www.healthua.

com ДІАБЕТОЛОГІЯ • КОНФЕРЕНЦІЯ

Основные принципы лечения диабетической полинейропатии:

в фокусе – патогенетическая терапия
По материалам научно9практической конференции «Девятые Данилевские чтения»
Вопросам диагностики и лечения диабетической полинейропатии (ДПН) ввиду актуальности и сложности Кандидат медицинских наук Ирина Петровна Романова
данной проблемы традиционно уделяется большое внимание на научно9практических (ГУ «Институт проблем эндокринной патологии им. В.Я. ДанилевA
эндокринологических форумах. Участники одного из наиболее значимых событий года в области ского НАМН Украины») акцентировала внимание участников
эндокринологии – конференции с международным участием «Достижения и перспективы конференции на патогенетической терапии ДПН и, в частнос
экспериментальной и клинической эндокринологии» («Данилевские чтения»), которая в этом году ти, применении αлипоевой кислоты.
– Оптимальным выбором для патоге
состоялась 293 марта в г. Харькове, имели возможность познакомиться с точкой зрения на лечение ДПН
нетической терапии ДПН являются пре
ведущего невролога Украины и практикующего эндокринолога.
параты, оказывающие влияние на мно
гие звенья патогенеза как самого заболе
Взгляд невролога на современные возможности медикамен инъекции, Тиогамма® Турбо, Тиогамма® таблетки). Очень удоб вания, так и его осложнений. Одним из
тозной терапии ДПН представила главный специалист МЗ УкраA на в применении уникальная инфузионная форма – Тиогамма® таких препаратов является αлипоевая
ины по неврологии, руководитель отдела сосудистой патологии гоA Турбо, содержащая в 50 мл 600 мг готового раствора αлипоевой (тиоктовая) кислота, которая обладает
ловного мозга ГУ «Институт неврологии, психиатрии и наркологии кислоты. В своей основе инфузионные формы Тиогамма® со следующими механизмами действия:
НАМН Украины», доктор медицинских наук, профессор Тамара держат меглюминовую соль, что делает препарат наиболее без уменьшение окислительного стресса, по
Сергеевна Мищенко. опасным для пациента. Тиогамма® Турбо вводится внутривенно вышение энергетического метаболизма,
– Диабетическая полинейропатия капельно, один раз в сутки в течение 1015 дней с последующим ингибирование конечных продуктов не
(ДПН) является широко распространен переходом на таблетированную форму αлипоевой кислоты – энзиматического гликозилирования,
ным осложнением сахарного диабета Тиогамма® таблетки. улучшение аксонального транспорта, стимуляция секреции
(СД), при этом риск его развития воз Патогенетически обоснованным является назначение вита факторов роста нервов, улучшение микроциркуляции, сниже
растает по мере увеличения длительнос минов группы В, которые способствуют ремиелинизации и ре ние уровня маркеров эндотелиальной дисфункции и др.
ти диабета. Так, при манифестации СД генерации нервных волокон, а также оказывают целый ряд дру Препараты αлипоевой кислоты, как одного из наиболее эф
ДПН выявляют у 6% больных, через гих нейротропных эффектов. Доказанной эффективностью фективных патогенетических средств для лечения ДПН, вклю
5 лет – у 15%, 10 лет – у 20%, 15 лет – при ДПН обладает препарат Мильгамма® ампулы, широко чены в стандарты лечения больных с ДПН.
у 25%, 25 лет – более чем у 50% применяемый в нашей клинике, содержащий витамины груп С 1995 года по настоящее время было проведено восемь
(A.J. M.Boulton, 2007). Если же для диа пы В в терапевтических дозах. Например, всего в 2 мл (одна ам крупномасштабных клинических исследований по изучению
гностики ДПН применять высокочувс пула) препарата Мильгамма® инъекции содержится 100 мг тиа эффективности и безопасности αлипоевой кислоты при ДПН,
твительные электрофизиологические мина (витамин В1), 100 мг пиридоксина (витамин В6) и 1000 мкг в которых приняли участие 1686 пациентов. Как показали ре
методы, то частота выявления этого осложнения у больных СД цианокобаламина (витамин В12). Лидокаин в составе препарата зультаты этих исследований, при применении αлипоевой кис
возрастает до 80%. Факторами риска развития ДПН являются (20 мг) обеспечивает его безболезненное введение, а также воз лоты повышается проводимость двигательных и сенсорных
длительность и тип СД, длительность периодов выраженной действуя на клеточные мембраны, усиливает лечебный эффект нервов, уменьшается выраженность клинических проявлений
гипергликемии, курение, возраст, мужской пол, высокий рост. витаминов В. Инъекционную форму препарата Мильгамма® диабетической нейропатии, улучшается общее состояние паци
Патогенез ДПН сложен и до конца не изучен. Длительная рекомендуется применять в острой стадии ДПН с выраженным ентов, повышается качество их жизни.
