Вы находитесь на странице: 1из 77

Магнитно-резонансная

томография в
ревматологии кисти

В.Д. Завадовская
СибГМУ, Томск
Ревматологические заболевания
 Большая группа заболеваний, включает более 200 различных
нозологий, от различных типов артрита до остеопороза и
системных заболеваний соединительной ткани*
 Суставы кистей являются органами – мишенями при многих
системных воспалительных заболеваниях, где могут быть
обнаружены первые симптомы ревматических заболеваний**
 Характер патологических изменений, их локализация и
распространённость, закономерности вовлечения различных
группы суставов обеспечивают дифференциальный диагноз
между различными ревматологическими заболеваниями

* Смирнов А.В. Современная ревматология. 2010. № 4. С. 83-88.].


** Балабанова Р.М., Эрдес Ш.Ф. Распространенность ревматических заболеваний в России в 2012–
2013 гг. Научно-практическая ревматология. 2015; 53 (2): 120-124. doi:10.14412/1995-4484-2015-120-
124
Поражение кисти (орган-мишень)
при ревматологических заболеваниях
 Ревматоидный артрит
 Псориатический артрит
 Кристаллические артропатии (подагра, кальций
– пирофосфатные артриты)
 Остеоартроз
 Грибковые поражения
 Болезнь Де Кервена
 Склеродермия
 Системная красная волчанка
 Реактивные артриты
Диагностика РЗ суставов

В настоящее время диагноз ревматологических заболеваний


суставов базируется на:
• клинических,
• лабораторных,
• рентгенологических данных

Диагностика ревматоидного артрита (РА) включает


использование диагностических критериев Американской
коллегии ревматологов 1987г.
Рентгенологические данные при РА

 Рентгенография суставов кистей сохраняет свои ведущие


позиции для диагностики системных воспалительных
заболеваний
 Входит в состав диагностических критериев РА
Американской коллегии ревматологов 1987 г.
Рентгенологические данные при РА

Несмотря на то, что рентгенологические данные являются


составляющими существующих критериев диагностики
РА, очевидны пределы метода в выявлении ранних
(до эрозивных) проявлений заболевания:

– чувствительность рентгенографии в развернутой стадии РА


составляет 77,2%
– чувствительность рентгенографии в первый год РА снижается
до 20-30%

Devauchelle-Pensec V., 2001, 2004 и 2006;


• Paulus H.E., 2003
МРТ при заболеваниях суставов
• Обеспечивает визуализацию повреждения внутрисуставных
структур
• Выявляет патологические изменений в костях и
периартикулярных мягких тканях на более ранних (до
эрозивных изменений) этапах развития заболевания
• Используется для балльной оценки активности заболевания
и его прогрессирования
Современные исследования показали преимущество МРТ
перед стандартным клиническим и рентгенологическим
обследованием в отношении идентификации воспалительного и
деструктивного процесса в суставах при РА.

[The Utility of Magnetic Resonance Imaging for Assessing Structural Damage


in Randomized Controlled Trials in Rheumatoid Arthritis ARTHRITIS &
RHEUMATISM Vol. 65, No. 10, October 2013, pp 2513–2523].
Балльная оценка изменений при РА
по данным МРТ
• Подсчет баллов включает определение количества
эрозий, объема отека костного мозга и объема
утолщенной синовиальной оболочки в лучезапястных,
лучелоктевых, межзапястных, пястнозапястных и
пястнофаланговых суставах.
• Необходимы изображения минимум в 2 плоскостях
(коронарная и аксиальная) в следующих импульсных
последовательностях:
– T1-ВИ до и после внутривенного контрастного усиления
– изображения с подавлением сигнала от жира - FSat

