Вы находитесь на странице: 1из 12

ГОСУДАРСТВЕННЫЙ УНИВЕРСИТЕТ МЕДИЦИНЫ И ФАРМАЦИИ ИМ. Н.

ТЕСТЕМИЦАНУ

КАФЕДРА ДЕТСКИХ ИНФЕКЦИОННЫХ БОЛЕЗНЕЙ

Зав. Клиникой:
Conferentiar universitar, d.m.
Галина Русу

Преподаватель:
Сенку Надежда

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

Ф.И.О.больного: Каптарь Андрей, 3 года

Клинический диагноз: Острый энтероколит, средняя степень тяжести.

Куратор:
студентка VI курса,
Группа 1137
Стайку Алёна

Кишинев-2017
Паспортные данные:

Ф.И.О.: Каптарь Андрей;


Возраст: 3 года
Дата рождения: 06.01.2014;
Место жительства: г. Кишинев, р-н Буюкань, улица Н. Костин;
Род деятельности:детский сад 46
Дата и время поступления в отделение: 28-02-2017
Дата выписки из стационара:
Диагноз при поступлении: Острый энтероколит.
Клинический диагноз: Острый энтероколит, средняя степень тяжести.
Дата курации: 03-03-17

Жалобы при поступлении:

При поступлении пациент предъявлял жалобы на:


- тошноту;
-боли средней интенсивности в околопупочной области; боли ноющие, периодически
сжимающего характера;
- жидкий стул до 20 раз в день (примерно каждые пол часа), стул водянистый, с небольшим
количеством слизи;
-отсутствие аппетита;
- повышение температуры тела до 38С, сопровождающейся ознобом, общей слабостью.

Жалобы на момент курации:

На момент курации - больной предъявляет жалобы на дискомфорт в околопупочной области.

История настоящего заболевания:

Пациент заболел остро, 27-02-2017, когда, проснувшись утром, у него появились тошнота и
боли ноющего характера, малой интенсивности в околопупочной области. Также пациент
чувствовал холод, температура тела была 38.1С. Спустя около час, у пациента появилась
диарея, сначала стул был кашицеобразный, потом водянистый. Стул был обычного цвета, с
небольшим количеством слизи.
Постепенно интенсивность болей в околопупочной области нарастала, периодически стали
появляться боли сжимающего характера. Боль в области живота сопровождалась тошнотой.
Рвоты не было. Частота диареи была около 1 раза в каждые 30 мин. Температура тела не
снижалась.
Пациент принял парацетамол 0,5, ампициллин и начал пить Регидрон. Состояние пациента не
улучшалось, в связи с чем, вечером того же дня, папа пациента обратился за помощью в
приемное отделение б-цы Игнатенко, г.Кишинев, откуда пациент был направлен в Детскую
Инфекционную Клиническую Больницу, г. Кишинев. для уточнения диагноза и выработки
дальнейшей тактики лечения.

Эпидемиологический анамнез:

Пациент проживает в г. Кишинев, р-н Буюкань, ул. Н. Костин. За день до заболевания


пациент употреблял в пищу гороховый суп с куриным мясом (свежеприготовленный, который
употребляли в пищу все члены семьи: мама, папа, пациент и его сестра) и пирожное
(«Картошка»), купленное в магазине недалеко от дома в тот же день. Пирожное употребляли в
пищу только пациент и его дядя. Состояние всех членов семьи (мама, папа, сестра пациента,
дядя) не ухудшилось, у них отсутствуют признаки интоксикации и диспепсии.
Пациент соблюдает правила гигиены, моет руки перед едой.
Семья пациента проживает в квартире, контакт с домашними животными отсутствует.
Пациент ходит в садик Дата последнего посещения – 24-02-2017 Ни у кого из группы пациента
не возникли признаки диспепсии, интоксикации.
Контакт пациента с инфекционными больными отсутствует.

