Вы находитесь на странице: 1из 81

4

Алгоритм 1 «Порядок оказания скорой (неотложной)


медицинской помощи»

Убедиться в личной безопасности и безопасности пациента

Осуществить первичный осмотр пациента для оценки нарушения витальных


функций (Алгоритм 2 «Первичный осмотр пациента (ABCD)»).
Обеспечить проходимость дыхательных путей, иммобилизацию шейного отдела
позвоночника, адекватное дыхание, гемодинамику, остановку профузного
кровотечения, пульсоксиметрию (по показаниям).

Неотложная медицинская помощь (по экстренным показаниям):


1) обеспечить венозный доступ и инфузионную терапию под контролем АД;
2) ЭКГ-мониторирование по показаниям;
3) оксигенотерапия (под контролем SpO2);
4) оказание медицинской помощи в соответствии с выявленной патологией;
5) обеспечить необходимую иммобилизацию и способ транспортировки с
соответствующим имеющейся патологии положением пациента.

Выполнить углубленный осмотр пациента:


1) оценка основных витальных функций, осмотр «с головы до пят»;
2) сбор анамнестических сведений:
- перенесенные заболевания;
- осложняющие факторы (наличие сопутствующих заболеваний);
- аллергоанамнез;
- принятые лекарственные средства;
- наблюдение врача.

Информировать отдел госпитализации службы СНМП о доставке пациента,


находящегося в тяжелом состоянии (не позже чем за 10 минут до приезда в
стационар).

Доставить пациента, находящегося в тяжелом состоянии в ближайший стационар,


передать врачу-реаниматологу, минуя приемное отделение, не прекращая оказания
медицинской помощи.

Примечание.
Соблюдать следующие принципы.
1. Сохранять спокойное, внимательное отношение ко всем пациентам без исключения.
2. Соблюдать установленную форму одежды, иметь опрятный внешний вид.
3. Использовать при оказании медицинской помощи принципы рациональной
психотерапии для успокоения больного.
5

Алгоритм 2 «Первичный осмотр пациента (ABCD)»


Убедитесь в безопасности для себя и пациента!

Проверить Провести очистку дыхательных путей: удаление инородных


проходимость Нет тел, зубных протезов, отсасывание рвотных масс, крови, слизи
дыхательных и др.
путей При подозрении на травму головы и шеи осуществить
шинирование шейной шиной соответствующего размера.
Обязательно!
Есть

Нарушения функции дыха- Линейная бригада СМП: установить воздуховод


ния: выраженная гипоксия (при возможности – интубация трахеи),
(SpO2 менее 90%), апноэ, ингаляция воздушно-кислородной смесью,
диспноэ с цианозом кожи и Да положение на боку при транспортировке (при
слизистых, после аспирации, отсутствии противопоказаний).
сознание по шкале Глазго Специализированная бригада СМП: указанное
менее 8 баллов. выше + мониторирование SpO2, аппаратная
Исключить пневмоторакс! ИВЛ.
Нет эффекта
Нет Алгоритм 26 «Обструкция дыхательных путей
инородным телом»

Нарушения функции
Да Уточнить наличие признаков клинической
кровообращения: наличие
смерти (реакция зрачков на свет, отсутствие
пульса на периферических и
сознания, самостоятельного дыхания).
центральных артериях
Нет
Признаки гиповолемического шока: Алгоритм 4 «Внезапная смерть,
1) холодная, бледная, влажная кожа; сердечно-легочная реанимация»
2) САД менее 90 мм рт. ст.;
3) ЧСС более 100 в 1 мин; Да Алгоритм 5 «Гиповолемический
4) нарушение сознания (менее 12 шок»
баллов).

Нет Обезболивание.
Шинирование и транспортировка в
Да соответствии с локализацией травмы.
Травмы различной локализации
При ДТП обязательна иммобилизация на
жестких носилках или на
рентгеннегативном щите!

Углубленное обследование Установление предварительного диагноза,


пациента (ЭКГ, измерение оказание медицинской помощи по
гликемии и другое по показаниям). соответствующему алгоритму.
Алгоритм 5 Признаки
«Гиповолемический кровотечения
шок»
Обструкция ды-
Алгоритм 26 хательных путей
«Обструкция инородным
дыхательных путей телом
инородным телом»

Алгоритм 44 Политравма
«Политравма»

Отравление
Алгоритм 49
«Отравление
неизвестным ядом» Напряжённый
пневмоторакс:
– отсутствие дыха-
Алгоритм 42 тельных шумов и дви-
«Травмы груди», жений грудной клетки
п. «Напряженный на стороне поражения;
Клинические признаки:

пневмоторакс» – внезапное начало.


При возможности установления причины
- цианоз кожных покровов;

Алгоритм 17 Признаки отёка лёгких:


6

«Отек легких» – мелко- и средне-


пузырчатые хрипы над
лёгкими;
– вынужденное по-
ложение (ортопное);
- частота дыхания более 40 или менее 8 в 1 мин;

– пенистая мокрота.
Алгоритм 77 «Респираторная поддержка»
- SpО2 менее 90 при дыхании атмосферным воздухом.

Выраженная
аритмия
по соответству-
Лечение аритмий

ющим алгоритмам
Алгоритм 3 «Острая дыхательная недостаточность»

Внезапно возник-
Алгоритм 18 шая перегрузка
«Тромбоэмбо правых отделов
лия легочной сердца
артерии»

Признаки ише-
Алгоритм 15 мии и(или) пов-
«Острый реждения
(минуя приемное отделение, передача в ОИТАР)

коронарный миокарда
Катетеризация периферической (при необходимости центральной) вены. ЭКГ-мониторинг. Оценка АД. Аускультация лёгких.

синдром»
Углублённый анализ ЭКГ в 12 отведениях

стационар с постоянным контролем витальных функций


Перевод пациента на ИВЛ (ВИВЛ) с 50% О2 и доставка в

Нормальная ЭКГ
7
Алгоритм 4 «Внезапная смерть, сердечно-легочная реанимация»
Констатирована клиническая смерть.
Смерть наступила в присутствии бригады?
Нет Да

Восстановить проходимость дыхательных путей: тройной приём


Сафара, установка воздуховода (интубационная трубка, Нет Нанести прекардиальный удар.
ларингиальная маска, пищеводно-трахеальный обтуратор), ИВЛ Восстановилось дыхание и сердечная деятельность?
мешком Амбу.
Да

Восстановилась сердечная деятельность?

Нет Да Венозный доступ с внутривенной (далее – в/в) инфузионной


терапией 0,9% раствора натрия хлорида.
Закрытый массаж сердца по общепринятой схеме.

Визуализировать сердечный ритм через монитор с электродов дефибриллятора, или через ЭКГ-аппарат, после установки ЭКГ-электродов

Фибрилляция желудочков или Наличие электрической активности на Восстановле-


желудочковая тахикардия без ЭКГ без пульсации на крупных артериях ние ритма
пульсации на крупных артериях. (электромеханическая диссоциация).
Асистолия
ИВЛ

Алгоритм 6 «Фибрилляция
желудочков (ФЖ), желудочковая Алгоритм 8 «Электромеханическая диссо- Доставка в
тахикардия (ЖТ) с острой сердечной Алгоритм 7 циация (нарушение насосной функции при стационар
недостаточностью» «Асистолия» сохранении электрической активности)» (ОИТАР)
8

Алгоритм 5 «Гиповолемический шок»


При присоединении клинических Провести обследование
признаков острой дыхательной Клинические признаки:
недостаточности: - холодная, бледная, влажная кожа;
- частота дыхания более 40 или - САД менее 90 мм рт. ст., ЧСС более
менее 8 в 1 мин; 100 в 1 мин, шоковый индекс более 0,7.
- цианоз кожных покровов.

При кровотечении – временная


остановка кровотечения.
Алгоритм 3 «Острая дыхательная
Обеспечить внутривенный доступ через
недостаточность»
периферический катетер наибольшего
диаметра.

Внутривенно быстро струйно инфузия кристаллоидных растворов не менее 800 мл за


10 мин (при неопределяемом уровне САД в 2 вены и более) под контролем САД (не
менеее 90 мм рт. ст.).
Обеспечить проходимость дыхательных путей, оксигенотерапия (под контролем SpО2
– не менее 90%).
При необходимости:
- обезболивание (1 мл 0,005% раствора фентанила, 1 мл 2% раствора тримеперидина,
1-2 мл 5% раствора трамадола);
- глюкокортикостероиды: преднизолон 120-300 мг или метилпреднизолон до 30 мг/кг
массы тела.

Нет Систолическое АД ≥ 90 мм рт. ст.? Да

При кровопотере продолжить в/в инфузию Продолжить в/в


коллоидными растворами (10% раствор капельное введение
гидроксиэтил-крахмала, декстран) 400-800 мл. кристаллоидных растворов.

При отсутствии эффекта – в/в капельно допамин 200 мг.

Положение пациента в положении лёжа с приподнятым ножным концом носилок.


Доставка под контролем жизненно важных функций (АД, ЧДД, ЧСС, SpO2)
в ближайший стационар. Передача в ОИТАР, минуя приемное отделение.
9

Алгоритм 6 «Фибрилляция желудочков (ФЖ), желудочковая тахикардия


(ЖТ) с острой сердечной недостаточностью»

Осуществлять основные реанимационные мероприятия: алгоритм 4 «Внезапная


смерть, сердечно-легочная реанимация». До регистрации ЭКГ (в том числе с
электродов дефибриллятора) продолжать основные реанимационные мероприятия.

При ФЖ/ЖТ - дефибриляция 200 Дж, затем 300, 360 Дж


или 120 Дж, затем 150, 200 Дж бифазным дефибриллятором

Рефрактерная или Достигнут определенный эффект


рецидивирующая
ФЖ/ЖТ

Электро- Появился Асистолия


механическая пульс
диссоциация

Алгоритм 8 Алгоритм 9
«Электро- «Постреани- Алгоритм 7
механическая мационная «Асистолия»
диссоциация» поддержка»

Основные реанимационные мероприятия – см. алгоритм 4 «Внезапная смерть,


сердечно-легочная реанимация».
Интубация трахеи или комбитьюб (ларингиальная маска).
Венозный доступ (0,9 % раствор натрия хлорида, ацесоль).

Дефибрилляция разрядом 360 Дж (иногда несколько раз подряд, особенно если не


начато введение лекарственных средств) или 200 Дж бифазным дефибриллятором.

При рефрактерной ФЖ/ЖТ – антиаритмические средства в/в: амиодарон 5 % раствор 6


мл (затем 3 мл (150 мг) в/в медленно), или лидокаин 2 % раствор 4-6 мл, или
прокаинамид 10 % раствор 10 мл.

Дефибрилляция разрядом 360 Дж после каждого введения лекарственных средств или


200 Дж бифазным дефибриллятором.
Соблюдать последовательность «разряд – лекарство – разряд - лекарство».

При отсутствии электрической При стабилизации ритма – алгоритм 9


активности – алгоритм 7 «Асистолия» «Постреанимационная поддержка»
10

Алгоритм 7 «Асистолия»

Осуществлять основные реанимационные мероприятия (ИВЛ мешком Амбу, закрытый


массаж сердца).
Интубация трахеи (комбитюб, ларингиальная маска).
Венозный доступ.
ЭКГ (подтвердить отсутствие электрической активности не менее чем в двух
отведениях).

Наружная ЭКС с одновременным введением лекарств


(при наличии соответствующего оборудования)

Атропин 1 мг (1 мл 0,1% раствора) в/в струйно (но не более 3-х раз), чередовать с
эпинефрином 1 мг (1 мл 0,18% раствора) в/в струйно быстро каждые 3-5 минут.
Повторная запись ЭКГ.

Искать устранимую причину и попытаться её купировать:


- гипоксия (оксигенотерапия под контролем SpO2);
- ацидоз (алкогольное отравление тяжелое, длительная СЛР более 20 мин) – 8,4 %
раствор натрия гидрокарбоната в/в по 20 мл;
- передозировка лекарственных средств (при уточнении введение имеющихся
антидотов);
- гипотермия (согревание теплыми инфузионными растворами в/в, внешнее
обогревание).

Достигнутый эффект

Появление эффективного Электрическая активность


Асистолия
ритма (фибрилляция)

Констатация био- Алгоритм 9 Алгоритм 6 «Фибрилляция


логической смерти «Постреанимационная желудочков, желудочковая
при неэффектив- поддержка», устранение тахикардия с острой
ности СЛР вновь выявленных причин сердечной недостаточностью»
11

Алгоритм 8 «Электромеханическая диссоциация (нарушение насосной


функции при сохранении электрической активности)»

Основные реанимационные мероприятия.


Интубация трахеи или комбитьюб (ларингиальная маска).
Венозный доступ (инфузионные растворы).
Попытка найти причину ЭМД:
- гиповолемия;
- гипоксия;
- тампонада сердца;
- напряжённый пневмоторакс;
- передозировка лекарственных средств;
- механическая обструкция ВДП;
- ТЭЛА;
- гипотермия;
- гипо- или гипергликемия;
- ацидоз;
- обширный ИМ с кардиогенным шоком.

Эпинефрин 1 мг (1мл 0,18 % раствора) в\в


струйно или 3 мг (3 мл 0,18 % раствора) эндо-
трахеально струйно быстро каждые 3-5 минут

При ЧСС менее 50 в минуту атропин 1 мг (1


мл 0,1 % раствора) в/в струйно. Повторять
каждые 3-5 минут, но не более 3 раз.

При отсутствии При появлении электрической активности (фиб-


электрической активности рилляции) действовать по алгоритму 6 «Фибрилляция
(асистолии) – действовать желудочков (ФЖ), желудочковая тахикардия (ЖТ) с
по алгоритму 7 «Асистолия» острой сердечной недостаточностью»
12

Алгоритм 9 «Постреанимационная поддержка»


Появилась самостоятельная пульсация на крупных артериях

Появилось самостоятельное дыхание?

Нет Да

Продолжать респираторную под- Продолжать респираторную поддержку:


держку: ИВЛ с 50% О2 в режиме ВИВЛ с 50% О2 в режиме
нормовентиляции. нормовентиляции.

Выраженные нарушения ритма?

Нет Да

Лечение аритмий по
соответсвующим алгоритмам

Систолическое АД выше 90 мм рт. ст.?

Нет Да

Продолжить в/в инфузионную терапию Продолжить в/в инфузионную


допамином (200-400 мг) в 400 мл 0,9% раствора терапию 0,9% раствором натрия
натрия хлорида, скорость контролируется по АД хлорида со скоростью 10-12 капель
в минуту.

Седативная терапия в/в: оксибутират натрия 10 мл 20% раствора; или диазепам 2 мл


0,5% раствора; или фентанил 2 мл 0,005% раствора; или морфин 1 мл 1% раствора.

Контроль уровня глюкозы


Гипогликемия?