2005 г. рабочая группа EULAR OMERACT RAMRIS


(Outcome Measures in Rheumatology Clinical Trials RA MRI scoring system)
Общие принципы МРТ кистей
Необходимые изображения:
• коронарная плоскость: Т1-ВИ, STIR/Fsat, Т2*GE
• аксиальная плоскость: Т2-ВИ с/без STIR/Fsat
Оптимально :
• МРТ обеих кистей одновременно
• Т1-ВИ (до и после контрастирования)
• высокопольный томограф – 1,5 Т или 3,0 Т
Толщина срезов:
• 3 мм - коронарный, сагиттальный срезы
• 3-5 мм - для индикации объемных процессов
• 1 мм – пальцы, связки
Оптимально поверхностная катушка (для одной кисти)
Коленная катушка для одновременного исследования двух кистей
Ревматоидный артрит
• Хроническое системное воспалительное заболевание
соединительной ткани
- с прогрессирующей деструкцией симметричных синовиальных
суставов с деградацией хряща и кости (полиартрит)
- с повреждением связок и сухожилий
- со снижением функциональной способности и качества жизни
- приводящее к частой и тяжелой инвалидизации.
• РА – 10% от общего числа ревматических болезней
10% больных РА становятся инвалидами через 2 года
50% больных РА становятся инвалидами через 5 лет
Синовиальная оболочка
• Пролиферирующая синовиальная оболочка (ревматоидный
паннус) является ранним патологическим субстратом при РА и
приводит к повреждению суставного хряща и кости с развитием
эрозий. Прогрессирование эрозивного процесса в суставе с
отсутствием клинических признаков синовита объясняется
субклинически протекающим синовитом, признаки которого
можно обнаружить при МРТ
• Benton, N., Stewart, N., Crabbe, J., Robinson, E., Yeoman, S.,
McQueen F. MRI of the wrist in early rheumatoid arthritis can be
used to predict functional outcome at 6 years. Ann Rheum Dis.
2004; 63 (5), 555–561. doi:10.1136/ard.2003.01154413
Синовит и деструкция суставов при РА
Норма РА
Синовиальная
мембрана

Хрящ Паннус

Синовиальная
Капсула
жидкость
Feldmann M, et al. Ann Rev Immunol. 1996;14:397-440
Синовиальная оболочка
Т1 Т1+С FSat

 В норме толщина синовиальной оболочки – 1 мм.


 Визуализируется после контрастирования
 Для балльной оценки толщины синовиальной оболочки
необходима ее визуализация как структуры, накапливающей
контрастное вещество
 Шкала от 0 до 3 P.Conaghan, M.Lassere, M.Ostergaard et al. J. of Rheumatology 2003; 30:6, 1376-1379
Синовиальная оболочка

Т1 Т1+С
Синовиальная пролиферация
в луче-локтевом суставе

Т1

Т1+С

P.Conaghan, P.Bird, B.Ejbjerg, P.O’Connor, et all. The EULAR–OMERACT rheumatoid arthritis MRI reference image atlas:
the radioulnar joint. Ann Rheum Dis 2005;64(Suppl I):i11–i21.
Костные эрозии
• Костные эрозии (КЭ) при РА - результат
воздействия синовия на подлежащую ткань
• Показатель тяжести и прогноза развития
заболевания
• МРТ обладает преимуществом по сравнению с
рентгенографией в выявлении эрозий,
установлении субстрата эрозий
• Шкала от 0 до 10

P.Conaghan, M.Lassere, M.Ostergaard et al. J. of Rheumatology 2003; 30:6, 1376-1379.


Костные эрозии

 Четко очерченный участок потери костной ткани,


определяемый в 2х плоскостях, с прерыванием кортикального
слоя кости
 В Т1ВИ – низкоинтенсивный сигнал, в Т2ВИ, в Fsat-высокий или
реже - низкоинтенсивный сигнал
 После контрастного усиления в Т1ВИ структуры, заполняющие
эрозии - изоинтенсивны костному мозгу, реже –
гипоинтенсивны
P.Conaghan, M.Lassere, M.Ostergaard et al. J. of Rheumatology 2003; 30:6, 1376-1379.
Костные эрозии
Отек костного мозга
• Показатель активности заболевания
• Может предшествовать развитию костных эрозий
• Локализация – субхондрально или в центре,
нечеткие наружные контуры
• Может окружать костную эрозию
– В Т1-ВИ – низкоинтенсивный сигнал
– В Т2-ВИ – изо/или высокоинтенсивный сигнал
– В Fsat - отчетливо высокоинтенсивный сигнал
– Повышение сигнала после контрастного усиления
– Шкала – от 0 до 3

P.Conaghan, M.Lassere, M.Ostergaard et al. J. of Rheumatology 2003; 30:6, 1376-1379.


