Академический Документы
Профессиональный Документы
Культура Документы
ТЕСТЕМИЦАНУ
Зав. Клиникой:
Conferentiar universitar, d.m.
Галина Русу
Преподаватель:
Сенку Надежда
ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ
Куратор:
студентка VI курса,
Группа 1137
Стайку Алёна
Кишинев-2017
Паспортные данные:
Пациент заболел остро, 27-02-2017, когда, проснувшись утром, у него появились тошнота и
боли ноющего характера, малой интенсивности в околопупочной области. Также пациент
чувствовал холод, температура тела была 38.1С. Спустя около час, у пациента появилась
диарея, сначала стул был кашицеобразный, потом водянистый. Стул был обычного цвета, с
небольшим количеством слизи.
Постепенно интенсивность болей в околопупочной области нарастала, периодически стали
появляться боли сжимающего характера. Боль в области живота сопровождалась тошнотой.
Рвоты не было. Частота диареи была около 1 раза в каждые 30 мин. Температура тела не
снижалась.
Пациент принял парацетамол 0,5, ампициллин и начал пить Регидрон. Состояние пациента не
улучшалось, в связи с чем, вечером того же дня, папа пациента обратился за помощью в
приемное отделение б-цы Игнатенко, г.Кишинев, откуда пациент был направлен в Детскую
Инфекционную Клиническую Больницу, г. Кишинев. для уточнения диагноза и выработки
дальнейшей тактики лечения.
Эпидемиологический анамнез:
Анамнез жизни:
Дыхательная система:
Сердечно-сосудистая система:
Патологических изменений со строны сердечно-сосудистой системы не выявлено.
Исследование печени:
Визуально увеличение печени не определяется.
Размеры печени по Курлову:
- по правой срединно-ключичной линии 9 см;
- по передней срединной линии 8 см;
- по левой реберной дуге 7 см.
Нижний край печени пальпируется на уровне нижнего края правой реберной дуги, он гладкий,
эластичной консистенции, безболезненный при пальпации.
Селезенка: не пальпируется. Размеры селезенки при перкуссии лежа на правом боку: поперечный
размер – 6см, продольный размер – 7 см (в пределах нормы).
Мочевыделительная система:
Эндокринная система:
На основании:
- жалоб больного при поступлении на:
-наличие диспепсического синдрома (тошноту, боли в околопупочной области, жидкий стул
до 20 раз в день (примерно каждые пол часа), стул водянистый, с небольшим количеством
слизи; отсутствие аппетита);
-интоксикационный синдром (повышение температуры тела до 38С, сопровождающейся
ознобом, общей слабостью);
- истории настоящего заболевания, из которой следует, что пациент заболел остро, 15.12.13,
когда появились тошнота и боли в околопупочной области; озноб, температура тела была
38.1С. Спустя час, у пациента появилась диарея, сначала стул был кашицеобразный, потом
водянистый. Стул был обычного цвета, с небольшим количеством слизи. Постепенно
интенсивность болей в околопупочной области нарастала, периодически стали появляться боли
сжимающего характера. Боль в области живота сопровождалась тошнотой. Рвоты не было.
Частота диареи была около 1 раза в каждые 30 мин. Температура тела не снижалась. Пациент
принял парацетамол 0,5, ампициллин и начал пить Регидрон. Состояние пациента не
улучшалось;
- эпидемиологического анамнеза: пациент за день до заболевания употреблял в пищу
гороховый суп с куриным мясом (свежеприготовленный, который употребляли в пищу все
члены семьи: мама, папа, пациент и его сестра) и пирожное («Картошка»), купленное в
магазине недалеко от дома в тот же день. Пирожное употребляли в пищу только пациент и его
дядя. Состояние всех членов семьи (мама, папа, сестра пациента, дядя) не ухудшилось, у них
отсутствуют признаки интоксикации и диспепсии. Контакт пациента с инфекционными
больными отсутствует;
- объективного исследования: температура тела при поступлении: 37.2С, кожные покровы
бледного цвета, язык влажный, обложен белым налетом, при пальпации живота отмечается
болезненность в околопупочной области;
План обследования:
- Копрологическое исследование
Форма: оформл.;
Цвет: коричн.;
Слизь: ++;
Микроскопическое исследование:
Лейкоциты: 8-10 в п/зр.;
Эритроциты: 0 в п/зр.;
Растительная клетчатка переваримая: +++;
Простейшие: - ;
Яйца глистов: - ;
Йодофильная флора: ++;
Заключение: наличие слизи и незначительное повышения уровня лейкоцитов в кале
говорят о наличии воспалительного процесса в кишечнике. Перевариваемая клетчатка в
большом количестве в кале может свидетельствовать об ускоренной эвакуации пищевых
масс из кишечника (диарея любого происхождения). Обнаружение йодофильных бактерий
в кале может быть признаком активизации процессов брожения в кишечнике вследствие
чрезмерного употребления углеводов, также йодофильная флора встречается в кале при
недостаточном переваривании пищи в тонкой кишке, ускоренном выведении каловых
масс из толстой кишки.