Нет Да

Глюкоза 40 мл 40% раствора в/в

Доставка в ближайший стационар, имеющий реанимационное отделение


13

Алгоритм 10 «Пароксизмальная тахикардия с узким комплексом QRS»

Анамнез, осмотр, контроль АД, ЭКГ

Стабильное Состояние пациента Нестабильное

Вагусные пробы Гипертензия, застой в малом


круге кровообращения, сердечная
Оценка проводимой терапии. недостаточность, ИМ, диспноэ,
Контроль ЭКГ, пульса и АД. угнетение сознания

Нет
В/в прокаинамид 5-10 мл 10 % раствора в 0,9% Оценка эффекта Венозный доступ (инфузионные
растворе натрия хлорида медленно под растворы натрия хлорида 0,9 %,
контролем АД (возможно в одном шприце с ацесоль)
0,1-0,3-0,5 мл 1% раствора фенилэфрина или 2-
4 мл 0,25% раствора верапамила). Есть

Срочная кардиоверсия, в/в


седация диазепамом 0,5 % - 4-6
мл. Кардиоверсия 50-100-200-
Оценка эффекта 300-360 Дж.
Есть
Нет

При отсутствии эффекта экстренная При восстановлении ритма и стабильной Доставка в ОИТАР
доставка в стационар по профилю основного гемодинамики амбулаторное лечение стационара
14

Алгоритм 11«Пароксизмальная тахикардия с широким комплексом QRS»


Анамнез, осмотр, установка периферического катера (контроль вены), контроль АД, ритма, ЭКГ, пульсоксиметрия

Стабильное Состояние пациента Нестабильное

Врачебная общепрофильная, педиатрическая, Реанимационная,


фельдшерская бригада скорой помощи бригада интенсивной терапии

Состояние нестабильное: гипотензия, сердечная недостаточность, ОКС, диспноэ,


острое расстройство психики

Прокаинамид 10 % – 5-10 мл в 0,9% Нет Да


растворе натрия хлорида медленно
под контролем АД (возможно в одном Амиодарон 5 % – 6 мл в/в болюсно, можно Экстренная кардиоверсия, в/в
шприце с 1% раствором фенилэфрина повторно 3 мл через 15 минут при седация (диазепам 0,5 % - 4-6
0,1-0,3-0,5мл) в/в отсутствии эффекта мл), 50-100-200-300-360 Дж

Оценка эффекта Нет Ритм восстановлен Нет эффекта

Есть

Доставка в стационар по профилю При отсутствии эффекта экстренная доставка в стационар по профилю основного
основного заболевания заболевания
15

Алгоритм 12 «Желудочковая экстрасистолия (злокачественная)»


Анамнез, осмотр, контроль АД, ЭКГ

Хроническое Частая или Частые Признаки кардиогенного


течение политопная групповые шока:
заболевания в острейшей экстрасистолы - нарушение сознания;
фазе ИМ гемодинамически - бледность и влажность
значимые или кожных покровов;
субъективно - акроцианоз;
плохо - тахикардия;
переносимые - олигурия;
- холодные конечности.

Лидокаин 2% – Лидокаин 2% – 2-4 мл Алгоритм 16


2-4 мл или амиодарон или амиодарон 5% – «Кардиогенный шок»
5% – 4-6 мл в/в 4-6 мл в/в

При сохраняющейся экстрасистолии во время


транспортировки лидокаин 2% – 2-4 мл или амиодарон 5% –
4-6 мл в\в капельно на 200 мл 0,9 % раствора натрия хлорида

При отсутствии эффекта от медицинской Доставка в


помощи доставка в стационар по профилю стационар по профилю
основного заболевания основного заболевания
16

Алгоритм 13 «Брадиаритмии
(синусовая брадикардия, AV-блокада II степени, полная AV-блокада,
синдром слабости синусового узла)»

Обеспечить проходимость дыхательных путей. Контроль за дыханием, гемодинамикой.


Анамнез, осмотр, венозный доступ, ингаляция кислорода,
контроль АД, ЧСС, ритма, мониторирование ЭКГ.
Горизонтальное положение пациента с приподнятым ножным концом.

Состояние нестабильное:
гипотензия, острая сердечная недостаточность, ОКС, острое расстройство психики.

Да Нет

Атропин 1 мг (0,1% - 1 мл) в/в, при


необходимости через 5 минут повторное
введение, но не более 3 раз

Временная электрокардиостимуляция
(при наличии соответствующего
оборудования)

Доставка в стационар по профилю основного заболевания


17

Алгоритм 14 «Пароксизмальная мерцательная аритмия»


Мерцательная аритмия – ЭКГ

Постоянная форма и повторный пароксизм Пароксизм


длительностью более 48 часов
Гемодинамика стабильная Гемодинамика нестабильная

Электроимпульсная терапия
ЧСС более Впервые выявленный па- Повторный пароксизм
Гемодинамика дефибриллятором с функ-
120 уд/мин роксизм и повторный дли- длительностью менее
стабильная цией кардиоверсии (син-
тельностью более 24 часов 24 часов
хронизация) с предварите-
льной в/в премедикацией
1 мл – 0,025% раст- Прокаинамид 10 % – 5-10 мл в 0,9% растворе натрия диазепамом 0,5% – 2–4 мл,
вора дигоксина в хлорида в/в медленно под контролем АД (возможно в морфином 1% – 1 мл (триме-
20 мл 0,9% раство- одном шприце с 1% раствором фенилэфрина 0,1-0,3- перидин 2%-1 мл) с
ра натрия хлорида 0,5мл) или в/в верапамил 2-4 мл 0,25% раствора при оксигенотерапией 100%
в/в струйно наличии медицинского документа об эффективности кислородом
последнего препарата
Рекомендовать дообследов-
ание и лечение в поликлинике Доставка в стационар (ОИТАР, минуя
по месту жительства Доставка в стационар по профилю заболевания приемное отделение)
Примечание.
Противопоказания к восстановлению синусового ритма на догоспитальном этапе:
- впервые выявленный пароксизм мерцательной аритмии;
- длительность пароксизма мерцания предсердий более суток;
- доказанная дилатация левого предсердия (передне-задний размер 4,5 см по данным эхокардиографии);
- наличие тромбов в предсердиях и тромбоэмболические осложнения в анамнезе;
- развитие пароксизма на фоне выраженных электролитных нарушений;
- декомпенсация тиреотоксикоза.
18

Алгоритм 15 «Острый коронарный синдром»


Ангинозный приступ

Характер ангинозного приступа, анамнез заболевания Нитроглицерин 0,5 мг под язык (под контролем АД),
ацетилсалицловая кислота 0,25 разжевать и рассосать во рту

Аналогичные приступы возникали ранее при физической нагрузке (быстрой ходьбе, подъеме на этаж),
Нет эффекта Купирован
купировались остановкой и (или) приемом нитроглицерина (до 2-3 минут), нет постоянных болевых
ощущений, зависящих от позы, положения тела и дыхания. Имеется отрицательная динамика переносимости
физических нагрузок. Изучение медицинской документации. ЭКГ-диагностика (дистанционная консультация)

Нет Да Подъем сегмента ST, остро Депрессия ST, отрицательный зубец Т и Норма или
возникшая ПБЛНПГ (или) появление патологического зубца Q отсутствие
Провести дифференциальную отрицательной
диагностику с: динамики
- расслаивающей аневризмой аорты; Острый коронарный синдром
- ТЭЛА;
- миокардитом;
- внебольничной пневмонией; Обеспечение оксигенотерапии, при необходимости – респираторная поддержка, ВИВЛ кислородом 50-100%.
- плевритом; Установка периферического катетера, при необходимости – двух.
- спонтанным пневмотораксом.

Рекомендовать консультацию участкового


терапевта или кардиолога для коррекции
1) Обезболивание (морфин 1 мл 1% раствора в 20 мл 0,9% раствора натрия хлорида внутривенно дробно до достижения
Да эффекта или появления побочных эффектов – гипотензии, рвоты, угнетения дыхания → налоксон 0,5 мл 0,5% раствора).
Нет
2) нитроглицерин (глицерил тринитрат, изосорбит динитрат) 10 мл 0,1% раствора в 200 мл 0,9% раствора натрия хлорида

антиангинальной терапии
Тактика в в/в капельно от 5 до 20 капель в минуту под контролем АД (при САД ≤ 90 мм рт. ст. инфузия прекращается).
зависимости от
Симптоматическое
выявленной Возможный мелкоочаговый инфаркт миокарда
лечение: Возможный крупноочаговый инфаркт миокарда
патологии или нестабильная стенокардия
обезболивание в/в
(метамизол 2-3 мл
50% раствора с 1 Оценить противопоказания к ТЛТ: Гепарин в/в болюсом 4 000-5 000 МЕ на 10 мл 0,9%
мл 1% раствора - внутренние кровотечения, оперативные вмешательства, травмы (до 14 дней); Да раствора натрия хлорида или высокомолекулярные
дифенгидрамина; - ОНМК, травмы, оперативные вмешательства на головном мозге (в течение гепарины (надропарин 0,6 мл (5700 МЕ) подкожно)
кеторол 1 мл). года);
- острая хирургическая патология;
- аневризмы сосудов;
- патология свертывающей системы крови; Стрептокиназа (альтеплаза, тенектеплаза) в/в капель-
- прием антикоагулянтов; но в течение 30-60 минут 1,5 млн. МЕ, после введение
Рекомендовать - постреанимационный период; Нет 90 мг преднизолона под контролем АД и второй вены
дообследование в - повторное введении стрептокиназы (до 2 лет);
поликлинике по - терминальная стадия хронических заболеваний, в том числе онкозаболеваний; При условии купирования болевого синдрома и осложнений доставка в
месту жительства - АД больше 180/100 мм рт. ст. стационар (ОИТАР, минуя приемное отделение)
19

Алгоритм 16 «Кардиогенный шок»


Клинические признаки:
- нарушение сознания;
- бледность и влажность кожных покровов;
- акроцианоз;
- тахикардия;
- олигурия;
- холодные конечности.

Уточнить причину: Неотложная помощь:


- острый инфаркт - уложить больного с приподнятыми ногами;
миокарда; - оксигенотерапия 100% кислородом; респираторная
- миокардит; поддержка;
- аритмии; - обязательная установка катетера в периферическую и
- токсические (или) в центральную (при необходимости) вену;
поражения миокарда; - ЭКГ мониторинг;
- тромб в предсердиях; - ввести 400 мл 0,9% раствора натрия хлорида или 5%
- опухоли сердца. раствора глюкозы;
- ввести допамин 200 мг в/в капельно, увеличивая
скорость введения с 10 капель в минуту до достижения
минимально возможного уровня САД (не менее 100 мм
рт. ст.);
- при выраженном ангинозном приступе ввести 1мл 1%
Неотложная раствора морфина или 1-2 мл 0,005% раствора
помощь в фентанила;
соответствии с - профилактика тромбоэмболических нарушений (10-
выявленной 15 тыс. ЕД гепарина в/в в 20 мл 0,9% раствора натрия
патологией хлорида и 0,25 ацетилсалициловой кислоты разжевать
во рту).
При САД более 90 мм рт. ст. возможно введение 250
мг добутамина в 200 мл 0,9% раствора натрия хлорида.
При присоединении клинических признаков острой
дыхательной недостаточности – частота дыхания более
40 или менее 8 в 1 мин – алгоритм 3 «Острая
дыхательная недостаточность».

Положение тела пациента лежа с приподнятым ножным концом носилок.


Обязательная доставка в ближайший стационар по профилю основного заболевания
(в ОИТАР, минуя приемное отделение).
20

Алгоритм 17 «Отек легких»


Клинические признаки: Острая дыхательная
- кожные покровы бледно-синюшные, покрыты потом; недостаточность
- частота дыхания учащена, ортопноэ;
- тахикардия;
- кашель с выделением пенистой мокроты; Алгоритм 3
- «клокочущее» дыхание. «Острая дыхательная
недостаточность»

ЭКГ-мониторинг. Обязательно установить катетер в периферическую и


(или) центральную вену (при необходимости).

Оказание неотложной медицинской помощи в зависимости от уровня


артериального давления (АД)

Нормальное и Пониженное АД(САД


повышенное АД менее 90 мм рт. ст.)

Усадить больного с опущенными ногами. Уложить больного,


Обеспечить оксигенотерапию 100% кислородом с 70% приподняв изголовье.
раствором этилового спирта. Обеспечить оксигено-
Дать больному нитроглицерин по 1 таблетке (0,5 мг) под терапию 100% кисло-
язык каждые 7-10 минут. родом с 70% раст-
Ввести 1мл 1% раствора морфина в/в медленно дробно в 10- вором этилового
20 мл 0,9% раствора натрия хлорида в зависимости от спирта.
возраста. Ввести 5 мл 4%
Наладить в/в капельное введение 3 мл 1% раствора нитро- раствора допамина в
глицерина (3 мл 1% раствора глицерила тринитрата, 3 мл 1% 200 мл 0,9% раствора
раствора изосорбита динитрата) в 200 мл 0,9% раствора натрия хлорида или
натрия хлорида очень медленно со скоростью 15-20 капель в 5% раствора глюкозы
минуту по контролем АД, при повышенных цифрах АД – до в/в капельно.
достижения эффекта; Морфин, нитраты и
Ввести раствор фуросемида в/в струйно 40 мг или 80мг при фуросемид использо-
повышенном АД. вать при САД 90 мм
рт. ст. и более.

Доставка в стационар по профилю основного заболевания


(в ОИТАР, минуя приемное отделение)

Примечание.
Не применять:
- сердечные гликозиды (за исключением тахиформы мерцательной аритмии);
- глюкокортикоиды.
Осторожно нитраты при аортальном стенозе, кардиомиопатии, инфаркте правого
желудочка.
21

Алгоритм 18 «Тромбоэмболия легочной артерии»

Факторы риска: Клинические признаки: Факторы риска:


- тромбофлебит; - внезапная «тихая» одышка; - БСК (сердечная
- длительная - цианоз кожных покровов; недостаточность,
иммобилизация; - тахикардия; мерцательная
- послеоперационный - артериальная гипотензия; аритмия, пороки
период; - может быть боль в грудной сердца);
- онкозаболевания; клетке, повышение температу- - пожилой возраст;
- беременность и роды. ры тела, рвота, судороги, - «лежачие» больные.
потеря сознания.
Признаки Признаки
ОДН 1) Установка катетера в периферическую кардиогенного
и (или) центральную вену. шока
2) ЭКГ мониторинг. Критерии:
Алгоритм 3 - возможно появление только блокады
«Острая правой ножки пучка Гиса; Алгоритм 16
дыхательная - патологический зубец Q в III и S I «Кардиогенный
недостаточность» отведениях; шок»
- поворот ЭОС вправо: глубокий S в I, V1-
V6 или по типу S I – S II – S III.

Среднетяжелая Умеренная Рецидивирующая


Массивная ТЭЛА форма – инфаркт и малая ТЭЛА мелких
легкого эмболия ветвей

Быстро прогрессиру- Характерны боли Тахикардия Повторные


ющий цианоз верхней плеврального ха- в покое, внезапные
половины тела с вы- рактера, кашель с может быть приступы
раженной гипотензией, кровохарканьем, стабильная удушья,
часто – синкопе, аускультативно – гемоди- синкопе,
набухание шейных вен хрипы, шум трения намика «атипичная»
плевры стенокардия

При стойкой артериальной гипотензии Неотложная помощь:


(САД менее 90 мм. рт. ст.) или прогрессиру- 1) оксигенотерапия, при необхо-
ющем падении САД и быстром прогресси- Нет димости ВИВЛ 50-100% O2;
ровании симптомов ТЭЛА при отсутствии 2) обезболивание наркотическими
противопоказаний показано проведение анальгетиками (морфин 1% - 1 мл,
тромболизиса (в условиях реанимобиля) фентанил 0,005% - 1 мл) в/в;
Да 3) при бронхоспазме – раствор
аминофиллина 2,4% – 10 мл в 10
250 000 ЕД стрептокиназы на 200 мл 0,9%
раствора натрия хлорида в/в капельно за 30 мл 0,9% раствора хлорида натрия
минут под контролем АД (параллельно в/в (допустимо);
проводить коррекцию гемодинамики 4) гепарин 5 000-10 000 ЕД в/в в
допамином) 20 мл 0,9% раствора хлорида
натрия.