Отек костного мозга

.
Теносиновит
• Важный симптом раннего РА
(чувствительность 60%, специфичность 73%)*
• Результат воспалительной реакции по ходу
синовия сухожильного влагалища
• Визуализируется в Т2-ВИ и в FSat виде
жидкостной структуры по ходу сухожильного
влагалища
• В балльной системе по RAMRIS не
оценивается
* I.Eshed, E.Fiest, C.E.Althoff, et all. Tenosynovitis of the flexor tendons of the hand detected by MRI: an early indicator of
rheumatoid arthritis. Rheumatology 2009;48:887-891.
Теносиновит
Т2 FSat

Теносиновит сгибателей II и III пальцев в виде локализованного


скопления жидкости по ходу сухожильных влагалищ
МРТ в диагностике РЗ суставов
• Современные исследования показали
преимущество МРТ перед стандартным
клиническим и рентгенологическим
обследованием в отношении идентификации
воспалительного и деструктивного процесса в
суставах при РА.

[The Utility of Magnetic Resonance Imaging for Assessing Structural Damage in


Randomized Controlled Trials in Rheumatoid Arthritis ARTHRITIS & RHEUMATISM Vol.
65, No. 10, October 2013, pp 2513–2523].
МРТ в диагностике РА
Псориатический артрит
Хроническое воспалительное поражение суставов,
ассоциированное с псориазом
 Относится к группе серонегативных
спондилоартропатий
 в 75% - появление кожных изменений предшествует
возникновению суставного синдрома
 в 10% оба процесса начинаются практически
одновременно
 в 15% - поражение суставов предшествует появлению
псориаза
Клинические формы
 асимметричный олигоартрит
 артрит дистальных межфаланговых суставов
 симметричный ревматоидподобный артрит
 мутилирующий артрит
 псориатический спондилит
Псориатический артрит
• Клинические особенности ПА мелких суставов
– аксиальный или осевой артрит: тендовагинит
сухожилий сгибателей (симптом «сосиски» при
отсутствии или небольшой болезненности при
пальпации)
– симметричное ревматоидноподобное
поражение ПФ и проксимальных и
дитальных МФ суставов - сложность
дифференциальной диагностики с РА
(особенно при отсутствии кожных
проявлений)
Осевой артрит
• Отек костного
мозга
• Внутрисуставная
жидкость с
умеренным
растяжением
суставной сумки
• Жидкость по ходу
сухожильного
влагалища
сгибателя
• Отек окружающих
мягких тканей
STIR_cor STIR_cor STIR_sag
Псориатический артрит
T1-FS+C  Утолщение синовиальной оболочки пястного-фалангового
сустава III пальца с контрастным усилением

Экстрасиновиальное
усиление оболочки
сухожилия сгибателя II и III
пальцев
T1-FS+C

T1 T1

 Эрозии головки V плюсневой кости


 Эрозии суставной поверхности IV пястной кости

D.Spira, I.Kötter et al. MRI Findings in Psoriatic Arthritis of the Hands. AJR 2010; 195:1187–1193
Псориатический артрит
T1 T2-FS

 Костная резорбция суставных


поверхностей
 Подвывихи в суставах
 Костная пролиферация
 Утолщение суставной капсулы D.Spira, I.Kötter et al. MRI Findings in
Psoriatic Arthritis of the Hands. AJR 2010;
195:1187–1193
Подагрический артрит
• Относится к кристаллическим артропатиям,
характеризующимся депонированием
различных кристаллов во внутрисуставных и
околосуставных структурах
• При подагрическом артрите - депонирование
уратных кристаллов (тофусы) во
внутрисуставных и околосуставных структурах

• Клиника: боль, гиперемия, отек (напоминает


рожистое воспаление)
Подагрический артрит
• Локализация тофусов:
– плюсне-фаланговый и предплюсне-плюсневый
суставы I пальца стопы
– межфаланговый сустав III пальца стопы
– другие суставы стопы
– мелкие суставы кистей
– крупные суставы периферического скелета
– суставы аксиального скелета, включая крестцово-
подвздошные сочленения
• Околосуставные и внутрисуставные тофусы
приводят к формированию эрозий
Подагрический артрит
T1 T1

T2

T2-PD

• Тофус образует при МРТ гетерогенный, преимущественно гипоинтенсивный


сигнал в Т2-ВИ и в Fsat
• Наличие окружающей фиброваскулярной ткани приводит к контрастному
усилению при МРТ
Подагрический артрит
Подагрический артрит

