, что любой врач в своей практической деятельности постоянно
встречается с эндокринной патологией различной степени выраженности. Изучение
эндокринологии поможет более ранней диагностике и лечению эндокринных заболеваний,
тем более что быстрый прогресс в области научных исследований позволил пересмотреть
вопросы патогенеза и лечения многих эндокринных болезней.
1
утвердила названия гипофизарных и других гормонов, в соответствии с чем вместо
терминов “тиреолиберин”, “тиреотропин” и т.п. следует писать “тиролиберин”,
“тиротропин” и т.д. Такое же написание следует применять и к названиям заболеваний
щитовидной железы, связанных с нарушением секреции тироидных гормонов
(тиротоксическая аденома, тироидит и т.п.), что уже в течение десятков лет имеет место
на страницах отечественных медицинских изданий. Эта точка зрения разделяется и нами.
ВВЕДЕНИЕ
Эндокринология (от греч.endon – внутри, krino – отделять, logos – учение) – наука,
изучающая развитие, строение и функции желез внутренней секреции, а также биосинтез,
механизм действия и обмен гормонов в организме, секрецию этих гормонов в норме и при
нарушении функции эндокринных желез, а также возникающие при этом эндокринные
заболевания. Таким образом, эндокринология является комплексной наукой, включающей
морфологию, физиологию и патофизиологию, химию, биохимию, иммунохимию
гормонов, генетику и иммуногенетику, молекулярную биологию, получение гормонов и
их аналогов и применение их не только при эндокринных, но и при других заболеваниях.
В настоящее время практически нет клинических дисциплин, которые не использовали бы
прямо или косвенно данные, полученные в области эндокринологии.
Железы внутренней секреции продуцируют и выделяют в кровь гормоны (от греч. harmao
– привожу в движение), которые влияют на обмен веществ, изменяя функцию всего
организма или отдельных органов и систем. Если сердечно-сосудистая, дыхательная,
выделительная и другие системы организма обеспечивают определенные, строго
специализированные специфические функции, то основная задача эндокринной системы
заключается в координации деятельности органов и перечисленных систем. Эту функцию
эндокринная система выполняет в тесном взаимодействии с центральной нервной
системой (ЦНС) и иммунной системой, поэтому правильнее говорить о нейро-
эндокринно-иммунной регуляции, о нейроэндокринноиммунной системе в организме.
2
внутрисекреторная функция поджелудочной железы связана с панкреатическими
островками (островками Лангерганса). Это послужило основой для успешного выделения
инсулина из поджелудочной железы, как считалось в течение длительного времени, Ф.
Бантингом и Ч. Бестом в декабре 1921 г., когда они доложили свои исследования на
заседании американского общества физиологов. В августе 1921 г. во французском
журнале была опубликована работа румынского ученого N. Paulescu, который получил
экстракт из поджелудочной железы, назвав его панкреином, и впервые показал, что при
инъекции панкреатического экстракта в кровь животным отмечалось снижение уровня
сахара в крови и в моче.
Идеи С.П. Боткина, И.П. Павлова, В.Д. Шервинского, А.В. Репнева и др. оказали
огромное влияние на изучение нейрогуморальных реакций в условиях целостного
организма, в котором ведущая роль принадлежит ЦНС (нервизм). Это положение в корне
отличалось от взглядов зарубежных эндокринологов (Н. Пенде, Г. Селье и др.) о
замкнутости, изолированности и исключительности эндокринных желез. В их
представлении эндокринная система рассматривалась как особая система, функции
которой координируются исключительно гипофизом.
3
Учение о нервизме нашло еще одно подтверждение в последние годы, когда из
гипоталамуса были выделены гормоны, а в ЦНС обнаружены и изолированы
многочисленные нейрогуморальные пептиды (эндорфин, энкефалин и др.), которые
участвуют в регуляции функции желез внутренней секреции. В этой связи необходимо
подчеркнуть большой вклад таких ученых, как Е.А. Васюкова, Н.М. Иценко, А.А.
Войткевич, Е.И. Тараканов, Н.И. Гращенков и др. в становлении нейроэндокринологии.
Возникновению нейроэндокринологии предшествовала гипотеза В.М. Бехтерева, В.П.
Осипова, А.А. Суханова о гормональной функции головного мозга, которая была
подтверждена выделением из ЦНС биологически активных веществ – нейропептидов.
4
Глава I
ЭНДОКРИННАЯ СИСТЕМА, ГОРМОНЫ И МЕХАНИЗМ ИХ ДЕЙСТВИЯ
ЭНДОКРИННАЯ СИСТЕМА
5
соматостатин, ВИП, окситоцин, вазопрессин, метэнкефалин, кортиколиберин,
соматолиберин, вещество Р и др.).
6
Секреторные эндокринные клетки желудочно-кишечного тракта относятся к АПУД-
системе (amine content, precursor uptake, decarboxilation, что означает содержание аминов,
поглощение предшественников и декарбоксилирование). Характерным свойством этих
клеток является их способность поглощать и накапливать предшественников биогенных
аминов с последующим их декарбоксилированием, в результате чего образуются
биологически активные вещества и полипептидные гормоны.
7
В последнее время установлено, что и сердце является эндокринной железой. Вначале из
предсердия был выделен предсердный натрийуретический гормон, а в настоящее время
установлено, что в миоцитах существует предсердная натрийуретическая система,
состоящая из прогормона, включающего 126 аминокислотных остатков, и принимающая
участие в снижении артериального давления и обладающая натрийуретическим,
диуретическим, калийуретическим свойствами. Из прогормона образуются:
пропредсердный натрийуретический гормон (1-30); длительно действующий натриевый
стимулятор (31-67); сосудистый дилататор (79-98); калийуретический стимулятор (99-126
аминокислотные остатки). Перечисленные пептиды высвобождаются в циркуляцию в
виде N-терминального пептида, состоящего из 98 аминокислот, и С-терминального
пептида, состоящего из 28 аминокислот, т.е. собственно предсердного
натрийуретического гормона. Оба пептида высвобождаются одновременно в ответ на
центральную гиперволемию и повышенную частоту сердечных сокращений (свыше 125
ударов в минуту). N-терминальный пептид (1-98) под влиянием протеаз расщепляется на
пептиды, состоящие из 1-30, 31-67, 79-98 аминокислотных остатков, которые и оказывают
биологическое действие.
8
связывающим половые гормоны, который является гликопротеином с молекулярной
массой 90 кДа.
9
Эндокринную функцию организма обеспечивают системы, в которые входят:
Синтез белковых гормонов, как и других белков, находится под генетическим контролем,
и типичные клетки млекопитающих экспрессируют гены, которые кодируют от 5000 до 10
000 различных белков, а некоторые высокодифференцированные клетки – до 50 000
белков. Любой синтез белка начинается с транспозиции сегментов ДНК, затем
транскрипции, посттранскрипционного процессинга, трансляции, посттрансляционного
процессинга и модификации. Многие полипептидные гормоны синтезируются в форме
больших предшественников-прогормонов (проинсулин, проглюкагон,
проопиомеланокортин и др.). Конверсия прогормонов в гормоны осуществляется в
аппарате Гольджи.
11
1) рецепторы, трансмембранный сегмент которых состоит из семи фрагментов (петель);
12
3) гормоны, опосредующие свое действие с участием в качестве внутриклеточного
вторичного мессенджера ионизированного кальция или фосфатидилинозитидов
(инозитолтрифосфат и диацилглицерин) или обоих соединений;
13
систему, конечным субстратом (веществом) которой могут быть одно или несколько
биологически активных соединений. Так, гормоны, взаимодействующие с рецепторами,
имеющими 7 трансмембранных фрагментов и активирующие Г-белок, затем стимулируют
аденилатциклазу, фосфолипазу или оба фермента, что ведет к образованию нескольких
вторичных мессенджеров: цАМФ, инозитол трифосфата и диацилглицерина. К
настоящему времени эта группа представлена наибольшим количеством (более 100)
рецепторов, к которым относятся пептидергические, дофаминергические,
адренергические, холинергические, серотонинергические и другие рецепторы. В этих
рецепторах 3 внеклеточных фрагмента (петли) ответственны за распознавание и
связывание гормона, 3 внутриклеточных фрагмента (петли) связывают Г-белок.
Трансмембранные (внутримембранные) домены гидрофобны, а вне- и внутриклеточные
фрагменты (петли) – гидрофильны. С-терминальный цитоплазматический конец
рецепторной полипептидной цепи содержит участки, где под влиянием активированных
Г-белков происходит фосфорилирование, характеризующее активное состояние рецептора
с одновременным образованием вторичных мессенджеров: цАМФ, инозитол трифосфата и
диацилглицерина.
14
которого в клетке составляет около 0,01-1 мкг•моль/л, тогда как содержание АТФ в клетке
достигает уровня до 1 мкг•моль/л.
15
Схема 2. Механизм действия белковых гормонов путем активации цАМФ
(объяснения в тексте).
Ст – стимулирующий гормон,
Уг – угнетающий гормон,
Ац – аденилатциклаза,
Gy – гормонугнетающий белок,
Gc – гормонстимулирующий белок.
16
Роль регуляторных белков в передаче гормонального сигнала велика, структуру этих
белков сравнивают с “кассетой”, и многообразие ответа связано с высокой мобильностью
регуляторного белка. Так, некоторые гормоны могут одновременно активировать в
различной степени как Гс, так и Ги. Более того, взаимодействие некоторых гормонов с
рецепторными регуляторными белками вызывает экспрессию соответствующих белков,
регулирующих уровень и степень гормонального ответа. Активация, как показано выше,
регуляторных белков является следствием их диссоциации от гормонально-рецепторного
комплекса. В некоторых рецепторных системах в это взаимодействие вовлечено до 20 и
более регуляторных белков, которые помимо стимуляции образования цАМФ активируют
одновременно и кальциевые каналы.
17
Как известно, кальций находится внутри клетки в связанном с белками состоянии и в
свободной форме во внеклеточной жидкости. Идентифицированы такие внутриклеточные
белки, связывающие кальций, как кальретикулин и кальсеквестрин. Внутриклеточный
свободный кальций, который выполняет роль вторичного мессенджера, поступает из
внеклеточной жидкости через кальциевые каналы плазматической мембраны клетки или
высвобождается внутриклеточно из связи с белками. Внутриклеточный свободный
кальций влияет на соответствующие киназы фосфорилаз лишь будучи связанным с
внутриклеточным белком-кальмодулином (схема 3).
18
миозинкиназу, фосфолипазу А2, Са2+- и Mg2+-АТФазу, стимулирует высвобождение
нейротрансмиттеров, фосфорилирование белков мембран. Изменяя транспорт кальция,
уровень и активность циклических нуклеотидов и опосредованно обмен гликогена,
кальмодулин участвует в секреторных и других функциональных процессах,
протекающих в клетке. Он является динамическим компонентом митотического аппарата,
регулирует полимеризацию микротубулярно-ворсинчатой системы, синтез актомиозина и
активацию мембран кальциевого “насоса”. Кальмодулин – аналог мышечного белка
тропонина С, который путем связывания кальция образует комплекс актина и миозина, а
также активирует миозин-АТФазу, необходимую для повторного взаимодействия актина и
миозина.
19
или димеризации, которые вызывают активирование тирозинкиназы и последующее
аутофосфорилирование рецептора. После гормональнорецепторного взаимодействия
аутофосфорилирование усиливает как активность тирозинкиназы в другом димере, так и
фосфорилирование внутриклеточных субстратов. Рецепторная тирозинкиназа является
аллостерическим ферментом, в котором внеклеточный домен является регуляторной
субъединицей, а внутриклеточный (цитоплазматический) домен – каталитической
субъединицей. Активирование или фосфорилирование тирозинкиназы осуществляется
через связывание с адапторным или SH2 белком, состоящим из двух SH2 доменов и
одного SH3 домена. SH2 домены связывают специфические фосфотирозины рецепторной
тирозиновой киназы, а SH3 связывают ферменты или сигнальные молекулы.
Фосфорилированные белки (фосфотирозины) укорачиваются на 4 аминокислоты, что и
обусловливает их специфическое высокоаффинное связывание с SH2 доменами.
Следует отметить, что такие ферменты, как фосфорилаза, киназа, казеиновая киназа II,
ацетил-СоА карбоксилазная киназа, триглицеридная липаза, гликогенфосфорилаза,
белковая фосфатаза I, АТФ цитратлиаза активируются путем процесса
фосфорилирования, а гликогенсинтаза, пируватдегидрогеназа и пируваткиназа
активируются процессом дефосфорилирования.
20
Третий уровень регуляторных сигнальных механизмов в действии гормонов
характеризуется соответствующим ответом на клеточном уровне и проявляется
изменением метаболизма, биосинтеза, секреции, роста или дифференцировки. Это
включает процессы транспорта различных веществ через клеточную мембрану, синтез
белков, стимуляцию рибосомальной трансляции, активирование микроворсинчатой
тубулярной системы и транслокацию секреторных гранул к мембране клетки. Так,
активирование транспорта аминокислот, глюкозы через клеточную мембрану
осуществляется соответствующими белками-транспортерами через 5-15 минут после
начала действия таких гормонов, как СТГ и инсулин. Различают 5 белков-транспортеров
для аминокислот и 7 – для глюкозы, из которых 2 относятся к натрийглюкозным
симпортерам или котранспортерам.
21
У других гормонов (СТГ, интерлейкин-2, эпидермальный, нервный и тромбоцитарный
факторы роста) после диссоциации эндосом рецептор и соответствующий гормон
подвергаются процессу деградации в лизосомах.
22
аминокислотных остатков; ДНК-связывающий домен, состоящий примерно из 70
аминокислотных остатков; гормоносвязывающий домен, включающий около 250
аминокислот, и карбоксилтерминальный домен. Как отмечено, аминотерминальный домен
имеет наибольшие различия как по форме, так и по аминокислотной последовательности.
Он состоит из 100-600 аминокислот и наименьшие его размеры выявлены в рецепторе
тироидных гормонов, а наибольшие – в рецепторе глюкокортикоидных гормонов. Этот
домен определяет особенности рецепторного ответа и у большинства видов он
характеризуется высокой степенью фосфорилирования, хотя нет прямой корреляции
между степенью фосфорилирования и биологическим ответом.
23
Тироидные гормоны регулируют синтез белка на уровне транскрипции и это их действие,
обнаруживаемое через 12-24 часа, может быть блокировано введением ингибиторов
синтеза РНК. Помимо внутриклеточного действия, тироидные гормоны стимулируют
транспорт глюкозы и аминокислот через клеточную мембрану, непосредственно влияя на
активность некоторых локализованных в ней ферментов.
24
Некоторые гормоны могут влиять на количество не только “собственных” рецепторов, но
и рецепторов к другому гормону. Так, прогестерон уменьшает, а эстрогены увеличивают
количество рецепторов одновременно и к эстрогенам, и к прогестерону.
25
Гликоген мышц представляет собой скопления, состоящие из отдельных частичек с
молекулярной массой 2.107. В печени содержатся как отдельные, так и агрегированные
частицы гликогена, их общая масса более 109, в отдельных частицах на 1 г полисахарида
приходится 1,1 г воды. Кроме того, в них определяются ферменты, необходимые для
синтеза и распада гликогена. Гликоген выявляется почти во всех тканях, но в основном он
сохраняется, как указано выше, в качестве депо энергии в печени и мышцах. Количество
его в печени подвержено большим колебаниям и зависит от диеты, а содержание
гликогена в мышцах находится в прямой зависимости от физической активности
индивидуума. В печени человека содержится около 400 ммоль (65 г) глюкозы на 1 кг
ткани, в скелетных мышцах-85 ммоль (14 г) на 1 кг массы мышц. Это количество
практически не изменяется при голодании, ночью или после приема пищи, богатой
углеводами, но снижается до 1 ммоль на 1 кг после работы в течение 1-2 часов. Несмотря
на то, что мышцы содержат меньше гликогена на 1кг массы ткани по сравнению с
печенью, основное депо гликогена в организме находится в мышцах. У мужчины массой
тела 70 кг на долю мышц приходится 28 кг, печени – всего 1,6 кг, следовательно, в печени
содержится 0,6 моль, а в мышцах – 2,4 моль глюкозы.
26
распада гликогена требуется участие второго фермента – амило-1, 6-гликозидазы, в
составе которого имеется глизил-4, 4-трансферазная активность, способствующая
отщеплению 3 остатков и создающая условия для последующего действия фосфорилазы в
области связывания 1, 4 остатков глюкозы. Наряду с этим амило-1,6-гликозидаза
катализирует вторую реакцию гликогена, действуя на область связывания 1, 6 с
высвобождением свободной глюкозы.
27
Окисление Г-6-Ф осуществляется гликолитическим путем (цикл Эмбдена-Меергофа) в
анаэробных условиях (схема 5). Гликолитический цикл обмена глюкозы заканчивается
образованием пировиноградной кислоты, которая затем конвертируется в молочную
кислоту. В присутствии кислорода в митохондриях пируват декарбоксилируется в ацетил-
КоА. Это превращение контролируется ферментом пируватдегидрогеназой, активность
которого угнетается ацетил-КоА (конкурентно с КоА). Таким образом, в регуляции
активности пируватдегидрогеназы большое значение имеет количественное содержание
жирных кислот и кетоновых тел, при окислении которых количественное соотношение
ацетил-КоА и КоА изменяется в пользу первого.
28
Обмен фруктозы также осуществляется гликолитическим путем. Часть фруктозы
превращается в глюкозу, другая часть под влиянием кетогексокиназы превращается во
фруктозо-1-фосфат и далее в дигидроксиацетонфосфат, дальнейшие изменения которого
происходят в гликолитическом цикле.
29
пентозного цикла (схема 7) приводит к образованию рибулозо-5-фосфата, который идет на
построение нуклеотидов или серией обратных реакций преобразуется в гексозофосфаты с
использованием их в гликолитическом цикле.
1 – глюкозо-6-фосфатдегидрогеназа; 2 – глюконолактоназа; 3 –
фосфоглюконатдегидрогеназа.
30
пируват, далее – Г-6-Ф, который превращается в глюкозу, поступающую в кровоток и в
мышцах преобразующуюся в гликоген.
Важную роль в процессах глюконеогенеза играет так называемый цикл аланина, который
происходит в мышечной ткани. При голодании вследствие катаболизма белков
высвобождаются аминокислоты, более 50% количества которых составляет аланин.
Поступая в печень, он используется там не для синтеза белка, а для образования Г-6-Ф
через стадию пирувата. Некоторое количество аланина также через стадию пирувата
превращается в Г-6-Ф непосредственно в мышечной ткани. В мышцах аланин образуется
из пировиноградной кислоты. Основными донаторами группы NH(2) при этом являются
такие аминокислоты, как лейцин, изолейцин, валин.
31
Аффинность печеночной фосфофруктокиназы к фруктозо-2, 6-фосфату в 100 раз выше,
чем к фруктозо-1, 6-бисфосфату и более чем в 1000 раз выше, чем к глюкозо-1, 6-
бисфосфату. Помимо активирования фосфофруктокиназы фруктозо-2, 6-бисфосфат
угнетает фруктозо-1, 6-бисфосфатазу, а уменьшение его количества снижает конверсию
фруктозо-6-фосфата в фруктозо-1, 6-бисфосфат и повышает конверсию фруктозо-1, 6-
фосфата в фруктозо-6-фосфат, что усиливает процесс глюконеогенеза.
32
Концентрация кетоновых тел также имеет прямое отношение к регуляции содержания
глюкозы в крови.
33
Катехоламины стимулируют гликогенолиз в печени и мышцах. Увеличение синтеза
цАМФ под влиянием катехоламинов и в большей степени адреналина активирует
фосфорилазу печени, распад гликогена и образование большого количества свободной
глюкозы. При этом увеличиваются поглощение кислорода, затраты энергии в связи с
усилением сердечной деятельности, повышением мышечного тонуса и окислением
молочной кислоты в печени.
34
плотности (ЛОНП); 3) липопротеиды средней плотности (ЛСП); 4) липопротеиды низкой
плотности (ЛНП); 5) липопротеиды высокой плотности (ЛВП, подразделяющиеся на два
подкласса – ЛВП2 и ЛВП3). Химический состав липопротеидов плазмы представлен в
табл. 1.
Таблица 1
Эфиры Свободный
Липопротеиды Белок Триглицериды Фосфолипи
холестерина холестерин
Хиломикроны 2 85 4 2 8
ЛОНП 10 60 13 8 18
ЛСП 18 30 22 8 22
ЛНП 25 7 40 10 20
ЛВП:
ЛВП2 40 5 15 5 35
ЛВП3 55 3 12 4 25
Таблица 2
Молекулярная Место
Аполипротеид Функция
масса, Д синтеза
35
входит в состав ЛВП
(основной белок)
Активирует ЛХАТ
(кофактор)
43000- Печень,
A-IV Кофактор ЛХАТ
48000 кишечник
Транспорт триглицеридов
B-100 513000 в печени, Печень
маркер ЛОНП
Транспорт триглицеридов
В-48 246000 в кишечнике, Кишечник
маркер хиломикронов
Печень,
С-I 6605 Активирование ЛХАТ
Кишечник
протеиновая липаза) кишечник
Печень,
С-III 8750 Ингибитор ЛПЛ (?),
гликопротеин кишечник
Распознавание
Е 34200 липопротеидов Печень
связывание хилокронов в
печени
36
Липиды плазмы транспортируются в виде специальных агрегатов – липопротеидов. В
таких агрегатах различают сердцевину и оболочку. Сердцевина в свою очередь состоит из
триглицеридов, эфиров холестерина В и эфиров жирных кислот, оболочка – из
фосфолипидов, свободного холестерина и аполипопротеидов, обеспечивающих
распознавание соответствующих рецепторов на поверхности клеток и активацию
указанных выше ферментов.
37
Таким образом, оксалоацетат выполняет функцию катализатора, способствуя переносу
ацетильной группы из интрамитохондриального пространства в цитозоль, где при участии
ацетил-КоА-карбоксилазы происходит карбоксилирование ацетил-КоА с образованием
малонил-КоА. Последний, взаимодействуя с комплексом жирные кислоты – белок при
участии АТФ и КоА, превращается в комплекс жирнокислотный ацетил-КоА, что является
необходимой стадией образования триглицеридов.
38
кислот в плазме через 2-3 часа. Это действие, отмечающееся при введении даже
небольших доз СТГ, по-видимому, связано с торможением процесса реэстерификации
свободных жирных кислот. Тем не менее СТГ оказывает определенное модулирующее
влияние и на активность аденилатциклазы.
Белковый обмен. Белки в организме также являются источником энергии. Они содержатся
главным образом в мышцах и их количество составляет в организме здорового человека
массой 70 кг около 6000 г, что соответствует 24 000 ккал. Циркуляция их в крови в виде
аминокислот незначительна и составляет всего 6 г, или 24 ккал. Белки – необходимый
компонент любой ткани организма – поступают в организм с пищей и в желудочно-
кишечном тракте после воздействия на них ферментов (пепсина, трипсина)
гидролизуются до небольших пептидов и аминокислот, которые затем всасываются в
кровь и лимфу. В организме человека для синтеза пуринов, пиримидинов, порфиринов
используются только аминокислоты, поэтому все поступающие с пищей белки должны
быть диссоциированы в различных ферментативных реакциях до отдельных аминокислот.
39
РНК (тРНК), которые вместе участвуют в процессе считывания информации, заложенной
в мРНК, и“сборки” нового белка. Обычно рРНК и метионил-тРНК присоединяются к
специальной точке мРНК, и с этого момента начинается их движение вдоль молекулы
мРНК, во время которого “считываются” триплетные кодоны и начинается “сборка”
полипептидной цепи нового белка.
40
Схема 10. Образование мочевины в цикле Кребса-Гензелейта. Объяснение в тексте.
Схема 11. Взаимосвязь между циклом лактат-глюкоза (цикл Кори) и циклом аланин-
глюкоза.
42
повышением скорости синтеза белков. Гормон роста угнетает активность ферментов,
разрушающих аминокислоты, повышает уровень инсулиноподобных факторов роста I и II
(ИФР I и II) в сыворотке крови, стимулирует синтез коллагена в костях, коже, других
органах и тканях организма.
Таким образом, гормоны регулируют все виды обмена веществ (углеводный, жировой,
белковый, минеральный и др.), поддерживая постоянство внутренней среды, которое, как
установил еще Клод Бернар, является непременным условием жизнедеятельности
организма.
Глава 2
РЕГУЛЯЦИЯ СЕКРЕЦИИ ГОРМОНОВ
43
нервов, зрительным трактом, внутренним краем ножки головного мозга и сосковидными
телами. Гипоталамическая бороздка, идущая от сильвиева водопровода до монроева
отверстия, отделяет гипоталамус от зрительного бугра. В гипоталамусе различают три
больших зоны: перивентрикулярную, медиальную и латеральную. В свою очередь каждая
зона состоит из нескольких ядер. Так, в перивентрикулярной зоне различают одну область
и 6 ядер: преоптическую перивентрикулярную область, переднее перивентрикулярное
ядро, супрахиазматическое ядро, дорсомедиальное ядро, туберальное магноцеллюлярное
ядро, аркуатное или дугообразное ядро (иногда называется инфундибулярным ядром),
паравентрикулярно-перивентрикулярное ядро. В срединной зоне гипоталамуса различают
медиальную преоптическую область, медиальное преоптическое ядро, переднюю
гипоталамическую область, паравентрикулярное ядро, вентромедиальное ядро,
перифорникальное ядро, заднюю гипоталамическую область и медиальное мамиллярное
(сосочковое) ядро. К латеральной зоне относят латеральную преоптическую область,
латеральную гипоталамическую область и супраоптическое ядро.
44
гипофизотропных гормонов, что и приводит к соответствующему изменению
функциональной активности передней доли гипофиза.
45
ПРИНЦИП ОБРАТНОЙ СВЯЗИ В РЕГУЛЯЦИИ ГОРМОНОВ
46
Рис 2. Уровни функционирования обратной связи.
Под “короткой” цепью обратной связи понимают такое взаимодействие, когда повышение
гипофизарного тропного гормона (например, АКТГ) модулирует и модифицирует
секрецию и высвобождение гипофизотропного гормона (в данном случае
кортиколиберина).
47
Рис 3. Суточный ритм секреции СТГ.
ГИПОТАЛАМИЧЕСКАЯ РЕГУЛЯЦИЯ
ГИПОФИЗОТРОПНЫЕ ГОРМОНЫ
ГИПОТАЛАМИЧЕСКИЕ НЕЙРОТРАНСМИТТЕРЫ
ГИПОФИЗОТРОПНЫЕ ГОРМОНЫ
48
тропных гормонов гипофиза (например, кортиколиберин), и окончание “статин” в
названиях гормонов с ингибирующим эффектом (например, соматостатин).
49
только кортиколиберин человека и крысы имеет идентичную структуру, которая включает
следующую последовательность аминокислот: Ser-Glu-Glu-Pro-Pro-Ile-Ser-Leu-Asp-Leu-
Thr-Phe-His-Leu-Leu-ArgGlu-Val-Leu-Glu-Met-Ala-Arg-Ala-Glu-Gln-Leu-Ala-Gln-Gln-Ala-
His-SerAsn-Arg-Lys-Leu-Met-Glu-Ile-Ile-NH2. Критическим для сохранения биологической
активности гормона является наличие карбоксильного остатка. Исследованиями
различных авторов установлено, что фрагмент молекулы, содержащий 15-41
аминокислотный остаток, обладает биологической активностью гормона. Как и другие
нейропептиды, кортиколиберин синтезируется из прогормона, включающего 196
аминокислотных остатков. Период полураспада кортиколиберина в плазме составляет
около 60 минут. Кортиколиберин селективно увеличивает высвобождение АКТГ и других
гормонов, производных общего предшественника-проопиомелпнокортина (ПОМК) (см.
ниже). Его влияние на усиление высвобождения АКТГ ингибируется глюкокортикоидами.
При этом высокие дозы кортизола уменьшают и даже полностью прерывают его влияние
на аденогипофиз. На мембранах кортикотрофов кортиколиберин комплексируется со
специфическими высокоаффинными рецепторами, активирует аденилатциклазу, что
приводит к повышению внутриклеточного уровня цАМФ, который в свою очередь
повышает активность цАМФ-зависимых протеинкиназ. Стимуляция высвобождения
АКТГ наблюдается только в присутствии Са2+. Наблюдаемое при этом увеличение
уровня внутриклеточного кальция может быть результатом повышения концентрации
внутриклеточного цАМФ с последующим фосфорилированием белков кальциевых
каналов.
50
Схема 12. Контроль секреции и высво- бождение кортиколиберина.
51
содержание в крови быстро падает, достигая нормальных значений. Показано, что
источником такого кортиколиберина является плацента и плацентарный кортиколиберин
модулирует время наступления родовой деятельности посредством изменения
чувствительности миометрия к окситоцину. Исследованиями Smith и соавт. (1993)
показано, что при этом не происходит одновременного повышения концентрации АКТГ и
кортизола в крови, полагая, что это является следствием десенситизации гипофиза.
Работами Woods и соавт. (1994) установлено, что отсутствие эффекта от повышенной
концентрации кортиколиберина в крови в период беременности связано с одновременным
увеличением содержания кортиколиберин-связывающего белка в сыворотке крови.
Разработанная ими специальная радиоиммунологическая методика для определения
кортиколиберин-связывающего белка позволила не только изучить динамику его
секреции в период беременности, но и доказать, что введение кортиколиберина
добровольцам-мужчинам приводило к повышению на 46 ± 9% кортиколиберин-
связывающего белка, что характерно для его уровня, наблюдаемого в конце
беременности.
52
сообщения, что при этом может незначительно изменяться уровень пролактина в крови. В
случае инфузии соматолиберина в течение нескольких часов после характерного подъема
уровня СТГ выявляется его последующее снижение, что подтверждает его пульсирующую
секрецию на протяжении суток (L. Frohman и J. Jansson, 1986). Период полураспада
соматолиберина в крови составляет около 7 мин.
53
Показано, что очищенные препараты соматолиберина, комплексируясь с рецепторами,
расположенными на мембранах соматотрофов, стимулируют секрецию СТГ посредством
активирования аденилатциклазы и повышения количества цАМФ. Наряду с этим
активируется фосфатидилинозитоловая система с последующим повышением
фосфорилирования различных ферментов гормоно-рецепторного комплекса. Это
стимулирующее влияние соматолиберина блокируется соматостатином и усиливается
глюкокортикоидами (W. Wehrenberg и соавт., 1983).
54
вентромедиально-дугообразном комплексе, супрахиазматических ядрах и в вентральных
премамиллярных ядрах. Эти данные свидетельствуют о том, что соматостатин выполняет
функцию не только гормона, но и нейропередатчика или нейромодулятора. Такая
возможность подтверждается тем, что соматостатинсодержащие клетки обнаружены в
спинальных ганглиях, а нервные волокна, содержащие соматостатин, выявляются в
дорсальных рогах спинного мозга, периферических симпатических нейронах,
превертебральных ганглиях, нижнем и верхнем мезентериальных узлах. В этой связи
интерес представляют работы последних лет, в которых показано, что соматостатин
вовлечен в такие важные функции мозга, как сознание, память, двигательная активность,
вегетативная и эндокринная регуляция. M-F. Chesselet и соавт. (1995) показали, что
соматостатин и его мРНК экспрессируются в полосатом теле мозга, которое вовлечено в
двигательную активность и поведенческие реакции организма. Ишемия этих участков
мозга увеличивает экспрессию гена соматостатина. И, наоборот, уровень
соматостатиновой мРНК снижается после применения галоперидола, антипсихотических
препаратов, которые способствуют развитию экстрапирамидных симптомов. Авторы
справедливо считают, что выявляемая повышенная экспрессия гена соматостатина при
патологических состояниях имеет прямое отношение к появлению при этом различных
клиничесих симптомов. Кроме того, перерыв дофаминергической иннервации также
приводит к повышению экспрессии гена соматостатина в этой области, что является
дополнительным подтверждением участия соматостатина в нарушении двигательных
реакций, столь характерных для болезни Паркинсона.
55
аналог соматостатина октреотид (SMS 201-995) взаимодействует с рецепторами 2 и 3
типа, очень незначительно с рецепторами 5-го типа. Другой аналог соматостатина –
соматулин (BIM 23014) комплексируется с рецепторами 2-го и 5-го типа и лишь
незначительно с рецепторами 3-го типа.
56
Своеобразие распределения d-клеток, а именно их разбросанность среди других
эндокринных клеток желудочно-кишечного тракта и поджелудочной железы представляет
морфологическую основу для высвобождения и местного действия гормона на соседние
клетки-мишени. В этом отношении соматостатин может рассматриваться как аналог
других местных гормонов, к которым относятся, в частности, гистамин и
серотонин.Кроме того, соматостатин, выявляющийся не только в клетках, где он
секретируется, но и в нервных волокнах, в том числе желудочно-кишечного тракта,
осуществляет свое действие и через нейрокринные механизмы, т.е. путем высвобождения
из нервных окончаний.
57
Гормон роста усиливает синтез и увеличивает содержание соматостатина в гипоталамусе.
Сниженное количество соматостатина в гипоталамусе гипофизэктомированных крыс
восстанавливалось до нормы под влиянием экзогенного СТГ. Это указывает на
существование положительного механизма обратной связи между СТГ и соматостатином
и регуляции секреции СТГ по принципу “короткой”обратной связи.
58
норадреналина. Кроме того, он участвует в терморегуляции и вызывает гипертермию при
введении его в желудочки мозга. Показано, что тиролиберин широко представлен в
поджелудочной железе и желудочно-кишечном тракте. В антральном отделе желудка
плода человека он выявляется в клетках, содержащих гастрин. Однако у взрослого
человека эта колокализация двух гормонов не подтверждается (S. Grasso и соавт., 1992) В
противоположность этому тиролиберин выявляется в поджелудочной железе как
взрослого, так и плода. При этом в эмбриональном периоде содержание тиролиберина в
поджелудочной железе значительно выше. Причем в поджелудочной железе, так же как и
в желудке, тиролиберин колокализуется в одной клетке, а именно в b-клетке, содержащей
инсулин. У человека назначение тиролиберина снижает скорость абсорбции глюкозы и
ксилозы из кишечника (L.O. Dolva и соавт., 1978). Тиролиберин выявляется также в
мочеполовых органах (простата, семенные пузырьки и др.). Его наличие выявлено в
сетчатой оболочке, плаценте, экстрактах различных опухолей человека. Однако
убедительных данных о биологической значимости тиролиберина в этих органах пока нет.
Видимо, он оказывает паракринное или нейротрансмиттерное влияние. Механизмы
контроля секреции и высвобождения тиролиберина представлены на схеме 14.
59
цАМФ, а последний стимулирует секрецию ТТГ. Как показано в последнее время,
повышение цАМФ еще недостаточно для стимуляции секреции ТТГ. Действие
тиролиберина опосредуется, главным образом, через вторичные мессенджеры
фосфатидилинозитоловой системы и последующим фосфорилированием протеинкиназ.
Высвобождение ТТГ стимулируется избытком ионов калия и требует обязательного
присутствия ионов кальция. Наблюдаемое после взаимодействия тиролиберина с
рецепторами повышение внутриклеточного кальция носит двухфазный характер: быстрое
повышение внутриклеточного кальция, затем продолжительное плато и второй пик
повышения содержания внутриклеточного свободного кальция. Первый пик повышения
кальция связан с его высвобождением из внутриклеточного депо под влиянием
вторичного мессенджера – инозитолтрифосфата. Открытие кальциевых
вольтажзависимых каналов и повышение скорости вхождения кальция из внеклеточной
жидкости приводит ко второму пику повышения концентрации внутриклеточного кальция
(L. Peizhi и соавт., 1992). Эти и другие авторы справедливо считают, что повышение
цАМФ, наблюдаемое после воздействия тиролиберина, является не первичным, а
вторичным феноменом, следствием стимулирующего влияния на образование цАМФ
вторичных мессенджеров фосфатидилинозитоловой системы. Однако в различных
областях ЦНС тиролиберин может первично опосредовать свое действие через
образование цАМФ или через инозитолтрифосфат.
Опыт клиничекого применения тиролиберина показал, что его введение уже в течение
первых 5 минут стимулирует высвобождение ТТГ в кровь и последующее повышение
уровня тироидных гормрнов. Кроме специфического влияния на ТТГ, тиролиберин
увеличивает уровень пролактина в сыворотке крови, проявляя свойства
пролактолиберина. Несмотря на многочисленные исследования, окончательного мнения о
том, что тиролиберин является физиологическим пролактолиберином, нет. Если порог
60
чувствительности к стимулирующему влиянию тиролиберина на секрецию ТТГ и
пролактина одинаков, то акт сосания, стимуляция молочной железы, а также стресс
увеличивают содержание пролактина в крови, оставляя интактной концентрацию ТТГ.
Более того, циркадный ритм секреции ТТГ и пролактина также не совпадает. На секрецию
гормона роста у здоровых людей тиролиберин не влияет, в то время как у больных
акромегалией под его влиянием происходит дальнейшее повышение уровня СТГ в
сыворотке крови. Это изменение чувствительности к тиролиберину у больных
акромегалией, имеющих, как известно, аденому гипофиза, настолько специфично, что
проба с ним используется для диагностики и дифференциальной диагностики этого
заболевания, а также для оценки эффективности лечения акромегалии. Тиролиберин
применяется также для оценки резервов ТТГ и пролактина в гипофизе и
дифференциальной диагностики вторичного и третичного гипотироза (см. ”Гипотироз”).
При диффузном токсическом зобе уровень ТТГ в сыворотке крови снижен и не
изменяется после введения тиролиберина. Кроме того, тиролиберин применяется в
неврологической практике. Имеется достаточное количество работ о его положительном
влиянии при амиотрофическом латеральном склерозе, дегенерации мозжечка,
психической депрессии. Особый интерес представляют работы последних лет, в которых
показано положительное влияние тиролиберина в лечении респираторного дистресс-
синдрома у новорожденных. Патогенез этого синдрома связан с недостаточным
созреванием сурфактантной системы легких, наблюдаемым у недоношенных
новорожденных. Назначение тиролиберина или его сочетание с глюкокортикоидами
достоверно улучшает отношение лецитин/сфингомиэлин в амниотической жидкости,
которое является индексом созревания легочной ткани плода (W. Morales и соавт., 1989;
R. Ballard и соавт., 1992).
61
В настоящее время ни у кого не вызывает сомнения, что гипоталамическая регуляция
ФСГ и ЛГ осуществляется одним гормоном – гонадолиберином, который в высокой
концентрации выявляется в области срединного возвышения и organum vasculosum.
Нейроны, содержащие гонадолиберин, выявляются в обширной области гипоталамуса от
перекреста зрительных нервов до супраоптического ядра, но наибольшее их количество
локализуется в медиобазальном гипоталамусе. Их аксоны проецируются в область
срединного возвышения, где, как уже сказано, концентрация гонадотропина очень высока.
В области вентромедиального и дугообразного ядер концентрация гонадолиберина ниже.
У человека наибольшее количество нейронов, содержащих гонадолиберин, локализуется в
области медиобазального гипоталамуса между третьим желудочком и срединным
возвышением (J. L. King и соавт., 1985). В эмбриональном периоде нейроны,
продуцирующие гонадолиберин, находятся вместе с нейронами обонятельного нерва,
которые локализуются в области, из которой в последующем образуется верхняя челюсть.
Они затем мигрируют через носовую перегородку, достигая переднего мозга, где и
локализуются в последующем вместе с нервными нейронами. Нарушение в
эмбриональном периоде этой миграции нейронов приводит к развитию синдрома
Каллмана, для которого характерен гипогонадизм в сочетании с аносмией (см.
”Заболевания половых желез”). Нейроны, содержащие гонадолиберин, локализуются и в
других областях ЦНС, ответственных за эмоциональное и половое поведение. В
регуляции секреции гонадолиберина участвуют половые гормоны и моноамины. Так,
опиоидные пептиды и g-аминомасляная кислота угнетают, а серотонин, адреналин,
норадреналин, нейропептид Y, ангиотензин II и ацетилхолин стимулируют
высвобождение гонадолиберина. Секретируемый нейронами гонадолиберин
транспортируется аксонами этих клеток к синапсам срединного возвышения со скоростью
1-3 мм/ч. Гипоталамус содержит около 20-85 нг гонадолиберина и последний
высвобождается пульсирующим способом. Полагают, что в регуляции пульсирующей
секреции гонадолиберина участвуют центральные восходящие a-1-адренергические
волокна. В регуляцию пульсирующей активности вовлечены также b-эндорфин,
метэнкефалин и динорфин, а также вещество P, нейропептид Y и ВИП. С каждым пульсом
из гипоталамуса высвобождается в среднем 65-90 пг гонадолиберина. Из гипоталамуса
гонадолиберин портальной системой гипофиза транспортируется в гипофиз, где
связывается плазматическими мембранами клеток передней доли. Рецептор
гонадолиберина состоит из 327 аминокислот и относится к рецепторам, имеющим 7
трансмембранных фрагментов. Гонадолиберин после взаимодействия с соответствующим
рецептором подвергается интернализации, транслокации к лизосомам, где он
подвергается под влиянием лизосомальных ферментов деградации. Трансдукция
гормонального сигнала после его взаимодействия с рецепторами осуществляется
вторичными мессенджерами (инозитолтрифосфат и диацилглицерин), производными
полифосфоинозитидной системы, которые стимулируют фосфорилирование белков и
мобилизацию кальция, вызывая повышение содержания внутриклеточного кальция, что
приводит к высвобождению ЛГ. В гипофизарных клетках S. Izumi и соавт. (1990)
идентифицировали 2 типа вольтажзависимых кальциевых каналов (Т-тип –
подвергающиеся быстрой активации и инактивации, и Л-тип – медленные
дигидропиридинчувствительные каналы, подвергающиеся воздействию вторичных
мессенджеров).
62
регуляции секреции гонадотропинов. Так, эстрогены и андрогены уменьшают количество
рецепторов к гонадолиберину. Рецепторы к гонадолиберину помимо клеток передней
доли гипофиза выявлены также в яичниках, где, видимо, гонадолиберин оказывает
паракринное влияние.
63
посредством специфических рецепторов. Он угнетает не только высвобождение, но и
биосинтез пролактина. Это ингибирующее действие опосредуется через снижение
образования цАМФ, синтеза фосфоинозитола, арахидоновой кислоты и обмена
фосфолипидов. Помимо цАМФ, вторичные мессенджеры полифосфоинозидной системы
участвуют в механизме действия дофамина. Дофамин угнетает также деление клеток и
синтез ДНК, что сопровождается исчезновением секреторных гранул в пролактотрофах и
стимулированием процессов кринофагии.
64
Действие гипоталамических и гипофизотропных гормонов, кроме изменения активности
аденилатциклазы, объясняется изменением электрического потенциала клеточной
мембраны. Деполяризация ее проводит к высвобождению гормона, тогда как
гиперполяризация – к угнетению этого процесса. Следует отметить, что пролактотрофы
отличаются от других клеток передней доли гипофиза тем, что деполяризация клеточной
мембраны, а следовательно, высвобождение пролактина происходит спонтанно, в то
время как состояние гиперполяризации, а значит, и угнетение высвобождения гормона
поддерживается пролактостатином.
65
нейрофизиологическое влияние на поведение, что позволило применить этот пептид для
лечения паркинсонизма и психической депрессии.
ГИПОТАЛАМИЧЕСКИЕ НЕЙРОТРАНСМИТТЕРЫ
66
транспорт моноаминов к тканям-мишеням (портальная система гипофиза или
межклеточная жидкость); 6) связывание высвобожденных нейротрансмиттеров
рецепторами постсинаптического нейрона или рецептором пептидергического нейрона,
секретирующего один из гипоталамических гормонов; 7) метаболизм свободного (не
связавшегося с рецептором) нейротрансмиттера или обратное его поглощение и транспорт
в гранулы, где он хранится.
67
ЗАБОЛЕВАНИЯ, СВЯЗАННЫЕ С НАРУШЕНИЕМ
СЕКРЕЦИИ ГОРМОНА РОСТА
Соматотропин (гормон роста). СТГ в форме очищенного белка был выделен в 1945 г. (C.
H. Li и соавт.) из щелочного экстракта бычьего гипофиза. СТГ человека представляет
собой простую полипептидную цепочку, состоящую из 191 аминокислотного остатка с
фенилаланином на обоих концах и двумя дисульфидными мостиками между
цистеиновыми остатками в положениях 53-165 и 182-189; в положении 86 находится
триптофан. Мол. м. гормона-21500 кДа. Содержание гормона роста в одном гипофизе
человека составляет 8-10 мг, в течение суток в гипофизе синтезируется 1-2 мг СТГ.
Период полураспада гормона составляет около 21 мин, а скорость метаболического
клиренса -100-150 мл/мин•м2.
Около 90% секретируемого в гипофизе СТГ имеет мол. м. 22 кДа, а остальное количество
приходится на гормон с мол. м. 20 кДа. В молекуле СТГ с мол. м. 20 кДа отсутствует
участок полипептидной цепи, содержащий 15 аминокислот в положении 32-46. Кроме
того, как в ткани гипофиза, так и в системном кровообращении выявляются в небольшом
количестве и другие формы СТГ (“малый”, ”большой”и”большой-большой” СТГ-
димерная форма и в небольшом количестве три-, тетра- и пентамерная формы), что
свидетельствует о гетерогенности гормона роста. Подтверждением гетерогенности СТГ
является установленный факт, что некоторые кислые формы гормона имеют
биологическую активность в несколько раз выше, чем чистая гипофизарная форма с мол.
м. 22 кДа. Дополнительным подтверждением гетерогенности является разделение
диабетогенной и ростовой активности в молекуле гормона роста и различное соотношение
биологической/иммунологической активности в различных формах СТГ.
68
Имеются сообщения, что, помимо описанных форм вариантного СТГ, в плаценте
встречается дополнительная форма варианта СТГ (GH-V2).