Доставка в стационар по профилю Доставка в стационар по профилю


основного заболевания основного заболевания
(в ОИТАР, минуя приемное отделение)
22

Алгоритм 19 «Расслаивающая аневризма аорты»


Кинические признаки: Дифференциальный
- резкая боль за грудиной в области спины, диагноз:
эпигастрия; - ТЭЛА;
- боль может быть в животе и поясничной - почечная колика;
области при расслаивании брюшного отдела; - «острый живот»;
- может быть потеря сознания; - радикулит;
- начало острое; - острый инфаркт
- кожные покровы бледные; миокарда;
- АД может быть чаще повышенное, затем - острый коронарный
понижается; синдром.
- может быть разница давления на руках и ногах;
- пульсация на ногах чаще отсутствует. Гиповолемический шок

Установить катетер в периферическую и (или) Алгоритм 5


центральную вену (при необходимости). «Гиповолемический
ЭКГ-мониторинг. шок»

Неотложная помощь:
- сублингвально нитроглицерин по 0,5 мг, повторно через 7-10 минут под контролем
АД;
- при выраженном болевом синдроме в/в дробно ввести 1мл 1% раствора морфина в 20
мл 0,9% раствора натрия хлорида;
- при выраженном болевом синдроме, сопровождающимся возбуждением,
артериальной гипертензией – нейролептаналгезия: 1-2 мл 0,005% раствора фентанила
в сочетании с 1-2 мл 0,25 % раствора дроперидола в/в в 20 мл 0,9% раствора натрия
хлорида;
- оксигенотерапия при гипоксемии (SO2 менее 90%).
Противопоказано введение антикоагулянтов!

Экстренная доставка в стационар по профилю основного заболевания


23

Алгоритм 20 «Острый тромбоз артерий и глубоких вен»


Провести обследование пациента

Острая боль в конечности. Острая боль в конечности.


Бледность и мраморный оттенок кожных При присоединении клинических Отёчность мягких тканей и повышение
покровов. признаков гиповолемического шока: местной кожной температуры.
Исчезновение чувствительности на ко- - холодная, бледная, влажная кожа; Повышение общей температуры.
нечности. Багрово-синюшная окраска конечности.
- САД менее 90 мм рт. ст., ЧСС
Понижение местной кожной темпера- Усиление поверхностного венозного
туры. более 100 в 1 мин, шоковый индекс рисунка.
Исчезновение пульсации перифери- более 0,7; Пульсация периферических артерий
ческих артерий. - SpО2 менее 90%. ослабевает.

Тромбоз артерий Алгоритм 5 Тромбоз глубоких вен


«Гиповолемический шок»

Венозный доступ (не на пораженной конечности), ввести: Ввести: 1мл 1% раствора морфина или 1 мл 2% раствора
- 1 мл 1% раствора морфина или 1 мл 2% раствора тримеперидина в/в;
тримеперидина в/в; - в/в раствор дротаверина 2 мл с 1 мл 1% раствора
- в/в раствор дротаверина 2 мл с 1 мл 1% раствора дифенгидрамина;
дифенгидрамина; - п/к 5000-10000 ЕД гепарина;
- п/к 5000-10000 ЕД гепарина; Наложить на конечность тугую повязку.
- в/в 400 мл раствора декстрана/натрия хлорида или 5% раст- Иммобилизация, возвышенное положение конечности.
вора гидроксиэтилкрахмала или 0,9% раствора натрия
хлорида. Иммобилизация конечности, положение лежа.

Доставка в стационар по профилю основного заболевания


24

Алгоритм 21 «Гипертонический криз»


Анамнез, осмотр, контроль АД, ЭКГ

Осложнённый: Не осложнённый
- острое расслоение аорты; (в зависимости от типа
- острый ИМ; гемодинамики)
- тяжёлое носовое
кровотечение;
- гипертоническая
энцефалопатия;
- ОНМК;
- субарахноидальное Гипокинетический Гиперкинетическй
кровоизлияние;
- феохромоцитома;
- черепно-мозговая травма;
- ОЛЖН.

Быстрое снижение АД в пределах часа Ингибиторы АПФ β-блокаторы


на 15-25 % под контролем АД: (каптоприл 25- (пропранолол 0,04
- ОИМ – см. алгоритм 15 «Острый 50 мг), при наличии – 1-2 таб., или
коронарный синдром»; признаков застоя пропранолол 2-3
- гипертоническая энцефалопатия – фу- мочегонные в/в мг в/в)
росемид 1 % – 2-4 мл, магния сульфат (фуросемид 2 мл) ингибиторы АПФ,
25 % – 10 мл в/в; клонидин 0,01% –
- ОЛЖН – нитроглицерин 0,5 мг в/в 1 мл в/в, при
(изосорбид динитрат 0,1 % – 10 мл в 200 эмоциональной
мл 0,9 % раствора натрия хлорида), лабильности
морфин 1 % – 1 мл в/в, фуросемид 1 % – диазепам 0,25 % –
2-4 мл в/в, каптоприл 25-50 мг; 1-2 мл в/в
- ОНМК, субарахноидальное кровоиз-
лияние, травма черепа – 5 мл 3% раство-
ра эмоксипина в/в струйно, в зависи-
мости от цифр АД – клонидин 0,01 % –
1 мл в/в, магния сульфат 25 % – 10 мл
в/в, каптоприл 25-50 мг, при нарастании
отёка мозга – фуросемид 1 % – 2 мл в/в;
- феохромоцитома – дроперидол 0,25 %
– 2-4 мл в/в;
- носовое кровотечение – тампонада но-
са, в зависимости от цифр АД – клони-
дин 0,01 % – 1 мл в/в, магния сульфат 25
% – 10 мл в/в, фуросемид 1 % – 2мл в/в,
каптоприл 25-50 мг (под язык).
При длительном
лечении, отсутст-
вии эффекта от
Экстренная доставка в стационар по терапии – доставка
профилю основного заболевания в стационар Амбулаторное
лечение
25

Алгоритм 22 «Обморок»
Сознание восстановилось

Да Нет

Провести оценку: См. алгоритм 27


- сознания по шкале Глазго; «Кома неясного генеза»
- АД, ЧСС, ЧДД;
- ЭКГ.
Неврологический осмотр.
Глюкометрия.

Да
Гипогликемия 40% раствор глюкозы в/в до 100 мл

Нет

Сознание восстановилось

См. алгоритмы в зависимости от вида нарушения ритма:


- 6 «Фибрилляция желудочков (ФЖ), желудочковая тахикардия
(ЖТ) с острой сердечной недостаточностью»;
Да - 12 «Желудочковая экстрасистолия (злокачественная)»;
Нарушение – 15 «Брадиаритмия (синусовая брадикардия, AV-блокада
ритма II степени, полная AV-блокада, синдром слабости синусового
узла)»;
Нет - 10 «Пароксизмальная тахикардия с узким комплексом QRS»;
- 11 «Пароксизмальная тахикардия с широким комплексом
QRS».

Острое нарушение моз- Да См. алгоритм 30 «Острое нарушение


гового кровообращения мозгового кровообращения»

Нет

Доставка в стационар
26

Алгоритм 23 «Приступ бронхиальной астмы»

Симптомы: Оценить физикальные симптомы.


- одышка экспираторного характера с участием При аускультации: диффузные,
вспомогательной мускулатуры; сухие, свистящие хрипы, реже
- кашель приступообразного характера, иногда разнокалиберные, влажные
с отхождением вязкой мокроты; хрипы (характерны у детей).
- вынужденное положение - «сидячее».

Бронхиальная астма

Астматический
Лёгкая степень Средняя степень Тяжёлая степень статус

Одышка при ходь- При разговоре, Одышка в покое, Нарушение


бе, может лежать, плаче, приёме пи- вынужденное поло- сознания,
может быть возбуж- щи – одышка, пред- жение (сидит накло- тахи- или
дён, говорит почитает сидеть, няясь вперёд), разго- брадипное,
предложениями, ЧД разговор отдельны- вор словами, обычно пародоксаль-
увеличена, участие ми фразами, обыч- возбуждён, ЧД более ное дыхание,
вспомогательной но возбуждён, ЧД 30 в 1 мин, участвует «немое лег-
мускулатуры увеличена, участ- вспомогательная мус- кое», ЧСС
отсутствует, вует вспомогатель- кулатура, аускульта- менее 60,
свистящие хрипы ная мускулатура, тивно и дистанционно SpO2 менее
умеренные (при имеются громкие хрипы, ЧСС более
выдохе), ЧСС менее дистанционные 120, SpO2 менее 90%
Алгоритм 77
100, SpO2более 95% хрипы, ЧСС – 100-
«Респира-
120, SpO2 – 90-95%
торная
поддержка»

β2-агонисты Ингаляции сальбутамо- При сохранении сознания ингаляция бе-


быстрого ла, фенотерола с родуала (небулайзером), увлажнённая
действия ипратропиумом кислородно-воздушная смесь (30-40%
(сальбутамол) (небулайзером), 2,4% кислород 2-4 л в 1 мин);
ингаляционно раствор аминофиллина инфузионная терапия: 5% раствор
10 мл в/в, преднизолон глюкозы в/в, 60-150 мг преднизолона в/в,
30-60мг в/в, увлажнён- 2,4% раствор аминофиллина 3-6 мг/кг в/в
ная кислородно- капельно.
воздушная смесь (30- При отсутствии сознания и угнетении
40% кислород) 2-4 л в 1 дыхания: в/в 0,18% эпинефрин 0,3 мл
мин каждые 20 мин до получения
бронхолитического эффекта, интубация и
перевод на ИВЛ.

Амбулаторное Доставка в стационар Доставка в стационар (в ОИТАР,


лечение по профилю основного минуя приемное отделение)
27

Алгоритм 24 «Пневмония»
Менее Симптомы: 3 симптома и
3 симптомов - появившийся или усилившийся кашель; более
- одышка;
- боль в грудной клетке, связанная с дыханием;
- наличие мокроты (слизисто–гнойной или гнойной); Оценить
Пневмония
- лихорадка более 380С. физикальные
маловероятна
симптомы

Нет ни одного симптома - влажные хрипы при аускультации легких;


- признаки уплотнения легочной ткани;
- бронхиальное дыхание;
- укорочение перкуторного звука;
Наличие хотя бы одного симптома - ослабление дыхания на ограниченном участке.

Пневмония

Определить степень тяжести (достаточно 2 признаков)

- t до 380С; - t до 380С - 390С; - t более 390С;


- ЧДД до 25 в 1 мин; - ЧДД до 25-30 в 1 мин; - ЧДД более 30 в 1 мин;
- ЧСС до 90 в 1 мин; - ЧСС до 90-125 в 1 мин; - ЧСС более 125 в 1 мин;
- АД норма; - снижение САД до 100 мм рт. ст.; - САД менее100 мм рт. ст.;
- нет нарушения сознания; - нет нарушения сознания; - ДАД <менее60 мм рт. ст.;
- интоксикация не - умеренно выражена - нарушения сознания;
выражена. интоксикация. - выраженная интоксикация.

Легкая степень Средняя степень Тяжелая степень

Оценка факторов Медицинская помощь: Медицинская помощь:


неблагоприятного - оксигенотерапия (4-6 литров в - инфузионная терапия – 400 мл
прогноза: мин); 0,9 % раствора натрия хлорида
- возраст старше 60 лет; - жаропонижающие и обезболи- в/в (быстро), затем 400 мл
- сопутствующие вающие препараты (по декстран/натрия хлорид в/в
заболевания; показаниям); (быстро);
- неэффективное - бронходилятаторы (по показа- - вазопрессорные амины до
амбулаторное лечение ниям); достижения САД 90-100 мм рт.
более 3 дней. - при сохраняющейся тенденции ст. – 5 мл 4 % раствора
к снижению АД – дофамина в 200,0 мл 0,9%
декстран/натрия хлорида 400,0 раствора натрия хлорида (4-10
в/в капельно; капель в 1 мин);
- лечение сопутствующих - лечение сопутствующих забо-
Нет Есть заболеваний (по показаниям); леваний (по показаниям);
- цефтриаксон 1,0 в/в или в/м - постоянный контроль функции
(при отсутствии противопо- дыхания и гемодинамики;
казаний и стабильной - транспортировка в стационар
гемодинамике). бригадой СМП, оснащенной
аппаратом ИВЛ;
- цефтриаксон 1,0 в/в или в/м
(при отсутствии противопока-
заний и стабильной гемоди-
Доставка в в стационар по намике).
профилю основного
заболевания, Доставка Доставка в стационар
при отказе – передать актив в стационар по профилю (в ОИТАР, минуя приемное
в территориальную основного заболевания отделение)
поликлинику
28

Алгоритм 25 «Стеноз гортани»


Молниеносные стенозы,
обусловленные крупны- Острые стенозы
ми инородными телами

Поперхивание и кашель I степень II степень III степень


(при приёме пищи, во
время игры), посинение,
остановка дыхания, Небольшая Одышка в состоя- Резкая одышка,
периодический кашель одышка, нии покоя, в дыха- иногда патоло-
при перемени положе- незначитель- нии участвуют гическое дыха-
ния туловища, шумное ный цианоз во вспомогательные ние, в акте ды-
дыхание время беспо- мышцы, цианоз хания участвуют
койства, АД – слизистых по- вспомогательные
нормальное лости рта, ушей, мышцы, резко
или повышено пальцев, кожи учащён пульс, АД
носогубного тре- снижено, то-
угольника, пульс тальный цианоз,
учащён, АД по- может быть на-
вышено рушено сознание
и судороги

У взрослых использо- Оксигенотера- Оксигенотерапия: Оксигенотерапия


вать приём Хеймлика (у пия 100-40% 100-40% воздуш- 100-40% воздуш-
пациентов без сознания воздушно- но-кислородной но-кислородной
проводится в положении кислородной смесью. смесью.
лежа). Немедленная ин- смесью. Преднизолон 30 Преднизолон 30
тубация или любой вид Гидрокортизон мг в/в, гид- мг в/в,
горлосечения: коникото- 50 мг в/м. рокортизон 100 мг гидрокортизон
мия, крикотомия, тра- в/м. 100 мг в/м. Оро-
хеотомия. шение слизистых
носа, полости рта
и глотки 0,18%
раствором
эпинефрина 1 мл.

При асфиксии:
немедленная
Небулайзерная терапия: интубация или
фенотерол с ипратропиум любой вид
бромидом 1-4 мл или горлосечения:
20-80 капель. коникотомия,
крикотомия,
трахеотомия

Экстренная доставка в стационар


29

Алгоритм 26 «Обструкция дыхательных путей инородным телом»


Сознание пациента

Без сознания В сознании

Попытка ИВЛ мешком Амбу. Заставить пациента кашлять.


Визуализация инородного тела. Провести приём Хеймлика.
Удаление инородного тела зажимом.
ИВЛ кислородом под повышенным
давлением.

Обструкция
устранена, Обструкция не Обструкция не Обструкция
пациент без устранена устранена устранена
сознания

Установка воздуховода Коникото- Повторно


(интубационная трубка, мия провести приём
ларингиальная маска, Хеймлика
пищеводно-
трахеальный обтуратор)

При См. Обструкция


нарушении соответствующие не устранена,
сердечного алгоритмы лечения пациент теряет
ритма аритмий сознание

ИВЛ 50-100% кислородом


под контролем SpO2 Оксигенотерапия

Доставка под контролем жизненно


важных функций в ближайший
стационар (ОИТАР, минуя приемное Доставка
отделение) в стационар по профилю
30

Алгоритм 27 «Кома неясного генеза»

Состояние пациента в Черепно-мозговая Да Алгоритм 39 «Черепно-


результате травмы травма мозговая травма»
Нет
Оценка уровня сознания
по шкале Глазго
Алгоритм 4 «Внезапная
Нет смерть, сердечно-
Пульс легочная реанимация»
Есть
Выполнить следующие мероприятия.
1. Обеспечить проходимость дыхательных путей.
2. Постановка воздуховода.
3. Ингаляция кислорода.
4. ИВЛ при неадекватном дыхании через ларингиальную
маску (интубационную трубку).
5. Глюкометрия.
6. ЭКГ.
7. Контроль вены, 0,9% раствор натрия хлорида в/в.