Параартикулярные подагрические тофусы проксимального межфалангового сустава


3 пальца, эрозии суставных поверхностей костей проксимальных межфаланговых
суставов 3 и 4 пальцев, утолщение и растяжение суставной капсулы суставов.
Болезнь Де Кервена
• Тендовагини́ т де Керве́на - впервые описан
швейцарским хирургом Де Кервеном в 1895 г.
• Форма хронического тендовагинита
сухожилий короткого разгибателя и длинной
отводящей мышцы большого пальца кисти
• Причины:
– часто повторяющиеся движения большого пальца,
связанные с профессиональной деятельностью
пациента
– в том числе – работа с «мышью» персонального
компьютера
Тендовагинит Де Кервена
T2-FS T2-FS

T2-FS

• Отек мягких тканей на уровне


шиловидного отростка лучевой
кости
• Жидкость по ходу сухожильного
влагалища короткого разгибателя
и длинной отводящей мышцы
большого пальца
• Сухожилие может быть утолщено
• Возможно утолщение синовиальной оболочки, которое будет накапливать
контрастное вещество
Болезнь Крейна
 Эрозивный остеоартроз мелких суставов кистей
 Форма первичного остеоартроза, возникающая
преимущественно у женщин в возрасте > 50 лет
 Поражаются дистальные и проксимальные МФ суставы,
первые ПЗ суставы кисти и первые ПФ суставы стопы
 Симптомы воспаления суставов превалируют над
дегенеративными изменениями
 На рентгенограммах выявляются остеофиты,
центральные эрозии, признаки остеоартроза

 МРТ - внутрисуставной выпот, внутрикостные кисты


перестроечные. Дистрофические изменения
суставного хряща
Остеоартроз
T1-FS

T1-FS

Haugen IK, Bшyesen P: Imaging modalities in hand osteoarthritis – status and perspectives of conventional
radiography, magnetic resonance imaging, and ultrasonography. Arthritis Research & Therapy 2011, 13:248.
МРТ в ревматологии
кисти
Заключение
Целесообразно включение МРТ в алгоритм исследования
кисти у больных ревматическим заболеваниями для
– выявления ранних структурных изменений в суставах
– дифференциальной диагностики ревматических
заболеваний
– формирования у практического врача современного
представления о патогенезе заболевания
– Формулирования правильного диагноза
– Оценки активности заболевания
– Определения методов адекватной терапии и оценки
ответа на проводимую терапию
Синовиальная пролиферация
• В норме синовиальная оболочка не визуализируется, после контрастирования
не превышает 1 мм.
• Для балльной оценки толщины синовиальной оболочки необходима ее
визуализация как структура, накапливающая контрастное вещество и
превышающая ширину (толщину) суставной капсулы после контрастирования
• Шкала от 0 до 3.
0- норма,
1 (низкая степень пролиферации)- 1/3 объема синовиальной полости,
2 (умеренная степень пролиферации) – 2/3 объема синовиальной полости,
3 (высокая степень пролиферации) – 3/3 объема синовиальной полости.
Пролиферация оценивается в следующих суставах запястья
• А. дистальный луче-локтевой сустав,
• В. лучезапястный сустав, Σ 0-9
• С. межзапястные, запястно-пястные суставы
и в каждом пястно-фаланговом суставе. Σ 0-12

• Первый запястно-пястный и первый пястно-фаланговый суставы не


учитывают.

• P.Conaghan, M.Lassere, M.Ostergaard et al. J. of Rheumatology 2003; 30:6, 1376-


1379.
Костная эрозия
• Шкала от 0 до 10, основанная на отношении объема эрозии к
объему кости, где 0- нет эрозии, 1- эрозия составляет 10%, 2-
20%, и т.д.