СТГ принимает участие в регуляции многих видов обмена веществ, но основное его
действие направлено на регуляцию обмена белков и процессов, связанных с ростом и
развитием организма. Под влиянием гормона роста усиливается синтез белка в костях,
хрящах, мышцах, печени и других внутренних органах, увеличивается общее количество
РНК, синтез ДНК и общее число клеток, повышается активность орнитиндекарбоксилазы,
которая контролирует синтез полиаминов (спермин, путресцин и др.) и ДНК-зависимой
РНК-полимеразы, ускоряется транспорт аминокислот внутрь клетки через клеточную
мембрану, уменьшается катаболизм белка, что проявляется снижением уровня
остаточного азота и мочевины в организме, положительным азотистым балансом. СТГ
посредством стимуляции синтеза эпифизарного хряща оказывает влияние на рост в длину
неполовозрелых животных. Кроме того, в связи с активацией периостального роста
увеличивается ширина и толщина костей. Одновременно с этим под влиянием СТГ растут
другие тканевые структуры организма, включая соединительную ткань, мышцы и
внутренние органы (сердце, легкие, печень, почки, кишечник, поджелудочная железа,
надпочечники и др.).
69
осуществляется за счет повышения секреции инсулина, что сопровождается
гиперинсулинемией, которая при истощении резервных возможностей b-клеток
поджелудочной железы может сменяться гипоинсулинемией, абсолютной инсулиновой
недостаточностью и развитием сахарного диабета. Повышение резистентности к инсулину
при избыточной секреции СТГ связано с тем, что гиперинсулинемия приводит к
уменьшению количества инсулиновых рецепторов.
70
процессе его комплексирования с гормоном. При этом 2 молекулы внеклеточного
рецепторного домена копмлексируются с одной молекулой гормона (A. de Vos и соавт.,
1992). Сначала гормон связывается с высокоаффинным местом и лишь только после того,
как это связывающее место будет занято, наступает комплексирование молекулы гормона
со вторым связывающим местом. Таким образом, для проявления полной биологической
активности гормона требуется димеризация двух рецепторов. Мутация аминокислот в
этих участках приводит к различной патологии роста. Период полураспада рецептора к
СТГ составляет менее 1 ч. Комплексирование СТГ с рецептором вызывает
соответствующие конформационные изменения последнего и образование вторичных
мессенджеров, которые участвуют в трансдукции гормонального сигнала. Несмотря на
интенсивные исследования в этом направлении, имеются скудные данные о вторичных
мессенджерах СТГ. Считается, что активирование гормоном рецептора к СТГ
сопровождается повышением активности тирозинкиназы, активированием протеинкиназы
C, фосфолипазы С и повышением уровня диацилглицерина и инозитол трифосфата.
Гормон роста человека имеет высокую аффинность не только к собственному рецептору,
но и к рецептору пролактина, чем он и отличается от СТГ животного происхождения.
Количество рецепторов и их экспрессия на мембране клеток в тканях-мишенях (печень,
сердце, почки, кишечник, мышцы), по данным L. Mathews и соавт. (1989), зависит от
концентрации гормона, и повышение уровня СТГ приводит к уменьшению их числа.
Удаление гормона из инкубационной среды способствует восстановлению количества
рецепторов, причем оно может быть подавлено ингибиторами белкового синтеза.
Гипофизэктомия у крыс сопровождается уменьшением количества рецепторов к СТГ, а
заместительная терапия гормоном приводит к восстановлению их количества.
71
(около 0,9 нмоль/л). При физиологических условиях 45% СТГ с мол. м. 22 кДа и 25% СТГ
с мол. м. 20 кДа в сыворотке крови находятся в связанном с СТГ-связывающим белком
состоянии. При концентрации СТГ в сыворотке крови выше 15-20 нг/мл снижается
количество гормона роста, связанного с СТГ-связывающим белком. Так, при
концентрации СТГ в сыворотке крови до 6-7 нг/мл 46% гормона находится в связанном
состоянии, а при концентрации гормона роста в крови от 35 до 50 нг/мл в связанном с
белками крови находится всего лишь 36-38%. Комплекс, состоящий из гормона роста и
СТГ-связывающего белка, имеет мол. м. 80-85 кДа. Установлено, что гормон роста в
сыворотке крови в связанном с СТГ-связывающим белком состоянии находится почти в
10 раз дольше, чем свободный СТГ. Метаболический клиренс и скорость деградации
гормона роста, комплексированного с СТГ-связывающим белком, ниже по сравнению со
свободным гормоном более чем в 10 раз. Таким образом, комплекс гормона роста с СТГ-
связывающим белком является своеобразным резервуаром (хранилищем)
циркулирующего гормона роста. Биологически активной является свободная фракция
гормона, которая для СТГ составляет около половины от всего количества
циркулирующего гормона. Концентрация СТГ-связывающего белка в крови хотя имеет
индивидуальные различия, но не зависит от пола. L. M. S. Carlsson и соавт. (1993)
предложили лигандно-опосредованный иммунно-функциональный метод, позволяющий
разделить общее количество СТГ-связывающего белка на свободную и связанную с
гормоном фракцию в сыворотке крови. Ими было показано, что концентрация общего
СТГ-связывающего белка составляет 176,5±11 пмоль/л. Содержание комплексированного
гормона с СТГ-связывающим белком равно 38,5±6,7 пмоль/л, а свободного СТГ –
105,7±15,6 пмоль/л. Авторы подтвердили пульсирующий тип секреции СТГ, а
комплексирование СТГ с соответствующим белком сыворотки крови позволяет
“сгладить” биологическое влияние пиковых концентраций гормона роста. При этом
изменения концентрации СТГ-связывающего белка в течение суток являются
минимальными, и для клинических целей уровень этого белка в сыворотке крови может
быть определен из любого образца взятой крови. Кроме того, в этом, как и в другом
исследовании (M. Mercado и соавт., 1993), было доказано, что определение содержания
СТГ-связывающего белка является непрямым методом определения рецепторов к гормону
роста. Спустя некоторое время I. Rajkovic и соавт. (1994) разработали метод с
использованием двукратного связывания моноклональных антител, позволяющий
непосредственно определять содержание СТГ-связывающего белка в крови. Оказалось,
что у женщин уровень этого белка в крови достоверно выше по сравнению с мужчинами и
составляет 0,99±0,12 против 0,63±0,09 нмоль/л. Кроме того, содержание СТГ-
связывающего белка у больных акромегалией и страдающих недостаточностью гормона
роста не отличалось от нормы, тогда как терапия эстрогенами женщин в период
постменопаузы способствовала увеличению концентрации СТГ-связывающего белка в 5
раз. У новорожденных выявляется низкое содержание СТГ-связывающего белка, которое
прогрессивно повышается в течение детства и остается практически на постоянном
уровне у взрослых. У больных сахарным диабетом 1 типа, при циррозе печени, уремии, у
лиц племени пигмеи и при синдроме Ларон уровень СТГ-связывающего белка в крови
снижен. При акромегалии и задержке роста, вызванной недостаточностью СТГ,
концентрация СТГ-связывающего белка в сыворотке крови в пределах нормы. R. Barnard
и соавт. (1989) с помощью панели моноклональных антител установили, что структурно и
функционально белок, связывающий СТГ, представляет собой растворимую форму
внеклеточного домена рецептора гормона роста. G. Baumann и соавт. (1987) и W.
Daughaday и B. Trivedi (1987) показали, что у больных с задержкой роста типа синдрома
Ларон СТГ-связывающий белок в сыворотке крови отсутствует или биологически
неактивен. Наряду с этим при синдроме Ларон выявлен также дефект рецептора гормона
роста, проявляющийся в виде частичной делеции или мутации гена, ответственного за
синтез рецептора СТГ.
72
Второй низкоаффинный СТГ-связывающий белок сыворотки крови имеет мол. м. около
100 кДа и, связывая одну молекулу СТГ, образует комплекс с мол. м. 125 кДа.
Низкоаффинный СТГ-связывающий белок способен комплексировать 7-8%
циркулирующего СТГ с мол. м. 22 кДа и 25% гормона роста с мол. м. 20 кДа. Как
показали исследования J. Kratzsch и соавт. (1995), низкоаффинный СТГ-связывающий
белок представляет собой трансформированный a-2 макроглобулин, являющийся
гликопротеином плазмы и ингибитором протеаз. Физиологическое значение такого
комплексирования СТГ с a-2 глобулином не совсем ясно, но, видимо, такое
взаимодействие СТГ с глобулином защищает его от действия протеаз.
73
Оба фактора стимулируют включение тимидина в ДНК фибробластов и сульфата в хрящи,
усиливают белковый синтез, увеличивают количество РНК и являются митогенами.
Ростстимулирующее действие у них выражено в 50-100 раз сильнее по сравнению с
таковым инсулина, однако специфическая метаболическая активность (влияние на обмен
глюкозы) у них во столько же раз меньше, чем у инсулина, вследствие невысокой
аффинности к этим факторам инсулиновых рецепторов. E. Chin и соавт. (1994) показали,
что рецепторы к ИФР 1 и 2 в почках локализуются как в мозговом слое, так и в клубочках
и в канальцах почек, хотя их концентрация в последних была значительно ниже. Инсулин
комплексировался с рецепторами к ИФР 1, но не с рецепторами к ИФР 2. Инсулин
конкурировал и с меченым ИФР 1 и вытеснял последний на 39±8% в клубочках почек, на
60±7% – в канальцевой зоне коры и на 32±7% – в мозговом слое почки. ИФР 1 и 2
циркулируют в крови в связанном с различными специфическими белками состоянии и в
зависимости от белка, связавшего ИФР, резко изменяется биологическая активность
такого комплекса. Различают 4 типа белков сыворотки крови, связывающих ИФР: это
ИФР-связывающий белок 1-го типа (состоит из 259 аминокислотных остатков, мол. м. 28
кДа, концентрация в сыоротке крови – 0,8-2,8 нмоль/л); ИФР-связывающий белок 2-го
типа (состоит из 289 аминокислотных остатков, мол. м. 31,3 кДа, концентрация в
сыворотке крови-6,1-18, 3 нмоль/л); ИФР-связывающий белок 3-го типа (состоит из 264
аминокислотных остатков, мол. м. 42-45 кДа, концентрация в сыворотке крови – 60-170
нмоль/л); a-субъединица (состоит из 578 аминокислотных остатков, мол. м. 85 кДа,
концентрация в сыворотке – 229-339 нмоль/л). Кроме того, идентифицированы еще 3
дополнительных белка, связывающих ИФРы: это ИФР-связывающий белок 4-го типа, 5-го
типа и 6-го типа. Установлена их структура (они состоят из 237; 252 и 228
аминокислотных остатков соответственно и имеют мол. м. 24; 31 и 28-34 кДа), но
концентрация их в сыворотке крови ниже чувствительности существующих методов.
Около 75% циркулирующего ИФР 1 и 2 находится в комплексе с мол. м. 150 кДа. Такие
комплексы состоят из гликозилированного ИФР-связывающего белка 3-го типа с мол. м.
53 кДа, ИФР и лабильной a-субъединицы с мол. м. 85 кДа. ИФР 1 и 2 могут
диссоциировать из указанного комплекса лишь после того как ИФР-связывающий белок
будет диссоциирован от a-субъединицы. Таким образом, функция a-субъединицы
выполняет регулирующую роль в поддержании определенного физиологического
соотношения между свободной и связанной фракциями ИФР. Период полураспада таких
комплексов в сыворотке крови составляет около 12 часов. Считается, что основным
местом образования как ИФР-связывающих белков, так и a-субъединицы является печень.
74
906-929 соответствует трансмембранной части рецептора. Взаимодействие рецептора с
молекулой ИФР осуществляется цистеиновым доменом, который высокоаффинен к ИФР 1
и имеет низкую аффинность к ИФР 2. Считается, что биологическое действие ИФР 2
опосредуется через рецептор ИФР 1 первого типа. Комплексирование ИФР 1 с
рецептором приводит к конформационным изменениям трансмембранной части рецептора
с последующей активацией тирозинкиназной активности и фосфорилированием белком,
собственно ответственных за биологическое действие. Что касается рецептора ИФР
второго типа, то он представляет собой бифункциональную полипептидную молекулу с
мол. м. 27 кДа. Внеклеточная часть этого рецептора содержит высокоаффинные
связывающие места для ИФР 2 и гликопротеинов, содержащих маннозо-6-фосфат. Второй
тип рецептора обладает низкой аффинностью к связыванию ИФР 1. Трансдукция
гормонального сигнала у рецептора второго типа осуществляется через активирование G-
белков рецептора. После комплексирования рецептора второго типа с ИФР происходит
быстрая интернализация гормонорецепторного комплекса с последующей деградацией
ИФР 2.
75
который стимулирует, с одной стороны, секрецию соматостатина, а с другой, угнетает
способность соматолиберина стимулировать секрецию СТГ. К стимулирующим секрецию
СТГ физиологическим факторам относятся сон, физическая нагрузка, длительный голод,
стресс, недостаток белков в пище и снижение уровня глюкозы. Различные
фармакологические вещества также стимулируют образование и высвобождение СТГ:
инсулиновая гипогликемия, инфузия аминокислот (аргинин, лизин, лейцин), введение
глюкагона, вазопрессина, эстрогенов, серотонина, a-адренергических агонистов
(клонидин), b-адренергических антагонистов (индерал), дофаминергических (l-дофа,
апоморфин, бромокриптин) и агонистов g-аминомасляной кислоты (мусцимол), а также
пирогенов. Показано, что стимулирующее влияние многих веществ (аргинин, l-дофа) и
воздействий (гипогликемия, физическая нагрузка) опосредуется через a-адренергический
механизм, что может быть заблокировано применением фентоламина (блокатор a-
рецепторов) и потенцировано применением блокатора b-адренергических рецепторов
пропранолола.
АКРОМЕГАЛИЯ И ГИГАНТИЗМ
76
заболеванием и ее развитие связано с опухолью гипофиза. Однако возникновение
акромегалии расценивалось им как результат выпадения функции гипофиза.
77
следуют аденомы и опухоли поджелудочной железы. Единичные описания посвящены
случаям акромегалии в сочетании с феохромоцитомой, параганглиомой, тимомой,
мелкоклеточным раком легких и др. Описаны случаи эктопированной секреции гормона
роста внегипофизарными опухолями (рак молочной железы, рак яичника, легких,
поджелудочной железы), которые также сочетались с клинической картиной акромегалии.
Так, S. Melmed и соавт. (1985) описали опухоль кишечника с эктопией островковой ткани
поджелудочной железы, которая послужила источником секреции СТГ, с развитием
типичной картины акромегалии. В ткани удаленной опухоли определялось высокое
содержание гормона роста, а содержание СТГ и ИФР 1 в сыворотке крови после удаления
опухоли нормализовалось. В другом наблюдении (S. Ezzat и соавт., 1993) акромегалия в
сочетании с опухолью поджелудочной железы была следствием экспрессии гена СТГ в
этой злокачественной опухоли. Избыточная секреция соматолиберина приводит к
гиперплазии соматотрофов гипофиза, гиперсекреции СТГ и развитию клиники
акромегалии. В этой связи большой интерес представляет сообщение S. Ezzat и соавт.
(1994), которые описали функциональную и морфологическую картину гипофиза у
больной 28 лет с клинической картиной акромегалии в течение 10 лет и эктопией
секреции соматолиберина рассеянными бронхогенными карциноидами. Проведенная
трансназофарингеальная резекция гипофиза и последующее гистологическое
исследование удаленной ткани выявили диффузную гипертрофию соматотрофов с
интактным образованием ретикулина и сохранением ацинарной структуры гипофизарной
ткани. Авторы считают, что длительная стимуляция эктопированно-секретируемого
соматолиберина способствовала гиперплазии соматотрофов, но не вызвала
аденоматозную трансформацию последних. Обсуждая возможную роль гипоталамических
гормонов в стимуляции развития аденом, авторы считают, что гипоталамические факторы
могут поддерживать пролиферацию генетически мутантного клона. Несмотря на это, не
представляется возможным сделать окончательное заключение о патогенезе развития
аденом гипофиза. Всегда ли аденома гипофиза в своем развитии проходит cтадию
гиперплазии? Однозначного ответа на это нет. У трансгенных мышей, повышенно
экспрессирующих ген, ответственный за секрецию соматолиберина и имеющих
повышенную секрецию последнего, в гипофизе выявляется гиперплазия клеток передней
доли гипофиза, включая соматотрофы, лакто-, и маммосоматотрофы. Однако у длительно
живущих таких животных развивается истинная аденома гипофиза (S. Asa и соавт., 1992).
78
При осмотре больного обращают на себя внимание огрубение черт лица, увеличение
кистей и стоп, кифосколиоз, изменения волос, кожи. В результате увеличения надбровных
дуг, скуловых костей и подбородка лицо больного приобретает суровый вид. Мягкие
ткани лица гипертрофируются, что приводит к увеличению носа и ушей, губ. Кожа
утолщается, появляются глубокие складки (особенно на затылке), как правило,
поверхность кожи жирная (жирная себорея). Увеличиваются язык и межзубные
промежутки (диастема), развивается прогнатизм, нарушающий прикус. Отмечается рост
костей черепа, особенно лицевого (рис. 4).
79
Рис 5. Кисть здорового человека (слева) и больного акромегалией
(справа).
80
раза превышают норму. Отмечается увеличение околоушных и подчелюстных желез.
Размеры сердца увеличены, а его масса иногда достигает 1-1,3 кг. На рентгенограмме
грудной клетки у 65-80% больных выявляется гипертрофия левого желудочка.
81
инсулинорезистентные формы диабета. Содержание иммунореактивного инсулина в
сыворготке крови больных акромегалией натощак повышено. В ответ на нагрузку
глюкозой выявляется повышенная секреция инсулина. Гиперинсулинизм при акромегалии
объясняется уменьшением количества рецепторов к инсулину, что способствует развитию
относительной инсулиновой недостаточности. Ремиссия заболевания сопровождается
улучшением течения сахарного диабета. В то же время декомпенсация углеводного
обмена должна насторожить врача в отношении прогрессирования акромегалии. Почти у
40% больных выявляется повышение триглицеридов и менее часто
неэстерифицированных жирных кислот (НЭЖК) в сыворотке крови. Одновременно
снижается активность липопротеиновой липазы и печеночной триглицеридной липазы, а
при успешном лечении заболевания активность этих ферментов нормализуется.
OўSullivan и соавт. (1995) изучали энергетический обмен и окисление субстратов при
акромегалии. Было установлено, что при акромегалии базальное использование выше по
сравнению с нормой (1682±49 против 1540±45 кал/сут; р<0,05). Установлено, что
хроническое влияние избытка СТГ, которое имеет место при акромегалии, на окисление
субстратов отличается от эффекта гормона роста при экзогенном его введении (короткий
эффект СТГ). Это различие, по мнению авторов, обусловлено действием ИФР 1, который
является регулятором окисления субстратов при акромегалии.
82
Большое диагностическое значение имеет определение уровня гормона роста в сыворотке
крови, который у обследованных нами больных с активной фазой заболевания составил
20,51±2,06 нг/мл при норме 3,82±0,24 нг/мл. Для определения базального содержания СТГ
в сыворотке крови рекомендуется определять уровень последнего в течение 3 дней и
среднее значение этих показателей будет соответствовать базальной концентрации
гормона роста в крови. Кроме повышения базальной концентрации гормона роста в
сыворотке крови, для акромегалии характерно повышение интегрированной
концентрации СТГ за 24 ч, которая в 10-15 раз превышает таковую, наблюдаемую у
практически здоровых лиц. В норме содержание гормона роста в течение дня близко к
нижней границе чувствительности метода, а в полночь и последующие несколько часов
имеются пики повышения концентрации СТГ. У больных акромегалией эта
периодичность секреции СТГ нарушена и цифры содержания гормона роста в сыворотке
крови на протяжении суток остаются монотонно высокими. Среднесуточный уровень
гормона роста в сыворотке крови больных акромегалией превышает в 1,5-3 раза
показатели, наблюдаемые у здоровых лиц. Изучение пульсирующей секреции гормона
роста у больных акромегалией позволило установить, что для этого заболевания
характерно увеличение в 2-3 раза количества дискретных пульсовых волн. Для выявления
нарушения суточной секреции гормона роста необходимо кровь для исследования
забирать через 5-10 минут в течение 24 ч, что просто выполнить с помощью специальных
катетеров.
В последние годы показано, что более адекватным тестом для диагностики акромегалии
является определение концентрации ИФР 1 в сыворотке крови. Последняя является
интегрированным показателем секреции СТГ за 24 ч. Показатель уровня ИФР 1 в
сыворотке крови имеет прямую корреляцию с уровнем суточной секреции СТГ.
Следует отметить, что повышение уровня СТГ в сыворотке крови встречается при
неврогенной анорексии, хронической почечной недостаточности, циррозе печени,
голодании, недостаточности белкового питания.
Проба с тиролиберином. У практически здоровых лиц введение 200 или 500 мкг
тиролиберина практически не изменяет содержание СТГ через 15, 30, 60, 120 мин после
внутривенного одномоментного введения. У больных акромегалией, как показали еще в
1980 г. Н. А. Юдаев и др., максимум увеличения концентрации СТГ наблюдается через 30
мин., причем это повышение на 200% превосходит его базальный уровень (т.е. за 30 мин
до введения тиролиберина). По данным других авторов и нашим наблюдениям это
повышение уровня гормона роста после введения тиролиберина может достигать 800-
83
900% от исходного, который, как указано выше, у больных акромегалией повышен в
несколько раз по сравнению с нормой. Ложноположительные результаты имеют место у
больных с тяжелой патологией печени, почек, нервной анорексией.
Проба с агонистами дофамина (l-дофа, парлодел и др.). Прием l-дофа и других агонистов
дофамина в норме оказывает стимулирующее влияние на секрецию СТГ, в то время как у
больных акромегалией наблюдается парадоксальное снижение его уровня в сыворотке
крови. Проба проводится следующим способом: утром натощак у больного дважды берут
кровь (за 30 мин и непосредственно перед приемом препарата) для последующего
определения содержания СТГ. Агонисты дофамина назначают внутрь (l-дофа 500 мг,
парлодел или бромокриптин – 2,5 мг). Повторные пробы крови берут через 2 и 4 ч. В
течение всего теста больной не принимает пищи и должен находиться в горизонтальном
положении (в постели). Это условие диктуется тем обстоятельством, что при попытке
встать (принять вертикальное положение) у больного может иметь место ортостатическая
гипотония, иногда сопровождающаяся коллапсом, потерей сознания и резким снижением
артериального давления. При акромегалии прием агонистов дофамина вызывает
значительное снижение уровня гормона роста в сыворотке крови, тогда как при других
состояниях, сопровождающихся базальным повышением содержания гормона роста в
сыворотке крови, наблюдается, как и в норме, повышение концентрации СТГ через 2 и 4 ч
после приема указанных препаратов.
Выше уже отмечалось, что для акромегалии характерно повышение содержания ИФР 1 в
сыворотке крови, которое в норме составляет 0,4-2,0 ед/л. При эктопированной секреции
84
СТГ или соматолиберина клиническая картина заболевания идентична той, которая имеет
место при аденомах гипофиза, секретирующих гормон роста. При этом отсутствует
увеличение размеров турецкого седла как на обзорных (боковых) рентгенограммах, так и
при проведении компьютерной или ЯРМ-томографии.
85
не изменена. Значительно реже встречается синдром Беквича-Видемана, который, кроме
гигантизма, характеризуется экзофтальмом, макроглоссией, висцеромегалией. Иногда
заболевание сопровождается гипогликемиями вследствие гиперинсулинизма. Секреция
СТГ не нарушена. Не исключено, что развитие “церебральных форм гигантизма” связано
с нарушением суточного ритма СТГ, а возможно, и участием в патологическом процессе
еще не идентифицированных пептидов, обладающих эффектами ИФР 1 и соматотропина.
86
облучения имеют базальный уровень СТГ ниже 10 нг/мл. Гипопитуитаризм у таких
больных встречается реже по сравнению с больными, для лечения которых применялась
традиционная рентгенотерапия.
87
медикаментозного лечения акромегалии. Длительность ингибирующего действия на
высвобождение СТГ составляет как у здоровых, так и у больных акромегалией более 8 ч.
При подкожном введении сандостатин более чем в 20 раз сильнее ингибирует
высвобождение гормона роста, чем соматостатин. И второе преимущество сандостатина
заключается в том, что он более чем в 22 раза сильнее угнетает секрецию СТГ, чем
инсулина. У соматостатина влияние на ингибирование секреции инсулина выражено
значительно сильнее. Таким образом, у сандостатина более выражена селективность
влияния на секрецию гормона роста. Результаты международного многоцентрового
исследования (A. Harris и соавт., 1988), в котором проанализированы данные лечения 178
больных, показали, что у 88% больных имелись клинические признаки улучшения
различных проявлений акромегалии. Так, клиническое улучшение течения парастезии
отмечено у 87%, головной боли – у 84%, мышечной слабости – у 72%, проявлений
туннельных симптомов – у 71%, потливости – у 67%, сонливости – у 65%, уменьшения
отечности мягких тканей – у 61%, нейропатии – у 61%, артралгии (остеоартритов) – 58%,
окружности пальца кисти (по кольцу) – 55%, уменьшение кистей и стоп – у 51%,
улучшение черт лица – у 45%, гипертрихоз (гирсутизм) – у 23% больных. У некоторых
больных при лечении соматостатином в течение 6 месяцев размеры языка уменьшились
вдвое. Размер опухоли гипофиза уменьшился на 20-80% у 1/3 обследованных больных,
что было подтверждено исследованиями с помощью ЯМР-томографии. Снижение уровня
СТГ и ИФР 1 в сыворотке крови более чем на 50% отмечено у всех леченых больных, а
почти у половины содержание гормона роста было ниже 5 нг/мл. Наш опыт применения
сандостатина для лечения больных акромегалией полностью согласуется с
представленными данными. Сандостатин назначают по 100 мкг подкожно 3 раза в день.
Следует отметить, что у некоторых больных эффективная доза препарата
(нормализующая секрецию СТГ) составляет 100 мкг в сутки, тогда как у других
необходимо ее увеличение до 1000 и даже 1500 мкг в сутки (G. Sassolas и соавт., 1989),
что связано с гетерогенностью и количеством рецепторов к соматостатину на мембранах
клеток аденомы гипофиза. Показано также, что в ряде случаев более выраженное
угнетение секреции СТГ наступает при комбинированной терапии сандостатином и
парлоделом. Лечение сандостатином может сопровождаться побочными явлениями в виде
снижения аппетита, тошноты, рвоты, болей в животе, повышенного газообразования в
кишечнике, частого стула, диареи, стеатореи и более редко – растяжения живота, сильной
боли в эпигастральной области. Перечисленные побочные явления со стороны желудочно-
кишечного тракта уменьшаются, если до и после инъекции сандостатина в течение
нескольких часов исключить прием пищи. Несмотря на то что введение сандостатина
ухудшает постпрандиальную толерантность к глюкозе, персистирующая гипергликемия
при длительном применении сандостатина встречается редко. Сандостатин угнетает
сократимость желчного пузыря и в 10-15% случаев выявляется желчнокаменная болезнь,
которая, как правило, протекает бессимптомно. Для снижения риска образования камней в
желчном пузыре, как и других побочных явлений, рекомендуется инъекции сандостатина
осушествлять через 2-3 ч после приема пищи. С учетом влияния сандостатина на
уменьшение размеров аденомы его применение целесообразно перед проведением
хирургического лечения, а также в случае рецидива или неэффективности проведенного
лучевого лечения акромегалии. При акромегалии, вызванной эктопированной секрецией
СТГ или соматолиберина, необходим поиск первичной опухоли, ответственной за
развитие заболевания, и ее хирургическое удаление приводит к ремиссии заболевания. За
последнее время появились работы о клиническом применении ланреотида (нового
аналога соматостатина) для лечения акромегалии (I. Heron и соавт., 1993). Ланреотид, как
и сандостатин, вызывает снижение на 60% содержания инсулина в сыворотке крови (T.
Wolthers и соавт., 1994). Одновременно отмечается дозо-зависимое увеличение уровня
белка-1, связывающего ИФР. Длительность биологического влияния нового аналога
соматостатина позволила авторам высказать заключение о перспективах применения
88
этого препарата, как и сандостатина, при различных заболеваниях, включая акромегалию.
Эффективность проводимого лечения акромегалии, наступление и длительность
стабилизации заболевания оцениваются с помощью пробы с тиролиберином или
проведения глюкозотолерантного теста. Восстановление и нормализация реакции
высвобождения гормона роста на эти вещества свидетельствует о сохраняющейся
ремиссии болезни.
В настоящее время показано, что задержка роста, вызванная нарушением секреции СТГ,
является группой гетерогенных состояний, различающихся друг от друга как
этиологическими, так и патогенетическими причинами. Раньше почти все заболевания,
сопровождавшиеся задержкой роста, описывалась как гипофизарный нанизм,
гипофизарная наносомия, гипофизарная микросомия, гипофизарная карликовость.
Карликовым считается рост у мужчин ниже 130 см и у женщин менее 120 см.
ВРОЖДЕННАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ
89
1.1 Идиопатическая, или спорадическая форма:
а – гипофизарная:
гормонов;
4. Недостаточность ИФР 1
ПРИОБРЕТЕННАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ
90
3. Сосудистая патология: аневризмы внутренней сонной артерии и сосудов гипофиза,
ангиомы, инфаркт гипофиза.
Интересно, что у детей с идиопатической задержкой роста матери всегда ниже (рост в см)
по сравнению с отцами (S. Braga и соавт., 1986). Это, по мнению авторов, является
большим фактором риска перинатальной травмы, а с другой стороны, не исключает
генетической природы задержки роста, что может быть следствием 7,6 kb делеции внутри
гена гормона роста.
91
отсутствие эндогенной секреции гормона роста и образование антител к экзогенному
гормону роста. Последние блокируют анаболический и ростовой эффекты гормона роста.
Считается, что эта форма заболевания является следствием полной пренатальной и
постнатальной недостаточности эндогенной секреции СТГ. Больные с изолированной
недостаточностью СТГ (тип 1А) являются в большинстве своем гомозиготами по делеции
гена СТГ-1 (GH1) и при лечении гормоном роста у них выявляются антитела в высоком
титре. В последние годы описаны случаи задержки роста с наличием делеции GH1, но
хорошо отвечающие на терапию гормоном роста (Z. Laron и соавт., 1985). Делеция гена
выявляется в 6,7; 7,0 и 7,6 килобазной части (kb), но чаще всего (около 75%) в области 6,7
kb. Установлено также, что полная недостаточность СТГ (тип 1А) может быть вызвана не
только делецией, а дефектом гена GH1 (J. Cogan и соавт. 1993). Наряду с этим возможна
делеция с одновременной “рамочной” мутацией (P. Duquesnoy и соавт., 1990) в
сигнальном пептиде кодирующей области. Кроме того, показано, что недостаточность
секреции СТГ 1А типа может быть следствием мутации в 20-м кодоне гена СТГ, где
происходит замена G на A. При этом кодон триптофана (TGG) конвертируется в кодон
остановки (TAD) СТГ-N сигнального пептида. Такая мутация выявлена J. D. Cogan и
соавт., (1993) у больного, выходца из турецкой семьи, с изолированной недостаточностью
СТГ. Такая мутация способствует окончанию трансляции после 19-го аминокислотного
остатка сигнального пептида, что приводит к отсутствию зрелого СТГ. Больные с
наличием такой мутации являются гомозиготами с низким (неопределяемым) уровнем
гормона роста в сыворотке крови и высоким содержанием антител к СТГ при лечении их
гормоном роста.
92
Семейная пангипопитуитарная форма недостаточности СТГ характеризуется
недостаточностью, помимо гормона роста, АКТГ, ФСГ, ЛГ или ТТГ. Описаны как
аутосомно-рецессивные, так и Х-сцепленные формы. Установлено, что причиной
патологии являются мутации гена Pit-1, который активирует ген СТГ, ТТГ и пролактин.
Мутации гена Pit-1 включают замещение С на T в кодоне 172 (K.I. Tatsumi и соавт., 1992);
замещение G на Т в кодоне 271 (S. Radovick и соавт., 1992); замещение G на С в кодоне
158 или с одновременной делецией в гене Pit-1 (R.W. Pfaffle и соавт., 1992). Характерным
является сочетание низкорослости с различной степенью выраженности гипотироза
вплоть до кретинизма и нарушения секреции пролактина в ответ на стимуляцию
тиролиберином.
93
соотношение СТГ/ИФР 1 в пубертатный период, который в здоровой популяции
характеризуется резким повышением уровня ИФР 1 в сыворотке крови, чем и обусловлено
увеличение скорости роста. У пигмеев скорость роста детей в допубертатном периоде не
отличается (кроме эфиопских пигмеев, скорость роста которых в детстве ниже) от
скорости роста, наблюдаемой в других популяциях. Отсутствие в указанный период
адекватного образования ИФР 1 в ответ на СТГ, видимо, и на половые стероиды
обусловливает характерную для них низкорослость. Не исключено, что этот дефект связан
с нарушением гена, ответственного за синтез ИФР 1, с вовлечением в процесс активаторов
процессинга образования гормона.
94
дегенеративные изменения хрящей и суставов и субхондральных отделов эпифизов
костей. Скелет и внутренние органы малых размеров (спланхномикрия) и
пропорциональны росту больных.
95
Многие агонисты a- и b-рецепторов, как и дофаминергические и серотонинергические
агонисты стимулируют высвобождение СТГ, тогда как антагонисты соответствующих
рецепторов угнетают секрецию гормона роста.
Проба с глюкагоном. Глюкагон в дозе 100 мкг/м2 (максимально – 1 мг; для детей 0,5 мг и
1,5 мг для лиц с массой тела свыше 90 кг) вводится подкожно или внутримышечно. Пробы
крови берут через 30-минутные интервалы (0; 30; 60; 90; 120; 150; 180, 210 и 240 мин).
Пик секреции СТГ наблюдается на 120-180-й минуте.
Проба с соматолиберином. Соматолиберин в дозе 100 мкг (для детей из расчета 1-1,5
мкг/кг массы) вводят внутривенно и пробы крови берут через каждые 30 минут на
протяжении 2 часов (две пробы через 15 мин при “0”; 15; 30; 45; 60; 75; 90; 105; 120 мин).
Пик повышения СТГ наблюдается на 30-60-й минуте.
96
Проба с галанином. Галанин в дозе 15 мкг/кг в виде внутривенной инфузии вводят в
течение 60 минут. Уровень СТГ определяется до и каждые 30 минут в течение 2 ч.
Галанин увеличивал высвобождение гормона роста у 8 здоровых добровольцев до 317±74
мкг/л•ч по сравнению с инфузией физраствора – 93±21 мкг/л•ч (E. Ghigo и соавт., 1991).
Секреция пролактина и инсулина при этом не изменялась. Кроме того, галанин
потенцировал влияние аргинина на высвобождение СТГ и пролактина, что
свидетельствует о различных механизмах его действия на уровне гипоталамуса.
97
гипохондроплазия; синдром множественной эпифизарной дисплазии; заболевания
позвоночника; псевдогипопаратироз и псевдопсевдогипопаратироз); 5) примордиальный
нанизм; 6) эндокринные нарушения (первичный гипотироз, врожденная гиперплазия коры
надпочечников, синдром Мориака – тяжелый инсулинодефицитный плохо
компенсируемый диабет детского возраста, синдром Иценко-Кушинга детского возраста,
опухоли коры надпочечников, медикаментозный гиперкортицизм, заболевания,
характеризующиеся избыточным образованием эстрогенов или андрогенов и ранним
закрытием зон роста).
Таблица 3
рождении развития
вследствие
недостаточ-
ности СТГ
98
Приморди- Резко С рож-
± Норма Норма Норма Норма
альный на- снижены дения
низм
гипотироз
Семейная Посте-
+ ” Норма Норма ”
низкорос- пенная
лость задерж-
ка
99
Гормон роста человека рекомбинантной (генноинженерной) технологии производства
обычно назначается в дозе 0,05 мг/кг массы тела (или 0,1 ЕД/кг) 3 раза в неделю в виде
подкожных или внутримышечных инъекций. Показано, что скорость всасывания и
исчезновения введенного СТГ одинакова, а болезненность, сопровождающая инъекции
СТГ, меньше при подкожном его введении. Поэтому более приемлемо подкожное
введение препарата. На фоне такой терапии скорость роста увеличивается до 8-12 см в год
по сравнению с 3,5-4 см, которые, как правило, наблюдаются до начала терапии СТГ.
Правда, спустя 1-1,5 года от начала лечения скорость роста снижается и составляет 6-7 см
в год. В последние годы показано, что скорость роста увеличивается и поддерживается на
достаточном уровне при более интенсивной терапии: 0,05 мг/кг ежедневно вместо 3 раз в
неделю. Такая тактика обусловлена подтверждением установленной многочисленными
исследованиями связи “доза СТГ-ростовой эффект”. Ускорение роста при этом не
сопровождается увеличением побочных эффектов. Некоторые авторы рекомендуют
производить расчет дозы не на 1 кг массы тела, а на 1 м2 поверхности тела. Так, M. A.
Preece (1990) рекомендует простую формулу, т.е. доза гормона на 1 м2 поверхности тела =
27 х дозу/кг массы тела. В период пубертата потребность в анаболических гормонах
увеличивается, поэтому некоторые авторы справедливо считают, что в этот период дозу
вводимого СТГ необходимо увеличивать в 1,5-2 раза. Для облегчения дозирования и
введения СТГ в последнее время разработаны инъекционные шприц-ручки (подобные
шприц-ручкам для введения инсулина). Фирма “Ново-Нордиск” (Дания) производит СТГ
человека – нордитропин и шприц-ручки для его введения – ”Нордиджэкт Пэн”. Фирма
‘Каби Фармация” (Швеция) выпускает гормон роста человека-генотропин и шприц-ручки
для его введения “Каби Пэн”. Помимо этого, гормон роста человека также
рекомбинантной ДНК-технологии производят фирмы “Элай Лилли” (США) – хуматроп и
“Арэс-Сероно” (Швейцария) – сайзен. Перечисленные препараты СТГ человека прошли
клинические испытания в России и рекомендованы для клинического использования.
Лечение гормоном роста человека относится к очень дорогому виду терапии. Стоимость 1
мг препарата составляет 40-50 ам. долларов. Зарубежные специалисты подсчитали, что
ежегодно расходы на лечение одного больного составляют от 20 до 35 тыс. долларов.
Хотя терапия гормоном роста не сопровождается серьезными побочными явлениями, тем
не менее следует иметь в виду, что терапия СТГ может вызвать рост различных опухолей.
В Японии зафиксировано увеличение частоты лейкемии у лиц, получающих лечение
гормоном роста человека. Длительное время разрабатывались новые лекарственные
формы для введения различных пептидных гормонов (инсулин, гормон роста и др.)
альтернативными путями (интраназально, прием внутрь и др.), помимо традиционного
парентерального пути введения. В последние годы опубликованы результаты успешных
клинических исследований по применению различных препаратов в виде спрея. L. Hedin и
соавт. (1993) успешно применили гормон роста человека в виде интраназального спрея.
Рекомбинантный СТГ человека с усилителем (тауро-24, 25-дигидрофузидат натрия)
проницаемости для слизистой носа применяли в дозе 0,2; 0,4 и 0,8 МЕ/кг массы тела. Все
3 интраназальных дозы СТГ приводили к повышению уровня гормона роста в сыворотке
крови с пиком его уровня через 30 мин с последующим снижением до исходного уровня в
течение 2-3 ч. Эти данные позволяют надеяться на прогресс в недалеком будущем в
лечении заболеваний, связанных с недостаточностью секреции гормона роста.
100
длительном их применении у девочек могут наблюдаться признаки вирилизации, которые
быстро проходят после отмены препарата. Однако появление методов получения
соматотропного гормона гипофизарного, а затем генноинженерного происхождения,
обладающих более выраженным ростстимулирующим действием, вытеснило
анаболические стероиды из перечня средств, используемых в широкой клинической
практике.
101
увеличивает его биодоступность. V. Locatelli и соавт. (1994) показали, что СТГ-
высвобождающий пептид-6 является сильным стимулятором экспрессии гена СТГ у
соматолиберин-депривационных новорожденных крыс. Применение в клинике в течение
1-3 дней СТГ-высвобождающего пептида-6 приводило к усилению пульсирующего
высвобождения СТГ. Таким образом, СТГ-высвобождающие пептиды увеличивают
синтез гормона роста, его высвобождение и спонтанную секрецию. Возможность
применения этих пептидов внутрь per os позволяет использовать их в диагностике и
лечении задержки роста различной этиологии.
102
Девочкам в возрасте старше 16 лет лечение эстрогенами и препаратами гестагенного
действия начинают циклами. В течение первых 16-20 дней каждого месяца применяют
эстрогены (микрофоллин по 20 мкг в день или этинилэстрадиол по 0,05-0, 1 мг 2 раза в
день), а во второй фазе цикла – гестагенные препараты (прогестерон по 5-10 мг в день
внутримышечно или прегнин по 10-30 мг под язык 3 раза в день).
Следует отметить, что эффект от терапевтических доз СТГ отсутствует или незначительно
выражен при лечении больных, страдающих синдромом Шерешевского-Тернера, а также
при конституциональной низкорослости, рахите, резистентном к витамину D, дисплазии
метафизов, уремии, ахондроплазии, нейрофиброматозе.
103
отмечалось, гены СТГ и пролактина локализуются на различных хромосомах. У человека
к семейству СТГ относятся 5 генов: собственно гипофизарный ген СТГ и 4 гена, которые
экспрессируются в плаценте; хорионический соматомаммотропин A, B и L типа, а также
СТГ-вариант или GH-V. У животных выявляется 8-9 генов, имеющих отношение к
пролактиноподобным пептидам (лактогены, комплексирующиеся с рецепторами
пролактина, и нелактогены, не взаимодействующие с соответствующими рецепторами). У
человека пролактин кодируется единственным геном, экспрессирующим в гипофизе.
Однако R. Novak и соавт. (1993) обнаружили, что лейомиомы матки (доброкачественная
опухоль матки из гладкомышечных клеток) секретируют пролактин, идентичный по
иммунологическими хроматографическим характерстикам гипофизарному пролактину.
Эти клетки способны экспрессировать ген пролактина, причем мРНК пролактина
лейомиомы на 150 kb длиннее гипофизарной мРНК за счет дополнительного
некодирующего экзона. Леупролид (агонист гонадолиберина) не ингибировал, а инсулин
угнетал секрецию пролактина в культуре клеток лейомиомы. Это позволило авторам
работы высказать предположение о том, что пролактин в матке действует как фактор
роста для гладкомышечных клеток. На 22-28-й день менструального цикла децидуальные
клетки эндометрия секретируют пролактин. Пролактиновая кДНК, клонированная из
децидуальной хорионической оболочки матки, почти идентична (за исключением четырех
“немых” нуклеотидов) гипофизарному пролактину.
104
дофаминовых рецепторов, например домперидона или церукала (метоклопрамида),
приводит к повышению концентрации пролактина в крови. Стимуляция высвобождения
пролактина контролируется тиролиберином, ВИП и пептидом PHM-27, который имеет
близкую ВИП структуру. Выше отмечалось, что ВИП, образующийся в клетках
аденогипофиза, оказывает аутокринное или паракринное действие, участвуя в регуляции
секреции пролактина. Кроме того, серотонин и особенно окситоцин стимулируют
секрецию пролактина. G. Nagy и соавт. (1988) cчитают, что пролактинвысвобождающим
фактором является предшественник вазопрессин-нейрофизина, представляющий собой
гликопептид, состоящий из 39 аминокислотных остатков. Другие исследователи (M. Mori
и соавт., 1991) утверждают, что основным пролактинвысвобождающим фактором
является окситоцин.
105
Рис 7. Суточный ритм секреции пролактина
106
Пролактин является также лютеотропным гормоном, он поддерживает существование
желтого тела и образование им прогестерона. Однако роль пролактина в поддержании
функции желтого тела еще полностью не ясна. Некоторые исследователи считают, что
значение пролактина для поддержания активности желтого тела состоит в том, что он
обеспечивает достаточный уровень пула эфиров холестерина и предупреждает индукцию
ферментов, которые принимают участие в катаболизме холестерина.
107
Таким образом, действие пролактина в организме многообразно и некоторые его эффекты
сходны с влиянием СТГ. Рецепторы к пролактину обнаружены не только в
плазматических мембранах, но также в эндосомах, аппарате Гольджи. В печени и в
молочной железе лактирующих крыс большая часть рецепторов к пролактину
локализуется во внутриклеточных мембранах (J. Djiane и соавт., 1982). У млекопитающих
доказана локализация рецепторов к пролактину в следующих органах: молочной железе (в
нормальной, опухолевой ткани, молоке), яичниках (клетки гранулезы, желтое тело),
матке, плаценте, яичках (клетки Лейдига, сперматиды), придатках яичка, семенных
пузырьках, простате (нормальная и опухолевая ткань), печени, глазах (фоторецепторы
сетчатки, хороидная оболочка), лимфатических и иммунных клетках (тимус, тимоциты,
лимфоциты, эритроциты, нейтрофилы), ЦНС (гипоталамус, черная субстанция, хороидное
сплетение), надпочечниках, почках, кишечнике, островках поджелудочной железы. Как
указано выше, гены, ответственные за синтез рецепторов к пролактину и СТГ,
локализуются на 5-й хромосоме (5p13-14). В семью рецепторов СТГ/пролактин включают
кроме двух указанных рецепторы к различным цитокинам (интерлейкин-2 или ИЛ-2; ИЛ-
3; ИЛ-4; ИЛ-5; ИЛ-6; ИЛ-7; гранулоцитарный колониестимулирующий фактор;
гранулоцитарный макрофагальный колониестимулирующий фактор). Полагают, что
имеется две подгруппы рецепторов к пролактину – короткая и длинная форма
(транскрипты 2,5-3 kb и 7,3 kb). Рецепторы к пролактину и СТГ, как и их мРНК,
подвержены регуляции через концентрацию соответствующих гормонов. Если СТГ
вызывает повышение количества (“up-regulation”) рецепторов как к СТГ, так и к
пролактину, то пролактин стимулирует увеличение только своих собственных рецепторов.