Уровень глюкозы

Понижен Нормальный Повышен

20-60 мл 40% раствора Алгоритм 28 «Комы при


Наличие аритмии
глюкозы в/в сахарном диабете»
Есть Нет
Улучшение Налоксон 1-
Есть 2 мл 0,5%
раствора в/в
См. соответствующие Возможное
алгоритмы лечения аритмий отравление опиатами
Алгоритм 49
Нет
«Отравление
Наличие очаговых или неизвестным
менингеальных симптомов ядом»
Есть Нет
Возможность гипотермии, Есть
гипертермии, гиповолемии
Нет
Алгоритм 30 «Острое нарушение
мозгового кровообращения» См. соответствующие
алгоритмы

Доставка в стационар (ОИТАР, минуя приемное отделение)


31

Алгоритм 28 «Комы при сахарном диабете»

Сахарный диабет в анамнезе

Оценка сознания по шкале Глазго.


Оценка витальных функций.
Определение уровня гликемии.

Гипогликемическая кома. Гипергликемическая кома.


Клинические признаки: Клинические признаки:
- влажные кожные покровы; - сухость кожных покровов;
- повышенный тонус мышц; - дыхание Куссмауля с
- клонико-тонические судороги; запахом ацетона;
- тургор тканей не изменён; - тонус мышц снижен;
- уровень гликемии - медленное развитие симпто-
менее 3,5 ммоль/л; мов (от нескольких часов до
- быстрое развитие симптомов. нескольких суток).

Ввести 40% раствор


глюкозы в/в не более 80-
100 мл; при неэффектив-
ности – 5% раствор
глюкозы в/в капельно 400 Неотложная помощь:
мл. - постановка воздуховода;
- оксигенотерапия, при неадекват-
ном дыхании – ИВЛ через ларин-
геальную маску (интубационную
трубку);
Нет - обеспечить венозный доступ,
Восстановление сознания - 0,9% раствор натрия хлорида
500 мл в/в.
Да

Доставка
в стационар по профилю
основного заболевания
32

Алгоритм 29 «Судорожный синдром»

Провести дифференциальную диаг- 1. Оградить пациента от возможных травм. Клинические признаки острой
ностику и оказать медицинскую по- 2. Обеспечить проходимость дыхательных путей. дыхательной недостаточности –
мощь при следующих состояниях: 3. Контроль АД, ЧСС, ЧДД. ЧДД более 40 или менее 8 в 1 мин
- ОНМК;
- ЧМТ; Купирование судорожного синдрома:
- острая инфекция ЦНС; - диазепам 0,5%–2-4 мл в/в, при некупировавшемся
- опухоли мозга; судорожном синдроме в течение 15 минут Алгоритм 3 «Острая
- острые нарушения метаболизма; повторное введение диазепама в той же дозе; дыхательная недостаточность»
- интоксикации; - при повышенном АД – 25% раствор магния
- нарушения электролитного сульфата 5-10 мл в/в.
состава крови;
- гипогликемия;
– глюкометрия
- гипопаратиреоз;
– ЭКГ-мониторирование Эпилептический статус
- эклампсия.
– пульсоксиметрия (эпилептический припадок
продолжается более 30 минут
Отек головного мозга: или отмечаются повторные
Достигнут эффект: Гипогликемия наличие рвоты, патологических реф- припадки, между которыми
судорожный синдром купирован, (< 3 ммоль/л) лексов, гиперэстезия, гипертермия, кол- больной не приходит в сознание)
САД ≥ 90 мм рт. ст., SpO2 ≥ 90% лапс, брадикардия, нарушения дыхания
Натрия оксибутират 20% – 15-
Да Нет 40-60 мл 40% Оксигенотерапия под 20 мл (70 мг/кг) в/в капельно
раствора контролем SpO2 (≥90%).
Актив невролога поликли- глюкозы в/в Фуросемид 1 % 2-4 мл в/в Отсутствие эффекта
ники по месту жительства
при быстром восстановлении
сознания и отсутствии Восстановить проходимость дыха-
общемозговой и очаговой тельных путей (интубационная
неврологической симп- Доставка в стацио- Доставка в стацио- трубка, ларингиальная маска, ком-
томатики при установленном нар по профилю нар по профилю ос- ОИТАР битюб), ИВЛ 100% кислородом
диагнозе основного новного заболевания стационара под контролем SpO2
заболевания
33

Алгоритм 30 «Острое нарушение мозгового кровообращения»


Сознание

Есть Нет

1. Оценка уровня сознания по шкале Глазго. 1. Оценка уровня сознания по шкале


2. Признаки травмы. Глазго.
3. Асимметрия лица, движения 2. Обеспечение проходимости
конечностей. дыхательных путей.
4. Размер и реакция зрачков. 3. ЭКГ.
5. АД.
6. ЭКГ.
Да Самостоятельное дыхание
Нет

Нет
АД более 200 мм Эмоксипин 3% - 5 мл в/в 1. Постановка ларингиальной
рт. ст. маски (интубация трахеи).
Гипотензивные с учетом 2. ИВЛ.
Да АД; эмоксипин 3% - 5 мл 3. Оценка кровообращения.
в/в

Алгоритмы в зависимости от
Нарушения ритма
вида нарушения ритма
Пульс
Да Нет

Судороги Диазепам 0,5% - 2 мл Продолжить См. алгоритм 4


в/в, магния сульфат ИВЛ. «Внезапная
25% - 10 мл в/в при АД ЭКГ контроль. смерть,
не менее 180/120 мм рт. АД контроль. сердечно-
ст. легочная
реанимация»

Метоклопрамид
Рвота Эффективная реанимация
0,5% - 2 мл в/в

Доставка в стационар по профилю


основного заболевания
34

Алгоритм 31 «Гипертермия»
Причины ясны Гипертермия ≥ 38,5°С Неясной этиологии

Осложнения
Инфекционные Неинфекционные
заболевания заболевания Отек головного ОДН: Инфекционно-
мозга: - ЧДД более 40 или токсический шок:
- распирающая менее 8 в 1 мин, - холодная,
головная боль; - SpО2 ≤ 90% при бледная, влажная
- угнетение дыхании кожа; «Лихорадка не-
сознания; атмосферным - САД менее 90 ясной этиоло-
- брадикардия; воздухом. мм рт. ст., ЧСС гии»: повыше-
Симптоматическая терапия: - судороги. более 100 в 1 мин. ние температу-
2 мл 50% раствора мета- ры до 38,5оС и
мизола с 2 мл дротаверина выше не менее
Дексаметазон 8-32 3-х дней при от-
или 1 мл 3% раствора
мг (преднизолон 90- Алгоритм 3 «Острая Алгоритм 5 сутствии явной
кеторолака в/в;
120 мг), фуросемид дыхательная «Гиповолеми- этиологической
диазепам 0,5% 2 мл при
до 4 мл 1% недостаточность» ческий шок» причины
возбуждении и судорогах.
раствора в/в

Положение на боку, при необходимости – установка воздуховода


интубация трахеи; пульсоксиметрия.
Оксигенотерапия (под контролем SpО2 – не менее 90%).
Инфузионная терапия под контролем АД (САД ≥ 90 мм рт. ст.).
Симптоматическая терапия.
Рекомендации, дообследование в ам-
булаторно-поликлиническом учреж-
дении (актив) или доставка в стационар Доставка в стационар инфекционного Провизорная доставка в стационар
(по показаниям) профиля (ОИТАР, минуя приемное инфекционного профиля
отделение)

34
35

Алгоритм 32 «Высокопатогенный грипп»

Эпидемиология
1. Начало заболевания в течение 7 дней после тесного контакта
с больным с подтвержденным высокопатогенным гриппом.
2. Заболевание, возникшее в течение 7 дней после возвращения
из региона, где имеются случаи подтвержденного
высокопатогенного гриппа.
3. Заболевание, отмеченное в коллективе, где зарегистрирован
1 и более случай высокопатогенного гриппа.

1. Лихорадка. Клиника 1. Обеспечить внутривенный


2. Насморк. (не менее 2-х из доступ через периферический
3. Кашель. перечисленных катетер наибольшего диаметра.
4. Боль в горле. признаков) 2. В/в быстро струйно инфузия
5. Одышка. кристаллоидных растворов до
стабилизации АД и пульса с
Инфекционно- последующим переходом на
токсический шок. капельную инфузию. (при
Клинические неопределяемом уровне АД в 2
признаки: вены и более).
1) холодная, 3. При отсутствии эффекта –
Осложнения Да
бледная, влажная внутривенно капельно допамин
кожа; 200 мг.
2) САД менее 90 4. Оксигенотерапия.
мм рт.ст., ЧСС 5. Дексаметазон 8-16 мг
более 100 в 1 мин. (преднизолон 60-120 мг).

Нет
Острая
дыхательная
недостаточность

Доставка в стацио-
Алгоритм 3
Симптоматическая нар инфекционного
«Острая
терапия: профиля (ОИТАР
дыхательная
– при гипертермии минуя приемное
недостаточность»
метамизол 50% 2 мл отделение)
или кеторолак 10-
30 мг в/в;
– при судорогах и
возбуждении
диазепам 2 мл 0,5% - обеспечить внутривенный
раствора в/в. Отек головного доступ через периферический
мозга: катетер наибольшего диаметра;
- распирающая антибактериальная терапия –
головная боль; цефтриаксон 1,0 в/в, хлорам-
- угнетение феникол 25 мг/кг веса в/м;
Доставка в стацио- сознания; - дексаметазон 8-16 мг
нар по профилю - брадикардия; (преднизолон 60-120 мг) в/в.
основного заболе- - судороги. - фуросемид 1% до 4 мл в/в.
вания
36

Алгоритм 33 «Менингиальная инфекция»

Клинические симптомы:
- распирающая головная боль;
- многократная рвота;
- лихорадка.

Менингиальные Сыпь на коже и слизистых


симптомы от розеолезной до геморрагической
Да Нет Нет Да
Симптоматическая терапия:
Очаговая - при гипертермии 50%
неврологическая раствор метамизола 2 мл или
симптоматика кеторолак 10-30 мг в/в;
Менингококкцемия
- диазепам 0,5% - 2 мл при
возбуждении и судорогах в/в.

Стационар по профилю

Менингит Менингоэнцефалит Осложнения


Нет Да
Осложнения Симптоматическая Инфекционно-
Да Нет терапия. токсический шок:
Антибактериальная - холодная, бледная,
Отек головного мозга: Симптома терапия – цефтриак- влажная кожа;
- распирающая тическая сон 1,0 в/в, - САД менее 90 мм
головная боль; терапия хлорамфеникол 25 рт. ст., ЧСС более
- угнетение сознания; мг/кг веса в/м. 100 в 1 мин; SpО2
- брадикардия;
- судороги.
Доставка в стационар по профилю

1. Обеспечить внутривенный 1. Обеспечить внутривенный доступ через


доступ через периферический периферический катетер наибольшего диаметра.
катетер наибольшего диаметра. 2. В/в быстро струйно инфузия кристаллоидных
2. Антибактериальная терапия растворов до стабилизации АД и пульса с
(цефтриаксон или последующим переходом на капельную инфузию.
хлорамфеникол). (при неопределяемом уровне АД в 2 вены и более).
3. Дексаметазон 8-16 мг (пред- 3. При отсутствии эффекта – в/в капельно допамин
низолон 60-120 мг) в/в струйно. 200 мг в 200 мл 0,9% раствора натрия хлорида.
4. Фуросемид 1% раствор до 4 4. Симтоматическая терапия.
мл в/в. 5. Оксигенотерапия.
5. Симптоматическая терапия. 6. Дексаметазон 8-16 мг (преднизолон 60-120 мг)
6. Оксигенотерапия. в/в струйно.

Доставка в стационар по профилю основного заболевания


(ОИТАР, минуя приемное отделение)
37

Алгоритм 34 «Острые кишечные инфекции»


Эпидемиологический анамнез:
- употребление недоброкачественных продуктов;
- контакт с больным ОКИ.

Клинические признаки:
- интоксикация с первых часов заболевания;
- диспепсические проявления (тошнота, рвота, жидкий
стул);
- болевой синдром.

Определение степени обезвоживания

1 степень 2 степень 3 степень 4 степень


Жажда, су- 1 степень + сухость 2 степень + сниж- 3 степень + гипо-
хость во рту, кожных покровов, ак- ение тургора тка- термия, тотальный
стул 3-10 раз роцианоз, уменьше- ней, олиго- или цианоз, судороги,
в сутки, рвота ние диуреза, стул 11- анурия, тахикар- возможно прекраще-
1-2 раза. 20 раз, рвота 3-10 раз. дия, гипотензия, ние рвоты и отсутст-
Потеря веса Потеря веса тела 4- одышка. Потеря вие стула. Потеря ве-
тела до 3%. 6%. веса тела 7-9%. са тела 10% и более.

Промывание желуд- Промывание же- Клинические признаки гиповолемичес-


ка при повторя- лудка при повто- кого шока:
ющейся рвоте (зон- ряющейся рвоте - холодная, бледная, влажная кожа;
дом или самостоя- (зондовое), парен-
- САД менее 90 мм рт. ст., ЧСС более
тельно пациентом). теральная регид-
Оральная регидрата- ратация (растворы 100 в 1 мин, шоковый индекс более 0,7;
ция (растворы элек- электролитов в/в - SpО2 менее 90%.
тролитов с добавле- капельно) в соот-
нием 20-40 мл 40% ветствии с дефи-
глюкозы). цитом ОЦК Алгоритм 5 «Гиповолемический шок»

САД ≥ 90 мм рт. ст., SpО2 ≥ 90%


Да
Нет

Доставка в стационар по профилю Доставка в ближайший стационар


основного заболевания (ОИТАР, минуя приемное отделение)

Примечание.
Расчет парентеральной регидратации проводится по формуле:
х (мл) = вес больного (кг) × % потери веса × 10.
38

Алгоритм 35 «Острый инфекционный гепатит»

Обструкция Нет Эпидемиологический анамнез: Нет Гемолитическая


желчных - проведение оперативных вмешательств, парентеральное введение препаратов и желтуха (кроме
путей др. вмешательства за последние 180 дней; малярии)
- контакт с больным.

Да

Дифференциальные признаки обструкции Дифференциальные признаки Дифференциальные признаки гемолитической


желчных путей: острого инфекционного гепатита: желтухи (кроме малярии):
- желтуха имеет зеленоватый оттенок; - желтуха имеет красноватый - желтушность склер и кожи умеренная, имеет
- чаще встречается у лиц старше 40 лет; оттенок; лимонно-желтый оттенок;
- в анамнезе может быть желчнокаменная - может быть кожный зуд и - одновременно имеется бледность кожи (из-за
болезнь; следы расчесов на коже; анемии);
- развитию желтухи предшествует присту- - увеличение печени и селезенки; - кожный зуд и расчесы тела отсутствуют;
пообразная, острая боль в правом подреберье; - темная моча, обесцвеченный - боли в области печени возникают редко;
- при опухолях может быть менее интенсивной, кал; - увеличение печени незначительное;
но имеет постоянный характер; - болевой синдром слабо - значительное увеличение селезенки;
- диспепсические расстройства (тошнота, рвота); выражен. - резкое окрашивание в темный цвет кала.
- повышение температуры;
- кожный зуд.