гипергликемия приводит прежде всего к метаболическим изме болевым синдромом (ежедневно в течение 1015 дней) с после В исследовании ALADIN уже через 19 дней применения
нениям в нервных волокнах и развитию оксидантного стресса, дующим переходом на курсовое применение таблетированной αлипоевой кислоты внутривенно в дозе 600 мг выраженность
однако в патогенезе заболевания важную роль играет и пораже формы. симптомов нейропатии по шкале TSS уменьшилась на 63,5% по
ние vasa nervorum с нарушением кровоснабжений нервных во Для перорального применения более оптимальной являет сравнению с исходным показателем (p<0,001). Подобный ре
локон. В результате этих процессов развивается дистрофия ся жирорастворимая форма тиамина, обладающая значи зультат в отношении показателя TSS (снижение приблизи
и атрофия аксонов, демиелинизация и дегенерация нервных тельно большей биодоступностью при приеме per os. Единс тельно на 66%) был получен и при применении в течение
волокон, нейрональный апоптоз. Клинические проявления твенным известным в Украине таблетированным препара 160 дней Актовегина в исследовании (D. Ziegler et al., 2009).
ДПН многообразны. Выделяют следующие клинические вари том, содержащим жирорастворимую форму витамина В1 – При этом стоимость столь длительного курса лечения сущес
анты ДПН: симметричная дистальная сенсорная полинейропа бенфотиамин, является Мильгамма® таблетки (бенфотиамин твенно превышает таковую 3недельного курса применения
тия, вегетативная полинейропатия, симметричная проксималь 100 мг + пиридоксина гидрохлорид 100 мг).Следует подчер αлипоевой кислоты.
ная моторная невропатия, ассиметричная проксимальная мо кнуть, что в Мильгамме содержатся эффективные лечебные Длительный курс терапии αлипоевой кислотой (в течение
торная невропатия, торакоабдоминальная невропатия, радику дозы бенфотиамина и пиридоксина, при приеме препарата 47 месяцев) способствует уменьшению выраженности не толь
лопатия, множественная мононевропатия, краниальная невро по рекомендованной схеме (3 таблетки в день) суточная доза ко позитивных симптомов ДПН (боль, жжение, парестезии),
патия. Наиболее распространенной формой ДПН является составляет 300 мг. Известны случаи пиридоксинзависимой но и неврологического дефицита, а также улучшает состояние
симметричная дистальная сенсорная полинейропатия. полинейропатии, вызванной приемом пиридоксина в су вегетативной регуляции сердечной деятельности у больных
Диагностика ДПН основывается на тщательном клинико точной дозе более 500 мг. с диабетической автономной кардиопатией – одного из наибо
неврологическом и эндокринологическом обследовании боль Эффективность и безопасность бенфотиамина в лечении лее трудно поддающихся лечению патологических состояний
ного, а также электромиографических исследованиях. Для по ДПН продемонстрирована в рандомизированном двойном в практике диабетологов.
становки диагноза ДПН необходимо тщательное исследование слепом плацебоконтролируемом исследовании BENDIP Препараты αлипоевой кислоты, помимо высокой эффек
болевой (с помощью специальной иглы с притупленным кон (BENfotiamine in DIabetic Polyneuropathy), результаты которо тивности, характеризуются также высоким профилем безопас
цом), температурной (с помощью инструмента Tiptherm), так го были опубликованы в 2008 году. В исследовании приняли ности и переносимости. Однако профиль безопасности этих ле
тильной (с помощью монофиламента), вибрационной (с помо участие 165 пациентов с симметричной дистальной ДПН, ко карственных средств во многом зависит от того, какая соль
щью камертона) чувствительности. Важное место в постановке торые были разделены на три группы, принимавшие бенфоти αлипоевой кислоты входит в состав инфузионной формы.
диагноза отводится электромиографическим исследованиям. амин 600 мг/сут, бенфотиамин 300 мг/сут и плацебо. Через Например, при применении этилендиаминовой соли мы наб
Лечение ДПН включает патогенетическое и симптоматичес 6 недель лечения показатели по шкале неврологических симп людали большее количество нежелательных реакций, включая
кое лечение. Патогенетическое лечение исходя из данных дока томов (Neuropathy Symptom Score, NSS) достоверно отлича контактный дерматит, аллергические реакции, астеновегета
зательной медицины состоит из коррекции гипергликемии, лись между группами (р=0,033). При этом уменьшение выра тивные и невротические нарушения, диспептические рас
применения тиоктовой (αлипоевой) кислоты, бенфотиамина. женности симптомов было наибольшим в группе бенфотиа стройства и др. С 1992 года ряд фармацевтических компаний
Ключевую роль в ведении пациентов с ДПН играет компен мина 600 мг и коррелировало с продолжительностью лечения. отказались от применения этилендиаминовой соли в производ
сация СД – поддержание нормогликемии с помощью диеты, Наилучшие результаты по общей шкале неврологических сте лекарственных препаратов.
