ТЕРАПЕВТИЧЕСКАЯ

СТОМАТОЛОГИЯ
Максимовский Юрий Михайлович — академик
РАЕН, доктор медицинских наук, профессор, за­
ведующий кафедрой факультетской терапевтиче­
ской стоматологии Московского государственного
медико-стоматологического университета, заслу­
женный врач России. Автор 3 учебников, 5 моно­
графий, двух справочников и одного пособия, бо­
лее 30 методических рекомендаций, свыше 250 на­
учных статей, 5 изобретений и одного открытия,
охватывающих практически все разделы терапев­
тической стоматологии. Под его руководством за­
щищено 4 докторские и 43 кандидатские диссерта­
ции.

Максимовская Людмила Николаевна — доктор ме­

дицинских наук, профессор, заведующая кафедрой
стоматологии общей практики факультета усовер­
шенствования врачей-стоматологов Московского
государственного медико-стоматологического уни­
верситета, президент Национальной академии эс­
тетической и косметической стоматологии. Автор
учебника, двух справочников, более 70 научных
статей и методических рекомендаций, трех изобре­
тений. Круг научных интересов — эстетическая
стоматология, заболевания слизистой оболочки
рта.

Орехова Людмила Юрьевна — доктор медицинских

наук, профессор, член-корреспондент Петровской
академии наук и искусств, зав. кафедрой тера­
певтической стоматологии СПбГМУ им. акад.
И.П. Павлова, ведущий специалист в области па-
родонтологии. Автор 6 монографий, 5 изобретений
и более 150 печатных работ. Является одним из ор­
ганизаторов Городского пародонтологического
центра «ПАКС».
У ч е б н а я л и т е р а т у р а для студентов
стоматологических факультетов
медицинских вузов

Ю.М.Максимовский,
Л.Н.Максимовская, Л.Ю.Орехова

ТЕРАПЕВТИЧЕСКАЯ
СТОМАТОЛОГИЯ

Под редакцией
профессора Ю.М.Максимовского

Допущен Департаментом образовательных

медицинских учреждений и кадровой политики
Министерства здравоохранения Российской
Федерации в качестве учебника для студентов
стоматологических факультетов медицинских вузов

Москва
"Медицина"
2002
УДК 616.31-085(075.8)
Б Б К 56.6
Т35

Терапевтическая стоматология: Учебник/Под ред.

Т35 Ю . М . М а к с и м о в с к о г о . — М . : М е д и ц и н а , 2 0 0 2 . — 640 с :
ил. (Учеб. лит. Д л я студентов мед. вузов).
ISBN 5-225-04722-Х

В учебнике изложены современные сведения по всем основным раз­

делам терапевтической стоматологии, а также описаны главные этапы
ее развития. Особое внимание уделено методам обследования больных в
клинике терапевтической стоматологии. Представлены современные
данные об этиологии, патогенезе, диагностике, профилактике и методах
лечения некариозных поражений, кариеса и его осложнений, заболева­
ний пародонта и слизистой оболочки рта. Подробно изложены сведения
о современных отечественных и зарубежных пломбировочных материа­
лах, а также средствах и методах, используемых при эндодонтическом
лечении. Детально освещены современные технологии реставрации
твердых тканей зуба и эндодонтического лечения. Представлены дости­
жения последних лет в области диагностики, лечения и профилактики
заболеваний пародонта и слизистой оболочки рта. Приведены новые
сведения о принципах организации стоматологического кабинета и осу­
ществления инфекционного контроля.
Для студентов стоматологических факультетов медицинских вузов.

ББК 56.6

ISBN 5-225-04722-Х © Коллектив авторов, 2002

Все права авторов защищены. Ни одна часть этого издания не может быть занесена в
память компьютера либо воспроизведена любым способом без предварительного пись­
менного разрешения издателя.
ОГЛАВЛЕНИЕ
Предисловие 11
Г л а в а 1. Основные этапы развития отечественной терапевтической стомато­
логии. — Ю.М. Максимовский 13

Г л а в а 2. Организация и оборудование стоматологического кабинета. —

Ю. М. Максимовский 20
2.1. Нормативы и требования к организации стоматологического кабинета . . . . 20
2.2. Основные принципы асептики в терапевтической стоматологии 23

Г л а в а 3. Строение и функции органов и тканей полости рта. — Ю.М. Макси­

мовский 28
3.1. Слизистая оболочка рта 28
3.1.1. Строение слизистой оболочки в различных отделах рта 30
3.1.2. Функции слизистой оболочки рта 36
3.2. Слюнные железы, слюна и ротовая жидкость 38
3.2.1. Слюнные железы 38
3.2.2. Слюна и ротовая жидкость 39
3.2.3. Функции слюны 41
3.2.4. Возрастные изменения состава слюны и процесса слюноотделения 43
3.3. Зубы 45
3.3.1. Анатомическое строение зубов 50
3.3.1.1. Молочные (временные) зубы (dentes lacticis decidui) 51
3.3.1.2. Постоянные зубы (dentes permanentes) 53
3.3.2. Гистологическое строение, химический состав и функции твердых
тканей зуба 60
3.4. Микрофлора полости рта 69
3.5. Защитные механизмы полости рта 73
3.5.1. Неспецифические факторы защиты 73
3.5.2. Специфические факторы защиты 74
Г л а в а 4. Методы обследования больного. — Ю.М. Максимовский 76
4.1. Расспрос 76
4.2. Объективное обследование 79
4.2.1. Осмотр 79
4.2.1.1. Внешний осмотр 80
4.2.1.2. Осмотр полости рта 81
4.2.1.3. Осмотр собственно полости рта 85
4.2.1.4. Осмотр зубов 94
4.2.2. Перкуссия 95
4.2.3. Пальпация 95
4.2.4. Температурная диагностика 96
4.2.5. Электроодонтодиагностика 96
4.2.6. Рентгенологическое исследование 98
4.2.7. Трансиллюминационный метод 102
4.2.8. Люминесцентная диагностика 102
4.2.9. Функциональные пробы 103

5
 4.2.10. Функциональные методы исследования 104
4.2.11. Лабораторные методы исследования 105
4.3. Медицинская карта стоматологического больного 113

Г л а в а 5. Болезни зубов некариозного происхождения. — ЮМ. Максимовский 116

5.1. Поражения зубов, возникающие в период фолликулярного развития их
тканей 117
5.1.1. Гипоплазия 117
5.1.1.1. Системная гипоплазия 118
5.1.1.2. Местная гипоплазия 121
5.1.2. Гиперплазия эмали 121
5.1.3. Эндемический флюороз зубов 122
5.1.4. Аномалии развития, прорезывания зубов, изменение их цвета 127
5.1.5. Наследственные нарушения развития зубов 129
5.1.5.1. Формирование неполноценной эмали 130
5.1.5.2. Формирование неполноценного дентина 133
5.2. Поражения зубов, возникающие после их прорезывания 134
5.2.1. Пигментация зубов и налеты 134
5.2.2. Стирание твердых тканей зуба 135
5.2.3. Клиновидный дефект (истирание) 138
5.2.4. Эрозия зубов 140
5.2.5. Медикаментозные и токсические нарушения развития твердых
тканей зуба 142
5.2.6. Некроз твердых тканей зубов 143
5.2.6.1. Радиационный (постлучевой) некроз 144
5.2.6.2. Компьютерный некроз 145
5.2.6.3. Кислотный некроз зубов 146
5.2.7. Травматические повреждения зубов 147
5.2.7.1. Острая травма 147
5.2.7.2. Хроническая травма 151
5.2.8. Гиперестезия зубов 151
5.3. Отбеливание зубов 154

Г л а в а 6. Кариес зубов. — Ю.М. Максимовский 161

6.1. Этиология 161
6.1.1. Теории происхождения кариеса зубов 161
6.1.2. Современное представление о причине возникновения кариеса зубов 162
6.1.2.1. Роль микроорганизмов в развитии кариеса зубов 165
6.1.2.2. Частота потребления ферментирующих углеводов 166
6.1.2.3. Ротовая жидкость 167
6.1.3. Патогенез 169
6.2. Эпидемиология 171
6.3. Классификация кариеса зубов 175
6.4. Клинические проявления и диагностика кариеса зубов 177
6.5. Лечение кариеса зубов 184
6.5.1. Принципы и техника препарирования твердых тканей зуба 187
6.5.2. Пломбировочные материалы 193
6.5.2.1. Повязки и временные пломбы 194
6.5.2.2. Лечебные прокладки 195
6.5.2.3. Изолирующие прокладки 197
6.5.2.4. Материалы для постоянных пломб 197
6.5.2.4.1. Цементы 197
6.5.2.4.2. Полимерные пломбировочные материалы 200
6.5.2.4.2.1. Композитные пломбировочные мате­
риалы 200

ь
 6.5.2.4.3. Компомеры — композиционно-иономерные
системы 204
6.5.2.4.4. Металлические пломбировочные материалы 204
6.5.3. Пломбирование (реставрация) зубов композитными материалами. . . 207
6.5.3.1. Работа с композитными пломбировочными материалами
светового отверждения 207
6.5.3.2. Работа с композитными материалами химического
отверждения 213
6.5.4. Ошибки и осложнения при лечении кариеса 213
6.6. Профилактика кариеса зубов.— В.К. Леонтьев 215
6.7. Методы профилактики основных стоматологических заболеваний 221
6.7.1. Коммунальные методы профилактики 221
6.7.2. Групповые методы профилактики 224
6.7.3. Индивидуальные методы профилактики 225
6.7.4. Гигиеническое воспитание населения 231
6.7.5. Закрытие слепых ямок и фиссур герметиками 231

Г л а в а 7. Воспаление пульпы зуба. — Ю.М. Максимовский 233

7.1. Гистология и физиология пульпы 233
7.2. Функции пульпы 240
7.3. Влияние на пульпу зуба факторов старения и патологических состояний
организма 241
7.4. Острые формы пульпита 249
7.5. Хронические формы пульпита 251
7.6. Лечение 253
7.7. Ошибки и осложнения при лечении пульпита 258

Г л а в а 8. Воспаление периодонта. — Ю.М. Максимовский 260

8.1. Анатомо-физиологические особенности периодонта 260
8.2. Этиология периодонтита 269
8.3. Патогенез периодонтита 271
8.4. Классификация периодонтита 272
8.5. Клиническая характеристика периодонтита 273
8.5.1. Острый верхушечный периодонтит 273
8.5.2. Хронический верхушечный периодонтит 277
8.6. Лечение периодонтита 284
8.6.1. Лечение острого верхушечного периодонтита 289
8.6.2. Лечение хронического верхушечного периодонтита 291
8.6.2.1. Консервативные (терапевтические) методы 292
8.6.2.2. Консервативно-хирургические методы 299
8.6.2.3. Хирургические методы 300
8.7. Осложнения при лечении периодонтита 300

Г л а в а 9. Эндодонтия. — Ю.М. Максимовский 304

9.1. Инструменты для расширения устья корневого канала 305
9.2. Инструменты для прохождения корневых каналов 305
9.3. Инструменты для расширения и выравнивания корневых каналов 306
9.4. Инструменты для определения размера канала 308
9.5. Инструменты для удаления мягкого содержимого корневого канала . . . . 308
9.6. Инструменты для пломбирования корневых каналов 308
9.7. Инструментальная обработка корневых каналов 309
9.8. Медикаментозная обработка (промывание) корневых каналов 316
9.9. Способы пломбирования (обтурации) корневого канала 317
9.10. Временное закрытие корневых каналов 325

7
Г л а в а 10. Заболевания пародонта. — Л.Ю. Орехова 326
10.1. Общие сведения 326
10.2. Классификация заболеваний пародонта 326
10.3. Анатомо-физиологическое строение тканей и функции пародонта 329
10.4. Функции пародонта 340
10.5. Методы обследования пациентов с заболеваниями пародонта 341
10.5.1. Расспрос 341
10.5.2. Внешний осмотр челюстно-лицевой области и пальпация регио­
нарных лимфатических узлов 342
10.5.3. Осмотр полости рта 343
10.5.3.1. Определение подвижности зубов 345
10.5.3.2. Индексная оценка состояния тканей пародонта 348
10.5.4. Исследование параметров десневой жидкости 352
10.5.5. Микробиологическое исследование содержимого пародонтальных
карманов 352
10.5.6. Рентгенологическое исследование 353
10.5.7. Функциональная диагностика 355
10.5.8. Выявление преждевременных контактов зубов при помощи
окклюдограммы 359
10.5.9. Способы оценки местной иммунологической реактивности,
резистентности тканей пародонта и полости рта 359
10.6. Этиология и патогенез заболеваний пародонта 364
10.7. Клинические формы заболеваний пародонта 373
10.7.1. Гингивит 373
10.7.2. Пародонтит 379
10.7.3. Пародонтоз 382
10.7.4. Заболевания пародонта с прогрессирующим лизисом тканей
(пародонтолиз) 386
10.7.5. Пародонтомы 390
10.8. Лечение заболеваний пародонта 390
10.8.1. Хирургические методы лечения 397
10.8.2. Ортопедическое лечение 406
10.8.3. Физиотерапия 409
10.9. Типовые схемы лечения разных клинических форм заболеваний паро­
донта 418
10.9.1. Лечение катарального гингивита 418
10.9.2. Лечение гипертрофического гингивита 419
10.9.3. Лечение язвенно-некротического гингивита 420
10.9.4. Лечение пародонтита 420
10.9.4.1. Местное лечение генерализованного пародонтита 420
10.9.4.2. Общее лечение генерализованного пародонтита 423
10.9.5. Лечение пародонтоза 426
10.9.6. Лечение пародонтоза, осложненного воспалением 427
10.10. Организация лечебно-профилактической помощи пациентам с заболе­
ваниями пародонта 427
10.10.1. Гигиенопрофилактические мероприятия по снижению распро­
страненности и интенсивности заболеваний пародонта 428

Г л а в а 11. Заболевания слизистой оболочки рта. — Л.Н. Максимовская 437

11.1. Классификация 438
11.2. Травматические поражения 440
11.2.1. Механическая травма 441
11.2.1.1. Острая механическая травма 441
11.2.1.2. Хроническая механическая травма 441
11.2.2. Химическое повреждение 445

8
 11.2.3. Физическое повреждение 446
11.2.3.1. Гальванизм 447
11.2.3.2. Лучевая болезнь 447
11.2.3.3. Изменения слизистой оболочки рта при лучевой терапии
новообразований челюстно-лицевой области 449
11.2.4. Лейкоплакия 452
11.2.5. Мягкая лейкоплакия Пашкова 458
11.2.6. Белый губчатый невус Кеннона 459
11.3. Инфекционные заболевания 460
11.3.1. Вирусные заболевания 461
11.3.1.1. Простой (обычный) герпес 461
11.3.1.2. Опоясывающий герпес 468
11.3.1.3. Герпетическая ангина 471
11.3.1.4. Острые респираторные вирусные инфекции 471
11.3.1.5. Ящур 472
11.3.1.6. ВИЧ-инфекция в полости рта 473
11.3.2. Язвенно-некротический стоматит Венсана 481
11.3.3. Сифилис 486
11.3.4. Туберкулез 494
11.3.5. Кандидоз 498
11.4. Аллергические заболевания 504
11.4.1. Клинические проявления некоторых аллергических заболеваний 508
11.4.1.1. Анафилактический шок 508
11.4.1.2. Ангионевротический отек Квинке 511
11.4.1.3. Лекарственная аллергия 513
11.4.1.4. Токсико-аллергические поражения 517
11.4.2. Многоформная экссудативная эритема 520
11.4.3. Рецидивирующий афтозный стоматит 525
11.4.4. Болезнь Бехчета 531
11.4.5. Синдром Шегрена (синдром сухости) 533
11.5. Изменения слизистой оболочки рта при экзогенных интоксикациях . . . . 534
11.6. Изменения слизистой оболочки рта при гиповитаминозах 537
11.7. Изменения слизистой оболочки рта при некоторых системных заболева­
ниях 543
11.7.1. Изменения слизистой оболочки рта при заболеваниях желудочно-
кишечного тракта 544
11.7.2. Изменения слизистой оболочки рта при сердечно-сосудистых
заболеваниях 547
11.7.3. Изменения слизистой оболочки рта при эндокринных заболева­
ниях 550
11.7.4. Изменения слизистой оболочки рта при диффузных болезнях
соединительной ткани 554
11.7.5. Изменения слизистой оболочки рта при заболеваниях кроветвор­
ной системы 555
11.7.6. Изменения слизистой оболочки рта при заболеваниях нервной
системы. — М.Н. Лузин 563
11.7.6.1. Стомалгия (глоссалгия) 563
11.7.6.2. Нарушение вкуса 567
11.7.6.3. Нарушение саливации 568
11.8. Изменение слизистой оболочки рта при дерматозах 569
11.8.1. Красный плоский лишай 569
11.8.2. Пузырчатка истинная (акантолитическая) 576
11.8.3. Пемфигоид (неакантолитическая пузырчатка) 581
11.8.4. Красная волчанка 584
11.8.5. Герпетиформный дерматит Дюринга 588
11.9. Аномалии и самостоятельные заболевания языка 589
9
 11.9.1. Складчатый (скротальный, бороздчатый) язык 590
11.9.2. Черный («волосатый») язык 591
11.9.3. Десквамативный глоссит 592
11.9.4. Ромбовидный глоссит 594
11.10. Хейлит 595
11.10.1. Эксфолиативный хейлит 596
11.10.2. Гландулярный хейлит 599
11.10.3. Актинический и метеорологический хейлиты 600
11.10.4. Контактный аллергический хейлит 601
11.10.5. Атопический хейлит 602
11.10.6. Экзематозный хейлит 604
11.10.7. Макрохейлит 605
11.11. Предраковые заболевания слизистой оболочки рта и красной каймы губ 607
11.11.1. Классификация предопухолевых процессов слизистой оболочки
рта и красной каймы губ 607
11.11.2. Болезнь Боуэна 608
11.11.3. Бородавчатый предрак 609
11.11.4. Ограниченный предраковый гиперкератоз красной каймы губ 609
11.11.5. Абразивный преканцерозный хейлит Манганотти 610
11.11.6. Кожный рог 612
11.11.7. Кератоакантома 612
11.11.8. Профилактика предраковых заболеваний 613

Г л а в а 12. Зубные отложения. — Ю.М. Максимовский 615

Г л а в а 13. Стоматогенный очаг инфекции и очагово-обусловленные заболева­

ния. — Ю.М. Максимовский 623
13.1. Стоматогенный очаг инфекции 623
13.2. Очагово-обусловленные заболевания 625

Предметный указатель 630

ПРЕДИСЛОВИЕ
Стоматологическая п о м о щ ь является
одним из самых р а с п р о с т р а н е н н ы х
видов с п е ц и а л и з и р о в а н н о й м е д и ц и н ­
ской п о м о щ и . В связи с п о с т о я н н ы м
внедрением в деятельность стомато­
логических к л и н и к и кабинетов науч­
но-технических д о с т и ж е н и й необхо­
димо систематическое повышение
уровня подготовки врача-стоматолога
в процессе как вузовского, так и п о ­
следипломного обучения.
В педагогическом процессе одним
из факторов, способствующих освое­
нию специальности, является обеспе­
чение студентов в ы с о к о к а ч е с т в е н н ы ­
ми учебниками и учебными п о с о б и я ­
ми. Это о с о б е н н о важно сейчас, в пе­
риод и н т е н с и ф и к а ц и и учебного п р о ­
цесса, в связи с введением нового Го­
сударственного образовательного
стандарта п р о ф е с с и о н а л ь н о г о в ы с ш е ­
го образования, в котором учебная
программа по терапевтической стома­
тологии рассчитана на 906 ч, что п о ­
зволит полнее освоить предмет.
В последние десятилетия внутри
стоматологии проводилась с п е ц и а л и ­
зация, в результате которой с ф о р м и ­
ровались т е р а п е в т и ч е с к а я , хирурги­
ческая, ортопедическая стоматоло­
гия, стоматология детского возраста,
челюстно-лицевая хирургия и орто­
донтия. С п е ц и а л и з а ц и я не означает
полной и з о л я ц и и этих д и с ц и п л и н .
Переход на новые ф о р м ы хозяйство­
вания и ш и р о к о е внедрение р ы н о ч ­
ной э к о н о м и к и в стоматологию обу­
словливают необходимость р а с ш и р е ­
ния с ф е р ы услуг с индивидуальной
деятельностью. В результате этого
значительно повышается спрос на
специалиста ш и р о к о г о п р о ф и л я .
Среди указанных разделов ведущую
роль играет терапевтическая стомато­
логия. Подготовку стоматолога-тера­
певта м о ж н о назвать о с н о в н ы м на­
правлением педагогической работы,
так как б о л ь ш и н с т в о населения, обра­
щающегося за м е д и ц и н с к о й п о м о ­
щью, — это пациенты с заболевания­
ми зубов, пародонта и слизистой о б о ­
лочки рта. Важным является и то, что
терапевтическая стоматология о п р е ­
деляет пути п р о ф и л а к т и к и наиболее
распространенных стоматологических
заболеваний.
В учебнике р а с с м о т р е н ы в а ж н е й ­
шие проблемы терапевтической сто­
матологии. Подробно освещены
основы ф и з и о л о г и и полости рта, т е о ­
ретические аспекты кариеса зубов и
с о в р е м е н н ы е методы его л е ч е н и я .
Д о с т а т о ч н о много в н и м а н и я уделено
клинике, диагностике и лечению не­
кариозных п о р а ж е н и й зубов, а также
пульпита и п е р и о д о н т и т а ; приведены
основы с о в р е м е н н о й э н д о д о н т и и . За­
болевания пародонта представлены
достаточно п о л н о с учетом с о в р е м е н ­
ных д о с т и ж е н и й науки и п р а к т и к и .
В разделе, п о с в я щ е н н о м з а б о л е в а н и ­
ям слизистой о б о л о ч к и рта, подчер­
кивается связь д а н н о й патологии с
состоянием о р г а н и з м а , так как пер­
вые п р о я в л е н и я некоторых общих за­
болеваний (болезни к р о в и , б о л е з н и ,
п е р е д а ю щ и е с я п о л о в ы м путем, в к л ю ­
чая С П И Д ) могут обнаруживаться в
полости рта. В учебнике наряду с ме­
тодами д и а г н о с т и к и и л е ч е н и я забо­
л е в а н и й зубов, пародонта и с л и з и ­
стой о б о л о ч к и рта п о д р о б н о пред­
ставлены методы и средства п р о ф и ­
л а к т и к и о с н о в н ы х стоматологических
з а б о л е в а н и й . О с о б е н н о большое зна­
чение приобретает у с т р а н е н и е о д о н -
тогенного очага и н ф е к ц и и при очаго-
в о - о б у с л о в л е н н ы х заболеваниях.
Основополагающими задачами
процесса обучения я в л я ю т с я :
• изучение анатомо-физиологичес-
ких особенностей органов и тканей
полости рта в норме и при патоло­
гии;
• овладение методами профилактики
основных стоматологических забо­
леваний и умение их реализовывать
в повседневной работе;
• овладение методами диагностики
основных стоматологических забо­
леваний;
• освоение методов реставрации твер­
дых тканей зуба с использованием
современных пломбировочных ма­
териалов;
• овладение с о в р е м е н н ы м и техноло­
гиями эндодонтического лечения;
• освоение современных методов ком­
плексного лечения заболеваний па­
родонта и слизистой оболочки рта.
Авторы в ы р а ж а ю т надежду, что
учебник поможет студентам освоить
основы т е р а п е в т и ч е с к о й стоматоло­
гии и вызовет интерес к глубокому
п о з н а н и ю предмета.
Коллектив авторов
Глава 1 ОСНОВНЫЕ ЭТАПЫ РАЗВИТИЯ
ОТЕЧЕСТВЕННОЙ ТЕРАПЕВТИЧЕСКОЙ
СТОМАТОЛОГИИ
Учение о болезнях зубов в о з н и к л о
несколько сот лет назад. О д н а к о
л и ш ь во второй п о л о в и н е XIX в. в
связи с развитием таких д и с ц и п л и н ,
как а н а т о м и я , гистология и ф и з и о л о ­
гия, зубоврачевание обогатилось н о ­
выми д о с т о в е р н ы м и с в е д е н и я м и , ко­
торые легли в основу д а л ь н е й ш е г о и
более быстрого развития зубоврачеб­
ной с п е ц и а л ь н о с т и .
В русский словарь вошли следую­
щие л а т и н с к и е и греческие н а и м е н о ­
вания: 1) дентиатрия, что соответст­
вует зубоврачеванию; 2) одонтоло­
гия — наука о зубах; 3) стоматология,
что дословно означает «наука о рте».
СТОМАТОЛОГИЯ (греч. stoma,
stomatos рот + logos учение) — раздел
клинической медицины, посвящен­
ный изучению э т и о л о г и и , патогенеза
и особенностей течения болезней и
повреждений зубов, челюстей, орга­
нов полости рта и ч е л ю с т н о - л и ц е в о й
области и разработке методов их п р о ­
филактики, диагностики и лечения.
Стоматология как медицинская
д и с ц и п л и н а с ф о р м и р о в а л а с ь в 20-х
годах п р о ш л о г о столетия в результате
с л и я н и я зубоврачевания и челюст­
н о - л и ц е в о й хирургии.
Если ч е л ю с т н о - л и ц е в а я хирургия
зародилась и развивалась в рамках
хирургии, то зубоврачевание вплоть
до XVII в. не б ы л о с в я з а н о с общей
м е д и ц и н о й . До этого периода зубо­
врачевание я в л я л о с ь средством о к а ­
зания п о м о щ и при болях и сводилось
в о с н о в н о м к удалению больного
зуба. Зубоврачебная п о м о щ ь о к а з ы ­
валась ц и р ю л ь н и к а м и , б а н щ и к а м и ,
р е м е с л е н н и к а м и и др.
Зубоврачевание как м е д и ц и н с к а я
специальность в о з н и к л о на рубеже
XVII—XVIII вв. В первую очередь это
связано с трудами выдающегося
ф р а н ц у з с к о г о врача П. Ф о ш а р а . П о ­
я в л е н и е технологий изготовления ис­
кусственных золотых коронок и
пломбирования зубов серебряной
амальгамой, а позже п р и м е н е н и е м ы ­
ш ь я к о в и с т о й кислоты для некротиза-
ции пульпы (1836) и изобретение
б о р м а ш и н ы о к о н ч а т е л ь н о утвердили
эту с п е ц и а л ь н о с т ь .
Начало развития зубоврачевания в
России о т н о с и т с я к XVIII в., когда в
Петербурге и М о с к в е были впервые
открыты частные зубоврачебные ка­
б и н е т ы . Д л я п о л у ч е н и я права п р а к ­
т и к и в России врачи д о л ж н ы были
подвергнуться о п р е д е л е н н о м у и с п ы ­
т а н и ю в М е д и ц и н с к о й коллегии —
с п е ц и а л ь н о м органе м е д и ц и н с к о г о
надзора. Впоследствии, в 1810 г., был
издан закон о введении з в а н и я «зуб­
ной лекарь», которое в 1838 г. з а м е ­
н е н о з в а н и е м «дантист». О д н а к о в
1900 г. такая ф о р м а подготовки д а н ­
тистов была о ф и ц и а л ь н о з а п р е щ е н а .
В 1829 г. ж е н щ и н ы получили право
на равных о с н о в а н и я х с мужчинами
сдавать э к з а м е н ы на звание зубного
лекаря.
В этот период п о я в л я ю т с я выска­
з ы в а н и я о необходимости п р е в р а щ е ­
ния зубоврачевания в с п е ц и а л ь н о с т ь ,
которой м о ж н о овладеть, получив
высшее о б р а з о в а н и е . Важной вехой в
этом н а п р а в л е н и и я в и л о с ь о т к р ы т и е
при факультетской хирургической
к л и н и к е М о с к о в с к о г о университета
первой в Р о с с и и п р и в а т - д о ц е н т у р ы
по одонтологии (1885). Д о ц е н т с к и й
курс по зубным б о л е з н я м возглавил
H.H. Знаменский.
О г р о м н а я роль в о р г а н и з а ц и и кур­
са по одонтологии принадлежит
п р о ф . Н.В. С к л и ф о с о в с к о м у , к о т о ­
рый понимал необходимость препо­
давания зубных болезней на меди­
ц и н с к и х факультетах, п р о я в л я л инте­
рес к зубоврачеванию и занимался
13
научными и с с л е д о в а н и я м и по этой
проблеме. Он является о с н о в о п о л о ж ­
ником изучения кариеса зубов в Рос­
сии в э п и д е м и о л о г и ч е с к о м аспекте и
впервые установил более высокую
р а с п р о с т р а н е н н о с т ь кариеса зубов у
городских жителей. Н.В. С к л и ф о с о в -
ский высказал м ы с л ь о необходимо­
сти проведения с а н а ц и и полости рта
и профилактических мероприятий.
В 1892 г. б ы л и открыты п р и в а т - д о ­
центуры по одонтологии при Воен­
н о - м е д и ц и н с к о й академии (возглав­
лял П . Ф . Ф е д о р о в ) и на Высших
женских курсах в С а н к т - П е т е р б у р г е
(возглавлял п р о ф . А.К. Л и м б е р г ) .
С полным о с н о в а н и е м м о ж н о с ч и ­
тать, что в факультетской хирургиче­
ской к л и н и к е п р о ф . Н.В. С к л и ф о с о в -
ского в М о с к в е , В о е н н о - м е д и ц и н ­
ской академии и на Высших женских
курсах в С а н к т - П е т е р б у р г е были вос­
питаны первые ученые-стоматологи:
М.М. Ч е м о д а н о в , Н . Н . З н а м е н с к и й ,
Н.Н. Н е с м е я н о в , А.К. Лимберг.
А.К. Л и м б е р г первым в России
(1891) защитил д и с с е р т а ц и ю по о д о н ­
тологии на тему «Современная п р о ­
ф и л а к т и к а и терапия костоеды зу­
бов». А.К. Л и м б е р г является о с н о в о ­
п о л о ж н и к о м плановой с а н а ц и и п о л о ­
сти рта у ш к о л ь н и к о в .
Б о л ь ш и м и с о б ы т и я м и в развитии
зубоврачевания в России я в и л и с ь
основание «Первого общества
дантистов в России» (1883), издание
в 1884 г. первого печатного органа
«Зубоврачебный вестник», с о з ы в в
1896 г. в Н и ж н е м Новгороде I Все­
российского одонтологического съез­
да и о р г а н и з а ц и я первой кафедры по
зубным болезням при Петербургском
клиническом институте. На съезде,
кроме научных д о к л а д о в , также о б ­
суждались вопросы подготовки зубо­
врачебных кадров, был поставлен
вопрос о з а п р е щ е н и и подготовки
специалистов путем ученичества и
впервые была с ф о р м у л и р о в а н а идея
санации полости рта у учащихся.
В 1899 г. М о с к о в с к и м о д о н т о л о г и ­
ческим обществом был учрежден
журнал «Одонтологическое обозре­
14
ние». Эти первые вехи развития зубо­
врачевания были и п е р в ы м и предве­
с т н и к а м и развития терапевтической
стоматологии.
По мере с т а н о в л е н и я одонтологии
раздавалось все б о л ь ш е голосов в по­
льзу точки з р е н и я , что подготовка
с п е ц и а л и с т о в этого п р о ф и л я д о л ж н а
проводиться в университетах. Т а к , в
1910 г. на XI П и р о г о в с к о м съезде
было п р и н я т о р е ш е н и е о необходи­
мости учреждения на всех м е д и ц и н ­
ских факультетах самостоятельных
кафедр о д о н т о л о г и и с с а м о с т о я т е л ь ­
н ы м и к л и н и к а м и и т е х н и ч е с к и м и ла­
бораториями.
В ноябре 1918 г. в ы ш л о п о с т а н о в ­
ление о передаче зубоврачебного об­
разования м е д и ц и н с к и м факультетам
университетов.
В 1918 г. при с о з д а н и и Н а р о д н о ­
го комиссариата здравоохранения
Р С Ф С Р в его структуре была образо­
вана зубоврачебная п о д с е к ц и я , ко­
торую возглавил П.Г. Дауге (1869—
1946).
В марте 1920 г. в соответствии с по­
становлением Народного комиссариа­
та здравоохранения и Народного ко­
миссариата п р о с в е щ е н и я на м е д и ц и н ­
ских факультетах государственных
университетов были о р г а н и з о в а н ы ка­
федры стоматологии. Эта мера я в и ­
лась важной вехой в развитии с п е ц и а ­
льности. В соответствии с этим поста­
новлением в апреле 1920 г. курс сто­
матологии м е д и ц и н с к о г о факультета
Московского университета был реор­
ганизован в кафедру стоматологии,
которой заведовал п р о ф . Г.И. Вильга.
С 1924 по 1926 г. ее возглавлял проф.
Л.А. Говсеев. На этой кафедре в то
время работали будущие видные д е я ­
тели стоматологии В.А. Д у б р о в и н ,
И.Г. Л у к о м с к и й , И.А. Бегельман,
А.Е. Верлоцкий.
Наряду с о р г а н и з а ц и е й кафедр на
м е д и ц и н с к и х факультетах б ы л и со­
зданы институты: в 1919 г. в Петро­
граде Институт о б щ е с т в е н н о г о зубо­
врачевания, в Киеве О д о н т о л о г и ч е ­
ский институт. В 1922 г. в Москве со­
здастся Государственный институт
зубоврачевания ( Г И З ) , который в
1927 г. был п е р е и м е н о в а н в Государ­
ственный институт стоматологии и
одонтологии ( Г И С О ) , затем в М о с ­
ковский м е д и ц и н с к и й стоматологи­
ческий институт ( М М С И ) , а в 1998 г.
стал называться М о с к о в с к и м госу­
дарственным медико-стоматологиче­
ским университетом ( М Г М С У ) . В
1928 г. был о т к р ы т Одесский науч­
но-исследовательский институт сто­
матологии — первое н а у ч н о - и с с л е д о ­
вательское учреждение подобного
профиля в стране.
В д о в о е н н ы й п е р и о д была создана
значительная материальная база по
подготовке стоматологов: открыто 11
стоматологических институтов. Одна­
ко война не позволила завершить на­
чатые преобразования.
В 1949 г. в стоматологических и н ­
ститутах срок обучения был увеличен
до 5 лет. Увеличилось число вузов, в
которых велась подготовка стомато­
логов. О т л и ч и т е л ь н о й о с о б е н н о с т ь ю
явилось то, что о т к р ы в а л и с ь не с т о ­
матологические институты, а стома­
тологические факультеты м е д и ц и н ­
ских институтов.
По мере развития специальности
уже в п р е д в о е н н ы е годы о п р е д е л и ­
лись три п р о ф и л я : терапевтическая,
хирургическая и ортопедическая с т о ­
матология. В 1963 г. была открыта ка­
федра стоматологии детского возрас­
та. В настоящее время на ряде стома­
тологических факультетов имеется
курс, а в М М С И — кафедра ф и з и о т е ­
рапии. В соответствии с учебным
планом по с п е ц и а л ь н о с т и «стомато­
логия», утвержденным в 1983 г., на
кафедре стоматологии детского воз­
раста введен курс п е р в и ч н о й п р о ф и ­
лактики. В М Г М С У создана кафедра
п р о ф и л а к т и к и стоматологических за­
болеваний.
С целью п о в ы ш е н и я качества под­
готовки молодых с п е ц и а л и с т о в важ­
ное значение имеет введение пост­
д и п л о м н о й с п е ц и а л и з а ц и и (интерна­
тура).
Интернатура предусматривает с п е ­
ц и а л и з а ц и ю молодых специалистов
в течение года на базах институтов.
Руководство и н т е р н а м и осуществля­
ют преподаватели стоматологических
факультетов. Эта мера позволяет з н а ­
чительно п о в ы с и т ь качество подго­
товки молодых с п е ц и а л и с т о в .
Б о л ь ш о е з н а ч е н и е в развитии сто­
матологии в н а ш е й стране сыграло
постановление Совета Министров
С С С Р от 05.11.76 г. «О мерах по д а л ь ­
нейшему у л у ч ш е н и ю стоматологи­
ческой п о м о щ и населению». В п р и ­
казе М и н и с т е р с т в а здравоохранения
С С С Р № 1166 от 10.12.76 г., издан­
ном на о с н о в а н и и этого п о с т а н о в л е ­
ния (и и м е ю щ е м то же н а з в а н и е ) ,
предусмотрен ряд мер по р а с ш и р е ­
нию сети стоматологических учреж­
д е н и й и у в е л и ч е н и ю выпуска вра­
чей-стоматологов. С этой целью был
открыт ряд новых стоматологических
факультетов и увеличен прием на ра­
нее существовавшие.
В настоящее время в нашей стране
ф у н к ц и о н и р у е т 30 стоматологических
факультетов.
Согласно официальным данным, в
2000 г. в России б ы л о 64 330 с п е ц и а ­
л и с т о в стоматологического п р о ф и л я ,
из них 43 330 (67,3 %) стоматологов и
21 000 (32,6 %) зубных врачей. На­
блюдается, к а к и ранее, п о в ы ш е н и е
доли стоматологов и с н и ж е н и е —
зубных врачей. П р и м е р н о на одном
уровне — 22 000 с п е ц и а л и с т о в —
оставалось число зубных т е х н и к о в .
Среди всех с п е ц и а л и с т о в стомато­
логического п р о ф и л я более 44 000
(69,2 %) терапевтов и детских врачей,
на втором месте в р а ч и - о р т о п е д ы —
11 579 (18 % ) . Хирурги-стоматологи и
ч е л ю с т н о - л и ц е в ы е хирурги составили
5982 человека (9,3 % ) , ортодонты —
2256 (3,5 % ) .
М Г М С У — головной университет
по в ы с ш е м у стоматологическому о б ­
р а з о в а н и ю в Москве — разработал
« К о н ц е п ц и ю с о в е р ш е н с т в о в а н и я сто­
матологического о б р а з о в а н и я в Р о с ­
сии» (1999 г.), которая была пред­
ставлена на коллегии М и н и с т е р с т в а
здравоохранения Р о с с и й с к о й Ф е д е ­
р а ц и и и одобрена. Этот д о к у м е н т
15
чрезвычайно важен для развития с п е ­
циальности. В основе его л е ж и т под­
готовка врача-стоматолога общей
п р а к т и к и , к о т о р ы й сегодня, безу­
словно, необходим стоматологиче­
ской сети. Т а к и м о б р а з о м , в резуль­
тате р е а л и з а ц и и этой к о н ц е п ц и и ву­
зами должен выпускаться т о л ь к о
один вид с п е ц и а л и с т а — в р а ч - с т о м а ­
толог, а после п р о х о ж д е н и я и н т е р н а ­
туры — врач-стоматолог общей п р а к ­
т и к и . П р е д л о ж е н и е М Г М С У следует
признать весьма в а ж н ы м и прогрес­
с и в н ы м . О н о отражает потребности
стоматологической п р а к т и к и и п р и ­
ближает наше о б р а з о в а н и е к п р и н я ­
тым м и р о в ы м сообществом стандар­
там. Т а к и м о б р а з о м , сделан н е с к о л ь ­
ко з а к о н о д а т е л ь н ы х , а д м и н и с т р а т и в ­
ных и практических шагов по подго­
товке в системе в ы с ш е й ш к о л ы Р о с ­
сии стоматологов о б щ е й п р а к т и к и ,
необходимость в которых сейчас ста­
ла о б щ е п р и з н а н н о й .
Терапевтическая (консервативная)
стоматология з а н и м а е т с я изучением
этиологии и патогенеза заболеваний
зубов и околозубных т к а н е й , болез­
ней слизистой о б о л о ч к и рта, их д и а ­
гностикой, разработкой методов л е ­
чения и п р о ф и л а к т и к и .
Уровень развития терапевтической
стоматологии в значительной степени
определяет с о с т о я н и е стоматологиче­
ской п о м о щ и н а с е л е н и ю . О с о б е н н о
большое з н а ч е н и е п р и н а д л е ж и т раз­
работке и в н е д р е н и ю мер п р о ф и л а к ­
тики основных стоматологических
заболеваний. В н а с т о я щ е е время у р о ­
вень з н а н и й по проблеме кариеса зу­
бов и болезней пародонта т а к о в , что
мы у с п е ш н о можем заниматься пре­
дупреждением этих заболеваний.
В терапевтической стоматологии
наметилась д и ф ф е р е н ц и а ц и я и о п р е ­
деленная с п е ц и а л и з а ц и я . Различают
кариесологию, эндодонтию, пародон-
тологию, болезни слизистой оболоч­
ки рта, хотя в с а м о с т о я т е л ь н ы е разде­
лы их выделять не следует.
Научные н а п р а в л е н и я соответству­
ют о с н о в н ы м проблемам этого разде­
ла стоматологии. П р о б л е м е кариеса
16
п о с в я щ е н ы м н о г о ч и с л е н н ы е иссле­
д о в а н и я , к о т о р ы е продолжаются д о
сегодняшнего дня.
И з в е с т н о , что уровень исследова­
ний зависит от д о с т и ж е н и й науки и
п р и м е н я е м ы х методик. Т а к , в 20—
30-е годы XX в. п р о в о д и л и с ь к л и н и ­
ческие и с с л е д о в а н и я методов и опре­
деление химического состава тканей
зуба с и с п о л ь з о в а н и е м аналитических
методов. В 40—60-е годы с п о я в л е н и ­
ем в о з м о ж н о с т и использовать радио­
а к т и в н ы е изотопы и более с о в е р ш е н ­
ные б и о х и м и ч е с к и е методики изуча­
ли б и о х и м и ч е с к и й состав о р г а н и ч е ­
ского вещества твердых т к а н е й и
процессы о б м е н а в норме и при пато­
логии. С и с п о л ь з о в а н и е м в стома­
тологии э л е к т р о н н о г о м и к р о с к о п а ,
э л е к т р о н н о г о зонда, с к а н и р у ю щ е г о
м и к р о с к о п а стало в о з м о ж н ы м изуче­
ние ультраструктуры т к а н е й зуба, в
том числе и э м а л и .
Проблемой кариеса занимались
видные ученые: И.А. Бегельман,
И.Г. Лукомский, Д.А. Энтин,
П.Ф. Беликов, Е.Е. Платонов,
А.Э. Ш а р п е н а к , А . И . Рыбаков. Боль­
шой вклад в изучение кариеса зубов
внес Н.А. Ф е д о р о в , с о з д а в ш и й целое
н а п р а в л е н и е по и з у ч е н и ю обменных
процессов в твердых тканях зуба в
норме и при патологических п р о ц е с ­
сах. Его у ч е н и к и — Н.В. Л и с е н к о ,
А.А. П р о х о н ч у к о в , Н.А. Ж и ж и н а ,
Л.А. Дагаева, Е.В. Боровский,
М . С . Бубякина и др. — получили ряд
важных д а н н ы х , которые к о р е н н ы м
образом и з м е н и л и ранее существо­
в а в ш и е представления о твердых т к а ­
нях зуба и в первую очередь об эма­
ли. Эти д а н н ы е послужили основой
для разработки с о в р е м е н н о г о подхода
к проблеме кариеса.
Научные и п р а к т и ч е с к и е разработ­
ки о т н о с и т е л ь н о н е к а р и о з н ы х пора­
ж е н и й твердых т к а н е й зубов получи­
ли свое развитие благодаря исследо­
в а н и я м В.К. Патрикеева, М . И . Гро-
ш и к о в а , Ю.А. Ф е д о р о в а , Ю . М . М а к -
с и м о в с к о г о и др.
Не менее важной проблемой явля­
ются болезни пародонта. Огромный
вклад в ее изучение внес А.И. Евдоки­
мов. Кроме него, болезнями пародонта
занимались Д.А. Э н т и н , Е.Е. Пла­
тонов, Л . М . Линденбаум, И.О. Новик,
В.Ю. Курляндский, Н . Ф . Д а н и л е в с ­
кий, B.C. Иванов, Т . И . Лемецкая и др.
В настоящее время пересмотрен
ряд ранее существовавших взглядов
на этиологию и патогенез болезней
пародонта, что позволило наметить
действенные пути их п р о ф и л а к т и к и .
Исследования по эндодонтии за­
нимают значительное место. Эти в о ­
просы разрабатывались И.Г. Л у к о м -
ским, С.М. Гофунгом, Т.Г. Ш к о л я р ,
Я.С. П е к к е р о м , Е.Е. П л а т о н о в ы м ,
А.Э. А н и щ е н к о , А.И. Е в д о к и м о в ы м ,
В.М. Уваровым, М . И . Г р о ш и к о в ы м .
Большой вклад в развитие этого
раздела внесли Е.В. Боровский,
Ю.М. М а к с и м о в с к и й и др.
Л.Р. Рубин создал направление по
применению физических методов
при диагностике и л е ч е н и и пульпита
и периодонтита.
Болезни слизистой оболочки рта в
меньшей степени привлекали в н и м а ­
ние исследователей, о д н а к о и в этом
направлении имеются определенные
д о с т и ж е н и я . Этой проблемой з а н и ­
мались И Т . Л у к о м с к и й , Я . С . П е к к е р ,
Е.Е. Платонов, И.О. Н о в и к , А.Л. Ма-
шкиллейсон и другие видные с п е ц и а ­
листы. Б о л ь ш о й вклад в изучение за­
болеваний слизистой оболочки рта
внес п р о ф . Б.М. П а ш к о в , заведовав­
ший кафедрой кожных и венериче­
ских болезней М М С И .
В настоящее время проводится б о ­
льшая работа по ш и р о к о м у п р и м е н е ­
нию мер п р о ф и л а к т и к и стоматологи­
ческих з а б о л е в а н и й , что н а ш л о отра­
жение в работах Г.Н. Пахомова,
Т.Ф. Виноградовой, В.К. Леонтьева
и др.
Научные исследования проводятся
на всех кафедрах 30 факультетов Рос­
сии. Ц е н т р а л ь н ы й научно-исследова­
тельский институт стоматологии
( Ц Н И И С ) , к о т о р ы й был создан в
1962 г., с о в м е с т н о с Научным сове­
том по стоматологии при Р А М Н к о ­
ординирует научные исследования.
2 Зек. 5491. Ю. М. Максимовский
История стоматологии т е с н о связа­
на с деятельностью стоматологиче­
ских обществ. В 1883 г. в Петрограде
было учреждено первое в России
общество дантистов. В 1891 г. о с н о ­
вано общество д а н т и с т о в в Москве.
В 1899 г. было учреждено Р о с с и й с к о е
одонтологическое общество.
После р е в о л ю ц и и по мере н о р м а ­
л и з а ц и и п о л и т и ч е с к о г о и хозяйст­
венного п о л о ж е н и я страны уже к
концу 1921 г. н а ч и н а ю т работать от­
д е л ь н ы е о д о н т о л о г и ч е с к и е общества.
В 1921 г. б ы л о о с н о в а н о Т а т а р с к о е , а
в 1926 г. — Н о в о с и б и р с к о е о д о н т о ­
логическое общество.
В д о в о е н н ы й период начали свою
деятельность Саратовское (1933),
Ставропольское (1937), Пермское
(1939), О м с к о е (1940) общества сто­
матологов.
Н о в ы м этапом в истории д е я т е л ь ­
ности научных стоматологических
обществ является с о з д а н и е Всесоюз­
ного научного м е д и ц и н с к о г о о б щ е ­
ства стоматологов, которое б ы л о о р ­
ганизовано в мае 1958 г. на научной
конференции в Ленинграде. Оконча­
тельное о ф о р м л е н и е Всесоюзного и
республиканских научных м е д и ц и н ­
ских обществ стоматологов з а к о н ч и ­
л о с ь к 1962 г. Всесоюзное научное
м е д и ц и н с к о е общество стоматологов
насчитывало в своих рядах более
60 ООО членов.
Деятельность стоматологических
обществ была м н о г о г р а н н а . Б о л ь ш а я
работа п р о в о д и л а с ь по с о в е р ш е н с т ­
вованию стоматологической помо­
щи н а с е л е н и ю , в н е д р е н и ю новых
методов п р о ф и л а к т и к и и л е ч е н и я
о с н о в н ы х с т о м а т о л о г и ч е с к и х заболе­
ваний.
Итоги развития зубоврачебного д е ­
ла в д о р е в о л ю ц и о н н о й Р о с с и и подвел
5-й Всероссийский съезд п р о ф е с с и о ­
нального союза зубных врачей, с о ­
с т о я в ш и й с я в апреле 1917 г. П о д н я ­
тые съездом вопросы о необходимо­
сти к о р е н н о й р е ф о р м ы зубоврачева­
ния путем о с у щ е с т в л е н и я подготовки
с п е ц и а л и с т о в на м е д и ц и н с к и х ф а к у ­
льтетах и о р г а н и з а ц и и о б щ е с т в е н н о г о
17
зубоврачевания р е ш и л и с ь только по­
сле р е в о л ю ц и и .
В ноябре 1923 г. в Москве с о с т о я л ­
ся I Всесоюзный о д о н т о л о г и ч е с к и й
съезд. На этом и на последующих
съездах первых лет Советской власти
(II Всесоюзный съезд одонтологов
состоялся в Москве в 1924 г., III — в
Ленинграде в 1928 г.) р е ш а л и с ь в о ­
просы, к а с а ю щ и е с я проблем кариеса
зубов и болезней пародонта.
В 1962 г. в М о с к в е состоялся IV
Всесоюзный съезд стоматологов, п о ­
с в я щ е н н ы й о б с у ж д е н и ю состояния и
перспектив развития стоматологиче­
ской п о м о щ и н а с е л е н и ю . Ш и р о к о
обсуждалась проблема кариеса зубов
и его о с л о ж н е н и й .
На V Всесоюзном съезде стомато-
лов, проходившем в Киеве в 1968 г.,
основное в н и м а н и е было уделено в о ­
просам стоматологической п о м о щ и
детям.
В программу VI Всесоюзного съез­
да стоматологов, состоявшегося в Л е ­
нинграде в 1975 г., были включены
вопросы с о в е р ш е н с т в о в а н и я стомато­
логической п о м о щ и населению. На
этом съезде также б ы л и обсуждены
вопросы современного состояния
проблемы заболеваний пародонта.
В 1981 г. в Т а ш к е н т е проходил VII
Всесоюзный съезд стоматологов, на
котором обсуждались вопросы орга­
низации стоматологической п о м о щ и ,
проблемы п р о ф и л а к т и к и и лечения
воспалительных заболеваний и травм
ч е л ю с т н о - л и ц е в о й области.
В 1987 г. в Волгограде состоялся
VIII Всесоюзный съезд стоматологов,
на котором всестороннему обсужде­
нию подверглись вопросы ортопеди­
ческой стоматологии.
Следует отметить, что научные м е ­
дицинские общества стоматологов
ф у н к ц и о н и р о в а л и во всех союзных
республиках. В соответствии с о с о ­
бенностями местных условий респуб­
л и к а н с к и е научные м е д и ц и н с к и е об­
щества проводили большую работу
по разработке новых средств и мето­
дов диагностики, лечения и профи­
л а к т и к и стоматологических заболева­
18
ний, в н е д р е н и ю научных д о с т и ж е н и й
в практику, поиску о п т и м а л ь н ы х ор­
г а н и з а ц и о н н ы х ф о р м о к а з а н и я сто­
матологической п о м о щ и н а с е л е н и ю .
Кроме Всесоюзного научного ме­
д и ц и н с к о г о общества стоматологов, в
1965 г. было о р г а н и з о в а н о Всерос­
сийское научное м е д и ц и н с к о е о б щ е ­
ство стоматологов, которое возглавил
ч л е н - к о р р . А М Н С С С Р , заслужен­
ный деятель науки п р о ф . А.И. Евдо­
кимов. Затем председателями и з б и р а ­
л и с ь п р о ф . В.Ф. Рудько, заслужен­
ный деятель науки п р о ф . Е.И. Гаври-
лов. С 1970 по 1993 г. председателем
правления был п р о ф . Е.В. Боров­
ский.
По настоящее время проведено 7
Всероссийских съездов стоматологов:
I — в 1965 г. в г. Калинине, II — в 1970 г.
в Смоленске, III — в 1976 г. в Волго­
граде, IV — в 1982 г. в Ульяновске, V —
в 1988 г. в Н о в о с и б и р с к е , VI — в
1996 г. в Москве и VII - в 2001 г.
в Москве. Последний съезд уделил
большое в н и м а н и е организации сто­
матологической п о м о щ и населению в
новых э к о н о м и ч е с к и х условиях.
В 1992 г. в Воронеже проходил уч­
редительный съезд Стоматологиче­
ской А с с о ц и а ц и и , а в феврале 1993 г.
Министерством юстиции Российской
Федерации была зарегистрирована
Стоматологическая А с с о ц и а ц и я (Об­
щероссийская).
В апреле 1993 г. состоялся I съезд
Стоматологической А с с о ц и а ц и и , на
котором были и з б р а н ы р у к о в о д я щ и е
органы. П е р в ы м президентом Стома­
тологической А с с о ц и а ц и и был изб­
ран з а с л у ж е н н ы й деятель науки РФ
п р о ф . Е.В. Б о р о в с к и й .
В мае 1994 г. в Волгограде состоял­
ся II, а в сентябре 1996 г. в Москве —
III съезд Стоматологической Ассоциа­
ции, на котором на должность п р е з и ­
дента заступил ч л е н - к о р р . Р А М Н , за­
служенный деятель науки Российской
Федерации п р о ф . В.К. Леонтьев.
Стоматологическая Ассоциация
( О б щ е р о с с и й с к а я ) , с о з д а н н а я на базе
научного м е д и ц и н с к о г о общества сто­
матологов и при поддержке террито-
риальных стоматологических ассоциа­
ций, является самостоятельной о б щ е ­
ственной организацией как юридиче­
ское л и ц о , что обеспечивает возмож­
ность взаимодействия с Министерст­
вом здравоохранения Российской
Федерации и другими о р г а н и з а ц и я м и
на договорных началах. В 1997 г. С т о ­
матологическая А с с о ц и а ц и я ( О б щ е ­
российская) была переименована в
Стоматологическую а с с о ц и а ц и ю Р о с ­
сии (СтАР).
В большинстве регионов Р о с с и й ­
ской Федерации имеются территориа­
льные стоматологические ассоциации.
О с н о в н ы м и целями создания и д е ­
ятельности Стоматологической А с с о ­
циации являются содействие п р о ф е с ­
сиональной и научной деятельности
специалистов стоматологического
п р о ф и л я , с н и ж е н и е заболеваемости и
укрепление здоровья н а с е л е н и я , р а з ­
витие м е д и ц и н с к о й науки и практики
в области стоматологии и смежных
дисциплин, защита социальных и
п р о ф е с с и о н а л ь н ы х прав и интересов
своих членов.
А с с о ц и а ц и я уделяет также большое
внимание подготовке стоматологиче­
ских кадров. Этому вопросу была п о ­
священа VII Всероссийская науч­
но-практическая к о н ф е р е н ц и я , п р о ­
веденная С т А Р совместно с М Г М С У .
В 2002 г. по и н и ц и а т и в е М Г М С У
прошло учредительное собрание На­
циональной ассоциации образова­
тельных учреждений стоматологиче­
ского п р о ф и л я и начал издаваться
журнал «Кафедра».
В настоящее время происходят к о ­
р е н н ы е и з м е н е н и я как в м е д и ц и н е в
целом, так и в стоматологии в част­
ности, что обусловлено н о в ы м и э к о ­
номическими условиями. Многие
стоматологические учреждения рабо­
тают по системе обязательного меди­
ц и н с к о г о страхования. Получает р а с ­
п р о с т р а н е н и е система д о б р о в о л ь н о г о
м е д и ц и н с к о г о страхования. З н а ч и ­
тельное место в системе стоматологи­
ческой п о м о щ и н а ч и н а е т занимать
индивидуальный сектор.
С 1922 г. издается журнал «Стома­
тология». В п о с л е д н и е годы стали
выходить н о в ы е ж у р н а л ы : «Новое в
стоматологии» ( М о с к в а ) , « П а р о д о н -
тология» ( С а н к т - П е т е р б у р г ) , «Челю-
стно-лицевая хирургия» (Новоси­
бирск), «Клиническая стоматоло­
гия» ( М о с к в а ) , «Стоматология для
всех» ( М о с к в а ) , «Маэстро» ( М о с к в а ) ,
«Экономика и менеджмент в стома­
тологии» ( М о с к в а ) , «Институт с т о ­
матологии» ( С а н к т - П е т е р б у р г ) , «Эн-
додонтия» ( С а н к т - П е т е р б у р г ) . Изда­
ются газеты «Вестник с т о м а т о л о ­
гии», «Dental News» ( М о с к в а ) , «Дан­
тист» ( С а н к т - П е т е р б у р г ) , « С т о м а т о ­
логия Москвы» и ряд других регио­
нальных газет.
Глава 2 ОРГАНИЗАЦИЯ И ОБОРУДОВАНИЕ
СТОМАТОЛОГИЧЕСКОГО КАБИНЕТА
Выполнение служебных обязанно­
стей врача-стоматолога во многом за­
висит от о р г а н и з а ц и и рабочего места.
В настоящее время придается боль­
шое значение его технической о с н а ­
щ е н н о с т и , так как без лабораторных
и ф у н к ц и о н а л ь н ы х методов исследо­
вания трудно поставить т о ч н ы й д и а ­
гноз.
Рабочее место стоматолога о с н а ­
щено с л о ж н ы м оборудованием и а п ­
паратурой, что позволяет у с п е ш н о
решать задачи д и а г н о с т и к и и л е ч е н и я
заболеваний зубов, пародонта и с л и ­
зистой о б о л о ч к и рта.
2 . 1 . Нормативы и т р е б о в а н и я
к организации стоматологического
кабинета
Существуют о п р е д е л е н н ы е н о р м а т и ­
вы и требования к о р г а н и з а ц и и сто­
матологического кабинета, обуслов­
л е н н ы е , с одной с т о р о н ы , используе­
мым оборудованием, а с другой —
объемом работы и п р и м е н е н и е м п о ­
т е н ц и а л ь н о опасных для здоровья ма­
териалов, которые при н е п р а в и л ь н о м
использовании могут оказывать не­
благоприятное воздействие на здоро­
вье м е д и ц и н с к о г о персонала ( н а п р и ­
мер, амальгама, в состав которой вхо­
дит ртуть).
По существующему положению
площадь стоматологического к а б и н е ­
та на одного врача д о л ж н а составлять
не менее 14 м . Если в кабинете уста­
2
навливается н е с к о л ь к о кресел, то его
площадь рассчитывают исходя из д о ­
полнительного норматива — 7 м на 2
каждое кресло. Ч и с л о д о п о л н и т е л ь ­
ных кресел в кабинете не д о л ж н о
быть более двух, т.е. всего в кабинете
может быть три кресла, а его площадь
должна составлять не менее 28 м . 2
При наличии у дополнительного
кресла универсальной стоматологиче­
20
ской установки п л о щ а д ь для него
увеличивается до 10 м , а общая пло­
2
щадь кабинета на три кресла возрас­
тает до 34 м . Необходимо устройство
2
защитных перегородок между кресла­
ми.
Высота кабинета д о л ж н а быть не
менее 3 м, чтобы обеспечить как ми­
нимум 12 м воздуха на одного чело­
3
века, а глубина при о д н о с т о р о н н е м
естественном о с в е щ е н и и не должна
превышать 6 м.
В связи с п р и м е н е н и е м амальгамы
для пломбирования зубов особое
в н и м а н и е уделяется отделке пола,
стен и потолка кабинета. С т е н ы сто­
матологического кабинета должны
быть гладкими, без щелей и т р е щ и н .
Углы и места с о е д и н е н и я стен, пола
и потолка д о л ж н ы быть з а к р у г л е н н ы ­
м и , без к а р н и з о в и у к р а ш е н и й . Сте­
ны и потолки штукатурят или затира­
ют с добавлением в раствор 5 % п о ­
рошка серы для с в я з ы в а н и я сорбиру­
ющихся паров ртути в п р о ч н о е сое­
д и н е н и е (сернистая ртуть), не под­
вергающееся десорбции, а затем
о к р а ш и в а ю т с и л и к а т н ы м и или мас­
л я н ы м и к р а с к а м и . Пол кабинета п о ­
крывают п л о т н ы м к а р т о н о м , а сверху
укладывают р у л о н н ы й л и н о л е у м , к о ­
торый должен переходить на стены
на высоту 5—10 см. С о е д и н е н и я л и с ­
тов л и н о л е у м а , как и места выхода
труб, д о л ж н ы б ы т ь з а ш п а к л е в а н ы и
покрыты н и т р о к р а с к о й . Указанные
меры необходимы для обеспечения
э ф ф е к т и в н о й с а н и т а р н о й обработки
и уборки, и с к л ю ч а ю щ е й возможность
с к о п л е н и я ртути.
С т е н ы и пол стоматологического
кабинета необходимо о к р а ш и в а т ь в
светлые тона с к о э ф ф и ц и е н т о м отра­
ж е н и я не ниже 40. Ж е л а т е л ь н о испо­
льзовать н е й т р а л ь н ы й светло-серый
цвет, не м е ш а ю щ и й различать оттен­
ки окраски слизистых оболочек, кож-
ных п о к р о в о в , к р о в и , зубов и плом­
бировочных материалов. Установле­
но, что с и н и е тона стен усиливают
бледность к о ж н ы х п о к р о в о в , о р а н ж е ­
во-красные м а с к и р у ю т желтушность
кожи, слизистых оболочек и склер,
что затрудняет с в о е в р е м е н н о е распо­
знавание з а б о л е в а н и й , с о п р о в о ж д а ю ­
щихся появлением иктеричности (на­
пример, гепатитов, в том числе н а и ­
более опасного для стоматологов и н ­
ф е к ц и о н н о г о гепатита В).
Двери и окна в кабинете о к р а ш и ­
вают э м а л я м и или м а с л я н о й краской
в белый цвет. Д в е р н а я и о к о н н а я
фурнитура д о л ж н а быть гладкой, лег­
ко поддающейся чистке.
С т о м а т о л о г и ч е с к и й кабинет д о л ­
жен иметь естественное о с в е щ е н и е .
Окна кабинета желательно о р и е н т и ­
ровать на северные н а п р а в л е н и я (се­
вер, северо-восток, северо-запад) во
избежание значительных перепадов
яркости на рабочих местах за счет п о ­
падания прямых с о л н е ч н ы х лучей, а
также перегрева п о м е щ е н и й в летнее
время. В кабинетах, и м е ю щ и х непра­
вильные о р и е н т а ц и и , в летнее время
рекомендуется затенять окна при п о ­
мощи штор, ж а л ю з и , тентов и других
приспособлений.
О п т и м а л ь н ы е условия для в ы п о л ­
нения зрительной работы обеспечи­
вает р а ц и о н а л ь н о е естественное осве­
щение кабинета, показателями доста­
точности которого являются световой
коэффициент (СК), коэффициент ес­
тественной о с в е щ е н н о с т и ( К Е О ) и
угол падения световых лучей на р а б о ­
чее место. Н о р м а т и в н ы е значения
этих показателей следующие: С К
УА— А, К Е О не менее 1,5 %, угол па­
[
дения не менее 28°.
Кабинет должен иметь общее и с ­
кусственное о с в е щ е н и е , обеспечивае­
мое л ю м и н е с ц е н т н ы м и л а м п а м и или
лампами н а к а л и в а н и я . Для общего
люминесцентного освещения реко­
мендуется использовать л а м п ы со
спектром и з л у ч е н и я , не и с к а ж а ю щ и м
цветопередачу, н а п р и м е р л ю м и н е с ­
центные л а м п ы д н е в н о г о света с и с п ­
равленной цветопередачей или л ю ­
м и н е с ц е н т н ы е л а м п ы холодного есте­
ственного цвета. Уровень о с в е щ е н н о ­
сти кабинета при и с п о л ь з о в а н и и л ю ­
м и н е с ц е н т н ы х л а м п д о л ж е н состав­
лять 500 л к .
Люминесцентные светильники
д о л ж н ы быть у к о м п л е к т о в а н ы пуско-
регулирующими а п п а р а т а м и с особо
н и з к и м уровнем шума, быть п а р н ы м и
во и з б е ж а н и е п о я в л е н и я пульсации
светового потока и размещаться в з о ­
нах, не п о п а д а ю щ и х в поле зрения
работающего врача. С в е т и л ь н и к и об­
щего о с в е щ е н и я , р а з м е щ а е м ы е на
потолках, д о л ж н ы быть с о с п л о ш н ы ­
ми (закрытыми) рассейвателями.
Наиболее п о д х о д я щ и м и для рабо­
т ы стоматологов являются л ю м и н е с ­
центные л а м п ы т и п о в Л Д Ц и Л Х Е
(тип л а м п ы указан на ее ц о к о л е ) ,
спектр излучения которых п р и б л и ж а ­
ется к естественному свету. Для мест­
ного о с в е щ е н и я (в рефлекторах уни­
версальных установок) рекомендуется
ксеноновая л а м п а т и п а Д К С Ш , так­
же с б л а г о п р и я т н ы м спектром излу­
чения.
Светильники общего освещения
размещают с т а к и м расчетом, чтобы
они не попадали в поле зрения р а б о ­
тающего врача.
Стоматологические к а б и н е т ы , к р о ­
ме общего, д о л ж н ы иметь местное
о с в е щ е н и е в виде рефлектора на сто­
матологических установках. Создава­
емая местным и с т о ч н и к о м о с в е щ е н ­
ность не д о л ж н а п р е в ы ш а т ь уровень
общего о с в е щ е н и я более чем в 10 раз
и д о л ж н а быть в пределах 2000—
5000 лк, чтобы не вызвать утомитель­
ной для зрения врача световой пере­
адаптации при переводе взгляда с
различно о с в е щ е н н ы х поверхностей.
Обязательным условием работы с
амальгамой является наличие в к а б и ­
нете вытяжного ш к а ф а , в котором ее
готовят. В т а к о м ш к а ф у а в т о н о м н а я
механическая тяга д о л ж н а о б е с п е ч и ­
вать с к о р о с т ь д в и ж е н и я воздуха не
менее 0,7 м / с , воздух должен удалять­
ся из всех зон ш к а ф а . В ш к а ф должна
быть в м о н т и р о в а н а р а к о в и н а с л о ­
вушкой для ртути. Внутри ш к а ф а
21
устанавливают ш к а ф ч и к для хране­
ния суточного запаса амальгамы и
посуды для приготовления амальга­
мы, а также д е м е р к у р и з а ц и о н н ы х
средств. Амальгамосмеситель, устра­
н я ю щ и й ручные о п е р а ц и и при п р и ­
готовлении с е р е б р я н о й амальгамы,
должен п о с т о я н н о находиться в в ы ­
тяжном шкафу.
Стоматологический кабинет д о л ­
жен быть обеспечен п р и т о ч н о - в ы -
тяжной в е н т и л я ц и е й с кратностью
воздухообмена 3 раза в час по вытяж­
ке и 2 раза в час по притоку, а также
иметь ф о р т о ч к и и фрамуги.
В кабинете врача д о л ж н а быть
кварцевая л а м п а (настольная или пе­
реносная) для кварцевания кабинета
в перерыве между с м е н а м и или после
з а в е р ш е н и я рабочего д н я .
В стоматологическом кабинете
д о л ж н ы быть рабочие места для вра­
ча, м е д и ц и н с к о й сестры и с а н и т а р к и .
Рабочее место врача предусматривает
стоматологическую установку, к р е с ­
ло, столик для л е к а р с т в е н н ы х средств
и материалов, винтовой стул. Рабочее
место м е д и ц и н с к о й сестры д о л ж н о
включать стол для сортировки инст­
рументов, суховоздушный ш к а ф , сте­
рилизатор для ш п р и ц е в , стол для сте­
рильных инструментов и винтовой
стул. Для работы с а н и т а р к и необхо­
д и м ы стол для с о р т и р о в к и и с п о л ь з о ­
ванных инструментов, раковина для
мойки инструментов. Кроме того, в
кабинете д о л ж н ы иметься ш к а ф для
хранения материалов и и н с т р у м е н ­
тов, ш к а ф ы для хранения ядовитых
(А) и сильнодействующих (Б) л е к а р ­
ственных веществ, п и с ь м е н н ы й стол.
В н а с т о я щ е е время наметилась
тенденция к у с л о ж н е н и ю с т о м а т о л о ­
гического оборудования. С о в р е м е н ­
ная стоматологическая установка
представляет собой с л о ж н ы й к о м п ­
лекс пневматических, электрических,
гидравлических и э л е к т р о н н ы х узлов.
Установка включает кресло а в т о м а т и ­
ческого у п р а в л е н и я , с в е т и л ь н и к - « р е -
флектор», к о м п р е с с о р и п р и с п о с о б ­
ление для проведения необходимых
м а н и п у л я ц и й в полости рта: п р е п а р и ­
рования твердых т к а н е й , удаления
зубных о т л о ж е н и й , с л ю н ы и пыли.
П р е п а р и р о в а н и е т к а н е й зуба п р о и з ­
водится и н с т р у м е н т а м и , которые вра­
щаются с р а з л и ч н о й с к о р о с т ь ю . М о ­
дульный блок стоматологической
установки имеет 2—3 шланга для
микромотора и т у р б и н н ы х н а к о н е ч ­
н и к о в . В наборе может быть ультра­
звуковая установка для удаления зуб­
ных о т л о ж е н и й , должен быть писто­
лет для подачи воды и воздуха. М и к ­
ромоторы позволяют вращать бор со
скоростью от 2000 до 12 000—15 000
об/мин, а турбинные наконечники
вращают бор со с к о р о с т ь ю 300 000—
450 000 о б / м и н . Н е к о т о р ы е стомато­
логические установки укомплектова­
ны с в е т о п о л и м е р и з а ц и о н н ы м и л а м ­
пами. Современное зубоврачебное
кресло позволяет придать больному
нужное п о л о ж е н и е . В конструкции
кресла предусмотрена правильная
опора для головы, с п и н ы , п о я с н и ч ­
ной области и ног п а ц и е н т а .
На с о в р е м е н н ы х установках обес­
печиваются удобства работы к а к в
две, так и в четыре руки, т.е. с п о ­
м о щ н и к о м . Врач может с п о к о й н о
работать в п о л о ж е н и и сидя как на
«9 часов», так и на «12 часов».
Существуют и более простые уста­
н о в к и , которые используются при от­
сутствии водопровода и к а н а л и з а ц и и .
В з а в и с и м о с т и от характера лечеб­
ного вмешательства врач-стоматолог
может работать в п о л о ж е н и и сидя
л и б о стоя или чередовать эти позы в
течение рабочего д н я . Большую часть
рабочего времени врач должен рабо­
тать сидя. С и д я в ы п о л н я ю т с я м а н и ­
п у л я ц и и , т р е б у ю щ и е длительных и
точных д в и ж е н и й . Стоя проводятся
к р а т к о в р е м е н н ы е о п е р а ц и и , требую­
щие значительных ф и з и ч е с к и х уси­
лий.
Наиболее п р а в и л ь н ы м следует с ч и ­
тать «динамическое» рабочее положе­
ние, когда врач 60 % времени работа­
ет с и д я , а 40 % — стоя и п е р е м е щ а я с ь
по кабинету.
Необходимо уделять в н и м а н и е обу­
ви, в которой работает врач. Она дол-
жна быть с м е н н о й , свободной и иметь
ш и р о к и й устойчивый каблук высотой
не более 3 см. Нельзя работать в обу­
ви, л и ш е н н о й каблука, т.е. в тапочках,
поскольку это приводит к развитию
плоскостопия. Нельзя работать и в
обуви на в ы с о к о м каблуке, так как
она быстрее вызывает утомление и
патологические н а р у ш е н и я , обуслов­
ленные работой стоя, появляются
раньше.
2 . 2 . О с н о в н ы е принципы асептики
в терапевтической стоматологии
Асептика — система п р о ф и л а к т и ч е ­
ских м е р о п р и я т и й , н а п р а в л е н н ы х
на предупреждение попадания
м и к р о о р г а н и з м о в в рану, органы и
ткани больного в процессе любых
врачебных м а н и п у л я ц и й .
Асептика включает:
• с т е р и л и з а ц и ю инструментов, мате­
риалов, п р и б о р о в и пр.;
• с п е ц и а л ь н у ю обработку рук вра­
ча-стоматолога;
• соблюдение особых приемов во
время лечебных м е р о п р и я т и й ;
• осуществление с п е ц и а л ь н ы х гигие­
нических и о р г а н и з а ц и о н н ы х меро­
приятий в лечебном учреждении.
В терапевтической стоматологии
следует руководствоваться у к а з а н н ы ­
ми п р и н ц и п а м и . Кроме того, необхо­
д и м о соблюдать п р и н ц и п ы а н т и с е п ­
т и к и , так как, производя м а н и п у л я ­
ции в полости рта, стоматолог всегда
имеет дело с и н ф и ц и р о в а н н о й раной.
При этом к о н т а к т н о возможен пере­
нос и н ф е к ц и и , н а п р и м е р и н ф и ц и р о ­
вание пульпы при случайном ее
вскрытии. Более того, несоблюдение
мер асептики может привести к пере­
даче и н ф е к ц и и от одного пациента к
другому. Т а к , д о к а з а н а возможность
передачи возбудителей гепатита В и
В И Ч - и н ф е к ц и и через стоматологиче­
ские и н с т р у м е н т ы .
Возбудители госпитальных и н ф е к ­
ций могут находиться в воздухе, на
инструментах, приборах, руках меди­
ц и н с к о г о персонала. К р о м е того, воз­
душная среда п о м е щ е н и й может быть
загрязнена х и м и ч е с к и м и веществами
(ртуть, м ы ш ь я к , к а д м и й , с в и н е ц , ме­
тил метакрилаты и др.).
Работа стоматологов связана также
с в л и я н и е м таких н е б л а г о п р и я т н ы х
физических факторов, как локальная
в и б р а ц и я , ш у м , в ы н у ж д е н н а я поза,
напряжение зрения, однообразные
мышечные движения.
Для предупреждения и н ф и ц и р о в а ­
ния м е д и ц и н с к и й персонал должен
работать в специальной одежде,
с м е н н о й обуви, масках и з а щ и т н ы х
очках. Все п о в р е ж д е н и я кожи на ру­
ках д о л ж н ы быть з а к р ы т ы л е й к о п л а ­
стырем. Для з а щ и т ы кожи рук наде­
вают р е з и н о в ы е п е р ч а т к и ; при этом с
рук д о л ж н ы быть с н я т ы у к р а ш е н и я и
наручные часы.
Во время л е ч е н и я больного меди­
ц и н с к и й персонал д о л ж е н избегать
контактов, способствующих м и к р о б ­
ному з а г р я з н е н и ю объектов и р а с ­
п р о с т р а н е н и ю и н ф е к ц и и (нельзя вес­
ти з а п и с и , п р и к а с а т ь с я к т е л е ф о н н о й
трубке и т.п.).
Профилактика контактной инфек­
ции заключается в с т е р и л и з а ц и и всех
приборов и и н с т р у м е н т о в , с к о т о р ы ­
ми соприкасается пациент. Б о л ь ш о е
з н а ч е н и е имеет с о б л ю д е н и е правил
обработки рук.
Перед началом работы и после
о к о н ч а н и я рабочей с м е н ы все п о ­
верхности в кабинете ( м а н и п у л я ц и -
о н н ы й стол, стол для х р а н е н и я сте­
рильных и н с т р у м е н т о в , кресла, р а к о ­
в и н ы , к р а н ы и т.д.) обеззараживают
д в у к р а т н ы м п р о т и р а н и е м ветошью,
смоченной дезинфицирующим рас­
твором. С т е р и л ь н ы й стол н а к р ы в а ю т
на 6 ч. С т е р и л и з а ц и ю с т о м а т о л о г и ч е ­
ских и н с т р у м е н т о в п р о в о д я т н е п о ­
средственно перед н а к р ы т и е м стола в
тех случаях, когда и н с т р у м е н т ы сте­
рилизуют без у п а к о в к и . С т е к л я н н ы е
емкости для х р а н е н и я ваты с т е р и л и ­
зуют ежедневно.
В целях п р о д л е н и я срока реали­
з а ц и и стерильных ватных т а м п о н о в
их п о м е щ а ю т в к р а ф т - п а к е т ы (по
23

Рис. 2.1. Ультрафиолетовый стерилиза­
тор.
20—25 штук) и х р а н я т в биксах. П р и
вскрытии бикса из него извлекают
нужное в т е ч е н и е рабочего д н я к о л и ­
чество, а о с т а л ь н ы е пакеты оставля­
ют в б и к с е и используют на 2-е и
3-й сутки.
Для л е ч е н и я каждого пациента
врач обязан использовать индивиду­
альный с т о м а т о л о г и ч е с к и й набор, в
состав которого входят зонд, пинцет,
зубоврачебное з е р к а л о , э к с к а в а т о р ,
гладилка и ш т о п ф е р .
Подготовка к работе стоматологи­
ческих инструментов включает три
этапа: д е з и н ф е к ц и ю , предстерилиза-
ц и о н н у ю очистку, с т е р и л и з а ц и ю .
Д е з и н ф е к ц и ю проводят для у н и ч ­
тожения патогенных и у с л о в н о - п а т о ­
генных м и к р о о р г а н и з м о в .
После д е з и н ф е к ц и и стоматологи­
ческие инструменты м н о г о к р а т н о г о
п р и м е н е н и я , за и с к л ю ч е н и е м зеркал,
подвергают предстерилизационной
очистке с п о м о щ ь ю д е з и н ф и ц и р у ю ­
щего средства «Аламинол» (5 % р а с ­
твор). И н с т р у м е н т ы замачивают на
1 ч. Т а к ж е может быть использован
д е з и н ф и ц и р у ю щ и й препарат «Деко-
нэкс ВВ», при этом инструменты за­
мачивают на 30 м и н .
Предстерилизационная очистка
инструментов предусматривает удале­
24
ние с них белковых, жировых и меха­
нических з а г р я з н е н и й , а также остат­
ков л е к а р с т в е н н ы х препаратов.
С т е р и л и з а ц и ю проводят с целью
уничтожения всех м и к р о о р г а н и з м о в ,
как патогенных, так и непатогенных,
в том числе их с п о р о в ы х ф о р м .
Все инструменты и другие предме­
ты после и с п о л ь з о в а н и я о б е з з а р а ж и ­
вают:
• стаканы для п о л о с к а н и я рта м н о г о ­
разового и с п о л ь з о в а н и я п р о м ы в а ­
ют под п р о т о ч н о й водой и обезза­
раживают погружением на 30 мин в
0,5 % раствор х л о р а м и н а , 0,1 % р а с ­
твор гипохлорида натрия, 2,5 % во­
д н ы й раствор хлоргексидина биг-
люконата;
• зубоврачебные зеркала держат в
3 % растворе хлорамина или 6 %
растворе п е р е к и с и водорода в тече­
ние часа в з а к р ы т о й емкости при
полном погружении изделия. Затем
зеркала о п о л а с к и в а ю т проточной
водой, п р о т и р а ю т с т е р и л ь н о й сал­
феткой и хранят в стерильном лот­
ке под с т е р и л ь н о й с а л ф е т к о й или в
закрытой е м к о с т и .
Для д е з и н ф е к ц и и предварительно
о ч и щ е н н ы х от о р г а н и ч е с к и х загряз­
нений боров, р и м с р о в , ф а й л о в , кор­
невых игл, к а н а л о н а п о л н и т е л е й н е ­
обходимо использовать 2,5 % водный
раствор хлоргексидина б и г л к ж о н а т а ,
70 % э т и л о в ы й с п и р т , глутар, «Сай-
декс». О б е з з а р а ж и в а н и е и н с т р у м е н ­
тов растворами глутара и «Сайдекса»
проводят в течение 15 м и н , 2,5 %
с п и р т о в ы м раствором хлоргексидина
б и г л ю к о н а т а , 70 % э т и л о в ы м с п и р ­
том — 30 м и н .
Уничтожение микроорганизмов и
их с п о р (стерилизация) достигается
путем п р и м е н е н и я ф и з и ч е с к и х ф а к ­
торов и химических веществ. Из ф и ­
зических ф а к т о р о в могут и с п о л ь з о ­
ваться высокая температура, УФ-лу-
чи (рис. 2.1), ультразвук, из х и м и ч е ­
ских веществ — йод, спирт, перекись
водорода, хлорамин и др. Х и м и ч е с ­
кие вещества д о л ж н ы обладать бакте­
р и ц и д н ы м и с в о й с т в а м и и не о к а з ы -
вать разрушающего действия на мате­
риал или инструмент.
Х и м и ч е с к и е методы включают га­
зовый метод (формальдегид) и стери­
лизацию растворами химических пре­
паратов.
Выбор метода стерилизации опре­
деляется особенностью метода и с в о й ­
ствами стерилизуемого материала.
В стоматологии с т е р и л и з а ц и ю осу­
ществляют ф и з и ч е с к и м и (паровой,
воздушный, с п р и м е н е н и е м с т е к л я н ­
ных ш а р и к о в ) и х и м и ч е с к и м и (рас­
творы химических средств, газовый)
методами.
Кипячение п р и м е н я ю т для стери­
лизации цельнометаллических инст­
рументов. Для у м е н ь ш е н и я образова­
ния н а к и п и в стерилизатор наливают
д и с т и л л и р о в а н н у ю воду и добавляют
натрия гидрокарбонат (питьевая
сода) для получения 1—2 % раствора.
Продолжительность стерилизации —
не менее 30 мин от начала к и п я ч е ­
ния.
Стеклянные шприцы многоразово­
го использования также стерилизуют
кипячением. Ш п р и ц ы в разобранном
виде погружают в стерилизатор с д и с ­
т и л л и р о в а н н о й водой (во избежание
выпадения осадка) к о м н а т н о й т е м п е ­
ратуры и к и п я т я т не менее 30 м и н .
Иглы для и н ъ е к ц и й м о ж н о с т е р и л и ­
зовать в содовом растворе, но н е о б ­
ходимо вставить м а н д р е н . Л и ц а м , пе­
ренесшим эпидемический гепатит,
инъекции проводят м а р к и р о в а н н ы м и
ш п р и ц а м и , которые затем подверга­
ют более и н т е н с и в н о й обработке.
Паром под давлением стерилизуют
перевязочный материал, белье, ват­
ные ш а р и к и , турунды в паровых или
электрических автоклавах. О б ы ч н о
материал до с т е р и л и з а ц и и у п а к о в ы ­
вают в биксы или м е ш к и . С р о к хра­
нения материала после стерилиза­
ции — не более 3 сут.
Сухожаровую стерилизацию п р и м е ­
няют для о б е з в р е ж и в а н и я цельноме­
таллических инструментов в течение
40 м и н , из которых 25 мин необходи­
мо для нагревания и н с т р у м е н т о в до
заданной температуры и 15 м и н —
для о б е з в р е ж и в а н и я . В настоящее
время для с т е р и л и з а ц и и рабочей час­
ти стоматологического инструмента­
рия ( к о р н е в ы е иглы, буравы, д р и л ь -
боры и боры) проводят термическую
обработку путем погружения этих и н ­
струментов в среду нагретых до высо­
кой температуры с т е к л я н н ы х ш а р и ­
ков. Время с т е р и л и з а ц и и в таком ап­
парате 5—6 с при температуре
2 4 0 - 2 7 0 °С.
Холодной стерилизации подвергают
режущие и н с т р у м е н т ы и стоматоло­
гические зеркала. Их погружают в
96 % с п и р т на 2 ч. Х р а н я т и н с т р у м е н ­
ты в т р о й н о м растворе:
Rp.: Formalini 20,0
Ac. carbolici 50,0
Natrii hydrocarbonatis 15,0
Aq. destill. 1000 ml
D.S. Для стоматологического
кабинета
Для холодной с т е р и л и з а ц и и м о ж н о
использовать 1 % раствор хлорамина,
6 % раствор перекиси водорода, 3 %
раствор ф о р м а л и н а , 1 % раствор
хлоргексидина, 10 % раствор д и м с к -
сида и др.
После с т е р и л и з а ц и и инструменты
разбирают, сортируют и хранят на
с п е ц и а л ь н о м столе, п о к р ы т о м сте­
р и л ь н ы м бельем, которое меняют
ежедневно.
Н а и б о л ь ш и е затруднения в о з н и к а ­
ют при д е з и н ф е к ц и и стоматологиче­
ских наконечников. Н а и л у ч ш и й с п о ­
соб их с т е р и л и з а ц и и — к и п я ч е н и е в
в а з е л и н о в о м масле с последующим
центрифугированием. Этот с п о с о б
стерилизации наконечников приме­
няется в ч е л ю с т н о - л и ц е в о й хирур­
гии.
В кабинетах т е р а п е в т и ч е с к о й с т о ­
матологии, как п р а в и л о , д е з и н ф е к ­
ц и ю стоматологических н а к о н е ч н и ­
ков проводят путем т щ а т е л ь н о г о дву­
кратного п р о т и р а н и я наружных час­
тей и канала для бора стерильным
ватно-марлевым т а м п о н о м , с м о ч е н ­
ным 1 % раствором х л о р а м и н а , 3 %
раствором формальдегида или т р о й ­
ным раствором для холодной стсри-
25
л и з а ц и и . Интервал между п р о т и р а н и ­
ями должен составлять 10—15 м и н .
Длительность холодной стерилизации
при и с п о л ь з о в а н и и растворов хлора­
мина и формальдегида — 30 м и н , а
тройного раствора (холодная стери­
л и з а ц и я ) — 45 м и н . Для химической
стерилизации н а к о н е ч н и к о в исполь­
зуют с п е ц и а л ь н ы й п р и б о р , который
крепится к б о р м а ш и н е и называется
«терминатор».
Д е з и н ф е к ц и я и чистка с о в р е м е н ­
ных н а к о н е ч н и к о в , которые пред­
ставляют собой с л о ж н ы е агрегаты,
требуют целого технологического
цикла. Корпус п о б ы в а в ш е г о в работе
наконечника очищают и дезинфици­
руют салфетками или м я г к и м и щет­
ками, пропитанными спиртовыми
д е з и н ф и ц и р у ю щ и м и растворами. Не
используются средства с и л ь н о щ е ­
лочного д е й с т в и я , хлорсодержащие и
с абразивным эффектом. Нельзя
мыть н а к о н е ч н и к и п р о т о ч н о й водой
(за и с к л ю ч е н и е м с п е ц и а л и з и р о в а н ­
ных хирургических) и класть их в
ванну с ж и д к о с т ь ю , в том числе ульт­
развуковую.
При обработке н а к о н е ч н и к а нужно
также п р о ч и щ а т ь сопла системы ох­
лаждения н а к о н е ч н и к а . Для этого н е ­
обходимо использовать ф и р м е н н ы й
мандрен. После чистки надо прове­
рить проходимость жиклера в рабо­
чем с о с т о я н и и .
У наконечников с фиброоптикой
ватной турундой или с а л ф е т к о й , с м о ­
ченной с п и р т о м , протирают свето-
п р о в о д я щ и е п л о щ а д к и на головке и в
о с н о в а н и и «стакана», не забывая о
такой же площадке у источника света
на моторе.
Для смазывания наконечников
п р и м е н я ю т с е р в и с н о е масло в о б ы ч ­
ной упаковке или в а э р о з о л ь н о м б а л ­
лоне. Второй вариант предпочтитель­
нее, так как гарантирует п о п а д а н и е
масла на все поверхности, требующие
смазки. П р и и с п о л ь з о в а н и и аэрозо­
ля, чтобы с м а з о ч н о е масло не уходи­
ло м и м о н а к о н е ч н и к а и не загрязня­
ло поверхность, необходимо п р и м е ­
нять систему адаптеров.
26
Смазку н а к о н е ч н и к о в проводят в
следующих случаях:
• перед каждым а в т о к л а в и р о в а н и е м ;
• два раза в д е н ь — в обед и после
о к о н ч а н и я с м е н ы (для р о с с и й с ­
ких условий — после каждой с м е ­
ны).
После особо и н т е н с и в н о г о исполь­
зования н а к о н е ч н и к а (препарирова­
ние зубов под к о р о н к и у одного па­
циента) его м о ж н о смазать п о л о в и н ­
ной д о з о й .
На н а к о н е ч н и к плотно надевают
адаптер и пропускают масло в тече­
ние 1 с (соответствует введению 1 мл
масла). Ф л а к о н при работе держат
строго вертикально. Головку н а к о ­
н е ч н и к а п о м е щ а ю т на чистую свет­
лую г и г р о с к о п и ч е с к у ю салфетку. П о ­
сле смазки о ц е н и в а ю т цвет масла,
выдавленного из н а к о н е ч н и к а . При
его з а г р я з н е н и и процедуру повторя­
ют до п о я в л е н и я чистого аэрозоля.
После смазки желательно з а ф и к с и р о ­
вать инструмент в н а к о н е ч н и к е и п о ­
вращать его р у к о й . С м а з а н н ы й н а к о ­
н е ч н и к п о м е щ а ю т на с п е ц и а л ь н у ю
подставку головкой вниз.
Наиболее распространенный в
мире способ с т е р и л и з а ц и и н а к о н е ч ­
н и к о в — автоклавирование. О н о дол­
ж н о быть проведено с соблюдением
ряда условий:
• в автоклав укладывают только су­
хие и н с т р у м е н т ы ;
• перед а в т о к л а в и р о в а н и е м н а к о н е ч ­
ник у п а к о в ы в а ю т в герметичную
стерилизующуюся упаковку;
• а в т о к л а в и р о в а н и е проводят только
д и с т и л л и р о в а н н о й водой (хими­
ческий автоклав исключается) при
температуре 134 °С и д а в л е н и и 2,2
бар или при температуре 121 °С и
д а в л е н и и 1,1 бар л и б о соблюдают
р е к о м е н д а ц и и изготовителя авто­
клава.
Н а к о н е ч н и к и в ы н и м а ю т из аппа­
рата сразу после а в т о к л а в и р о в а н и я ;
при этом они д о л ж н ы быть сухими.
Хранят н а к о н е ч н и к и в стерильных
упаковках.
 В приведенной схеме ухода за н а к о ­
нечниками есть уязвимые места. П р и
очистке и д е з и н ф е к ц и и инструмента
между приемами п а ц и е н т о в и подго­
товке его к автоклавированию в н а к о ­
нечнике очищаются наружные п о ­
верхности и с о в е р ш е н н о не обрабаты­
вается система подачи воздуха и воды
для охлаждения. В настоящее время
появились приборы автоматической
очистки ж и к л е р н о й системы и смазки
н а к о н е ч н и к а в работающем состоя­
нии (рис. 2.2). П р и н ц и п их действия
прост. О ч и щ е н н ы й и п р о д е з и н ф и ц и ­
рованный снаружи в течение 30 мин
наконечник надевают на приставку,
расположенную в герметичной камере
прибора. Затем н а ж и м а ю т кнопку
«Пуск», и автоматически включается
35-секундная программа. Каналы рас­
пыления воздуха и воды промываются
очистительным раствором, точно д о ­
зированное сервисное масло смазыва­
ет в р а щ а ю щ и е с я внутренние детали.
После этого продуванием сжатого
воздуха все каналы полностью о с в о ­
бождаются от дезинфицирующего
раствора и избыточного масла. П р и ­
боры механические и нуждаются
л и ш ь в 60 л воздуха от компрессора с
давлением 4—10 бар. В них имеется
два резервуара — для очистительного
раствора и масла. При смазке враща­
ющихся деталей н а к о н е ч н и к а с ш е с ­
теренок и п о д ш и п н и к а лучше удаля­
ются грязь и частицы стертого метал­
ла. Масло р а в н о м е р н о распределяется
по всем поверхностям.
Успешная работа стоматологиче­
ского кабинета во м н о г о м зависит от
четкого в ы п о л н е н и я своих о б я з а н н о ­
стей м е д и ц и н с к о й сестрой и с а н и т а р ­
кой.
М е д и ц и н с к а я сестра находится в
п о д ч и н е н и и главного врача, замести-
Рис. 2.2. Аппарат для смазывания на­
конечников.
теля главного врача, заведующего от­
делением (кабинетом) и старшей ме­
д и ц и н с к о й сестры. Она отвечает за
сохранность и с о с т о я н и е оборудова­
ния кабинета, техническую и с п р а в ­
ность аппаратуры, установок и кре­
сел. Перед началом работы она сте­
рилизует и н с т р у м е н т ы и материалы,
готовит рабочее место врача. В ее
о б я з а н н о с т и входит руководить п о ­
ступлением больных в кабинет во
время приема, подавать врачу н е о б ­
ходимые инструменты и материалы.
М е д и ц и н с к а я сестра п о л н о с т ь ю отве­
чает за хранение м е д и к а м е н т о в , в том
числе из с п и с к о в А и Б, следит за са­
н и т а р н ы м с о с т о я н и е м кабинета.
С а н и т а р к а е ж е д н е в н о производит
влажную уборку п о м е щ е н и я после за­
в е р ш е н и я приема. Во время работы
кабинета она осуществляет т щ а т е л ь ­
ную механическую обработку и м ы ­
тье л о т к о в и инструментов, бывших в
употреблении. П л е в а т е л ь н и ц ы стома­
тологических установок после смыва
обрабатывают 1—2 % раствором хлор­
амина.
Глава 3 СТРОЕНИЕ И ФУНКЦИИ ОРГАНОВ
И ТКАНЕЙ ПОЛОСТИ РТА
Полость рта (cavitas oris), или рот
(os), ограничена спереди и с б о к о в
губами и щ е к а м и , сверху — твер­
дым и м я г к и м н е б о м , снизу — д н о м
полости рта. П о л о с т ь рта делится
на два отдела: преддверие рта и соб­
ственно полость рта (рис. 3.1).
Преддверие рта (vestibulum oris) —
это пространство, расположенное
между губами и щ е к а м и снаружи и
зубами и д е с н а м и изнутри. Посредст­
вом ротового отверстия (rima oris)
преддверие рта открывается наружу.
Собственно полость рта (cavitas oris
propria) простирается от зубов с п е р е ­
ди и до входа в глотку сзади.
Полость рта формируется уже к
концу 2-го месяца внутриутробной
жизни из пяти л и ц е в ы х отростков.
Эти 2 мес являются р е ш а ю щ и м и с
точки зрения ф о р м и р о в а н и я а н о м а ­
лий развития. Если по к а к и м - т о п р и ­
чинам происходит сбой в срастании
лицевых отростков, то могут в о з н и к ­
нуть такие а н о м а л и и л и ц е в о г о скеле­
та, как о д н о с т о р о н н я я или двусто­
р о н н я я р а с щ е л и н а верхней челюсти и
расщелина твердого неба.
Слизистая оболочка выстилает
преддверие рта и с о б с т в е н н о полость
рта.
3 . 1 . С л и з и с т а я о б о л о ч к а рта
Слизистая оболочка рта (tunica m u c o ­
sa oris) в отличие от других слизистых
оболочек о р г а н и з м а человека имеет
ряд о с о б е н н о с т е й . Она устойчива к
воздействию ф и з и ч е с к и х , т е р м и ч е ­
ских и химических раздражителей, а
также к в н е д р е н и ю и н ф е к ц и и , реге­
нераторная с п о с о б н о с т ь ее п о в ы ш е ­
на. Эти свойства в о п р е д е л е н н о й сте­
пени обусловлены ее с т р о е н и е м .
Слизистая оболочка рта состоит из
3 слоев: э п и т е л и а л ь н о г о , собственной
2S
пластинки слизистой оболочки и
подслизистой о с н о в ы (рис. 3.2).
На всем протяжении слизистая
оболочка рта выстлана многослойным
плоским эпителием. С а м ы й глубокий
слой — базальный. Он состоит из ц и ­
л и н д р и ч е с к и х или кубических клеток.
Выше располагается ш и п о в а т ы й слой,
состоящий из нескольких рядов п о л и ­
гональных клеток с более светлой ц и ­
топлазмой и резко в ы р а ж е н н ы м и
межклеточными с о е д и н е н и я м и . Бли­
же к поверхности ш и п о в а т ы е клетки
уплощаются, п р е в р а щ а я с ь в плоские.
При ф и з и о л о г и ч е с к о м слущивании
эпителия плоские клетки п е р е м е ш и ­
ваются с ротовой жидкостью.
Эпителий слизистой оболочки
щ е к , губ, мягкого неба, переходных
складок, преддверия рта и д н а п о л о ­
сти рта, н и ж н е й поверхности языка
не ороговевает.
В отдельных участках слизистой
оболочки рта есть зоны неполного
или полного о р о г о в е н и я . Т а к , эпите­
лий на твердом небе и десне в н о р ­
мальных условиях ороговевает. О р о ­
говение эпителия является ответной
реакцией на воздействие раздражите­
лей (термических, химических и меха­
нических). Поверх слоя шиповатых
клеток располагается зернистый слой,
с о с т о я щ и й из вытянутых клеток, со­
держащих в протоплазме зерна кера-
тогиалина. Э л е к т р о н н о - м и к р о с к о п и ­
ческие исследования позволили уста­
новить, что шиповатые клетки не
имеют и с т и н н о г о с и н ц и т и я . М е ж к л е ­
точные мостики и т о н о ф и б р и л л ы не
переходят из одной клетки в другую.
Отростки одной клетки вклиниваются
в промежутки между отростками с о ­
седних клеток наподобие звеньев за­
стежки «молния». Между близко со­
п р и к а с а ю щ и м и с я двумя соседними
клеточными отростками имеется
щель.
 Регенерация э п и т е л и я происходит
за счет д е л е н и я клеток глубоких с л о ­
ев. О с о б е н н о с т ь ю клеток эпителия
слизистой о б о л о ч к и рта человека я в ­
ляется их б о л ь ш о й размер, что н а и ­
более заметно в слизистой оболочке
щек и губ. Эти клетки имеют пузыр­
чатый вид и н а п о м и н а ю т клетки э п и ­
дермиса зародыша в р а н н и е сроки
внутриутробного развития. Т о л щ и н а
эпителия в разных участках неодина­
кова. Наиболее утолщен э п и т е л и й на
губах и щеках; т о н к и й эпителий в ы ­
стилает н и ж н ю ю поверхность языка.
Между слоями плоского эпителия
слизистой оболочки рта обнаружива­
ются также л е й к о ц и т ы . При обычных
условиях на 100 базальных клеток
приходится в среднем по 4 л е й к о ц и ­
та. Л е й к о ц и т ы проходят через э п и т е ­ Рис. 3 . 1 . Полость рта.
лий д е с е н н о й борозды в полость рта
и собираются в с л ю н е . П р и г и н г и в и ­
те их число увеличивается, а при вос­ На границе э п и т е л и а л ь н о г о слоя и
палении с л ю н н ы х желез л е й к о ц и т ы собственной пластинки слизистой
могут выделяться со с л ю н о й . оболочки располагается базальная
В эпителии с л и з и с т о й оболочки мембрана, с о с т о я щ а я из волокнистых
рта местами и м е ю т с я м е л а н о ц и т ы , структур.
которые, как и в коже, образуют Собственная пластинка слизистой
пигмент м е л а н и н . У людей с т е м н о й оболочки (lamina mucosa propria) с о ­
кожей в слизистой оболочке рта стоит из плотной с о е д и н и т е л ь н о й
много м е л а н о ц и т о в и м е л а н и н а , п о э ­ т к а н и , п р о н и з а н н о й коллагеновыми
тому их д е с н ы и щ е к и п о к р ы т ы к о ­ и э л а с т и ч е с к и м и в о л о к н а м и . Она об­
р и ч н е в ы м и п я т н а м и . Эпителий с л и ­ разует выступы в сторону эпителия
зистой о б о л о ч к и рта отличается в ы ­ (соединительнотканные сосочки), в
соким уровнем а к т и в н о с т и ф е р м е н т ­ которых проходят к а п и л л я р ы и з а л о ­
ных систем. жены нервные рецепторы. Выросты

Рис. 3.2. Слизистая

оболочка рта.
1 — эпителий; 2 — собст­
венная пластинка слизи­
стой оболочки; 3 — под-
слизистая основа.

29
эпителия в с о е д и н и т е л ь н у ю т к а н ь на­
зывают э п и т е л и а л ь н ы м и с о с о ч к а м и .
Наличие этих с о с о ч к о в значительно
увеличивает площадь с о п р и к о с н о в е ­
ния эпителия с соединительной т к а ­
нью, обеспечивая л у ч ш и й обмен ве­
ществ и механическую прочность.
Этот слой слизистой оболочки с о ­
держит ф и б р о б л а с т ы , гистиоциты,
тучные клетки, большое количество
нервных р е ц е п т о р о в , кровеносных и
л и м ф а т и ч е с к и х сосудов. Без четкой
границы он переходит в подслизистую
основу (tunica submucosa), с о с т о я щ у ю
из более рыхлой с о е д и н и т е л ь н о й тка­
ни. В некоторых участках полости рта
(язык, д е с н ы , твердое небо) подсли-
зистая основа отсутствует, слизистая
оболочка н е п о с р е д с т в е н н о сращена с
межмышечной соединительной тка­
нью или н а д к о с т н и ц е й и относитель­
но неподвижна.
3.1.1. Строение слизистой
оболочки в различных отделах рта
Губы (labia oris) состоят из кожной и
промежуточной частей и слизистой
оболочки. Верхняя и н и ж н я я губы
соединяются с каждой стороны спай­
кой (commissura labiorum), образуя ро­
товую щель (rima oris), наружные от­
резки которой составляют угол рта
(angulus oris). В среднем отделе верх­
ней губы имеется зубной желобок
(philtrum).
Красная кайма губ является мес­
том перехода кожи в слизистую о б о ­
лочку и выстлана многослойным
плоским о р о г о в е в а ю щ и м э п и т е л и е м ,
который вследствие содержания в
клетках э л е й д и н а делает ее о т н о с и т е ­
льно прозрачной. С в н у т р е н н е й , р о ­
товой, с т о р о н ы губы выстланы с л и ­
зистой о б о л о ч к о й , п о к р ы т о й м н о г о ­
слойным п л о с к и м н е о р о г о в е в а ю щ и м
эпителием. В подслизистой основе
располагаются м н о г о ч и с л е н н ы е , лег­
ко п р о щ у п ы в а ю щ и е с я губные желе­
зы; нередко обнаруживаются (глав­
ным образом на н и ж н е й губе) саль­
ные железы в виде желтоватых бугор­
ков. П о с л е д н и е располагаются под
30
э п и т е л и а л ь н ы м слоем к р а с н о й каймы
и прилежащих участков слизистой
оболочки губы.
М ы ш е ч н ы й слой образован волок­
нами, р а с п о л о ж е н н ы м и в окружности
ротовой щели, с н е б о л ь ш и м количе­
ством клетчатки между н и м и .
В области верхнего и нижнего с в о ­
д о в преддверия рта, по средней л и ­
н и и , слизистая оболочка губ образует
складку — уздечку (frenulum) верхней
и н и ж н е й губ. П р и коротком п р и ­
креплении к десне уздечка может
способствовать с м е щ е н и ю зубов —
возникновению диастемы. Функция
губ заключается не т о л ь к о в з а м ы к а ­
нии полости рта при приеме п и щ и и
с о с а н и и ; они играют важную роль в
акте речи и д ы х а н и и .
Щеки (buccae) — это м ы ш е ч н ы е
о б р а з о в а н и я , п о к р ы т ы е снаружи к о ­
ж е й , а изнутри — слизистой оболоч­
кой. Т о л щ у щеки составляют ж и р о ­
вая т к а н ь и пучки щ е ч н о й м ы ш ц ы .
При з а к р ы в а н и и рта слизистая о б о ­
лочка образует с к л а д к и . П о д с л и з и -
стая основа щ е к хорошо выражена.
В ней б о л ь ш о е количество слизистых
и с м е ш а н н ы х желез, которые р а с п о ­
ложены п р е и м у щ е с т в е н н о соответст­
в е н н о л и н и и с м ы к а н и я зубов. В зад­
нем отделе щ е к под слоем эпителия
иногда видны м н о г о ч и с л е н н ы е мел­
кие сальные железы (железы Ф о р д а й -
са). На внутренней поверхности каж­
д о й щ е к и , в области к о р о н к и второго
моляра верхней челюсти, заметно
в о з в ы ш е н и е слизистой оболочки в
виде сосочка, на в е р ш и н е которого
или под ним открывается выводной
проток о к о л о у ш н о й железы. Э п и т е ­
л и й щ е к в норме не обнаруживает
никакой наклонности к ороговению.
Десна (gingiva) — часть слизистой
о б о л о ч к и , п о к р ы в а ю щ а я альвеоляр­
ный отросток верхней челюсти и аль­
веолярную часть н и ж н е й челюсти и
охватывающая зубы в области шеек.
Вследствие отсутствия подслизистой
о с н о в ы она н е п о д в и ж н о с р а щ е н а с
н а д к о с т н и ц е й . У о с н о в а н и я альвео­
л я р н о г о отростка верхней челюсти и
альвеолярной части н и ж н е й челюсти
слизистая оболочка подвижна. Учас­
ток десны между п о д в и ж н о й и н е п о ­
д в и ж н о й частями называется переход­
ной складкой. Краевая часть д е с н ы ,
заполняя промежутки между зубами,
образует десневые (межзубные) сосоч­
ки. Десна п о к р ы т а м н о г о с л о й н ы м
плоским э п и т е л и е м . Э п и т е л и й альве­
олярного отростка краевой части дес­
ны имеет п р и з н а к и о р о г о в е н и я . Ж е ­
лез в десне не о б н а р у ж е н о . А н а т о м и ­
чески в десне выделяют 3 участка:
десневые (межзубные) с о с о ч к и , мар­
гинальную (краевую) десну и альвео­
лярную ( п р и к р е п л е н н у ю ) десну.
Твердое небо (palatum durum) с о ­
стоит из костной о с н о в ы и п о к р ы в а ­
ющей ее слизистой о б о л о ч к и . В п е ­
реднем отделе твердого неба с и м м е т ­
рично р а с п о л о ж е н ы 3—4 поперечные
складки слизистой о б о л о ч к и . Впере­
ди них по средней л и н и и в направле­
нии шеек центральных резцов имеет­
ся утолщение слизистой оболочки —
резцовый сосочек. В области небного
шва выступает продольное костное
возвышение — небный валик (торус).
Слизистая оболочка переднего от­
дела твердого неба, как и десен, не­
подвижна, так как не имеет подсли-
зистой о с н о в ы .
В заднебоковых участках твердого
неба в подслизистой основе располо­
жено большое с к о п л е н и е жировой и
л и м ф о и д н о й т к а н е й . Слизистая о б о ­
лочка заднебоковых участков твердо­
го неба покрыта э п и т е л и е м , и м е ю ­
щим т е н д е н ц и ю к о р о г о в е н и ю .
На границе с мягким н е б о м , по б о ­
кам от шва неба, имеются с и м м е т ­
ричные щ е л е в и д н ы е углубления (неб­
ные я м к и ) , в которые открываются
выводные протоки слизистых с л ю н ­
ных желез.
Мягкое небо (palatum molle) пред­
ставляет собой м ы ш е ч н у ю пластинку,
покрытую слизистой о б о л о ч к о й . П о ­
верхность мягкого неба, о б р а щ е н н а я
к носоглотке, выстлана м н о г о р я д н ы м
мерцательным эпителием. Выступ
мягкого неба по средней л и н и и н а з ы ­
вается я з ы ч к о в ы м ( н е б н ы м ) . По сто­
ронам от мягкого неба имеются две
дужки — небно-язычная и небно-гло-
точная, между к о т о р ы м и р а с п о л о ж е ­
ны с к о п л е н и я л и м ф о и д н о й ткани —
небная миндалина.
В подслизистой о с н о в е мягкого
неба залегает б о л ь ш о е количество
слизистых с л ю н н ы х желез.
Дно полости рта п о к р ы т о с л и з и ­
стой о б о л о ч к о й , которая в п о д ъ я з ы ч ­
ной области образует ряд складок.
Эпителий в норме не ороговевает.
В переднем отделе по средней л и н и и
от дна полости рта к н и ж н е й поверх­
ности языка идет складка — уздечка
языка. По сторонам от уздечки и м е ­
ются небольшие в о з в ы ш е н и я , на вер­
ш и н а х которых о т к р ы в а ю т с я вывод­
ные протоки п о д н и ж н е ч е л ю с т н о й и
п о д ъ я з ы ч н о й желез.
Язык (lingua) — м ы ш е ч н ы й орган,
участвующий в м е х а н и ч е с к о й перера­
ботке п и щ и , акте глотания, в о с п р и я ­
тии вкуса, ф о р м и р о в а н и и речи. Он
состоит из м ы ш е ч н о й ткани и рых­
лой с о е д и н и т е л ь н о й т к а н и с сосуда­
ми, нервами, жировыми включения­
ми. С п и н к а языка разделена б о р о з ­
д о й , с о с т о я щ е й из п л о т н о й с о е д и н и ­
тельной т к а н и .
Я з ы к образован п р е и м у щ е с т в е н н о
п о п е р е ч н о п о л о с а т ы м и м ы ш ц а м и , во­
локна которых собраны в пучки, пе­
р е п л е т а ю щ и е с я друг с другом и р а с ­
полагающиеся в трех в з а и м н о пер­
п е н д и к у л я р н ы х плоскостях. Большое
число м ы ш ц обеспечивает всю пол­
ноту р а з н о о б р а з н ы х д в и ж е н и й орга­
на. Все м ы ш ц ы и н н е р в и р у ю т с я подъ­
я з ы ч н ы м нервом.
С л и з и с т а я оболочка н и ж н е й п о ­
верхности я з ы к а р а в н о м е р н о т о н к а я
и гладкая, а на верхней поверхности
она имеет характерные о с о б е н н о с т и .
Н а д о р с а л ь н о й поверхности с л и з и ­
стой о б о л о ч к и (рис. 3.3) выделяют
две части: 1) п е р е д н и е две трети ( р о ­
товая часть), соответствующие телу
я з ы к а , и 2) з а д н ю ю треть (глоточная
часть), соответствующую к о р н ю я з ы ­
ка. Эти части отделяются друг от дру­
га бороздой в виде буквы К, которая
называется п о г р а н и ч н о й бороздой и
располагается на верхней п о в е р х н о -
31

Рис. 3.3. Язык.
I — верхушка языка; 2 — срединная бороз­
да; 3,10 — листовидный сосочек; 4 — грибо­
видный сосочек; 5 — пограничная борозда;
6 — язычная миндалина; 7 — небная минда­
лина; 8 — корень языка; 9 — слепое отвер­
стие; 11 — желобоватый сосочек; 12 — ко­
нический сосочек; 13 — спинка языка; 14 —
нитевидный сосочек.
сти в п о п е р е ч н о м н а п р а в л е н и и , сразу
же кпереди от желобоватых сосочков.
Эпителий языка имеет разное
строение на д о р с а л ь н о й , вентральной
и боковых поверхностях. Наиболее
толстый э п и т е л и й на дорсальной п о ­
верхности.
В тканевых структурах языка
встречаются тучные клетки (там, где
эпителий ороговевает). О н и содержат
гепарин, гистамин, с е р о т о н и н , актив­
ные гидролитические ферменты,
п р и н и м а ю т участие в о б р а з о в а н и и
о с н о в н о г о вещества с о е д и н и т е л ь н о й
ткани, участвуют в ее о б м е н н ы х п р о ­
цессах и регуляции п р о н и ц а е м о с т и
сосудистых стенок.
В слизистой оболочке д н а полости
рта, вентральной и боковых поверх­
ностей я з ы к а , в области л и м ф о э п и т е -
лиального глоточного кольца, в я з ы ч ­
ке, задней стенке глотки обнаружива­
ется н а и б о л ь ш е е количество л и м ф о -
идных элементов. Количество их на
32
д о р с а л ь н о й поверхности я з ы к а и щ е ­
ках н а и м е н ь ш е е .
Соединительнотканные структуры
языка переходят в м е ж м ы ш е ч н у ю сое­
динительную т к а н ь , содержащую бо­
льшое количество жировых клеток. В
языке выявляется б о л ь ш о е количество
коллагеновых волокон. В передней
части дорсальной поверхности языка
малые с л ю н н ы е железы отсутствуют.
С т р о е н и е слизистой оболочки я з ы ­
ка н е о д и н а к о в о в различных участ­
ках. Вентральная поверхность п о к р ы ­
та м н о г о с л о й н ы м п л о с к и м неорого-
вевающим э п и т е л и е м , в него вдается
собственная п л а с т и н к а . Подслизи-
стая основа п р и л е ж и т к м ы ш ц а м . На
поверхности с л и з и с т о й оболочки в
этой зоне располагаются сосочковые
о б р а з о в а н и я , п р е д с т а в л я ю щ и е собой
с о л и т а р н ы е ф о л л и к у л ы и агрегаты
л и м ф о и д н о й т к а н и . По структуре они
сходны с глоточными м и н д а л и н а м и .
Слизистая оболочка я з ы к а плотно
сращена с м е ж м ы ш е ч н о й с о е д и н и ­
тельной т к а н ь ю , п о д с л и з и с т ы й слой
отсутствует. С п и н к а языка покрыта
неравномерно ороговевающим мно­
гослойным п л о с к и м э п и т е л и е м , сли­
зистая оболочка здесь у т о л щ е н н а я и
шероховатая. С о б с т в е н н ы й слой с л и ­
зистой оболочки образует высокие
выступы, п о к р ы т ы е э п и т е л и е м , — со­
сочки я з ы к а . С л и з и с т а я оболочка
н и ж н е й поверхности языка очень
тонкая, через нее просвечивают
я з ы ч н ы е в е н ы , сосочки на ней отсут­
ствуют (рис. 3.4). П р и переходе с л и ­
зистой оболочки д н а полости рта на
н и ж н ю ю поверхность языка образу­
ется вертикальная складка (уздечка
я з ы к а ) . В участке п р и к р е п л е н и я уз­
дечки к языку находится небольшое
в о з в ы ш е н и е , на котором о т к р ы в а ю т ­
ся протоки п о д н и ж н е ч е л ю с т н о й и
п о д ъ я з ы ч н о й с л ю н н ы х желез. П о б о ­
кам от уздечки и спереди от вывод­
ных протоков имеется бахромчатая
полоска, в которой заключены э л е ­
менты л и м ф о и д н о й т к а н и .
С о б с т в е н н ы й слой состоит из рых­
лой волокнистой соединительной тка­
ни с б е с п о р я д о ч н ы м расположением
поперечнополосатых м ы ш е ч н ы х воло­
кон в трех в з а и м н о п е р п е н д и к у л я р ­
ных направлениях. К о н ц ы волокон
прикрепляются к собственной плас­
тинке. Среди м ы ш е ч н ы х волокон об­
наруживаются небольшие скопления
малых с л ю н н ы х желез с м е ш а н н о г о
типа с небольшими секреторными от­
делами, выстланные о д н о с л о й н ы м ку­
бическим э п и т е л и е м , с округлыми яд­
рами. Выводные протоки их также не­
большие, выстланы однорядным
призматическим эпителием.
На с п и н к е языка и его боковых п о ­
верхностях располагается 4 вида с о ­
сочков: н и т е в и д н ы е , г р и б о в и д н ы е ,
желобоватые и л и с т о в и д н ы е . Д о п о л ­
нительно выделяют конусовидные Рис. 3.4. Вентральная поверхность язы­
(papillae conicae) и ч е ч е в и ц е в и д н ы е ка (схема).
сосочки (papillae lentiform.es) (см. рис.
3.3).
Нитевидные сосочки (papillae filifor- Э п и т е л и й , п о к р ы в а ю щ и й нитевид­
mes) наиболее м н о г о ч и с л е н н ы е (до ные с о с о ч к и , ороговевает. С л у щ и в а -
500 на 1 с м ) . О н и плотно прилегают
2
ние поверхностного слоя эпителия
друг к другу, поэтому поверхность нитевидных с о с о ч к о в является выра­
языка имеет бархатистый вид. Эти жением ф и з и о л о г и ч е с к о г о процесса
сосочки играют роль о р г а н о в осяза­ регенерации. П р и н а р у ш е н и и ф у н к ­
ния и выполняют механическую ции органов п и щ е в а р е н и я , общих
ф у н к ц и ю . В состав с о с о ч к о в входят воспалительных, о с о б е н н о и н ф е к ц и ­
собственная пластинка и э п и т е л и й . о н н ы х , заболеваниях отторжение п о ­
Каждый такой с о с о ч е к состоит из верхностного слоя э п и т е л и я нитевид­
первичного сосочка, образованного ных с о с о ч к о в замедляется, я з ы к ста­
собственной п л а с т и н к о й , от которого новится о б л о ж е н н ы м . Аналогичная
отходят более мелкие вторичные с о ­ картина наблюдается и в условиях ги­
сочки собственной пластинки. П е р ­ подинамии языка.
вичный сосочек покрыт э п и т е л и е м , Конусовидные сосочки представляют
который п р и к р ы в а е т и каждый вто­ собой о с о б ы й тип нитевидных сосоч­
ричный сосочек (рис. 3.5, а). Участки ков, отличающихся а н а т о м и ч е с к и м
эпителия, п о к р ы в а ю щ е г о вторичные строением верхушки: они не имеют
сосочки, по структуре н а п о м и н а ю т «гребешка», вместо него н е р а с щ е п -
нити, что оправдывает название «ни­
тевидные сосочки». Нити на верхуш­
ке сосочка р а с щ е п л е н ы в виде гре­
бешка. Эти участки состоят из веще­
ства, сходного с роговым.
Н и т е в и д н ы е сосочки м н о г о ч и с л е н ­
ны и р а с п о л о ж е н ы на д о р с а л ь н о й п о ­
верхности языка в п о п е р е ч н о м на­
правлении п а р а л л е л ь н ы м и рядами. В а б в г
области к о р н я я з ы к а эти ряды н и т е ­
видных сосочков повторяют рисунок Рис. 3 . 5 . Сосочки языка.
пограничной борозды, отделяющей а — нитевидные; б — грибовидные; в — же­
тело языка от его к о р н я . лобоватые; г — листовидные.

3 Зек. 5491. Ю. М. Мпкгимовг.кии 33

ленная к о н и ч е с к а я верхушка, к о н ч и ­
ком изогнутая назад.
Грибовидных сосочков (papillae fun-
giformes) м е н ь ш е , чем нитевидных.
О н и б е с п о р я д о ч н о разбросаны среди
нитевидных (рис. 3.5, б); имеют
узкое о с н о в а н и е и р а с ш и р е н н у ю
вершину. В области э п и т е л и я в е р ш и ­
ны с о с о ч к а располагаются вкусовые
л у к о в и ц ы . Н а и б о л ь ш е е количество
их на верхушке я з ы к а . К а ж д ы й г р и ­
б о в и д н ы й с о с о ч е к образован собст­
венной п л а с т и н к о й и называется
п е р в и ч н ы м с о с о ч к о м , от которого в
п о к р о в н ы й э п и т е л и й вдается в т о р и ч ­
ный сосочек, о д н а к о поверхность их
эпителия не повторяет контуров вто­
ричных с о с о ч к о в в с о б с т в е н н о й пла­
с т и н к е , как это наблюдается в н и т е ­
видных сосочках. Поэтому в т о р и ч ­
ные с о с о ч к и с о б с т в е н н о й пластинки
подводят к а п и л л я р ы б л и з к о к п о ­
верхности эпителия. Покровный
эпителий этих с о с о ч к о в с р а в н и т е л ь ­
но п р о з р а ч н ы й , так как не о р о г о в е -
вает. За счет этого кровь в сосудах,
проходящих в высоких вторичных
сосочках, просвечивается, придавая
им п р и ж и з н е н н о к р а с н ы й цвет.
В норме г р и б о в и д н ы е сосочки
б л е д н о - р о з о в о г о цвета и не выделя­
ются выше уровня нитевидных с о ­
сочков, при патологии — я р к о - к р а с ­
ные, г и п е р п л а з и р о в а н и ы е ; грибовид­
ные сосочки могут являться и н и ц и а ­
л ь н ы м и в р а з в и т и и э р о з и й и язв на
языке. При с и с т е м н ы х н а р у ш е н и я х
за счет п о в р е ж д е н и й этих с о с о ч к о в
нередко отмечается потеря вкусовой
чувствительности. Возможно, они
в з а и м о с в я з а н ы с э н д о к р и н н о й систе­
мой. В т о л щ е самих с о с о ч к о в о п р е ­
деляется б о л ь ш о е количество телец
М е р к е л я , ответственных за с е н с о р ­
ную ф у н к ц и ю .
О ч е н ь похожи на г р и б о в и д н ы е че-
чевицевидные сосочки, представляю­
щие собой ш и р о к и е плоские ш л я п ­
ки на о ч е н ь короткой ножке. Ф у н к ­
ция их не изучена; предполагают,
что они играют о п р е д е л е н н у ю роль
в ф о р м и р о в а н и и вкусовых о щ у щ е ­
ний.
34
Желобоватые сосочки (papillae valla-
tae) являются о р г а н а м и вкуса. В к о ­
личестве 8—15 о н и располагаются на
границе между к о р н е м и телом я з ы ­
ка, близко друг от друга, вдоль погра­
ничной борозды, и не выступают над
поверхностью слизистой оболочки.
Валик — утолщение слизистой о б о ­
л о ч к и , о к р у ж а ю щ е е каждый сосочек,
отделяется от сосочка глубокой б о ­
роздой. Ж е л о б о к з а п о л н е н ж и д к о ­
стью и очищается от различных час­
т и ц за счет а к т и в н о с т и серозных эб-
неровских желез, расположенных
глубже сосочка, к о т о р ы е посредством
протоков открываются на дне «рови­
ка». Каждый желобоватый сосочек
состоит из ц е н т р а л ь н о р а с п о л о ж е н ­
ного первичного сосочка (образован
собственной п л а с т и н к о й слизистой
оболочки). Вторичные сосочки собст­
венной п л а с т и н к и в ы п я ч и в а ю т с я из
нее, вдаваясь в м н о г о с л о й н ы й плос­
кий э п и т е л и й , п о к р ы в а ю щ и й всю п о ­
верхность сосочка. Ж е л о б о в а т ы е с о ­
сочки в участках своего п р и к р е п л е ­
ния уже, чем на с в о б о д н о й поверхно­
сти, и н а п о м и н а ю т по ф о р м е грибо­
видные сосочки. В э п и т е л и и сосочка
находится вкусовая почка (луковица),
содержащая б о л ь ш о е количество а ц е -
тилхолинэстеразы и кислой ф о с ф а т а -
зы (рис. 3.5, в).
Листовидные сосочки (papillae folia-
tae) в виде 3—8 параллельных скла­
д о к д л и н о й 2—5 мм располагаются в
о с н о в а н и и б о к о в о й поверхности я з ы ­
ка (рис. 3.5, г). О н и разделены щ е л я ­
м и , в которые открываются протоки
белковых желез. Волокнистая соеди­
нительная т к а н ь образует основу л и с ­
товидных с о с о ч к о в я з ы к а — вторич­
ные в ы п я ч и в а н и я , п р о н и к а ю щ и е в
эпителий. В э п и т е л и и с о с о ч к о в в ы я в ­
ляются овальные вкусовые почки,
п р и л е ж а щ и е с в о и м о с н о в а н и е м к ба-
зальной мембране и д о х о д я щ и е вер­
ш и н а м и до поверхности э п и т е л и я . От
базальной м е м б р а н ы их отделяет 2—3
ряда плоских э п и т е л и а л ь н ы х клеток.
В области верхушки я з ы к а имеются
смешанные слизистые железы, кото­
рые н е с к о л ь к и м и в ы в о д н ы м и прото-
ками открываются на н и ж н е й п о ­
верхности я з ы к а .
Кровоснабжение и иннервация. Ва-
скуляризация о р г а н о в полости рта
происходит через наружную с о н н у ю
артерию и ее ветвь — внутреннюю
челюстную а р т е р и ю , от которой в
свою очередь отходит ряд ветвей,
к р о в о с н а б ж а ю щ и х челюсти, зубы и
слизистую оболочку. На н и ж н е й че­
люсти н и ж н я я альвеолярная артерия
образует п р о б о д а ю щ и е ветви, п и т а ю ­
щие п е р и о д о н т и десну. Артерия
щечной м ы ш ц ы питает м ы ш ц ы , сли­
зистую оболочку преддверия рта и
десны верхней челюсти. Десна в об­
ласти верхних м о л я р о в кровоснабжа-
ется задней верхней альвеолярной а р ­
терией. Подглазничной артерией
кровь доставляется в участки десны в
области п р е м о л я р о в и передних зу­
бов. Ветви н и с х о д я щ е й небной арте­
рии питают слизистую оболочку
неба. Вены, с о п р о в о ж д а ю щ и е арте­
рии, впадают во в н у т р е н н ю ю я р е м ­
ную вену.
Л и м ф а оттекает от зубов в регио­
нарные л и м ф а т и ч е с к и е узлы.
Мягкие т к а н и полости рта, в том
числе слизистая оболока, иннервиру-
ются так же, как челюсти и зубы, —
второй и третьей ветвями т р о й н и ч н о ­
го нерва (п. maxillaris, п. mandibula-
ris). От них отходят ветви, образую­
щие зубные с п л е т е н и я , отдающие
ветви к пульпе зубов, периодонту и
десне. От о с н о в н о г о небного узла от­
ходят н о с о н е б н ы й и н е б н ы е н е р в ы ,
и н н е р в и р у ю щ и е слизистую оболочку
неба. В и н н е р в а ц и и слизистой о б о ­
лочки щеки и десны п р и н и м а е т учас­
тие щ е ч н ы й нерв, слизистую о б о л о ч ­
ку дна полости рта и К языка и н н е р -
вирует я з ы ч н ы й нерв (ветви пере­
шейка зева, я з ы ч н ы е ) . Языкоглоточ-
ный нерв вместе с я з ы ч н о й ветвью
блуждающего нерва иннервирует с л и ­
зистую оболочку корня языка.
С возрастом в с т р о е н и и слизистой
оболочки рта наблюдается ряд и з м е ­
нений.
Старение слизистой оболочки с воз­
растом представляет собой процесс,
3"
обусловленный а т е р о с к л е р о т и ч е с к и -
ми и з м е н е н и я м и , прогрессирующей
облитерацией к а п и л л я р о в и редук­
цией клеточного обмена. Слизистая
оболочка с возрастом истончается,
становится более бледной. П р и з н а к а ­
ми д е з о р г а н и з а ц и и э п и т е л и я я в л я ю т ­
ся появление э п и т е л и а л ь н ы х «жемчу­
жин», н а р у ш е н и е целостности база-
льной м е м б р а н ы , врастание эпителия
в виде тяжей в с о е д и н и т е л ь н у ю т к а н ь
слизистой о б о л о ч к и . У людей старше
60 лет увеличивается число жировых
клеток, уменьшается количество кле­
точных ф о р м , эластических в о л о к о н ,
наблюдаются разрыхление пучков
коллагеновых волокон и н а к о п л е н и е
о с н о в н о г о вещества.
П о к р о в н ы й э п и т е л и й я з ы к а истон­
чается на б о к о в о й поверхности в б о ­
л ь ш е й с т е п е н и , чем на н и ж н е й . От­
мечаются уменьшение количества
кровеносных сосудов, клеточных э л е ­
ментов, л и м ф о г и с т и о ц и т а р н ы х и н ­
фильтратов и а т р о ф и я нитевидных
сосочков я з ы к а . Л и с т о в и д н ы е сосоч­
ки на отдельных участках высокие и
редкие. П р о ц е с с ы частичной дегене­
рации и атрофии о б н а р у ж и в а ю т с я и в
м ы ш е ч н ы х волокнах я з ы к а . Грибо­
видные и л и с т о в и д н ы е сосочки языка
нередко я в л я ю т с я з о н а м и риска в
развитии р е ц и д и в и р у ю щ и х афтозных
в ы с ы п а н и й , что о б ъ я с н я е т с я их сход­
ством с ж е л е з и с т ы м и и л и м ф о и д н ы -
ми о б р а з о в а н и я м и . Иногда на месте
с о с о ч к о в при их п о в р е ж д е н и и разви­
ваются глубокие р у б ц у ю щ и е с я и з ъ я з ­
вления.
Наряду со склерозом с о е д и н и т е л ь ­
ной ткани имеет место атрофия
слюнных желез. У л и ц пожилого и
старческого возраста часть белковых
желез перестает выделять белковый
секрет и начинает выделять секрет,
богатый к и с л ы м и и н е й т р а л ь н ы м и
мукополисахаридами. Некоторые
клетки желез а т р о ф и р у ю т с я , увеличи­
вается прослойка соединительной
т к а н и , в б о л ь ш о м количестве п о я в л я ­
ются ж и р о в ы е клетки. Характерно
с н и ж е н и е чувствительности и так­
тильных о щ у щ е н и й .
35
 У п а ц и е н т о в п р е к л о н н о г о возраста
чаще всего встречаются и з м е н е н и я
слизистой о б о л о ч к и рта, п р о я в л я ю ­
щиеся в виде очагов с беловатыми
п я т н а м и . Н а и б о л е е часто д и а г н о с т и ­
руются п л о с к и й л и ш а й ( а т р о ф и ч е -
ская или пузырчатая ф о р м а ) , протез­
ный кандидоз (у 10 % пользующихся
протезами) или х р о н и ч е с к и й г и п е р ­
пластический к а н д и д о з , географиче­
ский я з ы к и л е й к о п л а к и я .
3.1.2. Функции слизистой оболочки
рта
Слизистая оболочка рта в силу а н а т о -
мо-гистологических особенностей
выполняет ряд ф у н к ц и й : з а щ и т н у ю ,
пластическую, чувствительную, вса­
сывающую.
Защитная функция. Д а н н а я ф у н к ­
ция слизистой о б о л о ч к и рта обуслов­
ливается р а з л и ч н ы м и ф а к т о р а м и , как
а н а т о м и ч е с к и м и , так и ф у н к ц и о н а л ь ­
н ы м и . К н и м относятся н е р а в н о м е р ­
ность о р о г о в е н и я , митотическая а к ­
тивность клеток э п и т е л и я и п о в ы ­
шенная способность к регенерации,
активность о б м е н н ы х процессов, на­
копление гликогена, наличие б о л ь ­
шого количества клеточных э л е м е н ­
тов в с о б с т в е н н о пластинке с л и з и ­
стой оболочки и м и г р а ц и я л е й к о ц и ­
тов в полость рта, б а к т е р и ц и д н о е
действие к о м п о н е н т о в с л ю н ы , с и н е ­
ргизм и а н т а г о н и з м м и к р о б н о й ф л о ­
ры, избирательная всасывающая с п о ­
собность и ф и з и ч е с к а я прочность
слизистой оболочки и др. Т а к , в п р о ­
цессе д е с к в а м а ц и и э п и т е л и я с п о ­
верхности слизистой о б о л о ч к и удаля­
ются м и к р о о р г а н и з м ы и продукты их
жизнедеятельности. Слизистая о б о ­
лочка рта осуществляет барьерную
ф у н к ц и ю по о т н о ш е н и ю к м и к р о о р ­
ганизмам и вирусам, за и с к л ю ч е н и е м
возбудителей туляремии и ящура.
Важную роль в р е а к ц и и з а щ и т н о й
ф у н к ц и и играют л е й к о ц и т ы , п р о н и ­
кающие в полость рта через эпителий
зубодесневого п р и к р е п л е н и я (деенс-
вой борозды). В норме в 1 мл с л ю н ы
содержится 4000 л е й к о ц и т о в . П р и за­
36
болеваниях с л и з и с т о й оболочки рта
(гингивит, стоматит) количество л е й ­
к о ц и т о в в ротовой жидкости резко
увеличивается.
Н а у ч н ы е и с с л е д о в а н и я последних
лет позволили р а с ш и ф р о в а т ь белко­
вую структуру, с п о с о б н у ю оказывать
бактериостатическое д е й с т в и е , р а с ­
щепляя протеогликаны бактериаль­
ной с т е н к и . Эта белковая структура
представлена набором а м и н о к и с л о т
( л и з и н , а р г и н и н , г и с т и д и н ) , присут­
ствует в тканях м л е к о п и т а ю щ и х , че­
ловека и называется к а т и о н н ы м бел­
ком.
Наряду с к а т и о н н ы м белком з н а ­
чительную роль в о с у щ е с т в л е н и и тка­
невого барьера играют нейтральные
гликопротеины, серосодержащие
белки, а т а к ж е клеточные коопера­
ции, способные надежно защитить
э п и т е л и а л ь н ы е п о к р о в ы слизистой
оболочки рта.
У к а з а н н ы е о с о б е н н о с т и слизистой
оболочки рта п о д в е р ж е н ы з а к о н о м е р ­
ным возрастным и з м е н е н и я м .
Пластическая функция. Регенера­
ция эпителия слизистой оболочки рта
отражает ее ф и з и о л о г и ч е с к и е особен­
ности. В течение суток слущивается
большое количество клеток плоского
эпителия. Регенерация эпителия про­
исходит в результате митоза клеток
базального и шиповатого слоев. С к о ­
рость обновления э п и т е л и я определя­
ется по величине митотического и н ­
декса (количество митозов на каждую
тысячу э п и т е л и а л ь н ы х клеток), кото­
рый колеблется в зависимости от вре­
мени суток, возраста и др. Т е м п ы об­
новления эпителия слизистой оболоч­
ки превышают с к о р о с т ь о б н о в л е н и я
эпидермиса. В возрасте 25—34 лет ми-
тотический индекс равен 0,98, а в
50—78 лет — 1,56, что объясняется
возрастным ослаблением механизмов,
контролирующих процессы клеточной
п р о л и ф е р а ц и и . Это имеет большое
значение при изучении возрастных
особенностей предопухолевых и опу­
холевых процессов в полости рта.
Частое т р а в м и р о в а н и е слизистой
о б о л о ч к и , воздействие горячей и раз-
 а б
Рис. 3.6. Вкусовые поля языка.
а — соленое; б — кислое; в — сладкое; г — горькое.
дражающей п и щ и , курение и другие
патологические ф а к т о р ы п о с т о я н н о
создают очаги п о в ы ш е н н о г о раздра­
жения и предрасполагают к в о з н и к ­
н о в е н и ю патологических процессов.
Устранение этих очагов достигается
реактивным п о в ы ш е н и е м процессов
регенерации, а также б а к т е р и ц и д н о й
способностью с л ю н ы . Известно, что
раны в полости рта заживают значи­
тельно быстрее, чем раны кожи. П о ­
вышенная регенерация слизистой
оболочки происходит вследствие р а н ­
него п о я в л е н и я в ней гликогена, п о ­
в ы ш е н н о г о содержания Р Н К , а также
накопления кислых м у к о п о л и с а х а р и -
дов. Быстрое дифференцирование
клеток и более высокая митотическая
активность э п и т е л и я слизистой о б о ­
лочки рта выработались в процессе
филогенеза и являются п р и с п о с о б и ­
тельными р е а к ц и я м и .
Чувствительная функция. Чувстви­
тельность слизистой оболочки рта от­
личается от чувствительности других
слизистых о б о л о ч е к и к о ж и . В с л и з и ­
стой оболочке рта р а с п о л о ж е н ы ре­
цепторы, о б е с п е ч и в а ю щ и е вкусовую,
болевую, холодовую, тепловую, т а к ­
тильную, мышечную чувствитель­
ность (рис. 3.6). Вкусовые рецепторы
заложены в о с н о в н о м в сосочках я з ы ­
ка. Т а к т и л ь н а я чувствительность н а и ­
более выражена в красной кайме губ
и особенно в верхушке языка. Боле­
в г
вая чувствительность выражена сла­
бо, н е с к о л ь к о лучше она развита на
небных дужках, мягком небе, в пред­
дверии рта. Температурная рецепция
неодинакова на разных участках: на­
п р и м е р , на дне полости рта и деснах
она отсутствует. П о р о г т е м п е р а т у р ­
ной чувствительности слизистой о б о ­
лочки значительно н и ж е , чем кожи,
причем холодовая чувствительность
лучше развита, чем тепловая. Эти от­
личия необходимо иметь в виду при
о ц е н к е того или иного патологиче­
ского с о с т о я н и я . В з а в и с и м о с т и от
того, какие участки слизистой о б о ­
лочки раздражаются, в о з н и к а ю т с о ­
ответствующие р е ф л е к т о р н ы е изме­
н е н и я , н а п р и м е р характерные реак­
ции сосудов. Т а к , при раздражении
вкусовых рецепторов с л а д к и м и веще­
ствами отмечается р а с ш и р е н и е сосу­
дов к о н е ч н о с т е й , горькие вещества
вызывают их сужение.
Слизистая о б о л о ч к а рта является
также р е ф л е к с о г е н н о й з о н о й желез и
м ы ш ц п и щ е в а р и т е л ь н о г о тракта. Раз­
дражение вкусовых рецепторов не
только изменяет ф у н к ц и ю п и щ е в а р и ­
тельного тракта, но влияет и на с о ­
став к р о в и , сердечно-сосудистую и
другие системы и ф у н к ц и и о р г а н и з ­
ма. Установлено, что процессы м о б и ­
л и з а ц и и (включение) и д е м о б и л и з а ­
ции ( в ы к л ю ч е н и е ) ф у н к ц и о н а л ь н ы х
рецепторов обусловлены изменяю-
37
щимся состоянием п и щ е в а р и т е л ь н о ­
го тракта. Н а т о щ а к вкусовые рецеп­
торы находятся в деятельном с о с т о я ­
н и и , а сразу после еды почти в п о л о ­
вине проб о н и о к а з ы в а л и с ь нечувст­
вительными к д е й с т в и ю растворов
вкусовых раздражителей. П р и заболе­
ваниях ж е л у д о ч н о - к и ш е ч н о г о тракта
происходит н а р у ш е н и е указанных за­
кономерностей. Снижение функцио­
нальной м о б и л ь н о с т и отмечено при
некоторых заболеваниях языка: д е с к -
вамативном глоссите, глоссалгии.
Ф у н к ц и о н а л ь н а я мобильность может
быть использована в ряде случаев как
тест состояния слизистой оболочки
языка и желудочно-кишечного тракта.
Всасывательная функция. С л и з и ­
стая оболочка рта обладает в с а с ы в а ю ­
щей с п о с о б н о с т ь ю , которая различна
в разных ее участках и для разных
п р о н и к а ю щ и х веществ. Это свойство
используется для введения некоторых
лекарственных веществ: н а п р и м е р ,
всасывание валидола происходит луч­
ше всего слизистой оболочкой д н а
полости рта. Н е о б х о д и м о учитывать,
что н о р м а л ь н а я слизистая оболочка
всасывает л е к а р с т в е н н ы е вещества
быстрее, чем патологически и з м е н е н ­
ная. У к а з а н н ы е свойства учитывают
при и с п о л ь з о в а н и и лечебных паст,
э л и к с и р о в , в а н н о ч е к и т.д.
3.2. С Л Ю Н Н Ы Е Ж Е Л Е З Ы ,
СЛЮНА И РОТОВАЯ
ЖИДКОСТЬ
3.2.1. Слюнные железы
В полость рта открываются выводные
протоки трех пар больших с л ю н н ы х
желез: о к о л о у ш н о й , п о д н и ж н е ч е л ю -
стной и п о д ъ я з ы ч н о й . Кроме того, в
слизистой оболочке рта имеются
м н о г о ч и с л е н н ы е малые с л ю н н ы е же­
лезы (glandula salivariae minores). По
т о п о г р а ф и ч е с к о м у признаку, в соот­
ветствии с их р а с п о л о ж е н и е м , разли­
чают щ е ч н ы е , губные, я з ы ч н ы е , м о ­
л я р н ы е , н е б н ы е (твердого и мягкого
неба) с л ю н н ы е железы. Малые с л ю н ­
ные железы располагаются о д и н о ч н о
38
или группами. Их д и а м е т р не превы­
шает 1—5 м м . Н а и б о л ь ш е е количест­
во их находится в п о д с л и з и с т о м слое
губ, твердого и мягкого неба. По ха­
рактеру секрета железы могут быть
с е р о з н ы е , слизистые и с м е ш а н н ы е .
Три пары больших слюнных желез
(glandula salivariae majores), достигая
значительных р а з м е р о в , выходят за
пределы слизистой о б о л о ч к и и сохра­
няют связь с полостью рта через свои
выводные п р о т о к и . Б о л ь ш и е с л ю н ­
ные железы представляют собой
дольчатые о б р а з о в а н и я и легко п р о ­
щупываются со с т о р о н ы полости рта.
Околоушная железа (glandula раго-
tidea) — самая крупная из слюнных
желез, серозного т и п а . Она р а с п о л о ­
жена на л а т е р а л ь н о й с т о р о н е л и ц а
спереди и н е с к о л ь к о н и ж е ушной ра­
к о в и н ы и п р о н и к а е т также в з а н и ж -
нечелюстную я м к у . Железа имеет
дольчатое с т р о е н и е , покрыта фас­
цией, которая з а м ы к а е т железу в к а п ­
сулу. Выводной проток железы (ductus
parotideus) 5—6 см д л и н о й открывает­
ся в преддверие рта м а л е н ь к и м отвер­
стием против второго б о л ь ш о г о к о ­
ренного зуба верхней челюсти. Ход
протока крайне вариабелен. П р о т о к
бывает р а з д в о е н н ы м . Околоушная
железа по своему с т р о е н и ю является
с л о ж н о й а л ь в е о л я р н о й железой. Ус­
тановлено, что о к о л о у ш н а я с л ю н н а я
железа — железа внутренней секре­
ции (паротин влияет на м и н е р а л ь н ы й
и белковый о б м е н ) . В ы я в л е н а гисто-
ф у н к ц и о н а л ь н а я связь о к о л о у ш н о й
железы с п о л о в ы м и , о к о л о щ и т о в и д ­
н ы м и , щ и т о в и д н ы м и ж е л е з а м и , ги­
п о ф и з о м , н а д п о ч е ч н и к а м и и др.
Кровоснабжается о к о л о у ш н а я же­
леза из п р о б о д а ю щ и х ее сосудов
(a. temporalis superficialis).
Иннервация околоушной слюнной
железы осуществляется за счет чувст­
вительных, с и м п а т и ч е с к и х и пара­
симпатических нервов: чувствитель­
ная — ветвями у ш н о - в и с о ч н о г о нерва
(третья ветвь V п а р ы ) , с и м п а т и ч е ­
ская — из наружного с о н н о г о сплете­
н и я , п а р а с и м п а т и ч е с к а я — постганг-
л и о н а р н ы м и в о л о к н а м и в составе
у ш н о - в и с о ч н о г о нерва, отходящими
от ушного узла. Через о к о л о у ш н у ю
с л ю н н у ю железу проходит лицевой
нерв.
Поднижнечелюстная железа (glan-
dula submandibularis) смешанного
типа с е к р е ц и и , по с т р о е н и ю сложная
альвеолярно-трубчатая, вторая по ве­
личине. Железа имеет дольчатое
строение. Расположена в п о д н и ж н е -
челюстной я м к е и заходит за пределы
заднего края ч е л ю с т н о - п о д ъ я з ы ч н о й
м ы ш ц ы . По заднему к р а ю этой м ы ш ­
цы отросток железы заворачивает на
верхнюю поверхность м ы ш ц ы ; от
него отходит выводной проток (ductus
submandibularis), который открывает­
ся на подъязычном сосочке.
Подъязычная железа (glandula sub­
lingualis) слизистого т и п а , по строе­
нию сложная альвеолярно-трубчатая.
Расположена поверх ч е л ю с т н о - п о д ъ ­
язычной м ы ш ц ы , на дне полости рта,
между я з ы к о м и внутренней поверх­
ностью н и ж н е й челюсти. Выводные
протоки (ductus sublingualis minores)
некоторых долек (всего 18—20) от­
крываются с а м о с т о я т е л ь н о в полость
рта вдоль п о д ъ я з ы ч н о й складки (pli­
cae sublingualis). Большой выводной
проток п о д ъ я з ы ч н о й железы (ductus
sublingualis major) идет рядом с п р о ­
током п о д н и ж н е ч е л ю с т н о й железы и
открывается или о д н и м о б щ и м с ним
отверстием, или непосредственно ря­
дом.
П о д н и ж н е ч е л ю с т н а я и подъязыч­
ная с л ю н н ы е железы кровоснабжают-
ся из л и ц е в о й и я з ы ч н о й артерий.
И н н е р в а ц и я обеих желез: чувстви­
тельная — я з ы ч н ы м нервом (третья
ветвь V п а р ы ) , парасимпатическая —
лицевым нервом (VII пара) через ба­
рабанную струну и п о д н и ж н е ч е л ю с т ­
ной узел; с и м п а т и ч е с к а я — сплетени­
ем вокруг наружной с о н н о й артерии.
3.2.2. Слюна и ротовая жидкость
Слюна (saliva) — секрет с л ю н н ы х
желез, в ы д е л я ю щ и й с я в полость
рта. В сутки у взрослого человека
выделяется 1500—2000 мл слюны.
С к о р о с т ь с е к р е ц и и с л ю н ы нерав­
н о м е р н а я и зависит от ряда ф а к т о ­
ров: возраста (после 55—60 лет с л ю ­
ноотделение замедляется), нервного
возбуждения, п и щ е в о г о раздражите­
л я . Во время сна с л ю н ы выделяется в
8—10 раз м е н ь ш е , чем в период бодр­
ствования (от 0,5 до 0,05 м л / м и н ) ,
а при с т и м у л я ц и и — всего 2,0—2,5
м л / м и н . С к о р о с т ь слюноотделения
влияет на п о р а ж е н и е зубов кариесом.
Для стоматологов н а и б о л ь ш и й и н ­
терес представляет ротовая жидкость,
так как она является средой, в к о т о ­
рой п о с т о я н н о находятся органы и
ткани полости рта.
Ротовая жидкость — биологическая
жидкость, которая, кроме секрета
с л ю н н ы х желез, включает м и к р о ­
флору и продукты их ж и з н е д е я т е л ь ­
ности, с о д е р ж и м о е пародонталь-
ных к а р м а н о в , д е с н е в у ю жидкость,
д е с к в а м и р о в а н н ы й э п и т е л и й , рас­
павшиеся м и г р и р у ю щ и е в полость
рта л е й к о ц и т ы , остатки пищевых
продуктов и т.д. Относительная
плотность ротовой жидкости
1,001-1,017.
Буферная емкость слюны. Это с п о ­
собность нейтрализовать кислоты и
основания (щелочи), определяющая­
ся г и д р о к а р б о н а т н о й , ф о с ф а т н о й и
белковой с и с т е м а м и . С л ю н а задержи­
вает растворение ф о с ф а т а кальция в
кислой среде при рН 5,0. С т и м у л и р о ­
ванная с л ю н а , с о б р а н н а я во время
еды, имеет более высокую буферную
емкость, чем слюна в промежутках
между едой. Б у ф е р н а я е м к о с т ь с л ю ­
ны увеличивается при употреблении
в пищу белков и о в о щ е й и у м е н ь ш а ­
ется при употреблении п и щ и , бога­
той углеводами, а т а к ж е у беззубых
людей. Высокая б у ф е р н а я е м к о с т ь
слюны является ф а к т о р о м , п о в ы ш а ­
ю щ и м резистентность к кариесу.
Концентрация водородных ионов
(рН). Б о л ь ш о е в н и м а н и е к п о д р о б н о ­
му изучению рН ротовой жидкости
обусловлено разработанной М и л л е ­
ром теорией о в о з н и к н о в е н и и к а р и е -
39
са зубов. К о н ц е н т р а ц и я и о н о в водо­
рода в ротовой ж и д к о с т и , как и с к о ­
рость с л ю н о о т д е л е н и я , меняется у
разных людей и в различное время
суток. М н о г о ч и с л е н н ы м и исследова­
ниями установлено, что в среднем рН
слюны в полости рта в нормальных
условиях колеблется в пределах 6,5—
7,5, т.е. является н е й т р а л ь н ы м . В
ночное время рН н и ж е , чем в д н е в ­
ное. После еды рН с н и ж а е т с я , а за­
тем повышается. Утром рН с р а в н и ­
тельно н и ж е , чем в середине д н я , и
имеет т е н д е н ц и ю к п о в ы ш е н и ю к
17 ч. У одних и тех же людей рН от­
носительно п о с т о я н е н , о д н а к о и м е ­
ются н е б о л ь ш и е различия в д н е в н о м
рН в различных участках (на разных
зубах и поверхностях) полости рта.
Т а к , в области верхних зубов средний
уровень рН н е с к о л ь к о н и ж е , чем в
области н и ж н и х зубов. Наиболее с и ­
л ь н ы м д е с т а б и л и з и р у ю щ и м рН ф а к ­
тором с л ю н ы является кислотопроду-
цирующая а к т и в н о с т ь м и к р о ф л о р ы
полости рта, которая о с о б е н н о у с и ­
ливается после приема п и щ и , богатой
углеводами. «Кислая» р е а к ц и я рото­
вой жидкости наблюдается о ч е н ь
редко, хотя локальное снижение
рН — я в л е н и е з а к о н о м е р н о е и обу­
словлено жизнедеятельностью м и к ­
рофлоры зубного налета, к а р и о з н ы х
полостей, осадка с л ю н ы .
Состав слюны и ротовой жидкости.
Слюна состоит из 99,0—99,4 % воды
и 1,0—0,6 % растворенных в ней о р ­
ганических м и н е р а л ь н ы х веществ. Из
неорганических к о м п о н е н т о в в с л ю ­
не содержатся кальциевые соли, ф о с ­
ф а т ы , калиевые и натриевые соеди­
нения, хлориды, гидрокарбонаты,
ф т о р и д ы , роданиты и др. К о н ц е н т р а ­
ция кальция и ф о с ф о р а в слюне и м е ­
ет значительные и н д и в и д у а л ь н ы е к о ­
лебания (1—2 и 4—6 м м о л ь / л соот­
ветственно); кальций и ф о с ф о р в
о с н о в н о м находятся в с в я з а н н о м с
белками с л ю н ы с о с т о я н и и . И о н н а я
активность кальция и ф о с ф о р а в р о ­
товой жидкости является показателем
растворимости г и д р о к с и л - и ф т о р -
апатитов. Установлено, что слюна в
40
ф и з и о л о г и ч е с к и х условиях п е р е н а с ы ­
щ е н а по гидроксилапатиту ( к о н ц е н т ­
рация и о н о в 1 0 " ) и фторапатиту
7
( 1 0 ) , что позволяет говорить о ней
1 2 1
как о м и н е р а л и з у ю щ е м растворе.
П е р е с ы щ е н н о е с о с т о я н и е слюны в
нормальных условиях не п р и в о д и т к
отложению минеральных компонен­
тов на поверхностях зуба, свободных
от б л я ш к и . Установлено, что присут­
ствующие в ротовой жидкости про-
л и н - и т и р о з и н о б о г а щ е н н ы е белки
ингибируют с п о н т а н н у ю п р е ц и п и т а ­
ц и ю и з растворов, п е р е н а с ы щ е н н ы х
кальцием и ф о с ф о р о м .
Заслуживает в н и м а н и я тот факт,
что интенсивность растворимости
гидроксилапатита в ротовой ж и д к о ­
сти значительно увеличивается при
с н и ж е н и и ее р Н . З н а ч е н и е р Н , при
котором ротовая ж и д к о с т ь н а с ы щ е н а
эмалевым а п а т и т о м , рассматривается
как «критический рН» и в соответст­
вии с расчетами, подтвержденными
к л и н и ч е с к и м и д а н н ы м и , составляет
от 4,5 до 5,5. П р и рН 4,0—5,0, когда
ротовая ж и д к о с т ь не н а с ы щ е н а как
гидроксилапатитом, так и ф т о р а п а т и -
т о м , растворение э м а л и происходит с
поверхности по типу э р о з и и . В тех
случаях, когда слюна не н а с ы щ е н а
гидроксилапатитом, но пересыщена
ф т о р а п а т и т о м , п р о ц е с с идет по типу
подповерхностной д е м и н е р а л и з а ц и и ,
что характерно для кариеса. Т а к и м
образом, уровень рН определяет ха­
рактер д е м и н е р а л и з а ц и и э м а л и .
Содержание кальция в слюне
(1,2 м м о л ь / л ) ниже, а фосфора
(3,2 м м о л ь / л ) — в 2 раза в ы ш е , чем в
сыворотке к р о в и . В ротовой ж и д к о ­
сти содержится ф т о р , количество
которого о п р е д е л я е т с я его поступле­
нием в о р г а н и з м .
О р г а н и ч е с к и е к о м п о н е н т ы рото­
вой жидкости м н о г о ч и с л е н н ы . В ней
содержатся б е л к и , с и н т е з и р у е м ы е как
в с л ю н н ы х железах, так и вне их. В
с л ю н н ы х железах синтезируется часть
ф е р м е н т о в : г л и к о п р о т е и д ы , амилаза,
м у ц и н , а т а к ж е иммуноглобулины
класса А. Часть белков с л ю н ы имеет
сывороточное п р о и с х о ж д е н и е ( а м и -
нокислоты, м о ч е в и н а ) . Видоспеци-
фические антитела и а н т и г е н ы , вхо­
д я щ и е в состав с л ю н ы , соответствуют
группе крови. Методом э л е к т р о ф о р е ­
за выделено до 17 белковых ф р а к ц и й .
Ф е р м е н т ы в с м е ш а н н о й слюне
представлены пятью основными
группами: к а р б о а н г и д р а з ы , эстеразы,
протеолитические ф е р м е н т ы , ф е р ­
менты переноса и с м е ш а н н а я группа.
В ротовой жидкости насчитывают б о ­
лее 60 ф е р м е н т о в . По происхожде­
нию ф е р м е н т ы делятся на 3 группы:
1) секретируемые паренхимой с л ю н ­
ной железы; 2) о б р а з у ю щ и е с я в про­
цессе ф е р м е н т а т и в н о й деятельности
бактерий; 3) о б р а з у ю щ и е с я в п р о ц е с ­
се распада л е й к о ц и т о в в полости рта.
Из ф е р м е н т о в с л ю н ы в первую
очередь следует выделить L-амилазу,
которая уже в полости рта частично
гидролизует углеводы, превращая их
в д е к с т р а н ы , мальтозу, маннозу и др.
В слюне содержатся ф о с ф а т а з ы ,
л и з о ц и м , гиалуронидаза, к и н и н о г е -
нин ( к а л л и к р е и н ) и к а л л и к р е и н п о -
добная пептидаза, Р Н К а з а , Д Н К а з а и
др. Ф о с ф а т а з ы (кислая и щелочная)
участвуют в ф о с ф о р н о - к а л ь ц и е в о м
обмене, о т щ е п л я я ф о с ф а т от соеди­
нений ф о с ф о р н о й кислоты и тем са­
мым обеспечивая м и н е р а л и з а ц и ю ко­
стей и зубов.
Гиалуронидаза и к а л л и к р е и н я в л я ­
ются ферментами, изменяющими
проницаемость т к а н е й , в том числе
эмали зуба.
Наиболее в а ж н ы е ф е р м е н т а т и в н ы е
процессы в ротовой жидкости связа­
ны с ф е р м е н т а ц и е й углеводов и в
значительной степени обусловлены
количественным и к а ч е с т в е н н ы м с о ­
ставом м и к р о ф л о р ы и клеточных эле­
ментов полости рта: л е й к о ц и т о в ,
л и м ф о ц и т о в , э п и т е л и а л ь н ы х клеток и
Др.
Ротовая ж и д к о с т ь как о с н о в н о й
источник поступления в эмаль зуба
кальция, ф о с ф о р а и других м и н е ­
ральных элементов влияет на ф и з и ч е ­
ские и химические свойства эмали
зуба, в том числе на резистентность
к кариесу. И з м е н е н и я количества и
качества ротовой ж и д к о с т и имеют
большое з н а ч е н и е для в о з н и к н о в е н и я
и течения кариеса зубов.
3.2.3. Функции слюны
С л ю н а играет о г р о м н у ю роль в под­
держании нормального состояния ор­
ганов и тканей полости рта. Извест­
но, что при г и п о с а л и в а ц и и и о с о б е н ­
но при ксеростомии (отсутствие с л ю ­
ны) быстро развивается воспаление
слизистой о б о л о ч к и рта, а через 3—
6 мес отмечается м н о ж е с т в е н н о е п о ­
ражение зубов к а р и е с о м . Отсутствие
ротовой жидкости затрудняет переже­
вывание и глотание п и щ и . Ф у н к ц и и
слюны многообразны, но основными
из них являются п и щ е в а р и т е л ь н а я и
защитная.
Пищеварительная функция выража­
ется в первую очередь в ф о р м и р о в а ­
нии и п р о г л а т ы в а н и и п и щ е в о г о к о м ­
ка. Кроме того, пища в полости рта
подвергается п е р в и ч н о й обработке и
благодаря н а л и ч и ю в с л ю н е L-амила-
зы углеводы ч а с т и ч н о гидролизуются
до д е к с т р а н о в и мальтозы.
Защитная функция осуществляется
благодаря многообразию свойств
слюны. Увлажнение и покрытие сли­
зистой оболочки слоем слизи (муци­
на) предохраняют ее от в ы с ы х а н и я ,
образования т р е щ и н и воздействия
механических раздражителей. З а щ и т ­
ная ф у н к ц и я выражается в о ч и щ е н и и
(смывание) поверхности зубов и с л и ­
зистой о б о л о ч к и рта от микроорга­
низмов и продуктов их метаболизма,
остатков п и щ и , детрита. Важное з н а ­
чение при этом имеет б а к т е р и ц и д н о е
свойство слюны, осуществляемое
благодаря д е й с т в и ю ф е р м е н т о в (ли­
зоцим, липаза, РНКаза, Д Н К а з а , оп-
с о н и н ы , л е й к и н ы и др.).
В выполнении защитной функции
с л ю н ы важную роль играет ее свер­
тывающая и фибринолитическая спо­
собность. В слюне содержатся т р о м -
б о п л а с т и н , а н т и г е п а р и н о в а я субстан­
ц и я , п р о т р о м б и н , активаторы и и н ­
гибиторы ф и б р и н о л и з и н а . Эти веще­
ства, о б л а д а ю щ и е гемокоагулирую-
41
щей и ф и б р и н о л и т и ч е с к о й а к т и в н о ­
стью, играют важную роль в о б е с п е ­
чении местного гомеостаза, улучше­
нии процесса регенерации повреж­
денной слизистой о б о л о ч к и . Буфер­
ная емкость с л ю н ы , н е й т р а л и з у ю щ а я
поступающие в полость рта кислоты
и щелочи, также служит проявлением
защитного механизма. И н а к о н е ц ,
важную з а щ и т н у ю роль играют имму­
ноглобулины, содержащиеся в слюне.
Минерализующее действие слюны.
Это действие является о д н и м из ме­
ханизмов з а щ и т н о й ф у н к ц и и с л ю н ы .
В основе его лежат м е х а н и з м ы , пре­
пятствующие выходу из э м а л и ее
компонентов и способствующие по­
ступлению таких к о м п о н е н т о в из
слюны в эмаль.
Кальций в с л ю н е находится как в
и о н н о м , так и в с в я з а н н о м состоянии.
Считают, что в среднем 15 % кальция
связано с б е л к а м и , о к о л о 30 % нахо­
дится в к о м п л е к с н ы х связях с ф о с ф а ­
тами, цитратами и др. и только около
5 % кальция — в и о н н о м с о с т о я н и и .
Установлено, что ротовая жидкость
при нормальных условиях (рН
6,8—7,0) п е р е с ы щ е н а кальцием и
ф о с ф о р о м . И н т е н с и в н о с т ь раствори­
мости гидроксилапатита эмали в р о ­
товой жидкости значительно увели­
чивается при с н и ж е н и и р Н . Если при
рН 6,8 ротовая ж и д к о с т ь п е р е с ы щ е н а
кальцием, то при рН 6,0 она с т а н о ­
вится к а л ь ц и й д е ф и ц и т н о й . Эти д а н ­
ные указывают, что даже и з н а ч а л ь ­
ные колебания р Н , сами по себе не
способные вызвать деминерализа­
цию, могут а к т и в н о влиять на под­
держание д и н а м и ч е с к о г о равновесия
эмали зуба, т.е. э м а л ь зуба сохраняет
постоянство структуры и состава при
н е п р е р ы в н о м з а м е щ е н и и и о н н о г о со­
става гидроксил- и фторапатита.
Физико-химическое постоянство
эмали полностью зависит от состава
и химического состояния о к р у ж а ю ­
щей ротовой ж и д к о с т и . Главным
фактором стабильности апатитов
эмали в с л ю н е являются рН и к о н ­
центрация к а л ь ц и я , ф о с ф о р а и ф т о ­
ристых с о е д и н е н и й в растворе.
42
Ротовая ж и д к о с т ь — это лабильная
среда, на ее к о л и ч е с т в е н н ы й и каче­
с т в е н н ы й состав влияет ряд факторов
и условий, но в первую очередь —
состояние организма. С возрастом
уменьшается с е к р е т о р н а я ф у н к ц и я
больших и малых с л ю н н ы х желез.
Происходит н а р у ш е н и е слюноотделе­
ния при острых и ряде хронических
заболеваний. П р и гепатохолециститах
отмечается г и п о с а л и в а ц и я , больные
жалуются на сухость в полости рта.
При сахарном диабете увеличено
содержание глюкозы в ротовой жид­
кости.
Большое в л и я н и е на состав и с в о й ­
ства ротовой ж и д к о с т и оказывает ги­
гиеническое с о с т о я н и е полости рта.
Плохая гигиена полости рта приводит
к у в е л и ч е н и ю налета на зубах, п о в ы ­
ш е н и ю активности ряда ф е р м е н т о в
(фосфатазы, аспарагиновая транс-
а м и н а з а ) , у в е л и ч е н и ю осадка с л ю н ы ,
быстрому р а з м н о ж е н и ю микроорга­
н и з м о в , что создает условия, о с о б е н ­
но при частом п р и е м е углеводов, для
продуцирования о р г а н и ч е с к и х кислот
и снижения рН.
Защитные механизмы слюны против
кариеса. С л ю н а оказывает в ы р а ж е н ­
ное п р о т и в о к а р и о з н о е действие, что
выражается в разведении и выведе­
нии Сахаров п и щ е в ы х продуктов,
н е й т р а л и з а ц и и кислот в зубном нале­
те, обеспечении процесса д е м и н е р а ­
л и з а ц и и эмали зуба.
Установлено, что после поступле­
ния в полость рта твердой углеводи­
стой п и щ и к о н ц е н т р а ц и я глюкозы в
слюне с н и ж а е т с я , причем вначале
быстро, а затем м е д л е н н о . Большое
з н а ч е н и е при этом имеет скорость
слюноотделения: у с и л е н и е с л ю н о о т ­
д е л е н и я способствует в ы в е д е н и ю уг­
леводов. Важно, что у с и л е н и е с л ю н о ­
отделения не п р и в о д и т к в ы в е д е н и ю
фторидов, так как они связываются с
поверхностями твердых и мягких тка­
ней полости рта, высвобождаясь в т е ­
чение нескольких часов. Считают,
что о с н о в н ы м механизмом противо-
кариозного д е й с т в и я ф т о р и д о в я в л я ­
ется поддержание баланса между де-
и р е м и н е р а л и з а ц и е й в пользу послед­
ней. И с с л е д о в а н и я м и , п р о в е д е н н ы м и
в последние годы, установлено, что
этот механизм реализуется даже при
относительно низких к о н ц е н т р а ц и я х
фторидов в слюне.
Влияние с л ю н ы на ускорение в ы ­
деления глюкозы является не единст­
венным механизмом с н и ж е н и я пора-
жаемости кариесом. Более в ы р а ж е н ­
ное п р о т и в о к а р и о з н о е действие с л ю ­
ны состоит в нейтрализации и буфер­
ном э ф ф е к т е , что обеспечивается в
основном гидрокарбонатом с л ю н ы ; в
стимулированной с л ю н е концентра­
ция гидрокарбонатов значительно
выше, чем в н е с т и м у л и р о в а н н о й . Из
этого следует, что усиление слюноот­
деления обеспечивает с н и ж е н и е рН
зубной б л я ш к и .
Слюна пересыщена ионами каль­
ция, ф о с ф о р а и гидроксилапатита, с о ­
единения которых формируют основу
тканей зуба. С т е п е н ь пересыщенности
еще более высока в жидкой фазе зуб­
ного налета, которая находится в не­
посредственном контакте с поверхно­
стью зуба. П е р е с ы щ е н н о с т ь слюны
ионами, с о с т а в л я ю щ и м и основу тка­
ней зуба, обеспечивает их поступле­
ние в эти т к а н и , т.е. является движу­
щей силой м и н е р а л и з а ц и и . Пересы­
щенное состояние слюны ионами
кальция, ф о с ф о р а и гидроксилапати-
тов уменьшается, а затем исчезает при
снижении рН зубного налета.
Ряд белков с л ю н ы участвует в ре-
минерализации подповерхностных
слоев эмали. Молекулы статхерина и
кислых, богатых п р о л и н о м белков, а
также ряда ф о с ф о п р о т е и н о в , с в я з ы ­
вающих кальций при с н и ж е н и и рН
зубного налета, высвобождают ионы
кальция и ф о с ф о р а в жидкую фазу
зубного налета, что поддерживает р е -
минерализацию.
Из других п р о т и в о к а р и о з н ы х меха­
низмов следует указать на образова­
ние пленки (пелликулы) на поверх­
ности эмали с л ю н н о г о происхожде­
ния. Эта пленка препятствует п р о ­
н и к н о в е н и ю кислот в зуб и выходу
кальция и ф о с ф о р а из зуба.
3.2.4. Возрастные изменения
состава слюны и процесса
слюноотделения
С возрастом и з м е н я е т с я состав, а
также количество выделяемой с л ю ­
ны. Общее количество а - а м и л а з ы ,
кальция и ф о с ф о р а сохраняется, а
кислотность с л ю н ы с н и ж а е т с я . К о л и ­
чество птиалина у м е н ь ш а е т с я , а му­
цина — увеличивается, поэтому с л ю ­
на становится более в я з к о й . П о в ы ш а ­
ется к о н ц е н т р а ц и я л и з о ц и м а , причем
беззубые п а ц и е н т ы имеют значитель­
но более в ы с о к и е к о н ц е н т р а ц и и IgG,
IgM, л и з о ц и м а и а - а м и л а з ы по срав­
нению с пациентами, сохранившими
зубы. С возрастом число с л ю н н ы х
выходов уменьшается, а количество
с о е д и н и т е л ь н о й и ж и р о в о й ткани
увеличивается. Установлено, что с
возрастом з н а ч и т е л ь н о снижается с о ­
держание антител к I g G , IgM и п о в ы ­
шается к о н ц е н т р а ц и я антител к IgA.
Д л я S. mutans, Actinomyces viscosus
повышается уровень IgM, IgA и п о ­
нижается — IgG, для Esherichia coli —
соответственно п о в ы ш а е т с я уровень
IgG и понижается — IgA и IgM. Уче­
ные отметили т е н д е н ц и ю к с н и ж е ­
н и ю активности и м м у н н о г о ответа
IgM в полости рта с возрастом. Так,
средняя к о н ц е н т р а ц и я IgA составляет
для Streptococcus mutans, Actinomyces
viscosus и Esherichia coli в цельной
слюне у людей пожилого возраста со­
ответственно 92, 25 и 16 н г / м л .
Не решен вопрос, является ли н о р ­
мой ксеростомия в п о ж и л о м возрасте
или г и п о с а л и в а ц и ю следует рассмат­
ривать в рамках развития патологиче­
ских процессов, обусловленных р я ­
дом причин. Распространенность
ксеростомии у людей старческого
возраста, п о р а з н ы м д а н н ы м , колеб­
лется от 10 до 61 % (в большей степе­
ни у женщин). Слюноотделение
обычно выше у к у р и л ь щ и к о в или л ю ­
дей, п р и н и м а ю щ и х г и п о л и п и д е м и ч е -
ские препараты. С р а в н и в а л и с л ю н о ­
отделение у молодых (20—40 лет) и
пожилых (60—80 лет) людей (здоро­
вые и не п р и н и м а ю щ и е л е к а р с т в е н -
43
ные препараты). Установлено, что
уровень слюноотделения из о к о л о у ш ­
ных с л ю н н ы х желез п р а к т и ч е с к и
о д и н а к о в , что свидетельствует о их
большом с е к р е т о р н о м резерве, а л е ­
карственная терапия и с и с т е м н ы е б о ­
лезни о к а з ы в а ю т в л и я н и е в о с н о в н о м
на функцию поднижнечелюстной
слюнной железы.
Как известно, различают 2 вида
слюноотделения: с т и м у л и р о в а н н о е и
нестимулированное. Нестимулиро-
ванное слюноотделение является
о с н о в н ы м . О н о отмечается в течение
14—16 ч в д е н ь и обеспечивает к о м ­
форт и защиту полости рта. Н о р м а л ь ­
ный уровень нестимулированного
слюноотделения составляет п р и б л и ­
зительно от 0,3 до 0,4 м л / м и н ; б е с п о ­
койство следует п р о я в л я т ь в том слу­
чае, если он менее 0,1 м л / м и н . О б ы ч ­
но у человека о щ у щ е н и е сухости в
полости рта вызывает снижение
слюноотделения на 50 %. Уровень
стимулированного слюноотделения
обусловлен ф у н к ц и о н а л ь н о й вмести­
мостью с л ю н н ы х желез. Это важно
для глотания и о ч и щ е н и я полости
рта. В норме уровень с т и м у л и р о в а н ­
ного с л ю н о о т д е л е н и я составляет 1 —
2 м л / м и н , с л ю н о о т д е л е н и е менее
0,5 м л / м и н следует рассматривать
как патологию. С н и ж е н н ы й уровень
слюноотделения часто связан с уме­
р е н н ы м или в ы р а ж е н н ы м ухудшени­
ем состояния и / и л и повреждением
слюнных желез.
У 18 % п а ц и е н т о в с ксеростомией
уровень с е к р е ц и и н е с т и м у л и р о в а н -
ной слюны составлял менее
0,1 м л / м и н и т о л ь к о у 14 % о б с л е ­
дованных уровень с л ю н о о т д е л е н и я
при стимуляции составил более
0.7 м л / м и н , причем с возрастом
с л ю н о о т д е л е н и е у м е н ь ш а л о с ь с 2,0
до 1,6 и 1,3 м л / м и н соответственно.
Субъективное ощущение сухости
обусловливается с н и ж е н и е м с е к р е ­
ции н е с т и м у л и р о в а н н о й с л ю н ы ( п о
н е к о т о р ы м и с т о ч н и к а м на 50 % ) . Т а ­
кой н и з к и й уровень с л ю н о о т д е л е н и я
можно о б ъ я с н и т ь т о л ь к о с н и ж е н и е м
ф у н к ц и и н е с к о л ь к и х с л ю н н ы х желез
44
о д н о в р е м е н н о . П а ц и е н т ы при этом
заболевании могут предъявлять жа­
лобы на у м е н ь ш е н и е количества
с л ю н ы , ее н е о б ы ч н о е качество (пе­
н я щ а я с я , в я з к а я , тягучая), т р е щ и н ы ,
сухость губ, сухость щ е к , о щ у щ е н и е
ж ж е н и я и боли в я з ы к е , н а р у ш е н и е
вкуса, затруднение при ж е в а н и и су­
хой п и щ и , трудности при и с п о л ь з о ­
вании зубного протеза, боль в с л ю н ­
ных железах, затруднение при глота­
н и и , речи. К р о м е т о г о , п а ц и е н т ы ча­
сто отмечают н е п р и я т н ы й запах изо
рта и н е о б х о д и м о с т ь частого приема
н а п и т к о в д л я у в л а ж н е н и я слизистой
о б о л о ч к и . М н о г и е из этих п р о я в л е ­
ний негативно в л и я ю т на процесс
питания и уровень ж и з н и пожилых
пациентов.
Г и п о ф у н к ц и я с л ю н н ы х желез при
ксеростомии о б ы ч н о может быть в ы ­
звана следующими п р и ч и н а м и : 1) п о ­
вреждением с л ю н н ы х желез; 2) об­
щей потерей воды; 3) нарушением
и н н е р в а ц и и с л ю н н ы х желез.
П о в р е ж д е н и е с л ю н н ы х желез в п о ­
жилом и старческом возрасте может
быть обусловлено терапевтическим
облучением области головы и шеи,
а у т о и м м у н н ы м и з а б о л е в а н и я м и (син­
дром Съегрена, с и с т е м н а я красная
волчанка, р е в м а т о и д н ы й артрит и
т.д.); к д а н н о й группе п р и ч и н , обу­
словливающих и з м е н е н и я в структуре
слюнных желез, следует отнести и
собственно проявления старости.
К п р и ч и н а м дегидратации относят
у м е н ь ш е н и е потребления воды, поте­
рю воды через кожу (лихорадка, о ж о ­
ги, ч р е з м е р н ы й о т е к ) , к р о в о п о т е р ю ,
рвоту, п о н о с , недостаточное потреб­
л е н и е белков с п и щ е й и полиурию
( н а п р и м е р , при диабете). П р и ч и н а м и
нарушений и н н е р в а ц и и с л ю н н ы х ж е ­
лез могут быть п о р а ж е н и я Ц Н С (на­
пример, болезнь П а р к и н с о н а ) или
периферической нервной системы
( н а п р и м е р , ганглионарная н е й р о п а -
т и я ) , психические заболевания и с о ­
стояния (депрессия, неврастения),
травма ч е л ю с т н о - л и ц е в о й области, а
также прием л е к а р с т в е н н ы х препара­
тов.
 Э ф ф е к т от п р и м е н е н и я лекарст­
венных средств, в ы з ы в а ю щ и х сухость
в полости рта, наиболее выражен у
людей пожилого возраста. К р о м е
того, прием б о л ь ш о г о количества л е ­
карств, ш и р о к о р а с п р о с т р а н е н н ы й
среди пожилых л ю д е й , приводит к
фармакокинетическим и фармакоди-
намическим взаимодействиям препа­
ратов, которые п о т е н ц и р у ю т х о л и н -
ергический э ф ф е к т .
Усиление ксеростомии п р я м о с в я ­
зано с о б щ и м числом п р и н и м а е м ы х
лекарственных препаратов, являются
ли они п р е п а р а т а м и , в ы з ы в а ю щ и м и
ксеростомию, или нет.
Взаимосвязь между т и п а м и п р и н и ­
маемых л е к а р с т в е н н ы х средств и су­
хостью в полости рта менее очевидна.
Установлено, что с р е д н и й уровень
нестимулированного слюноотделения
у пациентов с к с е р о с т о м и е й , которые
принимали лекарства, о к а з ы в а ю щ и е
побочное действие, был значительно
ниже, чем у п а ц и е н т о в , которые п р и ­
нимали те же п р е п а р а т ы , но не на­
блюдали а н а л о г и ч н о г о действия их
на с л ю н н ы е железы. П р и э п и д е м и о ­
логических исследованиях ряд л е к а р ­
ственных препаратов (антидепрессан­
ты, д и у р е т и к и , а н т и г и п е р т е н з и в н ы е
средства, ангинальные препараты,
а н т и г и с т а м и н н ы е препараты, а также
т и р о к с и н ) были статистически соот­
несены с ксеростомией.
В литературе мало работ о взаимо­
связи между д л и т е л ь н о с т ь ю приема
медикаментов и п р о я в л е н и я м и к с е ­
ростомии в полости рта. О б н а р у ж е н о ,
что у тех из 63 амбулаторных п а ц и е н ­
тов (в возрасте от 23 до 82 лет), кто
принимал препараты более 2 лет,
имелся статистически более низкий
уровень н е с т и м у л и р о в а н н о г о (0,03—
0,30 м л / м и н ) и стимулированного
слюноотделения (0,52—1,36 м л / м и н ) ,
чем у тех, кто п р и н и м а л препараты от
1 года до 2 лет. Т а к ж е отмечалось,
что уровень с т и м у л и р о в а н н о г о с л ю ­
ноотделения снижается с у в е л и ч е н и ­
ем числа п р и н и м а е м ы х лекарствен
ных препаратов и длительности их
приема.
Г и п о с а л и в а ц и я вызывает вредные
п р и в ы ч к и , у с и л и в а ю щ и е кариес (на­
п р и м е р , и с п о л ь з о в а н и е к о н ф е т или
частый прием безалкогольных н а п и т ­
ков). П о д а н н ы м э п и д е м и о л о г и ч е ­
ских и с с л е д о в а н и й , у людей в возрас­
те от 88 до 92 лет с к с е р о с т о м и е й ,
п р и н и м а ю щ и х сердечные и психо­
т р о п н ы е п р е п а р а т ы , потеря зубов с о ­
ставила от 1 до 5 за 4 года исследова­
н и я , а к а р и о з н о е п о р а ж е н и е за д а н ­
ный срок — 1,3 к о р о н к о в о й части и
3,5 поверхности к о р н е й зубов, что
соответствовало 4,3 и 17,5 % от о б щ е ­
го количества с о х р а н е н н ы х зубов.
Это свидетельствует о высокой и н ­
т е н с и в н о с т и кариеса у людей д а н н о й
группы.
3.3. Зубы
Зубы являются п р о и з в о д н ы м и с л и з и ­
стой оболочки ротовой области э м б ­
риона. И з э п и т е л и я слизистой о б о ­
лочки развивается э м а л ь , а из мезен­
химы, находящейся п о д э п и т е л и е м ,
образуются пульпа, д е н т и н , цемент,
периодонт (рис. 3.7).
Развитие зубов. Знание анато-
мо-физиологических особенностей
развития зубочелюстной системы че­
ловека необходимо стоматологу для
правильного п о н и м а н и я этиологии,
патогенеза и к л и н и ч е с к о й с и м п т о м а ­
т и к и стоматологических заболеваний.
Ф о р м и р о в а н и е зубочелюстной систе­
мы — с л о ж н ы й и д л и т е л ь н ы й п р о ­
цесс. Он начинается в э м б р и о н а л ь ­
ный период и заканчивается в возра­
сте 18—20 лет.
Первые п р и з н а к и развития зубов у
человека п о я в л я ю т с я на 6—7-й неде­
ле его э м б р и о н а л ь н о г о развития.
Зубы человека с о в е р ш а ю т длитель­
ный путь р а з в и т и я , который з а к а н ч и ­
вается п р о р е з ы в а н и е м третьих посто­
я н н ы х м о л я р о в в возрасте 20—25 лет
и старше.
Различают 3 стадии, или периода,
в развитии зубов: 1) закладка и обра­
зование зубных зачатков; 2) д и ф ф е ­
р е н ц и р о в а н и е зубных зачатков; 3) ги­
стогенез зубных т к а н е й .
45

Рис. 3.7. Строение зуба (схема).
1 — коронка; 2 — корень; 3 — шейка; 4 —
эмаль; 5 — дентин; 6 — пульпа; 7 — десна;
8 — периодонт; 9 — костная ткань альвео­
лярного отростка.
Закладка и образование молочных
зубов у человека н а ч и н а ю т с я на
6—7-й неделе э м б р и о н а л ь н о й ж и з н и
и характеризуются образованием вна­
чале э п и т е л и а л ь н о й п л а с т и н к и , а за­
тем эмалевых к о л п а ч к о в .
Д и ф ф е р е н ц и р о в к а зубных зачат­
ков, п р о и с х о д я щ а я на 12—14-й неде­
ле эмбриогенеза, характеризуется об­
разованием адамантобластов — с т р о ­
ителей э м а л и и одонтобластов —
строителей д е н т и н а .
Гистогенез твердых т к а н е й зуба на­
чинается в конце 4-го месяца
(14—15-я неделя) эмбриогенеза. В
процессе гистогенеза вначале образу­
ется д е н т и н , а затем — эмаль.
Обызвествление т к а н е й начинается
в конце 5-го месяца э м б р и о н а л ь н о г о
развития.
П о с т о я н н ы е зубы развиваются на
той же зубной п л а с т и н к е , что и м о ­
лочные ( в р е м е н н ы е , в ы п а д а ю щ и е ) ,
но в более поздние с р о к и , а и м е н н о с
5-го месяца э м б р и о н а л ь н о й ж и з н и .
Развитие их протекает медленнее.
46
Э п и т е л и а л ь н ы е зубные органы п о ­
с т о я н н ы х резцов, к л ы к о в и премоля-
ров образуются позади и н и ж е я з ы ч ­
ной поверхности зачатков молочных
зубов.
Вначале зачатки п о с т о я н н ы х зубов
р а с п о л о ж е н ы вместе с зачатками м о ­
л о ч н ы х , в о д н и х и тех же костных
альвеолах. На более поздних этапах
развития к о р о н о к п о с т о я н н ы х зубов
их зачатки отделяются от корней м о ­
лочных зубов костной перегородкой
и имеют свои с о б с т в е н н ы е я ч е й к и .
Вначале закладываются резцы, клыки
и малые к о р е н н ы е зубы.
Эпителиальные зубные органы
м н о г о к о р н е в ы х зубов ( п о с т о я н н ы х
моляров) образуются из зубной плас­
т и н к и , рост которой продолжается
кзади вместе с у д л и н е н и е м и ростом
челюсти. Зачаток первого моляра п о ­
является на 5-м м е с я ц е э м б р и о н а л ь ­
ной ж и з н и . Закладка остальных двух
моляров происходит в п о с т э м б р и о ­
нальном периоде: зачаток второго
моляра закладывается к середине 1-го
года ж и з н и , третьего моляра — на
4—5-м году ж и з н и .
Развитие к о р н е й к а к молочных, так
и п о с т о я н н ы х зубов начинается неза­
долго до п р о р е з ы в а н и я зуба, а завер­
шается ф о р м и р о в а н и е верхушки кор­
ня через 2 года после прорезывания.
Понимание особенностей эмбрио­
генеза полости рта и зубов необходи­
мо для правильной диагностики
врожденных а н о м а л и й развития зу­
бов, челюстей и мягких околочелюст­
ных т к а н е й . С в е д е н и я о сроках за­
кладки и развития т к а н е й зуба иногда
имеют большое з н а ч е н и е для п о н и ­
мания и о б ъ я с н е н и я и з м е н е н и й (па­
тология твердых т к а н е й зуба, адентия
и др.), наблюдаемых в к л и н и ч е с к о й
практике.
Прорезывание зубов. Это сложный
процесс, к о т о р ы й регулируется нерв­
ной и э н д о к р и н н о й системами. При
этом имеет з н а ч е н и е д и ф ф е р е н ц и ­
ровка т к а н е й зуба, с о п р о в о ж д а ю щ а я ­
ся увеличением объема и созданием
внутри зачатка о п р е д е л е н н о г о давле­
ния ( н а п р я ж е н и я ) .
 Большое з н а ч е н и е имеет пере­
стройка костной т к а н и впереди и п о ­
зади зачатка, что при н а л и ч и и н а п р я ­
жения внутри зачатка обусловливает
его д в и ж е н и е .
П р о р е з ы в а н и е м о л о ч н ы х зубов на­
чинается в 6—7-месячном возрасте и
заканчивается к 2,5—3 годам.
Сроки прорезывания молочных зу­
бов:
центральные резцы — 6—8-й ме­
сяц;
боковые резцы — 8— 12-й месяц;
клыки — 16—20-й месяц;
первые большие коренные зубы
(моляры) — 12— 16-й месяц;
вторые большие коренные зубы
(моляры) — 20—30-й месяц.
Первыми прорезываются зубы на
нижней челюсти, затем — на верхней,
за исключением первых молочных
моляров. Как для молочных, так и для
постоянных зубов характерна пар­
ность п р о р е з ы в а н и я , т.е. почти о д н о ­
временное п р о р е з ы в а н и е двух цент­
ральных резцов, двух боковых и т.д.
Полное ф о р м и р о в а н и е корней м о ­
лочных зубов заканчивается в следу­
ющем порядке: ц е н т р а л ь н ы е и б о к о ­
вые резцы ф о р м и р у ю т с я к 2 годам,
молочные моляры — к 4, клыки — к
5 годам.
Прорезывание п о с т о я н н ы х зубов
происходит вслед за рассасыванием
корней молочных зубов и их в ы п а д е ­
нием.
Средние сроки прорезывания посто­
янных зубов:
центральные резцы — 7—8 лет;
резцы боковые — 8—9 лет;
клыки — 10—13 лет;
первые малые коренные зубы (пре-
моляры) — 9—10 лет;
вторые малые коренные зубы
(премоляры) — 11—12 лет;
первые большие коренные зубы
(моляры) — 5—6 лет;
вторые большие коренные зубы
(моляры) — 12—13 лет;
третьи большие коренные зубы
(моляры) — 20—25 лет и позже.
Окончательное формирование кор­
ней п о с т о я н н ы х зубов происходит в
течение 3—4 лет после п р о р е з ы в а н и я
к о р о н о к и д о с т о в е р н о может быть
установлено л и ш ь на рентгенограм­
ме.
Знание сроков формирования кор­
ней молочных и п о с т о я н н ы х зубов,
к а к и с р о к о в р а с с а с ы в а н и я корней
молочных зубов, необходимо к л и н и ­
цисту для п р а в и л ь н о й о р и е н т и р о в к и
в выборе методов л е ч е н и я этих зубов,
о с о б е н н о пульпита и периодонтита.
Зубы располагаются так, что их к о ­
р о н к и образуют зубные ряды в виде
дуг на верхней и н и ж н е й челюстях.
Зубной ряд состоит из 16 зубов: 4
резца, 2 к л ы к а , 4 малых и 6 больших
коренных зубов. Зубные ряды верх­
ней и н и ж н е й челюстей с м ы к а ю т с я в
определенном положении. Соотно­
шение зубных рядов верхней и н и ж ­
ней челюстей при наиболее полном
с м ы к а н и и зубов-антагонистов полу­
чило название «прикус» (occlusio).
Прикус. Различают временный,
с м е н н ы й и п о с т о я н н ы й прикус.
Временный прикус. Представлен 20
зубами, которые отличаются от п о ­
с т о я н н ы х зубов р а з м е р о м , ф о р м о й и
цветом.
Сменный прикус. С м е н н ы м прику­
сом называется п р и к у с , когда на мес­
те м о л о ч н ы х зубов н а ч и н а ю т п о я в ­
ляться п о с т о я н н ы е . В с м е н н о м п р и ­
кусе о д н о в р е м е н н о с п р о р е з а в ш и м и ­
ся п о с т о я н н ы м и зубами продолжают
функционировать молочные зубы,
которые п о с т е п е н н о с м е н я ю т с я соот­
ветствующими п о с т о я н н ы м и . Этот
период продолжается от 6—7 до 12—
14 лет. С м е н а м о л о ч н ы х зубов посто­
я н н ы м и о б ы ч н о начинается после
того, как п р о р е з а л и с ь первые боль­
шие к о р е н н ы е зубы, не и м е ю щ и е м о ­
лочных п р е д ш е с т в е н н и к о в . К а к пра­
вило, в с м е н н о м прикусе прорезыва­
ются раньше первые м о л я р ы , чем
резцы. П е р е д н и е зубы в с м е н н о м
прикусе прорезываются несколько
сзади передних м о л о ч н ы х , они посте­
п е н н о продвигаются к альвеолярному
гребню и з а н и м а ю т место выпавших
47
молочных зубов. К л ы к и п о с т о я н н ы х
зубов прорезываются чаще кпереди,
но несколько дистальнее м о л о ч н ы х
зубов, в отдельных случаях кзади от
молочных к л ы к о в . М а л ы е к о р е н н ы е
зубы о б ы ч н о прорезываются в зубной
дуге соответственно местам выпав­
ших молочных б о л ь ш и х к о р е н н ы х зу­
бов. В с м е н н о м прикусе рядом с п о ­
с т о я н н ы м и зубами н о р м а л ь н ы х раз­
меров находятся с и л ь н о стертые, и з ­
н о ш е н н ы е м о л о ч н ы е зубы, «карли­
ковые» зубы, которые легко д и ф ф е ­
ренцируются от п о с т о я н н ы х зубов,
о с о б е н н о резцов. М о л о ч н ы е клыки
в сменном прикусе остаются до 12—
13 лет. О н и легко отличаются от п р о ­
резавшихся п о с т о я н н ы х зубов своими
малыми размерами. Прорезывание
первого б о л ь ш о г о к о р е н н о г о зуба
(моляра) р а н ь ш е других п о с т о я н н ы х
зубов имеет важное ф и з и о л о г и ч е с к о е
значение. В этом периоде развития
зубочелюстного аппарата п о с т о я н н ы е
первые б о л ь ш и е к о р е н н ы е зубы удер­
живают высоту прикуса и обеспечи­
вают правильное п о л о ж е н и е в зубной
дуге других п о с т о я н н ы х зубов.
До 6-летнего возраста высота п р и ­
куса удерживается м о л о ч н ы м и боль­
шими к о р е н н ы м и зубами (молярами),
а после 6 лет — п о с т о я н н ы м и первы­
ми б о л ь ш и м и к о р е н н ы м и зубами ( м о ­
лярами). Вот почему ранняя потеря
молочных шестых зубов (до прорезы­
вания вторых больших коренных зу­
бов) не только в значительной мере
уменьшает жевательную мощность
сменного прикуса, но и влечет за с о ­
бой с н и ж е н и е постоянного прикуса.
Постоянный прикус. У человека
прорезывается 32 п о с т о я н н ы х зуба.
В зубном ряду зубы плотно прилега­
ют друг к другу с в о и м и б о к о в ы м и п о ­
верхностями ( к о н т а к т н ы е п у н к т ы ) ;
каждый зуб контактирует с двумя с о ­
седними зубами и смыкается с двумя
антагонистами, за и с к л ю ч е н и е м н и ж ­
них центральных резцов и верхних
третьих больших к о р е н н ы х зубов.
При с м ы к а н и и зубных рядов верхние
резцы п е р е к р ы в а ю т н и ж н и е на У
высоты их к о р о н о к , режущие края
48
н и ж н и х резцов о п и р а ю т с я на зубные
бугорки на н е б н о й ( я з ы ч н о й ) поверх­
ности верхних р е з ц о в , щ е ч н ы е бугры
верхних боковых зубов п е р е к р ы в а ю т
соответствующие бугры н и ж н и х зу­
б о в , верхние к л ы к и попадают при
с м ы к а н и и зубов между н и ж н и м и
клыками и п е р в ы м и м а л ы м и к о р е н ­
ными зубами. Мезиально-щечные
бугры верхних б о л ь ш и х к о р е н н ы х зу­
бов укладываются в передние борозд­
ки между щ е ч н ы м и буграми нижних
первых б о л ь ш и х к о р е н н ы х зубов. У
значительного количества людей т р е ­
тьи б о л ь ш и е к о р е н н ы е зубы (зубы
мудрости) не прорезываются в связи
с отсутствием их зачатков, т.е. проре­
зывается т о л ь к о 28 зубов. Отсутствие
зубов мудрости, как и менее з а к о н о ­
мерное отсутствие боковых резцов и
вторых малых к о р е н н ы х зубов (пре-
м о л я р о в ) , представляет собой редук­
цию зубной системы в связи с редук­
цией челюстей, я в л я ю щ е й с я резуль­
татом и з м е н и в ш и х с я условий ж и з н и
и характера п и т а н и я современного
человека.
П р и в е д е н н ы е п р и з н а к и соответст­
вуют ортогнатическому прикусу, я в ­
ляющемуся эталоном нормы.
К разновидностям постоянного
нормального прикуса относятся: ф и ­
зиологическая прогнатия — умерен­
ное в ы с т о я н и е , или переднее положе­
ние верхней челюсти, и ф и з и о л о г и ч е ­
ская прогения — у м е р е н н о е в ы с т о я ­
н и е зубного ряда н и ж н е й челюсти;
б и п р о г н а т и я — о д н о в р е м е н н о е от­
клонение вперед (вестибулярно)
верхних и н и ж н и х передних зубов;
п р я м о й прикус — краевое с м ы к а н и е
резцов и о д н о и м е н н ы х бугров верх­
них и нижних боковых зубов.
Аномалии прикуса. Д е ф о р м а ц и и зуб­
ных рядов и их н е п р а в и л ь н о е с м ы к а ­
ние в сагиттальном, трансверсальном
и вертикальном направлениях ведет к
а н о м а л и и прикуса. К ней относятся:
патологическая прогнатия — значи­
тельное выстояние зубов верхней че­
люсти; патологическая прогения —
значительное выстояние зубов н и ж ­
ней челюсти; односторонний перекре-
стный прикус — с одной стороны н и ж ­
ние зубы перекрывают режущие края
и щечные бугры верхних зубов; от­
крытый прикус — контакты сохраня­
ются только на дистальных боковых
зубах; глубокий прикус — отсутствует
контакт между резцами верхней и
нижней челюстей.
Аномалии зубов. Различают а н о м а ­
лии числа, в е л и ч и н ы , цвета, ф о р м ы и
положения зубов (рис. 3.8). Считают,
что а н о м а л и и зубов являются п р и з н а ­
ками н а р у ш е н н о г о развития зубоче-
люстной системы.
Аномалии числа зубов. У м е н ь ш е н и е Рис. 3.8. Аномалия формы зуба 12.
или увеличение числа зубов по срав­
н е н и ю с н о р м о й считают аномалией.
Оно может быть обусловлено отсутст­ При н а л и ч и и зубов мелких р а з м е ­
вием зачатка ( н а р у ш е н и е в процессе ров между н и м и образуются п р о м е ­
закладки или гибель зачатка) или за­ жутки — диастемы и тремы.
держкой п о л н о с т ь ю с ф о р м и р о в а н н о ­ Аномалии положения отдельных зу­
го зуба в челюсти. Отсутствие зубов бов. Это наиболее часто встречаю­
называется адентией, а задержка их в щаяся а н о м а л и я . Различают оральное
челюсти — ретенцией. (небное, я з ы ч н о е ) , вестибулярное,
Адентия может быть частичной, мезиальное, дистальное положения,
когда отсутствуют один или несколько поворот зубов, т р а н с п о з и ц и ю , н и з ­
зубов, и п о л н о й , когда отсутствуют кое, высокое п о л о ж е н и е (рис. 3.9).
все зубы. Первичная адентия возника­ Н е б н о е , я з ы ч н о е и вестибулярное
ет в случае, если один или несколько п р о р е з ы в а н и е зубов в о с н о в н о м обу­
зубов не прорезались, вторичная воз­ словлено с н и ж е н и е м зубных рядов и
никает после удаления зуба. наличием с в е р х к о м п л е к т н ы х зубов.
Ретенция — задержка зуба в ч е л ю ­ Повороты зубов вокруг оси также
сти. О б ы ч н о это полностью с ф о р м и ­ наблюдаются при сужении зубных
р о в а н н ы й зуб, но иногда к о р н и зуба рядов и сочетаются с и з м е н е н и е м п о ­
окончательно не с ф о р м и р о в а н ы . ложения: наклоном, смещением.
Сверхкомплектные зубы — зубы,
располагающиеся вне зубной дуги, а
иногда в зубном ряду, не нарушая его
форму. В б о л ь ш и н с т в е случаев к о р н и
сверхкомплектных зубов имеют а н о ­
мальные форму и размеры.
Зубы большего или меньшего раз­
мера по с р а в н е н и ю с н о р м о й считают
а н о м а л ь н ы м и . Увеличение размера
всех зубов в дуге получило название
«гигантизм». Размер зуба, в частности
резца, может увеличиться вследствие
образования сросшихся зубов в ре­
зультате с л и я н и я зубных зачатков.
При гигантизме зубы прорезываются
вне дуги (вследствие недостатка мес­
та), а иногда вообще не прорезыва­ Рис. 3.9. Вестибулярное расположение
ются. зуба 33.

4 Зяк. 5-191. Ю. М. Максимовский 44

Рис. 3.10. З у б н ы е ряды п о с т о я н н о г о прикуса.
Т р а н с п о з и ц и я зубов — а н о м а л и я
п о л о ж е н и я зубов, характеризующаяся
заменой м е с т о п о л о ж е н и я соседних
зубов.
Аномалии корней наблюдаются ча­
сто и п р о я в л я ю т с я р а з н о о б р а з н о .
Ч и с л о корней может быть у м е н ь ш е ­
но или у в е л и ч е н о , к о р н и могут быть
изогнуты в р а з л и ч н ы х н а п р а в л е н и я х
(иногда под углом 90°). О т к л о н е н и е
корня от о б ы ч н о г о н а п р а в л е н и я з н а ­
чительно затрудняет прохождение
канала, а иногда делает его вообще
н е в о з м о ж н ы м . Это следует у ч и т ы ­
вать при л е ч е н и и пульпита и п е р и о ­
донтита.
3.3.1. Анатомическое строение
зубов
У человека на протяжении ж и з н и
происходит одна смена зубов. Зубы
молочного, или в р е м е н н о г о , прикуса
(dentes lacticis) н а ч и н а ю т п р о р е з ы ­
ваться у ребенка в 5—6 мес. К 2,5—
3 годам прорезываются все зубы м о ­
лочного прикуса: 8 р е з ц о в , 4 клыка и
8 моляров. А н а т о м и ч е с к а я формула
зубов молочного прикуса 2.1.2, т.е. на
одной с т о р о н е челюсти, как верхней,
так и н и ж н е й , имеется 2 резца (цент­
ральный и б о к о в о й ) , один клык и
2 моляра.
Молочные зубы п о с т е п е н н о з а м е ­
няются п о с т о я н н ы м и , последним м е ­
50
няется молочный клык ( п р и м е р н о в
возрасте 10—13 лет).
П о с т о я н н ы е зубы (dentes perma-
nentes) н а ч и н а ю т прорезываться в 5—
6 лет, а третий м о л я р , к о т о р ы м за­
канчивается п р о р е з ы в а н и е п о с т о я н ­
ного прикуса, прорезывается в 20—25
лет.
Всего зубов п о с т о я н н о г о прикуса
28—32: 8 р е з ц о в , 4 к л ы к а , 8 п р е м о -
л я р о в и 8—12 м о л я р о в (третьи м о л я ­
ры прорезываются не у всех людей).
А н а т о м и ч е с к а я ф о р м у л а их следую­
щая: 2.1.2.3, т.е. на о д н о й стороне
каждой челюсти и м е ю т с я ц е н т р а л ь ­
н ы й и б о к о в о й резцы, клык, первый
и второй п р е м о л я р ы , а т а к ж е пер­
вый, второй и третий м о л я р ы (рис.
3.10).
У зуба различают коронку (corona
dentis), корень (radix dentis) и шейку
(collum dentis). Внутри зуба имеется
полость (cavitas dentis), ф о р м а кото­
рой повторяет в о с н о в н о м в н е ш н и е
контуры зуба и делится на коронковую
часть (cavitas coronae) и корневые ка­
налы (canalis radicis dentis). В области
верхушки к о р н я каналы з а к а н ч и в а ­
ются апикальным (верхушечным) от­
верстием (foramen apicis).
К о р о н к и передней ( ф р о н т а л ь н о й )
группы зубов имеют следующие по­
верхности: вестибулярную (facies vesti­
bularis), язычную (facies lingualis), кон­
тактную (facies contactus), одна из
которых медиальная (facies medialis),
другая латеральная (facies lateralis).
Схождение я з ы ч н о й и губной поверх­
ностей резцов образует режущий край
(margo incisalis). К о н т а к т н ы е поверх­
ности зубов, н а п р а в л е н н ы е в с т о р о ­
ну, п р о т и в о п о л о ж н у ю центру зубного
ряда, называют дистальными (facies
distalis); у передних зубов эта поверх­
ность является л а т е р а л ь н о й , а у зад­
них зубов — задней.
У п р е м о л я р о в и м о л я р о в различа­
ют вестибулярную (facies vestibularis),
язычную (facies lingualis), жеватель­
ную (facies occlusalis) и две контакт­
ные — п е р е д н ю ю (facies anterior) и
з а д н ю ю (facies posterior) п о в е р х н о ­
сти.
Некоторые о с о б е н н о с т и строения
коронок и корней зубов дают воз­
можность определить принадлеж­
ность их к той или иной стороне,
верхней или н и ж н е й челюсти.
Таких особенностей, или п р и з н а ­
ков, три: 1) п р и з н а к к р и в и з н ы к о р о н ­
ки; 2) признак угла к о р о н к и ; 3) п р и ­
знак корня.
Признак кривизны коронки з а к л ю ­ Рис. 3.11. Признаки групповой при­
чается в т о м , что выпуклости губной надлежности зуба.
и щечной поверхностей коронок н е ­ а — признак кривизны коронки; б — при­
симметричны. У зубов передней знак угла коронки; в,г — признак корня.
группы они с м е щ е н ы к средней л и ­
нии. Т а к и м о б р а з о м , ближе к медиа­
льной поверхности к о р о н к и зубов б о ­ нии в латеральном н а п р а в л е н и и , а у
лее выпуклые и в м е н ь ш е й степени зубов жевательной группы — в д и с -
выпукла их латеральная часть (рис. тальном (рис. 3.11, в).
3.11, а). В группе жевательных зубов
более выпуклая передняя часть вести­
3.3.1.1. Молочные (временные) зубы
булярной поверхности к о р о н к и и м е ­
(dentes lacticis decidui)
нее — задняя.
Признак угла выражен а н а т о м и ч е ­ У ребенка в возрасте от 6 мес до 2 лет
ской о с о б е н н о с т ь ю к о р о н о к зуба, у появляется 20 зубов. Эти зубы н а з ы ­
которых более острый угол образован ваются м о л о ч н ы м и ( в р е м е н н ы м и ) . В
медиальной поверхностью и режу­ молочном прикусе имеются резцы,
щим краем передней группы зубов, клыки, моляры.
передней и жевательной поверхно­ В зубном ряду ребенка 5—6 лет об­
стями — у зубов жевательной группы. разуются ш и р о к и е межзубные п р о м е ­
Соответственно более тупыми я в л я ­ жутки. К этому времени отмечается
ются п р о т и в о п о л о ж н ы е углы к о р о н о к значительная стертость режущих
(рис. 3.11, б). краев и бугорков их жевательной по­
Признак корня заключается в том, верхности, а вследствие частичного
что верхушки к о р н е й передней груп­ или п о л н о г о р а с с а с ы в а н и я корней —
пы зубов о т к л о н е н ы от средней л и - подвижность их к о р о н о к .

I 51

а б в г д М о л о ч н ы е б о л ь ш и е к о р е н н ы е зубы
Рис. 3.12. Центральные резцы верхней
и нижней челюстей.
а — вестибулярная поверхность; б — языч­
ная; в — боковая; г — поперечный срез; д —
продольный срез.
На шейках м о л о ч н ы х зубов хорошо
контурируется э м а л е в ы й валик, более
четко в ы р а ж е н н ы й на вестибулярной
поверхности.
Ш и р и н а к о р о н о к более выражена,
чем их высота.
Как отмечалось, в молочном (вре­
м е н н о м ) прикусе отсутствует группа
премоляров и третьих моляров. Ана­
томическое строение молочных р е з ­
цов, клыков и м о л я р о в соответствует
с т р о е н и ю зубов п о с т о я н н о г о прику­
са. П о м и м о ч и с л е н н о с т и , о т л и ч и ­
тельной чертой является м е н ь ш и й
размер зубов, их голубовато-белый
цвет. Ш и р и н а к о р о н о к молочных зу­
бов более выражена по с р а в н е н и ю с
их высотой. К о р н и молочных зубов
короче к о р н е й соответствующих п о ­
стоянных зубов и более ш и р о к о р а с ­
ходятся в с т о р о н ы . П о л о с т ь зуба
ш и р о к а я , с т е н к и к о р о н к и и корней
более т о н к и е .
52
П р и ш е е ч н ы й край к о р о н о к утол­
щен и выступает при переходе в кор­
ни зубов.
В альвеолярной дуге молочные зубы
расположены более вертикально в ре­
зультате того, что позади их корней на­
ходятся зачатки п о с т о я н н ы х зубов.
Резцы и к л ы к и молочных зубов
верхней и н и ж н е й челюстей по строе­
н и ю похожи на о д н о и м е н н ы е п о с т о ­
я н н ы е зубы.
(моляры) верхней челюсти, как и по­
с т о я н н ы е б о л ь ш и е к о р е н н ы е зубы,
имеют каждый по три корня (один
небный и два щ е ч н ы х ) , а молочные
моляры на н и ж н е й челюсти — по два
корня (передний и з а д н и й ) .
По с р а в н е н и ю с п о с т о я н н ы м и зу­
бами к о р н и м о л о ч н ы х м о л я р о в р а с ­
ходятся в с т о р о н ы более ш и р о к о , так
как между н и м и р а с п о л о ж е н ы зачат­
ки п р е м о л я р о в п о с т о я н н о г о прикуса.
К о р о н к а первого м о л о ч н о г о ко­
ренного зуба (моляра) верхней челю­
сти по с т р о е н и ю н а п о м и н а е т коронку
первого малого к о р е н н о г о зуба (пре-
моляра) п о с т о я н н о г о прикуса, т.е.
имеет хорошо развитые щ е ч н ы й и
я з ы ч н ы й бугорки, разделенные б о ­
роздкой. В некоторых случаях щ е ч ­
ный бугорок имеет т р и небольших
выступа, а я з ы ч н ы й бугорок м е н ь ш е ­
го размера, но более заметно высту­
пает над жевательной поверхностью.
К о р о н к а первого молочного боль­
шого коренного зуба н и ж н е й челюсти
на жевательной поверхности несет 4
бугорка, из которых переднещечный
небольшим эмалевым валиком соеди­
нен с переднезадним бугорком. Вто­
рой молочный б о л ь ш о й к о р е н н о й зуб
верхней челюсти имеет коронку, сход­
ную по с т р о е н и ю с к о р о н к о й первого
постоянного моляра верхней челюсти,
и 4 бугорка. Д о п о л н и т е л ь н ы й бугорок
(tuberculum anomale) встречается при­
мерно в 90 % случаев.
К о р о н к а второго м о л о ч н о г о боль­
шого к о р е н н о г о зуба н и ж н е й челю­
сти имеет 5 бугорков и похожа на ко­
ронку первого моляра н и ж н е й челю­
сти п о с т о я н н о г о прикуса.
3.3.1.2. Постоянные зубы (dentes
permanentes)

Резцы (dentes incisivi)

Центральный резец верхней челюсти

(рис. 3.12) имеет вестибулярную и
язычную поверхности к о р о н к и , к о т о ­
рые, сходясь, образуют режущий
край. На этом крае у только что п р о ­
резавшихся зубов имеется три в п о ­
следствии б ы с т р о с т и р а ю щ и х с я бу­
горка. К о н т а к т н ы е поверхности слег­
ка выпуклые, треугольной ф о р м ы ,
почти параллельны и л и ш ь н е з н а ч и ­
тельно сходятся у ш е й к и зуба. Вести­
булярная поверхность также слегка
выпуклая, на ней две н е я р к о выра­
женные бороздки, которые н а ч и н а ­
ются п р и б л и з и т е л ь н о в средней части
коронки и з а к а н ч и в а ю т с я у режущего
края между бугорками. Язычная по­
верхность вогнутая, треугольной ф о р ­
мы, по краям имеются нерезко выра­ Рис. 3.13. Боковые резцы верхней и
женные валики. П о с л е д н и е , сходясь у нижней челюстей.
шейки зуба, образуют бугорок, вели­ а — вестибулярная поверхность; б — языч­
чина которого варьирует. В месте ная; в — боковая; г — поперечный срез; д —
схождения валиков при в ы р а ж е н н о м продольный срез.
бугорке образуется ямка. Корень ц е н ­
трального резца к о н у с о в и д н ы й , пе­
редняя поверхность его несколько
шире задней. На боковых поверхно­ ном н а п р а в л е н и и , на боковых п о ­
стях корня имеются продольные п о ­ верхностях его и м е ю т с я бороздки.
лоски. Х о р о ш о в ы р а ж е н ы п р и з н а к и Как и в центральных резцах, хорошо
кривизны и угла, п р и з н а к корня не в ы р а ж е н ы п р и з н а к и к р и в и з н ы ко­
выражен, но в целом корень о т к л о ­ р о н к и ; в м е н ь ш е й степени выражен
нен в заднебоковом направлении. В п р и з н а к к о р н я . В 100 % случаев име­
100 % случаев имеется один канал. ется один канал (рис. 3.13).
Центральный резец нижней челю­
Боковой резец верхней челюсти сти значительно м е н ь ш е , чем резцы
меньше ц е н т р а л ь н о г о . Вестибуляр­ верхней челюсти. Вестибулярная п о ­
ная поверхность его выпуклая. М е ­ верхность с л а б о в ы п у к л а я . Я з ы ч н а я
диальная п о в е р х н о с т ь с р е ж у щ и м поверхность вогнута, но б о к о в ы е ва­
краем образует почти п р я м о й угол. л и к и не в ы р а ж е н ы , поэтому бугорок
Угол, о б р а з о в а н н ы й л а т е р а л ь н о й п о ­ почти отсутствует.
верхностью и р е ж у щ и м к р а е м , за­
По с р а в н е н и ю с б о к о в ы м и резцами
круглен.
к о р о н к и центральных резцов н и ж н е й
Язычная поверхность вогнутая, челюсти н е с к о л ь к о уже, а контакт­
имеет форму треугольника. Х о р о ш о ные поверхности к о р о н о к р а с п о л о ж е ­
выражены б о к о в ы е валики, которые ны почти вертикально (см. рис. 3.12).
сходятся у ш е й к и и образуют буго­ Каналы центральных резцов н и ж ­
рок, а в месте схождения хорошо в ы ­ ней челюсти узкие. В 70 % случаев
ражена слепая ямка (fovea caecum). имеется один канал, в 30 % — два ка­
Корень сжат в м е д и а л ь н о - л а т е р а л ь - нала.

53

а б в г д горок, медиальная грань которого
Рис. 3.14. Клыки верхней и нижней че­
люстей.
а — вестибулярная поверхность; б — языч­
ная; в — боковая; г — поперечный срез; д —
продольный срез.
Боковой резец нижней челюсти н е ­
сколько б о л ь ш е , чем центральный
резец, в результате того, что лате­
ральная поверхность расположена не
отвесно, а н а к л о н е н а в латеральную
сторону. Вследствие этого к о р о н к а
зуба в области режущего края имеет
большую ш и р и н у , чем в области
шейки зуба (см. рис. 3.13). Канал в
боковых резцах н и ж н е й челюсти в
нижней своей трети разветвляется и
вновь соединяется в области верхуш­
ки корня. В 56 % случаев имеется
один канал, в 44 % — два канала.
Полость зуба у резцов в о с н о в н о м
повторяет ф о р м у зуба. К о р о н к о в а я
часть ее, п о с т е п е н н о сужаясь, пере­
ходит в канал.
Каналы центральных резцов верх­
ней челюсти ш и р о к и е , в боковых рез­
цах н е с к о л ь к о уже и сжаты с боков.
54
В резцах н и ж н е й челюсти каналы б о ­
лее узкие, в боковых резцах нередко
происходит разветвление канала на
губной и я з ы ч н ы й , которые вновь со­
единяются у верхушки к о р н я .
Клыки (denies canini)
Клыки верхней челюсти с а м ы е боль­
шие из группы о д н о к о р н е в ы х зубов.
Клык имеет х о р о ш о в ы р а ж е н н ы й бу­
всегда короче л а т е р а л ь н о й . Вестибу­
л я р н а я поверхность выпуклая и не­
резко в ы р а ж е н н ы м валиком делится
на медиальную и латеральную фасет­
ки. Последняя н е с к о л ь к о большего
размера, чем медиальная. Язычная
поверхность также выпуклая и разде­
лена валиком, который у ш е й к и зуба
переходит в х о р о ш о в ы р а ж е н н ы й бу­
горок. К о н т а к т н ы е поверхности к о ­
ронки клыка и м е ю т треугольную
форму. Корень конусообразный,
слегка сжат с б о к о в , на которых и м е ­
ются нерезко в ы р а ж е н н ы е бороздки.
Латеральная поверхность корня более
выпуклая, хорошо в ы р а ж е н ы п р и з н а ­
ки угла и к р и в и з н ы . Верхушка корня
часто изогнута (рис. 3.14). В 100 %
случаев имеется о д и н канал.
Клыки нижней челюсти по форме
мало отличаются от к л ы к о в верхней
челюсти, но имеют н е с к о л ь к о мень­
ший размер.
Вестибулярная поверхность их в ы ­
пуклая, тогда как я з ы ч н а я слегка в о ­
гнута. Из г р а н е й , о б р а з у ю щ и х буго­
рок режущего края, латеральная
д л и н н е е м е д и а л ь н о й . На боковых
поверхностях к о р н я имеются хорошо
выраженные бороздки. Хорошо вы­
ражены все три п р и з н а к а , по к о т о ­
рым определяется п р и н а д л е ж н о с т ь
клыка к правой или левой стороне
челюсти (см. рис. 3.14). В клыках
н и ж н е й челюсти в 30 % случаев
встречается два канала — губной и
язычный.
К л ы к и верхней и н и ж н е й челюсти
веретенообразные. В клыках нижней
челюсти иногда встречается два кана­
ла — губной и я з ы ч н ы й .
Рис. 3.15. Первые малые ко­
ренные зубы верхней и ниж­
ней челюстей.
а — вестибулярная поверхность;
б — язычная; в — боковая; г —
жевательная; д — поперечный
срез; е — продольный срез.
Малые коренные зубы, или премоля-
ры (dentes premolares)
Первый малый коренной зуб (премо-
ляр) верхней челюсти (рис. 3.15) и м е ­
ет коронку, ф о р м а которой п р и б л и ­
жается к п р я м о у г о л ь н о й . Щ е ч н а я по­
верхность к о р о н к и выпуклая и при
переходе в боковые поверхности об­
разует закругленные углы. Контакт­
ные поверхности имеют форму пря­
моугольника, причем задняя поверх­
ность более в ы п у к л а я , чем передняя.
Боковые поверхности, не образуя
углов, переходят в выпуклую я з ы ч ­
ную поверхность, которая несколько
меньше щ е ч н о й . Жевательная п о ­
верхность образована двумя бугорка­
ми — щ е ч н ы м и я з ы ч н ы м , причем
щечный н е с к о л ь к о большего размера.
Между бугорками расположена
фиссура, которая с краев ограничена
небольшими п о п е р е ч н ы м и бороздка­
ми, в результате чего по краям жева­
тельной поверхности образуются н е ­
большие эмалевые валики. К о р е н ь
сжат в переднезаднем н а п р а в л е н и и и
на боковых поверхностях несет глу­
б о к и е б о р о з д к и . В области верхушеч­
ной части и з н а ч и т е л ь н о реже в сред­
ней и п р и ш е е ч н о й к о р е н ь разделяет­
ся на два — щ е ч н ы й и я з ы ч н ы й . П е р ­
вый п р е м о л я р верхней челюсти редко
имеет один канал с в о р о н к о о б р а з н ы м
устьем, которое р а с п о л о ж е н о в цент­
ре д н а полости. В 85 % случаев и м е ­
ется два канала, в 6 % — три и в 9 %
случаев — один канал. Д н о полости
первого премоляра верхней челюсти
при наличии двух к а н а л о в седловид­
ное, по краям р а с п о л о ж е н ы устья ка­
налов — щ е ч н о г о и я з ы ч н о г о . Чем
ближе к ш е й к е зуба разделяется к о ­
рень, тем в б о л ь ш е й степени к о н в е р ­
гируют бугорки жевательной поверх­
ности.
В зубе хорошо выражены все отли­
чительные п р и з н а к и для определения
зубов правой и левой п о л о в и н ы челю­
сти. О д н а к о нередко п р и з н а к к р и в и з ­
ны к о р о н к и может быть обратным,
т.е. более выпуклой является задняя
часть щ е ч н о й поверхности к о р о н к и , а
более покатой — передняя ее часть.
Второй малый коренной зуб (премо­
ляр) верхней челюсти по ф о р м е мало
55
Рис. 3.16. Второй малый коренной зуб верхней и нижней челюстей.
а — вестибулярная поверхность; б — язычная; в — боковая; г — жевательная; д — попереч­
ный срез; е — продольный срез; ж — продольный срез малого коренного зуба верхней челю­
сти с двумя каналами.

отличается от первого. Он н е с к о л ь к о л е в ы м и валиками у границы с контак­

м е н ь ш е , щ е ч н ы й и я з ы ч н ы й бугорки
одинаковой в е л и ч и н ы . К о р е н ь о д и н ,
конусовидный и л и ш ь в о ч е н ь редких
случаях в области верхушки раздваи­
вается (рис. 3.16). Второй премоляр
верхней челюсти имеет один или,
реже, два канала. В первом случае
устье канала р а с п о л о ж е н о в центре
дна полости зуба, воронкообразное и
переходит в о д и н о ч н ы й канал. Во
втором случае устья каналов располо­
жены по краям полости зуба, ближе к
вестибулярной и я з ы ч н о й поверхно­
стям к о р о н к и . Х о р о ш о выражен п р и ­
знак к о р н я . В 75 % случаев имеется
один канал, в 24 % — два и в 1 % слу­
чаев — три канала.
Первый малый коренной зуб (премо­
ляр) нижней челюсти (см. рис. 3.15)
имеет коронку округлой ф о р м ы . На
жевательной поверхности имеются
щечный и м е н ь ш е й величины я з ы ч ­
ный бугорки. О н и соединяются эма­
т н ы м и поверхностями. Между бугор­
ками есть бороздка, расположенная
ближе к я з ы ч н о й поверхности, в резу­
льтате чего я з ы ч н ы й бугорок всегда
меньше щечного. В других случаях от
середины щечного бугорка к я з ы ч н о ­
му проходит эмалевый валик, и тогда
по бокам его образуются две я м к и .
Вестибулярная поверхность к о р о н к и
выпуклая, имеет хорошо в ы р а ж е н н ы й
п р и з н а к к р и в и з н ы . Выпуклые б о к о ­
вые поверхности к о р о н к и постепенно
переходят в я з ы ч н у ю поверхность.
На корне овальной ф о р м ы , на пе­
редней и задней поверхностях, и м е ­
ются нерезко в ы р а ж е н н ы е бороздки.
Н е р е д к о к о р о н к а и к о р е н ь располо­
ж е н ы по о т н о ш е н и ю друг к другу под
тупым углом, с н а к л о н о м к о р о н к и в
сторону я з ы к а . В 74 % случаев имеет­
ся один канал, в 26 % — два канала.
Второй малый коренной зуб (премо­
ляр) нижней челюсти по размерам

56
Рис. 3.17. Первый большой коренной зуб верхней и нижней челюстей.
а — вестибулярная поверхность; б — язычная; в — контактная; г — жевательная; д — попе­
речный срез; е — продольный срез.
превышает первый п р е м о л я р , имеет
два хорошо развитых бугорка, к о т о ­
рые по краям к о р о н к и соединяются
эмалевыми в а л и к а м и ; бугорки разде­
ляет глубокая бороздка. В некоторых
случаях от бороздки отходит д о п о л ­
нительная бороздка, разделяющая
язычный бугорок на два меньших,
тем самым п р е в р а щ а я зуб в трехбу-
горковый. Вестибулярная поверх­
ность сходна с о д н о и м е н н о й поверх­
ностью первого премоляра, я з ы ч н а я
благодаря хорошо развитому бугорку
имеет несколько больший размер.
Контактные поверхности коронки
выпуклые и без резких г р а н и ц пере­
ходят в я з ы ч н у ю поверхность. К о р е н ь
к о н у с о в и д н ы й , развит в большей сте­
пени, чем у первого премоляра н и ж ­
ней челюсти (см. рис. 3.16). В 14 %
случаев имеется два канала, в 86 % —
один канал.
К о р о н к о в а я часть полости п р е м о ­
ляров имеет форму щели с двумя вы-
ступами соответственно бугоркам ко­
ронки.
В премолярах н и ж н е й челюсти п о ­
лость зуба сжата в переднезаднем на­
правлении, канал о д и н , имеет ворон­
кообразное устье. Во втором п р е м о -
л я р е н и ж н е й челюсти в верхушечной
части к о р н я иногда происходит р а з ­
д в о е н и е канала.
Большие коренные зубы,
или моляры (dentes molares)
Первый большой коренной зуб (мо­
ляр) верхней челюсти (рис. 3.17) на
жевательной поверхности имеет ч е ­
тыре бугорка (два щечных и два
я з ы ч н ы х ) , отделенных друг от друга
б о р о з д к а м и . Одна из бороздок, н а ч и ­
наясь на передней поверхности, пе­
ресекает жевательную поверхность,
переходит на вестибулярную, где
продолжается до ш е й к и зуба. Этой
57
Рис. 3.18. Второй большой коренной зуб верхней и нижней челюстей.
а — вестибулярная поверхность; б — язычная; в — контактная; г — жевательная; д — три ва­
рианта жевательной поверхности второго большого коренного зуба верхней челюсти; е —
поперечный срез; ж — продольный срез.
бороздкой отделяется от остальных
переднешеечный бугорок.
Вторая бороздка начинается на
задней поверхности, затем переходит
на жевательную и заканчивается на
я з ы ч н о й , отделяя з а д н е я з ы ч н ы й бу­
горок. Третья бороздка расположена
в середине жевательной поверхности,
соединяет две первые и отделяет
переднеязычный и з а д н е щ е ч н ы й бу­
горки.
Щечные бугорки конические,
я з ы ч н ы е более закруглены. Передние
бугорки всегда б о л ь ш е задних. Вести­
булярная поверхность к о р о н к и в ы ­
пуклая, разделена б о р о з д к о й , имеет
хорошо в ы р а ж е н н ы й п р и з н а к к р и ­
визны.
З а д н я я поверхность более в ы п у к ­
лая, но меньшего размера, чем перед­
няя. Язычная поверхность имеет сла-
бовыраженную бороздку, переходя­
щую с жевательной поверхности.
Сама поверхность м е н ь ш е г о размера,
но более в ы п у к л а я , чем щечная. На
переднеязычном бугорке имеется в
58
большей или м е н ь ш е й степени выра­
ж е н н ы й бугорок (tuberculum a n o m a -
1е), который, о д н а к о , никогда не д о ­
стигает жевательной поверхности. У
зуба три х о р о ш о в ы р а ж е н н ы х корня:
один — н е б н ы й , к о н у с о в и д н ы й и два
щ е ч н ы х — п е р е д н и й и задний (по­
следний меньше переднего). Оба кор­
ня сжаты в переднезаднем н а п р а в л е ­
н и и . В 57 % случаев имеется три ка­
нала, в 43 % — четыре канала.
Второй большой коренной зуб (мо­
ляр) верхней челюсти имеет коронку,
которая встречается в 3 вариантах:
1) к о р о н к а по своему строению
приближается к ф о р м е к о р о н к и пер­
вого моляра, за и с к л ю ч е н и е м д о п о л ­
нительного бугорка, к о т о р ы й всегда
отсутствует;
2) жевательная поверхность несет
три р а с п о л о ж е н н ы х в переднезаднем
направлении бугорка в результате
с л и я н и я п е р е д н е я з ы ч н о г о и задне-
щечного бугорков. К о р о н к а имеет
вытянутую в переднезаднем н а п р а в ­
лении ромбическую форму;
Рис. 3.19. Третий большой коренной зуб верхней и нижней челюстей.
а — вестибулярная поверхность; б — язычная; в — контактная; г — жевательная; д — попе­
речный срез; е — продольный срез.
3) к о р о н к а имеет три р а с п о л о ж е н ­
ных в виде треугольника бугорка —
один небный и два я з ы ч н ы х .
Первый и третий варианты ф о р м ы
коронок встречаются наиболее часто.
Второй моляр верхней челюсти
имеет три к о р н я , которые н е с к о л ь к о
меньше корней первого моляра той
же челюсти. Редко все к о р н и слива­
ются в один к о н у с о в и д н ы й , на к о т о ­
ром в месте с р а щ е н и я отдельных к о р ­
ней имеются л и ш ь б о р о з д к и . Более
часто встречается с л и я н и е только
щечных корней второго моляра (рис.
3.18). В других, более частых случаях
срастаются только щ е ч н ы е к о р н и . В
57 % случаев имеется три, в 40 % —
четыре, в 2 % — два канала, в 1 %
случаев — один канал.
Третий большой коренной зуб (мо­
ляр) верхней челюсти имеет различ­
ные форму и величину. Коронка м о ­
жет достигать размеров к о р о н к и пер­
вого моляра или быть значительно
меньше, иногда п р и н и м а е т ш и л о в и д ­
ную форму. Ч а щ е на к о р о н к е три
бугорка, но их может быть четыре и
больше.
Полость зуба у моляра верхней че­
люсти имеет форму прямоугольника.
Свод полости р а с п о л о ж е н на уровне
ш е й к и зуба с в ы д а ю щ и м и с я в область
бугорков выступами — рогами.
Устья каналов — двух щечных и
одного, более ш и р о к о г о , я з ы ч н о г о —
р а с п о л о ж е н ы в виде треугольника,
о с н о в а н и е которого о б р а щ е н о к вес­
тибулярной поверхности коронки
зуба. Из них з а д н е щ е ч н ы й часто раз­
деляется на два а н а с т о м о з и р у ю щ и х
между собой канала (рис. 3.19).
Первый большой коренной зуб (мо­
ляр) нижней челюсти на жевательной
поверхности имеет три щ е ч н ы х и два
я з ы ч н ы х бугорка. О н и разделены б о ­
роздками: п р о д о л ь н о й , р а с п о л о ж е н ­
ной на границе жевательной поверх­
ности, и п о п е р е ч н о й , которая начи­
нается на вестибулярной поверхности
и, пересекая жевательную, переходит
59

Рис. 3.20. Полосы Гунтера—Шрегера.
Шлиф эмали в отраженном свете, х 250.
на язычную поверхность. Третий
щечный бугорок образуется за счет
небольшой б о р о з д к и , отходящей от
поперечной бороздки в задней части
жевательной поверхности. Вестибу­
лярная поверхность имеет хорошо
выраженный признак кривизны,
язычная поверхность меньшего р а з ­
мера, но более в ы п у к л а я , чем щ е ч ­
ная. Задняя поверхность также более
выпуклая и меньшего размера, чем
передняя. К о р о н к а зуба н а к л о н е н а в
язычную сторону (см. рис. 3.17), к о р ­
ни н е м н о г о о т к л о н е н ы кзади. В 65 %
случаев имеется три канала, в 29 % —
четыре и в 6 % случаев — два канала.
Второй большой коренной зуб (мо­
ляр) нижней челюсти имеет коронку,
форма которой сходна с ф о р м о й к о ­
ронки первого моляра этой же челю­
сти. На жевательной поверхности че­
тыре бугорка, очень редко встречается
пять бугорков, также редко наблюда­
ется слияние корней. Х о р о ш о выра­
жены п р и з н а к и корня (см. рис. 3.18).
Третий большой коренной зуб (мо­
ляр) нижней челюсти чаще имеет к о ­
ронку с четырьмя, иногда с пятью бу­
горками. Отмечены случаи, когда эти
зубы имеют шесть—семь бугорков.
Передние бугорки зуба всегда больше
60
задних. Моляры н и ж н е й челюсти
имеют два корня — передний и зад­
н и й . О н и у п л о щ е н ы , ш и р и н а их более
выражена в щ е ч н о - я з ы ч н о м направ­
л е н и и . К поверхности корней (кроме
задней поверхности заднего корня)
имеются продольные бороздки. К о р ­
ни несколько о т к л о н е н ы кзади.
К о р н и третьего моляра н и ж н е й че­
люсти нередко сливаются в один к о ­
нусовидный (см. р и с . 3.19).
Полость зуба у м о л я р о в н и ж н е й
челюсти в к о р о н к о в о й части имеет
трапециевидную форму, расширяю­
щуюся по н а п р а в л е н и ю к передней
поверхности к о р о н к и .
Свод полости зуба расположен на
уровне ш е й к и зуба, рога ее вдаются в
бугорки. К о р о н к о в а я полость перехо­
дит в к о р н е в ы е к а н а л ы . Два из них
р а с п о л о ж е н ы в переднем корне и,
как правило, а н а с т о м о з и р у ю т между
собой. Т р е т и й , более ш и р о к и й , канал
имеется в заднем к о р н е . Устья кана­
л о в р а с п о л о ж е н ы в виде треугольни­
ка, вершина которого о б р а щ е н а к
заднему каналу, а о с н о в а н и е — к пе­
редней поверхности к о р о н к и .
3.3.2. Гистологическое строение,
химический состав и функции
твердых тканей зуба
З н а н и е строения твердых т к а н е й зуба
является п р е д п о с ы л к о й для п р о ф и ­
лактических м е р о п р и я т и й по сохра­
н е н и ю зубов.
М о р ф о л о г и я и структура твердых
тканей зуба о п р е д е л я ю т выбор инст­
рументов для п р е п а р и р о в а н и я , форму
полости и способы ее ф о р м и р о в а н и я ,
а также выбор п л о м б и р о в о ч н о г о ма­
териала.
Эмаль (enamelum). Э м а л ь — самая
твердая т к а н ь зуба. Твердость эмали
зуба человека колеблется от 250 до
390 е д и н и ц Виккерса, что в 5 раз
меньше твердости кварца и в 2 ра­
за — апатита. Н а и б о л ь ш е й твердо­
стью и вместе с тем хрупкостью обла­
дают поверхностные отделы эмали.
Твердость эмали п о с т е п е н н о п о н и ж а ­
ется по н а п р а в л е н и ю к д е н т и н о э м а -
Рис. 3.21. Попереч­
ный срез — эмалевые
призмы аркадообраз-
ной формы, х 10 ООО.
левому с о е д и н е н и ю . Т о л щ и н а слоя
эмали в разных отделах к о р о н к и не
одинакова и колеблется от 1,62—
1,7 мм на уровне жевательных бугор­
ков моляров до 0,01 мм в области
шейки зуба. В области фиссурной
складки на молярах т о л щ и н а эмали
не превышает 0,50—0,62 мм. С ф о р ­
мированная эмаль зуба — это нереге-
нерирующая т к а н ь , не содержащая
клеток, клеточных э л е м е н т о в .
Твердость эмали обусловливается
высоким (96,5—97 %) содержанием в
ней минеральных с о л е й , 90 % к о т о ­
рых составляет гидроксилапатит
(фосфат к а л ь ц и я ) . О р г а н и ч е с к и е ве­
щества в эмали составляют не более
3 - 4 %.
О с н о в н ы м структурным образова­
нием эмали являются эмалевые п р и з ­
мы диаметром 4—6 м к м . Д л и н а п р и з ­
мы соответствует т о л щ и н е слоя эма­
ли и даже п р е в ы ш а е т ее, так как она
имеет извилистое н а п р а в л е н и е . Э м а ­
левые п р и з м ы , к о н ц е н т р и р у я с ь в
пучки, образуют S-образные изгибы.
Вследствие этого на ш л и ф а х эмали
выявляется оптическая н е о д н о р о д ­
ность (темные или светлые полосы):
в одном участке п р и з м ы срезаны в
продольном н а п р а в л е н и и , в другом —
в поперечном (полосы Гунтера—
Шрегера) (рис. 3.20). Кроме того, на
шлифах э м а л и , о с о б е н н о после обра­
ботки к и с л о т о й , видны л и н и и , иду­
щие в косом н а п р а в л е н и и и достига­
ю щ и е поверхности э м а л и , — так на­
зываемые л и н и и Ретциуса. Их обра­
зование с в я з ы в а ю т с ц и к л и ч н о с т ь ю
м и н е р а л и з а ц и и эмали в процессе ее
формирования. П о существующим
представлениям, в указанных участ­
ках м и н е р а л и з а ц и я менее выражена и
в процессе л о к а л ь н о г о воздействия
кислоты в л и н и я х Ретциуса наступа­
ют наиболее р а н н и е и в ы р а ж е н н ы е
изменения. Образование органиче­
ской м а т р и ц ы эмали и ее обызвеств­
л е н и е в известной степени разделены
во в р е м е н и , но вместе с тем тесно
с в я з а н ы между собой. Это видно из
того, что н а р у ш е н и я в р а з в и т и и орга­
нической м а т р и ц ы э м а л и в д а л ь н е й ­
шем сопровождаются у м е н ь ш е н и е м
отложения м и н е р а л ь н ы х веществ в
этих местах, что и п р и в о д и т в к о н е ч ­
ном счете к п о я в л е н и ю здесь л и н и й
Ретциуса. Раз в о з н и к н у в , эти и з м е н е ­
ния в структуре э м а л и сохраняются
затем в т е ч е н и е всей ж и з н и зуба, я в ­
л я я с ь своеобразной меткой тех р а с ­
стройств в п и т а н и и и обмене веществ
ребенка, которые нередко возникают
под в л и я н и е м п е р е н е с е н н ы х заболе­
ваний или н а р у ш е н и й д и е т ы в р а н ­
нем детском возрасте. Зная время об­
разования органической матрицы
эмали и ее о б ы з в е с т в л е н и я в п р о ц е с -
61

Рис. 3.22. Продольноориентированные
призмы эмали на сколе зуба, х 5000.
се развития зачатка того или иного
постоянного зуба, м о ж н о с известной
степенью точности определить время
в о з н и к н о в е н и я тех расстройств в п и ­
тании и обмене веществ ребенка, к о ­
торые вызвали о т м е ч е н н ы е н а р у ш е ­
ния в развитии э м а л и .
62
Эмалевая призма имеет попереч­
ную исчерченность, которая отражает
суточный ритм о т л о ж е н и я минераль­
ных солей. Р а с с т о я н и е между о д н о ­
и м е н н ы м и п о л о с к а м и приблизитель­
но о д и н а к о в о и равно 4 м к м . Сама
призма в п о п е р е ч н о м сечении в боль­
шинстве случаев имеет п о л и г о н а л ь ­
ную или гексагональную форму.
Контуры п о п е р е ч н ы х сечений э м а л е ­
вых призм а р к а д о о б р а з н ы е или по
форме похожи на ч е ш у ю (рис. 3.21).
Ранее считали, что вокруг каждой
призмы есть оболочка, содержащая
большое количество органического
вещества. С п о м о щ ь ю современных
методик, в частности электронной
м и к р о с к о п и и , установлено, что меж-
п р и з м е н н о е вещество эмали состоит
из таких же кристаллов, как и сама
призма, но отличается их ориента­
цией (рис. 3.22).
Органическое вещество эмали об­
наруживается в виде т о н ч а й ш и х ф и б ­
риллярных структур. Существует
м н е н и е , что о р г а н и ч е с к и е волокна
определяют о р и е н т а ц и ю кристаллов
призмы эмали.
В эмали зуба, к р о м е указанных об­
разований, встречаются ламеллы,
пучки и веретена. Л а м е л л ы ( п л а с т и н ­
ки) п р о н и к а ю т в эмаль на значитель-
Рис. 3.23. Попереч­
ный шлиф зуба.
хЮО.
1 — эмалевая плас­
тинка; 2 — эмалевый
пучок.
ную глубину, пучки — на м е н ь ш у ю ,
веретена (отростки одонтобластов)
попадают в э м а л ь через д е н т и н о э м а -
левое с о е д и н е н и е (рис. 3.23).
М е л ь ч а й ш и м и структурными е д и ­
ницами эмали я в л я ю т с я кристаллы
апатитоподобного вещества, ф о р м и ­
рующие эмалевые п р и з м ы . Эти к р и с ­
таллы имеют в сечении ш е с т и г р а н ­
ную форму, а сбоку они имеют вид
небольших стержней (рис. 3.24).
Кристаллы э м а л и по с р а в н е н и ю с
кристаллами других твердых т к а н е й
организма имеют б о л ь ш и й размер.
Их д л и н а в среднем составляет
160 нм, ш и р и н а — 40—70 н м , т о л щ и ­
на — 26 нм. В ядре призмы продоль­
ная ось кристаллов направлена па­
раллельно продольной оси призмы.
Внутри м е ж п р и з м а т и ч е с к о й субстан­
ции кристаллы менее упорядочены и
образуют с продольной о с ь ю призмы
Рис. 3.24. Кристаллы эмали, х 10 000.
угол 90°. Т и п и ч н ы е кристаллы э м а л и ,
имеющие палочковидную форму,
расположены утюрядоченно и к о м ­
ема э м а л и . В исследованиях на уда­
пактно, м и к р о п р о с т р а н с т в а между
л е н н ы х зубах человека п о к а з а н о , что
ними невелики — 2—3 нм. В редких
через 2—3 ч после начала опыта на
случаях они располагаются на ф о н е
поверхности эмали образуются ка­
а м о р ф н о г о вещества, что свидетель­
пельки эмалевой ж и д к о с т и . Д в и ж е -
ствует о слабой м и н е р а л и з а ц и и этих
участков. Кроме того, о т н о с и т е л ь н ы м
признаком р а з л и ч н о й м и н е р а л и з а ц и и
эмали является четкость кристалли­
ческой структуры (рис. 3.25).
Все кристаллы имеют гидратную
оболочку т о л щ и н о й ~ 1 нм и окруже­
ны слоем протеинов и л и п и д о в . Бла­
годаря такому гидратному слою осу­
ществляется и о н н ы й о б м е н , который
может протекать в виде гетероионно-
го обмена, когда ион кристалла з а м е ­
щается другим и о н о м среды, и в виде
изотопного обмена, при котором ион
кристалла замещается таким же
ионом.
В настоящее время установлено,
что, кроме с в я з а н н о й воды (гидрат-
ная оболочка кристаллов), в м и к р о ­
пространствах эмали имеется свобод­
ная вода. О б щ и й объем воды в эмали
составляет 3,8 %. Эмалевая жидкость
заполняет м и к р о п р о с т р а н с т в а , объем Рис. 3.25. Ориентация кристаллов в
которых составляет 0,1—0,2 % от объ- эмалевых призмах (схема).
63
ние жидкости обусловлено с и л а м и
к а п и л л я р н о с т и , а эмалевая жидкость
служит п е р е н о с ч и к о м молекул и но. Т а к , к о н ц е н т р а ц и я ф т о р и д о в , же­
ионов. Т а к и м о б р а з о м , б ы л о сделано
предположение, что эмалевая жид­
кость играет биологическую роль не
только в период развития э м а л и , но и
в с ф о р м и р о в а н н о м зубе.
На поверхности к о р о н к и зуба че­
ловека часто отмечается слой бес-
п р и з м е н н о й э м а л и т о л щ и н о й 20—
30 м к м , в котором кристаллы плотно
расположены параллельно поверхно­
сти. Беспризменная эмаль часто
встречается в м о л о ч н ы х зубах и ф и с -
сурах, а также в области шеек зубов у
взрослых.
Эмаль зуба состоит из апатитов
многих типов, однако о с н о в н ы м явля­
ется гидроксилапатит С а | ( Р О ) ( О Н ) .
0 4 6 2
Можно представить состав неоргани­
ческого вещества в эмали: гидроксил-
апатита 75,04 %, карбонатапатита
12,06 %, хлорапатита 4,39 %, ф т о р -
апатита 0,663 %, СаСОз - 1,33 %,
M g C 0 — 1,62 %. В химических неор­
3
ганических соединениях кальций со­
ставляет 37 %, а ф о с ф о р — 17 %.
Кальций и ф о с ф о р являются о с н о ­
вой эмали зуба. Важную роль в состо­
янии эмали зуба играет с о о т н о ш е н и е
этих элементов. Для апатитов, к а к о ­
выми являются кристаллы эмали
зуба, м о л я р н о е с о о т н о ш е н и е С а / Р
составляет 1,67. О д н а к о этот показа­
тель может изменяться как в сторону
у м е н ь ш е н и я (1,33), так и в сторону
увеличения (2,0). П р и с о о т н о ш е н и и
С а / Р , равном 1,67, разрушение к р и с ­
таллов происходит при выходе двух
ионов С а , при с о о т н о ш е н и и 2,0
2 +
гидроксилапатит способен п р о т и в о ­
стоять р а з р у ш е н и ю д о з а м е щ е н и я ч е ­
тырех и о н о в С а , тогда как при с о ­
2 +
о т н о ш е н и и С а / Р , равном 1,33, его
структура разрушается.
В эмали зуба в ы я в л е н о с в ы ш е 40
м и к р о э л е м е н т о в . Н е к о т о р ы е из них
попадают в полость рта только в ре­
зультате стоматологических вмеша­
тельств, другие ( н а п р и м е р , олово и
стронций) м о ж н о рассматривать как
следствие в л и я н и я о к р у ж а ю щ е й сре­
64
д ы . Установлено, что м и к р о э л е м е н т ы
в эмали располагаются н е р а в н о м е р ­
леза, ц и н к а , хлора и к а л ь ц и я с н и ж а ­
ется с поверхности эмали по направ­
лению к дентиноэмалевому соедине­
н и ю , а к о н ц е н т р а ц и я карбоната, маг­
ния и натрия, наоборот, — от д е н т и -
ноэмалевого с о е д и н е н и я к п о в е р х н о ­
сти эмали.
Органическое вещество эмали
представлено б е л к а м и , л и п и д а м и и
углеводами. В белках эмали опреде­
л е н ы следующие ф р а к ц и и : раствори­
мая в кислотах и ЭДТУ — 0,17 %, н е ­
растворимая — 0,18 %, пептиды и
свободные а м и н о к и с л о т ы — 0,15 %.
По а м и н о к и с л о т н о м у составу эти
б е л к и , общее количество которых со­
ставляет 0,5 %, имеют п р и з н а к и ке­
ратинов. Наряду с белком в эмали
обнаружены л и п и д ы (0,6 % ) , цитраты
(0,1 % ) , полисахариды (1,65 мг угле­
водов на 100 г э м а л и ) . Т а к и м обра­
зом, э м а л ь имеет с л е д у ю щ и й состав:
неорганические вещества — 95 %, ор­
ганические — 1,2 %, вода — 3,8 %.
В соответствии с д а н н ы м и других ав­
торов содержание о р г а н и ч е с к и х ве­
ществ достигает 3 %.
Дентин (dentinum). О с н о в н а я масса
зуба человека состоит из д е н т и н а , к о ­
торый окружает пульпу. К о р о н к о в ы й
д е н т и н покрыт э м а л ь ю , д е н т и н кор­
ня — ц е м е н т о м .
В отличие от э м а л и д е н т и н менее
обызвествлен: 70 % массы дентина
составляет н е о р г а н и ч е с к о е вещество,
20 % — о р г а н и ч е с к о е , остальная
часть — вода.
Основу н е о р г а н и ч е с к о г о вещества
составляют ф о с ф а т к а л ь ц и я (гидро­
ксилапатит), карбонат кальция и в
небольшом количестве ф т о р и д каль­
ция. В его составе имеются также
многие м а к р о - и м и к р о э л е м е н т ы .
Дентин — высокоэластичная ткань
зуба. Он уступает по твердости эмали
и имеет желтоватую окраску. Д е н т и н
очень п о р и с т ы й и более п р о н и ц а е м ,
чем эмаль. Кристаллы д е н т и н а з н а ч и ­
тельно м е н ь ш е и т о н ь ш е , чем к р и с ­
таллы эмали зуба (длина 20 н м , ш и -
Рис. 3.26. Шлиф корня зуба с дентинными канальцами. х 4 0 0 .
рина 18—20 н м , т о л щ и н а 3,5 нм).
Кроме того, о н и р а с п о л о ж е н ы не в
форме п р и з м , а п л о т н ы м слоем в за­
висимости от вида д е н т и н а .
Органическая масса представлена
преимущественно коллагеном и к о л -
лагеновыми соединениями (91 —
92 % ) . Часть коллагеновых волокон
расположена радиально (волокна
К о р ф а ) , другая часть — т а н г е н ц и а л ь ­
но (волокна Э б н е р а ) .
Периферическая часть дентина
протяженностью несколько микро­
метров состоит и с к л ю ч и т е л ь н о из ра­
д и а л ь н о н а п р а в л е н н ы х волокон. В
средней зоне р а д и а л ь н о р а с п о л о ж е н ­
ные волокна собираются в пучки, а
основная масса волокон является
т а н г е н ц и а л ь н ы м и . Эти две зоны с о ­
ставляют так н а з ы в а е м ы й плащевой
дентин. Часть д е н т и н а , прилегающая
к полости зуба, называется преденти-
ном. Он состоит п р е и м у щ е с т в е н н о из
тангенциальных волокон. Степень
м и н е р а л и з а ц и и этой зоны меньшая
по с р а в н е н и ю с о с т а л ь н ы м д е н т и н о м .
В меньшей степени минерализована
зона интерглобулярного дентина,
5 Зак. 5491. Ю. М. Мпксимовский
расположенная близко от дентино-
эмалевого с о е д и н е н и я (между «пла­
щевым д е н т и н о м » и п р е д е н т и н о м ) .
Н е о р г а н и ч е с к о е вещество р а с п о л о ж е ­
но в этой зоне в виде ш а р о в и д н ы х
глыбок. В к о р н е в о й части зуба эти
глыбки меньшего размера, а зона н о ­
сит н а з в а н и е з е р н и с т о г о слоя к о р н я .
О с н о в н о е вещество д е н т и н а п р о ­
н и з а н о м н о ж е с т в о м д е н т и н н ы х тру­
бочек, количество которых колеблет­
ся от 30 ООО д о 75 ООО на 1 м м . 2
Д е н т и н н ы е отростки одонтобла-
стов п р о н и з ы в а ю т весь д е н т и н до
дентиноэмалевого соединения. Отро­
стки одонтобластов р а с п о л о ж е н ы в
д е н т и н н ы х трубочках (рис. 3.26). В
этих же трубочках (канальцах) цирку­
лирует д е н т и н н а я ж и д к о с т ь , которая
доставляет о р г а н и ч е с к и е и н е о р г а н и ­
ческие вещества, участвующие в об­
новлении д е н т и н а .
Одонтобласты и м е ю т б о к о в ы е от­
ветвления т о л щ и н о й 0,35—0,6 мкм,
п р о н и к а ю щ и е глубоко в д е н т и н , —
д е н т и н н ы е т р у б о ч к и . В области к о ­
р о н к и зуба о н и S - о б р а з н ы е , в облас­
ти корня проходят п р я м о л и н е й н о к
65

наружной поверхности. Окружены
д е н т и н н ы е трубочки перитубулярным
дентином, к о т о р ы й выстилает их
стенки. О с н о в н о е вещество д е н т и н а ,
р а с п о л о ж е н н о е между д е н т и н н ы м и
с л о я м и , называется интерглобулярным
дентином.
При исследовании поперечного
среза о к о л о п у л ь п а р н о г о и «плащево­
го дентина» выявлены разные к о л и ­
чество и плотность д е н т и н н ы х кана­
льцев. Д и а м е т р и объем последних
зависят от возраста человека.
В д е н т и н е происходят в ы р а ж е н н ы е
о б м е н н ы е п р о ц е с с ы , что обусловлено
его составом и структурой. В первую
очередь это относится к белку д е н т и ­
на. Известно, что молекула коллагена
способна к о б н о в л е н и ю а м и н о к и с ­
лотного состава. Н а л и ч и е д е н т и н н ы х
канальцев и ц и р к у л и р у ю щ е й в них
дентин ной ж и д к о с т и создает необхо­
д и м ы е условия д л я о б м е н а о р г а н и ч е ­
ских и н е о р г а н и ч е с к и х веществ. К л и ­
ническим подтверждением наличия
обменных процессов является изме­
нение структуры и состава д е н т и н а
при воздействии р а з л и ч н ы х ф а к т о р о в
на твердые т к а н и зуба: хронической
механической т р а в м ы , химических,
возрастных и з м е н е н и й и др. Гистоло­
гически у с т а н о в л е н о , что внутренние
отделы околопульпарного дентина
66
Рис. 3.27. Дентин зуба.
а — вторичный; б,в — ирре­
гулярный, х 100.
(предентина) к о р о н к и зуба имеют
нервные о к о н ч а н и я , которые я в л я ю т ­
ся чувствительными, а в о з м о ж н о , и
эфферентными.
Д е н т и н образуется на протяжении
всей ж и з н и зуба. В о з н и к а ю щ и й в
процессе развития зуба д е н т и н назы­
вают первичным дентином. На протя­
жении ж и з н и человека в результате
ф и з и о л о г и ч е с к о й деятельности пуль­
пы происходит о т л о ж е н и е вторичного
дентина, к о т о р ы й по своему строе­
нию мало чем отличается от д е н т и н а ,
образованного в процессе ф о р м и р о ­
вания зуба. Третичный дентин образу­
ется вследствие р а з д р а ж е н и я ( н а п р и ­
мер, с т и р а н и я , э р о з и и , кариеса) как
з а щ и т н ы й барьер. В т а к о м д е н т и н е
д е н т и н н ы е к а н а л ь ц ы и з в и л и с т ы , рас­
положены по с р а в н е н и ю с н о р м а л ь ­
ным д е н т и н о м хаотично (поэтому его
п р и н я т о называть «иррегулярным»,
или т р е т и ч н ы м ) . В случаях, когда па­
тологический п р о ц е с с б ы с т р о про­
грессирует, в иррегулярном д е н т и н е
канальцы могут п о л н о с т ь ю отсутст­
вовать (рис. 3.27).
Различают участки интерглобуляр­
ного д е н т и н а , когда д е н т и н н ы е ка­
нальцы не и м е ю т перитубулярного
дентина. В о з м о ж н о , речь идет об об­
разовании нерегулярных м и н е р а л и з о ­
ванных участков д е н т и н а .
 Цемент (cementum). Ц е м е н т о м н а ­
зывается твердая т к а н ь , п о к р ы в а ю ­
щая поверхность к о р н я зуба, вер­
хушку к о р н я , а в м н о г о к о р н е в ы х зу­
бах и область ф у р к а ц и и . Она состоит
из 68 % н е о р г а н и ч е с к и х и 32 % орга­
нических веществ. Это менее м и н е ­
р а л и з о в а н н а я твердая т к а н ь зуба.
С о е д и н е н и е эмали и д е н т и н а не все­
гда имеет единую к о н ф и г у р а ц и ю . В
30 % случаев э м а л ь и цемент г р а н и ­
чат н е п о с р е д с т в е н н о , а в 10 % отме­
чают наличие н е з н а ч и т е л ь н о г о с в о ­
бодного участка д е н т и н а . У 60 % зу­
бов цемент наслаивается на п р и ш е -
ечную эмаль.
О с н о в н о е в е щ е с т в о цемента, п р о ­
питанное с о л я м и к а л ь ц и я , п р о н и з а ­
но к о л л а г е н о в ы м и в о л о к н а м и , к о т о ­
рые с о е д и н я ю т с я с т а к и м и же волок­
нами костной т к а н и альвеолы. П о ч ­
ти по всей поверхности корня зуба
расположен б е с к л е т о ч н ы й цемент,
содержащий л и ш ь м н о г о ч и с л е н н ы е
коллагеновые ф и б р и л л ы о д н о р о д н о й
м и н е р а л и з а ц и и , р а с п о л о ж е н н ы е поч­
ти п е р п е н д и к у л я р н о к поверхности
д е н т и н а , которые я в л я ю т с я п р и к р е п ­
л е н н ы м и в о л о к н а м и (волокна Ш а р -
пея). Верхушку к о р н я , а в м н о г о к о р ­
невых и область б и ф у р к а ц и и п о к р ы ­
вает клеточный цемент. В лакунах
цемента содержатся ц е м е н т о ц и т ы —
зрелые клетки цемента зуба. Цемент
образуется и наслаивается на п р о т я ­
жении всей ж и з н и . П р и о п р е д е л е н ­
ных условиях ц е м е н т о о б р а з о в а н и е
может превысить ф и з и о л о г и ч е с к и е
потребности: при х р о н и ч е с к о м в о с ­
палении в п е р и а п и к а л ь н ы х тканях,
перегрузке зубов о р т о п е д и ч е с к и м и
конструкциями.
В отличие от кости цемент не и м е ­
ет кровеносных сосудов.
Функция эмали зуба. Эмаль з а щ и ­
щает д е н т и н и пульпу от внешних м е ­
ханических, химических и темпера­
турных раздражителей. Т о л ь к о в п р о ­
цессе э в о л ю ц и и была с ф о р м и р о в а н а
такая ткань. Благодаря этому зуб осу­
ществляет свое н а з н а ч е н и е — отку­
сывание и измельчение п и щ и . Во
время ж е в а н и я зубы человека выдер-
Рис. 3.28. Проникновение радиоактив­
ного кальция в эмаль зуба после дейст­
вия кислоты. Авторадиограмма,
а — контрольный зуб; б — после 30-минут­
ной аппликации молочной кислоты (рН
4,5).
живают значительное давление. При
с о к р а щ е н и и жевательной мускулату­
ры давление на зубы достигает 130 кг.
Выдержать такое д а в л е н и е т к а н и зуба
могут только при значительной твер­
дости, что достигается благодаря б о ­
льшой минерализации. Эмаль лише­
на с п о с о б н о с т и реагировать на вся­
кого рода раздражители и восстанав­
ливать утраченную часть т к а н и . В то
же время может сохраняться п о с т о ­
янство состава эмали в течение всей
жизни человека. Этому способствует
такое с о х р а н и в ш е е с я свойство э м а л и ,
как п р о н и ц а е м о с т ь — с п о с о б н о с т ь
пропускать воду и р а с т в о р е н н ы е в
ней и о н ы ряда веществ.
Явление проницаемости эмали
зуба осуществляется благодаря тому,
что эмаль ф у н к ц и о н и р у е т как «моле­
кулярное сито», а эмалевая жидкость
служит переносчиком молекул и
ионов. В этом заключается главная
п р и ч и н а с о з р е в а н и я эмали зубов п о ­
сле п р о р е з ы в а н и я . В н а с т о я щ е е вре­
мя п р о н и ц а е м о с т ь э м а л и изучена д о ­
вольно п о д р о б н о , что п о з в о л и л о п е ­
ресмотреть ряд ранее существовав­
ших представлений. Ранее считали,
что вещества поступают в э м а л ь по
пути пульпа — д е н т и н — эмаль. В на­
стоящее время не т о л ь к о установлена
возможность поступления веществ в
эмаль из с л ю н ы , но и д о к а з а н о , что
этот путь является о с н о в н ы м . Эмаль
67
п р о н и ц а е м а в обоих направлениях: от
поверхности к д е н т и н у и пульпе и от
пульпы к д е н т и н у и поверхности эма­
л и ; при этом вода (эмалевая ж и д ­
кость) проходит со с т о р о н ы малой
молекулярной к о н ц е н т р а ц и и в сторо­
ну в ы с о к о й , а молекулы и д и с с о ц и и ­
рованные ионы — со стороны высо­
кой к о н ц е н т р а ц и и в сторону н и з к о й
концентрации.
В эмаль и д е н т и н зуба из слюны
п р о н и к а ю т м н о г и е неорганические и
органические вещества. Т а к , при на­
несении на поверхность интактной
эмали раствора р а д и о а к т и в н о г о каль­
ция ( С а ) он уже через 20 мин о б н а ­
45
руживался в поверхностном слое.
При более д л и т е л ь н о м контакте рас­
твора с зубом С а п р о н и к а л на всю
4 5
глубину эмали до д е н т и н о э м а л е в о г о
с о е д и н е н и я (рис. 3.28). После внут­
р и в е н н о г о введения или а п п л и к а ц и и
раствора N a H P 0 н а поверхность
2
3 2
4 ром фторида натрия п р о н и ц а е м о с т ь
зуба ж и в о т н о г о р а д и о а к т и в н ы й ф о с ­
ф о р определялся в д е н т и н е и эмали.
Установлено, что в эмаль зуба из
слюны п р о н и к а ю т многие н е о р г а н и ­
ческие и о н ы , причем н е к о т о р ы е из
них обладают в ы с о к о й степенью п р о ­
ницаемости.
Проведенные исследования по
п р о н и к н о в е н и ю кальция и ф о с ф о р а в
эмаль зуба из с л ю н ы послужили т е о ­
ретической п р е д п о с ы л к о й для разра­
ботки метода р е м и н е р а л и з а ц и и эма­
л и , п р и м е н я е м о г о в н а с т о я щ е е время
с целью п р о ф и л а к т и к и и л е ч е н и я на
ранней стадии кариеса.
При п о м о щ и р а д и о а к т и в н ы х и з о ­
топов установлено также п р о н и к н о ­
вение в эмаль и даже в д е н т и н а м и ­
нокислот, в и т а м и н о в , т о к с и н о в через
2 ч после н а н е с е н и я их на н е п о в р е ж ­
денную поверхность зубов собаки.
Изучение некоторых з а к о н о м е р н о ­
стей этого важного для эмали я в л е ­
ния показало, что п р о н и ц а е м о с т ь м о ­
жет изменяться под воздействием
ряда ф а к т о р о в . В значительной сте­
пени п р о н и ц а е м о с т ь зависит от п р о ­
н и к а ю щ е г о агента. Так, лучше п р о ­
никают о д н о в а л е н т н ы е и о н ы , чем
двухвалентные. Большое значение
68
имеют заряд иона, рН среды, а к т и в ­
ность ф е р м е н т о в и др. Наряду с этим
п р о н и ц а е м о с т ь зависит и от структу­
ры эмали. Т а к , п р о н и ц а е м о с т ь эмали
п о с т о я н н ы х зубов человека с н и ж а е т ­
ся с возрастом. Э л е к т р о ф о р е з , ульт­
развуковые в о л н ы , н и з к о е значение
рН усиливают п р о н и ц а е м о с т ь эмали.
Ф е р м е н т гиалуронидаза, количество
которой в полости рта увеличивается
при наличии м и к р о о р г а н и з м о в , в
значительной степени усиливает про­
ницаемость э м а л и . О с о б о следует от­
метить увеличение проницаемости
э м а л и под зубным налетом. Выра­
женное изменение проницаемости
эмали наблюдается, если к зубному
налету имеет доступ сахароза.
Большое з н а ч е н и е придается изу­
ч е н и ю р а с п р о с т р а н е н и я и о н о в фтора
в эмали. Установлено, что после о б ­
работки поверхности эмали раство­
эмали резко с н и ж а е т с я . Этот ф а к т о р
имеет большое з н а ч е н и е для к л и н и ­
ческой п р а к т и к и , так как определяет
последовательность обработки зуба в
процессе р е м и н е р а л и з у ю щ е й тера­
пии.
Механизм и пути проницаемости
эмали. Следует отметить наличие в
эмали системы мельчайших про­
странств, в которые могут п р о н и к а т ь
небольшие молекулы.
Б о л ь ш и н с т в о исследователей с ч и ­
тают, что о с н о в н ы м условием п р о ­
н и к н о в е н и я в эмаль зуба различных
ионов и а н и о н о в является разность
осмотического д а в л е н и я межклеточ­
ной жидкости пульпы и ротовой жид­
кости на поверхности зуба. С л ю н а
значительно богаче фосфатами,
ионами кальция и другими и о н а м и ,
чем интерстициальные жидкости
(эмалевая ж и д к о с т ь ) , поэтому ионы
перемещаются из с л ю н ы в эмаль
зуба.
О р г а н и ч е с к и е вещества п р о н и к а ю т
с поверхности эмали в глубокие слои
по структурам, с о д е р ж а щ и м большое
количество о р г а н и ч е с к о г о вещества
(ламеллы, веретена и др.). В э к с п е р и ­
менте обнаружено проникновение
органических веществ в эмаль только
из с л ю н ы . А м и н о к и с л о т ы , витамины
со стороны д е н т и н а в э м а л ь не п р о ­
ходят.
Важную роль в о б е с п е ч е н и и п р о ­
ницаемости играет слюна — среда, в
которой п о с т о я н н о находится зуб,
так как п р о н и к н о в е н и е веществ в
эмаль в о з м о ж н о т о л ь к о при н а л и ч и и
жидкой среды, при условии растворе­
ния веществ. С м а ч и в а н и е п о в е р х н о ­
сти зуба с л ю н о й обусловливает ф и ­
зиологическое состояние твердых
тканей зуба (в частности, э м а л и ) , при
котором поддерживается постоянство
состава этой т к а н и и осуществляется
в ы п о л н е н и е ее о с н о в н о й ф у н к ц и и —
защиты подлежащих т к а н е й от в н е ш ­
них раздражителей.
Созревание эмали зуба. После п р о ­
резывания зубов пористость и неод­
нородность эмали исчезают в резуль­
тате ее с о з р е в а н и я . В эмали после
прорезывания зуба происходит на­
копление кальция и ф о с ф о р а , н а и б о ­
лее а к т и в н о в первый год, когда каль­
ций и ф о с ф о р н а к а п л и в а ю т с я во всех
слоях различных з о н эмали. В д а л ь ­
нейшем резко замедляется н а к о п л е ­
ние ф о с ф о р а , а после 3 лет — каль­
ция. Важным является тот факт, что у
пожилых людей зубы более устойчи­
вы к д е й с т в и ю д е м и н е р а л и з у ю щ и х
растворов. С возрастом м и н е р а л ь н ы й
состав и структура эмали и д е н т и н а
изменяются за счет поступления раз­
личных веществ из с л ю н ы .
Установлена обратная зависимость
между содержанием кальция и ф о с ­
фора в эмали и частотой развития ка­
риеса. Поверхность зуба, эмаль к о т о ­
рого содержит б о л ь ш е кальция и
фосфора, значительно реже поража­
ется к а р и е с о м , чем поверхность зуба
с меньшим количеством этих веществ
в эмали.
Важная роль в созревании эмали
принадлежит фтору, количество к о ­
торого после п р о р е з ы в а н и я зуба п о ­
степенно увеличивается. Д о б а в о ч н о е
введение фтора с н и ж а е т раствори­
мость эмали и п о в ы ш а е т ее т в е р ­
дость. К другим м и к р о э л е м е н т а м ,
в л и я ю щ и м на с о з р е в а н и е э м а л и , от­
носятся в а н а д и й , м о л и б д е н и с т р о н ­
ций.
Механизм с о з р е в а н и я э м а л и изу­
чен недостаточно. С ч и т а ю т , что п р о ­
исходят и з м е н е н и я в к р и с т а л л и ч е ­
с к о й решетке, уменьшается объем
м и к р о п р о с т р а н с т в в э м а л и , что п р и ­
водит к у в е л и ч е н и ю ее плотности.
Д а н н ы е о с о з р е в а н и и э м а л и имеют
большое з н а ч е н и е в п р о ф и л а к т и к е
кариеса, так как по н и м м о ж н о о п р е ­
делить о п т и м а л ь н ы е с р о к и проведе­
ния обработки р е м и н е р а л и з у ю щ и м и
препаратами. П р и недостатке фтора в
питьевой воде и м е н н о в период со­
зревания эмали н е о б х о д и м о д о п о л н и ­
тельное введение ф т о р а не только
внутрь, но и м е с т н о , что может быть
осуществлено п о л о с к а н и е м ф т о р с о -
д е р ж а щ и м и р а с т в о р а м и , чисткой зу­
бов ф т о р с о д е р ж а щ и м и пастами и
другими с п о с о б а м и .
3 . 4 . М и к р о ф л о р а п о л о с т и рта
Полость рта служит воротами для
п р о н и к н о в е н и я м и к р о ф л о р ы еще в
родовых путях (до р о ж д е н и я орга­
низм ребенка с т е р и л е н ) , а в д а л ь н е й ­
шем, на п р о т я ж е н и и ж и з н и , остается
главным путем п р о н и к н о в е н и я м и к ­
р о о р г а н и з м о в из в н е ш н е й среды с
п и щ е в ы м и продуктами и водой, есте­
с т в е н н ы м резервуаром для их р а з в и ­
т и я . Из всех ф а к т о р о в , о п р е д е л я ю ­
щих природу и состав м и к р о ф л о р ы
полости рта, р е ш а ю щ и м является
слюна. О т н о с и т е л ь н о е постоянство
температуры, влажности, наличие
большого количества питательных
субстратов — п и щ е в ы х остатков, э п и ­
телиальных клеток, компонентов
слюны ( м и н е р а л ь н ы е вещества, бел­
ки, углеводы, в и т а м и н ы , п у р и н ы , п и -
р и м и д и н ы и др.) создают в полости
рта идеальные условия для р а з м н о ж е ­
ния многих видов р е з и д е н т н о й м и к ­
р о ф л о р ы . В н а с т о я щ е е время о к о л о
30 м и к р о б н ы х видов о п и с а н ы как ре­
зиденты полости рта. П о с т о я н с т в о
м и к р о ф л о р ы полости рта т а к ж е о п р е ­
деляется а н т а г о н и с т и ч е с к и м д е й с т в и -
69
ем одних м и к р о о р г а н и з м о в на другие
в составе м и к р о б и о ц е н о з а , б а к т е р и ­
ц и д н ы м и свойствами секрета с л ю н ы .
М и к р о ф л о р а различных участков п о ­
лости рта р а з н о о б р а з н а и изменяется
с возрастом. Для гладких поверхно­
стей слизистой оболочки рта (небо,
щеки, д е с н ы ) характерны стрепто­
кокки; в и б р и о н ы и ф у з о с п и р о х е т н ы й
комплекс с в я з а н ы с поверхностями
зубов. Ф о р м и р о в а н и е м и к р о б и о ц е н о ­
за полости рта представляет собой
многоступенчатый процесс. К концу
1-й недели ж и з н и из полости рта вы­
севают Veillonella alcalescens, с 5-го
месяца появляются фузобактерии и
Candida albicans, в возрасте 3—7 лет —
микробы-антагонисты (микрококки
и с т р е п т о к о к к и ) ; при появлении зу­
бов в полости рта высевают а н а э р о б ­
ные вибрионы и Spir. sputigenum, что
обусловлено наличием зубных альве­
ол и крипт, создающих а э р о б н ы е
условия для р а з м н о ж е н и я этих бакте­
рий. При частичной и полной аден-
тии у пожилых людей отмечается
сдвиг м и к р о ф л о р ы к более аэробному
типу. Характерным для «зубного» пе­
риода ж и з н и является содержание в
полости рта лактобацилл и Candida
albicans, что отмечается даже при на­
личии искусственных зубов.
Формирование микробиоценоза
полости рта представляет собой м н о ­
гоступенчатый процесс. К о л о н и з а ц и я
полости рта м и к р о о р г а н и з м а м и зави­
сит от их с п о с о б н о с т и к адгезии
прежде всего к эмали и э п и т е л и ю .
Однако даже близкородственные
м и к р о о р г а н и з м ы нередко обладают
п р и н ц и п и а л ь н о р а з н ы м и адгезивны­
ми свойствами: так, Str. mutans обла­
дает высокой адгезией к эмали зуба, а
Str. salivarius — к сосочковой поверх­
ности я з ы к а и э п и т е л и ю слизистой
оболочки рта.
Количество бактерий в ротовой
жидкости колеблется от 43 млн до
5,5 млрд в 1 мл; в зубном налете и
десневой борозде их почти в 100 раз
больше — п р и м е р н о 200 млрд на 1 г
пробы, в которой о к о л о 80 % воды.
Эти показатели находятся в прямой
70
зависимости от с о с т о я н и я местного
иммунитета, количества и состава
с л ю н ы , д и е т ы , гигиенических меро­
п р и я т и й , возраста, количества зубов,
наличия кариозных полостей, состоя­
ния тканей пародонта и др.
Наиболее т и п и ч н ы м и из м н о г о ч и с ­
ленной группы кокков являются
«слюнные стрептококки» (Str. salivari­
us). К д а н н о м у виду м и к р о ф л о р ы
принадлежит 306 из 409 штаммов
с т р е п т о к о к к о в , выделенных из с л ю ­
ны. Кроме с а п р о ф и т н ы х видов кок­
ков, из полости рта высеваются
сс-стрептококки и коагулазоположи-
тельные с т а ф и л о к о к к и . С т р е п т о к о к ­
ки являются о с н о в н ы м и обитателями
полости рта. Б о л ь ш и н с т в о стрепто­
кокков — факультативные анаэробы,
но встречаются и облигатные а н а э р о ­
бы ( и е п т о к о к к и ) . Обладая значитель­
ной ф е р м е н т а т и в н о й а к т и в н о с т ь ю ,
стрептококки сбраживают углеводы
по типу м о л о ч н о к и с л о г о брожения с
образованием з н а ч и т е л ь н о г о количе­
ства м о л о ч н о й кислоты и некоторых
других органических кислот. К и с л о ­
т ы , образующиеся в результате ф е р ­
ментативной а к т и в н о с т и с т р е п т о к о к ­
ков, подавляют рост некоторых гни­
лостных м и к р о о р г а н и з м о в , п о п а д а ю ­
щих в полость рта из в н е ш н е й среды.
В зубном налете и на деснах здоро­
вых людей присутствуют также ста­
ф и л о к о к к и — Staph, epidcrmidis, од­
нако у некоторых людей в полости
рта могут обнаруживаться и Staph,
aureus.
Э н т е р о к о к к и (стрептококки груп­
пы D) рассматриваются как постоян­
ные обитатели полости рта. Их выде­
ляют л и ш ь у 6—8 % здоровых людей.
Среди л а к т о б а к т е р и й полости рта
о с н о в н ы м и видами являются L. aci-
dophylys, L. salivarius, м н о г о ч и с л е н ­
ные т и п ы L. fermenti и L. casei.
Лептотрихии относятся к семейст­
ву м о л о ч н о к и с л ы х бактерий и явля­
ются возбудителями г о м о ф е р м е н т а -
тивного м о л о ч н о к и с л о г о б р о ж е н и я .
Это строгие а н а э р о б ы .
Из с л ю н ы здоровых л ю д е й иногда
высевают в и б р и о н ы , с п и р о х е т ы , гри-
бы, п р о с т е й ш и е и другую м и к р о ф л о ­
ру. Х а р а к т е р н ы е для с л ю н ы м и к р о ­
о р г а н и з м ы , о т р а ж а ю щ и е видовой с о ­
став м и к р о ф л о р ы слизистой о б о л о ч ­
ки я з ы к а , д е с е н , в н у т р е н н и х поверх­
ностей щ е к и глотки, о г р а н и ч и в а ю т ­
ся на уровне гортани. Представители
грамотрицательных а э р о б н ы х б а к т е ­
рий, в к л ю ч а ю щ и е Е. coli, Klebsiella и
др., не всегда о б и т а ю т в слюне. К и ­
шечная палочка высевается из с л ю ­
ны только при с н и ж е н и и с о п р о т и в ­
ляемости о р г а н и з м а , д и с б а к т е р и о з е .
Т а к , в результате п е н и ц и л л и н о т е р а ­
пии могут п р о и с х о д и т ь э л и м и н и р о ­
вание облигатной г р а м п о л о ж и т е л ь -
ной м и к р о ф л о р ы из полости рта и
быстрое р а з м н о ж е н и е к и ш е ч н ы х па­
лочек, грибов рода C a n d i d a и т.д.
При этом с н и ж а ю т с я ф и з и о л о г и ч е ­
ские б а р ь е р н ы е ф у н к ц и и м и к р о ф л о ­
ры полости рта, и тогда желудоч­
н о - к и ш е ч н ы й тракт доступен для
условно-патогенных микроорганиз­
мов. Н е о б х о д и м о подчеркнуть, что
качественный и к о л и ч е с т в е н н ы й с о ­
став м и к р о ф л о р ы полости рта зави­
сит от ряда у с л о в и й , прежде всего от
характера п и т а н и я .
Часто в с и м б и о з е со спирохетами
полости рта находятся ф у з и ф о р м н ы е
бактерии, которые в свою очередь с о ­
стоят в симбиозе со с т а ф и л о к о к к а м и
и стрептококками. Фузобактерии —
удлиненные грамотрицательные па­
л о ч к и , часто о б р а з у ю щ и е цепочки и
нити; населяют слизистую оболочку
полости рта и содержатся в зубной
бляшке. F. necroform и F. nucleatum
продуцируют гиалуронидазу, хондро-
итинсульфатазу, л е ц и т и н а з у и содер­
жат э н т о т о к с и н . Эти бактерии наряду
с бактероидами и п е п т о с т р е п т о к о к к а -
ми являются о с н о в н ы м и возбудите­
лями г н о й н о - в о с п а л и т е л ь н ы х и п р о ­
грессирующих язвенно-некротиче­
ских процессов.
Нейссерии — грамотрицательные
д и п л о к о к к и — содержатся на всех
поверхностях полости рта. О н и а к ­
тивно редуцируют к и с л о р о д , что с п о ­
собствует р а з в и т и ю о б л и г а т н о - а н а -
эробных б а к т е р и й полости рта.
В поддержании постоянства мик­
р о ф л о р ы полости рта б о л ь ш у ю роль
играют с т р е п т о к о к к и . С к и с л о т о о б ­
разующими свойствами стрептокок­
ков и л а к т о б а к т е р и й (влючая два
рода Lactobacterium и Bifidobacteri­
u m ) с в я з а н о их а н т а г о н и с т и ч е с к о е
воздействие на м н о г и х представите­
лей толстой к и ш к и . П р и п о д а в л е н и и
с т р е п т о к о к к о в а н т и б и о т и к а м и воз­
никает д и с б а к т е р и о з ( н а р у ш е н и е ба­
л а н с а между п о с т о я н н ы м и обитате­
л я м и м и к р о ф л о р ы полости рта и на­
растание с л у ч а й н о й ф л о р ы ) . Т а к и м
образом, бактериальный антагонизм
является существенным фактором
антибактериальной защиты слизи­
стой о б о л о ч к и рта. О д н а к о между
м и к р о б н ы м и с и м б и о н т а м и полости
рта существуют не т о л ь к о с и н е р г и ч -
ные о т н о ш е н и я . Т а к , м и к р о ф и л ь н ы е
стрептококки являются антагониста­
ми ф у з о б а к т е р и и и к о р и н е б а к т е р и й
благодаря п р о д у к ц и и кислых к а т а б о -
литов и п е р е к и с и водорода. В е й л л о -
неллы (в полости рта преобладают
два вида: V. parvula и V. alcalescens)
п о т р е б л я ю т м о л о ч н у ю кислоту и тем
самым резко увеличивают значение
рН среды, что в с в о ю очередь т о р ­
м о з и т развитие к а р и е с о г е н н о й ф л о ­
ры — с т р е п т о к о к к о в и л а к т о б а к т е ­
рий. К о р и н е б а к т е р и й , в частности
С. martuchotii ( B a c t e r i o n e m a ) , а т а к ­
же л а к т о б а к т е р и й и н г и б и р у ю т рост
многих н и т е в и д н ы х ф о р м (прежде
всего а к т и н о м и ц е т о в , с а п р о ф и т и р у -
ю щ и х в полости рта в н о р м е ) , а м и к -
р о а э р о ф и л ь н ы е Str. sangius т о р м о з я т
развитие факультативно-аэробных
стрептококков. Актиномицеты —
мелкие г р а м п о л о ж и т е л ь н ы е п а л о ч ­
ки — образуют п е р е п л е т а ю щ и е с я и
ветвящиеся н и т и ; содержатся п р е и ­
м у щ е с т в е н н о в з у б н о й б л я ш к е благо­
даря л е к т и н о з а в и с и м о й адгезии к
э м а л и и агрегации с д р у г и м и м и к р о ­
о р г а н и з м а м и . О с н о в н ы е виды а к т и ­
н о м и ц е т о в (A. naeslundi, A. israeli,
A. odontolydicus, A. viscosus) при
ферментации углеводов образуют
к и с л ы е продукты и п о э т о м у с п о с о б ­
ствуют р а з в и т и ю кариеса.
71
 Лептотрихии, бифидобактерии и
лактобактерии, р е з к о закисляя среду,
являются антагонистами дрожжей и
грибов рода Candida, что приводит к
с н и ж е н и ю синтеза в и т а м и н о в и угне­
т е н и ю роста многих бактерий м и к р о ­
биоценоза полости рта.
В полости рта с а п р о ф и т и р у ю т н е ­
которые вирусы, н а п р и м е р вирус
простого герпеса. Н о с и т е л я м и этого
вируса могут быть о к о л о 60 % людей.
В большинстве случаев первый к о н ­
такт с ним происходит в возрасте
1—5 лет, что нередко проявляется
развитием герпетического стоматита.
П р о н и к н о в е н и е в организм вируса
возможно не только через полость
рта, но и через слизистые оболочки
половых органов, глаза, кожу. В клет­
ках организма человека вирус может
довольно долго существовать латент­
но. Развитие заболевания и рецидивы
происходят при наличии п р о в о ц и р у ­
ющих ф а к т о р о в (переохлаждение, пе­
регревание на с о л н ц е , с н и ж е н и е с о ­
противляемости о р г а н и з м а , стрессо­
вые ситуации и др.).
Видовой состав м и к р о ф л о р ы п о ­
лости рта в н о р м е д о в о л ь н о п о с т о я ­
нен, с т а б и л е н , о д н а к о количество
м и к р о о р г а н и з м о в з н а ч и т е л ь н о изме­
няется.
Состав м и к р о ф л о р ы зависит от
с л ю н о о т д е л е н и я , к о н с и с т е н ц и и и ха­
рактера п и щ и , а также от гигиены
полости рта, с о с т о я н и я т к а н е й и о р ­
ганов полости рта и н а л и ч и я сомати­
ческих з а б о л е в а н и й .
Н о р м а л ь н а я м и к р о ф л о р а полости
рта достаточно устойчива к д е й с т в и ю
антибактериальных ф а к т о р о в ротовой
жидкости. Вместе с тем она сама уча­
ствует в защите м а к р о о р г а н и з м а от
м и к р о о р г а н и з м о в , поступающих изв­
не.
Антибактериальная активность
слюны и количество о б и т а ю щ и х в
полости рта м и к р о о р г а н и з м о в нахо­
дятся в с о с т о я н и и д и н а м и ч е с к о г о
равновесия.
Основная функция антибактериа­
льной системы с л ю н ы заключается в
контроле к о л и ч е с т в е н н о г о и качест­
72
венного ее состава, а не в п о л н о м п о ­
д а в л е н и и м и к р о ф л о р ы полости рта.
Важнейшим источником антибак­
териальных ф а к т о р о в являются с л ю ­
на и м и г р и р о в а в ш и е в полость рта
л е й к о ц и т ы . П о п а в ш и е на поверх­
ность слизистой оболочки н е й т р о ф и -
льные л е й к о ц и т ы с о х р а н я ю т способ­
ность к фагоцитозу. К р о м е того, в
ротовой жидкости находятся а н т и ­
бактериальные вещества, продуциру­
емые Т- и В - л и м ф о ц и т а м и , которые
мигрируют через л и м ф о и д н о е глоточ­
ное кольцо.
Гуморальные и клеточные факторы
а н т и б а к т е р и а л ь н о й з а щ и т ы находятся
в тесной связи и взаимодействуют
друг с другом. Ряд к о м п о н е н т о в слю­
ны — оксидаза, к а л л и к р е и н с л ю н ы и
образующиеся при его участии к и н и -
ны — обладает в ы р а ж е н н о й хемотак-
сической а к т и в н о с т ь ю , обеспечивая
регуляцию м и г р а ц и и л е й к о ц и т о в в
полости рта. К и н и н ы отличаются
прямым хемотаксическим действием,
а также п о в ы ш а ю т м и г р а ц и ю л е й к о ­
цитов путем п о в ы ш е н и я п р о н и ц а е ­
мости сосудов т к а н е й полости рта.
Секретируемые преимущественно
с л ю н н ы м и железами и освобождае­
мые м и г р и р о в а в ш и м и л е й к о ц и т а м и
ферменты (лизоцим, РНКаза, Д Н К а -
за, пероксидаза) о б е с п е ч и в а ю т неспе­
ц и ф и ч е с к у ю а н т и б а к т е р и а л ь н у ю за­
щиту полости рта. А н т и б а к т е р и а л ь ­
ная активность этих ф е р м е н т о в ока­
зывает также действие на бактерии,
вирусы, грибы и п р о с т е й ш и е .
Наличие в ротовой жидкости ряда
факторов коагулянтной и ф и б р и н о -
литической систем наделяет ее коагу­
л и р у ю щ и м и свойствами. Эти свойст­
ва играют большую роль в обеспече­
нии местного гомеостаза, о ч и щ е н и и
полости рта, участвуют в развитии
воспалительных, регенеративных и
других процессов.
В настоящее время в ротовой ж и д ­
кости о б н а р у ж е н ы т р о м б о п л а с т и н ,
идентичный т к а н е в о м у , а н т и г е п а р и ­
новая субстанция, ф а к т о р ы , входя­
щие в п р о т р о м б и н о в ы й к о м п л е к с ,
ф и б р и н а з а и др.
3 . 5 . Защитные м е х а н и з м ы полости
рта
В настоящее время установлено, что
на поверхности с л и з и с т о й оболочки
ж е л у д о ч н о - к и ш е ч н о г о тракта и дыха­
тельных путей имеются вещества, к о ­
торые не д о п у с к а ю т в о з н и к н о в е н и я
заболевания, несмотря на наличие
большого количества м и к р о о р г а н и з ­
мов.
З а щ и т н ы е м е х а н и з м ы полости рта
делятся на две группы: н е с п е ц и ф и ч е ­
ские ф а к т о р ы з а щ и т ы , д е й с т в у ю щ и е
вообще против м и к р о о р г а н и з м о в (чу­
жеродных), но не против к о н к р е т н ы х
представителей м и к р о ф л о р ы , и с п е ­
цифические (специфическая иммун­
ная система), в л и я ю щ и е только на
определенные виды м и к р о о р г а н и з ­
мов.
3.5.1. Неспецифические факторы
защиты
Выделяют м е х а н и ч е с к и й , химический
и ф и з и о л о г и ч е с к и й механизмы д е й ­
ствия ф а к т о р о в н е с п е ц и ф и ч е с к о й за­
щиты м а к р о о р г а н и з м а .
К механической защите относят
барьерную ф у н к ц и ю н е п о в р е ж д е н н о й
слизистой о б о л о ч к и , с м ы в а н и е м и к ­
р о о р г а н и з м о в ротовой ж и д к о с т ь ю ,
очищение слизистой оболочки в п р о ­
цессе еды, с л у щ и в а н и е э п и т е л и я , на
поверхности которого накапливается
большое количество м и к р о о р г а н и з ­
мов, и с м ы в его ротовой жидкостью.
Ротовая ж и д к о с т ь , кроме того что
смывает м и к р о о р г а н и з м ы , действует
бактерицидно благодаря н а л и ч и ю в
ней биологически а к т и в н ы х веществ.
Лизоцим ( ф е р м е н т а ц е т и л м у р а м и -
даза) — щ е л о ч н о й белок, действую­
щий как м у к о л и т и ч е с к и й фермент.
Он обнаружен во всех секреторных
жидкостях, о с о б е н н о много его в
слезной ж и д к о с т и , с л ю н е , мокроте.
Естественная ф у н к ц и я л и з о ц и м а с о ­
стоит в воздействии на оболочку не­
которых м и к р о о р г а н и з м о в , в первую
очередь грамположительных. Л и з о ­
цим стимулирует ф а г о ц и т а р н у ю а к ­
т и в н о с т ь л е й к о ц и т о в , участвует в ре­
генерации б и о л о г и ч е с к и х т к а н е й .
Естественным и н г и б и т о р о м л и з о ­
цима является гепарин. Л и з о ц и м чув­
ствителен к д е й с т в и ю кислот, о с н о ­
ваний и ультрафиолетовых лучей.
З а щ и т н а я роль ф е р м е н т о в с л ю н ы
может проявляться в н а р у ш е н и и с п о ­
собности м и к р о о р г а н и з м о в ф и к с и р о ­
ваться (прилипать) на поверхности
слизистой о б о л о ч к и рта или на п о ­
верхности зуба. Ф е р м е н т ы с л ю н ы ,
воздействуя на д е к с т р а н ы , н а х о д я щ и ­
еся на поверхности к а р и е с о г е н н о г о
штамма Str. m u t a n s , и разрушая его,
лишают микроорганизмы способно­
сти к ф и к с а ц и и и тем с а м ы м преду­
преждают в о з н и к н о в е н и е кариеса зу­
бов.
В смешанной слюне человека
определяется более 50 ф е р м е н т о в ,
действие которых многообразно.
Н а и б о л ь ш е й а к т и в н о с т ь ю в слюне
обладают ф е р м е н т ы (протеазы и гли-
колитические), расщепляющие бел­
ки, н у к л е и н о в ы е кислоты и углеводы.
$-Лизины — б а к т е р и ц и д н ы е ф а к т о ­
ры, п р о я в л я ю щ и е н а и б о л ь ш у ю а к ­
тивность в отношении анаэробных и
спорообразующих аэробных микро­
организмов.
Комплемент — п о л и м о л е к у л я р н а я
система с ы в о р о т о ч н ы х белков. Б и о ­
логическая ф у н к ц и я к о м п л е м е н т а за­
ключается в усилении фагоцитоза.
К о м п л е м е н т участвует в о п с о н и з а ц и и
бактерий, вирусов, а т а к ж е в разви­
тии воспаления.
Фагоцитоз — филогенетически
наиболее д р е в н я я ф о р м а н е с п е ц и ф и ­
ческой з а щ и т н о й р е а к ц и и организма.
В с м е ш а н н о й с л ю н е человека всегда
обнаруживаются л е й к о ц и т ы , л и м ф о ­
ц и т ы , п о п а д а ю щ и е в полости рта че­
рез э п и т е л и й десневых к а р м а н о в . Ве­
дущую роль в ф а г о ц и т о з е играют
н е й т р о ф и л ь н ы е гранулоциты и мак­
рофаги. Н е й т р о ф и л ы обладают выра­
ж е н н о й ф а г о ц и т а р н о й активностью.
Непосредственное участие в уничто­
жении микроорганизмов принимают
нейтрофилы в совокупности с анти­
телами и к о м п л е м е н т о м , а также л а к -
73
тоферрином, лизоцимом и лактопер-
оксидазой. О н и захватывают м и к р о ­
организмы и другие клетки и части­
цы и переваривают их с п о м о щ ь ю
ферментов л и з о с о м : протеазы, п е п т и -
дазы, нуклеазы, ф о с ф а т а з ы , л и п а з ы ,
карбоксилазы и др. Кроме того, н е й -
т р о ф и л ь н ы е ф а г о ц и т ы выделяют п р о -
теолитические ф е р м е н т ы т и п а колла-
геназы, эластазы, к а т е п с и н о в D и Е,
участвуют в резорбции рубцов с л и з и ­
стой о б о л о ч к и , ф и к с а ц и и иммунных
комплексов на базальных мембранах
капилляров.
3.5.2. Специфические факторы
защиты
В последнее десятилетие и м м у н о л о ­
гия полости рта как раздел к л и н и ч е ­
ской и м м у н о л о г и и развивается на
основе учения о местном иммунитете
слизистой оболочки рта.
Понятие местного иммунитета
было введено в работах A.M.Безредки
в 20-е годы XX в., и ф а к т и ч е с к и тогда
же появились первые исследования
гуморальных и клеточных факторов,
определяющих местную защиту в п о ­
лости рта. В своих работах A . M . Б е з ­
редка подчеркивал независимость
местного иммунитета от системного и
значение местных иммунных меха­
низмов в резистентности организма к
и н ф е к ц и и , попадающей на слизистую
оболочку. О д н а к о понадобилось поч­
ти 50 лет, чтобы показать, что так на­
зываемый иммунитет слизистых о б о ­
лочек не является простым о т р а ж е н и ­
ем общего иммунитета, а обусловлен
функцией самостоятельной системы,
оказывающей важное воздействие на
ф о р м и р о в а н и е о б щ е ю иммунитета и
течение заболевания в полости рта.
С п е ц и ф и ч е с к и м иммунитетом я в ­
ляется с п о с о б н о с т ь м и к р о о р г а н и з м а
избирательно реагировать на п о п а в ­
шие в него а н т и г е н ы . Главным ф а к ­
тором с п е ц и ф и ч е с к о й а н т и м и к р о б ­
ной защиты являются иммунные
у-глобулины.
Иммуноглобулины — защитные
белки с ы в о р о т к и крови или секретов,
74
обладающие ф у н к ц и е й антител и от­
н о с я щ и е с я к глобулиновой ф р а к ц и и .
Различают 6 классов иммуноглобули­
нов: A, G, М, Е, D, U. Из указанных
классов в полости рта наиболее ш и ­
р о к о представлены IgA, IgG, IgM.
Следует отметить, что с о о т н о ш е н и е
и м м у н о г л о б у л и н о в в полости рта
иное, чем в сыворотке крови и экссу­
датах. Если в с ы в о р о т к е крови чело­
века в о с н о в н о м представлены IgG, а
IgM содержатся в небольшом количе­
стве, то в с л ю н е уровень IgA может
быть в 100 раз в ы ш е , чем к о н ц е н т р а ­
ция IgG. Эти д а н н ы е позволяют
предположить, что главным ф а к т о ­
ром с п е ц и ф и ч е с к о й з а щ и т ы в слюне
являются IgA.
И м м у н о г л о б у л и н ы класса А пред­
ставлены в о р г а н и з м е двумя разно­
видностями — с ы в о р о т о ч н ы м и сек­
реторным. С ы в о р о т о ч н ы й IgA по
своему с т р о е н и ю мало чем отличает­
ся от IgG и состоит из двух пар п о л и -
пептидных ц е п е й , с о е д и н е н н ы х д и -
сульфидными связями.
С е к р е т о р н ы й IgA устойчив к д е й ­
ствию различных протеолитических
ф е р м е н т о в . Существует предположе­
н и е , что чувствительные к действию
ф е р м е н т о в пептидные связи в моле­
кулах секреторного IgA закрыты
вследствие п р и с о е д и н е н и я с е к р е т о р ­
ного к о м п о н е н т а . Эта устойчивость к
протеолизу имеет важное биологиче­
ское значение.
В происхождении секреторных им­
муноглобулинов в а ж н е й ш е е значение
придается местному синтезу. Под­
тверждением правильности такого sa-
ключения являются различия в
структуре и свойствах с ы в о р о т о ч н о г о
и секреторного IgA, отсутствие связи
между уровнем с ы в о р о т о ч н ы х имму­
ноглобулинов и с о д е р ж а н и е м их в
секретах. Отсутствие такой связи, в
частности, о б н а р у ж е н о при анализе
содержания и м м у н о г л о б у л и н о в с л ю ­
ны и с ы в о р о т к и крови у взрослых
здоровых л ю д е й . Кроме того, о п и с а ­
ны отдельные случаи, когда при на­
рушении продукции с ы в о р о т о ч н о г о
IgA ( н а п р и м е р , резкое п о в ы ш е н и е
его уровня при А - м и е л о м е , систем­
ной красной волчанке) уровень IgA в
секретах оставался н о р м а л ь н ы м .
И м м у н о г л о б у л и н ы класса А с и н т е ­
зируются в плазматических клетках
собственной пластинки слизистой
оболочки и в с л ю н н ы х железах. Из
других и м м у н о г л о б у л и н о в , с и н т е з и ­
руемых местио, IgM преобладает над
IgG (в сыворотке с о о т н о ш е н и е о б ­
ратное). Имеется механизм избира­
тельного т р а н с п о р т а IgM через э п и ­
телиальный барьер, поэтому при д е ­
ф и ц и т е с е к р е т о р н о г о IgA уровень
IgM в слюне возрастает. Уровень IgG
в слюне н и з о к и не изменяется в за­
висимости от степени д е ф и ц и т а IgA
или IgM.
В в ы я с н е н и и вопроса о механизме
синтеза секреторного IgA важное з н а ­
чение имели исследования с п о м о ­
щью л ю м и н е с ц и р у ю щ и х а н т и с ы в о р о ­
ток и к L-цспи и к секреторному
компоненту. О н и позволили устано­
вить, что IgA и с е к р е т о р н ы й к о м п о ­
нент синтезируются в разных клет­
ках: IgA — в плазматических клетках
собственной пластинки слизистой
оболочки рта и других полостей орга­
низма, а с е к р е т о р н ы й к о м п о н е н т — в
эпителиальных клетках. Для попада­
ния в секреты IgA д о л ж е н преодолеть
плотный э п и т е л и а л ь н ы й слой, в ы ­
стилающий слизистые оболочки.
Опыты с л ю м и н е с ц и р у ю щ и м и а н т и -
глобулиновыми с ы в о р о т к а м и п о з в о ­
лили проследить п р о ц е с с с е к р е ц и и
иммуноглобулина. Оказалось, что
молекула IgA может проходить этот
путь как по м е ж к л е т о ч н ы м п р о с т р а н ­
ствам, так и через цитоплазму э п и т е ­
лиальных клеток. С е к р е т о р н ы й IgA
обладает в ы р а ж е н н о й бактерицид­
ной, антивирусной и а н т и т о к с и ч е ­
ской а к т и в н о с т ь ю , активирует к о м п ­
лемент, стимулирует фагоцитоз, иг­
рает р е ш а ю щ у ю роль в реализации
противоинфекционной резистентно­
сти.
Предполагают, что один из важных
механизмов а н т и б а к т е р и а л ь н о й за­
щ и т ы полости рта заключается в
п р е д о т в р а щ е н и и с п о м о щ ь ю IgA п р и ­
л и п а н и я бактерий к поверхности кле­
ток слизистых оболочек и эмали зу­
бов. О б о с н о в а н и е м у к а з а н н о г о пред­
п о л о ж е н и я является т о , что в э к с п е ­
рименте при д о б а в л е н и и а н т и с ы в о ­
ротки к Str. mutans в среде с сахаро­
зой не наблюдается его ф и к с а ц и я на
гладкой поверхности. Методом имму-
нофлюоресценции на поверхности
бактерий при этом был выявлен IgA.
Из этого следует, что и н г и б и р о в а н и е
ф и к с а ц и и бактерий на гладкой п о ­
верхности зуба и слизистой оболочке
рта может являться важной ф у н к ц и е й
секреторных IgA-антител, предупреж­
д а ю щ и х в о з н и к н о в е н и е патологиче­
ского процесса (кариес зубов). Т а к и м
образом, с е к р е т о р н ы е lgA-антитсла
з а щ и щ а ю т в н у т р е н н ю ю среду орга­
низма от р а з л и ч н ы х агентов, попада­
ющих на слизистые о б о л о ч к и .
Другой путь п о я в л е н и я и м м у н о ­
глобулинов в секретах — поступление
их из с ы в о р о т к и крови: IgA поступает
в слюну из с ы в о р о т к и в результате
транссудации через в о с п а л е н н у ю или
п о в р е ж д е н н у ю слизистую оболочку.
Плоский эпителий, выстилающий
слизистую оболочку рта, действует
как п а с с и в н о е м о л е к у л я р н о е сито,
особо б л а г о п р и я т с т в у ю щ е е п р о н и к ­
н о в е н и ю IgG. В норме этот путь п о ­
ступления о г р а н и ч е н . Установлено,
что с ы в о р о т о ч н ы й IgM в н а и м е н ь ш е й
степени способен п р о н и к а т ь в слюну.
Факторами, усиливающими по­
ступление с ы в о р о т о ч н ы х и м м у н о г л о ­
булинов в секреты, являются воспа­
лительные процессы в слизистой
оболочке рта, ее т р а в м а , местные ал­
лергические р е а к ц и и , в о з н и к а ю щ и е
при взаимодействии IgE-антител (ре­
агины) с с о о т в е т с т в у ю щ и м и антиге­
нами. В подобных ситуациях поступ­
л е н и е б о л ь ш о г о количества с ы в о р о ­
точных антител к месту действия а н ­
тигена является б и о л о г и ч е с к и целе­
сообразным механизмом усиления
местного иммунитета.
Г л а в а 4 МЕТОДЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ БОЛЬНОГО
Цель клинического обследования
больного — постановка правильного
диагноза, что необходимо для у с п е ш ­
ного л е ч е н и я . О с м о т р полости рта —
одно из звеньев общего обследования
пациента.
Обязательным условием д о с т и ж е ­
ния поставленной цели является сбор
фактического материала. В стомато­
логии п р и м е н я ю т р а з н о о б р а з н ы е ме­
тоды: расспрос больного (сбор а н а ­
мнеза) и его б л и з к и х р о д с т в е н н и к о в
(при необходимости), о с м о т р , т е м п е ­
ратурная д и а г н о с т и к а , э л е к т р о о д о н -
тодиагностика, рентгенологическое и
лабораторные исследования ( к л и н и ­
ческий а н а л и з крови, б и о х и м и ч е ­
ские, цитологические, аллергологиче-
ские методы) и различные пробы.
Расспрос больного и п р и е м ы объ­
ективного и с с л е д о в а н и я , не с в я з а н ­
ные с п р и м е н е н и е м л а б о р а т о р н ы х и
инструментальных методов, п р и н я т о
считать г л а в н ы м и . Методы, о с н о в а н ­
ные на д о с т и ж е н и я х ф и з и к и , химии
и других наук (рентгенологические,
электрофизиологические, цитологи­
ческие и др.), о т н о с я т к д о п о л н и т е л ь ­
н ы м , или в с п о м о г а т е л ь н ы м , на том
о с н о в а н и и , что иногда диагноз может
быть поставлен и без их использова­
ния.
4.1. Расспрос
Расспрос — сбор анамнеза — это пер­
вый и о ч е н ь в а ж н ы й этап обследова­
ния больного. Кроме в ы я в л е н и я жа­
лоб, у к а з ы в а ю щ и х на п р и з н а к и забо­
л е в а н и я , расспрос помогает о ц е н и т ь
течение болезни и проводимое лече­
ние.
П р а в и л ь н о п р о в е д е н н ы й расспрос
в большинстве случаев позволяет
предположить и с т и н н ы й д и а г н о з , к о ­
торый в д а л ь н е й ш е м должен быть
подтвержден результатами о б ъ е к т и в ­
ных исследований. О д н а к о не следует
переоценивать роль расспроса. К а ж ­
76
д ы й больной в о с п р и н и м а е т и запо­
минает п р о я в л е н и я своего заболева­
ния в зависимости от с о с т о я н и я пси­
хики. Одни б о л ь н ы е замечают и ука­
зывают врачу даже на незначитель­
ные о т к л о н е н и я от н о р м ы , иногда
преувеличивая их, другие не придают
им особого з н а ч е н и я . В этой связи
необходимо отметить важность дове­
рительных о т н о ш е н и й между врачом
и п а ц и е н т о м , на которых и строится
его расспрос.
Жалобы. Расспрос н а ч и н а ю т с вы­
я с н е н и я жалоб. М о ж н о задавать во­
п р о с ы , но лучше п о п р о с и т ь больного
рассказать, что его б е с п о к о и т в д а н ­
ный момент, каковы первые п р о я в л е ­
ния б о л е з н и , п р и ч и н ы усиления б о ­
левых о щ у щ е н и й (если они бывают),
характер течения заболевания. Следу­
ет узнать о л е ч е н и и : проводилось ли
о н о и было ли э ф ф е к т и в н ы м . Воз­
м о ж н о , что и в д а н н ы й период боль­
ной п р и н и м а е т к а к о й - л и б о препарат.
Во время беседы врач уточняет инте­
ресующие его вопросы и направляет
рассказ больного в нужное русло.
Перенесенные заболевания. Н е к о ­
торые и з м е н е н и я в полости рта могут
быть следствием п е р е н е с е н н ы х или
сопутствующих заболеваний либо
влиять на т е ч е н и е болезни органов
полости рта. В связи с этим необхо­
д и м о в ы я с н и т ь , как себя чувствует
больной и какие он перенес заболе­
вания. При этом в а ж н о уточнить вре­
мя (год, месяц, а иногда и день) раз­
вития и п р о д о л ж и т е л ь н о с т ь п е р е н е ­
сенных или сопутствующих заболева­
н и й , длительность р е м и с с и й , воз­
м о ж н ы е о с л о ж н е н и я . Уточнение вре­
мени развития общего заболевания
нередко позволяет установить при­
ч и н н о - с л е д с т в е н н у ю связь с измене­
н и я м и в полости рта.
Условия труда. Во время расспроса
важно установить условия труда
больного, так как воздействие п р о ­
ф е с с и о н а л ь н ы х вредностей ( п р о и з -
водство кислот, кондитерских изде­
лий) может способствовать развитию
поражений твердых т к а н е й зуба, воз­
н и к н о в е н и ю гингивита и заболева­
ний слизистой о б о л о ч к и рта.
Аллергологический анамнез. В с в я ­
зи со з н а ч и т е л ь н ы м увеличением
числа з а б о л е в а н и й , в о с н о в е которых
лежит п о в ы ш е н н а я чувствительность
к л е к а р с т в е н н ы м препаратам, п р о ­
дуктам п и т а н и я или другим ф а к т о ­
рам, при сборе анамнеза этот м о м е н т
необходимо уточнить. Аллергологи­
ческий (аллергический) а н а м н е з м о ­
жет помочь в уточнении диагноза, его
также следует учитывать при п р о в е ­
дении л е ч е н и я , о с о б е н н о при назна­
чении л е к а р с т в е н н о г о препарата.
Болевой симптом. Важную роль в
постановке диагноза играет болевой
симптом, который чаще всего застав­
ляет больного о б р а щ а т ь с я к врачу.
Однако установление факта наличия
боли еще не определяет д и а г н о з , так
как боль может возникать при забо­
леваниях зубов (кариес, пульпит и
периодонтит), пародонта и слизистой
оболочки рта. Установление п р и ч и н ы
в о з н и к н о в е н и я , усиления или пре­
кращения б о л и , ее характера ( н о ю ­
щая, дергающая, пульсирующая),
продолжительности ( п р и с т у п о о б р а з ­
ная, п о с т о я н н а я ) , времени п о я в л е н и я
(ночная, д н е в н а я ) , р а с п р о с т р а н е н н о ­
сти ( л о к а л и з о в а н н а я или иррадииру-
ющая) позволяет получить исходные
д а н н ы е для п о с т а н о в к и диагноза.
Болевой симптом при поражении
твердых тканей зуба, пульпите и пе­
риодонтите. Боль может в о з н и к а т ь
под влиянием внешних раздражите­
лей — механических, химических,
температурных, что характерно для
эрозии т к а н е й зуба, кариеса и пуль­
пита, а также без воздействия указан­
ных раздражителей (так называемые
с а м о п р о и з в о л ь н ы е б о л и , характерные
для пульпита, п е р и о д о н т и т а и л и ц е ­
вых болей). Если боль возникает в
результате воздействия того или и н о ­
го раздражителя, необходимо устано­
вить ее характер и д л и т е л ь н о с т ь , так
как последняя зависит от и з м е н е н и й
в пульпе зуба. Р е а к ц и я н о р м а л ь н о й
пульпы на м е х а н и ч е с к и е , химические
и температурные раздражители про­
является кратковременной болью,
которая быстро проходит после
устранения раздражителя. Такая ре­
а к ц и я характерна для кариеса, э р о ­
з и и , гиперестезии т к а н е й зуба. В слу­
чае в о с п а л е н и я пульпы в ответ на те
же раздражители в о з н и к а е т продол­
ж и т е л ь н а я боль, не п р е к р а щ а ю щ а я с я
и после у с т р а н е н и я раздражителей.
П р и н а л и ч и и самопроизвольных бо­
лей (возникают без воздействия
в н е ш н и х р а з д р а ж и т е л е й ) также важ­
но установить их продолжитель­
ность, так как они могут быть п р е ­
рывистыми (приступообразными) и
непрерывными (постоянными). По­
с т о я н н ы е боли ( п у л ь с и р у ю щ и е и
д е р г а ю щ и е ) х а р а к т е р н ы для п е р и о ­
д о н т и т а и п а р о д о н т и т а (острого и в
стадии о б о с т р е н и я ) . Прерывистые
( п р и с т у п о о б р а з н ы е ) боли н а б л ю д а ­
ются при пульпите. П р и с т у п ы таких
болей могут быть к р а т к о в р е м е н н ы м и
( н е с к о л ь к о минут) или п р о д о л ж и ­
т е л ь н ы м и , но о б я з а т е л ь н о со «свет­
л ы м и » п р о м е ж у т к а м и , когда боль от­
сутствует. П р и с т у п о о б р а з н ы е боли
в о з н и к а ю т не т о л ь к о при в о с п а л е н и и
п у л ь п ы , но и при н е в р а л г и и ветвей
т р о й н и ч н о г о и других ч е р е п н ы х н е р ­
вов.
Важное д и а г н о с т и ч е с к о е значение
имеет время проявления с а м о п р о и з ­
вольных болей. Т а к , н о ч н ы е присту­
п о о б р а з н ы е боли характерны для пу­
льпита, а при невралгии т р о й н и ч н о г о
нерва приступы в о з н и к а ю т только в
д н е в н о е время.
О п р е д е л е н и е локализации боли т а к ­
же имеет д и а г н о с т и ч е с к о е значение.
П р и периодонтите больной т о ч н о
указывает на п о р а ж е н н ы й зуб, в то
время как при пульпите с самого н а ­
чала его в о з н и к н о в е н и я л о к а л и з а ц и я
боли н е о п р е д е л е н н а я («отдает» в в и ­
сок, ухо, зубы другой челюсти).
С и л ь н а я , но к р а т к о в р е м е н н а я боль
при воздействии раздражителей —
это н о р м а л ь н а я р е а к ц и я пульпы, а не
очень и н т е н с и в н а я , но п р о д о л ж и -
77
тельная боль в н о ч н о е время — это
признак и з м е н е н и й в пульпе.
Т а к и м о б р а з о м , при кариесе, пуль­
пите и периодонтите характер болей
различный, что и определяет жалобы
больного. О д н а к о в ряде случаев жа­
лобы могут быть н е о п р е д е л е н н ы м и , и
это затрудняет постановку диагноза.
Если жалобы на боль р а з л и ч н о г о ха­
рактера в о з н и к а ю т при невралгии,
воспалении верхнечелюстной пазухи
и других заболеваниях, а также нару­
шении общего с о с т о я н и я , то необхо­
д и м о проведение д и ф ф е р е н ц и а л ь н о й
диагностики с теми з а б о л е в а н и я м и ,
которые по своему к л и н и ч е с к о м у
проявлению в чем-то схожи между
собой. Для этого используют резуль­
таты о б ъ е к т и в н о г о и с с л е д о в а н и я , од­
нако к моменту его проведения врач
должен установить п р е д п о л о ж и т е л ь ­
ный диагноз.
Симптомы при болезнях пародонта
и слизистой оболочки рта. Если па­
циент жалуется на кровоточивость,
припухлость д е с е н , подвижность зу­
бов, то необходимо в ы я с н и т ь его об­
щее с о с т о я н и е , характер п и т а н и я ,
условия ж и з н и и труда. Уточняют,
когда п о я в и л и с ь первые с и м п т о м ы
заболевания, а также новые п р и з н а к и
болезни ( п о д в и ж н о с т ь зубов, запах
изо рта, гноетечение и др.). Устанав­
ливают причину удаления зубов
(вследствие их р а з р у ш е н и я или по­
движности) и время; в ы я с н я ю т , п р о ­
водилось ли л е ч е н и е , его методы, э ф ­
фективность. Выявляют наличие
вредных п р и в ы ч е к (жевание на одной
стороне), п р о ф е с с и о н а л ь н ы х в р е д н о ­
стей. При н а л и ч и и протезов в ы я с н я ­
ют время их изготовления, удовлетво­
ряют ли они б о л ь н о г о . Р а с с п р а ш и в а ­
ют, как он чистит зубы (регулярно,
нерегулярно, какой щ е т к о й , продол­
жительность).
Кровоточивость десен и подвиж­
ность зубов могут быть следствием и
проявлением н а р у ш е н и я обменных
процессов в о р г а н и з м е ( г и п о в и т а м и -
нозы, сахарный диабет и др.). При
жалобах на неприятные ощущения в
языке или на участках слизистой обо­
78
лочки рта ( ж ж е н и е , п о щ и п ы в а н и е ,
о н е м е н и е ) , б о л е з н е н н о с т ь и появле­
ние образований (пузырь, язва, э п о -
зия) следует в н и м а т е л ь н о обследовать
больного. Утомляемость, головная
боль, головокружение, повышение
температуры тела могут быть с и м п т о ­
мами общего з а б о л е в а н и я .
К стоматологу нередко о б р а щ а ю т ­
ся больные с б о л е з н я м и к р о в и , гипо­
в и т а м и н о з о м , с и ф и л и с о м , туберкуле­
зом, красной волчанкой и предъявля­
ют жалобы на те или иные изменения
в полости рта. В подобных случаях
необходимо р а с с п р о с и т ь о с о с т о я н и и
других с л и з и с т ы х оболочек и к о ж н о ­
го покрова, так как они т а к ж е могут
быть п о р а ж е н ы ( м н о ж е с т в е н н ы е п о ­
ражения). Следует установить воз­
можность наследственных заболева­
ний, воздействия промышленных
вредностей ( с в и н е ц , ртуть, ф о с ф о р и
др.), токов УВЧ.
Необходимо обратить в н и м а н и е на
функцию слюнных желез. С л ю н а с п о ­
собствует н о р м а л ь н о м у ф у н к ц и о н и ­
рованию о р г а н о в и т к а н е й полости
рта, а при г и п о с а л и в а ц и и создаются
условия для развития патологических
процессов и болезней. С л ю н о о т д е л е ­
ние может быть п о н и ж е н н ы м (гипо-
саливация) или отсутствовать (ксеро-
стомия). Важно определить степень
увлажненности слизистых оболочек
глаз и носа, так к а к сухость с л и з и ­
стой оболочки рта может быть с а м о ­
стоятельной н о з о л о г и ч е с к о й е д и н и ­
цей или о д н и м из п р и з н а к о в ряда за­
б о л е в а н и й , н а п р и м е р с и н д р о м а Шег-
рена, с и н д р о м а Костена. С н и ж е н и е
слюноотделения наблюдается при па­
тологии с л ю н н ы х желез (сиалоадени-
ты и сиалозы), с и л ь н ы х э м о ц и я х , ги­
потиреозе, сахарном диабете, третич­
ном с и ф и л и с е . Г и п е р с а л и в а ц и я (сиа-
лорея), или п о в ы ш е н н о е слюноотде­
л е н и е , отмечается при бульбарных
параличах, т о к с и к о з а х беременных,
гельминтозах, опухолях срединных
структур мозга, ящуре, и н т о к с и к а ц и и
солями меди. Следует отличать и с ­
т и н н у ю г и п е р с а л и в а ц и ю от л о ж н о й ,
когда о щ у щ е н и е избыточного с л ю н о -
отделения возникает при затрудне­
нии сглатывания с л ю н ы , если она п е ­
нистая или тягучая. На самом деле
это может быть не избыток с л ю н ы , а
недостаток. Ф у н к ц и ю слюнных желез
нужно проверять при множественном
кариесе, а т о ч н е е , при и н т е н с и в н о м
приросте кариеса зубов.
Особое в н и м а н и е уделяют появле­
нию белых кариозных пятен на эмали
в п р и ш е е ч н о й области зубов.
Неприятный запах изо рта нередко
является п р и ч и н о й о б р а щ е н и я к вра­
чу, но чаще обнаруживается при бе­
седе с б о л ь н ы м . Он возникает при
воспалении десневого края, наличии
гнойного отделяемого из пародон-
тальных к а р м а н о в , при таких заболе­
ваниях слизистой о б о л о ч к и рта, как
язвенно-некротический гингивосто-
матит, м н о г о ф о р м н а я экссудативная
эритема и др. При разложении кровя­
ного сгустка после удаления зуба
(или другой о п е р а ц и и ) , налета, отло­
жившегося в результате недостаточ­
ного ж е в а н и я , т а к ж е ощущается за­
пах изо рта. П р и ч и н а м и неприятного
запаха изо рта могут быть разрушен­
ные зубы, плохое гигиеническое с о ­
стояние полости рта и наличие очага
хронической и н ф е к ц и и : хроническо­
го воспаления м и н д а л и н , болезней
верхних дыхательных путей (озена,
распад злокачественных образований
легких, бронхоэктазы), желудоч­
н о - к и ш е ч н о г о тракта ( а н а ц и д н ы й га­
стрит, рак желудка, гепатит, цирроз
печени), н а р у ш е н и й обмена веществ
(сахарный диабет, цинга и т.д.). Так,
одним из ранних с и м п т о м о в диабета
может быть характерный сладкова­
тый запах изо рта, н а п о м и н а ю щ и й
запах гниющих яблок или ацетона.
Н е п р и я т н ы м может быть запах выды­
хаемого воздуха при ж е л е з о д е ф и ц и т -
ной а н е м и и , голодании, тяжелых за­
порах, циррозе печени. При уремии
выдыхаемый воздух имеет запах
мочи. Иногда н е п р и я т н ы й запах воз­
никает перед менструацией. При л и ­
хорадочных с о с т о я н и я х , и н ф е к ц и о н ­
ных болезнях, гриппе у м е н ь ш е н и е
отделения с л ю н ы , отсутствие с а м о ­
о ч и щ е н и я полости рта т а к ж е могут
привести к п о я в л е н и ю неприятного
запаха изо рта.
Больные иногда жалуются на рас­
стройство вкуса: отсутствие вкусовой
чувствительности (агевзия), п о н и ж е ­
ние (гипогевзия), п о в ы ш е н и е (гипер-
гевзия) или и з в р а щ е н и е (парагевзия)
вкусовых о щ у щ е н и й . Возможны вку­
совые г а л л ю ц и н а ц и и и вкусовая аг­
нозия. Следует в ы я с н и т ь давность
этих н а р у ш е н и й , наличие сопутству­
ющих или п е р е н е с е н н ы х заболеваний
и установить связь с н и м и . Это важно
потому, что потеря вкуса ч а щ е может
быть следствием п о р а ж е н и я цент­
ральной нервной системы или и з м е ­
н е н и й рецепторного аппарата. Люди
различают четыре о с н о в н ы х вида
вкуса: с л а д к и й , с о л е н ы й , к и с л ы й , го­
рький. С л а д к и й и с о л е н ы й вкус ощу­
щается сильнее на к о н ч и к е я з ы к а , го­
рький — на к о р н е , а кислый — по
краям я з ы к а . На вкусовое о щ у щ е н и е ,
помимо концентрации раствора,
влияет его температура.
В пожилом возрасте при х р о н и ч е ­
ском воспалении или а т р о ф и и с л и з и ­
стой оболочки о щ у щ е н и е вкуса зна­
чительно с н и ж а е т с я . Н а л и ч и е у п а ц и ­
ента съемных протезов т а к ж е может
временно с н и ж а т ь о щ у щ е н и е вкуса.
4.2. Объективное обследование
Объективное обследование включает
осмотр, п е р к у с с и ю , п а л ь п а ц и ю и ряд
дополнительных исследований.
4.2.1. Осмотр
Цель осмотра — в ы я в и т ь и з м е н е н и я в
ч е л ю с т н о - л и ц е в о й области при обра­
щ е н и и за п о м о щ ь ю или в процессе
диспансеризации (профилактические
о с м о т р ы ) . Д и с п а н с е р и з а ц и я является
оптимальной формой организации
стоматологической помощи, когда
врач выявляет р а н н и е ф о р м ы заболе­
вания до перехода их в глубокие из­
менения и проводит лечение или
определяет объем п р о ф и л а к т и ч е с к и х
мероприятий.
79
 Осмотр складывается из внешнего
осмотра б о л ь н о г о и обследования п о ­
лости рта при хорошем д н е в н о м или
искусственном о с в е щ е н и и .
4.2.1.1. Внешний осмотр
При в н е ш н е м осмотре о б р а щ а ю т
в н и м а н и е на о б щ и й вид больного,
наличие припухлости, а с и м м е т р и и ,
образований на к р а с н о й кайме губ.
Так, при воспалительных процессах в
ч е л ю с т н о - л и ц е в о й области, опухолях,
травме изменяется конфигурация
лица. Она может меняться и при н е ­
которых э н д о к р и н н ы х заболеваниях,
в частности при микседеме ( с л и з и ­
стый о т е к ) , а к р о м е г а л и и , а также
вследствие отечности при н е ф р и т е ,
заболеваниях сердечно-сосудистой
системы; при аллергических с о с т о я ­
ниях может наблюдаться отек лица
(отек К в и н к е ) . П р и г и п е р ф у н к ц и и
щ и т о в и д н о й железы (базедова б о ­
лезнь) отмечаются в ы п я ч и в а н и е глаз­
ного яблока ( э к з о ф т а л ь м ) , увеличе­
ние щ и т о в и д н о й железы (зоб). Если
больной жалуется на и з м е н е н и е с л и ­
зистой о б о л о ч к и рта или появление
каких-либо элементов поражения,
необходимо тщательно осмотреть
кожные п о к р о в ы .
При жалобах на б о л е з н е н н о с т ь
слизистых о б о л о ч е к носа и глаз о б я ­
зателен их т щ а т е л ь н ы й осмотр. Пора­
жение слизистых оболочек рта, носа
и глаз характерно для н е к о т о р ы х за­
б о л е в а н и й , н а п р и м е р для пузырчат­
ки.
Цвет, отечность слизистой о б о л о ч ­
ки и к о ж н ы х п о к р о в о в , наличие пиг­
м е н т а ц и и , с о с т о я н и е волосяного п о ­
крова и ногтей нередко помогают
врачу при д и ф ф е р е н ц и а л ь н о й д и а ­
гностике. Т а к , цвет кожи зависит не
только от количества гемоглобина в
крови, но и от индивидуально раз­
личной просвечиваемости наружных
слоев кожи, поэтому в б о л ь ш и н с т в е
случаев степень о к р а с к и слизистых
оболочек глаз и полости рта служит
лучшим показателем степени а н е м и и ,
чем цвет к о ж и . Бледность кожи при
80
болезнях почек обусловлена не толь­
к о почечной а н е м и е й , н о также оте­
ком кожи и о с о б е н н о ее плохим кро­
воснабжением. К о ж а при этом теплая
в отличие от б л е д н о й , отечной и хо­
лодной кожи больных с заболеванием
сердца.
У больных с м и к с е д е м о й кожа
бледная и м о р щ и н и с т а я , с утолщен­
ным э п и д е р м и с о м , чем отличается от
кожи больных с заболеванием почек
и сердца.
Выраженное п о к р а с н е н и е кожи и
слизистых оболочек при п о л и ц и т е -
мии (увеличение числа эритроцитов)
сопровождается р а с ш и р е н и е м сосу­
дов. Известно п о к р а с н е н и е л и ц а при
алкоголизме вследствие умеренной
полицитемии и частично расшире­
ния сосудов ( н е д е к о м п е н с и р о в а н н ы й
цирроз п е ч е н и ) .
Ц и а н о з к о ж и л и ц а , губ, слизистых
оболочек следует разделять на и с т и н ­
ный и л о ж н ы й . И с т и н н ы й цианоз
появляется в тех случаях, когда в
крови в ы с о к п р о ц е н т восстановлен­
ного гемоглобина, при длительном
приеме больших д о з определенных
л е к а р с т в е н н ы х средств (сульфанил­
амиды, фенацетин, антифибрин, ни­
т р и т ы , п р о и з в о д н ы е а н и л и н а , нитрат
висмута о с н о в н о й , а н а л ь г е т и к и ) , как
симптом полиглобулии при врожден­
ных и п р и о б р е т е н н ы х пороках серд­
ца, при л е г о ч н о й недостаточности
( э м ф и з е м а легких, бронхоэктазы и
др.). Л о ж н ы й ц и а н о з наблюдается
при отложении п р о и з в о д н ы х серебра
и золота в коже и слизистых оболоч­
ках.
Желтый цвет или оттенок кожи и
слизистых оболочек свидетельствует
о заболеваниях п е ч е н и , гемолитиче­
ской или п е р н и ц и о з н о й а н е м и и , хро­
нических э н т е р о к о л и т а х , затяжных
септических с о с т о я н и я х , раке и др.
П и г м е н т а ц и и кожи и слизистых
оболочек способствует выделяемый
г и п о ф и з о м и с т и м у л и р у ю щ и й мела-
н о ф о р ы г о р м о н , к о т о р ы й тесно свя­
зан с продукцией А К Т Г .
П и г м е н т н а я маска, или гиперпиг­
ментация вокруг глаз в виде очков,
отмечается п р е и м у щ е с т в е н н о у ж е н ­
щин и часто имеет с е м е й н ы й харак­
тер. Кроме того, г и п е р п и г м е н т а ц и я
может наблюдаться при циррозе пе­
чени, т и р е о т о к с и к о з е . П и г м е н т а ц и е й
кожи часто с о п р о в о ж д а е т с я б е р е м е н ­
ность. Значительная пигментация
кожи наблюдается при некоторых за­
болеваниях: ж е л е з о д е ф и ц и т н о й а н е ­
м и и , аддисоновой б о л е з н и , гемохро-
матозе, л и м ф о г р а н у л е м а т о з е , овариа-
льных д и с ф у н к ц и я х (после л е ч е н и я
массивными дозами гормонов), ави­
таминозах В,2, Р Р , В, и др.
Часто пигментация обусловлена
избыточным с о д е р ж а н и е м меланина,
при гемосидерозе — гемосидерина,
хронической п о р ф и р и и — п о р ф и р и -
на, охронозе — гемогентизиновой
кислоты ( а л к а п т о н у р и я ) , аргирозе —
серебра, хризиазисе — золота.
У п р а к т и ч е с к и здоровых жителей
Средней Азии, З а к а в к а з ь я , негров,
арабов наблюдается пигментация
слизистых оболочек, часто очаговая.
Большое з н а ч е н и е в д и а г н о с т и к е
некоторых заболеваний ч е л ю с т н о - л и -
цевой области имеет с о с т о я н и е л и м ­
фатических узлов. В связи с этим
обязательно о п р е д е л я ю т состояние
поднижнечелюстных, подподборо-
дочных и ш е й н ы х л и м ф а т и ч е с к и х уз­
лов, обращая в н и м а н и е на их размер,
подвижность, б о л е з н е н н о с т ь , а также
на с п а я н н о с т ь с п о д л е ж а щ и м и т к а н я ­
ми.
4.2.1.2. Осмотр полости рта
Начинают с осмотра преддверия рта
при сомкнутых челюстях и расслаб­
ленных губах, п о д н я в верхнюю и
опустив н и ж н ю ю губу или оттянув
щеку стоматологическим зеркалом. В
первую очередь о с м а т р и в а ю т крас­
ную кайму губ и углы рта. О б р а щ а ю т
внимание на цвет, образование чешу­
ек, корок. На внутренней п о в е р х н о ­
сти губы, как п р а в и л о , определяется
незначительная бугристая поверх­
ность, обусловленная л о к а л и з а ц и е й в
слизистом слое мелких с л ю н н ы х ж е ­
лез. Кроме того, м о ж н о видеть точеч­
6 Зек. 5491. Ю. М. Максимовский
ные отверстия — в ы в о д н ы е протоки
этих желез. У этих отверстий при
ф и к с а ц и и рта в о т к р ы т о м п о л о ж е н и и
м о ж н о наблюдать с к о п л е н и е капелек
секрета.
Затем при п о м о щ и зеркала осмат­
ривают внутреннюю поверхность щек.
Обращают внимание на цвет и
у в л а ж н е н н о с т ь с л и з и с т о й оболочки
щ е к и . По л и н и и с м ы к а н и я зубов в
заднем отделе располагаются сальные
железы (железы Ф о р д а й с а ) , которые
не следует п р и н и м а т ь за патологию.
Это бледно-желтого цвета узелки
диаметром 1—2 м м , не в о з в ы ш а ю щ и ­
еся над слизистой о б о л о ч к о й , а и н о ­
гда в и д и м ы е т о л ь к о при ее н а т я ж е ­
н и и . На уровне верхних вторых боль­
ших к о р е н н ы х зубов (моляров) и м е ­
ются с о с о ч к и , на которых о т к р ы в а ­
ются в ы в о д н ы е протоки о к о л о у ш н ы х
с л ю н н ы х желез. ( И н о г д а их п р и н и м а ­
ют за п р и з н а к и заболевания.) На с л и ­
зистой оболочке могут быть отпечат­
ки зубов.
Важно определить соотношение
зубных рядов — прикуса. По с о в р е ­
м е н н о й к л а с с и ф и к а ц и и , все сущест­
вующие виды прикуса делят на ф и ­
зиологические и патологические
(рис. 4.1).
Вслед за осмотром полости рта
проводят осмотр десны. В норме она
б л е д н о - р о з о в а я , п л о т н о охватывает
шейку зуба. Д е с н е в ы е с о с о ч к и блед­
но-розовые, занимают межзубные
промежутки. На месте зубодесневого
с о е д и н е н и я образуется бороздка (ра­
ньше ее называли зубодесневым к а р ­
м а н о м ) . П р и р а з в и т и и патологиче­
ского процесса э п и т е л и й десны н а ч и ­
нает прорастать вдоль к о р н я , образуя
к л и н и ч е с к и й , или п а р о д о н т а л ь н ы й
( п а т о л о г и ч е с к и й ) , зубодесневой к а р ­
ман. С о с т о я н и е о б р а з о в а в ш и х с я к а р ­
м а н о в , их глубину, н а л и ч и е зубного
к а м н я о п р е д е л я ю т при п о м о щ и угло­
вого пуговчатого зонда или зонда с
н а с е ч к а м и , н а н е с е н н ы м и через каж­
дые 2—3 мм. Осмотр д е с н ы позволяет
определить вид в о с п а л е н и я (ката­
ральное, я з в е н н о - н е к р о т и ч е с к о е , ги­
перпластическое), характер его тече-
81
Рис. 4.1. Основные виды прикуса.
а — нормальный (1—4); б — патологический (1, 2).
ния (острое, х р о н и ч е с к о е , в стадии
обострения), распространенность
(локализованное, генерализованное),
тяжесть (легкий, с р е д н и й , т я ж е л ы й
гингивит или пародонтит). Могут
быть увеличены д е с н е в ы е сосочки за
счет их отека, при этом они п р и к р ы ­
вают значительную часть зуба.
Для о п р е д е л е н и я CPITN (индекс
нуждаемости в лечении болезней па­
родонта), п р е д л о ж е н н о г о В О З , н е о б ­
ходимо обследовать о к р у ж а ю щ и е т к а ­
ни в области 10 зубов: 17, 16, 11, 26,
27, что соответствует зубам 7, 6, 1, 6,
7 на верхней челюсти, и 27, 36, 3 1 ,
46, 47, что соответствует 7, 6, 1, 6, 7
зубам на н и ж н е й челюсти. Результа­
ты обследования у к а з а н н о й группы
зубов п о з в о л я ю т получить полное
представление о с о с т о я н и и тканей
пародонта обеих челюстей. Формула
этой группы зубов:
В с п е ц и а л ь н о й карте в соответст­
вующих я ч е й к а х р е г и с т р и р у ю т состо­
я н и е т о л ь к о 6 зубов. При обследова­
нии зубов 17 и 16, 26 и 27, 36 и 37,
46 и 47 учитывают коды, соответст­
вующие более т я ж е л о м у с о с т о я н и ю .
Н а п р и м е р , если в области зуба 17
обнаружена к р о в о т о ч и в о с т ь , а в о б ­
ласти зуба 16 — зубной к а м е н ь , то в
ячейку з а н о с я т код 2, о б о з н а ч а ю щ и й
82
зубной к а м е н ь . Если к а к о й - л и б о из
указанных зубов отсутствует, то о с ­
матривают зуб, с т о я щ и й рядом в
зубном ряду. П р и отсутствии и этого
зуба ячейку п е р е ч е р к и в а ю т по д и а г о ­
нали и д а н н ы й п о к а з а т е л ь не учиты­
вают в сводных результатах.
Т к а н и пародонта обследуют путем
з о н д и р о в а н и я при п о м о щ и с п е ц и а л ь ­
ного (пуговчатого) зонда (рис. 4.2)
для в ы я в л е н и я к р о в о т о ч и в о с т и , над-
и поддесневого зубного камня и па­
тологического к а р м а н а .
Нагрузка на п а р о д о н т а л ь н ы й зонд
при о б с л е д о в а н и и д о л ж н а быть не
более 25 г. П р а к т и ч е с к и й тест для
установления этой силы — надавли­
вание п а р о д о н т а л ь н ы м зондом под
ноготь б о л ь ш о г о пальца руки без
п р и ч и н е н и я боли или д и с к о м ф о р т а .
С и л а з о н д и р о в а н и я может быть
разделена на два к о м п о н е н т а : р а б о ­
чий (для о п р е д е л е н и я глубины к а р ­
мана) и чувствительный (для обнару­
ж е н и я поддесневого к а м н я ) . Боль,
и с п ы т ы в а е м а я п а ц и е н т о м при п р о ­
ведении зондирования, является
показателем п р и м е н е н и я слишком
большой с и л ы . Ч и с л о з о н д и р о в а н и й
зависит от с о с т о я н и я т к а н е й , окру­
ж а ю щ и х зуб, о д н а к о вряд ли п о т р е ­
буется з о н д и р о в а н и е более 4 раз в
области одного зуба. Кровоточи­
вость может п р о я в и т ь с я как сразу
после з о н д и р о в а н и я , так и спустя
3 0 - 4 0 с.
 Поддесневой зубной к а м е н ь о п р е ­
деляется не т о л ь к о при я в н о м его на­
л и ч и и , но и при едва уловимой ш е р о ­
ховатости, которая выявляется при
продвижении зонда вдоль корня зуба
по его а н а т о м и ч е с к о й к о н ф и г у р а ц и и .
Оценку C P I T N проводят по следу­
ющим кодам: 0 — нет п р и з н а к о в за­
болевания; 1 — кровоточивость д е с ­
ны после з о н д и р о в а н и я ; 2 — наличие
над- и поддесневого зубного к а м н я ;
3 — патологический к а р м а н глубиной
4—5 мм; 4 — п а т о л о г и ч е с к и й карман
глубиной 6 мм и более.
Оценка гигиенического состояния
полости рта — в а ж н ы й показатель
в о з н и к н о в е н и я и т е ч е н и я в ней пато­
логических процессов. П р и этом важ­
но иметь не т о л ь к о к а ч е с т в е н н ы й п о ­
казатель, к о т о р ы й позволял бы су­
дить о н а л и ч и и зубных о т л о ж е н и й . В
настоящее время п р е д л о ж е н о много
индексов для к о л и ч е с т в е н н о й о ц е н к и
различных к о м п о н е н т о в гигиениче­
ского с о с т о я н и я рта.
Грин и Вермиллион (1964) предло­
жили упрощенный индекс гигиены
(УИГ) полости рта — определение Рис. 4.2. Пуговчатый зонд.
наличия зубного налета и зубного
камня на щ е ч н о й поверхности п е р ­
вых верхних м о л я р о в , я з ы ч н о й п о ­ к а м е н ь на у поверхности к о р о н к и
верхности первых н и ж н и х м о л я р о в и или на отдельных участках; 3 — над­
губной поверхности верхних резцов: десневой к а м е н ь п о к р ы в а е т более у
16, 11, 2 1 , 26, 36, 46. П р и этом и с п о ­ поверхности зуба, поддесневой ка­
льзуют о ц е н к и в баллах: 0 — отсутст­ мень о п о я с ы в а е т шейку зуба.
вие зубного налета; 1 — зубной налет
покрывает не более у поверхности _ Сумма показателей 6 зубов
зуба; 2 — зубной налет покрывает от 6
У до % поверхности зуба; 3 — зубной УИГ - ИЗН + ИЗК.
налет покрывает более у поверхности
зуба. П р и о п р е д е л е н и и индекса гигиены
Индекс зубного налета ( И З Н ) р а с ­ полости рта по Ф е д о р о в у — В о л о д к и -
считывают по формуле: ной (рис. 4.3) раствором йода и й о д и -
да калия (йода к р и с т а л л и ч е с к о г о 1 г,
. . „ . , _ Сумма показателей 6 зубов
1 йодида калия 2 г, д и с т и л л и р о в а н н о й
воды 40 мл) с м а з ы в а ю т вестибуляр­
Показатель 3 указывает на неудов­ ные поверхности ш е с т и передних
летворительное, а 0 — на хорошее ги­ (фронтальных) зубов н и ж н е й ч е л ю ­
гиеническое с о с т о я н и е полости рта. сти. К о л и ч е с т в е н н у ю о ц е н к у дают по
Индекс зубного камня ( И З К ) о ц е ­ пятибалльной шкале: о к р а ш и в а н и е
нивают так ж е , как и И З Н : 0 — нет всей поверхности к о р о н к и — 5 бал­
к а м н я ; 1 — наддесневой камень на лов; у поверхности — 4 балла; у п о ­ 2

/ поверхности зуба; 2 — наддесневой

3 верхности — 3 балла; у п о в е р х н о -
6* 83
Рис. 4.3. Определение индекса гигиены по Грину— Вермиллиону (а) и Федоро­
ву—Володкиной (б).
сти — 2 балла; отсутствие о к р а ш и в а ­
ния — 1 балл.
Среднее з н а ч е н и е индекса рассчи­
тывают по формуле:
_ Сумма показателей 6 зубов
К с р - 6
З н а ч е н и я 1 — 1,5 отражают хоро­
шее, а з н а ч е н и я 2—5 — неудовлетво­
рительное гигиеническое с о с т о я н и е
полости рта.
Подшадлей и Халей (1968) пред­
ложили индекс эффективности гигие­
ны полости рта ( И Г ) . После п р и м е ­
н е н и я красителей и п о л о с к а н и я п о ­
лости рта водой п р о в о д я т визуаль­
84
ный о с м о т р 6 зубов: щ е ч н ы х п о ­
верхностей 16 и 26, губных поверх­
ностей 11 и 3 1 , я з ы ч н ы х п о в е р х н о ­
стей 36 и 46.
Поверхность зубов условно делят
на 5 участков: 1 — м е д и а л ь н ы й , 2 —
дистальный, 3 — срединно-окклюзи-
о н н ы й , 4 — ц е н т р а л ь н ы й , 5 — сре-
д и н н о - п р и ш е е ч н ы й . На каждом уча­
стке определяют коды: 0 — отсутст­
вие о к р а ш и в а н и я ; 1 — о к р а ш и в а н и е
любой поверхности. Расчет п р о и з в о ­
дят по формуле:
зн
иг =
h
где ЗН — сумма кодов для всех зубов;
п — количество обследованных зубов.
Показатель 0 указывает на отличное,
а 1,7 и больше — на неудовлетворите­
льное гигиеническое с о с т о я н и е поло­
сти рта.
На десне могут образовываться
опухоли и припухлости различных
формы и к о н с и с т е н ц и и . Наиболее ча­
сто встречаются абсцессы — резко ги-
перемированный участок десны со
скоплением г н о й н о г о экссудата в
центре. После вскрытия абсцесса воз­
никает с в и щ е в о й ход. Он может с ф о р ­
мироваться и при наличии очага вос­
паления у верхушки к о р н я . В зависи­
мости от л о к а л и з а ц и и свищевого хода
можно определить его происхожде­
ние. Если свищевой ход располагается
ближе к десневому к р а ю , то его обра­
зование связано с обострением паро­
донтита, а если ближе к переходной
складке, то его в о з н и к н о в е н и е обу­
словлено изменением в тканях перио-
донта. Следует п о м н и т ь , что р е ш а ю ­
щее значение при этом имеет рентге­
нологическое исследование.
4.2.1.3. Осмотр собственно полости
рта
В первую очередь проводят о б щ и й
осмотр, о б р а щ а я в н и м а н и е на цвет и
увлажненность слизистой оболочки.
В норме она б л е д н о - р о з о в а я , о д н а к о
может быть г и п е р е м и р о в а н н о й , отеч­
ной, а иногда приобретает белесова­
тый оттенок, что указывает на пара-
или гиперкератоз.
Осмотр языка н а ч и н а ю т с опреде­
ления состояния с о с о ч к о в , о с о б е н н о
при наличии жалоб на изменение
чувствительности или ж ж е н и е и б о ­
л е з н е н н о с т ь на к а к и х - л и б о участках.
Может наблюдаться обложенность
языка вследствие замедления оттор­
жения наружных пластов эпителия.
Такое явление в о з м о ж н о при нару­
шении деятельности ж е л у д о ч н о - к и ­
шечного тракта и патологических
изменениях в полости рта при к а н д и -
дозе. Иногда происходит усиленная
десквамация с о с о ч к о в языка на ка­
к о м - л и б о участке (чаще на к о н ч и к е и
боковых поверхностях). Такое состо­
я н и е может не б е с п о к о и т ь больного,
но могут возникать боли от раздра­
жителей, о с о б е н н о химических. При
атрофии с о с о ч к о в поверхность языка
становится гладкой, к а к бы п о л и р о ­
в а н н о й , а вследствие г и п о с а л и в а ц и и
приобретает к л е й к о с т ь . Отдельные
участки, а иногда и вся слизистая
оболочка могут быть я р к о - к р а с н ы м и
или м а л и н о в ы м и . Т а к о е состояние
языка наблюдается при злокачествен­
ной а н е м и и и носит н а з в а н и е «гюн-
теровский глоссит» (по имени автора,
первым о п и с а в ш е г о его). Может от­
мечаться г и п е р т р о ф и я с о с о ч к о в , к о ­
торая, как правило, не п р и ч и н я е т
беспокойства больному. Она часто
сочетается с г и п е р а ц и д н ы м гастри­
том.
У корня я з ы к а справа и слева и м е ­
ется л и м ф о и д н а я т к а н ь розового или
синюшно-розового цвета. Нередко
больные, а иногда и врачи п р и н и м а ю т
это образование за патологическое. В
этом же месте иногда отчетливо виден
рисунок вен вследствие их в а р и к о з н о ­
го р а с ш и р е н и я , о д н а к о клинического
значения этот с и м п т о м не имеет.
П р и осмотре я з ы к а о б р а щ а ю т в н и ­
мание на его размер и р е л ь е ф . Если
я з ы к увеличен, следует определить
время п о я в л е н и я этого симптома
( в р о ж д е н н ы й или п р и о б р е т е н н ы й ) .
Необходимо отличать м а к р о г л о с с и ю
от отека. Встречается складчатый
язык — наличие значительного коли­
чества продольных складок, однако
больные могут не знать об э т о м , так
как в б о л ь ш и н с т в е случаев о н и их не
беспокоят. С к л а д к и п р о я в л я ю т с я при
расправлении языка. Больные прини­
мают их за т р е щ и н ы . Различие состо­
ит в т о м , что при т р е щ и н а х целост­
ность э п и т е л и а л ь н о г о слоя нарушена,
а при наличии с к л а д о к э п и т е л и й не
поврежден.
При осмотре дна полости рта об­
ращают в н и м а н и е на слизистую о б о ­
лочку. О с о б е н н о с т я м и ее являются
податливость, наличие складок, уз­
дечки языка и выводных протоков
85
 Рис. 4.4. Бесполостные
инфильтративные эле­
менты поражения.
а — пятно; б — узелок; в —
узел.