При выраженном болевом синдроме


2-4 мл 2% раствора дротаверина гидрохлорида в/в

Доставка в стационар по Доставка в стационар по Доставка в стационар по


профилю заболевания профилю заболевания профилю заболевания
39

Алгоритм 36 «Почечная колика»

Анамнез, осмотр

Приступ впервые Приступ повторно, в анамнезе МКБ

В/в дротаверин 2% раствор 2-4 мл,


В/в дротаверин 2% в/в метамизол 50% раствор 2 мл (при
раствор 2-4 мл отсутствии эффекта атропин 0,1% –
0,5 мл п/к)

При отсутствии в При При отсутствии эффекта от оказания


анамнезе аппендэктомии аппендэктомии, медицинской помощи, наличии ос-
и правосторонней отсутствии ложнений (анурия, макрогематурия,
локализации, при симптомов гипертермия с явлениями интоксика-
наличии симптомов раздражения ции), двухсторонней почечной
раздражения брюшины брюшины колике, МКБ единственной почки

Доставка в
стационар для
исключения острой
хирургической
патологии
Доставка в стационар по профилю заболевания
40

Алгоритм 37 «Носовое кровотечение»

Профузное кровотечение,
Умеренное кровотечение сопровождаемое
падением САД

Установить причину: Провести: Клинические признаки гипово-


– артериальная гипертензия; - установку периферического лемического шока:
– болезни крови; катетера, пульсоксиметрию; - холодная, бледная, влажная кожа;
– антикоагулянтная терапия; - инфузионную терапию под - САД менее 90 мм.рт.ст., ЧСС более 100 в
– опухоли; контролем АД; 1 мин, шоковый индекс более 0,7;
– другие. - оксигенотерапию под конт- - SpО2 менее 90%.
ролем SpО2.
Алгоритм 5
«Гиповолемический шок»

Причина Причина Достигнут эффект стабильного САД 80-90 мм рт. ст.


установлена не установлена (поддерживать на таком уровне, не более, в/в капельным
введением кристаллоидов), SpО2 менее 90%

Симптомати- Неотложная медицинская помощь:


ческое - ввести в нос тампон, смоченный 3% перекисью водорода и прижать крыло носа к
лечение носовой перегородке с одной или с обеих сторон на 4-10 минут;
(снижение АД - местно «холод»;
и т.д.) - при отсутствии эффекта передняя тампонада;
- этамзилат 2 мл 12,5% раствора в/в в 20 мл 0,9% раствора натрия хлорида.

Кровотечение Кровотечение не
купировано купировано

Рекомендовать дообследование в Экстренная доставка Экстренная доставка в стационар


поликлинике по месту жительства в стационар (ОИТАР, минуя приемное отделение)
41

Алгоритм 38 «Острая хирургическая патология органов брюшной полости»

болевом синдроме обезболивание вплоть до наркотических анальгетиков)


Дифференциальный диагноз Анамнез Объективный статус Диагноз Тактика

«Гиповолемический шок», симптоматическое лечение (при выраженном


При тяжелом состоянии, нестабильной гемодинамике см. алгоритм 5
Инфаркт миокарда, Нарастание боли, повышение темпе- Воспалительные за- Доставка в стационар
пневмония, связь с приемом ратуры тела, симпто- болевания: аппен- по профилю заболева-
кетоацидоз, пищи, изменение мы раздражения брю- дицит, холецистит, ния, при перитоните –
неврологические характера боли, шины, специфичес- панкреатит, контроль вены
боли постепенное на- кие симптомы дивертикулит
растание, рвота,
понос Доставка в стационар
↑ЧСС, ↓АД, дефанс, Перфорация язвы, по профилю основно-
Внезапная боль, исчезновение пече- перфорация го заболевания,
язвенная болезнь в ночной тупости, кишеника контроль вены
анамнезе бледность
Боль в животе Доставка в стацио-
Диффузная блужда- Исчезновение Мезотромбозы, нар по профилю ос-
ющая боль, эпизоды перистальтики острая кишечная новного заболевания
сильной кратко- непроходимость
временной, эпизоды Оксигенотерапия, в/в
потери сознания. В инфузия. Доставка в
анамнезе ИБС, ↑ЧСС, ↓АД, стационар по профи-
У женщин
ХРБС, МА, АГ бледность, пот, Разрывы лю заболевания
учитывать
симптом паренхиматозных
гинекологический Травма «Ваньки-встаньки» органов Доставка в
анамнез
стационар для
Приступообразная исключения острой
внезапная. Нет симптомов Колика почечная, хирургической
Гинекологичекская В анамнезе ЖКБ, раздражения печеночная, патологии.
патология МКБ, колит. брюшины кишечная Дротаверин 2-4 мл в/в.
Примечание.
ЭКГ-диагностика обязательна.
42

Алгоритм 39 «Черепно-мозговая травма»


Сбор анамнеза, уточнение травматогенеза.
Обследование.
Выявление повреждений головы и шеи
(ушибы, ссадины, раны, переломы).
Исключение политравмы.

Иммобилизация шейного отдела позвоночника.


Обеспечение проходимости дыхательных путей.
Оценка основных витальных функций (сознания,
АД, ЧСС, состояние кожных покровов, SpO2).

Определение степени тяжести

Лёгкая ЧМТ Средняя ЧМТ Тяжёлая ЧМТ

Кратовременная Сопор. Кома.


потеря сознания. Анизокория. Нарушение дыха-
Ретроградная Кровотечение из ния.
амнезия. наружного слухового
Головная боль. прохода.
Тошнота. Гемипарез. Обеспечить
Рвота. респираторную
поддержку.
Интубация трахеи
или комбитьюб
(ларингиальная
маска, ИВЛ)

Положение тела Неотложная медицинская помощь:


сидя или лёжа на – положение тела на боку;
боку – оксигенотерапия под контролем SpO2 (не менее 90%);
– венозный доступ с инфузионной терапией под контролем
АД (САД не менее 90 мм рт. ст.).
Симптоматическая терапия:
- гипотензивная (5-10 мл 25% раствора магния сульфата в/в);
- противосудорожная (20-40 мг (0,5% - 4-8 мл) диазепама в/в).

Доставка в стацио-
нар по профилю Доставка в стационар по профилю основного заболевания
заболевания (ОИТАР, минуя приемное отделение)
43

Алгоритм 40 «Травма позвоночника»


При присоединении клинических признаков острой Изучение механизма При присоединении клинических признаков гиповолемического шока:
дыхательной недостаточности: травмы. - холодная, бледная, влажная кожа;
- частота дыхания более 40 или менее 8 в 1 мин; Обследование - САД менее 90 мм рт. ст., ЧСС более 100 в 1 мин., шоковый индекс
- SpО2 менее 90% при дыхании атмосферным воздухом. позвоночника. более 0,7, SpО2 менее 90%.

Алгоритм 3 «Острая дыхательная недостаточность» Переломы, вывихи Алгоритм 5 «Гиповолемический шок»

Грудной и поясничный отделы Шейный отдел


Клинические признаки: Клинические признаки:
- боль в спине (не всегда), которая может сопровождаться отеком и - боль в шее или появление мышечных спазмов;
кровоизлиянием; - признаки поперечного паралича (обездвиженность, потеря чувствитель-
- деформация (особенно при взрывных переломах); ности, отсутствие защитных реакций даже при воздействии очень сильных
- возможно выпячивание остистого отростка (видимое на глаз или на ощупь); болевых раздражителей, в некоторых случаях нарушение сознания, непроиз-
- признаки поперечного паралича (обездвиженность, потеря чувствительности, вольное мочеиспускание, дефекация, снижение артериального давления);
отсутствие защитных реакций даже при воздействии очень сильных болевых - при повреждении позвоночника:
раздражителей, в некоторых случаях нарушение сознания, непроизвольное - С3/С4 – отсутствует диафрагмальное дыхание;
мочеиспускание, дефекация, снижение артериального давления); - выше С5 – невозможность поднять плечи;
- при повреждении позвоночника: - выше С6 – невозможность движения в локтях;
- ниже Th4 – чувствительность выше сосков сохранена; - выше С8/С9 – невозможность движения в пальце.
- ниже Th10 – чувствительность выше пупка сохранена;
- выше L2 – невозможность движения в бедренном суставе;
- выше L5 – невозможность приподнять стопу. Иммобилизация шейного отдела позвоночника
с помощью шейного воротника

Обезболивание (ненаркотические или наркотические анальгетики):


– метамизол натрия 50% раствор 2-4 мл в/в в 0,9% растворе натрия хлорида или,
– морфина гидрохлорид 1 мл 1% раствора в/в в 0,9% растворе натрия хлорида или,
– фентанил 1-2 мл 0,005% раствора в/в в 0,9% растворе натрия хлорида.
Иммобилизация на щите в положении на спине (каркасные носилки).
Обеспечение венозного доступа, инфузионная терапия.
Пульсоксиметрия, оксигенотерапия при SpO2≤ 90%.
Преднизолон 60-120 мг или метилпреднизолон в дозе 30мг/кг в/в.

Доставка в стационар по профилю основного


заболевания
44

Алгоритм 41 «Травмы конечностей»


Провести обследование

Клинические признаки гиповолемического шока:


Нет - холодная, бледная, влажная кожа; Нет
- САД менее 90 мм рт. ст., ЧСС более 100 в 1 мин, шоковый индекс
более 0,7; SpО2 менее 90%.
Да
Наружное Алгоритм 5 Выраженный болевой синдром или локализация
кровотечение «Гиповолемический шок» травмы в крупных трубчатых костях
Да Да
Тампонада раны, тугая повязка, возвышенное положение конечности. Обезболивание ненаркотическими (1 мл 3% раствора кето-
Установка периферического катетера наибольшего диаметра (при ролака, 1-2 мл 5% раствора трамадола) и наркотическими
необходимости 2-х и более). (1 мл 0,005% раствора фентанила, 1 мл 2% раствора
тримеперидина) анальгетиками в/в
Артериальное? Нет Справочно:
Да дефицит ОЦК при переломах: Вывих Закрытый Открытый
- костей таза (500-5000 мл); перелом перелом
При крайней
необходимости - бедра 300-2000 мл; Фиксировать
наложить жгут. - обеих костей голени (100-1000мл); конечность не Репозиция костей Асептическая
Не более 1 часа! - плеча (100-800мл); меняя положения не производится! повязка

Положение тела на боку.


При необходимости – установка воздуховода, интубация трахеи, пульсоксиметрия. Транспортная иммобилизация в преде-
Оксигенотерапия (под контролем SpО2 – не менее 90%). лах не менее двух соседних суставов
Инфузионная терапия под контролем АД (САД ≥ 90 мм рт. ст.).

Доставка под контролем жизненноважных функций в стационар по профилю основного заболевания


45

Алгоритм 42 «Травмы груди»


Клинические признаки острой Провести Клинические признаки гиповолемического шока:
дыхательной недостаточности: обследование - холодная, бледная, влажная кожа;
- ЧДД более 40 или менее 8 в 1 мин; грудной клетки - САД менее 90 мм рт. ст., ЧСС более 100 в 1 мин, шоковый индекс
- SpО2 менее 90% при дыхании более 0,7; SpО2 менее 90%.
атмосферным воздухом.
Травма закрытая, Алгоритм 5 «Гиповолемический шок»
Алгоритм 3 «Острая открытая?
дыхательная недостаточность» Закрытая травма Открытая травма

Множественные переломы Напряжённый пневмоторакс: Гемоторакс:


рёбер: бледность, Ранение и тампонада сердца: Открытый
одышка, цианоз, тахикардия,
выраженная болезненность отсутствие дыхательных шу- потливость, рана в проекции сердца. пневмоторакс:
при пальпации; тахикардия, рана в проекции лёгких.
мов, тимпанит на стороне
подкожная эмфизема; поражения. артериальная
крепитация отломков рёбер. гипотензия.
Инородные тела из раны не Положение по-
Положение Положение тела полусидя. Положение извлекать! Положение лёжа или лусидя. Окклю-
тела Дренирование (пункция во 2 межре- лёжа или полусидя. Асептическая повязка. зионная повязка.
полусидя берье по среднеключичной линии). полусидя

Положение тела на боку, установка воздуховода, при необходимости – интубация трахеи; пульсоксиметрия.
Установка периферического катетера наибольшего диаметра (при необходимости 2-х и более).

Инфузионная терапия под контролем АД (САД ≥ 90 мм рт. ст.).


Оксигенотерапия (под контролем SpО2 – не менее 90%).
Обезболивание ненаркотическими (1 мл 3% раствора кеторолака, 1-2 мл 5% раствора трамадола) и наркотическими (1 мл 0,005% раствора
фентанила, 1 мл 2% раствора тримеперидина) анальгетиками в/в.
При судорожном синдроме и возбуждении – диазепам 2-4 мл 0,5% раствора в/в.
Преднизолон до 30 мг/кг веса в/в.

Доставка в стационар по профилю основного заболевания


46

Алгоритм 43 «Травмы живота»

Клинические признаки острой дыха- Провести Клинические признаки гиповолемического шока:


тельной недостаточности: обследование - холодная, бледная, влажная кожа;
- ЧДД более 40 или менее 8 в 1 мин; пациента - САД менее 90 мм рт. ст., ЧСС более 100 в 1
- SpО2 менее 90% при дыхании мин, шоковый индекс более 0,7;
атмосферным воздухом. - SpО2 менее 90%.
Уточнить характер
травмы живота
Алгоритм 3 «Острая Алгоритм 5 «Гиповолемический шок»
дыхательная недостаточность»

Повреждение полого органа: Повреждение Эвентрация кишечника


- симптомы раздражения брюшины положительные; паренхиматозного органа:
- живот не участвует в акте дыхании; - бледные, влажные кожные
- болезненность и выраженное напряжение при покровы; Положение тела на спине.
Выпавший кишечник и сальник не
поверхностной пальпации. - выраженная тахикардия; вправлять, закрыть стерильной пелёнкой,
- артериальная гипотензия. смоченной 0,9% раствором хлорида натрия.

Положение тела на боку, установка воздуховода, при необходимости – интубация трахеи; пульсоксиметрия.
Установка периферического катетера наибольшего диаметра (при необходимости 2-х и более).

Инфузионная терапия под контролем АД (САД ≥ 90 мм.рт.ст.).


Оксигенотерапия (под контролем SpО2 – не менее 90%).
Обезболивание ненаркотическими (1 мл 3% раствора кеторолака, 1-2 мл 5% раствора трамадола) и наркотическими (1мл 1% раствора
морфина, 1 мл 0,005% раствора фентанила, 1 мл 2% раствора тримеперидина) анальгетиками в/в.
При судорожном синдроме и возбуждении – диазепам 2-4 мл 0,5% раствора в/в.
Асептическая повязка на рану после обработки краев раны антисептиком (3% раствор перекиси водорода) при открытой травме.

Доставка в стационар по профилю основного заболевания, при тяжелом состоянии – в ближайший (ОИТАР, минуя приемное отделение)
Примечание.
Любую колото-резаную рану живота считать проникающей, ранящие предметы (нож, шило, заточка), находящиеся в ране не извлекать, а
дополнительно фиксировать (пластырем) или удерживать рукой.
47

Алгоритм 44 «Политравма»
Политравма всегда предполагается:
- при смерти пассажиров или - при аварии на высокой скорости;
водителя транспортного средства; - при наезде на пешехода (велосипедиста);
- если пострадавшего выбросило - при падении с высоты более 3 м;
из машины; - при сдавлении;
- деформация транспортного - при взрыве;
средства превышает 50 см; - при завале сыпучими материалами.

Временная остановка наружного кровотечения (пальцевое прижатие, давящая повязка,


тугая тампонада раны, в крайнем случае – жгут; при отрывах конечностей – жгут).
Иммобилизация шейного отдела позвоночника с фиксацией на жестких носилках
(R-негативные доски, «ковшовые» носилки, каркасные носилки и т.п.).