Дифференциальный диагноз:
На основании:
- жалоб больного при поступлении на:
-наличие диспепсического синдрома (тошноту, боли в околопупочной области, жидкий стул
до 20 раз в день (примерно каждые пол часа), стул водянистый, с небольшим количеством
слизи; отсутствие аппетита);
-интоксикационный синдром (повышение температуры тела до 38С, сопровождающейся
ознобом, общей слабостью);
- истории настоящего заболевания, из которой следует, что пациент заболел остро, 27-02-2017,
когда появились тошнота и боли в околопупочной области; озноб, температура тела была
38.1С. Спустя час, у пациента появилась диарея, сначала стул был кашицеобразный, потом
водянистый. Стул был обычного цвета, с небольшим количеством слизи. Постепенно
интенсивность болей в околопупочной области нарастала, периодически стали появляться боли
сжимающего характера. Боль в области живота сопровождалась тошнотой. Рвоты не было.
Частота диареи была около 1 раза в каждые 30 мин. Температура тела не снижалась. Пациент
принял парацетамол 0,5, ампициллин и начал пить Регидрон. Состояние пациента не
улучшалось;
- эпидемиологического анамнеза: пациент за день до заболевания употреблял в пищу
гороховый суп с куриным мясом (свежеприготовленный, который употребляли в пищу все
члены семьи: мама, папа, пациент и его сестра) и пирожное («Картошка»), купленное в
магазине недалеко от дома в тот же день. Пирожное употребляли в пищу только пациент и его
дядя. Состояние всех членов семьи (мама, папа, сестра пациента, дядя) не ухудшилось, у них
отсутствуют признаки интоксикации и диспепсии. Контакт пациента с инфекционными
больными отсутствует;
- объективного исследования: температура тела при поступлении: 37.2С, кожные покровы
бледного цвета, язык влажный, обложен белым налетом, при пальпации живота отмечается
болезненность в околопупочной области;
- результатов проведенных исследований: копрограмма - наличие слизи и незначительное
повышения уровня лейкоцитов в кале говорят о наличии воспалительного процесса в кишечнике;
перевариваемая клетчатка в большом количестве в кале может свидетельствовать об ускоренной
эвакуации пищевых масс из кишечника (диарея любого происхождения); обнаружение
йодофильных бактерий в кале может быть признаком недостаточного переваривания пищи в
тонкой кишке, ускоренном выведении каловых масс из толстой кишки;
Лечение:
- Режим: II;
- Диета: №4 по Певзнеру:
Режим питания: дробный (5-6 р/сут).
Обильное питье (30-50 мл/кг) – с делью детоксикации.
Общая характеристика: ограничение жиров, углеводов до нижней границы физиологической
нормы и нормальным содержанием белков, ограничение соли, резкое ограничение
механических и химических раздражителей слизистой оболочки и рецепторного аппарата ЖКТ
с исключением продуктов и блюд, усиливающих процессы брожения и гниения в кишечнике, а
также сильных стимуляторов жёлчеотделения, секреции желудка и поджелудочной железы,
веществ, раздражающих печень.
Из питательного рациона следует исключить следующие продукты питания: фрукты, овощи,
варенье, свежее молоко, хлеб, сдобное тесто, мед, жареные блюда, жирные сорта мяса и рыбы.