слюнных желез, а иногда капельки ков серовато-белого цвета. Определя­

с к о п и в ш е г о с я секрета. У к у р и л ь щ и ­ ют их плотность, размер, с п а я н н о с т ь
ков слизистая оболочка может приоб­ с п о д л е ж а щ и м и т к а н я м и , уровень
ретать матовый оттенок. Ороговение возвышения очага над слизистой
проявляется ф о р м и р о в а н и е м участ­ оболочкой, болезненность.

86
Рис. 4.4. Продолжение.
г — бугорок; д — волдырь.
Важность выявления указанных
п р и з н а к о в состоит в т о м , что иногда
они служат о с н о в а н и е м для в ы п о л н е ­
ния а к т и в н о г о вмешательства, т а к
как очаги гиперкератоза слизистой
оболочки рта рассматривают как
предраковые с о с т о я н и я .
При обнаружении на слизистой
оболочке рта каких-либо изменений
(язва, эрозия, гиперкератоз и др.)
нужно исключить или подтвердить
возможность действия травматическо­
го фактора. Это необходимо для поста­
новки диагноза, а при выявлении п р и ­
чины — для проведения лечения. С л е ­
дует, однако, п о м н и т ь , что выявление
травмирования слизистой оболочки
зубами или протезом возможно в со­
стоянии физиологического положения
нижней челюсти и языка, т.е. при со­
мкнутых челюстях. В противном слу­
чае при о т к р ы в а н и и рта, особенно
полном, происходит значительное
с м е щ е н и е тканей щек, языка и в таком
положении травмируемый участок м о ­
жет не соприкасаться с краем зуба или
протеза, который на самом деле я в л я ­
ется причиной этих и з м е н е н и й .
При постановке д и а г н о з а имеет
з н а ч е н и е знание элементов поражения
слизистой оболочки рта и красной
каймы губ. П р а в и л ь н о е определение
элемента п о р а ж е н и я в значительной
степени обеспечивает правильную
постановку диагноза.
Среди э л е м е н т о в п о р а ж е н и я р а з л и ­
чают п е р в и ч н ы е и в т о р и ч н ы е , в о з н и ­
кающие на месте п е р в и ч н ы х , а также
и н ф и л ь т р а т и в н ы е , п у з ы р н ы е и дру­
гие группы э л е м е н т о в .
К первичным элементам относят
п я т н о , узелок, бугорок, узел, пузы­
рек, г н о й н и ч о к , пузырь, волдырь и
кисту. Вторичными элементами я в ­
ляются э р о з и я , язва, т р е щ и н а , корка,
чешуйка, рубец и п и г м е н т а ц и я .
87

Пятно (macula) — о г р а н и ч е н н ы й
участок слизистой оболочки рта и з ­
м е н е н н о г о цвета (рис. 4.4, а). Разли­
чают пятна воспалительного и н е в о с ­
палительного п р о и с х о ж д е н и я . Воспа­
лительное пятно д и а м е т р о м до 1,5 см
определяется как розеола, более
1,5 см — как эритема. Пятна возника­
ют при ожоге, травме или как прояв­
ления общих заболеваний: кори, с к а р ­
л а т и н ы , гиповитаминоза В | . Пиг­
2 5 мм и более, образуют бляшку.
ментные пятна, образующиеся в ре­
зультате отложения меланина (врож­
денное о к р а ш и в а н и е участков слизи­
стой оболочки) или приема лекарст­
венных препаратов, содержащих вис­
мут и свинец, относят к группе пятен
невоспалительного происхождения.
Узелок (papula) — бесполостной
элемент воспалительного происхож­
дения диаметром до 5 мм, в о з в ы ш а ю ­
88
Рис. 4.5. Полостные эле­
менты поражения,
а — пузырек; б — гнойни-
щ и й с я над слизистой о б о л о ч к о й , за­
хватывающий э п и т е л и й и поверхно­
стные слои с о б с т в е н н о слизистой
оболочки (рис. 4.4, б). М о р ф о л о г и ч е ­
ски определяются мелкоклеточная
и н ф и л ь т р а ц и я , гиперкератоз и а к а н -
тоз. Т и п и ч н ы м п р и м е р о м папул на
слизистой оболочке рта является
красный п л о с к и й л и ш а й . С л и в ш и е с я
папулы, если их д и а м е т р достигает
Узел (nodus) отличается от узелка
большим размером и вовлечением в
воспалительный п р о ц е с с всех слоев
слизистой о б о л о ч к и (рис. 4.4, в). При
пальпации определяется слегка б о ­
лезненный инфильтрат.
Бугорок (tuberculum) как элемент
воспалительного п р о и с х о ж д е н и я за­
хватывает все слои слизистой оболоч­
ки (рис. 4.4, г). Его д и а м е т р 5—7 мм.
Рис. 4.5. Продолжение.
в — внутриэпителиальный
пузырь; г — подэпителиаль-
ный пузырь; д — киста.

Он п л о т н ы й при п а л ь п а ц и и , болез­ бец. Бугорки образуются при тубер­

н е н н ы й , слизистая оболочка над н и м кулезе.
гиперемирована, отечна. Бугорок Волдырь (urtica) — резко в ы р а ж е н ­
склонен к распаду с образованием ный о г р а н и ч е н н ы й отек с о б с т в е н н о
язвы. П р и з а ж и в л е н и и образуется ру­ слизистой оболочки, наблюдается

89

при аллергической р е а к ц и и (отек
Квинке) и д р . (рис. 4.4, д).
Пузырек (vesicula) — полостное об­
разование округлой ф о р м ы (до 5 мм в
диаметре), в о з в ы ш а ю щ е е с я над с л и ­
зистой оболочкой и з а п о л н е н н о е се­
розным или геморрагическим содер­
ж и м ы м (рис. 4.5, а). Располагается
в н у т р и э п и т с л и а л ь н о , легко вскрыва­
ется. Пузырьки в о з н и к а ю т при ви­
русных п о р а ж е н и я х : о п о я с ы в а ю щ е м
л и ш а е , ящуре, герпесе.
90
Рис. 4.6. Вторичные эле­
менты поражения с на­
рушением целостности
эмали.
а — эрозия; б — язва; в —
трешина.
Гнойничок (pustula) похож на пузы­
рек, но с г н о й н ы м с о д е р ж и м ы м ; л о ­
кализуется на коже и красной кайме
губ (рис. 4.5, б).
Пузырь (bulla) отличается от пузы­
рька б о л ь ш и м р а з м е р о м (рис. 4.5, в).
Может располагаться в н у т р и э п и т е л и -
ально в результате расслоения э п и т е ­
л и а л ь н ы х клеток ( н а п р и м е р , при
а к а н т о л и т и ч е с к о й пузырчатке) и под-
э п и т е л и а л ь н о (рис. 4.5, г), когда п р о ­
исходит о т с л о е н и е э п и т е л и а л ь н о г о
Рис. 4.7. Вторичные эле­
менты поражения.
а — чешуйка; б — корка;
в — рубец.
слоя (при м н о г о ф о р м н о й экссудатив-
ной эритеме, аллергии и других б о ­
лезнях). В полости рта пузыри на­
блюдаются очень редко (практически
не в и д н ы ) , так как вскрываются и на
их месте образуется э р о з и я . Нередко
по краям э р о з и и остается п о к р ы ш к а
пузыря. С о д е р ж и м о е пузыря о б ы ч н о
серозное, реже геморрагическое.
Киста (cysta) — полостное образо­
вание, имеющее э п и т е л и а л ь н у ю вы­
стилку и с о е д и н и т е л ь н о т к а н н у ю о б о ­
лочку (рис. 4.5, д).
Эрозия (erosio) — повреждение
слизистой о б о л о ч к и в пределах э п и ­
телия; в о з н и к а е т после вскрытия пу­
зырька, пузыря или развивается на
месте папулы, б л я ш к и , а также в ре­
зультате травмы (рис. 4.6, а); зажива­
ет без о б р а з о в а н и я рубца.
Афта (aphta) представляет собой
э р о з и ю овальной ф о р м ы , п о к р ы т у ю
ф и б р и н о з н ы м налетом и о к р у ж е н н у ю
гипсрсмированным ободком.
Язва (ulcus) — д е ф е к т , захватываю­
щий все слои слизистой оболочки рта
91
 Рис. 4.8. Скопление
жидкости (спонгиоз)
между клетками шило­
видного слоя (а) и бал-
лонирующая дегенера­
ция с акантолизом (б).

(рис. 4.6, б). В отличие от эрозии в лочки замещается соединительной

язве различают д н о и стенки. Язвы
возникают при травме, туберкулезе,
с и ф и л и с е , распаде новообразования.
После заживления образуется рубец.
Трещина (rhagades) — л и н е й н ы й
дефект, в о з н и к а ю щ и й при потере
эластичности т к а н и (рис. 4.6, в).
Чешуйка (squama) — образование
пластов эпителия вследствие наруше­
ния процесса его д е с к в а м а ц и и (рис.
4.7, а).
Корка (crista) — с с о х ш и й с я экссу­
дат на месте т р е щ и н и э р о з и й (рис.
4.7, б).
Рубец (cicatrix) образуется в том
случае, если д е ф е к т слизистой о б о ­
т к а н ь ю (рис. 4.7, в).
Пигментация (pigmentatio) — изме­
нение цвета слизистой о б о л о ч к и или
кожи на месте патологического п р о ­
цесса вследствие о т л о ж е н и я м е л а н и ­
на или другого пигмента. Следует
различать п и г м е н т а ц и ю как явление
физиологическое, когда слизистая
оболочка рта приобретает т е м н ы й от­
тенок; наблюдается у жителей юга.
Патологическая п и г м е н т а ц и я — это
результат поступления в о р г а н и з м с о ­
лей тяжелых металлов ( с в и н е ц , вис­
мут). Началом п р о я в л е н и я меланомы
также служит в о з н и к н о в е н и е участка
пигментации слизистой оболочки.

92

Следует различать о б щ и е и з м е н е ­
ния в э п и д е р м и с е , к о т о р ы е , как пра­
вило, развиваются в результате воз­
н и к н о в е н и я патологического п р о ц е с ­
са в о р г а н и з м е , и п р о ц е с с ы , происхо­
д я щ и е в слизистой оболочке рта.
Спонгиоз (spongiosis) — с к о п л е н и е
жидкости между клетками ш и п о в а т о ­
го слоя (рис. 4.8, а).
Баллонирующая дегенерация — на­
рушение ш и п о в а т о г о слоя (рис. 4.8,
б), п р и в о д я щ е е к свободному р а с ­
п о л о ж е н и ю отдельных клеток или
их групп в экссудате о б р а з у ю щ и х ­
ся пузырьков (в виде ш а р о в - б а л л о ­
нов).
Акантолиз (acantolysis) — дегенера­
тивные и з м е н е н и я клеток ш и п о в а т о ­
го слоя, в ы р а ж а ю щ и е с я в расплавле­
Рис. 4.9. Акантоз с ги­
перкератозом.
нии м е ж к л е т о ч н ы х ц и т о п л а з м а т и ч е -
ских связей (см. рис. 4.8, б).
Акантоз (acantosis) — утолщение
клеток ш и п о в а т о г о слоя, характерное
для в о с п а л е н и я (рис. 4.9).
Гиперкератоз (hyperkeratosis) — и з ­
б ы т о ч н о е о р о г о в е н и е вследствие на­
р у ш е н и я д е с к в а м а ц и и или у с и л е н н о ­
го п р о д у ц и р о в а н и я ороговевших кле­
ток (см. рис. 4.9).
Паракератоз (parakeratosis) — это
н а р у ш е н и е процесса о р о г о в е н и я , в ы ­
ражающееся в неполном ороговении
поверхностных клеток шиповатого
слоя (рис. 4.10).
Папилломатоз (papillomatosis) —
разрастание с о с о ч к о в о г о слоя с л и з и ­
стой о б о л о ч к и в сторону эпителия
(рис. 4.11).
Рис. 4.10. Неполное орого­
вение поверхностных кле­
ток шиловидного слоя —
паракератоз.
93

4.2.1.4. Осмотр зубов
При обследовании полости рта необ­
ходим о с м о т р всех зубов, а не только
того, к о т о р ы й , по м н е н и ю больного,
является п р и ч и н о й боли или н е п р и ­
ятных о щ у щ е н и й . Н а р у ш е н и е этого
правила может привести к тому, что
причина беспокойства больного в
первое п о с е щ е н и е не будет обнару­
жена, так как боль может и р р а д и и р о -
вать. Осмотр всех зубов в первое по­
сещение необходим также для того,
чтобы наметить план л е ч е н и я , завер­
ш а ю щ и й с я с а н а ц и е й полости рта.
Санация полости рта является обя­
зательной при обращении к стомато­
логу.
Важно, чтобы в процессе осмотра
были о б н а р у ж е н ы все и з м е н е н и я т к а ­
ней зуба. С этой целью рекомендует­
ся о п р е д е л е н н а я система осмотра.
Н а п р и м е р , о с м о т р всегда следует
производить справа налево, начиная
с зубов верхней челюсти ( м о л я р о в ) , а
затем слева н а п р а в о осматривать
зубы н и ж н е й челюсти.
При осмотре зубов пользуются на­
бором и н с т р у м е н т о в (рис. 4.12), н а и ­
более часто используют стоматологи­
ческое зеркало и зонд (обязательно
острый). Зеркало позволяет осмот­
реть плохо д о с т у п н ы е участки и на­
править пучок света на нужный учас­
ток, а зондом проверяют все углубле­
н и я , п и г м е н т и р о в а н н ы е участки и др.
94
Рис. 4.11. Разрастание со-
сочкового слоя эпителия —
папилломатоз.
Если целостность э м а л и не н а р у ш е ­
на, то зонд с в о б о д н о с к о л ь з и т по п о ­
верхности зуба, не задерживаясь в уг­
лублениях и складках эмали. При на­
личии к а р и о з н о й полости в зубе (не­
заметной для глаза) острый зонд за­
держивается в ней. О с о б е н н о т щ а т е ­
льно следует о с м а т р и в а т ь поверхно­
сти с о п р и к о с н о в е н и я зубов (контакт­
н ы е ) , так как о б н а р у ж и т ь и м е ю щ у ю ­
ся полость при н е п о в р е ж д е н н о й ж е ­
вательной поверхности бывает нелег­
ко. Т а к у ю полость м о ж н о обнаружить
з о н д и р о в а н и е м . В настоящее время
находит п р и м е н е н и е методика про­
с в е ч и в а н и я т к а н е й зуба путем подве­
д е н и я света по с п е ц и а л ь н ы м светово­
дам. З о н д и р о в а н и е помогает опреде­
лить наличие р а з м я г ч е н н о г о дентина,
глубину к а р и о з н о й п о л о с т и , с о о б щ е ­
ние ее с полостью зуба, р а с п о л о ж е ­
ние устьев к а н а л о в , наличие в них
пульпы.
Цвет зуба может иметь значение
при постановке д и а г н о з а . О б ы ч н о
зубы белого цвета с множеством от­
тенков (от желтого до голубоватого).
Н е з а в и с и м о от оттенка для эмали
здоровых зубов характерна особая
прозрачность — живой блеск эмали.
При ряде с о с т о я н и й э м а л ь теряет ха­
рактерный блеск, становится туск­
лой. Так, началом к а р и о з н о г о про­
цесса служит и з м е н е н и е цвета эмали:
появление вначале п о м у т н е н и я , а за­
тем белого к а р и о з н о г о пятна. Эмаль
Рис. 4.12. Инструменты для осмотра полости рта.
1 — зеркало; 2 — стоматологический пинцет; 3 — угловой зонд; 4 — экскаватор; 5 — метал­
лический шпатель.
депульпированных зубов теряет свой
обычный блеск, приобретает серова­
тый оттенок. П о д о б н о е и з м е н е н и е
цвета, а иногда и более интенсивное
характерно для зубов, в которых п р о ­
изошел некроз пульпы.
Цвет зуба может изменяться под
воздействием в н е ш н и х факторов: ку­
рения ( т е м н о - б у р ы й цвет), металли­
ческих пломб (темный цвет), химиче­
ской обработки к а н а л о в (оранжевый
цвет после применения резор­
ц и н - ф о р м а л и н о в о г о метода).
Обращают в н и м а н и е на форму и
величину зубов. О т к л о н е н и е от о б ы ч ­
ной ф о р м ы обусловлено лечением
или а н о м а л и е й . И з в е с т н о , что н е к о ­
торые ф о р м ы а н о м а л и й зубов (зубы
Гетчинсона, Ф у р н ь е ) характерны для
определенных заболеваний.
4.2.2. Перкуссия
Перкуссию — постукивание по зу­
бу — п р и м е н я ю т для определения
состояния пародонта.
П и н ц е т о м или ручкой зонда посту­
кивают по режущему к р а ю или жева­
тельной поверхности зуба. Если в пе-
риодонте нет очага в о с п а л е н и я , пер­
куссия б е з б о л е з н е н н а , при наличии
воспалительного процесса возникает
болевое о щ у щ е н и е . Удары д о л ж н ы
быть легкими и р а в н о м е р н ы м и . На­
чинать перкуссию следует с заведомо
здоровых зубов, чтобы не п р и ч и н и т ь
сильной боли и дать в о з м о ж н о с т ь б о ­
льному сравнить о щ у щ е н и я в здоро­
вом и п о р а ж е н н о м зубах.
Различают вертикальную перкус­
с и ю , при которой н а п р а в л е н и е уда­
ров совпадает с осью зуба, и г о р и з о н ­
тальную, когда удары и м е ю т боковое
направление.
4.2.3. Пальпация
Пальпацию — о щ у п ы в а н и е — и с п о ­
льзуют д л я о п р е д е л е н и я припухло­
сти, опухоли, у п л о т н е н и я , п о д в и ж ­
ности органов или т к а н е й полости
рта.
95
 Методика пальпации зависит от
л о к а л и з а ц и и и размера очага пораже­
ния.
В одних случаях п а л ь п а ц и ю п р о и з ­
водят одним указательным пальцем, в
других (при пальпации т к а н е й щеки)
указательными пальцами правой и
левой руки, причем один палец нахо­
дится снаружи, а другой — со сторо­
ны полости рта, в третьих случаях
слизистую оболочку берут в складку
двумя пальцами.
Рекомендуется начинать пальпа­
цию с н е п о в р е ж д е н н о г о участка с л и ­
зистой о б о л о ч к и , постепенно п р и ­
ближаясь к очагу п о р а ж е н и я : т а к и м
образом более т о ч н о определяется
граница б о л е з н е н н о с т и , у п л о т н е н и я .
При ощупывании язв слизистой
оболочки рта в а ж н о е д и а г н о с т и ч е ­
ское значение имеет определение
плотности краев, их б о л е з н е н н о с т и .
Отсутствие болезненности при паль­
пации язв с п л о т н ы м и краями д о л ­
жно вызвать подозрение на ее о з л о -
качествление или наличие с и ф и л и т и ­
ческой язвы.
Подвижность зубов определяют
пинцетом путем их р а с к а ч и в а н и я .
Зуб имеет ф и з и о л о г и ч е с к у ю подвиж­
ность, которая в норме почти неза­
метна. При повреждении пародонта и
наличии экссудата в нем возникает
выраженная п о д в и ж н о с т ь зуба. Раз­
личают три степени подвижности:
I степень — с м е щ е н и е в вестибу-
л я р н о - о р а л ь н о м н а п р а в л е н и и ; II сте­
пень — с м е щ е н и е в вестибуляр-
но-оральном и боковом н а п р а в л е н и ­
ях; III степень — с м е щ е н и е по оси
(в вертикальном н а п р а в л е н и и ) .
В настоящее время предложены
объективные методы и з м е р е н и я вели­
чины о т к л о н е н и я зуба от оси, о д н а к о
они еще не внедрены в практику.
4.2.4. Температурная диагностика
Определение р е а к ц и и зуба на т е м п е ­
ратурные раздражители — один из са­
мых старых ф и з и ч е с к и х методов и с ­
следования, его п р и м е н я ю т для в ы я в ­
ления состояния пульпы.
96
В качестве раздражителя использу­
ют э ф и р , но чаще — холодную или
горячую воду, которая является более
с и л ь н ы м раздражителем за счет боль­
шей теплоемкости.
Наиболее простой способ — о р о ­
шение зубов водой из ш п р и ц а , одна­
ко иногда трудно определить, какой
зуб реагирует на раздражитель. В та­
ких случаях т а м п о н , с м о ч е н н ы й хо­
л о д н о й или теплой водой, вносят в
кариозную полость или прикладыва­
ют к поверхности зуба.
Изучение р е а к ц и и пульпы на раз­
дражители показало, что зуб с норма­
льной пульпой реагирует на значите­
л ь н ы е температурные отклонения.
И н д и ф ф е р е н т н а я зона (зона отсутст­
вия реакции) для резцов составляет
30 °С (50—52 °С — р е а к ц и я на тепло,
17—22 °С — на охлаждение).
Зубы обладают как холодовой, так
и тепловой чувствительностью. Адек­
ватная р е а к ц и я (если нагревание и
охлаждение вызывают соответствую­
щее о щ у щ е н и е ) свидетельствует о
нормальном с о с т о я н и и пульпы. При
ее воспалении происходит сужение
и н д и ф ф е р е н т н о й зоны и уже при не­
значительных о т к л о н е н и я х от темпе­
ратуры тела (на 5—7 °С) возникает
ответная реакция в виде продолжите­
льных интенсивных или н о ю щ и х б о ­
лей. Кроме т о г о , при воспалении от­
мечается неадекватная р е а к ц и я : воз­
никает боль от холодного или тепло­
го.
Зубы с н е к р о т и з и р о в а н н о й пуль­
пой на температурные раздражители
не реагируют.
4.2.5. Электроодонтодиагностика
Электроодонтодиагностика (электро-
одонтометрия) позволяет получить
полное представление о состоянии
пульпы и т к а н е й , о к р у ж а ю щ и х зуб.
Применение электрического тока
основано на о б щ е и з в е с т н о м факте,
что всякая живая т к а н ь характеризу­
ется возбудимостью, т.е. с п о с о б н о ­
стью приходить в с о с т о я н и е возбуж­
дения под в л и я н и е м раздражителя.
М и н и м а л ь н а я сила раздражения, вы­
зывающая возбуждение, называется
пороговой. Установлено, что при на­
личии патологического процесса в
пульпе возбудимость ее изменяется.
П р и м е н е н и е э л е к т р и ч е с к о г о тока
с целью д и а г н о с т и к и получило н а и ­
большее р а с п р о с т р а н е н и е , так к а к
его сила и п р о д о л ж и т е л ь н о с т ь воз­
действия легко д о з и р у ю т с я , а и с п о ­
льзовать этот ток м о ж н о н е о д н о ­
кратно без б о я з н и нанести повреж­
дение. Для о п р е д е л е н и я э л е к т р о в о з ­
будимости зуба используют а п п а р а ­
ты ОД-2М, ИВН-1, ЭОМ-1, ЭОМ-3,
ОСМ-50, позволяющие точно опре­
делить пороговую силу тока.
В исследовании э л е к т р о в о з б у д и м о ­
сти пульпы аппаратом О Д - 2 М п р и ­
нимают участие врач и м е д и ц и н с к а я
сестра. При работе с аппаратом
О С М - 5 0 в отличие от О Д - 2 М увели­
чение тока от нуля до порогового
значения производят п л а в н ы м п о в ы ­
ш е н и е м н а п р я ж е н и я . Исследование
электровозбудимости пульпы а п п а р а ­
тами Э О М - 1 и И В Н - 1 проводит врач.
Методика исследования. П а с с и в н ы й
электрод в виде с в и н ц о в о й п л а с т и н ­
ки размером 10x10 с м , п р и с о е д и н е н ­
ный при п о м о щ и провода к клемме
аппарата, о б о з н а ч е н н о й знаком «+»
(положительный п о л ю с ) , накладыва­
ют на руку больного и ф и к с и р у ю т
бинтом. Между электродом и кожей
помещают влажную прокладку из не­
скольких слоев ф л а н е л и , площадь к о ­
торой должна быть н е с к о л ь к о больше
площади электрода. Поверхности и с ­
следуемого зуба т щ а т е л ь н о высуши­
вают ватным т а м п о н о м , обкладывают
ватными валиками и приступают к
определению возбудимости. К о н е ц
активного электрода, п р и с о е д и н е н ­
ного к клемме, о б о з н а ч е н н о й з н а к о м
«—» (отрицательный п о л ю с ) , обматы­
вают т о н к и м слоем ваты, смачивают
водой и п р и к л а д ы в а ю т к чувствитель­
ной точке зуба. У резцов и клыков
чувствительные точки р а с п о л о ж е н ы
на середине режущего края, у п р е м о -
ляров — на в е р ш и н е щечного бугор­
ка, у м о л я р о в — на в е р ш и н е передне­
/ Зяк. 5-191. Ю. М. Мпксимовский
го щечного бугорка. В зубах с б о л ь ­
шой к а р и о з н о й полостью чувствите­
льность м о ж н о определять на дне
о ч и щ е н н о й от распада полости. С л е ­
дует п о м н и т ь , что несоблюдение м е ­
т о д и к и исследования может привести
к значительным ошибкам.
П р и п р о в е д е н и и этого исследова­
ния о б ы ч н о не о г р а н и ч и в а ю т с я од­
ним пороговым р а з д р а ж е н и е м . Полу­
чив п о л о ж и т е л ь н ы й ответ, у м е н ь ш а ­
ют силу тока и снова п р о в е р я ю т п о ­
рог возбудимости. Во избежание
о ш и б о к , с в я з а н н ы х с утечкой тока,
врач должен работать в резиновых
перчатках, а вместо зеркала исполь­
зовать пластмассовый шпатель.
Установлены показатели п о р о г о в о ­
го возбуждения пульпы в норме и
при патологических состояниях. З д о ­
ровые зубы реагируют на ток силой
2—6 мкА. В начальных стадиях к а р и ­
еса чувствительность зуба не и з м е н я ­
ется. П р и с р е д н е м кариесе и о с о б е н ­
но при глубоком возбудимость пуль­
пы может с н и ж а т ь с я , что указывает
на м о р ф о л о г и ч е с к и е и з м е н е н и я в
ней. С н и ж е н и е электровозбудимости
до 20—40 мкА свидетельствует о на­
л и ч и и воспалительного процесса в
пульпе. Следует п о м н и т ь , что показа­
тель электровозбудимости не характе­
ризует степень р а с п р о с т р а н е н н о с т и
процесса. Об о г р а н и ч е н н о с т и воспа­
лительного процесса м о ж н о говорить
в том случае, если возбудимость с од­
ного бугорка п о н и ж е н а , а с осталь­
ных не и з м е н е н а . Если процесс за­
хватывает всю к о р о н к о в у ю пульпу, то
возбудимость будет п о н и ж е н а со всех
бугорков к о р о н к и .
Р е а к ц и я пульпы на т о к силой
60 мкА указывает на н е к р о з к о р о н -
ковой пульпы. П р и н е к р о з е и к о р н е ­
вой пульпы зуб реагирует на ток с и ­
лой 100 мкА и в ы ш е . Н о р м а л ь н ы й
п е р и о д о н т чувствителен к току с и ­
л о й 100—200 мкА. П р и в ы р а ж е н н ы х
морфологических изменениях в пе-
р и о д о н т е зуб реагирует на токи с и ­
лой более 200 мкА.
Установлено, что чувствительность
пульпы может п о н и ж а т ь с я в зубах,
97

Рис. 4.13. Внутриротовая рентгено­
грамма фронтальных зубов верхней че­
люсти.
ф у н к ц и я которых с н и ж е н а , не и м е ю ­
щих антагонистов, стоящих вне дуги,
при п е т р и ф и к а ц и и пульпы и др.
Существуют аппараты д л я опреде­
ления электровозбудимости пульпы
п о с т о я н н ы м т о к о м . Эти аппараты
имеют электрод, который с о п р и к а с а ­
ется с исследуемым зубом, и шкалу с
делениями от 1 до 10. При п о м о щ и
данного прибора м о ж н о определить
наличие пульпы и ее состояние (нор­
мальная или в о с п а л е н н а я ) . Н о р м а л ь ­
ная пульпа реагирует на ток, соответ­
ствующий о т к л о н е н и ю стрелки на
1—2 д е л е н и я , при воспалении — на
4—5, а если пульпа отсутствует или
некротизирована, то зуб не реагирует
на подаваемый ток. Такие приборы
не позволяют т о ч н о определить с о ­
стояние пульпы, однако о н и более
просты.
Следует отметить, что приведен­
ные показатели с о с т о я н и я пульпы от­
носятся к зубам п о с т о я н н о г о прикуса
с полностью с ф о р м и р о в а н н о й вер­
хушкой корня.
4.2.6. Рентгенологическое
исследование
Метод является ведущим в повсед­
невной стоматологической практике
как для д и а г н о с т и к и заболеваний,
98
так и для о ц е н к и э ф ф е к т и в н о с т и
проведенных лечебных м е р о п р и я т и й .
Рентгенограммы, в ы п о л н е н н ы е в д и ­
намике, позволяют с в о е в р е м е н н о вы­
явить в о з м о ж н ы е о с л о ж н е н и я .
Существует м н о ж е с т в о рентгеноло­
гических методик: внутриротовые и
внеротовые с н и м к и , т о м о г р а м м ы , па­
норамные рентгенограммы, радиови-
зиограммы, к о м п ь ю т е р н ы е томограм­
мы.
Наиболее ш и р о к о используют вну­
триротовые ( к о н т а к т н ы е и вприкус)
с н и м к и , менее известны и н т е р п р о ­
к с и м а л ь н ы е (по Раперу) и с н и м к и с
большим фокусным расстоянием.
В п о л и к л и н и ч е с к и х условиях чаще
всего применяют внутриротовую
б л и з к о ф о к у с н у ю контактную рентге­
нографию.
Большую п о м о щ ь врачу оказывает
рентгенография при л е ч е н и и корне­
вых каналов зубов (по рентгеновско­
му с н и м к у определяют их направле­
ние, степень з а п о л н е н и я , проходи­
мость), определении с о с т о я н и я окру­
жающих корень зуба т к а н е й , выявле­
нии патологических процессов в ко­
стной т к а н и , ее структуры (рис. 4.13).
П р и н ц и п метода состоит в т о м , что
в зависимости от плотности тканей
на исследуемом участке рентгенов­
ские лучи в большей или меньшей
степени задерживаются и м и . Если на
пути лучей встречаются плотные тка­
ни ( н а п р и м е р , м и н е р а л и з о в а н н ы е :
кость, зубы), то о н и поглощают лучи
и на с н и м к е (негатив) будет светлый
участок. В местах, где поглощение
меньше, лучи воздействуют на плен­
ку и на с н и м к е образуется темное
изображение. Качество изображения
в значительной степени зависит от
направления лучей. Для получения
наиболее точного изображения —
исключения удлинения или укороче­
ния зуба — желательно, чтобы он на­
ходился в ф о к у с е , а ц е н т р а л ь н ы й пу­
чок лучей был направлен п е р п е н д и ­
кулярно на объект и пленку.
Рентгеновский с н и м о к помогает
определить с о с т о я н и е т к а н и только в
том случае, если он в ы п о л н е н в соот-
ветствии с о с н о в н ы м и т р е б о в а н и я м и .
С н и м о к д о л ж е н иметь достаточную
контрастность, что позволяет о т л и ­
чить одну т к а н ь от другой (при их
различной п л о т н о с т и ) ; соседние уча­
стки не д о л ж н ы быть наложены на
исследуемую т к а н ь или орган; размер
изображения д о л ж е н максимально
соответствовать действительному раз­
меру обследуемого объекта — корня
зуба. Выполнение внутриротовых
контактных рентгенограмм требует
соблюдения о п р е д е л е н н ы х правил:
биссектрисы и касательной. Н а р у ш е ­
ние их приводит к грубым и с к а ж е н и ­
ям (удлиненные или у к о р о ч е н н ы е
зубы, проекционное наслаивание
смежных зубов).
При получении к о н т а к т н ы х рент­
генограмм верхних резцов целесооб­
разно использовать б о л ь ш и й угол на­
клона, учитывая, что п е р и а п и к а л ь -
ные и з м е н е н и я часто располагаются
позади верхушек к о р н е й .
Для получения раздельного изобра­
жения щечного и небного корней не­
обходимо выполнение снимка в косой
проекции.
Избежать н а л о ж е н и я скуловой к о ­
сти на корни второго и третьего м о ­
ляров удается при н а п р а в л е н и и цент­
рального луча через подвисочную
ямку.
Эмаль зуба дает плотную тень, а
дентин и цемент — менее плотную.
Полость зуба определяют по очерта­
ниям контура альвеолы и цемента, к о ­
рень — по проекции корня зуба и ком­
пактной пластинки альвеолы, которая
имеет вид равномерной более темной
полоски ш и р и н о й 0,2—0,25 мм.
На хорошо в ы п о л н е н н ы х рентге­
нограммах отчетливо видна структу­
ра костной т к а н и . Р и с у н о к кости
обусловлен н а л и ч и е м в губчатом ве­
ществе и к о р т и к а л ь н о м слое костных
балок, или трабекул, между к о т о р ы ­
ми располагается к о с т н ы й мозг. К о ­
стные балки верхней челюсти р а с п о ­
ложены в е р т и к а л ь н о , что соответст­
вует о к а з ы в а е м о й на нее силовой на­
грузке. Верхнечелюстная и л о б н а я
7*
пазухи, носовые ходы, глазница
представляются в виде четко о ч е р ­
ченных полостей. Пломбировочные
материалы вследствие различной
плотности на п л е н к е и м е ю т н е о д и ­
наковую контрастность. Так, фос­
ф а т - ц е м е н т дает х о р о ш е е , а с и л и к а т ­
н ы й ц е м е н т — плохое и з о б р а ж е н и е .
Пластмасса, композиционные плом­
б и р о в о ч н ы е материалы плохо погло­
щают рентгеновские лучи, и, следо­
вательно, на с н и м к е получается их
нечеткое и з о б р а ж е н и е .
Рентгенография позволяет опреде­
лить с о с т о я н и е твердых тканей зубов
(скрытые к а р и о з н ы е полости на по­
верхностях с о п р и к о с н о в е н и я зубов,
под искусственной к о р о н к о й ) , рети­
н и р о в а н н ы х зубов (их п о л о ж е н и е и
в з а и м о о т н о ш е н и е с т к а н я м и челю­
сти, степень с ф о р м и р о в а н н о с т и к о р ­
ней и к а н а л о в ) , п р о р е з а в ш и х с я зубов
(перелом, п е р ф о р а ц и я , с у ж е н и е , и с к ­
р и в л е н и е , степень с ф о р м и р о в а н н о с т и
и р а с с а с ы в а н и я ) , и н о р о д н ы е тела в
корневых каналах ( ш т и ф т ы , обло­
м а н н ы е б о р ы , иглы). По рентгено­
грамме м о ж н о также о ц е н и т ь степень
проходимости канала (в канал вводят
иглу и делают р е н т г е н о в с к и й с н и ­
мок), степень п л о м б и р о в а н и я к а н а ­
лов и п р а в и л ь н о с т ь н а л о ж е н и я п л о м ­
бы, состояние околоверхушечных
тканей ( р а с ш и р е н и е п е р и о д о н т а л ь -
ной щели, р а з р е ж е н и е костной тка­
н и ) , степень а т р о ф и и костной ткани
межзубных перегородок, правиль­
ность изготовления искусственных
коронок (металлических), наличие
н о в о о б р а з о в а н и й , секвестров, с о с т о я ­
ние в и с о ч н о - н и ж н е ч е л ю с т н о г о суста­
ва.
По рентгеновскому с н и м к у можно
измерить д л и н у к о р н е в о г о канала.
Для этого в к о р н е в о й канал вводят
инструмент с о г р а н и ч и т е л е м , уста­
н о в л е н н ы м на предполагаемой д л и н е
канала. Затем делают рентгеновский
с н и м о к . Д л и н у канала зуба р а с с ч и т ы ­
вают по формуле:
K.L*.
99
Рис. 4.14. Панорамные рентгенограммы зубов,
а — верхней челюсти; б — нижней челюсти.
где / — ф а к т и ч е с к а я д л и н а инстру­
мента; А"| — рентгенологически о п р е ­
деляемая д л и н а канала; /, — рентге­
нологически определяемая д л и н а и н ­
струмента.
В настоящее время для определе­
ния д л и н ы корневого канала исполь­
зуют электронные приборы «Detome-
ter» и «Forameter» и др. П р и м е н е н и е
таких п р и б о р о в исключает воздейст­
вие на пациента рентгеновских лучей.
Методика контактной рентгеног­
рафии вприкус ( о к к л ю з и о н н а я ) п о з в о ­
ляет получить изображение участка
альвеолярного отростка, в к л ю ч а ю щ е ­
го 4—5 зубов, уточнить пространст­
венные о с о б е н н о с т и патологического
очага ( р е т и н и р о в а н н ы й зуб, киста б о ­
льших размеров). Ее п р и м е н я ю т для
обследования детей, подростков, б о ­
льных с о г р а н и ч е н н ы м о т к р ы в а н и е м
рта и п о в ы ш е н н ы м рвотным р е ф л е к ­
сом. С п о м о щ ь ю этой методики м о ж ­
100
но о ц е н и т ь с о с т о я н и е больших отде­
л о в твердого неба, д н а полости рта, а
также обнаружить к о н к р е м е н т ы в
поднижнечелюстной и подъязычной
с л ю н н ы х железах. Она позволяет
уточнить л о к а л и з а ц и ю перелома, с о ­
с т о я н и е н а р у ж н о й и внутренней к о р ­
тикальных п л а с т и н о к при новообра­
зованиях, кистах.
Панорамная рентгенография полу­
чила ш и р о к о е р а с п р о с т р а н е н и е . О с о ­
б е н н о с т ь ю этого метода является т о ,
что на пленке о д н о в р е м е н н о получа­
ется изображение всех зубов и кост­
ной ткани верхней или н и ж н е й ч е л ю ­
сти (рис. 4.14). На п а н о р а м н ы х рент­
генограммах и з о б р а ж е н и е увеличено
в 1,5—2 раза и хорошо отображена
структура костной т к а н и . Их п р и м е ­
няют для о ц е н к и общего состояния
зубочелюстной с и с т е м ы , определения
состояния пародонта в области всех
и м е ю щ и х с я зубов. О д н а к о для уточ-
Рис. 4.15. Ортопантомограмма.
нения отдельных деталей иногда воз­
никает необходимость сделать «при­
цельные» рентгеновские снимки
(внутриротовые).
Ортопантомография дает возмож­
ность получить увеличенное на 30 %
изображение изогнутых верхних и
нижних челюстей на одной пленке
(рис. 4.15). Это позволяет произвести
сравнение с о с т о я н и я костной ткани
на разных участках. Метод и н ф о р м а ­
тивен, его рекомендуется и с п о л ь з о ­
вать при травмах, воспалительных за­
болеваниях, кистах, н о в о о б р а з о в а н и ­
ях, системных п о р а ж е н и я х челюстей,
множественном кариесе, заболевани­
ях пародонта, п р о т е з и р о в а н и и и о р -
тодонтическом л е ч е н и и .
Радиовизиография — дентальная
компьютерная рентгенография, ее
выполняют с с о б л ю д е н и е м правил
биссектрисы и касательной. В п о ­
следнее время ш и р о к о используют
как альтернативу традиционного
рентгенологического исследования.
Быстрота в ы п о л н е н и я исследования,
с н и ж е н и е дозы и о н и з и р у ю щ е г о излу­
чения в 2—3 раза, отсутствие необхо­
димости в ф о т о л а б о р а т о р и и — все
это н е с о м н е н н ы е преимущества м е ­
тодики. Следует отметить, что изоб­
ражение на э к р а н е к о м п ь ю т е р а более
и н ф о р м а т и в н о , чем о т п е ч а т а н н о е с
п о м о щ ь ю принтера.
Томография позволяет получить
рентгеновское и з о б р а ж е н и е опреде­
л е н н о г о слоя кости и составить пред­
ставление о п о с л о й н о м с т р о е н и и тка­
ни. Применяется для выявления
ограниченных очагов поражения,
р а с п о л о ж е н н ы х в глубоких слоях.
Рентгеновская компьютерная то­
мография (КТ) позволяет выявить па­
тологические процессы в костной тка­
ни при и з м е н е н и и ее плотности на
5 %, а о б ы ч н ы е рентгенограммы — на
30 %. Наиболее часто КТ п р и м е н я ю т
при заболеваниях верхней челюсти.
Методика позволяет определить р а с ­
пространение процесса в к р ы л о н е б -
ную и подвисочную я м к и , глазницу и
кость решетчатого л а б и р и н т а .
Зонографию — п о с л о й н о е исследо­
вание с углом к а ч а н и я трубки 8° в
вертикальном п о л о ж е н и и больного —
используют для о б н а р у ж е н и я выпота
и о ц е н к и с о с т о я н и я слизистой о б о ­
лочки верхнечелюстной пазухи.
Электрорентгенография (ксерорент-
генография) д о с т а т о ч н о и н ф о р м а т и в ­
на при в ы я в л е н и и травматических
п о в р е ж д е н и й , опухолевых и в о с п а л и -
101
тельных заболеваний челюстей, более
э к о н о м и ч н а и ускоряет процесс п о ­
лучения с н и м к а . В основе метода л е ­
жит снятие электростатического за­
ряда с поверхности п л а с т и н ы , п о к р ы ­
той селеном, с последующим н а п ы л е ­
нием цветного п о р о ш к а и переносом
изображения на бумагу. На каждой
пластине м о ж н о получить в среднем
1000—2000 с н и м к о в . О д н а к о низкая
чувствительность селеновых пластин
вынуждает увеличивать н а п р я ж е н и е и
лучевую нагрузку на пациента, что
ограничивает и с п о л ь з о в а н и е э л е к т р о ­
рентгенографии при обследовании
детей и ж е н щ и н .
Сиалография — метод р е н т г е н о к о н -
трастного или радиоизотопного и с ­
следования больших с л ю н н ы х желез.
П р о т и в о п о к а з а н и е м служит острое
воспаление слизистой оболочки рта и
выводного протока с л ю н н о й железы,
а также п о в ы ш е н н а я чувствитель­
ность к йоду. В проток, пройдя за­
тупленной и н ъ е к ц и о н н о й иглой 10
мм, медленно вводят йодолипол,
пропитодол или водорастворимые
контрастные препараты (50—60 % ги-
пак, урографин и д р . ) , предваритель­
но подогретые до температуры тела.
Контрастные вещества вводят до п о ­
явления у больного о щ у щ е н и я распи-
рания железы ( о б ы ч н о 0,5—1,0 мл) и
затем производят с н и м к и в прямой и
боковой проекциях.
С помощью рентгенографии опре­
деляют наличие с л ю н н о г о камня в
протоке. В таких случаях используют
меньшую э к с п о з и ц и ю .
На дентальном аппарате можно
выполнить рентгенограммы височ-
н о - н и ж н е ч е л ю с т н о г о сустава, тела и
ветви н и ж н е й челюсти в боковой
п р о е к ц и и , рентгенограммы в косых
тангенциальных и контактных проек­
циях по Воробьеву и Котельникову.
4.2.7. Трансиллюминационный
метод
Метол т р а н с и л л ю м и н а ц и и позволяет
оценить т е н е о б р а з о в а н и я , наблюдае­
мые при прохождении через объект
102
исследования безвредного для орга­
низма холодного луча света.
Исследование проводят в темной
комнате, используют световод из о р ­
ганического стекла, п р и с о е д и н е н н ы й
к стоматологическому зеркалу. Метод
м о ж н о п р и м е н я т ь для д и а г н о с т и к и
кариеса, пульпита, выявления под-
десневых зубных о т л о ж е н и й , трещин
в э м а л и , а также для контроля каче­
ства подготовки полостей к п л о м б и ­
р о в а н и ю , н а л о ж е н и я пломбы и уда­
ления зубных о т л о ж е н и й с передних
зубов.
В т р а н с и л л ю м и н а ц и о н н о м освеще­
нии при кариесе определяется отгра­
н и ч е н н а я от здоровых т к а н е й полу­
сфера коричневого цвета. При ост­
ром пульпите коронка пораженного
зуба выглядит н е с к о л ь к о темнее к о ­
р о н о к здоровых зубов, при х р о н и ч е ­
ском пульпите наблюдается с р а в н и ­
тельно тусклое свечение твердых тка­
ней зуба.
4.2.8. Люминесцентная
диагностика
Метод л ю м и н е с ц е н т н о й диагностики
основан на способности т к а н е й и их
клеточных элементов изменять свой
естественный цвет под действием
ультрафиолетовых лучей. Его можно
использовать для о п р е д е л е н и я крае­
вого прилегания пломб, распозна­
вания начального кариеса, а также
некоторых заболеваний слизистой
оболочки рта и языка.
Для л ю м и н е с ц е н т н о й диагностики
м е д и ц и н с к а я п р о м ы ш л е н н о с т ь выпу­
скает приборы (ОЛД-41) и м и к р о с к о ­
пы, с н а б ж е н н ы е кварцевой лампой
с фильтром из т е м н о - ф и о л е т о в о г о
стекла (фильтр Вуда).
В лучах Вуда здоровые зубы ф л ю о ­
ресцируют с н е ж н о - б е л ы м оттенком, а
пораженные участки и искусственные
зубы выглядят более т е м н ы м и с чет­
кими контурами. Я з ы к здорового че­
ловека флюоресцирует в оттенках от
апельсинового до красного. У одних
людей это отмечается по всему языку,
у других — только в передней его час-
ти. Неполное свечение языка н а б л ю ­
дают при гиповитаминозе В,. Свече­
ние языка ярко-голубым цветом сви­
детельствует о появлении лейкопла­
кии. Очаги п о р а ж е н и я при т и п и ч н о й
форме красного плоского л и ш а я дают
беловато-желтое свечение, участки
гиперкератоза при красной волчанке,
даже плохо различимые визуально, —
белоснежно-голубоватые. Очаги за­
стойной гиперемии на красной кайме
губ приобретают т е м н о - ф и о л е т о в ы й
цвет, гиперкератотические чешуйки
выглядят беловато-голубыми. Эрозии
и язвы вследствие примеси крови
имеют т е м н о - к о р и ч н е в о е о к р а ш и в а ­
ние, с е р о з н о - к р о в я н и с т ы е корки —
желтовато-коричневое.
Исследование с п о м о щ ь ю лучей
Вуда проводят в з а т е м н е н н о м поме­
щении после адаптации глаз к т е м н о ­
те. Исследуемую поверхность осве­
щают с расстояния 20—30 см.
П о м и м о визуальной о ц е н к и и з м е ­
нения очагов п о р а ж е н и я в лучах
Вуда, п р и м е н я ю т л ю м и н е с ц е н т н о - г и -
стологические методы д и а г н о с т и к и с
использованием ф л ю о р о х р о м а и л ю ­
минесцентного м и к р о с к о п а .
4.2.9. Функциональные пробы
Волдырную пробу применяют для
определения г и д р о ф и л ь н о с т и тканей
и скрытого отечного с о с т о я н и я с л и ­
зистой оболочки рта. Методика о с н о ­
вывается на различиях в скорости
рассасывания изотонического раство­
ра хлорида натрия, введенного в
ткань. Раствор (0,2 мл) вводят т о н к о й
иглой под э п и т е л и й слизистой о б о ­
лочки н и ж н е й губы, щеки или десны
до образования прозрачного пузырь­
ка, который в норме рассасывается
через 50—60 м и н . Ускоренное расса­
сывание (менее чем через 25 мин)
свидетельствует о п о в ы ш е н н о й гид­
рофильности т к а н е й . Рассасывание
пузырька более чем за 1 ч указывает
на п о н и ж е н н у ю гидрофильность. Для
получения более достоверных д а н н ы х
необходимо ставить параллельно 2—4
пробы.
Гистаминовую пробу используют
для определения чувствительности к
гистамину, участвующему в аллерги­
ческих реакциях. Методика о с н о в ы ­
вается на т о м , что величина гистами-
новой папулы п р я м о зависит от с о ­
держания гистамина в крови.
На о ч и щ е н н у ю и о б е з ж и р е н н у ю
кожу предплечья н а н о с я т 1 к а п л ю ги­
стамина в разведении 1:1000. Затем
т о н к о й и н ъ е к ц и о н н о й иглой через
к а п л ю п р о к а л ы в а ю т кожу на глубину
4 мм и через 10 м и н измеряют д и а ­
метр о б р а з о в а в ш е й с я папулы. В н о р ­
ме он равен 5 м м , д и а м е т р зоны п о ­
к р а с н е н и я ( э р и т е м ы ) — 20 мм. Резу­
льтаты пробы п о з в о л я ю т судить о
проницаемости капилляров, функции
вегетативной н е р в н о й с и с т е м ы , ал­
лергическом с о с т о я н и и организма.
Гистаминовая проба (увеличение раз­
мера г и с т а м и н о в о й папулы) п о л о ж и ­
тельна при заболеваниях желудоч­
н о - к и ш е ч н о г о тракта, р е ц и д и в и р у ю ­
щем а ф т о з н о м стоматите, м н о г о ­
ф о р м н о й экссудативной эритеме.
Пробу Шиллера—Писарева п р и м е н я ­
ют для определения интенсивности
воспаления десны. Десну смазывают
раствором, который содержит 1 г к р и ­
сталлического йода, 2 г к а л и я йодида
и 40 мл д и с т и л л и р о в а н н о й воды. Здо­
ровая десна о к р а ш и в а е т с я в с о л о м е н ­
но-желтый цвет. Хроническое воспа­
ление в десне сопровождается з н а ч и ­
тельным увеличением количества гли­
когена, о к р а ш и в а е м о г о йодом в к о ­
ричневый цвет. В зависимости от сте­
пени в ы р а ж е н н о с т и воспалительного
процесса цвет д е с н ы изменяется от
светло-коричневого д о темно-бурого.
Пробу Ясиновского проводят для
о ц е н к и э м и г р а ц и и л е й к о ц и т о в через
слизистую оболочку рта и количества
слущенного эпителия. Пациент в те­
чение 5 мин п р о п о л а с к и в а е т рот
50 мл и з о т о н и ч е с к о г о раствора хло­
рида натрия. После 5-минутного пе­
рерыва ему предлагают п р о п о л о с к а т ь
рот 15 мл того же раствора и с м ы в
собирают в пробирку.
На предметном стекле перемешива­
ют 1 каплю смыва и 1 каплю 1 % рас-
103
твора эозина натрия в изотоническом
растворе хлорида натрия и покрывают
стеклом. В световом м и к р о с к о п е с
увеличением объектива 20 подсчиты­
вают (в процентах) число о к р а ш е н н ы х
(розовых) и н е о к р а ш е н н ы х (зеленова­
тых) л е й к о ц и т о в . Клетки с сохранив­
шейся мембраной (живые) не пропус­
кают краситель, поэтому остаются
н е о к р а ш е н н ы м и . Ч и с л о таких клеток
составляет показатель ж и з н е с п о с о б ­
ности л е й к о ц и т о в .
В камеру Горяева п о м е щ а ю т 1 кап­
лю смыва и с п р и м е н е н и е м объекти­
ва (х40) подсчитывают число л е й к о ­
цитов и эпителиальных клеток отде­
льно по всей камере. Объем камеры
Горяева составляет 0,9 мкл, поэтому
для в ы ч и с л е н и я количества клеток в
1 мкл полученное число нужно разде­
лить на 0,9.
У здоровых людей с и н т а к н ы м и
пародонтом и слизистой оболочкой
рта количество л е й к о ц и т о в в с м ы в ­
ной жидкости составляет от 80 до 120
в 1 мкл, из них ж и з н е с п о с о б н ы х кле­
ток от 90 до 98 %, эпителиальных
клеток — 25—100.
Проба Кавецкого с т р и п а н о в ы м си­
ним в м о д и ф и к а ц и и Базарновой слу­
жит для определения фагоцитарной
активности и регенеративной способ­
ности ткани. В слизистую оболочку
нижней губы вводят 0,1 мл 0,25 % сте­
рильного раствора трипанового или
метиленового синего и измеряют диа­
метр образовавшегося пятна. Повтор­
ное измерение проводят через 3 ч. П о ­
казатель пробы выражается о т н о ш е н и ­
ем квадрата радиуса пятна через 3 ч к
квадрату радиуса первоначального
пятна — R / R | . В норме этот показа­
2
2
2
тель колеблется от 5 до 7: меньше 5
свидетельствует о с н и ж е н и и реактив­
ности, больше 7 — о ее повышении.
Пробу Роттера и языковую пробу в
модификации Яковца п р и м е н я ю т для
определения н а с ы щ е н н о с т и о р г а н и з ­
ма а с к о р б и н о в о й кислотой. Пробу
Роттера проводят в н у т р и к о ж н о на
внутренней стороне предплечья. Я з ы ­
ковая проба: на в ы с у ш е н н у ю с л и з и ­
стую оболочку с п и н к и языка инъек­
104
ц и о н н о й иглой д и а м е т р о м 0,2 мм на­
носят 1 каплю 0,06 % раствора крас­
ки Тильманса. И с ч е з н о в е н и е окра­
ш е н н о г о пятна более чем за 16—20 с
свидетельствует о д е ф и ц и т е а с к о р б и ­
новой кислоты.
Определение стойкости капилляров
десны по Кулаженко о с н о в а н о на изме­
нении времени образования гематомы
на десне при постоянных параметрах
диаметра вакуумного н а к о н е ч н и к а и
отрицательного давления. Гематомы
на слизистой оболочке во фронталь­
ном отделе альвеолярного отростка
верхней челюсти в норме возникают
за 50—60 с, в других отделах — за бо­
льшее время. При болезнях пародонта
время образования гематом уменьша­
ется в 2—5 раз и более.
Десневую жидкость (ДЖ) опреде­
ляют путем в з в е ш и в а н и я на т о р с и о н ­
ных весах полосок ф и л ь т р о в а л ь н о й
бумаги после того, как о н и в течение
3 мин находились в д е с н е в о м или па-
родонтальном кармане. ДЖ берут у 6
зубов (16, 2 1 , 24, 31, 36, 44) и рассчи­
тывают индекс десневой жидкости
( И Д Ж ) по формуле:
„ . « , _ Сумма показателей количества ДЖ
идж — .
Количество исследованных карма­
нов
В норме масса п р о п и т а н н о й ДЖ
ф и л ь т р о в а л ь н о й бумаги составляет
0—0,1 мг, при х р о н и ч е с к о м катараль­
ном гингивите — 0,1—0,3 мг, при па-
родонтите — 0,3 мг и более.
4.2.10. Функциональные методы
исследования
Ф у н к ц и о н а л ь н ы е методы исследова­
ния являются вспомогательными
средствами д и а г н о с т и к и . С их п о м о ­
щью в ы я в л я ю т р а н н и е , с к р ы т ы е при­
знаки заболевания и стадии его раз­
вития, о п р е д е л я ю т п о к а з а н и я к п р о ­
ведению патогенетической т е р а п и и ,
контролируют э ф ф е к т и в н о с т ь лече­
ния и прогнозируют его исход.
Биомикроскопия — исследование
м и к р о ц и р к у л я ц и и в слизистой обо­
лочке рта на о с н о в а н и и визуального
наблюдения. Она позволяет измерять
л и н е й н у ю скорость к р о в о т о к а в м и к ­
рососудах, д и а м е т р и плотность рас­
пределения микрососудов, архитекто­
нику сосудистого русла. Метод и с п о ­
льзуют для д и н а м и ч е с к о г о наблюде­
ния при а ф т о з н о м стоматите и забо­
леваниях пародонта.
Жевательную пробу проводят для
оценки э ф ф е к т и в н о с т и работы жева­
тельного аппарата. О п р е д е л я ю т 3 п о ­
казателя: жевательную эффектив­
ность, жевательный э ф ф е к т и жевате­
льную способность.
Полярография — определение о к с и -
генации т к а н е й . Метод п р и м е н я ю т
при нарушении к р о в о с н а б ж е н и я т к а ­
ней (травма, о п е р а ц и и , заболевания
пародонта и др.).
Реодентография — исследование
ф у н к ц и о н а л ь н о г о с о с т о я н и я сосудов
пульпы зуба ( н о р м а л ь н о е т о н и ч е с к о е
напряжение сосудистой с т е н к и , вазо-
к о н с т р и к ц и я , вазодилатация). Метод
используют для д и ф ф е р е н ц и а л ь н о й
диагностики воспалительных заболе­
ваний пульпы зуба при л е ч е н и и глу­
бокого кариеса, пульпита б и о л о г и ч е ­
ским методом, п р е п а р и р о в а н и и зуба
под коронку и местной анестезии.
Реопародонтография — исследова­
ние сосудов пародонта, о с н о в а н н о е
на графической регистрации пульсо­
вых колебаний э л е к т р и ч е с к о г о с о ­
противления т к а н е й пародонта.
Фотоплетизмография — определе­
ние локального к р о в о т о к а на основа­
нии пульсовых и з м е н е н и й о п т и ч е ­
ской плотности т к а н и . Метод п о з в о ­
ляет определять г р а н и ц ы очага воспа­
ления в ч е л ю с т н о - л и ц е в о й области и
контролировать ф у н к ц и о н а л ь н о е с о ­
стояние сосудов я з ы к а , губ, щ е к при
глосситах, стоматитах (исследование
может проводиться бесконтактно) и
пародонтите.
4.2.11. Лабораторные методы
исследования
Лабораторная д и а г н о с т и к а о б е с п е ч и ­
вается п р и м е н е н и е м как о б щ е к л и н и ­
ческих, так и с л о ж н ы х б и о х и м и ч е ­
ских и м о р ф о л о г и ч е с к и х методов.
Важную роль играет ряд ф у н к ц и о н а ­
льных методов, п о з в о л я ю щ и х судить
о с о с т о я н и и ф у н к ц и й отдельных с и с ­
тем, а т а к ж е о б ъ е к т и в н о о ц е н и т ь э ф ­
фективность проводимого лечения.
Заключение о диагнозе должно
о с н о в ы в а т ь с я на достоверных п р и ­
знаках. Обследование б о л ь н о г о , за
редким и с к л ю ч е н и е м , предполагает
проведение д о п о л н и т е л ь н ы х исследо­
ваний после расспроса и осмотра.
Д и а г н о с т и ч е с к о е з а к л ю ч е н и е врач
составляет п о э т а п н о . Во время р а с ­
спроса больного у врача создается
представление о характере заболева­
н и я , а затем на о с н о в а н и и результа­
т о в осмотра он к о н к р е т и з и р у е т свои
предположения. Дополнительные ме­
тоды д о л ж н ы подтвердить или уточ­
нить их. В ряде случаев только л а б о -
р а т о р н о - и н с т р у м е н т а л ь н ы е исследо­
вания п о з в о л я ю т установить о к о н ч а ­
тельный диагноз.
Арсенал д и а г н о с т и ч е с к и х средств и
методов п о с т е п е н н о п о п о л н я е т с я н о ­
в ы м и , а старые методы с о в е р ш е н с т ­
вуются. В стоматологии ш и р о к о п р и ­
меняют микроскопические и сероло­
гические и с с л е д о в а н и я , диагностику
л е к а р с т в е н н о й аллергии, а также об­
щ е к л и н и ч е с к и е ( к л и н и ч е с к и й анализ
крови, мочи и др.) методы.
Микроскопические методы иссле­
дования. С п о с о б ы изучения м и к р о ­
скопического строения различных
объектов используют в стоматологии
для определения клеточного строе­
ния раневой поверхности, качествен­
ных и з м е н е н и й клеток слизистой
оболочки, бактериального состава
поверхности слизистой оболочки или
раны. В з а в и с и м о с т и от цели разли­
чают ц и т о л о г и ч е с к и й метод, б и о ­
п с и ю и б а к т е р и о л о г и ч е с к о е исследо­
вание.
Цитологический метод о с н о в а н на
изучении структурных о с о б е н н о с т е й
клеточных э л е м е н т о в и их к о н г л о м е ­
ратов. Метод прост, безопасен для
больного, достаточно эффективен и
надежен, позволяет б ы с т р о получить
результаты, а при необходимости
105
можно повторить исследование. Ц и ­
тологический метод п р и м е н я ю т для
определения э ф ф е к т и в н о с т и п р о в о ­
д и м о г о л е ч е н и я . К р о м е того, цитоло­
гическое исследование может быть
проведено н е з а в и с и м о от стадии и те­
чения воспалительного процесса и
даже в амбулаторных условиях.
Материалом для цитологического
исследования могут быть м а з о к - о т п е ­
чаток, м а з о к - п е р е п е ч а т о к , м а з о к - с о -
скоб с поверхности слизистой о б о ­
лочки, эрозии, язвы, свищей, паро-
донтальных к а р м а н о в , а также осадок
промывной ж и д к о с т и , и с п о л ь з о в а н ­
ной для п о л о с к а н и я полости рта, и
пунктат участка, р а с п о л о ж е н н о г о в
глубоколежащих тканях.
Мазки-отпечатки с раневой по­
верхности могут быть получены дву­
мя с п о с о б а м и . П е р в ы й способ: хоро­
ш о о б е з ж и р е н н о е с т е к л о (после д л и ­
тельного х р а н е н и я в 96 % этиловом
спирте) п р и к л а д ы в а ю т к э р о з и и или
язве с л и з и с т о й о б о л о ч к и рта, к р а с ­
ной к а й м ы губ. О д н а к о этот способ
н е п р и е м л е м , если язва локализуется
на труднодоступном участке или ма­
териал н е о б х о д и м о получить с глубо-
колежащего участка я з в ы . Второй
способ: у ч е н и ч е с к у ю р е з и н к у нареза­
ют д л и н н ы м и у з к и м и с т о л б и к а м и с
п о п е р е ч н ы м р а з м е р о м до 5x5 мм,
стерилизуют к и п я ч е н и е м и хранят в
сухом виде. При необходимости
столбик р е з и н к и п р и к л а д ы в а ю т к ра­
невой п о в е р х н о с т и , а затем делают
отпечатки на о б е з ж и р е н н о м пред­
метном стекле. Недостатком у к а з а н ­
ных с п о с о б о в является т о , что не
всегда удается получить нужное к о ­
личество материала, нередко преоб­
ладают н е к р о т и ч е с к и е массы. О с о ­
бые затруднения в о з н и к а ю т при н е ­
обходимости п о л у ч е н и я материала со
д н а язв, гиперпластических и опухо­
левых р а з р а с т а н и й . В таких случаях
материал для ц и т о л о г и ч е с к о г о иссле­
д о в а н и я ц е л е с о о б р а з н о получать пу­
тем мазка-соскоба. С исследуемого
участка удаляют н е к р о т и ч е с к и е м а с ­
сы, а затем стоматологичесским
шпателем или гладилкой производят
106
соскоб. К ю р е т а ж н о й л о ж е ч к о й п о л ь ­
зуются для п о л у ч е н и я материала из
свищевых ходов, с уплотненных
краев язв, при этом следует избегать
попадания крови на предметное
стекло.
При г е н е р а л и з о в а н н ы х п о р а ж е н и ­
ях полости рта (гингивит, пародон-
тит, катаральный стоматит и т.п.), а
также для о п р е д е л е н и я степени реак­
тивности э л е м е н т о в ретикулоэндоте-
л и а л ь н о й системы исследуют осадок
промывной жидкости после серийных
п о л о с к а н и й полости рта по Я с и н о в -
скому.
Пункцию п р и м е н я ю т при необхо­
д и м о с т и получить материал с участка
у п л о т н е н и я , из увеличенных л и м ф а ­
тических узлов и др. Эту м а н и п у л я ­
ц и ю производят ш п р и ц е м вместимо­
стью 5—10 мл, который после о б ы ч ­
ной стерилизации обезвоживают
96 % спиртом, и и н ъ е к ц и о н н о й иглой
д л и н о й 6—8 см. Путь и н ъ е к ц и о н н о й
иглы должен быть наиболее корот­
ким и б е з о п а с н ы м . При проведении
п у н к ц и и поверхностно р а с п о л о ж е н ­
ных н о в о о б р а з о в а н и й и л и м ф а т и ч е ­
ских узлов их ф и к с и р у ю т б о л ь ш и м и
указательным пальцами левой руки, а
к о н е ц иглы вводят на н у ж н у ю глуби­
ну. После этого участок т к а н и , зажа­
той пальцами левой руки, слегка раз­
м и н а ю т , что способствует получению
большего количества материала. За­
тем п о р ш е н ь отводят на 1 — 1,5 см,
ш п р и ц с иглой разъединяют, а п о ­
р ш е н ь приводят в исходное положе­
ние. М а н и п у л я ц и ю повторяют 2—3
раза. После получения пунктата иглу
извлекают из т к а н и , содержимое
ш п р и ц а выдавливают на предметное
стекло. Одной-двух капель получен­
ного материала о б ы ч н о достаточно
для изучения клеточного состава тка­
ней на исследуемом участке. При на­
л и ч и и значительного количества к р о ­
ви мазки делают незамедлительно,
так как из свернувшегося с о д е р ж и м о ­
го трудно приготовить удовлетвори­
тельные препараты.
Материал, полученный любым
указанным способом, высушивают
при к о м н а т н о й температуре (сушить
в пламени горелки или другим с п о с о ­
бом при высокой температуре не ре­
комендуется, так как может п р о и з о й ­
ти д е ф о р м а ц и я или разрушение к л е ­
ток). Препараты ф и к с и р у ю т в мети­
ловом спирте или смеси Н и к и ф о р о ­
ва. О к р а ш и в а н и е производят азур-
э о з и н о м в течение 25 м и н . Для с р о ч ­
ного о к р а ш и в а н и я используют р а с ­
твор азур-эозина 10-кратной к о н ц е н ­
трации и обрабатывают им препарат
в течение 5 м и н .
Цитологическая картина при а к а н -
толитической пузырчатке, некоторых
вирусных и н ф е к ц и я х , опухолях и ту­
беркулезных язвах имеет свою с п е ц и ­
фику. При других заболеваниях
(травматическая язва, к р а с н ы й п л о с ­
кий л и ш а й и др.) с п е ц и ф и ч е с к и е и з ­
менения в клетках отсутствуют.
Существует п р а в и л о , согласно к о ­
торому при п о с т а н о в к е диагноза с л е ­
дует руководствоваться не только ре­
зультатами ц и т о л о г и ч е с к о г о исследо­
в а н и я , но и к л и н и ч е с к и м и д а н н ы м и ,
а при н а п р а в л е н и и материала на ц и ­
тологическое и с с л е д о в а н и е н е о б х о ­
д и м о указывать к л и н и ч е с к и й д и а ­
гноз.
Следует соблюдать о с т о р о ж н о с т ь
при н е с о в п а д е н и и ц и т о л о г и ч е с к о г о
и клинического диагнозов, особенно
при о с н о в а н н о м на к л и н и ч е с к и х
данных предположении о наличии
злокачественного новообразования.
Несовпадение может быть результа­
том неудачного взятия материала
( н е п р а в и л ь н о в ы б р а н о место для
получения материала, с л и ш к о м п о ­
верхностный с о с к о б и д р . ) . П р а к т и к а
показала, что д и а г н о с т и к а наиболее
достоверна в тех случаях, когда ц и ­
толог сам берет материал для и с с л е ­
дования.
Несовпадение к л и н и ч е с к о г о и ц и ­
тологического д и а г н о з о в при пузыр­
чатке служит п о к а з а н и е м к п о в т о р н о ­
му цитологическому исследованию.
При подозрении на наличие опухоли
и неясности цитологической картины
проводят повторное исследование
или б и о п с и ю .
Объектом исследования в терапев­
тической стоматологии служат
эрозии, язвы, трещины, пузыри и
пузырьки. Особое внимание следует
уделять эрозиям, язвам и трещинам,
характеризующимся длительным
течением и наличием признаков ги­
перкератоза по периферии.
Ц и т о л о г и ч е с к а я картина при п р о ­
стом герпесе характеризуется п о я в л е ­
нием гигантских м н о г о я д е р н ы х кле­
ток. Считают, что о н и образуются в
результате б а л л о н и р у ю щ е й дегенера­
ции, акантолиза и с л и я н и я б о л ь ш о г о
количества клеток вследствие частич­
ного р а с п л а в л е н и я клеточных о б о л о ­
чек.
При всех ф о р м а х а к а н т о л и т и ч е -
ской пузырчатки в полости рта, как
правило, обнаруживают типичные
для этой патологии клетки — а к а н т о -
литические клетки пузырчатки, или
клетки Ц и а н к а .
Цитологическое исследование со-
скоба с туберкулезных язв выявляет
с п е ц и ф и ч е с к у ю картину: клеточные
элементы туберкулезного бугорка,
эпителиоидные клетки, гигантские
клетки Лангханса, э л е м е н т ы н е с п е ц и ­
ф и ч е с к о г о воспаления ( л и м ф о ц и т ы ,
н е й т р о ф и л ы , плазматические клетки,
макрофаги). Кроме того, обнаружива­
ются обычная м и к р о ф л о р а полости
рта, нередко большое количество ней-
трофилов.
При раке с л и з и с т о й о б о л о ч к и рта
и красной каймы губ цитологическая
картина зависит от характера опухо­
ли. Так, при э к з о ф и т н о й ф о р м е рака,
о с о б е н н о в р а н н е й стадии, цитологи­
ческое исследование может не в ы я ­
вить п р и з н а к о в з а б о л е в а н и я . В п о ­
добных случаях, когда на о с н о в а н и и
к л и н и ч е с к и х д а н н ы х заподозрен рак,
показана б и о п с и я . Следует отметить,
что строго с п е ц и ф и ч е с к и е м о р ф о л о ­
гические п р и з н а к и , п р и с у щ и е т о л ь к о
опухолевой клетке, отсутствуют, но
все же имеется с о в о к у п н о с т ь н а и б о ­
лее характерных и з м е н е н и й , свойст­
венных з л о к а ч е с т в е н н ы м новообра­
з о в а н и я м . О с н о в н ы м свойством зло-
107
качественных клеток является м о р ­
фологическая и биологическая а н а -
плазия. З л о к а ч е с т в е н н ы е клетки с о ­
здают картину к л е т о ч н о г о и ядерного
п о л и м о р ф и з м а . К о б щ и м критериям
злокачественности относятся и з м е н е ­
ния клетки, ядра, я д р ы ш е к и н е к о т о ­
рые другие п р и з н а к и : размер клетки,
ее ф о р м а , с о о т н о ш е н и е между ядром
и клеткой и др.
Биопсия — п р и ж и з н е н н о е иссече­
ние тканей для м и к р о с к о п и ч е с к о г о
исследования с д и а г н о с т и ч е с к о й це­
лью. Она позволяет с большей т о ч н о ­
стью д и а г н о с т и р о в а т ь патологиче­
ский процесс, так как в материале,
предназначенном для и с с л е д о в а н и я ,
при его п р а в и л ь н о й ф и к с а ц и и не
происходит и з м е н е н и й , с в я з а н н ы х с
аутолизом. Б и о п с и ю производят в тех
случаях, когда установить диагноз с
п о м о щ ь ю других методов не удается,
а также при необходимости подтвер­
ждения к л и н и ч е с к и х п р е д п о л о ж е н и й .
При б и о п с и и достаточно взять кусо­
чек ткани д и а м е т р о м 5—6 мм; если
пораженный участок н е б о л ь ш о й , то
его иссекают п о л н о с т ь ю (тотальная
биопсия). Материал помещают в
ф и к с и р у ю щ и й раствор и направляют
на гистологическое исследование.
В н а п р а в л е н и и указывают краткие
клинические сведения и п р е д п о л о ж и ­
тельный д и а г н о з (один или н е с к о л ь ­
ко), так как отсутствие его может
привести к д и а г н о с т и ч е с к о й о ш и б к е .
К л и н и ц и с т д о л ж е н критически от­
носиться к результатам гистологиче­
ского и с с л е д о в а н и я , о с о б е н н о если
они не соответствуют хорошо о б о ­
с н о в а н н ы м к л и н и ч е с к и м д а н н ы м . Во
избежание д и а г н о с т и ч е с к о й о ш и б к и
повторно оценивают клинические
д а н н ы е , т щ а т е л ь н о изучают матери­
ал, полученный при б и о п с и и (это
лучше делать другому специалисту), а
при необходимости проводят повтор­
ную б и о п с и ю .
Бактериологическое исследование —
бактериоскопия материала, получае­
мого с поверхности слизистой о б о ­
лочки рта, язв, э р о з и й . Это исследо­
вание проводят во всех случаях, когда
108
нужно уточнить п р и ч и н у поражения
слизистой о б о л о ч к и , при с п е ц и ф и ч е ­
ских заболеваниях, гнойных процес­
сах, для определения б а ц и л л о н о с и т е ­
льства. Часто установить причину и н ­
ф е к ц и о н н о г о п о р а ж е н и я слизистой
оболочки не удается из-за наличия в
полости рта о г р о м н о г о количества
м и к р о о р г а н и з м о в . Возбудителей с п е ­
ц и ф и ч е с к о й и н ф е к ц и и ( с и ф и л и с , ту­
беркулез, гонорейное п о р а ж е н и е , а к -
т и н о м и к о з , лепра, грибковые заболе­
в а н и я ) также о п р е д е л я ю т с п о м о щ ь ю
бактериологических исследований.
В лабораторной практике п р и м е н я ­
ют м и к р о с к о п и ю нативных и ф и к с и ­
рованных препаратов. В первом слу­
чае препараты готовят из свежего не­
обработанного материала. Предмет­
ные стекла для получения препаратов
должны быть п р о з р а ч н ы м и , чистыми
и обезжиренными, толщиной 1 —
1,2 мм. Сначала стекла кипятят в 1 %
растворе гидрокарбоната натрия, за­
тем промывают водой, хлористоводо­
родной кислотой и еще раз водой.
Стекла хранят в 95 % этиловом спирте
в банке с притертой пробкой или про­
тертыми досуха в закрытых сосудах.
Более ш и р о к о используют бакте­
р и о с к о п и ю ф и к с и р о в а н н ы х препара­
тов, в стоматологии — для подтверж­
д е н и я или и с к л ю ч е н и я грибковых
п о р а ж е н и й , в частности вызываемых
д р о ж ж е п о д о б н ы м и грибами Candida.
Эти грибы в н е б о л ь ш о м количестве
встречаются в полости рта как с а п р о -
фиты у 50 % здоровых л ю д е й .
Материал для исследования берут
утром натощак до чистки зубов и по­
л о с к а н и я полости рта или через 3—4 ч
после приема п и щ и и полоскания.
П р и получении материала для бакте­
риологических исследований соблю­
дают о п р е д е л е н н ы й порядок: 1) до
взятия мазков не следует применять
никаких л е к а р с т в е н н ы х п о л о с к а н и й ;
2) перед взятием мазков больному ре­
комендуют прополоскать рот теплой
водой; 3) поверхность язвы очищают
стерильным марлевым U I M I I O H O M ;
4) материал берут из глубины язвы;
5) полученный материал немедленно
направляют в л а б о р а т о р и ю ; 6) посев
на с п е ц и а л ь н ы е среды может быть
произведен непосредственно в каби­
нете. Несоблюдение этого порядка
может привести к л о ж н о о т р и ц а т е л ь -
ному з а к л ю ч е н и ю . Наличие е д и н и ч ­
ных д р о ж ж е п о д о б н ы х клеток в препа­
рате, даже в стадии п о ч к о в а н и я , не
имеет диагностического значения и
расценивается как носительство. О б ­
наружение б о л ь ш о г о количества э л е ­
ментов гриба, м н о ж е с т в е н н о е п о ч к о ­
вание и наличие мицелия или псевдо­
мицелия свидетельствует об его пара-
зитирован и и. Бактериоскопическое
исследование проводят периодически
в процессе л е ч е н и я , э ф ф е к т и в н о с т ь
терапии о ц е н и в а ю т на о с н о в а н и и ре­
зультатов лабораторных исследова­
ний.
О б н а р у ж е н и е бледной т р е п о н е м ы
под м и к р о с к о п о м в т е м н о м поле слу­
жит с а м ы м н а д е ж н ы м подтверждени­
ем диагноза п е р в и ч н о й с и ф и л о м ы
(твердого ш а н к р а ) . Это о с н о в н о й ме­
тод выявления з а б о л е в а н и я , так как
серологические р е а к ц и и становятся
п о л о ж и т е л ь н ы м и только через 2—3
нед после в о з н и к н о в е н и я твердого
шанкра. Т р е п о н е м ы содержатся в б о ­
льшом количестве в папулах и э р о з и ­
ях при вторичном с и ф и л и с е .
При я з в е н н о м гингивите и стома­
тите Венсана в 100 % случаев в ы я в л я ­
ют ф у з о с п и р о х е т ы , преобладающие
над другой м и к р о ф л о р о й .
Серологическое исследование. К
серологическим относятся методы
изучения о п р е д е л е н н ы х антител и а н ­
тигенов в сыворотке крови больного,
а также в ы я в л е н и я а н т и г е н о в м и к р о ­
организмов или т к а н е й с целью их
и д е н т и ф и к а ц и и , о с н о в а н н ы е на реак­
циях иммунитета.
Реакции Вассермана (реакция
свертывания к о м п л е м е н т а ) , Кана и
цитохолевую (осадочные реакции)
п р и м е н я ю т для д и а г н о с т и к и с и ф и л и ­
са. При с и ф и л и с е серологические ре­
акции становятся п о л о ж и т е л ь н ы м и
через 2—3 нед после в о з н и к н о в е н и я
твердого ш а н к р а (спустя 5—6 нед п о ­
сле з а р а ж е н и я ) , при вторичном с и ­
ф и л и с е о н и резко п о л о ж и т е л ь н ы е , а
при т р е т и ч н о м с и ф и л и с е п о л о ж и т е ­
л ь н ы е в 50—70 % случаев. Следует
п о м н и т ь , что р е а к ц и я Вассермана
иногда может быть отрицательной
даже во вторичном периоде с и ф и л и ­
са. В связи с этим во избежание о ш и ­
б о к при п о д о з р е н и и на с и ф и л и с с т о ­
матолог обязан послать пациента на
консультацию к венерологу.
С п о м о щ ь ю серологических проб
выявляют л и ц , и н ф и ц и р о в а н н ы х ви­
русом иммунодефицита человека
( В И Ч ) . П р и п о д о з р е н и и на бруцеллез
п р и м е н я ю т серологические реакции
Райта или Хаддлсона.
Диагностика лекарственной аллер­
гии. Диагностика с е н с и б и л и з а ц и и к
л е к а р с т в е н н ы м препаратам достаточ­
но сложна, что обусловлено значите­
л ь н ы м разнообразием и м м у н о л о г и ч е ­
ских механизмов, определяющих к л и ­
ническую симптоматику. В одних слу­
чаях р е а к ц и ю формирует взаимодей­
ствие антигена Е с IgE, ф и к с и р о ­
ванным на мембранах полинуклеаров
и макрофагов (аллергические реакции
1 типа). Для этого механизма т и п и ч н ы
анафилактический шок, формирова­
ние волдырей, отеков. В других случа­
ях преобладают явления цитолиза
вследствие взаимодействия антигена с
антителом при участии к о м п о н е н т о в
комплемента на уровне мембран кле­
ток (аллергические р е а к ц и и II типа).
В результате развиваются гемолиз,
лейкопения, тромбоцитопения.
Тип III аллергических реакций ха­
рактеризуется о т л о ж е н и е м и м м у н н ы х
к о м п л е к с о в в сосудистой стенке, что
обусловливает развитие феномена
Артюса, э к з а н т е м ы с п р о я в л е н и я м и
на коже и слизистых оболочках и др.
К аллергическим р е а к ц и я м IV типа
относятся с и н д р о м ы , которые ф о р ­
мируют п р о я в л е н и я гиперчувствите­
льности з а м е д л е н н о г о типа — клеточ­
ные р е а к ц и и с участием л и м ф о ц и т о в ,
например лекарственные экземы,
к о н т а к т н ы е д е р м а т и т ы и стоматиты.
В связи с м н о г о т и п н о с т ь ю аллер­
гических о с л о ж н е н и й , наслоением
неспецифических токсических прояв-
109
л е н и и надежность и результативность
диагностических тестов довольно
низкие.
Условно м о ж н о выделить следую­
щие о с н о в н ы е методы д и а г н о с т и к и
лекарственной аллергии: сбор аллер-
гологического а н а м н е з а , постановка
кожных и п р о в о к а ц и о н н ы х проб,
проведение л а б о р а т о р н ы х исследова­
ний, в том числе н е с п е ц и ф и ч е с к и х и
с п е ц и ф и ч е с к и х тестов.
Сбор аллергологического анамнеза —
первый этап о б с л е д о в а н и я , к о т о р ы й
играет о ч е н ь важную, а в о з м о ж н о , и
основную роль в д и а г н о с т и к е л е к а р ­
ственной аллергии. П р а в и л ь н о со­
б р а н н ы й а н а м н е з позволяет устано­
вить наличие аллергена и обосновать
последующие этапы аллергологиче­
ского обследования.
При расспросе больного следует
выяснить наличие в п р о ш л о м аллер­
гических заболеваний (бронхиальная
астма, п о л л и н о з , или сенная л и х о ­
радка, экзема, ревматизм и др.) у
него, его родителей и родственников.
Это важно, потому что у л и ц , пред­
расположенных к аллергическим
п р о я в л е н и я м , чаще наблюдаются а л ­
лергические реакции на л е к а р с т в е н ­
ные вещества.
Далее следует в ы я с н и т ь , какое л е ­
карственное средство больной п р и ­
нимал д л и т е л ь н о е время или часто,
гак как аллергическая реакция чаще
в с е ю возникает на м н о г о к р а т н о п р и ­
меняемые препараты; имеется ли п о ­
в ы ш е н н а я чувствительность к отдель­
ным п и щ е в ы м продуктам, пыльце
растений, химическим веществам,
укусам насекомых, шерсти животных,
духам и другим аллергенам.
Больного р а с с п р а ш и в а ю т о н а л и ­
чии грибковых п о р а ж е н и й кожи и
ногтей типа э п и д е р м о ф и т и и и трихо­
ф и т и и . И з в е с т н о , что у 8—10 % боль­
ных с этими з а б о л е в а н и я м и могут
возникать острые аллергические ре­
акции на первое введение п е н и ц и л ­
лина в связи с н а л и ч и е м о б щ и х а н т и ­
генных свойств у т р и х о ф и т о н а , э п и -
д е р м о ф и т о н а и п е н и ц и л л и н а и воз­
можной латентной с е н с и б и л и з а ц и и к
110
нему. Выясняют, имеется ли у боль­
ного п р о ф е с с и о н а л ь н ы й контакт с
л е к а р с т в е н н ы м и веществами и с ка­
кими.
Собранный аллергологический
а н а м н е з врач д о л ж е н о ц е н и т ь крити­
чески, так как и н ф о р м а ц и я больного
не всегда бывает о б ъ е к т и в н о й . Уста­
новление связи к л и н и ч е с к и х прояв­
л е н и й аллергоза с приемом опреде­
л е н н о г о л е к а р с т в е н н о г о препарата и
угасание ( и с ч е з н о в е н и е ) их после от­
мены этого препарата являются о с н о ­
ванием для п о с т а н о в к и диагноза.
С л е д у ю щ и й этап аллергологиче­
ского обследования — постановка
к о ж н ы х и п р о в о к а ц и о н н ы х проб с
л е к а р с т в е н н ы м и веществами или с ы ­
вороточными препаратами. Д о с т о и н ­
ства кожных проб — простота поста­
новки и учета, д о с т у п н о с т ь , однако
к о ж н ы е пробы с л е к а р с т в е н н ы м и ве­
ществами не могут быть р е к о м е н д о ­
ваны для ш и р о к о г о п р и м е н е н и я , так
как их нельзя считать а б с о л ю т н о с п е ­
цифичными и безопасными.
Различают а п п л и к а ц и о н н ы е , капе­
л ь н ы е , с к а р и ф и к а ц и о н н ы е и внутри-
к о ж н ы е пробы.
Результаты к о ж н ы х проб, даже вы­
полняемых методически правильно,
могут быть как л о ж н о п о л о ж и т е л ь н ы -
ми, так и л о ж н о о т р и ц а т е л ь н ы м и .
Л о ж н о п о л о ж и т е л ь н ы е к о ж н ы е пробы
обусловливают н е о б о с н о в а н н о е огра­
ничение п р и м е н е н и я ряда э ф ф е к т и в ­
ных препаратов, а л о ж н о о т р и ц а т е л ь -
ные не гарантируют от развития ал­
лергической р е а к ц и и после следую­
щего приема д а н н о г о препарата.
Для объективной о ц е н к и п о л о ж и ­
тельных результатов кожных проб
предложены тесты с воспроизведени­
ем местной э о з и н о ф и л и и и местного
лейкоцитоза, которые позволяют ста­
тистически д о с т о в е р н о различить ис­
т и н н ы е и л о ж н ы е ответы при аллерги­
ческих реакциях немедленного типа.
Существуют также н е п р я м ы е кож­
ные тесты (проба Прауснитца— Кюст-
нера, К е н н е д и , У р б а з а — К е н и г ш т е й -
на). С у щ н о с т ь этих методов заключа­
ется во в н у т р и к о ж н о м введении с ы -
воротки крови больного здоровому
реципиенту. П о истечении в р е м е н и ,
необходимого для ф и к с а ц и и антител
(реагинов) в клетках к о ж и , в этот же
участок вводят и с п ы т у е м ы й аллерген
(в пробе К е н н е д и п о р я д о к введения
ингредиентов о б р а т н ы й ) . П р и н а л и ­
чии у больного аллергии н е м е д л е н н о ­
го типа в месте введения с ы в о р о т к и и
аллергена развиваются гиперемия и
инфильтрат.
К о ж н ы е п р о б ы проводит с п е ц и а ­
льно о б у ч е н н ы й средний м е д и ц и н ­
ский персонал в амбулаторных и
обычных стационарных условиях,
остальные пробы — в соответствую­
щих лабораториях и стационарах.
При проведении провокационных
проб воспроизводят местную очаго­
вую р е а к ц и ю путем введения в орга­
низм больного (в период р е м и с с и и )
аллергена, к которому предполагается
п о в ы ш е н н а я чувствительность.
В стоматологической практике и с ­
пользуют следующие п р о в о к а ц и о н ­
ные пробы:
• п о д ъ я з ы ч н у ю : аллерген вводят
под я з ы к и учитывают развитие
воспаления слизистой оболочки
рта;
• л е й к о п е н и ч е с к у ю : д о и че­
рез 20—40 мин после введения ал­
лергена подсчитывают число л е й ­
коцитов. У м е н ь ш е н и е его более
чем на 1000 клеток в 1 м м является 3
показателем сенсибилизации
д а н н о м у аллергену;
• т р о м б о ц и т о п е н и ч е с к и й
индекс, о с н о в а н н ы й на агглютина­
ции т р о м б о ц и т о в в п е р и ф е р и ч е ­
ской крови к о м п л е к с а м и а н т и ­
ген—антитело и у м е н ь ш е н и и их ко­
личества после введения аллергена.
Следующий этап диагностики л е ­
карственной аллергии — лаборатор­
ные исследования. П р и м е н я ю т клеточ­
ные р е а к ц и и , а для выявления специ­
фических антител — следующие серо­
логические реакции: м и к р о п р е ц и п и ­
тации по Уанье, п р е ц и п и т а ц и и в геле,
агглютинации и н е п р я м о й гемагглю-
т и н а ц и и , с в я з ы в а н и я комплемента.
Неспецифические тесты:
• увеличение количества э о з и н о ф и -
лов в отделяемом из очага воспале­
ния и п е р и ф е р и ч е с к о й крови;
• т р о м б о ц и т о - и л е й к о п е н и я вплоть
д о агранулоцитоза;
• увеличение с о д е р ж а н и я глобулинов
в с ы в о р о т к е , о с о б е н н о бета- и гам­
ма-глобулинов.
Д о с т о в е р н о с т ь этих тестов колеб­
лется от 30 до 40 %.
Неспецифические тесты, позволяю­
щие выявить с е н с и б и л и з а ц и ю орга­
низма к тем или и н ы м аллергенам:
• к о ж н а я и мукозная п р о б ы ;
• клеточные тесты: р е а к ц и я л е й к о ц и -
толиза, показатель повреждаемости
н е й т р о ф и л о в , р е а к ц и я агломера­
ции л е й к о ц и т о в , индекс агглюти­
н а ц и и т р о м б о ц и т о в , р е а к ц и я дегра-
нуляции б а з о ф и л ь н ы х л е й к о ц и т о в
(по Ш е л л и ) и др.
С п о м о щ ь ю клеточных тестов в ы ­
я в л я ю т специфические реакции с е н с и ­
б и л и з и р о в а н н ы х клеток — л и м ф о ц и ­
тов, м а к р о ф а г о в . К группе этих мето­
дов относятся р е а к ц и я бласттранс-
ф о р м а ц и и л и м ф о ц и т о в ( Р Б Т Л ) , реак­
ция т о р м о ж е н и я м и г р а ц и и л е й к о ц и ­
тов ( Р Т М Л ) , р е а к ц и я т о р м о ж е н и я
м и г р а ц и и м а к р о ф а г о в ( Р Т М М ) , по­
казатель повреждаемости н е й т р о ф и ­
лов ( П П Н ) , п р я м о й и н е п р я м о й базо-
ф и л ь н ы е тесты Ш е л л и , тест деграну-
к л я ц и и тучных клеток ( Т Д Т К ) .
Некоторое п р а к т и ч е с к о е з н а ч е н и е
в диагностике лекарственной аллер­
гии имеет изучение патохимической
стадии — о п р е д е л е н и е в крови содер­
ж а н и я гистамина, с е р о т о н и н а , а ц е -
тилхолина, гепарина, к и н и н о в , а так­
же о ц е н к а г и с т а м и н о - и с е р о т о н и н о -
пектических свойств с ы в о р о т к и к р о ­
ви.
С у щ н о с т ь клеточных серологиче­
ских и б и о х и м и ч е с к и х тестов изложе­
на в с п е ц и а л ь н ы х руководствах.
Следует отметить, что к о ж н ы е п р о ­
бы и л а б о р а т о р н ы е методы исследо­
вания имеют з н а ч е н и е для д и а г н о с ­
тики л е к а р с т в е н н о й аллергии только
111
при учете д а н н ы х анамнеза и к л и н и ­
ческих п р о я в л е н и й заболевания.
Для в ы я в л е н и я с е н с и б и л и з а ц и и к
м и к р о о р г а н и з м а м п р и м е н я ю т внут-
р и к о ж н ы е пробы и л а б о р а т о р н ы е ме­
тоды ( Р Б Т Л , Р Т М Л , Р Т М М , П П Н и
др.) с соответствующими б а к т е р и а л ь ­
ными аллергенами.
Общий клинический анализ крови.
Анализ включает определение к о л и ­
чества гемоглобина, числа э р и т р о ц и ­
тов и л е й к о ц и т о в , цветового показа­
теля, подсчет л е й к о ц и т а р н о й ф о р м у ­
лы. К л и н и ч е с к и й а н а л и з крови —
важный д о п о л н и т е л ь н ы й метод, и его
необходимо в ы п о л н я т ь у каждого б о ­
льного с заболеванием слизистой
Биохимическое исследование кро­
ви, мочи и др. И с с л е д о в а н и е на со­
держание глюкозы проводят при к л и ­
ническом подозрении на сахарный
диабет (сухость во рту, хронический
р е ц и д и в и р у ю щ и й кандидоз, болезни
пародонта и др.).
Н е р е д к о возникает необходимость
в проведении исследования желудоч­
ного сока и др.
Показатели клинико-лабораторных
исследований (норма)
Гемограмма
Эритроциты:
женщины 3,8—4,510 /л |2

оболочки рта. А б с о л ю т н ы м и показа­

н и я м и к п р о в е д е н и ю анализа являют­ мужчины 4,5—5,0-10''/л
ся наличие в полости рта участка не­ Гемоглобин:
кроза слизистой о б о л о ч к и , д л и т е л ь н о женщины 120—140 г/л
не з а ж и в а ю щ и х язв, а также в о з н и к ­ мужчины 130—160 г/л
новение п о д о з р е н и я на заболевание Цветовой показатель 0,9—1,1
органов кроветворения. О п ы т пока­
зывает, что н е р е д к о больные с забо­ Ретикулоциты 0,8—1,0 %
л е в а н и я м и крови в первую очередь Лейкоциты 4 0 0 0 - 9 0 0 0 10 /л 9

обращаются к стоматологу, так как Нейтрофилы:

изменения могут проявляться прежде палочкоядерные 1-6 %
всего на слизистой оболочке рта. Так, 0,004-0,300-10 /л 9

при остром л е й к о з е , агранулоцитозе, сегментоядерные 47-72 %

недостаточности витамина В , часто 2
2000-5500-10 /л 9

первые к л и н и ч е с к и е п р и з н а к и забо­
Эозинофилы 0,5-5 %
левания о б н а р у ж и в а ю т в полости рта.
0,020-0,30010 /л 9

Кроме определения количества Базофилы 0-1 %

э р и т р о ц и т о в и л е й к о ц и т о в , большое 0,065-10 /л 9

значение в в ы я в л е н и и патологии Моноциты 3-11 %

имеет о п р е д е л е н и е цветового показа­ 0 , 0 9 0 - 0 , 6 0 0 10 /л9

теля. Цветовой показатель более 1,0 Лимфоциты 19-37 %

при наличии ж ж е н и я слизистой о б о ­ 180,0-320,010 /л 9

Тромбоциты
лочки рта, о с о б е н н о я з ы к а , может
свидетельствовать о т о м , что п р и ч и ­ СОЭ:
ной заболевания является гиперхром- женщины 2—15 мм/ч
ная а н е м и я . мужчины 1 — 10 мм/ч
Для д и а г н о с т и к и имеет значение Время свертывания крови: начало — 1 мин
подсчет л е й к о ц и т а р н о й ф о р м у л ы , в 35 с — 2 мин; окончание — 2 мин 50 с —
отдельных случаях — д и н а м и к а этого 4 мин; длительность кровотечения — до
показателя. 3 мин.
С О Э — скорость оседания э р и т р о ­ Биохимические показатели крови
цитов — не является показателем,
с п е ц и ф и ч е с к и м для какого-либо о п ­ Общий белок 65—85 г/л
ределенного заболевания, однако уве­ Белковые фракции:
личение С О Э всегда указывает на на­ а, 3,5-6,0 %
личие патологического процесса. а 2
6,9-10,5 %

112
 (3 7,3-12,5 % 4.3. Медицинская карта
Y 12,8-19,0 % стоматологического больного
альбумины 56,5-66,8 %
глобулины: 33,2-43,5 % Медицинская карта стоматологиче­
Мочевина 2,5—8,33 ммоль/л ского больного — учетная ф о р м а
043/У — это д о к у м е н т , в котором
Остаточный азот 1 4 , 2 8 - 2 8 , 5 6 ммоль/л
регистрируют п а с п о р т н ы е д а н н ы е ,
Креатинин 4 4 , 0 - 8 8 , 0 мкмоль/л
результаты п р о в о д и м о г о обследо­
Глюкоза 2,78—5,55 ммоль/л вания и л е ч е н и я . По з а п и с и м о ж н о
Сиаловые кислоты 1 3 5 - 2 0 0 ЕД судить об э ф ф е к т и в н о с т и л е ч е н и я .
Билирубин общий 8,55—20,5 мкмоль/л
Холестерин 3,6—6,7 ммоль/л П е р в ы й раздел м е д и ц и н с к о й к а р ­
Мочевая кислота 170—450 мкмоль/л ты — п а с п о р т н а я часть. Этот раздел
Молочная кислота 0,56—1,67 ммоль/л з а п о л н я ю т в регистратуре при п е р ­
Липиды общие 4 , 0 - 8 , 0 г/л вичном обращении больного в поли­
(З-Липопротеиды 3 , 5 - 5 , 5 г/л к л и н и к у . Все п о с л е д у ю щ и е разделы
Фосфолипиды 1,94—3,23 ммоль/л з а п о л н я е т врач.
общие Графу «Диагноз» з а п о л н я е т леча­
Фосфор щ и й врач: з а п и с ы в а е т о к о н ч а т е л ь н ы й
неорганический 0,646-1,292 ммоль/л д и а г н о з после р а с с п р о с а , осмотра и
Калий (плазма) 3,6—5,4 ммоль/л проведения (при необходимости) д о ­
Кальций (плазма) 2,25—2,75 ммоль/л полнительных исследований. В неко­
Магний 0,7—1,07 ммоль/л торых случаях д и а г н о з может быть
уточнен или даже з а м е н е н , но при
Железо
сывороточное:
этом д о л ж н а быть указана дата. Во
всех случаях д и а г н о з д о л ж е н быть
женщины 10,7—21,5 мкмоль/л
указан в соответствии с существую­
мужчины 14,3—25,1 мкмоль/л
щими классификациями.
Медь 11—22 мкмоль/л
В графе «Развитие н а с т о я щ е г о за­
Хлор 96,0—110 ммоль/л
болевания» необходимо указать п о я в ­
Протромбиновый 0,8-1,1
л е н и е первых п р и з н а к о в заболева­
индекс
н и я , характер т е ч е н и я , лечение и его
Фибриноген 2 , 0 - 4 , 0 г/л
э ф ф е к т и в н о с т ь . В карту д о л ж н ы быть
Фосфатаза: внесены результаты л а б о р а т о р н ы х и
кислая 0 , 0 5 - 0 , 1 3 ммольДч-л)" 1

других исследований.
щелочная 0,5—3 ммоль/(чл)
С п е ц и а л ь н ы й раздел карты отво­
Холинэстераза 1 6 0 - 3 4 0 ммоль/(чл) дится для с о с т а в л е н и я плана л е ч е н и я .
Биохимические показатели мочи Это в а ж н о сделать в первое п о с е щ е ­
ние больного, что позволяет осущест­
Белок 0 г/л влять полное и к о м п л е к с н о е лечение
Глюкоза 35—90 ммоль/сут (с учетом хирургического и о р т о п е д и ­
Магний 1,69—8,23 ммоль/сут ческого л е ч е н и я ) . Н а л и ч и е плана л е ­
Марганец 0,36—1,27 мкмоль/л чения н е о б х о д и м о еще и потому, что
Фосфор 19,4—38,7 ммоль/сут больной п о к а к о й - л и б о п р и ч и н е м о ­
неорганический жет попасть к другому врачу.
17-Кетостероиды: В разделе «Дневник» делают крат­
мужчины 22,9—81,1 мкмоль/сут кую, но четкую з а п и с ь о с о с т о я н и и
женщины 22,2—62,5 мкмоль/сут больного и результатах п р о в о д и м о г о
лечения.
Мочевина 333,0—585,0 ммоль/сут
М е д и ц и н с к у ю карту больного к а к
Мочевая кислота 2,36—5,9 ммоль/сут
ю р и д и ч е с к и й и н а у ч н ы й документ в
Ртуть Менее 0,498 мкмоль/сут
течение 5 лет хранят в регистратуре, а
Свинец Менее 0,386 мкмоль/сут затем сдают в архив.

8 Зек. 5491. Ю. М. Максимовский 113

Рис. 4.16. Зубная формула с обозначением поверхностей. Объяснение в тексте.

Для удобства з а п и с и результатов зуба мудрости — это зуб 1, н и ж н и й

осмотра зубов п р и м е н я ю т с п е ц и а л ь ­ правый зуб мудрости — 32:
ные схемы (зубная ф о р м у л а ) . С у щ е ­
ствует н е с к о л ь к о таких схем. В н а ш е й
стране используется следующая схе­
ма: в ы ш е г о р и з о н т а л ь н о й л и н и и за­
писывают зубы верхней, а ниже — М о л о ч н ы е зубы о б о з н а ч а ю т про­
н и ж н е й челюсти, вертикальная л и н и я п и с н ы м и буквами л а т и н с к о г о алфа­
указывает на п р и н а д л е ж н о с т ь зубов к вита:
правой или левой стороне. П о с т о я н ­
ные зубы п р и н я т о обозначать араб­
скими ц и ф р а м и :

молочные — р и м с к и м и :
В этой схеме ц и ф р а 1 соответствует
центральным р е з ц а м , 2 — б о к о в ы м
резцам, 3 — к л ы к а м , 4 — первым ма­
лым к о р е н н ы м зубам ( п р е м о л я р а м ) ,
5 — вторым малым к о р е н н ы м зубам,
6 — первым б о л ь ш и м к о р е н н ы м зу­
бам ( м о л я р а м ) , 7 — вторым и 8 —
третьим б о л ь ш и м к о р е н н ы м зубам.
П р и н а д л е ж н о с т ь зуба или челюсти
обозначают следующим образом:
II — первый резец верхней челюсти
справа; Ц — первый резец верхней че­
люсти слева; "П — первый резец н и ж ­
ней челюсти справа; Ез — к л ы к н и ж ­
ней челюсти слева; 7| — второй б о л ь ­
шой к о р е н н о й зуб верхней челюсти
справа и т.д.
Существуют и другие способы о б о ­
з н а ч е н и я ф о р м у л ы зубов. Т а к , в а м е ­
р и к а н с к о й стоматологической п р а к ­
тике п о с т о я н н ы е зубы нумеруют п о ­
очередно, н а ч и н а я с правого верхнего
Ш и р о к о е р а с п р о с т р а н е н и е получи­
ла схема о б о з н а ч е н и я зубной ф о р м у ­
лы, предложенная Международной
стоматологической ф е д е р а ц и е й F D I .
Эта простая д в у х ц и ф р о в а я схема без
д о п о л н и т е л ь н ы х з н а к о в или с и м в о ­
л о в , соответствующая всем требова­
ниям. П р о н у м е р о в а н ы поочередно не
только отдельные зубы, но и квад­
ранты: к п о р я д к о в о м у номеру зуба
челюсти с 1 по 8 д о б а в л я ю т номер
квадранта: верхний правый квадрант
— 1, верхний л е в ы й — 2, н и ж н и й ле­
вый — 3, н и ж н и й правый — 4. Зубы
нумеруют п о о ч е р е д н о от с р е д и н н о й
линии. Первая ц и ф р а обозначает
квадрант, вторая — соответствующий
зуб. Квадранты м о л о ч н ы х зубов ну­
меруются от 5 до 8.
Формула п о с т о я н н ы х зубов, пред­
ложенная FDI:
Формула м о л о ч н ы х зубов, предло­
ж е н н а я FD1:

114
 При т а к о м о б о з н а ч е н и и достаточ­
но назвать две ц и ф р ы для т о ч н о г о
определения зуба в дуге: 21 — цент­
ральный резец верхней челюсти сле­
ва; 44 — первый м а л ы й к о р е н н о й зуб
(премоляр) н и ж н е й челюсти справа.
Для о п р е д е л е н и я с о с т о я н и я зуба
используют б у к в е н н ы е о б о з н а ч е н и я :
кариес — С; пульпит — Р; п е р и о д о н ­
тит — Pt; пломба — П, зуб, п о к р ы ­
тый к о р о н к о й , — К; и с к у с с т в е н н ы й
зуб н е с ъ е м н о г о протеза — Н. Н а л и ­
чие зубного камня, гипоплазии,
ф л ю о р о з а и других патологических
и з м е н е н и й о т м е ч а ю т в графах, р а с ­
п о л о ж е н н ы х под ф о р м у л о й зубов.
С т е п е н ь п о д в и ж н о с т и зуба о б о з н а ч а ­
ют р и м с к и м и ц и ф р а м и над или под
его ц и ф р о в ы м и н д е к с о м . В н е к о т о ­
рых случаях в о з н и к а е т необходи­
мость т о ч н о г о у к а з а н и я л о к а л и з а ц и и
пломбы или к а р и о з н о й полости на
поверхности зуба. Для этого п р и м е ­
няют формулу зубов с о б о з н а ч е н и е м
п о в е р х н о с т е й (рис. 4.16). С х е м а т и ч е ­
ски это в ы г л я д и т т а к , что резцы и
к л ы к и имеют 4, а малые и б о л ь ш и е
к о р е н н ы е зубы — 5 п о в е р х н о с т е й .
При этом д о л ж н а быть оговорена
последовательность о б о з н а ч е н и я п о ­
верхностей. Д л я р е з ц о в и к л ы к о в
губная поверхность обозначается 1,
с р е д и н н а я — 2, я з ы ч н а я — 3, б о к о ­
вая — 4. На малых (премолярах) и
больших (молярах) к о р е н н ы х зубах
счет н а ч и н а ю т с ж е в а т е л ь н о й п о в е р ­
хности — 1, с л е д у ю щ а я щ е ч н а я — 2,
затем п е р е д н я я — 3, я з ы ч н а я — 4,
задняя — 5.
В м е д и ц и н с к о й карте д о л ж н ы быть
указаны дата п р и е м а , с о с т о я н и е б о ­
л ь н о г о , отмечены все п р о в о д и м ы е
м е р о п р и я т и я и н а з н а ч е н и я . Карту
н у ж н о з а п о л н я т ь сразу после приема
больного, а з а п и с ь вести без с о к р а ­
щений.
Глава 5 БОЛЕЗНИ ЗУБОВ НЕКАРИОЗНОГО
ПРОИСХОЖДЕНИЯ
Н е к а р и о з н ы е п о р а ж е н и я твердых т к а ­
ней зубов п р е д с т а в л я ю т собой не
очень м н о г о ч и с л е н н у ю группу р а з н о ­
образных по п р о и с х о ж д е н и ю и к л и ­
ническим проявлениям заболеваний.
Б о л ь ш и н с т в о из них недостаточно
изучены, что затрудняет п р о в е д е н и е
лечения и особенно профилактики.
В последнее время наметился о п р е д е ­
л е н н ы й успех в изучении э т и о л о г и и и
патогенеза н е к а р и о з н ы х п о р а ж е н и й .
Разнообразие этиологических фак­
торов и клинических проявлений
препятствует с о з д а н и ю в с е о б ъ е м л ю ­
щей к л и н и ч е с к о й к л а с с и ф и к а ц и и н е ­
кариозных п о р а ж е н и й зубов.
По предложению В. К. Патрикеева
(1968), некариозные поражения зубов со­
ответственно времени их возникновения
подразделяют на две основные группы.
1. Поражения зубов, возникающие в период
фолликулярного развития их тканей, т.е. до
прорезывания зубов:
• гипоплазия;
• гиперплазия эмали;
• эндемический флюороз зубов;
• аномалии размера и формы зубов;
• изменения цвета зубов;
• наследственные нарушения развития
зубов.
2. Поражения зубов, возникающие после их
прорезывания:
• пигментация зубов и налеты;
• стирание твердых тканей;
• клиновидный дефект;
• эрозия зубов;
• некроз твердых тканей зубов;
• травма зубов;
• гиперестезия зубов.
С учетом М е ж д у н а р о д н о й к л а с с и ­
фикации стоматологических болезней
на основе М К Б - 1 0 ( В О З , 1997) и о т е ­
чественных к л и н и ч е с к и х к л а с с и ф и к а ­
ций п р и н я т о с л е д у ю щ е е д е л е н и е н е ­
кариозных п о р а ж е н и й зубов.
116
I. Нарушения развития и прорезывания
зубов.
1. Аномалии размеров и формы зубов:
сращение, слияние и раздвоение зубов,
эмалевые жемчужины, инвагинированный
зуб (зуб в зубе).
2. Крапчатые зубы — эндемическая
(флюорозная) крапчатость эмали (флюо­
роз зубов).
3. Нарушения формирования зубов —
гипоплазия эмали (пренатальная и неона-
тальная гипоплазия, зуб Тернера).
4. Наследственные нарушения структу­
ры зуба: несовершенный амело- и денти-
ногенез, изменения в зубах при несовер­
шенном остеогенезе.
5. Симптомы позднего врожденного
сифилиса: резцы Гетчинсона, моляры в
виде тутовых ягод.
6. Другие нарушения развития зубов:
изменение цвета в процессе формирова­
ния вследствие несовместимости групп
крови матери и плода, врожденного поро­
ка билиарной системы, порфирии, приме­
нения тетрациклина.
II. Другие болезни твердых тканей зу­
бов.
1. Повышенное стирание зубов.
2. Сошлифовывание (истирание, абра­
зивный износ) зубов, вызванное зубным
порошком, образование клиновидного д е ­
фекта вследствие вредных привычек, воз­
действия профессиональных вредностей и
народных обычаев.
3. Эрозия зубов: профессиональная;
обусловленная персистирующей регурги-
тацией или рвотой, диетой, лекарст­
венными средствами и медикаментами;
идиопатическая.
4. Отложения на зубах: пигментирован­
ный налет (черный, зеленый, оранжевый;
налет, обусловленный курением табака,
привычкой жевать бетель); обширные
мягкие отложения, белые отложения (ma­
teria alba); над- и поддесневой зубной ка­
мень; зубной налет.
5. Изменения цвета твердых тканей зу­
бов после прорезывания, обусловленные
наличием металлов и металлических сое­
д и н е н и й , кровоточивостью пульпы, при­
вычкой жевать бетель, табак.
 6. Другие уточненные болезни твердых
тканей зубов: чувствительный дентин, из­
менения эмали, обусловленные облуче­
нием.
III. Травмы, отравления и другие по­
следствия воздействия внешних факторов
1. Перелом зуба.
1.1. Перелом только эмали зуба, от­
кол эмали.
1.2. Перелом коронки зуба без по­
вреждения пульпы.
1.3. Перелом коронки зуба с повреж­
дением пульпы.
1.4. Перелом корня зуба.
1.5. Перелом коронки и корня зуба.
1.6. Множественные переломы зубов.
2. Вывих зуба: люксация зуба, интрузия
или экструзия зуба, экзартикуляция.
5.1. Поражения зубов,
возникающие в период
фолликулярного развития
их тканей
5.1.1. Гипоплазия
Гипоплазия (hypoplasia) — порок
развития, з а к л ю ч а ю щ и й с я в недо­
развитии зуба или его тканей.
К р а й н и м в ы р а ж е н и е м гипоплазии
является аплазия — врожденное от­
сутствие зуба, части или всей эма­
ли.
В практике стоматолога чаще всего
встречается г и п о п л а з и я эмали зуба —
поражение зубов н е к а р и о з н о г о про­
исхождения (рис. 5.1).
По м н е н и ю некоторых авторов, ги­
поплазия твердых тканей зуба в о з н и ­
кает в результате как нарушения ф о р ­
мирования эмали энамелобластами,
так и ослабления процесса м и н е р а л и ­
зации эмалевых п р и з м .
Гипоплазия т к а н е й зуба возникает
при нарушении метаболических про­
цессов в зачатках зубов под влиянием
нарушения минерального и белкового
обмена в организме плода или ребен­
ка л и б о местно действующей на зача­
ток зуба фактора. Недоразвитие эма­
ли при гипоплазии необратимо, т.е.
гипопластические дефекты не претер-
Рис. 5.1. Системная гипоплазия эмали.
певают обратного развития и остают­
ся на всю ж и з н ь .
Часто гипоплазия эмали с о п р о в о ж ­
дается н а р у ш е н и я м и строения д е н т и ­
на и пульпы зуба.
Гипоплазия молочных зубов, ф о р ­
мирующихся во внутриутробный пе­
риод, обусловлена н а р у ш е н и я м и в
организме б е р е м е н н о й , а гипоплазия
п о с т о я н н ы х зубов, которые н а ч и н а ю т
ф о р м и р о в а т ь с я на 5—6-м месяце ж и з ­
ни ребенка, — н а р у ш е н и я м и о б м е н ­
ных процессов в детском организме.
Заболевания у ребенка отмечаются
значительно ч а щ е , чем у плода, по­
этому гипоплазия п о с т о я н н ы х зубов
встречается чаще, чем молочных.
В настоящее время гипоплазия м о ­
лочных зубов наблюдается чаще, чем
раньше, что объясняется с н и ж е н и е м
перинатальной смертности. Гипопла­
зия молочных зубов встречается при
заболеваниях ребенка в первые неде­
ли и месяцы его ж и з н и , что отражает­
ся на ф о р м и р о в а н и и резцов, клыков
и больших к о р е н н ы х зубов.
В литературе о т м е ч е н о , что чем
выше заболеваемость в детском воз­
расте, тем значительнее частота пора­
ж е н и я зубов гипоплазией. Так, ги­
поплазия зубов наблюдается у 50 %
детей с х р о н и ч е с к и м и с о м а т и ч е с к и м и
заболеваниями, сопровождающимися
нарушением обмена веществ, к о т о ­
рые в о з н и к л и до или вскоре после
рождения.
Гипоплазия молочных резцов отме­
чается у детей, матери которых в пе-
117
риод беременности перенесли такие
заболевания, как краснуха, т о к с о -
плазмоз и т о к с и к о з . Наблюдается ги­
поплазия у н е д о н о ш е н н ы х , детей с
врожденной аллергией, перенесших
родовую травму или гемолитическую
желтуху, в о з н и к ш у ю в результате не­
совместимости крови матери и плода
по резус-фактору, родившихся в а с ­
ф и к с и и . При гемолитической болез­
ни н о в о р о ж д е н н ы х гипоплазия эмали
у большинства детей развивается
внутриутробно (на 25—32-й неделе
беременности), а иногда в течение
1-го месяца ж и з н и .
Гипоплазия постоянных зубов раз­
вивается под влиянием различных за­
болеваний, в о з н и к ш и х у детей в пе­
риод ф о р м и р о в а н и я и минерализации
этих зубов. Г и п о п л а з и ю выявляют у
детей, перенесших рахит, тетанию,
острые и н ф е к ц и о н н ы е заболевания,
болезни ж е л у д о ч н о - к и ш е ч н о г о трак­
та, токсическую д и с п е п с и ю , а л и м е н ­
тарную д и с т р о ф и ю , с заболеваниями
эндокринной системы, мозговыми
н а р у ш е н и я м и , врожденным с и ф и л и ­
сом. Около 60 % гипопластических
дефектов п о с т о я н н ы х зубов возникает
в первые 9 мес ж и з н и ребенка, когда
адаптационные и компенсаторные
возможности его организма выраже­
ны слабо.
Гипоплазия коронки зуба, как и
групповая принадлежность поражен­
ных зубов, во многом зависит от возра­
ста, в котором ребенок перенес заболе­
вание. Так, при возникновении болез­
ни в первые месяцы жизни гипоплазия
развивается в области режущего края
центральных резцов и бугров шестых
зубов, так как их формирование начи­
нается на 5—6-м месяце после рожде­
ния. На 8—9-м месяце жизни ф о р м и ­
руются вторые резцы и клыки. При за­
болевании ребенка в этот период участ­
ки гипоплазии будут локализоваться у
режущего края боковых резцов и клы­
ков, в то время как у центральных рез­
цов и шестого зуба участки недоразви­
той эмали возникну! примерно на
уровне экватора (так как половина ко­
ронки уже сформировалась).
118
В тех случаях, когда заболевание у
ребенка продолжается длительное
время, изменения эмали занимают
значительные участки на поверхности
к о р о н к и зуба. У некоторых детей на­
блюдается неровная структура эмали
всей к о р о н к и о п р е д е л е н н о й группы
зубов.
Выраженность гипоплазии зависит
от тяжести п е р е н е с е н н о г о заболева­
ния: при с л а б о в ы р а ж е н н ы х наруше­
ниях обмена веществ образуются то­
л ь к о меловидные пятна, а при т я ж е ­
лых заболеваниях наблюдается недо­
развитие эмали вплоть до ее отсутст­
вия (аплазия э м а л и ) .
Г и п о п л а з и ю твердых т к а н е й зубов,
ф о р м и р у ю щ и х с я в один и тот же про­
межуток времени, называют систем­
ной, г и п о п л а з и ю о д и н о ч н о г о зуба —
местной.
5.1.1.1. Системная гипоплазия
К л и н и ч е с к и различают три ф о р м ы
системной гипоплазии эмали: 1) из­
менение цвета; 2) недоразвитие; 3) от­
сутствие.
Слабая степень гипоплазии эмали
может проявиться в виде белых, реже
желтоватых пятен, с четкими грани­
цами и одинаковой в е л и ч и н ы на од­
н о и м е н н ы х зубах. Пятна о б ы ч н о л о ­
кализуются на вестибулярной поверх­
ности и не сопровождаются к а к и ­
ми-либо неприятными ощущениями.
Характерной о с о б е н н о с т ь ю пятна я в ­
ляется то, что наружный слой эмали
не окрашивается красителями. В те­
чение жизни размеры, ф о р м а и цвет
пятна о б ы ч н о не и з м е н я ю т с я . Т о л щ и ­
на эмали в области пятна такая же,
как и на участке и н т а к т н о й эмали ря­
дом с ним. На рентгеновском с н и м к е
эта форма гипоплазии о б ы ч н о не вы­
является.
Более тяжелой ф о р м о й гипоплазии
эмали является ее недоразвитие, кото­
рое проявляется п о - р а з н о м у (волнис­
тая, точечная, бороздчатая эмаль).
Волнистая эмаль выявляется при
высушивании поверхности коронки:
при осмотре м о ж н о различить небо-
Рис. 5.2. А н о м а л и и развития зубов,
а, б — зубы Гетчинсона; в — зуб Фурнье.
льшие валики, между которыми име­
ются покрытые н е и з м е н е н н о й эма­
лью углубления.
Чаще других встречается ф о р м а ги­
поплазии в виде точечных углублений
в эмали, р а с п о л о ж е н н ы х на вестибу­
лярной и я з ы ч н о й поверхностях на
различном уровне у зубов разных
групп. Со временем э м а л ь в местах
углублений п о с т е п е н н о пигментиру­
ется, но остается плотной и гладкой.
Иногда гипоплазия проявляется в
виде о д и н о ч н о й поперечной борозды
на коронке (перехват). Эту форму ги­
поплазии некоторые называют бороз­
дчатой. Таких борозд может быть не­
сколько, они чередуются с н е и з м е ­
н е н н ы м и т к а н я м и зуба. Редко б о р о з ­
ды имеются по всей высоте к о р о н к и
зубов некоторых групп. Такую форму
называют лестничной гипоплазией.
Характерно, что даже при тяжелых
проявлениях гипоплазии (бороздча­
той и л е с т н и ч н о й ) целостность эмали
не нарушена.
Наиболее редко встречается отсут­
ствие эмали (аплазия) на определен­
ном участке. П р и этой форме г и п о п ­
лазии могут отмечаться болевые ощу­
щения при воздействии раздражите­
лей, после устранения которых боли
проходят. К л и н и ч е с к и эта форма
проявляется отсутствием эмали на ча­
сти к о р о н к и , но чаще — на д н е ч а ш е ­
образного углубления или в борозде,
охватывающей коронку зуба.
П р и гистологическом исследова­
нии выявляют у в е л и ч е н н ы е м е ж п р и з -
менные пространства, р а с ш и р е н н ы е
л и н и и Ретциуса; г р а н и ц ы призм т е ­
ряют четкость. С т е п е н ь и з м е н е н и й
зависит от тяжести процесса. Так,
при точечной ф о р м е более заметны
и з м е н е н и я в д е н т и н е : увеличивается
зона интерглобулярных пространств,
наблюдается и н т е н с и в н о е отложение
заместительного д е н т и н а . В пульпе
уменьшается количество клеточных
элементов. В нервных элементах пу­
льпы определяются дегенеративные
изменения.
При электронно-микроскопиче­
ском исследовании эмали о б н а р у ж и ­
вают изменения ш и р и н ы п р и з м , о р и ­
ентации кристаллов гидроксиапатита,
структуры д е н т и н н ы х трубочек.
Одной из разновидностей систем­
ной гипоплазии являются зубы Гет­
чинсона, Пфлюгера и Фурнье, корон­
ки которых имеют своеобразную ф о р ­
му.
Зубы Гетчинсона — верхние центра­
льные резцы с о т в е р т к о - и бочкооб­
разной к о р о н к о й (размер у ш е й к и б о ­
л ь ш е , чем у режущего края; рис. 5.2,
а); полулунная выемка может быть
119
покрыта э м а л ь ю , но иногда эмаль на­
блюдается только на углах зуба, а в
средней части д е н т и н не покрыт эма­
лью (рис. 5.2, б).
Зубы Фурнье — центральные резцы
с отверткообразной к о р о н к о й (такой
же, как и у зубов Гетчинсона), но без
полулунной в ы е м к и по режущему
краю (рис. 5.2, в).
Ранее полагали, что зубы Гетчин­
сона и Фурнье входят в триаду с и м п ­
томов врожденного с и ф и л и с а : парен­
химатозный кератит, врожденная глу­
хота и зубы Гетчинсона. В д а л ь н е й ­
шем было установлено, что указанная
аномалия может наблюдаться не то­
лько при с и ф и л и с е .
Зубы Пфлюгера — это первые боль­
шие коренные зубы ( м о л я р ы ) , размер
к о р о н к и у которых о к о л о ш е й к и б о ­
льше, чем у жевательной поверхно­
сти, а бугорки недоразвиты и, схо­
дясь, придают зубу вид конуса. Разви­
тие зубов Пфлюгера о б ъ я с н я ю т д е й ­
ствием с и ф и л и т и ч е с к о й и н ф е к ц и и .
Дифференциальная диагностика.
Гипоплазию эмали д и ф ф е р е н ц и р у ю т
от начального и поверхностного ка­
риеса.
При начальном кариесе белое пят­
но о б ы ч н о о д и н о ч н о е , располагается
у шейки зуба, а при гипоплазии бе­
лые пятна м н о ж е с т в е н н ы е и л о к а л и ­
зуются на л ю б о м участке к о р о н к и .
Кроме того, при гипоплазии пятно не
окрашивается 2 % раствором метиле-
нового синего, а при кариесе окра­
шивается.
При гипоплазии поверхность эма­
ли гладкая, а при поверхностном ка­
риесе шероховатая (выявляют при
з о н д и р о в а н и и ) , целостность ее нару­
шена.
Лечение. Своевременная лечебная
помощь при гипоплазии имеет боль­
шое не только эстетическое, но и пси­
хологическое значение, так как способ­
ствует устранению нежелательных эмо­
циональных наслоений. Характер вме­
шательства зависит от клинического
проявления патологии. Так, при оди­
ночных белых пятнах лечение можно
не проводить. Если пятна локализуют­
120
ся на вестибулярной поверхности рез­
цов и видны при разговоре и улыбке,
то дефект необходимо устранить. Хоро­
шие результаты достигаются пломби­
рованием композитными материалами.
При изменении структуры эмали (то­
чечные углубления, перехваты и др.)
дефекты устраняют современными
пломбировочными материалами. Выра­
женные изменения, наблюдаемые при
гипоплазии эмали и дентина, служат
показанием к ортопедическому лече­
нию.
Профилактика. П р о ф и л а к т и к а с и с ­
т е м н о й гипоплазии состоит в преду­
преждении системных заболеваний,
сопровождающихся в ы р а ж е н н ы м на­
рушением о б м е н н ы х процессов.
<• 'Гетра ни клиновые » зубы. Отдельно
следует рассмотреть такой вид с и с ­
темной гипоплазии, как «тетрацикли-
новые» зубы. Это зубы с и з м е н е н н о й
окраской в результате приема тетра­
ц и к л и н а в период ф о р м и р о в а н и я и
м и н е р а л и з а ц и и т к а н е й зуба (см. рис.
5.22, а). Т е т р а ц и к л и н откладывается в
эмали и д е н т и н е развивающихся зу­
бов, а также в костях плода или ре­
бенка в случае введения в организм
беременной или ребенка т е т р а ц и к л и ­
на в качестве терапевтического сред­
ства при различных заболеваниях.
Тетрациклин может вызвать не толь­
ко о к р а ш и в а н и е зубов, но и гипопла­
зию эмали. Характер и з м е н е н и я зави­
сит от дозы и вида препарата. П р и
введении небольших доз изменяется
цвет, а при о ч е н ь больших дозах на­
ряду с и з м е н е н и е м цвета наблюдается
недоразвитие эмали. В случае приема
диметилхлортетрациклина изменение
окраски более значительное, при ис­
пользовании о к с и т е т р а ц и к л и н а окра­
ска менее и н т е н с и в н а я .
Лечение б е р е м е н н о й т е т р а ц и к л и ­
ном приводит к и з м е н е н и ю окраски
передних зубов у ребенка, а и м е н н о
У коронок резцов, н а ч и н а я от режу­
щего края, и жевательных поверхно­
стей больших к о р е н н ы х зубов. Пола­
гают, что т е т р а ц и к л и н п р о н и к а е т че­
рез п л а ц е н т а р н ы й барьер. П р и е м тет­
р а ц и к л и н а р е б е н к о м , начиная с 6-ме-
сячного возраста, вызывает о к р а ш и ­
вание не только молочных больших
коренных зубов, но и постоянных,
как правило, части к о р о н к и зуба, к о ­
торая формируется в этот период.
И н т е н с и в н о с т ь о к р а с к и зубов от
светло-желтой до т е м н о - ж е л т о й зави­
сит также от вида тетрациклина и его
количества. Зубы, о к р а ш е н н ы е тетра­
циклином в желтый цвет, обладают
способностью ф л ю о р е с ц и р о в а т ь под
влиянием УФ-лучей. Это свойство
Рис. 5.3. Местная гипоплазия — мело-
можно использовать для д и ф ф е р е н ­
видные пятна на центральных верхних
циации от окраски зубов, вызванной резцах.
другими ф а к т о р а м и , н а п р и м е р б и л и ­
рубином при гемолитической болезни
новорожденных. П р и дефекте эмали предпочтение
О к р а ш и в а н и е э м а л и зуба тетрацик­ отдают к о м п о з и ц и о н н ы м п л о м б и р о ­
л и н о м стойкое и в д а л ь н е й ш е м ткани вочным материалам, а при значитель­
зуба н е в о з м о ж н о отбелить, поэтому ной д е ф о р м а ц и и к о р о н к и зуба пока­
тетрациклин детям и б е р е м е н н ы м зано ортопедическое л е ч е н и е .
следует назначать только по ж и з н е н ­
ным п о к а з а н и я м . 5.1.2. Гиперплазия эмали

5.1.1.2. Местная гипоплазия Гиперплазия эмали — избыточное

образование т к а н и зуба в процессе
Местная гипоплазия — это наруше­ его развития.
ние образования эмали на постоян­
ных зубах в результате вовлечения в «Эмалевые капли» наблюдаются у
воспалительный процесс зачатков зу­ 1,5 % п а ц и е н т о в . Д и а м е т р этих обра­
бов или механической травмы разви­ зований колеблется от 1 до 2—4 мм.
вающегося фолликула. Д а н н а я пато­ О н и располагаются в области ш е й к и
логия проявляется в виде пятен — от зуба, на границе эмали и цемента,
белых до желтовато-коричневых (рис. иногда в зоне б и ф у р к а ц и и (трифурка-
5.3) или, чаще, точечных углублений, ции) корней. «Эмалевые капли» с о ­
располагающихся на всех поверх­ стоят из д е н т и н а , п о к р ы т о г о э м а л ь ю ,
ностях зуба. В тяжелых случаях м о ­ внутри них часто имеется полость, за­
жет наблюдаться аплазия (отсутствие) п о л н е н н а я пульпой (рис. 5.4).
эмали. Иногда э м а л ь к о р о н к и зуба
частично или полностью отсутствует.
Такие зубы получили название «зубы
Тернера».
Чаще встречается местная гипопла­
зия постоянных малых коренных зу­
бов, зачатки которых располагаются
между к о р н я м и молочных зубов. За­
болевание м о ж н о предупредить путем
широкого проведения м е р о п р и я т и й
по п р о ф и л а к т и к е кариеса молочных
зубов или лечения их на р а н н е й ста­
дии п о р а ж е н и я , чтобы не допустить
возникновения воспаления перио- Рис. 5.4. Гиперплазия эмали — «эмале­
донта. вая капля».
121
 Гиперплазия к л и н и ч е с к и о б ы ч н о
не проявляется и не вызывает ф у н к ­
циональных н а р у ш е н и й .
По существу эти образования бли­
же к другой ф о р м е а н о м а л и и — с р а с ­
т а н и ю к о р о н о к или корней хорошо
с ф о р м и р о в а н н ы х зубов. Предполага­
ют, что это обусловлено близким рас­
положением зачатков зубов в зубооб-
разовательной пластинке. Чаще на­
блюдается срастание центральных
резцов с б о к о в ы м и , реже — н о р м а л ь ­
ного и сверхкомплектного зубов.
5.1.3. Эндемический флюороз зубов
Флюороз — эндемическое заболева­
н и е , обусловленное и н т о к с и к а ц и е й
фтором в результате потребления
питьевой воды с его п о в ы ш е н н ы м
содержанием. Одним из наиболее
ранних п р и з н а к о в флюороза я в л я ­
ется поражение зубов.
Еще в 1890 г. и з м е н е н и я зубов при
флюорозе были о п и с а н ы как к р а ш е ­
ные, или ч е р н ы е , зубы. Впоследствии
подобные зубы стали называть «ис­
пещренные», «рябая эмаль», «пятни­
стая эмаль». Последнее название,
данное Влеком в 1916 г., наиболее
широко р а с п р о с т р а н е н о в с п е ц и а л ь ­
ной литературе. Т о л ь к о в 1931 г. было
установлено, что в населенных пунк­
тах, у жителей которых наблюдается
пятнистость э м а л и , в питьевой воде
п о в ы ш е н о содержание м и к р о э л е м е н ­
та фтора.
Позднее в ы я в и л и , что поражение
зубов при ф л ю о р о з е — не единствен­
ный п р и з н а к этого заболевания. При
значительных к о н ц е н т р а ц и я х фтор
способен поражать и костный скелет
человека.
Многие исследователи рассматри­
вают ф л ю о р о з зубов как гипоплазию
с п е ц и ф и ч е с к о г о происхождения.
Фтор широко распространен в природе.
Земная кора содержит 1,0610" % фтора. 2
Чаще всего фтор встречается в виде фтори­
дов в соединении с металлами. Наиболь­
шее количество его в минеральных источ­
никах. Фтор является важным биологиче­
122
ским элементом, выполняющим физиоло­
гическую функцию в организме. Он входит
в состав всех органов человека, но в основ­
ном содержится в костях и зубах.
Взрослый человек в сутки получает в
среднем 0,5—1,1 мг фтора с продуктами
питания и 2,2—2,5 мг с водой. Почти во
всех пищевых продуктах содержится боль­
шее или меньшее количество фтора. Осо­
бенно много его в морской рыбе (осетри­
на, сардины, дальневосточная навага,
сельдь, килька), мясных продуктах (бара­
нина, печень, говяжий и свиной жир, ко­
стный мозг), а также в желтке куриных яиц
и некоторых растениях (рожь, пшеница,
капуста, свекла, чай и др.). Концентрация
фтора во фруктах сравнительно низкая.
Характерно, что фтор, содержащийся в
пищевых продуктах, усваивается хуже, чем
фториды, растворимые в воде. Чем больше
фтора в питьевой воде, тем чаще встреча­
ется флюороз и реже — кариес. Флюороз в
первую очередь проявляется на резцах вер­
хней челюсти и премолярах, реже — на
резцах нижней челюсти и молярах. Уста­
новлено, что большая часть фтора, посту­
пающего в организм, выделяется почками
и потовыми железами, а меньшая часть за­
держивается в организме.
Т о ч н ы й механизм в о з н и к н о в е н и я
ф л ю о р о з а до конца не изучен. Более
о б о с н о в а н н ы м следует считать пред­
ставление о гематогенном т о к с и ч е с ­
ком действии ф т о р а на энамелобла-
сты в период развития зубного эпите­
лиального органа, п р и в о д я щ е м к не­
правильному ф о р м и р о в а н и ю эмали.
Считается, что распространенность
флюороза зубов среди населения э н ­
демических очагов увеличивается в
соответствии с п о в ы ш е н и е м концент­
рации фтора в воде (табл. 5.1). Н а р я ­
ду с этим при н а л и ч и и у большинства
людей значительных и з м е н е н и й зубов
у некоторых л и ц имеются легкие по­
ражения. Более того, в таких районах
есть дети, зубы которых с о в е р ш е н н о
здоровы. Это значит, что при одина­
ковой к о н ц е н т р а ц и и фтора в воде о р ­
ганизм может п о - р а з н о м у реагировать
на его поступление. Т а к и м образом,
тяжесть ф л ю о р о з а зубов зависит так­
же от степени чувствительности орга­
низма к фтористой и н т о к с и к а ц и и и
его способности противостоять этому
воздействию.
Т а б л и ц а 5.1. Распространенность
флюороза среди населения при раз­
личном содержании фтора в воде
Содержание фтора Пораженные
в воде, мг/л флюорозом, %
0.8—1,0 10—12
1,0—1,5 20—30
1,5—2,5 30—40
Более 2,5 Более 50
П р и м е ч а н и е . В соответствии с государ­
ственными стандартами допустимая концент­
рация фтора в водоисточнике составляет
1,5 мг/л. При такой концентрации нередко на­
блюдается флюороз зубов. Так, при концент­
рации фтора в воде 1,0—1,5 мг/л флюороз
встречается у 30 % населения, при 1,5—
2,0 мг/л — у 30—40 %, при 2—3 мг/л — у 80—
90 % населения эндемичного района. Упот­
ребление в течение длительного времени во­
ды с повышенным содержанием фтора не вы­
зывает у взрослых изменения цвета эмали
сформировавшихся зубов. Концентрация фто­
ра в воде, превышающая 6 мг/л, может приве­
сти к изменению в уже сформировавшихся зу­
бах.
Предполагают, что ф т о р , являясь
ф е р м е н т н ы м я д о м , снижает а к т и в ­
ность ф о с ф а т а з ы , в результате чего
нарушается м и н е р а л и з а ц и я эмали.
В местах с ж а р к и м климатом может
наблюдаться в ы р а ж е н н ы й ф л ю о р о з
зубов при у м е р е н н о м содержании
фтора в питьевой воде (0,5—0,7 м г / л ) .
Это связано с п о в ы ш е н н ы м введени­
ем воды в организм. На территории
России ф л ю о р о з встречается в М о с ­
ковской ( К о л о м н а ) , Т в е р с к о й , Т а м ­
бовской и других областях.
На о с н о в а н и и к л и н и ч е с к и х н а б л ю ­
дений установлено, что оптимальным
содержанием фтора в питьевой воде
является 1 м г / л . П р и такой к о н ц е н т ­
рации редко наблюдается ф л ю о р о з
(или проявляется в легкой ф о р м е ) и
имеет место в ы р а ж е н н ы й кариесоста-
тический э ф ф е к т .
Клиническая картина. Флюорозом
поражаются в основном постоянные
зубы у детей (молочные редко), живу­
щих с рождения в очаге флюороза или
поселившихся там в возрасте до 3—4
лет. Установлено, что в очагах ф л ю о р о ­
за среди дошкольников 3—5 лет частота
начальных форм флюороза молочных
зубов может достигать 50 %.
При незначительном п р е в ы ш е н и и
содержания фтора в питьевой воде
поражаются только р е з ц ы , при боль­
шом — все зубы.
Эмаль зубов на п о р а ж е н н ы х участ­
ках теряет блеск и прозрачность, ста­
новится тусклой и приобретает как
бы н е ж и в о й белесоватый оттенок, что
о б ъ я с н я ю т о с о б е н н о с т я м и светопре­
л о м л е н и я э м а л и , структура которой
нарушена вследствие хронической
фтористой и н т о к с и к а ц и и .
У больных с л е г к и м и ф о р м а м и
ф л ю о р о з а о д и н о ч н ы е мелкие пятна
выявляются на о г р а н и ч е н н ы х участ­
ках губной поверхности к о р о н о к зу­
бов. Т а к и е и з м е н е н и я нередко в о з н и ­
кают при невысоких к о н ц е н т р а ц и я х
фтора в воде (до I м г / л ) . У других д е ­
тей при той же к о н ц е н т р а ц и и фтора
пятна м н о ж е с т в е н н ы е , захватывают
значительную часть эмали и видны
при осмотре к о р о н о к н е в о о р у ж е н н ы м
глазом. При к о н ц е н т р а ц и и фтора
1,5 мг/л могут появляться пятна свет­
ло-желтого цвета. Если содержание
фтора составляет 1,5—2,0 м г / л , то п о ­
ражения имеют вид волнистости или
множественных точечных эрозий
(крапинки).
Пятна т е м н о - к о р и ч н е в о г о цвета,
расположенные вблизи режущего
края резцов, создают картину «подго­
релых» коронок. П р и более высоких
к о н ц е н т р а ц и я х ф т о р а точечные э р о ­
зии сливаются между собой и вместе
с пигментными и мелоподобными
п я т н а м и придают эмали изъеденный,
«рябой» вид.
Та или иная ф о р м а ф л ю о р о з а со­
храняется на всю ж и з н ь , одна ф о р м а
пятнистости не переходит в другую
н е з а в и с и м о от н а с ы щ е н н о с т и фтором
нового водоисточника.
Типичной особенностью выражен­
ных стадий заболевания является по­
ражение зубов разных групп у одного
и того же больного ф л ю о р о з о м раз­
л и ч н ы х степеней ( ф о р м ) . М е с т о п о л о ­
жение ф л ю о р о з н ы х и з м е н е н и й эмали
123

Рис. 5.5. Флюороз зубов.
а — пятнистая эмаль; б — меловидно-крап­
чатая эмаль.
зубов находится в полном соответст­
вии со с р о к а м и нарушения ее м и н е ­
рализации.
Клинические проявления флюо­
роза зубов к л а с с и ф и ц и р у ю т по в о с ­
ходящим степеням. Так, Р.Д.Габо-
вич (1949) р а з л и ч а е т 4 с т е п е н и ,
И . О . Н о в и к (1951) и Г . Д . О в р у ц к и й
(1962) в ы д е л я ю т 3 стадии п о р а ж е ­
ния зубов ф л ю о р о з о м . П . Т . М а к с и -
м е н к о и А . К . Н и к о л и ш и н (1976),
различая 4 с т е п е н и ф л ю о р о з а , п р е д ­
лагают п о д р а з д е л я т ь его на о г р а н и ­
ч е н н ы й и р а с п р о с т р а н е н н ы й (гене­
р а л и з о в а н н ы й ) . З а рубежом ш и р о ­
кое п р и м е н е н и е н а ш л а к л а с с и ф и к а ­
ция Д и н а , п р е д л о ж и в ш е г о р а з л и ч а т ь
7 степеней флюороза.
Наибольшей популярностью пользу­
ется классификация флюороза, предло­
124
женная В.К.Патрикеевым (1956). В за­
висимости от тяжести проявления
флюороза зубов он различает следую­
щие формы: штриховую, пятнистую,
меловидно-крапчатую, эрозивную и де­
структивную. Первые три формы про­
текают без ущерба для тканей зуба, а
при эрозивной и деструктивной ф о р ­
мах наблюдается их потеря.
Штриховая форма ф л ю о р о з а харак­
теризуется появлением небольших
меловидных полосок — штрихов, рас­
положенных в подповерхностных
слоях эмали. Полоски могут быть
обозначены х о р о ш о , но часто они вы­
ражены слабо и проявляются при вы­
сушивании поверхности зуба. С л и я ­
ние полосок приводит к образованию
пятна, в котором все же различимы
полоски. Штриховая ф о р м а чаще на­
блюдается на вестибулярных поверх­
ностях резцов верхней, реже — ниж­
ней челюсти.
Пятнистая форма характеризуется
наличием хорошо в ы р а ж е н н ы х мело­
видных пятен без полосок. Меловид-
ные пятна м н о ж е с т в е н н ы е , располо­
жены по всем поверхностям зубов.
Иногда о н и , с л и в а я с ь , образуют пят­
но большого размера. И з м е н е н н ы й
участок эмали п о с т е п е н н о переходит
в нормальную э м а л ь (рис. 5.5, а).
Пятнистое п о р а ж е н и е эмали н а б л ю ­
дается на многих зубах, но о с о б е н н о
выражено на резцах верхней и ниж­
ней челюстей. Иногда изменяется
цвет участка п о р а ж е н и я — пятно ста­
новится с в е т л о - к о р и ч н е в ы м . Особен­
ностью этой ф о р м ы ф л ю о р о з а зубов
является то, что эмаль в области пят­
на гладкая, блестящая.
Меловидно-крапчатая форма харак­
теризуется з н а ч и т е л ь н ы м многообра­
зием п р о я в л е н и й . О б ы ч н о эмаль на
всех поверхностях зубов имеет мато­
вый оттенок, а на этом ф о н е видны
хорошо очерченные п и г м е н т и р о в а н ­
ные пятна. Иногда эмаль желтоватая
с наличием м н о ж е с т в е н н ы х пятен и
точек (рис. 5.5, б). В некоторых слу­
чаях вместо точек имеются поверхно­
стные поражения с убылью эмали
(диаметром 1,0—1,5 мм и глубиной
0,1—0,2 мм) — к р а п и н к и . Д н о их
светло-желтого или т е м н о г о цвета.
При меловидно-крапчатой форме на­
блюдается быстрое стирание эмали с
обнажением п и г м е н т и р о в а н н о г о д е н ­
тина т е м н о - к о р и ч н е в о г о цвета.
Эрозивная форма характеризуется
тем, что на ф о н е в ы р а ж е н н о й пиг­
ментации эмали имеются значитель­
ные участки, на которых она отсутст­
вует, дефекты разной ф о р м ы — э р о ­
зии. В отличие от к р а п и н о к эрозии
могут иметь различную форму. При
эрозивной ф о р м е в ы р а ж е н о стирание
эмали и д е н т и н а .
Деструктивная форма характеризу­
ется изменением ф о р м ы коронок зу­
бов вследствие э р о з и в н о г о разруше­
ния и с т и р а н и я твердых тканей. Эта
форма наблюдается в районах, в во­
доисточниках которых содержание
фтора более 10 м г / л . При данной
форме ткани зуба хрупкие, нередко
наблюдается их отлом, однако п о ­
лость зуба не вскрывается благодаря
отложению заместительного дентина.
Патогистологическая картина. Ха­
рактер и з м е н е н и й во многом зависит
от ф о р м ы к л и н и ч е с к о г о поражения.
При заболевании в начальной ф о р м е
(штриховая и пятнистая ф о р м ы ) в
подповерхностном слое обнаружива­
ют и з м е н е н н ы е участки разных раз­
меров и о ч е р т а н и й . Резко выражены
полосы Гунтера—Шрегера, которые
дугообразно изгибаются и доходят до
эмали, хорошо видны л и н и и Ретциу­
са. Поверхность эмали наряду с ров­
ными очертаниями имеет отдельные
выпуклости и впадины. Д е н т и н о э м а -
левое с о е д и н е н и е зубчатой ф о р м ы .
Поверхностный слой эмали имеет му­
аровый рисунок (рис. 5.6), что обу­
словлено увеличением м е ж п р и з м е н -
ных пространств вследствие частич­
ной резорбции эмалевых призм, на­
личием зон гипо- и гиперминерализа­
ции.
При м и к р о р е н т г е н о г р а ф и и в обла­
сти пятен ф л ю о р о з а наружных слоев
отчетливо выявляется снижение
плотности, что указывает на умень­
шение минерализации. Подобные
Рис. 5.6. Флюороз зубов («муаровая
эмаль»), х 350.
данные объясняют причину пигмен­
тации эмали — п р о н и к н о в е н и е крася­
щих веществ в участки эмали с п о в ы ­
ш е н н о й п р о н и ц а е м о с т ь ю . Это под­
тверждается и тем, что на участках
п и г м е н т а ц и и ф л ю о р о з н ы х зубов б о ­
льшое количество азотсодержащих
органических веществ.
Под электронным микроскопом
при легких степенях п о р а ж е н и я отме­
чается четкость структур кристаллов
гидроксиапатитов, при тяжелых ф о р ­
мах о н а уменьшается.
Поляризационная микроскопия
позволяет установить наиболее выра­
ж е н н ы е и з м е н е н и я в наружных слоях
эмали. В области ф л ю о р о з н о г о пятна
поражено преимущественно меж-
п р и з м е н н о е пространство.
Дифференциальная диагностика.
Ф л ю о р о з на стадии пятна д и ф ф е р е н ­
цируют от кариеса, для которого ха­
рактерно о д и н о ч н о е поражение на
т и п и ч н ы х для кариеса участках ( п р и -
шеечная область, к о н т а к т н а я поверх­
ность). П р и ф л ю о р о з е поражения
м н о ж е с т в е н н ы е , располагаются на ве­
стибулярной и я з ы ч н о й поверхно­
стях. Кроме того, ф л ю о р о з п р о я в л я ­
ется с момента п р о р е з ы в а н и я зубов.
Легкие ф о р м ы ф л ю о р о з а сходны так­
же с пятнистой ф о р м о й гипоплазии
эмали. Более тяжелые ф о р м ы ф л ю о -
125
роза, с о п р о в о ж д а ю щ и е с я о б р а з о в а н и ­
ем эрозий и других д е ф е к т о в к о р о н к и
зуба, следует отличать от о б ш и р н о г о
круга образований кариозного и не­
кариозного происхождения: поверх­
ностного кариеса, э р о з и й , некроза,
клиновидного д е ф е к т а и др.
Лечение. Методы л е ч е н и я зависят
от стадии патологического процесса.
При ф л ю о р о з е , с о п р о в о ж д а ю щ е м с я
только и з м е н е н и я м и цвета эмали
(штриховая, п я т н и с т а я , меловидно-
крапчатая ф о р м ы ) , положительный
э ф ф е к т дает местное л е ч е н и е , суть
которого состоит в отбеливании с п о ­
следующей р е м и н е р а л и з у ю щ е й тера­
пией. Е.В.Боровский (1978) р е к о м е н ­
дует отбеливание растворами неорга­
нических кислот. После изоляции
зуба от слюны ватными т а м п о н а м и
поверхность зуба высушивают и обра­
батывают 20—30 % раствором к и с л о ­
ты (хлористоводородной или ф о с ф о р ­
ной) в течение 2—3 мин до просвет­
ления эмали. После этого поверх­
ность зуба п р о м ы в а ю т водой и высу­
шивают. Очень важно, чтобы после
обработки зуба кислотой и высушива­
ния он не с о п р и к а с а л с я со с л ю н о й .
Затем на зубы на 15—20 мин н а н о ­
сят 10 % раствор глюконата кальция.
В следующее п о с е щ е н и е (не ранее
чем через 1—2 сут) процедуру повто­
ряют с той л и ш ь р а з н и ц е й , что рас­
твором кислоты т щ а т е л ь н о обрабаты­
вают только участки эмали с изме­
ненным цветом. Курс лечения состо­
ит из 10—15 процедур. В период лече­
ния рекомендуется п р и н и м а т ь внутрь
глюконат к а л ь ц и я , глицерофосфаты.
Как показывают к л и н и ч е с к и е н а б л ю ­
дения, с т о й к и й э ф ф е к т (восстановле­
ние естественного блеска эмали) со­
храняется в течение 6—8 мес. Повтор­
ные курсы л е ч е н и я необходимо про­
водить после появления п и г м е н т и ­
рованных пятен ( о б ы ч н о через 6—
8 мес). Рекомендуются строгое со­
блюдение правил л и ч н о й гигиены,
применение пасты р е м и н е р а л и з у ю -
щего действия (содержащей фтор).
В последнее время кислотное трав­
ление эмали при ф л ю о р о з е стараются
126
заменить с о ш л и ф о в ы в а н и е м ее по­
верхностного слоя. Д л я этой цели
Т . П . К р о л л ь (1990) предложил технику
микроабразии ф л ю о р о з н ы х пятен с
использованием пасты, содержащей
хлористоводородную кислоту, карбо­
рунд и к р е м н и е в ы й гель.
В качестве отбеливающего препа­
рата чаще всего используют растворы
перекиси водорода в к о н ц е н т р а ц и я х
6 % и 30 % (пергидроль). В настоящее
время для этой цели стали применять
10 % перекись карбамида. Препарат в
виде геля п о м е щ а ю т в индивидуаль­
ную с и л и к о н о в у ю ложку, которую
накладывают на зубы верхней или
н и ж н е й челюсти на 30 мин. Курс л е ­
чения состоит из 3—4 процедур (см.
рис. 5.20). П р и э р о з и в н о й и деструк­
тивной формах п о р а ж е н и я , с о п р о ­
вождающихся нарушением целости
эмали, отбеливание менее э ф ф е к т и в ­
но.
Ш и р о к о е п р и м е н е н и е находят ме­
тоды восстановления ф о р м ы и цвета
к о р о н к и зуба. Д л я этого используют
композиционные пломбировочные
материалы, п о з в о л я ю щ и е восстано­
вить форму к о р о н к и без п р е п а р и р о ­
вания т к а н е й . Наряду с этим для вос­
становления к о р о н о к разрушенных
зубов часто п р и м е н я ю т ортопедиче­
ские методы л е ч е н и я . В некоторых
случаях при отломе к о р о н к и или раз­
рушении ее значительной части для
ф и к с а ц и и используют ш т и ф т ы .
Профилактика. Профилактика
флюороза д о л ж н а проводиться везде,
где установлено п о в ы ш е н н о е содер­
жание фтора в источниках водоснаб­
ж е н и я , о с о б е н н о в районах с к о н ц е н ­
трацией его в воде более 2 мг/л. По
с о в р е м е н н ы м представлениям, фтор,
всасываясь в ж е л у д о ч н о - к и ш е ч н о м
тракте, с кровью достигает амелобла-
стов и действует на них, нарушая
процесс образования и минерализа­
ции эмали. В связи с этим и н т е н с и в ­
ные п р о ф и л а к т и ч е с к и е мероприятия
д о л ж н ы проводиться в период заклад­
ки и м и н е р а л и з а ц и и зубов.
Профилактические мероприятия
делятся на к о л л е к т и в н ы е , направлен-
ные на у м е н ь ш е н и е содержания ф т о ­
ра в питьевой воде, и меры индивиду­
альной п р о ф и л а к т и к и .
Уменьшение количества фтора в
питьевой воде может быть достигнуто
путем замены водоисточника или
снижения с о д е р ж а н и я фтора за счет
смешения воды из разных водоисточ­
ников, например из скважин и лед­
никовой воды в горной местности.
Существуют методики очистки питье­
вой воды от избытка фтора. Следует,
однако, иметь в виду, что полностью
обеспечить население эндемичных
районов о ч и щ е н н о й от фтора питье­
вой водой н е в о з м о ж н о , хотя для н е ­
больших контингентов детского насе­
ления это сделать м о ж н о .
Индивидуальные меры профилакти­
ки необходимо применять с момента
рождения ребенка. В первую очередь
следует избегать искусственного вскар­
мливания и раннего введения прикор­
ма. С введением прикорма основное
количество воды в пище следует заме­
нять молоком и соками. Клинические
наблюдения показали, что дополните­
льное введение в пищу витаминов С,
D, глюконата кальция в значительной
степени уменьшает проявление ф л ю о ­
роза. Важное значение имеет пищевой
рацион. В частности, следует исклю­
чить или ограничить прием продуктов,
содержащих фтор (морская рыба, ж и ­
вотное масло, шпинат и др.). Особо
важное значение в профилактике ф л ю ­
ороза имеет вывоз детей на летний пе­
риод из эндемичного района. Замена
водоисточников в течение 3—4 мес
ежегодно в первые 8—10 лет жизни ре­
бенка способствует нормализации об­
разования эмали и в значительной сте­
пени снижает частоту поражения зубов
флюорозом.
5.1.4. Аномалии развития,
прорезывания зубов,
изменение их цвета
И з м е н е н и я ф о р м ы , размеров, цвета и
количества зубов могут быть следст­
вием различных патологических с о ­
стояний организма.
Задержка прорезывания зубов н а ­
б л ю д а е т с я при р а х и т е , т у б е р к у л е з е ,
поражении нервной и эндокринной
с и с т е м , а т а к ж е в случаях н е п р а в и ­
л ь н о г о р а с п о л о ж е н и я з а ч а т к о в зу­
б о в , п е р и о д о н т и т а м о л о ч н ы х зубов,
неправильного развития челюстей.
Ч а щ е других зубов р е т е н ц и и п о д ­
в е р ж е н ы п о с т о я н н ы е к л ы к и верхней
ч е л ю с т и , м а л ы е к о р е н н ы е и третьи
б о л ь ш и е к о р е н н ы е зубы н и ж н е й ч е ­
люсти.
Реже наблюдаются случаи прежде­
временного прорезывания зубов, что
связывают с а к с е л е р а ц и е й .
Сверхкомплектные зубы о б ы ч н о
встречаются в п о с т о я н н о м п р и к у с е .
Т а к и е зубы часто и м е ю т н е п р а в и л ь ­
ную ф о р м у , реже — н о р м а л ь н у ю ,
могут н а х о д и т ь с я в з у б н о м ряду
л и б о р а с п о л а г а т ь с я вне его. У б е д и ­
тельного объяснения причин разви­
тия п о д о б н ы х а н о м а л и й нет, хотя,
п о - в и д и м о м у , эту п а т о л о г и ю следу­
е т р а с с м а т р и в а т ь к а к результат п о ­
вышенной продукции зубообразова-
тельной пластинки.
Наблюдаются случаи уменьшения
общего количества зубов — адентии.
К р а й н е редко в о з н и к а е т полная аден­
тия, что может быть обусловлено глу­
бокими нарушениями наследственно­
го характера; чаще адентия бывает ча­
стичной.
Самой распространенной анома­
лией зубов является и з м е н е н и е ф о р ­
м ы , числа и в е л и ч и н ы к о р н е й зубов.
Такая а н о м а л и я может быть обуслов­
лена генетическими ф а к т о р а м и и э н ­
д о к р и н н ы м и расстройствами.
Нарушения формы отдельных зубов
(зубы Гетчинсона, Ф у р н ь е , Пфлюгера
и Тернера) уже у п о м и н а л и с ь ранее.
Наблюдаются случаи с р а щ е н и я и
с л и я н и я зубов (рис. 5.7), а н о м а л и и
ф о р м ы их корней и даже и н в а г и н а ­
ция зубов (рис. 5.8).
Изменение цвета ( ж е л т ы й , с е р о -
желтый, темно-коричневый, желто-
зеленый, коричнево-зеленый, чер­
но-коричневый, серый, серо-синий,
зеленый, голубой, л и л о в ы й , чер­
н ы й ) к о р о н о к м о л о ч н ы х зубов на-
127

Рис. 5.7. Слияние коронок централь­
ных и боковых резцов верхней челюсти.
блюдается при г е м о л и т и ч е с к о м с и н ­
д р о м е и г е м о л и т и ч е с к и х желтухах
различной этиологии. Образующий­
ся при г е м о л и з е э р и т р о ц и т о в и от­
к л а д ы в а ю щ и й с я в т к а н я х зуба н е ­
прямой билирубин обусловливает
о к р а ш и в а н и е зубов в р а з л и ч н ы е
цвета и может в л и я т ь на п р о ц е с с г и ­
стогенеза, п р и в о д я к н е д о р а з в и т и ю
эмали — системной гипоплазии. В
о т л и ч и е от с и с т е м н о й г и п о п л а з и и ,
вызванной другими заболеваниями,
гипоплазия после гемолитической
желтухи, развившейся вследствие
н е с о в м е с т и м о с т и к р о в и матери и
р е б е н к а по р е з у с - ф а к т о р у , о б я з а т е ­
л ь н о сочетается с и з м е н е н и е м о к р а ­
ски к о р о н о к м о л о ч н ы х зубов. О т ­
сутствие г и п о п л а з и и при и з м е н е н ­
ной о к р а с к е к о р о н о к о б ъ я с н я е т с я
Рис. 5.8. Инвагинация зубов.
128
н е в ы с о к и м т и т р о м а н т и т е л в орга­
н и з м е матери и л е ч е н и е м н о в о р о ж ­
денного дробными переливаниями
крови.
Цвет зубов может измениться
вследствие генетически обусловлен­
ных структурных н а р у ш е н и й в тканях
зуба или п р о н и к н о в е н и я в них крася­
щего вещества ( т е т р а ц и к л и н ) .
Врожденная э р и т р о ц и т н а я п о р ф и -
рия — очень редкая а н о м а л и я , кото­
рая также может вызывать и з м е н е н и е
цвета зубов. О д н и м из клинических
п р и з н а к о в этой а н о м а л и и является
эритродонтия. П р и воздействии на
такие зубы отмечается их красное
ф л ю о р е с ц и р у ю щ е е свечение.
Если при а н о м а л и и желчных про­
токов соли из желчного пузыря попа­
дают в большом количестве в кровь,
они впитываются т к а н я м и зубов, что
приводит к п о я в л е н и ю на них зеле­
ных пятен.
Мраморная болезнь (osteopetrosis),
или болезнь Альберс-Шенберга, —
врожденный семейный остеоскле­
роз. Это р е д к о в с т р е ч а ю щ е е с я з а б о ­
левание, проявляющееся диффуз­
н ы м с к л е р о з о м б о л ь ш и н с т в а костей
скелета.
Заболевание характеризуется час­
т и ч н ы м или с п л о ш н ы м склерозиро­
ванием губчатого вещества кости,
чаще во всем скелете. В ранней фазе
развития болезни кости с к л е р о з и р о -
ваны только в области метафизов
трубчатых костей, на остальном про­
т я ж е н и и этих костей губчатая струк­
тура сохранена. Выявляют неравно­
мерное уплотнение костей черепа.
О к о л о н о с о в ы е пазухи о б ы ч н о с к л е р о -
зированы.
Н а р я д у с о с к л е р о з о м всего с к е л е ­
та отмечаются склероз челюстных
к о с т е й , а н о м а л и и п р о р е з ы в а н и я зу­
бов. Э м а л ь зубов сразу после п р о р е ­
зывания имеет меловидный оттенок,
а затем с т а н о в и т с я р ы х л о й и б ы с т р о
утрачивается, зубы разрушаются.
Е д и н с т в е н н а я в о з м о ж н о с т ь сохра­
нить зубы при м р а м о р н о й б о л е з ­
ни — с в о е в р е м е н н о е о р т о п е д и ч е ­
ское л е ч е н и е .
5.1.5. Наследственные нарушения
развития зубов
Большое значение в медицине, в ча­
стности в стоматологии, приобретают
наследственные болезни. Это болез­
ни, этиологическим фактором к о т о ­
рых являются мутации. Патологиче­
ское проявление мутаций в д а н н о м
случае не зависит от в л и я н и я среды,
она л и ш ь определяет степень выра­
женности с и м п т о м о в заболевания.
Наследственные болезни в зависи­
мости от уровня мутации наследст­
венных структур делят на две боль­
шие группы: генные и хромосомные.
В отличие от хромосомных генные
болезни передаются из п о к о л е н и я в
поколение без и з м е н е н и й , их насле­
дование м о ж н о проследить, изучая
родословную пробанда. Генные болез­
ни могут затрагивать развитие твер­
дых тканей зуба — эмаль и дентин.
В зависимости от числа генов, в о ­
влеченных в м у т а ц и о н н ы й процесс,
различают м о н о г е н н ы е и полигенные
болезни. П р и м о н о г е н н ы х болезнях
затрагивается один локус, и эти б о ­
лезни наследуются в полном соответ­
ствии с з а к о н а м и Г.Менделя. Если
учесть, что у человека о к о л о 100 ООО
генов и каждый ген состоит в сред­
нем из 500 пар нуклеотидных после­
довательностей Д Н К , т о становится
я с н ы м , н а с к о л ь к о большим может
быть число мутаций, а следовательно,
и генных болезней. П р и полигенных
болезнях происходят мутации н е с к о ­
льких локусов хромосом, и эти болез­
ни, как правило, характеризуются на­
следственной предрасположенностью
(сахарный диабет, атеросклероз, п о ­
дагра, э п и л е п с и я , я з в е н н а я болезнь,
ш и з о ф р е н и я и др.). Для проявления
действия мутантного гена при таких
болезнях необходимо определенное
состояние организма, обусловленное
воздействием вредных факторов сре­
ды. Эти болезни могут проявиться в
любом возрасте.
По характеру наследования м о н о ­
генные болезни м о ж н о разделить на 3
типа:
9 Зак. 5491. Ю. М. Максимовский
• аутосомно-доминантные;
• аутосомно-рецессивные;
• сцепленные с полом.
Для наследственных болезней зу­
бов характерны все 3 т и п а наследова­
ния: при аутосомно-доминантном
типе наследование п р и з н а к о в (болез­
ней) определяется д о м и н а н т н ы м и ге­
нами аутосом, а у т о с о м н о - р е ц е с с и в -
ном — р е ц е с с и в н ы м и генами ауто­
сом; с ц е п л е н н ы м с полом — д о м и ­
н а н т н ы м и и р е ц е с с и в н ы м и генами,
п е р е д а ю щ и м и с я через половые хро­
мосомы.
Одним из начальных и в то же вре­
мя наиболее универсальных в генети­
ке человека является генеалогический
метод (метод родословных). Обследо­
вание состоит из 2 этапов: составле­
ния родословной пациента и генеало­
гического анализа. О н о позволяет
проследить болезнь в семье или роду
с указанием т и п а родственных связей
между членами р о д о с л о в н о й .
Клинико-генетическое обследова­
ние семьи пробанда н а ч и н а ю т с с о ­
ставления п о д р о б н о й с е м е й н о й схе­
мы, включающей сведения о заболе­
ваниях не менее чем в 3—4 п о к о л е н и ­
ях. Все члены семьи д о л ж н ы быть
осмотрены врачом-стоматологом л и ч ­
но. Полученные от больного сведения
о родственниках д о л ж н ы быть под­
тверждены перекрестным опросом
остальных членов семьи. Сведения
следует получать по обеим родитель­
ским л и н и я м , а при анализе генети­
ческого материала всегда н у ж н о учи­
тывать о с о б е н н о с т и частоты проявле­
ния (пенетрантность) и степени вы­
раженности (экспрессивность) на­
следственных п р и з н а к о в .
П р и генеалогическом анализе в ы ­
я с н я ю т тип н а с л е д о в а н и я , уточняют
диагноз, определяют прогноз для по­
томства.
В случае а у т о с о м н о - р е ц е с с и в н о г о
типа наследования а н а л и з всегда б о ­
лее с л о ж н ы й , так как рецессивный
патологический ген часто бывает в ге­
терозиготном с о с т о я н и и и оказывает­
ся «прикрытым» д о м и н а н т н ы м н о р -
129
мальным геном или передается в ряду
п о к о л е н и й , симулируя д о м и н а н т н о е
наследование.
При Х - с ц е п л е н н о м д о м и н а н т н о м
типе наследования заболевание оди­
наково часто проявляется как у ж е н ­
щ и н , так и у мужчин ( н а п р и м е р ,
гладкий н е п о л н о ц е н н ы й амелогенез).
В д а л ь н е й ш е м ж е н щ и н а передает это
заболевание половине дочерей и с ы ­
новей, а мужчина — всем дочерям, но
никому из с ы н о в е й .
При Х-сцепленном рецессивном
типе наследования больные сыновья
получают единственную Х-хромосому,
содержащую мутантный ген, только от
матери. Заболевание от отца сыновьям
никогда не передается, так как отцов­
ская Х-хромосома передается л и ш ь д о ­
черям. Ж е н щ и н ы болеют реже мужчин,
так как для проявления рецессивного
гена необходимо, чтобы он находился в
каждой из двух хромосом. У мужчин
для его проявления достаточно присут­
ствия рецессивного гена только в од­
ной Х-хромосоме, так как Y-хромосома
аллельного участка не имеет.
5.1.5.1. Формирование неполноценной
эмали
Некоторые генные мутации, обуслов­
л и в а ю щ и е изменения структуры или
химического состава э м а л и , о б ы ч н о
вызывают и з м е н е н и я , которые можно
обнаружить только в эмали. Другие
мутации могут обусловить изменения
и в других тканях или метаболических
процессах. В целом эти мутации п р и ­
водят к одному из последствий: недо­
статочному о б р а з о в а н и ю эмали (ги­
поплазия), заметной недостаточности
первоначального обызвествления о р ­
ганической м а т р и ц ы ( г и п о к а л ь ц и ф и -
кация); дефектам в образовании к р и ­
сталлов апатита в различных к о м п о ­
нентах эмалевых призм (гипосозрева-
ние); о т л о ж е н и ю э к з о г е н н о г о матери­
ала, часто и м е ю щ е м у п и г м е н т и р о в а н ­
ный характер; к о м б и н а ц и и этих нару­
шений.
Наследственные дефекты э м а л и , не
связанные с о б щ и м и н а р у ш е н и я м и ,
130
считаются р а з н о в и д н о с т я м и н е п о л н о ­
ц е н н о г о амелогенеза. В целом среди
населения н е п о л н о ц е н н ы й амелоге­
нез всех типов встречается с частотой
о к о л о 1:14 ООО. Наиболее распростра­
н е н н ы й тип н е п о л н о ц е н н о г о амело­
генеза — наследуемая по аутосом-
н о - д о м и н а н т н о м у типу г и п о к а л ь ц и -
ф и к а ц и я э м а л и , частота которой со­
ставляет 1:20 ООО.
Гипопластический неполноценный
амелогенез. При этой форме т о л щ и н а
всей эмали или ее части не достигает
в процессе развития н о р м а л ь н о й ве­
личины. Клиническими проявления­
ми служат т о н к а я эмаль на зубах, ко­
торые по бокам не контактируют друг
с другом, я м к и , вертикальные и гори­
зонтальные бороздки на э м а л и .
Аутосомно-доминантный ямочный
гипопластический неполноценный аме­
логенез. При этой р а з н о в и д н о с т и не­
п о л н о ц е н н о г о амелогенеза эмаль как
молочных, так и п о с т о я н н ы х зубов
о б ы ч н о нормальной т о л щ и н ы , но на
ее поверхности б е с п о р я д о ч н о разбро­
саны небольшие я м к и .
Эмаль прорезавшихся зубов твер­
дая, желто-белого цвета. Я м к и лока­
лизуются в большем количестве на
губных поверхностях, чем на я з ы ч ­
ных. Отмечается т е н д е н ц и я к р а с п о ­
л о ж е н и ю я м о к в е р т и к а л ь н ы м и стол­
биками. О к р а ш и в а н и е я м о к происхо­
дит после того, к а к зубы подвергают­
ся воздействию среды полости рта, в
результате чего они приобретают тем­
но-серый цвет, рябой вид.
В группах р о д с т в е н н и к о в наблюда­
ется передача этого п р и з н а к а от муж­
чины к мужчине. Эта четко установ­
л е н н а я з а к о н о м е р н о с т ь прослежива­
ется спорадически.
Аутосомно-доминантный местный
гипопластический неполноценный аме­
логенез. При этой разновидности не­
п о л н о ц е н н о г о амелогенеза гипопла­
стический д е ф е к т выражен горизон­
тальным рядом я м о к , л и н е й н ы х впа­
дин. Наиболее я р к о д е ф е к т ы прояв­
л я ю т с я на вестибулярной поверхно­
сти зуба, з а н и м а ю т / эмали в ее сред­
у
ней части, хотя в некоторых случаях
поражение локализуется ближе к ре­
жущему краю. Д е ф е к т может образо­
ваться как на м о л о ч н ы х , так и на п о ­
стоянных зубах. Могут быть пораже­
ны все зубы, но в пределах одной с е ­
мьи о б ы ч н о д о м и н и р у ю т варианты с
определенным количеством поражен­
ных зубов и степенью поражения тка­
ни. Образование д е ф е к т а не соответ­
ствует к а к о м у - л и б о с п е ц и ф и ч е с к о м у
периоду в развитии зубов.
Аутосомно-доминантный гладкий
гипопластический неполноценный аме-
логенез. Эта р а з н о в и д н о с т ь н е п о л н о ­
ценного амелогенеза характеризуется
наличием т о н к о й и твердой эмали.
Зубы имеют гладкую блестящую п о ­
верхность. Цвет прорезавшихся зубов
от матово-белого до полупрозрачного
коричневого. Т о л щ и н а эмали состав­
ляет п р и б л и з и т е л ь н о X — У нормаль­
ной т о л щ и н ы . Боковые контакты зу­
бов отсутствуют. Н е к о т о р ы е участки
эмали могут отсутствовать, о с о б е н н о
по режущему краю и на жевательных
поверхностях.
Это состояние наследуется по ауто-
с о м н о - д о м и н а н т н о м у типу и отлича­
ется высокой пенетрантностью; о н о
отмечается в больших группах нахо­
дящихся в родстве людей.
Аутосомно-доминантный грубый ги­
попластический неполноценный амело-
генез. Для этой р а з н о в и д н о с т и н е п о л ­
ноценного амелогенеза характерна
твердая эмаль с грубой, гранулообраз-
ной поверхностью. Такая эмаль с к о ­
рее откалывается от подлежащего
дентина, чем стирается, как гладкая
эмаль. Зубы после п р о р е з ы в а н и я и м е ­
ют белый и желтовато-белый цвет.
Т о л щ и н а эмали составляет У^ — % тол­
щины нормальной э м а л и , в результа­
те чего создается впечатление, что
зубы обточены под к о р о н к и . Иногда
какой-нибудь зуб может иметь более
толстую эмаль в области шейки.
Аутосомно-рецессивный грубый не­
полноценный амелогенез (неполное раз­
витие эмали). П р и н е п о л н о м разви­
тии эмали прорезавшиеся зубы имеют
желтый цвет. Поверхность зубов гру­
бая, гранул о о б р а з н а я , напоминает
притертое стекло. Наблюдается почти
полное отсутствие э м а л и . Зубы р а с п о ­
л о ж е н ы редко. У всех п а ц и е н т о в с
этой ф о р м о й д е ф е к т а эмали наблюда­
ется открытый прикус. Многие зубы
отсутствуют. П о р а ж а ю т с я как молоч­
ные, так и п о с т о я н н ы е зубы. Эта
ф о р м а н е п о л н о ц е н н о г о амелогенеза
встречается редко.
Х-сцепленный (доминантный) глад­
кий неполноценный амелогенез. Эмаль у
мужчин отличается от эмали у ж е н ­
щ и н . М о л о ч н ы е и п о с т о я н н ы е зубы
поражаются о д и н а к о в о часто у людей
обоего пола. У мужчин отмечается
гладкая, блестящая и т о н к а я эмаль с
ж е л т о - к о р и ч н е в ы м о т т е н к о м . Зубы не
имеют боковых контактов. Наблюда­
ется п о в ы ш е н н о е стирание режущего
края и жевательных поверхностей,
о с о б е н н о у взрослых.
У ж е н щ и н д е ф е к т выражается в
том, что вертикальные полосы эмали
почти н о р м а л ь н о й т о л щ и н ы переме­
жаются с полосами гипопластической
эмали. Иногда на д н е гипопластиче-
ских к а н а в о к м о ж н о увидеть д е н т и н .
Вертикальные полосы р а с п о л о ж е н ы
хаотически и имеют разную толщину.
В структуре дефекта на гомологичных
зубах справа и слева с и м м е т р и я от­
сутствует.
Как и при других ф о р м а х н е п о л н о ­
ценного амелогенеза, часто отмечает­
ся открытый прикус. Этот д е ф е к т на­
следуется как Х - с ц е п л е н н ы й п р и з н а к ,
что согласуется с э ф ф е к т о м л и о н и з а -
ции генов на Х-хромосоме у гетеро­
зиготных ж е н щ и н .
Гипоматурационный (несозревший)
неполноценный амелогенез. Гипомату-
рационные формы неполноценного
амелогенеза к л и н и ч е с к и характеризу­
ются наличием э м а л и , п о к р ы т о й кра­
пинками и имеющей коричнево-жел­
тый цвет. Эмаль о б ы ч н о нормальной
т о л щ и н ы , но мягче, чем н о р м а л ь н а я ,
и имеет т е н д е н ц и ю к о т к а л ы в а н и ю от
дентина. По степени п р о н и ц а е м о с т и
для рентгеновских лучей эмаль п р и ­
ближается к дентину.
Х-сцепленный (рецессивный) гипома­
турационный неполноценный амелоге-
131
нез. При этом н е п о л н о ц е н н о м амело-
генезе поражаются как м о л о ч н ы е , так
и постоянные зубы. Наблюдается раз­
личная к л и н и ч е с к а я картина у муж­
чин и ж е н щ и н .
У мужчин п о с т о я н н ы е зубы п о к р ы ­
ты к р а п и н к а м и и имеют желто-белый
цвет, но с возрастом вследствие ад­
сорбции пятен они могут темнеть.
Т о л щ и н а эмали приближается к н о р ­
мальной. Э м а л ь мягкая, кончиком
зонда м о ж н о проткнуть ее поверх­
ность. Т а к и е зубы более с к л о н н ы к
с к а л ы в а н и ю и с т и р а н и ю , чем здоро­
вые, однако потеря эмали происходит
медленно. В н е ш н и й вид молочных
зубов у мальчиков напоминает при­
тертое матовое белое стекло, иногда
отмечается легкое пожелтение зубов.
Поверхность зубов относительно
гладкая.
У ж е н щ и н как на м о л о ч н ы х , т а к
и на п о с т о я н н ы х зубах в и д н ы п е р е ­
межающиеся вертикальные полосы
м а т о в о - б е л о й и н о р м а л ь н о й полу­
п р о з р а ч н о й э м а л и . Эти п о л о с ы р а з ­
ной ш и р и н ы и х а о т и ч е с к и р а с п р е д е ­
лены п о к о р о н к е . С и м м е т р и я г о м о ­
л о г и ч н ы х зубов справа и слева о т ­
сутствует.
Аутосомно-рецессивный пигментиро­
ванный гипоматурационный неполно­
ценный амелогенез. Для этой ф о р м ы
патологии характерно поражение м о ­
лочных и п о с т о я н н ы х зубов. Эмаль
прорезавшихся зубов имеет молоч­
ный или блестящий коричневый
цвет, но окраска может стать более
глубокой после к о н т а к т и р о в а н и я с
экзогенными веществами. Эмаль н о р ­
мальной т о л щ и н ы , с к л о н н а к откалы­
ванию от д е н т и н а , о с о б е н н о вокруг
мест, подвергавшихся лечению. Ре­
зорбция эмали на режущем крае или
жевательной поверхности зубов м о ­
жет происходить еще до их прорезы­
вания. Для п а ц и е н т о в с этим д е ф е к ­
том характерно образование б о л ь ш о ­
го количества зубного к а м н я , кото­
рый я р к о флюоресцирует к р а с н о - ф и ­
олетовым цветом.
«Снежные» зубы. Это часто встре­
чающаяся патология, при которой
132
различные участки эмали имеют ма­
товый белый цвет. Матовая белизна
эмали может быть с п л о ш н о й или пят­
нистой. Граница между матово-белой
и полупрозрачной э м а л ь ю довольно
резкая. Зубы верхней челюсти пора­
жаются, как правило, в большей сте­
пени, чем н и ж н е й . Д е ф е к т на зубах,
от передних до жевательных, выгля­
дит так, будто зубы обмакнули в бе­
лую краску. У матово-белой эмали
отсутствует радужный блеск, который
наблюдается у белой эмали при ф л ю ­
орозе. Поражаются молочные и п о ­
с т о я н н ы е зубы.
Гипокальцифицированный неполно­
ценный а м е л о г е н е з . При этой форме
вся эмаль или ее отдельные участки
не достигают н о р м а л ь н о й твердости.
К л и н и ч е с к и это проявляется в виде
аплазии эмали на губной поверхности
коронки зуба с гиперестезией о т к р ы ­
тых участков д е н т и н а .
Аутосомно-доминантный гипокаль­
цифицированный неполноценный амело­
генез. Т о л щ и н а эмали прорезавшихся
зубов н о р м а л ь н а я , хотя на средней
трети вестибулярной поверхности
иногда наблюдаются участки гипо­
плазии эмали. Э м а л ь зубов настолько
мягкая, что вскоре после прорезыва­
ния она может исчезнуть, коронка
состоит из одного дентина. У эмали
к о н с и с т е н ц и я , как у сыра, ее легко
м о ж н о удалить экскаватором или
проткнуть зондом. Цвет э м а л и , п о ­
к р ы в а ю щ е й зубы после прорезыва­
ния, мс жет быть матово-белым или
желто-оранжево-коричневым. Мно­
гие зубы могут не прорезаться или
прорезываются с заметным о п о з д а н и ­
ем. Более чем в 60 % случаев при
этом дефекте эмали наблюдается от­
крытый прикус.
Несовершенный амелогенез — это
тяжелое н а р у ш е н и е эмалеобразова-
н и я , выражающееся с и с т е м н ы м на­
рушением структуры и минерализа­
ции молочных и п о с т о я н н ы х зубов,
изменением цвета и последующей
частичной или полной потерей тка­
ни (рис. 5.9).
 С целью сохранения имеющейся
эмали рекомендуется систематиче­
ская обработка р е м и н е р а л и з у ю щ и м и
растворами и 0,2—0,05 % раствором
фторида натрия. П р и значительном
изменении эмали проводят ортопеди­
ческое лечение.

5.1.5.2. Формирование неполноценного

дентина

Различают три т и п а н е п о л н о ц е н н о г о
дентиногенеза. Рис. 5.9. Несовершенный амелогенез.
Тип I является о д н и м из несколь­
ких проявлений общих заболеваний
скелета, называемых н е п о л н о ц е н н ы м цементоза. Характерные признаки
остеогенезом. Различают врожденный н е п о л н о ц е н н о г о д е н т и н о г е н е з а типа
и поздний н е п о л н о ц е н н ы й остеоге- II:
нез. При обоих видах могут наблюда­
ться зубы с д е ф е к т а м и дентина. Зубы, • в семьях у многих членов может
как молочные, так и п о с т о я н н ы е , об­ быть н е п о л н о ц е н н ы й д е н т и н о г е н е з
ладают удивительной я н т а р н о й полу­ типа II, но без п р и з н а к о в н е п о л н о ­
прозрачностью. Характерны значите­ ценного остеогенеза;
льные различия в степени в ы р а ж е н ­ • высокая в н у т р и с е м е й н а я к о р р е л я ­
ности болезни — от п о р а ж е н и я всех ция степени в ы р а ж е н н о с т и заболе­
зубов до е д и н и ч н ы х , у которых на­ в а н и я , о к р а с к и и с т и р а н и я зубов;
блюдается л и ш ь легкое обесцвечива­ • о д и н а к о в о поражаются как молоч­
ние. Эмаль на таких зубах легко отка­ ные, так и п о с т о я н н ы е зубы, пол­
лывается, что способствует более б ы ­ ностью здоровых зубов обнаружить
строму с т и р а н и ю о б н а ж е н н о г о д е н т и ­ не удается (рис. 5.10).
на. При н е п о л н о ц е н н о м д е н т и н о г е н е -
Тип III характеризуется т а к и м и же,
зе 1 типа молочные зубы поражены
как при типах I и II, и з м е н е н и я м и
сильнее, чем п о с т о я н н ы е .
окраски и ф о р м ы зубов, о д н а к о и м е ­
Тип II, или синдром Стейнтона— ются значительные ф е н о т и п и ч е с к и е
Капдепона, имеет в о с н о в н о м те же особенности. Наиболее часто н а б л ю ­
клинические п р о я в л е н и я , что и т и п I. даются о п а л е с ц и р у ю щ и й цвет зубов,
Синдром С т е й н т о н а — К а п д е п о н а (не­ куполообразные к о р о н к и , п о р а ж е н и е
п о л н о ц е н н ы й одонтогенез, о п а л е с ц и -
рующий д е н т и н , мезоэктодермальная
одонтопатия и т.д.) — это своеобраз­
ная патология зубов постоянного и
молочного прикуса. Впервые описана
Ч.Стейнтоном в 1892 г. Более подроб­
но п р и з н а к и заболевания привел
Б.Капдепон в 1905 г.: и з м е н е н и е цве­
та зубов; патологическая стираемость
и п о в ы ш е н н а я л о м к о с т ь , при этом
зубы очень редко поражаются ка­
риесом; к о р н и зубов короткие и т о н ­
кие, в области верхушек нередко от­
мечаются очаги р а з р е ж е н и я костной
Рис. 5.10. Несовершенный дентиноге­
ткани, могут быть с в и щ е в ы е ходы,
нез II типа (синдром Стейнтона—Кап­
кисты, встречаются участки г и п е р -
депона).
133
как молочных, так и постоянных зу­
бов, выявляемые при рентгенологиче­
ском исследовании так называемые
р а к о в и н н ы е зубы. Т е р м и н «раковин­
ные зубы» используется для о п и с а н и я
зубов, образование дентина в которых
не происходит после ф о р м и р о в а н и я
плащевого д е н т и н а .
Лечение. Э ф ф е к т и в н ы ортопедиче­
ские методы.
5.2. Поражения зубов,
возникающие после
их прорезывания
Зубы п о с т о я н н о подвергаются воз­
действию м н о г о ч и с л е н н ы х внешних
факторов: механических, химических,
температурных и др. В одних случаях
эти воздействия умеренные, н е п о -
вреждающие. В других случаях в о з н и ­
кают те или иные и з м е н е н и я твердых
тканей. З н а н и е патологических изме­
нений и п р и ч и н , их вызывающих, не­
обходимо для правильного осуществ­
ления п р о ф и л а к т и к и и л е ч е н и я .
5.2.1. Пигментация зубов
и налеты
Здоровые зубы имеют белый цвет с
различными о т т е н к а м и : от голубова­
то-белого ( м о л о ч н ы е , или в р е м е н н ы е ,
зубы) до бело-серого и даже желтова­
того ( п о с т о я н н ы е зубы).
На цвет зуба влияют многие э н д о ­
генные ф а к т о р ы . Так, зубы могут
окрашиваться в розовый цвет при
к р о в о и з л и я н и я х в пульпу в результате
тяжело протекающего вирусного ге­
патита или холеры. Ж е л т ы й оттенок
зубы приобретают при п р о н и к н о в е ­
нии пигментов при желтухе. Длитель­
ный прием а н т и б и о т и к о в тетрацик-
л и н о в о й группы будущей матерью (в
последние 6 мес б е р е м е н н о с т и ) , а
также детьми д о ш к о л ь н о г о возраста
способствует и з м е н е н и ю цвета м о ­
лочных и п о с т о я н н ы х зубов ребенка
на серовато-желтый. И з м е н е н и е цве­
та зубов происходит и после некроза
пульпы, когда в результате п р о н и к н о ­
вения продуктов гнилостного распада
134
через д е н т и н н ы е канальцы (трубочки)
эмаль зуба становится более тусклой.
К в н е ш н и м ф а к т о р а м , способным
изменять цвет эмали зуба на тот или
иной срок, относятся п и щ е в ы е ( к о ф е ,
чай) и лекарственные вещества. Яго­
ды (черника, черемуха) о к р а ш и в а ю т
зубы в с и н е - ч е р н ы й цвет. Лекарст­
венные вещества, п р и м е н я е м ы е для
полоскания полости рта или ротовых
ванночек (лактат этакридина, пер-
манганат калия), также на непродол­
жительный срок придают зубам и
слизистой оболочке рта желтый или
коричневый оттенок, черный пигмент
откладывается при п о л о с к а н и и рта
хлоргексидином. Свинец придает
шейкам зубов ф и о л е т о в ы й цвет.
Ряд лекарственных препаратов, к о ­
торые используют стоматологи для
проведения эндодонтических проце­
дур, также могут на д л и т е л ь н ы й срок
изменять н о р м а л ь н ы й цвет эмали и
дентина. О р а н ж е в ы й цвет твердых
тканей зуба может иметь место после
применения резорцин-формалиново­
го метода с целью медикаментозной
обработки корневых каналов малых и
больших к о р е н н ы х зубов или плом­
бирования каналов этих зубов резор­
ц и н - ф о р м а л и н о в о й пастой, а также
парацином.
К окраске к о р о н к и зуба в черный
цвет приводит плохая изоляция тка­
ней зуба п р о к л а д о ч н ы м материалом
(лак, ф о с ф а т ц е м е н т ) при п л о м б и р о ­
вании медной или серебряной амаль­
гамой.
Зуб может потемнеть также в резу­
льтате о к и с л е н и я в канале обломков
мелких металлических э н д о д о н т и ч е ­
ских инструментов (корневые иглы,
пульпэкстракторы и др.) или при ис­
пользовании для п л о м б и р о в а н и я ка­
налов ш т и ф т о в из неблагородных ме­
таллов.
К о р и ч н е в ы й и даже черный налет
на зубах наблюдается у курильщиков.
Лечение. П л о т н ы й зубной налет и
налет к у р и л ь щ и к о в удаляют экскава­
тором с последующей очисткой зубов
специальной щеткой с абразивной
пастой и р е з и н о в ы м и чашечками.
Следует предостеречь от частого и не­
умеренного п р и м е н е н и я пемзы для
очистки зубов от налета, так как она
повреждает эмаль. После полирова­
ния проводят антисептическую обра­
ботку десневого края перекисью во­
дорода или с п и р т о в ы м раствором
йода.
Отбеливание зубов без живой пуль­
пы при и з м е н е н и и цвета к о р о н к и с
использованием к о н ц е н т р и р о в а н н ы х
растворов перекиси водорода и тепла
дает хороший результат.
5.2.2. Стирание твердых тканей
зуба
Стирание тканей зуба происходит у
каждого человека, что является резу­
льтатом ф и з и о л о г и ч е с к о й ф у н к ц и и
жевания. Ф и з и о л о г и ч е с к о е стирание
в первую очередь проявляется на буг­
рах жевательной поверхности малых
и больших коренных зубов, а также
по режущему к р а ю и буграм клыков.
Кроме того, ф и з и о л о г и ч е с к о е стира­
ние зубов в норме приводит к образо­
ванию н е б о л ь ш о й п л о щ а д к и на вы­
пуклой части к о р о н к и на месте с о ­
п р и к о с н о в е н и я (точечного контакта)
с соседним зубом.
Физиологическое стирание зубов на­
блюдается как во в р е м е н н о м , так и в
постоянном прикусе. Во временном
прикусе резцы при прорезывании
имеют на режущих краях по 3 зубчи­
ка, которые по д о с т и ж е н и и возраста
2—3 года стираются.
В зависимости от возраста степень
физиологической стираемости зубов
повышается. Если до 30 лет стирание
ограничивается пределами э м а л и , то
к 40 годам в процесс вовлекается и
д е н т и н , который вследствие о б н а ж е ­
ния пигментируется в желтый цвет.
К 50 годам процесс с т и р а н и я дентина
усиливается, а его п и г м е н т а ц и я п р и ­
нимает коричневую окраску. К 60 го­
дам наблюдается значительное стира­
ние и передних зубов, а к 70 годам
оно нередко распространяется до к о -
ронковой полости зуба, т.е. на стер­
той поверхности иногда видны даже
Рис. 5.11. Стирание зубов.
контуры этой полости, з а п о л н е н н о й
новообразованным третичным денти­
ном.
Наряду с ф и з и о л о г и ч е с к и м встре­
чается патологическое стирание, когда
наблюдается и н т е н с и в н а я убыль твер­
дых т к а н е й в одном зубе, группе зу­
бов или во всех зубах (рис. 5.11).
Клиническая картина. Патологиче­
ское стирание твердых т к а н е й зубов
наблюдается у 11,8 % л ю д е й . П о л н о е
стирание жевательных бугорков б о л ь ­
ших и малых к о р е н н ы х зубов и час­
тичное режущих краев передних зу­
бов чаще наблюдается у мужчин
(62,5 % ) , чем у ж е н щ и н (22,7 % ) .
П р и ч и н а м и п о в ы ш е н н о г о стирания
могут быть н а р у ш е н и я прикуса, пере­
грузка вследствие утраты зубов, н е ­
правильная конструкция протезов,
воздействие бытовых и п р о ф е с с и о н а ­
льных вредностей, а также ф о р м и р о ­
вание неполноценных тканевых
структур.
П р и п р я м о м прикусе с т и р а н и ю
подвергаются жевательная поверх­
ность боковых и режущие края перед­
них зубов.
По мере т о г о , как с возрастом п р о ­
исходит стирание бугров жевательной
поверхности, истирание резцов и н ­
т е н с и в н о прогрессирует. Д л и н а к о р о ­
нок резцов убывает и к 35—40 годам
уменьшается на у — у. П р и этом вме­
сто режущего края на резцах образу-
135
ются п л о щ а д к и , в центре которых ви­
ден д е н т и н . После о б н а ж е н и я д е н т и ­
на его стирание идет более и н т е н с и в ­
но, чем э м а л и , в результате этого об­
разуются острые края эмали, которые
часто травмируют слизистую оболоч­
ку щеки и губ. Если лечение не п р о ­
водится, то стирание тканей быстро
прогрессирует и к о р о н к и зубов стано­
вятся значительно короче. В таких
случаях наблюдаются признаки уме­
ньшения н и ж н е й трети л и ц а , что
проявляется в образовании складок у
углов рта. У л и ц со значительным
снижением прикуса могут наступить
изменения в и с о ч н о - н и ж н е ч е л ю с т н о -
го сустава и как следствие этого воз­
никнуть ж ж е н и е или болезненность
слизистой оболочки рта, с н и ж е н и е
слуха и другие с и м п т о м ы , характер­
ные для с и н д р о м а з а н и ж е н н о г о п р и ­
куса.
При д а л ь н е й ш е м прогрессирова-
нии процесса с т и р а н и е резцов дохо­
дит до шеек. В таких случаях через
дентин просвечивается полость зуба,
однако вскрытия ее не происходит
вследствие отложения заместительно­
го дентина.
При глубоком прикусе губная п о ­
верхность нижних резцов с о п р и к а с а ­
ется с небной поверхностью резцов
верхней челюсти и эти поверхности
значительно стираются.
Наиболее выраженное стирание
тканей наблюдается при отсутствии
части зубов. В частности, при отсут­
ствии больших коренных зубов, кото­
рые в норме определяют с о о т н о ш е ­
ние зубных рядов, наблюдается и н ­
тенсивное стирание резцов и клыков,
так как происходит их перегрузка.
Кроме того, вследствие перегрузки
могут произойти с м е щ е н и е зубов, ре­
зорбция костной ткани у верхушек
корней, межзубных перегородок. Н е ­
редко стирание зубов обусловлено н е ­
правильной конструкцией съемных и
несъемных протезов. При использо­
вании под кламмер зуба без искусст­
венной к о р о н к и часто происходит
стирание эмали и дентина у шейки.
Как правило, при этом больные жалу­
136
ются на резкую б о л е з н е н н о с т ь при
воздействии механических и химиче­
ских раздражителей.
Как известно, специфические
условия некоторых производств я в л я ­
ются п р и ч и н о й в о з н и к н о в е н и я про­
ф е с с и о н а л ь н ы х заболеваний. У рабо­
чих, занятых на производстве органи­
ческих и о с о б е н н о неорганических
кислот, при осмотре обнаруживают в
большей или меньшей степени равно­
мерное стирание всех групп зубов,
острые края отсутствуют, местами ви­
ден о б н а ж е н н ы й п л о т н ы й гладкий
д е н т и н . У л и ц с б о л ь ш и м стажем ра­
боты на предприятиях по производст­
ву кислот зубы стираются до самой
ш е й к и . Один из первых п р и з н а к о в
стирания эмали под воздействием
кислоты — п о я в л е н и е о с к о м и н ы , ш е ­
роховатости поверхности зубов. С м е ­
на о с к о м и н ы болью указывает на
прогрессирование процесса. Могут
изменяться условия пережевывания
п и щ и . П р и осмотре в ы я в л я ю т потерю
естественного цвета эмали зуба, что
о с о б е н н о хорошо видно при его вы­
с у ш и в а н и и ; может наблюдаться сла-
бовыраженная волнистость поверхно­
сти эмали.
П о в ы ш е н н о е стирание зубов в ы я в ­
л я ю т у л и ц , работающих на предпри­
ятиях, где в воздухе в избытке содер­
жатся механические частицы.
Нередко повышенное стирание зу­
бов встречается при ряде эндокрин­
ных расстройств: нарушении функ­
ции щитовидной, околощитовидных
желез, гипофиза и др. Повышенное
стирание при этом обусловлено сни­
жением структурной резистентности
тканей. В частности, повышенное сти­
рание наблюдается при флюорозе, мра­
морной болезни, синдроме Стейнто­
на—Капдепона, первичном недоразви­
тии эмали и дентина.
Для терапевтической стоматологии
наиболее удобна к л и н и к о - а н а т о м и ч е -
ская к л а с с и ф и к а ц и я , о с н о в а н н а я на
л о к а л и з а ц и и и степени с т и р а н и я .
Степень I — незначительное стира­
ние эмали на бугорках и режущих
краях коронок зубов.
 Степень II — стирание эмали на
бугорках, клыках, малых и больших
коренных зубах и режущих краях рез­
цов с обнажением поверхностных
слоев дентина.
Степень III — стирание эмали и
значительной части д е н т и н а до уров­
ня коронковой полости зуба.
За рубежом наибольшее распро­
странение получила к л а с с и ф и к а ц и я
Бракко, согласно которой различают
4 степени с т и р а н и я . С т е п е н ь I харак­
теризуется с т и р а н и е м эмали на режу­
щих краях и бугорках, II — п о л н ы м
стиранием бугорков с обнажением
дентина до У высоты к о р о н к и , III —
дальнейшим уменьшением высоты
коронок с исчезновением всей сред­
ней трети к о р о н к и , IV — распростра­
нением процесса до уровня шейки
зуба.
Начальным к л и н и ч е с к и м проявле­
нием с т и р а н и я зубов служит п о в ы ­
шенная чувствительность их к т е м п е ­
ратурным раздражителям. По мере уг­
лубления процесса могут п р и с о е д и н я ­
ться боли от воздействия химических,
а затем и механических раздражите­
лей.
У большинства п а ц и е н т о в , несмот­
ря на выраженное с т и р а н и е , чувстви­
тельность пульпы сохраняется в пре­
делах нормы или слегка снижается.
Так, у 58 % пациентов, у которых на­
блюдалось стирание зубов, реакция
пульпы на электрический ток оказа­
лась н о р м а л ь н о й , у 42 % — с н и ж е н ­
ной до различных уровней (в преде­
лах от 7 до 100 мкА и более). Ч а ш е
всего с н и ж е н и е электровозбудимости
зубов составляло 6—20 мкА.
Патогистологическая картина.
При незначительном с т и р а н и и на бу­
горках и по режущему краю соответ­
ственно участку с т и р а н и я отмечается
более и н т е н с и в н о е отложение заме­
стительного дентина. П р и более вы­
раженном с т и р а н и и наряду с ним на­
блюдается обтурация д е н т и н н ы х ка­
нальцев. Происходят в ы р а ж е н н ы е и з ­
менения в пульпе: у м е н ь ш е н и е к о л и ­
чества одонтобластов, их вакуолиза­
ция, сетчатая а т р о ф и я . В централь­
ных слоях пульпы, о с о б е н н о в к о р н е ­
вой, образуются п е т р и ф и к а т ы .
П р и III степени с т и р а н и я наблюда­
ется выраженное склерозирование
дентина, полость зуба в к о р о н к о в о й
части почти полностью з а п о л н е н а за­
местительным д е н т и н о м , пульпа ат-
рофична. Значительно уменьшено ко­
личество одонтобластов, в них п р о и с ­
ходят д и с т р о ф и ч е с к и е процессы. Ка­
налы плохо проходимы.
Лечение. С т е п е н ь с т и р а н и я твердых
тканей зубов во многом определяет
лечение. Так, при I и II степени сти­
р а н и я о с н о в н ы м и задачами лечения
являются стабилизация процесса,
предупреждение д а л ь н е й ш е г о про-
грессирования с т и р а н и я . С этой це­
л ь ю на з у б ы - а н т а г о н и с т ы , в о с н о в ­
ном б о л ь ш и е к о р е н н ы е зубы, изго­
тавливают вкладки (лучше из спла­
вов), длительное время не п о д д а ю щ и ­
еся с т и р а н и ю , или металлические к о ­
р о н к и (лучше из сплавов). Если сти­
рание обусловлено удалением з н а ч и ­
тельного количества зубов, то необхо­
д и м о восстановить зубной ряд с п о ­
м о щ ь ю протеза (по п о к а з а н и я м съем­
н ы м или н е с ъ е м н ы м ) .
Часто стирание тканей зуба с о п р о ­
вождается гиперестезией, что требует
соответствующего л е ч е н и я (см. Гипе­
рестезия твердых тканей зуба).
Значительные трудности в о з н и к а ­
ют при III степени с т и р а н и я , с о п р о ­
вождающегося в ы р а ж е н н ы м с н и ж е ­
нием высоты прикуса. В таких случа­
ях п р е ж н ю ю высоту прикуса восста­
навливают с п о м о щ ь ю несъемных
или съемных протезов. П р я м ы м п о ­
казанием к этому служат жалобы на
боль в области в и с о ч н о - н и ж н е ч е л ю -
стных суставов, ж ж е н и е и боль в я з ы ­
ке, что является следствием и з м е н е ­
ния п о л о ж е н и я суставной головки в
суставной я м к е .
Л е ч е н и е , как п р а в и л о , ортопедиче­
ское, иногда длительное, с промежу­
т о ч н ы м изготовлением лечебных а п ­
паратов. О с н о в н а я цель — создать та­
кое п о л о ж е н и е зубных рядов, которое
обеспечивало бы физиологическое
положение суставной головки в сус-
137

Рис. 5.12. К л и н о в и д н ы й
д е ф е к т зубов.
а — схема; б — внешний
вид.
тавной я м к е . Важно, чтобы в д а л ь ­
нейшем это положение челюсти было
сохранено.
5.2.3. Клиновидный дефект
(истирание)
Это патологическое состояние обу­
словлено ф о р м о й дефекта твердых
тканей зуба (вид к л и н а ) . К л и н о в и д ­
ный дефект локализуется у шеек зу­
бов, на щечных и губных поверхно­
стях (рис. 5.12). Нередко он образует­
ся после о б н а ж е н и я шейки зуба, и
это послужило о с н о в а н и е м для утвер­
ждения, что к л и н о в и д н ы й дефект —
одно из клинических проявлений б о ­
лезней пародонта. На самом деле
прямой зависимости между ними не
установлено, хотя, по м н е н и ю ряда
авторов, к л и н о в и д н ы й дефект у 8—
138
10 % больных является с и м п т о м о м
некоторых болезней пародонта, при
которых происходит о б н а ж е н и е шеек
зубов.
Этот вид н е к а р и о з н о г о поражения
твердых тканей зуба чаще встречается
у людей среднего и пожилого возрас­
та. Все более ш и р о к о е п р и з н а н и е п о ­
лучает точка з р е н и я , что к л и н о в и д ­
ный дефект в о з н и к а е т под воздейст­
вием механических ф а к т о р о в . В част­
ности, считают, что дефект образует­
ся в результате воздействия зубной
щетки. Это подтверждается тем, что
он наиболее выражен на клыках и
премолярах — зубах, выступающих из
зубного ряда. К л и н и ч е с к и м и наблю­
д е н и я м и установлено, что у л и ц , у
которых более развита правая рука
( п р а в ш и ) , в ы р а ж е н ы дефекты слева,
так как они более и н т е н с и в н о чистят
зубы левой с т о р о н ы . У л е в ш е й , кото­
рые более и н т е н с и в н о чистят зубы
правой стороны, д е ф е к т ы выражены
справа. Следует отметить, что круго­
вая м ы ш ц а рта и п и ш е в о й к о м о к при
акте жевания т а к ж е , по-видимому,
могут способствовать с т и р а н и ю твер­
дых тканей передних зубов.
Возражением против механической
теории служат д а н н ы е , свидетельству­
ю щ и е о т о м , что к л и н о в и д н ы й дефект
возникает не у всех л и ц , пользую­
щихся щетками. С этим доводом сле­
дует считаться. Если учесть, что п о ­
д а в л я ю щ е е б о л ь ш и н с т в о населения
при чистке зубов производят непра­
вильные д в и ж е н и я , то механический
фактор выходит на первое место сре­
ди причин ф о р м и р о в а н и я клиновид­
ного дефекта. Б е с с п о р н о , определен­
ное значение при этом имеют струк­
тура тканей и о к р у ж а ю щ а я зуб среда.
Утверждения, что в возникновении
клиновидного дефекта важную роль
играют кислоты, малоубедительны, так
как на других участках, в том числе в
пришеечной области межзубных про­
межутков, дефекты не возникают. Од­
нако кислоты, поступающие в полость
рта, могут способствовать быстрому
прогрессированию уже наступившего
истирания тканей зуба у шейки.
 Клиническая картина. К л и н о в и д ­
ный дефект в б о л ь ш и н с т в е случаев не
сопровождается болевыми о щ у щ е н и ­
я м и . Иногда больные указывают т о ­
лько на дефект ткани у шейки зуба.
Обычно д е ф е к т прогрессирует мед­
л е н н о , а при его углублении контур
не изменяется и не возникает распада
и размягчения. В редких случаях по­
является быстро проходящая болез­
ненность при воздействии темпера­
турных, химических и механических
раздражителей. С п о к о й н о е течение
или появление болей зависит от б ы ­
строты убыли твердых тканей. При
медленном и с т и р а н и и , когда и н т е н ­
сивно откладывается заместительный
д е н т и н , боли не возникают. В тех
случаях, когда заместительный д е н ­
тин откладывается медленнее, чем
происходит истирание т к а н е й , п о я в ­
ляются болевые о щ у щ е н и я .
К л и н о в и д н ы е д е ф е к т ы могут быть
е д и н и ч н ы м и , но чаще они множест­
венные, располагаются на симмет­
ричных зубах.
Дефект образуется придесневой го­
ризонтальной плоскостью и плоско­
стью, расположенной под острым уг­
лом. Стенки дефекта плотные, блестя­
щие, гладкие. В тех случаях, когда де­
фект подходит близко к полости зуба,
видны ее контуры, однако полость зуба
никогда не вскрывается. Клиновидный
дефект иногда достигает такой глуби­
ны, что под влиянием механической
нагрузки может произойти отлом ко­
ронки зуба. В большинстве случаев
зондирование безболезненно; болевые
ощущения могут возникать в момент
действия раздражителя.
Кроме п о в ы ш е н н о й чувствительно­
сти или боли в области пораженных
шеек зубов, б о л ь н ы е жалуются на э с ­
тетическую н е п о л н о ц е н н о с т ь в н е ш ­
него вида передних зубов.
Дифференциальная диагностика.
Клиновидный дефект дифференциру­
ют от заболеваний некариозного п р о ­
исхождения: э р о з и и твердых тканей
зубов, п р и ш е е ч н о г о некроза эмали,
кариеса зубов (поверхностного и даже
среднего).
П р и д и ф ф е р е н ц и а ц и и от кариеса
необходимо учитывать т и п и ч н у ю л о ­
к а л и з а ц и ю к л и н о в и д н о г о дефекта на
о б н а ж е н н ы х шейках зубов и более
разнообразную л о к а л и з а ц и ю кариоз­
ных очагов. Характерна также ф о р м а
клина при в ы р а ж е н н о м истирании
твердых т к а н е й . Н а ч а л ь н ы е п р о я в л е ­
ния этих двух заболеваний весьма
сходны и выражаются в шероховато­
сти и незначительной убыли тканей
зуба. Тем не менее при к л и н о в и д н о м
дефекте шероховатость постепенно
сглаживается, а стенки и д н о уплот­
няются, при поверхностном кариесе
углубление очага д е м и н е р а л и з а ц и и
сопровождается образованием раз­
мягченной ткани с н е р о в н ы м и , как
бы подрытыми краями эмали. Для
поверхностного кариеса более харак­
терна боль при воздействии химиче­
ских ф а к т о р о в , при к л и н о в и д н о м де­
фекте — всех видов раздражителей.
Более сложна д и ф ф е р е н ц и а л ь н а я
диагностика к л и н о в и д н о г о дефекта и
эрозии твердых т к а н е й зуба. И при
о д н о м , и при другом заболевании
убыль зубных тканей не сопровожда­
ется размягчением д н а и стенок эле­
мента п о р а ж е н и я . Оба заболевания
нередко сопровождаются гипересте­
зией твердых т к а н е й .
О т л и ч и т е л ь н ы м и п р и з н а к а м и ука­
занных заболеваний являются лока­
л и з а ц и я очага п о р а ж е н и я и его в н е ш ­
ний вид. К л и н о в и д н ы й дефект н и к о г ­
да не распространяется по всей вес­
тибулярной поверхности коронки
зуба, как это иногда наблюдается при
эрозиях. Ф о р м а д е ф е к т а при т и п и ч ­
ной э р о з и и б л ю д ц е о б р а з н а я , при
клиновидном дефекте истирание
твердых тканей имеет V-образную
форму. Резцы н и ж н е й челюсти э р о з и ­
ями не поражаются, а истирание при
клиновидных дефектах отмечается
и м е н н о на этих зубах.
Лечение. П р и начальных п р о я в л е ­
ниях дефекта п р и н и м а ю т меры по
стабилизации процесса. Для этого
п р и м е н я ю т препараты, п о в ы ш а ю щ и е
резистентность твердых тканей зуба
( а п п л и к а ц и и 10 % раствора глюкона-
139
та кальция, 2 % раствора фторида на­
трия, 75 % фтористой пасты). Кроме
того, п р и н и м а ю т меры предосторож­
ности для у м е н ь ш е н и я механического
воздействия на зубы. Для чистки
зубов п р и м е н я ю т мягкие щетки, ис­
пользуют пасты, содержащие фтор
или о к а з ы в а ю щ и е реминерализующее
действие. Д в и ж е н и я зубной щетки
должны быть вертикальными и круго­
выми.
При наличии выраженных д е ф е к ­
тов твердых т к а н е й рекомендуется
пломбирование. Наиболее удобными
являются к о м п о з и т н ы е пломбировоч­
ные материалы, которыми м о ж н о за­
крывать к л и н о в и д н ы е дефекты без
препарирования. При глубоких д е ­
фектах необходимо изготовление ис­
кусственных коронок.
5.2.4. Эрозия зубов
Эрозия — прогрессирующая убыль
тканей зубов (эмали и дентина) не­
достаточно в ы я с н е н н о й этиологии.
Полагают, что эрозия зубов, как и
клиновидный дефект, возникает иск­
лючительно от механического воздей­
ствия зубной щетки и порошка. Су­
ществует м н е н и е , что в о з н и к н о в е н и е
эрозии обусловлено употреблением в
пищу большого количества плодов
цитрусовых и их с о к о в .
Ю . М . М а к с и м о в с к и й (1981) важ­
ную роль в п а т о г е н е з е э р о з и и т в е р ­
дых т к а н е й зубов о т в о д и т э н д о к р и н ­
ным н а р у ш е н и я м , в частности г и ­
перфункции щитовидной железы.
Симптомами этого заболевания яв­
ляются у в е л и ч е н и е с е к р е ц и и с л ю н ы
и с н и ж е н и е в я з к о с т и ротовой ж и д ­
к о с т и , что не м о ж е т не о т р а з и т ь с я
на с о с т о я н и и твердых т к а н е й зуба.
У с т а н о в л е н о , ч т о э р о з и я зубов у б о ­
льных т и р е о т о к с и к о з о м в о з н и к а е т в
2 раза ч а щ е , чем у л и ц с н о р м а л ь ­
ной ф у н к ц и е й щ и т о в и д н о й ж е л е з ы .
Д а ж е при у в е л и ч е н и и д л и т е л ь н о с т и
б о л е з н и на 1 год (с 3 до 4 л е г ) к о л и ­
чество б о л ь н ы х с э р о з и я м и твердых
т к а н е й п о в ы ш а е т с я на 20 %.
140
Ю.А.Федоров и соавт. (1990) также
установили, что эрозия зубов более
чем в 40—50 % случаев образуется на
ф о н е увеличения щитовидной железы
и нарушения ее ф у н к ц и и .
Эрозии твердых тканей зубов появ­
ляются преимущественно на симмет­
ричных поверхностях центральных и
боковых резцов верхней челюсти, а
также на клыках и малых коренных
зубах обеих челюстей. Практически
не встречаются эрозии на резцах и
больших коренных зубах н и ж н е й че­
люсти. П о р а ж е н и е наблюдается преи­
мущественно у л и ц среднего возраста
и характеризуется длительным тече­
нием — до 10—15 лет. С возрастом
наблюдается вовлечение в процесс
большого количества зубов. В настоя­
щее время в связи с воздействием не­
благоприятных экологических ф а к т о ­
ров, в том числе с Чернобыльской ка­
тастрофой, увеличивается число слу­
чаев п о р а ж е н и я зубов эрозией у л и ц
молодого возраста (18—25 лет).
Причина возникновения эрозии
эмали окончательно не установлена,
однако, б е с с п о р н о , важную роль иг­
рает химический ф а к т о р в сочетании
с механическим воздействием. При
этом нельзя исключить ослабления
реминерализующего действия рото­
вой жидкости.
Клиническая картина. Эрозия
представляет собой овальный или
округлый д е ф е к т э м а л и , расположен­
ный в поперечном направлении на
наиболее выпуклой части вестибуляр­
ной поверхности коронки зуба. Д н о
эрозии гладкое, блестящее и твердое
(рис. 5.13). Постепенное углубление и
р а с ш и р е н и е границ эрозии приводит
к утере всей эмали на вестибулярной
поверхности зуба и части дентина.
Иногда эрозия имеет менее правиль­
ную форму, которую сравнивают с
желобоватым долотом, т.е. элемент
поражения слегка вогнут, а края эро­
зии постепенно переходят в интакт-
ную поверхность коронки зуба. Такая
ф о р м а поражения эмали обусловлена
тем, что д е н т и н центральной части
коронки стирается быстрее, так как
по краям он ограничен с о х р а н и в ш е й ­
ся эмалью контактных поверхностей
коронки зуба.
Различают 2 стадии поражения: на­
чальную (эрозия эмали) и в ы р а ж е н ­
ную (эрозия эмали и д е н т и н а ) .
По глубине п о р а ж е н и я выделяют 3
степени эрозии:
степень I, или начальная, — пора­
жены только поверхностные слои
эмали;
степень II, или средняя, — п о р а ж е ­
на вся толща эмалевого покрова зуба
вплоть до д е н т и н о э м а л е в о г о с о е д и н е ­
ния;
степень III, или глубокая, — пора­
жены поверхностные слои дентина.
Е.В.Боровский и соавт. (1978), а
также Ю.М.Максимовский (1981)
предлагают различать 2 клинические
стадии эрозии — активную и стаби­
л и з и р о в а н н у ю , хотя в целом любая
эрозия эмали и д е н т и н а характеризу­
ется х р о н и ч е с к и м течением.
Для активной стадии т и п и ч н а б ы ­
стро прогрессирующая убыль твердых
тканей зуба, что сопровождается по­
вышенной чувствительностью пора­
женного участка к различного рода
внешним раздражителям (явление ги­
перестезии).
Стабилизированная стадия эрозии
характеризуется з а м е д л е н н ы м и более
с п о к о й н ы м течением. Другим п р и ­
знаком является отсутствие налета и
гиперестезии т к а н е й . Отмечается с о ­
хранение блестящей поверхности
эмали на участке п о р а ж е н и я . Возмо­
жен переход с т а б и л и з и р о в а н н о й ста­
дии эрозии в активную.
Эрозия эмали в отличие от других
видов с т и р а н и я тканей зуба в боль­
шинстве случаев характеризуется в ы ­
р а ж е н н ы м и болевыми о щ у щ е н и я м и
при действии различного рода ф а к т о ­
ров, о с о б е н н о холодного воздуха и
химических раздражителей.
Патогистологическая картина.
При м и к р о с к о п и ч е с к о м исследова­
нии участка с э р о з и е й эмали н а б л ю ­
даются и з м е н е н и я в поверхностном
слое. Э л е к т р о н н о - м и к р о с к о п и ч е с к о е
исследование помогает установить
Рис. 5.13. Эрозия эмали.
наличие о р г а н и ч е с к о й п л е н к и на п о ­
верхности п о р а ж е н и я , утрату четкой
кристаллической структуры эмали и
п о я в л е н и е значительных а м о р ф н ы х
участков.
При п о л я р и з а ц и о н н о й м и к р о с к о ­
пии обнаруживается существенное
различие в характере очаговой д е м и ­
нерализации при начальном кариесе
и эрозиях. Т а к , если для кариеса в
стадии пятна характерна частичная
подповерхностная д е м и н е р а л и з а ц и я ,
то при эрозиях происходит и м е н н о
поверхностная, как бы п о с л о й н а я де­
минерализация эмали. Поляризаци­
о н н а я м и к р о с к о п и я позволяет в ы я ­
вить и з м е н е н и я в виде т е м н о й п о л о ­
ски на поверхности э м а л и .
И з м е н е н и я в д е н т и н е также лока­
лизуются в поверхностных слоях уча­
стка п о р а ж е н и я . Д е н т и н н ы е к а н а л ь ­
цы заполнены кристаллическими
структурами, на межканальцевых уча­
стках нарушается правильная о р и е н ­
тация кристаллов, увеличен размер
бесструктурных участков.
Дифференциальная диагностика.
Э р о з и ю эмали следует д и ф ф е р е н ц и ­
ровать от поверхностного кариеса и
к л и н о в и д н о г о дефекта. Э р о з и и отли­
чаются от кариеса л о к а л и з а ц и е й ,
ф о р м о й п о р а ж е н и я , а главное — п о ­
верхностью (при э р о з и и она гладкая,
а при кариесе шероховатая). К л и н о -
141
видный д е ф е к т отличается от эрозии
формой поражения, локализацией у
шейки на границе эмали с цементом,
нередко при о б н а ж е н и и к о р н я .
Лечение. П р и э р о з и я х т к а н е й зуба
лечение следует проводить с учетом
активности процесса и характера со­
путствующего соматического заболе­
вания. Назначают препараты кальция
и ф о с ф о р а внутрь при с н и ж е н и и их
уровня в крови. Полезны витамины
отдельно или в сочетании с м и к р о ­
элементами.
Лечение при с т а б и л и з и р о в а н н о й
стадии эрозии зубов, которая часто
сопровождается изменением цвета
эмали на участке п о р а ж е н и я , д о л ж н о
состоять из нескольких процедур, на­
правленных на д е п и г м е н т а ц и ю т к а ­
ней. Во время 2—3 п о с е щ е н и й нужно
обрабатывать пораженную поверх­
ность абразивной пастой, содержа­
щей до 1,23 % фтора. В последующие
два п о с е щ е н и я на э р о з и ю следует на­
носить ф т о р - г е л ь или ф т о р - л а к .
В активной стадии заболевания за­
дача лечения — стабилизация патоло­
гического процесса. Этого можно д о ­
стичь при д о п о л н и т е л ь н о й м и н е р а л и ­
зации твердых тканей зубов посредст­
вом а п п л и к а ц и й или электрофореза
кальция. Для п о п о л н е н и я тканей зуба
солями кальция и ф о с ф о р а больным с
эрозиями твердых т к а н е й зуба назна­
чают а п п л и к а ц и и пасты: ежедневно
(или через день) 3—4 процедуры д л и ­
тельностью 15—20 м и н . В следующие
3 п о с е щ е н и я на область эрозии на
2—3 мин наносят подкисленный
фтор-гель в 0,1 М растворе о р т о ф о с -
ф о р н о й кислоты. Завершают лечение
покрытием п о р а ж е н н о й поверхности
фтор-лаком. Если э р о з и я м и пораже­
но несколько зубов, фтор-гель удоб­
нее наносить с п о м о щ ь ю индивидуа­
льно изготовленной л о ж к и , а при
единичных поражениях м о ж н о поль­
зоваться мягкой кисточкой. П р и э р о ­
зии твердых тканей зубов с целью ре-
минерализации рекомендуются 10 %
раствор глюконата кальция и 2 % рас­
твор фторида натрия. Число посеще­
ний при а п п л и к а ц и о н н о м методе
142
15—20. Д л я р е м и н е р а л и з а ц и и твердых
тканей м о ж н о использовать двухком-
п о н е н т н ы й р е м и н е р а л и з у ю щ и й рас­
твор, с о с т о я щ и й из 10 % растворов
нитрата кальция и кислого фосфата
аммония.
Показан э л е к т р о ф о р е з 10 % рас­
твора глюконата кальция на область
эрозии. После и з о л я ц и и зуба от с л ю ­
н ы , освобождения от зубного налета
и высушивания к о р о н к и активный
электрод устанавливают на место э р о ­
зии, а п а с с и в н ы й зажимают в руке.
При проведении данной процедуры
можно использовать аппарат для элект­
рообезболивания (ЭЛОЗ-1): сила тока
30—50 мкА, длительность процедуры
5—10 мин. После электрофореза на об­
ласть эрозии на 2—3 мин следует нало­
жить тампон, смоченный 2 % раство­
ром фторида натрия. Курс лечения
электрофорезом составляет 10—15 про­
цедур.
По данным Ю.М.Максимовского
(1981), п л о м б и р о в а н и е зубов при э р о ­
зиях часто м а л о э ф ф е к т и в н о вследст­
вие нередко в о з н и к а ю щ е г о наруше­
ния краевого прилегания пломб и
образования д е ф е к т а вокруг пломбы.
В связи с этим перед п л о м б и р о в а н и ­
ем э р о з и и рекомендуется реминера-
лизующая терапия по одной из ука­
занных методик. В качестве пломби­
ровочных следует использовать ком­
позитные материалы. При значитель­
ной площади эрозии коронки зуба
более целесообразно изготовление
искусственной к о р о н к и .
5.2.5. Медикаментозные
и токсические нарушения
развития твердых тканей зуба
Эта нозологическая ф о р м а некариоз­
ных поражений зубов впервые выде­
лена профессором Ю.А.Федоровым с
соавт. (1997). По д а н н ы м авторов, бо­
льные с п о д о б н ы м и н а р у ш е н и я м и со­
ставляют не менее 5 % от числа всех
больных с н е к а р и о з н ы м и п о р а ж е н и я ­
ми зубов.
Установлено, что некоторые лекар­
ственные препараты, например гормо-
нальные контрацептивы, салицилаты,
применяемые регулярно и длительно,
способны вызвать нарушения м и н е ­
рального обмена и в конечном счете —
некариозные поражения зубов.
На твердые ткани зубов, кроме того,
оказывают влияние определенные ток­
сические факторы рабочей среды, а
также частый индивидуальный контакт
с токсичными веществами.
Эрозии и стирание зубов наблюда­
ются при длительном приеме с а л и ц и -
латов и гормональных препаратов,
сосании кислых таблеток витамина С.
При этом э р о з и и различной ф о р м ы
появляются на необычных для них
участках зуба (бугорки, режущий
край).
Вдыхание паров т о к с и ч н ы х ве­
ществ — т о к с и к о м а н и я — привело к
тому, что с проявлением такой пагуб­
ной страсти чаще других с п е ц и а л и ­
стов стали сталкиваться стоматологи.
И м е н н о о н и имеют возможность пер­
выми распознать заболевание на са­
мых ранних стадиях.
Пары летучих т о к с и ч н ы х веществ
(клей «Момент», ацетон, бензин и
др.) при вдыхании растворяются в
слюне и о к а з ы в а ю т влияние на п о ­
верхность э м а л и , что может привести
к и з м е н е н и ю цвета зубов от светло-
желтого до светло- и т е м н о - к о р и ч н е ­
вого, потере ею блеска, д е м и н е р а л и ­
зации и некрозу.
Лечение. При медикаментозных по­
ражениях эмали и дентина Ю.А.Федо­
ров рекомендует провести курс комп­
лексной реминерализующей терапии:
глицерофосфат кальция по 0,5 г 3 раза
в день; поливитамины «Квадевит» или
«Компливит» по 4—5 таблеток в день;
аппликации фосфатсодержащих паст;
электрофорез 2,5 % раствора глицеро­
фосфата кальция — 10 сеансов через
день. Весь курс рассчитан на 1 мес.
Курс общей реминерализующей тера­
пии повторяют 2—3 раза в течение
года. Местное лечение проводят без пе­
рерывов. Необходима консультация
врача-интерниста.
При необходимости пломбирова­
ния зубов л у ч ш и м вариантом следует
считать и с п о л ь з о в а н и е с т е к л о и о н о -
мерных ц е м е н т о в или их сочетания с
к о м п о з и т н ы м и материалами.
Общее и местное лечение зубов у
больных с т о к с и ч е с к и м и п о р а ж е н и я ­
ми эмали и д е н т и н а отличается преж­
де всего н а з н а ч е н и е м д о п о л н и т е л ь н о
к р е м и н е р а л и з и р у ю щ е й т е р а п и и ак­
тивных а н т и о к с и д а н т о в (витамины А,
С, Е). П л о м б и р о в а н и е зубов после
р е м и н е р а л и з у ю щ е й т е р а п и и следует
проводить только с т е к л о и о н о м е р н ы -
ми цементами.
5.2.6. Некроз твердых тканей
зубов
Клиническая картина. П р о я в л е н и е
некроза начинается с потери блеска
эмали и образования меловидных п я ­
тен, которые затем становятся тем­
н о - к о р и ч н е в ы м и . В центре очага по­
р а ж е н и я наблюдаются размягчение и
образование дефекта, при этом эмаль
становится хрупкой, откалывается э к ­
скаватором. Д е н т и н также п и г м е н т и ­
руется. О б ы ч н о поражается много зу­
бов. Б о л ь н ы е жалуются на боли, воз­
н и к а ю щ и е при воздействии темпера­
турных, механических и химических
раздражителей и б ы с т р о проходящие
после их устранения.
Считают, что подобные проявления
возникают на фоне нарушения или пе­
рестройки ф у н к ц и й желез внутренней
секреции (щитовидной, половых), в
период беременности и др.
Характерно образование очагов не­
кроза ткани на вестибулярной повер­
хности в области ш е е к резцов, к л ы ­
ков, малых к о р е н н ы х и значительно
реже больших к о р е н н ы х зубов.
Патогистологическая картина.
Для п р и ш е е ч н о г о некроза характерно
появление т и п и ч н ы х зон поверхност­
ной д е м и н е р а л и з а ц и и . П р и изучении
ш л и ф о в зубов с белым пятном при
п о л я р и з а ц и о н н о й м и к р о с к о п и и нахо­
дят в ы р а ж е н н ы е подповерхностные
и з м е н е н и я при с о х р а н и в ш е м с я на­
ружном слое э м а л и , х о р о ш о видны
л и н и и Ретциуса, определяется цент­
ральная темная зона с более светлы-
143
ми участками по п е р и ф е р и и , т.е. ха­
рактерные для к а р и о з н о г о п о р а ж е н и я
признаки. На этом о с н о в а н и и м о ж н о
считать, что н е к р о з эмали есть не что
иное, как б ы с т р о прогрессирующий
кариозный процесс.
Дифференциальная диагностика. Раз­
вившийся пришеечный некроз эмали
следует дифференцировать от выра­
женных стадий клиновидного дефекта
и эрозий. Эти заболевания имеют сход­
ство л и ш ь в локализации элементов
поражения на шейке зуба или вблизи
нее, однако внешний вид очагов пора­
жения при всех трех видах патологии
имеет существенные и характерные
особенности.
Лечение. П р и в о з н и к ш и х пораже­
ниях п р и н и м а ю т меры, способствую­
щие устранению гиперестезии, укреп­
л е н и ю тканей зубов. П р и значитель­
ном р а з р у ш е н и и зубов показано о р ­
топедическое л е ч е н и е .
5.2.6.1. Радиационный (постлучевой)
некроз
Р а д и а ц и о н н ы й н е к р о з твердых тка­
ней зубов в о з н и к а е т после воздейст­
вия и о н и з и р у ю щ е г о излучения в свя­
зи с лечением злокачественных н о в о ­
образований, заболеваний к р о в и , с к е ­
лета и других органов и систем, а так­
же от действия п р о ф е с с и о н а л ь н ы х
факторов.
До настоящего времени нет е д и н о ­
го мнения о механизме и характере
изменений в тканях зуба и полости
рта в результате р а д и а ц и о н н о г о излу­
чения. Одни исследователи с к л о н н ы
относить лучевые нарушения тканей
зубов к н е к а р и о з н ы м п о р а ж е н и я м .
Другие считают, что после р а д и а ц и ­
о н н о г о облучения а к т и в н о развивает­
ся кариес зубов наряду с н е к а р и о з н ы ­
ми п о р а ж е н и я м и .
Патогенез лучевого п о р а ж е н и я зу­
бов до сих пор окончательно не выяс­
нен. Обсуждаются д а н н ы е о сосуди­
стых, морфологических и дегенера­
тивных н а р у ш е н и я х в пульпе. Пред­
полагают в л и я н и е на зубы ксеросто-
м и и , р а з в и в а ю щ е й с я после лучевого
144
воздействия. Не исключается имму-
нодепрессивное д е й с т в и е и о н и з и р у ю ­
щего излучения. Н е к о т о р ы е исследо­
ватели полагают, что в облученном
организме происходит с п е ц и ф и ч е с к о е
подавление металлосодержаших ф е р ­
ментных систем (в первую очередь
железосодержащих), участвующих в
процессе тканевого д ы х а н и я в аэроб­
ной фазе. Н а р у ш е н и е а э р о б н о й фазы
тканевого д ы х а н и я влечет за собой
н а к о п л е н и е в т к а н я х организма, в том
числе в пульпе зуба, н е д о о к и с л е н н ы х
продуктов метаболизма, а также стой­
кое н а р у ш е н и е их д а л ь н е й ш е г о о к и с ­
ления.
Т а к и м о б р а з о м , в результате воз­
действия и о н и з и р у ю щ е г о излучения
и м е н н о эти п р о ц е с с ы , происходящие
в пульпе зуба, п р и в о д я т к нарушению
т р о ф и к и и ф и з и о л о г и ч е с к и х процес­
сов р е м и н е р а л и з а ц и и эмали и д е н т и ­
на. О с о б е н н о это в ы р а ж е н о при соче­
тании с нарушением ф у н к ц и и с л ю н ­
ных желез, вызываемой облучением,
с последующим д и с б а л а н с о м ремине-
рализующих механизмов в среде
эмаль — слюна.
Клиническая картина. П р о я в л е н и я
постлучевого п о р а ж е н и я зубов и тка­
ней полости рта достаточно характер­
ны. Прежде всего п р а к т и ч е с к и у всех
больных отмечаются радиомукозит
слизистой оболочки губ, щ е к , языка,
потеря или и з в р а щ е н и е вкусовых
о щ у щ е н и й , в ы р а ж е н н а я ксеростомия
и соответственно сухость в полости
рта.
О б ы ч н о спустя 3—6 мес после лу­
чевого воздействия эмаль зубов утра­
чивает характерный блеск, становится
тусклой, серовато-блеклой. Отмеча­
ются л о м к о с т ь , стертость жеватель­
ной и вестибулярной поверхностей
зубов. На этом ф о н е появляются уча­
стки некроза, вначале л о к а л ь н ы е , а
затем по типу циркулярного пораже­
ния зубов. О б ы ч н о они темного цве­
та, заполнены рыхлой некротической
массой, б е з б о л е з н е н н ы е . Отсутствие
болевого с и м п т о м а — характерная
особенность р а д и а ц и о н н о г о пораже­
ния зубов. П о с т е п е н н о участки н е -
кроза р а с ш и р я ю т с я и захватывают
значительную часть зуба. Удаление
некротических масс из очага пораже­
ния, как правило, безболезненное,
поэтому делать это надо осторожно.
Без р а д и к а л ь н ы х лечебных м е р о ­
приятий через 1—2 года п о р а ж е н н ы ­
ми оказываются более 96 % зубов.
И н т е н с и в н о с т ь лучевого пораже­
ния зубов в известной степени зави­
сит от зоны и дозы облучения. Эти
поражения, н а п о м и н а ю щ и е кариес,
безболезненны даже при зондирова­
нии, показатель электроодонтомет-
рии понижен до 15—25 мкА.
Образовавшиеся в зубах полости
имеют неровные изъеденные края,
которые в пределах эмали прозрач­
ные и хрупкие. Располагаются п о л о ­
сти на а т и п и ч н ы х для кариеса повер­
хностях зубов. Кариозная полость
обычно з а п о л н е н а серой массой, уда­
ление ее м а л о б о л е з н е н н о или безбо­
л е з н е н н о . Ранее и вновь поставлен­
ные пломбы выпадают.
Анамнез позволяет д и ф ф е р е н ц и р о ­
вать указанные п о р а ж е н и я , наметить
меры лечения и п р о ф и л а к т и к и .
Профилактика. Д л я у м е н ь ш е н и я
прямого действия радиации на зубы
изготавливают индивидуальную с в и н ­
цовую каппу, которую больной наде­
вает непосредственно перед каждой
процедурой лучевой т е р а п и и . Необхо­
димо также уменьшить опосредован­
ное действие п р о н и к а ю щ е й радиации
путем предварительного (перед облу­
чением) проведения месячного курса
общей и местной р е м и н е р а л и з у ю щ е й
терапии в сочетании с комплексом
антиоксидантов.
Если п р о ф и л а к т и ч е с к и е м е р о п р и я ­
тия перед облучением не проводили,
то после лучевой терапии необходимо
провести весь курс к о м п л е к с н о г о л е ­
чения в течение 5—6 мес, сочетая его
со стоматологическими вмешательст­
вами.
О б ы ч н о через 3—4 нед к о м п л е к с ­
ной реминерализующей и а н т и о к с и -
дантной терапии появляется гипере­
стезия дентина. Это хороший п р и ­
знак, свидетельствующий о восста­
10 Зяк. 5491. Ю. М. Максимовский
новлении ж и з н е с п о с о б н о с т и пульпы
зуба.
Лечение. П р и п о р а ж е н и и твердых
тканей к о р о н к и зуба лечение прово­
дят в н е с к о л ь к о этапов. Вначале о с т о ­
р о ж н о удаляют н е к р о т и ч е с к и е массы
из д е ф е к т о в зубов вручную э к с к а в а ­
тором, чтобы не внедриться в полость
зуба, а затем вводят к а л ь ц и ф и ц и р у ю -
щую пасту, с о с т о я щ у ю из равных час­
тей п о р о ш к а глицерофосфата каль­
ц и я , оксида ц и н к а и глицерина. П а с ­
ту накладывают т о н к и м слоем на д н о
и стенки о б р а з о в а в ш е й с я полости и
закрывают в р е м е н н ы м п л о м б и р о в о ч ­
ным материалом. С л е д у ю щ и й этап
отсроченного л е ч е н и я зубов проводят
через 1 — 1,5 мес. Он состоит в удале­
нии н е ж и з н е с п о с о б н ы х , н е к р о т и з и -
р о в а н н ы х т к а н е й зуба при п о м о щ и
бора до м и н е р а л и з о в а н н о г о участка
д е н т и н а или э м а л и , после чего вновь
накладывают кальцифицирующую
пасту и п л о м б и р у ю т зубы стекло-
иономерными цементами.
П р и более глубоких поражениях
устраняют и м е ю щ и е с я некротические
дефекты с т е к л о и о н о м е р н ы м и ц е м е н ­
тами и через 3—4 мес, если этого т р е ­
бует косметическая реставрация пе­
редних зубов, часть с т е к л о и о н о м е р а
удаляют, а сверху н а к л а д ы в а ю т ком­
позитный п л о м б и р о в о ч н ы й материал.
5.2.6.2. Компьютерный некроз
Впервые к о м п ь ю т е р н ы й н е к р о з зубов
описан Ю.А.Федоровым в 1997 г. как
некроз твердых т к а н е й зубов, в о з н и ­
к а ю щ и й у работающих с к о м п ь ю т е р а ­
ми.
Клиническая картина. Х а р а к т е р ­
ны с и с т е м н о с т ь , м н о ж е с т в е н н о с т ь и
о б ш и р н о с т ь п о р а ж е н и я т к а н е й зуба.
Очаги н е к р о з а о х в а т ы в а ю т з н а ч и т е ­
л ь н у ю или д а ж е б б л ь ш у ю часть к о ­
р о н о к з у б о в , п р е ж д е всего а т и п и ч ­
ной д л я к а р и е с а п о в е р х н о с т и , их
п р и ш е е ч н о й части и к о р н е й . Эти
очаги о к р а ш е н ы в т е м н о - к о р и ч н е ­
в ы й , почти ч е р н ы й цвет, з а п о л н е н ы
р а з м я г ч е н н о й м а с с о й т к а н е й зуба
т а к о г о ж е или г р я з н о - к о р и ч н е в о г о
145
цвета. О н и л е г к о у д а л я ю т с я э к с к а ­
ватором, как правило, безболезнен­
н ы . Н е п о в р е ж д е н н ы е участки мут­
н о - б е л о г о или с е р о в а т о - б е л о г о ц в е ­
та, без ж и в о г о б л е с к а . Б о л ь н ы е от­
мечают с л а б у ю г и п е р е с т е з и ю л и ш ь
вначале п а т о л о г и ч е с к о г о п р о ц е с с а .
Электроодонтометрия свидетельст­
вует о к р а й н е с л а б о й р е а к ц и и п у л ь ­
пы на э л е к т р и ч е с к о е р а з д р а ж е н и е
(25—30 мкА). Отсутствие б о л е в о г о
симптома, большая занятость явля­
ются п р и ч и н а м и з а п о з д а л о г о о б р а ­
щ е н и я к врачу п р а к т и ч е с к и всех па­
ц и е н т о в . У всех б о л ь н ы х отмечается
гипосаливация, иногда резко выра­
женная, переходящая в ксеросто-
мию.
Рентгенологически определяются
нечеткие, более прозрачные, чем в
норме, зубы, что свидетельствует о их
гипоминерализации.
С одной с т о р о н ы , выявленные по­
ражения просты для диагностики
вследствие большой площади разру­
шения зубов, с другой — врач сразу
сталкивается с необходимостью клас­
с и ф и к а ц и и и д и а г н о с т и к и пораже­
ния, не похожего на другие и не
встречавшегося ранее.
Современные компьютеры с мони­
торами, как и цветные телевизоры,
отличаются м я г к и м и о н и з и р у ю щ и м
излучением, создают особое э л е к т р о ­
магнитное поле, оказывают э л е к т р о ­
статическое действие и весьма актив­
но влияют на состояние р е з и с т е н т н о ­
сти организма.
Некроз минерализованных тканей,
по-видимому, связан как с частичной
гибелью одонтобластов или резким
нарушением ф у н к ц и и этих клеток и
других элементов пульпы, так и с не­
посредственным действием п р о н и к а ­
ющего излучения и других ф а к т о р о в
на белковые структуры эмали и д е н ­
тина. Важным негативным фактором
является также нарушение ф у н к ц и и
слюнных желез и соответственно
процессов ф и з и о л о г и ч е с к о й р е м и н е -
рализации э м а л и . А н т и о к и с л и т с л ь -
ных резервов, буферных систем м о ­
жет оказаться недостаточно для с о ­
146
хранения о к и с л и т е л ь н о г о гомеостаза,
о с о б е н н о при д е ф и ц и т е поступления
а н т и о к с и д а н т о в в организм.
Лечение. О б щ е е и местное лечение
проводят по схеме т е р а п и и радиаци­
о н н о г о некроза. В качестве постоян­
ных пломб используют с т е к л о и о н о -
мерные цементы.
5.2.6.3. Кислотный некроз зубов
К и с л о т н ы й (химический) некроз зу­
бов является результатом местных
воздействий. Э т о п о р а ж е н и е о б ы ч н о
наблюдается у длительно работающих
на производстве неорганических
(хлористоводородная, азотная, сер­
ная) и н е с к о л ь к о реже органических
кислот. О д н и м и из первых к л и н и ч е ­
ских п р и з н а к о в кислотного некроза
являются чувство о с к о м и н ы , п о в ы ­
шенная чувствительность к темпера­
турным и механическим раздражите­
л я м . Иногда проявляется о щ у щ е н и е
п р и л и п а н и я зубов при их с м ы к а н и и .
В о з н и к н о в е н и е у к а з а н н о й патоло­
гии в первую очередь связывают с не­
посредственным воздействием кислот
на эмаль зуба. В цехах таких произ­
водств в воздухе с к а п л и в а ю т с я пары
кислот, газообразный хлористый во­
дород, которые, попадая в полость
рта, растворяются в слюне. Послед­
няя приобретает кислую р е а к ц и ю и
декальцинирует твердые ткани зуба.
П р о г р е с с и р о в а н и е химического не­
кроза твердых тканей зуба приводит к
и з м е н е н и ю внешнего вида эмали зу­
бов ф р о н т а л ь н о й группы: она стано­
вится матовой и шероховатой. Иногда
эмаль приобретает г р я з н о - с е р ы й от­
тенок или т е м н у ю п и г м е н т а ц и ю . Рез­
ко выражено стирание тканей зубов.
При кислотном некрозе наиболее
тяжело поражаются резцы и клыки.
Исчезает эмаль в области режущих
краев коронок, при этом образуются
острые, легко о т л а м ы в а ю щ и е с я уча­
стки к о р о н к и зуба. Затем процесс де­
струкции и с т и р а н и я распространяет­
ся на эмаль и дентин не только вести­
булярной, но и я з ы ч н о й поверхности
резцов и к л ы к о в . К о р о н к и этих зубов
укорачиваются, режущий край стано­
вится о в а л ь н ы м , а коронка п р и н и м а ­
ет форму клина. П о с т е п е н н о коронки
передних зубов разрушаются до д е с -
невого края, а группа премоляров и
моляров подвергается сильному сти­
ранию.
Легкие формы кислотного некроза
могут наблюдаться у больных ахиличе-
ским гастритом, которые с целью лече­
ния вынуждены принимать внутрь
10 % раствор хлористоводородной (со­
ляной) кислоты. При этом отмечается
повышенное стирание режущих краев
резцов и жевательной поверхности б о ­
льших коренных зубов. Для предотвра­
щения этого рекомендуется принимать
кислоту через стеклянные или пласт­
массовые трубочки.
Лечение такое ж е , к а к при некрозе
твердых т к а н е й зубов.
Профилактика. Профилактику кис­
лотного некроза зубов осуществляют
в первую очередь путем конструиро­
вания приточно-вытяжной вентиляции
в цехах, в которых устанавливают ко­
лонки со щелочной водой для поло­
скания полости рта. Как показали
наблюдения, рабочие должны осущест­
влять эту процедуру через каждые
1/2-2 ч.
Все рабочие химических произ­
водств должны находиться на д и с п а н ­
серном учете. П р о ф и л а к т и ч е с к у ю об­
работку зубов ф т о р и с т ы м и препарата­
ми и р е м и н е р а л и з у ю щ и м и раствора­
ми проводят в процессе д и с п а н с е р и ­
зации.
5.2.7. Травматические
повреждения зубов
Различают острые и хронические
травмы.
5.2.7.1. Острая травма
Причиной острой травмы является
удар по зубу при случайном падении,
занятиях спортом и т.д.
Острая травма в 32 % случаев слу­
жит причиной разрушения и утраты
передних зубов у детей.
Ю*
Из травм молочных зубов наиболее
часто встречается вывих зуба, реже пе­
релом, еще реже отлом коронки. П о ­
вреждения постоянных зубов в порядке
уменьшения частоты располагаются
следующим образом: отлом части ко­
ронки, вывих, ушиб зуба и перелом
корня зуба. Травма зубов бывает у де­
тей разного возраста, однако молочные
зубы чаще травмируются в возрасте от
1 до 3 лет, а постоянные — в 8—9 лет.
М . И . Г р о ш и к о в приводит следую­
щую к л а с с и ф и к а ц и ю острой травмы
зубов.
I. Ушиб зуба (без повреждения или с повреж­
дением сосудисто-нервного пучка).
II. Вывих зуба:
• неполный (без повреждения или с по­
вреждением сосудисто-нервного пуч­
ка):
• со смещением коронки в сторону ок-
клюзионной поверхности;
• со смещением коронки в сторону
преддверия полости рта;
• со смещением коронки в сторону с о ­
седнего зуба;
• со смещением коронки в небную сто­
рону;
• с поворотом вокруг оси;
• комбинированный;
• вколоченный;
• полный.
III. Перелом:
• коронки зуба:
• в зоне эмали;
• в зоне эмали и дентина без вскрытия
или со вскрытием полости зуба;
• шейки зуба:
• выше дна зубодесневой бороздки;
• ниже дна зубодесневой бороздки;
• корня зуба с разрывом или без разрыва
пульпы в месте перелома (без смещения
или со смещением отломков): попереч­
ный, косой, продольный, оскольчатый,
в пришеечной, верхушечной и средней
частях зуба.
IV. Комбинированная травма.
V. Травма зачатка зуба.
Ушиб зуба. В п е р в ы е часы в о з н и ­
кает з н а ч и т е л ь н а я б о л е з н е н н о с т ь ,
у с и л и в а ю щ а я с я при н а к у с ы в а н и и .
147
Иногда в результате у ш и б а в о з н и к а ­
ют р а з р ы в с о с у д и с т о г о пучка, к р о ­
в о и з л и я н и е в пульпу. С о с т о я н и е пу­
л ь п ы о ц е н и в а ю т путем о п р е д е л е ­
ния ее э л е к т р о в о з б у д и м о с т и , к о т о ­
рое п р о в о д я т через 2—3 д н я после
травмы.
Дифференцировать ушиб зуба сле­
дует от перелома к о р н я , при котором
может быть такая же клиническая
картина, о д н а к о перелом корня зуба
четко определяется на рентгенограм­
ме.
Лечение заключается в создании
покоя для зуба. Это достигается иск­
лючением из п и щ е в о г о рациона твер­
дой п и щ и . У маленьких детей можно
выключить зуб из контакта путем со-
ш л и ф о в ы в а н и я режущего края ко­
ронки антагониста. С о ш л и ф о в ы в а т ь
края коронки п о с т о я н н о г о зуба неже­
лательно.
При необратимых нарушениях в
пульпе пострадавшего зуба показаны
трепанация к о р о н к и , удаление погиб­
шей пульпы и п л о м б и р о в а н и е канала.
Если имеет место потемнение к о р о н ­
ки, то перед п л о м б и р о в а н и е м ее отбе­
ливают гидроперитом.
Вывих зуба. Это с м е щ е н и е зуба в
лунке, в о з н и к а ю щ е е при боковом или
вертикальном направлении травмиру­
ющей силы. П р и нормальном состоя­
нии пародонта требуется значитель­
ное усилие для с м е щ е н и я зуба. Одна­
ко при резорбции костной ткани в ы ­
вих может произойти при незначите­
льном воздействии, н а п р и м е р при
разжевывании жесткой п и щ и . Вывих
может сопровождаться повреждением
целости д е с н ы .
Различают вывих п о л н ы й , н е п о л ­
ный и в к о л о ч е н н ы й . Вывих может
быть и з о л и р о в а н н ы м или сочетаться
с переломом корня зуба, альвеоляр­
ного отростка или тела челюсти.
Полный вывих зуба характеризуется
выпадением его из л у н к и .
Неполный вывих — частичное сме­
щение корня из альвеолы; он всегда
сопровождается разрывом волокон
периодонта на большем или меньшем
протяжении.
148
Вколоченный вывих проявляется ча­
стичным или п о л н ы м с м е щ е н и е м
зуба из лунки в сторону тела челюсти,
п р и в о д я щ и м к значительному разру­
ш е н и ю костной т к а н и .
Больной жалуется на болезнен­
ность одного зуба или группы зубов,
в о з н и к н о в е н и е их значительной п о ­
д в и ж н о с т и , т о ч н о указывает время
в о з н и к н о в е н и я и п р и ч и н у этих нару­
шений.
В первую очередь необходимо ре­
шить вопрос о целесообразности со­
хранения такого зуба. О с н о в н ы м к р и ­
терием является с о с т о я н и е костной
ткани у корня зуба. П р и ее с о х р а н н о ­
сти на протяжении не менее полови­
ны д л и н ы корня зуб целесообразно
сохранить. Сначала устанавливают
зуб на прежнее место (под анесте­
зией), а затем создают покой зубу —
исключают его подвижность. С этой
целью проводят ш и н и р о в а н и е (про­
волокой или быстротвердеющей
пластмассой). Затем следует опреде­
лить состояние пульпы зуба. В н е к о ­
торых случаях при с м е щ е н и и корня
происходит разрыв сосудисто-нер­
вного пучка, но иногда пульпа остает­
ся ж и з н е с п о с о б н о й . В первом случае,
при некрозе, пульпу необходимо уда­
лить, а канал запломбировать, во вто­
ром случае пульпу сохраняют. Для
оценки состояния пульпы определя­
ют ее р е а к ц и ю на электрический ток.
Реакция пульпы на ток 2—3 мкА ука­
зывает на ее нормальное состояние.
Следует, о д н а к о , п о м н и т ь , что в пер­
вые 3—5 дней после травмы с н и ж е ­
ние возбудимости пульпы может быть
ответной реакцией на травматическое
воздействие. В таких случаях необхо­
д и м о проверить состояние пульпы в
д и н а м и к е (повторно). Восстановле­
ние возбудимости свидетельствует о
восстановлении н о р м а л ь н о г о состоя­
ния. Если зуб при повторном обсле­
довании реагирует на ток 100 мкА
и более, то это указывает на некроз
пульпы и необходимость ее удаления.
При травме зуба возможно вкола­
чивание корня в челюсть, что всегда
сопровождается разрывом сосудисто-
нервного пучка. Такое состояние
сопровождается б о л е з н е н н о с т ь ю , и
больной указывает на «укороченный»
зуб. В этом случае зуб ф и к с и р у ю т в
правильном п о л о ж е н и и и сразу же
удаляют н е к р о т и з и р о в а н н у ю пульпу.
Ее рекомендуется удалить как м о ж н о
раньше, чтобы не допустить распада
и о к р а ш и в а н и я к о р о н к и зуба в чер­
ный цвет.
При острой травме может быть
полный вывих (зуб п р и н о с я т в руках
или в ы п а в ш и й зуб вставляют в лун­
ку). Л е ч е н и е состоит в реплантации
зуба. Эта о п е р а ц и я может быть ус­
пешной при н е и з м е н е н н ы х тканях
пародонта. Проводят ее в следую­
щей последовательности: трепаниру­
ют зуб, удаляют пульпу и пломбируют
канал. Затем после обработки корня и
лунки а н т и с е п т и ч е с к и м и растворами
вводят зуб на место и ф и к с и р у ю т (в
некоторых случаях ш и н и р о в а н и е н е о ­
бязательно). П р и отсутствии жалоб на
болезненность проводят наблюдение
и рентгенологический контроль.
Корень зуба, р е п л а н т и р о в а н н о г о в
первые 15—30 мин после т р а в м ы , ре-
зорбируется н е з н а ч и т е л ь н о , и зуб с о ­
храняется долгие годы. Если р е п л а н ­
тация проведена в более поздние с р о ­
ки, то рассасывание корня рентгено­
логически определяется уже в течение
1-го месяца после реплантации. Рас­
сасывание корня прогрессирует, и к
концу года резорбируется значитель­
ная его часть.

Рис. 5.15. Восстановление коронки зуба

12 после травмы.
а — отлом коронки зуба; б — кислотное
травление твердых тканей зуба; в — восста­
новление коронки зуба композитным мате­
риалом.

Перелом зуба. Возможны отлом ча­

сти или всей к о р о н к и (рис. 5.14) и
перелом к о р н я зуба.
Отлом коронки не представляет за­
труднения для диагностики (рис. 5.15).
Рис. 5.14. Виды переломов коронки Объем и характер лечебного вме­
зуба (а, б). шательства зависят от потери т к а н е й .

149
Рис. 5.16. Виды переломов к о р н я зуба (а, б, в).
При отломс части к о р о н к и без вскры­
тия полости пульпы ее восстанавли­
вают с и с п о л ь з о в а н и е м композитного
пломбировочного материала. О б н а ­
ж е н н ы й дентин покрывают изолиру­
ющей п р о к л а д к о й , а затем наклады­
вают пломбу. Н а и л у ч ш и е результаты
достигаются при восстановлении к о ­
ронки с п о м о щ ь ю колпачка. Если
условий для ф и к с а ц и и пломбы недо­
статочно, то п р и м е н я ю т парапульпар-
ные ш т и ф т ы .
В том случае, если во время травмы
вскрывается полость зуба, то в первую
очередь производят обезболивание и
удаление пульпы (при отсутствии нет
показаний и условий к ее сохранению),
а канал пломбируют. С целью улучше­
ния условий для фиксации пломбы мо­
жет быть изготовлен штифт, который
цементируют в канале. Утраченную
часть коронки восстанавливают компо­
зитным пломбировочным материалом с
применением колпачка. Кроме того,
может быть изготовлена вкладка или
искусственная коронка.
При полном отломе к о р о н к и сле­
дует решить вопрос о возможности
использования корня для изготовле­
ния штифтового зуба или искусствен­
ной к о р о н к и . Обязательным услови­
ем является пломбирование канала,
при проведении которого целесооб­
150
разно оставить место для штифта, т.е.
п л о м б и р о в о ч н ы м материалом запол­
няют верхушечную часть корневого
канала (у — у д л и н ы к о р н я ) .
Следует п о м н и т ь , что восстановле­
ние о т л о м а н н о й части зуба д о л ж н о
быть проведено в б л и ж а й ш и е дни по­
сле травмы, так как при отсутствии
контакта с антагонистом в короткие
сроки происходят п е р е м е щ е н и е этого
зуба и наклон соседних зубов в сторо­
ну дефекта, что не позволит в даль­
нейшем осуществить протезирование
без предварительного ортодонтиче-
ского л е ч е н и я .
Перелом корня зуба может быть попе­
речным, продольным, косым, осколь-
чатым (рис. 5.16). От вида перелома и
его локализации зависит диагностика, а
главное, возможность сохранения и ис­
пользования корня. Решающим в диа­
гностике является рентгенологическое
исследование (рис. 5.17).
Наиболее н е б л а г о п р и я т н ы м и явля­
ются п р о д о л ь н ы й , оскольчатый и
диагональный косой переломы, при
которых нельзя использовать корни
под опору.
При п о п е р е ч н о м п е р е л о м е многое
зависит от его у р о в н я . Если попе­
р е ч н ы й перелом п р о и з о ш е л на гра­
н и ц е верхней У —У д л и н ы к о р н я
или на с е р е д и н е , то после т р е п а н а -

Рис. 5.17. Перелом корня верхнего цен­
трального резца слева.
ции зуба и у д а л е н и я пульпы канал
пломбируют, а отломки соединяют
специальными штифтами или
штифтами из кламмерной проволо­
к и . В а ж н о , чтобы ш т и ф т н а д е ж н о
скреплял отломки. При поперечном
отломе в б л и ж н е й к верхушке чет­
верти к о р н я д о с т а т о ч н о з а п л о м б и ­
ровать канал б о л ь ш о г о отлома. Вер­
хушечную часть к о р н я м о ж н о оста­
вить без в м е ш а т е л ь с т в а .
После пломбирования каналов
важное значение имеет восстановле­
ние правильного п о л о ж е н и я зуба и
исключение т р а в м и р о в а н и я при с м ы ­
кании челюстей.
5.2.7.2. Хроническая травма
Хроническая травма д о в о л ь н о часто
встречается в п о в с е д н е в н о й практике
и нередко приводит к в ы р а ж е н н ы м
повреждениям т к а н е й зуба. Так, об­
разование узур на резцах, истирание
твердых т к а н е й являются следствием
длительно действующих механиче­
ских ф а к т о р о в .
Х р о н и ч е с к а я т р а в м а может быть
обусловлена профессиональными
ф а к т о р а м и или в р е д н ы м и п р и в ы ч ­
к а м и . Т а к , о п и с а н о п о я в л е н и е узур
на резцах у к у р и л ь щ и к о в , у д е р ж и в а ­
ющих м у н д ш т у к т р у б к и , с т е к л о д у ­
вов, п о р т н ы х , о т к у с ы в а ю щ и х зубами
н и т к и , и в других случаях. О б р а з о ­
вание узур и н е р о в н о с т е й о б ы ч н о не
сопровождается болевыми ощуще­
ниями.
Лечение с о с т о и т в у с т р а н е н и и
дефекта. В одних случаях достаточ­
но с о ш л и ф о в ы в а н и я , в д р у г и х —
в о с с т а н а в л и в а ю т ф о р м у зуба п л о м ­
бированием. Важное значение име­
ет устранение травмирующего фак­
тора.
5.2.8. Гиперестезия зубов
Гиперестезия — п о в ы ш е н н а я чувст­
вительность т к а н е й зуба к действию
механических, химических и т е м п е ­
ратурных раздражителей.
Н а и б о л е е часто э т о я в л е н и е на­
б л ю д а е т с я п р и п а т о л о г и и т к а н е й зу­
бов некариозного происхождения, а
т а к ж е при к а р и е с е и б о л е з н я х п а р о ­
донта.
П р и кариесе п о в ы ш е н н а я чувстви­
тельность может быть на одном уча­
стке. Очень часто гиперестезия на­
блюдается при и с т и р а н и и тканей
зуба, когда убыль э м а л и достигает
дентиноэмалевого с о е д и н е н и я . Одна­
ко не при всех видах и с т и р а н и я п о ­
в ы ш е н н а я чувствительность выраже­
на о д и н а к о в о . Так, при э р о з и и эмали
гиперестезия наблюдается часто, в то
время к а к при к л и н о в и д н о м дефекте
она почти не встречается. Иногда
резкая чувствительность наблюдается
уже при незначительном о б н а ж е н и и
шеек зубов (на 1—3 мм).
П о м и м о болевой реакции зубов,
в о з н и к а ю щ е й в результате действия
местных раздражителей (так называе­
мая несистемная гиперестезия), боль
в зубах может возникать и в связи с
н е к о т о р ы м и патологическими с о с т о я ­
н и я м и организма ( с и с т е м н а я , или ге­
н е р а л и з о в а н н а я , гиперестезия). П о ­
следняя наблюдается у 63—65 % боль­
ных с п о в ы ш е н н о й болевой реакцией
зубов. Так, иногда регистрируются
боли в зубах при психоневрозах, э н -
д о к р и н о п а т и я х , заболеваниях желу­
д о ч н о - к и ш е ч н о г о тракта, климаксе,
нарушениях обмена, и н ф е к ц и о н н ы х
и других заболеваниях.
Клиническая картина. Гипересте­
зия проявляется р а з н о о б р а з н о . О б ы ч -
151
но больные жалуются на и н т е н с и в ­
ные, но быстро проходящие боли,
обусловленные действием темпера­
турных (холодное, теплое), х и м и ч е ­
ских (кислое, сладкое, соленое) или
механических раздражителей. Боль­
ные говорят, что о н и не могут вдох­
нуть холодный воздух, есть кислое,
сладкое, соленое, ф р у к т ы , п р и н и м а ­
ют только слегка подогретую пищу.
Как правило, эти явления п о с т о я н н ы ,
но иногда может наблюдаться вре­
менное у м е н ь ш е н и е или п р е к р а щ е ­
ние болей (ремиссия).
В некоторых случаях возникают за­
труднения при определении больного
зуба, так как боль иррадиирует в с о ­
седние зубы.
При осмотре, как правило, выяв­
л я ю т и з м е н е н и я в структуре т в е р ­
дых т к а н е й зуба или с о с т о я н и и п а ­
родонта. Ч а щ е всего наблюдается
убыль твердых т к а н е й на ж е в а т е л ь ­
н о й п о в е р х н о с т и или у р е ж у щ е г о
к р а я , о д н а к о часто о н а о т м е ч а е т с я
на вестибулярной поверхности рез­
ц о в , к л ы к о в и малых к о р е н н ы х зу­
бов.
Во всех случаях о б н а ж е н н ы й д е н ­
тин твердый, гладкий, блестящий,
иногда слегка п и г м е н т и р о в а н н ы й .
П р и з о н д и р о в а н и и участка о б н а ­
женного дентина возникает болез­
ненность, иногда очень интенсив­
ная, но быстро проходящая. Воздей­
ствие х о л о д н о г о воздуха, а т а к ж е
к и с л о г о или с л а д к о г о вызывает б о ­
левую р е а к ц и ю .
Иногда наблюдается незначитель­
ное о б н а ж е н и е ш е й к и зубов только с
вестибулярной поверхности, но боле­
вые о щ у щ е н и я резко выражены. Од­
нако может иметь место и значитель­
ное о б н а ж е н и е к о р н е й , но п о в ы ш е н ­
ная чувствительность, как правило,
отмечается только в одном месте.
Иногда гиперестезия наблюдается у
бифуркации корней.
Существует несколько к л а с с и ф и к а ­
ций гиперестезии. Более детально
разработана к л а с с и ф и к а ц и я гипере­
стезии Ю.А.Федоровым и соавт.
(1981).
152
А. По распространенности
I. Ограниченная форма проявляется
обычно в области отдельных или несколь­
ких зубов, чаще при наличии одиночных
кариозных полостей и при клиновидных
дефектах, а также после препарирования
зубов под искусственные коронки, вклад­
ки.
II. Генерализованная форма проявляет­
ся в области большинства или всех зубов,
чаще в случае обнажения шеек и корней
зубов при болезнях пародонта, патологи­
ческом стерании зубов, множественном
кариесе зубов, а также при множествен­
ной и прогрессирующей форме эрозии зу­
бов.
Б. По происхождению
I. Гиперестезия дентина, связанная с
потерей твердых тканей зуба:
а) в области кариозных полостей;
б) возникающая после препарирования
тканей зуба под искусственные коронки,
вкладки и т.п.;
в) сопутствующее патологическое сти­
рание твердых тканей зуба и клиновид­
ным дефектам;
г) при эрозии твердых тканей зубов.
П. Гиперестезия дентина, не связанная
с потерей твердых тканей зуба:
а) гиперестезия дентина обнаженных
шеек и корней зубов при пародонтозе и
других болезнях пародонта;
б) гиперестезия дентина интактных зу­
бов (функциональная), сопутствующая
общим нарушениям в организме.
В. По клиническому течению
Степень I — ткани зуба реагируют на
температурный (холод, тепло) раздражи­
тель; порог электровозбудимости дентина
составляет 5—8 мкА.
Степень II — ткани зуба реагируют на
температурный и химический (соленое,
сладкое, кислое, горькое) раздражители;
порог электровозбудимости дентина 3—
5 мкА.
Степень III — ткани зуба реагируют на
все виды раздражителей (включая такти­
льный); порог электровозбудимости ден­
тина достигает 1,5—3,5 мкА.
 Пользуясь этой к л а с с и ф и к а ц и е й ,
можно облегчить д и ф ф е р е н ц и а л ь н у ю
диагностику и определить выбор н а и ­
более р а ц и о н а л ь н ы х методов л и к в и ­
дации гиперестезии твердых тканей
зубов.
Дифференциальная диагностика.
Гиперестезию твердых тканей в пер­
вую очередь необходимо д и ф ф е р е н ­
цировать от острого пульпита, так к а к
сходство состоит в наличии острой
боли и в о з н и к н о в е н и и затруднений
при определении больного зуба. Д и а ­
гноз ставят с учетом продолжительно­
сти боли (при пульпите она продол­
жительная, возникает ночью) и с о ­
стояния пульпы (при пульпите зуб ре­
агирует на токи с в ы ш е 20 мкА, а при
гиперестезии реакция пульпы на воз­
действие т о к о м не изменена — 2—
6 мкА).
Лечение. Т е р а п и я при гиперестезии
твердых тканей зуба имеет свою исто­
рию. Предложения по и с п о л ь з о в а н и ю
многих л е к а р с т в е н н ы х веществ с ц е ­
лью устранения гиперестезии указы­
вают на ее недостаточную э ф ф е к т и в ­
ность. П р и м е н я л и вещества, разру­
шающие органическую субстанцию
твердых тканей зуба. К этой группе
относятся растворы нитрата серебра и
хлорида ц и н к а . П р и гиперестезии
твердых тканей ш и р о к о использовали
пасты, в состав которых входят щ е л о ­
чи: гидрокарбонат натрия, карбонаты
натрия, калия, м а г н и я , а также веще­
ства, способные перестраивать струк­
туру твердых т к а н е й зуба: ф т о р и д на­
трия, хлорид с т р о н ц и я , препараты ка­
льция и др. По с о в р е м е н н ы м пред­
ставлениям, ион ф т о р а способен за­
мещать гидроксильную группу в гид-
роксиапатите, превращая его в более
стойкое с о е д и н е н и е — фторапатит.
Действительно, после наложения
75 % фтористой пасты на в ы с у ш е н ­
ный участок чувствительного дентина
наступает обезболивание, а после
5—7 процедур боли могут исчезнуть.
Однако через к о р о т к и й промежуток
времени боли в о з н и к а ю т вновь, что
является существенным недостатком
метода.
С целью снятия болевой чувствите­
льности использовали дикаиновую
жидкость, п р е д л о ж е н н у ю Е.Е.Плато­
н о в ы м . Через 1—2 мин после нанесе­
н и я жидкости становится в о з м о ж н ы м
препарирование т к а н е й . О д н а к о обез­
боливающий эффект кратковремен­
ный.
Более э ф ф е к т и в н ы й метод с н я т и я
г и п е р е с т е з и и был п р е д л о ж е н п о з д ­
нее Ю . А . Ф е д о р о в ы м и В . В . В о л о д к и -
ной. Для местного воздействия они
применяли пасту глицерофосфата
к а л ь ц и я на г л и ц е р и н е (6—7 п р о ц е ­
дур) наряду с п р и е м о м внутрь гли­
ц е р о ф о с ф а т а или г л ю к о н а т а к а л ь ­
ц и я по 0,5 г 3 раза в д е н ь в т е ч е н и е
м е с я ц а , п о л и в и т а м и н о в (3—4 д р а ж е
в с у т к и ) , ф и т о ф е р о л а к т о л а (1 г в
сутки) в т е ч е н и е м е с я ц а . П р е д л о ­
ж е н н у ю схему а в т о р ы предлагают
и с п о л ь з о в а т ь 3 раза в год.
Лечебное действие оказывает с и с ­
тематическое п р и м е н е н и е р е м и н е р а ­
лизующей пасты «Жемчуг».
В н а с т о я щ е е время при гипересте­
зии т к а н е й зуба ш и р о к о п р и м е н я т ре-
минерал изующую т е р а п и ю . Т е о р е т и ­
ческим о б о с н о в а н и е м метода являет­
ся то, что при некоторых видах п о в ы ­
ш е н н о й чувствительности, в частно­
сти при э р о з и и твердых т к а н е й , о б н а ­
ружена поверхностная д е м и н е р а л и з а ­
ц и я . В случае осуществления д а н н о й
процедуры зубы изолируют от с л ю н ы ,
тщательно высушивают ватным там­
поном и с н и м а ю т налет с поверхно­
сти эмали. Затем на 5—7 м и н наносят
10 % раствор глюконата кальция или
раствор ремодента. Во время каждого
третьего п о с е щ е н и я после двух а п ­
пликаций реминерализующей жидко­
сти поверхность обрабатывают 1—2 %
раствором ф т о р и д а натрия. Вместо
этого раствора м о ж н о использовать
фтор-лак. Внутрь назначают глюко-
нат кальция по 0,5 г 3 раза в д е н ь в
течение месяца. Наряду с этим р е к о ­
мендуется по возможности исключить
из пищевого р а ц и о н а с о к и , кислые
продукты, а для чистки зубов исполь­
зовать ф т о р с о д е р ж а щ и е пасты. Как
правило, через 5—7 процедур насту-
153
пает улучшение, а через 12—15 п р о ­
цедур гиперестезия исчезает. Следует
иметь в виду, что через 6—12 мес она
может возникнуть вновь. В таких слу­
чаях рекомендуется повторить курс
лечения.
5.3. Отбеливание зубов
В процессе жизнедеятельности чело­
века зубы подвергаются воздействию
различных органических и н е о р г а н и ­
ческих красителей. Под о к р а ш и в а н и ­
ем зубов следует п о н и м а т ь с т о й к и й
неестественный цвет зубной поверх­
ности. Возросшие в последние годы
эстетические требования пациентов
обусловливают необходимость полу­
чения стоматологом исчерпывающей
и н ф о р м а ц и и о современных методах
отбеливания зубов, их э ф ф е к т и в н о с т и
и безопасности.
Все большее ч и с л о пациентов хотят
иметь ослепительно белые зубы, так
как «голливудская» улыбка стала ча­
стью имиджа благополучного челове­
ка. Раньше для д о с т и ж е н и я белого
цвета зубов п р и м е н я л и такие методи­
ки, как изготовление к о р о н о к и ви-
ниров. Сегодня м о ж н о использовать
разнообразные системы отбеливания
зубов.
С о в р е м е н н ы й стоматолог должен
проводить отбеливание зубов так, как
этого хотят его п а ц и е н т ы .
Интерес к вопросам эстетики
улыбки и зубов в о з н и к очень давно,
но, может быть, о с о б е н н о я р к о проя­
вился в начале XIX в. Еще в 1848 г.
отбеливание д е п у л ь п и р о в а н н ы х зубов
проводили при п о м о щ и хлорной и з ­
вести. Truman предложил наиболее
э ф ф е к т и в н у ю методику отбеливания
зубов, а к т и в н ы м элементом в которой
был хлор, получаемый из раствора ка­
льция гидрохлорида и уксусной к и с ­
лоты.
В конце XIX в. для д е п у л ь п и р о в а н ­
ных зубов в качестве отбеливающих
средств с успехом использовали ряд
других веществ: хлорид а л ю м и н и я ,
щавелевую кислоту, пирозон (пере-
кисный э ф и р ) , водородный д и о к с и д
154
(перекись водорода, или пергидроль),
серную кислоту, натрия гипофосфат,
хлорную известь и даже ц и а н и д ка­
л и я . В настоящее время наиболее э ф ­
ф е к т и в н ы м и п р я м ы м и окислителями
являются п и р о з о н , супероксол и ди­
о к с и д натрия, н е п р я м ы м и — произ­
водные хлора.
«Живые» зубы также подвергались
отбеливанию (с 1868 г.) при помощи
щавелевой к и с л о т ы , а позднее — пе­
рекиси водорода или пирозона. К
1910 г. все методики отбеливания та­
ких зубов включали использование
перекиси водорода вместе с нагретым
инструментом или световым воздей­
ствием.
С о в р е м е н н ы м и м е т о д а м и удается
у с т р а н и т ь или з н а ч и т е л ь н о у м е н ь ­
шить большинство видов внешнего
и в н у т р е н н е г о о к р а ш и в а н и я зубов.
О т б е л и в а н и ю л у ч ш е п о д д а ю т с я зу­
бы, и м е ю щ и е ж е л т о в а т о - к о р и ч н е ­
вый о т т е н о к , чем с е р о в а т о - г о л у б о ­
ватые зубы. Результаты о т б е л и в а н и я
обычно стабильно сохраняются с
н е б о л ь ш и м (в 0,5 т о н а ) п о т у с к н е н и ­
ем в т е ч е н и е 1—2 лет. Т а к н а з ы в а е ­
м ы е т е т р а ц и к л и н о в ы е зубы н а и б о ­
лее у с т о й ч и в ы к о т б е л и в а н и ю . М о ­
лекулы т е т р а ц и к л и н а п р о ч н о с в я ­
зываются с минеральным компонен­
том э м а л е в ы х п р и з м во время их
формирования, поэтому лечение не
д а е т б ы с т р ы х р е з у л ь т а т о в . Не всегда
удается п о л н о с т ь ю р е ш и т ь п р о б л е ­
м ы э с т е т и к и при г и п о п л а з и и э м а ­
ли, несовершенном амело- и ден-
тиногенезе, тяжелых формах флюо­
роза.
Существуют показания и проти­
в о п о к а з а н и я к о т б е л и в а н и ю зубов,
зависящие от причины изменения
цвета зубов, с т е п е н и их п о т е м н е ­
н и я , а т а к ж е от о б щ е г о с о с т о я н и я
п а ц и е н т а и о с о б е н н о с т е й его п о л о ­
сти рта.
Основные причины изменения цвета
зубов:
• вследствие частого употребления
таких н а п и т к о в , к а к о ч е н ь крепкий
чай, кофе, а также курение табака,

Рис. 5.18. Изменение цвета зубов 1
12 после лечения.
зубы приобретают цвет от желто-
коричневого до почти черного. В
подобных случаях изменяется цвет
поверхностных слоев эмали;
• нарушение структуры зубов — так
называемые т е т р а ц и к л и н о в ы е зубы,
поражение зубов ф л ю о р о з о м ;
• п р о н и к н о в е н и е п и г м е н т о в в дентин
в период его развития: н а п р и м е р ,
билирубин вызывает о к р а ш и в а н и е
дентина у детей с т я ж е л ы м и пора­
ж е н и я м и печени;
• о ш и б к и в л е ч е н и и (рис. 5.18);
• травмы (рис. 5.19);
• возрастные и з м е н е н и я цвета.
транс-Ретинол (витамин А) бесцветный
Рис. 5.19. Изменение цвета зуба 11 по­
сле травмы.
Отбеливание зубов м о ж н о прово­
д и т ь в кабинете стоматолога, о д н а к о
существуют методы, которые м о ж н о
применять в д о м а ш н и х условиях.
В состав препаратов, используемых
для отбеливания зубов, входят пере­
кись водорода, карбамида пероксид и
перборат натрия.
Перекись водорода. П р и проведе­
нии отбеливания п е р е к и с ь водорода
п р о н и к а е т через о р г а н и ч е с к и й мат-
рикс эмали и д е н т и н а и происходит
взаимодействие а к т и в н ы х радикалов с
ненасыщенными связями молекул,
как, н а п р и м е р , в р е а к ц и и с р - к а р о т и -
ном, когда в результате окисления
о к р а ш е н н а я в я р к и й к р а с н ы й цвет
молекула р - к а р о т и н а расщепляется на
две бесцветные молекулы т/?аяс-рети-
нола:
транс-Ретинол (витамин А) бесцветный
155
 Частое осложнение отбеливания
«живых» зубов — гиперестезия. В на­
стоящее время этот ценный метод ле­
чения депульпированных зубов у м н о ­
гих специалистов вызывает недоверие
из-за корневой пришеечной резорбции.

Факторы, влияющие на отбелива­

ние.
А чистота зубов. Загрязнение поверх­
ности зубов ухудшает процесс отбе­
ливания;
А концентрация перекиси водорода.
Чем выше к о н ц е н т р а ц и я перекиси
водорода, тем более выражен э ф ­
фект. М а к с и м а л ь н а я концентра­
ция, п р и м е н я е м а я для отбелива­
н и я , — 35 %. П р и добавлении геле-
образующих агентов к о н ц е н т р а ц и я
снижается до 25 % (рис. 5.20);
А физические факторы:
• температура. П о в ы ш е н и е т е м п е ­
ратуры зуба на 10 °С ускоряет хи­
мическую р е а к ц и ю в 2 раза. М о ж ­
но п о в ы ш а т ь температуру, о р и е н ­
тируясь на т о , что пациент не ис­
Рис. 5.20. Отбеливание зубов при флю­
пытывает д и с к о м ф о р т а ,
орозе.
• аргоновый и углекислый лазеры. Ла­
а — до отбеливания; б — после отбеливания.
зерное излучение п р и м е н я ю т для
активации перекиси водорода в
присутствии с п е ц и а л ь н ы х ката­
Карбамид пероксида. О б ы ч н о его лизаторов. Лазерная технология
применяют в 10—15 % к о н ц е н т р а ц и и . отбеливания с п о с о б н а обеспе­
Как правило, отбеливатели на чить н а д е ж н ы й результат за срав­
основе карбамида содержат карбопол, нительно короткое время. Такое
замедляющий выделение перекиси отбеливание не оказывает прак­
водорода. тически н и к а к о г о вредного воз­
Перборат натрия. Препараты, с о ­ действия на твердые ткани зубов.
держащие этот отбеливатель, выпус­ Под в л и я н и е м лазерного излуче­
кают в виде геля или п о р о ш к а . При ния молекула перекиси водорода
отбеливании д е п у л ь п и р о в а н н ы х зубов расщепляется на воду и свобод­
перборат натрия придает им блеск. ный радикал кислорода. Послед­
Следует знать, что при отбелива­ н и й , реагируя с молекулой пиг­
нии зуба в о з м о ж н о такое о с л о ж н е ­ мента, вызывает обесцвечивание.
ние, как «переотбеливание»: происхо­ Лазерная технология отбеливания
дят разрушение тканей зуба под д е й ­ позволяет устранить практически
ствием реакции о к с и д а ц и и , д е к о м п о ­ любой вид о к р а ш и в а н и я эмали и
зиция структуры э м а л и , разрушение отбелить зубы на 8—10 ступеней
эмалевого матрикса. Зуб в результате по шкале VITA. Ж е л т ы й и корич­
может стать тусклым, порозным. невый пигменты чувствительны к
Наиболее агрессивными являются свету аргонового лазера, а голу­
растворы Н 0 30—35 % к о н ц е н т р а ­ бой и черный — к и н ф р а к р а с н ы м
лучам углекислого лазера;
2 2

ции.

156
А освечивание. Д о п о л н и т е л ь н о е воз­
действие на отбеливатель ультрафи­
олетового света или света л а м п ы
для п о л и м е р и з а ц и и к о м п о з и т н ы х
пломб;
А рН-фактор. О п т и м а л ь н о е значение
рН для перекиси водорода от 9,5 до
10,8;
А время. Существует прямая п р о п о р ­
циональная зависимость: чем боль­
ше э к с п о з и ц и я , тем выраженнее
эффект.

Местные противопоказания к про­

ведению отбеливания:
• большая пульпарная полость, так
как возможна гиперестезия;
• значительные о б н а ж е н и е корней и
убыль э м а л и , о б ш и р н ы е реставра­
ции, наличие пломб с плохим крае­
вым прилеганием, выраженные
воспалительные я в л е н и я в п а р о -
донте;
• нельзя отбелить зубы у злостного
курильщика.
Общие противопоказания:
• беременность и кормление грудью.
Влияние отбеливания на организм
беременной не изучено, поэтому
стоматолог должен рекомендовать
воздержаться от проведения отбе­
ливания в течение нескольких ме­
сяцев;
• наличие аллергической реакции на
перекись водорода. Мягкие ткани
полости рта следует изолировать
коффердамом.
В процесс отбеливания, как пра­
вило, н е в к л ю ч а ю т м о л я р ы . Д л я н а ­
глядности э ф ф е к т а о т б е л и в а н и я эту
процедуру л у ч ш е п р о в о д и т ь р а з д е л ь ­
но на зубах в е р х н е й и н и ж н е й ч е л ю ­
стей.
Проведение отбеливания в стомато­
логическом кабинете (методика для
«живых» зубов). 1. Перед отбеливани­
ем необходимо сфотографировать
зубы или определить цвет, используя
шкалу VITA (рис. 5.21).
2. Т к а н и д е с н ы лучше покрыть гер-
метиком т и п а «Орасил», причем на-
Рис. 5.21. Отбеливание зубов.
а — определение цвета зуба; б — определе­
ние степени отбеливания.
носить его следует как с вестибуляр­
н о й , так и с о р а л ь н о й с т о р о н ы .
3. Н а л о ж е н и е к о ф ф е р д а м а обязате­
льно. Нельзя пользоваться лигатура­
ми из невощеных ф л о с с о в , так как
они являются аккумуляторами к и с л о ­
т ы ; следует п р и м е н я т ь с п е ц и а л ь н ы е
корды.
4. Поверхность зубов необходимо
очистить пемзой.
5. Если цвет зубов изменен очень
с и л ь н о , то м о ж н о протравить их п о ­
верхность 35 % ф о с ф о р н о й кислотой
в течение 5—7 с для обеспечения луч­
шего п р о н и к н о в е н и я отбеливающего
раствора. Кислоту с м ы в а ю т водой.
6. Перед н а н е с е н и е м отбеливателя
на область н и ж н е й губы накладывают
салфетку, которая впитает и з л и ш к и
отбеливателя.
7. На в ы с у ш е н н у ю поверхность зу­
бов накладывают марлевую салфетку,
п р о п и т а н н у ю отбеливателем.

157
 8. Для активации отбеливателя
можно использовать лампу для отвер­
ждения композита.
9. П р о ц е с с отбеливания с освечи-
ванием длится 3—5 мин. Химическая
реакция проходит самостоятельно в
течение 9 м и н . Затем зубы отмывают
водой к о м н а т н о й температуры в тече­
ние 1 мин и с н и м а ю т к о ф ф е р д а м .
10. Отбеленные зубы необходимо
отполировать и покрыть 1,1 % ф т о р -
содержащим гелем для предотвраще­
ния гиперестезии.
Врач должен предупредить п а ц и е н ­
та о необходимости воздержаться от
употребления п и щ и и н а п и т к о в , с о ­
держащих п и г м е н т ы , а также от куре­
ния в течение 48 ч.
«Домашнее отбеливание». В д о м а ш ­
них условиях м о ж н о проводить отбе­
л и в а н и е только «живых» зубов. К о н ­
центрация отбеливателя не должна
превышать 10—12 % (10 % раствор
перекиси карбамида эквивалентен
3 % раствору п е р е к и с и водорода, он
составляет Х к о н ц е н т р а ц и и отбелива­
0 материалом, о к р а ш и в а ю щ и м ко­
ющего раствора, п р и м е н я е м о г о в с т о ­
матологическом кабинете). Как пра­
вило, результаты заметны уже через
2—3 нед, а п о л н о с т ь ю процесс завер­
шается через 5—6 нед. Наилучшие ре­
зультаты наблюдаются у 91 % п а ц и е н ­
тов с приобретенной или генетически
обусловленной окраской зубов и н е ­
сколько худшие — у л и ц с «тетрацик-
л и н о в ы м и » зубами.
В домашних условиях применяют
«дневные» и «ночные» о т б е л и в а т е ­
л и . Для н а л о ж е н и я таких о т б е л и в а ­
телей на зубы н а д е в а ю т к а п п у , в нее
помещают отбеливатель. Пациент
носит каппу в течение определенно­
го в р е м е н и в с о о т в е т с т в и и с и н с т ­
р у к ц и е й . П е р е д т е м как надеть к а п ­
пу, надо х о р о ш о п о ч и с т и т ь зубы.
Все « д о м а ш н и е » о т б е л и в а т е л и с о ­
держат с и н т е т и ч е с к и й п о л и м е р к а р -
бопод, который обеспечивает хоро­
шую р е т е н ц и ю к а п п ы в п о л о с т и рта
и замедляет реакцию выделения
кислорода.
Использование к а п п ы с прорезями
позволяет проводить избирательное
158
отбеливание, не затрагивающее со­
седние зубы.
Отбеливание депульпированных зу­
бов. Нередко «мертвые» зубы сильно
отличаются от соседних «живых» цве­
том и прозрачностью. Как правило,
это связано с н е п р а в и л ь н ы м л е ч е н и ­
ем каналов или с дегенеративными
и з м е н е н и я м и пульпы.
Признаки неправильного лечения
корневых каналов:
• наличие в полости зуба остатков
коронковой пульпы. Такое случает­
ся, если при п р о в е д е н и и э н д о д о н -
тического л е ч е н и я полость зуба
раскрыта н е п р а в и л ь н о и на ее стен­
ках остаются о б р ы в к и тканей к о ­
ронковой пульпы;
• остатки п л о м б и р о в о ч н о г о материа­
ла, которым з а п л о м б и р о в а н канал,
в к о р о н к о в о й части зуба. Это п р и ­
водит к и з м е н е н и ю цвета и с н и ж е ­
н и ю прозрачности к о р о н к и зуба.
• пломбирование корневого канала
ронку зуба ( р е з о р ц и н - ф о р м а л и н о ­
вая и э н д о м е т а з о н о в а я пасты, се­
ребряные ш т и ф т ы ) ;
А дегенеративные и з м е н е н и я пульпы
вызывают и н т е н с и в н о е о к р а ш и в а ­
ние к о р о н к и . Механизм о к р а ш и в а ­
ния связан с тем, что при поврежде­
нии пульпы (травма) происходит
к р о в о и з л и я н и е в полость зуба,
э р и т р о ц и т ы подвергаются гемолизу
и выделяется гемоглобин. В резуль­
тате деятельности бактерий образу­
ется сульфид железа (очень темный
пигмент):
Травма —> С в о б о д н ы е
эритроциты
Гемолиз -» Гемоглобин
Железо + H S —> Сульфид железа
2
Этапы отбеливания депульпирован­
ных зубов:
• определяют причину изменения
цвета к о р о н к и зуба;
• убеждаются, что зуб «мертвый»,
п р и м е н и в тест на электрочувстви­
тельность;
А получают рентгеновский с н и м о к ;
А фотографируют зуб или определяют
цвет по шкале VITA;
А при п о м о щ и пуговчатого зонда
убеждаются, что полностью сохра­
нены ткани зуба в наддесневой о б ­
ласти и эпителиальное п р и к р е п л е ­
ние;
А зуб, подлежащий отбеливанию,
изолируют к о ф ф е р д а м о м ;
А на глаза пациента надевают защит­
ные о ч к и ;
А материал, которым запломбирован
корневой канал, изолируют стекло-
и о н о м е р н ы м цементом;
А в полость зуба вносят отбеливатель;
А нагревают вестибулярную поверх­
ность зуба;
А если ж е л а е м ы й э ф ф е к т не достиг­
нут, то в полость вносят отбеливаю­
щую пасту длительного действия.