Анамнез жизни:

Пациент родился 6 января 2014г. в г. Кишинев, первый ребенок в семье (первая


беременность). Рожден на 39-й неделе беременности, масса тела при рождении – 3000г.
Рост и развитие проходили нормально, в психическом и физическом развитии от сверстников
не отстает. Условия проживания – удовлетворительные. Все прививки проводились согласно
Национальному Календарю прививок РМ.
Перенесенные заболевания:
- паховая грыжа слева, операция в возрасте 6 месяцев;
Аллергологический анамнез: аллергические реакции на медикаменты, вакцины, сыворотки,
пищевые продукты, на укусы насекомых и на цветение растений отрицает.
Больной не курит, алкогольные напитки, наркотические и психотропные вещества не
употребляет.
В контакте с больными вирусными гепатитами, туберкулезом не находился.

Состояние больного на момент курации:

Общее состояние: удовлетворительное;


Температура тела: 37.5С.
Сознание: ясное.
Положение больного: активное.
Конституционный тип: нормостенический.
Кожные покровы и видимые слизистые: кожные покровы бледного цвета, обычной влажности,
кожа эластичная, тургор тканей сохранен. В левой и правой подвздошной областях видны
рубцы от перенесенных операций. На кожных покровах кровоизлияний, узелков, шелушения
нет. Видимые слизистые бледно-розового цвета, чистые, влажные. Желтушность кожных
покровов, склер, видимых слизистых отсутствует.
Ногти: не изменены, овальной формы, без исчерченности;
Подкожно-жировая клетчатка: выражена удовлетворительно, распределена равномерно по
всему телу.
Лимфатические узлы: не пальпируются.
Кости: наличия видимых деформаций нет. Пальпация и поколачивание костей безболезненно.
Части скелета пропорциональны.
Мышцы: развиты умеренно, тонус мышц сохранен, при пальпации безболезненны;
Суставы: конфигурация суставов не изменена, они не воспалены, болезненности при
ощупывании нет. Активные и пассивные движения в суставах осуществляются в полном
объеме.

Дыхательная система:

Патологических изменений со стороны дыхательной системы не обнаружено.

Тип дыхания: смешанный.


Дыхание не затрудненное, через нос, глубокое, ритмичное. Боли в области придаточных пазух
носа нет. Крылья носа не участвуют в акте дыхания. Голос не изменен.
Форма грудной клетки нормостеническая (эпигастральный угол 90°), симметричная. Тип
дыхания грудной. Дыхание ритмичное, частота дыхательных движений – 18 в мин. Обе
половины грудной клетки одинаково участвуют в акте дыхания. Ключицы и лопатки
симметричны. Надключичные и подключичные ямки выражены хорошо. Межреберные
промежутки прослеживаются. Движение грудной клетки при дыхании равномерное.
Одышки при активном и пассивном положении не отмечается. Боли в грудной клетке
отсутствуют.
При пальпации: грудная клетка эластичная, болевые точки не выявляются.
Голосовое дрожание одинаково на симметричных участках грудной клетки, его усиления или
уменьшения не выявлено.
Сравнительная перкуссия: на симметричных участках грудной клетки определяется ясный
перкуторный звук.
При аускультации: дыхание на симметричных участках обеих легких везикулярное. Побочных
дыхательных шумов (хрипов, крепитации, шума трения плевры) не обнаружено. Бронхофония
на симметричных участках грудной клетки одинакова, усиления или ослабления бронхофонии
не выявлено.

Сердечно-сосудистая система:
Патологических изменений со строны сердечно-сосудистой системы не выявлено.

При осмотре область сердца не изменена. Патологической пульсации на магистральных сосудах


нет.
Пульс = 78/мин, симметричный, ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения.
Верхушечный толчок пальпируется в V межреберье на 1,5 см кнутри от левой срединно-
ключичной линии умеренной высоты, силы и резистентности, распространенность (площадь) ≈ 2
см².
При аускультации: тоны сердца ритмичные.
При аускультации ослабления, расщепления и раздвоения тонов сердца не обнаружено.
Дополнительные звуковые явления (щелчок открытия митрального клапана, клики, ритм
галопа, сердечные шумы, шум трения перикарда) отсутствуют.
Ритм сердца правильный. ЧСС= 78 уд/мин, АД - 100/60 мм.рт.ст.