• Каждая кость оценивается отдельно:


• запястье: кости запястья (8),
дистальная часть лучевой кости, Σ 0-150
дистальная часть локтевой кости,
основания пястных костей (5),
• Пястно-фаланговые суставы: головки пястных костей (4), Σ 0-80
основания фаланг(4).
Отек костного мозга
Шкала от 0 до 3, отношение объема отека костного мозга к объему
кости
• 0 – нет отека,
• 1 – 1-33%,
• 2 – 34-66%,
• 3 – 67-100%.
• запястье: кости запястья (8),
дистальная часть лучевой кости, Σ 0-45
дистальная часть локтевой кости,
основания пястных костей (5),
• Пястно-фаланговые суставы: головки пястных костей (4),
основания фаланг(4). Σ 0-24
Рентгенологические данные при РА
Несмотря на то, что рентгенологические
данные являются составляющими
существующих критериев диагностики РА,
очевидны пределы метода в выявлении
ранних проявлений заболевания
Рентгенологические данные при РА
Т1

 Пределы метода рентгенографии в


выявлении ранних проявлений РА:
– чувствительность рентгенографии в
развернутой стадии РА составляет 77,2%
– чувствительность рентгенографии в первый
год РА снижается до 20-30%

Devauchelle-Pensec V., 2001, 2004 и 2006;


Paulus H.E., 2003
Норма при МРТ кисти
Артропатия Жакку

T1 T1
• Подагрический артрит (артропатия). Локальные скопления кристаллов моносодиумной
мочевой кислоты в околосуставных и внутрисуставных тканях, а также их внутрикостные
отложения носят название тофусов (tophi). Кристаллические или аморфные скопления
уратов мочевой кислоты окружены высоко васкуляризированной воспалительной тканью. В
результате длительного воздействия тофусов на подлежащие структуры возникают
поражения мягкотканых элементов сустава, суставного гиалинового хряща, подлежащей
костной ткани, что приводит к эрозивному процессу различной степени выраженности.
• Подагрическое поражение суставов может протекать по типу моноартикулярного артрита
(90%), а также по типу полиартикулярного (10%) процесса (симметричного или
асимметричного полиартрита).
• В течение подагрического артрита (артропатии) выделяют клинически негативный период,
который сопровождается только гиперурецитемией. Острый подагрический артрит
характеризуется болью, отеком и гиперемией мягких тканей, что напоминает рожистое
воспаление, однако без общей и местной гипертермии. Визуальные (рентгенологические)
проявления подагры формируются после 5-6 подагрических атак, когда заболевание
приобретает хроническое течение.
• Характерным местом формирования тофусов в мягких тканях являются ушная раковина,
предплечье, особенно область локтевого отростка, колени, стопы.
• Хронический полиартрит мелких суставов кистей и дистальных отделов стоп —
характерное проявление многих РЗ. Деструктивные поражения суставов (эрозии,
остеолиз) при РЗ относятся к тяжелым патологическим состояниям скелета, имеющим
прогрессирующее течение, что значительно снижает качество жизни больных, приводит
к выраженным функциональным нарушениям суставов и инвалидизации больных
[Смирнов А.В. Современная ревматология. 2010. № 4. С. 83-88.].
• Характер патологических изменений, их локализация и распространённость,
закономерности вовлечения групп суставов обеспечивают дифференциальный диагноз
между различными РЗ.
• В настоящее время большими кагорными исследованиями показано, что ранняя
диагностика и адекватная терапия многих РЗ значительно улучшают качество жизни
больных и прогноз заболевания в целом.
• РЗ включают более 200 различных нозологических форм от разных типов артрита до
остеопороза и системных заболеваний соединительной ткани. Деструктивные
поражения суставов (эрозии, остеолиз) при РЗ относятся к тяжелым прогрессирующим
патологическим состояниям скелета, что значительно снижает качество жизни,
приводит к выраженным функциональным нарушениям суставов и инвалидизации

больных [2] .
Ревматоидный артрит
Общие положения
 Хроническое воспалительное заболевание неизвестной
этиологии
 Сложный мультифакторный патогенез
 Разнообразное клиническое течение
 Непредсказуемый прогноз
 Характеризуется:
– прогрессирующей деструкцией симметричных
синовиальных суставов с деградацией хряща и кости
(полиартрит)
– повреждением связок и сухожилий
– снижением функциональной способности и качества жизни
– преждевременной смертью
Костные эрозии
Костные эрозии при РА
Костные эрозии.