И, наоборот, высокие концентрации этих гормонов вызывают снижение (“down-
regulation”) количества рецепторов через уменьшение экспресии соответствующего гена.
СИНДРОМ ГИПЕРПРОЛАКТИНЕМИИ
К этой группе относятся заболевания или патологические состояния, для которых
характерно выделение молока из молочных желез вне связи с беременностью. В
литературе описаны три синдрома, для которых общими признаками являются галакторея
и аменорея: синдром Чиарри-Фроммеля, Аргонза-дель Кастильо и Форбе-Олбрайта. В
1885 г. Чиарри, а через несколько лет Фроммель описали синдром галактореи и аменореи,
который развился в послеродовом периоде. Наряду с этими признаками у больных
выявляется гипосекреция гонадотропинов и эстрогенов. Аргонз и дель Кастильо в 1953 г.
описали аналогичный случай, развитие которого не было связано с родами. Год спустя
Форбе и Олбрайт сообщили о больных, страдающих спонтанной лактацией и аменореей, у
которых при обследовании было выявлено снижение экскреции гонадотропинов и у
половины женщин обнаружена опухоль гипофиза. После разработки
радиоиммунологического метода определения пролактина в сыворотке крови было
установлено, что причиной заболевания во всех случаях является повышенная секреция
пролактина.
108
в) опухоли (глиома, менингиома, краниофарингиома, герминома и др.);
2. Поражение гипофиза
д) краниофарингиома;
3. Другие заболевания
а) первичный гипотироз;
д) цирроз печени;
4. Фармакологические препараты
109
е) блокаторы H2 рецепторов: циметидин;
ж) опиаты и кокаин;
з) тиролиберин, ВИП.
110
контрацептивов. Уровень пролактина у больных, получавших эстрогенные
контрацептивы, находится на верхних границах нормы или превосходит их. Тот факт, что
терапия парлоделом нормализует секрецию пролактина и восстанавливает менструальный
цикл у больных, свидетельствует об изменении секреции пролактостатина (дофамина) в
период приема пероральных контроцептивов. Ситуация резко изменилась при
применении контрацептивных препаратов с низким содержанием эстрогенов. Показано,
что пероральные контрацептивы с содержанием этинил эстрадиола не более 35 мкг не
приводят к гиперпролактинемии.
Раздражение соска молочной железы, herpes zoster, ожог или различная травма и
повреждение грудной клетки в области 4-6 межреберных нервов ведет к стимуляции
секреции пролактина.
111
поэтому целенаправленный осмотр врача помогает выявлению этого важного
патогномоничного симптома. Отсутствие или наличие незначительно выраженной
лактореи при высокой гиперпролактинемии свидетельствует о выраженной
недостаточности гонадотропных гормонов, необходимых для инициирования лактации.
112
высокое содержание пролактина в сыворотке крови свидетельствуют о наличии
пролактиномы.
113
гипогонадизма и лактореи, восстановление зрения и функции черепных нервов в случае
их нарушения.
114
Терапия перечисленными препаратами нормализует содержание пролактина в крови,
восстанавливает менструальный цикл и фертильность. В заключении раздела о
медикаментозном лечении синдрома гиперпролактинемии следует указать, что при
нарушении менструального цикла терапия эстрогенами может быть назначена только в
том случае, если будет исключено возможное повышение уровня пролактина в крови.
115
и при беременности, образуется a-МСГ (1-13) и АКТГ-подобный пептид (18-39), b-
липотропин, который в последующем расщепляется на g-липотропин и b-эндорфин. b-
МСГ (37-58 аминокислоты g-липотропина) у человека, вероятнее всего, является
продуктом постсекреторного протеолиза.
116
В отношении органа-мишени АКТГ имеет два четко выраженных действия: влияние на
стероидогенез и влияние на поддержание массы надпочечника на нормальном уровне.
Кортикотропин, как описано выше, взаимодействует с плазматическими рецепторами
мембраны клетки надпочечника и активирует аденилатциклазу. Происходят увеличение
цАМФ и стимуляция цАМФ-зависимых протеинкиназ, и, в частности, протеинкиназы А.
Фосфорилирование ключевых ферментов и гистонов ведет к проявлению биологического
действия АКТГ. Главное действие протеинкиназ направлено на стимуляцию стадии,
которая лимитирует скорость образования прегненолона из холестерина, катализируемого
десмолазой холестерина. Активируются протеинкиазы, контролирующие переход эфиров
холестерина в холестерин и далее в прегненолон. Одновременно усиливается образование
лабильного белка, участвующего в синтезе полифосфинозидов, транспортирующих
холестерин внутрь митохондриальных мембран и обеспечивающих его взаимодействие с
десмолазой холестерина и начало биосинтеза кортикостероидов. При этом наблюдается не
только усиление гидролиза эфиров холестерина путем активации фермента
холинэстеразы, но и угнетение синтеза эфиров холестерина через ингибирование
активности фермента синтетазы эфиров холестерина. Таким образом, АКТГ стимулирует
синтез кортизола, так как запасы кортизола в надпочечнике незначительны.
Одновременно отмечается и повышение секреции кортизола. Эти влияния АКТГ можно
подразделить на быстрые и пролонгированные. Быстрое или острое действие АКТГ
проявляется уже через несколько минут и характеризуется стимуляцией конверсии
холестерина в прегненолон при одновременном увеличении доставки свободных эфиров
холестерина. Пролонгированное влияние АКТГ заключается в поддержании массы
надпочечника (см. ниже) через увеличение синтеза белков, включая синтез ферментов,
необходимых для биосинтеза кортикостероидов.
Гипофиз человека содержит 0,25 мг (250 мкг) АКТГ; количество АКТГ, секретируемого за
сутки, составляет 25-50 мкг. Уровень АКТГ в сыворотке (или плазме) крови колеблется от
10 до 70-80 пг/мл, причем его содержание в ранние утренние часы составляет от 10 до 150
пг/мл, а вечером – от неопределяемых до 85 пг/мл. Период полураспада при определении
биологическим методом составляет 3-9 минут, при использовании
радиоиммунологического метода 7-12 минут. Для секреции АКТГ характерен суточный
ритм (на рис. 8). Максимум снижения определяется между 18 и 23 ч), а наибольшее
повышение уровня АКТГ в сыворотке крови приходится на утро (6-8 ч). Секреция АКТГ
на некоторое время опережает повышение уровня кортизола в крови. Основная роль в
117
поддержании суточного ритма секреции принадлежит внешним факторам. Так, у слепых и
при изоляции здоровых лиц от внешних факторов имеет место так называемый
“свободный ритм” кортизола с продолжительностью от 25 до 33 часов. Сильная
стрессовая ситуация приводит к перерыву суточного ритма, который имел место к началу
стресса, с резким повышением кортизола в крови приблизительно через 25-30 минут от
начала стресса. Кроме того, перелет из восточного в западное полушарие сопровождается
включением адаптационного механизма, приводящего к изменению суточного ритма
соответственно новым факторам внешней среды, для чего требуется 7-10 дней. Суточный
ритм секреции АКТГ устанавливается уже на первом году жизни. С возрастом происходит
сдвиг акрофазы (наивысшая точка секреции) влево и у пожилых она наблюдается на 3
часа раньше.
118
кортикостерону и альдостерону. Эта саморегулирующая система имеет компоненты, через
которые поступают корригирующиие сигналы из ЦНС (стресс, боль, возбуждение,
гипогликемия, травма, пирогены и др), влияющие на скорость синтеза и высвобождения
кортиколиберина. Показано, что гипогликемия и повышение температуры (пирогены)
активируют гипоталамо-гипофизарную систему через непосредственное влияние на
базомедиальную область гипоталамуса, а лихорадка дополнительно – через
высвобождение различных цитокинов и в первую очередь интерлейкина-1, интерлейкина-
2 и интерлейкина-6, которые стимулируют высвобождение кортиколиберина. Кроме того,
в регуляции высвобождения кортиколиберина участвуют различные моноамины:
дофамин, норадреналин, ацетилхолин, g-аминомасляная кислота. Исследованиями
установлено, что помимо цитокинов (интерлейкин-1, – 2,6 и фактор некроза опухолей) в
стимуляции кортиколиберина принимают участие нейропептиды (пептид NPY),
нейроамины (ацетилхолин, норадреналин и 5-гидрокситриптофан). К ингибиторам
секреции кортиколиберина относятся: g-аминомасляная кислота, опиоиды, вещество Р,
предсердные натрийуретические пептиды и оксид азота. Показано, что стимуляция
секреции АКТГ сопровождается повышенным высвобождением и других ПОМК-
производных пептидов: b-липотрофина, b-эндорфина, g-МСГ. Высвобождение
кортикотропина по принципу “ультракороткой” цепи обратной связи угнетает дальнейшее
высвобождение и синтез АКТГ. Кроме того, по “короткой” цепи обратной связи АКТГ
ингибирует синтез и высвобождение кортиколиберина.
119
пигмент меланин. Дисперсные гранулы меланина агрегируются, давая темную окраску
кожи. Этот переход меланина из дисперсного состояния в агрегатное (из геля в золь)
осуществляется под влиянием внешних факторов (освещенность и др.).
120
соответствовало содержанию АКТГ. Концентрация b-липотропина составила 2,5-6,7
пмоль/л; b-эндорфина – 1,7 пмоль/л; N-концевого фрагмента ПОМК – 5,6-16,8 пмоль/л.
Уровень АКТГ, b-липотропина, b-эндорфина и N-концевого фрагмента ПОМК в
сыворотке крови повышался в ответ на метопирон и снижался при проведении пробы с
дексаметазоном. Концентрация предшественников АКТГ при этом не изменялась. В ответ
на введение кортиколиберина содержание АКТГ, N-концевого фрагмента ПОМК и b-
эндорфина в сыворотке крови также увеличивалось. У 20 больных, страдающих болезнью
Иценко-Кушинга, в ответ на введение кортиколиберина концентрация АКТГ превышала в
4 раза содержание предшественников АКТГ (медиана 459% и 96% соответственно).
БОЛЕЗНЬ ИЦЕНКО-КУШИНГА
121
стрий на передней стенке живота и в области бедер, повышением артериального давления
и нарушением менструального цикла. При патологоанатомическом исследовании были
обнаружены изменения в области серого бугра, супраоптического и паравентрикулярного
ядер и в других отделах гипоталамуса. Выявленные изменения позволили Н.М. Иценко
считать, что поражение гипоталамической области является ведущим в патогенезе
описанного синдрома. Отечественные эндокринологи В.Г. Баранов, Е.А. Васюкова
рассматривали болезнь Иценко-Кушинга как церебрально-гипофизарное заболевание, в то
время как за рубежом до последнего времени оно трактовалось как гипофизарное. Лишь в
последние годы было убедительно показано, что функция гипофиза находится под
контролем гипоталамического и других отделов ЦНС. Предположения Н.М. Иценко о
вовлечении гипоталамуса в патогенез заболевания полностью подтвердились, поэтому
данное заболевание справедливо следует называть болезнью Иценко-Кушинга.
122
на инсулиновую гипогликемию. Так, при проведении пробы с инсулином (0,1-0,2 ед. на 1
кг массы тела) у 25 обследованных нами больных с болезнью Иценко-Кушинга
содержание гормона роста в сыворотке крови составило до введения инсулина 2,69±0,18
нг/мл, через 30 минут – 3,01±0,19; через 60 минут – 6,0±0,46; через 90 минут – 4,75±0,36 и
через 120 минут – 3,57±0,19 нг/мл. Снижение секреции гормона роста у обследованных
больных статистически достоверно (Р<0,001). Десять больных были повторно
обследованы через 1-1,5 мес после односторонней тотальной адреналэктомии. У всех
обследованных больных уменьшились симптомы гиперкортицизма. Содержание СТГ в
сыворотке крови в период проведения инсулино-толерантного теста составило 3,53±0,34;
через 30 минут – 3,63±0,3; через 60 минут – 10,91±0,81; через 90 минут – 7,10±0,27 и через
120 минут – 442±0,3 нг/мл. После проведенной адреналэктомии паралелльно с
уменьшением симптомов гиперкортицизма и улучшением состояния больных отмечалась
тенденция к нормализации секреции гормона роста передней доли гипофиза. Видимо,
резидуальные нарушения секреции гормона роста у этих больных связаны с нарушениями
центральной регуляции соматотропной функции гипофиза. Кроме того, при болезни
Иценко-Кушинга как в активной стадии заболевания, так и при ремиссии (после
облучения) отсутствует ответная реакция СТГ на введение пирогенов, повышение
секреции СТГ в период сна (в норме это повышение совпадает с 3-4-й фазой сна), а также
повышение уровня пролактина во время сна, что указывает на поражение
гипоталамической области. R. Comtois и соавт. (1993) показали, что секреция пролактина
и ЛГ в ответ на введение тиролиберина и гонадолиберина у больных с болезнью Иценко-
Кушинга с наличием или без наличия аденомы гипофиза различна. Так, пик повышения
концентрации пролактина в крови в ответ на введении тиролиберина-гонадолиберина у
больных с болезнью Иценко-Кушинга при наличии АКТГ-секретирующей аденомы
гипофиза составил 1248±207 мкЕД/л, тогда как с больных с болезнью Иценко-Кушинга
без аденомы гипофиза – 2553±249 мкЕД/л (Р<0,001). Авторы исследования справедливо
предлагают проведение данной пробы для дифференциальной диагностики наличия или
отсутствия аденомы при болезни Иценко-Кушинга. Более того, отмечается полная
нормализация уровня АКТГ и кортизола в крови у лиц, страдающих болезнью Иценко-
Кушинга, после терапии большими дозами ципрогентадина (антисеротониновый
препарат, оказывающий действие на уровне гипоталамуса, уменьшая секрецию
кортиколиберина).
Нарушения в различных отделах ЦНС могут иметь значение в развитии болезни Иценко-
Кушинга. Под влиянием избыточной продукции кортиколиберина, секреция которого в
свою очередь стимулируется серотонинергическими и ацетилхолинергическими
нейронами, происходит гиперплазия клеток передней доли гипофиза, вырабатывающих
АКТГ. Если причина, вызвавшая повышение продукции кортиколиберина, сохраняется
достаточно длительно, то такая гиперплазия, развиваясь, превращается в микроаденому, а
затем в аденому со способностью к наблюдаемой в части случаев автономной продукции
АКТГ. Повышенный уровень АКТГ сочетается с повышением содержания b-липотропина
и b-эндорфина, так как все эти пептиды являются производными одного общего
предшественника. Однако в последние годы накапливаются данные, свидельствующие о
возможности первичного развития микро- а затем макроаденомы гипофиза при болезни
Иценко-Кушинга. Применение микрохирургии для удаления трансназосфеноидальным
путем аденом гипофиза, компьютерная, а затем и МР-томография позволили установить,
123
что у более чем 80% больных, страдающих болезнью Иценко-Кушинга, имеется
микроаденома или аденома гипофиза.
124
Клиническая картина. Болезнь Иценко-Кушинга обусловлена избыточной секрецией
кортикостероидов и в первую очередь глюкокортикоидов. Как отмечалось, заболевание в
4-5 раз чаще встречается у женщин и наиболее часто его начало приходится на возраст 25-
45 лет. Основными клиническими признаками являются центральное (туловищное)
ожирение, розово-пурпурные стрии, акне и “нечистота” кожных покровов, экхимозы,
избыточное оволосение, гирсутизм, артериальная гипертензия, полиурия, нарушения
менструального цикла, мышечная слабость, особенно выражена в проксимальных мышцах
конечностей, изменения психики, остеопороз и даже патологические переломы ребер,
позвоночника и реже конечностей. У детей и подростков болезнь Иценко-Кушинга наряду
с вышеперечисленными признаками сопровождается задержкой роста.
125
Рис 9. Внешний вид больной, страдающей болезнью Иценко-Кушинга.
126
нарушением белкового обмена (катаболизм белков), в результате чего кожа истончена и
легко ранима, а различные ее повреждения и раны длительно не заживают. Цвет стрий
обусловлен сосудами, расположенными под собственно кожей. Наблюдаемая при этом
заболевании полицитемия также оказывает влияние на цвет стрий. Кожа истончается
вследствие атрофии эпидермиса и соединительной ткани. Частое наличие гематом и
экхимозов при незначительных травмах и даже без видимых травм является следствием
истончения кожи и повышенной ломкости капилляров. Даже простая процедура – взятие
крови из локтевой вены для лабораторных исследований сопровождается значительными
экхимозами. Любые раны медленно заживают, что, естественно, является источником
различных послеоперационных осложнений. Часто встречается отек нижних конечностей,
который является не следствием сердечной недостаточности, а результатом повышенной
проницаемости капилляров. Изредка встречаются спонтанные разрывы, главным образом
сухожилий.
127
Остеопороз – один из постоянных признаков заболевания, являющийся причиной болей в
позвоночнике, костях. Остеопороз в ряде случаев приводит к спонтанным переломам
ребер, позвонков и реже длинных трубчатых костей. Тяжелые формы остеопороза
сопровождаются снижением высоты тел позвонков и уменьшением роста больного,
нередко снижение роста больного достигает 10-15 см и иногда до 20 см. Так, в нашей
практике известен случай, когда больная с достаточно выраженными клиническими
признаками болезни Иценко-Кушинга и наличием основной жалобы на снижение роста
(около 20 см) была расценена врачом поликлиники как больная с нарушением психики
(врач считала, что рост у половозрелого человека не может уменьшаться) и в связи с этим
помещена в психиатрическое отделение больницы. В детском возрасте, как отмечено
выше, болезнь сопровождается задержкой роста. Рентгенологически остеопороз
выявляется более чем у 90% обследованных и варьирует от небольшого остеопороза
спинки турецкого седла, костей свода черепа, грудного и поясничного отделов
позвоночника с исчезновением костной структуры позвонков (“ватные”,
“стеклянные”,”прозрачные” позвонки) до резко выраженного остеопороза с деформацией
тел позвонков (“рыбьи”, двояковогнутые позвонки), поражением костей лицевого черепа
и трубчатых костей. Наблюдаемая гиперкальциурия при болезни Иценко-Кушинга
является следствием остеопороза. Обнаруживаемая в 10-14% случаев при болезни
Иценко-Кушинга почечнокаменная болезнь обусловлена нарушением кальциевого, а
правильнее фосфорно-кальциевого обмена.
128
увеличением глюконеогенеза в печени. Атрофия мышечной ткани в наибольшей степени
выражена в области проксимального отдела плечевого пояса и нижних конечностей, что
еще больше усиливает впечатление перераспределения подкожной жировой клетчатки.
Атрофия мышц передней брюшной стенки ведет к увеличению живота. Мышечная
слабость иногда бывает настолько выраженной (миопатия), что больные без посторонней
помощи не могут встать со стула.
129
явный сахарный диабет – у 15-35% больных. Так называемый стероидный диабет имеет,
как правило, благоприятное течение, редко осложняется кетоацидозом; для компенсации
углеводного обмена достаточно назначения соответствующей диеты и пероральных
сахароснижающих препаратов. Несмотря на гипергликемию, уровень инсулина в
сыворотке крови также повышен. Снижение чувствительности к инсулину у лиц,
страдающих болезнью Иценко-Кушинга, по-видимому, связано с уменьшением
количества рецепторов к инсулину.
130
нейтрофильный лейкоцитоз. Электролиты сыворотки крови часто в предалах нормы, за
исключением калия, содержание которого в сыворотке крови снижено, а в тяжелых
случаях наблюдается гипокалиемический алкалоз и гипернатриемия.
Учитывая, что идентичная клиническая картина болезни может быть обусловлена в таких
случаях АКТГ-эктопированным синдромом, необходимо провести МР-томографическое
исследование грудной клетки, области живота. Описаны наблюдения, когда при АКТГ-
эктопированном синдроме с помощью КТ- или МР-томографии в области гипофиза были
выявлены пролактинома или “неактивные” нефункционирующие аденомы гипофиза
(инсиденталомы).
131
фрагмент, соединительный пептид, b-эндорфин, b- и g- липотрофин, которые
секретируются вместе с АКТГ. Несмотря на то, что все перечисленные пептиды
определяются в плазме наряду с АКТГ, практическое значение имеет определение b- и g-
липотрофина. Эти пептиды более стабильны по сравнению с молекулой АКТГ, и их
уровень в плазме практически не изменяется даже при хранении ее при комнатной
температуре. Содержание липотрофина в плазме крови повышено при болезни Иценко-
Кушинга и этот показатель используется для дифференциальной диагностики опухоли
надпочечника или АКТГ-эктопированного синдрома, при которых их уровень в норме или
даже снижен (ингибирование гипофиза высоким уровнем кортизола).
При опухолях надпочечников секреция АКТГ, как правило, угнетена и концентрация его в
сыворотке крови ниже нормы.
132
последних повышен при болезни Иценко-Кушинга и АКТГ-эктопированном синдроме,
при доброкачественных аденомах надпочечника, которые, как правило, секретируют
почти исключительно глюкокортикоиды, которые ингибируют секрецию АКТГ и
надпочечниковых андрогенов. Это обстоятельство используется при дифференциальной
диагностике синдрома, особенно у женщин. Низкий уровень тестостерона,
дегидроэпиандростерона сульфата и d-4-андро-стендиона в плазме крови характерен для
доброкачественной опухоли надпочечника. Содержание надпочечниковых андрогенов
может быть слегка повышено при болезни Иценко-Кушинга, что не может исключить
наличие и синдрома эктопированного АКТГ. При раке надпочечника характерно высокое
содержание андрогенов.
Следует отметить, что базальное определение 17-ОКС и 17-КС в моче длительное время
использовалось для диагностики болезни Иценко-Кушинга. Однако их использование с
этой целью ограничивается рядом обстоятельств. При таких состояниях как тиротоксикоз
и ожирение экскреция этих соединений увеличивается, а при гипотирозе – уменьшается,
что не соответствует истинному состоянию гипер- или гипокортицизма. Кроме того,
некоторые вещества, такие, как барбитураты, фенилгидантоин, op-DDD (хлодитан)
ускоряют обмен кортизола в печени и изменяют скорость образования и уровень
кортизола в плазме. Поэтому показатели базального содержания 17-ОКС в моче больше
не используют для диагностики синдрома Иценко-Кушинга.
133
кортикостероидов не изменяется (схема 17). У некоторых больных с АКТГ-
эктопированным синдромом снижения экскреции кортикостероидов не выявлялось даже
после приема дексаметазона в дозе 32 мг в день.
134
(почти 2 суток). Экскреция 17-ОКС определяется в суточной моче, собранной до начала
приема препарата, в течение приема, и в течение суток после приема метопирона. Угнетая
активность 11-гидроксилазы (11-b-гидроксилаза), он приводит к снижению образования
конечных продуктов стероидогенеза – кортизола, альдостерона и кортикостерона.
Снижение количества кортизола в крови по механизму обратной связи повышает
секрецию АКТГ с последующим усилением образования кортикостероидов. Однако в
связи с блокадой 11-гидроксилазы синтезируются только предшественники кортизола (17-
гидрокси-11-дезоксикортикостерон или S-вещество). При болезни Иценко-Кушинга после
приема метопирона повышается экскреция 17-ОКС с мочой, тогда как при опухолях
надпочечников (синдром Иценко-Кушинга) экскреция 17-ОКС не изменяется (схема 18).
135
большого теста чаще проводится для выявления скрытой недостаточности надпочечников.
При болезни Иценко-Кушинга после пробы с АКТГ или синактеном повышаются
содержание кортизола в крови и экскреция с мочой 17-ОКС и 17-КС. При опухолях
надпочечников изменения секреции кортикостероидов не наблюдается.
136
Кушинга, выявляется при этом билатеральное увеличение надпочечников. В случае
опухоли надпочечника поглощение йодхолестерина отмечается преимущественно в
области опухоли, в то время как противоположный надпочечник не выявляется:
включение радиоактивного холестерина в ткань надпочечника резко снижено в связи с
угнетением секреции АКТГ кортизолом, продуцируемым опухолью надпочечника. В
связи с различными осложнениями, наблюдаемыми при проведении пневморена, и
использованием радиоизотопов приведенные выше методы в настоящее время
практически не применяются.
137
Помимо этого, опухолевыми маркерами при синдроме эктопированного АКТГ являются
следующие вещества, циркулирующие в системном кровообращении: предшественник
АКТГ или “большой “АКТГ, кальцитонин, онкофетальные белки, онкоплацентарный
протеин, желудочно-кишечные гормоны, такие, как гастрин, гастринвысвобождающий
пептид, соматостатин, панкреатический полипептид, вазоактивный интестинальный
пептид.
138
менструального цикла; значительно реже нарушается углеводный обмен. У больных с
гипоталамическим синдромом пубертатного периода выявляется, как правило, наряду с
равномерным ожирением высокорослость, отсутствуют атрофия мускулатуры,
остеопороз, отмечается некоторое ускорение полового развития и окостенения скелета.
Содержание кортизола в крови, экскреция его с мочой умеренно повышены
приблизительно у 50 больных, но дексаметазоновая и метопироновая пробы не изменены.
Диетотерапия и снижение массы тела больных приводят к нормализации секреции
кортикостероидов, восстановлению менструального цикла, побледнению стрий.
139
Метерголин (производное спорыньи), обладающий антисеротониновой и
дофаминергической активностью, снижает секрецию АКТГ как у практически здоровых
лиц, так и у лиц, страдающих болезнью Аддисона, болезнью Иценко- Кушинга.
140
При наступлении эффекта дозу препарата снижают наполовину. Курс лечения составляет
48-50 дней (200-300 г препарата). Обычно доза 5-6 г переносится хорошо; более высокие
дозы могут вызвать побочное действие: анорексию, рвоту, диарею, сонливость, кожные
сыпи, депрессию. Реже встречается гинекомастия, гиперлипидемия, повышение уровня в
сыворотке крови печеночных ферментов. В случае появления симптомов недостаточности
надпочечников (резкая слабость, гипотония и др.) к проводимой терапии необходимо
добавить кортизон (25-50 мг) или преднизолон (5-10 мг) и лечение хлодитаном должно
быть прервано.
141
препарата постепенно повышают под контролем содержания свободного кортизола в
крови и моче до 480 мг в сутки. У 40-45% больных на таких дозах могут наблюдаться
побочные явления, главным образом со стороны желудочно-кишечного тракта (тошнота,
рвота, боли в животе, диарея, а в случае наличия беременности – спонтанные аборты).
С этой же целью применяется g-терапия (кобальт – 60) с той же суммарной дозой, как и
при использовании рентгенотерапии. Гамма-терапия дает меньше побочных эффектов,
хотя ее эффективность несколько выше, но почти сравнима с рентгенотерапией.
142
минимально повреждаются другие ткани (кожа, кости черепа, головной мозг). Облучению
протоновым пучком подлежат больные только при выявлении у них эндоселлярных
аденом гипофиза, причем размеры турецкого седла не должны превышать 15 мм в
диаметре. Эффективность протонотерапии выше (по данным некоторых авторов, до 75% и
даже 85%) по сравнению с рентгено- и гамматерапией.
143
В некоторых случаях хорошие результаты могут быть получены после применения
комбинированной терапии – односторонней тотальной адреналэктомии с последующей
рентгенотерапией или медикаментозным лечением. Такая комбинированная терапия
проводится больным с болезнью Иценко-Кушинга средней степени тяжести (лучевая
терапия + односторонняя адреналэктомия и в некоторых случаях блокаторы синтеза
кортикостероидов). При болезни Иценко-Кушинга тяжелого течения проводится
односторонняя и реже двусторонняя адреналэктомия с последующим облучением
гипофиза или применением препаратов блокаторов секреции АКТГ (ципрогептадин,
парлодел). В случае проведения двусторонней адреналэктомии проводится
заместительная терапия кортикостероидами. У 25-35% больных, подвергнувшихся
двусторонней адреналэктомии, развивается синдром Нельсона (резкая гиперпигментация
кожных покровов, лабильное течение надпочечниковой недостаточности, макроаденома
гипофиза), что требует проведения гипофизэктомии или применения лучевой терапии с
ингибиторами или без ингибиторов секреции АКТГ.
144
Ожирение бывает равномерным, с отложением жира на пояснице, в области лобка,
ягодиц, молочных желез и плечевого пояса, вследствие чего шея выглядит короткой и
толстой, плечи приподняты, лицо округлое, с патологическим румянцем. Однако
матронизм и перераспределение жира, характерное для болезни Иценко-Кушинга,
отсутствует.
145
Рентгенотерапия на межуточно-гипофизарную область при гипоталамическом синдроме
пубертатного периода противопоказана.
ТТГ является гликопротеидом (мол. м. 28000), в составе которого углеводов около 15%.
Молекула ТТГ состоит из двух субъединиц (a и b), которые связаны нековалентной
связью. Первая субъединица (a-цепь) представляет собой полипептид, состоящий из 89
аминокислотных остатков с мол. м. около 14000. Эта часть молекулы ТТГ идентична по
аминокислотному составу a-субъединице ЛГ, ФСГ и хорионического гонадотропина
человека и отличается лишь содержанием олигосахаридов. b-Субъединица гормона
больше, чем a-цепь, и состоит из 112 аминокислотных остатков с мол. м около 14600.
Если a-цепи ТТГ, ЛГ, ФСГ и хорионического гонадотропина по последовательности
аминокислот идентичны, то b-субъединицы у этих гормонов различны.
Иммунобиологическая и биологическая специфичность этих гормонов определяется b-
цепью.
146
и соматостатин относятся к негативным, а аргинин-вазопрессин к положительным
регуляторам секреции ТТГ.
Как указывалось выше, в процессе развития гипофиза вначале происходит синтез Pit-1
белка, который необходим для образования в передней доле гипофиза соматотрофов,
лактотрофов и тиротрофов. Описана мутация гена, ответственного за синтез Pit-1 (S. Li и
соавт., 1990), которая ответственна за развитие синдрома, сопровождающегося
недостаточностью СТГ, ТТГ и пролактина.
Молекула ТТГ человека по своему строению очень близка к молекуле ТТГ быка и
отличается лишь двумя аминокислотными остатками – лизином и лейцином. Кроме того,
ТТГ человека содержит больше сиаловых кислот.
147
266 и на внутриклеточный карбоксил-терминальный домен – 83 аминокислотных остатка.
Молекулярная масса рецептора к ТТГ равна 84,5 кДa. Недавно показано, что экспрессия
рецепторов к ТТГ, помимо щитовидной железы, выявляется в лимфоцитах человека и в
жировой ткани и в ретробульбарных тканях крысы (T. Endo и соавт.,1993), что позволяет
предположить участие ТТГ в иммунологических процессах и в патогенезе
внетироидальных проявлений диффузного токсического зоба. Результатом
взаимодействия ТТГ с рецептором является активация аденилатциклазы и стимуляция
образования цАМФ. У человека ТТГ активирует также и фосфолипазу С с последующим
увеличением вторичных мессенджеров инозитолтрифосфата и диацилглицерина. Таким
образом, в передаче биологического действия ТТГ участвуют несколько вторичных
мессенджеров: цАМФ, инозитолтрифосфат и диацилглицерин.
Различают раннее (в течение 30 мин) и позднее (через несколько часов или дней) действие
ТТГ. Раннее действие тиротропина проявляется повышением йодирования тироглобулина
и окисления пиримидиновых нуклеотидов, стимуляцией резорбции коллоида,
повышением распада тироглобулина и высвобождения тироидных гормонов в кровь.
Повышение йодирования тироглобулина наблюдается уже через 15 мин после начала
действия ТТГ и не связано с повышением транспорта йода через мембрану клетки,
которое наблюдается значительно позже. Приблизительно через тот же промежуток
времени в тироците повышается резорбция коллоида в фолликуле, что проявляется
увеличением количества капелек коллоида в протоплазме с последующим их распадом и
высвобождением Т3 и Т4.
148
Функциональная активность щитовидной железы в основном зависит от уровня ТТГ в
крови, а скорость его секреции регулируется ЦНС и гипоталамусом посредством
тиролиберина. В связи с тем, что период полураспада тироидных гормонов больше, чем
других гормонов, концентрация их в крови подвержена меньшим колебаниям, что
отражается и на секреции ТТГ. Тем не менее суточный ритм характерен и для секреции
ТТГ, однако с меньшим перепадом концентрации, значительно выраженным в секреции
АКТГ и СТГ. Пик высвобождения ТТГ приходится на часы перед началом сна, хотя
повышение его содержания в сыворотке крови начинается в послеполуденное время.
Помимо суточного (циркадного) ритма отмечается пульсирующая секреция ТТГ с
интервалами от 2 до 6 часов между пиками высвобождения, причем характерно
увеличение частоты и амплитуды пульсов в ночное время (G. Brabant и соавт., 1991). Эта
особенность (ночное высвобождение) секреции ТТГ нарушается при длительном
голодании, тиротоксикозе, гипотирозе центрального генеза и заместительной терапии
тироксином. Практически такое же нарушение, но выраженное в меньшей степени
встречается при синдроме Иценко-Кушинга и тяжелых соматических заболеваниях.
Исследованиями S. Mantagos и соавт. (1992) установлено, что циркадный ритм секреции
ТТГ появляется спустя 1-1,5 месяца после рождения и сохраняется на протяжении всей
жизни. В препубертатном периоде, как показано P. Michaud и соавт. (1991), у здоровых
детей (в возрасте 9-10 лет) отмечается достоверное утреннее повышение уровня ТТГ,
которое предшествует увеличению содержания трийодтиронина и тироксина в крови. С
возрастом у здоровых людей снижается чувствительность гипофиза к стимулирующему
влиянию тиролиберина, что сопровождается уменьшением количества ТТГ,
секретируемого в течение дня. Этот факт в какой-то степени объясняет более низкий
уровень ТТГ в сыворотке крови, наблюдаемый у пожилых людей без признаков
тиротоксикоза (G.T. Sawin и соавт., 1991). Показано также, что у пожилых людей
снижается содержание свободных тироидных гормонов в крови и индекс свободного
тироксина, отражающее явное изменение порога чувствительности гипофиза и
установление новых взаимоотношений в обратной связи регуляции ТТГ (G.F. Lewis и
соавт., 1991).
149
при лечении соматотропином больных, страдающих недостаточностью секреции СТГ,
часто наблюдается снижение секреции ТТГ в ответ на стимуляцию тиролиберином.
Угнетающее действие СТГ на синтез и высвобождение ТТГ связывается с влиянием
соматостатина, стимуляция образования которого отмечается при введении СТГ. Это
подтверждается и применением аналога соматостатина – октреотида при лечении аденом
гипофиза, секретирующих ТТГ (R.J. Comi и соавт., 1987). Дофамин и его агонисты
угнетают секрецию ТТГ, тогда как антагонисты, т.е. вещества, блокирующие
дофаминовые рецепторы, например, метоклопрамид и домперидон приводят к
повышению секреции ТТГ как в норме, так и у больных гипотирозом. Оба гормона
(соматостатин и дофамин) оказывают свое ингибирующее действие на гипофизарном
уровне. Глюкокортикоиды снижают уровень ТТГ в сыворотке крови. Эстрогены не
влияют на базальную секрецию ТТГ, однако увеличивают ее ответ на тиролиберин, тогда
как андрогены угнетают ответ ТТГ на тиролиберин.
150
либидо и потенции. Изредка отмечается повышение секреции гонадотропных гормонов,
причем чаще повышен уровень ФСГ, чем ЛГ.
Секреция ТТГ аденомами гипофиза, так же как и в случае аденом, секретирующих СТГ,
не всегда является автономной, а подвержена частичной регуляции по принципу обратной
связи. Так, в случае назначения таким больным тиростатических препаратов (мерказолил,
пропилтиоурацил) и снижения у них под влиянием лечения уровня тироидных гормонов в
крови наблюдается дальнейшее повышение содержания ТТГ в сыворотке крови. При
введении тиролиберина получены различные типы ответной реакции, но только у
некоторых больных выявляется дальнейшая стимуляция высвобождения ТТГ.
151
др.) или наследственной недостаточности этого фермента, или встречается при так
называемом “болезненном эутироидном синдроме”, возникающем при длительных
заболеваниях. Во всех перечисленных ситуациях при повышенном содержании тироксина
в крови уровень Т3 в крови в норме, а содержание обратного (реверсивного) Т3
повышено.
152
указывают P. Chaanson и соавт. (1992, 1993), у 10 из 25 больных, получавших в течение
длительного времени терапию октреотидом, наблюдалось “сморшивание” аденомы и
уменьшение почти на 70% ее объема.
Необходимо иметь в виду, что ТТГ-секретирующая аденома гипофиза может быть при
первичном гипотирозе. В этих случаях низкий уровень тироидных гормонов в крови по
“длинной” цепи обратной связи стимулирует секрецию тиролиберина, под влиянием
которого в гипофизе вначале развивается гиперплазия тиротрофов, а затем и аденома,
секретирующая ТТГ. Адекватная заместительная терапия гипотироза предупреждает
развитие таких вторичных аденом гипофиза.
153
Синтез и секреция ФСГ и ЛГ находятся под контролем гонадолиберина, половых
гормонов и ингибина. Гонадолиберин (люлиберин) секретируется пульсами с частотой от
1 пульса в час до 1-2 пульсов за сутки. Контроль секреции гонадолиберина
осуществляется половыми и другими гормонами, многочисленными
нейротрансмиттерами ЦНС, включая катехоламины, опиатные гормоны и др.
Гонадолиберин взаимодействует с рецепторами, расположенными на мембранах
гонадотрофов, и для активации рецептора требуется обязательное наличие трех первых
аминокислот. Агонисты гонадолиберина (бузерилин, нафарелин, леупролид и др.)
оказывают свой эффект посредством взаимодействия с теми же мембранными
рецепторами.
Активины регулируют функцию половых желез как у женщин, так и у мужчин. В клетках
гранулезы они повышают активность ароматазы, угнетают синтез прогестерона. Активин
В может участвовать в модуляции экспрессии гена, ответственного за синтез в
гонадотрофах гипофиза b-субъединицы ФСГ.
154
содержания эстрогенов в крови. Повышение уровня эстрогенов до критического по
механизму положительной обратной связи триггирует высвобождение ЛГ и ФСГ, которые
приводят к овуляции. После овуляции отмечается резкое снижение уровня ЛГ и ФСГ в
сыворотке крови. С 12-го дня второй фазы цикла отмечается 2-3-дневное повышение
уровня ФСГ в крови, которое инициирует созревание нового фолликула, тогда как
концентрация ЛГ в течение всей второй фазы цикла имеет тенденцию к снижению.
155
белков, связывающих тестостерон, что приводит к повышению проницаемости семенных
канальцев для тестостерона. Показано, что в клетках Лейдига под влиянием ФСГ
стимулируются процессы образования и увеличения количества рецепторов к ЛГ,
благодаря чему повышается чувствительность клеток Лейдига к ЛГ, который является
основным модулятором секреции тестостерона, т.е. ЛГ стимулирует генерацию высокой
концентрации внутритестикулярного уровня тестостерона. Последний действует на
сперматогонии и первичные сперматоциты, которые затем превращаются в зрелые
сперматозоиды. ФСГ участвует в последнем процессе сперматогенеза, т.е. контролирует
развитие сперматид в зрелые сперматозоиды. ФСГ необходим в процессе пубертатного
периода. Он инициирует (запускает) сперматогенез и лишь затем высокий уровень
тестостерона необходим для его поддержания. Однако и в этом случае ФСГ необходим
для нормального образования спермы. Исследования показали, что при недостаточности
ФСГ применение ЛГ и ХГ не приводит к началу пубертата. Требуется обязательное
введение ФСГ, который и обеспечивает развитие пубертата. Таким образом, ФСГ
выполняет большую физиологическую роль как по инициации пубертатного развития и
сперматогенеза, так и для поддержания последнего на нормальном уровне в
последующем. Он также является основным стимулятором роста семевыносящих
канальцев, на долю которых приходится до 80% объема тестикул. Таким образом,
качественная и количественная секреция ФСГ обеспечивает и поддерживает размер яичек.
Тестостерон необходим для поддержания половой функции, развития вторичных половых
признаков, поддержания белкового обмена в организме на определенном уровне, включая
костную ткань, где он необходим для процессов минерализации.
156
Схема 19. Регуляция секреции гонадот- ропинов. Механизмы “длинной” цепи об-
ратной связи
157
приводит к торможению их синтеза и высвобождения, а повышенная концентрация в
гипоталамусе гонадолиберина угнетает его синтез и высвобождение в портальную
систему гипофиза. На высвобождение гонадолиберина оказывают влияние катехоламины:
дофамин, адреналин и норадреналин. Адреналин и норадреналин стимулируют
высвобождение гонадолиберина, тогда как дофамин оказывает такое же действие только у
животных, которым предварительно вводились стероидные гормоны. Холецистокинин,
гастрин, нейротензин, опиоиды и соматостатин угнетают высвобождение гонадолиберина.
158
отсутствием полового развития и аносмией. Лишь после идентификации гонадолиберина
было показано, что селективная недостаточность гонадотропинов является следствием
изолированного дефекта в секреции этого гормона. Помимо аносмии при синдрома
Кальмана встречаются и другие врожденные дефекты (нарушение цветного зрения, заячья
губа и волчья пасть, глухонемота, атрофия зрительного нерва, крипторхизм,
подковообразная почка). У мальчиков в зависимости от степени выраженности
недостаточности гонадотропинов может быть выражен половой инфантилизм различной
степени вплоть до полного отсутствия пубертатного развития, отсутствия вторичных
половых признаков, небольших размеров тестикулы и азооспермии. Девочки страдают
первичной аменореей.
Наряду с этим G. Mozaffarian и соавт. (1983) описали случай, где имело место
преимущественно недостаточность ФСГ.
159
отметить, что секреция гонадотропинов и половых стероидов у этих больных
восстанавливается под влиянием кломифена.
Charge синдром (название синдрома от первых букв анг. слов: сoloboma, heart disease,
atresia of choanae, retarded growth and development, genital hyperplasia, ear anomalies)
характеризуется гипогонадотропным гипогонадизмом, колобомой, пороками сердца,
атрезией улитки, задержкой роста и развития.
160
терморегуляции, а также симптомы дисрегуляции вегетативной нервной системы
(гипотония, синусовая тахикардия и др.).
ГИПОПИТУИТАРИЗМ
161
6. Повреждения гипоталамо-гипофизарной области (в том числе ятрогенные): травма
черепа, гипофизэктомия, облучение гипоталамо-гипофизарной области, синдром
“пустого” турецкого седла, имплантация в гипофиз радиоактивного иттрия или золота,
криохирургия гипофиза.
162
Недостаточность гипофизарных гормонов развивается вследствие поражений
гипоталамуса (переломы оснований черепа, сопровождающиеся разрывом сосудистых и
нервных путей этой области, параселлярные опухоли, сосудистые аневризмы). Для этих
поражений характерна диссоциация секреции пролактина и других тропных гормонов
гипофиза, т.е. наличие недостаточности секреции гормонов аденогипофиза при
повышенной секреции пролактина. Восстановление кровоснабжения гипоталамуса в этих
случаях (развитие коллатералей) сопровождается улучшением секреции тропных
гормонов, а иногда полным выздоровлением.
Показано также, что употребление марихуаны приводит к аменорее у лиц женского пола и
к снижению секреции тестостерона и образования спермы у мужчин, что
восстанавливается через 3-6 месяцев после прекращения ее употребления. Наблюдаемый
при этом гипогонадизм связан со снижением под влиянием марихуаны секреции
гонадолиберина.
163
вазопрессин ингибируют гипоталамический генератор пульсовой секреции
гонадолиберина (D. Olster и M. Ferin, 1987). При различных инфекциях нарушение
секреции гонадотропинов опосредуется через иммунную систему. С одной стороны,
бактериальные липополисахариды ингибируют секрецию ЛГ, а, с другой стороны,
различные лимфокины, в частности, интерлейкин-1а четко снижают уровень ЛГ в
сыворотке крови экспериментальных животных непосредстенно или через
кортиколиберин (C. Rivier, 1990),
164
физической и половой неполноценности. Подростки мужского пола рано начинают курить
и увлекаться спиртными напитками. Снижение секреции гонадотропинов у мужчин
сопровождается потерей либидо и потенции, уменьшением размеров яичек, азооспермией,
выпадением волос на лице, в подмышечных впадинах, на лобке. У женщин при снижении
секреции гонадотропинов уменьшается либидо, нарушается менструальный цикл вплоть
до аменореи, выпадают волосы в подмышечных впадинах и на лобке, развивается атрофия
внутренних половых органов, уменьшаются молочные железы. Клиницистам хорошо
известно, что одним из ранних симптомов снижения функции половых желез является
понижение обоняния задолго до появления других признаков гипогонадизма.
165
некоторых больных могут присоединиться симптомы поражения III, IV и VI пар черепных
нервов, нарушения зрения (дефекты полей зрения, изменения глазного дна). При
поражении гипоталамических областей наблюдается повышение температуры тела и
нарушение водного обмена. Правильной диагностике помогают наличие у больного с
аденомой гипофиза клинической картины акромегалии, болезни Иценко-Кушинга. Кроме
того, рентгенография черепа или компьютерная томография позволяет диагностировать
опухоль турецкого седла, повышение внутричерепного давления.
166
Рис 11. Ренгенограмма черепа. а – норма, б – аденома гипофиза.
167
Наличие в анамнезе послеродового кровотечения или осложненных родов позволяет
заподозрить синдром Шиена. Консультация гинеколога выявляет гипоплазию половых
органов, а иссследование реакции влагалищного мазка – оценить функцию яичников, в
частности эстрогенную. Общий анализ крови позволяет выявить анемию, а
биохимическое исследование – повышение уровня холестерина и снижение концентрации
общего и свободного тироксина и трийодтиронина в сыворотке крови, характерные для
гипотироза.
168
случаях также отсутствует повышение ФСГ и ЛГ в крови в ответ на введение
гонадолиберина.
169
избежание развития острой надпочечниковой недостаточности необходимо проводить на
фоне приема преднизолона (5-10 мг в сутки при использовании синактена-депо).