При присоединении клинических При присоединении клинических


признаков острой дыхательной признаков гиповолемического шока:
недостаточности: - холодная, бледная, влажная кожа;
- частота дыхания более 40 или - САД менее 90 мм рт. ст., ЧСС более
менее 8 в 1 мин; 100 в 1 мин., шоковый индекс
- SpО2 менее 90% при дыхании более 0,7;
атмосферным воздухом.

Алгоритм 3 «Острая дыхательная Алгоритм 5


недостаточность» «Гиповолемический шок»

Оказание медицинской помощи на месте и в пути следования

Положение тела на боку, установка воздуховода, при необходимости – интубация


трахеи.
Установка перифер. катетера наибольшего диаметра (при необходимости 2-х и более);

Инфузионная терапия под контролем АД (САД ≥ 90 мм рт. ст.).


Оксигенотерапия (под контролем SpО2 – не менее 90%).
Обезболивание ненаркотическими (1 мл 3% раствора кеторолака, 1-2 мл 5% раствора
трамадола) и наркотическими (1мл 1% раствора морфина, 1 мл 0,005% раствора
фентанила, 1 мл 2% раствора тримеперидина) анальгетиками в/в.
При судорожном синдроме и возбуждении – диазепам 2-4 мл 0,5% раствора в/в.
Преднизолон 60-120 мг или метилпреднизолон в дозе 30 мг/кг в/в.

Стабилизация состояния:
- отсутствие нарушений сознания;
- отсутствие нарушений дыхания;
- САД более 90 мм рт. ст., SpО2 ≥90%.
Да Нет
Нет
Доставка в стационар по профилю Доставка в стационар по профилю
основного заболевания (отделение основного заболевания (отделение
сочетанной травмы) сочетанной травмы), (ОИТАР минуя
приемное отделение)
48

Алгоритм 45 «Ожоги»
Ожог – разновидность травмы, полученной в результате воздействия высокой температуры,
химических веществ, электрического тока или ионизирующего излучения. Различают три степени
ожога при местных повреждениях.
I II III
Покраснение, отёк, IIa Некроз, серая, белая
боль Покраснение, образование пузырьков, боль или чёрная кожа, боль
(повреждение поверхностных слоёв кожи) отсутствует
IIб
Образование пузырей, боль, кожа анемична
(повреждение глубоких слоёв кожи)
Прекращение воздействия повреждающих агентов
Быстрое и продолжительное (до исчезновения боли) охлаждение поражённых тканей проточной
холодной водой 12-18оС (помнить об опасности переохлаждения) в течение 10-15 мин.
Удаление всех не соприкасающихся с участком ожога частей одежды
Стерильная сухая повязка (накладка) на открытые раны
Обезболивание: Положение:
кеторолак 3% - 1 мл в/м на спине;
при потере сознания – стабильное положение на боку;
при ингаляционной травме – с возвышением головным концом;
Амбулаторное лечение во всех остальных случаях – с приподнятым ножным концом.
Шок
Ингаляционный ожог (при площади ожога около 15 % возникает угроза шока) Электроожог
Выполнение всех предыдущих пунктов алгоритма
Обеспечение жизненно важных функций организма
Санация верхних дыхательных путей
Оксигенотерапия – 4-6 литров О2/мин – 100 % кислородом
При необходимости своевременная интубация и ИВЛ
Постоянный контроль ЧСС и АД

При невозможности интубации трахеи (при


ингаляционном поражении дыхательных
путей) – коникотомия

Венозный доступ – 0,9 % раствор натрия хлорида со скоростью 2 л/час


Седация: диазепам 5-10 мг (0,5% - 1-2 мл) в/в.
Обезболивание: кеторолак 3% - 1 мл в/м, тримеперидин 2 % - 1 мл в/в, морфин 1 % - 1 мл в/в.
аминофиллин 2,4 % - 10 мл в/в, Противошоковая Транспортная иммобилизация (при
дексаметазон 4 – 8 мг в/в, терапия вывихах, переломах, разрывах мышц)
преднизолон 60 – 120 мг в/в.
Доставка в стационар по профилю основного заболевания:
- больные с ожогами II-III степени поражения более 10% поверхности тела, дети или пожилые
пациенты с поражением 5-10% поверхности тела;
- ожоги лица, кистей, стоп и гениталий;
- ингаляционный ожог;
- ожоги электрическим током;
- химические ожоги;
- больные с дополнительными травмами;
- пациенты без сознания.
Примечание.
1. Не производить реакцию нейтрализации химического вещества на поверхности кожи.
2. В острой фазе противопоказаны: коллоидные растворы, диуретики, кортизон, катехоламины,
антибиотики.
49

Алгоритм 46 «Тепловой удар»


Перенести пациента в прохладное место.
Первичный осмотр (ABCD), оценка уровня сознания.

Сознание

Нет Да

Неотложная помощь: Медицинская помощь:


- поддержание проходимости дыхательных - ингаляция кислорода при
путей; необходимости;
- кислород в высокой концентрации; - охлаждение пациента;
- интубация трахеи; - солевой раствор внутрь или в/в
- в/в 0,9% раствор натрия хлорида, растворы при тошноте, рвоте (0,9% раствор
электоролитов; натрия хлорида, растворы
- быстрое охлаждение; электоролитов);
- ЭКГ контроль. - ЭКГ контроль.

Вторичный осмотр
(ABCD)

Симптоматическая терапия (избегать


использования вазопрессоров и препаратов
антихолинергического действия).
Глюкометрия.

Экстренная доставка в стационар по профилю


основного заболевания
50

Алгоритм 47 «Гипотермия»
Первичный осмотр (ABC),
оценка уровня сознания

Сознание

Нет Да
Наличие пульса, дыхания - ингаляция кислорода;
- снять мокрую одежду;
Нет - укутать в одеяло;
- СЛР по алгоритмам оказания помощи при - в/в подогретый 0,9%
асистолии, фибрилляции желудочков; раствор натрия хлорида,
- ЭКГ контроль. растворы электролитов;
Да
- ЭКГ контроль.

- поддержание проходимости Вторичный осмотр


дыхательных путей; (ABCD)
- ингаляция кислорода;
- интубация трахеи или комбитюб
(ларингиальная маска);
- снять мокрую одежду;
- укутать в одеяло;
- в/в подогретый 0,9% раствор натрия
хлорида, растворы электролитов;
- ЭКГ контроль;
- готовность к СЛР.

Экстренная доставка в ОИТАР


стационара
Примечание.
Применять пассивное согревание.
Резкие движения, любая стимуляция (гипервентиляция, интубация) могут быть причиной
фибрилляции.
51

Алгоритм 48 «Утопление»
Наложение шейного воротника,
очистка верхних дыхательных путей и
обеспечение адекватного дыхания

Провести обследование

Нет нарушения Оглушение, Признаки


сознания сопор, кома клинической смерти

Ингаляция кислорода, Ингаляция кислорода.

Алгоритм 4 «Внезапная смерть, сердечно-


согревание. При необходимости – интубация трахеи или
Антигипоксанты (аскор- комбитюб (ларингиальная маска)
биновая кислота 5% - 0.3 и ВВЛ 50% О2.

легочная реанимация»
мл/10кг в/в, эмоксипин 3% - Раствор гидроксиэтилкрахмала 6% - 500 мл
5-10мл в/в). в/в. Раствор глюкозы 5%-400 мл в/в.
Раствор гидроксиэтилкрах- Натрия гидрокарбонат 4%-200 мл в/в.
мала 6% - 500 мл в/в. Антигипоксанты: аскорбиновая кислота 5%-2
Раствор глюкозы 5% - 400 мл мл в/в; эмоксипин 3%-5-10 мл в/в.
в/в. При возбуждении: диазепам 0,5% - 2-4 мл в/в
При возбуждении – диазепам (далее по 2 мл в/в до получения эффекта),
0,5% - 2-4 мл (далее по 2 мл натрия оксибутират 20% - 10-20 мл в/в
в/в до получения эффекта). капельно в 5% растворе глюкозы.
Преднизолон 120 - 300 мг Преднизолон 120 - 300 мг (дексаметазон –
(дексаметазон 12 - 20 мг) в/в. 12-20 мг) в/в.
Фуросемид 20-40 мг в/в. Фуросемид 20-40 мг (1% - 2-4 мл) в/в.

Доставка в ОИТАР Доставка в ОИТАР стационара под контролем


стационара жизненно важных функций, минуя приемное отделение
52

Алгоритм 49 «Отравление неизвестным ядом»


Коррекция угрожаемых жизни нарушений дыхания (обеспечить проходимость
верхних дыхательных путей) и кровообращения (при необходимости – ЛСР)

Прекратить дальнейшее поступление яда в организм:


- при ингаляционных отравлениях – удалить пострадавшего из заражённой
атмосферы (сотрудник МЧС);
- при пероральном – промыть желудок через зонд, ввести энтеросорбент;
- при накожном – обмывание поражённых участков кожи водой (температура не
выше 18ºС).

Положение – в зависимости от уровня сознания

Контроль вены, 0,9% р-р натрия хлорида 250-500 мл в/в, пульсоксиметрия

Ингаляция кислорода – 4-6 л/мин

Симптоматическая терапия

Доставка в ОИТАР стационара

Примечание.
1. Помнить о самозащите (работать в перчатках и маске).
2. При подозрении на отравление – немедленное решение вопроса об интубации
трахеи или комбитьюб (ларингиальная маска).
3. При необходимости – СЛР.
4. Активированный уголь – противопоказан при отравлении кислотами и щелочами.
5. Чётко собрать токсикологический анамнез, проанализировать токсикологическую
ситуацию, при возможности собрать и сохранить остатки ядовитого вещества.
53

Алгоритм 50 «Аллергическая реакция»

Выявить аллерген Клинические признаки:


- внезапное появление;
- сыпи, гиперемии;
Немедленное устранение - отек кожи, слизистых;
контакта с аллергеном! - кожный зуд, жжение слизистых.

Аллергический Генерализованная сыпь, Нарастающая слабость,


ринит, отек подкожной клетчатки, прогрессирующая гипотензия,
конюнктивит, кашель, осиплость голоса, бледные, холодные и влажные
локальная удушье, тошнота, рвота, кожные покровы и другие
крапивница диарея клинические признаки шока

Легкое течение Средней степени тяжести Анафилактический шок

Установка периферического катетера

Хлоропирамин Преднизолон 120 1) Эпинефрин 0,18% - 0,5-1 мл в/в


1-2 мл 2% раст- мг и более или в 20 мл 0,9% натрия хлорида (при
Нет эффекта

вора или метилпреднизолон необходимости повторить); при


клемастин 1-2 (30 мг/кг веса) в/в. распространении отека на область
мл 1% раствора Симптоматическая гортани эпинефрин 0,18%
в 20 мл 0,9% терапия: эндотрахеально 2-3 мл в 20 мл 0,9%
раствора - при бронхоспаз- раствора натрия хлорида.
натрия хлорида ме сальбутамол 2) При возникновении шока при в/в
в/в 2,55 мг (небулай- инъекции – максимально забрать
зер) или кровь из вены.
аминофиллин 2,4% 3) Инфузионная терапия (при
раствор 5-10 мл в необходимости дополнительно
20 мл 0,9% пункция центральной вены) по
раствора натрия алгоритму 5 «Гиповолемический
Аллергическая хлорида в/в. шок».
реакция 4) Допамин 10 мл 4% раствора в
купирована 0,9% растворе натрия хлорида
(после массивной инфузионной
терапии) в/в капельно.
5) Преднизолон 120 мг и более или
метилпреднизолон (30 мг/кг веса)
Транспортировка в стационар по в/в.
профилю основного заболевания
или рекомендации по Доставка в стационар по профилю основного
дообследованию в поликлинике заболевания (ОИТАР по показаниям)
54

Алгоритм 51 «Неотложные состояния в акушерстве и гинекологии»

Патология Диагностика Тактика

Боли в животе у женщин Предлежание Данные УЗИ, До начала схваток доставка на но-
фертильного возраста. плаценты, снижение АД, силках в стационар, установка пери-
Сбор гинекологичекого отслойка увеличение ЧСС, ферического катетера, инфузионная
анамнеза. нормально пульсоксиметрия, терапия (400 мл 0,9 % раствора
ЭКГ-диагностика по расположенной наличие натрия хлорида), кислородотерапия
показаниям. плаценты кровянистых при SpO2 менее 90%
Визуальный осмотр и оценка
объема кровопотери при
метроррагиях.

Выраженная кровопотеря:
- холодная, бледная, влажная В анамнезе Спазмолитики (дротаверин 2%-
кожа; Выкидыш в малом
беременность, 2 мл в/в), доставка в стационар по
сроке
- САД менее 90 мм.рт.ст., кровотечение профилю основного заболевания
ЧСС более 100 в 1 мин.,
шоковый индекс более 0,7;
- SpО2 менее 90%.
Установка периферического
катетера, инфузионная терапия
Алгоритм 5 (400 мл 0,9 % раствора натрия
«Гиповолемический шок» хлорида), кислородотерапия при
SpO2 менее 90%, 20-40 мг (0,5% -
повышение АД, 4-8 мл) диазепама в/в, 20 мл 25%
Гестозы,
отеки, раствора магния сульфата в/в,
Доставка в стационар преэклампсия,
протеинурия, боли доставка в стационар по профилю
(ОИТАР, минуя приемное эклампсия
в эпигастрии, основного заболевания на
55

Алгоритм 52 «Острый реактивный психоз»


Неадекватное поведение
в связи с возможным психическим расстройством

Подозрение на острый психоз.


Оценка степени тяжести.

Непосредствен- Возможен существенный вред Беспомощность пациента,


ная опасность здоровью пациента вследствие т.е. неспособность
для самого ухудшения психического самостоятельно
пациента или состояния если больной не получит удовлетворять основные
окружающих психиатрической помощи жизненные потребности

Нет Да

По показаниям
симптоматическая терапия. При отказе больного от
Выявлены нетяжелые Использование добровольной
психические психотропных средств на госпитализации любой
расстройства, догоспитальном этапе врач может сделать
не представляющие может затруднить заявление о
опасности для диагностику и принятие недобровольном
больного и адекватного решения о психиатрическом
окружающих необходимости освидетельствовании в
госпитализации в установленном
приемном отделении законом порядке
стационара.

Рекомендации Доставка в стационар по профилю основного


добровольной госпитализации заболевания (вопрос о недобровольной
или направление на госпитализации решается после психиатрического
консультацию к врачу-психиатру освидетельствования больного в установленном
по месту жительства (актив) законодательством порядке)
56

Алгоритм 53 «Действия бригады СНМП при ДТП»


Бригада СНМП должна выехать на вызов в кратчайшие
сроки

Сообщить врачу оперативного отдела о прибытии на место и указать примерное число


пострадавших. Возглавить и организовать оказание медицинской помощи на месте ДТП.

По прибытию на место вызова быстро оценить ситуацию:


- определить число пострадавших;
- произвести первичную сортировку по тяжести состояния.

Сообщить врачу оперативного отдела информацию о количестве пострадавших, в том


числе детей, тяжести их состояния и необходимости дополнительных бригад СНМП

Обследование пострадавшего:
- первичный осмотр для оценки нарушения витальных функций;
- углубленный осмотр проводится в салоне автомобиля СНМП: оценить состояние
пострадавшего, уровень сознания (шкала Глазго), ЧСС, АД, ЧДД, величину зрачков и
их реакцию на свет; выяснить механизм травмы, события, предшествующие травме;
- определить время, прошедшее с момента травмы;
- сбор анамнеза жизни (при возможности);
- провести осмотр, аускультацию, пальпацию, пульсоксиметрию;
- установить предварительный диагноз, оценить тяжесть функциональных нарушений.
Предполагать наличие политравмы в следующих случаях:
- при смерти пассажиров или водителя транспортного средства;
- если пострадавшего выбросило из машины;
- деформация транспортного средства превышает 50%;
- при сдавлении пациента;
- при аварии на высокой скорости;
- при наезде на пешехода или велосипедиста;
- при падении с высоты более 3 метров;
- при взрыве;
- при завале сыпучими материалами.