Закрыть полость зуба только вре­

м е н н ы м п л о м б и р о в о ч н ы м материа­
лом недостаточно, так как его может
повредить в ы д е л я ю щ и й с я кислород,
поэтому обязательно использование
композитов.
«Побеление» к о р о н к и зуба н е о д н о ­
родно. Наиболее полное изменение
цвета наблюдается в области режуще­
го края, далее в порядке убывания
следуют средний отдел и пришеечная
область, что, п о - в и д и м о м у , о б ъ я с н я ­
ется неодинаковой прозрачностью
твердых тканей к о р о н к и зуба на раз­
личных участках (рис. 5.22).
При о ц е н к е отдаленных результа­
тов отбеливания зубов м и н и м а л ь н ы е
изменения цвета в ы я в л е н ы у 74 % па­
циентов через 1,5 года и у 62 % — че­
рез 3 года.
Можно провести коррекцию изме­
нения цвета дефектов минерализации
эмали зубов с помощью микроабразии.
Микроабразия — это удаление м и к ­
роскопически т о н к о г о слоя эмали
(12—26 мкм во время а п п л и к а ц и и и
до 200 мкм за сеанс) с п о м о щ ь ю пас­
ты, содержащей кислоту и абразив.
В конце 80-х годов Т . П . К р о л л ь
предложил смесь хлористоводород­
ной кислоты, карборунда и к р е м н и е -
Рис. 5.22. Отбеливание тетрациклино-
вых зубов.
а — до лечения; б — после лечения.
вого геля для м и к р о а б р а з и и эмали.
На основе этой смеси в 1990 г. была
выпущена паста под названием «Пре-
ма».
П о к а з а н и е м к м и к р о а б р а з и и при
коррекции цвета является наличие
белых и коричневых пятен на эмали в
пределах ее поверхностных слоев при
гипоплазии, флюорозе.
После проведения отбеливания по
д а н н о й методике в ряде случаев улуч­
шается структура поверхностного
слоя эмали.
Техника проведения микроабразии
достаточно проста. Абразивное сред­
ство п о м е щ а ю т в р е з и н о в у ю чашечку
и медленными вращениями наконеч­
ника втирают в эмаль. Зуб периоди­
чески п р о м ы в а ю т водой. В процессе
микроабразии необходимо контроли­
ровать все поверхности зуба, чтобы
не б ы л о значительного истончения
эмали. Как правило, д а н н у ю процеду-

159
ру осуществляют в одно п о с е щ е н и е . тании отдельных видов отбеливания
После микроабразии формируется зубов: «домашнего» и к л и н и ч е с к о г о ,
поверхностный б е с п р и з м е н н ы й слой, «домашнего» и внутрикоронкового,
который х о р о ш о передает блеск и микроабразии и «домашнего» отбели­
прозрачность эмали. вания.
Меры безопасности при микроабра­ Следует п о м н и т ь , что при п о м о щ и
зии эмали: инструментов и методов п р о ф е с с и о ­
нальной гигиены м о ж н о добиться хо­
• для пациента — наличие к о ф ф е р д а ­ рошего косметического э ф ф е к т а . От
ма; налета и зубных отложений можно
• для врача — резиновые перчатки, достаточно хорошо очистить зубы,
использование низкоскоростного используя ультразвук и методику
наконечника; «Эр-Флоу».
• для пациента и врача обязательны Врач, з а н и м а ю щ и й с я отбеливанием
защитные о ч к и . зубов, обязательно должен учитывать
Более п о л н о ц е н н ы й и долгосроч­ все показания и п р о т и в о п о к а з а н и я к
ный результат наблюдается при соче­ проведению этой процедуры.
Глава 6 КАРИЕС ЗУБОВ
6 . 1 . Этиология
Кариес зубов (caries dentis) — пато­
логический процесс, проявляю­
щийся после п р о р е з ы в а н и я зубов,
при котором происходят д е м и н е р а ­
лизация и размягчение твердых т к а ­
ней зуба с последующим образова­
нием дефекта в виде полости.
6.1.1. Теории происхождения
кариеса зубов
История стоматологии насчитывает
около 400 теорий, объясняющих
этиологию и патогенез кариеса зубов.
Самые известные из них способство­
вали н а к о п л е н и ю с в е д е н и й , п о з в о ­
ливших высказать определенное за­
вершенное суждение по этой пробле­
ме.
Еще в глубокой древности пред­
п р и н и м а л и с ь п о п ы т к и выявить п р и ­
чины в о з н и к н о в е н и я кариеса зубов,
выдвигалось множество т е о р и й , одна­
ко дошедших до н а ш и х д н е й и с п о ­
собных привлечь наше внимание
осталось очень мало, все остальные
теории являются п р и м и т и в н ы м и , не
с п о с о б н ы м и о б ъ я с н и т ь этиологию и
патогенез заболевания.
Не останавливаясь подробно на
всех известных теориях, приводим те,
которые хотя бы в к а к о й - т о степени
дают объяснение в о з н и к н о в е н и ю са­
мого р а с п р о с т р а н е н н о г о патологиче­
ского процесса — кариеса.
Еще в I в. н.э. д р е в н е р и м с к и й врач
С к р и б о н и й предположил, что п р и ч и ­
на кариеса зубов в «дурнах соках»,
которые появляются в организме при
болезнях п е ч е н и , желудка и других
органов.
По мере развития естествознания и
достижений в области х и м и и , о с о б е н ­
но в м и к р о б и о л о г и и , стали создавать­
ся научно о б о с н о в а н н ы е теории ка­
риеса. Так, возникла химическая т е о ­
11 Зек. 5491. Ю. М. Максимовский
р и я , в соответствии с которой разру­
шение зубов о б ъ я с н я л и действием
кислот, п о п а д а ю щ и х в полость рта.
Другие авторы считали, что кариес
возникает не за счет кислот, поступа­
ющих в полость рта с п и щ е й , а в ре­
зультате образующихся в полости рта
кислот при разложении остатков
п и щ и в межзубных промежутках. Н е ­
которые исследователи придавали б о ­
льшое значение с п е ц и а л ь н ы м м и к р о ­
организмам, которые разрушают
твердые ткани зуба.
Т а к и м образом, с ф о р м и р о в а л о с ь
представление, что возникновение
кариеса зуба обусловлено не о д н и м , а
двумя ф а к т о р а м и : действием кислот и
микроорганизмов.
В 1882 г. В.Миллером была с ф о р ­
мулирована химико-паразитарная тео­
рия кариеса зубов, что следует считать
началом научно о б о с н о в а н н о г о под­
хода к этой проблеме.
Он утверждал, что застрявшие во
рту остатки п и щ и , содержащие угле­
воды в виде м о н о - , д и - и полисахари­
дов, под в л и я н и е м различных бакте­
рий полости рта подвергаются броже­
н и ю с образованием м о л о ч н о й к и с л о ­
ты. При н е п о л н о м распаде углеводов
могут образовываться и другие орга­
нические кислоты ( п и р о в и н о г р а д н а я ,
я б л о ч н а я , уксусная). Эти кислоты,
главным образом м о л о ч н а я , растворя­
ют эмаль — в о з н и к а е т д е ф е к т эмали.
Это, по м н е н и ю В.Миллера, и есть
кариес эмали. К а р и е с д е н т и н а , содер­
жащего большее количество о р г а н и ­
ческого вещества, чем э м а л ь , В.Мил­
лер объяснял н е с к о л ь к о иначе. В р а с ­
пространении кариеса в д е н т и н е , по
его м н е н и ю , п р е и м у щ е с т в е н н у ю роль
играют бактерии, п р о н и к ш и е через
дефект э м а л и , кислотообразующие
стрептококки растворяют н е о р г а н и ­
ческие части д е н т и н а , а протеолити-
ческие бактерии разрушают его орга­
ническую основу. Т а к , вредные нача­
ла — кислоты и б а к т е р и и , продвига-
161

Рис. 6.1. Кариесогенные факторы (схе­
ма).
ясь снаружи внутрь, постепенно раз­
рушают зуб, вызывают кариес. Он д о ­
пускал также в л и я н и е на развитие ка­
риеса кислот, попадающих в полость
рта с п и щ е в ы м и продуктами.
Для подтверждения своей теории
В.Миллер п о м е щ а л удаленные зубы
человека в смесь, состоящую из с л ю ­
ны с хорошо п е р е ж е в а н н ы м и хлебом
и мясом с добавлением 2—4 % рас­
твора сахара, в термостат при т е м п е ­
ратуре 37 °С. Через 4—6 нед наблюда­
лись п и г м е н т а ц и я и размягчение эма­
ли. По м н е н и ю В.Миллера, кариес
возникал за счет с н и ж е н и я рН рото­
вой жидкости.
И м е н н о эта его точка зрения яви­
лась наиболее слабым звеном данной
теории, так как б ы л о установлено,
что нейтральная или слабощелочная
(рН 6,8—7,0) в норме реакция рото­
вой жидкости даже при избыточном
потреблении углеводов и недостаточ­
ном уходе за полостью рта никогда не
достигает критического уровня (рН
4,5—5,0), при котором может насту­
пить д е м и н е р а л и з а ц и я э м а л и зуба.
В н а с т о я щ е е время х и м и к о - п а р а з и ­
тарная теория является о б щ е п р и з н а н ­
ной теорией в о з н и к н о в е н и я кариеса.
Полученные в процессе к л и н и к о - л а -
162
бораторных исследований новые д а н ­
ные придали ей з а к о н ч е н н у ю форму.
Современная трактовка этой теории
полнее раскрывает процессы в о з н и к ­
новения и течения кариеса.
С точки зрения исторической
с п р а в е д л и в о с т и , следует у п о м я н у т ь
о других т е о р и я х к а р и е с а : ф и з и к о -
химической Д.Э.Энтина, биологиче­
ской И.Г.Лукомского, биохимиче­
ской А.Э.Шарпенака, протеолизохе-
лационной А.Шатца и Д.Мартина,
трофоневротической Е.Е.Платонова.
6.1.2. Современное представление
о причине возникновения кариеса
зубов
Своеобразным г р а ф и ч е с к и м с и м в о ­
лом современного представления
причин в о з н и к н о в е н и я кариеса зубов
может служить известный «трилист­
ник Кейза», который представляет
собой три в з а и м н о п е р е к р ы в а ю щ и е с я
в центре окружности. Эти о к р у ж н о ­
сти наглядно д е м о н с т р и р у ю т пред­
ставление о т о м , что кариес возника­
ет только при совпадении трех усло­
вий: кариесогенной ф л о р ы , легкоус­
вояемых углеводов и низкой рези­
стентности эмали. П р и этом под ре­
зистентностью п о н и м а ю т структур­
ные и ф и з и к о - х и м и ч е с к и е свойства
т к а н и . П р и м е ч а т е л ь н о , что в послед­
ние годы этот символ дополнился
еще о д н и м , четвертым п е р е к р ы в а ю ­
щ и м кругом — ф а к т о р о м д л и т е л ь н о ­
сти взаимодействия (рис. 6.1).
В настоящее время ни у кого не
возникает с о м н е н и я , что кариозный
процесс начинается с д е м и н е р а л и з а ­
ции. При этом наиболее выраженная
убыль минеральных к о м п о н е н т о в на­
блюдается в п о д п о в е р х н о с т н о м слое и
в относительно сохранившемся на­
ружном слое. Н е п о с р е д с т в е н н о й п р и ­
чиной очаговой д е м и н е р а л и з а ц и и я в ­
ляются органические кислоты (в
основном м о л о ч н а я ) , образующиеся в
процессе ферментации углеводов
м и к р о о р г а н и з м а м и зубного налета.
Следует отметить, что д е м и н е р а л и з а ­
ция эмали при кариесе отличается от
деминерализации при поступлении
кислоты извне. П р и белом пятне и м е ­
ет место подповерхностная д е м и н е р а ­
л и з а ц и я , а при воздействии на зубы
кислот происходит убыль минераль­
ных к о м п о н е н т о в с поверхности, что
проявляется п о в е р х н о с т н ы м раство­
рением эмали.
Наряду с тремя о с н о в н ы м и ф а к т о ­
рами в о з н и к н о в е н и я кариеса извест­
ны и другие: скорость секреции и с о ­
став с л ю н ы , показатель р Н , буферная
емкость, продолжительность и часто­
та поступления субстрата, патология
в р а с п о л о ж е н и и и ф о р м и р о в а н и и зу­
бов, влияющая на развитие и п р о -
грессирование к а р и о з н о г о процесса.
Зубная бляшка — структурирован­
ный л и п к и й налет на зубах, кото­
рый содержит плотно ф и к с и р о в а н ­
ные на матрице с к о п л е н и я м и к р о ­
организмов различных типов, ком­
поненты с л ю н ы , остатки п и щ и и
бактериальные продукты обмена
веществ.
Зубная бляшка первоначально л о ­
кализуется на недоступных для чист­
ки местах (место преобладающей л о ­
кализации кариеса). К ним относят
фиссуры и углубления на зубах, жева­
тельные поверхности зубов, п р и ш е е ч -
ную треть видимой коронки зуба, от­
крытые поверхности корня. Б л я ш к а
быстро образуется при употреблении
мягкой п и щ и , о с о б е н н о при наличии
в пище сахарозы. Зубная бляшка на­
чинает накапливаться уже через 2 ч
после чистки зубов.
Зубная б л я ш к а формируется в не­
сколько этапов. Сначала на о ч и щ е н ­
ной поверхности зуба образуется
неструктурированная бесклеточная
пленка — пелликула т о л щ и н о й 0,1 —
1,0 мкм. Она состоит из протеинов
слюны (кислые, о б о г а щ е н н ы е проли-
ном п р о т е и н ы , г л и к о п р о т е и н ы , с ы в о ­
роточные белки, ф е р м е н т ы , и м м у н о ­
глобулины), которые могут э л е к т р о ­
статически связываться. Мембрана
полупроницаема, т.е. она в некоторой
мере управляет процессами обмена
между средой полости рта, налетом и
зубом. Она также увлажняет зуб, за­
щищает его во время еды от стирания
и предохраняет кристаллы эмали от
действия кислот, поступающих в п о ­
лость рта. Роль пелликулы н е о д н о ­
значна: с одной с т о р о н ы , она в ы п о л ­
няет з а щ и т н у ю ф у н к ц и ю , а с дру­
гой — способствует п р и к р е п л е н и ю
м и к р о о р г а н и з м о в и о б р а з о в а н и ю их
к о л о н и й . К мембране в течение н е ­
скольких часов п р и к р е п л я ю т с я грам-
положительные к о к к и и а к т и н о м и ц е -
т ы , затем с т р е п т о к о к к и , вейлонеллы
и ф и л а м е н т ы , преобладающие в 4—
7-дневной зубной б л я ш к е . С п е ц и ­
фическое п р и к р е п л е н и е бактерий к
пелликуле осуществляется за счет
лактинов — поверхностных структур
микроорганизмов. Неспецифическое
прикрепление бактерий может п р о и ­
зойти при участии тейхоновой кисло­
ты клеточной с т е н к и , которая с в я з ы ­
вается и о н а м и к а л ь ц и я э м а л и зуба
или пелликулы.
П о с т е п е н н о т о л щ и н а налета увели­
чивается за счет д е л е н и я или аккуму­
л я ц и и бактерий. Зрелая зубная б л я ш ­
ка состоит из плотного слоя бактерий
(60—70 % от объема), образующих ее
матрикс. К о н ц е н т р а ц и я бактерий в
единице объема зубной б л я ш к и и их
соотношение имеют значительные
индивидуальные к о л е б а н и я , о д н а к о
считают, что более 70 % к о л о н и й со­
ставляют с т р е п т о к о к к и , 15 % — вей­
л о н е л л ы и н е й с с е р и и и 15 % — вся
остальная м и к р о ф л о р а . П е р в о н а ч а л ь ­
но о б р а з о в а н н ы й налет содержит
а э р о б н ы е м и к р о о р г а н и з м ы . С о вре­
менем м и к р о б н ы й состав налета п р и ­
обретает а н а э р о б н ы й характер.
В зубной бляшке большинство бак­
терий кислотообразующие, хотя име­
ются протеолитические бактерии, гри­
бы (в первую очередь Candida albicans),
дифтероиды, в том числе анаэробные
бактероиды, фузобактерии и др.
Зубная б л я ш к а устойчива к п о л о ­
с к а н и ю рта, не смывается с л ю н о й ,
так как ее поверхность покрыта полу­
п р о н и ц а е м ы м м у к о и д н ы м слоем, к о ­
торый в значительной степени пре-
163
пятствует н е й т р а л и з а ц и и кислот, об­
разующихся на поверхности эмали.
Она снимается т о л ь к о при тщатель­
ной механической обработке зубной
щеткой. Образование внеклеточной
структуры (матрикса) обусловлено д е ­
ятельностью м и к р о о р г а н и з м о в . Мат-
рикс состоит из двух к о м п о н е н т о в :
белков (преимущественно производ­
ных г л и к о п р о т е и н о в с л ю н ы ) и бакте­
риальных э к с т р а ц е л л ю л я р н ы х п о л и ­
сахаридов (в о с н о в н о м полимеры уг­
леводов). Белковый к о м п о н е н т обра­
зуется за счет осаждения из слюны
сиаловых кислот под воздействием
ферментов, вырабатываемых м и к р о ­
организмами.
Установлено, что в механизме о б ­
разования зубной б л я ш к и и ее ф и к с а ­
ции на поверхности эмали важная
роль принадлежит сахарам — м о н о - и
дисахаридам и м и к р о о р г а н и з м а м , в
первую очередь Streptococcus mutans,
которые а к т и в н о ф о р м и р у ю т зубной
налет на гладких поверхностях зуба.
На и н т е н с и в н о с т ь развития зубно­
го налета, кроме м и к р о о р г а н и з м о в
полости рта и углеводов, влияют вяз­
кость с л ю н ы , д е с к в а м а ц и я э п и т е л и я ,
слизистой о б о л о ч к и рта, наличие оча­
гов воспаления в полости рта, харак­
тер с а м о о ч и щ е н и я .
П р о ц е н т н о е содержание бактерий
в б л я ш к е значительно отличается от
их количества в слюне.
Состав матрикса б л я ш к и зависит
от состава с л ю н ы , характера питания
и продуктов жизнедеятельности бак­
терий налета.
М и к р о б н а я б л я ш к а — это ключе­
вой ф а к т о р в этиологии кариеса. Ее
метаболиты способствуют д е м и н е р а ­
лизации твердых тканей зуба.
Клеточные э л е м е н т ы налета вместе
с внеклеточными о б р а з о в а н и я м и с о ­
здают пористую структуру, что обес­
печивает проникновение внутрь
б л я ш к и с л ю н ы и жидких к о м п о н е н ­
тов п и щ и . О д н а к о н а к о п л е н и е в нале­
те конечных продуктов жизнедеятель­
ности микроорганизмов замедляет
д и ф ф у з и ю , о с о б е н н о при о б и л ь н о м
поступлении углеводов с п и щ е й , так
164
как закрываются м е ж к л е т о ч н ы е про­
странства в нем. В результате этого
происходит н а к о п л е н и е органических
кислот (молочная, пировиноградная
и др.) на о г р а н и ч е н н о м участке п о ­
верхности зуба.
В зубном налете содержатся бакте­
рии — стрептококки, в частности Str.
mutans, Str. sanguis и Str. salivarius, для
которых характерно анаэробное броже­
ние. В этом процессе субстратом для
бактерий в основном являются углево­
д ы , а для отдельных штаммов — ами­
нокислоты. Сахароза — дисахарид, со­
стоящий из остатков фруктозы и глю­
козы, ей принадлежит ведущая роль в
возникновении кариеса.
О п ы т ы с ж и в о т н ы м и подтвердили,
что Str. mutans играет значительную
роль в процессе развития кариеса
вследствие значительной продуктив­
ности при обмене веществ.
Способность синтезировать вне­
клеточные полисахариды при нали­
чии сахара с п о м о щ ь ю глюкозилтран-
сфераз обеспечивает плотное прилега­
ние м и к р о о р г а н и з м о в к поверхности
зуба и создание клейкой кариесоген-
ной б л я ш к и .
Вследствие анаэробного гликолиза
Str. mutans и другие б а к т е р и и могут
образовывать о р г а н и ч е с к и е кислоты
(молочная, п и р о в и н о г р а д н а я и др.),
которые при д л и т е л ь н о м воздействии
деминерализуют твердые ткани зуба.
В процессе роста б о л ь ш и н с т в о м о -
л о ч н о - к и с л ы х бактерий, сбраживаю­
щих сахара, продуцирует до 90 % м о ­
лочной кислоты. Другие микроорга­
низмы продуцируют молочной к и с л о ­
ты меньше.
Образование внутриклеточных по­
лисахаридов позволяет микроорга­
н и з м а м поддерживать обмен веществ
и в условиях незначительного к о л и ­
чества питательной среды. С п о с о б н о ­
стью синтезировать внутриклеточные
полисахариды обладают и другие
м и к р о о р г а н и з м ы полости рта.
М и к р о о р г а н и з м ы образуют внекле­
точные биополимеры, состоящие из
различных углеводов ( г л и к а н ы , лева-
н ы , декстраны). Гликаны обеспечива-
ют с л и п а н и е бактерий друг с другом и
с поверхностью зуба, тем самым ак­
тивно влияют на в о з н и к н о в е н и е ка­
риеса. Рост т о л щ и н ы зубного налета
также обусловлен продуцированием
гликана. Д е к с т р а н является резерв­
ным полисахаридом. В процессе ути­
лизации и р а с щ е п л е н и я декстрана
микроорганизмами образуются орга­
нические кислоты, которые и о к а з ы ­
вают д е м и н е р а л и з у ю щ е е влияние на
эмаль зуба. Леван — б и о п о л и м е р , в
большей степени используется м и к ­
роорганизмами зубной б л я ш к и в ка­
честве источника э н е р г и и .
Str. mutans т о л е р а н т н ы к действию
кислот. Они могут существовать в
кислых условиях б л я ш к и , при кото­
рых гибнут другие м и к р о о р г а н и з м ы
полости рта (рН < 5,5).
Углеводы, поступающие с п и щ е й ,
утилизируются микроорганизмами
б л я ш к и , что приводит к п о н и ж е н и ю
рН на поверхности зуба. Степень п о ­
нижения рН зависит от т о л щ и н ы
б л я ш к и , числа и вида бактерий в ней,
эффективности буферной емкости
ротовой жидкости и других факторов.
Процессы брожения в зубном на­
лете и их активность зависят от к о л и ­
чества вовлекаемых углеводов. Наи­
более быстро рН снижается при б р о ­
жении Сахаров (от 6,0 до 4,0 в течение
нескольких минут), а достигает преж­
него з н а ч е н и я медленно.
Восстановление р Н д о нормы про­
исходит за 20 м и н у пациентов с н и з ­
ким индексом К П У и в течение н е ­
скольких часов у л и ц с высокую вос­
приимчивостью к кариесу. При хоро­
шем слюноотделении показатели рН
могут д о в о л ь н о быстро достигать н е й ­
тральных з н а ч е н и й , но э ф ф е к т нали­
пания п и щ и на зубы способствует за­
держке п о в ы ш е н и я р Н .
6.1.2.1. Роль микроорганизмов
в развитии кариеса зубов
В настоящее время т о ч н о установле­
но, что без м и к р о о р г а н и з м о в кариес
не возникает. М н о г о ч и с л е н н ы е э к с ­
периментальные д а н н ы е и к л и н и ч е ­
ские наблюдения подтверждают это
положение, согласно которому п р и ­
м е н е н и е а н т и б и о т и к о в значительно
снижает поражаемость зубов к а р и е ­
сом. Т а к , у стерильных крыс диета с
в ы с о к и м содержанием сахарозы кари­
еса не вызывает. С н и ж е н и е и н т е н с и в ­
ности п о р а ж е н и я зубов кариесом на­
блюдали у детей, д л и т е л ь н о е время
п р и н и м а в ш и х а н т и б и о т и к и по ка­
ким-либо медицинским показаниям.
Стрептококки — это г р а м п о л о ж и -
тельные к о к к и . К к а р и е с о г е н н ы м ви­
дам относят Str. sanguis, Str. salivarius.
В в о з н и к н о в е н и и кариеса ведущая
роль принадлежит Str. mutans. По
д а н н ы м некоторых авторов, в зубном
налете 80—90 % общего количества
м и к р о о р г а н и з м о в составляют Str. m u ­
tans. Указано на п р я м у ю связь между
и н т е н с и в н о с т ь ю кариеса и количест­
вом м и к р о о р г а н и з м о в . Считают, что
значительный рост числа Str. mutans
на определенных участках зуба с п о ­
собствует прогрессирующей деструк­
ции эмали.
Ведущая роль Str. mutans в в о з н и к ­
новении кариеса определяется следу­
ющими положениями:
• Str. mutans вызывает кариес у э к с ­
периментальных животных;
• наличие Str. mutans в с л ю н е способ­
ствует образованию микробной
бляшки и р а з в и т и ю кариеса;
• удаление Str. mutans с использова­
нием лекарственных и механиче­
ских средств з н а ч и т е л ь н о снижает
вероятность в о з н и к н о в е н и я к а р и е ­
са.
В настоящее время Str. mutans рас­
сматривают как наиболее существен­
н ы й ф а к т о р в развитии кариеса, хотя
это не е д и н с т в е н н ы е м и к р о о р г а н и з ­
мы, в ы з ы в а ю щ и е кариес. П о д о б н ы м и
свойствами обладают т а к ж е Str. san­
guis.
Современными исследованиями
установлено, что Str. mutans не п р и ­
надлежат к естественной бактериаль­
ной ф л о р е полости рта. Обнаружено,
что Str. mutans, как и другие возбуди­
тели и н ф е к ц и и , передаются от чело-
165
века к человеку, в частности, посред­
ством с л ю н ы . Эти д а н н ы е учитыва­
ются при выборе профилактических
мер.
Из других м и к р о о р г а н и з м о в , нахо­
дящихся в полости рта, важную роль
в патогенезе кариеса играют лактоба-
циллы и а к т и н о м и ц е т ы . Лактобацил-
лы — грамположительные микроорга­
низмы, продуцирующие молочную
кислоту и характеризующиеся устой­
чивостью к ней. Они размножаются
сравнительно медленно, но в кислой
среде выявляют метаболическую ак­
тивность. Ч и с л о лактобацилл в поло­
сти рта в некоторой мере связано с
потреблением углеводов. Установле­
но, что у л и ц с м н о ж е с т в е н н ы м к а р и ­
есом в слюне содержится большое к о ­
личество л а к т о б а ц и л л , которое уме­
ньшается при п л о м б и р о в а н и и к а р и ­
озных полостей. Значительное к о л и ­
чество лактобацилл рассматривают
как показатель н а л и ч и я кариозных
поражений. В зубной бляшке их ма­
лое количество. Поэтому л а к т о б а ц и л -
лам не отводят ведущей роли в воз­
н и к н о в е н и и кариеса. Они становятся
более а к т и в н ы м и при наличии кари­
озной полости.
Актиномицеты незначительно по­
вышают кислотность на поверхности
зуба. Некоторые виды а к т и н о м и ц е -
тов, н а п р и м е р Aktinomyces viscosus,
способствуют в о з н и к н о в е н и ю к а р и е ­
са корня.
6.1.2.2. Частота потребления
ферментирующих углеводов
Наиболее з н а ч и м ы й ф а к т о р , увеличи­
вающий риск кариеса, — частота по­
требления углеводов. Имеется доста­
точно доказательств, что частое п о ­
требление углеводов вызывает кариес
скорее, чем общее количество съеден­
ных углеводов.
Кислоты, образующиеся из углево­
дов, — слабые органические кислоты,
и н и ц и и р у ю т подповерхностное п о ­
вреждение эмали. Когда высокая к о н ­
центрация углеводов поддерживается
в течение длительного периода, к а р и ­
166
ес прогрессирует более быстро. Дру­
гими к и с л о т н ы м и и с т о ч н и к а м и могут
быть газированные н а п и т к и и фрук­
товые соки (особенно цитрусовых).
Частое или длительное их потребле­
ние может вести к быстродействую­
щей д е м и н е р а л и з а ц и и .
Качество п и т а н и я , количество и
частота приема п и щ и — р е ш а ю щ и й
ф а к т о р в развитии кариеса. Особенно
частое употребление углеводов: саха­
розы, глюкозы, ф р у к т о з ы , лактозы и
крахмала — способствует созданию
питательной среды для микроорга­
низмов зубного налета.
Продукты питания оказывают мест­
ное влияние на возникновение карие­
са, но могут также изменять состав
слюны и уровень слюноотделения.
Большинство микроорганизмов
зубной б л я ш к и , как отмечалось, раз­
вивается благодаря распаду н и з к о м о ­
лекулярных углеводов, в процессе ко­
торого образуются органические к и с ­
лоты. Вследствие этого уровень рН
значительно снижается, что приводит
к д е м и н е р а л и з а ц и и т к а н е й зубов.
Особо большое значение в этом
процессе имеет сахароза. Она легко
диффундирует в зубной налет и быст­
ро растворяется, образуя два моноса­
харида — фруктозу и глюкозу, кото­
рые могут расщепляться в клетках
бактерий. Кроме этого, при р а с щ е п ­
л е н и и соединений сахарозы выделя­
ется энергия, вновь используемая для
образования полисахаридов, в част­
ности межклеточных водораствори­
мых полисахаридов типа глюкана
(10 %) или водонерастворимых резер­
вных углеводов).
Клейкие д е к с т р и н ы препятствуют
доступу с л ю н ы и, таким образом, бы­
строй нейтрализации кислот буфером
слюны. С л ю н а также очень ограни­
ченно д и ф ф у н д и р у е т через бляшку к
поверхности зуба. При частом по­
ступлении сахарозы и соответственно
возрастающем образовании кислоты
стимулируется с е л е к т и в н ы й рост кис­
лотоустойчивых микроорганизмов,
образующих полисахариды, что с п о ­
собствует в о з н и к н о в е н и ю кариеса.
 Крахмал — это полисахарид расте­
ний, медленно р а с щ е п л я е м ы й амила­
зой с л ю н ы . В процессе кулинарной
обработки крахмал приобретает р а с ­
творимую форму, в которой он может
быстрее расщепляться амилазой на
моносахариды. В о б ы ч н о м состоянии
молекулы крахмала из-за значитель­
ных размеров не могут д и ф ф у н д и р о ­
вать в бляшку, а р а с щ е п л е н н ы й крах­
мал подвергается метаболическим и з ­
менениям бактериями налета. Крах­
мал несколько менее к а р и е с о г е н н ы й ,
чем сахар.
Сахароза — важный п р и ч и н н ы й
фактор, в л и я ю щ и й на образование
кариеса. Это подтверждают м н о г о ­
кратные исследования:
— экспериментальные исследова­
ния на животных и к л и н и ч е с к и е
наблюдения пациентов;
— наблюдения за влиянием п о ­
требляемого количества сахара
на и н т е н с и в н о с т ь поражения зу­
бов кариесом;
— наблюдения за и з о л и р о в а н н ы м и
группами населения, для кото­
рых и з м е н я л и с ь условия среды;
— наблюдения за пациентами с на­
следственной нетолерантностью
к фруктозе, которые не п е р е н о ­
сят сахарозы и, несмотря на п о ­
требление обработанной п и щ и ,
не с к л о н н ы к кариесу.
Во время последних мировых войн
при значительно о г р а н и ч е н н о м по­
треблении сахара отмечалось резкое
снижение заболеваемости кариесом.
Некоторые м и к р о о р г а н и з м ы налета
под воздействием уреазы образуют из
частиц п и щ и и составных частей с л ю ­
ны а м м и а к ( N H ) . Это надо учиты­
3
вать при проведении химического от­
беливания зубов.
Защитные ф а к т о р ы питания. Н е к о ­
торые продукты питания могут высту­
пать в качестве з а щ и т н ы х факторов
от д е м и н е р а л и з а ц и и . Б л я ш к а менее
способна п р и л и п а т ь к поверхности
зуба в присутствии жира и о с о б е н н о
при потреблении молочных продук­
тов. Потребление орехов тоже можно
отнести к этим продуктам.
Продукты п и т а н и я , которые требу­
ют энергичного ж е в а н и я , могут р а с ­
сматриваться к а к п р о т и в о к а р и о з н ы е ,
потому что такое жевание заметно
увеличивает слюноотделение и, сле­
довательно, буферную емкость рото­
вой ж и д к о с т и . Это е д и н с т в е н н ы й
ф а к т о р , к о т о р ы й может быстро воз­
вращать рН в б л я ш к е к нейтральным
значениям.
6.1.2.3. Ротовая жидкость
Ротовая жидкость — э т о естественная
система з а щ и т ы полости рта. Она иг­
рает главную роль в защите зубов от
действия кислот. Н а и б о л е е убедите­
льное к л и н и ч е с к о е доказательство —
серьезное и быстродействующее п о ­
вреждение структуры зуба вследствие
внезапного с н и ж е н и я слюноотделе­
ния (ксеростомия), которое может
произойти в результате н а р у ш е н и я
ф у н к ц и и с л ю н н ы х желез различной
этиологии.
Качество и количество слюны из­
меняются в течение д н я . Нестиму-
лируемая слюна содержит немного
буферного бикарбоната, меньшее
количество ионов кальция и боль­
шее к о л и ч е с т в о и о н о в РО]~ п о с р а в ­
нению с плазмой крови. Стимули­
рование слюноотделения жеватель­
ной р е з и н к о й или п о т р е б л е н и е м
кислотосодержащих продуктов (цит­
русовые) м о ж е т у в е л и ч и в а т ь п о т о к
с л ю н ы более чем в 10 раз. П р и с т и ­
мулировании слюноотделения кон­
центрация буферного бикарбоната
может у в е л и ч и в а т ь с я в 60 р а з , при
этом у р о в е н ь и о н о в С а 2 +
повышает­
ся н е н а м н о г о , а и о н ы ?0\~ о с т а ю т с я
на п е р в о н а ч а л ь н о м у р о в н е .
С н и ж е н и е слюноотделения менее
чем на 0,7 м л / м и н значительно уве­
личивает риск развития кариеса. Уме­
н ь ш е н и е с л ю н о о т д е л е н и я наблюдает­
ся после приема некоторых медика­
ментов ( п с и х о т р о п н ы е средства, пре­
параты, с н и ж а ю щ и е аппетит, гипото­
н и ч е с к и е , а н т и г и с т а м и н н ы е , диуре­
тические, цитостатические). И з м е н е ­
ния секреции с л ю н ы отмечаются у
167
л и ц с о б щ и м и заболеваниями (синд­
ром Сьегрена, диабет, неврологи­
ческие расстройства, заболевания
слюнных желез), а также после луче­
вой терапии при опухолях в области
головы и шеи.
Б о л ь ш и е с л ю н н ы е железы выде­
л я ю т слюну с р а з л и ч н о й к о н ц е н т р а ­
цией э л е к т р о л и т о в . Ее с о с т а в з а в и ­
сит от объема с е к р е ц и и , с т е п е н и и
способа с т и м у л и р о в а н и я . В а ж н е й ­
шими составными элементами рото­
вой ж и д к о с т и я в л я ю т с я к а л ь ц и й ,
ф о с ф а т , н а т р и й , к а л и й , х л о р и д , маг­
ний и ф т о р .
Ротовая жидкость обладает двумя
важными б у ф е р н ы м и системами —
бикарбонатной и ф о с ф а т н о й . Послед­
ний буфер менее важен в периоды
образования кислоты в б л я ш к е . Б и -
карбонатный буфер играет важную
роль в развитии кариеса. При увели­
чении секреции слюны повышаются
содержание бикарбоната в с л ю н е , а
также уровень р Н . Бикарбонат д и ф ­
фундирует в бляшку и нейтрализует
органические кислоты. Т а к и м обра­
зом продлевается период р е м и н е р а -
лизации уже деминерализованных
участков зуба.
За счет значительного содержания
количества кальция и фосфата рото­
вая жидкость является естественным
р е м и н с р а л и з у ю щ и м раствором, т.е.
она может во время фазы р е м и н е р а -
лизации возмещать ионы кальция и
ф о с ф о р а , утраченные с поверхности
зуба в момент д е м и н е р а л и з а ц и и .
Защитные факторы ротовой жидко­
сти. О с н о в н ы м и з а щ и т н ы м и ф а к т о ­
рами ротовой жидкости являются:
• слюна, п е р е н а с ы щ е н н а я ионами
Са и РОГ;
2 +
• пелликула — дериват с л ю н ы —
обеспечивает высокий уровень за­
щиты против действия кислот. Эта
оболочка может также сдерживать
минерализацию гидроксилапатита
эмали и ф о р м и р о в а т ь зубной ка­
мень из п е р е н а с ы щ е н н о й ионами
кальция и ф о с ф о р а ротовой ж и д к о ­
сти;
168
• в стимулируемом потоке слюны
очень э ф ф е к т и в н а система нейтра­
л и з а ц и и кислот на поверхности
зуба за счет би карбонатного буфе­
ра;
• хорошее слюноотделение и гигиена
полости рта в л и я ю т на удаление пи­
щевых остатков и м и к р о о р г а н и з ­
мов.
• низкое (в среднем 1,6 цмоль/л) со­
держание в слюне иона фтора. Од­
нако даже такая к о н ц е н т р а ц и я с п о ­
собствует полной защите и восста­
новлению минерального к о м п о ­
нента эмали зуба.
Т а к и м образом, в процессах воз­
н и к н о в е н и я кариеса зуба участвуют
различные ф а к т о р ы , взаимодействие
которых и определяет развитие очага
д е м и н е р а л и з а ц и и . Это прежде всего
м и к р о о р г а н и з м ы полости рта, харак­
тер п и т а н и я , режим п и т а н и я , количе­
ство фтора, поступающего в орга­
низм, количество и качество ротовой
жидкости, включая ф а к т о р ы с п е ц и ­
фической и н е с п е ц и ф и ч е с к о й з а щ и ­
ты; сдвиги в ф у н к ц и о н а л ь н о м состоя­
нии органов и систем организма, э к ­
стремальные воздействия на организм
окружающей среды и т.д.
Многообразие факторов не дает
основание причислять кариес зубов к
полиэтиологическим заболеваниям.
Причиной болезни называют тот фак­
тор, который вызывает заболевание и
обусловливает специфичность его про­
явления. С учетом того что кариозный
процесс — это деминерализация, при­
чиной ее возникновения следует счи­
тать кислоту, образующуюся в зубной
бляшке в результате ферментации угле­
водов. Процесс этот сложный, а взаи­
модействие ряда факторов, в том числе
разнонаправленных, и обусловливает
длительность течения и возможность
его стабилизации, что нередко наблю­
дается в клинике.
Т а к и м образом, кариес следует рас­
сматривать как многофакторный, а не
полиэтиологический процесс.
Этот вопрос п р и н ц и п и а л ь н ы й и
имеет значение для практики. М о ж н о
успешно решать проблемы преду­
преждения этого патологического
процесса, зная п р и ч и н ы его в о з н и к ­
новения.
Ф а к т о р ы , в л и я ю щ и е на в о з н и к н о ­
вение кариеса зуба, п р и н я т о условно
делить на местные и о б щ и е .
Местные факторы:
1. Зубная б л я ш к а , изобилующая
микроорганизмами.
2. И з м е н е н и я количества и ка­
чества ротовой жидкости.
3. Углеводистые п и щ е в ы е остат­
ки в полости рта.
4. П о л н о ц е н н а я структура и хи­
мический состав твердых тка­
ней зуба.
Общие факторы:
1. Диета и питьевая вода.
2. Наследственные и соматиче­
ские заболевания, сдвиги в
функциональном состоянии
органов и систем организма в
период з а к л а д к и , развития и
прорезывания п о с т о я н н ы х зу­
бов.
Все п е р е ч и с л е н н ы е ф а к т о р ы игра­
ют важную роль в в о з н и к н о в е н и и ка­
риеса. Их можно назвать кариесоген-
ными факторами.
Установлено, что сопутствующие
кариесу о б щ и е заболевания в д а н н ы й
период времени не могут оказывать
влияния на структуру и состав с ф о р ­
мированных зубов, о д н а к о нарушение
ф у н к ц и о н а л ь н о г о состояния органов
и систем о р г а н и з м а а к т и в н о влияет
на в о з н и к н о в е н и е и течение к а р и о з ­
ного процесса, и з м е н я я состав и
свойства ротовой жидкости. Ф а к т о р ы
резистентности и восприимчивости к
кариесу являются следствием опреде­
ленных взаимосвязей поверхности
зуба с ротовой ж и д к о с т ь ю . Если в т е ­
чение прогрессирующей д е м и н е р а л и ­
зации кариесогенные факторы теряют
свою силу или исчезают, возможно
приостановление д е м и н е р а л и з а ц и и .
Резистентность зубов к кариесу
формируется у л ю д е й , как правило,
не отягощенных п е р е н е с е н н ы м и и
сопутствующими заболеваниями и их
последствиями, потребляющих пол­
н о ц е н н ы е пищу и воду, содержащие
необходимые м а к р о - и м и к р о э л е м е н ­
ты.
Т а к и м образом, устойчивость зубов
к кариесу или кариесрезистентность,
обеспечивается следующим:
• п р а в и л ь н ы м ф о р м и р о в а н и е м и раз­
витием зубных т к а н е й ;
• х и м и ч е с к и м составом и структурой
твердых т к а н е й зуба;
• п о л н о ц е н н ы м созреванием эмали
после п р о р е з ы в а н и я зуба;
• низким уровнем проницаемости
эмали зуба;
• наличием пелликулы;
• о п т и м а л ь н ы м х и м и ч е с к и м соста­
вом с л ю н ы и ее м и н е р а л и з у ю щ е й
активностью;
• д о с т а т о ч н ы м количеством ротовой
жидкости;
• хорошим с а м о о ч и щ е н и е м поверх­
ности зубов;
• свойствами зубного налета;
• хорошей гигиеной полости рта;
• особенностями диеты;
• специфическими и неспецифиче­
с к и м и ф а к т о р а м и з а щ и т ы полости
рта.
И з м е н е н и е хотя бы одного из пере­
численных ф а к т о р о в в сторону ухуд­
ш е н и я способствует в о с п р и и м ч и в о ­
сти зубов к кариесу.
6.1.3. Патогенез
В настоящее время ни у кого не воз­
никает с о м н е н и я , что кариозный
процесс начинается с д е м и н е р а л и з а ­
ц и и . П р и этом наиболее выраженная
убыль м и н е р а л ь н ы х к о м п о н е н т о в на­
блюдается в подповерхностном слое и
в относительно с о х р а н и в ш е м с я на­
ружном слое. Н е п о с р е д с т в е н н о й п р и ­
чиной очаговой д е м и н е р а л и з а ц и и в
белом к а р и о з н о м пятне являются о р ­
ганические кислоты, образующиеся в
процессе ферментации углеводов
м и к р о о р г а н и з м а м и зубного налета.
В о з н и к н о в е н и е начального кариеса
с о п р я ж е н о с плохой гигиеной поло­
сти рта, когда м и к р о о р г а н и з м ы плот­
но ф и к с и р у ю т с я на пелликуле, обра-
169
 Поверхностная зона
Тело поражения
Темная зона
Прозрачная зона
Рис. 6.2. Размеры пор в подповерхностном слое эмали при кариесе в стадии белого
пятна (схема).
зуя зубную бляшку. Начальное п о ­
вреждение эмали возникает, когда рН
на поверхности зуба достигает к р и т и ­
ческого уровня (4,5—5,5). Водород­
ные ионы п р о н и к а ю т глубоко в п о р и ­
стость м е ж п р и з м е н н ы х пространств,
вызывая подповерхностную д е м и н е ­
рализацию (рис. 6.2). М е н е е выра­
женные и з м е н е н и я поверхностного
слоя э м а л и , чем глубоких слоев, обу­
словлены его структурными о с о б е н ­
ностями и о с о б е н н о с т я м и состава, а
также постоянно происходящими
процессами р е м и н е р а л и з а ц и и за счет
поступления минеральных к о м п о н е н ­
тов из ротовой жидкости ( к а л ь ц и й ,
фосфат, фтор).
Продолжающееся образование о р ­
ганических кислот на поверхности
эмали способствует д е м и н е р а л и з а ц и и
и постепенному увеличению м и к р о ­
пространств между кристаллами эма­
левых призм. Увеличение м и к р о п р о ­
странств между кристаллами п р и в о ­
дит к увеличению и усилению п р о н и ­
цаемости эмали зуба. И м е н н о п р о н и ­
цаемость создает идеальные условия
для п р о н и к н о в е н и я м и к р о о р г а н и з м о в
в м е ж п р и з м е н н ы е пространства, т.е.
источник кислотообразования п р о н и ­
170
кает внутрь э м а л и , образуя конусо­
видный очаг п о р а ж е н и я . Процесс де­
м и н е р а л и з а ц и и эмали не всегда за­
канчивается образованием поверхно­
стного кариеса. П а р а л л е л ь н о д е м и н е ­
рализации идет процесс р е м и н е р а л и ­
зации, или восстановления эмали
зуба, за счет п о с т о я н н о г о поступле­
ния минеральных к о м п о н е н т о в из ро­
товой жидкости. П р и равновесии
процессов д е - и р е м и н е р а л и з а ц и и в
эмали зуба не возникает кариозного
процесса. П р и н а р у ш е н и и баланса,
когда процессы деминерализации
преобладают, возникает кариес в ста­
д и и белого пятна. На этом процесс
может не остановиться, а послужить
отправной т о ч к о й о б р а з о в а н и я кари­
озных полостей той или иной глуби­
ны. Благоприятные условия в поло­
сти рта, р а ц и о н а л ь н а я гигиена, с о ­
блюдение режима питания и умень­
ш е н и е употребления углеводов с п и ­
щей, санация полости рта и р а ц и о н а ­
льное протезирование восстанавлива­
ют баланс процессов д е - и реминера­
л и з а ц и и эмали.
В некоторых случаях белое пятно
может превратиться в п и г м е н т и р о ­
ванное, которое классифицируется
как с т а б и л и з и р о в а н н а я ф о р м а к а р и ­
озного процесса.
В в о з н и к н о в е н и и кариеса большую
роль играют как местные, так и о б ­
щие ф а к т о р ы . Большое значение
имеет состояние твердых т к а н е й зу­
бов, их резистентность. Взаимодейст­
вие этих факторов в той или иной
к о м б и н а ц и и приводит к появлению
очага д е м и н е р а л и з а ц и и .
Чтобы представлять механизм ка­
риозного процесса, необходимо п о ­
нимать направленность химических
реакций, которые происходят на п о ­
верхности зуба.
Минеральный компонент эмали,
дентина и цемента — гидроксилапатит,
С а | ( Р О ) ( О Н ) . В нейтральной среде
0 4 6 2
гидроксилапатит находится в равнове­
сии с ротовой жидкостью, которая пе­
ренасыщена ионами С а и Р О } . 2 + -
Гидроксилапатит становится очень
чувствительным к водородным ионам
при рН 5,5 и ниже. Водородные ионы
вступают в р е а к ц и ю с ф о с ф а т н о й
группой в гидратном слое, который
находится вокруг кристаллов гидро-
ксилапатитов. Происходит преобразо­
вание ионов РС>4~ в ионы Н Р О , . Рав­ 2 -
новесие связей в кристаллах гидро-
ксилапатита нарушается, что ведет к
их разрушению — происходит д е м и ­
нерализация.
П р о ц е с с д е м и н е р а л и з а ц и и может
быть п р и о с т а н о в л е н , и в о з м о ж н о
частичное восстановление кристал­
лов г и д р о к с и л а п а т и т а , если уровень
рН станет н е й т р а л ь н ы м и в ротовой
жидкости будет д о с т а т о ч н о и о н о в
С а и POl~. Ч а с т и ч н о е в о с с т а н о в л е ­
2 +
ние р а с т в о р е н н ы х к р и с т а л л о в н а з ы ­
вается р е м и н е р а л и з а ц и е й . В п р и с у т ­
ствии и о н о в ф т о р а р е м и н е р а л и з а -
ция идет б ы с т р е е . Ф о р м у л а этих
п р о ц е с с о в будет в ы г л я д е т ь с л е д у ю ­
щим о б р а з о м :
Х и м и я процесса д е м и н е р а л и з а ц и и
и р е м и н е р а л и з а ц и и о д и н а к о в а для
э м а л и , д е н т и н а и цемента к о р н я . Од­
нако различные структуры и относи­
тельное количество минерального и
органического с о д е р ж а н и я в каждой
из этих тканей в ы з ы в а ю т значитель­
ные отличия в характере и прогресси-
ровании к а р и о з н о г о повреждения.
6.2. Эпидемиология
Эпидемиология изучает частоту,
прогрессирование и степень т я ж е ­
сти з а б о л е в а н и й , при этом исследо­
ванию подлежат группы населения
в различных регионах в з а в и с и м о ­
сти от возрастных, половых, с о ц и а ­
льных, э к о н о м и ч е с к и х и других
факторов.
Согласно р е к о м е н д а ц и я м Всемир­
ной организации здравоохранения
( В О З ) , для о ц е н к и п о р а ж е н н о с т и зу­
бов кариесом используют три о с н о в ­
ных показателя: р а с п р о с т р а н е н н о с т ь ,
и н т е н с и в н о с т ь п о р а ж е н и я и прирост
интенсивности.
Р а с п р о с т р а н е н н о с т ь кариеса выра­
жается в проценте л и ц , и м е ю щ и х ка­
р и о з н ы е , п л о м б и р о в а н н ы е и удален­
ные зубы. Н а п р и м е р , в группе обсле­
дованных из 100 человек у 95 выявле­
ны к а р и о з н ы е , п л о м б и р о в а н н ы е и
удаленные зубы — р а с п р о с т р а н е н ­
ность кариеса в д а н н о й группе с о ­
ставляет 95 %.
Показатель и н т е н с и в н о с т и пораже­
ния — это среднее число зубов, пора­
ж е н н ы х кариесом и его о с л о ж н е н и я ­
ми ( К ) , з а п л о м б и р о в а н н ы х (П) и уда­
л е н н ы х (У) у одного или группы об­
следованных. О б щ а я сумма таких зу­
бов является индексом К П У и имеет
определенное ц и ф р о в о е значение. У
детей показатель и н т е н с и в н о с т и ка­
риеса о ц е н и в а ю т до полной замены
молочных зубов п о с т о я н н ы м и .
П р и обследовании наиболее и н ­
ф о р м а т и в н ы м и являются возрастные
группы 12, 15 лет и 35—44 года. П о -
ражаемость зубов кариесом в возрасте
12 лет и состояние пародонта в 15 лет
171
позволяют судить об э ф ф е к т и в н о с т и
профилактических м е р о п р и я т и й , а на
основании индекса К П У в возрасте
35—44 лет м о ж н о о ц е н и т ь качество
стоматологической п о м о щ и .
Высокий индекс К П У указывает на
отсутствие или недостаточную э ф ­
фективность п р о ф и л а к т и ч е с к о й р а б о ­
ты. Однако для определения э ф ф е к ­
тивности профилактических меро­
приятий необходимо знать прирост
интенсивности кариеса. Прирост ка­
риеса — количество новых кариозных
поражений за о п р е д е л е н н ы й период.
Для этого определяют интенсивность
кариеса у одного и того же лица или
контингента через 3—5 лет. Считает­
ся, что срок 1—2 года может быть н е ­
достаточным для этого.
С целью получения достоверных
д а н н ы х к о н т и н г е н т для о б с л е д о ­
вания следует п о д б и р а т ь с учетом
возраста, с о ц и а л ь н о - э к о н о м и ч е с к о ­
го уровня ж и з н и , к л и м а т о г е о г р а ф и -
ческих условий и др.
Распространенность и интенсив­
ность кариеса молочных зубов. Пора­
жение молочных зубов кариесом у д е ­
тей характеризуется показателями
распространенности (%) и и н т е н с и в ­
ности. Для о ц е н к и и н т е н с и в н о с т и ка­
риеса молочных зубов используют 2
индекса. Индекс кпу (з) и его к о м п о ­
ненты: «к» ( к а р и о з н ы й ) , «п» ( п л о м б и ­
р о в а н н ы й ) , «у» (удаленный). Следует
отметить, что у детей удаленный м о ­
л о ч н ы й зуб регистрируют л и ш ь в слу­
чае его отсутствия, обусловленного
патологическим п р о ц е с с о м , а не ф и ­
зиологической с м е н о й . Пример: у ре­
бенка 5 лет в ы я в л е н о два зуба с неле­
ченым кариесом, два п л о м б и р о в а н ­
ных зуба и один удаленный зуб. И н ­
декс кпу (з) будет равен 5.
Индекс кпу (п) — сумма поверхно­
стей зубов, пораженных кариесом,
пломбированных и удаленных до ф и ­
зиологического рассасывания. При­
мер: при осмотре полости рта у ребен­
ка 4 лет выявлены 1 зуб с к а р и о з н ы ­
ми п о р а ж е н и я м и на жевательной и
вестибулярной поверхностях, 1 зуб с
пломбой на жевательной и контакт­
172
ной поверхностях и 1 зуб (64) удален.
Индекс кпу (п) будет равен 9.
П о д а н н ы м Э.М. Кузьминой (2001),
распространенность кариеса молочных
зубов у 6-летних детей составляет 73 %.
Средняя интенсивность кариеса мо­
лочных зубов (кпу) по стране равна
4,76, при этом компонент «к» составля­
ет 3,47; «п» — 1,15; «у» — 0,14.
Выявлена определенная зависи­
мость интенсивности кариозного
процесса у детей в возрасте 6 лет от
содержания фторида в питьевой воде.
В регионах, где содержание ф т о р и ­
да в питьевой воде ниже 0,5 мг/л, и н ­
тенсивность кариозного процесса
выше (5,2), чем при к о н ц е н т р а ц и и
фторида более 0,5 мг/л (4,1). С о о т н о ­
шение к о м п о н е н т о в индекса «к» и
«п» в обоих случаях практически оди­
наково (78 и 75 % ) .
Распространенность и интенсив­
ность кариеса постоянных зубов. Сте­
пень поражения п о с т о я н н ы х зубов
среди всех ключевых возрастных
групп населения определяется рас­
пространенностью кариеса постоян­
ных зубов (%), и н т е н с и в н о с т ь ю кари­
еса п о с т о я н н ы х зубов — индексом
КПУ (з) и его к о м п о н е н т а м и : «К»
(кариес), «П» (пломба), «У» (удален­
н ы й ) . И н д е к с К П У представляет со­
бой интегрированное значение всех
стадий кариеса. На уровне популяции
среднее значение индекса К П У явля­
ется показателем качества стоматоло­
гической п о м о щ и , с о ц и а л ь н ы х , куль­
турных, экономических факторов.
Иногда используется индекс К П У
(п).
Обнаружена в ы р а ж е н н а я т е н д е н ­
ция к росту кариеса п о с т о я н н ы х зу­
бов — с 22 % среди 6-летних до 99 %
у л и ц в возрасте 65 лет, у которых по­
ражены в среднем п р и м е р н о 22 зуба.
И н т е н с и в н о с т ь кариеса среди ана­
логичных возрастных групп городско­
го и сельского населения достоверно
не различается.
При анализе отдельных к о м п о н е н ­
тов индекса оказалось, что уже в 12
лет у детей зубы б ы л и удалены по п о ­
воду о с л о ж н е н и й кариеса и впослед-
ствии к о м п о н е н т «У» значительно
возрастал, о с о б е н н о в группах 35—44
года, 65 лет и старше.
Установлено, что имеются поверх­
ности или участки зуба, которые п о ­
ражаются чаще других. Т а к , на боль­
ших и малых к о р е н н ы х зубах раньше
других поражаются фиссуры жевате­
льных поверхностей и слепые я м к и .
На втором месте у этой группы зубов
контактные поверхности и на т р е ­
тьем — щ е ч н ы е поверхности. Очень
редко кариес поражает я з ы ч н ы е п о ­
верхности. Частота п о р а ж е н и я к а р и е ­
сом разных зубов неодинакова: зубы
верхней челюсти поражаются чаще,
чем зубы н и ж н е й челюсти; резцы и
клыки — значительно реже, чем ма­
лые и большие к о р е н н ы е зубы.
ВОЗ предложено пять уровней и н ­
тенсивности кариеса зубов в зависи­
мости от индекса К П У для возраста
12 лет: очень н и з к а я (0—1,1), н и з к а я
(1,2—2,6), средняя (2,7—4,4), высокая
(4,5—6,5), очень высокая (6,6 и
выше).
У детей 12 лет наблюдаются з н а ч и ­
тельные колебания этого показателя.
В нашей стране не в ы я в л е н ы районы
с очень н и з к о й и н т е н с и в н о с т ь ю ка­
риеса. Н и з к и й уровень и н т е н с и в н о ­
сти кариеса отмечен у обследованных
в Архангельской, Волгоградской,
М у р м а н с к о й , О м с к о й и других облас­
тях, средний — у ш к о л ь н и к о в Астра­
ханской, В о р о н е ж с к о й , Иркутской и
других областях, а также М о с к в ы , вы­
сокий — у детей Хабаровского края.
Следует отметить также значительные
колебания и н т е н с и в н о с т и кариеса у
детей 12 лет в разных странах мира.
Для о ц е н к и р а с п р о с т р а н е н н о с т и
кариеса и с р а в н е н и я этого показателя
пораженности зубов в других регио­
нах также используются критерии
ВОЗ для 12-летних детей: низкий —
0 - 3 0 %, средний — 31—80 %, в ы с о ­
кий - 8 1 - 1 0 0 %.
Ключевой возрастной группой
взрослых ВОЗ считает 35—44-летних.
Для этого контингента уровни и н т е н ­
сивности кариеса следующие: очень
низкий (0,2—1,5), низкий (1,6—6,2),
средний (6,3—12,7), в ы с о к и й (12,8—
16,2), очень высокий (16,3 и выше).
Кариес известен с древних времен.
Первоначально распространенность и
и н т е н с и в н о с т ь кариеса б ы л и незна­
ч и т е л ь н ы , но с развитием ц и в и л и з а ­
ции этот процесс активизировался.
Многие исследования отмечают
географические, возрастные, с о ц и а ­
л ь н ы е , культурные, э к о н о м и ч е с к и е и
другие в л и я н и я . Т а к и м образом, м о ж ­
но утверждать, что частота кариеса
п р о п о р ц и о н а л ь н а степени ц и в и л и з о ­
ванности определенной группы насе­
ления.
Установлена также зависимость
между частотой в о з н и к н о в е н и я кари­
еса и п р и н а д л е ж н о с т ь ю к определен­
ной расе. П о - в и д и м о м у , в этом слу­
чае оказывает в л и я н и е наследствен­
н ы й ф а к т о р . Генетические ф а к т о р ы ,
т а к и е , как м о р ф о л о г и я зуба, о к к л ю ­
зия, состав с л ю н ы и др., могут играть
определенную роль в в о з н и к н о в е н и и
кариеса.
Прослеживается в л и я н и е на с о ­
хранность зубов п р и н а д л е ж н о с т и че­
ловека к о п р е д е л е н н о й с о ц и а л ь н о й
группе. Отмечается большее количе­
ство здоровых зубов в высших с о ц и а ­
льных группах н а с е л е н и я , чем в сред­
них и низких.
Во многих исследованиях по э п и ­
демиологии кариеса предпринима­
л и с ь п о п ы т к и доказать, что опреде­
л е н н ы е параметры исследования (на­
п р и м е р , количество и вид различных
кариесогенных бактерий налета, ха­
рактеристика с л ю н ы , предыдущее п о ­
ражение кариесом и н а с т о я щ е е состо­
я н и е , л о к а л и з а ц и я кариеса и т.п.)
совпадают с о ж и д а е м ы м и в будущем
индивидуальными индексами карие­
са. Результаты, полученные ранее,
дают о с н о в а н и я сделать вывод, что
эти параметры отражают и с к л ю ч и т е ­
л ь н о состояние зубов в настоящее
время, о д н а к о непригодны для т о ч н о ­
го определения индивидуального р и с ­
ка заболевания кариесом.
Перенесенные и сопутствующие за­
болевания и кариес. Прослеживаются
п р и ч и н н о - с л е д с т в е н н ы е связи карие-
173
са с наличием у п а ц и е н т о в гипотире­
оза, болезни К а ш и н а — Б е к а , ревма­
тизма и других заболеваний. Опреде­
лить механизмы в л и я н и я перенесен­
ных и сопутствующих заболеваний на
развитие кариеса не всегда удается,
но полностью исключить их влияние
на эту патологию зубов нельзя. С о ­
гласно и м е ю щ и м с я д а н н ы м , м о ж н о
рассматривать два варианта механиз­
ма влияния общего состояния: через
пульпу и слюноотделение. Влияние
общих заболеваний через пульпу на
твердые ткани уже с ф о р м и р о в а н н о г о
зуба не имеет убедительных доказа­
тельств. С ф о р м и р о в а н н а я эмаль зу­
ба — в ы с о к о м и н е р а л и з о в а н н а я ткань.
Она не имеет нервных волокон и кро­
веносных сосудов. Эмаль поддержи­
вает свой гомеостаз за счет гетеро-
ионного обмена с ротовой ж и д к о ­
стью. Д о к у м е н т а л ь н о г о подтвержде­
ния изменения структуры эмали за
счет зубной жидкости нет.
С другой с т о р о н ы , ротовая жид­
кость, изменяя свои количественные
и качественные параметры, активно
влияет на состояние эмали зуба. О с о ­
б е н н о это в л и я н и е общих заболева­
ний сказывается на тканях зуба в п е ­
риод их ф о р м и р о в а н и я . В этот период
могут произойти и з м е н е н и я условий
ф о р м и р о в а н и я и созревания твердых
тканей зуба и в первую очередь эма­
ли. Это делает ее менее устойчивой к
воздействию кариесогенных ф а к т о ­
ров. Т а к и м о б р а з о м , с учетом перене­
сенных и сопутствующих заболева­
н и й , наследственного фактора и об­
щего состояния организма следует
трактовать ф о р м и р о в а н и е в о с п р и и м ­
чивости зубов к кариесу.
Кариес зубов у беременных. Имеют­
ся м н о г о ч и с л е н н ы е д а н н ы е об увели­
чении р а с п р о с т р а н е н н о с т и и и н т е н ­
сивности поражения зубов кариесом
у беременных. Б о л ь ш и н с т в о авторов
указывают на з н а ч и т е л ь н ы й п о м е с я ч ­
ный прирост кариеса во время бере­
менности. Так, у 23 % практически
здоровых ж е н щ и н на 7—9-й неделе
беременности выявляется кариес зу­
бов. Далее с каждым последующим
174
месяцем б е р е м е н н о с т и наблюдается
увеличение распространенности и
интенсивности пришеечного кариеса
зубов. К концу б е р е м е н н о с т и выявля­
ется п р и ш е е ч н ы й м н о ж е с т в е н н ы й ка­
риес с поражением 4—5 зубов у 63 %
ж е н щ и н . При этом прирост кариеса
происходит на ф о н е увеличения ко­
личества зубного налета и обострения
гингивита. Прослеживается прямая
зависимость между п р и ш е е ч н ы м ка­
риесом, зубным налетом и гингиви­
том. Из представленных д а н н ы х сле­
дует, что г о р м о н а л ь н ы е сдвиги, про­
исходящие в о р г а н и з м е ж е н щ и н ы во
время б е р е м е н н о с т и , вызывают изме­
нение ф и з и к о - х и м и ч е с к и х свойств
ротовой жидкости и гингивит бере­
м е н н ы х , создают п о в ы ш е н н у ю карие-
согенную с и т у а ц и ю полости рта.
Влияние внешних воздействий на
организм и возникновение кариеса. Из
внешних ф а к т о р о в воздействия (по­
м и м о э к о л о г и и ) , которые приводят к
интенсивному п о р а ж е н и ю твердых
тканей зуба, следует остановиться на
ионизирующем излучении. Об этом
свидетельствуют д а н н ы е медицинских
последствий аварии на Ч е р н о б ы л ь ­
ской АЭС. Рентгенотерапия, которая
проводится по к л и н и ч е с к и м показа­
ниям пациентам с опухолями головы
и шеи, всегда сопровождается пора­
жением зубов н е з а в и с и м о от области,
которая подвергалась облучению.
Указанные п о р а ж е н и я локализуются
главным образом на гладких поверх­
ностях — п р и ш е е ч н ы й кариес. И н о ­
гда поражение развивается по типу
циркулярного кариеса. М о р ф о л о г и ч е ­
ские изменения в эмали зуба при лу­
чевом поражении имеют картину
подповерхностной д е м и н е р а л и з а ц и и ,
что позволяет называть д а н н о е пора­
жение «лучевой кариес».
И о н и з и р у ю щ е е излучение, с одной
стороны, вызывает непосредственное
нарушение ф у н к ц и и с л ю н н ы х желез,
что отражается на слюноотделении
(повышается вязкость, гипосалива-
ция) и как следствие с к о п л е н и е зуб­
ного налета. Д о м и н и р у ю т те же ф а к ­
торы, что и при о б ы ч н о м кариесе.
С другой с т о р о н ы , что наблюдалось
при аварии на Ч е р н о б ы л ь с к о й А Э С ,
при ядерном взрыве выделяется ра­
д и о а к т и в н ы й изотоп Ч , который п о ­
| 3
ражает щ и т о в и д н у ю железу, вызывая
ее д и с ф у н к ц и ю . Это ведет к наруше­
нию слюноотделения, что создает ка-
риесогенную ситуацию.
Расположение зубов в дуге и кариес.
К л и н и ц и с т ы часто отмечают, что при
аномалиях зубного ряда, которые с о ­
провождаются н е п р а в и л ь н ы м п о л о ­
жением зубов, их скученностью, рез­
ко возрастает поражаемость этих зу­
бов кариесом. Плотность контакта
между зубами тоже сказывается на
частоте поражения зубов кариесом.
В возрасте 19—24 лет средние показа­
тели поражаемости резцов верхней
челюсти колеблются в пределах
12—15 %. П р и плотном контакте
между этими зубами поражаемость
достигает 20—23 %, а при наличии
диастем и трем 3—4 %.
Зубы правой и левой сторон верх­
ней и н и ж н е й челюстей поражаются
кариесом с и м м е т р и ч н о и с о д и н а к о ­
вой частотой. Это объясняется с и м ­
метричностью местных условий, что
еще раз подтверждает влияние мест­
ных факторов и условий полости рта
на развитие кариеса.
При изучении поражаемости б о л ь ­
ших коренных зубов с учетом м и н и ­
мального срока после их прорезыва­
ния оказалось, что быстрее всего ка­
риес возникает на третьих больших
коренных зубах, затем — на вторых и
только потом на первых больших к о ­
ренных зубах. Т а к и м образом, наблю­
дается прямая зависимость «быстро­
ты» поражения зубов кариесом от
удаленности их от входа в полость
рта.
6 . 3 . К л а с с и ф и к а ц и я кариеса з у б о в
Клинические п р и з н а к и кариеса зубов
хорошо изучены. В соответствии с и з ­
менениями в тканях зуба и к л и н и ч е ­
ским проявлением создано несколько
к л а с с и ф и к а ц и й , в основу которых п о ­
ложены различные п р и з н а к и .
В к л а с с и ф и к а ц и и ВОЗ (10-й пере­
смотр) кариес выделен в отдельную
рубрикацию.
Классификация кариеса зубов
(МКБ-10)
К02.0 Кариес эмали
Стадия «мелового пятна»
(начальный кариес)
KQ2.1 Кариес дентина
К02.2 Кариес цемента
К02.3 Приостановившийся кариес зубов
К02.4 Одонтоклазия
Детская меланодентия
Меланодонтоклазия
К02.8 Другой кариес зубов
К02.9 Кариес зубов неуточненный
В нашей стране наиболее широкое
распространение получила топогра­
ф и ч е с к а я к л а с с и ф и к а ц и я кариеса зу­
бов, учитывающая глубину п о р а ж е ­
н и я , что наиболее удобно в практиче­
ской деятельности стоматолога. Раз­
личают 4 стадии кариеса зубов:
• стадия пятна ( к а р и о з н о е пятно) —
macula cariosa;
• поверхностный кариес — caries su-
perficialis;
• средний кариес — caries media;
• глубокий кариес — caries profunda.
К достоинствам классификации
ВОЗ следует отнести введение под-
рубрики « П р и о с т а н о в и в ш и й с я кариес
зубов» и «Кариес цемента».
По к л и н и ч е с к о м у п р о я в л е н и ю раз­
личают белое и п и г м е н т и р о в а н н о е ( о т
светло-коричневого до т е м н о г о ) пят­
но. Установлено, что при кариозном
пятне имеет место очаговая д е м и н е ­
рализация, которая может протекать
и н т е н с и в н о (белое пятно) и медленно
(коричневое п я т н о ) .
Клиническими наблюдениями
установлено, что характер и з м е н е н и й
в эмали при кариесе (интенсивная
или медленная д е м и н е р а л и з а ц и я ) м о ­
жет определять выбор л е ч е н и я . Для
этого необходимо обязательно уточ-
175
нять характер процесса в кариозном
пятне: происходит ли прогрессирую­
щая д е м и н е р а л и з а ц и я или имеет мес­
то стабилизация — пигментированное
пятно.
В к л и н и ч е с к о й практике также
п р и м е н я ю т т е р м и н ы «вторичный ка­
риес» и «рецидив кариеса».
• Вторичный кариес — новые кари­
озные п о р а ж е н и я , развивающиеся
рядом с пломбой в ранее л е ч е н н о м
зубе.
В т о р и ч н ы й к а р и е с и м е е т все г и с ­
тологические характеристики кари­
озного п о р а ж е н и я . П р и ч и н о й в о з ­
н и к н о в е н и я в т о р и ч н о г о кариеса я в ­
ляется о б р а з о в а н и е м и к р о п р о т е ч к и
между п л о м б о й и т в е р д ы м и т к а н я м и
зуба, в к о т о р о й с о з д а ю т с я условия
для о б р а з о в а н и я к а р и о з н о г о д е ф е к ­
та по к р а ю п л о м б ы в э м а л и и д е н т и ­
не.
• Рецидив кариеса — возобновление
или прогрессирование процесса,
если кариозное поражение не было
полностью иссечено во время пре­
дыдущего л е ч е н и я .
Рецидив кариеса клинически чаще
всего определяют под пломбой при
рентгенологическом исследовании
или по краю пломбы.
Некоторые авторы выделяют
острую и х р о н и ч е с к у ю ф о р м ы ка­
риеса.
Для острого кариеса характерны
быстрое развитие деструктивных и з ­
менений в твердых тканях зуба, быст­
рый переход н е о с л о ж н е н н о г о кариеса
в о с л о ж н е н н ы й . П о р а ж е н н ы е ткани
мягкие, слабо пигментированные
(светло-желтого, серовато-белого от­
тенка), влажные, легко удаляются э к ­
скаватором.
Хронический кариес характеризуется
как медленно т е к у щ и й процесс (не­
сколько лет). Распространение к а р и ­
озного процесса (полости) в о с н о в ­
ном в плоскостном направлении. И з ­
мененные т к а н и (дентин) твердые,
п и г м е н т и р о в а н н ы е , коричневого или
т е м н о - к о р и ч н е в о г о цвета.
176
П о м и м о этого, для клинической
характеристики кариеса употребляют­
ся и другие т е р м и н ы : н а п р и м е р ,
«острейший кариес», «цветущий ка­
риес».
Такое д е л е н и е , по м н е н и ю Е.В. Бо­
ровского (2001), с о б щ е м е д и ц и н с к и х
подходов не оправдано, так как даже
при и н т е н с и в н о п р о т е к а ю щ е м кари­
озном процессе с момента деминера­
л и з а ц и и и до образования дефекта
тканей проходит не менее 3—6 мес,
что не укладывается в рамки острого
патологического процесса, принятого
в медицине. Наряду с этим нельзя не
отметить различную интенсивность
кариозного процесса. В этой связи
правильнее говорить о медленно
или быстротекущей д е м и н е р а л и з а ц и и
л и б о медленно или быстротекущем
кариозном процессе.
П о н я т и я е д и н и ч н ы й и множест­
венный кариес используются м н о г и ­
ми авторами, о д н а к о четкой количе­
ственной характеристики для отнесе­
ния к л и н и ч е с к о г о случая к той или
иной ф о р м е не существует. К м н о ж е ­
ственному кариесу относят случаи с
К П У + к п от 5 зубов и более у детей и
с К П У от 6 зубов и более у взрослых.
Правильнее было бы считать м н о ж е ­
ственным кариесом п р е в ы ш е н и е ми­
нимум в 2 раза соответствующего
среднего показателя интенсивности
кариеса для д а н н о г о возраста.
Т.В. Виноградова (1987) предложи­
ла выделять группы детей с к о м п е н ­
сированной, субкомпенсированной и
д е к о м п е н с и р о в а н н о й ф о р м а м и тече­
ния кариозного процесса. Разделение
по группам проводят в зависимости
от количества к а р и о з н ы х поражений.
При компенсированной форме у ре­
бенка индекс К П У , кп или К П У + к п
(при с м е ш а н н о м прикусе) не превы­
шает с р е д н ю ю и н т е н с и в н о с т ь кариеса
соответствующей возрастной группы
в д а н н о й климатогеографической зо­
не. Т а к , К П У + к п в возрасте 7—10 лет
достигает 5, 11 — 14 лет — 4; в 15—
18 лет К П У равен 6. П р и субкомпенси­
рованной форме К П У + к п у ребенка в
возрасте 7—10 лет достигает 6—8,
1 1 - 1 4 лет - 5 - 8 , в 1 5 - 1 8 лет К П У
равен 7—9. П р и декомпенсированной
форме в возрасте 7—10 и 11 — 14 лет
К П У + к п более 8, а в возрасте 15—
18 лет К П У более 9. Указанное деле­
ние на группы позволяет осуществить
дифференцированный подход при
проведении с а н а ц и и (различная крат­
ность п о с е щ е н и й ) . К недостаткам
указанного подхода м о ж н о отнести
то, что ребенок не может перемести­
ться в группу м е н ь ш е й и н т е н с и в н о ­
сти кариеса, так к а к показатель и н ­
тенсивности кариеса не уменьшается,
даже если не будут появляться новые
поражения и пациент будет находить­
ся в прежней группе активности ка­
риозного процесса.
Поражение всех или почти всех зу­
бов и л о к а л и з а ц и я п о р а ж е н и й в пер­
вую очередь в п р и ш е е ч н о й области
относят к системному поражению зу­
бов кариесом.
Одной из ф о р м хронического к а р и ­
еса м н о г и м и авторами выделяется
п р и о с т а н о в и в ш и й с я , или стабилизи­
р о в а н н ы й , кариес.
6 . 4 . Клинические проявления
и диагностика кариеса з у б о в
Кариес в стадии пятна (macula cario-
sa). При этой стадии кариеса жалобы
на боль, как п р а в и л о , отсутствуют.
Однако в связи с начальной д е м и н е ­
рализацией подповерхностной зоны и
снижением ее барьерной ф у н к ц и и в
области пятна в отдельных случаях
может появиться о щ у щ е н и е п о в ы ­
шенной чувствительности к химиче­
ским раздражителям (кислое, соле­
ное, сладкое). В результате с н и ж е н и я
порога ф и з и о л о г и ч е с к о г о раздраже­
ния иногда также может отмечаться
незначительная б о л е з н е н н о с т ь при
механическом воздействии на пора­
ж е н н ы й участок к о р о н к и зуба. Если
белое (меловое) или п и г м е н т и р о в а н ­
ное (коричневое) п я т н о р а с п о л о ж е н о
на вестибулярной поверхности одного
из зубов передней группы, то пациент
может предъявлять жалобы эстетиче­
ского порядка.
12 Зак. 5491. Ю. М. Максимовский
Объективно на поверхности эмали
видно чаще о д и н о ч н о е меловое или
п и г м е н т и р о в а н н о е (светло- или тем­
н о - к о р и ч н е в о е ) пятно диаметром 3—
5 мм. Наиболее часто к а р и о з н ы е п о ­
ражения локализуются в естествен­
ных углублениях (фиссурах) и других
р е т е н ц и о н н ы х участках к о р о н к и зуба.
Д и а г н о с т и р о в а т ь к а р и о з н о е пятно
не всегда легко даже на видимых п о ­
верхностях зуба, если о н о мало изме­
н е н о в цвете. На труднодоступных
для осмотра поверхностях обнару­
жить его еще сложнее, так как зондом
дефект эмали не определяется, на
температурные воздействия и з м е н е н ­
ные ткани не реагируют.
Благодаря р е м и н е р а л и з а ц и и эмали
возможна стабилизация начального
процесса ее д е м и н е р а л и з а ц и и и даже
л и к в и д а ц и я мелового пятна (реже са­
м о п р о и з в о л ь н а я , чаще в результате
л е ч е н и я ) . П и г м е н т и р о в а н н о е пятно
при стабилизации процесса сохраня­
ется.
Как п о к а з ы в а ю т к л и н и ч е с к и е на­
б л ю д е н и я , т е м н о е к а р и о з н о е пятно
может не превращаться в к а р и о з н у ю
полость в течение длительного време­
ни, хотя при п р е п а р и р о в а н и и обнару­
живаются и з м е н е н и я не только в эма­
л и , но и в д е н т и н е . П р и коричневом
кариозном пятне, з а н и м а ю щ е м у и
более контактной поверхности зуба,
необходимо производить п р е п а р и р о ­
вание и п л о м б и р о в а н и е .
Ч а щ е под воздействием неблаго­
приятных местных ф а к т о р о в в после­
дующем развивается кариозная п о ­
лость. Д и а г н о з кариеса в стадии пят­
на ставят п р е и м у щ е с т в е н н о на о с н о ­
вании видимого глазом и з м е н е н и я
цвета небольшого участка той или
иной поверхности к о р о н к и зуба. В
последнее время д л я д и а г н о с т и к и ка­
риозного пятна предлагается исполь­
зовать метод в ы с у ш и в а н и я п о р а ж е н ­
ной поверхности э м а л и . С п о м о щ ь ю
небольших ватных т а м п о н о в , с м о ч е н ­
ных перекисью водорода, сначала
промывают обследуемую поверхность
к о р о н к и зуба и после о п о л а с к и в а н и я
рта водой и и з о л я ц и и зуба от слюны
177
 поверхности зуба от п и щ е в о г о и бак­
териального налета и высушивании
этой поверхности. После этого на
3 м и н путем а п п л и к а ц и и наносят с
п о м о щ ь ю рыхлого ватного т а м п о н а
тот или и н о й краситель. Ч а щ е для
этой цели п р и м е н я ю т 0,5—2 % вод­
ный раствор метиленового синего,
после чего о ц е н и в а ю т и н т е н с и в н о с т ь
о к р а ш и в а н и я очага поражения. Раз­
личают легкую, с р е д н ю ю и высшую
степень о к р а с к и , что находится в
прямой зависимости от степени д е ­
м и н е р а л и з а ц и и эмали в результате
кариозного п о р а ж е н и я .
П р и н а л и ч и и «скрытых» пораже­
ний зубов м о ж н о п р и м е н и т ь также
методику т р а н с и л л ю м и н а ц и и , и с п о ­
льзуя для этого л а м п у - ф о т о п о л и м е р и ­
затор.
Патологическая анатомия. Н а и б о ­
лее чувствительными методами изуче­
ния кариеса в стадии пятна являются
п о л я р и з а ц и о н н а я м и к р о с к о п и я (рис.
6.3) и м и к р о р е н т г е н о г р а ф и я (рис.
6.4). Выявляется очаг п о р а ж е н и я в
виде треугольника, о с н о в а н и е кото-

Рис. 6.3. Шлиф зуба в поляризованном

свете.
а — эмаль зуба в норме; б — очаговая деми­
нерализация эмали в зоне белого пятна.

ватными т а м п о н а м и зуб высушивают

теплым воздухом, с п о м о щ ь ю ваты
или фильтровальной бумаги. На вы­
сушенной поверхности зуба более
четко выявляется меловое п я т н о , не­
видимое под слоем с л ю н ы , п о к р ы в а ­
ющей зуб.
Метод витального окрашивания
основан на свойстве пораженной ка­
риесом эмали сорбировать красители
типа метиленового синего, фуксина
за счет увеличения микропространств Рис. 6.4. Шлиф зуба человека при ка­
в очаге д е м и н е р а л и з а ц и и . Методика риесе на стадии белого пятна. Микро­
заключается в о ч и щ е н и и исследуемой рентгенограмма.

178
рого о б р а щ е н о к наружной поверхно­
сти эмали. Характер и з м е н е н и й в уча­
стке поражения зависит от размера
пятна. Если площадь поражения не
более 1 м м , на ш л и ф а х зубов выявля­
2
ются 2 зоны: прозрачная и темная.
При увеличении размеров кариозного
пятна определяются уже 3 зоны: тело
поражения, темная и прозрачная. В
наружном слое э м а л и , д е н т и н о э м а л е -
вом соединении и д е н т и н е изменения
не обнаруживаются. Н а и б о л ь ш и е и з ­
менения определяются в подповерх­
ностном слое. Для в ы я в л е н и я процес­
сов, происходящих в очагах кариоз­
ного поражения на стадии пятна,
производили м и к р о р е н т г е н о г р а ф и ч е ­
ское исследование ш л и ф о в . Установ­
л е н о , что на всех стадиях развития
кариозного процесса уменьшается
плотность определенных зон э м а л и ,
что указывает на явление д е м и н е р а ­
л и з а ц и и . В различных участках бело­
го и п и г м е н т и р о в а н н о г о пятен мето­
дом электронного м и к р о з о н д и р о в а ­
ния установлено с н и ж е н и е содержа­
ния кальция, ф о с ф о р а , фтора и дру­
гих минеральных веществ. По д а н ­
ным некоторых авторов, потеря каль­
ция в центре очага к а р и о з н о г о пора­
жения достигает 20—30 %.
С увеличением размера кариозного
пятна повышается степень д е м и н е р а ­
лизации эмали. Характер указанных
изменений, зафиксированных при
исследовании в п о л я р и з о в а н н о м све­
те, обусловлен увеличением м и к р о ­
пространств. Если в норме эмаль с о ­
держит до 1 % микропространств, то
при белом к а р и о з н о м пятне процент
микропространств значительно уве­
личивается: в наружном слое очага
поражения до 3—5, а в теле пораже­
ния до 20.
Д о к а з а н о , что наружный слой эма­
ли не подвергается и з м е н е н и я м бла­
годаря постоянному процессу реми-
нерализации, а также структурной
особенности наружного слоя эмали
зуба. Об этом свидетельствуют м и н и ­
мальные и з м е н е н и я микротвердости
наружного слоя эмали по с р а в н е н и ю
с подповерхностным.
12*
Во всех зонах кристаллы гидроксил-
апатита претерпевают те или иные
изменения: ослабление межкристал­
лических связей; изменение формы
кристаллов и их размеров; уменьше­
ние микротвердости эмали в участке
белого и пигментированного пятен,
причем микротвердость наружного
слоя изменяется меньше, чем подпо­
верхностного.
П р и кариесе в стадии пятна изме­
нений в пульпе зуба не обнаружива­
ется.
Дифференциальная диагностика.
Кариес зуба в стадии пятна следует
д и ф ф е р е н ц и р о в а т ь от начальных ста­
дий ф л ю о р о з а и гипоплазии эмали.
При кариесе пятно ч а щ е единичное.
О н о локализуется в бороздках на же­
вательной поверхности или на одной
из контактных поверхностей, реже —
на ш е й к е зуба.
П р и гипоплазии и ф л ю о р о з е пятна
множественные и локализуются на
нетипичных для кариеса участках губ­
ной (щечной) и я з ы ч н о й поверхно­
стях к о р о н о к зубов.
Пятна при г и п о п л а з и и , как п р а в и ­
л о , белого цвета, с ч е т к и м и граница­
ми, имеют гладкую и блестящую п о ­
верхность. Л о к а л и з у ю т с я на одном
уровне к о р о н о к нескольких с и м м е т ­
рично р а с п о л о ж е н н ы х зубов.
Т о л щ и н а слоя эмали в области пят­
на такая ж е , как и в других участках
коронки зуба. На рентгенограмме ги-
п о п л а з и р о в а н н о е п я т н о , как и кари­
озное, не проецируется.
Пятнистая ф о р м а эндемического
ф л ю о р о з а характеризуется п о я в л е н и ­
ем множественных меловидных п я ­
тен, р а с п о л о ж е н н ы х в различных уча­
стках к о р о н к и одного и того же зуба.
И н т е н с и в н о с т ь о к р а с к и пятна о б ы ч ­
но более выражена в центральной его
части, к п е р и ф е р и и п я т н о постепен­
но, без резких границ, переходит в
нормальную эмаль. Поверхность м е -
ловидного пятна, как и пятна при
гипоплазии, гладкая, но не блестя­
щая. Иногда имеется нерезко выра­
женная светло-желтая пигментация в
области меловидно и з м е н е н н о й эма-
179
ли. П о м и м о этого, при диагностике
кариозного пятна следует исключить
случаи о к р а ш и в а н и я р е т е н ц и о н н ы х
участков к о р о н к и зуба п и щ е в ы м и и
м и к р о б н ы м и пигментами без п р и з н а ­
ков кариозного поражения этих уча­
стков.
Поверхностный кариес (caries su-
perficialis). П р и поверхностном кари­
есе субъективно имеются жалобы на
кратковременную боль от химических
раздражителей (сладкого, соленого,
кислого). В о з м о ж н о появление боли
от механических ф а к т о р о в (при чист­
ке зубов, з о н д и р о в а н и и пораженного
участка). В то же время температур­
ные раздражители редко вызывают
боль (чаще при р а с п о л о ж е н и и кари­
озной полости на ш е й к е зуба). Воз­
никновение боли при действии меха­
нических и х и м и ч е с к и х факторов,
по-видимому, происходит за счет раз­
дражения весьма чувствительной
зоны д е н т и н о э м а л е в о г о с о е д и н е н и я ,
хотя макроскопически кариозный
процесс не распространяется за пре­
делы этого с о е д и н е н и я .
Нередко поверхностный кариес
может протекать б е с с и м п т о м н о .
При объективном исследовании
видна неглубокая кариозная полость
в пределах эмали с н е р о в н ы м и , и н о ­
гда меловидно и з м е н е н н ы м и краями,
шероховатыми стенками и д н о м . З о н ­
д и р о в а н и е дефекта эмали может быть
б о л е з н е н н о , з о н д погружается в раз­
мягченную э м а л ь на незначительную
глубину (на т о л щ и н у р а з р у ш е н н о ю
слоя э м а л и ) . П р и л о к а л и з а ц и и п о ­
верхностного кариеса в области ф и с -
сур края их могут быть сохранены.
Пульпа зуба при поверхностном
кариесе реагирует на ток силой 2—
6 мкА.
Патологическая анатомия. При
поверхностном кариесе определяется
участок д е с т р у к ц и и эмали с наличием
микроорганизмов, без нарушения
дентиноэмалевого с о е д и н е н и я и без
изменений в д е н т и н е . В случае п р о -
грессирования процесса происходит
разрушение д е н т и н о э м а л е в о г о соеди­
нения и развивается следующая ста­
180
дия кариеса. П р и поверхностном ка­
риесе и з м е н е н и й в пульпе зуба не об­
наруживается.
Дифференциальная диагностика.
Поверхностный кариес необходимо
д и ф ф е р е н ц и р о в а т ь от к л и н о в и д н о г о
дефекта ( и с т и р а н и я ) , э р о з и и зубов и
некоторых ф о р м ф л ю о р о з а (меловид-
но-крапчатой и э р о з и в н о й ) .
К л и н о в и д н ы й дефект на любых
этапах своего развития характеризует­
ся т и п и ч н о й л о к а л и з а ц и е й в области
шеек зубов верхней и н и ж н е й челю­
стей. Для неглубокого к л и н о в и д н о г о
дефекта т и п и ч н о н а л и ч и е двух глад­
ких и блестящих поверхностей, кото­
рые, как п р а в и л о , не и з м е н е н ы в цве­
те. Затруднена дифференциальная
диагностика таких неглубоких к л и н о ­
видных д е ф е к т о в и э р о з и и э м а л и ,
также л о к а л и з у ю щ е й с я на шейках зу­
бов. П о д о б н ы е э р о з и и , как и к л и н о ­
видные д е ф е к т ы , чаще встречаются у
людей среднего и п о ж и л о г о возраста,
в то время к а к кариес на шейках зу­
бов д о в о л ь н о часто отмечается у д е ­
тей. Подобная л о к а л и з а ц и я поверхно­
стного кариеса наблюдается нередко
и на молочных зубах.
Эрозии в о з н и к а ю т чаще на вести­
булярных поверхностях центральных
и боковых резцов, к л ы к о в и малых
коренных зубов верхней челюсти,
реже — на этих поверхностях клыков,
малых коренных зубов нижней челю­
сти.
В начале развития э р о з и и пред­
ставляют собой дефект э м а л и , кото­
рый имеет овальную форму и р а с п о ­
ложен в п о п е р е ч н о м направлении на
наиболее выпуклой части вестибуляр­
ной поверхности к о р о н к и зуба.
Д н о эрозии гладкое, блестящее и
твердое, как и у к л и н о в и д н о г о д е ф е к ­
та. Постепенное углубление и р а с ш и ­
рение границ э р о з и и могут привести
к утрате всей эмали (позднее и части
дентина) на вестибулярной поверхно­
сти коронки одного или нескольких
зубов.
В отличие от поверхностного кари­
еса болевые о щ у щ е н и я при к л и н о ­
видном дефекте и эрозиях, как пра-
вило, выражены слабо или отсутству­
ют. Это м о ж н о о б ъ я с н и т ь более мед­
л е н н ы м развитием указанных п р о ц е с ­
сов, чем кариеса, в результате чего
происходит о т л о ж е н и е заместитель­
ного дентина в п е р и ф е р и ч е с к о м уча­
стке пульпы соответственно л о к а л и ­
зации очага п о р а ж е н и я . Однако в н е ­
которых случаях б о л е з н е н н у ю реак­
цию вызывают раздражители всех ви­
дов, в том числе температурные и м е ­
ханические. П р и поверхностном ка­
риесе более характерна боль от х и м и ­
ческих ф а к т о р о в .
При меловидно-крапчатой форме
флюороза нередко поражаются все
группы зубов. К л и н и ч е с к а я картина
поражения разнообразна. Иногда вся
поверхность эмали д е п и г м е н т и р о в а -
на, имеет м е л о в и д н ы й оттенок, но
сохраняет блеск. О д н а к о чаще эмаль Рис. 6.5. Изменения в тканях зуба при
приобретает матовый оттенок. И в образовании кариозной полости. Объ­
том и в другом случае нередко и м е ­ яснение в тексте.
ются отдельные участки пигментации
эмали с в е т л о - к о р и ч н е в о г о или тем­
но-коричневого цвета. В тех случаях, следует объяснить, с о д н о й с т о р о н ы ,
когда вестибулярная поверхность разрушением наиболее чувствитель­
эмали зубов утратила блеск и приоб­ ной зоны (дентиноэмалевого соеди­
рела матовый оттенок, на ней могут н е н и я ) , а с другой — образованием
наблюдаться небольшие, округлой заместительного д е н т и н а , о с л а б л я ю ­
ф о р м ы д е ф е к т ы эмали — к р а п и н к и . щего действие в н е ш н е г о раздражите­
При э р о з и в н о й ф о р м е ф л ю о р о з а в ля на пульпу зуба.
меловидно и з м е н е н н о й эмали образу­
Обработка кариозной полости
ются более о б ш и р н ы е и глубокие д е ­
о б ы ч н о безболезненная или слабо­
фекты — э р о з и и .
чувствительная, но в некоторых слу­
Средний кариес (caries media). Для чаях может сопровождаться сильной
среднего кариеса характерна к а р и о з ­ б о л е з н е н н о с т ь ю , о с о б е н н о в области
ная полость средних размеров, запол­ стенок полости. Пульпа зуба реагиру­
ненная п и щ е в ы м и остатками и р а з ­ ет на ток силы 2—6 мкА.
мягченным д е н т и н о м , после удаления Патологическая анатомия. Средний
которых зондом о щ у щ а ю т с я твердое кариес характеризуется тремя зонами,
д н о и стенки. Д н о полости располага­ которые можно выявить при исследо­
ется в пределах п е р и ф е р и ч е с к и х и вании шлифа зуба в световом микро­
средних слоев дентина. скопе: распада и деминерализации (1);
Болевые о щ у щ е н и я при среднем прозрачного и интактного дентина (2);
кариесе характеризуются болью крат­ заместительного дентина и изменений
ковременного характера от темпера­ в пульпе зуба (3) (рис. 6.5).
турных и химических раздражителей; В первой зоне видны остатки разру­
иногда боль может отсутствовать. ш е н н о г о д е н т и н а и эмали с большим
Боль от раздражителей к р а т к о в р е м е н ­ количеством м и к р о о р г а н и з м о в . Д е н ­
ная, после устранения раздражителя т и н н ы е трубочки р а с ш и р е н ы , запол­
быстро проходит. Почти полную без­ нены б а к т е р и я м и . Д е н т и н н ы е отрост­
болезненность при среднем кариесе ки одонтобластов подвергаются ж и -

181
ровой д и с т р о ф и и . Размягчение и раз­
рушение д е н т и н а более и н т е н с и в н о
происходят вдоль дентиноэмалевого
соединения, что нередко создает на­
висающие края в кариозной полости
и маленькое входное отверстие в ка­
риозную полость. Под действием
продуктов жизнедеятельности м и к р о ­
организмов происходит растворение
органического вещества д е м и н е р а л и ­
зованного дентина.
Во второй зоне отмечаются разру­
шение д е н т и н н ы х отростков одонтоб­
ластов, с к о п л е н и е большого количе­
ства м и к р о о р г а н и з м о в и продуктов их
распада. О р г а н и ч е с к о е вещество д е н ­
тина подвергается р а з р у ш е н и ю про­
дуктами жизнедеятельности бактерий.
По периферии кариозной полости
д е н т и н н ы е канальцы расширяются и
деформируются. Далее в глубине р а с ­
полагается слой уплотненного п р о ­
зрачного дентина — зона гиперминера­
лизации. Д е н т и н н ы е канальцы в этой
зоне значительно сужены и постепен­
но переходят в слой н е и з м е н е н н о г о
дентина.
В третьей зоне наблюдается слой
заместительного д е н т и н а , который
располагается в полости зуба соответ­
ственно очагу кариозного поражения.
Этот слой отличается от здорового
дентина менее в ы р а ж е н н ы м радиаль­
ным р а с п о л о ж е н и е м д е н т и н н ы х кана­
льцев. На этом о с н о в а н и и некоторые
авторы называют его «иррегулярный
дентин».
В пульпе зуба выявляются выра­
женные м о р ф о л о г и ч е с к и е и з м е н е н и я .
Световая м и к р о с к о п и я обнаруживает
дезориентацию и уменьшение коли­
чества одонтобластов в участке соот­
ветственно очагу поражения.
Дифференциальная диагностика.
Средний кариес в первую очередь
следует д и ф ф е р е н ц и р о в а т ь от поверх­
ностного и глубокого. Глубину кари­
озного дефекта определяют путем
з о н д и р о в а н и я , обращая в н и м а н и е на
интенсивность болевой р е а к ц и и . Ха­
рактер внешнего раздражителя (меха­
нический, температурный, химиче­
ский) помогает провести д и ф ф е р е н ­
182
циальную диагностику между тремя
стадиями к а р и о з н о г о поражения. Как
отмечалось, чаще боль возникает при
поверхностном кариесе от химиче­
ских ф а к т о р о в , при глубоком — от
температурных (реакция пульпы).
Средний кариес может протекать без­
болезненно или характеризоваться
болевой реакцией на те или иные раз­
дражители, чаще на механический
(зондирование стенок к а р и о з н о й п о ­
лости, п р е п а р и р о в а н и е д н а бором).
Скудность к л и н и ч е с к и х проявле­
ний (субъективных и объективных)
помогает исключить диагноз хрони­
ческого верхушечного периодонтита,
для которого характерна невыражен­
ная с и м п т о м а т и к а из-за полного не­
кроза пульпы. И з м е н е н и е цвета зуба
(серый), отсутствие реакции на л ю ­
бой температурный раздражитель, а
также выраженное с н и ж е н и е возбуди­
мости тканей зуба при проведении
электроодонтодиагностики (более 100
мкА) свидетельствуют в пользу д и а ­
гноза хронического верхушечного пе­
риодонтита. Рентгенограмма зуба по­
зволяет уточнить форму воспалитель­
ного заболевания периодонта.
При д и ф ф е р е н ц и а л ь н о й д и а г н о с ­
тике среднего кариеса и к л и н о в и д н о ­
го дефекта учитывают как локализа­
цию п о р а ж е н и я , так и характерные
особенности очага. Для клиновидного
дефекта характерно твердое д н о , ко­
торое может быть б е з б о л е з н е н н ы м .
При среднем кариесе полость запол­
нена размягченной т к а н ь ю , после
удаления которой определяется плот­
ное д н о в пределах периферических и
средних слоев д е н т и н а .
Глубокий кариес (caries profunda).
Чаще всего при глубоком кариесе бо­
льные жалуются на острую кратко­
временную боль, в о з н и к а ю щ у ю в ре­
зультате попадания в кариозную по­
лость холодной, горячей или грубой
п и ш и . Частицы п и щ и оказывают ме­
ханическое действие на истонченное
д н о полости. С устранением раздра­
жителя, как правило, боль сразу исче­
зает; никогда не отмечается ее ирра­
диация.
 При осмотре и з о н д и р о в а н и и о п р е ­
деляется глубокая и нередко о б ш и р ­
ная кариозная полость с большим ко­
личеством размягченного дентина.
Зонд погружается в размягченные
слои дентина на большую глубину,
однако с о о б щ е н и я с полостью зуба
при этом не выявляется. З о н д и р о в а ­
ние дна к а р и о з н о й полости б о л е з н е н ­
но, но боль быстро проходит. И з - з а
близости пульпы возникает опасность
ее вскрытия, поэтому зондирование
следует проводить с большой осто­
рожностью. П р и к л а д ы в а н и е к к о р о н ­
ке зуба т а м п о н а с горячей или холод­
ной водой, как правило, сопровожда­
ется резкой болевой р е а к ц и е й , исче­
зающей сразу после устранения р а з ­
дражителя. Возникающие болевые
о щ у щ е н и я являются ответной реак­
цией пульпы на раздражитель.
Электровозбудимость пульпы в не­
которых точках к а р и о з н о й полости
может понижаться до 10—12 мкА. О д ­
нако после п р а в и л ь н о проведенного
лечения возбудимость ее постепенно
может восстановиться.
Патологическая анатомия. При
исследовании ш л и ф а зуба с глубокой
кариозной полостью в световом м и к ­
роскопе м о ж н о выделить, как и при
среднем кариесе, три зоны: распада и
д е м и н е р а л и з а ц и и ; прозрачного и и н -
тактного д е н т и н а ; заместительного
дентина и и з м е н е н и й в пульпе зуба.
Наибольшее место в кариозной п о л о ­
сти занимает зона распада и д е м и н е ­
рализации. О ч е н ь т о н к а я зона п р о ­
зрачного и интактного д е н т и н а пере­
ходит в незначительную по т о л щ и н е
зону заместительного дентина.
При глубоком кариесе обнаружива­
ются более в ы р а ж е н н ы е и з м е н е н и я ,
чем при среднем кариесе, не только в
твердых тканях, но и в пульпе зуба.
И з м е н е н и я в пульпе зуба имеют сход­
ство с острым воспалением.
Дифференциальная диагностика.
Глубокий кариес в первую очередь
необходимо дифференцировать от
среднего кариеса. Следует подчерк­
нуть, что с и м п т о м а т и к а глубокого ка­
риеса более многообразна и ярче вы­
ражена, что объясняется б л и з к и м
р а с п о л о ж е н и е м пульпы, с п о с о б н о й
остро реагировать на р а з н о о б р а з н ы е
раздражители, н а н о с и м ы е на д н о ка­
риозной полости. При глубоком ка­
риесе в большей с т е п е н и , чем при
среднем, в пульпе зуба в о з н и к а ю т д е ­
генеративные и з м е н е н и я , в связи с
чем электровозбудимость пульпы м о ­
жет понижаться. Этому способствует
и п о в ы ш е н н о е образование замести­
тельного д е н т и н а .
Глубокий к а р и е с следует д и ф ф е ­
ренцировать от хронических форм
пульпита: х р о н и ч е с к о г о ф и б р о з н о г о
и хронического гангренозного пуль­
пита. О с н о в н ы е к л и н и ч е с к и е п р и ­
з н а к и этих ф о р м — п р о д о л ж и т е л ь ­
ный нерезко выраженный болевой
приступ, главным образом от темпе­
ратурных раздражителей, и наличие
п е р и о д и ч е с к и в о з н и к а ю щ и х болей
без в и д и м ы х р а з д р а ж и т е л е й . Б е з б о ­
левые промежутки, как и приступы
б о л е й , могут б ы т ь д л и т е л ь н ы м и —
д о н е с к о л ь к и х д н е й . П р и глубоком
к а р и е с е отсутствует с о о б щ е н и е к а ­
риозной полости с коронковой по­
л о с т ь ю зуба, а п р и х р о н и ч е с к и х
формах пульпита подобное сообще­
ние и м е е т с я . В о з б у д и м о с т ь пульпы
при х р о н и ч е с к и х ф о р м а х в о с п а л е ­
ния понижена в пределах 40—
60 м к А , при глубоком к а р и е с е о н а
л и б о в пределах н о р м ы (2—6 м к А ) ,
либо незначительно снижена.
Д и ф ф е р е н ц и р о в а т ь глубокий к а р и ­
ес от острого очагового пульпита зна­
чительно легче, так как острое воспа­
ление пульпы имеет много характер­
ных с и м п т о м о в , п о з в о л я ю щ и х при
опросе и исследовании больного зуба
исключить д и а г н о з глубокого к а р и е ­
са. О б ъ е д и н я ю т эти два диагноза на­
л и ч и е глубокой к а р и о з н о й полости,
болезненность при з о н д и р о в а н и и дна
к а р и о з н о й полости и отсутствие со­
о б щ е н и я с к о р о н к о в о й полостью.
Острую болевую р е а к ц и ю вызывают
главным образом температурные воз­
д е й с т в и я , реже — химические и меха­
нические раздражители. Эти заболе­
вания существенно различаются и ха-
183
рактером боли. П р и глубоком кариесе
перечисленные раздражители вызыва­
ют кратковременную боль р е ф л е к т о р ­
ного характера, которая длится до тех
пор, пока действует раздражающий
фактор. При остром очаговом пуль­
пите возникает болевой приступ, не
исчезающий на п р о т я ж е н и и несколь­
ких минут после устранения раздра­
жителя из к а р и о з н о й полости.
Для острого пульпита наиболее ха­
рактерным с и м п т о м о м является п о я в ­
ление коротких приступов боли и без
видимых внешних раздражителей.
Подобные приступы с а м о п р о и з в о л ь ­
ной боли, как правило, возникают в
ночное время. При глубоком кариесе
б е с п р и ч и н н ы х болевых приступов не
бывает.
Если определить состояние пульпы
н е в о з м о ж н о , то для уточнения д и а ­
гноза накладывают временную п л о м ­
бу. Для этого после препарирования
кариозной полости и тщательного
высушивания производят ее пломби­
рование д е н т и н о м на срок 10—14
д н е й . При этом нельзя применять л е ­
карственные препараты, особенно
обезболивающие. Отсутствие боли в
этот период подтверждает диагноз
глубокого кариеса, а появление н о ю ­
щих приступообразных болей при
изоляции зуба от внешних воздейст­
вий указывает на воспаление пульпы.
6 . 5 . Л е ч е н и е кариеса з у б о в
И з м е н е н и я в твердых тканях зубов
при кариесе могут выражаться в оча­
говой д е м и н е р а л и з а ц и и , приводящей
к п о я в л е н и ю к а р и о з н о й полости. Ха­
рактер и з м е н е н и й в тканях (белое или
пигментированное пятно, наличие
кариозной полости) определяет вы­
бор метода л е ч е н и я . Лечение очаго­
вой д е м и н е р а л и з а ц и и в виде белого
пятна проводится без препарирова­
ния тканей зуба. Наличие кариозной
полости требует препарирования
твердых тканей зуба с последующим
пломбированием.
Белые и с в е т л о - к о р и ч н е в ы е кари­
озные пятна являются проявлением
184
прогрессирующей деминерализации
эмали. Э к с п е р и м е н т а л ь н ы м и и кли­
ническими н а б л ю д е н и я м и установле­
но, что эти и з м е н е н и я могут исчезать
за счет поступления минеральных
к о м п о н е н т о в в очаг д е м и н е р а л и з а ­
ции. Указанный п р о ц е с с называется
р е м и н е р а л и з а ц и е й э м а л и , а методика
искусственного насыщения эмали
м и н е р а л ь н ы м и к о м п о н е н т а м и — ре-
м и н е р а л и з у ю щ е й терапией.
В настоящее время применяется
ряд методик р е м и н е р а л и з у ю щ е й тера­
пии с и с п о л ь з о в а н и е м препаратов, в
состав которых входят и о н ы кальция,
ф о с ф о р а , фтора, обусловливающие
р е м и н е р а л и з а ц и ю . Наиболее ш и р о к о е
распространение получили 10 % рас­
твор глюконата к а л ь ц и я , 1—3 % рас­
твор ремодента, получаемого из п р и ­
родного сырья. В состав сухого пре­
парата «Ремодент» входят кальций
(4,35 % ) , магний (0,15 % ) , калий
(0,2 % ) , натрий (16 % ) , хлор (30 % ) ,
органические вещества (44,5 %) и др.;
он выпускается в виде белого п о р о ш ­
ка, из которого готовят 1—3 % рас­
творы.
Лечение проводят следующим об­
разом: поверхность зуба тщательно
механически о ч и щ а ю т от зубного на­
лета щеткой, т а м п о н а м и , а затем об­
рабатывают 0,5—1 % раствором пере­
киси водорода и высушивают струей
воздуха. Затем на участок и з м е н е н н о й
эмали на 15—20 мин накладывают
вату, увлажненную реминерализиру-
ю щ и м раствором (тампон меняют че­
рез 4—5 м и н ) .
После каждой третьей а п п л и к а ц и и
р е м и н е р а л и з у ю щ е г о раствора поверх­
ность зуба в ы с у ш и в а ю т и накладыва­
ют на нее на 2—3 мин ватный там­
пон, с м о ч е н н ы й 2—4 % раствором
фторида натрия. По з а в е р ш е н и и всей
процедуры не рекомендуется п р и н и ­
мать пищу и полоскать рот в тече-
ниие 2 ч.
Курс р е м и н е р а л и з у ю щ е й терапии
достаточно д л и т е л ь н ы й . Он состоит
из 15—20 а п п л и к а ц и й , которые про­
водят ежедневно или через д е н ь . Э ф ­
ф е к т и в н о с т ь проведения р е м и н е р а л и -
Рис. 6.6. Эмальгерметизиру-
ющий ликвид.
зующей терапии определяется по ис­
чезновению или у м е н ь ш е н и ю размера
очага д е м и н е р а л и з а ц и и . Для объек­
тивной о ц е н к и л е ч е н и я м о ж н о и с п о ­
льзовать метод о к р а ш и в а н и я участка
поражения 2 % раствором м е т и л е н о ­
вого синего.
Профессор А. Кнаппвост предложил
для профилактики кариеса и лечения
поверхностной деминерализации метод
глубокого фторирования.
Глубокое ф т о р и р о в а н и е проводит­
ся путем последовательной обработки
эмали сначала раствором магние-
во-фтористого силиката, а затем сус­
пензией в ы с о к о д и с п е р с н о г о гидро-
ксида кальция (соответственно пре­
параты № 1 и № 2 из комплекта т и -
фенфлюорид, эмальгерметизирующий
ликвид) (рис. 6.6). Образуется ф т о р о -
силикатный к о м п л е к с , который затем
с п о н т а н н о распадается с о б р а з о в а н и ­
ем м и к р о к р и с т а л л о в фторида каль­
ция, магния и меди, а также п о л и м е -
ризованной кремниевой кислоты.
Кристаллики ф т о р и д о в лежат как на
поверхности, так и, самое главное, в
глубине пор э м а л и , в геле к р е м н и е ­
вой кислоты, з а щ и щ е н н ы е от в ы м ы ­
вания. Они выделяют в высокой к о н ­
центрации в течение длительного
времени (более 1 года) ф т о р , который
способствует надежной р е м и н е р а л и -
зации, в том числе в проблемных з о ­
нах, т.е. м е ж к о н т а к т н ы х областях,
фиссурах. П р и этом образуется апа­
тит, о б о г а щ е н н ы й ф т о р о м , который
при интактности кератиновых воло­
кон ведет к полному в о с с т а н о в л е н и ю
кариозного участка. В меловом пятне
при сохранении к е р а т и н о в ы х волокон
происходит нарастание на них р е м и -
н е р а л и з а ц и о н н о г о апатита и исчезно­
вение меловых пятен.
Т и ф е н ф л ю о р и д в 100 раз сильнее
усиливает реминерализацию, чем
простые ф т о р с о д е р ж а щ и е препараты.
Он содержит и о н ы меди. Согласно
результатам м н о г о ч и с л е н н ы х иссле­
д о в а н и й , и о н ы меди п р о я в л я ю т с и л ь ­
ные б а к т е р и ц и д н ы е свойства, особен­
но против а н а э р о б о в . Кроме того,
они и с к л ю ч и т е л ь н о м о щ н о подавля­
ют протеолитическую активность
м и к р о о р г а н и з м о в . О с о б е н н о важным
представляется д о л г о в р е м е н н о с т ь их
действия, обусловленная каталитиче­
ским о к и с л е н и е м образующегося су­
льфида меди.
С о ч е т а н и е воздействия глубокого
ф т о р и р о в а н и я , а и м е н н о сильной
долговременной реминерализации, и
защиты кератиновых волокон от про-
теолиза обеспечивает высокую э ф ­
фективность тифенфлюорида в про­
ф и л а к т и к е кариеса и л е ч е н и и очаго­
вой д е м и н е р а л и з а ц и и э м а л и .
Глубокое ф т о р и р о в а н и е проводит­
ся по следующей методике. Освобож­
денную от зубного налета, п о д с у ш е н ­
ную поверхность зуба, в том числе
межзубные пространства и углубле­
ния ф и с с у р , смачивают сначала пер­
вым входящим в к о м п л е к т раствором,
185

а через 0,5—1 мин — вторым. Спустя
0,5—1 м и н , пациенту разрешается
прополоскать рот. Процедура на этом
закончена.
При высокой п р е д р а с п о л о ж е н н о ­
сти пациента к кариесу процедуру ре­
комендуется повторить еще 1—2 раза
с интервалом 1—2 нед.
Для п р е д о т в р а щ е н и я в о з н и к н о в е ­
ния вторичного или рецидива кариеса
применяется методика глубокого
фторирования д е н т и н а , с использова­
нием д е н т и н г е р м е т и з и р у ю щ е й ж и д ­
кости (рис. 6.7).
В результате проведенного лечения
пятно может полностью исчезнуть и
восстановится естественный блеск
эмали, могут уменьшиться размер
пятна и степень д е м и н е р а л и з а ц и и
эмали. Характер восстановления оча­
га д е м и н е р а л и з а ц и и под воздействи­
ем р е м и н е р а л и з у ю щ е й терапии пол­
ностью зависит от глубины и з м е н е ­
ний в участке патологического п р о ­
цесса. При начальных и з м е н е н и я х ,
что к л и н и ч е с к и характеризуется н е ­
большим по п л о щ а д и п я т н о м , может
наступить полная р е м и н е р а л и з а ц и я и
восстановиться естественный блеск
эмали. При более в ы р а ж е н н ы х изме­
нениях, что при осмотре проявляется
значительной п л о щ а д ь ю п о р а ж е н и я ,
а морфологически разрушением орга­
нической м а т р и ц ы , полной р е м и н е ­
рализации добиться не удается. В
этом случае в результате лечения т о ­
лько сокращается размер очага д е м и ­
186
Рис. 6.7. Дентингерметизи-
рующий ликвид.
н е р а л и з а ц и и , он менее и н т е н с и в н о
окрашивается красителями.
Важной составной частью лечения
очага деминерализации является
строгое соблюдение правил ухода за
полостью рта, цель которого — не д о ­
пускать образования и длительного
существования зубного налета на м е ­
сте бывшего участка деминерализа­
ции. Кроме того, необходимо убедить
пациента следить за характером пита­
ния: уменьшить употребление углево­
дов и исключить их прием в п р о м е ­
жутках между едой.
Наличие коричневых или черных ка­
риозных пятен свидетельствует о ста­
билизации процесса. Установлено, что
реминерализующая терапия при таких
изменениях малоэффективна. Такие
поражения протекают длительно и пре­
вращаются в кариозную полость с на­
рушением дентиноэмалевого соедине­
ния. При наличии участка поражения
до 2 м м и более следует производить
2
препарирование твердых тканей зуба и
пломбирование, не дожидаясь образо­
вания полости. Динамическое наблю­
дение проводится за очагом пигмента­
ции эмали зуба размером 1,0—1,5 мм . 2
При поверхностном кариесе на
гладких поверхностях молочных и п о ­
с т о я н н ы х зубов вопрос о характере
вмешательства решается по-разному.
На молочных зубах в большинстве
случаев п о к а з а н ы с о ш л и ф о в ы и а н и е
п о р а ж е н н о г о участка эмали и местное
п р и м е н е н и е средств, оказывающих
Рис. 6.8. К л а с с и ф и к а ц и я кариозных полостей по Блеку.
а — 1 класса; б — II; в — III; г — IV; д — V.

реминерализующее действие. На п о ­ П о л н о е иссечение патологически

стоянных зубах рекомендуется и с п о ­ и з м е н е н н ы х т к а н е й и щ а д я щ е е от­
льзование к о м п о з и т н ы х п л о м б и р о ­ н о ш е н и е к здоровым твердым тка­
вочных материалов. П л о м б и р о в а н и е ням зуба — о с н о в н о й п р и н ц и п , ко­
производят без п р е п а р и р о в а н и я твер­ т о р ы м должен руководствоваться
дых тканей или с ним. врач при п р е п а р и р о в а н и и к а р и о з ­
При среднем и глубоком кариесе ной полости.
препарирование к а р и о з н о й полости
является обязательным. При препарировании твердых
т к а н е й зуба о б ы ч н о п р и д е р ж и в а ю т ­
6.5.1. Принципы и техника ся классификации Блека, согласно
препарирования твердых тканей которой кариозные полости подраз­
зуба д е л я ю т с я на 5 к л а с с о в в з а в и с и м о ­
сти от л о к а л и з а ц и и к а р и е с а (рис.
Препарирование полости является 6.8).
важным этапом л е ч е н и я кариеса зу­ Несколько позже эта к л а с с и ф и к а ­
бов, так как только правильное его ция была д о п о л н е н а VI классом, не
проведение исключает дальнейшее о п и с а н н ы м Б л е к о м , — полости на ре­
разрушение твердых т к а н е й и обеспе­ жущем крае передних и буграх б о к о ­
чивает надежную ф и к с а ц и ю пломбы. вых зубов.

187

Классификация кариозных полостей
по Блоку
Класс I — полости в области фиссур и
естественных углублений (малых и боль­
ших коренных зубов, резцов).
Класс II — полости, расположенные на
контактных поверхностях малых и боль­
ших коренных зубов.
Класс III — полости, расположенные
на контактных поверхностях резцов и
клыков при сохранении режущего края.
Класс IV — полости, расположенные
на контактных поверхностях резцов и
клыков с нарушением углов и режущего
края коронки.
Класс V — полости на губных, щечных
и язычных поверхностях, расположенных
в придесневой части коронки зуба.
В зависимости от р а с п р о с т р а н е н ­
ности поражения различают полости
простые, с о ч е т а н н ы е и с л о ж н ы е . К
простым полостям относятся те, ко­
торые затрагивают одну поверхность.
При сочетанной полости поражено
две поверхности, а с л о ж н ы е полости
захватывают три поверхности зуба и
более.
Приведенная к л а с с и ф и к а ц и я Блека
не учитывает всего многообразия
клинических п р о я в л е н и й кариозного
разрушения зубов. О д н а к о она позво­
ляет определить принципиальные
подходы в зависимости от л о к а л и з а ­
ции кариозной полости.
Н е з а в и с и м о от л о к а л и з а ц и и к а р и ­
озной полости существуют общие
п р и н ц и п ы п р е п а р и р о в а н и я твердых
тканей зуба:
• обезболивание;
• «раскрытие» к а р и о з н о й полости;
• н е к р э к т о м и я (удаление р а з м я г ч е н ­
ного и п и г м е н т и р о в а н н о г о д е н т и ­
на);
• ф о р м и р о в а н и е полости;
• ф и н и р о в а н и е полости.
Обезболивание достигается путем
местной анестезии ( и н ф и л ь т р а ц и о н -
ной или п р о в о д н и к о в о й ) с п р и м е н е ­
нием препаратов л и д о к а и н о в о г о ряда
(лидокаин, мелокаин, ксилокаин,
188
ультракаин и др.). Д л я устранения
страха больному назначают т р а н к в и ­
лизаторы или к о м б и н а ц и ю этих пре­
паратов с о б е з б о л и в а ю щ и м и средст­
вами. Иногда, по п о к а з а н и я м , лече­
ние может проводиться под о б щ и м
обезболиванием.
Этот вид обезболивания могут про­
водить в амбулаторных условиях только
специально подготовленные врачи-
анестезиологи.
Первый этап п р е п а р и р о в а н и я кари­
озной полости заключается в ее «рас­
крытии», для чего удаляют н а в и с а ю ­
щие края э м а л и , не и м е ю щ и е под с о ­
бой дентина. С о х р а н е н и е эмали без
неповрежденного подлежащего д е н ­
тина не допускается. «Раскрытие» ка­
р и о з н о й полости осуществляется ал­
м а з н ы м и или т в е р д о с п л а в н ы м и бора­
ми со скоростью в р а щ е н и я до 400 ООО
о б / м и н с в о д я н ы м охлаждением. Для
иссечения н а в и с а ю щ е й эмали лучше
пользоваться ш а р о в и д н ы м и или ф и с -
сурными борами. Ш а р о в и д н ы й бор
вводят в к а р и о з н у ю полость и д в и ж е ­
н и я м и от дна полости кнаружи удаля­
ют н а в и с а ю щ и й край эмали. При ра­
боте ф и с с у р н ы м бором его б о к о в ы м и
гранями с н и м а ю т н а в и с а ю щ и е края
до тех пор, пока стенки полости не
станут о т в е с н ы м и .
При препарировании кариозных
полостей II класса, расположенных
на контактных поверхностях малых и
больших к о р е н н ы х зубов, доступ со­
здается с жевательной неповрежден­
ной поверхности. Если полости р а с ­
п о л о ж е н ы на к о н т а к т н ы х поверхно­
стях резцов или к л ы к о в (III класс),
«раскрытие» п р о и з в о д и т с я , как пра­
вило, с я з ы ч н о й поверхности, в иск­
лючительных случаях — с вестибуляр­
ной.
Согласно у с т а н о в л е н н ы м Блеком
правилам п р е п а р и р о в а н и я , при «рас­
крытии» полостей необходимо учиты­
вать ф о р м ы р а с ш и р е н и я контура и
доступа.
Форма расширения контура поло­
сти определяется прежде всего объ­
емом кариозного поражения и выбо­
ром материала пломбы. Блек реко-
мендовал р а с ш и р я т ь края полостей до
участков естественного с а м о о ч и щ е ­
ния, что предотвращало в о з н и к н о в е ­
ние вторичного кариеса.
Форма доступа д о л ж н а быть с ф о р ­
мирована так, чтобы м о ж н о было лег­
ко удалить к а р и о з н ы е т к а н и и бес­
препятственно нанести пломбу.
Второй этап п р е п а р и р о в а н и я п о ­
лости ставит целью удалить размяг­
ченный и п и г м е н т и р о в а н н ы й д е н т и н .
Распавшиеся т к а н и и размягченный
дентин удаляют э к с к а в а т о р о м , а пиг­
ментированный — шаровидными,
ф и с с у р н ы м и или о б р а т н о к о н у с н ы м и
борами со с к о р о с т ь ю вращения до
4500 о б / м и н без водяного охлажде­
ния. Н е к р э к т о м и ю следует проводить
осторожно, чтобы не вскрыть полость
зуба.
Правильно обработанная полость
не должна иметь размягченного и
пигментированного д е н т и н а . Иногда
после обработки к а р и о з н о й полости
остаются незаметные к а р и о з н ы е и д е ­
м и н е р а л и з о в а н н ы е участки твердых
тканей. В таких случаях следует п р и ­
менять детектор кариеса (1 % к р а с н о -
кислый раствор в п р о п и л е н г л и к о л е ) ,
который о к р а ш и в а е т к а р и о з н ы е тка­
ни в к р а с н ы й цвет. Твердость остав­
шегося д е н т и н а проверяют о с т р о к о ­
нечным зондом. О с о б е н н о тщательно
это следует делать при п р е п а р и р о в а ­
нии зубов передней группы в целях
достижения хорошего косметического
эффекта.
В некоторых случаях, при глубокой
кариозной полости, допускается с о ­
хранение твердого п и г м е н т и р о в а н н о ­
го дентина.
Третьим этапом препарирования
полости является ее ф о р м и р о в а н и е .
Это з а в е р ш а ю щ и й этап препарирова­
ния, в ходе которого создаются о п т и ­
мальные условия для ф и к с а ц и и п л о м ­
бы. Особенности ф о р м и р о в а н и я п о ­
лости во многом определяются лока­
лизацией патологического процесса и
групповой принадлежностью зуба.
Этому этапу следует уделять особое
внимание при и с п о л ь з о в а н и и плом­
бировочного материала, не обладаю­
щего адгезивными свойствами (ама­
льгама). Обработку краев и стенок
полости проводят м е л к о з е р н и с т ы м и
а л м а з н ы м и и т в е р д о с п л а в н ы м и бора­
ми со скоростью в р а щ е н и я до 10 ООО
о б / м и н с водяным охлаждением.
О б щ и м и п р а в и л а м и для классиче­
ски с ф о р м и р о в а н н ы х полостей я в л я ­
ются следующие:
• переход д н а полости (поверхность,
о б р а щ е н н а я к пульпе) к боковой
стенке должен быть под п р я м ы м уг­
лом;
• переход о д н о й стенки в другую д о л ­
жен быть под углом ( и с к л ю ч е н и е
составляют полости V класса);
• края эмали д о л ж н ы быть ровными
и гладкими.
Ф о р м а полости каждого из пяти
классов имеет свои о с о б е н н о с т и . Т а к ,
ф о р м а полости I класса во многом за­
висит от препарируемого зуба (пре-
моляр, м о л я р , резец), но чаще всего
определяется о с о б е н н о с т я м и тех есте­
ственных углублений, в которых про­
исходит разрушение т к а н е й зуба. С
учетом этого с ф о р м и р о в а н н а я по­
лость может быть четырехугольной
или ц и л и н д р и ч е с к о й , в виде треуго­
л ь н и к а , ромба, крестообразной и т.д.
(рис. 6.9).
При препарировании кариозной
полости на жевательной поверхности
больших и малых к о р е н н ы х зубов,
как правило, необходимо раскрывать
всю фиссуру и производить препари­
рование в ее пределах. К а р и о з н ы е по­
лости на вестибулярной поверхности
моляра (слепая я м к а ) и в фиссурах
жевательной поверхности могут быть
о б ъ е д и н е н ы в одну. Если кариозная
полость локализуется в слепой я м к е
я з ы ч н ы х поверхностей вторых верх­
них резцов и щ е ч н о й поверхности
первых больших нижних коренных
зубов, то ф о р м и р у ю т с я полости ц и ­
линдрической формы.
Ф о р м а полости II класса (контакт­
ные поверхности малых и больших
коренных зубов) может иметь неско­
л ь к о разновидностей и зависит от д о ­
ступа к к а р и о з н о й полости. В тех слу-
189
 а б
Рис. 6.9. Виды сформированных полостей I класса.
а — на жевательной поверхности большого коренного зуба; б — на жевательной и щечной
поверхностях большого коренного зуба при сочетанном поражении; в — на язычной поверх­
ности резца; г - н а щечной поверхности большого коренного зуба.
чаях, когда полость локализуется на
контактной поверхности и отсутству­
ет соседний зуб (промежуток между
зубами обеспечивает хороший доступ
к кариозной п о л о с т и ) , ее м о ж н о ф о р ­
мировать без выведения на жеватель­
ную поверхность. П р я м о й доступ че­
рез щечную или я з ы ч н у ю поверх­
ность используется при плотном к о н ­
такте между зубами и расположении
кариозной полости ниже экватора
зуба.
При наличии рядом стоящих зубов,
когда обработка к а р и о з н о й полости
затруднена или н е в о з м о ж н а , доступ к
ней создается через жевательную п о ­
верхность с ф о р м и р о в а н и е м д о п о л н и ­
тельной площадки. Алмазным или
а б
Рис. 6.10. Виды сформированных поло­
стей II класса.
а — с дополнительной площадкой; б — с од­
ной обшей дополнительной площадкой.
190
в г
твердосплавным бором снимают
эмаль, а затем и д е н т и н для создания
доступа к к а р и о з н о й полости. Далее
производят п р е п а р и р о в а н и е кариоз­
ной полости по всем правилам: рас­
крывают полость, р а с ш и р я ю т ее и
формируют. Наиболее частой о ш и б ­
кой является создание неправильной
ф о р м ы полости на контактной повер­
хности: без ровного десневого края и
иссечения поврежденных тканей
щечной и я з ы ч н о й стенок. Эмаль в
области бугорков д о л ж н а иметь о б я ­
зательно дентиыную опору. Особен­
ностью п р е п а р и р о в а н и я полости II
класса является создание д о п о л н и т е ­
льной площадки для обеспечения на­
д е ж н о й ф и к с а ц и и пломбы. Д о п о л н и ­
тельную площадку ф о р м и р у ю т в пре­
делах дентина размером У —У всей
жевательной поверхности (рис. 6.10,
а). М е н ь ш и х размеров д о п о л н и т е л ь ­
ная площадка не обеспечивает ф и к с а ­
ции пломбы.
Более с л о ж н ы м является прямой
доступ к к а р и о з н о й полости через же­
вательную поверхность, без создания
д о п о л н и т е л ь н о й п л о щ а д к и . Потреб­
ность в таком подходе возникает при
наличии плотного контакта между зу­
бами, р а с п о л о ж е н и е м к а р и о з н о й по­
лости небольшого размера на контак­
тной поверхности ниже экватора и
наличием значительного слоя непо­
врежденных тканей над ней. В таких
Рис. 6.11. Виды сформиро­
ванных полостей III класса.
а — при поражении контактной
поверхности; б — при пораже­
нии контактной и язычной по­
верхностей; в — при поражении
контактной, язычной и губной
поверхностей.
случаях используют т о н н е л ь н ы й м е ­
тод доступа. На жевательной поверх­
ности, отступив на 2,0—3,5 мм от
контактной поверхности, алмазным
бором с н и м а ю т эмаль и создают
«тоннель» в д е н т и н е по н а п р а в л е н и ю
к кариозной полости. Этот метод п о ­
зволяет сохранить интактную краевую
эмаль на п р о к с и м а л ь н о й поверхности
зуба и естественный контактный
пункт.
При одновременном поражении
кариесом мезиальной и дистальной
поверхностей малых и больших к о ­
ренных зубов полости на этих к о н ­
тактных поверхностях могут быть с о ­
единены общей п л о щ а д к о й , создан­
ной на жевательной поверхности
(рис. 6.10, б). Эмаль бугорков без
подлежащего д е н т и н а д о л ж н а быть
иссечена. При создании д о п о л н и т е л ь ­
ной полости ее д н о д о л ж н о быть под
прямым углом к дну о с н о в н о й п о л о ­
сти. Очень важно, чтобы придесневой
край основной полости имел ровную
поверхность. Достигается это путем
обработки нижнего края о б р а т н о к о -
нусным бором. П р и наличии гипер­
т р о ф и р о в а н н о г о десневого сосочка,
который часто з а п о л н я е т кариозную
полость, прежде чем приступить к
препарированию полости, следует
провести к о р р е к ц и ю десневого края с
помощью коагулятора, лазера или хи­
рургического инструмента.
Ф о р м ы полости III класса имеют
несколько р а з н о в и д н о с т е й , что обу­
словлено л о к а л и з а ц и е й и распростра­
ненностью участка поражения. Если
поражена контактная поверхность
клыка или резца и имеется хороший
доступ к очагу п о р а ж е н и я , то полость
ф о р м и р у ю т в виде закругленного тре­
угольника (рис. 6.11, а). П р и плотно
р а с п о л о ж е н н ы х зубах для доступа к
к а р и о з н о й полости используют я з ы ч ­
ную поверхность. С этой целью с
я з ы ч н о й поверхности небольшим ша­
р о в и д н ы м а л м а з н ы м бором удаляют
эмаль и д е н т и н соответственно очагу
п о р а ж е н и я , а затем р а с ш и р я ю т и
ф о р м и р у ю т полость. Н е п о в р е ж д е н ­
ную эмаль на губной поверхности н е ­
обходимо сохранить. Если к а р и о з н ы й
процесс разрушил не только контакт­
ную, но также и я з ы ч н у ю поверх­
ность, то ф о р м и р у ю т д о п о л н и т е л ь ­
ную площадку (рис. 6.11, б). Сочетан-
ное разрушение вестибулярной и
язычной поверхностей требует ф о р ­
м и р о в а н и я с о о б щ а ю щ е й с я полости
(рис. 6.11, в).
При ф о р м и р о в а н и и полостей IV
класса создают о с н о в н у ю полость в
виде закругленного треугольника с
выходом на режущий край (рис. 6.12,
а). Иногда создают д о п о л н и т е л ь н у ю
полость, которая д о л ж н а занимать не
менее у небной ( я з ы ч н о й ) поверхно­
сти зуба и находиться в пределах д е н ­
тина (рис. 6.12, б).
Полости V класса ф о р м и р у ю т в
виде овала (рис. 6.13). О ч е р т а н и я п о ­
лости д о л ж н ы соответствовать ш и р и ­
не п о р а ж е н и я и р а с п о л о ж е н и ю дес­
ны. П р и п р е п а р и р о в а н и и следует
учитывать также к р и в и з н у поверхно­
сти зуба. Важно, чтобы стенка поло­
сти и ее д н о находились под п р я м ы м
углом, что достигается п р и м е н е н и е м
191

Рис. 6.12. Виды сформированных поло­
стей IV класса.
а — с дополнительной площадкой на языч­
ной поверхности; б — с дополнительной
площадкой по режущему краю.
Рис. 6.13. Вид сформированной поло­
сти V класса.
обратноконусного бора. Особое вни­
мание следует обращать на обработку
придесневой с т е н к и , которую ф о р м и ­
руют под п р я м ы м углом или углом
45° к дну к а р и о з н о й полости, так как
она выступает в роли ретенционного
пункта.
В полостях III, IV и V классов для
улучшения условий ф и к с а ц и и плом­
бы нередко создают р е т е н ц и о н н ы е
пункты в виде насечек на боковых
стенках полости.
Края с ф о р м и р о в а н н о й полости н е ­
обходимо ф и н и р о в а т ь — сгладить
мелкозернистым алмазным бором по
всему периметру сформированной
полости на всю глубину эмали под уг­
лом 45°. Ф и н и р о в а н и е предохраняет
пломбу от с м е щ е н и я при жевательной
нагрузке, а также позволяет уве­
личить площадь соприкосновения
пломбировочного материала с т к а н я ­
ми зуба.
192
Особенности препарирования твер­
дых тканей зуба под пломбы из компо­
зитных материалов. Классическое
препарирование полостей по Влеку
подразумевает в о с н о в н о м механиче­
скую ф и к с а ц и ю пломбы в полости.
О д н а к о п р е п а р и р о в а н и е тканей зуба
под п л о м б и р о в а н и е к о м п о з и т н ы м и
материалами существенно отличается
от т р а д и ц и о н н о г о ф о р м и р о в а н и я по­
лости. Это объясняется о с о б е н н о с т я ­
ми к о м п о з и т н ы х материалов вступать
в химическую связь с т к а н я м и зуба и
прочную механическую связь с эма­
лью. Поэтому нет необходимости в
создании р е т е н ц и о н н ы х пунктов, пе­
реходов стенок под п р я м ы м углом и
т.д.
Основным принципом препариро­
вания тканей зуба для реставрации
является щ а д я щ е е препарирование с
обязательным удалением размягчен­
ного и п и г м е н т и р о в а н н о г о дентина.
Важно удалить и з м е н е н н у ю в цвете
эмаль. Обязательно создают скос
(фальц) эмали по всему краю полости
под углом 45°. Делается это с целью
увеличения адгезии и маскировки л и ­
нии перехода эмаль — композит.
Особенно важен ф а л ь ц при восста­
новлении передней, группы зубов.
Д л я п р е п а р и р о в а н и я т к а н е й зуба
и о б р а б о т к и п о в е р х н о с т и реставра­
ции и с п о л ь з у ю т к а р б и д н ы е боры и
боры с н а п ы л е н и е м а л м а з н о й к р о ш ­
ки различных размеров. Независимо
о т вида б о р ы н е к о т о р ы х ф и р м и м е ­
ют м а р к и р о в к у : ч е р н ы е , с и н и е и з е ­
л е н ы е п о л о с к и на н о ж к е бора —
боры т о л ь к о д л я п р е п а р и р о в а н и я .
Боры с к р а с н о й , желтой и белой п о ­
л о с к о й на н о ж к е — ф и н и ш н ы е ,
п р и м е н я ю т с я д л я о б р а б о т к и поверх­
ности р е с т а в р а ц и и .
П р е п а р и р о в а н и е тканей зуба про­
изводят т у р б и н н ы м н а к о н е ч н и к о м с
обязательной подачей воды. Работа
т у р б и н н ы м и н а к о н е ч н и к а м и без п о ­
дачи воды недопустима, так как это
приводит к перегреву тканей зуба,
быстрому с г о р а н и ю а л м а з н о г о п о ­
крытия бора и выходу из строя тур­
бинного наконечника.
 При удалении и з м е н е н н о г о д е н т и ­
на из к а р и о з н о й полости возникают
два обстоятельства, которые могут
осложнить д а л ь н е й ш и е этапы н а л о ­
жения к о м п о з и т н о г о материала и п о ­
следующую ф и к с а ц и ю пломбы. С од­
ной стороны, по мере препарирова­
ния и удаления и з м е н е н н о г о дентина
обнажаются д е н т и н н ы е канальцы, по
которым подтекает д е н т и н н а я ж и д ­
кость, ухудшающая условия ф и к с а ­
ции к о м п о з и т н о г о материала к д е н т и ­
ну. С другой — после препарирова­
ния дентина на дне полости остаются
обломки дентина, д е н т и н н ы е о п и л к и ,
клетки м и к р о о р г а н и з м о в — так н а з ы ­
ваемый с м а з а н н ы й слой («smear lay-
ег»), который также ухудшает условия
ф и к с а ц и и к о м п о з и т н о г о материала.
Т о л щ и н а этого слоя 0,5—1,5 мкм и
его нельзя удалить водяной струей. В
некоторых местах у смазанного слоя
есть плотный контакт с д е н т и н о м , в
некоторых — нет.
С м а з а н н ы й слой закупоривает вход
в д е н т и н н ы е к а н а л ь ц ы , предотвращая
тем самым на определенное время
попадание м и к р о о р г а н и з м о в в кана­
л ь ц ы , но не препятствует п р о н и к н о ­
вению т о к с и н о в . Как правило, сма­
занный слой скапливается в углах и
на дне полости, в меньшем количест­
ве — на боковых стенках полости.
Положительная функция смазанного
слоя — естественная прокладка, обес­
печивающая герметизацию канальцев.
Отрицательных функций значительно
больше. Смазанный слой может быть
источником бактериальной инфекции,
мешать связи пломбы с полостью и вы­
зывать вторичный кариес.
На о б р а з о в а н и е с м а з а н н о г о слоя
влияют:
• материал, из которого сделан бор
(при обработке полости абразив­
ным бором из-за большего трения
больше т о л щ и н а смазанного слоя,
чем при обработке твердосплавным
бором);
• новый или старый бор (при работе
старым бором с м а з а н н о г о слоя б о ­
льше);
13 Зак. 5 4 9 1 . Ю. М. М а к с и м о в с к и й
• д а в л е н и е на бор (чем больше давле­
ние, тем толще с м а з а н н ы й слой);
• степень охлаждения (чем она в ы ш е ,
тем м е н ь ш е т о л щ и н а с м а з а н н о г о
слоя);
• скорость в р а щ е н и я бора (чем выше
скорость, тем б о л ь ш е т о л щ и н а сма­
з а н н о г о слоя);
• вид обрабатываемого д е н т и н а (при
склеротическом д е н т и н е с м а з а н ­
ный слой м е н ь ш е , при о б ы ч н о м
д е н т и н е — больше).
Существует два пути устранения
с м а з а н н о г о слоя: м е х а н и ч е с к и й и хи­
мический. В н а с т о я щ е е время пред­
почтение отдается химическому мето­
ду удаления с м а з а н н о г о слоя — путем
кислотного травления.
О б щ е п р и з н а н н ы м считается, что
при воздействии кислоты происходит
растворение с м а з а н н о г о слоя и его
пробок, а в результате растворения
кристаллов гидроксилапатита осво­
бождаются коллагеновые волокна.
Использование для этих целей
25—72 % ф о с ф о р н о й кислоты в тече­
ние 15 с способствует полному удале­
н и ю с м а з а н н о г о слоя, что с о п р о в о ж ­
дается раскрытием д е н т и н н ы х кана­
льцев. П р о н и к н о в е н и е в эту зону
праймера позволяет образовать гиб­
ридную зону, которая создает хоро­
шие условия для адгезии к о м п о з и т н о ­
го материала.
6.5.2. Пломбировочные материалы
Пломбирование — з а в е р ш а ю щ и й
этап лечения кариеса, к о т о р ы й пре­
дусматривает обязательное восста­
новление ф у н к ц и и зуба посредст­
вом з а м е щ е н и я утраченных тканей
зуба пломбой.
Успех л е ч е н и я в значительной сте­
пени зависит от умения п р а в и л ь н о
выбрать необходимый материал и ра­
ц и о н а л ь н о его использовать.
Врач д о л ж е н и м е т ь п р е д с т а в л е н и е
о составе и с т р о е н и и м а т е р и а л а , а
также о том, какой способ примене­
ния может в л и я т ь н а и з м е н е н и е
193
свойств этого материала. Чтобы
правильно применять пломбировоч­
н ы й м а т е р и а л , и с п о л ь з у я его л у ч ­
шие с в о й с т в а , в а ж н о с т р о г о с л е д о ­
вать т р е б о в а н и я м п р и л а г а е м о й и н ­
струкции.
До 60-х годов XX в. о с н о в н ы м и
пломбировочными материалами яв­
л я л и с ь а м а л ь г а м а (на б о л ь ш и е и м а ­
лые к о р е н н ы е зубы) и с и л и к а т - ц е ­
мент (на п е р е д н и е з у б ы ) . О д н а к о
низкая твердость и высокая раство­
римость пломб из силикат-цемента
т р е б о в а л и его з а м е н ы . В итоге в на­
чале 60-х годов п о я в и л и с ь а к р и л о ­
вые п л а с т м а с с ы , к о т о р ы е затем п о ­
степенно были заменены композит­
ными материалами (композиты). В
70-х годах был р а з р а б о т а н и о н о м е р -
ный ц е м е н т , о б л а д а ю щ и й р я д о м п о ­
ложительных свойств.
В настоящее время все более ш и ­
рокое п р и м е н е н и е получают и о н о -
мерный цемент и к о м п о з и т н ы е мате­
риалы на ф о н е некоторого с н и ж е н и я ,
но все же ш и р о к о г о п р и м е н е н и я ама­
льгамы.
Следует о т м е т и т ь , что п р и м е н е ­
ние к о м п о з и т н ы х м а т е р и а л о в к а ж е т ­
ся л е г к и м , о д н а к о при этом требует­
ся т о ч н о е с о б л ю д е н и е т е х н о л о г и и .
Даже н е з н а ч и т е л ь н ы е п о г р е ш н о с т и
при работе с э т и м и м а т е р и а л а м и
приводят к некачественному плом­
бированию.
В зависимости от состава, свойств
и н а з н а ч е н и я существующие совре­
менные материалы для п л о м б и р о в а ­
ния делят на группы:
• для п о в я з о к и временных пломб;
• для лечебных прокладок;
• для изолирующих прокладок;
• для п о с т о я н н ы х пломб.
Следует отметить, что в последнее
время достигнуты значительные успе­
хи в разработке материалов, и с п о л ь ­
зуемых для п л о м б и р о в а н и я зубов.
Новые виды п л о м б и р о в о ч н ы х мате­
риалов потребовали новых подходов к
с о з д а н и ю материалов ( п р а й м е р а , ад-
гезива), о б е с п е ч и в а ю щ и х надежность
пломбирования.
194
6 . 5 . 2 . 1 . П о в я з к и и временные пломбы
П о в я з к и накладывают на срок 1 — 14
сут. В качестве п о в я з о к используют
искусственный д е н т и н , д е н т и н - п а с т у ,
ц и н к о к с и д э в г е н о л о в ы е цементы.
Наиболее ш и р о к о е р а с п р о с т р а н е ­
ние в качестве материала для повязок
получил искусственный дентин
(цинк-сульфатный цемент). Порошок
состоит из 66 % о к с и д а ц и н к а , 24 %
сульфата ц и н к а , 10 % каолина. Его
замешивают на дистиллированной
воде на шероховатой стороне стек­
лянной пластинки металлическим
шпателем. Вначале п о р о ш о к д о б а в л я ­
ют к воде в таком количестве, чтобы
он поглотил всю воду, а затем небо­
л ь ш и м и п о р ц и я м и до получения нуж­
ной к о н с и с т е н ц и и .
Начало «схватывания» д е н т и н а че­
рез 1,5—2 м и н , о к о н ч а н и е — через
3—4 мин.
Свойства искусственного дентина:
• простота и с п о л ь з о в а н и я ;
• хорошая герметизация полости;
• и н д и ф ф е р е н т н о с т ь по о т н о ш е н и ю
к пульпе зуба и организму;
• недостаточная п р о ч н о с т ь к механи­
ческому воздействию (не более 2—3
сут).
П р и г о т о в л е н н у ю массу искусствен­
ного д е н т и н а в н о с я т в полость гла­
д и л к о й единой п о р ц и е й , после чего
ее уплотняют ватным т а м п о н о м и м о ­
делируют п л о м б и р о в о ч н ы м инстру­
ментом.
Важно, чтобы пломба плотно за­
крывала всю полость.
Д е н т и н - п а с т а выпускается в гото­
вом виде. Она состоит из порошка
искусственного д е н т и н а , з а м е ш а н н о ­
го на смеси двух растительных масел
(чаще гвоздичного и персикового).
Паста твердеет при температуре тела
в присутствии воды (ротовой ж и д к о ­
сти) в течение 2—3 ч.
Свойства д е н т и н - п а с т ы :
• простота и с п о л ь з о в а н и я ;
• бОльшая, чем у водного дентина,
прочность (накладывают на срок до
2 нед);
• необходимость конденсировать в
полости (нельзя п р и м е н я т ь при на­
ложении м ы ш ь я к о в и с т о й пасты,
при вскрытой пульпе зуба и для
изоляции жидких лекарственных
веществ).
В качестве в р е м е н н о г о п л о м б и р о ­
вочного материала м о ж н о использо­
вать оксид цинка с эвгенолом. Пломба
из этого материала более устойчива к
жевательной нагрузке. Т а к и е пломбы
могут использоваться для п л о м б и р о ­
вания полостей молочных зубов.
Эвгенол, с о д е р ж а щ и й с я в «класси­
ческом» масляном д е н т и н е , может
нарушать процессы адгезии и п о л и ­
меризации к о м п о з и т н ы х материалов.
В настоящее время ф и р м ы - п р о и з в о ­
дители з а м е н я ю т эвгенол другими ве­
ществами, н а п р и м е р полиметилме-
такрилатом, при этом на упаковке
обычно делается отметка «NE» (поп
evgenol) или «Eugenolfree».
П о я в и л и с ь очень удобные для к л и ­
нического п р и м е н е н и я светоотверж-
даемые материалы для повязок и вре­
менных пломб. Эти материалы вносят
в полость единой п о р ц и е й и п о л и м е -
ризуют галогеновым светом. В затвер­
девшем с о с т о я н и и они сохраняют
эластичность, легко и полностью уда­
ляются без использования бора; не
влияют на адгезию и отверждение
пломб из к о м п о з и т н ы х материалов.
Временные пломбы рассчитаны на
несколько месяцев ( о б ы ч н о до полу­
года). Наиболее часто п р и м е н я ю т
цинк-эвгенольный, цинк-фосфатный,
иногда поликарбоксилатный или
с т е к л о и о н о м е р н ы й цемент; за рубе­
жом — в р е м е н н ы е к о р о н к и из а л ю ­
м и н и я , олова, пластмассы.
6.5.2.2. Лечебные прокладки
О с н о в н ы м п р и н ц и п о м современной
стоматологии является щадящее от­
ношение к т к а н я м зуба. П р и наличии
глубокой к а р и о з н о й полости самое
щадящее п р е п а р и р о в а н и е приводит к
т р а в м и р о в а н и ю отростков одонтобла­
стов, что н е б л а г о п р и я т н о сказывается
13*
на пульпе зуба. П р и этом не и с к л ю ­
чается прямое в л и я н и е продуктов
жизнедеятельности м и к р о о р г а н и з м о в ,
с н и ж е н и е рН в слое д е н т и н а , п р и ­
к р ы в а ю щ е г о пульпу зуба. В ряде к л и ­
нических ситуаций необходимо оздо-
равливающее ф а р м а к о л о г и ч е с к о е воз­
действие на пульпу, которое, купиро­
вав воспалительный п р о ц е с с , предот­
вратило бы его д а л ь н е й ш е е р а с п р о ­
странение, стимулировало репаратив-
ные процессы. Эти задачи р е ш а ю т л е ­
чебные п р о к л а д к и , в состав которых
входят а к т и в н ы е вещества различного
целевого н а з н а ч е н и я .
М а т е р и а л ы для л е ч е б н ы х п р о к л а ­
док должны иметь следующие свой­
ства:
• не раздражать пульпу зуба;
• оказывать противовоспалительное,
антимикробное, одонтотропное д е й ­
ствие;
• обеспечивать г е р м е т и з а ц и ю подле­
жащего д е н т и н а .
При л е ч е н и и глубокого кариеса,
как правило, о г р а н и ч и в а ю т с я нало­
жением л е ч е б н о й п р о к л а д к и с длите­
льным одонтотропным и антисепти­
ческим действием (рис. 6.14).
Для о к а з а н и я п р о т и в о в о с п а л и т е л ь ­
ного действия на пульпу и стимуля­
ции одонтобластов по у с и л е н и ю м и ­
нерализации д е н т и н н о г о п о к р ы т и я
пульпы и о т л о ж е н и я заместительно­
го д е н т и н а используют препараты,
содержащие гидроксид кальция
С а ( О Н ) . О н и п р и м е н я ю т с я наиболее
2
часто. В результате с н и ж е н и я рН за
счет в ы р а ж е н н о й щ е л о ч н о й реакции
препарата нормализуется к р о в о с н а б ­
жение пульпы. Кроме того, п р о и с х о ­
д и т и н т е н с и в н о е о т л о ж е н и е замести­
тельного дентина.
Зарубежных препаратов, содержа­
щих в основе г и д р о к с и д к а л ь ц и я , в
настоящее время о ч е н ь много на рос­
сийском р ы н к е , так к а к эти х и м и ч е ­
ские или светоотверждаемые матери­
алы самые универсальные и наиболее
популярные средства для наложения
лечебных прокладок. П о л о ж и т е л ь н ы ­
ми свойствами их являются лечебное
195

одонтотропное действие и с п о с о б ­
ность препятствовать п р о н и к н о в е н и ю
м и к р о о р г а н и з м о в в пульпу зуба, а
также быстрое отверждение, в том
числе и в присутствии ж и д к о с т и , вы­
деляющейся из д е н т и н н ы х канальцев.
Однако прочность этих содержа­
щих гидроксид кальция материалов
на сжатие в 10—15 раз м е н ь ш е , чем
ф о с ф а т - ц е м е н т а , устойчивость воз­
действию ротовой жидкости недоста­
точная. С учетом того, что лечебная
прокладка из такого материала не об­
ладает адгезией к дентину, не следует
покрывать прокладкой все дно. Ее
следует н а н о с и т ь только очень т о н ­
ким слоем на участки дентина, б л и ­
ж а й ш и е к пульпе (опосредованное
покрытие), или на вскрытый рог пу­
льпы (непосредственное покрытие), а
сверху покрывать слоем более проч­
ного материала, н а п р и м е р стекло-
и о н о м е р н ы м цементом, и произво­
дить п л о м б и р о в а н и е по п о к а з а н и ю .
Цинк-эвгенольный цемент ( Ц Э Ц )
используют в терапевтической стома­
тологии в качестве лечебной проклад­
ки или временной пломбы. Эвге­
нол — а н т и с е п т и к растительного про­
исхождения. Он составляет 70 % гвоз­
дичного масла. При з а м е ш и в а н и и ок­
сида цинка и эвгенола образуется це­
мент, твердеющий в течение 10—12 ч.
В основе отверждения лежит х и м и ч е ­
ская реакция образования эвгенолата
цинка.
Следует п о м н и т ь , что материалы,
содержащие эвгенол, не п р и м е н я ю т в
сочетании с к о м п о з и т а м и , так как э в ­
генол нарушает процесс полимериза­
ции органической матрицы.
196
Рис. 6.14. Наложение про­
кладки при лечении сред­
него (а) и глубокого (б)
кариеса.
I — пломба; 2 — изолирую­
щая прокладка; 3 — лечебная
прокладка.
Комбинированные лекарственные
пасты. Выделяют н е с к о л ь к о групп
этих лекарственных веществ. Как
правило, их готовят ex tempore с уче­
том к л и н и ч е с к о й ситуации, сочетае­
мости, н а л и ч и я в лечебном учрежде­
нии и индивидуальных предпочтений
врача. Некоторые ф и р м ы выпускают
готовые пасты.
О с н о в н ы е группы лекарственных
веществ, используемых при приготов­
л е н и и к о м б и н и р о в а н н ы х лекарствен­
ных паст:
• одонтотропные средства: гидроксид
кальция, ф т о р и д ы , глицерофосфат
кальция, гидроксилапатиты (есте­
ственные и искусственные), «Аль-
гипор», коллаген и др.;
• противовоспалительные средства:
глюкокортикоиды (преднизолон,
гидрокортизон), реже — нестероид­
ные противовоспалительные сред­
ства (салицилаты, и н д о м е т а ц и н и
др.);
• антимикробные вещества: хлоргек-
с и д и н , метронидазол, л и з о ц и м , ги-
похлорит натрия, паста этония (7 %
этония в искусственном дентине);
• прочие средства: гиалуронидаза,
ЭДТА, д и м е к с и д ( Д М С О ) , каолин,
о к с и д ц и н к а , л и д о к а и н и различ­
ные масла (гвоздичное, облепихо-
вое, персиковое, эвкалиптовое,
масляные растворы витаминов и
Др.).
К о м б и н и р о в а н н ы е пасты, как пра­
вило, не твердеют, не обладают д о ­
статочной механической прочностью,
относительно быстро теряют свою ак­
тивность. Их рекомендуется п р и м е -
нять как в р е м е н н ы й материал с п о ­ лов для изолирующих прокладок ис­
следующей заменой на ц и н к - э в г е н о - пользуют ц и н к - ф о с ф а т н ы е , п о л и к а р -
льный цемент или твердеющий мате­ боксилатные и с т е к л о и о н о м е р н ы е це­
риал на основе гидроксида кальция. менты, а также и з о л и р у ю щ и е л а к и .

6.5.2.3. Изолирующие прокладки 6.5.2.4. Материалы для постоянных

пломб
Большинство с о в р е м е н н ы х постоян­
ных пломбировочных материалов В настоящее время есть большое к о ­
оказывает неблагоприятное воздейст­ личество п о с т о я н н ы х п л о м б и р о в о ч ­
вие на пульпу зуба. Т а к , цементы не­ ных материалов р а з л и ч н о г о х и м и ч е ­
благоприятно влияют за счет к и с л о ­ ского состава, обладающих р а з н ы м и
ты, содержащейся в ж и д к о с т и , на к о ­ свойствами.
торой замешивается п о р о ш о к , амаль­
гамы — за счет высокой т е р м о п р о в о ­
димости, к о м п о з и т н ы е материалы — Классификация материалов
за счет т о к с и ч н ы х веществ акрилатов, для постоянных пломб
а также тепла, выделяющегося в п р о ­
цессе полимеризации композитов. 1. Цементы.
Для устранения указанных факторов 1.1. На основе фосфорной кислоты:
на пульпу зуба п р и м е н я ю т изолирую­ а) цинк-фосфатные;
щие прокладки (см. рис. 6.14). б) силикатные;
в) силикофосфатные.
В настоящее время с учетом ф у н к ­ 1.2. На основе полиакриловой или дру­
ции и материалов выделяют базовую гой органической кислоты:
и т о н к о с л о й н у ю изолирующие п р о ­ а) поликарбоксилатные;
кладки. б) стеклоиономерные.
Базовая прокладка — это слой более 2. Полимерные пломбировочные материалы.
1 мм подкладочного материала, к о т о ­ 2.1. Ненаполненные:
а) на основе акриловых смол;
рый защищает пульпу от термических б) на основе эпоксидных смол.
и химических раздражителей, создает 2.2. Наполненные (композитные).
или сохраняет о п т и м а л ь н о й геомет­
3. Компомеры — композиционно-иономер-
рию кариозной полости, а также зна­ ные системы.
чительно снижает расход постоянного
4. Металлические пломбировочные мате­
пломбировочного материала. Тонко­ риалы.
слойная прокладка {лайнер) изолирует 4.1. Амальгамы:
пульпу от химических раздражителей серебряные.
и обеспечивает связь между стенками
полости и п о с т о я н н ы м реставрацион­
ным материалом.
Долгое время в качестве прокладки 6.5.2.4.1. Цементы
используют ф о с ф а т - ц е м е н т . Главный
недостаток его состоит в том, что он Цинк-фосфатные цементы представ­
негерметично закрывает д е н т и н н ы е ляют систему порошок/жидкость.
трубочки, по которым из пульпы со­ П о р о ш о к состоит в о с н о в н о м из ок­
чится дентинная жидкость («феномен сида ц и н к а (75—90 %) с добавлением
микроподтекания»). П о с т о я н н о е п о ­ оксида магния (5—13 % ) , оксида
ступление д е н т и н н о й жидкости не к р е м н и я (0,05—5 % ) , оксида а л ю м и ­
создает условий для надежной ф и к с а ­ ния (0,03—1 % ) , ж и д к о с т ь — орто-
ции п л о м б и р о в о ч н о г о материала к ф о с ф о р н а я кислота, ч а с т и ч н о нейтра­
дентину. Возникает краевая п р о н и ц а ­ л и з о в а н н а я гидратами оксидов алю­
емость п л о м б ы , которая может п р и ­ м и н и я и ц и н к а . Для улучшения меха­
вести к воспалению пульпы или ре­ нических свойств и п р и д а н и я бакте­
цидиву кариеса. В качестве материа­ р и ц и д н о г о э ф ф е к т а к ф о с ф а т н ы м це-
197
ментам добавляют металлы или их
соли. К. этой группе относятся ц е м е н ­
ты, содержащие серебро («Фос­
фат-цемент, содержащий серебро»,
«Фосцин б а к т е р и ц и д н ы й » и др.),
медь и оксиды висмута («Висфат-це-
мент», «Диоксивисфат»).
Ц и н к - ф о с ф а т н ы й цемент п р и м е н я ­
ется для п л о м б и р о в а н и я кариозных
полостей зубов, которые будут по­
крываться искусственными к о р о н к а ­
ми, для п л о м б и р о в а н и я молочных зу­
бов, если до выпадения остается не
более года, для ф и к с а ц и и искусствен­
ных коронок.
С и л и к а т н ы е цементы о т л и ч а ю т с я
от фосфатных главным образом со­
ставом п о р о ш к а . П о р о ш о к п р е д ­
ставляет с о б о й т о н к о и з м е л ь ч е н н о е
алюмосиликатное стекло (оксида
к р е м н и я до 47 %, а л ю м и н и я до
35 %, к а л ь ц и я , ф т о р и д а н а т р и я до
15 %, о к с и д а ц и н к а н е т ) , ж и д ­
кость — с м е с ь ф о с ф о р н ы х к и с л о т .
Следует з н а т ь , ч т о в п л о м б е с и л и ­
катного ц е м е н т а д л и т е л ь н о е время
присутствует с в о б о д н а я ф о с ф о р н а я
кислота, к о т о р а я может о к а з ы в а т ь
выраженное раздражающее действие
на пульпу зуба, если не н а л о ж е н а
изолирующая прокладка. Из-за сво­
их о т р и ц а т е л ь н ы х с в о й с т в : в ы с о к а я
т о к с и ч н о с т ь д л я п у л ь п ы , недоста­
точная механическая прочность,
растворимость в ротовой жидкости,
отсутствие а д г е з и и к т к а н я м зуба и
з н а ч и т е л ь н а я усадка при о т в е р д е ­
нии — с и л и к а т н ы е ц е м е н т ы в на­
с т о я щ е е время п р а к т и ч е с к и п о л н о ­
стью в ы т е с н е н ы более с о в е р ш е н н ы ­
ми п л о м б и р о в о ч н ы м и ( р е с т а в р а ц и ­
онными) материалами.
Силикофосфатные цементы пред­
ставляют собой смесь п о р о ш к о в с и ­
ликатного (80 %) и ц и н к - ф о с ф а т н о г о
(20 %) цементов. В качестве жидкости
используется смесь ф о с ф о р н ы х к и с ­
лот.
Ранее ш и р о к о п р и м е н я в ш и е с я т а ­
кие с и л и к о ф о с ф а т н ы е ц е м е н т ы , как
«Слидонт-2» и «Лактодонт», в настоя­
щее время д о в о л ь н о о г р а н и ч е н н о
используются в стоматологической
198
практике из-за плохой п р и л и п а е м о -
сти и раздражающего действия на пу­
льпу зуба.
Поликарбоксилатные цементы со­
стоят из п о р о ш к а — с п е ц и а л ь н о об­
работанного оксида ц и н к а с добавле­
нием оксида магния и жидкости —
37 % водного раствора п о л и а к р и л о ­
вой кислоты.
Достоинство этих цементов — их
способность химически связываться с
эмалью и д е н т и н о м . О н и полностью
безвредны. С е р ь е з н ы м недостатком
п о л и к а р б о к с и л а т н ы х цементов я в л я ­
ется то, что они растворяются в рото­
вой жидкости.
Для о п т и м а л ь н о й адгезии требуется
тщательная очистка поверхности зуба
и п л о м б и р о в а н и е не позднее 1,5—
2 мин после з а м е ш и в а н и я цемента.
П р а в и л ь н о з а м е ш а н н ы й цемент и м е ­
ет блестящую поверхность, густую и
вязкую к о н с и с т е н ц и ю . Его вносят в
полость одной порцией и растирают
по ее дну.
Эти цементы используют при нало­
ж е н и и изолирующих прокладок, для
ф и к с а ц и и ортопедических и ортодон-
тических конструкций. В качестве п о ­
стоянного п л о м б и р о в о ч н о г о материа­
ла они п о к а з а н ы при пломбировании
молочных зубов (за 1,5 года до их
с м е н ы ) , а также зубов, которые пред­
полагается п о к р ы т ь искусственными
коронками.
Стеклоиономерные (иономерные)
цементы относятся к новому перспек­
тивному п о к о л е н и ю п л о м б и р о в о ч н ы х
материалов, которые быстро внедря­
ются в стоматологическую практику.
П о р о ш о к с т е к л о и о н о м е р н о г о цемен­
та представляет собой а л ю м о с и л и к а т ­
ное стекло с д о б а в л е н и е м фторидов.
Ж и д к о с т ь ю для цемента является во­
д н ы й раствор п о л и а к р и л о в о й или по-
л и м а л е и н о в о й кислоты.
Химическое связывание стекло­
и о н о м е р н о г о цемента с эмалью и
д е н т и н о м происходит за счет хелат-
ного соединения карбоксил атных
групп п о л и м е р н о й молекулы кислоты
с кальцием твердых т к а н е й зуба. При
этом не требуется кислотного про-
травливания и абсолютной сухости
поверхности. Этот цемент присоеди­
няют к чистой и естественно увлаж­
ненной поверхности тканей зуба.
Скорость затвердения составляет в
среднем 4 м и н , а усадка — в среднем
0,1 %. Д и ф ф у з и я фтора в окружаю­
щие ткани обеспечивает усиление их
минерализации, уменьшение прони­
цаемости дентина, ухудшение усло­
вий жизнедеятельности микроорга­
низмов и создает п р о т и в о к а р и о з н ы й
эффект.
С 1970 г., когда была разработана
первая к о м п о з и ц и я с т е к л о и о н о м е р -
ного цемента, предложено много его
м о д и ф и к а ц и й с р а з л и ч н ы м и свойст­
вами. В настоящее время появились
так называемые аквацементы («Кем-
фил Супериор» и др.). П о л и а к р и л о ­
вая кислота входит в состав порошка
в виде кристаллов; с т е к л о и о н о м е р н а я
реакция начинается при добавлении к
порошку воды.
Современная классификация
стеклоиономерных цементов
(по G.J. Mount, W.R. Hume, 1998)
Тип I. Фиксирующие:
1)для фиксации коронок, мостовидных
протезов, вкладок и ортодонтических
конструкций (соотношение порошок/
жидкость 1,5:1).
Тип II. Восстановительные для постоян­
ных пломб:
1) эстетические (соотношение порошок/
жидкость 3:1);
2) упроченные (соотношение порошок/
жидкость 3:1).
Тип III. Быстротвердеющие:
1)для прокладок (соотношение порошок/
жидкость 1,5:1);
2) фиссурные герметики (соотношение
порошок/жидкость 1,5:1).
Эстетические стеклоиономерные
цементы получают в в е д е н и е м в их
состав с п е ц и а л ь н о г о в ы с о к о д и с п е р ­
сного стекла, что п о з в о л я е т д о б и т ь ­
ся у д о в л е т в о р и т е л ь н ы х э с т е т и ч е с к и х
с в о й с т в м а т е р и а л а . Эти ц е м е н т ы и с ­
пользуются в основном для эстети­
ческого пломбирования передних
зубов.
Упроченные стеклоиономерные це­
менты получают путем введения в их
состав с п е ц и а л ь н ы х в о л о к о н , метал­
лических добавок ( н а п р и м е р , п о р о ш ­
ка с е р е б р я н о й а м а л ь г а м ы ) , с п е к а н и я
металлических и с т е к л я н н ы х частиц
(кермет-цементы). Цементы этого
типа п р и м е н я ю т с я для пломбирова­
ния боковых зубов (полости I, II и V
классов).
С т е к л о и о н о м е р н ы е цементы быва­
ют химического и светового отверж­
дения.
Показания к применению стекло­
иономерных цементов:
• п л о м б и р о в а н и е полостей III и V
классов, к л и н о в и д н ы х д е ф е к т о в и
эрозий п о с т о я н н ы х зубов;
• п л о м б и р о в а н и е кариеса к о р н я ;
• п л о м б и р о в а н и е полостей всех клас­
сов молочных зубов и п р о ф и л а к т и ­
ческое запечатывание фиссур п о ­
с т о я н н ы х зубов;
• наложение базовой прокладки при
пломбировании зубов методом
«сандвич»;
• создание о с н о в ы реставрации (со­
здание культи под искусственную
коронку);
• ф и к с а ц и я ш т и ф т о в и ортопедиче­
ских конструкций ( к о р о н к и , мосто-
видные протезы).
Общие правила при работе со стекло-
иономерными цементами
1. При п л о м б и р о в а н и и цементная
масса должна иметь т о н к у ю пастооб­
разную к о н с и с т е н ц и ю и блестящую
поверхность. П р и потере блеска ис­
пользование такой цементной массы
не допускается.
2. О т в е р ж д е н и е п л о м б ы д о л ж н о
проходить в условиях абсолютного
отсутствия влаги (не д о л ж н а п о п а ­
дать ротовая жидкость), желательно
под давлением (уменьшение порис­
тости).
199
 3. П е р в и ч н у ю о б р а б о т к у и м о д е ­
л и р о в а н и е п л о м б ы следует п р о и з в о ­
дить острым экскаватором. Обраба­
т ы в а т ь пломбу и з с т е к л о и о н о м е р н о -
го цемента х и м и ч е с к о г о о т в е р ж д е ­
ния б о р а м и в п е р в ы е сутки после
н а л о ж е н и я н е л ь з я , так как перегрев
материала и в и б р а ц и я нарушат ее
фиксацию.
4. Пломбу нужно на 24 ч изолиро­
вать от ротовой жидкости. Для этих
целей используют с п е ц и а л ь н ы е и з о ­
л и р у ю щ и е лаки или бонд-агенты
композитов.
5. Окончательную отделку пломбы
из с т е к л о и о н о м е р н о г о цемента мож­
но проводить через 24 ч после нало­
ж е н и я с п о м о щ ь ю карборундовых го­
ловок, алмазных б о р о в и п о л и в о р о ч -
ных д и с к о в .
6. При эстетической реставрации
следует выбирать более светлый мате­
риал, поскольку пломба из стекло­
и о н о м е р н о г о цемента через 2—3 нед
может несколько потемнеть.
6.5.2.4.2. Полимерные
пломбировочные материалы
Различают два о с н о в н ы х класса п о л и ­
мерных п л о м б и р о в о ч н ы х материалов:
н е н а п о л н е н н ы е и н а п о л н е н н ы е , или
композитные.
Ненаполненные полимерные мате­
риалы представляют собой быстрот-
вердеющие пластмассы холодной п о ­
лимеризации, изготовленные на
основе акриловых или эпоксидных
смол.
Акриловые и эпоксидные плом­
бировочные материалы обладают
рядом с у щ е с т в е н н ы х о т р и ц а т е л ь н ы х
свойств. П о я в л е н и е более с о в р е м е н ­
ных пломбировочных материалов
п р и в е л о к тому, что в н а с т о я щ е е
время акриловые и эпоксидные
пломбировочные материалы практи­
чески не п р и м е н я ю т с я . Их з а м е н и ­
ли композитные пломбировочные
материалы, которые по своим свой­
ствам на п о р я д о к в ы ш е п л а с т м а с с
первого п о к о л е н и я .
200
6.5.2.4.2.1. Композитные
пломбировочные материалы
К о м п о з и т н ы м и называют синтети­
ческие п л о м б и р о в о ч н ы е материалы
цвета естественных зубов, которые
затвердевают в результате химиче­
ской реакции или под воздействием
света после внесения их в полость.
Наполненные полимерные материалы
(композитные пластмассы) разработа­
ны в С Ш А в конце 50-х годов XX в.
и впервые применены в стоматологии
более 30 лет назад. Первые композит­
ные материалы были представлены на
стоматологический рынок в 1964 г.
В начале 80-х годов появились компо­
зитные материалы только для передних
и только ддя боковых зубов. В конце
80-х годов появились материалы уни­
версального типа, которые предназна­
чались для пломбирования как перед­
них, так и жевательных зубов. В насто­
ящее время врачи-стоматологи могут
использовать для любых реставрацион­
ных работ один из универсальных ком­
позитных материалов.
Два п о к а з а т е л я п о л н о с т ь ю харак­
т е р и з у ю т м а т е р и а л ы этой группы:
механизм полимеризации пломбы
( х и м и ч е с к и й или с в е т о в о й ) и размер
наполнителя. Характеристика на­
полнителя является также важным
показателем.
Композитные пломбировочные
(реставрационные) материалы можно
к л а с с и ф и ц и р о в а т ь с учетом ряда м о ­
ментов.
1. Размер частиц наполнителя:
а) макронаполненные;
б) мининаполненные;
в) микронаполненные;
г) гибридные;
д) микрогибридные.
2. Способ отверждения:
а) химическое;
б) световое.
3. Консистенция:
а) композиты обычной консистенции;
б) жидкие (текучие) композиты;
в) конденсируемые композиты.
Рис. 6.15. Композит­
ный пломбировочный
материал химического
отверждения «ТаЛан».
4. Назначение:
а) для пломбирования жевательных
зубов;
б) для пломбирования передних зубов;
в) универсальные композиты.
Макронаполненные композиты
(размер частиц 8—45 м к м , 60 % на­
полнения) химического отверждения:
эвикрол, норакрил и др. Это материа­
лы достаточной твердости, о д н а к о не
цветостойкие, плохо полируются,
оказывают раздражающее действие на
пульпу, о с о б е н н о эвикрол.
Мининаполненные композиты (раз­
мер частиц 1—5 м к м , 70 % н а п о л н е ­
ния) светоотверждаемые: п р и з м а ф и л
и др. П л о м б ы хорошо полируются,
устойчивы к и с т и р а н и ю .
Микронаполненные композиты
(размер частиц 0,4—0,8 м к м , 45 % на­
полнения) светоотверждаемые: гелио-
прогресс, гелиомоляр и др. О н и недо­
статочно устойчивы к и с т и р а н и ю ,
дают значительную усадку, но хорошо
полируются и менее т о к с и ч н ы .
Гибриды (размер частиц 0,05—
5 мкм, 50 % н а п о л н е н и я ) светоотвер­
ждаемые: «Призма», «Призмафил» и
др. Они стойкие к и с т и р а н и ю , хоро­
шо полируются, м а л о т о к с и ч н ы е (рис.
6.15).
Микрогибридные композитные ма­
териалы (размер их частиц колеблется
от 0,04 до 1 мкм) включают ультра­
мелкий гибридный наполнитель и
модифицированную полимерную
матрицу. О н и сочетают в себе высо­
кие п р о ч н о с т н ы е характеристики и
эстетические в о з м о ж н о с т и . Материа­
лы цветостойкие, устойчивы к и с т и ­
ранию, нетоксичны.
В н а с т о я щ е е время м и к р о г и б р и д ­
ные к о м п о з и т ы — наиболее распро­
с т р а н е н н ы е р е с т а в р а ц и о н н ы е матери­
алы.
Жидкие композиты. С о в е р ш е н с т в о ­
вание к о м п о з и т н ы х технологий п р и ­
вело к с о з д а н и ю жидких (текучих)
композитов, которые п р о н и к а ю т в
небольшие д е ф е к т ы , ф и с с у р ы , надеж­
но з а п о л н я ю т «проблемные» участки
к а р и о з н о й полости. Эти композиты
имеют м о д и ф и ц и р о в а н н у ю п о л и м е р ­
ную матрицу на о с н о в е высокотеку­
чих смол. С т е п е н ь н а п о л н я е м о с т и
о б ы ч н о составляет 55—60 % по массе.
В них используется м и к р о г и б р и д н ы й
или м и к р о ф и л ь н ы й наполнитель. Н е ­
которые из этих к о м п о з и т о в выделя­
ют в о к р у ж а ю щ и е т к а н и и о н ы фтора.
Ж и д к и е к о м п о з и т ы обладают доста­
т о ч н о й п р о ч н о с т ь ю , х о р о ш и м и эсте­
т и ч е с к и м и характеристиками, рентге-
ноконтрастностью, высокой эластич­
ностью. О н и легко вводятся в к а р и о з ­
ную полость из ш п р и ц а через иголь­
чатый а п п л и к а т о р . Благодаря с п о с о б ­
ности растекаться по поверхности,
образуя т о н к у ю пленку, материал хо-
201
рошо п р о н и к а е т в труднодоступные
участки и не стекает с обработанной
поверхности. Недостатком жидких
композитов является д о в о л ь н о з н а ч и ­
тельная п о л и м е р и з а ц и о н н а я усадка
(около 5 % ) .
Конденсируемые композиты. Долгое
время не б ы л о альтернативного плом­
бировочного материала амальгаме.
Несмотря на успехи в создании у н и ­
версальных к о м п о з и т о в , проблема ка­
чественного, простого и надежного
п л о м б и р о в а н и я о б ш и р н ы х кариозных
полостей в жевательных зубах не бы­
ла решена. Практическая стоматоло­
гия требовала материалов для п л о м ­
бирования боковых зубов, которые
обладали бы в ы с о к о й прочностью и
достаточной эстетичностью. Такие
материалы были созданы. Это — кон­
денсируемые («раскаЫе», пакуемые)
композиты. Эти материалы изготав­
ливаются на основе м о д и ф и ц и р о в а н ­
ной «густой» п о л и м е р н о й матрицы и
гибридных наполнителей с размером
частиц до 3,5 м к м . Т а к и м образом,
основное преимущество конденсиру­
емых композитов — возмодность на­
ложить пломбу, по прочности не
уступающую амальгаме, а по эстетич­
ности близкую к композиту.
Применение конденсируемых («рас­
каЫе») композитов:
• пломбирование кариозных поло­
стей I, II и V классов по Блеку;
• пломбирование зубов «методом
слоеной реставрации»;
• моделирование культи зуба;
• ш и н и р о в а н и е зубов;
• изготовление вкладок и т.д.
В зависимости от вида п о л и м е р и з а ­
ции к о м п о з и ц и о н н ы е материалы д е ­
лятся на к о м п о з и т ы , полимеризую-
щиеся химическим путем и под воз­
действием света.
Полимеризующиеся химическим пу­
тем композиты о б ы ч н о состоят из
двух паст, пасты и жидкости или из
жидкости и п о р о ш к а . В качестве и н и ­
циатора композитные материалы хи­
мического отверждения в большинстве
случаев содержат бензолпероксид, к о ­
202
торый при с м е ш и в а н и и реагирует с
акселератором ( т р е т и ч н ы й а м и н ) .
К о м п о з и т ы этого вида равномерно
полимеризуются н е з а в и с и м о от глу­
б и н ы полости и т о л щ и н ы пломбы. Во
время начальной стадии процесс м о ­
жет ингибироваться к и с л о р о д о м , п о ­
этому на поверхности затвердевшего
композита п о д действием кислорода
воздуха образуется н е д о п о л и м е р и з о -
в а н н ы й слой — «слой, и н г и б и р о в а н -
н ы й кислородом».
П о л и м е р и з а ц и я химически отверж-
даемого материала продолжается до
о к о н ч а н и я этой р е а к ц и и , но третич­
ные ароматические а м и н ы сохраня­
ются в затвердевшем материале. В по­
лости рта о н и подвергаются химиче­
ским п р е в р а щ е н и я м , что в последую­
щем приводит к и з м е н е н и ю цвета ре­
ставрации. Ч а щ е всего это выражает­
ся в более желтом о к р а ш и в а н и и или
даже п о т е м н е н и и к о м п о з и ц и о н н о г о
материала. В материалах химической
п о л и м е р и з а ц и и значительно хуже (по
с р а в н е н и ю с п о л и м е р и з у е м ы м све­
том) удерживаются частицы неорга­
нического н а п о л н и т е л я . Это ведет к
более быстрому и з н а ш и в а н и ю и сти­
р а н и ю такого материала в клиниче­
ских условиях.
П р и химической п о л и м е р и з а ц и и
материал затвердевает по всей т о л щ и ­
не без д о п о л н и т е л ь н о й энергии. Вре­
мя отверждения составляет 4—5 мин.
Полимеризующиеся под воздействи­
ем света композиты выделяются од­
нородной к о н с и с т е н ц и е й в виде пас­
ты, допускают регулирование м о м е н ­
та п о л и м е р и з а ц и и и возможность п о ­
слойного н а н е с е н и я материала. В ка­
честве ф о т о и н и ц и а т о р а п р и м е н я ю т
дикетон ( н а п р и м е р , к а м ф а р а х и н о н ) .
Дикетон активируется, поглощая
э н е р г и ю света, и вступает в р е а к ц и ю
с восстановительным агентом ( а м и н -
ный активатор), образуя комплекс.
Этот комплекс затем распадается с
образованием реактивных свободных
радикалов. И н т е н с и в н о е р а с щ е п л е ­
ние к а м ф а р о х и н о н а наступает под
воздействием света с д л и н о й волны
400—500 нм (оптимальна 470 нм). Эта
система присутствует практически во
всех фото пол и мерах, полимеризуе-
мых видимым светом. Скорость п о л и ­
меризации зависит от количества
инициатора, времени освещения и
интенсивности света. С т е п е н ь и глу­
бина п о л и м е р и з а ц и и в определенной
степени зависят от цвета и прозрач­
ности композита.
По с р а в н е н и ю с композитами х и ­
мического отверждения световые
имеют ряд преимуществ:
• контролируемое отверждение;
• быстрая, глубокая и надежная п о ­
лимеризация материала (до 80—
85 % ) . В течение 40 с надежно твер­
деет слой материала т о л щ и н о й от
2,5 до 4—7 мм;
• улучшенная стабильность цвета по
сравнению с «самоотверждающи-
мися» материалами.
Для обеспечения светового отверж­
дения к о м п о з и т н о г о материала требу­
ется определенное количество свето­
вой энергии. Следовательно, степень
полимеризации зависит от характери­
стики источника света ( н а п р и м е р ,
новая лампа дает б о л ь ш у ю и н т е н с и в ­
ность света), расстояния между и с ­
точником света и поверхностью к о м ­
позита (чем ближе, тем и н т е н с и в н е е ) ,
времени э к с п о з и ц и и света, характе­
ристики и н и ц и а т о р н о й системы. Раз­
витие источников света позволило
полимеризовать материал т о л щ и н о й
2 мм в течение 10—20 с.
Недостатком всех к о м п о з и т н ы х ма­
териалов является их полимеризацион-
ная усадка, составляющая п р и м е р н о
до 1,7—6,0 по массе. Поэтому во
время п о л и м е р и з а ц и и в композите
могут возникать н а п р я ж е н и е и щели
вдоль краев полости. П р и затвердева­
нии материалов химического отверж­
дения полимеризационная усадка
происходит в направлении центра, а
при затвердевании светового — в на­
правлении источника света или п р о ­
травленной эмали.
Эти особенности требуют особой
методики п л о м б и р о в а н и я композит­
ными материалами. Отсвечивание
Рис. 6.16. Сцепление композитного ма­
териала с эмалью зуба (схема).
1 — композит; 2 — протравленная эмаль.
светового композита следует н а ч и ­
нать через эмаль от десневого края,
чтобы в первую очередь «приварить»
материал к э м а л и . Материал химиче­
ского отверждения дает усадку в точ­
ке н а и в ы с ш е й температуры, т.е. б л и ­
же к пульпе, поэтому его надо накла­
дывать также с л о я м и , параллельными
дну полости.
И з в е с т н о , что усадка может с у щ е ­
ственно сказаться на качестве п л о м ­
б и р о в а н и я , в связи с чем особое в н и ­
мание уделяется п р и м е н е н и ю к о м п о ­
зитов в сочетании с к и с л о т н ы м п р о ­
травливанием эмали и э м а л е в о - д е н -
т и н н ы м и адгезивными с и с т е м а м и .
Механизм сцепления композитов с
твердыми тканями зуба (адгезия).
К о м п о з и т н ы е материалы не образуют
непосредственных химических связей
с твердыми т к а н я м и зуба.
В настоящее время в стоматологии
выделяют два вида адгезии: механиче­
скую и химическую. Механическая
адгезия осуществляется за счет м и к ­
ромеханического с ц е п л е н и я материа­
ла с т к а н я м и зуба, а химическая — за
счет о б р а з о в а н и я х и м и ч е с к о й связи
материала с д е н т и н о м и эмалью.
Для обеспечения прочной связи
эмали зуба с к о м п о з и т н ы м и материа­
лами перед внесением п л о м б и р о в о ч -
203
ного материала ее необходимо про­
травить кислотой (кондициониро­
вать). Такая обработка эмали улучша­
ет смачиваемость, увеличивает п л о ­
щадь внешней поверхности и образу­
ет микроудерживающыий рельеф
(рис. 6.16). Этим с а м ы м достигается
улучшение связи композита с эмалью
зуба.
При обработке эмали в течение
15—20 с гелем, который содержит
35—37 % о р т о ф о с ф о р н о й кислоты,
происходят удаление о к о л о 10 мкм
эмали и образование пор на глубину
20—50 мкм. Реже для этой цели и с п о ­
льзуют 10 % раствор малеиновой к и с ­
лоты. Кислоту обязательно смывают с
поверхности эмали водой в течение
30 с из пистолета. Зуб высушивают
воздухом в течение 30 с до появления
меловидной поверхности на эмали.
Химический и структурный состав
дентина исключает механическое
сцепление с г и д р о ф о б н ы м и к о м п о ­
зитными материалами. Поэтому при
использовании некоторых д е н т и н с в я -
зывающих п о с р е д н и к о в производят
протравливание и очистку поверхно­
сти дентина кислотой или к о м п л е к с о -
ном. Для этой цели используют л и ­
монную ( 1 0 % ) , ф о с ф о р н у ю (10—
37 %) и полиакриловую кислоты или
ЭДТА ( 5 - 1 6 % ) .
Между твердыми т к а н я м и зуба и
композитом должен обязательно на­
ходиться связующий посредник
(бонд-система).
Бонд-система (bond — связь) —
комплекс сложных жидкостей, с п о ­
собствующих п р и с о е д и н е н и ю к о м п о ­
зитных материалов к т к а н я м зуба:
праймер, соединяющийся с денти­
ном, и адгезив, о б е с п е ч и в а ю щ и й
связь композита с эмалью и пленкой
праймера. Существуют адгезивы для
композитных материалов, амальгамы
и универсальные адгезивы. Послед­
ние адгезивы могут применяться с
композитами всех т и п о в , в основе к о ­
торых лежит Б И С Г М А , и обеспечи­
вать адгезию как к э м а л и , так и к
дентину. Праймер и адгезив могут на­
ходиться в одном ф л а к о н е .
204
Праймер — сложное летучее хими­
ческое с о е д и н е н и е , к о м п о н е н т адге­
зивной системы, с о з д а н н ы й на о с н о ­
ве спирта или ацетона. Он обеспечи­
вает подготовку гидрофильного д е н ­
тина к с о е д и н е н и ю с композитом.
Просачиваясь в пространства между
коллагеновыми волокнами дентина,
праймер, затвердевая, образует гиб­
р и д н ы й слой, который полностью
исключает подтекание дентинной
жидкости.
Адгезив — химическое с о е д и н е н и е ,
обеспечивающее образование связи
между т к а н я м и зуба и пломбировоч­
ным материалом.
6.5.2.4.3. Компомеры —
композиционно-иономерные системы
Эти системы сочетают в себе свойства
гибридкомпозита и стеклоиономера.
Эти материалы характеризуются хи­
мическими связями с т к а н я м и зуба,
биологической совместимостью и со­
держанием фтора, который постепен­
но поступает в твердые т к а н и . Ком­
померы предназначены для восста­
новления д е ф е к т о в III, V классов, не­
больших полостей I и II классов по­
стоянных зубов, к л и н о в и д н ы х д е ф е к ­
тов, эрозий твердых т к а н е й зуба, не­
которых видов гипоплазии э м а л и ,
придесневой стенки II класса, нало­
жения прокладок и базовой проклад­
ки под к о м п о з и ц и о н н ы е реставрации.
6.5.2.4.4. Металлические
пломбировочные материалы
Амальгама представляет собой холод­
ный сплав металла с ртутью. Она я в ­
ляется наиболее прочным пломбиро­
вочным материалом, который приме­
няется в зубоврачевании более 100
лет. Амальгама до сих пор считается
одним из лучших материалов для
пломбирования полостей в боковых
зубах, о с о б е н н о полостей II класса по
Блеку.
Состав амальгамы претерпел мно­
гие и з м е н е н и я . Р а з л и ч а ю т медную и
серебряную амальгаму. В настоящее
время п о ч т и во всех с т р а н а х п р и м е ­
няют с е р е б р я н у ю амальгаму с о з н а ­
чительным добавлением меди, так
называемые высокомедные амальга­
мы.
Серебряная амальгама состоит из
ртути, серебра (65—66 % ) , олова
(29—32 % ) , меди (2—6 %) и ц и н к а (до
1 % ) . И з м е н е н и е содержания этих
компонентов в незначительной степе­
ни влияет на ее свойства. Так, серебро
обеспечивает пломбе твердость, уме­
ньшает текучесть амальгамы, способ­
ствует р а с ш и р е н и ю ее в полости, п о ­
вышает к о р р о з и й н у ю стойкость; оло­
во замедляет процесс отверждения,
увеличивает усадку, уменьшает проч­
ность и твердость, ускоряет процесс
амальгамирования сплава; медь п о в ы ­
шает прочность, обеспечивает хоро­
шее прилегание пломбы к краям по­
лости, способствует получению более
однородной массы при приготовле­
нии амальгамы; цинк предотвращает
образование оксидов, делает амальга­
му менее хрупкой, более пластичной,
улучшает м а н и п у л я ц и о н н ы е свойст­
ва, в присутствии влаги вызывает
чрезмерно высокое о б ъ е м н о е р а с ш и ­
рение амальгамы.
Достоинствами серебряной амаль­
гамы являются твердость, пластич­
ность, свойство не изменять цвет
зуба, не разрушаться и не изменяться
в ротовой жидкости и при с о п р и к о с ­
новении со слизистой оболочкой д е с ­
ны. Недостатки амальгамы: отсутст­
вие прилипаемости, высокая т е п л о -
проводимость, несоответствие цвета
пломбы, и з м е н е н и е объема (усадка) и
наличие ртути в ее составе, которая,
как известно, при определенных к о н ­
центрациях с п о с о б н а оказывать т о к ­
сическое действие.
Затвердевшая амальгама состоит из
трех с о е д и н е н и й , или фаз:
• гамма-фаза — с о е д и н е н и е серебро-
олово;
• гамма-1-фаза — с о е д и н е н и е сереб­
ро-ртуть;
• гамма-2-фаза — с о е д и н е н и е о л о в о -
ртуть.
Наиболее п р о ч н о й и устойчивой
является гамма-фаза, далее следуют
гамма-1-фаза и, н а к о н е ц , г а м м а - 2 -
фаза. П о с л е д н я я — наиболее слабый
ингредиент амальгамы. Она подвер­
жена к о р р о з и и , уменьшает прочность
пломбы.
В н а с т о я щ е е время разработаны
амальгамы, с в о б о д н ы е от г а м м а - 2 - ф а -
зы (поп g a m m a - 2 ) , за счет увеличения
в сплаве п р о ц е н т н о г о содержания
меди. В процессе амальгамирования
меди а к т и в н о конкурирует с оловом
за ртуть и г а м м а - 2 - ф а з а при этом не
образуется.
Другой аспект с о в е р ш е н с т в о в а н и я
амальгамы — и з м е н е н и е ф о р м ы час­
т и ц ее сплава. Р а н ь ш е использовали
о п и л к и игольчатой ф о р м ы размером
не более 160 мкм. В н а с т о я щ е е время
наибольшее р а с п р о с т р а н е н и е получи­
ли амальгамы со с ф е р и ч е с к и м и час­
т и ц а м и размером от 4 до 40 мкм. Та­
кие амальгамы называют иногда с ф е ­
р и ч е с к и м и . Эти амальгамы требуют
меньшего давления при к о н д е н с а ц и и ,
быстрее твердеют, легче полируются,
при отверждении имеют т е н д е н ц и ю к
сжатию.
Вопрос о неблагоприятном дейст­
вии ртути, поступающей из амальга-
мовых пломб, дискутируется с м о ­
мента их п р и м е н е н и я . Исследования
показали, что ртуть из амальгамы п о ­
ступает в ротовую жидкость, а затем в
о р г а н и з м , о д н а к о количество ртути,
поступающей в организм из пломб
(даже при н а л и ч и и 7—10 пломб), не
превышает предельно допустимые
дозы. Другой момент в проблеме воз­
можной и н т о к с и к а ц и и ртутью при
п л о м б и р о в а н и и зубов — в л и я н и е па­
ров ртути в процессе приготовления
амальгамы на здоровье м е д и ц и н с к о г о
персонала. Уже н и к т о не оспаривает
возможность и н т о к с и к а ц и и сотруд­
н и к о в стоматологических кабинетов,
однако все больше научных д а н н ы х
свидетельствуют о т о м , что этот риск
может быть сведен до минимума.
Установлено, что при соблюдении
требований к условиям приготовле­
ния амальгам с о д е р ж а н и е паров ртути
205
в стоматологических кабинетах не
превышает допустимых нормативов.
Однако возможность загрязнения ка­
бинетов парами ртути при использо­
вании амальгамы требует от персона­
ла соблюдения предусмотренных и н ­
струкциями требований в полном
объеме. Следует отметить, что выпуск
капсулированной амальгамы значите­
льно уменьшает степень ее загрязне­
ния.
В настоящее время, несмотря на
сокращение к л и н и ч е с к о г о п р и м е н е ­
ния амальгам, ассортимент их остает­
ся достаточно ш и р о к и м . П о к а з а н и е м
к п р и м е н е н и ю с е р е б р я н о й амальгамы
является п л о м б и р о в а н и е кариозных
полостей, когда нужна высокая проч­
ность пломбы и не столь важен эсте­
тический э ф ф е к т . Этим материалом
пломбируют полости I, II и V клас­
сов.
П р е п а р и р о в а н и е полости под ама­
льгаму производят в строгом соответ­
ствии с к л а с с и ф и к а ц и е й Блека. О б я ­
зательно делают скос эмали под уг­
лом 45°. Как только полость готова,
ее изолируют от с л ю н ы , высушивают
и наносят изолирующую прокладку
из цемента ( ф о с ф а т н о г о , лучше и о н о -
мерного). Обязательным условием я в ­
ляется наложение изолирующей про­
кладки до д е н т и н о э м а л е в о г о с о е д и н е ­
ния. Д н о полости д о л ж н о быть т щ а ­
тельно п о к р ы т о п р о к л а д к о й , в п р о ­
тивном случае непосредственный
контакт амальгамы с д н о м полости
будет сопровождаться быстропрохо-
д я щ и м и болями от температурных
раздражителей. Прокладка при этом
выполняет т е п л о и з о л и р у ю щ у ю ф у н к ­
цию, а в ряде случаев улучшает ф и к ­
сацию пломбы. Т о л щ и н а прокладки
должна быть 1,0—1,5 мм.
В настоящее время вместо п р о ­
кладки используют бондинговые с и с ­
темы. Д о с т о и н с т в о м их является на­
дежное закрытие д е н т и н н ы х каналь­
цев, что исключает подтекание д е н -
т и н н о й жидкости. К р о м е того, б о н ­
динговые системы создают благопри­
ятные условия для прилегания амаль­
гамы к краям полости и тем самым
206
уменьшают возможность в о з н и к н о в е ­
ния краевой п р о н и ц а е м о с т и .
Приготовление амальгамы осуще­
ствляется в специальных электриче­
ских приборах — амальгамосмесите-
лях. Время с м е ш и в а н и я — от 15 до
60 с в зависимости от вида амальгамы
(в соответствии с и н с т р у к ц и е й ) . Пра­
вильно приготовленная амальгама
при сжатии между пальцами издает
к р е п и т и р у ю щ и й звук и не дает тре­
щ и н . Сжатие амальгамы пальцами
производят в резиновых перчатках
или через марлевую салфетку. К о н ­
такт амальгамы с кожей рук не жела­
телен в о с н о в н о м из-за возможности
нарушения процессов кристаллиза­
ции материала за счет пота и жира.
Амальгаму вносят м а л ы м и п о р ц и я ­
ми. Первую п о р ц и ю амальгамы тща­
тельно притирают ш т о п ф е р о м к стен­
кам полости. Каждую п о р ц и ю уплот­
няют с п е ц и а л ь н ы м ш т о п ф е р о м . При
к о н д е н с а ц и и амальгамы на поверхно­
сти пломбы выделяется избыток рту­
ти, который необходимо удалять. Т о ­
лько после этого вносят следующую
п о р ц и ю . Т а к п о с т е п е н н о заполняют
амальгамой всю полость с небольшим
избытком.
Значительные затруднения возни­
кают при п л о м б и р о в а н и и полостей II
класса. Отсутствие одной из стенок
требует использования матрицы —
т о н к о й п л а с т и н к и , которая при п о ­
мощи матрицедержателя создает от­
сутствующую стенку полости. Этим
достигаются в о з м о ж н о с т ь тщательной
к о н д е н с а ц и и серебряной амальгамы,
восстановление утраченной анатоми­
ческой ф о р м ы к о р о н к и зуба и в част­
ности контактного пункта. Матрица
должна охватывать поверхность зуба,
плотно прилегать к придесневому
(нижнему) краю полости. Если мат­
рица неплотно охватывает н и ж н и й
край полости, то в межзубной проме­
жуток вводят деревянный клин.
Плотность прилегания матрицы к
зубу необходимо контролировать, так
как при н е п л о т н о м ее прижатии в
процессе пломбирования материал
попадает в межзубной промежуток и
образует н а в и с а ю щ и й край пломбы.
Это создает п о с т о я н н у ю травму д е с -
невого сосочка.
При п л о м б и р о в а н и и полостей II
класса необходимо создание контакт­
ного пункта с соседним зубом. Н а л и ­
чие металлической пластинки между
зубами приводит к образованию щ е -
левидного промежутка. Поэтому к о н ­
тактный пункт на амальгамовой
пломбе (точечный или плоскостной)
создают в пределах средней трети б о ­
ковой поверхности к о р о н к и путем
легкого н а д а в л и в а н и я на свободный
край пломбы плотным ватным ш а р и ­
ком или ш т о п ф е р о м .
Необходимо о б р а щ а т ь в н и м а н и е на
состояние межзубного промежутка
при п л о м б и р о в а н и и полостей II к л а с ­
са. Наличие гипертрофированного
десневого сосочка или кровоточащей
десны не позволит н а л о ж и т ь пломбу.
В таких случаях необходимо произве­
сти к о р р е к ц и ю д е с н ы , а затем накла­
дывать пломбу.
Пока амальгама не затвердела,
надо провести моделирование п л о м ­
бы. С поверхности пломбы с п о м о ­
щью ватного т а м п о н а удаляют избыт­
ки амальгамы. Затем острым экскава­
тором с н и м а ю т н е б о л ь ш о й слой на
поверхности зуба у края пломбы. Н а ­
слоившаяся на поверхность зуба ама­
льгама со временем откалывается и
может возникнуть «протечка» между
пломбой и стенкой полости. На этом
этапе при необходимости формируют
фиссуры на поверхности пломбы. П о ­
сле окончательного формирования
пломбы следует проверить высоту
пломбы на жевательной поверхности
зуба — попросить пациента сомкнуть
зубы. Если на пломбе виден отпеча­
ток бугорка зуба-антагониста, п р о и з ­
водят к о р р е к ц и ю п л о м б ы .
Пломбу из амальгамы обязательно
необходимо ш л и ф о в а т ь и полировать
не раньше чем через 24 ч после нало­
жения. Ш л и ф о в а н и е пломбы из ама­
льгамы производят карборундовыми
головками, ф и н и р а м и , а полирова­
ние — щ е т к а м и , п о л и р а м и , п о л и р о ­
вочными головками, круглым ш т о п ­
фером (вручную). Ш л и ф у ю т и п о л и ­
руют все открытые поверхности
п л о м б ы , включая к о н т а к т н ы е .
Пломба считается правильно обра­
ботанной в том случае, если зондом не
ощущается граница между пломбой и
зубом и если она имеет зеркальный
блеск. Зубная нить должна с усилием
входить в межзубной промежуток и
легко скользить по контактной поверх­
ности зубов, не задевая за уступы.
6.5.3. Пломбирование
(реставрация) зубов
композитными материалами
Реставрация — это восстановление
ф у н к ц и о н а л ь н ы х и к о р р е к ц и я эсте­
тических параметров зуба (цвет,
прозрачность), а н а т о м и ч е с к и е ф о р ­
мы, блеск поверхности) к о м п о з и т ­
н ы м и материалами.
Отличие реставрации от п л о м б и р о ­
вания заключается в т о м , что при
п л о м б и р о в а н и и происходит восста­
новление а н а т о м и ч е с к о й ф о р м ы и
ф у н к ц и и зуба.
Виды работ с использованием компо­
зитных материалов:
• эстетическое п л о м б и р о в а н и е к а р и ­
озных полостей всех классов;
• у м е н ь ш е н и е и з а к р ы т и е трем и д и а -
стем;
• реставрация зубов, и з м е н е н н ы х в
цвете;
• восстановление т к а н е й зуба, утра­
ченных вследствие некариозных
п о р а ж е н и й или т р а в м ы .
6.5.3.1. Работа с композитными
пломбировочными материалами
светового отверждения
У с п е ш н о е восстановление зуба свето­
выми к о м п о з и т а м и предусматривает
точное следование правилам работы с
адгезивной с и с т е м о й и р е с т а в р а ц и о н ­
ным материалом, а также включает
обязательное соблюдение определен­
ной последовательности действий
(алгоритма).
207
 Обезболивание (по п о к а з а н и я м ) .
Удаление налета с поверхности
зуба. Это обязательная процедура при
пломбировании л ю б ы м материалом.
Она предусматривает механическое
удаление поверхностных образований
на эмали с п о м о щ ь ю щетки и абра­
зивных безмасляных паст. Для этой
же цели м о ж н о п р и м е н я т ь с п е ц и а л ь ­
ный аппарат («хенд бластер»), удаля­
ющий налет смесью порошка натрия
гидрокарбоната (сода) и воды, пода­
ваемой под д а в л е н и е м . В случаях,
если к о м п о з и т н ы й материал наносят
на значительную поверхность эмали
(при гипоплазии, э р о з и и , отколе час­
ти к о р о н к и ) , рекомендуется снимать
(алмазным бором) т о н ч а й ш и й п о ­
верхностный бесструктурный слой
эмали. Считается, что снятие этого
слоя и последующее протравливание
эмали кислотой создают благоприят­
ные условия для ф и к с а ц и и композит­
ного материала.
Подбор цвета реставрационного ма­
териала. П р а в и л ь н ы й подбор цвета
материала для реставрации является
довольно с л о ж н о й и ответственной
задачей, от у с п е ш н о г о р е ш е н и я кото­
рой во многом зависит к о н е ч н ы й эс­
тетический результат. Рекомендуется
привлекать к подбору цвета пациента,
медицинскую сестру. Окончательное
решение, а следовательно, и ответст­
венность за эстетический э ф ф е к т рес­
таврации остаются за врачом.
Лучше всего проводить определе­
ние цвета при нейтральном дневном
освещении. Допускается цветодиаг-
ностика и при искусственном осве­
щении (лампы дневного света). Цве-
тодиагностика при свете галогенного
светильника стоматологической уста­
новки, как правило, приводит к под­
бору более светлого оттенка. И с к а ж а ­
ет цветовосприятие яркая окраска
стен, потолка и штор в кабинете. Зуб
и расцветка при определении цвета
должны быть увлажнены. Высушива­
ние эмали приводит к подбору более
светлого т о н а пломбы. Определение
цвета реставрации осуществляется
при п о м о щ и с п е ц и а л ь н ы х расцветок.
208
В комплект материала, как правило,
входит собственная расцветка, кото­
рая наиболее п о л н о отражает его цве­
товую гамму.
Универсальной считается расцвет­
ка «Vita Shade» (Vita). Решить пробле­
му многоцветия к о р о н к и зуба помо­
гают с о в р е м е н н ы е к о м п о з и т н ы е ма­
териалы, которые к о м п о н у ю т с я эма­
левыми, дентиновыми (опаковыми) и
прозрачными расцветками для режу­
щего края.
Т а к и м образом, вся реставрацион­
ная работа требует использования
3—7 цветовых о т т е н к о в , что придает
реставрируемому зубу естественный
цвет.
Препарирование кариозной поло­
сти. Следует п о м н и т ь , что п р е п а р и ­
рование полости проводят с макси­
м а л ь н ы м с о х р а н е н и е м т к а н е й зуба,
при этом р у к о в о д с т в у ю т с я п р и н ц и ­
пом п р о ф и л а к т и ч е с к о г о п л о м б и р о ­
в а н и я , отступая от к л а с с и ч е с к и х
правил Блека. Не следует з а б ы в а т ь ,
что в п р о ц е с с е п р е п а р и р о в а н и я т к а ­
ней зуба п о л о с т е й III, IV и V к л а с ­
сов п о Блеку под к о м п о з и т ы н е о б ­
ходимо создавать скосы эмали (фа­
л ь ц ы ) под углом 45°, что сделает н е ­
з а м е т н ы м переход э м а л ь — к о м п о ­
зит. В полостях I и II к л а с с о в скос
эмали на окклюзионной поверхно­
сти часто не с о з д а ю т , т а к как скос
ухудшает к р а е в о е п р и л е г а н и е к о м ­
позита, который истирается и изна­
шивается быстрее эмали. Кроме
т о г о , в о з м о ж е н с к о л к о м п о з и т а на
жевательной поверхности по линии
ф а л ь ц а . Края п о л о с т и ф о р м и р у ю т
бором с алмазным покрытием.
Обработка и высушивание полости.
Т р а д и ц и о н н а я медикаментозная о б ­
работка полости с использованием
а н т и с е п т и к о в , спирта и э ф и р а не
применяется. Достаточно промыть
полость водой, чтобы удалить д е н т и н ­
ные о п и л к и , слюну, и высушить ее
теплым воздухом.
Следует п о м н и т ь , что воздух, пода­
ваемый стоматологической установ­
кой в пистолет, не должен содержать
примесей масла.
 Наложение прокладки. Лечебные,
изолирующие прокладки накладыва­
ют по п о к а з а н и я м . П р и среднем ка­
риесе и з о л и р у ю щ у ю прокладку м о ж ­
но не накладывать, так как с о в р е м е н ­
ные адгезивные системы надежно
изолируют пульпу зуба от т о к с и ч е с ­
кого действия к о м п о н е н т о в п л о м б и ­
ровочного материала. Т о л ь к о при глу­
боком кариесе п о к а з а н о наложение
минимального количества лечебной
прокладки на основе гидроксида ка­
льция с последующим п о к р ы т и е м ее
изолирующей прокладкой из стекло-
и о н о м е р н о г о цемента. И з о л и р у ю щ у ю
прокладку при и с п о л ь з о в а н и и д е н ­
тинных адгезивов накладывают толь­
ко на д н о , без перехода на стенки.
Следует п о м н и т ь , что с т е к л о и о н о м е р -
ный цемент м о ж н о подвергать обра­
ботке, в том числе кислотному трав­
л е н и ю , не ранее чем через 4 мин п о ­
сле наложения.
Протравливание (кондиционирова­
ние) эмали, стенок и дна полости.
Производят п р о т р а в л и в а н и е в соот­
ветствии с п р и в е д е н н ы м и ранее р е к о ­
мендациями и и н с т р у к ц и е й , прилага­
емой к материалу. Следует п о м н и т ь ,
что недопустимо избыточное время
травления, так как и з м е н я ю щ а я с я
при этом структура эмали не обеспе­
чивает оптимальных условий адгезии.
Эмаль и дентин протравливают,
как правило, в течение 30 и 10 с соот­
ветственно. Это время м о ж н о изме­
нять в зависимости от резистентности
эмали. Т а к , при ф л ю о р о з е наблюдает­
ся высокая устойчивость эмали к к и с ­
лотному воздействию, что увеличива­
ет время травления эмали таких зубов
до 60 с. П р о т р а в л и в а н и е дентина п р о ­
изводится о д н о в р е м е н н о с протрав­
ливанием эмали.
Удаление кислотного геля и высу­
шивание. О ч е н ь важным является
тщательное удаление кислоты или
геля. Время п р о м ы в а н и я участка
травления д о л ж н о составлять не м е ­
нее 20 с. Кислоту удаляют мягкой во­
дяной струей, чтобы не повредить
тонкую структуру д е м и н е р а л и з о в а н ­
ной эмали и коллагеновую поверх­
14 Зяк. 5491. Ю. М. Максимовский
ность д е н т и н а . После этого проводят
тщательное в ы с у ш и в а н и е воздухом.
Эмаль п р о с у ш и в а ю т основательно;
недопустимо п е р е с у ш и в а н и е дентина.
Качество п р о в е д е н н о г о травления
подтверждает отсутствие блеска эма­
ли (поверхность э м а л и становится
матовой). П о д с у ш е н н ы й д е н т и н д о л ­
жен иметь и с к р я щ и й с я вид. Пересу­
ш и в а н и е д е н т и н а , как показывает
практика, может привести к в о з н и к ­
н о в е н и ю так н а з ы в а е м о й п о с т п л о м ­
б и р о в о ч н о й боли или гиперестезии,
с и м п т о м ы которой имеют в р е м е н н ы й
характер и п о с т е п е н н о проходят.
Нанесение праймера. П р а й м е р с п е ­
циальной кисточкой н а н о с я т на стен­
ки и д н о полости, которая находится
в пределах д е н т и н а . Д е н т и н о в ы й ад­
гезив вносят с н е б о л ь ш и м и з б ы т к о м ,
чтобы он под своей тяжестью п р о н и к
вглубь и пропитал коллагеновую
структуру д е н т и н а . Затем праймер
раздувают легкой струей воздуха и
подсушивают. Далее в н о с я т еще 2—3
слоя праймера, которым р а в н о м е р н о
промазывают д н о и стенки полости,
эти слои также распределяют воздуш­
ной струей и подсушивают. П о п а д а ­
ние праймера на э м а л ь не влияет на
адгезию композита.
Нанесение адгезива. Это з а в е р ш а ю ­
щая процедура в подготовке зуба к
п л о м б и р о в а н и ю (реставрации). Адге­
зив вносят в полость к и с т о ч к о й , т щ а ­
тельно п р о м а з ы в а ю т им с т е н к и , д н о и
ф и н и р о в а н н у ю эмаль. П о д р я д н а н о ­
сят 2—3 слоя, затем струей воздуха
р а в н о м е р н о распределяют адгезив по
стенкам, ускоряя п р о ц е с с п р о н и к н о ­
вения его в глубь м и к р о п р о с т р а н с т в
эмали и дентина. Адгезив композита
химического отверждения не нужда­
ется в отсвечивании. Адгезив светоот-
верждаемого к о м п о з и т а отсвечивается
галогеновой л а м п о й (рис. 6.17) (время
отсвечивания указывается в инструк­
ции, о б ы ч н о это 10—20 с).
Адгезив, п р о ч н о с о е д и н и в ш и с ь с
праймером, создает праймерадгезив-
ный слой, который в д а л ь н е й ш е м
дает прочное с ц е п л е н и е с к о м п о з и т ­
ным материалом.
209

Рис. 6.17. Гелиолампа «Acta» (Satelec).
Наложение матрицы. Необходимо
накладывать матрицу при п л о м б и р о ­
вании (реставрации) зубов с полостя­
ми II, III, IV классов. Особое внима­
ние требуется при наложении матри­
цы, если придесневой край полости
находится на уровне десны или ниже
(рис. 6.18). Матрица должна плотно
прилегать к поверхности зуба в меж­
зубном промежутке. В случаях, если
невозможно обеспечить плотное п р и ­
легание матрицы в придесневой обла­
сти, п р и м е н я ю т д е р е в я н н ы е клинья,
которые вводят между матрицей и ря­
дом расположенным зубом
6.19). При необходимости используют
р е т р а к ц и о н н ы е н и т и , светопроводя-
щие и о т ж и м а ю щ и е зубы клинья. Все
перечисленные средства позволяют
восстановить форму зуба, создать
контактные пункты между зубами и
упредить нависание и давление плом­
бы на десну. Обязательное условие
успешной работы — визуальный к о н ­
троль за р а с п о л о ж е н и е м матрицы и
состоянием пломбируемой полости.
Внесение композита. К о м п о з и т н ы й
материал вносят в полость о б ы ч н ы м и
210
гладилками. Если материал находится
в специальных капсулах, их заклады­
вают в специальное приспособление
( ш п р и ц ) , что создает д о п о л н и т е л ь н о е
удобство при внесении композита в
полость л ю б о г о класса.
К о м п о з и т н ы й материал вносят в
полость п о с л о й н о , т о л щ и н а каждого
слоя д о л ж н а быть не более 2 мм.
В полостях I класса по Блеку сначала
заполняют и п о к р ы в а ю т углы и стен­
ки полости, каждый слой п о л и м е р и -
зуют отдельно. Расстояние между и з ­
лучателем света (лампа) и п л о м б и р о ­
вочным материалом д о л ж н о быть ми­
н и м а л ь н ы м (не более 5 мм). П е р ­
вую — стартовую — п о р ц и ю в поло­
сти 11—IV классов по Блеку вносят
для восстановления отсутствующей
контактной стенки. Все последующие
слои вносят п р о и з в о л ь н о , восстанав­
ливая анатомическую ф о р м у зуба.
Отсвечивание каждой порции п р о ­
водят с п р о т и в о п о л о ж н о й стороны,
преследуя цель приклеить, «прива­
рить» п л о м б и р о в о ч н у ю массу к стен­
кам и дну к а р и о з н о й полости. При
наложении последнего (поверхност­
ного) слоя моделируют рельеф рес­
таврируемой части зуба (угол, режу­
щий край к о р о н к и , бугорки, борозд­
ки и валики). Д л я качественной п о ­
л и м е р и з а ц и и материала желательно
проводить отсвечивание медиальной
(дистальной), вестибулярной и в п о ­
следнюю очередь жевательной повер­
хностей.
Шлифование и полирование плом­
бы. Окончательную обработку к о м п о ­
(рис.
зитной пломбы м о ж н о проводить сра­
зу после о т в е р ж д е н и я , но лучше через
сутки. Это очень важный этап рестав­
рации зуба. От него во многом зави­
сит к о н е ч н ы й результат в ы п о л н е н н о й
работы.
Ш л и ф о в а н и е и п о л и р о в а н и е обяза­
тельны, так как о н и обеспечивают из-
носо- и цветостой кость пломбы.
Установлено, что при полимеризация
композита происходит образование
тонкого поверхностного слоя, инги-
б и р о в а н н о г о кислородом, который
способен задерживать на своей л и п -
 3 4

Рис. 6.18. Подготовка к пломбированию полости II класса (схема).

1 — полость II класса; 2 — введение матрицы; 3 — фиксация матрицы; 4 — введение свето-
проводяшего клина.

Рис. 6.19. Пломбирование

зуба 35.
а — матрицедержатель (Super
Mat); б — использование мат­
рицы и клина.

14*
кой поверхности красители, дериваты
слюны. Это приводит к быстрому и з ­
м е н е н и ю цвета пломбы. Такой слой
имеет н и з к и е эстетические и п р о ч н о ­
стные параметры, а также плохое
краевое прилегание.
Для окончательной обработки плом­
бы (реставрации) используют алмазные
боры и штрипсы с мелким абразивом,
многолопастные, «финишные» твердо­
сплавные боры, резиновые диски и ча­
шечки, щетки с абразивной пастой, по­
зволяющие получить гладкую и блестя­
щую поверхность («сухой блеск») с
плавным переходом пломбы в эмаль
зуба. Граница пломба—эмаль не дол­
жна ощущаться при зондировании
(рис. 6.20; 6.21).
«Постбондинг». Этот этап подразу­
мевает нанесение на затвердевшую и
окончательно обработанную пломбу
герметика с целью л и к в и д а ц и и м и к ­
ротрещин между пломбой и эмалью,
которые образуются в результате
усадки последней порции к о м п о з и ­
ц и о н н о г о материала. Герметик н а н о ­ Рис. 6.21. Травма коронки зуба 21.
сят кисточкой, распределяют по по­ а — до реставрации; б — после реставрации.
верхности струей воздуха и п о л и м е -
ризуют. В качестве поверхностных
герметиков могут применяться адге­ препаратом. Этот этап рекомендуют
зивы и ф и с с у р н ы е герметики. проводить, чтобы повысить минерали­
Флюоризация эмали. Реставрирован­ зацию искусственно деминерализован­
ный зуб покрывают фторсодержащим ной эмали, предотвратить гипересте­
зию твердых тканей зуба и исключить
возникновение рецидива кариеса. Для
этого применяют аппликации фторсо-
держащих гелей и растворов.
Финишное отсвечивание. Все рестав­
рационные работы нуждаются в ф и ­
нишном (окончательном) отсвечива­
нии со всех сторон. Следует помнить,
что в момент отсвечивания композит
полимеризуется только на 50 %, в по­
следующие 24 ч — еще на 40 %, на
остальные 10 % уходит около 7 дней.
Этапы наложения пломбы (рестав­
рация) из композитов светового отвер­
ждения:

Рис. 6.20. Реставрация передних зубов
УниРест . Плюс
• обезболивание;
• удаление налета с поверхности зуба;
• подбор цвета р е с т а в р а ц и о н н о г о ма­
териала;

212
• препарирование к а р и о з н о й п о л о ­
сти;
• обработка и в ы с у ш и в а н и е полости;
• наложение л е ч е б н о й или изолиру­
ющей прокладки (по п о к а з а н и я м ) ;
• протравливание ( к о н д и ц и о н и р о в а ­
ние) э м а л и , стенок и д н а полости;
• удаление кислотного геля и высу­
шивание полости;
• удаление кислотного геля и высу­
шивание полости;
• нанесение праймера;
• нанесение адгезива;
• наложение м а т р и ц ы ;
• внесение композита;
• шлифование и полирование плом­
бы;
• «постбондинг»;
• ф л ю о р и з а ц и я эмали;
• ф и н и ш н о е отсвечивание.
6.5.3.2. Работа с композитными
материалами химического отверждения
В композитах химического отвержде­
ния присутствует л и ш ь один э м а л е ­
вый адгезив, что н е с к о л ь к о изменяет
последовательность работы с к о м п о ­
зитом.
Этапы наложения пломб из компо­
зитов химического отверждения:
• обезболивание;
• удаление налета с поверхности зуба;
• подбор цвета р е с т а в р а ц и о н н о г о ма­
териала;
• препарирование кариозной поло­
сти;
• обработка и в ы с у ш и в а н и е полости;
• наложение л е ч е б н о й или изолиру­
ющей прокладки (по п о к а з а н и я м ) ;
• протравливание ( к о н д и ц и о н и р о в а ­
ние) эмали. Гель о р т о ф о с ф о р н о й
кислоты (35—40 %) наносят только
на ф и н и р о в а н н у ю эмаль;
• удаление кислотного геля и высу­
шивание полости;
• нанесение эмалевого адгезива к и с ­
точкой т о н к и м слоем на протрав­
ленную эмаль и прокладку, далее
струей воздуха р а в н о м е р н о распре­
деляют по поверхности эмали и п о ­
лости. После высыхания первого
слоя желательно нанести еще 1—2
слоя эмалевого адгезива;
• наложение матрицы;
• внесение композита;
• шлифование и полирование плом­
бы;
• флюоризация эмали.
6.5.4. Ошибки и осложнения
при лечении кариеса
Осложнения встречаются как во
время, так и в различные сроки после
лечения кариеса зубов. О н и довольно
многочисленны и, к сожалению,
встречаются часто. О с н о в н ы е п р и ч и ­
ны их — небрежная работа врача и
недостаточные мануальные навыки.
Наиболее часто встречаются следую­
щие о с л о ж н е н и я .
Случайное вскрытие полости зуба
во время препарирования характе­
ризуется р е з к о й б о л ь ю и п о я в л е н и ­
ем к а п л и к р о в и . Э т о п р о и с х о д и т в
результате н е з н а н и я т о п о г р а ф и и п о ­
л о с т и зуба, р а б о т ы «вслепую» при
недостаточном иссечении нависаю­
щих краев в х о д н о г о о т в е р с т и я к а р и ­
о з н о й п о л о с т и . В т а к и х случаях л е ­
ч е н и е п р о в о д я т т а к ж е , к а к при
травматическом пульпите.
Перфорация стенки кариозной по­
лости зуба во в р е м я п р е п а р и р о в а н и я
п р о и с х о д и т и з - з а т о г о , что предва­
рительно не удалены нависающие
края. При таком о с л о ж н е н и и в об­
ласти п е р ф о р а ц и о н н о г о о т в е р с т и я
следует с ф о р м и р о в а т ь п о л о с т ь , к о ­
торая подлежит пломбированию.
Хорошая видимость и четкая ориен­
тация в отношении каждой стенки
полости являются обязательными
условиями профилактики перфора­
ции с т е н к и .
Облом стенки кариозной полости
сопровождается д е ф е к т о м к о р о н к о ­
вой части зуба. П р и ч и н о й облома ча­
сто являются рычагообразные д в и ж е ­
ния инструмента — бора или э к с к а в а ­
тора. Для устранения дефекта, свя­
занного с о б л о м о м , необходимы ф о р ­
м и р о в а н и е полости с уступом и вос­
становление д е ф е к т а вкладкой л и б о
213
п л о м б и р о в а н и е м композитом. П р о ­
ф и л а к т и к а такой о ш и б к и заключает­
ся в полном иссечении эмали, не
имеющей д е н т и н н о й о п о р ы , а также
в исключении рычагообразных д в и ­
жений инструментом при п р е п а р и р о ­
вании.
Повреждение бором соседнего зуба
наблюдается часто при о б р а б о т к е
к а р и о з н о й п о л о с т и II и III классов
по Блеку. П о в р е ж д е н и ю с о с е д н и х
зубов с п о с о б с т в у е т их с к у ч е н н о с т ь .
С т е п е н ь п о в р е ж д е н и я твердых т к а ­
ней зуба о п р е д е л я е т объем в м е ш а ­
тельств по у с т р а н е н и ю этого о с л о ж ­
нения.
При повреждении поверхностных
слоев э м а л и , когда образовавшийся
дефект не имеет выраженных краев,
достаточно р е м и н е р а л и з у ю щ е й тера­
пии и п о к р ы т и я зуба фтористым ла­
ком.
При образовании дефекта в преде­
лах эмали с в ы р а ж е н н ы м и краями
проводят сглаживание и полирование
этих краев, затем поверхность д е ф е к ­
та покрывают ф т о р и с т ы м л а к о м .
Если образовавшийся вследствие
травмы дефект достиг д е н т и н о э м а л е -
вого с о е д и н е н и я , ф о р м и р у ю т полость
и пломбируют ее. Д л я п р о ф и л а к т и к и
такого рода повреждения кариозные
полости, л о к а л и з у ю щ и е с я на а п р о к -
симальных поверхностях зубов, при
обработке необходимо выводить на
жевательную (либо небную, язычную)
поверхность.
Вторичный, или рецидивирующий,
кариес — это появление кариозной
полости рядом с ранее наложенной
пломбой. Наблюдается при н е п р а в и ­
льном п р е п а р и р о в а н и и полости или
нарушении т е х н и к и п л о м б и р о в а н и я .
Наиболее частая п р и ч и н а — недоста­
точное удаление некротических масс
со дна и стенок к а р и о з н о й полости.
Неправильное н а л о ж е н и е изолирую­
щей п р о к л а д к и , доходящей до по­
верхности э м а л и , также может быть
причиной такого о с л о ж н е н и я .
Лечение заключается в препари­
ровании полости с соблюдением
всех правил (с у д а л е н и е м существу­
214
ющей пломбы) и наложении новой
пломбы.
Воспаление и некроз пульпы могут
возникнуть в результате травматиче­
ской обработки д н а к а р и о з н о й поло­
сти, ожога пульпы при работе борами
на больших оборотах без водяного ох­
лаждения и обработки полости силь­
ными а н т и с е п т и к а м и . После пломби­
рования с и л и к а т н ы м цементом, ком­
позитными материалами (эвикрол)
д а н н ы е о с л о ж н е н и я в о з м о ж н ы вслед­
ствие нарушения правила наложения
изолирующей прокладки. Лечение
проводят так же, как при пульпите и
периодонтите.
Воспаление межзубного сосочка и ре­
зорбция костной ткани межзубной пе­
регородки возникают вследствие п о ­
стоянного с к о п л е н и я п и щ и в межзуб­
ном промежутке (отсутствие контакт­
ного пункта) или создания нависаю­
щего края пломбы. Необходимо п о ­
вторное п л о м б и р о в а н и е . В некоторых
случаях возникает необходимость из­
готовления вкладок или с п а я н н ы х к о ­
ронок.
Выпадение пломбы сразу или спустя
некоторое время после ее наложения.
Это о с л о ж н е н и е возникает вследствие
неправильного препарирования и
ф о р м и р о в а н и я полости, игнорирова­
ния ф и н и р о в а н и я эмали и создания
ретенционных пунктов, н е п р а в и л ь н о ­
го выбора материала, использования
несовместимых адгезионных систем и
нарушения технологии пломбирова­
н и я , о с о б е н н о неполного высушива­
ния полости. Необходимо провести
пломбирование полости заново с с о ­
блюдением всех п р и н ц и п о в и правил.
Изменение цвета зуба после пломби­
рования возникает вследствие непол­
ного удаления кариозного дентина,
после пломбирования амальгамой
при плохо н а л о ж е н н о й изолирующей
прокладке, а также несоответствия
цветовой гаммы пломбы цвету зуба.
Необходимо удалить существующую
пломбу, бором устранить п и г м е н т и ­
рованные участки д е н т и н а и нало­
жить новую, соответствующую цвету
зуба пломбу.
6 . 6 . П р о ф и л а к т и к а кариеса з у б о в
Т р а д и ц и о н н о в м е д и ц и н е сложилось
понятие, что о с н о в н ы м разделом ее
деятельности является лечение боль­
ных. Поэтому на п р о т я ж е н и и столе­
тий была выработана хорошо извест­
ная схема в з а и м о о т н о ш е н и й врача и
пациента: появление болезни — обра­
щение к врачу — диагностика — лече­
ние. Такая схема длительное время
казалась естественной и не вызывала
с о м н е н и й . О д н а к о в ней уже имелся
хорошо в и д и м ы й недостаток — пер­
вые два этапа (появление болезни и
обращение к врачу) зависели от самих
пациентов, не обладающих достаточ­
ными з н а н и я м и и возможностями
распознать болезнь, а поэтому не
могли быть к а ч е с т в е н н ы м и и свое­
в р е м е н н ы м и ни в ы я в л е н и е болезни,
ни ее лечение. В связи с этим в меди­
цине на рубеже XIX и XX вв. в о з н и к ­
ла необходимость раннего выявления
заболеваний и была найдена такая
новая ф о р м а в з а и м о о т н о ш е н и й врача
и больного, как п р о ф и л а к т и ч е с к и е
осмотры. П р и в е д е н н а я выше схема во
многих случаях приобрела иной вид:
профилактический осмотр — д и а г н о ­
стика — л е ч е н и е . Как первая, так
и вторая схемы п о - п р е ж н е м у з а н и м а ­
ют важнейшее место в о к а з а н и и п о ­
мощи населению. П р о ф и л а к т и ч е с к и е
осмотры позволили выявить у з н а ч и ­
тельной части населения заболевания
на ранних стадиях, повысить резуль­
тативность л е ч е н и я , о д н а к о они н е ­
значительно влияли на заболевае­
мость, так как н е у с т р а н и м ы м и оста­
вались в ы з ы в а ю щ и е болезни п р и ч и ­
ны. В а ж н е й ш и м и из них были воз­
действие неблагоприятных факторов
внешней и производственной среды,
недостаточные качество и количество
пищи, вредные п р и в ы ч к и , наследст­
венность и наследственная предрас­
положенность и др. П о н и м а н и е и в ы ­
яснение воздействия этих факторов в
первой п о л о в и н е XIX в. привело к
развитию ряда новых разделов меди­
цины: общей гигиены, гигиены пита­
ния, труда, детей и подростков, ради­
а ц и о н н о й г и г и е н ы , разработки вак­
цин и с ы в о р о т о к , д и а г н о с т и к у м о в и
др. В результате разработки и п р и н я ­
тия соответствующих государствен­
ных, о б щ е с т в е н н ы х , м у н и ц и п а л ь н ы х
м е р о п р и я т и й на базе гигиенических
рекомендаций были ликвидированы
особо о п а с н ы е и н ф е к ц и и , многие
массовые и н ф е к ц и о н н ы е э п и д е м и и и
заболевания, р е з к о с н и ж е н а детская
смертность и смертность вообще, уве­
личена средняя продолжительность
ж и з н и в развитых странах до 60—
85 лет.
Однако человечество столкнулось с
н о в ы м и трудностями. В связи с уве­
л и ч е н и е м продолжительности ж и з н и ,
усилением и у с к о р е н и е м ее темпа,
возрастанием психических нагрузок,
с н и ж е н и е м уровня ф и з и ч е с к о г о тру­
да, переходом к м а л о п о д в и ж н о м у о б ­
разу ж и з н и п о я в и л и с ь т а к называе­
мые болезни ц и в и л и з а ц и и : сердеч­
но-сосудистые, о н к о л о г и ч е с к и е , п с и ­
хические расстройства, травмы; б о ­
л е з н и , с в я з а н н ы е с загрязнением
внешней среды, вредными п р и в ы ч к а ­
м и , — н а р к о м а н и я , алкоголизм. В
стоматологии к болезням ц и в и л и з а ­
ции с п о л н ы м о с н о в а н и е м следует от­
нести кариес зубов.
В медицине получило развитие
новое п р о ф и л а к т и ч е с к о е н а п р а в л е ­
ние — пропаганда здорового образа
жизни как о с н о в н о г о фактора сохра­
н е н и я здоровья, к о р р е к ц и и действия
неблагоприятных ф а к т о р о в в н е ш н е й
и производственной среды, к о р р е к ­
ции питания в соответствии с услови­
я м и ж и з н и , работы, выявление ф а к ­
торов риска заболеваний и др. В ито­
ге родилась новая схема взаимодейст­
вия м е д и ц и н ы с п а ц и е н т о м , н а п р а в ­
л е н н а я на п о в ы ш е н и е уровня здоро­
вья н а с е л е н и я , его резистентности к
з а б о л е в а н и я м , т.е. п р о ф и л а к т и к а б о ­
лезней. К р а т к и й а н а л и з развития
в з а и м о о т н о ш е н и й населения и меди­
ц и н ы (здравоохранения) показывает,
что это путь от л е ч е н и я заболеваний
к их п р о ф и л а к т и к е , от излечения б о ­
лезней к их предупреждению. При
этом сама п р о ф и л а к т и к а преврати-
215
лась в самостоятельную научную и
практическую м е д и ц и н с к у ю специа­
льность, предмет изучения которой —
здоровье человека на всех этапах его
ж и з н и , определение уровня (количе­
ства) этого здоровья на основе объек­
тивных показателей, изучение ф а к т о ­
ров, в л и я ю щ и х на здоровье, механиз­
ма их д е й с т в и я , а также изучение и
выявление мер з а щ и т ы людей от д е й ­
ствия этих неблагоприятных ф а к т о ­
ров и и з ы с к а н и е средств, п о з в о л я ю ­
щих восстанавливать и поддерживать
здоровье л ю д е й , предохранять их от
болезней.
Как каждая наука, п р о ф и л а к т и к а
имеет собственные методы. К ним от­
носятся п р о ф и л а к т и ч е с к и е осмотры,
диагностика предболезни, обнаруже­
ние факторов риска в о з н и к н о в е н и я
заболеваний, определение уровня
здоровья, разработка методов п р о ф и ­
лактики, здорового образа жизни и
др.
Таким образом, п р о ф и л а к т и к а я в ­
ляется в а ж н е й ш е й м е д и ц и н с к о й д и с ­
ц и п л и н о й , в к л ю ч а ю щ е й ряд учений:
о здоровом образе ж и з н и ; о предбо­
лезни; адаптации и д и з а д а п т а ц и и ; о
факторах риска; в о з н и к н о в е н и и забо­
л е в а н и й ; о средствах и методах укреп­
ления здоровья, усиления адаптации
и устойчивости к б о л е з н я м .
Вместе с тем п р о ф и л а к т и к а заболе­
ваний — это не столько медицинская
проблема, сколько государственная,
общественная, с о ц и а л ь н а я и л и ч н а я .
Д о к а з а н о , что м е д и ц и н с к а я часть
п р о ф и л а к т и к и обладает весьма огра­
н и ч е н н ы м и в о з м о ж н о с т я м и и с ее п о ­
мощью м о ж н о р е ш и т ь л и ш ь некото­
рую часть проблем. Более того, для
с н и ж е н и я заболеваемости, улучшения
здоровья населения и успешной борь­
бы с б о л е з н я м и во многих случаях
нет необходимости в м е д и ц и н с к и х
мероприятиях и в м е д и ц и н с к о м пер­
сонале. Т а к , н а п р и м е р , к о м м у н а л ь ­
ные методы п р о ф и л а к т и к и кариеса
зубов путем фторирования воды,
соли, молока требуют усилий меди­
ков л и ш ь для о б о с н о в а н и я п р и м е н е ­
ния этих методов, м о н и т о р и н г а забо­
216
леваемости и участия в о ц е н к е полу­
ченных результатов. Все остальное
решается с п о м о щ ь ю государствен­
ных и с о ц и а л ь н ы х м е р о п р и я т и й . В
других случаях, наоборот, и м е н н о ме­
дицинские мероприятия являются
главными в п р о ф и л а к т и к е заболева­
н и й , а роль м е д и ц и н с к о г о персона­
ла — ведущей ( н а п р и м е р , система
в а к ц и н а ц и и против и н ф е к ц и о н н ы х
болезней).
Профилактика — это система госу­
дарственных, с о ц и а л ь н ы х , гигиени­
ческих, м е д и ц и н с к и х и л и ч н ы х мер,
направленных на о б е с п е ч е н и е вы­
сокого уровня здоровья и преду­
преждения болезней, т.е. п р о ф и ­
лактика — это не только и не столь­
ко м е д и ц и н с к о е дело, а государст­
венное, с о ц и а л ь н о е , л и ч н о е .
П р о ф и л а к т и к а отражает характер и
уровень общественно-экономиче­
ских, политических и научно-техни­
ческих условий в стране, уровень ги­
гиенического и профилактического
воспитания населения.
Важную роль в п р о ф и л а к т и к е игра­
ют м е д и ц и н с к и е и гигиенические а с ­
пекты. Особое значение имеет пер­
вичная профилактика заболеваний —
система социальных, медицинских,
гигиенических и воспитательных мер,
направленных на предотвращение за­
болеваний путем устранения причин
и условий их в о з н и к н о в е н и я и разви­
тия, а также на п о в ы ш е н и е устойчи­
вости организма к воздействию не­
благоприятных ф а к т о р о в окружаю­
щей п р и р о д н о й , производственной и
бытовой среды. П е р в и ч н а я п р о ф и ­
лактика признана охранять ненару­
шенное здоровье, она является наи­
более э ф ф е к т и в н ы м в м е д и ц и н с к о м ,
социальном и э к о н о м и ч е с к о м о т н о ­
ш е н и и , поэтому д о л ж н а занимать ве­
дущее место в здоровье.
Первичная п р о ф и л а к т и к а имеет ха­
рактер этиологической (этиотроп-
ной), т.е. направлена на устранение
п р и ч и н , и патогенетической, воздей­
ствующей на различные звенья разви-
тия заболеваний. Т а к и м образом, на­
личие фундаментальных з н а н и й о
причинах и путях развития заболева­
ний является необходимой предпо­
сылкой для разработки их первичной
профилактики.
Первичная п р о ф и л а к т и к а , следова­
тельно, имеет как общеоздоровитель­
ный характер — улучшение условий
ж и з н и , соблюдение здорового образа
жизни, п и т а н и я , так и строго целевое
назначение — предотвращение к о н к ­
ретной патологии, обнаружение ф а к ­
торов риска на основе з н а н и й э т и о ­
логии и патогенеза конкретного забо­
левания.
Кроме п е р в и ч н о й , р а з л и ч а ю т в т о ­
ричную и третичную профилактику.
Вторичная профилактика п р и з в а н а
предотвращать развитие и появле­
ние р е ц и д и в о в и о с л о ж н е н и й з а б о ­
л е в а н и й , т.е. цели ее более с к р о м н ы
и достижимы. Основным мероприя­
тием в т о р и ч н о й п р о ф и л а к т и к и в
с т о м а т о л о г и и я в л я е т с я санация поло­
сти рта.
Санация полости рта — плановая
система л е ч е н и я зубов и других о р ­
ганов полости рта, направленная на
их сохранение и предотвращение
о с л о ж н е н и й заболеваний.
Основоположником стоматологи­
ческой с а н а ц и и считают А . К . Л и м б е р -
га, который еще в к о н ц е XIX в. в ы ­
ступил с предложением о двухразовом
осмотре детей в год и безотлагатель­
ном лечении обнаруженных к а р и о з ­
ных зубов.
Выделяют 3 ф о р м ы с а н а ц и и поло­
сти рта:
• индивидуальная санация по обра­
щаемости предусматривает излече­
ние всех заболеваний органов п о л о ­
сти рта у л и ц , самостоятельно обра­
тившихся в стоматологическое уч­
реждение;
• разовая, или периодическая, —
полное излечение всех заболеваний
органов полости рта у о г р а н и ч е н н о ­
го контингента н а с е л е н и я ;
• плановая, или л е ч е б н о - п р о ф и л а к ­
т и ч е с к а я , — систематическое лече­
ние стоматологических заболева­
ний у о р г а н и з о в а н н ы х групп насе­
л е н и я , находящихся на д и с п а н с е р ­
ном о б с л у ж и в а н и и .
Различают ц е н т р а л и з о в а н н ы й и д е ­
ц е н т р а л и з о в а н н ы й методы с а н а ц и и .
При централизованном методе
осмотры и с а н а ц и ю полости рта осу­
ществляют в л е ч е б н о - п р о ф и л а к т и ч е ­
ских учреждениях ( р а й о н н а я , город­
ская или областная п о л и к л и н и к а ) .
При децентрализованном методе
осмотры и с а н а ц и ю проводят в лечеб­
ных кабинетах, которые с т а ц и о н а р н о
ф у н к ц и о н и р у ю т на предприятиях или
в школах. В учебных учреждениях с
численностью 800—1200 учащихся и
более создаются с т а ц и о н а р н ы е стома­
тологические к а б и н е т ы . Каждая ш к о ­
ла закрепляется за детской стомато­
логической п о л и к л и н и к о й , которая
выделяет стоматолога для работы в
кабинете. Существует так н а з ы в а е ­
мый бригадный метод проведения са­
н а ц и и , при котором в школу или на
п р о м ы ш л е н н о е п р е д п р и я т и е выезжа­
ет бригада из 2—3 врачей, м е д и ц и н ­
ской сестры и с а н и т а р к и и проводит
с а н а ц и ю полости рта в короткие с р о ­
ки. Для о к а з а н и я стоматологической
п о м о щ и н а с е л е н и ю сельской местно­
сти и проведения с а н а ц и и стали ис­
пользовать п е р е д в и ж н ы е кабинеты в
с п е ц и а л ь н о оборудованных автобусах.
Существует система санации, под ко­
торой понимают регулярное проведе­
ние осмотров, и санация полости рта
через определенные промежутки вре­
мени. Кратность проведения осмотров
и санации определяется временем, в
течение которого вновь возникающие
кариозные полости не достигли после­
дующих стадий кариозного процесса —
перехода в воспаление пульпы и перио­
донта.
Третичная профилактика направле­
на на п р е д о т в р а щ е н и е потери ф у н к ­
ций о р г а н о в и систем организма пу­
тем в о с с т а н о в л е н и я утрат и потерь
здоровья в результате заболеваний. В
217
стоматологии третичной п р о ф и л а к т и ­
кой занимаются хирурги и ортопеды.
Таким образом, цель п р о ф и л а к т и ­
ки — сохранить здоровье человека. В
связи с этим п р о ф и л а к т и к а как науч­
но-практическая д и с ц и п л и н а тесно
связана с учением о здоровье челове­
ка. Что же такое здоровье? Единого
о б щ е п р и н я т о г о понятия и п о н и м а н и я
этого т е р м и н а не существует. На пер­
вый взгляд, здоровье — это отсутст­
вие заболеваний. О д н а к о людей с аб­
солютным здоровьем в природе нет.
Вместе с тем много людей хотя и не
имеют абсолютного здоровья, с пол­
ным основанием относят себя к здо­
ровым и действительно являются т а ­
ковыми. Имеется две наиболее изве­
стные часто употребляемые ф о р м у л и ­
ровки здоровья.
Здоровье — это естественное состо­
яние организма, характеризующееся
его уравновешенностью с окружаю­
щей средой и отсутствием каких-ли­
бо болезненных изменений.
В ВОЗ принята иная формулировка.
Здоровье — это состояние полного
физического, духовного и социаль­
ного благополучия, а не только от­
сутствие болезней или физических
дефектов.
Эти ф о р м у л и р о в к и имеют ряд изъ­
янов. Для практики важны понятия
«норма» и «практически здоровый че­
ловек». Под нормой о б ы ч н о п о н и м а ­
ют ряд среднестатистических показа­
телей, характеризующих анатомиче­
ские, морфологические и ф у н к ц и о н а ­
льные параметры человека, а к п р а к ­
тически здоровым людям относят та­
ких людей, у которых о т к л о н е н и я от
нормы, если они имеются, не с к а з ы ­
ваются на самочувствии и не отража­
ются на работоспособности.
Таким образом, как понятие «здо­
ровье», так и п о н я т и я «норма»,
«практически здоровый человек» я в ­
ляются у с л о в н ы м и , хотя в них есть
конкретное содержание.
218
В настоящее время все чаще упо­
требляются в ы р а ж е н и я «показатели
здоровья», «уровень здоровья» и п о ­
д о б н ы е им. О ч е в и д н о , что они отра­
жают уровень колебаний различных
показателей, о п р е д е л я ю щ и й здоро­
вье, его качественные и количествен­
ные характеристики.
В стоматологии ш и р о к о п р и м е н я ­
ются показатели, о т р а ж а ю щ и е уро­
вень здоровья органов полости рта.
Это различные индексы п о р а ж а е м о -
сти зубов к а р и е с о м , воспаления д е ­
сен, гигиенического с о с т о я н и я , ак­
тивности к а р и о з н о г о процесса и т.п.
Эти индексы о б ъ е к т и в н о помогают
определить с о с т о я н и е зубочелюстной
системы и отнести к о н к р е т н о г о чело­
века к определенной группе здоровья.
Очень важна проблема «практиче­
ски здорового человека» в стоматоло­
гии. К с о ж а л е н и ю , она мало изучена
и не обсуждается в литературе. С о ­
вершенно очевидно, что к таким л ю ­
дям нельзя относить л и ц с абсолют­
ным стоматологическим здоровьем,
так как их практически нет (1 на
15 ООО н а с е л е н и я ) . П о э т о м у практи­
чески здоровыми в стоматологии с ч и ­
таются л и ц а со среднестатистически­
ми показателями стоматологического
здоровья (индексы и др.), характер­
н ы м и для соответствующей возраст­
ной группы в местности п р о ж и в а н и я ,
не и м е ю щ и е острых ф о р м , о с л о ж н е ­
ний или н е к о м п е н с и р о в а н н ы х форм
стоматологических болезней. Так, на­
пример, если для к о н к р е т н о й местно­
сти средний индекс пораженности
кариесом, з а б о л е в а н и я м и пародонта
и гигиены имеет 50 % населения в
возрасте 45—55 лет, то и м е н н о их
следует считать практически здоровы­
ми при условии, что о н и не имеют
невылеченных зубов, пародонта, а д е ­
фекты зубных рядов восполнены зуб­
ными протезами.
В последнее десятилетие п р о ф и ­
лактика как д и с ц и п л и н а получила
очень и н т е н с и в н о е развитие. В ней
сложился ряд учений, составивших
теоретическую сущность п р о ф и л а к т и ­
ки как самостоятельной научной и
практической д и с ц и п л и н ы , на базе
которой с ф о р м и р о в а л и с ь практиче­
ские подходы и методы п р о ф и л а к т и ­
ческой работы. К т а к о в ы м можно от­
нести учение о здоровом образе ж и з ­
ни, учение о переходном с о с т о я н и и
между здоровьем и б о л е з н ь ю (предбо-
лезнь), учение о факторах риска забо­
леваний, учение об адаптации и д и з -
адаптации и др. Эти учения, значите­
льная часть которых была заложена и
сформулирована в С С С Р и в России,
составили сущность предмета п р о ф и ­
лактики к а к научной д и с ц и п л и н ы .
Они возникли в связи с т р е б о в а н и я ­
ми практики для определения уровня
здоровья населения, в ы я в л е н и я нача­
льных ф о р м заболеваний, ф о р м и р о ­
вания «групп риска» по отдельным
заболеваниям, предотвращения раз­
вития начальных ф о р м заболеваний и
повышения устойчивости к ним насе­
л е н и я . Так, п р а к т и к а потребовала
определение уровня здоровья населе­
ния. В связи с этим получило б о л ь ­
шое значение изучение переходных
состояний между здоровьем и б о ­
лезнью, так называемая предболезнь.
«Предболезнь — это патологическое
состояние, которое еще не нарушает
здоровья, но несет в себе предпосылки
для его нарушения». О б ы ч н о предбо­
лезнь начинается с нарушения с п о ­
собности организма к адаптации в р е ­
зультате расстройства или п е р е н а п р я ­
жения защитно-приспособительных
механизмов под действием внешних
факторов большой интенсивности
или часто п о в т о р я ю щ и х с я . Н а п р и м е р ,
часто п о в т о р я ю щ и й с я стресс, я в л е ­
ния тревоги, н а п р я ж е н и я ведут к
срыву адаптации организма, снижают
или изменяют его реактивность, в ре­
зультате чего снижается его способ­
ность противостоять и н ф е к ц и и , теря­
ется аппетит, наступает состояние
предболезни, которое под влиянием
даже незначительных неблагоприят­
ных ф а к т о р о в , н а п р и м е р охлаждения,
может перейти в болезнь.
Примером предболезни в стомато­
логии может быть состояние зубов у
детей с несозревшей э м а л ь ю , глубо­
кими и р а з м я г ч е н н ы м и фиссурами
при б о л ь ш о м количестве зубного на­
лета и н а р у ш е н и и культуры потребле­
ния углеводов и гигиены полости рта.
С о с т о я н и е предболезни о б ы ч н о лег­
кообратимо и с п о м о щ ь ю ряда п р о ­
ф и л а к т и ч е с к и х или л е ч е б н о - п р о ф и ­
лактических мер его м о ж н о перевести
в состояние н о р м ы , здоровья, что я в ­
ляется главной и характерной чертой
предболезни. Вместе с тем о н о также
легко может перейти в болезнь, если
вовремя его не диагностировать, не
устранить действия неблагоприятных
ф а к т о р о в , не п о в ы с и т ь адаптацию о р ­
ганизма к их действию.
Особенно большое значение в про­
ф и л а к т и к е имеет учение о здоровом
образе ж и з н и и его реализация на
практике.
Что такое «образ ж и з н и человека»?
Это способность человека использо­
вать с о ц и а л ь н ы е , духовные, материа­
л ь н ы е , п р и р о д н ы е и биологические
факторы своей ж и з н и . Это такое п о ­
нятие, которое включает в себя с о в о ­
купность ф а к т о р о в ж и з н и человека:
биологических, о п р е д е л я ю щ и х уро­
вень здоровья (генетические предпо­
с ы л к и , психическое благополучие и
др.), с о ц и а л ь н ы х (условия прожива­
н и я , быта, п и т а н и е , зарплата, отдых,
медицинская п о м о щ ь , работа и др.),
духовных (культура, о б щ е н и е , и с п о ­
льзование свободного в р е м е н и , обра­
зование, мораль и др.), природных
(климат, состав питьевой воды, за­
грязнение в н е ш н е й среды и др.),
вредных п р и в ы ч е к (пьянство, о б ж о р ­
ство, л е н ь , н а р к о м а н и я , н и з к а я п о ­
д в и ж н о с т ь и др.). Т а к и м образом, в
образе ж и з н и н а с е л е н и я , каждого че­
ловека происходит глубокое сочета­
ние его биологических начал с с о ц и а ­
льными, духовными, природными
факторами и вредными п р и в ы ч к а м и .
Следовательно, в образе ж и з н и чело­
века проявляется сочетание биологи­
ческих начал человека со всеми его
о с о б е н н о с т я м и , д о с т о и н с т в а м и , недо­
статками и вредными п р и в ы ч к а м и с
той с о ц и а л ь н о й и п р и р о д н о й средой,
в которой он живет, с условиями, ко-
219
торые создаются в соответствии с его
с о ц и а л ь н ы м и и духовными запросами
и интересами, его п р и в ы ч к а м и , п р и ­
способленностью к жизни и другими
ф а к т о р а м и . В образе ж и з н и человека
проявляются как его индивидуальные
биологические особенности (уровень
здоровья, генетический ф о н и др.),
так и особенности региона прожива­
н и я , ж и л и щ н ы е условия, зарплата,
отдых и т.п.
Важнейшую роль в деятельности
человека и п р о ф и л а к т и к е болезней
играет не просто образ ж и з н и , а здо­
ровый образ жизни. Он означает п о л ­
ноту включенности индивидуума в
многообразные ф о р м ы и способы со­
циальной деятельности, которые с о ­
ответствуют о п т и м а л ь н о м у и гармо­
ничному развитию и с о х р а н е н и ю т е ­
л е с н о й , психической и социальной
структур л и ч н о с т и . Т а к , н а п р и м е р ,
имея хороший уровень здоровья с
благоприятной наследственностью,
высоким интеллектом, хорошее обра­
зование, высокую зарплату при не­
плохих ж и л и щ н ы х и других условиях,
человек способен н е п р а в и л ь н о испо­
льзовать это богатство путем неуме­
ренного потребления алкоголя, нера­
ционального питания, физической
лености и других отрицательных м о ­
ментов ж и з н и , п о с т е п е н н о теряя здо­
ровье путем с н и ж е н и я его уровня, что
в сумме ухудшает условия, качество и
продолжительность его ж и з н и . Вмес­
те с тем даже при не о ч е н ь высоком
уровне биологических качеств чело­
века, но при р а ц и о н а л ь н о й системе
труда, отдыха, ф и з и ч е с к о й культуры,
питания и др. индивидуум может рез­
ко повысить свой уровень адаптации,
сохранить здоровье и прожить дол­
гую, счастливую, без серьезных забо­
леваний жизнь. Т а к и м образом, через
образ ж и з н и практически реализуют­
ся возможности человека относитель­
но качества его ж и з н и . П о н я т и ю ка­
чества жизни как результату здорово­
го образа ж и з н и придается все б о л ь ­
шее значение. Качество ж и з н и чело­
века есть та сторона его ж и з н и , кото­
рая обеспечивается им самим (в пер­
220
вую очередь), а также п о л н о ц е н н ы м
использованием в о з м о ж н о с т е й , пре­
доставленных обществом и государст­
вом, в котором он живет.
В стоматологии здоровый образ
ж и з н и обеспечивается хорошей на­
следственностью, гигиеной и п р о ф и ­
лактикой болезней полости рта, ра­
ц и о н а л ь н ы м п и т а н и е м , устранением
вредных п р и в ы ч е к , к о м п е н с а ц и е й не­
достатка в и т а м и н о в и м и к р о э л е м е н ­
тов. Высокое качество ж и з н и при с о ­
блюдении здорового образа жизни
обеспечивается также п о л н о ц е н н ы м
п и т а н и е м , качественным лечением и
п р о ф и л а к т и к о й , высокой эстетикой
этих м е р о п р и я т и й , длительным со­
хранением жевательной ф у н к ц и и , э ф ­
ф е к т и в н ы м и к о н с т р у к ц и я м и исполь­
зуемых протезов и др. Т а к и м образом,
здоровый образ ж и з н и является глав­
ным звеном, гарантирующим высокое
качество жизни человека. Вместе с
тем высокое качество ж и з н и при здо­
ровом образе ж и з н и возможно при
наличии благ ц и в и л и з а ц и и , знании
их и умении ими пользоваться.
Третье важнейшее учение, состав­
л я ю щ е е науку о п р о ф и л а к т и к е , — это
учение о факторах риска. Ф а к т о р а м и
риска могут быть м о р ф о л о г и ч е с к и е и
биологические особенности состава
зубов и челюстей: незрелая эмаль зу­
б о в , узкие мешотчатые ф и с с у р ы , ма­
лые промежутки между зубами, н и з ­
кий уровень с л ю н о о т д е л е н и я , нару­
шение прикуса, а н о м а л и и положения
зубов и челюстей, п о в ы ш е н н о е коли­
чество зубного налета, короткие уз­
дечки, строение преддверия рта и др.
К ф а к т о р а м риска относятся также
нарушение п и т а н и я , гигиены полости
рта, с а м о о ч и щ е н и я . Ф а к т о р а м и риска
могут быть вредные п р и в ы ч к и : соса­
ние пальцев, я з ы к а , неконтролируе­
мый прием углеводов, ротовое дыха­
ние и др.; неблагоприятное действие
внешней среды: н и з к о е или высокое
содержание в питьевой воде ф т о р и ­
д о в , продуктов загрязнения внешней
среды (кислоты, щелочи, антибиоти­
ки и др.). Задачи врача — выяснение
и обнаружение ф а к т о р о в риска путем
осмотра, и з м е р е н и й , анализов, о п р о ­
са и взятие л и ц с наличием таких
факторов на д и с п а н с е р н ы й учет, а
также проведение м е р о п р и я т и й , л и к ­
видирующих л и б о ослабляющих д е й ­
ствие этих ф а к т о р о в .
Следовательно, учение о факторах
риска предполагает их з н а н и е , в ы я в ­
ление у н а с е л е н и я , с н и ж е н и е или
л и к в и д а ц и ю их д е й с т в и я , борьбу с
условиями их в о з н и к н о в е н и я или по­
вторения. Н а п р и м е р , сочетание бес­
порядочного потребления углеводов
при отсутствии хорошей гигиены п о ­
лости рта, недостаточного с а м о о ч и ­
щения полости рта ведут к развитию
кариеса. Следовательно, эти ф а к т о р ы
являются ф а к т о р а м и риска появления
кариеса зубов.
Другим в а ж н е й ш и м учением о п р о ­
филактике заболеваний является уче­
ние о вредных привычках. Полезные
привычки вырабатываются под влия­
нием родителей, общества, окруже­
ния, обучения и других воздействий.
К ним м о ж н о отнести ежедневные
гигиенические процедуры, ф и з и ч е ­
скую культуру, систематическое посе­
щение врача и многое-многое другое.
Вредные п р и в ы ч к и также выраба­
тываются при м н о г о к р а т н о м повторе­
нии, причем механизм их в о з н и к н о ­
вения может быть р а з л и ч н ы м . Так,
несвоевременное л и ш е н и е ребенка
(отучение) соски может привести к
привычке сосать палец, я з ы к , губы,
щеки, что вредно сказывается на раз­
витии зубочелюстной системы. П р и ­
вычка к чрезмерному потреблению
сладкого вырабатывается при отсутст­
вии контроля со стороны родителей
либо из-за их п о о щ р е н и я вследствие
незнания последствий. Таким же об­
разом могут быть выработаны жевате­
льная леность, недостаточная гигиена
полости рта, сутулость, плохая о с а н ­
ка, ротовое дыхание и др., которые
либо становятся ф а к т о р а м и риска за­
болеваний, л и б о приводят к возник­
новению самих заболеваний. В стома­
тологии в особой степени это касает­
ся привычек, способствующих в о з ­
н и к н о в е н и ю кариеса зубов, гингиви­
та, зубочелюстных а н о м а л и й и др. Во
многих случаях зубочелюстная систе­
ма может войти в «пространство б о ­
лезни» вследствие заболеваний других
органов и систем о р г а н и з м а , л и б о за­
болевания зубочелюстной системы
могут вовлечь в «пространство болез­
ни» другие органы и системы челове­
ка. В том и другом случаях д и а г н о с ­
тика и лечение д о л ж н ы быть р а н н и ­
ми, к о м п л е к с н ы м и , д о л г о в р е м е н н ы ­
ми и к о н т р о л и р у е м ы м и .
П р и в ы ч к а — автоматический э л е ­
мент в поведении человека, выража­
ю щ и й с я в с к л о н н о с т и совершать те
или иные д е й с т в и я . Она появляется в
результате многократного повторе­
ния. Человек может сознательно вы­
работать у себя п о л е з н ы е и изжить
вредные п р и в ы ч к и .
6 . 7 . М е т о д ы профилактики
основных с т о м а т о л о г и ч е с к и х
заболеваний
Методы п р о ф и л а к т и к и о с н о в н ы х с т о ­
матологических заболеваний делятся
на 3 группы:
• коммунальные;
• групповые;
• индивидуальные.
При любых методах п р о ф и л а к т и к и
обязательными элементами п р о ф и ­
лактических программ д о л ж н ы быть
санитарно-просветительная работа и
гигиеническое обучение.
6.7.1. Коммунальные методы
профилактики
К к о м м у н а л ь н ы м методам п р о ф и л а к ­
тики относятся ф т о р и р о в а н и е воды,
соли и молока. С у щ н о с т ь д а н н ы х м е ­
тодов заключается в том, что п р о ф и ­
лактическое воздействие в этих слу­
чаях происходит н е з а в и с и м о от субъ­
екта п р о ф и л а к т и к и — населения.
Люди употребляют воду, соль, молоко
с добавкой ф т о р и д о в , последние ока­
зывают свое п р о ф и л а к т и ч е с к о е влия­
н и е н е з а в и с и м о от воли и ж е л а н и я
населения. В этом состоит серьезное
221
преимущество к о м м у н а л ь н ы х методов
профилактики.
Все коммунальные методы осуще­
ствляются по определенным прави­
лам:
• они проводятся л и ш ь в местностях,
где содержание ионов фтора в пить­
евой воде не превышает 0,5 мг/л;
• до их проведения необходимо изу­
чение заболеваемости населения
основными стоматологическими
болезнями с п о м о щ ь ю э п и д е м и о л о ­
гических методов, д о к а з ы в а ю щ и х
необходимость использования к о м ­
мунальных методов п р о ф и л а к т и к и ;
• необходимо административное ре­
шение местной власти совместно с
органами здравоохранения о прове­
дении того или и н о г о метода к о м ­
мунальной п р о ф и л а к т и к и ;
• необходимо выделение ф и н а н с о в ы х
средств для з а к у п к и , установки и
эксплуатации соответствующего
оборудования, н а й м а рабочей силы,
проведения м о н и т о р и н г а заболева­
емости, контроля за процессом
фторирования;
• необходим с т р о ж а й ш и й м о н и т о ­
ринг обмена ф т о р и д о в в организме,
стоматологической заболеваемости,
содержания фтора во фторируемом
субстрате.
Каждый из к о м м у н а л ь н ы х методов
имеет свои о с о б е н н о с т и .
Фторирование воды. О н о может
осуществляться для всего объема
воды во всем населенном пункте. Для
этого должна быть удобной и подхо­
дящей схема водоснабжения этого
пункта: наличие такой системы, когда
вся предназначенная для ф т о р и р о в а ­
ния вода собирается в одном месте, в
одной с т а н ц и и для очистки и обезза­
раживается. В этом случае здесь же
может устанавливаться аппаратура
для ф т о р и р о в а н и я воды и контроля за
ней. Это наиболее удобный и недоро­
гой вариант. Ф т о р и д ы в питьевую
воду добавляют в виде различных с о ­
лей до конечной концентрации
0,8—1,2 мг ионов фтора на 1 л. К о н к ­
ретная к о н ц е н т р а ц и я определяется
222
многими условиями: к л и м а т о м , водо-
потреблением воды и другими ф а к т о ­
рами. И м е ю т с я с п е ц и а л ь н ы е автома­
тические установки для ф т о р и р о в а ­
ния воды. Процесс ф т о р и р о в а н и я и
контроль за ним хорошо разработаны.
Д а н н ы й метод к о м м у н а л ь н о й п р о ф и ­
л а к т и к и является о д н и м из наибо­
лее э ф ф е к т и в н ы х и э к о н о м и ч н ы х .
Его стоимость в городе с населением
1 млн человек не превышает 0,5 долл.
С Ш А в год на душу населения. В ма­
лых городах затраты н е с к о л ь к о выше.
В мире ф т о р и р о в а н н у ю воду по­
требляют с в ы ш е 200 млн человек, в
том числе в С Ш А — 50 млн человек.
Безвредность и высокая э ф ф е к т и в ­
ность метода хорошо изучены, он ре­
комендован Всемирной организацией
здравоохранения как наиболее изу­
ченный, эффективный и экономный.
Потребление ф т о р и р о в а н н о й воды в
течение 5 лет с н и ж а е т стоматологиче­
скую заболеваемость детей на
3 0 - 5 0 %, за 10 лет - до 70 %.
При водоснабжении населенного
пункта из многих и с т о ч н и к о в , что
встречается весьма часто, метод ф т о ­
рирования воды затрудняется и зави­
сит от схемы в о д о с н а б ж е н и я . В этом
случае необходима установка неско­
льких комплектов оборудования, б о ­
льше рабочей силы и т.д., что удоро­
жает процесс ф т о р и р о в а н и я воды.
В С С С Р было принято специаль­
ное р е ш е н и е Правительства о ш и р о ­
ком внедрении ф т о р и р о в а н и я воды в
городах страны. С п е ц и а л ь н о е обору­
дование было установлено более чем
в 100 городах, но ф а к т и ч е с к и о н о ра­
ботало не более чем в 10—15 пунктах.
Как р е г и о н а л ь н ы е власти, так и орга­
ны с анэп ид надзора, трестов «Водока­
нал» отнеслись к этому заданию Пра­
вительства безответственно и сделали
все, чтобы не реализовать эти проек­
ты. Кроме того, оборудование для
фторирования было несовершенным,
реагенты н и з к о г о качества, что в
п р и н ц и п е привело к срыву государст­
венной программы ф т о р и р о в а н и я пи­
тьевой воды. Тем не менее в тех горо­
дах, где ф т о р и р о в а н и е все же осуще-
ствлялось ( М о н ч е г о р с к , Норильск,
Краснопресненский район Москвы и
др.), была д о к а з а н а высокая п р о ф и ­
лактическая э ф ф е к т и в н о с т ь ф т о р и р о ­
вания воды. Так, в К р а с н о п р е с н е н ­
ском районе М о с к в ы индекс К П У
был вдвое н и ж е , чем в остальных р а й ­
онах города, где вода не ф т о р и р о в а ­
лась, при всех о д и н а к о в ы х прочих
условиях. С распадом С С С Р ф т о р и ­
рование воды повсеместно было пре­
кращено.
В мире ш и р о к о распространена и
другая схема ф т о р и р о в а н и я воды. Она
используется для отдельных школ,
детских садов и д о м о в . В них п р и м е ­
няются автоматические установки для
доочистки и ф т о р и р о в а н и я воды, при
этом добавка фтора рассчитывается
для каждого случая в соответствии с
водо потреблением. Так, в школах
вода фторируется до к о н ц е н т р а ц и и
ионов фтора 2—3 м г / л , так как дети
проводят в школе л и ш ь часть д н я и за
это время д о л ж н ы получить недоста­
ющую для их организма часть фтора.
В ряде территорий страны налаже­
ны выпуск и продажа ф т о р и р о в а н н о й
воды с о п т и м а л ь н ы м содержанием
фтора, однако эти проекты очень д о ­
роги, не охватывают массу населения,
м а л о э ф ф е к т и в н ы , так как чаще всего
не оптимизируется потребление ф т о ­
ридов.
Фторирование соли. Этот коммуна­
льный метод п р о ф и л а к т и к и стомато­
логических заболеваний стал э ф ф е к ­
тивно развиваться в последние д е с я ­
тилетия. П о в а р е н н а я соль является
продуктом ежедневного и повсемест­
ного потребления, поэтому ф т о р и р о ­
вание соли — д о п о л н и т е л ь н а я достав­
ка недостающего ф т о р а всему нужда­
ющемуся населению. В мире о п ы т
ф т о р и р о в а н и я соли имеется в ряде
стран: Ш в е й ц а р и и (более 40 лет),
Ф р а н ц и и , К о с т а - Р и к е , на Я м а й к е , в
Германии, З а п а д н о й Украине. В в ы -
с о к о о ч и щ е н н у ю соль методом пере­
м е ш и в а н и я добавляют фториды до
концентрации 250—350 мг/кг. В стра­
нах, где фторируется соль, р е к о м е н ­
дуется проводить активную подгото­
вительную санитарно-просветитель­
ную работу с н а с е л е н и е м . Ф т о р и р о ­
ванная соль д о л ж н а иметь с п е ц и а л ь ­
ные упаковку и о б о з н а ч е н и е . В п р о ­
даже д о л ж н ы быть все виды соли, как
ф т о р и р о в а н н а я , т а к и без фтора: на­
селение д о л ж н о иметь возможность
свободного выбора.
В ряде стран соль не только ф т о р и ­
руется, но и иодируется. Н а п р и м е р , в
Ш в е й ц а р и и продается чистая соль,
фторированная, иодированная, фто-
рированно-иодированная. Эффектив­
ность п р о ф и л а к т и ч е с к о г о действия
ф т о р и р о в а н н о й соли столь же велика,
как и ф т о р и р о в а н н о й воды, но этот
метод гораздо более э к о н о м и ч е н , хотя
требует серьезных затрат на с а н и т а р -
но-просветительскую работу с насе­
л е н и е м . Д а н н ы й метод п р о ф и л а к т и к и
о с о б е н н о перспективен для небога­
тых стран. В Р о с с и и налажен выпуск
ф т о р и р о в а н н о й соли ( П е р м с к а я о б ­
ласть), о д н а к о ш и р о к о и о б о с н о в а н н о
этот метод в н а ш е й стране не п р и м е ­
няется, собственного опыта его и с п о ­
льзования в России нет, хотя он
очень перспективен для н а ш е й стра­
ны.
Фторирование молока. Этот метод
также относится к к о м м у н а л ь н ы м ,
хотя имеет н е к о т о р ы е особенности.
Необходимым условием для его вне­
д р е н и я д о л ж е н быть д о л г о в р е м е н н ы й
прогноз н а л и ч и я достаточного к о л и ­
чества молока в регионе. Все осталь­
ные т р е б о в а н и я к ф т о р и р о в а н и ю м о ­
лока а н а л о г и ч н ы другим к о м м у н а л ь ­
ным методам.
Добавление ф т о р и д о в к молоку
происходит на молокозаводе. Т е х н и ­
ческий процесс ф т о р и р о в а н и я хоро­
шо отработан. Важной о с о б е н н о с т ь ю
этого процесса является целесообраз­
ность не свободной продажи ф т о р и ­
р о в а н н о г о молока, а регулярная д о ­
ставка его для потребления в к о н к ­
ретные детские учреждения. П о э ф ­
ф е к т и в н о с т и метод не уступает дру­
гим к о м м у н а л ь н ы м методам. Его не­
достатком является избирательность
п р и м е н е н и я и потребления ф т о р и р о ­
ванного молока. О б ы ч н о им не удает-
223
ся охватить детей всего региона, так
как реальна его регулярная доставка
только в о р г а н и з о в а н н ы е детские
коллективы. Остальные дети не могут
быть обеспечены этим видом п р о ф и ­
л а к т и к и . Б о л ь ш и м достоинством ме­
тода является регулярное потребление
такого высококачественного и необ­
ходимого детям продукта, каковым
является молоко.
В России ф т о р и р о в а н и е молока
осуществляется в М а й к о п е , Вороне­
же, С м о л е н с к е , Волгограде. Большую
роль во внедрении метода в России в
1 9 9 4 - 2 0 0 1 гг. сыграли ВОЗ, ф о н д
Борроу (Англия), энтузиазм ряда с о ­
трудников Центрального Н И И с т о ­
матологии, М о с к о в с к о г о государст­
венного медико-стоматологического
университета, главных стоматологов
регионов.
Э к о н о м и ч е с к и е затраты н а в н е ­
д р е н и е этого метода не о ч е н ь в е л и ­
ки и с в я з а н ы в о с н о в н о м со с т о и м о ­
стью м о л о к а и его д о с т а в к о й в орга­
низации.
Таким образом, коммунальные м е ­
тоды п р о ф и л а к т и к и основных стома­
тологических заболеваний весьма э ф ­
ф е к т и в н ы , э к о н о м и ч н ы , не требуют
участия населения, нуждаются л и ш ь в
м и н и м а л ь н о м участии стоматологов и
органов здравоохранения. В связи с
этим и м е н н о коммунальные методы
чрезвычайно перспективны для мас­
совой п р о ф и л а к т и к и основных с т о ­
матологических заболеваний.
6.7.2. Групповые методы
профилактики
Групповые методы профилактики
основных стоматологических заболе­
ваний рассчитаны на п р и м е н е н и е их
в отдельных группах, в основном о р ­
ганизованного детского населения: в
детских садах, школах, для б е р е м е н ­
ных — в женских консультациях.
О с о б е н н о с т ь ю групповых методов
п р о ф и л а к т и к и является умение орга­
низовать п р о ф и л а к т и ч е с к у ю работу,
выбрать необходимые средства про­
филактики и обеспечить длитель­
224
ность и постоянство их использова­
ния в этих коллективах.
Организация работ в группах с о ­
стоит из следующих этапов:
• определение учреждений, в кото­
рые будет внедряться профилактика
стоматологических заболеваний;
• получение р а з р е ш е н и я от органов
народного о б р а з о в а н и я , здравоох­
р а н е н и я , руководства учреждений
на проведение м е р о п р и я т и й (за­
ключение договора или издание
приказа);
• выбор м е д и ц и н с к о г о и педагогиче­
ского персонала для проведения
п р о ф и л а к т и ч е с к о й работы;
• э п и д е м и о л о г и ч е с к о е обследование
детей для в ы я с н е н и я уровня стома­
тологической заболеваемости;
• выбор и о с н а щ е н и е п о м е щ е н и й , где
будет проводиться профилактика.
На этом этапе необходимо выбрать
п о м е щ е н и я , необходимые средства
и предметы гигиены полости рта,
средства п р о ф и л а к т и к и , места их
хранения, наглядные пособия и др.;
• определение характера, объема и
п осл едо вате л ьн ости п р о ф и л а к т и ч е -
ских мероприятий. Этот этап про­
водится на основе д а н н ы х э п и д е м и ­
ологического обследования, изуче­
ния климатогеографических осо­
бенностей местности, состава воды,
водопотребления, характера пита­
ния.
При выборе средств профилактики
основное значение имеют содержание
фтора в воде и ее жесткость, количест­
во сахара в пище и способ его потреб­
ления. Уровень естественной солнеч­
ной инсоляции, повышенная суровость
и экстремальность климата, наличие в
пище солей кальция, естественных ви­
таминов, наличие в рационе питания
молока и молочных продуктов, уровень
гигиены полости рта, оценка знаний
детей о ней, о заболеваниях зубов и их
причинах — все эти данные также дол­
жны лечь в основу выбора средств и
методов профилактики.
На основе всего в ы ш е и з л о ж е н н о г о
должны быть составлены план и пе-
речень п р о ф и л а к т и ч е с к и х групповых
мероприятий. К ним могут быть от­
несены (как обязательные) следую­
щие:
• гигиеническое воспитание и обуче­
ние гигиене полости рта;
• применение фторидсодержащих
зубных паст (при д е ф и ц и т е ф т о р и ­
дов в воде);
• витаминизация диеты, о с о б е н н о
зимой и весной;
• внедрение культуры потребления
углеводов, в питание — твердых
овощей и фруктов для улучшения
с а м о о ч и щ е н и я полости рта;
• включение в диету как постоянного
фактора молочных продуктов;
• и н с о л я ц и я детей, о с о б е н н о в усло­
виях сурового климата;
• санация полости рта группы;
• как метод выбора м о ж н о р е к о м е н ­
довать использование таблеток
фторида натрия (2 мг не менее 250
дней в году), н а н е с е н и е на зубы
фторлака, полоскание растворами
фторидов;
• проведение санпросветработы с пе­
дагогами, родителями и медработ­
никами школ. Без этой работы э ф ­
фективность всех мероприятий
останется н и з к о й ;
• осуществление периодического
контроля над проведением всех
профилактических м е р о п р и я т и й ;
• повторное ежегодное э п и д е м и о л о ­
гическое обследование, определе­
ние э ф ф е к т и в н о с т и п р о ф и л а к т и ч е ­
ских мероприятий и внесение в них
коррективов.
Групповые профилактические
с т о м а т о л о г и ч е с к и е методы не и с к ­
л ю ч а ю т ни индивидуальных, ни
коммунальных методов профилакти­
к и . Н у ж н о п о м н и т ь , что при п р о в е ­
дении коммунальных методов про­
филактики допустимо использова­
ние д о п о л н и т е л ь н о л и ш ь о д н о г о м е ­
тода г р у п п о в о й или и н д и в и д у а л ь н о й
профилактики с применением фто­
рида, при этом г и г и е н а полости рта
является наиболее эффективным
мероприятием.
15 Зик. 5491. Ю. М. Максимовский
6.7.3. Индивидуальные методы
профилактики
Индивидуальная п р о ф и л а к т и к а о с ­
новных стоматологических заболева­
ний основана на учете особенностей
уровня здоровья, с о с т о я н и я зубов и
органов полости рта, индивидуальной
заболеваемости каждого конкретного
пациента. Она назначается и п р о в о ­
дится индивидуально в соответствии
с обнаруженными особенностями
здоровья организма и зубочелюстной
системы.
Обследование пациента должно
выявить особенности его здоровья,
п е р е н е с е н н ы е и и м е ю щ и е с я заболе­
вания, строение и ф у н к ц и ю зубоче­
люстной системы, уровень заболевае­
мости кариесом и с о с т о я н и е пародон­
та, уровень резистентности зубных
тканей и ф у н к ц и ю с л ю н н ы х желез,
индивидуальные вредные привычки и
соблюдение гигиенических н а в ы к о в и
др. В результате обследования п а ц и ­
енту должен быть назначен курс п р о ­
филактики, учитывающий уровень
его заболеваемости и резистентности.
Основное внимание в профилакти­
ке д о л ж н о быть уделено гигиене по­
лости рта. После осмотра и определе­
ния индекса гигиены д о л ж н ы быть
внесены к о р р е к т и в ы в ее проведение,
осуществлено д о п о л н и т е л ь н о е обуче­
ние, р е к о м е н д о в а н ы к о н к р е т н ы е пас­
ты и проведен к о н т р о л ь гигиены.
Гигиена полости рта. Это главное
профилактическое мероприятие, кото­
рое должно проводиться у всех без иск­
лючения людей независимо от уровня
стоматологической заболеваемости и
состояния органов полости рта. Цен­
ность гигиены полости рта в том, что
она включает одновременно этиотроп-
ный и патогенетический механизмы
профилактики, так как основной це­
лью гигиены является хими ко-механи­
ческое удаление зубного налета —
основного этиологического фактора
кариеса зубов и болезней пародонта.
Механическое удаление налета осуще­
ствляется с помощью зубной щетки. За
время развития стоматологии происхо-
225
дило совершенствование зубных ще­
ток, хотя принцип их строения и рабо­
ты остается в основном прежний.
Зубная щетка состоит из ручки и ра­
бочей части — нескольких объединен­
ных в пучки рядов щетины. В настоя­
щее время в зубных щетках применя­
ются практически только искусствен­
ные волокна (нейлон). К этим волок­
нам предъявляются серьезные требова­
ния с точки зрения их жесткости,
прочности, гибкости, упругости, очи-
щаемости. Зубные щетки, выпускаемые
многими ф и р м а м и , отличаются друг от
друга длиной рабочей части, высотой
пучков, количеством рядов и величи­
ной промежутков между пучками, а
также формой поверхности пучков и их
направленностью. По жесткости разли­
чают 3 вида щеток: жесткие, средние и
мягкие, по длине рабочей части и вели­
чине — взрослые и детские.
Все процессы совершенствования
зубных щеток шли по пути увеличе­
ния э ф ф е к т и в н о с т и их механического
о ч и щ а ю щ е г о действия. О н о достига­
лось н е с к о л ь к и м и путями: ф о р м о й ,
числом и размером пучков, ж е с т к о ­
стью пучков, длительностью чистки,
правильными и необходимыми очи­
щ а ю щ и м и д в и ж е н и я м и щетки.
Одними из наилучших являются
зубные щетки, выпускаемые ф и р м о й
«Орал-Би». В этих щетках форма по­
садки пучков такова, что они способ­
ны п р о н и к н у т ь практически в любой
межзубный промежуток и в любой
участок полости рта.
Щетка должна быть строго индивиду­
альной для каждого члена семьи. Прави­
ла ее использования просты и доступны:
• вымыть руки;
• прополоскать рот водой;
• промыть зубную щетку водой с м ы ­
лом;
• нанести зубную пасту (от неболь­
шой капли до средней п о л о с к и ) ;
• правильно почистить зубы;
• прополоскать рот водой (не т щ а ­
тельно);
• промыть зубную щетку, намылить
ее и оставить в стакане.
226
Щетку м о ж н о использовать до раз­
рыхления ее пучков, их и с к р и в л е н и я
или частичного выпадения (до 1 —
3 мес). Х и м и ч е с к о е о ч и щ е н и е зубов
от налета осуществляется с п о м о щ ь ю
зубной пасты, в состав которой вхо­
дят п о в е р х н о с т н о - а к т и в н ы е вещества
(ПАВ). Их роль в о ч и щ е н и и заключа­
ется в т о м , что эти вещества обвола­
кивают т к а н и зуба и мягкий зубной
налет, разделяя их и отделяя друг от
друга. Активность ПАВ о ч е н ь велика,
но их заглатывание в составе зубных
паст н е б л а г о п р и я т н о влияет на п р и ­
стеночное п и щ е в а р е н и е в желудке и
к и ш е ч н и к е , поэтому п р и м е н е н и е б о ­
льшого количества пасты нецелесооб­
разно.
Зубные пасты используют в н е с к о ­
льких целях. Ф т о р с о д е р ж а щ и е пасты
благодаря содержащемуся в них ф т о ­
риду обладают с п о с о б н о с т ь ю повы­
шать резистентность зубных тканей
путем химического п р е в р а щ е н и я гид-
роксилапатита эмали в гидрофторапа-
тит, который очень резистентен к
растворению эмали к и с л о т а м и . К р о ­
ме того, в состав многих паст входят
а н т и м и к р о б н ы е вещества т и п а хлор-
гексидина, у н и ч т о ж а ю щ и е н е с п е ц и ­
фическую м и к р о ф л о р у зубного нале­
та и с н и ж а ю щ и е ее уровень в полости
рта. В состав зубных паст вносят так­
же различные противовоспалитель­
ные вещества, в о с н о в н о м раститель­
ного происхождения. В целом зубные
пасты представляют собой м н о г о к о м ­
понентную с л о ж н у ю систему, в с о ­
став которой входят абразивные,
увлажняющие, связующие, пено-
образующие, п о в е р х н о с т н о - а к т и в н ы е
к о м п о н е н т ы , к о н с е р в а н т ы , вкусовые
наполнители, вода. Цель п р и м е н е н и я
а н т и м и к р о б н ы х , растительных и дру­
гих к о м п о н е н т о в — с н и ж е н и е воспа­
л е н и я , улучшение регенерации десен,
п о в ы ш е н и е их резистентности к д е й ­
ствию м и к р о о р г а н и з м о в . Это вещест­
ва типа трихопола, экстрактов ж е н ь ­
шеня, элеутерококка и др. В пасты
также добавляют абразивные вещест­
ва для очистки поверхности эмали
(мел, ф о с ф а т ы к а л ь ц и я , соединения
кремния и др.). От их размера, вида,
ф о р м ы зависит о ч и щ а ю щ а я способ­
ность гигиены полости рта.
Таким образом, зубные пасты явля­
ются очень сложной смесью различ­
ных химических, растительных и дру­
гих средст, предназначенных для очи­
щения зубов, языка, десен от налета,
укрепления состава эмали и десен.
Наиболее часто используются
фторсодержащие зубные пасты. Это
пасты типа «Бленд-а-Мед», «Крест»,
«Колгейт», «Лакалут», «Маклинз»,
«Аквафреш». В России хорошие
ф т о р с о д е р ж а щ и е зубные пасты выпу­
скаются в С а н к т - П е т е р б у р г е («Нев­
ская косметика») и ф а б р и к о й «Свобо­
да»: «Невский жемчуг-фтор», «Нев­
ский жемчуг-Тотал», «Детский ж е м ­
чуг», «Каримед», «Пародонтол», «Ко-
мильфо».
Л у ч ш и м и в мире считаются пасты
фирм «Проктер э н д Гэмбл», «Кол-
гейт», «Юнилевер» и др. Всего ф т о р -
содержащими пастами в мире пользу­
ется более 500 млн человек, и в боль­
шинстве стран благодаря им удалось
снизить заболеваемость кариесом.
Остальные л е ч е б н о - п р о ф и л а к т и ч е ­
ские пасты п р и м е н я ю т с я при заболе­
ваниях д е с е н , п о в ы ш е н н о й чувстви­
тельности эмали зубов.
Безабразивные зубные пасты лучше
использовать, н а п р и м е р , при эрозии
эмали.
В целом все зубные пасты м о ж н о
разделить на две б о л ь ш и е группы:
а) л е ч е б н о - п р о ф и л а к т и ч е с к и е и б) ги­
гиенические.
Лечебно-профилактические пасты,
кроме удаления зубного налета и очи­
щения полости рта, оказывают ка­
кое-либо д о п о л н и т е л ь н о е лечебное
или профилактическое действие: а н ­
т и к а р и о з н о е , противовоспалительное,
а н т и м и к р о б н о е , а н т и п л а к о в о е (про­
тив зубного налета), а н т и с е н с и т и в ­
ное, противогрибковое, с о в м е щ е н н о е
действие.
Лечебно-профилактическая эффек­
тивность зубных паст д о л ж н а быть
доказана в с п е ц и а л ь н ы х исследовани­
ях, и только после этого паста может
15
получить с е р т и ф и к а т л е ч е б н о - п р о ф и ­
л а к т и ч е с к о й . Все остальные пасты я в ­
ляются г и г и е н и ч е с к и м и .
Выбрать зубную пасту пациенту
помогает стоматолог с учетом строе­
ния зубочелюстной системы пациента
и и м е ю щ е й с я патологии.
Имеется много р а з л и ч н ы х систем и
с п о с о б о в чистки зубов. Обучение чи­
стке зубов л у ч ш е всего проводить на
фантомах челюстей в комнатах гигие­
н ы , оборудованных всем необходи­
мым: раковинами, зеркалами, фанто­
мами, щ е т к а м и , п а с т а м и , плакатами,
пособиями.
Наиболее распространен следую­
щий метод чистки зубов:
• щетку с зубной пастой п о м е щ а ю т
под углом 45° к л и н и и д е с н ы ;
• о с н о в н ы е д в и ж е н и я щ е т к о й круго­
вые с продвижением вперед—назад
и подметающие — от десен к краю
зубов;
• следует также о ч и щ а т ь межзубные
промежутки т а к и м и ж е д в и ж е н и я ­
ми;
• жевательные поверхности о ч и щ а ю т
д в и ж е н и я м и вперед—назад;
• внутренние поверхности зубов очи­
щ а ю т в ы м е т а ю щ и м и и круговыми
движениями.
Общее время чистки зубов д о л ж н о
быть не менее 3 м и н . Л у ч ш е чистить
по к а к о й - н и б у д ь схеме, н а п р и м е р от
задних зубов наружной поверхности
справа к левой части верхней челю­
сти, затем наоборот, но по н и ж н е й
челюсти, далее по внутренней повер­
хности верхней ч е л ю с т и , затем н и ж ­
ней челюсти; в к о н ц е о ч и щ а ю т жева­
тельные поверхности зубов и поверх­
ность языка (рис. 6.22).
Зубы лучше чистить 2 раза в д е н ь —
после завтрака и перед с н о м . Необхо­
дим контроль чистки зубов с п о м о ­
щью с п е ц и а л ь н ы х таблеток или р а с ­
творов, о к р а ш и в а ю щ и х зубной налет
(«Динал»). При обучении чистке
м о ж н о вначале о к р а с и т ь налет, а за­
тем пытаться научиться его в ы ч и ­
щать. После обучения следует окра­
шивать налет как контрольную п р о -
227
 Рис. 6 . 2 2 . Направление движений щет­
ки на различных участках зубного ряда
(а-в).

цедуру после чистки зубов. Имеет

смысл повторять эту процедуру время
от времени. П е р и о д чистки лучше от­
мечать по п е с о ч н ы м часам.
Таковы о с н о в н ы е правила и подхо­
ды к индивидуальной гигиене поло­
сти рта.
К а к показывает опыт, межзубные
промежутки о ч е н ь трудно очистить с
п о м о щ ь ю зубной щ е т к и . Для повы­
шения э ф ф е к т и в н о с т и гигиены испо­
льзуют э л е к т р и ч е с к и е зубные щетки
(фирма «Oral-В»; рис. 6.23), а также
специальные н и т и , н а з ы в а е м ы е ф л о с -
сами. Следует отметить, что обучение
п р и м е н е н и ю ф л о с с о в весьма затруд­
нительно и требует много времени,
однако эта процедура о ч е н ь э ф ф е к ­
т и в н о очищает межзубные промежут­
ки. Флоссы изготавливают из специа­
льных искусственных волокон. И н о ­
гда перед и с п о л ь з о в а н и е м их п р о п и ­
тывают раствором фторида натрия:
тем самым обрабатываются фторида­
ми к о н т а к т н ы е поверхности, не д о ­
ступные другим способам обработки,
и становятся к и с л о т о р е з и с т е н т н ы м и .
Еще один вид гигиены полости
рта — п о л о с к а н и е после еды водой
или с п е ц и а л ь н ы м и растворами, зуб­
н ы м и э л и к с и р а м и , растворами, пред­
о т в р а щ а ю щ и м и образование зубного
налета, и др. Их набор достаточно
ш и р о к , они также подразделяются на
л е ч е б н о - п р о ф и л а к т и ч е с к и е и гигие­
нические.
При наличии на я з ы к е большого
количества налета его следует удалять
с п о м о щ ь ю с п е ц и а л ь н о й гигиениче­
ской щетки (рис. 6.24).
Наконец, одной из важнейших
профилактических и гигиенических
процедур в стоматологии является
п р о ф е с с и о н а л ь н а я г и г и е н а полости
рта. Она и м е е т т а к о е н а з в а н и е в
связи с т е м , что э т о м е р о п р и я т и е
проводится с т о м а т о л о г о м или с т о ­
м а т о л о г и ч е с к и м г и г и е н и с т о м , или

228
специально обученной медицинской
сестрой.
В понятие « п р о ф е с с и о н а л ь н а я г и ­
гиена полости рта» входит ш и р о к и й
круг м е р о п р и я т и й : беседа о гигиене и
п р о ф и л а к т и к е болезней полости рта,
обучение или к о р р е к ц и я чистки зу­
бов, чистка зубов м е д и ц и н с к и м рабо­
т н и к о м , с н я т и е всех видов п р и о б р е ­
тенного налета (кроме пелликулы):
мягкий зубной налет, н а д - и поддес­
невой зубной к а м е н ь , налет куриль­
щика, п и г м е н т н ы е налеты, ш л и ф о в а ­
ние пломб и острых краев зубов, о б ­
работка (при необходимости) дезодо­
рантами, подбор индивидуальных
средств гигиены и п р о ф и л а к т и к и ,
зубных паст и щеток.
П р о ф е с с и о н а л ь н а я гигиена являет­
ся самым э ф ф е к т и в н ы м методом ухо­
да за полостью рта, но она занимает
много времени и относится к д о р о г о ­
стоящим стоматологическим вмеша­
тельствам. Чаще всего ее осуществля­
ет гигиенист или с п е ц и а л ь н о обучен­
ная медицинская сестра под к о н т р о ­
лем стоматолога. Целесообразно п р о ­
Рис. 6.23. Электрическая Рис. 6.24.
фессиональную гигиену повторять
зубная щетка («Oral-В»). Щетка для
несколько раз в году. К с о ж а л е н и ю , с
языка.
помощью л и ч н о й гигиены практиче­
ски н е в о з м о ж н о получить столь э ф ­
ф е к т и в н ы й результат, как при п р о ­
м е р о п р и я т и й . К ф а к т о р а м риска, к о ­
фессиональной гигиене. Т а к и м обра­
торые м о ж н о л и б о устранить, либо
зом, гигиена полости рта, все ее п р о ­
ограничить их д е й с т в и е , относятся
цедуры и разновидности являются са­
т а к и е , как н а р у ш е н и е культуры испо­
мым важным и главным методом и н ­
льзования углеводов, плохая гигиена
дивидуальной п р о ф и л а к т и к и стома­
полости рта, наличие белых к а р и о з ­
тологических з а б о л е в а н и й .
ных пятен, к о р о т к и е уздечки губ и
Вместе с тем имеется ш и р о к и й в ы ­ я з ы к а , наличие десневых к а р м а н о в и
бор других методов. Их м о ж н о услов­ зубного к а м н я , вредные п р и в ы ч к и
но разделить на 2 группы: 1) выявле­ (сосание пальцев, я з ы к а , жевательная
ние и устранение ф а к т о р о в риска; леность, закусывание щек и др.). По
2) применение профилактических о т н о ш е н и ю ко всем этим ф а к т о р а м
мер и средств. д о л ж н ы быть п р и н я т ы соответствую­
О роли ф а к т о р о в риска о с н о в н ы х щие меры: введение культуры упо­
стоматологических заболеваний для требления углеводов, регуляция д и е ­
п р о ф и л а к т и к и стоматологических за­ ты, обучение гигиене, проведение
болеваний хорошо известно. Однако оперативных вмешательств и др.
их выявление у каждого конкретного Есть ф а к т о р ы риска, воздействие
обследованного преследует 2 цели: на которые о ч е н ь о г р а н и ч е н н о или
1) устранение их (при возможности); н е в о з м о ж н о . К ним относятся узкие
2) учет их наличия при п л а н и р о в а н и и межзубные промежутки, мелкое пред­
индивидуальных профилактических дверие рта, н е к о т о р ы е нарушения

229
прикуса, д е ф е к т ы развития э м а л и , зу­
бов и др. Все эти ф а к т о р ы риска д о л ­
жны учитываться при п л а н и р о в а н и и
объема индивидуальных мер п р о ф е с ­
сионалами.
К индивидуальным мерам п р о ф и ­
лактики относятся н а з н а ч е н и е о п р е ­
деленных п р о ф и л а к т и ч е с к и х средств,
контроль за их п р и м е н е н и е м , м о н и ­
торинг и з м е н е н и й в полости рта.
При п л а н и р о в а н и и п р о ф и л а к т и ч е ­
ских мероприятий особое в н и м а н и е
должно быть уделено обучению гиги­
ене полости рта, к о н т р о л ю за ней,
объему г и г и е н ы , о с о б е н н о при задер­
жке п и щ и во рту, выбору зубной щет­
ки и зубной пасты.
Средства для п р о ф и л а к т и к и в ы б и ­
рают из групп антибактериального
действия и средств, п о в ы ш а ю щ и х ре­
зистентность органов полости рта,
а также воздействующих на ф у н к ­
цию с л ю н н ы х желез, освежителей,
средств, воздействующих на с л и з и ­
стую оболочку, ткани пародонта.
П е р в у ю группу с о с т а в л я ю т следу­
ю щ и е средства: с о д е р ж а щ и е т р и к л о -
зан, трихопол, хлоргексидин и дру­
гие а н т и б а к т е р и а л ь н ы е средства н е ­
специфического действия, некото­
рые п р о т е о л и т и ч е с к и е ф е р м е н т н ы е
п р е п а р а т ы . О н и могут п р и м е н я т ь с я
в виде р а с т в о р о в , о п о л а с к и в а т е л е й ,
паст.
К средствам, п о в ы ш а ю щ и м рези­
стентность зубных т к а н е й , относятся
ф т о р и д ы , соли кальция и фосфата,
реминерализующие смеси и гели.
На функцию слюнных желез
влияют пилокарпин, термопсис, э к ­
стракт м а т ь - и - м а ч е х и , ж е в а т е л ь н а я
резинка.
Имеется большая группа средств,
освежающих и улучшающих общее
состояние полости рта, устраняющих
запах. Это различного рода э л и к с и р ы ,
ф е р м е н т н ы е препараты, мята, экст­
ракты некоторых растений.
К средствам, о к а з ы в а ю щ и м лечеб­
н о - п р о ф и л а к т и ч е с к о е воздействие на
пародонт, относятся препараты т р и -
лона Б, разрыхляющие зубной ка­
мень, экстракты коры дуба, о с и н ы ,
230
дубильные и э ф и р н ы е вещества, ви­
тамины, хлорофил, керотиноиды и
др. Их выбор определяется с о с т о я н и ­
ем полости рта, свойствами предлага­
емых средств и п о к а з а н и й к их п р и ­
менению.
Следует отметить, что в последние
годы очень с н и з и л с я интерес стома­
тологов к н а з н а ч е н и ю п о л и в и т а м и ­
нов. Вместе с тем роль их очень вели­
ка, о с о б е н н о в п р о ф и л а к т и к е и лече­
нии заболеваний органов полости
рта. З н а ч и т е л ь н о м у числу пациентов
показан круглогодичный прием вита­
минов.
Нельзя также забывать об общем
состоянии здоровья пациента. Про­
ф и л а к т и к у о с н о в н ы х стоматологиче­
ских заболеваний необходимо прово­
дить о д н о в р е м е н н о с л е ч е н и е м сома­
тических заболеваний. Т а к о в ы п р и н ­
ципы подхода к индивидуальной про­
ф и л а к т и к е стоматологических заболе­
ваний.
К средствам индивидуальной гиги­
ены и п р о ф и л а к т и к и в стоматологии
можно отнести и жевательную р е з и н ­
ку. Механизм ее в л и я н и я на полость
рта состоит в с и л ь н о й стимуляции
секреции с л ю н н ы х желез, что с п о с о б ­
ствует о ч и щ е н и ю полости рта и уси­
ливает процессы реминерализации
эмали зубов, хорошо освежает по­
лость рта, освобождает ее от остатков
п и щ и , детрита и осадка с л ю н ы . Д о к а ­
зано некоторое р е м и н е р а л и з у ю щ е е и
к а р и е с п р о ф и л а к т и ч е с к о е в л и я н и е же­
вательной р е з и н к и . О д н а к о такими
свойствами обладают л и ш ь жеватель­
ные резинки без сахара при потребле­
нии их после еды и не чаще 4—5 раз в
день. О с о б е н н о полезно использовать
жевательную резинку для о ч и щ е н и я
полости рта после еды, приема слад­
ких блюд, когда нет возможности по­
чистить зубы. П о л о ж и т е л ь н ы м э ф ­
фектом обладают и сахарозамените-
ли, и м е ю щ и е с я в жевательной р е з и н ­
ке. Не о к а з ы в а я к а р и е с о г е н н о г о д е й ­
ствия, они вытесняют изо рта углево­
ды. Предпочтение следует отдавать
жевательным резинкам солидных
ф и р м , н а п р и м е р «Ригли».
Рис. 6.25. Герметик для
фиссур «ФисСил» («Сто-
маДент»).
6.7.4. Гигиеническое воспитание
населения
Гигиеническое воспитание — это с и с ­
тема привития полезных навыков и
привычек на основе з н а н и я правил
здорового образа ж и з н и и убежден­
ности в необходимости их соблюде­
ния.
В стоматологии гигиеническое вос­
питание играет о ч е н ь важную роль,
так как проблемы этиологии и пато­
генеза кариеса зубов в значительной
мере обусловлены отрицательными
нравами и п р и в ы ч к а м и человека, свя­
з а н н ы м и с н е п р а в и л ь н ы м потребле­
нием сахара, н а р у ш е н и е м с а м о о ч и ­
щ е н и я полости рта, недостаточным
уровнем гигиены. Преодоление этих
привычек путем гигиенического вос­
питания населения является чрезвы­
чайно з н а ч и м ы м э т и о т р о п н ы м и па­
тогенетическим направлением про­
ф и л а к т и к и кариеса, о д н и м из важ­
нейших для органов полости рта а с ­
пектов здорового образа ж и з н и . Важ­
ным моментом в гигиеническом вос­
питании является с а н и т а р н о - п р о с в е -
тительная работа.
Санитарно-просветительная работа.
Цель с а н и т а р н о - п р о с в е т и т е л ь н о й ра­
боты — выработка у населения убеж­
дения в необходимости соблюдения
правил здорового образа жизни на
основе научных з н а н и й причин забо­
л е в а н и й , методов их предупреждения
и поддержания организма в здоровом
состоянии.
С а н и т а р н о - п р о с в е т и т е л ь н а я работа
предшествует и сопутствует обучению
гигиене полости рта, ф у н д а м е н т о м
которого она является.
6.7.5. Закрытие слепых ямок
и фиссур герметиками
Фиссурные герметики (силанты) пред­
ставляют собой н е н а п о л н е н н ы е н и з ­
ковязкие композитные смолы хими­
ческого или светового отверждения
(рис. 6.25). По своей природе они
гидрофобны. Герметизация слепых
я м о к и фиссур на жевательной п о в е р ­
хности малых и б о л ь ш и х коренных
зубов является д е й с т в е н н о й мерой по
предупреждению кариеса зубов. По
д а н н ы м ряда авторов, т а к и м с п о с о ­
бом обеспечивается с н и ж е н и е п р и р о ­
ста кариеса на 90—95 %. В основу
этого метода п р о ф и л а к т и к и положен
п р и н ц и п и с к л ю ч е н и я контакта угле­
водов и м и к р о о р г а н и з м о в полости
рта с э м а л ь ю ф и с с у р .
Наиболее п о д х о д я щ и м материалом
для «запечатывания» фиссур является
к о м п о з и т н ы й материал, а и м е н н о его
жидкая ф а з а , или с п е ц и а л ь н ы е ф и с -
231

б сделать 15-секундную паузу для зате­
Рис. 6.26. Герметизация фиссур с по­
мощью «ФисСила».
а — кариес фиссур; б — закрытие фиссур
герметиком.
сурные герметики типа «ФисСил»
(рис. 6.26) и др. Фиссуры зуба т щ а т е ­
льно о ч и щ а ю т от налета щеткой и па­
стой и высушивают струей воздуха,
обрабатывают с п е ц и а л ь н о й ж и д к о ­
стью для травления в течение 30—
40 с, п р о м ы в а ю т д и с т и л л и р о в а н н о й
водой и вновь тщательно высушива­
ют. Затем фиссуры з а п о л н я ю т жид­
кой фазой к о м п о з и т н о г о п л о м б и р о ­
вочного материала. Отвердение мате­
риала наступает через 40—45 с, после
чего карборундовой головкой устра­
няют избыток и п р и ш л и ф о в ы в а ю т
материал на жевательной поверхно­
сти. Ф и с с у р н ы е герметики бывают
прозрачные (бесцветные) для визу­
ального контроля за состоянием ф и с ­
суры и о п а к о в ы е , что облегчает конт­
роль за сохранностью герметика. М о ­
л о ч н о - б е л ы й цвет опаковых гермети-
ков достигается д о б а в л е н и е м в них
красителя — д и о к с и д а титана. Счита­
ют, что герметизация фиссур э ф ф е к ­
тивна в течение 5—8 лет.
Профилактическая герметизация
фиссур проводится на зубах всего сег­
мента.
Следует избегать создания чрезмер­
но толстого слоя герметика, так как
это приводит к в о з н и к н о в е н и ю тре­
щин и д е ф о р м а ц и и материала за счет
п о л и м е р и з а ц и о н н о й усадки и н а п р я ­
ж е н и й , в о з н и к а ю щ и х при ж е в а н и и .
При и с п о л ь з о в а н и и герметиков хи­
мического отверждения время э к с п о ­
зиции материала определяется време­
нем его отверждения. Если использу­
ется светоотверждаемый герметик, то
после его а п п л и к а ц и и рекомендуется
кания материала в глубь фиссуры.
После этого производят светоотвеж-
дение. Затем с п о м о щ ь ю копироваль­
ной бумаги осуществляют контроль
о к к л ю з и о н н ы х контактов. Участки
герметика, «завышающие прикус»,
удаляют а л м а з н ы м и б о р а м и .
Контроль прилегания материала
осуществляют путем « п р и п о д н и м а ­
ния» краев герметика стоматологиче­
ским зондом: не д о л ж н о выявляться
неровностей, граница г е р м е т и к / э м а л ь
должна быть гладкой.
Этапы закрытия слепых ямок и
фиссур герметиками:
1) очистка поверхности зуба;
2) протравливание поверхности
эмали;
3) а п п л и к а ц и я ф и с с у р н о г о герме­
тика;
4) контроль за удержанием герме­
тика.
Глава 7 ВОСПАЛЕНИЕ
7 . 1 . Гистология и ф и з и о л о г и я
пульпы
Соединительная т к а н ь , которая за­
полняет полость зуба, называется
пульпой (рис. 7.1). В зависимости от
того, в какой части зуба находится
пульпа, ее называют к о р о н к о в о й
или корневой. Пульпа полностью
повторяет форму полости зуба.
Пульпа образуется из зубного с о ­
сочка, который развивается по мере
пролиферации эктомезенхимальных
клеток. Между к о р н е в о й и к о р о н к о ­
вой частью пульпы в многокорневых
зубах существует а н а т о м и ч е с к и выра­
женная граница в виде устьев корне­
вых каналов. В о д н о к о р н е в ы х зубах
коронковая часть пульпы без резких
границ переходит в корневую.
В области верхушки корня р а с п о ­
лагается отверстие, которое является
границей пульпы и периодонта. Н е ­
посредственно после прорезывания
зуба анатомическое отверстие вер­
хушки корня соответствует ф и з и о л о ­
гическому. Затем в результате отло­
жения остеоцемента в этой области
корня а н а т о м и ч е с к о е отверстие отда­
ляется от ф и з и о л о г и ч е с к о г о , а между
ними формируется участок, который
определяется к а к зона пульпоперио-
донтальной т к а н и . Д и а м е т р ф и з и о л о ­
гического а п и к а л ь н о г о отверстия с о ­
ставляет 0,21—0,22 мм.
Расстояние между ф и з и о л о г и ч е ­
ским и а п и к а л ь н ы м отверстием — в
среднем 0,5—1,0 м м . Пространство в
корне зуба представлено системой ка­
налов, которая включает основной
канал, п р о н и з ы в а ю щ и й корень на
всем его п р о т я ж е н и и , и д о п о л н и т е л ь ­
ные боковые, отделяющиеся
основного под п р я м ы м углом на р а з ­
ных уровнях, а также а п и к а л ь н у ю д е ­
льту. Корневая пульпа и сс верхушеч­
ная часть имеют более сложное с т р о ­
ение, о с о б е н н о в дельтовидных раз­
П У Л Ь П Ы ЗУБА
ветвлениях корневого канала. По
д а н н ы м многих и с с л е д о в а н и й , только
в 23 % случаев верхушечное отверстие
по праву носит свое название. В оста­
льных случаях оно находится не на
верхушке к о р н я , а на боковой части
верхушечного конуса, на расстоянии
п р и м е р н о 2 мм от верхушки. К о р н е ­
вой канал часто в о р о н к о о б р а з н о рас­
ширяется по н а п р а в л е н и ю к а н а т о м и ­
ческому верхушечному отверстию.
Размер д о п о л н и т е л ь н ы х верхушечных
отверстий н а п о л о в и н у м е н ь ш е р а з м е ­
ра главного. Д е л ь т о в и д н ы е разветвле­
ния обнаруживаются в резцах в
53,5 % случаев, в премолярах — в
35 %, в молярах — в 80 %, в нижних
зубах мудрости — в 58 %, в верхних
зубах мудрости — в 94 % случаев.
С о е д и н и т е л ь н а я т к а н ь пульпы и м е ­
ет о с о б е н н о с т и , к а с а ю щ и е с я строе­
ния о с н о в н о г о вещества и состава
клеточных элементов. Межклеточное
вещество п р о н и з а н о сетью коллаге-
новых ф и б р и л л , н о л и ш е н о эластиче­
ских волокон. Среди клеток пульпы
имеются э л е м е н т ы , с в о й с т в е н н ы е л ю ­
бой соединительной т к а н и ( ф и б р о -
бласты, ф и к с и р о в а н н ы е макрофаги и
др.), и э л е м е н т ы , к о т о р ы е встречают­
ся только в пульпе, — с п е ц и а л и з и р о ­
ванные клетки ( н а п р и м е р , одонтобла-
сты). Сосуды и нервы также пред­
ставлены в большом количестве.
Каждый из этих к о м п о н е н т о в являет­
ся относительно н е с ж и м а е м ы м , по­
этому о б щ и й объем крови в полости
пульпы не может увеличиваться, хотя
между артериолами и венулами могут
происходить о б ъ е м н ы е в з а и м н ы е и з ­
менения. Таким образом, пульпа
представляет собой малоподатливую
систему, для которой крайне важным
является тонкое регулирование крово­
от
тока.
Основное вещество. О с н о в н о е ве­
щее I во пульпы представляет собой
золь (жидкая к о л л о и д н а я система)
или гель. В период э м б р и о н а л ь н о г о
233
 ряды г л и к о з а м и н о г л и к а н о в связыва­
ются с к а т и о н а м и , а осмотическое
давление может меняться при потере
осмотически а к т и в н ы х молекул. В пу­
льпе очень высокое содержание воды
( п р и м е р н о 90 % ) , и за счет этого
основное вещество формирует п о ­
душку, которая з а щ и щ а е т клетки и
сосудистые к о м п о н е н т ы зуба.
Чтобы п р о н и к н у т ь из кровеносных
сосудов в клетки, метаболиты вначале
растворяются в о с н о в н о м веществе.
Т а к и м же образом выделенные клет­
кой вещества проходят через о с н о в ­
ное вещество, прежде чем попасть в
сосуды концевого т и п а . О с н о в н о е ве­
щество п о с т о я н н о находится в состо­
янии полимеризации-деполимериза­
ц и и . С т е п е н ь п о л и м е р и з а ц и и зависит
от возраста, ф у н к ц и о н а л ь н о й а к т и в ­
ности, патологического состояния.
Если о с н о в н о е вещество вовлечено в
воспаление, наступает д е п о л и м е р и з а ­
Рис. 7.1. Пульпа зуба. ция, с в я з а н н а я с образованием боль­
I — одонтобласты; 2 — плазматические ших концентраций лизосомальных
клетки, х 80. ф е р м е н т о в . П р и значительной степе­
ни п о л и м е р и з а ц и и о н о имеет студе­
нистую желеобразную к о н с и с т е н ц и ю .
Обменные процессы, протекающие в
развития о с н о в н о е вещество пульпы о с н о в н о м веществе, определяют ф и ­
довольно ж и д к о е , а в зрелой с о е д и н и ­ зические свойства пульпы и влияют
тельной ткани приобретает желеоб­ на ее ж и з н е с п о с о б н о с т ь .
разное состояние.
Основное вещество состоит глав­ Волокна пульпы. В отличие от
ным образом из мукопротеина, гли- обычной с о е д и н и т е л ь н о й ткани меж­
копротеина, мукополисахаридов (гли- клеточное вещество пульпы л и ш е н о
к о з а м и н о г л и к а н о в ) . В пульпе зуба эластических в о л о к о н , но зато богато
основными гликозаминогликанами коллагеповыми. Отсутствие эластиче­
являются х о н д р о и т и н - 6 - с у л ь ф а т , хон- ских волокон является с п е ц и ф и ч е ­
д р о и т и н - 4 - с у л ь ф а т , гепарансульфат и ской о с о б е н н о с т ь ю пульпы зуба, от­
дерматансульфат. О д н и м из к о м п о ­ л и ч а ю щ е й ее от других органов. Элас­
нентов о с н о в н о г о вещества пульпы тические волокна находятся в стенках
является ф и б р о н е к т и н — медиатор артериол и в отличие от коллагена
клеточной адгезии. Гиалуроновая не входят в межклеточный матрикс.
кислота, входящая в состав о с н о в н о г о В зависимости от различных к о м б и ­
вещества, обусловливает его вязкость, наций и связей цепей, составляющих
изменение которой сказывается на молекулу коллагена, выделяют неско­
тканевой п р о н и ц а е м о с т и . Все виды лько его т и п о в . В пульпе, дентине,
обмена веществ пульпы протекают сухожилиях, костях и коже находится
через о с н о в н о е вещество, которое коллаген I типа.
действует как молекулярное сито. В
В центральном слое пульпы име­
какой-то степени о с н о в н о е вещество
ются как а р г и р о ф и л ь н ы е , так и к о л -
можно сравнить с и о н о о б м е н н о й
лагеновые волокна, тогда как в пери­
смолой, поскольку п о л и а н и о н н ы е за­
ферическом слое — только а р г и р о ф и -

234
льные и то не всегда, если не считать
тех а р г и р о ф и л ь н ы х в о л о к о н , которые
оплетают к а п и л л я р ы .
В пульпе имеются два т и п а о р и е н ­
тации волокон: д и ф ф у з н ы й и пучко­
вый, при котором пучки фибрилл
идут параллельно н е р в н ы м стволам
или ф о р м и р у ю т коллагеновые муфты
кровеносных сосудов.
Большие коллагеновые волокна
чаще встречаются в стареющей пуль­
пе. При э л е к т р о н н о - м и к р о с к о п и ч е ­
ском исследовании коллагеновые во­ Рис. 7.2. Клетки пульпы зуба, х 100.
локна пульпы имеют характерную п о ­
перечную исчерченность с периодич­
ностью 64 нм. Коллагеновые волокна
молодой пульпы о б ы ч н о мелкие, их Одонтобласты зрелой к о р о н к о в о й пу­
немного, они р а с п о л о ж е н ы хаотично. льпы о б ы ч н о столбчатые, а в средней
В стареющей пульпе видны большие части пульпы корня кубические. Воз­
пучки в о л о к о н , о с о б е н н о в централь­ ле а п и к а л ь н о г о отверстия слой о д о н ­
ной ее части. Б о л ь ш е всего коллаге- тобластов уплощается. В корне на
новых волокон р а с п о л о ж е н о о б ы ч н о единицу п л о щ а д и приходится м е н ь ш е
возле верхушки, поэтому во время пу- д е н т и н н ы х канальцев, чем в к о р о н к е ,
л ь п э к т о м и и рекомендуется захваты­ поэтому одонтобласты расположены
вать пульпу пульпэкстрактором в об­ дальше друг от друга.
ласти верхушки, что о б ы ч н о позволя­
ет удалить ее без разрывов. Одонтобласты представляют собой
клетки п о л я р н о г о строения: имеют
В любом возрасте корневая пульпа клеточное тело и о т р о с т к и . П е р и ф е ­
имеет большее количество волокон рические отростки располагаются в
по с р а в н е н и ю с к о р о н к о в о й . пределах предентина, в д е н т и н н ы х
Клетки пульпы. В пульпе различают трубочках, и достигают д е н т и н о э м а -
три м о р ф о л о г и ч е с к и е зоны: 1) п е р и ­ левого с о е д и н е н и я . Ц е н т р а л ь н ы е от­
ферическую, содержащую слой о д о н - ростки (1—2) р а с п о л о ж е н ы в преде­
тобластов; 2) бедную клетками суб- лах пульпы. Я д р о одонтобласта лежит
одонтобластическую и 3) богатую в базальной части ц и т о п л а з м ы и огра­
клетками центральную. н и ч е н о ядерной о б о л о ч к о й , с о с т о я -
Периферическая зона пульпы образо­
вана с п е ц и ф и ч е с к и м и клетками —
одонтобластами (рис. 7.2), располо­
ж е н н ы м и в 2—4 ряда. Клетки приле­
гают друг к другу и контактируют
между собой с п о м о щ ь ю д е с м о с о м о -
подобных структур. Между о д о н т о ­
бластами находятся небольшие меж­
клеточные пространства шириной
30—40 нм. Клетки даже на одном уча­
стке заметно различные по строению.
Имеются как молодые м а л о д и ф ф е -
р е н ц и р о в а н н ы е одонтобласты, так и
зрелые.
В коронковой пульпе содержится
больше одонтобластов на единицу Рис. 7.3. Пульпа зуба. Слой одонтобла­
площади, чем в к о р н е в о й (рис. 7.3). стов. х 100.

235
щей из наружной и внутренней мемб­
ран. В цитоплазме молодых клеток
ядро овальное, его контуры ровные.
Зрелые одонтобласты имеют резко
вытянутую форму и ядра неправиль­
ной ф о р м ы .
Цитоплазма одонтобластов богата
клеточными о р г а н о и д а м и , в том чис­
ле хорошо развита цитоплазматиче-
ская сеть гранулярного типа, много
рибосом, полисом, митохондрий.
Основная функция одонтобластов
связана с о б р а з о в а н и е м д е н т и н а .
Субодоитобластическая зона пульпы
формируется в результате п е р и ф е р и ­
ческой миграции клеток из централь­
ных участков пульпы, которая начи­
нается п р и м е р н о во время прорезыва­
ния зуба. В этой зоне большое к о л и ­
чество пульпоцитов звездчатой ф о р ­
мы. Эти клеточные элементы имеют
многочисленные отростки. Клетки
соединяются между собой и с подле­
ж а щ и м и одонтобластами с п о м о щ ь ю
десмосом. Я д р о вытянутое, занимает
значительную часть клетки, хроматин
уплотнен по п е р и ф е р и и ядра. В
основном все клеточные органоиды и
включения располагаются в центра­
льной части ц и т о п л а з м ы клетки. Ч е ­
рез бедную клетками зону проходят
кровеносные к а п и л л я р ы , безмиели-
новые нервные волокна и т о н к и е ц и -
топлазматические отростки ф и б р о б -
ластов. Наличие или отсутствие этой
субодонтобластической зоны зависит
от ф у н к ц и о н а л ь н о г о состояния пуль­
пы. В молодой пульпе, которая быст­
ро формирует д е н т и н , или в старею­
щей пульпе, где вырабатывается репа-
рати вный д е н т и н , эта зона может
быть н е в ы р а ж е н н о й .
Центральный слой пульпы состоит из
фибробластов, фиброцитов, гистиоци­
тов, плазматических клеток, л и м ф о ц и ­
тов, моноцитов и др.
Фибробласты — самые м н о г о ч и с ­
л е н н ы е клетки пульпы, их размеры
колеблются от 9 до 15 мкм, отростки
достигают в д л и н у н е с к о л ь к о десят­
ков микрон. По п е р и ф е р и и клетка
ограничена цитоплазматической м е м ­
браной и содержит ядро овальной
236
или вытянутой ф о р м ы , которое з а н и ­
мает значительную часть цитоплазмы.
В цитоплазме обнаруживается много
митохондрий, рибосом, фибрилл.
Фибробласты на ранних этапах д и ф ­
ф е р е н ц и а ц и и имеют полигональную
форму, далеко р а с п о л о ж е н ы друг от
друга и р а в н о м е р н о распределены в
о с н о в н о м веществе. Между много­
численными отростками каждой
клетки устанавливаются межклеточ­
ные контакты. М н о г и е из них пред­
ставлены щ е л е в ы м и к о н т а к т а м и , к о ­
торые обеспечивают электрическую
связь клеток между собой. Ф и б р о б л а ­
сты участвуют в образовании о с н о в ­
ного вещества и коллагеновых воло­
кон.
Гистиоциты (тканевые макрофаги)
представляют собой клетки неправи­
льной ф о р м ы . О н и м а л о д и ф ф е р е н ц и -
р о в а н н ы е , в них слабо развиты цито-
плазматическая сеть и пластинчатый
комплекс ( к о м п л е к с Гольджи). В здо­
ровой пульпе эти клетки часто нахо­
дятся рядом с ф и б р о б л а с т а м и . О н и
обладают с п о с о б н о с т ь ю к фагоцитозу
и участвуют в удалении чужеродных
веществ из ткани пульпы. Гистиоци­
ты могут а к т и в н о ф а г о ц и т и р о в а т ь
бактерии и накапливать т а к и е веще­
ства, как гемосидерин, гидроксид ка­
льция и частицы амальгамы.
Фиброциты в молодой пульпе
встречаются редко, их распознают по
большому п о л и м о р ф н о м у ядру, окру­
женному небольшой цитоплазмой.
П р и старении пульпы, когда в ней
скапливается много коллагеновых во­
л о к о н , их количество увеличивается.
Полагают, что ф и б р о ц и т ы участвуют
в сохранении коллагеновых волокон.
Плазмоциты — округлые или оваль­
ные клетки размером от 10 до 25 мкм.
Ядро также овальное или округлое,
в нем большое содержание хроматина.
В цитоплазме клетки располагается хо­
рошо развитый гранулярный эндоплаз-
матический ретикулум. Функция плаз-
моцитов связана с синтезом глобули­
нов и антител.
Гранулоциты, нейтрофильные и базо-
фильные, представляют собой округлые
и овальные клетки, окруженные двух-
контурной мембраной. Ядро сегменти­
ровано. В цитоплазме обнаруживаются
нейтрофильные или базофильные гра­
нулы. Установлено, что в гранулах со­
держится набор гидролитических фер­
ментов: Д Н К а з а , РНКаза, кислая фос-
фатаза, пероксидаза и др. Цитоплазма
гранулоцитов содержит также митохон­
дрии, свободные рибосомы, пластинча­
тый комплекс, цитоплазматическую
сеть. Клетки выполняют защитную
функцию. Рис. 7.4. Сосуды пульпы зуба, х 100.
Лимфоциты — это овальные клетки
с большим я д р о м , с о д е р ж а щ и м с к о п ­
ления хроматина различной величи­
ны. В цитоплазме определяются ми­ с пучками нервных волокон. Более
тохондрии, р и б о с о м ы , элементы пла­ мелкие сосуды могут достигать пуль­
стинчатого комплекса и цитоплазма- пы через б о к о в ы е или д о п о л н и т е л ь ­
тической сети, а также л и з о с о м ы , п и - ные каналы (их ч и с л о иногда д о с т и ­
ноцитозные пузырьки. Л и м ф о ц и т ы гает 20—25). М е н ь ш е е число п е р ф о ­
выполняют з а щ и т н у ю ф у н к ц и ю . р а ц и о н н ы х отверстий в корнях на­
Адвентициальные клетки располо­ блюдают в его более отдаленных от
жены по ходу сосудов. Эти клетки верхушки корня участках, но о н и м о ­
могут т р а н с ф о р м и р о в а т ь с я в гистио­ гут обнаруживаться даже в области
циты и ф и б р о б л а с т ы . б и ф у р к а ц и и корней многокорневых
Раньше считалось, что тучные клет­ зубов. Несмотря на то что диаметр
ки в здоровой пульпе отсутствуют. В отдельных сосудов невелик, о б щ и й
настоящее время установлено их при­ диаметр сосудов, с н а б ж а ю щ и х пульпу
сутствие и в невоспаленной пульпе. кровью, вполне достаточен для ее
Кровоснабжение пульпы. Крово­ нормального п и т а н и я (рис. 7.5). Ар-
снабжение пульпы зубов осуществля­
ется ветвями внутренней верхнечелю­
стной артерии. К пульпе зубов верх­
ней челюсти подходят ветви подглаз­
ничной артерии — задние верхние
альвеолярные артерии. Пульпа жева­
тельных зубов верхней челюсти к р о -
воснабжается зубными ветвями той
же артерии. Зубные ветви нижней
альвеолярной артерии обеспечивают
кровоснабжение зубов н и ж н е й челю­
сти.
Развитие сосудистой системы в пу­
льпе структурно и ф у н к ц и о н а л ь н о
связано с ее потребностями. К р о в е ­
носные сосуды и соединительная
ткань образуют единое ф у н к ц и о н а л ь ­
ное целое. К р о в ь поступает в зуб из
зубной артерии через артериолы диа­
метром 100 м к м и м е н ь ш е (рис. 7.4). Рис. 7.5. Сосуды пульпы зуба.
Эти сосуды проходят через а п и к а л ь ­ Д — дентин; Од — одонтобласты; С — сосу­
ное отверстие (или отверстия) вместе ды.
237
териолы идут вверх по центру корне­
вой пульпы, от них отходят латераль­
ные ответвления к с л о ю одонтобла­
стов, под к о т о р ы м они ветвятся и
формируют к а п и л л я р н о е сплетение.
Проходя через к о р о н к о в у ю пульпу,
артериолы веерообразно расходятся
по н а п р а в л е н и ю к дентину, уменьша­
ются в размере и образуют в субодон-
тобластической зоне капиллярную
сеть, из которой кровь оттекает с н а ­
чала в п о с т к а п и л л я р н ы е , а затем во
все более к р у п н ы е венулы. Венулы пу­
льпы имеют о ч е н ь т о н к и е с т е н к и , что
облегчает д в и ж е н и е жидкости в сосу­
ды или из них. М ы ш е ч н а я оболочка
этих сосудов тонкая и прерывистая.
Собирательные венулы по мере п р и ­
б л и ж е н и я к центру пульпы постепен­
но р а с ш и р я ю т с я . Н а и б о л ь ш и е венулы
имеют диаметр до 200 мкм. О н и по
ш и р и н е значительно превышают а р ­
териолы пульпы.
С н а б ж е н и е питательными вещест­
вами клеток происходит на уровне
капилляров. К а п и л л я р ы пульпы име­
ют диаметр от 0,1 до 3 мкм. Просвет
капилляра ограничен э н д о т е л и а л ь н ы -
ми клетками вытянутой ф о р м ы , плот­
но п р и л е г а ю щ и м и друг к другу. Вели­
чина просвета колеблется от 100 нм
до 0,1 мкм. П л а з м о л е м м а эндотелиа-
льных клеток состоит из трех слоев:
наружного и внутреннего э л е к т р о н ­
но-плотных ш и р и н о й 2,5—3,0 мкм
каждый и среднего э л е к т р о н н о - п р о ­
зрачного такой ж е ш и р и н ы . Ц и т о ­
плазма эндотелиальных клеток ка­
пилляров имеет м и т о х о н д р и и , плас­
тинчатый к о м п л е к с , цитоплазматиче-
скую сеть гранулярного и агрануляр-
ного т и п о в , р и б о с о м ы , п о л и с о м ы ,
ф и б р и л л ы и микротельца кристалло-
идного типа. Б о л ь ш а я часть о р г а н о и ­
д о в эндотелиальных клеток сосредо­
точена в области ядра и незначитель­
ная часть — по п е р и ф е р и и клеток.
Снаружи от слоя эндотелиальных
клеток расположен слой э л е к т р о н ­
н о - п р о з р а ч н о г о вещества т о л щ и н о й
около 150 м к м . Базальная мембрана
волокнистого строения прилежит к
этому слою. П е р и ц и т ы , окруженные
238
базальной м е м б р а н о й , расположены
снаружи. Пучки коллагеновых воло­
кон со всех сторон оплетают к а п и л ­
ляры.
Лимфатическая система пульпы.
Наличие л и м ф а т и ч е с к и х сосудов в
пульпе пока остается предметом на­
учного обсуждения.
Иннервация пульпы. Чувствитель­
ные нервы пульпы являются ветвями
т р о й н и ч н о г о нерва. О н и пучками
подходят к к о р н е в о й пульпе через
а п и к а л ь н о е отверстие вместе с арте-
риолами и венулами.
Пульпа — ч у в с т в и т е л ь н ы й о р г а н ,
способный передавать информацию
от с в о и х ч у в с т в и т е л ь н ы х р е ц е п т о р о в
в ц е н т р а л ь н у ю н е р в н у ю систему.
Независимо от характера стимуля­
ции ( н а п р и м е р , и з м е н е н и е т е м п е р а ­
туры, механическая деформация,
п о в р е ж д е н и е т к а н е й ) все а ф ф е р е н т ­
ные и м п у л ь с ы из п у л ь п ы в ы з ы в а ю т
ощущение боли.
Н е р в н ы е волокна пульпы в о с н о в ­
ном м и е л и н о в ы е и б е з м и е л и н о в ы е .
Безмиелиновые волокна состоят из ак-
с о п л а з м ы , а к с о л е м м ы и окружены
л е м м о ц и т а м и . Миелиновые волокна со­
держат, кроме того, м и е л и н о в у ю о б о ­
лочку.
Н е р в н ы е пучки вместе с кровенос­
н ы м и сосудами проходят через кор­
невую пульпу к к о р о н к е . По мере
п р и б л и ж е н и я к к о р о н к о в о й пульпе
диаметр нервных в о л о к о н уменьшает­
ся, их н а п р а в л е н и е становится тан­
г е н ц и а л ь н ы м , р а с х о д я щ и м с я в виде
веера к предентину. Достигая к о р о н ­
ковой пульпы, о н и веерообразно рас­
ходятся под богатой клетками зоной,
делятся на более т о н к и е пучки и в ко­
нечном счете образуют сплетение от­
дельных нервных а к с о н о в , называе­
мое сплетением Рашкова (рис. 7.6).
П о л н о с т ь ю о н о развивается на конеч­
ных стадиях ф о р м и р о в а н и я корня
зуба. Установлено, что каждое входя­
щее в пульпу нервное в о л о к н о п о с ы ­
лает как м и н и м у м восемь ответвле­
ний к с п л е т е н и ю Рашкова. В нем
происходят м н о ж е с т в е н н ы е разветв­
ления волокон, создающие мощное
перекрытие рецепторных полей.
И м е н н о в этом сплетении м и е л и н о -
вые волокна освобождаются от своей
оболочки и, находясь еще в окруже­
нии ш в а н н о в с к и х клеток ( л е м м о ц и -
тов), м н о г о к р а т н о разветвляются и
образуют субодонтобластическое
сплетение. Н а к о н е ц , т е р м и н а л ь н ы е
аксоны выходят из своей оболочки из
шванновских клеток и проходят меж­
ду одонтобластами как свободные
нервные о к о н ч а н и я .
Нервные элементы обнаруживают­
ся в предентине, а по д а н н ы м иссле­
дований последних лет, и в минера­
лизованном дентине — в дентинных
трубочках. В области д е н т и н н о - п у л ь -
парной г р а н и ц ы на зубах человека
имеется н е с к о л ь к о т и п о в нервных
о к о н ч а н и й . Одни волокна идут от
субодонтобластического нервного
сплетения к с л о ю одонтобластов, но
не доходят до предентина. Другие в о ­
локна заходят в предентин и идут
прямо или в виде спирали через д е н ­
т и н н ы е канальцы в б л и з к о м контакте
с отростками одонтобластов. Боль­
шинство этих интратубулярных воло­
кон заходит в д е н т и н н ы е канальцы
только на н е с к о л ь к о м и к р о н , но не­
которые п р о н и к а ю т на глубину п р и ­
мерно до 100 мкм. Отдельные волок­
на, достигая предентина, и н т е н с и в н о
разветвляются. П л о щ а д ь , охватывае­
мая таким е д и н и ч н ы м т е р м и н а л ь н ы м
комплексом, часто составляет тысячу
квадратных м и к р о н , при этом в груп­
пе передних зубов их количество б о ­
льше, чем в жевательных, в пришееч-
ной и о к о л о п у л ь п а р н о й зонах — б о ­
л ь ш е , чем в других участках дентина.
Этим м о ж н о о б ъ я с н и т ь п о в ы ш е н н у ю
чувствительность и болезненность,
в о з н и к а ю щ у ю при препарировании
указанных зубов.
Большое количество нервных ре­
цепторов располагается в субодонтоб-
ластической зоне в виде сплетения.
Доказана взаимосвязь между нерв­
ными в о л о к н а м и и одонтобластами,
однако механизм передачи боли от
дентина к н е р в н ы м о к о н ч а н и я м пуль­
пы полностью не в ы я с н е н .
Рис. 7.6. Субодонтобластическое нерв­
ное сплетение (по Л.И.Фалину).
З а щ и т н а я оболочка пульпы и д е н ­
тина — эмаль зуба — может р а з р у ш и ­
ться вследствие различных п р и ч и н , и
обнаженный дентин подвергается
воздействию в н е ш н и х ф а к т о р о в . Та­
кими ф а к т о р а м и являются темпера­
турные, м е х а н и ч е с к и е , осмотические
и электрические раздражения. Эти
даже незначительные раздражения
при таких с о с т о я н и я х , как открытая
шейка зуба, с т и р а н и е и к л и н о в и д н ы й
д е ф е к т , э р о з и я , кариес или наруше­
н и е краевого прилегания п л о м б ы ,
могут вызвать с и л ь н ы е болевые о щ у ­
щ е н и я . В большинстве случаев пуль­
па зуба с п о в ы ш е н н о й чувствительно­
стью здорова и не воспалена.
Существует несколько теорий, доказы­
вающих механизм передачи боли от денти­
на к нервным окончаниям пульпы, но все
они экспериментально не подтверждены.
M.Brannstrom в 1961 г. предложил гидро­
динамическую теорию чувствительности
дентина. Согласно этой теории, боль воз­
никает в ответ на движение жидкости в
дентинных канальцах, которое стимулиру­
ет нервные окончания в периферической
области пульпы. В настоящее время счита­
ется, что все вызывающие боль раздражи­
тели, такие как тепло, холод, потоки воз­
духа и зондирование инструментом, при­
менение осмотически активных субстан­
ций, например сахара, стимулируют дви­
жение жидкости в канальцах. Тканевая
жидкость находится в пульпе и дентинных
канальцах под гидростатическим давлени­
ем приблизительно 30 мм рт.ст. и устрем­
ляется наружу. Жидкость в дентинных ка-
239
нальцах удерживается под действием ка­
пиллярных сил. Гидродинамические силы,
повышая давление, увеличивают поток
ионов калия и натрия через активируемые
давлением каналы клеточных мембран, ге­
нерируя, таким образом, клеточные потен­
циалы. Эти клеточные потенциалы акти­
вируют нервные волокна пульпы.
Установлено, что болевые о щ у щ е ­
ния, в о з н и к а ю щ и е в гиперчувствите­
льном д е н т и н е , передаются м и е л и н о -
выми в о л о к н а м и .
Для к о р о н к о в о й и корневой пуль­
пы характерно общее с т р о е н и е , но су­
ществует и ряд отличий. Так, к о р н е ­
вая пульпа содержит меньшее к о л и ­
чество высокодифференцированных
элементов и поэтому более устойчива
к повреждениям. В ы с о к о д и ф ф е р е н ­
цированных клеток — одонтобластов
в коронковой пульпе 5 слоев, а в к о р ­
невой — не более двух. В коронковой
пульпе превалирует клеточный ф о н , а
в корневой — волокна, причем в к о ­
ронковой пульпе м е н ь ш е магистраль­
ных сосудов и нервных стволов. К о р ­
невая пульпа д о п о л н и т е л ь н о получает
питательные вещества по сосудам пе­
риодонта.
7.2. Функции пульпы
Ткань пульпы в ы п о л н я е т три о с н о в ­
ные ф у н к ц и и : пластическую, т р о ф и ­
ческую и защитную.
Пластическая функция заключается
в образовании д е н т и н а из одонтобла­
стов. Первичный и вторичный дентин
образуется на п р о т я ж е н и и всего пе­
риода ж и з н е с п о с о б н о с т и зуба. Этот
процесс обусловлен ф и з и о л о г и ч е с к и .
По мере образования вторичного д е н ­
тина происходит постепенное умень­
шение объема полости зуба и просве­
та корневых каналов.
В ответ на н е ф и з и о л о г и ч е с к о е раз­
дражение ( н а п р и м е р , кариес или па­
тологическое с т и р а н и е ) одонтобласты
образуют третичный защитный ден­
тин — составную часть з а щ и т н о й ре­
акции комплекса пульпа—дентин на
воздействие в н е ш н и х раздражителей.
Третичный д е н т и н всегда образуется
240
на участке воздействия патологиче­
ского раздражения. Если вследствие
какого-либо повреждения часть слоя
одонтобластов погибла, то пульпа
всегда с п о с о б н а в о с п о л н и т ь дефект
н о в о о б р а з о в а в ш и м и с я одонтобласта-
ми.
Трофическая функция. В пульпе хо­
р о ш о развита к р о в е н о с н а я и л и м ф а ­
тическая сеть. О с н о в н о е вещество пу­
льпы является средой, через которую
питательные вещества из крови по­
ступают в клеточные элементы пуль­
п ы , а продукты метаболизма через ту
же среду вновь попадают в венозную
кровеносную сеть. Как известно, в
твердых тканях зуба к р о в е н о с н ы е со­
суды отсутствуют и питание дентина
коронки и к о р н я осуществляется че­
рез отростки одонтобластов. Цемент
корня зуба и ч а с т и ч н о дентин снаб­
жаются кровью через сосудистую с и с ­
тему периодонта. Т р о ф и к а эмали,
хотя и в меньшей с т е п е н и , также осу­
ществляется через отростки одонтоб­
ластов. О д н о в р е м е н н о неорганиче­
ские и органические вещества посту­
пают в эмаль в о с н о в н о м из ротовой
жидкости. В случае п р е к р а щ е н и я по­
ступления этих веществ в эмаль со
стороны пульпы ( н а п р и м е р , в депуль­
п и р о в а н н ы х зубах) устойчивость эма­
левого покрова к механическим воз­
действиям с н и ж а е т с я , а цвет эмали
становится тусклым и неблестящим.
У людей зрелого и п о ж и л о г о возраста
трофическая ф у н к ц и я пульпы с н и ж а ­
ется, что облегчает развитие различ­
ных патологических процессов в
твердых тканях зуба: с т и р а н и е , обра­
зование к л и н о в и д н ы х д е ф е к т о в , э р о ­
зий зуба и др.
Защитная, или барьерная, функция.
Пульпа является б и о л о г и ч е с к и м за­
с л о н о м , о г р а ж д а ю щ и м периодонт от
п р о н и к н о в е н и я и н ф е к ц и и через кор­
невой канал, и передатчиком раздра­
ж е н и й , в о с п р и н и м а е м ы х поверхно­
стью зуба.
З а щ и т н а я ф у н к ц и я в пульпе осу­
ществляется к л е т к а м и р е т и к у л о э н -
д о т е л и а л ь н о й с и с т е м ы . К клеткам
этой с и с т е м ы в п е р в у ю о ч е р е д ь от-
носятся г и с т и о ц и т ы , к о т о р ы е при
патологических процессах превра­
щаются в п о д в и ж н ы е м а к р о ф а г и и
выполняют роль фагоцитов. К рети-
кулоэндотелиальной системе отно­
сятся т а к ж е э н д о т е л и о ц и т ы сосудов.
Защитную роль выполняют и плаз-
моциты — клетки, вырабатывающие
антитела. Н а о с н о в а н и и г и с т о л о г и ­
ческих и с с л е д о в а н и й д о к а з а н о , что
ф и б р о б л а с т ы п р и н и м а ю т участие в
образовании фиброзной капсулы
вокруг п а т о л о г и ч е с к о г о очага в пу­
льпе. Ф а г о ц и т о з и в н у т р и к л е т о ч н о е
переваривание осуществляют ней-
трофильные гранулоциты.
7 . 3 . Влияние на пульпу зуба
факторов старения
и патологических с о с т о я н и й
организма
В процессе жизнедеятельности зуб не
только «стареет», но также может
быть поражен к а р и е с о м , реставриро­
ванным или стертым. Пульпа зуба на­
ходится в тесном контакте с д е н т и ­
ном, и поэтому все негативные воз­
действия на зуб в ы з ы в а ю т в ней м о р ­
фологические структурные и з м е н е ­
ния.
Полость зуба при старении умень­
шается в размерах, о с о б е н н о ее к о р ­
невая часть, снижается синтетическая
и энергетическая функциональная
активность клеток, в первую очередь
одонтобластов.
С возрастом у м е н ь ш а е т с я р е г е н е -
рационная способность пульпы.
С л о й о д о н т о б л а с т о в в зубах у л и ц
п о ж и л о г о возраста з н а ч и т е л ь н о и с ­
тончается.
К возрастным и з м е н е н и я м ткани
пульпы относятся у м е н ь ш е н и е плот­
ности ф и б р о б л а с т о в , увеличение к о ­
личества коллагеновых волокон и
у м е н ь ш е н и е плотности кровеносных
сосудов и нервов, п о я в л е н и е сетчатой
дистрофии и п е т р и ф и к а ц и и . Н е к о т о ­
рые исследователи отмечают кальци-
ф и к а ц и ю артериол и п р е к а п и л л я р о в ,
а также их атеросклеротические изме­
нения.
16 Зек. 5491. Ю. М. Максимовский
Рис. 7.7. Пульпа зуба (схема).
Д — дентикль; Н — нервное волокно.
Дистрофические изменения пульпы
могут иметь не только и н в о л ю ц и о н ­
ные характер. О н и в о з н и к а ю т при
н а н е с е н и и т р а в м ы , в процессе выздо­
ровления после л е ч е н и я , а также в
результате стоматологических в м е ш а ­
тельств. У к а з а н н ы е п р и ч и н ы могут
вызывать образование во всех облас­
тях пульпы о б ы з в е с т в л е н и й , которые
чаще в о з н и к а ю т вблизи кровеносных
сосудов. К д и с т р о ф и ч е с к и м и з м е н е ­
н и я м о т н о с я т также п о я в л е н и е д е н -
тиклей.
Дентикли ( к а м н и пульпы) чаще о б ­
разуются в к о р о н к о в о й пульпе. В за­
висимости от л о к а л и з а ц и и различают
свободные д е н т и к л и , прилегающие
(рис. 7.7) и межуточные ( и н т е р с т и ц и -
альные), а по б и о л о г и ч е с к о й структу­
ре — и с т и н н ы е и н е и с т и н н ы е . С в о ­
бодные д е н т и к л и (рис. 7.8), встреча­
ю щ и е с я и з о л и р о в а н н о в т к а н и пуль­
п ы , при у с и л е н н о м о б р а з о в а н и и д е н ­
тина могут срастаться с внутренней
стенкой д е н т и н а ( п р и с т е н о ч н ы й д е н ­
тикль) или располагаться интерсти-
циально.
Истинные дентикли встречаются
редко, в о с н о в н о м в верхушечной ча­
сти корневых каналов. По структуре
241

Рис. 7.8. Дентикль в пульпе зуба, х 20.
они н а п о м и н а ю т п е р в и ч н ы й д е н т и н
и образуются посредством д и с л о ц и ­
рованных гнезд клеток э п и т е л и а л ь ­
ной оболочки Гертвига, обладающих
одонтогенным потенциалом.
Неистинные дентикли наблюдают­
ся часто, л о к а л и з у ю т с я в о с н о в н о м
в коронковой пульпе. Дистрофиче­
с к и е участки т к а н и п у л ь п ы образу­
ют матрицы для откладывания кон­
центрических слоев обызвествлен-
ной т к а н и .
По клиническим проявлениям ден­
тикли и другие д и ф ф у з н ы е обызвест­
вления а с и м п т о м а т и ч н ы , при о б л и ­
терации или сужении корневых к а н а ­
лов затрудняют эндодонтическое л е ­
чение.
Некоторые с о м а т и ч е с к и е заболева­
ния влияют на клетки, волокна и
основное вещество соединительной
ткани пульпы. К т а к и м с о с т о я н и я м
относятся недостаточность в и т а м и н о в
С, А и D, г о р м о н а л ь н ы е расстройст­
ва, о с о б е н н о сахарный диабет и т и -
реоидная недостаточность, тяжелые
242
и н ф е к ц и о н н ы е з а б о л е в а н и я , гиперто­
ническая болезнь и др.
При действии на зуб неблагоприят­
ных ф а к т о р о в в пульпе появляются
изменения, которые определяются
как м о р ф о л о г и ч е с к и стереотипные
(вакуолизация одонтобластов, ретику­
лярная д и с т р о ф и я , п е т р и ф и к а ц и я ) ,
несмотря на о п р е д е л е н н у ю с п е ц и ­
фичность, связанную с конкретной
патологией.
Этиология. П у л ь п и т (pulpitis) —
воспалительный процесс в пульпе как
результат р е а к ц и и т к а н е й на различ­
ные раздражители.
Чаще всего п р и ч и н о й пульпита
служат м и к р о о р г а н и з м ы и их т о к с и ­
н ы , п о п а д а ю щ и е в пульпу из кариоз­
ной полости зуба через д е н т и н н ы е
трубочки или из пародонтального
кармана через п е р ф о р а ц и о н н о е от­
верстие, л и б о с кровотоком при
острых и н ф е к ц и о н н ы х заболеваниях.
Гематогенное и н ф и ц и р о в а н и е пульпы
возможно при г р и п п е , о с л о ж н е н н о м
кап илляротокси козом, остеом иелите
и др. Воспаление пульпы может раз­
виться в интактных зубах в связи с
п р о н и к н о в е н и е м м и к р о о р г а н и з м о в из
б л и ж а й ш и х и н ф е к ц и о н н ы х очагов,
ретроградно — через о д н о из верху­
шечных отверстий при н а л и ч и и к а р ­
мана, после кюретажа и других опера­
ций.
О с н о в н ы м и возбудителями пульпи­
та являются г е м о л и т и ч е с к и е и не­
гемолитические с т р е п т о к о к к и , хотя
при пульпите обнаруживаются также
д и п л о к о к к и , с т а ф и л о к о к к и , грампо-
ложительные п а л о ч к и , стрепто- и
л а к т о б а ц и л л ы , грибы и др. Начало
воспаления с о п р я ж е н о с и н ф и ц и р о ­
ванием поверхностных участков пуль­
п ы , прилежащих к к а р и о з н о й п о л о ­
сти. В д а л ь н е й ш е м м и к р о о р г а н и з ­
мы и продукты их ж и з н е д е я т е л ь н о ­
сти п р о н и к а ю т в корневую пульпу.
Острый пульпит вызывают негемоли­
тический с т р е п т о к о к к группы D, зе­
л е н я щ и й и с т р е п т о к о к к без группово­
го антигена, а также лактобактерии.
П р и переходе острого пульпита в
гнойный появляются золотистый и
белый стафилококки, обладающие
факторами вирулентности, R-гемоли- Классификация
тические с т р е п т о к о к к и D и F, при Московского государственного
некрозе пульпы — а н а э р о б н ы е пепто- медицинского стоматологического
стрептококки, стрептококки групп D университета
и F, бактероиды, т р е п о н е м ы , а к т и н о -
мицеты, вибрионы и патогенные ста­ I. Острый пульпит.
филококки. Очаговый.
Диффузный.
К другим п р и ч и н а м , способствую­
щим развитию пульпита, следует от­ II. Хронический пульпит.
нести травму (отлом части к о р о н к и , Фиброзный.
Гангренозный.
перелом к о р н е в о й или к о р о н к о в о й
Гипертрофический.
части зуба, вскрытие полости зуба
при ф о р м и р о в а н и и к а р и о з н о й п о л о ­ III. Обострение хронического пульпита.
сти и подготовке зуба под металлоке-
рамическую или пластмассовую ко­
ронку, п е р е м е щ е н и е зубов при орто- В Международной классификации
донтическом л е ч е н и и ) , хирургические стоматологических болезней на о с н о ­
и терапевтические вмешательства на ве М Б К - 1 0 «Болезни пульпы» пред­
пародонте, воздействие химических ставлены в главе XI «Болезни органов
веществ ( ф о с ф о р н а я кислота неорга­ п и щ е в а р е н и я » в разделе под ш и ф р о м
нических ц е м е н т о в , кислотное про­ К04.
травливание при использовании к о м ­
позитов, лекарственные вещества
К04.0 Пульпит
паст для лечения глубокого кариеса и К04.00 Начальный (гиперемия]
витальной ампутации пульпы), т е м п е ­ К04.01 Острый
ратурные в л и я н и я (препарирование К04.02 Гнойный [пульпарный абсцесс]
зуба при кариесе, под коронку без ох­ К04.03 Хронический
лаждения, погрешности при наложе­ К04.04 Хронический язвенный
нии прокладки под б о л ь ш и е металли­ К04.05 Хронический гиперпластичес­
кий [пульпарный полип]
ческие пломбы и вкладки), низкочас­ К04.08 Другой уточненный пульпит
тотный ультразвук высокой интен­ К04.09 Пульпит неуточненный
сивности.
К04.1 Некроз пульпы
Классификация. Насчитывается Гангрена пульпы
несколько десятков систематизации К04.2 Дегенерация пульпы
заболеваний пульпы. Многочислен­ Дентикли
ность и х м о ж н о о б ъ я с н и т ь м н о г о о б ­ Пульпарные кальцификации
Пульпарные камни
разием в и д о в п о р а ж е н и й п у л ь п ы ,
р а з л и ч и е м п р и н ц и п о в их с о з д а н и я : К04.3 Неправильное формирование твердых
по этиологии, клинической карти­ тканей в пульпе
К04.3Х Вторичный или иррегулярный
не, патоморфологическим призна­ дентин
кам и т.д. Н а и б о л е е часто в к л и н и ­
Исключены: пульпарные кальцифика­
ческой п р а к т и к е п о л ь з у ю т с я с м е ­ ции (04.2)
шанными клинико-морфологиче- пульпарные камни (04.2)
скими классификациями, разрабо­
танными Е.М. Г о ф у н г о м (1927),
Е.Е. П л а т о н о в ы м (1968). П р и в е д е н ­ Патогенез. Воспаление пульпы,
ные далее к л и н и ч е с к и е ф о р м ы пу­ как и л ю б о г о другого соединитель­
льпита соответствуют представлен­ н о т к а н н о г о о б р а з о в а н и я , развивается
ным в к л а с с и ф и к а ц и и М Г М С У . по о б щ и м з а к о н о м е р н о с т я м . В ответ
Д а н н а я к л а с с и ф и к а ц и я охватывает на п о в р е ж д а ю щ и й ф а к т о р в пульпе
все стороны патологии пульпы зуба, зуба в о з н и к а ю т с л о ж н ы е б и о х и м и ч е ­
однако она с л и ш к о м громоздка. ские, гистохимические, ультраструк-

243

Рис. 7.9. Гиперемия пульпы, х 100.
турные сосудисто-тканевые р е а к ц и и .
Вначале воспаление носит характер
острого пульпита. Острое воспаление
пульпы протекает по гиперергическо-
му типу, причем альтерация играет
роль пускового механизма. Альтера-
тивные явления захватывают нервные
элементы пульпы, клетки, межкле­
точное вещество, сосуды. Нарушается
проницаемость соединительноткан­
ных структур. Образуется экссудат,
вначале с е р о з н о г о характера. При
остром воспалении из сосудов п е р в ы ­
ми выходят полиморфно-ядерные
н е й т р о ф и л ы , а затем м о н о ц и т ы . Оба
типа клеток ф у н к ц и о н и р у ю т как фа­
гоциты. Пульпа п о л н о к р о в н а я , отеч­
ная (рис. 7.9). При м и к р о с к о п и ч е -
Рис. 7.10. Клеточный инфильтрат в пу­
льпе зуба, х 100.
244
ском исследовании в очаге воспале­
ния наблюдаются сильное п о л н о к р о ­
вие, стаз, иногда мелкие к р о в о и з л и я ­
ния. В серозной жидкости — умерен­
ная клеточная и н ф и л ь т р а ц и я (рис.
7.10), а также р а з м н о ж е н и е адвенти-
циальных клеток сосудов. Через 6—
8 ч серозный характер воспаления
сменяется г н о й н ы м . Т а к о й переход в
первую очередь наблюдается в зоне
в о с п а л е н и я , которая прилежит к ка­
р и о з н о й полости. В этой зоне л е й к о ­
циты и н т е н с и в н о мигрируют из сосу­
д о в , образуя очаговое с к о п л е н и е .
Экссудат вызывает г и п о к с и ю , кото­
рая еще больше нарушает обмен ве­
ществ в пульпе, усиливая а н а э р о б н ы й
гликолиз, что п р и в о д и т к ацидозу, уг­
нетающему ф а г о ц и т а р н у ю активность
клеток пульпы. Наблюдается распад
пульпы в очаге, т.е. образуется абс­
цесс пульпы. По о к р у ж н о с т и абсцесса
отмечается серозное в о с п а л е н и е пу­
л ь п ы , стихающее по н а п р а в л е н и ю к
п е р и ф е р и и . Такое с о с т о я н и е соответ­
ствует острому очаговому пульпиту,
который может существовать до 48 ч.
Нервы и в большой степени некото­
рые химические вещества, называемые
медиаторами воспаления, управляют
сосудистыми и клеточными изменени­
ями. Медиаторы бывают экзогенные
(например, продукты жизнедеятельно­
сти бактерий) и эндогенные. Эндоген­
ные медиаторы поступают из плазмы
или выделяются из тканей. Из плазмы
поступают системы кининов, компле­
мента и свертывания, из тканей — ва-
зоактивные амины (гистамин), кислые
липиды (простагландины), компонен­
ты лизосом — катионныс белки, кис­
лые протеазы и нейтральные протеазы,
продукты л и м ф о ц и т о в (лимфокины из
Т-клеток).
Метаболиты, о б р а з у ю щ и е с я в очаге
воспаления, способствуют расплавле­
н и ю не только клеточных элементов,
но и предентина полости зуба. Д р е ­
нажное отверстие между кариозной
полостью и полостью зуба постепен­
но расширяется. Если отток экссудата
из полости зуба д о с т а т о ч н ы й , то д а в ­
л е н и е в полости зуба падает, трофика
тканей улучшается и воспаление п е ­
реходит в х р о н и ч е с к о е , что с о п р о ­
вождается о б р а з о в а н и е м ф и б р о з н о й
т к а н и . Острый очаговый пульпит п е ­
реходит в хронический ф и б р о з н ы й .
Если отток экссудата из полости зуба
недостаточен, т.е. продукты распада
накапливаются в пульпе, то возможно
образование новых абсцессов в пуль­
пе, их с л и я н и е . Воспаление захваты­
вает коронковую и корневую пуль­
пу — развивается острый д и ф ф у з н ы й
пульпит. В случае, если в этот период
происходит отток экссудата из п о л о ­
сти зуба, развивается хронический
гангренозный пульпит, так как часть
пульпы, чаще к о р о н к о в о й , погибает
вследствие расплавления ранее обра­
зовавшихся абсцессов. Этому с п о с о б ­
ствует присоединение гнилостной
микрофлоры. Между н е к р о т и з и р о -
ванной т к а н ь ю и н е и з м е н е н н о й пуль­
пой образуется д е м а р к а ц и о н н а я л и ­
ния.
Хронический гипертрофический
пульпит является следствием длитель­
но протекающего хронического ф и б ­
розного пульпита при наличии хоро­
шего с о о б щ е н и я к а р и о з н о й полости с
полостью зуба. Разрастанию грануля­
ционной ткани способствует высокая
реактивность пульпы зуба, в связи с
чем эта ф о р м а пульпита часто встре­
чается у л и ц моложе 30 лет. Т е м п е р а ­
турные и химические раздражители,
действующие на пульпу через кариоз­
ную полость, стимулируют разраста­
ние г р а н у л я ц и о н н о й т к а н и .
Возможен переход хронического
фиброзного пульпита в хронический
гангренозный через фазу обострения
хронического пульпита (естественно,
с образованием новых абсцессов и
расплавлением части пульпы). О б о ­
стрение хронических ф о р м воспале­
ния пульпы возникает всегда при на­
рушении оттока экссудата (дрениро­
вание), что ведет к н а к о п л е н и ю п р о ­
дуктов воспаления в полости зуба,
п о в ы ш е н и ю в ней д а в л е н и я , наруше­
нию т р о ф и к и т к а н и и развитию н о ­
вых абсцессов. Обострение процесса
могут вызвать ф а к т о р ы , способствую-
Рис. 7.11. Острый очаговый пульпит.
Гиперемия сосудов и кровоизлияние,
х 100.
щие с н и ж е н и ю резистентности орга­
низма.
Патологическая анатомия. Мор­
ф о л о г и ч е с к и острое в о с п а л е н и е пуль­
пы вначале характеризуется отеком
(рис. 7.11), гиперемией пульпы, сдав-
л е н и е м нервных э л е м е н т о в , что слу­
жит п р и ч и н о й п о я в л е н и я сильной
боли. Отмечаются краевое стояние
л е й к о ц и т о в , замедление кровотока,
стаз и тромбоз сосудов, ф р а г м е н т а ц и я
нервных в о л о к о н , очаги к р о в о и з л и я ­
ния и г н о й н о г о воспаления (рис.
7.12). П р и э л е к т р о н н о - м и к р о с к о п и ­
ческом исследовании о б н а р у ж и в а ю т ­
ся зоны клеточного детрита, с к о п л е ­
ния м и к р о о р г а н и з м о в , б о л ь ш о е к о л и ­
чество остаточных телец. В о с н о в н о м
веществе клеточные э л е м е н т ы трудно
и д е н т и ф и ц и р о в а т ь ввиду их сильного
разрушения. По п е р и ф е р и и от фокуса
воспаления удается в ы я в и т ь и з м е н е ­
ние всех к о м п о н е н т о в пульпы. К о л -
лагеновые ф и б р и л л ы о т е ч н ы е , только
в корневой части пульпы встречаются
отдельные участки, с о д е р ж а щ и е кол-
лагеновые ф и б р и л л ы т и п и ч н о г о стро­
е н и я . Возрастает количество ф о р м е н ­
ных э л е м е н т о в к р о в и , в первую оче­
редь н е й т р о ф и л ь н ы х гранулоцитов,
которые образуют с к о п л е н и я в к о ­
ронковой пульпе.
245

Рис. 7.12. Абсцесс в пульпе зуба, х 80.
В слое одонтобластов наблюдаются
признаки межклеточного и внутри­
клеточного отека. Структуру норма­
льных одонтобластов удается выявить
л и ш ь в корневой пульпе. Аналогич­
ные и з м е н е н и я происходят и в клет­
ках субодонтобластической зоны.
Фибробласты пульпы встречаются в
области к о р о н к и , свидетельствуют о
с н и ж е н и и ф у н к ц и и протеинообразо-
вания. В отдалении от очага воспале­
ния определяются н о р м а л ь н ы е по
структуре ф и б р о б л а с т ы . Резко увели­
чено количество плазмоцитов с п р и ­
знаками а к т и в н о г о протеинообразо-
вания. П р и остром очаговом пульпи­
те изменяется структура капилляров.
Значительно увеличивается количест­
во ф о р м е н н ы х элементов крови в
просвете капилляров, наблюдается
тесный контакт плазматических м е м ­
бран клеток крови и эндотелиоцитов.
Определяется увеличение п и н о ц и т о з -
ных пузырьков в цитоплазме эндоте­
л и о ц и т о в , пространства между отде­
л ь н ы м и э н д о т е л и а л ь н ы м и клетками
р а с ш и р е н ы . Базальная мембрана ка­
пилляров редуплицирована. Выявля­
ются и з м е н е н и я в строении нервных
волокон. В аксоплазме обнаружива­
ются митохондрии с п о в ы ш е н н о й
электронной плотностью матрикса,
миелиновые структуры. Базальная
246
мембрана нервных волокон и оконча­
ний слабо просматривается на отде­
льных участках.
При остром диффузном пульпите в
пульпе определяются участки некро-
т и з а ц и и т к а н е й с трудно и д е н т и ф и ­
ц и р о в а н н ы м и к л е т о ч н ы м и структура­
ми, б о л ь ш и м количеством клеточного
детрита и м и к р о о р г а н и з м о в . В о с н о в ­
ном веществе пульпы — множество
микроорганизмов. Кроме них, в
о с н о в н о м веществе пульпы содержит­
ся большое количество свободно л е ­
ж а щ и х клеточных органоидов, м и е л и -
новых фигур. В слое одонтобластов
резко выражен межклеточный отек.
Ядра п и к н о т и ч н ы , ядерные мембра­
ны на многих участках имеют разры­
вы, выявляется к а р и о р е к с и с . Опреде­
ляются разрывы плазматической мем­
браны клеток, в цитоплазме указан­
ных клеток б о л ь ш о е количество уча­
стков цитолиза. Эти одонтобласты
можно расценивать как н е ж и з н е с п о ­
собные.
В субодонтобластической зоне об­
наруживаются также я в л е н и я межкле­
точного отека, н а р у ш е н и я контактов
как между звездчатыми пульпоцита-
ми, так и между п о с л е д н и м и и одон­
тобластами. И з м е н е н и е клеток этого
слоя указывает на с н и ж е н и е к о м п е н ­
саторно-регенеративной способности
пульпы при д а н н о й ф о р м е пульпита.
Фибробласты коронковой пульпы
также претерпевают значительные
морфологические и з м е н е н и я . В цито­
плазме определяется большое количе­
ство вакуолей, п и н о ц и т о з н ы х пузырь­
ков, л и п и д н ы х гранул и вакуолизация
митохондрий. Резко увеличено коли­
чество н е й т р о ф и л ь н ы х л е й к о ц и т о в ,
эритроцитов, м а к р о ф а г о ц и т о в и плаз­
моцитов, которые образуют с к о п л е ­
ния. З н а ч и т е л ь н о возрастает количе­
ство ф о р м е н н ы х э л е м е н т о в крови в
просвете капилляров. Все к о м п о н е н ­
ты нервных э л е м е н т о в пульпы пре­
терпевают и з м е н е н и я в результате па­
тологического процесса. Аксоплазма
нервных волокон и н е р в н ы х о к о н ч а ­
ний вакуолизируется, в ней практиче­
ски не выявляются клеточные орга-
 н о и д ы . М и е л и н о в а я оболочка мякот-
ных нервных волокон имеет вид го­
могенного вещества у м е р е н н о й элек­
т р о н н о й плотности.
Результаты изучения пульпы при
хронических формах пульпита свидете­
льствуют о т о м , что д о м и н и р у ю т п р о ­
дуктивные и з м е н е н и я . П р и ф и б р о з ­
ной ф о р м е исчезает воспалительный
отек и начинается у с и л е н н о е разрас­
т а н и е волокнистых э л е м е н т о в с о д н о ­
в р е м е н н ы м у м е н ь ш е н и е м количества
клеток (рис. 7.13), в том числе о д о н ­
тобластов. Вокруг микроабсцессов
разрастается г р а н у л я ц и о н н а я т к а н ь , а
затем и ф и б р о з н а я капсула (рис.
7.14). При гангренозном пульпите об-

Рис. 7.13. Метаплазия

пульпы зуба.
Д — участок склерозирова­
ния; П — пульпа; К — ка­
пилляр, х 150.