• Краевая костная эрозия крючковидной кости запястья,


имеющая высоко интенсивное содержимое после контрастного
усиления. Распространенная пролиферация синовия
Костные эрозии при РА
Отек костного мозга

3
P.Conaghan, P.Bird, B.Ejbjerg, P.O’Connor, et all. The EULAR–OMERACT rheumatoid arthritis MRI reference image atlas:
the radioulnar joint. Ann Rheum Dis 2005;64(Suppl I):i11–i21.
Отек костного мозга

Отек костного мозга головки основной фаланги V пальца кисти


Осевой артрит
Осевой артрит
• Cужение суставной
щели
• Деформация
замыкательных
пластинок
• Мелкие остеофиты
• Внутрисуставная
жидкость с умеренным
растяжением суставной
сумки
• Жидкость по ходу
сухожильного
влагалища сгибателя
• Отек окружающих
мягких тканей
STIR_cor STIR_cor STIR_sag
Синовиальная пролиферация

Т1 Т1+С
Остеоартроз

J. Zhu, B. Giuffre, C. Hayter. Magnetic Resonance Imaging of the Wrist -Bone andCartilage RANZCR-AOCR 2012
Современные принципы терапии в
артрологии
• Современные рекомендации по лечению
РА свидетельствуют о необходимости
раннего назначения адекватной
противовоспалительной терапии, в том
числе генно-инженерными препаратами.
• Своевременное назначение терапии может
предотвратить функциональную
недостаточность суставов и обеспечить
контроль за течением заболевания.
Костные эрозии при РА
Костные эрозии
Т1

Т2

FSat

Эрозия, заполненная
жидкостным содержимым
Осевой артрит
• Тендовагинит сухожилий сгибателей
составляет основу осевого артрита:
– одновременное поражение 3 суставов одного
пальца:
• пястно- или плюснефалангового
• проксимального и дистального межфалангового суставов
• Наиболее часто осевой артрит встречается при
псориатическом артрите, болезни Рейтера, в
качестве проявлений реактивного артрита
Импинджмент синдром
лучезапястного сустава
• Укорочение локтевой кости
• Уменьшение расстояния между локтевой и лучевой
костями
• Формирование локального вдавления в лучевой
кости > псевдоартроз > деформация триангулярного
хряща
Остеоартроз
• Хроническое прогрессирующее дегенеративно-дистрофическое
заболевание суставов с изменением суставного хряща,
субхондральных отделов эпифизов костей и околосуставных
мягких тканей.
• Основные этиологические факторы в развитии вторичного ОА –
травматические повреждения, диспластические процессы,
воспалительные заболевания –гнойный артрит, туберкулезный
артрит, ревматоидный артрит, псориатический и подагрические
артриты, артрит при системной красной волчанке, метаболические
артриты и др., аваскулярный некроз.
• Типичные рентгенологические проявления – сужения суставной
щели, субхондральный склероз, краевые остеофиты суставных
поверхностей костей. При ОА – анкилоз не наступает.
• МРТ - визуализация внутрисуставного выпота, внутрикостных кист
перестроечного характера с жидкостным содержимым.
Дистрофические изменения суставного хряща
Костные эрозии после
контрастного усиления

Т1 Т1+С
Требования современной
ревматологии к лучевой диагностике

Внедрение в диагностический процесс


методов визуализации, обеспечивающих:
• установление признаков воспаления на
ранних стадиях заболевания
• дифференцированный выбор препаратов в
зависимости от активности воспаления
• объективную оценку ответа на терапию
МРТ позволяет визуализировать

Внутрисуставную
жидкость
Пролиферацию
синовиальной
оболочки
Костные эрозии

Отек костного
мозга

Теносиновит
Синовиальная пролиферация
Костные эрозии при РА
Остеоартроз
T1-FS

T1-FS

Haugen IK, Bшyesen P: Imaging modalities in hand osteoarthritis – status and perspectives of
conventional radiography, magnetic resonance imaging, and ultrasonography. Arthritis Research &
Псориатический артрит

T1 T1

Резорбция и остеолиз головки III плюсневой


кости (стрелка) на Т1-ВИ в корональной
плоскости
Импинджмент синдром
лучезапястного сустава
Укорочение локтевой кости:
- преждевременное закрытие зоны роста
- переломы, оперативное укорочение локтевой кости
- формирование псевдоартроза, деформация
триангулярного хряща
Клинические проявления:
- болезненное и ослабленное сгибание в ЛЗ суставе

норма импинджмент
Импинджмент синдром
тыльная дислокация ulna, эрозивные изменения