инсулина и пероральных сахароснижающих препаратов. Очень симптомов (Total Symptom Score, TSS) при применении бен Одним из препаратов, содержащих меглюминовую соль
важно не допускать резких колебаний уровня глюкозы в крови, фотиамина были получены для симптома «боль». Переноси αлипоевой кислоты, является Тиогамма®. Обращают на себя
причем не только гипер, но и гипогликемии. Установлено, что мость бенфотиамина была сравнима с плацебо. внимание преимущества препарата Тиогамма® Турбо, представ
риск развития ДПН увеличивается при частых эпизодах тяже Одним из наиболее частых симптомов ДПН является боль, ляющего собой готовый раствор для инфузий (50 мл 1,2% раство
лой гипогликемии, которые могут вызывать демиелинизацию которая существенно снижает качество жизни пациентов. ра (600 мг) αлипоевой кислоты во флаконах из темного стекла):
нервных волокон и поражение передних рогов серого вещества В настоящее время для лечения нейропатического болевого 1. Применение препарата Тиогамма® Турбо позволяет избе
спинного мозга. синдрома при ДПН широко применяют антидепрессанты жать излишней водной нагрузки у больных с сопутствующей
Помимо компенсации СД, схема ведения пациентов с ДПН (амитриптилин – препарат первой линии), антиконвульсанты сердечной недостаточностью.
согласно протоколу оказания медицинской помощи боль (антагонисты кальциевых (габапентин, прегабалин) и натри 2. Сокращается время инфузии.
ным диабетической нейропатией (приказ МЗ Украины № 356 евых каналов (карбамазепин), опиоидные аналгетики, 3. Снижается риск инфицирования.
от 22.05.2009) должна включать: серосодержащие препараты местные препараты (лидокаин и др.), антагонисты Nметил 4. Уменьшаются затраты на физраствор и шприцы, что явля
(αлипоевая (тиоктовая) кислота, унитиол, тиосульфат нат Dаспартатных (NМDА) рецепторов (кетамин, мемантин, ется немаловажным фактором для наших пациентов.
рия), комплекс витаминов группы В. Симптоматическая тера амантадин). Препаратом выбора для купирования болевого Флаконы из темного стекла и более быстрое введение пре
пия болевого синдрома включает нестероидные противовос синдрома при ДПН является Габагамма® (габапентин). Дозу дохраняют αлипоевую кислоту от распада на свету. Этот препа
палительные препараты, аналгетики, трициклические анти препарата подбирают индивидуально (от 300 до 3600 мг/сут, рат высокоэффективен и хорошо переносится. Наряду с моно
депрессанты, габапентин, сосудорасширяющие средства, фи разделенных на три приема). терапией тиоктовой кислотой мы имеем достаточный положи
зиотерапевтическое лечение и лечебную физкультуру. Таким образом, кратко схему медикаментозной терапии тельный опыт ее использования в сочетании с комбинирован
Одним из наиболее эффективных средств патогенетической ДПН можно представить следующим образом: ными формами витаминов группы В. Комплекс Мильгамма®
терапии ДПН является αлипоевая кислота. В многочисленных – в остром периоде – Тиогамма® Турбо и Мильгамма® инъекции обладает рядом преимуществ. Вопервых, он содер
клинических исследованиях (ALADIN I, ALADIN II, ALADIN инъекции (в течение 1015 дней); жит в своем составе безопасный стабилизатор (гексацианофер
III, DEKAN, ORPIL, SYDNEY и др.) было показано, что при – при выписке из стационара в качестве продолжения тера рат калия), который в отличие от цианида калия (содержится
менение αлипоевой кислоты как при внутривенном введении пии – Тиогамма® таблетки (6001200 мг/сут) и Мильгамма® таб в большинстве инъекционных форм витаминов В) значительно
(600 мг в сутки), так и при пероральном приеме (6001800 мг летки (13 таб/сут) в течение не менее 2 месяцев; меньше выделяет цианидионы в растворе. Во вторых, в ком
в сутки) значительно уменьшает выраженность симптомов – Габагамма® при выраженном болевом синдроме. плекс Мильгамма® инъекции входит местный анестетик лидо
ДПН (боль, чувство жжения, парестезии и др.), неврологичес Для лечения ДПН часто используют физиотерапевтические каин, позволяющий обезболить инъекцию, а также усилить
кого дефицита, улучшает проводимость нервов. методы: гипербарическую оксигенацию, фототерапию, магни действие витаминов группы В. Втретьих, Мильгамма® инъек
Одним из широко применяемых в эндокринологической тотерапию, электрофорез, диодинамические токи, электрости ции выпускается в экономичной упаковке № 5 в ампулах по
и неврологической практике препаратов αлипоевой кислоты, муляцию паретических мышц, иглотерапию. Противопоказа 2 мл, что более удобно и доступно для наших пациентов.
эффективность которого доказана большим опытом клиничес нием к их применению является тяжелая соматическая патоло
кого применения, является препарат Тиогамма® (Тиогамма® гия или тяжелая декомпенсация метаболизма. Подготовила Наталья Мищенко З
У

31