Рис. 7.14. Хронический

фиброзный пульпит.
Фиброзные изменения тка­
ни коронковой пульпы, де­
структивные повреждения
стенок микрососудов, х 200
(в модификации по В.С.Бар-
ковскому).
247

Рис. 7.15. Деструктивные изменения
пульпы при хроническом гангренозном
пульпите.
наруживаются участки распада (рис.
7.15), в котором содержатся м и к р о о р ­
ганизмы, бесструктурные массы, к р и ­
сталлы ж и р н ы х кислот, кровяной
пигмент. На границе с с о х р а н и в ш е й ­
ся пульпой располагается д е м а р к а ц и ­
о н н ы й вал с п р и з н а к а м и серозного
воспаления и разрастанием молодой
грануляционной т к а н и . При гипер­
т р о ф и ч е с к о м пульпите разрастается
молодая грануляционная т к а н ь , со­
держащая волокнистые э л е м е н т ы , ка­
п и л л я р ы , большое количество клеток.
Постепенно грануляционная т к а н ь
созревает. На нее напластовывается
эпителий, ф о р м и р у я полип пульпы.
При электронно-микроскопиче­
ском исследовании обращает на себя
внимание большое количество м и к ­
роорганизмов, которые определяются
даже в корневой пульпе. В о с н о в н о м
веществе пульпы обнаруживаются
миелиновые фигуры, свободно л е ж а ­
щие о р г а н о и д ы , к о н д е н с а н т ы а м о р ф ­
ного вещества, большое количество
коллагеновых ф и б р и л л . Резко умень­
шено количество одонтобластов,
звездчатых клеток. Цитоплазма их
имеет повышенную электронную
плотность, в ядрах не наблюдается
периферического уплотнения хрома­
248
тина. Определяется большое количе­
ство м а к р о ф а г о ц и т о в и н е й т р о ф и л ь -
ных гранулоцитов, в цитоплазме ко­
торых содержатся м и к р о о р г а н и з м ы . В
п е р и к а п и л л я р н о й зоне м о ж н о видеть
утолщение коллагеновых муфт. В ак-
соплазме нервных волокон выявляют­
ся очаги цитолиза, д е м и е л и н и з а ц и я .
Клиническая картина (общие при­
знаки). Воспаление пульпы зуба (пу­
льпит) в практике стоматолога тера­
певтического профиля встречается
д о в о л ь н о часто. В структуре стомато­
логической п о м о щ и по обращаемости
больные пульпитом составляют
2 8 - 3 0 %.
Ведущим с и м п т о м о м является са­
м о п р о и з в о л ь н о в о з н и к а ю щ а я боль.
П р и острых ф о р м а х она возникает
без внешнего воздействия на пульпу
и имеет приступообразный характер.
По мере п р о г р е с с и р о в а н и я процесса
боль начинает иррадиировать по ходу
ветвей т р о й н и ч н о г о нерва. Приступы
боли чаще отмечаются ночью. При
хронических ф о р м а х пульпита боль
о б ы ч н о возникает под в л и я н и е м раз­
дражителей, но в отличие от боли при
кариесе не прекращается после устра­
нения действия раздражителей, а
продолжается некоторое время.
Боль при пульпите связана с н о ц и -
цептивной активностью б е з м и е л и н о -
вых в о л о к о н , которые проводят боль
и реагируют на р а з д р а ж е н и я , с п о с о б ­
ные вызывать повреждение тканей.
Химические медиаторы воспаления,
такие как б р а д и к и н и н , 5-гидроксит-
р и п т а м и н (5-ГТ) и простагландины,
являются непосредственными или
опосредованными стимуляторами
боли и могут влиять на возбудимость
чувствительных нервных волокон.
Установлено, что т а к и е вазоактивные
вещества, как гистамин и б р а д и к и ­
н и н , активируют б е з м и е л и н о в ы е в о ­
л о к н а пульпы. О н и вызывают вазоди-
латацию и увеличивают п р о н и ц а е ­
мость сосудов, способствуя п о в ы ш е ­
нию интерстициального давления
возле нервных о к о н ч а н и й . Д а в л е н и е ,
н е с о м н е н н о , играет важную роль в
ф о р м и р о в а н и и порога раздражения.
При острых ф о р м а х пульпита полость
зуба о б ы ч н о не вскрыта, отток экссу­
дата затруднен. Достигнув определен­
ной в е л и ч и н ы , д а в л е н и е способствует
проталкиванию экссудата через д е н ­
т и н н ы е канальцы наружу, в кариоз­
ную полость, при этом отек ткани пу­
льпы несколько уменьшается и боль
на какое-то время прекращается. У
больных с х р о н и ч е с к и м и ф о р м а м и
пульпита полость зуба вскрыта, п о ­
этому давление не может достигнуть
такой с и л ы , чтобы вызвать приступ
с а м о п р о и з в о л ь н о й боли. Убедитель­
ного о б ъ я с н е н и я в о з н и к н о в е н и я са­
мопроизвольной боли при пульпите
до настоящего времени нет. М о ж н о
предположить, что усиление болей
ночью, характерное для острого пуль­
пита и обострения хронического пу­
льпита, связано с преобладанием в
ночное время деятельности парасим­
патической нервной системы.
Наряду с субъективными д а н н ы м и
при диагностике пульпита большое
значение придают объективному об­
следованию больного. О б ы ч н о при
всех формах пульпита определяется
значительных размеров кариозная п о ­
лость, з о н д и р о в а н и е д н а которой б о ­
л е з н е н н о . П р и хронических формах
зондирование позволяет выявить вход
в полость зуба. Температурные п р о ­
бы, о с о б е н н о на холод, дают п о л о ж и ­
тельные результаты. Характерно, что
болевая реакция при пульпите в о з н и ­
кает о б ы ч н о от воздействия весьма
слабых раздражителей. Т а к , если здо­
ровая пульпа в о с п р и н и м а е т тепло при
температуре 50—60 "С и ощущает хо­
лод при 15—20 "С, то д и а п а з о н т е м п е ­
ратурных к о л е б а н и й , на который от­
вечает воспаленная пульпа, значите­
льно сужается и о р о ш е н и е зуба водой
температуры 28—30 °С уже вызывает
боль.
При в е р т и к а л ь н о й перкуссии боль
может отсутствовать или п р о я в л я т ь ­
ся в т о й или и н о й с т е п е н и . Э л е к т ­
ровозбудимость пульпы угнетена
(20—80 мкА). П р о в о д я э л е к т р о о д о н -
тометрию, необходимо учитывать
ряд ф а к т о р о в м е с т н о г о ( б о л е з н и па­
родонта) и общего (болезни Ц Н С ,
э н д о к р и н н ы е п о р а ж е н и я ) характера,
которые влияют на чувствитель­
ность пульпы к току. С возрастом
изменяется чувствительность пуль­
пы зубов к току: в возрасте 61—70
лет реакция пульпы считается нор­
м а л ь н о й на ток с и л о й 40—50 м к А , в
8 1 - 9 0 л е т - 5 0 - 5 5 мкА.
Слизистая о б о л о ч к а в области пе­
реходной складки не и з м е н е н а . Рент­
генологически установлено, что при
острых формах пульпита п е р и а п и к а -
льные т к а н и и н т а к т н ы , а при х р о н и ­
ческих в 25—49 % н а б л ю д е н и й встре­
чаются и з м е н е н и я п е р и а п и к а л ь н ы х
т к а н е й в виде ф и б р о з н о й или грану­
л и р у ю щ е й ф о р м ы периодонтита. Рео-
д о н т о г р а ф и я позволяет о б ъ е к т и в н о
о ц е н и в а т ь с о с т о я н и е пульпы с учетом
реакции ее сосудистой системы на
воспаление.
7 . 4 . О с т р ы е ф о р м ы пульпита
Острый очаговый пульпит (pulpitis
acuta focalis). К л и н и ч е с к и е п р о я в л е ­
ния острого очагового пульпита ха­
рактеризуются впервые п о я в и в ш и м и ­
ся болевыми п р и с т у п а м и , продолжа­
ю щ и м и с я в течение первых 2 сут;
боль чаще возникает ночью. Характер
боли р е ж у щ и й , с т р е л я ю щ и й . Болевой
приступ п р о в о ц и р у ю т холодное и го­
рячее, но п а ц и е н т может указать на
п р и ч и н н ы й зуб. Боль может в о з н и ­
кать с а м о п р о и з в о л ь н о , т.е. без види­
мой п р и ч и н ы . Частота и продолжите­
льность приступов болей н е п о с т о я н ­
н ы , они могут длиться 10—30 м и н , но
не более 1 ч.
Кариозная полость содержит боль­
шое количество р а з м я г ч е н н о г о д е н т и ­
на. По мере удаления кариозного
д е н т и н а в ы я в л я ю т с я одна или две б о ­
л е з н е н н ы е точки ближе к рогу пуль­
п ы , полость зуба не вскрыта, перкус­
сия безболезненна. П р и к л а д ы в а н и е к
ш е й к е зуба ватного т а м п о н а , с м о ч е н ­
ного холодной водой, тотчас вызыва­
ет боль, которая не сразу проходит
после удаления раздражителя. Элект­
рометрия пульпы указывает на с н и -
249
жение порога ее возбудимости в пре­
делах 15—25 мкА. Рентгенологически
определяется л и ш ь л о к а л и з а ц и я ка­
риозной полости, периапикальная о б ­
ласть без и з м е н е н и й . На реодонто-
грамме амплитуда пульсовых колеба­
ний сосудов пульпы с н и ж е н а в 10 раз
по с р а в н е н и ю с с и м м е т р и ч н ы м и н -
тактным зубом.
Дифференциальная диагностика.
Острый очаговый пульпит следует
д и ф ф е р е н ц и р о в а т ь от глубокого ка­
риеса, острого д и ф ф у з н о г о и хрони­
ческого ф и б р о з н о г о пульпита, а т а к ­
же от папиллита. От глубокого к а р и е ­
са острый очаговый пульпит отлича­
ется наличием самопроизвольных
приступообразных болей, у с и л и в а ю ­
щихся ночью, а также продолжитель­
ной болевой реакцией на в н е ш н и е
раздражители. Отсутствие иррадииру-
ющих болей отличает острый очаго­
вый пульпит от острого д и ф ф у з н о г о .
При хроническом ф и б р о з н о м пульпи­
те реже появляются с а м о п р и з в о л ь н ы е
и ночные боли, они чаще возника­
ют от температурных раздражителей.
Иногда при обследовании зуба с хро­
ническим фиброзным пульпитом
можно обнаружить вскрытую полость
и резкую б о л е з н е н н о с т ь и кровоточи­
вость пульпы при з о н д и р о в а н и и этого
участка. Электровозбудимость пульпы
снижена до 20—30 мкА. При п а п и л -
лите всегда имеется отечный, гипере-
м и р о в а н н ы й десневой сосочек. К а р и ­
озной полости при этом может не
быть, а при ее наличии п р и з н а к о в
воспаления пульпы не выявляется.
Острый диффузный пульпит (pulpi­
tis acuta diffusa) Эта ф о р м а пульпи­
та характеризуется приступообразной
болью, которая нередко достигает
значительной с и л ы , о с о б е н н о ночью.
Характерна упорная ночная боль.
Вследствие иррадиации боли пациент
часто не может указать на п р и ч и н н ы й
зуб. Боль возникает чаще от горячего,
холод может купировать ее. Иногда
боль не исчезает, а только затихает.
Продолжительность боли составляет
от 2 до 14 сут. Боль не л о к а л и з о в а н а ,
а иррадиирует по ветвям т р о й н и ч н о г о
250
нерва: при пульпите зубов верхней
челюсти — в висок, надбровную и
скуловую область, в зубы н и ж н е й че­
люсти, при пульпите н и ж н е й челю­
сти — в затылок, ухо, п о д н и ж н е ч е л ю -
стную область, висок и в зубы верх­
ней челюсти.
При пульпите группы передних зу­
бов возможна иррадиация боли на
п р о т и в о п о л о ж н у ю сторону челюсти.
Страдает общее самочувствие, с н и ж а ­
ется работоспособность. Во время
осмотра и з о н д и р о в а н и я определяется
глубокая к а р и о з н а я полость, которую
можно легко вскрыть. З о н д и р о в а н и е
б о л е з н е н н о по всему дну. Перкуссия
зуба также б о л е з н е н н а , порог элект­
ровозбудимости пульпы снижен
(30—40 мкА).
Рентгенологически патологических
изменений в п е р и а п и к а л ь н о й области
о б ы ч н о не определяется, иногда от­
мечается нечеткость к о м п а к т н о й пла­
стинки кости, о г р а н и ч и в а ю щ е й пери-
одонт.
Дифференциальный диагноз. Острый
диффузный пульпит необходимо
д и ф ф е р е н ц и р о в а т ь от острого очаго­
вого и обострившегося хронического
пульпита, острого верхушечного и
обострившегося х р о н и ч е с к о г о перио­
донтита, невралгии т р о й н и ч н о г о нер­
ва, гайморита, луночковых болей.
Для острого очагового пульпита ха­
рактерны короткие болевые присту­
п ы , отсутствие иррадиирующих болей
и болезненной реакции при перкус­
сии.
Х р о н и ч е с к и й пульпит в стадии
обострения характеризуется длитель­
ностью т е ч е н и я , наличием обостре­
н и й , сочетанием субъективных п р и ­
знаков, присущих острым ф о р м а м пу­
льпита, с д а н н ы м и объективного ис­
следования, с в о й с т в е н н ы м и хрониче­
ским ф о р м а м ( о б ш и р н о е разрушение
твердых тканей и свода полости зуба,
изменения на рентгенограмме и др.).
При остром и обострившемся хро­
ническом верхушечном периодонтите
отмечаются н е п р е р ы в н а я л о к а л и з о ­
ванная ноющая боль, резкая боль при
накусывании на больной зуб, а также
при перкуссии. Иногда имеются ги­
перемия и отечность переходной
складки, боль при п а л ь п а ц и и области
проекции верхушки корня зуба. Реак­
ция на температурные раздражители
при периодонтите чаше отсутствует, а
на электроток резко с н и ж е н а (свыше
100 мкА).
Для невралгии т р о й н и ч н о г о нерва
характерна резкая приступообразная
боль, возникающая при приеме
п и щ и , разговоре, дотрагивании до
кожи лица. В н о ч н о е время боль от­
сутствует, а если возникает, то л и ш ь
при случайном п р и к о с н о в е н и и одея­
ла, подушки и др. к больному участку
кожи лица. Зубы при этом могут быть
интактными.
При гайморите ухудшается общее
самочувствие, повышается температу­
ра тела, появляются головная боль,
затруднение носового д ы х а н и я и вы­
деление гноя, тяжесть в области верх­
нечелюстной пазухи при наклоне го­
ловы. Помогают диагностике харак­
терная рентгенологическая картина
околоносовых пазух, д и а ф а н о с к о п и я
и другие методы обследования, п р и ­
меняемые в Л О Р - п р а к т и к е .
О луночковых болях свидетельству­
ет недавнее удаление зуба. При этом
в лунке не обнаруживается кровяного
сгустка, а ее стенки покрыты серым
налетом с характерным гнилостным
запахом. П а л ь п а ц и я д е с н ы в области
лунки резко болезненна.
7 . 5 . Хронические ф о р м ы пульпита
Хронический фиброзный пульпит (pul­
pitis chronica fibrosa). Х р о н и ч е с к и й
ф и б р о з н ы й пульпит часто протекает
бессимптомно, иногда отмечаются
ноющая боль и д и с к о м ф о р т в зубе,
реже — боль во время приема горячей
или твердой п и щ и . Н о ю щ а я боль при
переходе из холодного в теплое п о м е ­
щение о б ы ч н о т а к ж е указывает на
ф и б р о з н ы й или г а н г р е н о з н ы й пуль­
пит. Имеется глубокая кариозная п о ­
лость. П о л о с т ь зуба чаще закрыта,
реже герметизм нарушен. Хрониче­
ский ф и б р о з н ы й пульпит может раз­
виться в зубе, з а п л о м б и р о в а н н о м по
поводу н е о с л о ж н е н н о г о кариеса без
лечебной прокладки или со з н а ч и т е ­
л ь н ы м и н а р у ш е н и я м и при ее н а л о ж е ­
н и и . З о н д и р о в а н и е при вскрытой п о ­
лости зуба вызывает б о л е з н е н н о с т ь и
кровоточивость п у л ь п ы , при з а к р ы ­
той полости р е а к ц и я индивидуальна.
Т е р м о м е т р и я (разогретая гуттаперча)
вызывает медленно нарастающую
боль. Электровозбудимость пульпы
с н и ж е н а до 40—60 мкА. П р и рентге­
нографии в 30 % случаев могут в ы я в ­
ляться очаги р а з р е ж е н и я у верхушек
корней зубов.
Дифференциальная диагностика.
Х р о н и ч е с к и й ф и б р о з н ы й пульпит не­
обходимо д и ф ф е р е н ц и р о в а т ь от глу­
бокого кариеса, острого очагового пу­
льпита, х р о н и ч е с к о г о гангренозного
пульпита. При х р о н и ч е с к о м ф и б р о з ­
ном пульпите, как и при глубоком ка­
риесе, возникает болевая реакция на
все виды раздражителей, о д н а к о при
глубоком кариесе боль быстро успо­
каивается после п р е к р а щ е н и я дейст­
вия раздражителя. И м е е т с я разница в
силе п р и м е н я е м о г о раздражителя и
быстроте в о з н и к н о в е н и я ответной ре­
а к ц и и . О щ у т и м а р а з н и ц а при опреде­
л е н и и в е л и ч и н ы электровозбудимо­
сти пульпы.
О д н о т и п н о с т ь реакции на раздра­
жители вызывает необходимость д и ф ­
ф е р е н ц и а л ь н о й д и а г н о с т и к и между
хроническим ф и б р о з н ы м и острым
очаговым пульпитом. Т щ а т е л ь н о с о ­
б р а н н ы й а н а м н е з дает возможность
установить, что хронический ф и б р о з ­
ный пульпит протекает п р о д о л ж и т е ­
л ь н о е время, в течение которого про­
цесс может н е о д н о к р а т н о обострять­
ся, а острый очаговый пульпит длится
всего 1—2 сут. П о л н о с т ь ю отсутству­
ют или более редко в о з н и к а ю т п р и ­
ступы с а м о п р о и з в о л ь н ы х болей; и м е ­
ется существенное различие в ответ­
ной болевой р е а к ц и и на раздражите­
ли разной с и л ы , в частности на элек­
троток.
При хроническом гангренозном
пульпите болевая р е а к ц и я чаще воз­
никает от сильных раздражителей, в
251
первую очередь от горячей п и щ и . П о ­
лость зуба в б о л ь ш и н с т в е случаев ш и ­
роко раскрыта, з о н д и р о в а н и е к о р о н ­
ковой пульпы вызывает несильную
боль или б е з б о л е з н е н н о . Б о л е з н е н ­
ность пульпы может определяться
при глубоком з о н д и р о в а н и и корневой
иглой в корневых каналах зуба.
Хронический гангренозный пульпит
(pulpitis chronica gangraenosa). Для
этой ф о р м ы пульпита характерны жа­
лобы на н о ю щ у ю боль от различного
рода раздражителей (главным обра­
зом от горячего), не п р е к р а щ а ю щ у ю ­
ся после устранения действия раздра­
жителей. Иногда пациенты указыва­
ют, что боль в зубе возникает от пере­
мены температуры воздуха — при в ы ­
ходе на улицу и обратно в п о м е щ е ­
ние. Б е с п о к о и т дурной запах изо рта.
Полость зуба при хроническом ган­
гренозном пульпите чаще открыта, но
иногда закрыта. В последнем случае
боль может возникать с а м о п р о и з в о ­
льно, но этот симптом непостоянен.
Реакция на зондирование нередко
отсутствует, что указывает на гибель
коронковой пульпы, однако глубокое
зондирование вызывает боль. При
электроодонтометрии пульпы опреде­
ляется значительное снижение ее чув­
ствительности (40—90 мкА). Рентгено­
логически в 50 % случаев выявляется
расширение периодонтальной щели
иногда с разрежением костной ткани.
Дифференциальная диагностика.
Хронический гангренозный пульпит
дифференцируют от хронического
фиброзного пульпита, хронического
верхушечного периодонтита. При хро­
нических формах верхушечного перио­
донтита из анамнеза можно выяснить
данные о бывшем в прошлом остром
верхушечном периодонтите или его
обострениях. На слизистой оболочке в
области проекции корня зуба можно
обнаружить с в и щ или отечность. Вве­
дение в корневой канал корневой иглы
не вызывает болезненности. Электро­
возбудимость пульпы свыше 100 мкА.
Хронический гипертрофический пу­
льпит (pulpitis chronica hypertrophica).
При хроническом гипертрофическом
252
пульпите отмечается боль н о ю щ е г о
характера, которая возникает от р а з ­
л и ч н ы х раздражителей, иногда только
кровоточивость при п о л н о м отсутст­
вии боли. Часто боль и к р о в о т о ч и ­
вость появляются при п р и е м е твердой
п и щ и . К л и н и ч е с к и й осмотр в т и п и ч ­
ных случаях позволяет установить,
что к о р о н к а зуба с и л ь н о разрушена,
из к а р и о з н о й полости выбухает кро­
воточащая грануляционная ткань
иногда в виде полипа. Если полип пу­
л ь п ы с ф о р м и р о в а н , он имеет вид
опухолевидного плотного образова­
ния б л е д н о - р о з о в о г о цвета. З о н д и р о ­
вание его с л а б о б о л е з н е н н о е . Реакция
на температурные раздражители вы­
ражена слабо. Рентгенологически не­
редко обнаруживается расширение
периодонтальной щели.
Дифференциальная диагностика.
Х р о н и ч е с к и й г и п е р т р о ф и ч е с к и й пу­
льпит д и ф ф е р е н ц и р у ю т от врастания
десневого сосочка или г р а н у л я ц и о н ­
ной т к а н и из периодонта через разру­
ш е н н ы е б и ф у р к а ц и и (трифуркации)
корней в к а р и о з н у ю полость зуба.
Для определения врастания десневого
сосочка в к а р и о з н у ю полость исполь­
зуют зонд, с п о м о щ ь ю которого, п р о ­
ведя по в н е ш н е м у к р а ю кариозной
полости, м о ж н о оттеснить разрос­
ш и й с я десневой сосочек. Если источ­
ником разрастания грануляционной
ткани явился периодонт, то глубокое
зондирование б е з б о л е з н е н н о , н о м о ­
жет появиться с и л ь н а я к р о в о т о ч и ­
вость из п е р ф о р а ц и я дна к о р о н к о в о й
полости зуба. На рентгенограмме
определяется разрежение костной
ткани в области б и ф у р к а ц и и (три­
фуркации) корней.
Обострение хронического пульпита
(pulpitis chronica exacerbata). Течение
хронического пульпита нередко ха­
рактеризуется более или менее силь­
н ы м и болевыми приступами, что
приводит к п о с т а н о в к е о ш и б о ч н о г о
диагноза острой ф о р м ы пульпита.
Для обострения х р о н и ч е с к о г о пуль­
пита характерна приступообразная
боль в зубе с а м о п р о и з в о л ь н о г о харак­
тера. Возможна продолжительная с и -
льная боль от в н е ш н и х раздражителей
с иррадиацией по ветвям т р о й н и ч н о ­
го нерва или н о ю щ а я продолжитель­
ная боль, у с и л и в а ю щ а я с я при наку­
сывании на зуб. П р и установлении
диагноза важную роль играют д а н н ы е
анамнеза: зуб ранее болел с п р и з н а к а ­
ми одной из ф о р м х р о н и ч е с к о г о пу­
льпита. П а ц и е н т ы указывают, что до
появления острой боли они длитель­
ное время о щ у щ а л и в зубе н е л о в ­
кость, иногда чувство тяжести, пока­
л ы в а н и е во время е д ы , т.е. речь идет
о повторно в о з н и к а ю щ е й боли. П о ­
лость зуба чаще открыта, зондирова­
ние пульпы б о л е з н е н н о . Значительно
труднее различать ф о р м ы пульпита в
случаях, если полость зуба закрыта.
Электровозбудимость пульпы с н и ж е ­
на и соответствует таковой л и б о при
хроническом ф и б р о з н о м , либо при
хроническом гангренозном пульпите.
На рентгенограмме может определя­
ться расширение периодонтальной
щели или р а з р е ж е н и е костной ткани
в области верхушки к о р н я .
Дифференциальная диагностика.
Обострение хронического пульпита
следует д и ф ф е р е н ц и р о в а т ь от острых
форм пульпита, острого и обострив­
шегося х р о н и ч е с к о г о верхушечного
периодонтита. Для острого и хрони­
ческого обострившегося периодонти­
та характерны п о с т о я н н а я боль, без
светлых промежутков, отсутствие жа­
лоб на боль от температурных и х и ­
мических раздражителей, и з м е н е н и я
слизистой оболочки в области п р и ­
чинного зуба. П р и остром и о б о ­
стрившемся х р о н и ч е с к о м п е р и о д о н ­
титах определяется сильная боль при
накусывании на зуб и перкуссии.
7 . 6 . Лечение
При лечении пульпита перед врачом
стоят следующие задачи: л и к в и д а ц и я
очага воспаления в пульпе и тем са­
мым устранение боли; стимуляция
процессов з а ж и в л е н и я и д е н т и н о о б -
разования; предупреждение развития
периодонтита; восстановление ф о р м ы
и ф у н к ц и и зуба.
П р и м е н я е м ы е в н а с т о я щ е е время
методы л е ч е н и я м о ж н о представить в
виде следующей схемы.
МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ ПУЛЬПИТА
Сохранение Удаление пульпы
жизнеспособной (хирургические
пульпы методы)
Полное Полное
Частичное Частичное
П о л н о е сохранение пульпы (ко­
ронковой и корневой) в жизнеспо­
собном с о с т о я н и и расценивается как
биологический метод л е ч е н и я . Ч а с ­
тичное сохранение пульпы в ж и з н е ­
способном с о с т о я н и и (в области к о р ­
невого канала) после удаления к о р о н ­
ковой части называется методом ви­
тальной а м п у т а ц и и . Л е ч е н и е пульпи­
та, с о п р я ж е н н о е с удалением пульпы
после ее д е в и т а л и з а ц и и , называется
девитальной э к с т и р п а ц и е й , если из
полости зуба удаляют к о р о н к о в у ю и
корневую пульпу.
Девитальная а м п у т а ц и я заключает­
ся в т о м , что после девитализации пу­
льпы удаляют только ее коронковую
часть, а корневую м у м и ф и ц и р у ю т .
Если полному удалению пульпы из
полости зуба не предшествует ее д е -
витализация, то производят виталь­
ную э к с т и р п а ц и ю .
Биологический метод (полное с о ­
хранение пульпы). Этот метод показан
при остром частичном пульпите и
случайном о б н а ж е н и и свода полости
зуба. Большое з н а ч е н и е д л я сохране­
ния пульпы имеют подготовка и пре­
парирование зуба. П р о м ы в а т ь п о ­
лость следует т о л ь к о с л а б ы м и в о д н ы ­
ми растворами хлоргексидина, препа­
ратов н и т р о ф у р а н о в о г о ряда ( ф у р а ц и -
лин, фурагин, фуразолидон, лизоцим
и др.). И с к л ю ч а е т с я и с п о л ь з о в а н и е с
этой целью этилового спирта, э ф и р а ,
3 % раствора перекиси водорода и др.
253

Рис. 7.16. Наложение С а ( О Н ) при слу­
2
чайном обнажении пульпы (схема).
1 — пломба; 2 — прокладка; 3 — паста; 4 —
Са(ОН) .
2
П р е п а р и р о в а н и е кариозной полости
производят после предварительного
обезболивания (проводниковая анес­
тезия, она же в сочетании с и н ф и л ь -
т р а ц и о н н о й , внутрисвязочная, сосоч-
ковая анестезия) б о р м а ш и н о й с ох­
лаждением (6000—10 ООО о б / м и н ) сте­
рильными борами. Полость зуба на­
сильственно не вскрывают, п р о м ы в а ­
ют повторно только изотоническим
раствором натрия хлорида или д и с ­
т и л л и р о в а н н о й водой, высушивают
стерильными ватными т а м п о н а м и и
на д н о накладывают тот или иной л е ­
карственный препарат или их сочета­
ние.
Решающим этапом является воздей­
ствие на воспаленную пульпу. По спо­
собу воздействия различают непрямое
(через слой околопульпарного дентина)
и прямое (через вскрытую в одной точ­
ке полость зуба) покрытие пульпы (рис.
7.16). Стандартным средством этого
метода стала гидроокись кальция в
многочисленных формах.
254
В н а с т о я щ е е время ф а р м а к о т е р а ­
п и ю п у л ь п и т а о с у щ е с т в л я ю т путем
сочетанного воздействия несколь­
ких п р е п а р а т о в , о б л а д а ю щ и х выра­
женными противовоспалительными,
антиаллергическими и стимулирую­
щими пластические процессы свой­
ствами.
Современная фармакология распо­
лагает группой противовоспалитель­
ных средств, в которую входят веще­
ства, д е й с т в у ю щ и е на микрофлору
воспаленной пульпы (антибактериа­
льные средства) и способствующие
нормализации н а р у ш е н н ы х обменных
процессов в пульпе, в том числе в
клеточных микроструктурах ( и н г и б и ­
торы протеолиза) и в о с н о в н о м веще­
стве ( г л и к о з а м и н о г л и к а н ы ) , а также
аутоаллергии (средства д е с е н с и б и л и ­
зирующего д е й с т в и я ) , и м м у н о л о г и ч е ­
ской реактивности ( и м м у н о к о р р и г и -
рующие средства: н а п р и м е р , натрия
нуклеинат и д р . ) , углеводно-белково­
го (витамины С и Р) и белкового (на­
трия м е ф е н а м и н а т ) обмена.
Из отечественных препаратов на
основе гидроокиси кальция использу­
ют кал ьци пульп и к, ц и н к о к с и д э в г е н о -
ловую пасту или п а т е н т о в а н н ы е пре­
параты, в том числе светоотверждаю-
щиеся. В отсутствие боли через не­
сколько дней после снятия повязки
накладывают п о с т о я н н у ю пломбу.
Двухэтапный метод лечения преду­
сматривает н а л о ж е н и е г л ю к о к о р т и к о -
и д н о - а н т и б и о т и к о в о й пасты (пульпо-
м и к с и н и др.) под повязку (первый
этап) с последующей з а м е н о й ее пас­
той, оказывающей одонтотропное
действие: кальция гидроокисью или
ц и н к о к с и д э в г е н о л о в о й пастой (вто­
рой этап). В случае безуспешности
л е ч е н и я производят витальную эк­
стирпацию. Биологический метод
технически прост, но трудность выяв­
л е н и я ранних стадий воспаления пу­
льпы и с в я з а н н ы е с этим о ш и б к и в
диагностике привели к тому, что он
используется редко.
Метод витальной ампутации. Вита­
льная ампутация пульпы ( п у л ы ю т о -
мия) относится к б и о л о г и ч е с к и м ме-
тодам, п о з в о л я ю щ и м сохранить к о р ­
невую пульпу ж и з н е с п о с о б н о й . П о к а ­
заниями к витальной ампутации при
остром пульпите являются острый с е -
розно-гнойный очаговый пульпит,
случайное о б н а ж е н и е пульпы, н е э ф ­
фективность б и о л о г и ч е с к о г о метода,
хронический фиброзный пульпит.
Частично пульпу удаляют также из
зубов с н е с ф о р м и р о в а н н ы м и к о р н я ­
ми у детей. Метод п р и м е н я ю т при л е ­
чении премоляров и моляров. П о м и ­
мо таких п о к а з а н и й , как молодой
возраст, обратимость пульпита, не-
с ф о р м и р о в а н н о с т ь корня и др., н а и ­
более р а с п р о с т р а н е н н ы м является не­
проходимость корневого канала. Это
техническое п о к а з а н и е к пульпото-
мии.
После о б р а б о т к и к а р и о з н о й п о л о ­
сти д е з и н ф и ц и р у ю щ и м и р а с т в о р а м и
экскаватором удаляют кариозный
дентин, стерильными борами о к о н ­
чательно ф о р м и р у ю т п о л о с т ь . Затем
борами у д а л я ю т с в о д п о л о с т и зуба,
к о р о н к о в у ю пульпу и р а с ш и р я ю т
сужение в месте ее перехода в устье
канала. Затем обратноконусовид-
ным бором ф о р м и р у ю т п л о щ а д к у в
устьевой части п о л о с т и и о д н о в р е ­
м е н н о в ы п о л н я ю т глубокую а м п у т а ­
ц и ю п у л ь п ы . П о с л е т щ а т е л ь н о г о ге­
мостаза (губка, к а п р о ф е р ) вместе с
опилками дентина накладывают
препараты кальция гидроокиси
(рис. 7.17). В о т с у т с т в и е боли н а л о ­
жение постоянной пломбы лучше
о т с р о ч и т ь на 3—4 нед.
Заканчивать лечение целесообраз­
но назначением ф и з и о т е р а п е в т и ч е ­
ских процедур ( м и к р о в о л н о в а я тера­
пия, У В Ч - т е р а п и я , облучение ге­
лий-неоновым лазером).
Метод витальной экстирпации. Это
наиболее р а с п р о с т р а н е н н ы й в м и р о ­
вой практике метод л е ч е н и я пульпи­
та. П о к а з а н и я м и к э к с т и р п а ц и и пуль­
пы являются л ю б а я ф о р м а ее воспа­
л е н и я , депульпирование зубов по о р ­
топедическим п о к а з а н и я м и при па-
родонтите, воспаление корневой пу­
льпы после витальной и девитальной
ампутации. Суть метода заключается
Рис. 7 . 1 7 . Наложение С а ( О Н ) при ви­
2
тальной ампутации пульпы (схема).
в т о м , что п о р а ж е н н у ю пульпу без
предварительной д е в и т а л и з а ц и и изв­
лекают из полости зуба под анесте­
зией. С этой целью используют глав­
ным образом и н ф и л ь т р а ц и о н н о е и
проводниковое о б е з б о л и в а н и е .
Л е ч е н и е п у л ь п и т а м е т о д о м вита­
льной экстирпации осуществляют
следующим образом. В первое посе­
щение производят анестезию, пре­
парирование кариозной полости, ее
м е д и к а м е н т о з н у ю о б р а б о т к у , высу­
ш и в а н и е , р а с к р ы т и е п о л о с т и зуба,
удаление коронковой и корневой
пульпы, остановку кровотечения из
с о с у д и с т о г о пучка в о б л а с т и о т в е р ­
стия верхушки корня, медикамен­
тозную обработку, высушивание
корневого канала с последующим
пломбированием канала и наложе­
нием пломбы.
В м н о г о к о р н е в ы х зубах в первое
посещение м о ж н о н а л о ж и т ь времен­
ную пломбу, оставив в канале турун-
ду, п р о п и т а н н у ю раствором лекарст­
венного вещества. Пломбирование
канала и наложение постоянной
пломбы следует проводить во 2-е п о ­
сещение. Витальная э к с т и р п а ц и я с о -
255
пряжена с п о в р е ж д е н и е м ф у н к ц и о н и ­
рующих сосудов периодонта и пуль­
пы, в результате чего возникает к р о ­
вотечение, п р и в о д я щ е е к о с л о ж н е н и ­
ям. Для остановки кровотечения п о ­
льзуются п е р е к и с ь ю водорода, а м и -
н о к а п р о н о в о й кислотой (капрофер) и
др. П р и н я т о считать, что метод га­
рантирует от о с л о ж н е н и й л и ш ь при
использовании диатермокоагуляции.
При правильном в ы п о л н е н и и техни­
ческих п р и е м о в витальной экстирпа­
ции кровотечения из канала после
удаления пульпы не наблюдается. А р ­
сенал препаратов для м е д и к а м е н т о з ­
ной обработки и п л о м б и р о в а н и я к о р ­
невых каналов тот ж е , что и при д е -
витальной экстирпации пульпы.
П л о м б и р о в а н и е корневых каналов до
физиологического отверстия дает хо­
рошие результаты и позволяет избе­
жать о с л о ж н е н и й .
М е т о д девитальной экстирпации.
Воспаленную пульпу м о ж н о удалить
из полости зуба после ее предварите­
льной д е в и т а л и з а ц и и ( н е к р о т и з а ц и и ) .
Используют три о с н о в н ы х способа
девитализации: мышьяковистый, пара-
формальдегидный и диатврмокоагуля-
цию. М ы ш ь я к о в и с т у ю д е в и т а л и з а ц и ю
п р и м е н я ю т наиболее часто. И с п о л ь ­
зуют препараты м ы ш ь я к а , в частно­
сти м ы ш ь я к о в и с т ы й ангидрид. Ги­
бель клеточных элементов пульпы, а
также сосудов и нервов происходит в
результате н а р у ш е н и я тканевого д ы ­
хания, так как м ы ш ь я к о в и с т ы й а н ­
гидрид влияет на о к и с л и т е л ь н ы е ф е р ­
менты с о е д и н и т е л ь н о й т к а н и . Для
некротизации пульпы зуба препарат
применяют в небольших дозах
(0,0006—0,0008 г). В о б ъ е м н о м о т н о ­
ш е н и и количество м ы ш ь я к о в и с т о й
пасты соответствует размеру головки
шаровидного бора N° 1. Наиболее
распространенная п р о п и с ь м ы ш ь я к о ­
вистой пасты:
Rp.: Ac.Arsenicosi anhydrici 0,3
Dicaini
Thymoli aa 0,5
M.f. Паста для стоматологиче­
ского кабинета
256
Анестетик вводят в пасту для уме­
н ь ш е н и я боли на период активного
некротизирующего действия пасты
на воспаленную пульпу. Отсутствие
антисептического действия у м ы ш ь ­
яковистого ангидрида компенсирует­
ся д о б а в л е н и е м тимола. Препарат
м ы ш ь я к а в виде пасты накладывают
на о б н а ж е н н ы й участок (чаще рог
коронковой пульпы) на 24 ч в о д н о ­
корневых (резцы, к л ы к и , премоля-
ры) и на 48 ч в м н о г о к о р н е в ы х (мо­
л я р ы верхней и н и ж н е й челюстей)
зубах. П р и более длительных сроках
происходит и н т о к с и к а ц и я верхушеч­
ного периодонта мышьяковистой
кислотой и продуктами распада пуль­
п ы , в результате чего может воз­
никнуть токсический верхушеч­
н ы й периодонтит. Н е р е д к о больной
предупреждает врача, что не сможет
явиться в у с т а н о в л е н н ы й срок. В та­
ких случаях рекомендуется п р и м е ­
нять пасту на основе п а р а ф о р м а л ь -
дегида или м ы ш ь я к о в и с т у ю пасту,
действие которой замедленно. Обе
пасты м о ж н о накладывать на 7—15
дней.
1. Rp.: Ac.Arsenicosi anhydrici 1,5
Dicaini
Thymoli aa 0,5
Dexamethasoni 0,005
M.f. pasta
D.S. Для замедления некро­
тизации пульпы
2. Rp.: Paraformaldehydi 1,0
Dicaini 2,0
Camphorofenoli q.s.ut f. pasta
D.S. Для замедления некро­
тизации пульпы
М ы ш ь я к о в и с т у ю пасту накладыва­
ют под анестезией после удаления
размягченного к а р и о з н о г о д е н т и н а и
вскрытия рога пульпы зондом или не­
большим круглым бором с п о м о щ ь ю
турбинной б о р м а ш и н ы (рис. 7.18).
Эту процедуру м о ж н о провести и под
а п п л и к а ц и о н н о й анестезией (в част­
ности, при открытых формах воспа­
л е н и я пульпы). Пасту вносят в кари-
озную полость з о н д о м или на неболь­
шом т а м п о н е , слегка с м о ч е н н о м р а с ­
твором эвгенола, пульпоперила и др.,
а полость з а к р ы в а ю т герметически
без давления быстротвердеющим ис­
кусственным д е н т и н о м на 24—48 ч.
Необходимо следить, чтобы м ы ш ь я ­
ковистая паста не попала в межзуб­
ную щель. В следующее посещение
удаляют повязку, р а с к р ы в а ю т полость
зуба (удаляют свод к а м е р ы ) , стериль­
ным ш а р о в и д н ы м бором производят
ампутацию к о р о н к о в о й пульпы, уби­
рают навесы над устьями каналов. Во
избежание п е р ф о р а ц и и в области дна
полости боры не п р и м е н я ю т . Затем
полость п р о м ы в а ю т 1—3 % раствором
перекиси водорода, высушивают, уда­
ляют корневую пульпу. Пульпоэкст-
рактор о с т о р о ж н о , без усилия вводят
по стенке канала до упора, после чего
1—2 раза поворачивают вокруг оси.
Рис. 7 . 1 8 . Наложение девитализирую-
Затем инструмент плавно, без р ы в к о в
щей пасты на пульпу зуба (схема).
извлекают из канала вместе с пуль­
пой. Показателем полного извлече­ I — пульпа зуба; 2 — девитализирующая па­
ста; 3 — тампон с обезболивающим препара­
ния пульпы является отсутствие б о ­ том; 4 — искусственный дентин.
лезненности и кровотечения из кана­
ла после повторного введения в него
пульпоэкстрактора. В случае необхо­
димости р а с ш и р я ю т к о р н е в ы е каналы качестве а н т и с е п т и ч е с к и х п о в я з о к
ручным или м а ш и н н ы м и н с т р у м е н ­ на 2—3 д н я х о р о ш и е результаты
том. дают зарубежные препараты крезо-
фен (дексаметазон, парахлорфенол,
Медикаментозную обработку кор­ тимол) и пульпоперил (прокаин,
невого к а н а л а вслед за э к с т и р п а ­ фенол, креозот, эвгенол, этиловый
цией п р о и з в о д я т после гемостаза спирт, хлороформ).
растворами антисептиков широкого П л о м б и р о в а н и е к о р н е в ы х каналов
спектра действия, не раздражающи­ следует производить н е р а з д р а ж а ю щ и ­
ми периодонт. Растворы антисепти­ ми материалами.
ков н е в ы с о к о й к о н ц е н т р а ц и и о с о ­ Наиболее р а с п р о с т р а н е н н ы м и ма­
бенно целесообразно использовать териалами для п л о м б и р о в а н и я к о р н е ­
при д е п у л ь п и р о в а н и и зубов, с л у ч а й ­ вых каналов являются следующие:
ном о б н а ж е н и и п у л ь п ы , ч а с т и ч н о м 1) пасты на основе эвгенола и оксида
серозно-гнойном, фиброзном и цинка (экстемпоральная цинкоксид-
гипертрофическом пульпитах, по­ эвгеноловая паста, э н д о м е т а з о н , эсте-
скольку это п о з в о л я е т п р е д о х р а н и т ь зон, п р о п и л о р , эндомет, м е р п а з о н ,
периодонт от дополнительного раз­ эвгеден и др.); 2) пасты на основе
дражения. Канал промывают 1 % э п о к с и д н ы х смол ( А Н - 2 6 , эндодонт,
раствором х л о р а м и н а , 2—3 % р а с ­ и н т р а д о н т - D и др.); 3) препараты на
твором н а т р и я г и п о х л о р и д а , р а с т в о ­ основе р е з о р ц и н - ф о р м а л ь д е г и д а ( э к с ­
ром ф у р а з о л и д о н а 1:50 ООО, 0,5 % темпоральная резорцинформалиновая
р а с т в о р о м ф у р а ц и л и н а , 0,01—0,2 % паста, форедент, р а д и к с к о р т , S P A D ,
раствором х л о р г е к с и д и н а , р а с т в о р а ­ биопласт, ф о р ф е н а н , Нео Т р и о - ц и н к
ми п р о т е о л и т и ч е с к и х ф е р м е н т о в . В паста); 4) пасты с г и д р о о к и с ь ю каль-

17 Зак. 5491. Ю. М. Максимовский 257

ция (биокалекс, кальциджект, т е м п -
к а н а л - С а ) ; 5) диакет; 6) крезопаста;
7) паста с т р и к а л ь ц и й ф о с ф а т о м и
й о д о ф о р м о м ; 8) твердые п л о м б и р о ­
вочные материалы (гуттаперчевые
штифты и др.).
М е т о д коагуляции пульпы. После
инъекционного обезболивания об­
рабатывают кариозную полость, сте­
рильным бором достаточно широко
раскрывают коронковую полость и
м е х а н и ч е с к и м путем удаляют к о ­
р о н к о в у ю пульпу. Затем в к о р н е в у ю
пульпу вводят а к т и в н ы й э л е к т р о д
д и а т е р м о к о а г у л я т о р а в виде к о р н е ­
вой иглы. Э л е к т р о д о д н о в р е м е н н о с
нажатием контактной кнопки про­
д в и г а ю т в к о р н е в о й канал до верху­
ш е ч н о г о о т в е р с т и я к о р н я зуба и, не
выключая тока, извлекают.
Таким образом, коагуляция кор­
невой пульпы п р о д о л ж а е т с я 3—4 с.
С помощью пульпоэкстрактора коа­
г у л и р о в а н н у ю пульпу (в виде б е л о ­
го т я ж а ) у д а л я ю т , п о с л е чего ка­
нал подвергают медикаментозной
о б р а б о т к е и п л о м б и р о в а н и ю (см.
ранее).
М е т о д девитальной ампутации. В
к л и н и ч е с к о й п р а к т и к е метод и с п о ­
льзуется ч р е з в ы ч а й н о р е д к о , глав­
ным о б р а з о м при л е ч е н и и о с л а б л е н ­
ных б о л ь н ы х , п а ц и е н т о в , п е р е н е с ­
ших инфаркт, инсульт, тяжелые
операции. Лечат преимущественно
моляры нижней челюсти, особенно
зубы 38 и 48. П о с л е у д а л е н и я д е -
в и т а л и з и р о в а н н о й к о р о н к о в о й пу­
л ь п ы м у м и ф и ц и р у ю т к о р н е в у ю пу­
льпу н а л о ж е н и е м м у м и ф и ц и р у ю щ и х
паст. И с п о л ь з о в а н и е паст, не о б л а ­
дающих мумифицирующими свой­
с т в а м и , я в л я е т с я грубой о ш и б к о й ,
так как после н а л о ж е н и я м ы ш ь я к а
или п а р а ф о р м а к о р н е в а я пульпа все
равно гибнет. Д е в и т а л ь н у ю а м п у т а ­
цию пульпы не следует п р о и з в о ­
д и т ь в о д н о к о р н е в ы х зубах, п о с к о ­
льку нет ч е т к о г о перехода между
коронковой и к о р н е в о й пульпой
и отсутствуют у с л о в и я для о т г р а н и ­
чения в ней патологического про­
цесса.
258
7.7. Ошибки и осложнения
при лечении пульпита
Наиболее р а с п р о с т р а н е н н а я о ш и б к а
при лечении пульпита — неправиль­
ный выбор метода л е ч е н и я . Метод,
н а п р а в л е н н ы й на с о х р а н е н и е только
корневой или всей пульпы, получив­
ш и й название биологического, не
должен применяться при всех формах
воспаления, как острых, так и хрони­
ческих. П о п ы т к а врача отказаться от
д и ф ф е р е н ц и р о в а н и я ф о р м воспале­
ния пульпы и п р и м е н я т ь биологиче­
ский метод при о б о б щ а ю щ е м д и а г н о ­
зе «пульпит» приводит к неблагопри­
ятному исходу в б о л ь ш о м проценте
случаев и отказу от его п р и м е н е н и я
даже при абсолютных к нему показа­
ниях. Сохранение ж и з н е с п о с о б н о с т и
всей пульпы может сопровождаться
ее некрозом с последующим развити­
ем воспаления верхушечного перио­
донта при н е о б о с н о в а н н о м р а с ш и р е ­
нии п о к а з а н и й к такому л е ч е н и ю , не­
правильном выборе лекарственных
препаратов, н а р у ш е н и и техники вы­
п о л н е н и я . Предупредить о с л о ж н е н и я
м о ж н о путем э н д о д о н т и ч е с к о г о уда­
л е н и я пульпы, обработки каналов и
их п л о м б и р о в а н и я . Обезболивание
применяют по показаниям.
Метод витальной ампутации дает
о к о л о 25 % о с л о ж н е н и й в виде н е к р о ­
за корней пульпы и развития перио­
донтита. Все о с л о ж н е н и я связаны с
о ш и б к а м и в д и а г н о с т и к е и наруше­
нием техники проведения самого м е ­
тода л е ч е н и я . П р и в о з н и к ш е м ослож­
нении зуб лечат так ж е , как при вер­
хушечном периодонтите.
При витальной э к с т и р п а ц и и пуль­
пы в о з м о ж н ы п е р ф о р а ц и я полости
зуба, отлом э н д о д о н т и ч е с к о г о инст­
румента, ожог периодонта при испо­
льзовании диатермокоагулятора, не­
правильный выбор материала для
корневой п л о м б ы . Н е д о п у с т и м о вы­
ведение п л о м б и р о в о ч н о г о материала
за пределы к о р н е в о г о канала и его
недопломбирование. Перфорацион­
ное отверстие з а к р ы в а ю т гидроксила­
патитом или с е р е б р я н о й амальгамой.
При неудачной попытке удаления от­
л о м к о в инструментов показано лече­
ние каналов с п р и м е н е н и е м д е п о ф о -
реза м е д и - к а л ь ц и я , при болях после
выведения материала за верхушку —
ф о н о ф о р е з гидрокортизона, облуче­
ние г е л и й - н е о н о в ы м лазером, инъек­
ции гидрокортизона, флюктуирую­
щие токи и др. В тяжелых случаях д о ­
пускается микрохирургическая опера­
ция — удаление избытка п л о м б и р о ­
вочного материала и о к о л о к о р н е в о й
области. К р о м е указанных о с л о ж н е ­
17*
н и й , при д е в и т а л ь н о й э к с т и р п а ц и и
пульпы могут развиться м ы ш ь я к о в и ­
стые периодонтит и н е к р о з десны и
даже межзубных костных перегоро­
док. Мышьяковистый периодонтит
лечат с п о м о щ ь ю антидотов, в част­
ности э л е к т р о ф о р е з о м йода, и с п о л ь ­
зуют 5 % раствор унитиола, воздейст­
вуют на область п р о е к ц и и верхушки
корня зуба излучением г е л и й - н е о н о ­
вого лазера. Для обтурации корневых
каналов используют и н д и ф ф е р е н т н ы е
п л о м б и р о в о ч н ы е материалы.
Глава 8 ВОСПАЛЕНИЕ ПЕРИОДОНТА
8.1. Анатомо-физиологические
о с о б е н н о с т и периодонта
Периодонт представляет собой
сложное анатомическое образова­
ние с о е д и н и т е л ь н о т к а н н о г о п р о и с ­
хождения, р а с п о л о ж е н н о е между
компактной пластинкой зубной
ячейки и цементом корня зуба (рис.
8.1).
На всем п р о т я ж е н и и периодонт на­
ходится в непосредственной связи с
костью челюсти, через апикальное от­
верстие — с пульпой зуба, а у краев
ячейки — с д е с н о й и надкостницей
чел юсти.
Впервые п е р и о д о н т обнаруживает­
ся на ф о л л и к у л я р н о й стадии развития
зуба с началом ф о р м и р о в а н и я корня
и о д н о в р е м е н н о развивается с его р о ­
стом и образованием кортикальной
пластинки альвеолы. Заканчивается
ф о р м и р о в а н и е периодонта п р и м е р н о
через год после о к о н ч а н и я развития
верхушки корня зуба.
В среднем толщина периодонта
р а в н я е т с я 0,20—0,25 м м , о д н а к о эта
в е л и ч и н а м о ж е т и з м е н я т ь с я с возра­
стом, р а з в и т и е м зуба, его ф у н к ц и е й
и, н а к о н е ц , в результате п а т о л о г и ­
ческого п р о ц е с с а . В с ф о р м и р о в а н ­
н о м , но еще не п р о р е з а в ш е м с я зубе
т о л щ и н а п е р и о д о н т а в 2 раза м е н ь ­
ше (0,05— 0,1 м м ) , чем у н о р м а л ь н о
ф у н к ц и о н и р у ю щ е г о зуба. П р и п о т е ­
ре а н т а г о н и с т а ш и р и н а п е р и о д о н т а ­
л ь н о й щ е л и у м е н ь ш а е т с я до 0,10—
0,15 мм. В зрелом возрасте п е р и о -
донтальная щель становится шире
вследствие у т о л щ е н и я п е р и о д о н т а .
По данным Е.М. Тофунга, ширина
п е р и о д о н т а л ь н о й щели на н и ж н е й
челюсти н е с к о л ь к о м е н ь ш е (0,15—
0,22 м м ) , чем на верхней (0,20—
0,25 м м ) . Ш и р и н а п е р и о д о н т а л ь н о й
щели зубов ч е л о в е к а р а з л и ч н а даже
в отдельных ее участках. В с р е д н е й
трети к о р н я п е р и о д о н т а л ь н а я щ е л ь
260
сужена и в о р о н к о о б р а з н о р а с ш и р е ­
на у в е р ш и н ы м е ж а л ь в е о л я р н о й пе­
регородки и в приверхушечной тре­
ти за счет м и к р о д в и ж е н и й зуба в
лунке. Изменение толщины перио­
донта может н а б л ю д а т ь с я в с в я з и с
п а т о л о г и ч е с к и м п р о ц е с с о м . При п о ­
в ы ш е н н о й нагрузке на зуб п р о и с х о ­
д я т у т о л щ е н и е ( г и п е р т р о ф и я ) пе­
риодонта и изменение костной
структуры л у н к и , что м о ж е т п р и в е с ­
ти к р а с ш и р е н и ю п е р и о д о н т а л ь н о й
щ е л и . П р и г и п е р т р о ф и и цемента
( г и п е р ц е м е н т о з ) т а к ж е могут и з м е ­
няться контуры и в е л и ч и н а п е р и о ­
д о н т а л ь н о й щ е л и . С л е д с т в и е м вос­
п а л и т е л ь н о г о п р о ц е с с а может быть
резорбция не только стенок лунки,
но и ц е м е н т а к о р н я .
Соединительная ткань периодонта.
Периодонт образован соединитель­
ной т к а н ь ю , в к о т о р о й р а з л и ч а ю т
м е ж к л е т о ч н о е в е щ е с т в о ; в нем н а х о ­
дятся фиброзные коллагеновые во­
локна и прослойки рыхлой соедини­
тельной ткани, пронизанные крове­
н о с н ы м и и л и м ф а т и ч е с к и м и сосуда­
ми и н е р в а м и . В о б л а с т и верхушки
корня меньше фиброзной, но боль­
ше рыхлой с о е д и н и т е л ь н о й т к а н и . В
п е р и о д о н т е имеется н е б о л ь ш о е к о ­
л и ч е с т в о т о н к и х а р г и р о ф и л ь н ы х во­
локон. Соединительная ткань пери­
одонта в н о р м е п р е д с т а в л е н а с и с т е ­
мой у п о р я д о ч е н н о р а с п о л о ж е н н ы х
коллагеновых волокон, клеточными
элементами и основным веществом,
причем на д о л ю к о л л а г е н о в ы х воло­
кон п р и х о д и т с я б о л е е 60 % от с у м ­
марной массы ткани. В отношении
механической функции основное
з н а ч е н и е среди к о м п о н е н т о в э к с т -
рацеллюлярного матрикса перио­
донта также имеют коллагеновые
в о л о к н а . В н а с т о я щ е е в р е м я извест­
но 16 г е н е т и ч е с к и р а з н ы х т и п о в
к о л л а г е н а , к о т о р ы е р а з л и ч а ю т с я не
т о л ь к о с т р о е н и е м , но и ф у н к ц и я м и .
Наибольшее значение имеют колла-
гены I, III, IV и V т и п о в . Среди
п р и ч и н утраты п е р и о д о н т о м с п о ­
собности выполнять механические
ф у н к ц и и при п а т о л о г и ч е с к и х п р о ­
цессах в а ж н е й ш е й я в л я е т с я н е с о с т о ­
ятельность опорных коллагеновых
структур. В н о р м е в п е р и о д о н т е
преобладает к о л л а г е н 1 т и п а , м е н ь ­
ше к о л л а г е н а III т и п а , коллаген IV
типа с о д е р ж и т с я в б а з а л ь н ы х м е м б ­
ранах сосудов п е р и о д о н т а , а к о л л а ­
ген V т и п а р а с п о л о ж е н п р е и м у щ е с т ­
венно периваскулярно, причем со­
д е р ж а н и е по массе к о л л а г е н о в IV и
V т и п о в не п р е в ы ш а е т 2 % от о б щ е ­
го с о д е р ж а н и я к о л л а г е н а .
Волокна периодонта. Коллагеновые
волокна образованы из полипептид­
ных молекул, чем и обусловлена п о ­
перечная исчерченность коллагено­
вых ф и б р и л л , выявляемая под элект­
ронным микроскопом. Фиброзные
волокна группируются в толстые пуч­
ки, достигающие 5—10 мкм в д и а м е т ­
ре. Ф и б р о з н ы е пучки периодонта од­
ним к о н ц о м вплетаются в цемент
корня зуба и переходят в его ф и б р о з ­
ные структуры, другим — в костную
ткань альвеолы, осуществляя тесную
связь периодонта с о к р у ж а ю щ и м и
т к а н я м и . У альвеолярной стенки кол­
лагеновые пучки более грубые, чем у
цемента к о р н я , где они образуют
нежную сеть.
Коллагеновые волокна различных
отделов периодонта отличаются по
своему направлению и толщине обра­
зуемых ими пучков. Наиболее мощную
группу составляют так называемые
транссептальные волокна. Это пучки
волокон, идущие в горизонтальном на­
правлении и соединяющие между со­
бой соседние зубы. Составляющие эту
группу пучки волокон толстые, плотно
прилегают друг к другу. Межу ними
почти нет прослойки рыхлой соедини­
тельной ткани.
Выше транссептальной группы р а с ­
полагаются пучки коллагеновых воло­
кон, составляющих собственную пла­
стинку (lamina propria) д е с н ы . Часть
этих в о л о к о н , приобретая косое на­
правление, входит в цемент.
Рис. 8.1. Участок периодонта (1), це­
мента корня зуба (2) и межальвеоляр­
ной перегородки (3). х 80.
Н е п о с р е д с т в е н н о вокруг шейки зу­
бов, пересекаясь с транссептальной
группой, проходит с р а в н и т е л ь н о не­
большая группа волокон с циркулярным
расположением, получившая название
циркулярной связки. Волокна этой
группы могут распадаться на отдель­
ные пучки.
Н а ч и н а я от в е р ш и н ы а л ь в е о л я р н о ­
го гребня и далее по ходу всего пери­
одонта, располагаются пучки воло­
кон, и м е ю щ и х косое направление,
т.е. идущие под углом к продольной
оси зуба. Места вхождения ф и б р о з ­
ных пучков в кость л у н к и находятся
выше мест вхождения этих пучков в
цемент к о р н я .
Расположенные таким образом
пучки ф и б р о з н ы х коллагеновых воло­
кон п л о т н о ф и к с и р у ю т зуб в зубной
ячейке: зуб к а к бы висит в альвеоле
(рис. 8.2). Ф у н к ц и о н а л ь н а я о р и е н т и ­
ровка волокон периодонта, как и тра-
бекул губчатой кисти челюсти, н а ч и ­
нается до включения их в ф у н к ц и ю
во время п р о р е з ы в а н и я зуба.
В верхушечной части к о р н я , как и
в п р и ш е е ч н о м отделе периодонта, не­
которое количество ф и б р о з н ы х пуч­
ков идет в радиальном н а п р а в л е н и и ,
что препятствует б о к о в ы м д в и ж е н и я м
261

Рис. 8.2. Расположение волокон перио­
донта на продольном распиле зуба (схе­
ма).
Рис. 8.3. Расположение волокон перио­
донта на поперечном распиле зуба (схе­
ма).
262
зуба и ограничивает их (рис. 8.3).
Вертикальное р а с п о л о ж е н и е коллаге­
новых волокон ко дну альвеолы в
верхушечном отделе периодонта пре­
пятствует в ы д в и ж е н и ю зуба из лунки.
Пучки в о л о к о н , идущие от цемента к
кости альвеолы, с о е д и н я ю т с я между
собой м н о г о ч и с л е н н ы м и б о к о в ы м и
анастомозами. Эти анастомозы мож­
но рассматривать как своеобразные
д о п о л н и т е л ь н ы е распределители же­
вательной нагрузки по периодонту.
П р и н и м а я во в н и м а н и е различие в
направлении и о р г а н и з а ц и и пучков
коллагеновых в о л о к о н , их следует
к л а с с и ф и ц и р о в а т ь следующим обра­
зом:
• транссептальные волокна;
• свободные волокна д е с н ы (идут от
ш е й к и зуба и вплетаются в соеди­
нительную т к а н ь д е с н ы ) ;
• ц и р к у л я р н ы е волокна (охватывают
шейку зуба);
• альвеолярные гребешковые волок­
на (проходят от в е р ш и н ы альвео­
л я р н ы х гребней к цементу шейки
зуба);
• косые волокна; группа верхушеч­
ных волокон.
Х О Р указанные выше группы во­
локон прослеживаются в периодонте
всех зубов, п е р и о д о н т различных в
ф у н к ц и о н а л ь н о м о т н о ш е н и и зубов
отличается по с т р о е н и ю . Так, у зубов
ф р о н т а л ь н о й группы (резцы, клыки)
пучки волокон, составляющих ткань
периодонта, сравнительно тонкие.
Особенно это относится к циркуляр­
ной группе, охватывающей область
шейки зуба. Группа косых волокон
разделяется на отдельные фрагменты
треугольными пространствами, за­
п о л н е н н ы м и рыхлой соединительной
тканью. Угол наклона этих волокон
составляет п р и м е р н о 40—45° в вести­
булярном отделе периодонтальной
щели и 35° — в оральном отделе. Сле­
дует отметить, что угол наклона воло­
кон также меняется в различных от­
делах периодонтальной щели. На уча­
стке периодонта, следующем непо­
средственно за ш е й к о й зуба, угол на-
клона волокон колеблется (25—35°).
Ниже этого уровня наклон волокон
возрастает до 45—50°. И н а к о н е ц , в
периапикальной области часть пучков
волокон, как отмечалось выше, п р и ­
нимает почти вертикальное направле­
ние. Следует отметить, что группа
подстилающих волокон у ф р о н т а л ь ­
ных зубов с р а в н и т е л ь н о невелика.
Здесь м о ж н о наблюдать д о в о л ь н о гус­
тое сплетение из а р г и р о ф и л ь н ы х во­
локон.
В периодонте малых коренных зу­
бов (группа премоляров) пучки к о л ­
лагеновых волокон утолщаются. Это
относится как к ц и р к у л я р н о й , так и к
транссептельной группе. Более четко
здесь выражены волокна, идущие в
щ е ч н о - я з ы ч н о м н а п р а в л е н и и . Угол
наклона волокон косой группы с о ­
ставлял 20—25° в п р и ш е е ч н о й облас­
ти, увеличиваясь затем до 50—60°. В
группе в о л о к о н , подстилающих вер­
хушку к о р н я , х о р о ш о выделяется кре­
стообразное переплетение.
Для периодонта больших коренных
зубов (моляры) характерно наличие
мощных транссептальных и цирку­
лярных в о л о к о н , а также толстых
пучков в а п и к а л ь н о м участке п е р и о ­
донта, которые как бы создают под­
стилку для верхушки к о р н я .
Обращают также на себя в н и м а н и е
хорошо развитые пучки волокон, иду­
щие в горизонтальном направлении и
с о е д и н я ю щ и е гребень альвеолярного
отростка с цементом корня зуба.
Угол н а к л о н а в о л о к о н , располо­
женных косо, увеличивается также
постепенно: от 20° в п р и ш е е ч н о й о б ­
ласти до 40° в средних участках д л и н ы
корня. Особо следует выделить в о ­
локна в области б и ф у р к а ц и и м н о г о ­
корневых зубов. Верхняя часть этих
волокон, с о е д и н я ю щ а я гребень альве­
олярной перегородки с цементом
корней в области б и ф у р к а ц и и , по
р а с п о л о ж е н и ю н а п о м и н а е т альвео­
лярные гребешковые волокна. Кроме
того, над в е р ш и н о й альвеолярной пе­
регородки отмечаются волокна, иду­
щие в горизонтальном направлении и
как бы с о е д и н я ю щ и е корни зубов.
Эти волокна образуют особенно
с л о ж н ы е переплетения в зубах, и м е ю ­
щих три к о р н я . Н и ж е этих волокон
следуют косые волокна, в о с н о в н о м
п о в т о р я ю щ и е н а п р а в л е н и е волокон
п р о т и в о п о л о ж н ы х отделов п е р и о д о н -
тальной щ е л и .
В периодонте зубов содержится н е ­
много эластических волокон. В
о с н о в н о м это т о н к и е в о л о к о н ц а , р а с ­
полагающиеся между пучками колла­
геновых в о л о к о н периодонтальной
связки. Эти эластические э л е м е н т ы
чаще обнаруживают в периодонте
резцов и к л ы к о в среди волокон п р и ­
шеечной группы.
Одной из особенностей периодонта
является наличие значительное к о л и ­
чество окситалановых волокон, на­
званных так за их устойчивость к
кислотам. О н и являются п о с т о я н н ы м
компонентом соединительной ткани
периодонта. Распределение их также
неравномерное: они чаще о б н а р у ж и ­
ваются в составе волокон п р и ш е е ч ­
ной группы и в п е р и а п и к а л ь н о й об­
ласти. О к с и т а л а н о в ы е волокна п е р и о ­
донта представляют собой разновид­
ность эластических в о л о к о н . С о д е р ­
жание окситалановых волокон и их
т о л щ и н а увеличиваются в периодонте
зубов, и с п ы т ы в а ю щ и х п о в ы ш е н н у ю
ф у н к ц и о н а л ь н у ю нагрузку.
О к с и т а л а н о в ы е ф и б р и л л ы образу­
ют густую сеть, которая вплетается
между коллагеновыми волокнами.
О к с и т а л а н о в ы е волокна, с о е д и н я я с ь
с к р о в е н о с н ы м и сосудами п е р и о д о н ­
та, образуют о к с и т а л а н о в о - с о с у д и -
стые структуры. Установлено, что на­
ряду с пластической ф у н к ц и е й о к с и -
талановая система составляет часть
рецепторного м е х а н и з м а периодонта,
осуществляющего контроль тонуса
сосудов.
В периодонте зубов, особенно мно­
гокорневых, имеются аргирофильные во­
локна, которые морфологически весьма
напоминают аргирофильные волокна
ретикулярной ткани. Эти волокна чаще
всего выявляются в участках периодон­
та, сообщающихся с костномозговыми
пространствами челюсти.
263
Рис. 8.4. Фибробласты в периодонте.
х400.
Клеточные элементы пародонта.
Между с о е д и н и т е л ь н ы м и в о л о к н а м и
в периодонте находятся клеточные
элементы — фибробласты с оваль­
ным ядром ( р и с . 8.4) и светлой ц и ­
топлазмой, в рыхлой соединитель­
ной т к а н и — т у ч н ы е к л е т к и и г и с т и ­
о ц и т ы ( б л у ж д а ю щ и е к л е т к и ) с более
ярко окрашенным ядром небольшо­
го р а з м е р а и з е р н и с т о й ц и т о п л а з ­
мой. Вблизи сосудов и к а п и л л я р о в
периодонта обнаруживаются пери-
васкулярные адвентициальные гис­
т и о ц и т ы и т у ч н ы е клетки ( р и с . 8.5).
Тучные клетки имеют как округ­
лую, так и вытянутую форму. Уста­
новлено, что в состав зернистости
тучных клеток входят гепарин и гис-
тамин, участвующие в регуляции про­
ницаемости о с н о в н о г о вещества со­
единительной т к а н и периодонта.
Плазматические клетки в основном
локализуются в п р и ш е е ч н о й области.
Имеют округлую форму с резко базо-
ф и л ь н о й ц и т о п л а з м о й , круглым я д ­
ром и характерным р а с п о л о ж е н и е м
хроматиновых глыбок.
В участках периодонта, прилегаю­
щих к цементу к о р н я , находятся це-
ментоциты — клетки, обладающие
пластической ф у н к ц и е й в построении
вторичного — клеточного — цемента,
а в участках, прилегающих к альвео­
264
Рис. 8.5. Гистиоциты в периодонте.
х400.
ле, располагаются остеобласты —
«строители» костной ткани альвеолы.
О д н а к о набор клеточных э л е м е н ­
тов в разных участках периодонта
различен. Большее количество моло­
дых малодифференцированных клеток
характерно для п е р и а п и к а л ь н о й и
п р и ш е е ч н о й зон периодонта. У м н о ­
гокорневых зубов т а к и м участком,
кроме того, является п е р и о д о н т в об­
ласти б и ф у р к а ц и и корней. В средних
отделах периодонтальной щели пре­
обладают более зрелые ф о р м ы ф и б -
робластов. Характерно, что таким же
колебаниям подвержено количество
плазматических и тучных клеток.
К р о м е указанных клеток с о е д и н и ­
тельнотканного п р о и с х о ж д е н и я , бли­
же к цементу располагаются эпители­
альные образования — так называе­
мые эпителиальные остатки (relictum
epitheliale). Р а с п р о с т р а н е н о м н е н и е ,
что эти э п и т е л и а л ь н ы е образования
являются остатками зубообразовате-
льного э п и т е л и я , к о т о р ы й сохраняет­
ся в периодонте зубов на протяжении
всей ж и з н и . Отечественными автора­
ми доказана разнородность проис­
хождения этих э п и т е л и а л ь н ы х эле­
ментов: в околоверхушечной части
корпя зуба они являются остатками
(островки, гнезда) околокорневого
эпителиального влагалища, а в облас-
Рис. 8.6. Эпителиа­
льные остатки в
периодонте, х 200.
ти шейки зуба — остатками зубной
пластинки (рис. 8.6).
Местами н а и б о л ь ш е й л о к а л и з а ц и и
эпителиальных клеток являются п р и -
шеечная и п е р и а п и к а л ь н а я части п е ­
риодонта. Здесь выявляются наиболее
крупные комплексы этих клеток.
Ф о р м ы и размеры с к о п л е н и й эпите­
лиальных клеток р а з л и ч н ы . В одних
случаях они имеют вид небольшой
группы клеток, в других — коротких
тяжей. Весьма характерно, что содер­
жание этих э п и т е л и а л ь н ы х остатков
подвержено в ы р а ж е н н ы м возрастным
колебаниям. Н а и б о л ь ш е е количество
эпителиальных остатков обнаружива­
ется в периодонте людей в возрасте
10—20 лет. Значительное количество
этих клеток содержится в периодонте
людей 21—30 лет. В то же время в пе­
риодонте л и ц в возрасте старше 50
лет количество их заметно уменьша­
ется. При этом изменяется и м о р ф о ­
логическая структура самих остатков.
У л и ц молодого возраста наблюдают­
ся более крупные эпителиальные
комплексы с довольно четкими
структурами ядра, а у л и ц пожилого
возраста эти клетки имеют узкий о б о ­
док цитоплазмы и п и к н о т и ч н о е т е м -
ноокрашенное ядро. Содержание
эпителиальных гнезд у м е н ь ш е н о в
периодонте зубов, несущих ф у н к ц и о ­
нально п о в ы ш е н н у ю нагрузку.
Многие авторы утверждают, что
эпителий этих гнезд при определен­
ных условиях может привести к п о я в ­
л е н и ю как д о б р о к а ч е с т в е н н ы х ( к и с -
тогранулемы, кисты), так и злокаче­
ственных (раковые) н о в о о б р а з о в а н и й .
Сосудистая сеть периодонта. Сосу­
дистая сеть периодонта о ч е н ь хорошо
развита. Кровоснабжение верхушеч­
ной части периодонта осуществляется
7—8 продольно р а с п о л о ж е н н ы м и зуб­
н ы м и веточками (rami dentales), отхо­
д я щ и м и от главных артериальных
стволов a. alvelaris superior, posterior et
anterior на верхней челюсти и a. alveo-
laris (a. alveolaris superior, posterior et
anterior на верхней челюсти и a. alveo­
laris inferior на н и ж н е й челюсти). Эти
веточки разветвляются, соединяются
т о н к и м и а н а с т о м о з а м и и образуют
густую сеть, о к р у ж а ю щ у ю со всех
сторон к о р е н ь зуба. К р о в о с н а б ж е н и е
средней и п р и ш е е ч н о й частей перио­
донта совершается с п о м о щ ь ю меж­
альвеолярных артериальных ветвей
(rami interalveolares), п р о н и к а ю щ и х
вместе с венами в п е р и о д о н т через
м н о г о ч и с л е н н ы е отверстия в стенках
альвеолы (рис. 8.7). М е ж а л ь в е о л я р ­
ные сосудистые с т в о л и к и , п р о н и к а ю -
265

Рис. 8.7. Расположение нервно-сосуди-
того пучка в нише альвеолярной стенки.
1 — нервно-сосудистый пучок; 2 — ниша
альвеолярной стенки.
щие в периодонт, анастомозируют с
зубными веточками.
В п р и ш е е ч н о й части периодонта
расположение сосудов менее прави­
льное. Густое сплетение в области
круговой связки образуется к а п и л ­
л я р н ы м и петлями, р а с п о л а г а ю щ и м и ­
ся в виде клубочков. Сосудистые клу­
бочки периодонта представляют с о ­
бой а р т е р и о в е н о з н ы е анастомозы, с о ­
стоящие из э п и т е л и о и д н ы х клеток и
с к о п л е н и я к а п и л л я р о в . Часть мель­
чайших к а п и л л я р о в находится в спав­
шемся с о с т о я н и и и не ф у н к ц и о н и р у ­
ет. Как предполагают, до включения
в ф у н к ц и ю они не подвергаются
склерозированию при патологиче­
ском процессе, что имеет значение
для регенерации т к а н е й периодонта.
Таким образом, главную роль в
кровоснабжении периодонта играют
сосуды, выходящие из межальвеоляр­
ных перегородок. М е н ь ш е е значение
имеют ответвления от сосудов, про­
никающих в пульпу, сосудов десны и
их анастомозы.
К р о в е н о с н ы е сосуды периодонта
образуют н е с к о л ь к о сплетений. На­
ружное (ближе к лунке) сплетение со­
стоит из более крупных продольно
расположенных кровеносных сосу­
266
д о в , среднее — из сосудов меньшего
калибра. Рядом с цементом корня
р а с п о л о ж е н о к а п и л л я р н о е сплетение.
Отмечается тесная взаимосвязь сосу­
дов периодонта и н е р в н ы х структур
его и сосудов пульпы, что обусловли­
вает в л и я н и е заболеваний пульпы и
периодонта друг на друга.
Лимфатические сосуды периодонта
располагаются в о с н о в н о м продоль­
но, подобно к р о в е н о с н ы м сосудам.
От лакунарных р а с ш и р е н и й л и м ф а т и ­
ческих сосудов отходят сплетения в
виде клубочков, которые залегают б о ­
лее глубоко под сплетением капилля­
ров. Л и м ф а т и ч е с к и е сосуды перио­
донта находятся в связи с л и м ф а т и ч е ­
с к и м и сосудами пульпы, кости альве­
олы и д е с н ы . Л и м ф а оттекает от пуль­
пы и периодонта через л и м ф а т и ч е ­
ские сосуды, п р о х о д я щ и е в толщу к о ­
сти по ходу сосудисто-нервных пуч­
ков. Вместе с л и м ф а т и ч е с к и м и сосу­
дами н а д к о с т н и ц ы челюсти и окружа­
ющих челюсть мягких т к а н е й л и м ф а ­
тические сосуды наружной и внут­
ренней поверхности тела челюсти об­
разуют крупнопетлистую л и м ф а т и ч е ­
скую сеть. О т в о д я щ и е сосуды этой
сети вливаются в подподбородочные,
поднижнечелюстные, околоушные и
медиальные заглоточные л и м ф а т и ч е ­
ские узлы.
Иннервация периодонта, как и кро­
воснабжение, осуществляется д в о я ­
ким путем. В области верхушечной
трети корня миелиновые нервные во­
локна п р о н и к а ю т в периодонт и вне­
дряются как в ф и б р о з н ы е пучки, так
и в прослойки рыхлой соединитель­
ной т к а н и . Часть этих волокон тянет­
ся в виде продольных пучков вдоль
периодонтальной щели. В средней и
пришеечной трети периодонта и н н е р ­
вация осуществляется н е р в н ы м и во­
л о к н а м и , которые п р о н и к а ю т из ко­
стных стенок альвеолы.
На всем п р о т я ж е н и и периодонта
(от круговой связки до верхушки кор­
ня зуба) р а с с е я н о б о л ь ш о е количест­
во свободных чувствительных нервных
окончаний, разнообразных по своей
структуре. О д н а к о большее количест-
во таких о к о н ч а н и й определяется в
околоверхушечной части периодонта
и значительно меньшее — в пучках у
круговой связки зуба.
Л . И . Ф а л и н указывал на наличие
двух т и п о в м о р ф о л о г и ч е с к и различ­
ных свободных чувствительных н е р ­
вных о к о н ч а н и й : 1) в виде древовид­
но ветвящихся кустиков и 2) в ф о р м е
одиночных и д в о й н ы х клубочков. О б ­
наружены также нервные концевые
структуры в виде у с и к о в , петелек,
бляшек, палочек и колб (рис. 8.8).
Т е р м и н а л ь н ы е веточки кустиковых
нервных о к о н ч а н и й большей частью
ориентированы по ходу пучков ф и б ­
розных волокон периодонта, а н е р в ­
ные клубочковые о к о н ч а н и я располо­
жены в прослойках рыхлой с о е д и н и ­
тельной т к а н и , п о п е р е к и между пуч­
ками коллагеновых волокон. Т е р м и ­
нальные веточки кустиковых нервных
о к о н ч а н и й , которые находятся в тес­
ной связи с пучками ф и б р о з н ы х во­
локон, расценивают в последнее
время как м е х а н о р е ц е п т о р ы , при по­
мощи которых р е ф л е к т о р н о регули­
руется сила жевательного давления на
зуб. Кустиковые нервные о к о н ч а н и я
периодонта в свою очередь считают
начальным звеном рефлекторного
пути. Н е р в н ы м клубочковым оконча­
ниям п р и п и с ы в а ю т способность вос­
принимать т а к т и л ь н ы е раздражения
(сенсорная ф у н к ц и я ) .
Метаболизм периодонта. П р о в е д е н ­
ные гистохимические исследования
позволили установить, что в о с н о в ­
ном веществе периодонта содержатся
нейтральные и кислые мукополисаха-
риды. Количество этих веществ варь­
ирует в разных участках периодонта­
льной щ е л и . Содержание кислых му-
кополисахаридов больше в п р и ш е е ч ­
ной и п е р и а п и к а л ь н о й зонах. К и с л ы е
мукополисахариды играют важную
роль в процессах формирования
и дифференцировки коллагеновых
структур периодонта. Нейтральные
мукополисахариды обнаруживают в
клетках, а м о р ф н о м веществе, волок­
нистых структурах, а также в стенках
сосудов. С возрастом в коллагеновых
Рис. 8.8. Периодонт. Нервные оконча­
ния (по Л.И.Фалину).
структурах периодонта происходит
у м е н ь ш е н и е с о д е р ж а н и я гиалуроно-
вой к и с л о т ы , вследствие чего и з м е н я ­
ются их свойства.
Для клеточных э л е м е н т о в п е р и о ­
донта характерен в ы с о к и й уровень
обменных процессов. Выявлены раз­
л и ч и я в активности ф е р м е н т н ы х с и с ­
тем в клетках, л е ж а щ и х в разных от­
делах п е р и о д о н т а л ь н о й щели. Н а и б о ­
льшей активностью ферментных сис­
тем характеризуются клетки, л е ж а щ и е
вблизи цемента и кости альвеолы. Ха­
р а к т е р н о , что клеточные элементы
и м е н н о этих отделов ранее всего реа­
гируют на и з м е н е н и е жевательной
нагрузки периодонта.
Возрастные изменения тканей пери­
одонта представляют не только б о л ь ­
шой т е о р е т и ч е с к и й , но и практиче­
ский интерес. Д а н н ы е с п е ц и а л ь н о й
литературы по этому вопросу весьма
немногочисленны.
Установлено, что структура п е р и о ­
донта не остается п о с т о я н н о й , а пре­
терпевает ряд характерных и з м е н е ­
н и й , обусловливаемых возрастными
периодами. Эти и з м е н е н и я отмечают­
ся как в в о л о к н и с т ы х структурах, так
и в клеточных элементах.
В возрастных изменениях п е р и о ­
донта м о ж н о выделить три о с н о в н ы х
периода:
• I период (примерно до 20—24 лет) —
характерны развитие и ф о р м и р о в а ­
ние нормальной структуры п е р и о -
267
 донта, окончательное созревание
коллагеновых волокон и становле­
ние их пространственной ориента­
ции;
• II период (25—40 лет) характеризу­
ется стабилизацией строения п е р и ­
одонта; структура периодонта изме­
няется очень мало;
• III период (старше 40 лет) отличает­
ся деструктивным и з м е н е н и е м в пе­
риодонте в виде р а з в о л о к н е н и я от­
дельных пучков коллагеновых во­
локон, изменения тинкториальных
свойств (в частности, отдельные
коллагеновые волокна начинают
импрегнироваться серебром в чер­
ный цвет, подобно а р г и р о ф и л ь н ы м
волокнам).
Характерно, что в большей мере
явления деструкции волокнистых
структур имеют место в п р и ш е е ч н о й
области периодонта и в меньшей м е ­
р е — в волокнах, с о е д и н я ю щ и х кость
альвеолы с цементом к о р н я . Однако
и в этих волокнах также наблюдаются
изменения. С возрастом в этих участ­
ках отмечаются утолщения прободаю­
щих (шарпеевские) волокон, вплета­
ющихся в кость альвеолярного отро­
стка. У л и ц пожилого возраста пучки
прободающих волокон п р о н и к а ю т в
стенку альвеолы, окружая близлежа­
щие остеоны, что рассматривают как
своеобразную к о м п е н с а т о р н у ю реак­
цию периодонта.
Состав клеточных элементов пери­
одонта также изменяется с возрастом.
Большее количество молодых мало-
дифференцированных форм фиброб-
ластов характерно для периодонта у
л и ц молодого возраста (20 лет).
Созревание волокнистых структур
сопровождается н е к о т о р ы м уменьше­
нием количества молодых ф о р м ф и б -
робластов. Эти и з м е н е н и я находят
свое отражение и в гистохимических
реакциях. Более высокая активность
ферментных систем выявляется в
клетках периодонта 20-летних людей,
после чего активность ф е р м е н т о в
снижается. Вместе с тем следует от­
метить, что у людей старше 40 лет
268
вновь происходит некоторое усиление
активности ф е р м е н т о в в клетках пе­
риодонта. Поскольку в этот период в
волокнистых структурах периодонта
имеются деструктивные и з м е н е н и я ,
то весьма вероятно, что подобная а к ­
т и в и з а ц и я клеточных элементов в пе­
риодонте носит к о м п е н с а т о р н ы й ха­
рактер.
Функции периодонта многообраз­
ны:
• опорно-удерживающая;
• распределяющая д а в л е н и е ;
• пластическая;
• трофическая;
• сенсорная;
• защитная.
Основная ф у н к ц и я — опорно-удер­
живающая. Зуб укрепляется в лунке с
п о м о щ ь ю волокон периодонта, кото­
рые в ы п о л н я ю т ф у н к ц и ю связочного
аппарата. Д е й с т в и т е л ь н о , волокна пе­
риодонта р а с п о л о ж е н ы т а к и м обра­
зом, что они удерживают зуб в раз­
л и ч н ы х направлениях. Это дало о с н о ­
вание н е к о т о р ы м авторам называть
периодонт зубной с в я з к о й , с чем не­
льзя согласиться, так как ф у н к ц и и
периодонта более м н о г о г р а н н ы и не
сводятся л и ш ь к ф и к с а ц и и зуба в аль­
веоле. Не менее важной ф у н к ц и е й
периодонта является способность
распределять и регулировать давление,
испытываемое зубом в м о м е н т с м ы ­
кания зубов и р а з ж е в ы в а н и я п и щ и .
В ы п о л н е н и ю этой ф у н к ц и и способст­
вует менее плотное расположение
ф и б р о з н ы х в о л о к о н , наличие б о к о ­
вых анастомозов и значительное к о ­
личество рыхлой соединительной тка­
ни в верхушечном отделе периодонта.
Периодонт содержит 60 % тканевой
жидкости, не считая б о л ь ш о г о коли­
чества л и м ф ы и крови в его сосудах.
Это позволяет периодонту, действуя
как гидравлическая система, распре­
делять жевательное д а в л е н и е р а в н о ­
мерно по всем стенкам альвеолы.
Сила жевательного д а в л е н и я на зуб
регулируется механорецепторами —
т е р м и н а л ь н ы м и веточками кустико-
вых нервных о к о н ч а н и й , з а л о ж е н н ы -
ми в периодонте. Наличие м н о г о ч и с ­
ленных нервных окончаний дает
основание выделить и р е ф л е к с о г е н ­
ную зону периодонта. С рецепторов
идут с и г н а л ы , в частности, на жевате­
льные м ы ш ц ы ; т а к и м образом регу­
лируется сила жевательного давления
на зубы. П о - в и д и м о м у , в процессе
погашения д а в л е н и я играют роль и
изменения жидкой среды периодонта,
и волокнистые структуры.
Пластическая функция периодонта
осуществляется и м е ю щ и м и с я в нем
клеточными э л е м е н т а м и . Ц е м е н т о ц и -
ты п р и н и м а ю т участие в построении
вторичного цемента, остеобласты — в
образовании кости.
Значительно развитая сеть сосудов
и нервов периодонта обусловливает
трофическую функцию — питание це­
мента зуба и к о м п а к т н о й пластинки
альвеолы. Пластическая и т р о ф и ч е ­
ская ф у н к ц и и периодонта обусловили
и другое его название — «надкостни­
ца зуба».
Кроме перечисленных ф у н к ц и й ,
периодонт участвует в росте, прорезы­
вании и смене зубов, а также в ы п о л н я ­
ет сенсорную и защитную функции.
Это позволяет рассматривать п е р и о ­
донт как барьер, з а щ и щ а ю щ и й орга­
низм от п р о н и к н о в е н и я вредных раз­
личных агентов: м и к р о о р г а н и з м о в ,
т о к с и н о в , л е к а р с т в е н н ы х веществ.
Таким образом, ф у н к ц и и п е р и о ­
донта р а з н о о б р а з н ы и значительны.
Сохранение его ф у н к ц и й имеет з н а ­
чение не только для прилежащих к
нему т к а н е й , но и для организма в
целом, учитывая возможную роль
околоверхушечного очага воспаления
(периодонтит) в с е н с и б и л и з а ц и и о р ­
ганизма.
Эмбриогенез, а н а т о м и ю и ф у н к ­
цию периодонта н е в о з м о ж н о рас­
сматривать и з о л и р о в а н н о . Они тесно
связаны с о к р у ж а ю щ и м и зуб т к а н я ­
ми — альвеолой, д е с н о й . О с о б е н н о
отчетливо выявляется взаимная связь
окружающих зуб т к а н е й при развитии
патологического процесса, когда из­
менения, первоначально в о з н и к а ю ­
щие в к а к о й - л и б о одной т к а н и (на­
п р и м е р , п е р и о д о н т е ) , в большей или
меньшей степени затрагивают и дру­
гие т к а н и . Это дало о с н о в а н и е объе­
д и н и т ь весь к о м п л е к с указанных ана­
томических образований о б щ и м тер­
м и н о м «параденциум», или «паро-
донт». П е р и о д о н т является л и ш ь од­
н и м из э л е м е н т о в этой системы. За­
болевание периодонта воспалитель­
ного характера называется п е р и о д о н ­
титом.
8.2. Э т и о л о г и я п е р и о д о н т и т а
По п р о и с х о ж д е н и ю различают перио­
донтит и н ф е к ц и о н н ы й , травматиче­
с к и й и м е д и к а м е н т о з н ы й . Учитывая,
что от патогенетической терапии
ожидают м а к с и м а л ь н о г о э ф ф е к т а , с о ­
временные классификации периодон­
тита призваны отражать сущность па­
тологического процесса в периодонте
и учитывать п р и ч и н н ы е ф а к т о р ы : и н ­
фицирование, сенсибилизацию тка­
ней периодонта, н а р у ш е н и е т р о ф и к и ,
травму с и л ь н о д е й с т в у ю щ и м и препа­
ратами.
Инфекционный периодонтит. О с ­
новную роль в развитии и н ф е к ц и о н ­
ного периодонтита играют бактерии,
п р е и м у щ е с т в е н н о с т р е п т о к о к к и , сре­
ди которых негемолитический с т р е п ­
т о к о к к составляет 62 %, з е л е н я щ и й —
26 %, гемолитический — 12 %. К о к ­
ковая флора о б ы ч н о высеивается
вместе с другими м и к р о о р г а н и з м а ­
ми — вейлонеллами, лактобактериями,
д р о ж ж е п о д о б н ы м и грибами. В насто­
я щ е е время существует единодушное
м н е н и е , что периодонтит вызывается
полибактериальной ф л о р о й , по свое­
му составу в о с н о в н о м сходной с
флорой при кариесе и пульпите, к о ­
торая отличается, о д н а к о , от а н а э р о б ­
ной м и к р о ф л о р ы , характерной для
закрытой гангрены. Среди наиболее
часто выделяемых м и к р о о р г а н и з м о в
на первом месте стоят а э р о б н ы е и
а н а э р о б н ы е ф о р м ы с т р е п т о к о к к о в , за
которыми следуют стафилококки.
С р а в н е н и е ф л о р ы , выделенной из ка­
налов корней зубов у п а ц и е н т о в с
гнойной и с е р о з н о й ф о р м а м и острого
269
периодонтита, показало, что прибли­
зительно в 60 % случаев выявляются
с м е ш а н н ы е бактериальные культуры,
состоящие из а н а э р о б н ы х представи­
телей ф л о р ы . Т о л ь к о аэробы встреча­
ются у 59,2 % больных с г н о й н ы м и
формами и у 57,9 % — с с е р о з н ы м и .
Из аэробных представителей чаще
всего обнаруживают а л ь ф а - с т р е п т о ­
кокки, затем гамма-стрептококки и
Neisseria. Гораздо реже и с более в ы ­
соким п р о ц е н т н ы м содержанием при
гнойной ф о р м е удается выделить
Staphylococcus albus, Klebsiella и бе­
та-стрептококки. Таких различий нет
в случае выявления а н а э р о б н о й ф л о ­
ры. Среди представителей этой бакте­
риальной ф л о р ы превалируют грам-
положительные д и п л о к о к к и , за ними
следуют грамотрицательные бактерии
с заостренными к о н ц а м и (вероятнее
всего, фузобактерии), которые обна­
руживают в н а и б о л ь ш е м количестве
при гнойных формах — соответствен­
но 64,1 и 55,7 % п р о т и в 44,8 и 27,5 %
при серозных. Кроме того, при г н о й ­
ных процессах в 10,7 % случаев отме­
чают наличие грамотрицательных н и ­
тевидных бактерий (по всей вероят­
ности, из группы лептотрихий), кото­
рые не выявляются при серозных
формах периодонтита. В последние
годы доказана в ы р а ж е н н а я патогене­
тическая роль спирохет в воспалите­
льных заболеваниях периодонта. Вы­
явлены также паразитарные патогены
типа Entamoeba gingivalis.
Интенсивность м и к р о б н о й обсеме-
ненности различных участков к о р н е ­
вого канала, глубина п р о н и к н о в е н и я
м и к р о о р г а н и з м о в по д е н т и н н ы м ка­
нальцам и степень и н ф и ц и р о в а н н о -
сти околоверхушечных патологиче­
ских очагов при различных формах
хронического верхушечного перио­
донтита различны. Т а к , установлено:
1) устьевая часть канала независи­
мо от ф о р м ы хронического верхушеч­
ного периодонтита и н т е н с и в н о обсе­
менена м и к р о ф л о р о й в 100 %;
2) в гангренозных массах среднего
участка каналов н е з а в и с и м о от ф о р ­
мы хронического воспаления перио­
270
донта м и к р о ф л о р а присутствует в не­
большом количестве. При гранулиру­
ющей ф о р м е верхушечного п е р и о д о н ­
тита она высеяна из 27,8 % каналов,
при гранулематозной — 20,3 % и
ф и б р о з н о й — 19,0 %;
3) верхушечный участок наиболее
часто и н ф и ц и р о в а н в каналах зубов,
периодонт которых находится в с о ­
стоянии гранулирующей ф о р м ы вос­
паления, при которой микрофлора
высеяна из 67,0 % каналов, при гра­
нулематозной она обнаружена всего в
14,6 %, а при ф и б р о з н о й — в 8,0 %;
4) околоверхушечные патологиче­
ские очаги с гранулирующей ф о р м о й
воспаления о б с е м е н е н ы м и к р о ф л о ­
рой в 100 % случаев, при грануле­
матозной — в 55,5 % и при ф и б р о з ­
ной — в 54,0 %.
Т о к с и н ы м и к р о о р г а н и з м о в и про­
дукты распада пульпы п р о н и к а ю т в
периодонт через к о р н е в о й канал и
десневой карман. В о з м о ж н ы , хотя и
значительно реже, также гематоген­
ный и л и м ф о г е н н ы й пути в о з н и к н о ­
вения и н ф е к ц и о н н о г о периодонтита
(грипп, т и ф , другие и н ф е к ц и и ) . П о
д а н н ы м литературы, в содержимом
корневых каналов при нелеченых
верхушечных периодонтитах опреде­
ляются м и к р о б н ы е а с с о ц и а ц и и , со­
стоящие из 2—5 видов и реже чистые
культуры м и к р о о р г а н и з м о в .
Т а к и м образом, по способу п р о н и ­
кания бактерий и н ф е к ц и о н н ы й пери­
одонтит делят на интрадентальный и
экстрадентальный. К последнему м о ­
жет быть отнесен и и н ф е к ц и о н н ы й
периодонтит, р а з в и в а ю щ и й с я в резу­
льтате перехода воспалительного про­
цесса из о к р у ж а ю щ и х тканей (остео­
миелит, остит, гайморит и др.).
Травматический периодонтит воз­
никает в результате воздействия на
периодонт как значительной о д н о ­
кратной травмы (ушиб, удар или по­
падание на зуб твердого предмета в
виде к а м е ш к а , к о с т о ч к и ) , так и менее
сильной, но неоднократно повторяю­
щейся микротравмы в результате не­
правильно (высоко) наложенной
п л о м б ы , «прямого» прикуса, при ре-
гулярном д а в л е н и и на определенные
зубы мундштуком курительной труб­
ки или музыкального инструмента, а
также вредных п р и в ы ч е к (перекусы­
вание ниток, надавливание на зуб ка­
рандашом и др.).
При острой травме периодонтит
развивается быстро с острыми я в л е ­
н и я м и , к р о в о и з л и я н и я м и . При хрони­
ческой травме и з м е н е н и я в п е р и о д о н ­
те нарастают постепенно: вначале п е ­
риодонт как бы приспосабливается к
перегрузке. Затем, при ослаблении
адаптационных механизмов п е р и о ­
донта, п о с т о я н н а я травма вызывает
хронически п р о т е к а ю щ и й воспалите­
льный процесс. При травматической
нагрузке может наблюдаться л а к у н а р -
ная резорбция к о м п а к т н о й пластинки
альвеолы в области верхушки корня.
Медикаментозный периодонтит раз­
вивается чаще всего в результате н е ­
правильно леченного пульпита, при
попадании в п е р и о д о н т сильнодейст­
вующих химических или лекарствен­
ных средств, таких как м ы ш ь я к о в и ­
стая паста, ф о р м а л и н , т р и к р е з о л ф о р -
малин, фенол и некоторых других.
П р о н и к н о в е н и е указанных лекарст­
венных веществ в периодонт, равно
как и его и н ф и ц и р о в а н и е , происхо­
дит через к о р н е в о й канал. Сюда же
относится периодонтит, развиваю­
щийся в ответ на выведение в п е р и о ­
донт при лечении пульпита ф о с ф а т -
цемента, парацина, р е з о р ц и н - ф о р ­
малиновой пасты, ш т и ф т о в и других
пломбировочных материалов. К м е ­
дикаментозному периодонтиту о т н о ­
сят и периодонтит, р а з в и в ш и й с я как
проявление аллергии в результате
п р и м е н е н и я препаратов, способных
вызвать местную иммунологическую
реакцию ( а н т и б и о т и к и , эвгенол и
др.).
8 . 3 . П а т о г е н е з периодонтита
Развитие воспалительного процесса в
периодонте, наиболее часто возника­
ющего как о с л о ж н е н и е пульпита,
обусловлено поступлением и н ф е к ц и -
о н н о - т о к с и ч е с к о г о содержимого к о р ­
невых к а н а л о в через верхушечное от­
верстие. Этому способствуют чрез­
мерная жевательная нагрузка на зуб,
герметизация полости зуба, пульпа
которого н е к р о т и з и р о в а н а и др. И н -
фекционно-токсическое содержимое
корневых каналов может проталкива­
ться э н д о к а н а л ь н ы м и инструмента­
м и , острие которых выводят за верху­
шечное отверстие.
В последние годы получены д а н ­
ные о в л и я н и и на околоверхушечные
т к а н и э н д о т о к с и н а , образующегося
при повреждении оболочки грампо-
ложительных бактерий, вегетирую-
щих в корневых каналах зубов, л и ­
шенных пульпы, причем вирулентно­
сти м и к р о ф л о р ы в настоящее время
придают меньшее з н а ч е н и е , чем вли­
я н и ю на околоверхушечные ткани
эндотоксина. П о п а д а н и е э н д о т о к с и н а
в заверхушечные т к а н и приводит к
быстрой дегрануляции л а б р о ц и т о в ,
которые являются и с т о ч н и к о м гиста-
мина и гепарина. Другое д о к а з а н н о е
свойство бактериальных э н д о т о к с и ­
нов связано с а к т и в а ц и е й к о м п о н е н ­
тов комплемента, которые, образуя
биологически активные продукты,
усиливают п р о н и ц а е м о с т ь сосудов.
Следствием этого является н а к о п л е ­
ние м о н о н у к л е а р н ы х л и м ф о ц и т о в и
макрофагов. Развивается острый пе­
риодонтит. В период острого воспале­
ния в периодонте накапливаются а н ­
тигены, которые м е д л е н н о э л и м и н и ­
руют из этой зоны вследствие того,
что периодонт ограничен кортикаль­
ной пластинкой альвеолы. Эндоток­
с и н ы оказывают сильное антигенное
воздействие на иммунологическую
систему периодонта и о к р у ж а ю щ и х
его т к а н е й .
И н т е н с и в н о с т ь острого п е р и о д о н ­
тита и степень вовлечения в воспале­
ние о к р у ж а ю щ и х зуб т к а н е й зависят
как от вирулентности и н ф е к ц и и , так
и от иммунологического статуса орга­
низма. Когда и м м у н о л о г и ч е с к и е за­
щитные механизмы о с л а б л е н ы , за­
трудняется отграничение местного
патологического процесса и развива­
ется острое д и ф ф у з н о е воспаление,
271
распространяющееся на тело челюсти
с ф о р м и р о в а н и е м в тканях абсцессов
и флегмон, с типичными явлениями
и н т о к с и к а ц и и организма.
Если иммунологические з а щ и т н ы е
механизмы с п о с о б н ы локализовать
воспаление у верхушки зуба путем
ф о р м и р о в а н и я з а щ и т н о г о барьера, то
процесс не распространяется и п р и ­
останавливается на р а н н е й стадии
своего развития; п р и з н а к о в острой
и н т о к с и к а ц и и о р г а н и з м а не возника­
ет. Развивается хронический воспали­
тельный процесс, так к а к сохраняется
источник и н ф е к ц и и .
Реакция тканей периодонта на не­
прерывное раздражение а н т и г е н а м и ,
поступающими из корневого канала,
проявляется в виде а н т и т е л о з а в и с и -
мых и клеточно-обусловленных п р о ­
цессов. К а н т и т е л о з а в и с и м ы м о т н о ­
сятся и м м у н о к о м п л е к с н ы е и IgE-обу-
словленные р е а к ц и и , к клеточно-обу-
словленным — реакции гиперчувст­
вительности замедленного типа.
Для развития и м м у н о к о м п л е к с н о й
реакции при хроническом верхушеч­
ном периодонтите, как утверждает
А.И. Воложин, необходимы три усло­
вия: наличие плохо фагоцитируемых
иммунных к о м п л е к с о в , системы ком­
племента и б о л ь ш о г о количества п о ­
л и м о р ф н о - я д е р н ы х л е й к о ц и т о в . Все
эти условия имеют место в тканях
при хроническом воспалении в пери­
одонте.
Сходство с и м м у н о к о м п л е к с н ы м и
имеет lgE-обусловленная реакция.
П р и хроническом периодонтите в пе-
риапикальных тканях обнаружены
IgE-продуцирующие и тучные клетки.
IgE и д е н т и ф и ц и р о в а н как основной
фактор, в ы з ы в а ю щ и й атоническую
реакцию; он обладает с п о с о б н о с т ь ю в
течение длительного времени ф и к с и ­
роваться на рецепторах б а з о ф и л о в и
тучных клеток. Антиген связывается
на поверхности тучной клетки двумя
молекулами IgE, вследствие чего из
клетки высвобождаются гистамин, с е -
ротонин и другие медиаторы воспале­
ния. Благодаря этим медиаторам п о ­
вышается п р о н и ц а е м о с т ь сосудов, и
272
при их р а с ш и р е н и и в т к а н и п е р и о ­
донта поступает б о л ь ш о е количество
л е й к о ц и т о в , которые являются источ­
н и к о м ф е р м е н т о в , разрушающих не­
жизнеспособные ткани.
Реакции гиперчувствительности за­
медленного т и п а отличаются от и м -
м у н о к о м п л е к с н ы х тем, что при них
нет необходимости в антителах,
так как со с п е ц и ф и ч е с к и м антиге­
ном реагирует с е н с и б и л и з и р о в а н н ы й
Т - л и м ф о ц и т - э ф ф е к т о р . Р е а к ц и я ги­
перчувствительности замедленного
типа возникает вследствие взаимо­
действия уже с е н с и б и л и з и р о в а н н ы х
л и м ф о ц и т о в и главным образом кле­
точных а н т и г е н о в , что стимулирует
р а з м н о ж е н и е л и м ф о ц и т о в и выделе­
н и е из них л и м ф о к и н о в . Н е к о т о р ы е
лимфокины вызывают разрушение
клеток периодонта ( н а п р и м е р , л и м -
ф о т о к с и н ) . К л и м ф о к и н а м также от­
носится ф а к т о р , а к т и в и р у ю щ и й ос­
теокласты, которые осуществляют ре­
з о р б ц и ю кости. В зоне воспаления
макрофаги и н е й т р о ф и л ы выделяют
ф е р м е н т коллагеназу, который спо­
собствует р а с т в о р е н и ю коллагеновых
волокон и вызывает д е с т р у к ц и ю кост­
ной т к а н и .
8 . 4 . К л а с с и ф и к а ц и я периодонтита
По к л и н и ч е с к о м у т е ч е н и ю выделяют
острый и х р о н и ч е с к и й периодонтит.
Острый периодонтит (periodontitis
acuta) в зависимости от характера
экссудата м н о г и е авторы разделяют
на острый, серозный и острый гной­
н ы й . Следует сказать, что подобное
разграничение на о с н о в а н и и л и ш ь
субъективных д а н н ы х не всегда воз­
можно. Кроме того, переход серозной
ф о р м ы воспаления в гнойную проте­
кает о ч е н ь быстро и зависит от ряда
условий, в первую очередь от состоя­
ния организма больного.
Хронический периодонтит разделя­
ется на о с н о в а н и и характера и степе­
ни повреждения периодонтальных
тканей. Различают хронический фиб­
розный периодонтит (periodontitis chro­
nica fibrosa), хронический гранулирую-
щий (peridontitis chronica granulans) и
хронический гранулематозный перио­
донтит, или гранулема {periodontitis
chronica granulomatosa s. granuloma).
При хроническом периодонтите под
влиянием р а з л и ч н ы х неблагоприят­
ных условий (грипп, переохлаждение
организма и др.) может возникать
обострение воспалительного п р о ц е с ­
са. К л и н и ч е с к о е течение такого о б о ­
стрившегося х р о н и ч е с к о г о п е р и о д о н ­
тита хотя и имеет м н о г о общих черт с
острым п е р и о д о н т и т о м , но обладает
также и своими о с о б е н н о с т я м и . Л е ч е ­
ние при этой ф о р м е воспаления на­
правлено на устранение не только
острых воспалительных я в л е н и й , как
при остром п е р и о д о н т и т е , но и дест­
руктивных н а р у ш е н и й , характерных
для той или и н о й ф о р м ы х р о н и ч е с к о ­
го периодонтита. На этом о с н о в а н и и
следует различать в к л а с с и ф и к а ц и и и
хронический периодонтит в стадии
обострения (periodontitis chronica еха-
cerbata).
В 10-м пересмотре Международной
к л а с с и ф и к а ц и и болезней для п р и м е ­
нения в стоматологии, принятых ВОЗ
в 1997 г., в классе XI «Болезни орга­
нов п и щ е в а р е н и я » в разделе под
шифром К04 представлены «Болезни
пульпы и п е р и а п и к а л ь н ы х тканей».
Болезни п е р и а п и к а л ь н ы х т к а н е й
к л а с с и ф и ц и р у ю т следующим обра­
зом.
К04 Болезни периапикальных тканей
К04.4 Острый апикальный периодонтит
пульпарного происхождения
Острый апикальный периодонтит
БДУ
К04.5 Хронический апикальный периодонтит
Апикальная гранулема
К04.6 Периапикальный абсцесс со свищем
Включены:
• дентальный;
• дентоальвеолярный;
• периодонтальный абсцесс пуль­
парного происхождения.
К04.60 Имеющий сообщение [свищ]
с верхнечелюстной пазухой
К04.61 Имеющий сообщение [свищ]
с носовой полостью
К04.62 Имеющий сообщение [свищ]
с полостью рта
18 Зик. 5491. Ю. M. Мнкснмовский
К04.63 Имеющий сообщение [свищ] с кожей
К04.69 Периапикальный абсцесс со свищом
неуточненный
К04.7 Периапикальный абсцесс без свища
Дентальный абсцесс
Дентоальвеолярный абсцесс
Периодонтальный абсцесс пульпарного про­
исхождения
Периапикальный абсцесс без свища
К04.8 Корневая киста
Включена киста:
• апикальная (периодонтальная);
• периапикальная.
К04.80 Апикальная и боковая
К04.81 Остаточная
К04.82 Воспалительная парадентальная
К04.89 Корневая киста неуточненная
К04.9 Другие и неуточненные болезни
периапикальных тканей
При хроническом периодонтите
под в л и я н и е м р а з л и ч н ы х неблагопри­
ятных условий ( г р и п п , переохлажде-
ниеи др.) может в о з н и к а т ь обостре­
ние воспалительного процесса. К л и ­
ническое течение т а к о г о о б о с т р и в ш е ­
гося хронического периодонтита хотя
и имеет много о б щ и х черт с острым
п е р и о д о н т и т о м , но обладает также и
своими о т р и ц а т е л ь н ы м и о с о б е н н о ­
стями. Лечение при этой ф о р м е вос­
паления н а п р а в л е н о на устранение не
только острых воспалительных явле­
н и й , как при остром периодонтите,
но и тех деструктивных н а р у ш е н и й ,
которые характерны для той или
иной ф о р м ы х р о н и ч е с к о г о п е р и о д о н ­
тита. На этом о с н о в а н и и следует р а з ­
личать в к л а с с и ф и к а ц и и и х р о н и ч е ­
с к и й периодонтит в стадии обостре­
ния (periodontitis chronica exacerbata).
8 . 5 . Клиническая х а р а к т е р и с т и к а
периодонтита
8.5.1. Острый верхушечный
периодонтит
Острый верхушечный периодонтит
характеризуется бурно п р о т е к а ю щ и м
и прогрессирующим воспалением с
нарастающей с м е н о й одних с и м п т о ­
м о в другими. Для острого п е р и о д о н ­
тита характерно н а л и ч и е резкой лока­
л и з о в а н н о й боли п о с т о я н н о г о харак-
273
Рис. 8 . 9 . Периваскулярные инфильтраты при остром верхушечном периодонтите в
фазе интоксикации, х 100.
тера. И н т е н с и в н о с т ь боли зависит от
гиперемии, отека, количества и ха­
рактера экссудата. Вначале при ост­
ром периодонтите отмечается нерезко
выраженная н о ю щ а я боль, которая,
как правило, локализована и соответ­
ствует области п о р а ж е н н о г о зуба.
Позднее боль становится более и н ­
т е н с и в н о й , рвущей и пульсирующей,
иногда иррадиирует по ходу ветвей
тройничного нерва, что, по м н е н и ю
ряда авторов, свидетельствует о пере­
ходе в гнойное воспаление.
Продолжительность острого верху­
шечного периодонтита от 2—3 сут до
2 нед, причем начальные ф о р м ы вос­
паления резко отличаются от выра­
женных ф о р м и требуют различного
подхода к их рациональному лече­
нию. Для улучшения п о н и м а н и я кли­
нических проявлений и патологиче­
ской анатомии острого верхушечного
периодонтита условно выделяют две
взаимно с в я з а н н ы е и вытекающие
одна из другой стадии, или фазы.
Первая ф а з а наблюдается в самом
начале в о с п а л е н и я , нередко после не­
своевременно или н е п р а в и л ь н о л е ­
ченного пульпита. Характерно воз­
274
н и к н о в е н и е длительных, б е с п р е р ы в ­
ных болей н о ю щ е г о характера. И н о ­
гда к этому присоединяется повы­
шенная чувствительность при наку­
сывании на больной зуб. На десне в
области зуба никаких и з м е н е н и й вос­
палительного характера в этом перио­
де нет, а при перкуссии в вертикаль­
ном направлении может отмечаться
п о в ы ш е н н а я чувствительность перио­
донта. Регионарные л и м ф а т и ч е с к и е
узлы могут быть слегка увеличены и
слабоболезненны.
Патологическая анатомия. В резу­
льтате воздействия на п е р и о д о н т бак­
териальных, ф и з и ч е с к и х , химических
и других ф а к т о р о в в нем нарушается
клеточный метаболизм, что с о п р о ­
вождается накоплением молочной
кислоты в тканях и приводит к разви­
т и ю ацидоза, который ведет к отеку
соединительной ткани и увеличению
п р о н и ц а е м о с т и сосудистой стенки,
способствуя выходу л е й к о ц и т о в . При
микроскопическом исследовании
определяется картина воспалительной
гиперемии. Окружающая сосуды
т к а н ь пропитывается с е р о з н о й жид­
костью с образованием периваскуляр-
Рис. 8.10. Распространение гнойного экссудата из периодонта (схема),
а — на верхней челюсти; б — на нижней челюсти.
ного воспалительного отека. В этой
фазе преобладают периваскулярные
л и м ф а - и гистиоцитарные и н ф и л ь ­
траты с п р и м е с ь ю е д и н и ч н ы х п о л и -
нуклеаров (рис. 8.9).
Вторая ф а з а выраженного экссуда-
тивного процесса характеризуется н е ­
прерывными болевыми о щ у щ е н и я м и ,
интенсивность которых сохраняется
на одном уровне или возрастает. От­
мечаются б о л е з н е н н о с т ь при накусы­
вании на зуб, нередко б о л е з н е н н о
даже легкое п р и к о с н о в е н и е к б о л ь н о ­
му зубу. Перкуссия зуба в этом п е р и ­
оде резко болезненна сначала только
п вертикальном, а затем в любом на­
правлении. С к о п л е н и е экссудата в
верхушечном участке периодонта и
нарушение ф у н к ц и и распределения
давления вызывают у больного ощу­
щение у д л и н е н и я зуба, а также его
патологическую подвижность, к о т о ­
рая обусловлена нарушением анато­
мической ф у н к ц и и периодонта вслед­
ствие и н ф и л ь т р а ц и и , р а з в о л о к н е н и я
и частичного разрушения фиброзных
(коллагеновые) волокон. Д е с н а в об­
ласти больного зуба нередко гипере-
мирована и отечна, пальпация пере­
ходной складки соответственно вер­
хушке корня болезненна. Пульпа
зуба, как правило, некротизирована,
18*
поэтому зуб не реагирует ни на т е м ­
пературные, ни на электрические раз­
дражители.
В ряде случаев отмечается з н а ч и т е ­
л ь н ы й коллатеральный отек околоче­
люстных т к а н е й . Переходная складка
сглажена в результате образования
воспалительного инфильтрата или а б ­
сцесса. Перкуссия зуба может быть в
этих случаях не о ч е н ь б о л е з н е н н о й ,
но становится резко б о л е з н е н н о й па­
л ь п а ц и я переходной складки.
П р и о б р а з о в а н и и абсцесса может
наблюдаться з ы б л е н и е экссудата под
и с т о н ч е н н ы м слоем слизистой о б о ­
лочки д е с н ы . В случае прорыва гноя
и образования свища на десне или
кожных покровах л и ц а н а п р я ж е н и е
тканей уменьшается и боль становит­
ся менее и н т е н с и в н о й .
С корней малых и больших корен­
ных зубов верхней челюсти нагноение
может перейти на верхнечелюстную
пазуху и вызвать ее воспаление (рис.
8.10). О б щ и е с и м п т о м ы в виде р е з к о ­
го подъема температуры и озноба, за
редким и с к л ю ч е н и е м , отсутствуют,
что объясняется б ы с т р ы м всасывани­
ем и нейтрализацией т о к с и ч н ы х п р о ­
дуктов в р е г и о н а р н ы х л и м ф а т и ч е с к и х
узлах, но иногда у больного отмеча­
ются л е й к о ц и т о з (до 15—20—10 %) и
275
Рис. 8.11. Лейкоцитарная инфильтрация периодонта при остром верхушечном пе­
риодонтите (фаза экссудации), х 200.
увеличение С О Э . П р и объективном
обследовании удается установить уве­
личение и б о л е з н е н н о с т ь п о д н и ж н е -
челюстных, а иногда и подподборо-
дочных л и м ф а т и ч е с к и х узлов на сто­
роне заболевшего зуба.
Патологическая анатомия. Фаза
выраженного острого воспаления ха­
рактеризуется нарастанием л е й к о ц и ­
тарной и н ф и л ь т р а ц и и , а под м и к р о ­
скопом наряду с о б ы ч н ы м и призна­
ками острого воспаления м о ж н о на­
блюдать обильную инфильтрацию
ткани п о л и м о р ф н о - я д е р н ы м и л е й к о ­
цитами; увеличивающаяся миграция
л е й к о ц и т о в ведет к р а с п л а в л е н и ю
ткани и о б р а з о в а н и ю г н о й н и к а (рис.
8.11). Б л и ж а й ш и е участки п е р и о д о н ­
та, кость челюсти, а также десна и
мягкие ткани щеки находятся в с о ­
стоянии реактивного воспаления (ги­
перемия и отек). Н а д к о с т н и ц а утол­
щена, иногда отслоена гноем, опреде­
ляются резкое п о л н о к р о в и е костного
мозга и очаговые н а г н о е н и я .
Одновременно отмечается резорб­
ция кости л у н к и с п о с л е д у ю щ и м за­
м е щ е н и е м о т д е л ь н ы х ее участков
клеточно-волокнистой тканью. В следует считать остеомиелитом челю-
276
более о т д а л е н н ы х от в о с п а л и т е л ь н о ­
го ф о к у с а участках с т е н к и л у н к и на­
блюдается р а з м н о ж е н и е к л е т о ч н ы х
э л е м е н т о в за счет н е п о в р е ж д е н н ы х
тканей.
При остром воспалении количест­
во к и с л ы х м у к о п о л и с а х а р и д о в в
верхушечном периодонте увеличива­
ется, к о л и ч е с т в о же н е й т р а л ь н ы х
м у к о п о л и с а х а р и д о в с у щ е с т в е н н о не
изменяется.
После некоторого п о в ы ш е н и я со­
держания рибонуклеопротеинов в
клетках верхушечного периодонта и в
клетках воспалительного инфильтрата
их уровень с н и ж а е т с я .
С о в е р ш е н н о о ч е в и д н о , что в этом
периоде острого воспаления процесс
еще в большей с т е п е н и , чем в преды­
д у щ е м , распространяется на костный
мозг альвеолярного отростка, что дает
основание н е к о т о р ы м авторам расце­
нивать периодонтит как остит и даже
остеомиелит. По м н е н и ю же других
авторов, л и ш ь распространение вос­
палительного процесса с альвеолы на
тело челюсти с н е к р о т и ч е с к и м пора­
жением остеоцитов костного мозга
Рис. 8.12. Хронический фиб­
розный периодонтит.
сти, чему соответствует определенная
клиническая и патологическая карти­
на в виде о б р а з о в а н и я костных секве­
стров.
Диагностика. Д и а г н о с т и к а острого
периодонтита больших трудностей не
представляет. Размеры и степень и з ­
менений в кости, окружающей ко­
рень зуба, зависят, с одной стороны,
от давности воспалительного п р о ц е с ­
са, а с другой — от структуры губча­
того вещества. И з м е н е н и я в кости че­
люстей у больных острым п е р и о д о н ­
титом на рентгенограмме о б н а р у ж и ­
ваются через сутки после начала за­
болевания и характеризуются утратой
четкости рисунка губчатого вещества,
что объясняется и н ф и л ь т р а ц и е й кост­
ного мозга.
8.5.2. Хронический верхушечный
периодонтит
С и м п т о м ы х р о н и ч е с к о г о верхушечно­
го периодонтита выражены значите­
льно слабее, чем острого, поэтому
д и ф ф е р е н ц и а л ь н а я диагностика без
рентгенограммы представляет значи­
тельные трудности.
Хронический фиброзный периодон­
тит к л и н и ч е с к и не проявляется, так
как протекает б е с с и м п т о м н о . Ж а л о б
больной о б ы ч н о не предъявляет, пер­
куссия зуба безболезненна. И з м е н е ­
ния на десне соответственно б о л ь н о ­
му зубу отсутствуют.
Фиброзный периодонтит может
возникать как исход острого п е р и о ­
донтита и в результате л е ч е н и я других
форм хронического периодонтита
(гранулирующий или гранулематоз-
ный). Ф и б р о з н ы й п е р и о д о н т и т может
стать исходом и ранее л е ч е н н о г о пу­
льпита, а также может возникать в
результате перегрузки при утрате б о ­
льшого числа зубов или травматиче­
ской а р т и к у л я ц и и .
В к л и н и к е д и а г н о з хронического
ф и б р о з н о г о периодонтита ставят на
о с н о в а н и и о б н а р у ж е н и я на рентге­
новском с н и м к е д е ф о р м а ц и и п е р и о ­
д о н т а л ь н о й щели в виде ее р а с ш и р е ­
н и я у верхушки к о р н я . П р и этом д е ­
формация периодонтальной щели
о б ы ч н о не сопровождается разруше­
нием (резорбция) костной стенки
альвеолы, а также цемента корня зуба
(рис. 8.12).
Патологическая анатомия. При
ф и б р о з н о м периодонте отмечаются
у м е н ь ш е н и е числа клеточных э л е м е н ­
тов и увеличение грубоволокнистой
ф и б р о з н о й т к а н и . В отдельных участ­
ках периодонта наблюдаются воспа­
лительные м е л к о - о ч а г о в ы е и н ф и л ь ­
траты и склероз сосудов. Б е с п о р я д о ч ­
ное р а с п о л о ж е н и е грубоволокнистых
структур в периодонте придает ему
277

Рис. 8.13. Хронический фиброзный пе­
риодонтит (схема).
характер рубцовой т к а н и и сопровож­
дается д и ф ф у з н ы м утолщением вер­
хушечного участка периодонта (рис.
8.13).
Хронический гранулирующий перио­
донтит о б ы ч н о возникает из острого
или является одной из стадий разви­
тия хронического воспаления.
278
Гранулирующий периодонтит п р о ­
является в виде н е п р и я т н ы х , иногда
слабых болевых о щ у щ е н и й (чувство
тяжести, р а с п и р а н и я , неловкости);
может быть незначительная болез­
ненность при н а к у с ы в а н и и на боль­
ной зуб. Иногда п е р и о д о н т и т проте­
кает б е с с и м п т о м н о .
Из анамнеза нередко выявляется,
что подобные болевые о щ у щ е н и я пе­
риодически повторяются и сопровож­
даются появлением с в и щ а , который
через некоторое время исчезает. И н о ­
гда больной замечает выделение из
свища гноя.
При обследовании полости рта б о ­
льного видна гиперемия десны у при­
ч и н н о г о зуба. П р и н а д а в л и в а н и и на
этот участок десны тупым концом
инструмента возникает углубление,
которое исчезает не сразу после уда­
л е н и я инструмента (симптом вазопа-
реза).
При пальпации д е с н ы больной ис­
пытывает н е п р и я т н ы е или болевые
ощущения.
При наличии узуры кости в облас­
ти больного зуба врач может предпо­
ложить наличие д е ф е к т а кортикаль­
ной пластинки челюсти.
Перкуссия нелеченого зуба с хро­
н и ч е с к и м гранулирующим п е р и о д о н ­
титом, как правило, вызывает повы­
ш е н н у ю чувствительность, а иногда и
болевую р е а к ц и ю .
Рис. 8.14. Хронический гра­
нулирующий периодонтит.
Рис. 8.15. Грануляционная ткань при хроническом гранулирующем периодонтите,
х 100.

Нередко наблюдаются увеличение чивается количество гликогена, н е й ­

и болезненность регионарных л и м ф а ­ тральных и кислых м у к о п о л и с а х а р и -
тических узлов — подподбородочных дов. З а м е щ е н и е верхушечного участка
и поднижнечелюстных.
Рентгенографически при хрониче­
ском гранулирующем периодонтите
обнаруживают очаг разрежения кости
в области верхушки корня с нечетки­
ми контурами или л о м а н о й неровной
л и н и е й , о г р а н и ч и в а ю щ е й грануляци­
онную т к а н ь от кости (рис. 8.14).
Гранулирующий периодонтит з н а ­
чительно чаще, чем другие ф о р м ы ,
сопровождается обострением воспа­
лительного процесса, но при свище
его течение оказывается относитель­
но б л а г о п р и я т н ы м , т.е. без обостре­
нии, вследствие наличия дренажа пе­
риодонтальной щели.
Патологическая анатомия. Грану­
лирующий п е р и о д о н т и т характеризу­
ется образованием грануляционной
т к а н и , которая содержит большое к о ­
личество к а п и л л я р о в , фибробластов,
круглых плазматических клеток и
л е й к о ц и т о в (рис. 8.15, 8.16).
В период ф о р м и р о в а н и я молодой Рис. 8.16. Хронический гранулирую­
грануляционной ткани в ней увели­ щий периодонтит (схема).

279

периодонта г р а н у л я ц и о н н о й т к а н ь ю
сопровождается д е с т р у к ц и е й , разру­
шением околоверхушечных тканей с
рассасыванием остеокластами не т о ­
лько к о м п а к т н о й п л а с т и н к и альвео­
л ы , но и цемента, а в отдельных слу­
чаях и д е н т и н а корня зуба (рис. 8.17).
Грануляции прорастают в к о с т н о м о з ­
говые пространства челюсти, образуя
свищи с г н о й н ы м отделяемым, а и н о ­
гда поддесневую или п о д к о ж н у ю гра­
нулему.
Грануляционная т к а н ь нередко об­
разуется на стенке с в и щ е в о г о хода и
выбухает из него в виде мягкого раз­
растания.
Вследствие резорбтивного процесса
в альвеоле при хроническом гранули­
рующем периодонтите токсичные
продукты воспаления всасываются в
кровь в б о л ь ш е й с т е п е н и , чем при
других формах хронического воспале­
ния периодонта, и, следовательно,
вызывают о б щ у ю и н т о к с и к а ц и ю о р ­
ганизма. О д н а к о , являясь самой а к ­
280
Рис. 8.17. Резорбция цемента и
дентина корня, х 40.
т и в н о й ф о р м о й , гранулирую­
щий периодонтит наиболее
обратим, дает более высокий
процент благоприятных исхо­
дов при неоперативных мето­
дах л е ч е н и я и нередко пере­
ходит в благоприятную ф о р ­
му — хронический ф и б р о з ­
ный периодонтит.
Хронический гранулематозный пе­
риодонтит в б о л ь ш и н с т в е случаев
к л и н и ч е с к и не п р о я в л я е т с я , за и с к ­
лючением периодов обострения вос­
п а л и т е л ь н о г о п р о ц е с с а . В отдельных
случаях определяются симптомы
хронического гранулирующего пе­
р и о д о н т и т а в виде с в и щ е в о г о хода,
гиперемии и отечности десны и др.,
однако чаще субъективные и объек­
т и в н ы е ( к л и н и ч е с к и е ) д а н н ы е от­
сутствуют.
Д и а г н о з хронического гранулема-
тозного периодонтита ставят, как и
при хроническом ф и б р о з н о м п е р и о ­
донтите, главным образом на основа­
нии рентгенологических данных, по­
казывающих картину небольшого
очага разрежения с отчетливо отгра­
н и ч е н н ы м и краями округлой или
овальной ф о р м ы размером около
0,5 см в п о п е р е ч н и к е (рис. 8.18). Д о ­
п о л н и т е л ь н ы м п р и з н а к о м для поста­
новки диагноза в ряде случаев могут
быть указания больного на периоди-
Рис. 8.18. Хронический гра-
нулематозный периодонтит.

ческое возникновение обострении ную выстилку. В связи с этим о к о л о ­

воспалительного процесса (рис. 8.19). корневые гранулемы по своему а н а т о ­
О к о л о к о р н е в ы е гранулемы л о к а л и ­ мическому с т р о е н и ю разделяют на
зуются на верхней челюсти чаще простые ( н е э п и т е л и а л ь н ы е ) и с л о ж ­
(63 % ) , чем на н и ж н е й (37 % ) . Н а и б о ­ ные ( э п и т е л и а л ь н ы е ) .
льшее количество гранулем (54 %) Э п и т е л и й гранулем построен по
выявляется в области больших, а за­ типу росткового слоя п о к р о в н о г о
тем малых коренных зубов (38 % ) . эпителия полости рта. Простая грану­
Патологическая анатомия. Грану- лема по с р а в н е н и ю с э п и т е л и а л ь н о й
лематозный периодонтит (гранулема)
является более стабильной и менее
активной ф о р м о й , чем гранулирую­
щая, так как в о с п а л и т е л ь н ы й отек и
воспалительная г и п е р е м и я при этой
форме воспаления з а м е н я ю т с я п р о -
лиферативными процессами. При
гранулеме, так же к а к и при хрониче­
ском гранулирующем периодонтите,
происходит частичное замещение
тканей периодонта грануляционной
тканью. О д н а к о при гранулеме учас­
ток г р а н у л я ц и о н н о й ткани о т г р а н и ­
чен от о к р у ж а ю щ е й кости п е р и ф е р и ­
ческой ф и б р о з н о й капсулой, волокна
которой н е п о с р е д с т в е н н о переходят в
ткань периодонта. Центральная часть
гранулемы содержит значительное
количество плазматических клеток, а
также клеток гистиогенного и гемато­
генного п р о и с х о ж д е н и я (рис. 8.20,
8.21).
Большинство гранулем, помимо
грануляционной ткани, содержит Рис. 8.19. Хронический гранулематоз-
эпителиальные тяжи или э п и т е л и а л ь ­ ный периодонтит (схема).
281
Рис. 8.20. Пучки коллагеновых фибрилл при гранулематозном периодонтите, х 100.

наблюдается л и ш ь в 8—10 % случаев. мы, и м е ю щ и е выстланные эпителием

Таким образом, б о л ь ш и н с т в о грану­
лем эпителиальные.
В гранулеме гистохимически обна­
руживается небольшое количество ги-
алуроновой к и с л о т ы , а в протоплазме
эпителиальных клеток — сульфатиро-
ванные мукополисахариды. Грануле­
полости, называют кистевидными
(кистогранулемы). Последние образу­
ются л и б о в результате перерождения
(вакуольной д и с т р о ф и и ) центральных
участков э п и т е л и а л ь н о г о тяжа с п о ­
следующим их р а с щ е п л е н и е м , либо
вследствие распада грануляционной

Рис. 8.21. Формирование фиброзной капсулы при гранулематозном периодонтите,

х 100.
ткани в процессе н а г н о е н и я грануле­
мы с врастанием в образовавшуюся
полость э п и т е л и а л ь н о й ткани из р а с ­
положенного поблизости тяжа.
В результате дегенеративного п р о ­
цесса в эпителиальном тяже образу­
ются полости, в которых скапливают­
ся д е г е н е р и р у ю щ и е э п и т е л и а л ь н ы е
клетки, воспалительный э о з и н о ф и л ь -
ный экссудат, появляется белковый и
жировой детрит. При разложении
детрита выпадают кристаллы холесте­
рина, я в л я ю щ и е с я характерной со­
ставной частью содержимого кисто-
гранулем и о к о л о к о р н е в ы х (радику-
лярные) кист.
Кистогранулема является переход­
ной ф о р м о й , которая имеет ряд о с о ­
бенностей, характерных для вполне
сформировавшейся кисты: четкие
контуры, отсутствие костной структу­
ры в очаге резорбции кости, и н т е н ­
сивная тень на рентгенограмме. О д ­
нако размеры кистогранулем не столь
велики, как кисты (диаметр грануле­ Рис. 8.22. Реактивные зоны корневой
мы о б ы ч н о не превышает 0,5 с м , а гранулемы (схема). Объяснение в тек­
кистогранулемы — колеблется в пре­ сте.
делах 0,5—0,8 см). О д н а к о более т о ч ­
ная д и ф ф е р е н ц и а л ь н а я диагностика
гранулемы и кистогранулемы может робластов и э н д о т е л и о ц и т о в , р а с п о ­
быть проведена л и ш ь на о с н о в а н и и л о ж е н н ы х вокруг очагов распада, п о ­
патологоанатомических д а н н ы х . вышено содержание рибонуклеопро-
Б л а г о п р и я т н ы м исходом грануле- т е и н о в , что свидетельствует об огра­
матозного периодонтита при своевре­ н и ч е н и и воспалительных явлений и
менно и правильно проведенном л е ­ усилении в о л о к н о о б р а з о в а н и я .
чении является переход в ф и б р о з ­ И с с л е д о в а н и я , п р о в е д е н н ы е Fich,
ную форму. При отсутствии лечения позволили обнаружить в зрелой гра­
или неполном п л о м б и р о в а н и и к о р ­ нулеме н е с к о л ь к о зон (рис. 8.22),
невого канала гранулема превращает­ представляющих собой е д и н ы й вид
ся в кистогранулему, или корневую защиты организма от п р о н и к н о в е н и я
кисту. и н ф е к ц и и из корневого канала.
Морфологические изменения тка­
ней верхушечного периодонта под­ • Зона некроза содержит н е к р о т и з и -
тверждаются гистохимическими ис­ рованные т к а н и и бактерии.
следованиями. При э к с п е р и м е н т а л ь ­ • Зона контаминации включает л е й ­
ном периодонтите у животных спустя к о ц и т ы , л и м ф о ц и т ы и остеокласты.
месяц после начала э к с п е р и м е н т а на • Зона раздражения содержит грану­
границе участков воспалительного л я ц и о н н у ю ткань; ж и в ы е м и к р о о р ­
очага в промежуточном а м о р ф н о м ве­ ганизмы отсутствуют.
ществе верхушечного периодонта от­ • Зона стимуляции характеризуется
мечается некоторое увеличение к о л и ­ а к т и в н о с т ь ю остеобластов и ф и б -
чества нейтральных и кислых муко­ робластов, с о з д а ю щ и х коллагено­
полисахаридов. В цитоплазме ф и б - вые волокна.

283

Рис. 8.23. Микроорганизмы в дентин­
ных трубочках, х 5000.
М и к р о б и о л о г и ч е с к и й аспект хро­
нического верхушечного периодонти­
та был предметом исследования м н о ­
гих авторов. П о л у ч е н н ы е результаты
в большинстве случаев противоречи­
вы, поэтому вопрос о т о м , является
ли периапикальная гранулема стери­
льной структурой или она и н ф и ц и р о ­
вана м и к р о о р г а н и з м а м и из канала, до
сих пор остается о т к р ы т ы м . Хотя в
последнее время п о я в и л о с ь несколь­
ко с о о б щ е н и я , что из и н ф и ц и р о в а н ­
ного корневого канала м и к р о о р г а н и з ­
мы могут п р о н и к а т ь в п е р и а п и к а л ь -
ные ткани и играть важную роль в
околоверхушечном патологическом
процессе (рис. 8.23).
Некоторые исследования показали,
что в большинстве случаев гранулемы
стерильны, так как грануляционная
т к а н ь очень редко подвергается и н ­
ф и ц и р о в а н и ю благодаря хорошей ва-
скуляризации и присутствию б о л ь ш о ­
го количества клеток, создающих
препятствие для развития м и к р о о р г а ­
низмов.
Хронический периодонтит в стадии
обострения. Из хронических форм
воспаления периодонта чаще других
обострения д а ю т гранулирующий и
гранулематозный п е р и о д о н т и т ы , ре­
же — ф и б р о з н ы й .
Хронический периодонтит в стадии
обострения по к л и н и ч е с к и м проявле­
284
н и я м имеет много о б щ е г о с острым
периодонтитом. Иногда трудно отли­
чить п е р в и ч н о в о з н и к а ю щ и й острый
периодонтит от о б о с т р е н и я хрониче­
ского, к о т о р ы й встречается гораздо
чаще, чем п е р в ы й .
Т а к и е с и м п т о м ы , как п о с т о я н н а я
боль, коллатеральный отек мягких
т к а н е й , реакция л и м ф а т и ч е с к и х уз­
л о в , подвижность зуба и болезненная
пальпация по переходной складке в
области п р и ч и н н о г о зуба, имеют мес­
то при х р о н и ч е с к о м периодонтите в
стадии обострения. У больных отме­
чают н е д о м о г а н и е , головную боль,
плохой с о н , п о в ы ш е н н у ю температу­
ру тела, л е й к о ц и т о з и увеличение
С О Э . О д н а к о деструктивные и з м е н е ­
ния в периодонте, а иногда и наличие
свищевого хода в определенной сте­
пени не дают развиться тяжелым вос­
палительным и з м е н е н и я м в окружаю­
щих зуб тканях. О б о с т р е н и я хрониче­
ских ф о р м периодонтита в 37 % слу­
чаев приводят к о к о л о ч е л ю с т н ы м аб­
сцессам и ф л е г м о н а м .
Рентгенографически при хрониче­
ском периодонтите в стадии обостре­
ния определяется форма воспаления,
предшествующая обострению. Умень­
шается четкость границ разрежения ко­
стной ткани при обострении хрониче­
ского фиброзного и гранулематозного
периодонтитов. Хронический гранули­
рующий периодонтит в стадии обостре­
ния рентгенологически проявляется
большей смазанностью рисунка.
Патологическая анатомия. Пато-
морфологические изменения при обо­
стрении хронического периодонтита
зависят от давности воспалительного
процесса и от различной иммунологи­
ческой реактивности организма. В
основном они проявляются увеличени­
ем экссудата и числа нейтрофильных
лейкоцитов, клеток и волокон.
8.6. Лечение периодонтита
Проблема борьбы с о д о н т о г е н н о й и н ­
ф е к ц и е й является актуальной, выхо­
дящей далеко за пределы стоматоло­
гии, так как б о л ь ш и н с т в о исследова-
телей признают существование взаи­
мосвязи о д о н т о г е н н о й и н ф е к ц и и и
поражения ряда органов и систем.
Очаги воспаления в периодонте я в л я ­
ются и с т о ч н и к о м с е н с и б и л и з а ц и и о р ­
ганизма. Поэтому проводимые лечеб­
ные м е р о п р и я т и я при периодонтите
должны выходить за рамки лечения
п р и ч и н н о г о зуба и активно влиять на
очаг и н ф е к ц и и , предупреждая с е н с и ­
билизацию организма.
О с н о в н ы е п р и н ц и п ы наиболее э ф ­
ф е к т и в н о г о и щадящего метода лече­
ния при верхушечном периодонтите
разработаны о т е ч е с т в е н н ы м и стома­
тологами Л.А. Л и м б е р г о м , Ф.А. З в е р -
жховским. Эти п р и н ц и п ы з а к л ю ч а ю т ­
ся в тщательной и осторожной меха­
нической и м е д и к а м е н т о з н о й обра­
ботке и н ф и ц и р о в а н н ы х корневых ка­
налов, л е ч е н и и заверхушечного очага
воспаления до п р е к р а щ е н и я экссуда­
ции с последующим пломбированием
канала.
Тщательной механической обра­
ботке корневых каналов придается
большое з н а ч е н и е при э н д о д о н т и ч е -
ском лечении периодонтита. Однако
исследования последних лет п о з в о л я ­
ют сделать вывод, что качественно
обрабатывается не более 70 % стенок
хорошо проходимых каналов преиму­
щественно в месте контакта с п р и м е ­
няемым инструментом. Поэтому на­
бор эндодонтических средств и тех­
ника их п р и м е н е н и я п о с т о я н н о р а с ­
ширяются и совершенствуются.
В настоящее время предложен м е ­
тод удаления р а з м я г ч е н н о г о дентина
из корневых к а н а л о в с п о м о щ ь ю уль­
тразвука. Этот метод более э ф ф е к т и ­
вен и требует меньших усилий врача.
В поисках новых активно действу­
ющих на м и к р о ф л о р у а н т и с е п т и к о в
стоматологи испытали большое к о л и ­
чество различных антисептических и
химических средств. Из них наиболь­
шее распространение получили к а р ­
боловая кислота, л и з о л , ф о р м а л и н ,
перманганат калия, п е р е к и с ь водоро­
да, т р и к р е з о л ф о р м а л и н и др.
М е д и к а м е н т о з н а я обработка к о р ­
невых каналов зубов при периодонти­
те имеет п р и н ц и п и а л ь н о е значение.
Классические методы обработки к о р ­
невых к а н а л о в , предусматривающие
использование концентрированных
кислот, щелочей и ф о р м а л и н а , имеют
существенные недостатки. О н и не
полностью обезвреживают содержи­
мое корневых к а н а л о в и вызывают
необратимые м о р ф о л о г и ч е с к и е и з м е ­
н е н и я в тканях периодонта. Это дало
о с н о в а н и е отказаться от использова­
н и я в стоматологии к р е п к и х кислот,
щелочей, ф о р м а л и н а .
В свое время М . И . Г р о ш и к о в ы м
была установлена высокая чувствите­
льность м и к р о ф л о р ы корневых кана­
лов с некротической пульпой к а н т и ­
биотикам: п е н и ц и л л и н у , б и о м и ц и н у
и др. Д л я с о к р а щ е н и я с р о к о в лечения
периодонтита п р е д л о ж е н о введение
а н т и б и о т и к о в в о к о л о з у б н ы е ткани в
виде пасты, после чего м о ж н о п р о и з ­
водить п л о м б и р о в а н и е канала ф о с ­
ф а т - ц е м е н т о м в первое п о с е щ е н и е .
О д н а к о в последующие годы было
выявлено, что ш и р о к о е п р и м е н е н и е
а н т и б и о т и к о в способствует появле­
нию новых ф о р м м и к р о о р г а н и з м о в ,
устойчивых к н и м . Исходя из этого,
при периодонтите рекомендуют п р и ­
менять сочетание двух или более а н ­
тибиотиков.
На основании лабораторных ис­
следований установлено, какие ан­
т и б и о т и к и следует п р и м е н я т ь для
подавления бактериальной флоры
периапикальных очагов. Наиболь­
шую а к т и в н о с т ь в о т н о ш е н и и м и к ­
рофлоры одонтогенных очагов сле­
дует п р и з н а т ь за л е в о м и ц е т и н о м ,
эритромицином и в меньшей степе­
ни за п е н и ц и л л и н о м . Н е о б х о д и м о
п о м н и т ь , что н е т о л ь к о возросла р е ­
зистентность микрофлоры, но также
участились случаи аллергических
реакций. Накоплен большой мате­
риал п о у с п е ш н о м у к л и н и ч е с к о м у
применению протеолитических фер­
ментов при острых и хронических
периодонтитах.
Некролитическое и муколитичс-
ское действие ф е р м е н т о в создает о п ­
т и м а л ь н ы е условия для п о л н о ц е н н о й
285
эвакуации содержимого корневых ка­
налов (путридный, или г н и л о с т н ы й ,
распад, экссудат), вследствие чего
улучшается контакт а н т и б а к т е р и а л ь ­
ных препаратов с м и к р о б н о й клет­
кой. Кроме того, выраженное н е к р о ­
тическое действие ф е р м е н т о в устра­
няет благоприятные условия для ве­
гетации м и к р о ф л о р ы в корневом ка­
нале.
Для лечения периодонтита исполь­
зуют к о м б и н а ц и и а н т и б и о т и к о в ш и ­
рокого спектра д е й с т в и я ( м и к р о ц и д ,
м о н о м и ц и н , н е о м и ц и н ) со стериль­
ными л и о ф и л и з и р о в а н н ы м и препара­
тами трипсина и х и м о т р и п с и н а .
Т р и п с и н обладает бактериостатиче-
ским действием, стимулирует ф а г о ц и ­
тоз, подавляет гиалуронидазу, о к а з ы ­
вает деструктивное действие на бакте­
риальные т о к с и н ы и усиливает реге­
нерацию тканей. Расщепляет н е к р о ­
тические массы денатурированных
белков и практически не действует на
живые ткани.
При введении фермента и а н т и б и о ­
тика на более длительное время гото­
вят эмульсию фермента и а н т и б и о т и ­
ка на 30 % м а с л я н о м растворе вита­
мина Е и других маслах. При лечении
зубов, не в ы д е р ж и в а ю щ и х герметиза­
ции, и при наличии обильной экссу­
дации в корневом канале целесооб­
разно выведение эмульсии в з а а п и к а -
льную область.
П р и м е н е н и е 0,1 % изотонического
раствора л и з о ц и м а для медикаментоз­
ной обработки канала зуба обеспечи­
вает литическое действие препарата в
о т н о ш е н и и не только грамположите-
льных, но и грамотрицательных м и к ­
роорганизмов. Д а н н ы й ф е р м е н т не
только является фактором естествен­
ной гуморальной з а щ и т ы организма,
но и обладает противовоспалитель­
ным и а н е с т е з и р у ю щ и м действием.
Количество м и к р о б н ы х популяций
в корневом канале уменьшается п о ­
сле его обработки раствором хлоргек-
сидина, что позволяет использовать
этот препарат при эндодонтическом
лечении. Препарат обладает бактери­
цидным и антисептическим действи­
286
ем, э ф ф е к т и в е н в о т н о ш е н и и грампо-
ложительных и грамотрицательных
бактерий.
Не менее известным хлорсодержа-
щим препаратом является хлорамин Т
(134,4 г хлорамина, 26 г хлорида на­
трия и 3300 мл воды). Из этого соеди­
нения хлор выделяется медленно, что
ослабляет его раздражающее дейст­
вие. Бактерицидность хлорамина Т
обусловлена образованием хлорнова­
тистой кислоты и выделением газооб­
разного хлора.
Из хлорсодержащих препаратов в
настоящее время стал ш и р о к о испо­
льзоваться 3—5 % раствор гипохлори-
та натрия ( н а п р и м е р , «Паркан»), со­
д е р ж а щ и й о к о л о 1 % хлора. Раствор
гипохлорита натрия является хоро­
шим растворителем н е к р о т и з и р о в а н -
ных тканей и оказывает выраженное
бактерицидное действие. П р и м е н е н и е
гипохлорита натрия дает возможность
расширить корневой канал за счет
растворения органической матрицы
дентина. Считают, что гипохлорит
натрия является м я г к и м а н т и с е п т и ­
ком, о д н а к о есть указания на способ­
ность препарата раздражать живые
т к а н и , поэтому п р и м е н я т ь его в кли­
нических условиях рекомендуют с
осторожностью.
Из других а н т и с е п т и к о в , нашедших
широкое п р и м е н е н и е при лечении
периодонтита, следует указать на хло­
р а м и н , хлорацид и йодсодержашие
препараты. И з в е с т н о , что от хлорами­
на при с о п р и к о с н о в е н и и с тканями
отщепляется о к о л о 13 % хлора и к и с ­
лород. Считается, что малая т о к с и ч ­
ность хлорамина для периодонта обу­
словлена превращением хлорамина
после о т щ е п л е н и я хлора и кислорода
в малоактивное с о е д и н е н и е — пара-
бензолсульфамид.
Из йодсодержащих препаратов для
обработки корневых каналов исполь­
зуют йодинол, йодонат и бетадине.
Йодинол представляет собой к о м п ­
л е к с н о е с о е д и н е н и е йода с синтети­
ческим п о л и м е р о м — п о л и в и н и л о ­
вым спиртом. Препарат обладает вы­
раженным б а к т е р и ц и д н ы м и фунги-
цидным свойствами, способствует
ускорению регенерации тканей и сти­
муляции ф а г о ц и т а р н о й активности
лейкоцитов. В эндодонтии п р и м е н я ­
ют 1 % раствор йодинола для обра­
ботки корневых каналов.
Йодонат — водный раствор к о м п ­
лекса поверхностно- а к т и в н о г о веще­
ства с йодом. Содержит о к о л о 4,5 %
йода. Препарат обладает б а к т е р и ц и д ­
ным и ф у н г и ц и д н ы м и свойствами.
Бетадине ( й о д о п о в и д о н ) , о с н о в ­
ным к о м п о н е н т о м которого является
активный йод в виде п о л и в и н и л п и р -
ролидонйода, используется в виде
1 % раствора. Оказывает влияние на
бактерии, грибы, вирусы, простей­
шие. П о л и в и н и л п и р р о л и д о н й о д от­
носится к й о д о ф о р м а м , которые с в я ­
зывают йод. П р и контакте с т к а н я м и
йод постепенно и р а в н о м е р н о высво­
бождается, сохраняя неселективное
бактерицидное действие.
В практике лечения периодонтита
применяют 3 % раствор перекиси во­
дорода и с к л ю ч и т е л ь н о как п р о м ы в ­
ную жидкость. С о п р и к а с а я с ь с живой
тканью или о р г а н и ч е с к и м и вещества­
ми, перекись водорода сразу же д и с ­
социирует на молекулярный кислород
и воду. Быстрое выделение пузырьков
газа, о к а з ы в а ю щ е г о слабое бактери­
цидное действие, способствует меха­
нической очистке канала от н е к р о т и -
зированных т к а н е й и дентинных
стружек. Однако перекись водорода
не способна растворять н е к р о т и з и р о -
ванные ткани и другие органические
остатки. Для усиления о ч и щ а ю щ е г о и
бактерицидного действия растворов
гипохлорита натрия и перекиси водо­
рода рекомендуется их поочередное
применение при обработке канала.
Между этими препаратами (раствора­
ми) возникает бурная реакция с выде­
лением свободного хлора и к и с л о р о ­
да, в результате чего м и к р о о р г а н и з м ы
уничтожаются и вымываются из ка­
нала.
Выраженным бактериостатическим
действием на неспорообразующие
микроорганизмы и грибы характери­
зуются четвертичные а м м о н и е в ы е с о ­
е д и н е н и я , в частности д е к а м и н и д е -
каметоксин.
Х о р о ш о з а р е к о м е н д о в а л и себя при
лечении периодонтита препараты н и -
трофуранового ряда (растворы фура-
ц и л и н а в разведении 1:5000, фурагина
1:13 ООО, фуразолидона 1:25 ООО).
У с п е ш н о п р и м е н я ю т для л е ч е н и я
периодонтита г л ю к о к о р т и к о и д ы (ги­
д р о к о р т и з о н , т р и а м ц и н о л о н , декса-
метазон, п р е д н и з о л о н ) , которые от­
личаются в ы р а ж е н н ы м п р о т и в о в о с п а ­
лительным, десенсибилизирующим и
противоэкссудативным действием.
Исследования микрофлоры в кор­
н е в о м к а н а л е при п е р и о д о н т и т е п о ­
казали у в е л и ч е н и е с о д е р ж а н и я а н а ­
эробных микроорганизмов. В связи
с э т и м р а ц и о н а л ь н о п р и м е н е н и е для
обработки каналов препаратов, об­
ладающих активностью в отноше­
нии а н а э р о б н ы х м и к р о о р г а н и з м о в ,
например раствор метронидазола
( т р и х о п о л ) . М е т р о н и д а з о л входит в
состав суспензий («Гриназоль»),
применяемых для обработки кана­
лов.
В развитии воспалительной реак­
ции при периодонтите немаловажную
роль играют простагландины как
одни из ведущих медиаторов воспале­
ния. Поэтому р а ц и о н а л ь н о п р и м е н е ­
ние препаратов из группы нестероид­
ных противовоспалительных средств,
которые о к а з ы в а ю т п р о т и в о в о с п а л и ­
тельный (антиэкссудативный), ана-
лгезирующий и жаропонижающий
э ф ф е к т за счет подавления а к т и в н о ­
сти простагландинсинтетазы и б л о к и ­
рования в ы с в о б о ж д е н и я простаглан-
д и н о в из т к а н е й . Н а и б о л е е м о щ н ы м
ингибитором простагландинсинтета­
зы является отечественный препарат
ортофен ( д и к л о ф е н а к - н а т р и й ) . И с п о ­
льзуется 2,5 % раствор этого препа­
рата.
Из группы п о в е р х н о с т н о - а к т и в н ы х
веществ для л е ч е н и я периодонтита
нашел п р и м е н е н и е д и м е к с и д (диме-
тилсульфоксид, Д М С О ) . Препарат
н е т о к с и ч н ы й , оказывает выраженное
противовоспалительное действие, э ф ­
фективен в отношении кокковой
287
м и к р о ф л о р ы , легко проникает через
неповрежденные биологические м е м ­
браны и является п р о в о д н и к о м дру­
гих лекарственных веществ. Д и м е к -
сид используется в виде водного 20 %
раствора.
Антисептическая обработка к о р н е ­
вого канала д о л ж н а носить а к т и в н ы й
и р р и г а ц и о н н ы й характер, направлен­
ный на удаление или с н и ж е н и е к о н ­
центрации э н д о т о к с и н о в в корневом
канале. При этом целесообразно ис­
пользовать ультразвук. Для этих же
целей следует использовать сорбент
АУВМ «Днепр».
На п р и н ц и п а х активного терапев­
тического воздействия на околоверху­
шечные т к а н и о с н о в а н ы физические
методы лечения хронического п е р и о ­
донтита. Н а и б о л ь ш е е распростране­
ние из них получил электрофорез
(ионогальванизация) — введение л е ­
карственных и о н о в в периодонт п о ­
средством п о с т о я н н о г о тока.
Для более глубокого введения л е ­
карственных веществ в малодоступ­
ные корневые каналы предложен
электрофорез раствора Л ю г о л я .
Н а и б о л ь ш и й процент благоприят­
ных исходов л е ч е н и я периодонтита
отмечается при п р и м е н е н и и э л е к т р о ­
фореза н а с ы щ е н н ы м раствором йоди-
да калия или 5—10 % с п и р т о в ы м и
растворами йода. Т а к ж е целесообраз­
но п р и м е н я т ь протеолитические ф е р ­
менты (электрофоретическое введе­
ние) при лечении всех ф о р м п е р и о ­
донтита с в ы р а ж е н н ы м и я в л е н и я м и
экссудации.
В последнее время для лечения
хронического периодонтита в стома­
тологии более ш и р о к о п р и м е н я ю т с я
токи высокой и ультравысокой часто­
ты, ультразвук.
Стимулирующее в л и я н и е на про­
цессы обратного развития хрониче­
ского воспаления в периапикальных
тканях оказывает м и к р о в о л н о в а я л а ­
зерная т е р а п и я .
Высокий терапевтический эффект
при л е ч е н и и п е р и о д о н т и т а д о с т и г а ­
ется благодаря ф о н о ф о р е з у 2 % р а с ­
твора йода, 1 % р а с т в о р а б е т а д и н е и
288
ф л ю к т о ф о р е з у 2 % р а с т в о р а йодида
калия корневых каналов.
После л е ч е н и я хронического верху­
шечного периодонтита еще очень ча­
сто наблюдается в ы с о к и й процент
о с л о ж н е н и й в б л и ж а й ш и е и отдален­
ные сроки. Н е р е д к о даже при п о л н о ­
ценном пломбировании корневого
канала патологический очаг в периа­
пикальных тканях сохраняется дли­
тельное время, оказывая неблаго­
приятное в л и я н и е н а организм. П о ­
этому п о с т о я н н о ведется п о и с к ме­
тодов и л е к а р с т в е н н ы х препаратов,
предотвращающих непосредственные
о с л о ж н е н и я при л е ч е н и и х р о н и ч е с к о ­
го верхушечного периодонтита и
у с к о р я ю щ и х процесс регенерации в
п е р и а п и к а л ь н о м очаге. Активная те­
рапия хронического верхушечного
периодонтита заключается в создании
в периапикальных тканях д е п о б и о л о ­
гически а к т и в н ы х препаратов в виде
лечебных паст, в которые входят, на­
пример, гидроксид кальция или гли­
церофосфат к а л ь ц и я , ф у р а н о в ы е сое­
д и н е н и я , белковые препараты а н а б о ­
л и ч е с к о г о д е й с т в и я , з а м е ш а н н ы е на
каротолине, п е р с и к о в о м , к а м ф о р н о м
масле или концентрате витамина А.
Для рентгеноконтрастности к пасте
добавляют бария сульфат.
Репаративные процессы костной
ткани усиливают облепиховая паста и
паста, содержащая масло ш и п о в н и к а .
Пасты, в ы в о д и м ы е за верхушку
корня зуба, п о с т е п е н н о рассасывают­
ся по мере в о с с т а н о в л е н и я костной
структуры в очаге д е с т р у к ц и и .
З н а ч и т е л ь н о ускоряются репара­
т и в н ы е процессы в периапикальных
тканях при деструктивных формах пе­
риодонтита в случае использования
м е ф е н а м и н о в о й пасты.
При лечении х р о н и ч е с к о г о перио­
донтита хорошо зарекомендовало се­
бя заверхушечное выведение лечеб­
ной пасты следующего состава: л и з о ­
цим — 0,001 г, м а с л я н ы й раствор ви­
тамина А — 1,0 г, о к с и д ц и н к а —
0,1 г. П р и м е н е н и е л и з о ц и м - в и т а м и н -
ной пасты с н и ж а е т количество о б о ­
стрений воспалительного процесса в
б л и ж а й ш и е сроки после л е ч е н и я и в
определенной степени стимулирует
репаративные п р о ц е с с ы в п е р и о ­
донте.
Целесообразна а к т и в н а я терапия
при н а л и ч и и деструктивного п е р и -
апикального очага с п р и м е н е н и е м
стимуляторов остеогенеза. С целью
ускорения репаративных процессов в
периодонте рекомендуется использо­
вать гормон щ и т о в и д н о й железы —
кальцитонин в составе л и з о ц и м в и т а -
минной пасты из расчета 1 ЕД каль-
цитонина ( к а л ь ц и т р и н а ) в п е р и а п и ­
кальный очаг.
Заканчивают л е ч е н и е периодонтита
пломбированием корневого канала;
тем с а м ы м п р е к р а щ а ю т поступление
из корневого канала в периодонт
микроорганизмов, микробных токси­
нов и продуктов распада пульпы. П о ­
этому тщательное з а п о л н е н и е к о р н е ­
вого канала п л о м б и р о в о ч н о й массой
на всем его п р о т я ж е н и и является
условием, без со блюдения которого
нельзя рассчитывать на благоприят­
ный исход л е ч е н и я периодонтита.
Выбор метода лечения и объем вме­
шательства при периодонтите опреде­
ляются этиологией и клинической кар­
тиной заболевания.
8.6.1. Лечение острого
верхушечного периодонтита
Острый медикаментозный (токсичес­
кий) периодонтит в стадии интоксика­
ции, как правило, возникает в резуль­
тате длительного п р е б ы в а н и я в п о л о ­
сти зуба м ы ш ь я к о в и с т о й пасты или
ее передозировки при л е ч е н и и пуль­
пита методом д е в и т а л и з а ц и и . Успех
лечения при этой ф о р м е п е р и о д о н т и ­
та обеспечивается в первую очередь
быстрым удалением к о р о н к о в о й и
корневой пульпы. К о р н е в ы е каналы
нужно промыть растворами а н т и с е п ­
т и к о в (1—2 % раствор хлорамина, 3 %
раствор перекиси водорода, раствор
фурацилина в разведении 1:5000) или
ферментов (трипсин, химотрипсин).
Затем в корневом канале следует
оставить на 1—2 сут турунду или т а м ­
19 Зпк. 5491. Ю. М. Максимовский
пон с л е к а р с т в е н н ы м веществом, я в ­
л я ю щ и м с я антидотом м ы ш ь я к а (5 %
раствор унитиола, 1 % раствор йоди-
нола). В м н о г о к о р н е в ы х зубах целесо­
образнее использовать э л е к т р о ф о р е з
йодида калия.
Если раздражение периодонта воз­
н и к л о в результате п р и м е н е н и я силь­
нодействующего препарата, то лече­
ние начинают с удаления последнего.
Целью л е ч е н и я острого м е д и к а м е н ­
тозного периодонтита в стадии и н ­
т о к с и к а ц и и является устранение и н ­
т о к с и к а ц и и и экссудативных я в л е н и й
в периодонте, что достигается п р и ­
м е н е н и е м антидотов и препаратов,
обладающих в ы р а ж е н н ы м противо-
экссудативным действием (фурагин
в разведении 1:3000, фуразолидон
1:25 000, г и д р о к о р т и з о н ) .
В полости зуба под герметической
п о в я з к о й из искусственного д е н т и н а
оставляют те же препараты. Больным
назначают д о з и р о в а н н о е тепло в виде
ротовых в а н н о ч е к , а т а к ж е н е н а р к о ­
т и ч е с к и е анальгетики ( а м и д о п и р и н ,
анальгин и др.).
В результате п р о в е д е н н ы х лечеб­
ных м е р о п р и я т и й боль о б ы ч н о стиха­
ет, и во второе п о с е щ е н и е , как п р а в и ­
л о , после п о в т о р н о й обработки к о р ­
невого канала о д н и м из названных
в ы ш е а н т и с е п т и к о в или ф е р м е н т о в
его высушивают и пломбируют т в е р ­
д е ю щ и м материалом на уровне верху­
шечного отверстия.
Если п р о в е д е н н о е л е ч е н и е не п р и ­
вело к л и к в и д а ц и и р а з д р а ж е н и я т к а ­
ней периодонта и течение острого ме­
д и к а м е н т о з н о г о п е р и о д о н т и т а затяги­
вается, то во второе п о с е щ е н и е целе­
сообразно провести гальванизацию
из отониче ским раствором хлорида
натрия с анода ( а н о д г а л ь в а н и з а ц и я )
или с н а с ы щ е н н ы м раствором йодида
калия (для резцов, к л ы к о в и малых
к о р е н н ы х зубов). Д л я к у п и р о в а н и я
острого процесса достаточно 1—2
процедур, после чего боль проходит.
После г а л ь в а н и з а ц и и и э л е к т р о ф о р е ­
за полость зуба з а к р ы в а ю т повязкой
из искусственного д е н т и н а , а под ней
оставляют с т е р и л ь н ы й ватный т а м -
289
пон. Через 1—2 сут в третье п о с е щ е ­
ние при отсутствии болей зуб следует
запломбировать. Если при медика­
ментозном периодонтите воспалите­
льная реакция нарастает (усиливается
боль, появляется отечность д е с н ы , по
переходной складке преддверия рта
образуется в ы р а ж е н н ы й и н ф и л ь т р а т ) ,
то это означает наступление ф а з ы в ы ­
раженного острого экссудативного
воспаления, которая требует иных л е ­
чебных м е р о п р и я т и й (см. далее).
Острый инфекционный периодон­
тит. Л е ч е н и е острого верхушечного
периодонтита и н ф е к ц и о н н о г о п р о и с ­
хождения проводят также в з а в и с и м о ­
сти от фазы острого воспаления.
В стадии и н т о к с и к а ц и и , когда э к с -
судативные проявления выражены
слабо, после удаления содержимого
корневого канала вносят в канал
о б е з б о л и в а ю щ и й раствор или а н т и ­
септик и зуб герметически закрывают
повязкой на 1—2 д н я .
В разгар острого воспаления п е р и ­
одонта (стадия в ы р а ж е н н о г о экссуда­
тивного процесса), чтобы снять боль
и предотвратить д а л ь н е й ш е е распро­
странение воспалительного процесса
на другие отделы челюстно-лицевой
области, зуб необходимо на н е с к о л ь ­
ко дней оставить открытым для с о ­
здания оттока экссудата через к о р н е ­
вой канал. Для этого важно р а с ш и ­
рить (ручным или м а ш и н н ы м д р и л ь -
бором, корневой разверткой) верху­
шечное отверстие к о р н я зуба. Учиты­
вая, что п р и к о с н о в е н и е к зубу при
остром периодонтите резко б о л е з н е н ­
но, указанные м а н и п у л я ц и и , о с о б е н ­
но т р е п а н а ц и ю к о р о н к и зуба, удале­
ние пломбы и др., необходимо произ­
водить очень о с т о р о ж н о с п р и м е н е ­
нием и н ъ е к ц и о н н о г о обезболивания
и в некоторых случаях даже наркоза,
без давления инструмента на зуб. В
качестве анестезирующего вещества
целесообразно использовать 1 % р а с ­
твор л и д о к а и н а или тримекаина.
Очень э ф ф е к т и в н о использование в
этих случаях турбинных м а ш и н , и с к ­
л ю ч а ю щ и х давление бора на зубные
ткани и обеспечивающих легкое про­
290
хождение его через твердые ткани
(эмаль и д е н т и н ) .
В качестве антигистаминных средств
внутрь больному назначают фенкарол,
тавегил, диазолин, супрастин, димед­
рол, пипольфен в общепринятых дози­
ровках. Больному также рекомендуют
принимать внутрь препараты, действу­
ющие на анаэробную микрофлору
(бактрим, бисептол и др.).
В этот период п о к а з а н о ф и з и о т е р а ­
певтическое лечение: УВЧ, электро­
магнитное поле, м и к р о в о л н ы и др.
П р и явлениях и н т о к с и к а ц и и (стой­
кая головная боль, п о в ы ш е н и е т е м п е ­
ратуры тела, слабость, изменение
ф о р м у л ы крови и др.) больному необ­
ходимо назначить антибиотики
внутрь (по 100 000—200 000 ЕД эрит­
р о м и ц и н а 4—6 раз в сутки или внут­
р и м ы ш е ч н о по 200 0 0 0 - 3 0 0 000 ЕД
б е н з и л п е н и ц и л л и н а 3 раза в сутки).
Если н а з н а ч е н н ы е а н т и б и о т и к и через
24 ч не вызывают улучшения общего
с о с т о я н и я , следует считать, что мик­
рофлора больного резистентна к вы­
бранному антибиотику и его следует
заменить на другой, лучше полусин­
тетический (метициллин, оксацил-
л и н ) . Если и это не улучшает состоя­
ния больного, то прибегают к удале­
н и ю зуба. П р и п р о т и в о п о к а з а н и я х к
назначению антибиотиков рекомен­
дуют с у л ь ф а н и л а м и д н ы е препараты
по 1,0 г 4 раза в сутки в сочетании с
н е н а р к о т и ч е с к и м и анальгетиками.
В в ы р а ж е н н о й стадии острого пе­
риодонтита, о с л о ж н и в ш е г о с я пери­
оститом, э ф ф е к т и в н а и н ъ е к ц и я анес­
тетика в переходную складку в облас­
ти больного зуба с последующим го­
ризонтальным разрезом субпериоста-
льного абсцесса или инфильтрата (до
появления с и м п т о м а з ы б л е н и я ) . Раз­
рез делают д л и н о й не менее 2 см с
обязательным рассечением надкост­
ницы челюсти (желательно до полу­
чения гноя).
Л е ч е н и е острого периодонтита в
о д н о к о р н е в ы х зубах заканчивают, как
правило, во время второго посеще­
н и я , через 5—7 дней после л и к в и д а ­
ции болевых о щ у щ е н и й , п р е к р а щ е -
ния выделений экссудата из к о р н е в о ­
го канала, при наличии безболезнен­
ной перкуссии зуба и пальпации дес­
ны. В это п о с е щ е н и е проводят инст­
рументальную и медикаментозную
(протеолитические ф е р м е н т ы , й о д и -
нол, перекись водорода, хлорамин,
препараты н и т р о ф у р а н о в о г о ряда) об­
работку канала и его пломбирование
на уровне верхушечного отверстия.
Канал пломбируют т в е р д е ю щ и м и ма­
териалами ( э н д о м е т а з о н , эндодент и
др.) и для л у ч ш е й герметизации и с ­
пользуют ш т и ф т ы (серебряные или
гуттаперчевые).
Если после п л о м б и р о в а н и я п о я в ­
ляется боль, то назначают ф и з и о т е р а ­
певтические процедуры (флюктуори-
зации), а при н а л и ч и и п о к а з а н и й в ы ­
полняют ш и р о к и й разрез по переход­
ной складке.
Для профилактики осложнений
сразу после п л о м б и р о в а н и я канала в
переходную складку в области п р о е к ­
ции верхушки корня м о ж н о ввести
0,2—0,5 мл гидрокортизона.
П р и м н о г о к о р н е в ы х зубах с плохо
проходимыми каналами количество
посещений будет зависеть от возмож­
ности прохождения всех корневых ка­
налов. Если через н е с к о л ь к о п о с е щ е ­
ний удается провести механическую и
антисептическую обработку всех ка­
налов, то их п л о м б и р у ю т т в е р д е ю щ и ­
ми пастами или ш т и ф т а м и . Если не
все каналы п р о х о д и м ы , м о ж н о п р и ­
менить к о м б и н и р о в а н н ы й метод л е ­
чения: п р о х о д и м ы е каналы п л о м б и ­
руют до а п и к а л ь н о г о отверстия; к о р ­
ни зубов, каналы которых не пред­
ставляется в о з м о ж н ы м з а п л о м б и р о ­
вать до верхушки, лечат хирургиче­
ски. У м о л я р о в верхней челюсти м о ­
жет быть проведена ампутация к о р н я ,
а у моляров н и ж н е й челюсти — геми-
секция (см. далее).
Острый апикальный периодонтит
травматического происхождения. Л е ­
чение сводится к л и к в и д а ц и и п р и ч и ­
ны ( н а п р и м е р , с о ш л и ф о в ы в а ю т и з ­
быток ранее н а л о ж е н н о й пломбы) и
проведению с и м п т о м а т и ч е с к о г о лече­
ния — н а з н а ч е н и ю обезболивающих
19*
средств (анальгин, а м и д о п и р и н и др.)
внутрь и ф и з и о т е р а п е в т и ч е с к и х п р о ­
цедур. П р и значительной т р а в м е , с о ­
п р о в о ж д а ю щ е й с я с м е щ е н и е м зуба, и
подозрении на п о в р е ж д е н и е сосуди­
с т о - н е р в н о г о пучка необходимо п р о ­
верить эле ктро возбудим ость зуба и
провести рентгенографию, чтобы
исключить в о з м о ж н ы й перелом к о р ­
ня. П о в т о р н ы е исследования состоя­
ния пульпы и периодонта следует
провести не ранее 3—4 нед после
травмы. П р и д а л ь н е й ш е м резком с н и ­
ж е н и и электровозбудимости или п о ­
явлении околоверхушечного в о с п а л и ­
тельного очага проводят соответству­
ющее лечение зуба.
Исходом острого п е р и о д о н т и т а м о ­
жет быть к л и н и ч е с к о е выздоровле­
ние. П е р и о д о н т не восстанавливается
до нормального с о с т о я н и я , которое
было до з а б о л е в а н и я , его структура
изменена в связи с в о з н и к н о в е н и е м
более грубой рубцовой т к а н и . О д н а к о
свои ф у н к ц и и такой п е р и о д о н т в ы ­
полняет вполне удовлетворительно.
Менее б л а г о п р и я т н ы м исходом я в л я ­
ется переход острого воспаления в
хронический процесс. Н а и б о л е е т я ­
желый исход острого периодонтита —
переход в периостит или остеомиелит
челюсти.
8.6.2. Лечение хронического
верхушечного периодонтита
В настоящее время п о д а в л я ю щ е е б о ­
л ь ш и н с т в о к л и н и ц и с т о в относят хро­
нический п е р и о д о н т и т к и н ф е к ц и о н ­
ным очагам. П о э т о м у выбор метода
л е ч е н и я при х р о н и ч е с к о м п е р и о д о н ­
тите будет зависеть от степени выра­
женности местных п р о я в л е н и й (раз­
мер деструкции околоверхушечных
тканей) и наличия очаговообуслов-
л е н н ы х с о с т о я н и й п а ц и е н т а (септиче­
с к и й эндокардит, н е ф р и т , ревматизм
и др.).
С р е д и м н о г о ч и с л е н н ы х методов
лечения хронического периодонтита
можно выделить консервативные,
консервативно-хирургические и хи­
рургические.
291
8.6.2.1. Консервативные
(терапевтические) методы
При лечении х р о н и ч е с к о г о п е р и о д о н ­
тита перед врачом стоят следующие
задачи: воздействие на микрофлору
корневых м а к р о - и м и к р о к а н а л о в ;
устранение в л и я н и я биогенных а м и ­
нов; снятие воспаления в периодонте;
способствование регенерации к о м п о ­
нентов периодонта; д е с е н с и б и л и з а ­
ция организма больного.
Полная проходимость корневого
канала необходима для успешного
медикаментозного л е ч е н и я хрониче­
ского периодонтита. Только в этом
случае удается полностью з а п л о м б и ­
ровать корневой канал и исключить
его как и с т о ч н и к разнообразных раз­
дражителей, поддерживающих воспа­
лительный процесс в периодонте.
Кроме того, только через корневой
канал м о ж н о а к т и в н о воздействовать
на воспалительный процесс в о к о л о ­
верхушечных тканях. Поскольку ка­
налы резцов, к л ы к о в и отчасти малых
коренных зубов в большинстве случа­
ев доступны для обработки, м о ж н о
считать, что проблема лечения п е р и о ­
донтита в о д н о к о р н е в ы х зубах в
основном решается сравнительно лег­
ко. Лечение сводится к удалению рас­
пада пульпы, воздействию на м и к р о ­
флору канала р а з л и ч н ы м и лекарст­
венными средствами, механическому
р а с ш и р е н и ю канала и верхушечного
отверстия (по п о к а з а н и я м ) , воздейст­
вию на околоверхушечные ткани л е ­
карственными веществами и пломби­
рованию корневого канала зуба.
Хронический верхушечный перио­
донтит однокорневых зубов. О д н о к о р ­
невые зубы с хорошо д о с т у п н ы м и для
обработки каналами при ф и б р о з н о м ,
гранулематозном, гранулирующем пе­
риодонтите и о к о л о к о р н е в о й кисте
(до 2 см в диаметре) лечат в терапев­
тическом отделении при п о м о щ и ме­
дикаментов с последующим п л о м б и ­
рованием каналов т в е р д е ю щ и м и ма­
териалами.
Первое посещение. Производят пре­
парирование к а р и о з н о й полости, а
292
затем ее ф о р м и р о в а н и е с выведением
на я з ы ч н у ю (необходимую) поверх­
ность у резцов и к л ы к о в или на жева­
тельную поверхность у малых корен­
ных зубов. Выведение полости обес­
печивает хороший доступ к к о р н е в о ­
му каналу, прямое и беспрепятствен­
ное введение в него пульпэкстракто-
ра, к о р н е в о й иглы или р а с ш и р я ю щ е ­
го инструмента.
П р и интактной к о р о н к е у зуба с
н е к р о т и з и р о в а н н о й пульпой п р о и з в о ­
дят т р е п а н а ц и ю соответствующей его
поверхности. Распад пульпы из кана­
ла о д н о к о р е н н о г о зуба н у ж н о удалять
в первое п о с е щ е н и е больного. При
этом соблюдают те же меры предо­
сторожности, что и при удалении рас­
пада пульпы при остром п е р и о д о н т и ­
те. Тщательное и о с т о р о ж н о е механи­
ческое удаление распада пульпы с
предварительным введением в канал
антисептика (2 % х л о р а м и н , ф у р а ц и -
л и н в разведении 1:5000 и др.) пред­
отвращает п р о т а л к и в а н и е его в о к о ­
лозубные т к а н и . Этому типу обработ­
ки корневого канала следует уделять
особое в н и м а н и е . После механи­
ческого удаления распада пульпы
пульпэкстрактором производят а н т и ­
септическую обработку корневого ка­
нала с п о м о щ ь ю турунд, смоченных
к а к и м - л и б о а н т и с е п т и к о м , раствором
фермента с а н т и б и о т и к о м . Узкие или
частично о б л и т е р и р о в а н н ы е каналы
корней расширяют механическим
способом или с п о м о щ ь ю натрие­
вой соли этилендиаминтетрауксусной
кислоты (ЭДТУ). Р а с ш и р е н и е канала
с п о м о щ ь ю ЭДТУ о с н о в а н о на ее
способности образовывать к о м п л е к с ­
ные с о е д и н е н и я с кальцием д е н т и н а ,
благодаря чему последний переходит
в раствор. Используют 10—20 % ней­
тральные или с л а б о щ е л о ч н ы е раство­
ры ЭДТУ. Л у ч ш и й д е к а л ь ц и н и р у ю -
щий э ф ф е к т отмечается при исполь­
зовании 20 % раствора т р е х з а м е щ е н -
ной натриевой соли этой кислоты.
Учитывая а н т и с е п т и ч е с к и е свойст­
ва к о м п л е к с о н о в , а также отсутствие
отрицательного действия на с л и з и ­
стую оболочку полости рта и перио-
донт, раствор м о ж н о на сутки оста­
вить в канале.
Методика р а с ш и р е н и я корневых
каналов ЭДТУ следующая. После уда­
л е н и я распада пульпы и обработки
канала п е р е к и с ь ю водорода, воздухом
и э ф и р о м 20 % раствор комплексона
вводят на ватной турунде на длину
проходимой части канала. К о м п л е к ­
сен м о ж н о вводить на корневой игле
с турундой и нагнетать в проходимую
часть канала. Через 20—30 с ватным
тампоном отсасывают отработанный
комплексон и вслед за этим вводят
его новую п о р ц и ю . П о д о б н у ю смену
комплексона осуществляют несколь­
ко раз в течение 1—2 м и н . Затем с п о ­
мощью корневой развертки, к о р н е в о ­
го бурава или р а ш п и л я удаляют д е к а -
л ь ц и н и р о в а н н ы й д е н т и н , промывают
канал растворами п е р е к и с и водорода,
гипохлорита натрия и высушивают.
Комплексон удаляет соли кальция из
предентина и создает благоприятные
условия для последующего инстру­
ментального р а с ш и р е н и я корневого
канала.
Обязательно проводят тщательную
механическую обработку проходимых
каналов. С п о м о щ ь ю э н д о д о н т и ч е -
ских инструментов удаляют патологи­
чески и з м е н е н н ы й д е н т и н со стенок
корневого канала, устраняя тем са­
мым в л и я н и е б и о г е н н ы х а м и н о в , иг­
рающих существенную роль в патоге­
незе периодонтита. В корневом кана­
ле оставляют ватную турунду или
тампон с к а к и м - л и б о а н т и с е п т и к о м
или 0,1 % раствором л и з о ц и м а и п о ­
лость зуба изолируют герметической
повязкой.
Второе посещение. Ч е р е з 2—3 д н я
удаляют повязку и пульпэкстракто-
ром извлекают турунду. П р и н а л и ч и и
следов экссудата или загрязнения ту-
рунды следует повторить обработку
канала растворами ф е р м е н т о в , а н т и ­
септиков по о п и с а н н о й выше методи­
ке. При отсутствии следов экссудата
на турунде и б л а г о п р и я т н о м к л и н и ч е ­
ском течении (безболезненная пер­
куссия) канал достаточно промыть
антисептиком и высушить струей воз­
духа. После обработки канала следует
проверить к о р н е в о й иглой или д р и л ь -
бором, н а с к о л ь к о х о р о ш о р а с к р ы т о
а п и к а л ь н о е отверстие. Если при п р е ­
дельно глубоком введении инстру­
мента больной не о щ у щ а е т б о л и , то
н у ж н о р а с ш и р и т ь а п и к а л ь н у ю часть
канала зуба э н д о д о н т и ч е с к и м стерж­
невым инструментом до появления
б о л е з н е н н о с т и , которая свидетельст­
вует о п р о н и к н о в е н и и инструмента в
периодонт. Этот этап о ч е н ь важен для
л е ч е н и я х р о н и ч е с к о г о периодонтита,
так к а к только при п о л н о й проходи­
мости к о р н е в о г о к а н а л а л е к а р с т в е н ­
ное вещество и п л о м б и р о в о ч н ы й ма­
териал могут быть д о в е д е н ы до верху­
шечного отверстия к о р н я при х р о н и ­
ческом ф и б р о з н о м периодонтите или
введены в очаг в о с п а л е н и я при дест­
руктивных его ф о р м а х .
Для получения т о ч н о г о представле­
ния о степени прохождения к о р н е в о ­
го канала целесообразно сделать
рентгенограмму зуба с введенной в
него к о р н е в о й иглой. Если канал рас­
ш и р е н полностью, его м о ж н о з а п л о м ­
бировать. П л о м б и р о в о ч н ы й материал
должен з а п о л н я т ь весь канал и плот­
но закрывать а п и к а л ь н о е отверстие
корня — это предотвращает поступле­
ние бактерий и их т о к с и н о в в п е р и о ­
донт. Уже одного этого в ряде случаев
достаточно для л и к в и д а ц и и очага
хронического в о с п а л е н и я , для восста­
новления костной т к а н и при грану­
л и р у ю щ е й , гранулематозной формах
периодонтита и даже при наличии
околокорневых кист. Это говорит о
т о м , что т к а н ь периодонта в отличие
от пульпы обладает хорошей регене­
раторной с п о с о б н о с т ь ю . Д л я ускоре­
ния репаративных процессов в п е р и о ­
донте при деструктивных ф о р м а х пе­
риодонтита перед п л о м б и р о в а н и е м
корневого канала м о ж н о ввести за
верхушку корня одну из б и о л о г и ч е ­
ски активных паст, которая может с о ­
держать г л ю к о к о р т и к о и д ы , препара­
ты анаболического д е й с т в и я (мета-
цил) в сочетании с а н т и б и о т и к а м и ,
гидроксидом кальция и л и з о ц и м - в и -
т а м и н н у ю смесь. После этого канал
293
Рис. 8.24. Результаты лечения гранулематозного периодонтита с выведением лизо-
цим-витаминной пасты за верхушку корня.
а — до лечения; б — сразу после лечения; в — через 12 мес.
пломбируют по о б щ е п р и н я т о й мето­
дике (рис. 8.24).
При н а л и ч и и плохо проходимого
канала или недостатке времени следу­
ет перенести пломбирование на
третье посещение. В этих случаях в
канале п о в т о р н о оставляют турунду с
лекарственным веществом, а полость
зуба закрывают п о в я з к о й .
Лечение в одно посещение. В послед­
нее десятилетие б ы л о усовершенство­
вано лечение хронического п е р и о ­
донтита, что позволяет сократить к о ­
личество п о с е щ е н и й до одного. Абсо­
лютным п о к а з а н и е м к л е ч е н и ю о д н о ­
корневых зубов в о д н о посещение я в ­
ляется наличие с в и щ е в о г о хода. Через
свищ происходит отток экссудата, п о ­
этому п л о м б и р о в а н и е канала и выве­
дение п л о м б и р о в о ч н о г о материала за
верхушечное отверстие корня зуба не
сопровождается обострением воспа­
лительного процесса. Все указанные
выше м а н и п у л я ц и и (удаление распада
пульпы из канала, антисептическая
обработка, р а с ш и р е н и е а п и к а л ь н о г о
отверстия и п л о м б и р о в а н и е канала)
проводят в той же последовательно­
сти, но в одно п о с е щ е н и е . При очень
узких каналах или ранее п л о м б и р о ­
ванных ф о с ф а т - ц е м е н т о м не до вер­
хушки к о р н я , когда приходится тра­
тить большое количество времени на
294
их р а с ш и р е н и е или р а с п л о м б и р о в а -
н и е , какую-то часть работы прихо­
дится откладывать на следующее по­
сещение больного.
Сокращению сроков лечения одно­
корневых зубов с хорошо п р о х о д и м ы ­
ми каналами при х р о н и ч е с к о м перио­
донтите способствует проведение
внутриканального электрофореза с
йодидом калия. П о с т о я н н ы й ток п о ­
нижает возбудимость п е р и ф е р и ч е с к и х
рецепторов периодонта, действует
противовоспалительно и болеутоляю­
ще и тем с а м ы м уменьшает количест­
во обострений воспалительного про­
цесса.
При признаках обострения х р о н и ­
ческого процесса после пломбирова­
ния каналов целесообразно п р и м е н е ­
ние кортикостероидов или их сочета­
ний с а н т и б и о т и к а м и . Указанные ле­
карственные средства обладают вы-
раже и н ы м проти вовос пал ител ьны м
действием. В переходную складку
вводят 0,1 мл гидрокортизона, рас­
творенного в 2 % растворе новокаина.
Т а к и м образом, проблему лечения
хронического периодонтита и к о р н е ­
вых кист о д н о к о р н е в ы х зубов следует
считать в настоящее время р е ш е н н о й .
Т о л ь к о в случаях частичной или пол­
ной облитерации каналов зубов, а
также плохого п л о м б и р о в а н и я их
ф о с ф а т - ц е м е н т о м лечение оказывает­
ся безуспешным.
Хронический верхушечный перио­
донтит многокорневых зубов. Успех
лечения хронического периодонтита
многокорневых зубов зависит от того,
насколько удалось сделать проходи­
мыми все корневые каналы зуба.
Если каналы м о ж н о р а с ш и р и т ь с п о ­
м о щ ь ю стержневых инструментов и
затем провести их п л о м б и р о в а н и е до
верхушечного отверстия или за вер­
хушку корня, то м о ж н о надеяться на
восстановление костной т к а н и . Одна­
ко обработка и р а с ш и р е н и е всех ка­
налов зуба не всегда могут иметь
успех из-за с л о ж н о с т и их а н а т о м и ч е ­
ского строения ( и с к р и в л е н и е к о р н я ,
узость каналов и др.).
В первое посещение осуществля­
ют х и р у р г и ч е с к у ю и а н т и с е п т и ч е ­
скую о б р а б о т к у к а н а л о в . П р е д в а р и ­
тельно производят обработку кари­
озной полости, раскрытие полости
зуба и у д а л е н и е всех н а в е с о в т в е р ­
дых т к а н е й над к о р о н к о в о й п о л о ­
с т ь ю , а т а к ж е ч а с т и ч н о е удаление
распада п у л ь п ы . З а т е м с п о м о щ ь ю
пульпэкстракторов послойно под
прикрытием антисептиков (раство­
ры х л о р а м и н а , п е р е к и с и водорода,
хлоргексидина, гипохлорита натрия
и др.) к а н а л ы о с в о б о ж д а ю т от р а с ­
пада п у л ь п ы . В о с в о б о ж д е н н ы й ка­
нал в в о д я т г л у б и н о м е р или к о р н е ­
вую иглу, чтобы б о л е е т о ч н о и з м е ­
рить д л и н у п о с л е д н е г о и л у ч ш е о р и ­
е н т и р о в а т ь с я в к а н а л е при п р о в е д е ­
нии д а л ь н е й ш и х м а н и п у л я ц и й .
Хирургическая обработка канала
включает не только э в а к у а ц и ю распа­
да пульпы из канала, но и иссечение
его внутренних стенок на т о л щ и н у 1
мм. Внутренние стенки канала обра­
зованы слоем предентина, менее
обызвествленного, чем остальные
участки д е н т и н а , и поэтому сильно
и н ф и ц и р о в а н ы . К р о м е того, при и с ­
сечении внутренних стенок канала
удаляют н е р о в н о с т и , изгибы, канал
с п р я м л я ю т , ему придают к о н и ч е с к у ю
форму. Все это облегчает последую­
щее его п л о м б и р о в а н и е .
И с с е ч е н и е внутренних стенок ка­
налов проводят с п о м о щ ь ю э н д о д о н -
тических стержневых инструментов.
Вначале канал обрабатывают к о р н е ­
вым буравом и к о р н е в ы м р а ш п и л е м .
В н а с т о я щ е е время в э н д о д о н т и ч е -
ской практике п р и м е н я ю т буравы т и ­
пов К и Н. Буравом обрабатывают ка­
нал в р а щ а т е л ь н ы м и д в и ж е н и я м и , а
р а ш п и л е м — п и л я щ и м д в и ж е н и е м по
продольной оси к о р н я , а также п о в о ­
ротами вокруг нее. Обработку канала
не следует форсировать: вначале и с ­
секают ткани не более чем на п о л о в и ­
ну д л и н ы канала, затем таким же с п о ­
собом обрабатывают его верхушечную
половину. Верхушечное отверстие
р а с ш и р я ю т при п о м о щ и корневого
бурава поворотом его вокруг оси зуба
не более чем на 45°. Уровень верху­
шечного отверстия м о ж н о определить
с п о м о щ ь ю глубиномера или к о р н е ­
вой иглы, введенных в к о р н е в о й ка­
нал до о щ у щ е н и я п а ц и е н т о м легкого
укола и подтвержденного к о н т р о л ь ­
ной рентгенограммой или п р и м е н е ­
нием с п е ц и а л ь н о г о э л е к т р о н н о г о а п ­
парата «Foramatron». Д а н н ы й аппарат
дает возможность б ы с т р о и т о ч н о
определить д л и н у к о р н е в о г о канала с
п о г р е ш н о с т ь ю до 0,5 м м . В 100 %
случаев а п е к с л о к а т о р позволяет избе­
жать рентгеновского о б л у ч е н и я , с в я ­
з а н н о г о с проведением д и а г н о с т и ч е ­
ских с н и м к о в .
Если к о р н е в о й канал т о н к и й и и з ­
в и л и с т ы й , то его р а с ш и р е н и е и о д н о ­
в р е м е н н о иссечение внутренних сте­
нок каналов п р о в о д я т с п о м о щ ь ю
д р и л ь б о р о в р а з л и ч н о г о диаметра. За­
тем п р и м е н я ю т корневую развертку,
вращая которую по часовой стрелке
каналу придают к о н у с о о б р а з н у ю ф о р ­
му. В м н о г о к о р н е в о м зубе каждый
канал обрабатывают раздельно, с о ­
блюдая такую же последовательность,
как о п и с а н о выше.
После о к о н ч а н и я хирургической
обработки к а н а л ы м н о г о к р а т н о п р о ­
мывают а н т и с е п т и к а м и (преимущест­
в е н н о х л о р с о д е р ж а щ и м и ) , а затем в
каналах оставляют турунды с а н т и ­
септиками под герметическую п о в я з -
295
ку на 1—3 сут. В следующее посеще­
ние, если пациент не предъявляет жа­
лоб, а перкуссия зуба и пальпация
десны б е з б о л е з н е н н ы , каналы п о ­
вторно обрабатывают антисептиками
и пломбируют. После этого на зуб на­
кладывают п о с т о я н н у ю пломбу.
В случае если не все каналы п р о й ­
дены и о б р а б о т а н ы , следует считать,
что прогноз для д а н н о г о зуба и п а ц и ­
ента неблагоприятен. В таких случаях
необходимо использовать альтерна­
тивные методы л е ч е н и я (см. далее).
Обострение хронического периодон­
тита. К л и н и ч е с к о е п р о я в л е н и е этой
формы периодонтита ничем не отли­
чается от острого периодонтита. П о ­
этому лечение вначале не отличается
от терапии острых ф о р м п е р и о д о н т и ­
та (создание оттока через корневой
канал, проведение разреза по пе­
реходной складке по п о к а з а н и я м ,
назначение противовоспалительных
препаратов и др.). После стихания
острых воспалительных явлений п р о ­
водят лечение, подобное терапии хро­
нического периодонтита, с п л о м б и р о ­
ванием каналов до или за верхушеч­
ное отверстие к о р н я . Следует по­
мнить, что и м е н н о обострившийся
хронический периодонтит служит ча­
стой п р и ч и н о й тяжелых о с л о ж н е н и й
(одонтогенные воспалительные забо­
левания — ф л е г м о н ы клетчаточных
пространств л и ц а и шеи, м е д и а с т и н и -
т ы ) , несмотря на п р о в о д и м ы й в пол­
ном объеме к о м п л е к с терапевтиче­
ских м е р о п р и я т и й . Поэтому при на­
растании воспалительных явлений
зуб надо удалять и вопрос о выборе
дальнейшего метода лечения решать в
каждом случае индивидуально с уче­
том состояния здоровья пациента,
при наличии рентгенограмм, уточня­
ющих размеры и л о к а л и з а ц и ю очага,
и активном д и н а м и ч е с к о м наблюде­
нии за пациентом.
Имеются п о к а з а н и я к л е ч е н и ю од­
нокорневых зубов в одно посещение
и в стадии о б о с т р е н и я хронического
верхушечного периодонтита, когда
уже возникли п о к а з а н и я к разрезу
мягких т к а н е й по переходной складке
296
челюсти. После соответствующей и н ­
струментальной и антисептической
обработки канала зуб пломбируют и
вслед за этим п о д анестезией п р о и з ­
водят разрез по переходной складке,
через который в последующем обес­
печивается отток экссудата. Однако
если у больного при обострении вос­
палительного процесса плохое с а м о ­
чувствие, он утомлен и ослаблен, то в
первое п о с е щ е н и е чаще приходится
ограничиться с о з д а н и е м оттока э к с ­
судата через канал и разрезом мягких
тканей по переходной складке. П л о м ­
бирование канала и н а л о ж е н и е п о ­
с т о я н н о й пломбы в этих случаях пе­
реносят на следующие п о с е щ е н и я .
Результаты лечения хронического
периодонтита зависят главным обра­
зом от качества п л о м б и р о в а н и я кана­
ла. Полностью запломбированный
канал, и тем более з а п л о м б и р о в а н ­
ный с выведением за верхушечное от­
верстие биологически а к т и в н о й пас­
ты, дает о с н о в а н и е рассчитывать на
благоприятные отдаленные результа­
ты — постепенную л и к в и д а ц и ю очага
разрежения (резорбции) кости. Резу­
льтаты л е ч е н и я следует проверять не
ранее чем через 9—12 мес, так как
восстановление костной ткани проис­
ходит очень медленно. Для восста­
новления очага резорбции кости диа­
метром 1,5—2 см требуется иногда
2—3 года.
Консервативное лечение может
быть б е з у с п е ш н ы м в следующих слу­
чаях:
• канал зуба з а п л о м б и р о в а н не пол­
ностью;
• а п и к а л ь н ы й очаг хронического вос­
паления в периодонте имеет сооб­
щение с десневым карманом;
• зуб испытывает п о в ы ш е н н у ю ф у н к ­
циональную нагрузку;
• при с н и ж е н и и о б щ е й и м м у н о л о г и ­
ческой реактивности организма.
Физические методы лечения перио­
донтита. В к о м п л е к с е э н д о д о н т и ч е -
ских лечебных м е р о п р и я т и й ф и з и о т е ­
рапевтические методы з а н и м а ю т важ­
ное место. П р а в и л ь н о е и своевремен-
ное п р и м е н е н и е ф и з и о т е р а п и и при
различных формах периодонтита п о ­
зволяет быстрее снять болевые ощу­
щения и воспалительные я в л е н и я ,
ускорить процессы регенерации и
снизить риск развития о с л о ж н е н и й . В
данном разделе рассматриваются н е ­
которые наиболее р а с п р о с т р а н е н н ы е
и э ф ф е к т и в н ы е методы ф и з и о т е р а ­
певтического лечения воспаления пе­
риодонта.
При остром периодонтите, когда
еще нет п о к а з а н и й к разрезу или с о ­
зданию оттока экссудата через канал,
применяют ЭП УВЧ в нетепловой дозе
по 7—10 мин е ж е д н е в н о , на курс л е ­
чения — 3—5 сеансов. П р и м е н е н и е
ЭП УВЧ в т а к о й дозе способствует
у м е н ь ш е н и ю отека в периодонте.
С целью у м е н ь ш е н и я воспалитель­
ных явлений и отека тканей при ост­
ром и обострении хронического пе­
риодонтита проводят трансканальную
анодгальванизацию. После инструмен­
тальной и м е д и к а м е н т о з н о й обработ­
ки каналов в полость зуба вводят т а м ­
пон, пропитанный водопроводной
водой, в который вставляют о д н о ж и ­
льный медный провод (активный
электрод — а н о д ) , п о к р ы т ы й п о л и ­
хлорвиниловой о б о л о ч к о й , изолиру­
ют полость л и п к и м воском и присое­
д и н я ю т аппарату. П а с с и в н ы й элект­
род (катод) — накладывают на внут­
реннюю поверхность предплечья
руки. Сила тока — 2 мА, время воз­
действия — 5—10 м и н , на курс — 2—4
процедуры.
Для р а з ж и ж е н и я и улучшения от­
тока экссудата, к у п и р о в а н и я воспали­
тельных явлений при остром и о б о ­
стрении хронического периодонтита
применяют трансканальный электро­
форез 1 % раствора трипсина. Этот
фермент разрушает продукты белко­
вого распада и бактериальные т о к с и ­
ны, а также активизирует местную
фагоцитарную реакцию. Трипсин
вводится с анода из буферного р а с ­
твора, который обеспечивает кислую
реакцию среды. Методика проведе­
ния процедуры не отличается от стан­
дартной методики проведения т р а н с ­
канального электрофореза. Время
воздействия — 15—20 м и н , на курс —
2—4 процедуры. Зуб между п о с е щ е ­
н и я м и оставляют о т к р ы т ы м л и б о за­
крывают а н т и с е п т и ч е с к о й п о в я з к о й .
Необходимо п о м н и т ь , что в период
проведения трипсин-электрофореза
нельзя использовать сильнодействую­
щие а н т и с е п т и к и , так как о н и разру­
шают протеолитические ф е р м е н т ы .
При н а л и ч и и оттока экссудата для
к у п и р о в а н и я воспалительных я в л е ­
н и й , у м е н ь ш е н и я болевых о щ у щ е н и й
и стимуляции местных з а щ и т н ы х сил
организма п р и м е н я ю т Э П УВЧ, С В Ч ,
ф л ю к т у о р и з а ц и ю , излучение гелий-
неонового лазера и д р .
После того к а к был дан отток э к с ­
судату из п е р и а п и к а л ь н о г о очага
(сделан разрез или р а с к р ы т о а п и к а л ь ­
ное отверстие), п р и м е н я ю т ЭП УВЧ в
слаботепловой дозе по 7—10 м и н е ж е ­
д н е в н о , на курс л е ч е н и я — 3—5 с е а н ­
сов.
СВЧ-терапия (микроволны) спо­
собствует о т т о р ж е н и ю некротических
масс и р а с с а с ы в а н и ю воспалительно­
го инфильтрата. На курс назначают
3—5 процедур, длительность процеду­
ры — 5—7 м и н .
Флюктуоризация обеспечивает э ф ­
ф е к т и в н о е к у п и р о в а н и е болевой р е ­
а к ц и и , э в а к у а ц и ю продуктов распада
и о г р а н и ч е н и е очага воспаления. На
курс л е ч е н и я назначают 3—5 п р о ц е ­
дур, плотность тока — 1—2 м А / с м . 2
Процедуры в ы п о л н я ю т ежедневно.
Х о р о ш о з а р е к о м е н д о в а л о себя в
клинике сочетанное применение
микроволновой терапии и флюктуо-
р и з а ц и и , которое объединяет проти­
вовоспалительный э ф ф е к т м и к р о в о л н
и о б е з б о л и в а ю щ е е д е й с т в и е флюкту­
ирующих токов. На курс назначают
по 3—5 процедур, при этом в один
д е н ь проводят и С В Ч - т е р а п и ю , и
флюктуоризацию.
Токи д'Арсонваля ( п е р е м е н н ы й ток
частотой 100—300 кГц, н а п р я ж е н и е
20 кВ, сила 0,02 мА) вызывают н о р ­
мализацию м и к р о ц и р к у л я ц и и , улуч­
шение о б м е н н ы х и репаративных
процессов в т к а н я х , а также п о в ы ш е -
297
ние н е с п е ц и ф и ч е с к о г о иммунитета.
Показанием к местной дарсонвализа­
ции являются болевые с и н д р о м ы ,
в о з н и к ш и е после п л о м б и р о в а н и я ка­
налов корней зубов. На курс назнача­
ют 2—4 процедуры, которые м о ж н о
проводить через д е н ь .
Ультразвуковая терапия заключа­
ется в в о з д е й с т в и и на т к а н и упругих
к о л е б а н и й и в о л н , частота к о т о р ы х
не п р е в ы ш а е т 20 к Г ц . Ультразвук
обладает р а с с а с ы в а ю щ и м д е й с т в и е м
на и н ф и л ь т р а т ы , о т ч е т л и в о в ы р а ­
женным болеутоляющим свойством,
п о э т о м у его ч а щ е п р и м е н я ю т при
остром и о б о с т р и в ш е м с я х р о н и ч е ­
ском п е р и о д о н т и т е . Время п р о ц е ­
дуры — 10 м и н . На курс н а з н а ч а ю т
8—10 п р о ц е д у р .
Известно свойство ультразвука
улучшать а д с о р б ц и ю лекарственных
веществ — у л ь т р а ф о н о ф о р е з . П о э т о ­
му при хронических формах п е р и о ­
донтита м о ж н о использовать также
трансканальный ультрафонофорез с
2 % настойкой йода. Д л я лечения
хронического периодонтита бывает
достаточно 1—3 процедур.
Ультразвук используется также для
усиления действия антисептика (ги-
похлорит натрия) при медикаментоз­
ной обработке корневых каналов.
Т р а н с к а н а л ь н о е воздействие на пе­
риодонт излучением гелий-неонового
лазера рекомендуется п р и остром и
обострившемся х р о н и ч е с к о м п е р и о ­
донтите уже в первое п о с е щ е н и е , п о ­
сле удаления распада из к о р н е в ы х ка­
налов. Л а з е р н о е излучения способст­
вует с н и ж е н и ю и н т е н с и в н о с т и воспа­
ления, восстановлению микроцирку­
л я ц и и , а к т и в и з а ц и и местных защит­
ных р е а к ц и й . Облучение проводят че­
рез в о л о к о н н ы й световод, введенный
в корневой канал. П р и остром п е р и о ­
донтите в стадии и н т о к с и к а ц и и реко­
мендуемая плотность м о щ н о с т и излу­
чения составляет 150—170 м В т / с м , 2
при экссудативной стадии — 180—
200 м Вт/см . Э к с п о з и ц и я — 1—2 мин
2
на канал. На курс л е ч е н и я — 3—5
процедур. Д о п у с к а е т с я также облуче­
ние десны с вестибулярной стороны в
298
области п р о е к ц и и верхушек корней
«причинного» зуба.
Д л я с т и м у л и р о в а н и я репаративных
процессов в костной т к а н и при хро­
нических ф о р м а х периодонтита часто
п р и м е н я ю т т р а н с к а н а л ь н ы й электро­
форез л е к а р с т в е н н ы х веществ в пе­
риодонт. Эта физиотерапевтическая
процедура позволяет вводить фарма­
кологические препараты непосредст­
венно в п е р и а п и к а л ь н ы е т к а н и , в том
числе и при плохо проходимых кор­
невых каналах. Н а и б о л е е ш и р о к о е
распространение получил т р а н с к а н а ­
л ь н ы й э л е к т р о ф о р е з многокорневых
зубов раствора 5—10 % йодной на­
стойки (вводят с катода). В передних
зубах используется н а с ы щ е н н ы й рас­
твор йодида калия, к о т о р ы й не окра­
шивает коронку зуба. Количество
процедур на курс л е ч е н и я может ме­
няться в зависимости от ф о р м ы хро­
нического периодонтита и степени
проходимости к о р н е в ы х каналов: при
хроническом ф и б р о з н о м п е р и о д о н т и ­
те — 1—2 п р о ц е д у р ы , при хрониче­
ском гранулирующем — 3—4 проце­
дуры, при х р о н и ч е с к о м гранулематоз-
ном периодонтите — 5—6 процедур.
О п т и м а л ь н а я сила тока — 2,5—3 мА,
время воздействия — 20 м и н ; проце­
дуры следует проводить ежедневно,
чтобы п о с т о я н н о поддерживать в пе-
р и а п и к а л ь н о м очаге терапевтическую
к о н ц е н т р а ц и ю и о н о в йода. При нали­
чии свища по переходной складке ак­
т и в н ы й электрод вводят в полость
зуба и изолируют л и п к и м воском, а
пассивный вводят непосредственно в
свищевой ход. Такая методика счита­
ется более э ф ф е к т и в н о й и быстро
приводит к л и к в и д а ц и и свища.
Для снятия болевого с и н д р о м а и
у м е н ь ш е н и я воспалительной реакции
при периодонтите используют магни-
тотерапию постоянным магнитным
полем. Для этого используют магнит­
ный аппликатор с напряженностью
поля 35—40 мТ. На курс назначают
10—15 процедур, которые м о ж н о п р о ­
водить по 1—2 раза в день.
Следует п о м н и т ь , что т р а н с к а н а л ь ­
ный электрофорез л е к а р с т в е н н ы х ве-
ществ не обеспечивает длительного
обеззараживания с о д е р ж и м о г о к о р н е ­
вых каналов, поэтому после его п р о ­
ведения обязательно пломбирование
каналов или и м п р е г н а ц и я их содер­
жимого, если каналы непроходимы.
Не следует переоценивать роль ф и ­
зических ф а к т о р о в в э н д о д о н т и и .
Они, несмотря на достаточную кли­
ническую э ф ф е к т и в н о с т ь , являются
л и ш ь вспомогательными л е ч е б н ы м и
воздействиями, а о с н о в н о е условие
успеха э н д о д о н т и ч е с к о г о лечения —
полноценная и н с т р у м е н т а л ь н о - м е д и ­
каментозная обработка корневых ка­
налов и качественное их п л о м б и р о в а ­
ние.
Следует учитывать и п р о т и в о п о к а ­
зания к н а з н а ч е н и ю ф и з и о т е р а п е в т и ­
ческих процедур. К н и м относятся:
• подозрение или наличие злокачест­
венных н о в о о б р а з о в а н и й ;
• заболевания крови и кроветворных
органов;
• заболевания сердечно-сосудистой
системы в стадии д е к о м п е н с а ц и и ;
• резко в ы р а ж е н н ы й атеросклероз;
• нарушения мозгового и к о р о н а р н о ­
го к р о в о о б р а щ е н и я ;
• открытая ф о р м а туберкулеза;
• беременность;
• тяжелое общее с о с т о я н и е пациента;
• лихорадочные с о с т о я н и я , и н ф е к ц и ­
о н н ы е заболевания;
• г н о й н ы й процесс без оттока экссу­
дата;
• токсические с о с т о я н и я ;
• индивидуальная непереносимость
ф и з и ч е с к о г о агента или лекарст­
венного вещества (при э л е к т р о ф о ­
резе и т. п.).
8.6.2.2. Консервативно-хирургические
методы
Методы консервативного л е ч е н и я пе­
риодонтита достаточно хорошо разра­
ботаны, о д н а к о с их п о м о щ ь ю не все­
гда можно добиться излечения. В
этих случаях используют консерва­
тивно-хирургические методы лече­
ния. О н и позволяют сохранить весь
зуб или часть его, создать условия для
ф у н к ц и о н и р о в а н и я зуба с последую­
щим протезированием.
Выделяют следующие методы к о н ­
сервативно-хирургического лечения
периодонтита: резекцию верхушки
к о р н я , к о р о н о р а д и к у л я р н у ю сепара­
цию, гемисекцию и ампутацию кор­
ня, р е п л а н т а ц и ю зубов.
На первом этапе проведения этих
методов во всех проходимых каналах
зуба обязательно осуществляют э н д о -
донтическое л е ч е н и е , а затем хирур­
гическое вмешательство на корнях.
Резекция верхушки корня заключа­
ется в отсечении верхушки п о р а ж е н ­
ного корня и удалении патологически
и з м е н е н н ы х т к а н е й . Этот метод лече­
ния периодонтита п р и м е н я ю т только
в тех случаях, когда имеется деструк­
ция костной ткани в области верхуш­
ки к о р н я , а канал зуба не п л о м б и р о ­
ван вследствие а н а т о м и ч е с к о г о ( и з ­
гиб, сужение) или механического (от-
л о м инструмента) препятствия. Р е ­
з е к ц и ю верхушки к о р н я проводят как
у о д н о к о р н е в ы х , так и у м н о г о к о р н е ­
вых зубов (рис. 8.25).
Коронорадикулярная сепарация ис­
пользуется при л е ч е н и и периодонтита
больших к о р е н н ы х зубов н и ж н е й че­
люсти. Зуб рассекают на две части по
б и ф у р к а ц и и с последующим кюрета-
жем в этой области. Затем каждый
сегмент зуба п о к р ы в а ю т с п а я н н ы м и
к о р о н к а м и , восстанавливая тем са­
мым жевательную эффективность
зуба (рис. 8.26).
Гемисекция и ампутация корня п р о ­
изводится на б о л ь ш и х к о р е н н ы х зу­
бах н и ж н е й челюсти и малых к о р е н ­
ных верхней челюсти. Гемисекция за­
ключается в удалении к о р н я вместе с
п р и л е ж а щ е й к нему к о р о н к о в о й ча­
стью зуба (рис. 8.27).
Ампутацию корня осуществляют на
больших к о р е н н ы х зубах верхней че­
люсти. Она включает удаление всего
корня до места его отхождения без
удаления к о р о н к о в о й части зуба (рис.
8.28).
Реплантация зубов — вид опера­
ции, когда у д а л е н н ы й , а затем за-
299
 Р и с . 8 . 2 5 . Резекция
верхушки корня (схе­
ма). Объяснение в
тексте.

п л о м б и р о в а н н ы й зуб п о м е щ а ю т в зано при острых о д о н т о г е н н ы х воспа­

свою же лунку. Этот метод способст­
вует с о х р а н е н и ю зуба и предотвраща­
ет а т р о ф и ю альвеолярного отростка.
8.6.2.3. Хирургические методы
Хирургический метод лечения в виде
удаления зубов при хроническом п е ­
риодонтите долгое время оставался
о с н о в н ы м способом устранения хро­
нического очага в периодонте. В п о ­
следнее время хирургический метод
лечения уступил место к о н с е р в а т и в ­
ному и к о н с е р в а т и в н о - х и р у р г и ч е с к о ­
му и применяется л и ш ь в тех случаях,
когда другие методы оказываются не­
э ф ф е к т и в н ы м и . Удаление зуба пока­
лительных процессах, которые не
поддаются э н д о д о н т и ч е с к о м у лече­
н и ю , при сопутствующих з а б о л е в а н и ­
ях, которые р е з к о с н и ж а ю т и м м у н о ­
логическую р е а к т и в н о с т ь организма,
а также репаративные процессы в пе­
риодонте.
8 . 7 . О с л о ж н е н и я при лечении
периодонтита
О с л о ж н е н и я могут наблюдаться как в
процессе л е ч е н и я периодонтита, так
и после п л о м б и р о в а н и я корневого
канала. Обработка к о р н е в о г о канала
сильнодействующими препаратами
(высокая к о н ц е н т р а ц и я ф о р м а л и н а ,

Рис. 8 . 2 6 . Коронора- Рис. 8.27. Гсмисскция Рис. 8 . 2 8 . Ампутация

дикулярная сепарация (схема), корня (схема).
(схема).
300
фенола, р е з о р ц и н - ф о р м а л и н а и др.)
может вызвать и н т о к с и к а ц и ю перио­
донта. К л и н и ч е с к и э т о выражается
нерезкими болевыми ощущениями
при накусывании на п о р а ж е н н ы й зуб.
В этих случаях в каналах оставляют
какое-либо вещество, не раздражаю­
щее периодонт (эвгенол, гвоздичное
масло, фурацилин в разведении
1:5000, г и д р о к о р т и з о н ) , или проводят
электрофорез йодида калия, протео-
литических ф е р м е н т о в , анод-гальва­
н и з а ц и ю . В результате этого боли
о б ы ч н о стихают и во второе—третье
посещение зуб удается з а п л о м б и р о ­
вать. В о з н и к а ю щ и е после п л о м б и р о ­
вания р е з о р ц и н - ф о р м а л и н о в о й пас­
той боли исчезают через 3—4 дня без
дополнительного л е ч е н и я .
Очень часто при л е ч е н и и хрониче­
ского периодонтита приходится и с п о ­
льзовать механическую обработку
корневых каналов расширяющими
инструментами. Обрабатывая канал
ручным д р и л ь б о р о м , не следует п р и ­
лагать чрезмерных усилий. При р а б о ­
те м а ш и н н ы м д р и л ь б о р о м более ве­
роятны п е р ф о р а ц и я стенки канала
или отлом инструмента, поэтому н е ­
льзя п р и м е н я т ь м а к с и м а л ь н о е к о л и ­
чество оборотов. Избежать этого
можно, п о с т о я н н о контролируя на­
правление дрильбора, которое д о л ­
ж н о соответствовать продольной оси
зуба. Обязательно нужно рентгено­
графически контролировать н а п р а в ­
ление э н д о д о н т и ч е с к о г о инструмента
в канале как в процессе, так и после
р а с ш и р е н и я . Для этого в корневой
канал на всю его доступную длину
вводят стержневой инструмент, ф и к ­
сируют эту длину ограничителем и в
таком п о л о ж е н и и производят рентге­
нографию зуба.
При появлении боли во время об­
работки корневого канала необходи­
мо прекратить его р а с ш и р е н и е и п р о ­
верить положение инструмента в ка­
нале. Б о л е з н е н н о с т ь может в о з н и к ­
нуть в результате с о п р и к о с н о в е н и я
инструмента с псриодонтом у вер­
хушки корня зуба или в месте п е р ф о ­
рации стенки канала. П е р ф о р а ц и я
стенки к о р н е в о г о канала может зна­
чительно затруднить д а л ь н е й ш е е его
р а с ш и р е н и е и о с о б е н н о сказаться на
качественном пломбировании его.
Кроме этого, в участке периодонта
соответственно п е р ф о р а ц и о н н о м у от­
верстию впоследствии, к а к правило,
развивается д о п о л н и т е л ь н ы й воспа­
л и т е л ь н ы й очаг. П р и обнаружении
п е р ф о р а ц и и с т е н к и канала зуба ее
нужно запломбировать с т е к л о и о н о -
м е р н ы м цементом. П р и этом следует
избегать выведения п л о м б и р о в о ч н о г о
материала через п е р ф о р а ц и о н н о е от­
верстие в периодонт.
Часто при л е ч е н и и периодонтита
м о ж н о наблюдать с о с т о я н и я , когда
зубы не выдерживают герметического
закрытия. П о д о б н о е с о с т о я н и е объяс­
няется н е п о л н ы м прохождением к о р ­
невого канала и сохранением в нем
распада пульпы. К а к правило, после
инструментальной обработки и п р о ­
м ы в а н и я а н т и с е п т и к а м и или ф е р м е н ­
тами канала боль под н а л о ж е н н о й
герметической п о в я з к о й уже не воз­
никает. О д н а к о в отдельных случаях
воспаление может обостриться как в
процессе л е ч е н и я , т а к и после п л о м ­
б и р о в а н и я корневого канала. В пер­
вом случае лечение сводится к созда­
н и ю оттока экссудата из области вер­
хушечного периодонта через к о р н е ­
вой канал (зуб оставляют о т к р ы т ы м ) ,
к назначению физиотерапевтических
процедур ( У В Ч - т е р а п и я , магнитоте-
рапия, флкжтуоризация, диадинамо-
терапия и др.) и болеутоляющих
средств.
После п л о м б и р о в а н и я канала не­
редко возникает о б о с т р е н и е как резу­
льтат несоответствия размеров п а т о ­
логического очага в периодонте к о л и ­
честву введенного в него п л о м б и р о ­
вочного материала (рис. 8.29). С це­
лью предупреждения обострения вос­
палительного процесса целесообразно
однократно провести процедуру элек­
трофореза йодида калия или п р о т е о -
литических ф е р м е н т о в . Это в з н а ч и ­
тельной степени у м е н ь ш и т вероят­
ность обострении х р о н и ч е с к о г о вос­
палительного процесса.
301

Рис. 8.29. Рентгенограмма зуба 35. Вы­
ведение пломбировочного материала за
верхушку корня.
При появлении обострения купи­
рование его н у ж н о начинать с назна­
чения физиотерапевтических проце­
дур и и н ъ е к ц и й гидрокортизона по
переходной складке. Если этими
средствами не удается купировать
воспалительный процесс и на десне
возникает абсцесс, то его следует
вскрыть.
Реже, в случае выведения большого
количества п л о м б и р о в о ч н о г о матери­
ала при незначительной деструкции
околоверхушечных т к а н е й , у больных
долго сохраняются болевые о щ у щ е ­
ния при пальпации десны и иногда
боль при н а к у с ы в а н и и на з а п л о м б и ­
рованный зуб. Н е р е д к о в десне в об­
ласти такого зуба открывается с в и щ е ­
вой ход. Д л я з а к р ы т и я свища э ф ф е к ­
тивен электрофорез с наложением
и н д и ф ф е р е н т н о г о электрода по пере­
ходной складке. В трудных случаях в
качестве электрода м о ж н о и с п о л ь з о ­
вать медную или серебряную прово­
локу, которую вводят в с в и щ е в о й ход.
В качестве к р а й н е й меры в этих слу­
чаях может быть р е к о м е н д о в а н о уда­
ление избытка п л о м б и р о в о ч н о г о ма­
териала с п о м о щ ь ю маленькой к ю р е -
тажной л о ж е ч к и через с в и щ е в о й ход
или с п е ц и а л ь н о с д е л а н н ы й разрез
302
десны в области верхушки к о р н я . П о ­
добное вмешательство сопровождает­
ся значительной б о л е з н е н н о с т ь ю , а
поэтому д о л ж н о проводиться под
и н ъ е к ц и о н н о й анестезией.
Наиболее частой п р и ч и н о й ослож­
нений в виде обострения воспалите­
льного процесса спустя то или иное
время после л е ч е н и я периодонтита
является неполное пломбирование
корневого канала. Для р е ш е н и я во­
проса о целесообразности лечения та­
кого зуба необходимо сделать рентге­
нограмму, по которой определяют
степень пломбирования корневого
канала и характер пломбировочного
материала.
Д о в о л ь н о просто решается вопрос
при обнаружении в канале нетверде-
ющих паст ( ц и н к - г л и ц е р и н о в а я и
др.), удаление которых не представля­
ет большого труда. Значительно
сложнее удаление из канала затвер­
девшей р е з о р ц и н - ф о р м а л и н о в о й или
цинкоксидэвгеноловой пасты. Для
размягчения п л о м б и р о в о ч н ы х мате­
риалов, находящихся в канале, выпу­
скаются две группы препаратов — для
размягчения ф е н о п л а с т о в о й (резор­
ц и н - ф о р м а л и н о в о й ) смолы и эвгена-
тов.
Если канал з а п л о м б и р о в а н т о л ь к о
на
У — У часть или еще м е н ь ш е , то
его н е р е д к о удается р а с п л о м б и р о ­
вать. П р и н а л и ч и и к а н а л о в о д н о ­
к о р н е в ы х зубов, з а п л о м б и р о в а н н ы х
ц е м е н т о м на У или У д л и н ы , п р е д ­
почтительнее провести резекцию
верхушки к о р н я или сделать р е п ­
л а н т а ц и ю зуба, если к т о м у и м е ю т с я
к л и н и ч е с к и е или р е н т г е н о л о г и ч е ­
ские показания.
М н о г о к о р н е в ы е зубы с узкими и
и с к р и в л е н н ы м и , плохо з а п л о м б и р о ­
в а н н ы м и к о р н е в ы м и каналами при
невозможности их л е ч е н и я методами
электрофореза или д е п о ф о р е з а , при
частых обострениях воспалительного
процесса подлежат гемисекции или
удалению.
Удаление с л о м а н н о г о э н д о д о н т и ч е ­
ского инструмента из корневого ка­
нала зуба представляет собой сложное
и ответственное вмешательство, к о т о ­
рое часто бывает б е з у с п е ш н ы м . Каж­
дый случай должен быть т щ а т е л ь н о
проанализирован д о л е ч е н и я . Н е о б ­
ходимо учитывать целый ряд ф а к т о ­
ров, которые не всегда возможно
полно и т о ч н о оценить: длину, л о к а ­
лизацию, характеристику обломка,
степень повреждения инструмента в
корневом канале, а н а т о м и ю канала,
риск вмешательства, и м е ю щ и е с я в
р а с п о р я ж е н и и специалиста техниче­
ские средства, п р о г н о з л е ч е н и я . П о ­
следнее о с о б е н н о трудно определить
на о с н о в а н и и т о л ь к о д а н н ы х рентге­
нологического обследования к о р н е ­
вого канала. Т а к т и к а удаления о б л о м ­
ка эндодонтического инструмента
определяется в каждом случае инди­
видуально.
Глава 9 ЭНДОДОНТИЯ
Эндодонтия — раздел стоматологии,
р а с с м а т р и в а ю щ и й вопросы а н а т о ­
м и и , патологии и методов лечения
полости зуба и корневых каналов.
В ш и р о к о м с м ы с л е под э н д о д о н -
тией следует п о н и м а т ь одонтохи-
рургическое вмешательство внутри
зуба с целью его с о х р а н е н и я , с п о ­
следующим восстановлением ф о р ­
мы и ф у н к ц и и зуба терапевтически­
ми или о р т о п е д и ч е с к и м и методами.
Как уже отмечалось, м и к р о б и о л о ­
гические исследования в ы я в и л и , что
при пульпите м и к р о о р г а н и з м ы по с и ­
стеме корневого канала п р о н и к а ю т в
периодонт, где выделяемые ими мета­
болиты и ф е р м е н т ы , вызывают разру­
шение периодонтальной соедините­
льной т к а н и , н а р у ш е н и е с о о т н о ш е ­
ния активности остеобластов и остео­
кластов, что приводит к ф о р м и р о в а ­
нию периапикальных очагов — грану­
лем, кистогранулем, о к о л о к о р н е в ы х
кист.
Исходя из п р и н ц и п о в лечения и н ­
фекционного процесса, требуется
э л и м и н а ц и я его возбудителей, т.е.
комплекс антисептических мер с п о ­
следующим качественным п л о м б и р о ­
ванием канала. В настоящее время
основное з н а ч е н и е придается э н д о -
донтическому методу л е ч е н и я , к о т о ­
рый обязательно должен включать
три этапа в н у т р и к а н а л ь н о й терапии.
>. Механическую (инструменталь­
ную) обработку к а р и о з н о й полости
зуба и корневых каналов.
>- М е д и к а м е н т о з н у ю обработку к о р ­
невых каналов.
>• П л о м б и р о в а н и е каналов.
Для механической (инструменталь­
ной) обработки к а н а л о в п р и м е н я ю т
эндодонтические инструменты.
Эндодонтический инструментарий.
С о в р е м е н н ы е э н д о д о н т и ч е с к и е инст­
рументы производятся п р о м ы ш л е н ­
ным путем с и с п о л ь з о в а н и е м высоких
304
технологий. В н а с т о я щ е е время име­
ется большой выбор высококачест­
венных э н д о д о н т и ч е с к и х и н с т р у м е н ­
тов.
Э н д о д о н т и ч е с к и е инструменты п о ­
дразделяются на группы, каждая из
которых имеет свое предназначение:
> для р а с ш и р е н и я устья корневого
канала;
>• для прохождения корневых кана­
лов;
>- для р а с ш и р е н и я и в ы р а в н и в а н и я
корневых к а н а л о в ;
> для определения размера корневого
канала;
>• для удаления содержимого корне­
вого канала;
>• для п л о м б и р о в а н и я корневого ка­
нала.
Стандартизация эндодонтического
инструментария. Главный элемент э н ­
додонтического инструмента — ме­
таллический стержень с рабочей ча­
стью.
Размеры инструментов проставле­
ны на их ручках. Ц и ф р о в о е обозначе­
ние на инструменте показывает д и а ­
метр конца режущей части непосред­
ственно позади к о н ч и к а инструмента,
в ы р а ж е н н ы й в сотых долях м и л л и ­
метра. Т а к , д р и л ь б о р № 10 имеет диа­
метр к о н ч и к а 0,1 мм, № 25 — 0,25 мм
и т.д. Некоторые ф и р м ы выпускают
инструменты с ручками различных
цветов или гравируют калибр инстру­
мента на рукоятке. В эндодонтиче-
ской практике используются и выпус­
каются п р о м ы ш л е н н о с т ь ю стержне­
вые инструменты д л и н о й рабочей ча­
сти 2 1 , 25, 28 и 31 мм. Большое зна­
чение придается конусности рабочей
части, которая д о л ж н а быть постоян­
ной. Она составляет 2 %. Это означа­
ет, что на каждый м и л л и м е т р д л и н ы
рабочей части инструмента его диа­
метр увеличиваете на 0,02 мм. В н а ­
стоящее время п о я в и л и с ь инструмен­
ты с конусностью 04, 06, 08, 10, 12.
 В настоящее время принята между­
народная система калибровки инстру­
ментов (ISO), которая строго регла­
ментирует параметры э н д о д о н т и ч е ­
ского инструмента. Эта система п о ­
зволяет п р и м е н я т ь инструменты п о ­
степенно, с п л а в н ы м переходом от
одного калибра к другому и с н а и ­
меньшим риском облома инструмента
или п е р ф о р а ц и и к о р н я . Ниже п р и в е ­
дены калибровочные обозначения
инструментов по системе ISO.
Система ISO: 06, 08, 10, 15, 20, 25,
30, 35, 40, 45, 50, 55, 60, 70, 80, 90,
100, ПО, 120, 130, 140.

9 . 1 . И н с т р у м е н т ы д л я расширения
устья корневого канала

Gates Glidden имеет рабочую часть
копьеобразной ф о р м ы с неагрессив­
ным к о н ч и к о м на д л и н н о м т о н к о м
стержне. Д л и н а рабочей части со
стержнем 15—19 м м . Инструмент вы­
пускается 6 размеров (1—6), которые
маркируются кольцами на держателе
(рис. 9.1, а).
Работают Gates Glidden угловым
н а к о н е ч н и к о м на малых оборотах.
Largo (Peeso Reamer) имеет удли­
ненную рабочую часть на стержне и
неагрессивный кончик. Этот инстру­
мент может использоваться не только
для р а с ш и р е н и я устья канала, но и
для прохождения прямых каналов од­
нокорневых зубов, а также небного
канала верхних м о л я р о в и заднего ка­
нала нижних м о л я р о в . Выпускается
инструмент 6 р а з м е р о в (1—6), к о т о ­
рые маркируются к о л ь ц а м и на держа­
теле. Предназначен для работы угло­
вым н а к о н е ч н и к о м на малых оборо­
тах (рис. 9 . 1 , б).
В н а с т о я щ е е время п о я в и л о с ь еще
н е с к о л ь к о и н с т р у м е н т о в для р а с ш и ­
р е н и я устьев к о р н е в ы х к а н а л о в . Э т о
два и н с т р у м е н т а — Beutelrock Rea­
mer В2 и Beutelrock Drill reamer Bi,
к о т о р ы е и с п о л ь з у ю т с я в угловом на­
конечнике с небольшой скоростью
в р а щ е н и я , а т а к ж е два ручных и н с т ­
румента — Orifice O p e n e r и Orifice
Opener MB.
Рис. 9.1. Инструменты для расширения
устья корневого канала.
а — Gates Glidden; б — Peeso Reamer.
9.2. Инструменты для
п р о х о ж д е н и я корневых каналов
Эти инструменты имеют общее назва­
ние д р и л ь , или р и м е р (Reamer).
K-Reamer (дриль Керра) является
наиболее р а с п р о с т р а н е н н ы м инстру­
ментом для прохождения корневых
каналов (рис. 9.2, а).
K-Reamer изготавливается из высо­
к о к а ч е с т в е н н о й н е р ж а в е ю щ е й хромо-
никелевой стали и обладает гибко­
стью и высокой режущей с п о с о б н о ­
стью, что достигается у д л и н е н н ы м
шагом режущей грани. Эти инстру­
менты малых размеров (до № 60) из­
готовляют из п р о в о л о к и квадратного
с е ч е н и я , в е р ш и н ы их обработаны та­
ким образом, что обеспечивается с к о ­
льжение инструмента вдоль стенок
канала, предотвращая о п а с н о с т ь с о ­
здания ступеньки и п е р ф о р а ц и и . Для
изготовления К-римеров большой
т о л щ и н ы (с № 70) берется проволока
трехгранного с е ч е н и я , что позволяет
создать более острые режущие грани.
Вершины этих и н с т р у м е н т о в также
имеют режущую грань, чтобы д о б и т ь -

305

Рис. 9.2. Инструменты для обработки
корневого канала.
а — ример; б — Н-файл; в — К-файл; г —
рашпиль.
ся ф о р м и р о в а н и я конусообразного
уступа в области верхушки. К - р и м е р ы
больших размеров являются достаточ­
но агрессивными инструментами, п о ­
этому при работе с ними требуется
осторожность.
При работе в корневом канале
К - р и м е р о м совершаются д в и ж е н и я ,
напоминающие подзаводку часов.
М а к с и м а л ь н о д о п у с т и м ы й угол пово­
рота - 180°.
K-Flexoreamer отличается от К - р и -
мера п о в ы ш е н н о й гибкостью, что д о ­
стигается трехгранным сечением,
уменьшением шага с п и р а л и , высоким
качеством стали. Этот инструмент
предназначен для прохождения т о н ­
ких и и с к р и в л е н н ы х корневых кана­
лов.
K-Flexoreamer golden medium пред­
ставляет собой K-Flexoreamer п р о м е ­
жуточных размеров (12, 17, 22, 27, 32,
37). Его п р и м е н я ю т в тех случаях,
когда имеются трудности перехода от
306
одного размера инструмента к следу­
ющему. И с п о л ь з о в а н и е этого инстру­
мента почти п о л н о с т ь ю исключает
риск з а к л и н и в а н и я инструмента и об­
разования уступов в канале.
K-Reamer Farside — набор К - р и м е -
ров у м е н ь ш е н н о й д л и н ы (15—18 мм)
и малого диаметра (06—08—10—15).
Указанный набор предназначен для
начального р а с ш и р е н и я узких корне­
вых каналов, о с о б е н н о м о л я р о в при
затрудненном о т к р ы в а н и и рта.
Pathfinder CS э ф ф е к т и в е н при про­
хождении узких, и с к р и в л е н н ы х и си­
льно калыдифицированных корневых
каналов. У д л и н е н н а я ручка обеспе­
чивает улучшенный т а к т и л ь н ы й к о н ­
троль при работе в к о р н е в о м канале.
Pathfinder CS выпускается двух разме­
ров: К1 соответствует номеру 07,
К2 — номеру 09.
9 . 3 . И н с т р у м е н т ы д л я расширения
и выравнивания корневых каналов
Эти инструменты имеют общее назва­
ние бурав, или ф а й л (file).
K-File (бурав Керра, К - ф а й л ) отлича­
ется от К-римера мелкоизвитой ф о р ­
мой рабочей части, т.е. ч и с л о витков
на единицу д л и н ы у него больше. И н ­
струменты до № 40 изготавливаются
из проволоки треугольного сечения.
Для изготовления К - ф а й л о в с № 45
по № 140 п р и м е н я ю т заготовки четы­
рехугольного с е ч е н и я . К - ф а й л ы явля­
ются у н и в е р с а л ь н ы м и инструментами
и могут применяться как для прохож­
д е н и я , так и для р а с ш и р е н и я корне­
вых каналов. При прохождении кана­
ла К - ф а й л о м совершаются вращате­
льные д в и ж е н и я , а н а л о г и ч н ы е д в и ж е ­
н и я м при подзаводке наручных часов
(на 90° в одну и другую сторону). Рас­
ширение канала производится п и л я ­
щ и м и д в и ж е н и я м и инструмента в ка­
нале (рис. 9.2, в).
K-flexofile ( К - ф л е к с о ф а й л ) — это
гибкий бурав. П р и м е н я е т с я для обра­
ботки изогнутых каналов п и л я щ и м и
движениями.
K-flexofile golden medium представ­
л я ю т собой гибкие ф а й л ы промежу-
точных размеров. О н и предназначены
для облегчения перехода от одного
инструмента к следующему при р а с ­
ширении корневых каналов.
Hedstroem file (H-file, бурав Х е д -
стрема) — и н с т р у м е н т о ч е н ь в ы с о ­
кой р е ж у щ е й э ф ф е к т и в н о с т и (рис.
9.2, б). Х е д с т р е м - ф а й л а м и п р о в о д я т
только пилящие движения (соскаб­
ливание). Категорически запрещает­
ся совершать этими инструментами
вращательные движения в корневом
канале.
Н - ф а й л ы п р е д н а з н а ч е н ы для вы­
равнивания стенок канала. При меха­
нической обработке корневого канала
К - р и м е р а м и или К - ф а й л а м и в соче­
тании с Х е д с т р е м - ф а й л а м и р е к о м е н ­
дуется брать Н - ф а й л на один размер
меньше ранее использовавшегося и н ­
струмента ( К - ф а й л а или К - р и м е р а ) .
Например, после K-file № 30 следует
использовать H-file № 25.
Существует н е с к о л ь к о м о д и ф и к а ­
ций Н - ф а й л а . Разработана модель
S-File ( S - ф а й л , у н и ф а й л , S E T - H - F i l e ) ,
которая имеет д в о й н у ю спиральную
режущую кромку и на срезе н а п о м и ­
нает букву «S». Вариант Safety Hedst­
roem (безопасный бурав) — представ­
ляет собой Н - ф а й л , одна из сторон
которого гладкая. Благодаря такому
строению инструмент позволяет о б ­
рабатывать и с к р и в л е н н ы е корневые
каналы, не и з м е н я я при этом их ф о р ­
мы, не истончая стенки корня в обла­
сти малой к р и в и з н ы .
Apical Reamer имеет нарезки только
на вершине рабочей части и неагрес­
сивный к о н ч и к . Этот инструмент
предназначен для подготовки а п и к а ­
льной части канала к п л о м б и р о в а н и ю
и создания а п и к а л ь н о г о упора.
Rasp (рашпиль) имеет 50 острых
маленьких зубцов, расположенных
под прямым углом к оси и н с т р у м е н ­
та. Д л и н а зубцов составляет одну
треть диаметра с т е р ж н я . Зубцы о ч е н ь
прочные. Вершина инструмента за­
круглена. Р а ш п и л ь предназначен для
расширения корневого канала и для
удаления из него мягкого с о д е р ж и м о ­
го (рис. 9.2, г).
20*
Расширение канала производят вра­
щательными и п и л я щ и м и (скребущи­
ми) движениями. После обработки
рашпилем стенки канала должны быть
сглажены К-файлом или Н-файлом.
Было установлено, что конусность
рабочей части инструмента является
важным п а р а м е т р о м , который п о з в о ­
ляет придать каналу ф о р м у конуса,
обеспечивая его п о л н о ц е н н у ю о ч и с т ­
ку и создавая о п т и м а л ь н ы е условия
для п л о м б и р о в а н и я . В начале п о я в и ­
л и с ь инструменты с к о н у с н о с т ь ю 4 и
6 % — так н а з ы в а е м ы е Pro Files ( п р о ­
ф а й л ы ) , а затем б ы л и разработаны
инструменты с увеличением к о н у с н о ­
сти в 2—6 раз по с р а в н е н и ю с п е р в о ­
начальным стандартом ISO, т.е. 4, 6,
8, 10 и 12 %, которые получили на­
звание Greater Taper.
П р о ф а й л ы и ( G T ) Rotary Files
с к о н с т р у и р о в а н ы для работы во вра­
щательном режиме по часовой стрел­
ке со скоростью 150—350 о б / м и н .
Во время работы э т и м и и н с т р у м е н ­
тами необходимо о б и л ь н о е о р о ш е н и е
корневого канала.
Endosonore file — инструмент для
ультразвукового р а с ш и р е н и я канала с
п о м о щ ь ю с п е ц и а л ь н ы х аппаратов.
Endomatic file — ф а й л ы для э н д о -
донтических н а к о н е ч н и к о в .
Для работы с э н д о д о н т и ч е с к и м и
инструментами требуются с п е ц и а л ь ­
ные э н д о д о н т и ч е с к и е н а к о н е ч н и к и ,
которые могут быть трех т и п о в .
Эндодонтические наконечники пер­
вого типа и м е ю т п о н и ж а ю щ е е число
(обычно 4—10:1) и о б е с п е ч и в а ю т вра­
щ е н и е инструмента по часовой стрел­
ке со скоростью 100—300 о б / м и н .
Эндодонтические наконечники второ­
го типа обеспечивают возвратно-посту­
пательные движения инструмента в ка­
нале с амплитудой 0,4—0,8 мм.
Эндодонтические наконечники тре­
тьего типа обеспечивают вращатель­
ные движения инструмента впе­
ред—назад в пределах 90° ( н а п о м и н а ­
ю щ и е подзаводку часов).
В о б ы ч н ы х стоматологических на­
конечниках э н д о д о н т и ч е с к и е инстру­
менты п р и м е н я т ь нельзя.
307
9 . 4 . И н с т р у м е н т ы д л я определения
размера канала
Корневые иглы. О н и бывают трех ви­
дов: круглый глубиномер, корневая
игла для ватных турунд и корневая
игла Миллера.
Круглый глубиномер используется
для определения проходимости и на­
правления корневых каналов.
Корневая игла для ватных турунд
на п о п е р е ч н о м с е ч е н и и имеет округ­
лую форму и зигзагообразно располо­
ж е н н ы е насечки. Вата турунда нама­
тывается на рабочую часть и не с м е ­
щается при п р о д в и ж е н и и инструмен­
та в корневом канале.
Граненая игла Миллера имеет квад­
ратное поперечное сечение. Вершина
всех диагностических игл закруглена.
Для внесения лекарственных
средств в корневой канал м о ж н о ис­
пользовать бумажные ш т и ф т ы .
9 . 5 . И н с т р у м е н т ы д л я удаления
мягкого с о д е р ж и м о г о корневого
канала
Для удаления из просвета корневого
канала пульпы или ее распада, а т а к ­
же ватных турунд п р и м е н я ю т пульп-
экстракторы.
Пульпэкстрактор по своему строе­
нию похож на р а ш п и л ь . Он представ­
ляет собой зубчатый инструмент, на
рабочей части которого в разных
плоскостях располагается о к о л о 40
зубцов. Размер зубцов равен полови­
не диаметра с т е р ж н я . В отличие от
р а ш п и л я зубцы имеют косое н а п р а в ­
л е н и е , острием о б р а щ е н ы к рукоятке
инструмента и обладают упругостью.
При погружении в канал зубцы п р и ­
жимаются к с т е р ж н ю инструмента,
что облегчает п р о н и к н о в е н и е пульп-
экстрактора в т к а н и . При выведении
инструмента из канала зубцы захва­
тывают т к а н ь пульпы и полностью
удаляют ее.
Пульпэкстракторы предназначены
для удаления из корневого канала т о ­
лько мягких т к а н е й . Для этого его
вводят в корневой канал на необхо­
308
д и м у ю глубину, без усилий поворачи­
вают на 2—3 оборота и извлекают
вместе с с о д е р ж и м ы м к о р н е в о г о ка­
нала.
9.6. Инструменты для
пломбирования корневых каналов
В настоящее время для пломбирова­
ния корневых каналов п р и м е н я ю т не­
сколько т и п о в э н д о д о н т и ч е с к и х инст­
рументов.
Канал онаполнитель (Root Filler
Lentulo, Paste Filler) представляет с о ­
бой конусообразную проволочную
спираль с ручкой или с держателем
для ф и к с а ц и и в н а к о н е ч н и к е . Витки
спирали намотаны против часовой
стрелки. П р и в р а щ е н и и к а н а л о н а п о л -
нителя происходит нагнетание пасты
в канал. Рекомендуемая скорость вра­
щ е н и я — 100—200 о б / м и н . Выпуска­
ются каналонаполнители четырех
размеров: 1(ХР), 2(F), 3(М), 4(L). Для
п л о м б и р о в а н и я каналов используют
каналонаполнитель немного тоньше,
чем последний инструмент, п р и м е ­
н я в ш и й с я для р а с ш и р е н и я канала.
Это предотвращает з а к л и н и в а н и е ка-
налонаполнителя в канале и образо­
вание в нем воздушных пробок.
Каналонаполнители бывают ма­
ш и н н о г о и ручного п р и м е н е н и я .
Spreader (спредер, боковой уплот­
нитель, боковой конденсатор) пред­
ставляет собой стержневой конусооб­
разный инструмент округлого сече­
н и я . Изготовляют спредеры из не­
ржавеющей стали или н и к е л ь - т и т а н о ­
вого сплава. Эти и н с т р у м е н т ы пред­
назначены для проведения латераль­
ной конденсации гуттаперчевых
ш т и ф т о в в к о р н е в о м канале.
Plugger (плагер, вертикальный к о н ­
денсатор) имеет ц и л и н д р и ч е с к у ю или
конусообразную форму рабочей части
и уплощенную штопферообразную
верхушку. Предназначены плагеры
для проведения вертикальной к о н ­
д е н с а ц и и гуттаперчи в корневых ка­
налах.
Heat-carrier (хит-керриер, перенос­
чик тепла) п р и м е н я ю т для разогрева-
ния гуттаперчи в корневом канале.
Для этого его нагревают над п л а м е ­
нем спиртовки и вводят в канал, р а з ­
мягчая гуттаперчу.
Gutta-condensor — стержневой и н ­
струмент, изготавливаемый из нержа­
веющей стали; на рабочей части гут-
та-конденсора имеются спиралеоб­
разные нарезки. Рассчитан гутта-кон-
денсор на работу с угловым наконеч­
ником и предназначен для т е р м о м е ­
ханической к о н д е н с а ц и и гуттаперчи.
При в р а щ е н и и инструмента в канале
за счет силы т р е н и я выделяется т е п ­
ло, которое размягчает гуттаперчу.
При этом под действием обратной
спирали гутта-конденсора мягкая гут­
таперча п л а в н о п р о н и к а е т в область
апикального отверстия и конденсиру­
ется там.
9 . 7 . Инструментальная обработка
корневых каналов
Успех э н д о д о н т и ч е с к о г о лечения во
многом зависит от качественной ме­
ханической (инструментальной) обра­
ботки корневых каналов. Этот этап
является, пожалуй, о с н о в н ы м и са­
мым с л о ж н ы м в техническом о т н о ­
шении компонентом эндодонтиче­
ского л е ч е н и я .
Задачи механической обработки
корневых каналов следующие:
• очистка корневого канала от остат­
ков пульпы или ее распада, раз­
мягченного и н ф и ц и р о в а н н о г о д е н ­
тина, м и к р о о р г а н и з м о в , пищевых
остатков;
• прохождение облитерированных
участков канала;
• устранение препятствий внутри ка­
нала (дентиклей, уступов);
• расширение канала, выравнивание
искривлений и п р и д а н и е каналу
ф о р м ы , удобной для пломбирова­
ния;
• выравнивание стенок канала для
улучшения контакта медикаментов
с поверхностью д е н т и н а и о б е с п е ­
чения плотного прилегания к нему
п л о м б и р о в о ч н о г о материала.
Эндодонтические инструменты
предназначены для механической об­
работки корневых каналов.
Для проведения успешного эндодон­
тического лечения необходимо придер­
живаться определенных правил:
• иметь п о л н ы й набор качественного
э н д о д о н т и ч е с к о г о инструментария;
• п р а в и л ь н о создать доступ к устьям
каналов: э н д о д о н т и ч е с к и й инстру­
мент должен вводиться в канал без
изгиба;
• перед началом инструментальной
обработки р а с ш и р и т ь устья к о р н е ­
вых каналов, придав им в о р о н к о о б ­
разную ф о р м у ;
• при механической обработке кана­
лов использовать э н д о д о н т и ч е с к и е
инструменты в с о ч е т а н и и с препа­
ратами для смазки и химического
р а с ш и р е н и я корневых каналов, что
с н и ж а е т риск з а к л и н и в а н и я и обло­
ма инструмента в канале, а также
ускоряет работу;
• перед началом механической обра­
ботки корневого канала обязатель­
но устанавливать рабочую длину;
• инструменты использовать в стро­
гой последовательности, соблюдая
очередность м а н и п у л я ц и й , преду­
смотренную в ы б р а н н о й техникой
р а с ш и р е н и я корневого канала. П е ­
ред использованием инструмент
изогнуть в соответствии с к р и в и з ­
ной канала, что с н и ж а е т риск обра­
з о в а н и я ступеньки, улучшает такти­
л ь н ы й контроль в процессе работы;
• при р а с ш и р е н и и канала ручными
инструментами не использовать б о ­
льшого количества вращений.
О с н о в н ы е д в и ж е н и я — это возврат­
но-поступательные и п и л я щ и е ;
• в процессе механической обработки
часто промывать канал растворами
а н т и с е п т и к о в , желательно после
использования каждого э н д о д о н т и ­
ческого инструмента;
• при проведении эндодонтических
м а н и п у л я ц и й не п р и м е н я т ь и з л и ш ­
н ю ю силу, так как это может приве­
сти к д е ф о р м а ц и и и облому инстру­
мента.
309
 После механической обработки пе­
ред п л о м б и р о в а н и е м канал должен
иметь следующие параметры:
— верхняя ( к о р о н к о в а я ) треть кана­
ла — в о р о н к о о б р а з н о й ф о р м ы ;
— средняя треть — конусовидной
формы;
— а п и к а л ь н а я треть — также конусо­
видной ф о р м ы , ее диаметр превы­
шает первоначальный размер ф а й л а
в области верхушки на 3—4 номера
(но не менее № 25 по ISO);
— в области ф и з и о л о г и ч е с к о й вер­
хушки должен быть с ф о р м и р о в а н
конусовидный а п и к а л ь н ы й упор, а
апикальное отверстие д о л ж н о с о ­
хранять свое естественное а н а т о м и ­
ческое сужение. Ш и р о к о р а с к р ы ­
вать его не рекомендуется.
Механическая обработка обязате­
л ь н о включает следующие этапы:
• Вскрытие полости зуба считается
правильным в том случае, если свобо­
ден доступ к каналам.
Раскрытие полости зуба обеспечи­
вает хороший доступ к устью кана­
л о в , если отсутствуют навесы над
н и м и . Для этого требуется хорошее
з н а н и е т о п о г р а ф и и полости зуба (см.
главу 3), возможных вариаций к о л и ­
чества корней и каналов (табл. 9.1).
В табл. 9.1 приводятся возможные
варианты количества к о р н е й и кана­
лов в зависимости от групповой п р и ­
надлежности зуба.
Как следует из представленных
д а н н ы х , все зубы имеют различные
вариации корней и каналов.
Т а б л и ц а 9 . 1 . Число корней и кана­
лов в постоянных зубах [Hulsmann М.,
1993]

>• раскрытие полости зуба и создание Число корней Число каналов

хорошего доступа к устью канала;
Зубы
> раскрытие устья канала (каналов); верхняя нижняя верхняя нижняя
> прохождение корневого канала (ка­ челюсть челюсть челюсть челюсть
налов);
> р а с ш и р е н и е корневого канала (ка­ 1 1 1 1 1 (60 %)
налов). 2 (40 %)
2 1 (99 %) 1 1 (99 %) 1 (60 %)
Создание доступа к устьям корне­
вых каналов. Прежде чем создать д о ­ 2 (1 %) 2 (1 %) 2 (40 %)
ступ к полости зуба, необходимо сде­ 3 1 (99 %) 1 (98 %) 1 (99 %) 1 (94 %)
лать рентгеновский с н и м о к , который 2 (1 %) 1 (2 %) 2 (1 %) 2 (6 %)
позволит получить и н ф о р м а ц и ю о 4 1 (19%) 1 1 (4 %) 1 (75 %)
положении зуба в челюсти, наклоне 2 (80 %) 2 (95 %) 2 (20 %)
коронки зуба к к о р н ю , количестве
3 (1 %) 3 (1 %) 3 (5 %)
каналов в корнях, их проходимости,
выраженности деструктивных изме­ 5 1 (90 %) 1 1 (75 %) 1 (89 %)
нений в периодонте. 2 (9 %) 2 (9 %) 2 (10%)
После этого приступают к созда­ 3 (1 %) 3 (1 %) 3 (1 %)
нию доступа к полости зуба. Сначала 6 2 ( 1 5 % ) 2 (98 %) 3 (60 %) 3 (80 %)
удаляют и з м е н е н н ы е ткани зуба, а за­ 3 (85 %) 3 (2 %) 4 (40 %) 2 ( 1 3 % )
тем с н и м а ю т к р ы ш у полости зуба. 4 (7 %)
Для этого используют шаровидный
7 1 (1 %) 2 (84 %) 1 (1 %) 3 (77 %)
бор. При этом в а ж н о определить пра­
вильное н а п р а в л е н и е бора. Далее 2 (19%) 1 (15 %) 2 (2 %) 2 ( 1 3 % )
окончательное ф о р м и р о в а н и е п о л о ­ 3 (80 %) 3 (1 %) 3 (57 %) 4 (7 %)
сти доступа осуществляют подрываю­ 4 (40 %) 1 (3 %)
щими д в и ж е н и я м и шаровидного бора Зубы имеют тенденцию к редукции,
со

изнутри кнаружи или используют для в связи с чем они отличаются раз-
этой цели ф и с с у р н ы й бор. нообразием индивидуальных вари­
антов строения

310
 Приведенные в табл. 9.1 д а н н ы е
могут отличаться от д а н н ы х других
авторов. О д н а к о врач должен знать о
существовании таких вариаций для
гарантированного л е ч е н и я , найти и
запломбировать все к о р н е в ы е каналы.
Для п р а в и л ь н о й о р и е н т а ц и и в т о ­
пографии полости зуба ф о р м а созда­
ваемой полости д о л ж н а быть удобной
для доступа к к о р н е в ы м каналам с
учетом особенностей анатомии отде­
льных групп зубов. Все т к а н и , под­
верженные кариозному поврежде­
н и ю , и старые п л о м б ы д о л ж н ы быть
удалены.
Обнаружение и расширение устья
каналов. Этот этап важен для созда­
ния удобства в работе при прохожде­
нии и п л о м б и р о в а н и и каналов. Для
«нахождения» устьев корневых к а н а ­
лов необходимо правильное р а с к р ы ­
тие полости зуба, д а ю щ е е возмож­
ность визуального контроля. О б ы ч н о
обнаружение устьев каналов произво­
дится с п о м о щ ь ю острого стоматоло­
гического зонда. В с л о ж н ы х случаях
осуществляют окраску дна полости
зуба раствором какого-либо красите­
ля — ф у к с и н а , метиленового синего и
т.д.
После нахождения устьев каналов
производят их р а с ш и р е н и е . Необхо­
димость этой м а н и п у л я ц и и диктуется
тем, что в области устья канала, как
правило, имеется естественное анато­
мическое сужение. Для р а с ш и р е н и я
устья канала используют с п е ц и а л ь н ы е
инструменты Gates Glidden. Р а с ш и ­
рить устье канала м о ж н о также ш а р о ­
видным бором.
Кроме устранения сужения в устье­
вой части канала, в результате проведе­
ния данного этапа создается воронко­
образное углубление, облегчающее вве­
дение инструмента в канал. Расшире­
ние устьев канала производят при ра­
боте на малых оборотах машины.
Прохождение и расширение корневых
каналов. Преследуя цель удалить с о ­
держимое канала и слой наиболее и н ­
ф и ц и р о в а н н о г о д е н т и н а , а также с о ­
здать б л а г о п р и я т н ы е условия для его
п л о м б и р о в а н и я , необходимо решить
вопрос о границе п р о х о ж д е н и я . Ранее
существующее м н е н и е , что при п л о м ­
бировании канала необходимо в ы в о ­
дить п л о м б и р о в о ч н ы й материал за
верхушечное отверстие к о р н я , подле­
ж и т пересмотру. В н а с т о я щ е е время
считается у с т а н о в л е н н ы м , что выве­
дение п л о м б и р о в о ч н о г о материала за
верхушку корня н е о п р а в д а н н о и рас­
сматривается как о с л о ж н е н и е . Более
того, при воспалении пульпы канал
должен быть з а п л о м б и р о в а н , на д л и ­
ну на 1,2—1,5 мм не доходя до вер­
хушки, что соответствует сужению
канала. Это сужение, образованное
отложением вторичного д е н т и н а и
получившее название «физиологиче­
ской верхушки», является границей
между корневой пульпой и т к а н я м и
периодонта. Считают, что наличие у
верхушечного отверстия н е п о в р е ж ­
д е н н ы х тканей периодонта, облада­
ющих в ы р а ж е н н ы м и з а щ и т н ы м и ме­
ханизмами, создает биологический
барьер, предупреждающий р а с п р о ­
странение патологического процесса
на о к р у ж а ю щ и е к о р е н ь т к а н и .
К р о м е ф и з и о л о г и ч е с к о г о , различа­
ют также а н а т о м и ч е с к о е отверстие.
Следует, о д н а к о , отметить, что а н а т о ­
мическое отверстие в ряде случаев не
соответствует рентгенологическому.
Верхушечное отверстие почти всегда
находится на б о к о в о й поверхности
верхушки к о р н я , на рентгенологиче­
ском изображении корень будет не­
сколько д л и н н е е .
При периодонтите, когда пульпа
зуба некротизирована и имеются дест­
руктивные изменения в костной ткани,
окружающей корень зуба, необходима
обработка канала на всем протяжении
до верхушечного отверстия с последую­
щим его заполнением.
С п о с о б о в определения о р и е н т и р о ­
вочной д л и н ы канала существует не­
сколько.
Рабочей длиной называется расстоя­
ние от какого-либо ориентира на корон­
ке зуба до физиологической верхушки.
Разработаны критерии, которые
помогают врачу в процессе прохожде­
ния определить рабочую д л и н у к а н а -
311
лов — их три: расчетная д л и н а зуба и Т а б л и ц а 9.2. Параметры з у б о в
корня (табличный и анатомический
способы), рентгенологический конт­ Длина Длина Длина ко­
Зубы
роль и электрометрический метод. зуба, мм корня, мм ронки, мм
Табличный и анатомический спосо­
бы. Известны средние з н а ч е н и я д л и ­ Верхняя челюсть
ны различных зубов и их корней. Эти 1 22,211,9 13.011,7 9.211,5
д а н н ы е представлены в табл. 9.2. Од­
2 21,5±1,8 12.911.6 8,611,2
нако, как видно из таблицы, и н д и в и ­
дуальные колебания могут достигать 3 25,6±2,7 15,912,4 9,711,4
3—5 мм, поэтому д а н н ы м способом 4 20,7±2,0 13,611,8 7,111,0
пользуются л и ш ь для п р и м е р н о г о 5 20,8±2,0 14.411.9 6,710,9
определения д л и н ы канала. Делают 6 19,5±1,8 13,311,7 6,210,6
это следующим образом. На э н д о д о н -
тический инструмент надевают рези­ 7 19,6±1,9 13,011,8 6,6Ю,8
новый ограничитель и устанавливают 18.412,0 12,212,0 6.2Ю.9

СО
на величину, соответствующую рас­
Нижняя ч е л ю с ть
четной д л и н е обрабатываемого зуба
(средняя д л и н а ) . Если после введения 1 20.311,8 12.811,6 7,511,3
инструмента в канал р е з и н о в ы й огра­ 2 21,811.9 13,711,6 8.211,1
ничитель достигает режущего края
3 25.112,8 15,312,1 9.811,4
или жевательной поверхности, то
окончание инструмента находится в 4 21,511.8 13,711,7 7.811.1
пределах верхушечного отверстия. 5 21,911,9 15.211,8 6,711,1
При частичном прохождении канала 6 20,211,7 14,511,7 5,810,9
резиновый ограничитель не достигает 7 20,211,7 14,111.7 6,110,9
режущего края или жевательной п о ­
8 18,911,9 12,811,9 8,1*0,9
верхности зуба, что указывает на н е ­
обходимость д а л ь н е й ш е г о его п р о ­
хождения.
Следует п о м н и т ь , что рабочая д л и ­
Анатомический способ. Как изве­ на при удалении живой пульпы дол­
стно, с о о т н о ш е н и е д л и н ы к о р о н к и к жна быть на 1,5 мм м е н ь ш е рентгено­
длине корня зуба п р и м е р н о равно 1:2 логической д л и н ы к о р н я , а при уда­
(у клыков — 1:2,5), о д н а к о и этот м е ­ л е н и и д е в и т а л и з и р о в а н н о й , сильно
тод является приблизительным и не­ и н ф и ц и р о в а н н о й пульпы — на 1 мм
достаточно д о с т о в е р н ы м . Его также меньше рентгенологической длины
используют только для о р и е н т и р о в о ч ­ корня.
ного определения д л и н ы канала. Электрометрический способ. В про­
Определение ориентировочной длины цессе прохождения канала глубину
канала по диагностической рентгеног­ п р о н и к н о в е н и я инструмента к о н т р о ­
рамме. Иногда о р и е н т и р о в о ч н у ю д л и ­ лируют при п о м о щ и апекслокатора
ну канала м о ж н о определить по диа­ (рис. 9.3), который ф и к с и р у е т изме­
гностической рентгенограмме. Одна­ н е н и я электрического сопротивления
ко следует п о м н и т ь , что рентгеногра­ тканей при п р о д в и ж е н и и инструмен­
фическое изображение является т е ­ та в канале и выведении его за вер­
нью зуба и в большинстве случаев не хушку к о р н я . Если электрод (дриль-
отражает его истинной д л и н ы . Н е ­ бор), п о м е щ е н н ы й в канал, достигает
смотря на это, д а н н ы й метод опреде­ верхушки зуба, то ц е п ь замыкается и
ления рабочей д л и н ы является н а и б о ­ возникает звуковой или световой сиг­
лее т о ч н ы м , о б ъ е к т и в н ы м и достовер­ нал. Р е з и н о в ы й ограничитель уста­
ным, так как он производится с вве­ навливают по границе режущего края
д е н н ы м и в каналы э н д о д о н т и ч е с к и м и или жевательной поверхности, а за­
инструментами. тем определяют д л и н у в миллиметрах.

312
В соответствии с этим размером мож­
но точно подготовить ш т и ф т для
пломбирования канала. Точность
определения п о л о ж е н и я а п и к а л ь н о г о
отверстия при электрометрическом
способе колеблется от 60 до 95 % в
зависимости от к о н с т р у к ц и и апексло-
катора и условий проведения измере­
ний, поэтому метод дает представле­
ние л и ш ь об о р и е н т и р о в о ч н о й д л и н е
корневого канала.
Апекслокаторы позволяют о с у щ е ­
ствлять контроль за степенью п р о ­
хождения канала при отсутствии
рентгеновского кабинета или в случае
противопоказания к применению
рентгенологического контроля без
вреда для пациента, так как они рабо­
тают от элемента «Крона», «Корунд»
и др. Рис. 9.3. Апекслокатор «Neosono» (Sa
Во избежание о ш и б о к в процессе telec).
измерения д л и н ы к о р н я , следует с о ­
блюдать о п р е д е л е н н ы е правила. Не
должно быть: ния рабочей глубины к о р н е в о й канал
последовательно по всей д л и н е к о н и ­
> контакта а к т и в н о г о электрода с ме­
чески препарируется в к о р о н а л ь н о м
таллом ( к о р о н к о й , пломбой из ама­
направлении инструментами с увели­
льгамы);
ч и в а ю щ и м с я размером.
>• контакта электрода со с л ю н о й ;
При применении коронально-апи-
>• в канале — раствора с высокой
кальных методов препарируется
электропроводностью (натрий ги-
устьевая часть к о р н е в о г о канала до
похлорит, ЭДТУ);
определения рабочей д л и н ы . Затем
>• живой пульпы из канала;
корневой канал после определения
• зубов с н е с ф о р м и р о в а н н о й верхуш­
рабочей д л и н ы препарируется к о н и ­
кой к о р н я .
чески в а п и к а л ь н о м н а п р а в л е н и и .
Существуют различные технологии Эти методы инструментальной об­
п р е п а р и р о в а н и я , с п о м о щ ь ю которых работки корневых каналов имеют
можно провести обработку системы о п р е д е л е н н ы е преимущества.
корневых каналов, п р и м е н я я р а з н о ­
образные инструменты и растворы. • О н и обеспечивают р а н н е е освобож­
Некоторые из них п о д р о б н о о п и с а н ы , д е н и е к о р о н к о в о й части корневого
исследованы и п р и м е н я ю т с я в обуче­ канала от бактерий. Этим уменьша­
нии студентов. Существуют два ется р а с п р о с т р а н е н и е бактерий в
основных метода обработки корневых а п и к а л ь н о м н а п р а в л е н и и или в пе-
каналов: апикально-корональный и риапикальные ткани.
коронально-апикальный методы. В • Раннее р а с ш и р е н и е к о р о н к о в о й ча­
свою очередь каждый из методов сти способствует лучшему п р о н и к ­
имеет различные варианты и моди­ н о в е н и ю о р о ш а ю щ и х растворов.
фикации технологий исполнения Это уменьшает вероятность заку­
препарирования системы корневого порки корневого канала частичка­
канала. ми д е н т и н а .
При использовании а п и к а л ь н о - к о - • П р е п а р и р о в а н и е к о р о н а л ь н о й тре­
рональных методов после определе- ти корневого канала с о к р а щ а е т всю

313
 длину корневого канала. Если рабо­
чая д л и н а будет определена после
этой фазы п р е п а р и р о в а н и я , это п о ­
зволит сократить количество о ш и ­
бок при о ц е н к е рабочей д л и н ы .
• Они обеспечивают э ф ф е к т и в н ы й
а п и к а л ь н ы й контроль корневых и н ­
струментов.
Апикально-корональный метод.
Стандартная техника. П р и этой тех­
нике почти все корневые каналы в
поперечном сечении д о л ж н ы иметь
цилиндрическую форму. Ц е л ь ю этого
метода является последовательное
препарирование корневого канала
инструментами с увеличивающимся
диаметром до в ы б р а н н о г о размера,
что осуществляется следующим обра­
зом.
• Определение рабочей д л и н ы .
• Введение К-римера до с о п р о т и в л е ­
н и я , вращение по часовой стрелке
до захвата д е н т и н а и выведение.
Очистка римера и повторение п р о ­
цесса до д о с т и ж е н и я рабочей д л и ­
ны.
• Повторение с п р и м е н е н и е м р и м е -
ров с у в е л и ч и в а ю щ и м с я д и а м е т ­
ром — до д о с т и ж е н и я возможности
апикального п р е п а р и р о в а н и я зара­
нее о п р е д е л е н н ы м размером инст­
румента ( н а п р и м е р , К - ф а й л № 25).
• Д о л ж н а быть достигнута форма ка­
нала, идентичная последнему р и м е -
ру. После этого в о з м о ж н о п л о м б и ­
рование корневого канала.
При в ы б о р е в качестве п л о м б и р о ­
вочного м а т е р и а л а гуттаперчи или
серебряного штифта необходимо в
канале с ф о р м и р о в а т ь а п и к а л ь н ы й
у п о р , к о т о р ы й создается в области
физиологической верхушки зуба.
Выполнение данного этапа начина­
ется с и н с т р у м е н т а т о г о н о м е р а , к о ­
т о р ы м удалось п р о й т и канал д о а п и ­
кального о т в е р с т и я и к о т о р ы й з а ­
к л и н и в а е т с я в к а н а л е на а п и к а л ь ­
ном уровне (например, № 10).
К - ф а й л вводят в к а н а л в р а щ а т е л ь ­
ными движениями на рабочую дли­
ну, а затем п и л я щ и м и д в и ж е н и я м и
314
вверх—вниз обрабатывают стенки
канала на рабочую длину. После из­
в л е ч е н и я и н с т р у м е н т а канал п р о м ы ­
вают р а с т в о р о м а н т и с е п т и к а . Затем
а н а л о г и ч н ы м о б р а з о м канал о б р а ­
б а т ы в а ю т на ту же д л и н у К - ф а й -
лом следующего номера (например,
№ 15). Т а к и м о б р а з о м , п о с л е д о в а т е ­
л ь н о у в е л и ч и в а я д и а м е т р инстру­
м е н т о в , а п и к а л ь н у ю часть канала
расширяют до физиологической
верхушки на 3—4 н о м е р а б о л ь ш е
первоначального и н с т р у м е н т а (но
не м е н ь ш е чем до № 25). П р о х о д и ­
мость апикального отверстия перио­
дически контролируется файлами
или р и м е р а м и малых р а з м е р о в —
№ 06 или 08.
Этот метод может с успехом п р и ­
меняться л и ш ь в узких корневых ка­
налах с круглым поперечным сечени­
е м , которые не надо препарировать
д о больших размеров. П р и м е н е н и е
римеров большего диаметра может
привести к в ы п р я м л е н и ю канала.
Этот метод едва ли пригоден для при­
менения в корневых каналах со слож­
ной ф о р м о й .
Техника Step Back (шаг назад)
предложена для обработки искрив­
л е н н ы х к а н а л о в . Ц е л ь ю этой о б р а ­
ботки является коническое препари­
рование корневого канала с исполь­
зованием возвратно-поступательных
движений и файлов бблыпих разме­
р о в , чем э т о п р и н я т о в о б ы ч н ы х м е ­
тодиках.
Эта техника позволяет получить
при последующем п р и м е н е н и и а н т и ­
септической обработки чистые корне­
вые каналы. О д н а к о этой техникой
трудно овладеть и она имеет такие же
недостатки, что и к о р о н а л ь н о - а п и к а -
л ь н ы й метод: в о з м о ж н ы й занос отра­
ботанного материала в периапикаль-
ные т к а н и , а п и к а л ь н а я блокировка и
о т к л о н е н и е от исходной д л и н ы , о с о ­
б е н н о при работе с более толстыми,
менее гибкими инструментами. При
работе с каждым типом в н у т р и к о р н е -
вых инструментов есть свои п о л о ж и ­
тельные и отрицательные моменты.
Н а п р и м е р , Н - ф а й л ы имеют меньшую
склонность перемещать отработан­
ный материал в а п и к а л ь н о м направ­
лении, о д н а к о при неаккуратном и с ­
пользовании они могут быть п р и ч и ­
ной в ы п р я м л е н и й или даже перфора­
ций.
• Только техника Step-back позволяет
сформировать канал первоначаль­
ной к о н и ч е с к о й ф о р м ы .
Коронально-апикальный метод.
Стандартная техника. Корональ­
н о - а п и к а л ь н ы й метод п р е д у с м а т р и ­
вает о б р а б о т к у и р а с ш и р е н и е к о р н е ­
вого к а н а л а от устья к а п и к а л ь н о м у
о т в е р с т и ю с п р и м е н е н и е м при этом
инструментов от большего размера
к меньшему. При использовании
технологий э т о г о метода с н а ч а л а
п р е п а р и р у ю т устьевую и с р е д н ю ю
треть к о р н е в о г о к а н а л а , затем о п р е ­
деляют рабочую длину. Только по­
сле этого о б р а б а т ы в а ю т а п и к а л ь н у ю
часть к а н а л а и с о з д а ю т а п и к а л ь н ы й
упор.
Коронально-апикальные методы
показаны:
• при значительной и н ф и ц и р о в а н н о -
сти содержимого корневого канала,
когда существует риск проталкива­
ния распада пульпы за верхушку;
• при использовании м а ш и н н ы х с п о ­
собов р а с ш и р е н и я канала, н а п р и ­
мер, когда п р я м о й канал р а с ш и р я ­
ется Pesso-римерами;
• при работе м а ш и н н ы м и н и к е л ь -
т и т а н о в ы м и п р о ф а й л а м и или G T -
файлами.
Техника Crown Down (от коронки
вниз) предусматривает поэтапную об­
работку канала от устья к верхушке с
последовательной с м е н о й и н с т р у м е н ­
тов от большего размера к меньшему.
Механическая обработка канала в с о ­
ответствии с т е х н и к о й Crown Down
производится следующим образом.
Вначале о п р е д е л я ю т глубину п р о ­
н и к н о в е н и я в к о р н е в о й канал К - ф а й -
ла № 35. Если глубина п р о н и к н о в е ­
ния составляет б о л ь ш е 16 мм, то эту
корональную часть сначала следует
препарировать. При глубине внедре­
ния меньше 16 мм надо сделать рент­
геновский с н и м о к . Если п р и ч и н а со­
стоит в сужении к о р н е в о г о канала, то
следует в ы п о л н и т ь п р е п а р и р о в а н и е
до 16 мм с п о м о щ ь ю небольших по
размеру внутрикорневых и н с т р у м е н ­
тов до тех пор, пока инструмент № 35
не с м о ж е т достичь 16 м м . Если п р и ­
чина узости вызвана искривлением
корневого канала, то к о р н е в о й канал
сначала препарируют до точки с о п р о ­
т и в л е н и я . Затем о п р е д е л я ю т времен­
ную рабочую д л и н у за 3 мм до рентге­
нологического апекса. Далее вводят
К - ф а й л № 35 до первого с о п р о т и в л е ­
ния, в ы п о л н я ю т два полных вращате­
льных д в и ж е н и я без а п и к а л ь н о г о на­
ж и м а . Эту же м а н и п у л я ц и ю повторя­
ют инструментом м е н ь ш е г о размера
д о д о с т и ж е н и я в р е м е н н о й рабочей
длины.
Окончательную рабочую длину
определяют с п о м о щ ь ю рентгенов­
ского с н и м к а . После этого повторяют
о п и с а н н ы е ранее э т а п ы К - ф а й л о м
№ 40, затем № 50 до д о с т и ж е н и я
рабочей д л и н ы и желаемого д и а ­
метра.
С п о м о щ ь ю этой технологии мож­
но д о в о л ь н о т о ч н о сохранить изнача­
л ь н о е р а с п о л о ж е н и е корневого кана­
ла.
Стенки канала при необходимости
выравнивают при п о м о щ и Н - ф а й л а .
Техника Step Down (шаг вниз) в
п р и н ц и п е является м о д и ф и ц и р о в а н ­
ным методом. На первом этапе осу­
ществляют п р е п а р и р о в а н и е корона-
льной части корневого канала Н - ф а й -
лами № 15, 20 и 25 до глубины от 16
до 18 мм или до начала и с к р и в л е н и я
канала. И н с т р у м е н т ы размером 08 и
10 п р и м е н я ю т в первую очередь в
узких, сложных к о р н е в ы х каналах.
Благодаря этому м о ж н о п р о к о н т р о л и ­
ровать проходимость корневого кана­
ла. Н - ф а й л ы д о л ж н ы п о с т о я н н о п о ­
вторно использоваться для п е р е п р о ­
верки проходимости корневого ка­
нала. Затем б о р а м и Gates Glidden
ф о р м и р у ю т устье канала. Боры Gates
Glidden размером 3 следует вводить
в канал л и ш ь на 1—2 мм. После это-
315
го определяют рабочую д л и н ы зуба.
Далее по этой же методике п р е п а р и ­
руют а п и к а л ь н у ю часть корневого ка­
нала.
Раскрытие верхушечного отверстия
производят, если к этому есть показа­
ния, вручную или с использованием
ультразвукового бурава и соответству­
ющего аппарата.
Техника Crown Down или Step
Down позволяет сгладить некоторые
недостатки техники Step-back. П р е и ­
мущества коронально-апикальных
технологий:
• обеспечивается хороший доступ к
а п и к а л ь н о й части канала;
• уменьшается риск и н ф и ц и р о в а н и я
периапикальных т к а н е й за счет п о ­
этапного удаление распада из кана­
ла;
• облегчается проведение м е д и к а м е н ­
тозной обработки каналов;
• снижается риск з а к л и н и в а н и я и н ­
струмента в а п и к а л ь н о й части кана­
ла;
• снижается риск б л о к и р о в а н и я а п и ­
кальной части канала мягкими т к а ­
нями и д е н т и н н ы м и о п и л к а м и ;
• снижается риск «потери рабочей
длины»;
• сохраняется анатомическая ф о р м а
канала.
Недостаток метода состоит в том,
что в начале работы нельзя точно
определить проходимость и рабочую
длину канала.
Следует п о м н и т ь , что при обработ­
ке очень узких корневых каналов ре­
комендуется п р и м е н я т ь химическое
расширение. Для этих целей исполь­
зуют 10—20 % растворы ЭДТУ или
гели на его же основе. При прохож­
дении и инструментальной обработ­
ке корневых каналов средства х и м и ­
ческого р а с ш и р е н и я д о л ж н ы исполь­
зоваться в 100 % случаев. П о м и м о
своего непосредственного растворя­
ющего действия на д е н т и н , эти пре­
параты создают в канале для инст­
румента смазку, что значительно с н и ­
жает р и с к его з а к л и н и в а н и я и о б ­
лома.
316
9.8. Медикаментозная обработка
(промывание) корневых каналов
П р и п р е п а р и р о в а н и и корневого кана­
ла обязательно п р и м е н я ю т вязкие
или жидкие п р о м ы в а ю щ и е растворы.
Эта процедура является важной ча­
стью обработки канала, так как она
направлена на денатурирование и
удаление остатков т к а н е й или бакте­
рий. Препараты, п р и м е н я е м ы е для
медикаментозной обработки к о р н е ­
вых каналов, д о л ж н ы соответствовать
определенным т р е б о в а н и я м :
• оказывать б а к т е р и ц и д н о е действие
на а с с о ц и а ц и и м и к р о о р г а н и з м о в ;
• не раздражать п е р и а п и к а л ь н ы е тка­
ни;
• не обладать с е н с и б и л и з и р у ю щ и м
действием на о р г а н и з м ;
• оказывать быстрое действие и глу­
боко п р о н и к а т ь в д е н т и н н ы е кана­
льцы;
• быть химически с т о й к и м и и сохра­
нять активность при продолжитель­
ном хранении.
Их задачей является д е з и н ф е к ц и я
участков, которые не могут быть об­
работаны в н у т р и к о р н е в ы м и инстру­
ментами вследствие своей сложной
анатомии. П р о м ы в а ю щ и е растворы
могут быть также смазкой между и н ­
струментом и к о р н е в о й с т е н к о й . Бла­
годаря этому инструменту легче прео­
долевать с о п р о т и в л е н и е в узких и с и ­
л ь н о изогнутых местах.
Антисептические промывающие
растворы н е з а в и с и м о от своего соста­
ва способны в ы м ы в а т ь корневой ка­
нал. Благодаря этому предотвращает­
ся закупорка корневого канала уда­
ленными тканями. Химический э ф ­
фект п р о м ы в а ю щ е г о раствора дости­
гается только при п о л н о м о р о ш е н и и
стенок канала. О д н а к о ни один из
имеющихся п р о м ы в а ю щ и х растворов
для корневого канала не обладает д о ­
статочным п о в е р х н о с т н ы м н а т я ж е н и ­
ем для д о с т и ж е н и я п о л н о г о эффекта.
В настоящее время применяю! не­
сколько способов медикаментозной об­
работки (промывания) каналов: 1) при
помощи ватных турунд или бумажных
штифтов, смоченных антисептическим
раствором; 2) при помощи шприца.
П р о м ы в а н и е канала из шприца вы­
полняют через с п е ц и а л ь н у ю э н д о д о н -
тическую иглу, и м е ю щ у ю тупой к о н ­
чик и боковые отверстия для того,
чтобы жидкость, подаваемая под д а в ­
лением, не попадала в п е р и а п и к а л ь -
ную область, а выходила наружу в б о ­
лее ш и р о к и е участки канала и о к а з ы ­
вала при этом свое действие. К о н ч и к
иглы должен располагаться на 3—
5 мм от а п и к а л ь н о г о отверстия, что­
бы уменьшить риск выведения р а с ­
твора за верхушку. Перед введением
иглы в канал ее м о ж н о изогнуть под
желаемым углом. Раствор антисепти­
ка вводят в канал под н е б о л ь ш и м
давлением. Для п р о м ы в а н и я одного
корневого канала в процессе э н д о ­
донтического лечения необходимо
10—15 мл антисептического раствора.
При п р и м е н е н и и т о н к о й эндодонти-
ческой иглы о п а с н о с т ь сверхдавления
в п е р и а п и к а л ь н ы е т к а н и больше, чем
при и с п о л ь з о в а н и и более толстых
игл.
Перед п л о м б и р о в а н и е м канал ре­
комендуется промыть д и с т и л л и р о в а н ­
ной водой для удаления остатков а н ­
тисептического раствора и высушить
бумажными ш т и ф т а м и .
О препаратах, наиболее часто п р и ­
меняемых д л я м е д и к а м е н т о з н о й об­
работки корневых каналов, подробно
изложено в разделе «Лечение п е р и о ­
донтита».
9 . 9 . С п о с о б ы пломбирования
(обтурации) корневого канала
Успех э н д о д о н т и ч е с к о г о л е ч е н и я во
многом зависит от качественного за­
полнения (обтурации) корневого ка­
нала. Как показывают к л и н и к о - р е н т -
генологические и с с л е д о в а н и я , % всех
неудач эндодонтического лечения
связано с н е п о л н ы м , чрезмерным или
отсутствующим п л о м б и р о в а н и е м ка­
налов. В к о н е ч н о м счете для успеха
эндодонтического л е ч е н и я важны не
только х и м и к о - м е х а н и ч е с к а я обра­
ботка с л о ж н о й , разветвленной систе­
мы корневого канала, но и его п л о м ­
бирование.
П л о м б и р о в а н и е м канала преследу­
ется цель — предупреждение обмена
между каналом и п е р и о д о н т о м , п о т о ­
му что о б с е м е н е н и е канала м и к р о о р ­
ганизмами о б ы ч н о связано с плохим
п л о м б и р о в а н и е м . П р и этом м и к р о о р ­
ганизмы, с о д е р ж а щ и е с я в полости
зуба или п о п а в ш и е в к о р н е в о й канал
случайно (извне), могут вызвать вос­
паление периодонта. Л ю б о е вещество
в корневом канале служит хорошей
питательной средой для жизнедеяте­
льности м и к р о о р г а н и з м о в . Поэтому
корневая пломба д о л ж н а герметично
прилегать к стенкам канала, хорошо
заполнять просвет к о р н е в о г о канала
любой к о н ф и г у р а ц и и , а также быть
р е н т г е н о к о н т р а с т н о й и стерильной.
Требования к пломбировочному
материалу р а з н о о б р а з н ы и могут быть
разделены в зависимости от б и о л о г и ­
ческих, ф и з и ч е с к и х характеристик и
практических задач.
>• Биологические — переносимость
т к а н я м и , б а к т е р и ц и д н ы е или бак-
териостатические, отсутствие р е ­
зорбции.
>- Ф и з и ч е с к и е — отсутствие пор, п о ­
стоянство объема, продолжитель­
ное отверждение, с ц е п л е н и е со
стенкой канала, незначительное
впитывание влаги, влагоустойчи-
вость, нерастворимость в т к а н е в о й
жидкости.
> П р а к т и ч е с к и е — легкое введение в
канал, рентгеноконтрастность, от­
сутствие п и г м е н т а ц и и зубов, легкое
извлечение из канала.
П л о м б и р о в о ч н ы е материалы для
корневых каналов м о ж н о к л а с с и ф и ­
цировать на две группы: 1) пластич­
ные — н е т в е р д е ю щ и е , твердеющие;
2) первичнотвердые.
П а с т ы — это п л о м б и р о в о ч н ы е ма­
териалы, которые вводят в канал для
его обтурации. О д н а к о на практике
использование паст как обтурирую-
щих агентов вследствие ф и з и ч е с к и х
свойств д а н н ы х материалов затрудне-
317
но. Б о л ь ш и н с т в о видов паст при за­
твердевании дают усадку, могут час­
тично растворяться в ротовой ж и д к о ­
сти или резорбироваться. Распределе­
ние материала в канале часто бывает
неоднородным. Кроме этого, при
п л о м б и р о в а н и и одной пастой, не­
смотря на кажущуюся простоту, су­
ществует риск избыточного п л о м б и ­
рования и выведения пасты за вер­
хушку к о р н я . Следует отметить, что
метод п л о м б и р о в а н и я корневого ка­
нала одной пастой является наиболее
р а с п р о с т р а н е н н ы м в отечественной
стоматологии. Нетвердеющие пасты в
настоящее время для п о с т о я н н о г о
п л о м б и р о в а н и я каналов не п р и м е н я ­
ют, а используют в качестве средства
для временного п л о м б и р о в а н и я к а н а ­
ла.
По другой к л а с с и ф и к а ц и и матери­
алы для з а п о л н е н и я корневых кана­
лов подразделяются на 2 вида: силеры
(закупоривающие, уплотняющие или
герметизирующие корневой канал) и
филеры (наполняющие, пломбирующие
корневой канал).
Силеры относятся к пластичным
твердеющим материалам. Их количе­
ство в корневом канале д о л ж н о быть
небольшим, чтобы при введении на­
полнителя под давлением силер не
выходил в п е р и а п и к а л ь н у ю область.
С и л е р п р и м е н я ю т для сглаживания
небольших неровностей на стенках
канала, обтурации боковых д о п о л н и ­
тельных каналов и открытых д е н т и н ­
ных канальцев и создания плотного
слоя между ш т и ф т о м и стенкой кана­
ла. Они представляют несколько
групп:
— на основе оксида ц и н к а и эвгенола;
— на основе э п о к с и д н ы х смол;
— на основе р е з о р ц и н - ф о р м а л и н о в о й
смолы;
— с т е к л о и о н о м е р н ы е цементы;
— на основе гидроксида кальция.
В настоящее время наиболее рас­
п р о с т р а н е н н ы м и силерами являются
следующие.
Пасты на основе эвгенола и оксида
цинка: приготовляемая ex tempore
318
цинкоксидэвгеноловая паста, герметик
(Германия), паста Гроссмана (США),
эндометазон, эстезон, пропилор, эндо-
мет, мерпазон (все — Ф р а н ц и я ) , цео-
дент, эвгедент, эндовит (все — РФ)
и др.
На основе эпоксидных смол: АН-26,
А Н - П л ю с (Англия), термасил (США),
диакет (Германия), БелАН, эндодонт,
интрадонт-Д (все — РФ) и др.
На основе р е з о р ц и н - ф о р м а л ь д е г и ­
да: приготовляемая ex tempore резор­
ц и н - ф о р м а л и н о в а я паста, парацин и
резодент ( Р Ф ) , ф о р е д е н т (Чехия), ра-
д и к с к о р т ( Б о л г а р и я ) , биопласт, ф о р -
ф е н а н ( Ф р а н ц и я ) и др.
С т е к л о и о н о м е р н ы е цементы: ке-
так-эндо (США), эндо-жен (Япония),
стиодент ( Р Ф ) и др.
Пасты с гидроксидом кальция:
биокалекс и э н д о к а н а л ( Ф р а н ц и я ) ,
темпканал-Са (США), силапекс
( С Ш А ) и апексит ( Г е р м а н и я ) , апекс-
дент и эодент ( Р Ф ) и др.
Из других паст н а ш л и применение
крезопаста ( Ф р а н ц и я ) , N 2 ( С Ш А ) ,
трикредент и крезодент ( Р Ф ) .
Филеры, или первично-твердые ма­
териалы ( ш т и ф т ы ) , п р и м е н я ю т толь­
ко в сочетании с п л а с т и ч н ы м и твер­
д е ю щ и м и пастами (силерами) для за­
п о л н е н и я просвета к о р н е в о г о канала
и п о в ы ш е н и я надежности п л о м б и р о ­
вания.
В зависимости от материала, из к о ­
торого они изготовлены, штифты б ы ­
вают гуттаперчевые, серебряные и
пластмассовые.
Наиболее удобно и э ф ф е к т и в н о
п р и м е н е н и е ш т и ф т о в из гуттаперчи.
Штифты из гуттаперчи п р и м е н я ю т
в качестве ф и л е р о в уже более 100 лет.
Это сгущенный м л е ч н ы й с о к гутта­
перчевого дерева; добывается о б ы ч н о
в М а л а й з и и , И н д о н е з и и или Ю ж н о й
Америке, схож с натуральным кау­
чуком. О б ы ч н о встречаются три раз­
новидности: а л ь ф а - , бета- и гамма-
ф о р м ы гуттаперчи. В стоматологи­
ческой практике используют две ф о р ­
мы гуттаперчи — альфа и бега.
Ш т и ф т ы изготовляют из бета-гутта­
перчи.
 Стоматологическая гуттаперча со­
стоит из наполнителя — 59—76 % Z n O ,
основной субстанции — 18—22 % гут­
таперчи, рентгеноконтрастного матери­
ала — 1 — 15 % сульфатов металлов и
пластификаторов — 1—4 % воска и
смолы.
Гуттаперча не дает усадки и являет­
ся о с н о в н ы м п л о м б и р о в о ч н ы м мате­
риалом, благодаря которому м о ж н о
добиться трехмерного пространствен­
ного герметичного з а п о л н е н и я к о р н е ­
вого канала. Она обладает относите­
льно высокой температурой плавле­
ния + 6 4 °С. В н а с т о я щ е е время п р о ­
мышленность выпускает два вида гут­
таперчевых ш т и ф т о в ISO стандарта —
основные и вспомогательные. С т а н ­
дартные штифты выпускают разного
размера (от 15-го до 140-го). Д л и н а
стандартного штифта равняется
28 мм. Вспомогательные штифты по
сравнению со с т а н д а р т н ы м и утолще­
ны у о с н о в а н и я и имеют более выра­
женную к о н и ч е с к у ю ф о р м у , сужива­
ющуюся к верхушке.
А л ь ф а - ф о р м а гуттаперчи имеет б о ­
лее низкую температуру плавления,
высокую текучесть и прилипаемость
при разогреве. Эти ее свойства позво­
лили разработать такую технологию
пломбирования к а н а л о в , как т е р м а -
фил.
Серебряные штифты в качестве ф и ­
лера п р и м е н я ю т с я уже более 50 лет.
Эти штифты имеют то преимущество,
что они в силу своей жесткости х о р о ­
шо и контролируемо вводятся на всю
рабочую глубину и отчетливо видны
при рентгеновском контроле. Их лег­
ко ввести в к а н а л , и о н и оказывают
олигодинамическое воздействие с а н ­
тибактериальной направленностью
благодаря о с в о б о ж д е н и ю и о н о в с е ­
ребра. В то же время часто отмечается
коррозия, хотя серебро и является
благородным металлом. Из-за этого
наблюдаются воспалительные а п и к а ­
льные процессы. К р о м е того, затруд­
нена ревизия канала. Следует п о н и ­
мать, что о д и н е д и н с т в е н н ы й сереб­
ряный ш т и ф т никогда не может пол­
ностью з а п о л н и т ь весь корневой ка­
нал, в связи с чем необходимо д о п о л ­
нительное п р и м е н е н и е силеров. В
числе недостатков серебряных ш т и ф ­
т о в следует также назвать т о , что о н и
очень твердые, не м е н я ю т свою ф о р ­
му при д а в л е н и и в к о р н е в о м канале,
поэтому не могут адаптироваться по
ф о р м е корневого канала и, естествен­
н о , не способствуют хорошему п р о ­
д в и ж е н и ю силера в б о к о в ы е д о п о л н и ­
тельные каналы. П р и этом в о з н и к а ю т
проблемы метода одного центрально­
го штифта:
• просвет канала, н е с м о т р я на т щ а т е ­
льность обработки, при овальных,
гантелеобразных или других с л о ж ­
ных его формах может быть плохо
заполнен;
• большое количество силера являет­
ся недостатком для д л и т е л ь н о й гер­
метизации канала.
Все эти м о м е н т ы привели к тому,
что в с о в р е м е н н о й э н д о д о н т и и при
п л о м б и р о в а н и и системы корневого
канала предпочтение отдается прак­
тически одному материалу — гутта­
перче.
Пластмассовые штифты имеют и с ­
торическое з н а ч е н и е и в эндодонтии
практически не п р и м е н я ю т с я .
Способы пломбирования корневого
канала. Существует н е с к о л ь к о с п о с о ­
бов п л о м б и р о в а н и я корневого кана­
ла:
>• пломбирование корневого канала од­
ной пастой;
>• способ одного центрального штифта;
> способ холодной латеральной конден­
сации гуттаперчи;
> способ введения гуттаперчи на носи­
теле (система «Термафил»);
>• депофорез гидроксида меди-каль­
ция.
Методика пломбирования корневого
канала пастами. К преимуществам
д а н н о г о метода относится простота
его проведения. О д н а к о этот метод
имеет серьезный недостаток — он не
гарантирует надежную обтурацию
корневого канала. Метод п р и м е н я е т ­
ся как для в р е м е н н о г о , так и для п о -
319
стоянного п л о м б и р о в а н и я корневых
каналов пастами. П л о м б и р о в а н и е ка­
нала пастой м о ж н о произвести как
вручную, так и с п о м о щ ь ю каналона-
полнителя.
Методика «ручного» пломбирова­
ния. Корневой канал высушивают бу­
м а ж н ы м и ш т и ф т а м и . Затем на к о н ч и ­
ке К - ф а й л а , К - р и м е р а или корневой
иглы в канал до верхушки вносят не­
большое количество пасты, з а м е ш а н ­
ной до к о н с и с т е н ц и и густой сметаны.
При п о м о щ и ватной турунды, н а м о ­
танной на рабочую часть какого-либо
эндодонтического инструмента, пасту
конденсируют. После этого вводят
следующую п о р ц и ю пасты на мень­
шую глубину. Снова пасту к о н д е н с и ­
руют инструментом с намотанной на
него ватной турундой.
Введение и к о н д е н с а ц и ю последу­
ющих порций пасты продолжают до
полной обтурации канала. Обязатель­
но проводят рентгенологический к о н ­
троль качества п л о м б и р о в а н и я .
Методика пломбирования с исполь­
зованием каналонаполнителя. Перед
пломбированием корневого канала
подбирают размер к а н а л о н а п о л н и т е ­
ля по размеру последнего файла, к о ­
торый п р и м е н я ю т для р а с ш и р е н и я
апикальной части корневого канала.
Диаметр к а н а л о н а п о л н и т е л я должен
быть меньше просвета корневого ка­
нала. Это предупреждает воздушную
эмболию и облом к а н а л о н а п о л н и т е л я
в корневом канале. Канал зуба высу­
шивают бумажным ш т и ф т о м , а п о ­
лость зуба — струей воздуха.
После подготовки пасты ( к о н с и ­
стенция густой сметаны) на бумаж­
ном листе или с т е к л я н н о й пластинке
каналонаполнитель погружают в том, о с о б е н н о в а п и к а л ь н о й части,
п л о м б и р о в о ч н ы й материал таким об­
разом, чтобы на спирали задержалось
небольшое количество материала. За­
тем осторожным д в и ж е н и е м к а н а л о ­
наполнитель вводят в корневой канал
до верхушки и включают б о р м а ш и н у .
Вращение к а н а л о н а п о л н и т е л я д о л ­
ж н о осуществляться со скоростью
100—120 о б / м и н , в этот момент п р о ­
исходит распределение п л о м б и р о в о ч ­
320
ного материала по стенкам канала.
Через 2—3 с в р а щ а ю щ и й с я каналона­
полнитель м е д л е н н о извлекают из ка­
нала. При повторном введении кана­
л о н а п о л н и т е л я и работе м а ш и н ы на
небольших оборотах целесообразно
произвести уплотнение на глубине %
и / длины корня.
2
После п л о м б и р о в а н и я канала од­
ной пастой должен быть рентгеноло­
гический контроль. В связи с тем что
для п л о м б и р о в а н и я корневого канала
п р и м е н я ю т медленнотвердеющие па­
сты, м о ж н о произвести к о р р е к ц и ю
п л о м б и р о в а н и я , если канал не за­
пломбирован до верхушки.
Способ одного центрального штиф­
та. Эта методика п р и м е н я е т с я в зубах
с круглым просветом корневого кана­
ла. В качестве силера п р и м е н я ю т
одну из разновидностей паст, э п о к ­
с и д н ы е смолы или ц е м е н т ы , в качест­
ве ф и л е р а ( н а п о л н и т е л я ) — различ­
ные виды ш т и ф т о в (серебряные, гут­
таперчевые). Вначале подбирают
нужного размера ш т и ф т (по размеру
последнего инструмента для р а с ш и ­
рения а п и к а л ь н о й части корневого
канала), на котором с п о м о щ ь ю на­
сечки отмечают д л и н у корневого ка­
нала. Вначале в к о р н е в о й канал вво­
дят силер с п о м о щ ь ю к а н а л о н а п о л н и ­
теля, как о п и с а н о в предыдущей ме­
тодике. После этого в канал вводят
штифт, предварительно погруженный
в силер, и продвигают его до верхуш­
ки корня с п о м о щ ь ю пинцета. Затем
удаляют и з б ы т о к п л о м б и р о в о ч н о г о
материала из устья канала, а хвосто­
вой конец штифта обламывают по на­
сечке. При п р и м е н е н и и серебряного
штифта важно, чтобы ш т и ф т был
полностью окружен к о р н е в ы м цемен­
поскольку в противном случае в даль­
нейшем может развиться коррозия
штифта.
При и с п о л ь з о в а н и и гуттаперчевого
штифта его о с н о в а н и е отрезают разо­
гретым экскаватором и после этого
накладывают пломбу.
Преимущество данного метода
п л о м б и р о в а н и я состоит в плотном за-
полнении а п и к а л ь н о й части канала
даже в о ч е н ь с и л ь н о изогнутых кор­
невых каналах.
Способ холодной латеральной кон­
денсации гуттаперчи. Этот способ
применяется в корневых каналах с
овальным сечением или неправиль­
ной геометрической ф о р м о й канала.
Цель способа состоит в хорошем
заполнении всех ответвлений от
основного канала. Д л я пломбирова­
ния канала способом холодной лате­
ральной конденсации необходимы
стандартные гуттаперчевые штиф­
т ы - к о н у с ы , нестандартные гуттапер­
чевые ш т и ф т ы , силер по выбору и
спредеры разных размеров.
Вначале в подготовленный к п л о м ­
бированию канал вводят верификатор
для определения параметров к о р н е в о ­
го канала. Он должен доходить п р и ­
мерно на расстояние 1—2 мм от вер­
хушки корня. Затем подбирают раз­
мер стандартного гуттаперчевого
штифта. Он д о л ж е н быть на один раз­
мер больше, чем эндодонтический
инструмент, которым была закончена
подготовка верхушечной части к о р н е ­
вого канала. Во время припасовки
штифт должен с небольшим усилием
вводиться и выводиться из корневого
канала. По д л и н е он должен быть на
0,5—1,0 мм короче д л и н ы корневого
канала. Его размер (и т о л щ и н у ) под­
бирают, отрезая кончик штифта.
Подбирать размер нужно тщательно,
так как при свободном введении
штифта м о ж н о легко вытолкнуть его
за апикальное отверстие корня или,
наоборот, легко извлечь из корневого
канала при выведении спредера. Для
контроля введения штифта целесооб­
разно сделать контрольную рентге­
нограмму.
Перед п л о м б и р о в а н и е м канала п о ­
д о б р а н н ы й ш т и ф т и силер укладыва­
ют на о т р ы в н о м бумажном блоке. За­
тем при п о м о щ и каналонаполнителя
вводят силер в к о р н е в о й канал, к о н ­
чик штифта также погружают в силер
и, используя вращательные д в и ж е ­
н и я , вводят ш т и ф т до верхушки к о р ­
невого канала. Затем осторожно и з ­
21 Зак. 5491. К). М. Мнкгимовский
влекают его и опять вводят до верху­
шечного отверстия (на всю длину
корневого к а н а л а ) .
После введения основного ш т и ф ­
та п р и м е н я ю т метод л а т е р а л ь н о й
конденсации гуттаперчи, который
з а к л ю ч а е т с я в с л е д у ю щ е м . После
помещения основного штифта в
к о р н е в о й канал с п р е д е р м е д л е н н о
вводят к а н а л , с м е щ а ю т в с т о р о н у и
им п р о д в и г а ю т гуттаперчевый ш т и ф т
д о в е р х у ш к и . Затем с п р е д е р и з в л е ­
к а ю т из к а н а л а и в о б р а з о в а в ш и й с я
канал вводят д о п о л н и т е л ь н ы й гутта­
п е р ч е в ы й ш т и ф т , п о с л е чего о п я т ь
проводят латеральную конденсацию
введенного гуттаперчевого штифта с
помощью спредера. Это повторяют
до тех п о р , п о к а не будет п о л н о с т ь ю
заполнен корневой канал до преде­
ла. П р и э т о м с о з д а е т с я з н а ч и т е л ь ­
ное д а в л е н и е с п р е д е р а н а гуттапер­
чевые ш т и ф т ы , к о т о р ы е д е ф о р м и р у ­
ются, п р и о б р е т а я ф о р м у к а н а л а , и
п о с т е п е н н о з а п о л н я ю т все м и к р о о т ­
ветвления корневого канала. После
з а п о л н е н и я к а н а л а и з л и ш к и гутта­
перчи ( в ы с т у п а ю щ и е о с н о в а н и я гут­
таперчевых штифтов) удаляют разо­
гретым инструментом (экскавато­
ром). После этого выполняют конт­
рольную рентгенограмму и лечение
заканчивают наложением постоян­
ной п л о м б ы .
Эта м е т о д и к а я в л я е т с я н а и б о л е е
с о в р е м е н н о й и с о в е р ш е н н о й , так
к а к гуттаперча п р а к т и ч е с к и не дает
усадки и при и с п о л ь з о в а н и и п л а с ­
т и ч н ы х гуттаперчевых ш т и ф т о в х о ­
рошо повторяются очертания кана­
ла, что п о з в о л я е т д о б и т ь с я его т р е х ­
мерного пространственного пломби­
рования.
Обтурация корневых каналов систе­
мой «Термафил». В н а с т о я щ е е время
разработана технология обтурации
корневых каналов системой «Терма­
фил», которая представляет собой к о ­
нусообразный г и б к и й с т е р ж е н ь - н о с и ­
тель, изготовленный из н е р ж а в е ю щ е й
стали, титана или р е н т г е н к о н т р а с т -
ной пластмассы и сверху п о к р ы т ы й
слоем гуттаперчи в с о с т о я н и и аль-
321

ф а - ф а з ы (рис. 9.4). С т е р ж е н ь по раз­
меру и конусу соответствует размерам
ISO от 20 до 140.
Гуттаперча альфа-фазы обладает
низкой температурой нагрева, высо­
кой текучестью и прилипаемостью.
Высокая текучесть гуттаперчи обеспе­
чивает хорошее п р о н и к н о в е н и е ее в
м и к р о к а н а л ь ц ы к о р н я . Обтурация ка­
нала термопластической гуттаперчей
приводит к о б р а з о в а н и ю м и к р о п р о с т ­
ранства между наполнителем и стен­
ками канала, потому что она дает
усадку. П р и м е н е н и е термафила с в о ­
дит к м и н и м у м у усадку гуттаперчи в
канале, так как о с н о в н о е пространст­
во канала заполняется центральным
стержнем-уплотнителем, а гуттаперча
занимает незначительный объем, п о ­
этому ее усадкой практически можно
пренебречь.
Клинические этапы обтурации кор­
невого канала термофилом. Вначале
подбирают термафил согласно диа­
метру, подготовленному к п л о м б и р о ­
ванию канала. Для этого о б ы ч н о ис-
Рис. 9.5. «Термапреп» — печь для разо­
гревания гуттаперчи.
322
Рис. 9.4. Штифты системы
«Термафил».
пользуют пластиковый в е р и ф и к а т о р ,
и м е ю щ и й с я в наборе. Его вводят в
канал с н е б о л ь ш и м усилием и с по­
мощью с и л и к о н о в о г о ограничителя
отмечают рабочую длину. После этого
подбирают т е р м а ф и л , соответствую­
щий размеру верификатора, и на нем
отмеряют рабочую д л и н у канала. При
п л о м б и р о в а н и и зубов с и с к р и в л е н ­
ными каналами металлический стер­
жень термафила предварительно из­
гибают по ф о р м е к р и в и з н ы канала.
Пластиковые стержни изгибать не
нужно, так как они более эластичны
при нагревании и х о р о ш о повторяют
форму канала.
П о д о б р а н н ы й по размеру канала
термафил м о ж н о подвергнуть анти­
септической обработке путем поме­
щения его на 1—2 м и н в 5,25 % р а с ­
твор гипохлорита натрия с последую­
щим п р о м ы в а н и е м в 70 % спирте и
высушиванием.
О б р а б о т а н н ы й таким образом тер­
мафил п о м е щ а ю т в печку «Терма­
преп» на 20—30 с (рис. 9.5). Во время
подогрева т е р м а ф и л а врач вводит в
канал небольшое количество гермети­
ка (силера) при п о м о щ и каналона-
полнителя или бумажных штифтов. В
качестве силера рекомендуют исполь­
зовать с п е ц и а л ь н ы й герметик Ther-
maseal. Кроме выше указанного силе­
ра, м о ж н о использовать л ю б ы е силе-
ры на основе э п о к с и д н ы х смол.
Предварительно нагретый в печке
термафил без особых усилий и вра­
щательных д в и ж е н и й вводят в корне­
вой канал до а п и к а л ь н о г о упора.
Металлические и пластиковые
штифты термафила отрезают с по­
мощью бора.
Рис. 9.6. Система кор­
невых каналов.
После этого проводят к о н д е н с а ц и ю
и удаление и з б ы т к о в гуттаперчи в п о ­
лости зуба, а затем приступают к вос­
становлению р а з р у ш е н н о й части к о ­
ронки. Реставрацию зуба м о ж н о п р о ­
вести также во время следующего п о ­
сещения.
Сравнительно простая методика
пломбирования корневого канала
термафилом обеспечивает э ф ф е к т и в ­
ную обтурацию о с н о в н о г о канала и
его боковых ответвлений.
Депофорез гидроксида меди-каль­
ция. Д е п о ф о р е з гидроксида меди-ка­
льция п р и м е н я ю т для лечения зубов с
гангренозным с о д е р ж и м ы м в к о р н е ­
вых каналах, в том числе при трудно­
доступных, частично облитерирован­
ных или с и л ь н о и с к р и в л е н н ы х кана­
лах, и зубов, покрытых к о р о н к а м и
(рис. 9.6). Метод может быть исполь­
зован также после витальной э к с т и р ­
пации, о д н а к о после обязательной
предварительной девитализации ос­
татков пульпы. Д е п о ф о р е з в ы с о к о э ф ­
фективен и при других видах а п и к а ­
льных процессов, таких как грануле­
мы и радикулярные кисты.
21*
Д е п о ф о р е з гидроксида м е д и - к а л ь ­
ция делает бактерии и остатки тканей
в главном и вторичных каналах без­
вредными в тех областях, которые на­
ходятся за пределами ф и з и ч е с к и х
возможностей других методов, в к л ю ­
чая ультразвуковые с и с т е м ы , лазер­
ную технику. С л а б ы й ток и новый
препарат гидроокись м е д и - к а л ь ц и я ,
обладающий и с к л ю ч и т е л ь н о й ф и з и о ­
логической стерилизующей силой,
самостоятельно в ы п о л н я ю т эту задачу
во всей системе каналов и разветвле­
ний пульпы. Это значительно упро­
щает работу врача при предваритель­
ной подготовке канала (на а п и к а л ь ­
ной части канала вообще не п р о в о ­
дится н и к а к и х м а н и п у л я ц и й , нет не­
обходимости в и з м е р е н и и канала и
т.д).
Создателем технологии депофореза
гидроксида меди-кальция является
профессор А.Кнаппвост.
Метод о с н о в а н на у н и к а л ь н ы х бак­
терицидных и физико-химических
свойствах водной суспензии гидро­
ксида м е д и - к а л ь ц и я . П р и ее д е п о ф о -
резе под воздействием э л е к т р и ч е с к о -
323

Рис. 9.7. Аппарат для депофореза «Ori-
ginal II» (Humonchemie).
го поля в течение нескольких минут
из депо во все рукава а п и к а л ь н о й д е ­
льты и боковые каналы в результате
ионофореза п р о н и к а ю т О Н - и о н ы и
высокобактерицидные ионы гидро-
ксикупрата [ С и ( О Н ) ] , а вследствие
2
электрофореза происходит т р а н с п о р ­
тировка отрицательно заряженной
коллоидной гидроокиси меди. Т а к и м
образом, речь идет о к о м б и н а ц и и
ионофореза и электрофореза.
Практическое осуществление мето­
да. П р и м е н е н и е депофореза гидро-
ксида меди-кальция показано в пер­
вую очередь при э н д о д о н т и ч е с к о м л е ­
чении зубов с непроходимыми корне­
выми каналами. Кроме того, этот м е ­
тод рекомендуется п р и м е н я т ь для л е ­
чения всех зубов с гангренозным с о ­
держимым каналов или с д е в и т а л и з и -
р о в а н н ы м и остатками пульпы, при
отломе инструмента в просвете кана­
ла (без выхода за верхушку), в случае
безуспешного лечения зуба «традици­
о н н ы м и » методами, при наличии ш и ­
рокого а п и к а л ь н о г о отверстия и в по­
крытых к о р о н к о й зубах.
Считается, что для обеспечения га­
рантированного, стойкого эффекта
достаточно трех сеансов депофореза с
интервалом 8—14 д н е й .
Первое посещение. Прохождение ка­
нала от его устья ф а й л а м и № 30—40
п р и м е р н о на / — % д л и н ы , при нали­
2
чии искривления — до начала изгиба.
Глубина, на которой делают р а с ш и р е ­
ние канала, должна составлять не ме­
ньше 6—8 мм.
Подготовленный канал заполняют
гидроокисью м е д и - к а л ь ц и я . Слегка
324
покрывают препаратом д н о полости
зуба. При л е ч е н и и ф р о н т а л ь н ы х зу­
б о в , чтобы избежать о к р а ш и в а н и я ко­
р о н к и зуба, гидроксид меди-кальция
рекомендуется разводить гидрокси-
дом кальция в с о о т н о ш е н и и 1:9. П о ­
ложительный пассивный электрод
(анод) размещают за щ е к о й пациента,
а отрицательный игольчатый элект­
род (катод) вводят в канал на глубину
4—8 мм, при этом полость зуба оста­
ется открытой.
Д е п о ф о р е з проводят с п о м о щ ь ю
аппаратов «Original II» (рис. 9.7),
«Comfort» (оба — производства Гер­
мании) или отечественного прибора
«EndoEST». Следует п о м н и т ь , что ап­
парат должен быть в к л ю ч е н , прове­
рен и настроен до подключения к па­
циенту. Включение прибора произво­
дят медленно до момента о щ у щ е н и я
тепла или п о к а л ы в а н и я в области
верхушки к о р н я . О б ы ч н о это наблю­
дается в интервале 0,5—1 м и л л и а м п е р
(мА). При появлении неприятного
о щ у щ е н и я силу тока уменьшают, а
затем медленно с интервалами увели­
чивают. Желательно довести силу
тока до 1 — 1,7 мА. О п т и м а л ь н а я сум­
марная величина тока 5 мА за сеанс
на канал. Исходя из этого при силе
тока 1 мА продолжительность сеанса
5 м и н , а при 1,2 мА — п р и м е р н о
4 мин. При наличии воспалительных
явлений в периодонте зуб после про­
ведения депофореза м о ж н о оставить
открытым, чтобы обеспечить отток
экссудата через канал.
Процессы, происходящие во время
первого сеанса. И о н ы гидроксикупра-
та и гидроксильные ионы ОН из гид-
роксида м е д и - к а л ь ц и я проходят через
канал и оседают внутри и перед от­
верстиями. Там происходят распад
иона гидроксикупрата и превращение
его в плохорастворимую гидроокись
меди — С и ( О Н ) . 2
Тканевая жидкость из периапика-
льной области и результате электро­
осмоса через дельту канала втягивает­
ся в полость зуба. Выступающую
жидкость убирают с п о м о щ ь ю ватно­
го тампона, ни в коем случае не давая
ей вытекать за края к о р о н к и . К о л и ч е ­
ство образовавшихся пузырьков воз­
духа уменьшают, производя легкие
вращательные д в и ж е н и я электродом.
Органическое содержимое каналов
превращается в стерильный протео-
лизат.
Второе посещение. Проводят те же
м а н и п у л я ц и и , что и в первое посеще­
ние. Содержимое канала в процессе
протеолиза разрушается на все более
мелкие части до с о с т о я н и я жидкости
и во время второго сеанса перемеща­
ется в п е р п а п и к а л ь н у ю область, где и
утилизируется о р г а н и з м о м без всяких
последствий. Канал корня очищается
под воздействием электрического Рис. 9.8. Апикальная часть корня зуба.
поля и становится п о л ы м . Стенки ка­ Отложения оксида меди после депофо-
реза.
нала, включая мелкие побочные ка­
налы, п о к р ы в а ю т гидроксикупратом.
При выходе из отверстий гидроокись
Противопоказаниями к использова­
меди выпадает в осадок, образуя
нию депофореза считаются беремен­
«медные пробки» (рис. 9.8), которые
ность, злокачественные новообразова­
обтурируют а п и к а л ь н у ю дельту.
ния, аллергическая реакция на медь,
Содержимое канала в п е р и а п и к а л ь ­ непереносимость электрического тока,
ной области (возле каждого отвер­ тяжелые формы аутоиммунных заболе­
стия) подвергают а с с и м и л я ц и и , не ваний, обострение хронического про­
вызывая н и к а к о й реакции со стороны цесса и нагноившаяся киста.
окружающих т к а н е й . Во время второ­
го сеанса приходят в д в и ж е н и е к о л л о ­ 9 . 1 0 . В р е м е н н о е закрытие
идные частицы гидроксида меди-ка­ корневых каналов
льция. О н и также перемещаются в
апикальном направлении и оседают С целью п р е д о т в р а щ е н и я повторного
на стенках канала, как бы выстила­ инфицирования обработанного кор­
ют их. невого канала, а также для более
Третье посещение. Вновь проводят дифференцированного и обоснован­
депофорез. Затем врач заполняет ата- ного л е ч е н и я деструктивных форм
цамитом (щелочным медьсодержа­ периодонтита п р и м е н я ю т несколько
щим цементом) часть канала только видов нетвердеющих паст для вре­
на глубину п р о и з в е д е н н о г о р а с ш и р е ­ менного з а к р ы т и я корневых каналов.
ния. Достигается полная обтурация К т а к и м в р е м е н н ы м материалам
отверстий. В это же посещение д о ­ относятся пасты на основе:
пускается наложение постоянной
пломбы. • гидроксида кальция;
• а н т и б и о т и к о в и кортикостероидов;
П а ц и е н т в течение всего курса л е ­
чения должен получить на каждый • метронидазола;
канал количество электричества, рав­ • смеси а н т и с е п т и к о в длительного
ное 15 мА м и н . действия (тимол, креозот, к а м ф о р а ,
ментол, й о д о ф о р м и др.).
О с н о в н ы м п о л о ж и т е л ь н ы м качест­
вом, которым обладает метод д е п о ф о - В р е м е н н ы е пасты по д о с т и ж е н и и
реза гидроксида м е д и - к а л ь ц и я , явля­ поставленной врачом цели удаляют
ется высокая (до 95 %) клиническая из корневых к а н а л о в , которые плом­
эффективность. бируют т в е р д е ю щ и м и пастами.
325
Г л а в а 10 З А Б О Л Е В А Н И Я П А Р О Д О Н Т А
ЮЛ. Общие сведения
Заболевания пародонта — одна из ак­
туальных проблем в стоматологии. Рез­
кое увеличение распространенности
заболеваний пародонта, потеря боль­
шого количества зубов (более чем при
любом другом заболевании зубочелю­
стной системы), нарушение акта жева­
ния и речи, влияние на общее состоя­
ние организма и снижение качества
жизни человека заставляют рассматри­
вать заболевания пародонта как специ­
альный раздел стоматологической нау­
ки, а проблему делают не только обще­
медицинской, но и социальной.
Первые научные описания заболева­
ний десен встречаются в трактатах Ибн
Сины (Авиценна; 960—1037), но до сих
пор нет единого взгляда на их этиоло­
гию, патогенез, клинику и лечение.
Сравнительный анализ результатов
эпидемиологических наблюдений в
разных странах позволяет говорить о
ряде особенностей и общих чертах в
пределах существующих популяций.
По данным обобщающего доклада
ВОЗ (1978), хронический гингивит в ев­
ропейской популяции обнаруживается
почти у 80 % детей 10—12 лет и до 100 %
детей в возрасте 14 лет. Распространен­
ность гингивита среди этнических ис­
панцев в возрасте от 5 до 17 лет составля­
ет 77 %, так же высока она в этой возра­
стной группе в азиатских регионах, у эт­
нических индейцев и африканцев.
Частота в ы я в л е н и я и степень выра­
женности и з м е н е н и й пародонта об­
ратно п р о п о р ц и о н а л ь н ы уровню ж и з ­
ни населения и гигиены полости рта.
Имеются сведения, что чаще более
тяжелое течение заболеваний п а р о ­
донта встречается у мужчин, а юве-
нильный пародонтит — у девушек.
В главе использованы материалы сотрудников кафедры терапевтической стоматоло­
гии СПбГМУ им. акад. И.П. Павлова д-ра мед. наук Т.В. Кудрявцевой, доцентов
Е.Д. Кучумовой, О.А. Краснослободцевой, В.Л. Губаревской.
326
1
Современными исследованиями
установлено, что расовое или э т н и ч е ­
ское происхождение больного не
влияет на степень тяжести и частоту
заболеваний пародонта; большее вли­
яние имеют характер и режим пита­
ния, социальное п о л о ж е н и е .
1 0 . 2 . К л а с с и ф и к а ц и я заболеваний
пародонта
Первая систематизация заболеваний
пародонта была предложена итальян­
ским врачом, математиком и ф и л о с о ­
фом Д ж и р о л о м о К о р з а н о (1501 —
1576). Он разделил заболевания паро­
донта только на 2 вида:
1) заболевания десен, которые встре­
чаются у людей старшего возраста;
2) заболевания д е с е н , которые п о ­
ражают людей молодого возраста и
протекают с б о л ь ш е й агрессией.
На территории России действует
принятая в 1983 г. на XVI Пленуме
Всесоюзного научного общества сто­
матологов к л а с с и ф и к а ц и я заболева­
ний пародонта.
Болезни пародонта
(morbus parodontalis)
I. Гингивит (gingivitis) — воспаление дес­
ны, обусловленное неблагоприятным воз­
действием местных и общих факторов и
протекающее без нарушения целости зубо-
десневого соединения.
Форма: катаральный (catarhalis), язвенный
(ulcerosa), гипертрофический (hypertrophica).
Тяжесть: легкий (levis), средний (media),
тяжелый (gravis).
Течение: острый (acuta), хронический
(chronica), обострившийся (exacerbata).
Распространенность: локализованный (1о-
calis), генерализованный (generalisata).
 II. Пародонтит (parodontitis) — воспале­
ние тканей пародонта, характеризующееся I. Заболевания десен
прогрессирующей деструкцией периодонта и А. Заболевания десен, связанные с зубным
кости альвеолярного отростка и альвеоляр­ налетом
ной части челюстей. 1. Гингивит, связанный только с зубным
Тяжесть: легкий (levis), средний (media), налетом:
тяжелый (gravis). 1) без других локальных сопровождаю­
Течение: острый (acuta), хронический щих факторов;
(chronica), обострение (exacerbata), абсцесс 2) с другими локальными сопровождаю­
(abscessus), ремиссия (remissio). щими факторами (см. VIIIА).
Распространенность: локализованный (1о- 2. Заболевания десен, вызванные различ­
calis), генерализованный (generalisata). ными состояниями организма:
1) связанные с эндокринной системой:
III. Пародонтоз (paradontosis) — дистро­ а) гингивит пубертатного возраста;
фическое поражение пародонта. б) гингивит, связанный с менструаль­
Тяжесть: легкий (levis), средний (media), ным циклом;
тяжелый (gravis). 2) связанные с беременностью:
Течение: хронический (chronica), ремиссия а) гингивит;
(remissio). б) гнойная гранулема;
Распространенность: генерализованный 3) гингивит, связанный с сахарным диа­
(generalisata). бетом;
IV. Идиопатические заболевания с про­ 4) связанные с нарушениями крови:
грессирующим лизисом тканей пародонта а) связанный с лейкемией;
(пародонтолиз — paradontolysis): синдром б) другие.
Папийона—Лефевра, нейтропения, агамма- 3. Заболевания десен, спровоцированные
глобулинемия, некомпенсированный сахар­ медикаментами:
ный диабет и другие болезни. 1) гингивит, связанный с приемом
лекарств (наркотиков)
V. Пародонтома (parodontoma) — опухоль а) связанное с лекарственными препа­
и опухолеподобное заболевание (эпулис, ратами увеличение десен;
фиброматоз и др.). б) гингивит, связанный с лекарствами;
2) гингивит, вызванный оральными конт­
рацептивами;
3) другие.
В международной практике вопрос 4. Заболевания десен, вызванные недостат­
ком веществ:
классификации заболеваний паро­ а) гингивит, вызванный недостатком
донта также остается д и с к у с с и о н н ы м . аскорбиновой кислоты;
С 30 октября по 2 ноября 1999 г. в б) другие.
г. Оак Брук ( И л л и н о й с , С Ш А ) состо­ Б. Поражения десен, не связанные с зубным
ялся первый и н т е р н а ц и о н а л ь н ы й па- налетом
родонтологический съезд, п о с в я щ е н ­ 1. Гингивит, вызванный специфической
бактериальной флорой:
ный к л а с с и ф и к а ц и и заболеваний па­ а) нарушения, вызванные Neisseria go-
родонта. После и н т е н с и в н ы х д и с к у с ­ norhoeae;
сий на основе о б ш и р н ы х литератур­ б) нарушения, вызванные Treponema
ных обозрений была принята новая pallidum;
классификация заболеваний паро­ в) нарушения, вызванные Streptococcal
донта: species:
г) другие.
• гингивиты (G); 2. Заболевания десен, вызванные вирусами:
• хронические пародонтиты (CP); 1) герпесные инфекции:
а) первичный герпесный гингивосто-
• агрессивные пародонтиты (АР);
матит;
• пародонтиты как проявления систем­
б) хронический текущий ротовой гер­
ных заболеваний (PS); пес;
• некротические поражения пародонта в) опоясывающий лишай;
(NP); 2) другие.
• пародонтальный абсцесс; 3. Заболевания десен грибкового проис­
• пародонтит вследствие эндодонтальных хождения:
повреждений; 1) кандидозные инфекции:
• нарушения развития или приобретен­ а) генерализованный кандидозный
ные деформации и состояния. гингивит;

327
 2) линейная десневая эритема;
3) гистоплазмозы;
4) другие.
4. Поражения десен генетического проис­
хождения:
1) наследственный десневой фиброматоз;
2) другие.
5. Проявления на деснах, связанные с из­
менениями состояния организма:
1) слизисто-кожные поражения:
а) красный плоский лишай;
б) пузырчатка (пемфигус);
в) пузырчатка обыкновенная;
г) многоформная эритема;
д) красная волчанка;
е) спровоцированные лекарствами
(наркотики);
ж)другие.
2) аллергические реакции:
а) на стоматологические материалы:
ртуть;
никель;
акрил;
другие;
б) реакции, вызванные:
зубными пастами;
ополаскивателями для рта;
добавками к жевательным резинкам;
едой и пищевыми добавками;
в) другие.
6. Травматические состояния
1) химические повреждения;
2) физические повреждения;
3) термические повреждения.
7. Реакция на инородные тела.
8. Не попадающие под выделение группы
классификации (NOS) (неспецифичес­
кие).
II. Хронический периодонтит:
а) локализованный;
б) генерализованный.
III. Агрессивный периодонтит:
а) локализованный;
б) генерализованный.
IV. Периодонтит как проявление заболеваний
организма
А. Гематологические расстройства:
1) приобретенная нейтропения;
2) лейкемии;
3) другие.
Б. Генетические расстройства:
1) наследственная и циклическая
нейтропения;
2) синдром Дауна;
3) расстройства свертываемости
лейкоцитов;
4) синдром Papillion— Lefevre;
5) синдром Chcdiak— Higashi;
6) гистиоцитоз;
7) заболевания, связанные с уровнем
гликогена;
328
8) детские генетические агранулоцитозы;
9) синдром Cohen;
10) синдром Ehlers— Danlos
(типы IV и VIII);
11) гипофостазия;
12) другие.
В. Не попадающие под выделение группы клас­
сификации (неспецифические).
V. Некротические заболевания пародонта
А. Некротический язвенный гингивит (NUG).
Б. Некротический язвенный периодонтит
(NUP).
VI. Абсцессы периодонта
а) десневые абсцессы;
б) периодонтальные абсцессы;
в) перикорональные абсцессы.
VII. Периодонтит, связанный с эндодонтиче-
скими нарушениями
а) комбинированный с периодонто-
эндодонтическими нарушениями.
VIII. Нарушение развития или приобретение
деформации состояния
A. Связанные с состояниями зубов локализо­
ванные факторы, которые вызывают или
предшествуют гингивиту/периодонтиту, вы­
званному зубным налетом:
1) анатомические особенности зубов;
2) реставрация зубов/протезы;
3) переломы корней;
4) резорбция шейки корня и цементные
разрывы.
Б. Деформация десен и состояния вокруг зубов:
1) рецессия десны и мягких тканей:
а) лицевых или язычных поверхностей;
б) интерпроксимальных (сосочковых).
2) недостаток кератинизированной десны;
3) уменьшение вестибулярной глубины;
4) неправильная позиция уздечки;
5) увеличение десны:
а) псевдокарман;
б) несовместимость краев десны;
в) отечность десны;
г) увеличение десны (см. I.A.3 и 1.Б.4).
6) измененный цвет.
B. Слизисто-десневые деформации и состоя­
ние беззубого альвеолярного отростка:
1) вертикальное и/или горизонтальное
снижение альвеолярного отростка;
2) недостаток десневой/кератинизирован-
ной ткани;
3) увеличение десневых/мягких тканей;
4) неправильное прикрепление уздечки и
тяжей;
5) уменьшение преддверия полости рта;
6) измененный цвет.
Г. Окклюзионная травма:
1) первичная окклюзионная травма;
2) вторичная окклюзионная травма.
10.3. Анатомо-физиологическое
строение тканей и функции
пародонта

Пародонт (par — о к о л о , вокруг,

odontos — зуб) — это м н о г о ф у н к ц и ­
ональный комплекс т к а н е й , в к л ю ­
чающий десну, костную т к а н ь аль­
веолы, периодонт и ткани зуба. К
пародонтальному комплексу о т н о ­
сятся о к р у ж а ю щ и е зуб т к а н и , с в я ­
занные н е т о л ь к о м о р ф о ф у н к ц и о -
нально, но и генетически (рис.
10.1).

Развитие тканей пародонта н а ч и ­

нается на ранних стадиях эмбриоге­
неза. П р и б л и з и т е л ь н о на 6-й неделе
начинает формироваться зубная п л а с ­
тинка, которая п р и н и м а е т вид дуги,
окруженной двумя бороздами — щеч-
но-губной и я з ы ч н о - а л ь в е о л я р н о й .
В ее развитии п р и н и м а ю т участие
компоненты как э к т о д е р м ы , так и
мезодермы. Благодаря высоким т е м ­
пам п р о л и ф е р а ц и и клеточных э л е ­
ментов собственно зубная пластинка
формируется к 8-й неделе э м б р и о ­
генеза. С этого момента происходит
закладка эмалевых органов молоч­
ных, а затем и п о с т о я н н ы х зубов.
Д а н н ы й процесс идет стереотипно и
начинается с погружного роста э п и ­
телиального пласта в подлежащую
мезенхиму, в которой также происхо­
дит п р о л и ф е р а ц и я клеток. Результа­
том этого является ф о р м и р о в а н и е
эпителиального эмалевого органа, к о ­
торый как бы охватывает очаги п р о -
лифератов мезенхимального к о м п о ­
нента. Внедряясь в эпителиальный
пласт, они ф о р м и р у ю т зубной с о с о ­
чек. В д а л ь н е й ш е м завершается ф о р ­
мирование эмалевого органа с д и ф -
ф е р е н ц и р о в к о й клеток на э н а м е л о б -
ласты, клетки звездчатого ретикулума
и клетки наружной поверхности, к о ­
торые п р и н и м а ю т у п л о щ е н у ю форму.
Считают, что и м е н н о эти клетки
активно участвуют в развитии и ф о р ­
мировании кутикулы эмали зуба и
эмалевого п р и к р е п л е н и я десневого
кармана.
Рис. 10.1. Строение пародонта [Listgar-
den М.А., 1972].
1 — десневая борозда; 2 — бороздковый
эпителий; 3 — эпителиальное прикрепление;
4 — соединительнотканное прикрепление;
5 — свободная часть; 6 — десневой желобок;
7 — прикрепленная часть; 8 — цемент зуба;
9 — периодонт; 10 — альвеолярная кость.
После начала о б р а з о в а н и я э м а л и , а
затем и д е н т и н а зуба формируется
эпителиальное корневое влагалище.
Группа клеток эмалевого органа на­
чинает п р о л и ф е р и р о в а т ь и в виде
трубочки внедряется в мезенхиму, в
которой происходит д и ф ф е р е н ц и р о в -
ка клеток в одонтобласты, ф о р м и р у ­
ющие дентин к о р н я зуба. Развитие
дентина к о р н я зуба заканчивается ра­
з о б щ е н и е м клеток эпителия к о р н е в о ­
го влагалища на отдельные ф р а г м е н ­
ты — э п и т е л и а л ь н ы е островки Ма-
лассё. Затем д е н т и н вступает в н е п о ­
средственный контакт с о к р у ж а ю щ е й
его мезенхимой, из которой д и ф ф е ­
ренцируются цементобласгы, и н а ч и ­
нается образование периодонтальной
связки.