Система органов пищеварения:

На момент курации у пациента аппетит сохранен. Саливация удовлетворительная. Нарушений в


глотании, переваривании пищи не наблюдается. Пищу пережевывает хорошо. Глотание,
прохождение пищи по пищеводу свободное. Изжоги, метеоризма, тяжести в животе нет, тошнота
и рвота отсутствуют. Стула в день курации не было. Тенезмы отсутствуют.
Язык влажный, обложен белым налетом, не воспален, сосочки не изменены, трещин, язв нет.
Губы розовые, влажные, без высыпаний, трещин, изъязвлений углов рта. Слизистая полости рта
бледно-розового цвета. Пигментации, язвочек, трещин нет.
Десны бледно-розовой окраски, без язв, геморрагий.
Живот правильной формы, симметрично участвует в акте дыхания, выбухания и западения
брюшной стенки нет, видимая перистальтика отсутствует. Расширения вен передней брюшной
стенки нет.
Ориентировочная поверхностная пальпация. Живот мягкий. Тонус брюшных мышц обычен.
Брюшная стенка не напряжена. Расхождения прямых мышц, грыжевых выпячиваний нет.
Состояние пупка, мышц, белой линии живота без патологических изменений.
При пальпации живота отмечается болезненность в околопупочной области. Сигмовидная кишка не
спазмирована.
Перкуторно наличие свободной жидкости и метеоризм не определяются. Симптома
флюктуации нет.
При аускультации выслушиваемая перистальтика кишечника не усилена. Шума трения
брюшины нет.

Исследование печени:
Визуально увеличение печени не определяется.
Размеры печени по Курлову:
- по правой срединно-ключичной линии 9 см;
- по передней срединной линии 8 см;
- по левой реберной дуге 7 см.
Нижний край печени пальпируется на уровне нижнего края правой реберной дуги, он гладкий,
эластичной консистенции, безболезненный при пальпации.

Селезенка: не пальпируется. Размеры селезенки при перкуссии лежа на правом боку: поперечный
размер – 6см, продольный размер – 7 см (в пределах нормы).

Мочевыделительная система:

При осмотре поясничной области сглаживания контуров, выбухания, гиперемии кожи и


припухлости нет. Выпячивания над лобком нет. Почки не пальпируются. Симптом Жордани
отрицательный с обеих сторон. Мочеиспускание свободное, безболезненное. Цвет мочи
соломенно-желтый.

Эндокринная система:

Патологические изменения со стороны эндокринной системы отсутствуют.


Щитовидная железа безболезненная при пальпации, ее размеры не увеличены.

Нервная система и органы чувств:

Сознание больного ясное. Больной хорошо ориентируется в пространстве. Память сохранена.


Речь внятна. Сон не нарушен. Эмоциональный фон удовлетворительный. Навязчивые страхи,
мысли, действия отсутствуют. Поведение при исследовании адекватное. Пациент в меру и к
месту пользуется жестами, мимикой, при беседе спокоен, хорошо идет на контакт.
Чувствительность не изменена. Болезненности по ходу нервных стволов нет. Рефлексы
сохранены, патологических рефлексов нет. Реакция зрачков на свет живая. Менингеальных
симптомов нет. Дермографизм красный, стойкий.

Предварительный диагноз и его обоснование:

На основании:
- жалоб больного при поступлении на:
-наличие диспепсического синдрома (тошноту, боли в околопупочной области, жидкий стул
до 20 раз в день (примерно каждые пол часа), стул водянистый, с небольшим количеством
слизи; отсутствие аппетита);
-интоксикационный синдром (повышение температуры тела до 38С, сопровождающейся
ознобом, общей слабостью);
- истории настоящего заболевания, из которой следует, что пациент заболел остро, 15.12.13,
когда появились тошнота и боли в околопупочной области; озноб, температура тела была
38.1С. Спустя час, у пациента появилась диарея, сначала стул был кашицеобразный, потом
водянистый. Стул был обычного цвета, с небольшим количеством слизи. Постепенно
интенсивность болей в околопупочной области нарастала, периодически стали появляться боли
сжимающего характера. Боль в области живота сопровождалась тошнотой. Рвоты не было.
Частота диареи была около 1 раза в каждые 30 мин. Температура тела не снижалась. Пациент
принял парацетамол 0,5, ампициллин и начал пить Регидрон. Состояние пациента не
улучшалось;
- эпидемиологического анамнеза: пациент за день до заболевания употреблял в пищу
гороховый суп с куриным мясом (свежеприготовленный, который употребляли в пищу все
члены семьи: мама, папа, пациент и его сестра) и пирожное («Картошка»), купленное в
магазине недалеко от дома в тот же день. Пирожное употребляли в пищу только пациент и его
дядя. Состояние всех членов семьи (мама, папа, сестра пациента, дядя) не ухудшилось, у них
отсутствуют признаки интоксикации и диспепсии. Контакт пациента с инфекционными
больными отсутствует;
- объективного исследования: температура тела при поступлении: 37.2С, кожные покровы
бледного цвета, язык влажный, обложен белым налетом, при пальпации живота отмечается
болезненность в околопупочной области;

Можно поставить предварительный диагноз:

Острый энтероколит, средняя степень тяжести.

План обследования:

- Общий анализ крови (для выявления возможных признаков наличия воспалительного


процесса в организме, наличия признаков бактериальной, вирусной инфекции);
- Общий анализ мочи (для исследования мочевыделительной функции);
- Посев кала на питательные среды (для выявления наличия патогенной флоры, которая могла
бы привести к возникновению заболевания);
- Копрограмма (для оценки ферментативной активности и переваривающей способности
органов ЖКТ, для выявления наличия воспалительного процесса в кишечнике, оценки
эвакуаторной функции кишечника, выявления наличия гельминтов и их яиц или простейших и
цист, для определения состояния микрофлоры кишечника).

Результаты проведенных исследований:

- Общий анализ крови


- Hb: 132 г/л (130-160);
- Эритроциты: 4.4*1012/л (3,7-4,7);
- Цветовой показатель: 0.9 (0,85-1,05);
- Ht: 41% (40-48);
- СОЭ: 4 мм/час (2-15);
- Тромбоциты: 210*109/л (180-320);
- Лейкоциты: 5,4 *109/л (4-9);
- Нейтрофилы:
Палочкоядерные: 2% (1-6);
Сегментоядерные: 54% (47-72);
- лимфоциты: 37% (19-37);
- моноциты: 7% (3-11);
Заключение: патологические изменения в общем анализе крови отсутствуют.

- Общий анализ мочи


Количество: 60мл;
Цвет: желтый;
Относительная плотность: 1020;
Реакция: кислая;
Прозрачная;
Глюкоза: - ;
Белок: - ;
Кетоновые тела: - ;
Эпителий плоский: 0-1 в п/зр.;
Лейкоциты: 1-2 в п/зр.;
Бактерии: --- ;
Заключение: изменений в общем анализе мочи не обнаружено.

- Копрологическое исследование
Форма: оформл.;
Цвет: коричн.;
Слизь: ++;
Микроскопическое исследование:
Лейкоциты: 8-10 в п/зр.;
Эритроциты: 0 в п/зр.;
Растительная клетчатка переваримая: +++;
Простейшие: - ;
Яйца глистов: - ;
Йодофильная флора: ++;
Заключение: наличие слизи и незначительное повышения уровня лейкоцитов в кале
говорят о наличии воспалительного процесса в кишечнике. Перевариваемая клетчатка в
большом количестве в кале может свидетельствовать об ускоренной эвакуации пищевых
масс из кишечника (диарея любого происхождения). Обнаружение йодофильных бактерий
в кале может быть признаком активизации процессов брожения в кишечнике вследствие
чрезмерного употребления углеводов, также йодофильная флора встречается в кале при
недостаточном переваривании пищи в тонкой кишке, ускоренном выведении каловых
масс из толстой кишки.