170
После внутримышечного назначения фармакологических доз ХГ (1500-6000 ЕД)
нормальным взрослым мужчинам наблюдается двухфазовое повышение уровня
тестотстерона в сыворотке крови: первый пик через 2 часа после инъекции и второй более
продолжительный пик через 72-96 ч после введения. Уровень тестостерона в сыворотке
крови может оставаться повышенным после однократной инъекции ХГ в течение 6 дней.
Одновременно отмечается такое же двухфазовое повышение уровня эстрадиола в
сыворотке крови. Причем такое двухфазовое повышение указанных гормонов имеет место
только у постпубертатных нормальных мужчин. У препубертатных мальчиков и
гипогонадотропных мужчин, не леченных гонадотропинами, повышение уровня гормонов
в крови после инъекции ХГ монофазовое с его пиком на 72-96-м часе после введения. Для
лечения гипогонадотропного гипогонадизма ХГ обычно назначается внутримышечно в
дозе 1500-2000 ЕД три раза в неделю и уровень тестостерона в сыворотке крови
определяется на 6-8-й неделе через 60-72 часа после последней его инъекции.
Адекватность терапии определяется нормализацией уровня тестостерона в сыворотке
крови. Наряду с этим должен осуществляться контроль сперматогенеза (спермограмма
через каждый месяц), который должен восстановиться через 6-9 месяцев лечения. В том
случае, если через 6-8 месяцев лечения ХГ уровень тестостерона и сперматогенез не
нормализуются, рекомендуется добавить к ХГ МГ, начиная с введения 1/2-1 ампулы,
которая содержит по 75 ЕД ЛГ и ФСГ. Через 3-4 месяца такого комбинированного
лечения спермограмма должна иметь тенденцию к нормализации. Если такого не
происходит, следует дозу МГ увеличить до 2 ампул. В большинстве случаев при таком
лечении нормализация сперматогенеза отмечается через 1,5-2 года. В случае развития
гипогонадотропного гипогонадизма у мужчин в постпубертатном периоде сперматогенез
восстанавливается, как правило, после лечения ХГ и не требуется введения МГ.
171
в последущие 5 дней медроксипрогестерон по 5-10 мг в день. Длительная гормональная
терапия эстрогенами у женщин, страдающих гипопитуитаризмом, приводит к снижению
либидо в связи с полным отсутствием эндогенной секреции андрогенов. Восстановление
либидо наблюдается в случае применения небольших доз андрогенов (тестостерона
энантат по 50 мг каждые 1-2 мес.). При гипогонадотропном гипогонадизме (аменорея или
другие нарушения функции яичников) помимо циклической гормональной терапии
возможно применение микродоз эстрогенов (микрофоллин по 1/4-1/8 таблетки в день
курсами по 3 недели); гонадотропинов – МГ (пергонал-500 или хумегон по 150-300 ЕД) в
день в течение 10 дней с последующим введением профази или прегнила 3000-9000 ЕД).
При нарушении гипоталамической регуляции предпочтительнее введение гонадолиберина
пульсирующим методом с помощью дозатора “Цикломат”. Возможно применение
комбинированных эстроген-гестагенных препаратов (марвелон, нон-овлон и др.) или
гестагенов (норколут, оргаметрил, дуфастон и др.) Гестагенные препараты применяются
только при подтверждении достаточной секреции эстрогенов.
172
ЗАБОЛЕВАНИЯ, СОПРОВОЖДАЮЩИЕСЯ ГИПЕРСЕКРЕЦИЕЙ
ГОНАДОТРОПИНОВ
173
Преждевременное половое созревание вследствие различных опухолей (гамартома,
глиома, эпендимома, астроцитома и др.) и повреждений (травма черепа, водянка мозга,
супраселлярные кисты, гранулемы и др.) ЦНС чаще встречается у мальчиков.
174
Это указывает на важность значения вазопрессина в регуляции гипотонии, гиповолемии и
других состояний, сопровождающих стрессовую ситуацию.
175
Схема 20. Химическая структура нейрогормонов.
176
Основным регулятором секреции вазопрессина является изменение осмотического
давления. Осморецепторы, которые преимущественно локализуются в передней части
мозга, а именно в переднем гипоталамусе, реагируют на изменение менее чем на 1%
осмолярности плазмы. Внегипоталамические печеночные или портальные осморецепторы
реагируют, когда осмолярность плазмы отклоняется на 1% и более от нормальных
величин.
177
Вазопрессин стимулирует синтез PgE, которые ингибируют влияние гормона на
активность аденилатциклазы и таким образом снижают антидиуретический эффект
вазопрессина. Назначение ингибитора простагландинов (индометацина) потенцирует
антидиуретическое действие вазопрессина. Синтез простагландинов стимулируется также
ангиотензином, брадикинином, которые несомненно участвуют в модификации действия
вазопрессина на почки.
НЕСАХАРНЫЙ ДИАБЕТ
178
выше срединного возвышения приводит к постоянной форме несахарного диабета, тогда
как перерезка ножки гипофиза, т.е. гипоталамо-гипофизарного тракта ниже срединного
возвышения, сопровождается лишь кратковременным несахарным диабетом.
Почти у 50% детей и у 29% взрослых больных развитие несахарного диабета связано с
наличием первичной или вторичной опухоли в области гипоталамуса или следствием
операции по поводу этих опухолей. Супраселлярно растущая опухоль гипофиза,
сдавливая гипоталамус, может быть причиной развития несахарного диабета. Среди
первичных опухолей гипоталамуса наиболее частыми причинами являются
краниофарингиома, менингиома, глиома, а также метастазы (до 6-7% у взрослых)
бронхогенного рака или рака молочной железы в область гипоталамуса, контролирующую
секрецию вазопрессина.
Травма ЦНС является причиной несахарного диабета почти в 17% случаев у взрослых и в
2% случаев у детей. Несахарный диабет при переломах основания черепа и других травм
может проявляться в остром периоде и в 50% случаев проходит через несколько дней (от 7
до 14 дней). В остальных случаях (30-40%) несахарный диабет остается на длительное
время и, как правило, в своем развитии проходит три фазы: 1) внезапно развившаяся
полиурия с длительностью течения от нескольких часов до 5-6 дней; 2) период
антидиуреза, продолжительностью от нескольких часов до нескольких (7-12) дней и
связанный с высвобождением вазопрессина из поврежденных аксонов гипоталамо-
гипофизарного тракта; 3) постоянный несахарный диабет. Знание этих фаз помогает
клиницистам правильно назначать лечение в посттравматическом периоде.
179
Несахарный диабет является одним из компонентов DIDMOAD синдрома или синдрома
Вольфрама, который был описан H. Forssman в 1945 г. Синдром включает несахарный
диабет, сахарный диабет, атрофию зрительного нерва и глухоту и его название DIDMOAD
соответствует первым буквам от: diabetes insipidus, diabetes mellitus, optic atrophy,
sensorineural deafness. Заболевание характеризуется аутосомно-рецессивным типом
наследования. A. Rotig и соавт. (1993) выявили у девочки при этом синдроме общую
недостаточность митохондриальных респираторных ферментов в гомогенатах скелетных
мышц и в лимфоцитах, а также гетероплазматическую делецию митохондриальной ДНК в
лимфоцитах и скелетных мышцах.
180
температуры. Моча при этом имеет низкую относительную плотность. Молекулярно-
генетические исследования показали, что ген, ответственный за синтез рецептора к
вазопрессину, локализуется на длинном плече Х-хромосомы (область Хq28).
Нефрогенный несахарный диабет является следствием мутаций V2 рецепторного гена, и к
настоящему времени выявлено 16 различных мутаций этого гена, приводящих к развитию
нефрогенного несахарного диабета, и две мутации, не приводящие к заболеванию (D.G.
Bichet и соавт.,1993). Как показано исследованиями W. Rosenthal и соавт., мутантный V2
рецептор не способен стимулировать Gs/аденилатциклазную систему, а следовательно и
образование цАМФ, даже в ответ на высокие дозы вазопрессина. Установление этих
взаимоотношений позволяет осуществлять в семьях с наличием Х-связанного несахарного
диабета пренатальную диагностику или диагностику в течение первых 48 часов жизни
после родов (использование пуповинной крови плода сразу после родов до выхода
плаценты), что способствует не только ранней диагностике заболевания, но и позволяет
предупредить задержку психического и физического развития, которая имеет место
вследствие резковыраженной дегидратации организма.
181
Полиурия при сахарном диабете связана с повышением выделения глюкозы
(осмотический диурез).
182
полураспада, применяется интраназально в дозе 10-20 мкг (для взрослых) и 5 мкг (для
детей) 1 или 2 раза в день. Препарат выпускается также в ампулах (4 мкг в 1 мл) и
применяется внутривенно после гипофизэктомии.
183
ГИПЕРОСМОЛЯРНЫЕ СИНДРОМЫ
Причиной гиподипсии или адипсии могут быть аневризмы или перевязка внутренней
сонной артерии, кровоизлияние в гипоталамус, опухоли, сдавливающие гипоталамус
(краниофарингиома, менингиома, хромофобная аденома гипофиза, метастазы рака
молочной железы или легких), саркоидоз, туберкулез, гистиоцитоз, гидроцефалия, травмы
черепа и др.
При более выраженной степени нарушения регуляция жажды у больных имеется полная
адипсия в ответ на осмотические стимулы, однако может быть сохранен ответ на
гипотонию и гиповолемию. У этих больных дегидратация организма и повышение
содержания натрия в плазме крови выражено в большей степени. При третьей степени
нарушения секреция вазопрессина и умеренное чувство жажды появляются лишь при
высокой гиперосмолярности плазмы. При этом может сохраняться интактным
неосмотическое высвобождение вазопрессина, а повышение чувствительности канальцев
почек к антидиуретическому действию вазопрессина позволяет поддерживать
соответствующую концентрацию мочи. Нарушение функции осморецепторов встречается
у пожилых людей со сниженным чувством жажды. У таких больных гиподипсия
сочетается с нормальной осмотической регуляцией высвобождения вазопрессина. Эти
наблюдения позволили D. Hammond и соавт. (1986) высказать предположение о том, что,
по-видимому, имеется две группы осморецепторов, регулирующих как чувство жажды,
так и секрецию вазопрессина.
184
способность адекватной секреции вазопрессина уменьшена из-за снижения
чувствительности вазопрессинового осмостата. Кривая секреции вазопрессина в ответ на
осмолярность сдвинута вправо. У таких больных способность концентрировать и
разводить мочу сохранена, но при этом гипернатриемия сохраняется. Второй тип
нарушения характеризуется сниженным чувством жажды и секреции вазопрессина.
Хроническая гипернатриемия, называемая адипсической гипернатриемией (третий тип
нарушения), является следствием полной деструкции осморецепторов. У больных имеет
место полное отсутствие жажды и они никогда не принимают самопроизвольно воду. У
них может развиваться при избыточном приеме жидкости гипонатриемия или
гипернатриемия в случае неадекватного приема жидкости. Последний (четвертый) тип
нарушения характеризуется селективным отсутствием чувства жажды при нормальной
осморегуляции высвобождения вазопрессина.
185
При избыточной секреции вазопрессина, несмотря на значительную гипонатриемию и
гипоосмолярность плазмы, почки продолжают выделять концентрированную мочу, что
приводит к повышенной ретенции жидкости в организме и к еще большему разведению
электролитов плазмы. Концентрация натрия в плазме крови обычно ниже 120 ммоль/л,
причем общее содержание натрия в организме остается в пределах нормы. Падение
содержания натрия ниже 110 ммоль/л и осмолярности плазмы ниже 250 ммоль/кг
сопровождается сонливостью, апатией, дезориентацией, психозом, спазмами мышц
вплоть до судорог, отсутствием аппетита, тошнотой, понижением температуры тела,
арефлексией, псевдобульбарным параличом. При дальнейшем снижении содержания
натрия в крови наступает кома и смерть. Развитие перечисленных признаков связано с
отеком мозга. Степень клинических проявлений не всегда коррелирует со снижением
концентрации натрия в сыворотке. Однако выраженность клинических проявлений
зависит от скорости и интенсивности снижения осмолярности в церебро-спинальной
жидкости. Установлено, что появление судорог и развитие комы наблюдается при
снижении концентрации натрия в сыворотке ниже 120 ммоль/л.
186
Лечение. Во всех случаях необходимо ограничить прием жидкости до 500-1000 мл в день.
Выполнение этой рекомендации приводит к нормализации содержания натрия в
сыворотке крови и к улучшению общего состояния. Так, только ограничение жидкости до
500 мл в день приводит к увеличению содержания натрия в сыворотке крови до 130
ммоль/л. Для более быстрой нормализации баланса электролитов на несколько дней
можно рекомендовать прием препаратов калия (панангин, хлорид калия). При
неотложных состояниях (потеря сознания, судороги, кома) больному внутривенно вводят
500 мл 3% или 5% раствора хлорида натрия или гипертонический раствор маннитола.
Положительный эффект дает прием фуросемида до 40-80 мг в день в комбинации с
приемом поваренной соли до 3 г в сутки.
Глава 4
ЗАБОЛЕВАНИЯ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
Щитовидная железа имеет вид бабочки, крылья которой представлены левой и правой
долями, соединенными между собой перешейком. Размеры каждой доли составляют 2,5-4
см в длину, 1,5-2 см в ширину и 1-1,5 см – толщины. В 20-25% выявляется пирамидальная
доля, располагающаяся над перешейком и представляющая собой небольшое количество
тироидной ткани. Реже выявляются добавочные доли щитовидной железы,
располагающиеся в треугольнике, основанием которого является подъязычная кость, а
вершиной – щитовидный хрящ. Щитовидная железа заключена в соединительнотканную
оболочку, состоящую из наружной и внутренней капсулы, в пространстве между
которыми находятся сосуды, возвратный нерв и околощитовидные железы.
187
(тироцитов), верхушки которых направлены в просвет фолликула, а основания прилежат к
базальной мембране. Апикальная часть тироцита имеет микроворсинки, образующие
псевдоподии. Мембрана этой части тироцита содержит ферменты – пероксидазу,
аминопептидазу и обладает способностью генерировать перекись водорода, необходимую
для биосинтеза тироидных гормонов. Базальная часть мембраны тироцита содержит Na+,
K+-АТФазы и рецепторы к ТТГ. Каждый фолликул окружен сетью лимфатических
сосудов и капилляров, которые являются продолжением в основном верхней и нижней
артерий щитовидной железы. Скорость кровотока в щитовидной железе составляет 5
мл/г•мин. Волокна симпатической части вегетативной нервной системы (далее –
симпатическая нервная система), сопровождающие сосуды, оканчиваются на стенке как
капилляров, так и фолликулов. Щитовидная железа получает иннервацию и от
парасимпатической части вегетативной нервной системы (далее – парасимпатическая
нервная система). Фолликулы (20-40) образуют дольки, отделенные друг от друга
соединительной тканью.
188
Процесс биосинтеза тироидных гормонов (схема 21) можно разделить на 4 стадии.
189
Клеточные мембраны тироцитов, осуществляющие захват йодидов (I-), не могут отличать
моновалентные анионы один от другого и поэтому способны захватывать наряду с
йодидом и другие анионы, несущие отрицательный заряд: SCN-, CLO-4, TcO-4. Если в
организм избыточно поступают эти анионы, происходит их накопление в щитовидной
железе и путем конкуренции угнетается поглощение йода. В таких случаях недостаточный
захват йодидов щитовидной железой приводит к снижению их количества в этом органе и
как следствие – к недостаточному синтезу тироидных гормонов.
190
монойодтирозина (МИТ) или дийодтирозина (ДИТ). При помощи этой тиропероксидазной
системы щитовидная железа использует каждый поступающий в нее атом йода и
препятствует возможному возвращению йодида в кровяное русло. Однако
тиропероксидаза может катализировать йодирование тирозина, входящего в состав других
белков (альбумин и др.). Такой метаболически неактивный белок может выделяться в
кровообращение, что приводит к большой “утечке” йода из щитовидной железы.
191
Действие цАМФ на высвобождение тироидных гормонов осуществляется через
активирование (или синтез) ферментов (протеазы, эндопептидазы, гликозидгидролиазы,
фосфатазы и др.), контролирующих протеолиз, и путем непосредственного влияния на
процессы транспорта тироглобулина из просвета фолликула к лизосомам клетки,
осуществляющим протеолиз тироглобулина. Уже через 10 мин после действия ТТГ в
апикальной части тироцитов образуются псевдоподии, которые путем эндоцитоза
захватывают капельку коллоида. Почти одновременно с началом эндоцитоза коллоида
также под влиянием ТТГ плотные гранулы, по существу являющиеся лизосомами,
мигрируют от базальной мембраны к апикальной части клетки и сливаются с капельками
коллоида, образуя фаголизосомы, которые содержат эстеразу и фосфатазу, но
преимущественно катептические протеазы. В результате гидролиза тироглобулина
высвобождаются Т3 и Т4, свободные аминокислоты, которые поступают в
периваскулярное пространство, а лизосомальные белки остаются в клетке.
Сравнительно недавно было показано, что йодная недостаточность сама по себе приводит
к развитию зоба и нарушению функции щитовидной железы, причем выраженность этих
нарушений находится в прямой зависимости от степени йодной недостаточности в
192
организме. При этом снижается количество интратироидального йода и увеличивается
отношение МИТ к ДИТ, Т3 к Т4. Повышается уровень ТТГ в сыворотке крови. Наряду с
увеличением щитовидной железы появляются симптомы гипотироза. В случае наличия
йодной недостаточности с момента рождения имеет место выраженная степень
гипотироза, вплоть до кретинизма.
Альбумин имеет период полураспада 15 дней, скорость разрушения 7000 мг/сут. В связи с
высокой концентрацией в сыворотке крови (3500 мг/100мл) альбумин обладает большой
связывающей способностью и связывает около 10% Т4 и несколько меньше Т3. Его связь
с тироидными гормонами наименее прочная из всех трех белков-транспортеров
тироидных гормонов. Поэтому он является основным источником свободных тироидных
гормонов на периферии. При циррозе печени, который сопровождается
гипоальбуминурией, наблюдается сниженное содержание Т3 и Т4 в сыворотке крови, но
при этом свободная фракция Т3 и Т4 в пределах нормы и у больных остутствуют
клинические проявления гипотироза.
193
но при этом отсутствуют клинические признаки гипотироза, так как концентрация
свободного Т3 и Т4 в пределах нормы. Описаны больные с высоким содержанием Т4 и Т3
вследствие повышенного образования тироксинсвязывающего глобулина. Однако при
нормальном уровне свободного Т3, Т4 и ТТГ у них имеет место эутироидное состояние.
Описаны также семейные наблюдения, при которых повышенный уровень общего Т4
сочетается с высоким содержанием транстиретина в крови и нормальной концентрацией
свободного Т3 как результат повышенного содержания транстиретина. При этом
указанная патология у некоторых членов семьи сочетается с глюкагономой или другой
опухолью островка поджелудочной железы. И, наконец, описана семейная
дисальбуминемическая гипертироксинемия, наследуемая аутосомно-доминантным путем,
проявляющаяся высоким уровнем общего Т4, при нормальной концентрации свободного
Т4 в сыворотке крови. При этой патологии альбумин имеет селективную повышенную
аффинность лишь к Т4, тогда как связывание его с Т3 в пределах нормы. Клинически
такие больные находятся в эутироидном состоянии.
Наибольшее биологическое значение имеет Т3, который активнее Т4 в 4-5 раз. В течение
длительного времени считалось, что Т4 и Т3 в равной степени принимают участие в
обмене веществ. Однако было показано, что на периферии Т4 конвертируется (переходит)
в Т3 и биологическое действие тироидных гормонов более чем на 90-92% осуществляется
за счет Т3. Использование радиоиммунологического метода для определения
концентрации Т3 в сыворотке крови позволило установить, что около 80%
циркулирующего Т3 в сыворотке крови является производным от Т4 вследствие его
периферического монодейодирования и только 20% Т3 сыворотки непосредственно
образуется в щитовидной железе.
Таким образом, основная роль тироксина в организме заключается в том, что он является
своего рода источником или, правильнее, прогормоном Т3. В процессе
монодейодирования Т4 конвертируется как в Т3, так и в обратный (реверсивный)
трийодтиронин, являющийся биологически неактивным гормоном. В норме в течение
194
суток щитовидная железа секретирует около 100 нмоль Т4; около 5 нмоль Т3 и меньше
чем 5 нмоль обратного Т3 (обТ3).
Тип III 5’-дейодаза выявляется в плаценте и глиальных клетках нервной системы. Она
конвертирует Т4 в обт 3. Активность этого фермента повышена при тиротоксикозе и
снижена при гипотирозе.
При оценке содержания тироидных гормонов в крови следует учитывать влияние ряда
экзогенных и эндогенных факторов на конверсию Т4 в Т3. Снижение конверсии Т4 в Т3
наблюдается при низкокалорийной диете, заболеваниях печени, системных заболеваниях,
недостаточности содержания в продуктах питания селения (недостаточность селения), а
также при приеме пропилтиоурацила, анаприлина, глюкокортикоидов, амиодарона и
различных рентгеноконтрастных веществ, содержащих йод (иподат натрия, йопоновая
кислота и др.).
195
между двумя ароматическими кольцами с образованием ДИТ. Около 15-20% тироксина
инактивируется глюкуроновой и серной кислотами в печени с образованием
глюкоронатов и сульфонатов, которые экскретируются с желчью. Лишь незначительная
часть Т4 метаболизируется процессами дейодирования и сульфатирования в почках с
последующей экскрецией метаболитов с мочой.
Хорошо известно, что тироидные гормоны необходимы для нормального роста и развития
организма. Они контролируют образование тепла, скорость поглощения кислорода,
участвуют в поддержании нормальной функции дыхательного центра, оказывают
инотропный и хронотропный эффекты на сердце, увеличивают количество b-
адренергических рецепторов в сердечной и скелетной мыщцах, жировой ткани и
лимфоцитах, увеличивают образование эритропоэтина и повышают эритропоэз,
стимулируют моторику желудочно-кишечного тракта, стимулируют синтез многих
структурных белков в организме. У человека снижение биосинтеза и секреции этих
гормонов приводит к задержке физического и психического развития, а также к
нарушению дифференцировки скелета и ЦНС.
196
цитоплазмы могут связывать трийодтиронин, но их аффинность к Т3 значительно ниже по
сравнению с таковой ядерных рецепторов.
197
Рис 13. Регуляция функции щито- видной железы.
198
3. Пробы, отражающие периферическое действие тироидных гормонов; исследование
основного обмена, содержания липидов в сыворотке крови, содержания
креатинфосфокиназы в сыворотке крови, измерение времени рефлекса с пяточного
(ахиллова) сухожилия (рефлексометрия, рефлексография), электрокардиография,
определение содержания цАМФ в сыворотке крови в ответ на введение глюкагона.
199
сыворотке крови, что позволяет шире использовать и этот показатель для оценки
функциональной активности щитовидной железы.
200
Повышение уровня тироглобулина в сыворотке крови выявляется при различных формах
тиротоксикоза: диффузном токсическом зобе, подостром и аутоиммунном тироидите,
многоузловом токсическом и нетоксическом зобе, эндемическом зобе, раке щитовидной
железы и его метастазах. Для медуллярного рака щитовидной железы характерно
нормальное или даже сниженное содержание тироглобулина в сыворотке крови. При
тироидитах концентрация тироглобулина в сыворотке крови может не соответствовать
степени клинических симптомов тиротоксикоза. Мониторинг тироглобулина в сыворотке
крови приобретает большое значение у больных, перенесших тироидэктомию по поводу
папиллярного или фолликулярного рака щитовидной железы. После тотальной
тироидэктомии содержание тироглобулина в сыворотке крови резко снижено и составляет
менее 5 мкг/л (ниже 5 нг/мл). Повышение в послеоперационном периоде уровня
тироглобулина в сыворотке крови выше 10 мкг/л (выше 10 нг/мл) указывает на рецидив
или появление метастазов рака щитовидной железы
201
препаратов, содержащих йод и бром. Период полураспада 131I составляет около 8 дней,
поэтому в последнее время чаще применяются другие изотопы: 123I c периодом
полураспада 13 ч, 132I, – 2,3 ч или 99 mTc – 5 ч; 123I назначается внутрь в дозе 100-200
мкКи и радиоактивность, поглощенная щитовидной железой, определяется через 24 ч.
Можно определять процент радиоактивности и через 6 ч после приема изотопа, когда
поглощение йода щитовидной железой значительно выше, чем спустя 24 ч. Технеций, как
и йод захватывается щитовидной железой, но затем в отличие от йода не включается в
органические соединения. Для диагностики диффузного токсического зоба, так же как и
для сканирования, 99 mTc применяется широко, однако для диагностики гипотироза этот
изотоп не используется и в таких случаях пользуются 131I.
202
Проба с тиролиберином применяется также для дифференциальной диагностики
вторичного и третичного гипотироза (см. ”Гипотироз”). Влияние тиролиберина на
секрецию СТГ, АКТГ, пролактина рассмотрено в соответствующих разделах.
203
перхлорат калия в дозе, указанной выше, и проводят повторное определение поглощения
радиоактивности через 11/2 и 2 ч. Результаты исследования идентичны описанным выше.
204
мышечных дистрофиях и травме мышц. Увеличение концентрации креатинфосфокиназы в
сыворотке крови больных гипотирозом почти всегда сочетается с повышением
содержания лактатдегидрогеназы. Показано также, что при гипотирозе отмечается
повышение уровня белка, связывающего половые гормоны, и
ангиотензинконвертирующего фермента в сыворотке крови.
205
радиоиммунологического метода, в лабораторных исследованиях все еще часто
применяются методы преципитации и пассивной гемагглютинации.
Таблица 4
206
Тироидстимулирующие антитела
207
50% больных с диффузным токсическим зобом было выявлено наличие ЛАТС в
сыворотке крови.
Из сыворотки крови больных с диффузным токсическим зобом был выделен еще один тип
g-глобулина, который предупреждал нейтрализацию ЛАТС в методе Мак-Кензи после
предварительной обработки экстрактом щитовидной железы. Этот глобулин, названный
ЛАТС-протектором, обладает способностью стимулировать щитовидную железу и
определяется у 60-70% больных с диффузным токсическим зобом.
208
существуют и другие антитела к мембранам тироцитов, которые отличаются от
тироидстимулирующих антител.
209
асимметрично. Незначительная активность выявляется в пирамидальной доле, если она
имеется. Чаще пирамидальная доля выявляется при диффузном токсическом зобе.
При узловом зобе для решения вопроса о функциональной активности (“горячий” или
“холодный” узел) применяется 132I или 123I. “Горячий” узел с повышенной
функциональной активностью, как правило, доброкачественный (рис. 15,). Однако
встречается, хотя исключительно редко, рак щитовидной железы, который при
сканировании щитовидной железы представлял “горячий” узел (F. Becker и соавт., 1963).
”Холодный” узел представляет собой ткань щитовидной железы с пониженной
функциональной активностью (солидный узел) или с полным отсутствием таковой –
кисты (рис. 16, см. вклейку). В большинстве случаев “холодные” узлы также являются
доброкачественными. Следует иметь в виду, что по сканограмме нельзя решить вопрос о
доброкачественной или злокачественной природе узлового зоба. Для этих целей в
последнее время стала широко применяться термография, регистрирующая температуру
над соответствующим узлом или опухолью щитовидной железы. Злокачественная опухоль
вследствие более активных обменных процессов имеет более высокую температуру
(инфракрасное излучение) по сравнению с остальной тканью щитовидной железы.
Сканирование щитовидной железы возможно также при проведении пробы со
стимуляцией ее ТТГ или угнетением Т3.
210
Рис 15. Сканограмма щитовидной железы при тиротоксической аденоме
(“горячий” узел).
211
Рис 17. Ангиограмма щитовидной железы (тиротоксическая аденома).
212
Биопсия щитовидной железы. Для получения ткани, необходимой для цитологического
исследования, применяется закрытая (пункционная) и открытая биопсия щитовидной
железы. Под местной анестезией (некоторые исследователи проводят биопсию без
анестезии) у больного, лежащего на спине, аспирируют в шприц содержимое
подозрительного узла и для решения вопроса о возможной малигнизации материал
направляют на цитологическое исследование. При достаточном опыте процедура
безопасна и может производиться в поликлинических условиях. Однако, производя
биопсию щитовидной железы, следует помнить о возможных осложнениях: пункция
трахеи, обильное кровотечение, повреждение гортанного нерва, ларингоспазм, флебит
вен.
213
может быть вызвано другими причинами (применение глюкокортикоидов, различные
хронические заболевания, нарушение функции гипофиза м др.). Основанием для диагноза
субклинического гипертироза служит, как указано выше, выявление низкого содержания
ТТГ при определении его уровня с помощью высокочувствительных методов.
Многочисленные публикации отмечают, что субклинический гипертироз может
встречаться при многоузловом токсическом зобе, тиротоксической аденоме. При
выявлении такого состояния рекомендуется та же терапия, что и при лечении диффузного
токсического зоба. По нашему мнению, необходима большая осторожность для
установления такого диагноза и особенно назначения соответствующей терапии.
Необходимо, во-первых, полностью исключить возможность угнетения секреции ТТГ под
влиянием экзогенных и других причин. Во-вторых, перед окончательным решением о
соответствующем диагнозе следует повторить лабораторное исследование уровня
перечисленных гормонов. В-третьих, следует иметь в виду, что снижение ТТГ при
нормальном значении тироидных гормонов в крови может быть при таких заболевания
щитовидной железы, при которых сохраняется интактной система обратной связи
регуляции синтеза и секреции гормонов щитовидной железы.
214
Изучение антигенов гистосовместимости (HLA-антигенов) показало, что чаще всего
диффузный токсический зоб сочетается с носительством HLA-B8. F.C. Grumet и соавт.
(1974) впервые показали, что у больных с диффузным токсическим зобом ген HLA-B8
встречался почти в 2 раза чаще по сравнению с практически здоровыми лицами. В
последующем эти данные были подтверждены и другими исследователями. Изучение
локуса D в системе гистосовместимости у больных диффузным токсическим зобом
показало, что наличие HLA-Dw3 и HLA-DR3 увеличивает риск заболевания в 3,86 и 5,9
раза соответственно по сравнению с наличием HLA-B8. Исследования последних лет
позволили установить наиболее частое сочетание диффузного токсического зоба с генами
HLA – DQA1*0501 (T. Yanagawa и соавт., 1993).
Было установлено, что ЛАТС является иммуноглобулином с мол. м.150 кД. Изучение
уровня ЛАТС в сыворотке крови больных с диффузным токсическим зобом показало, что
повышенный уровень ЛАТС наблюдается лишь у 45-50%, а при сочетании диффузного
токсического зоба с экзофтальмом и претибиальной микседемой – у 80-90%. Оказалось,
что уровень ЛАТС в сыворотке крови не коррелировал ни с тяжестью тиротоксикоза, ни с
выраженностью офтальмопатии. Эти данные позволили усомниться в том, что только
один ЛАТС ответствен за развитие диффузного токсического зоба, и стимулировали
исследования, результатом которых в свою очередь явились новые методы определения
тироидстимулирующих антител (см. ”Диагностика заболеваний щитовидной железы”).
215
Механизм действия различных тироидстимулирующих антител и ТТГ на рецептор ТТГ в
некоторых аспектах одинаков (схема 22).
Схема 22. Регуляция функции щитовидной железы в норме (а) и при диффуз- ном
токсическом зобе (б).
216
(ТТГ-ингибирующий или ТТГ-антагонистический тип) приводит к снижению биосинтеза
тироидных гормонов и развитию гипотироза.
217
Кроме того, Т-лимфоциты могут непосредственно участвовать в цитотоксических
процессах (цитотоксические Т-лимфоциты) или продуцировать низкомолекулярные
вещества – лимфокины, опосредующие иммунный ответ, например, фактор, подавляющий
миграцию лейкоцитов, секретируемый Т-лимфоцитами при условии повторного контакта
их с антигеном, к которому ранее эти лимфоциты были сенсибилизированы. К
лимфокинам относятся также и другие специфические белки: интерлейкины, интерферон,
фактор некроза опухолей, которые принимают, как показано исследованиями последних
лет, непосредственное участие в механизмах иммунного ответа.
Еще в 1974 г. N.K. Jerne и соавт. высказали предположение о том, что первичное наличие
антител (иммуноглобулинов) к антигенам щитовидной железы приводит к инициации
образования вторичных антител – антиидиотипических антител, которые
комплексируются с рецептором ТТГ и оказывают стимулирующее влияние на функцию
218
щитовидной железы. Такие антиидиотипические антитела, комплексируясь с рецептором
ТТГ, опосредуют (осуществляют) связывание как ТТГ, так и тироидстимулирующих
антител.
И все же следует иметь в виду, что при стрессе повышается секреция гормонов мозгового
вещества надпочечников (адреналин и норадреналин), которые, как известно,
увеличивают скорость синтеза и секреции тироидных гормонов. С другой стороны, стресс
активирует гипоталамо-гипофизарную систему, усиливает секрецию кортизола, ТТГ, что
может служить триггером – пусковым моментом в механизме развития диффузного
токсического зоба. По мнению большинства исследователей, эмоциональный стресс
участвует в развитии диффузного токсического зоба путем влияния на иммунную систему
организма. Установлено, что эмоциональный стресс приводит к атрофии вилочковой
железы, снижает образование антител, уменьшает концентрацию интерферона в
сыворотке крови, повышает предрасположенность к инфекционным заболеваниям,
увеличивает частоту аутоиммунных заболеваний и рака.
219
Клиническая картина. Больные с диффузным токсическим зобом предъявляют жалобы на
общую слабость, повышенную раздражительность, нервозность и легкую возбудимость,
нарушение сна, иногда бессонницу, потливость, плохую переносимость повышенной
температуры окружающей среды, сердцебиения, иногда боли в области сердца колющего
или сжимающего характера, повышенный аппетит и, несмотря на это, похудание, диарею.
220
Развитие клинических признаков диффузного токсического зоба связано с избыточной
секрецией тироидных гормонов и их влиянием на различные органы и ткани, в частности,
с повышением образования тепла (калоригенное действие), увеличением потребления
кислорода, что отчасти связано с разобщением окислительного фосфорилирования.
Большинство эффектов избытка тироидных гормонов опосредуется через симпатическую
нервную систему: тахикардия, тремор пальцев рук, языка, всего туловища (симптом
телеграфного столба), потливость, раздражительность, чувство беспокойства и страха
(рис. 19, см. вклейку).
Отмечается повышенный аппетит (у лиц пожилого возраста аппетит может быть снижен),
жажда, нарушение функции желудочно-кишечного тракта, диарея, умеренное увеличение
печени, а в некоторых случаях даже незначительно выраженная желтуха. При
обследовании выявляются повышение активности аминотрансфераз и щелочной
фосфатазы в сыворотке крови и избыточная задержка сульфобромфталеина. Больные
худеют. В тяжелых случаях не только исчезает подкожный жировой слой, но и
уменьшается объем мышц. Развивается мышечная слабость как следствие не только
изменения мышц (катаболизм белка), но и поражения периферической нервной системы.
При этом заболевании выявляется слабость мышц проксимальных отделов конечностей
(тиротоксическая миопатия). Сравнительно редко развивается тиротоксический
221
периодический паралич, который может продолжаться от нескольких минут до
нескольких часов и даже дней. Более часто это состояние встречается у японских и
китайских больных, страдающих диффузным токсическим зобом. В патогенезе его
определенная роль отводится снижению концентрации калия в сыворотке крови. Прием
препаратов калия иногда приводит к прерыванию этих симптомов и предупреждает
появление новых приступов.
Нарушения функции половых желез проявляются в виде олиго- или аменореи, снижением
фертильности. У мужчин появляется гинекомастия как следствие нарушения обмена
половых гормонов в печени и изменения соотношения эстрогенов и андрогенов.
Снижаются либидо и потенция. Кроме того, проведенные нами исследования (М.И.
Балаболкин и Т.В Мохорт, 1983) показали, что у больных диффузным токсическим зобом
имеется гиперпролактинемия, которая коррелирует с нарушениями функции половых
желез.
Жажда и полиурия могут быть симптомами диабета в том случае, если у больного до
заболевания была нарушена толерантность к глюкозе, а избыток тироидных гормонов
способствует декомпенсации углеводного обмена вплоть до развития явного сахарного
диабета.
При взгляде вниз между верхним веком и радужной оболочкой появляется участок склеры
(симптом Грефе). При взгляде вверх также обнаруживается участок склеры между
нижним веком и радужкой (симптом Кохера). Нарушение конвергенции глазных яблок
(симптом Мебиуса). При взгляде прямо иногда выявляется полоска склеры между
верхним веком и радужной оболочкой (симптом Дельримпля). Развитие этих симптомов
связано с усилением тонуса гладких мышечных волокон, участвующих в поднимании
верхнего века, которые иннервируются симпатической нервной системой.
222
Аутоиммунная офтальмопатия – самостоятельное аутоиммунное заболевание,
представляющее собой комплексное поражение тканей орбиты и сопровождающееся
инфильтрацией, отеком и пролиферацией ретробульбарных мышц, клетчатки и
соединительной ткани. В течение десятков лет офтальмопатия описывалась под названием
отечного экзофтальма, злокачественного экзофтальма, нейродистрофического
экзофтальма, орбитопатии, эндокринного экзофтальма, тиротоксического экзофтальма и
др. Различные приведенные названия отражают попытку связать патогенез
офтальмопатии с перечисленными состояниями. Лишь в последние годы удалось
получить убедительные доказательства в пользу аутоиммунного генеза офтальмопатии.
Аутоиммунная офтальмопатия может встречаться как самостоятельное, независимое от
тиротоксикоза заболевание, в сочетании с диффузным токсическим зобом или с
претибиальной микседемой. Описаны многочисленные сочетания аутоиммунной
офтальмопатии с аутоиммунным тироидитом, протекающим с нормальной или
пониженной функцией щитовидной железы. По данным различных авторов, частота
аутоиммунной офтальмопатии в сочетании с диффузным токсическим зобом составляет
от 5 до 20%. Применение для диагностики аутоиммунной офтальмопатии УЗИ,
компьютерной или МР-томографии показало, что аутоиммунная офтальмопатия в
различной степени ее проявления встречается более часто, чем считалось раньше, и ее
распространенность составляет до 40-50% у больных, страдающих диффузным
токсическим зобом.
Аутоиммунная офтальмопатия чаще встречается у мужчин, причем у лиц белой расы она
встречается, по данным различных авторов, в 4-6 раз чаще, чем у азиатских индейцев,
проживающих в тех же районах. Показано, что использование радиоактивного йода для
лечения диффузного токсического зоба удваивает частоту развития аутоиммунной
офтальмопатии, в то время как хирургическое лечение или медикаментозная терапия
диффузного токсического зоба не являются факторами риска развития аутоиммунной
офтальмопатии. Аутоиммунную офтальмопатию следует отличать от глазных симптомов,
описанных выше и являющихся частью синдрома тиротоксикоза.
В норме протрузия глазного яблока составляет 16-19 мм. Различают три степени
офтальмопатии, при которых протрузия глазного яблока увеличивается на 3-4 мм, 5-7 мм
и свыше 8 мм соответственно. Американская ассоциация по заболеваниям щитовидной
железы предлагает изменения глаз при диффузном токсическом зобе подразделять на
следующие классы: “0” – отсутствие каких- либо изменений; 1-й класс – только ретракция
верхнего века, которая достаточно выражена при наличии тиротоксикоза и спонтанно
исчезает при эутироидном состоянии; 2-й класс – к указанным выше изменениям
присоединяется отек мягких тканей (периорбитальный отек), иногда с отеком и
покраснением конъюнктивы; 3-й класс – к перечисленным симптомам присоединяется
экзофтальм и протрузия глазного яблока увеличивается на 3-4 мм; 4-й класс – увеличение
протрузии глазного яблока на 5-7 мм по сравнению с нормой и вовлечение в
воспалительный патологический процесс глазных мышц; 5-й класс – из-за выраженного
экзофтальма в патологический процесс вовлекается роговица (кератит); 6-й класс – из-за
223
изменений на глазном дне и вовлечения в процесс зрительного нерва наблюдается
снижение остроты зрения.
При значительной офтальмопатии (III степени) глазные яблоки выступают из орбит, веки
и конъюнктива отечны, воспалены, развивается кератит вследствие постоянного
высыхания роговицы и ее изъязвления, что может приводить к развитию “бельма” и
снижению зрения вплоть до полной слепоты.
224
мощному отеку и увеличению объема тканей орбиты. Последние способствуют местной
гипоксии, которая в свою очередь усиливает синтез гликозаминогликанов.
225
обозначать такие изменения кожных покровов как “аутоиммунная дермопатия”, которая
почти всегда сочетается с наличием офтальмопатии. Как правило, поражается кожа
передней поверхности голени, она становится отечной, утолщенной, с выступающими
волосяными фолликулами, пурпурно-красного цвета и напоминает кожу апельсина (рис.
20, б). Действительно, наиболее часто аутоиммунная дермопатия проявляется поражением
кожи передней поверхности голени. Однако такие же поражения встречаются на коже
тыльной поверхности и пальцах кисти. Поражение часто сопровождается значительной
эритемой и зудом. Гистологически в периферическом слое кожи обнаруживаются отек,
повышенная инфильтрация мукополисахаридами и избыточное количество муцина,
которое как бы “расщепляет” пучки коллагена на отдельные коллагеновые волокна.
Иногда аутоиммунная дермопатия, так же как и аутоиммунная офтальмопатия, возникает
через 4-20 мес. после лечения диффузного токсического зоба радиоактивным йодом.
а
б
В.Г. Баранов (1977) предлагает следующие критерии для оценки степени тяжести
тиротоксикоза. Тиротоксикоз I степени сопровождается нерезко выраженной
симптоматикой, пульс не более 100 в минуту, основной обмен не превышает +30%,
признаков нарушения функции других органов и систем нет. Для тиротоксикоза II
степени характерны отчетливо выраженная симптоматика при значительной потере массы
тела, нарушения функции желудочно-кишечного тракта, тахикардия 100-120 в минуту с
эпизодами нарушения ритма, основной обмен от +30 до 60%. При тиротоксикозе III
степени (висцеропатическая форма, которая без лечения может прогрессировать в
кахексическую форму) наблюдаются выраженный дефицит массы тела, тахикардия свыше
120 в минуту, нередко мерцательная аритмия, сердечная недостаточность, поражение
печени, основной обмен превышает +60%.
227
В большинстве случаев при тиротоксическом кризе или в начале его развития выявляется
повышение содержания Т3 и Т4 в сыворотке крови. Однако нет полной корреляции между
уровнем тироидных гормонов в крови и степенью выраженности клинических проявлений
тиротоксикоза. Это связано, вероятно, с тем, что внеклеточный уровень тироидных
гормонов не соответствует их внутриклеточному содержанию. Установлено, что тироксин
в связанной форме с транстиретином комплексируется мембранами клеток и Т4
транспортируется внутрь мембраны, где происходит его конверсия в Т3, а последний
поступает лишь после этого во внеклеточное пространство и в кровь или внутрь клеток.
Не исключено, что при тиротоксическом кризе блокируется поступление образовавшегося
в толще мембраны клетки Т3 в кровь, вследствие чего он далее транспортируется только к
ядру и митохондриям клетки.
228
другой этиологии (инфекция и т. п.). Кожа горячая, гиперемирована, влажная от
профузного пота, с гиперпигментацией складок. Боли в животе, сопровождающиеся
тошнотой, диареей, иногда желтухой и редко картиной острого живота. Часто
гепатомегалия, особенно при сердечно-сосудистой недостаточности. Увеличивается
минутный объем и происходит перераспределение крови от внутренних органов на
периферию для рассредоточения образующейся в избыточном количестве тепловой
энергии. Нарушение функции печени может быть следствием такого перераспределения
крови. Пульсовое давление и оксигенация венозной крови увеличиваются. Вследствие
этого увеличивается клиренс как эндогенных гормонов, так и различных лекарственных
препаратов, что необходимо иметь в виду при проведении терапии. При тиротоксическом
кризе повышается чувствительность к b-адренергическим агонистам. Указанное диктует
необходимость проведения мониторирования показателей сердечно-сосудистой
деятельности при лечении тиротоксического криза.
229
заключающаяся в следующем. У больного в два часа ночи необходимо посчитать пульс.
При нейроциркуляторной дистонии его частота будет ниже 80 ударов в минуту, а у
больного диффузным токсическим зобом – свыше 80. Артериальное давление часто
пониженное, но может быть в норме и умеренно повышенным. При этом пульсовое
давление в обычных пределах, тогда как при диффузном токсичесом зобе повышено.
Повышение основного обмена до высоких цифр встречается при диффузном токсическом
зобе, причем уровень холестерина в сыворотке крови у этих больных, как правило,
снижен, тогда как при неврастении как основной обмен, так и содержание холестерина в
сыворотке крови в пределах нормы.
У лиц пожилого возраста (чаще женщин) диффузный токсический зоб может протекать
под маской сердечно-сосудистых заболеваний (тахикардия с признаками сердечной
недостаточности, нарушение ритма по типу мерцательной (предсердной) аритмии,
которая резистентна к лечению препаратами дигиталиса). Повышенная
раздражительность, нервозность и лабильность, столь характерная для лиц сравнительно
молодого возраста, у них отсутствует. Чаще имеет место апатия, сонливость, что обычно
расценивается как сенильные (возрастные) проявления. Снижение массы тела у больных
пожилого возраста наблюдается на фоне сниженного аппетита, что часто диктует
необходимость исключения патологии желудочно-кишечного тракта. Гастроскопия и
другие исследования, проводимые до компенсации тиротоксикоза, могут способствовать
резкому ухудшению состояния больного. Следует иметь в виду, что умеренные
клинические признаки тиротоксикоза у пожилых больных могут наблюдаться при раке
щитовидной железы и его метастазах. Поэтому при увеличенной щитовидной железе,
неоднородности ее строения, выявляемого на УЗИ или сканировании, необходимо также
проводить биопсию.
230
дисальбуминемичекая гипертироксинемия), для которого характерна высокая
концентрация общего Т4 и тироксинсвязывающих белков (преимущественно альбумина)
при нормальном показателе свободного Т4, Т3 и ТТГ. Это наследственное заболевание, и
у многих родственников таких лиц повышенный уровень Т4 при отсутствии клинических
признаков тиротоксикоза сочетается с соответствующим увеличением концентрации
тироксинсвязывающих белков. Данная патология наследуется как признак, сцепленный с
Х-хромосомой.
231
Для дифференциальной диагностики диффузного токсического зоба и тиротоксической
аденомы щитовидной железы необходимо сканирование как до, так и после стимуляции
ТТГ. Наличие тироидстимулирующих антител свидетельствует о диффузном токсическом
зобе, а отсутствие – о тиротоксической аденоме.
Тиротоксикоз, обычно легкой или средней тяжести, может быть при послеродовом,
“безболезненном” или подостром тироидите, при которых низкое или неопределяемое
содержание ТТГ в сыворотке крови сочетается с повышенным уровнем тироидных
гормонов.
232
назначают в дозе от 1 до 10 капель в день. Люголевский раствор готовят по следующей
прописи: Kalii iodati 2,0; Iodi puri 1,0; Aq. destill. ad 30,0. В 5 каплях раствора содержится
180 мг йодидов.
Эффект терапевтических доз йодида (180-200 мг в день) проявляется уже через 2-3
недели: снижается уровень Т4 и Т3 в сыворотке крови, повышается реакция ТТГ на
введение тиролиберина. Препараты йода тормозят биосинтез тироидных гормонов, при
этом нарушается способность щитовидной железы поглощать из крови неорганический
йод и снижается секреция Т4 и Т3. Кроме того, уменьшается чувствительность железы к
стимулирующему действию ТТГ, а при диффузном токсическом зобе – к влиянию
тироидстимулирующих антител. Следует иметь в виду, что длительное использование
препаратов йода может вести к усилению тиротоксикоза.
233
Перхлорат калия, который поглощается щитовидной железой и конкурирует с йодом за
связывание с йодконцентрирующей системой щитовидной железы и тем самым блокирует
поглощение йода щитовидной железой, может применяться в период предоперационной
подготовки в суточной дозе 600-800 мг. В настоящее время применяется крайне редко.
234
Преждевременная отмена препарата приводит к рецидиву тиротоксикоза и необходимости
назначать вновь высокие дозы антитироидных препаратов.
235
медикаментозного лечения больные должны находиться еще в течение 2-3 лет под
диспансерным наблюдением.
236
артралгия являются не следствием побочного действия тиростатиков, а симптомами
нормализации нарушенной до этого функции щитовидной железы. Перечисленные
побочные явления чаще встречаются при применении производных тиоурацила.
Производные имидазола (мерказолил, метимазол и карбимазол) являются более
безопасными препаратами. Тем не менее больные до начала терапии тиростатиками
должны быть предупреждены о возможных побочных явлениях и необходимости
проведения общего анализа крови, особенно в период использования максимальных доз
препарата, а также немедленно обращаться за медицинской помощью к лечащему врачу
при появлении болей в горле или фурункулеза, воспалении слизистых, повышении
температуры.
Для этих целей используется 131I, причем щитовидная железа больных, подвергающихся
этому виду терапии, должна хорошо поглощать радиоактивный йод, что определяется
предварительной радиойоддиагностикой. Лечебная доза радиоактивного йода зависит не
237
только от способности железы поглощать йод, но и от ее размеров и массы, которые
определяют с помощью сканирования. Проводился сравнительный анализ результатов
облучения щитовидной железы 131I в лечебных дозах 6000-7000 рад (грей-Гр) и 3500 Гр.
Среди 326 больных, получивших 131I в дозе 7000 Гр, частота гипотироза через 7 лет
после лечения составила около 40%, тогда как при дозах 3500 Гр – лишь 8-9%.
Большинство исследователей считают, что терапевтические дозы 131I 3000-4000 Гр
должны быть оптимальными для большинства больных, тогда как в некоторых случаях
(тяжелый тиротоксикоз с проявлениями сердечно-сосудистой недостаточности) эти дозы
могут быть увеличены до 5000-6000 Гр.
238
дней) проходит без лечения. При выраженных проявлениях тиротоксикоза (значительная
тахикардия, повышенная возбудимость, значительная потеря массы тела, превышающая
физиологическую) назначается симптоматическая терапия. Тиростатики, как правило, не
применяются.
Препараты йода вводят не раньше чем через 1-2 часа после начала лечения
тиростатиками; в противном случае происходит накопление йода в щитовидной железе,
что после снижения дозы тиростатических препаратов вызывает усиление синтеза
тироидных гормонов. Йодистые препараты вводят внутривенно: по 10 мл 10% раствора
йодида натрия или по 1 мл раствора Люголя каждые 8 ч либо дают per os по 30-50 капель
один раз в день или по 8-10 капель каждые 8 ч. Препараты йода, так же как и тиростатики,
блокируют процессы органификации йода, т.е. образование МИТ и ДИТ, а также снижают
биосинтез тироглобулина и угнетают реабсорбцию коллоида и последующее
высвобождение из него Т3 и Т4.
239
В качестве жаропонижающих средств применять ацетилсалициловую кислоту и
салицилаты не следует, так как они конкурируют с Т4 и Т3 за связь с
тироксинсвязывающими белками крови и повышают уровень свободных Т3 и Т4 в крови.
Для этих целей показан ацетаминофен или амидопирин, который наряду с
жаропонижающим эффектом ингибирует активность калликреин-кининовой системы.
240
Если, несмотря на проводимое лечение, развиваются симптомы повышения давления в
ретробульбарной области (резкая боль в глазных яблоках, чувство выталкивания глаз из
орбит, ухудшение зрения вследствие сдавления глазного нерва), рекомендуется увеличить
дозу глюкокортикоидов (иногда до 100 мг в сутки). Показано применение диуретиков и
резерпина. Раньше считалось, что для терапии офтальмопатии глюкокортикоиды
предпочтительнее вводить ретробульбарно. Приводились убедительные данные и
аргументы в пользу ретробульбарного применения глюкокортикоидов. Исследованиями
последних лет показано, что эффективность глюкокортикоидов при системном или
ретробульбарном применении одинакова (L. DeGroot и соавт., 1995).
Как правило, под влиянием такой комплексной терапии уменьшаются инъекция сосудов
склер, отечность век и протрузия глазных яблок на 1-3 мм. Если на фоне такой терапии
офтальмопатия продолжает прогрессировать, рекомендуется декомпрессия глазниц с
удалением отечной ретробульбарной клетчатки.
Необходимо еще раз подчеркнуть, что лечение офтальмопатии следует начинать как
можно раньше, так как воспалительные процессы в ретробульбарных мышцах уже через
6-8 месяцев от начала процесса сменяются образованием соединительной ткани и тогда
обратное развитие офтальмопатии под влиянием консервативной терапии уже
невозможно и остается возможность применения только хирургического лечения.
241
При претибиальной микседеме местно на пораженную поверхность кожи применяются
кортикостероиды (триамцинолоновая, бетаметазоновая, преднизолоновая мази, оксикорт
и др.). Отмечено улучшение и после ультрафилетового облучения пораженного участка
кожи.
Прогноз. При диффузном токсическом зобе благоприятный. Более чем у 60-70% больных
ремиссия наступает под влиянием тиростатической терапии, приема препаратов йода.
Часто ремиссия наступает спонтанно или в результате неспецифической терапии.
Многочисленные работы, опубликованные в 1920-40 гг., показывают, что под влиянием
лечения, которое сейчас можно рассматривать как неспецифическое (санаторно-курортное
лечение, физиотерапия, бальнеотерапия и др.), в 80-90% наступала ремиссия. Это можно
объяснить опосредованным влиянием (иммуномодулирующее действие) перечисленных
факторов на иммунную систему и восстановление иммунно-нейро-гормональных
взаимоотношений. Приведенные данные подтверждают положение о возможности
спонтанной ремиссии при диффузном токсическом зобе, как и при других аутоиммунных
заболеваниях.
ТИРОТОКСИЧЕСКАЯ АДЕНОМА
Тиротоксическая аденома (болезнь Пламмера) – гипертироидное состояние,
сопровождающееся высоким уровнем тироидных гормонов в крови и вызванное
избыточно функционирующей автономной аденомой (или реже несколькими аденомами)
щитовидной железы.
242
Способность отдельных участков (узлов) щитовидной железы приобретать автономную
функцию связана как с негенетическими и наследственными (эпигенетическими)
механизмами, включая паракринные и аутокринные регуляторные процессы.
Общепризнано, что для развития тиротоксической аденомы и ее автономной деятельности
требуется 3-8 лет. Гистологически удаленная аденома состоит из скопления небольших
фолликулов, выстланных гиперплазированным эпителием (фолликулярная аденома), и
почти никогда не малигнизируется..
243
щитовидной железы выявляются также “горячие”, обычно небольших размеров узлы,
продуцирующие в избытке тироиднные гормоны.
АУТОИММУННЫЙ ТИРОИДИТ
Аутоиммунный (лимфоматозный) тироидит описан Х.Хасимото в 1912 г., который, изучая
гистологически щитовидную железу, удаленную у 4 больных с диффузным зобом, выявил
изменение специфического морфологического строения железы с обязательным наличием
4 характерных признаков: диффузная инфильтрация железы лимфоцитами;
специфическое образование лимфоидных фолликулов; деструкция эпителиальных клеток
и пролиферация фиброзной (соединительной) ткани, которая замещает нормальную
структуру щитовидной железы. Заболевание чаще встречается у женщин (по данным
некоторых авторов, соотношение лиц женского и мужского пола составляет 10-15:1) в
возрасте 40-50 лет.
245
кровяное русло, однако это не ведет к развитию аутоиммунных процессов, которые
наблюдаются при аутоиммунном тироидите.
246
больных аутоиммунным тироидитом реагируют с разными участками указанной области
молекулы.
Сочетание генов системы HLA с аутоиммунным тироидитом имеет расовое отличие. Так,
в китайской популяции у больных, страдающих аутоиммунным тироидитом, преобладают
гены HLA-DR9 и HLA-Bw46 (F.W. Wang и соавт., 1988), тогда как в японской популяции -
HLA-DRw53 (K. Honda и соавт., 1988) и HLA-B51 (M. Ito и соавт., 1988).
247
У родственников лиц, страдающих аутоиммунным тироидитом, выявляются другие
аутоиммунные заболевания: диффузный токсический зоб, пернициозная анемия,
инсулинзависимый сахарный диабет (ИЗД), надпочечниковая недостаточность
аутоиммунного генеза, гипопаратироз и другие заболевания.
Клиическая картина. В течение первых лет заболевания жалобы и симптомы, как правило,
отсутствуют. В последующем характерна различная степень гипотироза, которая может
сопровождаться признаками уменьшения размеров щитовидной железы. Тироидит с
клинической картиной тиротоксикоза, как правило, встречается в первые несколько лет
развития заболевания и обусловлен наличием тироидстимулирующих антител при
достаточном количестве нормальной структуры щитовидной железы, способной отвечать
повышенной функцией на указанные антитела. Иногда повышенный эндогенный уровень
тироидных гормонов обеспечивается пассивным их выходом из деструктивно
пораженных аутоиммунным процессом фолликулов щитовидной железы. В том и другом
случае тиротоксикоз носит временный характер, в дальнейшем по мере деструкции и
уменьшения функционирующей ткани щитовидной железы он сменяется на некоторое
время эутирозом, а затем – гипотирозом.
248
фолликулярной ткани щитовидной железы, способной продуцировать такое количество
тироидных гормонов, которое необходимо для поддержания гипертироидного состояния.
249
клинических признаков повышенного уровня ТТГ при сниженной концентрации св.Т4 – о
манифестном или клиническом гипотирозе.
250
При явлениях гипотироза назначают препараты гормонов щитовидной железы
(тиреоидин, трийодтиронин, L-тироксин). Препаратом выбора является тироксин,
особенно у лиц пожилого возраста. Доза у взрослых составляет 1,4-1,7 мкг на 1 кг массы
тела, а у детей- до 4 мкг на 1 кг массы тела в сутки. Таким образом, обычно для взрослого
рекомендуется доза около 100-175 мкг/сут. В некоторых случаях, особенно при
атрофической форме аутоиммунного тироидита, доза тироксина может быть увеличена до
200-225 мкг/cут. Назначение тироидных препаратов, особенно у лиц пожилого возраста,
которые, как правило, имеют ИБС, необходимо начинать с небольших доз (25 мкг),
увеличивая через каждые 2,5-3 недели на 25 мкг под контролем клинической
симптоматики и содержания ТТГ в сыворотке крови, добиваясь нормализации его уровня.
Контроль уровня ТТГ в сыворотке крови проводить не чаще, чем через 1,5-2 мес.
ПОДОСТРЫЙ ТИРОИДИТ
251
Подострый тироидит – воспалительное заболевание щитовидной железы, вероятнее всего,
вирусной этиологии, описанное де Кервеном в 1904 г. По данным T.F. Nikolai (1991), 1
случай подострого тироидита приходится на 15-20 случаев хронического аутоиммунного
тироидита. Течение заболевания может быть острым, хроническим или рецидивирующим.
Подострый тироидит встречается в 3-6 раз чаще у женщин в возрасте 20-50 лет.
252
явления тиротоксикоза, что связано с пассивным высвобождением тироглобулина и
избытка тироидных гормонов из фолликулов щитовидной железы, подвергшихся
деструкции. Длительность острой формы заболевания от нескольких недель до 1-2 мес,
подострой – 3-6 мес. В конце заболевания возможны преходящие явления гипотироза.
Даже после казалось бы стойкого выздоровления заболевание может рецидивировать.
253
терапии и проходят самостоятельно. При выраженном тиротоксикозе показано назначение
b-блокаторов, которые не только снимают периферические проявления тиртоксикоза, но
изменяют конверсию Т4 в рТ3. Хирургическое лечение не показано.
Внимание к этой патологии было положено серией публикаций в 70-х годах, когда
появились сообщения о тиротоксикозе в сочетании с безболевым тироидитом (P. Woolf и
R. Daly, 1976), оккультном подостром тироидите (J. Hamburger, 1976), о преходящем
гипертирозе у больных с лимфатическим тироидитом (T. Nikoai и соавт., 1978).
Общий анализ крови, включая обшее количество лейкоцитов и СОЭ, как правило, без
изменений. При подостром тироидите СОЭ, в противоположность безболевому
тироидиту, всегда повышена.
255
Прогноз безболевого спорадического тироидита благоприятный. Однако имеются
многочисленные наблюдения, когда болезнь продолжает медленно прогрессировать и у
больных через 1,5-3 г появлялись признаки гипотироза и для поддержания эутироидного
состояния требуется уже постоянное применение тироидных гормонов.
ФИБРОЗНЫЙ ТИРОИДИТ
Заболевание описано Риделем в 1896 г. Встречается значительно реже, чем аутоиммунный
тироидит, в возрасте от 23 до 78 лет, хотя большинство случаев приходится на возраст 40-
60 лет. Характеризуется диффузным увеличением щитовидной железы, нормальная
структура которой замещается фиброзной тканью с небольшой инфильтрацией
лимфоцитами и плазматическими клетками. Зоб, развивающийся в этих случаях,
отличается необычной плотностью (каменный или деревянный зоб) и может захватывать
как одну, так и обе доли железы. В патологический процесс вовлекается не только строма
железы, но и ее капсула и окружающие ткани – мыщцы, нервы, сосуды. Фиброзный
тироидит – сравнительно редкая патология и, по данным клиники Мэйо (I.D. Hay, 1985),
на его долю приходится 0,06% операций, проводимых на щитовидной железе. Частота
этой патологии, по данным поликлиники этой же больницы, составляет 1,06 на 100 000
населения. Соотношение мужчин и женщин составляет 1:2 – 1:4. Гистологически
выявляется отсутствие характерного дольчатого строения и полная деструкция паренхимы
256
щитовидной железы. Отсутствует или незначительно выражена гранулематозная реакция,
изредка встречаются скопления лимфоцитов.
ГНОЙНЫЙ ТИРОИДИТ
Гнойный тироидит – сравнительно редкое заболевание, вызванное бактериальной флорой,
чаще всего пиогенным стрептококком или золотистым стафилококком. Широкое
применение антибиотиков значительно снизило частоту этого заболевания, тем не менее
при наличии острого тонзиллита, отита, синусита и пневмонии возможно инфицирование
257
щитовидной железы лимфогенным или гематогенным путем с последующим острым
воспалением щитовидной железы. Заболевание начинается остро, с повышения
температуры до 39-400С, болями в области щитовидной железы, усиливающимися при
глотании и поворотах головы, часто с иррадиацией в ухо, нижнюю, иногда верхнюю
челюсть. При пальпации щитовидная железа увеличена, болезненна в одной из ее долей, с
признаками воспаления: отечность, местное повышение температуры, болезненность,
покраснение, нарушение функции.
Через несколько дней после начала заболевания при его естественном течении в месте
поражения появляется флюктуация с последующим вскрытием абсцесса наружу или в
средостение, что приводит к развитию медиастенита и резкому ухудшению прогноза. Для
подтверждения диагноза необходима аспирационная биопсия, полученное содержимое
отправляют в лабораторию для определения чувствительности к антибиотикам и не
дожидаясь ответа приступают к пенициллинотерапии, в дальнейшем пенициллин может
быть заменен на другой антибиотик, исходя из полученных лабораторных данных.
Рекомендуется раннее вскрытие абсцесса для оттока содержимого наружу. При
неосложненном течении прогноз заболевания хороший.
ЙОДДЕФИЦИТНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ
(ЭНДЕМИЧЕСКИЙ ЗОБ)
Йоддефицитные заболевания включают патологические состояния, связанные с
нарушением функции щитовидной железы, обусловленной снижением потребления йода.
Наиболее часто в этой группе заболеваний встречается йоддефицитный или эндемический
зоб или увеличение щитовидной железы, которое развивается вследствие йодной
недостаточности у лиц, проживающих в йоддефицитных регионах. Йоддефицитной или
эндемичной по зобу считается местность в случае, если распространенность увеличения
щитовидной железы даже I степени (см.классификацию в разделе “Диффузный
токсический зоб”) досигает 5% и более среди детей и подростков или 30% и более среди
взрослых, проживающих в данной географической зоне. Для характеристики степени
выраженности йоддефицитных территорий используется показатель напряженности,
предложенный М.Г.Коломийцевой (1963), т.е. процентное соотношение увеличения
щитовидной железы (I и II cтепень) к зобу щитовидной железы (III-IV степень). При
коэффициенте <2 – эндемия сильной напряженности, 2-4 – средней и >4 – слабой.
Международный совет по борьбе с йоддефицитными заболеваниями (ICCIDD), используя
данные о распространенности и клинических проявлениях недостатка йода в организме
рекомендует выделять три степени тяжести йодной недостаточности. При легкой степени
йодного дефицита зоб (все формы увеличения щитовидной железы) встречается от 10 до
30% в популяции, а средний уровень экскреции йода с мочой составляет 5-9,9 мкг%.
Гипотироз и кретинизм отсутствуют. Средняя степень тяжести характеризуется частотой
зоба до 50%, средний уровень эксреции йода с мочой снижается до 2 -4,9 мкг%.
Возможны случаи гипотироза. При тяжелой форме частота зоба может достигать почти
100%, средний уровень экскреции йода с мочой- ниже 2 мкг%. Кретинизм встречается с
частотой от 1 до 10%.
258
Суточная потребность в йоде составляет 150-250 мкг (в странах Европы до 300 мкг/ сут, а
в США – 400-500 мкг/сут и более). При поступлении йода ниже 100 мкг в день
развивается компенсаторное увеличение щитовидной железы.
259
концентрация йода в щитовидной железе снижена. Если в норме в щитовидной железе
приходится 500 мкг йода на 1 г ткани, то при йоддефицитном зобе – 100 мкг йода на 1 г
ткани.
260
нормальных условий ее хранения, снижение ее качества и др.), привело в последующие
годы к росту частоты йоддефицитного зоба, что диктует необходимость координации
научных и организационных мероприятий, направленных на профилактику этого
заболевания.
261
одиночных “холодных” аденомах фолликулярного типа и в нетоксических аденомах при
многоузловом зобе, A. Vasini-Repiso и соавт., (1994) выявили во всех случаях наличие
процесса органификации йода в тканях аденом при снижении транспорта йода. Однако
активность указанных ферментов в тканях одиночных узлов отличалась от таковой в
тканях многоузлового нетоксического зоба. Данные показали, что в патогенезе роста
аденом участвуют не ТТГ, а другие ТТГ-подобные факторы.
При простом нетоксическом зобе для профилактики развития узловых форм зоба
рекомендуется применять тироидные гормоны: тироксин в дозе 0,15-0,20 мг в сутки.
Хорошие результаты были получены нами при использовании для этих целей
индометацина по следующей схеме: по 1 таблетке 3 раза в день в течение 2 недель; по 1
таблетке 2 раза в день в течение 2 недель; по 1 таблетке 1 раз в день в течение 4 недель.
Уплотнения в щитовидной железе, подтвержденные при сканировании щитовидной
железы как “холодные” узлы, спустя указанное время уменьшались или полностью
переставали определяться. При уже развившихся узловых формах зоба терапия
тироидными гормонами в 55-65% случаев приводит к уменьшению размеров как
одиночного, так и многоулового зоба. Некоторые авторы указывают на большую
эффективность при узловом зобе, достигающем значительных размеров, применения Т3, а
262
не Т4. Оптимальная доза тироидных гормонов определяется, с одной стороны,
отсутствием клинической картины передозировки гормонов, с другой- уровнем Т3, Т4 и
ТТГ в сыворотке крови. Если 5- месячная терапия узлового зоба оказывается
неэффективной, рекомендуется оперативное вмешательство.
Этиология и патогенез. Почти во всех странах мира отмечается увеличение частоты рака
щитовидной железы. Хотя причина его точно не установлена, но определенная роль в
этом отводится йодной недостаточности, воздействию ионизирующей радиации
(внешнего облучения или приема радиоактивного йода), нарушению иммунно-нейро-
эндокринного гомеостаза. Рак щитовидной железы может развиваться на фоне
предшествующих доброкачественных аденом (фолликулярных аденом, имеющих
коллоидную, эмбриональную, макрофолликулярную или структуру из оксифильных
клеток Гюртля), многоузлового и аберрантного зоба, кист щитовидно-язычного протока,
агенез одной из долей щитовидной железы. Многочисленные наблюдения показывают,
что облучение головы и области шеи в дозе 200-700 рад (по поводу тимомегалии или
хронического тонзиллита) у детей увеличивает частоту возникновения рака щитовидной
железы, который развивается через 18-20 лет после облучения. В этой связи проведение у
детей радиойоддиагностики противопоказано. Облучение щитовидной железы у взрослых
не сопряжено с таким риском возможного развития рака щитовидной железы, как в
детском возрасте. Авария на Чернобыльской АЭС и увеличение частоты злокачественного
перерождения щитовидной железы как у взрослых, но особенно у детей в регионах,
подвергнувшихся радионуклидному загрязнению, подтверждает взаимосвязь облучения и
рака щитовидной железы. Ионизирующая радиация оказывает влияние на
злокачественное перерождение железы двумя путями: 1) первичное нарушение ДНК, что
способствует злокачественному росту тканей; 2) снижение вследствие облучения
263
щитовидной железы ее функциональной активности, развитие различной степени ее
недостаточности и хроническая стимуляции ТТГ ведет к автономной гиперплазии,
образованию узла и его трансформации в рак.
264
свидетельствующих о злокачественном течении опухоли щитовидной железы.
Функциональное состояние щитовидной железы, как правило, остается в пределах нормы
и лишь при значительных размерах опухоли могут развиваться явления гипотироза и
значительно реже – умеренного тиротоксикоза. В других случаях первые клинические
признаки рака щитовидной железы являются следствием его метастазирования в легкие,
кости или реже в головной мозг и надпочечники. Опухоль щитовидной железы может
достигать больших размеров, прорастая капсулу железы и фиксируя трахею и другие
органы средостения (пишевод, возвратный нерв), может вызывать дисфагию, одышку,
дисфонию или осиплость и огрубение голоса. Щитовидная железа при этом становится
неподвижной.
265
Медуллярный рак развивается из парафолликулярных или С-клеток, содержащих большие
ядра, характеризуется наличием фиброза и избыточным отложением амилоида, иногда с
явлениями кальцификации. С-клетки являются производными APUD-системы и, помимо
кальцитонина, способны секретировать серотонин, простагландины и другие пептиды.
Чаще медуллярный рак встречается как самостоятельное заболевание, но может быть и
компонентом синдрома множественного эндокринного аденоматоза или неоплазии II типа
(МЭН или МЭА синдром II типа). В случае высокой секреции кальцитонина выявляется
гипокальциемия. Иногда такие опухоли секретируют АКТГ, серотонин, простагландины,
что может сопровождаться стертой клинической картиной синдрома Иценко-Кушинга,
“приливами”, покраснением лица, диареей. Правильной диагностике опухоли помогает
определение как базального, так и стимулированного инфузией кальция или
пентагастрином уровня кальцитонина в сыворотке крови. Медуллярный рак является
солитарной опухолью желто-серого цвета, состоящей из округлых или веретенообразных
клеток, имеющих большие ядра и отложения амилоида. При иммунногистохимическом
исследовании в опухолях определяется содержание кальцитонина, тироглобулина,
тироидной пероксидазы и кератина.
В последние годы многие исследователи указывают, что рак щитовидной железы может
протекать с картиной тиротоксикоза и наличие последнего еще не исключает рака
щитовидной железы, как это считалось раньше.
266
течение нескольких лет, и обычно обнаруживаются пальпаторно при достижении
диаметра не менее 0,5-1 см, как правило, случайно. Дисфагия, затруднение дыхания, боль
характерны для опухолей больших размеров. Около 60-70% узлов или аденом
щитовидной железы гипофункциональны и плохо поглощают радиоактивный йод
(“холодный” узел), 20-25% по своей способности поглощать радиоактивный йод не
отличаются от нормальной (близлежащей) ткани железы и около 5-10% имеет
повышенную функциональную активность (“горячий” узел), вызывая клиническую
картину тиротоксикоза; такие узлы, как правило, имеют диаметр 3 см и более. Это
различие в поглощении радионуклида выявляется при сканировании (рис.23,).
267
Рис 25. Рак правой доли щитовидной железы с одиночным метастазом в
лимфатический узел (подключичная ангиогра- фия).
T – первичная опухоль.
268
N – регионарные лимфатические узлы.
М – отдаленные метастазы.
269
В качестве дополнения к одному из методов терапии рака щитовидной железы можно
назначить прием антибиотиков. Так, адриамицин (доксорубицин) вместе с цис-диамино-
дихлорплатиной (cis-diamine-dichloroplatinum) рекомендуется при первичном
дифференцированном раке щитовидной железы; блеомицин вместе с циклофосфамидом –
при наличии метастазов, а 5-фторурацил вместе со стрептозотоцином – при медуллярном
раке щитовидной железы.
ГИПОТИРОЗ
Гипотироз – синдром, развитие которого обусловлено гипофункцией щитовидной железы
и который характеризуется сниженным содержанием тироидных гормонов в сыворотке
крови.
271
Рис 27. Внешний вид больной гипо- тирозом.
272
холодна, чувствительна к низкой температуре. Летаргия, сонливость, отеки, снижение
сердечной деятельности заставляют предположить наличие у таких больных сердечной
недостаточности, но терапия сердечными гликозидами малоэффективна. Размеры сердца
увеличены, часто в полости перикарда накапливается жидкость с высоким содержанием
белка и холестерина. На ЭКГ, кроме брадикардии, отмечается низкая амплитуда зубцов R,
Р и всего комплекса QRS. Иногда выявляются нарушения волны Т и нарушения
проводимости. Несмотря на гиперхолестеринемию и гиперлипидемию, четкие указания на
более раннее и частое развитие атеросклероза у этих больных отсутствуют. При
гипотирозе снижается скорость обменных процессов в тканях, в том числе и в миокарде, в
связи с чем развиваются явления стенокардии. В сыворотке крови повышается
концентрация креатинкиназы (креатинфосфокиназы), лактатдегидрогеназы. Это
необходимо иметь в виду, чтобы избежать гипердиагностики инфаркта миокарда.
273
желез. У больных гипотирозом могут быть снижены функциональные резервы
гипоталамо-гипофизарно- надпочечниковой системы, хотя концентрация
кортикостероидных гормонов в крови этих больных может оставаться нормальной. Ответ
коры надпочечников на пробу с кортиколиберином, метопироном, гипогликемией или
введением АКТГ в большинстве случаев остается нормальным, а на введение
кортиколиберина даже повышенным. Скорость распада кортизола уменьшается в связи со
снижением активности 11-b-гидроксидегидрогеназы, что сопровождается снижением
экскреции 17-гидроксикортикостероидов. Образование кортизола также снижается, хотя
его уровень в крови остается в пределах нормы. Сочетание гипотироза, вызванного
аутоиммунным тироидитом (чаще его атрофическая форма), и аутоиммунной
недостаточности коры надпочечников носит название синдрома Шмидта.
Нарушается функция половых желез как у мужчин, так и у женщин. У мужчин может
выявляться сниженное содержание общего тестостерона в сыворотке крови, тогда как
уровень свободного тестостерона – в пределах нормы. Это объясняется уменьшением
образования в печени глобулина, связывающего половые гормоны. Обычно наблюдается
снижение либидо и потенции. У женщин наблюдаются меноррагия, бесплодие или
вторичная аменорея вследствие нарушения цикла секреции ФСГ и ЛГ или повышения
образования и высвобождения пролактина в результате усиления секреции тиролиберина,
который наряду со стимуляцией секреции ТТГ высвобождает в повышенном количестве
пролактин, приводя к галакторее.
274
обычных терапевтических дозах. Другими провоцирующими факторами являются, как
указано выше, стрессовые ситуации: охлаждение, кровотечение, инфаркт миокарда,
церебрально-сосудистые пароксизмы, гипоксия, гипогликемия, различные травмы и др.
Здесь важно упомянуть о двух исключениях, когда повышение уровня ТТГ в сыворотке
крови не свидетельствует о гипотирозе: а) крайне редко встречается тиротоксикоз как
результат избыточной секреции ТТГ гипофизом (тиротропинома) или эктопированная
секреция ТТГ; б) у всех новорожденных отмечается транзиторное увеличение содержания
ТТГ в сыворотке крови до высоких цифр, даже до 80-100 мкЕД/мл, но спустя 48 ч уровень
ТТГ снижается до нормы или даже не определяется. У новорожденных, страдающих
гипотирозом, уровень ТТГ остается повышенным и спустя указанный период.
275
поглощения радиоактивного йода щитовидной железой до и после введения гормона. Эти
же тесты применяют для диагностики третичного гипотироза, но вместо ТТГ внутривенно
вводят тиролиберин. Для первичного гипотироза характерно сниженное содержание
свободного Т4 при повышенном уровне ТТГ в сыворотке крови. Низкое содержание Т4 и
Т3 в сыворотке крови и сниженное поглощение йода щитовидной железой остаются и
после стимуляции ТТГ, если у больного имеется первичный гипотироз. При вторичном
гипотирозе при базальных условиях выявляется сниженное содержание как свободного
Т4, так и ТТГ в сыворотке крови. После стимуляции ТТГ уровень тироидных гормонов в
сыворотке крови повышается. При третичном гипотирозе концентрация ТТГ в сыворотке
крови снижена и увеличивается в ответ на введение тиролиберина.
Выше указывалось, что тироидные гормоны необходимы для нормального развития ЦНС
и всего организма. Недостаток тироидных гормонов в постнатальном периоде приводит к
задержке физического и психического развития вплоть до его крайней степени –
кретинизма, поэтому необходимы своевременная диагностика врожденного гипотироза и
проведение заместительной терапии. В этой связи следует более подробно остановиться
на вопросах диагностики врожденного гипотироза.
276
нормально протекающей беременности окостенение дистального эпифиза бедра
появляется на 35-40-й неделе, в области проксимального эпифиза большеберцовой кости –
на 40-й неделе беременности. Кроме того, при врожденном гипотирозе часто выявляются
нарушения развития скелета (дефекты развития других костей).
277
увеличением возраста больного необходимая терапевтическая доза L-тироксина обычно
снижается. Адекватность заместительной терапии оценивается, с одной стороны, с
помощью клинических симптомов (отсутствие признаков гипотироза или гипертироза), а
с другой – данных биохимического исследования крови (нормальный уровень ТТГ, Т4 и
Т3, холестерина, креатинкиназы). Ввиду того, что клиническое улучшение наступает
раньше, чем нормализация биохимических показателей, повышенный уровень ТТГ в
сыворотке крови указывает на недостаточность заместительной терапии. Заместительная
терапия больным, страдающим гипотирозом, проводится пожизненно.
При изменении вида применяемого препарата или фирмы изготовителя больной должен
известить об этом лечащего врача, в противном случае может иметь место недостаток, но
чаще передозировка тироидных гормонов. Пожилые больные более толерантны к L-
тироксину, но и у них могут при избыточной дозе появиться боли в области сердца,
сердцебиение, тремор, трудность концентрации внимания и др. При этом рекомендуется
прием препарата отменить на 5-7 дней, после чего восстановить лечение, но в меньшей
дозе. В последующем адекватность лечения оценивается, как указано выше. У некоторых
больных, несмотря на повышение свТ4 и снижение ниже нормальных цифр уровня ТТГ в
сыворотке крови, симптомы тиротоксикоза могут отсутствовать. Нормальные цифры
содержания ТТГ в сыворотке крови 0,4-5 мкгЕД/мл, а уровеньТТГ в пределах 0,1-0,4
мкгЕД/мл свидетельствуют о передозировке тироксина. Умеренный тиротоксикоз
появляется при содержании ТТГ в сыворотке крови ниже 0,1 мкгЕД/мл и еще нормальном
уровне свТ4, тогда как эти же показатели ТТГ и при повышенном содержании свТ4
указывают на явный тиротоксикоз, требующий немедленной, как указано выше,
коррекции дозы.
278
Лечение гипотироидной комы. Гипотироидная кома является состоянием, требующим
немедленного оказания квалифицированной медицинской помощи. Повышенная
ответственность при постановке диагноза гипотироидной комы диктуется двумя
соображениями. С одной стороны, лечение необходимо начинать немедленно после
госпитализации, поэтому на лабораторную диагностику рассчитывать не приходится, а с
другой, терапия, применяемая для купирования гипотироидной комы, может оказаться
смертельной для больного с нормальной функцией щитовидной железы, находящегося в
коматозном состоянии, вызванном другой причиной.
Сразу после госпитализации больного из вены берут кровь для определения уровня ТТГ,
Т4, Т3, кортизола и, не дожидаясь результатов исследования, приступают к лечению,
которое включает: 1) введение адекватной дозы тироидных гормонов; 2) применение
глюкокортикоидов; 3) борьбу с гиповентиляцией и гиперкапнией, оксигенацию; 4)
лечение сопутствующих инфекционных и других заболеваний, которые привели к
развитию комы.
279
Внутривенному введению тироидных гормонов следует отдавать предпочтение, так как
гипотироидная кома постоянно сопровождается выраженной атонией желудочно-
кишечного тракта и нарушением кишечной абсорбции.
Глава 5
ЗАБОЛЕВАНИЯ ОКОЛОЩИТОВИДНЫХ ЖЕЛЕЗ
280
имеют 4 околощитовидных железы, тогда как у 5-6% нормальных лиц может быть всего 3
железы, а в 5-12% – 5 околощитовидных желез.
281
из эндоплазматического ретикулума в этот комплекс, где паратгормон “складируется” в
секреторные гранулы и по мере необходимости поступает в кровяное русло.
282
Основная функция паратгомона заключается в поддержании постоянного уровня
ионизированного кальция в крови и эту функцию он выполняет, влияя на кости, почки и
посредством витамина D – на кишечник. Как известно, в организме человека содержится
около 1 кг кальция, 99% которого локализуется в костях в форме гидроксиапатита. Около
1% кальция организма содержится в мягких тканях и во внеклеточном пространстве, где
он принимает участие во всех биохимических процессах.
283
транспортным кальцийсвязывающим белком, который активизируется 1,25-
дигидроксивитамином D. Всасывание кальция в кишечнике усиливается при увеличении
поступления кислот с пищей, диете с высоким содержанием белка, саркоидозе,
беременности, тогда как щелочи, глюкокортикоиды, избыток фосфатов и оксалатов
снижают его всасывание в кишечнике.
Содержание кальция в сыворотке крови составляет 2,25-2,55 ммоль/л (9-10 мг/100 мл), а
ионизированного – 1,2 ммоль/л (4,8 мг/100 мл). В плазме кальций связывается белками
крови, в основом альбуминами. Снижение кальция в сыворотке крови ниже 2 ммоль/л (8
мг/100 мл) приводит к стимуляции высвобождения паратгормона.
Концентрация неорганического фосфора в крови составляет 1,13 ммоль/л (3,5 мг/100 мл),
а его ионизированной фракции – 0,61 ммоль/л (1,9 мг/100 мл). Около 2/3 фосфора плазмы
представляют его органические соединения, в основном фосфолипиды.
Содержание магния в сыворотке крови составляет 0,99 ммоль/л (2,4 мг/100 мл), а его
ионизированной функции – 0,53 ммоль/л (1,3 мг/100 мл).
284
Пермиссивную роль при этом играют глюкокортикоиды, эстрогены, эпидермальный
фактор роста, фактор некроза опухолей, факторы роста тромбоцитов и др. Помимо
остеобластов, рецепторы к паратгормону выявлены также на преостеокластах и
остеокластах. Комплексирование паратгормона с рецепторами остеокластов не
сопровождается повышением уровня цАМФ и в связи с этим считается, что эффект
паратгормона в этих клетках опосредуется другими медиаторами. Имеется также
предположение, что первичным является взаимодействие паратгормона с остеобластами и
результат такого взаимодействия триггирует в свою очередь остеокласты (вторичный
эффект паратгормона).
285
такая значительная гиперкальциемия, которая, несмотря на повышение реабсорбции
кальция, приводит к гиперкальцийурии. Паратгормон снижает реабсорбцию
бикарбонатов. Действие паратгормона на почки показано на схеме 25.
287
цАМФ, который стимулирует секрецию кальцитонина, так же как и паратгормона, т.е.
цАМФ является внутриклеточным медиатором секреции кальцитонина. Кальцитонин
метаболизируется в почках, печени и, возможно, в костной ткани.
288
Схема 26. Схема активирования витамина D в организме (объяснения в тексте).
289
Помимо паратгормона, кальцитонина и витамина D, на гомеостаз кальция в организме
влияют и другие гормоны.
ГИПЕРПАРАТИРОЗ
Гиперпаратироз – заболевание, развитие которого связано с избыточной секрецией
паратгормона и повышением вследствие этого содержания кальция в сыворотке крови.
Гиперкальциемия, которая является одним из ведущих симптомов гиперпаратироза,
встречается и при других заболеваниях. Приводим их перечень.
а) первичный гиперпаратироз;
б) вторичный гиперпаратироз;
в) третичный гиперпаратироз;
2. Эндокринопатическая гиперкальциемия
а) тиротоксикоз;
в) феохромоцитома;
290
г) випома (опухоль, секретирующая вазоактивный интестинальный пептид).
3. Злокачественные новообразования
4. Медикаментозные гиперкальциемии
а) щелочно-молочный синдром;
в) передозировка витаминов A и D;
а) переломы костей;
291
Определенная роль в мутации гена, кодирующего паратгормон, принадлежит
специфическому PRAD1 гену, который относится к протоонкогенам и локализуется на
плече хромосомы 11q13, на которой также локализуется ген, кодирующий паратгормон-
11р15. Высказано предположение, что перицентрометрическая инверсия хромосомы 11 и
ведет к нарушению последовательностей ДНК, которая характерна для опухоли
околощитовидной железы. В последующем было показано, что онкоген PRAD1 относится
к циклинам-регуляторам клеточного цикла. Циклин А участвует в регуляции S фазы, а
циклин В – в регуляции G2-M фазы клеточного цикла. Ген белка PRAD1, или циклин D1,
повышенно экспрессируется в аденомах околощитовидных желез. По данным E.D. Hsi и
соавт. (1996), циклин D1 выявлялся в 12 из 65 аденом околощитовидной железы (18%),
тогда как он отсутствовал в 51 нормальной околощитовидной железе. Помимо
повышенной экспрессии онкогена PRAD1/Cyclin D1, H.Tahara и соавт.(1996) при
аденомах околощитовидных желез выявили потерю хромосомного плеча 1р, 6q, 11q и 15q,
вероятно, как считают авторы, в результате инактивации еще не клонированных в этих
геномных областях супрессорных генов опухоли околощитовидной железы.
292
вид пчелиных сот. Иногда кисты или гигантоклеточные опухоли костей пальпируются как
опухолевидные образования.
293
которая возвращается к норме после удаления аденомы околощитовидной железы.
Течение язвы желудка при гиперпаратирозе характеризуется более выраженной
клинической картиной (частые обострения с сильным болевым синдромом, возможны
перфорации), чем обычно при язвенной болезни желудка. Важно помнить, что
применение в качестве лечения молочной диеты и щелочных солей, которые обычно дают
хороший эффект, при язве желудка вследствие гиперпаратироза может привести к
развитию гиперкальциемического криза (гиперпаратироз+щелочно-молочный синдром).
Пептическая язва желудка при первичном гиперпаратирозе может быть проявлением
синдрома МЭА I или II, а также сочетаться с синдромом Золлингера – Эллисона.
294
недостаточным образованием 1,25(ОН)2D3. Отсутствие последнего сказывается на
процессах всасывания кальция в кишечнике.
295
У 1/3 больных с синдромом Вермера встречается язва желудка, наиболее часто – при
гастриномах (синдром Золлингера – Эллисона).
МЭА II (синдром Сиппла) протекает в виде двух вариантов: I) МЭА IIА (гиперпаратироз,
медуллярный рак щитовидной железы и феохромоцитома). Медуллярный рак щитовидной
железы обычно поражает обе ее половины. Встречается в молодом возрасте (около 20 лет)
и сопровождается повышенной секрецией кальцитонина. Феохромоцитома (часто
двусторонняя) наблюдается в 1/3-1/4 случаев; 2) МЭА IIВ (медуллярный рак щитовидной
железы – 95%. феохромоцитома – более 60%, множественный нейроматоз слизистых
оболочек, деформации скелета, напоминающие синдром Марфана). Множественные
невриномы локализуются на конъюнктиве, слизистых оболочках полости рта, желудочно-
кишечного тракта, часто эти клинические симптомы являются доминирующими.
Изменения скелета выявляются у 85% больных. Гиперпаратироз при МЭА IIВ встречается
редко.
296
На фоне анурии появляются симптомы сердечно-сосудистой недостаточности. В случае
если гиперкальциемия повышается до 4,99 ммоль/л (20 мг/100 мл), угнетается
деятельность ЦНС с торможением функции дыхательного и сосудодвигательного центров
и развивается необратимый шок.
297
однако его концентрация нормализуется в течение последующих дней, несмотря на
продолжение приема диуретиков. У больных, страдающих гиперпаратирозом, в течение
всего этого периода будет отмечаться постоянная гиперкальциемия.
298
К инвазивным методам исследования относятся селективная артериография,
катетеризации вены и взятие оттекающей от железы крови для определения в ней
паратгормона. Контрастное вещество вводят в верхнюю или нижнюю щитовидную
артерию, и в 95% случаях эта методика позволяет выявить аденому, гиперплазию или рак
околощитовидных желез. При катетеризации вен катетер вводят в бедренную вену и через
нижнюю и верхнюю полую вены он достигает области шеи. Взятие крови в этой области и
определение паратгормона радиоиммунологическим методом позволяют диагностировать
гиперпаратироз, который не удалось подтвердить всеми перечисленными выше методами
исследования.
299
усиливает экскрецию кальция. Комплексное применение диуретиков, регидратации и
хлорида натрия позволяет увеличить выделение кальция с мочой до 500-800 мг/сут.
Применяется также внутривенная инфузия раствора сульфата натрия или цитрата натрия,
которые снижают содержание кальция в крови путем образования сульфата или цитрата
кальция, которые выводятся почками.
300
мг в течение 2 недель (F. Van Breukelen и соавт., 1982).У всех больных отмечалась
нормализация концентрации кальция в крови при отсутствии изменений в содержании
фосфора в крови. C.A. Reasner и соавт. (1993) использовали для лечения больных с
первичным гиперпаратирозом ризедронат (бифосфонат третьей генерации), эффективный
пероральный препарат, который в течение 7 дней нормализовал уровень кальция в
сыворотке крови при одновременном снижении содержания щелочной фосфатазы в крови,
уменьшении экскреции гидроксипролина и увеличении почечной канальцевой
реабсорбции кальция. S. Fukumoto и соавт. (1994) также сообщили обнадеживающие
данные о применении нового бифосфоната третьей генерации – YM175 (cyclo-
heptylamino-metylene bisphosphonate) у 23 больных гиперкальциемией, которая сочеталась
с различными злокачественными опухолями. Однократная инфузия 10 мг препарата
привела к снижению уровня кальция в сыворотке крови на 0,5 ммоль/л у 20 больных и к
нормализации его содержания у 11 больных.
301
причиной развития гиперкальциемии было повышение активности простагландинов,
указанное лечение будет эффективным и приведет к нормализации кальциемии.
Имеются сообщения (J. Sherwood и соавт., 1980) об эффективном применении для лечения
больных первичным гиперпаратирозом циметидина (блокатора Н2 рецепторов), прием
которого приводил к снижению уровня кальция и нормализации содержания
паратгормона в сыворотке крови.
302
в крови. Во время операции производят ревизию всех 4 околощитовидных желез; иногда
встречаются добавочные железы. Если аденома не диагностирована, а гиперкальциемия
держится на умеренных показателях, возможно проведение консервативной терапии с
одновременным назначением диеты с низким содержанием кальция и повышенным
потреблением жидкости. У женщин в период менопаузы наряду с эим показан прием
эстрогенов для уменьшения остеопороза. В процессе проведения такой терапии
осуществляются дополнительные иссследования для выявления аденомы железы с
использованием методов контрастной фронтальной шейной рентгенокимографии,
ультразвуковой диагностики, термографии, артериографии, селективной катетеризации
вен щитовидной железы и др.
303
ГИПОПАРАТИРОЗ
Гипопаратироз – cиндром, развитие которого связано с недостаточностью секреции
паратгормона околощитовидными железами, снижением реабсорбции кальция в
канальцах почек, уменьшением абсорбция кальция в кишечнике, что приводит к
гипокальциемии. Гипокальциемия в клинической практике встречается значительно чаще,
чем предполагалось ранее. Так, обследуя большую группу больных, страдающих раком,
А.U. Derasmo и соавт. (1991) выявили гипокальциемию у 13,4%, а снижение содержания
магния в сыворотке крови – у 17,1% обследованных. Особый интерес представляют
данные T.K. Desai и соавт. (1988), которые при обследовании больных, поступивших в
отделение неотложной терапии, у 70% из них установили низкий уровень как общего, так
и ионизированного кальция в сыворотке крови. Лишь у 45% этих больных была
установлена причина гипокальциемии: ХПН, острый панкреатит и гипомагнезиемия.
Установлена также четкая корреляция септического состояния и гипокальциемии. При
гипопаратирозе нарушается 1-гидроксилирование 25ОНD3, т.е. не образуется
1,25(ОН)2D3 – биологически активный витамин D, который, как и паратгормон, влияет на
реабсорбцию кальция в канальцах. Наряду с гипокальциемией при недостаточной
секреции паратгормона увеличивается содержание фосфора в крови (гиперфосфатемия).
Однако гипокальциемия встречаетчя не только при гипопаратирозе. Приводим перечень
заболеваний и состояний, сопровождающихся развитием гипокальциемии.
б) послеоперационный гипопаратироз;
304
г) недостаток витамина D (алиментарный дефицит, недостаток УФ-лучей, малабсорбция,
стеаторея, синдром короткого кишечника, хронический панкреатит, спру).
б) гипомагнезиемия;
г) недостаток витамина D.
б) введение ЭДТА;
з) передозировка кальцитонина;
и) применение бифосфонатов.
305
Синдром, для которого характерны недостаточность многих эндокринных желез,
аутоиммунные нарушения и кандидомикоз, получил название МЕDAС-синдрома (Multiple
Endocrine Deficiency, Autoimmune, Candidiasis). Описана разновидность этого синдрома с
наличием ювенильной семейной эндокринопатии в виде гипопаратироза, недостаточности
надпочечников и кандидомикоза. Клиническая картина недостаточности нескольких
эндокринных желез (главным образом околощитовидных желез и надпочечников)
сочетается с кандидомикозом кожи, пальцев, ногтей, глотки, влагалища. Часто у таких
больных имеется кератоконъюнктивит: покраснение глаз, светобоязнь, блефароспазм,
иногда изъязвление роговицы с последующей васкуляризацией, что приводит к
ухудшению зрения. В 1/3 случаев встречается местное облысение (алопеция) или
выпадение бровей и ресниц. Снижение кислотности желудочного сока и секреторной
активности желез желудка сочетается с наличием аутоантител к периетальным клеткам
желудка и симптомами пернициозной анемии. Недостаточность яичников проявляется в
виде первичной или вторичной аменореи. Недостаточность околощитовидных желез
выражается гипокальциемией различной степени.
306
крови матери. У таких матерей, как правило, гиперпаратироз не был диагностирован,
протекал в субкомпенсированной форме, и наличие тетании у ребенка было сигналом к
обследованию и выявлению заболевания у матери.
С другой стороны, отмечено, что если во время операции лигировано много сосудов, то
увеличиваются частота и степень выраженности гипопаратироза. Нарушение функции
околощитовидных желез в этих случаях является следствием ишемии, причем у больных с
послеоперационным гипопаратирозом чаще встречаются и признаки поражения
возвратного нерва. Развитие гипопаратироза в таких случаях обусловлено недостаточной
секрецией паратгормона. Если ранний послеоперационный гипопаратироз связан с
нарушением кровообращения (ишемия) околощитовидных желез, то поздний – с
явлениями фиброза, которые развиваются через некоторое время после операции.
Широкое применение радиактивного йода для лечения диффузного токсического зоба или
рака щитовидной железы показывает, что хотя околощитовидные железы обычно
резистентны к облучению, однако у некоторых больных через определенное время после
такой терапии возникает гипопаратироз различной степени.
307
Псевдогипопаратироз – относительно редкое наследственное заболевание, при котором
симптомы гипопаратироза сочетаются с низкорослостью, округлым лицом,
брахидактилией, подкожными кальцификатами. Еще в 1942 г. Е.Олбрайт и соавт.
указывали, что для этой патологии характерно отсутствие фосфатурии в ответ на
внутривенное введение экстракта околощитовидных желез, и поэтому предложили данное
заболевание называть псевдогипопаратирозом. Резистентность периферических тканей-
мишеней (почки и костная ткань) к паратгормону связана с нарушением гормонально-
рецепторного взаимодействия, недостаточным образованием цАМФ в ответ на это
взаимодействие и как следствие этого изменением пострецепторных механизмов,
ответственных за синтез специфических белков, осуществляющих биологический эффект
паратгормона. Развивающаяся в результате этого гипокальциемия стимулирует секрецию
паратгормона, концентрация которого в сыворотке крови больных повышена. В
околощитовидных железах выявляется гиперплазия функциональных элементов.
Прослеживается доминантный, сцепленный с половой хромосомой и спорадический тип
наследования заболевания. Изучение экскреции цАМФ и фосфора с мочой в ответ на
введение паратгормона, уровня кальция в сыворотке крови, резистентности к экзогенному
паратгормону, биологической активности и мутации Gs-a белков позволило в настоящее
время определить следущие подтипы псевдогипопаратироза – Iа, Ib, Iс и II типа, а также
псевдо-псевдогипопаратироз.
308
затем присоединяются фибриллярные подергивания отдельных мышц, переходящие в
тонические или клонические судороги. Судороги мышц верхних конечностей
характеризуются преобладанием действия мышц, осуществлляющих сгибание, и рука
принимает характерную позицию – “рука акушера”. При судорогах мышц нижних
конечностей преобладает действие мышц, осуществляющих разгибание конечности и
подошвенное сгибание (“конская стопа”). Судороги мышц лицевой мускулаторы
сопрождаются тризмом, судорогами век, характерной сардонической улыбкой или
“рыбьим ртом”. Мышечные судороги очень болезненны. Сознание больного во время
приступа тетании сохранено.
Латентная тетания – состояние, при котором приступ тетании можно вызвать лишь
диагностическими провоцирующими процедурами. Эта форма характерна для
гипокальциемии, развившейся не в результате снижения секреции паратгормона. Для
диагностики латентной формы тетании большое значение имеют активно вызываемые
симптомы, возникающие в результате механического или электрического раздражения
двигательных нервов.
309
Симптом Вейса – сокращение круговой мышцы орбиты и лобной мышцы при
поколачивании по наружному краю глазницы.
Содержание кальция в сыворотке крови ниже 1,87 ммоль/л (7,5 мг/100 мл), а
ионизированного кальция – ниже 1,07 ммоль/л (4,3 мг/100 мл). Необходимо иметь в виду,
что биологически активным является ионизированный кальций, а при состояниях ацидоза
(недостаточность почек) фракция ионизированного кальция остается в пределах нормы и
снижается лишь при коррекции ацидоза инфузией бикарбоната или диализом, что будет
сопровождаться развитием тетании.
310
выявляет отсутствие кальцийурии. Кальций не выделяется с мочой, если его уровень в
крови ниже 1,75-1,62 ммоль/л (7-6,5 мг/100 мл).
311
Терапия тетании заключается во внутривенном введении 10% раствора хлорида кальция
или глюконата кальция. Глюконат кальция не вызывает раздражения сосудистой стенки и
некроза при случайном его введении в околососудистые ткани, но содержит на 50%
меньше ионов Са2+ на единицу объема 10% раствора, поэтому его доза должна быть
удвоена по сравнению с дозой хлорида кальция. В 1 мл 10% раствора глюконата кальция
содержится 9 мг кальция. Обычно 90-180 мг кальция достаточно для прерывания приступа
тетании. Препараты кальция вводятся медленно; при этом необходим контроль
деятельности сердца и артериального давления. Если эффект от внутривенного введения
кальция кратковременный, рекомендуется внутривенная инфузия глюконата кальция из
расчета 15-20 мг кальция на 1 кг массы тела. Это количество кальция вводят вместе с 5%
раствором глюкозы в течение 4-6 ч. В период инфузии во избежание гиперкальциемии
рекомендуется периодически определять содержание кальция в сыворотке крови.
Глава 6
САХАРНЫЙ ДИАБЕТ
312
Считается, что эндокринные клетки развиваются из протоков поджелудочной железы,
котороые имеют эндодермальное происхождение. Однако некоторые исследователи
полагают, что островки поджелудочной железы и хромаффинные клетки желудочно-
кишечного тракта являются производными нервного гребешка, которые на ранних
стадиях развития мигрировали в передний отрезок кишечной трубки.
313
Таким образом, помимо основных 4 типов – a, b, d и РР клеток в островках
поджелудочной железы выявляются клетки, содержащие гастрин, вазоактивный
интестинальный пептид (ВИП), тиролиберин, соматолиберин. Число этих клеток в
островке незначительно, однако при определенных состояниях они могут служить
источником образования аденом, секретирующих в избытке перечисленные гормоны. Это
приводит к развитию соответствующей характерной патологии (синдром Золлингера-
Эллисона, синдром панкреатической холеры, или синдром Вернера-Моррисона,
акромегалия).
314
Схема 27.Структура инсулина человека.
Кроме того, в a-цепи имеется еще один дисульфидный мостик, соединяющий остатки
цистеина в положениях А6-11.
315
кристаллического цинк-инсулина состоит из трех димеров. Димеры инсулина связаны в
кристаллы водородными мостиками между В24 и В26 пептидных групп.
316
Конверсия проинсулина в инсулин протекает при участии двух видов протеолитических
ферментов (специфические пептидазы): трипсиноподобного фермента и
карбоксипептидазы В, которая необходима для отщепления С-терминального фрагмента,
в результате чего образуется промежуточная форма проинсулина – интермедиат-1, в
котором С-пептид отделен от терминальной группы a-цепи. Существует и другая форма
проинсулина (интермедиат-II), где С-пептид отделен от С-конца b-цепи. Образование
интермедиата-I происходит при отщеплении двух аминокислот (аргинин и лизин) от a-
цепи, а интермедиата II – при отщеплении двух аминокислот (аргинин и аргинин ) от b-
цепи. У человека образование инсулина из проинсулина в основном происходит через
формирование интермедиата-I. Указанные участки молекулы проинсулина (аргинин-
лизин и аргинин-аргинин) обладают повышенной чувствительностью к действию протеаз,
благодаря чему и осуществляется конверсия проинсулина в инсулин, при этом инсулин и
С-пептид находятся в эквимолярных соотношениях.
317
Схема 29.Схема биосинтеза инсулина и секреторного механизма бета-клеток.
319
перенос фосфатных групп с АТФ на гидроксильные остатки аминокислот в
протеинкиназах.
320
эпителиальых клеток, обращенных в просвет кишки или нефрона, с помощью Nа+-
глюкозного котранспортера.
321
контролирующим моментом данного процесса. Обычно эндоцитотический пузырек
соединяется с лизосомами, располагающимися в комплексе Гольджи, где осуществляется
деградация гормонорецепторного комплекса и происходит отщепление рецептора,
который возвращается на мембрану клетки. Процесс рециркуляции инсулиновых
рецепторов, транслокация и циркуляция белков-переносчиков глюкозы имеют много
общих черт. В частности, для перемещения этих субстратов в обоих направлениях
требуется определенное количество энергии, полный цикл рециркуляции занимает 5-10
мин, а интенсивность этих процессов уменьшается при снижении температуры
инкубационной среды.
Около 40% инсулина (по данным некоторых авторов, 15-20%) инактивируется почками.
Следует отметить, что при почечной недостаточности поглощение и деградация инсулина
почками уменьшаются до 9-10%, поэтому у больных сахарным диабетом при почечной
недостаточности потребность в инсулине уменьшается. Роль почек в инактивации
экзогенного инсулина велика, так как, всасываясь из места инъекции, инсулин попадает в
322
большой круг кровоснабжения и почки, а эндогенный инсулин сначала поступает в печень
и лишь затем меньшая его часть – в большой круг кровообращения и почки. В почках
инсулин фильтруется в клубочках, а в проксимальных канальцах почти полностью
реабсорбируется и разрушается протеолитическими ферментами, причем эндосомально-
лизосомальный путь инактивации инсулина в почечных канальцах практически
отсутствует.
323
кальция. Под влиянием глюкозы увеличивается перемещение кальция из внеклеточной
жидкости внутрь клетки. Изменяются скорость его связывания с кальмодулином и
диссоциация комплекса кальций – кальмодулин.
Следует подчеркнуть, что глюкагон человека, свиньи и крупного рогатого скота имеет
одинаковую последовательность аминокислотных остатков. Мол.м глюкагона 3485 D. В
кристаллической форме глюкагон является тримером с большим содержанием вторичной
структуры.
324
стимулирует фосфорилазу киназы. Последняя конвертирует неактивную фосфорилазу в
активную ее форму (фосфорилазу А ), под влиянием которой ускоряется гликогенолиз.
Наряду с этим протеинкиназа инактивирует гликогенсинтазу, вследствие чего замедляется
синтез гликогена.
325
Схема 30.Участие инсулина и глюкагона в гомеостазе глюкозы.
Прием или инфузия аминокислот также стимулирует высвобождение глюкагона, тогда как
повышение концентрации свободных жирных кислот в крови снижает уровень глюкагона
в плазме.
326
желудочный ингибиторный полипептид, вазоактивный кишечный полипептид усиливают
продукцию глюкагона, а секретин угнетает его высвобождение.
327
Описаны опухоли островкового аппарата поджелудочной железы, состоящие из d-клеток
(сомастотатиномы). Уровень инсулина и глюкагона в сыворотке крови больных с такими
опухолями резко снижен: выявляется умеренный сахарный диабет без значительной
гипергликемии и кетоза.
328
ранней диагностики заболевания и широкого проведения профилактических мероприятий.
В принятой в октябре 1996 г. федеральной целевой программе “Сахарный диабет”
предусмотрено проведение организационных, диагностических, лечебных и
профилактических мероприятий, направленных на снижение распространенности
сахарного диабета, уменьшение инвалидизации и летальности от сахарного диабета.
А. Клинические классы
I. Сахарный диабет
б) у лиц с ожирением
б) эндокринные заболевания;
е) смешанные состояния.
б) у лиц с ожирением
329
Б. Классы статистического риска (лица с нормальной толерантностью к глюкозе, но
со значительно повышенным риском развития сахарного диабета)
Наиболее часто встречаются два подтипа этого диабета. Первый – так называемый
фиброкалькулезный панкреатический диабет. Он встречается в Индии, Индонезии,
Бангладеш, Бразилии, Нигерии, Уганде. Характерными признаками заболевания являются
образование камней в главном протоке поджелудочной железы и наличие обширного
панкреофиброза. В клинической картине отмечаются рецидивирующие приступы болей в
животе, резкое похудание и другие признаки недостаточности питания. Умеренную, а
чаще высокую, гипергликемию и глюкозурию удается ликвидировать только с помощью
инсулинотерапии. Характерно отсутствие кетоацидоза, что объясняется уменьшением
выработки инсулина и секреции глюкагона островковым аппаратом поджелудочной
железы. Наличие камней в протоках поджелудочной железы подтверждают результаты
рентгенографии, ретроградной холангиопанкреатографии, ультразвукового исследования
или компьютерной томографии. Считается, что причиной фиброкалькулезного
панкреатического диабета является употребление в пищу корней маниоки (тапиока,
кассава), содержащих цианогенные гликозиды, в том числе линамарин, из которого при
гидролизе высвобождается цианистоводородная кислота. Она обезвреживается при
участии серосодержащих аминокислот, а недостаточность белкового питания, часто
встречающаяся у жителей этих стран, приводит к накоплению цианида в организме, что и
является причиной фиброкалькулеза.
330
В данной классификации ВОЗ отсутствует третий подтип этого диабета – так называемый
диабет типа J (встречающийся на Ямайке), имеющий много общих черт с
панкреатическим диабетом, связанным с белковой недостаточностью.
Недостатком классификаций ВОЗ, принятых в 1980 г. и в 1985 г., является то, что в них не
отражены клиническое течение и особенности эволюции сахарного диабета. В
соответствии с традициями отечественной диабетологии клиническая классификация
сахарного диабета может быть, по нашему мнению, представлена следующим образом.
медленнопрогрессирующий
у лиц с ожирением
недостаточностью
5. Диабет беременных
331
1. Легкая (I)
2. Средняя (II)
3. Тяжелая (III)
Б. Состояние компенсации
1. Компенсация
2. Субкомпенсация
3. Декомпенсация
В. Осложнения лечения
а) кетоацидотическая кома
б) гиперосмолярная кома
в) лактатацидотическая кома
г) гипогликемическая кома
3. Нейропатия
б) у лиц с ожирением
332
III. Классы или группы статистического риска, или предиабет (лица с нормальной
толерантностью к глюкозе, но с повышенным риском развития сахарного диабета):
Постепенное
Начало болезни Острое
(месяцы и годы)
В большинстве
Масса тела Снижена случаев
ожирение
Выраженность
Резкая Умеренная
клинических
симптомов
333
Как правило,
Кетоацидоз Склонность к
кетоацидозу не развивается
Уровень кетоновых
тел Часто повышен Обычно в пределах
нормы
в крови
Наличие глюкозы и
Анализ мочи Обычно наличие
часто – ацетона глюкозы
длительном течении)
состоит из a-, d- и
РР-клеток
334
поджелудочной во всех случаях в
железы первые
недели заболевания
популяции
Конкордантность у
Меньше 50% Больше 90%
монозиготных
близнецов
Частота диабета у
Меньше 10% Более чем у 20%
родственников
I степени родства
Диета (редукционная),
Лечение Диета, инсулин
пероральные сахаро-
снижающие препараты
(реже инсулин)
Преимущественно Преимущественно
Поздние осложнения
микроангиопатии макроангиопатии
335
Инсулиннезависимый диабет (ИНЗД, II тип) протекает с минимальными обменными
нарушениями, характерными для диабета. Как правило, больные обходятся без
экзогенного инсулина и для компенсации углеводного обмена требуются диетотерапия
или пероральные препараты, снижающие уровень сахара. Однако в некоторых случаях
полную компенсацию углеводного обмена можно получить лишь при дополнительном
подключении к проводимой терапии экзогенного инсулина. Кроме того, необходимо
иметь в виду, что при различных стрессовых ситуациях (инфекции, травма, операция)
этим больным приходится проводить инсулинотерапию. При этом виде диабета
содержание иммунореактивного инсулина в сыворотке крови в норме, повышено или
(сравнительно редко) наблюдается инсулинопения. У многих больных гипергликемия
натощак может отсутствовать, и они в течение многих лет могут не знать о наличии у них
диабета.
Другие типы диабета. К этой группе относится диабет, встречающийся при другой
клинической патологии, которая может и не сочетаться с диабетом.
336
в) психоактивные вещества: галоперидол, хлорпротиксен, аминазин; трициклические
антидепрессанты – амитриптилин (триптизол), имизин (мелипрамин, имипрамин,
тофранил);
337
нарушенная толерантность к глюкозе. В эту группу входят женщины, у которых в период
беременности имелся диабет и после родов толерантность к глюкозе нормализовалась, а
также больные, страдающие сахарным диабетом и ожирением, у которых после снижения
массы тела нормализовалась нарушенная толерантность к глюкозе. Клинические
наблюдения показывают, что у лиц этой группы под влиянием различных стрессовых
ситуаций (травмы, тяжелая инфекция) возникает транзиторная гипергликемия.
ЭТИОЛОГИЯ
Как уже указывалось, больные спонтанным сахарным диабетом представляют
гетерогенную группу. Эта гетерогенность проявляется не только особенностями
клинического течения заболевания, но и разнообразием факторов (наследственность,
вирусные инфекции, аутоиммунность, переедание и др.), участвующих в сложных
механизмах развития заболевания.
338
предрасположенностью к такому повреждению. Как правило, между вирусным
заболеванием и началом диабета проходит определенный срок.
Отмечено, что через 1-2 года после эпидемии эпидемического паротита увеличивается
число впервые выявленных случаев диабета у детей, а у некоторых больных уже в период
заболевания эпидемическим паротитом могут появляться нарушения углеводного обмена
вплоть до диабета и даже с кетоацидозом. Врожденная краснуха и вирусный гепатит
нередко предшествуют развитию инсулинзависимого диабета. Вирусная инфекция ведет к
поражению поджелудочной железы в виде инсулита, лимфоидной инфильтрации с
последующей деструкцией островков Лангерганса. Возможно, что вирусная инфекция
оказывает повреждающее действие на мембрану b-клеток, приводя к ее деструкции или
изменяя антигенные свойства мембраны, и “включает” механизмы, осуществляющие
аутоимммунные реакции, вызывая повреждение b-клеток и инсулиновую
недостаточность.
339
При наследственной предрасположенности к диабету внешние факторы (инфекции)
играют разрешающую роль в развитии инсулиновой недостаточности и клинических
проявлений диабета.
В поджелудочной железе детей, которые умерли вскоре после развития у них диабета,
обнаруживаются явления инсулита: инфильтрация лимфоцитами и плазматическими
клетками, избыточное количество гистиоцитов и полиморфно-ядерных лейкоцитов.
340
среди больных, страдающих ИНЗД и получающих для компенсации нарушенного
углеводного обмена пероральные сахаропонижающие средства, антитела к антигенам
островков поджелудочной железы обнаружились у 8% обследованных, однако при
прогрессирующих вариантах заболевания наличие антител может увеличиваться до 20%.
Такие антитела отсутствуют у больных, страдающих раком поджелудочной железы,
острым панкреатитом, желчнокаменной болезнью.
Более того, антитела островков поджелудочной железы выявляются не только при явном
ИЗД, но и у родственников больных, причем наиболее часто у родственников, имеющих
идентичные системы HLA. Аутоантитела к антигенам островков поджелудочной железы
являются иммуноглобулинами класса G. Следует указать, что при диабете I типа антитела
класса LgM или LgA не обнаруживаются даже в случаях остро развившегося заболевания.
341
Последние годы характеризовались значительными успехами в экспериментальной и
клинической диабетологии, которые позволили лучше понять механизмы патогенеза
инсулинзависимого сахарного диабета (ИЗД, I тип), ИНЗД и поздних сосудистых
осложнений диабета, как указывалось выше, являющихся основной причиной ранней
инвалидизации и летальности при диабете.
С момента проведения первых исследований (G. Bottazzo и соавт., 1971; J. Nerup и соавт.,
1974), показавших, что ИЗД характеризуется наличием аутоантител к антигенам островка
поджелудочной железы и, в частности, цитоплазматических (ICA) и клеточно-
поверхностных (ICSA), установлена характерная поликлональная активация их
образования при этом. Помимо указанных антител, при диабете I типа в сыворотке крови
больных выявляются и другие антитела к антигенам островка поджелудочной железы:
цитотоксические, к инсулину, проинсулину и к глютаматдекарбоксилазе. У больных,
страдающих ИЗД, в сыворотке крови также определяются органоспецифические
аутоантитела к тироглобулину, к пероксидазе щитовидной железы, к париетальным
клеткам желудка, к внутреннему фактору Кастла, к клеткам коры надпочечника,
антилимфоцитотоксические, к тубулину, активину, к иммуноглобулинам (Ig G Ab) и
неорганоспецифические аутоантитела: антиядерные, к гладкомышечным волокнам,
фибробластам, ретикулярные и митохондриальные, а при лечении инсулином – антитела к
экзогенному инсулину, глюкагону, соматостатину, панкреатическому полипептиду.
342
Антигены локусов А, В и С обнаруживаются во всех клетках организма, содержащих
ядра, тогда как антигены локуса D (DR, Drw) выявляются в клетках, способных
образовать антитела, т.е. в В-лимфоцитах, а также в макрофагах. Большинство
исследователей считают, что рядом с генами HLA расположен ген (Ir), специфически
контролирующий иммунный ответ организма. Кроме того, в этом участке хромосомы,
расположенном между локусами В и D, находятся гены, ответственные за синтез второго
и четвертого компонентов комплемента, а также фактора В, или пропердина.
Возможность развития диабета в 21/2-3 раза выше у лиц, имеющих антигены HLA B15 и
B8 (одновременное наличие В15 и В8 увеличивает риск заболевания в 8-9 раз), по
сравнению с лицами, не имеющими указанных антигенов.
343
практически во всех расах за исключением японцев. Это позволяет считать, что
предрасположенность к ИЗД, сочетающаяся с определенными генами HLA, является
комплексной. Видимо, аллели локуса DQ (гетеродимеры) имеют определенные
детерминанты предрасположенности к ИЗД, которые “работают” лишь в сочетании с
другими генами как внутри локуса HLA (полиморфные гены I и III класса, ТАР гены), так
и вне его (ген инсулина, локализованный на 11-й хромосоме, и др.). Локус генов HLA (6-я
хромосома) принято называть ИЗД 1, тогда как область гена инсулина (11-я хромосома) –
ИЗД 2. Обе области указанных генов имеют высокую значимость в предрасположенности
к диабету.
Кроме того, в наследование ИЗД, помимо генов HLA- cистемы (6-я хромосома),
вовлечены ген инсулина (11-я хромосома), ген, кодирующий тяжелую цепь
иммуноглобулинов (14-я хромосома); ген b-цепи Т-клеточного рецептора (7-я хромосома);
гены Kidd группы крови (18-я хромосома) и др.
ПАТОГЕНЕЗ
Со времени исследований О. Минковского (O. Minkowski) и Дж. Меринга (J. Von Mering)
(1889-1892), которые вызывали диабет у собак путем удаления у них поджелудочной
железы, установлено что недостаточность секреции инсулина является одним из
факторов, необходимых для развития диабета. Однако механизм инсулиновой
недостаточности при ИЗД и ИНЗД различен. При ИЗД масса и размеры поджелудочной
железы меньше, чем у лиц, не больных диабетом или страдающих ИНЗД. Количество и
объем островков у больных диабетом I типа, а также количество инсулина,
экстрагируемого из поджелудочной железы, у этих больных снижено по сравнению с
нормой. Некоторые авторы называют такие островки “атрофическими”, так как в них
количество b-клеток резко уменьшено. С помощью иммуноцитохимических методов
показано, что такие островки состоят из a-клеток (70%) и d-клеток (около 30%), причем a-
и d-клетки обнаруживаются и в ацинозной ткани железы. Наряду с такими островками в
поджелудочной железе больных ИЗД встречаются отдельные островки, в которых
выявляются признаки гиперплазии b-клеток и признаки, указывающие на повышение
активности оставшихся b-клеток – дегрануляция и увеличение ядра клеток. Однако
количество b-клеток составляет менее 10% от общего их количества, выявляемого в
поджелудочной железе практически здоровых лиц.
344
нарушения процессов вхождения кальция в В-клетку, его связывания с кальмодулином,
изменения микротубулярно-микроворсинчатой системы, дефекта фибриллярных белков
цитоплазмы.
Существует и третья форма ИЗД, которая сочетается с антигенами системы HLA: B8,
DR3/B15-DR4 и соответствующих генов локуса DQ (DQA1*0501, *0301+DQB1*0201,
0302). В его генезе играют роль как аутоимммунные нарушения, так и вирусная инфекция.
Заболевание развивается в детском возрасте, характеризуется почти тотальным
поражением b-клеток, что сопровождается низким содержанием С-пептида в сыворотке
крови.
346
интерферон и фактор некроза опухолей) Т-хельперами под влиянием Ил-1; г) g-
интерферон и фактор некроза опухолей непосредственно принимают участие в
разрушении b-клеток; причем g-интерферон индуцирует экспрессию генов HLA-II класса
на клетках эндотелия капилляров, а Ил-1 увеличивает проницаемость капилляров и
индуцирует экспрессию генов HLA-I и II класса в островке поджелудочной железы, что и
замыкает “порочный круг“ деструкции новых b-клеток.
Исходным продуктом для образования оксида азота является L-аргинин. Последний под
воздействием NO-синтазы превращается в L-цитрулин и оксид азота. В случае
взаимодействия L-аргинина с эндотелиальной или нейрональной NO-синтазой
образующийся оксид азота участвует в процессах передачи различных сигналов (в
нервной и других системах) или оказывает прямое влияние на тонус периферических
сосудов. Уникальной функцией (цитотоксическая и цитостатическая) обладает оксид
азота, образующийся под воздействием индуцированной NO-синтазы. Имеется несколько
селективных ингибиторов NO-синтаз. Один из них – аминогуанидин практически
селективно угнетает иNO-синтазу (в 40 раз сильнее ингибирует иNO-синтазу по
сравнению с основными NO-синтазами).
Исследованиями последних лет показано, что именно оксид азоту, который образуется в
островках и b-клетках поджелудочной железы, принадлежит основная роль в механизмах
разрушения и гибели b-клеток, что и приводит к резкому уменьшению их количества и
развитию клинического ИЗД.
347
приводящих в конечном итоге к аутоиммунной деструкции b-клеток. Активирование
макрофагов осуществляется несколькими путями: взаимодействием с
липополисахаридами, g-интерфероном или фактором некроза опухолей, что
сопровождается высвобождением большого количества оксида азота и цитокинов (Ил-
1),которые индуцируют экспресиию иNO-синтазы, а последняя в свою очередь оперирует
уже непосредственно в b-клетках, способствуя образованию оксида азота из L-аргинина.
Образование оксида азота сопровождается значительным повышением нитритов, которые
по мнению многих исследователей также участвуют в механизмах повреждения b-клеток.
348
ИЗД представляет собой гетерогенную группу. Выделяют по крайней мере 3 подгруппы
сахарного диабета I типа: аутоиммунный, вирусиндуцируемый и
медленнопрогрессирующий. Для аутоиммунного подтипа характерно наличие антител к
островкам поджеледочной железы, которые, как правило, выявляются за несколько
месяцев и даже лет до манифестации ИЗД. Сахарный диабет у таких больных возникает в
любом возрасте (чаще у лиц женского пола) и сочетается с другими эндокринными
аутоиммунными заболеваниями. У этих больных одновременно выявляются антитела к
антигенам клеток других эндокринных органов и тканей.
349
Схема 32.Возможные механизмы патогенеза инсулинзависимого сахарного ди- абета
II типа. Объяснение в тексте.
350
родственников первой степени родства больных диабетом II типа в период, когда имеется
ещё нормальная толерантность к глюкозе, при обследовании уже выявляется снижение
чувствительности к инсулину в мышцах при наличии гиперинсулинемии. В то же время у
больных ИНЗД, имеющих нормальную или слегка сниженную массу тела, на ранних
стадиях заболевания имеет место инсулинопения.
351
Причиной инсулинорезистентности может быть мутация гена инсулинового рецептора.
По мнению S. Taylor и D. Moller (1993), мутации инсулинового рецептора следует
подразделять на V классов:1) мутации, приводящие к снижению скорости биосинтеза
рецептора; 2)мутации, ухудшающие внутриклеточный транспорт и посттрансляционный
процессинг ; 3) мутации, приводящие к дефектам связывания инсулина; 4) мутации,
сопровождающиеся снижением рецепторой активности тирозинкиназы и 5) мутации,
ускоряющие деградацию инсулинового рецептора. К I классу мутаций относятся
бессмысленные мутации кодона 897, кодона 672 гена рецептора инсулина,
сопровождающиеся значительным снижением уровня мРНК гена инсулинового
рецептора. Выявлено более 30 точечных мутаций гена инсулинового рецептора, в том
числе относящихся ко II классу и идентифицированных при различных формах диабета,
включая ИНЗД, сопровождающихся инсулиновой резистентностью. Несколько мутантных
рецепторов характеризуются дефектами посттрансляционной модификации. При этом
такая мутация может сопровождаться дефектом транспорта рецептора к клеточной
поверхности, снижением аффинности рецептора или никак не отражаться на
функциональной активности рецептора. Среди описанных мутаций III класса следует
отметить две мутации инсулинового рецептора, сопровождающиеся снижением
способности связывания рецептора с инсулином (снижение аффинности) и мутацию,
приводящую к повышению аффинности инсулинового рецептора. К IV классу мутаций
относятся: а) мутации b-субъедиицы рецептора, приводящие к снижению
инсулинстимулированной рецепторной тирозинкиназы (делеции экзона 17-22, мутации
кодона 1109, мутации юкстамембранного домена, мутации, при которых резко снижается
фосфорилирование IRS-1 или субстрата-1 инсулинрецепторной киназы и др.); б) мутации
внеклеточного домена, также сопровождающиеся ингибированием тирозинкиназной
активности; в) киназодефицитные мутации, сопровождающиеся снижением эндоцитоза
инсулинрецепторного комплекса и нарушением обратной регуляции-”down – regulation”;
г) киназодефицитные мутации, приводящие к инсулиновой резистентности. И, наконец,
мутации глютамина460 (GLU460) относят к мутациям V класса, которые сопровождаются
ускорением деградации инсулинового рецептора.
352
воздействия нескольких факторов. Во-первых, это глюкозотоксичность, т.е. состояние
длительной, хронической гипергликемии, которое приводит к снижению секреторного
ответа b-клеток на стимуляцию повышенным уровнем глюкозы в крови. Это проявляется
как снижением или полным отсутствием первой фазы секреции инсулина, так и
нарушением пульсирующей секреции инсулина. Во-вторых, установлено, что при ИНЗД
имеет место снижение массы b-клеток. Отмечается нарушение конверсии проинсулина в
инсулин. У больных ИНЗД изменяется отношение проинсулина к интермедиатным
формам инсулина (в сторону увеличения последних), которые, как и сам проинсулин,
обладают лишь незначительной сахароснижающей активностью (приблизительно 5-10%
по сравнению с инсулином). Показано также, что при диабете II типа снижается
количество глюкозного транспортера II типа (ГЛЮТ-2), который является единственным
транспортером глюкозы, оперирующим в b-клетках. Правда, у диабетических животных
количество ГЛЮТ-2 уменьшалось лишь на 40-80%, что является достаточным для
сохранения нормального поступления глюкозы в b-клетку. Однако, по данным A. Valera и
соавт. (1994), трансгенные мыши с низким (до 80%) уровнем ГЛЮТ-2 становились
диабетическими.
Среди других причин, влияющих на нарушение функции b-клеток при ИНЗД, следует
отметить нарушение гена, кодирующего IRS-1 (субстрат-1 для инсулиновой рецепторной
киназы); нарушение гена, локализованного на 4q хромосоме и кодирующего FABP-2 (2-й
белок, связывающий жирные кислоты). Кроме того, имеются данные о том, что мутация
гена гликогенсинтазы, точечные мутации гена b3-адренорецептора, точечные мутации 2-
353
го экзона гена рецептора к глюкагону вовлечены в патогенез нарушения функции b-
клеток и патогенез ИНЗД.
MODY-тип (сахарный диабет взрослого типа у молодежи, или “масонский тип” диабета)
также является гетерогенным заболеванием. Молекулярно-генетические исследования
показали наличие по крайней мере 3 синдромов: MODY-1 (сочетается с нарушениеми 20q
хромосомы), MODY-2 (сочетается с различными мутациями гена глюкокиназы на 7р
хромосоме) и MODY-3 (сочетается с нарушениями 12q хромосомы).
Выявлено несколько (около 10) семей в мире, у которых сахарный диабет II типа
сочетался с различными мутациями гена инсулина, приведшими к различным замещениям
354
аминокислот в молекуле инсулина (инсулин Чикаго- замещение в В25 фенилаланина на
лейцин; инсулин Лос-Анджелес – замещение фенилаланина в В24 на серин; инсулин
Вакаяма – замещение валина в А3 на лейцин) или нарушению структуры в молекуле
проинсулина: в 2 случаях (проинсулин Токио и Бостон) аргинин в положении 65 был
замещен на гистидин, что приводило к нарушению конверсии проинсулина в инсулин; и в
одном случае (проинсулин Провиденс) выявлено замещение гистидина на аспарагиновую
кислоту в положении В10, что также нарушает конверсию проинсулина в инсулин.
355
сахарного диабета, и в этом случае нет необходимости проводить тест на толерантность к
глюкозе.
При повышении уровня глюкозы в крови выше 8,88 ммоль/л появляется глюкозурия,
которая вместе с гипергликемией служит объективным критерием заболевания. В редких
случаях глюкозурия может отмечаться при нормальной концентрации глюкозы в крови
вследствие снижения порога проходимости канальцев почек для глюкозы (почечный
диабет). Такая нормогликемическая глюкозурия может быть первичной (идиопатическая)
или вторичной (при заболеваниях почек). Она может также встречаться при беременности
и синдроме Де Тони-Фанкони-Дебре (ферментная тубулопатия, при которой отмечается
нарушение реабсорбции глюкозы, аминокислот, фосфатов и бикарбонатов в почечных
канальцах). При сахарном диабете, сочетающемся с нефросклерозом (или
функциональной недостаточностью почек другой этиологии), при высокой
гипергликемии, наоборот, выявляется минимальная глюкозурия или ее отсутствие. С
возрастом наблюдается повышение почечного порога для глюкозы, поэтому у больных
сахарным диабетом II типа компенсацию углеводного обмена лучше контролировать по
содержанию глюкозы в крови (гликемия), а не по экскреции глюкозы с мочой
(глюкозурия).
356
Кетонурия или ацетонурия. При недостаточности инсулина наблюдается накопление
“кетоновых тел” – продуктов метаболизма жира: b-гидроксимасляная кислота,
ацетоуксусная кислота и ацетон. Наличие кетоновых тел в моче свидетельствует о
декомпенсации сахарного диабета и диктует необходимость изменения инсулинотерапии.
Следует отметить, что кетонурия может встречаться, помимо диабета, и при других
патологических состояниях: голодании, диете с высоким содержанием жира, алкогольном
кетоацидозе и инфекционных заболеваниях, протекающих с высокой температурой.
НвА1с составляет 4-6% общего гемоглобина в крови практически здоровых лиц, тогда как
у больных сахарным диабетом уровень этого белка повышен в 2-3 раза. У больных с
первично диагностированным сахарным диабетом содержание НвА1с было 11,4±2,5% (в
контрольной группе 4,3±0,7%), а после назначения этим больным соответствующей диеты
и инсулинотерапии – 5,8±1,2%. Таким образом, гликозилированный гемоглобин имеет
прямую корреляцию с уровнем глюкозы в крови и является интегрированным показателем
компенсации углеводного обмена на протяжении последних 60-90 дней. Скорость
образования НвА1с, так же как и НвА1, зависит от величины гипергликемии, а
нормализация его уровня в крови происходит через 4-6 нед после достижения эугликемии.
В связи с этим содержание данного белка определяют в случае необходимости контроля
углеводного обмена и подтверждения его компенсации у больных диабетом в течение
длительного времени. По рекомендации ВОЗ определение содержания
гликозилированного гемоглобина в крови боьных сахарным диабетом следует проводить
1 раз в квартал. Этот показатель широко используется как для скрининга населения и
беременных женщин для выявления нарушения углеводного обмена, так и для контроля
лечения больных сахарным диабетом.
357
Фруктозамин. Это группа гликозилированных белков крови, а отчасти и тканевых белков.
Выше отмечалось, что гликозилирование гемоглобина проходит через стадию
превращения альдимина в кетоамин. Кетоамины (белок, содержащий глюкозу)
представляют собой фруктозамины. Содержание фруктозамина отражает состояние
углеводного обмена за предыдущие 1-3 нед благодаря более короткому периоду
полужизни гликозилированных белков крови по сравнению с гемоглобином. В сыворотке
крови практически здоровых лиц концентрация фруктозамина составляет 2-2,8 ммоль/л, у
больных диабетом при удовлетворительной компенсации углеводного обмена – 2,8-3,2
ммоль/л, а при декомпенсации диабета – выше 3,7 ммоль/л.
358
лет; при длительности диабета 5-9 лет эти показатели составляют 58 и 44% и 10-19 лет –
44 и 64 % соответственно. Вследствие этого данный показатель не может служить
маркером предрасположенности или наличия диабета. Его определение является ценным
методом выявления и контроля прогрессирования микроангиопатий.
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА
Диагностика явного (манифестного) диабета, как правило, не вызывает затруднений.
Больные предъявляют характерные жалобы на сухость во рту, полифагию (повышенный
аппетит), чрезмерную жажду (полидипсия), полиурию, похудание (при ИЗД), сонливость,
общую слабость, наклонность к инфекции (фурункулез, парадонтоз); у некоторых женщин
отмечается зуд кожи в области наружных гениталий, у мужчин – баланит. При
обследовании выявляются гипергликемии и глюкозурия, которая служит причиной
полиурии.
Полиурия, которая в некоторых случаях достигает 8-9 л в сутки (но чаще не превышает 3-
4 л), является следствием осмотического диуреза, который обусловлен высокой
концентрацией глюкозы в моче.
К диабету легкой степени (I степень) относят случаи сахарного диабета, при котором
компенсация диабета (нормогликемия и аглюкозурия) достигается только диетой. Как
правило, это сахарный диабет II типа.
Тяжелым течение диабета (III степень) считается при наличии выраженных поздних
осложнений – микроангиопатии (пролиферативная ретинопатия, нефропатия II и III
стадий), нейропатии. Сюда же относятся случаи лабильного течения диабета.
360
Субкомпенсация – течение диабета, сопровождающееся умеренной гипергликемией
(содержание глюкозы в сыворотке крови не более 13,9 ммоль/л, или 250 мг на 100 мл),
глюкозурией, не превышающий 50 г в сутки, и отсутствием ацетонурии.
Необходимо отметить, что у части больных (по данным В.Г. Баранова, до 10%)
наблюдается лабильное течение диабета. Характерными особенностями его являются
полное отсутствие остаточной секреции инсулина, склонность к кетозу и развитие
гипогликемии даже при незначительной передозировке инсулина. Чаще этот тип диабета
встречается у больных в возрасте 20 лет, но описаны многочисленные наблюдения и у лиц
старшего возраста. Антитела к инсулину при этом типе диабета, как правило,
определяются в более низких концентрациях, чем у больных. при стабильном течении
диабета.
361
Некоторые ученые развитие лабильного диабета связывают с повышенной секрецией СТГ
и глюкагона или с повышением чувствительности периферических тканей к эндогенному
СТГ. По мнению Сомоджи, развитие лабильного диабета связано с передозировкой
инсулина, которая является причиной гипогликемии (часто недиагностируемой). Она
вызывает “рикошетную” гипергликемию, в развитии которой участвуют
контринсулиновые гормоны (катехоламины, глюкагон, СТГ). Часто у этих больных
субклиническая гипогликемия наступает ночью во сне, а развивающаяся вслед за этим
гипергликемия, которая выявляется у больных натощак в утренние часы, расценивается
как следствие недостаточной компенсации нарушенного углеводного обмена и становится
показанием к увеличению количества экзогенного инсулина. Однако это мероприятие не
только не стабилизирует, а, наоборот, ухудшает течение диабета.
Для диабета характерно, что наряду с поражением сосудов крупного и среднего калибра
происходят большие изменения в артериолах диаметром 0,33 мм и менее, стенка которых
состоит из интимы, внутренней эластической мембраны, а средний слой представлен в
основном гладкомышечными клетками. Функция артериол заключается в регуляции
периферического кровообращения путем изменения периферического сопротивления в
сосудах. При диабете в этих сосудах развивается пролиферация и гиалинизация интимы,
приводящая к сужению их просвета, что способствует развитию ишемии периферических
тканей. Это связано с генерализованным процессом и более ограниченной возможностью
развития коллатерального кровообрашения при сахарном диабете.
362
кровобращения. Причиной смертности почти 50% больных диабетом является инфаркт
миокарда. Характерной его особенностью является более частое развитие атипических
клинических форм – безболевой или малоболезненной (гастралгической) и синкопальной.
Прогноз инфаркта миокарда у больных диабетом менее благоприятный, чем при
отсутствии этого заболевания.
363
Механизм развития микроангиопатий пока неизвестен. Считается, что утолщение
базальной мембраны сосудов микроциркуляторного русла может быть следствием
нескольких причин и в первую очередь – нарушений углеводного обмена.
364
Помимо этого, дополнительным компонентом, участвующим в патогенезе сосудистых
изменений (особенно в крупных сосудах) при сахарном диабете, является нарушение
липидного обмена. В последнее время вместо термина гиперлипидемия при сахарном
диабете предложен термин дислипидемия. При этом действительно имеет место не только
количественное изменение различных липидов, но и их качественное различие (изменение
размера, плотности и др.). Повышение уровня холестерина, липопротеидов низкой, очень
низкой и средней плотности, триглицеридов; нарушение обмена аполипопротеинов,
нарушение перекисного окисления липидов и избыточное образование высокотоксичных
гидроперекисей, свободных радикалов и др. также способствуют значительным
изменениям, происходящим в сосудистой стенке.
Особенность поражения сосудистой системы при диабете заключается также в том, что у
молодых людей, даже с длительно существующим диабетом, ангиопатии могут
ограничиваться только поражением капилляров и артериол, в то время как у больных
более старшего возраста микроангиопатии обычно сочетаются с атеросклерозом.
Диабетическая микроангиопатия представляет собой диффузный генерализованный
патологический процесс, поражающий всю микрососудистую систему организма, однако
особенно часто и глубоко поражаются микрососуды почек и сетчатки глаз.
365
Самым характерным офтальмоскопическим проявлением диабетической ретинопатии
служат микроаневризмы – цилиндрические выпячивания и расширения капиллярных
стенок, расположенные проксимально в венозных посткапиллярах сетчатки.
Микроаневризмы могут наблюдаться и при гипертонической болезни или после
тромбоэмболии сосудов сетчатой оболочки, но они в таких случаях располагаются, как
правило, на периферии сетчатки, поражают прекапилляры, бывают более массивными и
регрессируют, чего не наблюдается при сахарном диабете. Наряду с расширением
капилляров и микроаневризмами выявляются облитерация капилляров и различной
величины кровоизлияния. Результатом перечисленных нарушений является ишемия
сетчатки, которая вызывает новообразование сосудов. Такие новообразованные сосуды в
большей степени, чем нормальные, склонны к последующим как преретинальным
кровоизлияниям, так и кровоизлияниям в стекловидное тело.
366
приводит к почечной недостаточности. Вторая форма, узелковая, наблюдается, как
правило, уже с самого начала заболевания диабетом (чаще инсулинзависимого типа) и
быстро прогрессирует с развитием диабетических гломерулокапиллярных микроаневризм,
расположенных на периферии или в центре клубочка, суживающих или полностью
закупоривающих просвет капилляров.
Исследования показывают, что через 4-5 лет после манифестации диабета в почках
обнаруживаются явления диффузного диабетического гломерулосклероза, а через 15-20
лет от начала болезни эти изменения в различной степени выявляются у 43-45% больных.
Стадия начальных структурных изменений (2-я стадия) без клинических проявлений, она
появляется через 2-5 лет от начала манифестации диабета и характеризуется утолщением
базальной мембраны клубочков и увеличением объема мезангиума; проявляется
гиперфильтрацией и нормоальбуминурией (менее 30 мг/сут). Микроальбуминурия
выявляется при декомпенсации диабета и при физической нагрузке. Скорость
клубочковой фильтрации достоверно повышена.
Начинающаяся нефропатия (3-я стадия). Развивается более чем через 5 лет от начала
заболевания и типично – через 10-15 лет лет. Микроальбуминурия постоянная. Скорость
клубочковой фильтрации умеренно повышена или в норме. Артериальное давление имеет
тенденцию к повышению, особенно при физической нагрузке.
367
Клиническая нефропатия (4-я стадия) обнаруживается у 30-40% больных ИЗД через 15-20
лет от начала заболевания. Микроальбуминурия перерастает в клиническую протеинурию
(содержание белка более 0,5 г в сутки), а скорость клубочковой фильтрации снижается;
почти постоянной является артериальная гипертензия.
При ИНЗД чаще всего диабетическая нефропатия на протяжении многих лет проявляется
небольшой или умеренно выраженной протеинурией.
368
Инфекция почек может вести к образованию абсцесса или карбункула почки, который
может протекать с клинической картиной холецистита, аппендицита, панкреатита и т.д.
Септический характер температурной кривой и относительная резистентность к
антибиотикотерапии, несмотря на отсутствие типичного болевого синдрома (автономная
нейропатия), являются индикаторами возможного абсцесса или карбункула почки.
Ультразвуковое исследование в части случаев помогает установить правильный диагноз, а
оперативное лечение спасает жизнь больным.
369
А. Нарушенные электродиагностические тесты: снижение проводимости нервного
импульса чувствительных и двигательных периферических нервов; снижение амплитуды
нервно-мышечных индуцированных (вызванных) потенциалов.
– смешанная
– проксимальная амиотрофия
2. Нарушение потоотделения
6. Бессимптомная гипогликемия
Г. Локальная нейропатия
1. Мононейропатия
2. Множественная мононейропатия
3. Плексопатия
4. Радикулопатия
370
5. Нейропатия черепных (краниальных) нервов
371
помощи с диагнозом инфаркта миокарда, острого аппендицита, холецистита или язвы
желудка.
Известно, что при изменении положения тела (из горизонтального в вертикальное) резко
(на 20-50%) снижается сердечный выброс за счет перераспределения крови (отток крови в
сосуды нижних конечностей и брюшной полости). В норме не происходит снижения
артериального давления и эта компенсация достигается незначительным сердцебиением,
усилением сокращений миокарда, вазоконстрикцией сосудов нижних конечностей и
брюшной полости за счет повышения тонуса симпатической нервной системы. Из-за
нарушения функции симпатической нервной системы при сахарном диабете нарушается
скорость компенсаторных изменений, что и приводит к ортостатической гипотонии.
372
другие лекарственные препараты, имеющие вазодилатационный эффект (например,
диуретики), также усиливают ортостатическую гипотонию.
373
место органические причины импотенции. Если психогенная импотенция встречается у
80-90% обследованных лиц, не болеющих диабетом, то органические причины
импотенции выявляются у 90% больных сахарным диабетом. При наличии органических
причин импотенция развивается постепенно, со снижением половой функции в течение
нескольких лет, тогда как при психогенных ее появление внезапное и часто связано с
определенными ситуациями. Импотенция – это недостаточность эрекции, патогенез
который многофакторный. Помимо нарушения секреции тестостерона и изменений
концентрации глобулина, связывающего половые гормоны, при сахарном диабете
наблюдаются изменения сосудов, питающих кавернозные тела. Нарушение
парасимпатического компонента автономной нервной системы при нейропатии также
влияет на недостаточность эрекции, тогда как нарушение симпатического компонента
приводит к недостаточности эякуляции.
374
исследования – ”Контроль диабета и его поздние осложнения” (“The Diabetes Control and
Complications Trial”). Строгая компенсация сахарного диабета в течение около 10 лет
привела с резкому (почти на 70%) уменьшению частоты нейропатий у обследованных
больных по сравнению с контрольной группой, где компенсация диабета была достоверно
хуже.
375
100-кратный градиент концентрации миоинозитола в системе ткань-плазма. При диабете в
периферических нервах этот градиент снижен. Лечение инсулином предотвращает
снижение миоинозитола в периферическом нерве у животных и добавление миоинозитола
в рацион улучшает скорость проведения возбуждения. Длительное снижение
внутриклеточного миоинозитола, наблюдаемое при сахарном диабете, ответственно за
последующее уменьшение количества фосфоинозитидов в мембране и снижение
активности Na+-K+-АТФазы
376
диабет характеризуется повышенной потребностью в витаминах группы В и С. У больных
диабетом, даже в самое благоприятное время года, выявляется снижение содержания
тиамина и витамина С в сыворотке крови. Гиповитаминоз указанных витаминов
способствует не только нарушению метаболизма углеводов в нервных тканях, но и
накоплению свободных радикалов и продуктов перекисного окисления липидов.
377
быстрого прогрессирования диабетической нейропатии при ИЗД. Инсулин также является
нейротропным фактором и это действие он оказывает как непосредственно, так и через
инсулиноподобные факторы роста (ИРФ) I и II и другие факторы роста, в частности,
фактор роста нервов.
ЛЕЧЕНИЕ
Лечение диабета является не менее сложной задачей, чем терапия других эндокринных
заболеваний или нарушений обмена веществ. Выбор тактики лечения зависит от типа
диабета, клинического течения, стадии развития болезни и др. Благодаря правильной
терапии диабета мы не только продлеваем жизнь больному, но и задерживаем или
предупреждаем развитие осложенений этого заболевания, к которым относятся
нейропатия, нефропатия и ретинопатия.
378
обучение больного и самоконтроль;5) профилактику и лечение поздних осложнений
сахарного диабета.
Таблица 5
Показатель Контроль
Глюкоза (ммоль/л)
Общий холестерин
Триглицериды натощак
379
(ммоль/л) < 1,7 1,7-2,2 > 2,2
Индекс массы тела (кг/м2)
Таблица 6
После еды
380
состояниями, для которых характерна высокая гипергликемия натощак. Это так
называемый синдром “хронической передозировки инсулина”(синдром Сомоджи);
синдром “рассвета или зари“ и недостаточная доза инсулина короткого действия,
вводимого перед ужином, или недостаточное количество инсулина продленного действия,
оказывающего биологическое влияние в ночные часы. При этом для синдрома Сомоджи
характерны низкие цифры уровня глюкозы в 2-4 ч утра, для синдрома “рассвета или зари”
– околонормальное содержание глюкозы, а для недостаточной дозы инсулина, вводимого
перед ужином, – высокая концентрация глюкозы в крови. В перечисленных ситуациях
коррекция лечебных мероприятий в корне отличается. Так, при синдроме Сомоджи
следует снизить дозу инсулина короткого действия, вводимого перед ужином, или
инсулина, действие которого приходится на ночные часа; при синдроме “рассвета или
зари” инъекцию инсулина средней продолжительности действия сместить на ночные часы
(перед сном -в 22 или 23 ч), а при недостаточной дозе инсулина короткого действия,
вводимого перед ужином, или инсулина, действие которого приходится на ночные часы,
увеличить количество вводимого инсулина на соответствующую дозу.
381
Больному ИНЗД, находящемуся на диете, или при диетотерапии в сочетании с приемом
сахароснижающих пероральных препаратов можно, как и здоровому человеку,
рекомендовать 3-разовое питание, но лучше 4- или 5-кратный прием пищи.
В каждом случае диету составляет обычно лечащий врач вместе с больным с учетом
возможности включения в рацион максимума непротивопоказанных данному больному
продуктов в зависимости от его индивидуального вкуса и привычек, особенностей
течения диабета, имеющихся осложнений и сопутствующих заболеваний.
При диете организм больше, чем обычно, нуждается в витаминах вследствие избыточной
экскреции их с мочой, что особенно резко проявляется в весенне-зимний период.
Компенсация потребности в витаминах достигается в первую очередь рациональным
отбором разрешенных продуктов, содержащих определенные витамины. Особенно
широко рекомендуются свежая зелень, овощи, фрукты. Периодически можно принимать
витамины в драже. Достаточное включение в пищевой рацион овощей, фруктов и ягод
полезно и потому, что они содержат много минеральных солей, обеспечивающих
нормальное течение окислительно-восстановительных процессов в организме. Следует,
однако, иметь в виду, что в состав некоторых фруктов и ягод (чернослив, клубника и др.)
входит много углеводов, поэтому их можно употреблять лишь с учетом суточного
количества углеводов в диете. Сахар, варенье, конфеты и другие быстро всасывающиеся
углеводы исключаются полностью. Вместо них рекомендуются продукты, содержащие
медленно всасывающиеся углеводы: черный хлеб, каши, картофель, а также овощи
(капуста, морковь и др.), содержащие клетчатку (волокна), и отруби до 20-35 г в сутки.
В диете больного диабетом обычно ограничивают блюда из жирных сортов мяса, рыбы и
других продуктов, богатых холестерином (желтки яиц, икра, мозги, печень), особенно в
жареном виде. Молоко и молочные продукты должны быть с пониженным содержанием
жира.
382
группы больных диабетом II типа. Некоторые больные при хорошо компенсированном
течении в результате терапии другими методами при определенных обстоятельствах (см.
ниже) должны быть временно переведены на инсулинотерапию.
При четырехкратном введении инсулина суточная доза его должна быть распределена
следующим образом: перед завтраком необходимо ввести 35%, перед обедом – 25%, перед
ужином 30% и перед сном (в 23.00) – 10% (т.е. в соотношении 3,5:2,5:3:1).
Больным с вновь выявленным ИЗД назначают инсулин в дозе 0,5 ЕД на 1 кг массы тела в
сутки; в период ремиссии (так называемого медового месяца) – 0,4 ЕД/кг, а больным с
неудовлетворительной компенсацией диабета – до 0,7-0,8 ЕД/кг в сутки. Как правило,
суточная доза инсулина более 1 ЕД/кг в сутки свидетельствует о передозировке инсулина,
за исключением III триместра беременности и пубертата, когда для поддержания
углеводного обмена требуется повышенное количество инсулина.
383
пищу нужно не позже чем через 30 мин после введения инсулина. При применении
аналога инсулина – Хумалога- прием пищи можно совмещать с инъекцией или с разницей
во времени не более 15 мин. Рекомендуется ежедневно чередовать места введения
инсулина.
384
Минздрава РФ с июля 1997 г. не применяется в клинической практике на территории
России. Хумалог (Эли-Лилли) отличается более быстрым началом (через 10-15 мин после
введения) и более короткой общей продолжительностью действия (3-4 ч) по сравнению с
простым инсулином.
385
В связи с наличием на отечественном рынке большого количества препаратов инсулина
различных производителей (фирм) следует особо подчеркнуть необходимость
использования комбинации препаратов инсулина короткого действия и средней
продролжительности производства одной и той же фирмы. Это связано с тем, что
различные фирмы используют в качестве консервантов и других обязательных
компонентов различные добавки, которые могут интерферировать друг с другом и
оказывать нежелательное действие на организм.
Следует указать, что 2-я и 3-я схемы введения инсулина часто дополняются при
необходимости 1-2 инъекциями инсулина короткого действия перед вторым завтраком и
полдником. Такой режим многократных инъекций инсулина, как и введение инсулина с
помощью микронасосов или дозаторов инсулина, принято называть интенсивной
инсулиновой терапией. Практика показывает, что интенсивная инсулиновая терапия
позволяет достичь длительной компенсации диабета на протяжении длительного времени,
что является непременным условием профилактики поздних сосудистых осложнений
диабета.
386
нормального (4-6%) содержания гликозилированного гемоглобина в крови. Хотя не у всех
больных удалось нормализовать содержание глюкозы и гликозилированного гемоглобина
в крови, частота поздних осложнений в этих 2 группах была разительной. Так, риск
развития ретинопатии (первичная профилактика ретинопатии) у больных на интенсивной
инсулиновой терапии снизился и составил около 76%; риск прогрессирования
ретинопатии (вторичная профилактика ретинопатии) снизился на 54%;
микроальбуминурии (больше или 40 мг/сут) на 39%; альбуминурии (больше 300 мг/сут)-
на 54% и клинической нейропатии на 60%. Следует подчеркнуть, что контроль
компенсации углеводного обмена проводился с помощью ежедневного (4-6 раз в день)
мониторирования гликемии крови и ежемесячного определения уровня
гликозилированного гемоглобина.
Таким образом, указанное исследование показало, что в настоящее время, когда еще
полностью не расшифрован патогенез сосудистых осложнений диабета, для их
предупреждения диабетологи используют достаточно надежное и сравнительно простое
средство – достижение стойкой компенсации диабета на протяжении длительного
времени.
387
Frid и соавт. (1993) показали, что скорость всасывания инсулина зависит даже от области
живота, в которую вводят инсулин. Так, инсулин быстрее абсорбцируется при введении
его в эпигастральную область, тогда как из области, расположенной ниже пупка,
всасывание инсулина более замедленное.
388
также объемом по 3 мл); фирма “Берлин – Хеми” – Берлинпен-1 и Берлинпен-2 (катриджи
инсулина по 1,5 мл); фирма “Эли Лилли” – “Лиллипен” и совместно с фирмой “Бектон-
Дикенсон” – “Б-Д пен” (катриджи инсулина объемом по 1,5 мл). Отечественное
производство представлено шприц-ручками ”Кристалл-3”, “Инсулпен” и “Инсулпен-2”.
Последние две шприц-ручки позволяют использовать флаконы инсулина, что значительно
облегчает проведение лечения (отсутствие зависимости от наличия катриджей), позволяет
готовить и применять смешанные (комбинированные) препараты инсулина
индивидуально (любая пропорция инсулина короткого и средней продолжительности
действия).
389
инсулинорезистентности и, по мнению многих исследователей, способствует развитию
атеросклеротического процесса. Имеются значительные успехи в разработке
имплантируемых дозаторов инсулина закрытого типа, работающих по принципу обратной
связи.
390
аналога инсулина средней продолжительности действия. С.Меyers и соавт. (1995)
сообщили о препарате W99-S32, или WS-, который является растворимым базальным
аналогом инсулина. В исследованиях на животных этот препарат,как и хумулин лента,
снижал гликемию в течение 6-7 ч. В случае применения хумулина лента гликемия начиная
с 8-го часа имела тенденцию к повышению, тогда как у животных, получивших препарат
WS, уровень глюкозы в сыворотке крови продолжал снижаться и оставался в пределах не
выше 10 ммоль/л вплоть до 16 ч. Авторы справедливо отмечают, что препарат WS-аналог
инсулина средней продолжительности действия повышает безопасность интенсивной
инсулиновой терапии. Фирма “Хехст” также сообщила о создании аналога
биосинтетического инсулина человека под условным названием HOE-901. Растворимый
аналог инсулина человека средней продолжительности действия разработан и фирмой
“Ново-Нордиск” под условным названием NN-304. Все перечисленное является
свидетельством того, что в ближайшее время будут получены более безопасные и более
эффективные препараты инсулина или его аналоги, с помощью которых можно
поддерживать строгую компенсацию диабета на протяжении длительного времени.
Осложнения инсулинотерапии.
Следует, однако, иметь в виду, что аллергические реакции, особенно местные, нередко
возникают в результате неправильного введения инсулина: чрезмерная травматизация
(слишком толстая или затупленная игла), введение сильно охлажденного препарата,
неправильный выбор места для инъекции и т.п.
391
могут возникнуть при чрезмерном физическом напряжении или психическом потрясении,
волнении.
392
В последнее время при инсулинрезистентности применяется сульфатированный инсулин,
который менее аллергогенен, не реагирует с антителами к инсулину, но обладает в 4 раза
более высокой биологической активностью, чем простой инсулин. При переводе больного
на лечение сульфатированным инсулином необходимо иметь в виду, что такого инсулина
требуется лишь 1/4 от дозы вводимого простого инсулина.
393
оказывать существенное воздействие на ингибирование процессов, результатом которых
является уменьшение и исчезновение b-клеток поджелудочной железы.
394
фармакодинамической активности препараты сульфонилмочевины условно делят на
препараты первого поколения (толбутамид, карбутамид, цикламид, хлорпропамид),
суточные терапевтические дозы которых составляют несколько граммов, и второго
поколения (глибенкламид, глипизид, гликлазид, гликвидон), проявляющие свой
гипогликемический эффект в суточной дозе в 50-100 раз меньше по сравнению с
препаратами сульфонилмочевины первой генерации. В этой связи различные побочные
действия встречаются значительно реже при использовании препаратов
сульфонилмочевины II генерации. В соответствии с федеральной программой “Сахарный
диабет“ для лечения ИНЗД рекомендуется применение только препаратов
сульфонилмочевины II поколения. Препараты II генерации иногда оказываются
эффективными у больных, обнаруживающих определенную резистентность к
сульфонилмочевинным препаратам I поколения, особенно после их более или менее
длительного употребления. Некоторые вещества (в частности, хлорпропамид)
циркулируют в крови и выделяются с мочой в неизмененном виде, однако большинство из
них распадается в печени и уже в виде неактивных или малоактивных по отношению к
углеводному обмену соединений выделяется почками. Толбутамид (бутамид) и букарбан
(карбутамид) полностью (т.е. 100%) экскретируются почками. Препараты II генерации
экскретируются почками в 50-65%, тогда как лишь 5% гликвидона (глюренорма)
выделяется почками, а остальное количество- через желудочно-кишечный тракт.
395
Наиболее эффективным препаратом сульфонилмочевины является глибенкламид.
Биологический период полураспада составляет 5 ч, а длительность гипогликемического
действия – до 24 ч. Метаболизм препарата происходит в основном в печени путем
превращения в 2 неактивных метаболита, один из которых экскретируется с мочой, а
второй выделяется через желудочно-кишечный тракт. Суточная доза составляет 1,25-20 мг
(максимальная суточная доза 20-25 мг), которую назначают в два, реже в три приема за
30-60 мин до еды. На отечественном рынке хорошо зарекомендовали себя препараты этой
группы – даонил и манинил. Оба препарата выпускаются в таблетках по 5 мг. Однако
фирма “Берлин-Хеми” в последнее время выпускает манинил не только в таблетках по 5
мг, но и в таблетках по 3,5 и 1,75 мг, представляющих собой микронизированную форму,
что позволяет при более низкой дозе препарата поддерживать длительно его
терапевтическую концентрацию в крови, т.е. при меньшей дозе препарата удается достичь
более высокой эффективности его действия.
396
сосудов. Он стабилизирует течение микроангиопатии и даже вызывает в некоторых
случаях обратное развитие.
397
служат нормогликемия и аглюкозурия при хорошей переносимости препарата в
допустимой дозировке. Как уже отмечалось, при отсутствии хорошего терапевтического
эффекта не рекомендуется чрезмерно увеличивать разовые и суточную дозы препарата, а
лучше заменить его или сочетать с бигуанидами, которые потенцируют
сахароснижающий эффект препаратов сульфонилмочевины. Если и их сочетание
окажется недостаточно эффективным, следует к применяемой комбинации пероральных
препаратов добавить инсулин в дозе, достаточной для достижения компенсации, обычно
16-20 ЕД в сутки.
398
В последние годы получены новые данные о механизме действия метформина. Считалось,
что метформин уменьшает скорость абсорбции глюкозы из кишечника. Однако, как
показали новые исследования, метформин повышает утилизацию глюкозы в кишечнике. J.
Bailey и соавт. (1994) установили, что у экспериментальных животных при
гипергликемических гиперинсулинемических состояниях метформин на 60% увеличивал
утилизацию глюкозы в кишечнике, тогда как в поясничной области всего на 40%.
Одновременно метформин усиливал образование лактата в кишечнике посредством
повышения анаэробного обмена глюкозы. Интересно, что концентрация метформина в
стенке кишечника почти в 100 раз превышает его уровень в плазме крови, а в слюнных
железах, почках и печени – в 2 раза, тогда как в скелетных мышцах и мышце сердца
содержание метформина соответствовало концентраций в плазме крови или было
несколько выше. Поступающий при этом в повышенном количестве в печень лактат
используется как глюконеогенный субстрат для образования глюкозы, что препятствует
возможному развитию гипогликемии. Метформин также улучшает метаболизм инсулина
в печени без количественного его поглощения и не влияет на скорость печеночного
кровотока (A. Signore и соавт., 1995).
399
метформином по влиянию на избыточное образование лактата и возможности развития
лактатацидоза следует буформин (силубин, адебит, глибутид), который, кстати, обладает
самой низкой сахароснижающей активностью из всех бигуанидов. Метформин имеет
преимущества, исходя из механизма его действия, перед другими бигуанидами. Вот
почему в 1995 г. в США (по решению Food and Drug Administration) спустя 20 лет после
запрещения использования бигуанидов разрешено клиническое применение только
метформина (M. Stumvoli и соавт., 1995). Метформин (сиофор) в сочетании с приемом
сульфонилмочевинных препаратов позволяет компенсировать углеводный обмен, что
является основным условием профилактики поздних (сосудистых) осложнений диабета.
400
глюкуронидаза, b-глюкозаминидаза, a-глюкозидаза и др.) и затем распадаются до
моносахаридов. Последние абсорбируются через слизистую оболочку кишечника и
поступают в центральное кровообращение. В последнее время показано, что помимо
основного действия- ингибирования глюкозидаз глюкобай улучшает периферическое
использование глюкозы посредством увеличения экспрессии гена ГЛЮТ-4. Нами (М.И.
Балаболкин и др., 1994) проводилась сравнительная оценка действия глюкобая (акарбоза,
фирмы “Байер”) и плацебо двойным слепым методом у 120 больных ИЗД и 180 больных
ИНЗД. Препарат или плацебо назначали по 50 мг/сут, затем увеличивали прием до 2 раз в
сутки в первые две недели, а затем по 100 мг 3 раза в день.
401
Современный алгоритм лечения сахарного диабета II типа включает: диетототерапию,
изменение образа жизни (регулярная физическая нагрузка, отказ от курения, обучение
больного), а при отсутствии эффекта дополнительное применение глюкобая (акарбозы).
При ожирении могут быть рекомендованы аноректики. В случае недостаточного эффекта
от приема глюкобая при избыточной массе тела (идеальная масса тела 30 кг/м2 и более)
проводят комбинированное лечение с метформином (сиофором) или с препаратами
сульфонилмочевины (при идеальной массе тела до 30 кг/м2). Возможна комбинация
метформина с сульфомочевинными препаратами (в случае избыточной массы). Указанные
препараты можно использовать в качестве монотерапии или в их комбинации.
402
является достижение полной компенсации сахарного диабета в период проведения
инсулинотерапии. В дальнейшем больных вновь переводят на пероральную терапию с
хорошими или удовлетворительными результатами компенсации.
Помимо этого, режим 2-кратного введения может быть использован при применении
препаратов инсулина короткого и средней продолжительности действия. При этом перед
завтраком необходимо применять инсулин короткого и средней продолжительности
действия, перед ужином – препарат инсулина короткого действия и перед сном (в 22 или
23 часа) – инсулин средней продолжительности действия. Соотношение препарата
инсулина короткого действия к инсулину средней продолжительности действия утром 1:3
(25 % и 75%), а вечером 1:2 или даже 1:1. Режим многократных инъекций инсулина,
который необходим для контроля сахарного диабета I типа, применялся и для лечения
больных сахарным диабетом II типа. В этих случаях в качестве инсулина базального
действия можно использовать как инсулины средней продолжительности действия, так и
препараты инсулина длительного действия (ультралента, ультратард). Однако
403
преимущества режима многократных инъекций перед режимом 2-кратного введения
инсулина практически нет.
Что касается дозы инсулина, то для компенсации диабета II типа требуется суточная доза
из расчета 0,6-0,8 ЕД/кг массы тела. В некоторых случаях дозу препарата приходится
увеличивать до 0,9-1,0 ЕД/кг и даже больше. Это объясняется инсулинорезистентностью,
столь характерной для сахарного диабета II типа. При достижении компенсации диабета в
таких случаях потребность в инсулине уменьшается и соответственно снижаются дозы
инсулина, необходимого для поддержания компенсации диабета.
404
В последние годы хороший эффект на течение микроангиопатии (нефропатии,
ретинопатии) отмечен при применении сулодексида- низкомолекулярного гепарина из
группы гликозаминогликанов. Ингибиторы ангиотензинконвертирующего фермента
рекомендуется применять уже на самых ранних стадиях диабетической нефропатии.
Препараты этой группы (капотен, эналаприл или ренитек, рамиприл или тритаце,
периндоприл или престариум устраняют не только центральную гипертензию, но и
внутриклубочковую гипертензию, блокируя образование ангиотензина II, обеспечивая
расширение выносящей артериолы клубочка и снижение гидростатического давления
внутри капилляров клубочка. Для лечения диабетической ретинопатии в
пролиферативной стадии широко используется лазерная коагуляция.
405
островков или b-клеток необходима идентификация антигенов гистосовместимости у
будущих доноров и реципиентов.
Важным является подбор донорских клеток, идентичных по генам системы HLA клеткам
реципиента. Кроме того, необходим минимум количества трансплантируемых клеток (не
менее 340-360 тыс), а также применение иммуносупрессивных препаратов.
Эти стрессовые экзогенные факторы чаще всего вызывают коматозное состояние больных
с нераспознанным своевременно диабетом.
407
углеводного, белкового и жирового обмена. Избыток ацетил-КоА тормозит цитратный
цикл и усиленно метаболизирует в ацетоуксусную кислоту. Усиление кетогенеза в какой-
то мере связано также с тем, что при декомпенсации диабета происходит истощение
гликогеновых запасов печени (активация гликогенолиза), в то время как между
содержанием гликогена в печени и ее кетогенной активностью существует реципрокная
взаимосвязь.
408
сопровождающаяся повышением осмотического давления в сосудистом русле. Для
сохранения изоосмолярности сред начинается компенсаторное перемещение жидкости из
клеток и внеклеточного пространства в сосудистое русло. Одновременно, в связи с тем
что гипергликемия превысила почечный порог, развивается глюкозурия и как следствие
ее – полиурия, так как высокое осмотическое давление первичной мочи препятствует
обратному всасыванию воды в почечных канальцах. Этот так называемый осмотический
диурез ведет к массивной потере не только воды, но и электролитов, прежде всего ионов
Na+, K+, CI+, HCO3.
Развивается диабетическая кома, как правило, медленно, в течение нескольких дней или
недель. При острых инфекционных заболеваниях, инфаркте миокарда, различных
тяжелых интоксикациях диабетический кетоацидоз может развиваться значительно
быстрее, в течение нескольких часов.
409
С клинической точки зрения можно выделить три последовательно развивающиеся и
сменяющие друг друга (при отсутствии лечения) стадии диабетического кетоацидоза:
3) стадия комы.
410
оболочек полости рта, горла и языка и резко выраженной астении. Грудь впалая,
межреберные простарнства глубокозапавшие и усиленно участвуют в акте дыхания,
живот втянут.
Следует, однако, указать, что преобладание того или иного синдрома редко бывает
превалирующим; кроме того, начавшись с одного синдрома (чаще всего с желудочно-
кишечного), диабетический кетоацидоз нередко проявляется другим- обычно
дегидратическим или коллаптоидным.
411
дегидратацией, возникновением обратимых очаговых неврологических нарушений,
нарастающим расстройством сознания.
Отсутствие кетоацидоза при гиперосмолярной коме связано с тем, что, с одной стороны,
при данной патологии выявляется остаточная секреция инсулина, которая недостаточна
для того, чтобы ликвидировать гипергликемию, но вполне достаточна, чтобы
ингибировать липолиз, а с другой – чувствительность к инсулину периферических тканей
отличается от таковой при кетоацидозе.
Такие симптомы, как жажда, полидипсия и полиурия, присущи как кетоацидозу, так и
гиперосмолярной коме, поскольку обусловлены одними и теми же патогенетическими
механизмами – гипергликемией и осмотическим диурезом. Но их последствие, т.е.
дегидратация, как уже отмечалось, при гиперосмолярной коме выражено значительно
сильнее, поэтому и сердечно-сосудистые нарушения у этих больных более выражены.
Отчасти большая тяжесть таких нарушений связана и с тем, что у пожилых больных до
комы уже имелась сердечно-сосудистая недостаточность той или иной степени. По этой
же причине, т.е. из-за предшествовавшего снижения функции почек, у больных с
гиперосмолярной комой чаще и раньше развивается олигурия и азотемия. В сравнении с
кетоацидозом при гиперосмолярной коме отмечается повышенная склонность к
различным гемокоагуляционным нарушениям, особенно к таким, как диссеминированная
внутрисосудистая коагуляция (ДВС-синдром), артериальные и венозные тромбозы.
Известно, что печень способна метаболизировать около 3400 ммоль молочной кислоты в
сутки. Но при перечисленных выше состояниях, сопровождающихся значительной
412
тканевой гипоксией, образование молочной кислоты превалирует над процессами ее
утилизации. Развитию лактатацидоза способствует также парентеральное введение
жидкостей, содержащих фруктозу, сорбит или ксилит.
413
катехоламины являются контринсулиновыми гормонами, но и с тем, что у больных
диабетом их стимулирующее влияние на секрецию глюкагона выражено значительно
сильнее, чем у здоровых лиц.
Как только больной доставлен в лечебное учреждение, перед началом лечения ему
производят катетеризацию мочевого пузыря и срочное определение в моче уровня
глюкозы и кетоновых тел (при возможности также белка и эритроцитов), форсированное
промывание желудка бикарбонатным раствором, венесекцию и устанволение
постояннодействующего венного микрокатетера, определяют в крови содержание
глюкозы (при возможности кетоновых тел, а также рН, щелочной резерв, электролиты и
остаточный азот).
Для простоты контроля дозы вводимого инсулина готовят раствор путем разведения 50
ЕД инсулина в 500 мл 0,9% раствора хлорида натрия. Перед началом инфузии 50 мл
данного раствора инсулина пропускают через инфузионную систему, чем достигается
полная сорбция поверхности трубок системы инсулином, т.е. первые 50 мл раствора из
системы переливания рекомендуется удалить. Этого количества раствора достаточно для
достижения полной сорбции инсулина на стенках трубок системы переливания; после
этого можно не сомневаться в том, что инфузируемая доза инсулина будет попадать в
организм больного. Указанный раствор инсулина вливают капельно со скоростью 60-100
мл/ч, т.е. 6-10 ЕД инсулина в час. Нельзя указанную дозу инсулина вводить струйно
(одномоментно, например, в трубку системы переливания, расположенную ниже
капельницы) каждый час, так как период полураспада инсулина в организме составляет 5-
7 мин. Помимо этой простой процедуры, раствор инсулина можно вводить с помощью
414
отечественного дозатора лекарственных веществ (ДЛВ-1), который позволяет строго и
точно контролировать необходимую скорость инфузии инсулина.
После того как больной начал принимать пищу и жидкость через рот, переходят на
дробное введение необходимых доз инсулина с таким расчетом, чтобы на 2-3-е сутки в
случае ликвидации причины, вызвавшей состояние кетоацидоза, больной получал бы
обычные для этого больного дозы инсулина.
415
При диабетической коме дефицит внутри- и внеклеточной жидкости у больных составляет
10-15% массы тела, а при гиперосмолярной коме может достигать 25 %, т.е.
соответственно 6-8 и 10-12 л. Восстановить его очень быстро невозможно, так как
гипергидратация, а точнее слишком быстрая регидратация, вместе с быстрым снижением
гликемии может привести к острой левожелудочковой недостаточности, отеку легких и
мозга. Поэтому в течение первого часа можно ввести не более 1 л жидкости; следующий
литр нужно вливать в течение 2 ч, в третий литр – уже в течение 3 ч. В дальнейшем по
мере восстановления гемодинамических показателей скорость инфузии снижается. Более
интенсивная внутривенная инфузия жидкости допустима только под непрерывным
контролем за центральным венозным давлением (ЦВД) с помощью постоянного
центрального венозного катетера, особенно у больных с сопутствующей сердечной
недостаточностью, а также при инфаркте миокарда.
При обоих видах комы после снижения гликемии до 11-15 ммоль/л раствор хлорида
натрия заменяют 5% раствором глюкозы, скорость инфузии которого зависит от
гемодинамического статуса на данный момент.
416
потребуется перелить не менее 600 ммоль, так как значительное количество (до 70%)
вводимого калия в первые сутки теряется с мочой.
417
Однако, если рН артериальной крови снижается до 7,0 и ниже, а концентрация
гидрокарбоната в сыворотке крови становится меньше 10 ммоль/л (при норме 20-24
ммоль/л), что представляет угрозу для жизни больного, необходима парентеральная
инфузия раствора гидрокарбоната натрия. Применяя его, следует помнить, что
гидрокарбонат натрия нельзя вводить струйно, так как может наступить смерть
вследствие быстрой гипокалиемии. Если рН крови достигает 7,0, то в течение часа вводят
80-100 ммоль гидрокарбоната натрия. Для облегчения подсчета удобнее пользоваться 4,25
% и 8,5 % растворами гидрокарбоната натрия, в 1 мл которых соответственно содержится
0,5 и 1 ммоль гидрокарбонатных ионов. Для предупреждения возможный гипокалиемии
на каждые 100 ммоль гидрокарбоната дополнительно вводят 13-20 ммоль калия. Кроме
того, слишком быстрая коррекция ацидоза вызывает гипоксию тканей, так как нарушает
диссоциацию оксигемоглобина, подавляя активность эритроцитарного субстрата 2,3-
дифосфоглицерата, уровень которого при диабете и без того снижен. Показанием к
введению раствора бикарбоната натрия служит снижение рН крови ниже 7,0 и
уменьшение содержания бикарбонатов в крови (5 ммоль/л и менее при норме 20-24
ммоль/л).
418
ммоль/л, Cl-45 ммоль/л, PO4-10 ммоль/л, Mg-5 ммоль/л). Раствор Батлера переливают
внутривенно со скоростью 500 мл за 4 ч. Ингредиенты, входящие в раствор, способствуют
восстановлению одновременно энергетического и электролитного баланса.
419
при кетоацидотической, поэтому общие дозы инсулина, необходимые для выведения
больного из комы, обычно ниже. Режим введения глюкозы и калия такой же, как при
кетоацидотической коме. Помимо восстановления дефицита калия в организме,
необходимо предусмотреть введение фосфатов (80-120 ммоль/сут), магния (из расчета
0,08-0,16 ммоль/кг, т.е. 6-12 ммоль), особенно при наличии судорог и аритмии сердечной
деятельности.
Учитывая, что гиперосмолярная кома чаще встречается у лиц пожилого возраста, при
наличии у них сердечно-сосудистой недостаточности различной степени необходим
постоянный мониторный контроль за деятельностью сердца.
420
инфузия бикарбоната натрия противопоказана (сердечно-сосудистая недостаточность), а
также в критической ситуации, когда установить и быстро устранить причину
лактатацидоза не удается, коррекция ацидоза осуществляется посредством
перитонеального диализа или гемодиализа безлактатным диализатом.
Прогноз при лактатацидозе плохой и смертность составляет около 70-80%. Однако при
лактатацидозе, развившемся вследствие приема бигуанидов (фенформина и буформина),
смертность ниже (около 40-50%).
421
10 ЕД/ч врачи вводят это количество ежечасно, но одномоментно (т.е. в трубку системы
переливания крови с помощью шприца). Естественно, что при этом практически
отсутствует снижение гликемии, так как с учетом периода полураспада инсулина лишь
первые 15-20 мин концентрация его в крови поддерживается на достаточном уровне, а в
дальнейшем наблюдается выраженная инсулиновая недостаточность.
Глава 7
ЗАБОЛЕВАНИЯ НАДПОЧЕЧНИКОВ
422
ответственны за образование минералокортикоидов и, в частности, альдостерона.
Считается, что клетки этого слоя могут быть стволовыми для образования следующих
двух зон.
Отток венозной крови осуществляется через центральную вену. Центральная вена правого
надпочечника (длиной около 1 см) впадает в нижнюю полую вену, а вена левого
надпочечника, которая несколько длиннее правой (2-4 см), впадает в почечную вену.
Лимфатические сосуды, распространяясь по ткани надпочечника, образуют сплетения под
капсулой и в мозговом слое.
423
минералокортикоиды, андрогены и эстрогены. Основные пути биосинтеза
кортикостероидов представлены на схеме 33.
424
только 10% приходится на свободный холестерин. Свободный холестерин в
надпочечниках содержится главным образом в эндоплазматических мембранах и
митохондриях, а эфиры холестерина сосредоточены в липидных каплях цитоплазмы.
Холестерин поступает в надпочечники из плазмы или синтезируется из ацетил-КоА.
Пополнение запасов холестерина находится под контролем АКТГ, под влиянием которого
ускоряется поступление свободного холестерина из плазмы, усиливается
внутриклеточный синтез холестерина de novo и стимулируется внутриклеточный
гидролиз эфиров холестерина в самих надпочечниках. АКТГ регулирует скорость
стероидогенеза в надпочечниках, изменяя метаболизм холестерина и его
перераспределение как внутри клетки, так и в митохондриях. Внеклеточные
липопротеиды являются важным регулятором синтеза холестерина в надпочечниках, и
при достаточном количестве внеклеточного холестерина наблюдается угнетение
внутриклеточного его синтеза.
425
Андростендион образуется из 17-a гидроксипрогестерона при участии фермента 17,20
десмолазы. Андростендион может конвертироваться в тестостерон. У мужчин тестостерон
надпочечникового происхождения является лишь небольшой частью от общего уровня
тестостерона, циркулирующего в крови и экскретируемого с мочой.
В тканях надпочечника под влиянием АКТГ отмечается повышение синтеза ДНК и РНК,
увеличиваются размеры клеток, объем ядер, гипертрофируются ядрышко и пластинчатый
комплекс, возрастает число липидных клеток в цитоплазме митохондрий, увеличивается
гладкая эндоплазматическая сеть, т.е. структуры, ответственные за синтез
кортикостероидов.
Основным местом обмена кортизола является печень, но почки, кишечник и легкие также
принимают участие в обмене кортикостероидов. Период полураспада кортизола
составляет 80-110 мин. В печени под влиянием ферментов 5b- и 5a-редуктаз происходит
удаление кетоновой группы в кольце А и присоединение 4 атомов водорода с
превращением кортизола в тетрагидрокортизол и окисление гидроксильной группы у С11
в кетоновую группу с превращением в тетрагидрокортизон. Эти метаболиты образуют
парные соединения с глюкуроновой и серной кислотами, а так как эфиры этих соединений
(глюкурониды) хорошо растворяются и плохо связываются с белками крови, они
экскретируются с мочой.
Секреция кортизола, как и АКТГ, имеет характерный суточный ритм. Максимум секреции
приходится на утренние часы (6-8 ч), и концентрация кортизола в сыворотке крови
практически здоровых лиц в 8 ч утра составляет около 13-16 мкг/100 мл (рис. 28).
426
Рис 28. Суточный ритм секреции кортизола.
427
превращается в ангиотензин и стимулирует секрецию альдостерона. Глюкокортикоиды
повышают диурез, стимулируя скорость клубочковой фильтрации и уменьшая
реабсорбцию воды, что является, вероятнее всего, результатом угнетения образования
антидиуретического гормона. Кортизол обладает небольшой минералокортикоидной
активностью, но при избыточном его образовании (болезнь Иценко-Кушинга)
наблюдается усиление реабсорбции натрия в обмен на ионы калия в дистальных отделах
канальцев почек, что приводит к задержке натрия в организме, увеличению объема
внеклеточной жидкости и гипокалиемии.
3) уровнем АКТГ;
428
ферментов” (киназы II) в легких преращающийся в ангиотензии II – биологически
активный октапептид (Асп-Арг-Вал-Тир-Илей-Гис-Про-Фала), который стимулирует
секрецию альдостерона и вызывает сужение артериол (не исключено, что это действие
опосредуется через симпатическую нервную систему).
При свободной диете и нормальном содержании в ней хлорида натрия (поваренной соли)
секреция альдостерона у практически здоровых лиц составляет от 100 до 500 нмоль/сут
(30-150 мкг/сут) при концентрации его в сыворотке крови от 15 до 400 нмоль/л (5-15
нг/100 мл).
429
Как было указано выше, в сетчатом слое коры надпочечников происходит секреция
половых гормонов (андрогенов и эстрогенов). Механизм действия и регуляция секреция
половых гормонов описаны в главе 8.
430
Развивающаяся вследствие этого гиперволемия угнетает высвобождение ренина и
соответственно ангиотензина, в связи с чем секреция альдостерона снижена и часто его
уровень в сыворотке крови не определяется. В некоторых случаях может иметь место
селективная недостаточность 17,20-лиазы, что сопровождается у таких больных
нормальным содержанием кортизола и дезоксикортикостерона в сыворотке крови, при
сниженном уровне гормонов надпочечника и половых желез. Недостаточность секреции
эстрогенов, андрогенов при комбинированной недостаточности обоих ферментов
приводит у женщин к первичной аменорее, недоразвитию вторичных половых признаков,
а у мужчин – к псевдогермафродитизму и гинекомастии.
431
Схема 34. Синтез катехоламинов.
432
слоя надпочечников содержится 80% адреналина и 20% норадреналина. Секреция
катехоламинов осуществляется путем экзоцитоза; при этом содержание гранул
“изливается” во внеклеточное пространство.
433
Схема 35. Метаболизм и мочевая экскреция катехоламинов. МАО –
моноаминоксидаза; КОМТ – катехол-О-метилтрансфераза.
434
мышц матки, бронхов и сосудов, опосредуют гликогенолиз в печени. Агонистом для b-
рецепторов является изопротеренол, для b1-рецепторов – добутамин, для b2-рецепторов –
прокатерол и тербуталин и для b3-рецепторов BRL37344. Адреналин и норадреналин
являются равнозначными агонистами для b1-рецепторов, тогда как норадреналин является
слабым агонистом для b2-рецепторов. Антагонистом для b-рецепторов является
пропранолол, для b1-рецеторов – бетаксолол, для b2-рецепторов – бутоксамин. b3-
Адренергические рецепторы локализуются в жировой ткани и опосредуют липолиз жира.
435
кальция, а диацилглицерин активирует специфические протеинкиназы,
фосфорилирующие определенные ферменты, что и проявляется различным
биологическим эффектом.
При полноценном пищевом рационе в печени человека содержится 100 г (1720 кДж, или
400 ккал) и в скелетных мышцах около 300 г (5160 кДж, или 1200 ккал) гликогена.
Влияние катехоламинов на стимуляцию гликогенолиза осуществляется как через
активацию аденилатциклазы и цАМФ (b-рецепторы), так и механизмом, связанным с
изменением вхождения Са++ в клетку (a-рецепторы). Стимуляция как a, так и b-
адренергических рецепторов приводит к увеличению выхода глюкозы из печени.
Механизм гликогенолиза, индуцированного катехоламинами в других тканях, менее ясен,
но отличается от того, что, описано для печени.
Жировые депо у человека в среднем составляют 15 кг, или 570 500 кДж (135 000 ккал).
Катехоламины усиливают липолиз через активацию липазы триглицеридов, что
опосредуется через b3-адренергические рецепторы с последующим активированием
аденилатциклазы и цАМФ. Имеются сообщения, что стимуляция a-адренергических
рецепторов уменьшает скорость липолиза.
436
Хроническая надпочечниковая недостаточность чаще встречается у мужчин; соотношение
мужчин и женщин, страдающих этим заболеванием, 2:1.
437
Как правило, туберкулезная инфекция распространяется в надпочечники гематогенно из
очагов, локализованных в легких, костях, мочеполовых и других органах.
438
терапия нормализует функцию ЦНС и перечисленные симптомы уменьшаются прямо
пропорционально нормализации уровня кортизола в крови. У женщин, страдающих
хронической надпочечниковой недостаточностью, отмечается выпадение волос
(оволосение на лобке, в подмышечных впадинах) в связи с тем, что у них надпочечники
являются основным местом синтеза андрогенов, тогда как у мужчин они синтезируются
преимущественно яичками.
439
пролонгированного действия). Через 1, 4, 8 и 24 ч после парентерального введения 1 мг
депо-синактена определяют уровень кортикостероидов в плазме крови. При первичной
недостаточности надпочечников во всех пробах уровень кортизола будет низким, тогда
как при вторичной недостаточности спустя 4 ч он поднимается до 700 нмоль/л (25 мкг/100
мл) и выше. Во избежание острой недостаточности надпочечников эту пробу нужно
проводить, не прерывая заместительной терапии преднизолоном.