329
 Образование цемента, как и весь
процесс одонтогенеза, происходит
поэтапно. Вначале формируется орга­
ническая матрица — цементоид, или
прецемент (необызвествленный орга­
нический матрикс цемента), в состав
которого входят коллагеновые волок­
на и о с н о в н о е вещество. В дальней­
шем происходит м и н е р а л и з а ц и я це-
ментоида, а цементобласты продол­
жают выработку матрикса цемента.
Начало образования цемента счи­
тается точкой отсчета ф о р м и р о в а н и я
периодонтальной щ е л и , которая и з ­
начально содержит эпителиальные
островки Малассё, о с н о в н о е вещество
соединительной ткани и клеточные
элементы мезенхимы (в о с н о в н о м
фибробласты). С одной стороны она
ограничена ф о р м и р у ю щ е й с я альвео­
лярной костью, с другой — развиваю­
щимся цементом корня зуба.
В дальнейшем из зоны образования
цемента начинается рост коллагено­
вых волокон в сторону пластинки
развивающейся костной альвеолы.
В свою очередь со стороны костной
пластинки также происходит рост
коллагеновых волокон. Последние
имеют больший диаметр и растут на­
встречу в о л о к н а м , о б р а з у ю щ и м с я со
стороны цемента. Необходимо отме­
тить, что и те, и другие волокна плот­
но ф и к с и р о в а н ы как к костной плас­
тинке, так и к цементу. С самого на­
чала своего развития они имеют к о ­
сое направление. До момента проре­
зывания волокна растут медленно и
практически не достигают друг друга.
В области э м а л е в о - ц е м е н т н о й грани­
цы количество волокон периодонта-
льного пространства несколько боль­
ше; они имеют острый угол направле­
ния роста и б о л ь ш и й диаметр.
Окончательное развитие тканей пе­
риодонта происходит в момент про­
резывания зубов. Начинается более
интенсивный рост коллагеновых во­
л о к о н , которые будут ф о р м и р о в а т ь
связку зуба, заканчиваются первич­
ная м и н е р а л и з а ц и я цемента и ф о р м и ­
рование костной пластинки зубной
альвеолы. Э м а л е в ы й орган к этому
330
моменту уже п о л н о с т ь ю редуцируется
и представляет собой пласт эпителиа­
льных клеток, о к р у ж а ю щ и х коронку
зуба. Происходит перестройка мягких
тканей д е с н ы , синтез фибробластами
о с н о в н о г о вещества прекращается и
оно подвергается частичной резорб­
ции. Л и з о с о м а л ь н ы е ф е р м е н т ы реду­
цированного эмалевого эпителия так­
же способствуют р а з р у ш е н и ю соеди­
нительной ткани на пути прорезыва­
ния зуба. Эпителий десны над повер­
хностью к о р о н к и атрофируется и, со­
единяясь с эмалевым э п и т е л и е м , об­
разует канал, по которому коронка
зуба начинает продвигаться в полость
рта.
После п р о р е з ы в а н и я зуба анатоми­
ческое развитие периодонта считается
з а в е р ш е н н ы м . Волокна, идущие со
стороны цемента и костной альвеолы,
переплетаются между собой и ф о р м и ­
руют промежуточное сплетение п р и ­
близительно посередине периодонта­
льной щели. О с о б е н н о и н т е н с и в н о
развиваются в о л о к н и с т ы е структуры
в зоне ш е й к и зуба. В этой области
также расположены волокна, идущие
от э м а л е в о - ц е м е н т н о й границы и от
межальвеолярной перегородки кости
к строме д е с н ы , ф о р м и р у я межпере­
городочные (транссептальные) пучки
волокон. Редуцированный эмалевый
эпителий подвергается дегенерации и
замещается э п и т е л и е м д е с н ы : так
первичное эмалевое прикрепление
переходит во вторичное (рис. 10.2).
Вокруг шейки зуба в области эмале­
вого прикрепления заканчивается
ф о р м и р о в а н и е круглой связки.
Т а к и м образом, с процессом про­
резывания зубов заканчивается ф о р ­
мирование тканевого м о р ф о ф у н к ц и о -
нального к о м п л е к с а , который носит
название «пародонт». О д н а к о его
структурная о р г а н и з а ц и я постоянно
подвергается перестройке (рис. 10.3).
С возрастом меняется характер
основного вещества т к а н е й , происхо­
дят изменения в м и н е р а л и з а ц и и це­
мента и костной ткани зубной альве­
олы, в э п и т е л и а л ь н о м к о м п о н е н т е
десны появляются участки орогове-
Рис. 10.2. Развитие со­
единительного эпителия
из редуцированного эпи­
телия эмали [по Lin-
dhe J., 1989].
а — период созревания зуба:
1 — эпителий полости рта;
2 — эмаль; 3 — редуциро­
ванный эпителий эмали; 4 —
внешняя базальная мембра­
на; 5 — клетки бывшего про­
межуточного слоя; 6 — реду­
цированные энамелобласты;
7 — внутренняя базальная
мембрана; б — период про­
резывания зуба; 8 — эпите­
лий полости рта; 9 — соеди­
нительный эпителий.

ния. Изменяется клеточный состав ковую (сулькулярную). Д в е последние

стромы слизистой оболочки и перио­ зоны образуют зубодесневое с о е д и н е ­
донтальной щ е л и , уменьшается глу­ ние (рис. 10.4).
бина десневой бороздки за счет с о ­ Прикрепленная часть десны пред­
кращения количества о с н о в н о г о ве­ ставлена с о е д и н и т е л ь н о т к а н н ы м и во­
щества и большей коллагенизации л о к н а м и и с р а в н и т е л ь н о малопод­
собственной пластинки слизистой вижна, так как не имеет п о д с л и з и с т о -
оболочки. Все эти и з м е н е н и я тесно
связаны с периодами перестройки в
н е й р о э н д о к р и н н о й и и м м у н н о й регу­
ляции и обусловлены д и н а м и ч е с к и м и
факторами жевательных д в и ж е н и й .
Десна образована эпителием и соб­
ственной соединительной тканью, в
которой располагается микрососуди­
стая сеть. По с р а в н е н и ю с э п и д е р м и ­
сом в эпителиальных клетках десны
меньше кератогиалина и т о н ь ш е р о ­
говой слой. Это придает десне р о з о ­
вую окраску и позволяет наблюдать
кровоток в ее микрососудах п р и ж и з ­
ненно при п о м о щ и контактной м и к ­
роскопии. Благодаря близкому р а с п о ­
л о ж е н и ю к а п и л л я р о в к поверхности
слизистой оболочки возможно изме­
рять парциальное давление кислорода
неинвазивным способом — путем на­
ложения электродов на поверхность
слизистой оболочки.
Десна представляет собой часть Рис. 10.3. Основные физиологические
размеры десны [Nevins М., 1989].
слизистой оболочки полости рта, п о ­
крывающей зубы и альвеолярные от­ 1 — биологическая ширина 1,71—2,42 мм;
ростки челюстей. Выделяют три части 2 — десневая борозда 0,5—0,7 мм; 3 — эпи­
телиальное прикрепление 0,71 — 1,35; 4 —
десны, различающиеся по строению: соединительнотканное прикрепление 1,0—
прикрепленную, свободную и борозд- 1,07 мм.

331
Рис. 10.4. Анатомичес­
кое строение пародон­
та [Хельвиг Э. и др.,
1999].
а — вид спереди; б — вер­
тикальное сечение. 1 —
альвеолярная кость; 2 —
периодонт; 3 — слизистая
оболочка альвеолярной ко­
сти; 4 — граница десны и
слизистой оболочки альве­
олярной кости; 5 — при­
крепленный участок дес­
ны; 6 — десневая борозда;
7 — свободная часть.
го слоя и плотно сращена с надкост­
ницей.
Свободная часть десны не имеет
прочного п р и к р е п л е н и я к надкостни­
це и обладает некоторой п о д в и ж н о ­
стью. Эти свойства з а щ и щ а ю т с л и з и ­
стую оболочку от механического, хи­
мического и температурного воздей­
ствий.
Десневая борозда ограничена эма­
левым п р и к р е п л е н и е м , целостность
которого определяется по всей
окружности шейки зуба, что обеспе­
чивает механическую и з о л я ц и ю тка­
ней периодонта от полости рта. Дру­
гим к о м п о н е н т о м десны являются
десневые межзубные сосочки — кону­
совидные участки слизистой оболоч­
ки, р а с п о л о ж е н н ы е между соседними
зубами.
Т к а н ь десны постоянно подверга­
ется механическим воздействиям, п о ­
этому в ы с т и л а ю щ и й ее эпителий
имеет п р и з н а к и ороговения. И с к л ю ­
чение составляет десневая борозда.
Клетки э п и т е л и а л ь н о г о пласта о б н о в ­
ляются с большой скоростью, что
обеспечивает адекватную ф и з и о л о г и ­
ческую регенерацию и быструю репа­
рацию эпителия в условиях повреж­
дения и развития патологических
процессов. Среди эпителиальных кле­
ток д и ф ф у з н о рассеяны и н т е р э п и т е ­
лиальные м е л а н о ц и т ы . Их содержа­
ние и количество в них гранул мела­
нина зависят от расовой принадлеж­
ности и гормонального статуса чело­
332
века. Собственная пластинка с л и з и ­
стой оболочки десны представлена
сосочковым и сетчатым с л о я м и .
С о с о ч к о в ы й слой построен рыхлой
волокнистой соединительной тканью,
которая содержит б о л ь ш о е количест­
во о с н о в н о г о вещества и богата кле­
т о ч н ы м и элементами. В ней д и ф ф у з ­
но рассеяны н е п о д в и ж н ы е клеточные
элементы (фибробласты и ф и б р о ц и ­
ты) и подвижные элементы стромы,
п редста вл е н н ые кл етка м и - э ф ф е кто -
рами иммунной системы ( л и м ф о ц и ­
т ы , м а к р о ф а г и , плазматические и
тучные клетки, н е й т р о ф и л ь н ы е лей­
коциты, небольшое количество тка­
невых э о з и н о ф и л о в ) . В тканях сосоч-
кового слоя большое количество им­
муноглобулинов классов G и М, а
также м о н о м е р IgA. О б щ е е количест­
во подвижного клеточного состава и
иммуноглобулинов в норме может и з ­
меняться, о д н а к о их п р о ц е н т н о е с о ­
о т н о ш е н и е всегда остается постоян­
н ы м . Кроме того, в норме в неболь­
шом количестве интерэпителиально
обнаруживаются л и м ф о ц и т ы и ней­
трофильные лейкоциты.
В сосочковом слое находится боль­
шое количество чувствительных нер­
вных о к о н ч а н и й , реагирующих на
температуру и механические воздей­
ствия. Благодаря этому осуществляет­
ся а ф ф е р е н т н а я связь с Ц Н С . Нали­
чие э ф ф е р е н т н ы х волокон обеспечи­
вает адекватную регуляцию процессов
м и к р о ц и р к у л я ц и и в строме, богатой
артериолами, к а п и л л я р а м и и венула-
ми. Обильная сеть рецепторов делает
десну р е ф л е к с о г е н н о й зоной, связан­
ной со м н о г и м и внутренними органа­
ми. В свою очередь рефлексы от них
могут замыкаться на нервных оконча­
ниях десны, что н е м а л о в а ж н о для п о ­
нимания развития патологических
процессов как на слизистой оболоч­
ке, так и в органах-мишенях.
Сетчатый слой представлен соеди­
нительной т к а н ь ю , в которой прева­
лируют коллагеновые волокна. За
счет части этих волокон десна п р и ­
крепляется к н а д к о с т н и ц е , а часть в о ­
локон вплетена в цемент — это д е с н е -
вые волокна периодонтальной связки.
Подслизистой о с н о в ы и железистого
компонента в десне нет.
Зубодесневое соединение. Эпителий
Рис. 10.5. Зубодесневое соединение.
десневой борозды как часть сульку-
лярного отдела десны о б р а щ е н к п о ­ 1 — эпителий десны; 2 — эпителий десневой
верхности э м а л и , образуя латераль­ борозды; 3 — эпителий прикрепления, сое­
диняющийся с эмалью клетками базальной
ную стенку этой борозды. У верхушки мембраны и гемидесмосомами; 4 — эпите­
десневого сосочка он переходит в лий альвеолярного отростка челюсти.
эпителий д е с н ы , а в направлении
шейки зуба граничит с эпителием
п р и к р е п л е н и я (рис. 10.5). Эпителий гидроксиапатита зуба при п о м о щ и
борозды имеет существенные о с о б е н ­ полудесмосом. Согласно второй точке
ности. Он л и ш е н слоя ороговеваю- з р е н и я , образуются ф и з и к о - х и м и ч е ­
щих клеток, что значительно п о в ы ­ ские связи между эпителием и повер­
шает его п р о н и ц а е м о с т ь и регенера­ хностью зуба, причем адгезия эпите­
торные способности. Кроме того, лиальных клеток к поверхности зуба в
расстояние между эпителиальными норме осуществляется посредством
клетками больше, чем в других отде­ макромолекул десневой жидкости.
лах слизистой оболочки д е с н ы . Это Клетки, находящиеся под поверх­
способствует п о в ы ш е н н о й п р о н и ц а е ­ ностным слоем э п и т е л и я п р и к р е п л е ­
мости эпителия для микробных т о к ­ ния, слущиваются в просвет десневой
синов, с одной с т о р о н ы , и для л е й к о ­ борозды. И н т е н с и в н о с т ь десквамации
цитов — с другой. эпителия п р и к р е п л е н и я очень высо­
Эпителий прикрепления — м н о г о ­ ка, но потеря клеток уравновешивает­
слойный п л о с к и й , является продол­ ся их п о с т о я н н ы м новообразованием
жением сулькулярного эпителия в базальном слое, где очень высока
(эпителий борозды), выстилает ее д н о митотическая активность э п и т е л и о -
и образует вокруг зуба манжетку, цитов. Скорость о б н о в л е н и я эпите­
прочно связанную с поверхностью лия п р и к р е п л е н и я в ф и з и о л о г и ч е с к и х
эмали, которая покрыта первичной условиях составляет у человека 4—
кутикулой. Существует две точки зре­ 10 сут; после п о в р е ж д е н и я эпителиа­
ния на способ п р и к р е п л е н и я десны к л ь н ы й слой восстанавливается в тече­
зубу в области зубодесневого соеди­ ние 5 сут [Быков В.Л., 1996].
нения. Первая заключается в том, что С возрастом происходит с м е щ е н и е
поверхностные клетки эпителия п р и ­ области зубодесневого с о е д и н е н и я .
крепления связаны с кристаллами Так, в молочных и п о с т о я н н ы х зубах

333
в период от прорезывания до
20—30-летнего возраста д н о десневой
борозды находится на уровне эмали.
После 40 лет отмечается переход об­
ласти эпителиального п р и к р е п л е н и я
с эмали к о р о н к и зуба на цемент кор­
ня, что приводит к его о б н а ж е н и ю .
Ряд исследователей считают д а н н о е
явление ф и з и о л о г и ч е с к и м , другие —
патологическим процессом.
Собственная пластинка слизистой
оболочки в области зубодесневого с о ­
единения состоит из рыхлой волок­
нистой ткани с б о л ь ш и м количеством
мелких сосудов. П а р а л л е л ь н о р а с п о ­
л о ж е н н ы е 4—5 артериол образуют гу­
стое сетевидное сплетение в области
десневого сосочка. К а п и л л я р ы десны
очень близко подходят к поверхности
эпителия; в области эпителиального
прикрепления они покрыты л и ш ь н е ­
сколькими слоями шиповатых кле­
ток. На д о л ю кровотока десны прихо­
дится 70 % от к р о в о с н а б ж е н и я других
тканей пародонта. При сравнении
уровней м и к р о ц и р к у л я ц и и в симмет­
ричных точках десны на верхней и
нижней челюстях, а также справа и
слева ( б и о м и к р о с к о п и ч е с к о е иссле­
дование) было выявлено равномерное
распределение к а п и л л я р н о г о к р о в о ­
тока в интактном пародонте.
Через сосудистую стенку выделя­
ются гранулоциты (преимущественно
н е й т р о ф и л ь н ы е ) и в меньшем числе
моноциты и л и м ф о ц и т ы , которые ч е ­
рез межклеточные щели продвигают­
ся в н а п р а в л е н и и э п и т е л и я , а затем,
выделившись в просвет десневой б о ­
розды, попадают в ротовую жидкость.
В соединительной ткани десны
присутствуют м и е л и н о в ы е и безмие­
л и н о в ы е н е р в н ы е волокна, а также
свободные и инкапсулированные
нервные о к о н ч а н и я , которые имеют
выраженный клубочковый характер.
Свободные нервные о к о н ч а н и я от­
носятся к т к а н е в ы м рецепторам, а
и н к а п с у л и р о в а н н ы е — к чувствитель­
ным (болевые и температурные).
Наличие нервных рецепторов, от­
носящихся к т р и г е м и н а л ь н о й систе­
ме, позволяет считать пародонт об­
334
ш и р н о й р е ф л е к с о г е н н о й з о н о й ; воз­
можна передача рефлекса из пародон­
та на сердце и органы пищеваритель­
ного тракта.
Т о п и ч е с к о е представительство вет­
вей т р о й н и ч н о г о нерва, и н н е р в и р у ю -
щих ткани зуба и пародонт, обнару­
жено также и в ганглии т р о й н и ч н о г о
нерва (в гассеровом узле), что позво­
ляет сделать п р е д п о л о ж е н и е о влия­
нии парасимпатической иннервации
на сосуды десны верхней челюсти.
Сосуды н и ж н е й челюсти находятся
под м о щ н ы м контролем с и м п а т и ч е ­
ских вазоконстрикторных волокон,
идущих от верхнего ш е й н о г о симпа­
тического узла. В связи с этим сосуды
верхней и н и ж н е й челюстей у одного
человека могут находиться в разном
ф у н к ц и о н а л ь н о м с о с т о я н и и (конст-
р и к ц и я и д и л а т а ц и я ) , которое часто
регистрируется ф у н к ц и о н а л ь н ы м и ме­
тодами.
Эпителий десневой борозды лежит
на ровной базальной мембране, кото­
рая в отличие от десны не имеет с о ­
сочка. В рыхлой соединительной тка­
ни собственной пластинки слизистой
оболочки много н е й т р о ф и л ь н ы х л е й ­
коцитов и м а к р о ф а г о в , есть плазма­
тические клетки, с и н т е з и р у ю щ и е IgG
и IgM, а также м о н о м е р IgA. Обнару­
живаются фибробласты и ф и б р о ц и т ы ,
хорошо развита сеть м и к р о ц и р к у л я ­
ции и нервных волокон.
Эмалевое прикрепление служит
д н о м десневой борозды и является
продолжением его эпителиального
компонента. М н о г о с л о й н ы й плоский
эпителий, образующий прикрепле­
н и е , с одной стороны прочно связан с
поверхностью э м а л и , где прилежит к
первичной кутикуле зуба — своеоб­
разной базальной мембране, с другой
стороны ф и к с и р о в а н на базальной
мембране, я в л я ю щ е й с я п р о д о л ж е н и ­
ем м е м б р а н ы десневой борозды.
На вертикальном срезе эмалевое
эпителиальное п р и к р е п л е н и е имеет
к л и н о в и д н у ю форму. В области дна
десневой борозды клетки эпителия
лежат в 20—30 слоев, а в области
шейки зуба — в 2—3 слоя. Эти клетки
уплощенной ф о р м ы и о р и е н т и р о в а н ы
параллельно поверхности зуба. П р и ­
крепление клеток к кутикуле зуба
обеспечивают своеобразные контак­
ты — полудесмосомы (образования
цитоплазматических м е м б р а н , и м е ю ­
щиеся только на клетках эпителия,
полноценная д е с м о с о м а образована
мембранами соседних клеток). Благо­
даря такому контакту отсутствует их
д е с к в а м а ц и я , что не характерно для
поверхностных слоев многослойного
плоского э п и т е л и я . П р о ц е с с слущи-
вания клеток идет л и ш ь в области д н а
десневой борозды, куда постепенно
смещаются э п и т е л и о ц и т ы .
О б н о в л е н и е клеток эпителия д е с ­
невой бороздки значительно п р е в ы ­
шает регенераторные возможности
эпителия д е с н ы . Клетки эмалевого
прикрепления имеют более низкую
д и ф ф е р е н ц и р о в к у , чем эпителий дес­
невой борозды, что позволяет им о б ­
разовывать полудесмосомы с кутику­
лой зуба. Между собой клетки также
связаны рыхло и отличаются малым
количеством межклеточных контак­
тов. И н т е р э п и т е л и а л ь н о располагает­
ся большое количество н е й т р о ф и л ь -
ных л е й к о ц и т о в , которые способны
длительное время сохранять свою а к ­
тивность как в э п и т е л и и , так и в жид­
кости десневого кармана.
Своеобразие морфофункциональ-
ного строения клеток десневой бороз­
ды может стать о с н о в о й для развития
патологии. П р и остром и однократ­
ном повреждении возможно восста­
новление целостности э п и т е л и а л ь н о ­
го пласта с сохранением о с о б е н н о ­
стей строения. Х р о н и ч е с к а я альтера­
ция тканей может вызвать изменение
д и ф ф е р е н ц и р о в к и клеток; при этом
эпителий приобретает свойства зре­
лого м н о г о с л о й н о г о плоского н е о р о -
говевающего, что н е и з б е ж н о приведет
к нарушению контакта с зубом.
Перестройка клеточного пласта в
данном направлении способствует
образованию зубодесневого кармана,
при этом ткани периодонта становят­
ся доступны для ф а к т о р о в альтера­
ции. Т а к и е и з м е н е н и я в строении
эпителия при хроническом поврежде­
нии любого п р о и с х о ж д е н и я являются
отражением так называемых гистоти-
пических свойств т к а н и . Кроме того,
о б щ е и з в е с т н о , что ф а к т о р ы и м м у н ­
ной з а щ и т ы (которые здесь с к о н ц е н т ­
р и р о в а н ы в избытке) в определенных
условиях также могут стать пусковым
механизмом п о в р е ж д е н и я не только
эмалевого п р и к р е п л е н и я , но и соеди­
н и т е л ь н о т к а н н ы х к о м п о н е н т о в десны
и периодонта.
Периодонт представляет собой
связку зуба, у д е р ж и в а ю щ у ю его в к о ­
стной альвеоле. Основу его составля­
ют пучки коллагеновых волокон,
вплетающихся с одной стороны в це­
мент к о р н я , а с другой — в костную
т к а н ь альвеолярного отростка. Волок­
на располагаются в своеобразном уз­
ком щелевидном пространстве, ш и ­
рина которого в среднем составляет
0,2—0,3 мм и м и н и м а л ь н а в средней
трети корня зуба. В зависимости от
нагрузки на зуб периодонтальное
пространство может изменяться.
Наряду с в о л о к н и с т ы м и структура­
ми периодонт содержит клеточные
элементы и о с н о в н о е вещество соеди­
нительной т к а н и . Клетки периодонта
представлены п о д в и ж н о й и н е п о ­
д в и ж н о й п о п у л я ц и я м и и различны по
происхождению.
О с н о в н у ю массу клеток (около
50 %) составляют фибробласты. О с о ­
бенностью этих клеток является т о ,
что они с в я з а н ы друг с другом п о ­
средством цитоплазматических в ы р о ­
стов, образующих р а з л и ч н ы е т и п ы
межклеточных контактов: д е с м о с о м ы ,
щелевые и плотные к о н т а к т ы , тем са­
мым ф о р м и р у я в т к а н я х своеобраз­
ную «непрерывную» трехмерную
структуру. Главная задача ф и б р о б л а -
стов — поддержание структурного го-
меостаза в о л о к н и с т о г о к о м п о н е н т а и
основного вещества соединительной
ткани. Кроме собственно фибробла-
стов, в клеточной п о п у л я ц и и встреча­
ются в небольшом количестве клетки,
содержащие миофиламенты, обладаю­
щие сократительной активностью.
Эта группа клеток относится к м и о -
335
фибробластам. П о п у л я ц и я клеток по­
стоянно обновляется за счет м а л о -
д и ф ф е р е н ц и р о в а н н ы х клеточных эле­
ментов, которые п о т е н ц и а л ь н о могут
трансформироваться как в ф и б р о б л а ­
сты, так и в цементобласты и остео­
бласты. Ряд исследователей считают,
что каждая генерация клеток имеет
своего предшественника.
Остеобласты и цементобласты вы­
полняют синтетическую функцию.
Первые располагаются вдоль поверх­
ности альвеолы и участвуют в процес­
се регенерации костной т к а н и , вто­
рые прилежат к цементу корня зуба и
в отличие от остеобластов имеют и з ­
менчивую форму, более базофильную
цитоплазму и участвуют в образова­
нии прецемента, подвергающегося в
дальнейшем м и н е р а л и з а ц и и . Антаго­
нистами этих клеток являются остео­
класты и цементокласты. Это круп­
ные многоядерные клетки, которые
способны резорбировать избыток об­
разованной с о б с т в е н н о костной тка­
ни и цемента. Цементокласты, кроме
того, способны резорбировать дентин
корня зуба, поэтому их чаще называ­
ют одонтокластами. В условиях пато­
логии эти клетки а к т и в н о п р и н и м а ю т
участие в процессах рассасывания
тканей кости альвеолы, цемента и
дентина зуба.
Кроме клеток, обеспечивающих
структурное постоянство тканей пе­
риодонта, в его интерстиции находят­
ся к л е т к и - э ф ф е к т о р ы и м м у н н о й сис­
темы: м а к р о ф а г и , тучные клетки,
л и м ф о ц и т ы и в небольшом количест­
ве э о з и н о ф и л ь н ы е л е й к о ц и т ы . Пред­
ставительство этих клеток невелико; в
физиологических условиях они конт­
ролируют генетическое постоянство
тканей. В условиях повреждения э ф ­
фекторов иммунитета становится б о ­
л ь ш е , в их состав входят н е й т р о ф и л ь -
ные л е й к о ц и т ы и плазматические
клетки, с и н т е з и р у ю щ и е IgM и IgG.
В целом наблюдается увеличение к о ­
личества всех перечисленных клеток.
Избыток активности клеток и м м у н и ­
тета и образования антител приводит
к вторичной альтерации тканей и
336
прогрессированию патологического
процесса, в ходе которого возможно
изменение антигенных свойств во­
л о к н и с т ы х структур периодонта с п о ­
следующим подключением аутоим­
мунного к о м п о н е н т а , а недостаточ­
ность э л и м и н а ц и и — к хронизации
процесса.
Кроме клеток мезенхимального
происхождения, в периодонте сохра­
няются остатки эпителия в виде ост­
ровков. Они округлые, окружены ба-
зальной м е м б р а н о й . Клетки э п и т е л и ­
альных островков Малассё мелкие, с
небольшим ободком цитоплазмы и
относительно крупным ядром. Э п и т е ­
лий островков является остатком ре­
д у ц и р о в а н н о г о в процессе одонтоге-
неза эпителиального корневого влага­
лища. Число этих образований инди­
видуально; они имеют т е н д е н ц и ю к
а т р о ф и и , о д н а к о в течение жизни
полной их редукции не наступает.
Существует м н е н и е о кооперации
эпителиальных островков с ф и б р о -
бластами: выделяя биологически ак­
тивные веществ, они могут стимули­
ровать фибриллогенез. При развитии
хронического воспаления в периапи-
кальной зоне корня зуба они начина­
ют проявлять свои гистотипические
свойства в виде воспалительных раз­
растаний эпителия и п р и н и м а ю т уча­
стие в ф о р м и р о в а н и и эпителиальной
гранулемы и радикулярной кисты.
Как было отмечено, главной во­
л о к н и с т о й структурой периодонта я в ­
ляются коллагеновые волокна, на ко­
торые приходится о с н о в н а я д и н а м и ­
ческая и статическая нагрузка. За
счет плотной ф и к с а ц и и коллагена в
костной пластинке альвеолы и цемен­
те зуба они достаточно прочно связа­
ны друг с другом. Т е р м и н а л ь н ы е
о к о н ч а н и я в о л о к о н , о б щ и е для кости
и цемента, называют п р о н и к а ю щ и м и
(шарпеевы волокна). Приблизительно
в области середины периодонтальной
щели волокна коллагена образуют
промежуточное сплетение. Б о л ь ш и н ­
ство исследователей считают, что
и м е н н о о н о несет на себе основную
ф у н к ц и ю п р и н я т и я и распределения
нагрузок, приходящихся на п е р и о ­
донт. Кроме того, в различных участ­
ках периодонта пучки волокон имеют
различный угол направленности от­
носительно поверхностей альвеолы и
корня зуба. Это, в свою очередь,
обеспечивает р а в н о м е р н о с т ь переда­
чи сил механического воздействия с
корня на костную т к а н ь альвеолы
зуба.
Периодонт, п о м и м о коллагеновых
волокон, содержит незрелые эласти­
ческие волокна, называемые оксита-
л а н о в ы м и . О н и идут параллельно
корню зуба и образуют вокруг него
сеть. Больше всего окситалановых во­
локон вокруг шейки зуба; они пересе­
кают пучки коллагена под п р я м ы м
углом и вплетаются в цемент зуба.
Считается, что и м е н н о они участвуют
в перераспределении кровотока в т к а ­
нях при воздействии нагрузок на зуб.
Основное вещество периодонта
представлено в относительно неболь­
шом количестве и имеет характер вяз­
кого геля, что также способствует
амортизации нагрузки. По своему
биохимическому составу оно мало
чем отличается от такового в других
тканях.
М и к р о ц и р к у л я т о р н о е русло п е р и о ­
донта с ф о р м и р о в а н о к р о в е н о с н ы м и и
л и м ф а т и ч е с к и м и сосудами. О с н о в н а я
масса крови поступает в ткани по ар-
териолам, п р о н и к а ю щ и м в периодонт
со стороны кости межальвеолярных
перегородок. В меньшем объеме
кровь поступает по ветвям зубной а р ­
терии и артериол, находящихся в
строме слизистой оболочки десны и в
периодонте. Артериолы разделяются
на более мелкие к а п и л л я р ы , образуя
многочисленные анастомозы, н а л и ­
чие которых определяет р а в н о м е р ­
ность к р о в о с н а б ж е н и я тканей при
нагрузках на зуб. Вены, собирающие
кровь, п р о н и к а ю т в межальвеолярные
перегородки, не повторяя ход артери­
ол; они образуют с н и м и м н о г о ч и с ­
л е н н ы е анастомозы. Л и м ф а т и ч е с к и е
сосуды представлены в небольшом
количестве т о н к о с т е н н ы м и к а п и л л я ­
рами, п о в т о р я ю щ и м и ход венул.
22 Зак. 5491. Ю. М. Миксимпвгкий
П е р и о д о н т и н н е р в и р у ю т как а ф ф е ­
р е н т н ы е , так и э ф ф е р е н т н ы е нервные
волокна. Афферентные нервы п р о н и ­
кают в периодонт в виде ветвей, отхо­
д я щ и х от нерва, идущего к отверстию
верхушки корня зуба, а также через
костную пластинку зубной альвеолы.
В периодонте они т е с н о переплетают­
ся, образуя сплетение. И с х о д я щ и е из
него нервные пучки идут параллельно
к о р н ю зуба, ветвятся и образуют
о к о н ч а н и я , представленные механо-
рецепторами и н о ц и ц е п т о р а м и — б о ­
л е в ы м и р е ц е п т о р а м и . Плотность р а с ­
пределения рецепторного аппарата не
одинакова на протяжении п е р и о д о н -
тальной щели. Большее количество
рецепторов на единицу объема прихо­
дится на область верхушки корня
зуба. И с к л ю ч е н и е составляют резцы,
где количество р е ц е п т о р н ы х э л е м е н ­
тов о д и н а к о в о как в области верхуш­
ки корня зуба, так и в т к а н я х , приле­
жащих к к о р о н к е . Эфферентные нервы
представлены симпатическими во­
л о к н а м и , и н н е р в и р у ю щ и м и сосуды.
Зубная альвеола является к о м п о ­
нентом кости верхней или нижней
челюсти, располагается в гребне аль­
веолярных отростков и представляет
собой часть пародонта. Альвеолы —
это я ч е й к и , в которых ф и к с и р о в а н ы
зубы. О н и разделены межальвеоляр­
н ы м и перегородками. Кроме того, в
альвеолах м н о г о к о р н е в ы х зубов и м е ­
ются м е ж к о р н е в ы е перегородки. Глу­
бина альвеол всегда н е с к о л ь к о м е н ь ­
ше, чем длина к о р н я зуба.
Стенка альвеолы представлена т о н ­
кой (от 0,2 до 0,4 мм) костной плас­
т и н к о й , которая имеет к о м п а к т н о е
строение. Как со с т о р о н ы альвеолы,
так и со стороны с о б с т в е н н о кости —
костномозговых пространств к ее п о ­
верхности прилежат остеобласты и в
меньшем количестве остеокласты.
П о п у л я ц и я этих клеток представлена
в большем количестве со стороны пе-
риодонтального пространства. Как
отмечалось в ы ш е , о с н о в н а я задача
остеобластов — синтез костного ве­
щества. Он заключается в первичной
выработке коллагена, который ф о р -
337
мирует преостеон, расположение во­
локон которого идет параллельно ко­
стной т к а н и . В д а л ь н е й ш е м п р о и с ­
ходят м и н е р а л и з а ц и я и ф о р м и р о в а ­
ние п о л н о ц е н н о г о остеона. В п р о ц е с ­
се м и н е р а л и з а ц и и активное участие
п р и н и м а ю т остеобласты, которые я в ­
ляются о с н о в н ы м и регуляторами п о ­
ступления м и н е р а л ь н ы х веществ в
область с и н т е з и р о в а н н о й ими пер­
вичной костной т к а н и . Д и н а м и ч е с к о е
равновесие между с и н т е з о м и резорб­
цией избытка кости обеспечивают
клетки, р а б о т а ю щ и е в кооперации с
остеобластами, — остеокласты. Это
достаточно к р у п н ы е клетки, имеют
большое число ядер, расположенных
в центре в виде группы; их цитоплаз­
ма богата протеолитическими ф е р ­
ментами. Резорбция костной ткани
совершается посредством фагоцитоза
с образованием на поверхности кост­
ной ткани небольших лакун. При па­
тологии, развитии воспаления остео­
кластов становится больше и процесс
рассасывания кости идет быстрее, что
нарушает равновесие между образова­
нием и резорбцией костного вещест­
ва. Выраженность д а н н о г о процесса
может быть столь велика, что разви­
ваются явления атрофии межальвео­
л я р н ы х перегородок.
Кортикальная пластинка альвеолы
зуба имеет свои особенности: в ней
крепятся элементы периодонтальной
связки — п р о н и к а ю щ и е (шарпеевы)
волокна; через и м е ю щ и е с я в ней п и ­
тательные ( ф о л ь к м а н н о в с к и е ) каналы
в периодонт п р о н и к а ю т сосуды и
нервы. Наличие подобных структур
при развитии острого воспалительно­
го процесса в тканях периодонта м о ­
жет способствовать р а с п р о с т р а н е н и ю
процесса в костную ткань, а л и м ф а ­
тические к а п и л л я р ы и венулы, свя­
занные с о б щ и м к р о в о - и л и м ф о о б р а ­
щением, могут стать основой генера­
лизации инфекционного процесса
вплоть до развития одонтогенного
сепсиса и бактериального э н д о к а р д и ­
та. Кроме того, при наличии аутоим­
мунного к о м п о н е н т а в воспалении
иммунные к о м п л е к с ы могут попадать
338
в систему г е м о ц и р к у л я ц и и и оседать
в тканях организма, вызывая в них
вначале п о в р е ж д е н и я , а затем и ауто-
аллергические заболевания (гломеру-
л о н е ф р и т , ревматизм и др.).
За компактной пластинкой альвеолы
зуба располагается губчатая костная
ткань альвеолярных отростков. В ней
между костными балками имеются
костномозговые пространства, запол­
ненные элементами костного мозга,
содержащего как жировые клетки, так
и островки гемопоэза. Количество и
объем костномозговых пространств
могут уменьшаться с возрастом, при
избыточных нагрузках на зуб и разви­
тии патологии в пародонте.
Здоровая с ф о р м и р о в а н н а я кость
альвеолярного отростка рентгеноло­
гически характеризуется наличием
четкой кортикальной пластинки. Рас­
положение вершин межзубных пере­
городок ниже эмалево-цементной
границы на 1—2 мм, если отсутствуют
явления остеопороза и кортикальная
пластинка не повреждена, нельзя рас­
сматривать как патологию.
Знание и н в о л ю т и в н ы х процессов в
пародонте имеет б о л ь ш о е практиче­
ское значение для правильной поста­
новки диагноза. Возрастные и з м е н е ­
ния д е с н ы , обусловленные процесса­
ми старения организма, заключаются
в склонности к гиперкератозу, истон­
чении базального слоя, атрофии э п и ­
телиальных клеток, у м е н ь ш е н и и чис­
ла капилляров и количества коллаге­
на, р а с ш и р е н и и и утолщении стенок
сосудов, у м е н ь ш е н и и содержания л и ­
зоцима в тканях д е с н ы .
И н в о л ю т и в н ы е процессы в кост­
ной ткани в норме н а ч и н а ю т с я у че­
ловека в возрасте 40—50 лет в виде
слабовыраженного очагового остео­
пороза. Замедляется построение кост­
ной т к а н и . После 50 лет наступает
д и ф ф у з н ы й остеопороз с атрофией
альвеолярного края. К л и н и к о - р е н т г е -
нологически возрастные изменения в
тканях пародонта у людей старше
60 лет характеризуются о б н а ж е н и е м
цемента к о р н я , отсутствием зубодес-
невых карманов, воспалительными
и з м е н е н и я м и в д е с н е , остеопорозом
(особенно п о с т к л и м а к т е р и ч е с к и м ) и
остеосклерозом.
Цемент покрывает корень зуба и
является составной частью п а р о д о н ­
та, о д н о в р е м е н н о образуя зубную
стенку периодонтального пространст­
ва. В зависимости от строения выде­
ляют бесклеточный и клеточный, или
первичный и в т о р и ч н ы й , цемент.
Бесклеточный цемент появляется
на ранних стадиях одонтогенеза на
поверхности д е н т и н а корня зуба в
виде тонкого слоя. М и н и м а л ь н о е с о ­
держание первичного цемента о б н а ­
руживается в области э м а л е в о - ц е м е н ­
тной границы, м а к с и м а л ь н о е — в об­
ласти верхушек к о р н е й . Скорость его
обновления чрезвычайно мала, ка­
кие-либо клеточные элементы в нем
отсутствуют, граница с д е н т и н о м к о р ­
ня неотчетливая. Он имеет слоистое
строение вследствие периодичности
образования, причем слои очень т о н ­
кие и о р и е н т и р о в а н ы параллельно
корню зуба. По своему составу это
минерализованное вещество, матрик-
сом м и н е р а л и з а ц и и которого служи­
ли основное вещество соединитель­
ной ткани и плотно р а с п о л о ж е н н ы е
коллагеновые волокна прецемента.
П о м и м о обызвествленных волокон, в
нем имеются неминерализованные
коллагеновые пучки проникающих
волокон периодонтальной связки.
Клеточный цемент локализуется в
области верхушки корня зуба и б и ­
фуркации корней многокорневых зу­
бов, прилежит т е с н о к бесклеточному
цементу, местами — непосредственно
к дентину. В отличие от первичного
цемента, вторичный цемент обладает
высокой степенью о б н о в л е н и я . Для
него характерны ш и р о к и е зоны м и н е ­
рализации и достаточно выраженная
широкая полоса прецемента. С л о ­
истый характер цемента свидетельст­
вует о ритмичности его образования.
Наиболее я в н о й отличительной осо­
бенностью вторичного цемента я в л я ­
ется наличие в нем и на его поверх­
ности клеточных элементов: цементо-
цитов, цементобластов и одонтокла-
22*
стов (ранее н а з ы в а л и с ь цементокла-
стами).
Цементоциты, о т н о с я щ и е с я к п о ­
к о я щ и м с я клеткам и р а с п о л а г а ю щ и е ­
ся в своеобразных лакунах, по мор­
фологии во многом соответствуют о с -
теоцитам. Для них характерны круп­
ное ядро, н е б о л ь ш о й объем цитоплаз­
мы и д л и н н ы е цитоплазматические
выросты — отростки, ветвящиеся в
м и н е р а л и з о в а н н о м цементе и соеди­
н я ю щ и е с я с отростками других ц е -
ментоцитов. Часть отростков, н а п р а в ­
ленная в сторону периодонтального
пространства в виде выростов, обес­
печивает т р о ф и к у клеток. По мере
образования вторичного цемента
клетки п о с т е п е н н о «замуровываются»
м и н е р а л и з о в а н н ы м материалом, под­
вергаются процессам а т р о ф и и и поги­
бают, оставляя после себя пустые л а ­
куны.
Цементобласты являются активно
ф у н к ц и о н и р у ю щ и м и клетками, р а с ­
полагаются на поверхности в т о р и ч н о ­
го цемента и отделены от него поло­
ской прецемента, в о б р а з о в а н и и к о ­
торого они п р и н и м а ю т участие. Как
отмечалось ранее, п р е ц е м е н т пред­
ставляет собой п л о т н о р а с п о л о ж е н ­
ные коллагеновые волокна с неболь­
шим содержанием между ними
о с н о в н о г о вещества. По мере образо­
вания вторичного цемента и его ми­
нерализации часть цементобластов
перемещается к н а р у ж и , а другая часть
трансформируется в цементоциты.
Немногочисленной популяцией
клеток в ф и з и о л о г и ч е с к и х условиях
являются одонтокласты периодонта.
По своей м о р ф о л о г и и о н и соответст­
вуют остеокластам, располагаются
п р е и м у щ е с т в е н н о в зонах активного
образования вторичного цемента, где
участвуют в у р а в н о в е ш и в а н и и п р о ­
цессов его синтеза и р е з о р б ц и и . В ус­
ловиях патологии и развития воспа­
л и т е л ь н о - д и с т р о ф и ч е с к и х процессов
в пародонте и периодонте их числен­
ность и активность увеличиваются,
при этом рассасывается не только це­
мент, но и д е н т и н к о р н я зуба путем
лакунарной резорбции. В физиологи-
339
ческих условиях подобное явление
можно наблюдать в период смены
молочных зубов на п о с т о я н н ы е .
1 0 . 4 . Функции пародонта
Функции пародонта обусловлены
морфофункциональными особен­
ностями образующих его структур и
представлены барьерной; т р о ф и ч е ­
ской; р е ф л е к т о р н о й ; пластической;
о п о р н о - у д е р ж и в а ю щ е й (амортизи­
рующей).
Барьерная функция обеспечивается
структурно-морфологической целост­
ностью пародонта и защищает орга­
низм от действия различных внешних
и внутренних раздражителей. Она
определяется свойствами эпителия
десны: его с п о с о б н о с т ь ю к орогове­
нию, б о л ь ш и м количеством коллаге­
новых волокон и их направлением,
особенностями строения и ф у н к ц и и
десневой борозды. Антибактериаль­
ная ф у н к ц и я с л ю н ы осуществляется
за счет входящих в нее л и з о ц и м а ,
л а к т о ф е р р и н а , муцина, ф е р м е н т о в ,
иммуноглобулинов, полиморфно-
ядерных л е й к о ц и т о в . Важную роль в
а н т и м и к р о б н о й защите играет л и з о ­
цим. В ротовой жидкости его к о н ц е н ­
трации значительно в ы ш е , чем в с ы ­
воротке крови. О с н о в н ы м источни­
ком л и з о ц и м а в полости рта я в л я ю т ­
ся п о л и м о р ф н о - я д е р н ы е л е й к о ц и т ы .
Л и з о ц и м оказывает бактерицидное и
бактериостатическое действие в от­
н о ш е н и и многих микроорганизмов.
Основное вещество соединительной
ткани является гистогематическим
барьером и охраняет в н у т р е н н ю ю
среду клеток и тканей от чужеродных
агентов.
З а щ и т н ы м механизмом служит уча­
стие пероксидаз ротовой ж и д к о с т и ,
вырабатывающихся в о с н о в н о м мел­
кими с л ю н н ы м и железами, в регуля­
ции остеокластической резорбции ко­
сти и л и з о с о м а л ь н ы х ф е р м е н т о в .
Наличие макрофагов, нейтрофи-
л о в , тучных к л е т о к , Т- и В - л и м ф о -
340
цитов обеспечивает местный (кле­
точный) иммунитет, защищающий
т к а н и п а р о д о н т а о т м и к р о б н о й аг­
рессии.
Трофичесая функция зависит от со­
стояния и н н е р в а ц и и и процессов
м и к р о ц и р к у л я ц и и в тканях пародон­
та. Она обеспечивается ш и р о к о раз­
витой сетью к р о в е н о с н ы х , л и м ф а т и ­
ческих сосудов и нервных о к о н ч а н и й
(рецепторы).
Рефлекторная функция заключается
в регуляции жевательного давления и
осуществляется благодаря м н о г о ч и с ­
л е н н ы м с е н с о р н ы м рецепторам паро­
донта. О п и с а н о множество разнооб­
разных рефлексов, о д н и м из которых
является п а р о д о н т о м у с к у л я р н ы й , р е ­
гулирующий силу с о к р а щ е н и я жева­
тельной мускулатуры в зависимости
от характера п и щ и , состояния нер­
вных рецепторов пародонта и позво­
л я ю щ и й организму адекватно реаги­
ровать на нагрузку.
Пластическую функцию пародонта
составляет воссоздание его т к а н е й ,
изменяющихся в ходе ф и з и о л о г и ч е ­
ских или патологических процессов
за счет деятельности остеобластов,
цементобластов, ф и б р о б л а с т о в , тка­
невых б а з о ф и л о в и других клеток.
Имеют значение высокий уровень
энергетических о б м е н н ы х процессов
и интенсивность т р а н с к а п и л л я р н о г о
обмена м и к р о ц и р к у л я т о р н о г о русла.
Опорно-удерживающая (амортизи­
рующая) функция обеспечивается
всем к о м п л е к с о м т к а н е й пародонта,
но основную роль отводят коллагено-
вым и эластическим волокнам перио­
донта, которые не т о л ь к о позволяют
прочно удерживать зуб в альвеоле, но
и з а щ и щ а ю т ткани от травмы. Сила
жевательного давления распределяет­
ся по зубным рядам и костной ткани
челюстей за счет процесса амортиза­
ц и и , в котором п р и н и м а ю т участие
жидкое содержимое и коллоиды меж­
тканевых щ е л е й , клеток кровеносных
и л и м ф а т и ч е с к и х сосудов и обменных
процессов в них.
Пародонт является своеобразным
гистогематическим барьером между
средой полости рта и т к а н я м и орга­
низма, который препятствует п р о ­
н и к н о в е н и ю повреждающих ф а к т о ­
ров в область периодонта и далее.
Обилие нервных о к о н ч а н и й и сосу­
дов обеспечивает адекватное ф у н к ц и ­
онирование и т р о ф и к у структурных
к о м п о н е н т о в , что ч р е з в ы ч а й н о важно
для осуществления рассмотренных
функций и поддержания тканевого
гомеостаза.
Кроме того, каждый из перечис­
ленных элементов в ы п о л н я е т свои за­
дачи, которые в совокупности обес­
печивают местный тканевый гомео-
стаз и защиту организма в целом.
10.5. Методы обследования
пациентов с з а б о л е в а н и я м и
пародонта
Многообразие к л и н и ч е с к и х проявле­
ний болезней пародонта, их тесная
связь с патологией внутренних орга­
нов и систем организма привели к
тому, что проблема д и а г н о с т и к и вы­
шла далеко за пределы стоматологи­
ческой к л и н и к и . Это диктует врачам-
стоматологам необходимость ш и р о ­
кого подхода к о б с л е д о в а н и ю д а н н о й
категории больных.
При обследовании пациента с за­
болеваниями пародонта ставятся сле­
дующие цели: установление вида,
ф о р м ы , тяжести, характера течения
заболевания; выявление общих и
местных этиологических и патогене­
тических ф а к т о р о в , вызвавших забо­
левание; в ряде случаев требуется
привлечение специалистов других
специальностей. Следовательно, ка­
чество д и а г н о с т и к и зависит как от
общетеоретической и специальной
подготовки врача-стоматолога, так и
от правильной методологии обследо­
вания.
Методы обследования больных при­
нято делить на основные и дополните­
льные.
Основными методами являются
опрос больного и приемы объектив­
ного обследования, не связанные с
п р и м е н е н и е м р а з л и ч н о г о рода л а б о ­
раторных и инструментальных мето­
дов.
Дополнительные методы преду­
сматривают использование специа­
льной аппаратуры, реактивов, лабо­
р а т о р н о г о и другого о б о р у д о в а н и я .
Эти методы позволяют уточнить
клиническую картину болезни, рас­
крыть особенности этиологии и па­
тогенеза.
Основные методы обследования в
клинической пародонтологии:
• расспрос (опрос);
• в н е ш н и й осмотр ч е л ю с т н о - л и ц е в о й
области и пальпация регионарных
л и м ф а т и ч е с к и х узлов;
• осмотр полости рта.
10.5.1. Расспрос
Обследование н а ч и н а ю т с расспроса
больного. Выясняют п а с п о р т н ы е д а н ­
ные, ж а л о б ы , вредные п р и в ы ч к и , с о ­
циальные и п р о ф е с с и о н а л ь н ы е усло­
вия ж и з н и , п е р е н е с е н н ы е и сопутст­
вующие заболевания, проводившееся
ранее лечение и его э ф ф е к т и в н о с т ь .
Расспрос необходимо проводить в
соответствии с о б щ е п р и н я т ы м и в ме­
д и ц и н е п р и н ц и п а м и , делая акцент на
сведения, и м е ю щ и е н а и б о л ь ш е е зна­
чение при заболеваниях пародонта.
Так, характерными жалобами при б о ­
лезнях пародонта являются жалобы
на кровоточивость д е с е н , н е п р и я т н ы й
запах изо рта, наличие зубных отло­
жений, дискомфорт и болезненность
десен. В период о б о с т р е н и я при б о ­
лее тяжелых ф о р м а х заболевания п о ­
являются ж а л о б ы , с в я з а н н ы е с ухуд­
шением общего состояния (слабость,
утомляемость, раздражительность),
усиление болей в деснах, гноетечение
из пародонтальных к а р м а н о в , п о ­
д в и ж н о с т ь зубов.
Иногда б о л ь н ы е не предъявляют
жалоб и наличие тех или иных с и м п ­
томов заболевания пародонта удается
установить только после целенаправ­
л е н н о г о опроса и д а л ь н е й ш е г о объек­
тивного исследования. В настоящее
341
время во многих к л и н и к а х перед п р и ­
емом пациенты заполняют анке­
т ы - о п р о с н и к и , что помогает врачу
сориентироваться для последующего
о б щ е н и я с п а ц и е н т о м , о д н а к о это не
заменяет процесс опроса.
Анамнез заболевания собирают для
выяснения в о з м о ж н ы х этиологиче­
ских ф а к т о р о в , особенностей течения
патологического процесса. Необходи­
мо установить, как и когда началось
заболевание пародонта, не связывает
ли пациент это с к а к и м и - л и б о с о б ы ­
тиями в своей ж и з н и (обострение
хронического общего заболевания,
стресс, прием лекарственных средств
и др.). Если п а ц и е н т лечился, надо
выяснить, где и как, был ли э ф ф е к т
от проведенного л е ч е н и я .
При сборе анамнеза жизни особое
в н и м а н и е о б р а щ а ю т на п е р е н е с е н н ы е
и сопутствующие заболевания, п р о ­
ф е с с и о н а л ь н ы е вредности, наследст­
венность, вредные п р и в ы ч к и и гигие­
нические н а в ы к и пациента. Анализ
анамнестических д а н н ы х помогает
выявить заболевания, которые имеют
патогенетическую связь с патологиче­
скими процессами в пародонте (нару­
ш е н и я обмена веществ, патология
желудка, к и ш е ч н и к а , атеросклероз,
иммунодефицитные состояния, эн­
д о к р и н н ы е заболевания, болезни нер­
вной системы и др.). Необходимо с о ­
брать аллергологический а н а м н е з , а
также обратить в н и м а н и е на заболе­
вания, которые могут привести к воз­
никновению «неотложных состоя­
ний»: и ш е м и ч е с к а я болезнь сердца,
гипертоническая болезнь, н а р у ш е н и я
мозгового к р о в о о б р а щ е н и я , э п и л е п ­
сия и др. О б р а щ а ю т в н и м а н и е на на­
личие и характер п р о ф е с с и о н а л ь н ы х
вредностей ( и н т о к с и к а ц и я , хрониче­
ское п с и х о э м о ц и о н а л ь н о е н а п р я ж е ­
ние), так как они предрасполагают к
развитию патологического процесса в
пародонте.
Выяснение вредных привычек, а
также гигиенических н а в ы к о в п а ц и ­
ента помогают в составлении целост­
ной картины этиологии, патогенеза и
к л и н и ч е с к о й картины болезни.
342
10.5.2. Внешний осмотр
челюстно-лицевой области
и пальпация регионарных
лимфатических узлов
Объективное обследование больного
н а ч и н а ю т с внешнего осмотра. По
облику больного, в ы р а ж е н и ю лица
можно составить представление о
функциональном состоянии ЦНС
(депрессия, страх и др.). При осмотре
кожных п о к р о в о в л и ц а о б р а щ а ю т
в н и м а н и е на их цвет, наличие а с и м ­
метрии, рубцов, и з ъ я з в л е н и й и других
о т к л о н е н и й от н о р м ы ; на состояние
мимических м ы ш ц в покое и при раз­
говоре.
Н а п р я ж е н и е круговой м ы ш ц ы рта,
м ы ш ц подбородка свидетельствует о
нарушении ф о р м ы зубных дуг в пе­
реднем отделе. При осмотре опреде­
л я ю т п р о п о р ц и и л и ц а , выраженность
носогубных и подбородочных скла­
док. Уменьшение н и ж н е й трети лица
связано со с н и ж е н и е м высоты прику­
са из-за его патологии ( н а п р и м е р ,
при глубоком прикусе) или стираемо-
сти, потерей зубов. Увеличение н и ж ­
ней трети л и ц а наблюдается при от­
крытом прикусе.
П а л ь п а ц и я моторных т о ч е к жевате­
льных м ы ш ц в с о с т о я н и и покоя и
при стиснутых зубах позволяет о п р е ­
делить наличие гипертонуса м ы ш ц ,
который сопровождается бруксизмом
и является н е б л а г о п р и я т н ы м ф а к т о ­
ром в развитии заболеваний п а р о д о н ­
та.
Во время пальпации регионарных
л и м ф а т и ч е с к и х узлов о ц е н и в а ю т их
размеры, консистенцию, подвиж­
ность и болезненность. О б ы ч н о ис­
следуют п о д н и ж н е ч е л ю с т н ы е , под-
подбородочные и ш е й н ы е л и м ф а т и ­
ческие узлы. Н е и з м е н е н н ы е л и м ф а ­
тические узлы имеют величину от че­
чевицы до мелкой г о р о ш и н ы , еди­
ничны, мягкоэластической конси­
стенции, п о д в и ж н ы е , безболезнен­
ные.
Для хронического воспалительного
процесса в т к а н я х пародонта, как
правило, характерны незначительное
увеличение и у п л о щ е н и е р е г и о н а р ­
ных л и м ф а т и ч е с к и х узлов, иногда их
болезненность. П р и обострении па­
родонтита (абсцедирование), язвен­
ном гингивите л и м ф а т и ч е с к и е узлы
плотные, у в е л и ч е н н ы е , не с п а я н н ы е с
окружающими тканями, болезненные
при п а л ь п а ц и и . Выявление с п а я н н ы х
регионарных л и м ф а т и ч е с к и х узлов
(так называемые пакеты), б о л е з н е н ­
ных при пальпации заставляет пред­
положить заболевание крови (лейкоз
и др.). В таких случаях производят
пальпацию отдаленных л и м ф а т и ч е ­
ских узлов ( п о д м ы ш е ч н ы х , паховых и
др.), а также определение размеров и
к о н с и с т е н ц и и печени и селезенки.
Установление у п а ц и е н т о в наличия
указанных неблагоприятных ф а к т о ­
ров требует от пародонтолога привле­
чения к диагностике и л е ч е н и ю вра­
чей ортодонтов и ортопедов.
Во время осмотра необходимо про­
анализировать характер движения
нижней челюсти при о т к р ы в а н и и и
закрывании рта, чтобы определить
состояние в и с о ч н о - н и ж н е ч е л ю с т н о г о
сустава.
10.5.3. Осмотр полости рта
После внешнего осмотра проводят
осмотр полости рта при п о м о щ и тра­
д и ц и о н н о г о смотрового набора: сто­
матологическое зеркало, зонд, п и н ­
цет.
Осмотр н а ч и н а ю т с обследования
состояния красной каймы губ и углов
рта. О б р а щ а ю т в н и м а н и е на их цвет,
величину, наличие элементов пора­
жения. Затем последовательно осмат­
ривают преддверие рта, состояние
зубных рядов и пародонта, слизистую
оболочку рта.
При осмотре преддверия рта отме­
чают его глубину. Преддверие рта
считается м е л к и м , если его глубина
не более 5 мм, средним — от 8 до
10 мм, глубоким — более 10 мм. Ш и ­
рина десневого края или свободной
десны в норме составляет п р и м е р н о
0,5—1,5 мм и является относительно
постоянной в е л и ч и н о й , а ширина
п р и к р е п л е н н о й десны зависит от
ф о р м ы альвеолярного отростка, вида
прикуса и п о л о ж е н и я отдельных зу­
бов. П р и к р е п л е н н а я д е с н а переходит
в п о д в и ж н у ю слизистую оболочку пе­
реходной складки. В норме п р и к р е п ­
л е н н а я (альвеолярная) десна служит
своеобразным буфером между м ы ш ­
цами губ и свободной д е с н о й . При
недостаточной ш и р и н е п р и к р е п л е н ­
ной д е с н ы н а п р я ж е н и е губ и натяже­
ние уздечки способствуют рецессии
десны.
Особое значение отводят осмотру уз­
дечек губ. Нормальная уздечка пред­
ставляет собой тонкую треугольную
складку слизистой оболочки с широ­
ким основанием на губе, оканчиваю­
щуюся по средней л и н и и альвеолярно­
го отростка примерно на 0,5 см от дес­
невого края.
Различают короткие (или сильные)
уздечки с местным п р и к р е п л е н и е м на
вершине межзубного сосочка, д в и ж е ­
ние губы при этом вызывает с м е щ е ­
ние десневого сосочка между центра­
л ь н ы м и резцами или побеление его в
месте п р и к р е п л е н и я уздечки. Сред­
ние уздечки п р и к р е п л я ю т с я на р а с ­
с т о я н и и 1—5 мм от в е р ш и н ы межзуб­
ного сосочка, а слабые — в области
переходной складки.
После осмотра преддверия рта пе­
реходят к осмотру с о б с т в е н н о поло­
сти рта. На развитие и т е ч е н и е забо­
л е в а н и й пародонта оказывает влия­
ние положение я з ы к а . Обязательно
проверяют с о с т о я н и е уздечки языка.
Осмотр слизистой о б о л о ч к и языка
может дать врачу д о п о л н и т е л ь н у ю
и н ф о р м а ц и ю об о б щ е м с о с т о я н и и па­
циента.
Тщательно осматривают зубные
ряды. В норме зубы п л о т н о прилега­
ют друг к другу и благодаря контакт­
ным пунктам образуют единую гнато-
д и н а м и ч е с к у ю систему.
П р и оценке зубного ряда учитыва­
ют в з а и м о о т н о ш е н и е зубов, степень
стертости к о р о н о к , наличие зубных
о т л о ж е н и й , к а р и о з н ы х полостей и д е ­
фектов зубов н е к а р и о з н о г о п о р а ж е ­
н и я , качество п л о м б ( о с о б е н н о на
343
контактных и п р и ш е е ч н о й поверхно­
стях), наличие и качество зубных
протезов.
Д е ф о р м а ц и я зубных дуг, скучен­
ность зубов, наличие трем и диастем
являются п р е д р а с п о л а г а ю щ и м ф а к т о ­
ром к заболеванию пародонта.
З а к а н ч и в а ю т осмотр зубных рядов
определением прикуса и выявлением
травматической о к к л ю з и и .
Травматическая окклюзия — это
такое с м ы к а н и е зубов, при к о т о р о м
возникает функциональная пере­
грузка п а р о д о н т а . Н е о б х о д и м о р а з ­
личать первичную и вторичную
т р а в м а т и ч е с к и е о к к л ю з и и . При п е р ­
вичной т р а в м а т и ч е с к о й о к к л ю з и и
п о в ы ш е н н у ю ж е в а т е л ь н у ю нагрузку
и с п ы т ы в а е т з д о р о в ы й п а р о д о н т , при
вторичной жевательное давление
с т а н о в и т с я т р а в м и р у ю щ и м не п о т о ­
му, что о н о и з м е н и л о с ь по н а п р а в ­
л е н и ю , в е л и ч и н е или в р е м е н и д е й ­
с т в и я , а вследствие п а т о л о г и и в т к а ­
нях п а р о д о н т а ( п а р о д о н т и т , п а р о ­
д о н т о з ) , к о т о р а я сделала н е в о з м о ж ­
ным для него в ы п о л н е н и е о б ы ч н ы х
функций.
При д и ф ф е р е н ц и а л ь н о й д и а г н о с ­
тике используют результаты опроса
больного, к л и н и ч е с к и е и рентгеноло­
гические д а н н ы е . Так, о возможности
первичной травматической окклюзии
свидетельствует наличие бруксизма,
недавнее п л о м б и р о в а н и е или проте­
зирование зубов в очаге поражения.
Д и а г н о з вторичной травматической
окклюзии устанавливают по д а н н ы м
анамнеза, к которым относятся п р о ­
ф е с с и о н а л ь н ы е вредности (работа в
горячих цехах), хронические инток­
с и к а ц и и , г и п о в и т а м и н о з ы (особенно
С и Р), с и с т е м н ы е заболевания (бо­
лезни крови, диабет), хронический
стресс. Б о л ь н ы е со вторичной трав­
матической о к к л ю з и е й жалуются на
кровоточивость д е с е н , н е п р и я т н ы й
привкус, запах изо рта.
Из клинических п р и з н а к о в для
первичной травматической окклюзии
характерны очаговость (локализован-
ность) п о р а ж е н и я , наличие дефектов
зубных рядов, зубочелюстных а н о м а ­
344
л и й , д е ф о р м а ц и й о к к л ю з и о н н о й по­
верхности зубных рядов, пломб и
протезов. Кроме того, имеются б л о ­
кирующие пункты и преждевремен­
ные о к к л ю з и о н н ы е к о н т а к т ы , лока­
л и з о в а н н а я п о в ы ш е н н а я стираемость
зубов, изменение п о л о ж е н и я отдель­
ных зубов ( н а к л о н ы , п о в о р о т ы , «по­
гружение»). Отделяемого из десневых
к а р м а н о в нет, сами к а р м а н ы обнару­
живают л и ш ь на стороне движения
зуба ( н а к л о н а ) , пародонт которого
подвержен перегрузке. Десневой край
в этих участках гиперемирован (учас­
ток гиперемии имеет вид полумесяца,
ограниченного полоской а н е м и и ) , но
никогда не бывает с и н ю ш н ы м , отеч­
ным и не отстает от зуба.
При вторичной травматической ок­
клюзии поражение имеет генерализо­
ванный характер. Обращает на себя
в н и м а н и е запоздалая стираемость зу­
бов или отсутствие таковой. Кариоз­
ная активность н и з к а я , но часто вы­
являются к л и н о в и д н ы е д е ф е к т ы . М о ­
гут наблюдаться пародонтальные кар­
маны с г н о й н ы м о т д е л я е м ы м , однако
и это не обязательный признак. Не­
редко на небной поверхности зубов
26, 36 обнаруживается глубокая рет­
ракция десневого края с обнажением
корней. Передние зубы веерообразно
расходятся, образуя диастемы и тре-
мы.
Н а и б о л ь ш у ю ц е н н о с т ь для д и ф ф е ­
ренциальной д и а г н о с т и к и представ­
ляют д а н н ы е рентгенологического ис­
следования. При первичной травма­
тической о к к л ю з и и отмечаются оча­
говость, н е р а в н о м е р н о с т ь поражения;
остеосклероз, гиперцементоз, л о ж н ы е
гранулемы, н е р а в н о м е р н о е , асиммет­
ричное р а с ш и р е н и е периодонтальной
щели. Резорбции подвергается альве­
олярная кость на стороне наклона
или д в и ж е н и я зуба. Наблюдается ат­
рофия альвеолярного гребня в виде
чаши, в центре которой располагается
корень зуба.
Для рентгенологической картины
вторичной травматической о к к л ю з и и
типичен разлитой характер пораже­
н и я , чаще и м е ю щ и й равномерную
направленность резорбции костной
ткани.
Д и ф ф е р е н ц и а ц и я двух ф о р м трав­
матической о к к л ю з и и очень сложна,
особенно при частичной потере зубов
с сохранением малого числа пар зу­
бов-антагонистов или если потеря зу­
бов п р о и з о ш л а на ф о н е пародонтоза
или генерализованного пародонтита.
В таких случаях говорят о к о м б и н и ­
рованной травматической о к к л ю з и и .
Последовательно переходят к ис­
следованию т к а н е й пародонта.
Во время осмотра д е с н ы о ц е н и в а ю т
ее цвет, размеры, к о н с и с т е н ц и ю ,
контур и р а с п о л о ж е н и е десневого
края по о т н о ш е н и ю к коронке зуба.
В норме десна бледно-розового
цвета, плотная, у м е р е н н о влажная,
межзубные сосочки о с т р о к о н е ч н о й
ф о р м ы . Здоровая десна имеет плот­
ную к о н с и с т е н ц и ю , безболезненна,
кровоточивости и выделений из д е с -
невой борозды не отмечается.
Воспаление десны является одним
из о с н о в н ы х с и м п т о м о в заболеваний
пародонта и характеризуется гипере­
мией, ц и а н о з о м , отечностью, изъязв­
лением, кровоточивостью.
После визуального осмотра п р о и з ­
водят п а л ь п а ц и ю д е с н ы и альвеоляр­
ной части, о ц е н и в а ю т к о н с и с т е н ц и ю
десны, определяют участки б о л е з н е н ­
ности, наличие кровоточивости и вы­
делений из десневых карманов.
10.5.3.1. Определение подвижности
зубов
Подвижность зубов определяют паль-
паторно или при п о м о щ и инструмен­
тов. Она отражает степень деструк­
ции, воспаления и отека тканей п а р о ­
донта. Подвижность зубов оценивают
по направлению и величине о т к л о н е ­
ния зуба. В повседневной к л и н и ч е ­
ской практике патологическую по­
движность зубов определяют по мето­
ду Платонова при п о м о щ и пинцета.
Различают три степени патологиче­
ской подвижности:
I с т е п е н ь — подвижность п о
о т н о ш е н и ю к коронке соседнего зуба
в щ е ч н о - я з ы ч н о м ( н е б н о м ) или губ-
н о - я з ы ч н о м н а п р а в л е н и и не более
1 мм.
I I с т е п е н ь — подвижность бо­
лее 1 мм в тех же направлениях; п о ­
является подвижность в небно-диста-
льном направлении.
III с т е п е н ь — зуб подвижен в о
всех направлениях, при отсутствии
соседних зубов может быть н а к л о н е н .
Важное значение при заболеваниях
пародонта приобретают зондирование
и определение глубины клинических
карманов.
Десневой карман — с о с т о я н и е паро­
донта с нарушением зубодесневого
с о е д и н е н и я , когда при з о н д и р о в а н и и
десневой борозды зонд погружается
на глубину не более 3 мм.
Пародонтальный карман — это кли­
нический карман с частичным разру­
шением всех тканей пародонта; он
может быть к о с т н ы м , т.е. с деструк­
цией костной т к а н и .
Для измерения глубины кармана
используют пародонтометр (градуи­
р о в а н н ы й зонд). Его располагают
вдоль д л и н н о й оси строго п е р п е н д и ­
кулярно десневому к р а ю , рабочую
часть зонда плотно п р и ж и м а ю т к п о ­
верхности зуба. К о н е ц зонда осто­
р о ж н о вводят в карман до о щ у щ е н и я
препятствия и и з м е р я ю т погрузившу­
юся в карман часть инструмента. Ре­
зультаты измерений учитывают в са­
мом глубоком участке. И з м е р е н н а я
п р я м ы м методом глубина к а р м а н а от­
ражает расстояние от шейки зуба
( э м а л е в о - ц е м е н т н а я граница) до дна
кармана. Глубина к а р м а н а может д о ­
ходить до верхушки зуба.
Нагрузка на пародонтальный зонд
при обследовании д о л ж н а быть не б о ­
лее 25 г. П р а к т и ч е с к и й тест для уста­
новления этой силы — надавливание
пародонтальным зондом под ноготь
большого пальца руки без п р и ч и н е ­
ния боли или д и с к о м ф о р т а .
Сила з о н д и р о в а н и я может быть
разделена на рабочий к о м п о н е н т (для
определения глубины кармана) и чув­
ствительный к о м п о н е н т (для обнару­
ж е н и я поддесневых твердых зубных
345
Рис. 10.6. Факторы, оказывающие влияние на точность измерения при зондиро­
вании десневых и пародонтальных карманов [Coppes L., 1972].
а — поддесневые зубные отложения и нависающие края пломб; б — неравномерная глубина
кармана и недостаточный наклон зонда; в — наличие кариозной полости в пришеечной об­
ласти и контуры коронки зуба (значительная выпуклость).

отложений). Боль у пациента при пломб, неравномерная глубина карма­

проведении з о н д и р о в а н и я является
показателем использования с л и ш к о м
большой силы.
Глубину всех к л и н и ч е с к и х карма­
нов, как правило, и з м е р я ю т с 4 с т о ­
рон зуба (дистальной, медиальной,
вестибулярной, я з ы ч н о й или небной).
Показатель н а и б о л ь ш е й глубины кар­
мана является о к о н ч а т е л ь н о й о ц е н ­
кой исследования. Д а н н ы е измерения
вносят в одонтопародонтограмму или
в историю болезни.
Следует избегать ошибок при зонди­
ровании кармана (рис. 10.6). Фактора­
ми, влияющими на точность измерения
глубины десневых и пародонтальных
карманов, являются поддесневые зуб­
ные отложения и нависающие края
на и недостаточный наклон зонда, на­
личие кариозной полости в пришееч­
ной области и контуры коронки зуба
(значительная выпуклость).
Для определения кровоточивости
используют пародонтальный зонд
(рис. 10.7). Существует несколько их
видов. Зонды отличаются диаметром
и м а р к и р о в к о й рабочей части.
Общее отличие пародонтальных зон­
дов от стоматологического — отсутст­
вие острого окончания рабочей части
для предупреждения травмы тканей
десны, в первую очередь десневого
прикрепления. За рубежом широкое
применение нашли следующие виды
пародонтальных зондов: тонкий зонд
Вильяме с маркировкой 1, 2, 3, 5, 7, 8,

Рис. 10.7. Виды з о н д о в .

А — стоматологический; Б — пародонтальный; В, Г — зонды для исследования области раз­
ветвления корней зубов (фуркационный зонд); Д — зонд с цветовой шкалой.

346
Рис. 10.8. Одонтопародонтограмма.
a — традиционный статус PAR с перечислением всех составных пародонта; б — полный па­
родонтальный статус, выполненный электронным методом.

9 и 10 мм; зонд C P I T N с маркировкой Одонтопародонтограмма представляет

0,5; 3,5; 5,5 и 11,5 мм; зонд CP 12 с
маркировкой 3, 6, 9 и 12 мм.
Для получения наиболее полной и н ­
формации о состоянии тканей паро­
донта используют метод составления
одонтопародонтограмм (рис. 10.8).
собой чертеж, в середине которого
имеется зубная формула.
Пародонтограмма — это квинтэссен­
ция клинического обследования тканей
пародонта каждого зуба верхней и ниж­
ней челюстей. На пародонтограмме

347
отмечают степень подвижности зубов,
глубину карманов, наличие экссудата в
них, кровоточивость десен, степень
рецессии десневого края.
При составлении о д о н т о п а р о д о н -
тограммы сначала косой штриховкой
обозначают отсутствующие зубы, а
непрорезавшиеся обводят кружком,
затем указывают определенную п о ­
движность — р и м с к и м и ц и ф р а м и в
центре зубной ф о р м у л ы . Результаты
измерения глубины к а р м а н о в с 4 сто­
рон каждого зуба изображают графи­
чески, учитывая, что расстояние меж­
ду горизонтальными л и н и я м и равно
3 мм. При составлении графика испо­
льзуют максимальную глубину зонди­
рования кармана каждого зуба.
В одонтопародонтограмме кровото­
чивость при з о н д и р о в а н и и обознача­
ют т о ч к о й , а наличие экссудата —
кружком с точкой посередине.
При п о м о щ и зонда определяют ре­
цессию десны (в миллиметрах), а так­
же горизонтально зондируют фурка-
ции. Одонтопародонтограмма может
определяться на о г р а н и ч е н н о м участ­
ке челюсти ( н а п р и м е р , только там,
где будет о п е р а ц и я ) .
При о ф о р м л е н и и можно использо­
вать цветные к а р а н д а ш и . О п т и м а л ь н о
внести д а н н ы е в компьютер. Одонто­
пародонтограмма приобретает особое
значение при повторных обследова­
ниях и позволяет путем сопоставле­
ния судить о д и н а м и к е процесса и ре­
зультатах л е ч е н и я .
10.5.3.2. Индексная оценка состояния
тканей пародонта
Распространенность заболеваний па­
родонта и необходимость объективной
их диагностики привели к появлению
большого количества индексов.
Пародонтальные индексы позволя­
ют контролировать д и н а м и к у заболе­
вания в течение длительного време­
ни, оценивать глубину и распростра­
ненность патологического процесса,
сопоставлять э ф ф е к т и в н о с т ь различ­
ных методов л е ч е н и я , производить
348
математическую обработку получае­
мых результатов.
Выделяют индексы обратимые, не­
обратимые и с л о ж н ы е . При помощи
обратимых индексов о ц е н и в а ю т д и ­
намику заболевания пародонта, э ф ­
ф е к т и в н о с т ь лечебных мероприятий.
Эти индексы характеризуют выражен­
ность таких с и м п т о м о в , как воспале­
ние и кровоточивость д е с е н , подвиж­
ность зубов, глубина десневых и па­
родонтальных карманов. Наиболее
распространенные из них — индекс
РМА, пародонтальный индекс Рассе­
ла и др. В эту же группу м о ж н о отне­
сти гигиенические индексы ( Ф е д о р о ­
ва—Володкиной, Грина—Вермильо­
на, Рамфьорда и т.д.).
Необратимые индексы: рентгеноло­
гический, индекс десневой рецессии
и др. — характеризуют выраженность
таких с и м п т о м о в заболеваний паро­
донта, как резорбция костной ткани
альвеолярного отростка, атрофия дес­
ны.
При п о м о щ и сложных пародонта­
льных индексов дают комплексную
оценку состояния т к а н е й пародонта.
Н а п р и м е р , при вычислении индекса
Komrke учитывают индекс Р М А , глу­
бину пародонтальных карманов, сте­
пень атрофии десневого края, крово­
точивость д е с е н , степень п о д в и ж н о с ­
ти зубов, йодное число Свракова.
В настоящее время о п и с а н о около
сотни пародонтальных индексов, од­
нако и самые с о в е р ш е н н ы е и и н ф о р ­
мативные индексы не обеспечивают
индивидуального подхода к пациенту
и не заменяют к л и н и ч е с к о г о опыта и
интуиции врача. Поэтому в клиниче­
ской практике и н д е к с н о й оценке от­
водят второстепенную роль, о г р а н и ­
чиваясь м и н и м а л ь н ы м числом обра­
т и м ы х и н д е к с о в , п о з в о л я ю щ и х объ­
ективно о ц е н и в а т ь д и н а м и к у патоло­
гического процесса и э ф ф е к т и в н о с т ь
проводимого л е ч е н и я .
Определение гигиенического индек­
са полости рта. Для о ц е н к и гигиени­
ческого состояния полости рта опре­
деляют индекс гигиены по методу
Ю.А. Федорова и В.В. Володкиной.
В качестве теста гигиенической очи­ условиях, в том числе при прове­
стки зубов используют окраску губ­ дении массовых обследований насе­
ной поверхности шести нижних пе­ л е н и я . Он может т а к ж е служить для
редних зубов й о д - й о д и д н о - к а л и е в ы м иллюстрации качества очистки зубов
раствором (калия йодид — 2 г; йод при обучении гигиеническим на­
кристаллический — 1 г; вода д и с т и л ­ выкам. Расчет его проводится быстро,
л и р о в а н н а я — 40 мл). с достаточной информативностью
Количественную оценку п р о и з в о ­ для выводов о качестве ухода за зу­
дят по пятибалльной системе: бами.
Упрощенный гигиенический индекс
• о к р а ш и в а н и е всей
O H I - s [Грин, Вермильон, 1969]. Объ­
поверхности к о р о н к и
ект исследования: 6 рядом стоящих
зуба — 5 баллов;
зубов или по 1—2 из разных групп
• окрашивание 1/4 поверх­
(большие и малые к о р е н н ы е зубы,
ности к о р о н к и зуба — 4 балла;
резцы) н и ж н е й и верхней челюстей;
• окрашивание 1/2 поверх­ их вестибулярные и о р а л ь н ы е поверх­
ности к о р о н к и зуба — 3 балла; ности.
• окрашивание 1/4 поверх­
Материал исследования: мягкий
ности коронки зуба — 2 балла;
зубной налет.
• отсутствие о к р а ш и в а ­
Инструмент: зонд.
ния поверхности корон­
ки зуба — 1 балл. Оценка:

Разделив сумму баллов на число • 1/3 поверхности к о р о н к и зуба — 1

обследованных зубов, получают пока­ • 1/2 поверхности к о р о н к и зуба — 2
затель гигиены полости рта (индекс • 2/3 поверхности к о р о н к и зуба — 3
гигиены — ИГ). • отсутствие налета — 0
Расчет производят по формуле: Если налет на поверхности зубов
н е р а в н о м е р е н , то о ц е н и в а ю т по боль­
Ки (сумма оценок каждого зуба)
ИГ =
)
шему объему или для точности берут
п
с р е д н е а р и ф м е т и ч е с к и е 2 или 4 повер­
хностей.
где ИГ — о б щ и й индекс очистки;
Ки — гигиенический индекс очистки
одного зуба; п — ч и с л о обследован­ Сумма показателей
OHI-s =
ных зубов ( о б ы ч н о 6). 6
Качество гигиены полости рта оце­
нивают следующим образом: O H I - s = 1 отражает норму или иде­
альное гигиеническое состояние;
• хороший ИГ — 1,1 —1,5 балла; O H I - s > 1 — плохое гигиеническое
• удовлетвори­ состояние.
тельный ИГ — 1,6—2,0 балла; Определение папиллярно-марги­
• неудовлетвори­ нально-альвеолярного индекса. Па­
тельный ИГ — 2,1—2,5 балла; пиллярно-маргинально-альвеолярный
• плохой ИГ — 2,6—3,4 балла; индекс ( Р М А ) позволяет судить о
• очень плохой ИГ — 3,5—5,0 баллов. протяженности и тяжести гингивита.
Индекс может быть выражен в абсо­
При регулярном и правильном ухо­ лютных цифрах или в процентах.
де за полостью рта индекс гигиены в
О ц е н к у воспалительного процесса
пределах 1,1 — 1,6 баллов; значение
производят следующим образом:
ИГ 2,6 и более баллов свидетельству­
ет об отсутствии регулярного ухода за • воспаление сосочка — 1 балл;
зубами. • воспаление края десны — 2 балла;
Этот индекс достаточно прост и • воспаление а л ь в е о л я р ­
доступен для использования в любых ной десны — 3 балла.

349
 О ц е н и в а ю т состояние десны у каж­
дого зуба. И н д е к с в ы ч и с л я ю т по сле­
дующей формуле:
Сумма показателей (баллы) х 100
РМА =
3 х число зубов у обследуемого
где 3 — к о э ф ф и ц и е н т усреднения.
Число зубов при целостности зуб­
ного ряда зависит от возраста обсле­
дуемого: 6—11 лет — 24 зуба; 12—14
лет — 28 зубов; 15 лет и старше — 30
зубов. При потере зубов исходят из
фактического их н а л и ч и я .
Значение индекса при ограничен­
ной распространенности патологиче­
ского процесса достигает 25 %; при
выраженных распространенности и
интенсивности патологического про­
цесса показатели приближаются к
50 %, а при д а л ь н е й ш е м распростра­
нении патологического процесса и
увеличении его тяжести — от 51 % и
более.
Определение числового значения
пробы Шиллера—Писарева (йодное
число Свракова). Д л я о п р е д е л е н и я
глубины в о с п а л и т е л ь н о г о п р о ц е с с а
Л.Свраков и Ю.Писарев предложи­
ли с м а з ы в а т ь с л и з и с т у ю о б о л о ч к у
йод-йодидно-калиевым раствором.
О к р а ш и в а н и е п р о и с х о д и т в участках
глубокого п о р а ж е н и я с о е д и н и т е л ь ­
ной т к а н и . Это о б ъ я с н я е т с я н а к о п ­
лением большого количества глико­
гена в местах в о с п а л е н и я . П р о б а д о ­
статочно чувствительна и объектив­
на. П р и з а т и х а н и и в о с п а л и т е л ь н о г о
процесса или его п р е к р а щ е н и и и н ­
т е н с и в н о с т ь о к р а с к и и ее п л о щ а д ь
уменьшаются.
При обследовании больного с м а з ы ­
вают десну указанным раствором.
Определяют степень окраски и ф и к ­
сируют в карте обследования. И н т е н ­
сивность п о т е м н е н и я десны м о ж н о
выражать в цифрах (баллах): окраска
десневых с о с о ч к о в — 2 балла, окраска
десневого края — 4 балла, окраска
альвеолярной десны — 8 баллов. О б ­
щую сумму баллов делят на число зу­
бов, в области которых проведено и с ­
следование ( о б ы ч н о 6):
350
Йодное число =
Сумма о ц е н о к у каждого зуба
Ч и с л о о б с л е д о в а н н ы х зубов
• слабовы р а ж е н ­
н ы й процесс
воспаления — до 2,3 балла;
• умеренно выра­
ж е н н ы й процесс
воспаления — 2,3—5,0 баллов;
• интенсивный
воспалительный
процесс — 5,1—8,0 баллов.
Проба Шиллера—Писарева. Проба
Ш и л л е р а — П и с а р е в а основана на вы­
явлении гликогена в д е с н е , содержа­
ние которого резко возрастает при
воспалении за счет отсутствия кера-
т и н и з а ц и и э п и т е л и я . В э п и т е л и и здо­
ровых десен гликоген л и б о отсутству­
ет, либо имеются его следы. В зави­
симости от и н т е н с и в н о с т и воспале­
ния окраска десен при смазывании
в и д о и з м е н е н н ы м раствором Ш и л л е ­
ра—Писарева меняется от светло-ко­
ричневого до т е м н о - б у р о г о цвета.
При здоровом пародонте разницы в
окраске десен нет. Проба может так­
же служить критерием э ф ф е к т и в н о ­
сти проведенного л е ч е н и я , так как
противовоспалительная терапия с н и ­
жает количество гликогена в десне.
Для характеристики воспаления п р и ­
нята следующая градация:
• о к р а ш и в а н и е десны в с о л о м е н н о -
желтый цвет — отрицательная про­
ба;
• о к р а ш и в а н и е слизистой оболочки в
светло-коричневый цвет — слабо­
положительная проба;
• о к р а ш и в а н и е в т е м н о - б у р ы й цвет —
положительная проба.
В отдельных случаях проба приме­
няется с о д н о в р е м е н н ы м использо­
ванием стоматоскопа (увеличение в
20 раз). Пробу Ш и л л е р а — П и с а р е в а
проводят при заболеваниях пародонта
до и после л е ч е н и я ; она не является
с п е ц и ф и ч е с к о й , о д н а к о , если невоз­
м о ж н о использовать другие тесты,
может служить о т н о с и т е л ь н ы м пока-
зателем д и н а м и к и воспалительного
процесса в ходе л е ч е н и я .
Определение пародонтального ин­
декса. П а р о д о н т а л ь н ы й индекс ( П И )
дает возможность учесть наличие
гингивита и других с и м п т о м о в п а т о ­
логии пародонта: подвижность зубов,
глубина к л и н и ч е с к о г о кармана и др.
Используют следующие о ц е н к и :
• нет и з м е н е н и й и воспаления — 0;
• легкий гингивит (воспаление
десны не охватывает зуб
со всех сторон) — 1;
• гингивит без повреждения
п р и к р е п л е н н о г о эпителия
( к л и н и ч е с к и й карман не
определяется) — 2;
• гингивит с образованием кли­
нического кармана, нарушения
функции нет, зуб неподвижен — 6;
• выраженная деструкция всех
тканей пародонта, зуб подви­
жен, может быть смещен — 8.
Оценивают с о с т о я н и е пародонта
каждого имеющегося зуба — от 0 до 8
с учетом степени воспаления д е с н ы ,
подвижности зуба и глубины к л и н и ­
ческого крмана. В сомнительных слу­
чаях ставят н а и в ы с ш у ю из возмож­
ных о ц е н о к . П р и возможности рент­
генологического исследования паро­
донта вводят оценку «4», при которой
ведущим п р и з н а к о м служит с о с т о я ­
ние костной т к а н и , п р о я в л я ю щ е е с я
исчезновением з а м ы к а ю щ и х кортика­
льных п л а с т и н о к на вершинах альве­
олярного отростка. Рентгенологиче­
ское исследование о с о б е н н о важно
для диагностики начальной степени
развития патологии пародонта.
Для расчета индекса полученные
оценки складывают и делят на число
имеющихся зубов по формуле:
_ Сумма оценок каждого зуба
Число зубов
Значения индекса следующие:
• 0,1 — 1,0 — начальная и легкая сте­
пень патологии пародонта;
• 1,5—4,0 — среднетяжелая степень
патологии пародонта;
• 4,0—4,8 — тяжелая степень патоло­
гии пародонта.
Индекс нуждаемости в лечении бо­
лезней пародонта. Для определения
индекса нуждаемости в л е ч е н и и б о ­
лезней пародонта ( C P I T N ) необходи­
мо обследовать о к р у ж а ю щ и е ткани в
области 10 зубов (17, 16, 11, 26, 27 и
37, 36, 3 1 , 46, 47).
17/16 11 26/27
47/46 31 36/37
Указанная группа зубов создает
наиболее полное представление о со­
стоянии тканей пародонта обеих че­
люстей.
Исследование проводят методом
зондирования. При помощи специа­
льного (пуговчатый) зонда выявляют
кровоточивость д е с е н , наличие над- и
поддесневого «зубного камня», к л и ­
нического кармана.
И н д е к с C P I T N о ц е н и в а ю т по сле­
д у ю щ и м кодам:
• 0 — нет п р и з н а к о в з а б о л е в а н и я ;
I — десневая кровоточивость после
• зондирования;
2 — наличие над- и поддесневого
• «зубного камня»;
3 — к л и н и ч е с к и й карман глубиной
• 4—5 м м ;
4 — к л и н и ч е с к и й к а р м а н глубиной
• 6 мм и более.
В соответствующих ячейках регист­
рируют состояние л и ш ь 6 зубов. При
обследовании пародонта зубов 17 и 16,
26 и 27, 36 и 37, 46 и 47 учитывают
коды, соответствующие более тяжелому
состоянию. Например, если в области
зуба 17 обнаружена кровоточивость, а в
области зуба 16 — «зубной камень», то
в ячейку заносят код, обозначающий
«зубной камень», т.е. 2.
Если к а к о й - л и б о из указанных зу­
бов отсутствует, то осматривают зуб,
с т о я щ и й рядом в зубном ряду. При
отсутствии и рядом стоящего зуба
ячейку перечеркивают по диагонали и
не включают в сводные результаты.
351
10.5.4. Исследование параметров
десневой жидкости
Десневая жидкость — среда о р г а н и з ­
ма, и м е ю щ а я с л о ж н ы й состав: л е й к о ­
циты, слущенные эпителиальные
клетки, м и к р о о р г а н и з м ы , электроли­
ты, белки, ф е р м е н т ы и другие веще­
ства.
Существует несколько способов
определения количества десневой
жидкости. Г.М. Барер и соавт. (1989)
предлагают делать это при помощи
полосок фильтровальной бумаги ш и ­
риной 5 мм и д л и н о й 15 мм, которые
вводят в десневую борозду на 3 мин.
Количество а д с о р б и р о в а н н о й д е с н е ­
вой жидкости и з м е р я ю т путем взве­
шивания полосок на т о р с и о н н ы х ве­
сах или определения зоны п р о п и т ы ­
вания 0,2 % с п и р т о в ы м и раствором
нингидрина. О д н а к о эта методика
требует последующего использования
специальных реактивов и затрат вре­
мени, так как н и н г и д р и н о к р а ш и в а е т
полоску л и ш ь через некоторое время
(иногда через 1 — 1,5 ч) в зависимости
от температуры ваоздуха в п о м е щ е ­
нии.
Л . М . Цепов (1995) предложил изго­
тавливать измерительные полоски из
универсальной индикаторной бумаги,
предварительно о к р а ш е н н о й в с и н и й
цвет раствором с рН 1,0. Учитывая,
что рН десневой жидкости колеблется
от 6,30 до 7,93 н е з а в и с и м о от степени
воспаления, участок бумаги, п р о п и ­
танный десневой жидкостью, окра­
шивается в желтый цвет. Установле­
но, что гигроскопичность фильтрова­
льной и индикаторной бумаги одина­
кова, т.е. результаты обоих методов
сопоставимы. О к р а ш е н н ы е полоски
могут длительно храниться, не изме­
няя цвета, при к о м н а т н о й температу­
ре.
Разработан шаблон для определе­
ния количества десневой жидкости.
Э к с п е р и м е н т а л ь н ы м путем выведена
зависимость площади п р о п и т ы в а н и я
и массы десневой ж и д к о с т и , адсорби­
рованной стандартной полоской [Ба­
рер Г.М. и др., 1989). Имеются д а н ­
352
ные о возможности использования
параметров десневой жидкости с диа­
гностической целью, а также для к о н ­
троля за э ф ф е к т и в н о с т ь ю лечебных и
профилактических мероприятий.
В к л и н и к е отмечается значитель­
ная положительная к о р р е л я ц и я меж­
ду индексами в о с п а л е н и я , кровоточи­
вости десен, гигиены и количеством
десневой ж и д к о с т и . В то же время
следует п о м н и т ь , что определение ко­
личества десневой жидкости наиболее
и н ф о р м а т и в н о при начальных изме­
нениях в пародонте. П р и р а з в и в ш е м ­
ся пародонтите количество ее корре­
лирует с глубиной к л и н и ч е с к и х к а р ­
манов, что снижает д и ф ф е р е н ц и а л ь ­
но-диагностическую ценность мето­
да, и интерес представляет в о с н о в ­
ном изучение качественного состава
десневой ж и д к о с т и .
10.5.5. Микробиологическое
исследование содержимого
пародонтальных карманов
При заболеваниях пародонта прово­
дят м и к р о б и о л о г и ч е с к о е исследова­
ние для установления состава м и к р о ­
флоры пародонтальных карманов,
определения ее чувствительности к
антибиотикам и другим лекарствен­
ным препаратам для контроля за э ф ­
фективностью лечения.
Для исследования м о ж н о брать
гной и отделяемое пародонтальных
карманов, ротовую жидкость, матери­
ал, полученный при кюретаже паро­
донтальных к а р м а н о в .
Наиболее удобна методика, пред­
л о ж е н н а я В.В. Хазановой и соавт.
(1991). Перед взятием материала па­
циента просят прополоскать рот, зуб
отмывают стерильным изотониче­
ским раствором натрия хлорида, об­
кладывают стерильными валиками и
высушивают. Затем стерильный стан­
д а р т н ы й диск (диаметр 6 мм) из цел­
л о ф а н о в о й пленки (толщина 40 мкм)
вводят в пародонтальный карман при
ПОМОЩИ пуговчатого зонда так, чтобы
диск был согнут пополам. Содержи­
мое кармана заполняет пространство
между краями диска. Через 1 м и н
пинцетом извлекают д и с к , п о м е щ а ю т
в лунку планшета для м и к р о с к о п и р о -
вания, содержащую 0,1 мл стерильно­
го изотонического раствора натрия
хлорида, и т щ а т е л ь н о отмывают. Из
0,05 мл полученного гомогената гото­
вят нативный препарат и подвергают
его ф а з о в о - к о н т р а с т н о й м и к р о с к о п и и
с иммерсией при увеличении 10x90.
Подсчет проводят в 10 полях з р е н и я ,
вычисляя п р о ц е н т н о е с о о т н о ш е н и е
кокков, н е п о д в и ж н ы х и подвижных
палочек, извитых м и к р о о р г а н и з м о в и
ф и л а м е н т о в . Оставшуюся часть гомо­
генизированной взвеси содержимого
пародонтального кармана капилля­
ром вносят в камеру Горяева и под­
считывают количество эпителиальных
клеток и л е й к о ц и т о в посредством
световой м и к р о с к о п и и , учитывая аб­
солютное количество клеток и их с о ­
отношение.
Для более детального изучения
м и к р о ф л о р ы пародонтальных карма­
нов полученный материал н а п р а в л я ­
ют в бактериологическую лаборато­
рию. В этом случае материал берут в
стерильных условиях т о н к и м и ватны­
ми турундами на корневых иглах,
микробиологической петлей или бу­
мажными ш т и ф т а м и . Немедленно п о ­
сле взятия пробы ее помещают в п и ­
тательную среду. Материал необходи­
мо доставить в л а б о р а т о р и ю в макси­
мально короткие с р о к и с с о п р о в о д и ­
тельным б л а н к о м , в котором указыва­
ют ф а м и л и ю , и м я , отчество, возраст
больного, характер материала, дату
его взятия, предполагаемый диагноз.
В современных условиях существу­
ет экспресс-методика при п о м о щ и
шаблонов, п р о п и т а н н ы х диагности-
кумами.
10.5.6. Рентгенологическое
исследование
При исследовании пародонта пред­
почтение отдают панорамному рент­
генологическому исследованию (па­
норамная рентгенография и о р т о п а н -
томография). Эти методики предпоч­
23 Зак. 5491. Ю. М. Максимовский
тительны, потому что при с н и ж е н н ы х
лучевых нагрузках м о ж н о получить
изображение п р а к т и ч е с к и всех отде­
л о в зубочелюстного аппарата. При
соблюдении стандартных условий ис­
следования они обеспечивают в ы п о л ­
нение идентичных с н и м к о в , необхо­
д и м ы х , в частности, для о ц е н к и д и н а ­
мики патологического процесса и э ф ­
ф е к т и в н о с т и лечебных м е р о п р и я т и й .
При анализе рентгенограмм следу­
ет обращать в н и м а н и е на ф о р м у , в ы ­
соту, состояние верхушек межальвео­
л я р н ы х перегородок, степень минера­
л и з а ц и и губчатого вещества, с о с т о я ­
ние кортикального слоя. Очаги пато­
логически и з м е н е н н о й костной ткани
о ц е н и в а ю т по следующим показате­
л я м : количество, л о к а л и з а ц и я в кос­
ти, ф о р м а , р а з м е р ы , контуры, и н т е н ­
сивность т е н и , с о с т о я н и е костной
ткани в самом очаге и вокруг него.
Более п е р с п е к т и в н ы м является ис­
пользование р а д и о в и з и о г р а ф а , позво­
л я ю щ е г о не т о л ь к о с н и ж а т ь дозу об­
лучения, но и а н а л и з и р о в а т ь полу­
ченные д а н н ы е на компьютере.
При заболеваниях пародонта н а и ­
более часто в ы я в л я ю т с я следующие
патологические и з м е н е н и я в костной
ткани.
Остеопороз — дистрофический про­
цесс в костной ткани, рентгенологиче­
ски проявляющийся ее повышенной
прозрачностью, уменьшением количе­
ства костной ткани на единицу площа­
ди без изменения размера кости.
Деструкция — разрушение кости и
з а м е щ е н и е ее патологической т к а н ь ю
(грануляции, гной, опухоль), на рент­
генограмме очаг деструкции пред­
ставлен в виде участка просветления с
н е ч е т к и м и , н е р о в н ы м и контурами.
Атрофия — у м е н ь ш е н и е объема
всей кости или ее части вместе с убы­
лью костной т к а н и .
Остеосклероз — п р о ц е с с , п р о т и в о ­
п о л о ж н ы й остеопорозу: увеличение
количества костной т к а н и на единицу
площади без и з м е н е н и я размеров к о ­
сти; рентгенологически проявляется
снижением прозрачности костной
ткани.
353
 При характеристике патологиче­
ских и з м е н е н и й в тканях пародонта
п р и н и м а ю т во в н и м а н и е р а с ш и р е н и е
периодонтальной щели, остеопороз
межальвеолярной перегородки, дест­
рукцию к о р т и к а л ь н о й пластинки аль­
веолярного отростка и альвеолярной
части. Активность патологического
процесса о ц е н и в а ю т при сопоставле­
нии рентгенологических и к л и н и ч е ­
ских д а н н ы х в д и н а м и к е .
Визуальный а н а л и з рентгенограмм,
как правило, позволяет дать л и ш ь
субъективную оценку патологическим
изменениям в костной т к а н и челю­
стей. Количественная о ц е н к а рентге­
нологических и з м е н е н и й ш и р о к о г о
распространения в к л и н и к е пока не
получила из-за отсутствия соответст­
вующих устройств и п р и с п о с о б л е н и й .
В последнее время все чаще д а н н ы е
обрабатывают на компьютере и и с п о ­
льзуют радиовизиографы.
Рентгенологическое исследование
при заболеваниях пародонта является
одним из о с н о в н ы х методов, позволя­
ющих проводить д и ф ф е р е н ц и а л ь н у ю
диагностику различных ф о р м заболе­
ваний пародонта. В табл. 10.1 п р и в е ­
дены о с н о в н ы е с и м п т о м ы для рентге­
нологической д и а г н о с т и к и различных
ф о р м патологии пародонта.
Внутриротовая контактная рентге­
нография челюстей. Внутриротовой
контактный метод позволяет полу­
чить четкую структуру костной ткани
Т а б л и ц а 10.1. Рентгенологическая диагностика различных форм патологии и
пародонта [Рабухина Н.А., Жибицкая Э.И., 1989]
Катаральный
Симптомы гингивит гене­
рализованный
Изменения структуры ткани Отсутствуют
челюстей
Характер изменения гребней Нет изменений Деструкция разной
межальвеолярных перегородок
Состояние окаймляющих Сохранены
кортикальных пластинок
Наличие очагов остеопороза Отсутствуют
гребней
Характер контуров перегородок Четкие
354
на о г р а н и ч е н н о м участке альвеоляр­
ной части в области зубов 3—5. И с п о ­
льзуют рентгеновскую пленку разме­
ром 23 или 45, завернутую в черную
п а р а ф и н и р о в а н н у ю бумагу. Пленку
п о м е щ а ю т в полость рта параллельно
плоскости челюсти, ф и к с и р у ю т паль­
цем больного. Рентгеновское излуче­
ние условно н а п р а в л я ю т перпендику­
л я р н о биссектрисе угла, о б р а з о в а н н о ­
го осью зуба и поверхностью пленки.
Голову больного во время рентгено­
графии ф и к с и р у ю т на подголовнике.
Панорамная рентгенография. Уве­
л и ч е н н а я п а н о р а м н а я рентгеногра­
фия позволяет устранить некоторые
недостатки внутриротовой съемки.
П р и н ц и п метода основан на получе­
нии идентичных стандартных рентге­
нограмм вследствие м а к с и м а л ь н о г о
п р и б л и ж е н и я источника излучения к
объекту. О с о б е н н о с т ь ю аппарата для
п а н о р а м н о й р е н т г е н о г р а ф и и является
наличие с п е ц и а л ь н о й рентгеновской
трубки, тубус которой вводят во
время съемки в полость рта больного.
Этим достигается четкость изображе­
ния на рентгеновской пленке.
П р и д а н н о й методике изображение
на рентгенограммах получается уве­
л и ч е н н ы м п р и м е р н о в 2 раза. П а н о ­
рамную р е н т г е н о г р а ф и ю каждой че­
люсти производят раздельно, при
этом на каждом с н и м к е получается
изображение всей челюсти с полным
зубным рядом.
Пародонтит
Пародонтоз
генерализованный
Изменена в зависимости Остеосклероз
от степени пародонтита
Нет изменений
степени
Разрушены Сохранены
Очаги пятнистого остео­ Отсутствуют
пороза в активной ф а з е
Нечеткие Четкие
 Ортопантомограмма. Ортопанто-
мография ( п а н о р а м н а я т о м о г р а ф и я )
позволяет получить изображение о б е ­
их челюстей на одной пленке. Иссле­
дование проводят на ортопантомогра-
фе. Рентгеновскую трубку и кассету с
пленкой, имеющей форму полуци­
линдра, располагают на п р о т и в о п о ­
ложных концах одной оси строго на­
против. Рентгеновская трубка и п л е н ­
ка, вращаясь, о п и с ы в а ю т к о н ц е н т р и ­
ческую и полную окружность вокруг
головы больного, которая ф и к с и р о в а ­
на н е п о д в и ж н о . Рентгеновское излу­
чение при этом последовательно за­
свечивает различные отделы челюстей
и фиксирует их на пленке.
П а н о р а м н а я т о м о г р а ф и я способст­
вует получению одномоментного
изображения всего зубочелюстного
аппарата как единого ф у н к ц и о н а л ь ­
ного комплекса. Недостатком метода
является не о ч е н ь четкое изображе­
ние структуры костной т к а н и , преи­
мущественно в области передних зу­
бов.
10.5.7. Функциональная
диагностика
В настоящее время при обследовании
пациентов с з а б о л е в а н и я м и пародон­
та используются реопародонтогра-
ф и я , к а п и л л я р о с к о п и я , контактная
биомикроскопия, допплерография,
гнатодинамометрия, эхоостеометрия,
полярография, р Н - м е т р и я .
Реопародонтография — реографи-
ческий метод о ц е н к и ф у н к ц и о н а л ь ­
ного состояния сосудов пародонта.
Метод является графической регист­
рацией пульсирующего потока крови
по сосудистой системе тканей паро­
донта при п о м о щ и измерения элект­
рического с о п р о т и в л е н и я этих т к а ­
ней.
Физиологическая основа реопаро-
донтографии заключается в т о м , что
при ритмической деятельности серд­
ца кровь по сосудам пародонта п р о ­
двигается в виде пульсирующего п о ­
тока. Это обусловлено тем,что во вре­
мя систолы происходит прирост объе­
23*
ма крови в пародонте от того, что в
аорту поступило 50—70 с м крови 3
(сердечный выброс). Во время д и а ­
столы объем крови в сосудах паро­
донта возвращается к исходной вели­
чине. Т а к о в механизм пульсового
к р о в е н а п о л н е н и я т к а н е й пародонта.
Физическая основа реопародонто-
графии заключается в измерении элек­
трического сопротивления тканей па­
родонта при прохождении через них
переменного электрического тока час­
тотой 40 кГц. Это сопротивление непо­
стоянное, изменения его имеют пуль­
совой характер в связи с кровенаполне­
нием тканей. Пульсовые изменения
электрического сопротивления паро­
донта носят название реопародонто-
грамм (РПГ). О н и имеют вид пульсо­
вых кривых.
Р е о п а р о д о н т о г р а ф и ю проводят при
помощи специальных приборов —
реопародонтографа или серийного
реографа. Р е о п а р о д о н т о г р а ф является
тетраполярным реографом.
Электроды для реопародонтогра-
ф и и представляют собой пластины
из нержавеющей стали размером 5—
8 м м , которые з а ф и к с и р о в а н ы в
пластмассе.
При т е т р а п о л я р н о й методике рео­
пародонтограф и и электродная систе­
ма состоит из 2 пар электродных пла­
стин (в каждом электроде — пара
пластин, всего их 4).
К анализу Р П Г приступают после
регистрации 3—5 одинаковых, следу­
ющих друг за другом пульсовых к р и ­
вых. Д л я р а с ш и ф р о в к и выбирают
одну из них.
О с н о в н ы м в анализе Р П Г является
их визуальная о ц е н к а , так как з а к л ю ­
чение по ней подтверждают при п о ­
м о щ и реографических индексов (рис.
10.9).
При визуальной о ц е н к е Р П Г о п р е ­
деляют тонус сосудов пародонта и их
функциональное состояние. Для нор­
мального тонуса регионарных сосудов
характерны крутая анакрота, острая
вершина, хорошо в ы р а ж е н н а я д и к р о -
тическая волна, р а с п о л о ж е н н а я в
средней трети катакроты. При с н и -
355

Рис. 10.9. Расшифровка основных па­
раметров реопародонтограммы в норме.
РГ — реограмма; А — восходящая часть;
В — вершина; С — нисходящая часть; D —
инцизура; Е — дикротическая волна; а —
амплитуда быстрого кровенаполнения; b —
основная амплитуда реограммы; с — ам­
плитуда медленного кровенаполнения; d —
амплитуда инцизуры реограммы; f — время
быстрого кровенаполнения; а — время подъ­
ема восходящей части; Т — длительность
реограммы; h — амплитуда калибровочного
индекса; 3 — время спуска нисходящей
части.
женном тонусе определяются резко
крутая анакрота, заостренная в е р ш и ­
на, хорошо выраженная д и к р о т и ч е ­
ская волна с глубокой инцизурой
(вырезка), р а с п о л о ж е н н о й в нижней
трети катакроты. Для п о в ы ш е н н о г о
тонуса сосудов характерны пологая
анакрота, у п л о щ е н н а я вершина, сгла­
женная д и к р о т и ч е с к а я волна, р а с п о ­
ложенная близко к вершине. При по­
в ы ш е н н о м сосудистом тонусе — кон-
стрикция (сжатие) сосудов ( в а з о к о н -
с т р и к ц и я ) , при с н и ж е н н о м — вазоди-
латация ( р а с ш и р е н и е ) .
Прижизненное исследование микро­
сосудов. Прижизненное изучение
микрососудов слизистой оболочки
рта проводят двумя о с н о в н ы м и мето­
дами: используют к а п и л л я р о с к о п и ю
и контактную б и о м и к р о с к о п и ю при
помощи соответствующих аппаратов.
Метод к а п и л л я р о с к о п и и основан
на и с п о л ь з о в а н и и к а п и л л я р о с к о п о в
типа М-11 и М-70-А, м о д и ф и к а ц и й
микроскопа М Б И - 1 , кольпомикро-
скопа-111 ф и р м ы «Карл Цейс Йена»
и др., которые дают 70—100-кратное
увеличение.
356
При п о м о щ и этих оптических при­
боров изучают м о р ф о ф у н к ц и о н а л ь -
ные особенности к а п и л л я р о в и их со­
стояние при воздействии физических
и химических раздражителей. К а п и л ­
л я р о с к о п и ю слизистой оболочки рта
проводят параллельно с к а п и л л я р о ­
скопией ногтевого ложа, д а ю щ е й об­
щее представление о п е р и ф е р и ч е с к о м
кровообращении в о р г а н и з м е .
К а п и л л я р о с к о п и ч е с к и й метод ш и ­
роко используется в к л и н и ч е с к о й
стоматологии, о д н а к о он малоприго­
ден для более тонких исследований
м и к р о ц и р к у л я т о р н о й с и с т е м ы , требу­
ющей выявления и анализа деталей
м и к р о с к о п и ч е с к о й к а р т и н ы венул и
артериол. Это с в я з а н о с недостаточ­
ной глубиной резкости изображения.
Контактная биомикроскопия. В п о ­
следние годы в к л и н и ч е с к и е исследо­
вания успешно внедряют метод к о н ­
тактной б и о м и к р о с к о п и и . Использу­
ют с п е ц и а л ь н ы й к о н т а к т н ы й м и к р о ­
скоп типа М Л К - 1 или оптическую
систему, состоящую из осветителя
ИО-30, фотоустройства О Л К - 2 и
м и к р о ф о т о н а с а д к и М Ф Н - 1 1 . В при­
борах предусмотрено исследование в
режиме л ю м и н е с ц е н ц и и изучаемого
объекта и в п о л я р и з о в а н н о м отражен­
ном свете.
Источником света служит лампа
Д К С Щ - 1 2 0 , которая работает в по­
стоянном режиме и заданном импу­
льсе. М и к р о с к о п и ч е с к у ю сеть десны
условно делят на 3 зоны: десневой
край; п р и к р е п л е н н у ю десну; свобод­
но п р и к р е п л е н н у ю десну (переходная
складка).
В 1-й и 2-й зонах видны только ка­
п и л л я р н ы е петли, по ф о р м е похожие
на д а м с к и е «шпильки». Вершиной
они о б р а щ е н ы к десневому краю.
При увеличении в 100—200 раз петли
видны в 1-й зоне в виде запятых, их
5—6 в поле зрения. Во 2-й зоне они
уже видны полностью с венулярными
и а р т е р и о л я р н ы м и б р а н ш а м и (по­
следние меньше по диаметру). В 3-й
зоне видны все э л е м е н т ы микрососу­
дистой сети д е с н ы . Артериолы и мел­
кие артерии видны л и ш ь в нижних
слоях д е с н ы . Венулярный отдел м и к -
роциркуляторного русла десны очень
богат элементами с обилием анасто­
мозов.
В норме во всех зонах отсутствует
извитость микрососудов. Ток крови
непрерывный и пульсирующий в ар-
териолах и венулах, а также в ф у н к ­
ционирующих капиллярах.
М и к р о ц и р к у л я т о р н ы е изменения в
десне при заболеваниях пародонта от­
четливо прослеживаются: у л и ц моло­
дого возраста при клинических п р и ­
знаках гингивита к а п и л л я р ы в 1-й и
2-й зонах р а с ш и р е н ы , в 3-й зоне име­
ются участки р а с ш и р е н н ы х венул.
При начальной форме пародонти­
та у л и ц м о л о д о г о и с т а р ш е г о в о з р а ­
ста п о я в л я е т с я и з в и т о с т ь к а п и л л я ­
р о в , н а р у ш а е т с я их р я д н о с т ь . О н и
расположены хаотично, количество
их в поле з р е н и я у в е л и ч е н о до 17—
20, т.е. раз в 5 по с р а в н е н и ю с н о р ­
мой. В 3-й зоне д и а м е т р венул уве­
личен, имеются аневризматические
расширения.
При прогрессировании воспали­
тельного п р о ц е с с а в п а р о д о н т е в 1-й
и 2-й зонах к о л и ч е с т в о к а п и л л я р о в
возрастает до 25—28 в поле з р е н и я .
Их д и а м е т р з н а ч и т е л ь н о у в е л и ч е н .
К а п и л л я р н ы е петли во 2-й зоне и з ­
виты, п е р е к р у ч е н ы . В 3-й зоне в е -
нулы р а с ш и р е н ы , и з в и т ы , в ы я в л я ­
ются з н а ч и т е л ь н ы е а н е в р и з м а т и ч е ­
ские р а с ш и р е н и я . П о т о к крови в ве­
нулах з а м е д л е н , в н е к о т о р ы х из них
имеется стаз к р о в и .
Тяжелая ф о р м а д и с т р о ф и ч е с к о г о
процесса в пародонте (рецессия дес­
н ы , атрофия межзубных перегородок)
характеризуется 4—5 т о н к и м и капил­
лярами в поле зрения в 1-й и 2-й зо­
нах. Т о к крови в них замедлен. В 3-й
зоне у м е н ь ш е н о количество э л е м е н ­
тов микрососудистого русла д е с н ы ,
отчего о н о становится с к у д н ы м , с и з ­
вилистыми венулами и резко сужен­
ным просветом артериол.
Проба Кулаженко. Проба Кулажен-
ко основана на определении п р о н и ­
цаемости кровеносных сосудов и
устойчивости к а п и л л я р о в десны к д о ­
зированному вакууму. Используют
аппарат лечения пародонтоза Кула­
женко (АЛП) для получения гематом
на десне. По времени о б р а з о в а н и я ге­
матомы судят об устойчивости капил­
л я р о в и п р о н и ц а е м о с т и кровеносных
сосудов д е с н ы . Время образования
гематом в норме (при разрежении
40 мм рт.ст.) в области передних зу­
бов составляет 50—70 с, в области
премоляров — 70—90 с, моляров
н и ж н е й челюсти — 80—100 с, м о л я ­
ров верхней челюсти — 80—90 с. При
воспалительном процессе в тканях
пародонта время о б р а з о в а н и я гема­
том уменьшается в 5—12 раз.
При пародонтозе существенного
о т к л о н е н и я от н о р м ы времени обра­
зования гематомы не наблюдается.
Целесообразны п о в т о р н ы е исследова­
ния, п о з в о л я ю щ и е судить о д и н а м и к е
процесса в пародонте.
Ультразвуковая допплерография.
Д о п п л е р о г р а ф ультразвуковой к о м п ь ­
ю т е р и з и р о в а н н ы й предназначен для
исследования кровотока к а к в круп­
ных кровеносных сосудах (артериаль­
ные и венозные), т а к и в микрососу­
дах (диаметр менее 3 мм) н е и н в а з и в -
ным методом. Он используется для
контроля параметров кровотока при
хирургических вмешательствах, в о ф ­
тальмологии, неврологии и др. П р и ­
бор способен диагностировать м и к р о -
циркуляторное русло в тканях зуба (в
пульпе) в мягких т к а н я х полости рта
и лица.
З а к л ю ч е н и е по результатам обсле­
д о в а н и я дают на о с н о в а н и и следую­
щих параметров:
• U — средняя скорость кровотока,
мм/с;
• U — м а к с и м а л ь н а я скорость к р о ­
m a x
вотока, м м / с ;
• U — м и н и м а л ь н а я скорость к р о ­
m i n
вотока, м м / с ;
• U d k — диастолическая скорость,
мм /с; 3
• Q — средняя объемная скорость
кровотока, м м / с ;
3
• Qmax —
максимальная объемная
скорость кровотока;
357
• PI — индекс пульсации;
• RI — индекс п е р и ф е р и ч е с к о г о с о ­
п р о т и в л е н и я , или индекс П у р ц е л о -
та;
• ISD — систолодиастолический п о ­
казатель (индекс Стюарта); отража­
ет упругоэластические свойства со­
судов и меняется с возрастом;
• STI — показатель степени стеноза
артерии (индекс Арбелли); весьма
о т н о с и т е л ь н ы й , отражает степень
сужения артерии при стенозах б о ­
льше 50 %.
К о э ф ф и ц и е н т асимметрии (КА) —
величина, характеризующая степень
различия показателей д о п п л е р о в с -
ких сигналов, полученных с с и м м е т ­
ричных участков о д н о и м е н н ы х арте­
рий.
Кровоток в артериях можно о ц е ­
нить и по качественным характери­
стикам, к которым относятся:
• ф о р м а д о п п л е р о г р а м м ы (нормаль­
ная, венозного типа д в у н а п р а в л е н ­
ная, редуцированная);
• с о о т н о ш е н и е элементов д о п п л е р о ­
граммы;
• распределение частот в спектре (за­
полнение спектрального окна, пе­
рераспределение спектральной
мощности с д о м и н и р о в а н и е м в вы­
сокочастотной области, появление
дополнительных ультразвуковых
сигналов);
• направление кровотока (ретроград­
ное, д в у н а п р а в л е н н о е , двухфазное);
• звуковые характеристики д о п п л е -
ровского сигнала ( в ы с о к и й , глад­
кий, грубый, в и б р и р у ю щ и й , шум­
ный, бьющий).
Гнатодинамометрия. Одним из пер­
вых объективных методов выявления
силы, развиваемой жевательной мус­
кулатурой, явился метод гнатодина-
мометрии. А.С. И в а н о в (1976) испо­
льзовал т е н з о м е т р и ч е с к и й гнатодина-
мометр, п о з в о л я ю щ и й измерять силу
жевательного давления на периодонт
зубов только по вертикальной оси
зуба. С.Д. Арутюнов и С.А. Хуршудян
(1989) с целью п о в ы ш е н и я н а д е ж н о ­
358
сти и точности гнатодинамометров
разработали волоконно-оптический
гнатодинамометр.
П о к а з а н и я к п р и м е н е н и ю гнатоди-
намометра:
• измерение силы сжатия между ар­
т и к у л и р у ю щ и м и парами естествен­
ных зубов в и н т а к т н о м жеватель­
ном аппарате;
• измерение усилий сжатия между
а р т и к у л и р у ю щ и м и парами при раз­
л и ч н ы х видах д е ф е к т а зубных ря­
дов, прикуса, состояния тканей па­
родонта, у м е н ь ш е н и и альвеоляр­
ной высоты, при выборе конструк­
ции зубных протезов;
• определение усилий сжатия в дина­
мике с целью проведения оценки
ф у н к ц и о н а л ь н о й ц е н н о с т и зубных
протезов у одного и того же б о л ь н о ­
го;
• измерение усилий сжатия между
артикулирующими парами зубов у
л и ц с з а б о л е в а н и я м и пародонта в
д и н а м и к е лечебных мероприятий с
целью определения степени их э ф ­
фективности;
• определение ф у н к ц и о н а л ь н о й цен­
ности имплантатов и протезов с
опорой на них;
• выявление с о о т н о ш е н и я средних
значений усилий сжатия передних
и боковых жевательных звеньев — в
интактном зубном ряду, при д и с ­
функции височно-нижнечелюстно-
го сустава, при с н и ж е н и и или п о ­
вышении высоты прикуса.
На показатели гнатодинамометра
влияют способы о ц е н к и жевательного
д а в л е н и я , психосоматическое состоя­
ние больного, реактивность организ­
ма на момент и з м е р е н и я , величина
компенсаторных возможностей ре­
цепторов пародонта больного и м н о ­
гое другое.
Эхоостеометрия — ультразвуковой
метод о ц е н к и п л о т н о с т и костной
т к а н и . Метод п р е д н а з н а ч е н для о б ъ ­
ективной оценки эффективности
лечения деструктивных процессов
( о с т е о п о р о з ) в ч е л ю с т н о й кости при
заболеваниях пародонта. Увеличе-
ние с к о р о с т и п р о х о ж д е н и я ультра­
звука по ч е л ю с т н о й кости при з а б о ­
л е в а н и я х п а р о д о н т а у к а з ы в а е т на
в о с с т а н о в л е н и е структуры к о с т н о й
ткани челюсти.
Полярография. П о л я р о г р а ф и я па­
родонта — метод электрохимического
анализа; п р и м е н я е т с я для определе­
ния содержания кислорода (оксимет-
рия) в тканях пародонта. Метод я в л я ­
ется графической регистрацией зави­
симости силы тока от н а п р я ж е н и я
при прохождении его через растворы
или биологические т к а н и . Основное
назначение метода — диагностика ги­
поксии в тканях пародонта и ее сте­
пени.
10.5.8. Выявление
преждевременных контактов зубов
при помощи окклюдограммы
Для выявления преждевременных
к о н т а к т о в между з у б н ы м и р я д а м и
помещают тонкую пластинку воска,
покрытую с нижней поверхности
алюминиевой фольгой. Под контро­
лем врача п а ц и е н т с м ы к а е т з у б н ы е
ряды в п о л о ж е н и и ц е н т р а л ь н о й о к ­
к л ю з и и , при э т о м н а воске о с т а ю т с я
отпечатки зубов; в участках п р е ж д е ­
в р е м е н н ы х к о н т а к т о в воск п р о д а в ­
ливается з н а ч и т е л ь н о глубже. О т о ­
бражение окклюзионных взаимоот­
н о ш е н и й в е р х н е г о и н и ж н е г о зуб­
ных рядов на в о с к е , в ы р а ж е н н о е
графически, носит название окклю­
дограммы. П р и р а с с м о т р е н и и ее на
свету м о ж н о о п р е д е л и т ь п р е ж д е в р е ­
менные контакты по продавленным
т о ч к а м . О ч е н ь часто о н и л о к а л и з у ­
ются на м е з и а л ь н о м скате я з ы ч н о г о
бугорка п е р в о г о в е р х н е г о п р е м о л я ­
ра. Для т о ч н о г о у с т а н о в л е н и я п р е ж ­
д е в р е м е н н ы х к о н т а к т о в зубов о к -
клюдограмму накладывают на ниж­
ний зубной ряд. Н а х о д я т п р о д а в л е н ­
ное место на к а ж д о м зубе и о т м е ч а ­
ют его с п е ц и а л ь н ы м м а р к и р о в о ч ­
ным к а р а н д а ш о м . Д л я этой цели
можно также использовать стекло­
граф или ч е р н и л ь н ы й к а р а н д а ш .
10.5.9. Способы оценки местной
иммунологической реактивности,
резистентности тканей
пародонта и полости рта
П р и заболеваниях пародонта н а б л ю ­
даются значительные и з м е н е н и я об­
щего и местного иммунитета. Часто
они первичные и способствуют воз­
н и к н о в е н и ю патологического п р о ц е с ­
са. В то же время и м м у н о л о г и ч е с к а я
реактивность и з м е н я е т с я в ответ на
действие м и к р о б н о й ф л о р ы и продук­
тов ее жизнедеятельности на ткани
пародонта и организм в целом.
В настоящее время не вызывает с о ­
м н е н и я , что в этиологии и патогенезе
заболеваний пародонта о д н о из веду­
щих мест п р и н а д л е ж и т патологии и м ­
мунной системы организма, а также
достаточно автономной системы
местного иммунитета о р г а н о в п о л о ­
сти рта, ответственной за образование
мягкого зубного налета.
З а щ и т н ы е ф а к т о р ы полости рта д е ­
л я т на две группы:
• неспецифические факторы, к кото­
рым относятся целостность с л и з и ­
стой о б о л о ч к и , и н т е н с и в н о с т ь с л ю ­
н о о т д е л е н и я , р а з л и ч н ы е биологи­
чески в а ж н ы е б е л к и с л ю н ы : (3-лизи-
ны, лизоцим, комплемент, микро­
флора полости рта, ф у н к ц и о н а л ь ­
ная активность местных ф а г о ц и т и ­
рующих клеток и д р . ;
• специфические факторы, в первую
очередь с е к р е т о р н ы й IgA и связан­
ные с ним антитела как местно с и н ­
тезируемые, так и избирательно
т р а н с п о р т и р у ю щ и е с я в слюну.
В начальных стадиях воспаления
пародонта усиливается резистент­
ность т к а н е й , а затем, по мере п р о -
грессирования патологического п р о ­
цесса, угнетаются местная и м м у н о л о ­
гическая р е а к т и в н о с т ь и резистент­
ность. При этом нарушаются репара-
т и в н ы е п р о ц е с с ы , что приводит к об­
разованию н е п о л н о ц е н н о й грануля­
ц и о н н о й т к а н и , которая поддержива­
ет длительное х р о н и ч е с к о е течение
воспалительного процесса.
359
 При д и с т р о ф и ч е с к и х процессах в
пародонте вследствие гипоксии тка­
ней и нейродистрофических н а р у ш е ­
ний снижается барьерная ф у н к ц и я
пародонта, угнетаются все звенья им­
мунитета, в соединительной ткани
обнаруживаются склеротические и з ­
менения.
Изучение и а н а л и з состояния д и ­
намики местной иммунологической
реактивности и резистентности т к а ­
ней пародонта и полости рта позволя­
ют выделить важные этиопатогенети-
ческие аспекты патологии, и м е ю щ и е
исключительное значение для п р о ­
гнозирования, течения и исхода забо­
леваний пародонта, а также для ра­
ционального построения терапевти­
ческих м е р о п р и я т и й .
Для изучения местной и м м у н о л о ­
гической реактивности и резистент­
ности тканей пародонта исследуют
показатели н е с п е ц и ф и ч е с к о й з а щ и ­
ты, с п е ц и ф и ч е с к о й защиты и инду­
цирующих и регуляторных факторов:
л и з о ц и м и иммуноглобулины (в рото­
вой жидкости), л и з о ц и м сыворотки,
фагоцитарная активность н е й т р о ф и -
лов крови, Т-система иммунитета
(количество и ф у н к ц и я ) , В-система
иммунитета (количество и ф у н к ц и я ) ,
десневой антиген, ц и т о к и н ы .
Изучение аутофлоры полости рта.
О с н о в н ы м п р и з н а к о м угнетения и м ­
мунологической реактивности орга­
низма является наличие в полости рта
кишечной п а л о ч к и , которая у здоро­
вых людей быстро погибает. Метод ее
обнаружения прост: стерильный диск
из ф и л ь т р о в а н н о й бумаги п р и к л а д ы ­
вают к слизистой оболочке под я з ы ­
ком, затем д и с к растирают в стериль­
ном изотоническом растворе хлорида
натрия и делают посев полученной
суспензии на элективную среду Эндо.
При угнетении реактивности орга­
низма выявляется массивное заселе­
ние ротовой полости к и ш е ч н о й па­
лочкой и протеем.
Эксфолиативная цитология. Метод
заключается в определении степени ке-
ратинизации слизистой оболочки рта и
характеризует ее барьерную функцию.
360
Материал для цитологического ис­
следования берут с поверхности меж­
зубных сосочков при п о м о щ и р е з и н о ­
вых полосок или кубиков, переносят
на предметное стекло и о к р а ш и в а ю т
по методу Р о м а н о в с к о г о — Г и м з ы . Под
м и к р о с к о п о м при п о м о щ и и м м е р с и ­
о н н о й системы изучают качествен­
ный и к о л и ч е с т в е н н ы й состав клеточ­
ных элементов к р о в и , эпителиальных
клеток.
Для определения индекса керати-
н и з а ц и и подсчитывают количество
ороговевших и неороговевших эпите­
лиальных клеток в поле зрения мик­
роскопа, затем число обнаруженных
ороговевших клеток умножают на 100
и делят на общее количество клеток.
Уменьшение степени кератиниза-
ции свидетельствует о с н и ж е н и и за­
щитной ф у н к ц и и слизистой оболочки
рта.
Определение защитных факторов
десневой жидкости. Д л я цитологиче­
ского исследования десневую жид­
кость получают при п о м о щ и стериль­
ных нитей (81 м м ) , приготовленных
из марли. Предварительно тщательно
высушивают о к р у ж а ю щ и е т к а н и сте­
р и л ь н ы м и т а м п о н а м и , затем при по­
м о щ и зонда с тупым к о н ц о м помеща­
ют марлевые нити на д н о десневого
желобка либо к л и н и ч е с к о г о кармана
в области зубов 11, 13, 26, 24, 3 1 , 33,
44, 46 с контактных поверхностей на
5—8 мин. При этом исследуемый уча­
сток изолируют от поступления слю­
ны марлевыми т а м п о н а м и . Затем
нити извлекают п и н ц е т о м и вращате­
л ь н ы м и д в и ж е н и я м и по стеклу гото­
вят м а з к и - о т п е ч а т к и . После высуши­
вания и ф и к с а ц и и мазки о к р а ш и в а ю т
по Романовскому—Гимзе.
Под м и к р о с к о п о м изучают состав
экссудата, о ц е н к а которого позволяет
получить представление о защитной
реакции т к а н е й пародонта (наличие
или отсутствие ф а г о ц и т о з а , незавер­
ш е н н ы й фагоцитоз). Определяют ка­
чественное с о с т о я н и е и количество
н е й т р о ф и л о в , стадию их д и с т р о ф и и .
Обращают в н и м а н и е на состояние
других клеточных элементов: л и м ф о -
цитов, полибластов, эпителиальных и
плазматических клеток.
Большой интерес представляет ис­
следование таких к о м п о н е н т о в д е с н е ­
вой жидкости, как электролиты, бел­
ки, антитела, ф е р м е н т ы . Методики их
исследования достаточно сложны и
широкого к л и н и ч е с к о г о п р и м е н е н и я
пока не н а ш л и .
Проба Ясиновского. Выраженность
защитных р е а к ц и й при воспалитель­
ных заболеваниях пародонта характе­
ризует и н т е н с и в н о с т ь миграции л е й ­
коцитов в ротовую жидкость и слу-
щивания эпителия.
Исследование проводят следую­
щим образом. Н а т о щ а к , после пред­
варительной чистки зубов, ф р а к ц и о н -
но прополаскивают полость рта 10 мл
физиологического раствора, по 2 мл
на однократное п о л о с к а н и е длитель­
ностью 30 с. П р о м е ж у т к и между п о ­
л о с к а н и я м и составляют 5 мин. П е р ­
вые три порции выливают, последние
собирают для исследования. С м ы в
разбавляют и з о т о н и ч е с к и м раствором
хлорида натрия в с о о т н о ш щ е н и и 1:3
и центрифугируют. П о л у ч е н н ы й оса­
док о к р а ш и в а ю т 1 % водным раство­
ром т р и п а н о в о г о синего и 1 % вод­
ным раствором к о н г о красного, по
1 капле каждого. Затем с п о м о щ ь ю
пипетки з а п о л н я ю т камеру Горяева
полученной смесью и определяют к о ­
личество живых и мертвых л е й к о ц и ­
тов, а также число клеток плоского
эпителия в 1 м м смыва.
3
В норме обнаруживают 90—150
л е й к о ц и т о в (из них п р и м е р н о 20 % —
мертвые) и 25—100 эпителиальных
клеток.
При катаральном гингивите сред­
ней тяжести число мигрировавших
л е й к о ц и т о в в среднем составляет
120—140, клеток э п и т е л и я — 36; при
легком пародонтите л е й к о ц и т о в —
167, клеток э п и т е л и я — 52. П р и паро­
донтите средней тяжести и тяжелом
количество лейкоцитов составляет
393, эпителиальных клеток — до 154.
После лечения наряду с н о р м а л и ­
зацией индексов, характеризующих
выраженность воспалительных изме­
н е н и й в пародонте, снижается и к о ­
личество л е й к о ц и т о в : 80—105 при на­
чальной стадии и 176 — в р а з в и в ш е й ­
ся; количество э п и т е л и а л ь н ы х клеток
соответственно 22 и 56.
Проба Кавецкого—Базарновой.
Проба К а в е ц к о г о — Б а з а р н о в о й позво­
ляет составить представление о ф у н к ­
ц и о н а л ь н о й активности соединитель­
ной ткани по с п о с о б н о с т и ее клеточ­
ных элементов к фагоцитозу. В с л и ­
зистую оболочку н и ж н е й губы вводят
0,1 мл 0,25 % раствора т р и п а н о в о г о
синего, при этом образуется неболь­
шой волдырь синего цвета. Д и а м е т р
волдыря измеряют сразу после обра­
зования и через 3 ч. Если за этот срок
размер волдыря увеличивается вдвое
или более, то это указывает на доста­
точно высокую степень ф у н к ц и о н а л ь ­
ной активности с о е д и н и т е л ь н о й тка­
н и , а если его размеры и з м е н я ю т с я
мало — на угнетение активности сое­
динительной ткани. Коэффициент
пробы в ы ч и с л я ю т как о т н о ш е н и е
квадрата радиуса волдыря через 3 ч
после введения к р а с к и к квадрату его
радиуса сразу после введения. В н о р ­
ме он имеет з н а ч е н и е от 5 до 7. К о ­
э ф ф и ц и е н т н и ж е 5 свидетельствует об
угнетении, выше 7 — о п о в ы ш е н и и
ф у н к ц и о н а л ь н о й активности системы
соединительной т к а н и .
Проба Мак-Клюра—Олдрича. П р о ­
ба служит для в ы я в л е н и я скрытого
отека и носит н а з в а н и е волдырной.
Она позволяет о п р е д е л и т ь п р о н и ц а е ­
мость соединительной ткани, ее
с к л о н н о с т ь к отекам.
Методика проведения пробы следу­
ющая: 0,1 мл и з о т о н и ч е с к о г о раство­
ра хлорида натрия вводят под э п и т е ­
лий слизистой оболочки нижней
губы. В норме после введения раство­
ра образуется м а л е н ь к и й волдырь, к о ­
торый становится н е з а м е т н ы м на глаз
и на о щ у п ь через 20 м и н .
Рассасывание волдыря за более к о ­
роткий период времени свидетельст­
вует о п о в ы ш е н н о й гидрофильности
тканей. Это указывает на нарушение
тканевой п р о н и ц а е м о с т и , т р о ф и ч е ­
ские нарушения и и з м е н е н и е ф у н к -
361
ционального состояния соединитель­
ной т к а н и .
Биохимический анализ крови на со­
держание глюкозы. Исследование с ы ­
воротки крови на содержание глю­
козы необходимо проводить всем
пациентам старше 40 лет, а также л и ­
цам более молодого возраста при
наличии у них тяжелых и среднетяже-
лых ф о р м пародонтита, выраженных
воспалительных я в л е н и й и резистент­
ности к пародонтальной терапии.
Кровь для исследования берут из ве­
ны натощак.
О ш и б к и в интерпретации возника­
ют, если перед забором крови паци­
ент ел сладкое или ему парентерально
вводили раствор глюкозы, и при этом
анализ о ц е н и в а л и к а к взятый н а т о ­
щак. За 3 д н я до исследования следу­
ет исключить прием а с к о р б и н о в о й
кислоты и а н т и б и о т и к о в т е т р а ц и к л и -
нового ряда.
Норма «истинная» глюкозы нато­
щак составляет 3,5—6,1 м м о л ь / л (65—
ПО мг%).
П о к а з а т е л и п о в ы ш е н ы при д и а б е ­
те, г и п е р т и р е о з е , г и п е р к о р т и ц и з м е
(гиперфункция коры надпочечни­
к о в ) , иногда при з а б о л е в а н и я х п е ­
чени.
Показатели с н и ж е н ы при гипер-
инсулинизме, недостаточности ф у н к ­
ции н а д п о ч е ч н и к о в , ф у н к ц и о н а л ь н о й
гипогликемии и при приеме гипогли-
кемических препаратов.
Наиболее и н ф о р м а т и в н ы е методи­
ки, характеризующие деструктивные
процессы в костной ткани: определе­
ние содержания л и м о н н о й кислоты в
сыворотке крови, оценка суточной
э к с к р е ц и и о к с и п р о л и н а с мочой и
его содержание в плазме крови, а так­
же уровень ф о с ф а т о в в сыворотке
крови.
Л и м о н н а я кислота содержится в
значительном количестве в костной
ткани (0,8—1,2 %) и тесно связана с
процессами ее м и н е р а л и з а ц и и и ре­
зорбции. На начальных стадиях паро­
донтита уровень цитрата в крови п о ­
вышается в среднем на 24 %. По мере
развития деструктивного процесса в
362
пародонте, о с о б е н н о в сочетании с
патологическим п р и к у с о м , происхо­
дит дальнейшее п о в ы ш е н и е этого п о ­
казателя на 36—41 %.
Т а к и м образом, определение со­
д е р ж а н и я л и м о н н о й кислоты в сыво­
ротке крови у больных с з а б о л е в а н и я ­
ми пародонта позволяет судить об и н ­
тенсивности деструкции костной тка­
ни челюстей.
Как и з в е с т н о , п е р и о д о н т и кост­
ная т к а н ь ч е л ю с т е й на 90—96 % с о ­
стоят и з к о л л а г е н а . Н а р у ш е н и е о б ­
м е н а этого белка я в л я е т с я в а ж н ы м
п а т о г е н е т и ч е с к и м з в е н о м патологии
п а р о д о н т а . У с т а н о в л е н о , что с о д е р ­
жание коллагена в тканях пародонта
при в о с п а л и т е л ь н ы х п р о ц е с с а х с н и ­
жается.
Показателями и н т е н с и в н о с т и рас­
пада коллагена являются количество
о к с и п р о л и н а , экскретируемого с мо­
чой, и содержание о к с и п р о л и н а в с ы ­
воротке крови. По этим показателям
м о ж н о судить об активности и рас­
пространенности патологического
процесса при различных заболевани­
ях костной системы.
В сыворотке крови взрослых здоро­
вых лиц содержание свободного окси­
пролина составляет 11,8—12,7 мкмоль/л,
пептидсвязанного — 8,2—9,0 мкмоль/л,
оксипролина в составе белков — 47—
51 мкмоль/л.
В суточном объеме мочи свободного
оксипролина 12—13 мкмоль/л, пептид-
связанного — 120—145 мкмоль/л, ок­
сипролина в составе белков — 42— 48
мкмоль.
При пародонтите э к с к р е ц и я о к с и ­
пролина увеличивается. Содержание
его в сыворотке крови у здоровых лиц
и больных пародонтитом практически
не различаются. С н и ж е н и е суточной
экскреции о к с и п р о л и н а у больных с
активным течением патологического
процесса в пародонте свидетельствует
об и с т о щ е н и и метаболических про­
цессов в белковой матрице кости и
с о е д и н и т е л ь н о т к а н н ы х структурах па­
родонта.
Н е о б х о д и м о у ч и т ы в а т ь , что и с ­
следование экскреции оксипролина
требует с п е ц и а л ь н о й д и е т ы ( и с к л ю ­
чают м я с о , рыбу, ж е л а т и н и др.).
Сопоставление уровня э к с к р е ц и и
о к с и п р о л и н а с д а н н ы м и рентгеноло­
гического исследования позволяет су­
дить о метаболической реактивности
костных структур пародонта.
Щелочная и кислая ф о с ф а т а з ы
участвуют в процессах костеобразова-
ния. Их активность находится в зави­
симости от ф у н к ц и о н а л ь н о г о состоя­
ния костной т к а н и . О д н а к о показате­
ли содержания этих ф е р м е н т о в в с ы ­
воротке крови н е с п е ц и ф и ч н ы и к о ­
леблются в ш и р о к и х пределах, п о э т о ­
му диагностическое значение имеет
не столько определение абсолютных
цифр, сколько д и н а м и к а д а н н о г о п о ­
казателя в процессе л е ч е н и я , т.е.
сдвиги активности щ е л о ч н о й ф о с ф а ­
тазы до ц и ф р , близких к ф и з и о л о г и ­
ческой норме.
Определение степени эндогенной
интоксикации организма. Эндогенная
интоксикация представляет собой
сложный м н о г о к о м п о н е н т н ы й п р о ­
цесс, обусловленный патологической
биологической а к т и в н о с т ь ю каких-
либо э н д о г е н н ы х продуктов. У б о л ь ­
ных пародонтитом и с т о ч н и к о м э н ­
догенной интоксикации является
содержимое пародонтальных карма­
нов, о с о б е н н о при абсцедирующей
форме.
Определение степени и н т о к с и к а ­
ции организма имеет важное значе­
ние и позволяет врачу правильно вы­
работать тактику л е ч е н и я .
Эндогенную интоксикацию оце­
нивают п о к л и н и ч е с к и м к р и т е р и я м
(головная б о л ь , т о ш н о т а , плохие
сон и а п п е т и т , н е д о м о г а н и е ) , а т а к ­
же по т а к и м л а б о р а т о р н ы м п о к а з а ­
телям, как лейкоцитарный индекс
интоксикации (ЛИИ) Кальф-Ка-
лифа.
Л И И рассчитывают п о формуле:
(4Ми + ЗЮ + 2П + С ) х ( П л + 1)
ЛИИ= (Л + Мон) х (Э + 1)
где Ми — м и е л о ц и т ы ; Ю — юные;
П — палочкоядерные нейтрофилы;
С — сегментноядерные нейтрофилы;
Пл — плазматические клетки; Л —
л и м ф о ц и т ы ; Мон — м о н о ц и т ы ; Э —
эозинофилы.
Все показатели выражают в п р о ­
центах. Н о р м а составляет 0,5—1,5.
Бензидиновая проба. Д л я о п р е д е ­
ления наличия гнойного отделяемо­
го из п а р о д о н т а л ь н ы х к а р м а н о в р е ­
комендуется следующий раствор:
б е н з и д и н а 0,5 г, п о л и э т и л е н г л и к о л я
10 г, у к с у с н о й к и с л о т ы (1:1000)
15 мл. О д н у к а п л ю р а с т в о р а с м е ш и ­
вают с о д н о й к а п л е й 3 % р а с т в о р а
п е р е к и с и в о д о р о д а и вводят в к а р ­
ман на турунде. П р о б а п о з в о л я е т
о т л и ч и т ь экссудат о т п и щ е в о г о д е т ­
рита, с м е ш а н н о г о с м у ц и н о м , н е ­
редко заполняющего клинические
карманы. Она основана на различии
в о к р а с к е г н о й н о г о экссудата и п и ­
щевого детрита. При отсутствии
г н о й н о г о о т д е л я е м о г о в н о р м е цвет
турунды н е и з м е н я е т с я . П р и н а л и ­
чии гноя т у р у н д ы о к р а ш и в а ю т с я в
зеленый, голубовато-зеленый или
голубой цвет (в з а в и с и м о с т и от с о ­
става э к с с у д а т а ) .
Определение насыщенности тка­
ней аскорбиновой кислотой. Н а с ы ­
щенность тканей аскорбиновой кис­
л о т о й к о с в е н н о о т р а ж а е т с т е п е н ь их
функциональной активности. Для
проведения пробы можно восполь­
зоваться классическим способом
Роттера. В н у т р и к о ж н о в области
п р е д п л е ч ь я вводят 0,1 мл 0,1 % р а с ­
твора 2,6-дихлорфенолиндофенола
( к р а с к а Т и л ь м а н с а ) . Время о б е с ­
цвечивания пятна, превышающее
10 м и н , свидетельствует о недостат­
ке в и т а м и н а С в т к а н я х . П р и д и с т ­
рофических процессах насыщен­
ность т к а н е й а с к о р б и н о в о й к и с л о ­
той резко снижается.
В н а с т о я щ е е в р е м я не в ы з ы в а е т
с о м н е н и я , что о т п о л н о г о адекват­
ного обследования пациента с забо­
л е в а н и я м и п а р о д о н т а з а в и с я т объем
и к о л и ч е с т в о о к а з а н и я ему м е д и ­
цинской помощи, а в конечном сче­
те — э ф ф е к т и в н о с т ь и результат л е ­
чения.
363
1 0 . 6 . Э т и о л о г и я и патогенез
заболеваний п а р о д о н т а
Роль определенных этиологических
факторов в развитии заболеваний па­
родонта практически установлена,
однако в о т н о ш е н и и патогенеза до
настоящего времени существуют раз­
норечивые м н е н и я . С о в р е м е н н а я ме­
д и ц и н а при изучении причин болезни
не рассмотривает в отдельности
внешние и внутренние п р и ч и н ы , а
делает упор на взаимодействие орга­
низма и р а з н о с т о р о н н и х внешних и
внутренних ф а к т о р о в .
С а м ы м и р а с п р о с т р а н е н н ы м и забо­
леваниями пародонта являются вос­
палительные.
Причиной развития воспаления
может быть л ю б о й повреждающий
агент, который по силе и д л и т е л ь н о ­
сти превосходит а д а п т а ц и о н н ы е воз­
можности т к а н е й . Все повреждающие
факторы м о ж н о разделить на в н е ш ­
ние (механические и термические
воздействия, лучистая э н е р г и я , хими­
ческие вещества, м и к р о о р г а н и з м ы ) и
внутренние (продукты азотистого об­
мена, э ф ф е к т о р н ы е и м м у н о к о м п е -
тентные клетки, и м м у н н ы е к о м п л е к ­
сы, комплемент).
Воспаление складывается из взаи­
мосвязанных и последовательно р а з ­
вивающихся фаз:
• альтерация т к а н е й и клеток ( и н и ­
циальные п р о ц е с с ы ) ;
• выделение медиаторов (пусковые
механизмы) и р е а к ц и я м и к р о ц и р -
куляторного русла с нарушением
реологических свойств крови;
• проявление п о в ы ш е н н о й сосуди­
стой п р о н и ц а е м о с т и (экссудация и
эмиграция);
• п р о л и ф е р а ц и я клеток с полной ре­
генерацией т к а н е й или образование
рубца. Каждая из ф а з подготавлива­
ет и запускает следующую, опреде­
ляя интенсивность- и распростра­
ненность процесса.
Конечной целью этих реакций я в ­
ляется л и к в и д а ц и я повреждения.
364
Экссудация, пролиферация и аль­
терация представляют собой обяза­
тельные компоненты воспаления.
У д е л ь н ы й вес этих к о м п о н е н т о в при
каждом виде в о с п а л е н и я и в р а з н ы е
с р о к и его с у щ е с т в о в а н и я р а з л и ч е н .
П р е о б л а д а н и е а л ь т е р а ц и и в начале
воспаления, значительность экссу­
д а ц и и в его разгаре и н а р а с т а н и е
п р о л и ф е р а ц и и в исходе в о с п а л е н и я
создают ложное представление о
т о м , что а л ь т е р а ц и я , э к с с у д а ц и я и
пролиферация являются стадиями
в о с п а л е н и я , а не его к о м п о н е н т а м и .
Воспалительные реакции (экссуда­
ция и п р о л и ф е р а ц и я ) о с у щ е с т в л я ­
ются при п о м о щ и ф и л о г е н е т и ч е с к и
выработанных механизмов защиты
о р г а н и з м а и н а п р а в л е н ы на у с т р а н е ­
ние п о в р е ж д е н и я и в о с с т а н о в л е н и е
ц е л о с т н о с т и о р г а н и з м а путем реге­
н е р а ц и и . В то же в р е м я а к т и в н ы е
в о с п а л и т е л ь н ы е р е а к ц и и могут быть
инструментом повреждения: иммун­
ные р е а к ц и и , п р о т е к а ю щ и е в ходе
экссудации и пролиферации, приоб­
ретают патологический характер,
п о в р е ж д а ю т т к а н и и часто могут
определять прогресс воспалительно­
го п р о ц е с с а .
И з в р а щ е н и е м е х а н и з м о в этих реак­
ций при воспалении может углублять
повреждение, приводить к с о с т о я н и ю
с е н с и б и л и з а ц и и , аллергии и прогрес-
с и р о в а н и ю патологического процес­
са.
Воспалительный п р о ц е с с в паро­
донте заканчивается деструкцией или
заживлением.
Ведущую повреждающую роль при
воспалительных заболеваниях паро­
донта играют следующие ф а к т о р ы :
• состояние и продукты обмена в зуб­
ной б л я ш к е и зубном камне;
• факторы полости рта, способные
усиливать или ослаблять патогене­
тический потенциал м и к р о о р г а н и з ­
мов и продуктов обмена;
• о б щ и е ф а к т о р ы , регулирующие ме­
таболизм т к а н е й полости рта, от ко­
торых зависит р е а к ц и я на патоген­
ные воздействия.
 Развитие заболеваний пародонта
происходит только при п р е в ы ш е н и и
силы воздействия патогенных ф а к т о ­
ров над п р и с п о с о б и т е л ь н о - з а щ и т н ы ­
ми возможностями т к а н е й пародонта
либо при с н и ж е н и и реактивности о р ­
ганизма. Условно эти ф а к т о р ы можно
разделить на местные и о б щ и е .
Ведущую роль в развитии воспалите­
льных заболеваний пародонта отводят
микроорганизмам. В полости рта на­
считывается около 400 штаммов раз­
личных микроорганизмов. Следует
подчеркнуть, что ведущая роль микро­
организмов в этиологии заболеваний
пародонта не вызывает в настоящее
время серьезных сомнений, но анализ
микрофлоры зубных бляшек не позво­
ляет выделить единый бактериальный
патогенный фактор, вызывающий раз­
личные ф о р м ы заболеваний пародонта.
Выявлена степень а с с о ц и а ц и и па­
тогенных бактерий с в о з н и к н о в е н и е м
воспалительных заболеваний п а р о ­
донта (табл. 10.2).
В табл. 10.3 представлена характе­
ристика о с н о в н ы х м и к р о о р г а н и з м о в ,
которым придают о п р е д е л е н н о е з н а ­
чение в этиопатогенезе заболеваний
пародонта.

Т а б л и ц а 10.2. Степень ассоциации патогенных бактерий с краевым пародон-

титом [по Haffajee и Socransky, 1994; Darveau et al., 1997]

Очень высокая Высокая Средняя Полностью

не изучены

Actinobacillus Prevotella intermedia Streptococcus Intermedius Selenomonas sp.

actinomycetemcomitans
Porphyromonas gingivalis Campylobacter rectus Prevotella nigrescens Pseudomonas sp.
Bacteroides forcythus Eubacterium nodatum Peptostreptococcus micros Staphylococcus sp.
Spirochaten Treponema denticola Fusobacterium nucleatum Veilonella parvula
Eikenella corrodens Lactobacillus uli

Т а б л и ц а 10.3. Характеристика основных микроорганизмов, имеющих значе­

ние в этиопатогенезе заболеваний пародонта [Канканян А.П., Леонтьев В.К.,
1998]

Грам Подвиж­
Микроорганизм Форма Тип дыхания Питание ность
+/- +/-

Actinobacillus
actinomycetemcomitans
- Кокки/палочки Анаэробы,
капнофилы
Протеины -
Actinomyces viscosus + Палочки/ Факультативные Карбогидраты
(также высеваются Филоаментоз- анаэробы
A.naeslundii, A.israelii, ные формы
A.odontolyticus)
Bacteriodes forsythus
Branhamella sp.
-— Палочки
Кокки
Строгие анаэробы Протеины
Факультативные Карбогидраты
-—
анаэробы
Campilobacter rectus — Изогнутые Строгие анаэробы Протеины +
палочки
Capnocutophaga ochracea Палочки Анаэробы, Протеины и +
(также обнаруживаются капнофилы карбогидраты
C.gingivalis, C.sputigenal)

365
 Продолжение табл. 10.3

Грам Подвиж­
Микроорганизм Форма Тип дыхания Питание ность
+/-
+/-

Corynebacterium + Филаментоз- Факультативные Карбогидраты -

matruchotii ные формы анаэробы

- -
Eikenella corrodens Кокки/палочки Микроаэрофилы Протеины
Fusobacterium nicleatum
Lactobacillus casei, -
Палочки
»
Строгие анаэробы
Микроаэрофилы
»
Карбогидраты
-
L.fermentum, L.acidophilus,
L.plantarum
Neisseria lactamicus, Кокки Факультативные » —
N.pharyngis анаэробы
Peptococcuis sp., + » Строгие анаэробы Протеины —
Peptostreptococcus sp.
Porphyromonas gingivalis + Короткие То же » —
палочки
J Prevotella intermedia То же » » Протеины и
((также обнаруживаются карбогидраты
Prev.melaninogenica,
Prev.denticola,
Prev.loesshii, Prev.oralis)
Selenomonas sputigena — Изогнутые » » Протеины +
палочки
Streptococcuc mutans, + Кокки Факультативные Карбогидраты
S.mitis, S.oralis, S.sanguis, анаэробы
S.sobrinos. S.mitior, S.milleri
!Treponema denticola, — Геликоиды Строгие анаэробы Протеины +
JT.macrodentium, T.orale

- -
Veillonella alcalescens Кокки То же Кислоты

Первичное п о р а ж е н и е десен могут соединительной т к а н и : цитотоксиче-

вызвать условно-патогенные м и к р о ­
организмы (грамположительные,
Гр+): аэробная и факультативно ана­
эробная м и к р о ф л о р а (стрептококки и
э н т е р о к о к к и , н о к к а р д и и , нейссерии).
Их деятельность резко изменяет
окислительно-восстановительный п о ­
тенциал зубной б л я ш к и , создавая тем
самым условия для развития строгих
анаэробов (грамотрицательные, Гр—):
вейлонеллы, лептотрихии, а к т и н о м и -
цеты, а позднее фузобактерии. П р и
этом в зубной б л я ш к е образуются э н ­
д о т о к с и н ы ( а м м и а к , индол, скатол,
бутират, пропионат, липотеновая
кислота), которые легко п р о н и к а ю т
через эпителий десны и вызывают
ряд патологических и з м е н е н и й в ее
ское действие их поражает нервные
окончания, нарушает т р о ф и ч е с к и е
процессы в д е с н е , усиливает транссу­
д а ц и ю и с е к р е ц и ю коллагеназы, акти­
визирует к и н и н о в у ю систему.
К местным этиологическим ф а к т о ­
рам развития гингивита относятся
низкий уровень гигиены полости рта,
в результате чего образуется зубная
б л я ш к а , а н о м а л и и п р и к р е п л е н и я уз­
дечек губ и языка, дефекты п л о м б и ­
р о в а н и я , протезирования и ортодон-
тического л е ч е н и я , а н о м а л и и поло­
ж е н и я и скученность зубов, наруше­
ние прикуса и др. Эти п р и ч и н ы ведут
к возникновению локализованного
гингивита или могут отягощать гене­
рализованные ф о р м ы гингивита.

366
 Большое значение в механизме
развития гингивита играют о б щ и е
факторы: патология п и щ е в а р и т е л ь н о ­
го тракта (гастриты, язвенная б о ­
лезнь), г о р м о н а л ь н ы е нарушения в
период беременности и полового с о ­
зревания, сахарный диабет, болезни
крови, прием л е к а р с т в е н н ы х препа­
ратов и др. Эти п р и ч и н ы вызывают
обычно г е н е р а л и з о в а н н ы е проявле­
ния гингивита.
Перечисленные этиологические фа­
кторы приводят к снижению защит­
но-приспособительных механизмов
десны, обусловленных как ее структур­
но-функциональными особенностями
(высокая степень регенерации эпите­
лия, особенности кровоснабжения,
лимфоцитарный барьер), так и защит­
ными свойствами ротовой и десневой
жидкости (вязкость слюны, буферная
емкость, содержание лизоцима, имму­
ноглобулинов классов А и I и др).
Все указанные ф а к т о р ы способст­
вуют реализации д е й с т в и я м и к р о ф л о ­
ры зубного налета и зубной б л я ш к и ,
которой в последние годы отводят ве­
дущую роль в этиологии гингивита.
Зубная б л я ш к а имеет сложную
структуру, которая может меняться
под действием различных факторов.
Это мягкое а м о р ф н о е гранулирован­
ное о т л о ж е н и е , которое накапливает­
ся на поверхностях зубов, на п л о м ­
бах, протезах и зубном камне и плот­
но прилипает. Бляшку м о ж н о отде­
лить только путем механической
чистки. П о л о с к а н и е и воздушные
струи полностью не удаляют ее. От­
ложения в малых количествах не вид­
н ы , если только они не п и г м е н т и р о ­
ваны. Когда они накапливаются в б о ­
льших количествах, то становятся ви­
д и м о й ш а р о в и д н о й массой серого
или желто-серого цвета.
Образование зубной б л я ш к и начи­
нается с п р и с о е д и н е н и я монослоя
бактерий к пелликуле зуба. М и к р о о р ­
ганизмы п р и к р е п л я ю т с я к зубу при
помощи межбактериального матрик­
са, состоящего в о с н о в н о м из к о м п ­
лекса полисахаридов и протеинов и в
меньшей степени из л и п и д о в . По
мере роста б л я ш к и ее м и к р о б н а я
флора изменяется от преобладания
кокковых (главным образом п о л о ж и ­
тельных) до более с л о ж н о й популя­
ции с б о л ь ш и м с о д е р ж а н и е м палоч­
ковых м и к р о о р г а н и з м о в . Со време­
нем б л я ш к а утолщается, внутри нее
создаются а н а э р о б н ы е условия и с о ­
ответственно изменяется флора. Это
приводит к тому, что на 2—3-й д е н ь с
момента ее о б р а з о в а н и я появляются
грамотрицательные к о к к и и палочки.
М я г к и й налет представляет собой
желтое или серовато-белое мягкое от­
л о ж е н и е , менее плотно прилегающее
к поверхности зуба, чем зубная б л я ш ­
ка. Т а к о й налет в отличие от зубной
б л я ш к и я с н о виден без использова­
ния с п е ц и а л ь н ы х к р а с я щ и х раство­
ров. Он является конгломератом м и к ­
роорганизмов, постоянно слущиваю-
щихся э п и т е л и а л ь н ы х клеток, л е й к о ­
цитов и смеси с л ю н н ы х протеинов и
л и п и д о в с ч а с т и ц а м и п и щ и или без
них, которые подвергаются б р о ж е ­
н и ю , а о б р а з у ю щ и е с я при этом п р о ­
дукты способствуют метаболической
активности м и к р о о р г а н и з м о в зубной
б л я ш к и . Так, при о б и л ь н о м поступ­
л е н и и углеводов с п и щ е й образован­
ные внеклеточные полисахариды за­
крывают м е ж к л е т о ч н ы е пространства
в б л я ш к е и способствуют н а к о п л е ­
н и ю в ней органических кислот. Вме­
сте с тем зубная б л я ш к а не является
непосредственным продуктом разло­
ж е н и я пищевых остатков.
Д о к а з а н о , что н а р у ш е н и е гигиены
полости рта приводит к быстрому на­
к о п л е н и ю бактерий на зубных повер­
хностях. Уже через 4 ч обнаруживает­
ся 10 — 10 бактерий на 1 м м зубной
3 4 2
поверхности; среди них Streptococcus,
Actinomyces, такие грамотрицатель­
ные факультативные а н а э р о б н ы е па­
л о ч к и , как Haemophilus, Eikenella и
Actinobacillus actinomycetemcomitans.
В течение д н я число бактерий уве­
личивается на 10 —10 , при этом ф о р ­
2 3
мируются м а с с и в н ы е с к о п л е н и я их в
поверхностных слоях з о н ы десневой
борозды. Характерной чертой м и к р о ­
бных с к о п л е н и й на зубах (зубной на-
367
лет) является то, что м и к р о о р г а н и з м ы
создают структуры, п е р п е н д и к у л я р ­
ные зубной поверхности, за счет р а з ­
л и ч н ы х механизмов адгезии и коагре-
гации. Жгутиковые и нитевые м и к р о ­
организмы играют важную роль в
удержании м и к р о б н ы х масс.
С к о п л е н и е бактерий в области д е с ­
невого края через 3—4 д н я приводит
к гингивиту, при котором создаются
новые б л а г о п р и я т н ы е условия для ро­
ста бактерий и продолжает и з м е н я т ь ­
ся состав м и к р о ф л о р ы . На о с н о в а н и и
данных м и к р о с к о п и ч е с к и х исследова­
ний различают 3 фазы ф о р м и р о в а н и я
зубного налета. В I фазе (до 4 ч после
гигиенических процедур) преоблада­
ют грамположительные к о к к и , оди­
ночные грамположительные палочки
и грамотрицательные кокки. Во II фа­
зе (4—5 сут) появляются значитель­
ное количество грамположительных
форм и жгутиковые м и к р о о р г а н и з м ы ,
в III фазе наблюдается с м е щ е н и е
микробного спектра в сторону преоб­
ладания грамотрицательных форм,
бактероидов, с п и р и л л и спирохет.
Зубной камень является отвердев­
шей или отвердевающей массой, к о ­
торая образуется на поверхности ес­
тественных и искусственных зубов, а
также зубных протезов. В з а в и с и м о ­
сти от с о о т н о ш е н и я с десневым
краем выделяют наддесневой и под­
десневой камень.
Наддесневой камень располагается
над гребнем десневого края, его легко
обнаружить на поверхности зубов. Этот
вид камня имеет беловато-желтый
цвет, твердую или глинообразную кон­
систенцию, легко отделяется от зубной
поверхности путем соскабливания.
Поддесневой камень располагается
под краевой д е с н о й и в десневых к а р ­
манах. Он не виден при визуальном
осмотре, чтобы определить его место­
нахождение, необходимо аккуратное
зондирование. Поддесневой камень
о б ы ч н о п л о т н ы й и твердый, тем­
н о - к о р и ч н е в о г о цвета и плотно п р и ­
креплен к поверхности зуба.
Минералы для образования наддес-
невого камня поступают из с л ю н ы ,
368
тогда как десневая жидкость, н а п о м и ­
нающая по своему составу сыворотку,
является и с т о ч н и к о м м и н е р а л о в для
поддесневого к а м н я .
Неорганическая часть зубного кам­
ня сходна по составу и представлена в
о с н о в н о м ф о с ф а т о м к а л ь ц и я , карбо­
натом кальция и ф о с ф а т о м магния.
Органический к о м п о н е н т — это про-
теинполисахаридный комплекс, со­
стоящий из с л у щ и в ш е г о с я эпителия,
л е й к о ц и т о в и различных микроорга­
низмов.
По своей структуре зубной камень —
это минерализованная зубная бляшка.
В основе механизма минерализации
зубной бляшки лежат процессы связы­
вания ионов кальция с протеинполиса-
харидными комплексами органическо­
го матрикса и осаждения кристалличе­
ских солей фосфата кальция. Вначале
кристаллы образуются в межклеточном
матриксе и на бактериальных поверх­
ностях, а затем и внутри бактерий.
Процесс сопровождается изменениями
бактериального содержания: наблюда­
ется увеличение количества нитевид­
ных и волокнистых микроорганизмов.
На образование зубного камня
определенное влияние оказывает
к о н с и с т е н ц и я п и щ и . Осаждение кам­
ня задерживается грубой о ч и щ а ю щ е й
пищей и ускоряется мягкой и размяг­
ченной.
Следует подчеркнуть, что в л и я н и е
зубной б л я ш к и и зубного камня не
следует считать только местным ф а к ­
т о р о м , поскольку их образование и
активность зависят от состояния ре­
активности организма (изменение
минерального и белкового состава
с л ю н ы , десневой ж и д к о с т и , их ф е р ­
ментативной а к т и в н о с т и ) .
С точки зрения этиологии болез­
ней пародонта, б л я ш к а более агрес­
сивна, чем к а м е н ь , не только за счет
большего количества м и к р о ф л о р ы , а
в о с н о в н о м из-за и з м е н е н и й вирулен­
тности м и к р о ф л о р ы .
В результате окислительных реак­
ций накапливается большое количе­
ство протеолитических ферментов:
гиалуронидаза, коллагеназа, лактатде-
гидрогиназа, н е й р а м и н и д а з а , хондро-
итинсульфатаза. Особая роль п р и н а д ­
лежит бактериальной гиалуронидазе,
которая вызывает д е п о л и м е р и з а ц и ю
межклеточного вещества эпителия и
соединительной т к а н и , вакуолизацию
фибробластов, резкое расширение
микрососудов и л е й к о ц и т а р н у ю и н ­
фильтрацию. Патогенное действие
гиалуронидазы усиливает действие
других деструктивных ферментов:
коллагеназы, н е й р а м и н и д а з ы , эласта-
зы. Бактериальная нейраминидаза
способствует р а с п р о с т р а н е н и ю возбу­
дителей путем п о в ы ш е н и я п р о н и ц а е ­
мости т к а н и и угнетения и м м у н о к о м -
петентных клеток. Одним из мощных
протеолитических ф е р м е н т о в являет­
ся эластаза. Она увеличивает межкле­
точные промежутки эпителиального
п р и к р е п л е н и я , разрушает базальную
мембрану эпителия д е с н ы ; ее а к т и в ­
ность о с о б е н н о велика в десневой
жидкости.
Наиболее резкий подъем а к т и в н о ­
сти эластазы наблюдается у больных
гингивитом. Активность эластазы у
больных х р о н и ч е с к и м пародонтитом
прямо п р о п о р ц и о н а л ь н а глубине па-
родонтального к а р м а н а и степени вы­
раженности в о с п а л е н и я , причем а к ­
тивность эластазы в грануляционной
ткани пародонтального кармана в
1,5 раза в ы ш е , чем в тканях д е с н ы .
Вырабатываемая б а к т е р и я м и эластаза
способна разрушать эластическую
структуру стенки сосудов, вызывая
тем самым п о в ы ш е н н у ю кровоточи­
вость.
Другим ф е р м е н т о м , п р и н и м а ю щ и м
активное участие в деструкции тканей
пародонта, является коллагеназа.
Наиболее высокое содержание ее в
десневой ж и д к о с т и ; она обнаружива­
ется уже при гингивите. К о л л а г е н о -
литическая активность содержимого
пародонтальных к а р м а н о в различна в
зависимости от тяжести пародонтита
и истощения запасов эндогенных и н ­
гибиторов (у больных пародонтитом
тяжелой степени). Б о л ь ш у ю роль в
степени активности коллагеназы иг­
рает м и к р о ф л о р а придесневой облас­
24 Зпк. 5491. Ю. М. Ми к г и.мо вс кий
ти, в частности Porphyromonas gingi-
valis.
Реализация свойств протеолитиче­
ских ф е р м е н т о в в з н а ч и т е л ь н о й сте­
пени зависит от а к т и в н о с т и их и н г и ­
биторов: макроглобулина, альбуми­
нов, п о в ы ш е н и е к о н ц е н т р а ц и и к о т о ­
рых н а п р я м у ю с в я з а н о с увеличением
проницаемости капилляров десны.
Коллагеназа вызывает разрушение
(гидролиз) коллагена стромы д е с н ы .
Расстройства микроциркуляции и
повышение сосудисто-тканевой прони­
цаемости, ведущие к отеку десны, я в ­
ляются важным патогенетическим м о ­
ментом в развитии воспаления. В зна­
чительной степени развитию воспале­
ния способствуют биологически актив­
ные вещества (гистамин, серотонин),
которые секретируются клетками вос­
палительного инфильтрата.
О д н и м из наиболее э ф ф е к т и в н ы х
механизмов а н т и м и к р о б н о й з а щ и т ы в
полости рта является пероксидазная
система, в к л ю ч а ю щ а я м и е л о п е р о к с и -
дазу, п е р е к и с ь водорода, тиоцианазу.
Отмечен ф а к т п о в ы ш е н и я активности
пероксидазы при пародонтите сред­
ней степени тяжести в 1,5 раза.
При заболеваниях пародонта вос­
палительной природы наблюдаются
в ы р а ж е н н ы е и з м е н е н и я липидного об­
мена. О с н о в н о е в н и м а н и е уделяется
процессам перекисного окисления
л и п и д о в ( П О Л ) . И з б ы т о ч н а я актива­
ция ПОЛ приводит к о б р а з о в а н и ю
различных гидроперекисей. Н а и б о л ь ­
шее значение имеют с у п е р о к с и д н ы е
а н и о н - р а д и к а л ( 0 ) и п е р е к и с ь водо­
2
рода ( Н 0 ) , г и д р о к с и л ь н ы й радикал
2 2
( О Н ) . С в о б о д н ы е р а д и к а л ы , обладая
огромной р е а к ц и о н н о й с п о с о б н о с т ь ю
и активизируясь уже на стадии гипе­
р е м и и , способствуют серьезным ф у н ­
кциональным нарушениям клеточно­
го м е м б р а н н о г о метаболизма, о п о с р е ­
д о в а н н о увеличивают п р о н и ц а е м о с т ь
сосудистой стенки и п р о т е о л и т и ч е -
скую активность, с н и ж а ю т эластич­
ность коллагеновых волокон и их об­
новление.
Д е с н е в а я ж и д к о с т ь наиболее я р к о
отражает д и н а м и к у углеводного обмена
369
и нарушения его звеньев при воспа­
лении пародонта. Метаболический
ацидоз и с н и ж е н и е рН приводят к
у м е н ь ш е н и ю интенсивности о к и с л е ­
ния углеводов.
Роль водно-минерального обмена в
развитии воспалительных заболева­
ний пародонта не вызывает с о м н е ­
ний. Ц и н к и железо при нормальных
концентрациях в крови способствуют
стимуляции и м м у н н о г о ответа. И з м е ­
нения содержания м и к р о э л е м е н т о в в
ротовой и десневой жидкости отража­
ют степень повреждения пародонта.
Железо является м о щ н ы м п р о о к с и -
дантом, активизирующим свобод­
но-радикальное о к и с л е н и е , а его и з ­
быток способствует росту и жизнеде­
ятельности м и к р о ф л о р ы . При заболе­
ваниях пародонта в м и н е р а л ь н о м с о ­
ставе с м е ш а н н о й с л ю н ы увеличивает­
ся к о н ц е н т р а ц и я к а л ь ц и я , магния,
цинка.
М и к р о ф л о р а зубного налета, обла­
дая а н т и г е н н ы м и с в о й с т в а м и , может
оказывать с е н с и б и л и з и р у ю щ е е дейст­
вие на ткани пародонта, в частности
на десну, активизировать к и н и н ы и
систему к о м п л е м е н т а , тем самым в ы ­
зывать ответные и м м у н н ы е реакции
клеточного и гуморального типов.
Т а к и м образом, о с н о в н ы е патоге­
нетические звенья воспаления десны
( э н д о т о к с и н ы , ф е р м е н т ы , биологиче­
ски а к т и в н ы е вещества и антигены)
приводят к ф у н к ц и о н а л ь н ы м , а затем
и к структурным н а р у ш е н и я м д е с н ы .
Однако признаки нарушения (альте­
рация, э к с с у д а ц и я , пролиферация)
клинико-морфологически проявля­
ются в различных формах воспале­
ния, что в значительной степени за­
висит от реактивности организма и
его индивидуальных особенностей.
Острый пародонтит наблюдается
редко, бывает л о к а л и з о в а н н ы м , так
как развивается вследствие острого,
как правило, механического раздра­
жающего фактора.
В клинической практике чаще
встречается хронический пародонтит.
Ведущим э т и о л о г и ч е с к и м ф а к т о ­
ром пародонтита, по д а н н ы м отечест­
370
венных и зарубежных исследователей,
является м и к р о ф л о р а зубной б л я ш к и ,
образующейся на пелликуле зуба в
области зубодесневой борозды. Пато­
генное в л и я н и е м и к р о ф л о р ы может
проявиться в связи с избыточным на­
коплением зубного налета, а также
быть с в я з а н н ы м с и з м е н е н и е м соста­
ва м и к р о ф л о р ы . В этих случаях п о я в ­
ляются п р е и м у щ е с т в е н н о грамотри-
цательные микроорганизмы, фузо-
бактерии, спирохеты.
В последние годы в основе и з м е н е ­
ний зубного налета, вызывающего
воспаление и д е с т р у к ц и ю пародонта,
отмечают роль так называемых ассо­
циаций потенциально агрессивной
м и к р о ф л о р ы : Porphyromonas gingiva-
lis, Praevatella intermedia, Actinobacyl-
lus Actinocetemcomitans.
Установлена прямая связь между
изменением экологии зубного налета,
появлением агрессивной м и к р о ф л о р ы
и и м м у н н о й з а щ и т о й пародонта при
нарушении системных механизмов
иммунитета ( и з м е н е н и я м и н е р а л ь н о ­
го и белкового состава с л ю н ы , д е с н е ­
вой ж и д к о с т и , их ферментативной
активности, и м м у н о г л о б у л и н о в , к и -
ниновой системы и др.).
Выделяют ряд ф а к т о р о в риска, ко­
торые могут п р о в о ц и р о в а т ь актив­
ность м и к р о ф л о р ы :
• ф а к т о р ы , с о з д а ю щ и е предпосылки
к неадекватному п о в ы ш е н и ю меха­
нической нагрузки пародонта: па­
тология прикуса, супраконтакты,
травматические «узлы», парафунк-
циональные п р и в ы ч к и (сжатие зу­
бов, б р у к с и з м ) , д е ф е к т ы протези­
рования и п л о м б и р о в а н и я ;
• факторы, вызывающие ишемию
тканей пародонта: короткие уздеч­
ки языка и губ, н а р у ш е н и е п р и ­
крепления уздечек я з ы к а , губ и т я ­
ж е й , мелкое преддверие рта;
• ф а к т о р ы , с о з д а ю щ и е условия для
с к о п л е н и я м и к р о ф л о р ы : плохая ги­
гиена полости рта, придесневые ка­
риозные полости, скученность зу­
бов, н а р у ш е н и е межзубных контак­
тов;
• генетически обусловленные осо­
бенности строения пародонта: т о н ­
кая, м а л о к е р а т и н и з и р о в а н н а я д е с ­
на, недостаточная т о л щ и н а альвео­
л я р н о й кости, выпуклый контур
зубной дуги, часто с о ч е т а ю щ и й с я с
выпуклостью к о р н е й ;
• вредные п р и в ы ч к и и о б щ и е заболе­
вания, с в я з а н н ы е с нарушением
процессов адаптации: курение, хро­
нические э м о ц и о н а л ь н ы е стрессы,
сахарный диабет, мочекаменная б о ­
лезнь, я з в е н н а я болезнь.
Все перечисленные ф а к т о р ы , нару­
шая защитную систему пародонта,
создают предпосылки к реализации
патогенного в л и я н и я м и к р о ф л о р ы на
ткани пародонта и в первую очередь
на зубодесневое п р и к р е п л е н и е , вос­
паление и деструкция которого я в л я ­
ются началом пародонтита.
Особенности влияния зубной бляш­
ки на развитие пародонтита (основные
патогенетические механизмы):
— активное воздействие протеоли-
тических ф е р м е н т о в , которые, дейст­
вуя на межклеточные связи эпителия
п р и к р е п л е н и я , п о в ы ш а ю т его п р о н и ­
цаемость. Кроме того, действуя на
органическую субстанцию эпителиа­
льного п р и к р е п л е н и я , ф е р м е н т ы и з ­
меняют коллоидное состояние и с п о ­
собствуют н а р у ш е н и ю связи эпителия
с эмалью зуба;
— образуемые а н а э р о б н ы м и бакте­
риями э н д о т о к с и н ы , повреждающие
клетки, с о е д и н и т е л ь н о т к а н н ы е обра­
зования и о с н о в н о е вещество могут
активировать систему комплемента,
к и н и н о в и других медиаторов воспа­
л е н и я , вызывая ответные и м м у н н ы е
реакции гуморального и клеточного
типов и способствовать развитию
воспаления мягких тканей с последу­
ющей деструкцией костной ткани
альвеолы;
— секретируемые в процессе воспа­
ления биологически активные вещест­
ва (гистамин, серотонин) воздействуют
на клеточные мембраны — прекапил-
ляров и капилляров. Состояние микро-
циркуляторного русла — один из реша­
24*
ющих факторов в патогенезе пародон­
тита. Биологически активные вещества
активируют выход форменных элемен­
тов крови, тучные и плазматические
клетки, л и м ф о ц и т ы , что свидетельству­
ет о вовлечении иммунологических ре­
акций. Патогенная микрофлора, обла­
дая антигенными свойствами и оказы­
вая сенсибилизирующее действие, уси­
ливает альтерацию и образование ауто-
антигенов, которые вызывают лизис
круговой связки зуба, костной ткани,
при этом высвобождаются новые тка­
невые антигены, которые усугубляют
течение пародонтита.
Т а к и м образом, м о ж н о перечис­
лить о с н о в н ы е патогенетические м е ­
ханизмы развития х р о н и ч е с к о г о па­
родонтита: повреждение клеток, в
первую очередь п о л и м о р ф н о - я д е р н ы х
л е й к о ц и т о в , с выделением л и з о с о м а -
льных ф е р м е н т о в ; выделение плаз­
менных и клеточных медиаторов вос­
паления; н а р у ш е н и е м и к р о ц и р к у л я -
торного русла и вследствие этого п о ­
в ы ш е н и е сосудисто-тканевой п р о н и ­
цаемости. Ухудшение т р о ф и к и тканей
пародонта п р и в о д и т к н а р у ш е н и ю
кислородного п и т а н и я т к а н е й и и з м е ­
нению энергетического процесса,
обеспечивающего жизнеспособность
клеток. В этих случаях включаются
примитивные способы выработки
энергии при п о м о щ и перекисного и
свободнорадикального о к и с л е н и я с
образованием б о л ь ш о г о количества
в ы с о к о т о к с и ч н ы х продуктов: супер-
о к с и д а н и о н а , малонового альдегида и
др. В результате и з м е н е н и я к и с л о т н о ­
сти среды нарушается созревание ос­
теобластов и активизируется образо­
вание остеокластов, оказывающее
разрушительное действие на костную
ткань.
По мере развития пародонтита сна­
чала образуется зубодесневой карман.
Его образование связано с разрушени­
ем эпителиального и соединительно­
тканного прикрепления десны к зубу,
прорастанием эпителия в подлежащую
соединительную ткань и изъязвлением
его. В дальнейшем происходят разру-
371
шение круговой связки зуба, воспали­
тельная резорбция костной ткани и
формируется пародонтальный карман.
В ходе развития хронического воспа­
ления нарушаются репаративные про­
цессы, приводящие к образованию не­
полноценной (патологической) грану­
ляционной ткани, инфильтрированной
макрофагами, плазматическими клет­
ками и лимфоцитами. При снижении
реактивности пародонта эта ткань не
может нормально созревать и поддер­
живает длительное хроническое тече­
ние воспаления. В механизме образова­
ния пародонтального кармана сущест­
венную роль играют твердые поддесне­
вые зубные отложения (зубной ка­
мень), которые образуются на поверх­
ностях корня зуба.
Гомеостаз и защиту от поврежде­
ний обеспечивают гуморальные бак­
терицидные ф а к т о р ы , в первую оче­
редь л и з о ц и м , н о р м а л ь н ы е м и к р о ­
флора и рН ротовой жидкости. Э п и ­
телий, в ы с т и л а ю щ и й полость рта,
служит барьером, препятствующим
п р о н и к н о в е н и ю чужеродных э л е м е н ­
тов в глубокие слои и внутреннюю
среду организма. Эпителиальные
клетки п о с т о я н н о слущиваются, б ы ­
стро обновляются и обладают высо­
ким регенеративным потенциалом.
Дополнительными и весьма сущест­
венными факторами защиты ротовой
полости являются иммуноглобулины,
способные специфически связываться
с чужеродными элементами — возбуди­
телями инфекционных процессов и
вызывать их элиминацию.
И м м у н о г л о б у л и н ы продуцируются
в ответ на действие к о н к р е т н ы х чуже­
родных антигенов. Их появление уси­
ливает и м м у н н у ю защиту против а н ­
тигенных веществ, представляющих
угрозу д а н н о м у человеку.
Таким образом, ф а к т о р ы н е с п е ц и ­
фической резистентности, которые
обеспечивают постоянную защиту р о ­
товой полости от любых чужеродных
элементов и составляют «первую л и ­
нию обороны», д о п о л н я ю т с я э л е м е н ­
тами ц е л е н а п р а в л е н н о й с п е ц и ф и ч е ­
ской и м м у н н о й з а щ и т ы .
372
Ф а к т в ы я в л е н и я избытка или недо­
статка тех или иных иммуноглобули­
нов в о р г а н и з м е свидетельствует о со­
стоянии системы и м м у н н о й защиты,
но не указывает, против какого к о н к ­
ретного возбудителя действуют д а н ­
ные иммуноглобулины. Для его выяв­
л е н и я используют серологические ре­
акции с а н т и г е н н ы м и веществами,
против которых ожидается развитие
иммунной реакции.
Д е ф и ц и т л и з о ц и м а в ротовой жид­
кости здоровых л и ц восполняется
усиленной продукцией секреторного
IgA, что обеспечивает суммарно д о ­
статочно высокий уровень защиты
ротовой полости. П р и воспалитель­
ных заболеваниях пародонта такой
к о м п е н с а ц и и не происходит.
Местный иммунитет ротовой поло­
сти является составной частью общей
иммунной защиты организма и имеет
свои особенности, в том числе присут­
ствие в ротовой жидкости высоких
концентраций IgA (более 0,07 г/л).
Секреторный IgA формируется клетка­
ми эпителия из мономерных молекул,
находящихся в крови, путем присоеди­
нения дополнительного «секреторного»
компонента, соединяющего мономер­
ные молекулы IgA в димеры и придаю­
щие им новые свойства, в частности
устойчивость к ферментам и повышен­
ную активность.
Воспалительные процессы пародон­
та возникают чаще и протекают тяже­
лее при дефиците иммунной системы
(например, при сахарном диабете). Это
свидетельствует о том, что недостаточ­
ность иммунной защиты ротовой поло­
сти может быть фактором, способству­
ющим развитию воспалительных про­
цессов. Известно также, что воспалите­
льный процесс неспецифически с н и ­
жает активность иммунной системы.
Однако у некоторых больных лизоцим-
ная защита снижена, у других в ответ
на воспаление появляется большое ко­
личество лизоцима, который подавляет
развитие патогенных микроорганизмов
в ротовой полости.
Несмотря на то что в ответ на а н ­
тигены м и к р о о р г а н и з м о в , вызвавших
пародонтит, ф о р м и р у ю т с я антитела,
общий уровень slgA, IgA и IgG в р о ­
товой жидкости с н и ж е н при всех
формах и стадиях воспалительных за­
болеваний пародонта.
Согласно с о в р е м е н н ы м представ­
л е н и я м о роли отдельных и м м у н о л о ­
гических показателей, д л я д о с т и ж е ­
ния защитного э ф ф е к т а д е ф и ц и т од­
ного фактора может быть к о м п е н с и ­
рован активацией другого. В связи с
этим заслуживает в н и м а н и я анализ
с о о т н о ш е н и я трех ф а к т о р о в защиты,
содержащихся в ротовой жидкости:
л и з о ц и м а , IgG и slgA.
Защита слизистых оболочек у з д о ­
ровых и больных л и ц обеспечивается
высоким уровнем л и з о ц и м а . В случа­
ях, если л и з о ц и м недостаточно а к т и ­
вен, этот д е ф и ц и т компенсируется
высоким уровнем иммуноглобулинов,
т.е. происходит к о м п е н с а ц и я д е ф и ц и ­
та одного з а щ и т н о г о фактора другим.
Местный д е ф и ц и т и м м у н н о й з а щ и т ы
при гингивите связан не столько с д е ­
ф и ц и т о м отдельных ф а к т о р о в , сколь­
ко с неспособностью к о м п е н с а ц и и
дефицита л и з о ц и м а иммуноглобули­
нами.
Установлено, что в ы с о к и й уровень
лизоцима в крови практически не
влияет на к о н ц е н т р а ц и ю его в рото­
вой жидкости. Это указывает на авто­
номность секреторных систем, обес­
печивающих поступление л и з о ц и м а в
ротовую жидкость.
Комплемент способствует элимина­
ции циркулирующих иммунных комп­
лексов ( Ц И К ) и обладает иммунорегу-
ляторной активностью. Вместе с тем он
является характерным фактором имму-
нокомплексных повреждений и стиму­
лирует не только защитные, но и имму­
нопатологические реакции. Наиболее
высокая активность комплемента обна­
ружена при легкой и средней степенях
пародонтита, когда разрушаются ткани
пародонта и процесс переходит в хро­
нический.
При воспалительных заболеваниях
пародонта выявлена активация фагоци­
тарной системы. Активность НСТ-тес-
та прямо коррелирует с высоким уров­
нем комплемента и высоким содержа­
нием Ц И К в крови. Это показывает,
что и комплемент, и Ц И К стимулиру­
ют фагоцитарную активность, являю­
щуюся компенсаторной реакцией, спо­
собствующей выведению чужеродных
агентов из организма.
Развитие воспалительных заболева­
ний пародонта ассоциируется со зна­
чительными общими изменениями в
и м м у н н о й системе пациента. Это
подтверждает п о л о ж е н и е о т о м , что
заболевания пародонта не являются
сугубо м е с т н ы м и п р о ц е с с а м и .
Среди общих показателей, характе­
ризующих и м м у н н ы й статус челове­
ка, существенное з н а ч е н и е имеют
субпопуляции л и м ф о ц и т о в , опреде­
л я ю щ и х развитие к а к з а щ и т н ы х , так
и патологических р е а к ц и й . П р и вос­
палительных заболеваниях пародонта
в крови снижается содержание Т - л и м -
ф о ц и т о в ( C D 3 + ) и Т-хелперных л и м ­
ф о ц и т о в ( C D 4 + ) . Вместе с этим п о ­
пуляция л и м ф о ц и т о в C D 8 + ( ц и т о -
токсические/супрессорные клетки)
нарастает. Клетки C D 8 + могут осу­
ществлять разные ф у н к ц и и , поэтому
была проведена о ц е н к а ф у н к ц и о н а л ь ­
ной супрессорной а к т и в н о с т и л и м ф о ­
цитов крови. Установлено, что после
стимуляции л и м ф о ц и т о в Т - м и т о г е -
ном супрессорная а к т и в н о с т ь л и м ф о ­
цитов больных с воспалительными
заболеваниями пародонта оказалась
почти в 2 раза н и ж е , чем активность
клеток здоровых. Т а к и м образом с о ­
здаются условия усиления и м м у н н ы х
реакций организма, в частности ауто­
иммунной реакции.
1 0 . 7 . Клинические формы
заболеваний пародонта
10.7.1. Гингивит
Гингивит — в о с п а л е н и е д е с н ы , обу­
словленное н е б л а г о п р и я т н ы м воз­
действием местных и общих ф а к т о ­
ров, нередко их с о ч е т а н и е м , проте­
к а ю щ е е без н а р у ш е н и я целостности
зубодесневого п р и к р е п л е н и я .
373
 Гингивит встречается у л и ц пре­
имущественно молодого возраста (до
25—30 лет). При обследовании ш к о ­
л ь н и к о в ( М о с к в а ) гингивит д и а г н о с ­
тирован у 69 % 10-летних, у 77 %
12-летних, у 87 % 15-летних [Бар-
рер Г.М., Грудянов А . И . , 1994].
У взрослого населения наиболее час­
то (90 %) встречается хронический ка­
таральный гингивит [Лемецкая Т. И.,
1997]. Острый катаральный гингивит
развивается в детском возрасте вследст­
вие острых бактериальных и вирусных
инфекций и является одним из клини­
ческих проявлений этих заболеваний.
Независимо от к л и н и к о - м о р ф о л о -
гической ф о р м ы выделяют характер­
ные д и ф ф е р е н ц и а л ь н о - д и а г н о с т и ч е ­
ские признаки:
• заболевание выявляется п р е и м у щ е ­
ственно у детей и л и ц молодого воз­
раста;
• наличие н е м и н е р а л и з о в а н н ы х на-
зубных отложений ( м и к р о б н ы й на­
лет, мягкий налет, п и щ е в ы е остат­
ки) и зубного к а м н я ;
• прямая зависимость между показа­
телями индекса гигиены и индекса
воспаления;
• нередкое сочетание гингивита с
очаговой д е м и н е р а л и з а ц и е й — ка­
риес в стадии пятна в пришеечной
области;
• наличие тех или иных к л и н и к о -
морфологических проявлений вос­
паления в десне и ее д е ф о р м а ц и и :
при катаральном гингивите вслед­
ствие отека (острый и обострение
хронического) и воспалительной
и н ф и л ь т р а ц и и ; при язвенном —
вследствие альтерации и некроза;
при п р о л и ф е р а т и в н о м — в резуль­
тате п р о л и ф е р а ц и и ;
• кровоточивость при легком з о н д и ­
ровании десневой борозды;
• отсутствие десневого кармана;
• отсутствие четких и з м е н е н и й меж­
зубных перегородок;
• отсутствие на рентгенограмме п р и ­
знаков д е с т р у к ц и и ;
• общее состояние больных не нару­
шено.
374
При остром или обострении хрони­
ческого катарального и язвенного
гингивита в зависимости от степени
тяжести и р а с п р о с т р а н е н н о с т и про­
цесса наблюдается п о - р а з н о м у выра­
женная и н т о к с и к а ц и я .
Тяжесть гингивита определяется
совокупностью о б щ и х и з м е н е н и й ор­
ганизма и степенью вовлечения дес­
ны в патологический процесс.
К местным этиологическим фак­
торам развития гингивита относятся
н и з к и й у р о в е н ь г и г и е н ы полости
рта, в результате чего образуется
зубная б л я ш к а ; а н о м а л и и п р и к р е п ­
л е н и я уздечек губ и я з ы к а ; д е ф е к т ы
пломбирования, протезирования и
ортодонтического лечения; анома­
л и и п о л о ж е н и я и с к у ч е н н о с т ь зу­
б о в ; н а р у ш е н и е п р и к у с а и др. Эти
факторы способствуют возникнове­
нию локализованного гингивита
( в о с п а л е н и е в пределах 1—4 зубов)
или могут о т я г о щ а т ь г е н е р а л и з о в а н ­
ные ф о р м ы .
Большое значение в механизме
развития гингивита имеют общие
ф а к т о р ы : патология п и щ е в а р и т е л ь н о ­
го тракта (гастриты, язвенная б о ­
лезнь), гормональные нарушения (бе­
ременность, период полового созре­
вания, сахарный диабет, заболевания
щитовидной ж е л е з ы ) , болезни крови,
стресс, прием лекарственных препа­
ратов, п р о ф е с с и о н а л ь н ы е и н т о к с и к а ­
ции (свинец, висмут, алюминий,
ртуть, ф т о р , б р о м , йод и др.). Эти
причины вызывают о б ы ч н о генерали­
зованные проявления гингивита.
Перечисленные этиологические
ф а к т о р ы п р и в о д я т к с н и ж е н и ю за­
щитно-приспособительных механиз­
мов д е с н ы .
На ф о н е с н и ж е н и я защитных меха­
низмов десны активизируется дейст­
вие м и к р о ф л о р ы зубного налета и
зубной б л я ш к и , которой в последние
годы отводят ведущую роль в э т и о л о ­
гии гингивита.
При д и ф ф е р е н ц и а л ь н о й д и а г н о с ­
тике следует учитывать, чю у пред­
ставителей некоторых н а ц и й и юж­
ных народностей имеется пигмента-
Рис. 10.10. Катараль­
ный гингивит. Лейко­
цитарная инфильтра­
ция эпителия. Окрас­
ка гематоксилином и
эозином, х 70.
ция по десневому к р а ю , которую не
следует п р и н и м а т ь за патологию.
Катаральный гингивит встречается
преимущественно в виде х р о н и ч е с к о ­
го гингивита или его обострения.
Острый катаральный гингивит о б ы ч ­
но бывает с и м п т о м о м острой р е с п и ­
раторной и н ф е к ц и и .
Клинические проявления катараль­
ного гингивита обусловлены м о р ф о ­
логическими и з м е н е н и я м и в эпите­
лии и подлежащей к нему соедините­
льной т к а н и . В э п и т е л и и определяют­
ся участки д е с к в а м а ц и и , отек, п р и ­
знаки паракератоза и акантоза, увели­
чен уровень кислых г л и к о з а м и н о г л и -
канов и гликогена. В ш и п о в а т о м слое
эпителия у м е н ь ш е н о количество бел­
ка и резко с н и ж е н о содержание Р Н К ,
в соединительной ткани — х р о н и ч е ­
ское воспаление: отек, гиперемия,
стаз, н а к о п л е н и е л и м ф о ц и т о в и плаз­
матических клеток.
Отмечается в ы р а ж е н н а я клеточная
и н ф и л ь т р а ц и я десны (рис. 10.10).
Вначале инфильтраты в строме имеют
очаговый характер, расположены пре­
имущественно п е р и в а с к у л я р н о , с о ­
стоят в о с н о в н о м из л и м ф о ц и т о в и
макрофагов. По мере прогрессирова-
ния воспаления состав инфильтрата
изменяется, н а ч и н а ю т преобладать
плазматические и тучные клетки. П о ­
являются вновь о б р а з о в а н н ы е сосуды
и ф и б р о б л а с т ы , отмечается коллаге-
нообразование.
П р и обострении х р о н и ч е с к о г о гин­
гивита усиливается лейкоцитарная
и н ф и л ь т р а ц и я . Наблюдаются явления
флебэктазии и редукции к а п и л л я р н о ­
го русла. Я в л е н и я отека чаще обнару­
живаются в области эпителиального
п р и к р е п л е н и я и с у б э п и т е л и а л ь н о , от­
сутствуют в глубоких отделах стромы.
Отражением в ы р а ж е н н ы х сосуди-
сто-стромальных н а р у ш е н и й являют­
ся д и с т р о ф и ч е с к и е и з м е н е н и я э п и т е ­
лия (вакуольная, б а л л о н н а я д и с т р о ­
ф и я ) , явления акантоза (рис. 10.11).
Результаты г и с т о э н з и м а т и ч е с к о г о
исследования десны свидетельству­
ют о з н а ч и т е л ь н ы х м е т а б о л и ч е с к и х
н а р у ш е н и я х в виде п о в ы ш е н и я п р о ­
ницаемости сосудов капиллярного
типа, снижения активности процес­
сов а э р о б н о г о о к и с л е н и я и у с и л е ­
ния гликолиза в клетках эпителия и
стромы.
Т а к и м о б р а з о м , при катаральном
гингивите наблюдаются картина хро­
нического н е с п е ц и ф и ч е с к о г о воспа­
л е н и я и явления обострения. В струк­
туре о с н о в н о г о вещества — биохи­
мические сдвиги, свидетельствующие
об у м е н ь ш е н и и активности окислите­
льно-восстановительных ферментов.
375

Эпителиальное прикрепление при
этом не нарушается.
К л и н и ч е с к а я картина катарального
гингивита в значительной степени за­
висит от его т я ж е с т и , с в я з а н н о й со
степенью вовлечения десны в патоло­
гический процесс.
Для гингивита легкой степени харак­
терно поражение десневых сосочков;
средней тяжести — десневых сосочков
и маргинальной (краевой) десны; для
тяжелого — поражение всей десны.
При хроническом катаральном гин­
гивите больные к врачу не о б р а щ а ю т ­
ся, так как о б ы ч н о нет боли в деснах,
но периодически появляются чувство
Рис. 10.12. Катаральный гингивит (зубы 13, 12, 21, 11, 2 1 , 22 окрашены раствором
Шиллера—Писарева).
376
Р и с . 10.11. Катараль­
ный гингивит. Вакуо­
льная дистрофия эпи­
телия. Окраска гема­
токсилином и эози­
ном, х 70.
д и с к о м ф о р т а в деснах, н е п р и я т н ы й
запах изо рта, кровоточивость десен
при чистке зубов и еде. Межзубные
десневые сосочки могут приобретать
с и н ю ш н ы й цвет, а краевая десна —
валикообразную форму при н е и з м е ­
ненной п р и к р е п л е н н о й десне. При
обострении больные жалуются на
усиление кровоточивости десен при
чистке зубов и приеме твердой п и ш и ,
чувство ж ж е н и я , р а с п и р а н и я в дес­
нах; общее состояние не нарушено.
Во время осмотра обнаруживают ги­
перемию и отек д е с е н , сглаженный
контур десневого края (рис. 10.12;
10.13).
 Инструментальное обследование
выявляет кровоточивость десен, мяг­
кий налет и наличие наддесневого
зубного к а м н я . П р и п о м о щ и п а р о -
донтологического зонда исследуют
зубодесневую борозду: как правило,
целостность зубодесневого с о е д и н е ­
ния не нарушена, зубодесневой к а р ­
ман отсутствует; с и м п т о м кровоточи­
вости п о л о ж и т е л ь н ы й .
К д о п о л н и т е л ь н ы м методам обсле­
дования относится положительная
проба Шиллера—Писарева. Значение
индекса гигиены в большинстве слу­
чаев больше н о р м ы , РМА — больше Рис. 10.13. Хронический генерализо­
0. При прогрессировании гингивита ванный гипертрофический гингивит.
изменяются объем (увеличивается) и
качественный состав десневой жид­
кости. По с р а в н е н и ю с интактным вита иногда наблюдается нерезко вы­
пародонтом при х р о н и ч е с к о м катара­ раженная и н т о к с и к а ц и я (недомога­
льном гингивите количество десневой н и е , слабость, с е р д ц е б и е н и е , субфеб-
жидкости в 4,6 раза больше. П р о ц е н ­ рильная температура). О б ы ч н о это
тное с о о т н о ш е н и е н е й т р о ф и л о в , л и м ­ связано с обострением общего забо­
ф о ц и т о в и м о н о ц и т о в остается без л е в а н и я , которое часто является п р и ­
и з м е н е н и й , но увеличивается абсо­ чиной обострения заболевания десен.
лютное число этих клеток, а также
Хронический гипертрофический гин­
количество л е й к о ц и т о в . Уменьшается
гивит — х р о н и ч е с к и й воспалитель­
время образования гематомы при ва­
ный процесс т к а н е й десны с преобла­
куумной пробе К у л а ж е н к о . Н а п р я ж е ­
данием процессов п р о л и ф е р а ц и и . По
ние кислорода в десне ( п о л я р о г р а ф и ­
клинико-морфологическим призна­
ческий метод) при х р о н и ч е с к о м ката­
кам выделяют отечную и фиброзную
ральном гингивите с н и ж е н о . И з м е н е ­
формы; чаще встречается отечная
ние ф о р м ы реопародонтографической
форма. Г и п е р т р о ф и ч е с к о м у г и н г и в и ­
кривой свидетельствует л и б о о выра­
ту о б ы ч н о предшествует катаральное
женной д и л а т а ц и и сосудистой с т е н ­
воспаление, которое может сочетать­
ки, что в прогностическом плане луч­
ся с катаральным гингивитом и не
ше, либо о к о н с т р и к ц и и стенки сосу­
имеет острого т е ч е н и я . И з л ю б л е н н а я
дов пародонта. Рентгенологически
л о к а л и з а ц и я — область передних зу­
изменений тканей пародонта не обна­
бов верхней и н и ж н е й челюстей.
руживается.
В этиопатогенезе г и п е р т р о ф и ч е ­
Очень важны к л и н и ч е с к и е тесты, ского гингивита существенное з н а ч е ­
позволяющие выявить п р и з н а к и г и н ­ ние имеют и з м е н е н и я гормонального
гивита до предъявления пациентом ф о н а (период полового с о з р е в а н и я ,
жалоб, чтобы осуществлять п р о ф и ­ беременность, э н д о к р и н н а я патоло­
лактику клинического проявления гия), прием л е к а р с т в е н н ы х средств
гингивита. К т а к и м тестам относится (контрацептивы, гормоны, дифенин и
прежде всего кровоточивость при др.), заболевания крови (лейкемиче-
зондировании зубодесневой борозды. ские ретикулезы), лучевая и химиоте­
Следует учесть, что м о р ф о л о г и ч е с к и е рапия. Установлена роль в этиологии
признаки воспаления определяются локализованного гипертрофического
еще в к л и н и ч е с к и интактной десне. гингивита местных ф а к т о р о в : анома­
При обострении хронического ге­ лий прикуса (глубокий, о т к р ы т ы й ,
нерализованного катарального гинги- перекрестный), положения зубов

377
(скученность, сверхкомплектные зу­
бы), трудностей п р о р е з ы в а н и я зубов,
нависающих краев пломб, т р а в м и р о ­
вания о р т о п е д и ч е с к и м и и ортодонти-
ческими к о н с т р у к ц и я м и .
М о р ф о л о г и ч е с к и отечная ф о р м а
гипертрофического гингивита, п о м и ­
мо отека э п и т е л и я и о с н о в н о г о веще­
ства соединительной ткани и увели­
чения уровня кислых г л и к о з а м о н о -
гликанов, характеризуется р а с ш и р е ­
нием и п р о л и ф е р а ц и е й капилляров,
что создает увеличение массы десны.
Наблюдается о б и л ь н а я и разнообраз­
ная клеточная и н ф и л ь т р а ц и я ( л е й к о ­
циты, плазматические и тучные клет­
ки, л и м ф о ц и т ы ) .
При отечной ф о р м е гипертрофиче­
ского гингивита б о л ь н ы е , п о м и м о
жалоб на кровоточивость десен при
еде, чистке зубов, предъявляют ж а л о ­
бы на эстетический дефект, связан­
ный с увеличением объема д е с н ы . Ги­
пертрофический гингивит, при кото­
ром г и п е р т р о ф и я десны не превыша­
ет у д л и н ы к о р о н к и зуба, называют
легким; при более выраженной д е ф о р ­
мации десны — до У коронки зуба —
средней тяжести; если десна п о к р ы ­
вает у или всю коронку зуба — это
тяжелый гипертрофический гингивит.
Объективно отечная форма гиперт­
рофического гингивита характеризует­
ся увеличением десны, глянцево-си­
нюшной поверхностью ее, кровоточи­
востью при зондировании зубодесне­
вой борозды, иногда при дотрагивании,
образованием ложных зубодесневых
карманов. Эпителиальное прикрепле­
ние не нарушено. Могут обнаруживать­
ся назубные и поддесневые зубные от­
ложения (см. рис. 10.13).
Фиброзная форма гипертрофическо­
го гингивита морфологически п р о я в ­
ляется ороговением эпителия по типу
паракератоза, утолщением его и про­
лиферацией в глубину соединитель­
ной т к а н и . В строме — п р о л и ф е р а ц и я
фибробластов и коллагеновых струк­
тур, уплотнение стенок сосудов, ред­
кие очаги воспалительной и н ф и л ь ­
трации. Эпителиальное п р и к р е п л е н и е
не нарушено. Вначале эта ф о р м а гин­
378
гивита больных о б ы ч н о не беспокоит.
По мере развития процесса (средняя
и тяжелая степень) больные замечают
разрастание десен, косметические д е ­
фекты. О б ъ е к т и в н о выявляется д е ­
ф о р м а ц и я д е с н ы , которая имеет блед­
но-розовый цвет, плотная, с бугри­
стой поверхностью. Кровоточивость
отсутствует, определяются л о ж н ы е зу-
бодесневые к а р м а н ы , наддесневые и
поддесневые зубные отложения.
Язвенный гингивит представляет
собой деструктивную форму воспале­
ния д е с н ы , в этиопатогенезе которого
существенную роль играет изменение
реактивности организма и, следовате­
л ь н о , с н и ж е н и е резистентности дес­
ны к а у т о и н ф е к ц и и полости рта (осо­
б е н н о к грамотрицательным бактери­
ям, фузоспирохетам).
Этому с о с т о я н и ю могут предшест­
вовать острое респираторное заболе­
вание, стрессовые ситуации, переох­
лаждение. Я з в е н н ы й гингивит наибо­
лее часто возникает у л и ц молодого
возраста во время или после общих
заболеваний (грипп, О Р З , ангина),
при недостаточности питания (осо­
б е н н о д е ф и ц и т в и т а м и н о в ) , отравлен-
ниях т о к с и ч н ы м и веществами, соля­
ми тяжелых металлов вследствие об­
лучения. Большое значение в разви­
тии д а н н о й патологии может иметь
стресс, поскольку он вызывает блока­
ду системы м о н о н у к л е а р н ы х макро­
фагов и стимулирует п р о д у к ц и ю глю-
кокортикоидов [ И в а н о в B.C., 1998|.
П р о в о ц и р у ю щ и м и ф а к т о р а м и могут
быть плохая гигиена полости рта, на­
л и ч и е множественных кариозных по­
лостей и зубных о т л о ж е н и й , затруд­
ненное п р о р е з ы в а н и е третьих моля­
ров (зубы мудрости).
Морфологически острый язвен­
н о - н е к р о т и ч е с к и й гингивит характе­
ризуется изъязвлением эпителия дес­
н ы , набуханием и разрушением кол­
лагеновых в о л о к о н , резко выражен­
ной л е й к о - , л и м ф о - и плазмоцитар-
ной и н ф и л ь т р а ц и е й .
Я з в е н н ы й гингивит о б ы ч н о начи­
нается остро: боль и кровоточивость
десен, затрудненный прием п и щ и ,
общее недомогание, гнилостный за­ Т а б л и ц а 10.4. Критерии тяжести па­
пах изо рта, п о в ы ш е н и е температуры родонтита
тела. При осмотре десна имеет серо­
ватый цвет, десневые сосочки н е к р о - Степень тяжести пародонтита
тизированы, обилие мягкого зубного Признак
налета. Поражаются десны верхней и легкая средняя тяжелая
нижней челюстей, редко заболевание
локализуется на одной челюсти. Глубина па­ До 4 мм До 5 мм Более
родонталь­ 5 мм
Тяжесть я з в е н н о г о гингивита о п р е ­ ного карма­
деляется не только степенью пораже­ на
ния д е с н ы , но и выраженностью об­
Резорбция До/з Уг-Уг Более у
щей и н т о к с и к а ц и и : п о в ы ш е н и е м т е м ­ костной тка­
2

пературы тела, и з м е н е н и е м п е р и ф е ­ ни челюстей

рической крови: л е й к о ц и т о з о м , уве­
личенной С О Э , сдвигом влево; могут
увеличиваться и становиться болез­
ненными р е г и о н а р н ы е л и м ф а т и ч е ­
ские узлы.
При диагностике язвенного гинги­
вита необходимо исключить заболева­
ния крови (лейкоз, агранулоцитоз),
для которых также характерны язвен­
но-некротические поражения десны.
Язвенный гингивит легкой степени,
как и катаральный, — обратимый про­
цесс. При язвенном гингивите средней
и тяжелой степени дефекты соедините­
льного эпителия и постнекротические
дефекты десны необратимы: возможны
нарушения десневого контура (верши­
ны десневых сосочков как бы срезаны)
и обнажение шеек зубов.
10.7.2. Пародонтит
П а р о д о н т и т — заболевание воспа­
лительного характера, сопровожда­
ющееся деструктивным разрушени­
ем всех тканей пародонта.
По распространенности выделяют
л о к а л и з о в а н н ы й и генерализованный
пародонти; по т е ч е н и ю — острый,
хронический, обострение (в том ч и с ­
ле абсцедирование), р е м и с с и я ; по т я ­
жести процесса — легкую, средней
тяжести и тяжелую степень.
Критериями тяжести пародонтита
являются глубина пародонтального
кармана, резорбция костной ткани
челюстей, патологическая подвиж­
ность зубов (табл. 10.4).
Патологиче­ Нет I—II II—III
ская подвиж­
ность зубов
П а р о д о н т и т в ы я в л я е т с я чаще у
л и ц с т а р ш е 30—40 л е т , хотя за п о ­
с л е д н и е годы в о з р а с т п а ц и е н т о в с
пародонтитом снизился. Характерно
н а л и ч и е в а н а м н е з е ж а л о б на к р о в о ­
точивость десен в течение несколь­
ких лет, болевых о щ у щ е н и й в д е с ­
нах в о с т р ы й п е р и о д и п е р и о д о б о ­
стрения, появление подвижности и
н а р у ш е н и е ф у н к ц и и зубов. Л о к а л и ­
зованный пародонтит вызывается
местными причинами: травмирова­
нием т к а н е й п а р о д о н т а п л о м б и р о ­
вочным материалом, ортопедиче­
с к и м и или о р т о д о н т и ч е с к и м и к о н ­
с т р у к ц и я м и , к о ф ф е р д а м о м или р а з ­
д р а ж а ю щ и м и , т о к с и ч н ы м и средст­
вами ( м ы ш ь я к о в и с т а я паста, ф о р м ­
альдегид и д р . ) , о к к л ю з и о н н о й т р а в ­
мой вследствие п а т о л о г и и п р и к у с а
или р а н н е г о у д а л е н и я м о л я р о в , ф и ­
зической травмой с последующим
посттравматическим остеолизом ко­
сти. Локализованный пародонтит
встречается часто, п р о г н о з б л а г о ­
п р и я т н ы й при в о з м о ж н о с т и п р е к р а ­
щения действия травмирующего
ф а к т о р а и п р о в е д е н и я курса а д е к ­
ватного л е ч е н и я .
П р и ч и н а м и развития хронического
пародонтита могут быть местные и
общие ф а к т о р ы , которые сначала
приводят к п о я в л е н и ю гингивита, а
затем воспаление с д е с н ы распростра­
няется на подлежащие т к а н и .

379
 Клинические проявления пародонтита
весьма разнообразны и зависят от тя­
жести течения и распространенности
патологического процесса. В клинике
чаше диагностируется хронический ге­
нерализованный пародонтит. В основе
развития генерализованного пародон­
тита лежат нарушения барьерной ф у н ­
кции пародонта и иммунологической
реактивности организма, на фоне кото­
рых местные причины приводят к по­
явлению, постепенному распростране­
нию и углублению воспалительно-дест­
руктивных изменений.
Т . И . Л е м е ц к а я установила различ­
ные морфологические изменения при
пародонтите. П р и легком п а р о д о н т и -
те в десне отчетливо выражены сосу­
дистые и з м е н е н и я , которые свидете­
льствуют о д л и т е л ь н о текущем п р о ­
цессе с п р и з н а к а м и умеренно выра­
женного обострения. Как отражение
сосудистых и з м е н е н и й возникают д и ­
строфические изменения вплоть до
некротических в волокнистых струк­
турах, при этом не исключается и ц и -
топатический эффект лимфоидных
элементов в инфильтратах. И з м е н е ­
ния в строме и сосудах обусловлива­
ют вторичные нарушения в э п и т е л и и ,
характеризующиеся а т р о ф и ч е с к и м и и
д и с т р о ф и ч е с к и м и процессами.
В костной ткани межзубных перего­
родок, преимущественно в области их
вершин, выявляется резорбция за счет
клеток типа макрофагов и остеоклас­
тов. Наблюдаются прорастание эпите­
лия вдоль корня, карманы различной
глубины. Рассасывание костной ткани
(гладкая и остеокластическая резорб­
ция) отмечается и в боковых отделах
перегородок. Воспалительные инфиль­
траты десны нередко достигают кост­
ной ткани, а в ряде случаев между
ними сохраняется неизмененная десна.
О д н о в р е м е н н о выявляются очаго­
вое рассасывание цемента в одних
участках и построение его в других.
Наряду с очагами резорбции костной
ткани определяются очаги стабилиза­
ции резорбции и построения новой
костной т к а н и . Сосуды периодонта,
костного мозга р а с ш и р е н ы ; наблюда­
380
ются явления склероза и гиалиноза,
сужение просвета сосудов, периваску-
л я р н ы й склероз.
При пародонтите средней и т я ж е ­
лой степени и з м е н е н и я носят более
д и ф ф у з н ы й и глубокий характер, хотя
сущность их остается той же. В э п и ­
телии — тяжелые д и с т р о ф и ч е с к и е из­
м е н е н и я , а т р о ф и я , гиалиноз, утолще­
ние базальной м е м б р а н ы .
Ведущими и з м е н е н и я м и сосудов
являются плазморрагии и р а с ш и р е ­
ние вен. Часто обнаруживают явле­
ния продуктивного васкулита, проли­
ф е р а ц и ю эндотелия, образование гиа­
линовых тромбов. С о б с т в е н н о соеди­
нительная т к а н ь характеризуется вы­
раженным п о в ы ш е н и е м п р о н и ц а е м о ­
сти, следствием чего является плаз-
моррагия с выходом плазменных бел­
ков, включая ф и б р и н , ф и б р и н о г е н .
Выражены процессы склероза стро-
мы. Отмечается л и з и с аргирофильных
и коллагеновых волокон. Клеточные
инфильтраты представлены д и ф ф у з ­
н ы м и , плотными с к о п л е н и я м и л и м ­
ф о и д н ы х и плазматических клеток с
довольно значительной примесью
сегментоядерных л е й к о ц и т о в ; имеет­
ся грануляционная ткань.
Интенсивность гистоэнзиматиче-
ских реакций с н и ж е н а , о чем свиде­
тельствует о ч е н ь н и з к о е содержание
сукцинатгидрогеназы, малатдегидро-
геназы ( М Д Г ) , а д е н и н т р и н у к л е о т и д -
ф о с ф а т а з ы ( А Т Ф ) , ф о с ф а т а з во всех
структурных элементах д е с н ы .
В костной т к а н и отмечаются про­
цессы активного р а с с а с ы в а н и я , р е з ­
кая д е ф о р м а ц и я межзубных перегоро­
док, распад их на отдельные ф р а г м е н ­
ты. При этом наблюдаются все виды
резорбции костной т к а н и : остеоклас­
тическая, гладкая резорбция, с учас­
тием клеток т и п а м а к р о ф а г о в и др.
П о - р а з н о м у выражены процессы рас­
сасывания цемента к о р н я , значитель­
ны и з м е н е н и я периодонта: распад
коллагеновых в о л о к о н , и н ф и л ь т р а ц и я
в местах резорбции костной т к а н и .
Для пародонтита характерны зна­
чительные и з м е н е н и я во всех тканях
пародонта; деструкция преобладает
над образованием костной ткани че­
люстей.
При хроническом пародонтите лег­
кой степени (рис. 10.14) возникают
неприятные о щ у щ е н и я и чувство д и с ­
комфорта в полости рта, кровоточи­
вость десен при чистке зубов и отку­
сывании твердой п и щ и ; межзубные
сосочки и краевая десна ц и а н о т и ч н ы .
Определяются зубодесневые карманы
глубиной не более 4 мм, над- и под­
десневые зубные отложения. П а т о л о ­
гической подвижности зубов не на­
блюдается. Для д и а г н о с т и к и пародон­
тита легкой степени важны д а н н ы е
рентгенологического обследования:
отсутствие компактной пластинки;
снижение вершин межальвеолярных
перегородок до / их высоты; наличие
3
очагов остеопороза; р а с ш и р е н и е пе­
риодонтальной щ е л и . Общее состоя­
ние не н а р у ш е н о .
Хронический пародонтит средней
тяжести (рис. 10.15) характеризуется
жалобами на значительную кровото­
чивость десен при приеме п и щ и , за­
пах изо рта, п о д в и ж н о с т ь ю и с м е щ е ­
нием зубов. П р и объективном обсле­
довании выявляются отек и гипере­
мия д е с е н , и з м е н е н и е их к о н ф и г у р а ­
ции. З о н д и р о в а н и е позволяет опреде­
лить пародонтальные к а р м а н ы глуби­
ной до 5 мм. Рентгенологически об­
наруживается деструкция межзубных
перегородок до у д л и н ы корня, что
2
обусловливает появление п о д в и ж н о с ­
ти зубов 1—II степени и развитие
травматической о к к л ю з и и .
Для хронического пародонтита тя­
желой степени (рис. 10.16) характер­
ны жалобы на кровоточивость десен,
нарушение ф у н к ц и и ж е в а н и я , с м е щ е ­
ние зубов и н е п р и я т н ы й запах изо
рта. П о м и м о п р и з н а к о в воспаления
десны (как с в о б о д н о й , так и п р и ­
к р е п л е н н о й ) , в ы я в л я ю т значительные
над- и поддесневые зубные отложе­
ния, пародонтальные к а р м а н ы разной
глубины, чаще более 5 мм, нередко с
гнойным о т д е л я е м ы м , иногда д о с т и ­
гающие верхушки к о р н я ; подвиж­
ность зубов И—III степени. Рентгено­
логически определяется деструкция
Рис. 10.14. Генерализованный пародон­
тит (хроническое течение, легкая сте­
пень).
костной т к а н и более у к о р н я . Вслед­
2
ствие п о д в и ж н о с т и , с м е щ е н и я и п о ­
тери зубов нарушается о к к л ю з и я .
П р и диагностике пародонтита и н ­
ф о р м а т и в н ы д о п о л н и т е л ь н ы е методы
обследования ( И Г , индекс кровоточи­
вости, Ф С К , р е о п а р о д о н т о г р а ф и я ) ,
причем все показатели имеют т е н д е н ­
ц и ю к у в е л и ч е н и ю по мере прогрес-
с и р о в а н и я процесса и о б р а т и м ы й ха­
рактер. П р и пародонтите используют
пародонтальный и н д е к с . Он относит­
ся к н е о б р а т и м ы м индексам и харак­
теризует тяжесть пародонтита.
Обострение хронического пародон­
тита часто связано с ухудшением обще­
го состояния больного ( О Р В И , пнев­
мония, обострение хронических забо­
леваний, стресс и др.), снижением ре­
активности организма. При обострении
пародонтита появляется постоянная
боль в десне, часто пульсирующая; рез­
ко выражены кровоточивость, отеч­
ность, гиперемия; отмечаются гноете­
чение из пародонтальных карманов,
изъязвление десны; могут формирова­
ться пародонтальные абсцессы. Обо­
стрение сопровождается бурным рос­
том грануляционной ткани в пародон­
тальных карманах и увеличением по­
движности зубов. Ухудшается общее
состояние (лейкоцитоз, увеличение
С О Э , повышается температура тела,
появляются головные боли, недомога-
381
Рис. 10.15. Обострение хронического генерализованного пародонтита средней сте­
пени (над- и поддесневой зубной камень).
ние). Рентгенологическое обследование
пародонта выявляет различную степень
резорбции костной ткани.
Стадия ремиссии пародонтита на­
блюдается т о л ь к о после к о м п л е к с н о ­
го лечения, которое включает общее,
консервативное, хирургическое и ор­
топедическое лечение. Жалоб боль­
ные обычно не предъявляют. Десна
бледно-розового цвета, плотно приле­
гает к поверхности зуба, пародонталь­
ных карманов пет. Отмечается отсут­
ствие зубных отложений; гигиена по­
лости рта хорошая.
382
Однако после лечения пародонтита
средней и тяжелой степени может с о ­
храниться рецессия десны различной
степени.
10.7.3. Пародонтоз
Пародонтоз — это патология тка­
ней пародонта, характеризующаяся
первично д и с т р о ф и ч е с к и м и нару­
ш е н и я м и . При этой патологии на­
блюдается генерализованное с н и ­
жение высоты альвеолярного отро-

стка (альвеолярная часть) челюс­
тей, с о п р о в о ж д а ю щ е е с я рецессией
десны при отсутствии в ней воспа­
ления.
Статистические д а н н ы е о рас­
пространении д а н н о г о заболевания
весьма противоречивы. По д а н н ы м
одних авторов, пародонтоз д и а г н о с ­
тируется в 3—10 % случаев. Другие
исследователи считают, что д а н н а я
патология имеет большее распрост­
ранение. В связи с м е д л е н н ы м и час­
то бессимптомным клиническим
течением пациенты обращаются за
помощью в поздние сроки. В этот
Рис. 10.16. Хронический генерализо­
ванный пародонтит тяжелой степени.
а — клиническое состояние пародонта верх­
ней и нижней челюстей; б — рентгенограм-
период могут наслаиваться воспа­
лительные я в л е н и я , что делает д и ­
агностику пародонтоза затруднитель­
ной.
В этиологии и патогенезе п а р о д о н ­
тоза ведущее место отводят о б щ и м
ф а к т о р а м , и в первую очередь и з м е ­
н е н и я м сердечно-сосудистой и н е р ­
вной систем, а также воздействию не­
благоприятных ф а к т о р о в о к р у ж а ю ­
щей среды ( р а д и а ц и о н н о е , в том чис­
ле к о м п ь ю т е р н о е , воздействие; элект­
ромагнитное излучение от бытовых и
п р о ф е с с и о н а л ь н ы х п р и б о р о в , загряз­
нение о к р у ж а ю щ е й среды отходами
производства и др.).
383
 Первичная роль сосудистых нару­ до у при тяжелом пародонтозе — б о ­
ъ

шений в этиологии пародонтоза д о ­ лее чем на у . г

казана в работах А.И. Евдокимова, Дифференциально-диагностически­

Т.И. Л е м е ц к о й , А.А. Прохончукова. ми п р и з н а к а м и , характеризующими
Как п р о я в л е н и е т к а н е в о й нейродист- степень тяжести пародонтоза, я в л я ­
рофии рассматривали пародонтоз ются степень с н и ж е н и я высоты аль­
И.О. Новик, Е.Е. Платонов, Д.А. Э н - веолярного отростка и патологиче­
тин, Н . Ф . Д а н и л е в с к и й . В патогенезе ская подвижность зубов (табл. 10.5).
пародонтоза ведущее значение имеют
нарушения к р о в о с н а б ж е н и я тканей
пародонта, обмена веществ с резкой Т а б л и ц а 10.5. Основные дифферен­
задержкой процессов синтеза белка. циально-диагностические признаки тя­
жести пародонтоза
Патоморфологические изменения
при пародонтозе проявляются в виде
задержки о б н о в л е н и я костных струк­ Степень тяжести
пародонтоза
тур, утолщением костных трабекул Признак
вплоть до в ы р а ж е н н о г о остеосклероза
легкая средняя тяжелая
и утраты губчатого вещества, что вы­
ражается в виде очагового о с т е о п о р о - Степень сниже­ До/з До/г Более у
за. И з м е н е н и я костной ткани сочета­
г

ются с и з м е н е н и я м и м и к р о ц и р к у л я -
торного русла в виде гиалиноза и
склероза сосудов, с о п р о в о ж д а ю щ е г о ­
ся сужением их просвета и облитера­
цией. В эпителии д е с н ы наблюдаются
белковая д и с т р о ф и я клеток, атрофия
эпителия с у м е н ь ш е н и е м количества
гликогена. В подлежащей с о е д и н и т е ­
льной ткани — мукоидное набухание,
фибриноидные изменения, снижение
активности окислительно-восстано­
вительных процессов.
Ф у н к ц и о н а л ь н ы е методы обследо­
вания выявляют ряд и з м е н е н и й в
м и к р о ц и р к у л я т о р н о м русле пародон­
та. Обязательным методом обследова­
ния при пародонтозе является рентге­
нодиагностика.
В костной т к а н и челюстей протека­
ют д и с т р о ф и ч е с к и е п р о ц е с с ы , п р о я в ­
л я ю щ и е с я склеротической перестрой­
кой. Костный рисунок смазан, слабо-
д и ф ф е р е н ц и р о в а н , во всех отделах
мелкоячеистый. К о р т и к а л ь н ы е плас­
тинки с о х р а н е н ы , но на ф о н е с к л е р о -
зированного губчатого вещества вы­
глядят менее контрастно. С н и ж е н а
высота альвеолярного отростка (аль­
веолярная часть); в е р ш и н ы межальве­
олярных перегородок имеют четкую
форму, их уровень зависит от тяжести
процесса. При легком пародонтозе он
снижен до при средней тяжести —
ния высоты
альвеолярного
отростка
Патологическая Нет I I—II
подвижность
зубов
В структуре костной ткани челю­
стей выявляются очаги остеосклероза,
наблюдается четкий рисунок конту­
ров перегородок, кортикальная плас­
т и н к а сохранена; очаги остеопороза
отсутствуют.
Р а н н и е стадии заболевания бедны
с и м п т о м а т и к о й и почти не п р и ч и н я ­
ют неудобств б о л ь н ы м .
При легкой степени пародонтоза
б о л ь н ы е предъявляют жалобы на пре­
ходящий зуд, ж ж е н и е , «ломоту» в раз­
ных участках челюсти (чаще в облас­
ти зубов 42, 42, 4 1 , 3 1 , 32, 33). Неред­
ко отмечаются явления гиперестезии,
чувство нестабильности зубов без ви­
д и м о й их п о д в и ж н о с т и .
Во время осмотра выявляется блед­
ная или нормальной о к р а с к и десна,
сглаживание десневых сосочков.
В области отдельных зубов — валико-
образное утолщение д е с н ы . Десна
плотно прилегает к поверхности зуба.
Зубы устойчивы. Наблюдается гене­
рализованная рецессия десны до
3 мм. Рентгенологически отмечается

384
Рис. 10.17. Хронический пародонтоз.
а — средней степени тяжести; б — тяжелой степени.
атрофия альвеолярной кости до у
д л и н ы корня зуба (рис. 10.17).
Средняя степень пародонтоза харак­
теризуется жалобами эстетического
характера: увеличение к л и н и ч е с к о й
коронки зубов и межзубных п р о м е ­
жутков, появление гиперестезии зу­
бов от температурных, химических и
других раздражителей (рис. 10.18).
Десна н о р м а л ь н о й окраски или а н е ­
мична, уплотнена. Зубодесневые и
пародонтальные к а р м а н ы отсутству­
ют. Имеются плотные наддесневые
зубные отложения. Отмечаются гене­
рализованная рецессия десны от 3 до
5 мм; веерообразная д и с л о к а ц и я зу­
бов 23, 22, 2 1 , 11, 12, 13, 33, 32, 3 1 ,
4 1 , 42, 43 при отсутствии п о д в и ж н о с ­
ти, определяется травматическая о к ­
клюзия. П р и этой степени п о я в л я ­
ются н е к а р и о з н ы е п о р а ж е н и я зубов,
наиболее часто — к л и н о в и д н ы е д е ­
фекты.
Рентгенологически определяется
с н и ж е н и е высоты межзубных перего­
родок до у д л и н ы корня зуба.
2 бледная слизистая оболочка плотно ох-
25 Зяк. 5491. Ю. М. Мпкеимовский
При тяжелой степени пародонтоза
появляются жалобы на подвижность
и д и с л о к а ц и ю зубов. О с м о т р в ы я в л я ­
ет а н е м и ч н у ю плотную десну, плот­
ные п и г м е н т и р о в а н н ы е зубные отло­
жения, генерал изованую рецессию
более 5 мм. Наблюдаются подвиж­
ность зубов и их в ы п а д е н и е . Рент­
генологически определяется атрофия
альвеолярного края челюстей более у
длины корня.
В некоторых случаях на поздних
стадиях заболевания могут п р и с о е д и ­
няться воспалительные явления.
Рентгенологически определяется с о ­
четание п р и з н а к о в , характерных для
пародонтоза (атрофия альвеолярного
отростка) и воспалительных и з м е н е ­
ний: остеопороз межзубных перегоро­
док, исчезновение к о р т и к а л ь н о й пла­
с т и н к и , резорбция костной т к а н и ,
костные к а р м а н ы .
Для пародонтоза, осложненного вос­
палением, характерна определенная
клиническая картина: у группы зубов
385
Рис. 10.18. Ортопантомограмма. Пародонтоз (ремиссия, начальная стадия).
ватывает корни, зубодесневые и паро-
донтальные карманы отсутствуют, зубы
сохраняют устойчивость даже при зна­
чительной атрофии альвеолярного
гребня. В области других зубов — отеч­
ная гиперемированная десна, различ­
ной глубины зубодесневые карманы,
нередко с гнойным отделяемым; над- и
поддесневые зубные отложения; по­
движность и дислокация зубов, паро-
донтальные абсцессы.
10.7.4. Заболевания пародонта
с прогрессирующим лизисом
тканей (пародонтолиз)
Существует группа заболеваний паро­
донта, сопутствующая ряду общих б о ­
лезней различного генеза, которая по
клиническим п р о я в л е н и я м , течению,
прогнозу не укладывается в уже р а с ­
смотренные нозологические ф о р м ы .
О б щ и й признак этих заболеваний —
генерализованное поражение паро­
донта с прогрессирующим л и з и с о м
костной т к а н и . В отечественной и за­
рубежной литературе заболеваний и
синдромов, с о п р о в о ж д а ю щ и х с я л и з и ­
386
сом тканей пародонта, о п и с а н о очень
мало. Очевидно, это с в я з а н о с тем,
что пациенты обращаются за п о м о ­
щью в разгар б о л е з н и , когда к л и н и ч е ­
ские п р и з н а к и трудно д и ф ф е р е н ц и ­
ровать от о б ы ч н о г о пародонтита. До
настоящего времени не существует
к л а с с и ф и к а ц и и д а н н о й группы забо­
леваний.
В зависимости от характера общей
патологии заболевания с прогресси­
р у ю щ и м л и з и с о м пародонта можно
разделить на следующие группы:
1. Системные заболевания (промежуточ­
ные заболевания между гиперпластиче­
скими и опухолевидными процессами).
А Гистиоцитоз X (этиология неизвест­
на)
А Эозинофильная гранулема (болезнь
Таратынова)
А Болезнь Хенда—Шюллера—Крисчена
А Болезнь Леттерера—Сиве
А Керазиновый ретикулогистиоцитоз
(болезнь Гоше)
2. Наследственные заболевания
А Десмодонтоз (наследственная энзи-
мопатия)
А Синдром Папийона—Лефевра (на­
следственная кератодермия, аутосом-
но-рецессивный тип наследования)
 • Синдром Элерса—Данло VIII типа
(наследственно обусловленная колла-
генопатия, аутосомно-доминантный
и аутосомно-рецессивный типы на­
следования)
• Акаталазия (синдром Такахары) (на­
следственная болезнь крови — отсут­
ствие фермента каталазы, аутосом­
но-рецессивный тип)
3. Врожденные заболевания
• Синдром Дауна (трисомия 21, монго-
лизм, хромосомная болезнь)
4. Эндокринные заболевания
• Сахарный диабет в декомпенсирован-
ной стадии
• Гипотиреоз (микседема): гипофунк­
ция щитовидной железы
5. Опухолеподобные заболевания
• Болезнь Иценко— Кушинга
6. Иммунодефицит
• СПИД (синдром приобретенного им­
мунодефицита)
Для заболеваний с быстро про­
г р е с с и р у ю щ и м л и з и с о м т к а н е й па­
родонта можно выделить о б щ и е
признаки:
• заболевание возникает чаще в р а н ­
нем детском возрасте и прогресси­
рует в период полового созревания.
В отдельных случаях встречается у
взрослых;
• быстро прогрессирующий лизис
всех тканей пародонта, с о п р о в о ж ­
д а ю щ и й с я выпадением зубов в т е ­
чение 2—3 лет;
• клиническая картина сходна с т а к о ­
вой при генерализованном п а р о ­
донтите;
• поражаются ткани пародонта верх­
ней и н и ж н е й челюстей;
• заболевания протекают с пораже­
нием внутренних органов и соот­
ветствующими и з м е н е н и я м и л а б о ­
раторных показателей;
• рентгенологически выявляются
тенденция к воронкообразному
типу резорбции костной ткани аль­
веолярного отростка, остеопороз
костной т к а н и ;
• рентгенологическая картина изме­
нений костных структур опережает
клиническую;
25*
• устойчивость к консервативному
лечению.
Рассмотрим наиболее распростра­
н е н н ы е заболевания с прогрессирую­
щ и м л и з и с о м пародонта.
Десмодонтоз о т н о с я т к наследст­
венным э н з и м о п а т и я м . В настоящее
время установлена четкая в з а и м о ­
связь развития д е с м о д о н т о з а с гра-
мотрицательными а н а э р о б н ы м и м и к ­
р о о р г а н и з м а м и , среди которых веду­
щую роль играет Actinobacillus actino­
mycetemcomitans.
В I стадии десмодонтоза воспали­
тельные я в л е н и я отсутствуют, начало
заболевания часто не распознается.
Ранние с и м п т о м ы : с м е щ е н и е первых
резцов и м о л я р о в в губном, щ е ч н о м и
дистальном направлениях, п о я в л я ю т ­
ся диастемы. Характерна с и м м е т р и ч ­
ность п о р а ж е н и я (первые резцы и м о ­
ляры с обеих сторон челюсти). Д е с н е ­
вой край на всем п р о т я ж е н и и не и з ­
менен; кровоточивость, н а д - и под­
десневые зубные отложения отсутст­
вуют; ИГ в пределах н о р м ы , Р М А =
0. В области п о д в и ж н ы х зубов отме­
чаются узкие и глубокие пародонта­
льные к а р м а н ы без отделяемого. На
рентгенограммах — резорбция кост­
ной ткани вертикального типа с глу­
бокими костными карманами.
Во II стадии прогрессирует п о ­
движность зубов, присоединяется
воспаление, появляются боли в дес­
нах, отечность, кровоточивость. П р и
осмотре определяются различной глу­
бины пародонтальные карманы с
гнойным отделяемым, отмечается
обострение процесса, абсцедирова-
ние. П о д в и ж н о с т ь зубов циклична:
зуб подвижен, затем может укрепить­
ся, потом о п я т ь стать п о д в и ж н ы м .
Формируется вторичная т р а в м а т и ч е ­
ская о к к л ю з и я , электровозбудимость
пульпы подвижных зубов с н и ж е н а , на
рентгенограммах определяются д и ф ­
фузное разрушение костной ткани в
области первых м о л я р о в и резцов, ре­
зорбция кости в виде арок.
Гистологически в э п и т е л и и не о б ­
наруживают структурных и з м е н е н и й ,
387
в подслизистом слое — гиперваскуля-
р и з а ц и я , утолщение стенок к а п и л л я ­
ров, л и м ф о п л а з м о ц и т а р н а я и н ф и л ь ­
т р а ц и я , утолщение коллагеновых в о ­
л о к о н , гиалиновый склероз. В п е р и о ­
донте наблюдаются отек, д е з о р г а н и ­
зация, гиалиноз коллагеновых воло­
кон; цемент резорбирован. В кости —
истончение к о м п а к т н о й п л а с т и н к и ,
остеолиз. Остеокластическая реакция
отсутствует.
Прогноз на I стадии при своевре­
менном л е ч е н и и и предупреждении
воспалительных я в л е н и й благоприят­
ный. На II стадии заболевания п р о ­
гноз зависит от о б щ е г о состояния о р ­
ганизма и а к т и в н о г о л е ч е н и я , в том
числе хирургического. Если процесс
зашел далеко, п о к а з а н ы удаление зу­
бов и протезирование.
Термин «Гистиоцитоз X» о б ъ е д и н я ­
ет э о з и н о ф и л ь н у ю гранулему, с и н д ­
ромы Хенда—Шюллера—Крисчена,
Леттерера—Сиве, болезнь Гоше. Э т и ­
ология заболевания не выяснена,
предполагается роль вирусной и н ф е к ­
ции, травмы и наследственного (рак-
тора. М о р ф о л о г и ч е с к и е изменения
при всех формах о д и н а к о в ы : д и ф ф у з ­
ная гистиоцитарная пролиферация
сопровождается геморрагическим
отеком, некрозом и л е й к о ц и т а р н о й
реакцией. Наличие э о з и н о ф и л о в за­
висит от ф о р м ы и стадии заболева­
н и я , которые могут переходить одно в
другое.
Э о з и н о ф и л ь н а я гранулема — л о к а ­
л и з о в а н н ы й гистиоцитоз X.
Встречается чаще у детей и ю н о ­
шей (20—25 лет). В к л и н и ч е с к о й к а р ­
тине различают продромальный пе­
риод и в ы р а ж е н н у ю стадию.
В продромальный период возника­
ют о д и н о ч н ы е очаги деструкции в
скелете, п р о я в л я ю щ и е с я незначите­
льной болью, зудом, припухлостью в
пораженном участке. П р о ц е с с чаще
локализуется в плоских костях; пора­
жаются череп, н и ж н я я челюсть (аль­
веолярная часть и ветвь). Отмечаются
подвижность 1—2 моляров, кровото­
чивость д е с е н , глубокие пародонталь-
ные карманы без г н о й н о г о отделяе­
388
мого, в о з м о ж н о изъязвление д е с н е ­
вого края. Н е р е д к о процесс носит
двусторонний характер. Течение б ы ­
строе — 1,5—2 мес.
Стадия в ы р а ж е н н ы х проявлений
характеризуется воспалением мягких
тканей пародонта и прогрессирующей
подвижностью зубов, может быть абс-
цедирование. После в ы п а д е н и я зубов
альвеолы долго не заживают и п р о ­
цесс «ползет» дальше. В костной тка­
ни наблюдаются очаги резорбции
овальной или округлой ф о р м ы раз­
л и ч н о й величины (1—4 см). О н и л о ­
кализуются в области верхушек зубов,
угла н и ж н е й челюсти или ветви; и н о ­
гда процесс захватывает тело челю­
сти.
Течение длительное, очаги могут
подвергаться обратному развитию
или переходить в другие ф о р м ы , чаще
в синдром Х е н д а — Ш ю л л е р а — К р и с ­
чена.
Болезнь Хенда—Шюллера—Крисчена
(диссеминированный хронический
гистиоцитоз X) сопровождается неса­
харным диабетом, экзофтальмом,
опухолевидными образованиями в
костях. В полости рта период выра­
женных и з м е н е н и й н а п о м и н а е т гене­
р а л и з о в а н н ы й пародонтит. Рентгено­
логически определяется деструкция
костной ткани альвеолярного отрост­
ка (альвеолярная часть).
Болезнь Леттерера—Сиве (острый
д и с с е м и н и р о в а н н ы й гистиоцитоз X)
чаще встречается у детей до 3 лет. В
развившейся стадии характеризуется
высокой темперг рой тела, п я т н и ­
сто-папулезными вьк л п а н и я м и на
коже, увеличена м печени и селезен­
ки, л и м ф а д е н и т о м . И з м е н е н и я в п о ­
лости рта сходны с т а к о в ы м и при ге­
нерализованном пародонтите.
Керазиновый ретикулогистиоцитоз
(болезнь Гоше, синдром Гоше —
Шлагенгауфера, первичная идиопати-
ческая с п л е н о м е г а л и я , глюкоцеребро-
зидный липидоз) о п и с а н в 1882 г.
французским дерматологом Ф.Гоше,
однако ее с и с т е м н ы й характер не был
известен до 1907 г. (был установлен
Шлагенгауфером).
 Различают острую и хроническую
ф о р м ы болезни Гоше. Острая ф о р м а
встречается у детей 1-го года ж и з н и ,
заболевание б ы с т р о прогрессирует и
заканчивается л е т а л ь н ы м исходом.
Хроническая форма наблюдается
чаще у детей старше 10 лет. Она п р о ­
является малым ростом (при наличии
заболевания в детском возрасте),
спленомегалией, и з м е н е н и я м и в кос­
тях (рентгенологически определяется
остеопороз или остеосклероз), кото­
рые периодически сопровождаются
болями. Реже наблюдается увеличе­
ние печени и л и м ф а т и ч е с к и х узлов;
характерна желтовато-коричневая
окраска кожи.
В полости рта определяется т я ж е ­
лая форма пародонтита с п р о л и ф е р а -
т и в н ы м и и з м е н е н и я м и десен, п о ­
движностью зубов. Возможны к р о в о ­
излияния в слизистую оболочку п о ­
лости рта, желтушность ее окраски.
В крови выявляются гипохромная
анемия, увеличивающаяся по мере т е ­
чения б о л е з н и , л е й к о п е н и я , т р о м б о -
цитопения. Т и п и ч н ы м признаком б о ­
лезни является наличие клеток Гоше
в селезенке и костном мозге.
Этиология и патогенез заболевания
окончательно не установлены. О н о
относится к а у т о с о м н о - р е ц е с с и в н ы м
нарушениям л и п и д н о г о обмена, п р и ­
водящим к н а к о п л е н и ю аномальных
глюкоцереброзидов в ретикулоэндо-
телиальных клетках. О с н о в н о й д е ­
фект заключается, по-видимому, в
недостаточ н ости гл юкоцереброзида-
зы, которая в норме гидролизует глю-
коцереброзиды до глюкозы и ц е р а м и -
дов.
Дифференциальная диагностика
проводится с с и н д р о м о м Нимана—
Пика, л е й к о з а м и .
Лечение г и с т и о ц и т о з о в X п р о в о ­
д я т вместе с о н к о л о г а м и и г е м а т о ­
логами. Местная терапия состоит в
удалении зубных о т л о ж е н и й под а п ­
пликационным обезболиванием,
кюретаже пародонтальных карма­
нов, у д а л е н и и з у б о в , н а х о д я щ и х с я в
терминальной стадии, и ортопеди­
ческом л е ч е н и и .
Синдром Папийона—Лефевра — на­
следственная кератодермия (аутосом-
н о - р е ц е с с и в н ы й т и п наследования).
И з м е н е н и я в пародонте характеризу­
ются р е з к о в ы р а ж е н н ы м прогресси­
рующим деструктивно-дистрофиче­
ским процессом. О н и сочетаются с
в ы р а ж е н н ы м гиперкератозом, о б р а з о ­
ванием т р е щ и н на ладонях, стопах и
предплечьях.
Болезни подвержены дети в раннем
возрасте. Десна вокруг молочных зу­
бов отечна, гиперемирована, отмеча­
ются глубокие п а р о д о н т а л ь н ы е кар­
маны с с е р о з н о - г н о й н ы м экссудатом.
В костной ткани — значительные д е ­
структивные и з м е н е н и я с образова­
нием кист, в о р о н к о о б р а з н о е рассасы­
вание кости, что п р и в о д и т к в ы п а д е ­
нию молочных, а затем и п о с т о я н н ы х
зубов. Деструкция и л и з и с альвеоляр­
ного отростка (альвеолярная часть)
продолжаются после в ы п а д е н и я зубов
и з а к а н ч и в а ю т с я рассасыванием кос­
ти.
Сахарный диабет характеризуется
и з м е н е н и я м и в пародонте, соответст­
вующими п о н я т и ю «пародонтолиз».
Эти и з м е н е н и я наблюдаются у детей,
в ю н о ш е с к о м возрасте, о с о б е н н о в
случаях н е д и а г н о с т и р о в а н н о г о свое­
временно заболевания или при его
н е к о м п е н с и р о в а н н о м т е ч е н и и . Боль­
ные жалуются на сухость во рту, си­
льную кровоточивость д е с е н , быстро
нарастающую р а с ш а т а н н о с т ь зубов,
и з м е н е н и е их п о л о ж е н и я , гноетече­
н и е , появление н е п р и я т н о г о запаха
изо рта и выпадение на вид н е и з м е ­
ненных зубов. П р и осмотре о б ы ч н о
выявляются п р и з н а к и , идентичные
при тяжелой степени пародонтита,
резкая гиперемия д е с н ы , нарушение
к о н ф и г у р а ц и и межзубных десневых
сосочков за счет отека, и н ф и л ь т р а ц и и
и разрастания г р а н у л я ц и о н н о й т к а н и .
Определяются р а з л и ч н о й глубины па­
родонтальные карманы, расшатан­
ность зубов — от незначительной в
одних сегментах до II—III степени в
других. Всегда в ы р а ж е н ы и з м е н е н и я
п о л о ж е н и я зубов в зубной дуге и
травматическая о к к л ю з и я . На рентге-
389
нограммах определяется значительная
деструкция костной ткани с преобла­
данием л а к у н а р н о й , кистообразной
резорбции.
В диагностике пародонтолиза при
сахарном диабете важное значение
имеет а н а м н е з , д а н н ы е анализа крови
(содержание сахара) и др. Обязатель­
на консультация эндокринолога.
Изменения в пародонте по типу л и ­
зиса всех структур могут наблюдаться и
у взрослых при долгое время недиагно-
стированном и, следовательно, не ле­
ченном диабете. Нельзя считать, что
при сахарном диабете изменения в па­
родонте развиваются по типу только
пародонтолиза. При своевременном
диагностировании, лечении, компен­
сированном типе обмена пародонт мо­
жет оставаться интактным, а измене­
ния соответствуют таковым при гинги­
вите или пародонтите.
Морфологическая картина десны
при сахарном диабете имеет признаки
специфических микроангиопатий:
поражение сосудов м и к р о ц и р к у л я -
торного русла с экссудацией белков
плазмы и нейтральных полисахаридов
в стенки сосудов, п р о л и ф е р а ц и я э н ­
дотелия сосудов и дистрофические
изменения в нем вплоть до образова­
ния гиалиновых т р о м б о в в артерио-
лах. Отмечаются склероз и гиалиноз
стенок сосудов до полной облитера­
ции их просвета (загустевание м и к р о -
циркуляторного русла). Т я ж е л ы м с о ­
судистым и з м е н е н и я м сопутствуют
выраженные изменение т р о м ы д е с ­
ны: явления склероза [..злиноза со
скудными клеточным w о е а к ц и я м и .
В эпителии — явления.f Кс чтоза, оча­
говая атрофия с исчезновением гли­
когена. В этих условия> значительно
тяжелее протекает воспаление, что
обусловливает и более тяжелые в про­
гностическом о т н о ш е н и и изменения
в пародонте.
В костной ткани преобладают ос-
теокластическое рассасывание, явле­
ния о н к о л и з и с а и другие н а р у ш е н и я ,
характерные для выраженных д и с т р о ­
фических и деструктивных измене­
ний.
390
10.7.5. Пародонтомы
К пародонтомам относятся опухоли
и опухолевидные образования тка­
ней пародонта. Их д и а г н о с т и к о й и
лечением з а н и м а ю т с я врачи стома­
тологи-хирурги. Наиболее часто
встречаются ф и б р о м а т о з десен и
эпулис.
Фиброматоз десен встречается чаше
у взрослых. Этиология неизвестна.
Отличается медленным течением с
образованием плотных безболезнен­
ных бугристых разрастаний, распола­
гающихся по всему альвеолярному
отростку (альвеолярная часть).
Гистиологически характеризуется
наличием плотной коллагеновой сое­
динительной т к а н и , бедной сосудами,
мелкоклеточной инфильтрацией.
Рентгенологически определяются я в ­
ления остеопороза, резорбция кост­
ной т к а н и .
Лечение оперативное (гингивэкто-
мия).
Эпулис. Встречается как у взрос­
лых, так и у детей. Часто наблюдается
во время б е р е м е н н о с т и . Представляет
собой гиперпластическое образование
на ножке (рис. 10.19). Различают
ф и б р о з н ы е , сосудистые и гигантокле-
т о ч н ы е эпулисы. О к о н ч а т е л ь н ы й диа­
гноз ставят после гистологического
исследования.
Рентгенологически выявляются
признаки о г р а н и ч е н н о г о остеопороза
и резорбции альвеолярной кости в
области п р и ч и н н о г о зуба.
Лечение хирургическое. При реци­
дивах опухоль удаляют вместе с 1—2
зубами.
1 0 . 8 . Лечение заболеваний
пародонта
В пародонтологии ведущим п р и н ц и ­
пом в диагностике и лечении являет­
ся с и н д р о м н о - н о з о л о г и ч е с к и й . Этот
подход позволяет: обнаружить о с н о в ­
ные п р и з н а к и б о л е з н и , охарактеризо­
вать тяжесть состояния больного и
Рис. 10.19. Эпулис.
определить объем вмешательств в за­
висимости от ведущего синдрома.
Лечение заболеваний пародонта
предусматривает устранение э т и о л о ­
гических ф а к т о р о в (или уменьшение
их неблагоприятного воздействия на
пародонт), воздействие на патогене­
тические звенья для восстановления
структурных и функциональных
свойств элементов, составляющих па­
родонт. Необходимы учет индивидуа­
льных особенностей местного и об­
щего состояния организма больного,
проведение саногенетической тера­
пии, предусматривающей использова­
ние средств, усиливающих з а щ и т ­
н о - п р и с п о с о б и т е л ь н ы е механизмы, и
последующее восстановительное ле­
чение.
Условием у с п е ш н о г о лечения я в л я ­
ется п о л н о ц е н н о е обследование боль­
ного. К о м п л е к с н о с т ь лечения преду­
сматривает не только в ы п о л н е н и е
врачом определенного объема лечеб­
но-профилактических манипуляций,
но и активное сотрудничество со сто­
роны пациента: осуществление ра­
циональной гигиены полости рта, ре­
комендаций по здоровому п и т а н и ю и
образу ж и з н и .
Планы л е ч е н и я составляют п е р с о ­
нально для каждого больного по
принципу к о м п л е к с н о й т е р а п и и , со­
четающей местное лечение пародонта
с общим воздействием на организм.
Очень важно с о б л ю д е н и е общих
принципов лечения:
• в ы я с н е н и е п р и ч и н ы (или причин)
болезни;
• установление очередности вмеша­
тельств;
• определение п о к а з а н и й и противо­
показаний к лечению;
• п р о г н о з и р о в а н и е побочных э ф ф е к ­
тов и возможных о с л о ж н е н и й ;
• составление плана л е ч е н и я ;
• контроль за п р а в и л ь н о с т ь ю в ы п о л ­
н е н и я плана л е ч е н и я .
Бесплановое лечение приносит боль­
ше вреда, чем пользы. Деление лечения
на общее и местное является условным и
сохраняется исключительно по методо­
логическим соображениям.
Местное лечение. Такое лечение на­
правлено на устранение этиологиче­
ских причин, связанных с действием
зубной бляшки и факторов риска, вы­
зывающих нарушение микроциркуля­
ции. Локальными методами лечения
являются улучшение гигиены полости
рта; отказ от курения; профессиональ­
ная гигиена полости рта; устранение
причин, приводящих к микротравмати-
зации и микроциркуляторным рас­
стройствам; лекарственная терапия.
Местное лечение воспалительных
заболеваний пародонта н е з а в и с и м о от
ф о р м ы , стадии и течения начинают с
тщательного удаления зубных отло-
391
ж е н и й , используя с п е ц и а л ь н ы е набо­ риальных патогенов, позволит в более
ры инструментов, ультразвуковые или широких масштабах проводить преци­
пневматические аппараты. П р и необ­ зионную идентификацию бактериаль­
ходимости устраняют дефекты плом­ ной микрофлоры у большинства боль­
бирования и протезирования, патоло­ ных с заболеваниями пародонта.
гию прикуса, проводят хирургическое Антимикробные лекарственные
лечение. средства могут быть разделены на две
Среди консервативных методов группы: неспецифические атимикроб-
при лечении воспалительных заболе­ ные препараты (табл. 10.6) и антибио­
ваний пародонта на первое место в тики. Первая группа препаратов вклю­
настоящее время выступают м н о г о ­ чает большое количество агентов раз­
численные препараты или их сочета­ личной химической природы, которые
ния, п р и м е н я ю щ и е с я для о р о ш е н и й , обеспечивают антибактериальный э ф ­
п о л о с к а н и й , а п п л и к а ц и й на десневой фект при местном применении.
край, введения в десневую борозду,
десневой или пародонтальный кар­
Т а б л и ц а 10.6. Основные неспецифи­
ман, а также в виде лечебных повя­ ческие антимикробные препараты,
зок; по п о к а з а н и я м проводят лекарст­ применяющиеся при заболеваниях па­
венную т е р а п и ю в комплексе с ф и з и ­ родонта [Канканян А.П., Леонтьев В.К.,
ческими методами. 1998]
Лекарственные препараты, исполь­
зуемые в к л и н и к е пародонтологии Химическая
для местного и общего воздействия, Препарат
группа
разделены на следующие ф а р м а к о л о ­
гические группы: Бисбигуаниды Хлоргексидин
Алексидин
А препараты антибактериального Октендин
действия: а н т и с е п т и к и , а н т и б и о т и ­ Четвертичные Сетилпиридина хло­
ки, с у л ь ф а н и л а м и д ы , противогриб­ аммониевые рид
ковые и др.; соединения Бенэалкония хлорид
А противовоспалительные средства: Феноловые Тимол
нестероидные, стероидные, ф е р ­ соединения 4-Гексилрезорцинол
менты, и н г и б и т о р ы протеиназ и 2-Фенилфенол
ДР-; Эвкаллитол
А препараты анаболического дейст­ Флуориды Флуорид натрия
вия: в и т а м и н ы , гормоны, и м м у н о ­ Монофлуорофосфат
стимулирующие средства и др. натрия
Флуоридамин
Терапия должна базироваться на Природные Сангвинарин
предварительном выявлении специфи­ соединения
ческих микроорганизмов, их чувствите­ Оксигенирующие Перекись водорода
льности к тем или иным лекарствен­ агенты
ным средствам. На практике такое об­
Различные Йодные растворы
следование проводят л и ш ь у неболь­ антисептики Хлорамин
шой части больных, резистентных к Гипохлорит натрия
обычным терапевтическим схемам. Гексидин
Пока, к сожалению, технические слож­ Триклозан
ности и дороговизна лабораторных Ионы металлов
микробиологических методов не позво­
ляют проводить его всем больным с за­
болеваниями пародонта. Возможно, Хлоргексидина глюконат является
что появление относительно простых и наиболее ш и р о к о используемым, ма­
дешевых методов детекции антител, л о т о к с и ч н ы м а н т и м и к р о б н ы м аген­
специфических для различных бакте­ том, который назначают при заболе-

392
ваниях пародонта. П р и м е н я е т с я в
виде 0,2 % раствора в Европе и 0,12 %
раствора в С Ш А . К о м м е р ч е с к и й пре­
парат Peridex™ является самой рас­
пространенной ф о р м о й хлоргексиди-
на, используемой при заболеваниях
пародонта для п о л о с к а н и й . Б а к т е р и ­
цидный э ф ф е к т связан с п р я м ы м воз­
действием препарата на бактериаль­
ные мембраны: резким п о в ы ш е н и е м
их проницаемости. П о л о с к а н и е п о л о ­
сти рта раствором препарата в тече­
ние 5 дней снижает число микроорга­
низмов на 95 %. Длительное п р и м е ­
нение хлоргексидина может, о д н а к о ,
вызвать резистентность к нему бакте­
риальной ф л о р ы со значительным п о ­
нижением э ф ф е к т и в н о с т и антибакте­
риального воздействия.
Из других представителей этого
класса антимикробных препаратов
можно отметить также природный
дезинфектант с а н г в и н а р и н . Он может
быть д о в о л ь н о э ф ф е к т и в н ы м средст­
вом предупреждения образования
зубных бактериальных б л я ш е к , но его
эффективность достаточна только
при совместном использовании со­
держащих с а н г в и н а р и н зубных паст и
полосканий его раствором.
Для о р о ш е н и и , а п п л и к а ц и й и п р о ­
мываний используют 3 % раствор пе­
рекиси водорода; 0,25 % раствор хло­
рамина; раствор перманганата калия
1:1000, 1:5000; раствор ф у р а ц и л и н а
1:5000; 0,5 % раствор этония в глице­
рине; 25—50 % раствор димексида;
0,2 % раствор ц и к л о ф о с ф а м и д а ; 1 %
йодинол и пленки йодинола; 1 % р а с ­
твор гексидина, д и м е т о к с и н и др. Хо­
роший противовоспалительный э ф ­
фект наблюдается при и с п о л ь з о в а н и и
лекарственных трав и препаратов на
их основе.
Препараты из лекарственных рас­
тений выгодно отличаются отсутстви­
ем аллергенных свойств. Так, 0,2 %
спиртовой раствор и 1 % эмульсия
сангвинитрина [изготавливают из на­
земной части маклеи (бегония серд­
цевидная и мелкоплодная)] обладают
широким спектром а н т и м и к р о б н о й
активности, включая простейшие и
грибы; 1 % с п и р т о в о й раствор сальви-
на (препарат из листьев ш а л ф е я ) —
обладает противовоспалительными,
противмикробными и дубящими
свойствами. Из хохлатки Северцева
получен алкалоид с а н г в и н а р и н (0,5 %
раствор). И м е ю т с я с о о б щ е н и я о б а н ­
т и н а л е т н о й э ф ф е к т и в н о с т и хлоргек­
сидина с с а н г в и н а р и н о м , экстрактом
Rhubarbe. Новоимаин (0,1 % с п и р т о ­
вой раствор зверобоя), 0,5 % раствор
натрия усната, в ы д е л е н н ы й из л и ­
ш а й н и к а ; 0,25 % раствор хлорофил-
липта, с о д е р ж а щ и й смесь х л о р о ф и л ­
ла из листьев э в к а л и п т а , о к а з ы в а ­
ют противовоспалительное действие,
связывают дурно пахнущие вещества,
слегка п р и ж и г а ю т т к а н и . Сок калан­
хоэ способствует о т т о р ж е н и ю н е к р о -
т и з и р о в а н н ы х т к а н е й , стимулирует
заживление. Юглон (0,2 % спиртовой
раствор) — к о м п о н е н т зеленой кожу­
ры грецкого ореха вызывает р а с ш и р е ­
н и е сосудов, р а с с а с ы в а н и е и н ф и л ь ­
тратов, оказывает д у б я щ е е , бактери­
цидное и ф у н г и ц и д н о е действие. На­
стойка календулы содержит к а р о т и н о -
иды, дубильные вещества и др., ока­
зывает а н т и с е п т и ч е с к о е противовос­
палительное и слабообезболивающее
действие; 0,25—5 % настойка сафоры
японской, масло аира и их к о м б и н а ­
ция влияют на п о в ы ш е н н у ю п р о н и ­
цаемость сосудистой с т е н к и , н о р м а ­
лизуют м и г р а ц и ю л е й к о ц и т о в в рото­
вую полость, цитологические показа­
тели, содержание м и к р о ф л о р ы в зу-
бодесневом к а р м а н е . И м е ю т с я сооб­
щения о положительном эффекте
п р и м е н е н и я 20 % суспензии гранул
кверцетина ( ф л а в о т и н ) .
Ромазулан содержит экстракт и
э ф и р н о е масло р о м а ш к и , обладает
п р о т и в о в о с п а л и т е л ь н ы м и дезодори­
р у ю щ и м свойствами. Мараславин —
вытяжка из п о л ы н и , гвоздики, ч е р н о ­
го перца и др. подавляет рост грану­
л я ц и о н н о й ткани в пародонтальном
кармане, оказывает склерозирующее
и сосудосуживающее действие. П р е ­
параты растительного происхождения
и их к о м б и н а ц и и входят в состав зуб­
ных паст, э л и к с и р о в , бальзамов.
393
 Местное п р и м е н е н и е антибиотиков
и с у л ь ф а н и л а м и д о в — важный эле­
мент к о м п л е к с н о г о лечения воспали­
тельных заболеваний пародонта.
М и кроорга н и зм ы вое пал ител ьного
очага пародонта чувствительны ко
многим а н т и б и о т и к а м . Действие а н ­
тибиотиков сохраняется в течение
15—20 мин. Для местного п р и м е н е ­
ния используют растворы, эмульсии и
др.
Кроме положительных, а н т и б и о т и ­
ки и с у л ь ф а н и л а м и д ы обладают и ря­
дом отрицательных свойств. О н и э ф ­
фективны для кратковременного при­
менения при л е ч е н и и воспалитель­
ных заболеваний пародонта. При
длительном использовании их у боль­
ных развиваются резистентность м и к ­
рофлоры и аллергические реакции.
Быстрый рост а н т и б и о т и к о у с т о й ч и -
вости при местном п р и м е н е н и и с н и ­
жает э ф ф е к т и в н о с т ь антибиотикоте-
рапии. Кроме того, антибиотики о б ­
ладают свойством подавлять гумора­
льные факторы естественного имму­
нитета. Массовое, н е о б о с н о в а н н о е их
применение явилось причиной час­
тых переходов острых воспалитель­
ных процессов в хронические, з н а ч и ­
тельного числа о с л о ж н е н и й и р е ц и ­
дивов.
К а н т и б и о т и к а м близки по а н т и ­
микробной активности препараты
нитрофуранового ряда. Они характе­
ризуются НИЗКОЙ ТОКСИЧНОСТЬЮ, К ние на организм и способствуют э л и ­
ним медленно развивается устойчи­
вость м и к р о ф л о р ы . При лечении гин­
гивита э ф ф е к т и в н ы 0,1 % раствор фу-
разолидона в сочетании с м е ф е н а м и -
на натриевой с о л ь ю и а н т и б и о т и к а ­
ми, фурагин в сочетании со средства­
ми растительного происхождения.
Представляет интерес успешно
п р и м е н я е м ы й для лечения гингивита
н пародонтита метронида зол, клион,
трихопол. Этот антипрою-юйный
препарат обладает высокой а к т и в н о ­
стью в о т н о ш е н и и а н а э р о б н о й м и к ­
рофлоры, в больших количествах на­
ходящейся в пародонтальных карма­
нах. Механизм терапевтического д е й ­
ствия метронидазола связывают с криоструктурированного
394
блокировкой им ф е р м е н т н ы х систем
м и к р о о р г а н и з м о в , а также с прямым
противовоспалительным действием
на биохимическом уровне. Внутрь
метронидазол назначают по схеме: в
1-й д е н ь по 0,5 г 2 раза (с интервалом
в 12 ч), на 2-й д е н ь по 0,25 г 3 раза
(через 8 ч), в последующие 4 дня по
0,25 г 2 раза (через 12 ч). Препарат
принимают во время или после еды.
При местном п р и м е н е н и и метрони­
дазол вводят в пародонтальные кар­
маны под з а щ и т н у ю повязку или
включают в состав лечебных повязок;
при этом следует иметь в виду непри­
ятный горький вкус препарата.
В настоящее время на российский
рынок поставляется препарат «Метро-
гил Дента» (Unique). Он представляет
собой гель на основе комбинации мет­
ронидазола и хлоргексидина и предна­
значен для использования в пародонто-
логии. Установлено, что после 30-ми­
нутной экспозиции смеси метронида­
зола и хлоргексидина вся патогенная
микрофлора в пародонтальных карма­
нах погибает [Грудянов А. И., 1997].
При л е ч е н и и воспалительных забо­
леваний пародонта, н е с о м н е н н о , пер­
с п е к т и в н ы м н а п р а в л е н и е м является
п р и м е н е н и е сорбентов, которые пре­
пятствуют проникновению микро­
ф л о р ы , т о к с и н о в и продуктов распада
тканей из парод он тал ьного карман? в
кровь, уменьшают т о к с и ч е с к о е влия­
минации компонентов воспаления
из очага. С этой целью используют
угольный сорбент « С Н К » [ П о м о й -
ницкий В.Г., 1988], углеволокнистые
сорбенты, п л е в н ы , дигистон [Перо­
ва Е.В., 1993] в виде а п п л и к а ц и й , а
также в виде лечебных повязок на
2 - 3 ч.
Более э ф ф е к т и в н о е и продолжите­
льное воздействие сорбентов достига­
ется при использовании препаратов
пролонгированного д е й с т в и я , в част­
ности биологического лекарственного
криогеля ( Б Л К ) [Кудрявцева Т.В.,
Орехова Л . Ю . , 1998]. Основу препа­
рата составляет губка, полученная из
крахмала.
В структуру криогеля и м м о б и л и з о в а ­
ны д и о к с и д и н , п о л и ф е п а н и ос-токо-
феролацитат. П р е п а р а т обладает от­
л и ч н ы м и д р е н и р у ю щ и м и свойствами,
оказывает гемостатическое, с о р б ц и -
онное, п р о т и в о м и к р о б н о е и репара-
тивное действие.
П р и м е н е н и е а н т и б и о т и к о в показа­
но только тем п а ц и е н т а м , у которых
механической обработкой нельзя
остановить б ы с т р о прогрессирующий
воспалительный процесс в тканях па­
родонта [Purucker P., 1993J. При и с ­
пользовании а н т и б и о т и к о в в п а р о -
донтологии б о л ь ш о е значение имеют
такие их свойства, к а к биосовмести­
мость и хорошая всасываемость в же­
л у д о ч н о - к и ш е ч н о м тракте. Важная
роль при этом принадлежит ф а р м а к о -
кинетике препарата — скорости ути­
лизации и временному интервалу его
концентрации. В пародонтологии
о с н о в н ы м параметром, о п р е д е л я ю ­
щим выбор а н т и б и о т и к а , является его
концентрация в д е с н е в о й жидкости.
После всасывания в ж е л у д о ч н о - к и ­
шечном тракте и поступления в кро­
веносную систему лекарственный
препарат достигает пародонтального
кармана через к а п и л л я р ы д е с н ы , а д а ­
лее через базальную мембрану и э п и ­
телий десневого кармана. Здесь, в ме­
сте основного действия препарата,
его к о н ц е н т р а ц и я д о л ж н а превышать
минимальную и н г и б и р у ю щ у ю .
Так, п р и м е н е н и е производных тет­
рациклина — д о к с и ц и к л и н а и м и н о -
циклина — обеспечивает к о н ц е н т р а ­
цию в десневой ж и д к о с т и , в 5—7 раз
п р е в ы ш а ю щ у ю таковую в сыворотке
крови.
Клинически э ф ф е к т и в н о п р и м е н е ­
ние следующих препаратов: л и н к о м и -
цина гидрохлорида, клиндамицина
фосфата, сумамеда, азитромицина,
макропена, рулида, тетрациклина,
грамицидина С, р о н д о м и ц и н а , э р и -
циклина, олететрина. Ш и р о к о и с п о ­
льзуются также препараты группы
имиродола: метронидазол (трихопол),
нитазол, т и н и д а з о л , флаги л.
Линкомицина гидрохлорид оказывает
антибактериальное действие на ста­
филококки, стрептококки, пневмо­
к о к к и , некоторые а н а э р о б ы . Активен
в о т н о ш е н и и м и к р о о р г а н и з м о в , рези­
стентных к другим а н т и б и о т и к а м .
Л и н к о м и ц и н всасывается и н а к а п л и ­
вается в костной т к а н и , о с о б е н н о в
очагах деструкции. Его назначают
внутрь по 0,25—0,5 г 3—4 раза в сутки
за 1—2 ч до еды или через 2 ч после
еды. П р о д о л ж и т е л ь н о с т ь курса лече­
ния 10—20 д н е й . О д н о в р е м е н н о сле­
дует назначать противогрибковые
препараты и в и т а м и н ы .
Фузидии-натрий — эффективное
п р о т и в о м и к р о б н о е средство, с п о с о б ­
ное п р о н и к а т ь в костную т к а н ь и на­
капливаться в ней. Н а з н а ч а ю т внутрь
по 0,25 г 3 раза в д е н ь ; курс лечения
составляет 7—17 д н е й . М а к с и м а л ь н а я
к о н ц е н т р а ц и я в крови создается через
2—3 ч и сохраняется на терапевтиче­
ском уровне 24 ч.
Олеандомицин оказывает широкий
спектр д е й с т в и я , избирательно а к т и ­
вен в о т н о ш е н и и L - ф о р м , показан
при гноетечении из пародонтальных
карманов, а б с ц е д и р о в а н и и и прогрес­
сирующей деструкции кости. Препа­
рат назначают внутрь по 0,25—0,5 г
2—3 раза в сутки.
Сумамед — высокоэффективный
а н т и б и о т и к в о т н о ш е н и и грамполо-
жительных и грамотрицательных бак­
терий, в том числе анаэробных.
Метациклина хлорид ( р о н д о м и ц и н )
является полусинтетическим п р о и з ­
водным т е т р а ц и к л и н а . Оказывает б о ­
лее в ы р а ж е н н о е действие на к о к к о ­
вую флору, быстро всасывается. Его
назначают внутрь по 0,15—0,3 г 2—
3 раза в сутки в течение 7—12 д н е й .
Эрициклин — комбинированный
а н т и б и о т и к , в к л ю ч а ю щ и й окситетра-
ц и к л и н и э р и т р о м и ц и н . Его спектр
действия более ш и р о к , он менее т о к ­
с и ч е н , чем его с о с т а в н ы е части. Н а ­
значают внутрь по 1 капсуле через
30—40 мин после еды 4 раза в день;
курс л е ч е н и я составляет 7—10 д н е й .
Олететрин — комбинированный
препарат, с о с т о я щ и й из 1 части олс-
а н д о м и ц и н а ф о с ф а т а и 2 частей тет­
р а ц и к л и н а . Х о р о ш о всасывается и
395
проникает во многие органы и б и о ­
логические жидкости. Э ф ф е к т и в е н в
отношении грамположительных и С целью активации иммунного а п ­
грамотрицательных микроорганиз­
мов, р и к к е т с и й , спирохет, крупных
вирусов. Назначают внутрь по 0,25 г
4 раза в сутки за 30 м и н до еды. Лече­
ние продолжают в течение 5—14 дней
в зависимости от течения заболевания
(Яковлева В.И., 1995; И в а н о в B.C.,
1998].
При остром воспалении пародон­
та, о с о б е н н о в р а н н е й с т а д и и , н е о б ­
ходима р е г у л я ц и я н а р у ш е н и й м и к ­
р о ц и р к у л я ц и и . С этой ц е л ь ю п р и м е ­
няют препараты, снижающие и пре­
дупреждающие агрегацию формен­
ных э л е м е н т о в к р о в и , п о н и ж а ю щ и е
вязкость, ускоряющие кровоток: ан­
тикоагулянты и фибринолитические
вещества ( г е п а р и н , ф и б р и н о л и з и н и
др.). Д л я с н и ж е н и я п о в ы ш е н н о й
проницаемости назначают ингиби­
торы п р о т е и н а з ( т р а с и л о л , к о н т р и -
кал), и н г и б и т о р п л а з м и н о г е н а —
аминокапроновую кислоту. Т а к о й
же с п о с о б н о с т ь ю обладает т и р о к а -
л ь ц и т о н и н , к о т о р ы й при м е с т н о м
применении оказывает противоотеч-
ный и п р о т и в о в о с п а л и т е л ь н ы й э ф ­
фект. Д е з а г р е г а н т н ы м и и и н г и б и р у -
ющими синтез простагландинов
с в о й с т в а м и о б л а д а ю т с а л и ц и л а т на­
т р и я , а ц е т и л с а л и ц и л о в а я кислота и
некоторые нестероидные препараты
индолуксусной (индометацин, су-
линдак), фенилуксусной (вольта-
рен), пропионовой (мефенаминовая
кислота, п о н с т а н ) к и с л о т и д р .
При в о с п а л и т е л ь н ы х з а б о л е в а н и ­
ях п а р о д о н т а п о к а з а н ы т а к ж е п р е п а ­
раты, с п о с о б с т в у ю щ и е р е г е н е р а ц и и
с л и з и с т о й о б о л о ч к и д е с н ы , в част­
ности с о л к о с е р и л . П р и м е н я ю т к а р о -
т о л и н , в и т а м и н ы А, Е, м а с л о о б л е ­
пихи.
Большое значение в комплексной
терапии болезней пародонта отводят
средствам общего воздействия на о р ­
ганизм, которые нормализуют о б м е н ­
ные процессы, восстанавливают нару­
шенную т р о ф и к у и усиливают репа-
ративную регенерацию т к а н е й паро­
396
донта, стимулируют резистентность
организма, его з а щ и т н ы е силы.
парата и п о в ы ш е н и я кооперативных
процессов и м м у н о ц и т о в при воспали­
тельных заболеваниях пародонта и с ­
пользуют н е с п е ц и ф и ч е с к и е стимуля­
торы продигиозан, пирогенал, вита­
мин В | , к о м б и н а ц и ю пирогенала и
2
продигиозана в сочетании с с а л и ц и -
латом натрия.
Для и м м у н о с т и м у л я ц и и р е к о м е н ­
дуются левамизол, изопринозин,
имидазол, но только после изучения
исходного ф о н а з а щ и т н ы х сил орга­
низма.
Возможность л о к а л ь н о г о и м м у н о ­
д е ф и ц и т а в полости рта и пародонте
(исходя из п о л о ж е н и я об относитель­
ной автономности и м м у н н о й системы
последнего) определяет применение
местных методов его к о р р е к ц и и . Од­
ним из в о з м о ж н ы х методов коррек­
ции и м м у н о д е ф и ц и т н ы х состояний
полости рта является п р и м е н е н и е и м -
муномодуляторов (тактивин) [Бажа-
нов Н.И., Воложин А. И., 1997] при
среднетяжелой и тяжелой формах
хронического пародонтита.
П е р с п е к т и в н ы м препаратом, спо­
собным воздействовать на и м м у н н у ю
систему, является «Имудон» (фирма
«Solvay Pharma», Ф р а н ц и я ) . Это л и о -
филизированный лизат отдельных
групп бактерий, которые наиболее
часто встречаются в зубной бляшке.
Повышение фагоцитарной активно­
сти и активности л и з о ц и м а является
наиболее р а н н и м э ф ф е к т о м , вызыва­
емым имудоном, что объясняет его
противовоспалительное действие. П о ­
в ы ш е н и е численности и активности
и м м у н о к о м п е т е н т н ы х клеток, про­
дукции антител и секреторного IgA
обусловливает д о л г о в р е м е н н ы й тера­
певтический э ф ф е к т препарата и его
противорецидивную активность.
Н а к о п л е н н ы й немалый опыт кли­
нического п р и м е н е н и я имудона под­
тверждает его низкую острую и хро­
ническую т о к с и ч н о с т ь , отсутствие ги-
стаминергических субстанций терато-
генности. Сочетание противовоспа-
лительного и противорецидивного
действия имудона позволяет исполь­
зовать его при монотерапии воспали­
тельных заболеваний пародонта с в ы ­
сокой к л и н и ч е с к о й э ф ф е к т и в н о с т ь ю
более чем у 80 % больных.
Для улучшения состояния о р г а н и з ­
ма, его з а щ и т н ы х механизмов в к л и ­
нике стоматологии о г р а н и ч е н н о и
строго по п о к а з а н и я м используют
гормоны стероидной группы — кор-
тикостероиды, представляющие с о ­
бой природные г о р м о н ы коры н а д п о ­
чечников, и их с и н т е т и ч е с к и е а н а л о ­
ги и производные. В механизме д е й ­
ствия кортикостероидов существен­
ную роль играет, в частности, и н г и -
бирование синтеза коллагена в усло­
виях хронического воспаления. В этом
случае м о ж н о ожидать заметного
ослабления воспалительных реакций
при о д н о в р е м е н н о м подавлении и м ­
мунного ответа. Если это хорошо в
случае выраженности аутоиммунной
реакции, то очевидна негативная роль
в подавлении ф а г о ц и т а р н о й реакции
и продукции антител. При достаточно
длительном и с п о л ь з о в а н и и к о р т и к о ­
стероидов для к о р р е к ц и и патологии
пародонта нельзя исключить их отри­
цательное влияние на костную т к а н ь
челюстей. П р и м е н е н и е г о р м о н а л ь н о ­
го препарата т и р о к а л ь ц и т о н и н а , на­
против, улучшает костную структуру
краевых отделов альвеолярных греб­
ней наряду с увеличением к о н ц е н т р а ­
ции л и з о ц и м а в слюне.
П о м и м о г о р м о н а л ь н о й регуляции
тканевого ответа, при воспалительной
патологии пародонта используют пре­
параты пуринового и п и р и м и д и н о в о -
го рядов, как веществ, улучшающих
синтез нуклеиновых кислот. Один из
таких препаратов — метилурацил.
Благодаря ш и р о к о м у спектру ф а р ­
макологического действия в терапии
воспалительных заболеваний паро­
донта достаточно о б о с н о в а н н ы м я в ­
ляется п р и м е н е н и е витаминов. Вита­
мины назначают как в чистом виде,
так и в сочетании с другими препара­
тами местно, внутрь или методом
электрофореза.
Особое з н а ч е н и е уделяют витамину
С, недостаточность которого ведет к
с н и ж е н и ю синтеза коллагена, нару­
ш е н и ю сосудисто-тканевой п р о н и ц а ­
емости и активности остеобластов.
Назначают в и т а м и н С вместе с вита­
м и н о м Р, к о т о р ы й , как известно,
нормализует н а р у ш е н н у ю п р о н и ц а е ­
мость к а п и л л я р о в , п о в ы ш а е т о к и с л и ­
тельно-восстановительные процессы
в организме и способствует н а к о п л е ­
н и ю а с к о р б и н о в о й кислоты в тканях.
Витамины назначают не с целью за­
местительной терапии, а для усиления
терапевтического действия других л е ­
карственных средств и устранения
побочных явлений, вызываемых а н ­
тибиотиками. Кроме того, витамины
участвуют в регуляции ж и з н е н н о важ­
ных ф у н к ц и й , нормализации реактив­
ности организма. Витамин С участвует
в синтезе коллагена, регулировании
о ки сл ител ьн о- восста новител ьн ых ре -
акций, регенерации тканей, норма­
лизации проницаемости капилляров.
В профилактических целях его назна­
чают по 0,05—0,1 г в сутки после еды.
Лечебная доза составляет до 2 г в день.
Витамин в больших дозах не показан
лицам с повышенной свертываемостью
крови, при сахарном диабете. При ви­
таминотерапии чаще используют по­
ливитамины, а также препараты, со­
держащие природные смеси витаминов
и других веществ («Аснитин», «Пента-
вит», «Пангексавит», «Гептавит», «Де-
камевит», «Аэровит», «Тетравит», «Ри-
бовит», «Тетрафолевит», «Амитетра-
вит», «Квадевит», «Глутамевит», «Ре-
вит», «Гендевит», «Ундевит», «Гекса-
вит», «Центрум», «Витрум»).
10.8.1. Хирургические методы
лечения
История развития хирургических м е ­
тодов в пародонтологии уходит в д а ­
лекие времена Цельсия и Галена. К
настоящему времени эти методы пре­
терпели в с е в о з м о ж н ы е и з м е н е н и я как
по методикам, так и по п о к а з а н и я м .
О т н о ш е н и е к ним м е н я л о с ь от к р а й -
397

Рис. 10.20. Разрезы при гингивотомии.
I — вертикальный разрез, проведенный че­
рез межзубный сосочек; 2 — вертикальный
разрез, проведенный над зубом; 3 — косой
разрез, проведенный через межзубный сосо­
чек; 4 — полулунный разрез.
не отрицательного до чрезмерно ш и ­
рокого п р и м е н е н и я . Включение в
комплексную т е р а п и ю пародонта хи­
рургических методов, направленных
на устранение десневых и пародонта­
льных карманов, а также на стимуля­
цию репаративного остеогенеза, я в л я ­
ется обязательным [Барер Г.М., .Не­
мецкая Т.И., 1996). Особое значение
хирургическое лечение приобретает
как метод л и к в и д а ц и и хронического
одонтогенного очага и н ф е к ц и и и сен­
сибилизации организма. Разработка
оперативных методик основывается
на трех вмешательствах на тканях па­
родонта: кюретаже [Знаменский Н.И.,
1899; Jounger, 1980]; гингивэктомии
[Hubman J., 1926J и лоскутной опера­
ции [Ciaszyncky А., 1914; Widman L.,
1918; N e u m a n n R., 1926].
В зависимости от клинической с и ­
туации хирургическая пародонтологи-
ческая п о м о щ ь может оказываться
либо в э к с т р е н н о м порядке (неотлож­
ная), либо в п л а н о в о м , после прове­
дения к о м п л е к с н о й гигиенической и
противовоспалительной подготовки.
Неотложная хирургическая помощь
показана в период обострения воспа­
лительного процесса, т.е. ф о р м и р о в а ­
ния пародонтальных абсцессов.
После проведения и н ф и л ь т р а ц и о н -
ной анестезии абсцессы, р а с п о л о ж е н ­
398
ные в толще межзубного сосочка,
вскрывают через стенку десневого
кармана ( г и н г и в о т о м и я ) , не пытаясь
вскрыть д н о кармана. Абсцессы, ф о р ­
мирующиеся в области п р и к р е п л е н ­
ной д е с н ы , вскрывают разрезами:
вертикальным, косым и полулунным
(рис. 10.20).
Затем производят антисептическую
обработку. В зависимости от к л и н и ­
ческой картины в о з м о ж н о введение
на турунде л и б о ф е р м е н т н ы х препа­
ратов (трипсин, х и м о т р и п с и н , м и к р о -
цид), л и б о других противовоспалите­
льных средств.
Плановые хирургические вмешате­
льства производят после предопера­
ционной подготовки, включающей
с а н а ц и ю полости рта, удаление над-
десневых зубных о т л о ж е н и й , устране­
ние местных т р а в м и р у ю щ и х факторов
и проведения противовоспалительной
медикаментозной т е р а п и и .
Существует несколько к л а с с и ф и к а ­
ций хирургических методов.
Классификация B.C. Иванова (1989)
/. Хирургические методы лечения зубодесневых
карманов
1.1. Кюретаж
1.2. Криохирургия
1.3. Гингивотомия
1.4. Гингивэктомия
1.5. Электрохирургическое лечение
2 Лоскутные операции
2.1. Лоскутные операции, корригирую­
щие край десны
2.2. Лоскутные операции с применени­
ем средств, стимулирующих репаратив-
ные процессы в пародонте
3. Формирование полости рта и перемещение
уздечек
Классификация
R. Menqel, L. Flores-de-Jacoby (1998)
/. Резективные методы:
• апикально перемещаемый лоскут,
• гингивэктомия;
• резекция корня.
2. Репаративные методы: Наличие пародонтального кармана
• кюретаж; является п о к а з а н и е м к в к л ю ч е н и ю в
• формирование нового прикрепления к о м п л е к с н у ю т е р а п и ю хирургическо­
(ENAP);
• лоскутные операции (модифициро­ го метода л е ч е н и я . В зависимости от
ванный лоскут Видмана). глубины пародонтального кармана и
3. Регенеративные методы (направленная степени деструкции костной т к а н и ,
регенерация тканей с применением мемб­ т.е. степени поражения пародонта,
ран): производят хирургическое лечение
• нерезорбирующиеся мембраны; или к о м б и н и р о в а н н у ю т е р а п и ю .
• резорбирующиеся мембраны. П р и пародонтите легкой степени
4. Оперативные вмешательства, обуслов­ показаны кюретаж и его м о д и ф и к а ­
ленные специальными показаниями: ц и и , при средней и тяжелой — л о с ­
• гингивэктомия; кутные о п е р а ц и и .
• клиновидное иссечение;
• лоскут на ножке; Гингивотомию и гингивэктомию
• создание туннелей; п р и м е н я ю т при лоскутных операциях
• сепарация корней. и самостоятельно для л и к в и д а ц и и
с и м п т о м о в заболевания: вскрытия па­
родонтальных абсцессов, перевода
Классификация А.П. Безруковой (1999) острой стадии в хроническую, иссече­
ния г и п е р т р о ф и р о в а н н ы х десневых
/. Гингивальная хирургия (все виды опера­
ций на тканях пародонта в области сво­
сосочков при отсутствии выраженных
бодной и прикрепленной частей дес­ пародонтальных к а р м а н о в .
ны): При л о к а л и з о в а н н ы х поражениях
• кюретаж; пародонта, обусловленных анато-
• гингивотомия; мо-морфологическими особенностя­
• гингивэктомия; ми зубочелюстной с и с т е м ы , п р о и з в о ­
• лоскутные операции, корригирующие
край десны;
дят иссечение коротких уздечек, тя­
• хирургические методики с использо­ жей, углубление свода за счет пере­
ванием электрокоагуляции, криодест- распределения мягких т к а н е й пред­
рукции, лазерной и радиокоагуляции; дверия рта, а л л о п л а с т и к и , компакт-
• гингивопластика. остеотомии.
2. Лоскутные операции. П о к а з а н и я к хирургическому лече­
3. Операции вторичного приживления. нию при пародонтозе определяются
4. Мукогингивальная хирургия (осуществля­ степенью тяжести и з м е н е н и й в паро­
ется на мягких тканях десны и альвео­ донте. При д и с т р о ф и ч е с к о м процессе
лярного отростка): в пародонте легкой степени тяжести и
• гингивопластика; отсутствии пародонтальных к а р м а н о в
• френулотомия и френулэктомия — (имеется незначительное о б н а ж е н и е
рассечение и иссечение уздечек, с шеек зубов) показана гингивопласти­
устранением тяжей;
• коррекция свода челюстей с форми­ ка, как правило, с к о р р е к ц и е й пред­
рованием преддверия полости рта. дверия рта. И з м е н е н и я средней и т я ­
желой степени служат показанием к
5. Остеогингивопластика:
• лоскугные операции с применением р е к о н с т р у к т и в н ы м о п е р а ц и я м с пере­
средств, стимулирующих репаратив­ мещением слизисто-надкостнично-
ные процессы в костной ткани паро­ костных лоскутов, гингивопластике.
донта. При с м е ш а н н о й ф о р м е и з м е н е н и й
6. Мукогингивопластика: производят к о р р и г и р у ю щ и е лоскут­
• гингивопластика; ные о п е р а ц и и . Используемые б и о л о ­
• остеопластика; гические материалы служат стимуля­
• коррекция свода челюстей с устране­ торами метаболических процессов в
нием тяжей и укороченных уздечек тканях пародонта.
губ.
7. Одонтопластика. П о л н о е разрушение альвеолярного
отростка (альвеолярная часть) до вер-

399
хушки зуба является показанием к
удалению зуба. Если разрушение од­
ностороннее, имеются благоприятные
условия для сохранения альвеолярно­
го отростка после остеопластики или
гемисекции. Удаление зуба показано
при деструкции костной т к а н и более
чем на у д л и н ы корня при п о д в и ж н о ­
А пальцу» (рис. 10.21, б). Затем полиру­
сти зубов III—IV степени.
П р о т и в о п о к а з а н и я к хирургическо­
му л е ч е н и ю заболеваний пародонта
делятся на о б щ и е и местные, абсо­
лютные и относительные.
Общие противопоказания: заболева­
ния крови ( г е м о ф и л и я ) , активная
форма туберкулеза, онкологическая
патология в т е р м и н а л ь н о й стадии.
Относительные противопоказания:
острые и н ф е к ц и о н н ы е з а б о л е в а н и я
(грипп, ангина), местные факторы:
несоблюдение правил индивидуаль­
ной г и г и е н ы ; п а т о л о г и я п р и к у с а , не
подлежащая коррекции; наличие
неустраненной травматической ок­
клюзии; деструкция костной ткани
более чем на У —У д л и н ы к о р н я
при п о д в и ж н о с т и зубов III —IV с т е ­
пени.
Кюретаж — удаление патологиче­
ских грануляций и обработка поверх­
ности корня зуба без образования сли-
зисто-надкостничноао лоскута. П р о ­
водят в области о д и н о ч н ы х зубодес-
невых к а р м а н о в с толстыми стенками
и ш и р о к и м входом. Показанием к
кюретажу является пародонтит легкой
и средней степени тяжести при глу­
бине пародонтальных карманов до
4 мм и отсутствии костных карманов.
Противопоказаниями к кюретажу
служат выделение гноя из пародонта-
льного кармана при а б с ц е д и р о в а н и и ,
наличие костных к а р м а н о в , глубина
пародонтального кармана более 5 мм,
резкое истончение стенки десневого
края, наличие острых и н ф е к ц и о н н ы х
заболеваний слизистой оболочки рта
и общих и н ф е к ц и о н н ы х заболеваний.
Под местной и н ф и л ь т р а ц и о н н о й
анестезией т щ а т е л ь н о удаляют под­
десневые зубные отложения вручную
(крючки, э к с к а в а т о р ы , р а ш п и л и , к ю ­
ретки и др.) или с п о м о щ ь ю ультра­
400
звукового, пневматического скейлера
и п е р и о п о л и р о в (рис. 10.21, а). Для
удаления грануляций и вросшего э п и ­
телия с внутренней поверхности д е с ­
невой стенки на наружный край ее
устанавливают палец и к ю р е т к а м и
удаляют патологические ткани «по
ют поверхность к о р н я , проводят а н ­
тисептическую обработку зубодесне-
вого кармана и п р и ж и м а ю т десневую
стенку к поверхности зуба. С ф о р м и ­
ровавшийся к р о в я н о й сгусток являет­
ся источником клеток регенерацион-
ного ряда периодонта, поэтому в п о ­
с л е о п е р а ц и о н н о м периоде необходи­
мы тщательная гигиена полости рта в
течение 1 нед и защита сгустка ф и к ­
сирующими повязками.
Об э ф ф е к т и в н о с т и кюретажа мож­
но судить через 2—3 нед: за этот срок
должен с ф о р м и р о в а т ь с я соединитель­
н о т к а н н ы й рубец. Недостатком этой
м а н и п у л я ц и и является то, что ее п р о ­
водят без контроля з р е н и я .
Результатами проведения кюретажа
могут быть гипотетический резуль­
тат — п р и к р е п л е н и е д е с н ы к к о р н ю
зуба; вероятный результат — восста­
новление эпителия десневой борозды
и плотное п р и к р е п л е н и е десневой
«муфты» к к о р н ю зуба.
Современными модификациями
метода являются «scaling» — с о с к а б ­
л и в а н и е и «root planing» — выравни­
вание поверхности к о р н я .
По п о к а з а н и я м о д н о в р е м е н н о уда­
ляют грануляции с десневой стенки
кармана и иссекают г и п е р т р о ф и р о ­
ванную часть межзубного сосочка
или края д е с н ы .
Гингивэктомия простая проводится
при гипертрофическом гингивите.
После местной анестезии измеряют
глубину зубодесневых к а р м а н о в и
маркируют ее зондом или пинцетом
на вестибулярной поверхности десны
«кровоточащими точками». Затем по
этим отметкам иссекают десну на
всем о п е р а ц и о н н о м участке до кости.
Удаляют межзубные о т л о ж е н и я , гра­
нуляции и обрабатывают раневую п о ­
верхность растворами антисептиков.
Рис. 10.21. Этапы поддесневого кюретажа.
а — удаление поддесневого зубного камня; б — кюретаж стенки десневого кармана; в — ги­
потетический результат: прикрепление десны к корню зуба; г — вероятный результат: восста­
новление эпителия десневой борозды и плотное прикрепление десневой «муфты» к корню
зуба.
Образовавшуюся раневую поверх­
ность п р и к р ы в а ю т узким т а м п о н о м
из й о д о ф о р м н о й турунды, которую
последовательно вводят плотно между
зубами при п о м о щ и гладилки. Т а м ­
пон оставляют на 48 ч. М о ж н о испо­
льзовать десневые п о в я з к и .
Недостатком этой операции при
гиперплазии десневого края является
значительное о б н а ж е н и е шеек и к о р ­
ней зубов, что о с о б е н н о нежелатель­
но в переднем отделе. Эта же опера­
ция может быть проведена для хирур­
гического удлинения клинической
коронки зуба при подготовке к проте­
зированию.
Лоскутные операции показаны при
наличии м н о ж е с т в е н н ы х глубоких зу-
бодесневых и костных к а р м а н о в р а з ­
личных л о к а л и з а ц и и и глубины.
Классическая методика состоит из
следующих этапов:
1) ф о р м и р о в а н и е с л и з и с т о - н а д к о -
стничного лоскута при п о м о щ и двух
горизонтальных разрезов на уровне
основания десневых сосочков с вес­
26 Зак. 5491. Ю. М. Максимовский
тибулярной и оральной сторон и двух
вертикальных — от края десны до пе­
реходной складки. Ф о р м и р у ю т лоску­
ты различных видов (рис. 10.22);
2) частичная г и н г и в э к т о м и я ;
3) удаление зубных отложений,
грануляций и вросших на внутренней
поверхности лоскута т я ж е й э п и т е л и я ;
4) обработка края альвеолярного
отростка;
5) ф и к с а ц и я лоскута швами в к а ж ­
дом межзубном промежутке и в обла­
сти вертикальных разрезов.
Лоскутную операцию в модифика­
ции В.И. Лукьяненко — А.А. Шторм
о б ы ч н о производят в области зубов
6—7 (сектор), п о л о в и н ы челюсти или
на всей челюсти.
Под местной п р о в о д н и к о в о й или
и н ф и л ь т р а ц и о н н о й анестезией дела­
ют два горизонтальных разреза на
десне до кости с вестибулярной и
я з ы ч н о й или небной поверхности по
в е р ш и н а м межзубных с о с о ч к о в под
углом о к о л о 45° к десне для одновре­
м е н н о г о иссечения вросшего э п и т е -
401
 а б
Рис. 10.22. Виды лоскутов.
а — треугольный лоскут с одним вертикальным разрезом; б — полный (трапециевидный) ло­
скут с двумя вертикальными разрезами; в — измененный лоскут без вертикальных разрезов.
лия. Если десневой край значительно
изменен или г и п е р т р о ф и р о в а н , то го­
ризонтальный разрез с вестибулярной
поверхности производят также под
углом, но в пределах видимой здоро­
вой т к а н и . С целью предупреждения
ретракции д е с н ы , в о з н и к а ю щ е й в ре­
зультате рубцевания после о п е р а ц и и ,
вертикальные разрезы не производят.
Для хорошей отслойки с л и з и с т о - н а д -
костничного лоскута на стороне опе­
рации за последним зубом оба гори­
зонтальных разреза с о е д и н я ю т и п р о ­
должают по в е р ш и н е альвеолярного
гребня. Если о п е р а ц и ю производят
только на одной половине челюсти,
то горизонтальные разрезы продлева­
ют на область зубов 1—2 на другой
половине и тем с а м ы м создают усло­
вия для хорошей отслойки лоскута на
небольшом по размеру о п е р а ц и о н н о м
поле. Затем отслаивают с л и з и с т о - н а д -
костничные лоскуты на глубину по­
ражения, удаляют остатки поддесне-
вых зубных о т л о ж е н и й , грануляций и
и з м е н е н н у ю костную т к а н ь по обыч­
ной методике. Раневую поверхность
обрабатывают 3 % раствором п е р е к и ­
си водорода, лоскуты укладывают на
место и ф и к с и р у ю т швами в каждом
межзубном промежутке.
Существует достаточное количест­
во м о д и ф и к а ц и й лоскутных опера­
ций. Одна из них — лоскутная опера­
ция в м о д и ф и к а ц и и В.Ф. Ч е р н ы ш а и
A.M. Ковалевского (1993). Особен­
402
в
ность ее заключается в т о м , что авто­
ры предлагают отслаивать с л и з и -
с т о - н а д к о с т н и ч н ы е лоскуты не на
глубину пародонтальных карманов, а
глубже — за переходную складку, что
обеспечивает п е р е м е щ е н и е лоскута к
а н а т о м и ч е с к и м ш е й к а м зубов без д о ­
полнительных п о с л а б л я ю щ и х разре­
зов.
О д н и м из н а п р а в л е н и й с о в е р ш е н ­
ствования методов хирургического
лечения заболеваний пародонта я в л я ­
ется п о и с к новых остеопластических
материалов (трансплантаты и и м п -
лантаты), п о з в о л я ю щ и х создать о п т и ­
мальные условия для восстановления
тканей пародонта, предупредить воз­
м о ж н ы е о с л о ж н е н и я , удлинить пери­
од ремиссии. В качестве т р а н с п л а н т а ­
тов в пародонтологии используют
различные биологические материалы:
аутокость, аллокость, брефокость,
ксеногенную кость, коллагеновые
препараты и др.
П о и с к л и ш е н н ы х отрицательных
свойств заменителей биологических
трансплантатов привел к использо­
ванию к а л ь ц и й ф о с ф а т н ы х материа­
л о в — гидроксид апатита и (3-трикаль-
ц и й ф о с ф а т а [Соловьев М . М . и др.,
1991; Балин В.Н. и др., 1992; Beir-
ne O.R., 1985; Block M.S. et al., 1986;
Ycten О. et al., 1989]. Б и о а к т и в н ы е к е ­
рамические материалы используют в
пародонтологии в виде гранул и п о ­
рошка [Чиркова Т.Д., 1990; Сабанце-
ва Е.Г., 1993], а также в составе к о м ­
позиций [ И б р а г и м о в Т . И . , 1993; Гри-
горьянц А.П., 1994]. Наиболее извест­
ные зарубежные н а з в а н и я гидрокси-
апатита — Calcitte, Durapatite, Inter-
pore 200, P e p G e n P-15 и др.
Долгое время наиболее часто и с п о ­
льзовали д е м и н е р а л и з о в а н н у ю высу­
шенную з а м о р а ж и в а н и е м кость Allog­
raft ( D F D B A ) . П р е и м у щ е с т в о D F D B A
перед аутогенной костью в том, что
не требует второго хирургического
вмешательства. В последние годы, од­
нако, возникли проблемы риска пере­
дачи болезни, также из-за недостатка
однородности в регенеративном п о ­
тенциале из-за д о н о р с к о й вариабель­
ности.
Одним из с о в р е м е н н ы х о с т е о и н -
дуктивных материалов, используемых
в пародонтальной хирургии, является
Emdogain — белок матрицы эмали.
Emdogain упакован в двух п р о б и р ­
ках — и з о т о н и ч е с к и й раствор хлорида
натрия или а н т и с е п т и ч е с к и й раствор
и в ы с у ш е н н ы е з а м о р а ж и в а н и е м бел­
ки матрицы э м а л и (amelogenin ф р а к ­
ция). Перед и с п о л ь з о в а н и е м ф р а к ц и и
с м е ш и в а ю т до получения вязкого и
удобного геля, которым быстро за­
полняют к о с т н ы й дефект во время
операции.
На кафедре терапевтической сто­
матологии С П б Г М У и м е н и акад.
И.П. Павлова совместно с Санкт-
Петербургским государственным
технологическим университетом
р а з р а б о т а н а к о м п о з и ц и я «Остеосит»
[Орехова Л . Ю . , П р о х о р о в а О.В.,
1998]. Она с о з д а н а на базе п р и р о д ­
ного п о л и м е р а — а л ь г и н о в о й к и с л о ­
ты и материала класса с т е к л о к е р а ­
мики « Б и о с и т а л л М-31». В к о м п о ­
з и ц и ю для п о в ы ш е н и я п р о т и в о в о с ­
палительных с в о й с т в введен д и о к -
сидин, являющийся антисептиком
ш и р о к о г о с п е к т р а д е й с т в и я . «Ос­
теосит» имеет у д о б н у ю п а с т о о б р а з ­
ную ф о р м у д л я п л о т н о г о з а п о л н е ­
ния к о с т н о г о д е ф е к т а ( с м е ш и в а ю т в
о п е р а ц и о н н о й перед и с п о л ь з о в а н и ­
ем). К о м п о з и ц и я удобна для и с п о ­
л ь з о в а н и я и э к о н о м и ч е с к и выгодна
26*
Рис. 10.23. Установка мембраны в ходе
хирургического лечения.
по с р а в н е н и ю с з а р у б е ж н ы м и а н а ­
логами. За счет микропористой
структуры и п л о т н о г о к о н т а к т а с
костной тканью снижается новооб­
разование соединительной ткани и
формируются костные структуры.
Благодаря введенным значимым
концентрациям микро- и макроэле­
м е н т о в к о м п о з и ц и я м о ж е т высту­
пать в р о л и а б и о г е н н о г о и н д у к т о р а
этапов репаративного остеогенеза.
Концепция направленной ткане­
вой регенерации в п е р в ы е была п р е д ­
л о ж е н а M e l c h e r в 1976 г. Он д о к а ­
з а л , что з а ж и в л е н и е п о с л е п а р о д о н -
тологической операции определяет­
ся скоростью репопуляции тканей.
Десневой эпителий, соединительная
ткань, альвеолярная кость и перио-
донтальная связка обладают способ­
н о с т ь ю к р е г е н е р а ц и и над п о в е р х ­
н о с т ь ю к о р н я . Р а з н ы е к л е т к и , уча­
ствующие в процессе заживления,
регенерируют со своей, определен­
ной с к о р о с т ь ю . П р и м е н е н и е м е м б ­
ранных барьеров позволяет исклю­
чить н е ж е л а т е л ь н ы е к л е т к и и з п р о ­
цесса р е г е н е р а ц и и (в д а н н о м случае
клетки э п и т е л и я ) .
Впервые метод направленной реге­
нерации тканей был применен при
лечении пародонтита [Nyman J., 1982].
При этом в качестве барьера был ис­
пользован миллипоровый фильтр.
Методика операции. До р е п о з и ц и и
и ушивания лоскута устанавливается
б а р ь е р между л о с к у т о м и о б р а б о т а н ­
ной поверхностью корня (рис.
10.23). О т г р а н и ч е н и е д е с н е в о г о э п и -
403

Рис. 10.24. Типы рецессии десны.
телия и с о е д и н и т е л ь н о й т к а н и п о ­
зволяет регенерирующим клеткам
периодонтальной связки и/или аль­
в е о л я р н о й кости м и г р и р о в а т ь в зону
дефекта.
В настоящее время существует 2
типа барьерных мембран: нерезорби-
руемые и резорбируемые. Нерезорби-
руемые м е м б р а н ы требуют двухэтап-
ного п р и м е н е н и я . Лидером среди
этого типа мембран является регене­
ративный материал G O R E - T E X .
Для тяжелых случаев, когда есть
риск с м е щ е н и я м е м б р а н ы внутрь де­
фекта, разработаны м е м б р а н ы , укреп­
л е н н ы е титановой арматурой.
Впервые рассасывающиеся мемб­
раны были п р и м е н е н ы в 1993 г. и п о ­
зволили избежать повторных опера­
ций для удаления мембран.
С у щ е с т в у ю т две о с н о в н ы е р а з н о ­
видности р а с с а с ы в а ю щ и х с я м е м б ­
ран: с и н т е т и ч е с к и е и к о л л а г е н о в ы е .
Наиболее известны коллагеновые
мембраны (например, Био-Менд и
Био-Гайд), в большей степени пред­
с т а в л я ю щ и е с о б о й коллаген 1 т и п а .
404
Синтетические рассасывающиеся
мембраны м о ж н о разделить на две
подгруппы: сульфат кальция (гипс) и
полимерные мембраны.
Сульфат кальция (торговое назва­
н и е мембраны «Капсет») представля­
ет собой хирургический о ч и щ е н н ы й
гипс, с о с т о я щ и й из частиц закруглен­
ной ф о р м ы .
Из полимерных мембран наиболее
известны следующие: м н о г о с л о й н ы й
матрикс, с о с т о я щ и й из полимеров
молочной и лимонной кислот
( G U I D O R ) ; о д н о с л о й н ы й матрикс из
о ч и щ е н н ы х п о л и м е р о в молочной и
гликолидной кислоты ( R E S O L U T ) ;
синтетический ж и д к и й полимерный
материал ( A T R I S O R B ) .
Развитие методик Н Т Р позволяет
эффективно восстанавливать перио-
д о н т а л ь н у ю с в я з к у , ц е м е н т и альве­
о л я р н у ю к о с т ь в области ф у р к а ц и -
о н н ы х д е ф е к т о в (II к л а с с ) и двух- и
трехстенных вертикальных дефек­
тов.
Для з а к р ы т и я д е ф е к т о в , связанных
с рецессией д е с н ы , используют раз­
л и ч н ы е методики пластики местными
т к а н я м и (лоскуты на н о ж к е , взятые
по соседству, м о д и ф и к а ц и и латераль-
но и горизонтально с м е щ е н н о г о дес­
невого лоскута, их к о м б и н а ц и и ) , а
также свободную пересадку десневых
трансплантатов.
Выбор метода во многом зависит
от того, вовлечен ли в процесс меж­
зубной сосочек.
Различают 3 т и п а рецессии десны
(рис. 10.24):
тип I — рецессия при наличии и н -
тактного межзубного сосочка; может
быть исправлена л ю б ы м методом;
тип II — рецессия с частичной п о ­
терей целостности межзубного сосоч­
ка; наилучшие результаты наблюда­
ются при и с п о л ь з о в а н и и свободных
десневых т р а н с п л а н т а т о в ;
тип III — рецессия достигает со­
седнего зуба; может быть исправлена
только пересадкой свободных д е с н е ­
вых лоскутов.
Латеральное перемещение лоскутов
показано при о б н а ж е н и и корня зуба,
укорочении зоны п р и к р е п л е н и я д е с ­
ны или их сочетании при условии
нормального с о с т о я н и я тканей паро­
донта соседних зубов.
Под м е с т н о й а н е с т е з и е й (лучше
проводниковой, исключающей ин­
фильтрацию перемещаемого лоску­
та) и с с е к а ю т и у д а л я ю т полоску д е с ­
ны по к р а ю о б н а ж е н н о г о к о р н я
зуба, затем п р о в о д я т в е р т и к а л ь н ы й
разрез до кости на п р о т я ж е н и и от
края д е с н ы д о п е р е х о д н о й с к л а д ­
ки, о т с т у п и в д и с т а л ь н е е о т о б н а ­
ж е н н о й п о в е р х н о с т и к о р н я на 1—2
зуба.
Второй р а з р е з п р о в о д я т по к р а ю
а л ь в е о л я р н о г о гребня — от начала
первого разреза д о о б н а ж е н н о й п о ­
верхности зуба. Р а с п а т о р о м о т с л а и ­
вают с л и з и с т о - н а д к о с т н и ч н ы й л о с ­
кут, м о б и л и з у ю т его и п е р е м е щ а ю т
так, чтобы о н з а к р ы л о б н а ж е н н у ю
поверхность к о р н я зуба и удлинил
зону п р и к р е п л е н н о й д е с н ы ( р и с .
10.25).
Рис. 10.25. Этапы операции (I—III) за­
Ш в ы н а к л а д ы в а ю т на края р а н ы крытия обнаженной поверхности кор­
сначала вдоль м е д и а л ь н о й с т о р о н ы ня.
л о с к у т а , затем в м е ж з у б н ы х п р о м е ­
жутках. О с т а в ш а я с я о т к р ы т а я р а н е ­
вая п о в е р х н о с т ь з а ж и в а е т в т о р и ч ­ Гемисекция зуба проводится при
ным н а т я ж е н и е м под й о д о ф о р м ы о й одиночных костных и внутрикостных
турундой. карманах в области м о л я р о в н и ж н е й
Ампутация корня многокорневого челюсти. Зуб, п о д л е ж а щ и й о п е р а т и в ­
зуба показана при о д и н о ч н ы х кост­ ному л е ч е н и ю , предварительно депу-
ных и внутрикостных карманах, пере­ льпируют. Ф о р м и р у ю т с л и з и с т о - н а д ­
ломе корня или его п е р ф о р а ц и и , в о ­ к о с т н и ч н ы й лоскут и отслаивают его
влечении в процесс области б и - или на глубину п о р а ж е н и я . Затем сепара-
грифуркации. ц и о н н ы м диском или ф и с с у р н ы м б о ­
После предварительного депульпи- ром р а с п и л и в а ю т к о р о н к о в у ю часть
рования зуба и местной анестезии зуба пополам и удаляют вместе с п о ­
формируют слизисто-надкостничный раженным корнем. Костными ложеч­
лоскут в области п о р а ж е н н о г о зуба и ками о ч и щ а ю т к о с т н ы й карман и аль­
отслаивают его на глубину п о р а ж е ­ веолу, после м е д и к а м е н т о з н о й обра­
ния. Удаляют поддесневые зубные от­ ботки раневой поверхности лоскут
л о ж е н и я , грануляции. Затем ф и с с у р - укладывают на место и ф и к с и р у ю т
ным бором на уровне т р и ф у р к а ц и и швами.
отпиливают п о р а ж е н н ы й корень и К вспомогательным хирургическим
удаляют его. К о с т н ы м и л о ж е ч к а м и вмешательствам при заболеваниях па­
о ч и щ а ю т к о с т н ы й карман и альвеолу, родонта относят т а к и е виды опера­
производят м е д и к а м е н т о з н у ю обра­ ц и й , которые предотвращают ф а к т о ­
ботку, с л и з и с т о - н а д к о с т н и ч н ы й л о с ­ р ы , п р я м о или к о с в е н н о в л и я ю щ и е
кут укладывают на место и ф и к с и р у ­ на патологический процесс в тканях
ют швами. пародонта. Это прежде всего пластика