Дифференциальный диагноз:

К болезням, протекающим с симптомами энтероколита без рвоты и крови в испаржнениях


отноятся многие инфекционные болезни, в частности, сальмонеллез, легкая форма дизентерии и
эшерихиоз. Кроме того, такие проявления могут быть при иерсиниозе, легкой форме
кампилобактериоза, иногда при лептоспирозе, ротавирусных и некоторых других болезнях.
Сальмонеллез, дизентерия и эшерихиоз могут протекать как в виде гастроинтестинальных
форм, так и в виде колитических. Сальмонеллез характеризуется выраженной и длительной
интоксикацией, для него характерен эпидемиологический анамнез (чаще всего употребление в
пищу куриного мяса, яиц), эшерихиоз протекает наиболее легко, а дизентерия занимает
промежуточное положение. При сальмонеллезе чаще всего поражаются все отделы кишечника,
а при дизентерии и эшерихиозе лишь дистальные отделы. Клинически дифференцировать
легкие формы дизентерии и эшерихиоза невозможно. Решает вопрос бактериологическое
исследование.
Иерсиниоз очень часто протекает с диареей, которая отмечается при гастроэнтероколитической
и аппендикулярной формах болезни. Тошнота и рвота наблюдаются редко, очень редко бывает
примесь крови в испражнениях, так что чаще иерсиниоз протекает с признаками энтероколита.
Характерны лихорадка, выраженные симптомы общей интоксикации. Боль локализуется, как
правило, в нижних отделах живота, больше справа. Боль очень сильная, нередко схваткообразная.
При аппендикулярной форме отмечаются выраженные признаки аппендицита. Стул жидкий со
зловонным запахом до 10 раз в сутки. В крови нейтрофильный лейкоцитоз (до 15- 109/л),
повышение СОЭ. Могут быть признаки мезаденита. Лабораторным подтверждением диагноза
служит выделение возбудителя из испражнений.
Кампилобактериоз может протекать с преобладанием признаков как гастроэнтерита, так и
энтероколита. Заболевание начинается остро. Повышается температура тела, появляются боли в
эпигастральной области, иногда рвота. Стул обильный, жидкий, пенистый. Помимо поражений
желудочно-кишечного тракта, при кампилобактериозе развиваются поражения ряда органов и
систем. Окончательный диагноз может быть установлен после выделения возбудителя из
испражнений или крови.
Ротавирусное заболевание. Заболевание начинается остро. На фоне субфебрильной
температуры и умеренно выраженных признаков общей интоксикации появляется обильный
жидкий водянистый стул без примесей слизи и крови. Рвота бывает очень редко. Испражнения
водянистые, иногда мутновато-белесоватые, могут напоминать стул холерного больного.
Характерны громкое урчание в животе, позывы к дефекации императивного характера,
тенезмов не бывает. При пальпации отмечаются болезненность в эпигастральной и пупочной
областях, грубое урчание в правой подвздошной области. Для данного заболевания характерна
зимняя сезонность, групповой характер заболеваний, отрицательные результаты обычных
бактериологических исследований, острое начало болезни, обильный водянистый стул до 10-15
раз в сутки, разной степени дегидратация больного, умеренно выраженная температурная
реакция.

Клинический диагноз и его обосновыние:

На основании:
- жалоб больного при поступлении на:
-наличие диспепсического синдрома (тошноту, боли в околопупочной области, жидкий стул
до 20 раз в день (примерно каждые пол часа), стул водянистый, с небольшим количеством
слизи; отсутствие аппетита);
-интоксикационный синдром (повышение температуры тела до 38С, сопровождающейся
ознобом, общей слабостью);
- истории настоящего заболевания, из которой следует, что пациент заболел остро, 27-02-2017,
когда появились тошнота и боли в околопупочной области; озноб, температура тела была
38.1С. Спустя час, у пациента появилась диарея, сначала стул был кашицеобразный, потом
водянистый. Стул был обычного цвета, с небольшим количеством слизи. Постепенно
интенсивность болей в околопупочной области нарастала, периодически стали появляться боли
сжимающего характера. Боль в области живота сопровождалась тошнотой. Рвоты не было.
Частота диареи была около 1 раза в каждые 30 мин. Температура тела не снижалась. Пациент
принял парацетамол 0,5, ампициллин и начал пить Регидрон. Состояние пациента не
улучшалось;
- эпидемиологического анамнеза: пациент за день до заболевания употреблял в пищу
гороховый суп с куриным мясом (свежеприготовленный, который употребляли в пищу все
члены семьи: мама, папа, пациент и его сестра) и пирожное («Картошка»), купленное в
магазине недалеко от дома в тот же день. Пирожное употребляли в пищу только пациент и его
дядя. Состояние всех членов семьи (мама, папа, сестра пациента, дядя) не ухудшилось, у них
отсутствуют признаки интоксикации и диспепсии. Контакт пациента с инфекционными
больными отсутствует;
- объективного исследования: температура тела при поступлении: 37.2С, кожные покровы
бледного цвета, язык влажный, обложен белым налетом, при пальпации живота отмечается
болезненность в околопупочной области;
- результатов проведенных исследований: копрограмма - наличие слизи и незначительное
повышения уровня лейкоцитов в кале говорят о наличии воспалительного процесса в кишечнике;
перевариваемая клетчатка в большом количестве в кале может свидетельствовать об ускоренной
эвакуации пищевых масс из кишечника (диарея любого происхождения); обнаружение
йодофильных бактерий в кале может быть признаком недостаточного переваривания пищи в
тонкой кишке, ускоренном выведении каловых масс из толстой кишки;

Можно поставить клинический диагноз:

Острый энтероколит, средняя степень тяжести.

Лечение:

- Режим: II;

- Диета: №4 по Певзнеру:
Режим питания: дробный (5-6 р/сут).
Обильное питье (30-50 мл/кг) – с делью детоксикации.
Общая характеристика: ограничение жиров, углеводов до нижней границы физиологической
нормы и нормальным содержанием белков, ограничение соли, резкое ограничение
механических и химических раздражителей слизистой оболочки и рецепторного аппарата ЖКТ
с исключением продуктов и блюд, усиливающих процессы брожения и гниения в кишечнике, а
также сильных стимуляторов жёлчеотделения, секреции желудка и поджелудочной железы,
веществ, раздражающих печень.
Из питательного рациона следует исключить следующие продукты питания: фрукты, овощи,
варенье, свежее молоко, хлеб, сдобное тесто, мед, жареные блюда, жирные сорта мяса и рыбы.
Не следует употреблять в пищу острые, соленые, кислые блюда, тугоплавкие жиры, приправы,
холодные напитки. Рекомендуется ограничить потребление сахара.
К продуктам питания и блюдам, которые разрешаются употреблять в пищу относятся: сухари
из пшеничной муки, некрепкие бульоны, слизистые супы из риса или перловой и овсяной
крупы, сваренные на воде, протертые каши на воде. Также можно употреблять мясные котлеты,
приготовленные на пару, фрикадельки, нежирную отварную рыбу, сливочное масло, свежий
некислый творог. Пить рекомендуется кисели, кефир, крепкий чай. Также можно употреблять
желе, вяжущие ягоды такие как: черная смородина, черника, вишня. Поваренную соль следует
употреблять в умеренных количествах. Витамины употребляются в виде сока из лимона,
черной смородины, отвара шиповника, чая и киселя.
- На 3-й день заболевания, при улучшении общего состояния пациента, рекомендуется его
перевести на Диету №2 по Певзнеру:
Общая характеристика: физиологически полноценная, богатая экстрактивными веществами
диета, с рациональной кулинарной обработкой продуктов, за исключением продуктов и блюд,
долго задерживающихся в желудке, трудно перевариваемых, раздражающих слизистую
оболочку и рецепторный аппарат ЖКТ; оказывает стимулирующее действие на секреторный
аппарат желудка, способствует компенсаторно-приспособительным реакциям пищеварительной
системы, предотвращает развитие болезни.
Продукты, удовлетворяющие диете: яичные блюда, запеканки, каши, овощи в виде пюре,
компоты, муссы, соки, супы из мясных и рыбных бульонов с овощами, мясные подливки,
белый черствый хлеб.
 