Выполнить все необходимые мероприятия по подготовке пострадавшего к


транспортировке: обеспечить респираторную поддержку (SpO2 более 90%), венозный
доступ и инфузионную терапию (САД ≥ 90 мм рт. ст.), адекватное обезболивание,
симптоматическую терапию

Максимально быстрая доставка в стационар по профилю основного заболевания (отде-


ление сочетанной травмы), при необходимости – в ОИТАР, минуя приемное отделение.
Осуществлять в пути монторинг витальных функций: АД, ЧСС, ЧДД, SpO2.
57

Алгоритм 54 «Острое психотическое возбуждение»


Психомоторное возбуждение

Обеспечение безопасности больного и окружающих

Создание спокойной обстановки, налаживание контакта с пациентом,


получение согласия на добровольную госпитализацию

Состояние контролируется Состояние не контролируется

Декомпенсация психического Панические атаки, глубокие Ажитированная


заболевания: метаболические расстройст- депрессия,
хлорпромазин 100–150 мг в/м. ва, неясный диагноз: диазе- меланхолический
пам 10–30 мг (0,5% - 2-6 мл) раптус

Временная фиксация (по показаниям)

Доставка в стационар по профилю основного заболевания


58

Алгоритм 55 «Суицидальное поведение»


Суицидальное поведение

Суицидальные мысли и намерения Незавершенный суицид

Оценка психического статуса Соматоневрологический статус

Оценка соматического состояния


пациента

1. Строгий надзор (ни на минуту не


оставлять больного одного в
помещении и машине СНМП).
2. Открытое обсуждение суицидальных
планов и идей больного, с
привлечением родных, близких и
авторитетных лиц. Состояние тяжелое
3. Консультация психиатра или
замещающего его специалиста.
4. Рекомендация добровольной
госпитализации.
5. Тщательный осмотр вещей –
профилактика самоубийства или
нападения на окружающих при
транспортировке. Отрав- Повешение, ранения, трав-
ление матические повреждения

При выраженной ажитированной


депрессии или меланхолическом раптусе
диазепам 0,5% раствор 2-4 мл в/м.
Препараты со стимулирующим эффектом Оказание медицинской помощи в
при психомоторном возбуждении не соответствии с выявленной
назначать! соматической патологией
(см. соответствующие алгоритмы)

Доставка в стационар по Доставка в ОИТАР


профилю заболевания профильного стационара
59

Алгоритм 56 «Вертеброгенный болевой синдром


(боль в позвоночнике, иррадиация, тоническое напряжение мышц)»
Исключить: См. алгоритмы:
- расслаивающую аневризму аорты; 19 «Расслаивающая аневризма аорты»;
- инфаркт миокарда; 15 «Острый коронарный синдром»;
- субарахноидальное кровоизлияние; 30 «Острое нарушение мозгового
- травматическое повреждение; кровообращения»;
- «острый живот». 40 «Травма позвоночника»;
38 «Острая хирургическая патология
органов брюшной полости».

Мероприятия:
- сбор анамнеза;
- осмотр и пальпация позвоночника;
- определение подвижности позвоночника;
- оценка симптомов натяжения;
- оценка силы мышц;
- оценка функции тазовых органов;

Ввести:
- метамизол 50% – 2-4 мл в/в с 1 мл 1% раствора дифенгидрамина
или кеторолак 30 мг (3% - 1 мл) в/м или в/в, или трамадол 50-100
мг (1-2 мл 5% раствора) в/м или в/в;
- при интенсивной боли дополнительно диазепам 5-10 мг (1-2 мл

Да Выраженный болевой синдром. Нет


Нарушение функции тазовых органов.
Компрессия спино-мозговых корешков
(пара- или тетрапарезы).

Доставка в стационар Рекомендовать дообследование и лечение у невролога в


по профилю основного поликлинике по месту жительства
60

Алгоритм 57 «Мигрень»
Головная боль (чаще односторонней локализации).
Фото- и фонофобия.
Тошнота, рвота.
Озноб, повышенная потливость.

Дифференциальная диагностика:
- ОНМК, субарахноидальное кровоизлияние;
- менингит;
- энцефалит;
- синусит;
- острая гипертоническая энцефалопатия;
- внутричерепная гематома;
- объемный процесс.

АД, ЧСС, ЧД, Наличие Алгоритм 30


ЭКГ, очаговых «Острое нарушение
термометрия, симптомов мозгового кровообращения»
очаговые симптомы

Метамизол 50% – 2-4 мл в/в или кеторолак 3%


- 1 мл, в/в (в/м).
По показаниям:
- диазепам 5-10 мг (1-2 мл 0,5% раствора) в/м;
- метоклопрамид 0,5% - 2 мл в/м.

Серия тяжелых, следующих друг за другом


приступов (с интервалом менее 4 часов),
Да сопровождающихся многократной рвотой. Нет
Один тяжелый, продолжающийся более 72
часов, приступ, который не купируется с
помощью ранее применявшихся боле-
утоляющих лекарственных средств.

мигренозный статус

преднизолон 60-75 мг в/в струйно

Рекомендовать дообследование и
лечение у невролога в поликлинике
Доставка в стационар по профилю по месту жительства
61

Алгоритм 58 «Длительное сдавление мягких тканей»


более 2 часов Длительность сдавления менее 2 часов

До извлечения До извлечения

Наложить жгут. Жгут не накладывать.


Ввести: тримеперидин 1% Ввести тримеперидин 1%
раствор 1 мл в/в. раствор 1 мл в/в.
В/в инфузия растворов В/в инфузия растворов
электролитов в объеме электролитов в объеме
достаточном для поддержание достаточном для поддержания
уровня артериального давления уровня артериального давления
не ниже 90-100 мм рт. ст. не ниже 90-100 мм рт. ст.

После извлечения После извлечения

Оценить степень Тугое бинтование конечности снизу


повреждения вверх.
Транспортная иммобилизация.
Местная гипотермия.
Явные признаки
нежизнеспособности конечности

нет
да

Транспортная Тугое бинтование конечности снизу вверх.


иммобилизация. Транспортная иммобилизация.
Жгут не снимать. Жгут снять.
Местная гипотермия.

Доставка в стационар по профилю основного заболевания


62

Алгоритм 59 «Отморожения»
Анамнез, осмотр

Скрытый период Реактивный период


(локальное побеление (боль, отек, гиперемия с
кожи и отсутствие цианотичным оттенком,
капиллярного пульса и появление пузырей)
чувствительности)

Теплоизолирующая Асептическая повязка.


повязка. Ввести тримеперидин 1%
Транспортная раствор 1 мл в/в.
иммобилизация.

Доставка в стационар по профилю основного заболевания


63

Алгоритм 60 «Поражение электрическим током»

Организовать освобождение пострадавшего от поражающего фактора

Оценка сознания, дыхания, пульса


на центральных и периферических артериях, ЭКГ

Отсутствие сознания, Алгоритм 4 Ясное сознание,


отсутствие спонтанного «Внезапная смерть, нормальные показатели
дыхания, отсутствие сердечно-легочная гемодинимики и
пульса на сонной реанимация» дыхания
артерии

Алгоритм 29
Судороги «Судорожный
синдром»

Нарушения Соответствующий
сердечного ритма алгоритм

Допамин 5 мл 4%
раствора (200 мг) в
Нестабильная 400 мл 0,9% раствора
гемодинамика натрия хлорида в/в со
(САД менее 80 мм рт. ст.) скоростью,
достаточной для
поддержания систо-
лического АД на уров-
не 80-100 мм рт. ст.

Доставка в ОИТАР стационара


64

Алгоритм 61 «Странгуляционная асфиксия»


Освобождение шеи от петли

Наличие или отсутствие Отсутствие сознания,


сознания, наличие Отсутствие
спонтанного дыхания и спонтанного дыхания и
пульса на сонной пульса на сонной
артерии артерии

1. Восстановление и поддержание Алгоритм 4


проходимости дыхательных путей – «Внезапная
установка воздуховода (интубационная смерть, сердечно-
трубка, ларингиальная маска, пищеводно- легочная
трахеальный обтуратор). реанимация»
2. ИВЛ со 100% оксигенотерапией.
3. Катетеризация периферической (при
необходимости центральной) вены.
4. Инфузионная терапия: декстран/натрия
хлорид, 0,9% раствор хлорида натрия или
глюкоза 5% раствор 400-800 мл в/в
капельно.
5. Унитиол 5% раствор 1 мл/10 кг массы
тела в/в.
6. Преднизолон 60-90 мг в/в;
7. При судорогах алгоритм 29
«Судорожный синдром»

Доставка в ОИТАР стационара


65

Алгоритм 62 «Острые психотические расстройства при употреблении


психоактивных веществ (ПАВ)»

Симптомы психоза
(бред, галлюциинации, возбуждение)

Обеспечение безопасности больного и окружающих

Создание спокойной обстановки, налаживание


контакта с пациентом, получение согласия на
добровольную госпитализацию

Оценка соматического состояния пациента

Состояние легкой, Состояние тяжелое


средней степени тяжести

Оказание медицинской помощи


Диазепам 0,5% 2-10 мл в/м. в соответствии с выявленной
Галоперидол (после введения соматической патологией (см.
диазепама) 0,5% 1-3 мл в/м. соответствующие алгоритмы)

Временная фиксация (по показаниям)

Доставка в стационар по Доставка в ОИТАР


профилю заболевания профильного стационара
66

Алгоритм 63 «Побочные эффекты и осложнения психофармакотерапии»


Оценка соматоневрологического статуса

Двигательные (моторные) нарушения – Тяжелое состояние с нарушением


скованность, тремор, беспокойство сознания (ЗНС, делирий)

Оказание медицинской
помощи в соответствии с
диазепам 0,5% - 2-4 мл в/м
выявленной патологией
(см. соответствующие
алгоритмы)

Направление к врачу-психиатру по
месту жительства (актив) для Доставка в ОИТАР
коррекции дозы лекарственного стационара по профилю
средства заболевания
67

Алгоритм 64 «Острые желудочно-кишечные кровотечения»


Клинические признаки:
слабость и головокружение; бледность кожных покровов и
конъюнктивы глаз; частый, мягкий пульс, слабого
наполнения, снижение АД.
Объективные признаки:
рвота кровью; рвота «кофейной гущей»; мелена; сгустки
крови или ярко-красная кровь в кале.

Наличие в анамнезе следующих заболеваний:


язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки;
острые язвы и эрозии ЖКТ; синдром Маллори — Вейсса;
варикозно расширенные вены пищевода; перианальные
заболевания (геморрой, анальные трещины, выпадение
ануса), колоректальные полипы, рак, язвенный колит или
неустановленный источник.

Диагностические мероприятия:
пальцевое исследование прямой кишки при отсутствии
явных объективных признаков кровотечения;
ЭКГ.

В/в инфузия декстрана/натрия хлорида, или 10% раствора


гидросиэтилкрахмала, или раствора электролитов вначале
в/в струйно, затем (при САД больше 80 мм рт. ст.) –
капельно.
При критической гиповолемии при САД менее 80 мм рт. ст.
дополнительно:
- 1 мл 1% раствора фенилэфрина в 800 мл 5% глюкозы в/в
капельно;
- в/в этамзилат натрия 2-4 мл 12,5% раствора;
- оксигенотерапия;
- «холод» на живот.
При пищеводном кровотечении ввести зонд Блекмора.

Строгий носилочный режим.


При коллапсе – транспортировка в положении Тренделенбурга.
Запрещается прием пищи и воды.
Доставка в стационар по профилю заболевания.
68

Алгоритм 65 «Кровотечение в послеродовом периоде»


Период после родов

Ранний послеродовый период Поздний послеродовый период


(24 часа после родов) (от 24 часов после родов до 42
дней)

Кровопотеря более 350 мл: Признаки


определение АД, пульсометрия. гиповолемического шока

Да Нет
Алгоритм 5
Послед отделился Послед не отделился «Гиповолемический шок»

Матка мягкая, Есть признаки отде-


расслабленная ления: при надав- Нет при-
ливании над лоном знаков от-
Матка плотная

наружный отрезок деления по-


В/в окситоцин следа более
5-10 ЕД в 5% пуповины не втяги-
вается. 30 мин.
растворе

признаков гиповолемического шока


глюкозы, 0,9%

Нет наружного кровотечения и


раствор натрия 1. Вывести мочу кате-
хлорида 250- тером; Есть
500 мл 2. В/в окситоцин 5-10 наружное
ЕД в 5% растворе крово-
глюкозы, 0,9% течение
раствор натрия
хлорида 250-500 мл;
3. Выделить послед
наружными приема-
ми.

Признаки Нет эффекта от наружных


гиповолемического шока приемов – перейти на ручное
отделение последа
Предупредить ближайший
стационар по профилю за-
болевания о поступлении
тяжелой родильницы

Доставка в стационар по
профилю заболевания Доставка в стационар по профилю
заболевания
69

Алгоритм 66 «Травма половых органов (женщины)»


Локализация травмы

Наружные половые органы Внутренние половые органы

Дефект Гематома Признаки Нет Признаки


тканей и без внутрен- признаков наружно-
кровоте- кровоте- него кро- кровоте- го кро-
чение чения вотечения чения вотечения

1. При болевом син-


дроме в/в 2 мл 50%
раствора метамизола
или 1-2 мл 2%
раствора триме-
перидина, или кето-
ролак 10-30 мг.
2. Т-образная повяз-
ка на промежность.
Признаки гиповолемического
шока

Алгоритм 5
«Гиповолемический шок»

Доставка в ближайший
стационар по профилю
заболевания
70

Алгоритм 67 «Роды»
Срок беременности
Беременность недоношенная Беременность доношенная
22-36 недель 37 недель и более

Кровоте- Гипертензия Родовая Отхождение Экстраге-


чение из у деятельность околоплод- нитальная
родовых беременных схватки ных вод патология
путей через 10-15΄
При CАД более 140 мм
Признаки рт. ст., признаках тяже-
лого гестоза, преэклам- II период родов: предлежащая часть
гиповоле- плода в полости таза, на тазовом дне,
псии, эклампсии в/в:
мического – диазепам 1-2 мл 0,5% врезывается, прорезывается.
шока раствора;
– дроперидол 2 мл 0,25%
раствора;
Алгоритм 5 – магния сульфат 25% Потуги 1-2 мин через 50-60 секунд:
«Гиповоле- раствор 10 мл медленно. завершение родов на месте прибытия.
мический
шок» Оказание пособия
1. Головное предлежание:
- выведение головки вне потуги;
Информиро- - выделение заднего и переднего плечика;
вать - выведение туловища за подмышечные впадины плода, удалить
ближайший слизь из носоглотки.
стационар 2. Ягодичное предлежание:
по профилю - пособие по Цовьянову;
о - при выпадении ножек пособие начинают оказывать с момента
готовности рождения плода до угла лопаток;
приема - выведение одноименной рукой медработника ручки плода, всегда
тяжелой освобождают «заднею» ручку у промежности;
- наклонить туловище плода вниз, если передняя ручка не родилась:
поворот туловища плода на 180º и выведение «задней» ручки;
- выведение головки плода приемом Мориса-Левре, удалить слизь из
носоглотки.