405

уздечек губ, я з ы к а , различные виды
вестибулопластики.
Коррекция мягких тканей преддве­
рия рта зависит от того, какой о с н о в ­
ной вид обработки к а р м а н о в п л а н и ­
руется. Если з а п л а н и р о в а н закрытый
кюретаж, то френуловестибулопла-
стику или устранение тяжей проводят
до кюретажа, т а к к а к иначе постоян­
ное натяжение не позволит сохранить
кровяной сгусток и обеспечить ф о р ­
мирование зубодесневого соединения
на новом уровне. В случае, если пред­
полагается операция с о т к и д ы в а н и е м
слизисто-надкостничного лоскута,
к о р р е к ц и ю мягких т к а н е й преддверия
проводят в ходе лоскутной о п е р а ц и и .
Предложено множество методик.
Наиболее р а с п р о с т р а н е н н о й является
пластика уздечек губ по Лимбергу
(1928).
После местной анестезии с р е д и н ­
ный разрез проводят по гребню уз­
дечки и ф о р м и р у ю т встречные треу­
гольные лоскуты с углами 60° и д л и ­
ной разрезов до 10—12 мм. Затем л о с ­
куты перемещают и ф и к с и р у ю т в но­
вом положении швами (рис. 10.26).
Радиохирургический метод и лазер­
ная хирургия позволяют проводить
менее т р а в м а т и ч н ы е вмешательства и
бескровные разрезы, о д н а к о для них
требуются с п е ц и а л ь н а я дорогостоя­
щая аппаратура и с п е ц и а л ь н а я подго­
товка персонала.
406
Рис. 10.26. Пластика
преддверия рта по
Лимбергу.
а — намечены разрезы;
б — разрезы произведе­
ны; в — выполнено пере­
мещение лоскутов, нало­
жены швы.
10.8.2. Ортопедическое лечение 1
О с н о в н ы м и о р т о п е д и ч е с к и м и мето­
дами п р о ф и л а к т и к и и устранения
(или у м е н ь ш е н и я ) ф у н к ц и о н а л ь н о й
перегрузки пародонта являются сле­
дующие:
• избирательное пришлифовывание
зубов;
• ортодонтическое и с п р а в л е н и е д е ­
ф о р м а ц и и зубных рядов (веерооб­
разное расхождение передних зубов
и др.);
А ш и н и р о в а н и е зубов;
• протезирование полости рта.
Избирательное п р и ш л и ф о в ы в а н и е
преследует н е с к о л ь к о целей. Прежде
всего это устранение преждевремен­
ных о к к л ю з и о н н ы х к о н т а к т о в , усили­
вающих перегрузку пародонта. При
этом исключаются б л о к и р у ю щ и е м о ­
менты, м е ш а ю щ и е д в и ж е н и я м ниж­
ней челюсти, артикуляция зубов ста­
новится более п л а в н о й , образуются
м н о ж е с т в е н н ы е межзубные контакты
при артикуляции. В результате устра­
няется деформация окклюзионной
поверхности зубных рядов. Конечной
целью метода является равномерное
распределение жевательного давления
по зубному ряду или группе зубов.
Раздел написан проф. В.Н. Трезубовым.
 Известны различные способы п р и -
ш л и ф о в ы в а н и я зубов, но наиболее
популярны методы Д ж е н к е л ь с о н а и
Шюллера. По последней методике
коррекция о к к л ю з и и происходит как
в центральной, т а к и в передней и б о ­
ковых о к к л ю з и я х .
Пришлифовыванию предшествует
удаление зубов с высокой степенью
патологической подвижности и вызы­
вающих резко в ы р а ж е н н у ю д е ф о р м а ­
цию зубных рядов. Затем проводят
планирование с о ш л и ф о в ы в а н и я . Для
этого сначала визуально, а затем при
помощи полоски размягченного вос­
ка или к о п и р о в а л ь н о й бумаги уточня­
ют те бугорки или скаты, которые
подлежат с о ш л и ф о в ы в а н и ю . Такую
м а н и п у л я ц и ю производят сначала в
положении центральной о к к л ю з и и , а
затем передней, боковых и задней.
При сошлифовывании меняется то­
лько конфигурация бугорков. Сами
они, как правило, не сошлифовыва-
ются, так как нельзя допускать умень­
шения межальвеолярной высоты. Для
этого сошлифовывание проводят по
формуле Щ В Я Н . Это значит, что пре­
парируют щечные (Щ) бугорки верх­
них (В) и язычные (Я) бугорки нижних
(Н) зубов, которые определяют направ­
ление трансверсальных движений ниж­
ней челюсти. Скаты небных бугорков
верхних зубов и щечных бугорков ниж­
них зубов надежно фиксируют меж­
альвеолярную высоту.
С о ш л и ф о в ы в а ю т наиболее и н т е н ­
сивно о к р а ш е н н ы е участки или ткани
в местах, соответствующих перфора­
ции на воске л и б о к о п и р о в а л ь н о й бу­
маге. П р и этом не следует грубо иска­
жать анатомическую форму зуба, а
надо снимать ткани поровну на анта­
гонистах, о с о б е н н о при обработке ре­
жущих краев передних зубов. П р и ­
шлифовывание завершается после
устранения помех для плавных пере­
мещений н и ж н е й челюсти и д о с т и ж е ­
ния м н о ж е с т в е н н ы х межзубных к о н ­
тактов в п о л о ж е н и и центральной ок­
клюзии.
При глубоком резцовом п е р е к р ы ­
тии, глубоком прикусе, верхней или
н и ж н е й прогнатии, ретрогнатии, мак­
р о - и м и к р о г н а т и и рекомендуется
проводить избирательное п р и ш л и ф о ­
вывание в о с н о в н о м в центральной,
передней и задней о к к л ю з и я х . У па­
циентов с п е р е к р е с т н ы м п р и к у с о м ,
сужением зубных рядов, обратным
в з а и м о о т н о ш е н и е м боковых зубов в
трансверсальной плоскости преиму­
щ е с т в е н н ы м и п о л о ж е н и я м и для реги­
страции и устранения преждевремен­
ных и б л о к и р у ю щ и х межзубных к о н ­
тактов являются центральная и б о к о ­
вые о к к л ю з и и .
Для избирательного п р и ш л и ф о в ы -
вания используют в ы с о к о о б о р о т н ы е
машины и центрированные фасонные
головки с а л м а з н ы м п о к р ы т и е м . При
радикальном вмешательстве с о ш л и ­
фовыванию предшествует местная
( а п п л и к а ц и о н н а я , п р о в о д н и к о в а я или
и н ф и л ь т р а ц и о н н а я ) анестезия, в слу­
чае необходимости — проведение
премедикации.
З а в е р ш а ю щ и м этапом является об­
работка раневых поверхностей зубов:
их полируют, в них при п о м о щ и а п ­
пликаций или электрофореза импрег-
нируют ионы кальция и ф т о р а и за­
тем покрывают з а щ и т н ы м и л а к а м и .
Шинированием называется объеди­
нение нескольких или всех зубов в
блок к а к и м - л и б о о р т о п е д и ч е с к и м а п ­
паратом ( ш и н о й ) . Ш и н и р о в а н и е на­
правлено на р е ш е н и е о с н о в н ы х задач
ортопедического л е ч е н и я при заболе­
ваниях пародонта. Ш и н а д о л ж н а с о ­
ответствовать о п р е д е л е н н ы м требова­
ниям:
• создавать п р о ч н ы й блок из группы
зубов, о г р а н и ч и в а я их д в и ж е н и я в
трех н а п р а в л е н и я х (вестибулоора-
л ь н о м , мезиодистальном и вертика­
льном);
• быть жесткой и п р о ч н о ф и к с и р о в а ­
ться на зубах;
• не д о л ж н а быть с в я з а н н о й с ради­
кальной подготовкой зубов;
• не д о л ж н а оказывать раздражающее
действие на краевой пародонт и м е ­
шать м а н и п у л я ц и я м в десневых
карманах;
407
• не должна блокировать д в и ж е н и я
нижней челюсти и нарушать речь;
• не д о л ж н а иметь р е т е н ц и о н н ы е
пункты для задержки п и щ и и нару­
шать в н е ш н и й вид больного.
Для д о с т и ж е н и я лечебного э ф ф е к ­
та ш и н и р о в а н и я при п л а н и р о в а н и и
ш и н и р у ю щ е й конструкции необходи­
мо руководствоваться следующими
биомеханическими п р и н ц и п а м и :
• ограничение подвижности зубов за
счет жесткости ш и н ы , что благо­
приятно действует на пародонт;
• разгрузка пародонта за счет норма­
лизации распределения жеватель­
ного д а в л е н и я ;
• разгрузка зубов с наибольшим п о ­
ражением пародонта за счет наибо­
лее устойчивых зубов;
• шинирующая конструкция, распо­
ложенная по дуге, является самой
жесткой за счет аркообразности и
взаимного пересечения векторов
подвижности в к л ю ч е н н ы х в шину
зубов;
• при л и н е й н о м р а с п о л о ж е н и и шин в
боковых отделах, справа и слева, их
надо с о е д и н и т ь поперечно при п о ­
мощи дугового протеза [Гаври-
лов Е.И., 1984].
При заболеваниях пародонта пер­
вым п р и з н а к о м стадии д е к о м п е н с а ­
ции является патологическая подвиж­
ность зубов. Н а и б о л ь ш и й терапевти­
ческий э ф ф е к т ш и н и р о в а н и я д о с т и ­
гается и м е н н о в момент появления
первых признаков декомпенсации,
хотя его м о ж н о проводить и на более
поздних стадиях.
Ш и н и р о в а н и е может быть времен­
ным или п о с т о я н н ы м , а конструкции
шин — с ъ е м н ы м и и н е с ъ е м н ы м и .
Временное шинирование проводят на
период терапевтического и хирурги­
ческого лечения для создания усло­
вий нормального ф у н к ц и о н и р о в а н и я
пародонта. Кроме того, о н о необхо­
д и м о для в ы я с н е н и я прогноза суще­
ствования отдельных зубов, н а п р и ­
мер, до з а ж и в л е н и я р а с п о л о ж е н н ы х
рядом п о с т э к с т р а к ц и о н н ы х ран и ре­
408
ш е н и я вопроса о в к л ю ч е н и и этих зу­
бов в п о с т о я н н у ю шину. Временные
ш и н ы п р и м е н я ю т также для закреп­
л е н и я результатов ортодонтического
лечения как р е т е н ц и о н н ы е аппараты.
В качестве в р е м е н н ы х шин исполь­
зуют непосредственные протезы по­
сле множественного удаления зубов,
для чего их д о п о л н я ю т ш и н и р у ю щ и ­
ми элементами. За счет временного
ш и н и р о в а н и я , к а к и в результате н е ­
посредственного п р о т е з и р о в а н и я , д о ­
стигается в а ж н ы й психотерапевтиче­
ский эффект. При временном шини­
ровании о б ы ч н о п р и м е н я ю т ш и н ы ,
не требующие п р е п а р и р о в а н и я зубов
и лабораторного изготовления. Для
их изготовления используют быстро-
твердеющие п о л и м е р ы , к о м п о з и ц и ­
о н н ы е материалы, в ряде случаев ар­
мируя их проволокой.
Постоянные шины п р и м е н я ю т как
лечебные аппараты для длительной
и м м о б и л и з а ц и и п о д в и ж н ы х зубов.
Ведущим ф а к т о р о м в определении
показаний к удалению, с о х р а н е н и ю и
включению зубов в ш и н у является ве­
л и ч и н а атрофии зубной альвеолы.
Необходимо учитывать также степень
подвижности зубов, т о п о г р а ф и ю д е ­
фектов зубного ряда, к о н с т р у к ц и ю
будущего протеза или ш и н ы , вид
прикуса, возраст, с о с т о я н и е больного
и др.
Целесообразным считается ш и н и ­
рование зубов с п о д в и ж н о с т ь ю I и II
степени. При этом о с н о в н ы м прави­
лом ш и н и р о в а н и я является с о е д и н е ­
ние подвижных зубов с устойчивыми,
с о х р а н и в ш и м и резервные силы. При
ш и н и р о в а н и и с ъ е м н ы м и конструкци­
ями п о к а з а н и я к с о х р а н е н и ю зубов
могут быть н е с к о л ь к о р а с ш и р е н ы .
Известно, что лучший результат ш и ­
нирования достигается, если шина объ­
единяет зубы, подвижность которых
происходит в пересекающихся плоско­
стях. Для группы передних зубов устой­
чивость шинируемого блока считается
хорошей, если шина объединяет резцы
и клыки. Такая иммобилизация назы­
вается передней. Стабилизация зубов,
при которой шина располагается в пе-
реднезаднем направлении, называется
боковой. Под этим понимают иммоби­
лизацию премоляров и моляров, в ы ­
полняющих одинаковую функцию.
Объединение передней и боковой шин
придает всей конструкции дугообраз­
ную форму, а стабилизация становится
более устойчивой и называется передне-
боковой.
Для усиления сопротивляемости
трансверсальным нагрузкам боковые
шины могут быть объединены между
собой поперечной связью — дуговым
протезом. Таким образом осуществ­
ляется поперечная стабилизация. Если
все зубы зубного ряда соединяются в
блок н е п р е р ы в н о й или многозвенье­
вой ш и н о й , то осуществляется круго­
вая стабилизация.
К о с о б е н н о с т я м протезирования
полости рта пациентов с заболевания­
ми пародонта относят следующие:
• увеличение числа опорных зубов;
• уменьшение в ы р а ж е н н о с т и жевате­
льных бугорков искусственных зу­
бов;
• с о к р а щ е н и е полезной жевательной
площади искусственных зубов;
• наличие в протезах ш и н и р у ю щ и х
элементов, способствующих и м м о ­
билизации оставшихся зубов.
10.8.3. Физиотерапия
Физиотерапия — метод л е ч е н и я или
профилактики с использованием ес­
тественных л и б о искусственных п р и ­
родных факторов. Ф и з и ч е с к и е мето­
ды занимают большое место в к о м п ­
лексном л е ч е н и и заболеваний п а р о ­
донта.
В соответствии с видами энергии и
типами ее носителей лечебные ф и з и ­
ческие ф а к т о р ы п р и н я т о делить на
две группы:
• искусственные — электролечебные,
магнитолечебные, светолечебные,
механолечебные, термолечебные,
гидролечебные, радиолечебные;
• природные — климатолечебные,
бальнеолечебные, грязелечебные.
Физические факторы можно исполь­
зовать самостоятельно или в сочетании
с лекарственными средствами. Включе­
ние в комплекс лечебных мероприятий
физических факторов воздействия су­
щественно расширяет возможности
врача, сокращает сроки лечения.
Проведение ф и з и о т е р а п и и в к о м п ­
лексе лечебных м е р о п р и я т и й сокра­
щает время л е ч е н и я , снижает частоту
рецидивов и о с л о ж н е н и й , сокращает
время подготовки пациента к хирур­
гическому л е ч е н и ю , способствует ста­
б и л и з а ц и и р е м и с с и и . Благоприятное
действие ф и з и ч е с к и х ф а к т о р о в зави­
сит от ряда причин и прежде всего от
исходного с о с т о я н и я организма, фазы
и клинического течения заболевания.
Другой в а ж н ы й м о м е н т — правиль­
н ы й выбор методики и параметров
воздействия физического фактора.
Н е д о о ц е н к а или переоценка любого
аспекта может привести к отсутствию
положительного результата и выра­
ботке у врача и больного негативного
стереотипа по о т н о ш е н и ю к ф и з и ч е ­
ским лечебным ф а к т о р а м .
Общие противопоказания к проведе­
н и ю физиотерапевтического лечения:
— злокачественные новообразования
или подозрение на них;
— с и с т е м н ы е заболевания крови;
— резкое общее и с т о щ е н и е больного;
— гипертоническая болезнь III стадии;
— резко в ы р а ж е н н ы й атеросклероз
сосудов головного мозга;
— заболевания сердечно-сосудистой
системы в стадии д е к о м п е н с а ц и и ;
— кровотечения или с к л о н н о с т ь к
ним;
— общее тяжелое с о с т о я н и е больного;
— лихорадочное с о с т о я н и е (темпера­
тура тела в ы ш е 38 °С);
— а к т и в н ы й туберкулез легких;
— э п и л е п с и я с частыми п р и п а д к а м и ;
— истерия с т я ж е л ы м и судорожными
припадками;
— психозы с я в л е н и я м и психомотор­
ного возбуждения;
— острая почечная недостаточность;
— э н д о к р и н н ы е заболевания тяжелой
степени.
409
 Существуют п р о т и в о п о к а з а н и я к
назначению отдельных методов ф и ­
зиотерапевтического лечения. Кроме
этого, не назначают ф и з и ч е с к и й ф а к ­
тор, с которым больной имеет посто­
я н н ы й контакт по роду своей п р о ф е с ­
сиональной деятельности.
Показания к ф и з и о т е р а п и и значи­
тельно р а с ш и р и л и с ь . Раньше ф и з и ч е ­
ские факторы рассматривали как н е ­
с п е ц и ф и ч е с к и й раздражитель. В п о ­
следнее время стали выделять с п е ц и ­
ф и ч е с к о е , характерное только для
определенного фактора, действие.
П р и м е н е н и е импульсных режимов,
локальных и сегментарных методик
значительно уменьшает нагрузку на
сердечно-сосудистую и нервную с и с ­
темы и позволяет снять многие п р о ­
тивопоказания к назначению физиче­
ских ф а к т о р о в . Н е п р е м е н н ы м усло­
вием ф и з и о т е р а п е в т и ч е с к о г о лечения
является создание положительного
п с и х о э м о ц и о н а л ь н о г о настроя у б о ­
льных. О п т и м а л ь н ы й лечебный э ф ­
фект большинства ф и з и ч е с к и х ф а к т о ­
ров наступает при проведении курсо­
вого л е ч е н и я . В этом случае и з м е н е ­
н и я , в о з н и к а ю щ и е после первой про­
цедуры, углубляются и закрепляются
последующими. Курсовое лечение
обеспечивает длительное последейст­
вие, которое продолжается и после
его о к о н ч а н и я . Необходимо отметить,
что очень большая продолжитель­
ность курса л е ч е н и я о д н и м ф и з и ч е ­
ским ф а к т о р о м приводит к адаптации
организма и существенно снижает
э ф ф е к т и в н о с т ь воздействия. Следует
также учитывать, что отдаленные ре­
зультаты лечения в некоторых слу­
чаях более б л а г о п р и я т н ы , чем бли­
жайшие. Периоды последействия
большинства процедур составляют от
2 нед до 4 мес, а при использовании
природных ф а к т о р о в составляют 6—
12 мес.
Обязательными условиями назна­
чения ф и з и о т е р а п и и при х р о н и ч е ­
ских з а б о л е в а н и я х п а р о д о н т а я в л я ­
ются у с т р а н е н и е д е й с т в и я м е с т н ы х
травмирующих факторов, проведе­
ние п р о ф е с с и о н а л ь н о й г и г и е н ы п о ­
410
лости рта. О д н о в р е м е н н о с ф и з и о т е ­
рапевтическим можно проводить
ортопедическое и ортодонтическое
лечение, назначать лекарственную
терапию.
Физические факторы в комплекс­
ном лечении заболеваний пародонта
п о к а з а н ы на всех стадиях и при л ю ­
бой степени тяжести патологии при
отсутствии п р о т и в о п о к а з а н и й .
Для воздействия на микрофлору
полости рта при гингивите и п а р о ­
донтите используют местное ультра­
фиолетовое излучение (УФ-лучи,
К У Ф ) . К о р о т к и й спектр излучения
(280—180 нм) о к а з ы в а е т б а к т е р и ц и д ­
ное действие, которое обусловлено
в л и я н и е м на с у б с т а н ц и ю клетки.
Ультрафиолетовое излучение корот­
коволнового д и а п а з о н а вызывает д е ­
натурацию и ф о т о л и з нуклеиновых
кислот и белков за счет избыточного
поглощения энергии его квантов мо­
лекулами Д Н К и Р Н К . Это приводит
к и н а к т и в а ц и и генома, мутациям и
р а з р у ш е н и ю структуры микроорга­
н и з м о в . К о р о т к о в о л н о в о е ультрафио­
летовое излучение ( К У Ф ) не обладает
выраженным эритемным эффектом и
не вызывает ожога слизистой оболоч­
ки д е с н ы , поэтому э к с п о з и ц и я со­
ставляет 1—2 мин на курс 5—10 про­
цедур. У Ф - т е р а п и ю назначают боль­
ным с з а б о л е в а н и я м и пародонта в
пред- и п о с л е о п е р а ц и о н н ы й период,
в острых стадиях заболевания и при
обострении. П р о т и в о п о к а з а н и е м я в ­
ляется п о в ы ш е н н а я чувствительность
к УФ-лучам к о ж и и слизистых оболо­
чек.
Для воздействия на микрофлору
м о ж н о также использовать э л е к т р о ­
форез а н т и б и о т и к о в и антисептиче­
ских средств в подострой (катараль­
ная) стадии обострения заболевания.
Электрофорез — это введение л е к а р ­
ственного вещества в т к а н и организ­
ма посредством п о с т о я н н о г о тока.
Воздействие э л е к т р о ф о р е з а следует
рассматривать как сочетание дейст­
вия препарата и электрического тока,
но не как простую сумму влияния
электрического тока и л е к а р с т в е н н о -
го вещества. П р и электрофорезе п р о ­
исходят постепенное н а к о п л е н и е л е ­
карственного вещества в слизистой
оболочке и задержка его на несколько
суток при курсовом введении, отсут­
ствуют многие п о б о ч н ы е э ф ф е к т ы л е ­
карственных средств, значительно ре­
же возникают аллергические р е а к ц и и .
П о с т о я н н ы й ток вызывает в тканях
сложные б и о ф и з и ч е с к и е процессы,
связанные с н а р у ш е н и я м и количест­
венного и качественного с о о т н о ш е ­
ния ионов. И з м е н е н и е к о н ц е н т р а ц и и
ионов ведет к р а з д р а ж е н и ю нервных
окончаний слизистой оболочки,
вследствие чего в о р г а н и з м е возника­
ют как местные, так и о б щ и е реакции
в виде и з м е н е н и я к р о в о о б р а щ е н и я ,
обмена веществ, т р о ф и к и тканей.
Расширение к р о в е н о с н ы х и л и м ф а т и ­
ческих сосудов улучшает питание тка­
ней и с н а б ж е н и е их кислородом, по­
вышает жизнедеятельность клеток,
способствует у с к о р е н и ю процессов
регенерации и р а с с а с ы в а н и ю продук­
тов тканевого распада. Действие
электрического тока зависит от знака
электрода. Положительный полюс
(анод) способствует уплотнению кле­
точных мембран, п о н и ж е н и ю возбу­
димости нервных элементов, дегидра­
тации т к а н е й . Поэтому при остром
воспалении предпочтительно вводить
лекарственные вещества с анода (рас­
твор а м и н о к а п р о н о в о й кислоты, р а с ­
твор хлорида к а л ь ц и я , л е в о м и ц е т и н ,
лидаза, раствор сульфата меди, м о н о -
мицин, неомицин, окситетрациклин,
тетрациклин, с т р е п т о м и ц и н , раствор
сульфата ц и н к а , э р и т р о м и ц и н и др.).
Установлено, что доля л е к а р с т в е н н о ­
го вещества, п р о н и к а ю щ е г о в орга­
низм при п о м о щ и электрофореза, с о ­
ставляет 5—10 % от используемого.
Попытки увеличения количества вво­
димого в организм лекарственного
вещества за счет п р и м е н е н и я боль­
ших концентраций их растворов
(свыше 5 %) не увенчались успехом.
Вводимые в организм вещества, н е ­
смотря на н и з к и е к о н ц е н т р а ц и и рас­
творов, н а к а п л и в а ю т с я л о к а л ь н о в
зоне патологического очага в доста­
точных количествах. Противопоказа­
ния к проведению электрофореза: и н ­
дивидуальная н е п е р е н о с и м о с т ь элек­
трического тока, расстройства чувст­
вительности, н а р у ш е н и е целостности
кожных покровов и слизистых оболо­
чек в местах н а л о ж е н и я электродов,
острые г н о й н ы е воспалительные п р о ­
цессы, вторая п о л о в и н а б е р е м е н н о ­
сти.
Врачи-пародонтологи уделяют б о ­
льшое внимание противовоспалите­
льной т е р а п и и . Арсенал ф и з и о т е р а ­
певтических методов воздействия д о ­
статочно ш и р о к .
Л о к а л ь н а я гипотермия — лечебное
воздействие на орган холода (5—
28 °С), под действием которого быст­
ро снижается температура подлежа­
щих тканей в области к р и о а п п л и к а -
ции. В охлажденных тканях уменьша­
ются и н т е н с и в н о с т ь метаболизма, п о ­
требление кислорода и скорость об­
м е н н ы х процессов, замедляется р а з ­
витие метаболического ацидоза.
Вследствие р е ф л е к т о р н о г о возбужде­
ния адренергических симпатических
волокон в подлежащих тканях повы­
шается содержание норадреналина,
который вызывает в ы р а ж е н н о е и п р о ­
должительное сужение сосудов м и к -
роциркуляторного русла подлежащих
т к а н е й . О д н а к о л о к а л ь н а я гипотер­
мия не оказывает существенного вли­
я н и я на с и с т е м н у ю гемодинамику.
Уменьшение возбудимости нервных
о к о н ч а н и й с последующим блоком
проводимости болевых и тактильных
волокон приводит к в ы р а ж е н н о й л о ­
кальной аналгезии и анестезии. Д л и ­
тельное н е п р е р ы в н о е п р и м е н е н и е л о ­
кальной г и п о т е р м и и нецелесообраз­
но, так как могут возрастать клеточ­
ная п р о н и ц а е м о с т ь , нарушаться ве­
н о з н ы й отток, что приведет к разви­
т и ю венозной г и п е р е м и и , усилению
отека. Д л и т е л ь н о с т ь процедуры со­
ставляет 15—29 мин с перерывом 1 —
2 ч при их м н о г о к р а т н о м п р и м е н е ­
нии.
Противопоказания: гиперчувствите­
льность к холодовому фактору, с е р п о ­
видно-клеточная а н е м и я .
411
 Ультравысокочастотная (УВЧ) те­
рапия оказывает в ы р а ж е н н о е проти­
вовоспалительное действие. В меха­
низме действия У В Ч - т е р а п и и условно
выделяют нетепловой (осциллятор-
ный) и тепловой к о м п о н е н т ы . Т к а н е ­
вая теплопродукция вызывает р а с ш и ­
рение сосудов на поверхности и в
глубине т к а н е й , при этом увеличива­
ется крово- и л и м ф о о б р а щ е н и е , по­
вышаются обмен веществ, ф е р м е н т а ­
тивная активность. Под действием
электрического поля изменяется воз­
будимость нервных рецепторов, уско­
ряется проведение возбуждения по
нервному волокну, увеличиваются
трофическая и регулирующая ф у н к ­
ции нервной системы и синтез серо-
тонина; активизируются м н о г о ч и с ­
л е н н ы е ф у н к ц и и клеток соединитель­
ной ткани (фибробласты, макрофаги,
тучные клетки). При м и н и м а л ь н о й
мощности электрического поля (атер-
мическая доза) о с ц и л л я т о р н ы й к о м ­
понент способствует изменению
свойств сосудистой с т е н к и , дегидра­
тации тканей в очаге воспаления,
с н и ж е н и ю вязкости крови. Вследст­
вие н а к о п л е н и я ионов С а рН сдви­
2 +
гается в о с н о в н у ю сторону, улучшает­
ся тканевое д ы х а н и е , отмечается про­
л и ф е р а ц и я соединительной т к а н и .
Э л е к т р и ч е с к о е поле у л ь т р а в ы с о ­
кой частоты с т и м у л и р у е т ф у н к ц и и
парасимпатической нервной систе­
мы и угнетает в л и я н и е с и м п а т и ч е ­
ской, увеличивает выделение глюко-
кортикоидов. Оно стабилизирует
клеточные мембраны, понижает
проницаемость капилляров, актив­
ность лизосомальных ферментов.
Тепловые дозы УВЧ-терапии вызы­
вают ч р е з м е р н у ю д и л а т а ц и ю глубо­
ких сосудов, в е н о з н ы й з а с т о й , у с и ­
л е н и е о т е к а , с д в и г рН в к и с л у ю с т о ­
рону, п о э т о м у их п р и м е н я ю т т о л ь к о
при вяло т е к у щ е м в о с п а л и т е л ь н о м
процессе для провокации обостре­
ния и д а л ь н е й ш е г о х и р у р г и ч е с к о г о
вмешательства. УВЧ-терапию в
а т е р м и ч е с к о й дозе н а з н а ч а ю т при
остром и о б о с т р и в ш е м с я п р о ц е с с е в
тканях пародонта, в послеопераци­
412
о н н о м п е р и о д е при н а л и ч и и гема­
том. Вне о б о с т р е н и я У В Ч - т е р а п и я
не п о к а з а н а . Н а з н а ч е н и е более 5—7
с е а н с о в может п р и в е с т и к ч р е з м е р ­
ному р а з р а с т а н и ю с о е д и н и т е л ь н о й
ткани.
Противопоказания: гипотония,
а н е в р и з м а а о р т ы , частые п р и с т у п ы
стенокардии, наличие имплантиро­
ванных кардиостимуляторов в обла­
сти в о з д е й с т в и я , б е р е м е н н о с т ь б о ­
лее 3 мес.
В качестве п р о т и в о в о с п а л и т е л ь ­
ной терапии применяют микро­
волновую терапию дециметрового
(ДМВ-терапия) и сантиметрового
(СМВ-терапия) диапазонов. Прони­
кающая способность дециметровых
волн в т к а н и с о с т а в л я е т в с р е д н е м
9—11 с м , с а н т и м е т р о в ы х — 3—5 см.
М и к р о в о л н ы о к а з ы в а ю т на орга­
низм т е п л о в о е и осцилляторное
д е й с т в и е . П о д их в л и я н и е м п р о и с ­
ходит в ы д е л е н и е т е п л а в т к а н я х ,
усиливается регионарная гемо- и
л и м ф о д и н а м и к а за счет у в е л и ч е н и я
скорости кровотока, количества
функционирующих капилляров и
р а с ш и р е н и я м е л к и х сосудов. Эти
процессы способствуют ускорению
рассасывания продуктов аутолиза
к л е т о к из в о с п а л и т е л ь н о г о очага,
активируют метаболизм и трофику
тканей. Нормализация микроцирку­
ляции приводит к уменьшению пе-
р и н е в р а л ь н о г о отека и и з м е н е н и ю
функциональных свойств нервных
проводников. Таким образом, мик­
роволновая терапия оказывает про­
тивовоспалительный, анальгетиче-
ский, метаболический и сосудорас­
ширяющий эффекты. Она показана
при о с т р о м г и н г и в и т е , п а р о д о н т и т е ,
хроническом процессе в период
обострения и экспедирования (по­
сле в с к р ы т и я а б с ц е с с а ) .
Противопоказания: беременность,
т и р е о т о к с и к о з , г и п о т е н з и я , резкий
отек тканей л и ц а , и н ф а р к т миокарда
(в первые 1—3 мес), стенокардия на­
пряжения.
Лазерное излучение ш и р о к о испо­
льзуют как противовоспалительное
средство при заболеваниях пародонта.
Лазерный луч от светового луча отли­
чают следующие свойства: монохро­
матичность ( ф и к с и р о в а н н а я длина
волны), когерентность (одинаковая
фаза излучения ф о т о н о в ) , высокая
направленность (малая расходимость
луча), п о л я р и з а ц и я ( ф и к с и р о в а н н а я
направленность векторов электромаг­
нитного поля в пространстве). Н а и ­
более в ы р а ж е н н ы й п р о т и в о в о с п а л и ­
тельный э ф ф е к т оказывает лазерное
излучение красного и и н ф р а к р а с н о г о
диапазонов. Происходящая при п о ­
глощении лазерного излучения а к т и ­
вация фотобиологических процессов
вызывает р а с ш и р е н и е сосудов м и к р о -
циркуляторного русла, нормализует
л о к а л ь н ы й кровоток и приводит к д е ­
гидратации воспалительного очага.
А к т и в и р о в а н н ы е гуморальные ф а к т о ­
ры регуляции л о к а л ь н о г о кровотока
индуцируют репаративные и регене­
ративные процессы в тканях и п о в ы ­
шают фагоцитарную активность н е й -
трофилов. К р о м е того, лазерное излу­
чение вызывает д е с т р у к ц и ю и разрыв
оболочек м и к р о о р г а н и з м о в на облу­
чаемой поверхности. Наряду с мест­
ными р е а к ц и я м и в облученных п о ­
верхностных тканях модулированная
афферентная импульсация формирует
рефлекторные р е а к ц и и внутренних
органов, усиливает деятельность и м -
мунокомпетентных органов и систем,
что приводит к активации клеточного
и гуморального иммунитета. П р о т и ­
вовоспалительное действие лазерного
излучения проявляется при плотнос­
ти мощности потока 100—200 м В т / с м 2
и э к с п о з и ц и и до 5 м и н ; на курс до 10
процедур.
Противопоказания: все ф о р м ы л е й ­
к о п л а к и и , г и п о т е н з и я , гипертониче­
ская болезнь II стадии, н е к о м п е н с и ­
рованный сахарный диабет, и н ф а р к т
миокарда (в течение 6 мес после и н ­
фаркта), т и р е о т о к с и к о з .
Ультразвук — механические коле­
бания частиц упругой среды с часто­
той более 20 кГц в д и а п а з о н е , не вос­
принимаемом слуховым аппаратом
человека. П р о н и к а ю щ а я способность
ультразвука зависит от д л и н ы волны:
чем б о л ь ш е частота к о л е б а н и й , тем
м е н ь ш е п р о н и к а ю щ а я способность.
Д е й с т в у ю щ и м началом является м е ­
ханическая э н е р г и я приходящих в к о ­
лебательное д в и ж е н и е частиц среды,
которая передается в виде упругих
продольных волн, в ы з ы в а ю щ и х п о п е ­
ременное сжатие и р а с т я ж е н и е среды
(микромассаж тканей на клеточном и
субклеточном уровне). Наряду с этим
ультразвуковые колебания вызывают
сложные ф и з и к о - х и м и ч е с к и е реак­
ции в тканях. В последующем а к т и ­
вируются механизмы н е с п е ц и ф и ч е ­
ской и м м у н о л о г и ч е с к о й р е з и с т е н т н о ­
сти организма за счет п о в ы ш е н и я
с в я з ы в а н и я б и о л о г и ч е с к и активных
веществ ( к и н и н ы , гистамин) белками
крови и р а с щ е п л е н и я их ф е р м е н т а м и .
При воздействии ультразвуком п р о ­
исходит активация лизосомальных
ф е р м е н т о в м а к р о ф а г о в , ускоряется
синтез коллагена ф и б р о б л а с т а м и ; п о ­
вышается усвоение кислорода т к а н я ­
ми и улучшаются процессы регенера­
ц и и ; нормализуются процессы н е р ­
в н о - м ы ш е ч н о й возбудимости. Д е й с т ­
вие ультразвука на границе н е о д н о ­
родных биологических сред с о п р о ­
вождается выделением значительного
количества тепла. Происходит мест­
ное р а с ш и р е н и е сосудов м и к р о ц и р к у -
ляторного русла и увеличение крово­
тока т к а н е й . Вызываемое ультразву­
ком п о в ы ш е н и е п р о н и ц а е м о с т и с л и ­
зистой оболочки рта создает условия
для п р о н и к н о в е н и я лекарственных
веществ.
Форетическая способность лекар­
с т в е н н ы х в е щ е с т в з а в и с и т от их
структуры. П р и у л ь т р а з в у к о в о м в о з ­
действии на ткани необходима кон­
т а к т н а я среда. П р о с л о й к а воздуха
т о л щ и н о й 0,01 мм п о л н о с т ь ю гасит
ультразвуковые колебания. Тради­
ционно используемые непролонги-
рованные лекарственные формы
(растворы, пасты, мази, эмульсии) в
качестве к о н т а к т н о й среды неудоб­
ны д л я п р и м е н е н и я в с т о м а т о л о г и и .
П о л о с т ь рта я в л я е т с я д о с т у п н о й з о ­
н о й , о д н а к о е е н е п р е р ы в н о е увлаж-
413
нение р о т о в о й ж и д к о с т ь ю о б у с л о в ­
ливает быстрое вымывание лекарст­
в е н н ы х в е щ е с т в , что н а р у ш а е т плот­
ный к о н т а к т излучателя с д е с н е в о й
п о в е р х н о с т ь ю . П р и этом н е о б е с п е ­
чивается т о ч н о с т ь д о з и р о в к и , у м е ­
ньшается э ф ф е к т и в н о с т ь в о з д е й с т ­
вия. На к а ф е д р е т е р а п е в т и ч е с к о й
с т о м а т о л о г и и С П б Г М У и м е н и акад.
И. П. П а в л о в а р а з р а б о т а н а новая
у н и в е р с а л ь н а я гелевая к о м п о з и ц и я
для ф о н о ф о р е з а , о б л а д а ю щ а я д о с т а ­
точной механической прочностью,
эластичностью, обеспечивающая
прохождение ультразвукового сигна­
ла без и с к а ж е н и я [Орехова Л . Ю . ,
1991]. С ц е л ь ю у с и л е н и я п р о т и в о ­
в о с п а л и т е л ь н о г о д е й с т в и я при п о ­
м о щ и ультразвука м о ж н о вводить
глюкокортикоиды и нестероидные
противовоспалительные средства,
т р о к с е в а з и н , г е п а р и н . Курс л е ч е н и я
с и с п о л ь з о в а н и е м ультразвука с о ­
стоит из 5—10 п р о ц е д у р .
Противопоказания: беременность
в ранние сроки, атеросклероз сосу­
д о в г о л о в н о г о мозга, м е т а л л и ч е с к и й
остеосинтез, имплантаты, неперено­
с и м о с т ь ультразвука, т я ж е л а я г и п о -
тензия, почечнокаменная и желче-
каменная болезнь, тяжелые формы
сахарного диабета, аллергические
р е а к ц и и на в в о д и м ы е л е к а р с т в е н ­
ные вещества.
Для н о р м а л и з а ц и и м е с т н о г о и м ­
мунитета и р е п а р а т и в н ы х п р о ц е с с о в
возможно местное использование
электрофореза раствора витамина С,
у л ь т р а ф о н о ф о р е з а в и т а м и н о в А, Е.
В ы б о р метода п о д д е р ж и в а ю щ е й
т е р а п и и на стадии р е м и с с и и з а б о л е ­
ваний п а р о д о н т а з а в и с и т от д а н н ы х
ф у н к ц и о н а л ь н ы х методов и с с л е д о ­
вания и с о п у т с т в у ю щ е й п а т о л о г и и .
При с о х р а н е н и и функциональной
активности сосудистой стенки лече­
ние н а п р а в л е н о на н о р м а л и з а ц и ю
м и к р о ц и р к у л я ц и и . Для этих целей
х о р о ш о и с п о л ь з о в а т ь м е с т н о все
виды массажа.
М а с с а ж — дозированное механи­
ческое в о з д е й с т в и е на м я г к и е т к а н и
при п о м о щ и руки или с п е ц и а л ь н ы м
414
а п п а р а т о м . М а с с а ж м о ж е т быть л е ­
ч е б н ы м и п р о ф и л а к т и ч е с к и м , руч­
н ы м , а п п а р а т н ы м или к о м б и н и р о ­
ванным. При массаже происходит
м е х а н и ч е с к о е р а з д р а ж е н и е поверх­
н о с т н ы х и глубоких т к а н е й , п е р и ф е ­
р и ч е с к и х н е р в н ы х р е ц е п т о р о в , сти­
мулируется т к а н е в о е д ы х а н и е , уве­
личиваются скорость микроцирку­
ляции и число функционирующих
капилляров, повышается оксигена-
ция т к а н е й . П а л ь ц е в о й массаж д е с ­
ны проводится пациентом постоян­
н о после ч и с т к и зубов.
Противопоказания: гнойное воспа­
л е н и е , грибковые з а б о л е в а н и я , нару­
шение целостности слизистой о б о ­
лочки рта.
К аппаратным методикам массажа
относится вибротерапия — метод л е ­
чебного воздействия механическими
к о л е б а н и я м и , осуществляемый при
непосредственном контакте излучате­
ля с т к а н я м и больного. В отличие от
ручного (пальцевой) при вибротера­
пии можно воздействовать на ткани
колебаниями более высокой частоты
(до 1000 Гц) в н е п р е р ы в н о м или и м ­
пульсном режиме. Избирательное
возбуждение механорецепторов сосу­
дов и вегетативных нервных провод­
ников низкочастотной вибрацией
(20—50 Гц) усиливает л о к а л ь н ы й к р о ­
воток и л и м ф о о т т о к , снижает м ы ш е ч ­
ный тонус, р а с ш и р я е т сосуды, уси­
ливает т р о ф и ч е с к и е процессы в тка­
нях. При механических колебаниях
более высокой частоты (100—200 Гц)
увеличивается поток афферентной
импульсации в в ы ш е л е ж а щ и е отделы
Ц Н С , что приводит к п о в ы ш е н и ю
сосудистого тонуса, а к т и в а ц и и гипо-
т а л а м о - г и п о ф и з а р н о й системы, м о ­
билизации адаптационно-приспосо­
бительных ресурсов организма. На
курс лечения н а з н а ч а ю т 10—15 п р о ­
цедур.
Противопоказания: травмы и забо­
левания о п о р н о - д в и г а т е л ь н о г о аппа­
рата в острый период, болезнь Рейно,
вибрационная болезнь, нарушение
целостности покровных тканей в мес­
те воздействия.
 Дарсонвализация — лечебное воз­
действие и м п у л ь с н ы м п е р е м е н н ы м
током высокой частоты (100—300 кГц),
высокого н а п р я ж е н и я (20 кВ) и ма­
лой силы (0,2 мА). Высокочастотный
разряд при д а р с о н в а л и з а ц и и оказыва­
ет действие на рецепторы поверхно­
стных слоев слизистой оболочки дес­
н ы , что приводит к и з м е н е н и ю их
возбудимости и а к т и в а ц и и м и к р о ц и р ­
куляции. К р а т к о в р е м е н н ы й спазм с о ­
судов слизистой оболочки сменяется
их п р о д о л ж и т е л ь н ы м р а с ш и р е н и е м .
В результате появляется активная ги­
перемия, улучшается т р о ф и к а т к а н е й ,
стимулируется т к а н е в ы й обмен и н е ­
с п е ц и ф и ч е с к и й иммунитет. Н а и б о л ь ­
шее ф и з и о л о г и ч е с к о е действие ока­
зывает искровой разряд, когда между
слизистой оболочкой и электродом
имеется воздушный зазор. Отмечается
реакция не только т к а н е й , непосред­
ственно подвергшихся воздействию,
но и р е ф л е к т о р н о с в я з а н н ы х с ними
внутренних органов. Образующиеся
при искровом разряде м н о ж е с т в е н ­
ные очаги м и к р о н е к р о з о в усиливают
ответную р е а к ц и ю организма и ока­
зывают вторичное гуморальное дейст­
вие. Курс л е ч е н и я состоит из 10—15
процедур.
Противопоказания: индивидуальная
непереносимость тока.
Для улучшения т р о ф и к и тканей па­
родонта можно использовать лекарст­
венный электрофорез — введение л е ­
карственного вещества в ткани орга­
низма при п о м о щ и п о с т о я н н о г о тока.
Отрицательный полюс (катод) с п о ­
собствует р а з р ы х л е н и ю т к а н е й , п о в ы ­
шению проницаемости клеточных
мембран, усиливает гидратацию, п о ­
вышает возбудимость нервных воло­
кон. Для активизации т р о ф и ч е с к и х
процессов в тканях пародонта целесо­
образно назначать электрофорез в и ­
таминов С, В,, гепарина, трентала и
др. Под о т р и ц а т е л ь н ы м электродом
происходит сдвиг рН в кислую сторо­
ну, что нивелирует деятельность м и к ­
роорганизмов межзубного промежут­
ка и снижает скорость образования
зубного к а м н я .
Противопоказания: индивидуальная
непереносимость электрического то­
ка, расстройства чувствительности,
нарушение целостности к о ж н ы х п о ­
кровов и слизистых оболочек в местах
наложения электродов, острые г н о й ­
ные воспалительные п р о ц е с с ы , вто­
рая п о л о в и н а б е р е м е н н о с т и , металли­
ческие к о н с т р у к ц и и в полости рта,
сложная к о н ф и г у р а ц и я а л ь в е о л я р н о ­
го отростка.
Франклинизация — л е ч е б н о е в о з ­
действие на больного постоянным
электрическим полем высокой на­
пряженности, которое применяют
при с н и ж е н и и о б щ е й р е з и с т е н т н о ­
сти о р г а н и з м а , н е в р о т и ч е с к и х с о ­
стояниях, общей астенизации орга­
н и з м а . Во в р е м я п р о ц е д у р ы на па­
ц и е н т а д е й с т в у ю т а э р о и о н ы , образу­
ю щ и е с я вследствие и о н и з а ц и и газо­
вых молекул воздуха и х и м и ч е с к и х
веществ. Кратковременный спазм
поверхностных капилляров и сни­
ж е н и е т е м п е р а т у р ы тела в ы з ы в а ю т
чувство с в е ж е с т и . З а т е м п р о и с х о д я т
расширение капилляров и повыше­
ние местной температуры области
воздействия. Изменение кровоснаб­
ж е н и я г о л о в н о г о мозга п р и в о д и т к
изменению функционального состо­
яния Ц Н С , усиливает тормозные
процессы, улучшает самочувствие,
способствует углублению и норма­
лизации сна, п о в ы ш е н и ю аппетита.
Курс л е ч е н и я с о с т о и т из 10—15 п р о ­
цедур.
Противопоказания: органические
заболевания Ц Н С , сердечная недо­
статочность I—II с т е п е н и , д е п р е с с и в ­
ные с о с т о я н и я , с о с т о я н и е после на­
р у ш е н и я мозгового к р о в о о б р а щ е н и я
в первые 3 мес.
Аэроионотерапия — метод л е ч е б н о ­
го п р и м е н е н и я а э р о и о н о в воздушной
среды. Отрицательные а э р о и о н ы по­
вышают активность мерцательного
эпителия и усиливают легочную вен­
т и л я ц и ю , увеличивают потребление
кислорода и в ы д е л е н и е углекислоты.
О н и стимулируют активность ф е р ­
ментов, усиливают о к и с л и т е л ь н о - в о с ­
становительные п р о ц е с с ы в тканях,
415
способствуют с н и ж е н и ю артериаль­
ного д а в л е н и я , у с к о р е н и ю восстано­
вительных процессов в организме,
снижают чувство усталости, улучша­
ют сон, п о в ы ш а ю т устойчивость к не­
благоприятным в н е ш н и м условиям,
оказывают десенсибилизирующее
действие. Курс л е ч е н и я состоит из
15—20 процедур.
Противопоказания: церебральный
атеросклероз, кардиосклероз, бере­
менность, депрессивные с о с т о я н и я ,
острая п н е в м о н и я , ревматоидный по­
лиартрит в острой фазе.
Средневолновое ультрафиолетовое
облучение также входит в арсенал ф и ­
зиотерапевтических методов. При не­
достатке солнечного облучения на­
ступает «световое голодание». О н о
выражается в преобладании тонуса
парасимпатического отдела вегета­
тивной нервной системы, с н и ж е н и и
общей реактивности организма и им­
мунитета. Наличие в организме вита­
мина D в необходимом количестве
3
нормализует эти процессы. П р и облу­
чении с р е д н е в о л н о в ы м и ультрафио­
летовыми лучами л и п и д о в поверхно­
стных слоев кожи с о д е р ж а щ и й с я в их
составе 7-дегидрохолестерин превра­
щается в витамин D . П о м и м о вита­
3
мина D , средневолновое ультрафио­
3
летовое облучение модулирует к и н е ­
тику витамина С, нормализует синтез
витамина А в организме. В о з н и к а ю ­
щие при общем облучении рефлек­
торные реакции стимулируют деяте­
льность практически всех систем о р ­
ганизма. Происходит активация адап­
тационно-трофической функции сим­
патической нервной системы и вос­
становление н а р у ш е н н ы х процессов
белкового, углеводного и л и п и д н о г о
обмена. В э р и т е м н ы х дозах средне­
волновое ультрафиолетовое облуче­
ние оказывает д е с е н с и б и л и з и р у ю щ и й
эффект. Курс л е ч е н и я составляет
15—25 д н е й .
Противопоказания: гипертиреоз,
повышенная чувствительность к ров лечебных т р а в , ополаскиватели и
УФ-лучам, хроническая почечная не­
достаточность, системная красная
волчанка, малярия.
416
При пародонтозе этиопатогенети-
ческая терапия направлена на улуч­
шение работы сердечно-сосудистой
системы о р г а н и з м а и м и к р о ц и р к у л я ­
ции ч е л ю с т н о - л и ц е в о й области. Н е ­
льзя забывать о б л а г о п р и я т н о м воз­
действии прогулок на свежем воздухе
и занятиях ф и з и ч е с к о й культурой со­
ответственно возрасту и здоровью.
Хороший э ф ф е к т дает гидротера­
пия. Вода как лечебный ф а к т о р может
широко применяться в комплексном
лечении пародонтоза как в лечебном
учреждении, так и в д о м а ш н и х усло­
виях по н а з н а ч е н и ю врача. Возможно
общее и местное воздействие. Темпе­
ратурное воздействие воды может
быть различным: холод (вода со
льдом) — 2 °С, холодная вода т е м п е ­
ратуры ниже 20 °С, прохладная в о ­
да — 20—23 °С, и н д и ф ф е р е н т н а я —
33—37 °С, горячая вода — 38 °С и
выше. Назначают о б щ и е в а н н ы , душ,
купание, плавание, причем пациен­
там с гипотензией рекомендуется
прохладная вода — 20—23 °С, п а ц и е н ­
там с п о в ы ш е н н ы м артериальным
давлением — и н д и ф ф е р е н т н а я (33—
37 °С). Если больной страдает н е й р о -
циркуляторной д и с т о н и е й , показан
контрастный д у ш , при этом утром
процедуру з а к а н ч и в а ю т прохладной
водой, вечером — теплой. Общую
гидротерапию проводят регулярно,
что п о в ы ш а е т л е ч е б н ы й и п р о ф и л а к ­
тический э ф ф е к т . Местно в целях
улучшения м и к р о ц и р к у л я ц и и гидро­
терапию назначают в виде ванночек,
контрастных ванночек, п о л о с к а н и й ,
о р о ш е н и й , гидромассажа, бальнеоте­
рапии. Вода может быть прохладной
(при отсутствии гиперестезии шеек
зубов) либо и н д и ф ф е р е н т н о й . Кроме
нормализации к р о в о - и л и м ф о о б р а ­
щ е н и я , эти процедуры способствуют
механическому о ч и щ е н и ю полости
рта. Д о п о л н и т е л ь н о к температурно­
му фактору м о ж н о использовать и хи­
мический фактор воздействия (мине­
ральная вода, слабые растворы отва­
др.). Курс лечения состоит из 20—30
процедур.
 Противопоказания: гнойное воспа­
ление, лихорадочное состояние.
Гидрогазовакуумный массаж разра­
ботан на кафедре терапевтической
стоматологии С П б Г М У им. акад.
И . П . Павлова и представляет собой
воздействие на т к а н и пародонта ж и д -
костно-газовой с м е с и , находящейся
под л о к а л ь н ы м вакуумом [Красно-
слободцева О.А., 1995]. Вакуум ф о р ­
мируется под с п е ц и а л ь н о й насадкой,
в ы п о л н е н н о й в виде с л е п о ч н о й л о ж ­
ки, охватывающей альвеолярный гре­
бень до переходной складки. П р о ­
мывное пространство создается меж­
ду стенками и альвеолярным гребнем.
Использование насадок позволяет с о ­
здать замкнутое пространство, где л е ­
карственное вещество не растекается
по полости рта и не заглатывается, а
оказывает воздействие непосредст­
венно на зону п о р а ж е н и я . Курс лече­
ния составляет 10—15 процедур.
Противопоказания: г н о й н о е воспа­
ление, н е с а н и р о в а н н а я полость рта,
частичная адентия, нарушение це­
лостности слизистой оболочки д е с н ы .
Электроаналгезия и электросон.
Эффективны при ф у н к ц и о н а л ь н ы х
нарушениях в работе сердечно-сосу­
дистой с и с т е м ы , с в я з а н н ы х с нер­
вно-эмоциональным напряжением,
неврастенией, при гипертонической
болезни I—II стадии и к л и м а к т е р и ч е ­
ском синдроме; на курс 10—15 п р о ц е ­
дур. Местно и на воротниковую зону
воздействуют токами д'Арсонваля
или ультратонтерапией; на курс
10—15 процедур. Э л е к т р о ф о р е з вита­
мина С, В,, трентала курсом 10—15
процедур.
Для восстановления ф у н к ц и о н а л ь ­
ной активности сосудов м и к р о ц и р к у -
ляторного звена тканей пародонта
можно использовать н е й р о р е ф л е к т о р -
ное воздействие на воротниковую
зону. Назначают гальванический в о ­
ротник по Щербаку, электрофорез
витамина С или В,, контрастный
душ, УФ-облучение воротниковой
зоны, массаж и др.
При нарушении эластичности с о ­
судистой с т е н к и , органических изме­
27 Зак. 5491. Ю. М. Максимовский
нениях в сосудах в о з м о ж н о добиться
улучшения т р о ф и к и т к а н е й п а р о д о н ­
та с п о м о щ ь ю вакуум-терапии (15—20
процедур), э л е к т р о ф о р е з а гепарина,
А Т Ф , Ф И Б С , хонсурида, гумизоли
(10—15 процедур), н а д е с н е в ы м и а п ­
п л и к а ц и я м и лечебных грязей, глины
(15—20 процедур), местной м а г н и т о -
терапией с п о м о щ ь ю эластичных маг-
нитофорных аппликаторов. Биологи­
ческие э ф ф е к т ы п о с т о я н н ы х магнит­
ных полей р а з н о о б р а з н ы . Слабые
магнитные поля с н и ж а ю т свертывае­
мость крови.
Магнитное поле увеличивает п р о ­
ницаемость сосудов м и к р о ц и р к у л я -
торного русла, что п р и в о д и т к а к т и ­
вации т р а н с к а п и л л я р н о г о транспорта
веществ, у с и л е н и ю метаболизма в
тканях. Увеличивается содержание
ц и т о к и н о в и п р о с т а г л а н д и н о в , а так­
же токоферола. П о д действием посто­
я н н о г о магнитного поля в коре го­
ловного мозга преобладают т о р м о з ­
ные процессы.
Противопоказания: индивидуальная
чувствительность к магнитному полю,
и ш е м и ч е с к а я болезнь сердца, стено­
кардия н а п р я ж е н и я , а н е в р и з м а а о р ­
т ы , в ы р а ж е н н а я г и п о т е н з и я , наличие
кардиостимулятора, н а р у ш е н и е свер­
тываемости крови.
Одним из с и м п т о м о в заболеваний
пародонта является гиперестезия
твердых тканей зуба. Для л и к в и д а ц и и
этого с и м п т о м а проводят р е м и н е р а -
л и з у ю щ у ю т е р а п и ю с использованием
э л е к т р о - или ф о н о ф о р е з а препаратов
кальция, фтора или витамина В,
(10—15 процедур).
Для устранения с и м п т о м а кровото­
чивости десен м о ж н о проводить элек­
трофорез Е-аминокапроновой кисло­
ты, контрикала.
При пастозности, отечности десен
показан э л е к т р о ф о р е з меди, ц и н к а ,
т а н и н а , галаскорбина, пелоидина.
Ввиду р а з н о о б р а з и я клинических
проявлений лечение больного с пато­
логией пародонта д о л ж н о быть и н д и ­
видуализированным, комплексным и
последовательным в п р и м е н е н и и ме­
тодов и средств.
417
1 0 . 9 . Типовые с х е м ы лечения
разных клинических ф о р м
заболеваний пародонта
10.9.1. Лечение катарального
гингивита
Лечение н а ч и н а ю т с о ц е н к и качества
санации полости рта, снятия зубных
отложений и устранения действия
травматических ф а к т о р о в . П р и необ­
ходимости (наличие травматического
прикуса) лечение проводят вместе с
ортодонтом и ортопедом. Важным
этапом является с н я т и е зубных отло­
ж е н и й , которое осуществляют с п е ц и ­
альными инструментами (крючки,
экскаваторы) и на специальном о б о ­
рудовании ( п н е в м о - и ультразвуковые
скейлеры отечественного и зарубеж­
ного производства), а также к о м б и ­
н и р о в а н н ы м методом с использова­
нием р а з л и ч н ы х химических средств
с последующим ш л и ф о в а н и е м , п о л и ­
рованием зубных поверхностей и п о ­
крытием фторпрепаратами (лаки,
смолы).
Д а ю т р е к о м е н д а ц и и по правилам
чистки зубов, выбору зубной пасты,
пользованию ф л о с с а м и . При необхо­
димости проводят контрольную чист­
ку зубов (для определения э ф ф е к т и в ­
ности гигиенических мероприятий
используют о к р а ш и в а ю щ и е средства
до и после чистки зубов).
При наличии в ы р а ж е н н о г о воспа­
лительного процесса проводят а п п л и ­
кации противовоспалительных и а н ­
т и м и к р о б н ы х средств (0,06 % раствор
хлоргексидина, 0,02 % раствор фура-
цилина, настой р о м а ш к и , календулы,
шалфея, ротокан и пр.). Наиболее
п е р с п е к т и в н ы м и являются и д е н т и ф и ­
кация м и к р о ф л о р ы и определение ее
чувствительности перед назначением
антибактериальных препаратов. Э ф ­
ф е к т и в н о себя зарекомендовали гель
метрогил-дента, д и п л е н - п л е н к и , л е ­
чебные криогели с д и о к с и д и н о м ,
хлоргексидин и др. В о з м о ж н о п р и м е ­
нение а н т и с е п т и к о в (0,02 % раствор
фурацилина) и нестероидных проти­
вовоспалительных средств (мази: 3 %
418
ацетилсалициловая, 5 % бутадионо-
вая). Для улучшения процессов э п и -
телизации п р и м е н я ю т кератопласти-
ческие средства: жирорастворимые
витамины А, Е; масло облепихи и
ш и п о в н и к а ; к а р а т о л и н , солкосерил,
актовегин.
Эффективны физические методы
лечения:
• гидромассаж и гидрогазовакуумный
масаж десен улучшают гигиениче­
ское с о с т о я н и е полости рта, удаля­
ют мягкий зубной налет и стимули­
руют м и к р о ц и р к у л я ц и ю тканей па­
родонта; курс л е ч е н и я 5—10 сеан­
сов;
• местное воздействие УФ-лучами
короткого спектра ( К У Ф 280—
180 мм) на десневую поверхность
оказывает в ы р а ж е н н ы й бактери­
цидный э ф ф е к т ; курс лечения — 5
процедур;
• излучение г е л и й - н е о н о в о г о лазера
красного и и н ф р а к р а с н о г о диапа­
зонов (плотность потока 100—
200 м В т / с м ) оказывает противо­
2
воспалительное действие, н о р м а л и ­
зует л о к а л ь н ы й кровоток; курс ле­
чения до 10 процедур;
• электрофорез С а , в и т а м и н о в В,,
2 +
С;
• фонофорез с диоксидином, дибуно-
лом, гепарином о к а з ы в а е т противо­
воспалительное действие, н о р м а л и ­
зует м и к р о ц и р к у л я ц и ю .
Обязательным условием при назна­
чении ф и з и о т е р а п и и являются п р о ­
ф е с с и о н а л ь н а я гигиена полости рта и
устранение действия местных т р а в м и ­
рующих ф а к т о р о в . О д н о в р е м е н н о с
ф и з и о т е р а п и е й при необходимости
м о ж н о проводить ортопедическое и
ортодонтическое л е ч е н и е .
Общее лечение назначают после об­
следования пациента. О н о может быть
условно разделено на специфическое
(направленное на лечение конкретного
заболевания и клинического проявле­
ния в полости рта) и неспецифическое
(улучшение общего самочувствия, по­
вышение реактивности организма,
улучшение процессов гомеостаза).
 В первую очередь дают р е к о м е н д а ­
ции по р а ц и о н а л ь н о м у п и т а н и ю , на­
значают витамины и седативные
средства.
Витаминотерапия — важная со­
ставная часть к о м п л е к с н о г о лечения
заболеваний пародонта. Витамины
участвуют в регуляции ж и з н е н н о важ­
ных ф у н к ц и й , н о р м а л и з а ц и и обмена
веществ, предотвращении развития
дегенеративных процессов и стимуля­
ции регенерации. Н а п р и м е р , витами­
ны С и Р укрепляют сосудистую стен­
ку, уменьшают экссудацию, способст­
вуют регенерации т к а н е й пародонта,
витамин Е с н и ж а е т потребление к и с ­
лорода т к а н я м и , участвует в тканевом
дыхании, регенерации, предотвраща­
ет развитие дегенеративных п р о ц е с ­
сов. При в ы р а ж е н н о м воспалении
проводят д е с е н с и б и л и з и р у ю щ у ю т е ­
р а п и ю с и с п о л ь з о в а н и е м антигиста-
минных средств ( п и п о л ь ф е н , супрас-
т и н , д и м е д р о л ) . В пародонтологии
они наиболее э ф ф е к т и в н ы в началь­
ных стадиях патологического процес­
са. Чаще всего используют витамины
А, С, Р, Е, группы В и комплексы ви­
т а м и н о в («Ревит», «Ундевит», «Дека-
мевит», «Аевит», «Пангексавит»,
«Компливит», «Тетравит», «Витрум»,
«Спектрум», «Супрадин»), к о м б и н и ­
рованные препараты, содержащие ви­
тамины и м и к р о э л е м е н т ы .
Как правило, приведенная схема
лечения бывает достаточной для э ф ­
фективного лечения хронического ка­
тарального гингивита. При наличии
отягощающих ф а к т о р о в (общесома­
тическая патология, вторичные имму-
н о д е ф и ц и т н ы е с о с т о я н и я и др.) т р е ­
буются более с п е ц и а л и з и р о в а н н о е ,
углубленное обследование и к о м п л е к ­
сное лечение с привлечением с п е ц и а ­
листов соответствующего п р о ф и л я .
10.9.2. Лечение гипертрофического
гингивита
При хроническом гипертрофическом
гингивите лечение проводят с учетом
этиологических ф а к т о р о в и к л и н и ч е ­
ской ф о р м ы заболевания. Необходи­
27*
мы также консультации врачей-спе­
циалистов соответствующего п р о ф и л я
(гинеколог, э н д о к р и н о л о г , гематолог
и др.).
При отечной ф о р м е лечение н а ч и ­
нают со с н я т и я назубных о т л о ж е н и й ,
аппликаций противовоспалительных
и а т и м и к р о б н ы х средств, н а з н а ч е н и я
физических факторов, оказывающих
противоотечное д е й с т в и е (анод-галь­
в а н и з а ц и я , э л е к т р о ф о р е з , дарсонва­
л и з а ц и я короткой и с к р о й и др.).
При неэффективности проводимо­
го лечения показана склерозирующая
терапия путем и н ъ е к ц и и в десневые
сосочки гипертонических растворов:
10 % раствора хлорида к а л ь ц и я , 40 %
раствора глюкозы, 10 % раствора
глюконата к а л ь ц и я , 90 % раствора
этилового спирта. С к л е р о з и р у ю щ и е
средства вводят под анестезией т о н ­
кой иглой от в е р ш и н ы сосочка к его
о с н о в а н и ю . О д н о м о м е н т н о вводят по
0,1—0,3 мл препарата в 3—4 десневых
сосочка. Интервал между и н ъ е к ц и я ­
ми 1—2 д н я , курс л е ч е н и я состоит из
4—8 и н ъ е к ц и й .
В качестве противоотечного средства
применяют стероидные гормоны в виде
инъекций в сосочек 0,1—0,2 мл эмуль­
сии гидрокортизона и мазей для еже­
дневного втирания в десневые сосочки
или в составе десневых повязок.
Э ф ф е к т и в н ы и н ъ е к ц и и гепарина.
Его вводят в о с н о в а н и е десневого со­
сочка по 0,25 мл (5000 ЕД); на курс
10 и н ъ е к ц и й .
При фиброзной форме гипертрофиче­
ского гингивита показан новэмбихин:
10 мг препарата растворяют в 10 мл
изотонического раствора хлорида на­
трия и вводят в сосочки по 0,1—0,2 мл
еженедельно; на курс 3—5 инъекций.
Э ф ф е к т и в н а точечная д и а т е р м о к о -
агуляция г и п е р т р о ф и р о в а н н ы х д е с н е ­
вых сосочков. О п е р а ц и ю производят
под анестезией. Э л е к т р о д (корневая
игла) вводят в т к а н ь сосочка на глу­
бину 3—5 мм ( м о щ н о с т ь 6—7 делений
шкалы коагулятора, время 2—3 с).
В каждом сосочке коагулируют 3—4
точки. В один сеанс производят коа­
гуляцию 4—5 сосочков.
419
 Более часто при ф и б р о з н о й ф о р м е
гипертрофического гингивита прибе­
гают к хирургическому и с с е ч е н и ю ги­
п е р т р о ф и р о в а н н о й десны — гингив-
эктомии.
Следует п о м н и т ь , что в ряде случа­
ев тактика н е с к о л ь к о изменяется.
Б е р е м е н н ы м удаляют назубные от­
л о ж е н и я , проводят п р о т и в о в о с п а л и ­
тельную т е р а п и ю . Если после родов
состояние десен не нормализуется,
назначают с к л е р о з и р у ю щ у ю т е р а п и ю
и хирургические методы.
При гидантоиновом гингивите не­
обходимо согласовать с в р а ч о м - п с и ­
хиатром вопрос о в р е м е н н о й отмене
препарата и замене его другим.
При лейкозах стоматологи п р о в о ­
дят только с и м п т о м а т и ч е с к у ю тера­
пию. С к л е р о з и р у ю щ и е средства, ф и ­
зиотерапевтические и хирургические
методы л е ч е н и я в д а н н о м случае не
применяют.
10.9.3. Лечение
язвенно-некротического гингивита
Д л я лечения я з в е н н о - н е к р о т и ч е с к о г о
гингивита необходимо обезболить
участки поражения а п п л и к а ц и о н н ы м
способом (0,5—2 % раствор н о в о к а и ­
на, л и д о к а и н а ) или другими видами
анестезии. Затем удаляют н е к р о т и з и -
рованные т к а н и при п о м о щ и острых
экскаваторов и крючков. М а н и п у л я ­
ции надо проводить очень о с т о р о ж н о ,
чтобы не повредить подлежащие тка­
ни. О д н о в р е м е н н о удаляют назубные
о т л о ж е н и я , ш л и ф у ю т и полируют
острые края зубов, т р а в м и р у ю щ и е
слизистую оболочку. М е с т н о п р и м е ­
няют антимикробные препараты:
0,06 % раствор хлоргексидина, метро-
гил-дента, метрогил, сангвитрин,
биологический л е к а р с т в е н н ы й к о м ­
позит ( Б И К ) д и п л е н - п л е н к и в виде
аппликаций.
В д о м а ш н и х условиях рекомендуют
делать ротовые в а н н о ч к и с раствора­
ми а н т и с е п т и к о в ( ф у р а ц и л и н , метро­
гил, хлоргексидин), ф и т о п р е п а р а т а м и
(отвары р о м а ш к и , ш а л ф е я ; зеленый
420
чай); щелочные п о л о с к а н и я и а п п л и ­
кации метрогил-дента, мази метро­
гил. Л . М . Ц е п о в рекомендует назна­
чать метронидазол по 0,5 г 2 раза в
день, димедрол по 0,05 г утром и ве­
чером, а ц е т и л с а л и ц и л о в у ю кислоту
по 0,5 г 3 раза в день. Обязательны
обильное питье, щ а д я щ а я и п о л н о ­
ценная диета, в и т а м и н о т е р а п и я .
При улучшении о б щ е г о состояния
организма и местного состояния р о ­
товой полости производят а п п л и к а ­
ции кератопластических средств (сол-
косерил, актовегил, м а с л я н ы е раство­
ры в и т а м и н о в А и Е).
Эффективны ультрафиолетовое из­
лучение, лазерная терапия, фонофорез.
10.9.4. Лечение пародонтита
О с н о в н ы м и п р и н ц и п а м и лечения б о ­
л ь н ы х г е н е р а л и з о в а н н ы м пародонти-
том являются к о м п л е к с н ы й подход,
максимальная индивидуализация и
последовательность проведения отде­
льных вмешательств и процедур.
Генерализованный пародонтит ха­
рактеризуется р а з р у ш е н и е м всех т к а ­
ней пародонта и сопровождается и н ­
токсикацией, сенсибилизацией, фор­
мированием патологических рефлек­
торных связей в о р г а н и з м е . Лечение
больных не может быть о г р а н и ч е н о
воздействием т о л ь к о на т к а н и паро­
донта. К о м п л е к с н о е л е ч е н и е включа­
ет сочетанное п р и м е н е н и е различных
методов и средств, воздействующих
как на т к а н и пародонта, так и в це­
лом на о р г а н и з м , и условно делится
на местное, если усилия направлены
непосредственно на р а з в и в ш и й с я па­
тологический процесс в тканях паро­
донта, и о б щ е е , когда терапия касает­
ся всего организма.
10.9.4.1. Местное лечение
генерализованного пародонтита
Местное л е ч е н и е включает медика­
ментозное, хирургическое, ортопеди­
ческое, ортодонтическое лечение и
ф и з и о т е р а п и ю . Л е ч е н и е генерализо­
ванного пародонтита начинается с са­
нации полости рта, проведения п р о ­
фессиональной гигиены полости
(обучение п а ц и е н т а гигиене полости
рта, создание у п а ц и е н т а положитель­
ной мотивации к л е ч е н и ю ) , тщатель­
ного удаления зубных отложений и
устранения травматических узлов,
травматической о к к л ю з и и и других
местных пародонтопатогенных ф а к ­
торов. После удаления зубных отло­
жений и устранения травматической
окклюзии проводят местное медика­
ментозное л е ч е н и е .
В качестве противовоспалительной
терапии используют большой арсенал
лекарственных средств: антисептики,
ферменты, ингибиторы протеолиза, ви­
тамины, природные противовоспалите­
льные биологически активные вещест­
ва (БАВ), противотрихомонадные пре­
параты, биогенные стимуляторы,
нестероидные противовоспалительные
средства, гормональные препараты,
сульфаниламидные средства и анти­
биотики. Наиболее распространенны­
ми средствами остаются антисептики, с
применения которых и начинается
местное медикаментозное лечение (3 %
раствор перекиси водорода, раствор
фурацилина 1:5000; растворы йода
0,1 %, йодинола 0,5—1 %; раствор
хлоргексидина биглюконата 0,025—
2 %; 0,1 % раствор гипохлорита натрия;
0,01 % раствор мирамистина; 0,2—1 %
раствор сангвинитрина и др.).
Остановимся н е с к о л ь к о подробнее
на некоторых антисептических сред­
ствах.
Хлоргексидина биглюконат — а н т и ­
септик широкого бактерицидного
действия, с о х р а н я ю щ и й свою а к т и в ­
ность в присутствии крови и гноя, со­
держится в р а з л и ч н ы х лекарственных
средствах, н а п р и м е р в таблетках для
рассасывания в полости рта — С е б и -
д и н , Д р и л л ; в геле для десен — П а р о -
диум, метрогил-дента; в составах для
полоскания полости рта — Корсодил,
Лизоплак.
Мирамистин обладает в ы р а ж е н н ы м
а н т и м и к р о б н ы м действием в о т н о ш е ­
нии грамположительных и грамотри-
цательных м и к р о о р г а н и з м о в , о к а з ы ­
вает противогрибковое действие, об­
ладает и м м у н о а д ъ ю в а н т н ы м д е й с т в и ­
ем, усиливает местные з а щ и т н ы е ре­
акции, регенерационные процессы
вследствие модуляции клеточного и
местного гуморального иммунного
ответа. П р е п а р а т рекомендуют для
п о л о с к а н и й и а п п л и к а ц и й на ткани
4
полости рта, 2—3 раза в д е н ь на курс
10 д н е й .
Мундизая-гель представляет собой
к о м б и н а ц и ю холина салицилата и це-
талкония хлорида; обладает анальге-
тическим и п р о т и в о в о с п а л и т е л ь н ы м
свойствами, противогрибковой а к т и в ­
ностью; подавляет рост г р а м п о л о ж и ­
тельных и грамотрицательных бакте­
рий. П р е п а р а т н а н о с я т на слизистую
3—5 раз в д е н ь в течение 7—10 д н е й .
ОКИ — д е й с т в у ю щ и м веществом
является кетопрофена лизиновая
соль — нестероидное п р о т и в о в о с п а ­
лительное средство ( Н П В С ) , облада­
ющее о д и н а к о в о в ы р а ж е н н ы м обез­
боливающим, противовоспалитель­
ным и ж а р о п о н и ж а ю щ и м д е й с т в и е м ,
обеспечивающим лучшую переноси­
мость в с р а в н е н и и с другими Н П В С ,
о с о б е н н о на уровне ж е л у д о ч н о - к и ­
шечного тракта. О К И - р а с т в о р для
п о л о с к а н и я с п е ц и а л ь н о создан для
местного к у п и р о в а н и я б о л и , отека,
ж ж е н и я при заболеваниях полости
рта. С п е ц и а л ь н а я упаковка обеспечи­
вает точность д о з и р о в к и .
Для с н я т и я отека и в о с п а л е н и я в
десне используют гипертонические
растворы: п о л и м и н е р о л ; 10 % раствор
хлористого к а л ь ц и я ; 30 % раствор м о ­
чевины в 10 % растворе глюкозы;
0,2 % раствор сальвина; а также бута­
д и е н о в у ю , и н д о м е т а ц и н о в у ю , гепари­
новую мази, 40 % раствор гексомети-
лентетрамина. И з средств народной
медицины, обладающих противовос­
палительным и п р о т и в о о т е ч н ы м д е й ­
ствием, п р и м е н я ю т н а с т о й к и л е к а р ­
ственных трав (календула, п о д о р о ж ­
н и к , зверобой, чистотел, а р н и к а , э в ­
калипт). Хорошо зарекомендовали
себя препараты, с о с т о я щ и е из н е с к о -
421
льких настоек (мараславин, ф и т о -
донт, хлорофиллипт, гербодонт, рото-
кан и др.).
Наиболее п е р с п е к т и в н ы м является
применение препаратов п р о л о н г и р о ­
ванного действия. Это различные
пленки и с п е ц и а л ь н ы е пластинки,
о к а з ы в а ю щ и е противовоспалительное
и заживляющее действие.
Пластины ЦМ представляют собой
медленно рассасывающиеся пласти­
ны, состоящие т о л ь к о из экологиче­
ски чистых к о м п о н е н т о в природного
происхождения, и обладают проти-
вомикробным, противовоспалитель­
ным, д у б я щ и м , д е т о к с и ц и р у ю щ и м ,
и м м у н о м о д у л и р у ю щ и м , регенератор­
ным д е й с т в и я м и . В их состав входят
водорастворимые экстракты трав
(зверобой, т ы с я ч е л и с т н и к и ш а л ф е й ) ,
комплекс в и т а м и н о в (С, группы В) и
минеральных веществ. В качестве
условно гомеопатической добавки
введен г е н т а м и ц и н . Основу пластин
составляет желатин.
Пластины накладывают на вести­
булярную поверхность десны 1—2 ра­
за в сутки на ночь (на время сна) или
днем (на 1,5—2 ч). Курс от 5 до 30
дней в зависимости от тяжести забо­
левания.
Адгезивные лекарственные пленки
Диплен-Дента — д в у х с л о й н ы е с а м о -
клеющиеся пленки, состоящие из
с о в м е щ е н н ы х г и д р о ф и л ь н о г о и гид­
р о ф о б н о г о с л о е в . Время с о х р а н е н и я
а к т и в н о с т и п л е н к и в полости рта
12 ч.
В качестве а к т и в н ы х к о м п о н е н т о в
в г и д р о ф и л ь н ы й слой п л е н к и и м п -
регнированы метронидазола геми-
сукцинат (Диплен-Дента М), л и н к о -
мицина гидрохлорид (Диплен-Ден­
та Л), хлоргексидина биглюконат
(Диплен-Дента X), гексаметазона
фосфат и хлоргексидина биглюко­
нат ( Д и п л е н - Д е н т а Д Х ) , л и д о к а и н а
гидрохлорида и х л о р г е к с и д и н а б и ­
г л ю к о н а т ( Д и п л е н - Д е н т а Л Х ) . Курс
л е ч е н и я п л е н к о й варьирует в п р е д е ­
лах 6—10 д н е й .
Э ф ф е к т и в н о использование адсор­
бентов, которые п р о я в л я ю т достаточ­
422
но в ы р а ж е н н о е действие при лечении
генерализованного пародонтита.
АУВМ «Днепр» — а п п л и к а ц и о н н ы й
сорбент. Терапевтическая э ф ф е к т и в ­
ность сорбента обусловлена его у н и ­
кальными физико-химическими и
биологическими свойствами. Он ока­
зывает бактериостатическое действие
на патогенную м и к р о ф л о р у , активи­
зирует регенерацию т к а н е й , очищает
раневую поверхность от токсичных
факторов путем а д с о р б ц и и т о к с и н о в
и всасывания экссудата. Аналогич­
ным действием обладает б и о а к т и в ­
ный л е к а р с т в е н н ы й криогель ( Б Л К ) .
БЛК — биологический лекарствен­
ный криогель. Представляет собой
криоструктурированнный крахмал, в
который введены д и о к с и д и н , поли-
ф е н а л , а - т о к о ф е р о л ацетат. Противо-
м и к р о б н ы й препарат ш и р о к о г о с п е к ­
тра действия; оказывает в л и я н и е как
на аэробную, так и на а н а э р о б н у ю
микрофлору, уменьшает и н т о к с и к а ­
цию организма, улучшает м и к р о ц и р ­
куляцию т к а н е й пародонта, восста­
навливает энергетический баланс
клеток, усиливает процессы регенера­
ции.
Назначают при хронических воспа­
лительных процессах в пародонте;
особенно э ф ф е к т и в е н при абсцедиро-
вании, не требует предварительного
п р о м ы в а н и я полости абсцесса. Пре­
парат вводят в зубодесневой карман
или полость абсцесса с п о м о щ ь ю гла­
дилки. Действие препарата продолжа­
ется до полного рассасывания в зубо-
десневом кармане.
Хорошего к л и н и ч е с к о г о эффекта
можно добиться, п р и м е н я я повязки
из сорбентов (Гелевин, Полифепан),
которые обеспечивают поглощение
микробных т о к с и н о в , продуктов рас­
пада т к а н е й , биологически активных
жидкостей (экссудат, кровь), облада­
ют п р о т и в о в о с п а л и т е л ь н ы м , кровоос­
т а н а в л и в а ю щ и м действием. Сорбенты
м о ж н о п р и м е н я т ь путем а п п л и к а ц и й
на десну или введения в пародонталь­
ный карман.
Ферменты используют для р а с щ е п ­
л е н и я некротических т к а н е й , улучше-
ния окислительно-восстановительных
процессов.
Трипсин, химотрипсин, химопсин,
рибонуклеаза, хлорид натрия раство­
ряют в и з о т о н и ч е с к о м растворе. Вво­
дят в зубодесневые к а р м а н ы на ту-
рундах на 10—20 м и н ежедневно в те­
чение 7—10 д н е й .
Биологически активные вещества
занимают важное место в п р о ф и л а к ­
тике и лечении заболеваний пародон­
та. Из их числа могут быть р е к о м е н ­
дованы зубные э л и к с и р ы и о п о л а с к и ­
ватели: П о л и о н — М и р т а , э л и к с и р Ба­
льзам Весна плюс, ополаскиватель
Бальзам Весна плюс, Элам, Ф и т о д е н т
[Федоров Ю.А., 2000].
Для з а щ и т ы десны и блокирования
в ней лечебных препаратов следует
применять адгезивные пасты.
Солкосерил дентальная адгезивная
паста содержит солкосерил и мест­
ный анестетик п о л и д о к а н о л , который
представляет собой а л и ф а т и ч е с к и й
поверхностный анестетик, не всасы­
вающийся с л и з и с т ы м и и не в ы з ы в а ю ­
щий аллергии. Ускоряет процессы за­
живления на 30 %, с н и м а е т боль, о б ­
разует на поверхности слизистой о б о ­
лочки з а щ и т н у ю пленку, с о х р а н я ю ­
щуюся 3—5 ч. Пасту наносят т о н к и м
слоем на предварительно высушен­
ную ватным т а м п о н о м или бумажной
салфеткой слизистую 3—5 раз в день.
После с м а ч и в а н и я поверхности пасты
водой образуется защитная пленка,
предохраняющая слизистую оболочку
от механических и термических п о ­
вреждений.
Для восстановления местного и м ­
мунитета следует использовать н е к о ­
торые с п е ц и а л ь н ы е препараты.
Имудон — и м м у н о к о р р и г и р у ю щ и й
препарат, п р е д с т а в л я ю щ и й собой п о ­
л и м и к р о б н ы й лизат из штаммов н а и ­
более частых бактериальных и гриб­
ковых возбудителей патологических
процессов в полости рта. Содержит
поливалентный комплекс антител
(смесь м и к р о б н ы х полисахаридов).
Таблетки п р е д н а з н а ч е н ы для расса­
сывания в полости рта в острых с о ­
стояниях по 8 таблеток в д е н ь , курс
10 д н е й . В хронических состояниях —
по 6 таблеток в д е н ь в течение
20 дней и более.
Циклоферон — индуктор э н д о г е н ­
ного и н т е р ф е р о н а , и м м у н о к о р р е к т о р
с м е ш а н н о г о т и п а и м м у н н о г о ответа.
Противовоспалительное действие
обусловлено стимуляцией н е й т р о ф и -
л о в , увеличением их п р о т и в о в о с п а л и ­
тельного потенциала. Обладает а н т и -
п р о л и ф е р а т и в н о й активностью.
Л и н и м е н т ц и к л о ф е р о н а использу­
ют для а п п л и к а ц и й по 15—20 м и н ,
курс 4—5 а п п л и к а ц и й с интервалом
1—2 дня.
10.9.4.2. Общее лечение
генерализованного пародонтита
I. Антибиотики
Назначают курсами вместе с вита­
м и н а м и и п р о т и в о г р и б к о в ы м и препа­
ратами — по строгим п о к а з а н и я м :
при обострении процесса, о с о б е н н о с
абсцедированием. Предпочтение от­
дают а н т и б и о т и к а м ш и р о к о г о спектра
действия ( л и н к о м и ц и н , м о н о м и ц и н ,
э р и т р о м и ц и н , сумамед, рулид).
II. Препараты, подавляющие син­
тез медиаторов воспаления
Ибупрофен — н е с т е р о и д н ы й проти­
вовоспалительный препарат, и н г и б и -
рует простагландины. Оказывает п р о ­
тивовоспалительное, аналгезирующее
действие, стимулирует образование
э н д о г е н н о г о и н т е р ф е р о н а , улучшает
показатель н е с п е ц и ф и ч е с к о й рези­
стентности организма. Н а з н а ч а ю т по
0,2 г 3 раза в д е н ь после еды.
Индометацин — с и л ь н ы й и н г и б и ­
тор п р о с т а г л а н д и н о в , оказывает п р о ­
т и в о в о с п а л и т е л ь н о е и аналгезирую­
щее действие. Н а з н а ч а ю т по 0,025 г
3 раза в д е н ь после еды.
Бутадион — и н г и б и т о р простаглан­
д и н о в . О к а з ы в а е т аналгезирующее,
противовоспалительное действие. Н а ­
значают 0,1 г 3 раза в д е н ь после еды.
Ацетилсалициловая кислота — инги­
битор простагландинов. Оказывает вы­
раженное противовоспалительное и
анестезирующее действие. Назначают
0,25—0,1 — 1,0 г 3 раза в д е н ь после еды.
423
 III. Гипосенсибилизирующая терапия
Хлорид кальция — 5 мл 10 % раство­
ра внутривенно.
Глюконат кальция — по 2—3 г 3 ра­
за в день.
Глицерофосфат кальция — по 0,5 г
3 раза в день.
Димедрол — оказывает местноане-
стизирующее действие, обладает седа-
тивным э ф ф е к т о м . Назначают по
0,03—0,05 г 3 раза в день.
Фенкарол не вызывает седативного
эффекта. Назначают по 0,025—0,05 г
3 раза в день.
Дипразин (пипольфен) — сильный
а н т и г и с т а м и н н ы й препарат, о к а з ы в а ­
ет сильное седативное и аналгезирую-
щее действие, п о н и ж а е т температуру
тела. Назначают по 0,025 г 3 раза в
день.
Диазолин не оказывает седативного
и снотворного действия. Назначают
по 0,05—0,1—0,2 г 2 раза в день после
еды.
Тавегил оказывает умеренный седа-
тивный э ф ф е к т . Назначают по 1 мг
2 раза в день.
IV. Препараты, корригирующие про­
цессы иммунитета
Тималин регулирует количество Т-
и В - л и м ф о ц и т о в , стимулирует реак­
цию клеточного иммунитета, усили­
вает ф а г о ц и т о з , а также процессы ре­
генерации и кроветворения при их
угнетении. П р и м е н я ю т в к о м п л е к с ­
ной терапии заболеваний пародонта,
сопровождающихся п о н и ж е н и е м кле­
точного иммунитета при острых и
хронических гнойных процессах и
воспалительных заболеваниях. Назна­
чают по 1 мл в н у т р и м ы ш е ч н о или в
переходную складку ежедневно от 6
до 10 д н е й ; предварительно разводят
содержимое ф л а к о н а в 1 мл и з о т о н и ­
ческого раствора хлорида натрия.
Тимоген (получен синтетически).
Назначают по 1 мл в н у т р и м ы ш е ч н о
или в переходную складку ежедневно
от 6 до 10 д н е й .
Иуклеинат натрия стимулирует е с ­
тественные факторы иммунитета:
миграцию и к о о п е р а ц и ю Т- и В - л и м ­
ф о ц и т о в , ф а г о ц и т а р н у ю активность
424
макрофагов, активность ф а к т о р о в не­
специфической защиты резистентно­
сти.
Инсадол — препарат о р г а н о т р о п -
ного и остеотропного д е й с т в и я , обла­
дает и м м у н о к о р р и г и р у ю щ и м и свой­
ствами, улучшает м и к р о ц и р к у л я ц и ю .
Назначают в течение 3 нед по 3
таблетки 2 раза в д е н ь до еды —
основной курс; 1 мес по 3 таблетки
в д е н ь до еды — п о д д е р ж и в а ю щ и й
курс.
V. Препараты, влияющие на прони­
цаемость сосудистой стенки, улучша­
ющие обменные процессы
Витамин С в сочетании с витами­
ном Р влияет на образование коллаге­
на, обусловливающего плотность со­
судистой с т е н к и , выравнивает нару­
шенную п р о н и ц а е м о с т ь к а п и л л я р о в ,
повышает о к и с л и т е л ь н о - в о с с т а н о в и ­
тельные процессы в о р г а н и з м е , тор­
мозит действие гиалуронидазы.
Аскорутин назначают по 0,1 г 3 ра­
за в д е н ь после еды.
Токоферол (витамин Е) уменьшает
п р о н и ц а е м о с т ь и л о м к о с т ь капилля­
ров, обладает антиоксидантными
свойствами — т о р м о з и т перекисное
окисление л и п и д о в .
Аэвит (витамины А и Е).
Витамин К и викасол противоге-
моррагические. Назначают 0,01 —
0,015 г в н у т р и м ы ш е ч н о .
Витамины группы В являются а к т и ­
ваторами к о э н з и м о в , действующих на
синтез углеводов, обмен а м и н о к и с ­
лот, нуклеиновых кислот, белков, л и -
зинов. Д е ф и ц и т этих в и т а м и н о в с п о ­
собствует т к а н е в о й г и п о к с и и , замед­
л е н и ю обмена белков.
Витамин В, нормализует т р о ф и ч е ­
скую ф у н к ц и ю пародонта; особенно
показан при заболеваниях пародонта,
развившихся на ф о н е сахарного диа­
бета и заболеваний нервной системы.
Назначают в сочетании с другими ви­
таминами.
Витамин РР показан при заболева­
ниях пародонта, п р о т е к а ю щ и х на
ф о н е патологии ж е л у д о ч н о - к и ш е ч н о ­
го тракта, сосудов, атеросклерозе. На­
значают по 0,05 г 2 раза в д е н ь после
еды или в сочетании с другими вита­
минами.
Витамин В п р и м е н я ю т при пора­
6
жениях пародонта на ф о н е язвенной
болезни желудка и двенадцатиперст­
ной к и ш к и , при атеросклерозе к о р о ­
нарных артерий, заболеваниях Ц Н С .
Назначают в таблетках по 0,01 г 2 ра­
за в день.
Витамин В, показан при заболева­
2 VIII. Седативные препараты
ниях печени, атеросклерозе, анемиях.
Назначают в сочетании с другими ви­
т а м и н а м и или п о д к о ж н о по 30—
100 мкг 2—3 раза в неделю.
Витамин В, улучшает л и п и д н ы й
5
обмен, п о в ы ш а е т усвоение т к а н я м и
кислорода, обладает а н т и т о к с и ч е с к и ­
ми свойствами. Н а з н а ч а ю т в к о м п ­
лексе с другими в и т а м и н а м и .
VI. Воздействие на микроциркуля­
цию
Трентал улучшает м и к р о ц и р к у л я ­
цию, оказывает с о с у д о р а с ш и р я ю щ е е
действие и улучшает с н а б ж е н и е т к а ­
ней к и с л о р о д о м , п о в ы ш а е т эластич­
ность э р и т р о ц и т о в , с н и ж а е т вязкость
крови. П р и м е н я ю т при нарушениях
периферического кровообращения,
атеросклерозе. Н а з н а ч а ю т по 0,2 г
(2 драже) 3 раза в д е н ь после еды в
течение 2 нед; затем по 0,1 г 3 раза в
д е н ь в течение 1 нед.
Гипербарическая оксигенация — м е ­
тодика оксигенотерапии. Активно
воздействует на м и к р о ц и р к у л я т о р н о е
русло: «тренируя» сосудистую стенку,
способствует р а с к р ы т и ю резервных
капилляров и тем с а м ы м восстанавле-
нию к р о в о с н а б ж е н и я тканей п а р о ­
донта. Нормализует энергетический
баланс клеток, активирует репаратив-
ные процессы, предупреждает образо­
вание т о к с и ч н ы х метаболитов и с п о ­
собствует их р а з р у ш е н и ю , регулирует
ф у н к ц и о н а л ь н у ю и метаболическую
активность клетки, подавляет ж и з н е ­
деятельность м и к р о о р г а н и з м о в , н о р ­
мализует активность и м м у н н о й с и с ­
темы.
VII. Адаптогены
Наиболее э ф ф е к т и в н ы при погра­
ничных расстройствах в качестве
средств поддерживающей терапии
при о б щ е м ослаблении ф у н к ц и й о р ­
ганизма при п е р е н а п р я ж е н и и и пере­
несенных заболеваниях.
Настойки: к о р е н ь ж е н ь ш е н я , экст­
ракт элеутерококка, плод л и м о н н и к а ,
экстракт родиолы ж и д к и й , настойка
заманихи. Назначают курсами по
30—40 капель утром перед едой в те­
чение месяца.
Настойки: в а л е р и а н ы , травы пус­
т ы р н и к а ; микстура Бехтерева и др.
После с н я т и я в о с п а л е н и я п а ц и е н ­
там проводят хирургические, о р т о п е ­
д и ч е с к и е методы л е ч е н и я , рассмот­
р е н н ы е ранее.
Последовательность проведения
отдельных вмешательств диктуется
стадией и периодом течения в о с п а л и ­
тельного процесса, ф о н о в о й патоло­
гией и другими ф а к т о р а м и . Н е с о б л ю ­
дение этого п р и н ц и п а ведет к увели­
ч е н и ю с р о к о в л е ч е н и я , малой э ф ф е к ­
тивности отдельных процедур и с н и ­
ж е н и ю о б щ е г о с у м м а р н о г о результата
лечения.
Лечение больных пародонтитом
д о л ж н о быть строго д и ф ф е р е н ц и р о ­
вано и д о л ж н о преследовать различ­
ные цели в зависимости от степени
тяжести заболевания. В легкой степе­
ни развития патологического п р о ц е с ­
са, когда и з м е н е н и я в тканях паро­
донта носят о б р а т и м ы й характер, це­
лью л е ч е н и я может быть реабилита­
ц и я , т.е. полное восстановление ф о р ­
мы и ф у н к ц и и . В тех случаях, когда
определяется значительная потеря ко­
стной ткани челюстей (легкая и сред­
няя степень), целью л е ч е н и я может
быть неполное восстановление с
остаточными я в л е н и я м и . Когда раз­
р у ш е н н а я костная т к а н ь не восста­
навливается, но уменьшается ее п о -
розность, она у п л о т н я е т с я , а ф у н к ц и я
жевательного аппарата восстанавли­
вается практически полностью. В слу­
чаях острого обострения течения ге­
нерализованного пародонтита с р е д н е -
тяжелой и тяжелой степени на ф о н е
системных заболеваний цель лечения
другая — перевод острого патологиче­
ского процесса в х р о н и ч е с к и й , уме-
425
н ь ш е н и е частоты р е ц и д и в о в , удлине­
ние периода ремиссий, создание
условий для удовлетворительной ф у н ­
кции жевательного аппарата. В т е р ­
минальном состоянии происходит
утрата органа и целью л е ч е н и я я в л я ­
ется подготовка ткани пародонта к
зубному п р о т е з и р о в а н и ю (удаление
подвижных зубов, устранение э к з о ­
стозов, введение имплантатов и др.
10.9.5. Лечение пародонтоза
Местное лечение пародонтоза незави­
симо от ф о р м ы и стадии патологиче­
ского процесса начинают с устране­
ния очагов хронической и н ф е к ц и и ,
т.е. проведения терапевтической и
хирургической с а н а ц и и полости рта,
а также проведения п р о ф е с с и о н а л ь ­
ной гигиены, которая включает уда­
ление зубных отложений вручную, с
использованием скеллеров, полирова­
ние и покрытие шеек и корней зубов
ф т о р с о д е р ж а щ и м и препаратами, на­
пример фторлаком или б и ф л ю о р и -
д о м , обучение правилам л и ч н о й гиги­
ены полости рта. Местное лечение
пародонтоза, кроме того, предусмат­
ривает устранение д е ф е к т о в протези­
рования, суперконтактов посредством
избирательного пришлифовывания
зубов, лечение патологии прикуса.
Важная роль в л е ч е н и и пародонто­
за отводится адекватному ортопеди­
ческому л е ч е н и ю . Для эстетического
ш и н и р о в а н и я и протезирования в на­
стоящее время используют светопо-
лимерные нити Fibruspan, GlasSpan,
Ribond, ф о т о п о л и м е р н ы е материалы;
безметаллические конструкции на
основе таких материалов, как артглас,
позволяют у м е н ь ш и т ь нагрузку на
опорные зубы и сохранить прочность
и эстетичность.
Для л е ч е н и я гиперестезии твердых
тканей зубов проводят реминерализу-
ющую т е р а п и ю при п о м о щ и э л е к т р о -
или ф о н о ф о р е з а с препаратами каль­
ция и фтора или витамина В, (курс
10—15 процедур).
Для улучшения м и к р о ц и р к у л я ц и и
рекомендуются различные виды мас­
426
сажа: пальцевой или аутомассаж (вы­
полняется пациентом дома, постоян­
но после чистки зубов), вакуум-мас­
саж (на курс 15—20 процедур), вибро­
массаж. М е с т н о воздействуют токами
Д ' А р с о н в а л я или ультратонтерапией;
на курс 10—15 процедур. Назначают
электрофорез витамина С, В,, трента-
ла, всего 10—15 процедур.
Лечебный э ф ф е к т на м и к р о ц и р к у ­
л я ц и ю тканей пародонта оказывает
облучение к р а с н ы м светом и н и з к о ­
и н т е н с и в н ы м л а з е р н ы м излучением
(на курс до 10 процедур).
При н а р у ш е н и и эластичности с о ­
судистой с т е н к и , органических изме­
нениях в сосудах м о ж н о добиться
улучшения т р о ф и к и тканей пародон­
та при п о м о щ и вакуум-терапии (на
курс 15—20 процедур), местной маг-
нитотерапией с п о м о щ ь ю эластичных
магнитофорных аппликаторов.
О д н о в р е м е н н о с местным л е ч е н и ­
ем следует назначать общую терапию
средствами, н о р м а л и з у ю щ и м и мета­
болизм и у л у ч ш а ю щ и м и кровоснаб­
жение тканей пародонта.
Из препаратов, воздействующих на
м и к р о ц и р к у л я ц и ю , следует назначать
трентал, к о т о р ы й улучшает м и к р о ­
ц и р к у л я ц и ю , оказывает сосудорасши­
р я ю щ е е действие и улучшает с н а б ж е ­
ние тканей к и с л о р о д о м , повышает
эластичность э р и т р о ц и т о в , снижает
вязкость крови. П р и м е н я ю т при на­
рушениях п е р и ф е р и ч е с к о г о кровооб­
р а щ е н и я , атеросклерозе. Назначают
по 0,2 г (2 драже) 3 раза в д е н ь после
еды в течение 2 нед, по 0,1 г 3 раза в
д е н ь в течение 1 нед.
Инсадол — препарат о р г а н о т р о п н о -
го и остеотропного д е й с т в и я , облада­
ет и м м у н о к о р р и г и р у ю щ и м и свойст­
вами, улучшает м и к р о ц и р к у л я ц и ю .
Назначают по 3 таблетки 2 раза в
д е н ь до еды в течение 3 нед — о с н о в ­
ной курс; 1 мес по 3 таблетки в день
до еды — п о д д е р ж и в а ю щ и й курс; п е -
ридол — аналог инсадола. Назначают
по 2 таблетки 3 раза в д е н ь в течение
месяца. П о д д е р ж и в а ю щ а я терапия:
по 1 таблетке 3 раза в день; курс лече­
ния — 2 мес.
 Тыквеол — противовоспалительное,
регенерирующее, антиатеросклероти-
ческое средство. Назначают по 4 кап­
сулы 3—4 раза в д е н ь после еды; курс
лечения 1—3 мес.
Некоторые препараты растительно­
го происхождения оказывают воздей­
ствие на м и к р о ц и р к у л я ц и ю . К ним
относятся к о р е н ь ж е н ь ш е н я , экстракт
элеутерококка, плод л и м о н н и к а , э к ­
стракт родиолы ж и д к и й , настойка за­
манихи. Назначают курсами по
30—40 капель утром, перед едой, в т е ­
чение месяца.
К препаратам, в л и я ю щ и м на про­
ницаемость сосудистой стенки и терапии пародонтита, соответствую­
улучшающим обменные процессы,
относятся витамины С, Р и Е. К сред­
ствам, в л и я ю щ и м на н о р м а л и з а ц и ю
метаболизма, относятся витамины
группы В.
Этиопатогенетическая терапия на­
правлена на улучшение работы с е р ­
дечно-сосудистой системы и м и к р о ­
циркуляции ч е л ю с т н о - л и ц е в о й обла­
сти. Нельзя забывать о благоприят­
ном воздействии прогулок на свежем
воздухе и занятиях ф и з и ч е с к о й куль­
турой соответственно возрасту и здо­
ровью. Х о р о ш и й э ф ф е к т дает гидро­
терапия. В лечебном учреждении на­
значают гидрогазовакуумный массаж,
на курс 10—15 процедур.
Для восстановления ф у н к ц и о н а л ь ­
ной активности сосудов м и к р о ц и р к у -
ляторного звена тканей пародонта
можно использовать н е й р о р е ф л е к т о р -
ное воздействие на воротниковую
зону. Назначают гальванический во­
ротник по Щербаку, электрофорез
витамина С или В,, контрастный
душ, ультрафиолетовое облучение во­
ротниковой з о н ы , массаж и др. П р и
ф у н к ц и о н а л ь н ы х нарушениях в рабо­
те сердечно-сосудистой системы, свя­
занных с н е р в н о - э м о ц и о н а л ь н ы м на­
п р я ж е н и е м , неврастенией, при г и п е р ­
тонической болезни 1—11 стадии и
климактерическом синдроме хоро­
ший э ф ф е к т о к а з ы в а е т т р а н с к р а н и а ­
льная (центральная) электроаналге-
зия и электросон; на курс 10—15 п р о ­
цедур.
Гипербарическая оксигенация в ба­
рокамере способствует улучшению
т р о ф и ч е с к и х процессов во всем орга­
н и з м е , поэтому она показана п а ц и е н ­
там с п а р о д о н т о з о м , о т я г о щ е н н ы м
общей патологией д и с т р о ф и ч е с к о г о
генеза.
10.9.6. Лечение пародонтоза,
осложненного воспалением
Начинать лечение надо с купирова­
ния воспалительных я в л е н и й . Ц е л е ­
сообразно использовать в д а н н о м
случае схему л е ч е н и я , аналогичную
щую определенной стадии патологи­
ческого процесса. После стихания
воспалительных явлений рекоменду­
ют средства, предусмотренные для
л е ч е н и я пародонтоза.
1 0 . 1 0 . Организация
лечебно- профилактической
помощи пациентам
с заболеваниями пародонта
Система п р о ф и л а к т и к и заболеваний
пародонта складывается из первич­
ной, вторичной и т р е т и ч н о й п р о ф и ­
лактики.
Т а к и м о б р а з о м , п е р в и ч н а я задача
п р о ф и л а к т и к и — с о х р а н е н и е здоро­
вья. Если это не удалось и развилась
болезнь, то вторая задача — о с т а н о ­
вить ее, не допустить в о з н и к н о в е н и я
и развития о с л о ж н е н и й , а в д а л ь н е й ­
шем и рецидивов. Если это не уда­
л о с ь или удалось только радикальным
с п о с о б о м , т.е. хирургическим вмеша­
тельством, то на третьем этапе прово­
дят восстановление утраченной ф у н к ­
ции, чаще за счет ортопедического
з а м е щ е н и я утраченных зубов протеза­
ми.
Первичная профилактика направле­
на на предупреждение заболеваний
пародонта. Она предусматривает реа­
л и з а ц и ю следующих программ.
• Организация санитарно-просвети-
тельной работы по гигиеническому
воспитанию населения. Оправдано
427
 привлечение средств массовой и н ­
формации, показ видеофильмов,
выпуск с а н л и с т о в , использование
возможностей комнат гигиены.
При беседах с п а ц и е н т а м и в к о м н а ­
тах гигиены гигиенист должен на­
поминать о правилах ухода за п о л о ­
стью рта, д е м о н с т р и р о в а т ь технику
чистки зубов, проводить контроль­
ную чистку с и с п о л ь з о в а н и е м и н ­
дикаторных средств.
А Реализация программы рационального
питания. Врач-стоматолог должен
рекомендовать больному с б а л а н с и ­
рованное п и т а н и е , которое преду­
сматривает достаточное поступле­
ние питательных веществ, а м и н о ­
кислот, увеличение доли раститель­
ных нерафинированных масел,
продуктов с а к т и в н ы м и м е т а л ь н ы ­
ми группами, о к а з ы в а ю щ и м и л и -
н о т р о п н ы й э ф ф е к т ( о в о щ и , молоч­
ные и морские продукты), в и т а м и ­
нов, м и к р о э л е м е н т о в .
В программе п е р в и ч н о й п р о ф и л а к ­
тики заболеваний пародонта д о л ж н ы
участвовать все врачи-стоматологи,
особенно стоматологи-терапевты.
Задачи л е ч е б н о - п р о ф и л а к т и ч е с к и х
мероприятий:
• контроль за гигиеническим состоя­
нием полости рта пациентов;
• проведение п р о ф е с с и о н а л ь н ы х ги­
гиенических м е р о п р и я т и й ;
• своевременное лечение воспалите­
льных и з м е н е н и й в тканях паро­
донта;
• своевременное выявление и лече­
ние а н о м а л и й зубных рядов, р а ц и о ­
нальное ортопедическое лечение
при наличии д е ф е к т о в зубных р я ­
дов;
• устранение ф а к т о р о в , способствую­
щих р а з в и т и ю патологических и з ­
менений в пародонте (углубление
преддверия рта, т я ж и , короткие уз­
д е ч к и ) , при п о м о щ и хирургическо­
го метода л е ч е н и я .
Вторичная профилактика проводит­
ся с целью лечения ранних п р и з н а к о в
патологических и з м е н е н и й в тканях
428
пародонта для предупреждения их
прогрессирования. С о с т а в н ы м и к о м ­
понентами вторичной п р о ф и л а к т и к и
являются:
• п о л н о ц е н н ы й гигиенический уход
за полостью рта;
• и с к л ю ч е н и е травматических ф а к т о ­
ров;
• использование р е м и н е р а л и з у ю щ и х
средств для предупреждения к а р и е ­
са;
• рентгенологический контроль
(каждый год), п о з в о л я ю щ и й в ы я ­
вить характер и и н т е н с и в н о с т ь д е ­
структивных процессов в костной
ткани альвеолярного отростка;
• улучшение м и к р о ц и р к у л я ц и и . Для
этого используют н е м е д и к а м е н т о з ­
ные методы, ф и з и о т е р а п е в т и ч е с к и е
процедуры.
Третичная профилактика — система
м е р о п р и я т и й , н а п р а в л е н н ы х на реа­
билитацию стоматологического стату­
са путем сохранения ф у н к ц и о н а л ь ­
ных возможностей тканей пародонта,
в основной методом з а м е щ е н и я . Тре­
тичная п р о ф и л а к т и к а предусматрива­
ет восстановление ф у н к ц и и пародон­
та путем р а з л и ч н ы х методов ортопе­
дического л е ч е н и я , включая ш и н и р о ­
вание и протезирование.
10.10.1. Гигиенопрофилактические
мероприятия по снижению
распространенности
и интенсивности заболеваний
пародонта
Гигиенопрофилактические мероприя­
тия подразделяют на индивидуальные
и массовые. К о н т р о л ь за уровнем, ка­
чеством зубного налета является к л ю ­
чевым фактором в п р о ф и л а к т и к е за­
болеваний пародонта и кариеса зубов.
К л и н и ч е с к и д о к а з а н о , что э ф ф е к ­
т и в н о с т ь удаления зубного налета
возрастает на 37 % при использова­
нии зубной щетки вместе с флоссом
по с р а в н е н и ю с п р и м е н е н и е м только
зубной щетки. В среднем человек тра­
тит только 1 м и н д в а ж д ы в д е н ь на
уход за полостью рта, что составляет
порядка 36 д н е й за всю ж и з н ь . Это
почти в 2 раза м е н ь ш е , чем необходи­
мо, чтобы э ф ф е к т и в н о и качественно
очистить зубы. Статистика свидетель­
ствует, что в среднем зубной щеткой
пользуются 10—11 мес, а не 2—3 мес,
т.е. население не т о л ь к о методически
неправильно чистит зубы, но и поль­
зуется некачественными зубными
щетками.
С а м ы м в а ж н ы м п е р и о д о м , опреде­
л я ю щ и м состояние зубов в последую­
щей ж и з н и , является внутриутроб­
ный. На 3-м месяце развития н а ч и н а ­
ет формироваться зубочелюстная с и с ­
тема плода; в этот период значитель­
но возрастает потребность матери и
плода в кальции. Для его доставки
плоду беременная д о л ж н а больше п о ­
треблять в пищу сыра, молока и рыбы
наряду с п р и е м о м ф о с ф о р н о - к а л ь ц и ­
евых комплексов ( н у т р и в и т и к и ) , к о ­
личество которых определяется с р о ­
ком беременности, размерами плода,
климатогеографическими условиями
п р о ж и в а н и я и х и м и ч е с к и м составом
питьевой воды. В этот же период сле­
дует свести к м и н и м у м у потребление
сахара, стараться заменять его с в е ж и ­
ми ф р у к т а м и , о в о щ а м и и сыром.
В период с 3-го по 6-й м е с я ц ж и з ­
ни у ребенка н а ч и н а ю т прорезываться
первые зубы. Сразу после прорезыва­
ния первого зуба на нем начинает
формироваться зубной налет. П о э т о ­
му родители д о л ж н ы о ч и щ а т ь молоч­
ные зубы детской зубной щеткой или
щ е т к о й - н а п а л ь ч н и к о м с момента их
прорезывания, приучая тем самым
ребенка к этой процедуре с самого
раннего возраста.
К трем годам прорежутся все 20
молочных зубов. Уход за н и м и очень
важен, так как это залог здоровья бу­
дущих п о с т о я н н ы х зубов.
В период с 6 до 12 лет н а ч и н а ­
ют прорезываться постоянные зубы.
К этому времени р е б е н о к должен
уметь проводить грамотную и т щ а ­
тельную гигиену полости рта с а м о ­
стоятельно, но под контролем роди­
телей. И м е н н о в этот период закла­
дываются о с н о в н ы е н а в ы к и по гигие­
ническому уходу за полостью рта. Эта
процедура д о л ж н а доставлять удо­
вольствие. Для этого надлежит ис­
пользовать я р к и е привлекательные
зубные щетки и п р и я т н ы е ф т о р с о д е р ­
ж а щ и е зубные пасты. Чтобы убедить­
ся в наличии зубного налета и качест­
ве его удаления, используют и н д и к а ­
торные таблетки, окрашивающие
и м е ю щ и й с я на зубах налет. В период
прорезывания большинства постоян­
ных зубов при необходимости прово­
дят ортодонтическое л е ч е н и е . В этот
период ребенку требуется значи­
тельное количество разнообразных
средств гигиены.
С появлением первых постоянных
моляров проводят запечатывание
фиссур с и л а н т а м и . Д а ж е в п о д р о с т к о ­
вом возрасте следует контролировать
качество гигиены полости рта, так
как подростки н а ч и н а ю т и г н о р и р о ­
вать чистку зубов без родительского
контроля.
М е р о п р и я т и я по гигиене полости
рта подразделяют на массовые (или
коллективные) и индивидуальные.
Массовые м е р о п р и я т и я проводятся
правительством (министерства здра­
воохранения, с о ц и а л ь н о г о обеспече­
ния и др.) и н а п р а в л е н ы на о з д о р о в ­
л е н и е ж и з н и н а с е л е н и я , и местными
(городские, областные, сельские) о р ­
ганами управления и направлены на
улучшение с о ц и а л ь н ы х условий.
Индивидуальные мероприятия
проводятся самостоятельно п а ц и е н т а ­
ми или врачом-стоматологом в усло­
виях стоматологической п о л и к л и н и ­
к и , отделения, центра или кабинета.
Большинство мер массовой п р о ф и ­
лактики заболеваний зубочелюст-
н о - л и ц е в о й области в одинаковой
степени используется для п р о ф и л а к ­
тики кариеса зубов, заболеваний па­
родонта и слизистой оболочки п о л о ­
сти рта. К ним о т н о с я т с я :
• улучшение социально-гигиениче­
ских условий ж и з н и ;
• снижение производственного и
уличного т р а в м а т и з м а ;
429
• соблюдение правил т е х н и к и безо­
пасности на производстве;
• нормализация режима труда и от­
дыха;
• организация досуга;
• д и н а м и ч е с к о е наблюдение за с о ­
стоянием здоровья;
• санация ротовой полости;
• с а н и т а р н о - п р о с в е т и т е л ь н а я работа,
проводимая стоматологом во время
лечения в п о л и к л и н и к а х , отделени­
ях, центрах и кабинетах, выступле­
ния с л е к ц и я м и и беседами, выпуск
печатной и н ф о р м а ц и и (санлистки,
сангазеты, публикации в открытой
печати, выступления на радио и т е ­
левидении);
• общеоздоровительные мероприятия
(закаливание организма, занятия
спортом);
• централизованное и д е ц е н т р а л и з о ­
ванное фторирование питьевой
воды (на водонапорных станциях
или при и с п о л ь з о в а н и и индивидуа­
льных фтораторных установок);
• организация сбалансированного
питания (избегать промежуточных
«перекусываний», когда нет воз­
можности провести гигиену поло­
сти рта);
• в и т а м и н и з а ц и я питания (витамины
С, D, группы В), введение в пищу
достаточного количества м и к р о - и
макроэлементов (фтор, ф о с ф о р , ка­
л ь ц и й , м а г н и й , медь и др.).
Индивидуальная п р о ф и л а к т и к а б о ­
лее целенаправленная и зависит от
нозологических ф о р м .
Профилактика з а б о л е в а н и й паро­
донта с т р о и т с я в з а в и с и м о с т и от
возрастно-половой принадлежности
и с т о м а т о л о г и ч е с к о г о статуса. В п о ­
следние годы н а б л ю д а е т с я з н а ч и т е ­
льное «омоложение» заболеваний
пародонта: д е с т р у к т и в н ы е я в л е н и я
в ы я в л я ю т с я уже н а ч и н а я с м о л о ч н о ­
го п р и к у с а . П о э т о м у наряду с т щ а ­
тельной индивидуальной гигиеной
полости рта н е о б х о д и м о п р о в о д и т ь
у врача-стоматолога своевременное
и р е г у л я р н о е удаление з у б н о г о н а ­
лета.
430
Профилактика заболеваний паро­
донта в возрасте 18—20 лет должна на­
чинаться с обучения гигиеническим
правилам и методам ухода за полостью
рта на фоне проведения полноценного
комплекса лечебных мероприятий по
устранению патологии развития зубов
и челюстей: тренировка сосудистой си­
стемы (общее оздоровление организма,
физкультура) и сосудов пародонта, че­
редование температурных факторов,
использование массирующих процедур
и гидромассажеров (ирригаторы для
полости рта). Эти манипуляции прово­
дятся самостоятельно во время гигие­
нических процедур.
В возрасте 21—40 лет чаще всего
возникают и развиваются заболева­
ния пародонта. Л е ч е б н о - г и г и е н и ч е ­
ские м е р о п р и я т и я по п р о ф и л а к т и к е
заболеваний пародонта включают
следующие процедуры:
• тщательная гигиена полости рта с
использованием комплексных и
комбинированных лечебно-профи­
лактических зубных паст, п р о ф и ­
лактических зубных щеток с м и к р о ­
текстурной щетиной и индикацией
степени ее износа, противовоспа­
лительных и противокариесных
ополаскивателей последнего п о к о ­
л е н и я , интердентальных средств ги­
гиены ( ф л о с с ы , флоссетты, е р ш и ­
ки, суперфлоссы, ультрафлоссы, зу­
бочистки);
• п о л н о ц е н н о е и своевременное вос­
становление д е ф е к т о в зубов и зуб­
ных рядов протезами;
• устранение или нейтрализация д е й ­
ствия п р о ф е с с и о н а л ь н ы х вредных
факторов на т к а н и пародонта;
• использование таких процедур, как
аутомассаж, вакуум-терапия, гид­
ромассаж (ирригаторы и оральные
центры), э л е к т р о ф о р е з и др.;
• профилактика остеопоротических
процессов челюстей ф о с ф о р н о - к а -
л ь ц и е в ы м и к о м п л е к с а м и (нутри-
цевтики «Cal-Mag», «Callcivita», ка-
льцинол, кальций-0 -никомед и 3
др.) и ф т о р с о д е р ж а щ и м и препара­
тами;
• профилактика гипертонической бо­
лезни и стрессовых ситуаций путем
проведения курсов электросна,
гипноза, л е ч е н и я у психотерапевта
или психоаналитика.
В старшей возрастной группе
(41 год и старше) эти мероприятия
складываются из индивидуальной ги­
гиены полости рта с использованием
комбинированных и комплексных
л е ч е б н о - п р о ф и л а к т и ч е с к и х противо­
воспалительных и противокариесных
зубных паст, о т н о с я щ и х с я к 4-му и
5-му п о к о л е н и я м ; о ч и щ е н и е межзуб­
ных промежутков и а п р о к с и м а л ь н ы х
поверхностей зубов интердентальны­
ми средствами гигиены; использова­
ние пародонтологических зубных щ е ­
ток к о м б и н и р о в а н н о г о д е й с т в и я , от­
носящихся к последнему п о к о л е н и ю ;
применение к о м б и н и р о в а н н ы х о п о ­
ласкивателей, о к а з ы в а ю щ и х противо­
воспалительное, п р о т и в о к а р и е с н о е и
противоналетное действие; потребле­
ние кисломолочных продуктов, све­
жих овощей и фруктов с целью п р е ­
дупреждения процессов гниения в
к и ш е ч н и к е и устранения и н т е н с и в ­
ного н а к о п л е н и я гистамина в орга­
низме; н а с ы щ е н и е организма витами­
нами С, Е, группы В, особенно в ве-
сенне-зимний период; с о к р а щ е н и е
потребления Сахаров до минимума;
введение практики использования
зубной шетки и н и т и на работе и
дома после каждого приема п и щ и .
Сюда же относится р а ц и о н а л и з а ­
ция режима труда, отдыха и питания:
• устранение общей и местной гипо­
динамии;
• комплекс ф и з и ч е с к и х упражнений
для м ы ш ц ч е л ю с т н о - л и ц е в о й обла­
сти;
• сбалансированное питание с а н т и ­
склеротической направленностью:
с н и ж е н и е общей энергетической
ценности, включение продуктов,
нормализующих холестериновый
обмен (увеличение доли раститель­
ных ж и р о в не менее чем до
35—40 % от общего количества ж и ­
ров), ограничение потребления
сдобы, ж и р о в , углеводов;
• н о р м а л и з а ц и я сосудистой системы
ч е л ю с т н о - л и ц е в о й области (меха­
ническое и ф и з и ч е с к о е воздейст­
вие). Для этих целей хорошо подхо­
дят трудотерапия и гидромассаж
(души для полости рта и оральные
центры);
• регулярная с а н а ц и я полости рта;
• устранение зубных отложений как
п р о ф и л а к т и к а гингивита и п а р о ­
донтита; проводит в р а ч - п а р о д о н т о -
л о г или стоматолог-гигиенист;
• устранение и предупреждение
стрессовых ситуаций (малые т р а н к ­
вилизаторы, з а к а л и в а н и е , здоровый
образ ж и з н и , отказ от вредных п р и ­
вычек, курсы э л е к т р о с н а ) ;
• устранение г и п о к с и и о р г а н и з м а и
тканей пародонта (кислородные а п ­
п л и к а ц и и , к и с л о р о д н ы е коктейли и
др.);
• р а ц и о н а л ь н о е ортопедическое л е ­
чение, предупреждение т р а в м а т и ­
ческой о к к л ю з и и ;
• устранение с к р ы т о й в и т а м и н н о й
недостаточности, и н т е н с и ф и к а ц и я
трофических и нервно-трофиче­
ских процессов в пародонте;
• д и н а м и ч е с к о е наблюдение у стома­
толога-пародонтолога.
Важна последовательность чистки
зубов. Правильное распределение
этапов гигиенической процедуры иг­
рает большую роль в э ф ф е к т и в н о с т и
чистки зубов и п р о ф и л а к т и к и заболе­
ваний пародонта, обеспечивает мак­
симальное о ч и щ е н и е ротовой п о л о ­
сти.
При заболеваниях пародонта не
следует п о с т о я н н о использовать л е ­
чебно-профилактический ополаски­
ватель для рта из-за входящего в его
состав сильного а н т и с е п т и к а , так как
это может привести к дисбактериозу в
полости рта.
При заболеваниях пародонта следу­
ет отдавать предпочтение лечеб­
н о - п р о ф и л а к т и ч е с к и м зубным п а с ­
там, которые н а з н а ч а ю т с учетом п о ­
казаний (табл. 10.7).
431
Т а б л и ц а 10.7. Лечебно-профилактические зубные пасты

Профилактика кровоточивости Профилактика образования Профилактика и лечение

зубного камня гиперестезии

Хлорофилл содержащие: «Бело-розовая», «Новый жемчуг», «Арбат»,

«Лесная», «Новинка-72», «Экстра» «Чародейка», «Особая», «Чебурашка», «Бэмби»,
«Ленинградская», «Sensible», «Elgufenor»,
«Северянка» «Sensodyne С»
Пасты, содержащие экстракты Elgydium (Pierre Fabre), Oral-B-sensitive (Fluoride),
лекарственных растений: Lacalut, Colgate total, Elgyfluor (Pierre Fabre),
«Ромашка», «Астра», «Спутник», Blend-a-med complete Elmex
«Биодонт», «Азулена», (Procter and Gamble),
«Азуленовая», «Северянка» Pepsodent (с фтором)
Пасты, содержащие антимик­
робные средства:
Elgydium (Pierre Fabre), Lacalut,
Colgate total, Blend-a-med complete,
Weleda (KRKA), Oral-B Tooth and
Gum care

Т а б л и ц а 10.8. Модель организации пародонтологической службы в стомато­

логических учреждениях

Система учреждений, обеспечивающих Объем пародонтологической

Уровень помощи
пародонтологическую помощь помощи

I — учреждения Стоматологические кабинеты на про­ Помощь в порядке общего прие­

квалифицирован­ мышленных предприятиях, в учебных ма стоматологом
ной стоматологи­ заведениях, кабинеты в коммерчес­
ческой помощи ких структурах и частнопрактикующих
врачей
II — учреждения Стоматопогические отделения район­ Врач или несколько врачей. Мо­
специализирован­ ных и сельских поликлиник; муници­ жет быть организован пародонто-
ной стоматологи­ пальные стоматологические поликли­ логический кабинет
ческой помощи ники с небольшим штатом врачей,
кабинеты в коммерческих структурах и
частнопрактикующих врачей
III — учреждения Крупные муниципапьные, городские, Пародонтологический центр.
узкоспециализиро­ областные, республиканские стомато­ Специализированное пародон-
ванной стоматоло­ логические поликлиники, стоматологи­ тологическое отделение, специ­
гической помощи ческие центры (бюджетные и хозрас­ альный кабинет в многопрофиль­
четные) ном стоматологическом центре

В настоящее время эксперты ВОЗ и виде модели, с о с т о я щ е й из трехуров­

большинство исследователей считают,
что правильный уход за полостью рта в
значительной мере содействует успеху
проводимого лечения у больных с забо­
леваниями пародонта и предупреждает
возникновение рецидивов.
Организация пародонтологической
службы может быть представлена в
невой системы о к а з а н и я п а р о д о н т о ­
л о г и ч е с к о й п о м о щ и (табл. 10.8).
В у ч р е ж д е н и я х / уровня п о м о щ ь
лицам с заболеваниями пародонта
оказывается наряду с другими вида­
ми стоматологического лечения.
М и н и м а л ь н ы й объем вмешательств
предусматривает проведение комп-

432
лекса м е р о п р и я т и й п о п р о ф е с с и о н а ­
л ь н о й г и г и е н е п о л о с т и рта, м е с т н у ю
антибактериальную и противовоспа­
лительную терапию, избирательное
п р и ш л и ф о в ы в а н и е зубов, ш и н и р о ­
вание зубов, х и р у р г и ч е с к о е л е ч е н и е :
кюретаж, г и н г и в о т о м и я , г и н г и в э к ­
томия, френулотомия, вскрытие па­
родонтального абсцесса. Обучение
правилам и н д и в и д у а л ь н о г о ухода за
полостью рта и п р о ф е с с и о н а л ь н у ю
гигиеническую обработку осуществ­
ляют гигиенист, ассистент стомато­
лога или м е д и ц и н с к а я сестра, а
врач-стоматолог осуществляет конт­
роль и при н е о б х о д и м о с т и к о н с у л ь ­
тации и к о р р е к ц и ю . В т а к о й п о м о ­
щи нуждаются 80 % б о л ь н ы х с п а т о ­
логией пародонта.
В учреждениях II уровня для оказа­
ния п о м о щ и л и ц а м с заболеваниями
пародонта выделяются один или н е ­
сколько врачей. Если на пародонто-
логическом приеме занято более двух
врачей, то возможна организация
д и ф ф е р е н ц и р о в а н н о г о приема в ка­
бинете пародонтологии. Объем паро-
донтологических вмешательств в уч­
реждениях с п е ц и а л и з и р о в а н н о й п о ­
мощи определяется уровнем квали­
фикации специалистов и возможно­
стями п о л и к л и н и к и в плане проведе­
ния к о м п л е к с н о г о л е ч е н и я . Объем
лечебно-профилактических меропри­
ятий, п р о в о д и м ы й на этом уровне,
включает следующие:
• обучение п а ц и е н т о в правилам гиги­
ены полости рта;
• санация полости рта, з а в е р ш а ю щ а ­
яся протезированием с использова­
нием ш и н и р у ю щ и х элементов;
• избирательное пришлифовывание
зубов;
• временное ш и н и р о в а н и е зубов;
• проведение п р о ф е с с и о н а л ь н о й ги­
гиенической обработки;
• местная а н т и м и к р о б н а я и противо­
воспалительная т е р а п и я ;
• хирургические вмешательства на
пародонте (вестибулопластика, л о с ­
кутные о п е р а ц и и ) ;
• физиотерапевтическое лечение.
28 Зпк. 5491. Ю. М. Максимовский
Профессиональная гигиеническая
обработка и обучение правилам и н д и ­
видуальной гигиены полости рта воз­
лагаются на гигиениста, п о м о щ н и к а
врача или подготовленную м е д и ц и н ­
скую сестру. Д л я их работы выделяют
рабочее место.
В настоящее время пародонтологи-
ческий кабинет является наиболее
распространенной формой оказания
специализированной помощи.
Оснащение пародонтологического
приема в кабинете:
— стоматологическая установка;
— аппарат для проведения п р о ф е с с и о ­
н а л ь н о й гигиены с ультразвуковым
или п н е в м а т и ч е с к и м скейлером;
— аппарат К у л а ж е н к о ;
— диатермокоагулятор стоматологи­
ческий;
— дегитест (электроодонтометр);
— н а б о р инструментов для проведе­
н и я п р о ф е с с и о н а л ь н о й гигиены;
— набор инструментов для л е ч е н и я за­
болеваний пародонта;
— набор инструментов для хирургиче­
ского л е ч е н и я заболеваний п а р о ­
донта;
— набор и н с т р у м е н т о в для ш и н и р о в а ­
ния зубов;
— инструменты для избирательного
п р и ш л и ф о в ы в а н и я зубов;
— ш п р и ц для и н ъ е к ц и й ;
— лекарственные средства для местно­
го лечения заболеваний пародонта;
— средства для лечебных пародонта­
л ь н ы х повязок;
— с в е т о п о л и м е р и з у ю щ и е с я материа­
лы и галогеновая л а м п а для ш и н и ­
рования п о д в и ж н ы х зубов;
— набор препаратов для о к р а ш и в а н и я
зубной б л я ш к и ;
— набор гигиенических средств и м о ­
делей челюстей для обучения п а ц и ­
ентов правилам ухода за полостью
рта.
Организация приема больных с забо­
леваниями пародонта имеет некоторые
особенности. Много времени уделяется
первичному больному для проведения
основных и дополнительных методов ис­
следования. В конце лечения пишут эпи-
433

СТРУКТУРА ПАРОДОНТОЛОГИЧЕСКОГО ЦЕНТРА
Пародонтологический центр
криз и ставят дату контрольного посеще­
ния. Пациентов со сложными и тяжелы­
ми формами патологии пародонта на­
правляют к врачам-пародонтологам и в
учреждения узкоспециализированной
стоматологической помощи — учрежде­
ние 111 уровня.
В учреждениях / / / уровня проводят
все виды л е ч е н и я заболеваний паро­
донта, организуют кабинет для к о н ­
силиума нескольких специалистов т е ­
рапевтического, хирургического, о р ­
топедического, ф и з и о т е р а п е в т и ч е с к о ­
го п р о ф и л е й ; к этой работе могут
быыть привлечены рентгенолог и
специалист по ф у н к ц и о н а л ь н ы м ме­
тодам исследования.
Пародонтологический центр я в л я ­
ется л е ч е б н ы м , консультативным и
учебно-методическим центром, базой
кафедр стоматологического факульте­
та региона (схема 1).
В д а л ь н е й ш е м , после получения
у з к о с п е ц и а л и з и р о в а н н о й пародонто­
логической п о м о щ и , пациенты с за­
болеваниями пародонта могут для
прохождения повторных курсов лече­
ния и наблюдения возвращаться в уч­
реждения I и II уровней (схема 2).
Больных, направленных в центр
любым лечебным учреждением,
осматривает консультант-пародонто-
лог, который может назначить д о п о л ­
нительное обследование. Повторная
консультация может проводиться
консилиумом с п е ц и а л и с т о в , в состав
434
Схема 1
которого входят врач-пародонтолог,
владеющий методами хирургического
л е ч е н и я , врач-ортопед или ортодонт,
врач-физиотерапевт и др. Пациенту
выдают з а к л ю ч е н и е о с о с т о я н и и его
здоровья. После этого п а ц и е н т оста­
ется на л е ч е н и и в центре л и б о воз­
вращается для п р о д о л ж е н и я лечения
в л е ч е б н о - п р о ф и л а к т и ч е с к о е учреж­
д е н и е , направившее его в центр.
Объем л е ч е б н о - п р о ф и л а к т и ч е с к и х
м е р о п р и я т и й , проводимых на этом
уровне:
• углубленное обследование б о л ь н о ­
го;
• обучение п а ц и е н т о в правилам гиги­
ены полости рта;
• санация полости рта, з а в е р ш а ю щ а ­
яся протезированием;
• избирательное пришлифовывание
зубов;
• шинирование;
• проведение профессионально-ги­
гиенических м е р о п р и я т и й ;
• назначение общего л е ч е н и я ;
• местная противовоспалительная те­
рапия;
• все виды хирургического вмешате­
льства на пародонте с использова­
нием средств направленной регене­
рации костной т к а н и ;
• имплантация;
• эстетические и с л о ж н ы е виды п р о ­
тезирования;
• физиотерапевтическое лечение, не­
т р а д и ц и о н н ы е методы л е ч е н и я .

ДВИЖЕНИЕ БОЛЬНОГО В ПАРОДОНТОЛОГИЧЕСКОМ ЦЕНТРЕ
В таком объеме л е ч е б н о - п р о ф и л а к ­
тических мероприятий нуждаются
1—2 % пародонтологических боль­
ных, но уровень о к а з а н и я п о м о щ и на
этом этапе может включать п р и м е н е ­
ние сложных и дорогостоящих мето­
дик обследования и л е ч е н и я .
Остановимся подробно на некото­
рых л е ч е б н о - п р о ф и л а к т и ч е с к и х ме­
роприятиях.
Понятие «углубленное» обследова­
ние больного — это прежде всего
консультация и обследование у вра­
чей-интернистов для выяснения
этиологии заболевания.
Для выявления патогенетических
звеньев заболеваний пародонта исполь­
зуют методы функциональной диагнос­
тики тканей пародонта, в частности
электроодонтометрию, реопародонто-
графию, полярографию, эхоостеомет-
рию, допплерографию и др.
Определение иммунного статуса
пациентов с патологией пародонта
позволяет характеризовать патогенез
заболевания, а также является вспо­
могательным методом для к л и н и ч е с ­
28*
Схема 2
кой о ц е н к и с о с т о я н и я больного, вы­
бора и э ф ф е к т и в н о с т и л е ч е н и я . Без
иммунологического контроля н е м ы с ­
лима рациональная иммунотерапия.
Микробиологические методы диа­
гностики о п р а в д а н ы в том случае,
если на их о с н о в а н и и могут быть п о ­
лучены четкие д а н н ы е для к л и н и к и .
В связи с тем что частота пародонто-
патогенных м и к р о о р г а н и з м о в у п а ц и ­
ентов с воспалительными заболевани­
я м и пародонта и н д и в и д у а л ь н о варьи­
рует, м и к р о б и о л о г и ч е с к а я д и а г н о с т и ­
ка направлена на подбор индивидуа­
льных средств а н т и м и к р о б н о й тера­
пии.
Микробиологическая диагностика
проводится, как п р а в и л о , в начале ги­
гиенических м е р о п р и я т и й или после
их з а в е р ш е н и я .
Диспансеризация — это активное
выявление больных ( о с о б е н н о с р а н ­
ними стадиями з а б о л е в а н и я ) , свое­
временное л е ч е н и е , изучение и о з д о ­
ровление условий труда и быта, пре­
дупреждение р а с п р о с т р а н е н и я забо­
л е в а н и й , сохранение и укрепление
435
здоровья, улучшение физического
развития молодежи.
Задачами д и с п а н с е р и з а ц и и я в л я ­
ются выявление и учет л и ц с началь­
ными п р о я в л е н и я м и патологии паро­
донта. Эти задачи р е ш а ю т с я при п р о ­
ведении массовых п р о ф и л а к т и ч е с к и х
осмотров населения. Организация
диспансерного наблюдения преду­
сматривает з а п о л н е н и е д и с п а н с е р н о й
карты (форма № 030/у). В ней н е о б ­
ходимо четко вести регистрацию с р о ­
ков явки больных для повторных
осмотров и л е ч е н и я . Кратность п о ­
вторных я в о к больных д о л ж н а быть
следующей:
• больные гингивитом — 1 раз в
6 мес;
• больные пародонтитом — 1 раз в
6 мес;
• больные пародонтитом с частыми
обострениями — 1 раз в 3 мес;
• больные пародонтозом — 1 раз в
12 мес.
На этапах д и с п а н с е р н о г о наблюде­
н и я врач следит за в ы п о л н е н и е м пра­
вил гигиены полости рта с учетом и н ­
дивидуальных особенностей течения
заболевания. П р и а к т и в н о м течении
назначают адекватную т е р а п и ю ; в пе­
риод ремиссии подбирают комплекс
лечебно-оздоровительных м е р о п р и я ­
тий. Результат д и с п а н с е р и з а ц и и о ц е ­
нивают через 2—3 года от начала ее
проведения.
Рациональная о р г а н и з а ц и я лечеб­
н о - п р о ф и л а к т и ч е с к о й п о м о щ и паци­
ентам с з а б о л е в а н и я м и пародонта по­
зволяет при начальных формах воспа­
лительного заболевания достичь пол­
ного выздоровления, сократить коли­
чество больных с о с л о ж н е н н ы м и
ф о р м а м и и добиться у них длитель­
ной ремиссии.
Г л а в а 11 ЗАБОЛЕВАНИЯ СЛИЗИСТОЙ
ОБОЛОЧКИ РТА
Заболевания слизистой оболочки рта
представляют важный раздел терапев­
тической стоматологии, причем не
только для стоматологов, но и для
врачей других специальностей. С л и ­
зистая оболочка рта отражает с о с т о я ­
ние многих органов и систем орга­
низма. Она находится под п о с т о я н ­
ным воздействием факторов окружа­
ющей среды, часто патогенных, пре­
вышающих возможности защитных
реакций организма.
Длительное время заболевания
с л и з и с т о й о б о л о ч к и рта р а с с м а т р и ­
вали к а к м е с т н ы й п а т о л о г и ч е с к и й
процесс, обусловленный недоста­
т о ч н о й г и г и е н о й п о л о с т и рта и в о з ­
действием местных травмирующих
ф а к т о р о в . Заслуга в п р и н ц и п и а л ь н о
новом подходе к и з у ч е н и ю б о л е з н е й
с л и з и с т о й о б о л о ч к и рта п р и н а д л е ­
жит о т е ч е с т в е н н ы м у ч е н ы м И.Г.Лу-
комскому, А.И.Евдокимову, Е.Е.Пла­
тонову, Б . М . П а ш к о в у , А . Л . М а ш к и л -
л е й с о н у и д р . Э т о т подход з а к л ю ч а ­
ется в п р а в и л ь н о й о ц е н к е о с о б е н н о ­
стей м е с т н ы х п р о я в л е н и й заболева­
ния на с л и з и с т о й о б о л о ч к е рта и
о б ш е г о с о с т о я н и я о р г а н и з м а , т.е.
взаимосвязи и взаимообусловленно­
сти ряда ф а к т о р о в в и з у ч е н и и и
утверждении причинно-следствен­
ных с в я з е й о б щ и х з а б о л е в а н и й и
проявлений патологии органов по­
лости рта.
В настоящее время заболевания
с л и з и с т о й о б о л о ч к и рта р а с с м а т р и ­
ваются с п о з и ц и й ц е л о с т н о г о орга­
н и з м а , т а к как н е в о з н и к а е т с о м н е ­
ний в н а л и ч и и с в я з и б о л ь ш и н с т в а
патологических процессов на слизи­
стой о б о л о ч к е рта и к р а с н о й к а й м е
губ с и з м е н е н и я м и о р г а н о в и систем
организма, характером обменных
п р о ц е с с о в , и м м у н н о г о статуса и т.д.
И з м е н е н и я с л и з и с т о й о б о л о ч к и рта
нередко я в л я ю т с я п е р в ы м и к л и н и ­
ческими симптомами нарушения
обмена веществ, заболеваний кро­
ветворной, сердечно-сосудистой си­
стем, пищеварительного тракта,
кожных и венерических заболева­
ний и д р . Ч т о б ы н а у ч и т ь с я д и а г н о с ­
тировать заболевания слизистой
о б о л о ч к и рта, с т о м а т о л о г д о л ж е н
иметь высокий профессиональный
у р о в е н ь , обладать х о р о ш и м з н а н и е м
общесоматической патологии. При
этом о г р о м н о е з н а ч е н и е п р и о б р е т а ­
ют п р и н ц и п ы д е о н т о л о г и и и вра­
чебной этики в сочетании с индиви­
дуальным подходом к каждому бо­
л ь н о м у , с о з н а н и е м его п с и х о л о г и ­
ческих и с о ц и а л ь н ы х о с о б е н н о с т е й ,
у м е н и е м видеть л и ч н о с т ь б о л ь н о г о в
целом — с его п е р е ж и в а н и я м и , а не
только отдельные проявления, сим­
птомы б о л е з н и .
При диагностике заболеваний с л и ­
зистой оболочки рта важное значение
имеют правильное определение э л е ­
ментов п о р а ж е н и я , п о н и м а н и е о с о ­
бенностей к л и н и ч е с к о г о т е ч е н и я , л о ­
кализации патологических и з м е н е ­
ний, знание морфофункциональных
особенностей слизистой оболочки
рта, детальное изучение п а т о м о р ф о -
логических изменений слизистой
оболочки рта при р а з л и ч н ы х заболе­
ваниях. Всестороннее и глубокое изу­
чение системных з а б о л е в а н и й , п р о я в ­
л я ю щ и х с я на слизистой оболочке рта,
позволило создать научно о б о с н о в а н ­
ную классификацию заболеваний
слизистой оболочки рта ( Т . Ф . В и н о ­
градова, Е.В.Боровский, А.Л.Маш-
киллейсон и др.).
Для правильного р а с п о з н а н и я и л е ­
чения заболеваний слизистой оболоч­
ки рта нередко требуется контакт сто­
матолога с другими с п е ц и а л и с т а м и в
целях выбора методов д о п о л н и т е л ь ­
ного обследования и составления
плана к о м п л е к с н о й т е р а п и и .
437
11.1. Классификация
Трудности д и а г н о с т и к и и выбора ме­
тода лечения при патологии с л и з и ­
стой оболочки рта обусловлены м н о ­
гообразием п р о я в л е н и й заболеваний,
часто и м е ю щ и х похожие к л и н и ч е с к и е
проявления при различной этиологии
или патогенезе. К л а с с и ф и к а ц и я забо­
леваний слизистой оболочки рта для
практического врача имеет очень
важное значение. Она помогает о р и ­
ентироваться в существующем м н о г о ­
образии болезней, правильно поста­
вить диагноз, выбрать о б о с н о в а н н ы е
методы лечения и профилактические
мероприятия.
Существовавшие ранее классифика­
ции заболеваний слизистой оболочки
рта базировались на разных принципах:
анатомо-клинических (стоматит, хей­
лит, глоссит), характере течения
(острый, хронический), клинико-мор-
фологических признаках (катаральный,
язвенный и др.), глубине поражения
(поверхностный, глубокий), характере
высыпаний (буллезный, язвенный, пу­
зырьковый и др.). Однако каждая из
них имела недостатки, поскольку не
отвечала полностью основным прин­
ципам классификации — этиологичес­
кому и патогенетическому.
К каждой из перечисленных руб­
рик международной к л а с с и ф и к а ц и и
имеется перечень стоматологических
заболеваний и с и н д р о м о в , п р о я в л я ю ­
щихся в полости рта, при данной с и с ­
темной патологии или с о с т о я н и и .
Систематизация стоматологических
заболеваний внутри группы прово­
дится по к л и н и к о - м о р ф о л о г и ч е с к и м ,
патоморфологическим п р и з н а к а м , ха­
рактеру м и к р о ф л о р ы и др.
• Основная цель создания междуна­
родной номенклатуры стоматологи­
ческих заболеваний и с и н д р о м о в
полости рта заключается в стандар­
тизации подходов к в ы я в л е н и ю сто­
матологической патологии с после­
дующей регистрацией и опреде­
лением уровня стоматологической
заболеваемости в разных странах.
438
Международная классификация
стоматологических болезней М К Б - С
на основе М К Б - 1 0 , принятой
Всемирной организацией здраво­
охранения ( В О З ) в 1993 г.
I. Инфекционные и паразитарные
болезни
II. Неоплазмы
III. Болезни крови и кроветворных о р ­
ганов и поражения, обусловленные
иммунным механизмом
IV. Эндокринные, обменные и связан­
ные с питанием болезни
V. Психические и характерологиче­
ские расстройства
VI. Болезни нервной системы
IX. Болезни органов кровообращения
X. Болезни дыхательной системы
XI. Болезни пищеварительной систе­
мы
XII. Болезни кожи и подкожной клет­
чатки
XIII. Болезни скелетно-мышечной сис­
темы и соединительной ткани
XIV. Болезни мочеполовой системы
XV. Беременность, рождение ребенка и
послеродовый период
XVII. Врожденные дефекты, деформации
и хромосомные нарушения
XVIII. Симптомы, признаки, аномалии,
не относящиеся к другим разделам
XIX. Травмы, отравления и другие по­
следствия воздействия внешних
факторов
XX. Внешние факторы, приводящие к
заболеваемости и смертности
Кроме того, полученные сведения
позволили определить корреляции
общего состояния организма с
уровнем стоматологического здоро­
вья, а также выявить с и с т е м н ы е за­
болевания, а с с о ц и и р о в а н н ы е с па­
тологией в полости рта.
Таким образом, в настоящее время
доказана этиологическая и патогене­
тическая связь между заболеваниями
различных органов и систем и пато­
логией полости рта, в первую очередь
заболеваний слизистой оболочки рта.
 Для систематизации известных пато­
логических состояний (заболеваний)
слизистой оболочки рта Е.В.Боровский
и А.Л.Машкиллейсон (1984) предложи­
ли сгруппировать их, взяв за основу
этиологический или патогенетический
фактор, следующим образом.
I. Травматические поражения
вследствие действия механических
факторов, высоких и низких темпера­
тур, излучения, неблагоприятных ме­
теорологических ф а к т о р о в (метеоро­
логический хейлит, т р е щ и н ы губ), х и ­
мических веществ и др.
Форма проявления: гиперемия,
эрозии, я з в ы , гиперкератоз ( л е й к о ­
плакия).
II. Инфекционные заболевания
1. П о р а ж е н и я слизистой оболочки
рта при острых и хронических и н ф е к ­
ционных заболеваниях (корь, скарла­
тина, ветряная оспа, туберкулез, с и ­
ф и л и с , лепра и др.).
2. С о б с т в е н н о и н ф е к ц и о н н ы е и па­
разитарные заболевания слизистой
оболочки рта и губ:
• вирусные (герпес, В И Ч - и н ф е к ц и я ,
бородавки и др.);
А фузоспирохетоз;
• бактериальные (стрепто- и с т а ф и ­
л о к о к к о в ы е , г о н о р е й н ы е и др.);
• грибковые (кандидоз, а к т и н о м и к о з
и др.).
III. Аллергические и токсико-аллер-
гические заболевания:
• контактный аллергический стома­
тит, гингивит, глоссит, хейлит (от
медикаментов, пластмасс и других
материалов, используемых в стома­
тологии; красителей, зубных паст,
э л и к с и р о в и других химических ве­
ществ, к о н т а к т и р у ю щ и х со с л и з и ­
стой оболочкой или красной к а й ­
мой губ; ультрафиолетовых лучей);
• фиксированные и распространен­
ные т о к с и к о - а л л е р г и ч е с к и е пора­
жения (от медикаментов, пищевых
веществ и других аллергенов, п о ­
ступающих в организм р а з л и ч н ы м и
путями);
• дерматозы с поражением слизистой
оболочки рта т о к с и к о - а л л е р г и ч е -
ского генеза ( м н о г о ф о р м н а я экссу-
дативная эритема, с и н д р о м С т и -
венса—Джонсона, с и н д р о м Л а й е л -
ла, первичные с и с т е м н ы е васкули-
ты, включая с и н д р о м Вегенера).
IV. Заболевания с аутоиммунным
компонентом патогенеза:
• р е ц и д и в и р у ю щ и й а ф т о з н ы й стома­
тит, включая рубцующиеся афты;
А синдром Бехчета, включая большой
афтоз Турена;
• синдром Шегрена;
А дерматозы с поражением слизистой
оболочки рта (пузырчатка, п е м ф и -
гоид, болезнь Д ю р и н г а , системная
красная волчанка, с и с т е м н а я с к л е ­
родермия).
V. Кожно-слизистая реакция —
красный плоский лишай.
VI. Изменения слизистой оболочки
рта при экзогенных интоксикациях.
VII. Изменения слизистой оболочки
рта и красной каймы губ при патоло­
гии различных органов и систем орга­
низма и нарушениях обмена веществ:
А при висцеральной и э н д о к р и н н о й
патологии;
А при г и п о - и авитаминозах;
А при болезнях крови и кроветворных
органов;
А при патологии нервной системы;
А при б е р е м е н н о с т и .
VIII. Врожденные и генетически
обусловленные заболевания:
А невусы и э п и т е л и а л ь н ы е д и с п л а -
зии: сосудистые невусы, включая
с и н д р о м Стерджа—Вебера, б о р о ­
давчатые и п и г м е н т н ы е невусы,
эпидермоидная киста, болезнь
Ф о р д а й с а , белый губчатый невус
(мягкая л е й к о п л а к и я , «щечное ку­
сание» и др.), наследственный д о б ­
рокачественный и н т р а э п и т е л и а л ь -
ный д и с к е р а т о з ;
А складчатый и р о м б о в и д н ы й глоссит;
А гландулярный хейлит;
А дерматозы с п о р а ж е н и е м слизистой
оболочки рта и губ, буллезный э п и -
д е р м о л и з , атопический дерматит
(хейлит), п с о р и а з , ихтиоз, болезнь
439
 Дарье, синдром Пейтца—Егерса—
Турена, врожденная паронихия,
ангидротическая эпителиальная
дисплазия.
IX. Предраковые заболевания, доб­
рокачественные и злокачественные но­
вообразования:
• облигатный предрак: болезнь Боуе-
на, бородавчатый предрак, о г р а н и ­
ченный гиперкератоз красной к а й ­
мы губ, а б р а з и в н ы й п р е к а н ц е р о з -
ный хейлит Манганотти;
А факультативный предрак: л е й к о ­
плакия, ороговевающая папиллома
и папилломатоз, кератоакантома,
кожный рог, э р о з и в н о - я з в е н н а я и
гиперкератотическая ф о р м ы крас­
ной волчанки и красного плоского
л и ш а я , постлучевой хейлит;
А доброкачественные новообразова­
ния;
А рак.
В Московском государственном
медико-стоматологическом у н и в е р с и ­
тете в учебном процессе и лечебной
работе используется следующая клас­
сификация заболеваний слизистой
оболочки рта.
Классификация заболеваний
слизистой оболочки рта
I. Травматические поражения (механи­
ческие, химические, физические), а имен­
но: травматическая эритема, эрозия, язва,
лейкоплакия, никотиновый лейкокератоз,
актинический хейлит, лучевые, химиче­
ские повреждения и др.
II. Инфекционные заболевания:
А вирусные (герпетический стоматит,
опоясывающий лишай, ящур, вирус­
ные бородавки, грипп, ВИЧ-инфек­
ция);
А язвенно-некротический стоматит Вен-
сана;
А бактериальные инфекции (стрептокок­
ковый стоматит, пиогенная гранулема,
шанкриформная пиодермия, туберкулез
и др.);
А болезни, передаваемые половым путем
(сифилис, гонорейный стоматит);
А микозы (кандидоз, актиномикоз и др.);
440
III. Аллергические заболевания (отек
Квинке; аллергические стоматит, хейлит и
глоссит; медикаментозные стоматит, глос­
сит, хейлит; многоформная экссудативная
эритема; рецидивирующий афтозный сто­
матит и др.).
IV. Изменения слизистой оболочки рта
при экзогенных интоксикациях.
V. Изменения слизистой оболочки рта
при некоторых системных заболеваниях и
болезнях обмена (гипо- и авитаминозы;
болезни эндокринные, желудочно-кишеч­
ного тракта, сердечно-сосудистой систе­
мы, системы крови, нервной системы; рев­
матические болезни, или коллагенозы).
VI. Изменения слизистой оболочки рта
при дерматозах (пузырчатка, герпетиформ-
ный дерматит Дюринга, красный плоский
лишай, красная волчанка).
VII. Аномалия и самостоятельные забо­
левания языка (складчатый язык; черный
«волосатый» язык; ромбовидный, десква-
мативный глоссит).
VIII. Самостоятельные хейлиты (глан-
дулярный, эксфолиативный, актиниче­
ский, метеорологический, атопический,
экзематозный, контактный, макрохейлит).
IX. Предраковые заболевания (облигат-
ные и факультативные) и опухоли (добро­
качественные и злокачественные).
1 1 . 2 . Травматические п о р а ж е н и я
Слизистая оболочка рта непосредст­
венно контактирует с в н е ш н е й средой
и постоянно подвергается воздейст­
вию различных механических, т е р м и ­
ческих, химических, м и к р о б и о л о г и ­
ческих, ф и з и ч е с к и х и других ф а к т о ­
ров. Она имеет х о р о ш и е механизмы
з а щ и т ы , поэтому слабые механиче­
ские и ф и з и ч е с к и е воздействия не
оказывают на нее в ы р а ж е н н о г о влия­
ния. Однако при воздействии более
сильных надпороговых раздражителей
на слизистой оболочке рта возникают
и з м е н е н и я , характер которых зависит
от вида, и н т е н с и в н о с т и и продолжи­
тельности действия травмирующего
фактора. С т е п е н ь выраженности этих
и з м е н е н и й определяется также лока­
л и з а ц и е й воздействия в н е ш н е г о ф а к ­
тора, состоянием реактивности орга­
низма, резистентностью слизистой
оболочки и т.д. В связи с тем что осо-
бенности к л и н и ч е с к о й картины трав­
матических поражений слизистой
оболочки рта в значительной степени
зависят от вида раздражителя, необ­
ходимо отдельно рассмотреть и з м е н е ­
ния слизистой о б о л о ч к и , в о з н и к а ю ­
щие в результате воздействия механи­
ческих, температурных, лучевых и хи­
мических ф а к т о р о в .
11.2.1. Механическая травма
Механическая травма может быть ост­
рой, когда происходит поражение сли­
зистой оболочки кратковременным, но
значительным по силе фактором, и
хронической — при длительном воз­
действии раздражителя слабой силы.
11.2.1.1. Острая механическая травма
Острая механическая травма (trau­
ma mechanicum acutum) может про­
изойти вследствие прикусывания
слизистой оболочки рта или р а н е ­
ния ее инструментами.
Она проявляется гематомой (внут­
ритканевое к р о в о и з л и я н и е без нару­
шения целостности э п и т е л и я ) , э р о ­
зией или язвой. П р и внутритканевом
к р о в о и з л и я н и и на месте травмы от­
мечается болезненность, которая б ы ­
стро (через 1—3 д н я ) исчезает. В слу­
чае нарушения целостности эпителия
образуются б о л е з н е н н ы е эрозии или
язва с и н ф и л ь т р а ц и е й . Вторично и н -
ф и ц и р у я с ь , рана может перейти в
длительно не з а ж и в а ю щ и е язвы. Д и а ­
гностика, как правило, не представ­
ляет затруднений — п р и ч и н а доста­
точно легко выявляется из анамнеза.
Лечение. Объем врачебной помощи
зависит от глубины и величины п о ­
вреждения. П р и гематомах, эрозиях и
мелких ранах достаточно тщательной
антисептической обработки участка
повреждения и всей полости рта. На­
значают полоскания антисептическими
растворами (калия перманганат 1:5000;
0,5 % раствор перекиси водорода и дру­
гие препараты), аппликации средств,
стимулирующих эпителизацию (масля­
ный раствор витаминов А, Е; карото-
л и н ; масло шиповника; желе, мазь сол-
косерила и др.). П р и глубоких ранах
накладывают швы.
11.2.1.2. Хроническая механическая
травма
Хроническая механическая травма
(trauma mechanicum chronicum)
встречается часто.
Травмирующим фактором могут
быть острые края зубов, некачественно
изготовленные или пришедшие в не­
годность протезы, зубы, расположен­
ные вне дуги, вредные привычки (куса­
ние слизистой оболочки) и др. К л и н и ­
ческая картина и течение процесса во
многом зависят от локализации по­
вреждения (наличие или отсутствие
подслизистой основы), возраста боль­
ного, вторичного и н ф и ц и р о в а н и я , си­
лы раздражающего фактора. Поврежде­
ния слизистой оболочки под воздейст­
вием хронических раздражителей чаще
наблюдаются у пожилых людей. Этому
способствуют понижение тургора сли­
зистой оболочки, снижение высоты
прикуса вследствие истирания твердых
тканей зубов; потеря, смещение зубов.
У пожилых людей процесс регенерации
замедлен, что является причиной мед­
ленного заживления поврежденной
слизистой оболочки.
И з м е н е н и я слизистой оболочки рта
при хронической механической трав­
ме могут д л и т е л ь н о е время не б е с п о ­
коить больного, но иногда возникают
чувство неловкости, ж ж е н и я , д и с к о м ­
форта, незначительная болезнен­
ность, припухлость.
При осмотре слизистой оболочки
могут выявляться катаральное
воспаление (отек, гиперемия), на­
рушение ее целости (эрозии, яз­
вы), пролиферативные изменения
(гипертрофия десневых сосочков,
десневого края), гипертрофия со­
сочков языка типа папилломато-
за, повышенное ороговение (лей­
коплакия).
441
 Эти и з м е н е н и я могут встречаться в
комбинациях. Следует п о м н и т ь , что
одновременно с механической трав­
мой слизистая оболочка подвергается
воздействию микрофлоры полости
рта, что часто отражается на к л и н и ч е ­
ской картине болезни.
Катаральное воспаление наиболее
часто в о з н и к а е т при х р о н и ч е с к о й
травме и п р о я в л я е т с я г и п е р е м и е й ,
отеком с и н ф и л ь т р а ц и е й . В ы р а ж е н ­
ность этих и з м е н е н и й з а в и с и т от
силы и п р о д о л ж и т е л ь н о с т и д е й с т в и я
р а з д р а ж и т е л я . П р о ц е с с может с о ­
провождаться в ы р а ж е н н о й э к с с у д а ­
цией.
Течение к а т а р а л ь н о г о в о с п а л е н и я
может б ы т ь о с т р ы м или х р о н и ч е ­
ским. Острое воспаление продолжа­
ется 7—14 д н е й . У с т р а н е н и е р а з д р а ­
жителя и с в о е в р е м е н н о е л е ч е н и е ве­
дут к б ы с т р о й л и к в и д а ц и и п о р а ж е ­
ния. Дальнейшее воздействие трав­
м и р у ю щ е г о ф а к т о р а п р и в о д и т к усу­
гублению п р о ц е с с а в о с п а л е н и я с
последующим нарушением целост­
ности эпителия и образованию
т р а в м а т и ч е с к о й э р о з и и и я з в ы , что
сопровождается возникновением
субъективных ощущений у больных
(жжение, боль).
На ф о н е воспаленной и отечной
слизистой оболочки могут возникать
точечные к р о в о и з л и я н и я , э р о з и и , а
также гиперплазия в виде зернисто­
сти, дольчатости. И з м е н е н и я с л и з и ­
стой оболочки могут наблюдаться
также при пользовании с ъ е м н ы м и
протезами, которые передают жевате­
льное давление на слизистую оболоч­
ку, задерживают с а м о о ч и щ е н и е п о л о ­
сти рта, что приводит к н а р у ш е н и ю
установившегося равновесия между
различными видами м и к р о о р г а н и з ­
мов, изменяет анализаторную ф у н к ­
цию рецепторов слизистой оболочки.
Возникновение воспаления слизи­
стой оболочки под протезом обуслов­
лено воздействием не одного, а не­
скольких ф а к т о р о в (травматические,
аллергические, и н ф е к ц и о н н ы е ) .
Воспаление слизистой оболочки про­
тезного ложа может быть очаговым в
442
виде точечной гиперемии или боль­
ших гиперемированных пятен и раз­
литым, часто з а н и м а ю щ и м всю по­
верхность протезного ложа.
При проведении дифференциаль­
ной диагностики следует помнить,
что д л я к а т а р а л ь н о г о в о с п а л е н и я
т р а в м а т и ч е с к о г о п р о и с х о ж д е н и я ха­
рактерно поражение слизистой обо­
лочки только в области действия
травмирующего фактора, прилежа­
щ и е участки с л и з и с т о й о б о л о ч к и не
изменены.
Травматическая язва в о з н и к а е т в
тех отделах п о л о с т и рта, к о т о р ы е
чаще п о д в е р г а ю т с я д е й с т в и ю т р а в ­
мирующих факторов: слизистая обо­
л о ч к а я з ы к а , губ, щ е к п о л и н и и
с м ы к а н и я зубов. Я з в е н н ы е п о р а ж е ­
ния с л и з и с т о й о б о л о ч к и , в о з н и к а ю ­
щие вследствие д л и т е л ь н о г о сдавле-
ния т к а н е й и и ш е м и и ( н а п р и м е р ,
под протезом), носят название
д е к у б и т а л ь н ы х , или п р о л е ж н е в ы х ,
язв.
К л и н и ч е с к и е п р о я в л е н и я травма­
тической язвы зависят от силы п о ­
вреждающего ф а к т о р а , общей реак­
тивности организма, с о с т о я н и я мик­
робиоценоза полости рта и других
факторов. Как правило, травматиче­
ская язва бывает о д и н о ч н о й . С л и з и ­
стая оболочка вокруг язвы гипереми-
рована, отечна. Травматическая язва
всегда б о л е з н е н н а , имеет неровные
края, д н о ее п о к р ы т о ф и б р и н о з н ы м ,
легко с н и м а ю щ и м с я налетом. При
длительном существовании язвы ее
края и о с н о в а н и е уплотняются (за
счет преобладания явления пролифе­
р а ц и и ) . Края язвы гиперемированы,
болезненны при п а л ь п а ц и и , д н о чаще
бугристое, п о к р ы т о некротическим
налетом (рис. 11.1). Глубина язвы
различная вплоть до м ы ш е ч н о г о слоя.
Регионарные лимфатические узлы
увеличены, п о д в и ж н ы , болезненны
при п а л ь п а ц и и .
Травматические язвы могут ослож­
няться фузоспирохетозом или канди-
дозом, при длительном течении (2—
3 мес) могут озлокачествляться.
 Травматическую язву необходимо
д и ф ф е р е н ц и р о в а т ь от:
• изъязвления раковой опухоли,
• туберкулезной я з в ы ,
• с и ф и л и т и ч е с к о г о твердого ш а н к р а ,
• хронического язвенно-некротиче­
ского гингивостоматита Венсана,
• т р о ф и ч е с к о й язвы.
Удаление травмирующего фактора
также служит д и ф ф е р е н ц и а л ь н о - д и а ­
гностическим целям. Быстрое, в тече­
ние нескольких д н е й , заживление
язвы свидетельствует о ее травматиче­
ском происхождении.
Раковая язва отличается большей
плотностью краев и о с н о в а н и я , н е ­
редко ороговеванием краев. После
удаления раздражителя заживления
не наступает. П р и цитологическом
или гистологическом исследовании
удается обнаружить а т и п и ч н ы е эпите­
лиальные клетки.
Туберкулезная язва имеет более
подрытые края, зернистое д н о с жел­
товатым налетом, не эпителизируется
после удаления раздражителя. В с о -
скобе с язвы обнаруживают эпите-
лиоидные клетки и гигантские клетки
Лангханса, а при окраске по Цилю—
Нильсену нередко в ы я в л я ю т м и к о -
бактерии туберкулеза. Общее с о с т о я ­
ние больного, как правило, ухудшает­
ся. Для уточнения диагноза больного
направляют к фтизиатру.
Твердый ш а н к р в т и п и ч н ы х случа­
ях отличается от травматической язвы
наличием плотного инфильтрата,
окружающего язву, р о в н ы м и краями,
гладким д н о м , увеличением и уплот­
нением регионарных л и м ф а т и ч е с к и х
узлов (склераденит). Д и а г н о з под­
тверждается при о б н а р у ж е н и и блед­
ной трепонемы в отделяемом язвы.
Следует п о м н и т ь , что с п е ц и ф и ч е с к и е
реакции н а с и ф и л и с (РВ, РИФ,
Р И Б Т ) становятся положительными
только через 3—4 нед после в о з н и к ­
новения язвы. Устранение травмы не
влияет существенно на течение твер­
дого шанкра.
Вторичное о с л о ж н е н и е травмати­
ческой язвы фузоспирохетозом п р и -
Рис. 11.1. Травматическая язва нижней
губы с инфильтрированными краями,
дно язвы покрыто фибринозным нале­
том.
водит к п о я в л е н и ю зеленовато-серого
зловонного налета, в соскобах обна­
руживают в б о л ь ш о м количестве т р е ­
п о н е м ы и веретенообразные бациллы
(см. раздел 11.3.2).
Трофическая язва отличается от
травматической более вялым течением,
слабовыраженными симптомами вос­
паления (ареактивные язвы), резким
нарушением общего состояния (чаще
всего патология сердечно-сосудистой
системы). Травмирующий фактор мо­
жет быть очень слабовыраженным, а
после его устранения такие язвы не
имеют тенденции к заживлению, если
не проводится общая терапия.
Лечение. При травматических язвах
лечение сводится к устранению раздра­
жителя, антисептической обработке
язвы и полосканию полости рта. В слу­
чае резкой болезненности язвы пока­
заны аппликации обезболивающих
средств. Некротические ткани со дна
язвы тщательно удаляют механически
под анестезией или с п о м о щ ь ю протео-
литических ферментов. Проводят анти­
септическую обработку и аппликации
кератопластических средств (витамины
А и Е; масло шиповника; желе, мазь
солкосерила, актовегина и др.). При­
жигания категорически противопоказа­
ны. Производят тщательную санацию
полости рта. Повреждения съемными
443

Рис. 11.2. Дольчатая фиброма в области
переходной складки.
протезами, проявляющиеся гипере­
мией, эрозией или язвой, быстро исче­
зают после коррекции протеза.
Гиперкератоз. Длительное воздей­
ствие травмирующего фактора небо­
льшой силы может привести к п о в ы ­
шенному о р о г о в е н и ю слизистой о б о ­
лочки рта — гиперкератозу. Чаще
всего он возникает на слизистой о б о ­
лочке рта под с ъ е м н ы м и протезами
при их плохой ф и к с а ц и и , а также на
языке, щеках (по л и н и и с м ы к а н и я зу­
бов) в результате т р а в м и р о в а н и я
острыми краями зубов, протезами,
отложениями зубного к а м н я . Участок
Рис. 11.3. Папилломатозная гиперпла­
зия слизистой оболочки неба.
444
поражения характеризуется помутне­
нием эпителия с последующим обра­
зованием белесоватых безболезнен­
ных пятен или полос, не с н и м а ю щ и х ­
ся при п о с к а б л и в а н и и шпателем.
С в о е в р е м е н н о е устранение т р а в м и ­
рующего фактора приводит к с а м о ­
л и к в и д а ц и и п о р а ж е н и я . При необхо­
димости назначают а п п л и к а ц и и рас­
твора витамина А в масле на участок
гиперкератоза. В случае д а л ь н е й ш е г о
действия травматического раздражи­
теля может п р о и з о й т и малигнизация
процесса.
Дольчатая фиброма. Иногда длите­
льное раздражение краем протеза вы­
зывает возникновение дольчатой
ф и б р о м ы . В месте прилегания края
протеза образуется складка с поверх­
ностной л и н е й н о й язвой или э р о ­
зией. П о с т е п е н н о в о с н о в а н и и язвы
развивается ф и б р о з н а я т к а н ь . Д о л ь ­
чатая ф и б р о м а — плотное малоболез­
ненное опухолеподобное образование
(рис. 11.2). Язва эпителизируется,
если не пользоваться протезом; при
н о ш е н и и протеза она рецидивирует.
Хроническая травма краем протеза
может привести к в о з н и к н о в е н и ю н е ­
скольких складок, параллельных
краю протеза. Дольчатая ф и б р о м а м о ­
жет существовать н е с к о л ь к о лет.
Лечение. Производят коррекцию
протеза или перестают пользоваться
им. Через 2—3 нед дольчатую ф и б р о ­
му иссекают и изготавливают новый
протез.
Папилломатозная гиперплазия. Раз­
дражение слизистой оболочки рта под
съемным протезом (чаще на верхней
челюсти) о б ы ч н о н а з ы в а ю т протез­
ным стоматитом (сочетание механи­
ческих, химических и и н ф е к ц и о н н ы х
факторов). Он проявляется в виде ги­
перемии — д и ф ф у з н о й или только
вокруг отверстий протоков мелких
с л ю н н ы х желез в задней части неба.
При длительном н о ш е н и и некачест­
венного съемного протеза на ф о н е
диффузной гиперемии развивается
папилломатозная гиперплазия — мяг­
кая зернистая я р к о - к р а с н а я поверх­
ность (рис. 11.3). Костная т к а н ь аль-
веолярного отростка местами резор-
бируется, альвеолярный край с т а н о ­
вится м я г к и м , п о д в и ж н ы м («болтаю­
щимся»). Нередко о д н о в р е м е н н о раз­
вивается а н г у л я р н ы й хейлит. В воз­
никновении подобных состояний,
кроме хронической т р а в м ы , опреде­
ленную роль играет воздействие гри­
бов рода Candida, которые, как пра­
вило, обнаруживаются в большом к о ­
личестве на протезах, меньше — на
слизистой оболочке протезного ложа.
Следует п о м н и т ь также о в о з м о ж н о ­
сти аллергической реакции слизистой
оболочки рта на материал базиса п р о ­
теза (обычно акриловая пластмасса).
Лечение. Рекомендуют прекратить
ношение неполноценного протеза и
изготовить более качественный. При
обнаружении грибов Candida показано
противогрибковое лечение. Большое
значение имеют тщательный уход за
протезами, чистка их зубной щеткой с
порошком или пастой. На ночь реко­
мендуется класть протезы в специаль­
ный антисептический раствор.
Привычное кусание слизистой обо­
лочки (pathomimia mucosae oris). П р и ­
вычное кусание или с о с а н и е щек,
губ, реже языка — нередкое явление
среди л и ц молодого возраста ( ш к о л ь ­
ники старших классов и студенты),
страдающих невропатией. П р и в ы ч к а
постоянно кусать слизистую оболочку
рта приводит к хроническим повреж­
дениям своеобразного вида, л о к а л и ­
зующимся по л и н и и с м ы к а н и я зубов
и прилежащих участков, доступных
прикусыванию. Слизистая оболочка
набухает, имеет белесоватую, мацери-
рованную, шелушащуюся поверх­
ность в виде разлитых пятен или б о ­
льших, нечетко отграниченных участ­
ков. Эпителий н е р а в н о м е р н о слущен,
имеет бахромчатый вид (поверхность
как бы изъедена молью). Этот изме­
ненный эпителий снимается при п о -
скабливании. О б ы ч н о боли нет, в т я ­
желых случаях могут возникать болез­
ненные э р о з и и . Гистологически об­
наруживают явления паракератоза.
Такого рода и з м е н е н и я слизистой
оболочки следует д и ф ф е р е н ц и р о в а т ь
от л е й к о п л а к и и , х р о н и ч е с к о г о к а н д и -
доза, белого губчатого невуса, л е й к о -
эдемы.
П р е к р а щ е н и е кусания приводит к
и с ч е з н о в е н и ю всех патологических
и з м е н е н и й в короткие с р о к и . В с о -
скобах с очагов п о р а ж е н и я грибы
рода Candida не обнаруживаются.
Белый губчатый невус отличается
тем, что проявляется в р а н н е м детст­
ве и затем прогрессирует, нередко н о ­
сит с е м е й н ы й характер; слизистая
оболочка щ е к выглядит у т о л щ е н н о й ,
глубокоскладчатой и губчатой.
Лечение д о л ж н о быть направлено
на устранение у п а ц и е н т о в вредной
привычки — кусания слизистой о б о ­
лочки рта.
11.2.2. Химическое повреждение
Химическое повреждение (trauma
chymicum) может быть как острым,
так и х р о н и ч е с к и м . Острые повреж­
д е н и я в о з н и к а ю т в результате попада­
ния на слизистую оболочку химиче­
ских веществ в с и л ь н о повреждающей
к о н ц е н т р а ц и и . Чаще всего это п р о и с ­
ходит при случайной травме в быту,
на производстве или п о п ы т к е к с а м о ­
убийству, а также во время приема у
стоматолога. В последнее время с т о ­
матологи отказались от многих п р и ­
жигающих веществ, но до сих пор в
практике с о х р а н и л и с ь некоторые с и ­
л ь н о д е й с т в у ю щ и е х и м и ч е с к и е веще­
ства, требующие о с т о р о ж н о г о обра­
щ е н и я с н и м и . Ожоги слизистой о б о ­
л о ч к и рта в о з м о ж н ы при контакте с
кислотами, о с н о в а н и я м и (щелочами),
п р и м е н е н и и м ы ш ь я к о в и с т о й пасты,
фенола, ф о р м а л и н а , нитрата серебра,
ф о р м а л и н - р е з о р ц и н о в о й с м е с и , при
н о ш е н и и протезов из недостаточно
з а п о л и м е р и з о в а н н о й пластмассы.
Следует различать ожог в результа­
те п о п а д а н и я химических веществ
высокой к о н ц е н т р а ц и и и аллергиче­
скую р е а к ц и ю , н а п р и м е р , на пласт­
массу, амальгаму, х и м и ч е с к и е веще­
ства в малых к о н ц е н т р а ц и я х . Ожог и
аллергическая реакция могут сочета-
445
ться. Иногда б о л ь н ы е , стремясь с а м о ­
стоятельно избавиться от зубной
боли, накладывают на зуб, а попутно
и на слизистую оболочку спирт, аце­
тилсалициловую кислоту и другие ве­
щества, что приводит к ожогам.
Клиническая картина. При остром
поражении резкая боль возникает,
как правило, сразу и локализуется в
местах п о п а д а н и я химического веще­
ства. К л и н и ч е с к а я картина зависит от
характера и количества повреждаю­
щего вещества, времени действия.
Ожоги кислотами приводят к воз­
никновению на слизистой оболочке
коагуляционного некроза — плотной
пленки бурого (от серной кислоты),
желтого (от азотной кислоты) или бе­
ло-серого (от других кислот) цвета.
Пленки плотно спаяны с подлежащими
тканями, располагаются на фоне резко
выраженного воспаления слизистой
оболочки с отеком и гиперемией.
Ожог основаниями (щелочами) в ы ­
зывает к о л л и к в а ц и о н н ы й некроз с л и ­
зистой оболочки, при этом плотной
пленки не образуется, н е к р о т и з и р о -
ванные ткани имеют студнеподобную
консистенцию. П о р а ж е н и е более глу­
бокое, чем при ожоге кислотами. Не­
кроз при ожоге щелочами может за­
хватить все слои мягких т к а н е й , осо­
бенно на деснах и твердом небе. О ж о ­
ги, особенно о б ш и р н ы е , п р и ч и н я ю т
больному т я ж к и е страдания. Через
несколько дней после отторжения не-
кротизированных тканей обнажаются
медленно заживающие эрозивные
или я з в е н н ы е поверхности. В легких
случаях ожоги щелочами могут в ы з ы ­
вать только катаральный воспали­
тельный процесс.
Лечение. П о п а в ш е е на слизистую
оболочку химическое вещество необ­
ходимо м а к с и м а л ь н о быстро удалить.
Следует н е м е д л е н н о начать промыва­
ние полости рта ( п о л о с к а н и я , о р о ш е ­
ния) слабым раствором нейтрализую­
щего вещества. В случае его отсутст­
вия н а ч и н а ю т п р о м ы в а н и е водой, а
затем быстро готовят необходимый
нейтрализующий раствор. При ожоге
кислотами используют мыльную воду.
446
1 % известковую воду, ж ж е н у ю маг­
незию с водой, 0,1 % раствор наша­
тырного спирта (15 капель на стакан
воды). Щелочи нейтрализуют 0,5 %
растворами л и м о н н о й или уксусной
кислоты (X чайной л о ж к и кислоты на
стакан воды), 0,1 % раствором хлори­
стоводородной кислоты (10 капель на
стакан). Т а к и м образом удается оста­
новить д а л ь н е й ш е е п р о н и к н о в е н и е
химического вещества в т к а н и . Об
ожоге м ы ш ь я к о в и с т о й кислотой см.
раздел 7.6.
Для у м е н ь ш е н и я всасывания к о н ­
ц е н т р и р о в а н н ы х растворов нитрата
серебра п р и м е н я ю т 2—3 % раствор
хлорида натрия или раствор Люголя,
при этом образуются нерастворимые
соединения серебра. При ожоге ф е ­
нолом слизистую оболочку обрабаты­
вают 50 % этиловым с п и р т о м или ка­
сторовым маслом.
Дальнейшее лечение больных с хи­
мическими ожогами проводят по типу
терапии острого неспецифического
воспалительного процесса: назначают
обезболивающие средства (1 % раствор
тримекаина, тримекаин с гексамети-
лентетрамином, 1—2 % раствор лидо-
каина и др.), слабые растворы антисеп­
тических средств в виде ротовых ван­
ночек и полосканий, ускоряющие эпи-
телизацию препараты (1 % раствор
цитраля на персиковом масле, витами­
ны А и Е, аевит, масло шиповника, об­
лепихи и др.). Рекомендуются неразд­
ражающая высококалорийная протер­
тая пища, холод (мороженое), внутрь —
поливитамины.
При о б ш и р н ы х рубцах показано
хирургическое вмешательство.
И з м е н е н и я в полости рта вследст­
вие хронического воздействия хими­
ческих веществ — см. раздел 11.5.
11.2.3. Физическое повреждение
Острые ф и з и ч е с к и е повреждения воз­
никают от ожогов слизистой оболоч­
ки горячей водой, горячим паром, ог­
нем (термическая травма); электриче­
ским т о к о м ; при кратковременном
воздействии больших доз и о н и з и р у ю ­
щей радиации. Ожоги горячим паром
или водой вызывают вначале резкую
боль, и н т е н с и в н о с т ь которой быстро
уменьшается, появляется о щ у щ е н и е
шероховатости слизистой оболочки,
развивается острый катаральный сто­
матит. Э п и т е л и й слизистой оболочки
рта частично или полностью м а ц е р и -
руется; после сильного ожога слущи-
вается пластами или возникают пузы­
ри, которые быстро л о п а ю т с я , под
ними обнаруживаются эрозии или
поверхностные язвы.
Профилактика таких поражений за­
ключается в проведении санитарно-
просветительной работы, соблюдении
мероприятий по технике безопасности,
исключающих воздействие вышеука­
занных физических факторов.
11.2.3.1. Гальванизм
Гальванический ток в полости рта
увеличивается при н а л и ч и и разных
металлов (протезов и пломб). Условно
допустимыми считают микротоки в
полости рта до 10 мкА. К их увеличе­
нию приводит значительное (по срав­
нению с н о р м о й ) количество п р и п о я ,
образующееся при нарушении техно­
логии изготовления протезов. Чаще
всего микротоки образуются следую­
щими б и м е т а л л и ч е с к и м и парами: з о ­
лото—амальгама, сталь—сталь—при­
пой, амальгама—сталь—припой.
Присутствие разнородных металлов
и увеличение м и к р о т о к о в в полости
рта не всегда вызывают патологиче­
ские и з м е н е н и я слизистой оболочки
рта, но у некоторых л и ц они могут
быть п р и ч и н о й образования ряда
объективных с и м п т о м о в и субъектив­
ных о щ у щ е н и й , известных под назва­
нием «гальванизм».
Чаще всего после протезирования с
использованием разных металлов па­
циенты предъявляют жалобы на ж ж е ­
ние слизистой оболочки рта; привкус
кислоты, соли, металла; горечь во
рту; потерю вкусовых о щ у щ е н и й ; на­
рушение слюноотделения (сухость
л и б о , иногда, г и п е р с а л и в а ц и я ) . При
дотрагивании металлической гладил­
кой до искусственных к о р о н о к и н о ­
гда в о з н и к а ю т болевые о щ у щ е н и я .
У б о л ь ш и н с т в а больных, страдающих
«гальванизмом», патологические и з ­
м е н е н и я слизистой оболочки рта от­
сутствуют, но у некоторых из них от­
мечаются г и п е р е м и я , отечность с л и ­
зистой оболочки рта, п р и л е ж а щ е й к
металлическим к о р о н к а м ; иногда воз­
н и к а ю т э р о з и и или язвы.
Гальваническому току отводят опре­
деленную роль в появлении вос-
палительно-кератотических процессов
слизистой оболочки рта, особенно лей­
коплакии и красного плоского лишая,
а также в отягощении уже имеющихся
патологических процессов. У многих
больных лейкоплакией и красным пло­
ским лишаем разрешение процесса или
более благоприятное течение заболе­
вания наступает в результате замены
стальных протезов на керамические,
пластмассовые, золотые, что приводит
к с н и ж е н и ю величины микротоков. Не
следует забывать также о возможности
повышенной чувствительности слизи­
стой оболочки к ртути, серебру и дру­
гим веществам.
С и м п т о м ы «гальванизма» следует
дифференцировать от стомалгии,
глоссалгии, аллергического стоматита.
Важное значение в дифференциаль­
ной диагностике имеют анамнез (от­
сутствие симптомов «гальванизма» до
протезирования), а также измерение
величины микротоков в полости рта.
Лечение. Металлические протезы за­
меняют безметалловыми конструкция­
ми. При наличии пломб из амальгамы
их следует заменить пломбами из це­
ментов или композитных материалов.
11.2.3.2. Лучевая болезнь
Лучевая болезнь (morbus radialis)
развивается в результате воздейст­
вия и о н и з и р у ю щ е й радиации на
весь организм или к р у п н ы е его от­
делы: грудную клетку, живот, о б ­
ласть таза.
447
 Лучевое п о р а ж е н и е может быть в ы ­
звано л ю б ы м видом и о н и з и р у ю щ е г о
излучения: рентгеновскими лучами,
у-лучами, потоками нейтронов и др.
В облученных тканях изменяется
морфологическая структура стенок
сосудов, снижается барьерная ф у н к ­
ция соединительной т к а н и , подавля­
ется регенерация. Различают острую
и хроническую ф о р м ы лучевой б о ­
лезни.
Острая лучевая болезнь (morbus га-
dialis acutus) развивается после о д н о ­
кратного облучения организма мас­
с и в н ы м и дозами (1 — 10 Гр, или 100—
1 ООО рад). В первый период — период
первичных р е а к ц и й , который насту­
пает вскоре после облучения (через
1—2 ч) и продолжается до 2 сут, в по­
лости рта появляется сухость (или
слюнотечение), снижаются вкус и
чувствительность слизистой оболоч­
ки. Слизистая оболочка рта и губ
отекает, появляется гиперемия, могут
возникать точечные к р о в о и з л и я н и я .
Во втором, л а т е н т н о м , периоде, к о т о ­
рый длится от нескольких часов до 2
нед, все эти явления проходят. П е р и ­
од в ы р а ж е н н ы х клинических явлений
(третий период) — разгар болезни. На
ф о н е резкого ухудшения общего с о ­
стояния изменения в полости рта д о ­
стигают максимума. Появляется чув­
ство ж ж е н и я , слизистая оболочка ста­
новится а н е м и ч н о й , сухой. Возникает
картина лучевого стоматита.
И з м е н е н и я кровеносных сосудов и
состава крови в этот период обуслов­
ливают явления геморрагического
диатеза: п о в ы ш е н н а я кровоточивость,
множественные петехиальные крово­
и з л и я н и я . Вследствие резкого с н и ж е ­
ния сопротивляемости тканей п р и с о ­
единяется бурно равивающаяся ауто­
и н ф е к ц и я , о с о б е н н о гнилостная.
Т а к и м образом, клиническая кар­
тина лучевого стоматита складывается
в основном из геморрагического с и н ­
дрома и я з в е н н о - н е к р о т и ч е с к о г о про­
цесса. Последний наиболее резко в ы ­
ражен в местах травм н а в и с а ю щ и м и
пломбами, о с т р ы м и краями зубов,
протезов, зубным камнем и там, где
448
до болезни и м е л и с ь с к о п л е н и я мик­
р о ф л о р ы , т.е. сначала страдают край
десны и м и н д а л и н ы , а затем боковые
поверхности я з ы к а , небо. В местах
прилегания к слизистой оболочке ме­
таллических протезов и пломб пора­
жение может быть более выражено
из-за вторичного излучения. С л и з и ­
стая оболочка рта, губы и л и ц о отека­
ют. Д е с н е в ы е сосочки разрыхляются,
кровоточат, затем край десны некро-
тизируется. Костная т к а н ь альвеоляр­
ного отростка резорбируется, зубы
расшатываются и выпадают. М н о ж е ­
ственный некроз слизистой оболочки
не имеет резких г р а н и ц , воспалитель­
ная реакция о к р у ж а ю щ и х т к а н е й вы­
ражена слабо. Д н о язв покрывается
грязно-серым н е к р о т и ч е с к и м налетом
с гнилостным запахом. В тяжелых
случаях н е к р о з может р а с п р о с т р а н и ­
ться со слизистой оболочки на подле­
жащие мягкие т к а н и и кость, возни­
кает лучевой н е к р о з кости с секвест­
рацией, возможны переломы челю­
стей. Этому способствует распростра­
нение и н ф е к ц и и из очагов хрониче­
ского периодонтита и пародонтита.
Я з ы к отекает, покрывается обиль­
ным налетом, появляются т р е щ и н ы ,
к р о в о и з л и я н и я и некроз, чаше в об­
ласти корня я з ы к а ; пропадают вкус и
чувствительность. Развиваются т я ж е ­
лые некротические а н г и н ы . Если б о ­
льной не умирает, то наступает чет­
вертый период — выздоровление:
происходит медленное обратное раз­
витие с и м п т о м о в болезни. В полости
рта также все возвращается к относи­
тельной норме. В этот период воз­
м о ж н ы рецидивы болезни.
Хроническая лучевая болезнь (morbus
radialis chronicum) развивается вслед­
ствие длительного воздействия малых
доз излучения на весь организм или
значительную его часть. П о л о с т ь рта
чувствительна к воздействию и о н и з и ­
рующей р а д и а ц и и , поэтому в начале
болезни и з м е н е н и я в полости рта м о ­
гут быть о с о б е н н о в ы р а ж е н н ы м и . П о ­
степенно нарастает сухость из-за п о ­
ражения с л ю н н ы х желез. Возникает
с т о й к и й катаральный гингивит, кото-
рый впоследствии может перейти в
я з в е н н ы й . Вначале эрозии и язвы м о ­
гут появляться по переходным склад­
кам с вестибулярной стороны с п о ­
следующим поражением десны
красной к а й м ы губ.
Может развиться глоссалгия, а за­
тем глоссит с отечностью языка, т р е ­
щ и н а м и , налетом на языке. Д л и т е л ь ­
ное течение х р о н и ч е с к о й лучевой б о ­
лезни приводит, как правило, к к а р ­
т и н е , сходной с пародонтитом, — так
называемому лучевому пародонтиту.
Лечение. П р и лучевых поражениях
проводят как о б щ у ю , так и местную
терапию. Объем лечебных м е р о п р и я ­
тий различается в зависимости от сте­
пени и стадии б о л е з н и , преимущест­
венной л о к а л и з а ц и и п о р а ж е н и й , с о ­
стояния различных о р г а н о в и систем.
Общее лечение включает применение
средств, з а м е д л я ю щ и х радиохимиче­
ские р е а к ц и и : радиопротекторов ( ц и -
стамин, батилол и др.), которые д о л ­
жны быть введены до облучения. И с ­
пользуют препараты, понижающие
радиочувствительность организма,
кортикостероидные препараты, а н т и -
гистаминные средства (супрастин, т а -
вегил, ф е н к а р о л ) , антибактериальные
препараты ( а н т и б и о т и к и ш и р о к о г о
спектра действия). П р и м е н я ю т также
препараты, восстанавливающие ф у н ­
кции системы крови (витамины В и 6
В , , фолиевая кислота, натрия нукле-
2
инат, п е н т о к с и л , к о а м и д ) , а также
средства, предупреждающие явления
геморрагического диатеза (рутин, ви-
касол, глюконат кальция), поливита­
мины; производят гемотрансфузии.
11.2.3.3. Изменения слизистой
оболочки рта при лучевой терапии
новообразований челюстно-лицевой
области
При новообразованиях ч е л ю с т н о - л и ­
цевой области используют методы лу­
чевой терапии: д и с т а н ц и о н н ы й , к о ­
р о т к о ф о к у с н ы й и внутритканевый. В
сферу облучения, п о м и м о поражен­
ных, попадают и н о р м а л ь н ы е т к а н и , в
29 Зак. 5491. Ю. М. Максимовский
том числе слизистая оболочка рта.
С т е п е н ь в ы р а ж е н н о с т и ее реакции на
облучение варьирует в ш и р о к и х пре­
делах и зависит от м о щ н о с т и дозы
и (разовой и суммарной п о г л о щ е н н о й
дозы излучения), продолжительности
облучения, биологических о с о б е н н о ­
стей организма, а т а к ж е состояния
полости рта до облучения.
Клиническая картина. Реакция
слизистой оболочки на облучение
развивается п о с т е п е н н о — от гипере­
мии и отечности до появления э р о ­
зии. Эта р е а к ц и я имеет свои о с о б е н ­
ности на различных участках с л и з и ­
стой оболочки. П е р в ы е к л и н и ч е с к и е
п р и з н а к и на слизистой оболочке, не
и м е ю щ е й ороговевшего слоя в э п и т е ­
л и и ( щ е к и , д н о полости рта, мягкое
небо), проявляются легкой гипере­
мией и отечностью, которые по мере
п о в ы ш е н и я п о г л о щ е н н о й д о з ы увели­
чиваются. Затем слизистая оболочка
мутнеет, теряет блеск, уплотняется,
появляется складчатость, при поскаб-
л и в а н и и поверхностный слой не с н и ­
мается. Это происходит вследствие
усиленного ороговения э п и т е л и я . Н е ­
которые п о р а ж е н н ы е участки н а п о ­
минают л е й к о п л а к и ю или красный
плоский л и ш а й . Если доза излучения
увеличивается, т о о р о г о в е в ш и й э п и ­
телий в некоторых участках отторга­
ется, десквамируясь, появляются э р о ­
з и и , покрытые к л е й к и м некротиче­
ским налетом, — развивается очаго­
вый пленчатый радиомукозит. Затем
эпителий отторгается на о б ш и р н ы х
участках, э р о з и и сливаются и очаго­
вый радиомукозит т р а н с ф о р м и р у е т с я
в сливной пленчатый радиомукозит
(рис. 11.4). Слизистая оболочка мяг­
кого неба обладает высокой радио­
чувствительностью, стадия орогове­
ния при его облучении отсутствует,
реакция развивается быстрее, чем в
других отделах полости рта. В участ­
ках слизистой о б о л о ч к и , которые в
норме подвергаются о р о г о в е н и ю , лу­
чевая реакция протекает более благо­
приятно и приводит т о л ь к о к очаго­
вой д е с к в а м а ц и и э п и т е л и я или о д и ­
ночным э р о з и я м .
449

Течение патологических процессов
в слизистой оболочке рта осложняет­
ся поражением с л ю н н ы х желез (при
д и с т а н ц и о н н ы х способах облучения).
Вначале (первые 3—5 д н е й ) может от­
мечаться п о в ы ш е н н о е слюноотделе­
ние, которое быстро сменяется сухо­
стью полости рта вплоть до полной
ксеростомии, практически не подда­
ющейся стимуляции.
Следствием гибели вкусовых луко­
виц языка является нарушение вкуса.
Вначале о щ у щ е н и я в языке могут
проявляться как глоссалгия, затем от­
мечается и з в р а щ е н и е вкуса, в даль­
нейшем — потеря его.
Л у ч е в ы е и з м е н е н и я в полости рта
в з н а ч и т е л ь н о й мере о б р а т и м ы . П о ­
сле п р е к р а щ е н и я о б л у ч е н и я или во
время п е р е р ы в а в л е ч е н и и с л и з и с т а я
оболочка довольно быстро возвра­
щается к относительной норме.
Этот п е р и о д д л и т с я 2—3 нед. П р и
большой величине поглощенной
дозы (более 50—60 Гр, или 5000—
6000 рад) могут в о з н и к н у т ь н е о б р а ­
тимые изменения в слюнных желе­
зах и с л и з и с т о й о б о л о ч к е (отек, ги­
перемия, телеангиэктазии, атрофия,
лучевые я з в ы ) .
Лучевой терапии должна предшест­
вовать санация полости рта, так
как реакция слизистой оболочки на
лучевое воздействие протекает более
тяжело в несанированной полости
рта.
450
Рис. 11.4. Сливной
пленчатый радиомуко-
зит.На боковой поверх­
ности языка на фоне
ярко выраженной гипе­
ремии обширная эрозия,
покрытая некротиче­
ским налетом.
Вследствие т р о ф и ч е с к и х наруше­
ний реактивность слизистой оболоч­
ки к механической травме и и н ф е к ­
ции резко снижается. Отечная с л и з и ­
стая оболочка с н е п о л н о ц е н н ы м э п и ­
телиальным покровом легко т р а в м и ­
руется острыми краями зубов и про­
тезов, что может привести к появле­
нию резко болезненных, длительно
не заживающих язв.
Лечение. Подготовка полости рта к
лучевой терапии необходима для
смягчения лучевой реакции во время
лечения и п р о ф и л а к т и к и ее о с л о ж н е ­
н и й . Лечебные м е р о п р и я т и я в поло­
сти рта рекомендуется проводить в
такой последовательности:
• удаление под анестезией всех кор­
ней и зубов с п е р и о д о н т и т о м , а так­
же резко подвижных зубов не позд­
нее чем за 3—5 дней до начала луче­
вой т е р а п и и . Удаление д о л ж н о быть
малотравматичным, рану после
него зашивают для более быстрого
заживления;
• удаление над- и поддесневого зуб­
ного к а м н я , кюретаж десневых и
пародонтальных к а р м а н о в ;
• лечение к а р и о з н ы х зубов, снятие
металлических протезов и пломб из
амальгамы для устранения вторич­
ного излучения. Этой цели можно
достичь путем наложения на зубные
ряды во время облучения р е з и н о ­
вых или пластмассовых капп тол­
щ и н о й 2—3 мм (длина пробега
 электронов при вторичном излуче­
нии в м о м е н т проведения лучевой
терапии не превышает 1—2 мм).
Вместо капп м о ж н о использовать
марлевые или ватные т а м п о н ы ,
с м о ч е н н ы е вазелиновым маслом
или н о в о к а и н о м .
Перед облучением для у м е н ь ш е н и я
реакции слизистой оболочки реко­
мендуются частые о р о ш е н и я полости
рта нераздражающими растворами
антисептиков растительного п р о и с ­
хождения (хлорофиллипт, ромазулон,
э в к а л и м и н , л а р и п р о н т , гексализ и
др.), а п п л и к а ц и и и о р о ш е н и е полости
рта раствором л и з о ц и м а . Для п о в ы ­
шения регенераторных способностей
слизистой о б о л о ч к и рта рекоменду­
ются а п п л и к а ц и и масляного раствора
витамина А, аевита.
Общее лечение заключается в п р и ­
менении средств, з а м е д л я ю щ и х ра­
диохимические реакции (цистамин,
цистеин, м е р к а м и н и др.). По показа­
ниям назначают кортикостероидные,
а н т и г и с т а м и н н ы е и антибактериаль­
ные препараты.
Обязательно назначение средств,
восстанавливающих функции системы
крови (витамины В , В , , С, фолиевая
6 2
кислота, пентоксил, камполон, натрия
нуклеинат, коамид) и нормализующих
проницаемость сосудистых стенок (ви­
тамины Р, К, флаванат кальция).
В период лучевой терапии з а п р е щ а ­
ются курение, прием алкоголя, р а з ­
дражающей п и щ и , н о ш е н и е съемных
зубных протезов. П и щ а должна быть
размельченной, нераздражающей, вы­
сококалорийной и витаминизирован­
ной. П р и начальных проявлениях лу­
чевой реакции рекомендуется п о л о ­
скать рот теплой к и п я ч е н о й водой,
раствором перманганата калия
(1:5000). Полость рта, о с о б е н н о зубы
и десневые с о с о ч к и , обрабатывают
4—5 раз в д е н ь т а м п о н а м и , с м о ч е н ­
ными слабым раствором антисептика
(0,5 % раствор перекиси водорода,
растворы ф у р а ц и л и н а 1:5000, 0,25 %
раствор хлорамина, 2 % раствор б о р ­
ной кислоты, а п п л и к а ц и и 10 % р а с ­
29*
твора д и м е к с и д а ) , аэрозолем «Лиок-
сазоль».
В разгар лучевой реакции полость рта
и зубодесневые карманы промывают из
шприца растворами слабых антисепти­
ков, слизистую оболочку смазывают
1 % раствором цитраля на персиковом
или другом растительном масле, делают
аппликации масла шиповника, облепи­
хи, мази «Левосин», метилурациловой,
олазоля, линимента дибунола.
Для местного о б е з б о л и в а н и я п р и ­
меняют 1—2 % растворы т р и м е к а и н а ,
л и д о к а и н а или 10 % м а с л я н ы й рас­
твор анестезина.
Оперативное вмешательство, в том
числе удаление зубов, кюретаж паро­
донтальных к а р м а н о в , в это время
п р о т и в о п о к а з а н ы . Следует воздержа­
ться от них в течение нескольких м е ­
сяцев или лет. О т н о с и т е л ь н а я н о р м а ­
л и з а ц и я слизистой о б о л о ч к и проис­
ходит через 1—2,5 мес.
При лучевых язвах, п о м и м о общего
( в и т а м и н о т е р а п и я ) , необходимо мест­
ное л е ч е н и е . П р о и з в о д я т тщательную
антисептическую обработку полости
рта и лучевой язвы е ж е д н е в н о под
анестезией. Н е к р о т и з и р о в а н н ы е т к а ­
ни удаляют с п о м о щ ь ю растворов
протеолитических ф е р м е н т о в (лизо-
амидаза, ронидаза, Д Н К а з а и др.).
С определенным успехом в течение
длительного срока (до 1,5—2 мес)
п р и м е н я ю т а п п л и к а ц и и мазей на язву
(«Ируксол», «Левосин», «Прополис»,
«Солкосерил», «Актовегин» и др.),
в и т а м и н и з и р о в а н н ы х масел о б л е п и ­
хи, ш и п о в н и к а , галаскорбина.
Длительно не заживающие лучевые
язвы, не поддающиеся консервативной
терапии, могут быть радикально иссе­
чены в пределах здоровых тканей с по­
следующей пластикой. Хирургический
метод показан в случае проведения л о ­
кального облучения (короткофокусная
рентгенотерапия, внутритканевая гам­
ма-терапия). При дистанционных ме­
тодах лучевой терапии эффективность
хирургического лечения ниже.
В случае необходимости следует
проводить лечение лучевых пораже­
ний зубов и лучевого остеомиелита.
451
11.2.4. Лейкоплакия
Лейкоплакия (leucoplakia) — хрони­
ческое заболевание слизистой обо­
лочки рта или красной каймы губ,
сопровождающееся повышенным
ороговением эпителия и воспале­
нием собственно слизистой оболоч­
ки.
Наблюдается л е й к о п л а к и я не толь­
ко в полости рта. Редко поражается
слизистая оболочка мочевого пузыря,
половых органов, п р я м о й к и ш к и ,
носа, пищевода, трахеи. У детей л е й ­
коплакия встречается крайне редко.
Заболевание регистрируется преиму­
щественно у людей среднего и стар­
шего возраста, чаще у мужчин, что
связано, вероятно, с воздействием у
них на слизистую оболочку рта боль­
шого количества сильных раздражи­
телей (курение, алкоголь, механиче­
ская травма). Л е й к о п л а к и я является
факультативным предраком.
Этиология. В в о з н и к н о в е н и и л е й ­
коплакии главную роль играют мест­
ные раздражители (механические,
термические, химические). Наиболее
частой п р и ч и н о й л е й к о п л а к и и явля­
ется курение, при котором на слизи­
стую оболочку рта оказывают соче-
танное воздействие термические и
химические раздражители (аммиач­
ные и ф е н о л о в ы е с о е д и н е н и я , н и к о ­
т и н , производные дегтя). В в о з н и к н о ­
вении л е й к о п л а к и и важное значение
имеет воздействие слабых, но длите­
льное время существующих раздра­
жителей: употребление очень горячей
или острой п и щ и , крепких спиртных
напитков, жевание табака, бетеля,
употребление наса (в состав наса вхо­
дят зола, табак, гашеная известь,
хлопковое масло или вода), неблаго­
приятное воздействие метеорологиче­
ских факторов (сильная и н с о л я ц и я ,
холод, ветер). Механическое раздра­
жение могут вызывать острые края
зубов, большое количество зубного
камня, некачественные протезы, д е ­
фекты зубных рядов, а н о м а л и и п о л о ­
жения отдельных зубов. Гальваниче­
452
ский ток, в о з н и к а ю щ и й между раз­
л и ч н ы м и металлами к о р о н о к и ме­
таллических пломб, находящихся во
рту, также может явиться одним из
этиологических ф а к т о р о в л е й к о п л а ­
кии. У некоторых людей в местах
прилегания пломбы из амальгамы к
слизистой оболочке рта возникает п о ­
в ы ш е н н о е ороговение. Замена амаль-
гамовых пломб на пломбы из пласт­
масс или цементов, как правило, при­
водит к и с ч е з н о в е н и ю участка гипер­
кератоза.
Лейкоплакия может возникнуть
как следствие воздействия неблаго­
приятных п р о ф е с с и о н а л ь н ы х ф а к т о ­
ров ( а н и л и н о в ы е краски и л а к и , пек,
каменноугольные с м о л ы , ф е н о л , не­
которые с о е д и н е н и я бензола, ф о р м а ­
льдегид, продукты сухой перегонки
угля, пары б е н з и н а , бром и др.).
В возникновении лейкоплакии бо­
льшое значение имеет с н и ж е н и е ре­
зистентности слизистой оболочки рта
к в н е ш н и м раздражителям, что в пер­
вую очередь связано с состоянием
пищеварительного тракта, стрессовы­
ми воздействиями, гиповитаминозом
А, г о р м о н а л ь н ы м и расстройствами,
генетическими ф а к т о р а м и .
Клиническая картина. Начальные
проявления л е й к о п л а к и и о б ы ч н о не­
заметны, поскольку субъективные
о щ у щ е н и я отсутствуют. Начинается
л е й к о п л а к и я с п о я в л е н и я участков
помутнения эпителия (сероватого
цвета, с элементами ороговения на
поверхности). Очаг п о р а ж е н и я возни­
кает на ф о н е н е и з м е н е н н о й слизи­
стой оболочки. Т и п и ч н а я локализа­
ция очага л е й к о п л а к и и — слизистая
оболочка щек по л и н и и с м ы к а н и я зу­
бов в переднем отделе, углы рта и
красная кайма н и ж н е й губы без пора­
ж е н и я кожи. Н е с к о л ь к о реже поража­
ются с п и н к а и б о к о в ы е поверхности
языка. Для к у р и л ь щ и к о в характерно
поражение неба, о п и с а н н о е под на­
званием «лейкоплакия курильщиков
Таппейнера».
Различают следующие ф о р м ы лей­
коплакии: плоскую, или простую,
веррукозную и эрозивную. Эти ф о р -

Рис. 11.5. Плоская лейкоплакия. Очаг
гиперкератоза с четкими границами на
нижней губе.
мы могут т р а н с ф о р м и р о в а т ь с я одна в
другую. В о з м о ж н о сочетание разных
форм л е й к о п л а к и и на различных уча­
стках слизистой оболочки рта у о д н о ­
го и того же больного. Заболевание
начинается с в о з н и к н о в е н и я плоской
формы.
Плоская, или простая, лейкоплакия
(leukoplakia plana) встречается н а и б о ­
лее часто. Эта ф о р м а о б ы ч н о не в ы ­
зывает субъективных о щ у щ е н и й и о б ­
наруживается случайно. Иногда у б о ­
льных возникают жалобы на чувство
стянутости, ж ж е н и я , н е о б ы ч н ы й вид
слизистой оболочки. П р и наличии
о б ш и р н ы х очагов на я з ы к е возможно
с н и ж е н и е вкусовой чувствительности.
О с н о в н о й м о р ф о л о г и ч е с к и й элемент
поражения при плоской л е й к о п л а ­
кии — гиперкератотическое п я т н о ,
представляющее собой участок п о ­
мутнения э п и т е л и я с четкими конту­
рами. П р и обследовании выявляют
очаги гиперкератоза различной ф о р ­
мы и в е л и ч и н ы , не в о з в ы ш а ю щ и е с я
над уровнем слизистой о б о л о ч к и , но
с четкими г р а н и ц а м и поражения.
Элементы плоской л е й к о п л а к и и на­
поминают ожог слизистой оболочки
ляписом, наклеенную тонкую папи­
росную бумагу или белый налет, к о ­
торый не снимается даже при и н т е н ­
сивном п о с к а б л и в а н и и . Ороговение
бывает различной и н т е н с и в н о с т и , п о ­
этому окраска участков поражения
варьирует от бледно-сероватой до и н ­
т е н с и в н о белой.
Поверхность участка плоской л е й ­
к о п л а к и и о б ы ч н о слегка шероховатая
и сухая. У п л о т н е н и я в о с н о в а н и и
очага п о р а ж е н и я нет, т а к же к а к от­
сутствует в и д и м а я воспалительная р е ­
а к ц и я по его п е р и ф е р и и .
Существует прямая связь между
ф о р м о й , о к р а с к о й , размерами участ­
ков ороговения и их л о к а л и з а ц и е й .
Так, при гиперкератозе слизистой
оболочки в области углов рта в 85 %
случаев отмечается с и м м е т р и ч н о с т ь
поражения. Ф о р м а очага имеет вид
треугольника, о с н о в а н и е которого об­
р а щ е н о к углу рта, а в е р ш и н а — в
сторону р е т р о м о л я р н о г о пространст­
ва.
При л о к а л и з а ц и и очага л е й к о п л а ­
кии на слизистой оболочке щ е к по
л и н и и с м ы к а н и я зубов элементы п о ­
ражения представляют собой вытяну­
тую л и н и ю , н е п р е р ы в н о с т ь которой
может нарушаться в отдельных участ­
ках. Л е й к о п л а к и я на к р а с н о й кайме
губ имеет вид к а к бы н а л е п л е н н о й
папиросной бумаги неправильной
ф о р м ы серовато-белого цвета (рис.
11.5). На слизистой оболочке я з ы к а ,
твердого неба, д н а полости рта обра­
зуются о г р а н и ч е н н ы е участки пора­
ж е н и я , н а п о м и н а ю щ и е иногда ш и р о ­
кие полосы или с п л о ш н ы е пятна. О т ­
мечаются и более о б ш и р н ы е очаги
поражения.
Рельеф слизистой о б о л о ч к и , ее
тургор также отражаются на в н е ш н е м
виде очага п о р а ж е н и я . Т а к , если л е й ­
к о п л а к и я развивается на ф о н е склад­
чатости я з ы к а , в ы с т у п а ю щ и е участки
ороговевают сильнее и поверхность
языка н а п о м и н а е т б у л ы ж н у ю мосто­
вую. Сходную картину м о ж н о видеть
при с н и ж е н и и тургора и складчатости
на щеках. Если на я з ы к е нет выра­
ж е н н о й складчатости, плоская л е й ­
к о п л а к и я выглядит к а к серовато-бе­
л ы е , слегка з а п а д а ю щ и е пятна, сосоч­
ки языка на них сглажены.
Лейкоплакия курильщиков Таппейне-
ра (leucoplakia nicotinica Tappeiner,
453

Рис. 11.6. Л е й к о п л а к и я Т а п п е й н е р а .
Гиперкератоз с л и з и с т о й о б о л о ч к и т в е р ­
д о г о и мягкого неба с мелкими красны­
ми узелками — г и п е р п л а з и р о в а н н ы м и
с л ю н н ы м и ж е л е з а м и и точкой р а с ш и ­
р е н н о г о выводного протока.
н и к о т и н о в ы й лейкокератоз неба) воз­
никает у злостных к у р и л ь щ и к о в (осо­
б е н н о к у р и л ь щ и к о в трубки). Поража-
Рис. 11.7. Веррукозная лейкоплакия.
Гиперкератотические бляшки с н е р о в ­
ной п о в е р х н о с т ь ю , выступающие над
слизистой о б о л о ч к о й щеки.
454
ется в о с н о в н о м слизистая оболочка
твердого неба и п р и м ы к а ю щ е г о к
нему отдела мягкого неба. Иногда в о ­
влекается край д е с н ы . Слизистая о б о ­
лочка в области п о р а ж е н и я серова­
то-белого цвета, часто складчатая. На
этом ф о н е , п р е и м у щ е с т в е н н о в зад­
ней половине твердого неба, выделя­
ются красные точки — з и я ю щ и е устья
выводных протоков кистообразно
р а с ш и р е н н ы х с л ю н н ы х желез, и м е ю ­
щих вид мелких узелков (рис. 11.6).
Они образуются за счет закупорки
выводных протоков гиперкератотиче-
с к и м и массами. П о р а ж е н и е неба при
л е й к о п л а к и и к у р и л ь щ и к а может с о ­
четаться с р а с п о л о ж е н и е м элементов
на слизистой оболочке щ е к , углов
рта, нижней губе и др. Эта форма
л е й к о п л а к и и относится к легко обра­
т и м ы м процессам: п р е к р а щ е н и е куре­
ния (раздражающий ф а к т о р ) п р и в о ­
дит к и с ч е з н о в е н и ю заболевания.
Веррукозная лейкоплакия (leucoplakia
verrucosa) является следующим эта­
пом развития плоской л е й к о п л а к и и .
Этому способствуют местные раздра­
жители: травма острыми краями зу­
бов и протезов, п р и к у с ы в а н и е участ­
ков л е й к о п л а к и и , курение, употреб­
ление горячей и острой п и щ и , м и к р о ­
токи и др.
О с н о в н ы м п р и з н а к о м , отличаю­
щим эту форму л е й к о п л а к и и от плос­
к о й , является более выраженное о р о ­
говение, при котором обнаруживается
значительное утолщение рогового
слоя. Участок л е й к о п л а к и и значите­
льно возвышается над уровнем с л и з и ­
стой оболочки и р е з к о отличается по
цвету (рис. 11.7). П р и пальпации м о ­
жет определяться поверхностное
уплотнение. Б о л ь н ы е о б ы ч н о жалу­
ются на чувство шероховатости и стя-
нутости слизистой о б о л о ч к и , ж ж е н и е
и болезненность во время приема
п и щ и , о с о б е н н о острой.
Различают б л я ш е ч н у ю и бородав­
чатую ф о р м ы веррукозной л е й к о п л а ­
кии. При б л я ш е ч н о й ф о р м е опреде­
ляются о г р а н и ч е н н ы е молочно-бе­
лые, иногда с о л о м е н н о - ж е л т о в а т ы е
бляшки с четкими контурами, возвы-
шающиеся над окружающей с л и з и ­
стой оболочкой. Бородавчатая р а з н о ­
видность веррукозной л е й к о п л а к и и
характеризуется плотными серовато-
белыми бугристыми или бородавча­
тыми о б р а з о в а н и я м и , в о з в ы ш а ю щ и ­
мися на 2—3 мм над уровнем с л и з и ­
стой оболочки. Бородавчатая ф о р м а
л е й к о п л а к и и обладает большей п о ­
тенцией к о з л о к а ч е с т в л е н и ю по срав­
нению с б л я ш е ч н о й . При пальпации
элементы поражения п л о т н ы е , безбо­
л е з н е н н ы е , не с п а я н ы с п о д л е ж а щ и ­
ми участками слизистой оболочки.
Т о л щ и н а в о з в ы ш а ю щ и х с я участков
гиперкератоза н е о д и н а к о в а — от вы­
раженной до едва улавливаемой при
обычном осмотре. При небольшом
возвышении элементов участок пора­ Рис. 11.8. Эрозивная лейкоплакия.
жения пальпаторно почти не опреде­ Эрозия на ороговевшем участке слизи­
ляется. З н а ч и т е л ь н ы й по т о л щ и н е стой оболочки щеки.
л е й к о п л а к и ч е с к и й очаг становится
плотным на ощупь, взять его в склад­
ку не представляется в о з м о ж н ы м . стый слой эпителия в участке пора­
ж е н и я имеет различную степень в ы ­
Эрозивная лейкоплакия (leukoplakia раженности. Веррукозная и э р о з и в ­
erosiva) ф а к т и ч е с к и является о с л о ж ­ ная ф о р м ы л е й к о п л а к и и характеризу­
нением простой или веррукозной ются резко в ы р а ж е н н ы м гиперкерато­
л е й к о п л а к и и под действием травмы. зом и акантозом. А к а н т о з при л е й ­
При этой форме л е й к о п л а к и и б о л ь ­ к о п л а к и и бывает з н а ч и т е л ь н ы м , если
ные предъявляют жалобы на болез­ ороговение имеет характер паракера­
ненность, усиливающуюся под влия­ тоза; и наоборот, при в ы р а ж е н н о м
нием всех видов раздражителей ( п р и ­ гиперкератозе акантоз минимален
ем п и щ и , разговор и др.). О б ы ч н о на или совсем отсутствует. В соедините­
ф о н е очагов простой или веррукоз­ л ь н о т к а н н о й строме п о р а ж е н н ы х уча­
ной л е й к о п л а к и и в о з н и к а ю т эрозии, стков слизистой о б о л о ч к и определя­
т р е щ и н ы , реже язвы (рис. 11.8). Э р о ­ ется д и ф ф у з н о е хроническое воспале-
зии трудно эпителизируются и часто
рецидивируют. О с о б е н н о беспокоят
больных э р о з и и на ороговевшем уча­
стке красной к а й м ы губ. Под воздей­
ствием и н с о л я ц и и и других раздража­
ющих ф а к т о р о в они увеличиваются в
размере, не проявляя т е н д е н ц и и к за­
ж и в л е н и ю . Болевые о щ у щ е н и я при
этом усиливаются.
Патогистологически выявляется
утолщение э п и т е л и я за счет разраста­
ния рогового и зернистого слоев. Ро­
говой слой достигает значительной
т о л щ и н ы , о с о б е н н о при веррукозной Рис. 11.9. Эрозивная лейкоплакия. Вы
форме л е й к о п л а к и и . В нем очаги ги­ раженный гиперкератоз и акантоз эпи
перкератоза часто чередуются с очага­ телия. Участки гиперкератоза чередуют
ми паракератоза (рис. 11.9). З е р н и - ся с участками паракератоза. х 50.
ние с в ы р а ж е н н о й инфильтрацией
поверхностных слоев л и м ф о ц и т а м и и
плазматическими клетками, п р о я в л е ­
нием склероза. Последним о б ъ я с н я ­
ются плохое заживление и частые ре­
цидивы с появлением т р е щ и н и э р о ­
з и й , что наиболее характерно для
бляшечной ф о р м ы л е й к о п л а к и и .
Л е й к о п л а к и я относится к предра­
ковым с о с т о я н и я м , поскольку все ее
ф о р м ы способны озлокачествляться с
разной степенью вероятности, т р а н с ­
формируясь в спиноцеллюлярный
рак.
Плоская л е й к о п л а к и я м а л и г н и з и -
руется у 3—5 % больных, причем у
одних процесс озлокачествления идет
быстро (1—1,5 года), у других заболе­
вание может существовать десятиле­
т и я м и , не т р а н с ф о р м и р у я с ь в рак.
Чаще всего происходит озлокачеств-
ление веррукозной и эрозивной ф о р м
л е й к о п л а к и и (в 20 % случаев).
К л и н и ч е с к и м и п р и з н а к а м и озлока­
чествления являются усиление п р о ­
цессов ороговения; быстрое увеличе­
ние размеров и плотности очага; п о ­
явление уплотнения в основании
б л я ш к и , э р о з и и ; сосочковые разрас­
тания на поверхности э р о з и й , к р о в о ­
точивость при травме; появление не­
заживающих т р е щ и н .
Диагноз уточняют по результатам
срочного цитологического или гисто­
логического исследования.
Дифференциальная диагностика.
Л е й к о п л а к и ю следует д и ф ф е р е н ц и р о ­
вать от:
• красного плоского л и ш а я ;
• красной в о л ч а н к и ;
• вторичного с и ф и л и с а ;
• хронического гиперпластического
кандидоза;
• помутнения эпителия в процессе
его регенерации;
• болезни Боуэна;
• мягкой л е й к о п л а к и и ;
• ороговевающего плоскоклеточного
рака.
От красного плоского л и ш а я л е й ­
коплакия отличается характером э л е ­
ментов п о р а ж е н и я : при л е й к о п л а к и и
456
это гиперкератотическое п я т н о или
б л я ш к а , при красном плоском л и ­
шае— м н о ж е с т в е н н ы е папулы на с л и ­
зистой оболочке рта, с л и в а ю щ и е с я ,
как правило, в узорный рисунок, а в
ряде случаев еще и м н о ж е с т в е н н ы е
папулы на коже. П р и л е й к о п л а к и и
к о ж н ы е покровы никогда не поража­
ются. К п р и з н а к а м различия относят­
ся также отсутствие воспалительных
явлений или их незначительная выра­
женность при л е й к о п л а к и и и наличие
воспаления слизистой оболочки рта
при красном плоском л и ш а е (кроме
типичной ф о р м ы ) .
Л е й к о п л а к и я отличается от крас­
ной волчанки отсутствием яркой э р и ­
темы с т и п и ч н ы м и о ч е р т а н и я м и , ат­
рофии и характерных кожных пора­
жений.
При д и ф ф е р е н ц и а л ь н о й д и а г н о с ­
тике л е й к о п л а к и и и сифилитических
папул учитывают следующие разли­
чия: роговые массы при л е й к о п л а к и и
не удаляются при п о с к а б л и в а н и и , в
то время как серовато-белый налет,
п о к р ы в а ю щ и й с и ф и л и т и ч е с к и е папу­
л ы , легко с н и м а е т с я , о б н а ж а я э р о ­
з и ю , на поверхности которой обнару­
живается много бледных т р е п о н е м . В
основании л е й к о п л а к и и нет характер­
ного для с и ф и л и т и ч е с к о й папулы ин­
фильтрата. Реакция Вассермана и
другие серологические реакции при
вторичном с и ф и л и с е , как правило,
положительные.
В отличие от л е й к о п л а к и и белесо­
ватый налет при х р о н и ч е с к о м гипер­
пластическом кандидозе снимается
при п о с к а б л и в а н и и , и в нем обнару­
живают большое количество грибов
рода Candida в виде с п о р или псевдо­
мицелия.
В некоторых случаях за л е й к о п л а ­
кию о ш и б о ч н о п р и н и м а ю т помутне­
ние эпителия в процессе эпителиза-
ции эрозий или язв различной этио­
л о г и и , которое с п о н т а н н о исчезает
после з а в е р ш е н и я э п и т е л и з а ц и и .
При болезни Боуэна в отличие от
л е й к о п л а к и и , п о м и м о серовато-бело­
го налета, при с н я т и и которого обна­
жается бархатистая з а с т о й н о - к р а с н о -
го цвета поверхность, имеется воспа­
лительная реакция вокруг очага пора­
жения. Л о к а л и з а ц и я поражения чаще
всего на мягком небе, дужках, я з ы ч ­
ке, т.е. там, где очаги л е й к о п л а к и и
возникают крайне редко.
Лейкоплакию дифференцируют от
мягкой лейкоплакии, имеющей вид бе­
ловато-серой, как бы шелушащейся
поверхности. При мягкой лейкоплакии
этот беловато-серый налет снимается
при пОскабливании, поскольку он яв­
ляется следствием паракератоза.
Ороговевающий плоскоклеточный
рак в отличие от л е й к о п л а к и и имеет
уплотнение в о с н о в а н и и и характер­
ный цитологический и гистологиче­
ский п р и з н а к — наличие атипичных
клеток.
При л о к а л и з а ц и и л е й к о п л а к и и на
красной кайме губы проводят д и ф ф е ­
ренциальную диагностику с о г р а н и ­
ченным предраковым гиперкерато­
зом. От л е й к о п л а к и и его отличает на­
личие гиперкератических чешуек на
поверхности, западение очага пора­
жения и его малые размеры.
Лечение. Объем лечебных меропри­
ятий при л е й к о п л а к и и определяется в
первую очередь ф о р м о й ее течения, а
также размером очага поражения и
скоростью развития процесса. П л о с ­
кая л е й к о п л а к и я после устранения
раздражающих ф а к т о р о в , п р е к р а щ е ­
ния курения может регрессировать с
полным исчезновением очагов гипер­
кератоза. О д н а к о при возобновлении
курения л е й к о п л а к и я вновь развива­
ется. П р и плоской ф о р м е л е й к о п л а ­
кии лечение состоит из следующих
этапов: устранение местных раздра­
жающих ф а к т о р о в ; нормализация об­
менных процессов в э п и т е л и и с и с п о ­
льзованием п о л и в и т а м и н о в и в пер­
вую очередь витамина А.
Больным проводят тщательную са­
нацию полости рта с с о ш л и ф о в ы в а -
нием острых краев зубов, р а ц и о н а л ь ­
ное протезирование; по п о к а з а н и я м
производят замену пломб из амальга­
мы на к о м п о з и т н ы е или цементные.
При л о к а л и з а ц и и л е й к о п л а к и и на
красной кайме губ больные д о л ж н ы
как м о ж н о м е н ь ш е подвергаться и н ­
с о л я ц и и , при выходе на улицу с м а з ы ­
вать губы ф о т о з а щ и т н ы м кремом
«Луч» или г и г и е н и ч е с к о й ф о т о з а щ и т ­
ной помадой. Очень в а ж н о п р е к р а щ е ­
ние курения, приема горячих, острых
блюд, с п и р т н ы х н а п и т к о в . Следует
объяснить больному о п а с н о с т ь куре­
ния и при необходимости направить
на специальное л е ч е н и е для л и к в и д а ­
ции этой вредной п р и в ы ч к и . Катего­
рически противопоказано примене­
ние прижигающих и раздражающих
средств из-за возможной малигнизации
процесса. Наряду с устранением мест­
ных раздражающих ф а к т о р о в для п о ­
в ы ш е н и я резистентности слизистой
оболочки рта важное з н а ч е н и е имеет
лечение сопутствующих заболеваний
пищеварительного тракта.
Внутрь назначают витамин А
(3,4 % раствор ретинола ацетата в
масле или 5,5 % раствор ретинола
пальмитата в масле) по 10 капель 2—
3 раза в д е н ь в течение 1,5—2 мес.
Местно проводят а п п л и к а ц и и указан­
ными м а с л я н ы м и растворами вита­
мина А 3—4 раза в д е н ь . Л е ч е н и е п р о ­
должают 1,5—2 мес. Курс л е ч е н и я п о ­
вторяют 2—3 раза в год. Эти лечебные
м е р о п р и я т и я о б ы ч н о приводят к и с ­
чезновению л е й к о п л а к и и л и б о ее ста­
билизации.
Если при л е й к о п л а к и и выявляется
кандидоз, то о д н о в р е м е н н о проводят
лечение п р о т и в о г р и б к о в ы м и средст­
вами.
Л е ч е н и е при веррукозной и э р о ­
зивной формах л е й к о п л а к и и вначале
проводят так ж е , к а к и при плоской.
В случае, если оно не приводит к п о ­
ложительной д и н а м и к е (переход вер­
рукозной ф о р м ы в плоскую) в тече­
ние 1 мес, необходимо хирургическое
лечение: иссечение очага поражения
в пределах здоровых т к а н е й с после­
д у ю щ и м гистологическим исследова­
нием. Удаление участков л е й к о п л а ­
кии может быть проведено с исполь­
зованием электрокоагуляции или
криодеструкции.
Особое в н и м а н и е следует уделять
л е ч е н и ю эрозий и язв на поверхности
457
очагов л е й к о п л а к и и , чтобы не д о п у с ­
тить озлокачествления процесса. При
эрозивной форме л е й к о п л а к и и в ком­
плекс лечения включают местное
применение средств, стимулирующих
эпителизацию слизистой оболочки
(аппликации масляных растворов ви­
т а м и н о в А, Е, масла ш и п о в н и к а , об­
лепихи, солкосерил дентальной адге­
зивной пасты и др.), а при наличии
болевых о щ у щ е н и й назначают местно
обезболивающие препараты (лидока-
ин, т р и м е к а и н , п и р о м е к а и н ) . Если
эрозии или язвы под влиянием меди­
каментозного л е ч е н и я не э п и т е л и з и -
руются в течение 2 нед, то необходи­
мо проводить иссечение очага со
срочным гистологическим исследова­
нием.
Больные л е й к о п л а к и е й д о л ж н ы на­
ходиться под п о с т о я н н ы м д и с п а н с е р ­
ным наблюдением стоматолога. При
малейшем подозрении на возмож­
ность озлокачествления нужно произ­
вести б и о п с и ю с последующим гисто­
логическим исследованием, после че­
го решать вопрос о тактике д а л ь н е й ­
шего л е ч е н и я .
Профилактика. Основой профи­
лактики л е й к о п л а к и и является свое­
временное предупреждение травмы
слизистой оболочки рта (курение,
прием горячей и острой п и щ и , недоб­
рокачественные протезы, острые края
зубов, гальванические токи и другие
раздражители).
11.2.5. Мягкая лейкоплакия
Пашкова
Мягкая лейкоплакия (leucoplakia
mollis) — доброкачественное пора­
жение слизистой оболочки рта. Ха­
рактеризуется периодически насту­
пающей д е с к в а м а ц и е й поверхност­
ных слоев эпителия.
В 1964 г. Б . М . П а ш к о в описал мяг­
кую л е й к о п л а к и ю — заболевание, к о ­
торое другими авторами называется
также «лейкоэдема» (поверхность
слизистой оболочки ровная) и «щеч­
458
ное кусание» (поверхность шерохова­
тая).
Мягкая л е й к о п л а к и я наблюдается
преимущественно в молодом возрас­
те, в о с н о в н о м у детей и л и ц до 30
лет, несколько чаще у ж е н щ и н и про­
текает о б ы ч н о без выраженных субъ­
ективных о щ у щ е н и й . Обнаруживает­
ся в о с н о в н о м во время лечения зубов
или при п р о ф и л а к т и ч е с к и х осмотрах
полости рта. Иногда больные жалу­
ются на шероховатость, шелушение
слизистой о б о л о ч к и , чувство утол­
щ е н н о й м е ш а ю щ е й т к а н и . Часто бо­
льные пытаются избавиться от этих
ощущений скусыванием возвышаю­
щихся участков, что нередко стано­
вится п р и в ы ч к о й .
Этиология. Этиология мягкой л е й ­
коплакии неизвестна. В о з н и к н о в е н и е
этого заболевания связывают с д е й ­
ствием раздражающих факторов
(острая, горячая, разнотемпературная
пища) на слизистую оболочку рта у
пациентов с неврастенией, невроти­
ческими д е п р е с с и я м и л и б о в период
гормональной перестройки (половое
созревание, к л и м а к с ) .
Клиническая картина. Характерно
наличие участков ш е л у ш е н и я слегка
отечной, пастозной слизистой обо­
лочки с нечеткими г р а н и ц а м и , без
воспаления и уплотнения (рис. 11.10).
Слизистая оболочка имеет серовато-
белый цвет. Ч а щ е всего мягкая л е й ­
коплакия локализуется на слизистой
оболочке щ е к по л и н и и с м ы к а н и я зу­
бов, губ, реже — на языке и деснах.
Поражение может быть ограничен­
ным или д и ф ф у з н ы м , когда в процесс
вовлекается почти вся слизистая о б о ­
лочка, а иногда и красная кайма губ.
У больных с невропатией, преимуще­
ственно молодого возраста, при п р и ­
вычном кусании или сосании щек,
губ, языка э п и т е л и й по л и н и и с м ы ­
кания зубов н е р а в н о м е р н о слущен,
имеет бахромчатый вид из-за наличия
множественных мелких лоскутков,
что обусловливает неровность пора­
ж е н н о й поверхности (она как бы изъ­
едена молью). Этот и з м е н е н н ы й э п и ­
телий частично снимается при п о -
скабливании. В тяжелых случаях м о ­
гут возникнуть б о л е з н е н н ы е эрозии
от скусывания э п и т е л и я .
Гистологически отмечаются выра­
женный паракератоз, акантоз. На
всех уровнях ш и п о в и д н о г о слоя и м е ­
ются так называемые «светлые» ваку-
о л и з и р о в а н н ы е клетки, цитоплазма
которых почти не о к р а ш и в а е т с я , а
ядра д е ф о р м и р о в а н ы ( п и к н о т и з и р о -
ваны). В с о е д и н и т е л ь н о т к а н н о м слое
определяются расширение мелких
кровеносных сосудов, утолщение
коллагеновых, истончение эластиче­
ских волокон.
Диагностика. Т и п и ч н ы й вид с л и ­
зистой оболочки и привычка посто­
я н н о кусать щ е к и , часто вдавливая
Рис. 11.10. Мягкая лейкоплакия. Сли­
пальцем слизистую оболочку между зистая оболочка щеки пастозная, беле­
зубами, позволяют поставить прави­ соватого цвета.
льный диагноз.
Заболевание следует д и ф ф е р е н ц и ­
ровать от:
следуется по а у т о с о м н о - д о м и н а н т н о -
• плоской л е й к о п л а к и и ;
му типу.
• т и п и ч н о й ф о р м ы красного плоско­
Клиническая картина. Б е л ы й губ­
го л и ш а я ;
чатый невус м о ж е т в о з н и к н у т ь в
• кандидоза;
р а н н е м детстве или п о з д н е е , затем
• медикаментозного стоматита.
прогрессирует и достигает своего
Лечение. Л и к в и д и р у ю т все возмож­ максимального развития в период
ные т р а в м и р у ю щ и е ф а к т о р ы , в к л ю ­ половой зрелости. Далее заболева­
чая раздражающую пищу (острую, с о ­ ние может регрессировать либо не
леную, горячую). Н а з н а ч а ю т масля­ меняться.
ный раствор витамина А, витамины С у б ъ е к т и в н ы х о щ у щ е н и й нет. Б о ­
С, группы В, проводят с а н а ц и ю п о л о ­ л ь н ы е могут п р е д ъ я в л я т ь ж а л о б ы
сти рта. Л е ч е н и е иногда способствует н а н е о б ы ч н ы й вид с л и з и с т о й о б о ­
ликвидации процесса, но чаще отме­ лочки.
чается л и ш ь временное улучшение. Типичная локализация белого
губчатого невуса — с л и з и с т а я о б о ­
л о ч к а щ е к . П о р а ж е н и е всегда с и м ­
11.2.6. Белый губчатый невус метрично. Слизистая оболочка щек
Кеннона белая или с е р о в а т о - б е л а я , н е с к о л ь ­
к о у т о л щ е н н а я , м я г к а я , к а к б ы губ­
Белый губчатый невус Кеннона (пае- чатая, сильно складчатая. В некото­
vus spongiosus C a n n o n ) — д о б р о к а ­ рых случаях с к л а д ч а т о с т ь и м о р щ и ­
чественная эпителиальная д и с п л а - нистость слизистой оболочки насто­
зия слизистой оболочки рта. Впер­ л ь к о в ы р а ж е н ы , что с к л а д к и с в и с а ­
ют в п о л о с т ь рта. П о в е р х н о с т н ы е
вые заболевание в 1935 г. описал
слои э п и т е л и я у д а л я ю т с я при п о ­
Cannon.
скабливании. Одновременно анало­
гичные п о р а ж е н и я могут б ы т ь на
Этиология. Б о л ь ш и н с т в о исследо­
с л и з и с т о й о б о л о ч к е п о л о в ы х орга­
вателей считают, что это заболевание
нов и п р я м о й к и ш к и .
имеет наследственный характер и на-
459
 Белый губчатый невус следует д и ф ­
ференцировать от:
• плоской л е й к о п л а к и и ;
• кандидоза;
• красного плоского л и ш а я ;
• мягкой л е й к о п л а к и и .
Существует большое клиническое
сходство между белым губчатым не-
вусом и мягкой л е й к о п л а к и е й . Н е ­
которые авторы считают белый губ­
чатый невус и мягкую л е й к о п л а к и ю
разными клиническими формами
одного заболевания, относящегося к
невусам, о д н а к о между ними и м е ­
ются достаточно в ы р а ж е н н ы е разли­
чия. Белый губчатый невус в о т л и ­
чие от мягкой л е й к о п л а к и и в о з н и ­
кает п р е и м у щ е с т в е н н о в детском воз­
расте и часто имеет наследствен­
ный характер. Развитие мягкой л е й ­
к о п л а к и и , как правило, связано с
различного рода невротическими ре­
а к ц и я м и л и б о с гормональной пере­
стройкой организма (периоды п о л о ­
вого созревания, п о с т к л и м а к т е р и ч е ­
ский).
У больных с невусом К е н н о н а и м е ­
ются врожденные дефекты строения
и созревания э п и т е л и я полости рта, в
ряде случаев и половых органов, пря­
мой к и ш к и . П р и мягкой л е й к о п л а к и и
слизистая оболочка рта изначально
имеет н о р м а л ь н ы й вид, а ее патоло­
гические и з м е н е н и я связаны с дейст­
вием раздражающих факторов на
ф о н е нарушений неврологического
статуса или гормональных д и с ф у н к ­
ц и й . Кроме того, поражение с л и з и ­
стой оболочки рта при белом губча­
том невусе, как правило, генерализо­
ванное.
Лечение. Проводят с а н а ц и ю п о л о ­
сти рта, устраняют местные т р а в м и ­
рующие ф а к т о р ы ( с о ш л и ф о в ы в а н и е
острых краев зубов, замена некачест­
венных протезов и др.), назначают
витамины А, группы В; категориче­
ски запрещается кусание слизистой
оболочки. Такое лечение в б о л ь ш и н ­
стве случаев способствует к л и н и ч е ­
скому и з л е ч е н и ю л и б о стабилизации
процесса.
460
1 1 . 3 . И н ф е к ц и о н н ы е заболевания
Слизистая оболочка рта почти всегда
вовлекается в патологический про­
цесс как при острых, так и при хро­
нических и н ф е к ц и о н н ы х заболевани­
ях (скарлатина, корь, с и ф и л и с , тубер­
кулез, В И Ч - и н ф е к ц и я и др.). Это вы­
ражается в т и п и ч н ы х проявлениях,
знание которых в значительной сте­
пени облегчает диагностику и н ф е к ­
ц и о н н ы х заболеваний.
Характер и степень тяжести пора­
ж е н и я слизистой оболочки рта при
и н ф е к ц и о н н ы х заболеваниях зависят
от вирулентности возбудителя и со­
стояния макроорганизма. Имеется в
виду в первую очередь с о с т о я н и е им­
м у н н о й , э н д о к р и н н о й систем, фактор
наследственности и др. Особое значе­
ние имеет с о с т о я н и е защитных сил
организма в патогенезе заболеваний,
вызванных представителями резиден­
тной ( п о с т о я н н о й ) м и к р о ф л о р ы по­
лости рта.
Видовой состав м и к р о ф л о р ы поло­
сти рта человека ч р е з в ы ч а й н о м н о г о ­
образен. По д а н н ы м разных авторов,
количество видов бактерий, включая
а н а э р о б н ы е , колеблется от 100 до 160.
Резидентная м и к р о ф л о р а полости рта
образует с л о ж н у ю и стабильную с и с ­
тему, в ы п о л н я ю щ у ю роль барьера для
чужеродной патогенной м и к р о ф л о р ы .
В здоровом организме видовое и к о ­
личественное представительство м и к ­
р о ф л о р ы п р а к т и ч е с к и п о с т о я н н о на
протяжении почти всей жизнедеяте­
льности. Отмечается некоторая ее ва­
риабельность, обусловленная возрас­
том человека, временем года, суток,
п е р е н е с е н н ы м и з а б о л е в а н и я м и и др.
Главным ф а к т о р о м , поддерживаю­
щ и м видовое и количественное п о ­
стоянство м и к р о ф л о р ы полости рта,
является слюна со всеми ее многооб­
р а з н ы м и свойствами ( р Н , вязкость,
буферные свойства, ф е р м е н т н ы е с и с ­
темы, и о н н ы й потенциал и т.д.). На
состав и количество м и к р о ф л о р ы в
полости рта огромное в л и я н и е оказы­
вают соматические заболевания, регу­
л я р н ы й прием л е к а р с т в е н н ы х препа-
ратов (особенно а н т и б и о т и к о в и кор-
тикостероидов), состояние и м м у н н о й
системы, экологические факторы,
вторичная адентия и пользование
съемными протезами. Все эти ф а к т о ­
ры могут вызвать н а р у ш е н и е м и к р о ­
биоценоза в полости рта. Нарушение
баланса в м и к р о б н ы х ассоциациях
приводит к п о в ы ш е н и ю вирулентно­
сти отдельных представителей рези­
дентной м и к р о ф л о р ы , которые с т а н о ­
вятся источником эндогенной и н ф е к ­
ции, в ы з ы в а ю щ е й острые и хрониче­
ские воспалительные процессы. Воз­
никновение а у т о и н ф е к ц и и возможно
при резком ослаблении защитных
ф у н к ц и й слизистой оболочки рта в
результате различных дистрофиче­
ских процессов, и н ф е к ц и о н н ы х забо­
леваний, острой или хронической
травмы (механической, т е р м и ч е с к о й ,
химической). З а б о л е в а н и я слизистой
оболочки рта, в ы з в а н н ы е представи­
телями резидентной м и к р о ф л о р ы п о ­
лости рта, п р и н я т о называть эндоген­
ными инфекционными заболеваниями,
или аутоинфекциями. К ним относят­
ся кандидоз, фузоспирохетоз, г н о й ­
ничковые и другие бактериальные
инфекции.
При острых и н ф е к ц и о н н ы х забо­
л е в а н и я х с л и з и с т а я о б о л о ч к а рта
почти всегда в о в л е к а е т с я в п а т о л о ­
гический процесс. Могут возник­
нуть л и б о о б о с т р и т ь с я в и р у с н ы е ,
г р и б к о в ы е или б а к т е р и а л ь н ы е з а б о ­
левания, поражающие слизистую
оболочку рта ( о с т р ы й или о б о с т р е ­
ние хронического герпетического
стоматита, кандидоз, язвенно-не­
кротический стоматит Венсана и
др.), лечением которых занимается
врач-стоматолог. Поражение слизи­
стой о б о л о ч к и рта п р и х р о н и ч е с к и х
инфекционных заболеваниях (сифи­
л и с , т у б е р к у л е з , л е п р а , С П И Д и др.)
диагностирует врач-стоматолог, а органах. Вирус простого герпеса явля­
л е ч е н и е п р о в о д я т врачи других с п е ­
циальностей (венерологи, фтизиат­
ры, и н ф е к ц и о н и с т ы ) .
Инфекционные заболевания сли­
зистой о б о л о ч к и рта р а з л и ч а ю т с я по
этиологии, клиническим проявле­
ниям и морфологическим характе­
ристикам. Эти различия обусловле­
ны главным образом спецификой
микроорганизма, вызвавшего забо­
левание.
Каждое заболевание вызывается
к о н к р е т н ы м м и к р о о р г а н и з м о м или
их группой.
11.3.1. Вирусные заболевания
Вирусные заболевания з а н и м а ю т по
распространенности значительное
место в группе заболеваний с л и з и ­
стой оболочки. В полости рта взрос­
лого человека присутствует н е с к о л ь к о
видов вирусов. Ч а щ е всего о н и нахо­
дятся в о р г а н и з м е скрыто. При с н и ­
ж е н и и с о п р о т и в л я е м о с т и организма
вирусы активно р а з м н о ж а ю т с я и в ы ­
зывают заболевание. В полости рта у
здоровых людей могут находиться ви­
рус простого герпеса, вирус цитомега-
л и и , аденовирусы, н е к о т о р ы е э н т е р о -
вирусы, реовирусы и некоторые дру­
гие ( б е с с и м п т о м н о е вирусоноситель-
ство).
11.3.1.1. Простой (обычный) герпес
Простой (обычный) герпес, простой
пузырьковый лишай (herpes simp­
lex) — наиболее часто встреча­
ющееся вирусное заболевание, в ы ­
зываемое вирусами простого герпе­
са, или герпесвируса, антитела к
которым в ы я в л я ю т с я у 80—90 %
взрослого н а с е л е н и я .
По антигенным свойствам вирусы
простого герпеса делят на два основных
типа: 1 и 2. Вирусы типа 1 вызывают
герпетические поражения на слизистой
оболочке рта, а типа 2 — на половых
ется дерматотропным Д Н К - с о д е р ж а -
щим. В организме человека он размно­
жается главным образом в клетках эпи­
телия. Внедрившись в организм чело­
века и вызвав проявление первичной
герпетической и н ф е к ц и и , он остается,
461
как правило, в течение всей жизни че­
ловека в латентном состоянии либо вы­
зывает рецидивы заболевания. Первич­
ное инфицирование вирусом простого
герпеса типа 1 обычно происходит в
возрасте от 1 года до 3 лет, когда в кро­
ви ребенка исчезает или резко умень­
шается количество антител, получен­
ных от матери, и организм становится
восприимчивым к заражению. Очень
часто первичное инфицирование ре­
бенка проходит незаметно, но в ряде
случаев у детей наблюдается выражен­
ное проявление болезни — так называ­
емый первичный герпес. Особенно тя­
жело это заболевание протекает в пер­
вые месяцы жизни ребенка, когда про­
исходят генерализованные поражения
слизистых оболочек полости рта, кожи,
глаз и других органов. В редких случаях
первичный герпес развивается у взрос­
лых. После выздоровления от первич­
ного герпеса инфекция может не во­
зобновляться, а может перейти в ла­
тентное состояние и рецидивировать
под влиянием различных неблагопри­
ятных факторов (переохлаждение,
стрессовые ситуации, ангина, грипп,
пневмония, заболевания желудочно-
кишечного тракта и др.).
Первичное поражение простым
герпесом происходит при прямом
контакте с больным герпесом или ви-
русоносителем, а также воздушно-ка­
пельным путем.
Клинически герпетическая инфекция
в полости рта проявляется в двух
формах: острый герпетический сто­
матит (первичный герпес); хрониче­
ский рецидивирующий герпес (рециди­
вирующий герпетический стома­
тит).
ОСТРЫЙ ГЕРПЕТИЧЕСКИЙ
С Т О М А Т И Т (stomatitis herpetica acu­
t a ) . Заболевание раньше имело назва­
ние «острый а ф т о з н ы й стоматит». В
зависимости от выраженности нару­
шений общего состояния и распро­
страненности поражения на с л и з и ­
стой оболочке рта различают легкую,
среднетяжелую и тяжелую ф о р м ы
462
острого герпетического стоматита. В
патогенезе заболевания наблюдаются
разные периоды: инкубационный,
продромальный ( к а т а р а л ь н ы й ) , пери­
од в ы с ы п а н и й (развитие заболева­
н и я ) , угасания, к л и н и ч е с к о е выздо­
ровление ( р е к о н в а л е с ц е н ц и я ) .
Заболевание к о н т а г и о з н о для л и ц ,
ранее не и н ф и ц и р о в а н н ы х вирусом.
К р а й н е тяжело протекает первичный
герпес у н о в о р о ж д е н н ы х .
Клиническая картина. Инкубаци­
о н н ы й п е р и о д д л и т с я 1—4 д н я . В
инкубационном и особенно в про­
дромальном периодах происходит
увеличение поднижнечелюстных, в
т я ж е л ы х случаях и ш е й н ы х л и м ф а ­
т и ч е с к и х узлов. З а б о л е в а н и е н а ч и ­
нается о с т р о . В з а в и с и м о с т и от т я ­
жести т е м п е р а т у р а тела п о в ы ш а е т с я
до 37—41 °С; о т м е ч а ю т с я о б щ е е н е ­
д о м о г а н и е , с л а б о с т ь , г о л о в н а я боль,
кожная и мышечная гиперестезия,
бледность кожных покровов, тош­
нота и рвота ц е н т р а л ь н о г о п р о и с ­
х о ж д е н и я , п о с к о л ь к у вирус п р о с т о ­
го герпеса э н ц е ф а л о т р о п е н .
В полости рта вначале возникают
разлитая г и п е р е м и я , отечность с л и з и ­
стой о б о л о ч к и , а затем появляются
пузырьки (везикулы), е д и н и ч н ы е или,
чаще, группами, содержащие про­
зрачный экссудат. В ы с ы п а н и е пузы­
рьков сопровождается чувством пока­
л ы в а н и я , ж ж е н и я , в некоторых случа­
ях отеком слизистой о б о л о ч к и рта.
Количество везикул от 2—3 до н е с к о ­
льких д е с я т к о в , они сгруппированы,
близко р а с п о л о ж е н ы друг к другу.
Пузырьки быстро вскрываются, и на
их месте образуются покрытые серо­
вато-белым налетом круглые эрозии,
весьма н а п о м и н а ю щ и е а ф т ы . Эрозии,
образовавшиеся от с л и я н и я множест­
ва пузырьков, имеют неправильные,
полициклические очертания (рис.
11.11). Везикулы локализуются преи­
мущественно на твердом небе, с п и н к е
я з ы к а , деснах, щеках, губах. Часто
поражаются красная кайма губ и п р и ­
лежащие участки к о ж и . Несколько
реже встречаются к е р а т о к о н ъ ю н к т и -
виты, пузырьковые в ы с ы п а н и я на
лице, вульвовагиниты. Процесс с о ­
провождается о б и л ь н о й саливацией и
сильной б о л е з н е н н о с т ь ю . В связи с
тем что элементы поражения могут
появляться в течение нескольких
дней, при осмотре полости рта м о ж н о
наблюдать их на разных стадиях раз­
вития. Характерно д и ф ф у з н о е пора­
жение десен — острый катаральный
гингивит, в б о л ь ш е й степени выра­
ж е н н ы й со стороны неба и языка.
Если уход за полостью рта недоста­
точный, катаральный гингивит может
перейти в я з в е н н ы й . Гингивит при
остром герпетическом поражении с о ­
храняется некоторое время после ис­
чезновения клинических п р и з н а к о в
заболевания и э п и т е л и з а ц и и эрозий.
Длительность заболевания состав­
ляет 7—15 дней (при отсутствии
осложнений — п р и с о е д и н е н и я вто­
ричной и н ф е к ц и и ) .
Регионарный лимфаденит, появ­
л я ю щ и й с я еще в п р о д р о м а л ь н ы й
период, с о х р а н я е т с я е щ е в т е ч е н и е
5—10 д н е й после э п и т е л и з а ц и и э р о ­
зий.
В крови обнаруживают н е с п е ц и ф и ­
ческие и з м е н е н и я , характерные для
острого воспалительного процесса.
Реакция с л ю н ы вначале заболевания
кислая, затем определяется сдвиг в
щелочную сторону (рН 5,8—6,4).
С н и ж е н о содержание л и з о ц и м а , от­
сутствует и н т е р ф е р о н .
Гистологические и з м е н е н и я с л и з и ­
стой оболочки рта и кожи при п р о ­
стом герпесе характеризуются н а л и ­
чием внутриэпителиальных пузырь­
ков, образующихся в результате бал-
лонирующей и л е н т и к у л я р н о й д е ­
генерации клеток щ и п о в и д н о г о слоя.
В дегенерированных эпителиальных
клетках обнаруживаются в к л ю ч е н и я ,
содержащие Д Н К . В подлежащей
собственно слизистой оболочке на­
блюдаются отек сосочкового слоя,
расширение л и м ф а т и ч е с к и х и крове­
носных сосудов, и н ф и л ь т р а т из н е й -
трофилов и л и м ф о ц и т о в .
Для подтверждения диагноза ост­
рого герпетического стоматита испо­
льзуют цитологический метод. И с с л е -
Рис. 11.11. Острый герпетический сто­
матит. Множественные афты и эрозии
с полициклическими очертаниями на
фоне гиперемированной слизистой обо­
лочки нижней губы.
дование проводят в первые 2—3 дня
б о л е з н и , после п о я в л е н и я пузырьков.
Материалом является соскоб с облас­
ти э р о з и й или содержимое пузырь­
ков. П р и окраске препарата по Рома­
новскому—Гимзе в ы я в л я ю т с я гигант­
ские многоядерные клетки с внутри­
я д е р н ы м и в к л ю ч е н и я м и . О н и отлича­
ются резким п о л и м о р ф и з м о м по ф о р ­
ме, окраске и размерам (30—120 мкм
в диаметре). Ц е н т р клетки занимает
плотный конгломерат из ядер (в к о ­
личестве от 2—3 до нескольких десят­
ков); я д р ы ш к и (нуклеолы) не опреде­
ляются (рис. 11.12). Обнаруживаются
также п о л и м о р ф н о - я д е р н ы е н е й т р о ­
ф и л ы в различной стадии н е к р о б и о ­
за, пласты э п и т е л и а л ь н ы х клеток с
я в л е н и я м и п о л и м о р ф и з м а и в виде
синцития, макрофаги.
В первые д н и заболевания при ост­
ром герпетическом стоматите, а также
в период р е ц и д и в о в из содержимого
пузырьков м о ж н о выделить вирус
герпеса. Антитела к вирусу герпеса в
начале заболевания не обнаружива­
ются, но по мере его развития титр
антител нарастает.
Для д и а г н о с т и к и острого герпети­
ческого стоматита п р и м е н я ю т методы
и м м у н о ф л ю о р е с ц е н ц и и , к о ж н ы е про­
бы со с п е ц и ф и ч е с к и м а н т и г е н о м , с е ­
рологические р е а к ц и и .
463

Дифференциальная диагностика. Ее
проводят с:
• другими в и р у с н ы м и п о р а ж е н и я м и
(герпангина, я щ у р , везикулярный
стоматит);
• м н о г о ф о р м н о й экссудативной э р и ­
темой;
• аллергическими п о р а ж е н и я м и .
При герпангине поражение л о к а ­
лизуется в области ротоглотки, вслед­
ствие чего часто наблюдаются миал-
гия, д и с ф а г и я . О к о н ч а т е л ь н ы й диа­
гноз подтверждается д а н н ы м и виру­
сологического исследования.
Д и ф ф е р е н ц и а л ь н у ю диагностику с
ящуром проводят с учетом э п и д е м и о ­
логической ситуации и т и п и ч н ы х
кожных п о р а ж е н и й при этом заболе­
вании. Объективным подтверждением
наличия ящура являются результаты
лабораторных методов д и а г н о с т и к и :
биологических проб, серологических
и вирусологических исследований.
При везикулярном стоматите реша­
ю щ и м и в постановке диагноза я в л я ­
ются результаты вирусологических
исследований.
Многоформная экссудативная эри­
тема в отличие от простого герпеса ха­
рактеризуется сезонностью обострений
(весна и осень). Имеется также много­
образие элементов поражения: круп­
ные субэпителиальные пузыри, эрите­
мы на коже и слизистой оболочке рта,
обширные эрозивные поверхности.
464
Рис. 11.12. Гигантские
многоядерные клетки (1)
при рецидивирующем
герпесе. Цитограмма.
х500.
Диагноз подтверждают результатами
аллергологических проб.
Аллергические буллезно-эрозивные
поражения отличаются от простого
герпеса анамнезом и д а н н ы м и аллер­
гологических исследований.
Лечение. При остром герпетиче­
ском стоматите используют противо­
вирусные препараты с первых дней
заболевания. Н а з н а ч а ю т средства, по­
в ы ш а ю щ и е резистентность организма
к вирусным и н ф е к ц и я м и предупреж­
д а ю щ и е рецидивы заболевания.
С целью воздействия на возбуди­
тель заболевания — вирус простого
герпеса — п р и м е н я ю т препараты про­
тивовирусного д е й с т в и я , а также и н -
терфероны и их индукторы.
В зависимости от тяжести течения
острого герпетического стоматита
препараты назначают внутрь, парен­
терально л и б о местно.
Для л е ч е н и я используют а ц и к л о -
вир, подавляющий р е п л и к а ц и ю виру­
са простого и о п о я с ы в а ю щ е г о герпе­
са, а также о к а з ы в а ю щ и й и м м у н о с т и ­
мулирующее действие. В зависимости
от степени тяжести заболевания
а ц и к л о в и р м о ж н о вводить внутривен­
но по 5 мг на 1 кг массы тела 3 раза в
д е н ь либо назначать внутрь по 0,2 г
5 раз в д е н ь в течение 5 д н е й .
Применяют также бонафтон по 0,1 г
3—5 раз в д е н ь циклами по 5 дней с пе­
рерывами 1—2 д н я ; алпизарин по 0,1 г
в сутки в течение 5 — 10 дней.
 Наряду с п р и м е н е н и е м х и м и о п р е -
паратов противовирусного действия
используют также и н т е р ф е р о н ы , об­
ладающие ш и р о к и м спектром а н т и ­
вирусной активности.
Установлено, что у больных ост­
рым и хроническим герпетическим
стоматитом с н и ж е н о и н т е р ф е р о н о о б -
разование, поэтому использование
интерферона и его индукторов п р и в о ­
дит к быстрому выздоровлению боль­
ных и с о к р а щ е н и ю сроков их лече­
ния. Для л е ч е н и я больных острым
герпетическим стоматитом использу­
ют человеческий л е й к о ц и т а р н ы й и н ­
терферон ( Ч Л И ) и его аналоги ( и н -
терлок, и н т е р ф е р о н - а л ь ф а ) . Препара­
ты наносят на область поражения
6—7 раз в д е н ь в течение 4—7 д н е й .
И н г и б и р у ю щ е е действие на вирус
простого герпеса наряду с и н т е р ф е р о ­
ном оказывают также его индукторы
(3 % л и н и м е н т госсипола и 3 % мазь
мегасина), которые п р и м е н я ю т в виде
а п п л и к а ц и й на п о р а ж е н н ы е участки
слизистой оболочки 3—4 раза в д е н ь в
течение 4—7 д н е й .
Применение противовирусных препа­
ратов особенно эффективно в начале
заболевания (в первые дни или даже
часы).
В качестве патогенетического и
симптоматического л е ч е н и я назнача­
ют д е с е н с и б и л и з и р у ю щ и е и противо­
воспалительные средства. Это прежде
всего антигистаминные препараты
(супрастин, тавегил, ф е н к а р о л и др.),
натрия салицилат или а ц е т и л с а л и ц и ­
ловая кислота (по 0,25 г 3 раза в д е н ь
после еды), кальция глюконат (по
0,5 г 3 раза в д е н ь ) . Д л я п о в ы ш е н и я
резистентности организма назначают
витамины, о с о б е н н о С и Р, поливита­
мины. В условиях стационара с этой
целью п р и м е н я ю т л и з о ц и м (по 150 мг
2—3 раза в сутки в течение 7 д н е й ) ,
в н у т р и м ы ш е ч н о вводят продигиозан
по 25—50 мкг/сут с интервалом 4—7
дней; на курс л е ч е н и я 3—6 и н ъ е к ц и й .
При о с л о ж н е н и и фузоспирохстозом
назначают внутрь метронидазол (по
0,25 г 2—3 раза в д е н ь в течение 7—10
30 Знк. 5491. Ю. М. Максимовский
дней). По показаниям применяют
сердечно-сосудистые средства. На­
значают в ы с о к о к а л о р и й н у ю в и т а м и ­
н и з и р о в а н н у ю п и щ у , о б и л ь н о е питье.
Для местного лечения острого герпе­
тического стоматита используют про­
тивовирусные мази: 2 % теброфеновую,
0,25—0,5 % флореналовую, 1 % и 5 %
хелепиновую, 2 % алпизариновую,
0,25 %, 0,5 % и 1 % бонафгоновую, 3 %
мазь ацикловира, 5 % мазь «Герпе-
ракс». Эти препараты накладывают на
поверхность слизистой оболочки рта
после предварительной обработки ее
протеолитическими ферментами и ан­
тисептиками. Противовирусные пре­
параты необходимо наносить на всю
поверхность слизистой оболочки, а не
только на пораженные участки, так как
они оказывают, кроме лечебного, и
профилактическое действие.
Обезболивание слизистой оболочки
рта предшествует медикаментозной об­
работке или приему пищи. Его прово­
дят 1 % раствором тримекаина, 1—2 %
раствором пиромекаина, 1—2 % рас­
твором лидокаина, аэрозолями «Лиде-
стин», «Xylostesin», 5—10 % раствором
анестезина в персиковом масле и др.
Целесообразно использовать 0,2 %
раствор дезоксирибонуклеазы или
1 % раствор л и з о а м и д а з ы , поскольку
эти ф е р м е н т ы о к а з ы в а ю т протеолити-
ческое и противовирусное действие.
Для антисептической обработки
полости рта используют в виде п о л о ­
с к а н и й или ротовых в а н н о ч е к теплые
растворы: 0,25—0,5 % раствор пере­
киси водорода, 0,25 % раствор хлора­
мина, раствор ф у р а ц и л и н а (1:5000),
0,5 % раствор э т о н и я , 0,02—0,06 %
раствор хлоргексидина. В первые д н и
заболевания рекомендуется обрабаты­
вать полость рта каждые 3—4 ч.
Для стимуляции процессов регенера­
ции слизистой оболочки рта показаны
аппликации масляных растворов вита­
минов А, Е, каротолин, масло шипов­
ника, мазь и желе солкосерила, 0,5—
1 % мазь и желе актовегина, аэрозоли
«Ливиан», «Спедиан», «Гипозоль».
Эффективно физиотерапевтичес­
кое лечение с первых д н е й заболева-
465

Рис. 11.13. Хронический рецидивирую­
щий герпес. Группы везикул на гипере-
мированной красной кайме губ.
ния и до полной э п и т е л и з а ц и и : К У Ф -
облучение, г е л и й - н е о н о в а я , и н ф р а к ­
расная лазеротерапия.
Элементы п о р а ж е н и я на коже о б ­
рабатывают растворами анилиновых
красителей, в том числе ф у к а р ц и н о м ,
противовирусными мазями (зовиракс,
флореналь, теброфеновая и др.).
Прогноз при остром герпетическом
стоматите весьма б л а г о п р и я т н ы й , вы­
здоровление наступает через 1—3 нед,
эрозии эпителизируются без рубцов,
десна сохраняет свою форму. В неса-
н и р о в а н н о й полости рта и при н е ­
своевременном лечении вследствие
п р и с о е д и н е н и я фузоспирохетоза м о ­
жет развиться я з в е н н о - н е к р о т и ч е с к и й
гингивостоматит Венсана.
Профилактика. Острый герпетиче­
ский стоматит является контагиозным
заболеванием, поэтому обязательна
изоляция больного. В детских учрежде­
ниях необходимо исключить контакт
здоровых детей с больными острым
герпетическим стоматитом независимо
от тяжести его течения и локализации.
ХРОНИЧЕСКИЙ РЕЦИДИВИ­
Р У Ю Щ И Й Г Е Р П Е С (herpes chronicus
recidivans). Это наиболее частая ф о р ­
ма эндогенной и н ф е к ц и и , вызывае­
мой вирусом простого герпеса.
Появляется в любом возрасте у л ю ­
дей, ранее и н ф и ц и р о в а н н ы х вирусом
простого герпеса и имеющих проти­
466
вовирусные антитела. В патогенезе
рецидивирующего герпеса основная
роль принадлежит ф а к т о р а м , с н и ж а ­
ющим иммунитет: переохлаждение,
вирусные и н ф е к ц и и , п н е в м о н и я , хро­
нические стрессы, тяжелые о б щ и е за­
болевания (лейкоз, рак и др.). У ж е н ­
щин обострение хронического герпе­
са часто с в я з а н о с менструальным
циклом. К местным ф а к т о р а м , с п о ­
собствующим возникновению обо­
стрения, следует отнести травму сли­
зистой оболочки рта, п о в ы ш е н н у ю
инсоляцию, в ы с у ш и в а н и е красной
каймы губ. Рецидивы могут возникать
с различной частотой, в разное время
года и не и м е ю т с е з о н н о с т и . У н е к о ­
торых больных рецидивы возникают
1—2 раза в год, у других 3—4 раза в
месяц. В редких случаях заболевание
приобретает п е р м а н е н т н ы й характер,
когда одни в ы с ы п а н и я еще не разре­
ш и л и с ь , а другие уже п о я в л я ю т с я .
Клиническая картина. По сравнению
с острым герпетическим стоматитом
интенсивность и продолжительность
клинических проявлений хронического
рецидивирующего герпеса менее выра­
жены. Рецидивы герпетической инфек­
ции характеризуются высыпаниями
одиночных или групп пузырьков диа­
метром 1—3 мм на гиперемированной
слизистой оболочке. Процесс обычно
начинается с чувства ж ж е н и я , зуда,
иногда легкой болезненности на месте
будущих высыпаний. Затем появляются
легкая гиперемия и отечность слизи­
стой оболочки, а позже — мелкие
сгруппированные пузырьки (рис.
11.13). Они очень быстро вскрываются,
в результате чего образуются ярко-
красные болезненные эрозии непра­
вильной формы с мелкофестончатыми
очертаниями за счет слияния пузырь­
ков и отдельными мелкими эрозиями
вокруг. Эрозии затем покрываются бе­
ло-желтым фибринозным налетом, на
крайной кайме губ и коже — геморра­
гическими корками. Заживление про­
исходит на 8—10-й день без образова­
ния рубца.
Локализация герпетических в ы с ы ­
паний о б ы ч н о определяется местом
внедрения вируса в кожу или с л и з и ­
стую оболочку. Пузырьки могут р а с ­
полагаться на любых участках с л и з и ­
стой оболочки рта, но чаще они п о я в ­
ляются на красной кайме губ в облас­
ти границы с кожей (hepres labialis),
передних отделах твердого неба,
спинке языка, деснах, щеках, к р ы л ь ­
ях носа (hepres nasalis), реже — на
коже ягодиц, в области крестца, на
бедрах. Р е ц и д и в и р у ю щ и й герпес чаще
всего локализуется в тех участках с л и ­
зистой оболочки рта, где наблюдается
процесс ф и з и о л о г и ч е с к о г о орогове­
ния. При повторной л о к а л и з а ц и и
герпеса на одном и том же месте го­
ворят о фиксированном герпесе.
Иногда в о з н и к н о в е н и е пузырьков с о ­
провождается увеличением подниж-
нечелюстных и п о д ъ я з ы ч н ы х л и м ф а ­
тических язлов.
Дифференциальная диагностика.
Хронический р е ц и д и в и р у ю щ и й гер­
пес необходимо дифференцировать от:
• рецидивирующего афтозного сто­
матита;
• аллергического стоматита;
• стрептококкового импетиго.
Дифференциальная диагностика
основывается на особенностях к л и ­
нической картины хронического р е ­
цидивирующего герпеса, а также на
данных цитологических исследований
содержимого пузырьков и соскоба из
области э р о з и й , образовавшихся п о ­
сле вскрытия пузырьков в первые
2—3 д н я заболевания.
В препаратах обнаруживают ги­
гантские м н о г о я д е р н ы е клетки. П р и ­
меняют также вирусологический ме­
тод исследования.
Лечение. Проводят комплексное ле­
чение: на разных этапах заболевания
применяют этиотропное и патогенети­
ческое лечение, которое, с одной сто­
роны, направлено на подавление воз­
будителя, а с другой — на повышение
иммунной реактивности организма.
При выборе лечения следует учи­
тывать стадию заболевания: при ре­
цидиве рекомендуется назначать п р о ­
тивовирусные химиопрепараты — и н ­
30'
т е р ф е р о н и его и н д у к т о р ы , д е з о к с и -
рибонуклеазу, левамизол и др. В пе­
риод ремиссии хронического р е ц и д и ­
вирующего герпеса п р и м е н я ю т имму-
номодуляторы, п и р о г е н а л , герпетиче­
скую вакцину.
Противовирусные химиопрепараты
назначают в первые часы и дни после
появления высыпаний. Использование
ацикловира по 0,2 г 5 раз в день в тече­
ние 5 дней при рецидивах хроническо­
го герпеса сокращает сроки обострения
заболевания и уменьшает болезненные
ощущения в областях поражения.
Назначают также б о н а ф т о н внутрь
по 150 мг в сутки в т е ч е н и е 5—7 д н е й .
О д н о в р е м е н н о м о ж н о использовать
0,5 % б о н а ф т о н о в у ю мазь.
М о ж н о использовать и другие п р о ­
тивовирусные препараты: а л п и з а р и н ,
риодоксол, хелепин, т е б р о ф е н , ф л о -
реналь, мегосин, метисазон.
И н т е р ф е р о н и его индукторы (гос-
с и п о л , мегасин) п р и м е н я ю т при ре­
цидивах хронической герпетической
и н ф е к ц и и . Наиболее э ф ф е к т и в н о их
действие в п р о д р о м а л ь н ы й период и
при появлении первых п р и з н а к о в ре­
цидивов. Хорошее и н т е р ф е р о н о г е н -
ное действие оказывает д и б а з о л , к о ­
торый назначают по 0,01 г 2 раза в
д е н ь в течение месяца.
Местно используют противовирус­
ные мази с первых дней рецидива,
л е й к о ц и т а р н ы й и н т е р ф е р о н , раствор
которого в виде а п п л и к а ц и й наносят
на область п о р а ж е н и я 5—6 раз в день.
Эффективна лазерная терапия (ге­
лий-неоновый, инфракрасный лазеры).
Внутрь о б ы ч н о назначают большие
дозы а с к о р б и н о в о й кислоты.
Н е с к о л ь к о м е н ь ш и й терапевтиче­
ский э ф ф е к т оказывает д е з о к с и р и б о -
нуклеаза ( Д Н К а з а ) , которую вводят
в н у т р и м ы ш е ч н о по 10—25 мг, предва­
рительно растворив п о р о ш о к в д и с ­
т и л л и р о в а н н о й воде или изотониче­
ском растворе натрия хлорида. И н ъ ­
екции делают через д е н ь ; на курс
6—10 и н ъ е к ц и й .
При нарушениях Т-системы имму­
нитета эффективны курсы иммунокор-
ригирующей терапии. Вводят Т-акти-
467
вин по 50 мкг подкожно через день, на
курс 5—8 инъекций. Аналогичный пре­
парат тимоптин вводят подкожно по
100 мкг, на курс 4—5 инъекций с ин­
тервалами между введениями 4 дня.
Левамизол (декарис) благоприятно
действует на течение р е ц и д и в и р у ю ­
щих ф о р м простого герпеса, сокра­
щая продолжительность рецидивов,
удлиняя периоды ремиссии и умень­
шая б о л е з н е н н о с т ь в ы с ы п а н и й . На­
значают препарат по 50—150 мг в
первые 3 д н я каждой недели с пере­
рывами между курсами 5—6 д н е й ;
всего 2—4 курса.
С целью п р о ф и л а к т и к и обострений
при часто р е ц и д и в и р у ю щ и х формах
герпеса б о л ь н ы м , у которых проводи­
мое ранее лечение оказалось м а л о э ф ­
фективным, назначают герпетиче­
скую вакцину. Препарат вводят в
м е ж р е ц и д и в н ы й период внутрикожно
по 0,3 мл в области сгибательной по­
верхности одного из предплечий.
Первые 5 и н ъ е к ц и й делают с интер­
валом 3—4 д н я , последующие пять —
после двухнедельного перерыва (1 раз
в 5—7 д н е й ) . Это о с н о в н о й курс лече­
н и я , который составляет 10 инъек­
ций. После его о к о н ч а н и я , через 3—6
мес, проводят 1—2 цикла р е в а к ц и н а ­
ции, каждый из которых состоит из 5
инъекций (интервал между и н ъ е к ц и я ­
ми 7—14 д н е й ) . Интервал между ц и к ­
лами лечения — 6—8 мес. В течение
последующих 2 лет проводят по 1
циклу р е в а к ц и н а ц и и (по 5 и н ъ е к ц и й
каждые 8—12 мес). В месте введения
препарата спустя 18—24 ч развивается
локальная реакция в виде эритемы
диаметром 2—5 см с папулой в цент­
ре, с о п р о в о ж д а ю щ а я с я ж ж е н и е м . Во
время в а к ц и н а ц и и в о з м о ж н о обостре­
ние р е ц и д и в и р у ю щ е г о герпеса. В
этом случае делают перерыв в лече­
нии на 2—3 д н я . П р о т и в о п о к а з а н и я ­
ми к л е ч е н и ю в а к ц и н о й являются п о ­
ражения паренхиматозных органов,
сахарный диабет, гипертоническая
болезнь II—III с т е п е н и , острые и н ­
ф е к ц и и и аллергические заболевания,
болезни сердца в стадии д е к о м п е н с а ­
ц и и , беременность.
468
В м е ж р е ц и д и в н ы й период вводят
в н у т р и м ы ш е ч н о гамма-глобулин —
по 3 мл в сутки с интервалом в 3—4
д н я , на курс 6 и н ъ е к ц и й ; интервал
между курсами 2 мес.
Необходимо т щ а т е л ь н о е обследова­
ние больных р е ц и д и в и р у ю щ и м герпе­
сом для в ы я в л е н и я и устранения оча­
гов хронической и н ф е к ц и и в орга­
н и з м е , в том числе и в полости рта
(периодонтит, пародонтит, т о н з и л ­
лит, гайморит и др.). Устраняют мест­
ные ф а к т о р ы , с п о с о б с т в у ю щ и е воз­
н и к н о в е н и ю р е ц и д и в о в (хроническая
травма, сухость губ, х р о н и ч е с к и е тре­
щ и н ы губ).
11.3.1.2. Опоясывающий герпес
Опоясывающий герпес (herpes zos­
ter), или опоясывающий лишай, вы­
зывается вирусом Varicella zoster.
Такое название обусловлено тем,
что вирус является возбудителем двух
различных по к л и н и ч е с к и м п р о я в л е ­
н и я м заболеваний: ветряной оспы и
о п о я с ы в а ю щ е г о л и ш а я . Вирус Varicel­
la zoster отличается нейродермато-
тропностью.
Опоясывающий лишай — это вирус­
ное заболевание, для которого харак­
терно поражение нервной системы,
слизистой оболочки рта и кожи. Его
рассматривают как повторную инфек­
цию на фоне снижения иммунитета,
развившегося в результате контакта ор­
ганизма с вирусом в прошлом. Счита­
ется, что заболевание возникает в ре­
зультате активизации вируса, находя­
щегося в латентном состоянии в нерв­
ных ганглиях. Чаще всего опоясываю­
щий лишай возникает в весенний и
осенний периоды. Болеют преимуще­
ственно люди в возрасте 40—70 лет,
причем мужчины несколько чаще, чем
женщины. У более пожилых больных
заболевание протекает тяжелее и не­
редко осложняется постгерпетической
невралгией.
Опоясывающий лишай в большин­
стве случаев возникает на фоне
ослабления защитных сил организма
в результате п е р е н е с е н н о й п н е в м о ­
н и и , болезней к р о в и , новообразова­
ний и других и с т о щ а ю щ и х иммунитет
заболеваний. Как правило, после б о ­
лезни остается с т о й к и й иммунитет.
Однако у л и ц , страдающих т я ж е л ы м и
хроническими з а б о л е в а н и я м и ( о н к о ­
логические, болезни к р о в и ) , возмож­
ны рецидивы. И н ф е к ц и я передается
контактным и в о з д у ш н о - к а п е л ь н ы м
путями. О п о я с ы в а ю щ и й герпес ха­
рактеризуется лихорадкой, болями
невралгического характера и эритема-
тозно-везикулярными высыпаниями
на коже и слизистой оболочке по
ходу пораженных периферических
нервов. Страдают ганглии некоторых
черепных и м е ж п о з в о н о ч н ы х нервов,
чаще с одной стороны. П р и пораже­
нии первой и третьей ветвей т р о й ­
ничного нерва, а также узла т р о й н и ч ­
ного нерва (герпетический ганглио-
нит) возникают в ы с ы п а н и я везикул
на слизистой оболочке рта. Одновре­
м е н н о элементы п о р а ж е н и я в о з н и к а ­
ют в области и н н е р в а ц и и и на коже.
Локализация процесса только на с л и ­
зистой оболочке рта встречается
редко.
У л и ц п р е к л о н н о г о возраста часто
на ф о н е общих т я ж е л ы х заболеваний,
цитостатической, кортикостероидной
терапии развивается генерализован­
ный о п о я с ы в а ю щ и й л и ш а й . Он ха­
рактеризуется тяжелым течением с
выраженными я в л е н и я м и и н т о к с и к а ­
ции и генерализацией пузырьковых
в ы с ы п а н и й , сходных с сыпью при
ветряной оспе. Могут поражаться
также мозговые оболочки и легкие,
что нередко приводит к летальному
исходу.
Клиническая картина. В т и п и ч н ы х
случаях заболевание начинается с
боли различной и н т е н с и в н о с т и в мес­
те будущей л о к а л и з а ц и и с ы п и . Харак­
тер боли варьирует от незначительно
выраженных болевых о щ у щ е н и й , па­
рестезии до мучительной, жгучей, ре­
жущей, приступообразной невралги­
ческой боли по ходу пораженных
нервов. Боль усиливается под влия­
нием раздражителей. О д н о в р е м е н н о
Рис. 11.14. Опоясывающий лишай.
Множественные пузырьки с мутным
содержимым на резко гиперемирован-
ной коже губы и подбородка.
появляются озноб, н е д о м о г а н и е , го­
ловная боль; температура тела п о в ы ­
шается до 38—39 °С. О б щ е е состоя­
ние больных страдает не всегда. Через
1—5 дней после п о я в л е н и я боли в о б ­
ласти поражения развиваются отеч­
ность, гиперемия к о ж и , на ф о н е к о ­
торой возникают с г р у п п и р о в а н н ы е
везикулы диаметром 1—5 мм, н а п о л ­
н е н н ы е п р о з р а ч н ы м экссудатом. О д ­
н о в р е м е н н о с п о р а ж е н и е м кожи на
г и п е р е м и р о в а н н о й слизистой оболоч­
ке рта также появляются м н о ж е с т в е н ­
ные везикулы, р а с п о л а г а ю щ и е с я по
ходу п о р а ж е н н о г о нерва. В полости
рта пузырьки быстро вскрываются,
образуя б о л е з н е н н ы е е д и н и ч н ы е или
с л и в н ы е э р о з и и с ф е с т о н ч а т ы м и кра­
я м и , п о к р ы т ы е ф и б р и н о з н ы м нале­
том. Везикулы на коже ссыхаются и
покрываются к о р к а м и л и б о в резуль­
тате т р а в м и р о в а н и я вскрываются с
образованием э р о з и й (рис. 11.14).
Локализация поражений может быть
различной. Чаще всего высыпания пу­
зырьков наблюдаются на кожных по­
кровах и слизистой оболочке по ходу
ветвей тройничного нерва, в зоне меж­
реберных нервов, на конечностях.
После э п и т е л и з а ц и и э р о з и й на
слизистой оболочке рта и отпадения
корок на коже процесс завершается,
оставляя после себя временную пиг-
469
ментацию. О б щ а я продолжительность
заболевания составляет 2—3 нед.
Прогноз, как правило, благоприят­
н ы й , о д н а к о у л и ц п р е к л о н н о г о воз­
раста, а также у страдающих т я ж е л ы ­
ми з а б о л е в а н и я м и , с о п р о в о ж д а ю щ и ­
мися резким с н и ж е н и е м иммунитета
(лейкоз, о н к о л о г и ч е с к и е заболева­
ния), возможны о с л о ж н е н и я в виде
постгерпетических невралгий, гипе­
рестезии и г и п е р п а т и и , д л я щ и е с я не­
сколько месяцев или лет. Чаще п о ­
добные явления наблюдаются у л и ц
пожилого возраста, причем чем стар­
ше больной, тем выше вероятность
развития постгерпетических о с л о ж н е ­
ний.
Дифференциальная диагностика.
О п о я с ы в а ю щ и й герпес следует д и ф ­
ференцировать от:
• острого герпетического стоматита;
• пузырчатки;
• пемфигоида;
• аллергического стоматита;
• при п о р а ж е н и и кожи — от р о ж и ­
стого воспаления.
Важное значение в диагностике
о п о я с ы в а ю щ е г о герпеса имеют о д н о ­
сторонность п о р а ж е н и я , отсутствие
рецидивов, выраженный болевой
симптом, л о к а л и з а ц и я везикул строго
в зоне, и н н е р в и р у е м о й п о р а ж е н н ы м
нервом. Для постановки окончатель­
ного диагноза используют следующие
д о п о л н и т е л ь н ы е методы исследова­
ния: о б щ и й к л и н и ч е с к и й анализ к р о ­
ви, вирусологический (выделение ви­
руса из свежих везикул, крови, цереб­
роспинальной жидкости или смыва
из зева), цитологический.
Лечение. О с н о в н ы е задачи лечения
при о п о я с ы в а ю щ е м л и ш а е — дейст­
вие на возбудителя заболевания, с н я ­
тие болевого с и м п т о м а , нормализа­
ция т р о ф и к и нервных стволов, про­
ф и л а к т и к а постгерпетических неврал­
гий.
Применяют противовирусные
п р е п а р а т ы , м е т и с а з о н ( п о 0,6 г 2 ра­
за в д е н ь п о с л е е д ы в т е ч е н и е 6
д н е й ) ; б о н а ф т о н ( п о 0,1 г 3—5 раз в
д е н ь , три 5 - д н е в н ы х цикла с п е р е ­
470
р ы в а м и 1—2 д н я ) ; а ц и к л о в и р ( п о
0,8 г 5 раз в д е н ь в т е ч е н и е 5 д н е й ) .
Эффективно использование дезок-
сирибонуклеазы. П р е п а р а т вводят
в н у т р и м ы ш е ч н о в д о з е 25 мг через
к а ж д ы е 4 ч или по 50 мг 2—3 раза в
д е н ь в т е ч е н и е 7—10 д н е й . Н а с т у п а ­
ет б ы с т р о е к у п и р о в а н и е п р о ц е с с а .
Лечение дезоксирибонуклеазой так­
же снижает вероятность постгерпе­
тических невралгий.
Местное лечение заключается в ис­
пользовании с первых дней заболева­
ния препаратов противовирусного
действия (теброфен, ф л о р е н а л ь , гос-
сипол, мегосин, о к с о л и н , интерфе­
рон). В период р а з р е ш е н и я везику­
л я р н о й сыпи п о к а з а н ы кератопласти-
ческие средства: масло ш и п о в н и к а ,
облепихи, витамин А, каротолин,
мазь «Актовегин» и др.
Э ф ф е к т и в н а с первых дней заболе­
вания лазерная терапия ( г е л и й - н е о ­
новый, инфракрасный лазеры), УФ-
лучи.
Патогенетическую основу болевого
симптома и герпетических невралгий
при о п о я с ы в а ю щ е м л и ш а е составля­
ют развивающая отечность нервных
стволов и их у щ е м л е н и е в узких кост­
ных пространствах. Для устранения
отека и нормализации м и к р о ц и р к у л я -
горных нарушений назначают дегид-
ратационную т е р а п и ю : салицилаты
(ацетилсалициловая кислота, натрия
салицилат по 0,5 г 1—3 раза в день);
40 % раствор глюкозы; д и а к а р б (по
0,125—0,25 г 2 раза в д е н ь утром и ве­
чером). С в о е в р е м е н н о е проведение
дегидратационной терапии достаточ­
но быстро (уже в первые сутки) с н и ­
мает острый болевой с и н д р о м , спо­
собствует быстрому купированию
воспалительного процесса.
Для снятия болевого с и м п т о м а на­
значают анальгетики, проводят ново-
каиновые б л о к а д ы , электрофорез н о ­
вокаина по ходу п о р а ж е н н о г о нерва.
С и м п т о м ы симпаталгии купируют
ганглиоблокаторами: ганглероном —
пи 1 мл в н у т р и м ы ш е ч н о , на курс 6—8
и н ъ е к ц и й ; п а х и к а р п и н о м — по 0,05 г
3 раза в день.
 Для к о р р е к ц и и м и к р о ц и р к у л я т о р -
ных нарушений назначают курантил
по 0,025—0,05 г 3 раза в д е н ь в тече­
ние 5—7 д н е й .
П о в ы ш е н и е з а щ и т н ы х сил орга­
низма и его сопротивляемости д о с т и ­
гается н а з н а ч е н и е м витаминов: В,
(1—2 мл 6 % раствора внутримышеч­
но, на курс до 15 и н ъ е к ц и й ) , В (в 12
возрастающих дозах 200—500 мкг в
сутки) в н у т р и м ы ш е ч н о , при улучше­
нии состояния 100 мкг в сутки, в т е ­
чение 2 нед, а с к о р б и н о в а я кислота —
по 0,3—0,5 г в сутки. П р и м е н я ю т так­
же л а р и ф а н — индуктор и н т е р ф е р о -
нов — по 10 мг п о д к о ж н о 1 раз в д е н ь
в течение 2 дней с последующим и н ­
тервалом 3—4 д н я . Курс введения
препарата не должен превышать
2 нед. Используют адаптогены (пре­
параты женьшеня, элеутерококка,
аралии маньчжурской).
11.3.1.3. Герпетическая ангина
Герпетическая ангина (herpangina,
везикулярный ф а р и н г и т , а ф т о з н ы й
фарингит) — острое и н ф е к ц и о н н о е
заболевание, вызываемое э н т е р о в и -
русом К о к с а к и группы А.
Чаще всего возникает в летние м е ­
с я ц ы , преимущественно у детей. За­
ражение происходит в о з д у ш н о - к а п е ­
л ь н ы м путем. О п и с а н ы случаи забо­
левания членов одной семьи и даже
эпидемические в с п ы ш к и .
Клиническая картина. Заболевание
начинается остро с подъема темпера­
туры тела в первые д н и до 37—38 °С,
к 3—4-му д н ю она повышается до
39—39,5 °С. Больные жалуются на го­
ловную боль, боль при глотании, об­
щее недомогание; возможны рвота и
боль в животе. П р и осмотре полости
рта на мягком небе, передних дужках,
миндалинах и задней стенке глотки
выявляют г и п е р е м и ю , на ф о н е к о т о ­
рой видны б о л е з н е н н ы е о д и н о ч н ы е и
сгруппированные везикулы, запол­
ненные с е р о з н ы м или геморрагиче­
ским с о д е р ж и м ы м . Везикулы доволь­
но быстро вскрываются, образуя
афты и э р о з и и , б о л е з н е н н ы е в первые
д н и заболевания. В результате с л и я ­
ния мелких э р о з и й образуются о б ­
ш и р н ы е эрозии с ф е с т о н ч а т ы м и кра­
я м и , которые со временем у м е н ь ш а ­
ются или исчезают. Отмечается не­
значительное увеличение п о д н и ж н е -
челюстных л и м ф а т и ч е с к и х узлов, од­
нако они б е з б о л е з н е н н ы . Заболева­
ние чаще всего протекает в легкой
ф о р м е , в течение 4—6 д н е й , хотя
встречаются и более тяжелые его
формы.
Лечение. П р о в о д я т о б щ у ю с и м п т о ­
матическую т е р а п и ю (салицилаты,
витамины В,, В ). М е с т н о в первые
2
2—3 д н я заболевания п р и м е н я ю т п р о ­
тивовирусные препараты, полоскания
полости рта и горла а н т и с е п т и ч е с к и ­
ми растворами, а впоследствии — к е -
ратопластические средства.
11.3.1.4. Острые респираторные
вирусные инфекции
К острым р е с п и р а т о р н ы м вирусным
и н ф е к ц и я м ( О Р В И ) относятся грипп,
парагрипп, р и н о в и р у с н а я и н ф е к ц и я ,
респираторно-синтициальная инфек­
ц и я , аденовирусные заболевания и
др. Эти заболевания вызываются ви­
русами различных видов, содержащих
Р Н К , кроме аденовирусов, в составе
которых имеется Д Н К . Заражение
происходит в о з д у ш н о - к а п е л ь н ы м пу­
тем. Заболевание характеризуется п о ­
ражением различных отделов верхних
дыхательных путей. И з м е н е н и я на
слизистой оболочке рта не имеют
с п е ц и ф и ч е с к о г о характера и л о к а л и ­
зуются в области, п р и л е г а ю щ е й к
зеву. Отмечаются гиперемия с л и з и ­
стой оболочки мягкого неба, язычка,
небных дужек, ротоглотки, усиление
сосудистого рисунка, налет и д е с к в а -
мация эпителия на я з ы к е . В н е к о т о ­
рых случаях процесс распространяет­
ся на слизистую оболочку задних от­
делов щ е к и я з ы к а . Слизистая о б о ­
лочка становится зернистой вследст­
вие воспаления мелких л и м ф а т и ч е ­
ских ф о л л и к у л о в . Ч е р е з несколько
дней гиперемия и зернистость исчеза-
471
ют и появляются точечные петехии,
геморрагии, в некоторых случаях —
пузырьковые в ы с ы п а н и я . Через 7—9
дней все я в л е н и я исчезают.
Тяжелое течение респираторных
вирусных и н ф е к ц и й может о с л о ж н и ­
ться развитием я з в е н н о - н е к р о т и ч е ­
ского гингивита и стоматита Венсана,
особенно в н е с а н и р о в а н н о й полости
рта. В этот же период часто возника­
ют обострения хронического рециди­
вирующего герпеса, пародонтита и
гингивита. Вследствие самостоятель­
ного и длительного приема больными
п р о т и в о м и к р о б н ы х препаратов в по­
лости рта могут развиться дисбакте-
риоз и кандидоз, аллергический л е ­
карственный стоматит.
Лечение. Наряду с о б щ и м лечением
острых респираторных и н ф е к ц и й б о ­
льным следует тщательно соблюдать
гигиену полости рта, проводить а н т и ­
септические п о л о с к а н и я полости рта
и зева, использовать средства, повы­
шающие резистентность слизистой
оболочки рта к воздействию и н ф е к ­
ции: н а п р и м е р , л и з о ц и м , интерфе­
рон, К У Ф .
В случае п р и м е н е н и я а н т и б и о т и к о в
(при о с л о ж н е н и и ) проводят п р о ф и ­
лактику развития кандидоза в поло­
сти рта (назначают профилактические
дозы противогрибковых препаратов).
11.3.1.5. Ящур
Ящур, или эпидемический стоматит
(aphtae epizooticae), — острое ви­
русное и н ф е к ц и о н н о е заболевание,
передающееся человеку от больных
животных.
Протекает циклически с п о я в л е н и ­
ем пузырьков и э р о з и й на слизистой
оболочке рта, коже между пальцами и
у ногтей.
Вирус ящура поражает д о м а ш н и х и
диких п а р н о к о п ы т н ы х животных (ко­
ров, коз, овец, о л е н е й , свиней и др.)
и выделяется во в н е ш н ю ю среду б о ­
льными ж и в о т н ы м и со с л ю н о й , м о ­
л о к о м , мочой, пометом. Вирус ящура
высокоустойчив во в н е ш н е й среде.
472
Восприимчивость человека к нему
невелика. Заражение о б ы ч н о п р о и с ­
ходит а л и м е н т а р н ы м путем при упо­
треблении сырых молочных продук­
тов, а также мяса, п р о ш е д ш е г о недо­
статочную кулинарную обработку.
К и п я ч е н и е и пастеризация молока
убивают вирус. Заболевание может
иметь п р о ф е с с и о н а л ь н ы й характер:
ветеринарные работники могут зара­
зиться к о н т а к т н ы м путем во время
ухода за больными ж и в о т н ы м и . Вирус
проникает через поврежденную кожу
и слизистую оболочку рта, носа, глаз.
Кроме того, известны случаи воздуш­
но-капельного заражения.
Клиническая картина. Различают
три к л и н и ч е с к и е разновидности тече­
ния ящура: с поражением кожи, слизи­
стой оболочки рта и сочетайте кож-
но-слизистое поражение.
После и н к у б а ц и о н н о г о периода,
который продолжается 2—10 д н е й , за­
болевание начинается остро с озноба,
слабости, высокой температуры тела
(38—39 °С), болей в м ы ш ц а х , п о я с н и ­
це, с н и ж е н и я аппетита. Через 1—2
дня у больных возникают светобо­
я з н ь , сухость и ж ж е н и е в полости рта,
гиперемия, отечность слизистой о б о ­
л о ч к и . На губах, я з ы к е , твердом и
мягком небе, щеках на ф о н е резко
гиперемированной слизистой оболоч­
ки появляются в ы с ы п а н и я везикул
(2—4 мм в диаметре) — от е д и н и ч н ы х
до нескольких сотен. Содержимое ве­
зикул прозрачное, затем оно стано­
вится мутновато-желтым. Через 1—2
сут пузырьки вскрываются, образуя
б о л е з н е н н ы е я р к о - к р а с н ы е эрозии с
п о л и ц и к л и ч е с к и м и о ч е р т а н и я м и ; на
губах э р о з и и покрываются корками.
После вскрытия пузырьков темпера­
тура тела, как п р а в и л о , снижается,
однако самочувствие больных ухуд­
шается. Появляется обильное с л ю н о ­
отделение (до 4—5 л в сутки), затруд­
няется глотание даже ж и д к о й п и щ и ,
язык увеличивается, речь становится
н е в н я т н о й . Везикулы могут появлять­
ся также на слизистой оболочке носа,
конъюнктивах, половых органах. Ре­
гионарные л и м ф а т и ч е с к и е узлы уве-
личиваются, становятся б о л е з н е н н ы ­
ми. Кроме слизистых оболочек, у б о ­
льшинства больных поражается и
кожа. Для ящура характерна л о к а л и ­
зация пузырьковых в ы с ы п а н и й в Прогноз. Б л а г о п р и я т н ы й . Полное
межпальцевых складках и концевых
фалангах пальцев рук и ног, что с о ­
провождается ж ж е н и е м , зудом в обла­
сти кистей и стоп.
Через 3—5 дней э р о з и и на с л и з и ­
стой оболочке рта эпителизируются,
не оставляя после себя рубцов, после
чего нормализуется общее состояние
и наступает период р е к о н в а л е с ц е н -
ции, п р о д о л ж а ю щ и й с я 10—15 д н е й .
При тяжелом т е ч е н и и ящура возмож­
ны рецидивы в ы с ы п а н и й на с л и з и ­
стой оболочке рта, а на коже груди,
шеи, с п и н ы — п я т н и с т о - п а п у л е з н а я
сыпь.
Наряду с тяжелым течением встре­
чаются также стертые ф о р м ы ящура,
характеризующиеся о б щ и м недомога­
нием, е д и н и ч н ы м и везикулами в п о ­
лости рта и на коже.
Дифференциальная диагностика.
Ящур следует д и ф ф е р е н ц и р о в а т ь от:
• острого герпетического стоматита;
• ветряной оспы (пузырьки распола­
гаются в о с н о в н о м на туловище и
волосистой части головы);
• лекарственной аллергии;
• м н о г о ф о р м н о й экссудативной э р и ­
темы.
Д и а г н о з ставят на о с н о в а н и и ха­
рактерных к л и н и ч е с к и х с и м п т о м о в
ящура ( о б щ е и н ф е к ц и о н н ы е с и м п т о ­
мы в сочетании с везикулярным сто­
матитом и к о ж н ы м и п о р а ж е н и я м и в
области дистальных фаланг) с учетом
эпидемиологического анамнеза ( к о н ­
такт с б о л ь н ы м и ж и в о т н ы м и , упо­
требление сырого м о л о к а ) , э п и з о о т о -
логической обстановки и результатов
лабораторных исследований. Из л а б о ­
раторных методов д и а г н о с т и к и чаще
применяют биологическую пробу, с е ­
рологические р е а к ц и и .
Лечение. Обязательны и з о л я ц и я и
госпитализация больных не менее
чем на 14 дней от начала заболева­
ния. Большое значение имеет тщате­
л ь н ы й уход за б о л ь н ы м и , рекоменду­
ется ж и д к а я п и щ а 5—6 раз в день.
Местное лечение такое ж е , к а к и при
остром герпетическом стоматите.
выздоровление и восстановление тру­
доспособности происходит к концу
2-й недели.
Профилактика. Основой профи­
л а к т и к и заражения людей ящуром я в ­
ляется борьба с я щ у р о м животных,
которую проводит с а н и т а р н о - в е т е р и -
нарная служба. П е р с о н а л , с о п р и к а с а ­
ющийся с больными животными,
должен работать в спецодежде. Для
предупреждения заражения через
продукты питания м о л о к о необходи­
мо к и п я т и т ь в течение 5 м и н или пас­
теризовать в течение 30 м и н при тем­
пературе 85 °С. М я с о д о л ж н о подвер­
гаться тщательной т е р м и ч е с к о й обра­
ботке.
11.3.1.6. В И Ч - и н ф е к ц и я в полости рта
ВИЧ-инфекция — инфекционное
заболевание, возбудителем которо­
го является вирус и м м у н о д е ф и ц и т а
человека ( В И Ч ) .
Заболевание проявляется с н и ж е н и ­
ем общей резистентности больных к
условно-патогенным микроорганиз­
мам и п о в ы ш е н н о й с к л о н н о с т ь ю к
онкологическим заболеваниям.
В И Ч относится к группе ретрови-
русов, н а з в а н н ы х так потому, что они
обладают обратной т р а н с к р и п т а з о й ,
п о з в о л я ю щ е й передавать и н ф о р м а ­
ц и ю от Р Н К к Д Н К . В И Ч поража­
ет клетки-хелперы Т4 субпопуляции
л и м ф о ц и т о в и вызывает их гибель.
В результате нарушается система кле­
точного иммунитета и о р г а н и з м , п о ­
р а ж е н н ы й вирусом, теряет резистент­
ность к у с л о в н о - п а т о г е н н о й ф л о р е ,
становится в о с п р и и м ч и в ы м к ряду
н е с п е ц и ф и ч е с к и х и н ф е к ц и й и опухо­
лей.
Источником заражения является
больной С П И Д о м человек или вирусо-
носитель — и н ф и ц и р о в а н н ы й ВИЧ.
К инфицированным ВИЧ лицам отно-
473
сятся все зараженные вирусом незави­
симо от их клинического состояния,
о чем свидетельствуют положитель­
ные серологические пробы: иммуно-
сорбентный анализ (ELISA), подтверж­
денный иммуноблотингом (вестерн-
блотинг), реакция иммунофлюоресцен-
ции или радиоиммунологический ме­
тод и выделение вируса.
После заражения ВИЧ в течение
первых 5 лет С П И Д развивается у
20 % и н ф и ц и р о в а н н ы х л и ц , а в тече­
ние 10 лет — приблизительно у 50 %.
У людей, и н ф и ц и р о в а н н ы х В И Ч ,
возбудитель обнаруживают в разных
биологических жидкостях (кровь,
сперма, вагинальные секреты, груд­
ное м о л о к о , с л ю н а , слезная ж и д ­
кость, пот и д р . ) , о д н а к о передача и н ­
ф е к ц и и осуществляется только через
кровь, сперму, вагинальные секреты
и грудное молоко.
Известно 3 пути передачи В И Ч - и н ­
ф е к ц и и : половой, парентеральный и
перинатальный.
Чаще всего ВИЧ передается поло­
вым путем: от зараженного человека
его сексуальному партнеру. П а р е н т е ­
рально и н ф е к ц и я передается при пе­
реливании инфицированной кропи
или препаратов к р о в и , а также при
использовании игл, ш п р и ц е в , стома­
тологических или других инструмен­
тов для п р о к а л ы в а н и я кожи или сли­
зистой оболочки рта, если эти пред­
меты загрязнены кровью. Передача
В И Ч - и н ф е к ц и и от ж е н щ и н ы плоду
или ребенку может происходить внут­
риутробно, реже во время родов и че­
рез грудное молоко.
ВИЧ может быть выделен и из дру­
гих биологических жидкостей (слюна,
слезная жидкость и др.) В настоящее
время нет д а н н ы х , указывающих на
другие пути передачи и н ф е к ц и и (рес­
пираторный, к о н т а к т н ы й , пищевой
и др.).
Лица, з а р а ж е н н ы е В И Ч , и н ф и ц и ­
рованы п о ж и з н е н н о . У большинства
из них в течение нескольких лет м о ­
жет не проявиться никаких с и м п т о ­
мов заболевания, и, следовательно,
они не будут подозревать о наличии
474
и н ф е к ц и и . В течение этого периода
они являются и с т о ч н и к о м передачи
вируса другим л ю д я м .
Клинические симптомы ВИЧ-ин­
ф е к ц и и м н о г о ч и с л е н н ы и разнооб­
разны. Она может протекать с агрес­
сивными вторичными инфекциями и
различными новообразованиями.
В И Ч - и н ф е к ц и и свойственны чередо­
вание рецидивов и р е м и с с и й , стадий­
ное течение, нарастающая тяжесть
клинических с и м п т о м о в и лаборатор­
ных показателей. На заключительном
этапе заболевания формируется пол­
ный синдром приобретенного имму­
н о д е ф и ц и т а , и м е ю щ и й необратимый
характер и з а к а н ч и в а ю щ и й с я через
различные сроки летально.
С учетом рекомендаций ВОЗ
В . И . П о к р о в с к и й в 1989 г. предложил
клиническую к л а с с и ф и к а ц и ю В И Ч -
и н ф е к ц и и , в соответствии с которой
течение этого заболевания можно
разделить на 4 стадии, хотя не все
они обязательно наблюдаются у каж­
дого зараженного человека.
Клиническая классификация
ВИЧ-инфекции
I. Стадия инкубации.
II. Стадия первичных проявлений.
A. Острая инфекция.
Б. Бессимптомная инфекция.
B. Персистирующая генерализованная
лимфаденопатия.
III. Стадия вторичных заболеваний.
A. Уменьшение массы тела менее чем на
10 %; грибковые, вирусные, бактериаль­
ные поражения кожи и слизистых оболо­
чек; опоясывающий лишай; повторные
фарингиты, синуситы.
Б. Уменьшение массы тела более чем на
10 %; необъяснимая диарея или лихорадка,
сохраняющаяся более 1 мес; «волосатая»
лейкоплакия; туберкулез легких; повтор­
ные или стойкие вирусные, бактериаль­
ные, грибковые, протозойные поражения
внутренних органов; поражения кожи и
слизистых оболочек, сопровождающиеся
изъязвлениями; локализованная саркома
Капоши.
B. Генерализованные бактериальные,
вирусные, грибковые, протозойные и па-
разитарные заболевания; пневмоцистная
пневмония; лимфоидный интерстициаль-
ный пневмонит; кандидоз пищевода; гене­
рализованный туберкулез; атипичные ми-
кобактериозы; кахексия; диссеминирован-
ная саркома Капоши; поражения центра­
льной нервной системы различной этио­
логии.
IV. Терминальная стадия.
Продолжительность I стадии — ста­
дии инкубации — колеблется от 3 нед
до 3 мес, хотя в некоторых случаях воз­
можно ее сокращение до нескольких
дней или увеличение до 1 года и более.
Острая и н ф е к ц и я (стадия ПА) про­
текает о б ы ч н о 2—3 нед. Т и п и ч н ы е
клинические п р о я в л е н и я этого п е р и ­
ода — лихорадка, л и м ф а д е н о п а т и я ,
ночные поты, к о ж н а я с ы п ь , головные
боли и кашель, т о ш н о т а , рвота, р а с ­
стройство стула, артралгия, миалгия.
Для острой В И Ч - и н ф е к ц и и характер­
но также наличие л е й к о п е н и и ( л и м -
фопении) и тромбоцитопении. Серо­
логические реакции на наличие ВИЧ
становятся п о л о ж и т е л ь н ы м и п р и м е р ­
но через 5—8 нед после начала острой
фазы заболевания.
Затем В И Ч - и н ф е к ц и я с п о н т а н н о
переходит в б е с с и м п т о м н у ю и н ф е к ­
цию л и б о развивается персистирую-
щая генерализованная л и м ф а д е н о п а ­
тия ( П Г Л ) , а иногда сразу возникает
стадия вторичных заболеваний.
Бессимптомная и н ф е к ц и я протека­
ет без каких-либо клинических про­
явлений. Продолжительность этой
стадии может составлять от 2 до 10
лет и более. Р а с п р о с т р а н е н н о с т ь та­
кой и н ф е к ц и и ч р е з в ы ч а й н о высока и
превосходит количество больных с
м а н и ф е с т н ы м и ф о р м а м и заболеваний
в сотни и тысячи раз.
Персистирующая генерализованная
л и м ф а д е н о п а т и я формируется вслед
за острой и н ф е к ц и е й л и б о на ф о н е
б е с с и м п т о м н о й . Для В И Ч - и н ф е к ц и и
характерно увеличение л и м ф а т и ч е ­
ских узлов различных групп (двух и
более) в течение не менее 3 мес. Чаще
всего в процесс вовлекаются ш е й н ы е ,
п о д м ы ш е ч н ы е , паховые, бедренные и
даже подколенные лимфатические
узлы. Д и а м е т р их от 0,5 до 2 с м , и н о ­
гда 4—5 см и более. По мере прогрес-
с и р о в а н и я заболевания происходит
атрофия л и м ф о и д н о й т к а н и . Л и м ф а ­
тические узлы уплотняются и умень­
шаются в размерах о б ы ч н о уже в тер­
минальной стадии.
По мере углубления д е ф и ц и т а и м ­
мунной системы н а ч и н а ю т присоеди­
няться вторичные заболевания. Ста­
дия ЗА развивается о б ы ч н о через 3—5
лет от момента з а р а ж е н и я , когда к о ­
личество С 0 4 - л и м ф о ц и т о в уменьша­
ется до 400 клеток в 1 м м . 3
В д а л ь н е й ш е м по мере усугубления
нарушений и м м у н н о й системы нарас­
тает тяжесть к л и н и ч е с к о й с и м п т о м а ­
тики. Примерно через 5—7 лет
ВИЧ-инфекция трансформируется в
стадию Ш Б , а через 7—10 лет от м о ­
мента заражения — в стадию IIIВ.
Т р а н с ф о р м а ц и я стадии вторичных
заболеваний в т е р м и н а л ь н у ю трудно­
уловима и о б ъ е к т и в н о характеризует­
ся у м е н ь ш е н и е м количества Т-хелпе-
ров до 200 клеток в 1 м м . В результа­
3
те необратимого и м м у н о д е ф и ц и т а к о ­
личество Т-хелперов продолжает с н и ­
жаться вплоть до п о л н о й э л и м и н а ­
ц и и , вследствие чего в о з н и к а е т т я ж е ­
лая патология ж и з н е н н о важных о р ­
ганов и систем (дыхательной, п и щ е ­
варительной, Ц Н С ) . Т е р м и н а л ь н а я
стадия н е и з б е ж н о заканчивается л е ­
тальным исходом.
Особое место в к л и н и ч е с к о м с и м п -
томокомплексе ВИЧ-инфекции зани­
мают поражения кожи и слизистых
оболочек. Эти и з м е н е н и я могут иметь
важное д и а г н о с т и ч е с к о е значение,
так как и м е н н о они нередко позволя­
ют впервые заподозрить В И Ч - и н ф е к ­
цию у больных на п р и е м е у вра­
ча-стоматолога.
К заболеваниям слизистой оболоч­
ки рта, а с с о ц и и р о в а н н ы м с В И Ч - и н ­
ф е к ц и е й , относятся следующие:
А различные клинические формы
кандидоза;
А вирусные и н ф е к ц и и ;
475

Рис. 11.15. Острый псевдомембраноз-
ный кандидоз у ВИЧ-инфицированного
пациента [Банченко Г.В., Гринин В.М.,
2000].
А «волосатая» (ворсинчатая) л е й к о п ­
лакия;
А язвенно-некротический гингиво-
стоматит;
А прогрессирующая ф о р м а пародон­
тита ( В И Ч - п а р о д о н т и т ) ;
А саркома К а п о ш и .
Должны настораживать стоматоло­
га в о т н о ш е н и и В И Ч - и н ф и ц и р о в а н и я
больного такие з а б о л е в а н и я , как
плоскоклеточный рак слизистой о б о ­
лочки рта и л и м ф о м а (неходжкин-
ская).
Кандидоз — распространенный
внутриротовой признак В И Ч - и н ф и ­
цирования. Наиболее характерен ост­
рый п с е в д о м е м б р а н о з н ы й кандидоз.
У В И Ч - и н ф и ц и р о в а н н ы х он протека­
ет длительно ( м е с я ц а м и ) , поэтому
термин «острый» теряет свое значе­
ние. К л и н и ч е с к и е проявления п о л н о ­
стью соответствуют таковым при
обычном кандидозе (рис. 11.15). На
слизистой оболочке рта имеется сери-
вато-белый налет, напоминающий
творожистые массы. Он легко с н и м а -
476
ется шпателем, под ним о б н а р у ж и ­
вается гиперемированная слизистая
оболочка. Локализуется налет пре­
имущественно на слизистой оболочке
щек, неба, я з ы к е , дне полости рта,
деснах. Кандидоз следует отличать
визуально от сходных и з м е н е н и й при
л е й к о п л а к и и , красном плоском л и ­
шае.
Острый атрофический кандидоз на­
поминает поражения слизистой обо­
лочки рта при аллергии, гиповитами­
нозе С, В,, В , В . П о р а ж е н и е о б ы ч н о
2 6
локализуется на я з ы к е в виде участка
гиперемии вдоль его средней л и н и и ;
нитевидные сосочки а т р о ф и р о в а н ы .
Реже встречается хронический ги­
перпластический кандидоз. Поражение
о б ы ч н о локализуется с двух сторон на
слизистой оболочке щек, твердого и
мягкого неба. В углах рта часто воз­
никают кандидозный ангулярный
хейлит и т р е щ и н ы с в ы р а ж е н н ы м и
явлениями гиперплазии эпителия.
Т р е щ и н ы со временем увеличиваются
в размерах, становятся твердыми, п о ­
крываются к о р к а м и . Болевые о щ у щ е ­
ния могут отсутствовать л и б о они не­
значительные, больные отмечают чув­
ство ж ж е н и я .
При д и ф ф е р е н ц и а л ь н о й д и а г н о с ­
тике кандидоза следует учитывать
симптомы сходных заболеваний:
• лейкоплакии;
• красного плоского л и ш а я ;
• аллергического стоматита;
• травматических п о р а ж е н и й .
Диагностика кандидоза о с н о в ы в а ­
ется на т и п и ч н ы х клинических п р и ­
знаках и результатах б а к т е р и о с к о п и -
ческого исследования соскоба с пора­
ж е н н о й слизистой оболочки рта. На­
личие множественного гриба рода
Candida в виде с п о р и г и ф всегда слу­
жит подтверждением диагноза канди­
доза.
Вирусные инфекции. Для В И Ч - и н ­
ф и ц и р о в а н н ы х больных характерно
поражение слизистой оболочки рта
простым герпесом. Он протекает в
виде частых и мучительных обостре­
ний р е ц и д и в и р у ю щ е г о герпетическо-
го стоматита, иногда без ремиссий.
Наряду с внутриротовыми часто от­
мечаются поражения половых орга­
нов, а т и п и ч н ы е п о л о к а л и з а ц и и , д л и ­
тельные и б о л е з н е н н ы е . Везикулы
возникают на я з ы к е , мягком небе,
дне полости рта, на губах, очень б ы ­
стро т р а н с ф о р м и р у ю т с я в эрозии, к о ­
торые часто превращаются в язвы б о ­
льших размеров (0,5—3,0 см в д и а ­
метре). Язвы могут приобретать ф о р ­
му кратера с п р и п о д н я т ы м и , непра­
вильной ф о р м ы краями и я р к о гипе-
р е м и р о в а н н ы м д н о м , которое может
быть покрыто серовато-белым нале­ Рис. 11.16. Опоясывающий лишай.
том. Без с в о е в р е м е н н о начатого лече­ Множественные эрозии на спинке язы­
ния процесс прогрессирует, размер ка у ВИЧ-инфицированного пациента
язв увеличивается, что впоследствии [Банченко Г.В., Гринин В.М., 2000].
может привести к д и с с е м и н а ц и и ви­
русной герпетической и н ф е к ц и и в
висцеральные о р г а н ы . Тяжесть к л и ­
нического течения заболевания уси­ социированным с иммунодефицитом
ливается, что иногда может служить и В И Ч - и н ф е к ц и е й . Наличие «волоса­
причиной летального исхода. той» л е й к о п л а к и и — показатель для
обследования на н а л и ч и е В И Ч . С о ­
Слизистая оболочка рта В И Ч - и н ­ гласно последним д а н н ы м литерату­
ф и ц и р о в а н н ы х больных также д о в о ­ ры, 75 % обследованных больных с
льно часто поражается о п о я с ы в а ю ­ «волосатой» лейкоплакией были
щим герпесом. Б о л е з н ь чаще в о з н и ­ ВИЧ-серопозитивными.
кает при С П И Д е . Клиническая к а р ­ Проявления «волосатой» лейкопла­
тина опоясывающего лишая при кии могут различаться по размерам и
В И Ч - и н ф е к ц и и может быть различ­ локализации, бывают одно- или дву­
ной: от легких л о к а л и з о в а н н ы х ф о р м сторонними. Наиболее типичная лока­
без постгерпетических невралгий до лизация — боковые поверхности языка,
тяжелых д и с с е м и н и р о в а н н ы х , с час­ реже процесс распространяется на всю
тыми рецидивами (рис. 11.16). его поверхность и щеку (рис. 11.17).
У и н ф и ц и р о в а н н ы х ВИЧ отмечает­
ся п о в ы ш е н н а я частота п о р а ж е н и й ,
вызываемых папилломавирусом чело­
века (паповавирусами). Чаще всего
поражается слизистая оболочка рта,
кожа л и ц а и п е р и а н а л ь н а я область.
Это узелковые п о р а ж е н и я : папилло­
мы, эпителиальная гиперплазия, к о н ­
д и л о м ы . В полости рта узелковые п о ­
ражения покрыты м н о ж е с т в е н н ы м и
выступами в виде сосочков. Л о к а л и ­
зуются чаще всего на слизистой о б о ­
лочке твердого неба, деснах.
«Волосатая» лейкоплакия (ворсин­
чатая л е й к о п л а к и я , плоская к о н д и л о ­
ма, ротовая вирусная л е й к о п л а к и я ) Рис. 11.17. «Волосатая» лейкоплакия у
наблюдается у В И Ч - с е р о п о з и т и в н ы х ВИЧ-инфицированного пациента [Бан-
больных и является п о р а ж е н и е м , а с - ченко Г.В., Гринин В.М., 2000].

477

Рис. 11.18. Саркома Капоши на твер­
дом небе [Банченко Г.В., Гринин В.М.,
2000].
Клинически «волосатая» лейкоплакия
представляет собой утолщение слизи­
стой оболочки в виде складок или вор­
синок белого цвета, возвышающихся
над поверхностью слизистой оболочки
рта и плотно к ней прикрепленных.
Очаги поражения в виде бляшечно-
го образования серовато-белого цвета
(высотой от 2 мм до 2—3 см), имеют
неровную, сморщенную («гофрирован­
ную») или с гиперкератотическими
разрастаниями поверхность, которая
как бы покрыта «волосками» или «вор­
синками» (за счет нитевидных разрас­
таний эпителия). Субъективные ощу­
щения, как правило, отсутствуют, ино­
гда может отмечаться слабая болезнен­
ность или жжение.
Дифференциальную диагностику
проводят с:
• контактными аллергическими ре­
акциями;
• истинной л е й к о п л а к и е й ;
• лейкоплакией курильщиков;
• красным п л о с к и м л и ш а е м ;
• гиперпластическим кандидозом;
• явлениями гальванизма.
Язвенно-некротический гингивосто-
матит. П р и з н а к о м В И Ч - и н ф и ц и р о в а ­
ния в полости рта является язвен­
но-некротический гингивостоматит.
Заболевание начинается остро либо
незаметно с кровоточивости десен
при чистке зубов. Острое течение я з ­
478
в е н н о - н е к р о т и ч е с к о г о гингивостома-
тита может продолжаться 3—4 нед,
после чего заболевание у многих б о ­
льных переходит в хроническую ф о р ­
му и часто рецидивирует. Для В И Ч -
ассоциированного язвенно-некроти­
ческого гингивостоматита характер­
но прогрессирующее течение, п р и в о ­
дящее к потере тканей десны и кост­
ных структур, нередко с секвестра­
цией.
У ВИЧ-инфицированных может
наблюдаться агрессивная ф о р м а па­
родонтита с генерализацией процесса
в тканях пародонта. Отмечаются вы­
раженная кровоточивость и гиперпла­
зия десен, нарастает подвижность зу­
бов, происходит д и ф ф у з н а я деструк­
ция костной т к а н и альвеолярного от­
ростка, что нередко сопровождается
секвестрацией межзубных перего­
родок.
Саркома Капоши. Это один из наи­
более характерных клинических про­
явлений С П И Д а . Опухоль образуется
из л и м ф а т и ч е с к и х сосудов. Наиболее
часто поражается кожа конечностей
на уровне голени. Ч а щ е встречается у
н а р к о м а н о в гомосексуалистов (46 % ) ,
чем у гетеросексуалистов (3,8 % ) .
Слизистые оболочки рта и половых
органов, к о н ъ ю н к т и в а поражаются у
30 % больных С П И Д о м .
В полости рта в большинстве слу­
чаев саркома К а п о ш и локализуется
на твердом и м я г к о м небе, в области
желобоватых сосочков корня языка,
реже — на деснах (рис. 11.18).
В начале своего развития саркома
К а п о ш и имеет вид эритематозных пя­
тен диаметром 0,5—3,0 см л и б о плот­
ных эластических бледно-розовых
или б у р о - к о р и ч н е в ы х узелков разме­
ром 5x8 мм. П о с т е п е н н о узлы увели­
чиваются, под н и м и образуется и н ­
фильтрат, цвет их становится в и ш н е ­
в о - к р а с н ы м , ф и о л е т о в ы м или к о р и ч ­
невым.
Впоследствии узлы часто разделя­
ются на доли и изъязвляются. И з ъ я з ­
вления на слизистой оболочке рта на­
блюдаются значительно чаще, чем на
коже. П о р а ж е н и я в полости рта бо-
лезненны до стадии изъязвления.
Саркома К а п о ш и , л о к а л и з о в а н н а я на
десне, по внешнему виду н а п о м и н а е т
эпулис.
Другие проявления. В любом п е р и ­
оде В И Ч - и н ф е к ц и и в полости рта м о ­
гут появиться телеангиэктазии на
фоне слабовыраженных э р и т е м а т о з -
ных пятен, а также петехиальные и
пурпурозные в ы с ы п а н и я .
Нередко у В И Ч - и н ф и ц и р о в а н н ы х
развивается д е с к в а м а т и в н ы й глоссит,
что может быть с в я з а н о с и з м е н е н и я ­
ми м и к р о б и о ц е н о з а в полости рта на
ф о н е вторичного и м м у н о д е ф и ц и т а .
При В И Ч - и н ф е к ц и и в полости рта
достаточно часто обнаруживают п р о ­
явления болезни Х о д ж к и н а , характе­
ризующейся в о с п а л и т е л ь н о - н е о п л а с ­
тическими процессами (лимфограну­
лематоз). К р о м е т о г о , вследствие вы­
раженного вторичного и м м у н о д е ф и ­
цита травма слизистой оболочки рта
приводит к о б р а з о в а н и ю длительно
не з а ж и в а ю щ и х , резко болезненных
язв, покрытых г н и л о с т н ы м , н е к р о т и ­
ческим налетом.
Диагностика. При диагностике
В И Ч - и н ф е к ц и и наряду с о п и с а н н ы ­
ми с и м п т о м а м и в полости рта необ­
ходимо учитывать и другие проявле­
ния заболевания, которые д о п о л н я ю т
клинические п р и з н а к и и м м у н о д е ф и ­
цита: л и м ф а д е н о п а т и я , п н е в м о ц и с т -
ная п н е в м о н и я , б е с п р и ч и н н о е поху­
дание, поражения внутренних орга­
нов и систем, включая нервную с и с ­
тему.
При сборе анамнеза следует обра­
щать в н и м а н и е на п е р е н е с е н н ы е и
сопутствующие з а б о л е в а н и я , употреб­
ление кортикостероидов, цитостати-
ков и других препаратов, которые
могли вызвать н а р у ш е н и е и м м у н н о й
системы. О ч е н ь важно учитывать
п р о ф е с с и о н а л ь н ы е особенности б о ­
льного, характер половых контактов,
особенно у л и ц , часто выезжающих за
рубеж.
Диагноз ВИЧ-инфекции может
быть установлен в лаборатории п о ­
средством в ы я в л е н и я с п е ц и ф и ч е с к и х
антител к вирусу. Н а и б о л е е часто ис­
пользуются и м м у н о с о р б е н т н ы й а н а ­
л и з (ELISA), а т а к ж е и м м у н о б л о т и н г
или н е п р я м а я и м м у н о ф л ю о р е с ц е н -
ция. Определенная роль в д и а г н о с т и ­
ке В И Ч - и н ф е к ц и и отводится иссле­
д о в а н и ю и м м у н о л о г и ч е с к о г о статуса,
так как у В И Ч - и н ф и ц и р о в а н н ы х б о ­
л ь н ы х снижается с о о т н о ш е н и е Т-хел-
перов и Т - с у п р е с с о р о в , уменьшается
количество л е й к о ц и т о в и л и м ф о ц и ­
тов, повышается с о д е р ж а н и е имму­
ноглобулинов, о с о б е н н о классов А и
G. О д н а к о эти показатели меняются
при вторичных иммунодефицитах
различной э т и о л о г и и , что уменьшает
их значение в д и а г н о с т и к е В И Ч - и н ­
фекции.
Профилактика заражения ВИЧ-ин­
фекцией. В а ж н е й ш е й частью э ф ф е к ­
т и в н о й повседневной п р о ф и л а к т и к и
В И Ч - и н ф е к ц и и является п р и м е н е н и е
т р а д и ц и о н н ы х п р и н ц и п о в стерилиза­
ции и д е з и н ф е к ц и и . Д л я предупреж­
д е н и я передачи ВИЧ более чем доста­
т о ч н о соблюдать р е к о м е н д а ц и и по
предупреждению з а р а ж е н и я такими
и н ф е к ц и о н н ы м и агентами, переда­
ваемыми с к р о в ь ю , как вирус гепати­
та В.
Борьба с ВИЧ-инфекцией преду­
сматривает:
• предосторожность в отношении
крови и других жидких сред орга­
низма (слюна, слезная ж и д к о с т ь и
др.);
• предосторожность при инъекциях и
процедурах, с в я з а н н ы х с п р о к а л ы ­
ванием кожи и слизистой оболочки
рта;
• эффективное проведение стерили­
зации и д е з и н ф е к ц и и .
Большинство стоматологических
процедур являются и н в а з и в н ы м и , п о ­
этому они часто п р и в о д я т к кровоте­
ч е н и я м . И з в е с т н о , что ВИЧ — это
кровяная и н ф е к ц и я , вследствие чего
стоматолог относится к группе риска
заражения В И Ч - и н ф е к ц и е й . Поэтому
стоматологи, средний и младший м е ­
дицинский персонал обязательно
д о л ж н ы соблюдать меры предосто­
рожности в о т н о ш е н и и крови и дру-
479
гих жидких сред организма (гной,
слюна). Руки и другие части тела, за­
грязненные кровью или и н ы м и б и о ­
логическими ж и д к о с т я м и , необходи­
мо тщательно в ы м ы т ь водой с мылом.
После снятия защитных перчаток
руки также следует н е м е д л е н н о в ы ­
мыть. При всех непосредственных
контактах с кровью и другими б и о л о ­
гическими ж и д к о с т я м и следует наде­
вать перчатки. Во время процедур,
при которых могут образоваться
брызги или суспензии крови ( н а п р и ­
мер, рассеивание аэрозолей от в ы ­
сокоскоростных стоматологических
установок и ультразвуковых аппара­
тов), глаза, нос и рот следует з а щ и ­
тить маской и о ч к а м и или пластико­
вым щитком. Следует очень осторож­
но обращаться с иглами, скальпеля­
ми, д и с к а м и , э н д о д о н т и ч е с к и м и и
другими острыми инструментами для
предотвращения уколов, порезов и
других травм. О д н о р а з о в ы е инстру­
менты после их использования подле­
жат у н и ч т о ж е н и ю . Если возможны
травмы острыми инструментами (на­
пример, во время их о ч и с т к и ) , р е к о ­
мендуется надеть дополнительные
плотные перчатки и обращаться с и н ­
струментами о с т о р о ж н о . Целесооб­
разно использовать с п е ц и а л ь н ы е уль­
тразвуковые установки для механиче­
ской очистки мелкого инструмента­
рия от з а г р я з н е н и й . Врачи с экссуда-
т и в н ы м и п о р а ж е н и я м и кожи не дол­
жны выполнять инвазивных процедур
и лечить и н ф и ц и р о в а н н ы х больных.
Важным условием п р о ф и л а к т и к и
В И Ч - и н ф и ц и р о в а н и я через инстру­
менты, п р и м е н я е м ы е для прокалыва­
ния кожи, слизистой о б о л о ч к и , а так­
же при других инвазивных процеду­
рах является надежная их стерилиза­
ция. ВИЧ о ч е н ь чувствителен к о б ы ч ­
ным методам с т е р и л и з а ц и и и д е з и н ­
ф е к ц и и высокой и н т е н с и в н о с т и . Он
инактивируется с п о м о щ ь ю способов,
разработанных для подавления других
возбудителей ( н а п р и м е р , вируса гепа­
тита В). Э ф ф е к т и в н ы й метод и н а к т и ­
вации ВИЧ — высокая температура.
Наиболее н а д е ж н ы м и методами сте­
480
рилизации инструментов (в том числе
стоматологических) являются стери­
л и з а ц и я и д е з и н ф е к ц и я высокой и н ­
т е н с и в н о с т и , о с н о в а н н ы е на нагрева­
нии ( к и п я ч е н и е , автоклавирование,
стерилизация сухим горячим возду­
хом).
Д е з и н ф е к ц и я в ы с о к о й интенсив­
ности может осуществляться также с
п о м о щ ь ю д е з и н ф и ц и р у ю щ и х препа­
ратов: 2 % раствора глутарала (глута-
ральдегид), 30 % раствора перекиси
водорода. З а м а ч и в а н и е о ч и щ е н н ы х
инструментов в этих растворах в тече­
ние 30 мин обеспечивает высокую
интенсивность д е з и н ф е к ц и и .
Обработку медицинских столов,
н а к о н е ч н и к о в б о р м а ш и н и других
окружающих поверхностей осуществ­
л я ю т раствором д е з и н ф е к т а н т о в сред­
ней или низкой и н т е н с и в н о с т и , к а к и ­
ми являются такие хлорвысвобожда-
ющие с о е д и н е н и я , как гипохлорид
натрия, гипохлорид к а л ь ц и я , 4 % рас­
твор хлорамина, дихлоризоцианурат
натрия, 4 % раствор хлоргексидина.
Д е з и н ф и ц и р у ю щ а я с п о с о б н о с т ь сое­
д и н е н и й , высвобождающих хлор, из­
меряется наличием в них «активного»
хлора (в процентах). Н а п р и м е р , ги­
похлорид натрия содержит 5 % «ак­
тивного» хлора, гипохлорид каль­
ция — 70 %, хлорамин — 25 %.
Для обработки т к а н е й организма
используют б а к т е р и ц и д н ы е средст­
ва — антисептики (70 % этиловый
спирт, 70 % и з о п р о п и л о в ы й спирт,
1 % раствор йода, 10 % раствор йодо­
форма).
Стоматологический материал (от-
тискной материал, материал для
определения прикуса и пр.) обеззара­
живают путем их очистки от слюны и
крови. С л е п к и и внутриротовые орто-
д о н т и ч е с к и е и ортопедические конст­
рукции перед отправкой в лаборато­
рию следует очистить, подвергнуть
дезинфекции.
Н а к о н е ч н и к и для б о р м а ш и н после
их использования п р о м ы в а ю т под с и ­
льной струей воды, для удаления на­
л и п ш е г о материала используют м о ю ­
щ и е средства. Затем их протирают
материалом, п р о п и т а н н ы м обеззара­
ж и в а ю щ и м детергентом, который за­
тем смывают д и с т и л л и р о в а н н о й в о ­
дой (см. раздел 2 главы 2).
11.3.2. Язвенно-некротический
стоматит Венсана
Язвенно-некротический
Венсана (stomatitis ulceronecroticans
Vincenti) — воспаление слизистой
оболочки рта, вызываемое верете­
н о о б р а з н ы м и палочками Bacillus
fusiformis и Borellia vincentii.
Описан под р а з л и ч н ы м и н а з в а н и я ­
ми: я з в е н н ы й гингивит, я з в е н н ы й
стоматит, язвенно-мембранозный
стоматит, фузоспирохетозный с т о ­
матит, стоматит Пл аута—Венсана,
«окопный рот», я з в е н н о - п л е н ч а т ы й
стоматит и др. По с о в р е м е н н о й клас­
с и ф и к а ц и и заболевание называется
«язвенно-некротический стоматит
Венсана» или «стоматит Венсана». В
случае поражения десен заболевание
определяется как гингивит Венсана;
при о д н о в р е м е н н о м поражении десен
и других участков слизистой оболоч­
ки рта — стоматит Венсана, а при л о ­
кализации процесса в области небных
миндалин — а н г и н а Симановского—
Плаута— Венсана.
Этиология. Язвенно-некротиче­
ский стоматит Венсана вызывается
симбиозом веретенообразной палоч­
ки и спирохеты Венсана. В обычных
условиях эти м и к р о о р г а н и з м ы я в л я ­
ются представителями резидентной
м и к р о ф л о р ы полости рта и выявля­
ются в небольшом количестве у всех
людей, и м е ю щ и х зубы. Их обнаружи­
вают п р е и м у щ е с т в е н н о в десневом
желобке, пародонтальных карманах,
кариозных полостях, криптах небных
миндалин. В н е с а н и р о в а н н о й п о л о ­
сти рта, при плохом его гигиениче­
ском с о с т о я н и и , а также при паро­
донтите количество фузобактерий и
спирохет резко увеличивается.
Развитие язвенно-некротического
стоматита Венсана связано с резким
снижением сопротивляемости орга­
31 З а к . 5 4 9 1 . К). М . М а к с и м о в с к и й
низма к и н ф е к ц и и вследствие пере­
несенных вирусных заболеваний
(острые р е с п и р а т о р н ы е и н ф е к ц и и ,
герпетический стоматит, п н е в м о н и я
и др.), а в и т а м и н о з о в , стрессов, пере­
утомления, н е п о л н о ц е н н о г о питания.
Я з в е н н о - н е к р о т и ч е с к и й гингивит ча­
сто о с л о ж н я е т течение тяжелых о б ­
щих заболеваний (лейкоз, агрануло-
стоматит цитоз, пневмония, инфекционный
м о н о н у к л е о з ) . Он может возникнуть
как о с л о ж н е н и е м н о г о ф о р м н о й э к с -
судативной э р и т е м ы , э р о з и в н о г о ал­
лергического стоматита. При наруше­
нии в организме с п е ц и ф и ч е с к и х и
неспецифических механизмов защи­
ты повышается вирулентность фузо­
бактерий и спирохет. Их количество
увеличивается до такой степени, что
они становятся д о м и н и р у ю щ и м и по
с р а в н е н и ю с другой м и к р о ф л о р о й .
С н и ж е н и е общей сопротивляемости
организма негативным образом отра­
жается на резистентности слизистой
оболочки рта. Она не может выпол­
нять роль надежного барьера на пути
внедрения и н ф е к ц и и , а нарушение ее
целостности в н е с а н и р о в а н н о й п о л о ­
сти рта вследствие наличия местных
травмирующих факторов (острые
края зубов, протезов, отложения зуб­
ного камня и др.) создает условия для
внедрения фузобактерий и спирохет.
Поэтому я з в е н н о - н е к р о т и ч е с к и й с т о ­
матит Венсана чаще развивается у
людей с н е с а н и р о в а н н о й полостью
рта.
Заболевание это считается н е к о н ­
т а г и о з н ы м , хотя известны случаи
групповой заболеваемости стомати­
том Венсана (в воинских частях, учи­
лищах, детских садах). П о д о б н ы е слу­
чаи объясняются сходными неблаго­
п р и я т н ы м и условиями быта (непол­
н о ц е н н о е питание, недостаток вита­
минов, отсутствие гигиенических ме­
р о п р и я т и й по уходу за полостью рта и
др.).
Клиническая картина. Болеют пре­
имущественно лица молодого возрас­
та (17—30 лет), в о с н о в н о м мужчины.
П р о в о ц и р у ю щ и м ф а к т о р о м развития
язвенно-некротического стоматита
481

Рис. 11.19. Острый язвенно-некротиче­
ский стоматит Венсана. Обширная язва
на слизистой оболочке щеки, покрытая
некротическим налетом, по линии смы­
кания зубов в области больших корен­
ных зубов.
Венсана часто является переохлажде­
ние, что объясняет наибольшую час­
тоту его в о з н и к н о в е н и я осенью и зи­
мой. М а к с и м у м случаев заболеваемо­
сти приходится на период с октября
по декабрь.
К л и н и ч е с к и различают острое и
хроническое течение, а по тяжести —
легкую, с р е д н ю ю и тяжелую ф о р м ы
язвенно-некротического стоматита
Венсана.
Заболевание начинается остро с
повышения температуры тела
37,5—38 °С. Р е г и о н а р н ы е л и м ф а т и ч е ­
ские узлы увеличиваются, уплотняют­
ся, становятся б о л е з н е н н ы м и при па­
льпации, сохраняют подвижность.
Больных беспокоит головная боль,
появляются о б щ а я слабость, болез­
ненность слизистой оболочки рта,
усиливающаяся при приеме п и щ и ,
разговоре; кровоточивость десен, ги­
персаливация, гнилостный запах изо
рта. Отмечается бледность кожных
покровов л и ц а с сероватым оттенком
вследствие сильной интоксикации
организма.
Катаральные явления на слизистой
оболочке рта быстро переходят в я з ­
венные. П р о ц е с с чаще всего начина­
ется на деснах, а затем переходит на
482
другие участки слизистой оболочки.
Д е с н ы становятся о т е ч н ы м и , гипере-
м и р о в а н н ы м и , резко б о л е з н е н н ы м и и
кровоточат при д о т р а г и в а н и и . Э п и т е ­
лий края десны и межзубных сосоч­
ков мутнеет, а затем некротизируется.
В результате десневой край выглядит
как бы о б р е з а н н ы м , с н е р о в н ы м и за­
зубринами; поверхность его покрыта
легко с н и м а ю щ и м с я серовато-жел­
т ы м налетом. Впоследствии поражен­
ный край десны п о л н о с т ь ю не вос­
станавливается и остается д е ф о р м и ­
рованным.
Чаще всего и в б о л ь ш е й степени
поражается область у нижних вось­
мых зубов. Н е к р о з с альвеолярного
отростка быстро распространяется на
слизистую оболочку щ е к и и ретромо-
лярную область, вызывая в ряде слу­
чаев тризм и боли при глотании.
Язвы на слизистой оболочке щек м о ­
гут достигать больших размеров (до
5—6 см в диаметре) и глубины (рис.
11.19). Края их н е р о в н ы е , мягкие.
Д н о п о к р ы т о толстым серовато-зеле­
новатого цвета н е к р о т и ч е с к и м нале­
том, и м е ю щ и м гнилостный зловон­
ный запах. После удаления налета об­
нажается кровоточащее д н о язвы.
Уплотнения в области о с н о в а н и я и
краев язвы нет. Слизистая оболочка
вокруг язвы отечна, гиперемирована.
При наличии в полости рта местных
травмирующих ф а к т о р о в (корни раз­
до
рушенных зубов, острые края зубов
или протезов) могут поражаться и
другие участки слизистой оболочки
(твердое и мягкое небо, д у ж к и , м и н ­
далины, язык).
Язвы в полости рта могут быть
одиночными и множественными.
При л о к а л и з а ц и и язвы на твердом
небе довольно быстро развивается не­
кроз всех слоев слизистой оболочки и
обнажается кость. И з о л и р о в а н н о е п о ­
ражение зева (ангина Симановского—
Плаута—Венсана), к а к правило, б ы ­
вает о д н о с т о р о н н и м , в практике сто­
матолога встречается редко. Через 2—
3 нед после начала я з в е н н о - н е к р о ­
тического стоматита о б ы ч н о наступа­
ет разрешение процесса с полной
эпителизацией язвенных поверхно­
стей.
В редких случаях, когда не прово­
дится лечение или о н о н е э ф ф е к т и в ­
но, развивается хроническая ф о р м а
язвенно-некротического стоматита
Венсана, при которой о б щ и е с и м п т о ­
мы отсутствуют. Больных беспокоят
постоянная кровоточивость и болез­
ненность д е с е н , а также н е п р и я т н ы й
запах изо рта. К л и н и ч е с к а я картина
заболевания стертая. Д е с н а застой-
н о - г и п е р е м и р о в а н н а я , отечная, и з ъ ­
язвленный край ее нередко уплотнен,
некротические участки располагаются
в основном в межзубных промежут­
ках и при беглом осмотре могут
просматриваться. При тщательном
осмотре и з о н д и р о в а н и и десневого
края определяется о б н а ж е н н а я кост­
ная ткань. П о р а ж е н н ы е участки и м е ­
ются л и ш ь у некоторых зубов. Л и м ­
фатические узлы ( п о д н и ж н е ч е л ю с т -
ные, подподбородочные) уплотнены,
слегка б о л е з н е н н ы и при д л и т е л ь н о ­
сти заболевания 4—8 мес приобрета­
ют хрящеподобную к о н с и с т е н ц и ю .
При патогистологическом исследо­
вании участков изъязвленных краев
десны выявляют две зоны: поверх­
ностную — некротическую и глубо­
кую — воспалительную (рис. 11.20).
В поверхностных слоях некротизи-
рованной ткани д е с н ы обнаруживает­
ся обильная разнообразная м и к р о ­
флора ( к о к к и , палочки, фузобакте­
рии, спирохеты и др.). В более глубо­
ких слоях резко преобладают ф у з о ­
бактерии и спирохеты (рис. 11.21).
Глубжележащие слои соединительной
ткани воспалены, отечны, сосуды
расширены. В периваскулярном вос­
палительном инфильтрате обнаружи­
ваются ф о р м е н н ы е элементы крови.
Внутри н е п о в р е ж д е н н о й ткани в этой
же зоне воспаления выявляются толь­
ко спирохеты, п р о н и к ш и е между
клетками э п и т е л и я .
Цитологическая картина соскобов
с язвенных поверхностей слизистой
оболочки у больных я з в е н н о - н е к р о ­
тическим стоматитом Венсана соот­
ветствует таковой при н е с п е ц и ф и ч е -
31*
Рис. 11.20. Гистологическая картина
при язвенно-некротическом стоматите
Венсана. Участок некроза тканей в по­
верхностных слоях (1), созревающая
грануляционная ткань (2), отек и мел­
коклеточная инфильтрация (3).
ском воспалительном процессе. В на­
чале заболевания определяются о б и ­
лие бесструктурных масс, резкое пре­
обладание н е й т р о ф и л о в , в основном
в с о с т о я н и и распада, и эритроцитов
(вследствие с и л ь н о й кровоточивости).
Во втором периоде з а б о л е в а н и я , ког­
да начинается з а ж и в л е н и е , наряду с
распавшимися нейтрофилами появ­
ляются п о л н о ц е н н ы е ф а г о ц и т и р у ю ­
щие клетки, много м а к р о ф а г о в . В пе­
риод н а ч а в ш е й с я э п и т е л и з а ц и и обна­
руживаются пласты молодых э п и т е ­
лиальных клеток, количество ф у з о ­
бактерии и спирохет уменьшается.
При х р о н и ч е с к о м течении я з в е н ­
н о - н е к р о т и ч е с к о г о стоматита Венса­
на относительное количество ф у з о ­
бактерии и спирохет уменьшается и
возрастает количество к о к к о в , о д н а к о
фузоспирохеты все же преобладают.
Диагноз язвенно-некротического
стоматита Венсана ставят на основа­
нии характерной к л и н и ч е с к о й к а р ­
т и н ы и о б н а р у ж е н и я в соскобе с п о ­
верхности я з в о б и л и я веретенообраз­
ных фузобактерии и спирохет.
483
Рис. 11.21. Острый язвенно-некротический стоматит. Фузоспирохстоз. Фузобакте-
рии и спирохеты (1), нейтрофилы в стадии глубокого распада (2) в соскобе с язвы.
Цитограмма. х 700.