- Медикаментозное лечение:
- Регидрон, порошок, содержимое 1 пакета развести в 1л кипяченой воды комнатной
температуры (с целью восстановление кислотно-щелочного равновесия, нарушенного,
вследствие потери электролитов при рвоте и диарее, и дезинтоксикации, По сравнению с
аналогичными препаратами, Регидрон имеет более низкую осмолярность, что согласно
исследованиям, более благоприятно, также в нем ниже содержание натрия, что исключает
гипернатриемию, и выше концентрация калия, что позволяет быстро пополнить его
запасы);
- Нифуроксазид 0,2, внутрь, по 1 капс. 4 раза в день, 5 дней (антимикробный препарат
широкого спектра действия, помогает в лечении диареи инфекционной этиологии);
- Лацидофил, по 1 капс. 3 раза в день, внутрь, во время еды, 7 дней (пробиотик,
содержащий живые формы молочнокислых микроорганизмов; используется для
нормализации или восстановления кишечной микрофлоры; содержит микроорганизмы,
медленно выводящиеся из просвета кишечника, при заселении кишечника этими
бактериями наблюдается стабилизация барьерной функции эпителия кишечника,
увеличение протективных свойств естественной кишечной микрофлоры против условно-
патогенных возбудителей, улучшаются показатели местного иммунитета);
- Панкреатин 0,5, внутрь, по 1 табл. 3 раза в день, после еды, 7 дней (полиферментный
препарат, способствующий улучшению пищеварения);
- Дротаверин 0,04, внутрь, по 1 табл. при болях в животе спастического характера
(лекарственный препарат, обладающий спазмолитической активностью в отношении
гладких мышц органов желудочно-кишечного тракта, препарат способствует
расслаблению гладких мышц, устраняет спастические боли);
- Парацетамол 0,5, внутрь, по 1 табл. при повышении температуры тела выше 38С (НПВС,
обладает жаропонижающим, анальгезирующим и противовоспалительным свойствами);

Дневники:

03-03-2017

ЧДД: 18/мин;
АД: 105/65 мм.рт.ст.
ЧСС: 78 уд/мин.
t: 36,8 °C.

Состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Положение активное. На момент осмотра


пациент жалоб не предъявляет. Кожные покровы бледные. В легких – везикулярное дыхание,
хрипов нет. Тоны сердца ритмичные, патологические шумы отсутствуют. Аппетит хороший.
Язык влажный, обложен белым налетом. Живот мягкий, чувствителен при пальпации в
околопупочной области. Стул 1 раз в день, оформленный, обычной консистенции, без примеси
крови, слизи. Мочеиспускание свободное, безболезненное. Продолжить лечение согласно листу
назначений.

06-03-2017

ЧДД: 17/мин;
АД: 100/60 мм.рт.ст.
ЧСС: 79 уд/мин.
t: 36,6 °C.

Состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Положение активное. На момент осмотра


пациент жалоб не предъявляет. Кожные покровы бледно-розового цвета. В легких –
везикулярное дыхание, хрипов нет. Тоны сердца ритмичные, патологические шумы
отсутствуют. Аппетит хороший. Язык влажный, обложен белым налетом. Живот мягкий,
безболезненный при пальпации. Стул 1 раз в день, оформленный, обычной консистенции, без
примеси крови, слизи. Мочеиспускание свободное, безболезненное. Продолжить лечение
согласно листу назначений.

07-03-2017
ЧДД: 19/мин;
АД: 105/65 мм.рт.ст.
ЧСС: 78 уд/мин.
t: 36,6 °C.

Состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Положение активное. На момент осмотра


пациент жалоб не предъявляет. Кожные покровы бледно-розового цвета. В легких –
везикулярное дыхание, хрипов нет. Тоны сердца ритмичные, патологические шумы
отсутствуют. Аппетит хороший. Язык влажный, обложен белым налетом. Живот мягкий,
безболезненный при пальпации. Стул 1 раз в день, оформленный, обычной консистенции, без
примеси крови, слизи. Мочеиспускание свободное, безболезненное. Пациент готовится к
выписке из стационара.