При рождении ребенка наложить два зажима на пуповину на


расстоянии 8-10 см и 15-20 см от пупочного кольца. Пуповину
пересечь ножницами между зажимами, предварительно обработав
место пересечения 5% спиртовым раствором иода.º

III период родов:


- выведение мочи катетером;
Доставка в - родившийся послед доставить в акушерский стационар;
стационар по - определение АД, пульса.
профилю
71

Алгоритм 68 «Заглоточный абсцесс»


Анамнез и осмотр:
боль при глотании, повышение температуры тела,
затруднение дыхания, вынужденное положение
головы (у детей до 3-х лет).

Диагностика: фарингоскопия (выпячивание задней


стенки ротоглотки, гиперемия слизистой).

Заглоточный абсцесс Заглоточный абсцесс


без признаков асфиксии с признаками асфиксии

Алгоритм 25 «Стеноз гортани»

Доставка в стационар по профилю заболевания


72

Алгоритм 69 «Кровотечение из глотки»


Анамнез

Операция на ЛОР-органах.
Травмы.
Инородные тела.
Опухоли.

Осмотр глотки

Кровотечение диффузное Кровотечение из сосуда

Тампоном на зажиме с 3%
раствором перекиси водорода Наложить кровоостанавливающий
прижать плотно кровотачащий зажим
участок

Доставка в стационар по профилю заболевания


73

Алгоритм 70 «Перелом костей носа и околоносовых пазух»


Анамнез и осмотр:
- боль в области носа и околоносовых пазухах;
- кровотечение;
- при пальпации крепитация;
- затруднение носового дыхания;
- деформация наружного носа;
- подкожная эмфизема, гематома.

При выраженном болевом синдроме метамизол 50% раствор 2


мл в/в или тримеперидин 1% 1 мл п/к (или в/м), кеторолак в/м
10-30 мг.
Остановка носового кровотечения путем передней тампонады
с 3% раствором перекиси водорода.
Местно «холод».
При наличии раны наружного носа (лица) промывание 3%
перекисью водорода, обработка кожи вокруг раны 5%
раствором йода.

Доставка в стационар по профилю основного заболевания


74

Алгоритм 71 «Кровотечение из уха»


Анамнез, осмотр

Кровотечение из уха при ЧМТ Кровотечение из уха без ЧМТ

Алгоритм 39 «Черепно-мозговая травма». Асептическая повязка на ухо


Асептическая повязка на ухо.

Доставка в стационар Доставка в стационар по профилю


75

Алгоритм 72 «Ожоги и травмы глаза, века, конъюнктивы»

Анамнез, осмотр

Ожоги Травма глаза, век,


конъюнктивы

Электроофтальмия Химический

Инстилляции 2% раствора 1. Метамизол в/в 1-2 мл 1. Удалить по-


лидокаина. 50% раствора или верхностно рас-
Рекомендовать водные кеторолак 10-30 мг в/в полагающиеся
примочки. (или в/м). инородные тела.
2. Конъюнктивальную 2. Наложить
полость обильно про- асептическую
мыть раствором 0,9% повязку.
хлорида натрия. 3. При болевом
3. Инстилляции 0,25% синдроме мета-
раствора прокаина. мизол в/в 1-2 мл
4. Наложить асептичес- 50% раствора или
кую повязку. кеторолак 10-30
мг в/в (или в/м).

Рекомендовать срочно
обратиться к офтальмологу Доставка в стационар по профилю
основного заболевания
76

Алгоритм 73 «Заболевания глаза, века»


Анамнез, осмотр

Боль и отек, ги- Боль в глазу, сле- Светобоязнь, сле- Резкая боль в глазу, тош- Ограниченная Резь в глазах, све-
перемия в облас- зотечение, свето- зотечение, боль в нота (иногда рвота), отек припухлость крас- тобоязнь, слезоте-
ти слезной желе- боязнь, снижение глазу, покрасне- век, застойная инъекция но-фиолетового чение, отек век,
зы, возможно зрения, перикор- ние конъюнктивы глазного яблока, отек ро- цвета на склере, отек и гиперемия
смещение глаз- неальная инъек- вокруг роговицы, говицы, зрачок широкий, чаще с 2 сторон конъюнктивы,
ного яблока, ог- ция, изменение инфильтраты ро- реакция на свет отсутст- слизисто-гнойное
раничение его цвета радужки, говицы, язва рого- вует, зрение резко сниже- или гнойное отде-
подвижности сужение зрачка, вицы но, глазное яблоко при ляемое
зрачок может пальпации болезненное,
иметь неправиль- твердое
ную форму
абсцесс и острый гнойный
флегмона, острый острый острый приступ острый
кератит конъюнктивит
дакриоаденит и иридоциклит глаукомы эписклерит
(язва роговицы)
дакриоцистит
1. Фуросемид 1% 2-4 мл Метамизол 50%
1. Инстилляции 0,5% раствора в/в. раствор 1 - 2 мл Пациенту реко-
прокаина; при выраженных болях 2. При выраженном бо- в/в или кеторолак мендовать частые
Глюкоза 40% метамизол 50% 1-2 мл в/в или левом синдроме – трама- 10-30 мг в/в (в/м); (через каждые 2 ч)
раствор по 20 мл кеторолак 10-30 мг в/в (или в/м). дол 5% - 1 мл или триме- преднизолон 30 мг инстилляции 20-
в/в; фуросемид 2. Промывание конъюнктивальной по- передин 2% - 1 мл в/в или дексаметазон 30% раствора
1% 1-2 мл в/м. лости 0,9% раствором хлорида натрия. или в/м с дифенгидра- 4 мг в/м. сульфацетамида
мином 1% - 1 мл.

Рекомендовать срочно обратиться


Доставка в стационар по профилю основного заболевания к офтальмологу
77

Алгоритм 74 «Инородное тело верхних дыхательных путей, уха»


Анамнез и осмотр

Инородное тело носа Инородное тело уха Инородное тело глотки, гортани

Затруднение дыхания, отделяемое из одной половины носа, Боль, чувство инородного Ощущение инородного тела, боль при
при остроконечных инородных тела может быть носовое тела, шум в ухе, снижение глотании, наличие признаков удушья
кровотечение, анамнез (указание на попадание инородного слуха, анамнез (указание на вплоть до асфиксии, осиплость, судо-
тела в нос) наличие попадания рожный кашель, анамнез (указание на
инородного тела в ухо) попадание инородного тела)

Сильное высмаркивание этой половины носа (нельзя


рекомендовать втягивание воздуха в себя через нос)
Наличие в Наиболее Инородное тело Инородное тело
ухе живого часто встре- без признаков с признаками
Инородное тело не удалено чающиеся удушья
насекомого удушья
инородные
Инородное тело удалено

В случаях локализации плоского инородного тела: спич-


тела в передних отделах носа, хорошо видимого Закапать в ки, вата, бу-
даже без лобного рефлектора, захват его зажи- ухо 2-3 кап- сины, горо- При хорошей видимости
мом или пинцетом и извлечение (при инородном ли вазелино- шины и т.д. захватить инородное тело
теле, имеющем бобовидную или шаровидную вого масла зажимом (анатомическим
форму, захватывать его пинцетом или зажимом пинцетом) и извлечь.
категорически противопоказано) При стенозе 3-4 степени и
невозможности удаления
инородного тела алгоритм
Инородное тело не удалено 25 «Стеноз гортани».

Рекомендовать обратиться к
оториноларингологу в плановом порядке Доставка в стационар по профилю основного заболевания
78

Алгоритм 75 «Алкогольный абстинентный синдром»

1. Оценка сознания.
2. АД, ЧСС, ЧДД.
3. ЭКГ.
4. Неврологический осмотр.

Тремор языка, век, рук; головная Значительное увеличение ЧСС, снижение Угнетение сознания вплоть до делирия,
боль; бессонница; небольшая тургора кожи, повышение температуры многократная рвота, снижение на 20% АД от
артериальная гипертензия; синусовая тела, повышенная потливость, нистагм, адаптационного, одышка, возможны
тахикардия, без патологических возможны судорожные припадки, судорожные припадки, дисметаболические
изменений ЭКГ дисметаболические изменения ЭКГ изменения ЭКГ, нарушения ритма

Легкая степень Средняя степень Тяжелая степень

При развитии судорожного синдрома см. алгоритм 29 «Судорожный синдром»

1. Магния сульфат 25% - 5-10 мл в/м. 1. Тиамин до 100 мг, ввести в/венно. 1. Тиамин до 100 мг, ввести в/венно.
2. Пропранолол 20-40 мг внутрь. 2. Диазепам 10-40 мг в/м (0,5% р-р 2-8 мл) 2. Диазепам 10-40 мг (0,5% раствор 2-8 мл) в 10
3. Карбамазепин 400 мг внутрь. по 2 мл через 30 мин до достижения мл 40% раствора глюкозы в/в медленно до до-
седации под контролем дыхания и АД. стижения седации под контролем дыхания и АД.
3. Магния сульфат 5-10 мл 25% раствора 3. Магния сульфат 5-10 мл 25% раствора в/в
в/в капельно в 400 мл 5% раствора капельно в 400 мл 5% раствора глюкозы.
глюкозы. 4. Глюкоза 400 мл 5% раствора в/в с 10 мл калия
4. Пероральная регидратация при и магния аспартата.
отсутствии рвоты, при рвоте – глюкоза 5. Растворы электролитов 250 мл в/венно.
200 мл 5% раствора в/в, растворы При развитии алкогольного психоза – алгоритм
Рекомендовать: электролитов 250 мл в/венно. 62. При опасных для жизни нарушениях ритма
- пероральную регидратацию; см. соответсвующие алгоритмы.
- обратиться к наркологу. Доставка в стационар по профилю основного заболевания
Примечание.
При наличии малейших подозрений (данные анамнеза) на ЧМТ – доставка в стационар по профилю.
79

Алгоритм 76 «Острая задержка мочи»

Анамнез и осмотр:
- мучительные позывы на мочеиспускание;
- беспокойство пациента, сильные боли в надлобковой
области, ощущение распирания внизу живота;
- тупой звук над лобковой областью при перкуссии.

Наличие противопоказаний к катетеризации мочевого пузыря*.


Отсутствие восстановления самостоятельного мочеиспускания
после повторных катетеризаций мочевого пузыря.
Продолжительность острой задержки мочи более 2 суток.

Да Нет

Катетеризация мочевого пузыря эластическим


катетером

Затруднение в Катетеризация
проведении катетера мочевого пузыря
(не более 2 попыток) проведена

Доставка в стационар по профилю основного Рекомендовать обратиться к


заболевания урологу в поликлинику

Примечание.
* Противопоказания к катетеризации: острый уретрит и эпидидимит (орхит),
острый простатит (абсцесс предстательной железы), травма уретры.
80

Алгоритм 77 «Респираторная поддержка»

Анамнез и осмотр

Уровень сознания ≤ 8 баллов по шкале Глазго

Положение пациента на боку (при отсутствии


противопоказаний) или на спине

Тройной прием Сафара (при отсутствии травмы


шейного отдела позвоночника), санация верхних
дыхательных путей

Клинические признаки неэффективной спонтанной вентиляции: тахипноэ


(более 35 в минуту), брадипноэ (менее 10 в минуту), акроцианоз, апноэ.
Патологические состояния и заболевания: кома, черепно-мозговая травма
тяжелой степени, тяжелые травмы грудной клетки, альвеолярный отек
легких, шок различного генеза.

Да Нет

Установка воздуховода (интубационная Установка воздуховода,


трубка, ларингиальная маска, пищеводно- ингаляция кислорода (интубация
трахеальный обтуратор) с последующей трахеи для вспомогательной
ИВЛ мешком Амбу (подключение вентиляции легких кислородо-
аппарата ИВЛ). воздушной смесью).

Выполнение основного алгоритма, Выполнение основного


доставка в ОИТАР стационара, минуя алгоритма, доставка в
приемное отделение стационар
81

Алгоритм 78 «Алкогольная интоксикация»


Определяются патологические изменения в психической сфере и поведении, вегето-сосудистой регуляции, имеются
ли двигательные нарушения, запах алкоголя изо рта. Определяются пары алкоголя в выдыхаемом воздухе (при ис-
пользовании приборов) в концентрации соответствующей алкогольному опьянению (при несоответствии – алгоритм
49).

Незначительные изменения в Выраженные изменения Выраженные нарушения сознания или его отсутствие (при
психостатусе. психостатуса (неадекватность необходимости использовать алгоритм 27 «Кома неясного
Гиперемия кожи и слизистых, поведения и ориентации). генеза»).
усиление потливости. Усиленная потливость, Артериальная гипотония. Бледность кожи, потливость.
Тахикардия. слюнотечение. Слабая реакция зрачков на свет. Тяжелые двигательные
Изменения походки, Расширение зрачков. нарушения (неспособность самостоятельно стоять).
неустойчивость в позе Тахикардия, учащение дыхания. При отсутствии выраженных клинических проявлений, но
Ромберга. Выраженная дизартрия, отчетливые наличия в анамнезе употребления значительного количества
нарушения координации движения. алкоголя (до 2 часов с момента употребления).

Легкая степень Средняя степень Тяжелая степень

Обеспечение проходимости верхних дыхательных путей.


Контроль вены. Инфузионная терапия – 250-500 мл раство-
Симптоматическая терапия ра натрия хлорида или 5% раствора глюкозы в/вено.
Симптоматическая терапия.
При необходимости налоксон 1-2 мл 0,5% раствора в/вено.
При отсутствии признаков трав-
мы, пациент оставляется дома, в
общественных местах пере-
дается сотрудникам органов Доставка в стационар по Доставка в стационар по профилю основного заболевания в
внутренних дел. профилю основного положении на боку
заболевания
82

ИСПОЛЬЗУЕМЫЕ В ПЕРЕЧНЕ АЛГОРИТМОВ ТЕРМИНЫ,


ОПРЕДЕЛЕНИЯ, СОКРАЩЕНИЯ

АВСD – последовательный осмотр пациента


АГ – артериальная гипертензия
АД – артериальное давление
БСК – болезни системы кровообращения
в/в – внутривенно
ВДП – верхние дыхательные пути
ВИВЛ – витальная искусственная вентиляция легких
в/м – внутримышечно
ДАД - диастолическое артериальное давление
ДТП – дорожно-транспортное происшествие
ЖКБ – желчнокаменная болезнь
ЖТ – желудочковая тахикардия
ИБС – ишемическая болезнь сердца
ИВЛ – искусственная вентиляция легких
ИМ – инфаркт миокарда
МА – мерцательная аритмия
МКБ – мочекаменная болезнь
МЧС – Министерство по чрезвычайным ситуациям
ОДН – острая дыхательная недостаточность
ОИМ – острый инфаркт миокарда
ОИТАР – отделение интенсивной терапии анестезии и реанимации
ОКИ – острая кишечная инфекция
ОКС – острый коронарный синдром,
ОЛЖН – острая левожелудочковая недостаточность
ОНМК – острое нарушение мозгового кровообращения
ОЦК – объем циркулирующей крови
ПБЛНПГ – полная блокада левой ножки пучка Гиса
п/к – подкожно
САД – систолическое артериальное давление
СЛР – сердечная и легочная стимуляция
СМП – скорая медицинская помощь
СНМП – скорая неотложная медицинская помощь
ТЛТ – тромболитическая терапия
ТЭЛА – тромбоэмболия легочной артерии,
ФЖ – фибрилляция желудочков
ХРБС – хроническая ревматическая болезнь сердца
ЦНС – центральная нервная система
83

ЧДД – частота сердечных сокращений


ЧМТ – черепно-мозговая травма
ЧСС – частота сердечных сокращений
ЭКГ – электрокардиограмма
ЭКС – электрокардиостимуляция
ЭМД – электромеханическая диссоциация
≥ - больше или равно
< - меньше или равно

Оценить