Дифференциальная диагностика. оболочки рта могут осложнять тече­

Язвенно-некротический стоматит ние с п е ц и ф и ч е с к и х и н ф е к ц и й ( с и ф и ­
Венсана необходимо д и ф ф е р е н ц и р о ­ л и с , В И Ч - и н ф е к ц и я ) или злокачест­
вать в первую очередь от язвенных венных опухолей (рак, саркома). Для
поражений при заболеваниях крови избежания о ш и б о к в диагностике в
(лейкоз, агранулоцитоз, и н ф е к ц и о н ­ подобных случаях следует тщательно
ный мононуклеоз). Наряду с к л и н и ­ собирать а н а м н е з , учитывая не толь­
ческими р а з л и ч и я м и (бледность с л и ­ ко местные, но и о б щ и е клинические
зистой оболочки рта, наличие гемор­ проявления болезни. Кроме того,
рагии, л е й к е м и ч е с к и х инфильтратов, проводят необходимые лабораторные
выраженная и длительная кровоточи­ исследования: цитологические, бак-
вость десен при заболеваниях крови) териоскопические, патогистологиче-
решающее значение имеют и з м е н е ­ ские, к л и н и ч е с к и й а н а л и з крови, с е ­
ния в п е р и ф е р и ч е с к о й крови при рологические реакции Вассермана
лейкозе, агранулоцитозе, а также и н ­ или на выявление В И Ч - и н ф и ц и р о в а ­
ф е к ц и о н н о м мононуклеозе. ния и др.
От аллергического стоматита я з ­ Лечение. Объем лечебных меропри­
в е н н о - н е к р о т и ч е с к и й стоматит Вен­ ятий при язвенно-некротическом
сана д и ф ф е р е н ц и р у ю т на о с н о в а н и и стоматите Венсана определяется в
данных анамнеза, особенностей к л и ­ основном тяжестью его т е ч е н и я . За­
нических проявлений и результатов болевание чаще возникает у л и ц м о ­
б а к т е р и о с к о п и ч е с к о г о исследования. лодого возраста, в б о л ь ш и н с т в е своем
Я з в е н н о - н е к р о т и ч е с к и й процесс в практически здоровых, поэтому ре­
полости рта, сходный со стоматитом ш а ю щ е е з н а ч е н и е приобретает мест­
Венсана, может возникнуть при ртут­ ное л е ч е н и е . Чем раньше и тщатель­
ной и н т о к с и к а ц и и . В случае выявле­ нее проводится обработка полости
ния контакта со ртутью проводят ана­ рта, тем быстрее улучшается состоя­
лиз мочи па содержание ртути. ние больного. Качественная обработка
Следует п о м н и т ь , что я з в е н н о - н е ­ слизистой оболочки рта, удаление
кротические поражения слизистой травмирующих факторов определяют

484
дальнейшее течение и исход заболе­
вания.
Местное лечение заключается в уда­
лении травмирующих ф а к т о р о в , не-
кротизированных т к а н е й , воздейст­
вии на м и к р о ф л о р у и стимуляции
процессов регенерации слизистой
оболочки рта.
Начинать обработку полости рта
следует с а п п л и к а ц и о н н о г о или инъ­
е к ц и о н н о г о о б е з б о л и в а н и я . С этой
целью п р и м е н я ю т анестезин, п и р о м е -
каин, т р и м е к а и н , л и д о к а и н . Затем
устраняют все механические раздра­
жители: с о ш л и ф о в ы в а ю т острые края
зубов и протезов, удаляют зубной ка­
мень и налет. К а р и о з н ы е полости об­
рабатывают растворами антисепти­
ков. Удаление разрушенных зубов
следует отложить до эпителизации
язв, поскольку это вмешательство в
и н ф и ц и р о в а н н о й полости рта б о л ь ­
ного я з в е н н о - н е к р о т и ч е с к и м стома­
титом чревато серьезными о с л о ж н е ­
ниями (альвеолит, периостит, абс­
цесс, ф л е г м о н а ) . Я з в е н н ы е поверхно­
сти от н е к р о т и з и р о в а н н ы х тканей
очищают с п о м о щ ь ю протеолитиче-
ских ферментов: т р и п с и н а , химот-
рипсина, л и з о а м и д а з ы , д е з о к с и р и б о -
нуклеазы.
Всю полость рта обрабатывают т е п ­
лыми растворами антисептиков
(0,5 % раствор пероксида водорода,
0,25 % раствор хлорамина, 0,5 % рас­
твор э т о н и я ) , а также п р о т и в о м и к -
робными препаратами: 0,02—0,06 %
раствором хлоргексидина и его к о м ­
б и н и р о в а н н ы м и ф о р м а м и (лизоплак,
пародиум), 0,5 % раствором метрони-
дазола (флагил, метро гил, к л и о н ) ,
1 % раствором сангвиритрина. На
область п о р а ж е н н о й слизистой о б о ­
лочки рта в виде а п п л и к а ц и й п р и м е ­
няют гель-метрогил дента ( к о м б и н а ­
ция метронидазола и хлоргексидина)
2 раза в д е н ь по 15 мин в течение
7—10 д н е й .
Десневые карманы, поверхность
язвы, межзубные промежутки и под-
капюшонные пространства лучше
промывать струей под давлением. В
первое п о с е щ е н и е следует провести
обработку всей полости рта. В д а л ь ­
нейшем проводится ежедневная обра­
ботка. На дом больному назначают
ротовые ванночки с п р о т и в о м и к р о б -
н ы м и препаратами и а п п л и к а ц и и
метро гил-дента на п о р а ж е н н ы е участ­
ки слизистой о б о л о ч к и .
При легком т е ч е н и и я з в е н н о - н е ­
кротического стоматита Венсана
местного лечения д о с т а т о ч н о . В более
тяжелых случаях необходимо прове­
дение общего лечения.
В качестве а н т и б а к т е р и а л ь н о й т е ­
рапии внутрь назначают метронида-
зол (трихопол, ф л а г и л , клион) по
0,25 г 2 раза в д е н ь в течение 7—10
д н е й . П р и м е н я ю т также а н т и б и о т и к и
ш и р о к о г о спектра действия: л е в о м и -
цетин по 0,5 г 3—4 раза в сутки, курс
л е ч е н и я 7—10 д н е й ; сумамед по схеме
в течение 5 д н е й ; рулид по 150 мг
2 раза в сутки в т е ч е н и е 7—10 д н е й .
Назначают а н т и г и с т а м и н н ы е пре­
параты (тавегил, супрастин, ф е н к а -
рол, д и а з о л и н ) , а также п о л и в и т а м и ­
ны.
Рекомендуют о б и л ь н о е питье, в ы ­
сококалорийную нераздражающую
пищу.
При правильном л е ч е н и и улучше­
ние состояния больных наступает че­
рез 24—48 ч: уменьшается или исчеза­
ет боль, больные могут п р и н и м а т ь
пищу, спать. У м е н ь ш а ю т с я отек и ги­
перемия слизистой оболочки рта, на­
чинается э п и т е л и з а ц и я язв, которая
при легкой степени заболевания и
удовлетворительном с о с т о я н и и п о л о ­
сти рта завершается к 3—6-му д н ю . В
н е с а н и р о в а н н о й полости рта эпите­
лизация язвенных поверхностей про­
текает медленнее. После улучшения
общего состояния больного и исчез­
новения острых воспалительных я в ­
л е н и й необходимо провести тщатель­
ную с а н а ц и ю полости рта с удалени­
ем зубного к а м н я , к о р н е й зубов, л е ­
чение кариозных зубов и заболеваний
пародонта.
Рецидивы я з в е н н о - н е к р о т и ч е с к о г о
стоматита могут наступить, если в по­
лости рта остаются очаги хрониче­
ской и н ф е к ц и и (пародонтальные к а р -
485
маны, к а п ю ш о н ы над неполностью
прорезавшимися третьими б о л ь ш и м и
к о р е н н ы м и зубами) или травмирую­
щие факторы ( н а в и с а ю щ и е пломбы,
кариозные полости, корни разрушен­
ных зубов, зубной камень, некачест­
венные протезы и др.). П р и ч и н о й ре­
цидива может быть неудовлетворите­
льное гигиеническое состояние поло­
сти рта.
Лечение симптоматических язвен­
но-некротических стоматитов при за­
болеваниях к р о в и , аллергических с о ­
стояниях, ртутной и н т о к с и к а ц и и за­
ключается главным образом в прове­
дении общего л е ч е н и я основного за­
болевания, вызывающего эти измене­
ния.
Прогноз. При своевременном
правильном лечении прогноз благо­
приятный. Э п и т е л и з а ц и я язвенных
поверхностей при остром процессе
наступает через 3—6 д н е й , при хрони­
ческом — н е с к о л ь к о позже. В н е с а н и ­
рованной полости рта при наличии
множества травмирующих факторов и
несвоевременном или неправильном
лечении могут произойти опущение
(ретракция) или д е ф о р м а ц и я десны,
резорбция костной ткани альвеоляр­
ного отростка. Эти изменения с п о ­
собствуют дальнейшему прогрессиро-
ванию пародонтита.
Больные, перенесшие стоматит
Венсана, подлежат активному наблю­
д е н и ю в течение года. Первый осмотр
проводят через 1—2 мес, последую­
щие — через 6 мес.
Профилактика. Соблюдение гигие­
ны полости рта, регулярная санация,
полное и своевременное лечение ин­
фекционных и других заболеваний,
приводящих к снижению иммунитета,
предохраняют от развития язвенно-не­
кротического стоматита Венсана.
11.3.3. Сифилис
Сифилис (syphilis, lues) — хрониче­
ское и н ф е к ц и о н н о е заболевание,
возбудителем которого является
бледная т р е п о н е м а (Treponema pal­
486
lida). Слизистая оболочка рта я в л я ­
ется местом л о к а л и з а ц и и с и ф и л и ­
тических в ы с ы п а н и й во всех перио­
дах с и ф и л и с а .
Различают в р о ж д е н н ы й и приобре­
т е н н ы й с и ф и л и с . При врожденном
с и ф и л и с е бледная трепонема п р о н и ­
кает в организм плода через плаценту
от больной матери. Приобретенный
с и ф и л и с развивается при заражении
через кожу и слизистые оболочки пу­
тем прямого контакта (в основном
полового) или через различные пред­
меты, загрязненные выделениями,
с о д е р ж а щ и м и возбудитель. И с т о ч н и ­
ком заражения могут быть м е д и ц и н ­
ские инструменты, в том числе и сто­
матологические, при нарушении ре­
и
жима их с т е р и л и з а ц и и . Обязательным
условием заражения с и ф и л и с о м явля­
ется нарушение целостности рогового
слоя кожи или эпителия слизистой
оболочки рта ( т р е щ и н ы , ссадины и
др.), хотя есть м н е н и е , что возбуди­
тель может п р о н и к н у т ь и через непо­
врежденную слизистую оболочку. За­
ражение с и ф и л и с о м в о з м о ж н о и при
непосредственном п о п а д а н и и блед­
ной т р е п о н е м ы в кровь, н а п р и м е р во
время гемотрансфузий или других
врачебных м а н и п у л я ц и й (укол, опе­
ративное вмешательство и др.). Ме­
д и ц и н с к и е р а б о т н и к и (чаще гинеко­
логи и стоматологи) могут заразиться
при лечении больных, проведении ги­
некологических и стоматологических
осмотров, операциях, вскрытиях абс­
цессов, пародонтологических вмеша­
тельствах, в результате неосторожного
обращения с эндодонтическими и
другими инструментами. Наиболее
опасным и с т о ч н и к о м заражения я в ­
ляются больные с а к т и в н ы м и прояв­
л е н и я м и с и ф и л и с а в первичный и
вторичный периоды при л о к а л и з а ц и и
элементов поражения на половых о р ­
ганах и слизистой оболочке рта.
Клиническое течение с и ф и л и с а ха­
рактеризуется сменой периодов ак­
тивных п р о я в л е н и й и с к р ы т о проте­
кающих стадий з а б о л е в а н и я , разно­
образием к л и н и ч е с к и х и морфологи-
ческих п р и з н а к о в на различных эта­
пах заболевания.
Различают четыре периода к л и н и ­
ческого течения с и ф и л и с а : и н к у б а ц и ­
о н н ы й , п е р в и ч н ы й , вторичный и тре­
тичный.
Инкубационный период (с момента
внедрения бледной т р е п о н е м ы до п о ­
явления первого к л и н и ч е с к о г о с и м п ­
тома с и ф и л и с а — твердого шанкра)
длится в среднем 3—4 нед. Этот пери­
од может быть более длительным у
л и ц , п р и н и м а ю щ и х небольшие дозы
а н т и б и о т и к о в по поводу лечения и н -
теркуррентных заболеваний; при на­
личии тяжелой сопутствующей пато­
логии, а также у людей пожилого воз­
раста.
П Е Р В И Ч Н Ы Й С И Ф И Л И С (syphi­
Рис. 11.22. Твердый шанкр. Блюдцеоб-
lis primaria lues I ) . Длительность пер­
разная язва с приподнятыми ровными
вичного с и ф и л и с а составляет в сред­
краями на языке.
нем 6—7 нед. Он характеризуется по­
явлением на месте внедрения блед­
ной т р е п о н е м ы безболезненного вос­
палительного инфильтрата — твердо­ всего он располагается на красной
го шанкра (первичная с и ф и л о м а ) . кайме губ, слизистой оболочке я з ы к а ,
Через 5—7 д н е й после образова­ небных м и н д а л и н а х , реже — на дес­
ния твердого ш а н к р а появляется вто­ нах, слизистой оболочке щек, м я г к о ­
рой обязательный симптом первич­ го и твердого неба л и б о в других о б ­
ного периода — р е г и о н а р н ы й ластях. Д и а м е т р твердого ш а н к р а в
лимфаденит (склераденит). среднем составляет 5—10 мм, о д н а к о
Он выражается в увеличение регио­ он может быть существенно меньше —
нарных л и м ф а т и ч е с к и х узлов. О н и от 1 до 3 мм ( к а р л и к о в ы е ш а н к р ы ) и
увеличиваются до размеров гороши­ 1,5—2,0 см и более (гигантские ш а н к ­
ны, сливы или грецкого ореха, оста­ ры). Размеры, ф о р м а , глубина пора­
ваясь б е з б о л е з н е н н ы м и . П р и пальпа­ ж е н и я , в ы р а ж е н н о с т ь ш а н к р а зависят
ции лимфатические узлы имеют от его л о к а л и з а ц и и , с о с т о я н и я реак­
плотноэластическую консистенцию, тивности организма, н а л и ч и я сопут­
не с п а я н ы между собой и окружаю­ ствующих заболеваний.
щими т к а н я м и , п о д в и ж н ы ; кожа над Развитие твердого ш а н к р а на с л и ­
ними не изменена. Регионарный зистой оболочке рта в т и п и ч н ы х слу­
л и м ф а д е н и т сохраняется значительно чаях начинается с о г р а н и ч е н н о й ги­
дольше первичного ш а н к р а . При л о ­ перемии и у п л о т н е н и я за счет воспа­
кализации твердого ш а н к р а в области лительного инфильтрата.
слизистой оболочки рта и кожи челю-
Затем его центральная часть н е к р о -
стно-лицевой области увеличиваются
тизируется и образуется м я с о - к р а с н о ­
п о д н и ж н е ч е л ю с т н ы е , передние и зад­
го цвета безболезненная эрозия или
ние ш е й н ы е , затылочные л и м ф а т и ч е ­
поверхностная блюдцеобразная язва
ские узлы. В этих узлах происходит
круглой л и б о овальной ф о р м ы с п р и ­
интенсивное р а з м н о ж е н и е трепане-
п о д н я т ы м и р о в н ы м и краями (рис.
мы.
11.22). В о с н о в а н и и э р о з и и или язвы
Твердый ш а н к р бывает е д и н и ч ­ пальпируется п л о т н ы й х р я щ е п о д о б -
ным, но их может быть 2—3. Чаще ный инфильтрат. Д н о язвы ровное,

487
блестящее, м я с о - к р а с н о г о цвета, без
налета либо п о к р ы т о серовато-жел­
тым «сальным» налетом.
Нередко встречаются атипичные
ф о р м ы твердого шанкра. При этом
твердый ш а н к р может иметь вид т р е ­
щ и н ы , с с а д и н ы , э р о з и и , заеды с не­
большим и н ф и л ь т р а т о м в о с н о в а н и и .
Форма его зависит от л о к а л и з а ц и и .
Иногда твердый шанкр может
иметь вид о г р а н и ч е н н о г о утолщения
без эрозии. Такая ф о р м а встречается
на губах — г и п е р т р о ф и ч е с к и й твер­
дый ш а н к р . Он характеризуется воз­
н и к н о в е н и е м полушаровидного плот­
ного образования в виде ш л я п к и гри­
ба, резко возвышающегося над уров­
нем красной каймы губ, диаметром
до 2—3 см. Поверхность его блестя­
щая, со скудным отделяемым. Чаще
при л о к а л и з а ц и и на губах шанкр и м е ­
ет вид эрозии или я з в ы , покрытой бу­
рой в о з в ы ш а ю щ е й с я над поверхно­
стью губы к о р к о й .
На языке твердый ш а н к р вследст­
вие выраженного воспалительного
инфильтрата в о с н о в а н и и резко вы­
ступает над уровнем окружающих
тканей и имеет форму блюдца, пере­
вернутого вверх д н о м . У л и ц со
складчатым я з ы к о м ш а н к р локализу­
ется вдоль складок и имеет щелевид-
ную форму.
При р а с п о л о ж е н и и твердого ш а н к ­
ра в углах рта он к л и н и ч е с к и н а п о м и ­
нает заеды с и н ф и л ь т р а т о м в основа­
нии.
На десне твердый ш а н к р имеет вид
я р к о - к р а с н о й э р о з и и , которая в виде
полумесяца прилегает к нескольким
зубам.
При л о к а л и з а ц и и на миндалине
твердый ш а н к р может иметь одну из
трех ф о р м : я з в е н н у ю , а н г и н о п о д о б -
ную (амигдалит) и к о м б и н и р о в а н н у ю
(язвенную на ф о н е а н г и н о п о д о б н о й ) .
М и н д а л и н а поражается только на од­
ной стороне. Она приобретает медно-
красный цвет, увеличена, плотная,
безболезненная. При я з в е н н о й форме
на этом ф о н е появляется овальная
язва м я с о - к р а с н о г о цвета с пологими
ровными к р а я м и . Слизистая оболочка
488
вокруг язвы гиперемирована. Про­
цесс может сопровождаться болевыми
о щ у щ е н и я м и , иногда з н а ч и т е л ь н ы м и .
В н е с а н и р о в а н н о й полости рта при
плохой гигиене твердый ш а н к р может
осложняться ф у з о с п и р о х е т о з о м , ста­
ф и л о к о к к о в о й и н ф е к ц и е й . Вследст­
вие развития острого воспалительно­
го процесса т и п и ч н ы е клинические
с и м п т о м ы с и ф и л и с а затушевываются,
появляется б о л е з н е н н о с т ь , на дне
язвы — г н о й н ы й или некротический
налет, глубина язвы увеличивается.
Диагностика. Подтверждением
диагноза твердого ш а н к р а является
обнаружение бледной т р е п о н е м ы на
поверхности первичной сифиломы
либо в пунктате регионарных л и м ф а ­
тических узлов. При отрицательном
результате следует проводить н е о д н о ­
кратные исследования отделяемого с
поверхности твердого ш а н к р а на на­
личие бледной т р е п о н е м ы , поскольку
ее обнаружение является р е ш а ю щ и м
в диагностике п е р в и ч н о г о сифилиса.
С п е ц и ф и ч е с к и е серологические реак­
ции (реакция Вассермана, осадочные
реакции) становятся п о л о ж и т е л ь н ы ­
ми несколько позже, л и ш ь через
3 нед после п о я в л е н и я твердого ш а н ­
кра. С 4-й недели классические серо­
логические реакции (реакция связы­
вания комплемента, реакция Вассер­
мана, реакция и м м о б и л и з а ц и и блед­
ных т р е п о н е м ) , реакция и м м у н о ф л у о -
р е с ц е н ц и и становятся с т о й к о поло­
ж и т е л ь н ы м и . В с в я з и с этим первич­
н ы й период с и ф и л и с а делят на пер­
вичный с е р о н е г а т и в н ы й , когда ука­
занные серологические реакции отри­
цательные, и п е р в и ч н ы й с е р о п о з и -
т и в н ы й , н а с т у п а ю щ и й в среднем че­
рез 3—4 нед после п о я в л е н и я твердо­
го шанкра. В этот период сероло­
гические реакции становятся п о л о ж и ­
тельными и остаются т а к и м и в тече­
ние длительного времени.
К концу п е р в и ч н о г о периода у б о ­
льных могут наблюдаться общие
(продромальные) я в л е н и я : недомога­
ние, боль в костях, п о в ы ш е н и е тем­
пературы тела, головная боль, увели­
чение С О Э , л е й к о ц и т о з .
 Дифференциальная диагностика.
Первичный ш а н к р следует д и ф ф е р е н ­
цировать от травматической язвы,
при которой отсутствует характерное
для сифилиса уплотнение в основа­
нии. Кроме того, травматическая язва
резко болезненна и быстро л и к в и д и ­
руется после устранения п р и ч и н ы .
Твердый ш а н к р на миндалине от­
личается от а н г и н ы о д н о с т о р о н н о ­
стью п о р а ж е н и я , отсутствием боли,
острой воспалительной гиперемии и
общих я в л е н и й .
При л о к а л и з а ц и и шанкра на губе
следует проводить д и ф ф е р е н ц и а л ь ­
ную диагностику с э р о з и е й , возника­
ющей при р е ц и д и в и р у ю щ е м герпесе.
В отличие от с и ф и л и с а при герпесе
эрозия располагается на слегка отеч­
ном, г и п е р е м и р о в а н н о м о с н о в а н и и ,
болезненна и имеет фестончатые
очертания. Герпетические эрозии ха­
рактеризуются также быстрым тече­
нием (быстро возникает и быстро
эпителизируется). Кроме того, при
рецидивирующем герпесе эрозиям
предшествует образование пузырьков,
которых никогда не бывает при с и ­
филисе.
Твердый ш а н к р может иметь сход­
ство с ш а н к р и ф о р м н о й пиодермией,
для которой характерно наличие вос­
паления, гнойного отделяемого с п о ­
верхности, болезненности и длитель­
ности существования.
Проводится дифференциальная
диагностика твердого ш а н к р а и т я ж е ­
лой ф о р м ы р е ц и д и в и р у ю щ е г о а ф т о з -
ного стоматита (афты Сеттона). Язвы
или афты при рецидивирующем а ф -
тозном стоматите резко б о л е з н е н н ы ,
наблюдается в ы р а ж е н н а я воспалите­
льная реакция слизистой оболочки.
Кроме того, из анамнеза известно о
рецидивирующем характере заболева­
ния.
Твердый ш а н к р может иметь сход­
ство с распадающейся раковой опухо­
лью. При проведении д и ф ф е р е н ц и а ­
льной д и а г н о с т и к и следует учиты­
вать, что и н ф и л ь т р а т раковой опухо­
ли располагается гораздо глубже, чем
первичная с и ф и л о м а . Края раковой
язвы очень п л о т н ы е , н е р о в н ы е , д н о
легко кровоточит. Р е ш а ю щ и м и для
постановки диагноза являются резу­
льтаты л а б о р а т о р н ы х исследований:
обнаружение а т и п и ч н ы х клеток при
раке и бледной т р е п о н е м ы при с и ф и ­
лисе.
В Т О Р И Ч Н Ы Й С И Ф И Л И С (syphi­
lis secundaria, lues I I ) . Вторичный пе­
риод с и ф и л и с а наступает вслед за
п е р в и ч н ы м через 2—3 мес после зара­
ж е н и я . К л и н и ч е с к а я картина его зна­
чительно разнообразнее по характеру
в ы с ы п а н и й на слизистой оболочке
рта и коже, что является отражением
д и с с е м и н а ц и и и н ф е к ц и и . Отмечается
генерализация процесса с п о р а ж е н и ­
ем слизистых оболочек в виде харак­
терной сыпи ( с и ф и л и д ы ) , нарушения
общего с о с т о я н и я организма (недо­
могание, слабость, субфебрильная
температура, головные б о л и , артрал-
гии); в о з м о ж н ы п о р а ж е н и я внутрен­
них органов, костной и нервной с и с ­
тем, органов слуха и зрения. С л и з и ­
стая оболочка рта является о д н и м из
излюбленных мест л о к а л и з а ц и и с и -
ф и л и д о в в этой стадии с и ф и л и с а , как
вторичного свежего, так и р е ц и д и в ­
ного. П р о я в л е н и я на слизистой о б о ­
лочке рта в о з н и к а ю т о д н о в р е м е н н о с
к о ж н ы м и , но могут быть и з о л и р о в а н ­
н ы м и . Заболевание имеет волнооб­
разный характер течения со сменой
активных проявлений клинически
скрытыми (бессимптомными) перио­
дами.
Для вторичного с и ф и л и с а харак­
терна высокая заразность, ф о к у с н о с т ь
р а с п о л о ж е н и я элементов, частое от­
сутствие субъективных ощущений,
и с т и н н ы й или л о ж н ы й п о л и м о р ф и з м .
В этой стадии заболевания в полости
рта возникают в о с н о в н о м две р а з н о ­
видности п о р а ж е н и я : п я т н и с т ы й (ма-
кулезный) и папулезный с и ф и л и д ы .
Пятнистый сифилид представлен
одним из наиболее частых проявле­
ний вторичного с и ф и л и с а — с и ф и л и ­
тической розеолой. Она появляется в
виде я р к о - к р а с н о г о пятна округлой
ф о р м ы , диаметром 0,5—1,0 с м , резко
отграничена от н е и з м е н е н н о й с л и з и -
489
стой оболочки рта и исчезает при на­
давливании. Розеолы имеют с к л о н ­
ность к с л и я н и ю в эритему мед­
но-красного цвета. Длительность су­
ществования розеолы без лечения
около 1 мес, в течение которого ее
форма и цвет практически не меня­
ются.
Сифилитические розеолы чаще
всего локализуются на слизистой о б о ­
лочке небных дужек (симметрично),
мягком небе, н е б н о м язычке и м и н ­
далинах. На коже розеолы выявляют­
ся на боковых поверхностях тулови­
ща, на груди, ж и в о т е , реже — на шее,
лице, конечностях. Субъективные
о щ у щ е н и я у больных отсутствуют.
При рецидивном с и ф и л и с е в о з н и к а ­
ют розеолы без острых воспалитель­
ных я в л е н и й , группируясь, они обра­
зуют очаги в виде колец, дуг, полудуг
и т.д.
С и ф и л и т и ч е с к и е розеолы в п о л о ­
сти рта следует д и ф ф е р е н ц и р о в а т ь от
лекарственного катарального стома­
тита, который сопровождается жже­
нием, болезненностью слизистой
оболочки рта. Все с и м п т о м ы быстро
исчезают после п р е к р а щ е н и я приема
лекарственных веществ, послужив­
ших их п р и ч и н о й .
Эритематозную сифилитическую
ангину следует отличать от банальной
катаральной а н г и н ы , при которой
имеются болевые о щ у щ е н и я , п о в ы ­
шение температуры тела, отечность,
болезненность. Проводится также
дифференциальная диагностика с ал­
лергическими л е к а р с т в е н н ы м и пора­
ж е н и я м и слизистой оболочки рта, от­
л и ч а ю щ и м и с я от эритематозной с и ­
филитической ангины распростра­
ненностью поражения: вовлекаются
не только дужки и м и н д а л и н ы , но и
щеки, язык и другие области.
Сифилитическую розеолезную
сыпь иногда приходится д и ф ф е р е н ­
цировать от п р о я в л е н и й других и н ­
ф е к ц и о н н ы х заболеваний на с л и з и ­
стой оболочке рта (корь, краснуха,
брюшной, сыпной тиф).
Папулезный сифилид — самая частая
форма проявления вторичного с и ф и ­
490
лиса в полости рта, о с о б е н н о его ре­
цидивной стадии. Папулезные высы­
пания могут образовываться в любом
месте слизистой о б о л о ч к и , но чаще
всего встречаются на я з ы к е , губах,
миндалинах, мягком небе и дужках,
где нередко сливаются в крупные
б л я ш к и . Папулезные в ы с ы п а н и я при
вторичном сифилисе отличаются
многообразием п р о я в л е н и й . О н и раз­
личаются по в е л и ч и н е , ф о р м е , цвету,
глубине п о р а ж е н и я , очертаниями и
многими другими п р и з н а к а м и . Папу­
лы представляют собой п л о т н ы е , без­
болезненные элементы диаметром
1,0—1,5 см, выступающие над уров­
нем слизистой оболочки рта. Они
округлые или о в а л ь н ы е , имеют чет­
кие о ч е р т а н и я , не с к л о н н ы к слия­
нию. При р а з р е ш е н и и папул п о я в л я ­
ется венчик отслаивающегося эпите­
л и я (наподобие «воротничка» Биетта
на кожных покровах). Цвет папул в
процессе их развития меняется от р о ­
зово-красного до медно-красного.
О н и б о л е з н е н н ы , отграничены от н е ­
измененной слизистой оболочки.
Вследствие п о с т о я н н о й мацерации в
полости рта папулы приобретают се­
ровато-белую окраску и имеют с к л о н ­
ность к п е р и ф е р и ч е с к о м у разраста­
н и ю . С л и в а я с ь в б л я ш к и , они иногда
возвышаются над уровнем слизистой
оболочки рта. При поскабливании
шпателем налет, п о к р ы в а ю щ и й папу­
лу, снимается и под ним обнажается
м я с о - к р а с н а я э р о з и я . Вокруг папулы
имеется в о с п а л и т е л ь н ы й ободок. Па­
пулы и отделяемое с поверхности
эрозий содержат большое количество
трепонем.
На слизистой оболочке рта папу­
лезные с и ф и л и д ы чаще встречаются в
виде э р о з и в н о - я з в е н н о й ф о р м ы и
очень похожи на б а н а л ь н ы е афты. В
н е с а н и р о в а н н о й полости рта, при
плохом гигиеническом уходе папулы
могут изъязвляться или осложняться
фузоспирохетозом. В центре папул в
результате мацерации и частых травм
образуется глубокая э р о з и я , а иногда
даже язва, покрытая г н о й н о - к р о в я н и ­
стым налетом. В этом случае к л и н и -
ческая картина приобретает сходство
со стоматитом Венсана, появляются
значительная б о л е з н е н н о с т ь и о б ­
ласть гиперемии вокруг папул. При
л о к а л и з а ц и и папул в углах рта, вслед­
ствие постоянного травмирования
они могут, разрастаясь, распростра­
няться на кожу. П р и о т к р ы в а н и и рта
и н ф и л ь т р и р о в а н н а я кожа и слизистая
оболочка травмируются, образуя глу­
бокие кровоточащие болезненные
трещины, покрытые корками, на
фоне плотного и н ф и л ь т р и р о в а н н о г о
основания.
На языке папулы часто л о к а л и з у ­
ются на его боковых и дорсальной
поверхностях. В результате п о с т о я н ­
ной травмы и воздействия слюны они
трансформируются в обширные эро­
зивные и я з в е н н ы е поверхности, п о ­
крытые серовато-белесоватым нале­
том, с н е р о в н ы м и к р а я м и и плотно
спаяны с о к р у ж а ю щ и м и т к а н я м и .
Нередко а н а л о г и ч н ы е в ы с ы п а н и я
распространяются на задние отделы
полости рта: передние и задние неб­
ные д у ж к и , м и н д а л и н ы и заднюю
стенку глотки, в результате чего воз­
никает осиплость голоса ( с и ф и л и т и ­
ческая дисфония). Субъективные
о щ у щ е н и я отсутствуют, за и с к л ю ч е ­
нием чувства и н о р о д н о г о тела.
На с п и н к е я з ы к а в местах появле­
ния папул н и т е в и д н ы е и грибовидные
сосочки исчезают и появляются эле­
менты, н а п о м и н а ю щ и е очаги десква-
мации, гладкие, б л е с т я щ и е , з а п а д а ю ­
щие ниже уровня слизистой оболочки
(«бляшки с к о ш е н н о г о луга») (рис.
11.23).
Диагностика. Выраженный поли­
морфизм элементов при вторичном
сифилисе нередко создает трудности
в его диагностике. Ц е н н ы м и д и а г н о с ­
тическими п р и з н а к а м и папулезного
сифилида являются отсутствие болез­
ненности и устойчивость к лекарст­
венной т е р а п и и на протяжении д л и ­
тельного времени, а также неизме-
ненность патологической картины
элементов п о р а ж е н и я .
Наряду с к л и н и ч е с к о й картиной
диагноз вторичного периода с и ф и л и -
Рис. 11.23. Сифилитические папулы.
Гладкие блестящие бляшки на языке,
образовавшиеся вследствие атрофии
нитевидных и грибовидных сосочков.
са должен быть подтвержден обнару­
ж е н и е м бледных т р е п о н е м в соскобе
с поверхности папул и п о л о ж и т е л ь ­
ными серологическими реакциями
(реакция Вассермана, о с а д о ч н ы е ре­
а к ц и и , р е а к ц и я и м м о б и л и з а ц и и блед­
ных т р е п о н е м ) .
Дифференциальная диагностика.
С и ф и л и т и ч е с к и е папулы на с л и з и ­
стой оболочке рта следует д и ф ф е р е н ­
цировать от л е й к о п л а к и и , папул
красного плоского л и ш а я и очагов
красной в о л ч а н к и , поверхность кото­
рых также имеет серовато-белый
цвет. С поверхности с и ф и л и т и ч е с к о й
папулы белесоватый налет довольно
легко снимается при п о с к а б л и в а н и и ,
но при л е й к о п л а к и и , красном плос­
ком л и ш а е и красной волчанке уда­
лить его не удается, поскольку он я в ­
ляется следствием гиперкератоза.
Кроме того, при л е й к о п л а к и и , папу­
лах при красном п л о с к о м л и ш а е и
очагах гиперкератоза при красной
волчанке в о с н о в а н и и отсутствует и н ­
ф и л ь т р а ц и я , а по краям очага нет
воспалительного ободка.
От кандидоза сифилитические па­
пулы о т л и ч а ю т с я т е м , что после
удаления с е р о в а т о - б е л о г о налета с
их п о в е р х н о с т и о б н а ж а е т с я э р о з и я ,
в отделяемом которой обнаружива­
ются б л е д н ы е т р е п о н е м ы . С о с к а б -
491

Рис. 11.24. Третичный сифилис: сифи­
литическая гумма твердого неба в ста­
дии разрешения [Банченко Г.В., Гри­
нин В.М., 2000].
л и в а н и е налета при к а н д и д о з е о б н а ­
жает гиперемированную поверх­
ность с л и з и с т о й о б о л о ч к и , иногда
эрозированную.
В некоторых случаях папулезный
с и ф и л и д имеет сходство с м н о г о ф о р ­
мной экссудативной эритемой и а л ­
лергическим стоматитом. При этих
заболеваниях в о с н о в а н и и эрозий нет
и н ф и л ь т р а ц и и , слизистая оболочка
рта гиперемирована, заболевания час­
то сопровождаются нарушением об­
щего состояния и выраженными
субъективными о щ у щ е н и я м и .
С и ф и л и т и ч е с к и е папулы на с п и н к е
языка следует отличать от десквама-
тивного глоссита. Я р к о - к р а с н ы й цвет
участков д е с к в а м а ц и и , наличие белой
каймы по п е р и ф е р и и , отсутствие
уплотнения в о с н о в а н и и , миграция
очагов десквамации и хроническое
течение заболевания отличают д е с к -
вамативный глоссит от с и ф и л и т и ч е ­
ского п о р а ж е н и я .
Иногда приходится проводить д и ф ­
ф е р е н ц и а л ь н у ю диагностику с и ф и л и ­
тических папул и рецидивирующего
афтозного стоматита. Наличие желто­
вато-серого налета на поверхности
афты, о к р у ж е н н о й венчиком гипере­
мии, выраженная болезненность и
рецидивирующий характер заболева­
492
ния дают возможность отличить афты
от с и ф и л и т и ч е с к и х папул.
Папулезный с и ф и л и д следует д и ф ­
ф е р е н ц и р о в а т ь от «волосатой» л е й ­
коплакии при В И Ч - и н ф е к ц и и .
Т Р Е Т И Ч Н Ы Й С И Ф И Л И С (syphi­
lis tertiaria, lues III). В третичном пе­
риоде с и ф и л и с а на слизистой оболоч­
ке рта и на коже образуются гуммы и
бугорковые в ы с ы п а н и я . Заболевание
характеризуется п о р а ж е н и е м внутрен­
них органов, н е р в н о й и костной с и с ­
тем.
Гуммозный сифилид может л о к а л и ­
зоваться в л ю б о м месте слизистой
оболочки рта, но чаще наблюдается
на мягком и твердом небе, а также на
языке. О б ы ч н о появляется единст­
венная гумма (рис. 11.24). В толще
слизистой оболочки рта образуется
безболезненный узел, который посте­
пенно увеличивается, достигая 1,0—
1,5 см и более в диаметре. Затем
центр гуммы вскрывается и обнажа­
ется глубокая кратерообразная язва с
некротическим стержнем в центре.
Язва б о л е з н е н н а я , окружена плотным
и н ф и л ь т р а т о м , слизистая оболочка
над которым о к р а ш е н а в бурова­
т о - с и н ю ш н ы й цвет. Края ее гладкие,
не подрытые, м я с о - к р а с н о г о цвета,
покрыты м е л к и м и с о ч н ы м и грануля­
ц и я м и , легко кровоточат. По мере
о ч и щ е н и я язвы д н о ее покрывается
грануляциями. З а ж и в л е н и е язвы при­
водит к о б р а з о в а н и ю втянутого звезд­
чатого рубца. Этот процесс длится
3—4 мес и почти не сопровождается
субъективными о щ у щ е н и я м и . Реже
происходит рассасывание гуммы с
последующей рубцовой атрофией или
превращение ее в п л о т н ы й ф и б р о з ­
ный узел.
В зависимости от л о к а л и з а ц и и гум­
мы ее к л и н и ч е с к а я картина имеет те
или иные о с о б е н н о с т и . Гуммозное
поражение я з ы к а может протекать
л и б о в виде образования отдельных
гумм (узловатый глоссит), л и б о в виде
диффузного склеротического глоссита,
который является самой тяжелой
ф о р м о й поражения слизистой о б о ­
лочки рта при с и ф и л и с е . Вначале
происходит д и ф ф у з н а я и н ф и л ь т р а ц и я
части языка л и б о всей его т о л щ и ,
вследствие чего я з ы к увеличивается,
причем никаких узлов не образуется.
Язык п л о т н ы й , «деревянный» (в резу­
льтате склерозирования), сосочки
сглажены. Впоследствии инфильтрат
замещается рубцовой т к а н ь ю , посте­
пенно стягивающей я з ы к , что п р и в о ­
дит к о г р а н и ч е н и ю его подвижности
и у м е н ь ш е н и ю размеров. С п и н к а
языка становится н е р а в н о м е р н о буг­
ристой, появляются т р е щ и н ы как в
продольном, так и в поперечном на­
правлении, глубокие борозды, отде­
л я ю щ и е дольки воспалительного и н ­
фильтрата ( н а п о м и н а е т стеганое оде­
яло). Нарушаются речь, прием п и щ и ,
язык легко травмируется. В случае
присоединения и н ф е к ц и и образуются
эрозии и язвы, с к л о н н ы е к м а л и г н и -
зации. Цвет слизистой оболочки я з ы ­
ка зависит от стадии процесса: она
я р к о - или т е м н о - к р а с н о г о цвета в а к ­
тивной стадии и серовато-белая с
перламутровым оттенком в стадии
склерозирования. Встречаются также
к о м б и н а ц и и склеротического глосси­
та с гуммами — склерозно-гуммозный
глоссит. В этом случае наряду с ф и б -
розно-склерозирующим процессом
языка в отдельных его дольках ф о р ­
мируются и с т и н н о гуммозные и н ф и ­
льтраты. П е р и о д ф о р м и р о в а н и я гум­
мозного инфильтрата в толще языка
проходит б е з б о л е з н е н н о , в то время
как появление т р е щ и н на склерози-
рованной поверхности сопровождает­
ся болезненностью, что делает почти
невозможными движение языком,
прием п и щ и и разговор.
При л о к а л и з а ц и и гуммы на твер­
дом небе в процесс о ч е н ь быстро во­
влекаются костная т к а н ь и надкост­
ница, в о з н и к а ю т н е к р о з кости, ее
секвестрация, обширные дефекты,
прободение твердого неба.
Бугорковый сифилид на слизистой
оболочке рта встречается реже, чем
гуммозный. Бугорки, так же как и
гуммы, могут появиться в любом мес­
те слизистой оболочки рта, но чаще
локализуются на губах, альвеолярном
отростке и на небе. Бугорковый с и ­
ф и л и д на слизистой оболочке рта
представляет собой безболезненные
плотные бугорки с и н ю ш н о - к р а с н о г о
цвета с гладкой поверхностью д и а ­
метром до 0,5 см (реже больше). О н и
имеют с к л о н н о с т ь к групповому рас­
п о л о ж е н и ю , затем д о в о л ь н о быстро
распадаются с о б р а з о в а н и е м малень­
ких глубоких язв. Края язв у п л о т н е н ­
ные вследствие наличия плотного с и ­
ф и л и т и ч е с к о г о инфильтрата, не под­
рытые. После з а ж и в л е н и я язв образу­
ются грубые рубцы, на которых н и ­
когда не в о з н и к а ю т новые бугорки.
Для бугоркового с и ф и л и д а на с л и ­
зистой оболочке рта характерно срав­
нительно быстрое течение: о б ы ч н о
н е с к о л ь к о месяцев от начала в о з н и к ­
новения до о б р а з о в а н и я рубца.
Р е г и о н а р н ы е л и м ф а т и ч е с к и е узлы
при третичном с и ф и л и с е могут не ре­
агировать на процесс в полости рта и
давать н е с п е ц и ф и ч е с к у ю р е а к ц и ю на
присоединение вторичной и н ф е к ц и и .
Диагностика. О б н а р у ж и т ь бледную
трепонему в отделяемом бугорков и
гумм в третичном периоде с и ф и л и с а
д о в о л ь н о трудно. Р е ш а ю щ е е значение
имеют реакция и м м у н о ф л ю о р е с ц е н -
ции ( Р И Ф ) и реакция и м м о б и л и з а ­
ции бледной т р е п о н е м ы ( Р И Б Т ) , ко­
торые бывают п о л о ж и т е л ь н ы м и в
100 % случаев. Реакция Вассермана и
осадочные реакции при третичном
периоде с и ф и л и с а п о л о ж и т е л ь н ы у
50—80 % больных.
Дифференциальная диагностика.
С и ф и л и т и ч е с к и е гуммы следует д и ф ­
ф е р е н ц и р о в а т ь от:
• туберкулезной я з в ы ,
• изъязвления опухоли,
• травматической я з в ы ,
• рецидивирующего афтозного сто­
матита (тяжелой ф о р м ы ) .
Дифференциальную диагностику
бугоркового с и ф и л и д а проводят с ту­
беркулезной в о л ч а н к о й , для которой
характерны гораздо более медленное
развитие, исчисляемое годами, мяг­
кая к о н с и с т е н ц и я л ю п о м . Я з в ы , об­
разующиеся при распаде бугорков
493
при туберкулезной волчанке, имеют
неровные, мягкие края. Рубцы после
бугоркового с и ф и л и д а более грубые,
сгруппированные, мозаичные в отли­
чие от туберкулезной волчанки, при
которой они ровные и гладкие.
Лечение. Больные с и ф и л и с о м п р о ­
ходят лечение в специализированных
венерологических лечебных учрежде­
ниях.
11.3.4. Туберкулез
Туберкулез — хроническое и н ф е к ­
ционное заболевание,возбудителем
которого является микобактерия
туберкулеза.
Туберкулезное поражение слизи­
стой оболочки рта и красной каймы
губ о б ы ч н о является вторичным и
возникает при наличии туберкулезно­
го процесса в легких, л и м ф а т и ч е с к и х
узлах или костях. Микобактерии ту­
беркулеза попадают на слизистую
оболочку рта чаще всего гематоген­
ным или л и м ф о г е п и ы м путем из пер­
вичного туберкулезного очага. С л и з и ­
стая оболочка рта благодаря выра­
женной резистентности является не­
благоприятной средой для р а з м н о ж е ­
ния микобактерии туберкулеза. Как
правило, они быстро гибнут на ее по­
верхности. О д н а к о при наличии п о ­
вреждений слизистой оболочки м и к о ­
бактерии могут проникнуть через нее
и вызвать первичную туберкулезную
язву. Первичный туберкулез в поло­
сти рта встречается крайне редко, в
основном у детей.
ПЕРВИЧНАЯ ТУБЕРКУЛЕЗНАЯ
ЯЗВА, или первичный туберкулезный
шанкр, возникает на слизистой обо­
лочке рта или красной кайме губ
вследствие п р о н и к н о в е н и я м и к о б а к ­
терии через поврежденную слизистую
оболочку.
Заражение происходит чаще воз­
д у ш н о - к а п е л ь н ы м путем, реже а л и ­
ментарным. После и н к у б а ц и о н н о г о
периода продолжительностью от 8 до
30 дней на месте входных ворот и н ­
фекции возникает язва с п о д р ы т ы м и ,
494
неровными краями и зернистым,
грязно-серого цвета д н о м . Для тубер­
кулезной язвы характерны отсутствие
острых воспалительных явлений и
выраженная болезненность. В о с н о ­
вании и по краям язвы — небольшой
инфильтрат, более в ы р а ж е н н ы й при
л о к а л и з а ц и и п о р а ж е н и я на красной
кайме губ. Через 2—4 нед после обра­
зования язва увеличивается в раз­
мерах. Р е г и о н а р н ы е л и м ф а т и ч е с к и е
узлы также увеличиваются и уплотня­
ются, часто нагнаиваются и вскрыва­
ются. Изменяется общее состояние
больных: появляются субфебрильная
температура, слабость, п о в ы ш е н н о е
потоотделение.
У детей грудного возраста эта ф о р ­
ма нередко приобретает тяжелое тече­
ние с генерализацией туберкулезной
инфекции.
Туберкулезную язву следует д и ф ­
ференцировать от первичного с и ф и ­
литического ш а н к р а , травматической
и т р о ф и ч е с к о й язв, а также от рака
полости рта. О к о н ч а т е л ь н ы й диагноз
туберкулезной язвы ставят по резуль­
татам цитологического и бактери-
оскопического исследований: нали­
чии в соскобах с поверхности язв ги­
гантских клеток Лангханса и м и к о ­
бактерии туберкулеза.
Вторичная туберкулезная и н ф е к ­
ция в полости рта проявляется обыч­
но в виде туберкулезной волчанки
и м и л и а р н о - я з в е н н о г о туберкулеза.
Крайне редко может наблюдаться
скрофулодерма ( к о л л и к в а т и в н ы й ту­
беркулез).
ТУБЕРКУЛЕЗНАЯ ВОЛЧАНКА
(lupus vulgaris). Это наиболее часто
встречающееся заболевание из тубер­
кулезных п о р а ж е н и й слизистой обо­
лочки рта и красной каймы губ. При
туберкулезной волчанке поражение
слизистой оболочки рта, как правило,
сочетается с поражением кожи. И з ­
любленная л о к а л и з а ц и я — кожа лица,
которая поражается п р и м е р н о у 75 %
больных. О ч е н ь часто поражается
красная кайма верхней губы в резуль­
тате распространения процесса с
кожи носа. В последующем в процесс
часто вовлекается и слизистая о б о ­
лочка рта. В о з м о ж н о и з о л и р о в а н н о е
поражение только красной каймы
верхней губы. Избирательное пораже­
ние только слизистой оболочки рта
встречается редко. Волчаночный п р о ­
цесс может поражать любой участок
слизистой оболочки рта или красной
каймы губ, но наиболее т и п и ч н а я его
локализация — слизистая оболочка
верхней губы, альвеолярного отростка
верхней челюсти в области передних
зубов, твердого и мягкого неба, дес­
нах.
Первичным элементом этой ф о р м ы
туберкулеза является бугорок, или лю-
пома, представляющие собой о г р а н и ­
ченное, вначале плоское, безболез­
ненное образование величиной с бу­
лавочную головку (диаметр 1—3 мм),
мягкой к о н с и с т е н ц и и , красного или
желтовато-крас но го цвета. Бугорки
склонны к периферическому росту и
слиянию с соседними элементами,
что приводит к о б р а з о в а н и ю различ­
ных размеров и очертаний б л я ш е к , в
которых различаются отдельные бу­
горки. Центр б л я ш к и д о в о л ь н о легко
разрушается, превращаясь в язву с
мягкими, и з ъ е д е н н ы м и , но не подры­
тыми краями. Язва поверхностная,
малоболезненная, д н о ее покрыто
желтоватым или желтовато-красным
налетом, при наличии разрастающих­
ся грануляций н а п о м и н а е т малину.
Характерными для туберкулезной
волчанки я в л я ю т с я с и м п т о м я б л о ч ­
ного желе и проба с з о н д о м . П р и
надавливании на люпому предмет­
ным стеклом исчезает к р а с н а я о к р а ­
ска, о б у с л о в л е н н а я п е р и ф о к а л ь н ы м
расширением сосудов, и становятся
видимыми первичные элементы лю-
помы — ж е л т о в а т о - б у р о г о или в о с -
к о в и д н о г о цвета у з е л к и , н а п о м и н а ­
ю щ и е по цвету я б л о ч н о е желе ( с и м ­
птом я б л о ч н о г о ж е л е ) . Если на л ю ­
пому надавить п у г о в ч а т ы м з о н д о м ,
то он л е г к о п р о в а л и в а е т с я ( с и м п т о м
П о с п е л о в а ) , что о б ъ я с н я е т с я глав­
ным о б р а з о м р а з р у ш е н и е м э л а с т и ­
ческих и к о л л а г е н о в ы х в о л о к о н в
бугорке.
В к л и н и ч е с к о м т е ч е н и и туберку­
лезной волчанки слизистой оболочки
рта выделяют четыре стадии: и н ф и л ь -
тративную, бугорковую, язвенную и
рубцовую.
В и н ф и л ь т р а т и в н о й стадии преоб­
ладают и н ф и л ь т р а т и в н ы е процессы.
Слизистая оболочка рта на участке
поражения отечна, гиперемирована.
П е р в и ч н ы е элементы туберкулезной
волчанки — бугорки — еще не выра­
жены.
Вторая стадия характеризуется п о ­
явлением мелких бугорков, которые,
сливаясь, н а п о м и н а ю т бородавчатые
разрастания.
В III стадии происходит изъязвле­
ние бугорков с о б р а з о в а н и е м глубо­
ких язв. На ф о н е я з в е н н о - б у г о р к о в о ­
го поражения нередко появляются
папилломатозные разрастания, харак­
терные для л о к а л и з а ц и и процесса на
твердом и мягком небе.
Четвертая, з а в е р ш а ю щ а я , стадия
процесса характеризуется образова­
нием рубцов. В случае отсутствия ста­
дии изъязвления бугорков образуются
гладкие, б л е с т я щ и е , а т р о ф и ч н ы е руб­
цы. После э п и т е л и з а ц и и язвенных
поверхностей при туберкулезной вол­
чанке рубцы п л о т н ы е , грубые, с п а и ­
вающие слизистую оболочку рта с
подлежащими т к а н я м и .
К л и н и ч е с к и е п р о я в л е н и я туберку­
лезной волчанки в различных отделах
полости рта имеют некоторые о с о ­
бенности.
При л о к а л и з а ц и и волчанки на д е с ­
не последняя инфильтрируется, ста­
новится я р к о - к р а с н о г о цвета, легко
кровоточит, безболезненная. Впо­
следствии на десне появляются бу-
горково-язвенные поражения. При
этом достаточно часто поражается к о ­
стная т к а н ь альвеолярного отростка.
Развивается картина быстропрогрес-
сирующего пародонтита. Зубы с т а н о ­
вятся п о д в и ж н ы м и и выпадают.
На красной кайме губ язвы п о к р ы ­
ваются к р о в я н и с т о - г н о й н ы м и корка­
ми. П о р а ж е н н а я губа с и л ь н о отекает,
увеличивается в размерах, на ней воз­
н и к а ю т б о л е з н е н н ы е т р е щ и н ы . После
495
разрешения процесса остается рубец.
Если процесс протекал без изъязвле­
н и я , образуется гладкий а т р о ф и ч е -
ский рубец. В местах изъязвлений
рубцы п л о т н ы е , грубые, спаивают
слизистую оболочку с подлежащими
тканями. Характерно повторное обра­
зование л ю п о м на рубце. Л о к а л и з а ­
ция очага волчанки на губе впослед­
ствии приводит к ее д е ф о р м а ц и и , в
результате чего затрудняется прием
пищи, искажается речь. При пораже­
нии обеих губ может развиться м и к -
ростома.
Течение туберкулезной волчанки
хроническое. Без л е ч е н и я процесс
может продолжаться неопределенно
долго, на рубцах возникают свежие
бугорки. Р е г и о н а р н ы е л и м ф а т и ч е с к и е
узлы увеличиваются и уплотняются.
Туберкулезная волчанка может
осложняться рожистым воспалением,
кандидозом. Озлокачествление волча-
ночных язв на слизистой оболочке
рта возникает в 1 — 10 % случаев (лю­
пус-карцинома).
Диагностика. В т и п и ч н ы х случаях
диагностика туберкулезной волчанки
не представляет трудностей. Реакция
Манту в большинстве случаев п о л о ­
жительная. В отделяемом из язв, как
правило, м и к о б а к т е р и и туберкулеза
не обнаруживаются.
Гистологически в сетчатом слое с о ­
единительной ткани определяется бу­
горок, с о с т о я щ и й из гигантских кле­
ток Пирогова—Лангханса, плазмати­
ческих, эпителиоидных клеток, окру­
женных валиком из л и м ф о ц и т о в . Ка-
зеозный некроз отсутствует или слабо
выражен. Эластические и коллагено­
вые волокна в зоне с п е ц и ф и ч е с к о г о
инфильтрата р а з р у ш е н ы . В области
инфильтрата и вокруг него — боль­
шое количество р а с ш и р е н н ы х крове­
носных сосудов, в том числе новооб­
разованных.
Дифференциальная диагностика.
Туберкулезную волчанку д и ф ф е р е н ­
цируют от бугорков, в о з н и к а ю щ и х
при третичном с и ф и л и с е . С и ф и л и т и ­
ческие бугорки более крупные, отли­
чаются большей плотностью. Края
496
язв при с и ф и л и с е р о в н ы е , плотные, а
при туберкулезной волчанке — мяг­
к и е , изъеденные. В отличие от вол­
чанки сифилитические высыпания
повторно на рубцах не возникают.
С и м п т о м проваливающегося зонда и
яблочного желе при с и ф и л и с е отсут­
ствует.
МИЛИАРНО-ЯЗВЕННЫЙ ТУБЕР­
К У Л Е З (tuberculosis miliaris ulcerosa).
М и л и а р н о - я з в е н н ы й туберкулез сли­
зистой оболочки рта встречается ред­
ко. Возникает у больных, страдающих
тяжелыми ф о р м а м и туберкулеза лег­
ких или гортани, сопровождающихся
выделением с мокротой большого ко­
личества м и к о б а к т е р и и туберкулеза.
Вследствие с н и ж е н и я резистентности
организма у таких больных возбуди­
тель туберкулеза легко внедряется в
слизистую оболочку и беспрепятст­
венно размножается, вызывая язвен­
ные процессы. Поражаются главным
образом постоянно травмируемые
участки слизистой оболочки щек, по
линии с м ы к а н и я зубов, с п и н к а и б о ­
ковые поверхности языка, мягкое
небо, д н о полости рта.
К л и н и ч е с к и эта ф о р м а туберкулеза
характеризуется появлением на сли­
зистой оболочке рта множественных
милиарных узелков величиной с бу­
лавочную головку серовато-красного
цвета, представляющих собой слив­
шиеся туберкулезные ф о л л и к у л ы , с о ­
стоящие из с к о п л е н и я л и м ф о ц и т о в ,
плазмоцитов и эпителиоидных кле­
ток. Бугорки о ч е н ь быстро превраща­
ются в м и к р о а б с ц е с с ы и вскрываются
с образованием мелких, очень болез­
ненных поверхностных язвочек, кото­
рые довольно б ы с т р о увеличиваются
и сливаются с а н а л о г и ч н ы м и , рядом
р а с п о л о ж е н н ы м и , достигая размера
2—3 см в диаметре (рис. 11.25). Такие
язвы о б ы ч н о неглубокие, имеют не­
правильную ф о р м у , подрытые, изъе­
д е н н ы е края, резко б о л е з н е н н ы . Д н о
язвы покрыто желтовато-серым нале­
том с незначительным г н о й н ы м отде­
л я е м ы м , легко кровоточит при п о -
с к а б л и в а н и и , имеет зернистый вид за
счет нераспавшихся бугорков. На дне
и вокруг язв обнаруживаются м и л и -
арные н е к р о т и ч е с к и е бугорки желто­
го или серовато-желтого цвета (мел­
кие абсцессы) — так называемые з е р ­
на Треля. О с н о в а н и е язвы не имеет
уплотнения, мягкое при п а л ь п а ц и и .
Воспалительные я в л е н и я вокруг язв
выражены н е з н а ч и т е л ь н о . Регионар­
ные л и м ф а т и ч е с к и е узлы вначале м о ­
гут не пальпироваться, в д а л ь н е й ш е м
становятся у в е л и ч е н н ы м и , уплотнен­
н ы м и и б о л е з н е н н ы м и . П р и длитель­
ном с у щ е с т в о в а н и и язвы и вторич­
ном ее и н ф и ц и р о в а н и и может наблю­
даться уплотнение краев и дна. На
языке или по переходной складке
язвы могут п р и н и м а т ь вид глубоких,
болезненных т р е щ и н . П р и л о к а л и з а ­
ции язвы на деснах, п о м и м о пораже­
ния мягких т к а н е й , может произойти
разрушение периодонта и кости,
следствием чего может быть подвиж­ Рис. 11.25. Туберкулезная язва с неров­
ность и выпадение зубов. ными отечными краями.
Общее состояние больных резко
изменяется: наблюдаются исхудание,
п о в ы ш е н н а я потливость, о д ы ш к а , п о ­ явлением общей туберкулезной и н ­
вышение температуры тела, гиперса­ ф е к ц и и , поэтому общее л е ч е н и е б о ­
л и в а ц и я . Отмечаются и з м е н е н и я в льных проводят в с п е ц и а л и з и р о в а н ­
л е й к о ц и т а р н о й ф о р м у л е , повышена ных противотуберкулезных д и с п а н с е -
С О Э . В соскобах с я з в при цитологи­
ческом исследовании выявляют ги­
гантские клетки Пирогова—Л ангхан-
са (рис. 11.26) и э п и т е л и о и д н ы е клет­
ки. При б а к т е р и о с к о п и ч е с к о м иссле­
довании обнаруживаются микобакте-
рии туберкулеза (окраска по Цилю—
Нильсену).
Дифференциальная диагностика.
М и л и а р н о - я з в е н н ы й туберкулез д и ф ­
ф е р е н ц и р у ю т от гуммозной язвы, к о ­
торая безболезненна, имеет кратеро-
образную ф о р м у с п л о т н ы м и в а л и к о -
образными краями.
Туберкулезную язву следует также
дифференцировать от язвенно-некро­
тического стоматита Венсана, травма­
тической, т р о ф и ч е с к о й и раковой
язв. Р е ш а ю щ и м и в постановке д и а ­
гноза являются результаты цитологи­ Рис. 11.26. Цитологическая картина со-
ческого и б а к т е р и о с к о п и ч е с к о г о и с ­ скоба с туберкулезной язвы.
следований.
1 — нсйтрофильные лейкоциты в стадии
Лечение. Туберкулезное поражение глубокого распада; 2 — лимфоциты; 3 — ги­
слизистой оболочки рта служит п р о - гантская клетка Пирогова—Лангханса. х 500.

32 Зек. 5491. К). М. Максимоаокий 497

pax. Местное лечение направлено на
устранение т р а в м и р у ю щ и х факторов,
лечение твердых тканей зубов и паро­
донта. П р и м е н я е т с я также обработка
слизистой оболочки рта антисептиче­
скими и о б е з б о л и в а ю щ и м и препара­
тами в виде ротовых ванночек и а п ­
пликаций.
КОЛЛИКВАТИВНЫЙ ТУБЕРКУ­
Л Е З , или С К Р О Ф У Л О Д Е Р М А (scro­
fuloderma). На слизистой оболочке
рта встречается крайне редко, в
основном у детей. Характеризуется
образованием узлов в глубоких слоях
слизистой оболочки. Узлы развивают­
ся медленно и б е з б о л е з н е н н о , без в ы ­
раженной воспалительной реакции.
По мере увеличения узлы спаиваются
со слизистой оболочкой рта или ко­
жей, цвет которых становится ц и а н о -
тичным. Постепенно узлы размягча­
ются и вскрываются, через образовав­
шиеся свищевые отверстия выделяет­
ся гной с п р и м е с ь ю крови и частица­
ми н е к р о т и з и р о в а н н ы х тканей. На
месте вскрывшихся узлов ф о р м и р у ­
ются язвы, слабоболезненные, непра­
вильной ф о р м ы , с изъеденными п о ­
дрытыми краями. Д н о язв покрыто
вялыми грануляциями и серова­
то-желтым налетом. После заживле­
ния язв остаются втянутые, обезобра­
живающие рубцы.
Дифференциальная диагностика.
Скрофулодерму на слизистой оболоч­
ке рта д и ф ф е р е н ц и р у ю т от:
• с и ф и л и т и ч е с к о й гуммы,
• актиномикоза.
С и ф и л и т и ч е с к и е гуммы отличают­
ся от узлов при туберкулезе большей
плотностью, быстрым вскрытием с
образованием кратерообразных язв с
и н ф и л ь т р и р о в а н н ы м и краями. После
заживления с и ф и л и т и ч е с к и х язв об­
разуются втянутые звездчатые рубцы.
Окончательным подтверждением с и ­
филитического происхождения про­
цесса являются положительные Р И Ф
и РИБТ.
При а к т и н о м и к о з е узлы в слизи­
стой оболочке рта и коже очень плот­
ные (деревяноподобные), после их
498
размягчения образуются с в и щ и , а не
язвы. В отделяемом из с в и щ е й обна­
руживаются друзы лучистого гриба.
11.3.5. Кандидоз
Кандидоз (candidosis) — заболева­
ние, которое вызывается д р о ж ж е -
подобными грибами рода Candida.
На слизистой оболочке рта и кож­
ных покровах обитают различные
виды дрожжеподобных грибов в виде
сапрофитов. Патологические и з м е н е ­
ния чаще всего вызывают Candida al­
bicans, Candida tropicalis, Candida pse-
udotropicalis, Candida krusei, Candida
guilliermondi. Л о к а л и з а ц и я Candida в
полости рта разнообразная: различ­
ные участки слизистой оболочки, ка­
риозные полости, корневые каналы.
Candida albicans является представи­
телем резидентной м и к р о ф л о р ы п о ­
лости рта человека и обнаруживается
в небольшом количестве и неактив­
ном состоянии у 50—70 % л и ц при
отсутствии клинических признаков
кандидоза. Возбудитель обнаружива­
ется также на поверхности здоровой
кожи, в моче, кале, мокроте и др.
Candida albicans состоит из овальных
почкующихся клеток величиной 3—
5 мкм. Гриб любит «кислую» среду
(рН 5,8—6,5) и вырабатывает м н о г о ­
численные ф е р м е н т ы , р а с щ е п л я ю щ и е
белки, л и п и д ы и углеводы. П р о н и к а я
внутрь клеток э п и т е л и я , иногда до
базального слоя, грибы размножают­
ся в них.
Этиология, патогенез. Проявление
патогенных свойств грибов рода C a n ­
dida зависит главным образом от со­
стояния макроорганизма. Главную
роль в развитии кандидоза играет
ослабление и м м у н н о й системы. К а н ­
дидоз возникает, как правило, на
ф о н е более или менее выраженного
иммунодефицита или дисбаланса и м ­
мунной системы.
Развитию кандидоза могут способ­
ствовать тяжелые сопутствующие за­
болевания: злокачественные новооб-
разования, В И Ч - и н ф е к ц и я , туберку­
лез, э н д о к р и н о п а т и и (сахарный д и а ­
бет, гипотиреоз, гипопаратиреоз, ги-
по- и г и п е р ф у н к ц и я н а д п о ч е ч н и к о в ) .
Заболевания желудочно-кишечного
тракта, о с о б е н н о п о н и ж е н н а я кислот­
ность желудочного сока и ахилия, ча­
сто обусловливают развитие кандидо­
за слизистой о б о л о ч к и рта. Наруше­
ние углеводного обмена при сахарном
диабете является благоприятным ф о ­
ном для развития кандидоза. К а н д и ­
доз слизистой оболочки рта нередко
становится первым клиническим
признаком б е с с и м п т о м н о протекаю­
щего сахарного диабета. Во всех слу­
чаях хронического кандидоза, о с о ­
бенно р е ц и д и в и р у ю щ е г о , необходимо
проводить исследование крови на с о ­
держание глюкозы для исключения
сахарного диабета.
Развитию кандидоза полости рта
способствует длительное лечение
кортикостероидными препаратами,
цитостатиками, которые подавляют
иммунную систему организма и уси­
ливают вирулентность д р о ж ж е п о д о б -
ных грибов.
Вследствие ш и р о к о г о п р и м е н е н и я
антибиотиков за последние годы з н а ­
чительно увеличилось количество б о ­
льных кандидозом слизистой оболоч­
ки рта. Д л и т е л ь н ы й прием а н т и б и о ­
тиков нарушает состав резидентной
микрофлоры полости рта, в результа­
те чего формируется дисбактериоз.
Происходят угнетение резидентной
микрофлоры полости рта и резкий
рост вирулентности условно-патоген­
ных грибов Candida, вызывающих за­
болевание слизистой оболочки рта
(суперинфекция, аутоинфекция). По­
добное действие оказывает длитель­
ное п р и м е н е н и е различных противо-
микробных препаратов (трихопол,
хлоргексидин, с а н г в и р и т р и н и др.).
Прием а н т и б и о т и к о в может вызвать
также д и с б а к т е р и о з к и ш е ч н и к а , след­
ствием чего являются гипо- и авита­
минозы В,, В , В , С, РР, что в свою
2 6
очередь отрицательно сказывается на
функциональном состоянии слизи­
стой оболочки рта (она становится
32*
подверженной в л и я н и ю кандидозной
инфекции).
Кандидоз может в о з н и к н у т ь вслед­
ствие лучевых воздействий, употреб­
л е н и я алкоголя и н а р к о т и к о в , ораль­
ных контрацептивов.
В отдельных случаях кандидоз раз­
вивается вследствие и н ф и ц и р о в а н и я
извне. И с т о ч н и к о м заражения явля­
ется больной человек, и и н ф и ц и р о в а ­
ние может п р о и з о й т и через поцелуй,
половой контакт, при прохождении
н о в о р о ж д е н н о г о через и н ф и ц и р о в а н ­
ные родовые пути.
Большое з н а ч е н и е в развитии кан­
дидоза придают с о с т о я н и ю слизистой
оболочки рта и ее иммунитету. Воз­
н и к н о в е н и ю кандидоза способствует
хроническая травма слизистой о б о ­
лочки рта острыми краями зубов, н е ­
качественными протезами, разрушен­
н ы м и к о р о н к а м и зубов и др. С н и ж е ­
ние резистентности слизистой о б о ­
лочки рта вследствие хронической
травмы способствует более легкому
п р о н и к н о в е н и ю в нее грибов рода
Candida и последующему заболева­
н и ю . Установлено аллергизирующее
действие протезов из акриловых
пластмасс при д л и т е л ь н о м их контак­
те со слизистой о б о л о ч к о й рта. Кроме
того, грибы рода Candida хорошо рас­
тут на поверхности съемных протезов
из акриловых пластмасс, поддержи­
вая хроническое воспаление с л и з и ­
стой оболочки под протезом.
Кандидоз слизистой оболочки рта
чаще встречается у детей грудного
возраста и пожилых л ю д е й , о с о б е н н о
ослабленных х р о н и ч е с к и м и , тяжело
протекающими заболеваниями.
Выделяют н е с к о л ь к о клинических
форм кандидоза (классификация
Н.Д.Шеклакова):
• поверхностный кандидоз слизистых
оболочек, кожи и ногтей;
А хронический генерализованный
(гранулематозный) кандидоз детей;
А висцеральный ( с и с т е м н ы й ) к а н д и ­
доз.
Врач-стоматолог осуществляет л е ­
чение больных кандидозом слизистой
499

Рис. 11.27. Острый псевдомембраноз-
ный кандидоз. Белый творожистопо-
добный налет на гиперемированной
слизистой оболочке языка.
оболочки рта, который может проте­
кать и з о л и р о в а н н о л и б о с п о р а ж е н и ­
ем других слизистых оболочек и
кожи. В некоторых случаях при нали­
чии неблагоприятных факторов,
прежде всего выраженного иммуноде­
фицита, а также несвоевременном и
недостаточном лечении кандидоз
слизистой оболочки трансформирует­
ся в генерализованную форму с пора­
жением внутренних органов. Прогноз
в подобных случаях весьма серьез-
11 ы й.
Клиническая картина. П р о я в л е н и я
кандидоза слизистой оболочки рта
разнообразны и зависят от возраста
больного, состояния иммунной с и с ­
темы, наличия сопутствующих забо­
леваний, приема лекарственных пре­
паратов ( а н т и б и о т и к и , кортикостеро-
иды) и других ф а к т о р о в .
По клиническому т е ч е н и ю разли­
чают острую и хроническую ф о р м ы .
Острый кандидоз может протекать в
виде м о л о ч н и ц ы (острый псевдомем-
бранозный кандидоз) или острого ат-
рофического кандидоза. Хронический
кандидоз также существует в двух
клинических формах: хронический
гиперпластический и хронический ат-
р о ф и ч е с к и й . О н и могут развиваться
500
как самостоятельные ф о р м ы либо
т р а н с ф о р м и р о в а т ь с я одна в другую.
Острый псевдомембранозный кан­
дидоз, или молочница (candidosis acu­
ta, s. soor), — это одна из наиболее
часто встречающихся ф о р м кандидоза
слизистой оболочки рта. У детей
грудного возраста м о л о ч н и ц а н а б л ю ­
дается часто и протекает сравнитель­
но легко. У взрослых о с т р ы й псевдо­
мембранозный кандидоз часто сопут­
ствует каким-либо общесоматиче­
ским заболеваниям: сахарному диабе­
ту, заболеваниям крови, гиповитами-
нозам, злокачественным новообразо­
ваниям и др.
Поражается чаще всего слизистая
оболочка с п и н к и я з ы к а , щек, неба,
губ. Она г и п е р е м и р о в а н н а я , сухая. На
ф о н е гиперемии имеется белый на­
лет, напоминающий свернувшееся
молоко или творог, в о з в ы ш а ю щ и й с я
над уровнем слизистой оболочки. В
начале заболевания он л е г к о снимает­
ся при поскабливании шпателем, под
н и м обнаруживается гладкая, слегка
отечная, гиперемированная поверх­
ность (рис. 11.27). В тяжелых, запу­
щенных случаях налет становится бо­
лее плотным и удаляется с трудом,
под ним обнажается э р о з и в н а я повер­
хность слизистой оболочки рта.
Больные жалуются на жжение во
рту, боль при приеме п и щ и , о с о б е н н о
острой.
Острый п с е в д о м е м б р а н о з н ы й глос­
сит следует д и ф ф е р е н ц и р о в а т ь от де-
сквамативного глоссита, при котором
на с п и н к е языка появляются участки
десквамации эпителия, постоянно
мигрирующие по с п и н к е языка и
о к р у ж е н н ы е венчиком с л у щ и в а ю щ е -
гося эпителия. Острый кандидозный
стоматит д и ф ф е р е н ц и р у ю т от л е й ­
коплакии и красного плоского л и ­
шая. При последних белесоватые
пленки и узелки на поверхности с л и ­
зистой оболочки образуются вследст­
вие гиперкератоза, и поэтому снять
их при п о с к а б л и в а н и и н е в о з м о ж н о .
Проводят д и ф ф е р е н ц и а л ь н у ю диа­
гностику кандидоза и мягкой л е й к о ­
п л а к и и , или белого губчатого невуса,
при котором п о р а ж е н и е локализуется
преимущественно по л и н и и с м ы к а ­
ния зубов и на слизистой оболочке
губ. Цвет слизистой оболочки при
мягкой л е й к о п л а к и и в области пора­
жения беловато-серый, поверхность
ее шероховатая, н е р о в н а я , имеются
множественные мелкие поверхност­
ные э р о з и и (ссадины). О к о н ч а т е л ь ­
ный диагноз ставят на о с н о в а н и и
данных б а к т е р и о с к о п и ч е с к о г о иссле­
дования.
Острый атрофический кандидоз
(candidosis acuta atrophica) характери­
зуется значительной болезненностью,
жжением и сухостью в полости рта.
Слизистая оболочка о г н е н н о - к р а с ­
ная, сухая. П р и п о р а ж е н и и языка его
спинка становится м а л и н о в о - к р а с н о ­
го цвета, сухая, блестящая, нитевид­
ные сосочки а т р о ф и р о в а н ы . Налет
отсутствует или сохраняется в глубо­
ких складках, снимается с трудом и
представляет собой конгломерат спу­
щенного эпителия и большого к о л и ­
чества грибов рода Candida в стадии
активного почкования (мицелий,
псевдомицелий).
Острый атрофический кандидоз
следует д и ф ф е р е н ц и р о в а т ь от аллер­
гической реакции на пластмассу
съемных протезов. Важную роль в
этом случае играет к л и н и ч е с к о е на­
блюдение за д и н а м и к о й изменения
слизистой оболочки рта после э л и ­
м и н а ц и и протеза и проведения бакте­
риоскопического исследования.
Общее состояние больных острым
кандидозом не страдает.
Хронический гиперпластический
кандидоз (candidosis chronica hyper-
plastica) характеризуется о б р а з о в а н и ­
ем на г и п е р е м и р о в а н н о й слизистой
оболочке рта толстого слоя плотно
с п а я н н о г о с ней налета в виде узел­
ков или бляшек. Налет о б ы ч н о р а с ­
полагается на с п и н к е языка, на небе.
На языке чаще поражается область,
типичная для р о м б о в и д н о г о глоссита.
Хронический гиперпластический
кандидоз на небе имеет вид п а п и л ­
лярной гиперплазии. В случаях длите­
льного, упорно протекающего заболе­
вания налет пропитывается ф и б р и ­
ном, образуются желтовато-серые
п л е н к и , плотно с п а я н н ы е с подлежа­
щей слизистой о б о л о ч к о й . При п о -
скабливании шпателем налет с н и м а ­
ется с трудом, под ним обнажается
г и п е р е м и р о в а н н а я кровоточащая э р о ­
зивная поверхность. Б о л ь н ы е жалу­
ются на сухость во рту, ж ж е н и е , а при
наличии эрозий — на болезненность.
Эту форму кандидоза следует д и ф ф е ­
р е н ц и р о в а т ь от л е й к о п л а к и и и крас­
ного плоского л и ш а я .
Хронический атрофический канди­
доз (candidosis chronica atrophica) п р о ­
является сухостью в полости рта,
ж ж е н и е м , б о л е з н е н н о с т ь ю при н о ш е ­
нии съемного протеза. Участок сли­
зистой о б о л о ч к и , соответствующий
границам протезного л о ж а , г и п е р е м и -
рованный, отечный, болезненный.
Хронический атрофический канди­
д о з у л и ц , длительно пользующихся
с ъ е м н ы м и п л а с т и н о ч н ы м и протеза­
м и , характеризуется чаще всего пора­
ж е н и е м слизистой оболочки рта под
протезами ( г и п е р е м и я , э р о з и и , па-
пилломатоз) в сочетании с м и к о т и ч е -
ской (дрожжевой) заедой и кандидоз-
ным а т р о ф и ч е с к и м глосситом, при
котором спинка языка малино­
во-красного цвета, сухая, блестящая,
нитевидные сосочки а т р о ф и ч н ы е . Бе­
ловато-серый налет имеется в неболь­
шом количестве т о л ь к о в глубоких
складках и на боковых поверхностях
языка, снимается с трудом. Под м и к ­
роскопом в налете обнаруживают
споры и мицелий гриба рода Candida.
Эта триада (воспаление неба, языка и
углов рта) настолько характерна для
атрофического к а н д и д о з н о г о стома­
тита, что д и а г н о с т и к а его не пред­
ставляет затруднений.
Дифференциальную диагностику
проводят с к р а с н ы м плоским л и ш а ­
ем; аллергическим стоматитом, в ы ­
званным действием а к р и л о в ы х пласт­
масс; р а з л и ч н ы м и ф о р м а м и медика­
ментозного стоматита; с и ф и л и т и ч е ­
с к и м и папулами.
Микотическая (дрожжевая) заеда
наблюдается п р е и м у щ е с т в е н н о у л и ц
501

Рис. 11.28. Микотическая заеда. Че­
шуйки и корочки в углах рта, покрыва­
ющие трещины.
пожилого возраста с з а н и ж е н н о й вы­
сотой прикуса вследствие неправиль­
ного протезирования, выраженного
стирания твердых тканей зубов или
адентии (рис. 11.28). Наличие глубо­
ких складок в углах рта и постоянная
мацерация этих участков кожи слю­
ной создают благоприятные условия
для в о з н и к н о в е н и я кандидозной зае­
ды. Больные жалуются на ж ж е н и е ,
болезненность в углах рта. Заболева­
ние характеризуется появлением в уг­
лах рта легко с н и м а ю щ и х с я серых
прозрачных чешуек, нежных корочек
или налета. После удаления этих э л е ­
ментов обнажаются сухие и слабо-
мокнущие э р о з и и или т р е щ и н ы . П р о ­
цесс чаще всего д в у с т о р о н н и й , лока­
лизуется в пределах кожных складок.
Процесс может перейти на слизистую
оболочку красной каймы губ, в резу­
льтате развивается кандидозный хей­
лит. Он характеризуется гиперемией,
отечностью, наличием сероватого
цвета чешуек и мелких поперечно
расположенных т р е щ и н . При растя­
гивании красной каймы губ возника­
ет болезненность.
Микотическую заеду следует д и ф ­
ференцировать от стрептококковой
заеды, для которой характерны о б и ­
льная экссудация, г и п е р е м и я , рас­
пространяющаяся за пределы кожной
складки. Щ е л е в и д н а я эрозия покрыта
медово-желтыми корками. Следует
502
также проводить д и ф ф е р е н ц и а л ь н у ю
диагностику с твердым ш а н к р о м и
с и ф и л и т и ч е с к и м и папулами в углах
рта, и м е ю щ и м и уплотнение в основа­
н и и . О к о н ч а т е л ь н ы й диагноз ставят
на о с н о в а н и и результатов м и к р о с к о ­
пического исследования соскоба с
участка п о р а ж е н и я , а также реакции
Вассермана. К а н д и д о з н ы е заеды д и ф ­
ференцируют также от гипо- и авита­
миноза В . 2
Диагностика. При постановке диа­
гноза кандидоза основываются на т и ­
пичных жалобах больных, к л и н и ч е ­
ской картине, д а н н ы х лабораторных
исследований ( м и к р о с к о п и ч е с к о е ис­
следование соскоба с поверхности
слизистой оболочки рта), результатах
клинического анализа крови, иссле­
д о в а н и я содержания глюкозы в сыво­
ротке крови. П р о и з в о д я т осмотр
кожи и ногтей, по п о к а з а н и я м на­
правляют больного на консультацию
к микологу, э н д о к р и н о л о г у , гинеко­
логу.
Кандидоз диагностируют на о с н о ­
вании обнаружения в соскобе с п о ­
верхности пораженной слизистой
оболочки рта грибов рода Candida.
Проводят м и к р о с к о п и ч е с к о е исследо­
вание соскобов с поверхности слизи­
стой оболочки рта и съемных проте­
зов. Забор материала для исследова­
ния необходимо производить нато­
щак до чистки зубов и полоскания
рта л и б о через 4—5 ч после приема
пищи или полоскания рта.
В полости рта условно-патогенные
грибы рода Candida присутствуют в
незначительных количествах в виде
округлых (молодых) или удлиненных
(зрелых) клеток. О д и н о ч н ы е клетки
диаметром от 2 до 5 мкм, диаметр
почкующихся клеток может достигать
12—16 мкм. В норме грибы рода Can­
dida в препарате-соскобе обнаружива­
ются в виде е д и н и ч н ы х д р о ж ж е п о -
добных клеток. П р и кандидозе в пре­
парате-соскобе выявляют скопление
почкующихся и непочкующихся кле­
ток и т о н к и е ветвящиеся нити псев­
д о м и ц е л и я (рис. 11.29). Нити образу­
ются за счет удлинения клеток и рас-
положения их в д л и н н ы е цепочки,
которые называются п с е в д о м и ц е л и ­
ем. Настоящего м и ц е л и я д р о ж ж е п о -
добные грибы почти не имеют. Ост­
рое течение заболевания сопровожда­
ется преобладанием клеточных ф о р м ,
округлых, частично почкующихся.
При хроническом т е ч е н и и в ы я в л я ю т ­
ся п р е и м у щ е с т в е н н о нити псевдоми­
целия и цепочки из округлых удли­
ненных почкующихся клеток.
Микроскопические исследования
следует проводить п о в т о р н о после
о к о н ч а н и я курса л е ч е н и я и и с ч е з н о ­
вения к л и н и ч е с к и х п р и з н а к о в забо­
левания.
И д е н т и ф и к а ц и ю полученных куль­
тур д р о ж ж е п о д о б н ы х грибов проводят
на о с н о в а н и и м о р ф о л о г и ч е с к и х п р и ­
знаков бактериальных клеток и в н е ш ­
него вида в ы р о с ш и х к о л о н и й . Д л я
получения культур грибов рода C a n ­
dida используют твердые и жидкие
питательные среды с углеводами. В
некоторых случаях для диагностики
кандидоза проводят серологические
исследования.
Лечение. Воздействуют на возбуди­
теля, проводят л е ч е н и е сопутствую­
щих заболеваний, мероприятия для
п о в ы ш е н и я с п е ц и ф и ч е с к о й и неспе­
ц и ф и ч е с к о й з а щ и т ы , с а н а ц и ю поло­
сти рта, рекомендуют рациональное
питание. Больные с у п о р н о протека­
ющими хроническими формами кан­
дидоза д о л ж н ы пройти обследование
у терапевта. Л е ч е н и е генерализован­
ных и висцеральных ф о р м кандидоза
проводят в р а ч и - м и к о л о г и .
Для успешного л е ч е н и я больного
кандидозом важны тщательное обсле­
дование и л е ч е н и е сопутствующих за­
болеваний, о с о б е н н о ж е л у д о ч н о - к и ­
шечной патологии, сахарного д и а б е ­
та, лейкоза. П р и у п о р н о текущей к а н -
дидозной заеде необходимо протези­
рование, при котором в первую оче­
редь следует восстановить высоту
прикуса.
Общее лечение. Н а з н а ч а ю т внутрь
противогрибковые препараты ниста­
тин или л е в о р и н по 1 ООО ООО ЕД 4—6
раз в д е н ь после еды в течение 10
Р и с . 11.29. Кандидоз. Микрофлора
слизистой оболочки рта при остром
кандидозе.
1 — споры; 2 — псевдомицелий, х 1200.
дней. Суточная доза д о л ж н а быть не
менее 4 ООО ООО ЕД. Таблетки р е к о ­
мендуется размельчить и, п о л о ж и в
под я з ы к , сосать, так к а к они плохо
всасываются в ж е л у д о ч н о - к и ш е ч н о м
тракте. Л е в о р и н лучше назначать в
виде трансбуккальных (защечных)
таблеток. (Каждая таблетка содержит
500 000 ЕД леворина.)
Хороший противогрибковый э ф ­
фект наблюдается при с о с а н и и д е -
к а м и н а в ф о р м е карамели: по 1—2 ка­
рамели 6—8 раз в д е н ь (каждые 3—
4 ч). В одной карамели содержится
0,00015 г д е к а м и н а . Одну-две к а р а м е ­
ли п о м е щ а ю т под я з ы к или за щеку и
держат до п о л н о г о р а с с а с ы в а н и я , не
производя по в о з м о ж н о с т и глотатель­
ных д в и ж е н и й , чтобы препарат как
м о ж н о д о л ь ш е находился в контакте
со слизистой о б о л о ч к о й рта.
А м ф о г л к ж а м и н назначают внутрь
по 200 000 ЕД 2 раза в д е н ь после
еды.
При тяжелых и у п о р н о п р о т е к а ю ­
щих формах кандидоза слизистой
оболочки рта используют а м ф о т е р и -
цин В из расчета 250 ЕД на 1 кг мас­
сы тела (на курс до 2 000 000 ЕД) и
503
местно в виде мази. Препарат о к а з ы ­
вает хорошее резорбтивное действие.
Выраженное противогрибковое
действие оказывает д и ф л ю к а н . Его
назначают в капсулах по 50—100 мг (в
зависимости от тяжести заболевания)
1 раз в сутки. Д и ф л ю к а н имеет длите­
л ь н ы й период полувыведения.
Для у м е н ь ш е н и я сухости в полости
рта и воздействия на грибковую ф л о ­
ру назначают 2—3 % раствор йодида
калия по 1 столовой ложке внутрь
2—3 раза в д е н ь после еды. Свои ф у н -
гистатические свойства йод проявляет
в период выделения через кожу, сли­
зистую оболочку рта и слизистые ж е ­
лезы. Кроме того, йод хорошо стиму­
лирует саливацию. Б о л ь н ы м кандидо-
зом необходимо п о л н о ц е н н о е высо­
кокачественное питание с уменьше­
нием количества легкоусвояемых уг­
леводов. Внутрь назначают витамины
группы В (В,, В , В ) , РР, С.
2 6
Местное лечение. Для а п п л и к а ц и й и
смазывания слизистой оболочки рта
п р и м е н я ю т 0,5 % д е к а м и н о в у ю мазь,
мазь а м ф о т е р и ц и н а В (30 000 ЕД/г),
1 % мазь и 1 % раствор клотримазола
(канестен). Слизистую оболочку рта и
красную кайму губ обрабатывают рас­
творами а н и л и н о в ы х красителей, в
первую очередь фиолетовых (1—2 %
раствор ген цианового фиолетового,
2 % метиленового синего, раствор фу-
корцина). Эффективны средства,
о ш е л а ч и в а ю щ и е среду в полости рта,
что губительно действует на грибко­
вую флору. С этой целью п р и м е н я ю т
полоскания 2—5 % раствором буры
(натрия тстроборат), 2 % раствором
натрия гидрокарбоната, 2 % раство­
ром борной кислоты. За 1 раз выпо­
ласкивают не менее 1 стакана, повто­
ряя процедуру 5—6 раз в день. Для
а п п л и к а ц и й и с м а з ы в а н и я использу­
ют 20 % раствор буры в глицерине,
люголевский раствор в глицерине и
др.
При д р о ж ж е в о й заеде и хейлите
э ф ф е к т и в н а нистатиновая мазь (по
100 000 ЕД на 1 г о с н о в ы ) , 5 % л е в о -
риновая мазь, 0,5 % д е к а м и н о в а я
мазь, I % мазь или крем клотримазо­
504
ла. Для местного л е ч е н и я лучше на­
значать н е с к о л ь к о разных препаратов
и менять их в течение дня или через
день.
Важное значение имеют тщатель­
ная санация полости рта, исключение
всякого рода травмы слизистой о б о ­
л о ч к и . С а н а ц и ю полости рта м о ж н о
начинать через 2—3 д н я после начала
противогрибкового л е ч е н и я . При ост­
ром и хроническом кандидозе необ­
ходима тщательная обработка проте­
зов теми же средствами (за исключе­
нием красителей), которые использу­
ют для обработки слизистой оболоч­
ки рта.
Профилактика. Прежде всего необ­
ходим правильный и регулярный уход
за полостью рта и протезами. При
длительном л е ч е н и и п р о т и в о м и к р о б -
ными препаратами, а н т и б и о т и к а м и ,
кортикостероидами с п р о ф и л а к т и ч е ­
ской целью назначают нистатин или
леворин по 1 500 000 ЕД в д е н ь , вита­
мины группы В ( В , , В , В ), С, ще­
2 6
лочные полоскания полости рта. Для
чистки зубов рекомендуют зубные па­
сты «Борглицериновая», «Ягодка»,
содержащие растворы буры в глице­
рине. С ъ е м н ы е протезы следует обра­
батывать с п е ц и а л ь н ы м и средствами
для их о ч и с т к и .
1 1 . 4 . Аллергические з а б о л е в а н и я
Аллергические заболевания в настоя­
щее время ш и р о к о р а с п р о с т р а н е н ы ,
причем п о с т о я н н о увеличивается их
количество и, что о с о б е н н о о п а с н о ,
усугубляется тяжесть т е ч е н и я .
П р и ч и н ы столь ш и р о к о г о распро­
странения аллергических заболеваний
различны. В первую очередь большую
роль в этом играет загрязнение окру­
жающей среды выбросами отходов
промышленных предприятий, вы­
х л о п н ы м и газами, использование в
сельском хозяйстве пестицидов, гер­
бицидов и др. Бурное развитие хими­
ческой п р о м ы ш л е н н о с т и и связанное
с этим появление в быту и на произ­
водстве множества синтетических ма­
териалов, красителей, стиральных по-
рошков, косметических средств и
других веществ, м н о г и е из которых
являются аллергенами, также с п о с о б ­
ствует р а с п р о с т р а н е н и ю аллергиче­
ских заболеваний.
Ш и р о к о е и часто бесконтрольное
использование л е к а р с т в е н н ы х препа­
ратов также приводит к росту числа
аллергических р е а к ц и й . П о в ы ш е н н а я
чувствительность к лекарственным
веществам часто возникает вследст­
вие необоснованного п р и м е н е н и я од­
новременно нескольких препаратов
(полипрагмазия), а также порой из-за
недостаточных з н а н и й врачами ф а р -
макокинетики назначаемого лекарст­
венного препарата и др.
В в о з н и к н о в е н и и аллергических
заболеваний имеют значение также
влияние климатических факторов
( п о в ы ш е н н а я и н с о л я ц и я , влажность),
наследственности, общесоматической
патологии, характера питания и др.
Аллергия — это п о в ы ш е н н а я и,
следовательно, и з м е н е н н а я чувстви­
тельность организма на определенные
субстанции а н т и г е н н о й природы, к о ­
торые у нормальных индивидуумов не
вызывают болезненных явлений.
Важная роль в развитии аллергии от­
водится с о с т о я н и ю н е р в н о й , э н д о к ­
ринной систем, патологии желудоч­
н о - к и ш е ч н о г о тракта.
П р и ч и н о й аллергии могут быть
различные вещества — от простых хи­
мических с о е д и н е н и й (йод, бром) до
самых сложных (белки, полисахари­
д ы , а также их с о ч е т а н и я ) , которые,
попадая в о р г а н и з м , вызывают и м ­
мунный ответ гуморального или кле­
точного типа. Вещества, способные
вызывать аллергическую реакцию,
называют аллергенами. Количество
аллергенов в природе велико, они
разнообразны по составу и свойствам.
Одни из них попадают в организм и з ­
вне, их называют экзоаллергенами,
другие образуются в организме и
представляют собой собственные, но
видоизмененные белки организма —
эндоаллергены, или аутоаллергены.
Экзоалпергены бывают н е и н ф е к ц и ­
онного происхождения (пыльца р а с ­
т е н и й , бытовая пыль, шерсть живот­
ных, л е к а р с т в е н н ы е средства, п и щ е ­
вые продукты, м о ю щ и е п о р о ш к и и
др.) и и н ф е к ц и о н н о г о (бактерии, ви­
русы, грибы и продукты их ж и з н е д е я ­
тельности. Э к з о а л л е р г е н ы п р о н и к а ю т
в организм через дыхательные пути,
п и щ е в а р и т е л ь н ы й тракт, кожу и с л и ­
зистые о б о л о ч к и , вызывая поражения
различных органов и систем.
Эндоаллергены образуются в орга­
низме из его собственных белков под
действием различных повреждающих
ф а к т о р о в , к о т о р ы м и могут быть бак­
териальные антигены и их т о к с и н ы ,
вирусы, термические воздействия
(ожоги, охлаждение), и о н и з и р у ю щ а я
радиация и др.
Аллергенами могут быть полные
антигены и н е п о л н ы е — гаптены.
Гаптены могут вызывать аллергиче­
скую р е а к ц и ю , с о е д и н я я с ь с м а к р о ­
молекулами организма, и н д у ц и р у ю ­
щ и м и выработку антител; при этом
специфичность иммунной реакции
будет направлена п р о т и в гаптена, а не
против его носителя. При ф о р м и р о ­
вании полных а н т и г е н о в антитела об­
разуются к к о м п л е к с а м , а не к их
компонентам.
Вследствие многочисленности
встречающихся в природе и образую­
щихся в о р г а н и з м е аллергенов м н о г о ­
образны и п р о я в л е н и я аллергических
р е а к ц и й . О д н а к о даже различные по
к л и н и ч е с к и м п р о я в л е н и я м аллерги­
ческие реакции имеют о б щ и е патоге­
нетические механизмы. Различают
три стадии аллергических реакций:
и м м у н о л о г и ч е с к у ю , патохимическую
(биохимическую) и п а т о ф и з и о л о г и ч е ­
с к у ю , или стадию ф у н к ц и о н а л ь н ы х и
структурных н а р у ш е н и й .
Иммунологическая стадия начина­
ется с контакта аллергена с организ­
м о м , результатом чего является его
с е н с и б и л и з а ц и я , т.е. образование а н ­
тител или с е н с и б и л и з и р о в а н н ы х л и м ­
ф о ц и т о в , с п о с о б н ы х взаимодейство­
вать с д а н н ы м аллергеном. Если к
моменту о б р а з о в а н и я антител аллер­
ген удален из организма, никаких б о ­
л е з н е н н ы х п р о я в л е н и й не происхо-
505
дит. Первое введение аллергена в ор­
ганизм оказывает с е н с и б и л и з и р у ю ­
щее действие. П р и повторном воздей­
ствии аллергена в уже с е н с и б и л и з и ­
рованном к нему организме образует­
ся комплекс аллерген — антитело или
аллерген — сенсибилизированный
л и м ф о ц и т . С этого момента н а ч и н а ­
ется патохимическая стадия аллерги­
ческой р е а к ц и и , характеризующаяся
выделением биологически активных
веществ, медиаторов аллергии: гиста-
мина, с е р о т о н и н а , б р а д и к и н и н а и др.
Патофизиологическая стадия аллер­
гической р е а к ц и и , или стадия к л и н и ­
ческого проявления повреждения, я в ­
ляется результатом действия выделен­
ных биологически активных веществ
на ткани, органы и организм в целом.
Для этой стадии характерны рас­
стройство кровообращения, спазм
гладкой мускулатуры бронхов, к и ­
шечника, и з м е н е н и е состава с ы в о ­
ротки крови, нарушение ее свертыва­
емости, цитолиз клеток и др.
По механизму развития различают
4 типа аллергических реакций: I —
реакция немедленного т и п а (реагино-
вый тип); II — цитотоксический т и п ;
III — повреждение тканей и м м у н н ы ­
ми комплексами (тип Артюса); IV —
реакция замедленного типа (клеточ­
ная гиперчувствительность). Каждый
из этих т и п о в имеет особый и м м у н ­
ный механизм и присущий ему набор
медиаторов, что и определяет особен­
ности к л и н и ч е с к о й картины заболе­
вания.
Аллергическая реакция I типа, назы­
ваемая еще а н а ф и л а к т и ч е с к и м , или
атопическим, типом р е а к ц и и . Она
развивается с образованием антител,
получивших название реагинов, отно­
сящихся главным образом к классу
IgE и IgG. Реагины ф и к с и р у ю т с я на
тучных клетках и б а з о ф и л ь н ы х л е й ­
коцитах. При с о е д и н е н и и реагинов с
соответствующим аллергеном из этих
клеток выделяются медиаторы: гиста-
м и н , гепарин, с е р о т о н и н , тромбоцит-
активирующий ф а к т о р , простаглан-
д и н ы , л е й к о т р и е н ы и др., о п р е д е л я ю ­
щие к л и н и ч е с к у ю картину аллергиче­
506
ской реакции немедленного типа.
После контакта со с п е ц и ф и ч е с к и м
аллергеном к л и н и ч е с к и е проявления
реакции возникают через 15—20 мин;
отсюда и ее название «реакция не­
медленного типа».
Аллергическая реакция II типа, ИЛИ
цитотоксическая, характеризуется
тем, что антитела образуются к клет­
кам тканей и представлены в о с н о в ­
ном IgG и IgM. Этот тип реакции вы­
зывается только антителами, способ­
ными активизировать комплемент.
Антитела соединяются с видоизме­
н е н н ы м и клетками организма, что
приводит к активации комплемента,
который также вызывает поврежде­
ние и даже разрушение клеток. В ре­
зультате цитотоксического типа а л ­
лергической реакции происходит раз­
рушение клеток с последующим ф а ­
гоцитозом и удалением разрушенных
клеток и т к а н е й . К цитотоксическому
типу реакций относят лекарственную
аллергию, характеризующуюся л е й к о ­
пенией, т р о м б о ц и т о п е н и е й , гемоли­
тической а н е м и е й .
Аллергическая реакция III типа, или
повреждение тканей иммунными комп­
лексами (тип Артюса, и м м у н о к о м п -
л е к с н ы й т и п ) , возникает в результате
образования циркулирующих иммун­
ных к о м п л е к с о в , в состав которых
входят антитела класса IgG и IgM.
Антитела этого класса называют пре-
ц и п и т и р у ю щ и м и , так как они образу­
ют преципитат при соединении с с о ­
ответствующим а н т и г е н о м . Аллерге­
ны при этом т и п е реакции могут быть
бактериальными, пищевыми.
Этот тип реакции является веду­
щ и м в развитии сывороточной болез­
н и , аллергических альвеолитов, в не­
которых случаях л е к а р с т в е н н о й и п и ­
щевой аллергии, ряда аутоаллергиче-
ских заболеваний (системная красная
волчанка, ревматоидный артрит и др).
Аллергическая реакция IV типа, или
аллергическая реакция замедленного
типа (гиперчувствительность замед­
ленного типа, клеточная гиперчувст­
вительность), при которой роль а н т и ­
тел выполняют с е н с и б и л и з и р о в а н н ы е
Т - л и м ф о ц и т ы , и м е ю щ и е на своих
мембранах рецепторы, способные
с п е ц и ф и ч е с к и взаимодействовать с
с е н с и б и л и з и р у ю щ и м антигеном. При
соединении такого л и м ф о ц и т а с ал­
лергеном, который может быть в р а с ­
творенном виде или находиться на
клетках, выделяются медиаторы кле­
точного иммунитета — л и м ф о к и н ы .
Известно более 30 л и м ф о к и н о в , к о т о ­
рые проявляют свое действие в р а з ­
личных к о м б и н а ц и я х и к о н ц е н т р а ц и и
в зависимости от особенностей аллер­
гена, генотипа л и м ф о ц и т о в и других
условий. Лимфокины вызывают
скопление м а к р о ф а г о в и других л и м ­
ф о ц и т о в , в результате чего возникает
воспаление. Одной из о с н о в н ы х ф у н ­
кций медиаторов является вовлечение
их в процесс р а з р у ш е н и я антигена
( м и к р о о р г а н и з м о в или чужеродных
клеток), к которому с е н с и б и л и з и р о ­
ваны л и м ф о ц и т ы . Если в качестве а н ­
тигенных субстанций, стимулировав­
ших гиперчувствительность замедлен­
ного типа, выступает трансплантат
чужеродной т к а н и , то он разрушается
и отторгается. Реакция замедленного
типа развивается в с е н с и б и л и з и р о ­
ванном организме обычно через
24—48 ч после контакта с аллергеном.
Клеточный тип реакции лежит в
основе развития большинства вирус­
ных и некоторых бактериальных и н ­
ф е к ц и й (туберкулез, с и ф и л и с , лепра,
бруцеллез, туляремия), некоторых
форм инфекционно-аллергической
бронхиальной астмы, ринита, т р а н с ­
плантационного и противоопухолево­
го иммунитета.
Тип развития аллергической реак­
ции определяется характером и с в о й ­
ствами а н т и г е н о в , а также с о с т о я н и ­
ем реактивности организма.
Специфическая диагностика аллер­
гических заболеваний складывается из
сбора аллергологического анамнеза,
проведения диагностических проб и
лабораторных исследований.
При сборе аллергологического ана­
мнеза необходимо акцентировать в н и ­
мание на выявлении всей с о в о к у п н о ­
сти бытовых и производственных
контактов с р а з л и ч н ы м и веществами,
которые могут выступать в роли ал­
лергенов. Наряду с этим а н а м н е з по­
зволяет установить наличие аллерги­
ческой предрасположенности (на­
следственной или п р и о б р е т е н н о й ) , а
также возможные э к з о - и эндогенные
ф а к т о р ы , в л и я ю щ и е на течение забо­
левания ( к л и м а т и ч е с к и е , э н д о к р и н ­
ные, психические и др.). П р и сборе
анамнеза необходимо выяснить, как
реагирует пациент на введение вак­
ц и н , сывороток, прием лекарств, и
обстоятельства в о з н и к н о в е н и я обо­
стрения, а также ж и л и щ н ы е и произ­
водственные условия.
Очень в а ж н о выявить п р о ф е с с и о ­
нальные контакты с р а з л и ч н ы м и ве­
ществами. И з в е с т н о , что контакт с
простыми х и м и ч е с к и м и веществами
чаще вызывает аллергические реак­
ции замедленного т и п а (контактные
дерматиты). С л о ж н ы е органические
вещества могут вызвать аллергиче­
ские реакции немедленного т и п а с
развитием таких заболеваний, как
отек К в и н к е , к р а п и в н и ц а , аллергиче­
ский р и н и т , бронхиальная астма и др.
Т щ а т е л ь н о с о б р а н н ы й анамнез п о ­
зволяет предположить возможный
тип аллергической р е а к ц и и и вероят­
ный аллерген. К о н к р е т н ы й аллерген,
я в л я ю щ и й с я п р и ч и н о й развития за­
болевания, устанавливают с п о м о щ ь ю
специальных диагностических проб и
лабораторных исследований.
Кожные диагностические пробы —
метод выявления с п е ц и ф и ч е с к о й с е н ­
с и б и л и з а ц и и организма.
Выполняют аллергические диагнос­
тические пробы вне фазы обострения
заболевания через 2—3 нед после пе­
ренесенной острой аллергической ре­
акции, в период, когда снижается
чувствительность организма к ал­
лергену.
К о ж н ы е пробы о с н о в а н ы на в ы я в ­
лении с п е ц и ф и ч е с к о й с е н с и б и л и з а ­
ции организма путем введения аллер­
гена через кожу и о ц е н к е характера
р а з в и в а ю щ е й с я воспалительной реак­
ц и и . Существуют следующие методи-
507
ки в ы п о л н е н и я кожных проб: а п п л и ­
кационная, скарификационная и стическом о т н о ш е н и и аллергическое
внутри кожная. Выбор метода к о ж н о ­
го тестирования определяется харак­
тером заболевания, видом аллергиче­
ской реакции и групповой п р и н а д ­
лежностью испытываемого аллергена.
Так, для д и а г н о с т и к и лекарственной
аллергии наиболее удобны а п п л и к а ­
ц и о н н ы е тесты. Определение п о в ы ­
ш е н н о й чувствительности к аллерге­
нам бактериального и грибкового
происхождения проводят методом
внутрикожных проб.
Провокационные пробы проводят в
тех случаях, когда данные аллергологи­
ческого анамнеза не соответствуют ре­
зультатам кожных проб. Провокацион­
ные пробы основаны на воспроизведе­
нии аллергической реакции введением
аллергена в орган или ткань, пораже­
ние которых является ведущим в кли­
нической картине заболевания. Разли­
чают назальные, конъюнктивальные и
ингаляционные провокационные про­
бы. К провокационным пробам отно­
сятся также холодовая и тепловая, при­
меняемые при холодовой и тепловой
крапивнице.
С п е ц и ф и ч е с к у ю диагностику ал­
лергических реакций проводят также
лабораторными методами исследова­
ния: реакция дегрануляции б а з о ф и л ь -
ных л е й к о ц и т о в (тест Ш е л л и ) , реак­
ция б л а с т т р а н с ф о р м а ц и и л е й к о ц и т о в ,
реакция п о в р е ж д е н и я нейтрофилов,
реакция л е й к о ц и т о л и з а и др. Преиму­
ществом методов диагностики аллер­
гических р е а к ц и й , проводимых in vit­
ro, является отсутствие опасности
возникновения анафилактического
шока.
11.4.1. Клинические проявления
некоторых аллергических
заболеваний
11.4.1.1. Анафилактический шок
А н а ф и л а к т и ч е с к и й ш о к (choc anaphy-
lacticus) не имеет с п е ц и ф и ч е с к и х
проявлений на слизистой оболочке
508
рта, но это самое серьезное в прогно­
заболевание, встречающееся в прак­
тике стоматолога и нередко приводя­
щее к летальному исходу. В арсенале
лечебных средств стоматолога имеет­
ся множество препаратов, которые
могут стать п р и ч и н о й развития а н а ­
филактического шока. Как известно,
в стоматологической практике п р и м е ­
няют множество с л е п о ч н ы х , пломби­
ровочных материалов и м е д и к а м е н ­
тов: анестетики, анальгетики, а н т и ­
септики, антибиотики, витамины, ак­
риловые пластмассы, амальгама, пас­
ты для п л о м б и р о в а н и я корневых ка­
налов (на основе ф о р м а л и н а , эвгено­
ла) и пр. Б о л ь ш а я часть этих веществ
имеет я р к о в ы р а ж е н н ы е антигенные
свойства, о с о б е н н о а к р и л о в ы е пласт­
массы, ртуть, н о в о к а и н .
Чаще всего а н а ф и л а к т и ч е с к и й шок
развивается вследствие парентераль­
ного, о с о б е н н о внутривенного, введе­
ния препаратов. О д н а к о известны
случаи в о з н и к н о в е н и я а н а ф и л а к т и ч е ­
ского шока при пероральном и мест­
ном ( а п п л и к а ц и и на слизистую о б о ­
лочку рта, пародонтальные повязки,
введение препарата в лунку удаленно­
го зуба) п р и м е н е н и и лекарственных
веществ.
При определенных условиях, свя­
занных с индивидуальной реактивно­
стью организма, а также видом и с п о ­
собом п р и м е н е н и я этих веществ, они
могут выступать в роли аллергенов и
вызывать аллергическую р е а к ц и ю .
Анафилактический шок относится к
аллергической реакции немедленного
типа, в основе которой лежит образо­
вание антител-реагинов. Их последу­
ю щ и й контакт с антигеном (аллерге­
ном) приводит к о б р а з о в а н и ю б и о л о ­
гически а к т и в н ы х веществ (гистами-
на, л е й к о т р и е н о в , простагландинов и
др.), что формирует к л и н и ч е с к у ю
картину анафилактического шока,
обусловленного п о в ы ш е н и е м п р о н и ­
цаемости сосудов м и к р о ц и р к у л я т о р -
ного русла, спазмом гладкой мускула­
туры бронхов, к и ш е ч н и к а и других
органов, падением тонуса сосудов.
 Клиническая картина. Клиниче­
ские п р о я в л е н и я а н а ф и л а к т и ч е с к о г о
шока р а з н о о б р а з н ы и могут иметь н е ­
сколько к л и н и ч е с к и х вариантов.
Гемодинамический вариант с пре­
обладанием с и м п т о м о в острой с е р -
деч н о -сосуди сто й н едостаточ н ости:
слабый у ч а щ е н н ы й пульс; гиперемия
кожных п о к р о в о в , чередующаяся с
побледнением; о б и л ь н о е потоотделе­
ние; нарастающее падение артериаль­
ного давления до неизмеримых значе­
ний. Больной бледен и в крайне т я ­
желых случаях теряет сознание.
Анафилактический шок может
протекать с преобладанием рас­
стройств центральной нервной систе­
мы. Больные становятся б е с п о к о й н ы ­
ми, возникают чувство страха, судо­
роги, с и м п т о м ы отека мозга (го­
ловная боль, рвота, э п и л е п т и ф о р м -
ные припадки, гемиплегия, афазия
и др.).
В к л и н и ч е с к о й картине а н а ф и л а к ­
тического шока могут д о м и н и р о в а т ь
расстройства органов дыхания (брон-
хоспазм, с и м п т о м ы отека гортани,
легких) или желудочно-кишечного
тракта (тошнота, рвота, п о н о с , боль
в области желудка и к и ш е ч н и к а ) .
Время развития анафилактического
шока с момента введения антигена
до появления клинических признаков
колеблется от нескольких минут до
получаса. Чем короче латентный пе­
риод анафилактического шока, тем
тяжелее он протекает. И если боль­
ному не будет оказана своевременная
помощь, возможен летальный исход.
У высокосенсибилизированных боль­
ных ни доза, ни способ введения пре­
парата не оказывают решающего
влияния на тяжесть течения анафи­
лактического шока.
Различают три степени тяжести
анафилактического шока: легкую,
среднюю и тяжелую.
Т и п и ч н ы е проявления а н а ф и л а к ­
тического шока, наблюдаемые у боль­
шинства больных: с о с т о я н и е д и с к о м ­
форта, общее б е с п о к о й с т в о с неопре­
деленными тягостными ощущениями
страха смерти. Возникает чувство
«жара», «все тело словно обожгли
крапивой». Б о л ь н ы е жалуются на
о щ у щ е н и е зуда и п о к а л ы в а н и я кожи
л и ц а , рук, в н е з а п н о наступившую
слабость, головную боль, головокру­
ж е н и е , чувство прилива крови к голо­
ве, лицу, языку, тяжесть за грудиной
или сдавление грудной клетки. Бес­
покоят боль в области сердца, затруд­
нение д ы х а н и я , иногда — боль в
б р ю ш н о й полости. П р и тяжелой ф о р ­
ме а н а ф и л а к т и ч е с к о г о шока больной
не успевает предъявить жалоб и сразу
теряет с о з н а н и е .
О б ъ е к т и в н ы м и с и м п т о м а м и ана­
ф и л а к т и ч е с к о г о шока являются гипе­
ремия кожных п о к р о в о в л и ц а и тела,
чередующаяся с бледностью и ц и а н о ­
зом, отек век, красной каймы губ,
слизистой оболочки рта. Часто в о з н и ­
кают к л о н и ч е с к и е судороги к о н е ч н о ­
стей, а иногда и развернутые судо­
р о ж н ы е п р и п а д к и , двигательное бес­
покойство. Зрачки р а с ш и р я ю т с я и не
реагируют на свет.
Развернутая клиническая картина
тяжелой формы анафилактического
шока характеризуется серьезными
р а с с т р о й с т в а м и ж и з н е н н о важных
органов и систем. Развиваются сер­
дечно-сосудистые и гемодинамиче-
ские н а р у ш е н и я : о б и л ь н о е п о т о о т ­
деление, ослабление сердечной дея­
т е л ь н о с т и . Т о н ы сердца глухие, ч а с ­
тый н и т е в и д н ы й п у л ь с , т а х и к а р д и я .
Артериальное давление быстро сни­
ж а е т с я , в т я ж е л ы х случаях д и а с т о -
лическое давление не определяется.
Сердечно-сосудистая недостаточ­
ность н е р е д к о п р и в о д и т к л е т а л ь н о ­
му исходу.
Обычно одновременно с формиро­
ванием сердечно-сосудистой недоста­
точности появляются о д ы ш к а , за­
трудненное частое д ы х а н и е с хрипами
и пеной изо рта. В д а л ь н е й ш е м раз­
вивается картина отека легких, что
указывает на тяжелое течение а н а ф и ­
лактического шока.
Нередко возникают желудочно-ки­
шечные расстройства. Появляются спа-
509
стическая боль в животе, рвота, часто
диарея с примесью крови.
Возникают спазмы гладкой муску­
латуры и других органон, что с о п р о ­
вождается н е р в н о - п с и х и ч е с к и м и на­
рушениями в виде сильного возбуж­
д е н и я , с м е н я ю щ е г о с я п о л н ы м безраз­
личием, головной болью, н а р у ш е н и я ­
ми зрения, слуха и равновесия. Раз­
вивается коматозное состояние, и н о ­
гда возможны судороги, недержание
мочи и кала. П р и ч и н а м и летального
исхода, как правило, являются сосу­
дистая недостаточность л и б о а с ф и к ­
сия вследствие бронхоспазма или оте­
ка гортани. Температура тела не п о ­
вышается, большей частью она даже
понижается.
Исход а н а ф и л а к т и ч е с к о г о шока за­
висит не только от тяжести течения и
выраженности к л и н и ч е с к о й к а р т и н ы ,
но и в значительной степени от свое­
временности и п о л н о ц е н н о с т и прове­
денной т е р а п и и .
В диагностике анафилактического
шока большое значение имеет сте­
пень настороженности врача в этом
плане. О б ы ч н о постановка диагноза
затруднений не вызывает, поскольку
довольно легко устанавливается связь
между бурной реакцией организма и
воздействием аллергена.
Дифференциальная диагностика.
А н а ф и л а к т и ч е с к и й шок д и ф ф е р е н ц и ­
руют от:
• острой сердечной недостаточности,
• инфаркта миокарда,
• эпилепсии (при судорогах).
Лечение. Борьба с а н а ф и л а к т и ч е ­
ским шоком должна начинаться не­
медленно при появлении первых призна­
ков анафилаксии и должна быть на­
правлена в первую очередь на прекраще­
ние дальнейшего поступления аллергена
в организм или уменьшение его всасыва­
ния (если препарат уже введен). Для
этого выше места и н ъ е к ц и и наклады­
вают жгут (если это возможно) или
место инъекции обкалывают 0,3—0,5 мл
0,1 % раствора адреналина. Эти меро­
приятия способствуют у м е н ь ш е н и ю
всасывания аллергена. Больному п р и ­
510
дают горизонтальное положение на
с п и н е с н е с к о л ь к о о п у щ е н н о й го­
ловой, выдвигают н и ж н ю ю челюсть
кпереди для п р о ф и л а к т и к и а с ф и к с и и
вследствие западения языка или ас­
пирации рвотных масс, в ы н и м а ю т
съемные протезы изо рта. Освобожда­
ют ш е ю , грудную клетку и живот от
сдавления, обеспечивают приток к и с ­
лорода. О к с и г е н о т е р а п и ю проводят
подачей кислорода через маску или
носовой катетер. При отсутствии
с п о н т а н н о г о д ы х а н и я необходимо на­
чать искусственную в е н т и л я ц и ю лег­
ких вначале рот в рот с последующим
проведением искусственной вентиля­
ции легких с п о м о щ ь ю аппарата.
С целью повышения артериального
давления используют с и м п а т о м и м е т и -
ки: п о д к о ж н о или в н у т р и м ы ш е ч н о
вводят 0,5 мл 0,1 % раствора адрена­
л и н а , или 0,3—1,0 мл 1 % раствора
мезатона, или внутривенно (капель-
но) 2—4 мл 0,2 % раствора норадре-
налина, разведенного в 1 л 5 % рас­
твора глюкозы или изотонического
раствора натрия хлорида. Для более
быстрого всасывания препарата луч­
ше вводить д р о б н о в разные участки
тела ( н а п р и м е р , адреналин вводят
д р о б н о по 0,5 мл каждые 15—30 мин
до выведения больного из шокового
состояния). В тяжелых случаях пока­
зано внутривенное введение 0,1 —
0,2 мл 0,1 % раствора адреналина в
течение 3—5 м и н . При отсутствии
эффекта терапия длительная. Д о б а в ­
ляют 1 мл 0,1 % раствора адреналина
к 250 мл 5 % раствора глюкозы. На­
чинают и н ф у з и ю со скоростью 50—60
капель в минуту.
Антигистаминные препараты вво­
дят после н о р м а л и з а ц и и артериально­
го давления. П р и м е н я ю т внутримы­
шечные и н ъ е к ц и и 1 % раствора д и ­
медрола, 2,5 % раствора д и п р а з и н а ,
2 % раствора супрастина, 2 мл раство­
ра тавегила или других а н т и г и с т а м и н -
ных препаратов.
П р и средней и тяжелой формах
а н а ф и л а к т и ч е с к о г о шока назначают
водорастворимые препараты глюко-
кортикостероидов, о к а з ы в а ю щ и е в ы -
раженное д е с е н с и б и л и з и р у ю щ е е и
противовоспалительное действие. Их
вводят внутривенно (струйно или ка-
пельно) в 5 % растворе глюкозы или
изотоническом растворе хлорида на­
трия. Чаще п р и м е н я ю т 50—150 мг
гидрокортизона гемисукцината, в т я ­
желых случаях дозу увеличивают до
300 мг л и б о 60—120 мг преднизолона
гемисукцината.
Для купирования бронхоспазма ис­
пользуют 2,4 % раствор эуфиллина,
который вводят внутривенно по
5—10 мл, разведенном в 10 мл изото­
нического раствора хлорида натрия,
либо в 10 мл 10 % или 40 % раствора
глюкозы.
При судорогах и повышенном воз­
буждении больного показаны транкви­
лизаторы и нейролептики (седуксен,
реланиум, элениум, дроперидол и др.).
В случае если а н а ф и л а к т и ч е с к и й
шок развился от п е н и ц и л л и н а , следу­
ет однократно ввести в н у т р и м ы ш е ч н о
1 000 000 ЕД п е н и ц и л л и н а з ы в 2 мл
изотонического раствора хлорида на­
трия.
В связи с молниеносностью разви­
тия анафилактического шока время для
оказания неотложной помощи ограни­
чивается минутами, поэтому в распоря­
жении врача должен быть набор
средств для оказания экстренной помо­
щи таким больным. Он включает:
• симпатомиметики: ампулы с рас­
творами адреналина (0,1 % ) , норад-
реналина (0,2 % ) , мезатона (1 % ) ;
• антигистаминные препараты: ампу­
лы с растворами супрастина (2 % ) ,
димедрола (1 % ) , тавегила (0,001 г в
2 мл);
• кортикостероиды: ампулы с раство­
рами преднизолона гемисукцината
(в ампулах по 25 мг), таблетки пред­
низолона по 5 мг, гидрокортизона
гемисукцината в ампулах по 25 и
100 мг, гидрокортизона Solu-Cortef
для внутривенного введения во
флаконах по 300 мг;
• бронхолитики: ампулы с раствора­
ми э ф е д р и н а гидрохлорида (5 % ) ,
эуфиллина (2,4 % по 10,0 мл);
• противосудорожные: ампулы с п а н -
тотенатом кальция (20 % по 2 мл);
• физиологические растворы: 5 % р а с ­
твор глюкозы в ампулах по 10 мл,
раствор хлорида натрия 0,9 % в а м ­
пулах по 5—10 мл и во флаконах по
400 мл, гемодеза во ф л а к о н а х по 200
и 400 мл;
• пенициллиназа: по 1 000 000 ЕД в а м ­
пулах;
• оборудование: о д н о р а з о в ы е системы
для внутривенного введения п р е п а ­
ратов, о д н о р а з о в ы е ш п р и ц ы от 1 до
20 мл; жгуты, р о т о р а с ш и р и т е л и .
Профилактика анафилактического
шока заключается в тщательном с б о ­
ре анамнеза. Перед введением л е к а р ­
ственного препарата необходимо вы­
я с н и т ь , с о п р о в о ж д а л о с ь ли ранее его
п р и м е н е н и е или препаратов родст­
венной группы к а к и м и - л и б о р е а к ц и ­
я м и . Для п р о ф и л а к т и к и а н а ф и л а к т и ­
ческого шока у больных, и м е ю щ и х в
анамнезе аллергические р е а к ц и и , п е ­
ред введением нового препарата сле­
дует назначить антигистаминные
средства.
11.4.1.2. Ангионевротический отек
Квинке
Ангионевротический отек Квинке
(oedema angioneuroticum Quincke) —
заболевание, характеризующееся
остро р а з в и в а ю щ и м с я о г р а н и ч е н ­
ным глубоким отеком к о ж и и под­
к о ж н о й клетчатки или слизистых
оболочек, иногда с п о н т а н н о исче­
з а ю щ и м и нередко р е ц и д и в и р у ю ­
щим.
Впервые о п и с а н н е м е ц к и м тера­
певтом К в и н к е (1862). В основе раз­
вития ангионевротического отека
К в и н к е л е ж и т аллергическая реакция
немедленного типа. П о д влиянием
биологически а к т и в н ы х веществ (гис-
т а м и н , с е р о т о н и н , гепарин и д р . ) , в ы ­
д е л я ю щ и х с я при аллергической реак­
ции в предварительно с е н с и б и л и з и ­
рованном организме, повышается
п р о н и ц а е м о с т ь микрососудов и раз-
511

Рис. 11.30. Ангионевротический отек
Квинке. Выраженный отек нижней
губы.
вивается отек тканей. Отек К в и н к е
часто сочетается с к р а п и в н и ц е й , п о ­
скольку оба эти заболевания имеют
общий патогенез.
Причиной отека Квинке может быть
воздействие различных пищевых, ле­
карственных аллергенов (сульфанил­
амидов, антибиотиков, ацетилсалици­
ловой кислоты, бромидов и др.), кос­
метических средств, запахов, повышен­
ной чувствительности к холоду. Ряд ав­
торов в патогенезе отека Квинке при­
дают особое значение наследственно­
сти, повышенной возбудимости вегета­
тивной нервной системы, очагам хро­
нической и н ф е к ц и и , заболеваниям же­
лудочно-кишечного тракта.
Клиническая картина. Заболевание
начинается внезапно. В течение не­
скольких минут, иногда медленнее,
на различных участках тела или с л и ­
зистой оболочки рта развивается вы­
раженный о г р а н и ч е н н ы й отек. При
этом цвет кожи или слизистой о б о ­
лочки рта не меняется. В области оте­
ка ткань н а п р я ж е н а , при давлении на
нее я м к и не остается, пальпация б е з ­
болезненна. Н а и б о л е е часто отек
Квинке располагается на н и ж н е й
губе, веках, я з ы к е , щеках, гортани
(рис. 11.30). П р и отеке языка он з н а ­
чительно увеличивается и с трудом
помещается во рту. Р а з в и в ш и й с я отек
языка и гортани наиболее опасен, так
512
как может привести к быстрому раз­
витию а с ф и к с и и . П р о ц е с с в этих об­
ластях развивается очень быстро. Бо­
л ь н о й ощущает затруднение д ы х а н и я ,
развиваются афония, синюшность
языка. Отсутствие необходимой по­
м о щ и может привести к гибели боль­
ного.
Если отек К в и н к е захватывает го­
ловной мозг и мозговые оболочки, то
появляются соответствующие невро­
логические нарушения (эпилепти-
ф о р м н ы е п р и п а д к и , а ф а з и я , гемипле-
гия и др.).
Отек К в и н к е может держаться в те­
чение нескольких часов или суток,
затем бесследно исчезает, но в даль­
нейшем может п е р и о д и ч е с к и р е ц и д и ­
вировать. Отек редко сопровождается
болевыми ощущениями, больные
чаще жалуются на чувство н а п р я ж е н ­
ности т к а н е й .
Дифференциальная диагностика.
Отек К в и н к е в области губ следует
д и ф ф е р е н ц и р о в а т ь от:
• синдрома Мелькерсона—Розенталя;
• рожистого воспаления;
• л и м ф о с т а з а и коллатерального оте­
ка при периостите.
При с и н д р о м е М е л ь к е р с о н а — Р о ­
зенталя наряду с отеком губы, и м е ю ­
щим хроническое рецидивирующее
течение и не столь резко в ы р а ж е н ­
ном, как отек К в и н к е , о д н о в р е м е н н о
выявляют складчатость языка и вос­
паление (неврит) л и ц е в о г о нерва.
При рожистом в о с п а л е н и и губы в от­
л и ч и е от отека К в и н к е имеется гипе­
ремия в области п о р а ж е н и я в виде
я з ы к о в пламени. Отек К в и н к е в обла­
сти языка д и ф ф е р е н ц и р у ю т от раз­
л и ч н ы х видов макроглоссии. Д и а г н о з
ставят главным образом на о с н о в а н и и
д а н н ы х анамнеза и характерном ост­
ром проявлении отека К в и н к е .
Лечение. П р и л е ч е н и и отека К в и н ­
ке о с н о в н ы м является немедленное
устранение контакта с аллергеном
(в тех случаях, когда это возможно).
П р и м е н я ю т а н т и г и с т а м и н н ы е препа­
раты (димедрол, супрастин, тавегил,
п и п о л ь ф е н , к л а р и т и н , фенкарол и
др.) в н у т р и м ы ш е ч н о или в легких
случаях внутрь в таблетках 2—3 раза в
день. Назначают также аскорутин,
с н и ж а ю щ и й п р о н и ц а е м о с т ь сосудов.
При отеке гортани д о п о л н и т е л ь н о
в н у т р и м ы ш е ч н о вводят 25 мг п р е д н и ­
золона гемисукцината. П о п о к а з а н и ­
ям больного госпитализируют в женности аллергической реакции не­
Л О Р - о т д е л е н и е или под наблюдение
хирурга в связи с в о з м о ж н о й необхо­
димостью проведения трахеостомии.
В тяжелых случаях отека Квинке,
когда происходит снижение артериаль­
ного давления, подкожно вводят
0,1—0,5 мл 0,1 % раствора адреналина.
Прогноз благоприятен при л о к а л и ­
зации отека на наружных частях тела
и серьезен при в о з н и к н о в е н и и отека
гортани, мозга и мозговых оболочек.
Профилактика. Предотвращение
рецидива отека К в и н к е достигается
предупреждением контакта с вызвав­
шим его аллергеном.
11.4.1.3. Лекарственная аллергия
Проблема о с л о ж н е н и й ф а р м а к о т е р а ­
пии о с о б е н н о актуальна в настоящее
время. Это обусловлено, с одной сто­
роны, з н а ч и т е л ь н ы м ростом арсенала
синтезируемых л е к а р с т в е н н ы х препа­
ратов, я в л я ю щ и х с я аллергенами для
организма человека. С другой с т о р о ­
н ы , воздействие на него неблагопри­
ятных факторов в н е ш н е й среды п р и ­
водит к с е н с и б и л и з а ц и и . Следствием
этих процессов является значитель­
ное увеличение числа аллергических
заболеваний, обусловленных не с т о ­
лько свойствами лекарственных пре­
паратов, сколько с п е ц и ф и к о й их
взаимодействия с о р г а н и з м о м челове­
ка, состоянием его реактивности, на­
личием общесоматических заболева­
ний, наследственно-конституцион­
ной п р е д р а с п о л о ж е н н о с т ь ю , предше­
ствующей л е к а р с т в е н н о й терапией.
На д о л ю аллергических реакций
приходится от 6 до 25 % случаев
осложнений от л е к а р с т в е н н о й тера­
пии. Лекарственную аллергию (aller-
gia medicamentosa) может вызвать л ю ­
бой препарат, но наиболее частой
33 Зак. 5491. Ю. М. Максимовский
п р и ч и н о й аллергических реакций я в ­
ляются а н т и б и о т и к и ( п е н и ц и л л и н и
его д е р и в а т ы , т е т р а ц и к л и н , стрепто­
м и ц и н ) , с у л ь ф а н и л а м и д н ы е препара­
т ы , анальгетики, н о в о к а и н , йод, б р о ­
миды, т р а н к в и л и з а т о р ы .
С к о р о с т ь развития и степень выра­
редко определяются способом введе­
ния л е к а р с т в е н н о г о препарата. И з в е ­
стно, что при местном и с п о л ь з о в а н и и
лекарственных веществ (в виде а п ­
п л и к а ц и й на слизистую оболочку рта
или кожу) в о з н и к а е т самая высокая
опасность с е н с и б и л и з а ц и и . Частота
аллергических р е а к ц и й при внутри­
м ы ш е ч н о м введении препаратов н и ­
же, чем при а п п л и к а ц и о н н о м . С н а и ­
меньшей о п а с н о с т ь ю в этом плане
с о п р я ж е н п е р о р а л ь н ы й способ введе­
ния лекарств. Т а к ж е д о к а з а н о , что
сенсибилизация развивается чаще
всего при высокой д о з и р о в к е препа­
рата, чем при н и з к о й . О с о б е н н о это
в ы р а ж е н о при местном п р и е м е л е к а р ­
ственных веществ, когда к о н ц е н т р а ­
ция вещества более важна, чем его
абсолютное количество.
В патогенезе л е к а р с т в е н н о й аллер­
гии может лежать л ю б о й тип аллерги­
ческой реакции или чаще их сочета­
н и е , что может быть обусловлено и н ­
дивидуальной р е а к т и в н о с т ь ю орга­
н и з м а , наличием общесоматических
заболеваний, характером лекарствен­
ного аллергена, с п о с о б о м его введе­
ния и др., поэтому деление аллерги­
ческих р е а к ц и й на н е м е д л е н н ы й и за­
медленный т и п в к л и н и к е отчасти
условно. В о з м о ж н о о д н о в р е м е н н о е
существование двух видов гиперчув­
ствительности, в ы з в а н н о е действием
нескольких д е т е р м и н а н т н ы х групп
одного или р а з н ы х л е к а р с т в е н н ы х
препаратов. К л и н и ч е с к и е же п р о я в ­
л е н и я и тяжесть течения л е к а р с т в е н ­
ной аллергии обусловлены преобла­
данием к а к о г о - л и б о т и п а гиперчувст­
вительности в о б щ е м т е ч е н и и заболе­
вания или на о п р е д е л е н н о м его этапе.
Лекарственная аллергия
может проявиться в виде
513
анафилактического шока,
отека Квинке, являющих­
ся п р е и м у щ е с т в е н н о ре­
а к ц и я м и н е м е д л е н н о г о
т и п а , где о с н о в н у ю роль играют гу­
моральные антитела. Однако доволь­
но часто аллергические реакции с л е ­
карственными аллергенами протека­
ют по замедленному типу.
Клинические проявления лекарствен­
ной аллергии замедленного типа чрез­
вычайно многообразны, от локализо­
ванного поражения кожи и слизистой
оболочки рта до поражения различ­
ных органов и систем (желудочно-ки­
шечного тракта, органов дыхания,
почек и др.).
Л е к а р с т в е н н ы е аллергические п о ­
ражения слизистой оболочки рта воз­
никают д о в о л ь н о часто, поскольку
полость рта — это место первого к о н ­
такта организма больного с лекарст­
венными препаратами. К л и н и ч е с к и е
проявления лекарственной аллергии в
полости рта р а з н о о б р а з н ы . В з а в и с и ­
мости от л о к а л и з а ц и и патологических
изменений на слизистой оболочке рта
различают лекарственный стоматит,
хейлит или глоссит.
Рис. 11.31. Катаральная форма медика­
ментозного глоссита. Гиперемия слизи­
стой оболочки языка.
514
Лекарственные стоматит, хейлит и
глоссит по степени выраженности
воспалительной реакции классифици­
руют на катаральный, или ката-
рально-геморрагический; эрозивный и
язвенно-некротический.
Катаральный и катарально-геморра-
гический стоматит (хейлит, глос­
сит) — наиболее легкая ф о р м а л е к а р ­
ственной аллергии. Б о л ь н ы е о б ы ч н о
жалуются на зуд, ж ж е н и е , нарушение
вкусовой чувствительности, сухость и
болезненность при употреблении го­
рячей и острой п и щ и .
Клиническая картина. П р и осмотре
полости рта гиперемия разлитая или
о г р а н и ч е н н а я , отек слизистой о б о ­
лочки (отпечатки зубов на боковых
поверхностях языка и щ е к ) , наруше­
ний целостности эпителия нет (рис.
11.31). Иногда при более выраженных
изменениях наряду с гиперемией от­
мечают точечные или большего раз­
мера геморрагии. Характерную карти­
ну представляет собой лекарственный
глоссит: с п и н к а языка становится я р ­
к о - к р а с н о й , иногда выражены явле­
ния д е с к в а м а ц и и эпителия и атрофия
нитевидных с о с о ч к о в («лакирован­
ный» язык).
Дифференциальная диагностика.
Катаральный стоматит медикаментоз­
ного происхождения не имеет с п е ц и ­
фических клинических п р и з н а к о в и
его следует д и ф ф е р е н ц и р о в а т ь от
сходных и з м е н е н и й слизистой о б о ­
лочки рта при:
• гиповитаминозах С, В,, В , В , ; 6 2
• болезнях желудочно-кишечного
тракта;
• и н ф е к ц и о н н ы х заболеваниях;
• грибковых поражениях.
Лечение заключается в отмене ле­
карственного препарата, вызвавшего
аллергическую р е а к ц и ю , или замене
его другими, а н а л о г и ч н ы м и по дейст­
вию; в назначении антигистаминных
средств, препаратов кальция. При
геморрагических п о р а ж е н и я х назна­
чают витамины С и Р. С п е ц и а л ь н о г о
местного лечения слизистой оболоч-
ки рта не требуется, за исключением
обезболивающих средств по показа­
ниям ( а п п л и к а ц и и , ротовые ванночки
с 2 % раствором т р и м е к а и н а , 1—2 %
раствором п и р о м е к а и н а , анестезин с
глицерином и др.). Рекомендуется
прием нераздражающей п и щ и и о б и ­
льное питье.
Эрозивный стоматит (хейлит, глос­
сит) является более тяжелой ф о р м о й
аллергической р е а к ц и и на лекарст­
венные препараты. Сопровождается
значительной б о л е з н е н н о с т ь ю , уси­
ливающейся при приеме п и щ и и раз­
говоре. На ф о н е г и п е р е м и р о в а н н о й и
отечной слизистой оболочки рта в об­
ласти неба, д е с е н , губ, щек, языка п о ­
являются пузыри различных размеров
с прозрачным с о д е р ж и м ы м , после
вскрытия которых возникают э р о з и и , Рис. 11.32. Эрозивная форма медика­
покрытые фибринозным налетом ментозного глоссита. Обширная эрозия
(рис. 11.32). Н е р е д к о о д и н о ч н ы е э р о ­ на гиперемированной и отечной слизи­
зии сливаются, образуя о б ш и р н ы е стой оболочке языка.
эрозивные поверхности. Д е с н е в ы е со­
сочки г и п е р е м и р о в а н ы , отечны, лег­
ко кровоточат. П о я в л я ю т с я гипосали-
В д и ф ф е р е н ц и а л ь н о й диагностике
вация, н е п р и я т н ы е о щ у щ е н и я в зеве,
важное значение имеют установле­
першение. Может ухудшиться общее
ние из анамнеза связи и з м е н е н и й
состояние больного: слабость, с н и ж а ­
слизистой оболочки рта с приемом
ется аппетит, повышается температу­
лекарственного препарата и быстрая
ра тела до 37,5—38 °С. П о д н и ж н е ч е -
ликвидация клинических симптомов
люстные л и м ф а т и ч е с к и е узлы могут
поражения после его о т м е н ы . Гер­
быть увеличены, б о л е з н е н н ы . Т я ­
петический стоматит отличается от
жесть течения э р о з и в н о г о медика­
эрозивного медикаментозного сто­
ментозного стоматита характеризует­
матита фестончатым очертанием
ся р а с п р о с т р а н е н н о с т ь ю патологиче­
эрозий, их т и п и ч н о й л о к а л и з а ц и е й
ских и з м е н е н и й на слизистой «оболоч­
и наличием гигантских клеток гер­
ке рта. С т е п е н ь тяжести усугубляется
песа в соскобах с поверхности э р о ­
обилием м и к р о б н о г о налета в п о л о ­
зий.
сти рта, наличием кариозных зубов,
заболеваний пародонта. Кроме того, Лечение заключается в отмене не­
очаги хронической и н ф е к ц и и также п е р е н о с и м о г о препарата и назначе­
могут усугубить тяжесть течения м е ­ нии а н т и г и с т а м и н н ы х средств. При
дикаментозного э р о з и в н о г о стома­ тяжелом т е ч е н и и эрозивного ме­
тита. д и к а м е н т о з н о г о стоматита п р и м е н я ­
ют кортикостероидные препараты
Дифференциальная диагностика. (преднизолон по 15—30 мг, д е к с а м е -
Эрозивный м е з и к а м е н т о з н ы й стома­ тазон по 2—3 мг в течение 10—
тит д и ф ф е р е н ц и р у ю т от: 14 дней). М е с т н о проводят обезболи­
вание, а н т и с е п т и ч е с к у ю обработку
• острого герпетического стоматита; полости рта, а п п л и к а ц и и на области
А м н о г о ф о р м н о й экссудативной э р и ­ эрозий протеолитических фермен­
темы; тов и средств, стимулирующих э п и -
• пузырчатки. телизацию (масляных растворов В И ­

ЗУ 515
т а м и н о в А, Е, масла ш и п о в н и к а , об­
лепихи, мази актовегина, с о л к о с е р и -
ла и др.). Рекомендуют прием н е ­
раздражающей п и щ и , обильное п и ­
тье.
Язвенно-некротический стоматит
или гингивит — наиболее тяжелое
проявление аллергического стомати­
та, вызванного приемом лекарств. Он
редко протекает и з о л и р о в а н н о только
на слизистой оболочке рта. О б ы ч н о
язвенно-некротический медикамен­
тозный стоматит развивается на ф о н е
тяжелых общих аллергических реак­
ций с поражением кожи, слизистых
оболочек и нередко внутренних орга­
нов.
Язвенно-некротический лекарст­
в е н н ы й с т о м а т и т п р о т е к а е т с нару­
ш е н и я м и о б щ е г о с о с т о я н и я орга­
низма ( с л а б о с т ь , п о в ы ш е н и е т е м п е ­
ратуры тела). З а б о л е в а н и е н а ч и н а е т ­
ся остро. Б о л ь н ы е п р е д ъ я в л я ю т ж а ­
лобы на о б щ у ю с л а б о с т ь , г о л о в н у ю
б о л ь , запах изо рта, п о в ы ш е н и е
с л ю н о о т д е л е н и я . Вследствие резкой
болезненности затруднены прием
пищи, разговор. При осмотре поло­
сти рта о б н а р у ж и в а ю т резкую г и п е ­
ремию и отечность слизистой обо­
лочки, на фоне которой имеются
очаги некроза желтовато-серого
цвета. О б л а с т и п о р а ж е н и я могут з а ­
хватывать в п о л о с т и рта н е б о л ь ш у ю
п л о щ а д ь , но в т я ж е л ы х случаях п о ­
ражается почти вся с л и з и с т а я о б о ­
лочка. П о д н и ж н е ч е л ю с т н ы е л и м ф а ­
т и ч е с к и е узлы у в е л и ч е н ы , б о л е з н е н ­
ны.
Язвенно-некротический лекарст­
венный стоматит, так же как катара­
л ь н ы й и э р о з и в н ы й , не имеет ка­
ких-либо с п е ц и ф и ч е с к и х п р и з н а к о в
поражения в полости рта, поэтому
при его диагностике важно собрать
тщательный а н а м н е з с целью выявле­
ния возможного аллергена (лекарст­
венного препарата), явившегося п р и ­
чиной заболевания.
Дифференциальная диагностика.
Язвенно-некротический медикамен­
тозный стоматит следует д и ф ф е р е н ­
цировать от:
516
А я з в е н н о - н е к р о т и ч е с к о г о стоматита
Венсана;
• язвенных поражений слизистой
оболочки рта при заболеваниях
крови (лейкоз, агранулоцитоз);
А т р о ф и ч е с к и х я з в при с е р д е ч н о - с о ­
судистых заболеваниях.
Лечение заключается в прекраще­
нии приема препарата, вызвавшего
заболевание. Н а з н а ч а ю т антигиста-
м и н н ы е средства, при тяжелом состо­
я н и и больных — парентерально кор-
тикостероидные препараты (до 40—
60 мг преднизолона в сутки). При вы­
раженных явлениях интоксикации
внутривенное вводят 30 % раствор ти­
осульфата натрия по 5—10 мл еже­
д н е в н о . В условиях стационара капе-
льно внутривенно — гемодез, поли-
глюкин и др.
Из питания исключают продукты,
оказывающие сенсибилизирующее
действие (кофе, я й ц а , шоколад, икра
и д р . ) , а также блюда, раздражающие
слизистую оболочку рта (острые, го­
рячие, п р я н ы е ) .
Местное лечение при я з в е н н о - н е ­
кротическом м е д и к а м е н т о з н о м сто­
матите заключается в назначении
обезболивающих препаратов, протео-
литических ф е р м е н т о в , антисептиче­
ских и кератопластических средств.
Контактный аллергический стоматит
(stomatitis contactilis allergic) — проявле­
ние аллергической реакции замедлен­
ного типа. В стоматологической прак­
тике достаточно материалов и медика­
ментов, которые могут быть причиной
контактной сенсибилизации. Контакт­
ные аллергические реакции могут быть
обусловлены пломбами из серебряной
амальгамы; протезами, изготовленны­
ми из разнородных и однородных ме­
таллов. Из металлов, входящих в состав
зубных протезов, чаще всего аллергиче­
ские реакции вызывают никель и его
комбинации с кобальтом, хромом, пал­
ладием. Аллергия к серебру и золоту
часто сочетается с аллергией к никелю,
хрому и кобальту.
Нередко к о н т а к т н ы й стоматит б ы ­
вает у больных, пользующихся проте-
зами из акриловых пластмасс. В каче­
стве аллергенов могут быть к о м п о ­
ненты пластмасс ( м о н о м е р , различ­
ные красители, гидрохинон, пероксид
бензоила). К о н т а к т н а я аллергия м о ­
жет развиваться на красной кайме губ
от косметических средств (губная п о ­
мада, к р е м ы ) , в полости рта — от зуб­
ных паст, э л и к с и р о в .
Клиническая картина контактной
аллергии о б ы ч н о проявляется через
5—7 д н е й , в некоторых случаях — че­
рез несколько месяцев после первого
контакта с аллергеном, что определя­
ется состоянием реактивности орга­
низма больного, п р е д р а с п о л о ж е н н о ­
стью к аллергическим р е а к ц и я м , ха­
рактером аллергена. На месте контак­
та с аллергеном в о з м о ж н ы отек с л и ­
зистой о б о л о ч к и , эритема, геморраги­
ческие я в л е н и я . У некоторых боль­
ных на ф о н е г и п е р е м и р о в а н н о й с л и ­
зистой оболочки рта могут появлять­
ся мелкие пузырьки, которые быстро
вскрываются, образуя точечные э р о ­
зии. При этом п а ц и е н т ы жалуются на
чувство зуда, ж ж е н и я , сухость с л и з и ­
стой оболочки рта, извращение вку­
совых о щ у щ е н и й вплоть до их пол­
ной потери.
Контактная аллергия вследствие
п р и м е н е н и я косметических средств
может возникать на губах. В этом
случае поражается не только красная
кайма губ, но и кожа вокруг рта, где
появляются эритема, отечность, ш е ­
лушение, а иногда везикуляция или
л и х е н о и д н ы е в ы с ы п а н и я (см. раздел
11.10.4).
Диагностика. В первую очередь о б ­
ращают в н и м а н и е на л о к а л и з а ц и ю
поражения в области действия с е н с и ­
билизирующего фактора и характер­
ную к л и н и ч е с к у ю картину заболева­
ния. В постановке диагноза важное
значение имеют результаты теста эли­
м и н а ц и и , постановка кожных проб и
лабораторных исследований ( л е й к о -
пенический и т р о м б о ц и т о п е н и ч е с к и й
тесты, р е а к ц и я с п е ц и ф и ч е с к о й агло­
мерации л е й к о ц и т о в и др.).
Лечение. Э т и о т р о п н о е лечение б о ­
льных контактным аллергическим
стоматитом с в я з а н о с устранением
аллергена. Л е ч е н и е при контактном
стоматите от протезов заключается в
изготовлении нового протеза из дру­
гого материала. П р и н е п е р е н о с и м о ­
сти акриловых пластмасс для и с к л ю ­
чения контакта слизистой оболочки
рта и ложа протеза п р и м е н я ю т раз­
личные изоляционные прокладки.
Н е д о б р о к а ч е с т в е н н ы е протезы, в ы з ы ­
вающие травму, с н и ж е н и е высоты
прикуса, м и к р о т о к и , подлежат з а м е ­
не. При в ы р а ж е н н о й воспалительной
р е а к ц и и слизистой оболочки рта ее
обрабатывают а н т и с е п т и ч е с к и м и и
противовос пал ител ьн ы м и пре парата -
ми. В тяжелых случаях назначают д е ­
с е н с и б и л и з и р у ю щ и е средства.
11.4.1.4. Токсико-аллергические
поражения
Токсикодермии — п о р а ж е н и е кожи
и слизистых оболочек, в о з н и к а ю ­
щие в результате воздействия на
них различных химических ве­
ществ, поступивших в о р г а н и з м .
Термин «токсикодермия» является
условным, поскольку эти поражения
имеют не только т о к с и ч е с к у ю , но и
аллергическую природу. В связи с
этим наряду с т е р м и н о м «токсикодер­
мия» используют и его с и н о н и м ы :
токсико-аллергические эритемы, ток-
сико-аллергические экзантемы.
Механизм развития т о к с и к о д е р м и и
чаще всего бывает аллергический, ре­
же т о к с и ч е с к и й , иногда с о ч е т а н н ы й .
П р и ч и н а м и развития т о к с и к о д е р ­
мии могут быть л е к а р с т в е н н ы е препа­
раты, п и щ е в ы е продукты, производ­
ственные и бытовые химические ве­
щества, о б л а д а ю щ и е аллергенными
или т о к с и ч е с к и м и свойствами. Из л е ­
карственных препаратов т о к с и к о д е р ­
м и и могут вызвать а н т и б и о т и к и , су­
л ь ф а н и л а м и д ы , анальгетики, б а р б и ­
тураты, в и т а м и н ы группы В и др.
З н а ч и т е л ь н о реже лекарственных
встречаются пищевые токсикодер­
м и и , п р и ч и н о й развития которых я в -
517
ляются либо сам п и щ е в о й продукт
или вещества, в нем образующиеся
при длительном х р а н е н и и , кулинар­
ной обработке, а также консерванты,
красители и другие п и щ е в ы е добавки.
Т о к с и к о д е р м и и начинаются, как
правило, остро, через несколько ча­
сов или через 2—3 д н я после воздей­
ствия этиологического фактора.
К л и н и ч е с к и е проявления т о к с и к о ­
дермии р а з н о о б р а з н ы . Это могут быть
пятнисто-папулезные или пятни­
сто- везикулезные в ы с ы п а н и я .
Пятнистая т о к с и к о д е р м и я характе­
ризуется в о з н и к н о в е н и е м гипереми-
ческих пятен на слизистой оболочке
рта и кожи. Значительно реже могут
возникать геморрагические пятна
(пурпуры) или п и г м е н т н ы е .
Гиперемические пятна при т о к с и ­
кодермии бывают т о ч е ч н ы м и , розео-
лезными, кольцевидными, иногда
отечны. О н и могут располагаться изо­
л и р о в а н н о друг от друга или сливать­
ся в о б ш и р н ы е эритемы вплоть до
д и ф ф у з н о й . К развитию токсикодер­
мии, характеризующейся появлением
пигментных пятен, может привести
прием препаратов ртути, мышьяка,
золота, серебра, ацетилсалициловой
кислоты, сульфаниламиды и др.
При папулезной т о к с и к о д е р м и и ,
развившейся вследствие приема тет­
рациклина, с т р е п т о м и ц и н а , препара­
тов йода, ртути, висмута, золота, м ы ­
шьяка, на слизистой оболочке рта и
коже возникают плоские полигональ­
ные папулы, н а п о м и н а ю щ и е красный
плоский л и ш а й . Иногда папулы с л и ­
ваются, образуя б л я ш к и .
Т о к с и к о д е р м и я может проявляться
высыпанием множественных везикул,
окаймленных венчиком гиперемии,
которые в полости рта быстро вскры­
ваются, образуя о б ш и р н ы е э р о з и р о -
ванные поверхности.
Иногда в полости рта возникает
буллезная ф о р м а т о к с и к о д е р м и и , со­
провождающаяся появлением пузы­
рей, после вскрытия которых обнажа­
ются вегетирующие эрозии, н а п о м и ­
нающие э л е м е н т ы вегетирующей пу­
зырчатки. Развивается буллезная т о к ­
518
сикодермия от приема а н т и б и о т и к о в ,
сульфаниламидов, препаратов ртути,
брома и йода, барбитуратов.
На слизистой оболочке рта иногда
бывает так называемая ф и к с и р о в а н ­
ная т о к с и к о д е р м и я , или ф и к с и р о в а н ­
ная эритема, п р и ч и н о й развития ко­
торой являются лекарственные пре­
параты пиразолонового ряда (ана­
льгин, а м и д о п и р и н , а н т и п и р и н ) , а
также с у л ь ф а н и л а м и д ы , барбитураты,
салицилаты, а н т и б и о т и к и , йод, м ы ­
шьяк, висмут и др. Заболевание п р о ­
является, как правило, о д н и м , реже
несколькими округлыми или оваль­
н ы м и г и п е р е м и р о в а н н ы м и крупными
пятнами (диаметр 2—5 с м ) , которые
впоследствии приобретают с и н ю ш ­
ный оттенок. В ы с ы п а н и е сопровож­
дается чувством ж ж е н и я . Иногда в
центре эритематозного пятна ф о р м и ­
руется т о н к о с т е н н ы й пузырь с серо­
зным с о д е р ж и м ы м , который быстро
вскрывается, образуя э р о з и ю . После
исчезновения пятна нередко остается
стойкая п и г м е н т а ц и я . П р е к р а щ е н и е
приема лекарственного препарата
приводит к р а з р е ш е н и ю процесса в
течение 7—10 д н е й . П о в т о р н ы й при­
ем этого же препарата вызывает р е ц и ­
див заболевания с обязательной лока­
лизацией поражения на прежнем мес­
те, о д н а к о э л е м е н т ы поражения могут
возникнуть, кроме того, и в других
областях. Причем с каждым обостре­
нием заболевания, как правило, усу­
губляется тяжесть его течения и уси­
ливается п и г м е н т а ц и я .
Иногда клиническая картина т о к ­
сикодермии сходна с м н о г о ф о р м н о й
экссудативной э р и т е м о й — синдром
Стивенса—Джонсона.
Синдром Стивенса—Джонсона (ост­
рый с л и з и с т о - к о ж н о - г л а з н о й с и н д ­
ром, ectodermosis erosiva plurioficialis)
представляет собой т я ж е л ы й вариант
м н о г о ф о р м н о й экссудативной эрите­
мы с характерными с п е ц и ф и ч е с к и м и
с и м п т о м а м и . Заболевание начинается
внезапно с высокой температуры и
боли в суставах. На ф о н е тяжелого
общего с о с т о я н и я на губах, слизистой
оболочке щек, я з ы к а , мягкого неба,
задней стенки зева, дужках, гортани и
на коже появляются пузыри, после
вскрытия которых образуются к р о в о ­
точащие э р о з и и . С л и в а я с ь , они пре­
вращаются в с п л о ш н у ю кровоточа­
щую резко б о л е з н е н н у ю поверхность.
Часть эрозий покрывается ф и б р и н о з ­
ным налетом. Поражается также с л и ­
зистая оболочка глаз (двусторонний
к о н ъ ю н к т и в и т и кератит), носа ( р и ­
нит, носовые кровотечения), п о л о ­
вых органов. Вследствие генерализо­
ванного п о р а ж е н и я полости рта и губ
больные не могут разговаривать, п р и ­
нимать пищу, что приводит к их и с ­
т о щ е н и ю . О п и с а н ы случаи смертель­
ного исхода при этом заболевании.
Дифференциальная диагностика
токсикодермии основывается на т щ а ­
тельно с о б р а н н о м а н а м н е з е и, как
правило, не представляет больших
трудностей.
Токсикодермии лекарственного
происхождения следует д и ф ф е р е н ц и ­
ровать от:
• м н о г о ф о р м н о й экссудативной э р и ­
темы;
• пузырчатки;
• сифилиса.
Наиболее с л о ж н о д и ф ф е р е н ц и р о ­
вать т о к с и к о д е р м и ю от м н о г о ф о р м ­
ной экссудативной эритемы, по­
скольку клинические проявления
этих заболеваний о ч е н ь похожи. С л е ­
дует обращать в н и м а н и е на т и п и ч н ы е
для многоформной экссудативной
эритемы «кокарды» — пятна воспали­
тельного происхождения с ф о р м и р у ­
ющимся в центре западением или пу­
зырем, располагающиеся преимуще­
ственно на т ы л ь н о й поверхности к и с ­
тей и стоп, голени. Кроме того, м н о ­
гоформная экссудативная эритема ха­
рактеризуется с е з о н н о с т ь ю рецидивов
(весна и осень) и отсутствием в а н а ­
мнезе предшествующего приема л е ­
карственных препаратов.
При проведении д и ф ф е р е н ц и а л ь ­
ной д и а г н о с т и к и т о к с и к о д е р м и и с
розеолезным с и ф и л и с о м следует об­
ращать в н и м а н и е на т о , что при с и ­
филисе отсутствуют т и п и ч н ы е для
токсикодермии зуд, шелушение,
сливные э р о з и в н ы е поверхности на
слизистой оболочке рта.
Острый эпидермальный некролиз
(necroepidermolysis acuta combusti-
formes toxiallergica; с и н . — н е к р о л и з
эпидермальный токсический, синд­
ром Лайелла) — остро развиваю­
щееся с о с т о я н и е , характеризую­
щееся г е н е р а л и з о в а н н ы м некрозом
э п и д е р м и с а и слизистой оболочки
рта и последующим их отслоением.
Заболевание, о п и с а н н о е Lyell в
1956 г. как т о к с и ч е с к и й э п и д е р м а л ь ­
ный некролиз, является одной из
наиболее тяжелых ф о р м м е д и к а м е н ­
тозной т о к с и к о - а л л е р г и ч е с к о й реак­
ц и и . Сопровождается т я ж е л ы м пора­
ж е н и е м кожи и слизистой оболочки
рта на ф о н е в ы р а ж е н н о г о ухудшения
общего с о с т о я н и я . Болезнь Лайелла
чаще всего возникает после приема
лекарств ( с у л ь ф а н и л а м и д н ы х препа­
ратов, солей брома, йода, а н т и б и о т и ­
ков, н е н а р к о т и ч е с к и х анальгетиков),
столбнячного а н а т о к с и н а и др. По
этой п р и ч и н е заболевание рассматри­
вается как с и н д р о м т о к с и к о - а л л е р г и -
ческого характера и является г и п е р -
ергической р е а к ц и е й о р г а н и з м а на
ф о н е предшествующей с е н с и б и л и з а ­
ции.
В некоторых случаях э п и д е р м а л ь ­
н ы й н е к р о л и з является следствием
т о к с и к о - а л л е р г и ч е с к о г о действия н е ­
доброкачественных п и щ е в ы х продук­
тов или с т а ф и л о к о к к о в о й и н ф е к ц и и
(преимущественно у детей).
Клиническая картина. Эпидермаль­
ный т о к с и ч е с к и й н е к р о л и з начинает­
ся остро, с подъема температуры тела
до 38—41 ° С , резкого ухудшения са­
мочувствия. Затем на коже п о я в л я ю т ­
ся крупные эритемы (размером с ла­
донь), а на слизистой оболочке рта —
также г и п е р е м и р о в а н н ы е п я т н а раз­
ных размеров, л о к а л и з у ю щ и е с я п р е и ­
мущественно на я з ы к е , деснах, губах.
Иногда п о р а ж е н и е имеет д и ф ф у з н ы й
разлитой характер. Ч е р е з 2—3 д н я в
центре эритемы образуются пузыри,
519
отслаиваются и отторгаются э п и д е р ­
мис и э п и т е л и й , что н а п о м и н а е т кли­
ническую картину ожога II степени.
На слизистой оболочке рта и на коже
появляются б о л е з н е н н ы е о б ш и р н ы е ,
кровоточащие при дотрагивании э р о ­
зии. С и м п т о м Никольского п о л о ж и ­
тельный. При цитологическом иссле­
довании акантолитических клеток не
обнаруживают. С о с т о я н и е больных
крайне тяжелое: высокая температура
тела, сонливость, головная боль, с и м ­
птомы обезвоживания организма. По
клиническим п р о я в л е н и я м синдром
Лайелла напоминает тяжелую форму
м н о г о ф о р м н о й экссудативной эрите­
мы и пузырчатку.
В основе развития заболевания л е ­
жат некроз поверхностных слоев э п и ­
дермиса и э п и т е л и я , отек росткового
(мальпигиева) с л о я , нарушение меж­
клеточных связей с образованием пу­
зырей, располагающихся как интра-,
так и субэпителиально.
Дифференциальная диагностика.
Заболевание д и ф ф е р е н ц и р у ю т от:
А м н о г о ф о р м н о й экссудативной э р и ­
темы;
А пузырчатки.
Лечение д о л ж н о проводиться в ста­
ционаре. Обязательным условием я в ­
ляется п р е к р а щ е н и е приема лекарст­
венного препарата, послужившего
причиной этого заболевания. Лечение
в первую очередь д о л ж н о быть на­
правлено на поддержание водного,
электролитного и белкового баланса
организма больного. Для этого вводят
внутривенно капельно до 2 л ж и д к о ­
сти в сутки: реополиглюкин или ге-
модез; плазму и(или) альбумин; и з о ­
тонический раствор хлорида натрия;
контрикал; 10 % раствор кальция хло­
рида по 5—10 мл, который перед вве­
дением разбавляют в 100—200 мл и з о ­
тонического раствора натрия хлорида
или 5 % растворе глюкозы.
Назначают д е с е н с и б и л и з и р у ю щ и е
препараты (димедрол, супрастин, та-
вегил и др.), кортикостероиды, деток-
с и ц и р у ю щ у ю т е р а п и ю (внутривенно
30 % раствор тиосульфата натрия).
520
При гипокалиемии вводят д о п о л н и ­
тельно п а н а н г и н или хлорид калия.
Глюкокортикостероиды вводят па­
рентерально. О п т и м а л ь н а я начальная
доза — 150 мг преднизолона, с после­
д у ю щ и м п о с т е п е н н ы м уменьшением
до 60 мг/сут.
Наряду с п е р е ч и с л е н н ы м и препа­
ратами назначают а с к о р б и н о в у ю к и с ­
лоту в больших дозах (до 1 г/сут),
сердечные препараты, пантотенат ка­
л ь ц и я , д и п р а з и н . Необходим тщате­
льный уход за б о л ь н ы м , прием высо­
к о к а л о р и й н о й нераздражающей п и ­
щи с исключением аллергенных п р о ­
дуктов (кофе, шоколад, я й ц а , икра,
копчености и др.). В случае э п и д е р -
мального некролиза «пищевой» этио­
логии следует соблюдать молоч-
но-растительную диету.
Местное лечение предусматривает
обезболивание, антисептическую обра­
ботку, удаление некротизированных
тканей протеолитическими фермента­
ми, выполнение кератопластики.
Прогноз зависит от срока начала
лечения, как правило, благоприят­
н ы й , но возможен и летальный исход.
Профилактика заключается в*тща-
тельном сборе анамнеза о неперено­
симости лекарств, о с о б е н н о сульфа­
ниламидных препаратов и а н т и б и о т и ­
ков. Следует соблюдать осторожность
при назначении лекарственных
средств л и ц а м , с к л о н н ы м к аллерги­
ческим р е а к ц и я м .
11.4.2. Многоформная
экссудативная эритема
Многоформная экссудативная эри­
тема (erythema exudativum multifor­
me) — воспалительное заболевание
слизистых оболочек и кожи, харак­
теризующееся п о л и м о р ф и з м о м эле­
ментов поражения (пузыри, пятна,
волдыри).
Слизистая оболочка рта или кожа
могут поражаться и з о л и р о в а н н о , но
часто встречается их сочетанное п о ­
ражение. М н о г о ф о р м н а я экссудатив­
ная эритема характеризуется острым
Рис. 11.33. Многоформ­
ная экссудативная эри­
тема. Множественные
эритемы на коже.
началом и д л и т е л ь н ы м р е ц и д и в и р у ю ­
щим течением. О б о с т р е н и я ф и к с и р у ­
ют п р е и м у щ е с т в е н н о в о с е н н е - в е с е н -
ний период. Болеют в о с н о в н о м люди
молодого возраста (20—40 лет), чаще
мужчины.
Этиология и патогенез полностью не
выяснены. По этиологическому принци­
пу выделяют 2 разновидности многофор­
мной экссудативной эритемы. Истинную,
или идиопатическую, форму, имеющую
инфекдионно-аллергическую природу,
диагностируют у большинства больных
(до 93 %). С помощью кожных тестов
при этой форме заболевания выявляют
сенсибилизацию к бактериальным аллер­
генам. Источником сенсибилизации яв­
ляются очаги хронической инфекции.
Снижение реактивности организма
вследствие гиповитаминоза, переохлаж­
дения, вирусных инфекций, стрессов
провоцирует обострение многоформной
экссудативной эритемы.
Т о к с и к о - а л л е р г и ч е с к а я , или с и м п ­
томатическая, ф о р м а м н о г о ф о р м н о й
экссудативной э р и т е м ы — с и н д р о м
Стивенса—Джонсона, диагностируе­
мая реже, имеет сходную к л и н и ч е ­
скую картину с и с т и н н о й и н ф е к ц и -
онно-аллергической многоформной
экссудативной э р и т е м о й , но по сути
является гиперергической реакцией
организма на л е к а р с т в е н н ы е препара­
ты (антибиотики, с а л и ц и л а т ы , а м и д о ­
пирин и др.).
Клиническая картина. Заболевание
начинается в н е з а п н о с недомогания,
озноба, слабости, п о в ы ш е н и я т е м п е ­
ратуры тела (в т я ж е л ы х случаях до
38 °С и выше). Б о л ь н ы е жалуются на
головную боль, л о м я щ и е боли во
всем теле, боль в м ы ш ц а х и суставах,
в горле. Через 1—2 сут на кистях,
предплечьях, голенях, иногда л и ц е и
шее возникают синюшно-красные
пятна, слегка в о з в ы ш а ю щ и е с я над
окружающей кожей (рис. 11.33). Цен­
тральная часть их слегка западает и
п р и н и м а е т с и н ю ш н ы й оттенок, а пе­
риферическая сохраняет розовато-
красный цвет (кокарды). Впоследст­
вии в центральной части может п о я ­
виться с у б э п и д е р м а л ь н ы й пузырь, на­
п о л н е н н ы й с е р о з н ы м или геморраги­
ческим содержимым. Высыпания
кожных э л е м е н т о в иногда с о п р о в о ж ­
даются зудом и ж ж е н и е м или вообще
проходят без болевых о щ у щ е н и й .
Наиболее' часто поражается слизи­
стая оболочка губ, щек, дна полости
рта, языка, мягкого нёба. Первыми
проявлениями многоформной экссуда­
тивной эритемы в полости рта служат
разлитая или ограниченная эритема и
отек слизистой оболочки, на фоне ко­
торых возникают субэпителиальные
пузыри разного размера. Поражение
слизистой оболочки рта сопровождает­
ся резкими болями даже в состоянии
покоя. При движениях языка и губ
боль резко усиливается, вследствие
чего затрудняется прием пищи. Боль­
ные голодают, что еще больше ухудша­
ет их состояние. Пузыри довольно бы-
521

Рис. 11.34. Многоформная экссудатив-
ная эритема. Эрозии, покрытые фибри­
нозной пленкой, на слизистой оболоч­
ке верхней губы и десне.
стро вскрываются, образовывая на сли­
зистой оболочке рта болезненные эро­
зии, покрытые фибринозным налетом
(рис. 11.34). На красной кайме губ эро­
зии покрываются кровянистыми кор­
ками, затрудняющими прием пищи и
открывание рта (рис. 11.35). В первые
дни после вскрытия пузырей по краю
эрозий можно видеть серовато-белые
остатки покрышки пузырей, при потя­
гивании за которые расслоить эпите­
лий не удается (отрицательный симп­
том Никольского). Неудовлетворитель­
ная гигиена полости рта, наличие кари­
озных зубов отягощают течение много-
Рис. 11.35. Многоформная экссудатив-
ная эритема. Геморрагические корки на
поверхности обширных эрозий на крас­
ной кайме губ.
522
формной экссудативной эритемы. Про­
исходит инфицирование микрофлорой
полости рта эрозивных поверхностей.
Иногда течение многоформной экссу­
дативной эритемы осложняется присо­
единением фузоспирохетоза. Эрозии на
слизистой оболочке рта покрываются
толстым слоем желтовато-серого нале­
та, появляется налет на зубах и языке,
неприятный запах изо рта. Слюноотде­
ление усиливается. Регионарные л и м ­
фатические узлы увеличены, болезнен­
ны. Период обострения 2—4 нед. Эро­
зии эпителизируются через 7—12 дней,
после их заживления рубцов не оста­
ется.
Картина п е р и ф е р и ч е с к о й крови в
период обострения многоформной
экссудативной эритемы соответствует
острому воспалительному процессу.
Тяжесть течения многоформной
экссудативной эритемы обусловлена
главным образом характером пораже­
ния слизистой оболочки рта. Для тя­
желой ф о р м ы характерны выражен­
ная гиперергическая реакция орга­
низма, а также генерализованное п о ­
ражение слизистых оболочек рта,
глаз, половых органов и кожи.
В случае легкого течения много­
ф о р м н о й экссудативной эритемы об­
щее состояние больных существенно
не меняется, на слизистой оболочке
рта выявляют е д и н и ч н ы е элементы
поражения. О д н а к о с увеличением
давности заболевания степень его т я ­
жести усугубляется.
Для многоформной экссудативной
эритемы инфекционно-аллергической
природы типично длительное рециди­
вирующее течение. Обострения заболе­
вания наблюдают преимущественно в
осенний и весенний периоды (1—2 раза
в год), хотя известны случаи и более
частых обострений заболевания. И н о ­
гда рецидивы могут быть спровоциро­
ваны переохлаждением, перенесенны­
ми инфекциями и прочими факторами,
ослабляющими резистентность орга­
низма. Многоформная экссудативная
эритема длится годами. В периоды
между обострениями изменений на
слизистой оболочке рта и коже нет.
 С и м п т о м а т и ч е с к а я (токсико-аллер-
гическая) м н о г о ф о р м н а я экссудатив­
ная эритема рецидивирует л и ш ь при
контакте больного с этиологическим
фактором (лекарственным препара­
том-аллергеном).
Цитологическое исследование с о ­
скоба из области э р о з и й выявляет
картину острого н е с п е ц и ф и ч е с к о г о
воспаления.
Гистологически определяется суб­
эпителиальное расположение пузы­
рей при м н о г о ф о р м н о й экссудатив­
ной эритеме. Я в л е н и й акантолиза
нет. Отторгнувшийся эпителий под­
вергается некрозу, в подлежащей с о е ­
динительной т к а н и отек, воспали­
тельная и н ф и л ь т р а ц и я .
Дифференциальная диагностика.
М н о г о ф о р м н у ю экссудативную э р и ­
тему д и ф ф е р е н ц и р у ю т от:
А акантолитической пузырчатки;
А неакантолитической пузырчатки;
А острого герпетического стоматита;
А вторичного с и ф и л и с а .
В отличие от а к а н т о л и т и ч е с к о й пу­
зырчатки м н о г о ф о р м н а я экссудатив­
ная эритема характеризуется острым
течением, п о л и м о р ф и з м о м элементов
поражения; в ы р а ж е н н ы м и воспали­
тельными я в л е н и я м и ; о т р и ц а т е л ь н ы м
симптомом Н и к о л ь с к о г о ; отсутствием
в мазках-отпечатках с поверхности
эрозий и в экссудате пузырей а к а н т о -
литических клеток.
От острого герпетического стома­
тита м н о г о ф о р м н у ю экссудативную
эритему отличают более крупные э р о ­
з и и , не и м е ю щ и е поли цикличности
очертаний, отсутствие элементов п о ­
ражения в т и п и ч н ы х для герпетиче­
ского стоматита участках слизистой
оболочки рта и м н о г о я д е р н ы х клеток
герпеса в соскобе с поверхности э р о ­
зий.
Острое течение, выраженность вос­
палительной р е а к ц и и слизистой о б о ­
лочки рта, с е з о н н ы й р е ц и д и в и р у ю ­
щий характер т е ч е н и я , в промежутках
между которыми п р и з н а к и заболе­
вания отсутствуют, отличает м н о г о ­
ф о р м н у ю экссудативную эритему от
доброкачественной неакантолитиче­
ской пузырчатки.
Легкое течение м н о г о ф о р м н о й э к с ­
судативной э р и т е м ы может иметь
сходство с э р о з и р о в а н н ы м и папулами
при вторичном с и ф и л и с е , в основа­
н и и которых всегда имеется и н ф и л ь ­
т р а ц и я . Г и п е р е м и я вокруг с и ф и л и т и ­
ческих папул, в том числе и э р о з и р о -
ванных, в виде узкого ободка, резко
отграниченного от здоровой с л и з и ­
стой оболочки. П р и м н о г о ф о р м н о й
экссудативной эритеме гиперемия о б ­
ш и р н а я , разлитая. Б о л е з н е н н о с т ь с и ­
ф и л и т и ч е с к и х папул выражена незна­
чительно, в соскобах с их поверхно­
сти обнаруживают бледные т р е п о н е ­
м ы ; серологические реакции на с и ­
филис положительны.
Токсико-аллергическую форму
м н о г о ф о р м н о й экссудативной эрите­
мы диагностируют на о с н о в а н и и д а н ­
ных анамнеза о п р и е м е лекарствен­
ных препаратов, а также результатов
иммунологических исследований in
vitro (тест де грануляции б а з о ф и л о в
Шелли, тест бласттрансформации
лимфоцитов, цитопатологический
тест) и п р е к р а щ е н и я обострения п о ­
сле отмены л е к а р с т в е н н о г о препара­
та-аллергена. П р и к о ж н ы х в ы с ы п а н и ­
ях постановка диагноза не представ­
ляет затруднений.
Лечение. В острый период заболе­
вания проводят симптоматическое
лечение, н а п р а в л е н н о е на с н и ж е н и е
и н т о к с и к а ц и и организма, д е с е н с и б и ­
л и з а ц и ю , с н я т и е в о с п а л е н и я и уско­
рение э п и т е л и з а ц и и п о р а ж е н н о й с л и ­
зистой оболочки рта.
Общее лечение включает назначение
десенсибилизирующих препаратов:
димедрола, супрастина, тавегила,
ф е н к а р о л а , кларитина и др. Для п р о ­
ведения противовоспалительной тера­
пии используют с а л и ц и л а т ы (ацетил­
салициловая кислота, натрия с а л и ц и -
лат), препараты кальция (кальция
глюконат, кальция г л и ц е р о ф о с ф а т и
др.). С этой же целью внутривенно
вводят тиосульфат натрия (по 10 мл
30 % раствора е ж е д н е в н о , на курс
8—10 и н ъ е к ц и й ) .
523
 Обязательно назначают витамины
группы В ( В , , В , В ) , аскорутин.
2 6
Обострение м н о г о ф о р м н о й экссу­
дативной э р и т е м ы быстро купирует
этакридина лактат (по 0,05 г 3 раза в
д е н ь в течение 10—20 д н е й ) в сочета­
нии с левамизолом (по 150 мг в д е н ь ,
2 д н я подряд в неделю, с 5-дневными
перерывами в течение 2 мес).
Общее лечение больных с тяжелым
течением м н о г о ф о р м н о й экссудатив­
ной эритемы д о л ж н о проводиться в
условиях стационара, где им назнача­
ют комплексную т е р а п и ю — д е т о к с и -
цирующую, десенсибилизирующую,
противовоспалительную. В этом слу­
чае о б ы ч н о п р и м е н я ю т кортикостеро-
идные препараты — преднизолон (по
30—60 мг в сутки в начальной дозе).
Препарат в у к а з а н н о й дозе п р и н и м а ­
ют в течение 5—7 д н е й , затем каждые
2—3 д н я дозу с н и ж а ю т на 5 мг до
полной отмены препарата. Начальная
доза дексаметазона 3—5 мг. Проводят
детоксицирующую и десенсибилизи­
рующую т е р а п и ю . Внутривенно вво­
дят р е о п о л и г л ю к и н , гемодез, т и о ­
сульфат натрия, гипосульфит натрия
и др.
При т о к с и к о - а л л е р г и ч е с к о й форме
м н о г о ф о р м н о й экссудативной эрите­
мы необходимо выявить п р и ч и н н ы й
препарат-аллерген и прекратить его
прием.
Местное лечение направлено на
л и к в и д а ц и ю в о с п а л е н и я , отечности и
ускорение э п и т е л и з а ц и и пораженной
слизистой оболочки рта. Перед меди­
каментозной обработкой слизистой
оболочки рта ее необходимо обезбо­
лить с п о м о щ ь ю 1—2 % раствора т р и -
мекаина, 1—2 % раствора п и р о м е к а и -
на, 1—2 % раствора л и д о к а и н а . Для
а п п л и к а ц и о н н о г о обезболивания ус­
п е ш н о используют анестетики в а э р о ­
золях Xylostesin, Lidocain-spray, Anae-
sthesie-spray и др. С целью у м е н ь ш е ­
ния болезненности перед приемом
пищи назначают ротовые в а н н о ч к и с
1—2 % раствором т р и м е к а и н а . А н т и ­
септическую обработку слизистой
оболочки рта осуществляют 0,25—
0,5 % раствором перекиси водорода,
524
0,25 % раствором хлорамина, 0,02 %
раствором хлоргексидина, 0,5 % рас­
твором этония и др.
При н е к р о т и ч е с к о м налете на п о ­
верхности эрозий э ф ф е к т и в н ы а п ­
п л и к а ц и и протеолитических ф е р м е н ­
тов (трипсин, х и м о т р и п с и н , л и з о а м и -
даза), после чего для ускорения э п и ­
телизации п о в р е ж д е н н о й слизистой
оболочки п р и м е н я ю т кератопластиче-
ские средства ( к а р о т о л и н , масло ш и ­
повника и облепихи, масляный р а с ­
твор в и т а м и н о в А, Е, солкосерил,
солкосерил дентальную адгезивную
пасту, актовегин).
Обработку слизистой оболочки рта
в период обострения необходимо
проводить е ж е д н е в н о , а в стациона­
ре — 2—3 раза в д е н ь .
П о р а ж е н и я к о ж и , как правило,
специального л е ч е н и я не требуют.
При зуде и ж ж е н и и в области эритем
на коже их рекомендуется смазывать
жидкостью Кастеллани или 2 % сали­
циловым с п и р т о м .
При поражении глаз используют
0,5 % гидрокортизоновую глазную
мазь, 0,1 % раствор дексаметазона.
Н е п р е м е н н о е условие успешного
лечения больных с м н о г о ф о р м н о й
экссудативной э р и т е м о й — выявле­
ние и л и к в и д а ц и я очагов хрониче­
ской и н ф е к ц и и . В период ремиссии
заболевания б о л ь н ы е д о л ж н ы быть
подвергнуты тщательному обследова­
нию и с а н а ц и и . При м и к р о б н о й сен­
сибилизации проводят с п е ц и ф и ч е ­
скую г и п о с е н с и б и л и з и р у ю щ у ю тера­
пию с аллергенами, к которым уста­
новлена повышенная чувствитель­
ность. В некоторых случаях э ф ф е к ­
тивны повторные курсы подкожного
введения гистаглобина (по 1—2 мл
2—3 раза в неделю, на курс всего
8—10 и н ъ е к ц и й ) , а также противоко-
ревого и а н т и с т а ф и л о к о к к о в о г о гам­
ма-глобулина (на курс лечения 5—7
инъекций).
Прогноз. При м н о г о ф о р м н о й э к с ­
судативной эритеме прогноз для ж и з ­
ни благоприятный и весьма серьез­
ный при с и н д р о м е Стивенса—Джон­
сона.
11.4.3. Рецидивирующий афтозный
стоматит
Рецидивирующий афтозный стома­
тит (stomatitis aphtosa recidiva) —
хроническое воспалительное з а б о ­
левание слизистой оболочки рта,
характеризующееся длительным т е ­
чением с п е р и о д и ч е с к и м и р е м и с с и ­
ями и о б о с т р е н и я м и с в ы с ы п а н и е м
афт и язв.
Рецидивирующий а ф т о з н ы й стома­
тит — одно из наиболее распростра­
ненных заболеваний слизистой о б о ­
лочки рта, р а с п р о с т р а н е н н о с т ь кото­
рого, по д а н н ы м разных авторов, к о ­
леблется от 10 до 40 % в различных
возрастных группах населения. За п о ­
следние 10 лет з а ф и к с и р о в а н а выра­
женная т е н д е н ц и я к увеличению чис­
ла больных р е ц и д и в и р у ю щ и м а ф т о з -
ным стоматитом, о с о б е н н о с тяжелой
его ф о р м о й .
Этиология и патогенез. Б о л ь ш и н ­
ство исследователей, изучавших э т и о ­
логию и патогенез рецидивирующего
афтозного стоматита, склоняются к
ведущей роли и м м у н н о й системы в
патогенезе этого заболевания.
Для р е ц и д и в и р у ю щ е г о афтозного
стоматита характерны пониженная
иммунологическая реактивность и тате увеличиваются количество м и к ­
нарушения н е с п е ц и ф и ч е с к о й з а щ и ­
т ы , причиной развития которых я в л я ­
ются очаги хронической и н ф е к ц и и в
организме (ангина, хронический т о н ­
зиллит, ф а р и н г и т , болезни желудоч­
н о - к и ш е ч н о г о тракта и д р . ) , а также
влияние ряда неблагоприятных ф а к ­
торов (хронические стрессовые ситуа­
ции, частая смена климатических п о ­
ясов, п р о ф е с с и о н а л ь н ы е вредности и
ДР).
У больных р е ц и д и в и р у ю щ и м а ф -
тозным стоматитом выявлены нару­
шения и м м у н н о г о статуса и неспеци­
фической защиты: депрессия Т - с и с -
темы иммунитета, выражающаяся в
с н и ж е н и и количества и ф у н к ц и о ­
нальной активности Т - л и м ф о ц и т о в ;
нарушения субпопуляции Т - л и м ф о ­
цитов, в ы р а ж е н н о е у м е н ь ш е н и е к о ­
личества Т-хелперов и увеличение
Т-супрессоров. З а ф и к с и р о в а н ы и з м е ­
нения В-системы иммунитета, что
проявляется увеличением количества
В - л и м ф о ц и т о в , п о в ы ш е н и е м уровня
сывороточного IgG, циркулирующих
иммунных к о м п л е к с о в , с н и ж е н и е м
содержания IgM.
При р е ц и д и в и р у ю щ е м афтозном
стоматите с н и ж е н а к о н ц е н т р а ц и я л и ­
зоцима и п о в ы ш е н о содержание бе-
т а - л и з и н о в в с ы в о р о т к е крови, уме­
н ь ш е н о содержание ф р а к ц и й к о м п л е ­
мента С З , С4 и п о в ы ш е н уровень
ф р а к ц и и С 5 . Н а ф о н е установленного
ослабления ф а г о ц и т а р н о й активности
л е й к о ц и т о в к большинству м и к р о б ­
ных аллергенов о т м е ч е н о ее усиление
к S.salivarius и С.albicans.
Н а р у ш е н и е местных ф а к т о р о в за­
щиты полости рта у больных рециди­
вирующим а ф т о з н ы м стоматитом ха­
рактеризуется с н и ж е н и е м к о н ц е н т р а ­
ции л и з о ц и м а , увеличением бета-ли-
з и н о в , а также у м е н ь ш е н и е м содер­
жания секреторного и сывороточного
IgA в ротовой ж и д к о с т и . Вследствие
этого ослабляется защита слизистой
оболочки рта к воздействию патоген­
ных м и к р о о р г а н и з м о в , а также и з м е ­
няется количество и видовой состав
резидентной м и к р о ф л о р ы . В резуль­
робных а с с о ц и а ц и й в полости рта и
усиливается их вирулентность.
М и к р о б н ы е а с с о ц и а ц и и полости
рта при р е ц и д и в и р у ю щ е м а ф т о з н о м
стоматите в о с н о в н о м представлены
кокковой ф л о р о й , в составе которой
значительное место з а н и м а ю т коагу-
лазонегативный с т а ф и л о к о к к и ана­
эробные к о к к и ( п е п т о к о к к и , пепто-
стрептококки), причем количество
анаэробных к о к к о в возрастает с уве­
личением численности микробных
а с с о ц и а ц и й . В их составе появляются
грибы, к и ш е ч н а я палочка.
Увеличение вирулентности м и к р о ­
организмов в полости рта приводит к
у с и л е н и ю бактериальной с е н с и б и л и ­
зации организма больных р е ц и д и в и ­
рующим а ф т о з н ы м стоматитом, что
стимулирует д а л ь н е й ш у ю выработку
525

Рис. 11.36. Рецидивирующий афтозный
стоматит (легкая форма). Афты на кон­
чике языка с венчиком гиперемии во­
круг.
сенсибилизированных лимфоцитов и
продуктов их жизнедеятельности. В
результате чего происходит стимуля­
ция В-системы иммунитета, т.е. под­
ключается гуморальный тип реагиро­
вания, у с к о р я ю щ и й переход легкой
ф о р м ы заболевания в тяжелую. Воз­
никает избыточный иммунный ответ
на бактериальные антигены, приводя­
щий также к р а з в и т и ю аутоиммунной
реакции, перекрестно направленной
против эпителия слизистой оболочки
рта. В результате чего включение ме­
ханизма антителозависимой цитоток-
сичности заканчивается ф о р м и р о в а ­
нием м и к р о п о л о с т е й в ш и л о в и д н о м
слое слизистой оболочки рта с после­
дующим некрозом.
Установлена прямая зависимость
между длительностью течения реци­
дивирующего афтозного стоматита и
количеством вирулентных микроорга­
низмов, что указывает на с н и ж е н и е
резистентности слизистой оболочки
рта. Ч и с л е н н о с т ь микробных а с с о ц и ­
аций на ее поверхности коррелирует
также с тяжестью течения заболева­
ния.
Клиническая картина. Существуют
2 клинические ф о р м ы р е ц и д и в и р у ю ­
щего афтозного поражения слизистой
оболочки рта: легкая и тяжелая (ре­
цидивирующие глубокие р у б ц у ю щ и е ­
526
ся а ф т ы ) . В с и м п т о м о к о м п л е к с , опре­
д е л я ю щ и й тяжесть течения р е ц и д и в и ­
рующего а ф т о з н о г о стоматита, входят
частота р е ц и д и в о в заболевания, дли­
тельность его р е м и с с и и , характер и
количество э л е м е н т о в поражения на
слизистой оболочке рта, а также срок
их э п и т е л и з а ц и и .
Р е ц и д и в и р у ю щ и й а ф т о з н ы й стома­
тит может быть о д н и м из с и м п т о м о в
генерализованного афтоза, при кото­
ром поражаются слизистая оболочка
половых органов и к и ш е ч н и к а . П о ­
м и м о р е ц и д и в и р у ю щ и х афтозных вы­
с ы п а н и й на слизистой оболочке рта,
возникают поражения глаз, а иногда
пиодермия.
Рецидивирующий афтозный стома­
тит (легкая форма) характеризуется
появлением е д и н и ч н ы х афт на с л и з и ­
стой оболочке рта, р а з в и т и ю которых
часто предшествуют чувство ж ж е н и я ,
кратковременная болезненность, па­
рестезия слизистой оболочки в месте
в о з н и к н о в е н и я а ф т ы . Процесс обра­
зования афты на слизистой оболочке
рта начинается с небольшого пятна
диаметром 0,1—0,5 с м , г и п е р е м и р о -
ванного, резко о т г р а н и ч е н н о г о , круг­
лой или овальной ф о р м ы , б о л е з н е н ­
ного, которое впоследствии слегка
приподнимается над окружающей
слизистой о б о л о ч к о й . Спустя некото­
рое время элемент эрозируется и п о ­
крывается фибринозным серова­
то-желтым плотно с и д я щ и м налетом
(рис. 11.36). Афта о ч е н ь болезненна
при д о т р а г и в а н и и , мягкая на ощупь.
В о с н о в а н и и афты возникает и н ф и л ь ­
т р а ц и я , вследствие чего она слегка
приподнимается над о к р у ж а ю щ и м и
т к а н я м и . Н е к р о т и ч е с к и е массы на ее
поверхности образуют ф и б р и н о з н у ю
пленку сероватого цвета. Афта окру­
жена резко о т г р а н и ч е н н ы м , я р к о ги-
перемированным, слегка отечным
ободком. Нередко она сопровождает­
ся р е г и о н а р н ы м л и м ф а д е н и т о м . Спу­
стя 2—4 дня некротические массы от­
торгаются, а еще через 2—3 д н я афта
о б ы ч н о разрешается; некоторое вре­
мя на ее месте остается застойная ги­
перемия.
 Легкая ф о р м а рецидивирующего
афтозного стоматита, как правило,
незаметна для больного, так как вна­
чале протекает со с к у д н о в ы р а ж е н н о й
клинической с и м п т о м а т и к о й . У 50 %
больных обострения в о з н и к а ю т 1—2
раза в год, поэтому они обращаются к
врачу крайне редко. Другая половина
больных обращается за п о м о щ ь ю
чаще, так как у них заболевание о б о ­
стряется 5—6 раз в год и имеется
склонность к усугублению тяжести
его течения.
Факторами, провоцирующими обо­
стрение, являются травма слизистой
оболочки рта, стрессы, переутомле­
ние, перенесенная вирусная и н ф е к ­
ция, предменструальный период и др.
Иногда больные не могут связать
обострение с к а к и м - л и б о определен­
ным ф а к т о р о м .
При легкой ф о р м е р е ц и д и в и р у ю ­
щего афтозного стоматита одновре­
менно появляются 1 или 2 а ф т ы , ред­
ко больше.
Элементом поражения на с л и з и ­
стой оболочке рта являются е д и н и ч ­
ные а ф т ы , л о к а л и з у ю щ и е с я в разных
отделах полости рта ( к о н ч и к и б о к о ­
вые поверхности я з ы к а , щ е к и , губы и
пр.). Э п и т е л и з а ц и я афт наступает че­
рез 7—10 дней без рубца.
К л и н и ч е с к и й о п ы т показывает, что
на протяжении первых 3 лет р е ц и д и ­
вирующий а ф т о з н ы й стоматит проте­
кает преимущественно в легкой ф о р ­
ме, иногда наблюдают случаи быст­
рой т р а н с ф о р м а ц и и заболевания в т я ­
желую форму. В о с н о в н о м это харак­
терно для л и ц молодого возраста
(17—20 лет). В большинстве же случа­
ев превышение длительности сущест­
вования р е ц и д и в и р у ю щ е г о афтозного
стоматита более трех лет сопровожда­
ется усугублением тяжести его к л и н и ­
ческого течения и т р а н с ф о р м а ц и е й
легкой ф о р м ы в тяжелую. К ф а к т о ­
рам, у с к о р я ю щ и м переход легкой
ф о р м ы р е ц и д и в и р у ю щ е г о афтозного
стоматита в тяжелую, относят п р о ­
фессиональную вредность, частую
смену климатических поясов, нали­
чие хронических заболеваний (анги­
на, х р о н и ч е с к и й гастрит, колит, я з ­
венная болезнь желудка и двенадца­
типерстной к и ш к и ) , в ряде случаев —
молодой возраст (до 25 лет).
Гистологическое исследование
о б ы ч н о й афты выявляет глубокий
фибринозно-некротический процесс
слизистой о б о л о ч к и , к о т о р ы й н а ч и ­
нается с и з м е н е н и й в собственной
пластинке слизистой оболочки и под­
слизистой основе. Вслед за р а с ш и р е ­
нием сосудов, н е б о л ь ш о й периваску-
л я р н о й и н ф и л ь т р а ц и е й происходит
отек шиповатого слоя э п и т е л и я , за­
тем с п о н г и о з и ф о р м и р о в а н и е м и к р о ­
полостей. В результате возникает не­
кроз эпителия и э р о з и р о в а н и е с л и з и ­
стой о б о л о ч к и . Впоследствии д е ф е к т
эпителия заполняется ф и б р и н о м и
прочно спаивается с п о д л е ж а щ и м и
тканями.
Дифференциальная диагностика.
По внешнему виду афты имеют сход­
ство с:
• травматической э р о з и е й ;
А герпетической э р о з и е й ;
• с и ф и л и т и ч е с к и м и папулами.
Герпетическая э р о з и я отличается
от афты п о л и ц и к л и ч е с к и м и очерта­
н и я м и , не столь в ы р а ж е н н о й болез­
н е н н о с т ь ю , более разлитой воспали­
тельной реакцией вокруг. П о я в л е н и ю
э р о з и и при герпесе предшествуют
с г р у п п и р о в а н н ы е пузырьки. С и ф и л и ­
тические папулы характеризуются ма­
лой б о л е з н е н н о с т ь ю , наличием и н ­
фильтрата в о с н о в а н и и , бледных т р е ­
понем на поверхности э р о з и и и за­
с т о й н ы м характером воспалительного
ободка по п е р и ф е р и и .
Рецидивирующий афтозный стома­
тит (тяжелая форма); син.: р е ц и д и ­
вирующие глубокие рубцующиеся
а ф т ы , или афты Сеттона.
Тяжелая ф о р м а р е ц и д и в и р у ю щ е г о
афтозного стоматита может иметь
следующие р а з н о в и д н о с т и к л и н и ч е ­
ского течения:
• элемент п о р а ж е н и я на слизистой
оболочке рта — афта, срок ее э п и т е -
527

Рис. 11.37. Рецидивирующий афтозный
стоматит (тяжелая форма). Язва с при­
поднятыми инфильтрированными кра­
ями, дно покрыто фибринозным нале­
том.
лизации 14—20 д н е й ; ежемесячное
обострение з а б о л е в а н и я ;
• на слизистой оболочке рта образу­
ются глубокие кратерообразные,
резко б о л е з н е н н ы е язвы, срок э п и -
телизации 25—35 сут, обострение
заболевания 5—6 раз в год;
• на слизистой оболочке рта обнару­
живают афты и язвы о д н о в р е м е н н о ,
срок их э п и т е л и з а ц и и 25—35 сут,
обострение заболевания 1 раз в 2—
3 мес.
Течение заболевания хроническое.
В течение года тяжелая ф о р м а р е ц и ­
дивирующего афтозного стоматита
обостряется 5—6 раз или ежемесячно.
У одних больных афты появляются
перманентно в течение нескольких
недель, сменяя друг друга или в о з н и ­
кая о д н о в р е м е н н о в б о л ь ш о м количе­
стве; у других — они е д и н и ч н ы е и в
разное время. Течение болезни у од­
ного и того больного со временем м о ­
жет меняться.
При тяжелой форме р е ц и д и в и р у ю ­
щего афтозного стоматита регистри­
руют повышенную раздражитель­
ность, плохой с о н , потерю аппетита
(у 70 % больных). У 22 % больных
формируется невротический статус,
обусловленный п о с т о я н н ы м и боле­
528
выми о щ у щ е н и я м и в полости рта, не­
редко р е г и о н а р н ы й л и м ф а д е н и т . Вли­
яние сезонных ф а к т о р о в на развитие
обострений при тяжелой ф о р м е реци­
дивирующего афтозного стоматита
весьма незначительно. Как правило,
обострения в о з н и к а ю т е ж е м е с я ч н о и
заболевание приобретает перманент­
ный характер, причем с увеличением
давности заболевания усугубляется
тяжесть его т е ч е н и я .
Обострение тяжелой ф о р м ы обыч­
но начинается с п о я в л е н и я ограни­
ченного болезненного уплотнения
слизистой о б о л о ч к и , на котором об­
разуется сначала поверхностная, п о ­
крытая ф и б р и н о з н ы м налетом, а за­
тем глубокая кратерообразная язва с
небольшой гиперемией вокруг (рис.
11.37). Язва, как правило, увеличива­
ется. Иногда вначале образуется п о ­
верхностная афта, в о с н о в а н и и кото­
рой через 6—7 дней формируется и н ­
фильтрат, а афта т р а н с ф о р м и р у е т с я в
глубокую язву, которая эпителизиру-
ется крайне м е д л е н н о (до 1,5—2 мес).
После ее з а ж и в л е н и я остаются грубые
с о е д и н и т е л ь н о т к а н н ы е рубцы, п р и в о ­
д я щ и е к д е ф о р м а ц и и слизистой обо­
лочки рта. П р и р а с п о л о ж е н и и таких
язв в углах рта могут возникать д е ­
формации, иногда приводящие к
микростоме. Длительность существо­
вания рубцующихся афт варьирует от
2 нед до 2 мес и более. Высыпания
чаще располагаются на боковых п о ­
верхностях я з ы к а , слизистой оболоч­
ке губ, щек, зева, глотки. Рубцующи­
еся язвы на боковых поверхностях
языка и его к о н ч и к е о с о б е н н о болез­
н е н н ы , что затрудняет речь и прием
пищи.
Гистологически при глубоких ре­
цидивирующих афтах определяется
участок некроза с п о л н ы м разруше­
нием эпителия и базальной мембра­
ны, а также воспаление в собствен­
ной пластинке слизистой оболочки и
подслизистой основе. Часто на участ­
ках поражения имеются с л ю н н ы е же­
лезы с в ы р а ж е н н о й перигландуляр-
ной и н ф и л ь т р а ц и е й , что дало основа­
ние Sutton назвать это заболевание
р е ц и д и в и р у ю щ и м н е к р о т и ч е с к и м пе­
риаденитом слизистой оболочки. О д ­
нако А . Л . М а ш к и л л е й с о н наблюдал
глубокие рубцующиеся афты и без я в ­
л е н и й периаденита.
Дифференциальная диагностика.
Тяжелую ф о р м у рецидивирующего
афтозного стоматита д и ф ф е р е н ц и р у ­
ют от:
• травматических э р о з и й ;
• травматических я з в ;
• р е ц и д и в и р у ю щ е г о герпеса;
• болезни Бехчета;
• я з в е н н о - н е к р о т и ч е с к о г о стоматита
Венсана;
• язв при с п е ц и ф и ч е с к и х и н ф е к ц и я х
( с и ф и л и с , туберкулез);
• озлокачествляющихся язв.
При болезни Бехчета наблюдаются
сочетанные а ф т о з н о - я з в е н н ы е пора­
ж е н и я слизистой оболочки рта, глаз и
половых органов.
При я з в е н н о - н е к р о т и ч е с к о м с т о ­
матите Венсана в соскобе с язв о б н а ­
руживают о б и л и е фузобактерий и
спирохет.
У о з л о к а ч е с т в л я ю щ е й с я язвы края
плотные, м а л о б о л е з н е н н ы е , нередко
имеется хроническая травма. При ц и ­
тологическом исследовании в ы я в л я ­
ют а т и п и ч н ы е клетки.
Лечение э ф ф е к т и в н о л и ш ь при уг­
лубленном клинико-иммунологиче-
ском обследовании больных, п о з в о ­
л я ю щ е м на о с н о в а н и и полученных
данных подобрать соответствующую
индивидуальную к о м п л е к с н у ю пато­
генетическую т е р а п и ю . Перед нача­
лом лечения больного должен о б с л е ­
довать терапевт, о т о р и н о л а р и н г о л о г и
другие специалисты с целью выявле­
ния сопутствующих заболеваний,
прежде всего ж е л у д о ч н о - к и ш е ч н о г о
тракта, очагов хронической и н ф е к ­
ции, состояния и м м у н н о й системы.
Особое в н и м а н и е д о л ж н о быть уделе­
но в ы я в л е н и ю и л е ч е н и ю заболева­
ний зубов и пародонта.
Все эти м е р о п р и я т и я позволяют
индивидуализировать процесс к о м п ­
лексного патогенетического л е ч е н и я ,
которое включает использование и м -
34 Зак. 5491. Ю. М. Максимовский
м у н о к о р р и г и р у ю щ и х средств, п р е п а ­
ратов метаболической к о р р е к ц и и с
обязательной с а н а ц и е й очагов х р о н и ­
ческой и н ф е к ц и и .
Для и м м у н о к о р р е к ц и и п р и м е н я ю т
т и м о г е н , о к а з ы в а ю щ и й регулирующее
действие на р е а к ц и и клеточного и гу­
морального иммунитета, а также на
ф а к т о р ы н е с п е ц и ф и ч е с к о й резистен­
тности организма. Т и м о г е н вводят
в н у т р и м ы ш е ч н о по 100 мкг е ж е д н е в ­
но, в течение 10 д н е й , обязательно
под контролем и м м у н о г р а м м ы до и
после л е ч е н и я .
Для регуляции м е х а н и з м о в с п е ц и ­
фической и неспецифической защиты
при р е ц и д и в и р у ю щ е м а ф т о з н о м с т о ­
матите п р и м е н я ю т также левамизол
(декарис). П р е п а р а т н а з н а ч а ю т 2 д н я
в неделю (подряд или с интервалом
3—4 д н я по 150 мг о д н о м о м е н т н о или
по 50 мг 3 раза в д е н ь ) . Л е ч е н и е п р о ­
водят в течение 1,5—2 мес под к о н т ­
ролем к л и н и ч е с к о й ф о р м у л ы п е р и ф е ­
рической крови и о б щ е г о состояния
больного.
С целью н о р м а л и з а ц и и клеточного
метаболизма л и м ф о ц и т о в назначают
метаболические препараты, стимули­
р у ю щ и е о б м е н н ы е п р о ц е с с ы на уров­
не митохондрий. П о д б о р препаратов
и продолжительность метаболической
терапии определяются ц и т о х и м и ч е ­
скими показателями ферментного
статуса л и м ф о ц и т о в крови (актив­
ность митохондриальной с у к д и н а т д е -
гидрогеназы, альфа-глицерофосфат-
дегидрогеназы). Н а з н а ч а ю т 2 к о м п ­
лекса препаратов метаболического
действия. П е р в ы й к о м п л е к с , п р и м е ­
няемый в течение 10 д н е й , направлен
на а к т и в и з а ц и ю энергетических п р о ­
цессов в л и м ф о ц и т а х : пантотенат
кальция (по 2 мл 20 % раствора внут­
р и м ы ш е ч н о или внутрь по 0,1 г 4 раза
в день); р и б о ф л а в и н а м о н о н у к л е о т и д
(по 1 мл 1 % раствора в н у т р и м ы ш е ч ­
но); л и п а м и д (по 0,025 г 3 раза в д е н ь
после еды); к о к а р б о к с и л а з а (по 0,05 г
в н у т р и м ы ш е ч н о ) ; оротат калия (по
0,5 г 3 раза в д е н ь за 1 ч до еды).
В течение последующих 10 дней
назначают второй к о м п л е к с метабо-
529
лических препаратов, участвующих в
синтезе гемоглобина, регулирующих
синтез л и п и д о в и стабилизирующих
клеточные мембраны: витамин В | 2
(по 1 мл 0,01 % раствора внутримы­
шечно); фолиевая кислота (по 0,005 г
3 раза в день); п и р и д о к с а л ь ф о с ф а т
(по 0,02 г 3 раза в д е н ь после еды);
м е т и л м е т и о н и н с у л ь ф о н и я хлорид (по
0,1 г 3 раза в д е н ь после еды); панга-
мат кальция (по 0,05 г 3—4 раза в
день); ф и т и н (по 0,25 г 3 раза в день);
оротат калия (по 0,5 г 3 раза в д е н ь за
1 ч д о еды).
Последовательность введения ком­
плексов определяемся показателями
цитохимического анализа, но, как
правило, сначала вводят первый ком­
плекс, о п т и м и з и р у ю щ и й энергетиче­
ский потенциал и м м у н о к о м п е т е н т -
ных клеток, затем второй, требующий
для своей утилизации энергетической
подготовленности тканей.
Для д о с т и ж е н и я стойкой к л и н и ч е ­
ской ремиссии рецидивирующего а ф ­
тозного стоматита, характеризующей­
ся нормализацией показателей цито­
химического статуса лимфоцитов
крови, требуется 4—6 курсов метабо­
лической к о р р е к ц и и с интервалами
6 мес н е з а в и с и м о от особенностей
клинического течения заболевания.
Следует особо отметить необходи­
мость проведения метаболической т е ­
рапии весной, когда выражены явле­
ния гиповитаминоза, как правило,
приводящие к в о з н и к н о в е н и ю т я ж е ­
лых обострений рецидивирующего
афтозного стоматита.
В комплексную т е р а п и ю р е ц и д и в и ­
рующего афтозного стоматита входят
седативиые препараты (корень вале­
рианы, «малые» т р а н к в и л и з а т о р ы ) ,
глицин.
Следует обратить особое внимание
на м е р о п р и я т и я по л и к в и д а ц и и оча­
гов хронической и н ф е к ц и и , санация
которых в обязательном порядке дол­
жна быть проведена — лечение хро­
нических заболеваний пародонта,
ЛОР-органов, желудочно-кишечного
тракта и т.д. Очаги хрониосепсиса
вызывают п о с т о я н н у ю бактериальную
530
с е н с и б и л и з а ц и ю , что приводит к час­
тым обострениям заболевания.
С целью с т и м у л я ц и и ф а к т о р о в с п е ­
цифической и н е с п е ц и ф и ч е с к о й за­
щиты э ф ф е к т и в н ы с о в р е м е н н ы е ме­
тоды ф и з и ч е с к о ю воздействия на о р ­
ганизм (чрескожная э л е к т р о н е й р о -
стимуляция, лазеротерапия на р е ф ­
лексогенные з о н ы , а э р о и о н н ы й мас­
саж на п о р а ж е н н у ю слизистую о б о ­
лочку рта). П р и тяжелой ф о р м е забо­
левания п р и м е н я ю т гипербарическую
оксигенацию.
Комплекс лечебных мероприятий,
в к л ю ч а ю щ и й в себя и м м у н о к о р р и -
гирующую, метаболическую и реф­
лексотерапию, способствует быст­
рой л и к в и д а ц и и о б о с т р е н и я з а б о л е ­
вания, значительно удлиняет перио­
ды его р е м и с с и и , у с т р а н я е т клеточ­
ную и т к а н е в у ю г и п о к с и ю и н о р м а ­
лизует и м м у н о л о г и ч е с к и е п о к а з а т е ­
ли. Положительный лечебный э ф ­
ф е к т может быть получен т а к ж е и от
каждого из у к а з а н н ы х ранее методов
л е ч е н и я в о т д е л ь н о с т и , но его э ф ­
фективность выражена в меньшей
степени. Поэтому рекомендуется
п р и м е н я т ь у к а з а н н ы е методы л е ч е ­
ния рецидивирующего афтозного
стоматита в комплексе.
В успешном л е ч е н и и важную роль
играет диета. Б о л ь н ы м запрещают
употребление о с т р о й , пряной п и щ и ,
спиртных н а п и т к о в , курение.
Местное лечение сводится к сана­
ции полости рта, устранению т р а в м и ­
рующих ф а к т о р о в и очагов хрониче­
ской и н ф е к ц и и . В период обострения
заболевания назначают обезболиваю­
щие средства, поскольку а ф т ы , осо­
бенно я з в ы , вызывают сильные боле­
вые о щ у щ е н и я . С целью обезболива­
ния используют а п п л и к а ц и и анесте­
т и к о в (1—2 % раствора л и д о к а и н а ,
1—2 % раствора т р и м е к а и н а , 1—2 %
раствора п и р о м е к а и н а или 5 % пиро-
мекаиновую мазь), а также 10 %
взвесь анестезина в глицерине или
жидких маслах ( п е р с и к о в о м , а б р и к о ­
совом, подсолнечном).
Э ф ф е к т и в н о сочетанное воздейст­
вие лекарственных и ф и з и о т е р а п е в т и -
ческих методов обезболивания ( м и к ­
роэлектрофорез на область п о р а ж е ­
ния слизистой оболочки рта 2 % р а с ­
твора новокаина с последующим
а э р о и о н н ы м массажем, лазерное о б ­
лучение).
Фибринозный и некротический
налет с п о в е р х н о с т и а ф т и я з в уда­
ляют с помощью протеолитических
ферментов (трипсин, химотрипсин,
химопсин, лизоамидаза). Антисеп­
тическую обработку проводят рас­
т в о р а м и а н т и с е п т и к о в (1 % раствор
э т о н и я , 0,02—0,06 % раствор х л о р ­
г е к с и д и н а , 0,02 % р а с т в о р ф у р а ц и -
лина и др.).
Для с т и м у л я ц и и эпителизации п о ­
раженной слизистой оболочки рта
при р е ц и д и в и р у ю щ е м а ф т о з н о м с т о ­
матите целесообразно назначать м а с ­
л я н ы й раствор в и т а м и н о в А, Е, каро-
толин, 5 % мазь линетола, мазь и
желе солкосерила, солкосерил д е н ­
тальную адгезивную пасту, 5 % мазь и
20 % желе актовегина и др.
А п п л и к а ц и и и о р о ш е н и я слизистой
оболочки рта растворами а н т и с е п т и ­
ков в ы п о л н я ю т 3—4 раза в д е н ь после
еды. Хороший лечебный э ф ф е к т дает
применение б и о п о л и м е р н ы х раство­
римых пленок, содержащих обезболи­
вающие, п р о т и в о м и к р о б н ы е препара­
ты. Для стимуляции регенерации с л и ­
зистой оболочки рта у с п е ш н о исполь­
зуют о б л е к о л - п л е н к у , содержащую
облепиховое масло.
Прогноз б л а г о п р и я т н ы й , особенно
в случае ранней д и а г н о с т и к и и лече­
ния его легкой ф о р м ы .
Профилактика заключается в свое­
временном в ы я в л е н и и и устранении
очагов хронической и н ф е к ц и и , в том
числе и в полости рта, ранней д и а ­
гностике и л е ч е н и и хронических за­
болеваний желудочно-кишечного
тракта, нервной и э н д о к р и н н о й с и с ­
темы. Важны систематический уход
за полостью рта, регулярная санация.
Необходимо строгое соблюдение ре­
жима труда и отдыха, активное заня­
тие физкультурой, закаливание, ра­
циональное, с б а л а н с и р о в а н н о е пита­
ние.
11.4.4. Болезнь Бехчета
Болезнь Бехчета (кожно-слизи-
сто-увеальный с и н д р о м , большой
афтоз Турена, р е ц и д и в и р у ю щ и й ги-
попион-ирит, септический иридо-
циклит, с е п т и ч е с к и й ирит) — с и с ­
темное заболевание слизистых о б о ­
лочек, характеризующееся тремя
рецидивирующими симптомами:
афтами на слизистой оболочке рта
и наружных половых органах, а так­
же г и п о п и о н - и р и т о м .
Заболевание к а к с и н д р о м впервые
было о п и с а н о т у р е ц к и м д е р м а т о л о ­
гом Behcet и впоследствии получило
название «синдром Бехчета». О п и с а н ­
ный с и н д р о м включает в себя три
симптома: р е ц и д и в и р у ю щ и е афты на
слизистой оболочке рта и наружных
половых органах, а также поражение
глаз (чаще обоих), п р о я в л я ю щ е е с я в
виде г и п о п и о н - и р и т а , иногда п р и в о ­
д я щ е г о к слепоте. У больных с с и н д ­
ромом Бехчета нередко в о з н и к а ю т
кожные проявления (высыпания
узелковой э р и т е м ы , п и о д е р м и я , вас-
кулиты), а также п о р а ж е н и я суставов
и нервной системы.
Tourine (1941) описал заболева­
ние — большой а ф т о з , которое к л и ­
нически характеризуется р е ц и д и в и ­
р у ю щ и м и в ы с ы п а н и я м и афт на сли­
зистой оболочке рта, наружных п о ­
ловых органов и к и ш е ч н и к а с разви­
тием узловатых эритем и т р о м б о ф л е ­
битов.
Этиология и патогенез. П р и ч и н ы
развития с и н д р о м а Бехчета о к о н ч а т е ­
л ь н о не установлены. М н о г и е авторы
полагают, что в основе р е ц и д и в и р у ю ­
щего афтозного п о р а ж е н и я слизистых
оболочек полости рта, половых орга­
нов, глаз и в ряде случаев к и ш е ч н и к а
лежат а у т о и м м у н н ы е процессы. Су­
ществует также м н е н и е и о генетиче­
ской п р е д р а с п о л о ж е н н о с т и к в о з н и к ­
н о в е н и ю с и м п т о м а Бехчета.
Клиническая картина. Заболевание
характеризуется х р о н и ч е с к и м т е ч е н и ­
ем с р е м и с с и я м и д л и т е л ь н о с т ь ю от
нескольких дней до нескольких лет.
531

Рис. 11.38. Поражение слизистой обо­
лочки языка и губ при синдроме Бехче­
та. Язва на спинке языка с гиперемиро-
ванными инфильтрированными края­
ми, покрытая серовато-желтым нале­
том. На слизистой оболочке нижней
губы и языке афты, окруженные венчи­
ком гиперемии.
Страдают этим заболеванием о д и н а ­
ково часто л и ц а обоего пола, преиму­
щественно в возрасте 20—30 лет.
Наиболее часто в качестве первого
проявления с и н д р о м а Бехчета обна­
руживают афты на слизистой оболоч­
ке рта, которые, как правило, не от­
личаются от о б ы ч н ы х афт, в о з н и к а ю ­
щих при рецидивирующем афтозном
стоматите. Афты резко б о л е з н е н н ы ,
количество их невелико — от 1 до 5.
В ряде случаев они окружены о б о ­
дком гиперемии (рис. 11.38). Конту­
ры афт могут быть р а з л и ч н ы м и . По
переходной складке афты приобрета­
ют щелевидную форму. В других от­
делах полости рта они имеют округ­
лые очертания. У больных могут воз­
никнуть глубокие, длительно не за­
ж и в а ю щ и е язвы, после эпителизации
которых остаются грубые соедините­
л ь н о т к а н н ы е рубцы, д е ф о р м и р у ю щ и е
слизистую оболочку. Рецидивы могут
сопровождаться п о в ы ш е н и е м т е м п е ­
ратуры, артралгией, м и о п а т и е й . В не­
Появление на месте инъекции воспалительного инфильтрата с распадом тканей в
его центре.
532
которых случаях развиваются полиар-
тралгии, и м е ю щ и е сходство с ревма­
тоидным полиартритом.
В области наружных половых орга­
нов (на слизистой о б о л о ч к е , коже п о ­
ловых губ, м о ш о н к и , полового члена)
появляются б о л е з н е н н ы е а ф т о з н о - я з -
венные в ы с ы п а н и я с плотным и н ф и ­
льтратом у о с н о в а н и я . Элементы п о ­
ражения н е с к о л ь к о п р и п о д н я т ы над
окружающей поверхностью, д н о их
покрыто серовато-желтым налетом.
П о р а ж е н и е глаз, по д а н н ы м лите­
ратуры, имеется у 70—85 % больных с
синдромом Бехчета, у некоторых б о ­
льных оно возникает до появления
афтозных в ы с ы п а н и й на слизистой
оболочке рта и является первым п р и ­
знаком заболевания. Вначале разви­
ваются б о л е з н е н н а я светобоязнь, за­
тем быстро г и п о п и о н - и р и т , циклит,
геморрагии в стекловидном теле и об­
ласти глазного дна. Каждый рецидив
приводит вначале к временному, а за­
тем к стойкому с н и ж е н и ю зрения.
Процесс часто заканчивается с л е п о ­
той.
При синдроме Бехчета на коже не­
редко возникают рецидивирующая
узловатая эритема, пиодермические
элементы. При с и н д р о м е Бехчета
имеется патергия кожи в местах не­
1
значительных травм. Н а п р и м е р , в ме­
стах б и о п с и и , внутрикожных инъек­
ций появляются различные г н о й н и ч ­
ковые элементы, что о ч е н ь характер­
но для с и н д р о м а Бехчета. Считают,
что при патергии д и а г н о з синдрома
Бехчета может быть поставлен на
о с н о в а н и и л и ш ь двух с и м п т о м о в —
афт на слизистой оболочке рта и вы­
с ы п а н и й на половых органах.
Нередко процесс осложняется рев­
матоидным поражением мягких тка­
ней и суставов, к р о в о и з л и я н и я м и
(вследствие п о в ы ш е н н о й ломкости
сосудов), р е ц и д и в и р у ю щ и м и т р о м б о ­
зами и т р о м б о ф л е б и т а м и . Афтозные
высыпания могут распространяться
на слизистую оболочку гортани, тра­
хеи, глотки, пищевода, к и ш е ч н и к а ,
иногда отмечают припухлость с л ю н ­
ных и слезных желез и поражение
нервной системы. О п и с а н ы случаи
летальных исходов. С и н д р о м Бехчета
характеризуется х р о н и ч е с к и м р е ц и ­
д и в и р у ю щ и м течением и нарастанием
всех клинических проявлений от ре­
цидива к рецидиву.
Гистологически в период ф о р м и р о ­
вания афтозного элемента выявляется
проникновение в эпителий лимфоци­
тов и м о н о ц и т о в . После разрушения
эпителия в о з н и к а е т э р о з и я , в основа­
нии и по бокам которой имеется и н ­
фильтрат, с о с т о я щ и й из н е й т р о ф и -
лов, м о н о ц и т о в и л и м ф о ц и т о в . И н о ­
гда определяются и з м е н е н и я сосудов
в виде облитерирующего эндартерии-
та. В длительно существующих эле­
ментах нередко картина васкулита,
однако в свежих в ы с ы п а н и я х такие
изменения бывают значительно реже.
Дифференциальная диагностика
проводится с э р о з и в н ы м и папулами
при вторичном с и ф и л и с е , герпетиче­
скими в ы с ы п а н и я м и и р е ц и д и в и р у ю ­
щим а ф т о з н ы м стоматитом. Болезнь
Бехчета следует д и ф ф е р е н ц и р о в а т ь от
синдрома Стивенса—Джонсона, при
котором также поражается слизистая
оболочка глаз (кератит, к о н ъ ю н к т и ­
вит, ирит, и р и д о ц и к л и т ) . Однако в
отличие от болезни Бехчета при с и н д ­
роме С т и в е н с а — Д ж о н с о н а в анамнезе
прослеживается связь обострения с
приемом л е к а р с т в е н н о г о препарата, и
поражение слизистых оболочек имеет
генерализованный характер — м н о ­
жественные с л и в н ы е эрозии на сли­
зистой оболочке рта, носоглотки, тра­
хеи, пищевода.
Лечение представляет собой труд­
ную задачу. Целесообразно п р и м е н е ­
ние а н т и г и с т а м и н н ы х препаратов и
д е т о к с и ц и р у ю щ и х средств, витами­
нов, а н т и б и о т и к о в , антикоагулянтов,
препаратов х и н г а м и н о в о г о ряда. Л е ­
карственную т е р а п и ю подбирают в
зависимости от в ы р а ж е н н о с т и к л и н и ­
ческих с и м п т о м о в . В тяжелых случаях
назначают к о р т и к о с т е р о и д н ы е препа­
раты, н а п р и м е р дексаметазон по 3—
6 мг в д е н ь с последующим перево­
дом на п о д д е р ж и в а ю щ и е дозы. В п о ­
следние годы п о я в и л и с ь с о о б щ е н и я о
б л а г о п р и я т н о м д е й с т в и и левамизола
(декарис) по 150 мг 2 раза в неделю у
больных с б о л ь ш и м афтозом Турена,
который больные п р и н и м а л и для уд­
л и н е н и я периода р е м и с с и и в течение
полугода и более.
П р и тяжелой ф о р м е заболевания
иногда назначают и м м у н о д е п р е с с а н -
ты ( ц и к л о ф о с ф а м и д , к о л х и ц и н , аза-
т и о п р и н и др.). П о к а з а н а и м м у н о к о р -
р и г и р у ю щ а я терапия под контролем
иммунограммы.
11.4.5. Синдром Шегрена
(синдром сухости)
Синдром Шегрена (syndromum
Sjogren) — системное заболевание,
проявляющееся тремя основными
с и м п т о м а м и : сухим к е р а т о к о н ъ ю н -
ктивитом, ксеростомией и ревмато­
идным артритом.
Впервые заболевание описано
Шегреном в 1933 г. До настоящего
времени не существует единого м н е ­
ния по поводу п р и ч и н ы в о з н и к н о в е ­
ния этого заболевания. О д н а к о боль­
шинство исследователей считают
синдром Шегрена х р о н и ч е с к и м ауто­
и м м у н н ы м заболеванием с е к р е т и р у ю -
щих э п и т е л и а л ь н ы х ( э к з о к р и н н ы х )
желез, о с н о в н ы м к л и н и ч е с к и м с и м п ­
т о м о м которого является сухость с л и ­
зистых оболочек, в первую очередь
полости рта и глаз. Заболевание о т н о ­
сится к д и ф ф у з н ы м болезням соеди­
нительной т к а н и . Встречается в 10—
15 раз чаще у ж е н щ и н , чем у мужчин.
П р е и м у щ е с т в е н н о страдают ж е н щ и ­
ны в к л и м а к т е р и ч е с к о м периоде.
Клиническая картина. Начальные
и з м е н е н и я в течение длительного
времени могут проявляться в виде
у м е н ь ш е н и я количества и п о в ы ш е н и я
вязкости с л ю н ы . Впоследствии с л и ­
зистая оболочка и я з ы к становятся
г и п е р е м и р о в а н н ы м и , иногда с л и з и -
533
стая оболочка с я в л е н и я м и гиперке­
ратоза; наступает атрофия сосочков
языка, возникает о щ у щ е н и е жжения.
В связи с н а р а с т а ю щ е й сухостью с л и ­
зистой оболочки рта у больных п о я в ­
ляется потребность запивать пищу
при еде и увлажнять полость рта при
разговоре. В полости рта происходит
активизация с а п р о ф и т н о й м и к р о ф л о ­
ры, нередко присоединяется г р и б к о ­
вый стоматит. К этому времени м о ж ­
но обнаружить а т р о ф и ч е с к и е измене­
ния слизистой оболочки верхних д ы ­
хательных путей (сухой трахеоброи-
хит, ринит). Возможны с н и ж е н и е
о б о н я н и я и ахилия.
Жалобы зависят от степени выра­
женности процесса. При нарастании
гипосаливации больные жалуются на
сухость во рту и глаз, б о л е з н е н н о с т ь
во время приема п и ш и , появление
трещин в углах рта, конъюнктивит,
с о п р о в о ж д а ю щ и й с я резью, светобо­
язнью, отсутствием слез. В более
поздней стадии, кроме сухости с л и з и ­
стой оболочки рта, глаз, носа, в о з н и ­
кают атрофические изменения с л и з и ­
стой оболочки половых органов, су­
хость и ш е л у ш е н и е кожи, сухость и
ломкость волос, с к л о н н о с т ь к дерма­
тозу. Возможны хронический артрит
( п р и м е р н о у К больных), п н е в м о с к л е -
роз, периферическая и т р и г е м и н а л ь -
ная невралгия и другие и з м е н е н и я .
У ряда больных постепенно разви­
вается увеличение о к о л о у ш н ы х и
поднижнечелюстных с л ю н н ы х желез,
и з м е н я ю щ е е овал л и ц а . Хроническим
паротитом с периодически в о з н и к а ю ­
щими о б о с т р е н и я м и , с о п р о в о ж д а ю ­
щимися б о л я м и , отеком с л ю н н ы х ж е ­
лез, п о в ы ш е н и е м температуры до
38—40°, страдают 50 % больных. И н о ­
гда в о к о л о у ш н о й железе образуются
камни.
При гистологическом исследова­
нии в слизистой оболочке рта очаго­
вая л и м ф о ц и т а р н а я и н ф и л ь т р а ц и я ,
значительное у м е н ь ш е н и е секретор­
ной активности подслизистых, в том
числе и с л ю н н ы х , желез. Гистологи­
ческие изменения с л ю н н ы х желез ха­
рактеризуются и н ф и л ь т р а ц и е й л и м ­
534
ф о ц и т а м и , п л а з м а т и ч е с к и м и клетка­
ми и с о е д и н и т е л ь н о т к а н н о й проли­
ферацией.
Диагностика синдрома Шегрена
базируется на в ы я в л е н и и одновре­
менного характерного поражения
слюнных желез, глаз и полости рта.
С и н д р о м Шегрена необходимо д и ф ­
ф е р е н ц и р о в а т ь от к с е р о с т о м и и .
Лечение комплексное, проводят
ревматолог, стоматолог, окулист. По
п о к а з а н и я м назначают преднизолон и
цитостатические иммунодепрессанты,
нестероидные противовоспалитель­
ные препараты. П р и м е н я ю т витами­
нотерапию (А, Е, В , , С). Если не по­
2
вреждена железистая паренхима, по­
казаны средства, у с и л и в а ю щ и е сали­
вацию. Местное л е ч е н и е с и м п т о м а т и ­
ческое.
11.5. Изменения слизистой
оболочки рта при экзогенных
интоксикациях
П о р а ж е н и я слизистой оболочки рта
могут быть обусловлены неблагопри­
ятными ф а к т о р а м и п р о ф е с с и о н а л ь ­
ной деятельности человека. Влияние
относительно невысоких, но длитель­
но действующих к о н ц е н т р а ц и й вред­
ных химических веществ может стать
причиной развития хронической и н ­
т о к с и к а ц и и , часто и м е ю щ е й с п е ц и ­
ф и ч е с к у ю с и м п т о м а т и к у на с л и з и ­
стой оболочке рта. В развитии хрони­
ческой интоксикации решающим
фактором является свойство вещества
кумулировать в о р г а н и з м е с образова­
нием д е п о в костях, паренхиматозных
органах, п о д к о ж н о й клетчатке и др.,
что о с о б е н н о характерно для тяжелых
металлов. У л и ц , и м е ю щ и х длитель­
ный контакт со с в и н ц о м , ртутью,
висмутом и другими т я ж е л ы м и метал­
л а м и , со временем может развиться
хроническая и н т о к с и к а ц и я , проявля­
ющаяся с п е ц и ф и ч е с к и м и для каждо­
го из них к л и н и ч е с к и м и с и м п т о м а м и
в полости рта.
Подобные изменения слизистой
оболочки рта могут возникать также
вследствие длительного использова-
ния лекарственных препаратов: вис­
мута (бийохинол, пентабисмол, бис-
моверол), ртути, золота (кризанол,
а у р а н о ф и н ) , для лечения хронических
заболеваний. С т е п е н ь выраженности
токсического действия л е к а р с т в е н н о ­
го вещества определяется его дозой и
концентрацией в организме. Соли т я ­
желых металлов ч а с т и ч н о выделяются
с л ю н н ы м и железами, поэтому с и м п ­
томы и н т о к с и к а ц и и часто проявля­
ются в полости рта.
Висмутовая интоксикация развива­
ется преимущественно у л и ц , длите­
льное время использующих с лечеб­
ной целью препараты висмута для л е ­
чения с и ф и л и с а , н е с и ф и л и т и ч е с к и х
поражений центральной нервной с и с ­
темы ( м е н и н г о м и е л и т , а р а х н о э н ц е ф а -
лит).
Клиническая картина. Висмутовая
интоксикация проявляется о б щ и м и
нарушениями в организме: н е ф р о п а -
тии, расстройства ж е л у д о ч н о - к и ш е ч ­
ного тракта, нервной системы (сла­
бость, апатия) и п о р а ж е н и я м и с л и з и ­
стой оболочки рта. Легкая степень
и н т о к с и к а ц и и сопровождается ката­
ральным воспалением слизистой о б о ­
лочки рта. В тяжелых случаях разви­
вается э р о з и в н о - я з в е н н ы й гингиво-
стоматит с гиперсаливацией и зло­
вонным запахом изо рта.
В результате длительного п р и м е н е ­
ния препаратов висмута для лечения
хронических заболеваний они куму-
лируются в слизистой оболочке дес­
н ы , вследствие чего образуется харак­
терная синевато-серого цвета кайма
по десневому краю. В ряде случаев
висмутовая и н т о к с и к а ц и я сопровож­
дается также образованием т е м н о й ,
почти черной п и г м е н т а ц и и на других
участках слизистой оболочки рта
(язык, щ е к и , губы, небо, м и н д а л и ­
ны). Иногда п и г м е н т а ц и я имеет вид
черных кружков вокруг отверстий вы­
водных п р о т о к о в с л ю н н ы х желез.
Висмутовая кайма является следстви­
ем образования сульфида висмута при
его выделении со с л ю н о й . При т я ж е ­
лой и н т о к с и к а ц и и появляются глубо­
кие изъязвления, о к р у ж е н н ы е каймой
синевато-серого цвета. В н е с а н и р о ­
ванной полости рта при наличии зуб­
ных о т л о ж е н и й , р а з р у ш е н н ы х зубов
быстро развивается я з в е н н ы й гинги-
востоматит, с о п р о в о ж д а ю щ и й с я б о ­
левыми ощущениями.
Лечение. В первую очередь необхо­
д и м о прекратить д а л ь н е й ш е е поступ­
ление препаратов висмута в организм.
Проводят к о м п л е к с а к т и в н о й д е т о к -
с и ц и р у ю щ е й и по п о к а з а н и я м с и м п ­
томатической о б щ е й т е р а п и и . Местно
обрабатывают п о р а ж е н н у ю слизистую
оболочку рта протеолитическими
ф е р м е н т а м и , а н т и с е п т и к а м и и сред­
ствами, с т и м у л и р у ю щ и м и э п и т е л и з а -
цию.
Свинцовая интоксикация развивает­
ся как результат воздействия вредных
профессиональных факторов у лиц,
работающих в металлургии, произ­
водстве аккумуляторов, н а б о р щ и к о в
т и п о г р а ф и и , у рабочих х и м и ч е с к о й ,
горнорудной п р о м ы ш л е н н о с т и и др.
И н т о к с и к а ц и я вызывается вдыханием
паров и пыли с в и н ц а , который куму-
лируется в о р г а н и з м е , в о с н о в н о м в
костной т к а н и . С т е п е н ь т о к с и ч е с к о г о
действия зависит от к о н ц е н т р а ц и и
свинца и продолжительности к о н т а к ­
та с ним.
Клиническая картина. Р а н н и м с и м ­
птомом с в и н ц о в о й и н т о к с и к а ц и и я в ­
ляется б л е д н о - с е р ы й цвет л и ц а ( с в и н ­
цовый колорит), обусловленный
с в и н ц о в ы м п о р а ж е н и е м стенок сосу­
дов и их с п а з м о м . О д н и м из к л и н и ч е ­
ских п р о я в л е н и й тяжелой с в и н ц о в о й
и н т о к с и к а ц и и является «свинцовая
колика». В о з м о ж н о развитие п е р и ф е ­
рического паралича, с л е п о т ы , связан­
ной с поражением центральной н е р ­
вной системы. В о з м о ж н ы слабость,
апатия, н а р у ш е н и е п и щ е в а р е н и я , п о ­
ражения почек ( н е ф р о п а т и и ) . В к р о ­
ви в ы я в л я ю т а н е м и ю , т р о м б о ц и т о п е -
нию, моноцитоз.
Характерными с и м п т о м а м и в п о л о ­
сти рта являются сладковатый метал­
лический привкус и запах изо рта —
«свинцовое дыхание», а также «свин­
цовая кайма» (halo saturninus), к о т о ­
рая часто бывает первым п р и з н а к о м
535
сатурнизма в полости рта. Кайма рас­
полагается вокруг шеек ф р о н т а л ь н ы х
зубов по десневому краю, преимуще­
ственно с вестибулярной поверхности
и имеет с е р о в а т о - ч е р н ы й цвет. При
тщательном рассмотрении видно, что
она не г о м о г е н н а я , как висмутовая
кайма, а слагается из мелких з е р н ы ­
шек. Отложения с в и н ц а в виде чер­
но-синих пятен о д н о в р е м е н н о могут
появляться на деснах, щеках, я з ы к е ,
губах, небе. В тяжелых случаях воз­
можно развитие язвенного стоматита.
Поражение слизистой оболочки рта
в ряде случаев сочетается с пораже­
ниями кожи. Возникают эритематоз-
иые или буллезные дерматиты.
Лечение. Необходимо прекратить
дальнейший контакт с о с в и н ц о м . П о
показаниям проводят общую д е з и н -
токсикационную, кислородную и Клиническая картина. На началь­
симптоматическую т е р а п и ю . Назна­
чают в и т а м и н н ы е препараты (С, В|,
В , В , В, ), а также пищу, содержа­
2 6 2 текает по типу вегетососудистой л и с ­
щую много кальция и ф о с ф о р а .
Местная обработка включает удале­
ние зубных о т л о ж е н и й , н е к р о т и з и р о -
ванных участков десны протеолити-
ческими ф е р м е н т а м и ; обработку а н ­
тисептиками и кератопластическими
препаратами (масляные растворы ви­
таминов А, Е, масло ш и п о в н и к а , об­
лепихи и др.).
Профилактика свинцовых инток­
сикаций предусматривает главным
образом соблюдение безопасных для
человека предельно допустимых к о н ­
центраций ( П Д К ) с в и н ц а в воздухе
рабочих п о м е щ е н и й . Для предотвра­
щения токсического воздействия
свинца на ткани и органы полости
рта необходимы респираторы, поло­
скания и о р о ш е н и я полости рта с п о ­
мощью специальных установок 1 %
раствором уксусной кислоты, а также
растворами, н а с ы щ е н н ы м и кислоро­
дом, в и т а м и н а м и .
Ртутная интоксикация может воз­
никнуть в результате воздействия
вредных п р о ф е с с и о н а л ь н ы х ф а к т о р о в
у рабочих ртутных производств. В
этом случае ртуть и ее соединения
попадают в организм человека в
536
основном через дыхательные пути в
виде паров и п ы л и , а отчасти че­
рез ж е л у д о ч н о - к и ш е ч н ы й тракт и
кожу.
Наряду с этим хроническая инток­
сикация ртутью может произойти при
длительном п р и м е н е н и и ртутьсодер-
жащих лекарственных препаратов
(меркузал, новурит, сулема, каломель,
ртутьсодержащие мази). П р и местном
использовании ртутьсодержащих пре­
паратов происходит взаимодействие
ртути с белками тканей с образовани­
ем альбумината. П р и этом проявляет­
ся вяжущий или р а з д р а ж а ю щ и й э ф ­
фект препаратов. В присутствии хло­
рида натрия и солей других галогенов
растворение и глубина п р о н и к н о в е ­
ния ртутных с о е д и н е н и й увеличива­
ются.
ных этапах клиническая картина хро­
нической и н т о к с и к а ц и и ртутью п р о ­
тании, неврастении. Характерны э м о ­
циональная неустойчивость, с н и ж е ­
ние работоспособности, сонливость
д н е м , нарушение н о ч н о г о сна, голов­
ные боли, с н и ж е н и е памяти, повы­
шенная раздражительность, склон­
ность к д е п р е с с и и .
При и н т о к с и к а ц и и парами ртути
наиболее выражены с и м п т о м ы пора­
ж е н и я дыхательных путей (насморк,
трахеобронхит, т о к с и ч е с к а я п н е в м о ­
ния). О д н о в р е м е н н о происходит п о ­
ражение ж е л у д о ч н о - к и ш е ч н о г о трак­
та и центральной нервной системы.
Появляются сонливость, чередующа­
яся с периодами возбуждения, дрожа­
ние рук («ртутный тремор»). При пе-
роральном и местном п р и м е н е н и и
препаратов ртути в б о л ь ш е й степени
поражается желудочно-кишечный
тракт (резкие боли в животе, рвота,
понос с кровью).
К л и н и ч е с к и е проявления ртутной
и н т о к с и к а ц и и в полости рта начина­
ются с катарального поражения де­
сен. Развивается ртутный гингивит,
характеризующийся отечностью, б о ­
лезненностью, кровоточивостью д е ­
сен и появлением я з в е н н о - н е к р о т и -
ческого процесса. В результате реак­
ции ртути с сероводородом образует­
ся сульфид ртути, п р о я в л я ю щ и й с я ха­
рактерной каймой черного цвета по
краю д е с н ы . В тяжелых случаях п р о ­
цесс может распространиться на с л и ­
зистую оболочку щек, языка и минда­
л и н , где возникают участки некроза,
окруженные г и п е р е м и р о в а н н о й кай­
мой. Появляется з л о в о н н ы й запах изо
рта, повышается с а л и в а ц и я . Вследст­
вие отечности языка и слизистой о б о ­
лочки щ е к на них хорошо видны от­
печатки зубов. Ш е й н ы е л и м ф а т и ч е ­
ские узлы увеличены, п о д в и ж н ы , б о ­
л е з н е н н ы . Б о л ь н ы е жалуются на ме­
таллический привкус во рту, пульси­
рующие боли в деснах, головную
боль, общее н е д о м о г а н и е , п о в ы ш е н и е
температуры тела. Речь и глотание за­
труднены, жевание б о л е з н е н н о .
Лечение. Прежде всего необходимо
прекратить д а л ь н е й ш е е поступление
ртути в организм и провести лечеб­
ные м е р о п р и я т и я , н а п р а в л е н н ы е на
ее выведение. Для этого используют
методы а к т и в н о й д е т о к с и к а ц и и орга­
низма ( п р о м ы в а н и е желудка, ф о р с и ­
рованный диурез, гемодиализ). Вво­
дят 5 % раствор унитиола, 30 % рас­
твор тиосульфата н а т р и я , витамины
( В „ В , В ) и др.
6 12
Местное лечение включает антисеп­
тическую обработку полости рта, уда­
ление зубных о т л о ж е н и й . При язвен­
ных поражениях слизистой оболочки
рта используют а п п л и к а ц и и протео-
литических ф е р м е н т о в и средств, сти­
мулирующих э п и т е л и з а ц и ю .
Профилактика. Предупреждение
ртутной интоксикации состоит в
строгом соблюдении правил п р и м е ­
нения и хранения ртути на производ­
стве, о с о б е н н о в быту. П о м е щ е н и я , в
которых производится работа с рту­
тью, д о л ж н ы иметь м о щ н у ю вентиля­
цию, вытяжные ш к а ф ы . Необходим
санитарно-гигиенический контроль
воздушной среды п о м е щ е н и я на с о ­
держание ртути и ее с о е д и н е н и й . Ве­
сьма важным ф а к т о р о м п р о ф и л а к т и ­
ки ртутной и н т о к с и к а ц и и является
санитарно-просветительная работа.
Интоксикация препаратами золота
(кризанол, а у р о н о ф и н ) применяют
при лечении ревматоидного артрита,
красной волчанки в качестве средст­
ва, стимулирующего клеточные и м ­
мунные реакции и и н г и б и р у ю щ и е гу­
моральный иммунитет. Препараты
золота н а к а п л и в а ю т с я преимущест­
венно в легких и почках, хорошо вы­
водятся с мочой. П р и передозировке
препаратов золота в о з м о ж н о развитие
н е ф р о п а т и й , дерматита, стоматита,
анемии.
И з м е н е н и я слизистой оболочки рта
при передозировке препаратов золота
характеризуются гиперсаливацией,
появлением эритематозного отека
(чаще на я з ы к е ) . Образуется п л о т н ы й
белесоватый налет в виде перламутро­
вых б л я ш е к , н а п о м и н а ю щ и й к л и н и ­
ческую картину красного плоского
лишая.
11.6. Изменения слизистой
оболочки рта при гиповитаминозах
Витамины — биологически активные
органические вещества, которые на­
ряду с б е л к а м и , л и п и д а м и и углевода­
ми необходимы для н о р м а л ь н о й ж и з ­
недеятельности организма человека.
Витамины, представляющие собой
биологические катализаторы, взаимо­
действующие с ферментами и гормона­
ми, входят в состав многих ферментов
в качестве кофакторов либо участвуют
в их синтезе. Отсутствие или недоста­
точность какого-либо витамина приво­
дит к нарушению образования фермен­
тов и гормонов, регулирующих обмен
веществ в организме.
Слизистая оболочка рта о ч е н ь чув­
ствительна к недостатку витаминов,
при котором происходит с н и ж е н и е ее
резистентности к травме, воздейст­
вию м и к р о о р г а н и з м о в .
О с н о в н ы м и с т о ч н и к о м поступле­
ния в и т а м и н о в в о р г а н и з м человека
являются п и щ е в ы е продукты. Причем
важное значение имеет не только к о ­
личество поступающих в и т а м и н о в с
п и щ е й , но и к а ч е с т в е н н ы й состав п о -
537
следней. Так, при приеме п и щ и , б о ­
гатой углеводами, повышается по­
требность в витамине В,, а при недо­
статке белка снижается усвоение ви­
тамина В , н и к о т и н о в о й и аскорби­
2 при с м е ш и в а н и и эти витамины могут
новой кислот.
Гиповитаминоз может быть пер­
вичным ( э к з о г е н н ы м ) , обусловлен­
ным низким содержанием витаминов
в пище или о д н о о б р а з н ы м несбалан­
сированным и недостаточным пита­
нием. Вторичная (эндогенная) вита­
минная недостаточность возникает
при заболеваниях ж е л у д о ч н о - к и ш е ч ­
ного тракта, когда нарушается всасы­
вание пищевых веществ, в том числе
и витаминов, н а п р и м е р при заболева­
ниях печени, к и ш е ч н и к а , э н д о к р и н ­
ных нарушениях и др. Особо следует
выделить случаи, когда витаминная
недостаточность возникает на ф о н е
нормального потребления витаминов.
Это может происходить под влиянием
низкой или высокой температуры
окружающей среды, при п о в ы ш е н н о й
физической нагрузке, н е р в н о - п с и х и ­
ческом н а п р я ж е н и и , кислородном го­
лодании и др. При беременности и
грудном вскармливании повышается
потребность в а с к о р б и н о в о й к и с л о ­
те, п и р и д о к с и н е , ф о л и е в о й кислоте,
кальцифероле и токофероле.
Большинство в и т а м и н о в в п р о ц е с ­
се метаболизма т е с н о связано между
собой. Полагают, что недостаточно­
сти одного вида витамина практиче­
ски не бывает. Установлено, что при
увеличении приема аскорбиновой
кислоты потребность в витамине В 2
снижается, а при недостатке витами­
на В в тканях снижается уровень ви­
2
т а м и н о в С и В,. Известна отчетливая
взаимосвязь усвоения а с к о р б и н о в о й
кислоты и т и а м и н а ; ф о л и е в о й к и с л о ­
ты и витамина В , ; т и а м и н а с р и б о ­
2
флавином и п и р и д о к с и н о м ; р и б о ф л а ­
вина с ретинолом и пантотеновой
кислотой; н и к о т и н о в о й кислоты и
рибофлавина. Необходимо также п о ­
мнить о несовместимости некоторых
витаминных препаратов. Так, не сле­
дует с м е ш и в а т ь или вводить в одном
шприце н и к о т и н о в у ю кислоту с тиа­
538
м и н о м , п и р и д о к с и н с цианокобала-
мином, тиамин с цианокобаламином
и пиридоксином, аскорбиновую кис­
лоту с ц и а н о к о б а л а м и н о м , так как
разрушаться или усиливать способ­
ность друг друга вызывать аллергиче­
ские реакции.
Недостаточность ретинола (витамин
А). Одной из важных ф у н к ц и й вита­
мина А является регулирование д и ф -
ф е р е н ц и р о в к и клеток эпителия и
процессов ороговения, в том числе и
эпителия слизистой оболочки рта.
Участие витамина А в нормализации
обменных процессов эпителиальной
ткани считают о с н о в н о й его ф и з и о ­
логической ф у н к ц и е й в организме.
Причем ретинол обладает с п о с о б н о ­
стью восстанавливать структурную
целостность не т о л ь к о э п и т е л и я , но и
соединительной т к а н и , вызывая утол­
щение коллагеновых и эластических
волокон.
Гиповитаминоз А может наблюда­
ться при недостаточном его поступле­
нии с п и щ е й , а также вследствие на­
рушения его синтеза при заболевани­
ях печени и к и ш е ч н и к а . Известен а н ­
тагонизм ретинола с витамином К.
Клиническая картина. Недостаточ­
ность витамина А ведет к значитель­
ным изменениям эпителия — атро­
ф и и и о р о г о в е н и ю , в результате чего
снижаются з а щ и т н ы е свойства кожи
и слизистой о б о л о ч к и рта. При гипо­
витаминозе А наблюдают сухость с л и ­
зистой оболочки рта и кожных по­
кровов, усиление процессов орогове­
ния (гиперкератоз), значительное на­
рушение деятельности сальных желез.
Уменьшается слюноотделение. С л и ­
зистая оболочка теряет свой блеск,
становится мутной. Могут появиться
белесоватые участки т и п а л е й к о п л а ­
кии.
Гистологически при гиповитами­
нозе А определяют метаплазию э п и ­
телия с з а м е щ е н и е м части рядов кле­
ток шиповатого слоя о р о г о в е в а ю щ и -
ми клетками.
Лечение. Назначают ретинол в л е ­
чебных дозах по 10 0 0 0 - 2 5 ООО ME в
сутки. П р и м е н я т ь б о л ь ш и е дозы ви­
тамина А необходимо под наблюде­
нием врача, так как возможно р а з в и ­
тие гипервитаминоза, с о п р о в о ж д а ю ­
щегося с о н л и в о с т ь ю , вялостью, го­
ловной болью, гиперемией л и ц а с п о ­
следующим ш е л у ш е н и е м кожи. Реко­
мендуется витамин А в виде концент­
рата или д р а ж е , а также в комплексе с
витамином Е (аевит).
В стоматологической практике ви­
тамин А ш и р о к о используют в каче­
стве средства, у с к о р я ю щ е г о э п и т е л и -
зацию эрозий и я з в на слизистой о б о ­
лочке рта; для л е ч е н и я гиперкерато­
зов ( л е й к о п л а к и я , красный плоский
л и ш а й и др.) и у м е н ь ш е н и я сухости
слизистой оболочки рта. Витамин А
назначают внутрь после еды в виде
драже или таблеток по 3300 ME 1 —
2 раза в день; масляного раствора ре­
тинола ацетата 3,44 % или ретинола
пальмитата 5,5 % по 8—10 капель
2 раза в д е н ь , курс л е ч е н и я 1,5—
2 мес. Растворы витамина А в масле
показаны также при местном лечении
эрозий и язв на слизистой оболочке
рта для ускорения их э п и т е л и з а ц и и .
Недостаточность тиамина (витамин
В,). Витамин В, играет о с о б е н н о важ­
ную роль в углеводном обмене, осу­
ществляя р е а к ц и ю ф о с ф о р и л и р о в а -
ния. Недостаточность т и а м и н а п р и ­
водит к н е п о л н о м у с г о р а н и ю углево­
дов и увеличению содержания в орга­
низме п и р о в и н о г р а д н о й и молочной
кислот, что н е б л а г о п р и я т н о отража­
ется на ф у н к ц и и нервной и сердечно­
сосудистой систем. Витамин В, п р и ­
нимает участие в белковом обмене.
Его производное тиаминдифосфат
входит в состав фермента кокарбо-
ксилазы, катализирующего о т щ е п л е ­
ние С 0 о т кетокислот.
2
Эндогенная ф о р м а гиповитаминоза
В, развивается при хроническом ал­
коголизме, заболеваниях желудоч­
н о - к и ш е ч н о г о тракта, печени, д и а б е ­
те, невритах. Существует антагонизм
тиамина с н и к о т и н о в о й кислотой.
Клиническая картина. При авита­
минозе В, у человека появляется б о ­
лезнь б е р и - б е р и , характеризующаяся
н а р у ш е н и я м и сердечно-сосудистой и
нервной систем. При гиповитаминозе
могут быть различные ф у н к ц и о н а л ь ­
ные расстройства нервной системы:
парестезии, невротические состоя­
н и я , плохой сон, м н и т е л ь н о с т ь , сла­
бость, похудание. Возможны аллерги­
ческие реакции слизистой оболочки
рта. Г и п о в и т а м и н о з В, может с о п р о ­
вождаться гиперплазией грибовидных
сосочков я з ы к а .
Лечение. Витамин В, оказывает
благоприятное д е й с т в и е при лечении
неврита и невралгии т р о й н и ч н о г о
нерва, о п о я с ы в а ю щ е г о л и ш а я , паре­
стезии слизистой оболочки рта, меди­
каментозного и грибкового стомати­
та. В лечебных целях витамин В, на­
значают внутрь (после еды) или па­
рентерально. Б о л ь н ы м , страдающим
заболеваниями ж е л у д о ч н о - к и ш е ч н о г о
тракта, витамин В, целесообразно
вводить в н у т р и м ы ш е ч н о или внутри­
венно.
Для л е ч е н и я используют препараты
т и а м и н а хлорида: таблетки по 0,002,
0,005 и 0,01 г, 2,5 % и 5 % растворы
в ампулах по 1 мл; препараты т и а м и ­
на бромида: таблетки по 0,00258,
0,00645 и 0,00129 г, 3 % и 6 % раство­
ры в ампулах по 1 мл. Л е ч е б н ы е су­
т о ч н ы е дозы для взрослых: по 0,012 г
1—3 (до 5) раза в д е н ь . Курс лечения
о б ы ч н о 30 д н е й . П р и нарушениях
всасывания в к и ш е ч н и к е вводят внут­
р и м ы ш е ч н о по 0,025—0,05 г т и а м и н а
хлорида (по 1 мл 2,5 % или 5 % рас­
твора) или 0,03—0,06 г т и а м и н а б р о ­
мида (по 1 мл 3 % или 6 % раствора).
Назначают также кокарбоксилазу (ко-
ф е р м е н т витамина В,) в ампулах по
0,05 г. Курс л е ч е н и я 10—15 и н ъ е к ц и й .
Не рекомендуется о д н о в р е м е н н о е
парентеральное введение раствора В,
с п и р и д о к с и н о м (В ) и ц и а н о к о б а л а -
6
м и н о м ( В , ) . Ц и а н о к о б а л а м и н усили­
2
вает аллергизирующее действие т и а ­
мина, а п и р и д о к с и н затрудняет п р е ­
вращение витамина В, в активную
(фосфорилированную) форму. Не
следует также с м е ш и в а т ь в одном
ш п р и ц е витамин В, и н и к о т и н о в у ю
кислоту, его р а з р у ш а ю щ у ю .
539

Рис. 11.39. Гиповитаминоз В . Язык ги- 2
перемированный, гладкий, блестящий,
атрофия сосочков.
Недостаточность рибофлавина (ви­
тамин В ) . Рибофлавин входит в с о ­
2 лоты (витамин Р Р ) способствует воз­
став простетических групп многих
ферментов ( ф л а в и н о в ) , которые при­
нимают участие в о к и с л и т е л ь н о - в о с ­
становительных процессах. Рибофла­
вин участвует в углеводном, л и п и д -
ном и белковом о б м е н е .
Экзогенная недостаточность рибо­
флавина развивается при недостаточ­
ности употребления животных белков,
никотиновой кислоты, а эндогенная,
как правило, при заболеваниях желу­
дочно-кишечного тракта, после длите­
льной антибиотикотерапии.
Клиническая картина. Недостаточ­
ность р и б о ф л а в и н а проявляется в
виде дерматита, хейлита, глоссита.
Дерматит формируется в области н о -
согубных складок, крыльев носа, век
в виде п о к р а с н е н и я , ш е л у ш е н и я , т р е ­
щин и корочек в углах рта, после от­
торжения которых в о з н и к а ю т эрозии.
Особенно шелушение выражено на
красной кайме губ. Кроме того, на
ней появляются множественные б о ­
л е з н е н н ы е , иногда кровоточащие т р е ­
щины.
540
И з м е н е н и я языка начинаются с ги­
перемии, затем п о с т е п е н н о атрофиру­
ются его с о с о ч к и , вплоть до полного
их исчезновения. В результате спинка
языка становится я р к о - к р а с н о й , глад­
кой, блестящей и сухой (рис. 11.39).
И з м е н е н и я на губах и во рту с о п р о ­
вождаются ж ж е н и е м и болью, о с о ­
б е н н о при разговоре и приеме п и щ и .
Нередко на щеках, с п и н к е языка об­
разуются небольшие очаги кератоза.
Развивается сухость в полости рта.
Рибофлавин оказывает избиратель­
ное действие на к о ж н ы е покровы
лица, слизистую оболочку рта и глаз.
При недостаточности рибофлавина
эти области поражаются в первую
очередь. Поэтому в и т а м и н В следует2
включать в к о м п л е к с н у ю терапию
хейлитов, глосситов и ангулярных
стоматитов.
Лечение. При гиповитаминозе В 2
назначают р и б о ф л а в и н внутрь в ле­
чебных дозах по 0,005—0,01 г 3 раза в
д е н ь в течение 1 — 1,5 мес.
Недостаточность никотиновой кис­
н и к н о в е н и ю пеллагры. Н и к о т и н о в а я
кислота является специфическим
противопеллагрическим средством, в
связи с чем ее и обозначают как «ви­
тамин РР», т.е. предупреждающий
пеллагру. Н и к о т и н о в а я кислота п р и ­
нимает участие в регуляции обмена
веществ, прежде всего углеводного.
Гипо- и а в и т а м и н о з РР развивается
главным образом при недостаточном
поступлении его с п и щ е й . При этом
определенную роль играют д е ф и ц и т
содержания в пище т р и п т о ф а н а , а
также алкоголизм.
Клиническая картина. При гипови­
таминозе РР ухудшается аппетит, п о ­
являются т о ш н о т а и п о н о с . Язык уве­
личивается, становится о т е ч н ы м , с о ­
сочки его вначале гипертрофируются.
С п и н к а языка о б ы ч н о покрыта тол­
стым слоем налета, разделенного бо­
роздками. Затем налет постепенно от­
торгается, я з ы к на этих участках ста­
новится я р к о - к р а с н ы м , б л е с т я щ и м ,
резко б о л е з н е н н ы м . Развиваются ги­
перемия слизистой оболочки рта и
эритемы на коже. При этом больные
жалуются на слабость, апатию, быст­
рую утомляемость, ухудшение п а м я ­
ти.
При пеллагре наблюдают т и п и ч н ы е
изменения в виде д е м е н ц и и , диареи,
дерматита. Н а р у ш е н и е деятельности
нервной системы (деменция) выража­
ется психическим расстройством (уг­
нетение, д е п р е с с и я ) . Д и а р е я характе­
ризуется упорным и с т о щ а ю щ и м по­
носом. Д е р м а т и т проявляется следую­
щими п р и з н а к а м и : кожа становится
п и г м е н т и р о в а н н о й , о с о б е н н о в участ­
ках, подвергающихся воздействию
солнечных лучей (тыльная поверх­
ность кистей, шея, л и ц о ) , слегка ги-
п е р е м и р о в а н н о й , сухой, шелушится,
истончается. С о с о ч к и я з ы к а п о л н о ­
стью атрофируются, я з ы к становится
лакированным, блестящим, ярко-
красным, б о л е з н е н н ы м . Слизистая
оболочка рта отечна, гиперемирова-
на, гипертрофирована, на ней могут
появляться пузыри, на месте которых
затем образуются б о л е з н е н н ы е э р о ­
зии. Больные отмечают сухость во
рту, нарушение вкуса. В настоящее
время установлено, что в в о з н и к н о в е ­
нии пеллагры определенную роль иг­
рает также недостаточное поступле­
ние в организм в и т а м и н о в В,, В и В . 2 6
Недостаточность витамина РР под­
тверждают результаты лабораторных
исследований.
Лечение заключается в назначении
никотинамида по 0,05 г л и б о н и к о т и ­
новой кислоты внутрь (после еды) по
0,05 г 2—3 раза в д е н ь или парентера­
льно вводят 1 % раствор по 1 мл 1 —
2 раза в д е н ь в течение 15—20 д н е й .
О д н о в р е м е н н о дают т и а м и н , р и б о ­
флавин и п и р и д о к с и н , а также п р о ­
дукты, богатые м е т и о н и н о м (творог).
Недостаточность аскорбиновой кис­
лоты (витамин С ) . Суточная потреб­
ность в а с к о р б и н о в о й кислоте состав­
ляет в среднем 70—100 мг. Организм
человека не способен сам с и н т е з и р о ­
вать витамин С, и потребность в нем
удовлетворяется введением с пищей.
При недостаточном количестве а с ­
корбиновой кислоты в п и щ е или не­
полном ее усвоении развивается ги­
п о в и т а м и н о з С, при котором п р о и с ­
ходят н а р у ш е н и е системы о к и с л и т е ­
льно-восстановительных ферментов,
значительные и з м е н е н и я в углевод­
ном и белковом о б м е н е , снижается
реактивность о р г а н и з м а (уменьшают­
ся ф а г о ц и т а р н а я активность клеток и
образование антител), нарушается
синтез коллагена и созревание соеди­
нительной т к а н и , что вызывает п о в ы ­
ш е н н у ю п р о н и ц а е м о с т ь сосудов и
тканей.
В в о з н и к н о в е н и и э н д о г е н н о г о ги­
повитаминоза а с к о р б и н о в о й кислоты
важную роль играют чрезмерная ф и ­
зическая нагрузка, и н ф е к ц и о н н ы е за­
болевания, переохлаждение, н а п р я ­
жение нервной с и с т е м ы , б е р е м е н ­
ность, недостаточность белка в п и щ е ,
избыточное поступление ретинола и
др.
Большое значение имеет состояние
пищеварения. Так, при отсутствии сво­
бодной соляной кислоты в желудке ас­
корбиновая кислота разрушается быст­
рее, а при воспалительном процессе в
кишечнике она плохо всасывается.
Клиническая картина. Изменения,
обусловленные недостатком витамина
С, складываются из проявления
геморрагического с и н д р о м а и о с л о ж ­
н е н и й , вызванных вторичной и н ф е к ­
цией. Недостаточность а с к о р б и н о в о й
кислоты, о с о б е н н о а в и т а м и н о з С , с о ­
провождается н е д о м о г а н и е м , слабо­
стью, быстрой утомляемостью, отсут­
ствием аппетита, у м е н ь ш е н и е м массы
тела, болями в и к р о н о ж н ы х мышцах.
Кожа становится т е м н о й вследствие
н а к о п л е н и я в ней м е л а н и н а , сухой,
легко шелушится. Недостаточность
витамина С всегда проявляется изме­
н е н и я м и в полости рта. В результате
резкого п о в ы ш е н и я п р о н и ц а е м о с т и
к а п и л л я р о в и мелких сосудов возни­
кает геморрагический с и н д р о м : пете-
хиальные к р о в о и з л и я н и я в различные
участки слизистой оболочки рта, под­
кожную основу (клетчатку), суставы.
О с о б е н н о р е з к о п р о н и ц а е м о с т ь уве­
личивается при сочетании недоста­
точности а с к о р б и н о в о й кислоты и
541
рутина (витамин Р). Наряду с петехи-
ями в местах травмы слизистой о б о ­
лочки имеются о б ш и р н ы е к р о в о и з л и ­
я н и я . В самом начале заболевания
возникает отек десневых сосочков,
они становятся с и н ю ш н о - к р а с н о г о
цвета, постепенно увеличиваются в
размерах, прикрывая к о р о н к и зубов,
сильно кровоточат. Возможны по­
движность и выпадение зубов. В д а ­
льнейшем на участках кровоизлияний
развивается язвенно-некротический
процесс, что обусловлено присоеди­
нением вторичной и н ф е к ц и и . Н е к р о ­
зы чаще локализуются в области мин­
далин и десневого края.
Дифференциальная диагностика.
Увеличение десневых сосочков в на­
чальной стадии гиповитаминоза С
необходимо д и ф ф е р е н ц и р о в а т ь от ги­
пертрофического гингивита. При т о ­
чечных к р о в о и з л и я н и я х на слизистой
оболочке рта следует исключить б о ­
лезни крови, при которых может на­
блюдаться аналогичная картина. Я з ­
венно-некротические изменения при
скорбуте д и ф ф е р е н ц и р у ю т от язвен­
но-некротического стоматита Венса­
на, изменений слизистой оболочки
рта при лейкозах. Решающее значе­
ние в постановке диагноза имеют
анамнез, наличие других с и м п т о м о в
цинги, результаты лабораторных и с ­
следований. Гипо- или авитаминоз С
подтверждается определением п о н и ­
женного уровня аскорбиновой к и с л о ­
ты в крови.
Лечение. Назначают аскорбиновую
кислоту по 0,1 г 4—5 раз в сутки ( п о ­
сле еды) или а с к о р б и н а т натрия па­
рентерально по 1—3 мл 5 % раствора.
О д н о в р е м е н н о целесообразно п р и н и ­
мать рутин (по 50—100 мг 2—3 раза в
сутки).
П о к а з а н ы п о л и в и т а м и н н ы е пре­
параты, содержащие аскорбиновую
кислоту ( а с к о р у т и н , а с н и т и н , у н д е ­
вит и д р . ) , а т а к ж е диета с б о л ь ш и м
количеством овощей и фруктов,
к о н ц е н т р а т ы и настои в и т а м и н о н о ­
сителей ( ш и п о в н и к а , ч е р н о й с м о р о ­
д и н ы , о б л е п и х и и д р . ) . П р и выра­
женном симптоме кровоточивости
р е к о м е н д у е т с я т а к ж е к а л ь ц и я хло­
р и д , в и т а м и н К.
Недостаточность пиридоксина (ви­
тамин В ) . П и р и д о к с и н активно уча­
6
ствует в обмене а м и н о к и с л о т (трип­
тофана, м с т и о н и н а , цистеина, сери-
на, глутаминовой кислоты), а также в
процессах л и п и д н о г о обмена, в част­
ности нормализует его при атероскле­
розе.
Недостаточность витамина В раз­ 6
вивается при его д е ф и ц и т е в продук­
тах п и т а н и я , а также при нарушении
его синтеза м и к р о ф л о р о й к и ш е ч н и к а .
Ф о р м и р о в а н и ю э н д о г е н н о й недоста­
точности п и р и д о к с и н а способствуют
кишечные и н ф е к ц и и , болезни пече­
ни, т о к с и к о з б е р е м е н н ы х , длительная
аптибиотикотерапия и др.
Клиническая картина. При пело
статочности витамина В нарушаются 6
ф у н к ц и и центральной и перифериче­
ской нервной с и с т е м ы , появляются
вялость, сонливость, повышенная
возбудимость, п е р и ф е р и ч е с к и й не­
врит, нейродермит, с е б о р е й н ы й д е р ­
матит. В полости рта — ангулярный
хейлит, стоматит, глоссит. Поражение
языка характеризуется атрофией и
очаговой десквамацией сосочков,
умеренно в ы р а ж е н н о й складчатостью
языка, извращением и понижением
вкусовой чувствительности, рециди­
вирующей глоссалгией.
Лечение. В стоматологической
практике пиридоксин назначают
внутрь (после еды) в таблетках по
0,002, 0,005 и 0,01 г 1 - 2 раза в день.
Парентерально (под кожу, внутримы­
шечно или внутривенно) вводят
взрослым по 0,05—0,1 г в сутки (в
1—2 приема). Курс лечения 1 мес.
Недостаточность цианокобаламина
(витамин В ) . Ц и а н о к о б а л а м и н , не­
12
обходимый для н о р м а л ь н о г о кровет­
ворения и созревания эритроцитов,
является катализатором в обменной
реакции синтеза нуклеиновых кислот
и нуклеопротеидов, требующихся для
нормального кроветворения. Дейст­
вие витамина В , на кроветворение
2
осуществляется в присутствии ф о л и е -
вой кислоты, которая под его влияии-
ем превращается в активную форму и
способствует нормальному гемопоэзу.
Витамин В|2 и ф о л и е в а я кислота уча­
ствуют в синтезе гемоглобина.
Недостаточность ц и а н о к о б а л а м и н а
развивается при о г р а н и ч е н н о м п о ­
треблении мяса и молочных продук­
тов (вегетарианское п и т а н и е ) . Э н д о ­
генный гиповитаминоз наблюдают
чаще всего при нарушении его с и н т е ­
за в к и ш е ч н и к е из-за отсутствия гаст-
ромукопротеина в стенках желудка.
Клиническая картина. При недо­
статочности В , возникает злокачест­
2 няют для л е ч е н и я пародонтита. Пре­
венная мегалобластическая а н е м и я
Алдисона—Бирмера. П о м и м о нару­
шения ф у н к ц и и кроветворения, для
гиповитаминоза В характерны пора­
) 2
жения периферических нервов (не­
врит, невралгия, парестезии языка и
слизистой оболочки рта). Р а н н и м и
признаками р а з в и в а ю щ е й с я В , - д е -
2 язв. При введении в н у т р и м ы ш е ч н о
фицитной а н е м и и являются пораже­
ния языка: ж ж е н и е , п о к а л ы в а н и е , па­
рестезии, может быть гиперемия к о н ­
чика и боковых поверхностей языка
на фоне атрофии его сосочков — «по­
лированный» язык (гунтеровский
глоссит, или глоссит Меллера—Гун­
тера).
Лечение. При а н е м и и Аддисона—
Бирмера витамин В вводят внутри­
1 2
мышечно или п о д к о ж н о по 100—
200 мкг 1 раз в 2 д н я . О д н о в р е м е н н о
назначают ф о л и е в у ю кислоту, усили­
вающую его действие. Курс лечения
20 дней.
Ц и а н о к о б а л а м и н п р и м е н я ю т также
при лечении кандидоза, красного
плоского л и ш а я , дерматита Д ю р и н г а ,
красной волчанки и др. Выпускается
в ампулах, содержащих 30, 100, 200 и
500 мкг витамина. Не рекомендуется
совместное введение (в одном ш п р и ­
це) растворов в и т а м и н о в В | , В, и В ,
2 6
поскольку с о д е р ж а щ и й с я в молекуле
цианокобаламина ион кобальта вызы­
вает разрушение других витаминов.
Недостаточность токоферола (вита­
мин Е ) . Т о к о ф е р о л , являясь природ­
ным а н т и о к с и д а н т о м , тормозит п р о ­
цесс пероксидного о к и с л е н и я л и п и -
дов и соответственно продуктов о к и с ­
л е н и я в органах и тканях. Участвует в
процессах клеточного метаболизма, а
также синтезе гема и белков. Витамин
Е нормализует проницаемость и
прочность сосудистой стенки и в пер­
вую очередь к а п и л л я р о в д е с н ы . При
гиповитаминозе Е в э к с п е р и м е н т е об­
наружены п о в ы ш е н и е проницаемости
и л о м к о с т и к а п и л л я р о в , дегенератив­
ные изменения в нервных клетках,
скелетных м ы ш ц а х и м ы ш ц е сердца,
жировая и н ф и л ь т р а ц и я печени.
В стоматологии витамин Е п р и м е ­
парат вводят в н у т р и м ы ш е ч н о , а также
в виде пародонтальных повязок. При
лечении заболеваний слизистой о б о ­
лочки рта витамин Е используют для
ускорения ее регенерации. Ацетат т о ­
коферола сочетают с в и т а м и н о м А
для а п п л и к а ц и й на область эрозий и
ацетат токоферола назначают по
50—100 мг в сутки в течение 20—40
д н е й . Для этого используют 5 %, 10 %
и 30 % раствор т о к о ф е р о л а ацетата в
масле. При приеме внутрь дозы такие
же. Капсулы по 0,1 и 0,2 мл 50 % р а с ­
твора содержат соответственно 0,05 и
0,1 г токоферола ацетата.
11.7. И з м е н е н и я с л и з и с т о й
оболочки рта при некоторых
системных заболеваниях
Современные клинические и экспе­
р и м е н т а л ь н ы е методы исследования
позволили установить тесную анато-
м о - ф и з и о л о г и ч е с к у ю связь полости
рта с р а з н ы м и с и с т е м а м и организма:
с центральной н е р в н о й , а также с же­
л у д о ч н о - к и ш е ч н ы м трактом, э н д о ­
к р и н н о й и сердечно-сосудистой с и с ­
темами. Это позволило исследовате­
лям сделать вывод о т о м , что боль­
шинство заболеваний слизистой обо­
лочки рта обусловлено н а р у ш е н и я м и
ф у н к ц и й о п р е д е л е н н ы х органов и с и ­
стем, в первую очередь желудочно-
кишечного тракта. Значительный
вклад в изучение этой проблемы вне­
сли отечественные ученые Е.Е.Плато­
нов, Б . М . П а ш к о в , Г.В.Банченко и др.
543
 Первые с и м п т о м ы некоторых с и с ­
темных заболеваний часто проявля­
ются на слизистой оболочке рта, что
и заставляет больных вначале обра­
щаться за п о м о щ ь ю к стоматологу.
Причем и з м е н е н и я слизистой о б о ­
лочки рта не имеют с п е ц и ф и ч е с к и х
проявлений, характерных для того
или иного соматического заболева­
ния, что создает трудности в правиль­
ном их р а с п о з н а в а н и и . Поэтому в
ряде случаев для правильной поста­
новки диагноза наряду со стоматоло­
гом необходимо участие врачей дру­
гих специальностей (терапевтов, а л ­
лергологов, отоларингологов, гастро­
энтерологов и др.).
Слизистая оболочка рта вовлекает­
ся в патологический процесс при раз­
личных соматических заболеваниях в
неодинаковой степени. В д а н н о м раз­
деле мы остановимся т о л ь к о на тех
заболеваниях, которые сопровожда­
ются в ы р а ж е н н ы м и и з м е н е н и я м и на
слизистой оболочке рта, з н а н и е кото­
рых необходимо для ранней д и а г н о с ­
тики общесоматического заболевания
и выбора правильной тактики лече­
ния его проявлений в полости рта.
11,7.1. Изменения слизистой
оболочки рта при заболеваниях
желудочно-кишечного тракта
Заболевания желудочно-кишечного
тракта довольно часто сопровождают­
ся и з м е н е н и я м и в полости рта. Это в
значительной степени обусловлено
морфофункциональным единством
слизистой оболочки рта и всего п и ­
щеварительного тракта. Слизистая
оболочка рта является областью р е ф ­
лекторного воздействия различных
отделов ж е л у д о ч н о - к и ш е ч н о г о трак­
та, и в то же время ее рецепторы о к а ­
зывают в л и я н и е на секреторную и
моторную деятельность последнего.
Исследованиями многих авторов
доказано, что при хроническом гаст­
рите, язвенной болезни желудка и
двенадцатиперстной к и ш к и , хрониче­
ском колите и энтероколите обнару­
живают разнообразные изменения
544
слизистой оболочки рта, степень вы­
раженности которых зависит от ф о р ­
м ы , тяжести и длительности течения
основного заболевания. Лечение
основного заболевания способствует
у м е н ь ш е н и ю или и с ч е з н о в е н и ю пато­
логических и з м е н е н и й в полости рта.
Д о к а з а н а взаимосвязь нарушения
кислотообразующей ф у н к ц и и желуд­
ка и патологических и з м е н е н и й на
слизистой оболочке рта. Секреция
желудка, как показали исследования
С . П . К о л о м и е ц (1970), тесным обра­
зом связана с секрецией с л ю н н ы х же­
лез. Обострение я з в е н н о й болезни со­
провождается с н и ж е н и е м реактивно­
сти слизистой оболочки рта.
В.В.Хазанова установила, что реци­
д и в и р у ю щ и й а ф т о з н ы й стоматит про­
текает на ф о н е дисбактериоза к и ш е ч ­
ника. Многие авторы считают, что у
больных р е ц и д и в и р у ю щ и м афтозным
стоматитом в т о н к о м отделе кишеч­
ника происходят и з м е н е н и я , анало­
гичные п о р а ж е н и ю слизистой обо­
лочки рта.
Д а н н ы е , полученные В.Е.Рудневой
(1971), свидетельствуют о т о м , что
при язвенной болезни желудка повы­
шается к о н ц е н т р а ц и я гистамина в
сыворотке крови и о д н о в р е м е н н о
снижается активность гистаминазы, а
также увеличивается активность гиа-
луронидазы.
Одним из важных ф а к т о р о в , вызы­
вающих изменения слизистой о б о ­
лочки рта при патологии желудоч­
н о - к и ш е ч н о г о тракта, является д е ф и ­
цит витаминов, о с о б е н н о группы В.
Т а к и м образом, к а к следует из д а н ­
ных, полученных м н о г о ч и с л е н н ы м и
авторами, все в ы ш е у к а з а н н ы е звенья
патогенеза ж е л у д о ч н о - к и ш е ч н ы х за­
болеваний (повышение сосудисто-
тканевой п р о н и ц а е м о с т и , гиповита­
миноз, д и с б а к т е р и о з к и ш е ч н и к а , д и с ­
баланс и м м у н н о й системы и др.)
формируют анатомо-физиологиче-
скую связь р а з л и ч н ы х отделов желу­
д о ч н о - к и ш е ч н о г о тракта и его нача­
льного отдела — полости рта.
Изменение я з ы к а . При заболевани­
ях ж е л у д о ч н о - к и ш е ч н о г о тракта луч-
ше всего изучено с о с т о я н и е языка.
Вид языка, как считают многие авто­
ры, может иметь важное д и а г н о с т и ­
ческое з н а ч е н и е и указывать на и м е ­
ющуюся патологию п и щ е в а р и т е л ь н о ­
го тракта. И з м е н е н и я языка при забо­
леваниях ж е л у д о ч н о - к и ш е ч н о г о трак­
та имеют н е с п е ц и ф и ч е с к и й характер,
проявляются образованием налета,
отечностью, д е с к в а м а ц и е й , атрофией
сосочков, парестезией, нарушением
вкусовой чувствительности, а также
достаточно л а б и л ь н ы , они могут и с ­
чезать в период р е м и с с и и основного
заболевания или в процессе его лече­
ния.
Обложенность языка обнаруживают
чаще всего. Налет состоит в о с н о в н о м
из ороговевших клеток э п и т е л и я ,
бактерий, грибов, пищевых остатков.
Степень выраженности налета зави­
сит от разных п р и ч и н . Количество
налета на языке увеличивается при
с н и ж е н и и его с а м о о ч и щ е н и я , глав­
ным образом при ж е в а н и и . При
оценке степени о б л о ж е н н о с т и языка
важно учитывать состав, к о н с и с т е н ­
цию п р и н и м а е м о й п и щ и , а также р е ­
гулярность индивидуальных гигиени­
ческих м е р о п р и я т и й и другие ф а к т о ­
ры. Количество налета на языке варь­
ирует в течение д н я : утром его боль­
ше, чем в д н е в н о е и вечернее время,
поскольку происходит у м е н ь ш е н и е
количества налета после еды. Нару­
шение процесса н о р м а л ь н о г о ( ф и з и о ­
логического) ороговения и слущива-
ния эпителия также определяет к о л и ­
чество и плотность налета. Так, при
атрофии нитевидных сосочков языка
налета мало или он вообще отсутству­
ет. При г и п е р т р о ф и и этих сосочков
на поверхности языка образуется
трудносни м а ю щ и й с я толстый слой
налета, с о с т о я щ и й в о с н о в н о м из
слипшихся ороговевших нитевидных
сосочков.
Состояние языка может свидетель­
ствовать о расстройствах п и щ е в а р и т е ­
льной системы. О б л о ж е н н о с т ь языка
является одним из характерных с и м п ­
томов заболеваний желудочно-ки­
шечного тракта. Так, при обострении
35 Зак. 5491. Ю. М. Максимовский
гастрита, я з в е н н о й б о л е з н и , энтеро­
колита и колита количество налета
увеличивается, он п о к р ы в а е т всю
с п и н к у я з ы к а , л о к а л и з у я с ь преиму­
щественно в задних его отделах. О б ­
разование налета, как п р а в и л о , не с о ­
провождается субъективными о щ у щ е ­
н и я м и . Л и ш ь при т о л с т о м , плотном
слое налета на языке могут возникать
о щ у щ е н и е д и с к о м ф о р т а и некоторое
с н и ж е н и е вкусовой чувствительности.
О б ы ч н о налет на языке имеет серова­
то-белый цвет, но он может приобре­
тать различные оттенки (желтый, бу­
р ы й ) . Цвет налета в о с н о в н о м обу­
словлен красителями п и щ е в ы х про­
дуктов, лекарственных препаратов
или о б о с т р е н и я м и ж е л у д о ч н о - к и ш е ч ­
ных заболеваний: я з в е н н о й б о л е з н и ,
хронического гепатита, холецистита
(желтый, бурый).
Отечное состояние языка является
важным п р и з н а к о м заболеваний же­
л у д о ч н о - к и ш е ч н о г о тракта. Как пра­
вило, отечность языка обнаруживает
врач при осмотре, поскольку она не
вызывает б о л е з н е н н ы х о щ у щ е н и й , за
исключением случаев значительного
отека, когда происходит прикусыва-
ние языка при еде, разговоре. Отеч­
ное состояние определяется при
осмотре по в ы р а ж е н н ы м отпечаткам
зубов на его боковых поверхностях, а
также увеличению его размеров. В ка­
честве объективного метода исследо­
вания, п о з в о л я ю щ е г о определить на­
личие отека, служит волдырная проба
Мак-Клюра—Олдрича (подробное
о п и с а н и е см. в главе 4). С п о м о щ ь ю
волдырной пробы м о ж н о определить
состояние скрытого отека, что позво­
лит диагностировать р а н н и е (пред-
клинические) и з м е н е н и я . В.А.Епи­
шев (1970) описал н а р у ш е н и е гидро­
ф и л и и слизистой о б о л о ч к и рта при
хронических гастритах. При а н а ц и д -
ном гастрите установлено у м е н ь ш е ­
н и е , а при г и п е р а ц и д н о м — увеличе­
ние времени р а с с а с ы в а н и я волдыр­
ной пробы. Следует учитывать, что
отек языка — с о с т о я н и е , а с с о ц и и р о ­
ванное с х р о н и ч е с к и м и з а б о л е в а н и я ­
ми к и ш е ч н и к а (энтероколит, колит),
545
при которых выявляют нарушение
водного обмена.
Изменение сосочков языка часто
фиксируют при патологии п и щ е в а р и ­
тельного тракта. В патогенезе этих
и з м е н е н и й лежат преимущественно
трофические расстройства, а также
нарушение витаминного баланса
вследствие недостаточного усвоения
и синтеза м и к р о ф л о р о й к и ш е ч н и к а
витаминов В|, В , В , В .
2 6 ! 2
В зависимости от выраженности и
цвета сосочков языка м о ж н о д и ф ф е ­
ренцировать гиперпластический глос­
сит от а т р о ф и ч е с к о г о .
Гиперпластический глоссит наблю­
дают чаще у больных гастритом с п о ­
в ы ш е н н о й кислотностью, при о б о ­
стрении язвенной болезни. Глоссит
характеризуется гипертрофией сосоч­
ков языка, плотным налетом, увели­
чением размеров языка за счет выра­
женной отечности.
А т р о ф и ч е с к и й глоссит о б н а р у ж и ­
вают при гастрите с с е к р е т о р н о й н е ­
д о с т а т о ч н о с т ь ю , гепатите, г а с т р о э н ­
терите, к о л и т е . П р и этой ф о р м е
глоссита наблюдают атрофию и тракта. В норме м а к с и м а л ь н а я актив­
с г л а ж е н н о с т ь с о с о ч к о в я з ы к а , от­
сутствие налета. И н о г д а а т р о ф и я с о ­
с о ч к о в р е з к о в ы р а ж е н а , я з ы к глад­
кий, блестящий. Он может быть ги-
перемированным (эритематозный)
или б л е д н о - р о з о в ы м . В н е к о т о р ы х
случаях я з ы к имеет вид « л а к и р о в а н ­
ного» с я р к о - к р а с н ы м и п я т н а м и и
п о л о с а м и , н а п о м и н а я глоссит М е л -
лера. А т р о ф и я с о с о ч к о в я з ы к а м о ­
жет в ы з ы в а т ь чувство ж ж е н и я , б о ­
л е з н е н н о с т и , п о к а л ы в а н и я при п р и ­
еме острой и п р я н о й п и щ и .
Десквамацию эпителия языка дово­
льно часто обнаруживают при заболе­
ваниях ж е л у д о ч н о - к и ш е ч н о г о тракта
и она может быть различной степени
выраженности. Д е с к в а м а ц и я встреча­
ется чаще у больных хроническим га­
стритом с секреторной недостаточно­
стью, х р о н и ч е с к и м колитом, заболе­
ваниями печени. Характеризуется п о ­
явлением на с п и н к е языка очагов д е ­
сквамации эпителия нитевидных с о ­
сочков. При секреторной недостаточ­
546
ности, инфекционных поражениях
печени д е с к в а м а т и в н ы й глоссит часто
сочетается с а т р о ф и е й и сглаженно­
стью сосочков я з ы к а . Эти и з м е н е н и я ,
как правило, б о л е з н е н н ы х о щ у щ е н и й
не вызывают и больные часто не
предполагают об их существовании,
л и ш ь иногда предъявляют жалобы на
ж ж е н и е , б о л е з н е н н о с т ь при приеме
раздражающей п и щ и . Характерно п о ­
явление очагов д е с к в а м а ц и и в период
обострения хронического заболева­
ния ж е л у д о ч н о - к и ш е ч н о г о тракта и
их исчезновение в период ремиссии.
Парестезия языка часто сопутствует
заболеваниям органов п и щ е в а р е н и я .
Возникает ж ж е н и е , пощипывание,
покалывание я з ы к а . Эти о щ у щ е н и я
часто сопровождают десквамативный
глоссит, но могут проявляться и без
видимых и з м е н е н и й я з ы к а .
Нарушение вкусовой чувствительно­
сти определяют методом ф у н к ц и о н а ­
льной мобильности его рецепторов.
Известно, что количество ф у н к ц и о ­
нирующих рецепторов зависит от воз­
раста и состояния пищеварительного
ность вкусовых рецепторов выявляет­
ся натощак. После приема п и щ и уро­
вень их мобильности снижается. Ре­
акция вкусовых рецепторов языка по­
является в ответ на поступающие им­
пульсы возбуждения от рецепторов
слизистой оболочки желудка центро­
бежным путем. П р и я з в е н н о й болез­
ни, опухолях желудка вследствие рас­
стройства его секреторной и двигате­
льной ф у н к ц и й нарушается рефлек­
торная связь рецепторов языка и же­
лудка. Это проявляется различными
и з м е н е н и я м и ф у н к ц и о н а л ь н о й моби­
льности вкусовых рецепторов (повы­
шением их активности и отсутствием
демобилизации после приема пищи и
др.). Н а р у ш е н и я вкусовой чувствите­
льности могут возникать также при
изменениях в сосочковом аппарате
языка ( с и л ь н о о б л о ж е н н ы й язык, я в ­
л е н и я атрофии или д е с к в а м а ц и и ) .
Поражения слизистой оболочки рта.
Эрозивно-язвенные поражения слизи­
стой оболочки рта, развивающиеся
при заболеваниях ж е л у д о ч н о - к и ш е ч ­
ного тракта, являются преимущест­
венно следствием т р о ф и ч е с к и х р а с ­
стройств. Имеется большое количест­
во с о о б щ е н и й о наличии эрозий и язв
на слизистой оболочке рта при я з в е н ­
ной болезни желудка, заболеваниях
печени, колитах, энтероколитах и др.
Известна связь р е ц и д и в и р у ю щ е г о а ф ­
тозного стоматита с ж е л у д о ч н о - к и ­
шечной патологией. П р и м е р н о 50 %
больных с з а б о л е в а н и я м и желудоч­
н о - к и ш е ч н о г о тракта (хронические
гастриты, язвенная болезнь желудка и
двенадцатиперстной к и ш к и ) страдают
рецидивирующим а ф т о з н ы м стомати­
том различной степени тяжести.
Изменение цвета слизистой оболоч­
ки рта может проявляться на ф о ­
не ж е л у д о ч н о - к и ш е ч н о й патологии.
В период обострения язвенной болез­
ни, энтероколита, колита часто раз­
виваются катаральный гингивит,
глоссит или стоматит, тяжесть тече­
ния которых зависит от длительности
течения и частоты обострений о с н о в ­
ного заболевания. Слизистая оболоч­
ка рта в области поражения харак­
теризуется гиперемией с явлениями
цианоза вследствие хронического т е ­
чения процесса. В этом случае у боль­
ных появляются жалобы на жжение
во рту, изменение цвета слизистой
оболочки, иногда б о л е з н е н н о с т ь при
приеме раздражающей п и щ и . Н а и б о ­
лее выражены я в л е н и я катарального
гингивита и стоматита при обостре­
нии хронического колита. В период
ремиссии ж е л у д о ч н о - к и ш е ч н ы х забо­
леваний с и м п т о м ы катарального г и н ­
гивита или стоматита становятся сла-
б о в ы р а ж е н н ы м и или полностью и с ­
чезают.
Следует п о м н и т ь о т о м , что подоб­
ные и з м е н е н и я слизистой оболочки
рта могут быть п р о я в л е н и я м и других
заболеваний и с о с т о я н и й организма
( и н ф е к ц и о н н ы х , включая грибковые,
аллергических, сердечно-сосудистых,
гиповитаминозов). В связи с этим для
успешной д и а г н о с т и к и и выбора ме­
тодов л е ч е н и я необходимо тщатель­
ное обследование больного.
35*
Нарушения саливации могут прояв­
ляться в виде г и п е р - или гипосалива-
ции. В исследованиях ряда авторов
д о к а з а н о , что у больных я з в е н н о й б о ­
л е з н ь ю желудка и двенадцатиперст­
ной к и ш к и наблюдают м о р ф о л о г и ч е ­
ские и ф у н к ц и о н а л ь н ы е и з м е н е н и я в
малых с л ю н н ы х железах. При я з в е н ­
ной болезни в начальной стадии (сро­
ком до года), а также ее обострении
повышается саливация с последую­
щ и м развитием г и п о с а л и в а ц и и . Боль­
ные начинают предъявлять жалобы на
сухость во рту. К л и н и ч е с к и наруше­
ние саливации часто сочетается с дру­
гими о п и с а н н ы м и ранее и з м е н е н и я ­
ми в полости рта, характерными для
ж е л у д о ч н о - к и ш е ч н о й патологии.
Лечение. Как п р а в и л о , катаральный
стоматит, гингивит или глоссит на
ф о н е ж е л у д о ч н о - к и ш е ч н ы х заболева­
ний не требуют с п е ц и а л ь н о г о м е с т н о ­
го л е ч е н и я . Д а ю т с я р е к о м е н д а ц и и по
уходу за полостью рта и по р а ц и о н а ­
льной гигиене. П р и н а л и ч и и показа­
ний назначают п о л о с к а н и я а н т и с е п ­
т и ч е с к и м и или п р о т и в о в о с п а л и т е л ь ­
ными препаратами (хлоргексидин,
э т о н и й , настойка календулы, р о м а ш ­
ки и др.). Обязательно лечение о с н о в ­
ного заболевания ж е л у д о ч н о - к и ш е ч ­
ного тракта. К р о м е того, учитывая
г и п о в и т а м и н о з группы В, а также
д и с б а к т е р и о з в полости рта и к и ш е ч ­
нике у б о л ь ш и н с т в а больных с хрони­
ческими заболеваниями желудоч­
н о - к и ш е ч н о г о тракта, следует назна­
чать витамины группы В внутрь ( п о ­
л и в и т а м и н н ы е к о м п л е к с ы «Декаме-
вит», «Пангексавит», «Глутамевит»,
«Уникап» и др.) и л и , что предпочти­
тельнее, вводить их парентерально
(тиамин, рибофлавин, пиридоксин,
цианокобаламин).
//. 7.2. Изменения слизистой
оболочки рта при сердечно­
сосудистых заболеваниях
И з м е н е н и я слизистой о б о л о ч к и рта
при нарушениях сердечно-сосудистой
системы обусловливаются степенью
нарушения к р о в о о б р а щ е н и я и пора-
547

Рис. 11.40. Пузырно-сосудистый синд­
ром. Пузырь с геморрагическим содер­
жимым на языке.
жением сосудистой стенки. К о м п е н ­
сированные ф о р м ы сердечно-сосуди­
стой недостаточности, как правило,
не сопровождаются к а к и м и - л и б о су­
щественными и з м е н е н и я м и в п о л о ­
сти рта.
Отечность и цианоз слизистой обо­
лочки рта, синюшность губ о б ы ч н о
наблюдают при д е к о м п е н с и р о в а н н ы х
формах сердечно-сосудистой недоста­
точности: гипертонической болезни,
ревматическом пороке сердца или
других заболеваниях. Появляются от­
печатки зубов на боковых поверхно­
стях языка, щеках. Такое состояние
часто сочетается с синюшностью
красной каймы губ. Отечность языка
может быть выражена в значительной
степени, вследствие чего он увеличи­
вается в размерах; речь становится за­
трудненной. При инфаркте миокарда
отечность языка может сочетаться с
изменением его цвета, появлением
т р е щ и н , эрозий и язв. Выраженность
этих изменений определяется тяже­
стью течения о с н о в н о г о заболевания.
При крупноочаговом инфаркте пора­
жения слизистой оболочки рта более
выражены. По мере улучшения состо­
яния больного после общего лечения
ситуация в полости рта улучшается —
уменьшается отечность языка, п р о и с ­
ходит э п и т е л и з а ц и я эрозий и язв.
548
Отечность и изъязвление слизистой
оболочки рта чаще появляются в уча­
стках, прилежащих к зубным проте­
зам (маргинальный край д е с н ы , при­
л е ж а щ и й к металлическим к о р о н к а м ;
слизистая оболочка под промежуточ­
ной частью мостовидного протеза;
под протезным л о ж е съемных пласти­
нок и др.).
Н е с м о т р я на з н а ч и т е л ь н ы е изме­
нения слизистой оболочки, у боль­
шинства больных субъективных
ощущений не возникает, однако
врач при о б н а р у ж е н и и о т е ч н о с т и
д о л ж е н о п р е д е л и т ь п р и ч и н у ее воз­
н и к н о в е н и я . Н е о б х о д и м о провести
дифференциальную диагностику со
сходными изменениями слизистой
о б о л о ч к и при ж е л у д о ч н о - к и ш е ч н о й
п а т о л о г и и , и н ф е к ц и о н н ы х и других
заболеваниях.
Пузырно-сосудистый синдром в по­
лости рта, о п и с а н н ы й А . Л . М а ш к и л -
л е й с о н о м и соавт. (1972), характери­
зуется появлением плотных пузырей
разной величины с прозрачным или
геморрагическим с о д е р ж и м ы м (рис.
11.40). Механизм появления пузырей
у больных с сердечно-сосудистой па­
тологией авторы о б ъ я с н я ю т разрывом
мелких сосудов слизистой оболочки
рта в результате усиления их п р о н и ­
цаемости и л о м к о с т и сосудистой
стенки. Наряду с этим выявлено
ослабление связи между эпителием и
с о е д и н и т е л ь н о т к а н н ы м слоем слизи­
стой оболочки рта, что обусловлено,
очевидно, деструкцией базальной
мембраны. Т . И . Л е м е ц к о й установле­
но с н и ж е н и е стойкости капилляров
слизистой оболочки рта к вакууму
(проба Кулаженко) у больных с пу-
зырно-сосудистым с и н д р о м о м .
Пузырно-сосудистый синдром
чаще возникает у ж е н щ и н в возрасте
40—75 лет. Пузыри возникают вне­
запно, часто во время еды. Появление
пузырей, как правило, связано с п о ­
вышением артериального давления, о
котором больные часто не подозрева­
ют. И з л ю б л е н н а я л о к а л и з а ц и я — на
слизистой оболочке мягкого неба, б о ­
ковых поверхностях языка, щеках.
Пузыри могут быть в н е и з м е н е н н о м
виде от нескольких часов до н е с к о л ь ­
ких д н е й . Иногда о н и исчезают не
вскрываясь, но чаще вскрываются с
образованием э р о з и и , э п и т е л и з и р у ю -
щейся в течение 3—7 д н е й , в з а в и с и ­
мости от размеров. В мазках-отпечат­
ках с области э р о з и й обнаруживают
элементы периферической крови,
акантолитических клеток нет. С и м п ­
том Никольского отрицательный.
Дифференциальная диагностика.
Пузырно-сосудистый синдром д и ф ­
ференцируют от:
• пузырчатки;
• ангиомы;
• м н о г о ф о р м н о й экссудативной э р и ­
темы.
Лечение в первую очередь направ­
лено на лечение фоновых сердеч­
но-сосудистых заболеваний, без кото­
рого н е в о з м о ж н о предотвратить п о ­
вторное появление пузырей. Назнача­
ют препараты, н о р м а л и з у ю щ и е состо­
яние сосудистой стенки (аскорутин,
компламин).
Местное лечение заключается в са­
нации полости рта, включая р а ц и о н а ­
льное протезирование. Слизистую
оболочку рта обрабатывают а н т и с е п ­
тическими средствами (раствор хлор­
гексидина, хлорамина и др.) с после­
дующим п р и м е н е н и е м кератопласти-
ческих средств ( м а с л я н ы й раствор ви­
таминов А, Е, масло ш и п о в н и к а , об­
лепихи, мазь актовегина, солкосерила
и др.). При быстрой с п о н т а н н о й э п и ­
телизации э р о з и й , иногда в течение
2—3 дней после их о б р а з о в а н и я , с п е ­
циального местного л е ч е н и я не т р е ­
буется.
Язвенно-некротические поражения
слизистой оболочки рта с образовани­
ем трофических язв развиваются в
ряде случаев у больных с н а р у ш е н и я ­
ми к р о в о о б р а щ е н и я II—III степени.
На фоне ухудшения общего с о с т о я ­
ния больных (слабость, одышка, оте­
ки конечностей) появляется болез­
ненность в полости рта, затрудняется
прием п и щ и .
На слизистой оболочке рта появля­
ется одна, редко н е с к о л ь к о язв. Раз­
витию т р о ф и ч е с к и х язв, как правило,
способствует травма острыми краями
разрушенных зубов, н е к а ч е с т в е н н ы ­
ми протезами или другими травмиру­
ю щ и м и ф а к т о р а м и . Ч а щ е всего язвы
образуются на боковых поверхностях
я з ы к а , слизистой оболочки щ е к , дна
полости рта, неба и др. Края язв не­
р о в н ы е , д н о п о к р ы т о серовато-белым
н е к р о т и ч е с к и м налетом. Если н е к р о -
тизированные ткани длительное
время не отторгаются, они приобре­
тают т е м н ы й цвет. Характерной о с о ­
бенностью т р о ф и ч е с к о й язвы являет­
ся отсутствие в ы р а ж е н н о й воспалите­
льной реакции в о к р у ж а ю щ е й ее т к а ­
ни. Н е к р о т и ч е с к и й п р о ц е с с может
распространяться на соседние участ­
ки л и ц а , носоглотки. Появляется
н е п р и я т н ы й запах изо рта, слюна ста­
новится вязкой. О п и с а н ы случаи я з ­
венно-некротических поражений сли­
зистой оболочки рта на ф о н е рас­
стройств к р о в о о б р а щ е н и я с некрозом
и секвестрацией костной ткани челю­
стей, образованием д е ф е к т о в тканей
щеки. Н е к р о т и ч е с к и й распад тканей
может привести к с и л ь н ы м кровоте­
чениям. Длительное существование
т р о ф и ч е с к и х язв может привести к их
малигнизации.
Диагностика. При цитологическом
исследовании соскоба с поверхности
т р о ф и ч е с к о й язвы определяется небо­
л ь ш о е количество клеток эпителия с
п р и з н а к а м и д е г е н е р а ц и и , которая в ы ­
ражается в у м е н ь ш е н и и размеров
клеток, отсутствии четких контуров у
части клеток, п и к н о з е . Д и а г н о с т и р у ­
ют н е й т р о ф и л ы в разной степени рас­
пада, значительное у м е н ь ш е н и е кле­
ток гистиоцитарного ряда, что свиде­
тельствует об ареактивном характере
течения воспалительного процесса.
Патогистологически в области тро­
ф и ч е с к о й язвы о п р е д е л я ю т хрониче­
ский воспалительный процесс с об­
ш и р н ы м некрозом и разрастанием
интерстициальной т к а н и , склеротиче­
ские и з м е н е н и я сосудов и поражение
нервных волокон.
549
 Дифференциальная диагностика.
Т р о ф и ч е с к у ю язву д и ф ф е р е н ц и р у ю т
от:
• травматической язвы;
• изъязвления злокачественного но­
вообразования;
• туберкулезной язвы;
• я з в е н н о - н е к р о т и ч е с к о г о стоматита
Венсана;
• я з в е н н о - н е к р о т и ч е с к и х поражений
слизистой оболочки рта при заболе­
ваниях крови.
Лечение проводят в контакте с т е ­
рапевтом.
Общее лечение д о л ж н о быть направ­
лено на л и к в и д а ц и ю сердечно-сосу­
дистой недостаточности. В ряде слу­
чаев целесообразно общее лечение в
условиях стационара.
Местно проводят с и м п т о м а т и ч е с ­
кую т е р а п и ю по п о к а з а н и я м . Прежде
всего устраняют все местные т р а в м и ­
рующие ф а к т о р ы , удаляют н е к р о т и -
зированные ткани с п о м о щ ь ю п р о -
теолитических ф е р м е н т о в . Слизистую
оболочку рта обрабатывают антисеп­
тическими и с т и м у л и р у ю щ и м и эпите-
л и з а ц и ю препаратами (масляный рас­
твор витаминов А, Е, масло о б л е п и ­
хи, ш и п о в н и к а , п р о п о л и с , цигерол и
др.). Назначают щ а д я щ у ю , в ы с о к о ­
калорийную, богатую витаминами д и ­
ету.
11.7.3. Изменения слизистой
оболочки рта при эндокринных
заболеваниях
Э н д о к р и н н а я система, являясь регу­
лятором метаболических процессов в
организме человека, обеспечивает с о ­
гласованность функций отдельных
органов и систем, а также к о н т р о л и ­
рует равновесие ряда ф у н к ц и й орга­
низма (содержание глюкозы и каль­
ция в крови, температуру и т.д.). При
некоторых э н д о к р и н н ы х расстройст­
вах наблюдают изменения слизистой
оболочки рта и красной каймы губ.
Клинические проявления в полости
рта иногда требуют исследования от­
550
дельных ф у н к ц и й э н д о к р и н н о й с и с ­
темы, например прогрессирующее
развитие заболеваний пародонта м о ­
жет быть связано с сахарным диабе­
том или другими заболеваниями э н ­
д о к р и н н о й системы.
И з м е н е н и я в полости рта выявляют
наиболее часто при сахарном диабете,
расстройстве ф у н к ц и и половых, щ и ­
товидной и о к о л о щ и т о в и д н ы х же­
лез; гипофиза, коры надпочечников.
В связи с этим своевременная и пра­
вильная о ц е н к а стоматологом мест­
ных проявлений этих заболеваний в
полости рта будет способствовать их
ранней д и а г н о с т и к е .
Сахарный диабет характеризуется
нарушением углеводного обмена, на
ф о н е которого происходят изменения
в полости рта. Их в ы р а ж е н н о с т ь за­
висит от тяжести и продолжительно­
сти течения сахарного диабета. Кли­
нические с и м п т о м ы в полости рта ча­
сто являются первыми п р и з н а к а м и
заболевания.
Ксеростомия — сухость в полости
рта, обусловленная уменьшением
слюноотделения, степень тяжести
которого в а р ь и р у е т у р а з н ы х б о л ь ­
ных. Часто сухость с о ч е т а е т с я с п о ­
вышенными жаждой и аппетитом,
ж ж е н и е м и п о к а л ы в а н и е м в области
я з ы к а , губ, д е с е н ; иногда с о п р о в о ж ­
дается зудом и ж ж е н и е м в области
половых о р г а н о в или других частей
тела. П р и о с м о т р е с л и з и с т а я о б о ­
л о ч к а рта сухая, б л е с т я щ а я , отечная
и г и п е р е м и р о в а н н а я . Я з ы к сухой,
его с о с о ч к и д е с к в а м и р о в а н ы . Н а р я ­
ду с этим могут в о з н и к а т ь п а р е с т е ­
зии.
Д и ф ф е р е н ц и р у ю т ксеростомию на
ф о н е сахарного диабета от наруше­
ний саливации при расстройствах
нервной с и с т е м ы , синдрома Шегре­
на, сиалоаденита и сиалодохита, б о ­
лезни Микулича.
Катаральный, эрозивно-язвенный
стоматит, глоссит. Воспаление с л и ­
зистой оболочки рта или отдельных
ее участков при сахарном диабете
происходит в результате с н и ж е н и я ее
резистентности вследствие наруше-
ний о к и с л и т е л ь н о - в о с с т а н о в и т е л ь н ы х
процессов, дисбактериоза в полости
рта, дисбаланса местного иммунитета
и других п р и ч и н . Все это способству­
ет и з м е н е н и ю реактивности с л и з и ­
стой оболочки рта к действию мест­
ных раздражителей, у м е н ь ш е н и ю с о ­
противления и н ф е к ц и и . Возникает
предрасположенность к развитию
воспаления, замедляются процессы
заживления э р о з и й и язв. Даже не­
значительное воздействие т р а в м и р у ю ­
щего фактора приводит к воспалению
слизистой оболочки рта и в ряде слу­
чаев — к н а р у ш е н и ю ее целостности с
образованием т р е ш и н , э р о з и й и язв.
При этом больные жалуются на боли
при приеме горячей, острой или су­
хой п и щ и .
Эрозии и язвы характеризуются
длительным течением вследствие
снижения регенераторных свойств
слизистой оболочки.
При сахарном диабете также часто
поражаются ткани пародонта. Внача­
ле развивается катаральный гингивит
с выраженной отечностью и кровото­
чивостью десен. Впоследствии он д о ­
вольно быстро т р а н с ф о р м и р у е т с я в
пародонтит, характеризующийся п р о ­
грессирующим течением с в ы р а ж е н ­
ными вое п ал ите л ьн о - дестру кти вн ы м и
и з м е н е н и я м и всех т к а н е й пародонта.
Часто в о з н и к а ю т пародонтальные аб­
сцессы. П р и этом чем тяжелее тече­
ние сахарного диабета и больше его
длительность, тем сильнее выражено
поражение тканей пародонта. Для б о ­
льных сахарным диабетом молодого
возраста характерны быстропрогрес-
сируюшие деструктивные процессы в
пародонте.
Грибковый стоматит, микотиче-
ская заеда. У больных сахарным д и а ­
бетом довольно распространенной
формой патологии полости рта я в л я ­
ется кандидоз, р а з в и в а ю щ и й с я вслед­
ствие дисбактериоза в полости рта и
нарушения к и с л о т н о - о с н о в н о г о рав­
новесия с н а к о п л е н и е м в тканях
недоокисленных продуктов обмена
(молочной и п и р о в и н о г р а д н о й к и с ­
лот).
Для кандидоза слизистой оболочки
рта при сахарном диабете характерно
стойкое и упорное течение. Часто
встречается м и к о т и ч е с к а я заеда, при
которой в углах рта образуются т р е ­
щ и н ы , п о к р ы т ы е н е б о л ь ш и м и серо­
вато-белыми к о р к а м и .
Для д и а г н о с т и к и кандидоза важное
значение имеют н а л и ч и е о б щ и х с и м ­
птомов сахарного диабета, д а н н ы е ла­
бораторных исследований (увеличе­
ние содержания глюкозы в сыворотке
крови и моче), а также результаты
бактериоскопического исследова­
ния — соскоба с поверхности с л и з и ­
стой оболочки рта.
Противогрибковую т е р а п и ю прово­
дят по с о г л а с о в а н и ю с э н д о к р и н о л о ­
гом, о с у щ е с т в л я ю щ и м лечение сахар­
ного диабета.
Парестезия, нарушение вкуса.
У больных сахарным диабетом наря­
ду с сухостью и ж ж е н и е м с л и з и с т о й
о б о л о ч к и рта и н о г д а б ы в а е т п а р е ­
стезия. При декомпенсированной
форме сахарного диабета у некото­
рых б о л ь н ы х ф и к с и р у ю т н а р у ш е н и е
а н а л и з а т о р с к о й ф у н к ц и и вкусового
рецепторного аппарата. Происходит
снижение вкусовой чувствительно­
сти к с л а д к о м у , с о л е н о м у , к и с л о м у ,
а в ряде случаев — к г о р ь к о м у . И н о ­
гда н а б л ю д а ю т р а с с т р о й с т в о н е р ­
вной с и с т е м ы ( н е в р и т , невралгия
тройничного нерва).
Лечение проводят в контакте с
эндокринологом. Наряду с лечением
сахарного диабета тщательно сани­
руют п о л о с т ь рта и о с у щ е с т в л я ю т
симптоматическую местную тера­
пию.
П р о ф и л а к т и к а сахарного диабета
заключается в с в о е в р е м е н н о м в ы я в ­
л е н и и скрытых его ф о р м , предупреж­
дении нарастания и н с у л и н о в о й недо­
статочности, о г р а н и ч е н и и углеводов в
рационе питания и у с т р а н е н и и стрес­
совых ситуаций.
Болезнь Иценко—Кушинга развива­
ется вследствие г и п е р ф у н к ц и и коры
н а д п о ч е ч н и к о в при п о р а ж е н и и гипо-
т а л а м о - г и п о ф и з а р н о й системы. П о ­
вышенное образование стероидов
551

Рис. 11.41. Пигментация слизистой
оболочки языка при аддисоновой бо­
лезни.
корковым слоем н а д п о ч е ч н и к о в при­
водит к остеопорозу костной т к а н и , в
том числе челюстей, и вызывает пред­
расположенность к заболеваниям па­
родонта. У некоторых больных раз­
вивается макрохейлит. Часто наблю­
дают кандидоз. На слизистой оболоч­
ке я з ы к а , щ е к и других отделов п о ­
лости рта могут образовываться т р о ­
фические язвы. Описаны случаи
макроглоссии, а также глоссита с я в ­
лениями гиперкератоза спинки
языка.
Лечение. О с н о в н о е заболевание л е ­
чит эндокринолог. Местное лечение
включает с а н а ц и ю полости рта. По
показаниям симптоматическая тера­
пия.
Аддисонова болезнь возникает в ре­
зультате хронической недостаточно­
сти ф у н к ц и и коры надпочечников.
Одним из первых п р и з н а к о в заболе­
вания может быть пигментация кожи
и слизистых оболочек, обусловленная
избыточным отложением меланина в
соединительной ткани и клетках э п и ­
телия. Пигментация на коже появля­
ется в местах, подвергающихся воз­
действию света (лицо, тыльная повер­
хность кистей рук). По мере прогрес-
сирования заболевания кожные по­
кровы приобретают с в е т л о - к о р и ч н е ­
вый или бронзовый цвет. На с л и з и ­
552
стой оболочке рта в области щек, по
краям языка, на небе, деснах неболь­
шие (от одного до нескольких квад­
ратных миллиметров) пятна или п о ­
лосы серовато-черного, т е м н о - к о р и ч ­
невого или голубовато-серого цвета
без признаков воспаления (рис.
11.41). Пятна могут быть овальными
либо иметь форму полос или мелкой
зернистости. Над уровнем слизистой
оболочки они не выделяются. Субъ­
ективные о щ у щ е н и я при этом отсут­
ствуют. Может нарушаться обшее са­
мочувствие больного. Возможны а с ­
т е н и я , ж е л у д о ч н о - к и ш е ч н ы е наруше­
ния (тошнота, рвота, п о н о с , боль в
животе), головная боль, с н и ж е н и е па­
мяти, похудание.
Дифференциальная диагностика.
Аддисонову болезнь д и ф ф е р е н ц и р у ю т
от:
• врожденной пигментации слизи­
стой оболочки рта, наблюдаемой у
некоторых народностей;
• и н т о к с и к а ц и и солями тяжелых ме­
таллов.
Лечение. О с н о в н о е заболевание л е ­
чит эндокринолог. Специального
местного лечения не требуется.
Гипотиреоз возникает вследствие
недостаточности ф у н к ц и и щитовид­
ной железы. Отечную форму заболе­
вания называют м и к с е д е м о й . Болеют
преимущественно ж е н щ и н ы . Глав­
ным с и м п т о м о м микседемы является
распространенный слизистый отек
кожи и п о д к о ж н о й о с н о в ы клетчатки.
Отек образуется вследствие наруше­
ния л и м ф о о т т о к а и н а к о п л е н и я в о р ­
ганах и тканях с п е ц и ф и ч е с к о г о с л и ­
зистого вещества, состоящего из гли-
козаминогликанов, задерживающих
воду и образующих отеки. В выра­
ж е н н о й стадии заболевания лицо бо­
льного одутловатое, бледное, губы,
нос утолщены; верхние веки резко
отечны, почти закрывают глазную
щель. Я з ы к значительно увеличен в
размерах (макроглоссия), на боковых
его поверхностях видны отпечатки зу­
бов. Отмечают а н е м и ч н о с т ь , отеч­
ность и сухость слизистой оболочки
рта. Вследствие отечности слизистой
оболочки гортани и голосовых связок
снижается тембр голоса, замедляется
речь. Общее с о с т о я н и е больных ха­
рактеризуется слабостью, с о н л и в о ­
стью, вялостью, медлительностью,
снижением памяти и слуха.
П о с т о я н н ы м и п р и з н а к а м и гипоти­
реоза являются гиперхолестеринемия
и к а р о т и н е м и я , вследствие чего сли­
зистая оболочка рта и кожа п р и о б р е ­
тают желтоватую окраску. Регистри­
руют нарушение вкуса вплоть до пол­
ной его потери.
Развитие гипотиреоза в детском
возрасте приводит к гипоплазии эма­
л и , гипосаливации, высокой и н т е н ­
сивности п о р а ж е н и я кариесом, задер­
жке сроков п р о р е з ы в а н и я зубов.
Отек я з ы к а при м и к с е д е м е д и ф ­
ф е р е н ц и р у ю т от его о т е ч н о с т и при
других о б щ е с о м а т и ч е с к и х з а б о л е в а ­
ниях.
Лечение. Общее лечение проводит
эндокринолог, о н о заключается в за­
местительной т е р а п и и т и р е о и д н ы м и
препаратами. С п е ц и а л ь н о е местное
лечение не показано. Обязательна са­
нация полости рта.
Тиреотоксикоз ( б а з е д о в а б о л е з н ь )
развивается вследствие г и п е р п л а з и и
и гиперфункции щитовидной желе­
зы. Б о л ь н ы е п р е д ъ я в л я ю т ж а л о б ы
на ж ж е н и е с л и з и с т о й о б о л о ч к и рта,
с н и ж е н и е вкусовой ч у в с т в и т е л ь н о ­
сти, ухудшение о б щ е г о с а м о ч у в с т ­
вия ( о д ы ш к а , п о в ы ш е н н а я у т о м л я е ­
мость, р а з д р а ж и т е л ь н о с т ь , п о т л и ­
вость и д р . ) . П р и о с м о т р е полости
рта с л и з и с т а я о б о л о ч к а б л е д н а я ,
отечная. И н о г д а в о з м о ж е н д е с к в а -
мативный глоссит. Характерны
ускоренное прорезывание зубов,
аномалия развития эмали.
Лечение. Общее лечение проводит
эндокринолог, местное — рекоменду­
ется при наличии п о к а з а н и й .
Ювенильный (юношеский) гингивит
встречается у ю н о ш е й и девушек в
период полового с о з р е в а н и я . И з м е н е ­
ние слизистой оболочки рта наступа­
ет в результате действия гонадотроп-
ных гормонов гипофиза. Развитию
ювенильного гингивита способствуют
местные ф а к т о р ы : неудовлетворите­
л ь н а я гигиена полости рта, а н о м а л и и
прикуса. Слизистая оболочка десны
отечная, гиперемированная, легко
кровоточит. Развивается г и п е р т р о ф и я
десневых с о с о ч к о в , маргинального
края д е с н ы , п р е и м у щ е с т в е н н о в обла­
сти ф р о н т а л ь н ы х зубов н и ж н е й че­
люсти.
Лечение. Н е о б х о д и м ы систематиче­
ские гигиенические процедуры, уда­
л е н и е зубного к а м н я , с а н а ц и я п о л о ­
сти рта. По п о к а з а н и я м проводится
ортодонтическое л е ч е н и е . М е д и к а ­
ментозное лечение г и п е р т р о ф и ч е с к о ­
го гингивита осуществляют по о б щ е ­
п р и н я т о й методике, о п и с а н н о й в гла­
ве 10.
Гингивит беременных развивается в
связи с б е р е м е н н о с т ь ю или его тече­
ние обостряется во время б е р е м е н н о ­
сти. Он проявляется гипертрофией
межзубных с о с о ч к о в , а иногда и мар­
гинального края д е с н ы . Образуются
«ложные» к а р м а н ы , в о з н и к а е т к р о в о ­
точивость десен. Иногда г и п е р т р о ф и ­
р о в а н н ы е сосочки достигают р е ж у щ е ­
го края к о р о н о к зубов или их жевате­
л ь н о й поверхности, что вызывает б о ­
л е з н е н н о с т ь и кровоточивость при
приеме п и щ и . С и м п т о м ы гингивита,
существовавшего до б е р е м е н н о с т и , в
большинстве случаев усугубляются.
После родов десна чаще т р а н с ф о р м и ­
руется в прежнее ( н о р м а л ь н о е состоя­
ние), но иногда (при плохой гигиене
полости рта, н а л и ч и и зубного камня,
некачественных протезах, аномалиях
прикуса и других местных травмиру­
ющих факторах) я в л е н и я гипертро­
ф и и десны сохраняются.
Лечение. П р и гингивите б е р е м е н ­
ных требуется прежде всего тщатель­
ный систематический уход за п о л о ­
стью рта, и с п о л ь з о в а н и е противовос­
палительных паст для чистки зубов
(«Лесная», «Ромашковая», «Зодиак»,
«Пародонтол» и др.). Если после р о ­
дов я в л е н и я г и п е р т р о ф и ч е с к о г о гин­
гивита сохраняются, проводят тради­
ц и о н н о е лечение п о о б щ е п р и н я т о й
методике.
553
11.7.4. Изменения слизистой
оболочки рта при диффузных
болезнях соединительной ткани
В эту группу входят заболевания, об­
щим п р и з н а к о м которых является
д и ф ф у з н о е воспалительное пораже­
ние соединительной т к а н и , характе­
ризующееся ф и б р и н о з н о й дегенера­
цией и склерозом. Употребляемый
ранее термин для обозначения этой
группы заболеваний «коллагенозы» в
современной международной класси­
ф и к а ц и и болезней не применяется,
поскольку не отражает сущности их
патогенеза. Установлено, что при
этих заболеваниях поражается не т о ­
лько коллаген, но и другие к о м п о ­
ненты соединительной т к а н и .
К болезням соединительной ткани
относят с и с т е м н у ю красную волчан­
ку, системную с к л е р о д е р м и ю , дерма-
томиозит, болезнь Шегрена, ревмато­
идный артрит. Главной их к л и н и ч е ­
ской особенностью является п о л и -
синдромность, т.е. наличие измене­
ний почти во всех органах и системах
(коже, слизистой оболочке, мышцах,
суставах, внутренних органах), обу­
словленных е д и н ы м патогенезом —
д и ф ф у з н ы м поражением соедините­
льной т к а н и .
Изменение слизистой оболочки рта
при болезнях соединительной т к а н и ,
гак же как и при других заболеваниях
внутренних органов, представляет с о ­
бой местное проявление общей пато­
логии.
Десквамативный глоссит — доволь­
но часто встречающееся поражение
слизистой оболочки языка у больных
с заболеваниями соединительной т к а ­
ни (системная красная волчанка, с и с ­
темная склеродермия, ревматоидный
артрит).
Ксеростомия имеет неодинаковую
степень выраженности при различ­
ных болезнях соединительной т к а н и .
В наибольшей степени саливация
снижена при синдроме Шегрена.
Иногда она достигает значительной
степени, что с н и ж а е т резистентность
слизистой оболочки рта к воздейст­
554
вию травматических и и н ф е к ц и о н н ы х
факторов, а также вызывает затрудне­
ния при приеме п и щ и , разговоре.
Атрофический стоматит, глоссит,
гингивит являются частым симпто­
мом склеродермии. При этом заболе­
вании слизистая оболочка рта блед­
ная, а т р о ф и ч н а я , и с т о н ч е н н а я , вслед­
ствие чего отчетливо просматривается
ее сосудистый рисунок. Нередко по­
являются телеангиэктазии. Красная
кайма губ также а т р о ф и ч н а , истонче­
на. Выражена а т р о ф и я сосочков я з ы ­
ка, он приобретает вид л а к и р о в а н н о ­
го, при поражении м ы ш ц языка он
может уменьшаться в размерах. С л и ­
зистая оболочка десен уплотненная,
а н е м и ч н а я , нередко атрофия марги­
нальной части д е с н ы . Вследствие вы­
раженности атрофических процессов
снижается резистентность слизистой
оболочки рта. Она становится легко
травмируемой, появляются длительно
не э п и т е л и з и р у ю щ и е с я эрозии или
язвы.
Генерализованные кожные пораже­
ния т и п и ч н ы для склеродермии. Их
характер определяется клинической
формой с к л е р о д е р м и и . Т а к , при бля-
шечной ф о р м е п о р а ж е н и я на коже
имеют вид пятен или полос с и н ю ш ­
но-розового цвета, несколько возвы­
шающихся над уровнем кожи.
Их центральная часть постепенно
склерозируется, приобретая цвет сло­
новой кости, а по краям сохраняется
фиолетовое кольцо, свидетельствую­
щее о д а л ь н е й ш е м прогрессировании
процесса. При поверхностной форме
склеродермии п о р а ж е н и я кожи име­
ют вид множественных белых пятен,
при разрешении которых остаются
очаги а т р о ф и и . Кожа холодная на
ощупь. На л и ц е кожа также истон­
чена, а н е м и ч н а , с м н о ж е с т в е н н ы м и
т е л е а н г и э к т а з и я м и . Иногда боли в
височно-нижнечелюстном суставе,
вследствие чего может быть ограниче­
но открывание рта. Поражение кожи
и слизистой оболочки рта проходит
стадии отека, уплотнения и атрофии.
П о р а ж е н и я локализуются преимуще­
ственно в области л и ц а (маскообраз-
ность) и кистей (склеродактилия).
Кожа приобретает желтоватый отте­
нок, уплотняется, возникают телеан-
гиэктазии.
Лечение. Больных с п о р а ж е н и я м и
соединительной ткани лечат ревмато­
логи, терапевты и др. Стоматологиче­
ская п о м о щ ь заключается прежде все­
го в тщательной с а н а ц и и полости рта.
Очень важно обучить больных р а ц и о ­
нальной гигиене полости рта, учиты­
вая сниженную сопротивляемость
слизистой оболочки рта к воздейст­
вию м и к р о ф л о р ы . Иногда вследствие
ограничения о т к р ы в а н и я рта выпол­
нение ряда стоматологических м а н и ­
пуляций может быть затруднено. С л е ­
дует также учитывать протекающие
склеротические процессы в слизистой
оболочке рта при этих заболеваниях в
связи с и н ъ е к ц и о н н ы м введением
анестетиков или других лекарствен­
ных препаратов. Для предупреждения
травмы и отслоения н а д к о с т н и ц ы
препараты следует вводить медленно
и в небольшом количестве. Учитывая
патогенез болезней соединительной
ткани, необходимо обследование б о ­
льных для выявления и л и к в и д а ц и и
очагов одонтогенной и н ф е к ц и и .
//. 7.5. Изменения слизистой
оболочки рта при заболеваниях
кроветворной системы
Болезни крови и о р г а н о в кроветворе­
ния часто сопровождаются и з м е н е н и ­
ями слизистой оболочки рта, которые
в ряде случаев появляются р а н ь ш е ,
чем клинические п р и з н а к и о с н о в н о г о
заболевания. Это заставляет больных
вначале обращаться за п о м о щ ь ю к
стоматологу. Стоматолог нередко
первый сталкивается с такими б о л ь ­
ными, поэтому он должен хорошо
ориентироваться в проявлениях пато­
логии кроветворной системы в п о л о ­
сти рта. Это позволит с в о е в р е м е н н о
поставить диагноз и назначить прави­
льное лечение. Кроме того, неумение
распознать заболевание может значи­
тельно ухудшить с о с т о я н и е больного.
Стоматолог должен знать объем необ­
ходимых и д о п у с т и м ы х вмешательств
при заболеваниях системы кроветво­
р е н и я . Н е о б о с н о в а н н о е стоматологи­
ческое вмешательство может с п о с о б ­
ствовать п р о ф у з н о м у кровотечению
из л у н к и удаленного зуба или при
кюретаже, а также п р о г р е с с и р о в а н и ю
некротических п р о ц е с с о в в полости
рта и даже летальному исходу.
Очень важны психологические и
деонтологические аспекты первого
контакта стоматолога с гематологиче­
ским б о л ь н ы м . Н у ж н о уметь о с т о ­
р о ж н о и убедительно о б ъ я с н и т ь боль­
ному необходимость проведения н е ­
которых с п е ц и а л ь н ы х методов обсле­
дования или консультации гематолога
в связи с в ы я в л е н н ы м и о с о б е н н о с т я ­
ми п о р а ж е н и я слизистой оболочки
рта. При о б щ е н и и с б о л ь н ы м очень
важно не испугать его и не нанести
психологической т р а в м ы , поскольку
страх перед з л о к а ч е с т в е н н ы м н о в о о б ­
разованием (острым и хроническим
л е й к о з о м ) — естественное состояние
большинства людей.
Л е ч е н и е больных с заболеваниями
кроветворной с и с т е м ы , проводимое
с п е ц и а л ь н ы м и средствами и метода­
ми, как правило, осуществляется в
специализированных гематологиче­
ских учреждениях. Объем лечебных
м а н и п у л я ц и й определяется тяжестью
и стадией клинического течения
о с н о в н о г о заболевания и нередко его
стоматолог проводит в условиях сто­
матологического или с п е ц и а л и з и р о ­
ванного гематологического отделе­
ния.
Острый лейкоз характеризуется
увеличением количества бластных,
«молодых» клеток в к о с т н о м мозге,
селезенке, л и м ф а т и ч е с к и х узлах и
других органах и тканях. В з а в и с и м о ­
сти от м о р ф о л о г и ч е с к и х и цитохими­
ческих особенностей бластных клеток
выделяют н е с к о л ь к о ф о р м острого
лейкоза: м и е л о б л а с т н ы й , л и м ф о б л а -
с т н ы й , плазмобластный и др. Пора­
жение слизистой оболочки рта на­
блюдают у 90,9 % больных острым
л е й к о з о м . Д и а г н о с т и р у ю т его п р е и -
555
мушественно в молодом возрасте (до
30 лет).
В диагностике острого лейкоза
важная роль принадлежит общим
симптомам (слабость, недомогание,
быстрая утомляемость, бледность
кожных покровов). Температура тела
может быть высокая с б о л ь ш и м и п е ­
репадами, но иногда бывает и суб-
фебрильной. Пациент производит
впечатление тяжелобольного. Вслед­
ствие резкого с н и ж е н и я защитных
сил организма у больных лейкозом
иногда развивается кандидоз, прояв­
ляется герпетическая и н ф е к ц и я в по­
лости рта. В крови присутствуют бла-
стные клетки, количество т р о м б о ц и ­
тов и эритроцитов часто уменьшено.
Большое з н а ч е н и е в распознавании
острого лейкоза имеют с и м п т о м ы в
полости рта, о ч е н ь характерные и
легко обнаруживаемые. При осмотре
отмечают бледность кожных покро­
вов, пастозность, бледность, легкую
ранимость и кровоточивость с л и з и ­
стой оболочки рта, к р о в о и з л и я н и я на
деснах, щеках (особенно по л и н и и
с м ы к а н и я зубов), небе, языке. Гема­
томы и геморрагии могут наблюдать­
ся как на слизистой оболочке, так и
на коже.
Геморрагический синдром выявля­
ют у 50—60 % больных и в основе его
лежит резко выраженная т р о м б о ц и т о -
пения, развивающаяся в результате
угнетения нормального кроветворе­
ния вследствие л е й к о з н о й гиперпла­
зии и и н ф и л ь т р а ц и и костного мозга.
К л и н и ч е с к и е проявления геморра­
гического с и н д р о м а могут быть раз­
л и ч н ы м и : от мелкоточечных геморра­
гии на слизистой оболочке рта и коже
до о б ш и р н ы х гематом и профузных
кровотечений.
Кровоточивость десен о ч е н ь часто
является первым клиническим п р и ­
знаком острого лейкоза. Д е с н ы при
этом становятся р ы х л ы м и , кровото­
чат, изъязвляются. Кровоточивость
возникает при малейшем дотрагива-
нии, а иногда и с п о н т а н н о . Возможна
кровоточивость не только из десен,
но и из языка, щ е к по л и н и и с м ы к а ­
556
ния зубов и других участков слизи­
стой оболочки рта. Иногда обнаружи­
вают о б ш и р н ы е геморрагии и гемато­
мы слизистой оболочки рта.
Дифференцировать геморрагиче­
ский синдром при остром лейкозе
следует от гиповитаминоза С, травма­
тических повреждений (особенно на
слизистой оболочке щ е к по линии
смыкания зубов). Окончательный
диагноз устанавливают на о с н о в а н и и
клинической картины заболевания,
общего анализа крови и исследования
пунктата костного мозга.
Гиперплазия десны — частый с и м п ­
том острого лейкоза, о с о б е н н о при
тяжелом его т е ч е н и и , и гематологи
оценивают его как неблагоприятный
прогностический признак. Гиперпла­
зия и и н ф и л ь т р а ц и я десен л е й к о з н ы -
ми клетками бывают столь значитель­
ными, что к о р о н к и зубов почти пол­
ностью закрываются рыхлым, крово­
т о ч а щ и м , местами изъязвленным ва­
лом, м е ш а ю щ и м больному есть и раз­
говаривать. Характерно, что в боль­
шинстве случаев уже в самом начале
заболевания гиперплазия более выра­
жена на внутренней (небной или
язычной) поверхности, чем на щеч­
ной. Этот к л и н и ч е с к и й симптом и н о ­
гда помогает д и ф ф е р е н ц и р о в а т ь ги­
перплазию десен при л е й к о з е от ба­
нального гипертрофического гинги­
вита.
Согласно гистологическим дан­
ным, гиперплазия десен вызывается
инфильтрацией соединительноткан­
ного слоя слизистой оболочки миело-
идными клетками, что приводит к на­
рушению т р о ф и к и с последующим
некрозом т к а н е й и образованием язв.
Язвенно-некротические поражения
слизитой оболочки рта часто развива­
ются при остром лейкозе. Характер­
но, что некрозу подвергается верхуш­
ка десневого сосочка. Вокруг очага
некроза десна имеет с и н ю ш н ы й цвет,
в то время как вся слизистая оболоч­
ка бледная, а н е м и ч н а я (рис. 11.42).
Некроз быстро распространяется и
вскоре вокруг зуба образуется язва с
грязно-серым зловонным налетом.