Эпикриз:

Пациент, Каптарь Андрей 3 года, г. Кишинев, поступил в Детскую Инфекционную


Клиническую Больницу г. Кишинев в первый день заболевания 27-03-2017 в 23:25 с жалобами
на: тошноту, боли в околопупочной области, жидкий стул до 20 раз в день (примерно каждые
пол часа), стул водянистый, с небольшим количеством слизи; отсутствие аппетита; повышение
температуры тела до 38С, сопровождающейся ознобом, общей слабостью.
Диагноз при поступлении: Острый энтероколит, средняя степень тяжести.
Из эпидемиологического анамнеза: пациент за день до заболевания употреблял в пищу
гороховый суп с куриным мясом (свежеприготовленный, который употребляли в пищу все
члены семьи: мама, папа, пациент и его сестра) и пирожное («Картошка»), купленное в
магазине недалеко от дома в тот же день. Пирожное употребляли в пищу только пациент и его
дядя. Состояние всех членов семьи (мама, папа, сестра пациента, дядя) не ухудшилось, у них
отсутствуют признаки интоксикации и диспепсии. Контакт пациента с инфекционными
больными отсутствует.
При клиническом обследовании было выявлено: температура тела при поступлении: 37.2С,
кожные покровы бледного цвета, язык влажный, обложен белым налетом, болезненность при
пальпации живота в околопупочной области.
Результаты лабораторных исследований, проведенных в стационаре:
- Общий анализ крови : Hb: 132 г/л; эритроциты: 4.4*1012/л; цветовой показатель: 0.9; Ht: 41%;
СОЭ: 4 мм/час; тромбоциты: 210*109/л; лейкоциты: 5,4 *109/л; нейтрофилы: палочкоядерные:
2%; сегментоядерные: 54%; лимфоциты: 37%; моноциты: 7%.
- Общий анализ мочи : количество: 60мл; цвет: желтый; относительная плотность: 1020;
реакция: кислая; прозрачная; глюкоза: - ; белок: - ; кетоновые тела: - ; эпителий плоский: 0-1 в
п/зр.; лейкоциты: 1-2 в п/зр.; бактерии: --- .
- Копрологическое исследование : форма: оформл.; цвет: коричн.; слизь: ++; микроскопическое
исследование: лейкоциты: 8-10 в п/зр.; эритроциты: 0 в п/зр.; растительная клетчатка
переваримая: +++; простейшие: - ; яйца глистов: - ; йодофильная флора: ++.
На основании жалоб пациента при поступлении, истории настоящего заболевания,
эпидемиологического анамнеза, анамнеза жизни, результатах клинического и лабораторного
исследований пациенту был поставлен клинический диагноз: Острый энтероколит, средняя
степень тяжести.
В стационаре пациенту было проведено следующее лечение: режим: II; диета: №4 по
Певзнеру, с последующим переходом на диету №2 по Певзнеру при улучшении общего
состояния пациента. Медикаментозное лечение: раствор Регидрона, Нифуроксазид 0,2, внутрь,
по 1 капс. 4 раза в день, 5 дней; Лацидофил, по 1 капс. 3 раза в день, внутрь, во время еды, 7
дней; Панкреатин 0,5, внутрь, по 1 табл. 3 раза в день, после еды, 7; Дротаверин 0,04, внутрь, по
1 табл. при болях в животе спастического характера; Парацетамол 0,5, внутрь, по 1 табл. при
повышении температуры тела выше 38С.
На фоне лечения состояние пациента улучшилось, пациент продолжает лечение

Прогноз и рекомендации:

Пациенту рекомендуется придерживаться Диеты №2 по Певзнеру в течение недели.


Рекомендуется соблюдать правила гигиены (мытье рук, приготовление семьей пациента пищи).
Рекомендуется ограничить физическую нагрузку (на уроках физкультуры) на 2 недели.
Прогноз на жизнь благоприятный.

Оценить