440
Рентгенография области почек позволяет в некоторых случаях выявить кальцификацию в
области надпочечников.
Отравления солями тяжелых металлов (мышьяк, цинк, свинец, ртуть и пр.) могут
сопровождаться пигментацией кожи и края десен, но пигментация слизистых оболочек
отсутствует.
441
Кроме того, больным рекомендуется прием повышенного количества поваренной соли и
аскорбиновой кислоты. У женщин, страдающих хронической недостаточностью
надпочечников, возможны беременность и нормальные роды. Как правило, во время
беременности необходимость в минералокортикоидах уменьшается вследствие
повышения секреции прогестерона. Однако прием глюкокортикоидов необходимо
увеличивать, а в некоторых случаях требуется парентеральное введение гидрокортизона.
В период родов глюкокортикоиды вводят внутривенно.
442
минералокортикоидов страдают в меньшей степени. Атрофические изменения коры
надпочечников могут достигать такой степени, что даже длительная стимуляция АКТГ не
приводит к восстановлению секреции кортикостероидов.
443
Этиология и патогенез. Острая недостаточность коры надпочечников может быть
осложнением первичной или вторичной хронической недостаточности (неадекватная
заместительная терапия, снижение дозы или отмена глюкокортикостероидов, стрессовые
ситуации – инфекция, травма, операция).
444
относительная недостаточность надпочечников усугубляется и может развиться синдром
острой их недостаточности.
445
нарушения психики. Выраженность отдельных симптомов изменчива, что обусловливает
разнообразие клинических форм криза.
Несмотря на то, что при аддисоническом кризе содержание натрия в сыворотке крови
обычно резко снижено, переливание гипертонического раствора не показано, за
исключением тех редких случаев, когда в крови значительно повышена концентрация
калия. Обычно после введения гидрокортизона быстро снижается содержание калия в
сыворотке крови в связи с его перемещением в межклеточные пространства. В этой связи
необходимо более частое определение уровня калия в сыворотке крови для
446
своевременного выявления угрожающей гипокалиемии и предупреждения этого
осложнения.
447
биосинтез этих гормонов. Сниженное образования кортизола приводит к повышению
секреции АКТГ с последующим развитием гиперплазии коркового слоя коры
надпочечников. Для синдрома врожденной гиперплазии коры надпочечников характерна
триада: низкий уровень кортизола и высокое содержание АКТГ в крови, двусторонняя
гиперплазия надпочечников. Типичным для этой патологии является интактность ренин-
ангиотензин-альдостероновой системы.
448
почек. Повышение уровня ренина в плазме приводит к компенсаторному усилению
секреции альдостерона. Таким образом, компенсаторные механизмы (усиление секреции
АКТГ), посредством которых осуществляется нормализация секреции кортизола и
альдостерона, приводят к избыточному образованию андростендиона (см. “Гормоны
надпочечника”). Содержание андростендиона в крови значительно повышено и хотя этот
стероид обладает незначительной биологической активностью, однако на периферии он
конвертируется в тестостерон, который и ответствен за развитие вирилизации. Отмечается
повышение экскреции андрогенов, имеющих кислород в положении С11.Если у здоровых
лиц соотношение выделения с мочой 11-дезокси-17- кетостероидов и 11-окси-17-
кетостероидов составляет 4:1, то у больных вирильной формой синдрома это соотношение
1:1. Характерно также для недостаточности 21-гидроксилазы избыточное выделение
прегнантриола и его метаболита 17-гидроксипрогестерона.
449
Рис 29. Больные с врожденной гиперплазией коры надпочечников.
Сольтеряющая форма синдрома. Более глубокое нарушение, при котором имеется низкая
секреция кортизола и альдостерона, несмотря на избыточное образование АКТГ. Таким
образом, если при вирильной форме влияние на потерю натрия организмом избыточно
образующихся предшественников кортизола (прогестерона и 17- гидроксипрогестерона)
компенсируется секрецией альдостерона, то при сольтеряющей форме вследствие более
глубокого нарушения дефекта 21-гидроксилазы снижено образование альдостерона и
результатом такого комбинированного действия является развитие клинической картины,
протекающей по типу острой недостаточности надпочечников. Уровень ренина в
сыворотке крови повышен; отмечается гипертрофия юкстагломерулярного аппарата
почки. Повышается содержание и ангиотензина в крови, который также способствует
потере натрия через почки. Наряду с этим более резко выражены симптомы вирилизации,
особенно у плодов женского пола (полное заращение половой щели и появление
мошоночноподобного образования – псевдогермафродитизм).
451
Диагностика основывается на определении уровня электролитов в крови, а также
повышенном содержании 17-гидроксипрогестерона в плазме крови и значительной
экскреции с мочой прегнантриола и 17-КС. При вирилизации необходимо определение
кариотипа и полового хроматина.
452
(DOC) в кортикостерон и 11-деоксикортизол в кортизол. В результате этой реакции
(гидроксилирования в 18-м положении) через стадию 18-гидроксикортикостерона
образуется альдостерон. Белок гена CYP11B1 (или Р450XIB1) осуществляет в основном
гидроксилирование в 11-м положении, хотя и незначительно, но гидроксилирует углерод
и 18-м положении. Считается, что Р450XIB1 локализуется в пучковой зоне, где
контролирует синтез кортизола, а Р450XIB2 – в клубочковой зоне, где осуществляет
синтез альдостерона. Показано, что мутация гена, функционирующего в пучковой зоне,
приводит к нарушению синтеза кортизола и накоплению дезоксикортикостерона и его
предшественников, вызывающих гипертензию. В случае мутации гена,
функционирующего в клубочковой зоне, происходит нарушение синтеза альдостерона,
что сопровождается клинической картиной сольтеряющего синдрома. У большинства
больных недостаточность 11b-гидроксилазы приводит к повышенному образованию 11-
дезоксикортикостерона, который, как известно, оказывает минералокортикоидное
действие, способствуя задержке натрия в организме и развитию артериальной
гипертензии. Гипертензия может быть незначительной или даже отсутствовать у детей
раннего возраста. Недостаточное образование кортизола приводит по принципу “обратной
связи” к гиперсекреции АКТГ, гиперплазии надпочечников, и наряду с повышением
образования дезоксикортикостерона наблюдается увеличение секреции андрогенов,
способствующих развитию различной степени вирилизации. Гипертензия, как правило, не
коррелирует с наличием и степенью выраженности гипокалиемии или со со степенью
выраженности вирилизации. При этой патологии отсутствует гиперплазия
юкстагломерулярного аппарата почки и уровень ренина в плазме крови не повышен.
453
из относительно биологически неактивных предшественников – d5-стероидов (3 b-
гидрокси-d5-стероидов). Недостаточность трех b-гидроксистероидных дегидрогеназ/d5-
d4-изомераз (или 3b-гидроксистероидной дегидрогеназы) является, таким образом, одной
из форм врожденной гиперплазии надпочечников. Установлено, что у человека контроль
синтеза фермента осуществляется двумя генами, ответственными за синтез: ген 3b-
гидроксистероидной дегидрогенезы I типа, который специфически экспрессируется в
плаценте и различных периферических тканях (кожа, молочная железа, печень) и ген 3b-
гидроксистероидная дегидрогеназа II типа, который преимущественно экспрессируется в
надпочечниках и половых железах. Недостаточность 3b-гидроксистероидной
дегидрогеназы связана с мутацией соответствующего гена. R. Sanchez и соавт.
(1989,1991,1994) охарактеризовали клоны кДНК, кодирующие 3b-гидроксистероидную
дегидрогеназу I и II типа. Затем было показано, что оба гена состоят из 4 экзонов и 3
интронов. Локус 3b-гидроксистероидной дегидрогеназы локализуется на 1-й хромосоме
(1р13). Показано, что недостаточность 3b-гидроксистероидной дегидрогеназы
обусловлена мутацией гена 3b-гидроксистероидной дегидрогеназы II типа (M. Zerah и
соавт., 1994). 3b-Гидроксистероидная дегидрогеназа является необходимой для
биосинтеза всех классов стероидов: прогестины, минералокортикоиды, глюкокортикоиды,
андрогены и эстрогены. Поэтому недостаточность этого фермента проявляется
нарушением образования кортизола, альдостерона, а также снижением конверсии
дегидроэпиандростерона в андростендион и последнего в тестостерон. В этой связи в
сыворотке крови таких больных избыточно определяется прегненолон, 17a-
гидроксипрегненолон и дегидроэпиандростендион. 3b-Гидроксистероидная дегидрогеназа
необходима также для образования половых гормонов в гонадах, что ведет к
недостаточному образованию андростендиона и тестостерона.
454
неклассическая форма 3b-гидроксистероидной недостаточности. У мальчиков
вирилизация проявляется в виде ускоренного роста и увеличения наружных половых
органов, тогда как у девочек отмечается умеренная вирилизация вследствие того, что
дегидроэпиандростерон оказывает слабое андрогенное действие.
455
псевдогермафродитизма необходимо определение полового хроматина и кариотипа,
который способствует мужскому полу – XY. В крови определяется повышение
содержания АКТГ, кортикостерона и дезоксикортикостерона при снижении уровня
кортизола и альдостерона.
У девочек диагностика этого нарушения затруднена, так как наружные половые органы
развиты нормально и лишь в период полового созревания выявляется недостаточность
функции яичников. Наличие гипертонии и гипокалиемии позволяет заподозрить это
заболевание и провести соответствующее определение уровня гормонов в крови. Для
недостаточности 17-a-гидроксилазы установлен аутосомно-рецессивный тип
наследования.
456
ВИРИЛИЗИРУЮЩИЕ ОПУХОЛИ КОРЫ
НАДПОЧЕЧНИКОВ
Вирилизирующие опухоли коры надпочечников, или андростеромы, встречаются
сравнительно редко. Эти опухоли секретируют андрогены, избытком которых
обусловливается клиническая картина заболевания. Андростеромы в 2 раза чаще
наблюдаются у женщин, чем у мужчин, и проявляются клинической картиной синдрома
врожденной гиперплазии надпочечников. Андростеромы нередко встречаются на первом
году жизни. Если при врожденной гиперплазии коры надпочечников явления вирилизации
вследствие врожденного нарушения биосинтеза кортикостероидов развиваются уже в
период внутриутробного развития и выявляются при рождении, то при вирилизирующих
опухолях коры надпочечников – только в постнатальном периоде в зависимости от
времени возникновения опухоли. Это различие необходимо иметь в виду при
дифференциальной диагностике врожденной гиперплазии надпочечников.
457
количество секретируемых андрогенов. Это свидетельствует о том, что опухоль коры
надпочечников не находится под контролем АКТГ. Экскреция 17-ОКС и содержание
кортизола в крови, как правило, в норме.
Необходимо иметь в виду, что некоторые гепатомы, как правило, злокачественные, могут
секретировать гонадотропины и вследствие этого приводить к развитию признаков
преждевременного полового созревания и вирилизации. Наличие увеличенной в размерах
печени помогает правильной диагностике.
458
Феминизирующая опухоль коры надпочечников у девочек сопровождается клинической
картиной преждевременного полового созревания: увеличение молочных желез и
наружных половых органов, оволосение на лобке, ускорение роста организма,
преждевременное созревание костей скелета, влагалищные кровотечения.
ГОРМОНАЛЬНО-НЕАКТИВНЫЕ ОПУХОЛИ
НАДПОЧЕЧНИКА
Гормонально-неактивные опухоли коры надпочечника называются также “клинически
немыми” опухолями коры надпочечника, а в последние годы – инсиденталомами.
Гормонально-неактивные опухоли описывались как случайные находки при проведении
аутопсий (посмертных вскрытий) по различным причинам. Однако после внедрения в
клиническую практику УЗИ, КТ и МР-томографии появилось большое количество
публикаций, указывающих, что у 0,5 до 5% больных, не имеющих клинической
симптоматики нарушения функции надпочечников, при проведении у них указанных
исследований выявляются различные опухолевые образования коры надпочечников.
Среди гормонально-неактивных опухолей надпочечника чаще встречаются
доброкачественные образования. Так, по данным M.S. Gross и B.Shapiro (1993),
доброкачественные аденомы размером более 6 см встречаются с частотою 1:4000, а
злокачественные – меньше чем 1:250 000. Кроме первичного рака надпочечника,
выявляются метастазы злокачественных опухолей другой локализации (рак легких, рак
459
молочной железы, лимфома, лейкемия и др.). По данным этих же авторов, случайно
обнаруженные опухоли в коре надпочечников могут представлять собою аденому,
узелковую гиперплазию или рак надпочечника, а в мозговом слое – феохромоцитому,
ганглионейриному или ганглионейробластому. Из других более редких опухолей в
надпочечниках выявляются нейрофиброма, миелолипома, гамартрома, тератома,
ксантоматоз, амилоидоз, гранулоцитоз, гемартрома и кисты.
460
полученных при применении указанных препаратов, кисты или кровоизлияния в
корковый слой надпочечника характеризуются практически полным отсутствием
включения изотопа в опухолевидное образование. В случае гормонопродуцирующих
аденом надпочечника специфичность метода составляет почти 100%, чувствительность
около 70-75% и точность около 90%. Это действительно высокоинформативные методы
исследования, особенно в сочетании с дексаметазоновой или АКТГ-стимулирующей
пробой.
Для решения вопроса о тактике при выборе метода лечения случайно выявленных
опухолей надпочечника применяется также тонкоигольная аспирационная биопсия
надпочечника. Несмотря на высокую диагностическую ценность такого исследования, она
применяется в исключительных случаях из-за возможности таких осложнений, как
пневмоторакс, гемоторакс, кровотечение, почечная или печеночная гематома, гематурия,
панкреатит, инфекция и др. Присоединение последних ухудшает прогноз заболевания,
вплоть до летального.
ПЕРВИЧНЫЙ АЛЬДОСТЕРОНИЗМ
(Гипоренинемический гиперальдостеронизм,синдром Конна)
461
альдостеронизма относится к идиопатическому альдостеронизму, развитие которого
связано с двусторонней мелко- или крупноузелковой гиперплазией коры надпочечников.
Указанные изменения обнаруживаются в клубочковой зоне гиперплазированных
надпочечников, где секретируется избыточное количество альдостерона, являющегося
причиной развития артериальной гипертензии, гипокалиемии и снижения ренина в плазме
крови.
462
Проба с нагрузкой натрием. Больной в течение 3-4 дней принимает ежедневно до 200
ммоль хлорида натрия (9 таблеток по 1 г). У практически здоровых лиц с нормальной
регуляцией секреции альдостерона уровень калия сыворотки крови останется без
изменений, тогда как при первичном альдостеронизме содержание калия в сыворотке
крови снизится до 3-3,5 ммоль/л.
463
образование альдостерона связано с длительной стимуляцией его секреции ангиотензином
II. Для вторичного альдостеронизма характерно повышение уровня ренина, ангиотензина
и альдостерона в плазме крови.
464
человека – кортизол) в их неактивные соединения – 11-дегидрометаболиты. При
длительном приеме препаратов солодки происходит увеличение отношения
кортизол/кортизон и тетрагидрокортизол/тетрагидрокортизол как в плазме, так и в моче.
Альдостерон и 11b-гидроксикортикостероиды имеют практически идентичную
аффинность к a-минералокортикоидным рецепторам (рецепторы I типа) и при
фармакологическом угнетении 11b-гидроксистероидной дегидрогеназы (прием
препаратов солодки) или при генетической недостаточности данного фермента
наблюдаются признаки явного избытка минералокортикоидов. S. Krahenbuhl и соавт.
(1994) изучали кинетику в организме 500, 1000 и 1500 мг 18b-глицирретиновой кислоты.
Установлена четкая корреляция дозы препарата с уменьшением концентрации кортизона
и увеличением отношения кортизол/кортизон в плазме крови. Кроме того, многократные
дозы по 1500 мг 18b-глицирретиновой кислоты могут приводить к постоянному
угнетению 11b-гидроксистероидной дегидрогеназы, тогда как ежедневная доза препарата
по 500 мг или менее вызывает только преходящее угнетение фермента.
465
снизить артериальное давление, восстановить содержание калия в организме, а также
нормализовать ренин-антиотензии-альдостероновую систему, функция которой
угнетается при этом заболевании.
ГИПОАЛЬДОСТЕРОНИЗМ
Изолированный гипоальдостеронизм – это селективная недостаточность секреции
альдостерона при интактном биосинтезе кортизола.
ФЕОХРОМОЦИТОМА
Выше отмечалось, что надпочечник представляет собой эндокринную железу, состоящую
из коркового и мозгового слоя, каждый в свою очередь также является самостоятельной
эндокринной железой. Они отличаются друг от друга морфологией, гистологической
структурой, секрецией различных групп гормонов и происхождением. Если корковое
вещество надпочечника начинает формироваться на 4-5-й неделе внутриутробного
развития из мезодермальных клеток, расположенных медиально от урогенитальной
467
бороздки, в течение последующих нескольких недель эти клетки пенетрируют
вышерасположенную ретроперитонеальную мезенхиму и образуют корковое вещество
надпочечника.
468
Феохромоцитома является причиной повышения артериального давления в 0,4-0,6% всех
случаев артериальной гипертонии.
469
Наряду с этим у больных часто выявляется нарушение толерантности к углеводам вплоть
до развития диабета. В период криза наблюдается лейкоцитоз 1,0-3,0•106 (10 000-30 000) с
эозинофилией и лимфоцитозом, а также гипергликемия.
2) похудание на 6-10 кг, а в некоторых случаях до 15% и более от идеальной массы тела;
P. Plouin и соавт. (1988) при тщательном анализе историй болезни 2585 больных
гипертензией показали, что наличие головной боли, сердцебиения и потливости у таких
больных является высоко специфическим (93,8%) и чувствительным (90,9%) критерием
для диагноза феохромоцитомы. Частыми симптомами при гипертоническом пароксизме,
вызванном наличием феохромоцитомы, у больных являются также бледность кожных
покровов, беспокойство. Сравнительно часто встречаются запоры.
Проба с глюкагоном. Проводится натощак и при тех же условиях: 0,5 или 1 мг глюкагона
вводят внутривенно, артериальное давление измеряют каждые 30 с в течение 10 мин.
Результаты пробы такие же, как при введении гистамина и тирамина.
470
плазме крови после приема клофелина не изменяется, тогда как у больных с
эссенциальной гипертензией уровень норадреналина снижается до нормы и даже ниже.
471
Важным в дифференциальной диагностике феохромоцитомы и эссенциальной гипертонии
является определение содержания хромогранина-А в сыворотке крови (M. Canale и E.
Bravo, 1994). Хромогранин-А высвобождается из мозгового слоя надпочечников и
симпатических нейрональных гранул вместе с катехоламинами. Хромогранин-А является
также маркером пептидобразующих нейроэндокринных опухолей. Изучая содержание
этого гормона в сыворотке крови у 44 практически здоровых лиц, 50 больных с
подтвержденным диагнозом феохромоцитомы и 82 больных с эссенциальной
гипертонией, указанные исследователи установили, что одновременное определение
катехоламинов и хромогранина-А в сыворотке крови повышает специфичность метода до
95%, точность – до 88% и положительное предсказание диагноза – до 91%. Уровень
хромогранина-А в сыворотке крови значительно повышен у больных феохромоцитомой,
тогда как у больных с эссенциальной гипертонией он может незначительно превышать его
содержание у практически здоровых лиц. Содержание хромогранина-А, а также
нейропептида Y в плазме крови и катехоламинов в тромбоцитах более постоянно, чем
уровень катехоламинов в плазме, и, видимо, эти методы заменят в будущем широко
применяемые в настоящее время методы определения катехоламинов в крови и моче.
472
давления, эти препараты, блокируя поступление кальция в клетки феохромоцитомы,
ингибируют высвобождение катехоламинов.
Глава 8
ЗАБОЛЕВАНИЯ ПОЛОВЫХ ЖЕЛЕЗ ГОРМОНЫ ПОЛОВЫХ ЖЕЛЕЗ
473
Первичный зародыш гонад бипотенциален и состоит из 2 частей – кортикальной и
медуллярной. При наличии двух функционально нормальных Х-хромосом кортикальная
часть индифферентной гонады развивается в яичник. Гены, расположенные в
перицентромерной области Y-хромосомы, определяют развитие медуллярной части в
яичко.
474
Дифференцировка наружных половых органов по мужскому типу происходит под
влиянием тестостерона, который секретируется клетками Лейдига эмбриона. В клетках-
мишенях (урогенитальный синус) должно быть достаточное количество рецепторов к
тестостерону, наличием которых и объясняется чувствительность тканей к этому гормону.
Гены, контролирующие синтез рецепторов к андрогенам, локализуются на Х хромосоме.
C. Sultan и соавт. (1993) установили, что наличие у больных резистентности к андрогенам
различной степени выраженности связано с мутациями гена рецептора к андрогенам.
Рецепторы к андрогенам, как и другие рецепторы к стероидным и тироидным гормонам,
состоят из гормонсвязывающего домена, ДНК-связывающего домена и N-концевого
домена. Большинство мутаций при андроген-резистентных состояниях выявлены в
гормонсвязывающем домене.
475
Таким образом, для нормального мужского фенотипа необходима интактная Y хромосома
с локализацией на ней генов SRY и Z, нормальная функция Х хромосомы с наличием на
ней гена, ответственного за рецепторы к андрогенам. Для последующей дифференцировки
организма по мужскому типу необходимы также не только секреция тестостерона
клетками Лейдига и секреция клетками Сертоли фактора, угнетающего развитие протока
Мюллера, но и наличие в клетках-мишенях 5a-редуктазы, цитозольных рецепторов к
андрогенам в протоках Вольфа, урогенитальном синусе и наружных гениталиях,
мембранных рецепторов, связывающих фактор, угнетающий развитие протока Мюллера,
и, естественно, наличие интактного андрогенрегулируемого гена транскрипции белков.
Дефект в любом звене этого механизма приведет к нарушению половой дифференцировки
и развитию организма по женскому типу.
476
В крови тестостерон и дигидротестостерон связываются белками, главным образом
глобулином. Глобулин, связывающий половые гормоны, образуется в печени и имеет
молекулярную массу около 100 000 дальтон. При циррозе печени, гипертирозе и
гипогонадизме у мужчин уровень глобулина, связывающего половые гормоны, в
сыворотке крови повышен. Концентрация этого глобулина в крови является основным
фактором, определяющим баланс между андрогенами и эстрогенами. Около 98%
тестостерона в крови находится в связанном с глобулинами состоянии, а остальное его
количество (около 2%) является свободным, способным связываться рецепторами тканей-
мишеней и оказывать биологическое действие. Глобулин, связывающий половые
гормоны, имеет большее сродство к тестостерону, чем к эстрогенам.
477
Эстрогены. Секретируются клетками внутренней оболочки (theca interna) везикулярного
яичникового фолликула (граафова пузырька) и зернистой оболочкой (ctratum granulosum).
Биосинтез стероидов в яичнике представлен на схеме 36.
478
альбуминами крови. Выше указывалось, что этот глобулин имеет повышенное сродство к
андрогенам. Уровень глобулина, связывающего половые гормоны, в сыворотке крови
женщин почти в 2 раза выше по сравнению с его концентрацией в крови мужчин.
Эстрогены и их метаболиты конъюгируются в печени с глюкуроновой и серной кислотами
и экскретируются с желчью и мочой.
Эстрогены угнетают секрецию ФСГ и ЛГ, а также снижают ответ передней доли гипофиза
на действие гонадолиберина.
479
Помимо релаксина, в яичнике секретируются ингибин и активин, которые участвуют в
регуляции секреции ФСГ и модулируют секрецию стероидных гормонов клетками
яичника.
480
гормональный комплекс, транслоцируясь в ядро, связывается с хроматином на более
продолжительное время (дни и недели), чем при комплексировании с эстрадиолом.
481
Под влиянием эстрогенов в фолликулярной фазе цикла в эндометрии происходят
пролиферативные процессы (фаза пролиферации) – разрастание желез, стромы и сосудов,
которые постепенно восполняют отторгнувшийся функциональный слой эндометрия. Во
второй (лютеиновой) фазе цикла под влиянием прогестерона в эндометрии развиваются
секреторные процессы (фаза секреции), которые характеризуются тем, что железы
эндометрия начинают вырабатывать секрет, содержащий мукоид, глюкоген, необходимый
для имплантации оплодотворенного яйца. В этот период под влиянием высокого уровня
прогестерона повышается базальная температура тела. В случае отсутствия
оплодотворенной яйцеклетки наступает менструация, которая продолжается 3-7 дней.
482
менее выраженную к связыванию ингибина. Установлено, что фоллистатин и активин А
являются компонентами аутокринно-паракринной системы фолликула и участвуют в
регуляции различных функций клеток внутренней оболочки граафова пузырька.
БЕСПЛОДИЕ У МУЖЧИН
ОПУХОЛИ ЯИЧЕК
ГИПОГОНАДИЗМ
Аплазия герминальных клеток (синдром наличия только клеток Сертоли), или синдром Дель Кастильо
Анорхизм
483
Дисгенез гонад, или синдром Свайера
Синдром ХХY
Недостаточность 17a-гидроксилазы
Недостаточность 5a-редуктазы
Крипторхизм
Травма яичек
Облучение яичек
484
Изолированная недостаточность ЛГ, или синдром плодовитых евнухов
Синдром гиперпролактинемии
Уремия
Гемохроматоз
Дисгенезия гонад при 46XY (“чистая” дисгенезия гонад, или синдром Свайера) описана
G.I.M. Swyer в 1955 г. как случай мужского псевдогермафродитизма. Больные
характеризуются женским фенотипом, нормальным или слегка повышенным ростом,
недостаточным развитием вторичных половых признаков и первичной аменореей, которая
сочетается с гипергонадотропным половым инфантилизмом. При обследовании
определяется кариотип 46XY, а при лапаротомии выявляются “стрековые гонады”,
которые не секретируют ни тестостерон, ни антимиллеров гормон, что и создает условия
для развития протоков Миллера в период внутриутробной жизни. Молекулярно-
генетические исследования показывают, что в таких случаях имеется делеция на коротком
плече Y хромосомы (Yp) или имеется 46Yxp как результат транслокации фрагмента ХР на
нормальную Y хромосому (T. Ogata и соавт., 1992). Лишь у небольшого числа больных с
данной патологией выявляется делеция короткого плеча Y хромосомы, где локализуется
ген SRY (ген, определяющий развитие яичек). При проведении молекулярно-генетических
исследований семейных случаев частичной 46XY дисгенезии гонад P. Fechner и соавт.
(1993) пришли к заключению, что,вероятно, при этой патологии в патогенез заболевания
вовлечены не гены, определяющие пол и расположенные на Y хромосоме, а какие-то
другие определяющие пол гены, но локализованные на Х хромосоме. Для заболевания
характерен низкий уровень половых стероидов в сыворотке крови и повышенное
содержание гонадотропинов. В пубертатный период и позже рекомендуется
заместительная терапия эстрогенами. В связи с большим риском перерождения
“стрековых гонад” в гонадобластому, дисгерминому или семиному рекомендуется
хирургическое удаление таких “стрековых гонад”.
486
Синдром Клайнфелтера (дисгенезия семенных канальцев) является одной из причин
гипогонадизма и характеризуется наличием гинекомастии, андрогенной недостаточности,
гипоплазии яичек, азооспермии и бесплодия. Развитие синдрома с хромосомным
нарушением, а именно с наличием добавочной Х хромосомы. Кариотип при синдроме
Клайнфелтера 47 ХХY, но возможны и мозаичные варианты (46XY/47XXY,48XXXY,
48XXYY и др.). Половой хроматин положительный, что указывает на наличие двух или
более Х хромосом. Мошонка сформирована правильно, тургор ее может быть несколько
снижен. Яички маленькие, плотные, размером с фасоль и малоболезненные при
пальпации. Фалус нормальной величины или уменьшен в размерах. До пубертатного
развития такие мальчики практически не отличаются от сверстников. В пубертатном или
постпубертатном периоде в связи с андрогенной недостаточностью зоны роста остаются
открытыми, что приводит к развитию евнухоидных пропорций скелета. У 20-40%
больных развивается гинекомастия (односторонняя или двусторонняя). Оволосение на
лице скудное, на лобке – по женскому типу. Мышечная система развита недостаточно.
Либидо и потенция снижены, но спонтанные эрекции, как правило, сохранены.
Копулятивная функция у большинства больных может сохраняться, но несмотря на это,
такие больные бесплодны. Эякулят представлен секретом предстательной железы при
отсутствии сперматозоидов – азооспермия.
487
(синдром Тернера у мужчин) характеризуется низкорослостью, укорочением шеи,
бочкообразной грудной клеткой, деформацией или низким расположением ушных
раковин, снижением умственного развития, наличием пороков сердца или крупных
сосудов. Недостаточно выражены вторичные половые признаки (скудное оволосение на
лице и лобке, слабое развитие мускулатуры) Яички маленькие, сперматогенез отсутствует
или наблюдается олигозооспермия различной степени.
488
нарушением или отсутствием обоняния (аносмия или гипосмия). У части больных
наблюдаются также снижение слуха (до полной глухоты) и другие врожденные дефекты
(“заячья губа”, “волчья пасть”, высокое “готическое” небо, укорочение уздечки языка,
асимметрия лица, шестипалость). Больные высокого роста, гинекомастия, яички
маленькие, мягкие, иногда опущены в мошонку не полностью, выявляется азооспермия.
Содержание тестостерона, а также ФСГ и ЛГ в крови снижено. При введении
гонадолиберина наблюдается повышение ФСГ и ЛГ, что указывает на первичную
патологию гипоталамических центров и интактный гипофиз. Установлено, что у эмбриона
нейроны обонятельного нерва и нейроны, секретирующие гонадолиберин, закладываются
в области гайморовой пазухи верхней челюсти. Затем они мигрируют вверх и первые
достигают области луковицы обонятельного нерва, а вторые – области гипоталамуса.
Понятно, почему при синдроме Каллмана имеет место сочетание нарушения обоняния и
секреции гонадолиберина. Синдром Каллмана характеризуется дефектом миграции этих
двух типов нейрональных клеток. У больных с синдромом Каллмана выявлена делеция
так называемого KALIG-1 гена, который локализуется на хромосоме Хр22. Этот ген
“ускользает” от инактивации на Х хромосоме и имеет гомолог на Y хромосоме. Учитывая,
что при синдроме Каллмана первично нарушены синтез и секреция гонадолиберина,
можно ожидать эффекта от терапии этим гормоном. Однако первые попытки лечения
таких больных гонадолиберином оказались неутешительными из-за пониженного ответа
тестикулярной ткани, что не исключает и патологию рецепторов. Лучшие результаты
получены при проведении традиционной терапии гонадотропинами или их введении с
помощью дозаторов пульсирующим способом. Показана терапия андрогенами, которая в
постпубертатном периоде приводит к увеличению размеров фаллуса, особенно в случаях
наличия микропениса с гипоспадией или без последней.
БЕСПЛОДИЕ У МУЖЧИН
489
У больных с нарушением функции семенных канальцев показана терапия андрогенами
(тестостерон), которая может привести к увеличению подвижности сперматозоидов, а
также повысить чувствительность семенных канальцев к эндогенному ФСГ, что
проявляется увеличением их содержимого.
ОПУХОЛИ ЯИЧЕК
ГИПОГОНАДИЗМ
БЕСПЛОДИЕ У ЖЕНЩИН
ГИПОГОНАДИЗМ
490
Одним мз главных симптомов гипогонадизма у женщин явяляется аменорея, которая
может быть первичной, т.е. когда менструаций никогда не было, и вторичной, т.е. когда
менструальный цикл сохранялся в течение какого-то времени, а затем менструации
прекратились.
Дисгенезия яичников
Нарушение Х хромосомы
Гипопитуитаризм
Идиопатический
491
Врожденные нарушения биосинтеза тестостерона или его конверсии в дигидротестостерон
Вторичная аменорея
1. Физиологическая
Беременность
Лактация
Менопауза
Врожденная
Приобретенная
Аутоиммунная
Идиопатическая
Химиотерапия
Облучение
Инфекции
3. Гиперпролактинемия
нервная анорексия
простое
Системные заболевания
6. Редкие нарушения
Недостаточность гипофиза: опухоли, особенно после хирургии или облучения; синдром Шиена; синдром
пустого турецкого седла
492
Опухоли яичников и надпочечников
493
Вторичная аменорея, как и первичная, может быть яичниковой природы или следствием
патологии в гипоталамо-гипофизарной области. Недостаточность яичников при
вторичной аменорее может быть обусловлена аутоиммунным процессом, облучением,
удалением яичников, так называемым синдромом резистентных яичников, а также
встречается при опухолях яичников, секретирующих андрогены, или синдроме Штейна-
Левенталя (синдром поликистозных яичников). Иногда вторичная аменорея является
результатом хромосомного нарушения, например, при кариотине ХХХ менструации могут
появиться, но в дальнейшем выявляется нарушение менструального цикла. При
аутоиммунном оофорите наличие аутоантител к стероидпродуцирующим клеткам
яичника сочетается с другими аутоиммунными заболеваниями (гипотироз, хроническая
надпочечниковая недостаточность, гипопаратироз и др.). При синдроме резистентных
яичников вторичная аменорея сочетается с повышением уровня гонадотропинов в крови и
нормальной секрецией эстрогенов.
494
Лечение. Терапия первичной аменореи должна быть направлена в первую очередь на
причину развития патологического процесса, и желательно, чтобы такое лечение было
начато до периода полового созревания. В случае гиперпролактинемии назначают
парлодел, а при недостаточности гонадотропной функции гипофиза – соответствующую
гормонотерапию. Больным с первичной яичниковой недостаточностью (гипоплазия или
аплазия яичников) рекомендуется назначение эстрогенов, а затем циклической
гормонотерапии. Прием эстрогенов приводит вначале к ускорению роста, а затем к
остановке его вследствие закрытия зон роста. Это необходимо учитывать при назначении
заместительной терапии, которая способствует феминизации организма, развитию
вторичных половых признаков и нормальному психическому развитию организма.
При гипоплазии матки перед началом циклической терапии проводят в течение 2-3 мес
лечение только эстрогенами (1-1,5 мг эстрадиола в течение 20 дней, причем последние три
инъекции должны составлять 1/2-1/4 первоначальной дозы). Как правило, через 2-3 мес
лечения эстрогенами матка увеличивается в размерах. После этого переходят к
циклической гормонотерапии, которая проводится в течение первых 14-21 дня
эстрогенами (этинилэстрадиол) с последующим назначением в течение 6-8 дней
прогестерона (прогестерон, медроксипрогестерон, норэтистерон).
БЕСПЛОДИЕ У ЖЕНЩИН
Причиной бесплодия при наличии овуляции могут быть изменения в половых органах
женщины. Посткоитальный тест является отражением совместимости спермы и шеечной
495
слизи. Хронический цервицит, эстрогенная недостаточность, иммунологические
особенности спермы и наличие антиспермальных антител могут быть причинами
относительной неполноценности спермы или индивидуальной несовместимости у данной
супружеской пары. Недоразвитие матки или опухоли (фибромиома и др.) также могут
быть причиной бесплодия. Нарушение проходимости маточных труб (врожденное
сужение, опухоли или остаточные явления воспалительных заболеваний) выявляется
методом гистеросальпингографии или гидротурбацией с метиленовым синим в условиях
лапароскопии, которая позволяет установить также эндометриоз и оценить состояние
яичников.
Для выяснения причины бесплодия надо провести тщательное обследование, в том числе
гормональное. Производится оценка функции щитовидной железы, определение уровня
пролактина, ФСГ, ЛГ, прогестерона, эстрадиола в сыворотке крови в различные фазы
цикла, экскреции 17-КС, 17-ОКС, тестостерона, эстрогенов, прегнандиола.
Эстрогенсекретирующие опухоли
Андогенсекретирующие опухоли
496
Опухолеподобные поражения яичников с нарушением секреции
гормонов
ЭСТРОГЕНСЕКРЕТИРУЮЩИЕ ОПУХОЛИ
АНДРОГЕНСЕКРЕТИРУЩИЕ ОПУХОЛИ
498
ВЫСОКОДИФФЕРЕНЦИРОВАННЫЕ ТЕРАТОМЫ, СЕКРЕТИРУЮЩИЕ
ГОРМОНЫ
499
поликистозных яичников носит название синдрома Штейна-Левенталя (1935), хотя еще в
1928 г. С.К. Лесной сообщил об успешной клиновидной резекции яичников у больных,
страдающих аменореей и олигоменореей, и подробно описал морфологические
изменения, наблюдаемые при этом заболевании.
500
синдром поликистозных яичников является наследственным заболеванием и наблюдаемая
при этом резистентность к инсулину имеет также генетическую основу.
501
Оглавление
Предисловие...............................................................................................................................1
Глава I.....................................................................................................................................5
ГОРМОНЫ И МЕХАНИЗМ ИХ ДЕЙСТВИЯ......................................................................10
ГОРМОНАЛЬНАЯ РЕГУЛЯЦИЯ ОБМЕНА ВЕЩЕСТВ...................................................25
Химический состав липопротеидов плазмы (% сухой массы)........................................35
Аполипротеиды плазмы человека......................................................................................35
Глава 2...................................................................................................................................43
ПРИНЦИП ОБРАТНОЙ СВЯЗИ В РЕГУЛЯЦИИ ГОРМОНОВ....................................45
ГИПОТАЛАМИЧЕСКАЯ РЕГУЛЯЦИЯ..............................................................................47
ГИПОФИЗОТРОПНЫЕ ГОРМОНЫ.................................................................................48
ГИПОТАЛАМИЧЕСКИЕ НЕЙРОТРАНСМИТТЕРЫ....................................................66
ЗАБОЛЕВАНИЯ, СВЯЗАННЫЕ С НАРУШЕНИЕМ СЕКРЕЦИИ ГОРМОНА РОСТА.67
АКРОМЕГАЛИЯ И ГИГАНТИЗМ....................................................................................76
ЗАБОЛЕВАНИЯ, СВЯЗАННЫЕ С НЕДОСТАТОЧНОСТЬЮ ГОРМОНА РОСТА....89
Дифференциально-диагностические данные при различных видах низкорослости....98
ЗАБОЛЕВАНИЯ, СВЯЗАННЫЕ С НАРУШЕНИЕМ СЕКРЕЦИИ ПРОЛАКТИНА. 103
СИНДРОМ ГИПЕРПРОЛАКТИНЕМИИ...........................................................................108
ЗАБОЛЕВАНИЯ, СВЯЗАННЫЕ С НАРУШЕНИЕМ СЕКРЕЦИИ АКТГ......................115
БОЛЕЗНЬ ИЦЕНКО-КУШИНГА....................................................................................121
ГИПОТАЛАМИЧЕСКИЙ СИНДРОМ ПУБЕРТАТНОГО ПЕРИОДА.......................144
ТИРОТРОПНЫЙ ГОРМОН И ТТГ-СЕКРЕТИРУЮЩИЕ ОПУХОЛИ ГИПОФИЗА....146
ГОНАДОТРОПНЫЕ ГОРМОНЫ И ИХ РОЛЬ В ГИПОТАЛАМО-ГИПОФИЗАРНЫХ
ЗАБОЛЕВАНИЯХ.................................................................................................................153
ЗАБОЛЕВАНИЯ, ОБУСЛОВЛЕННЫЕ НАРУШЕНИЕМ СЕКРЕЦИИ
ГОНАДОТРОПИНОВ.......................................................................................................158
ГИПОПИТУИТАРИЗМ....................................................................................................161
ЗАБОЛЕВАНИЯ, СОПРОВОЖДАЮЩИЕСЯ ГИПЕРСЕКРЕЦИЕЙ
ГОНАДОТРОПИНОВ.......................................................................................................173
ЗАБОЛЕВАНИЯ, СВЯЗАННЫЕ С НАРУШЕНИЕМ ФУНКЦИИ ЗАДНЕЙ ДОЛИ
ГИПОФИЗА...........................................................................................................................174
НЕСАХАРНЫЙ ДИАБЕТ................................................................................................178
ГИПЕРОСМОЛЯРНЫЕ СИНДРОМЫ............................................................................184
СИНДРОМ ИЗБЫТОЧНОЙ СЕКРЕЦИИ ВАЗОПРЕССИНА......................................185
Глава 4.................................................................................................................................187
БИОСИНТЕЗ И МЕХАНИЗМ ДЕЙСТВИЯ ТИРОИДНЫХ ГОРМОНОВ......................187
ДИАГНОСТИКА ЗАБОЛЕВАНИЙ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ.....................................198
Тироидстимулирующие антитела....................................................................................207
ДИФФУЗНЫЙ ТОКСИЧЕСКИЙ ЗОБ................................................................................213
ТИРОТОКСИЧЕСКАЯ АДЕНОМА....................................................................................242
МНОГОУЗЛОВОЙ ТОКСИЧЕСКИЙ ЗОБ.........................................................................243
АУТОИММУННЫЙ ТИРОИДИТ.......................................................................................244
ПОДОСТРЫЙ ТИРОИДИТ..................................................................................................251
БЕЗБОЛЕВОЙ И ПОСЛЕРОДОВЫЙ ТИРОИДИТ...........................................................254
ФИБРОЗНЫЙ ТИРОИДИТ..................................................................................................256
ГНОЙНЫЙ ТИРОИДИТ.......................................................................................................257
ЙОДДЕФИЦИТНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ (ЭНДЕМИЧЕСКИЙ ЗОБ).................................258
ПРОСТОЙ НЕТОКСИЧЕСКИЙ ИЛИ СПОРАДИЧЕСКИЙ ЗОБ....................................261
РАК ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ..........................................................................................263
ГИПОТИРОЗ..........................................................................................................................270
Глава 5.................................................................................................................................280
ПАРАТГОРМОН И МЕХАНИЗМ ЕГО ДЕЙСТВИЯ........................................................280
502
КАЛЬЦИТОНИН И МЕХАНИЗМ ЕГО ДЕЙСТВИЯ........................................................287
ГИПЕРПАРАТИРОЗ.............................................................................................................290
ГИПОПАРАТИРОЗ...............................................................................................................304
Глава 6.................................................................................................................................312
МОРФОЛОГИЯ И ФИЗИОЛОГИЯ ЭНДОКРИННОЙ ФУНКЦИИ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ
ЖЕЛЕЗЫ.................................................................................................................................312
КЛАССИФИКАЦИЯ САХАРНОГО ДИАБЕТА................................................................328
Классификация сахарного диабета (ВОЗ, 1985).............................................................329
Основные различия ИЗД и ИНЗД....................................................................................333
ЭТИОЛОГИЯ.........................................................................................................................338
ПАТОГЕНЕЗ..........................................................................................................................344
МЕТОДЫ ЛАБОРАТОРНОЙ ДИАГНОСТИКИ...............................................................355
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА...............................................................................................359
ЛЕЧЕНИЕ...............................................................................................................................378
Биохимические параметры контроля диабета................................................................379
Критерии компесации углеводного обмена....................................................................380
КОМАТОЗНЫЕ СОСТОЯНИЯ ПРИ ДИАБЕТЕ...............................................................405
Глава 7.................................................................................................................................421
ГОМОНЫ НАДПОЧЕЧНИКА И МЕХАНИЗМ ИХ ДЕЙСТВИЯ....................................421
ПЕРВИЧНАЯ ХРОНИЧЕСКАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ КОРЫ НАДПОЧЕЧНИКОВ
(болезнь Аддисона)...........................................................................................................436
ВТОРИЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ КОРЫ НАДПОЧЕЧНИКОВ...........................442
ВРОЖДЕННАЯ ГИПОПЛАЗИЯ НАДПОЧЕЧНИКОВ................................................443
ОСТРАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ КОРЫ НАДПОЧЕЧНИКОВ...................................443
ВРОЖДЕННАЯ ГИПЕРПЛАЗИЯ КОРЫ НАДПОЧЕЧНИКОВ......................................447
ВИРИЛИЗИРУЮЩИЕ ОПУХОЛИ КОРЫ НАДПОЧЕЧНИКОВ...................................457
ФЕМИНИЗИРУЮЩИЕ ОПУХОЛИ КОРЫ НАДПОЧЕЧНИКОВ..................................458
ГОРМОНАЛЬНО-НЕАКТИВНЫЕ ОПУХОЛИ НАДПОЧЕЧНИКА...............................459
ПЕРВИЧНЫЙ АЛЬДОСТЕРОНИЗМ..................................................................................461
ГИПОАЛЬДОСТЕРОНИЗМ.................................................................................................466
ФЕОХРОМОЦИТОМА.........................................................................................................467
Глава 8.................................................................................................................................473
БОЛЕЗНИ МУЖСКИХ ПОЛОВЫХ ЖЕЛЕЗ.....................................................................483
ГИПОГОНАДИЗМ............................................................................................................483
КЛАССИФИКАЦИЯ МУЖСКОГО ГИПОГОНАДИЗМА...........................................483
БЕСПЛОДИЕ У МУЖЧИН..............................................................................................489
ОПУХОЛИ ЯИЧЕК...........................................................................................................490
БОЛЕЗНИ ЖЕНСКИХ ПОЛОВЫХ ЖЕЛЕЗ......................................................................490
БЕСПЛОДИЕ У ЖЕНЩИН..............................................................................................495
ОПУХОЛИ И ДРУГИЕ ПОРАЖЕНИЯ ЯИЧНИКОВ, СОПРОВОЖДАЮЩИЕСЯ
НАРУШЕНИЕМ СЕКРЕЦИИ ГОРМОНОВ...................................................................496
ЭСТРОГЕНСЕКРЕТИРУЮЩИЕ ОПУХОЛИ...............................................................497
АНДРОГЕНСЕКРЕТИРУЩИЕ ОПУХОЛИ...................................................................497
ОПУХОЛИ, СЕКРЕТИРУЮЩИЕ ГОНАДОТРОПИН И СТЕРОИДНЫЕ ГОРМОНЫ
.............................................................................................................................................498
ВЫСОКОДИФФЕРЕНЦИРОВАННЫЕ ТЕРАТОМЫ, СЕКРЕТИРУЮЩИЕ
ГОРМОНЫ.........................................................................................................................499
503