Рис. 11.42. Острый лейкоз. Язвенно-не­
кротический гингивит с гиперплазией и
кровоточивостью десен.
Нередко некроз выявляют на минда­
линах, в р е т р о м о л я р н о й области и
других отделах полости рта. Особен­
ностью некротического процесса при
остром л е й к о з е является его с к л о н ­
ность к р а с п р о с т р а н е н и ю на соседние
участки слизистой оболочки. В резу­
льтате могут возникать о б ш и р н ы е
язвы с н е п р а в и л ь н ы м и контурами,
покрытые серым некротическим на­
летом. Реактивные и з м е н е н и я вокруг
язвы отсутствуют или выражены сла­
бо. При некротических изменениях в
полости рта больные жалуются на
резкую б о л е з н е н н о с т ь при приеме
пищи, затрудненность глотания, гни­
лостный з л о в о н н ы й запах изо рта, о б ­
щую слабость, головокружение, го­
ловную боль. В начале развития я з ­
венно-некротических и з м е н е н и й воз­
можна гиперсаливация, а затем к о л и ­
чество слюны уменьшается, что свя­
зывают с д и с т р о ф и ч е с к и м и процесса­
ми в слюнных железах.
Причины появления некротиче­
ских процессов на слизистой оболоч­
ке рта при остром лейкозе окончате­
льно не в ы я с н е н ы . Считают, что н е ­
кроз может возникать в результате
распада л е й к е м и ч е с к и х и н ф и л ь т р а ­
тов, а также вследствие н е р в н о - т р о ­
фических расстройств в тканях и на­
рушения з а щ и т н ы х сил организма.
Важным м о м е н т о м , обусловливаю­
щим развитие некроза, является д е й ­
ствие в н е ш н и х ф а к т о р о в , о с о б е н н о
микроорганизмов.
Л и м ф а т и ч е с к и е узлы при остром
лейкозе увеличиваются незначитель­
но — до 0,5—1 с м , они м я г к и е , безбо­
лезненные. В некоторых случаях
острый л е й к о з может протекать с об­
разованием в ы р а ж е н н ы х с п е ц и ф и ч е ­
ских л е й к е м и ч е с к и х инфильтратов на
коже и слизистой оболочке рта. В ре­
зультате о б р а з о в а н и я инфильтратов
в деснах происходит резкая д е ф о р ­
мация десневого края. Такое с о с т о я ­
ние нередко диагностируют как ги­
п е р т р о ф и ч е с к и й гингивит. Л е й к е м и -
ческие и н ф и л ь т р а т ы могут изъязвля­
ться, что нередко приводит к к р о в о ­
течениям.
Дифференциальная диагностика.
Д и ф ф е р е н ц и р о в а т ь проявления ост­
рого лейкоза на слизистой оболочке
следует от:
• гипертрофического гингивита;
• я з в е н н о - н е к р о т и ч е с к о г о стоматита
Венсана;
• гиповитаминоза С;
• и н т о к с и к а ц и и с о л я м и тяжелых ме­
таллов.
Решающими в диагностике лейкозов
являются результаты исследования
крови.
Лечение. Задачей стоматолога я в л я ­
ется правильное и своевременное
р а с п о з н а в а н и е острого лейкоза по
к л и н и ч е с к о й с и м п т о м а т и к е в полости
рта и другим п р о я в л е н и я м , а также по
анализу п е р и ф е р и ч е с к о й крови. Лече­
ние острого лейкоза проводят в усло­
виях с п е ц и а л и з и р о в а н н о г о гематоло­
гического отделения; местное — по
согласованию с гематологом. Очень
важно соблюдать гигиену полости
рта. Л е ч е н и е и удаление зубов, снятие
зубного камня осуществляют под на­
блюдением гематолога в условиях
стационара. При я з в е н н о - н е к р о т и ч е ­
ских поражениях слизистой оболочки
рта ее обезболивают, обрабатывают
растворами а н т и с е п т и к о в (перекись
водорода, х л о р а м и н , э т о н и й , ромазу-
557
лан, ф у р а ц и л и н и др.), протеолити-
ческими ф е р м е н т а м и и средства­
ми, с т и м у л и р у ю щ и м и э п и т е л и з а ц и ю
(масло ш и п о в н и к а , облепихи, препа­
раты прополиса, масляный раствор
витаминов А, Е и др.). При выявле­
нии грибковых или герпетических по­
ражений слизистой оболочки рта по­
казана противогрибковая или проти­
вовирусная т е р а п и я .
Хронический лейкоз. В зависимости
от характера поражения кроветвор­
ных органов различают м и е л о п р о л и -
феративную (миелолейкоз) и л и м -
фопролиферативную (лимфолейкоз)
формы хронического лейкоза. Х р о н и ­
ческий миелолейкоз проходит две
стадии: доброкачественную, продол­
жающуюся несколько лет, и злокаче­
ственную (терминальную), которая
длится 3—6 мес. Первая стадия чаше
начинается без выраженных клиниче­
ских с и м п т о м о в , затем появляется
н е й т р о ф и л ь н ы й л е й к о ц и т о з со сдви­
гом до п р о м и е л о ц и т о в и единичных
бластных клеток. Во второй стадии,
как и в первой во время бластных
кризов, в крови много бластных форм
(миелобласты, гемоцитобласты), б ы ­
стрый рост количества л е й к о ц и т о в
в крови. По мере прогрсссирова-
ния лейкоза развиваются а н е м и я ,
тромбоцитопения, сопровождающая­
ся геморрагиями.
Хронический миелолейкоз длитель­
ное время протекает б е с с и м п т о м н о и
может быть случайно диагностирован
при клиническом анализе крови.
Картина крови характеризуется вы­
соким л е й к о ц и т о з о м (50—60-10 /л). 9 блюдают редко. Кровоточивость воз­
В мазке крови обнаруживают различ­
ные промежуточные ф о р м ы миелоид-
ного ряда: миелобласты, п р о м и е л о ц и -
ты, миелоциты.
Геморрагические проявления харак­
терны для хронического м и е л о л е й к о -
за, хотя их и н т е н с и в н о с т ь гораздо ме­
ньше, чем при остром лейкозе. К р о ­
воточивость десен возникает не с п о н ­
танно, а при т р а в м и р о в а н и и . С л и з и ­
стая оболочка рта бледная. Д е с н ы
отечные, с и н ю ш н ы е , кровоточат при
малейшем д о т р а г и в а н и и , воспаление
558
отсутствует. Отсутствие воспаления и
выраженная кровоточивость — харак­
терные с и м п т о м ы для лейкоза.
Эрозивно-язвенные поражения сли­
зистой оболочки рта, по д а н н ы м
В.М. Уварова (1975), н а б л ю д а ю т у / 3
больных миелолейкозом. Появление
тяжелых некротических поражений
рассматривают как неблагоприят­
ный признак, указывающий на обо­
с т р е н и е п р о ц е с с а . В т я ж е л у ю ста­
дию заболевания нередко развивает­
ся к а н д и д о з .
Хронический лимфолейкоз возника­
ет обычно у л и ц среднего и пожилого
возраста, характеризуется длительным
доброкачественным течением и зна­
чительным увеличением количества
л е й к о ц и т о в в крови (среди них пре­
обладают л и м ф о ц и т ы ) . Число л е й к о ­
цитов может достигать 500-10 /л. 9
Начальный период хронического
л и м ф о л е й к о з а часто протекает неза­
метно для больного. Единственной
жалобой может быть увеличение л и м ­
фатических узлов (при пальпации
они не о ч е н ь п л о т н ы е , подвижные,
безболезненные). Л е й к о з н ы е л и м ф о -
цитарные инфильтраты или опухоле­
видные узлы образуются в полости
рта при хроническом л и м ф о л е й к о з е .
О н и чаще всего р а с п о л о ж е н ы на сли­
зистой оболочке десен, щ е к , языке,
небных дужках, миндалинах. Образу­
ющиеся инфильтраты (узлы или узел­
ки) мягкой (тестообразной) конси­
стенции, с и н ю ш н о й о к р а с к и , п о ­
д в и ж н ы , возвышаются над уровнем
слизистой оболочки. Изъязвление на­
никает при незначительном т р а в м и ­
ровании. Л е й к о з н ы е л и м ф о ц и т а р н ы е
инфильтраты также локализуются в
костном мозге, л и м ф а т и ч е с к и х узлах,
селезенке, печени.
Лечение. Общее и местное лечение
проводят так же, как при остром л е й ­
козе.
Агранулоцитоз — к л и н и к о - г е м а т о -
л о г и ч е с к и й с и н д р о м , характеризую­
щийся у м е н ь ш е н и е м количества или
исчезновением из периферической
крови гранулоцитов (зернистых л е й -
коцитов). По механизму в о з н и к н о в е ­
ния различают м и е л о т о к с и ч е с к и й и
иммунный агранулоцитоз. П р и ч и н о й
возникновения миелотоксического
агранулоцитоза является нарушение
образования гранулоцитов в костном
мозге в результате воздействия на о р ­
ганизм и о н и з и р у ю щ е г о излучения,
цитотоксических препаратов, паров
бензола и др. И м м у н н ы й а г р а н у л о ц и ­
тоз наблюдают при разрушении гра­
нулоцитов в крови и м м у н н ы м и к о м п ­
лексами, о б р а з у ю щ и м и с я у людей с
п о в ы ш е н н о й чувствительностью к не­
которым л е к а р с т в е н н ы м препаратам
(амидопирину, бутадиону, анальгину,
фенацетину, с у л ь ф а н и л а м и д а м , н е к о ­
торым а н т и б и о т и к а м и др.).
Агранулоцитоз часто начинается с
изменений в полости рта, что застав­
ляет больных обращаться сначала к
стоматологу. На ф о н е ухудшения об­
щего состояния больных ( п о в ы ш е н и е
температуры тела, вялость, головная
боль, бледность кожных покровов)
появляются боль при глотании, н е ­
приятный запах изо рта. В полости
рта вначале возникает обильная с а л и ­
вация, язык покрывается грязно-се­
рым налетом. С л и з и с т а я оболочка
мягкого неба, передних небных ду­
жек, зева гиперемирована и отечна.
Впоследствии на г и п е р е м и р о в а н н о м
фоне появляется мелкоточечный,
рыхлый б е л ы й , т р у д н о с н и м а ю щ и й с я
налет, и м е ю щ и й сходство с м о л о ч н и ­
цей. Через сутки он приобретает с е ­
ро-зеленый цвет, характерный для
некротизированной ткани. Десны
становятся ц и а н о т и ч н ы м и , появля­
ются гнилостный запах изо рта, я з ­
венно-некротические процессы, и м е ­
ющие т е н д е н ц и ю к быстрому распро­
странению. Иногда возможен некроз
корня языка. Разрушение слизистой
оболочки рта протекает без выражен­
ной л е й к о ц и т а р н о й реакции окружа­
ющих тканей и характеризуется не­
значительной б о л е з н е н н о с т ь ю . Разви­
ваются легко к р о в о т о ч а щ и е з л о в о н ­
ные язвы. Иногда в я з в е н н о - н е к р о т и ­
ческий процесс вовлекается и кост­
ная т к а н ь челюсти. Чаще поражаются
десна, губы, я з ы к , щ е к и , м и н д а л и н ы .
П р и п о р а ж е н и я м и н д а л и н возникает
боль при глотании. У некоторых б о ­
льных появляются язвы по ходу п и ­
щеварительного тракта. Л и м ф а т и ч е ­
ские узлы увеличены. Количество
л и м ф о ц и т о в в крови значительно
у м е н ь ш е н о (от 1 до 3 1 0 / л , а иногда и
9
м е н ь ш е 1-10 /л). В л е й к о ц и т а р н о й
9
формуле р е з к о с н и ж е н о число грану­
л о ц и т о в или они отсутствуют, о б н а ­
руживают только л и м ф о ц и т ы и м о н о ­
циты.
Диагностика основывается на а н а ­
мнезе, к л и н и ч е с к о й картине, резуль­
татах исследования п е р и ф е р и ч е с к о й
крови и пунктата костного мозга.
Дифференциальная диагностика.
Агранулоцитоз следует д и ф ф е р е н ц и ­
ровать от язвенно-некротического
стоматита Венсана и других болезней
крови.
Лечение. Общее лечение проводят
под наблюдением терапевта и гемато­
лога, в первую очередь предусматри­
вают переливание к р о в и , устранение
этиологического фактора.
Местное лечение включает обезбо­
л и в а ю щ и е средства, а п п л и к а ц и и п р о -
теолитических ф е р м е н т о в на н е к р о -
т и з и р о в а н н ы е участки слизистой о б о ­
лочки рта, а н т и с е п т и ч е с к у ю обработ­
ку и препараты, с т и м у л и р у ю щ и е э п и -
телизацию.
О б ы ч н о при л е ч е н и и на 6—7-й
д е н ь н е к р о т и з и р о в а н н а я т к а н ь оттор­
гается, и через 2—3 нед язвы зарубцо­
вываются.
Тромбоцитопеническая пурпура —
синдром, характеризующийся повы­
ш е н н о й кровоточивостью вследствие
уменьшения в крови количества
тромбоцитов. Тромбоцитопеническая
пурпура — болезнь Верльгофа — м о ­
жет быть с а м о с т о я т е л ь н ы м заболева­
нием (идиопатическая ф о р м а ) либо
явиться следствием злокачественных
н о в о о б р а з о в а н и й , лучевой болезни,
гепатита, инфекционных болез­
ней, м е д и к а м е н т о з н ы х и н т о к с и к а ц и й
(симптоматическая ф о р м а . )
Идиопатическая тромбоцитопени­
ческая пурпура, или болезнь Верльго-
559
фа, характеризуется длительным ре­
ц и д и в и р у ю щ и м течением с хрониче­
скими кровотечениями. Заболевание
чаще всего имеет наследственный ха­
рактер.
Основными клиническими симпто­
мами заболевания являются кровоиз­
л и я н и я в кожу, слизистые оболочки,
а также кровотечения из носа, десен,
в о з н и к а ю щ и е с п о н т а н н о или п о д
влиянием незначительной травмы.
Кровотечения нередко появляются в
местах и н ъ е к ц и й . О п а с н ы е кровоте­
чения могут быть связаны с оператив­
ными вмешательствами в полости рта
(удаление зуба, кюретаж). В полости
рта сухость слизистой оболочки рта,
атрофия нитевидных сосочков языка.
В зонах атрофии петехии. Наблюдают
кровоизлияния в серозные о б о л о ч к и ,
сетчатку и другие отделы глаза. О п а с ­
ными для жизни являются крово­
излияния в сердце, головной мозг.
У больных незначительно повышена
температура тела и выраженная т р о м -
боцитопения (до 20-10 /л и менее),
9
вследствие чего нарушается ретрак­
ция к р о в я н о г о сгустка и удлиняется
время кровотечения до 10 мин и б о ­
лее (в норме 3—4 мин). В результате
повторных длительных кровотечений
может развиваться железодефицитная
анемия.
Диагностика. Д и а г н о з т р о м б о ц и т о -
пенической пурпуры устанавливают
на о с н о в а н и и д а н н ы х анамнеза (вы­
явление контакта с различными хи­
мическими веществами, бесконтроль­
ный прием анальгетиков, снотворных
препаратов и др.), клинической кар­
тины и анализа крови.
Дифференциальная диагностика.
Д и ф ф е р е н ц и р у ю т заболевание от:
• гемофилии;
• скорбута;
• геморрагического васкулита.
Лечение общее проводит гематолог,
как правило, в условиях стационара.
Стоматологические вмешательства
следует выполнять с особой осторож­
ностью после консультации с гемато­
логом.
560
Полицитемия (эритремия, или бо­
лезнь Вакеза) — хроническое заболе­
вание кроветворной системы, харак­
теризующееся с т о й к и м увеличением
количества э р и т р о ц и т о в и гемоглоби­
на в е д и н и ц е объема крови. Наряду с
п о в ы ш е н и е м объема циркулирующей
крови, увеличением ее вязкости и за­
медлением кровотока отмечают уве­
личение количества т р о м б о ц и т о в и
усиление свертывания крови. Заболе­
вание, связанное с п о в ы ш е н н о й п р о ­
дукцией в костном мозге э р и т р о ц и ­
тов, л е й к о ц и т о в и т р о м б о ц и т о в , раз­
вивается п о с т е п е н н о и имеет длитель­
ное хроническое течение. Встречается
чаще у мужчин в возрасте 40—60 лет.
Изменяется цвет кожи и слизистой
оболочки рта. О н и приобретают тем­
н о - в и ш н е в у ю окраску с ц и а н о т и ч н ы м
оттенком, что обусловлено п о в ы ш е н ­
ным содержанием в капиллярах вос­
становленного гемоглобина. Десны
часто кровоточат. Возможны сильные
кровотечения на небольшую травму в
полости рта, а также с п о н т а н н ы е н о ­
совые, ж е л у д о ч н о - к и ш е ч н ы е , маточ­
ные кровотечения.
Характерен т е м н о - в и ш н е в ы й с ц и ­
анотичным оттенком цвет губ, щек.
В полости рта т и п и ч н ы симптом Ку-
пермана — в ы р а ж е н н ы й ц и а н о з с л и ­
зистой оболочки мягкого неба и блед­
ная окраска твердого неба. У многих
больных в о з н и к а ю т кожный зуд, па­
рестезии слизистой оболочки рта,
с в я з а н н ы е , по м н е н и ю многих авто­
ров, с п о в ы ш е н н ы м к р о в е н а п о л н е ­
нием сосудов и нейрососудистыми
расстройствами. Картина п е р и ф е р и ­
ческой крови характеризуется повы­
шением содержания эритроцитов
(до 6 - 8 - 1 0 / л ) , гемоглобина (180—
,2
200 г/л), у м е н ь ш е н и е м С О Э до 1 —
3 мм/ч.
Лечение проводит гематолог. С п е ­
циальная местная терапия не пока­
зана.
Анемии — это группа разнообраз­
ных патологических с о с т о я н и й , ха­
рактеризующихся уменьшением с о ­
держания гемоглобина и(или) коли­
чества э р и т р о ц и т о в в единице объема
крови. А н е м и и бывают наследствен­
ные и п р и о б р е т е н н ы е . Согласно с о ­
временной к л а с с и ф и к а ц и и , а н е м и и
могут развиваться вследствие к р о в о -
потерь (постгеморрагические), уси­
ленного разрушения (гемолитиче­
ские) и н а р у ш е н и я образования эрит­
роцитов.
Для н е к о т о р ы х ф о р м а н е м и й н а ­
ряду с о б щ и м и п р о я в л е н и я м и ха­
рактерна типичная симптоматика в
полости рта. П р е ж д е всего а н е м и и ,
р а з в и в а ю щ и е с я вследствие н а р у ш е ­
ния о б р а з о в а н и я э р и т р о ц и т о в — д е ­
фицитные анемии, связанные с не­
достаточностью таких факторов
кроветворения, как железо (железо-
д е ф и ц и т н ы е а н е м и и ) , а т а к ж е вита­
мин В | и ф о л и е в а я к и с л о т а (мега-
2
лобластные анемии).
Анемия железодефицитная гипо-
хромная. П р и ч и н ы в о з н и к н о в е н и я за­
болевания с в я з а н ы с недостаточным
поступлением железа в организм или
его п о в ы ш е н н о г о расходования (в пе­
риод роста, б е р е м е н н о с т и , л а к т а ц и и ,
при п о в ы ш е н н о м потоотделении), а
также с э н д о г е н н ы м и н а р у ш е н и я м и ,
п р и в о д я щ и м и к недостаточному усво­
е н и ю железа (при резекции желудка,
кишечника, ахилическом гастрите,
гастроэнтерите, хроническом колите,
э н д о к р и н н ы х н а р у ш е н и я х и др.). Д е ­
ф и ц и т резервов железа в тканях п р и ­
водит к расстройству окислитель­
но-восстановительных процессов и
сопровождается т р о ф и ч е с к и м и нару­
ш е н и я м и э п и д е р м и с а , волос, ногтей
и слизистых оболочек, в том числе и
слизистой оболочки рта.
Клиническая картина характеризу­
ется бледностью кожных покровов,
слабостью, головокружением, шумом
в ушах, холодным л и п к и м потом,
снижением температуры тела и арте­
риального давления, повышенной
склонностью к о б м о р о ч н ы м состоя­
ниям.
Наряду с о б щ и м и с и м п т о м а м и ре­
гистрируют и з м е н е н и я в полости рта,
которые имеют определенную д и а ­
гностическую ценность. Так, паресте­
зии и н а р у ш е н и я вкуса появляются
36 Зек. 5491. Ю. М. Максимовский
задолго до с н и ж е н и я уровня с ы в о р о ­
точного железа и развития я в н о й а н е ­
мии. П р и осмотре слизистая оболоч­
ка рта бледная, недостаточно увлаж­
нена. Атрофия слизистой оболочки
рта в ы р а ж е н н а я , она становится ис­
т о н ч е н н о й , менее эластичной и легко
травмируется. А т р о ф и ч е с к и й процесс
захватывает также э п и т е л и а л ь н ы й п о ­
кров и сосочки я з ы к а . Больных бес­
покоят сухость во рту, затруднение
при глотании п и щ и , ж ж е н и е и боли в
языке, губах, усиливающиеся во
время еды, и з в р а щ е н и е вкуса. Боль­
ные употребляют в п и щ у мел, зубной
п о р о ш о к , сырую крупу. Часто п о я в ­
ляются т р е щ и н ы в углах рта и на гу­
бах ( о с о б е н н о при а н а ц и д н о м гастри­
те и после р е з е к ц и и желудка). С п и н ­
ка языка г и п е р е м и р о в а н н а я , блестя­
щ а я , сосочки а т р о ф и ч н ы . Я з ы к очень
чувствителен ко всем механическим и
х и м и ч е с к и м раздражителям. Возника­
ет б о л е з н е н н о с т ь при п р и е м е п р я н о й ,
к и с л о й , горячей п и щ и . Незначитель­
ная отечность я з ы к а , что определяют
по отпечаткам зубов на его боковых
поверхностях. У ряда больных н а б л ю ­
дают потерю естественного блеска
э м а л и , п о в ы ш е н н у ю стираемость зу­
бов.
Диагностика основывается на
данных анамнеза, клинических про­
явлениях, но решающим моментом
является картина крови. Она харак­
теризуется гипохромной анемией —
снижением содержания гемоглобина
и низким цветовым показателем
(0,5—0,6 и н и ж е ) , а н и з о ц и т о з о м и
пойкилоцитозом, а также снижени­
ем с о д е р ж а н и я железа и ф е р р и т и н а
в сыворотке крови.
Лечение. Общее лечение направлено
на устранение п р и ч и н , вызвавших
а н е м и ю , и л и к в и д а ц и ю д е ф и ц и т а же­
леза. Н а з н а ч а ю т препараты железа,
витамины. Рекомендуют р а ц и о н а л ь ­
ное питание.
Местное лечение включает прежде
всего устранение т р а в м и р у ю щ и х ф а к ­
торов, с а н а ц и ю полости рта. По п о ­
к а з а н и я м назначают с и м п т о м а т и ч е ­
скую т е р а п и ю , н а п р а в л е н н у ю на л и к -
561
видацию трещин красной каймы губ,
н о р м а л и з а ц и ю с а л и в а ц и и , устранение
ж ж е н и я , парестезии и др.
Гиперхромная анемия [анемия
В -дефицитная и(или) фолиеводефи-
12
цитная], злокачественная, или п е р н и -
циозная, а н е м и я Аддисона—Бирмера,
характеризуется нарушением э р и т р о -
поэза. Витамин В , и фолиевая к и с ­
2 ным» вследствие а т р о ф и и сосочков,
лота являются необходимыми ф а к т о ­
рами нормального гемопоэза. Д е ф и ­
цит витамина В , влияет на процесс
2 болезненные
созревания эритробластов в костном
мозге, в результате чего образуются
незрелые клетки — мегалобласты, ме-
галоциты, которые быстро гибнут.
Д е ф и ц и т витамина В 12 в организме
обусловлен отсутствием внутреннего
фактора Касла — гастромукопротеи-
да, вырабатываемого слизистой о б о ­
лочкой желудка, без которого не п р о ­
исходит усвоения витамина В,2
(внешнего ф а к т о р а ) . П р и ч и н а м и д е ­
ф и ц и т а витамина В , могут быть ат­
2
рофические процессы в слизистой
оболочке желудка, резекция желудка,
воспалительные заболевания к и ш е ч ­
ника или резекция его определенных
участков, недостаточность витамина
В , в пищевых продуктах.
2
Ф о л и е в о д е ф и ц и т н ы е а н е м и и воз­
никают при нарушении всасывания
фолиевой кислоты (алкоголизм, спру
и др.), при недостаточном поступле­
нии ф о л и е в о й кислоты с п и щ е й и
длительным приеме п р о т и в о э п и л е п -
тических препаратов.
Клиническая картина. Витамин
В - д е ф и ц и т н а я а н е м и я чаще в с т р е ­
!2
чается у л и ц с т а р ш е 40 лет. В н е ш ­
ний вид б о л ь н ы х х а р а к т е р е н : блед­
ное л и ц о , кожа с ж е л т о в а т ы м о т т е н ­
к о м , т о н к а я , а т р о ф и ч н а я , волосы
рано седеют. Р а з в и в а ю т с я с л а б о с т ь ,
повышенная утомляемость. Клини­
ческая к а р т и н а характеризуется п о ­
ражением кроветворной ткани,
нервной и п и щ е в а р и т е л ь н о й с и с т е м .
Жалобы больных на боль и жжение
кончика или краев языка. Парестезии
в большинстве случаев являются пер­
выми, опережая дальнейшее развитие
симптомов а н е м и и .
562
При осмотре выявляют бледную,
атрофичную с ж е л т у ш н ы м оттенком
слизистую оболочку, иногда точечные
к р о в о и з л и я н и я на щеках, кровоточи­
вость десен.
И з м е н е н и я я з ы к а характерны для
п е р н и ц и о з н о й а н е м и и . Он становится
гладким, блестящим, «полирован­
истончения эпителия и атрофии
м ы ш ц . На с п и н к е я з ы к а появляются
ярко-красные пятна
округлой или продолговатой ф о р м ы ,
р а с п р о с т р а н я ю щ и е с я по краям и кон­
чику, при с л и я н и и которых весь язык
становится ярко-красным (глоссит
гюнтеровский, Гентера—Меллера).
Он резко контрастирует с бледной
слизистой оболочкой в остальных от­
делах полости рта.
О д н о в р е м е н н о появляется болез­
ненность, ж ж е н и е при приеме острой
и раздражающей п и щ и , а также при
движениях языка во время разговора.
В последующем воспалительные я в ­
ления у м е н ь ш а ю т с я , сосочки а т р о ф и ­
руются, я з ы к становится гладким,
блестящим («лакированный» язык).
Атрофия распространяется постепен­
но на грибовидные и желобоватые
с о с о ч к и , что сопровождается извра­
щением вкусовой чувствительности.
В эпителии языка уменьшается коли­
чество вкусовых л у к о в и ц , а в сохра­
нившихся происходят некробиотиче-
ские и з м е н е н и я .
Диагностика. Д и а г н о з ставят на
основании данных анамнеза, клини­
ческой картины заболевания и резу­
льтатов анализа крови. В крови ги­
перхромная а н е м и я — у м е н ь ш е н и е
количества э р и т р о ц и т о в , н а с ы щ е н ­
ных гемоглобином; цветовой показа­
тель равен 1,1 — 1,3; э р и т р о ц и т ы име­
ют большие размеры (мегалоциты).
Встречаются э р и т р о ц и т ы с остатками
ядер и гигантские гиперсегментиро-
ванные н е й т р о ф и л ы . П р и исследова­
нии пунктата костного мозга в боль­
шом количестве в ы я в л я ю т мегалобла­
сты.
Лечение. Назначают витамин В , по 2
100—500 мкг и ф о л и е в у ю кислоту по
0,005 г в день. В тяжелых случаях вве­
дение в и т а м и н о в сочетают с перели­
ваниями крови и э р и т р о ц и т н о й мас­
сы. И з м е н е н и я в полости рта быстро
проходят после общего л е ч е н и я .
Местное лечение не требуется. Н е ­
обходима санация полости рта, по
п о к а з а н и я м назначают средства для
местного о б е з б о л и в а н и я слизистой
оболочки рта (2 % раствор т р и м е к а и -
на, 1—2 % раствор п и р о м е к а и н а , а н е ­
стезин в глицерине и др.).
11.7.6. Изменения слизистой
оболочки рта при заболеваниях
нервной системы
Слизистая оболочка рта и языка я в ­
ляется з о н о й , в которой формируется
м о щ н е й ш и й поток а ф ф е р е н т а ц и и в
центральную нервную систему
( Ц Н С ) . П р и этом ряд заболеваний
нервной системы существенно влияет
на ф о р м и р о в а н и е потока а ф ф е р е н т а ­
ции и переработку и н ф о р м а ц и и с п е ­
риферии центральными нервными
структурами. К о м п е н с а т о р н о могут
возникать и з м е н е н и я слизистой о б о ­
лочки рта. Ч а щ е заболевания нервной
системы проявляются в виде н е п р и ­
ятных о щ у щ е н и й в полости рта.
Л и ш ь в редких случаях наблюдают
морфологические и з м е н е н и я с л и з и ­
стой оболочки ( э р о з и и , язвы при о р ­
ганических поражениях и травмах
Ц Н С ) . П р и стомалгии (глоссалгии) и
нарушении вкуса слизистая оболочка
рта о б ы ч н о не и з м е н я е т с я , однако
эти заболевания достаточно актуаль­
ны для стоматологии и нейростомато-
логии в силу их высокой распростра­
ненности.
11.7.6.1. Стомалгия (глоссалгия)
Стомалгия (син.: глоссалгия, глос-
с о д и н и я , парестезия языка) — хро­
ническое заболевание с персисти-
рующей орофациальной болью,
о б ы ч н о не с о п р о в о ж д а ю щ е е с я п о ­
ражением слизистой оболочки рта и
языка.
36
В 1838 г. Weisse впервые дал науч­
ное о п и с а н и е стомалгии. О п у б л и к о ­
вано множество работ, п о с в я щ е н н ы х
различным аспектам этого страдания,
однако до настоящего времени в о ­
просы этиологии, патогенеза и лече­
ния стомалгии о к о н ч а т е л ь н о не ре­
шены.
В связи с н е я с н о с т ь ю механизма
развития заболевания нет единого
обозначения стомалгии. П р е д л о ж е н о
много т е р м и н о в : с и н д р о м о б о ж ж е н ­
ного я з ы к а , глоссалгия, или дизесте-
зия полости рта, г л о с с о д и н и я , вегетоз
я з ы к а , с е н с о р н ы й невроз я з ы к а , глос-
сопероз. R.M.Basker, D . M . M a i n (1991)
предлагают новый т е р м и н для о б о ­
значения этого страдания — «синд­
ром ж ж е н и я полости рта», считая, что
он более т о ч н о отражает о с н о в н ы е
жалобы больных.
Этиология и патогенез. Ряд авто­
ров предполагают в качестве п р и ч и н
стомалгии п о в ы ш е н н ы й уровень м о ­
н о м е р о в в а к р и л о в ы х основаниях
протезов, о д н а к о не все подтвержда­
ют аллергическую р е а к ц и ю на а к р и -
латы протезов как важную причину в
развитии заболевания. Более вероят­
н ы м и п р и ч и н а м и могут быть механи­
ческое раздражение п р о т е з а м и и па-
р а ф у н к ц и о н а л ь н ы е п р и в ы ч к и . Счита­
лось, что в развитии стомалгии б о л ь ­
шое значение имеют гальванические
т о к и , о д н а к о результаты последних
исследований п о к а з а л и , что это не
так. У больных стомалгией чувствите­
льность к ртути, н и к е л ю , кобальту,
золоту, п а л л а д и ю , меди, цинку и п и ­
щ е в ы м добавкам п о в ы ш е н а . Реакция
гиперчувствительности на ртуть была
наиболее частой, о д н а к о замена ама-
льгамовых пломб с н и м а л а ж ж е н и е в
полости рта менее чем у п о л о в и н ы
пациентов.
Стомалгия в о з м о ж н а после п р и м е ­
н е н и я э н а л о п р и л а , каптоприла и и з и -
ноприла ( и н г и б и т о р о в а н г и о т е н з и н -
превращающего фермента). Описано
большое число химических агентов и
лекарственных препаратов, с п о с о б ­
ных вызвать патологические и з м е н е ­
ния орофациальной локализации.
563
При д а н н о й патологии п р и м е р н о у
20 % больных диагностируют ксеро-
стомию. Жалобы на сухость во рту не
всегда могут свидетельствовать о ги­
п о ф у н к ц и и с л ю н н ы х желез. Были
сделаны п о п ы т к и определить наличие
связи между стомалгией и д и с ф у н к ­
цией с л ю н н ы х желез. Имеются д а н ­
ные о с н и ж е н и и ф у н к ц и и с л ю н н ы х
желез при стомалгии.
Учитывая, что б о л ь ш и н с т в о п а ц и ­
ентов со стомалгией составляют ж е н ­
щины в периоде менопаузы, многие
авторы высказывают предположение,
что сухость во рту может быть следст­
вием с н и ж е н и я ф у н к ц и о н а л ь н о й ак­
тивности с л ю н н ы х желез в менопаузе.
Однако б о л ь ш и н с т в о исследователей
установили, что в менопаузе нет зна­
чительного с н и ж е н и я ф у н к ц и и с л ю н ­
ных желез. П р и ч и н а м и ксеростомии
могут быть сопутствующая соматиче­
ская патология и п р и м е н е н и е некото­
рых препаратов для ее л е ч е н и я .
Некоторые авторы при гистологи­
ческом исследовании с л ю н н ы х желез
указывают на изменения в м о р ф о л о ­
гии, другие отвергают эти д а н н ы е .
Клиническая картина. При стомал­
гии боли часто м о ж н о к в а л и ф и ц и р о ­
вать как д и з е с т е з и ю трудно определя­
емой л о к а л и з а ц и и . Боль бывает п о ­
верхностной и глубокой, преимуще­
ственно на к о н ч и к е и по краям я з ы ­
ка, может распространяться на рото­
вую полость, глотку, губы и сочетать­
ся с ж ж е н и е м в полости рта, сухостью
рта, жаждой, нарушением вкуса, т р е ­
вогой, раздражительностью и с н и ­
ж е н н ы м желанием с о ц и а л ь н о г о о б ­
щения. Уровень боли при стомалгии,
хотя и отличается по характеру, но
аналогичен по интенсивности зубной
боли.
При дизестезии и парестезии жже­
ние появляется утром, усиливается в
течение д н я и достигает максимума к
вечеру, ослабевая или полностью ис­
чезая при приеме п и щ и . Четко п р о ­
слеживается суточный ритм в о з н и к ­
новения болей, который повторяется
длительное время с периодическими
обострениями. Иногда это состояние
564
развивается после а ф ф е к т и в н о й трав­
мы, смерти или о н к о л о г и ч е с к о г о за­
болевания близкого человека, а также
при л и ч н о с т н ы х и п р о ф е с с и о н а л ь н ы х
трудностях.
Женщины, страдающие стомал­
гией, п р е и м у щ е с т в е н н о в период ме­
нопаузы, о щ у щ а ю т раздражение в об­
ласти слизистой оболочки языка и
полости рта, которая, как правило,
бывает сухой и н а п о м и н а е т таковую у
стариков. П р и с о е д и н я е т с я возбужде­
ние языка. Б о л ь н ы е в течение длите­
льного времени рассматривают свой
я з ы к , пытаются обнаружить на нем
и з м е н е н и я . Все эти с и м п т о м ы сочета­
ются с к р а т к о в р е м е н н ы м о б щ и м воз­
буждением, усиливаются при прили­
вах. Возникает страх возможного раз­
вития рака.
Многие пациенты со стомалгией
жалуются на расстройство вкуса —
дисгевзию, которая была выявлена у
68 % больных стомалгией, особенно
на горькую пищу.
Реакция на местную анестезию от­
личается у больных с дисгевзией и
жжением в полости рта от больных с
сочетанием дисгевзии и жжения.
Установлено, что дисгевзия имеет
периферическое происхождение, по­
скольку ее уменьшение регистрируют
после местной анестезии. Видимо,
местная анестезия может снимать пе­
риферическое угнетение центральных
сенсорных структур у этих больных.
Отсутствие влияния на симптом жже­
ния местных анестетиков обосновывает
использование медикаментов, действу­
ющих на центральные структуры.
С и м п т о м ы стомалгии становятся
менее в ы р а ж е н н ы м и при употребле­
нии горячей и острой п и щ и , что свя­
зано с н а х о д я щ и м с я в острой пище
к а п с а и ц и н о м . Выявлен хороший э ф ­
ф е к т при п р и м е н е н и и капсаицина
(препарат стручкового перца для на­
ружного п р и м е н е н и я ) при лечении
орофациальных болей. П р и неврал­
гии т р о й н и ч н о г о нерва с внутриора-
л ь н ы м пусковым механизмом реак­
ция на местную т е р а п и ю к а п с а и ц и ­
ном меньшая, чем при стомалгии.
 У больных стомалгией имеется
корреляция между уровнем б е т а - э н -
д о р ф и н а и тяжестью стомалгии.
При стомалгии диагностируют а к ­
тивацию с и м п а т о а д р е н а л о в о й систе­
мы. В моче больных определяют уро­
вень в а н и л и н м и н д а л ь н о й кислоты,
являющейся метаболитом адренали­
на, содержание которой существенно
выше у больных, чем у здоровых. П р и
этом обнаружена к о р р е л я ц и я между
уровнем содержания в а н и л и н м и н д а ­
льной кислоты и в ы р а ж е н н о с т ь ю па­
рестезии языка. На о с н о в а н и и этого
авторы сделали вывод о патогенети­
ческой роли активации симпатоадре­
наловой системы в развитии стомал­
гии — п о в ы ш е н и е содержания адре-
нергических веществ воздействует на
периферические рецепторы и центра­
льные механизмы восприятия о щ у щ е ­
ний.
Электроэнцефалографические ис­
следования при стомалгии дали п р о ­
тиворечивые результаты: в одних ис­
следованиях выявлен сдвиг с преоб­
ладанием явлений а к т и в а ц и и ритмов,
что т и п и ч н о для любого болевого ф е ­
номена, в других — п о в ы ш е н н а я ф у н ­
кциональная активность с и н х р о н и з и ­
рующих структур.
Стомалгию необходимо рассматри­
вать в ряду других патологических
проявлений хронического э м о ц и о н а ­
льного стресса.
Многие авторы указывают на час­
тое сочетание стомалгии с заболева­
ниями ж е л у д о ч н о - к и ш е ч н о г о тракта,
сердечно-сосудистой патологией, о с ­
теохондрозом, э н д о к р и н н о й и ауто­
иммунной патологией и болезнями
носоглотки.
Предполагается, что гормональные
изменения в менопаузе могут быть
ф а к т о р о м , п р о в о ц и р у ю щ и м развитие
д и с к о м ф о р т а слизистой оболочки рта.
Ряд исследователей с о о б щ и л и об уме­
ньшении интенсивности оральных
симптомов и психопатологических
проявлений (депрессия, тревога) у б о ­
льшинства ж е н щ и н в постменопаузе,
которых л е ч и л и эстрогенами. Успех
эстрогенотерапии исследователи свя­
зывают с наличием у некоторых ж е н ­
щин эстрогенрецепторов в слизистой
оболочке рта.
При стомалгии э м о ц и о н а л ь н ы е из­
м е н е н и я (особенно тревога и д е п р е с ­
сия) выявляют в такой с т е п е н и , что
многие авторы д а н н у ю патологию
рассматривают как п с и х о г е н и ю . П о ­
следние годы психологическое тести­
рование входит в план обследования
всех больных стомалгией. Наиболее
часто используют Ш в е д с к у ю и К а р о ­
л и н с к у ю ш к а л ы л и ч н о с т и , шкалу
психического функционирования,
шкалу качества ж и з н и и т.д.
По д а н н ы м ряда авторов, до 95 %
больных стомалгией отмечают н а л и ­
чие у них тревоги и д е п р е с с и и . П а ц и ­
енты со стомалгией имели более в ы ­
сокие характеристики д е п р е с с и и ( п о ­
казатель тяжести х р о н и ч е с к и х с и м п ­
томов), чем больные с соматической
патологией, но более н и з к и е , чем б о ­
льные п с и х и ч е с к и м и заболеваниями с
к л и н и ч е с к о й д е п р е с с и е й . Такая же
корреляция прослеживается и по
уровню тревоги.
Для стомалгии наиболее характерна
депрессия с нарушением сна, выражен­
ной нейровегетативной реактивностью
и соматической реакцией на стресс.
Однако выявляют и скрытую депрес­
сию. Хотя многочисленные исследова­
ния говорят о связи между депрессией
и стомалгией, не все поддерживают это
заключение однозначно.
П о в р е ж д е н и е нервов или д и с ф у н к ­
ц и я , в о з н и к а ю щ а я при оральной или
лицевой травмах, а также после меди­
ц и н с к и х вмешательств, может быть
и с т о ч н и к о м болевых о щ у щ е н и й при
стомалгии. Жгучая боль характерна
для болевых с о с т о я н и й , с в я з а н н ы х с
поражением нерва. Х р о н и ч е с к а я боль
может быть обусловлена и з м е н е н и я ­
ми в с и м п а т и ч е с к о й нервной систе­
ме, а также н а р у ш е н и я м и кровотока.
В то время как п е р и ф е р и ч е с к и е п о ­
р а ж е н и я могут быть п р о в о ц и р у ю щ и ­
ми ф а к т о р а м и , ведущими ф а к т о р а м и
патогенеза стомалгии являются изме­
нения в центральных н о ц и ц е п т и в н ы х
структурах.
565
 Исследования последних лет пока­
зали, что повреждение или воспале­
ние п е р и ф е р и ч е с к и х тканей или нер­
вов может создавать нейропластиче-
ские нарушения в центральных н о ц и -
цептивных системах, которым прида­
ется важная роль в развитии стомал­
гии. Учитывая возможность таких и з ­
менений, следует отказаться от мето­
дов лечения стомалгии, связанных с
повреждением лицевых тканей и нер­
вов (удаление зубов и т.д.), так как
они о б ы ч н о н е э ф ф е к т и в н ы и могут
усугублять нейропластические изме­
нения, п р и в о д я щ и е к прогрессирова-
нию с и м п т о м о в заболевания.
Дифференциальная диагностика.
Сходную со стомалгией к л и н и ч е с к у ю
картину имеют невралгия и невропа­
тия язычного нерва, при которых б о ­
лее четко выражены нарушения чув­
ствительности в виде боли или гипе-
стезии. О д н а к о о с н о в н о е отличие от
них стомалгии — это исчезновение
всех болезненных проявлений во
время приема п и щ и .
Лечение необходимо комплекс­
ное — медикаментозная терапия, ф и ­
зиотерапия, иглорефлексотерапия,
лазеротерапия, гипербарическаяй ок-
сигенация и психотерапия. М е д и к а ­
ментозная терапия включает п р и м е ­
нение антидепрессантов, бензодиазе-
пинов, а н т и г и с т а м и н н ы х препаратов,
половых г о р м о н о в , витаминов и сиа-
ловых добавок, антигрибковых препа­
ратов, анальгетиков, вазоактивных и
вегетотропных средств.
На I этапе п р о в о д я т п о д р о б н о е
с т о м а т о л о г и ч е с к о е о б с л е д о в а н и е па­
ц и е н т о в с ц е л ь ю в ы я в л е н и я мест­
ных п а т о л о г и ч е с к и х и з м е н е н и й , к о ­
торые могли бы б ы т ь п р и ч и н о й или
п р о в о ц и р у ю щ и м ф а к т о р о м развития
с и н д р о м а ж ж е н и я п о л о с т и рта. П р и
необходимости полная санация по­
лости рта или и н ы е м а н и п у л я ц и и ,
н а п р а в л е н н ы е н а к о р р е к ц и ю мест­
ных п р и ч и н , р а с с м а т р и в а е м ы х как
возможная причина развития жже­
ния полости рта.
После полной с а н а ц и и полости рта
и совместной консультации с невро­
566
логом и психиатром осуществляют
комплексное лечение вазоактивными
препаратами и психотерапевтическим
воздействием.
Пациентам с д и а г н о с т и р о в а н н о й
депрессией назначают антидепрес­
санты — селективные ингибиторы
обратного захвата серотонина (прозак
в дозе 20—40 мг в сутки, продеп —
20 мг в сутки), золофт или сертрален
(50 мг в сутки) и т р и ц и к л и ч е с к и й
антидепрессант амитриптилин (до
200 мг в сутки). Д о з ы антидепрессан­
тов д о л ж н ы быть ограничены при
появлении антихолинергических п о ­
бочных э ф ф е к т о в (сухость во рту,
запор, нарушение а к к о м о д а ц и и , за­
держка мочи). У больных, особенно
с сопутствующей сердечно-сосуди­
стой патологией, могут наблюдаться
осложнения (ортостатическая гипо-
тензия, аритмия).
Пациентам с э ф ф е к т о м тревоги на­
значают транквилизаторы группы
бензодиазепинов, хотя длительный их
прием может стимулировать или уси­
ливать д е п р е с с и ю . Чаще используют
феназепам в дозе 0,25—0,5 мг 2—3
раза в день, нозепам (суточная доза
20—30 мг), реланиум 5—10 мг в сутки.
Иногда рекомендуется терален (до 30
мг в сутки). В период обострения
неприятных о щ у щ е н и й при стомал­
гии в н у т р и м ы ш е ч н о вводят реланиум,
а при тяжелом течении заболевания
п р и м е н я ю т н е й р о л е п т и к и , например
галоперидол в дозе 3,6—15 мг в сутки.
Для улучшения м и к р о ц и р к у л я ц и и ,
о с о б е н н о у л и ц с сосудистыми забо­
л е в а н и я м и и дегенеративными изме­
н е н и я м и ш е й н о г о отдела позвоноч­
ника, показаны п е н т о к с и ф и л л и н в
дозе 300—600 мг в сутки, н и к о т и н о ­
вая кислота, н и к о ш п а н , н о - ш п а , сту-
герон, кавинтон.
Необходимы витамины (паренте­
ральное введение тиамина, р и б о ф ­
лавина, пиридоксина, цианокобала­
мина, аскорбиновой кислоты; перо-
р а л ь н ы й п р и е м т о к о ф е р о л а ацетата
и ретинола).
Рекомендован прием вегетотроп­
ных препаратов: х о л и н о л и т и к о в (бел-
ласпон, беллоид, п л а т и ф и л л и н ) , а н -
тихолинэстеразных средств (галанта-
мин), ганглиоблокаторов (ганглерон,
бензогексоний).
Эффективны антигистаминные
препараты — п и п о л ь ф е н , димедрол,
супрастин.
С целью т о р м о з я щ е г о воздействия
на п е р и ф е р и ч е с к и е механизмы и с п о ­
льзуют местноанестезирующие сред­
ства (раствор анестезина в глицерине,
растворы т р и м е к а и н а и л и д о к а и н а ) в
виде а п п л и к а ц и й , ротовых ванночек,
аэрозольного о р о ш е н и я .
Для у м е н ь ш е н и я явлений ксеро-
стомии с целью стимуляции ф у н к ц и и
слюнных желез назначают п и л о к а р ­
пин по 5 мг 1 раз в д е н ь сублингваль-
но, витамин А, йодид калия. Для и з ­
менения к о н с и с т е н ц и и слюны пока­
зан бромгексин. В качестве замести­
тельной терапии служат сиаловые за­
менители искусственного и естест­
венного п р о и с х о ж д е н и я , н а п р и м е р
саленум — водорастворимый экстракт
л ь н я н о г о семени.
В к о м п л е к с н о м л е ч е н и и стомалгии
применяют иглорефлексотерапию.
Высоко о ц е н и в а ю т также э ф ф е к т и в ­
ность аурикулоэлектропунктуры и о д н о с т о р о н н е е в ы п а д е н и е вкусовой
чрескожной э л е к т р о н е й р о с т и м у л я ц и и
[Борисова Э.Г., 1993].
Широко распространены физиоте­
рапевтические процедуры: массаж во­
ротниковой зоны и головы, гальвани­
зация верхних ш е й н ы х с и м п а т и ч е ­
ских узлов, э н д о н а з а л ь н ы й э л е к т р о ­
форез н о в о к а и н а и т.д. Многие авто­
ры указывают на положительный э ф ­
фект л а з е р о т е р а п и и , которая играет
роль биостимулятора, оказывая ана-
лгезируюшее действие.
Кроме того, п р и м е н я е т с я метод л е ­
чения глоссалгий м е д и ц и н с к и м и п и ­
явками, о с о б е н н о э ф ф е к т и в н ы й при
заболеваниях сердечно-сосудистой
системы.
Имеются у к а з а н и я о положитель­
ном э ф ф е к т е гипербарической о к с и -
генации и и с п о л ь з о в а н и я кислорода
при введении его ш п р и ц е м в с л и з и ­
стую оболочку рта, щеки и на б о к о ­
вые поверхности я з ы к а .
П о д а н н ы м ряда авторов, э ф ф е к т и ­
вен и курс психотерапевтического л е ­
чения, с о с т о я щ и й из гипнотерапии и
аутогенной т р е н и р о в к и .
Необходимы с а н а ц и я полости рта,
с о ш л и ф о в ы в а н и е острых краев зубов,
восстановление о к к л ю з и о н н о й высо­
ты. Несмотря на наличие большого
количества л е к а р с т в е н н ы х препаратов
и методик, используемых для лечения
стомалгии, они не всегда э ф ф е к т и в ­
н ы , в связи с чем требуются совмест­
ные усилия стоматологов, н е в р о п а т о ­
логов и психиатров.
11.7.6.2. Нарушение вкуса
Нарушение вкуса (dysgeusia) бывает
при патологии л и ц е в о г о нерва, если
очаг поражения л о к а л и з о в а н в канале
лицевого нерва ( ф а л л о п и е в канал).
Это связано с тем, что на д а н н о м от­
резке л и ц е в о г о нерва рядом с ним
проходит барабанная струна, в соста­
ве которой имеются вкусовые п р о ­
в о д н и к и , несущие и н ф о р м а ц и ю от
вкусовых рецепторов передних у я з ы ­
ка в кору больших п о л у ш а р и й . В д а н ­
ном случае соответственно выявляют
чувствительности на передних у я з ы ­
ка.
Вне канала л и ц е в о г о нерва вкусо­
вые волокна располагаются в составе
я з ы ч н о г о нерва, поэтому при его п о ­
р а ж е н и и также наблюдается в ы п а д е ­
ние вкусовой чувствительности на пе­
редних у я з ы к а , но в сочетании с дру­
гими с и м п т о м а м и . Н е о б х о д и м о отме­
тить, что о д н о с т о р о н н е е выпадение
вкусовой чувствительности на задней
Уз языка обусловлено поражением
я з ы к о г л о т о ч н о г о нерва.
П о л н о е двустороннее, реже о д н о ­
стороннее выпадение вкусовой чувст­
вительности возникает при о р г а н и ч е ­
ских поражениях ц е н т р а л ь н о й н е р в ­
ной системы (опухоли мозга, н е й р о -
с и ф и л и с и др.).
Н а р у ш е н и е всех видов вкусовой
чувствительности (к сладкому, соле­
ному, кислому, горькому) или только
некоторых из них может проявляться
567
в полной потере вкуса, его п о н и ж е ­
нии и и з в р а щ е н и и .
Вкусовые луковицы располагаются
главным образом в слизистой оболоч­
ке языка, поэтому этиологические
ф а к т о р ы , п о р а ж а ю щ и е их, а следова­
тельно, в ы з ы в а ю щ и е н а р у ш е н и я вку­
са, многообразны: вирусные и н ф е к ­
ции, аллергические глосситы, лучевое
поражение, т р а в м ы , авитаминозы А и
В, синдром Шегрена, заболевания
ж е л у д о ч н о - к и ш е ч н о г о тракта и др.
При этом диагностируют десквама-
цию эпителия нитевидных сосочков
языка, в связи с чем обнажаются и
становятся д о с т у п н ы м и для чрезмер­
ного раздражения вкусовые сосочки.
В таких случаях вкусовая чувствите­
льность восстанавливается по мере
регенерации нитевидных сосочков.
При сильной обложенности и о б ­
ширных поражениях языка л е й к о п л а ­
кией вкус нередко понижается, что
связано с затрудненным доступом п и ­
щевых раздражителей к вкусовым лу­
ковицам. Привкус кислого может
возникнуть у больных с я в л е н и я м и
гальванизма. И с т о ч н и к о м н е п р и я т н о ­
го вкуса в полости рта могут стать
гингивит, пародонтит, хронический
тонзиллит, периодонтит. Привкус го­
рького, кислого может появиться при
гепатохолецистите, гастрите. Извра­
щение вкуса или его потеря возмож­
ны при истерии.
Лечение. В связи с тем что н а р у ш е ­
ние вкуса часто связано с п о р а ж е н и я ­
ми л и ц е в о г о и я з ы ч н о г о нерва (в с о ­
ставе которого также проходят вкусо­
вые волокна) либо продолговатого
мозга (ядро я з ы к о г л о т о ч н о г о нерва),
а также с истерией, лечение чаще все­
го проводит невропатолог в соответ­
ствии с п р и н ц и п а м и терапии этих за­
болеваний и с учетом их этиологии.
11.7.6.3. Нарушение саливации
Нарушение саливации может быть
обусловлено патологией и н н е р в а ц и и
слюнных желез, поражением самих
слюнных желез и слизистой оболочки
рта.
568
Различают два вида нарушения слю­
ноотделения: гиперсаливацию и гипо-
саливацию (с ее крайней степенью —
ксеростомией).
Г и п е р с а л и в а ц и я . Этиологическими
ф а к т о р а м и , в ы з ы в а ю щ и м и гиперса­
л и в а ц и ю , являются острые воспали­
тельные процессы слизистой оболоч­
ки рта, с о п р о в о ж д а ю щ и е с я безуслов-
норефлекторным механизмом увели­
чения выделения с л ю н ы вследствие
резкого раздражения слизистой о б о ­
лочки, что является з а щ и т н о й реак­
цией организма. Иногда гиперсалива­
ция возникает как следствие непо­
средственного раздражения секретор­
ных клеток с л ю н н ы х желез солями
тяжелых металлов (ртутью, с в и н ц о м ,
висмутом), йодом и др.
Длительную гиперсаливацию на­
блюдают при некоторых органиче­
ских болезнях Ц Н С — п а р к и н с о н и з ­
ме, бульбарном и псевдобульбарном
параличе, иногда после п е р е н е с е н н о ­
го инсульта и др. Н а р у ш е н и е глота­
ния при этих и других заболеваниях
усиливает г и п е р с а л и в а ц и ю . П р и ч и ­
ной гиперсаливации может быть так­
же глистная инвазия.
П р и неврозе, навязчивых состоя­
ниях возможна л о ж н а я гиперсалива­
ция, когда больные жалуются на оби­
льное выделение с л ю н ы , не подтвер­
ждающееся при объективном обсле­
довании.
Больные с г и п е р с а л и в а ц и е й , п о м и ­
мо стоматолога, д о л ж н ы быть обсле­
д о в а н ы по п о к а з а н и я м невропатоло­
гом и терапевтом.
Лечение во всех случаях д о л ж н о
быть н а п р а в л е н о н а л и к в и д а ц и ю
основного заболевания, вызвавшего
это с о с т о я н и е . В р е м е н н о г о с н и ж е ­
ния в ы д е л е н и я с л ю н ы м о ж н о д о б и ­
ться п р и м е н е н и е м п р е п а р а т о в а т р о ­
пина.
Гипосаливация. П р и ч и н ы гипоса-
ливации м н о г о о б р а з н ы : авитаминоз
А, В,, В , В | , Е, гипосидероз, сахар­
6 2
ный диабет, с и с т е м н ы е заболевания
соединительной т к а н и , лучевые пора­
жения, хронический паротит. Наибо-
лее выражена сухость полости рта у
больных с с и н д р о м о м Шегрена. К ги-
посаливации могут привести п о в ы ш е ­
ние тонуса с и м п а т и ч е с к о й нервной
системы, т и р е о т о к с и к о з , гормональ­
ные и з м е н е н и я в к л и м а к т е р и ч е с к о м
периоде, невротические с о с т о я н и я .
Как временное я в л е н и е ксеростомия
иногда возникает при острых и н ф е к ­
ционных заболеваниях, ботулизме,
после приема некоторых лекарствен­
ных средств ( н а п р и м е р , группы атро­
пина). У людей с н а р у ш е н н ы м н о с о ­
вым дыханием ( п о л и п ы , искривление
носовой перегородки), вынужденных
постоянно д ы ш а т ь ртом, сухость п о ­
лости рта обусловлена усиленным ис­
парением жидкости из полости рта
(ложная гипосаливация). Сухость п о ­
лости рта в н о ч н о е время может быть
следствием сна с о т к р ы т ы м ртом, что
чаще бывает в п о ж и л о м возрасте.
Следует отметить, что в пожилом и
старческом возрасте ф и к с и р у ю т ф и ­
зиологическое с н и ж е н и е слюноотде­
л е н и я , поэтому действие всех пере­
численных ф а к т о р ы в ы р а ж е н о с и л ь ­
нее в этих возрастных группах.
При г и п о с а л и в а ц и и , о с о б е н н о ксе-
ростомии, больные жалуются на ощу­
щение сухости полости рта, затрудне­
ние при приеме п и щ и (особенно ост­
рой и твердой) и разговоре, чувство
жжения, шероховатости слизистой
оболочки. Гипосаливация часто соче­
тается с сухостью других слизистых
оболочек.
При объективном обследовании
слизистая оболочка слабо увлажнена
или сухая, матовая. С л ю н ы мало, она
пенистая. У больных с длительной ги-
посаливацией увеличивается количе­
ство зубного налета, возникает м н о ­
жественный кариес зубов, снижается
резистентность слизистой оболочки
рта к действию травматических ф а к ­
торов.
Лечение заключается в установле­
нии и по возможности устранении
п р и ч и н ы , в ы з ы в а ю щ е й гипосалива-
цию. Обязательна с а н а ц и я полости
рта, включая п р о т е з и р о в а н и е . Местно
рекомендуют противовоспалительные
препараты и средства, п о в ы ш а ю щ и е
резистентность слизистой о б о л о ч к и к
действию раздражителей (лизоцим,
масляный раствор в и т а м и н о в А, Е и
ДР.).
К а к правило, н а з н а ч а ю т в и т а м и н о ­
т е р а п и ю ( в и т а м и н ы А, В,, В , В , С,
6 12
Е), по п о к а з а н и я м — половые г о р м о ­
н ы , препараты йода внутрь. Х о р о ш и й
э ф ф е к т дает гальванизация области
больших с л ю н н ы х желез. В качестве
симптоматических средств с успехом
применяют антихолинэстеразные
препараты, в частности 0,5 % раствор
галантамина по 1,0 мл п о д к о ж н о ,
л и б о его введение методом э л е к т р о ­
фореза или внутрь ежедневно в тече­
ние 1 мес. П о к а з а н 1 % раствор п и л о ­
к а р п и н а гидрохлорида по 4 капли
1—2 раза в день.
11.8. Изменение слизистой
оболочки рта при д е р м а т о з а х
На слизистой оболочке рта и красной
каймы губ проявляются почти все
дерматозы (пузырчатка, к р а с н ы й п л о ­
ский л и ш а й , п е м ф и г о и д , красная
волчанка, г е р п е т и ф о р м н ы й дерматит
Дюринга, пигментно-папиллярная
д и с т р о ф и я и др.). В этом разделе о п и ­
саны дерматозы, наиболее часто
встречающиеся в п р а к т и к е врача-сто­
матолога.
11.8.1. Красный плоский лишай
Красный плоский лишай (lichen ru­
ber planus) — хроническое воспали­
тельное заболевание кожи и с л и з и ­
стых оболочек, п р о я в л я ю щ е е с я об­
разованием ороговевших папул.
Это заболевание чаще встречается
у ж е н щ и н в возрасте 40—60 лет. При
красном плоском л и ш а е наряду с
к о ж н ы м и п о р а ж е н и я м и часто д и а г н о ­
стируют и з м е н е н и я слизистой о б о ­
лочки рта и красной к а й м ы губ. По
д а н н ы м Е.И.Абрамовой, о д н о в р е м е н ­
ные п о р а ж е н и я к о ж и и слизистой
569
оболочки рта выявлены у 25 % боль­
ных, а изолированная л о к а л и з а ц и я на
слизистой оболочке рта без пораже­
ния кожи — у 75 % больных. К р а с ­
ный плоский л и ш а й может л о к а л и з о -
вываться и на других слизистых о б о ­
лочках: половых органов, заднего
прохода, конъюнктивы, пищевода,
желудка, уретры.
Этиология о к о н ч а т е л ь н о не выяс­
нена. Существуют неврогенная, ви­
русная, иммуноаллергическая, на­
следственная, и н т о к с и к а ц и о н н а я тео­
рии в о з н и к н о в е н и я этого заболева­
ния. Красный плоский л и ш а й , как
правило, протекает на ф о н е хрониче­
ских заболеваний ж е л у д о ч н о - к и ш е ч ­
ного тракта, гипертонической болез­
н и , сахарного диабета, неврозов, д и с ­
баланса и м м у н н о й системы. У боль­
шинства больных выявлено значите­
льное повышение проницаемости
стенок сосудов и с н и ж е н и е и м м у н о ­
логической реактивности. Важное
значение в развитии обострений
красного плоского л и ш а я слизистой
оболочки рта имеет травма (острые
края зубов, некачественные протезы,
явления гальванизма, аллергическая
реакция на пластмассу протезов и
ДР-).
Клиническая картина. Основной
морфологический элемент п о р а ж е ­
ния — ороговевшая папула круглой
или полигональной ф о р м ы до 2 мм в
диаметре. На коже папулы о б ы ч н о
плоские, с восковидным блеском,
имеют розоватый или с и н ю ш н о - к р а с ­
ный цвет. На слизистой оболочке рта
вследствие ороговения эпителия и
постоянной мацерации они приобре­
тают беловато-серый цвет, выделяясь
на ф о н е н о р м а л ь н о й или гипереми-
рованной слизистой оболочки. Ха­
рактерная черта красного плоского
л и ш а я — с к л о н н о с т ь папул к с л и я ­
нию в виде рисунка, н а п о м и н а ю щ е г о
кружевную сетку, с н е ж и н к и , древо­
видные разветвления, иногда кольца,
полосы. Папулы слегка возвышаются
над уровнем слизистой оболочки,
придавая ей некоторую шерохова­
тость. На с п и н к е и боковой поверх­
570
ности языка папулы, сливаясь, часто
образуют гиперкератические бляшки
различных размеров, н а п о м и н а ю щ и е
л е й к о п л а к и ю ; сосочки в этой области
сглажены. У к у р и л ь щ и к о в папулы б о ­
лее в ы р а ж е н н ы е и крупные, иногда
на них наслаиваются пятна л е й к о п л а ­
кии. На к р а с н о й кайме губ папулы
могут сливаться, образуя полосу беле­
соватого цвета, в отдельных случаях
принимающую звездчатую форму.
Красный п л о с к и й л и ш а й на красной
кайме и слизистой оболочке губ и н о ­
гда приводит к в о з н и к н о в е н и ю глан-
дулярного хейлита. Наиболее типична
локализация красного плоского л и ­
шая на слизистой оболочек щ е к в ме­
сте прилегания больших коренных зу­
бов с захватом переходных складок,
на боковых поверхностях языка и
с п и н к е с переходом на н и ж н ю ю п о ­
верхность в области больших корен­
ных зубов. Реже поражаются губы,
десна, небо, д н о полости рта.
В связи с разнообразием клиниче­
ских проявлений красного плоского
л и ш а я в полости рта различают сле­
дующие его ф о р м ы : т и п и ч н у ю (про­
стую), экссудативно-гиперемическую,
э р о з и в н о - я з в е н н у ю , буллезную, ги-
перкератотическую.
Типичная форма встречается чаще
других. Беловато-перламутровые па­
пулы располагаются отдельно или в
виде узоров, кружева, листьев папо­
ротника, колец, полосок на видимо
неизмененной слизистой оболочке
рта (рис. 11.43). П р и такой т и п и ч н о й
картине красного плоского л и ш а я
субъективные о щ у щ е н и я выражены
м и н и м а л ь н о и могут проявляться чув­
ством ж ж е н и я , стянутости, шерохова­
тости, сухости слизистой оболочки
рта. Д о в о л ь н о часто заболевание п р о ­
текает б е с с и м п т о м н о и может быть
выявлено случайно при осмотре сто­
матологом.
Экссудативно-гиперемическая форма
встречается реже. Папулы располага­
ются на г и п е р е м и р о в а н н о й , отечной
слизистой оболочке (рис. 11.44). Эта
ф о р м а сопровождается более выра­
женными болевыми ощущениями:
жжением, б о л я м и , у с и л и в а ю щ и м и с я
при приеме острой п и щ и , разговоре.
На ф о н е в о с п а л е н н о й , г и п е р е м и р о ­
ванной слизистой оболочки рисунок
папул может терять четкость своих
очертаний и даже ч а с т и ч н о исчезать,
но в процессе обратного развития,
когда уменьшаются отек и гиперемия
слизистой о б о л о ч к и , рисунок папул
вновь проявляется.
Эрозивно-язвенная форма — самая
тяжелая из всех ф о р м . Она может
возникать как о с л о ж н е н и е т и п и ч н о й
или экссудативно-гиперемической
форм в результате э р о з и р о в а н и я об­
ласти пораженной слизистой оболоч­
ки р а з л и ч н ы м и т р а в м и р у ю щ и м и ф а к ­
торами (острые края зубов, протезов, Рис. 11.43. Типичная форма красного
явления гальванизма и др.). При этой плоского лишая. Множественные папу­
форме на г и п е р е м и р о в а н н о й и отеч­ лы, образующие узор на слизистой обо­
ной слизистой оболочке рта имеются лочке щеки.
эрозии, иногда я з в ы , вокруг которых
на ф о н е резко в ы р а ж е н н о г о воспале­ П у з ы р и могут быть с с е р о з н ы м или
ния располагаются в виде рисунка т и ­
геморрагическим содержимым, до­
пичные для красного плоского л и ш а я
вольно быстро вскрываются. Срок
папулы (рис. 11.45). Э р о з и и или язвы
их с у щ е с т в о в а н и я от н е с к о л ь к и х ч а ­
неправильной ф о р м ы , покрыты ф и б ­
сов до 2 сут. О б р а з у ю щ и е с я на м е с ­
р и н о з н ы м налетом, после удаления
которого легко возникает кровоточи­ те пузырей эрозии довольно быстро
вость. О н и могут быть е д и н и ч н ы м и , э п и т е л и з и р у ю т с я , что о т л и ч а е т бул-
небольшими, слабоболезненными, лезную форму красного плоского
однако могут быть и м н о ж е с т в е н н ы ­ лишая от эрозивно-язвенной. Дли-
ми с резко в ы р а ж е н н о й б о л е з н е н н о ­
стью. Т а к и е эрозии и язвы держатся
длительное время, иногда месяцами,
даже годами не эпителизируясь. Ч а с ­
то под в л и я н и е м л е ч е н и я они частич­
но или полностью эпителизируются,
но вскоре вновь рецидивируют на том
же или другом участке слизистой о б о ­
лочки, иногда даже сразу после пре­
кращения л е ч е н и я . Иногда на месте
длительно существовавших эрозий и
язв возникают участки атрофии с л и ­
зистой оболочки. В некоторых случа­
ях длительно существующие эрозии и
язвы могут озлокачествляться.

Буллезная форма встречается р е д ­

ко. Х а р а к т е р и з у е т с я н а р я д у с т и п и ч ­
ными высыпаниями беловато-пер­
ламутровых папул, п о я в л е н и е м пу­
з ы р е й д и а м е т р о м от 2—3 мм до
1 — 1,5 см с п л о т н о й п о к р ы ш к о й .
Рис. 11.44. Экссудативно-гиперемиче-
ская форма красного плоского лишая.
На фоне выраженной гиперемии слизи­
стой оболочки десны множественные
папулы.
571

Рис. 11.45. Эрозивно-язвенная форма
красного плоского лишая. Эрозия на
гиперемированыой слизистой оболочке
щеки по линии смыкания зубов, по пе­
риферии которой видны папулы, обра­
зующие узорный рисунок.
тельность течения буллезной формы
может б ы т ь р а з л и ч н о й , иногда пу­
зыри могут п о я в л я т ь с я на п р о т я ж е ­
нии многих м е с я ц е в и о б р а з о в ы в а ­
ться на с л и з и с т о й о б о л о ч к е рта о д ­
н о в р е м е н н о с п а п у л а м и или п р и с о е ­
диняются к ним позднее. В отдель­
ных случаях п у з ы р и п р е д ш е с т в у ю т
в о з н и к н о в е н и ю п а п у л , что создает
трудности в д и а г н о с т и к е к р а с н о г о
плоского лишая.
Рис. 11.46. Гиперкератотическая форма
красного плоского лишая. Обширная
гиперкератотическая бляшка на спинке
языка, вокруг которой имеются множе­
ственные папулы.
572
Гиперкератотическую форму на­
блюдают очень редко. Д л я нее харак­
терно наличие различной формы и
очертаний гиперкератотических б л я ­
шек, в о з в ы ш а ю щ и х с я над уровнем
слизистой оболочки с р е з к и м и грани­
цами (рис. 11.46). Вокруг очагов ги­
перкератоза имеются папуллезные
в ы с ы п а н и я , т и п и ч н ы е для красного
плоского л и ш а я . Ч а щ е всего эта ф о р ­
ма локализуется на слизистой о б о ­
лочке щ е к и с п и н к е я з ы к а .
Существующие формы красного
плоского л и ш а я могут т р а н с ф о р м и р о ­
ваться одна в другую. Так, в результа­
те о с л о ж н е н и я т и п и ч н а я ф о р м а м о ­
жет перейти в экссудативно-гипере-
мическую и (или) э р о з и в н о - я з в е н -
ную. Процесс т р а н с ф о р м а ц и и обу­
словливается в л и я н и е м о б щ и х (сома­
тических заболеваний) и местных
факторов. Наличие острых краев зу­
бов и протезов, р а з н о р о д н ы е метал­
л ы , зубочелюстные а н о м а л и и и д е ­
ф о р м а ц и и , пародонтит, зубной ка­
мень провоцируют т р а н с ф о р м а ц и ю
красного плоского л и ш а я из т и п и ч ­
ной ф о р м ы в более тяжелую.
Красный плоский л и ш а й — хрони­
ческое заболевание, характеризующее­
ся упорным длительным течением. Оно
может длиться десятилетиями с чередо­
ванием обострений и ремиссий, на
продолжительность которых оказывают
влияние течение общих соматических
заболеваний и действие местных трав­
мирующих факторов в полости рта.
Красный п л о с к и й л и ш а й на слизи­
стой оболочке рта может озлокачеств-
ляться, чаще всего у л и ц пожилого
возраста, д л и т е л ь н о страдавших э р о -
з и в н о - я з в е н н о й или гиперкератоти-
ческой ф о р м а м и . П р и з н а к а м и озло­
качествления красного плоского л и ­
шая являются образование уплотне­
ния в о с н о в а н и и очага поражения,
усиление процессов о р о г о в е н и я , п о ­
явление вегетации на поверхности
длительно не з а ж и в а ю щ и х и не под­
дающихся л е ч е н и ю э р о з и й и язв.
Патогистология. Патогистологиче-
ские и з м е н е н и я в э п и т е л и и характе­
ризуются наличием г и п е р - и параке-
ратоза, а также акантоза (рис. 11.47).
В ряде случаев выявляют образование
зернистого слоя. В строме о б н а р у ж и ­
вают отек, д и ф ф у з н ы й воспалитель­
ный инфильтрат (преимущественно
из л и м ф о ц и т о в и плазмоцитов), клет­
ки которого п р о н и к а ю т в эпителий
(экзоцитоз) и через базальную м е м б ­
рану, вследствие чего она имеет н е ­
четкие контуры. И н ф и л ь т р а т почти
никогда не п р о н и к а е т в глубжележа-
щие слои и собственную пластинку
слизистой оболочки. Он вплотную
подходит к э п и т е л и ю , как бы подпи­
рая его снизу. Каждая ф о р м а заболе­
вания имеет свои о с о б е н н о с т и . При
эрозивно-язвенном поражении, кро­
ме явлений г и п е р - и паракератоза,
диагностируют изъязвление и дест­
рукцию э п и т е л и я , геморрагии в с о б ­
ственно слизистом слое. И н ф и л ь т р а т
выявляют непосредственно под база-
льной мембраной. Буллезные пораже­
ния развиваются под эпителием в ре­
зультате о б ш и р н о г о отека в с о е д и н и ­
тельной т к а н и . Пузыри располагают­
ся субэпителиально, под н и м и имеет­
ся массивная круглоклеточная и н ф и ­
льтрация в собственную пластинку
слизистой оболочки. Характерные
для красного плоского л и ш а я и з м е н е ­
ния эпителия при э р о з и в н о - я з в е н н о й
и буллезной ф о р м а х обнаруживают в
пограничных с дефектом участках.
Диагностика. В типичных случаях,
особенно при наличии элементов пора­
жения на коже, диагноз красного плос­
кого лишая трудностей не представля­
ет. Сложнее бывает поставить правиль­
ный диагноз при изолированном пора­
жении слизистой оболочки рта.
Дифференциальная диагностика.
Дифференциальную диагностику крас­
ного плоского л и ш а я необходимо про­
водить с
• лейкоплакией;
• кандидозом;
• красной в о л ч а н к о й ;
• папулезным с и ф и л и с о м ;
• аллергическим стоматитом;
• хронической т р а в м о й ;
• болезнью Боуэна.
Рис. 11.47. Типичная форма красного
плоского лишая. В эпителии гиперкера­
тоз и паракератоз. В собственно слизи­
стой оболочке непосредственно под
эпителием отек и диффузный воспали­
тельный инфильтрат, х 100.
П р и л е й к о п л а к и и в отличие от
красного плоского л и ш а я участок
ороговения имеет вид слегка в о з в ы ­
ш а ю щ е й с я над уровнем слизистой
оболочки сплошной белесоватой
б л я ш к и , вокруг которой слизистая
оболочка не и з м е н е н а , папулы отсут­
ствуют. В отличие от красного плос­
кого л и ш а я л е й к о п л а к и я локализует­
ся п р е и м у щ е с т в е н н о в передних отде­
лах полости рта, чаще в области с л и ­
зистой оболочки углов рта, щек.
Дифференциальная диагностика с
кандидозом основывается на разли­
чиях в к л и н и ч е с к и х проявлениях.
П р и кандидозе нет четкого рисунка
на слизистой оболочке рта; при п о -
скабливании белый налет снимается
частично или п о л н о с т ь ю . Папулы же
красного плоского л и ш а я не удаляют­
ся. О к о н ч а т е л ь н ы й д и а г н о з ставят на
основании данных бактериоскопиче-
ских исследований.
Очаги п о р а ж е н и я на слизистой
оболочке рта при красной волчанке
локализуются в о с н о в н о м на губах,
щеках и реже на нёбе. О н и гипереми-
р о в а н ы , и н ф и л ь т р и р о в а н ы , гиперке­
ратоз имеется только в пределах очага
в о с п а л е н и я , в центре которого атро­
ф и я . Этого не бывает при красном
плоском л и ш а е . Папулезные э л е м е н -
573
ты по периферии очага поражения
при красной волчанке отсутствуют.
С и ф и л и т и ч е с к и е папулы отлича­
ются б о л ь ш и м и размерами, имеют
круглую или овальную форму. Их п о ­
верхность покрыта серовато-белым
налетом, легко с н и м а ю щ и м с я при по­
скабливании. В мазках с поверхности
обнаженной эрозии обнаруживают
бледные т р е п о н е м ы . Реакция Вассер­
мана положительная.
От аллергического стоматита крас­
ный плоский л и ш а й д и ф ф е р е н ц и р у ­
ют на о с н о в а н и и д а н н ы х анамнеза,
(взаимосвязь поражения и действия
аллергена), а также результатов ал-
лергологических проб.
Следует отличать поражение с л и ­
зистой оболочки рта при красном
плоском л и ш а е от сходных и з м е н е ­
ний при хронической механической
травме, при которой зона поражения
соответствует д е й с т в и ю т р а в м и р у ю ­
щего фактора, после устранения к о ­
торого очаг воспаления быстро л и к ­
видируется.
Буллезную и э р о з и в н о - я з в е н н у ю
форму красного плоского л и ш а я н е ­
обходимо также д и ф ф е р е н ц и р о в а т ь
от других з а б о л е в а н и й , при которых
имеются пузыри и э р о з и и . Это м н о ­
гоформная экссудативная эритема,
ака1 п о л и т и ч е с к а я и нсакантолитиче-
ская пузырчатка, э р о з и в н о - я з в е н н а я
форма хронической красной волчан­
ки.
Гиперкератотическую форму нуж­
но отличать от веррукозной л е й к о п ­
лакии и рака.
Лечение. Больные красным плоским
лишаем должны пройти тщательное
обследование для выявления соматиче­
ских заболеваний. Особое внимание
обращают на состояние желудочно-ки­
шечного тракта, нервной системы,
определяют показатели артериального
давления и содержание глюкозы в кро­
ви. При выявлении общесоматической
патологии больной подлежит лечению
у соответствующих специалистов.
Всем больным красным плоским
лишаем проводят тщательную сана­
цию полости рта, которую стоматолог
574
начинает с устранения травмирующих
факторов. Острые края зубов и проте­
зов д о л ж н ы быть с о ш л и ф о в а н ы . При
наличии в полости рта протезов из
разнородных металлов необходима их
замена на безметалловые конструк­
ции. С ъ е м н ы е п л а с т и н о ч н ы е протезы
д о л ж н ы быть изготовлены из бесцвет­
ной пластмассы с внутренним элас­
тичным слоем. Амальгамовые пломбы
целесообразно заменить ц е м е н т н ы м и ,
о с о б е н н о в случае, если их постанов­
ка совпадает с периодом появления
красного плоского л и ш а я . Р е к о м е н ­
дуется п р е к р а щ е н и е курения и прие­
ма раздражающей п и щ и , соблюдение
рациональной гигиены полости рта.
Лекарственная терапия при крас­
ном плоском л и ш а е зависит от его
формы.
При всех формах заболевания це­
лесообразно н а з н а ч е н и е седативных
препаратов (валериана, пустырник,
настойка п и о н а , препараты брома,
транквилизаторы и антидепрессанты).
Более мягким препаратом, не о к а з ы ­
вающим кардиотоксического дейст­
вия и э ф ф е к т а кумуляции, является
а з а ф е н , который назначают по 25 мг
2—3 раза в сутки после еды в течение
1 — 1,5 мес.
При т и п и ч н о й и экссудативно-ги-
перемической ф о р м а х внутрь назна­
чают витамин А (3,44 % раствор рети­
нола ацетата в масле или 5,5 % рас­
твор ретинола пальмитата в масле) по
10 капель 3 раза в д е н ь во время еды,
курс по 1,5—2 мес с 2-месячными пе­
рерывами. Кроме того, необходим
длительный прием в и т а м и н о в группы
В, о с о б е н н о н и к о т и н о в о й кислоты.
О д н о в р е м е н н о м а с л я н ы й раствор ви­
т а м и н а А используют для а п п л и к а ц и й
на слизистую оболочку рта в области
поражения.
При экссудативно-гиперемической
и э р о з и в н о - я з в е н н о й формах э ф ф е к ­
т и в н о п р и м е н е н и е 1 % никотиновой
кислоты, которую вводят под очаги
поражения по 1 мл вместе с 1 % рас­
твором н о в о к а и н а или тримекаина
через день, на курс 15—20 и н ъ е к ц и й .
В случае если б о л ь н ы е плохо перено-
сят и н ъ е к ц и и , н и к о т и н о в у ю кислоту
назначают внутрь по 0,05—0,1 г 3 раза
в д е н ь после еды, а под очаги п о р а ж е ­
ния делают блокаду н о в о к а и н а или
0,5 % раствором т р и м е к а и н а 2—3 раза
в неделю, на курс 10—12 и н ъ е к ц и й .
Имеются результаты э ф ф е к т и в н о г о
лечения красного плоского л и ш а я
ароматическими р е т и н о и д а м и , в част­
ности препаратом тигазон [ М а ш к и л -
лейсон А Л . и др., 1986], который на­
значали первые 10 дней по 0,5 м г / к г
(в среднем 30—40 мг/сут), затем в
последующие 2 нед по 0,25 м г / к г
(в среднем 20 мг/сут). Следует п о ­
мнить, что а р о м а т и ч е с к и е ретиноиды
при длительном п р и м е н е н и и могут
вызывать побочные я в л е н и я .
Лечение э р о з и в н о - я з в е н н о й и бул-
лезной форм красного плоского
лишая проводят также к о м б и н и р о ­
ванным методом (сочетание к о р т и к о -
стероидных препаратов с а н т и м а л я ­
р и й н ы м и ) : преднизолон по 20—25 мг
в сутки через д е н ь , или т р и а м ц и н о -
лон по 16—20 мг, или дексаметазон
по 3—3,5 мг в сочетании с хингами-
ном (делагилом) по 0,25 мг 1—2 раза
в день в течение 4—6 нед и н и к о т и н о ­
вой кислотой (по 0,05 г 3 раза в д е н ь
после еды), или ксантинола н и к о т и -
нат ( к о м п л а м и н , т е о н и к о л ) по 1 таб­
летке 3 раза в д е н ь л и б о внутримы­
шечно в течение 1,5 мес. Дозу пред­
низолона каждые 7—10 дней умень­
шают на 5 мг. Такое лечение при от­
сутствии п р о т и в о п о к а з а н и й ускоряет
эпителизацию э р о з и й и язв, умень­
шает воспалительный процесс. М о ж ­
но лечить только о д н и м из указанных
препаратов ( п р е д н и з о л о н о м или дела­
гилом), но лечение будет менее э ф ­
ф е к т и в н ы м . При о г р а н и ч е н н ы х э р о -
з и в н о - я з в е н н ы х пораженях э ф ф е к ­
тивно их обкалывать суспензией гид­
рокортизона (или раствором п р е д н и ­
золона) и 5—10 % раствором хинга-
мина. И н ъ е к ц и и осуществляют 1 раз
в 3 д н я по 1 — 1,5 мл под каждую э р о ­
зию, на курс 8—12 и н ъ е к ц и й . Подоб­
ные курсы м о ж н о повторить через
3—4 мес. П р и л е ч е н и и кортикостеро-
идными препаратами следует учиты­
вать их в о з м о ж н ы е побочные дейст­
вия, в связи с чем необходимо сде­
лать а н а л и з крови ( о б щ и й к л и н и ч е ­
ский и на содержание г л ю к о з ы ) , и з ­
мерить артериальное д а в л е н и е , назна­
чить препараты к а л и я , к а л ь ц и я , п о ­
л и в и т а м и н ы , диету с у м е н ь ш е н н ы м
количеством п о в а р е н н о й соли.
Если к о р т и к о с т е р о и д н ы е препара­
ты п р о т и в о п о к а з а н ы , то при э р о з и в ­
н о - я з в е н н о й ф о р м е красного плоско­
го л и ш а я рекомендуется г и п о с е н с и -
б и л и з и р у ю щ а я терапия п о в т о р н ы м и
курсами гистаглобина (несколько
курсов с двухмесячным перерывом;
по 2 мл под кожу 2 раза в неделю, на
курс 8—10 и н ъ е к ц и й ) .
Для лечения эрозивно-язвенной
ф о р м ы красного плоского л и ш а я ис­
пользуют хонсурид в виде а п п л и к а ­
ций 2—3 раза в д е н ь или и н ъ е к ц и й по
1 мл под элемент п о р а ж е н и я через
д е н ь (0,1 г хонсурида разводят в 10 мл
0,5 % раствора н о в о к а и н а или изото­
нического раствора натрия хлорида).
Хонсурид стимулирует п р о ц е с с э п и ­
телизации э р о з и й и я з в , оказывает
противовоспалительное действие.
Местное лечение проводят при на­
личии воспаления с л и з и с т о й оболоч­
ки рта, э р о з и й или язв. Назначают
противовоспалительные полоскания
(раствор р о м а ш к и , эвкалипта, ш а л ­
ф е я , 0,5 % раствор х л о р а м и н а , 0,02 %
раствор ф у р а ц и л и н а и др.) с последу­
ю щ и м и а п п л и к а ц и я м и на очаги пора­
ж е н и я средств, стимулирующих э п и ­
т е л и з а ц и ю масляных растворов вита­
м и н о в А, Е, мазей «Солкосерил»,
« Актове ги н », корти костероидсодер -
жащих, 1 % д и б у н о л о в о й мази, с о л ­
косерил дентальной адгезивной пас­
ты.
Для повышения резистентности
слизистой оболочки рта и стимуля­
ции ее регенерации п р и м е н я ю т а п ­
п л и к а ц и и или ротовые в а н н о ч к и с
0,25 % раствором л и з о ц и м а .
В к о м п л е к с н о м л е ч е н и и красного
плоского л и ш а я важную роль играют
ф и з и ч е с к и е методы л е ч е н и я : лазеро­
терапия (гелий-неоновый, инфра­
к р а с н ы й лазер), л е к а р с т в е н н ы й элек-
575
трофорез ( н и к о т и н о в о й кислоты, и н -
тала, протеолитических ферментов и
др.), электросон, гипносуггестивная
терапия.
Следует п о м н и т ь о возможности
озлокачествления длительно сущест­
вующих и не поддающихся л е ч е н и ю
эрозий, язв, очагов гиперкератоза. В
этих случаях необходимо их иссече­
ние с последующим гистологическим
исследованием. Хорошие результаты
дает криодеструкция.
Красный плоский л и ш а й — заболе­
вание, которое не всегда хорошо под­
дается л е ч е н и ю . Часто после прекра­
щения лечения вновь возникают ре­
цидивы. Р е ш а ю щ е е значение в их
профилактике имеет исключение
местных травмирующих факторов,
успешное лечение соматических забо­
леваний и санация очагов хрониче­
ской и н ф е к ц и и . С целью п о в ы ш е н и я
защитных сил организма проводят
повторные курсы в и т а м и н о т е р а п и и ,
аутогемотерапии, в условиях стацио­
нара назначают пирогенал, продигио-
зан, тимоген и другие средства.
11.8.2. Пузырчатка истинная
(акантолитическая)
Истинная, или акантолитическая,
пузырчатка — буллезный дерматоз,
характеризующийся образованием
внутриэпителиальных пузырей на
н е и з м е н е н н о й коже или(и) с л и з и ­
стых оболочках в результате а к а н т о -
лиза.
Заболевание имеет длительное хро­
ническое течение с р е м и с с и я м и р а з ­
личной степени выраженности и раз­
ной продолжительности.
Различают 4 клинические ф о р м ы
акантолитической пузырчатки: вуль­
гарную, вегетирующую, листовидную,
себорейную (эритематозную).
Этиология неизвестна. Существуют
вирусная и аутоиммунная теории это­
го заболевания. В настоящее время
доказана ведущая роль аутоиммунных
процессов в патогенезе истинной
(акантолитической) пузырчатки.
576
Пузырчатка обыкновенная (pemphi­
gus vulgaris), или вульгарная, встреча­
ется значительно чаще других форм.
В о с н о в н о м болеют мужчины и жен­
щины от 40 до 60 лет, в детском и
ю н о ш е с к о м возрасте — очень редко.
Чаще всего слизистая оболочка рта
поражается при о б ы к н о в е н н о й (вуль­
гарной) пузырчатке (у 75 % больных),
поэтому она представляет наиболь­
ший интерес для стоматологов. Вуль­
гарная пузырчатка почти всегда н а ч и ­
нается с п о р а ж е н и я слизистой обо­
лочки рта или гортани, а затем уже
распространяется на кожу. Даже если
заболевание начинается с поражения
кожи, то впоследствии почти всегда
выявляют п о р а ж е н и е слизистой о б о ­
лочки рта.
Клиническая картина. Поражение
слизистой оболочки рта и губ при пу­
зырчатке характеризуется образова­
нием е д и н и ч н ы х пузырей с серозным
или геморрагическим содержимым,
имеющих очень тонкую покрышку.
Вследствие п о с т о я н н о й мацерации в
полости рта пузыри о ч е н ь быстро
вскрываются, поэтому увидеть их уда­
ется крайне редко. По периферии
эрозии часто обнаруживают обрывки
п о к р ы ш е к пузырей. На месте пузы­
рей образуются б о л е з н е н н ы е эрозии
круглой, овальной или вытянутой в
виде т р е щ и н ы ф о р м ы , длительно не
заживающие. Э р о з и и я р к о - к р а с н о г о
цвета располагаются на ф о н е неизме­
ненной или слегка воспаленной сли­
зистой оболочки (рис. 11.48). Их раз­
меры при пузырчатке различны — от
небольшой ссадины до о б ш и р н ы х по­
верхностей з а с т о й н о - к р а с н о г о цвета.
Налета на поверхности э р о з и й , как
правило, не бывает л и б о может быть
т о н к и й слой легко с н и м а ю щ е г о с я
ф и б р и н о з н о г о налета. Иногда вместо
пузырей образуются белые (сального
цвета) п л е н к и , после отторжения ко­
торых обнажается э р о з и в н а я поверх­
ность. При прогрессирующем тече­
нии заболевания вследствие появле­
ния новых пузырей и выраженного
акантолиза количество э р о з и й и их
размеры увеличиваются. При с л и я -
нии э р о з и й образуются о б ш и р н ы е
очаги п о р а ж е н и я , охватывающие поч­
ти всю слизистую оболочку рта. Воз­
можна гиперсаливация. Чаще всего
эрозии локализуются на слизистой
оболочке щ е к ( о с о б е н н о в ретромо-
лярной области), н и ж н е й поверхно­
сти языка, неба и области дна п о л о ­
сти рта. Иногда очаги поражения воз­
никают на слизистой оболочке альве­
олярных отростков, переходной
складке, н и ж н е й и верхней губах. В
этих случаях э р о з и и эпителизируются
очень медленно, даже на ф о н е п р и е ­
ма больших д о з кортикостероидов.
При отсутствии л е ч е н и я появляют­
ся новые э р о з и и , которые, сливаясь
между собой, образуют о б ш и р н ы е
эрозивные поверхности без с к л о н н о ­
сти к з а ж и в л е н и ю . Боль д о в о л ь н о с и ­
льная, наиболее интенсивная при
приеме п и щ и и разговоре. Эрозии
быстро и н ф и ц и р у ю т с я , о с о б е н н о в Рис. 11.48. Вульгарная пузырчатка.
н е с а н и р о в а н н о й полости рта. П р и с о ­ Эрозии на слизистой оболочке языка,
единение к о к к о в о й , грибковой флоры губ, коже лица. Корки на красной кай­
и фузоспирохетоза отягощает состоя­ ме губ.
ние больного, возникает с п е ц и ф и ч е ­
ский з л о в о н н ы й запах изо рта. С а л и ­
вация усиливается. С л ю н а мацериру-
ходит отслоение пленки эпителия
ет углы рта, появляются б о л е з н е н н ы е
на видимо н е и з м е н е н н о й здоровой
т р е щ и н ы . На красной кайме губ, в уг­
слизистой оболочке и коже. Т о н к а я
лах рта также возможны пузыри и
пленка э п и т е л и я о ч е н ь непрочна и
эрозии, п о к р ы т ы е геморрагическими
легко рассекается п и н ц е т о м ;
корками. Иногда возникает охрип­
• потирание н е и з м е н е н н о й на вид
лость, свидетельствующая о пораже­
слизистой оболочки или кожи меж­
нии гортани.
ду областями п о р а ж е н и я приводит
На коже пузыри образуются в к быстрому о б р а з о в а н и ю пузырей
основном в местах трения одеждой или э р о з и й ;
(живот, с п и н а , паховые складки и • если потереть участки, располагаю­
др.). После вскрытия пузырей на щиеся далеко от области п о р а ж е ­
коже остаются очень б о л е з н е н н ы е н и я , то там т а к ж е отслаиваются
эрозии. Всякое п р и к о с н о в е н и е к н и м верхние слои э п и т е л и я . Вторая и
одежды, белья или повязки вызывает особенно третья разновидности
резкую боль и вынуждает больного симптома Н и к о л ь с к о г о свидетель­
часами находиться в н е п о д в и ж н о м ствуют об усилении интенсивности
состоянии. акантолиза.
Симптом Никольского при пузыр­
чатке, как правило, положительный. При пузырчатке, к р о м е кожи и
Существует три его разновидности: слизистой о б о л о ч к и рта, могут пора­
жаться и другие слизистые оболоч­
• если захватить п и н ц е т о м п о к р ы ш к у ки ( к и ш е ч н и к а , желудка, пищевода,
пузыря или верхний слой эпителия глотки), а также внутренние органы и
у края эрозии и потянуть, то проис- центральная нервная система.

37 Зак. 5491. Ю. М. Максимовский 577

 Пузырчатка характеризуется волно­
образным т е ч е н и е м , периоды о б о ­
стрения сменяются периодами р е м и с ­
сии, которые редко наступают с п о н ­
танно, как правило, после лечения.
При отсутствии своевременного и не­
обходимого л е ч е н и я заболевание не­
уклонно прогрессирует. Возможна
быстрая генерализация в ы с ы п а н и й на
коже и слизистой оболочке рта, ухуд­
шается общее с о с т о я н и е больных, по­
являются слабость, недомогание,
с н и ж е н и е аппетита, лихорадка до
38—39 °С, диарея; отеки нижних к о ­
нечностей. П р и с о е д и н е н и е вторич­
ной и н ф е к ц и и сопровождается кахек­
сией, и н т о к с и к а ц и е й . Без лечения
процесс заканчивается летальным и с ­
ходом спустя н е с к о л ь к о месяцев от
начала заболевания.
Однако в связи с ш и р о к и м п р и м е ­
нением кортикостероидов в настоя­
щее время такие случаи бывают ред­
ко. К о р т и к о с т е р о и д н а я терапия пре­
рывает прогрессирующее течение пу­
зырчатки, и наступает стадия ремис­
сии.
Диагноз ставят на о с н о в а н и и кли­
нических п р о я в л е н и й , п о л о ж и т е л ь н о ­
го симптома Н и к о л ь с к о г о , результа­
тов цитологического исследования и
прямой реакции и м м у н о ф л ю о р е с ц е н -
ции.
Цитологическое исследование маз­
ков-отпечатков или соскобов со дна
эрозий обязательно для диагностики
пузырчатки. Наличие в них а к а н т о л и -
тических клеток подтверждает д и а ­
гноз акантолитической пузырчатки.
Акантолитические клетки, или клетки
Т ц а н к а , представляющие собой изме­
ненные клетки шиповатого слоя,
имеют круглые очертания и по свое­
му размеру м е н ь ш е нормальных кле­
ток шиповатого слоя (рис. 11.49).
Ядро крупное относительно всей
клетки, д и а м е т р его составляет у — у
и более диаметра клетки, о к р а ш е н о в
т е м н о - с и н и й цвет, часто имеет от 1
до 6 светлых нуклеол и более. Ц и т о ­
плазма клеток н е о д н о р о д н о й окрас­
ки: светло-голубая вокруг ядра и т е м ­
н о - с и н я я по п е р и ф е р и и . А к а н т о л и т и -
578
ческим клеткам свойствен п о л и м о р ­
ф и з м в о к р а с к е , в е л и ч и н е клеток и
ядер. Встречаются гигантские м н о г о ­
ядерные клетки — «монстры». В раз­
гар заболевания количество аканто-
литических и м н о г о я д е р н ы х клеток
резко увеличивается. О н и сливаются
в с п л о ш н о й конгломерат п о л и м о р ф ­
ных клеток. В период р е м и с с и и и во
время лечения кортикостероидами
количество акантолитических клеток
уменьшается.
Цитологическая картина при веге-
тирующей пузырчатке не отличается
от таковой при вульгарной. При себо-
рейной пузырчатке многоядерных
клеток, как правило, не обнаружива­
ют, акантолитические клетки встре­
чаются в меньшем количестве, они
мономорфны.
Патогистологические исследова­
ния. У с т а н о в л е н о , что о с н о в н ы м и
морфологическими изменениями
при а к а н т о л и т и ч е с к о й пузырчатке
я в л я ю т с я а к а н т о л и з и о т е к , в резу­
льтате чего о б р а з у ю т с я в н у т р и э п и -
т е л и а л ь н ы е п у з ы р и . Между к л е т к а ­
ми ш и п о в а т о г о слоя н а р у ш а ю т с я
связи — я в л е н и е а к а н т о л и з а , в резу­
льтате чего п р о и с х о д и т р а с п л а в л е ­
ние м е ж к л е т о ч н ы х м о с т и к о в , между
к л е т к а м и о б р а з у ю т с я щ е л и , а затем
п у з ы р и . Д н о т а к и х п у з ы р е й , как и
впоследствии поверхность эрозий,
выстлано преимущественно аканто-
литическими клетками.
Дифференциальная диагностика.
Акантолитическую (истинную) пу­
зырчатку необходимо д и ф ф е р е н ц и р о ­
вать от других буллезных поражений
слизистой оболочки рта:
• м н о г о ф о р м н о й экссудативной э р и ­
темы;
• пемфигоида;
• лекарственной аллергии;
• буллезной ф о р м ы красного плоско­
го л и ш а я ;
• герпети ф о р много дерматита Д ю ­
ринга;
• доброкачественной неакантолити-
ческой пузырчатки т о л ь к о с л и з и ­
стой оболочки рта.
Рис. 11.49. Измененные
эпителиальные клетки
при пузырчатке, х 500.
а — акантолитические
клетки; б — гигантская
многоядерная клетка.

Дифференциальная диагностика ло, с е з о н н о с т ь р е ц и д и в о в , в ы р а ж е н ­

акантолитической пузырчатки с дру­
гими з а б о л е в а н и я м и , с о п р о в о ж д а ю ­
щимися образованием пузырей, о с н о ­
вывается главным образом на л о к а л и ­
зации пузырей по о т н о ш е н и ю к э п и ­
телию.
Так, при м н о г о ф о р м н о й экссуда­
тивной эритеме пузыри окружены з о ­
ной эритемы по п е р и ф е р и и , распола­
гаются субэпителиально, симптом
Никольского о т р и ц а т е л ь н ы й . Кроме
того, для м н о г о ф о р м н о й экссудатив­
ной эритемы характерны острое нача­
ное воспаление с л и з и с т о й оболочки
рта, к р а т к о в р е м е н н о с т ь т е ч е н и я .
При буллезном п е м ф и г о и д е пузыри
располагаются под э п и т е л и е м , п о ­
к р ы ш к а их толстая, поэтому время их
существования более длительное. Б о ­
л е ю т буллезным п е м ф и г о и д о м чаще
всего люди старше 60 лет. С и м п т о м
Никольского отрицательный, аканто-
литических клеток не обнаруживают.
Отличить акантолигическую пу­
зырчатку от аллергического лекарст­
венного стоматита помогают а н а м н е з

37 579
(сведения о приеме лекарств) и резу­
льтаты аллергологических проб. П о ­
сле отмены препарата — аллергена
стоматит быстро исчезает. Пузыри
при лекарственном стоматите р а с п о ­
лагаются под э п и т е л и е м , симптом
Никольского о т р и ц а т е л ь н ы й , а к а н т о -
литических клеток нет.
При буллезной ф о р м е красного
плоского л и ш а я пузыри субэпителиа­
льные, акантолиза нет. Вокруг пузы­
рей или на других участках слизистой
оболочки рта имеются множествен­
ные папулы, т и п и ч н ы е для красного
плоского л и ш а я .
Герпетиформный дерматит Д ю р и н ­
га характеризуется субэпителиальным
расположением пузырей. Пузыри
мелкие, н а п р я ж е н н ы е , располагаются
на отечном г и п е р е м и р о в а н н о м ф о н е ,
имеют с к л о н н о с т ь к с л и я н и ю , их о б ­
разование сопровождается жжением и
зудом. В отличие от пузырчатки вы­
сыпания при дерматите Д ю р и н г а
очень редко локализуются на с л и з и ­
стых оболочках. С и м п т о м Н и к о л ь ­
ского о т р и ц а т е л ь н ы й , акантолитиче-
ские клетки отсутствуют. В пузырях
значительное содержание э о з и н о ф и -
лов, в крови также э о з и н о ф и л и я . У
больных г е р п е т и ф о р м н ы м д е р м а т и ­
том Д ю р и н г а чувствительность к йоду
часто п о в ы ш е н а .
В некоторых случаях при п е м ф и г о -
иде, красном плоском л и ш а е и других
пузырных заболеваниях при субэпи­
телиальном р а с п о л о ж е н и и пузырей,
вокруг них или эрозий может доволь­
но легко отслаиваться верхний слой
прилежащего эпителия. П р и этом п о ­
крышка пузыря толстая, с трудом раз­
рывается. Этот симптом называют
ложным симптомом Никольского,
или с и м п т о м о м п е р и ф о к а л ь н о й суб­
эпителиальной отслойки.
Доброкачественная неакантолити-
ческая п у з ы р ч а т к а с л и з и с т о й о б о ­
л о ч к и рта о т л и ч а е т с я о т о б ы к н о в е н ­
ной п у з ы р ч а т к и л о к а л и з а ц и е й п у з ы ­
рей т о л ь к о на с л и з и с т о й о б о л о ч к е
рта, с у б э п и т е л и а л ь н ы м р а с п о л о ж е ­
нием, плотной покрышкой пузырей,
часто с г е м о р р а г и ч е с к и м с о д е р ж и ­
580
м ы м , отсутствием а к а н т о л и т и ч е с к и х
клеток.
Лечение пузырчатки в настоящее
время включает кортикостероиды,
которые являются о с н о в н ы м средст­
вом лечения этого заболевания. Все
остальные л е к а р с т в е н н ы е препараты,
включая цитостатики, используют
для л и к в и д а ц и и о с л о ж н е н и й , связан­
ных с приемом глюкокортикоидов.
Успех лечения глюкокортикоидами
зависит от с р о к о в начала их п р и м е н е ­
ния и дозировок. Чем правильнее по­
добраны дозы кортикостероидных
препаратов и раньше начато их п р и ­
менение, тем больше возможностей
достичь стойкой и длительной р е м и с ­
сии заболевания. Лечение больных
акантолитической пузырчаткой сле­
дует проводить т о л ь к о в условиях
с п е ц и а л и з и р о в а н н о г о стационара.
Для лечения больных пузырчаткой
назначают п р е д н и з о л о н , метилпред-
низолон (метипред, урбазон), декса-
метазон (дексазон), триамцинолон
(полькортолон, кенакорт) в ударных
дозах, которые зависят от состояния
больного. П р е д н и з о л о н назначают по
60—80 (до 100) мг/сут, т р и а м ц и н о л о н
по 40—80 мг/сут, дексаметазон по
8—10 мг/сут. Т а к и е высокие, так на­
зываемые ударные дозы больные п р и ­
нимают до п р е к р а щ е н и я образования
новых пузырей и почти полной э п и -
телизации э р о з и й , что в среднем со­
ставляет 10—15 д н е й . После чего мед­
ленно у м е н ь ш а ю т суточную дозу
преднизолона сначала на 5 мг через
каждые 5 д н е й , в д а л ь н е й ш е м эти
сроки удлиняются до 7—10 д н е й . При
д о с т и ж е н и и суточной дозы 20—30 мг
ее с н и ж а ю т очень о с т о р о ж н о . В даль­
нейшем суточную дозу с н и ж а ю т до
тех пор, пока не определят м и н и м а ­
льную, так называемую индивидуаль­
ную поддерживающую суточную дозу,
которую вводят п е р м а н е н т н о . Для
преднизолона она о б ы ч н о составляет
2,5—5 мг, для дексаметазона — 0,5—
1 мг, через каждые 4—5 д н е й .
Длительное п р и м е н е н и е к о р т и к о ­
стероидных препаратов вызывает по­
бочные э ф ф е к т ы ( п о в ы ш е н и е артери-
ального давления и содержания глю­
козы в моче, остеопороз костной тка­
ни, усиление тромбообразования и
др.). В связи с этим для у м е н ь ш е н и я
осложнений от кортикостероидной
терапии рекомендуется о г р а н и ч е н и е в
пище поваренной соли, воды. Пита­
ние д о л ж н о быть преимущественно
белковым с о г р а н и ч е н и е м жиров и
углеводов. Внутрь назначают препа­
раты калия (хлористый калий, а с п а р -
кам), аскорбиновую кислоту, в и т а м и ­
ны группы В, препараты кальция, т и -
реокальцитонин.
Наряду с глюкокортикоидами при
лечении больных с акантолитической
пузырчаткой используют иммунодеп-
рессанты.
Некоторые авторы отмечают хоро­
ший терапевтический э ф ф е к т от од­
новременного н а з н а ч е н и я цитостати-
ков ( ц и к л о ф о с ф а м и д , азатиоприн,
метотрексат) и глюкокортикоидов.
Для л е ч е н и я больных а к а н т о л и т и ­
ческой пузырчаткой используют плаз-
маферез и г е м о с о р б ц и ю , которые
способствуют у м е н ь ш е н и ю побочного
действия г л ю к о к о р т и к о и д о в и ц и т о -
статиков, а также позволяют умень­
шить их дозу.
Местное л е ч е н и е , главным образом
направленное на профилактику вто­
ричного и н ф и ц и р о в а н и я эрозий и язв
и ускорение их э п и т е л и з а ц и и , вклю­
чает о б е з б о л и в а ю щ и е средства в виде
ванночек для полости рта; а н т и с е п т и ­
ческие препараты в нераздражающих
концентрациях; а п п л и к а ц и и на сли­
зистую оболочку рта или ее смазыва­
ние кортикостероидными мазями.
После каждого приема пищи и перед
аппликацией кортикостероидсодер-
жащих мазей необходимы полоскания
теплыми слабыми растворами пер-
манганата калия, 0,25 % хлорамина,
0,02 % хлоргексидина и др. Важное
значение для быстрой эпителизации
эрозий на слизистой оболочке имеет
тщательная с а н а ц и я полости рта. П р и
поражении красной каймы губ п р о в о ­
дят а п п л и к а ц и и и с м а з ы в а н и я мазя­
ми, с о д е р ж а щ и м и кортикостероиды и
антибиотики, а также м а с л я н ы м рас­
твором витамина А. При о с л о ж н е н и и
пузырчатки кандидозом назначают
противогрибковые препараты. Для
ускорения э п и т е л и з а ц и и эрозий и язв
на слизистой оболочке рта показана
лазеротерапия ( г е л и й - н е о н о в ы й и и н ­
ф р а к р а с н ы й лазер).
Однако даже при п р а в и л ь н о м и
с в о е в р е м е н н о м л е ч е н и и прогноз при
истинной ( а к а н т о л и т и ч е с к о й ) пузыр­
чатке остается с е р ь е з н ы м . Больные,
которые длительное время п р и н и м а ­
ют к о р т и к о с т е р о и д н ы е препараты,
нуждаются в санаторно-курортном
лечении (желудочно-кишечного и
сердечно-сосудистого п р о ф и л я ) . Им
категорически п р о т и в о п о к а з а н а и н ­
соляция.
11.8.3. Пемфигоид
(неакантолитическая пузырчатка)
В эту группу заболеваний входят пу­
зырные дерматозы, которые в отли­
чие от и с т и н н о й пузырчатки не со­
провождаются а к а н т о л и з о м :
• буллезный п е м ф и г о и д Левера, или
собственно н е а к а н т о л и т и ч е с к а я пу­
зырчатка (по Н . Д . Ш е к л а к о в у ) ;
• рубцующийся п е м ф и г о и д , или с л и -
зисто-синехиальный буллезный
дерматит, пузырчатка глаз;
• доброкачественная неакантолити­
ческая пузырчатка слизистой обо­
лочки только полости рта (по
Б.М.Пашкову).
Этиология п е м ф и г о и д а о к о н ч а т е ­
льно не выяснена. С ч и т а ю т , что в па­
тогенезе заболевания важную роль
играют аутоиммунные процессы. Для
всех видов п е м ф и г о и д а характерны
отсутствие акантолиза в клетках э п и ­
т е л и я , субэпителиальное р а с п о л о ж е ­
ние пузырей, в ы р а ж е н н о е воспале­
ние, отсутствие акантолитических
клеток, отрицательный симптом Н и ­
кольского. С и м п т о м субэпителиаль­
ной п е р и ф о к а л ь н о й отслойки может
быть п о л о ж и т е л ь н ы м .
П е м ф и г о и д протекает доброкачест­
венно, общее с о с т о я н и е больных
581

Рис. 11.50. П е м ф и г о и д . Э р о з и я на ги-
п е р е м и р о и а н н о й и отечной слизистой
оболочке д е с н ы .
страдает мало, прогноз для ж и з н и
благоприятный.
Буллезный пемфигоид (pemphigoid
bullosa) встречается о б ы ч н о у л и ц
старше 60 лет. Поражается кожа и
слизистые оболочки рта, носа, поло­
вых органов. П р и м е р н о в 10 % случа­
ев заболевание начинается с п о р а ж е ­
ния слизистой оболочки рта.
Клиническая картина характеризу­
ется образованием субэпителиальных
крупных н а п р я ж е н н ы х пузырей на
Рис. 11.51. Пемфигоид. Субэпителиаль­
ное расположение пузыря. В собствен­
но слизистой оболочке сосочковый
слой не выражен, отек и воспалитель­
ный инфильтрат, х 80.
582
эритематозном или неизмененном
эпидермисе и слизистой оболочке
рта. Пузыри 0,5—2 см в диаметре л о ­
кализуются чаще всего в паховых
складках, н и ж н е й части живота, сги-
б а т е л ы ю й поверхности верхних ко­
нечностей.
Слизистая оболочка рта поражает­
ся п р и м е р н о у / больных буллезным
3
пемфигоидом. На ф о н е отечной и ги-
п е р е м и р о в а н н о й слизистой оболочки
рта возникают н а п р я ж е н н ы е пузыри с
серозным или геморрагическим со­
д е р ж и м ы м , диаметром 5—20 мм. О н и
сохраняются в течение нескольких
часов, иногда д н е й , затем на их месте
образуются э р о з и и , п о к р ы т ы е ф и б р и ­
нозным налетом. В отличие от а к а н ­
толитической пузырчатки эрозии
эпителизируются через 10—15 дней
без образования рубцов и атро­
ф и и , но могут вновь возникать через
определенное время. И з л ю б л е н н ы м и
л о к а л и з а ц и я м и пузырей при неакан-
толитической пузырчатке являются
граница твердого и мягкого неба,
щеки. Высыпания на слизистой о б о ­
лочке рта почти безболезненны,
на кожных покровах — сопровожда­
ются зудом, ж ж е н и е м , б о л е з н е н н о ­
стью.
Иногда патологический процесс
может локализоваться на десне, при
этом слизистая оболочка десневого
края с вестибулярной поверхности
гиперемирована, отечна, кровоточит
(рис. 11.50). С и м п т о м Н и к о л ь с к о г о в
этом случае часто положительный,
о д н а к о акантолитических клеток не
обнаруживают. Т е ч е н и е заболевания
упорное и д л и т е л ь н о е , с периодиче­
скими ремиссиями.
Со временем тяжесть буллезного
пемфигоида ослабевает и он может
с п о н т а н н о исчезнуть.
Патогистологические изменения
характеризуются образованием суб­
эпителиальных пузырей. В дерме и
собственной пластинке слизистой
оболочки наблюдают отек и массив­
ный инфильтрат, с о с т о я щ и й в о с н о в ­
ном из э о з и н о ф и л ь н ы х гранулоцитов
(рис. 11.51).
 Дифференциальная диагностика.
Дифференцировать буллезный п е м ­
фигоид следует от:
• акантолитической пузырчатки;
• герпетиформного дерматита Д ю ­
ринга;
• м н о г о ф о р м н о й экссудативной э р и ­
темы;
• буллезных т о к с и к о д е р м и и .
Буллезный п е м ф и г о и д д и ф ф е р е н ­
цируют от а к а н т о л и т и ч е с к о й пузыр­
чатки на о с н о в а н и и клинических о с о ­
бенностей течения: образование
крупных или мелких пузырей с на­
п р я ж е н н о й п о к р ы ш к о й преимущест­
венно у л и ц п о ж и л о г о возраста. В от­
личие от о б ы к н о в е н н о й пузырчатки
эрозии на месте вскрывшихся пузы­
рей при буллезном пемфигоиде д о ­
статочно быстро эпителизируются,
симптом Н и к о л ь с к о г о отрицатель­
ный, а к а н т о л и т и ч е с к и е клетки в маз­
ках-отпечатках отсутствуют.
Г е р п е т и ф о р м н ы й дерматит Д ю р и н ­
га характеризуется п о л и м о р ф и з м о м
в ы с ы п а н и й на коже, с о п р о в о ж д а ю ­
щихся ж ж е н и е м и зудом. П о р а ж е н и я
слизистых оболочек нехарактерны.
Имеется э о з и н о ф и л и я в крови и э к с ­
судате пузырей.
М н о г о ф о р м н а я экссудативная э р и ­
тема в отличие от буллезного п е м ф и ­
гоида протекает остро, с лихорадкой,
недомоганием. Болеют преимущест­
венно л и ц а молодого возраста. При
м н о г о ф о р м н о й экссудативной эрите­
ме пузыри располагаются на отечной
гиперемированной слизистой оболоч­
ке рта и коже. На ф о н е лечения п р о ­
цесс быстро разрешается.
В о з н и к н о в е н и е буллезных т о к с и ­
кодермии в отличие от буллезного
пемфигоида с в я з а н о , как правило, с
приемом л е к а р с т в е н н ы х препаратов.
Кроме того, в ы с ы п а н и я на слизистой
оболочке рта и коже при буллезных
токсикодермиях п о л и м о р ф н ы (эрите­
ма, везикулы, пузыри) на ф о н е общих
расстройств о р г а н и з м а (лихорадка,
слабость, недомогание).
Лечение. Наиболее эффективным
средством лечения неакантолитиче-
ской пузырчатки являются к о р т и к о -
стероидные препараты (преднизолон
30—40 мг/сут). В некоторых случаях
хороший э ф ф е к т достигается к о м б и ­
нированным лечением — преднизо-
л о н о м в сочетании с цитостатиками.
Назначают также поливитамины,
препараты калия, к а л ь ц и я , седатив-
ные средства.
Рубцующийся пемфигоид (pemphi­
gus cicatricans), или с л и з и с т о - с и н е х и -
альный атрофирующий буллезный
дерматит, пузырчатка глаз, встречает­
ся чаще у ж е н щ и н , средний возраст
больных — п р и м е р н о 50 лет. Д л я руб­
цующегося п е м ф и г о и д а характерно
поражение слизистой оболочки рта,
к о н ъ ю н к т и в ы , у >з больных имеются
в ы с ы п а н и я на коже.
В полости рта пузыри размером
0,2—1,5 см в о з н и к а ю т на гипереми­
р о в а н н о й или н е и з м е н е н н о й с л и з и ­
стой оболочке. Н а и б о л е е т и п и ч н а я
л о к а л и з а ц и я — мягкое небо, я з ы ч о к ,
м и н д а л и н ы , слизистая оболочка щек.
Пузыри н а п р я ж е н н ы е , имеют плот­
ную п о к р ы ш к у , с с е р о з н ы м или
геморрагическим с о д е р ж и м ы м . При
вскрытии пузырей образуются глубо­
ко расположенные эрозии мясо-крас­
ного цвета, не с к л о н н ы е к п е р и ф е р и ­
ческому росту. Характерной о с о б е н ­
ностью является с п о с о б н о с т ь к обра­
з о в а н и ю пузырей на одних и тех же
местах, в результате чего появляются
рубцовые и з м е н е н и я слизистой о б о ­
л о ч к и , п р и в о д я щ и е к р а з в и т и ю спаек
и стриктур.
При л о к а л и з а ц и и пузырей на к о н ъ ­
юнктиве глаз могут развиться рубцо­
вые и з м е н е н и я , п р и в о д я щ и е к ее
сморщиванию, ограничению подвиж­
ности глазного яблока, рубцовой д е ­
ф о р м а ц и и слезных к а н а л о в , изъязвле­
н и ю роговой оболочки и слепоте.
П о р а ж е н и е красной каймы губ
рубцующимся п е м ф и г о и д о м может
способствовать р а з в и т и ю м и к р о с т о -
мии. С и м п т о м Н и к о л ь с к о г о о т р и ц а ­
тельный. В мазках-отпечатках а к а н т о -
литичсских клеток не обнаруживают.
На коже пузыри чаще всего л о к а ­
лизуются на волосистой части голо-
583
вы, л и ц е , конечностях, в пахово-бед-
ренных складках. Поскольку пузыри
появляются в одних и тех же местах,
то после их л и к в и д а ц и и остаются
гладкие а т р о ф и ч е с к и е рубцы.
Дифференциальную диагностику
рубцующегося пемфигоида проводят
от:
• м н о г о ф о р м н о й экссудативной э р и ­
темы;
• буллезной ф о р м ы красного плоско­
го л и ш а я ;
• буллезной т о к с и к о д е р м и и .
Лечение д о л ж н о проводиться со­
вместно с окулистом. Назначают те
же препараты, что и для лечения бул-
лезного пемфигоида.
Прогноз для ж и з н и б л а г о п р и я т н ы й ,
однако развивающиеся иногда с л е п о ­
та и рубцовые д е ф о р м а ц и и слизистых
оболочек могут в значительной степе­
ни снизить трудоспособность б о л ь ­
ных.
Доброкачественная неакантолити-
ческая пузырчатка только слизистой
оболочки рта. О п и с а н а Б . М . П а ш ­
ковым и Н . Д . Ш с к л а к о в ы м в 1959 г.
З а б о л е в а н и е характеризуется х р о н и ­
ческим д о б р о к а ч е с т в е н н ы м т е ч е н и ­
е м , при к о т о р о м пузыри п о я в л я ю т ­
ся т о л ь к о на с л и з и с т о й о б о л о ч к е
рта.
Клинические особенности течения
почти не отличаются от н е а к а н т о л и -
тической пузырчатки. Пузыри н а п р я ­
ж е н н ы е , с плотной п о к р ы ш к о й , серо­
зным или серозно-геморрагическим
содержимым (диаметром 3—10 мм),
располагаются субэпителиально на
неизмененной или слегка гипереми-
рованной слизистой оболочке рта, без
явлений акантолиза. У одних больных
они возникают почти н е п р е р ы в н о , у
других — с р е м и с с и я м и от несколь­
ких дней до нескольких недель. С п у с ­
тя несколько часов после появления
пузыри вскрываются с образованием
слегка болезненных, быстро эпители-
зирующихся э р о з и й . Субъективные
жалобы больных сводятся к чувству
небольшого ж ж е н и я и стягивания
слизистой оболочки. Через 1—2 нед
584
эрозии эпителизируются, не оставляя
рубца.
Д и ф ф е р е н ц и а л ь н ы й диагноз про­
водят с а к а н т о л и т и ч е с к о й пузырчат­
кой, м н о г о ф о р м н о й экссудативной
э р и т е м о й , рубцующимся п е м ф и г о и -
дом, г е р п е т и ф о р м н ы м дерматитом
Дюринга, пузырно-сосудистым с и н д ­
ромом.
Лечение осуществляют антигиста-
м и н н ы м и препаратами, небольшими
дозами кортикостероидных препара­
тов (15—20 мг п р е д н и з о л о н а ) в ком­
б и н а ц и и с а н т и м а л я р и й н ы м и средст­
вами. Назначают витамины С и Р.
Местное лечение такое ж е , как и при
пузырчатке.
11.8.4. Красная волчанка
Различают две ф о р м ы красной вол­
чанки (lupus erythematodes): хрони­
ческую (дискоидную) — относитель­
но доброкачественную к л и н и ч е с ­
кую форму и острую (системную) —
тяжело протекающую.
При обеих формах могут поражать­
ся красная кайма губ и слизистая
оболочка рта. И з о л и р о в а н н ы е пора­
ж е н и я слизистой оболочки рта прак­
тически не встречаются, поэтому б о ­
льные первично к стоматологу обра­
щаются д о в о л ь н о редко. Заболевание
чаще всего начинается в возрасте от
20 до 40 лет, ж е н щ и н ы болеют значи­
тельно чаще мужчин.
Этиология и патогенез. Красная
волчанка — системное заболевание
н е в ы я с н е н н о й этиологии и сложного
патогенеза. По с о в р е м е н н ы м пред­
ставлениям, красная волчанка отно­
сится к ревматическим и аутоиммун­
ным заболеваниям. Считают, что б о ­
лезнь развивается в результате сенси­
билизации к р а з л и ч н ы м и н ф е к ц и о н ­
ным и н е и н ф е к ц и о н н ы м ф а к т о р а м . К
предрасполагающим ф а к т о р а м отно­
сится аллергия к с о л н е ч н ы м лучам,
холоду, очагам хронической и н ф е к ­
ции. Имеются д а н н ы е о генетической
предрасположенности к красной вол­
чанке.
 Дискоидная (хроническая) красная
волчанка. Клиническая картина. Хро­
ническая красная волчанка обычно на­
чинается с эритемы на коже лица
(чаще на носу, лбу, щеках в виде бабоч­
ки), ушных раковинах, волосистой час­
ти головы, красной кайме губ и других
открытых частей тела. Может быть изо­
лированное поражение красной каймы
губ. Слизистая оболочка рта поражает­
ся редко. Заболевание у женщин встре­
чается в 2 раза чаще, чем у мужчин.
Для кожного поражения характерна
триада признаков: эритема, гиперкера­
тоз и атрофия. Течение процесса ста­
дийное.
Первая (эритематозная) стадия ха­
рактеризуется появлением 1—2 небо­
Рис. 11.52. Хроническая красная вол­
льших слегка отечных, четко конту-
чанка. На коже щек, носа обширные
рированных, п о с т е п е н н о увеличиваю­
язъязвления, покрытые корками на
щихся в размерах пятен. Цвет их р о ­
фоне эритематозных пятен. На отечной
зовый, имеются телеангиэктазии в и гиперемированной красной кайме губ
центре. П о с т е п е н н о увеличиваясь и эритематозные пятна, эрозии, очаги ат­
сливаясь, очаги п о р а ж е н и я по очерта­ рофии.
ниям н а п о м и н а ю т бабочку, с п и н к а
которой располагается на носу, а
крылья на щеках (рис. 11.52). П о я в ­ ное, без п е р е п л е т е н и й . Иногда очаг
ление пятен иногда сопровождается гиперкератоза н а п о м и н а е т «лучи пла­
жжением и п о к а л ы в а н и е м в области мени». П а т о л о г и ч е с к и й процесс при
поражения. этом продолжает прогрессировать,
Во второй стадии (гиперкератоз- появляются новые э л е м е н т ы пораже­
н о - и н ф и л ь т р а т и в н о й ) очаги п о р а ж е ­ ния.
ния и н ф и л ь т р и р у ю т с я , превращаясь в Слизистая о б о л о ч к а рта также не­
плотную д и с к о и д н у ю бляшку, на п о ­ редко поражается при д и с к о и д н о й
верхности которой появляются мел­ волчанке. Очаги п о р а ж е н и я имеют
кие, серовато-белые плотно с и д я щ и е вид четко о т г р а н и ч е н н ы х с и н ю ш ­
чешуйки. Впоследствии б л я ш к а н е ­ н о - к р а с н ы х или белесоватых б л я ш е к
редко подвергается кератинизации и с з а п а в ш и м , иногда э р о з и р о в а н н ы м
приобретает серовато-белый оттенок. центром. К л и н и ч е с к и е ф о р м ы крас­
Бляшку окружает ободок гиперемии. ной волчанки с п о р а ж е н и е м с л и з и ­
В третью стадию — атрофиче- стой оболочки рта и красной каймы
скую — в центре б л я ш к и ф о р м и р у е т ­ губ сопровождаются ж ж е н и е м и б о ­
ся участок рубцовой атрофии белого лью, усиливающейся при приеме
цвета, б л я ш к а п р и н и м а е т вид блюдца. п и щ и и разговоре.
Она имеет четкие г р а н и ц ы гиперке­ При хронической красной волчан­
ратоза с м н о ж е с т в е н н ы м и телеанги- ке достаточно часто поражается к р а с ­
эктазиями, плотно с п а я н а с подлежа­ ная кайма губ (по д а н н ы м А . Л . М а ш -
щими т к а н я м и , по п е р и ф е р и и сохра­ киллейсона и др., у 9 % больных).
няются и н ф и л ь т р а ц и я и гиперпиг­ На красной кайме губ различают 4
ментация. В ряде случаев участок к л и н и ч е с к и е р а з н о в и д н о с т и красной
рубцовой атрофии имеет древовид­ волчанки: т и п и ч н у ю ; без клинически
ную форму в виде белых полос. На­ выраженной атрофии; эрозивно-яз-
правление л и н и й — п р я м о е , радиаль- венную; глубокую.

585
 При типичной форме на красной
кайме губ образуются и н ф и л ь т р а т и в -
ные очаги овальных очертаний либо
процесс может д и ф ф у з н о захватывать
всю красную кайму. Пораженные
участки багрово-красного цвета со
стойко р а с ш и р е н н ы м и сосудами и
в ы р а ж е н н ы м и н ф и л ь т р а т о м . Поверх­
ность их п о к р ы т а плотно с и д я щ и м и
беловато-сероватыми ч е ш у й к а м и , при
насильственном удалении которых
появляются кровоточивость и значи­
тельная болезненность. В центре по­
ражения отмечается атрофия красной
каймы губ и кожи. По периферии
очага имеются участки помутнения
эпителия в виде н а р а в н о м е р н о выра­
женных полосок белого цвета.
Патогистологически при т и п и ч н о й
форме в э п и т е л и и определяются па­
ракератоз, гиперкератоз, акантоз, ва­
куольная д и с т р о ф и я базального слоя,
местами выражена атрофия т к а н и . В
собственной пластинке слизистой
оболочки имеется д и ф ф у з н ы й воспа­
лительный инфильтрат, выявляются
резкое р а с ш и р е н и е кровеносных и
лимфатических сосудов, разрушение
коллагеновых волокон.
Форма красной волчанки без клини­
чески выраженной атрофии характери­
зуется в о з н и к н о в е н и е м на красной
кайме губ д и ф ф у з н о й застойной ги­
перемии с г и п е р - и паракератотиче-
скими чешуйками на поверхности,
которые отслаиваются легче, чем при
типичной ф о р м е . Гиперкератоз при
данной ф о р м е выражен слабее, чем
при т и п и ч н о й ф о р м е красной волчан­
ки. Иногда отмечаются незначитель­
ная и н ф и л ь т р а ц и я и телеангиэктазии.
Эрозивно-язвенная форма красной
волчанки на красной кайме губ п р о ­
является р е з к о в ы р а ж е н н ы м воспале­
нием; очаги я р к о - к р а с н о г о цвета,
отечны, с э р о з и я м и и т р е щ и н а м и , по­
крыты к р о в я н и с т о - г н о й н ы м и короч­
ками. По п е р и ф е р и и очага поражения
определяются гиперкератоз в виде че­
шуек и а т р о ф и я .
Больных б е с п о к о я т сильное жже­
ние, б о л е з н е н н о с т ь и зуд, усиливаю­
щиеся во время еды. После заживле­
586
ния на месте очагов остаются а т р о ф и -
ческие рубцы.
При глубокой форме красной вол­
чанки К а п о ш и — И р г а н г а поражение
на губах встречается редко. Участок
поражения в виде узловатого образо­
вания выступает над поверхностью
красной к а й м ы , на поверхности его
эритема и гиперкератоз.
Красная волчанка губ нередко
осложняется в т о р и ч н ы м гландуляр-
ным хейлитом.
Слизистая оболочка рта поражает­
ся при красной волчанке значительно
реже, чем красная кайма губ. Процесс
локализуется на слизистой оболочке
губ, щек по л и н и и с м ы к а н и я зубов,
реже я з ы к е , небе и других участках.
На слизистой оболочке рта разли­
чают следующие ф о р м ы красной вол­
чанки: типичную; экссудативно-гипе-
ремическую; эрозивно-язвенную.
Типичная форма характеризуется
очагами застойной гиперемии с и н ­
фильтрацией и гиперкератозом. В
центре очага имеется а т р о ф и я , а по
периферии — гиперкератоз в виде бе­
лых, прилегающих друг к другу поло­
сок, р а с п о л о ж е н н ы х в виде частоко­
ла.
В случае экссудативно-гиперемиче-
ской формы вследствие сильного вос­
паления гиперкератоз и атрофия вы­
ражены нечетко.
При наличии травмирующего ф а к ­
тора экссудативно-гиперемическая
форма д о в о л ь н о быстро т р а н с ф о р м и ­
руется в эрозивно-язвенную, при кото­
рой в центре очага п о р а ж е н и я возни­
кают б о л е з н е н н ы е э р о з и и или язвы.
Вокруг э р о з и и или язвы на ф о н е э р и ­
темы видны радиально расходящиеся
белые полоски. По п е р и ф е р и и очага
усиливаются явления гиперкератоза и
иногда образуется гиперкератотиче-
ский бордюр, с о с т о я щ и й из плотно
прилежащих друг к другу полосок и
точек. После з а ж и в л е н и я очага крас­
ной волчанки, как п р а в и л о , остается
рубцовая атрофия с д р е в о в и д н о рас­
п о л о ж е н н ы м и рубцами и тяжами.
Течение хронической красной вол­
чанки длительное (годы — десятиле-
тия) с о б о с т р е н и я м и в весенне-лет­
ний период. Э р о з и в н о - я з в е н н а я ф о р ­
ма хронической красной волчанки на
красной кайме губ может озлокачест-
вляться, в связи с чем эту разновид­
ность относят к факультативному
предраку.
Гистологическая картина п о р а ж е ­
ния при хронической красной вол­
чанке слизистой о б о л о ч к и рта и губ
характеризуется наличием паракера-
тоза или паракератоза, чередующего­
ся с гиперкератозом, акантозом и ат­
рофией. Выявляются вакуольная д е ­
генерация клеток базального слоя
эпителия и нечеткость базальной
мембраны вследствие п р о н и к н о в е н и я
клеток инфильтрата из стромы в э п и ­
телий. В собственной пластинке с л и ­
зистой оболочки имеются массивный
лимфоидно-плазмоклеточный инфи­
льтрат, р а с ш и р е н и е к а п и л л я р о в и за­
стойные я в л е н и я . Разрушение колла­
геновых волокон о с о б е н н о значитель­
но под эпителием и вокруг мелких
кровеносных сосудов. При э р о з и в -
но-язвенной ф о р м е имеются дефекты
эпителия, значительно выражены
отек и воспаление.
Диагноз не вызывает затруднений,
если очаги красной волчанки есть од­
н о в р е м е н н о и на коже. И з о л и р о в а н ­
ные поражения слизистой оболочки
рта или красной каймы губ могут вы­
зывать сложности в д и а г н о с т и к е , п о ­
этому наряду с к л и н и ч е с к и м обследо­
ванием используют д о п о л н и т е л ь н ы е
методы исследования (гистологиче­
ский, иммуноморфологический, лю­
минесцентная д и а г н о с т и к а ) . В лучах
Вуда участки гиперкератоза при к р а с ­
ной волчанке, л о к а л и з о в а н н ы е на
красной кайме губ, дают с н е ж н о - г о ­
лубое или с н е ж н о - б е л о е свечение, на
слизистой оболочке рта — белое или
мутно-белое свечение в виде полос и
точек.
Дифференциальная диагностика.
Хроническую красную волчанку сле­
дует отличать от красного плоского
л и ш а я , туберкулезной волчанки и
л е й к о п л а к и и . При л о к а л и з а ц и и пора­
жения на красной кайме губ его д и ф ­
ф е р е н ц и р у ю т от а к т и н и ч е с к о г о хей-
лита и абразивного п р е к а н ц е р о з н о г о
хейлита М а н г а н о т т и .
Лечение н а ч и н а ю т с т щ а т е л ь н о г о
о б с л е д о в а н и я для в ы я в л е н и я и л и к ­
видации очагов хронической инфек­
ции, а также определения системно­
сти п о р а ж е н и я . Медикаментозное
лечение проводят с использованием
препаратов хинолинового ряда
(плаквенил, делагил, плаквенол).
Назначают одновременно неболь­
шие дозы кортикостероидных пре­
п а р а т о в : п р е д н и з о л о н (10—15 мг),
т р и а м ц и н о л о н (8—12 мг) и д е к с а м е -
т а з о н (1,5—2,0 мг).
Ш и р о к о п р и м е н я ю т к о м п л е к с ви­
таминов В , В , В| , никотиновую и
2 6 2
а с к о р б и н о в у ю кислоты.
При нарушениях и м м у н н о г о стату­
са п о к а з а н ы и м м у н о к о р р и г и р у ю щ и е
препараты: левамизол (декарис),
Т - а к т и в и н , т и м а л и н и др.
При в ы р а ж е н н ы х явлениях г и п е р ­
кератоза рекомендуется внутрислизи-
стое или в н у т р и к о ж н о е обкалывание
очагов поражения раствором гидро­
кортизона или 5—10 % раствором ре-
зохина л и б о х и н г а м и н а через 1—2 дня
после стихания острых воспалитель­
ных я в л е н и й . Д л я местного лечения
п р и м е н я ю т к о р т и к о с т е р о и д н ы е мази
(«Флуцинар», «Лоринден», «Сина-
лар», п р е д н и з о л о н о в а я и др.). П р и л е ­
ч е н и и э р о з и в н о - я з в е н н о й ф о р м ы ре­
комендуется использовать к о р т и к о ­
стероидные мази, с о д е р ж а щ и е а н т и ­
б и о т и к и и другие п р о т и в о м и к р о б н ы е
средства («Оксикорт», «Локакортен»
и др.).
Острая (системная) красная вол­
чанка. Является т я ж е л ы м системным
заболеванием. Для нее характерны
высокая температура тела, боли в сус­
тавах, мышцах, а д и н а м и я , поражения
внутренних органов (полисерозит,
эндокардит, гломерулонефрит, п о л и ­
артрит, поражение ж е л у д о ч н о - к и ш е ч ­
ного тракта и др.). В крови — л е й к о ­
пения, анемия, повышенная СОЭ.
Заболевание может протекать в ост­
рой, подострой или хронической
форме.
587
 В зависимости от патологии, пре­
обладающей во время обострения,
выделяют кожно-суставную, почеч­
ную, неврологическую, с е р д е ч н о - с о ­
судистую, ж е л у д о ч н о - к и ш е ч н у ю , пе­
ченочную и гематологическую к л и н и ­
ческие разновидности заболевания.
При острой красной волчанке изме­
нения слизистой оболочки выявляются
почти у 60 % больных. На слизистой
оболочке неба, щек, десен возникают
гиперемированные и отечные пятна,
имеющие иногда выраженный гемор­
рагический характер; разного размера
пузыри с геморрагическим содержи­
мым, которые переходят в эрозии, по­
крытые гнойно-кровянистым налетом.
На коже имеются пятна гиперемии,
иногда возникают отек и пузыри. По­
ражения кожи являются самыми час­
тыми и порой одними из ранних с и м п ­
томов системной красной волчанки.
Наиболее типичная локализация эле­
ментов поражения на коже — в области
лица, на шее, туловище, конечностях.
Может наблюдаться типичная «бабоч­
ка» или рожистоподобная форма, при
которой лицо резко отечно, кожа насы­
щенно-красного цвета, иногда с пузы­
рями на поверхности, множественны­
ми эрозиями, покрытыми серо-
зно-гнойными или геморрагическими
корками. На коже туловища и конеч­
ностей могут быть аналогичные пора­
жения.
Течение этой ф о р м ы красной вол­
чанки характеризуется прогрессиро-
ванием с постепенным вовлечением в
процесс различных органов и тканей.
Диагноз ставят на о с н о в а н и и выяв­
ляемых кожных поражений и с о с т о я ­
ния внутренних органов, а также об­
наружения в крови и пунктатах кост­
ного мозга «клеток красной волчан­
ки» (LE-клеток). У многих больных
красной волчанкой определяется вто­
ричный и м м у н о д е ф и ц и т .
Лечение необходимо начинать в
стационаре и как м о ж н о раньше.
Курс лечения должен быть длитель­
ным и н е п р е р ы в н ы м . В а к т и в н ы й пе­
риод назначают глюкокортикоиды в
больших дозах. Лечение начинают в
588
острый период, к а к правило, с удар­
ных доз — 60 мг преднизолона, п о ­
степенно доводя их до 35 мг в течение
3 мес, и до 15 мг еще через 6 мес.
Дозу п р е д н и з о л о н а с н и ж а ю т посте­
пенно на Yi — у таблетки в 2—3 нед
А
под контролем общего состояния и
лабораторных показателей. Затем и н ­
дивидуально подбирают м и н и м а л ь ­
ную поддерживающую дозу (5—10 мг
преднизолона). Для профилактики
нарушения минерального обмена од­
н о в р е м е н н о назначают препараты ка­
лия (хлорид калия, п а н а н г и н , 15 %
раствор ацетата к а л и я ) .
После л и к в и д а ц и и острого периода
системной красной волчанки прово­
дят к о м б и н и р о в а н н о е лечение корти-
костероидами (в поддерживающих
или с н и ж е н н ы х дозах) и а м и н о х и н о -
л и н о в ы м и препаратами (по 1 таблет­
ке плаквенила или делагила на ночь).
11.8.5. Герпетиформный
дерматит Дюринга
Герпетиформный дерматит Дюринга
(dermatitis herpetiformis Duhring;
син. дерматит буллезный поли­
м о р ф н ы й , болезнь Д ю р и н г а ) —
хроническое заболевание кожи, ха­
рактеризующееся п о л и м о р ф и з м о м
в ы с ы п а н и й . Впервые о п и с а н о в
1884 г. L.A. Duhring.
Это д о в о л ь н о редко встречающееся
заболевание. П о д а н н ы м Б . М . П а ш к о ­
ва, слизистая оболочка рта при этом
заболевании поражается л и ш ь у 10 %
больных.
Этиология и патогенез до настоя­
щего времени остаются н е в ы я с н е н ­
н ы м и . По с о в р е м е н н ы м представле­
ниям г е р п е т и ф о р м н ы й дерматит Д ю ­
ринга имеет аутоиммунную природу.
Определенную роль в этиологии забо­
левания играет п о в ы ш е н н а я чувстви­
тельность к препаратам йода. При
даче внутрь 3—5 % раствора йодида
калия возникают в ы с ы п а н и я , т и п и ч ­
ные для этого заболевания.
Г е р п е т и ф о р м н ы й дерматит Д ю р и н ­
га является п о л и э т и о л о г и ч е с к и м с и н ­
д р о м о м , р а з в и в а ю щ и м с я у л и ц с на-
рушениями функции тонкой кишки
(синдромом мальабсорбции) и ф о р ­
мированием впоследствии и м м у н о а л -
лергических р е а к ц и й .
Клиническая картина. Заболевание
обычно начинается с субъективных
ощущений (зуд, жжение, покалыва­
ние), небольшой лихорадки, недомога­
ния, которые могут предшествовать
кожным высыпаниям за несколько ча­
сов, дней или даже месяцев. Высыпа­
ния при герпетиформном дерматите
характеризуются истинным полимор­
физмом и представляют собой сочета­
ние эритематозных пятен; напряжен­
ных пузырьков и пузырей как на отеч­
ном эритематозном основании, так и
на внешне не измененной коже; урти-
кароподобных эритематозных элемен­
тов, папуловезикул. Высыпания сим­
метричны, располагаются чаще всего
на разгибательных поверхностях конеч­
ностей, плечах, ягодицах, пояснице,
лице и волосистой части головы.
Изолированное поражение слизи­
стой оболочки рта не отмечается, но
наряду с т и п и ч н ы м и п о р а ж е н и я м и
кожи возникают и з м е н е н и я в полости
рта. Клиническая картина герпети-
формного дерматита Д ю р и н г а харак­
теризуется п о л и м о р ф и з м о м в ы с ы п а ­
ний. На г и п е р е м и р о в а н н о й и отечной
слизистой оболочке рта появляются
папулы, пузыри и пузырьки. Иногда
образуются только пузыри, распола­
гающиеся на гиперемированном
основании группами, субэпителиаль­
но, с прозрачным с о д е р ж и м ы м и т о л ­
стой п о к р ы ш к о й . Это делает их
внешне похожими на герпес, вследст­
вие чего заболевание получило свое
название. Через 3—4 дня пузыри
вскрываются, образуя я р к о - к р а с н ы е
эрозии с ф е с т о н ч а т ы м и о ч е р т а н и я м и ,
болезненность выражена слабо. С и м ­
птом Никольского отрицательный,
акантолитических клеток нет. Эрозии
в полости рта существуют 2—3 нед.
После их э п и т е л и з а ц и и остаются ги-
п о - и г и п е р п и г м е н т и р о в а н н ы е пятна.
Элементы п о р а ж е н и я чаще всего л о ­
кализуются на слизистой оболочке
неба и щек. Заболевание характеризу­
ется ц и к л и ч е с к и м т е ч е н и е м . Д л и т е л ь ­
ность периодов р е м и с с и и может з н а ­
чительно варьировать.
В п е р и ф е р и ч е с к о й крови больных
г е р п е т и ф о р м н ы м дерматитом Д ю р и н ­
га и в с о д е р ж и м о м пузырей выявляет­
ся э о з и н о ф и л и я .
Диагностика. Диагноз дерматита
Д ю р и н г а ставят на о с н о в а н и и т и п и ч ­
ных к л и н и ч е с к и х п р о я в л е н и й (груп­
повое р а с п о л о ж е н и е субэпидермаль-
ных пузырей на с л и з и с т о й оболочке
рта, отрицательный с и м п т о м Н и к о л ь ­
ского, отсутствие акантолитических
клеток, ц и к л и ч е с к о е течение заболе­
вания, т и п и ч н ы е п о л и м о р ф н ы е в ы ­
с ы п а н и я на коже), а также э о з и н о ф и -
лии в п е р и ф е р и ч е с к о й к р о в и , содер­
ж и м о м пузырей и п о в ы ш е н н о й чувст­
вительности к йоду.
Дифференциальная диагностика.
Заболевание д и ф ф е р е н ц и р у ю т от:
• и с т и н н о й а к а н т о л и т и ч е с к о й пузыр­
чатки;
• неакантолитической пузырчатки;
• м н о г о ф о р м н о й экссудативной э р и ­
темы;
• буллезной т о к с и к о д е р м и и .
Лечение. Для л е ч е н и я дерматита
Д ю р и н г а используют препараты суль-
фонового ряда: диафенилсульфон
(дапсон, Д Д С , авлосульфон), д и у ц и -
ф о н и др. Наряду с препаратами суль-
ф о н о в о г о ряда н а з н а ч а ю т а с к о р б и н о ­
вую кислоту, рутин, в и т а м и н ы груп­
пы В, а н т и г и с т а м и н н ы е препараты. В
случае тяжелого, упорного характера
заболевания эти препараты к о м б и н и ­
руют с кортикостероидами в суточ­
ных дозах (40—50 мг преднизолона в
течение 2—3 нед с последующим с н и ­
ж е н и е м д о з ы на 2,5—5 мг каждые
5—7 д н е й ) . Н а з н а ч а ю т диету с исклю­
чением продуктов из ржи и п ш е н и ц ы .
Прогноз б л а г о п р и я т н ы й .
1 1 . 9 . Аномалии и с а м о с т о я т е л ь н ы е
заболевания языка
В д а н н о м разделе изложены сведения
об аномалиях и заболеваниях я з ы к а ,
которые п р и н я т о называть с а м о с т о я -
589

Рис. 11.53. Складчатый язык. На фоне
хорошо выраженных сосочков языка
видны продольные с кладки- борозды.
тельными глосситами — р а з в и в а ю щ и ­
мися только на я з ы к е , не поражая
другие отделы слизистой оболочки
рта. К ним относятся д е с к в а м а т и в ­
ный глоссит, черный (волосатый)
язык, р о м б о в и д н ы й глоссит, складча­
тый язык.
11.9.1. Складчатый (скротальный,
бороздчатый) язык
Это в р о ж д е н н а я а н о м а л и я ф о р м ы и
размеров языка. Складчатый язык
(lingua plicata) одинаково часто
встречается у детей и в з р о с л ы х , но у
детей м е н ь ш е глубина с к л а д о к . Для
складчатого я з ы к а х а р а к т е р н о н а л и ­
чие глубоких б о р о з д ( с к л а д о к ) на
его п о в е р х н о с т и , к о т о р ы е р а с п о л а г а ­
ются в о с н о в н о м с и м м е т р и ч н о в
продольном и поперечном направле­
ниях. Н а и б о л е е глубокая п р о д о л ь ­
ная борозда о б ы ч н о идет по с р е д н е й
линии языка. Она начинается от
к о н ч и к а я з ы к а и часто д о с т и г а е т
уровня р а с п о л о ж е н и я ж е л о б о в а т ы х
сосочков. Поперечные складки ме­
нее глубокие и о б ы ч н о н а п р а в л е н ы
к о с н о в н о й и более глубокой п р о д о ­
льной складке, которая объединяет
их в е д и н у ю с и с т е м у и с о з д а е т к а р ­
тину д е л е н и я я з ы к а н а м н о ж е с т в о
590
д о л е к . Д н о и б о к о в ы е поверхности
с к л а д о к п о к р ы т ы с о с о ч к а м и , харак­
т е р н ы м и для н о р м а л ь н о й с л и з и с т о й
о б о л о ч к и я з ы к а . С о с о ч к и хорошо
в ы р а ж е н ы , иногда г и п е р т р о ф и р о в а ­
ны (рис. 11.53). С к л а д ч а т о с т ь х о р о ­
шо видна при в ы д в и ж е н и и я з ы к а . В
б о л ь ш и н с т в е случаев о н а с о п р о в о ж ­
дается у м е р е н н ы м у в е л и ч е н и е м р а з ­
меров я з ы к а — м а к р о г л о с с и я , п р и ­
чем н е р е д к о о т м е ч а е т с я и его утол­
щение. Складчатость и увеличение
я з ы к а к а к а н о м а л и я р а з в и т и я может
захватывать т о л ь к о п е р е д н ю ю треть
языка.
Складчатый язык может быть од­
ним из с и м п т о м о в с и н д р о м а Мель­
керсона—Розенталя. Кроме того,
складчатый язык в 30—50 % случаев
сочетается с д е с к в а м а т и в н ы м глосси­
том. Увеличение и складчатость я з ы ­
ка в сочетании со складчатостью щек
сопутствуют а к р о м е г а л и и . У людей
пожилого возраста вследствие умень­
шения тургора слизистой оболочки
может возникнуть легкая складча­
тость языка и щ е к , что не следует
отождествлять с в р о ж д е н н ы м склад­
чатым я з ы к о м . Складчатый язык от­
мечается также при болезни Дауна и
некоторых наследственных и врож­
денных заболеваниях (наследствен­
ные кератозы, врожденные д и с м о р -
ф и и и др.).
При с к л а д ч а т о м я з ы к е ж а л о б ы ,
как п р а в и л о , отсутствуют, н о , о б н а ­
ружив однажды необычный вид
я з ы к а и п р и н я в с к л а д к и за т р е щ и ­
н ы , п а ц и е н т ы о б р а щ а ю т с я к врачу.
При плохом уходе за п о л о с т ь ю рта,
снижении саливации в складках
с к а п л и в а ю т с я о с т а т к и п и щ и , клетки
слущенного эпителия, микрофлора,
что может п р и в е с т и к в о с п а л е н и ю и
жалобам на ж ж е н и е и боль. Н а л и ­
чие глубоких с к л а д о к б л а г о п р и я т с т ­
вует вегетации г р и б к о в о й ф л о р ы ,
о с о б е н н о у л и ц со с н и ж е н н о й реак­
тивностью организма.
Лечение. Местное лечение складча­
того языка не требуется. Необходимы
соблюдение гигиены полости рта и
своевременная с а н а ц и я .
11.9.2. Черный («волосатый»)
язык
Черный («волосатый», «ворсинча­
тый») язык (lingua villosa nigra) —
заболевание, характеризующееся
ороговением и гиперплазией н и т е ­
видных с о с о ч к о в языка различной
степени в ы р а ж е н н о с т и .
Это д о в о л ь н о редкое заболевание,
встречается п р е и м у щ е с т в е н н о у муж­
чин, чаще в среднем и пожилом воз­
расте.
Этиология неизвестна. Выделяют
три группы ф а к т о р о в , способствую­
щих в о з н и к н о в е н и ю черного («воло­
сатого») языка: 1) ф и з и к о - х и м и ч е с к о е
воздействие (табак, алкоголь, раздра­
жающая п и щ а ) ; 2) нарушение т р о ­
ф и к и , приводящее к и з м е н е н и я м
обменных процессов эпителия языка;
3) действие м и к р о б н о г о фактора.
Черный («волосатый») я з ы к иногда
встречается у л и ц , страдающих желу­
дочно-кишечными заболеваниями,
может являться одним из симптомов
гипорибофлавиноза.
Клиническая картина. Жалоб м о ­
жет не быть. Чаще больных беспокоят
необычный вид я з ы к а , иногда ощу­
щение и н о р о д н о г о тела на нем, рвот­
ный рефлекс при разговоре, зуд на
небе, с н и ж е н и е вкусовой чувствите­
льности. На с п и н к е я з ы к а , в задней
его трети, впереди от желобоватых
сосочков, н и т е в и д н ы е сосочки удли­
няются, утолщаются и приобретают
цвет от с в е т л о - к о р и ч н е в о г о до черно­
го (рис. 11.54). Д л и н а нитевидных с о ­
сочков иногда достигает 2 см, а д и а ­
метр до 2 мм, в н е ш н е сосочки н а п о ­
минают волосы. У о с н о в а н и я сосочки
более толстые, но менее п и г м е н т и р о ­
ваны, чем у верхушки. Характерным
признаком черного («волосатого»)
языка является его окраска, которая
обусловлена деятельностью хромато-
генных бактерий. Чаще гиперплази-
рованные сосочки имеют цвет от сла­
бо-коричневого до черного, но и н о ­
гда могут быть с о л о м е н н о - ж е л т ы м и ,
бурыми, т е м н о - с е р ы м и . И з м е н е н н ы й
участок о б ы ч н о имеет овальную или
треугольную ф о р м у и располагается
по средней л и н и и . П е р е д н я я часть
языка и его б о к о в ы е поверхности в
процесс не вовлекаются, о н и н о р м а ­
льного вида. Этот очаг без л е ч е н и я
может сохраняться неопределенно
долго, иногда может с п о н т а н н о ис­
чезнуть и через некоторое время
вновь рецидивировать. При б а к т е р и -
оскопическом исследовании часто
определяют увеличенное количество
лептотрихий.
Дифференциальная диагностика.
Черный я з ы к следует отличать от
клинически сходных с о с т о я н и й , так
называемого л о ж н о г о черного языка,
представляющего собой выраженную
п и г м е н т а ц и ю сосочков я з ы к а и нале­
та. П р и ч и н о й такой п и г м е н т а ц и и м о ­
гут быть ухудшение гигиены полости
рта, обострение заболеваний желу­
д о ч н о - к и ш е ч н о г о тракта, о к р а ш и в а ­
ние п и щ е в ы м и продуктами, п р и м е н е ­
ние лекарственных препаратов (поло­
с к а н и е растворами перманганата ка­
л и я , хлорамина, хлоргексидина; при­
ем внутрь а н т и б и о т и к о в , метронида-
зола и др.). Д и ф ф е р е н ц и а л ь н у ю д и а ­
гностику облегчает в ы я с н е н и е ана­
мнеза. В случае о к р а с к и лекарствен­
ными препаратами или другой э к з о -
Рис. 11.54. Черный («волосатый») язык.
На спинке языка участок треугольной
формы с удлиненными нитевидными
сосочками черного цвета.
591

Рис. 11.55. Десквамативный глоссит.
Чередование участков десквамации
эпителия с повышенным ороговением
нитевидных сосочков на спинке языка.
генной окраски выраженная гипер­
плазия нитевидных сосочков отсутст­
вует; кроме того, окрашивается вся
спинка языка и после отмены л е к а р ­
ственного или другого средства, п о ­
служившего п р и ч и н о й о к р а ш и в а н и я ,
происходит н о р м а л и з а ц и я цвета в т е ­
чение нескольких д н е й .
Черный язык дифференцируют
также от и з м е н е н и й языка при пиг-
ментно-папиллярной дистрофии, ад-
дисоновой б о л е з н и .
Следует проводить д и ф ф е р е н ц и а ­
льную диагностику с «волосатой»
л е й к о п л а к и е й при В И Ч - и н ф е к ц и и ,
которая отличается локализацией по­
ражения (боковые поверхности я з ы ­
ка), а также более плотными и д и ф ­
фузными элементами поражения.
Лечение. Проводят с а н а ц и ю п о л о ­
сти рта (гигиена полости рта, удале­
ние местных травмирующих ф а к т о ­
ров). Для местного лечения р е к о м е н ­
дуется использование кератолитиче-
ских средств — с м а з ы в а н и е с п и н к и
языка 3—5 % раствором р е з о р ц и н а ,
5—10 % раствором салицилового
спирта (2—3 раза в день). Используют
также и н ъ е к ц и и под очаг поражения
592
0,25 % раствора кальция хлорида.
Вводят 0,5—1 мл 0,25 % кальция хло­
рида с 0,5 мл 1—2 % н о в о к а и н а под
очаг поражения 2 раза в неделю (на
курс 3—5 и н ъ е к ц и й ) . Запрещают ку­
рить, злоупотреблять раздражающей
п и щ е й . При в ы р а ж е н н о й гиперпла­
зии нитевидные сосочки можно уда­
лить с п р и м е н е н и е м криодеструкции.
Больным, страдающим к а н ц е р о ф о ­
бией, назначают соответствующую
психотерапию.
11.9.3. Десквамативный глоссит
Этиология и патогенез окончательно
не в ы я с н е н ы . Наиболее часто десква­
мативный глоссит (glossitis desquama-
tiva, «географический» я з ы к , э к с ф о -
л и а т и в н ы й , или м и г р и р у ю щ и й , глос­
сит) встречается при заболеваниях
ж е л у д о ч н о - к и ш е ч н о г о тракта, вегета­
тивно-эндокринных нарушениях,
ревматических заболеваниях (колла-
генозах). Предполагают также, что
в возникновении десквамативного
глоссита определенную роль играют
вирусная и н ф е к ц и я , гиперергическое
состояние организма, наследственные
факторы. Заболевание встречается
о д и н а к о в о часто в разных возрастных
группах, чаще у ж е н щ и н .
Клиническая картина. Процесс на­
чинается с появления беловато-серо­
го участка п о м у т н е н и я эпителия диа­
метром несколько миллиметров. За­
тем этот участок выбухает и в его
центре нитевидные сосочки слущива-
ются, обнажая я р к о - р о з о в ы й или
красный участок округлой ф о р м ы ,
выделяющийся на ф о н е окружающей
его слегка п р и п о д н я т о й зоны помут­
нения э п и т е л и я (рис. 11.55). Участок
десквамации быстро увеличивается,
сохраняя ровные круглые очертания,
но и н т е н с и в н о с т ь десквамации уме­
ньшается. З о н а д е с к в а м а ц и и эпите­
лия может быть разной ф о р м ы и ве­
л и ч и н ы и представляет собой пятна
красноватого цвета. Иногда участки
десквамации имеют форму колец или
полуколец. В области десквамации
хорошо видны грибовидные сосочки
в виде я р к о - к р а с н ы х точек. Когда
очаг д е с к в а м а ц и и достигает з н а ч и т е ­
льных размеров, границы его р а с п л ы ­
ваются в о к р у ж а ю щ е й слизистой о б о ­
лочке, а в центре вслед за д е с к в а м а -
цией начинает восстанавливаться
нормальное ороговение нитевидных
сосочков, в участках же ороговения,
наоборот, наступает десквамация.
Очаги д е с к в а м а ц и и могут быть оди­
н о ч н ы м и ; но чаще о н и м н о ж е с т в е н ­
ные и в результате п о с т о я н н о с м е н я ­
ющихся процессов ороговения и д е ­
сквамации наслаиваются друг на дру­
га. На ф о н е старых очагов образуются
новые, вследствие чего ф о р м а участ­
ков д е с к в а м а ц и и и о к р а с к а языка п о ­
стоянно м е н я ю т с я , что придает п о ­
верхности языка вид, н а п о м и н а ю щ и й
географическую карту. Это и послу­
жило о б о с н о в а н и е м для названий
«географический язык», «мигрирую­
щий глоссит». Характерна быстрая
смена очертаний очагов д е с к в а м а ц и и ,
картина меняется даже при осмотре
на следующий д е н ь . Очаги десквама­
ции локализуются на с п и н к е и б о к о ­
вых поверхностях я з ы к а , о б ы ч н о не
распространяясь на н и ж н ю ю поверх­
ность.
У большинства больных, о с о б е н н о
у детей, и з м е н е н и я на я з ы к е протека­
ют без к а к и х - л и б о субъективных
о щ у щ е н и й и выявляются случайно,
во время осмотра полости рта. Л и ш ь
некоторые больные жалуются на
жжение, п о к а л ы в а н и е , парестезии,
боли от раздражающей п и щ и . П а ц и ­
ентов также беспокоит странный вид
языка; может развиться к а н ц е р о ф о ­
бия. Э м о ц и о н а л ь н ы е стрессовые со­
стояния способствуют более т я ж е л о ­
му течению процесса. Д е с к в а м а т и в -
ные глосситы, в о з н и к а ю щ и е на ф о н е
патологии желудочно-кишечного
тракта и других системных заболева­
ний, могут периодически обострять­
ся, что часто обусловлено о б о с т р е н и ­
ем соматических заболеваний. О б о ­
стрение десквамативного глоссита с о ­
провождается п о в ы ш е н и е м и н т е н с и в ­
ности д е с к в а м а ц и и эпителия с л и з и ­
38 Знк. г>491. Ю. м. Максимовский
стой оболочки я з ы к а . Д е с к в а м а т и в ­
ный глоссит п р и м е р н о в 50 % случаев
сочетается со складчатым я з ы к о м .
Заболевание длится неопределенно
долго, не п р и ч и н я я беспокойства б о ­
л ь н ы м , иногда исчезает на длитель­
ный срок, затем в н о в ь появляется на
тех же или других местах. Встречают­
ся случаи, когда д е с к в а м а ц и и в о з н и ­
кают п р е и м у щ е с т в е н н о на одном и
том же месте.
Диагностика. Распознавание забо­
левания особых трудностей не пред­
ставляет, поскольку клиническая
с и м п т о м а т и к а его весьма характерна.
Десквамативный глоссит следует
д и ф ф е р е н ц и р о в а т ь от:
• красного плоского л и ш а я ;
• лейкоплакии;
• б л я ш е к при вторичном с и ф и л и с е ;
• гиповитаминозов В , В , В, ;
2 6 2
• аллергических стоматитов;
• кандидоза.
Гистологические и з м е н е н и я харак­
теризуются и с т о н ч е н и е м эпителия и
у п л о щ е н и е м нитевидных с о с о ч к о в на
участке д е с к в а м а ц и и , паракератозом
и у м е р е н н ы м гиперкератозом в э п и ­
телии о к р у ж а ю щ и х область п о р а ж е ­
ния участках. В с о б с т в е н н о слизистом
слое — слабый отек и воспалитель­
ный инфильтрат.
Лечение. В случае отсутствия жалоб
и н е п р и я т н ы х о щ у щ е н и й лечение не
проводят. При п о я в л е н и и ж ж е н и я ,
болях рекомендуется с а н а ц и я и ра­
циональная гигиена полости рта,
устранение различных раздражителей.
О с о б е н н о актуальны гигиенические
р е к о м е н д а ц и и в случае сочетания д е ­
с к в а м а т и в н о г о глоссита со складча­
тым я з ы к о м , при котором а н а т о м и ч е ­
ские особенности строения создают
благоприятные условия д л я р а з м н о ­
ж е н и я м и к р о ф л о р ы в складках, что
может служить п р и ч и н о й в о с п а л е н и я ,
вызывающего болевые ощущения.
При наличии чувства ж ж е н и я , болей
целесообразны легкие антисептиче­
ские п о л о с к а н и я , и р р и г а ц и и и рото­
вые в а н н о ч к и с раствором цитраля
(25—30 капель 1 % раствора цитраля
593
на полстакана воды), а п п л и к а ц и и
5—10 % взвеси анестезина в масля­
ном растворе витамина Е, а п п л и к а ­
ции кератопластических средств (мас­
л я н ы й раствор витамина А, масло
ш и п о в н и к а , каротолин и др.). Хоро­
шие результаты дает лечение кальция
пантотенатом (по 0,1—0,2 г 3 раза в
д е н ь внутрь в течение месяца). У не­
которых больных положительный э ф ­
фект отмечается от п р и м е н е н и я н о в о ­
каиновых блокад в область язычного
нерва (на курс 10 и н ъ е к ц и й ) . При вы­
раженной болезненности целесооб­
разно назначать местные обезболива­
ющие препараты. Обязательны выяв­
ление и л е ч е н и е сопутствующих забо­
леваний. Указанное л е ч е н и е является
с и м п т о м а т и ч е с к и м , о н о направлено
на устранение или у м е н ь ш е н и е б о л е з ­
ненных о щ у щ е н и й , с н и ж е н и е часто­
ты рецидивов. О д н а к о до сих пор не
существует средств полного устране­
ния рецидивов з а б о л е в а н и я , особенно
в пожилом возрасте. Нередко разви­
вается к а н ц е р о ф о б и я . П р о ф и л а к т и ­
кой таких с о с т о я н и й могут быть и н ­
дивидуальные беседы с б о л ь н ы м и и
правильная деонтологическая так­
тика.
Прогноз заболевания для жизни
б л а г о п р и я т н ы й , возможность малиг-
низации д е с к в а м а т и в н о г о глоссита
исключается.
Рис. 11.56. Ромбовидный глоссит. На
спинке языка бугристое образование
розового цвета, овальной формы, вы­
ступающее над поверхностью слизистой
оболочки.
594
11.9.4. Ромбовидный глоссит
Ромбовидный (ромбический) глос­
сит (glossitis mediana rhombica) —
хроническое воспалительное забо­
левание я з ы к а характерного вида и
локализации.
Этиология и патогенез полностью
не в ы я с н е н ы . В настоящее время б о ­
л ь ш и н с т в о исследователей предпола­
гают, что р о м б о в и д н ы й глоссит я в л я ­
ется врожденным заболеванием и его
развитие обусловлено н а р у ш е н и я м и
процессов эмбриогенеза. Другие авто­
ры указывают на роль микробного
фактора в этиологии ромбовидного
глоссита, поскольку в очаге пораже­
ния преобладает условно патогенная
м и к р о ф л о р а (Candida и Actinomyces).
Заболевание встречается преиму­
щественно у м у ж ч и н , курящих и з л о ­
употребляющих алкоголем.
Клиническая картина. Клинически
ромбовидный глоссит проявляется
очагом р о м б о в и д н о й или овальной
ф о р м ы у п л о щ е н н о г о или п р и п о д н я ­
того над уровнем слизистой оболоч­
ки, слегка у п л о т н е н н ы м на ощупь,
р а с п о л а г а ю щ и м с я строго по средней
л и н и и кпереди от желобоватых с о ­
сочков. Размеры этого очага пораже­
ния у разных больных колеблются от
1,5 до 5 см в д л и н у и от 0,5 до 2,5 см
в ширину. По ф о р м е это образование
н а п о м и н а е т ромб, в связи с чем о н о и
получило название «ромбовидный
глоссит» (рис. 11.56). Очаг поражения
е д и н и ч н ы й , о ч е н ь редко их 2—3, рас­
п о л о ж е н н ы х вдоль средней л и н и и
языка. Поверхность очага л и ш е н а с о ­
сочков.
Ромбовидный глоссит — хрониче­
ское заболевание, длящееся годами,
о б ы ч н о о н о не прогрессирует. Разно­
образие к л и н и ч е с к о г о течения р о м б о ­
видного глоссита п о з в о л и л о выделить
три ф о р м ы заболевания: плоскую
(или гладкую), бугорковую (или буг­
ристую) и п а п и л л о м а т о з н у ю (или ги­
перпластическую).
При плоской форме поверхность
языка в зоне п о р а ж е н и я гладкая, по-
л и р о в а н н а я , не выступает над окру­
жающей слизистой о б о л о ч к о й , розо­
вого или красного цвета, иногда (в
основном у пожилых людей) с ц и а н о -
тичным оттенком, сосочки в области
поражения отсутствуют. При пальпа­
ции можно выявить, что участок п о ­
ражения слегка у п л о т н е н , безболез­
нен. П о д н и ж н е ч е л ю с т н ы е л и м ф а т и ­
ческие узлы при плоской и других
формах ромбовидного глоссита не па­
льпируются.
В случае бугорковой формы р о м б о ­
видный, круглый или овальный учас­
ток поражения состоит из бугорков
различных размеров, отделенных друг
от друга четко в ы р а ж е н н ы м и склад­
ками. Такое р а с п о л о ж е н и е бугорков
напоминает мостовую, выложенную
гранитом. Поверхность бугорков и
складок красная с ц и а н о т и ч н ы м от­
т е н к о м , л и ш е н а сосочков.
Наиболее в ы р а ж е н н ы е изменения
наблюдаются при папилломатозной
форме ромбовидного глоссита. Очаг
поражения представляет собой бугри­
стое опухолевидное разрастание, в ы ­
ступающее над поверхностью языка.
Очаг нередко достигает 3—5 см в д и а ­
метре. П р и пальпации уплотнение не
определяется или о н о незначитель­
ное.
При бугорковой и папилломатозной
форме поверхность центра очага может
ороговеть, тогда она приобретает мо­
лочно-белую окраску. Участок пораже­
ния на протяжении всей жизни боль­
ного не увеличивается, он постоянно
сохраняет свою форму и размеры.
Все три к л и н и ч е с к и е ф о р м ы р о м ­
бовидного глоссита могут протекать
без субъективных о щ у щ е н и й . Боль­
шинство больных, если не обратить
их в н и м а н и е , о б ы ч н о не знают о су­
ществовании у них подобных и з м е н е ­
ний. Жалобы на ж ж е н и е , шерохова­
тость с п и н к и я з ы к а , а иногда и боль
появляются в тех случаях, когда р а з ­
вивается воспаление.
Патогистологически выявляют
акантоз, исчезновение сосочков в об­
ласти п о р а ж е н и я , подэпителиальную
инфильтрацию.
38*
Течение ромбовидного глоссита
обычно доброкачественное. Клиниче­
ская и морфологическая картина
остается без и з м е н е н и й на протяже­
нии многих лет. Л и ш ь при неблаго­
приятных условиях ( п о с т о я н н о е хро­
ническое раздражение, с н и ж е н и е и м ­
мунитета) бугорковая и п а п и л л о м а ­
тозная ф о р м ы глоссита проявляют
с к л о н н о с т ь к п р о г р е с с и р о в а н и ю про­
цесса. О п и с а н ы е д и н и ч н ы е случаи
озлокачествления р о м б о в и д н о г о глос­
сита.
Дифференциальная диагностика.
Ромбовидный глоссит дифференци­
руют от:
• д е с к в а м а т и в н о г о глоссита,
• авитаминозов,
• опухолей я з ы к а ,
• кандидоза.
Лечение. Проводят с а н а ц и ю поло­
сти рта для и с к л ю ч е н и я местных
т р а в м и р у ю щ и х ф а к т о р о в , рекоменду­
ют прекратить курение. П р и обнару­
ж е н и и гриба рода Candida осуществ­
ляют п р о т и в о к а н д и д о з н о е л е ч е н и е .
Как правило, перечисленных лечеб­
ных м е р о п р и я т и й бывает достаточно
для ликвидации воспаления при
п л о с к о й , бугорковой и слабовыра-
женной папилломатозной формах.
П р и в ы я в л е н и и с к л о н н о с т и к разрас­
т а н и ю бугорковой и п а п и л л о м а т о з ­
ной ф о р м они подлежат и с с е ч е н и ю в
пределах очага п о р а ж е н и я . Э ф ф е к ­
тивна к р и о т е р а п и я .
11.10. Х Е Й Л И Т
Хейлит (cheilitis) — д о б р о к а ч е с т в е н ­
ное воспалительное заболевание
губ. Различают две группы хейли-
тов: с о б с т в е н н о хейлиты и с и м п т о ­
матические хейлиты.
Группа собственно хейлитов объе­
д и н я е т самостоятельные заболевания
губ различной этиологии. К ним от­
носятся эксфолиативный хейлит,
гландулярный хейлит, метеорологиче­
с к и й и а к т и н и ч е с к и й контактный
595
хейлиты. Во вторую группу — симп­
томатических хейлитов — входят п о ­
ражения губ, я в л я ю щ и е с я с и м п т о м о м
заболеваний слизистой оболочки рта,
кожи, о б щ е с о м а т и ч е с к и х заболева­
ний. Группа с и м п т о м а т и ч е с к и х хей­
литов включает атопический хейлит,
экзематозный хейлит, макрохейлит
при синдроме Мелькерсона—Розен-
тал я.
11.10.1. Эксфолиативный хейлит
Эксфолиативный хейлит (cheilitis
exfoliativa) — хроническое заболева­
ние, при котором поражается толь­
ко красная кайма губ.
Впервые это заболевание было
о п и с а н о Stelwagon в 1900 г. под на­
званием «персистирующая десквама-
ция губ». Позже Miculicz и Kiimmel
предложили название « э к с ф о л и а т и в ­
ный хейлит».
Эксфолиативный хейлит чаще встре­
чается у женщин в возрасте от 20 до 40
лет.
Этиология и патогенез окончатель­
но не изучены. Б о л ь ш и н с т в о иссле­
дователей считают, что в основе забо­
левания лежат н е й р о г е н н ы е ф а к т о р ы .
Рис. 11.57. Эксфолиативный хейлит
(сухая форма). Прозрачные чешуйки с
отстающими краями на сухой и почти
неизмененной в цвете красной кайме
губ.
596
У больных э к с ф о л и а т и в н ы м хейлитом
выявлены р а з л и ч н ы е варианты пси­
хоэмоциональных нарушений, при
экссудативной форме превалируют
тревожные р е а к ц и и , при сухой — д е ­
прессивные. Д л я б о л ь н ы х с экссуда­
тивной формой эксфолиативного
хейлита характерна вегетативная д и с ­
ф у н к ц и я , при сухой ф о р м е заболева­
ния нарушений со стороны вегетатив­
ной нервной системы о б ы ч н о не от­
мечается.
Обнаружена связь заболеваний щ и ­
товидной железы с э к с ф о л и а т и в н ы м
хейлитом. Отмечается роль наследст­
венной п р е д р а с п о л о ж е н н о с т и к э к с -
фолиативному хейлиту. Получены
д а н н ы е о в о з м о ж н о й роли и м м у н о л о ­
гических ф а к т о р о в в патогенезе забо­
левания.
Клиническая картина. Существуют
две к л и н и ч е с к и е ф о р м ы э к с ф о л и а ­
тивного хейлита — сухая и экссуда-
тивная. Э к с ф о л и а т и в н ы й хейлит и м е ­
ет весьма характерную л о к а л и з а ц и ю .
Патологические и з м е н е н и я локализу­
ются на красной кайме обеих губ или
одной из них, причем поражается т о ­
л ь к о часть красной каймы 176 от л и ­
нии Клейна до ее середины. Зона по­
ражения имеет вид ленты протяжен­
ностью от одного угла рта до другого.
Часть красной каймы губ, прилежа­
щая к коже, а также углы рта остают­
ся н е п о р а ж е н н ы м и . П р о ц е с с никогда
не переходит на кожу и слизистую
оболочку рта.
Сухая форма х а р а к т е р и з у е т с я п о ­
явлением застойной гиперемии по­
верхности к р а с н о й к а й м ы губ, на
которой в зоне п о р а ж е н и я образу­
ются сухие п о л у п р о з р а ч н ы е с л ю д о -
о б р а з н ы е ч е ш у й к и с е р о г о или с е р о ­
в а т о - к о р и ч н е в о г о цвета, п р и к р е п ­
л е н н ы е своим центром к красной
к а й м е и н е с к о л ь к о о т с т а ю щ и е по
к р а я м (рис. 11.57). Губы сухие, п о ­
стоянно шелушатся. Чешуйки дово­
л ь н о л е г к о с н и м а ю т с я , и под н и м и
обнажается застойно-красная по­
верхность, н о без о б р а з о в а н и я э р о ­
з и й . Ч е р е з 5—7 д н е й ч е ш у й к и , н а ­
поминающие слюду, образуются
вновь. Б о л ь н ы е о т м е ч а ю т сухость
губ, иногда ж ж е н и е и п р и в ы ч к у п о ­
стоянно скусывать чешуйки.
Течение заболевания длительное,
без склонности к ремиссии или с а м о ­
излечению. Сухая ф о р м а э к с ф о л и а -
тивного хейлита может т р а н с ф о р м и ­
роваться в экссудативную.
Экссудативная форма характеризу­
ется выраженной болезненностью,
отеком губы, гиперемией. В зоне
Клейна образуются о б и л ь н ы е чешуй­
ки и корки серовато-желтого или
желто-коричневого цвета, которые
покрывают пластом зону поражения
от угла до угла рта (рис. 11.58). И н о ­
гда корки достигают значительных
размеров и свисают с губы в виде
фартука, создавая видимость п о р а ж е ­
ния всей красной к а й м ы . Однако п о ­
лоска красной к а й м ы губ, прилежа­
щая к коже, а также углы рта остают­
ся н е п о р а ж е н н ы м и . После снятия к о ­
рок обнажается я р к о - г и п е р е м и р о в а н -
ная поверхность губы без э р о з и й , что
является отличительной чертой э к с -
фолиативного хейлита. Больных с
экссудативной ф о р м о й э к с ф о л и а т и в -
ного хейлита б е с п о к о я т чувство ж ж е ­
н и я , б о л е з н е н н о с т ь губ, о с о б е н н о при
смыкании, что затрудняет прием
п и щ и , речь, поэтому рот у этих боль­
ных часто приоткрыт.
Причиной в ы р а ж е н н ы х экссуда-
тивных явлений считают резкое уве­
личение п р о н и ц а е м о с т и капилляров.
Под действием л е ч е н и я экссудатив­
ная ф о р м а э к с ф о л и а т и в н о г о хейлита
может перейти в сухую.
Патогистологически отмечают
акантоз, пара- и гиперкератоз. Харак­
терно наличие б о л ь ш о г о количества
светлых клеток в ш и п о в а т о м слое
эпителия, это клетки со с н и ж е н н о й
метаболической активностью. На­
блюдаются разрыхление эпителиаль­
ного слоя и образование в нем о б ­
ширных щелей вследствие внутрикле­
точного л и з и с а , что способствует уве­
л и ч е н и ю экссудации.
Дифференциальная диагностика.
Сухую форму э к с ф о л и а т и в н о г о хейли­
та следует д и ф ф е р е н ц и р о в а т ь от:
Рис. 11.58. Эксфолиативный хейлит
(экссудативная форма). Обильное отло­
жение чешуек с отстающими краями на
гиперемированной и отечной красной
кайме губ.
• метеорологического хейлита,
• атопического хейлита,
• к о н т а к т н о г о аллергического хейли­
та.
П р и метеорологическом хейлите п о ­
ражается вся поверхность красной
каймы губ с более в ы р а ж е н н ы м и я в ­
л е н и я м и воспаления. К р о м е того, при
метеорологическом хейлите выявля­
ется прямая з а в и с и м о с т ь его течения
от действия различных метеорологи­
ческих факторов.
П р и атоническом хейлите поража­
ются часть красной к а й м ы , прилежа­
щей к коже, углы рта. З о н а красной
каймы губ, п р и м ы к а ю щ а я к с л и з и ­
стой оболочке, не поражается в отли­
чие от э к с ф о л и а т и в н о г о хейлита. Для
атопического хейлита характерны л и -
хенизация и г и п е р е м и я , смена п е р и о ­
д о в обострений р е м и с с и я м и , часто
и м е ю щ и м и с е з о н н ы й характер.
Для контактного аллергического
хейлита в отличие от сухой ф о р м ы
э к с ф о л и а т и в н о г о хейлита характерны
наличие эритемы в области контакта
с аллергеном, а также быстрая л и к в и ­
д а ц и я воспалительных явлений после
устранения аллергена.
597
 В отличие от красной волчанки
красной каймы губ сухая ф о р м а э к с -
ф о л и а т и в н о г о хейлита протекает без
выраженной а т р о ф и и . Область пора­
жения красной каймы губ при крас­
ной волчанке имеет резкие границы с
участками гиперкератоза по п е р и ф е ­
рии, чешуйки значительно меньше по
величине и плотно ф и к с и р о в а н ы .
Экссудативную форму э к с ф о л и а т и в -
ного хейлита нужно д и ф ф е р е н ц и р о ­
вать от:
• экссудативной ф о р м ы а к т и н и ч е ­
ского хейлита;
• экзематозного хейлита;
• э р о з и в н о - я з в е н н о й ф о р м ы красной
волчанки.
При экссудативной форме актини­
ческого хейлита прослеживается связь
с временем года; поражение захваты­
вает всю поверхность красной к а й м ы ,
отмечаются ее отечность и наличие
эрозий.
При экзематозном хейлите выра­
жен п о л и м о р ф и з м в ы с ы п а н и й ( э р о ­
з и и , к о р к и , пузырьки, т р е щ и н ы ) с ча­
стой сменой элементов поражения,
периодов обострений и ремиссии.
Локализация поражения при экзема­
тозном хейлите захватывает всю п о ­
верхность красной каймы губ с пере­
ходом на кожу лица.
Эрозивно-язвенная форма красной
волчанки в отличие от экссудативной
формы эксфолиативного хейлита
протекает со значительно выражен­
ной э р и т е м о й , гиперкератозом, обра­
зованием эрозий и язв, рубцовой ат­
рофией.
Лечение. Терапия должна быть
комплексной и быть различной при
сухой и экссудативной формах э к с ­
фолиативного хейлита.
Важное значение в лечении прида­
ют средствам воздействия на психо­
э м о ц и о н а л ь н у ю сферу. С этой целью
больным назначают т р а н к в и л и з а т о ­
ры: феназепам по 0,0005 г 3 раза в
день, сибазон (седуксен, реланиум)
по 0,005 г 3 раза в д е н ь или нейролеп­
тики: тиоридазин (меллерил, сона-
пакс) по 0,01 г 3 раза в день. Учиты­
598
вая преобладание д е п р е с с и в н ы х реак­
ций у больных с сухой формой э к с ф о ­
лиативного хейлита, им следует на­
значить антидепрессанты (амитрип-
т и л и н , мелипрамин по 0,025 г 2 раза в
день) и т р а н к в и л и з а т о р ы : т р и о к с а з и н
по 0,3 г 3 раза в д е н ь , хлозепид (эле­
ниум) по 0,01 г 3 раза в день. Местно
больным с сухой ф о р м о й для смазы­
вания губ рекомендуются и н д и ф ф е ­
рентные кремы «Восторг», «Сперма­
цетовый», гигиеническая губная п о ­
мада.
При выявлении тиреотоксикоза не­
обходимо провести лечение у э н д о ­
кринолога.
Для лечения больных с экссудатив­
ной формой э к с ф о л и а т и в н о г о хейлита
эффективно применение комплекс­
ной терапии, в к л ю ч а ю щ е й В-адрено-
блокаторы — а н а п р и л и н (обзидан) по
0,01 г 3 раза в д е н ь , а также препа­
раты, б л о к и р у ю щ и е преимуществен­
но периферические холинореактив-
ные системы (белласпон по 1 таблет­
ке 3 раза в день).
Хорошее действие оказывают п о ­
граничные лучи Букки — по 2 Гр
2 раза в неделю, суммарная доза от 16
до 30 Гр. Перед каждым сеансом не­
обходимо удалять корки с красной
к а й м ы , предпочтительнее их отмачи­
вать 2 % раствором борной кислоты.
Указанное лечение хорошо сочетать с
приемом препаратов, п о в ы ш а ю щ и х
реактивность организма, например
пирогенала, который вводят внутри­
м ы ш е ч н о (начиная с 50 М П Д и, п р и ­
бавляя по 100 М П Д через день, д о в о ­
дят однократную дозу до 1000—1500
М П Д ) . Б о л ь н ы м с экссудативной
ф о р м о й нужно проводить 3—4 курса
к о м п л е к с н о г о л е ч е н и я с перерывом в
6—8 мес.
Для ликвидации отека, болезненно­
сти, жжения при экссудативной форме
эксфолиативного хейлита эффективны
рефлексотерапия, ультрафонофорез
кортикостероидных мазей.
Следует п о м н и т ь и о роли психоте­
рапевтических методов, д а ю щ и м и хо­
роший результат в л е ч е н и и э к с ф о л и а ­
тивного хейлита.
11.10.2. Гландулярный хейлит
Гландулярный хейлит (cheilitis glan­
dularis) — заболевание губы, преи­
мущественно н и ж н е й , развивается
вследствие г и п е р п л а з и и , гиперфун­
к ц и и , а иногда гетеротопии мелких
слюнных желез в области красной
каймы губ и переходной зоне (зона
Клейна).
Выделяют первичный и вторичный
гландулярный хейлит. Развитие пер­
вичного гландулярного хейлита связа­
но с врожденной а н о м а л и е й с л ю н н ы х
желез. Вторичный гландулярный хей­
лит возникает, как правило, на ф о н е
различных заболеваний с локализа­
цией на губах ( к р а с н ы й плоский л и ­
шай, красная волчанка, л е й к о п л а к и я
и др.).
Этиология. В этиологии п е р в и ч н о ­
го гландулярного хейлита ведущую
роль отводят наследственным анома­
лиям н и ж н е й губы с гиперплазией,
гетеротопией и и з б ы т о ч н о й с е к р е ­
цией мелких с л ю н н ы х желез, которые
под влиянием неблагоприятных раз­
дражающих ф а к т о р о в (зубной ка­
мень, р а з р у ш е н н ы е зубы, острые края
зубов, заболевания пародонта и др.)
начинают и н т е н с и в н о продуцировать
слюну.
Вторичный гландулярный хейлит
является следствием хронических
воспалительных процессов на крас­
ной кайме губы. В результате воспа­
лительный и н ф и л ь т р а т при л е й к о п л а ­
кии, красной волчанке и других забо­
леваниях с л о к а л и з а ц и е й на губах в ы ­
зывает раздражение, г и п е р п л а з и ю и
г и п е р ф у н к ц и ю железистой т к а н и . От­
мечают увеличение с е к р е ц и и , мацера­
ция губы и и н ф и ц и р о в а н и е . О д н а к о
эти явления в о з н и к а ю т л и ш ь у н е к о ­
торых людей.
Клиническая картина. Гландуляр­
ный хейлит развивается преимущест­
венно у л и ц в возрасте старше 50 лет.
У мужчин п е р в и ч н ы й гландулярный
хейлит обнаруживают в 2 раза чаще,
чем у ж е н щ и н . Н и ж н я я губа поража­
ется в 2 раза чаще, чем верхняя.
Рис. 11.59. Простой гландулярный хей­
лит. На слегка гиперемированной сли­
зистой оболочке нижней губы видны
капельки слюны (симптом «капель
росы»).
Гландулярный хейлит имеет т и п и ч ­
ную к л и н и ч е с к у ю картину. В области
перехода слизистой оболочки в крас­
ную кайму губы, а иногда на красной
кайме видны р а с ш и р е н н ы е устья
с л ю н н ы х желез в виде к р а с н ы х точек,
из которых выделяются капли с л ю ­
ны — с и м п т о м «капель росы» (рис.
11.59). Иногда вокруг устьев с л ю н н ы х
желез развивается л е й к о п л а к и я в виде
колец, а в некоторых случаях красная
кайма губы ороговевает на б о л ь ш о м
протяжении.
Вследствие частого увлажнения
губы слюной и испарения последней
возникает сухость к р а с н о й каймы губ,
появляются м а ц е р а ц и и , т р е щ и н ы и
э р о з и и . В некоторых случаях вокруг
р а с ш и р е н н ы х устьев с л ю н н ы х желез
обнаруживают ги пер кератоз в виде
т о н к и х к о л е ц ( ф о р м а Пуэнте—Асеве-
до). П р и д л и т е л ь н о м т е ч е н и и гланду­
л я р н о г о хейлита вследствие п о с т о я н ­
ного раздражения губы с появлением
т р е щ и н , очагов гиперкератоза воз­
можно неблагоприятное его течение с
развитием предраковых п о р а ж е н и й .
В результате п р о н и к н о в е н и я в р а с ­
ш и р е н н ы е протоки с л ю н н ы х желез
пиогенной и н ф е к ц и и гландулярный
хейлит может перейти в гнойную фор­
му. Она характеризуется б о л е з н е н н о ­
стью, отечностью губы, которая п о ­
крыта толстыми к о р к а м и желто-зеле-
599
ного или буро-черного цвета. Из рас­
ширенных протоков с л ю н н ы х желез
выделяется гнойное содержимое, во­
круг протоков локализуются т р е щ и ­
ны, э р о з и и . Иногда устья выводных
протоков желез могут быть закупоре­
ны гнойным экссудатом, что п р и в о ­
дит к множественному или о д и н о ч н о ­
му абсцедированию.
Диагностика. К л и н и ч е с к и е прояв­
ления гландулярного хейлита насто­
лько характерны, что диагностика,
как правило, не вызывает затрудне­
ний. П р и патогистологическом иссле­
довании выявляют гипертрофию
слюнных желез с небольшой воспали­
тельной и н ф и л ь т р а ц и е й , в основном
вокруг их выводных протоков. У не­
которых больных в эпителии наблю­
дают акантоз и паракератоз.
Лечение. Для лечения первичного
гландулярного хейлита используют
противовоспалительные мази (пред-
низолоновая, гидрокортизоновая, на­
фталанная и др.). П р и м е н я ю т элект­
рокоагуляцию или иссечение гиперт­
р о ф и р о в а н н ы х с л ю н н ы х желез.
Терапия вторичного гландулярно­
го хейлита п р е д у с м а т р и в а е т в п е р ­
вую о ч е р е д ь л е ч е н и е о с н о в н о г о з а ­
б о л е в а н и я , его в ы з в а в ш е г о , м е с т н о
проводят противовоспалительную
терапию.
Прогноз. При гландулярном хейли­
те прогноз б л а г о п р и я т н ы й , о д н а к о в
случае отсутствия своевременного и
э ф ф е к т и в н о г о лечения на его ф о н е
возможно развитие предраковых за­
болеваний.
11.10.3. Актинический
и метеорологический хейлиты
Актинический и метеорологический
хейлиты (cheilitis actinica, cheilitis
meteorologica) представляют собой
воспалительные заболевания губ,
причиной которых служат разнооб­
разные метеорологические факторы
(солнечная радиация, п о в ы ш е н н а я
или п о н и ж е н н а я влажность, ветер,
з а п ы л е н н о с т ь воздуха, холод).
600
В отличие от метеорологического
хейлита при актиническом хейлите
ведущим является наличие повы­
шенной чувствительности красной
каймы губ к ультрафиолетовым лу­
чам.
Заболевания чаще встречаются у
мужчин в возрасте от 20 до 60 лет.
Актинический хейлит (cheilitis acti­
nica). Основная причина в о з н и к н о в е ­
ния а к т и н и ч е с к о г о хейлита — разви­
тие аллергической реакции замедлен­
ного типа красной каймы губ на
УФ-лучи. В некоторых случаях пора­
жение губ сочетается с солнечной эк­
земой лица. Характерна сезонность
течения а к т и н и ч е с к о г о хейлита: о б о ­
стрение заболевания в весенне-лет­
ний период и ремиссия в о с е н н е - з и м ­
ний.
Клиническая картина. Существует
сухая и экссудативная ф о р м ы а к т и н и ­
ческого хейлита.
Сухая форма проявляется сухостью
нижней губы, верхняя губа и кожа
лица поражаются редко. П о р а ж е н и е
захватывает всю поверхность красной
к а й м ы , она становится я р к о - к р а с н о й ,
покрывается м е л к и м и , сухими сереб­
ристо-белыми ч е ш у й к а м и . В последу­
ющем возможно появление ссадин,
эрозий. У некоторых больных на
красной кайме образуются участки
гиперкератоза, а иногда веррукозные
разрастания.
Клиническая картина экссудатив­
ной формы а к т и н и ч е с к о г о хейлита ха­
рактеризуется появлением на отечной
гиперемированной поверхности крас­
ной каймы н и ж н е й губы я р к о - к р а с ­
ных эритем, мелких пузырьков, мок­
нущих э р о з и й , п о к р ы в а ю щ и х с я кор­
ками. Больных б е с п о к о я т зуд, жже­
ние, б о л е з н е н н о с т ь губ.
При д л и т е л ь н о м с у щ е с т в о в а н и и
а к т и н и ч е с к о г о хейлита и п р и с о е д и ­
нении действия раздражающих фак­
торов ( к у р е н и е , в л а ж н о с т ь , и н с о л я ­
ц и я ) в о з м о ж н о его о з л о к а ч е с т в л е -
ние.
Гистологически выявляется карти­
на аллергического контактного д е р ­
матита.
 Дифференциальная диагностика.
Сухую форму а к т и н и ч е с к о г о хейлита
следует отличать от:
• сухой ф о р м ы э к с ф о л и а т и в н о г о хей­
лита;
• красной волчанки.
Экссудативную форму д и ф ф е р е н ц и ­
руют от:
• контактного аллергического хей­
лита;
• атопического хейлита.
Лечение. Необходимо прежде всего
по возможности избегать и н с о л я ц и и ,
изменить п р о ф е с с и ю , если она связа­
на с длительным пребыванием на от­
крытом воздухе. Назначают н и к о т и ­
новую кислоту, в и т а м и н ы группы В
( В , В , В | ) , в некоторых случаях их
2 6 2 Гистопатологически
сочетают с противомалярийными
препаратами (делагил по 0,25 г 2 раза
в день в течение 2—3 нед) и неболь­
шими дозами кортикостероидов (на­
пример, преднизолон по 10 мг в
день). Местно используют мази с
кортикостероидами (0,5 % п р е д н и з о -
л о н о в а я , «Флуцинар», «Локакортен»,
«Лоринден» и др.).
С целью п р о ф и л а к т и к и а к т и н и ч е ­
ского хейлита используют фотоза­
щитные кремы «Луч», «Щит», «Анти­
люкс», 10 % салоловую мазь.
Прогноз благоприятный, однако
при длительном течении сухой ф о р ­
мы может произойти озлокачествле-
ние процесса.
Метеорологический хейлит (cheili­
tis meteorologica). П р е д с т а в л я е т с о ­
бой в о с п а л и т е л ь н о е з а б о л е в а н и е губ
неаллергической природы, причи­
ной р а з в и т и я к о т о р о г о я в л я ю т с я
разнообразные метеорологические
ф а к т о р ы ( п о в ы ш е н н а я или п о н и ­
женная влажность, запыленность
воздуха, ветер, холод и д р . ) . Важную
роль в р а з в и т и и э т о г о з а б о л е в а н и я
играет длительность воздействия
этих ф а к т о р о в и к о н с т и т у ц и о н н ы е
особенности кожи. Метеорологичес­
кий хейлит ч а щ е в о з н и к а е т л и б о у
л и ц с белой и н е ж н о й к о ж е й , л и б о у
людей с з а б о л е в а н и я м и к о ж и , с о ­
провождающимися повышенной ее
сухостью ( с е б о р е я , с е б о р е й н а я э к з е ­
ма, д и ф ф у з н ы й н е й р о д е р м и т и д р . ) .
Течение заболевания хроническое,
не з а в и с я щ е е от в р е м е н и года; с е н ­
с и б и л и з а ц и я к с о л н е ч н о м у свету от­
сутствует.
Клиническая картина. П р и метео­
рологическом хейлите поражается
красная кайма губы, о б ы ч н о н и ж н е й ,
на всем ее п р о т я ж е н и и . Она слегка
гиперемирована и и н ф и л ь т р и р о в а н а ,
сухая, часто п о к р ы т а м е л к и м и чешуй­
ками. Больных б е с п о к о я т сухость губ,
чувство с т я г и в а н и я , ш е л у ш е н и е . Д л и ­
тельное воздействие неблагоприятных
метеорологических ф а к т о р о в с п о с о б ­
ствует п о я в л е н и ю э р о з и й или т р е ­
щин.
в эпителии
определяются г и п е р п л а з и я , местами с
небольшим о р о г о в е н и е м , и н ф и л ь т р а ­
ция стромы.
Дифференциальная диагностика.
Метеорологический хейлит д и ф ф е ­
ренцируют от:
• сухой ф о р м ы а к т и н и ч е с к о г о хей­
лита;
• аллергического к о н т а к т н о г о хей­
лита;
• сухой ф о р м ы э к с ф о л и а т и в н о г о хей­
лита.
Лечение проводят по тем же п р и н ­
ц и п а м , что и а к т и н и ч е с к о г о хейлита.
Прогноз б л а г о п р и я т н ы й , но при
длительном т е ч е н и и метеорологиче­
ского хейлита на его ф о н е могут воз­
никнуть облигатные ф о р м ы предрака
(абразивный п р е к а н ц е р о з н ы й хейлит
Манганотти, о г р а н и ч е н н ы й гиперке­
ратоз).
11.10.4. Контактный
аллергический хейлит
Контактный аллергический хейлит
(cheilitis allergica contactilis) разви­
вается в результате с е н с и б и л и з а ц и и
красной к а й м ы губ при контакте с
р а з л и ч н ы м и х и м и ч е с к и м и вещест­
вами.
601

Рис. 11.60. Контактный аллергический
хейлит. Мелкие эрозии и трещины на
гиперемированной и отечной красной
кайме губ.
Контактный аллергический хейлит
встречается преимущественно у ж е н ­
щин в возрасте старше 20 лет.
Этиология и патогенез. Контакт­
ный аллергический хейлит представ­
ляет собой клиническое проявление
аллергической реакции замедленного
типа с веществами, н а х о д я щ и м и с я в
контакте с красной каймой губ. Чаще
всего причиной в о з н и к н о в е н и я а л ­
лергических контактных хейлитов
служат губная помада, зубная паста,
пластмасса зубных протезов. Возмож­
но развитие хейлита в результате к о н ­
такта с металлическими предметами
(мундштуки духовых инструментов,
ручки, карандаши и др.). В редких
случаях заболевание может иметь
п р о ф е с с и о н а л ь н ы й характер.
Клиническая картина. Процесс
о б ы ч н о локализуется на красной кай­
ме губ, иногда он немного захватыва­
ет кожу. Реже встречается сочетанное
поражение красной каймы губ и с л и ­
зистой оболочки рта. На месте к о н ­
такта с аллергеном развивается раз­
личной и н т е н с и в н о с т и эритема крас­
ной каймы губ. На ф о н е воспалитель­
ных явлений появляются мелкие пу­
зырьки, быстро в с к р ы в а ю щ и е с я и об­
разующие э р о з и и , т р е щ и н ы (рис.
11.60). Больные жалуются на сильный
зуд, ж ж е н и е , отечность губ. Контакт­
ный аллергический хейлит может
602
протекать и без значительной воспа­
лительной р е а к ц и и . В этих случаях на
красной кайме губ имеются л и ш ь
ограниченная эритема и небольшое
шелушение. При длительном течении
заболевания красная кайма губ стано­
вится сухой, на ней появляются мел­
кие бороздки и т р е щ и н ы .
Диагностика. Заболевание д и а г н о ­
стируют на о с н о в а н и и д а н н ы х а н а ­
мнеза (контакт с химическим вещест­
вом) и клинических п р о я в л е н и й . При
необходимости д и а г н о з подтверждают
кожными пробами с предполагаемы­
ми аллергенами.
Дифференциальная диагностика.
Заболевание следует д и ф ф е р е н ц и р о ­
вать от:
• э к с ф о л и а т и в н о г о хейлита;
• сухой ф о р м ы а к т и н и ч е с к о г о хейли­
та;
• атопического хейлита.
Лечение. При л е ч е н и и аллергиче­
ского к о н т а к т н о г о хейлита прежде
всего необходимо выявить и устра­
нить ф а к т о р ы , в ы з в а в ш и е заболева­
ние. Для местного л е ч е н и я использу­
ют мази, содержащие кортикостерои-
ды (0,5 % п р е д н и з о л о н о в а я , «Флуци-
нар», «Лоринден»), которые необхо­
д и м о н а н о с и т ь на поверхность крас­
ной каймы губ 5—6 раз в день. Внутрь
назначают десенсибилизирующие
препараты (супрастин, тавегил, ф е н -
карол и др.).
Профилактика. Предупреждение
рецидивов к о н т а к т н о г о аллергическо­
го хейлита заключается в исключении
контакта с аллергеном.
11.10.5. Атонический хейлит
Атопический хейлит (cheilitis atopi-
calis) является о д н и м из симптомов
атопического дерматита или нейро­
дермита, но нередко бывает единст­
венным их проявлением.
Заболевание чаще встречается у д е ­
тей и подростков обоего пола в возра­
сте от 7 до 17 лет.
 Этиология. В этиологии атопиче­
ского хейлита важная роль принадле­
жит генетическим ф а к т о р а м , которые
обусло вл и ва ют предрас положе н н ость
к так называемой атонической аллер­
гии. Аллергенами могут быть лекарст­
ва, п и щ е в ы е продукты, цветочная и
бытовая пыль, м и к р о о р г а н и з м ы , кос­
метические средства и др.
Клиническая картина. П р и атопи-
ческом хейлите поражается красная
кайма губ с вовлечением в патологи­
ческий процесс прилегающих участ­
ков кожи, причем в области углов рта
поражение наиболее интенсивное.
Поражение губ начинается с зуда и
появления эритемы с четкими грани­
цами. Возникает слабовыраженная
отечность красной к а й м ы и кожи губ,
а впоследствии их лихенизация.
Красная кайма губ инфильтрируется,
шелушится мелкими ч е ш у й к а м и (рис.
11.61). И н ф и л ь т р а ц и я и сухость губ
со временем приводит к о б р а з о в а н и ю
трещин и борозд. Процесс никогда не
переходит на слизистую оболочку рта.
И з м е н е н и я губ часто сочетаются с су­
хостью, шелушением кожи лица.
Больные атопическим хейлитом
предъявляют жалобы на зуд, ж ж е н и е ,
шелушение красной к а й м ы губ.
Атопический хейлит протекает дли­
тельно, обострения возникают преиму­
щественно в осенне-зимний период,
летом обычно наступает ремиссия.
Дифференциальная диагностика.
При проведении д и ф ф е р е н ц и а л ь н о й
диагностики атопического хейлита
следует учитывать и м е ю щ и е с я в боль­
шинстве случаев сопутствующие к о ж ­
ные поражения. Т и п и ч н ы е высыпа­
ния обнаруживаются на коже лица,
локтевых сгибов, п о д к о л е н н ы х впа­
д и н , реже на коже туловища.
Атопический хейлит н у ж н о д и ф ф е ­
ренцировать от к л и н и ч е с к и сходных с
ним:
• актинического хейлита,
• аллергического хейлита,
• э к с ф о л и а т и в н о г о хейлита,
• стрептококковой заеды,
• красной волчанки губ.
Рис. 11.61. Атопический хейлит. На ин­
фильтрированной красной кайме губ
мелкие чешуйки и трещины.
Лечение. В л е ч е н и и атопического
хейлита важное место принадлежит
проведению десенсибилизирующей
т е р а п и и . Внутрь назначают а н т и г и с -
т а м и н н ы е препараты (супрастин, д и а -
з о л и н , кларитин, ф е н к а р о л ) . П р и
длительном у п о р н о м т е ч е н и и заболе­
вания внутрь м о ж н о использовать
к о р т и к о с т е р о и д н ы е препараты с р о ­
ком на 2—3 нед ( п р е д н и з о л о н детям
8—14 лет по 10—15 мг/сут, взрослым
по 15—20 мг/сут или дексаметазон).
П р и м е н я ю т также в н у т р и в е н н ы е вли­
вания 30 % раствора тиосульфата на­
трия (по 5—10 мл е ж е д н е в н о , на курс
до 10 и н ъ е к ц и й ) . У некоторых боль­
ных хорошие результаты получены от
л е ч е н и я гистаглобулином, который
назначают курсами по 6—8 и н ъ е к ц и й ;
препарат вводят п о д к о ж н о 2 раза в
неделю в возрастающих дозах, н а ч и ­
ная с 0,2 мл до 1 мл. Внутрь назнача­
ют также в и т а м и н ы группы В ( В , В , 2 6
В, ). Местно п р и м е н я ю т к о р т и к о с т е ­
2
р о и д н ы е мази (0,5 % п р е д н и з о л о н о -
вую, «Лоринден», «Флуцинар» и др.),
которые необходимо н а н о с и т ь на п о ­
раженную поверхность 4—5 раз в
день. При н и з к о м э ф ф е к т е от к о н с е р ­
вативной т е р а п и и и у п о р н о м т е ч е н и и
заболевания используют п о г р а н и ч н ы е
лучи Букки. Из п и щ е в о г о р а ц и о н а
следует исключить вещества, с п о с о б ­
ные вызвать с е н с и б и л и з а ц и ю орга-
603
низма (икру, шоколад, к о ф е , клубни­
ку, цитрусовые и др.), острую, соле­
ную, пряную пищу, алкоголь; резко
ограничить потребление углеводов.
11.10.6. Экзематозный хейлит
Экзематозный хейлит (cheilitis ecze-
matosa) также относится к с и м п т о ­
матическим заболеваниям губ, п о ­
скольку он проявляется как с и м п ­
том общего э к з е м а т о з н о г о процес­
са, в основе которого лежит воспа­
ление поверхностных слоев кожи
нейроаллергической природы.
Аллергенами при этом могут быть
различные ф а к т о р ы : м и к р о о р г а н и з ­
мы, пищевые вещества, лекарства,
материалы для изготовления проте­
зов, металлы типа никеля и хрома,
амальгама, п л о м б и р о в о ч н ы е материа­
лы и пр.
Клиническая картина. Экзематоз­
ный хейлит, т а к же как и любая э к з е ­
ма, может протекать остро, подостро
или хронически. П о р а ж е н и е красной
каймы губ может сочетаться с пора­
жением кожи л и ц а или быть изолиро­
ванным.
Острая стадия заболевания харак­
теризуется п о л и м о р ф и з м о м : везику­
л ы , мокнутия, к о р о ч к и , чешуйки.
Процесс сопровождается значитель­
ным отеком губ. В этой стадии забо­
левания пациенты жалуются на зуд,
ж ж е н и е в губах, отек и гиперемию.
Весьма характерно распространение
процесса на кожу, прилежащую к
красной кайме.
Переход заболевания в хрониче­
скую форму характеризуется умень­
шением воспалительных явлений
(отек, гиперемия). Красная кайма губ
и участки п о р а ж е н н о й кожи вокруг
рта уплотняются за счет воспалитель­
ной и н ф и л ь т р а ц и и , появляются узел­
ки, чешуйки. В ы с ы п а н и я везикул
прекращаются, и возникает шелуше­
ние. В таком с о с т о я н и и процесс м о ­
жет продолжаться длительное время.
Все о п и с а н н ы е клинические с и м п т о ­
604
мы экзематозного хейлита развивают­
ся на н е и з м е н е н н ы х губах.
Иногда в о з н и к н о в е н и ю экзематоз­
ного процесса предшествуют длитель­
но существующие м и к р о б н ы е заеды,
т р е щ и н ы . В этих случаях развиваю­
щуюся экзему губ п р и н я т о рассмат­
ривать как м и к р о б н у ю сенсибилиза­
цию красной каймы губ или кожи.
К л и н и ч е с к и е проявления микробной
экземы на красной кайме губ полно­
стью идентичны о п и с а н н о й клиниче­
ской картине э к з е м а т о з н о г о хейлита.
Особенностью м и к р о б н о й заеды губ
является в б о л ь ш е й степени выра­
ж е н н а я экзематозная реакция вблизи
микробного очага.
Дифференциальная диагностика.
Экзематозный хейлит д и ф ф е р е н ц и р у ­
ют от:
• атопического хейлита;
• аллергического контактного хейли­
та;
• экссудативной ф о р м ы а к т и н и ч е ­
ского хейлита.
Лечение. К о м п л е к с н а я терапия э к ­
зематозного хейлита основывается на
характере его клинических проявле­
ний (стадия, острота, распространен­
ность процесса), механизмах разви­
тия аллергической реакции и особен­
ностях патологии внутренних орга­
нов.
Назначают гипосенсибилизирую-
щую т е р а п и ю (супрастин, д и а з о л и н ,
тавегил, фенкарол и др.), препараты
кальция, натрия (10 % раствор каль­
ция хлорида или 30 % раствор натрия
тиосульфата вводят внутривенно по
2—10 мл, на курс 20 и н ъ е к ц и й ) .
При острой стадии заболевания и
значительной распространенности
поражения используют кортикостеро-
идиые препараты в невысоких дозах
(пресоцил).
Из седативных средств применяют
препараты брома, валерианы, пустыр­
ника, т р а н к в и л и з а т о р ы и нейролеп­
тики (элениум, седуксен, тазепам,
амизил, о к с и л и д и н и др.).
По п о к а з а н и я м и с учетом перено­
симости назначают витаминотерапию
(А, В„ В , В , В , В , , Е, К, С, ф о л и е -
2 6 12 5 следует паралич л и ц е в о г о нерва. За
вую, н и к о т и н о в у ю и оротовую к и с л о ­
ты, пангамат и пантотенат кальция).
Местное лечение заключается в на­
значении мазей, содержащих корти-
костероиды, а при н а л и ч и и мокнутий
используют аэрозоли с кортикостеро-
идами. При м и к р о б н о й экземе назна­
чают мази и аэрозоли, содержащие
кортикостероиды и п р о т и в о м и к р о б -
ные препараты («Лоринден С», «Си-
налар-Н», аэрозоли «Дексон», «Дек-
сокорт», «Локакортен», 0,5 % п р е д н и -
золоновая мазь и др.).
11.10.7. Макрохейлит
Макрохейлит (macrocheilitis) является
ведущим симптомом заболевания,
впервые описанного в 1901 г.
Г.И.Россолимо; затем шведский врач
Melkersson тоже описал заболевание,
характеризующееся односторонним
параличом л и ц е в о г о нерва и отеком
губ. Позже в 1931 г. в о п и с а н и и забо­
левания Rosental к этим двум п р и з н а ­
кам присоединил еще симптом склад­
чатого языка. С тех пор заболевание,
проявляющееся указанной триадой
симптомов, получило название с и н д ­
рома Мелькерсона— Розенталя.
Этиология. В этиологии этого за­
болевания ряд авторов отводят важ­
ную роль к о н с т и т у ц и о н а л ь н ы м и на­
следственным особенностям челове­
ка. Другие с к л о н н ы рассматривать
синдром Мелькерсона—Розенталя
как ангионевроз. Имеет с т о р о н н и к о в
и и н ф е к ц и о н н о - а л л е р г и ч е с к а я теория
возникновения заболевания.
Клиническая картина.
Мелькерсона—Розенталя
зуется тремя с и м п т о м а м и : макрохей­
лит, складчатый я з ы к и паралич л и ­
цевого нерва. Н е с к о л ь к о чаще это за­
болевание встречается у ж е н щ и н .
Болезнь о б ы ч н о начинается в н е ­
запно. Как правило, отек одной или
обеих губ является первым с и м п т о ­
мом заболевания. Иногда первым
признаком могут быть л и ц е в ы е боли
по типу невралгии, за которыми часто
несколько часов появляется отек од­
ной или обеих губ. Б о л ь н ы е отмечают
зуд губы, увеличение ее размеров,
иногда появление отеков других отде­
л о в лица. Отмечается б е с ф о р м е н н о е
вздутие губы, она л о с н и т с я , ее цвет
не и з м е н е н , в некоторых случаях губа
приобретает с и н ю ш н ы й оттенок (рис.
11.62). Край губы часто выворачива­
ется в виде хоботка и н е с к о л ь к о от­
стоит от зубов («морда тапира»). И н о ­
гда отек так велик, что губы утолща­
ются в 3—4 раза по с р а в н е н и ю с н о р ­
м а л ь н ы м и размерами. Утолщение губ
н е р а в н о м е р н о е , одна сторона губы
о б ы ч н о более отечна, чем другая. При
пальпации ощущается равномерно
мягкая или плотноэластическая к о н ­
систенция т к а н и губ. Вдавления п о ­
сле пальпации не остается. Т а к и е оте­
ки у ряда больных существуют посто­
я н н о , временами то нарастая, то
ослабевая. У некоторых пациентов
отеки с п о н т а н н о исчезают, но в даль­
нейшем р е ц и д и в и р у ю т с различной
частотой, а затем становятся п о с т о я н ­
н ы м и . И н т е н с и в н о с т ь отека может
меняться в т е ч е н и е д н я . Отек л о к а л и ­
зуется чаще на губах, щ е к е , веках и
других отделах л и ц а .
Второй с и м п т о м заболевания — па­
ралич л и ц е в о г о нерва. Он заключает-
Синдром
характери­
Рис. 11.62. Макрохейлит при синдроме
Мелькерсона—Розенталя. Нижняя губа
отечна, увеличена в размерах, цвет ее
не изменен.
605
ся в односторонней вазомоторной р и -
нопатии, н е п р и я т н ы х о щ у щ е н и я х во
рту, изменениях выделения слюны.
Вследствие потери тонуса п о р а ж е н ­
ной п о л о в и н ы л и ц а происходят опу­
щение углов рта, р а с ш и р е н и е глазной
щели. Чаще возникает неполный па­
ралич с частичным сохранением чув­
ствительной, вегетативной и мотор­
ной ф у н к ц и й .
Третьим с и м п т о м о м заболевания
является складчатый я з ы к , который
наблюдается у 60 % больных и, оче­
видно, является не с и м п т о м о м , а а н о ­
малией развития. К л и н и ч е с к и отме­
чается отечность я з ы к а , приводящая
к неравномерному его увеличению.
Далеко не всегда у больных с с и н д ­
ромом Мелькерсона—Розенталя на­
блюдается сочетание всех трех с и м п ­
томов, иногда заболевание может
клинически проявляться только мак-
рохейлитом.
Клиническое течение синдрома
Мелькерсона—Розенталя хрониче­
ское. В начале заболевания рецидивы
возникают достаточно редко и с м е н я ­
ются длительными периодами р е м и с ­
сии, во время которых все с и м п т о м ы
болезни исчезают. По мере увеличе­
ния продолжительности заболевания
макрохейлит и паралич лицевого нер­
ва приобретают с т о й к и й характер.
Обострение болезни может в о з н и к ­
нуть после перенесенной вирусной
и н ф е к ц и и , стрессовых ситуаций.
Диагностика. При наличии всех
трех с и м п т о м о в заболевания д и а г н о с ­
тика синдрома М е л ь к е р с о н а — Р о з е н ­
таля сложностей не представляет.
Трудности возникают только при од­
ном с и м п т о м е — макрохейлите. В
этом случае проводят д и ф ф е р е н ц и а ­
льную диагностику с:
• отеком К в и н к е ;
А рожистым воспалением;
• лимфангиомой;
• гемангиомой.
Лечение является довольно сложной
задачей. Каждый больной должен быть
тщательно обследован с целью выявле­
ния у него патологии, способствующей
606
возникновению этого заболевания.
Особое внимание обращают на очаги
хронической и н ф е к ц и и , в том числе и
челюстно-лицевой области.
Назначают кортикостероидные пре­
параты (20—30 мг преднизолона или
2—3 мг дексазона в сутки) вместе с ан­
тибиотиками широкого спектра дейст­
вия (олететрин 750 0 0 0 - 1 000 000 ЕД в
день) и синтетическими противомаля­
рийными препаратами (делагил по
0,25 г 2 раза в день, на курс 20—25 г).
Применяют также антигистаминные
средства, витамины С и группы В. С о ­
четание лекарственных препаратов, ис­
пользуемых для лечения, определяется
общим состоянием, возрастом пациен­
та, клиническими симптомами, ста­
дией заболевания. Указанный курс ле­
чения проводят в течение 30—40 дней.
Хорошие результаты дает к о м б и н и ­
рованное лечение с использованием
ф у з и д и н - н а т р и я по 0,5 г 3 раза в день
в течение 15 дней и подкожное введе­
ние стафилококкового анатоксина
(по 0,5 мг через 3 мес, 6 мес и 1 год
после первой и н ъ е к ц и и ) . Если коли­
чество Т - л и м ф о ц и т о в с н и ж е н о , на­
значают д е к а р и с по 150 мг 2 дня п о ­
дряд с 5-дневными интервалами в те­
чение 2 мес.
При выявлении у больного м и ­
кробной аллергии проводят с п е ц и ф и ­
ческую г и п о с е н с и б и л и з и р у ю щ у ю те­
рапию.
Лечение стойких, упорно текущих
ф о р м заболевания, в период ремис­
сии проводят п и р о г е н н ы м и препара­
тами (пирогенал, продигиозан и др.).
Для л е ч е н и я макрохейлита исполь­
зуют электрофорез гепарина и д и м е к -
сида на п о р а ж е н н ы е отечные участки.
В случае отсутствия эффекта от кон­
сервативного лечения применяют хи­
рургические методы. С косметической
целью иссекают часть ткани губы. Од­
нако хирургическое лечение не предот­
вращает рецидивов заболевания.
При л е ч е н и и с и н д р о м а Мелькерсо­
на—Розенталя л у ч ш и е результаты по­
лучены на ранних стадиях заболева­
ния. Указанные курсы лечения целе­
сообразно повторять через 2—3 мес.
1 1 . 1 1 . П р е д р а к о в ы е заболевания
слизистой оболочки рта и красной
каймы губ
Своевременная д и а г н о с т и к а предра­
ковых заболеваний слизистой оболоч­
ки рта и красной к а й м ы губ является
основным звеном профилактики
рака. Рак красной к а й м ы губ и с л и з и ­
стой оболочки рта встречается д о в о ­
льно часто, на его д о л ю приходится
около 5 % всех злокачественных опу­
холей.
Наиболее часто поражается крас­
ная кайма н и ж н е й губы (в боковом
отделе), в полости рта — я з ы к (боко­
вая поверхность) и д н о полости рта.
Среди больных раком красной к а й ­
мы губ и слизистой оболочки рта п р е ­
обладают мужчины в возрасте старше
40 лет.
В большинстве случаев раку предше­
ствуют те или иные заболевания слизи­
стой оболочки рта и красной каймы
губ, которые называют предраковыми.
Их возникновению способствуют в
первую очередь травмы, особенно хро­
нические, в том числе курение и жева­
ние табака, бетеля, употребление наса,
алкоголя. Травмы рассматривают как
внешние факторы канцерогенеза. Раку
нередко предшествуют пролифератив-
ные процессы, доброкачественные опу­
холи, хронические воспалительные за­
болевания, сопровождающиеся эрозия­
ми и язвами. Предраковое заболевание
существует длительное время (от не­
скольких месяцев до десятков лет), за­
тем может перейти (но необязательно)
в рак. Своевременное выявление и ле­
чение предраковых заболеваний устра­
няют угрозу появления рака или позво­
ляет провести своевременное, более
эффективное лечение.
В зависимости от вероятности
озлокачествления различают облигат-
ные и факультативные предраковые
заболевания слизистой оболочки рта
и красной каймы губ. Облигатные
предраки имеют высокую вероятность
озлокачествления; без с в о е в р е м е н н о ­
го лечения о н и , как правило, т р а н с ­
формируются в рак. Многие из них
уже с начала своего развития пред­
ставляют cancer in situ. Факультатив­
ные предраки не всегда приводят к
развитию рака. В 1970 г. была п р и н я ­
та и впоследствии (в 1976 г.) утверж­
дена к л а с с и ф и к а ц и я предраковых со­
стояний слизистой о б о л о ч к и рта и
красной к а й м ы губ, предложенная
А.Л.Машкиллейсоном.
11.11.1. Классификация
предопухолевых процессов
слизистой оболочки рта
и красной каймы губ
Классификация предопухолевых
процессов слизистой оболочки рта
I. С высокой частотой озлокачествления
(облигатные):
• болезнь Боуэна.
II. С малой частотой озлокачествления
(факультативные):
• лейкоплакия веррукозная и эрозив­
ная;
• папилломатоз;
• эрозивно-язвенная и гиперкератоти-
ческая формы красной волчанки;
• эрозивно-язвенная и гиперкератоти-
ческая формы красного плоского ли­
шая;
• постлучевой стоматит.
Классификация предопухолевых
процессов красной каймы губ
I. С высокой частотой озлокачествления
(облигатные):
• бородавчатый предрак;
• ограниченный предраковый гиперке­
ратоз;
• абразивный преканцерозный хейлит
Манганотти.
II. С малой частотой озлокачествления
(факультативные):
• лейкоплакия;
• кератоакантома;
• кожный рог;
• папиллома с ороговением;
• эрозивно-язвенная и гиперкератоти-
ческая формы красной волчанки;
• эрозивно-язвенная и гиперкератоти-
ческая формы красного плоского ли­
шая;
• постлучевой хейлит.
607
 Далее изложены сведения об обли-
гатных и некоторых факультативных
предопухолевых состояниях слизистой
оболочки и красной каймы губ. Описа­
ние всех остальных факультативных
предопухолевых состояний дано в со­
ответствующих разделах учебника.
11.11.2. Болезнь Боуэна
Болезнь Боуэна (morbus Bowen)
впервые описал Bowen в 1912 г. В
большинстве случаев заболевание
представляет собой cancer in situ.
Частота т р а н с ф о р м а ц и и болезни
Боуэна в и н в а з и в н ы й плоскоклеточ­
ный рак, по д а н н ы м разных авторов,
колеблется от 11 до 80 %.
Клиническая картина. На с л и з и ­
стой оболочке рта чаще обнаружива­
ют один, реже — два и более очага
поражения. Заболевание проявляется
пятнисто-узелковым поражением.
Вначале на слизистой оболочке обра­
зуется я р к о гиперемированное пятно
с гладкой или бархатистой, вследст­
вие сосочковых разрастаний, поверх­
ностью. При длительном существова­
нии заболевания происходит незна­
чительная а т р о ф и я слизистой оболоч­
ки, в результате чего очаг поражения
Рис. 11.63. Болезнь Боуэна. Участок ги­
перкератоза с мелкобугристой поверх­
ностью на слизистой оболочке языка.
608
несколько западает по с р а в н е н и ю с
о к р у ж а ю щ и м и участками, местами на
нем образуются легко кровоточащие
эрозии. Центральная часть очага п о ­
ражения н а п о м и н а е т л е й к о п л а к и ю с
мелкобугристой поверхностью на ги-
п е р е м и р о в а н н о м ф о н е (рис. 11.63).
При с л и я н и и нескольких очагов об­
разуются б л я ш к и неправильных очер­
таний. Д и а м е т р очага поражения м о ­
жет быть от 1—2 мм до 5—6 см, очер­
тания его четкие, н е р о в н ы е , уплотне­
ния в о с н о в а н и и не определяется.
Наиболее частой л о к а л и з а ц и е й болез­
ни Боуэна на слизистой оболочке рта
являются мягкое небо, я з ы ч о к , ретро-
молярная область, я з ы к . При л о к а л и ­
зации элементов на языке в месте п о ­
ражения исчезают с о с о ч к и . Регионар­
ные л и м ф а т и ч е с к и е узлы о б ы ч н о не
пальпируются. Субъективные о щ у щ е ­
н и я , как п р а в и л о , отсутствуют, л и ш ь
при эрозиях может быть выражена
болезненность.
Не во всех случаях болезни Боуэна
бывает т и п и ч н а я к л и н и ч е с к а я карти­
на. Заболевание может характеризо­
ваться л и ш ь н е б о л ь ш и м участком ги­
перемии или иметь сходство с лей­
коплакией без в ы р а ж е н н о г о воспале­
н и я . Иногда возникает четкий серо­
вато-белый р и с у н о к , н а п о м и н а ю щ и й
картину красного плоского л и ш а я .
Заболевание продолжается неопре­
деленное время, в некоторых случаях
быстро наступает и н в а з и в н ы й рост,
причем т р а в м и р о в а н и е ускоряет этот
процесс. У других больных заболева­
ние годами остается в стадии cancer
in situ.
Гистологически при болезни Боуэна
обнаруживают полиморфизм клеток
шиповатого слоя, увеличение числа и
неправильность митозов. В шиповатом
слое встречаются гигантские клетки,
иногда с множественными ядрами. От­
мечают слабовы раже иные гипер- и па-
ракератоз, всегда имеется акантоз, ба-
зальная мембрана и базальный слой со­
хранены. В верхней части стромы есть
небольшой инфильтрат, состоящий в
основном из лимфоцитов и плазмати­
ческих клеток.
 Дифференциальную диагностику
проводят с:
• лейкоплакией;
• красным п л о с к и м л и ш а е м ;
• хроническими травматическими
поражениями.
Лечение х и р у р г и ч е с к о е — удале­
н и е участка п о р а ж е н и я в пределах
здоровых т к а н е й путем к р и о д е с т -
р у к ц и и , х и р у р г и ч е с к и или у г л е к и с -
лотным лазером.
11.11.3. Бородавчатый предрак
Бородавчатый предрак (ргаесапсег
verrucosus) — облигатное п р е д р а к о ­
вое заболевание.
Бородавчатый предрак проявляется
в виде узелка полушаровидной ф о р ­
мы с бугристой поверхностью, возвы­
шающейся над уровнем слизистой
оболочки, диаметром до 1 см (рис.
11.64). Узелок располагается, как пра­
вило, на н е и з м е н е н н о й поверхности,
преимущественно н и ж н е й губы, при
пальпации он б е з б о л е з н е н н ы й . О к р а ­
ска узелка может варьировать от н о р ­
мального цвета красной каймы до за­
с т о й н о - к р а с н о г о . Цвет узелка может
быть с е р о в а т о - к р а с н ы м , в случае если
его поверхность покрыта слоем труд­
но удаляемых, плотно сидящих серых
чешуек.
Гистологически выявляется резко
выраженная о г р а н и ч е н н а я п р о л и ф е ­
рация э п и т е л и я за счет р а с ш и р е н и я
шиповатого слоя. Отмечают акантоз,
гиперкератоз, п е р е м е ж а ю щ и й с я с з о ­
нами паракератоза, полиморфизм
клеток шиповатого слоя разной сте­
пени в ы р а ж е н н о с т и , вплоть до р е з к о ­
го. Базальная мембрана сохранена.
Течение б о р о д а в ч а т о г о предрака
довольно быстрое. Переход в инва-
з и в н у ю ф о р м у р а к а может п р о и з о й ­
ти уже через 1—2 м е с п о с л е начала
заболевания.
Дифференциальная диагностика.
Бородавчатый предрак следует д и ф ­
ференцировать от:
39 Зак. 5491. К). М. Максимовский
Рис. 11.64. Бородавчатый предрак. Узе­
лок, покрытый серыми чешуйками, на
красной кайме нижней губы.
• папилломы,
• бородавки о б ы к н о в е н н о й ,
• кератоакантомы,
• п и о г е н н о й гранулемы.
О к о н ч а т е л ь н о д и а г н о з подтвержда­
ется результатами гистологического
исследования.
Лечение. Иссечение образования
в пределах з д о р о в ы х т к а н е й с п о с л е ­
дующим гистологическим исследо­
ванием.
11.11.4. Ограниченный
предраковый гиперкератоз
красной каймы губ
Ограниченный предраковый гипер­
кератоз красной каймы губ (hyperke­
ratosis precancerosa circumscripta)
является о б л и г а т н ы м предраком.
Это поражение имеет вид ограни­
ч е н н о г о участка от 0,2 до 1 см в
д и а м е т р е , п о в е р х н о с т ь его р о в н а я ,
покрыта тонкими, плотно сидящи­
ми чешуйками, имеет серовато-бе­
л ы й цвет ( р и с . 11.65). П р и п о с к а б ­
л и в а н и и удалить их не удается. О ч а г
поражения у большинства больных
слегка з а п а д а е т по о т н о ш е н и ю к п о ­
верхности губы, но и н о г д а может
609

Рис. 11.65. Ограниченный предраковый
гиперкератоз. Очаг гиперкератоза ниже
уровня красной каймы нижней губы,
покрыт тонкими чешуйками.
н е с к о л ь к о в о з в ы ш а т ь с я над ней.
При п а л ь п а ц и и у п л о т н е н и е не о п р е ­
деляется.
При гистологическом исследова­
нии выявляется ограниченная проли­
ферация эпителия вглубь т к а н е й , час­
то с о п р о в о ж д а ю щ а я с я д и с к о м п л е к с а -
цией шиповатых клеток с гиперкера­
тозом на поверхности. В соедините­
льной ткани под очагом п р о л и ф е р а ­
ции имеется п о л и м о р ф н о - к л е т о ч н а я
инфильтрация с б о л ь ш и м количест­
вом плазматических и тучных клеток,
которые местами разрушают базаль-
ную мембрану.
Рис. 11.66. Хейлит Манганотти. Эрозия
красного цвета с гладкой поверхностью
на неизмененной красной кайме ниж­
ней губы.
610
Дифференциальная диагностика.
Заболевание отличают от:
• лейкоплакии,
• красной в о л ч а н к и ,
• красного плоского лишая,
• э к с ф о л и а т и в н ы м хейлитом.
Озлокачествление наступает спустя
6 мес после начала заболевания.
Лечение хирургическое — удаление
очага поражения в пределах здоровых
тканей с гистологическим исследова­
нием.
11.11.5. Абразивный
преканцерозный хейлит
Манганотти
Абразивный преканцерозный хейлит
Манганотти (cheilitis abrasiva prae-
cancerosa Manganotti) — облигатное
предраковое состояние нижней
губы. Встречается о б ы ч н о у п о ж и ­
лых мужчин. В развитии этого забо­
левания важную роль играют раз­
личные травмирующие факторы
(механические, химические, ф и з и ­
ческие).
Клиническая картина. Заболевание
характеризуется п о я в л е н и е м на крас­
ной кайме н и ж н е й губы одной, реже
нескольких э р о з и й . О б ы ч н о эрозия
располагается на боковых участках
губы, реже в центре или у угла рта.
Эрозия имеет овальную или н е п р а в и ­
льную форму с гладкой, как бы поли­
рованной поверхностью, н а с ы щ е н н о
красного цвета (рис. 11.66). Она рас­
полагается поверхностно, иногда п о ­
крыта плотно с и д я щ е й кровянистой
или серозной к о р к о й , удаляющейся с
трудом, при этом возникает неболь­
шая кровоточивость. Э р о з и и , не п о ­
крытые к о р к а м и , с к л о н н о с т и к к р о ­
воточивости не имеют. Уплотнения
тканей в о с н о в а н и и и вокруг эрозии
о б ы ч н о нет. Э р о з и и при хейлите
Манганотти о б ы ч н о безболезненны
или слабоболезненны. Иногда они
возникают на ф о н е небольшого вос­
п а л е н и я , отличающегося нестойко-
стью. Хейлит М а н г а н о т т и отличается
вялым и у п о р н ы м т е ч е н и е м , плохо
поддается лекарственной терапии.
Эрозии могут существовать длитель­
ное время, иногда с п о н т а н н о эпите-
лизироваться, но спустя некоторое
время в о з н и к а ю т вновь на тех же или
других местах. С р о к и э п и т е л и з а ц и и
эрозий при хейлите Манганотти м о ­
гут варьировать от 3 мес до 2 лет.
Длительность течения абразивного
преканцерозного хейлита Манганотти
до его т р а н с ф о р м а ц и и в рак и н д и в и ­
дуальна. Может наступить быстрое
озлокачествление процесса (через
4—6 мес); у некоторых больных о н о
наступает через 5—7 лет после начала
заболевания.
Клинические признаки, указывающие
на возможное начало трансформации
в рак: появление уплотнения в осно­
вании и вокруг эрозии, сосочковые
разрастания на ее поверхности, кро­
воточивость после легкой травма-
тизации, гиперкератоз вокруг эро­
зии.
При гистологическом исследова­
нии определяется о г р а н и ч е н н а я п р о ­
л и ф е р а ц и я эпителия с дефектом в
центральной его части (рис. 11.67).
Эпителий по краям эрозии о б ы ч н о
находится в с о с т о я н и и акантоза, ш и ­
рокие э п и т е л и а л ь н ы е выросты глубо­
ко внедряются в подлежащую строму.
Клетки шиповатого слоя находятся в
состоянии различной степени д и с ­
ком плексации и а т и п и и . В строме
имеется д и ф ф у з н ы й инфильтрат, с о ­
стоящий из л и м ф о ц и т о в , плазматиче­
ских клеток, гистиоцитов.
Цитологическое исследование м о ­
жет выявить явления д и с к а р и о з а кле­
ток э п и т е л и я , элементы воспаления,
но чаще обнаруживают только воспа­
ление.
Дифференциальная диагностика.
Абразивный п р е к а н ц е р о з н ы й хейлит
Манганотти следует отличать от:
• эрозивной ф о р м ы л е й к о п л а к и и ;
• эрозивно-язвенной формы красно­
го плоского л и ш а я ;
Рис. 11.67. Патогистология хейлита Ман­
ганотти. Нарушение целостности эпите­
лия, в подлежащей собственно слизистой
оболочке воспалительная инфильтрация.
Целостность базальной мембраны не про­
слеживается. Эпителий по краям эрозии в
состоянии акантоза.х 100.
• э р о з и в н о - я з в е н н о й ф о р м ы красной
волчанки;
• пузырчатки;
• а к т и н и ч е с к о г о хейлита;
• герпетических э р о з и й ;
• рака губы.
Лечение. При хейлите Манганотти
лечение заключается в первую очередь
в устранении местных травмирующих
факторов. Проводят с а н а ц и ю полости
рта, включая рациональное протезиро­
вание. Категорически запрещается ку­
рить, принимать раздражающую пищу,
не допускать инсоляцию. Необходимо
обследование для выявления и лечения
сопутствующих общесоматических за­
болеваний. Если при гистологическом
исследовании не обнаружено призна­
ков озлокачествления хейлита Манга­
нотти, то может быть проведено общее
и местное консервативное лечение
продолжительностью не более 1—2 мес.
Внутрь назначают витамин А (3,44 %
раствор ретинола ацетата в масле или
5,5 % раствор ретинола пальмитата в
масле) по 10 капель 3 раза в день, ме-
тилурацил, теоникол, поливитамины.
Местно проводят аппликации масля­
ным раствором витамина А, при нали­
чии фоновых воспалительных явлений
используют мази с кортикостероидны-
611
ми препаратами, метилурациловую,
солкосерил и др.
При отсутствии эффекта от консер­
вативной терапии проводят хирургиче­
ское лечение — удаление очага в преде­
лах здоровых тканей с последующим
гистологическим исследованием.
11.11.6. Кожный рог
Кожный рог (cornu cutaneum) пред­
ставляет собой о г р а н и ч е н н ы й учас­
ток гиперплазии эпителия с сильно
в ы р а ж е н н ы м гиперкератозом, и м е ­
ющего вид рогового выступа.
К о ж н ы й рог возникает на красной
кайме губы, чаще н и ж н е й , о б ы ч н о у
людей старше 60 лет. В большинстве
случаев имеется один к о ж н ы й рог, но
может быть два и более. Очаг пораже­
ния на губах или коже четко о г р а н и ­
чен, имеет д и а м е т р до 1 см. От него
отходит конусообразный выступ (рог)
грязно-серого или коричнево-серого
цвета, д л и н о й до 1 см плотной к о н с и ­
стенции, б е з б о л е з н е н н ы й . К о ж н ы й
рог — заболевание, длящееся годами.
Начало его озлокачествления прояв­
ляется в о с п а л е н и е м , уплотнением во­
круг о с н о в а н и я и усилением орогове­
ния. О к о н ч а т е л ь н о диагноз может
быть установлен после удаления очага
и его гистологического исследования.
Патогистологически кожный рог
представляет собой ограниченную ги­
перплазию эпителия красной к а й м ы ,
с толстым слоем роговых масс. Э п и ­
телий в о с н о в а н и и к о ж н о г о рога на­
ходится в с о с т о я н и и гиперкератоза,
неравномерного акантоза, часто с я в ­
лениями дискомплексации и атипии.
Лечение х и р у р г и ч е с к о е — удале­
ние к о ж н о г о рога в пределах з д о р о ­
вых т к а н е й .
//.//. 7. Кератоакантома
Кератоакантома (keratoacanthoma) —
эпидермальная доброкачественная
опухоль. Важная роль в ее развитии
612
принадлежит х и м и ч е с к и м к а н ц е р о ­
генам, ультрафиолетовому облуче­
н и ю . Высказывают предположение
о возможном наследственном ха­
рактере п о р а ж е н и я .
Клиническая картина. Кератоакан­
тома может локализоваться на крас­
ной кайме губ, о ч е н ь редко на языке.
Заболевание начинается с образова­
ния на губе серовато-красного плот­
ного узелка с н е б о л ь ш и м воронкооб­
разным углублением в центре. Опу­
холь быстро растет, в течение месяца
узелок достигает 2 см в диаметре. В
центре его имеется хорошо выражен­
ное углубление, з а п о л н е н н о е легко
удаляющимися роговыми массами.
Кератоакантома почти безболезнен­
на, подвижна, не с п а я н а с подлежа­
щими т к а н я м и .
Для кератоакантомы характерна
ц и к л и ч н о с т ь течения с периодами р о ­
ста, стабилизации и с п о н т а н н о й и н ­
волюции.
Существует два варианта исхода
кератоакантомы. Наиболее частым
является ее с а м о п р о и з в о л ь н о е исчез­
новение с образованием а т р о ф и ч н о г о
п и г м е н т и р о в а н н о г о рубца или она
трансформируется в рак. С п о н т а н н о е
исчезновение к е р а т о а к а н т о м ы наблю­
дается в сроки до 3 мес, однако
встречаются и с т о й к и е персистирую-
щие варианты.
Гистологически кератоакантома
представляет собой резко ограни­
ченную, несколько выступающую
над о к р у ж а ю щ и м и т к а н я м и , как бы
в д а в л е н н у ю э п и т е л и а л ь н у ю опухоль
с кратерообразным углублением,
выстланным эпителием и заполнен­
ным р о г о в ы м и м а с с а м и . Э п и т е л и й
находится в с о с т о я н и и а к а н т о з а .
Нередко видны эпителиальные вы­
р о с т ы , глубоко в н е д р я ю щ и е с я в с о е ­
д и н и т е л ь н о т к а н н у ю строму. В них
отмечается клеточный полимор­
ф и з м , иногда п о я в л е н и е д и с к е р а т о -
за. В с о е д и н и т е л ь н о т к а н н о й строме
имеется воспалительный инфиль­
трат из п л а з м а т и ч е с к и х и л и м ф а т и ­
ческих к л е т о к .
 Дифференциальная диагностика.
Кератоакантому д и ф ф е р е н ц и р у ю т от:
• папилломы;
• кожного рога;
• бородавчатого предрака;
• плоскоклеточного рака.
Лечение. К о н с е р в а т и в н о е лечение
кератоакантомы включает в себя а п ­
пликации 50 % п р о с п и д и н о в о й мази
или 5 % ф т о р у р а ц и л о в о й мази, о б к а ­
лывание и н т е р ф е р о н о м , б л и з к о ф о -
кусную рентгенотерапию. При б е з ­
успешной к о н с е р в а т и в н о й терапии
проводят хирургическое иссечение
опухоли с гистологическим исследо­
ванием.
11.11.8. Профилактика
предраковых заболеваний
В п р о ф и л а к т и к е предраковых заболе­
ваний слизистой оболочки рта и
красной к а й м ы губ первостепенное
значение п р и н а д л е ж и т устранению
хронических, травмирующих с л и з и ­
стую оболочку ф а к т о р о в (острые края
зубов, протезов, о т л о ж е н и я зубного
камня, р а з р у ш е н н ы е к о р о н к и зубов,
явления гальванизма), борьбе с куре­
нием, предохранению от чрезмерной
и н с о л я ц и и и в ы с у ш и в а н и я . Важным
звеном п р о ф и л а к т и к и предраковых
заболеваний к р а с н о й каймы губ я в л я ­
ется своевременное лечение систем­
ных заболеваний и хронических вос­
палительных процессов слизистой
оболочки рта — хронических т р е щ и н
губ, гландулярного хейлита, хрониче­
ских герпетических поражений и др.
Большую роль в п р о ф и л а к т и к е
предрака и рака слизистой оболочки
рта и красной к а й м ы губ играет мас­
совая с а н и т а р н о - п р о с в е т и т е л ь н а я ра­
бота среди здорового контингента
людей, а также среди больных, обра­
щающихся за п о м о щ ь ю к стоматоло­
гу. В беседах с б о л ь н ы м и следует об­
ращать в н и м а н и е на вред приема го­
рячей, о б ж и г а ю щ е й рот и чрезмерно
острой п и щ и , а также на опасность
употребления алкоголя, курения. Н е ­
обходимо о б р а щ а т ь в н и м а н и е на ги­
гиену полости рта, я в л я ю щ е й с я од­
ним из звеньев п р о ф и л а к т и к и воз­
н и к н о в е н и я предраковых и з м е н е н и й
слизистой оболочки рта. О с о б е н н о
серьезно на эту тему следует беседо­
вать с б о л ь н ы м и , у которых уже и м е ­
ются предраковые заболевания. Боль­
ных необходимо предупредить о веро­
ятности в о з н и к н о в е н и я рака в случае
н е в ы п о л н е н и я необходимых требова­
ний врача ( п р е к р а щ е н и е курения,
прием раздражающей п и щ и , регуляр­
ный уход за полостью рта).
Стоматологи, т а к же как и врачи
любого другого п р о ф и л я , д о л ж н ы
проявлять о н к о л о г и ч е с к у ю н а с т о р о ­
ж е н н о с т ь при о б с л е д о в а н и и больных.
Н е з а в и с и м о от жалоб, с которыми
обратился больной, тщательный
осмотр всей полости рта и красной
каймы губ — закон для врача. Любое
о т к л о н е н и е от н о р м ы в полости рта
д о л ж н о привлечь пристальное в н и м а ­
ние врача. Р а н н и е п р о я в л е н и я пред­
раковых заболеваний или п р и з н а к и
их т р а н с ф о р м а ц и и в рак, как п р а в и ­
ло, незаметны для больного, посколь­
ку протекают б е з б о л е з н е н н о , поэтому
долг врача — с в о е в р е м е н н а я их д и а ­
гностика. П о н я т и е «онкологическая
настороженность» прежде всего
включает сумму к о н к р е т н ы х з н а н и й
о н к о л о г и и , позволяет врачу провести
раннюю и своевременную диагности­
ку рака. В это понятие входят также
з н а н и е предраковых заболеваний и
п р и з н а к о в м а л и г н и з а ц и и , их д и а г н о с ­
тика, л е ч е н и е . В постановке диагноза
и выявлении морфологических при­
знаков озлокачествления первосте­
пенную роль играет цитологический
метод исследования, п о з в о л я ю щ и й
поставить правильный диагноз в
90—95 % случаев. Материал для цито­
логического исследования берут м е ­
тодом соскоба или п у н к ц и и . У б о л ь ­
ных о б л и г а т н ы м и и ф а к у л ь т а т и в н ы м и
ф о р м а м и предрака с б о л ь ш е й потен­
цией к о з л о к а ч е с т в л е н и ю необходимо
проводить гистологическое исследо­
вание. Вопрос о предраковом харак­
тере поражения решается на основа-
613
нии комплекса клинических и мор­
фологических п р и з н а к о в .
Больные предраком слизистой о б о ­
лочки рта и губ, о с о б е н н о облигатны-
ми его ф о р м а м и , д о л ж н ы находиться
под а к т и в н ы м наблюдением стомато­
лога или онколога. Врач-стоматолог
должен иметь четкое представление
об организации о н к о л о г и ч е с к о й п о ­
м о щ и , сети онкологических лечебных
учреждений для того, чтобы быстро
направить больного по н а з н а ч е н и ю .
В трудных случаях диагностики необ­
ходимо п о м н и т ь о возможности быст­
рого роста злокачественной опухоли
и ставить д и а г н о з в м а к с и м а л ь н о к о ­
роткий срок. Л е ч е н и е без диагноза не
должно проводиться более 7 д н е й .
Следует устранить местные раздражи­
тели, не п р и м е н я т ь средства, способ­
ствующие росту опухоли (прижига­
н и я , ф и з и о т е р а п и я ) . В затруднитель­
ных случаях врач обязан привлечь к
обследованию больного более опыт­
ных специалистов.
При малейшем подозрении в отно­
шении озлокачествления предраково­
го процесса необходимо с р о ч н о про­
извести иссечение очага в пределах
здоровых тканей с последующим гис­
тологическим исследованием. Только
после этого следует решать вопрос о
д а л ь н е й ш е й тактике л е ч е н и я . После
лечения рака или предраковых забо­
леваний больные д о л ж н ы находиться
под активным н а б л ю д е н и е м .
Г л а в а 12 ЗУБНЫЕ ОТЛОЖЕНИЯ
Приобретенные зубные отложения
можно разделить на две группы.
I. Н е м и н е р а л и з о в а н н ы е зубные от­
ложения:
• пелликула;
• зубная б л я ш к а ;
• мягкий зубной налет (белое вещест­
во);
• п и щ е в ы е остатки.
II. М и н е р а л и з о в а н н ы е зубные от­
ложения:
• наддесневой зубной камень;
• поддесневой зубной камень.
Неминерализованные зубные отло­
жения подробно рассмотрены в главе 6
«Кариес зубов».
По локализации и происхождению
различают два вида зубного камня: над­
десневой и поддесневой. Разной степе­
ни отложения зубного камня наблюда­
ются у 80 % людей со здоровым паро-
донтом. Над- и поддесневой камень
может появляться у подростков, масса
отложений увеличивается с возрастом.
Наддесневой камень встречается у
3 7 - 7 0 % детей 9 - 1 5 лет, у 4 4 - 8 8 %
молодых людей 16—22 лет и 86—100 %
взрослых старше 40 лет. Распростра­
ненность поддесневого камня несколь­
ко ниже, чем наддесневого, но он об­
наруживается почти у всех л и ц старше
40 лет.
Наддесневой зубной камень р а с п о ­
лагается на поверхности зубов над
десневым краем. Он о б ы ч н о белого
или беловато-желтого цвета, твердой
или глинообразной консистенции.
Его цвет часто зависит от воздействия
табака или п и щ е в ы х пигментов.
О б ы ч н о наддесневой зубной ка­
мень различают по цвету, реже по
твердости. С о п р е д е л е н н ы м цветом
совпадают и н е к о т о р ы е другие с в о й ­
ства зубного к а м н я : твердость, быст­
рота образования. Чем светлее зубной
камень, тем он менее плотный и
твердый, тем быстрее образуется и
откладывается в б о л ь ш е м количестве.
Т е м н ы й зубной к а м е н ь более плот­
ный и т в е р д ы й , образуется медленнее
и в м е н ь ш е м количестве.
Наддесневой к а м е н ь относят к
с л ю н н о м у типу, т а к как д о к а з а н о , что
минералы и о р г а н и ч е с к и е к о м п о н е н ­
ты для о б р а з о в а н и я этого камня п о ­
ступают из с л ю н ы .
Наддесневой зубной к а м е н ь м о ж н о
обнаружить на одном зубе, группе зу­
бов или на всех зубах. О т л о ж е н и я
зубного камня в н а и б о л ь ш е м к о л и ч е ­
стве встречаются на щечных поверх­
ностях верхних больших к о р е н н ы х
зубов напротив протока о к о л о у ш н о й
с л ю н н о й железы, на я з ы ч н ы х поверх­
ностях передних зубов н и ж н е й ч е л ю ­
сти н а п р о т и в п о д н и ж н е ч е л ю с т н о г о
(вартонова) протока. Иногда к а м е н ь
может образовывать мостообразную
структуру вдоль прилегающих зубов
или п о к р ы в а т ь жевательную поверх­
ность зубов, не и м е ю щ и х а н т а г о н и ­
стов.
В состав наддесневого камня вхо­
дят н е о р г а н и ч е с к и е (70—90 %) и о р ­
ганические вещества. Н е о р г а н и ч е с к а я
часть представлена ф о с ф а т о м кальция
(75,9 % ) , карбонатом кальция (3,1 %)
и ф о с ф а т о м м а г н и я , а также солями
других металлов, содержащихся в
микроколичествах. Главными неорга­
н и ч е с к и м и к о м п о н е н т а м и являются
кальций (39 % ) , ф о с ф о р (19 % ) , маг­
ний (0,8 %) и карбонаты (1,9 % ) . В
зубном камне находят б о л ь ш у ю груп­
пу м и к р о э л е м е н т о в : н а т р и й , ц и н к ,
с т р о н ц и й , б р о м , медь, марганец, в о ­
л ь ф р а м , золото, а л ю м и н и й , железо,
фтор.
Более % н е о р г а н и ч е с к о г о к о м п о ­
нента составляют кристаллические
вещества, 4 главные кристаллические
ф о р м ы которых являются апатитами:
гидроксилапатит, м а г н и е в ы й апатит,
октакальция ф о с ф а т , брусит.
Т . Л . П и л а т и Б.А.Савостин (1983)
указывают, что м и н е р а л ь н ы е к о м п о -
615
ненты зубного камня представлены в
основном тремя т и п а м и апатитов,
стабильность которых снижается в
следующей последовательности: гид-
роксилапатит > фторапатит > ф р а н -
колит.
Исследования А.А.Колесова пока­
зали, что по структурным признакам
твердые зубные отложения весьма
разнообразны и могут быть разделены
на три о с н о в н ы е группы:
• кристаллически-зернистые;
А концентрически-скорлуповатые;
• колломорфные.
Кристаллооптические свойства зуб­
ных отложений различаются в зави­
симости от п р о ц е н т н о г о с о о т н о ш е ­
ния в них а м о р ф н ы х (органических)
и кристаллических веществ. В незна­
чительных отложениях зубного камня
с низким п р о ц е н т н ы м содержанием
минеральных веществ преобладает
кристаллически-зернистая структура,
для которой характерно беспорядоч­
ное расположение кристаллов в слоях
органического вещества. Ф о с ф а т ка­
льция образует пористую массу в виде
зерен величиной 0,1—0,25 мм.
Значительные отложения зубного
камня имеют к о л л о м о р ф н о е строе­
ние и к о н ц е н т р и ч е с к и - с к о р л у п о в а -
тую структуру, которая характеризу­
ется чередованием отложений неорга­
нического и органического веществ.
В шлифах зубного камня такой струк­
туры выявляется слоистость, что с в и ­
детельствует о периодичности отло­
жений. Кристаллы фосфата кальция
располагаются с л о я м и , разделенными
органическим веществом. В шлифах
зубного камня к о л л о м о р ф н о й струк­
туры кристаллы фосфата кальция
представлены в виде отдельных мас­
сивных с к о п л е н и й темно-бурого цве­
та, п р о н и з а н н ы х о р г а н и ч е с к и м веще­
ством.
Органический к о м п о н е н т зубного
камня — это протеинполисахаридный
комплекс, с о с т о я щ и й из слущившего-
ся э п и т е л и я , л е й к о ц и т о в и различных
микроорганизмов. П р и м е р н о 10 %
органической фазы составляют угле­
616
воды: галактоза, глюкоза, рамноза,
манноза, глюкуроновая кислота, га-
л а к т о з а м и н ы , реже арабиноза, галак-
туроновая кислота и гликозамины.
Протеины слюны составляют 5,9—
8,2 % и включают большую часть
аминокислот. Л и п и д ы содержатся в
форме нейтральных ж и р о в , свобод­
ных ж и р н ы х кислот, холестерола,
э ф и р о в холестерола и ф о с ф о л и п и д о в .
Электронно-микроскопически по­
казано, что наддесневой зубной ка­
мень состоит из ромбовидных к р и с ­
таллов (кристаллы витлокита). Между
ними определяются округлые и ова­
льные образования — различные ви­
ды обызвествленных бактерий, при­
н и м а ю щ и х иногда форму песочных
часов, они принадлежат к кокковой
группе м и к р о б о в полости рта. Внут­
р е н н я я структура зубного камня под
э л е к т р о н н ы м м и к р о с к о п о м выглядит
иначе, чем его поверхность, контак­
тирующая со с л ю н о й . Она характери­
зуется наличием неровностей, распо­
л а г а ю щ и м с я на ф о н е а м о р ф н о й по­
верхности, менее м и н е р а л и з о в а н н о й ,
чем выступающие участки зубного
камня.
Большинство м и к р о б о в в зубном
камне н е ж и з н е с п о с о б н ы . Количество
грамположительных и грамотрицате-
льных волокнистых м и к р о о р г а н и з м о в
гораздо больше в к а м н е , чем в оста­
льных участках ротовой полости. В
наддесневом камне преобладают
грамположительные волокнообраз-
ные м и к р о б ы .
Грамположительные кокки распо­
лагаются по периферии камня и осо­
б е н н о там, где протекают нагноитель-
ные процессы.
По своей структуре зубной ка­
мень — м и н е р а л и з о в а н н а я зубная
бляшка. О б ы ч н о не вся б л я ш к а под­
вергается отвердеванию. Скорость ак­
кумуляции и к а л ь ц и ф и к а ц и и зубных
отложений различна у разных людей
и на разных зубах у одного и того же
человека. В свежем зубном налете нет
кристаллов апатита. П р и з н а к и м и н е ­
рализации наблюдают в нем через
38 ч после начала ф о р м и р о в а н и я .
 Процесс ф о р м и р о в а н и я зубных от­
ложений состоит из 3 стадий:
• стадия I — н а к о п л е н и е м и н е р а л ь ­
ных к о м п о н е н т о в ( п р и м е р н о 45—60
дней) и начальный рост зародив­
шихся кристаллов;
• стадия II — рост и совершенствова­
ние кристаллов (примерно от
4 5 - 6 0 до 6 5 0 - 7 0 0 дней);
• стадия III — н а с ы щ е н и е кристаллов
(более 6 5 0 - 7 0 0 д н е й ) .
Зубные отложения на I стадии
ф о р м и р о в а н и я представляют собой
мягкий зубной налет, а на II и III ста­
диях — зубной камень.
Зубной налет способен к о н ц е н т р и ­
ровать и о н ы к а л ь ц и я , содержание к о ­
торых в зубном налете в 20 раз выше,
чем в слюне.
В основе механизма минерализа­
ции зубной б л я ш к и лежат процессы
связывания и о н о в кальция с п р о т е и н -
сахаридными к о м п л е к с а м и о р г а н и ч е ­
ского матрикса и осаждения кристал­
лических солей ф о с ф а т а кальция.
Вначале кристаллы образуются в
межклеточном матриксе и на бакте­
риальных поверхностях, а затем и
внутри бактерий. Как отмечалось, на­
чало и скорость м и н е р а л и з а ц и и зуб­
ной б л я ш к и н е о д и н а к о в ы у разных
людей. Это позволяет выделять людей
с быстрым, у м е р е н н ы м и незначите­
льным образованием камня и л и ц , у
которых к а м е н ь вообще не образует­
ся. Ежедневный прирост камня в
среднем у л ю д е й , с к л о н н ы х к камне-
образованию, колеблется от 0,10 до
0,15 мг сухого вещества.
С достижением определенного
максимума, характерного для данного
человека, образование зубного камня
приостанавливается. Время, необхо­
димое для д о с т и ж е н и я м а к с и м а л ь н о ­
го количества зубного к а м н я , может
составлять от 10 нед до 6 мес.
Поддесневой зубной камень р а с п о ­
лагается в десневых или пародонталь­
ных карманах и не виден при визуа­
льном обследовании ротовой п о л о ­
сти. Чтобы определить его местона­
хождение и протяженность, необхо­
д и м о провести з о н д и р о в а н и е . П о д ­
десневой зубной камень обычно
плотный и твердый, темно-коричне­
вого или зеленовато-черного цвета.
Он плотно п р и к р е п л е н к поверхности
зуба.
Распространенность поддесневого
камня несколько н и ж е , чем наддесне-
вого, но в возрасте более 40 лет этот
камень встречается почти у всех л ю ­
дей.
Поддесневой к а м е н ь относят к с ы ­
вороточному типу, так к а к десневая
жидкость, н а п о м и н а ю щ а я сыворотку
крови, является и с т о ч н и к о м м и н е р а ­
л и з а ц и и камня этого вида. По составу
поддесневой зубной к а м е н ь сходен с
наддесневым. Он содержит то же к о ­
личество гидроксилапатита, больше
магниевого апатита, м е н ь ш е брушита
и октакальция ф о с ф а т а . В поддесне-
вом камне выше с о о т н о ш е н и е ионов
кальция и ф о с ф а т а , содержание на­
трия п р о п о р ц и о н а л ь н о глубине паро-
донтального кармана, не обнаружива­
ются с л ю н н ы е б е л к и , присутствую­
щие в наддесневом камне.
П о в е р х н о с т н ы е слои поддесневого
камня содержат грамотрицатель-
ные волокнистые м и к р о б ы , а средние
и глубокие — грамположительные.
В камне выделяют три зоны: ядро, пе­
р и ф е р и ч е с к у ю и в н у т р е н н ю ю поверх­
ность. Ядро камня содержит большое
количество грамположительных м и к ­
робов типа Actinomyces и Leptotrichia.
Грамотрицательные к о к к и встречают­
ся редко. Не обнаруживают м и к р о о р ­
ганизмы на внутренней поверхности
камня.
Теории образования зубного камня.
Существует н е с к о л ь к о точек зрения
на природу о б р а з о в а н и я зубного к а м ­
ня. По одной из них, о с а ж д е н и е ми­
нералов на поверхности зуба п р о и с ­
ходит в результате л о к а л ь н о г о п о в ы ­
ш е н и я степени н а с ы щ е н н о с т и иона­
ми кальция и ф о с ф а т а , которое м о ­
жет быть обусловлено увеличением
рН с л ю н ы . Водородный показатель
может увеличиваться вследствие п о ­
тери углекислого газа и образования
а м м и а к а б а к т е р и я м и зубной б л я ш к и .
617
В других случаях при п о в ы ш е н и и за­
стоя слюны ее коллоидные протеины
не могут сохранять п е р е н а с ы щ е н н о е
состояние по о т н о ш е н и ю к фосфату
кальция, что ведет к его осаждению.
Следующая возможность образования
наддесневого зубного камня может
реализоваться благодаря фосфатазе,
высвобождающейся из зубной б л я ш ­
ки, слущивающихся эпителиальных
клеток или бактерий, что приводит к
осаждению ф о с ф а т а кальция.
Еще одна теория образования над­
десневого камня отводит основную
роль м и к р о о р г а н и з м а м , с п о с о б н ы м
захватывать и удерживать м и н е р а л ь ­
ные к о м п о н е н т ы слюны на шерохова­
тых поверхностях зубов.
Микробы играют существенную
роль в образовании зубного камня.
Как указывает Г.Н.Пахомов, минера­
лизация б л я ш к и начинается внекле-
точно вокруг грамположительных и
грамотрицательных микроорганиз­
мов. В отдельных случаях м и н е р а л и ­
зация может происходить и внутри-
клеточно в некоторых грамположите­
льных бактериях. Минерализация
осуществляется до полного затверде­
вания матрикса зубной б л я ш к и и бак­
терий, которые пассивно вовлекаются
в этот процесс.
Первоначально камень осаждается
вдоль внутренней поверхности б л я ш ­
ки, прилегающей к зубу на участках
скопления к о к к о в , затем отложения
увеличиваются и образуется твердая
монолитная масса к а м н я . Процесс
сопровождается и з м е н е н и я м и содер­
жания бактерий, окрашивающих
свойств б л я ш к и .
В зубном к а м н е наблюдается 4 т и ­
па минерализации: и н т р а ц е л л ю л я р н а я ,
э к с т р а ц е л л ю л я р н а я , на поверхности
глобул органических серосодержащих
веществ и образование однородных
кристаллов кальцита. Наличие этих
т и п о в свидетельствует о том, что п р о ­
филактика минерализации зубного
камня д о л ж н а включать комплекс ме­
р о п р и я т и й , состоящих из соблюдения
гигиены полости рта с и с п о л ь з о в а н и ­
ем а н т и м и к р о б н ы х препаратов, а так­
618
же ингибиторов образования апатито-
подобных структур.
На объем зубного камня и скорость
его образования влияют жевание, с о ­
став и количество с л ю н ы , к о н с и с т е н ­
ция п и ш и и уход за полостью рта.
Установлена определенная связь
между количеством выделяемой желе­
зами слюны и быстротой и интенсив­
ностью отложения наддесневого зуб­
ного камня. Известно, что в норме
суточное количество выделяемой
слюны в среднем равно 1,5—2,0 л.
При п р е в ы ш е н и и этого количества
осаждение известковых солей и отло­
жение зубного камня происходят б о ­
лее интенсивно. Кроме с л ю н ы , в об­
разовании наддесневого зубного кам­
ня важную роль играют и другие
моменты. Так, н е п о л н о ц е н н ы й акт
жевания, который может наблюдать­
ся в отсутствие зубов-антагонистов,
препятствует естественному о ч и щ е ­
нию зубов. Другой п р и ч и н о й может
быть б о л е з н е н н о с т ь при накусыва­
нии больным зубом или болезнен­
ность десны в результате ее воспале­
ния.
Привычка разжевывать пищу ка­
к о й - л и б о одной стороной челюсти
тоже может обусловливать п о в ы ш е н ­
ное отложение мягких налетов и над­
десневого зубного камня на зубах
п р о т и в о п о л о ж н о й с т о р о н ы , не участ­
вующих в акте ж е в а н и я .
На образование зубного камня
определенное в л и я н и е оказывает д и е ­
та. Ф о р м и р о в а н и е камня зависит б о ­
льше от к о н с и с т е н ц и и п и ш и , чем от
ее содержания. Осаждение камня за­
держивается при употреблении гру­
бой о ч и щ а ю щ е й п и щ и и ускоряется
при использовании мягкой п и щ и . От­
сутствие ухода или н е п о л н о ц е н н ы й
уход за полостью рта создает благо­
приятные условия для более быстрого
отложения наддесневого зубного кам­
ня. Если уход за полостью рта недо­
статочный, то количество зубного
камня о б ы ч н о увеличено. Однако
иногда в отсутствие д о л ж н о г о ухода
за полостью рта зубной камень не об­
наруживают.
 Существует м н е н и е , что не только
местные ф а к т о р ы способствуют обра­
зованию зубных о т л о ж е н и й . П р и ч и ­
ной отложения зубного к а м н я , как и
образования камней вообще в орга­
низме, может быть н а р у ш е н и е обмена
веществ.
В образовании поддесневого зубно­
го камня участвуют и тканевая ж и д ­
кость, и отторгшиеся эпителиальные
клетки, и м и к р о б ы десневого карма­
на. Поддесневой зубной к а м е н ь отли­
чается от наддесневого не только л о ­
кализацией и п р о и с х о ж д е н и е м , но и
свойствами. Он откладывается на
корне зуба под д е с н о й в виде о ч е н ь
плотных малозаметных темных зер­
нистых н а с л о е н и й (точки или п о л о ­
ски) в результате н а р у ш е н и я о б м е н ­
ных процессов. П о д о б н ы е изменения
в околозубных тканях возникают при
болезнях пародонта. Н а р у ш е н и я б и о ­
химических процессов в десневом
кармане сопровождаются денатуриро­
ванием с л ю н ы и тканевой жидкости,
выпотевающей из сосудов, что позд­
нее приводит к м о р ф о л о г и ч е с к и м и з ­
менениям в десневых карманах и от­
л о ж е н и ю на корнях зубов поддесне­
вого зубного к а м н я . Количество под-
десневых зубных отложений зависит
от выраженности воспалительного
процесса.
Полагают, что поддесневой камень
является скорее продуктом, чем п р и ­
чиной образования десневых карма­
нов. Зубная б л я ш к а вызывает воспа­
ление д е с н ы , которое начинается с
момента ее о б р а з о в а н и я , а карман —
это надежное «прикрытие» для на­
копления зубной б л я ш к и и бактерий.
Повышенное выделение десневой
жидкости, обусловленное воспалени­
ем десны, обеспечивает выход о п р е ­
деленного количества минералов, к о ­
торые превращают п о с т о я н н о н а к а п ­
ливающуюся зубную б л я ш к у в под­
десневой камень.
Удаление зубных отложений. Нача­
льным этапом комплекса лечебных
мероприятий при заболеваниях п а р о ­
донта и слизистой оболочки рта явля­
ется удаление зубных о т л о ж е н и й . О д ­
нако м н о г и е врачи н е д о п о н и м а ю т
з н а ч е н и я этой процедуры, а нередко
и не владеют методами п р о ф е с с и о н а ­
льной гигиены полости рта. П р о ф е с ­
сиональная гигиена полости рта пре­
дусматривает т щ а т е л ь н о е удаление
мягких и твердых о т л о ж е н и й со всех
поверхностей зубов в десневом и па-
родонтальном карманах и последую­
щую обработку зубов и десен п р о ф и ­
л а к т и ч е с к и м и средствами. При этом
необходимо учитывать, что каждая из
четырех поверхностей зубов в области
ш е й к и д о л ж н а быть идеально чистой.
М я г к и е налеты удаляют путем п о ­
л о с к а н и я рта а н т и с е п т и ч е с к и м и р а с ­
творами и с п о м о щ ь ю ватных т а м п о ­
нов, о б и л ь н о с м о ч е н н ы х перекисью
водорода, раствором перманганата
калия. Если этого недостаточно, то
налеты удаляют экскаватором. Зубной
налет и налет к у р и л ь щ и к о в с н и м а ю т
экскаватором с последующей очист­
кой зубов с п е ц и а л ь н о й щ е т к о й с п е м ­
зой или р е з и н о в ы м и ч а ш е ч к а м и , п о ­
лирами.
Ф и р м а «Септодонт» выпускает аб­
разивные пасты для удаления зубных
отложений на о с н о в е кремнезема
(«Detartrine»), и о н и з и р о в а н н о г о ф т о ­
ра и оксида ц и р к о н и я («Detartrine flu-
огее»), истолченного ц и р к о н и я и
кремнезема («Detartrine Z»).
В н а с т о я щ е е время о п т и м а л ь н ы й
результат снятия зубного налета д о ­
стигается при и с п о л ь з о в а н и и хэн-
ди-бластера, удаляющего налет с п о ­
м о щ ь ю абразивного п о р о ш к а (как
правило, на основе натрия гидрокар­
боната), подаваемого на поверхность
зуба с водой под д а в л е н и е м . Для этой
же цели п р и м е н я ю т аппарат «Эр
Флоу», с п о м о щ ь ю которого полиру­
ют зубы и удаляют налет методом
пескоструйной обработки (рис. 12.1).
Удаление зубных отложений всегда
следует проводить по определенной
методике. Удаление отложений н а ч и ­
нают с дистальной поверхности н и ж ­
него правого 8 зуба. Д а л е е последова­
тельно продвигаются в мезиальном
направлении к передним зубам, уда­
л я я о т л о ж е н и я со всех поверхностей
619

Рис. 12.1. Снятие зубных отложений.
зубов. Затем переходят к удалению
отложений слева и завершают проце­
дуру на н и ж н е й челюсти чисткой пе­
редних зубов.
Зубы верхней челюсти также начи­
нают чистить с дистальной поверхно­
сти последнего зуба левой стороны,
затем переходят на правую сторону и
завершают процедуру чисткой перед­
них зубов.
Своевременное удаление зубного
камня особенно важно в профилактике
заболеваний пародонта. Известно, что
зубной камень раздражает и сдавливает
десневой край, что приводит к его
травме, воспалению. Зубные отложе-
Рис. 12.2. Удаление зубного налета
а — до удаления; б — после удаления.
620
ния следует рассматривать как местный
инфекционный очаг, способный вызы­
вать ряд патологических процессов в
полости рта и общую интоксикацию
организма, поэтому удаление зубных
отложений для профилактической и
лечебной цели очень важно.
В стоматологии широкое распро­
странение получил механический ме­
тод удаления зубного камня. Для этого
применяют различной формы экскава­
торы, крючки, эмалевые ножи, кюре-
тажные ложки, приспосабливая тот или
иной инструмент к различным плоско­
стям зуба. Имеются наборы для удале­
ния зубного камня: набор Закса, Мак-
колла и др. Основным инструментом
для удаления зубного камня служит
острый экскаватор (рис. 12.2).
При удалении зубного камня необ­
ходимо соблюдать следующие правила:
• все инструменты д о л ж н ы быть сте­
р и л ь н ы м и во избежание и н ф и ц и ­
рования подлежащих т к а н е й ;
• перед удалением зубного камня не­
обходимо произвести антисептиче­
скую обработку операционного
поля раствором перекиси водорода
или йодом. При с н я т и и камня нуж­
но пользоваться ватными валиками
и марлевыми с а л ф е т к а м и , огражда­
ю щ и м и обрабатываемые зубы от
слюны;
• следует избегать резких д в и ж е н и й .
Д в и ж е н и я д о л ж н ы быть плавными,
с о с к а б л и в а ю щ и м и или — при очень
плотном к а м н е — рычагообразны-
ми;
• рука, удерживающая экскаватор
или другой инструмент для снятия
отложений, обязательно должна
быть ф и к с и р о в а н а на подбородке
больного или соседних зубах, что
предотвращает повреждение мягких
тканей;
• подвижные зубы ф и к с и р у ю т паль­
цами левой руки;
• во избежание повреждения глаз и н ­
ф и ц и р о в а н н ы м и острыми кусочка­
ми зубного камня врач должен за­
щ и щ а т ь глаза с п е ц и а л ь н ы м и очка­
ми.
 Для полного и тщательного удале­
ния зубных о т л о ж е н и й целесообразно
сначала удалить весь наддесневой ка­
мень с вестибулярной (губной и щеч­
ной) поверхности зуба, затем из меж­
зубных промежутков, с его контакт­
ных поверхностей и в последнюю
очередь — с я з ы ч н о й поверхности.
Только после этого м о ж н о присту­
пить к удалению поддесневого зубно­
го камня и грануляций. Такое удале­
ние следует производить не со всех
зубов сразу. Обрабатывают о б ы ч н о не
более 3—4 зубов. Очень важно, чтобы
инструмент подходил по ф о р м е и р а з ­
меру — соответствовал изгибам зуб­
ной поверхности и пространству
внутри десневого и пародонтального
карманов.
Для более тщательного о ч и щ е н и я
зубов от о т л о ж е н и й и н а и м е н ь ш и х
физических затрат врач должен за­
нять определенное положение о т н о ­
сительно больного:
1) врач находится впереди б о л ь н о ­
го. Обрабатывают все поверхности зу­
бов 13, 12, 11, 2 1 , 22, 23, а также
язычные поверхности левых больших
коренных зубов и щ е ч н ы е поверхно­
сти правых больших коренных зубов;
2) врач стоит сзади пациента. О б ­
рабатывают все поверхности зубов 43,
42, 4 1 , 3 1 , 32, 33;
3) врач находится сзади, голова па­
циента повернута вправо. Обрабаты­
вают щечные поверхности верхних и
нижних левых малых и больших к о ­
ренных зубов, н е б н ы е поверхности
верхних правых и я з ы ч н ы е поверхно­
сти нижних правых малых и больших
коренных зубов;
4) врач находится сзади, голова па­
циента повернута влево. Обрабатыва­
ют щечные поверхности верхних пра­
вых и н е б н ы е поверхности верхних
левых малых и больших коренных зу­
бов.
Удаление поддесневого зубного
камня д о л ж н о быть п о л н ы м , что
определяют с п о м о щ ь ю зонда. При
правильно проведенном выскаблива­
нии корневая поверхность гладкая и
твердая, гноетечение из десневых
к а р м а н о в прекращается.
В н а с т о я щ е е время разработаны
вращающиеся инструменты (боры)
для удаления поддесневого камня и
выравнивания поверхности корня
при л е ч е н и и зубов с п о р а ж е н и е м па­
родонта. Эти боры и м е ю т к о н и ч е ­
скую форму с у п л о щ е н н ы м и , в ы п у к ­
л ы м и или вогнутыми поверхностями.
Их выпускают д л и н о й 22 и 26 см и
диаметром 0,8 и 1 мм в соответствии
с ф о р м о й корней и глубиной д е с н е ­
вого и пародонтального к а р м а н о в .
Удаление зубного к а м н я можно
произвести с п о м о щ ь ю ультразвука.
Для этого существуют аппараты с на­
бором с п е ц и а л ь н ы х н а к о н е ч н и к о в .
Ультразвуковые аппараты начали
п р и м е н я т ь в 50-х годах XX в. С тех
пор в м и р о в о й практике накоплен
п о л о ж и т е л ь н ы й о п ы т работы. О п р е ­
делены п о к а з а н и я и п р о т и в о п о к а з а ­
н и я к и с п о л ь з о в а н и ю аппаратов, их
достоинства и недостатки.
При и с п о л ь з о в а н и и ультразвуко­
вых аппаратов для удаления зубного
камня следует руководствоваться т р е ­
мя основными правилами:
• не устанавливать острие инстру­
мента п е р п е н д и к у л я р н о оси зуба;
• не оказывать к а к о г о - л и б о давления
на поверхность зуба;
А не использовать аппарат без водно­
го о р о ш е н и я .
Следует о с т о р о ж н о пользоваться
ультразвуковыми аппаратами при
проведении м а н и п у л я ц и й пациентам
с сердечно-сосудистыми з а б о л е в а н и я ­
ми. Противопоказано применение
ультразвука при н а л и ч и и стимулятора
сердечного ритма.
Установлено, что по с р а в н е н и ю с
ручными инструментами ультразвуко­
вое удаление зубного камня ведет к
значительному у м е н ь ш е н и ю г и г и е н и ­
ческих и десневых и н д е к с о в , п л о щ а ­
ди и массы десневой жидкости на ф и ­
льтровальных полосках и количества
полиморфно-ядерных нейтрофиль-
н ы х л е й к о ц и т о в . Это является реак­
цией ткани пародонта на л е ч е н и е .
621
Д о к а з а н о , что правильное использо­
вание ультразвуковых аппаратов безо­
пасно для пульпы зуба.
В некоторых случаях, когда затруд­
нено п р и м е н е н и е механического ме­
тода удаления зубного камня (удале­
ние камня с подвижных зубов, на ко­
торых камень фиксирован очень
плотно), м о ж н о использовать хими­
ческие средства, р а с т в о р я ю щ и е ка­
мень, н а п р и м е р ж и д к и й детергент
(Detartrol ultra ф и р м ы «Септодонт»),
состоящий из концентрированной
хлористоводородной к и с л о т ы , йода и
хлороформа. Препарат на ватном
тампоне н а н о с я т на обрабатываемый
участок зуба на 30 с, затем тампон
убирают, а зуб прополаскивают во­
дой. Детергент размягчает зубной ка­
мень, который м о ж н о затем легко со­
скоблить с поверхности зуба. Следует
избегать п о п а д а н и я препарата на дес­
ну.
Н е з а в и с и м о от способа удаления
зубного камня д а н н у ю процедуру сле­
дует заканчивать полированием зу­
бов. Для этого используют пластико­
вые, резиновые ч а ш е ч к и , кисточки и
щеточки. Их п р и м е н я ю т с абразив­
ными пастами или без них.
Г л а в а 13 СТОМАТОГЕННЫЙ ОЧАГ ИНФЕКЦИИ
И ОЧАГОВО-ОБУСЛОВЛЕННЫЕ
ЗАБОЛЕВАНИЯ
1 3 . 1 . Стоматогенный очаг
инфекции
Под очагом инфекции следует п о н и ­
мать л о к а л и з о в а н н о е хроническое
воспаление, в о з м о ж н о подвергав­
шееся медикаментозному воздейст­
вию, но с п о с о б н о е вызвать либо
обусловить патологическую реак­
цию организма или поражение от­
дельных органов и систем.
Вопрос о с о о т н о ш е н и и местного и
общего имеет в п р а к т и ч е с к о й меди­
цине большое значение. Нередко ре­
шение этого вопроса определяет весь
объем л е ч е б н о - п р о ф и л а к т и ч е с к и х ме­
роприятий. Очаг и н ф е к ц и и — это не
только с к о п л е н и е м и к р о о р г а н и з м о в ,
продуктов их жизнедеятельности и
распада тканевых элементов, которые
являются а н т и г е н а м и , но и п о с т о я н ­
но рефлекторно д е й с т в у ю щ и й ф а к т о р
раздражения нервных рецепторов.
Очаговая и н ф е к ц и я может вызвать
особый т и п реакции организма —
острый или х р о н и ч е с к и й сепсис.
Продолжительность септической р е ­
акции составляет от нескольких часов
{молниеносная форма) и д н е й (острый
сепсис) до многих месяцев и даже лет
(хронический сепсис).
В зависимости от локализации пер­
вичного очага инфекции выделяют
сепсис одонтогенный, отогенный, тон-
зиллярный, урогенный, пупочный, ра­
невой и т.д. Нередко специалисты не
могут указать не только входные ворота
инфекции, но и первичный очаг, п о ­
служивший причиной септической ре­
акции. Связь между местным очагом и
общей реактивностью организма ино­
гда остается трудно диагностируемой и
часто недоказанной.
И з м е н е н и я реактивности о р г а н и з ­
ма при очаговой и н ф е к ц и и в настоя­
щее время б о л ь ш и н с т в о к л и н и ц и с т о в
связывают с о п р е д е л е н н ы м и и м м у н о ­
логическими сдвигами. Длительное
существование л о к а л ь н о г о очага и н ­
ф е к ц и и (в п е ч е н и , почках, к и ш е ч н и ­
ке, зубах, пародонте, миндалинах,
о к о л о н о с о в ы х пазухах и других орга­
нах и тканях) сопровождается п о в ы ­
ш е н и е м чувствительности о р г а н и з ­
ма — с е н с и б и л и з а ц и е й — к действию
того или и н о г о раздражителя.
Учение о ротовом сепсисе явилось
р е ш а ю щ и м этапом в с т а н о в л е н и и
стоматологии к а к важной к л и н и ч е ­
ской д и с ц и п л и н ы . Были выявлены
новые этиологические ф а к т о р ы и
раскрыты патогенетические механиз­
мы, которые послужили толчком к
пересмотру существующих методов
л е ч е н и я зубов и о т н о ш е н и я к зубам с
очагом х р о н и ч е с к о г о воспаления.
В конце XIX в. п о я в и л и с ь с о о б щ е ­
ния о т о м , что после удаления разру­
ш е н н ы х зубов наступало выздоровле­
ние при некоторых о б щ и х заболева­
ниях. А н г л и й с к и й терапевт Hunter в
1911 г. опубликовал д а н н ы е об изле­
ч е н и и больных а н е м и е й после удале­
ния д е п у л ь п и р о в а н н ы х зубов. Это п о ­
служило поводом к р а з в и т и ю учения
о ротовом сепсисе.
В начале XX в. а м е р и к а н с к и е авто­
ры Rosenow и Bielind создали т е о р и ю ,
согласно которой из очага и н ф е к ц и и
м и к р о о р г а н и з м ы п о п а д а ю т в рот или
иной орган и в ы з ы в а ю т его п о р а ж е ­
ние. На этом о с н о в а н и и о н и утверж­
дают, что каждый д е п у л ь п и р о в а н н ы й
зуб является н е и з б е ж н ы м источником
сепсиса а поэтому его н у ж н о обязате­
л ь н о удалять. У п р о щ е н н ы й механизм
поступления бактерий из одонтоген-
ных очагов в другие о р г а н ы вызвал
с о м н е н и я , и теория ротового сепсиса
а м е р и к а н с к и х ученых была подверг­
нута серьезной критике учеными
623
многих стран, в том числе отечест­
венными стоматологами. Работы оте­
чественных ученых Я.С.Пеккера,
С.С.Стериопуло, М.М. Присел кова,
И.Г.Лукомского, Д . А . Э н т и н а позво­
лили обосновать новые представле­
ния о механизме возможного в л и я н и я
стоматогенных локальных очагов,
основу которых составило учение об
иммунитете, роли нервной системы и
явлениях первичной с е н с и б и л и з а ц и и .
Установлено, что ко времени ф о р ­
мирования периапикальных «очагов»
корневые каналы всегда и н ф и ц и р о в а ­
н ы , а м и к р о ф л о р а почти всегда со­
стоит из облигатных анаэробов,
включая бактероиды, фузобактерии и
некоторые грамположительные па­
лочки. В глубине корневых каналов
имеется достаточно питательных для
м и к р о о р г а н и з м о в веществ, поступаю­
щих из н е к р о т и з и р о в а н н о й ткани пу­
льпы и сыворотки крови, что создает
а н а э р о б н ы е условия для их развития.
По м н е н и ю Sundquvist, в полости рта
более 500 видов м и к р о о р г а н и з м о в , но
только немногие из них п о с т о я н н о
выявляются в корневых каналах.
М и к р о б ы и продукты их ж и з н е д е я ­
тельности могут попадать в кровь и
л и м ф а т и ч е с к у ю систему из п е р и а п и ­
кальной области. Это может привести
к в о з н и к н о в е н и ю а к т и н о м и к о з а , бак­
т е р и е м и и , с е п т и ц е м и и , септического
шока, флегмоны глазницы, остеомие­
лита, тромбоза кавернозного синуса,
абсцесса головного мозга, медиасти-
нита, парестезии, очаговым и другим
заболеваниям, которые сопровожда­
ются тяжелым с о с т о я н и е м , а иногда
являются причиной смерти п а ц и е н ­
тов. Т о л ь к о благодаря п р и м е н е н и ю
а н т и б и о т и к о в количество этих небла­
гоприятных о с л о ж н е н и й не увеличи­
вается.
После различных стоматологиче­
ских м а н и п у л я ц и й , н а п р и м е р удале­
ния зуба или эндодонтического лече­
ния, бактерии могут попадать в
кровь. Бактериемия может возникать
даже в результате акта жевания или
чистки зубов. По д а н н ы м Morse, из
полости рта в кровь п р о н и к а ю т л ю ­
624
бые м и к р о о р г а н и з м ы . Раньше наибо­
лее часто обнаруживали а - г е м о л и т и -
ческие с т р е п т о к о к к и , а в последнее
время в строгих а н а э р о б н ы х условиях
все чаще стали выделять Bacteroides
melaninogenicus. Эти микроорганизмы
обладают большой способностью
проникать в вены. П р и и н ф е к ц и я х
такого типа есть о п а с н о с т ь септиче­
ской э м б о л и и .
У пациентов с ревматическими ата­
ками в а н а м н е з е , шумами в сердце
или пролапсом митрального клапана,
по д а н н ы м Brackett, п о р а ж е н ы клапа­
ны сердца. Как утверждает M c G o w a n ,
находящиеся в крови бактерии могут
оседать на п о р а ж е н н ы х клапанах и
вызывать т я ж е л ы й инфекционный
эндокардит.
Baumgartner и другие авторы уста­
новили, что у здоровых людей бак­
терии исчезают из крови в течение
10 м и н за счет м е х а н и з м о в и м м у н о ­
логической з а щ и т ы . Как указывает
Morse, вследствие воздействия хими­
ческих веществ ( н а п р и м е р , алкоголя,
кортикостероидов, и м м у н о д е п р е с с а н -
тов, стимуляторов, н а р к о т и к о в ) , при
соматических заболеваниях, дегидра­
т а ц и и , недостатке в и т а м и н о в , недо­
едании, н е д о с ы п а н и и и общем упадке
сил н о р м а л ь н ы е иммунологические
механизмы з а щ и т ы могут ослабнуть
или отсутствовать. Врач-стоматолог
должен знать о возможности появле­
ния серьезных о с л о ж н е н и й у пациен­
тов, и м е ю щ и х стоматогенный очаг
воспаления, о с о б е н н о если есть подо­
зрение на с н и ж е н и е у них и м м у н о л о ­
гической з а щ и т ы .
П р и з н а н и е важной роли стомато­
генных очагов воспаления в развитии
заболеваний организма имеет боль­
шое практическое з н а ч е н и е , так как
нередко л и к в и д а ц и я очага поражения
приводит к и с ч е з н о в е н и ю нарушений
в органах и системах, удаленных от
него. В связи с этим очаги пораже­
н и я , находящиеся в полости рта, сле­
дует рассматривать не только как
местное заболевание, но и как источ­
ник а у т о и н ф е к ц и и и аутоинтоксика­
ции всего организма.
 При определении очага х р о н и ч е ­
ского сепсиса используют различные
термины: «очаг хронического воспа­
ления», «хронический очаг и н ф е к ­
ции», «очаг д р е м л ю щ е й и н ф е к ц и и » ,
«одонтогенный очаг», «стоматоген­
ный очаг» и др. Наиболее приемле­
мым считают т е р м и н «стоматогенный
очаг», к о т о р ы й подчеркивает его л о ­
кализацию и связь со стоматологиче­
скими з а б о л е в а н и я м и .
Стоматогенный очаг — понятие с о ­
бирательное, в к л ю ч а ю щ е е различные
л о к а л и з о в а н н ы е х р о н и ч е с к и е воспа­
лительные заболевания органов и
тканей полости рта.
Патогенное действие стоматоген-
ного очага связано к а к с тем, что он
является и с т о ч н и к о м гетеро- ( м и к р о ­
бной, л е к а р с т в е н н о й ) и аутоантиген-
ной п е р с и с т е н ц и и , так и с его угнета­
ющим в л и я н и е м на и м м у н н у ю систе­
му. Вследствие этого одонтогенный
очаг обусловливает развитие ревма­
тизма, н е ф р и т а , миокардита, ревма­
тоидного артрита, узелкового п е р и а р -
териита, с и с т е м н о й красной волчан­
ки, в о з н и к н о в е н и е и м м у н н ы х к о м п ­
лексов. Н е к о т о р ы е очаги в полости
рта могут быть и с т о ч н и к о м лекарст­
венной с е н с и б и л и з а ц и и организма,
приводящей к п о я в л е н и ю аллергиче­
ских реакций на д е п о н и р о в а н н о е л е ­
карственное вещество в виде к о р н е ­
вой пломбы. Развивающиеся при
этом аллергические реакции замед­
л е н н о г о т и п а проявляются в виде вас-
кулитов и э р и т е м , у р т и к а р и й , к а п и л -
ляритов, а н г и о н е в р о т и ч е с к о г о отека
К в и н к е , артериитов, периартериитов,
флебитов, т р о м б о ф л е б и т о в , л и м ф а н ­
гитов. Очаг в полости рта может с п о ­
собствовать развитию бронхитов,
приступов б р о н х и а л ь н о й астмы, арт-
ралгий, артериальной гипертензии,
поражений системы крови.
По д а н н ы м Г.Д.Овруцкого и его
учеников, патогенное действие очага
в полости рта в немалой степени реа­
лизуется через угнетение ф а к т о р о в
неспецифической защиты организма.
С . И . Ч е р к а ш и н и Н.С.Рубас изучали
состояние иммунологической реак­
•10 :1IIK. Г>491. Ю- М. Максимовский
тивности у л и ц с х р о н и ч е с к и м грану­
л и р у ю щ и м и гранулематозным п е р и ­
одонтитом и в ы я в и л и у них н а р у ш е ­
ния клеточного и гуморального им­
мунитета.
Среди очагов а у т о с е н с и б и л и з а ц и и
в полости рта о с н о в н ы м и являются
хронический т о н з и л л и т , х р о н и ч е с к и й
периодонтит и пульпит, пародонтит.
М н о г и е авторы п р и з н а ю т воспалите­
л ь н ы е заболевания пародонта к а к
возможную и реальную п р и ч и н у хро-
ниосептического состояния организ­
ма. О н и считают их более о п а с н ы м и ,
чем в о с п а л и т е л ь н ы й очаг у верхушки
к о р н я . Н е с о м н е н н о , к очагам в п о л о ­
сти рта м о ж н о отнести неудаленные
о к о л о к о р н е в ы е к и с т ы , хронический
остеомиелит челюсти, х р о н и ч е с к и е
воспалительные процессы с л ю н н ы х
желез, о д о н т о г е н н ы й и р и н о г е н н ы й
гайморит, о д о н т о г е н н у ю п о д к о ж н у ю
гранулему, воспаление я з ы ч н о й м и н ­
далины и осложненные хроническим
воспалением полуретинированные
зубы.
13.2. Очагово-обусловленные
заболевания
В н а с т о я щ е е время очагово-обуслов-
л е н н ы м и н а з ы в а ю т заболевания внут­
ренних и других о р г а н о в , а также па­
тологические реакции организма,
происхождение которых обусловлено
локальным источником аутоинфек­
ц и и . Имеется д о с т а т о ч н о убедитель­
ных д а н н ы х о т о м , что п р и ч и н о й не­
которых заболеваний сердечно-сосу­
дистой с и с т е м ы , о п о р н о - д в и г а т е л ь н о ­
го аппарата и других систем является
очаговая инфекция в организме.
Очень м н о г о п у б л и к а ц и й п о с в я щ е н о
сепсису.
Сепсис — о б щ е е и н ф е к ц и о н н о е за­
болевание, в о з н и к а ю щ е е в связи с
наличием в о р г а н и з м е местного и н ­
ф е к ц и о н н о г о очага.
О с о б е н н о с т ь сепсиса состоит в
том, что о с н о в н ы е п р о я в л е н и я болез­
ни у разных людей приблизительно
о д и н а к о в ы при м н о г о о б р а з и и возбу­
дителей. Ч а щ е всего п р и ч и н о й с е п с и -
625
са являются с т а ф и л о к о к к , стрепто­
кокк и к и ш е ч н а я палочка. В ы р а ж е н ­
ность и з м е н е н и й в органах и систе­
мах организма при сепсисе зависит от
реактивности организма и и м м у н о л о ­
гического статуса.
Существует несколько точек зре­
ния на механизм в о з н и к н о в е н и я и з ­
менений в о р г а н и з м е при очаго-
во-обусловленных заболеваниях. С о ­
гласно т о к с и ч е с к о й теории, сепсис
является результатом распростране­
ния по к р о в е н о с н ы м и л и м ф а т и ч е ­
ским сосудам продуктов жизнедеяте­
льности бактерий и распада тканей.
Иногда наблюдается бактериемия.
Однако наличие бактериемии не все­
гда означает, что имеется сепсис. С
позиций неврогенной теории объяс­
н и м ы р е ф л е к т о р н ы е нейровегетатив-
ные расстройства, которые отмечают
при очагово-обусловленной патоло­
гии.
С современных позиций только
инфекционно-аллергическая теория
достаточно полно объясняет в о з н и к а ­
ющие и з м е н е н и я . При заболеваниях,
развитие которых связано со стомато-
генным очагом в о с п а л е н и я , часто от­
мечается с е н с и б и л и з а ц и я организма к
стрептококку (его почти всегда нахо­
дят в очаге п о р а ж е н и я ) . С е н с и б и л и ­
зирующее действие оказывает л ю б о й
зуб с омертвевшей пульпой. Считает­
ся правилом, что околоверхушечные
ткани всякого зуба с н е к р о т и з и р о в а н -
ной пульпой находятся в стадии хро­
нического воспаления. Не подверг­
шийся л е ч е н и ю хронический воспа­
лительный очаг в околоверхушечных
тканях является источником стрепто­
кокковой с е н с и б и л и з а ц и и и может
вызвать а у т о с е н с и б и л и з а ц и ю орга­
низма. В результате этого п р о т и в о -
стрептококковые антитела в к о м п л е к ­
се с антигенами ф и к с и р у ю т с я в клет­
ках, что приводит к в о з н и к н о в е н и ю
гиперергической реакции или пора­
ж е н и ю отдельного органа, при этом
формируется реакция замедленного
типа. Клеточная деструкция, с в я з а н ­
ная с реакцией антиген—антитело,
сопровождается появлением биологи­
626
чески активных веществ (гистамин,
ацетилхолин, с е р о т о н и н и др.), п о ­
ступление которых в кровь вызывает
разнообразные и з м е н е н и я в органах и
тканях. В о з н и к ш и е в результате этого
о б щ и е и местные патологические ре­
акции проявляются разнообразной
клинической к а р т и н о й .
Таким образом, о п о д л и н н о й зави­
симости от очага, в частности стома-
тогенного, п о - в и д и м о м у , м о ж н о го­
ворить л и ш ь при развитии и н ф е к -
ционно-аллергических заболеваний
с т р е п т о к о к к о в о й и, вероятно, ауто­
генной п р и р о д ы , а также при аллер­
гических реакциях на некоторые л е ­
карственные препараты.
Клинические проявления. Для очаго-
во-обусловленных заболеваний харак­
терно несоответствие субъективных
с и м п т о м о в и о б ъ е к т и в н о регистриру­
емых нарушений. К л и н и ч е с к и е про­
явления их м н о г о о б р а з н ы . Развитию
очагово-обусловленных заболеваний
способствуют переохлаждение, пере­
утомление, т р а в м ы , стрессы, а также
острые и н ф е к ц и о н н ы е заболевания,
изменяющие иммунобиологическое
состояние организма.
И.Г.Лукомский разделял очаго­
во-обусловленные заболевания на 3
группы в з а в и с и м о с т и от влияния
очага на организм. В 1-ю группу во­
шли заболевания, в о з н и к н о в е н и е к о ­
торых находилось в п р я м о й з а в и с и ­
мости от стоматогенного очага, во
2-ю — заболевания, при которых очаг
сопутствовал и отягощал их. Третью
группу составляли заболевания, при
которых их связь с очагом точно не
определялась. У к а з а н н а я с и м п т о м а ­
тика не имеет существенного практи­
ческого з н а ч е н и я .
Г.Д.Овруцкий выделяет 4 группы
заболеваний, с в я з а н н ы х со стомато-
генным очагом:
А и н ф е к ц и о н н о - а л л е р г и ч е с к и е забо­
левания с т р е п т о к о к к о в о й природы;
А аутоаллергенные заболевания;
А заболевания, о б у с л о в л е н н ы е сенси­
б и л и з а ц и е й л е к а р с т в е н н ы м и пре­
паратами;
• заболевания, с в я з а н н ы е с угнетени­
ем н е с п е ц и ф и ч е с к о й резистентно­
сти организма в результате длитель­
ного действия очага.
К инфекционно-аллергическим забо­
леваниям стрептококковой природы
наряду с х р о н и ч е с к и м сепсисом о т н о ­
сят подострый с е п т и ч е с к и й э н д о к а р ­
дит, н е с п е ц и ф и ч е с к и й миокардит, ва-
скулиты, нефрит, к о н ъ ю н к т и в и т и др.
Перечисленные заболевания, обу­
словленные с т о м а т о г е н н ы м очагом,
развиваются о ч е н ь медленно.
Из с в я з а н н ы х с очагом заболева­
ний аутоаллергенной природы следует
иметь в виду ревматизм, системную
красную волчанку, склеродермию,
ревматоидный артрит, узелковый пе-
риартериит. Особенности очаго-
во-обусловленных заболеваний, в Могут возникать боли в области серд­
основе которых л е ж и т аутоаллергиче-
ский к о м п о н е н т , состоят в том, что
со временем аутоиммунная реакция
может приобретать самостоятельное
значение, а очаг, я в и в ш и й с я н е п о ­
средственной п р и ч и н о й заболевания,
в значительной степени утрачивает
свою роль.
Лекарственные аллергические реак­
ции, с в я з а н н ы е , как правило, с лече­
нием стоматогенного очага, проявля­
ются в виде васкулита и эритем, ка-
пилляритов, ф л е б и т о в , т р о м б о ф л е б и ­
тов. Могут наблюдаться к о н ъ ю н к т и ­
виты, р и н и т ы , д е р м а т и т ы , бронхиты,
приступы б р о н х и а л ь н о й астмы, арт-
ралгии и и з м е н е н и я в системе крови
(геморрагия, анемия, лейкоцитоз,
лейкопения и др.).
Перечень з а б о л е в а н и й , связанных
со свойствами очага оказывать угне­
тающее влияние на состояние неспеци­
фической резистентности организма,
практически может быть безгранич­
ным. Следует иметь в виду влияние,
которое очаг оказывает на течение
острых и развитие хронических забо­
леваний легких, на затяжное течение
и развитие о с л о ж н е н и й болезней с е р ­
дца, ж е л у д о ч н о - к и ш е ч н о г о тракта,
нервной с и с т е м ы , печени, системы
крови, гипертонической болезни и
40*
др. П о н и ж е н и е иммунитета способст­
вует затяжному и о с л о ж н е н н о м у тече­
н и ю и н ф е к ц и о н н ы х заболеваний бак­
териальной и вирусной природы.
Очагово-обусловленные заболева­
ния развиваются м е д л е н н о , их к л и н и ­
ческие п р о я в л е н и я м н о г о о б р а з н ы . В
одних случаях преобладают о б щ и е
н а р у ш е н и я , в других отмечают л о к а ­
л и з о в а н н ы е и з м е н е н и я . К а к правило,
очагово-обусловленную природу за­
болевания н е з а в и с и м о от л о к а л и з а ­
ции патологического процесса н е о б ­
ходимо предполагать при длительном
течении б о л е з н и , ее т о р п и д н о с т и ,
с к л о н н о с т и к частым р е ц и д и в а м и
нерезко в ы р а ж е н н ы х гипертермиях.
Вначале больные отмечают общее
недомогание, быструю утомляемость,
усиленную потливость, сердцебиение.
ца, головные б о л и , раздражитель­
ность, д р о ж а н и е рук и другие с и м п т о ­
мы, н а п р и м е р с н и ж е н и е массы тела.
И з объективных д а н н ы х отмечают
о т к л о н е н и я в анализах крови в виде
увеличения С О Э , с н и ж е н и я уровня
гемоглобина, уменьшения числа
э р и т р о ц и т о в , л е й к о п е н и и . Наблюда­
ется п о в ы ш е н н а я чувствительность
больных к м е т е о ф а к т о р а м . В н е к о т о ­
рых случаях на первое место выступа­
ет органная патология. Т а к , при рев­
матоидном артрите процесс может
быть ограничен поражением несколь­
ких суставов с в ы р а ж е н н о й болью,
припухлостью и н а р у ш е н и е м ф у н к ­
ц и и . Характерно, что противоревма­
тическая терапия малоэффективна
без устранения п р и ч и н н о г о фактора.
Диагностика и методика обследова­
ния больных. Следует различать д и а ­
гностику очагово-обусловленных за­
болеваний и выявление очага и н ф е к ­
ции. С л о ж н о с т ь о б н а р у ж е н и я стома­
тогенного очага объясняется весьма
скудной к л и н и ч е с к о й с и м п т о м а т и ­
к о й , очень часто о с т а ю щ е й с я незаме­
ч е н н о й б о л ь н ы м , а нередко и врачом.
Прежде всего следует обращать
в н и м а н и е на наличие р а з р у ш е н н ы х и
д е п у л ь п и р о в а н н ы х зубов, и з м е н е н и й
в костной т к а н и у верхушки корня и
627
в области м е ж к о р н е в ы х перегородок.
Затем надо обследовать вероятные
пародонтальные очаги, очаги воспа­
лительной деструкции костной т к а н и ,
обусловленные р е т и н и р о в а н н ы м и и
п о л у р е т и н и р о в а н н ы м и зубами, в ча­
стности непрорезавшимися зубами
мудрости. Н а к о н е ц , определяют с о ­
стояние о к о л о н о с о в ы х пазух, я з ы ч ­
ной и глоточной миндалин. Особое
внимание следует о б р а щ а т ь на зубы,
покрытые и с к у с с т в е н н ы м и к о р о н к а ­
ми.
Клиническая картина х р о н и ч е с к о ­
го периодонтита малосимптоматична,
о д н а к о его д и а г н о с т и к а о б ы ч н о не
представляет трудностей. Д о с т а т о ч н о
по рентгенограмме убедиться, что не
все корневые каналы зубов з а п л о м б и ­
рованы на всем п р о т я ж е н и и , а в
окружающей корень костной ткани
имеются деструктивные и з м е н е н и я ,
чтобы поставить д и а г н о з х р о н и ч е с к о ­
го периодонтита. Важно также выяс­
нить, чем з а п о л н е н корневой канал,
особенно у больных, у которых на­
кожные и в н у т р и к о ж н ы е пробы с в и ­
детельствуют о с е н с и б и л и з а ц и и орга­
низма л е к а р с т в е н н ы м и препаратами.
Если установлено, что источник сен­
сибилизации в зубе, о с о б е н н о в его
полости, устранение его д о л ж н о быть
произведено стоматологом.
Стоматогенный очаг может воз­
никнуть после наложения м ы ш ь я ­
ковистой пасты для девитализации
пульпы или при наличии остатков
воспаленной пульпы, подвергавшейся
консервативному л е ч е н и ю . Облегча­
ют обнаружение таких зубов д а н н ы е
анамнеза о нерезко выраженных б о ­
лях при перепадах температуры, а
также б о л е з н е н н ы е о щ у щ е н и я при
зондировании корневых каналов, ре­
зультаты проведения температурного
теста и электроодонтодиагностики
( п о в ы ш е н и е порога болевой чувстви­
тельности до 60—70 мкА).
К л и н и ч е с к о е выявление стомато-
генного очага д о л ж н о сочетаться с
оценкой его «действия». Для этого
применяют методику к а п и л л я р о с к о ­
п и и , электротестирование, пробу на
628
конго к р а с н ы й , вакцинодиагностику
и др.
Из перечисленных методов более
доступна гистаминоконъюнктиваль-
ная проба по Ремке. П р и проведении
этой пробы в к о н ъ ю н к т и в а л ь н ы й
мешок закапывают 1—2 капли гиста-
мина в разведении 1:100 ООО или
1:500 000. При н а л и ч и и стоматоген-
ного очага через 1 мин наблюдают
выраженное р а с ш и р е н и е капилляров
и п о к р а с н е н и е слизистых оболочек
глазного яблока и века, которые не
сопровождаются к а к и м и - л и б о н е п р и ­
я т н ы м и о щ у щ е н и я м и и проходят че­
рез 10 мин.
При п о м о щ и к о ж н о г о электротеста
выявляют болевую чувствительность
и очаг гиперемии на коже и с л и з и ­
стой оболочке д е с н ы в области стома-
тогенного очага. Т а к и е явления свя­
заны с ф у н к ц и о н а л ь н ы м и нарушени­
ями и м о р ф о л о г и ч е с к и м и и з м е н е н и я ­
ми в нервно-сосудистом аппарате
слизистой оболочки или коже, распо­
ложенными непосредственно над
местом хронического стоматогенного
очага.
Все методики, которые применяют
для в ы я в л е н и я и характеристики сто-
матогенных очагов и н ф е к ц и и , и н ­
ф о р м а т и в н ы только при сочетании с
другими методами: рентгенологиче­
ским исследованием, анализом пери­
ферической крови, изучением капил­
л я р н о й резистентности, к о ж н о - а л л е р -
гическими пробами с аллергенами
стрептококка, а также д и н а м и ч е с к и ­
ми показателями реакций с п р и м е н е ­
нием а н т и - О - с т р е п т о л и з и н а , ревма­
тоидного фактора и др.
Очень сложную задачу приходится
решать стоматологу, если у пациента
не выявлено очагово-обусловленное
заболевание врачами других специа­
льностей, а о н о ф а к т и ч е с к и есть. Та­
кие больные иногда сначала попада­
ют к стоматологу. О н и жалуются на
длительность течения какого-то забо­
левания (еще недиагностированного),
ухудшение общего с о с т о я н и я , быст­
рую утомляемость, апатию, неприят­
ные о щ у щ е н и я , а иногда боль в обла-
сти сердца. Для такого состояния ха­
рактерна стойкая субфебрильная т е м ­
пература тела.
Д а н н ы е расспроса больного часто
позволяют определить характер даль­
нейших действий: выявление стома-
тогенного очага или диагностика за­
болевания.
Лечение. Н е п р е м е н н ы м условием
является устранение стоматогенного
очага и н ф е к ц и и . Методы устранения
очага зависят главным образом от н о ­
зологии заболевания, определяющей
патологическую с у щ н о с т ь очага. Если
стоматогенный очаг представляет с о ­
бой хроническое воспаление пульпы,
то производят э к с т и р п а ц и ю пульпы и
соответствующее л е ч е н и е .
А м п у т а ц и о н н о е лечение пульпита
как очага и н ф е к ц и и не рекомендует­
ся, так как пульпа после ампутации
коронковой может превратиться в и с ­
точник а у т о с е н с и б и л и з а ц и и .
Выбор метода устранения очага
при хроническом периодонтите зави­
сит от ряда м о м е н т о в : т о п о г р а ф о а н а -
томических особенностей корня зуба
и периодонтальных т к а н е й , степени
аллергической чувствительности о р ­
ганизма, стадии очагово-обусловлен-
ного заболевания, общего состояния
больного в д а н н ы й момент.
К о н с е р в а т и в н о е л е ч е н и е хрониче­
ского верхушечного периодонтита
считают п о л н о ц е н н ы м , если вылечен­
ный зуб н о р м а л ь н о ф у н к ц и о н и р у е т ,
корневой канал зуба з а п л о м б и р о в а н
на всем п р о т я ж е н и и и на повторных
рентгенограммах определяются п р и ­
знаки восстановления костной т к а н и .
Очень в а ж н о п о в т о р н о е обследование
больного для установления д е с е н с и ­
б и л и з и р у ю щ е г о э ф ф е к т а л е ч е н и я , его
б л а г о п р и я т н о г о в л и я н и я на с о с т о я ­
ние н е с п е ц и ф и ч е с к о й резистентности
организма и п р о н и ц а е м о с т ь к а п и л л я ­
ров.
Зубы подлежат у д а л е н и ю , если
консервативное л е ч е н и е вследствие
топографоанатомических особенно­
стей или и м м у н о л о г и ч е с к о г о с о с т о я ­
ния оказывается н е в о з м о ж н ы м либо
н е ц е л е с о о б р а з н ы м . В случае необхо­
д и м о с т и удаления зуба при ухудше­
нии течения очагово-обусловленного
процесса о ч е н ь в а ж н о , прежде чем
приступить к вмешательству, всеми
в о з м о ж н ы м и с п о с о б а м и добиться от­
носительной р е м и с с и и заболевания.
Необходимо также согласовывать с
терапевтом или другим с п е ц и а л и с т о м
проведение с а н а ц и о н н ы х м е р о п р и я ­
т и й в полости рта, а т а к ж е объем вме­
шательств и условия проведения (ам-
булаторно или в с т а ц и о н а р е ) .
Р а ц и о н а л ь н ы й подход должен пре­
дусматривать л и к в и д а ц и ю всех оча­
гов, причем важна последователь­
ность устранения очагов различной
л о к а л и з а ц и и . В случаях, если выявле­
ны только зубные и п а р о д о н т а л ь н ы е
очаги, следует н а ч и н а т ь с тех, к о т о ­
рые предполагается устранить к о н ­
сервативно. Затем п р о и з в о д я т удале­
ние соответствующих зубов и корней
зубов. О ц е н к а э ф ф е к т и в н о с т и устра­
н е н и я стоматогенного очага может
быть проведена л и ш ь спустя 3—6 мес.
П Р Е Д М Е Т Н Ы Й УКАЗАТЕЛЬ*

Авитаминоз В| 539 Биомикроскопия 104

Автоклавирование 26 — контактная 356
Агевзия 79 Биопсия 108
Агранулоцитоз 558 Бляшка 88
Адаптогены 425 — зубная 163
Адгезив 204 Болезнь(и) аддисонова 552
Адентия 49, 127 — Альберс-Шенберга см. Болезнь мра­
Аевит 539 морная
Акантоз 93, 4.9 — бери-бери 539
Акантолиз 93, 4.8, 4.8, б — Бехчета 529, 531, 11.38
Актиномицеты 166 — Боуэна 608, 11.63
Аллергия 505 — Гоше см. Рстикулогистиоцитоз кера-
— лекарственная 513 зиновый
Амальгама 197, 204 — Леттерера—Сиве 386, 388
— серебряная 205 — лучевая 447
Амелогенез неполноценный гипокаль- — мраморная 128
цифицированный 132 — пародонта 17
гипопластический 130 — слизистой оболочки рта 17
(несозревший) гипоматурационный — Хенда—Шюллера—Крисчена 386, 388
131 — Яценко—Кушинга 551
— несовершенный 132, 5.9 Бонд-система 204
Ампутация корня 299, 8.28 Борозда десневая 332
многокорневого зуба 405 Бугорок 88, 4.4, г
Анализ крови биохимический на содер­ Бурав Хедстрема см. Hedstroem file
жание глюкозы 362
клинический общий 112 Витамин(ы) 537
Ангина герпетическая 471 — А 538
— Симановского—Плаута— Венсана — В 542
6

482, 11.20 — В , 542

2

Анемия(и) 560 — С 541

— Аддисона—Бирмера 562 — Е 543
— гиперхромная В ^-дефицитная 562 — РР 540
фолиеводефицитная 562 ВИЧ-инфекция 473
— гипохромная железодефицитная 561 — классификация 474
Анодгальванизация трансканальная 297 — профилактика 479
Аномалии зубов 49 Внесение композита 210
— корней 50 Воздействие излучением гелий-неоно­
— прикуса 48 вого лазера 298
Асептика 23 Волдырь 89, 4.4, д
Атрофия 353 Волокна аргирофильные 263
Аутофлора полости рта 360 — окситалановые 263
Афта 91 Волчанка красная 584
Афтоз большой Турена см. Болезнь Бех­ дискоидная 585, 11.52
чета острая 587
Аэроионотерапия 415 — туберкулезная 494

*Цифры полужирным шрифтом — номера рисунков.

630
Вскрытие полости зуба случайное 213 Гнатодинамометрия 358
Вывих зуба 147, 148 Гнойничок 90, 4.5, б
Выпадение пломбы 214 Гранулоциты 236
Губы 30
Гальванизм 447 Gutta-condensor 309
Gates Glidden 305, 9.1, а
Гемисекция зуба 405 Дарсонвализация 415
— корня 299, 8.27 Дегенерация баллонирующая 93, 4.8, б
Гемограмма 112 Дентиатрия 13
Герметики фиссурные 231 Дентикли 241, 7.8
Герпес опоясывающий 468, 11.14 Дентин 64, 3.27
— простой 461 — интерглобулярный 66
— хронический рецидивирующий 466, — искусственный 194
11.13 Дентиногенез несовершенный II типа
Гигиена полости рта 225 133, 5.10
Гидротерапия 416 — неполноценный, типы 133
Гингивит 373 Дентин-паста 194
— беременных 553 Депофорез гидроксида меди-кальция
— гипертрофический, лечение 419 323, 9.7
— катаральный 375, 10.10; 10.11 Дерматит герпетиформный Дюринга
лечение общее 418 588
хронический 376, 10.13 Десмодонтоз 386, 387
гипертрофический 377 Десна 30
— признаки дифференциально-диагно­ — кровоснабжение 35
стические 374 — осмотр 81
— язвенный 378 — часть прикрепленная 331
— язвенно-некротический, лечение 420 свободная 332
— ювенильный 553 Деструкция 353
Гингивостоматит язвенно-некротиче­ Дефект зубов клиновидный 138, 5.12
ский 478 Диабет сахарный 387, 389, 550
Гингивотомия 398, 10.20 Диагностика лекарственной аллергии
Гингивэктомия простая 400 109
Гипергевзия 79 — люминесцентная 102
Гиперестезия зубов 151 — температурная 96
классификация 152 Диастемы 49
Гиперкератоз 93, 444, 4.9 Диспансеризация 435
— предраковый ограниченный красной Дно полости рта 31
каймы губ 609, 11.65 осмотр 85
Гиперплазия десны 556 Допплерография ультразвуковая 357
— папилломатозная 442, 11.3 Дриль Кера см. K-Reamer
— эмали 121, 5.4
Гиперсаливация 568 Железа(ы) околоушная 38
Гипоплазия 117, 5.1 — поднижнечелюстная 39
— местная 121 — подъязычная 38
— системная 118 — слюнные большие 38
— эмали 179 причины гипофункции 44
Гипотермия локальная 411 Жидкость десневая 352
Гипотиреоз 552 определение 104
Гистиоцитоз X 386, 388 — ротовая 39, 42, 167
Гистиоциты 236, 264, 8.5 факторы защитные 168
Глоссалгия см. Стомалгия
Глоссит 550 Заболевания аллергические, диагности­
«Глоссит гюнтеровский» 85 ка специфическая 507
— десквамативный 554, 592, 11.55 — пародонта, классификации 327
— ромбовидный 594, 11.56 лечение местное 391
— узловатый 492 методы хирургические 397
Глубиномер круглый 308 классификации 398, 399

631
 физиотерапевтические 409 стандартизация 304
ортопедическое 406 Инструменты стоматологические 94,
помощь хирургическая неотлож­ 4.12
ная 398 дезинфекция 24
плановая 398 стерилизация 23
Задержка прорезывания зубов 127 кипячением 25
Заеда микотическая (дрожжевая) 501, паром под давлением 25
551, 11.28 сухожаровая 25
Здоровье 218 холодная 25
Зонография 101 Интоксикация висмутовая 535
Зубоврачевание 13 — ртутная 536
Зубы Гетчинсона 119, 127, 5.2 — свинцовая 535
— молочные 51 Инфекции(я) вирусные 476
сроки прорезывания 47 — контактная, профилактика 23
— осмотр 94 Ирит септический см. Болезнь Бехчета
— постоянные 53 Исследование бактериологическое 108
клыки 54, 3.14 — микрососудов прижизненное 356
коренные большие 57, 3.17—3.19 — рентгенологическое 98
малые 55, 3.15, 3.16 Истирание тканей зуба см. Дефект зу­
резцы 53, 3.12, 3.13 бов клиновидный
сроки прорезывания 47
— прорезывание 46 Кабинет стоматологический, требова­
— Пфлюгера 120, 127 ния к нему 20
— развитие 45 Камень зубной 368, 615
— сверхкомплектные 49, 127 наддесневой 615
— «снежные» 132 поддесневой 617
— строение анатомическое 50 теории образования 617
— Тернера 121, 127 Каналонаполнитель 308
— «тетрациклиновые» 120 Кандидоз 476, 498
— Фурнье 120, 127, 5.2 — атрофический острый 501
хронический 501
Игла граненая Миллера 308 — гиперпластический хронический 501
Изменение цвета зубов 127 — псевдомембранозный острый 500,
— - — о с н о в н ы е причины 154, 5.18; 11.27
5.19 — формы 499
Иммуноглобулины 74 Карбамид пероксида 156
Индекс(ы) гигиены полости рта 349 Кариес зубов 16, 161
по Грину— Вермиллиону 4.3 в стадии пятна 177
Федорову—Володкиной 83, вторичный 176, 214
4.3 глубокий 182
упрощенный (УИГ) 83 классификация ВОЗ 175
— гигиенические 348 поверхностный 180
— зубного камня (ИЗК) 83 профилактика 215
налета ( И З Н ) 83 средний 181
— кпу(з) 172 теория возникновения Миллера 39
— кпу(п) 172 химико-паразитарная 161
— КПУ(з) 172 у беременных 174
— лейкоцитарной интоксикации форма декомпенсированная 177
Кальф-Калифа 363 компенсированная 176
— нуждаемости в лечении болезней па­ субкомпенсированная 176
родонта (CPITN) 82, 351 Карман десневой 345
— папиллярно-маргинально-альвеоляр­ — пародонтальный 345
ный 349 Кератоакантома 612
— пародонтальный 351 Киста 91, 4.5, д
— эффективности гигиены полости рта Кистогранулема 283, 8.22
(ИГ) 84 Классификация кариозных полостей по
Инструментарий эндодонтический 304 Блеку 187, 6.8

632
Клетка(и) гигантская Пирогова—Ланг- Магнитотерапия 298
ханса 497, 11.26 Мазки-отпечатки 106
— малодифференцированные 264 Мазок-соскоб 106
— плазматические 264 Макрохейлит 605, 11.62
— тучные 264 Массаж 414
Кокарбоксилаза 539 — гидрогазовакуумный 417
Комплемент 73 Материалы для постоянных пломб 197
Композиты жидкие 201 пломбирования, группы 194
— конденсируемые 202 — пломбировочные композитные 197,
применение 202 201, 6.15
Компомеры 197, 204 классификация 200
Корка 92, 4.7, б механизмы сцепления 203
Коррекция мягких тканей преддверия — полимерные наполненные 200
рта 406, 10.26 ненаполненные 200
Крахмал 167 Мембраны рассасывающиеся 404
K-Reamer 305, 9.2, а Методика пломбирования корневого
— Farside 306 канала пастами 319
Кровоточивость десен 78 с использованием каналонаполни-
Ксерорентгенография см. Электрорент­ теля 320
генография — «ручного» пломбирования 320
Ксеростомия 45, 78, 550, 554 Метод цитологический 105
Кусание слизистой оболочки рта при­ Методы исследования лабораторные
вычное 445 105, 111
К-файл см. К-File тесты неспецифические 111
K-File 306 микроскопические 105
K-flexofile 306 серологические 109
K-Flexoreamer 306 функциональные 104
Кюретаж 400, 20.21 Микроабразия 159
Микрофлора полости рта 69
Лактобациллы 164 Миофиламенты 333
Largo (Reeso Peamer) 305, 9.1, б Молочница см. Кандидоз псевдомемб-
Лейкоз острый 555, 11.42 ранозный острый
— хронический 558
Лейкоплакия 452 Наконечники стоматологические 25
— веррукозная 454, 11.7 — эндодонтические 307
— вирусная ротовая см. Лейкоплакия Наложение матрицы 210
«волосатая» — прокладки 209
— «волосатая» 477, 11.17 Нанесение адгезива 209
— курильщиков Таппейнера 453, 11.6 — праймера 209
— лечение 457 Нарушение(я) вкуса 551, 567
— мягкая 458, 11.10 — формы зубов 127
— плоская 453, 11.5 Небо мягкое 31
— профилактика 458 — твердое 31
— эрозивная 455, 11.8; 11.9 Невус губчатый белый Кеннона 459
Лечение эндодонтическое, правила 309 Недостаточность кислоты аскорбино­
Лизоцим 73 вой 541
Лимфаденит регионарный 487 никотиновой 540
Лимфолейкоз хронический 558 — пиридоксина 542
Лимфоциты 237 — ретинола 538
Лишай красный плоский 569 — рибофлавина 540, 11.39
форма буллезная 571 — тиамина 539
гиперкератотическая 572, 11.46 — токоферола 543
типичная 570, 11.43 — цианокобаламина 542
экссудативно-гиперемическая Некроз кислотный 146
570, 11.44 — компьютерный 145
эрозивно-язвенная 571, 11.45 — радиационный (постлучевой) 144
Люпома 495 — твердых тканей зуба 143

633
Некролиз эпидермальный острый 519 — насыщенности тканей аскорбиновой
Нервы афферентные 337 кислотой 363
— эфферентные 337 — степени эндогенной интоксикации
организма 363
Облом стенки кариозной полости 213 — стойкости капилляров десны по Ку-
Облучение ультрафиолетовое средне­ лаженко 104
волновое 416 Ортопантомограмма 355
Обмен водно-минеральный 370 Ортопантомография 101,4.15
— углеводный 369 Остатки эпителиальные 264, 8.6
Оболочка рта слизистая, воспаление ка­ Остеобласты 334
таральное 442 Остеокласты 334
иннервация и кровоснабжение 35 Остеопороз 353
классификация заболеваний 440 Остеосклероз 353
ожог щелочами 446 Отбеливание зубов 154, 5.20; 5.21
отечность и цианоз при сердеч­ депульпированных 158
но-сосудистой недостаточности 548 «живых» 157
поражения при заболеваниях же­ противопоказания 157
лудочно-кишечного тракта 547 Отек ангионевротический Квинке 511,
травматические 440 11.30
язвенно-невротические с обра­ Отложения зубные минерализованные
зованием трофических язв при нару­ 615
шениях кровообращения 549 неминерализованные 615
состояния патологические 439 удаление 619, 12.1; 12.2
строение 28, 35, 3.2 Отлом коронки зуба 147, 149, 5.15
травма механическая острая 441 Отсвечивание финишное 212
хроническая 441 Очаг инфекции 623
язва травматическая 442, 11.1
функция всасывательная 38 Пальпация 95
защитная 36 Папилломатоз 93, 4.11
пластическая 36 Парагевзия 79
чувствительная 37 Паракератоз 93, 4.10
элементы поражения 87, 4.4 Параметры зубов 312
Обработка и высушивание полости Пародонт 329, 10.1
208 — функции 340
— корневых каналов медикаментозная Пародонтит генерализованный, лечение
316 местное 420
метод апикально-корональный общее 423
313 Пародонтограмма 347
техника стандартная 314 Пародонтоз 382, 10.17
Step Back (шаг назад) 314 — лечение местное 426
коронально-апикальный 313 — признаки тяжести 384
техника Crown Down (от ко­ Пародонтолиз 386
ронки вниз) 315 Пародонтомы 390
стандартная 315 Пародонтит 379
Step Down (шаг вниз) 315 — хронический 381, 10.14—10.16
механическая, задачи 309 Пасты 317
Обтурация корневых каналов системой — лекарственные комбинированные
«Термафил» 321, 9.4 196
Одонтобласты 235, 7.3 — лечебно-профилактические 227
Одонтология 13 — зубные лечебно-профилактические
Одонтопародонтограмма 347, 10.8 432
Окклюдограмма 359 Пемфигоид 581
Окклюзия травматическая 344 - б у л л е з н ы й 582, 11.50, 11.51
Оксид цинка с эвгенолом 195 — рубцующийся 583
Операции лоскутные 401, 10.22 Пелликула 163
Определение защитных факторов дес­ Перборат натрия 156
невой жидкости 360 Перекись водорода 155

634
Перелом зуба 149 Показатели биохимические крови 112
— корня зуба 147, 150, 5.16 мочи 113
Периодонт 260, 335, 8.1 Поле магнитное 417
— волокна 261, 8.2; 8.3 Полицитемия 560
— возрастные изменения 267 Полость рта, строение 28, 3.1
— иннервация 266, 8.8 факторы защиты неспецифические
— кровоснабжение 265 73
— метаболизм 267 специфические 74
— сосуды лимфатические 266 Полярография 105, 359
— функции 268 Поражения зубов некариозные 116
— элементы клеточные 264 «Постбондинг» 212
Периодонтит инфекционный 269 Праймер 204
— классификация 272 Предболезнь 219
— медикаментозный 271 Предентин 65
— острый 272 Препараты антигистаминные 510
верхушечный 273, 8.9 — корригирующие процессы иммуните­
фаза первая 274 та 424
вторая 275 — подавляющие синтез медиаторов вос­
лечение 289 паления 423
— острый апикальный травматического — седативные 425
происхождения, лечение 291 Предрак бородавчатый 609, 11.64
инфекционный, лечение 290 Препарирование кариозной полости
медикаментозный в стадии инток­ 208
сикации, лечение 289 Признак корня 51, 3.11
— травматический 270 — кривизны коронки 51, 3.11
— хронический 272 — угла коронки 51, 3.11
в стадии обострения 284 Прикус, виды 81, 4.1
гранулематозный 280, 8.18; 8.19 — временный 47
гранулирующий 278, 8.14—8.16 — постоянный 48
методы лечения консервативные — сменный 47
292 Принципы препарирования кариозных
консервативно-хирургические полостей 188
299 Проба(ы) бензидиновая 363
физические 296 — волдырная 103
хирургические 300 — волдырная Мак-Клюра—Олдрича 545
— осложнения при лечении 300 — гистаминовая 103
верхушечный однокорневых зубов, — диагностические кожные 507
лечение 292 — жевательная 105
в одно посещение 294 — Кавецкого 104
многокорневых зубов, лечение — Кавецкого—Базарновой 361
295 — Кеннеди 111
обострение 296 — кожные 110
фиброзный 277, 8.12 — Кулаженко 357, 377
Перекисное окисление липидов 369 — Мак-Клюра—Олдрича 361
Перкуссия 95 — Прауснитца—Кюстнера ПО
Перфорация стенки кариозной полости — провокационные 111
213 — Роттера 104
Пигментация 92 — Урбаза—Кенигштейна ПО
— зубов 134 — Шиллера—Писарева 103, 350, 377
Плазмоциты 236 — языковая в модификации Яковца 104
Пластины ЦМ 422 — Ясиновского 103, 361
Пломбирование 193 Прокладки изолирующие 197, 6.14
Повреждение соседнего зуба бором 214 — лечебные 195
Подбор цвета реставрационного мате­ Протравливание эмали, стенок и дна
риала 208 полости 209
Подвижность зубов 78 Профилактика 216
определение 345 — вторичная 217

635
— заболеваний пародонта 425, 430
— методы индивидуальные 225
групповые 224
— первичная 216
— третичная 217
Процессы предопухолсвые красной
каймы губ, классификация 601
слизистой оболочки рта, классифи­
кация 607
Пузырек 90, 4.5, а
Пузырь 90, 4.5, в, г
Пузырчатка акантолитическая см. Пу­
зырчатка истинная
— истинная 576
— неакантолитическая см. Пемфигоид
доброкачественная только слизи­
стой оболочки рта 584
— обыкновенная 576, 11.48
Пульпа зуба 233, 7.1
вещество основное 233
волокна 234
зона периферическая 235
субодонтобластическая 236
изменения дистрофические 241
иннервация 238
клетки 235, 7.2
кровоснабжение 237, 7.4; 7.5
система лимфатическая 238
слой центральный 236
функции 240
Пульпит 242, 7.11
— классификации 243
— лечение 253
метод биологический 253, 7.16
ампутации витальной 254, 7.17
девитальной 258
коагуляции пульпы 258
экстирпации витальной 255
девитальной 256, 7.18
ошибки и осложнения 258
— острый диффузный 246, 250
очаговый 249, 7.11
— хронический гангренозный 245, 252
гипертрофический 245, 252
фиброзный 245, 251, 7.14
Пульпэкстрактор 308
Пункция 106
Пурпура тромбоцитопеническая 559
Пятно 88, 4.4, а
Работа санитарно-просветительная 231
Радиовизиография 101
Радиомукозит пленчатый очаговый 449
сливной 449, 11.4
Pathfinder CS 306
Реакция(и) аллергическая, типы 506
— специфические 111
636
Регенерация тканей направленная 403
Резекция верхушки зуба 299, 8.25
Рентгенография контактная в прикус
100
— панорамная 100, 354, 4.14
Реодентография 105
Реопародонтография 105, 355, 10.9
Реплантация зуба 299
Реставрация зуба 207
Ретенция 49
Ретикулогистиоцитоз керазиновый 386,
388
Рецессия десны 404
Рецидив кариеса 176
Plugger 308
Рог кожный 612
Розеола 88
— сифилитическая 489
Рот см. Полость рта
Рубец 92, 4.7. в
Санация полости рта 217
Саркома Капоши 478, 11.18
Сахароза 167
СВЧ-терапия 297
Сепарация коронорадикулярная 299,
8.26
Сепсис 625
Сиалография 102
Сиалорея 78
Силеры 318
Симптом(ы) болевой при поражении
тканей зуба 77
— Никольского 577, 583
— при болезнях слизистой оболочки рта
78
«Синдром жжения полости рта» 563
— кожно-слизисто-увеальный см. Бо­
лезнь Бехчета
— Мелькерсона—Розенталя 605
— Папийона—Лефевра 386, 389
— пузырно-сосудистый в полости рта
548, 11.40
— Стейнтона—Капдепона см. Дентино-
генез несовершенный II типа
— Стивена—Джонсона 518
— Шегрена 533
Сифилид гуммозный 492, 11.24
— папулезный 490, 11.23
— пятнистый 489
Сифилис 486
— вторичный 489
— первичный 487
— третичный 492, 11.24
Скрофулодерма см. Туберкулез коллик-
вативный
Слюна 39
— буферная емкость 39 Трещина 92, 4.6, в
— возрастные изменения 43 Туберкулез 494
— действие минерализующее 42 — колликвативный 498
— концентрация водородных ионов 39 — милиарно-язвенный 496, 11.25; 11.26
— механизмы защитные против кариеса
42 Углеводы 166
— состав 39 Удаление кислотного геля и высушива­
— функции 41 ние 209
Слюноотделение, типы 44 — налета с поверхности зуба 208
Соединение зубодесневое 333, 10.5 Узел 88, 4.4, в
Сплетение Роликова 238, 7.8 Узелок 88, 4.4, б
Spreader 308 Ультразвук 413
Спонгиоз 93, 4.8, а Установка стоматологическая 22
Способ одного центрального штифта Ушиб зуба 147
320
— холодной латеральной конденсации Фагоцитоз 73
гуттаперчи 321 Факторы кариесогенные 162, 169, 6.1
Средства дезинфицирующие 24 — питания защитные 167
Стирание твердых тканей зуба 135, 5.11 — провоцирующие активность микро­
степени 136 флоры 370
Стомалгия 563 Фибробласты 236, 264, 333, 8.4
Стоматит аллергический контактный Фиброма дольчатая 442, 11.2
516 Фиброматоз десен 390
— афтозный рецидивирующий 525 Фиброциты 236
форма легкая 526, 11.36 Филеры 318
тяжелая 527, 11.37 Флюктуоризация 297
— герпетический острый 462, 11.1 Флюороз 122, 5.5; 5.6
— грибковый 551 — распространенность 123
— катаральный медикаментозного про­ — формы 124
исхождения 514, 11.31 — эндемический, форма пятнистая 179
— эпидемический см. Ящур 472 Форма полости класса I 189, 6.9
— эрозивный 515, 11.32 11 189, 6.10
— язвенно-некротический Венсана 481, Ill 191, 6.11
11.19 IV 191, 6.12
лекарственный 516 V 191, 6.13
Стоматология 13 Формула зубов молочных 114
— история развития 14, 15 постоянных 114
— ортопедическая 15 Фотоплетизмография 105
— терапевтическая 15, 16 Франклинизация 415
— хирургическая 15 Фторирование воды 222
Стрептококки 165 — молока 223
— соли 223
Терапия гипосенсибилизирующая 424
— микроволновая 412 Heat-carrier 308
— ультравысокочастотная (УВЧ) 412 Hedstroem file 307
— ультразвуковая 298 Хейлит 595
Тиреотоксикоз 553 — актинический 600
Токи д'Арсонваля 297 — аллергический контактный 601, 11.60
Токсикодермии 517 — атопический 602, 11.61
Томография 101 — гландулярный 599, 11.59
— компьютерная рентгеновская (КТ) — метеорологический 601
101 — преканцерозный абразивный Манга­
Травма зуба острая, классификация нотти 610, 11,66; 11.67
М.И.Горшкова 147 — экзематозный 604
хроническая 151 — эксфолиативный 596
Трансиллюминация 102 форма сухая 596, 11.57
Тремы 49 экссудативная 597, 11.58

637
Цемент(ы) 67, 339
— поликарбоксилатные 198
— силикатные 198
— силикофосфатные 198
— стеклоиономерные 198
классификация современная 199
правила работы с ними 199
упроченные 199
эстетические 199
— цинк-фосфатные 197
— цинк-эвгеноловый 196
Цементобласты 334, 339
Цементокласты 334
Цементоциты 339
Цитология эксфолиативная 360
Чешуйка 92, 4.7, а
Число йодное Свракова 350
Шанкр твердый 487, 11.22
Шинирование 407
Шлифование и полирование
210
Шок анафилактический 508
степени тяжести 509
Штифты из гуттаперчи 318
— пластмассовые 319
— серебряные 319
Щеки 30
— осмотр 81
Экзоаллсргены 505
Электроаналгезия и электросон 417
Электроодонтодиагностика 96
Электрорентгенография 101
Электрофорез лекарственный 415
«Эмалевые капли» — см. Гиперплазия
эмали
Эмаль 60, 3.21, 3.22, 3.24
— механизм и пути проницаемости 68
— созревание 69
— функции 67
Эндоаллергены 505
Эндодонтия 17, 304
Эпителий прикрепления 333
Эпулис 390, 10.19
Эритема 88
— экссудативная многоформная 520,
11.33-11.35
лечение местное 524
общее 523
Эрозия 91, 140, 4.6; 5.13
— степени 141
Этапы наложения пломбы из компози­
тов светового отверждения 212
химического отверждения 213
Эхоостеометрия 358
пломбы
Язва(ы) 91, 4.6, б
— лучевые слизистой оболочки рта, ле­
чение 451
— туберкулезная первичная 494
Язык 31, 3.3
— «волосатый» см. Язык черный
— изменение при заболеваниях желу­
дочно-кишечного тракта 544
— осмотр 85
— поля вкусовые 37, 3.6
— складчатый 590, 11.53
— скротальный см. Язык складчатый
— сосочки 33, 3.5
— черный 591, 11.54
Ящур 472
Учебник

Юрий Михайлович Максимовский,

Людмила Николаевна Максимовская,
Людмила Юрьевна Орехова

ТЕРАПЕВТИЧЕСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯ

Зав. редакцией Т.П. Осокина

Редактор Л. В. Покрасина
Художественный редактор О.А. Четверикова
Технический редактор В.И. Табенская
Корректор А. Ф. Матвейчук

ЛР № 010215 от 29.04.97. Сдано в набор 19.08.2002.

Подписано к печати 17.10.2002. Формат бумаги
70х 1 ООХб. Бумага офс. № 1. Гарнитура Тайме. Печать
офсетная. Усл. печ. л. 52,0. Усл. кр.-отт. 188,83. Уч.-
изд. л. 54,60. Тираж 12000 экз. Заказ № 5491.
Ордена Трудового Красного Знамени издательство
«Медицина». 101990, Москва, Петроверигский пер.,
6/8. •
Отпечатано с оригинал-макета на Федеральном госу­
дарственном унитарном предприятии Смоленский
полиграфический комбинат Министерства Россий­
ской Федерации по делам печати, телерадиовещания
и средств массовых коммуникаций. 214020, Смо­
ленск, ул. Смольянинова, 1.

ISBN 5-225-04722-X
 Вниманию студентов
стоматологических факультетов
медицинских университетов и академий!

В издательстве «Медицина»
выходит в свет учебник

Хирургическая стоматология.
Под ред. Т.Г.Робустовой.

В учебнике даны краткие сведения об истории

развития хирургической стоматологии и органи­
зации стоматологической хирургической помо­
щи в условиях п о л и к л и н и к и , стационара. П р и ­
ведены д а н н ы е об общем и местном обезболива­
н и и и о с о б е н н о с т и его п р и м е н е н и я п р и о п е р а ­
циях на челюстно-лицевой области. О п и с а н ы
инфекционные одонтогенные и неодонтогенные
воспалительные заболевания, болезни слюнных
ж е л е з , с о в р е м е н н ы е м е т о д ы их д и а г н о с т и к и и
лечения. Изложены клиническая картина, осо­
бенности развития опухолей и опухолеподобных
заболеваний челюстно-лицевой области и совре­
менные методы их лечения. Приведены д а н н ы е
о восстановительной хирургии лица и челюстей.