Не следует употреблять в пищу острые, соленые, кислые блюда, тугоплавкие жиры, приправы,
холодные напитки. Рекомендуется ограничить потребление сахара.
К продуктам питания и блюдам, которые разрешаются употреблять в пищу относятся: сухари
из пшеничной муки, некрепкие бульоны, слизистые супы из риса или перловой и овсяной
крупы, сваренные на воде, протертые каши на воде. Также можно употреблять мясные котлеты,
приготовленные на пару, фрикадельки, нежирную отварную рыбу, сливочное масло, свежий
некислый творог. Пить рекомендуется кисели, кефир, крепкий чай. Также можно употреблять
желе, вяжущие ягоды такие как: черная смородина, черника, вишня. Поваренную соль следует
употреблять в умеренных количествах. Витамины употребляются в виде сока из лимона,
черной смородины, отвара шиповника, чая и киселя.
- На 3-й день заболевания, при улучшении общего состояния пациента, рекомендуется его
перевести на Диету №2 по Певзнеру:
Общая характеристика: физиологически полноценная, богатая экстрактивными веществами
диета, с рациональной кулинарной обработкой продуктов, за исключением продуктов и блюд,
долго задерживающихся в желудке, трудно перевариваемых, раздражающих слизистую
оболочку и рецепторный аппарат ЖКТ; оказывает стимулирующее действие на секреторный
аппарат желудка, способствует компенсаторно-приспособительным реакциям пищеварительной
системы, предотвращает развитие болезни.
Продукты, удовлетворяющие диете: яичные блюда, запеканки, каши, овощи в виде пюре,
компоты, муссы, соки, супы из мясных и рыбных бульонов с овощами, мясные подливки,
белый черствый хлеб.
- Медикаментозное лечение:
- Регидрон, порошок, содержимое 1 пакета развести в 1л кипяченой воды комнатной
температуры (с целью восстановление кислотно-щелочного равновесия, нарушенного,
вследствие потери электролитов при рвоте и диарее, и дезинтоксикации, По сравнению с
аналогичными препаратами, Регидрон имеет более низкую осмолярность, что согласно
исследованиям, более благоприятно, также в нем ниже содержание натрия, что исключает
гипернатриемию, и выше концентрация калия, что позволяет быстро пополнить его
запасы);
- Нифуроксазид 0,2, внутрь, по 1 капс. 4 раза в день, 5 дней (антимикробный препарат
широкого спектра действия, помогает в лечении диареи инфекционной этиологии);
- Лацидофил, по 1 капс. 3 раза в день, внутрь, во время еды, 7 дней (пробиотик,
содержащий живые формы молочнокислых микроорганизмов; используется для
нормализации или восстановления кишечной микрофлоры; содержит микроорганизмы,
медленно выводящиеся из просвета кишечника, при заселении кишечника этими
бактериями наблюдается стабилизация барьерной функции эпителия кишечника,
увеличение протективных свойств естественной кишечной микрофлоры против условно-
патогенных возбудителей, улучшаются показатели местного иммунитета);
- Панкреатин 0,5, внутрь, по 1 табл. 3 раза в день, после еды, 7 дней (полиферментный
препарат, способствующий улучшению пищеварения);
- Дротаверин 0,04, внутрь, по 1 табл. при болях в животе спастического характера
(лекарственный препарат, обладающий спазмолитической активностью в отношении
гладких мышц органов желудочно-кишечного тракта, препарат способствует
расслаблению гладких мышц, устраняет спастические боли);
- Парацетамол 0,5, внутрь, по 1 табл. при повышении температуры тела выше 38С (НПВС,
обладает жаропонижающим, анальгезирующим и противовоспалительным свойствами);
Дневники:
03-03-2017
ЧДД: 18/мин;
АД: 105/65 мм.рт.ст.
ЧСС: 78 уд/мин.
t: 36,8 °C.
06-03-2017
ЧДД: 17/мин;
АД: 100/60 мм.рт.ст.
ЧСС: 79 уд/мин.
t: 36,6 °C.
07-03-2017
ЧДД: 19/мин;
АД: 105/65 мм.рт.ст.
ЧСС: 78 уд/мин.
t: 36,6 °C.
Эпикриз:
Прогноз и рекомендации: