Вы находитесь на странице: 1из 180

С. И.

КИРИЧЕК

ТРАВМАТОЛОГИЯ
И
ОРТОПЕДИЯ

МИНСК
2007
ОГЛАВЛЕНИЕ

А. Травматология Стр.
1 Задачи, принципы и методы лечения больных с травмой опорно- 3
двигательного аппарата
2 Особенности обследования больного с повреждениями опорно- 8
двигательного аппарата
3 Переломы, вывихи и заболевания плечевого пояса и верхней ко- 17
нечности
4 Повреждения позвоночника (А. И. Волотовский и С. И. Киричек) 47
5 Повреждения таза 58
6 Повреждения нижней конечности 65
7 Открытые повреждения (А. И. Волотовский и С. И. Киричек) 88
Б. Ортопедия
8 Врожденные заболевания и деформации верхней конечности 98
9 Врожденный вывих бедра 105
10 Деформирующие артрозы 113
11 Опухоли костей 121
12 Осанка и виды ее нарушения 135
13 Сколиотическая болезнь (С. И. Киричек и М. С. Киричек) 138
14 Врожденная косолапость (М.А.Герасименко и С.И. Киричек) 153
15 Кривошея (М.А.Герасименко и С.И. Киричек) 159
16 Остеохондропатии (Е.Р. Михнович и С.И. Киричек) 168
17 Регенерация костной ткани в норме и патологии 177

2
ГЛАВА 1
Задачи, принципы и методы лечения
больных с травмой опорно-двигательного аппарата

При оказании медицинской помощи и лечении пострадавших необходимо выпол-


нить следующие задачи: сохранить жизнь больного, восстановить целость поврежденной
кости, функцию поврежденной конечности и прежнюю работоспособность больного. При
этом должны быть соблюдены следующие принципы лечения больных:
1. Оказание помощи в экстренном порядке.
2. Репозиция отломков должна проводиться при адекватном обезболивании.
3. При переломах со смещением отломков репозиция должна быть проведена с примене-
нием консервативных или оперативных методов (по показаниям).
4. До наступления консолидации отломки должны находиться в неподвижном состоянии.
5. Восстановительное лечение должно начинаться как можно раньше и способствовать
быстрейшему восстановлению функции поврежденного органа и работоспособности
пострадавшего.
Для выполнения этих задач и осуществления принципов лечения должны быть
применены все известные и доступные методы лечения.
В ортопедо-травматологической практике применяются как консервативные, так
и оперативные методы. Предпочтение отдают тем методам, которые в данной конкретной
ситуации наиболее рациональны. Выбор метода лечения зависит так же и от направления
научной школы данного лечебного учреждения.
Консервативный способ лечения современной травматологии и ортопедии пред-
ставлен фиксационным и экстензионным методами.
Фиксационный метод лечения
предполагает применение гипса и дру-
гих материалов для создания покоя по-
врежденного (больного) сегмента ко-
нечности. При этом повязка не оказыва-
ет влияния на костные отломки, а толь-
ко фиксирует поврежденный сегмент
или часть ко-
нечности. По-
этому, после
уменьшения
отека сегмента, заключенного в гипсовую повязку, возможно по-
явление вторичного смещения отломков. Данный метод применя-
ется при переломах без смещения отломков, после одномоментной
ручной репозиции отломков, при обширных повреждениях мягких
тканей, иногда – после операций на сегментах опорно-
двигательного аппарата.
Гипсовые повязки могут быть либо в виде шин (рис1.),
либо в виде циркулярных повязок (рис 2). Если в раннем по-
сттравматическом периоде применяется циркулярная гипсовая по-
вязка, то больной должен быть оставлен для дальнейшего лечения

3
и наблюдения в специализированном лечебном отделении до уменьшения или полного
исчезновения отека поврежденного сегмента конечности. Если же для лечения применяет-
ся гипсовая шина, то больной может проводить дальнейшее лечение и в амбулаторных
условиях.
Циркулярные гипсовые повязки противопоказаны в следующих случаях: при
значительном отеке поврежденного сегмента, сомнительной жизнеспособности его, обу-
словленного повреждением магистральных сосудов, при обширных повреждениях мягких
тканей. Если при окло- или внутрисуставных повреждениях циркулярная гипсовая повяз-
ка крайне необходима, то в этих случаях повязку рассекают над суставом или вырезают
«дорожку» для уменьшения сдавления отеком поврежденных тканей.
При фиксации поврежденного сегмента гипсовой повязкой необходимо соблю-
дать следующие правила: фиксировать поврежденный сегмент вместе со смежными сус-
тавами. Гипсовая повязка должна надежно фиксировать поврежденный сегмент и не при-
водить к дополнительной травме мягких тканей. Для этого перед наложением гипсовой
повязки костные выступы прикрывают слоем ваты. Гипсовая повязка должна полностью
повторять контуры фиксируемого сегмента. Для наблюдения за конечностью в гипсовой
повязке необходимо сделать доступными для осмотра пальцы стопы или кисти. В случаях
появления признаков нарушения кровообращения или чувствительности, циркулярную
повязку необходимо рассечь или снять, заменив ее шиной. Для уменьшения отека повре-
жденной конечности ей необходимо создать возвышенное положение. После спадения
отека (5–7 сутки посттравматического периода) больному необходимо произвести рентге-
нологическое исследование перелома через гипсовую повязку с целью своевременного
выявления возможного вторичного смещения отломков. Если после спадения отека гип-
совая повязка становится свободной и недостаточно надежно фиксирует поврежденный
сегмент, то такую повязку следует разрезать, сжать и дополнительно укрепить гипсовыми
бинтами.
Фиксационный метод лечения относительно прост, позволяет быстро восстано-
вить двигательную активность пострадавшего. Однако длительная фиксация конечности
повязкой и связанная с этим гиподинамия приводят к мышечной гипотрофии и развитию
контрактур суставов поврежденного сегмента конечности. Это требует удлинения сроков
восстановительного лечения. Кроме того, при неправильно наложенной циркулярной
гипсовой повязке возможно сдавление мягких тканей, что может привести к появлению
пролежней или к тяжелой ишемии поврежденного сегмента конечности с возможным раз-
витием гангрены.
Экстензионный метод лечения. При травматических по-
вреждениях конечностей в нашей стране широко приме-
няется метод постоянного скелетного вытяжения. Ман-
жетное, клеевое и другие способы вытяжения применяют-
ся как вспомогательные.
Цель метода – постепенное вправление отломков
с помощью грузов и удержание их в правильном положе-
нии до образования первичной костной мозоли.
Метод применяется в тех случаях, когда одномо-
ментную ручную репозицию провести не удается. При не-
которых видах и локализациях переломов со смещением
отломков он является основным (переломы диафиза пле-
ча, бедра, голени). Длительный постельный режим, как
неотъемлемая часть этого метода лечения переломов, не

4
позволяет его широко применять у лиц пожилого и старческого возраста. У детей из-за
имеющихся зон эпифизарного роста в трубчатых костях, применение скелетного вытяже-
ния с большими грузами весьма ограничено. Некоторые детские травматологи рекомен-
дуют применять этот метод начиная только с подросткового возраста.
Для лечения методом постоянного скелетного вытяжения необходимо провести
спицу Киршнера через определенную точку в зависимости от места перелома. Спица про-
водится под местной анестезией. Основными точками проведения спиц являются для
верхней конечности, при переломах лопатки и плеча – локтевой отросток, для нижней ко-
нечности, при переломах таза и бедра – его надмыщелковая область или бугристость
большеберцовой кости. При переломах голени спица проводится за надлодыжечную об-
ласть, а при повреждениях голеностопного сустава и голени в нижней трети диафиза – за
пяточную кость.
После проведения спицы через кость, она закрепляется в скобе специальной кон-
струкции, а затем через систему блоков устанавливается первоначальный вправляющий
груз: при переломах плеча – 2-4 кг, бедра – 15% от массы пострадавшего, при переломах
голени – 10%, а при переломах таза – на 2-3 кг. больше, чем при переломах бедра. Инди-
видуальный вправляющий груз подбирается по контрольной рентгенограмме спустя 24-48
часов после начала лечения. После изменения груза по оси поврежденного сегмента или
изменения направления боковых вправляющих петель через 1-2 суток обязательно пока-
зан рентгенологический контроль места перелома.
Поврежденная конечность при лечении методом постоянного скелетного вытяже-
ния должна занимать определенное вынужденное положение. Так, при переломах лопат-
ки рука должна занимать такое положение: в плечевом суставе - отведение до угла 90, в
локтевом – сгибание 90 (рис. 3). Предплечье должно находиться в среднем положении
между пронацией и супинацией и фиксироваться клеевым вытяжением с грузом по оси
предплечья до 1 кг. При переломах плеча положение руки почти такое же, только в пле-
чевом суставе рука находится в положении сгибания до угла 90 (рис.31.). При переломах
нижней конечности нога укладывается на шину Белера, конструкция которой позволяет
достичь равномерного расслабления мышц-антагонистов (рис. 84).
Длительность постельного режима зависит от места перелома. Так, при переломах
лопатки, плеча, голени лечение продолжается в течение 4 недель, а при переломах таза,
бедра – 6 недель. Достоверным клиническим критерием достаточности лечения методом
постоянного скелетного вытяжения является исчезновение патологической подвижности в
месте перелома, что должно быть подтверждено рентгенологически. После этого перехо-
дят на фиксационный метод лечения.
Метод постоянного скелетного вытяжения позволяет избежать мышечной гипо-
трофии поврежденной конечности, быстрее приступить к восстановительному лечению.
Но метод требует длительного постельного режима и специального ухода за больным,
увеличения сроков пребывания его в стационаре.
К возможным осложнениям метода следует отнести воспалительные процессы
различной глубины в месте проведения спиц для вытяжения.
Внеочаговый компрессионно-дистракционный метод лечения. Так назвал его
основоположник профессор Илизаров Г. А. Он же предложил и аппарат собственной кон-
струкции, который состоит из металлических колец различного диаметра и телескопиче-
ских штанг для соединения этих колец между собой. Сущность этого полуоперативного –
полуконсервативного метода лечения заключается в том, что в зоне повреждения кости не
вмешиваются. Иногда даже не вскрывается место перелома. Выше и ниже перелома про-
водят по две пары спицы (такие же, как для скелетного вытяжения, только большего диа-

5
метра) во взаимоперпендикулярных плоскостях. Затем попарно эти спицы закрепляют в
кольцах, которые между собою соединяются штангами, чаще всего последовательно. Ап-
парат, состоящий из 4 колец (по два - на центальном и периферическом отломке), позво-
ляет репонировать отломки и создать достаточную компрессию в зоне перелома для на-
дежного сращения имеющегося повреждения. При ложных суставах вначале создают дос-
таточную компрессию, позволяющую разрушить мягкие ткани в зоне патологического
процесса, а затем начинают постепенное удаление колец аппарата друг от друга - дист-
ракцию, добиваясь «оживления» репаративного остеогенеза в месте ложного сустава,
достигая полной консолидации и восстановления непрерывности кости. С помощью аппа-
рата своей конструкции Илизаров предложил производить и удлинение конечностей (рис.
4).
Достоинства данного метода лечения
очевидны: достижение репозиции закрытым спосо-
бом, возможность «управления» отломками, созда-
ние дозированной неподвижности в зоне нарушения
целости кости, непродолжительное пребывание
больного в стационаре, отсутствие необходимости в
длительном постельном режиме и т.д. Этот метод
незаменим при открытых переломах, при переломах
с большими дефектами покровных тканей, при ос-
кольчатых, осложненных переломах. Отсутствие
фиксации смежных с переломом суставов позволяет
рано назначить лечебную гимнастику в результате
чего значительно сокращается период реабилитации.
Безусловно, что наличие повреждения целости покровных тканей в местах про-
ведения спиц, может способствовать возникновению гнойно-воспалительных осложнений.
Однако, при правильном уходе за кожей у спиц аппарата частота таких осложнений ни-
чтожно мала.
Оперативный метод лечения. Сущность метода состоит в том, что идеальная
репозиция отломков достигается открытым способом, а надежная их фиксация осуществ-
ляется металлоконструкциями различного вида. Ошибочно думать, что регенерация кост-
ной ткани после металлоостеосинтеза улучшается. «Скорость остеогенеза» – величина по-
стоянная, а наличие инородного тела, которым является металлический фиксатор, в зоне
перелома не может способствовать быстрейшему срастанию отломков. К достоинствам
метода следует отнести надежность фиксации отломков, но при этом не исключена воз-
можность появления довольно тяжелых местных осложнений.
Показаниями к оперативному методу лечения относятся открытые переломы, пе-
реломы, осложненные повреждением магистральных сосудов и нервов, отрывные перело-
мы с образованием значительного диастаза между отломками. Операция показана при ин-
терпозиции мягких тканей и осколков в зоне перелома, при невправимых (например, изо-
лированный перелом большеберцовой кости) и неудерживаемых переломах (при косой
плоскости излома, винтообразных переломах), при безуспешной закрытой ручной репози-
ции отломков. Другими словами – при отсутствии эффекта от применения консерватив-
ных методов лечения. В последние годы показания к оперативному лечению переломов
несколько расширены. Так, относительным показанием к операции являются поперечные
диафизарные переломы, недостаточно точная репозиция отломков при лечении методом
постоянного скелетного вытяжения и т.д. При некоторых локализациях переломов опера-

6
тивный метод является основным, как, например, при переломах шейки бедра. В некото-
рых странах показанием к операции является наличие перелома со смещением отломков.
Для остеосинтеза применяют раз-
личные металлоконструкции. В последние
годы широкое распространение получил
накостный остеосинтез компрессирующими
пластинами с шурупами (рис.5). Способ по-
зволяет надежно фиксировать отломки на
весь период консолидации и полностью от-
казаться в послеоперационном периоде от
средств внешней фиксации поврежденной
конечности. Это значительно сокращает
сроки реабилитации пострадавших.
Следует отметить, что количество
осложнений значительно больше у опери-
рованных больных, чем у тех, кому применялись консервативные методы лечения. По-
этому в предоперационном периоде следует тщательно обследовать пострадавшего на
предмет выявления противопоказаний к оперативному вмешательству. К ним относятся
общее тяжелое состояние больного, обусловленное сопутствующей травмой. В этих слу-
чаях проводят предварительное лечение переломов на фоне адекватной терапии домини-
рующей травмы. Так же поступают и с больными, у которых в ранний посттравматиче-
ский период осложнился шоком. При этом, больного выводят из шока и только после это-
го возможно проведение открытой репозиции перелома и металлоостеосинтеза. Если же
тяжелое состояние пострадавшего обусловлено продолжающимся артериальным кровоте-
чением, то в этих случаях необходимо надежно остановить кровотечение, достичь стойкой
стабилизации артериального давления и только в этом случае продолжить оперативное
вмешательство.
Не оперируют больных при тяжелых формах декомпенсации хронической сопут-
ствующей патологии, при наличии в месте предполагаемого разреза признаков воспале-
ния. Операция не показана больным при переломах нижних конечностей, если они уже до
травмы не ходили. Однако следует отметить, что достижения современной анестезиоло-
гии позволяют оперировать больных, которые на первый взгляд казались неоперабельны-
ми из-за сопутствующей патологии. Поэтому противопоказания к оперативному лечению
переломов с каждым годом уменьшаются.
Таким образом, различные методы лечения имеют право на существование и
применение. Главное – выбрать оптимальный метод лечения с минимальным риском для
здоровья пациента.
Вопросы для самоконтроля
1. Циркулярная гипсовая повязка
а. удерживает отломки в неподвижном состоянии;
б. не оказывает влияния на отломки;
2.Циркулярная гипсовая повязка применяется при:
а. переломах без смещения отломков;
б. оскольчатых внутрисуставных переломах;
в. Обширных повреждениях мягких тканей.
3. Длительная фиксация поврежденной конечности гипсовой повязкой приводит к:
а. гипотрофии мышц;

7
б. увеличению подкожно-жирового слоя поврежденного сегмента;
в. ускоренному образованию костной мозоли.
4. Перечислите противопоказания к фиксации поврежденного сегмента циркулярной гип-
совой повязкой:
5. Постоянное скелетное вытяжение применяется для устранения смещения отломков:
а. у детей с родовой травмой;
б. у детей дошкольного возраста;
в. у подростков.
6. Постоянное скелетное вытяжение применяется при переломах со смещением отломков:
а. диафиза бедра;
б. ключицы;
в. предплечья.
7. Достоверным клиническим признаком для прекращения лечения больного методом по-
стоянного скелетного вытяжения и продолжением лечения фиксационным методом (при
необходимости) является:
а. отсутствие анатомического укорочения конечности;
б. исчезновение деформации в зоне перелома;
в. исчезновение патологической подвижности в зоне перелома.
8. Компрессионно-дистракционный метод лечения
а. удерживает отломки в неподвижном состоянии;
б. не влияет на стояние отломков;
в. создает только покой поврежденному сегменту.
9. Компрессионно-дистракционный метод лечения применяют при
а. открытых оскольчатых переломах;
б. закрытых косых переломах;
в. оскольчатых внутрисуставных переломах.
10. Абсолютными показаниями к оперативному лечению переломов являются:
а. оскольчатые переломы;
б. открытые переломы;
в. отрывные.
11. Металлоостеосинтез
а. способствует быстрейшему сращению перелома;
б. способствует замедлению репаративного остеогенеза;
в. не влияет на регенерацию костной ткани.
12. Оперативное лечение перелома противопоказано при
а. наличии у пострадавшего сахарного диабета;
б. наличии стойких психических расстройств у пострадавшего;
в. при травматическом шоке.

Глава 2
Особенности обследования больного с повреждениями
опорно-двигательного аппарата

Врач любой специальности при общении с пострадавшим, как на месте происше-


ствия, так и в условиях не специализированного лечебного учреждения обязан поставить
диагноз любого повреждения опорно-двигательного аппарата и оказать больному экс-
тренную помощь в достаточном объеме. Кроме этого, необходимо так же выявить воз-

8
можные ранние осложнения, возникающие при травме и если не ликвидировать их, то хо-
тя бы облегчить их течение. Своевременное направление больного для окончательного
лечения в специализированное лечебное учреждение имеет немаловажное значение для
исхода. В связи с этим каждый врач при общении с пострадавшим обязан уметь приме-
нить специальные приемы (методы) для установления диагноза имеющегося повреждения
опорно-двигательного аппарата.
Больные с травмой чаще всего предъявляют жалобы на боли и деформацию по-
врежденного сегмента конечности, нарушение функции его. При переломах нижней ко-
нечности больные жалуются на нарушение опороспособности, т.е. после травмы больной
не может ни стоять, ни ходить.
При изучении анамнеза травмы следует уточнить следующие вопросы: время по-
лучения травмы. Выяснить - травма произошла во время работы, связанная с работой или
получена в быту. Необходимо уточнить механизм травмы. При прямом механизме выяс-
нить, что явилось внешним травмирующим насилием и дать ему полную характеристику.
При непрямом механизме травмы попросить больного конкретизировать положение по-
врежденной конечности или сегмента во время травмы.
Приступая к объективному методу исследования, начинают с общего осмотра,
определяя, прежде всего, положение больного и поврежденной конечности, которые чаще
всего бывают вынужденными. Так, при повреждениях сегментов верхней конечности
больной может прибыть в лечебное учреждение самостоятельно без оказанной помощи.
При этом голова его чаще всего наклонена в сторону поврежденной руки. Последняя на-
ходится в положении сгибания в локтевом суставе и поддерживается здоровой рукой. При
повреждениях нижней конечности вынужденное положение ее чаще всего обусловлено
чрезмерной ротацией, определяемой по стопе или возможным видимым укорочением но-
ги, или ее деформацией в месте повреждения.
При детальном осмотре можно выявить один из
достоверных клинических признаков перелома – нару-
шение оси конечности или поврежденного сегмента. Для
выявления этого симптома необходимо знать нормаль-
ную ось конечностей.
Ось верхней конечности (рис. 6) это прямая ли-
ния, соединяющая три точки: средину головки плеча, го-
ловку лучевой кости и III палец кисти. При этом пред-
плечье должно занимать положение супинации (ладонь
обращена кверху). Следует помнить, что у некоторой
части здоровых людей может выявляться отклонение
предплечья кнаружи, образуя деформацию cubitus valgus.
Чаще такая деформация характерна для женщин и счита-
ется нормой, если не превышает 12.
Ось нижней конечности (рис.7) – прямая линия, соединяющая передне-верхнюю
ость таза, средину или внутренний край надколенника и первый межпальцевой
промежуток стопы. В норме возможны небольшие искривления оси нижних конечностей.
Так, для мужчин характерна небольшая, до 5, варусная деформация, т.е. искривление под
углом, открытым кнутри. Так как вершиной деформации является коленный сустав, то
такое искривление носит название genu varum. Для женщин характерна деформация типа
genu valgum.

9
При осмотре пострадавшего следует сравнить ось здоровой конечности и повре-
жденной.
При детальном осмотре больного
могут быть также выявлены признаки воз-
действия внешнего насилия: ссадины, раны,
кровоподтеки, гематомы сглаженность кон-
туров сустава или увеличение его в объеме
по сравнению со здоровым суставом и т.д.
Пальпация, как метод объективного
обследования, позволяет выявить целый ряд
достоверных клинических симптомов, харак-
терных для травматического повреждения. В
травматологии и ортопедии допустимо про-
водить пальпацию одним пальцем для выяв-
ления болевых точек. Нередко, при пальпа-
ции всей кистью невозможно выявить ло-
кальную болезненность, характерную для
повреждения небольшого анатомического
образования, например, отрыв верхушки лодыжки, повреждение надколенника и т.д. В
этих случаях при пальпации всей рукой определяется только общая болезненность повре-
жденной области, а при пальпации одним пальцем выявляется болевая точка, характерная
только для определенного анатомического образования.
При пальпации места повреждения можно выявить симптом патологической под-
вижности на протяжении диафиза кости, т.е. движение возможно в том месте, где в норме
оно отсутствует. Параллельно с этим можно ощутить и костный хруст (крепитацию от-
ломков). Однако этот симптом может отсутствовать в случаях неполных и отрывных пе-
реломов с образованием достаточно большого диастаза (расхождения) между отломками
или при интерпозиции мягких тканей в зоне перелома. При внутрисуставных повреждени-
ях методом пальпации выявляется достоверный симптом такого повреждения - гемартроз.
В некоторых случаях при пальпации места
повреждения необходимо обратить внимание на рас-
положение опознавательных диагностических линий
и геометрических фигур поврежденной и здоровой
конечности (линии Маркса, Гютера, треугольник
Бриана и т.д.). Они будут детально описаны при из-
ложении вопросов частной травматологии.
Измерение длины конечности чаще всего выяв-
ляет достоверный клинический признак перелома со
смещением отломков – анатомическое (истинное)
укорочение, как всей конечности, так и поврежденно-
го сегмента. Для того чтобы выявить появившееся
после травмы изменение длины конечности, необхо-
димо с помощью обычной гибкой сантиметровой
ленты измерить длину поврежденной конечности и ее
сегментов. Затем сравнить полученные результаты со здоровой конечностью.
Для этого необходимо пользоваться одними и теми же точками отсчета для чего
используют неподвижные костные выступы. Для измерения верхней конечности (рис.8)
чаще всего для этих целей используют вершину акромиального отростка лопатки и вер-

10
шину шиловидного отростка локтевой или лучевой кости. Для измерения плеча – вершину
акромиального отростка лопатки и наружный надмыщелок плеча. Для предплечья – вер-
шину локтевого отростка и вершину шиловидного отростка локтевой кости.
Для измерения длины нижней
конечности (рис.9) чаще всего исполь-
зуют передне-верхнюю ость таза и
вершину внутренней или наружной
лодыжки. Бедро измеряют от вершины
большого вертела до щели коленного
сустава, а голень - от щели коленного
сустава до вершины лодыжки.
С помощью измерения длины
конечности можно выявить три вида
укорочения (удлинения):
 Анатомическое или истинное – при
переломе со смещением отломков
по длине.
 Относительное или дислокацион-
ное характерно для вывихов. В этих
случаях длина всей поврежденной
конечности укорочена (удлинена), а
длина составляющих сегментов справа и слева остается одинаковой.
 Проекционное или кажущееся укорочение (удлинение) обусловлено неестественным
положением конечности в суставе (суставах). Например, при повреждении коленного
сустава нога может находиться в положении легкого сгибания. При измерении длины
сегментов конечности они будут равны с обеих сторон, а при проекции конечностей на
неподвижной плоскости (поверхность кровати) поврежденная нога кажется укорочен-
ной.
В некоторых случаях при травме необходимо определять не только длину конечности,
но и величину объема ее в месте повреждения. Так уточняется величина отека тканей и
деформация, обусловленная наличием гематомы. Измерение
проводят на симметричных участках справа и слева, указывая в
истории болезни на каком расстоянии и от какого костного вы-
ступа производилось измерение окружности сегмента.
Для уточнения диагноза перелома необходимо изучить
объем активных и пассивных движений в поврежденном и
здоровом суставах. При около- и внутрисуставных поврежде-
ниях объем движений чаще всего уменьшается (контрактура
сустава) или полностью отсутствует (анкилоз). При некоторых
ортопедических заболеваниях можно выявить и еще один вид
ограничения движений в суставе – ригидность (тугоподвиж-
ность), которая характеризуется наличием в суставе только пас-
сивных движений с амплитудой 3 – 5.
Объем движений в суставах определяется с помощью угломе-
ра. При этом за норму принимается объем движений в здоровом
суставе. Для определения объема движений необходимо установить
угломер так, чтобы его бранши совпадали с осью смежных сегмен-
тов, а ось вращения угломера совпадала с ось движения в суставе.

11
Отсчет во всех суставах производится от 0 (положение сегментов конечностей в суставах
вертикально стоящего человека). Технику измерения смотрите на рисунках 10 – 14.
Запись результатов состоит из 3 цифр: 1. Угол крайней позиции; 2. Нейтральная
позиция - 0. 3. Угол конечной позиции противоположного размаха движения.
Если в суставе совершаются различ-
ные виды движений, то записывают их в сле-
дующей последовательности:
 Разгибание/сгибание;
 Отведение/приведение;
 Ротация: наружная/внутренняя.
Запись в истории болезни должна быть такой, как это отображено в таблице.

Сустав и вид движений Правый (или больной) Левый (или здоровый)


Плечевой:
Разг./сгиб. 60/0/180
Отв./прив. 180/0/0
Рот.нар./рот.вн. 90/0/90
Локтевой:
Разг./сгиб. 5/0/150
Лучезапястный:
Разг./сгиб. 70/0/80
Луч./локт.отв. 20/0/30
Тазобедренный:
Разг./сгиб. 5/0/130
Отв./прив. 50/0/0
Рот.нар./рот.вн. 50/0/50
Коленный:
Разг./сгиб. 5/0/140
Голеностопный:
Подошв./тыльн.сгибан. 30/0/30
В суставах можно определить еще два вид нарушений движений: избыточные и
патологические движения.
Избыточными движениями считают такие движения, которые совершаются в
обычной плоскости для данного сустава, но с большей амплитудой. Если такие движения
совершаются в различных плоскостях одного из суставов, то такие суставы называют
«разболтанными».
Патологические движения характеризуются тем, что в норме они отсутствуют и
появляются только при определенной патологии, т.е. совершаются в плоскостях, непри-
сущих данному суставу.
Не только при повреждениях мышц и их сухожилий
страдает мышечная сила поврежденной конечности. Сни-
жение двигательной активности после травмы всегда приво-
дит и к снижению мышечной силы, как отдельных групп
мышц, так и всей поврежденной конечности. В клинической
практике чаще всего применяется сравнительный метод
оценки состояния мышц путем совершения определенных
движений или при напряжении одинаковых групп мышц,

12
справа и слева. За норму принимается сила здоровой конечности, оцениваемая в 5 балов.
Снижение мышечной силы поврежденной конечности оценивается как 4 бала, резкое
снижение силы – 3 бала. Если после травмы возможно совершать только напряжение от-
дельных групп мышц, которые не в состоянии вызвать движение в суставе, то какое со-
стояние оценивается в 2 бала. Полный паралич мышц – 1 бал.
Одним из достоверных признаков травматического повреждения конечности яв-
ляется нарушение ее функции. При повреждениях верхней конечности это невозмож-
ность выполнить определенные виды работы или даже невозможность обслужить себя. В
первом случае – это частичное нарушение функции или ее снижение. Во втором же случае
говорят о полной потере функции. Она может быть временной и стойкой.
При повреждениях нижней конечности, если больной не может ни стоять, ни хо-
дить, то говорят о полном нарушении функции. В некоторых случаях, при менее тяжких
повреждениях нижних конечностей, больной мо- жет ходить самостоя-
тельно, но при этом возникает хромота. Такой вид хромоты, когда при
движении больной не переносит всю тяжесть своего тела на повреж-
денную ногу, называется щадящей хромотой. Кроме того, больные по-
сле травмы могут компенсировать недостаток функции ноги с помощью
трости или костылей.
После полного клинического обсле- дования больного диаг-
ноз уточняется с помощью проведения рент- генографического ис-
следования места повреждения, которое про- водят как минимум в
двух взаимоперпендикулярных плоскостях.
Рентгенологически диагноз травмати- ческого повреждения
кости (перелома) характеризует два признака:
 наличие линии перелома и
 смещение отломков (рис. 15).
Линия перелома может быть поперечная, косая, винтообразная, спи-
ральная. Перелом может иметь несколько плоскостей излома. Если эти линии пересекают-
ся между собою, то образуется оскольчатый перелом (рис.16). Если же линии излома не
пересекаются, то возникает двойной или сегментарный перелом (рис. 17).
Смещение отломков бывает четырех видов:
 По длине - с захождением отломков (рис.15) и с расхождением отломков, т.е. с
образованием диастаза между отломками.
 По ширине – от смещения на толщину кортикального слоя, до полного смещения (рис.
15).
 Под углом. Принято указывать, в какую сторону открыт угол. По этому при-
знаку выделяют варусные, вальгусные смещения, рекурвацию и антекурва-
цию (рис. 17);
 Ротационное смещение или смещение по периферии
(рис.17).
Кроме этого, при изучении рентгенограммы следует определить
направление смещения отломков, т.к. это необходимо для про-
ведения дифференциального диагноза, установления вида пере-
лома.
Не во всех случаях травматического повреждения орга-
нов опоры и движения легко поставить диагноз. Большие труд-
ности возникают при установлении диагноза у детей, постра-
давших с нарушением сознания, при неполных и вколоченных

13
(рис.18) переломах и т. д.
Методы обследования больных с повреждениями таза, позвоночника и ортопеди-
ческой патологией будут описаны в соответствующих главах учебника.

Вопросы для самоконтроля

1. Ось верхней конечности – это прямая, ровная линия, соединяющая


а. средину головки плеча, головку луча и III палец кисти в положении супинации пред-
плечья;
б. вершину акромиального отростка лопатки, головку луча и III палец кисти в положении
супинации предплечья;
в. средину головки плеча, наружный надмыщелок плеча и шиловидный отросток локте-
вой кости.
2. При определении оси правой руки у женщины 45 лет выявлено отклонегние оси пред-
плечья к наружи на 8°. Сделайте вывод.
3. Допустимая деформация верхней конечности
а. вальгусная до 12°;
б. варусная до 10°;
в. рекурвация до 10°.
4. Ось нижней конечности – это прямая, ровная линия, соединяющая
а. переднее-верхнюю ость таза, средину надколенника, первый межпальцевой промежуток
стопы;
б. переднее-нижнюю ость таза, наружный край надколенника, первый межпальцевой про-
межуток стопы;
в. переднее-верхнюю ость таза, средину надколенника, верхушку внутренней лодыжки.
5. У мужчины 34 лет ось нижней конечности проходит через переднее-нижнюю ость таза,
наружный край надколенника, первый межпальцевой промежуток стопы. При этом выяв-
ляется отклонение оси голени к внутри под углом 5°. Сделайте вывод.
6. Допустимая деформация нижней конечности для мужчин:
а. варусная;
б. вальгусная.
6. Укорочение поврежденного сегмента после перелома относится к укорочению
а. истинному;
б. ложному;
в. относительному.
7. При осмотре больного с переломом диафиза плеча выявлено:
Длина Длина
Длина сегмента справа слева
(см.) (см.)
Верхняя конечность от верху9шки акромиального отростка ло- 82 77
патки до вершины шиловидного отростка локтевой кости
Плечо от верхушки акромиального отростка лопатки до на- 42 37
ружного надмыщелка плеча
Предплечье от вершины локтевого отростка до вершины шило- 40 40
видного отростка локтевой кости
Ваш вывод:
8. При осмотре больного с переломом диафиза предплечья выявлено:
Длина Длина

14
Длина сегмента справа слева
(см.) (см.)
Верхняя конечность от верхушки акромиального отростка ло- 82 77
патки до вершины шиловидного отростка локтевой кости
Плечо от верхушки акромиального отростка лопатки до на- 42 42
ружного надмыщелка плеча
Предплечье от вершины локтевого отростка до вершины шило- 40 35
видного отростка локтевой кости
Ваш вывод:
9. Укорочение конечности при вывихе относится к укорочению
а. истинному;
б. ложному;
в. относительному.
10. При осмотре больного с переломом диафиза бедра выявлено:
Длина Длина
Длина сегмента справа слева
(см.) (см.)
Нижняя конечность от переднее верхней ости таза до верхушки 96 91
внутренней лодыжки
Бедро от вершины большого вертела до щели коленного сустава 42 37
Голень от щели коленного сустава до верхушки внутренней ло- 40 40
дыжки
Ваш вывод:
11. При осмотре больного с повреждением тазобедренного сустава выявлено:
Длина Длина
Длина сегмента справа слева
(см.) (см.)
Нижняя конечность от переднее верхней ости таза до верхушки 96 91
внутренней лодыжки
Бедро от вершины большого вертела до щели коленного сустава 42 42
Голень от щели коленного сустава до верхушки внутренней ло- 40 40
дыжки
Ваш вывод:
12. Регидность – это:
а. наличие пссивных, качательных движений в суставе;
б. наличие активных, качательных движений в суставе;
в. наличие только пассивных движений в суставе;
г. наличие болезненных движений в суставе.
13. Контрактура – это:
а. отсутствие активных движений в суставе;
б. ограничение объема движений в суставе в сравнении с нормой;
в. наличие только пассивных качательных движений.
14. Как называется полное отсутствие движений в суставе?
15. Укажите каков объем сгибательно/разгибательных движений в тазобедренном суставе
в норме у взрослого:
16. Укажите каков объем отведения/приведения в тазобедренном суставе в норме у
взрослого:

15
17. Укажите каков объем сгибательно/разгибательных движений в локтевом суставе в
норме у взрослого:
18. Укажите каков объем сгибательно/разгибательных движений в плечевом суставе в
норме у взрослого:
19. Укажите каков объем сгибательно/разгибательных движений в голеностопном суставе
в норме у взрослого:
20. Достоверным клиническим признаком диафизарного перелома любой локализации
является:
а. боль;
б. деформация поврежденного сегмента под углом;
в. кровоподтек.
21. Достоверным клиническим признаком диафизарного перелома любой локализации яв-
ляется:
а. боль;
б. крепитация в месте повреждения;
в. кровоподтек.
22. Достоверным признаком внутрисуставного повреждения является:
а. нарушение функции сустава;
б. нарушение опороспособности конечности;
в. гемартроз.
23. К многоплоскостным переломам относятся:
а. сегментарные переломы;
б. переломы различных сегментов одной конечности;
в. переломы сегментов различных конечностей.
24. К неполным переломам относятся:
а. дырчатые переломы плоских костей;
б. «V»- образные переломы мыщелков бедра;
в. оскольчатые переломы метаэпифизов.
25. Укажите достоверные признаки закрытого перелома:
а. патологическая подвижность;
б. боль при пальпации;
в. наличие кровоподтека;
г. нарушение функции;
д. крепитация отломков;
26. Назовите основные виды хромоты:
а. щадящая;
б. нещадящая;
в. вальгизирующая;
г. варизирующая;
ГЛАВА 3
Переломы, вывихи и заболевания
плечевого пояса и верхней конечности
Переломы ключицы
Переломы ключицы встречаются довольно часто и составляют от 2,5 до 16% всех
переломов, особенно в детском и подростковом возрасте. У мужчин эти повреждения бы-

16
вают в два раза чаще, чем у женщин.
Механизм травмы может быть непрямым при падении
на кисть, локоть или плечо, реже - при прямом ударе по ключи-
це. У детей чаще всего бывают поднадкостничные поперечные
переломы без смещения отломков или с угловым смещением.
Анатомические особенности ключицы (S-образная ее
форма) обусловливают наиболее частую локализацию перелома
в наружной трети, реже - средней трети и еще реже - внутренней
трети. При переломах ключицы с угловым смещением вершина
угла обращена кпереди и кверху. При полных переломах (рис.
19) центральный отломок смещается кверху и кзади вследствие
тяги грудино-ключично-сосцевидной мышцы, а перифериче-
ский - книзу под влиянием тяжести конечности и сокращения
грудных мышц. Сокращение подключичной мышцы приводит к
смещению фрагментов по длине
Диагноз перелома ключицы не вызывает трудностей.
Характерны жалобы на боли в месте перелома, ограничение ак-
тивных и пассивных движений. При осмотре определяется вы-
нужденное положение поврежденной конечности: больной поддерживает больную руку за
предплечье, голова наклонена в сторону сломаной ключицы, надплечье укорочено. Выяв-
ляется припухлость и сглаженность надключичной ямки. При пальпации места повреж-
дения боль усиливается, патологическая подвижность и крепитация в месте перелома. Об-
следование больного заканчивается исследованием сосудов и нервов поврежденной ко-
нечности, так как подключичная артерия проходит под средней третью ключицы, место
наиболее частой локализации перелома, а при типичном смещении центрального отломка
книзу возможно ее повреждение. Если перелом ключицы открытый, то диагноз сопутст-
вующего повреждения подключичной артерии довольно прост при наличии наружного
артериального кровотечения. При закрытых же переломах без наружного кровотечения
для установления возможного повреждения артерии необходимо исследовать перифери-
ческий пульс на лучевой артерии и выявить клинические признаки артериальной ишемии
периферического сегмента и всей верхней конечности. Диагноз перелома уточняется
рентгенологически.
Основным методом лечения переломов ключицы является фиксационный.
При поднадкостничных переломах без смещения отломков, с угловым смещением
и при полных переломах у новорожденных и у детей первых месяцев жизни рука фикси-
руется либо мягкой бинтовой повязкой, либо движения ограничиваются тугим пеленани-
ем ручек в течение 7 - 10 дней. При наличии смещения отломков у детей старшего возрас-
та и у взрослых необходима одномоментная репозиция. Она производится под местным
обезболиванием в положении больного сидя. Пользуясь и зная основной принцип вправ-
ления переломов любой локализации «подведение периферического отломка под цен-
тральный», не трудно представить, что для вправления перелома ключицы необходимо
развести и приподнять надплечья. Фиксацию осуществляют 8-образной повязкой Шера-
шенидзе или кольцами Дельбе. Для удержания надплечья после вправления перелома
ключицы предложено много различных повязок, но ни одна из них не создает надежной
фиксации. Поэтому при таком методе лечения весьма часто возникает вторичное смеще-
ния отломков, что и является показанием к оперативному вмешательству. Открытая репо-
зиция отломков и металлоостеосинтез, кроме этого, показаны при интерпозиции мягких
тканей в зоне перелома, открытых переломах, при повреждении подключичных сосудов и

17
нервов. При оскольчатых переломах средней трети ключицы, когда один из осколков сто-
ит перпендикулярно оси ключицы и один край его направлен в область первого ребра, по-
казано открытое вправление отломков, так как при закрытой репозиции может произойти
перфорация подключичной артерии. Поврежденную конечность фиксируют повязкой Де-
зо без предварительного вправления отломков и готовят к плановой операции.
Средние сроки консолидации перелома зависят от возраста больного. Так у ново-
рожденных сращение перелома происходит в течение 10-15 дней, а у лиц работоспособ-
ного возраста этот срок составляет 2 – 2,5 месяца. К этому же времени восстанавливает-
ся и их работоспособность.

Вывих акромиального конца ключицы


Подвывихи и вывихи в акромиально-ключичном сочленении не являются редко-
стью. Возникновение их обусловлено либо воздействием непрямой силы при падении на
руку, либо при прямом ударе сверху по акромиальному отростку лопатки. По тяжести это
повреждение делят на три степени.
При повреждении I степени обычно происходит неполный разрыв акромиально-
ключичной связки. Больной жалуется на боль в суставе, небольшую припухлость в месте
повреждения. На рентгенограммах патологических изменений в суставе не выявляется.
Повреждение II степени — подвывих в акромиально-ключичном сочленении, ко-
торый всегда сочетается с разрывом акромиально-ключичной
связки и неполным смещением дистального конца ключицы
кверху. При этом клювовидно-ключичная связка остается не-
поврежденной. Ступенеобразная деформация надплечья не вы-
ражена. Осторожная пальпация выявляет болезненность и уме-
ренную припухлость. На стандартных рентгенограммах плеча
в переднезадней проекции выявить патологию сложно, так как
тяжело решить вопрос: выстояние верхнего края акромиально-
го конца ключицы соответствует норме или обусловлено сме-
щением. В этих случаях необходимо определить возможное
смещение ключицы по нижнему ее краю: если нижний край
суставной поверхности ключицы точно совпадает с нижним
краем суставной поверхности акромиального отростка лопат-
ки, то подвывиха нет. И наоборот. Смещение ключицы более
чем на половину своего диаметра указывает на повреждение III
степени.
Повреждение III степени сопровождается полным вы-
вихом в акромиально-ключичном сочленении со смещением
ключицы вверх и разрывом как акромиально-ключичной, так и клювовидно-ключичной
связок. Клинически это проявляется ступенеобразной деформацией надплечья (рис. 20),
обусловленной смещением акромиального конца ключицы кверху и симптомом «клави-
ши»: при надавливании на ключицу она становится на «свое место», как только убирают
палец – ключица снова смещается кверху.
Диагноз подтверждается рентгенографическим исследованием.
Лечение повреждений акромиально-ключичного сочленения I и II степени прово-
дят иммобилизацией конечности косыночной повязкой сроком от 10 дней до 3 недель.
Основным методом лечения повреждений III степени является оперативный –
пластическое восстановление поврежденной ключично-клювовидной связки и шов клю-
чично-акромиальной с последующей иммобилизацией повязкой Дезо в течение 4 – 6 не-

18
дель.

Вывихи плеча
Вывихи плеча довольно частая травма и составляет от 40% до 60% всех вывихов.
Частота их возникновения обусловлена анатомо-физиологическими особенностями плече-
вого сустава: несоответствием суставных поверхностей (1:4), большим объемом движений
в суставе в различных плоскостях, относительно большой кап-
сулой сустава, недостаточно прочным укреплением переднего
отдела сустава мышцами и т.д.
Травматические вывихи плеча возникают чаще всего
при падении на отведенную разогнутую руку. В зависимости
от направления смещения головки плеча различают передние
(75%), задние (23%) и подмышечные (2%) вывихи.
Вывихи плеча всегда сопровождаются разрывами кап-
сулы сустава, иногда с отрывами большого бугорка плеча или
повреждениями вращательной манжеты плеча.
Передний вывих плеча — одно из самых распростра-
ненных повреждений. Приблизительно 70% всех передних вы-
вихов плеча происходит у лиц в возрасте до 30 лет.
Механизм возникновения этого повреждения чаще всего непрямой. Вывих происходит
при падении на плечо, находящееся в наружной ротации. При этом разрывается капсула
сустава в переднем отделе, и головка плеча покидает свое привычное место. У пожилых и
стариков вывих нередко сопровождается отрывом большого бугорка плеча.
Некоторые ортопеды считают, что существуют три типа передних вывихов: под-
ключичный, подклювовидный и подмышечный (рис. 21). Возникновение подмышечных
вывихов обычно связано с довольно большим отведением руки в плечевом суставе во
время травмы.
Клиника. Поврежденная рука больного находится в положении отведения и поддержива-
ется за предплечье здоровой рукой. Голова при этом наклонена в поврежденную сторону.
При осмотре места повреждения выявляется выстояние акромиального отростка лопатки
и потеря нормального округлого контура плеча из-за отсутствия головки плеча на своем
обычном месте. Образуется западение дельтовидной мышцы. Пострадавший позволяет
сделать некоторое отведение и наружную ротацию руки, но сопротивляется любой по-
пытке внутренней ротации и приведения. Всегда выявляется симптом пружинящего со-
противления: при насильственном приведении плеча, оно занимает это положении, но как
только врач убирает свою руку – плечо возвращается в свое прежнее вынужденное поло-
жение. Данный симптом является самым характерным для вывиха плеча и имеет большое
значение при проведении дифференциального диагноза с переломами его проксимальной
части.
Сопутствующий перелом (отрыв) большого бугорка (рис. 22)
встречается значительно чаще у лиц старше 45 лет. Перед репозицией в
обязательном порядке делают снимки в передней, задней и аксиллярной
проекциях (см. рис. 22.)
Лечение. Существует несколько методов устранения переднего вывиха
плеча. Любая репозиция должна выполняться под наркозом.
Способ Hennipen (Мухина-Мота). Он удобен для
репозиции переднего вывиха плеча. Методика проста и
«позволяет мышцам плеча самим вправить вывих» прак-

19
тически без обезболивания или под поверхностной анестезией. Больного усаживают пря-
мо или под наклоном 45°. Врач правой рукой поддерживает локоть больного, а левой мед-
ленно и осторожно начинает наружную ротацию руки. Руку постепенно и медленно роти-
руют кнаружи до угла 90°, и плечо репонируется (рис. 23). Если во время наружной рота-
ции больной испытывает дискомфорт, манипуляцию приостанавливают и ждут пока рас-
слабятся мышцы. Если репозиция не наступила, руку медленно поднимают и вправляют
головку плеча в суставную впадину.
Способ Стимсона (Дженелидзе). Больного укладывают на живот, рука свободно свисает
(рис. 24). На кисть или дистальный отдел предплечья надевают петлю с грузом 4— 6кг. на
20—30 мин. Этого времени, как правило, достаточно для смещения и саморепозиции го-
ловки плечевой кости. Если этого не произошло, врач может осторожными движениями
ротировать плечевую кость сначала кнаружи, затем кнутри. Обычно при этом происходит
вправление.
Способ Кохера (рис.25) весьма опасен из-за воз-
можного чрезмерного насилия со стороны врача и дол-
жен применяться весьма осторожно. Этот метод не сле-
дует применять при переломовывихах, у лиц пожилого и
старческого возраста и при значительном преобладании
силы врача над силой пациента. Целесообразно приме-
нять этот способ для репозиции вывиха у молодых, фи-
зически крепко развитых мужчин. Вправление произво-
дится при постоянной тракции плеча книзу за согнутую
в локтевом суставе руку под углом 90. Он состоит из 4
моментов:
1. Приведение поврежденной руки к туловищу.
2. Максимальная (до90) наружная ротация плеча.
3. Смещение локтя поврежденной руки к срединной
линии тела (к пупку).
4. Внутренняя ротация плеча, что достигается при
забрасывании руки на здоровое надплечье. Это движе-
ние сопровождается щелчком в плечевом суставе, что является достоверным признаком
достигнутой цели.
Рентгенологическое исследование сус-
тава до и после репозиции обязательно!
После вправления необходимо прове-
рить клинические симптомы возможного со-
путствующего повреждения элементов враща-
тельной манжеты плеча и только после этого
осуществляют иммобилизацию повязкой Дезо
на 3 недели. Этот срок необходим для форми-
рования соединительнотканного рубца повреж-
денной капсулы сустава достаточного по своей
прочности для полной функции, предупрежде-
ния релюксации и появления привычного выви-
ха плеча. Во время иммобилизации следует вы-
полнять упражнения в лучезапястном суставе и
суставах кисти. После снятия иммобилизации
больному рекомендуют легкие активные уп-

20
ражнения с небольшим объемом движений, однако, больного следует предупредить, что
отведение и наружная ротация противопоказаны. Эти виды движений должны быть огра-
ничены еще 3 недели.

Повреждения вращательной манжеты плеча


Вращательную манжету плеча (ВМП) составляют мышцы-стабилизаторы плече-
вого сустава: m. supraspinatus, m. infraspinatus, m. subscapularis и мышца-дестабилизатор
плечевого сустава– m.latisimus dorsi. Их антагонизм особенно проявляется при отведении
плеча до угла 60. Разрывы вращательной манжеты чаще встречаются у пожилых людей
из-за возрастных дегенеративных изменений в сухожилии, особенно в возрасте после 50
лет. Чтобы это повреждение возникло у человека молодого возраста, требуется воздейст-
вие значительной силы. Чем ближе к пятидесяти годам, тем больше вероятность отрывно-
го перелома большого бугорка плеча вместе с надостной мышцей. Механизм разрыва
вращательной манжеты заключается во внезапном мощном подъеме руки против сопро-
тивления, при попытке смягчить падение, либо же при подъеме тя-
жестей или падении на плечо. У лиц пожилого возраста он возмо-
жен при минимальной травме.
Разрыв вращательной манжеты может быть в любой точке,
однако чаще всего он происходит у места прикрепления надостной
мышцы к большому бугорку или на 1,5 - 2см. проксимальнее.( рис.
26). Сухожилие разрывается от сдавления его между головкой пле-
чевой кости и клювовидно-акромиальной дугой.
Для существенного уменьшения силы поврежденной руки
должно быть разорвано не менее 30% волокон сухожилия.
Клиника. Редко бывает, чтобы у больного без каких-либо предвари-
тельных симптомов поражения плечевого сустава сразу появилась развернутая картина
повреждения с остро возникшей болью и неспособностью поднять руку. Больной жалует-
ся на боли в плечевом суставе при движении с иррадиирцией в локтевой сустав или в ме-
сто прикрепление дельтовидной мышцы. Некоторые больные отмечают усиление болей в
ночное время. Самые сильные боли возникают, когда врач сдавливает сухожилие под
клювовидно-акромиальной дугой при пассивном отведении плеча между 40 и 90°.
Не все виды движений одинаково болезненны. Не установлена закономерность
между степенью и видом повреждения вращательной манжеты и интенсивностью болево-
го синдрома. Однако, при объективном обследовании больных почти у всех выявляется
усиление боли при отведении плеча до угла 60 и 120 (симптом дуги болезненного отве-
дения). При пальпации над местом прикрепления сухожилия к большому бугорку усили-
вается боль, хотя дефект «манжеты», даже при полном ее разрыве, не пальпируется. При
застарелых и несвежих повреждениях может ощущаться крепитация в области большого
бугорка, особенно при движениях. При изучении двигательной активности в поврежден-
ном суставе при попытке активного отведения плеча выявляется невольное приподнятие
надплечья кверху (симптом Леклерка). Активное отведение плеча возможно примерно до
угла 40° за счет действия лопаточно-реберного сочленения. При увеличении объема дви-
жений плечо приподнимается только вместе с лопаткой. Симптом болезненного препят-
ствия возникает при прохождении отведенным плечом горизонтального уровня - 90.
Пожалуй, самым характерным для этих больных яавляется симптом «падающей
руки»: невозможно активно отвести руку до горизонтального уровня и удержать ее в
этом положении. Особенно это характерно для больных с «замороженным плечом», ос-
новной причиной которого является заращение кармана Риделя при длительной иммоби-

21
лизации в положении приведения руки. (Карман Риделя – своеобразное сухожильное вла-
галище надостной мышцы в подакромиальном пространстве, образованное дубликатурой
капсулы плечевого сустава). Эту пробу выполняют, подняв руку до угла 90° и просят
больного удерживать ее в таком положении. Незначительное давление на дистальный от-
дел предплечья или на запястье провоцирует внезапное падение руки.
Если разрыв локализован в задне-верхней части манжеты, то боль усиливается
при отведении и внутренней ротации, тогда как разрыв передне-верхнего отдела вызывает
боль при отведении руки и наружной ротации.
Лечение. Консервативная терапия дает хороший ре-
зультат только у 50% больных. Фиксация поврежденной руки
осуществляется в положении отведения плеча до угла 90 в
течение 3-4 недель (рис. 27).
У молодых при полных разрывах манжеты показано
раннее хирургическое лечение. Пожилым, ведущим более
спокойный образ жизни, ушивание не рекомендуется. Им
следует, как можно раньше начинать пассивные двигатель-
ные упражнения со значительным объемом движений. Боль-
ным с подозрением на разрыв вращательной манжеты плеча
или при необходимости уточнить его вид и степень, показано
либо ЯМР-исследование, либо артроскопия плечевого суста-
ва.

Разрыв длинной головки двуглавой мышцы плеча


Разрыв длинной головки двуглавой мышцы плеча может произойти в любом мес-
те по ее ходу. Это состояние часто возникает после хронического тендовагинита двугла-
вой мышцы, приводящего к ослаблению сухожилия. Оно может также наступить при
подъеме тяжести или при мощном сокращении двуглавой мышцы.
Клиника. Больной обычно отмечает внезапную острую боль в области
борозды двуглавой мышцы. Она (мышца) сокращается и смещается про-
ксимально (рис. 28). Внутри борозды двуглавой мышцы при пальпации
отмечают болезненность. Диагноз можно подтвердить, попросив больно-
го сократить двуглавую мышцу при отведенной и ротированной кнаружи
руке. В месте разрыва при сгибании в локтевом суставе двуглавая мышца
отодвигается от плеча и выявляется своеобразная деформация по перед-
ней поверхности плеча: мышца, потерявшая одно из мест своего прикре-
пления в сокращенном состоянии, напоминает эластичный шарик разме-
ром со средний кулак.
Лечение. Основным методом лечения является оперативный, который заключает-
ся в фиксации поврежденного сухожилия к клювовидному отростку или большому бугор-
ку плеча. Пожилым больным оперативное восстановление может быть, и не показано. Па-
циентов с острым разрывом в области брюшка двуглавой мышцы лечат консервативно в
повязке Дезо или Вельпо с фиксацией руки 2-3 недели.

Переломы плечевой кости


Переломы плечевой кости составляют 9-12% всех переломов. Они под-
разделяются на переломы проксимального конца, диафиза и дистального конца.
Переломы проксимального конца бывают внутрисуставными и внесуставными. К

22
внутрисуставным переломам относятся переломы головки и анатомической шейки, к вне-
суставным - чрезбугорковые, изолированные переломы бугорков и хирургической шейки
плеча.

Переломы хирургической шейки плеча


Среди всех переломов проксимального конца плечевой кости переломы хирурги-
ческой шейки по частоте занимают первое место. Эти переломы, а также эпифизеолизы
головки у детей, возникают чаще при падении на кисть вытянутой руки или на локоть.
Плечо при этом может находиться в положении отведения, приведения или в нейтральном
положении. В зависимости от этого и возникают абдукционные, аддукционные и вколо-
ченные переломы.
При абдукционных переломах
(рис. 29б) между отломками образу-
ется угол, открытый кнаружи, пери-
ферический отломок смещен в меди-
альную сторону (подмышечную об-
ласть). Если в момент травмы рука
находилась в нейтральном положе-
нии, то сила, действующая по оси
плеча, приводит к внедрению пери-
ферического отломка в центральный,
и возникает вколоченный перелом
хирургической шейки плеча (рис.
18). Аддукционные переломы (рис.
29а) возникают при падении на приведенную в плечевом суставе руку. Возникает смеще-
ние отломков под углом, открытым кнутри.
У детей в области хирургической шейки плеча наблюдаются околоэпифизарные
трещины и переломы, а также эпифизеолизы. При эпифизеолизах нередко плоскость по-
вреждения переходит на метафиз и возникает остеоэпифизеолиз.
Клиника. Больные жалуются на боль, усиливающуюся при движении в плечевом
суставе, невозможность пользоваться рукой. Характерно вынужденное положение конеч-
ности: больной поддерживает здоровой рукой предплечье поврежденной руки, плечо при-
ведено к туловищу (при аддукционных переломах) или отведено (при абдукционных пе-
реломах). В области плечевого сустава выявляется припухлость и кровоподтек. При паль-
пации в области дельтовидной мышцы боль усиливается. Нагрузка по оси плеча (покола-
чивание по локтевому отростку при сгибании предплечья в локтевом суставе до прямого
угла) вызывает усиление боли в области перелома. Вколоченные переломы распознаются
труднее, так как их клинические симптомы не выражены. Переломы хирургической шей-
ки плеча необходимо дифференцировать с ушибами и вывихами в плечевом суставе.
Рентгенография в двух проекциях уточняет диагноз.
Лечение. Основным методом лечения переломов хирургической шейки плеча со
смещением отломков является одномоментная ручная репозиция с последующей фикса-
цией поврежденной конечности гипсовой повязкой в положении отведения плеча при ад-
дукционных переломах. При абдукционных переломах руку фиксируют в положении
приведения. При вколоченных переломах у взрослых и у детей при эпифизеолизах с не-
значительным смещением поврежденную конечность фиксируют гипсовой повязкой по
Волковичу (рис. 1). Она начинается от лопатки на здоровой стороне и доходит до пястно-
фаланговых суставов поврежденной руки в положении приведения плеча до угла 0 и сги-

23
бания в локтевом суставе под углом 90. При этом предплечье находится в среднем по-
ложении между пронацией и супинацией.
Одномоментная репозиция производится под местным новокаиновым обезболи-
ванием путем тракции по оси плеча с отведением последнего кнаружи до 80-90° при ад-
дукционных переломах или приведением к туловищу при абдукционных, т.е. перифери-
ческий отломок устанавливается по оси центрального. Сопоставление отломков контро-
лируется рентгенограммами в двух проекциях. Срок иммобилизации - 4-5 недель. Трудо-
способность восстанавливается через 6-8 не-
дель.
При безуспешной ручной трехкрат-
ной репозиции отломков методом выбора
может быть постоянное скелетное вытяже-
ние за локтевой отросток с грузом по оси
плеча 2 – 4 кг., продолжительностью 4 неде-
ли.
При осложненных переломах и не-
удавшейся репозиции закрытым путем пока-
зано открытое вправление отломков с фик-
сацией их металлоконструкциями.

Переломы диафиза плеча.


Среди всех переломов плечевой кос-
ти переломы диафиза встречаются реже дру-
гих. К переломам диафиза относятся все переломы плечевой кости от хирургической шей-
ки до ее мыщелковой области. В подавляющем большинстве случаев диафизарные пере-
ломы плечевой кости происходят от непрямой травмы: падение на кисть вытянутой руки
или на локоть. В отдельных случаях к такому повреждению приводит и прямая травма. В
детском возрасте, кроме полных переломов, возможны поднадкостничные без смещения
отломков или с угловым смещением. Смещение костных отломков зависит от уровня пе-
релома .
При переломах в верхней трети, т.е. дистальнее хирургической шейки плеча, центральный
отломок находится в положении отведения из-за тяги надостной мышцы. Перифери-
ческий отломок грудной и широкой мышцами спины смещается медиально.
При переломах диафиза, ниже прикрепления большой грудной и широкой мышцы
спины, но выше прикрепления дельтовидной мышцы, центральный отломок под действи-
ем указанных приводящих мышц будет находиться в положении приведения, перифери-
ческий - подтянут кверху и кнаружи тягой дельтовидной и других длинных мышц плеча.
Отломки образуют угол, открытый кнаружи
(рис.30а).
При переломе ниже прикрепления дельто-
видной мышцы (рис. 30б) центральный отломок
под действием этой мышцы занимает положение
отведения, а периферический смещается кверху
(двуглавая, трехглавая, клюво-плечевая мышцы).
Образуется смещение под углом, открытым кнутри.
Диагностика диафизарных переломов пле-
чевой кости не представляет трудностей. Деформа-
ция, припухлость, патологическая подвижность,

24
крепитация, анатомическое укорочение плеча, боли в области перелома при пальпации и
нагрузке, отсутствие активных движений, вынужденное положение (больной поддержива-
ет здоровой рукой предплечье поврежденной руки при сгибании в локтевом суставе 90-
100°) позволяют с уверенностью установить диагноз перелома. Рентгенография в двух
проекциях уточняет характер перелома и степень смещения отломков. При переломах
плечевой кости могут повреждаться нервы и сосуды. В связи с тем, что в нижней трети
плеча лучевой нерв близко прилежит к плечевой кости, его повреждение наблюдается
наиболее часто. Нервный ствол может быть сдавлен, частично или полностью разорван.
Если возможно активное тыльное сгибание кисти и основных фаланг пальцев и нет нару-
шения чувствительности по тылу кисти над 1 и 2 пальцами, то лучевой нерв цел. Повреж-
дение локтевого и срединного нервов наблюдается редко. Об их состоянии судят по по-
ложению кисти и изменению кожной чувствительности.
Лечение переломов диафиза плеча может быть консервативным и оперативным.
Основной метод лечения переломов диафиза плеча – консервативный. Переломы без сме-
щения лечат фиксацией циркулярной гипсовой повязкой. При переломах со смещением
отломков применяют метод постоянного скелетного вытяжения (рис.31) так же, как и при
переломах хирургической шейки плеча. У новорожденных и детей первых месяцев жизни
при всех переломах диафиза восстанавливается ось плеча, и конечность фиксируется к ту-
ловищу повязкой на 7-10 дней. Одномоментное вправление полных переломов у детей
старшего возраста и у взрослых производится под местным или общим обезболиванием
путем тракции по оси плеча и установления периферического отломка по оси центрально-
го (с учетом уровня перелома и характера смещения). Фиксация осуществляется (рис.27)
торакобрахиальной гипсовой повязкой 1-2 месяца (в зависимости от возраста больного).
Трудоспособность восстанавливается через 3-4 месяца. Операция показана при без-
успешности консервативного лечения и при осложненных переломах, интерпозиции мяг-
ких тканей. В основном проводят погружной остеосинтез различными металлическими
конструкциями. После операции конечность не всегда фиксируют гипсовой повязкой. Это
зависит от вида фиксатора и прочности остеосинтеза.

Чрезмыщелковые переломы плеча


Эти повреждения наиболее характерны для детского возраста. Возникают чаще
всего при падении с высоты на разогнутую или слегка согнутую в локтевом суставе руку.
Таков механизм разгибательных переломов, при которых периферический отломок сме-
щается кзади и кверху, а центральный – кпереди и книзу (рис. 34). Примерно в 40% слу-
чаев при чрезмыщелковых переломах происходит ротационное смещение отломков. Ме-
ханизм ротационного смещения отломков при разгибательных переломах зависит от по-
ложения конечности в момент травмы
1. Если в момент травмы предплечье было пронировано, а плечо находилось в поло-
жении внутренней ротации, то мышцы, ротирующие плечевую кость кнаружи (надостная,
подостная и малая круглая), были напряжены. После перелома периферический отломок,
тесно связанный с костями предплечья, остается в положении внутренней ротации, а цен-
тральный, тягой вышеназванных мышц, ротируется кнаружи.
2. При падении на кисть при супинированном предплечье и ротированном кнаружи
плече направление ротационного смещения будет совершенно иным: периферический от-
ломок остается в положении наружной ротации, а центральный, освобождаясь после пе-
релома от связи с периферическим благодаря сокращению внутренних ротаторов плеча
(подлопаточной, большой круглой, грудной и широкой мышцы спины), ротируется
внутрь.

25
3. В тех случаях, когда больной падает на кисть, а предплечье при этом находится в
среднем положении между пронацией и супинацией, тяга ротаторов уравновешивается, и
ротационное смещение не возникает. (В. П. Костюк, 1988).
При каждом виде чрезмыщелковых переломов могут быть боковые смещения пе-
риферического отломка кнутри (в сторону локтевой кости) или кнаружи (в сторону луче-
вой кости), а также угловые смещения в обеих плоскостях плечевой кости.
Клиника при переломах со смещением довольно типична. Наиболее часто эти пе-
реломы наблюдаются у мальчиков в возрасте 5-7 лет.
При разгибательных переломах рука находится в разогнутом положении в локте-
вом суставе под углом 30—50°. Величина угла сгибания зависит от величины смещения
отломков по длине, чем оно больше, тем более разогнут локтевой сустав. Вследствие
смещения дистального конца плеча кзади предплечье укорочено, над верхушкой локтево-
го отростка пальпируется западение. Это
напоминает задние вывихи костей пред-
плечья. Уже в первые часы после травмы
развивается резкий отек области локтево-
го сустава, постепенно распространяю-
щийся на предплечье, кисть. Величина
отека зависит от давности перелома и
степени повреждения мягких тканей. Вы-
ражены и другие классические признаки
перелома: боль, крепитация, нарушение
функции.
Для сгибательных переломов
(рис. 35) характерно кажущееся удлинение предплечья, сгибание в локтевом суставе под
прямым углом, симптом удвоения локтевого отростка, так как выше локтевого отростка
по задней поверхности плеча пальпируется конец центрального отломка.

Характерным рентгенологическим признаком переломов с ротационным смещением явля-


ется разная ширина тени периферического и центрального отломков в профильной проек-
ции. Определить же направление ротации по рентгенограммам трудно. Здесь на помощь
приходят клинические данные: если предплечье пронировано, то периферический отло-
мок находится в положении внутренней ротации, если оно супинировано - в положении
наружной ротации. Кроме того, направление ротации можно определить по положению
малого бугорка плечевой кости: если установить периферический отломок так, чтобы он
стоял во фронтальной плоскости тела, то при отсутствии ротации малый бугорок плеча
будет расположен кпереди, если же центральный отломок ротирован кнаружи, то и малый
бугорок будет расположен кнаружи, а если малый бугорок располагается кнутри, то име-
ется внутренняя ротация центрального отломка.

26
Периферический Смещение Направление линии перелома
Вид перелома отломок смещен под углом,
открытым
Разгибательный кзади кзади Спереди снизу – кверху кзади
(рис.34)
Сгибательный кпереди кпереди Сзади снизу – кверху кпереди
(рис. 35)
Дифференциальная диагностика чрезмыщелковых переломов от задних вывихов
предплечья основывается на отсутствии при переломах симптома пружинящего сопротив-
ления и изменение положения линии Маркса (рис. 32):
в норме длинная ось плеча, проходящая по его задней поверх-
ности, пересекает линию, соединяющую надмыщелки под пря-
мым углом, и делит ее на два равных отрезка. При чрезмыщел-
ковом переломе эти взаимоотношения нарушены, а при выви-
хах сохранены. Линия и равнобедренный треугольник Гютера
при надмыщелковых переломах не нарушаются (рис.33).
Рентгенологически уточняют вид перелома по сле-
дующим признакам:

Одним из тяжелых осложнений переломов этой локализации


является ишемическая контрактура Фолькмана – результат
острой артериальной ишемии конечности вследствие повреж-
дения сосудов или сдавления их нарастающим отеком в облас-
ти локтевого сгиба, особенно в случаях фиксации поврежденной руки циркулярной гипсо-
вой повязкой.
Ранними симптомами артериальной ишемии являются
нарастающие боли в области перелома, особенно после вправ-
ления отломков, которые не снимаются анальгетиками, резкая
бледность кожных покровов, похолодание периферического
сегмента конечности, ослабление или исчезновение перифери-
ческого пульса, нарушение кожной чувствительности, быстро
нарастающий отек пальцев. Профилактика контрактуры сво-
дится к раннему восстановлению кровообращения. Отсутствие
пульса на лучевой артерии является показанием к немедленной
репозиции отломков. Если это наступило после вправления, то
необходимо снять гипсовую повязку и восстановить артери-
альный кровоток на периферии. Это возможно консерватив-
ными методами. При стойкой ишемии конечности показана ревизия сосудов и нервов лок-
тевой ямки.
Первая помощь при чрезмыщелковых переломах - иммобилизация шиной Краме-
ра. При этом угол в локтевом суставе иммобилизацией изменять не следует, во избежание
сдавления сосудистого пучка.
Лечение. Основным видом лечения чрезмыщелковых переломов плеча является
одномоментная ручная репозиция. Вправление разгибательных переломов производится
следующим образом. Больной лежит на спине. Ассистент захватывает плечо обеими ру-
ками и устанавливает диафиз плеча так, чтобы метафиз его был параллельным плоскости

27
стола, ориентируясь на проекцию малого бугорка. Хирург одной рукой захватывает пред-
плечье в нижней трети его, а другой - область локтевого сустава, устанавливая большой
палец на локтевой отросток, а четыре остальные - на переднюю поверхность нижней тре-
ти плеча. Последовательно устраняются смещения по длина, боковое, угловое, а затем
смещение периферического отломка кзади и одновременно с ним - ротационное. Для лик-
видации ротационного смещения необходимо: при разгибателько-пронационных перело-
мах предплечье отводить, что приводит к устранению внутренней ротации, а при разгиба-
тельно-супинационных - приводить. Оба вида ротационных смещений будут устранены
тогда, когда угол между остью предплечья и сагиттальной плоскостью плечевой кости при
сгибании руки в локтевом суставе под прямым углом составляет 5-12°, т.е. восстановле-
ны нормальные анатомические взаимоотношения. Для устранения смещения пе-
риферического отломка кзади хирург надавливает большим пальцем на локтевой отросток
кпереди, рука при этом постепенно сгибается в локте до острого угла. При таком сгибании
натягивается сухожилие трехглавой мышцы плеча и действует как лонгета, способствуя
удержанию отломков. С целью предупреждения вторичного смещения отломков иногда
применяется закрытая фиксация отломков спицами Киршнера. Дополнительно наклады-
вается задняя гипсовая шина от верхней трети плеча до основания пальцев, рука при этом
согнута в локте под углом 60-70°. При применении закрытой фиксации спицами рука сги-
бается до прямого угла, так как спицы исключают вторичное смещение отломков. Кроме
того, иммобилизация под прямым углом в локтевом суставе уменьшает сдавленно мягких
тканей в области локтевого сгиба, а это благоприятно сказывается на кровообращении ко-
нечности: раньше исчезают боли, уменьшается отек. Со второго дня после травмы произ-
водятся активные движения пальцами кисти.
Вправление сгибательных переломов отличается от разгибательных тем, что перифе-
рический отломок смещают кзади и книзу. После вправления переломов во всех случаях
производят контрольную рентгенограмму в двух проекциях.
Скелетное вытяжение применяется при двукратной безуспешной попытке одномо-
ментной репозиции, а также при оскольчатых переломах.
Операция показана при безуспешности консервативного лечения, при Т - и У-
обрааных переломах, открытых и осложненных повреждениях.

Вопросы для самоконтроля

1. Укажите клинические признаки перелома ключицы:


а) укорочение надплечья
б) деформация в месте перелома
в) птоз
г) миоз
д) локальная болезненность
2. Укажите как и почему смещается центральный отломок при переломе ключицы:
3. Укажите как и почему смещается периферический отломок при переломе ключицы:
4. Укажите, какие осложнения могут возникнуть при переломе ключицы:
а) повреждение яремной вены
б) повреждение подключичных сосудов
в) повреждение сонной артерии
г) прободение кожи отломками
д) повреждение плечевого сплетения

28
5. Перечислите клинические признаки полного повреждения подключичной артерии при
переломе ключицы без наружного кровотечения:
6. Назовите наиболее распространенные способы иммобилизации при консервативном
лечении переломов ключицы:
а) кокситная повязка
б) восьмиобразная повязка
в) кольца Дельбе
г) повязка Уно
д) овал Титовой
е) шина Кузьминского
7. В каком положении фиксируется надплечье после устранения смещения отломков при
переломе ключицы:
8. Показания к оперативному лечению переломов ключицы:
9. Укажите основной метод лечения переломов ключицы со смещением отломков и сроки
внешней иммобилизации:
10. Укажите положение верхней конечности в момент повреждения при аддукционном
переломе хирургической шейки плечевой кости:
а) отведение
б) приведение
в) сгибание
11. Укажите положение верхней конечности в момент повреждения при абдукционном
переломе хирургической шейки плечевой кости:
а) отведение
б) приведение
в) сгибание
12. Опишите вынужденное положение поврежденной руки при переломах плеча:
13. В каком направлении смещается периферический отломок при абдукционном перело-
ме хирургической шейки плечевой кости:
14. В каком направлении смещается периферический отломок при аддукционном перело-
ме хирургической шейки плечевой кости:
15. Основной метод лечения переломов хирургической шейки плечевой кости со смеще-
нием отломков?
16. Какое положение должна занимать поврежденная конечность после устранения сме-
шения отломков при абдукционном переломе хирургической шейки плечевой кости?
17. Какое положение должна занимать поврежденная конечность после устранения сме-
шения отломков при аддукционном переломе хирургической шейки плечевой кости?
18. Укажите сроки проведения контрольной рентгенограммы при переломах ключицы (от
дня травмы до полного выздоровления больного):
19. Укажите сроки проведения контрольной рентгенограммы при переломах хирургиче-
ской шейки плечевой кости при основном методе лечения (от дня травмы до полного
выздоровления больного):
20. Укажите сроки проведения контрольной рентгенограммы при переломах диафиза пле-
ча при основном методе лечения (от дня травмы до полного выздоровления больно-
го):
21. Укажите уровни иммобилизации конечности транспортной шиной при переломах пле-
ча:
22. Отметьте наиболее частое осложнение перелома плечевой кости в средней и нижней
трети:

29
а) повреждение плечевой артерии
б) повреждение локтевого нерва
в) повреждение лучевого нерва
г) повреждение двуглавой мышцы плеча
23. Выделите нарушения функций при повреждении лучевого нерва:
а) невозможность разгибания 1-го пальца кисти
б) невозможность противопоставления 1-го пальца
в) отсутствие разгибания кисти
г) невозможность разведения пальцев кисти
д) потеря чувствительности на 1-ом пальце
24. Укажите основной метод лечения переломов диафиза плеча со смещением отломков:
25. Перечислите показания к оперативному вмешательству при переломах диафиза плеча:
26. Укажите сроки внешней иммобилизации при переломах диафиза плеча со смещением
отломков после основного метода лечения:
27. В каком направлении смещается дистальный отломок при разгибательном надмыщел-
ковом переломе:
а) кпереди
б) кзади
в) кнаружи
28. Укажите направление линии перелома при сгибательном надмыщелковом переломе:
29. Укажите направление линии перелома при разгибательном надмыщелковом переломе:
30. Укажите положение руки после вправления отломков при сгибательном надмыщелко-
вом переломе:
31. Укажите положение руки после вправления отломков при разгибательном надмыщел-
ковом переломе:
32. В каком направлении смещается дистальный отломок при сгибательном чрезмыщел-
ковом переломе:
а) кпереди
б) кзади
в) кнаружи
33. При разгибательном надмыщелковом переломе определяется нарушение
а) нарушение линии Маркса;
б) линии Гютера;
в) линии Розера-Нелатолна.
34. При сгибательном надмыщелковом переломе определяется нарушение
а) нарушение линии Маркса;
б) линии Гютера;
в) линии Розера-Нелатолна.
35. После устранения смещения отломков при разгибательном надмыщелковом переломе
и фиксации руки гипсовой повязкой у больного нарастает болевой синдром, кисть хо-
лодная, бледная. Какова причина таких проявлений и в каких мероприятиях врачебной
помощи нуждается пострадавший?
36. При абдукциооном переломе хирургической шейки плеча руку фиксируют
А. повязкой Дезо;
Б. повязкой Шерашенидзе;
В. на отводящей шине.
37. При аддукциооном переломе хирургической шейки плеча руку фиксируют
А. повязкой Дезо;

30
Б. повязкой Шерашенидзе;
В. на отводящей шине.
38. При переломе диафиза плеча у новорожденного основным методом лечения является:
А. гипсовая повязка;
Б. прибинтовывание поврежденной руки к туловищу;
В. операция.
39. При переломе диафиза плеча со смещением отломков у юноши основным методом ле-
чения является:
А. гипсовая повязка;
Б. скелетное вытяжение;
В. операция.

Вывихи в локтевом суставе


Вывихи в локтевом суставе одни из самых частых, уступающих по частоте только
вывихам плеча и фаланг пальцев. Падение на разогнутую руку приводит к возникновению
заднего вывиха. Передние вывихи встречаются значительно
реже, обычно при ударе по согнутому локтю со смещением
предплечья кпереди.
Клиника. При задних вывихах предплечья (рис.36) ко-
нечность согнута в локтевом суставе под углом 45°. Локтевой
отросток выступает кзади, сустав обычно умеренно отечен и
деформирован. Отечность может затруднить постановку диаг-
ноза. Если при пальпации оба надмыщелка и верхушки локте-
вого отростка находятся в одной плоскости, то у больного -
надмыщелковый перелом. При вывихе локтевой отросток будет
смещен кзади от линии Гютера. Линия Маркса при вывихах предплечья не изменяется.
После рентгенологического подтверждения вывиха обследуют состояние перифе-
рических нервов и пульса. Рекомендуется ранняя репозиция, поскольку промедление мо-
жет привести к чрезмерному отеку и нарушениям кровообращения предплечья и кисти.
Репозиция заключается в осторожной тракции по длине с одновременным давлением на
локтевой отросток, чтобы сместить его дистально и кпереди. После репозиции руку фик-
сируют задней гипсовой шиной, придавая локтевому суставу положение сгибания под уг-
лом 90° или, если возможно, под острым углом. Отечность нередко препятствует сгиба-
нию, и врачу надлежит соблюдать осторожность, чтобы чрезмерное сгибание не привело к
сосудистой недостаточности.
Типичным сопутствующим повреждением вывихов предплечья является повреж-
дение локтевого нерва. Состояние его следует проверять как до репозиции, так и после
нее. Иногда в суставе ущемляется фрагмент внутреннего надмыщелка; в этих случаях тре-
буется открытая репозиция. При задних вывихах иногда встречается повреждение плече-
вой артерии и (или) может произойти ущемление срединного нерва.
Передние вывихи, как уже указывалось, встречаются значительно реже. При ос-
мотре плечо кажется укороченным, предплечье — удлиненным и находится в положении
супинации. В локтевом суставе - полное разгибание. Всем больным с передним вывихом
необходимо фиксировать руку шиной, проверить состояние сосудов и местный невроло-
гический статус, после чего направить к ортопеду для неотложной репозиции.
Закрытое вправление при задних вывихах производят чаще всего следующим об-
разом:

31
1. Вправление сгибанием. Производя тракцию по оси плеча, «растягивают сустав»,
увеличивают его объем. При этом предплечье находится в положении супинации.
Надавливая на локтевой отросток, смещают предплечье книзу и кпереди, сгибая ру-
ку в локтевом суставе до острого угла.
2. Вправление переразгибанием. Вправление начинается с небольшого переразгиба-
ния в локтевом суставе с одновременным перерастяжением сустава с последующим
сгибанием.
Вправление при переднем вывихе осуществляется путем максимального сгибания
предплечья с последующим смещением его кзади по отношению к дистальному концу
плеча.
Вправление обычно происходит легко и сопровождается характерным щелчком,
указывающим на сопоставление суставных поверхностей. После вправления локтевой
сустав фиксируется задней гипсовой шиной сроком на 5 – 7 дней. (Такая кратковременная
иммобилизация связана с тем, что возможность релюксаций в раннем посттравматическом
периоде минимальна.) После снятия внешней фиксации приступают к восстановительно-
му лечению, не применяя тепловые процедуры. При длительной иммобилизации развива-
ются контрактуры, а тепловые процедуры способствуют образованию гетеротопических
оссификатов.

Подвывих головки луча у детей.


Это типичное повреждение для детей в возрасте 2— 5 лет.
Кольцевая связка поддерживает головку лучевой кости в ее нормальном располо-
жении с плечевой и локтевой костями. У детей структуры, связывающие локтевую кость с
плечевой, развиты слабо. При внезапном рывке за кисть в положении пронации предпле-
чья кольцевая связка натягивается на головку лучевой кости и ущемляется между лучевой
костью и головчатым возвышением. Рука ребенка сразу занимает вынужденное положе-
ние: она пассивно свисает вдоль туловища, согнута в локтевом суставе и пронирована. Ре-
бенок сопротивляется любым движениям с супинацией предплечья, которые весьма бо-
лезненны. При обследовании сгибание и разгибание ограничены ощущением «блокады»
нормального объема движений. Для устранения подвывиха врачу следует надавить боль-
шим пальцем над предплечьем в области головки лучевой кости. Предплечье медленно
супинируют и сгибают. Внезапное исчезновение сопротивления, сопровождающееся
щелчком, свидетельствует о вправлении. Перед любой попыткой репозиции всегда следу-
ет провести рентгенографию. После вправления иммобилизация не требуется.

Повреждения локтевого сустава


Повреждения локтевого сустава составляют 15-20% всех переломов верхней ко-
нечности. Они бывают внутри- и околосуставными.
К внутрисуставным переломам относятся чрезнадмыщелковые переломы, Т - и
У-образные переломы мыщелков, переломы головчатого возвышения, блока плечевой
кости, головки и шейки луча, локтевого и венечного отростков. К околосуставным повре-
ждениям относятся отрывы внутреннего и наружного надмыщелков, метафизарные пере-
ломы плеча, когда плоскость излома проходит выше ямки локтевого отростка.

Переломы головки и шейки лучевой кости.


Эти повреждения (рис. 37) возникают при падении на разогнутую вытянутую ру-
ку с упором головки луча в головчатое возвышение плеча.
Клиника. Рука полусогнута в локтевом суставе, предплечье пронировано. В области го-

32
ловки определяется припухлость, гемартроз. При пальпации – усиление боли. Активное
сгибание и разгибание возможно. Резко болезненны и ограничены пассивные супинация и
пронация. Диагноз уточняется рентгенологическим исследованием. Характерный рентге-
нологический признак перелома шейки луча со смещением под углом является симптом
«шапки набекрень».
Лечение. При переломах
без смещения отломков в сус-
тав вводят до 10 мл 1% раство-
ра новокаина, после чего пред-
плечье устанавливается в сред-
нем положении между прона-
цией и супинацией, а рука сги-
бается в локтевом суставе под
углом 90° и фиксируется зад-
ней гипсовой шиной от верхней трети плеча до основания пальцев в течение 2-3 недель.
Восстановительное лечение включает назначение только ЛФК. Тепловые процедуры про-
тивопоказаны из-за возможного формирования гетеротопических оссифыикатов.
При оскольчатых переломах головки луча со смещением отломков показано опе-
ративное лечение для удаления свободно лежащих фрагментов в суставе. У взрослых при
значительном её разрушении показана полная резекция поврежденной головки. У детей в
подобных ситуациях стремятся сохранить головку.

Переломы локтевого отростка


Переломы локтевого отростка обычно возникают вследствие действия двух механиз-
мов. Падение или прямой удар по локтю. Мышечный тонус трехглавой мышцы и
целостность ее апоневроза определяют, будет перелом со смещением или без смещения.
При непрямом механизме травмы, падение на вытянутую руку при согнутом локте и со-
кращенной трехглавой мышце, возникают поперечные или косые переломы. При обследо-
вании больного отмечается болезненная припухлость и кровоизлияние над областью лок-
тевого отростка. Вследствие неадекватности разгибательного механизма трехглавой
мышцы разгибание предплечья невозможно или затруднено. Обязательным симптомом
внутрисуставного повреждения является гемартроз. При отрывных переломах, с образо-
ванием диастаза при пальпации, можно определить щель между отломками и усиление
боли (рис. 38). Рентгенография уточняет диагноз и вид перелома. Наилучшая проекция
для выявления переломов локтевого отростка — боковая при согнутом до 90° локтевом
суставе. При переломах без смещения апоневроз трехглавой мышцы остается неповреж-
денным. Отсутствие смещения на рентгенограмме, проведенной при разгибании предпле-
чья, не считается объективным доказательством перелома без смещения. Расхождение
фрагментов на расстояние более 2 мм указывает на перелом со смещением отломков.
У детей эпифиз локтевого отростка оссифицируется в возрасте 10 лет и срастается
с локтевой костью к 16 годам. Диагностика переломов у них может быть затруднена.
Лечение. Первая помощь заключается в иммобилизации поврежденной конечно-
сти шиной или подручными средствами при сгибании в локтевом суставе под углом 40—
90°, применение анальгетиков и придание конечности приподнятого положения.
Переломы без смещения отломков лечатся консервативно фиксационным мето-
дом. Иммобилизация поврежденной конечности осуществляется гипсовой шиной, при
этом локтевой сустав фиксируется в положении сгибания под углом 50˚—90°, а предпле-
чье - в нейтральном положении. Двигательные упражнения для пальцев кисти нужно на-

33
чинать с первых дней. Повторное рентгенологическое исследование проводят через 5—7
дней для исключения возможного вторичного смещения отломков. Консолидация насту-
пает через 6—8 недель.
При переломах со смещением отломков 5мм и более (отрывные переломы) и от-
крытых переломах показана операция - открытая репозиция отломков и металлоостеосин-
тез.

Эпикондилит
Это — хроническое заболевание неясной этиологии. Обычно встречается у боль-
ных, имеющих профессию, связанную с круговыми движениями в локтевом суставе. Боль,
как правило, исходит либо из области плечелучевого сустава, либо наружного надмыщел-
ка. Заболевание часто называют малоинформативным термином —теннисный локоть.
Возможными причинами его развития называют многие нозологические единицы: артрит
плечелучевого сустава, бурсит плечелучевого сустава, травматический синовит плечелу-
чевого сустава, периостит наружного надмыщелка. Однако в настоящее время ни одна из
перечисленных не может быть названа единственной причиной этого заболевания.
В анамнезе заболевания обычно можно отметить постепенное нарастание болей
тупого характера по наружной поверхности локтевого сустава с иррадиацией в предпле-
чье. Боль усиливается при хватательных или вращательных движениях. Наружный над-
мыщелок или плечелучевой сустав болезненны при пальпации. В большинстве случаев
поражается наружный надмыщелок, хотя в процесс может быть вовлечен и внутренний.
При пальпации мыщелка отмечается резкое усиление боли.
Лечение заболевания включает иммобилизацию локтевого сустава в положении
сгибания с супинированным предплечьем и разогнутым лучезапястным суставом. Боль-
ному следует посоветовать прикладывать сухое тепло и избегать движений в локтевом
суставе. Весьма эффективны неспецифические противовоспалительные препараты и ме-
стные блокады с кортикостероидами.

Переломы костей предплечья


Эти переломы являются довольно распространенным повреждением верхней ко-
нечности и составляют 20-25% от всех переломов.
Различают следующие виды переломов предплечья:
1. Переломы диафиза костей предплечья со смещением и без смещения отломков, ко-
торые в свою очередь подразделяются на:
 Переломы обеих костей в верхней, средней и нижней трети диафиза;
 Изолированные переломы лучевой кости;
 Изолированные переломы локтевой кости;
2. Переломо-вывихи костей предплечья:
 Повреждения Монтеджи (изолированный перелом верхней трети локтевой кости и
вывих головки луча):
 Повреждения Галеацци (перелом лучевой кости в нижней трети и вывих головки
локтевой кости).
3. Переломы дистальной части лучевой кости:
 Переломы луча в типичном месте типа Колеса;
 Переломы луча в типичном месте типа Смита.

34
Переломы костей диафиза предплечья
Чаще всего переломы костей диафиза
предплечья возникают при воздействии пря-
мой травмирующей силы. При этом обычно
возникает поперечный перелом обеих костей
на одном уровне. При воздействии непрямой
травмы (падение на разогнутую руку) возни-
кают переломы обеих костей с косой плоско-
стью излома, уровни переломов, как правило,
находятся в разных отделах диафиза. При та-
ком механизме травмы чаще бывают изолиро-
ванные переломы одной из костей предплечья,
но возможно в сочетание с подвывихом одной
из суставных поверхностей в выше- или ниже-
расположенном суставе. У детей нередки не-
полные поднадкостничные переломы по типу
«зеленой ветки».
Смещение фрагментов при переломе
костей диафиза предплечья зависит от направ-
ления травмирующей силы, состояния мышеч-
ной системы в момент травмы, самого травми-
рующего агента и мышц, прикрепляющихся к отломкам. При переломах обеих костей мо-
гут возникать самые разнообразные виды смещения, однако при диагностике необходимо
особое внимание уделить ротационному смещению, от которого, прежде всего, зависит
способ вправления и фиксации поврежденного сегмента.
В зависимости от уровня перелома ротационное смещение отломков будет раз-
ным.
При переломах костей в верхней трети, центральный отломок лучевой кости под
воздействием двуглавой мышцы плеча, которая не только сгибает, но и супинирует пред-
плечье, так как прикрепляется к передневнутренней поверхности луча. На перифериче-
ский отломок действует m. pronator teres и пронирует его.
Для переломов в средней трети ротационное смещение не характерно, так как сила
мышц пронаторов и супинаторов уравновешивается.
При переломах костей диафиза предплечья в нижней трети оба фрагмента про-
нируются, но степень этой пронации различна, т.к. на центральный фрагмент действует
довольно сильная мышца pronator teres и максимально пронирует отломок, а перифериче-
ский пронируется слабым квадратным пронатором (рис. 39).
Клинические симптомы перелома костей предплечья такие же, как и при диафи-
зарных переломах других локализаций. К ним относятся сомнительные симптомы: боль,
припухлость или отек, признаки воздействия внешнего насилия на поврежденный сег-
мент, нарушение функции, как самого предплечья, так и всей руки; и достоверные: анато-
мическое укорочение предплечья, деформация его под углом, крепитация отломков и па-
тологическая подвижность в месте перелома.
У детей при неполных переломах достоверные клинические симптомы не выра-
жены, и это может привести к диагностическим и лечебным ошибкам. Рентгенологиче-
ское исследование разрешает, как правило, все сомнения.

35
Первая помощь. Для уменьшения боли не всегда показано парентеральное введе-
ние наркотических средств. Фиксация поврежденного сегмента производится транспорт-
ной шиной по тыльной (разгибательной) поверхности от верхней трети плеча до кончиков
пальцев кисти. После чего необходимо доставить пострадавшего для лечения в специали-
зированный стационар.
Лечение. После клинического и рентгенологического обследования и установле-
ния диагноза необходимо правильно выбрать метод лечения. При переломах без смеще-
ния и неполных переломах применяют циркулярную гипсовую повязку от средней трети
плеча до пястно-фаланговых суставов. При этом предплечью придается положение в зави-
симости от уровня перелома: при переломе верхней трети - супинацию, средней трети -
среднефизиологическое, нижней трети - пронацию.
Вправление отломков при переломе со смещением производяит под общим обез-
боливанием. Во время вправления необходимо устранить все виды смещения, пользуясь
правилом подведения периферического фрагмента под центральный. Руку сгибают в лок-
тевом суставе под углом 90°. Производят тракцию по оси предплечья. Помощник создает
противотягу за плечо, а хирург придает предплечью положение в зависимости от уровня
перелома: при переломе верхней трети - супинирует, средней трети - фиксирует предпле-
чье в среднем положении между пронацией и супинацией, нижней трети - пронирует. По-
сле чего предплечье от нижней трети плеча фиксируется циркулярной гипсовой повязкой.
Стояние отломков после репозиции обязательно контролируется рентгенографи-
чески.
При отсутствии положительного результата после одномоментной ручной репо-
зиции отломков возможна попытка повторного вправления. Если после повторного вправ-
ления отломков анатомически правильное стояние отломков не достигнуто - показано
оперативное вмешательство. После операции предплечье фиксируют гипсовой шиной.
Швы снимают на 12-14 сутки после операции и гипсовая повязка превращается в цирку-
лярную.
Если у больного применяется консервативное лечение и рука фиксируется цирку-
лярной гипсовой повязкой, то после уменьшения отека кисти и пальцев (5-7 день после
перелома) необходимо произвести контрольную рентгенограмму места повреждения. При
отсутствии вторичного смещения отломков больной может быть выписан на амбулатор-
ное лечение, а при появлении вторичного смещения показано оперативное лечение.
Внешняя иммобилизация гипсовой повязкой при этих переломах у детей продол-
жается 3-4 недели, у взрослых - 1,5 - 2,5 месяца. Со 2 - 3 дня после вправления отломков
необходимо назначить лечебную гимнастику для кисти и пальцев поврежденной конечно-
сти, а также 10 - 12 сеансов УВЧ на место перелома (можно через сухую гипсовую повяз-
ку). После снятия иммобилизации приступают к восстановительному лечению. Средние
сроки восстановления трудоспособности – 3 - 3,5 месяца.

Повреждение Монтеджи. Это повреждение предплечья относится к переломовыви-


хам: перелом локтевой кости в верхней трети и вывих головки лучевой кости (рис. 40).
В зависимости от механизма травмы и вида сме-
щения различают сгибательный и разгибатель-
ный типы повреждений. Разгибательный тип воз-
никает значительно чаще, чем сгибательный. Он
характеризуется вывихом головки луча кпереди,
с нередким разрывом кольцевидной связки луче-
вой кости и смещение отломков локтевой кости

36
под углом открытым кзади.
Клиника. Больного беспокоят боли, усиливающиеся при движениях, особенно су-
пинационно-пронационных. При разгибательном типе повреждения резко ограничено
пассивное сгибание. При пальпации определяется болевая точка в месте перелома локте-
вой кости. При сгибательном типе, возможна пальпация головки луча по задне-наружной
поверхности локтевого сустава.
Для уточнения диагноза показана рентгенография в двух плоскостях с обязатель-
ным захватом на пленке локтевого сустава. В норме на боковой проекции локтевого сус-
тава головка луча на ½ по диагонали наслаивается на венечный отросток
локтевой кости. Всякое смещение головки от этого положения, говорит о
имеющемся её смещении.
Лечение. Показано одномоментное вправление. Предплечью прида-
ется положение супинации, осуществляется тракция по оси с созданием
противотяги за плечо. При этом надавливают пальцем кисти на проекцию
головки лучевой кости и сгибают руку в локтевом суставе под острым уг-
лом. В таком положении рука фиксируется циркулярной гипсовой повязкой
от верхней трети плеча до пястно-фаланговых суставов. Рентген контроль
проводят сразу же после вправления, и после спадения отека. Через 2-3 не-
дели гипсовая повязка снимается. Руке в локтевом суставе придается поло-
жение сгибания под углом 90-80° и снова циркулярная гипсовая повязка
фиксирует конечность в этом положении еще в течение 1,5-2 месяцев. По-
сле чего приступают к восстановительному лечению.
Оперативное лечение показано при повреждении лучевого нерва, безуспешной
попытке закрытой репозиции, появлении смещения в гипсовой повязке, несращении пере-
лома локтевой кости.
Повреждение Галеацци. Это довольно редкое повреждение относится к переломовыви-
хам предплечья и характеризуется (рис. 41.)переломом лучевой кости в средней трети или
нижней трети с вывихом головки локтевой кости к тылу или в ладонную сторону (в зави-
симости от механизма травмы).
Клиника. Кроме признаков, характеризующих любой диафизарный перелом, присоединя-
ются симптомы, характеризующие вывих (подвывих) головки локтевой кости: появляется
контрактура лучезапястного сустава. При пальпации выявляется смещение головки локте-
вой кости. При надавливании на нее она легко вправляется и так же легко возвращается на
прежнее место.
Лечение. Основным методом лечения является одномоментная ручная репозиция
с фиксацией гипсовой повязкой в среднем положении предплечья под углом сгибания в
локтевом суставе 90°. Повязка должна быть циркулярной и по уровню, как при переломе
костей предплечья, сроком на 2,5-3 месяца. Восстановление трудоспособности наступает
через 3-3,5 месяца.
Показания к оперативному лечению те же, что и при повреждении Монтеджи.

Переломы луча в типичном (классическом) месте


Переломы лучевой кости в типичном месте встречаются значительно чаще, чем
все остальные локализации
переломов костей предпле-
чья. Зона перелома локали-
зуется в месте перехода
нижней трети диафиза луча

37
с более прочным кортикальным слоем в эпиметафиз, в основном состоящий из губчатой
кости и тонким кортикальным слоем. Возникают они во всех возрастных группах, но наи-
более часто - у женщин пожилого возраста.
В зависимости от механизма травмы и вида смещения отломков различают 2 типа
переломов луча в классическом месте (рис. 42):
Тип I (экстензионный, разгибательный, Колеса). Возникает при падении на разогнутую в
лучезапястном суставе кисть. При этом дистальный отломок смещается в тыльную сторо-
ну. Линия перелома имеет косое направление. Нередко такой перелом сопровождается от-
рывом шиловидного отростка локтевой кости .
Тип П (флексионный, сгибательный, Смита). Встречается значительно реже, чем перело-
мы I типа. Возникает при падении на согнутую в лучезапястном суставе кисть. Дисталь-
ный отломок при этом смещается в ладонную сторону. Направление линии перелома об-
ратное перелому Колеса. Не всегда на рентгенограмме удается выявить направление
плоскости излома или выяснить у больного механизм травмы. В этих случаях ведущим
при установлении типа перелома луча является направление смещения периферического
отломка.
Клиника. Больные жалуются на умеренные боли в месте поврежденья, ограничение двига-
тельной активности кисти и пальцев из-за боли. При осмотре выявляется характерная
штыкообраэная или "вилкообразная" деформация с отклонением кисти в лучевую сторо-
ну. Деформация выше лучезапястного сустава обусловлена смещением отломков. Пальпа-
ция перелома вызывает усиление боли. Крепитация отломков выявляется редко. Ограни-
чение активных движений в лучезапястном суставе выражено из-за наличия болевого
синдрома.
У детей в этом месте чаще возникают разгибательные неполные поднадкостнич-
ные переломы по типу "зеленой ветки". У подростков и детей старшего возраста - нередки
эпифизеолизы дистального эпифиза лучевой кости. Механизм травмы и механогенез сме-
щения отломков таков же, как и при переломах луча I или П типа. Диагноз устанавливает-
ся клинически с дополнительным рентгенологическим исследованием.

Смещение перифе- Смещение под углом, Направление линии пере-


Вид перелома рического отломка открытым лома (кисть на негатоско-
пе обращена кверху)
В тыльную сторону В тыльную сторону С ладонной поверхности
Колеса снизу, в тыльную сторону
кверху
В ладонную сторону В ладонную сторону С тыльной поверхности
Смита сверху в ладонную сторо-
ну книзу

Лечение. Первая врачебная помощь заключается во введении обезболивающих


средств (наркотики вводить не обязательно, так как болевой синдром не сильный) и фик-
сации поврежденной руки транспортной шиной от локтевого сустава, включая кисть.
Основным методом лечения переломов луча в типичном месте является одномоментное
вправление перелома с последующей фиксацией гипсовой шиной. При переломах без
смещения в гематому вводят 10-20 мл 1% раствора новокаина. Фиксация предплечья и
кисти осуществляется глубокой тыльной гипсовой шиной при разгибательном ме-
ханизме травмы или ладонной - при сгибательном. Уровень гипсовой повязки: от лок-

38
тевого сустава до пястнофаланговых суставов сроком на 3-4 недели. У детей иммобилиза-
ция гипсовой повязкой продолжается 10-15 дней.
При разгибательных переломах со смещением отломков производят вправление
следующим образом: после обезболивания осуществляется тракция по оси предплечья за
кисть и противотяга за плечо. Затем смещают дистальный отломок с тыльной поверхности
в ладонную сторону и устанавливают кисть в положении локтевого приведения. Фикси-
руют так, как описано выше. При сгибательных переломах вправление проводят так же,
как и при разгибательных переломах, но, учитывая основной принцип вправления пере-
ломов, необходимо после тракции по оси смещать периферический фрагмент с ладонной
поверхности в тыльную.
В посттравматическом периоде со 2-го дня после вправления
назначают гимнастику для пальцев кисти, магнитотерапию для
уменьшения отека, УВЧ для нормализации регенерации. Трудоспо-
собность у взрослых восстанавливается через 4-6 недель.

Повреждения кисти
Перелом ладьевидной кости.
Это повреждение происходит при падении с упором на ладонь
или при прямом ударе по ладони, при ударе кулаком о твердый пред-
мет.
В клинической картине характерны при-
пухлость, болезненность, особенно в области "ана-
томической табакерки" (рис. 43), болезненна на-
грузка по оси I-П пальцев, ограничение движений в
лучезапястном суставе в тыльно-лучевом направле-
нии, слабость при захватывании предметов рукой и
невозможность полного сжатия кисти в кулак.
Для уточнения диагноза рентгенограммы необходимо делать в трех проекциях: переднеза-
дней, боковой и косой (3/4). В сомнительном случае надо повторить рентгенографию че-
рез 2-3 недели, когда наступает резорбция кости в месте перелома и линия перелома ста-
новится более заметной.
Лечение свежих переломов ладьевидной кости требует полной и непрерывной иммобили-
зации до полной консолидации перелома, которая контролируется рентгенологически.
Циркулярную гипсовую повязку накладывают в положении тыльного сгибания кисти от
головок пястных костей до локтевого сустава, устанавливая I палец в положении отведе-
ния и фиксируя его до ногтевой фаланги (рис. 44). Длительность иммобилизации опреде-
ляется по рентгенограмме и в среднем составляет от 8-10 недель до 10-12 месяцев.
При развитии аваскулярного некроза одного из фрагментов кости показано уда-
лений омертвевшего фрагмента.

Переломы первой пястной кости.


Перелом первой пястной кости чаще
встречается у мужчин вследствие удара или
падения на лучевую сторону кисти, вызыва-
ющего форсированное приведение большого
пальца к ладони или же при ударе по оси
максимально отведенного пальца во время

39
игры с мячом. Различают два типа таких переломов с одинаковым механизмом поврежде-
ния и клиническими симптомами, методы же лечения и прогноз при них различны. Они
бывают внесуставными и внутрисуставными.
Внесуставные переломы Беннета (рис. 45а) локализуются на 1-1,5 см дистальнее
сустава. Небольшой треугольный отломок при этом, как правило, не смещается, а в запя-
стно-пястном суставе происходит вывих пястной кости в тыльно-лучевую сторону под
влиянием сгибателей и разгибателей. Многооскольчатый внутрисуставной перелом осно-
вания первой пястной кости носит название перелома Роланда (рис. 45б).
Клинически при внутрисуставных переломах область запястно-пястного сустава
отечна. Контуры "анатомической табакерки" сглажены. Первый палец приведен и согнут.
Отмечается резкая боль при пальпации сустава и при осевой нагрузке на первый палец. В
"анатомической табакерке" пальпируется смещенная пястная кость, которая легко сдвига-
ется в дистальном направлении и вновь смещается проксимально тотчас после прекраще-
ния давления. Характер перелома и смещения отломков уточняется на рентгенограмме в
двух проекциях.
Основным методом лечения таких переломов является консервативный: одномо-
ментное вправление и фиксация кисти циркулярной гипсовой повязкой в положении отве-
дения первого пальца в течение 4 - 6 недель. Трудоспособность восстанавливается через
6-8 недель.

Переломы пястных костей и фаланг пальцев. Они возникают как при прямой травме,
так и в результате непрямого воздействия. По характеру излома встречаются поперечные,
косые, спиральные и оскольчатые переломы.
Закрытые переломы в основном лечат консервативно. Может быть применен фик-
сационный метод. Он заключается в одномоментной ручной репозиции перелома под ме-
стной анестезией и иммобилизации пальцев кисти и дистальных 2/3 предплечья гипсовой
шиной или циркулярной повязкой в течение 3-4 недель. Если отломки удерживаются с
трудом и имеется большая вероятность их вторичного смещения в гипсовой повязке, не-
обходимо прибегнуть к фиксации перелома спицей, в том числе и чрезсуставно, или же к
лечению методом скелетного вытяжения за ногтевую фалангу. Невозможность точной ре-
позиции отломков является показанием к оперативному вмешательству.
Если переломы фаланг пальцев и пястных костей сопровождаются повреждением
сухожилий сгибателей и нервов, то оперативное лечение должно быть двухэтапным. Вос-
становление целости сухожилий сгибателей и нервов целесообразно производить вторым
этапом после заживления переломов и восстановления пассивного объема движений в
суставах, в то время как сшивать разгибатели надо одновременно с остеосинтезом.

Повреждение сухожилий пальцев.


Особое место среди травм кисти принадлежит повреждениям сухожилий. Потеря
сухожилия на пальце равноценна потере самого пальца. Если же функцию всех пальцев
принять за 100%, то утрата первого пальца уменьшает функцию кисти на 40%, второго -
на 20%, третьего - на 20%, четвертого - на 12% и пятого - на 8%.
Повреждения сухожилий классифицируют по нескольким критериям:
1. по отношению к кожным покровам - открытые и закрытые;
2. по степени повреждения сухожилия - полные и частичные;
3. по количеству повреждений сухожилий у одного пациента и наличие повреждений дру-
гих анатомических образований - изолированные, множественные и сочетанные;

40
4. по сроку повреждения - свежее (до 3-х суток), несвежее (от 3 до 20 дней) и застарелое
(свыше 3-х недель).
Закрытые повреждения сухожилий разделяют на: травматические и спонтанные,
которые возникают в результате дегенеративно-дистрофических изменений сухожилия.
Открытые разделяют на повреждения с дефектом покровных ткани и без дефекта.
Травма сухожилий наблюдается на разных уровнях - от мышц до дистальных фа-
ланг.
Диагноз повреждения сухожилия ставится на основании нарушения активной
функции пальца. При повреждении сухожилий сгибателей диастаз между фрагментами
сухожилия может достигать 6-7 см. Отсутствие сгибания ногтевой фаланги указывает на
повреждение сухожилия глубокого сгибателя. При повреждении глубокого и поверхност-
ного сгибателей невозможно согнуть ногтевую и среднюю фаланги, в то время как актив-
ное сгибание в пястно-фаланговом суставе сохраняется за счет функции червеобразных и
межкостных мышц. При повреждении только поверхностного сгибатели функция пальца
сохраняется за счет глубокого сгибателя.
Лечение повреждений сухожилий сгибателей пальцев кисти всегда оперативное.
При невозможности быстро доставить пострадавшего в специализированную клинику, где
ему будет оказана помощь в полном объеме, необходимо произвести хирургическую об-
работку раны, чтобы не допустить развития в ране гнойной инфекции.
В литературе имеется описание более 120 способов и методик сухожильного шва и пла-
стического восстановления сухожилия. По схожим признакам всех их можно объединить
в несколько групп:
1. поверхностные швы - с нитями и узлами, расположенными на поверхности сухожилий;
2. внутриствольные погружные швы - с нитями и узлами, погруженными внутрь сухо-
жильного ствола и между его концами;
3. внедряющиеся швы - "опутывающие", "переплетающиеся", "в расщеп";
4. разгрузочные швы или швы на расстоянии;
5. удаляемые блокируемые швы;
6. швы, применяемые на уровне дистальной фаланги для прикрепления сухожилия к кости
Выбор метода сухожильного шва зависит от уровня повреждения. Наиболее
трудно получить положительный результат при шве сухожилий сгибателей пальцев в
средней зоне кисти.
В пределах сухожильных влагалищ на пальцах и кисти производится сшивание
только сухожилий глубоких сгибателей, а на предплечье необходимо восстановить сухо-
жилия глубоких и поверхностных сгибателей.
Если упущено время для наложения шва, или же он не дал ожидаемых результа-
тов, прибегают к пластике сухожилий. Необходимым условием пластики сухожилий сги-
бателей пальцев кисти является полный объем пассивных движений в суставах пальцев.
В послеоперационном периоде после шва и пластики сухожилий необходима им-
мобилизация пальцев кисти и предплечья в течение трех недель. Кожные швы снимают на
12-14 сутки, а удаляемые швы сухожилий – на 21-е.
Строение разгибательного сухожильного аппарата имеет свои особенности, что в
определенной степени изменяет и подходы в лечении повреждении сухожилий разгиба-
телей. Сухожилие разгибателя пальца, берущее свое начало от соответствующей мышцы,
распространяется по предплечью и кисти до уровня пястно-фалангового сустава, где пе-
реходит в разгибательный сухожильный апоневроз. Это тонкое сухожильное растяжение в
виде ковра охватывает тыльную и боковые поверхности пальца и состоит из 3-х лент: цен-
тральной и двух боковых. Центральная порция располагается на тыле пальца и прикреп-

41
ляется к основанию средней фаланги. Она разгибает палец в проксимальном межфалан-
говом суставе. Боковые порции, проходя по боковым поверхностям, прикрепляются к ос-
нованию ногтевой фаланги и отвечают за экстензию дистального межфалангового сустава.
В боковые ленты апоневроза на уровне основных фаланг вплетаются сухожилия собст-
венных мышц кисти (межкостных и червеобразных). Таким образом, собственные мышцы
кисти одновременно являются сгибателями пястно-фалангового и разгибателями дисталь-
ного межфалангового суставов. Если нарушение целостности сухожилия сгибателя в не-
зависимости от зоны проявляется однотипно: отсутствием активного сгибания и пассив-
ным разогнутым положением, то повреждение разгибательного аппарата в каждой зоне
проявляется характерной деформацией. В 1 зоне на уровне дистального межфалангового
сустава на фоне повреждения боковых лент тыльного апоневроза формируется деформа-
ция “палец- молоточек”, отсутствует активное разгибание ногтевой фаланги. Во 2 зоне по-
вреждается центральная порция апоневроза, что проявляется отсутствием активного раз-
гибания средней фаланги и переразгибанием с ограничением функции ногтевой фаланги.
Постепенно формируются контрактуры суставов: сгибательная - проксимального межфа-
лангового и разгибательная - дистального межфалангового (двойная контрактура). По-
вреждение в 3 и 4 зонах проявляется сгибательным положением пальца и полным отсутст-
вием его активной разгибательной функции.
Одной из особенностей строения тыльного апоневроза является то, что после по-
вреждения концы его не расходятся на большое расстояние. Это позволяет в ряде случаев
применить консервативный фиксационный метод лечения. Если лечение начато сразу же
после повреждения, определенным положением пальца в гипсовой повязке можно сбли-
зить концы апоневроза и добиться его сращения. Для повреждений в 1 зоне используется
положение “писчее перо”, когда палец фиксируется в сгибании в пястно-фаланговом, про-
ксимальном межфаланговом суставах и умеренном переразгибании в дистальном межфа-
ланговом суставах на срок 4-5 недель. Во 2 зоне гипсовая повязка должна удерживать па-
лец в положении разгибания во всех суставах в течение 5 недель. Консервативная методи-
ка сопряжена с определенной долей риска, так как мы все-таки не можем видеть степень
соприкосновения поврежденных концов сухожильного растяжения. Рубцовое удлинение
может привести к несостоятельности апоневроза и неудовлетворительным результатам
лечения. Поэтому оперативному вмешательству при закрытых повреждениях тыльного
апоневроза в настоящее время отдается предпочтение.
При повреждениях сухожилий разгибателей в 3 и 4 зонах выполняется шов с по-
следующей иммобилизацией гипсовой шиной в положении разгибания кисти и пальцев.
В случаях дефектов сухожилий, которые часто сочетаются с отсутствием кожных
покровов и дефектами костей, хирургическое лечение разделяется на этапы. В начале вы-
полняется восстановление кожи, кости и в конце - сухожильная пластика. Чаще всего для
пластики посттравматических дефектов сгибателей и разгибателей используется сухожи-
лие длинной ладонной мышцы (m. palmaris longus).

Стенозирующий лигаментит
Существуют два типа стенозирующего лигаментита кисти: «щелкающий палец»
или болезнь Нотта и болезнь де Кервена или стенозирующий тендовагинит сухожилий
короткого разгибателя первого пальца и длинной приводящей мышцы первого пальца.
При болезни Нотта чаще всего поражается I, III и IV пальцы. Диагноз поставить
не сложно, если вовремя вспомнить об этом заболевании. В начале заболевания пациент
испытывает затруднение и боль при попытке разогнуть пораженный палец. Некоторое
время спустя, появляются затруднения, «чувство имеющегося препятствия», при сгибании

42
больного пальца. Для изменения положения пальца в суставе больные иногда прибегают к
помощи второй руки, так как самостоятельно палец согнуться не может, или, согнувшись,
не может самостоятельно разогнуться. Если в начале заболевания такие «неприятности
при движении пальцев» бывают редко, то с прогрессированием болезни это может возни-
кать даже несколько раз на день. Причиной такого состояния является утолщение сухо-
жилия сгибателя, которое не может свободно скользить под кольцевидной связкой. При
пальпации на уровне дистальной ладонной складки или под основной складкой первого
пальца выявляется небольшое утолщение сухожилия, перемещающееся при движении
пальца, сопровождающееся щелканием.
Болезнь де Кервена характерна для женщин в возрасте 40-60 лет, но болеют и
более молодые мужчины. Клиническая картина заболевания начинается с боли и припух-
лости в области сухожилий m.ecstensor pollicis brevis et m. abductor pollicis longus. Нару-
шений функции кисти при этом, как правило, не бывает. Такой симптомокомплекс чаще
всего обусловлен либо наличием дополнительного рудимента сухожилия, либо утолщени-
ем стенок фиброзного канала.
Больной жалуется на боль в лучевой половине запястья с иррадиацией в проксималь-
ном и дистальном направлениях. Над шиловидным отростком лучевой кости отмечается
локальная болезненность, в этом же месте может пальпироваться утолщение сухожилия.
Характерным является симптом Финкельштейна, который заключается в том, что при
фиксации первого пальца отклонение остальных четырех пальцев вызывает усиление бо-
левого синдрома. Боли могут иррадиировать в кисть и предплечье.
Лечение стенозирующего лигаментита оперативное - рассечение сухожильного вла-
галища или кольцевидной связки.
Ганглий (киста влагалища сухожилия)
Ганглий — наиболее частое новообразование кисти, являющееся синовиальной
кистой, исходящей из суставной капсулы или влагалища сухожилия. Он содержит желе-
образную жидкость, которая может полностью инкапсулироваться внутри кисты или со-
единяться с полостью сухожильного влагалища, время от времени наполняясь и опорож-
няясь в него. Чаще всего ганглии располагаются в области запястья на его тыльной и лу-
чевой стороне. При этом они исходят из лучезапястного сустава или синовиальной бурсы
разгибателя. Ганглии часто располагаются на оболочках сухожилий сгибателей пальцев.
Больные жалуются на тупые ноющие или умеренные боли, локализованные над
поверхностью ганглия. Начало заболевания почти всегда постепенное. Иногда удается
выяснить, что припухлость изменяет свои размеры без видимой причины то, увеличива-
ясь, то, уменьшаясь. При пальпации обнаруживается твердое, обычно безболезненное об-
разование в виде плотного шарика размерами от чечевичного зерна до горошины. Диагно-
стика обычно не представляет трудностей.
Лечение. При острых болях и больших размерах ганглия возможна его пункция. У
больных с выраженной симптоматикой методом выбора является иссечение ганглия.
Контрактура Дюпюитрена
Заболевание впервые описано Дюпюитреном, который установил, что данное за-
болевание обусловлено патологией ладонной фасции. Болеют в основном мужчины рабо-
тоспособного возраста.
Причины возникновения заболевания до сих пор не выяснены. Одни отдают
предпочтение микротравме ладной поверхности кисти, которая приводит к микроповреж-
дениям апоневроза и способствует грубому его рубцеванию. Другие – указывают на воз-

43
можную конституционную предрасположенность. Но истинные причины развития болез-
ни пока остаются загадкой для хирургов кисти.
Суть патологии заключается в гипертрофии и рубцовом перерождении ладонного
апоневроза и его разветвлений. Апоневроз утолщается и уплотняется, напоминая по сво-
ему строению плотный соединительно-тканный рубец. Утолщение разветвлений апонев-
роза, идущих к основным фалангам пальцев, в последующем приводит к развитию кон-
трактуры вначале пястно-фаланговых суставов, а затем и межфаланговых суставов. Кожа
ладони спаяна с подлежащим рубцово-измененным ладонным апоневрозом. Поражаются
чаще всего V, IV и реже III пальцы.
В начальных стадиях развития болезни в области дистальной ладонной складки
пальпируется ограниченное уплотнение. По мере распространения рубцовых изменений
клиническая картина контрактуры становится более четкой, как это описано выше. При
тяжелых формах контрактуры Дюпюитрена страдает функция кисти. Некоторые больные
предъявляют жалобы на то, что из-за контрактуры в суставах пальцев они не могут вы-
полнять обычную для них работу, а некоторые из больных даже просят эти пальцы ампу-
тировать.
Предлагаемые различные методы консервативной терапии не приводят к успеху.
Только операция – иссечение рубцово-измененного ладонного апоневроза приводит к из-
лечению больного. В послеоперационном периоде эти больные нуждаются в проведении
адекватного восстановительного лечения, иначе возможны рецидивы, которые возникают
в 7 – 12% случаев.

Вопросы для самоконтроля

1. Выделите мероприятия, необходимые в отношении раздробленного перелома головки


луча у детей:
А. консервативное лечение в гипсовой повязке;
Б. сохранение головки луча;
В. удаление раздробленной головки.
2. Укажите вид смещения центрального отломка, характерный для диафизарных пере-
ломов обеих костей предплечья в верхней трети:
А.супинация
В. пронация;
3. Укажите вид смещения центрального отломка, характерный для диафизарных перело-
мов обеих костей предплечья в нижней трети:
А.супинация
В. пронация;
4. После одномоментной ручной репозиции перелома обеих костей предплечья в верхней
трети предплечье фиксируется циркулярной гипсовой повязкой в положении
А. супинации предплечья;
Б. среднефизиологическом положении предплечья;
В. пронации предплечья.
5. После одномоментной ручной репозиции перелома обеих костей предплечья в средней
трети предплечье фиксируется циркулярной гипсовой повязкой в положении
А. супинации предплечья;
Б. среднефизиологическом положении предплечья;

44
В. пронации предплечья.
6. После одномоментной ручной репозиции перелома обеих костей предплечья в нижней
трети предплечье фиксируется циркулярной гипсовой повязкой в положении
А. супинации предплечья;
Б. среднефизиологическом положении предплечья;
В. пронации предплечья.
7.Отметьте сочетание повреждений, называемое повреждением Монтеджа:
А. вывих головки лучевой кости;
Б.перелом луча в дистальной трети;
В. перелом луча в средней трети;
Г. перелом локтевой кости в верхней или средней трети;
Д. вывих головки локтевой кости.
8.Отметьте сочетание повреждений, называемое повреждением Галеацци:
А. вывих головки луча;
Б. вывих головки локтевой кости;
В. перелом локтевой кости в верхней трети;
Г. перелом лучевой кости в средней или нижней трети.
9. Ишемическая контрактура Фолькмана – это:
А. острая артериальная ишемия конечности;
Б. острое нарушение венозного оттока;
В. результат острой артериальной ишемии.
10. При переломе Колеса периферический отломок смещается
А. в тыльную сторону;
Б. в ладонную сторону.
11. При переломе Смита периферический отломок смещается
А. в тыльную сторону;
Б. в ладонную сторону.
12. После устранения смещения отломков при переломе Колеса внешняя фиксация пред-
плечья осуществляется
А. ладонной гипсовой шиной;
Б. тыльной гипсовой шиной.
12. После устранения смещения отломков при переломе Смита внешняя фиксация пред-
плечья осуществляется
А. ладонной гипсовой шиной;
Б. тыльной гипсовой шиной.
13. При повреждении сухожилий сгибателей II – V пальцев палец занимает вынужденное
положение
А. сгибания;
Б. разгибания.
14. При повреждении сухожилий разгибателей I – V пальцев палец занимает вынужденное
положение
А. сгибания;
Б. разгибания.
15. Укажите типичный механизм травмы при переломах лучевой кости предплечья в «ти-
пичном месте»:
а) падение с упором на кисть
б) удар по кисти
в) падение на локоть

45
16. Укажите правильные уровни иммобилизации при переломе дистального метаэпифиза
лучевой кости:
а) от верхней трети предплечья до кончиков пальцев
б) от нижней трети плеча до пястно-фаланговых сочленений
в) от верхней трети предплечья до пястно-фаланговых сочленений
17. Укажите признаки перелома ладьевидной кости:
а) болезненность при пальпации в области «анатомической табакерки»
б) болезненность при пальпации шиловидного отростка лучевой кости
в) болезненность при осевой нагрузке на отведенный первый палец кисти
г) болезненность при пальпации шиловидного отростка локтевой кости
д) штыковидная деформация в области кистевого сустава
е) снижение мышечной силы кисти
18. Признаком свежего полного повреждения сухожилий пальцев является:
а) ограничение пассивных движений в суставах пальцев
б) невозможность активных движений в суставах пальцев
в) разболтанность в суставах пальцев
19. Для повреждения сухожилия глубокого сгибателя пальца кисти характерно:
а) отсутствие активного сгибания средней фаланги
б) отсутствие активного сгибания дистальной фаланги
в) отсутствие активного сгибания пальца
20. Для повреждения сухожилия поверхностного и глубокого сгибателей характерно:
а) отсутствие активного сгибания дистальной фаланги
б) отсутствие активного сгибания средней и дистальной фаланги
в) отсутствие активного сгибания всего пальца

Глава 4
Повреждения позвоночника

Повреждения позвоночника относятся к числу наиболее тяжелых травм. Они со-


ставляют 0,4 - 0,5 % всех переломов костей скелета. Значительное число травмированных
– молодые люди. 20-40% закрытых повреждений позвоночника осложняются поврежде-
нием спинного мозга различной степе-
ни тяжести. Инвалидность при ослож-
ненных повреждениях позвоночника
составляет 95%. Летальность в этой
группе больных - до 30%.
Повреждения возникают в мо-
мент дорожно-транспортных происше-
ствий, при падении с высоты, в горно-
рудной промышленности. В последнее
время отмечается рост числа и тяжести
травм, что объясняется увеличением
количества транспорта, скорости его
Рис.46. Сгибательный механизм поврежде- движения, ростом высотного строи-
ния позвоночника тельства и другими факторами.

46
В возникновении различных повреждений позвоночника выделяют 6 основных
механизмов травмирующего действия:
1. сгибательный;
2. сгибательно-вращательный;

Рис. 47. Разгибательный механизм повреждения позвоночника


3. разгибательный;
4. компрессионный или вертикально-компрессионный;
5. от сдвига;
6. от сгибания и растяжения.
При сгибательном механизме повреждение позвоночника происходит в резуль-
тате резкого сгибания туловища в момент падения на ягодицы, на выпрямленные ноги,
при обрушивании тяжести на плечи пострадавшего (Рис.46). Возможно возникновение
компрессионных переломов с типичной клиновидной деформацией тела позвонка с раз-
личной степенью смещения и разрыва заднего опорного комплекса. Такие повреждения
отмечаются в шейном, нижнем грудном и поясничном отделах позвоночника.

Разгибательный механизм приводит к повреждению переднего опорного ком-


плекса позвоночника. В результате форси-
рованного разгибания позвоночника раз-
рывается передняя продольная связка, по-
вреждается межпозвоночный диск, может
также возникнуть перелом корней дужек.
Подобное повреждение возникает в шей-
ном отделе позвоночника у водителя в мо-
мент запрокидывания головы после удара в
его автомобиль сзади (Рис.47).
При сгибательно-вращательном
механизме на позвоночник действуют как
сгибающая, так и вращающая позвоночный
столб силы. Это наблюдается при автомо-
бильной и железнодорожной травме. По-
вреждаются элементы обоих опорных ком-
плексов позвоночника, возникает перело-
мо-вывих или вывих позвонка. Данный тип
повреждения характерен для шейного и
поясничного отделов.

Рис. 48. Компрессионный механизм по-


вреждения позвоночника
47
При компрессионном механизме повреждения воздействие идет строго по вер-
тикальной оси тел позвонков и межпозвонкового диска (Рис.48). Это возможно в шейном
и поясничном отделах позвоночника. Тело позвонка при этомуменьшается в вертикальном
и увеличивается в передне-заднем размере. Для грудного отдела позвоночника характерно
повреждение в результате сдвига. Травмирующая сила в данном случае направлена
строго во фронтальной плоскости, в то время как нижележащая часть туловища имеет
прочную точку опоры. Такой механизм приводит к возникновению нестабильных перело-
мо-вывихов, часто осложняющихся повреждением спинного мозга.
Повреждение от сгибания и растяжения возникают у водителей, которые поль-
зуются неправильно подогнанными ремнями безопасности. В условиях резкого торможе-
ния туловище, неплотно фиксированное к сиденью, продолжает движение. При этом,
нижняя часть туловища остается в первоначальном положении, а верхняя устремляется
кпереди кверху. Возникающее резкое сгибание и растяжение позвоночника приводит к
разрыву связочного аппарата и межпозвоночных дисков, компрессионным переломам тел
позвонков.
Наибольшее распространение в среде травматологов-ортопедов получила класси-
фикация травм позвоночника, предложенная Я.Л. Цивьяном в 1971 году. В основе - под-
разделение повреждений на стабильные и нестабильные.
К стабильным повреждениям относятся:
1. Изолированные поврежде-
ния структур заднего опор-
ного комплекса (надостит-
стой и межоститистой свя-
зок, остистого, суставных
или поперечных отростков,
дужек тел позвонков);
2. Компрессионные клиновид-
ные, оскольчатые и взрыв-
ные переломы со снижением
высоты тела позвонка менее
чем на 1/3;
3. Изолированные поврежде-
ния передней, задней про-
дольной связок и межпозво-
ночного диска.
К нестабильным повреждения отно-
сятся:
1. Вывихи и подвывихи по-
Рис. 49. Сдавление спинного мозга при
звонков;
вывихе позвонка
2. Переломо-вывихи позвон-
ков;
3. Травматический спондило-
листез (постепенно развивающееся на фоне повреждения связочного аппарата
смещение тела позвонка кпереди);
4. Повреждения от сдвига и от растяжения.
В зависимости от того, вовлечен в патологический процесс спинной мозг или нет,
повреждения позвоночника подразделяют на неосложненные и осложненные.

48
Повреждения спинного мозга встречаются в 20-40% случаев. Выделяют сотрясе-
ние, ушиб и сдавление спинного мозга. Сдавление спинного мозга может быть обусловле-
но костными отломками, телами позвонков, обрывками связок, дисков, внутрипозвоноч-
ной гематомой или отеком (Рис.49).
В зависимости от клинических проявлений и степени нарушения проводимости
различают следующие повреждения:
 синдром полного нарушения проводимости;
 синдром частичного нарушения проводимости (парез или паралич мышц, ареф-
лексия, расстройства чувствительности ниже уровня повреждения спинного
мозга, расстройства функции тазовых органов);
 сегментарные нарушения (парез мышц, гипорефлексия, расстройства чувстви-
тельности в зоне повреждения).
При осложненных и нестабильных повреждениях позвоночника в нашей Республи-
ке применяется классификация F. Denis (1983), которая основана на т.н. трехстолбовой
биомеханической концепции повреждений – переднего, среднего и заднего позвоночных
столбов (рис.ХХ ):

Передний столб образован передней продольной связкой, передними отделами


диска и тела позвонка.
Средний столб включает задние отделы диска и тела, заднюю продольную связку,
которые составляют переднее полукольцо позвоночного канала.
К заднему столбу относится задний опорный комплекс позвоночника (корни и ду-
ги позвонков, суставные и остистые отростки, над- и межостистые связки, желтая связка и
капсулы суставов), составляющие заднее и боковое полукольцо позвоночного канала.
В соответствии с этим все переломы делятся на минимальные и выраженные по-
вреждения.
К минимальным отнесены переломы остистых, суставных и поперечных отростков
позвонков.
Выраженные повреждения подразделяются на:
1. Компрессионные переломы;
2. Оскольчатые переломы;
3. Переломо-вывихи;

49
4. Сгибательно-дистракционные повроеждения.

Клиника различных повреждений позвоночника


Стабильные повреждения
Повреждения связок позвоночника возникают, как правило, при непрямом меха-
низме травмы. Повреждение происходит в случае резкого некоординированного сгибания
в любом из отделов позвоночника. Клинически повреждения связочного аппарата прояв-
ляются болью при пальпации и движениях, особенно при сгибании. Пальпаторно можно
определить западение мягких тканей между остистыми отростками на уровне поврежде-
ния. На профильных рентгенограммах можно отметить расширение расстояния между ос-
тистыми отростками в местах разрыва связок.
Разрывы межпозвоночных дисков наступают в результате как непрямой, так и
прямой травмы. Непрямое воздействие чаще приводит к разрыву дегенеративно изменен-
ных дисков. Хотя, при компрессионной травме такие разрывы тоже возможны, если воз-
действие на позвоночник происходит строго вертикально.
Клиническая картина повреждения зависит от массы выпадения пульпозного яд-
ра, уровня поврежденного сегмента позвоночника и может проявляться незначительными
болями при движении, легкими корешковыми расстройствами и полным повреждением
спинного мозга.
На спондилограммах выявляются снижение высоты поврежденного диска, сме-
щения тел позвонков, иногда тень выпавшего диска. Для уточнения величины выпавшего
пульпозного ядра, взаимоотношения диска и спинного мозга основное значение имеют
дополнительные методы исследования: люмбальная пункция, дискография, пневмомиело-
графия, компьютерная томография, магнитнорезонансная томография. Люмбальная пунк-
ция позволяет выявить нарушения проходимости субарахноидального пространства или
его полную блокаду. При дискографии в первую очередь устанавливают сам факт разрыва
диска, а более полное представление о взаимоотношении выпавшего фрагмента и твердой
мозговой оболочки спинного мозга дают пневмомиелография и КТ и МРТ.
Изолированные переломы остистых отростков возникают при прямой травме и
встречаются относительно редко. Чаще повреж-
даются остистые отростки VII шейного и I груд-
ного позвонков. Линия излома, как правило, про-
ходит через середину отростка. Клинические про-
явления аналогичны разрыву связок. Диагноз
уточняется с помощью рентгенограммы.
Переломы поперечных отростков чаще
наступают в результате резкого сокращения
мышц. Встречаются переломы одного или
нескольких отростков, с одной или с обеих
сторон. Переломы со смещением сопрово-
ждаются повреждением окружающих мяг-
ких тканей (мышц, фасций, и др.).
В клинической картине преоблада-
ет выраженная локальная боль, которая
усиливается при движении (наклоне) в здо-
Рис. 50. Компрессионный перелом
ровую сторону. Лежащий на спине больной
тела позвонка
не может поднять выпрямленную ногу в
связи с усилением боли вследствие сокра-

Рис. 51. «Взрывной» перелом тела по- 50


звонка со сдавлением спинного
мозга
щения прикрепляющейся к травмированным отросткам поясничной мышцы (симптом
«прилипшей пятки»). При переломах от прямого воздействия отмечается локальная при-
пухлость и кровоизлияние в мягкие ткани. Диагноз уточняется с помощью спондило-
грамм.
Переломы дужек позвонков возможны во всех отделах позвоночника. Чаще по-
вреждаются дуги шейных позвонков, поскольку они широки и недостаточно прочны. Этот
вид повреждения возникает при максимальном переразгибании позвоночника. Перелом
дужек клинически проявляется болью соответственно уровню повреждения, умеренным
ограничением подвижности поврежденного сегмента. В особенно тяжелых случаях воз-
можно смещение отломков в сторону спинномозгового канала со сдавлением спинного
мозга.
Переломы тел позвонков составляют 65-70% среди всех повреждений позвоноч-
ного столба и 0,5-1% всех переломов. Обычно переломы происходят в месте перехода
подвижной части позвоночного столба в менее подвижную – соединении шейного отдела
с грудным и грудного с поясничным. Чаще повреждаются I, II и IV поясничные, XI и XII
грудные и V и VI шейные позвонки. В зависимости от механизма травмы и характера ли-
нии излома различают: компрессионные (рис.50), горизонтальные, вертикальные, отрыв-
ные, оскольчатые, комрессионно-оскольчатые и взрывные переломы (рис.51).
Для переломов тел позвонков наиболее характерна жалоба на боль соответствен-
но уровню перелома. Боль чаще локализованная. Интенсивность боли нарастает при лю-
бой нагрузке на позвоночник. При обследовании пострадавших можно выявить ограниче-
ние движений в позвоночнике, напряжение длинных мышц спины (симптом «вожжей»),
выраженная болезненность при надавливании на остистый отросток поврежденного по-
звонка. При выраженной компрессии отмечается деформация в поврежденном отделе по-
звоночника, проявляющаяся либо усилением грудного кифоза, либо сглаженностью шей-
ного или поясничного лордозов. Если перелом позвонка сопровождается повреждением
связочного аппарата, то может быть отмечено увеличение расстояния между остистыми
отростками на уровне повреждения. Одним из самых характерных клинических признаков
повреждения является усиление боли в месте повреждения при создании нагрузки по оси
позвоночника. Для этого необходимо либо произвести легкое поколачивание по теменной
области пострадавшего, либо создать дополнительную нагрузку на надплечья. Если есть
повреждение позвоночника, то больной отмечает не только усиление боли, но и точно
укажет болевую точку, т.е. точное место повреждения. В обязательном порядке проводит-
ся неврологическое и рентгенологическое обследование.
О выраженности компрессии тела позвонка в основном судят по результатам
рентгенологического исследования. Для компрессионных переломов характерна на рент-
генограмме в передне-задней проекции определяется снижение высоты тела позвонка и
сглаженность талии его. На рентгенограмме в профильной проекции - клиновидная де-
формация тела позвонка.
По классификации Бека различают три степени тяжести компрессии:
1 степень- снижение высоты тела сломанного позвонка до 1/3 (краевые переломы
и переломы переднего отдела тела позвонка);
2 степень – снижение высоты тела сломанного позвонка до ½ (перелом всего тела
позвонка без смещения отломков);
3 степень- снижение высоты тела сломанного позвонка более ½ (перелом всего
тела позвонка со смещением отломков).
Вторая и третья степень компрессии относятся к нестабильным повреждениям.

51
Оскольчатые и «взрывные» переломы проявляются на рентгенограммах снижени-
ем высоты тела позвонка и его фрагментацией, увеличением ширины позвонка, наруше-
нием замыкательных пластинок, уменьшением высоты межпозвонкового пространства.

Нестабильные повреждения.
Подвывихи, вывихи и переломо-вывихи позвонков возникают в наиболее подвиж-
ной части позвоночного столба – шейном отделе. В грудном отделе смещение позвонка
чаще приводит к переломам суставных отростков. Для поясничного отдела более типичны
переломо-вывихи (перелом тела нижележащего и смещение вышележащего позвонка).
Основными клиническими признаками подвывихов и вывихов позвонков являют-
ся: боль, вынужденное положение головы или туловища, резкое ограничение движений,
возможна неврологическая симптоматика. Окончательный диагноз устанавливается после
рентгенологического обследования на основании следующих признаков:
 Ступенеобразная деформация между телами позвонков;
 Исчезновение естественного изгиба или появление противоположного изгиба позво-
ночник;
 Веерообразное расхождение остистых отростков поврежденного отдела позвоночника.
К наиболее тяжелым и прогностически неблагоприятным видам травмы позво-
ночника относятся переломы, переломо-вывихи и вывихи, осложненные повреждением
спинного мозга. Определение типа нарушения целостности спинного мозга довольно
трудная задача. Подтверждению диагноза мешает возникающий при большинстве тяже-
лых повреждений позвоночника спинальный шок. Уровень и протяженность поврежде-
ния спинного мозга устанавливают по кожной чувствительности, а нижнюю границу – по
сухожильным рефлексам, пробе на потоотделение и рефлекторному дермографизму.
Обычно уровень повреждения спинного мозга на 1-2 сегмента выше проксимальной гра-
ницы расстройства чувствительности. Длительность спинального шока может колебаться

Рис. 52. Транспортная иммобилизация при повреждении позвоночника

от нескольких часов до нескольких недель и даже месяцев. Это патологическое состояние


может поддерживаться и углубляться различными постоянными раздражителями (гема-
томы, костные отломки, инородные тела). В остром периоде после травмы в первую оче-
редь необходимо выяснить степень поперечного поражения спинного мозга.
Об отсутствии анатомического перерыва спинного мозга можно судить по сле-
дующим признакам:

52
 сохранность едва заметных движений или даже произвольного сокращения
мышц ниже предполагаемого уровня повреждения;
 сохранность ощущения глубокого давления в области конечностей;
 наличие позывов на мочеиспускание.
Уточняет диагноз миелография и МРТ.

Лечение различных типов повреждения позвоночника

Большое значение для успешного лечения повреждений позвоночника имеет пра-


вильно оказанная первая помощь. Она предполагает предотвращение дополнительной
травмы при транспортировании больного в клинику. Движения в поврежденном отделе
позвоночника могут привести к смещению позвонков и повреждению спинного мозга.
Пострадавшие транспортируются в положении лежа на спине на носилках со щитом
(Рис.52). В случаях, когда щит отсутствует, пострадавшего можно уложить на носилки на
живот, подложив под голову и плечи валик из одежды. Не всегда требуется обезболивание
наркотическими анальгетиками. После поступления пациента в стационар и установления
диагноза определяется лечебная тактика. В лечении повреждений позвоночника основны-
ми задачами являются: восстановление анатомической формы поврежденного сегмента и
его функции. В зависимости от показаний эти зада-
чи решаются либо консервативными (фиксацион-
ный и экстензионный), либо оперативными метода-
ми лечения.
Фиксационный метод показан:
 при стабильных повреждениях , обусловленных
повреждением связочного аппарата;
 при переломах тел, дужек и отростков позвон-
ков без смещения;
 при стабильных переломах со смещением (1
степень компрессии), переломо-вывихах и вы-
вихах тел позвонков после удачной одномо-
ментной закрытой репозиции;
 в дополнение к экстензионному и оперативному
методам.
При повреждениях связочного аппарата ле-
чение заключается в постельном режиме на жест-
ком щите, в некоторых случаях используют фикса-
цию позвоночника в гипсовом корсете. В процессе
лечения поврежденному отделу придается положе-
ние, способствующее сближению концов разорван-
ных связок. Срок фиксации в среднем составляет 4-
6 недель. Рис. 53. Фиксация шейного от-
В случаях переломов дужек тел позвонков дела позвоночника отрезом
без смещения применяется иммобилизация шейного
отдела воротником Шанца или специальным ортезом на 2-3 месяца (Рис.53). Мягкий во-

53
ротник Шанца изготавливается следующим образом. В квадратный лоскут марли (80 Х 80
см) или хлопчатобумажной ткани помещают разрыхленную вату (400 г) так, чтобы по
краям ее было меньше, чем в центре. Затем лоскут вместе с ватой сворачивают в косом
направлении с любого угла, упаковывая вату, чтобы она не выступала по краям. Образо-
вавшийся веретенообразный валик растягивают за два конца и обводят равномерно вокруг
шеи. Ватно-марлевый воротник укрепляют несколькими турами бинта, создавая фикса-
цию шеи.
Пациентам с переломами отростков тел позвонков назначают постельный режим
в течение 2-4 недель.
При переломах со смещением, переломо-вывихах и вывихах тел позвонков после
выполнения вертебральной новокаиновой блокады проводится одномоментная репозиция
по методике Белера или Девиса на разновысоких столах с последующей иммобилизацией
гипсовым корсетом на срок не ме-
нее 4 месяцев.
Показаниями для экстензионного
метода являются:
 стабильные и нестабиль-
ные переломы со смеще-
нием (2-3 степень ком-
прессии), переломо-
вывихи и вывихи тел по-
звонков.
В отличие от фиксацион-
ного метод вытяжения предполага-
ет постепенную репозицию кост-
ных фрагментов или устранение
смещения позвонков. После вы-
полнения вертебральной новокаи-
Рис. 54. Система скелетного вытяжения для ле- новой блокады пациента уклады-
чения повреждений шейного отдела по- вают на жесткую постель (со щи-
звонка том). При повреждениях шейного и
верхне-грудного отделов позво-
ночника вытяжение проводится скелетной тягой за теменные бугры (Рис.54) или петлей
Глиссона (рис.54а). В случаях повреждения грудного
и поясничного отделов позвоночника вытяжение вы-
полняется специальными лямками, ватно-марлевыми
кольцами за подмышечные впадины с одномомент-
ной реклинацией позвоночного столба проводят по-
степенным увеличением высоты валиков, подклады-
ваемых под область клиновидной деформации, или с
помощью специальных механических приспособле-
ний.
При неосложненных компрессионных пере-
ломах тел позвонков грудного и поясничного отделов
применяют функциональное лечение. Основная цель
этой методики заключается в создании естественного мышечного корсета путем специ-

54
альных ранних систематических упражнений, массажа мышц спины и живота. Занятия
делят на 4 периода.
1 период (2-10 суток после травмы) – общегигиенические упражнения, главным
образом дыхательные, и движения в небольшом объеме верхними и нижними конечно-
стями. Число упражнений не превышает 10.
2 период (10-20 суток после
травмы) – упражнения для укрепления
мышц конечностей. В конце этого пе-
риода больному разрешается активное
поворачивание на живот. Число дви-
жений возрастает до 20.
3 период (20-60 суток после
травмы) является основным в созда-
нии опоры путем укрепления мышц
спины и брюшного пресса. Упражне-
ния выполняются многократно, мед-
ленно, сочетаются со статическим на-
пряжением мышц. Количество упраж-
нений 30 и более, каждое повторяется
Рис. 55. Спондилодез 10-15 раз.
4 период (60-80 дней после травмы) подготавливает больного к переходу в верти-
кальное положение и упражнениям стоя. У пациента вырабатывают правильную осанку
при ходьбе и развивают нормальную подвижность позвоночника. Больному в начале раз-
решают находиться в вертикальном поло-
жении 10-20 минут, постепенно увеличивая
это время.
Через 2-2,5 месяца больного выпи-
сывают на амбулаторное лечение. Сидеть
пациенту разрешается не ранее чем через
2,5-3 месяца при компрессии позвонка 1
степени и через 3-4 месяца при компрессии
2 степени.
После окончания иммобилизации
или лечения методом вытяжения больному
проводят восстановительный курс ЛФК и
физиотерапевтического лечения.
Показаниями для оперативного
метода лечения являются:
 нарастание неврологической сим-
птоматики;
 блок ликвородинамики (то есть про-
должающееся и нарастающее сдав-
ление спинного мозга;
 отсутствие эффекта от репозиции
консервативными методами;

55
 нестабильные повреждения, при которых длительное обездвижение в постели мо-
жет привести к пролежням и другим осложнениям.
В случае продолжающегося сдавления спинного мозга производиться его деком-
прессия. При нестабильных повреждениях позвоночника выполняются различные стаби-
лизирующие операции.
Суть стабилизирующих операций заключается в реклинации и фиксации позвон-
ков с созданием спондилодеза. Спондилодез представляет собой оперативное вмешатель-
ство при котором поврежденный позвонок различными способами фиксируется к 1-2 вы-
ше- и нижележащим позвонкам (рис.55). Позвонки могут соединяться костным транс-
плантатом или металлическими конструкциями. В первом случае выполняется постоян-
ный спондилодез, в результате которого должно наступить сращение тел позвонков меж-
ду собой. Во втором - после сращения связочного аппарата и восстановления нормаль-
ной формы и структуры позвонка металлические фиксаторы удаляют (временный спонди-
лодез). В зависимости от того, какой опорный комплекс позвоночника фиксируется раз-
личают передний и задний спондилодезы.

Вопросы для самоконтроля


1. При каких обстоятельствах чаще всего происходит повреждение позвоночника:
А. прыжок с высоты;
Б. падение на ровной поверхности;
В. наезд автотранспортоного средства на пешехода;
Г. ныряние в мелкий водоем.
2. Нестабильные повреждения позвоночника могут быть только при разрыве связок задне-
го опорного комплекса? (Да. Нет).
3. Можно ли поставить знак равенства между понятиями: «осложненный = нестабильный»
перелом позвоночника? (Да. Нет).
4. Укажите достоверный клинический признак компрессионного перелома тела позвонка
в грудо-поясничном отделе:
5. Укажите рентгенологические признаки компрессионного перелома тела позвонка:
А.
Б.
В.
6. Укажите рентгенологические признаки отрыва дужек позвонка:
А.
Б.
7. Укажите рентгенологические признаки разрыва связок заднего опорного комплекса по-
звоночника:
А.
Б.
В.
8. Укажите в каком положении и на каких носилках следует тран6спортировать больного
с повреждением позвоночника:
А. лежа на спине;
Б. лежа на животе;
В. на обычных носилках;
Г. на жестких носилках;
Д. на обычных носилках лежа на животе.

56
9. Если после ДТП больной жалуется на боли в шейном отделе позвоночника, то ему сле-
дует (не следует) фиксировать голову воротником Шанца.
10. Перечислите методы консервативного лечения стабильных, не осложненных повреж-
дений позвоночника:
А.
Б.
В.
Г.
11. При повреждениях шейного отдела позвоночника можно ли применить скелктное вы-
тяжение за череп? (Да. Нет).
12. Укажите оптимальный срок выполнения оперативного вмешательства при осложнен-
ных переломах позвоночника:
13. Перечислите показания к оперативному методу лечения повреждений позвоночника:
А.
Б.
В.
Г.
14. При консервативном лечении не осложненных повреждений позвоночника больному
разрешается поворачиваться на живот спустя _______ суток после травмы.
15. При консервативном лечении не осложненных повреждений позвоночника больному
разрешается сидеть спустя ________ суток после травмы.

Глава 5
Повреждения таза

Больные с повреждением костей таза составляют от 5 до 10% всех травматоло-


гических больных. Среди пострадавших с множественными переломами они встречаются
в 3,3%, с сочетанными повреждениями - 25,5%. Переломы костей таза относятся к наибо-
лее тяжелым повреждениям органов опоры и движения человека и бывают преимущест-
венно у мужчин в возрасте 20-50 лет. У каждого третьего пострадавшего с этими повреж-
дениями возникает травматический шок. При множественных и сочетанных переломах
таза тяжелое состояние больных обусловлено не только нейрогенным компонентом трав-
мы, вследствие раздражения обширных рефлексогенных зон, но и массивным внутритка-
невым кровотечением (до 2,5 литров крови). Нередко тяжесть клинических проявлений
определяется осложнениями, к которым относятся повреждения внутренних органов.

Механизм травмы
Переломы таза возникают при сдавлении его в сагит-
тальной или фронтальной плоскости. Такие условия создаются
при сдавлении между буферами вагонов, стеной и движущимся
транспортом, при обвалах и завалах, падениях с высоты, дорож-
но-транспортных происшествиях (наезд транспортных средств
на пешехода) и др.
Наиболее часты переломы переднего отдела таза. Тазо-
вое кольцо, сжатое сверх пределов его эластичности, ломается в
наиболее тонких и слабых местах - верхней и нижней ветвях

57
лобковой и седалищной костей.
В большинстве случаев наблюдаются односторонние переломы. При переломах
ветвей лобковой и седалищной костей отломок имеет форму "бабочки" и смещается кзади
(Рис. 56.).
Если травма значительна и сила приложена не только к области симфиза, но и
крыльям подвздошной кости, происходит разрыв связочного аппарата подвздошно-
крестцового сочленения. В ряде случаев в заднем отделе тазового кольца возникает пере-
лом подвздошной кости.
Под влиянием сокращения подвздошно-поясничной мышцы, квадратной мышцы
поясницы и косых мышц живота при вертикальных переломах переднего и заднего полу-
кольца таза наружная («оторванная») часть таза смещается кверху.
Сжатие таза по диагонали вы-
зывает перелом тазового кольца: на
одной стороне в переднем отделе - пе-
релом лобковой и седалищной костей,
на другой стороне сзади - вертикаль-
ный передом подвздошной кости.
Падение с высоты на седалищ-
ные бугры может приводить к возник-
новению одностороннего или двусто-
роннего вертикального перелома таза и
оскольчатого перелома седалищных бугров.
Переломы вертлужной впадины и центральный вывих бедра возникают при сдав-
лении таза сбоку, при падении на большой вертел или в результате сильного прямого уда-
ра.
Отрывные переломы передневерхней ости подвздошной
кости, седалищного бугра чаще возникают при беге, игре в фут-
бол и других случаях внезапного и не координированного движе-
ния, вызывающего сильное сокращение мышц.

Классификация переломов таза


С практической точки зрения удобно пользоваться клас-
сификацией А. В. Каплана - Л. Г. Школьникова:
1. Краевые переломы - переломы крыла подвздошной кости, кре-
стцово-подвздошного сочленения, копчика, седалищного бугра,
отрывы остей таза (рис. 57-А).
2. Переломы костей тазового кольца без нарушения его непре-
рывности: переломы одной или обеих лонных или седалищных
костей, переломы с одной стороны
лонной, с другой стороны - седалищ-
ной кости (рис. 57-Б).
3. Переломы костей тазового кольца с
нарушением его непрерывности:
 переднего отдела – двухсторонние
переломы обеих ветвей лонной кости; двухсторонние пе-
реломы лонной и седалищной
кости (рис. 56); разрывы сим-
физа.

58
 заднего отдела – вертикальный перелом подвздошной кости или крестца, разрыв крест-
цово-подвздошного сочленения;
 переломы переднего и заднего отделов таза с нарушением непрерывности только пе-
реднего или только заднего полукольца или одновременно в обоих отделах. К этой
группе переломов относятся:
 перелом Мальгеня - перелом лонной и седалищной костей с одной стороны и вер-
тикальный перелом подвздошной кости с этой же стороны (Рис. 58);
 перелом Вуалемье - вертикальный перелом крестца и переднего полукольца таза, как
при переломе Мальгеня, с той же стороны (Рис. 59);
 перелом Нидерля (диагональный перелом таза) - вертикальный перелом подвздошной
кости с одной стороны и переднего полукольца - с другой (Рис. 60);
 перелом Дювернея - перелом заднего полукольца с переломом вертлужной впадины
(Рис. 61).
4. Переломы вертлужной впадины - переломы края или дна впадины, центральный вывих
бедра (Рис. 62).
5. Переломы таза и повреждения тазовых органов.
6. Комбинированные повреждения.

Клиника и диагностика
Диагностика переломов костей таза в основном скла-
дывается из выяснения механизма травмы, определения позы
больного в момент травмы, осмотра
пострадавшего и пальпации таза.
Бессознательное состояние больного,
обусловленное шоком, внутренним
кровотечением и возможным повре-
ждением внутренних органов, за-
трудняет диагностику. В ряде случа-
ев трудности могут быть связаны с
недоступностью некоторых частей
тела для пальпации. При осмотре больного следует помнить,
что гематома на месте перелома видна не сразу, иногда она
проявляется на поверхности тела спустя несколько часов или
даже дней после травмы.
Типична поза пострадавшего: ноги слегка согнуты в
коленных и тазобедренных суставах, отведены и ротированы
кнаружи (положение "лягушки").
При пальпации на доступных отделов таза (лобковую,
седалищную кости, гребень крыла подвздошной кости) возни-
кает усиление боли.
Важным в диагностике повреждений таза является положи-
тельный симптом Вернейля: усиление боли в месте перелома
при сдавлении таза за крылья подвздошных костей (рис. 63-А).
При некоторых переломах выявляется положительный
симптом Ларрея: боль возникает в глубоко расположенных
тазовых костях при попытке развернуть тазовые кости за пе-
редне-верхние ости(рис. 63-Б).

59
Таким же важным симптомом при большинстве переломов таза является нарушение
опороспособности конечностей. Нередко выявляется симптом "прилипшей пятки", как и
при переломах проксимальной части бедра.
Величина смещений таза при переломах с нарушением непрерывности переднего и
заднего полукольца определяется путем измерения расстояния от вершины мечевидного
отростка грудины до передне-верхней ости таза или до верхушки одной из лодыжек.
При переломах костей таза, особенно заднего полукольца, образуются забрюшин-
ные гематомы, которые могут давать клиническую картину острого живота (псевдоабдо-
минальный синдром). Для уменьшения болевого синдрома и дифференциальной диагно-
стики повреждений органов брюшной полости с забрюшинной гематомой необходимо
сделать внутри тазовою анестезию по Школьникову - Селиванову. Если после анестезии
сохраняются симптомы раздражения брюшины, то следует предположить повреждение
органов брюшной полости и произвести лапароцентез или лапароскопию.
Внутри тазовая анестезия проводится больному в положении лежит на спине.
Пальпируют передне-верхнюю ость подвздошной кости. Кожу в этом месте обрабаты-
вают спиртовым раствором антисептика. Отступив на I см кнутри от передневерхней
ости, проводят анестезию кожи на небольшом участке. Длинную иглу, надетую на
шприц вместимостью 20 мл. вводят под ость спереди назад, все время, инфильтрируя
ткани новокаином. Во время проведения иглы нужно постоянно ощущать близость под-
вздошной кости. Дойдя до гематомы в месте перелома, что определяется появлением
крови в шприце при движении поршня на себя, вводят при одностороннем переломе та-
за 400-500 мл 0,25% раствора
новокаина. При двусторонней
блокаде вводят по 250-300 мл
новокаина с каждой стороны.
(Максимальная разовая доза
сухого вещества новокаина
составляет 1,25 г).

Первая помощь и лечение


У больных 1 и 2 группы
по классификации Каплана -
Школьникова общее состояние
чаще всего не нарушено. Неко-
торые из них могут придти на
прием к врачу самостоятельно.
Больные с отрывом передне-
верхней ости таза идут спиной
вперед. Это так называемый
«симптом обратного хода». Ча-
ще всего больные с этими по-
вреждениями не нуждаются в экстренных мероприятиях первой врачебной помощи. Ос-
новной метод их лечения – консервативный: производят анестезию места перелома и
больного укладывают на жесткую (с деревянным щитом) постель в положении «лягу-
шки». Постельный режим сохраняется в течение 4-6 недель. В этот период назначают
ЛФК и ФТЛ-процедуры для быстрейшего восстановления двигательной активности. Тру-
доспособности восстанавливается спустя 8-10 недель.
Больные 3 – 6 групп при поступлении в специализированный стационар почти

60
всегда требуют неотложных мероприятий врачебной помощи, которые чаще всего про-
ведятся в отделении интенсивной терапии.
Оказание помощи этой группе пострадавших должно быть начато с проведения
противошоковой терапии и остановки внутреннего кровотечения доступными способа-
ми. К таким мероприятиям относится внутри тазовая блокада по Селиванову-
Школьникову при переломах заднего полукольца таза (новокаин вводится в фасциаль-
ное пространство m. ileopsoas, которая прикрепляется к малому вертелу бедра). Вопрос
о возможности введения наркотических обезболивающих должен решаться индивиду-
ально. Если у больного выявляются признаки нарушения дыхания, то препараты группы
опия вводить не следует, т.к. они угнетают дыхательный центр.
Для уменьшения кровотечения или его остановки из поврежденных костей таза
некоторые травматологи рекомендуют вводить внутрикостно, в spina iliaca anterior supe-
rior с поврежденной стороны раствор желатина или желатиноля в количестве 400,0 в
расчете на механическое
закрытие мелких крово-
точащих сосудов.
После выведения
больного из шока и возме-
щения кровопотери начи-
нается лечение методом
постоянного скелетное вы-
тяжение за надмыщелко-
вую область бедра на сто-
роне повреждения при пе-
реломах 3, 4, и 5 групп, как
при переломах диафиза
бедра, но груз - на 2-3 кг.
больше. Из-за применении
больших грузов ножной
конец кровати приподнимается. После достижения репозиции,
подтвержденной рентгенологически, через 6-8 недель скелет-
ное вытяжение заменяют накожным и продолжать его еще в
течение 2-4 недель. Через 2,5-3 месяца больным разрешается
ходить с помощью костылей без нагрузки на ногу с повреж-
денной стороны таза. Трудоспособность восстанавливается в
зависимости от вида перелома и профессии через 4-6-
10месяцев. Иногда таким больным устанавливается группа
инвалидности.
Больные с разрывом симфиза, крестцово-подвздошного
сочленения лечатся в гамаке до 6 недель (рис 64).
Оперативное лечение показано при отрывных переломах,
безуспешном консервативном лечении переломов симфиза и вертлужной впадины. В по-
следние годы показания к оперативному лечению переломов таза значительно расширены.
Особый раздел в лечении переломов таза составляет центральный вывих бедра.
Основным методом лечения таких переломовывихов является консервативный с примене-
нием двойного вытяжения (рис. 66):
1. по оси бедра, как и при переломе его диафиза;
2. по оси шейки бедра для извлечения головки из полости таза.

61
Положение поврежденной ноге в тазобедренном суставе придают такое, какое
она занимала в момент травмы. Например, если в момент травмы больной находился в
вертикальном положении, и бедро в тазобедренном суставе было в положении 0, то нога
при вытяжении должна находиться на постели, занимая «0»-положение во всех суставах
конечности. И наоборот, если травма произошла в момент движения больного и нога в
суставе при этом была под углом сгибания 20-40, то вытяжение этому больному следу-
ет проводить, уложив поврежденную ногу на шину Белера (рис. 65). По истечении срока
вытяжения (не менее 2 месяцев) больным разрешается ходить с помощью костылей без
нагрузки на травмированную конечность. Нагрузку разрешают спустя 4-6 месяцев.
Функционально-восстановительное лечение переломов и переломовывихов костей
таза начинается с первых дней после травмы и заканчивается дозированными движениями
в свободных от фиксации суставах с постепенным увеличением амплитуды и продолжи-
тельности их выполнения при занятиях ЛФК. Показано активное изометрическое напря-
жение мышц всего туловища. После окончания лечения экстензионным методом приме-
няют лечебную гимнастику, массаж, электро- и теплолечение, бальнеотерапию. Рацио-
нальное применение этих методов ускоряет выздоровление больного и сроки медицин-
ской и профессиональной реабилитации.

Переломы костей таза с повреждениями тазовых органов


При переломах костей таза могут повреждаться органы, расположенные в малом
тазу – мочевой пузырь, уретра, прямая кишка, крайне редко влагалище, матка и придатки.
Чаще всего наблюдаются повреждения уретры и мочевого пузыря. Повреждения мочевы-
делительных органов сопутствуют переломам костей таза в 10-28% у взрослых и в 7-8% у
детей.
Различают вне- и внутрибрюшинные разрывы мочевого пузыря.
Внебрюшинные разрывы чаще наступают в результате изменения конфигурации
тазового кольца и резкого натяжения связок, которые фиксируют пузырь. Реже мочевой
пузырь ранят осколки костей таза. В дополнение к клинической картине переломов таза у
пострадавшего отсутствует самостоятельное мочеиспускание, хотя позыв к нему сохра-
нен. Самостоятельное мочеиспускание возможно. При этом оно характеризуется полиури-
ей и примесью крови в моче. По мере развития мочевой инфильтрации появляются жало-
бы на боли внизу живота, чувство жжения и тяжести «в глубине» таза. В это время появ-
ляются клинические признаки инфильтрации клетчатки таза: припухлость (пастозность
тканей) над лобком и паховыми связками, в области промежности и внутренней поверх-
ности бедра; сглаженность пахово-мошоночной складки и изменение окраски кожи в ука-
занных областях от мраморной до сине-багровой. Нарастает клиника интоксикации: по-
вышение температуры до 39 и выше с ознобами, тахикардия, резкое ухудшение общего
состояния, в крови выявляется нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом формулы влево.
Отсутствие своевременной помощи может привести к развитию мочевой флегмоны.
Внутрибрюшинные повреждения встречаются относительно редко и возникают
преимущественно от прямого воздействия, обычно на переполненный мочевой пузырь
(удар, падение с высоты, транспортная травма). Наиболее часто разрывается передняя и
задняя стенки, где мышечный слой менее развит. Одновременно разрывается брюшина,
покрывающая мочевой пузырь, и его полость получает сообщение с брюшной полостью.
При низких разрывах мочевого пузыря моча затекает в брюшную полость быстро. В слу-
чаях высоких разрывов попадание мочи в брюшную полость идет гораздо медленнее. На
фоне жалоб на боли внизу живота и дизурических явлений, примерно через 10-12 часов

62
после травмы, у пациента появляются и нарастают общие и местные признаки перитони-
та.
Для повреждения уретры характерны следующие клинические признаки: за-
держка мочеиспускания; кровотечение из мочеиспускательного канала; попытка мочеис-
пускания сопровождается обжигающей болью; над лобком пальпируется переполненный
мочевой пузырь. Катетеризация в этих случаях противопоказана.
При осмотре всем пострадавшим с повреждениями таза необходимо провести
макроскопическое и микроскопическое исследование мочи. В случае острой задержки мо-
чи, которая может быть и рефлекторной, показана катетеризация мочевого пузыря. Если в
моче обнаруживается примесь крови, то для исключения разрыва стенки мочевого пузыря
выполняется рентген контрастное исследование. В обязательном порядке делают два
снимка: с наполненным и опорожненным мочевым пузырем, т.к. в случаях разрыва задней
стенки на рентгенограмме с наполненным контрастом пузырем, повреждение может быть
не выявлено.
Разрывы прямой кишки возникают при переломах костей таза значительно ре-
же. Различают вне- и внутрибрюшинные повреждения прямой кишки. Внебрюшинные
повреждения проявляются развитием тяжелых флегмон клетчатки малого таза. Для внут-
рибрюшинных разрывов характерны быстро развивающиеся симптомы перитонита. Для
исключения патологии со стороны прямой кишки всем пострадавшим с травмой таза
должно выполняться ректальное пальцевое исследование. Для уточнения диагноза может
применяться ректо - и колоноскопия.
Врач любого профиля, оказывая помощь пострадавшему с переломами костей та-
за, в обязательном порядке должен исключить повреждение внутренних органов.
Повреждения внутренних органов при переломах костей таза переводят этот вид
травмы из разряда тяжелых в состояние, угрожающее жизни пациента. В случаях под-
тверждения диагноза разрыва внутреннего органа показано срочное оперативное вмеша-
тельство с привлечением специалиста соответствующего профиля (хирурга, уролога, аку-
шера-гинеколога).

Вопросы для самоконтроля


1. К краевым переломам относятся:
А. переломы крыла подвздошной кости,
Б. перелом седалищной кости с одной стороны;
В. перелом копчика.
2. К переломам таза без нарушения его непрерывности относятся:
А. перелом седалищного бугра;
Б. перелом переднее-верхней ости таза;
В. перелом с одной стороны лонной, с другой стороны - седалищной кости.
3. К переломам таза с нарушения его непрерывности относятся:
А. перелом Вуалемье;
Б. двухсторонний перелом лонных костей;
В. Перелом лонной и седалищной костей с однойстороны.
4. Перелом Мальгеня – это:
А.
Б.
5. Перелом Нидерля – это:
А.
Б.

63
6. Укажите, как изменяется длина нижней конечности при переломах таза с одновремен-
ным нарушением переднего и заднего полуколец:
А. увеличивается;
Б. уменьшается;
В. не изменяется.
7. Укажите способы репозиции и иммобилизации при изолированных разрывах симфиза:
А. скелетное вытяжение за нижнюю конечность;
Б. остеосинтез;
В. в гамаке.
8. Определите разновидности механизма травмы, заставляющие заподозрить возможность
перелома крыши вертлужной впадины:
А. падение на ягодицы;
Б. сдавление таза во фронтальной плоскости;
В. удар коленями о приборную доску автомобиля при его резком торможении.
9. Укажите, в каких случаях необходимо применить скелетное вытяжение за нижнюю
конечность при переломах таза:
А. переломы крыши вертлужной впадины;
Б. переломы типа «бабочки»;
В. переломы крыла подвздошной кости.
10. Какое мероприятие, наиболее целесообразное при шоке у больных с переломами таза:
А. инъекция морфия;
Б. тщательная иммобилизация;
В. блокада по Селиванову-Школьникову.
11. Выделите признаки, достоверно указывающие на наличие внутрибрюшного разрыва
мочевого пузыря:
А. гематурия;
Б. притупление в отлогих местах живота;
В. деформация контура мочевого пузыря на контрастной рентгенограмме.
12. Симптом, указывающий на возможность разрыва мочевого пузыря:
А. припухлость в области промежности;
Б. выделение небольшого количества крови из уретры;
В. непроходимость уретры при попытке кататеризации.
13. Укажите переломы таза, при которых возможен разрыв уретры;
А. переломы седалищной кости;
Б. переломы типа «бабочки»;
В. переломы крыши вертлужной впадины.
14. Отметьте повреждение, которое у больных с переломом таза могут сопровождаться
симптомами перитонита:
А. внутрибрюшной разрыв мочевого пузыря;
Б. внебрюшной разрыв мочевого пузыря;
В. забрюшинное кровотечние.
15. Какие переломы костей таза лечатся в «положении лягушки»:
А.
Б.
В. Глава 6

Повреждения нижней конечности

64
Травматические вывихи бедра
Анатомо-функциональная характеристика тазобедренного сустава включает
ряд особенностей, предохраняющих его от возникновения травматических вывихов. К
ним относятся: а) полное соответствие суставных поверхностей; б) прочные связки, ук-
репляющие капсулу сустава; в) мощный мышечный слой, окружающий сустав; г) боль-
шой объем возможных движений при значительно меньших функциональных потребно-
стях. В связи с вышеизложенным вывихи в тазобедренном суставе встречаются редко.
Травматические вывихи бедра (рис. 67) подразделяют на передние и задние. В
каждой из этих групп смещение головки происходит вверх либо вниз и в зависимости от
этого различают 4 вида травматических вывихов бедра: 1) задневерхний или подвздош-
ный; 2) задненижний или седалищный; 3) передневерхний или надлонный; 4) передне-
нижний или запирательный. Наиболее часто встречается подвздошный вывих (до 85% от
всех вывихов бедра).
Механизм возникновения вывихов.

Травматические вывихи
в тазобедренном суставе проис-
ходят в результате непрямого
приложения значительной силы.
Непременным условием возник-
новения вывиха является сгиба-
ние в тазобедренном суставе, так
как при его разгибании сустав
блокируется напряжением мощ-
ных связок и дальнейшие движе-
ния, особенно ротация, возмож-
ны только вместе с тазом. Вид
вывиха зависит от степени сгиба-
ния бедра, наличия приведения
или отведения, наружной или
внутренней ротации в момент
травмы. Задний вывих обычно
происходит при сгибании не ме-
нее 45, приведении и внутренней
ротации бедра. Для возникнове-
ния переднего вывиха тоже необходимо сгибание, но в сочетание с отведением и наруж-
ной ротацией. Данное повреждение сопровождается значительным разрушением окру-
жающих мягких тканей.
Диагностика вывихов.
Положение больного вынужденное, любое его изменение
сопровождается усилением боли. При всех видах вывихов выявля-
ется сгибание бедра, однако, для каждого вида его степень раз-
лична. Кроме того, для задних выви-
хов характерны приведение и внут-
ренняя ротация, для передних - отве-
дение и наружная ротация. При всех
видах вывихов возникает относитель-
ное укорочение нижней конечности.

65
Большой вертел расположен выше линии (рис. 68), соединяющей седалищный бугор и
переднюю верхнюю ость подвздошной кости (линия Розер-Нелатона), нарушается равно-
бедренность треугольника Бриана (рис. 69), линия Шумахера проходит ниже пупка (рис.
70). Активные движения в тазобедренном суставе отсутствуют, пассивные - резко болез-
ненны, при попытке выведения конечности в среднефизиологическое положение опре-
деляется симптом пружинистого сопротивления. Положительный симптом «поршня»:
укороченную после травмы ногу потягивают на себя. Ноги становятся одинаковыми по
длине. Как только больную ногу отпускают – она снова становится короче здоровой.
Лечение. Вправление бедра следует проводить только под наркозом.
Для устранения свежих задних и запирательного вывиха используют
способ Джанелидзе. Больного укладывают на стол животом вниз, так,
чтобы поврежденная конечность свешивалася через его край. Помощ-
ник фиксирует обеими руками таз, придавливая его к столу. Конеч-
ность сгибают в тазобедренном и коленном суставах и несколько отво-
дят. Врач осуществляет тракцию книзу до ощущения перемещения
бедра кпереди, а затем производит несколько ротационных движений.
Вправление бедра сопровождается щелкающим звуком и восстановле-
нием пассивных движений в суставе.
При всех несвежих и свежих надлонных вывихах для вправ-
ления используют способ Кохера: положение больного - лежа на спине,
помощник фиксирует таз, прижимая его к столу. Для устранения не-
свежих задних вывихов (подвздошный и седалищный) по способу
Кохера первым этапом ногу максимально приводят, сгибают в тазобедренном суставе и
осуществляют тракцию по оси, головка бедра при этом выводится из-за заднего края верт-
лужной впадины. Вторым этапом бедро медленно ротируют кнаружи, в результате го-
ловка бедра устанавливается напротив впадины. Третий этап: при продолжающейся трак-
ции по оси бедра, ногу быстро разгибают, отводят и ротируют кнутри. На этом этапе
происходит устранение вывиха.
После устранения вывиха выполняют контрольную рентгенограмму. Если вывих
не удалось устранить при первой попытке, производят еще одну или две попытки вправ-
ления (не более!), однако, каждый этап должен выполняться очень тщательно. При без-
успешности закрытого устранения вывиха производят открытое вправление. После
устранения вывиха, для профилактики асептического некроза головки бедренной кости
проводится разгрузка сустава в течение 4 - 6 недель с помощью скелетного вытяжения,
параллельно назначают физиотерапевтические процедуры, массаж и лечебную физкуль-
туру для тазобедренного сустава. После этого до 4 месяцев с момента травмы больной
ходит с помощью костылей без опоры на поврежденную конечность. При отсутствии
признаков аваскулярного некроза головки бедра разрешают нагрузку на поврежденную
ногу.

Переломы бедренной кости.


Переломы бедренной кости являются тяжелыми повреждениями опорно-
двигательного аппарата, часто сопровождаются травматическим шоком и требуют ста-
ционарного лечения. На их долю приходится от 3,5% до 13% всех видов переломов.
Выделяют переломы проксимального отдела, диафиза и дистального отдела бед-
ренной кости.

66
Переломы головки и шейки бедренной кости являются внутрисуставными или
медиальными, а переломы вертельной области относятся к внесуставным повреждениям
или латеральным.

Переломы шейки бедренной кости.


Переломы проксимального отдела бедра (шейки и вертельной области) составля-
ют около 30% всех переломов этой кости. В 70% случаев они встречаются у лиц пожи-
лого и старческого возраста. При их возникновении не требуется приложения значитель-
ной травмирующей силы. Это связано с тем, что у пожилых снижен тонуса мускулату-
ры, выражен остеопороз, снижена упругость и прочность костей, шеечно-диафизарный
угол уменьшен. Все эти изменения более характерны для женщин, поэтому переломы
данной локализации встречаются у них в 3 раза чаще, чем у мужчин.
В зависимости от уровня повреждения шейки бедра переломы делятся на субка-
питальные, при которых плоскость перелома проходит на месте или вблизи перехода го-
ловки в шейку; интермедиарные (трансцервикальные), при которых линия перелома рас-
полагается в средней части шейки бедренной кости и базальные переломы, проходящие
в области основания шейки бедра.
Переломы шейки
бедренной кости в моло-
дом и среднем возрасте
происходят обычно при
приложении значитель-
ной физической силы,
например при падении с
высоты, автодорожных
происшествиях и т.п. У
лиц пожилого и старче-
ского возраста для воз-
никновения алогичных
повреждений бывает дос-
таточно незначительного
воздействия, чаще при аддукционном механизме травмы (падении на бок), реже - при аб-
дукционном механизме (опора и падение с разведенными ногами). Иногда для возникно-
вения повреждения этих переломов у лиц пожилого и старческого возраста достаточно
споткнуться и упасть на ровном месте или достаточно неудачного поворота в постели
или другого резкого движения. При аддукционном переломе за счет приведения дисталь-
ного фрагмента шеечно-диафизарный угол уменьшается, возникает coxa vara. При абдук-
ционном - дистальный фрагмент отведен кнаружи, шеечно-диафизарный угол увеличива-
ется (coxa valga) или практически не изменяется. В большинстве случаев при абдукци-
онном переломе происходит вколачивание дистального отломка в центральный, и такой
перелом называется вколоченным (рис. 71).
Клиника.
1. Больной предъявляет жалобы на боль в области тазобедренного сустава, который про-
ецируется на 2-3 см. ниже пупартовой связки. Боль усиливается при пальпации. При по-
пытке произвести пассивные и активные движения, а так же при осевой нагрузке бедра
или шейки (поколачивание по пятке выпрямленной конечности или по области большого
вертела) боль резко усиливается.

67
2. Характерной является наружная ротация поврежденной конечности, о которой можно
судить по положению надколенника и переднего отдела стопы (рис. 72). При чрезвертель-
ных переломах ротация особенно выражена, и наружный край стопы нередко касается
плоскости стола, медиальные переломы сопровождаются меньшей наружной ротацией, а
при вколоченных абдукционных медиальных переломах она может вовсе отсутствовать.
3. Больной не в состоянии поднять и удержать выпрямленную в коленном суста-
ве ногу. При попытке поднять поврежденную конечность пятка скользит по поверхности
кровати (положительный
симптом «прилипшей
пятки»).
4. Отек и гематома
в области большого верте-
ла обычно возникают че-
рез несколько дней и ха-
рактерны для латеральных
переломов. При медиаль-
ных переломах отмечается
усиление пульсации бед-
ренной артерии под пу-
партовой связкой (положительный симптом С. С. Гирголава). Симптом обусловлен тем,
что бедренная артерия находится на передней поверхности тазобедренного сустава и при
переломе шейки бедра периферический отломок ротируется кнаружи и приподнимает её.
5. При вертельных переломах со смещением, а также при медиальных переломах
с формированием варусного положения бедра отмечается укорочение конечности на 3-4
см., которое называют надацетабулярным.
6. При переломах со смещением большой вертел находится выше линии Розер-
Нелатона (рис. 68), выявляется нарушение равнобедренности треугольника Бриана (рис.
69).
При вколоченных переломах ряд перечисленных симптомов (укорочение и рота-
ция конечности, симптом «прилипшей пятки») выражены слабо или отсутствуют. Больной
может самостоятельно ходить. Окончательно определить характер повреждения помогает
рентгенологическое исследование.
Лечение.
Первая помощь при изолированном переломе проксимального отдела бедра за-
ключается в обезболивании и иммобилизации поврежденной конечности стандартной
шиной Дитерихса или тремя шинами Крамера.
При использовании методов лечения медиальных переломов бедра, связанных с
длительной неподвижностью у лиц пожилого и старческого возраста смертность со-
ставляет более 20%. У больных нередко возникают застойные пневмонии, тромбоэмбо-
лии, инфекций мочевыводящих путей и пролежней, в стадию декомпенсации переходит
сопутствующая хроническая патология. Неблагоприятные условия кровоснабжения про-
ксимального фрагмента бедренной кости, особенно при субкапитальных аддукционных
переломах, и отсутствие надкостницы на шейке бедра способствуют развитию наруше-
ний консолидации перелома. При консервативном лечении сращение отломков наступает
лишь у 20 % больных. У 60 % пострадавших возникает ложный сустав шейки и асепти-
ческий некроз головки бедра. В связи с этим основным и оптимальным методом лечения
является оперативный. До операции иммобилизацию поврежденной конечности осуще-
ствляют либо с помощью скелетного вытяжения за бугристость большеберцовой кости,

68
либо деротационным гипсовым «сапожком». Использование кокситной гипсовой повязки
и скелетного вытяжения, как самостоятельных методов лечения, практически не приме-
няют.
Оперативное лечение, целью которого является точная репозиция и прочная фиксация
фрагментов, проводят на 2-3 сутки с момента травмы. В арсенал хирургического лечения
входят остеосинтез перелома, а также эндопротезирование тазобедренного сустава. Опе-
рацию проводят под наркозом. Для фиксации переломов шейки бедра предложено боль-
шое количество металлоконструкций. На сегодняшний день наиболее популярными для
этих целей являются компрессирующие шурупы и трехлопастный гвоздь Смит-Петерсона.
Для определения жизнеспособности головки бедра используется радиоизотопная диагно-
стика (сканирование), компьютерная томография. Эти методы позволяют составить чет-
кое представление о степени нарушения кровоснабжения головки бедренной кости. Если
ее кровоснабжение полностью или почти полностью отсутствует, то наиболее рациональ-
ным у этих больных является эндопротезирование тазобедренного сустава.
В послеоперационном периоде для иммобилизации конечности применяют или
скелетное вытяжение за бугристость большеберцовой кости с грузом по оси 2-3 кг, или
деротационный «сапожек». Для профилактики послеоперационных осложнений важным
является активизация больного в постели и дыхательная гимнастика, назначаемые боль-
ному уже в первые дни после оперативного вмешательства. На весь период постельного
режима назначаются антикоагулянты. После снятия швов (на 12-14 сутки) больного
обучают ходьбе с помощью костылей без нагрузки на оперированную ногу. Наступать на
конечность разрешают лишь спустя 5-6 месяцев с момента операции при отсутствии
рентгенологических признаков асептического некроза головки бедра. Трудоспособность
восстанавливается через 8-18 месяцев.
У истощенных и ослабленных больных, с хроническими сопутствующими забо-
леваними в стадии декомпенсации, у тех, кто до операции уже не ходил, больным с нару-
шениями психики (старческий маразм) оперативное лечение противопоказано. Этим
больным проводят функциональное лечение ранними движениями. С первых дней назна-
чают лечебную физкультуру, дыха-
тельную гимнастику и массаж груд-
ной клетки, присаживают больного в
постели. Иммобилизация конечности
проводится гипсовым «сапожком»
или скелетным вытяжением в течение
10-15 дней с момента травмы, а затем
больного обучают ходьбе с помощью
костылей. Сращение перелома при
данном методе лечения никогда не
наступает и больной вынужден
пользоваться костылями на протяже-
нии всей жизни. Причинами несраще-
ния переломов данной локализации
при консервативном лечении являют-
ся значительное нарушение кровооб-
ращения центрального отломка, от-
сутствие надкостницы в месте повре-
ждения и наличие синовиальной жид-
кости, замедляющей регенерацию.

69
Наиболее типичными поздними осложнениями медиальных переломов являются
формирование ложного сустава шейки, асептический некроз головки и, как следствие,
развитие деформирующего артроза тазобедренного сустава. В таких случаях при отсутст-
вии противопоказаний производится эндопротезирование сустава.

Латеральные или вертельные переломы чаще встречаются после 70 летнего


возраста. У женщин переломы данной локализации встречаются в 7 раз чаще, чем у
мужчин. Однако в последние годы по материалам нашей клиники выявлена тенденция к
«омоложению» переломов проксимальной части бедра. Эти переломы возникают как у
женщин, так и у мужчин работоспособного возраста (402). Механизм возникновения
данных повреждений такой же, как переломов шейки бедра.
Клинические проявления при вертельных переломах сходны с таковыми при пере-
ломах шейки. Чрезвертельные переломы нередко многооскольчатые с отрывом малого
вертела.
Латеральные переломы как при консервативном, так и при оперативном лечении,
срастаются значительно лучше медиальных. Это объясняется тем, что кровоснабжение
проксимального фрагмента страдает значительно меньше, чем при переломах шейки бед-
ра вертельная область покрыта надкостницей, одним из основных источников репара-
тивного остеогенеза.
Основным методом лечения переломов вертельной области со
смещением отломков является метод постоянного скелетного вы-
тяжения и (или) остеосинтез. Выбор метода лечения в каждом конкрет-
ном случае должен быть строго индивидуальным. При этом следует
учитывать характер перелома, возраст, наличие сопутствующей патоло-
гии, социальный статус больного и степень вероятности возникновения
осложнений. При переломах с удовле-
творительным стоянием отломков у лиц
молодого возраста возможно примене-
ние кокситной гипсовой повязки (рис.
74), которая фиксирует поврежденную
конечность 2 - 3,5 месяца. В схожей ситуации у лиц
пожилого и старческого возраста применяют метод
постоянного скелетного вытяжения. При переломах со
смещением центральный отломок находится в положе-
нии отведения из-за воздействия ягодичной группы
мышц. Поэтому скелетное вытяжение проводится в по-
ложении отведения поврежденной ноги. Величина угла
отведения конечности равна углу отведения цен-
трального отломка. После снятия скелетного вытя-
жения (6 недель со дня травмы) больным разрешают
ходить с помощью костылей без нагрузки на больную
ногу. Нагружать конечность можно спустя 4,5 - 5 меся-
цев со дня перелома после выполнения контрольной
рентгенограммы.
Лечение методом постоянного скелетного вы-
тяжения, особенно лиц старческого возраста, является
крайне тягостной процедурой и часто сопровождается
развитием пролежней, пневмоний и инфекционных осложнений мочевыводящих путей.

70
В связи с этим предпочтение отдается оперативному вмешательству, направленному на
активизацию больного и предотвращение вышеперечисленных осложнений. Естественно,
риск открытой репозиции отломков и последующего остеосинтеза не должен значительно
превышать таковой при использовании других методов лечения. Операцию производят
на 2-5 день с момента поступления, до вмешательства осуществляют скелетное вытяже-
ние и проводят предоперационную подготовку. Наиболее часто фрагменты бедра фикси-
руют Г-образной пластиной.
С первых дней после операции проводят занятия ЛФК, если позволяет общее со-
стояние больного, его обучают самостоятельной ходьбе с помощью костылей без нагруз-
ки на оперированную конечность. Летальность в раннем послеоперационном периоде со-
ставляет менее 5%.
Консолидация перелома в зависимости от его характера и способа лечения на-
ступает через 3 - 5 - 7 месяцев. Нагрузку на поврежденную конечность разрешают после
оценки результатов контрольной рентгенограммы, но не ранее чем через 4,5 – 6 месяцев.
При невозможности применения ни одного из вышеназванных методов из-за ос-
лабленного состояния больного и сопутствующей патологии используют лечение ранними
движениями. Консолидация перелома при этом, как правило, не происходит, летальность
составляет около 30%.
Переломы большого и малого вертела.
Причиной перелома большого вертела чаще является прямая травма, реже - чрез-
мерное сокращения мышц, отводящих бедро. Клинически при этом отмечается местная
болезненность, ограничение или полное отсутствие активного отведения бедра. Решаю-
щее значение имеет рентгенограмма.
При незначительном смещении отломков и без смещения лечение сводится к им-
мобилизации конечности в положении отведения бедра в течение 6 недель. При отрыв-
ных переломах со смещением отломков проводят открытую репозицию и фиксацию
фрагментов бедра металлоконструкциями.
Изолированные переломы малого вертела встречаются исключительно редко и
возникают в результате резкого сокращения подвздошно-поясничной мышцы. Клиниче-
ски повреждение сопровождается болью в проекции малого вертела, усиливающейся при
сгибании бедра в тазобедренном суставе под углом более 90. Лечение, как правило, кон-
сервативное.

Переломы диафиза бедренной кости.


Переломы диафиза бедренной кости могут возникать как в результате прямого, так
и непрямого механизма травмы. Они составляют 20-25% от всех переломов нижней ко-
нечности и весьма часто сопровождаются развитием травматического шока.
В зависимости от локализации выделяют переломы верхней, средней и нижней
трети. У взрослых, как правило, возникает типичное смещение отломков в зависимости
от уровня перелома (рис. 75). У детей довольно часто возникают поднадкостничные пе-
реломы, не сопровождающиеся значительным смещением отломков.
При переломах бедра в верхней трети и на границе ее со средней третью возни-
кает типичная деформация с искривлением бедра выпуклостью кнаружи (типа «гали-
фе»), что сопровождается анатомическим укорочением конечности. Причем чем выше
зона перелома, тем четче деформация. Она объясняется отведением и сгибанием прокси-
мального отломка под влиянием ягодичных мышц и сгибателей; дистальный отломок в
результате действия аддукторов устанавливается в положении приведения и наружной
ротации из-за тяжести периферического отдела конечности.

71
Переломы бедра в средней трети могут не сопровождаться нарушением оси ко-
нечности, однако укорочение ноги и наружная ротация периферической ее части всегда
присутствуют.
При переломах бедра в нижней трети при осмотре выявляется деформация и
значительная припухлость в области коленного
сустава. По передней поверхности пальпатор-
но определяется западение мягких тканей, что
объясняется типичным смещением дистально-
го отломка кзади под влиянием икроножной
мышцы. При значительном смещении может
повреждаться сосудисто-нервный пучок, что
проявляется побледнеем и похолоданием сто-
пы и голени, отсутствием пульса на артериях
стопы, появлением зон снижения чувствитель-
ности. Клиническое проявление ишемического
синдрома в этих случаях зависит от вида по-
вреждения подколенных сосудов и степени
развившейся ишемии конечности. Несмотря на типичную клиническую картину, проведе-
ние рентгенологического исследования необходимо во всех случаях при подозрении на
повреждение кости. Это позволяет уточнить диагноз и выбрать оптимальный метод лече-
ния .
Лечение переломов диафиза бедра при необходимости должно начинаться с про-
тивошоковых мероприятий. Выбор метода лечения зависит от характера перелома и его
локализации, возраста больного и наличия сопутствующей патологии.
Основным методом лечения диафизарных переломов бедра со смещением отлом-
ков у взрослых является метод постоянного скелетного вытяжения (рис. 76) с первона-
чальным вправляющим грузом по оси бедра около 15% веса тела больного. Индивидуаль-
ный вправляющий груз подбирается по рентгенограмме, проведенной через 24 – 48 часов
от начала лечения.
Спица Киршнера проводится за над-
мыщелковую область бедренной кости, а клее-
вое вытяжение осуществляют за голень (груз 1-
2 кг), стопа удерживается в нейтральном поло-
жении при помощи подстопника (груз 1 кг).
При переломах диафиза бедра в нижней
трети, надмыщелковых переломах, выраженном
травматическом синовите, проникновении тре-
щин до субхондральной зоны скелетная тяга
осуществляется за бугристость большеберцовой
кости. Лечение проводят на шине Белера. Здо-
ровая конечность должна быть разогнутой в ко-
ленном и тазобедренном суставе и упираться в
специальный упор, укрепленный к ножной спинке кровати. Продолжительность такого
лечения - 6 недель.
В особо сложных случаях смещения отломков перелома нижней трети диафиза
бедра следует применять скелетное вытяжение двумя тягами (рис. 77):
1. За надмыщелковую область периферического отломка перпендикулярно оси бедра и
2. За бугристость большеберцовой кости по оси бедра.

72
К абсолютным показаниям для оперативного лечения
относятся: 1) открытые переломы; 2) переломы с повреждени-
ем сосудисто-нервного пучка; 3) двойные переломы; 4) пере-
ломы с интерпозицией мягких тканей; 5) переломы у больных
с психическими расстройствами. К относительным показаниям
относится наличие поперечного перелома бедренной кости.
Во всех случаях оперативного лечения следует стремиться к
выполнению стабильно-функционального остеосинтеза (нако-
стный остеосинтез пластинами или остеосинтез аппаратами
внешней фиксации), который позволяет достичь наилучших
функциональных результатов.

Переломы дистального отдела бедренной кости встречаются


сравнительно редко. Они относятся к внутрисуставным повре-
ждениям и возникают в следствие прямого и непрямого меха-
низма травмы. Различают переломы (рис. 78) одного из мы-
щелков и обоих мыщелков бедренной кости (межмыщелковые
Y- и Т – образные). Изолированные переломы мыщелков воз-
никают обычно при резком отклонении голени кнутри (перелом внутреннего мыщелка)
или кнаружи (перелом наружного мыщелка). Переломы обоих мыщелков чаще возникают
в результате падения с большой высоты на выпрямленную ногу.
Клиника. При изолированном переломе наружного мыщелка со смещением отлом-
ков возникает вальгусное отклонение голени (genu valgum), при переломе внутреннего
мыщелка со смещением - варусное отклонение голени (genu varum). При переломах обоих
мыщелков со смещением может выявляться анатомическое укорочение конечности. Кро-
ме этого, сустав резко увеличен в объеме из-за гемартроза. Конечность занимает вынуж-
денное положение: нога слегка согнута в коленном и тазобедренном суставах. Активные и
пассивные движений в коленном суставе резко болезненны. При пальпации - усиление
боли и симптом баллотирование надколенника.
Переломы дистального отдела бедренной
кости без смещения отломков лечат методом иммо-
билизации гипсовой повязкой (3-5 недель) или по
И. Р. Вороновичу: боковой компрессионный остео-
синтез спицами с упорными площадками (рис. 79).
Этот метод позволяет выполнить все 4 принципа
лечения внутрисуставных повреждений:
 идеальная репозиция перелома (с точность
до 2 мм., так как только при таком смещении суставных поверхностей возможна регене-
рация гиалинового хряща).
 Надежная фиксация отломков на весь период консолидации.
 Ранняя функция (для полноценной функции хряща и его обменных процес-
сов).
 Поздняя нагрузка на поврежденный сустав.
До фиксации проводят пункцию коленного сустава с целью эвакуации крови и
введения в сустав 20-30 мл. 1% раствора новокаина. В течение первых 7-10 дней после
травмы часто возникает необходимость повторных пункций сустава и эвакуации крови,

73
что является одним из способов профилактики посттравматического артроза. Скелетное
вытяжение за надлодыжечную область или бугристость большеберцовой кости с исполь-
зованием боковых тяг в течение 4-6 недель позволяет в ряде случаев достичь репозиции и
сращения отломков.
Оперативное вмешательство, однако, имеет те преимущества, что позволяет более
точно репонировать отломки, провести их прочную фиксацию и, благодаря этому, рань-
ше начать функциональное лечение (2-3 недели с момента операции). Полную нагрузку
на поврежденную конечность разрешают не ранее чем через 3,5-4,5 месяца.

Вопросы для самоконтроля

1. Укажите, какие переломы бедренной кости относятся к медиальным:


а) чрезвертельные
б) субкапитальные
в) чресшеечные
г) чрезмыщелковые
д) межвертельные
е) базальные
2. Какие переломы относятся к латеральным:
а) чрезвертельные
б) субкапитальные
в) чресшеечные
г) чрезмыщелковые
д) межвертельные
е) базальные
3. Укажите, как изменяется шеечно-диафизарный угол при вколоченных медиальных пе-
реломах шейки бедра:
а) уменьшается
б) увеличивается
в) не изменяется
4. Укажите сроки консолидации переломов шейки бедренной кости:
а) 5-6 недель
б) 2-3 месяца
в) 6-9 месяцев
г) 10-12 месяцев
5. Для каких возрастных категорий больных наиболее характерны переломы проксималь-
ного отдела бедренной кости:
а) дети и подростки
б) лица зрелого возраста
в) пожилые люди
г) лица старческого возраста
6. Основной метод лечения переломов шейки бедра:
7. Основной метод лечения латеральных переломов проксимальной части бедра:
8. Какие клинические признаки характерны для переломов проксимальной части бедра:
А. боль в паху;
Б. боль в ягодичной области;
В. наружная ротация бедра;
Г. Внутренняя ротация бедра;

74
Д. симптом «прилипшей пятки.
9. Какие клинические признаки характерны для переломов проксимальной части бедра:
А. нарушение опороспособности ноги;
Б. большой вертел выше линии Розер-Нелатона;
В. большой вертел на линии Розер-Нелатона;
Г. большой вертел ниже линии Розер-Нелатона;
10. Укажите в каком положении будет находиться проксимальный отломок бедренной
кости при переломе ее в в/3:
а) сгибание
б) отведение
в) наружной ротации
г) разгибание
д) приведение
11. Укажите в каком положении будет находиться проксимальный отломок бедренной
кости при переломе ее в в/3:
а) сгибание
б) отведение
в) наружной ротации
г) разгибание
д) приведение
12. укажите клинические признаки диафизарного перелома бедра:
13. Какие методы лечения можно использовать при переломах диафиза бедренной кости,
как самостоятельные:
а) иммобилизация задней гипсовой лонгетой
б) скелетное вытяжение
в) погружной остеосинтез
г) остеосинтез аппаратами внешней фиксации (ВКДО)
14. Основной метод лечения переломов диафиза бедра и его продолжительность:
15. Как часто делают рентгенологическое исследование перелома бедра при основном ме-
тоде лечения:
16. Сроки консолидации переломах диафиза бедренной кости:
А. 4 недели;
Б. 6 недель;
В. 3 месяца;
Г. 6 месяцев.
17. Укажите наиболее тяжелые осложнения при переломах бедренной кости:
а) травматический шок
б) жировая эмболия
в) тромбоэмболия
г) тромбофлебит
д) лимфодема
18. Укажите виды травматических вывихов бедра:
а) передние
б) задние
в) внутренние
г) наружные
19. Укажите наиболее распространенные способы вправления свежих травматических вы-
вихов бедра

75
а) способ Кохера
б) способ Джанелидзе
в) способ Мау
г) способ Свинухова
20. Отметьте наиболее рациональный способ ведения больного после вправления вывиха
бедра у взрослых
а) задняя гипсовая лонгета
б) кокситная гипсовая повязка
в) постоянное скелетное вытяжение
г) наложение аппарата внешней фиксации
21. Укажите наиболее часто встречающиеся поздние осложнения травматических вывихов
бедра у взрослых:
а) аваскулярный некроз головки бедра
б) тромбофлебит подкожных вен
в) коксартроз
г) остеомиелит бедра

Переломы мыщелков большеберцовой кости


Переломы мыщелков большеберцовой кости являются внутрисуставными повре-
ждениями и возникают чаще всего при падении на прямые ноги или при отклонении голе-
ни кнаружи либо кнутри. Различают переломы наружного мыщелка, внутреннего мыщел-
ка, а также Т- и У-образные переломы обоих мыщелков. Переломы мыщелков могут быть
импрессионными и по типу откалывания. Им могут сопутствовать повреждения менисков,
связочного аппарата коленного сустава, переломи межмыщелкового возвышения боль-
шеберцовой кости, переломы головки малоберцовой кости и др.
Клиническая картина при переломах мыщелков большеберцовой кости соответст-
вует внутрисуставному повреждению: сустав увеличен в объеме, нога чуть согнута, выяв-
ляется гемартроз по симптому баллотирования надколенника. Голень отклонена кнаружи
при переломе наружного мыщелка или кнутри при переломе внутреннего мыщелка. Попе-
речный размер большеберцовой кости в области мыщелков увеличен в сравнении со здо-
ровой ногой, особенно при Т- и У-образных переломах. При пальпации области перелома
резко болезнена. Характерна боковая подвижность в коленном суставе при разогнутой
голени. Активные движения в суставе отсутствуют, пассивные движения вызывают рез-
кую боль. Поднять выпрямленную ногу больной не может. Иногда повреждение наружно-
го мыщелка сопровождается переломом головки или шейки малоберцовой кости. При
этом может повреждаться малоберцовый нерв, что распознается по нарушению чувствите-
льности, а также двигательным нарушениям стопы.
Рентгенологическое исследование позволяет уточнить диагноз и выявить особен-
ности перелома.
Лечение. При переломах мыщелков голени без смещения производят пункцию сустава для
аспирации крови и введения 20-40 мл 1% раствора новокаина . Поврежденная конечность
фиксируется циркулярной гипсовой повязкой (рис. 83). Со 2-го дня рекомендуется упраж-
нения для четырехглавой мышцы бедра. Ходьба с помощью костылей без нагрузки на
больную ногу разрешается через неделю. Гипсовую повязку снимают через 6 недель. На-
гружать ногу разрешают через 4-4,5 месяца после перелома. При ранней нагрузке может
произойти импрессия поврежденного мыщелка.
При переломе мыщелка со смещением применяется как консервативное, так и
оперативное лечение.

76
В некоторых случаях при переломах со смещением, особенно при оскольчатых, Т
и V-образных переломах
может быть применено по-
стоянное скелетное вытяже-
ние. При этом конечность
больного укладывают на
шину Белера (рис. 84), спицу
проводят через пяточную
кость, груз по оси голени 4-5
кг. Продолжительность ле-
чения этим методом 4-5 не-
дель, после чего конечность
фиксируют гонитной гипсовой повязкой. Дальнейшее лечение такое же, как при переломе
мыщелков без смещения отломков.
Физиологический метод с хорошими результатами лечения предложил И. Р. Во-
ронович (рис. 79).
Оперативное лечение показано при безуспешном консервативном лечении. Опе-
рацию производят на 4-5 день после травмы: открытую репозицию перелома и остеосин-
тез металлическими конструкциями. Швы снимают на 12-14 сутки, а дальнейшее ведение
больного, как и при переломах мыщелков без смещения.

Переломы надколенника
Эти повреждения происходят чаще всего в результате прямой травмы, а также при
стремительном и резком разгибании в коленном суставе с целью удержаться на ногах в
момент скольжения ног вперед и падения тела назад. Чаще всего встречаются поперечные
переломы надколенника, реже – сегментарные, оскольчатые, звездчатые, вертикальные и
другие виды. Для практи-ческой работы необходимо различають переломы надко-
ленника без расхождения и с расхож-дением отломков, что имеет значение для выбора
оптимального метода лече-ния.
Клиника. Основными симптомами при переломах надколенника являются
 боль и деформация сустава после травмы;
 гемартроз;
 потеря опороспособности ноги, в некоторых случаях, особенно при переломах без
смещения, возможна ходьба с посторонней помощью;
 невозможность поднять выпрямленную ногу, особенно при внешнем сопротивлении
при переломах с повреждением бокового связочного аппарата коленного сустава;
 определение щели между фрагментами надколенника при пальпации.
Рентгенограмма в двух проекциях уточняет диагноз.
Смещение фрагментов надколенника зависит от степени повреждения бокового
связочного аппарата. Последний представляет собой расположенные по обе стороны над-
коленника, тесно переплетающиеся волокна четырехглавой мышцы бедра и апоневроза.
При целом боковом разгибательном аппарате фрагменты надколенника не расходятся и
функция нижней конечности не нарушается.
Лечение. При целости бокового связочного аппарата проводят консервативное
лечение: пункция сустава, эвакуация гемартроза, введение 20-30 мл. 1% раствор новокаи-
на. Фиксация коленного сустава осуществляется задней гипсовой шиной или циркулярной
гипсовой повязкой от ягодичной складки до лодыжек под углом незначительного сгиба-

77
ния (до 5°). Если в остром периоде травмы сустав фиксирует циркулярной гипсовой по-
вязкой, то такого больного необходимо госпитализировать для наблюдения, так как из-за
нарастающего отека может произойти сдавление сосудов и ишемия поврежденной конеч-
ности в гипсовой повязке. Даже если больной остается в специализированном отделении,
повязку над коленным суставов следует рассечь и предупредить об этом дежурный персо-
нал. При благоприятном течении посттравматического периода на третий день назначают
лечебную гимнастику, начинают тренировать мышцы бедра, напрягая их. На 7 день боль-
ному разрешают ходить с помощью костылей, опираясь на больную ногу. Гипсовую по-
вязку снимают через 4 недели, трудоспособность восстанавливается через 6-8 недель.
Переломы надколенника с расхождением отломков лечат оперативно. Операцию
лучше всего производить в первых два дня или же после спадения отека и заживления
ссадин - на 8–10 день. Остеосинтез перелома должен быть с обязательным швом повреж-
денного бокового связочного аппарата коленного сустава. Иммобилизация гипсовой по-
вязкой продолжается 4 недели. Лечебная гимнастика проводится также как и при кон-
сервативном лечении перелома надколенника без смещения.
Нагружать ногу разрешают через две недели. Восстановление
трудоспособности больного наступает через 2,5-3 месяца.
Повреждения менисков.
Повреждения менисков коленного сустава встречают-
ся довольно часто при закрытых повреждениях коленного сус-
тава и составляют 57-77%. Возникают они вследствие непря-
мой травмы, чаще у спортсменов, танцоров и балерин в воз-
расте от 18 до 30 лет. Внутренний мениск менее подвижен, чем
наружный, вследствие более прочного сращения с капсулой
сустава и краем суставной поверхности большеберцовой кос-
ти, поэтому он повреждается значительно чаще наружного
(рис. 81). Наиболее частым механизмом травмы является рота-
ция (поворот) туловища кнутри при фиксированной стопе и
одновременном разгибании ноги в коленном суставе. При та-
ком механизме травмы внутренний мениск попадает между
суставными поверхностями бедренной и большеберцовой кос-
ти, ущемляется и раздавливается или разрывается.
Клиника. В остром периоде травмы возможен гемартроз, но
только при паракапсулярных отрывах мениска. Установить ди-
агноз сразу после травмы сложно. Однако тщательно собран-
ные анамнестические данные, характерный механизм травмы,
блокада сустава, вызываемая ущемлением поврежденного ме-
ниска между суставными поверхностями, снижение функции
поврежденной ноги помогает поставить диагноз внутрисустав-
ного повреждения. Иногда блокада исчезает, как только боль-
ной инстинктивно прижимает ладонью больное место (сим-
птом "ладони"). В сложных случаях решающим для установ-
ления диагноза является исследование коленного сустава с по-
мощью ядернорезонансной томографии (ЯМР).
Спустя 2-3-6 месяцев после травмы выявляется целый
ряд характерных симптомов, которые дают возможность точно установить клинический
диагноз имющегося повреждения
Со временем развивается гипотрофия четырехглавой мышцы бедра. На этом фоне

78
при поднятии выпрямленной ноги под кожей отчетливо контурирует портняжная мышца
(симптом Чаклина).
При повреждении внутреннего мениска на внутренней поверхности коленного
сустава может появиться зона повышенной (чаще), сниженой болевой чувствительности
или ее инверсия (симптом Турнера).
Весьма характерен симптом Байкова усиление боли при надавливании на повре-
жденный мениск и форсированном разгибании коленного сустава.
Многие больные указывают на усиление боли в суставе при ходьбе по лестнице
вниз и при сидении по-турецки.
Приведение выпрямленной голени, пассивно лежащей на руке врача, вызывает
усиление болей в области внутреннего мениска, а отведение усиливает боль при разрыве
наружного мениска.
Симптом "щелчка" Чаклина. При движении в коленном суставе с наружной сто-
роны голень как будто перекатывается через препятствие в области наружного мениска,
при этом ощущается щелчок.
Болезненный валик по линии суставной щели часто наблюдается после повтор-
ных ущемлений, что связано с реактивным синовитом.
Симптом "калоши": усиление болей в суставе при движениях конечностью, ими-
тирующих надевание калоши (ротационные движения голенью и стопой).
Симптом Штеймана-Бухарда: появление болей при наружной или внутренней
ротации голени, согнутой под углом 90°, в той точке, где при пальпации выявлялась ло-
кальная болезненность.
Для уточнения диагноза применяются различные дополнительные методы диаг-
ностики, но только ЯМРТ и артроскопия могут дать точное подтверждение или исключе-
ние диагноза. Однако, проведение рентгенографического исследования является обяза-
тельным для исключения других внутрисуставных повреждений.
Лечение. В острых случаях необходим покой, что достигается иммобилизацией конечно-
сти задней гипсовой шиной и постельным режимом. Через 2-3 дня назначают тепло, мас-
саж. Спустя две недели острые явления проходят.
В тех случаях, когда больной доставлен в больницу с блокадой коленного суста-
ва, показана пункция сустава, удаление жидкости и введение 25-30 мл 1% раствора ново-
каина. После того, как наступила анестезия, вправляют ущемленную часть мениска: ногу
сгибают в коленном суставе в положении ротации голени кнаружи и отведения. Затем
проводят резкое разгибание голени с одновременной внутренней ротацией ее. При этом
ущемившаяся часть мениска становится на свое место, явления блокады сустава исчезают,
движения делаются свободными.
Если двух- трехкратные попытки не дают результатов, необходима операция. Хи-
рургическое лечение показано, когда имеется повторная блокада сустава или ряд симпто-
мов и специальные исследования подтверждают разрыв мениска. Операция заключается в
ревизии коленного сустава и удалении поврежденного мениска. Трудоспособность вос-
станавливается через 1-1,5 месяца. В последние годы отдается предпочтение удалению
только поврежденной части мениска с помощью артроскопа. Период восстановления тру-
доспособности при этом укорачивается в несколько раз.

Повреждение боковых и крестообразных связок.


Наиболее часто при травме коленного сустава страдает внутренняя боковая связ-
ка. Она начинается от медиального надмыщелка бедра и прикрепляется к медиальной по-
верхности большеберцовой кости несколько ниже ее суставного края. Часть волокон этой

79
связки вплетается в медиальный мениск. В 0˚ положении сустава связка напрягается, за-
держивая вращение голени, кроме того, она препятствует отклонению голени кнаружи.
Клиническая картина повреждения внутренней связки характеризуется остро воз-
никшими болями, значительным ограничением подвижности сустава, припухлостью на
месте повреждения и нередко гемартрозом. Пальпация медиальной связки резко болез-
ненна. Активное растяжение медиальной связки вызывает усиление боли (при попытке
вальгизировать колено). При полном разрыве внутренней связки появляется возможность
наружного отклонения голени. На рентгенограмме в этом положении отчетливо видна
клиновидная форма суставной щели. При выпрямлении ноги рука хирурга ощущает удар
медиальных мыщелков бедра и большеберцовой кости. При механизме травмы, влекущем
разрыв внутренней боковой связки, нередко происходит сдавление наружного мыщелка
большеберцовой кости, и может возникнуть его импресионный (вдавленный) перелом.
При полном разрыве связки и наличии патологической боковой подвижности по-
казана иммобилизация конечности в гипсовой повязке на 6 недель. Применяется трени-
ровка мышц бедра, физиотерапия. Если эффекта не получено, сохраняется нестабильность
коленного сустава, показано оперативное восстановление связ-
ки. Изолированное повреждение наружной связки коленного
сустава встречается редко и сочетается с другими повреж-
дениями сустава.
Нередко наблюдается повреждение крестообразных
связок. Они играют большую роль в стабилизации коленного
сустава. При выпрямленной ноге крестообразные связки напрягаются вместе с боковыми,
значительно способствуют ротации голени. Передняя крестообразная связка ограничивает
смещение проксимального метаэпифиза большеберцовой кости кпереди, а задняя преду-
преждает переразгибание в коленном суставе. Чаще повреждается передняя крестообраз-
ная связка. Нередко это сочетается с повреждением боковых связок и менисков.
Наиболее характерный механизм травмы - резкая ротация бедра внутрь, отведе-
ние голени и переразгибание в коленном суставе. В остром периоде диагностировать раз-
рыв крестообразной связки трудно, так как преобладают симптомы, свойственные многим
внутрисуставным повреждениям: гемартроз, резкая боль, нарушение опороспособности
конечности. После регресса острых явлений удается выявить избыточную ротацию голе-
ни внутрь, неустойчивость коленного сустава при ходьбе и характерные для повреждения
крестообразных связок симптомы "переднего выдвижного ящика" при повреждении пе-
редней крестообразной связи и симптом "заднего выдвижного ящика" при разрыве задней
крестообразной связки (рис. 82).
При неполных разрывах крестообразных связок применяют циркулярную гип-
совую повязку до верхней трети бедра сроком на 5 недель. Трудоспособность восстанав-
ливается через 6-8 недель. При полном разрыве связки показана операция. Операцию вос-
становления крестообразной связки лучше всего производить в первые 5 дней или через 2
месяца. В ранние сроки удобно применить первичный шов или реинсерцию связки. Для
восстановления крестообразных связок в поздние сроки производят, чаще всего, её пла-
стику.

Диафизарные переломы костей голени


Диагностика изолированных переломов диафиза большеберцовой кости не вызы-
вает трудности. Видимая деформация поврежденного сегмента, нарушение опороспособ-
ности конечности и другие симптомы, характерные для диафизарных переломов любой
локализации, позволяют поставить диагноз до рентгенологического исследования. Рент-

80
генограмма позволяет уточнить характер перелома.
Лечение изолированных переломов боль-
шеберцовой кости без смещения отломков осу-
ществляется циркулярной гипсовой повязкой
(рис. 83) в течение 2-4 месяцев. При выражен-
ном отеке голени - вскрывается дорожка по передней поверхности. После спадения отека
повязка превращается в глухую циркулярную.
Изолированные переломы большеберцовой кости со смещением лечат оперативно
в связи с тем, что они относятся к невправимым из-за целой малоберцовой кости.
Переломы обеих костей голени встречаются значительно чаще изолированных.
Механизм повреждения может быть прямым и непрямым. Прямой механизм приводит к
поперечным и оскольчатым переломам. Непрямой механизм (сгибание, скручивание) при-
водит к возникновению переломов с косой плоскостью излома, спиральных, винтообраз-
ных. Большеберцовая и малоберцовая кости часто ломаются на разных уровнях. Смеще-
ние отломков зависит как от силы и направления внешнего насилия, так и от действия
мышц, прикрепляющихся к отломкам.
Клиника перелома четкая. Характерны симптомы диафизарных переломов любой
локализации (боль, отечность, нарушение функции, деформация, крепитация, патологиче-
ская подвижность, анатомическое укорочение голени). Кроме того, возможно воронкооб-
разное втяжение (умбиликация) кожи над местом перелома, что говорит об интерпозиции
мягких тканей. Рентгенограмма в двух проекциях уточняет диагноз.
Выделяют следующие группы переломов диафиза голени:
- переломы без смещения отломков большеберцовой кости;
- репонируемые и легко удерживаемые переломы;
- репонируемые переломы, но неудерживаемые без дополнительной тракции;
- нерепонируемые переломы.
Гипсовой повязкой лечат переломы без смещения, а
также репонируемые и легко удерживаемые.
Гипсовая повязка не предупреждает вторичного
смещения, поэтому она не должна применяться при косых и
винтообразных переломах. При переломах в верхней трети
голени гипсовая повязка накладывается от ягодичной склад-
ки, при средней трети - от середины бедра до кончиков
пальцев стопы. При наличии отека голени гипсовую повяз-
ку рассекают по передней поверхности.
Лечение методом постоянного скелетного вытяже-
ния (рис.84) является основным при закрытых переломах
обеих костей голени любой локализации. Спица для вытяжения проводится либо за над-
лодыжечную область, либо – за пяточную кость. Нога укладывается на шину Белера. Пер-
воначальный вправляющий груз по оси голени – 10% от массы пострадавшего. Затем по
контрольной рентгенограмме, которая производятся не раньше чем через 24-48 часов,
подбирают индивидуальный груз. Продолжительность постельного режима – 4 недели.
Достоверным клиническим критерием достаточности срока лечения является отсутствие
патологической подвижности в зоне перелома, что и является показанием для очередного
рентгенологического исследования места перелома. После демонтажа скелетного вытяже-
ния конечность фиксируют гонитной гипсовой повязкой на 2-3 месяца. Трудоспособность
восстанавливается через 4-6 месяцев со дня травмы.
Оперативное лечение закрытых диафизарных переломов показано при интерпози-

81
ции мягких тканей в зоне перелома, открытых и осложненных переломах, нерепонируе-
мых переломах. При переломах диафизов обеих костей проводят остеосинтез только
большеберцовой кости.

Подкожный разрыв ахиллова сухожилия.


Разрыв ахиллова сухожилия чаще возникает у лиц с дегенеративным изменением
сухожилия вследствие микротравм. Разрыв сухожилия происходит при прыжке на носки с
чрезмерным напряжением икроножной мышцы.
Клиника. В момент травмы больной чувствует треск и резкую боль, это сопрово-
ждается ослаблением или отсутствием подошвенного сгибания стопы. При пальпации вы-
является диастаз между концами поврежденного сухожилия.
Лечение преимущественно оперативное. При "здоровом" сухожилии возможно
наложение только сухожильного шва. При дегенеративном изменении его проводят пла-
стику собственными тканями по В.А. Чернавскому, при этом из здоровой части прокси-
мального фрагмента сухожилия выкраивают лоскут, перебрасывают через имеющийся
дефект и подшивают к дистальному фрагменту. После операции нога фиксируется цирку-
лярной гипсовой повязкой от средней трети бедра до кончиков пальцев стопы под углом
сгибания в коленном суставе 5° , а стопа - под максимальным углом подошвенного сги-
бания сроком 4-5 недель. Затем гипсовая повязка меняется, стопа устанавливается под
углом 0 , иммобилизация продолжается еще в течение 4-5 недель. После этого повязку
снимают и приступают к восстановительному лечению - ЛФК, массаж, электрофорез с
трилоном Б, элетростимуляция мышцы голени и др. В последние годы начато широкое
применение закрытого чрезкожного шва сухожилия. Функциональные результаты такого
способа восстановления целости поврежденного ахиллова сухожилия обнадеживающие.

Переломы лодыжек
Самые частые переломы нижней конечности - это различные повреждения голе-
ностопного сустава, возникающие большей частью во время гололеда.
В зависимости от механизма травмы различают в основном два типа
повреждений и их комбинации: I. пронационные переломы лодыжек;
2. супинационные переломы лодыжек.
Пронационные переломы возникают при насильственном и чрез-
мерном повороте стопы кнаружи (прона-
ция). При этом за счет натяжени внутренней
боковой (дельтовидной) связки голеностоп-
ного сустава может произойти ее разрыв
или отрыв в месте прикрепления к верхуш-
ке лодыжки, или полный отрыв внутренней
лодыжки на уровне щели голеностопного
сустава. Линия перелома при этом, как правило, горизонталь-
ная. Если травмирующая сила продолжает действовать, то та-
ранная кость, потеряв стабильность, смещается в пространство
между берцовыми костями В дальнейшем, упираясь в наруж-
ную лодыжку, блок таранной кости может привести к разрыву дистального межберцового
синдесмоза или отрыву его от большеберцовой кости с костным фрагментом. Затем та-
ранная кость упирается в малоберцовую и приводит к ее перелому на 5-7 см выше голе-
ностопного сустава. Вследствие этого возникает вывих или подвывих стопы кнаружи. В
некоторых случаях дистальный межберцовый синдесмоз может не повреждаться. В этих

82
случаях происходит отрыв наружной лодыжки на уровне щели голеностопного сустава и
стопа смещается кнаружи (рис. 85).
Супинационные переломы возникают при чрезмерном насилии на голеностоп-
ный сустав в положении супинации стопы, т.е. поворота стопы кнутри. При этом за счет
напряжения наружной боковой связки происходит ее разрыв или отрыв от места прикреп-
ления у верхушки наружной лодыжки, или ее перелом. После чего, если внешнее насилие
продолжает действовать, таранная кость смещается кнутри, приводя к возникновению
вертикального или косого перелома внутренней лодыжки с подвывихом стопы кнутри
(рис. 86).
Если в момент травмы при пронации или супинации стопа была в положении по-
дошвенного сгибания, то при этом может произойти отрыв заднего края большеберцовой
кости, а при тыльном сгибании стопы (пяточная стопа) - отрыв переднего края больше-
берцовой кости.
Клиника. Больные жалуются на боли в поврежденном суставе, потерю опороспособности
ноги, невозможность самостоятельной ходьбы. При осмотре выявляется деформация го-
леностопного сустава, обусловленная гемартрозом и смещением стопы, боли усиливаются
при пальпации в месте перелома лодыжек, ограничены активные и пассивные движения.
Диагноз уточняет рентгенологическое обследование голеностопного сустава в
двух проекциях. На рентгенограмме пронационное повреждение характеризуется смеще-
нием стопы кнаружи, увеличением диастаза между берцовыми костями, горизонтальным
переломом внутренней лодыжки на уровне щели сустава.
Супинационный перелом характеризуется смещением стопы кнутри, вертикаль-
ным или косым переломом внутренней лодыжки. Межберцовый синдесмоз, как правило,
не повреждается.
Лечение. Первая врачебная помощь при повреждениях голеностопного сустава заключа-
ется в обезболивании и фиксации поврежденной конечности транспортными шинами по
задней и боковым поверхностям голени от коленного сустава с фиксацией стопы.
Основной метод лечения - консервативный.
При изолированных переломах одной из лодыжек без смещения или подкожном
повреждении связок лечение проводят в глубокой задней гипсовой шине от коленного
сустава до кончиков пальцев в течение 3-4 недель.
При переломах со смещением показано одномоментное вправление под местным
или общим обезболиванием. При пронационных переломах осуществляется тракция за
стопу и пятку при выпрямленной конечности, затем стопу смещают кнутри, а оторванную
внутреннюю лодыжку - кзади и адаптируют ее с большеберцовой костью, пятку супини-
руют, голень и стопу фиксируют циркулярной гипсовой повязкой до верхней трети голе-
ни. При супинационных переломах сначала осуществляют тракцию по оси конечности,
вправляют оторванную внутреннюю лодыжку вместе с фрагментом большеберцовой кос-
ти и стопу фиксируют циркулярной гипсовой повязкой в среднефизиологическом поло-
жении. При переломе заднего края стопе придают положение тыльного сгибания под уг-
лом 10-20 . При переломе переднего края фиксация осуществляется в положении по-
дошвенного сгибания под углом 10-20.
Во всех случаях в гипсовой повязке вскрывается "дорожка" над голеностопным
суставом во избежание сдавления конечности (рис.87). Больной должен быть госпитали-
зирован для дальнейшего наблюдения.
Контрольные рентгенограммы в гипсовой повязке
производят сразу после вправления и через 6-7 дней (по-
сле спадения отека). После чего повязка моделируется

83
(сжимается с боков) и превращается в циркулярную на 2-2,5 месяца, в зависимости от тя-
жести перелома.
Оперативному лечению подвергаются открытые переломы, при безуспешной
двухразовой репозиции, появлении вторичного смешения в гипсовой повязке. Фиксация
переломов лодыжек производится различными металлическими фиксаторами. Вид внеш-
ней иммобилизации в послеоперационном периоде и её сроки такие же, как при перело-
мах со смещением. Восстановление трудоспособности больных наступает через 3-4 меся-
ца.
Переломы костей стопы.
К ним относятся переломы таранной кости (изолированные переломы заднего от-
ростка, шейки и тела), пяточной кости (краевые, компрессионные), ладьевидной, кубо-
видной, клиновидной костей, переломы плюсневых костей и фаланг пальцев.
Среди всех переломов костей стопы чаще всего возникают переломы пяточной и
плюсневых костей.
Причины повреждений связаны как с прямой, так и с непрямой травмой. Внешнее
насилие действует непосредственно на кость при падении тяжести, нередко переломы пя-
точной и таранной костей происходят при падении с высоты с приземлением в положении
стоя. При таком механизме травмы необходимо особое внимание сосредоточить не только
на диагностике повреждений стопы, но обязательно обследовать позвоночник, так как
возможны компрессионные переломы его.
Клинически переломы костей стопы сопровождаются болями (особенно при пе-
реломах пяточных костей, они весьма интенсивные), нарушением опороспособности, уси-
лением боли при движении, кровоподтеком, деформацией и нарушением обычных конту-
ров стопы. Уточнить диагноз позволяет рентгенограмма.
Первая помощь такая же, как при повреждениях голеностопного сустава. Лечение
преимущественно консервативное. При переломах без смещения голень и стопу фикси-
руют глубокой задней гипсовой шиной. При переломах со смещением проводят при пока-
заниях - одномоментное вправление с последующей фиксацией гипсовой повязкой. фик-
сации спицами Киршнера, а при переломе пяточной кости со смещением - скелетное вы-
тяжение или вправление и фиксация с помощью компрессионно-дистракционных аппара-
тов.

Вопросы для самоконтроля

1. Какие два наиболее часто встречающихся обстоятельства приводят к повреждению ме-


нисков коленного сустава:
а) поворот туловища при фиксированной голени и стопе;
б) удар по голени или коленному суставу;
в) удар коленными суставами о приборную доску машины.
2. Укажите наиболее частый анамнестический и клинический симптом при повреждении
мениска:
а) симптом поршня
б) симптом блокады
в) патологическая подвижность в коленном суставе
3. Укажите симптомы, характерные для повреждения менисков коленного сустава:
а) симптом блокады
б) симптом Турнера
в) симптом лестницы

84
г) симптом Лозинского
д) симптом Габая
4. Для повреждения каких анатомических образований наиболее характерен симптом
«выдвижного ящика»:
а) разрыв собственной связки надколенника
б) разрыв медиального мениска
в) разрыв крестообразных связок
5. Укажите, какие из нижеперечисленных способов диагностики позволяют наиболее точ-
но выявить повреждения мениска:
а) рентгенография
б) рентгенография с двойным контрастированием
в) артроскопия
г) артрография
д) магниторезонансная томография
6. Показано ли оперативное лечение при наличии не осложненного закрытого перелома
надколенника без смещения отломков:
а) да
б) нет
7. Диастаз между отломками надколенника = 0,7см. Какое лечение?
8. Наличие какого симптома наиболее характерно при разрыве внутренней боковой связки
коленного сустава:
а) «выдвижного ящика»
б) боковое отклонение голени к внутри
в) наружное отклонение голени
9. Какой основной метод лечения переломов костей диафиза голени у взрослых?
10. Показания к оперативному лечению переломов костей диафиза голени у взрослых:
11. Укажите 2 способа внутреннего остеосинтеза:
а) прямой
б) внутрикостный
в) непрямой
г) накостный
12. Какие из перечисленных переломов костей диафиза голени у взрослых необходимо
оперировать:
А. оскольчатый
Б. с умбиликацией мягких тканей
В. изолированный перелом только большеберцовой кости
Г. Двойной перелом большеберцовой кости
13. Если больной лечится по поводу перелома костей диафиза голени методом постоян-
ного скелетного вытяжения, то рентгенограммы ему выполняются
А. перед началом лечения
Б.
В.
Г.
14. Больной лечится по поводу перелома костей диафиза голени методом постоянного
скелетного вытяжения
А. в течение___недель
Б. Первоначальный вправляющий груз при этом ___________________________.

85
15. При переломе обеих костей голени циркулярная гипсовая повязка фиксирует конеч-
ность:
а) от лодыжек до средней трети бедра
б) от кончиков пальцев до коленного сустава
в) от кончиков пальцев до средней трети бедра
г) от середины стопы до нижней трети бедра
16. Укажите отделы большеберцовой кости с наименее благоприятными условиями для
сращения отломков:
а) верхняя треть диафиза
б) нижний метадиафиз
в) нижняя треть диафиза
г) верхний метадиафиз
17. Укажите, какие кости участвуют в образовании голеностопного сустава:
а) большеберцовая
б) пяточная
в) ладьевидная
г) таранная
д) кубовидная
е) малоберцовая
18. Укажите связку, которая натягивается при пронации стопы:
а) передняя таранно-малоберцовая
б) дельтовидная
в) большеберцово-таранная
19. Какие из перечисленных признаков характерны для пронационного повреждения го-
леностопного сустава:
А. подвывих стопы к наружи
Б. подвывих стопы к внутри
В. горизонтальный перелом внутренней лодыжки
Г. вертикальный перелом внутренней лодыжки
Д. разрыв дистального межберцового синдесмоза
20. Какие из перечисленных признаков характерны для супинационного повреждения го-
леностопного сустава:
А. подвывих стопы к наружи
Б. подвывих стопы к внутри
В. горизонтальный перелом внутренней лодыжки
Г. вертикальный перелом внутренней лодыжки
Д. разрыв дистального межберцового синдесмоза
21. Основной метод лечения переломов лодыжек:
22. Перечислите показания к оперативному лечению переломов лодыжек:
23. Укажите какой вид гипсовой повязки наложите больному при переломе наружной ло-
дыжки без смещения отломков?
а) кокситная
б) гонитная
в) лонгета
г) окончатая

24. Какое положение следует придать стопе после репозиции перелома внутренней ло-
дыжки или при разрыве дельтовидной связки:

86
а) разгибание
б) сгибание
в) супинации
г) пронации
25. Назовите достоверный клинический симптом любого внутрисуставного повреждения:
26. Назовите достоверный клинический симптом вывиха любой локализации:
27. Перечислите принципы лечения внутрисуставных переломов любой локализации:
28. Нужна ли аспирация крови из сустава при его повреждении?
29. Почему диагноз «Растяжение связок сустав» является безграмотным?

Глава 7
Открытые повреждения
Открытый перелом (ОП) – это повреждение кости, сочетающееся с нарушением
целостности кожных покровов и подлежащих мягких тканей. В зависимости от характера
повреждения рана мягких тканей может сообщаться с зоной перелома как напрямую, ко-
гда костные отломки выступают в рану мягких тканей, так и через межтканевую гемато-
му, когда зона перелома располагается на некотором удалении от кожной раны. Перело-
мо-вывих (ОПВ) и вывих (ОВ) считают открытыми, если зона перелома и полость сустава
сообщается с внешней средой.
Диагноз ОП не всегда прост, так как рана может располагаться на значительном
удалении от области перелома. Ряд травматологов и хирургов считают, что перелом во-
обще можно называть открытым только в том случае, если в ране видны костные отломки.
Другая группа специалистов придерживается точки зрения о том, что диагноз может вы-
ставляться и тогда, когда рана просто локализуется в проекции перелома, а отломки при-
крыты фасцией и мышцами. Исключить же сообщение полостей раны и перелома между
собой можно только в процессе хирургической обработки. Последняя точка зрения явля-
ется наиболее приемлемой и позволяет исключить диагностические ошибки.
Наиболее частыми причинами ОП являются: катастрофы на транспорте, падение с
высоты, применение огнестрельного оружия.
Разрыв кожи, подлежащих мягких тканей, нарушение целостности кости могут по-
следовательно произойти от внешнего воздействия (удар тяжелого предмета, столкнове-
ние с каким-то препятствием). Такой перелом называется первично открытым. В ряде
случаев ОП возникает в результате повреждения покровных тканей костным фрагментом
изнутри. Это может произойти в момент травмы или некоторое время спустя из-за про-
лежня кожи, вызванного давлением отломка со стороны перелома или грубых манипуля-
циях с поврежденной конечностью. Такой перелом называют вторично открытым.
Открытые переломы имеют ряд особенностей:
1. микробное загрязнение раны микрофлорой окружающей среды (все ОП являются пер-
вично микробно загрязненными);
2. травматическое нарушение структуры ткани, ее жизнеспособности с последующим
развитием деваскуляризации в зоне ОП повышает вероятность развития вторичного
некроза и присоединения инфекционного процесса;
3. обнажение кости из-за разрушения мягких тканей значительно усложняет лечение и
может приводить к стойкой потере функции конечности.

87
Огнестрельные повреждения, относящиеся к открытым имеют целый ряд особен-
ностей, которые связаны со своеобразным механизмом повреждающего действия раня-
щих снарядов.
Ранящие снаряды, летящие в воздухе на пределе устойчивости, при соприкосно-
вении с тканями быстро изменяют свое положение, создавая раневой канал причудливой
формы. Это относится к пулям с неустойчивым полетом со смещенным центром тяжести,
калибра 5,56мм.
Важным обстоятельством, определяющим характер повреждения при огне-
стрельном ранении, является формирование вокруг пули потока частиц разрушенных тка-
ней. Действуя в первый момент на подобие клина, пуля, внедряясь в ткани и разрушая их,
продвигается вперед. Вокруг нее формируется поток частиц разрушенных тканей, кото-
рым непосредственно передается часть энергии снаряда и поэтому в центральной части
раневого канала формируется полость, в которой возникают кавитационные потоки. Час-
тицы тканей, сопровождающие ранящий снаряд увеличиваются в объеме образуют по-
лость, по своим размерам значительно превышающую диаметр ранящего снаряда. Дос-
тигнув максимальных размеров, она начинает спадаться, происходит ее "схлопывание",
однако давление в полости раневого канала к этому времени еще не успевает выровняться
с окружающим давлением, поэтому снова происходит ее увеличение в размере. Она назы-
вается "временная пульсирующая полость" (ВПП). В момент пульсации полости происхо-
дит перепад давления, что способствует проникновению в глубину раны инородных тел и
микроорганизмов.
Энергия ранящего снаряда - первый, но не единственный и не самый главный и
определяющий фактор поражающего действия снаряда. Более важным фактором, обу-
славливающим тяжесть ранения, является величина переданной энергии поврежден-
ным тканям. Высокая скорость полета современных ранящих снарядов не только обеспе-
чивает их высокую кинетическую энергию, но и во многом определяет количество энер-
гии, которое передается при ранении. Пули калибра 5,56мм., обладая небольшой устойчи-
востью и, попадая в ткани быстро изменяют свое положение. При этом увеличивается
площадь соприкосновения пули с тканями и больше энергии передается на повреждение.
Кроме этого, при значительном торможении возрастает нагрузка и на саму пулю, что при-
водит ее к деформации, разрушению и образованию массы мелких ранящих снарядов.
При ранении пулями с неустойчивым полетом время максимальной передачи
энергии сокращается до минимума и возникает эффект "внутритканевого взрыва", когда
основная часть энергии снаряда передается в течение нескольких миллисекунд, вызывая в
этой зоне наиболее значительные повреждения тканей и органов. Поэтому выявляется
полное несоответствие размеров входного и выходного отверстий при сквозных ранениях
со степенью повреждения тканей по ходу раневого канала. Это происходит потому, что
пуля успевает полностью "кувыркнуться" и выйти в правильном положении.
Таким образом, тяжесть ранения и степень повреждения тканей определяются не
только калибром пули и ее первоначальной скоростью, а, прежде всего, количеством пе-
реданной энергии на повреждение и её трансформацией в тканях.
Особенности строения огнестрельной раны
Ранящий снаряд, проникая в ткани, образует раневой канал, который представля-
ет собой дефект тканей по ходу его движения. Собственно канала при современных огне-
стрельных ранениях может не быть, т. к. образующийся дефект тканей заполнен тканевым
(раневым) детритом. В последующем его размеры уменьшаются вследствие смешения и
отека тканей. Ход раневого канала еще в большей степени усложняют различные по
структуре, плотности и эластичности ткани, которые встречаются по пути движения ра-

88
нящего снаряда. За счет этих факторов образуется первичная девиация раневого канала,
что является отличительной особенностью огнестрельной раны. Наступающие после ра-
нения смещение тканей, костных фрагментов, сдавление гематомой и отек приводят к до-
полнительному изменению хода раневого канала, называемому вторичной девиацией.
Слепые ранения, при которых основная энергия передается тканям сразу, мгно-
венно, контуры раневого канала имеют боле простое строение и выглядят в виде кратера.
Сложные контуры раны связаны с тем, что поврежденные ткани имеют неодина-
ковую жизнеспособность даже на одном уровне стенок раневого канала. Так Bozst разли-
чает три зоны раневого канала:
1-я зона - первичный раневой канал, результат непосредственного разрушения
тканей по пути движения ранящего снаряда.
Две другие зоны образуются под действием бокового удара пули.
П-я зона - зона контузии или прямого травматического некроза тканей.
Ш-я зона - зона сотрясения, характеризующаяся нарушением гемодинимики и
инервации тканей. Во второй и третей зонах создаются все необходимые условия для
формирования вторичного некроза поврежденных тканей.
Так как в третей зоне ткани повреждаются неравномерно, то и некроз имеет оча-
говый характер.
Таким образом, огнестрельные ранения характеризуются большим разнообразием
ранящих снарядов, образованием больших дефектов тканей в области раневого канала,
сложностью строения его, неравномерностью повреждения тканей по ходу раневого кана-
ла и по периферии от него, наличием омертвевших и омертвевающих тканей, инородными
телами в раневом канале, микробным загрязнением, сочетанным повреждением различ-
ных органов и тканей, выраженным общим воздействием на организм раненого.
Нередко возникающие при огнестрельных ранениях переломы имеют свои харак-
терные особенности:
1. Они всегда являются первично-открытыми;
2. Степень микробного загрязнения огнестрельных переломов как правило значительно
выше, чем открытых переломов другой этиологии.
3. При огнестрельных переломах образуется зона вторичного некроза.
4. Большая кинетическая энергия высокоскоростной пули приводит к большим разруше-
ниям костной ткани. Резко возрастает удельный вес оскольчатых, множественных, пе-
реломов с большим дефектом костной ткани.
5. На значительном расстоянии от места огнестрельного перелома возникают патологи-
ческие изменения в костном мозге, характеризующиеся образованием: а) зоны сплош-
ной геморрагической инфильтрации костного мозга; б) зоны сливных кровоизлияний с
островками функционирующего костного мозга; в) зоны точечных кровоизлияний; г)
зоны жировых некрозов.
6. Огнестрельные переломы часто сопровождаются повреждениями сосудов и нервов.
7. При огнестрельных переломах длинных трубчатых костей у раненых возникают тяже-
лые общие изменения в организме:
а) анемии (развиваются не только из-за кровопотери, но и вследствие угнетения кроветво-
рения);
б) восходящие тромбофлебиты, эндартерииты и расстройства микроциркуляции на значи-
тельном удалении от места перелома;
в) пневмонии (развиваются у 20 - 50% раненых и носят в основном эмболический харак-
тер).

89
8. Огнестрельные повреждения часто осложняются травматическим шоком и раневой
инфекцией.
На течение ОП оказывают влияние как местные, так и общие факторы.
Местные факторы:
 размеры раны мягких тканей;
 количество нежизнеспособных тканей;
 степень микробного загрязнения;
 степень повреждения костной ткани (характер линии излома);
 степень нарушения кровоснабжения травмированной области;
Общие факторы:
 шок и кровопотеря;
 возраст;
 тяжелые сопутствующие заболевания;
 голодание;
 моральное состояние.
Степень тяжести и прогноз ОП определяется количеством нежизнеспособных тка-
ней и степенью микробного загрязнения раны. Переломы, возникающие в результате уда-
ра тупым предметом, сдавления или раздавливания конечности, при которых возникают
ушибленные, размозженные и рваные раны, в прогностическом плане хуже, чем ОП с
рубленными или колотыми ранами.
Необходимо помнить, что при открытых переломах повреждение мягких тканей
обширнее, чем размеры кожной раны. При ОП травмируются сосуды и нервы. В боль-
шинстве случаев повреждаются мелкие и средние сосуды. Повреждения магистральных
сосудов с последующим развитием ишемии и некроза составляют не более 10% от всех
ранений конечностей.
Открытые оскольчатые переломы, обычно возникающие при прямой травме, про-
текают более тяжело, чем другие виды переломов.
На течение открытого перелома оказывают большое влияние не только местные, но
и общие факторы (шок и кровопотеря, возраст и общее состояние больного), а также на-
личие других повреждений (переломы других локализаций, травмы головы, груди, живо-
та). Шок и кровопотеря понижают сопротивляемость организма, вынуждают откладывать
первичную хирургическую обработку раны до стабилизации состояния больного, что в
определенной степени может способствовать развитию инфекции и торможению восста-
новительного процесса.
Основные осложнения течения открытых повреждений - гнойно-некротические (до
60%) и нарушения остеогенеза (замедленная консолидация, несращения переломов, лож-
ные суставы – до 35%).
Классификация открытых переломов
Основными критериями в классификации ОП являются механогенез травмы, лока-
лизация и вид повреждения; размеры раны, тяжесть повреждения мягких тканей и нару-
шение кровоснабжения поврежденной конечности.
По механогенезу травмы ОП разделяют на: первично- и вторично открытые. По
виду повреждения вместе с ОП выделяют также открытые переломо-вывихи и вывихи. По
локализации: внутрисуставные переломы и переломо-вывихи (эпиметафиза) и внесустав-
ные переломы (метафизарные и дифизарные).

90
В 1967 году А.В.Капланом и О.Н.Марковой была предложена классификация, ко-
торая объединила в себя практически все критерии и сохраняет практическую ценность до
настоящего времени.
В приведенной классификации тяжесть повреждения мягких тканей при откры-
тых переломах обозначается различными сочетаниями первых трех римских цифр и пер-
вых трех букв алфавита. Римские цифры обозначают размер раны:
I. рана размером до 1,5 см;
II. рана размером от 2 до 9 см;
III. рана размером от 10 см и более;
IV. дефект кожных покровов на большом протяжении.
Буквы обозначают вид - тяжесть и обширность повреждения мягких тканей:
А -повреждение, при котором жизнеспособность их не нарушена или мало нарушена, на-
пример при колотых, рубленых ранах или от разрыва или лопания;
Б - повреждения мягких тканей средней тяжести, жизнеспособность которых полностью
или частично нарушена в ограниченной зоне, чаще всего это ушибленные или рваные ра-
ны;
В - тяжелые повреждения мягких тканей, жизнеспособность которых нарушена на значи-
тельном протяжении (обычно это наблюдается при размозженных и раздавленных ранах).

Классификация открытых переломов длинных трубчатых костей


(А.В.Каплан, О.Н.Маркова, 1967г.)
Верхний или нижний метафиз плечевой, локтевой,лучевой,
бедренной, большеберцовой, и малоберцовой костей
Локализация Верхняя, средняя, нижняя треть диафиза плечевой,локтевой,
перелома лучевой, бедренной, большеберцовой и малоберцовой костей
Поперчный, косой, винтообразный, крупнооскольчатый, мел-
Вид перелома кооскольчатый, двойной и др.
(без смещения и со смещением отломков)
Характер повреждения
(вид) раны кожи и под- I II III IV
лежащих мягких тканей Точечные Средние Большие Крайне
тяжелые
А IA IIА IIIА С нарушением жизнеспо-
собности конечности
(раздробление кости и
Б IБ IIБ IIIБ раздавливание мягких
тканей на обширном про-
тяжении, повреждение ма-
В IВ IIВ IIIВ гистральных артерий)

При открытых переломах типа IА, IIА, IIIА все слои мягких тканей обычно повре-
ждаются в результате прокола их сместившимся отломком или раны, возникающие в ре-
зультате разрыва мягких тканей при смещении отломков (вторично открытые переломы).
В ряде случаев ОП может возникать в момент нанесения рубленной раны. Степень разру-
шения тканей минимальна, они не ушиблены и не размяты. При отсутствии сопутствую-
щих повреждений состояние больных после трвмы удовлетворительное.

91
Открытые переломы типа IБ, IIБ, IIIБ характеризуются наличием ушибленной раны
кожи и значительным повреждением подлежащих подкожной клетчатки и мышц; ушиб
последних сопровождается кровоизлиянием из травмированных мелких и средних сосу-
дов. Общее состояние больных при изолированных повреждениях удовлетворительное,
реже - ср.тяжести, как исключение - тяжелое.
Открытые переломы типа IВ, IIВ, IIIВ с размозженными и раздавленными ранами
мягких тканей отличаются от переломов типа А и Б. Независимо от величины кожного
дефекта края ран на значительном протяжении размяты, размозжены и отслоены. Зона
подкожных повреждений, как правило, больше кожной раны. К этому типу также отно-
сятся ОП с одной или несколькими небольшими ранами, если кожа в окружности раны
размозжена и отслоена на большом протяжении, а подкожные повреждения мягких тканей
обширны и тяжелы. Переломы костей часто крупно- и мелкооскольчатые, двойные или
тройные со значительным смещением отломков. При обширных ранах всегда имеется де-
фект кожи, однако и в сохранившейся первоначально по краям раны коже имеются такие
грубые изменения. что оставлять ее не иссеченной при хирургической обработке нецеле-
сообразно, так как она неизбежно некротизируется. При данных переломах обнаженный
конец кости часто выстоит за пределы мягких тканей и подвергается значительному за-
грязнению. ОП этой группы часто сопровождаются большой кровопотерей и шоком. Об-
щее состояние больных, как правило, тяжелое и очень тяжелое.
При открытых переломах IV типа жизнеспособность конечности нарушена за счет
размозжения, раздробления и раздавливания мягких тканей и кости или повреждении ма-
гистральных артерий. Наиболее неблагоприятен прогноз при повреждении подколенной,
бедренной и плечевой артерий; легче протекают ОП при повреждении артерий на уровне
предплечья и голени. Общее состояние больных при переломах этого типа всегда тяжелое
или крайне тяжелое, велика кровопотеря, всегда развивается травматический шок.
Решающее значение в судьбе конечности имеют уровень и обширность поврежде-
ния артерии, тяжесть и размер разрушения мягких тканей и кости. При наиболее тяжелых
повреждения имеются прямые показания к первичной ампутации конечности.
Диагностика открытых переломов
Диагностика открытого перелома поводится на основании жалоб пациента, дан-
ных анамнеза, клинического осмотра и рентгенологического исследования.
В тяжелых случаях, если пациент не доступен продуктивному контакту из-за от-
сутствия сознания, максимум информации необходимо получить от родственников, сви-
детелей происшествия, медицинского персонала, оказывавшего первую помощь.
В диагностике открытого перелома выделяют следующие клинические признаки:
 усиление боли при пальпации;
 наличие раны с выступающими в нее костными отломками или наличие костных ос-
колков в ране;
 нарушение оси конечности или поврежденного сегмента;
 патологическая подвижность в зоне перелома;
 крепитация костных отломков;
 анатомическое укорочение поврежденного сегнмента конечности.
Осмотр поврежденной конечности должен проводится обязательно в сравнении со
здоровой конечностью и в следующей последовательности: кровообращение, функция пе-
риферической нервной системы (ПНС), состояние опорно-двигательного аппарата.
О кровообращении в конечности судят по пульсу на периферических артериях и по
капиллярному пульсу.

92
Патология со стороны ПНС выявляется на основании изменения чувствительности
дистальнее места повреждения (тактильная, болевая, глубокое мышечно-суставное чувст-
во) и двигательной функции конечности.
Оценку повреждения мягких тканей проводят на основании размеров и типа раны,
степени разрушения и отслойки мягких тканей (см. классификацию ОП).
Следующим диагностическим этапом является рентгенологическое обследование.
После выполнения рентгенограммы и выявления рентгенологических признаков перелома
можно сформулировать окончательный клинико-рентгенологический диагноз.
Лечение
Основной целью лечения открытых переломов является сохранение и восстанов-
ление функции поврежденной конечности. Лечебный процесс требует решения следую-
щих задач:
1. предупреждение развития инфекции;
2. устранение смещения и создание условий для обездвижение отломков;
3. сохранение или, при необходимости, восстановление мягких тканей и кожи над пере-
ломом;
4. создание оптимальных условий для сращения хорошо вправленных отломков;
5. стремиться к более раннему восстановлению функции конечности.
На догоспитальном этапе (первая медицинская и первая врачебная помощь) осу-
ществляются противошоковые мероприятия, остановка кровотечения, «консервация» ра-
ны с помощью асептической повязки, иммобилизация поврежденной конечности, при не-
обходимости – первичная реанимация: закрытый массаж сердца, искусственное дыхание,
инфузионная терапия.
На госпитальном этапе определяются тяжесть повреждения, степень ста-
бильности функции внешнего дыхания и показателей гемодинамики, а также проводится
первичная диагностика ОП. Кроме этого при необходимости производить новокаиновые
блокады, профилактику столбняка, начинают антибиотикотерапию.
Наличие у пострадавшего открытого перелома является показанием к оперативно-
му лечению - первичной хирургической обработке (ПХО) раны.
Первичная хирургическая обработка раны - это оперативное вмешательство,
направленное на создание оптимальных условий для заживления раны, профилактики ин-
фекционных осложнении (программа минимум), восстановление анатомических взаимо-
отношений в ране с целью быстрейшего восстановления функции (программа максимум).
Основными задачами хирургической обработки ОП являются:
 очищение раны от инородных тел и загрязнения;
 удаление свободно лежащих костных отломков;
 иссечение нежизнеспособных тканей;
 закрытие раны и превращение ОП в закрытый перелом. (Этот пункт не касается огне-
стрельных повреждений).
Основное значение ПХО в том, что она позволяет устранить среду для развития микроор-
ганизмов и восстановить нарушенное травмой кровообращение в очаге перелома.
ПХО должна производиться в первые 6-8 часов после травмы. За это время микро-
организмы не успевают проникнуть вглубь тканей и распространиться по лимфатическим
и кровеносным путям. Применение антибиотиков и современных химиотерапевтических
средств расширяет возможности в борьбе с инфекцией и позволяет при необходимости
удлинить сроки выполнения ПХО до 48 часов после травмы и более.
Причинами отсрочки ПХО при множественной и сочетанной травме могут
быть:

93
 травматический шок;
 массивная кровопотеря;
 повреждение жизненно важных органов, требующих операции по жизненным показа-
ниям.
ПХО включает следующие этапы:
 механическая очистка раны;
 промывание костной раны;
 рассечение краев кожной раны;
 иссечение мертвых тканей;
 фиксация костных отломков;
 гемостаз;
 дренирование;
 ушивание раны.
Одной из причин развития раневой инфекции является недостаточная механиче-
ская очистка раны и окружающих ее кожных покровов от бытовых, производственных за-
грязнений. ПХО начинается с обработки раны мыльными растворами, щетками или поро-
лоновыми губками. Рана промывается на всю глубину до кости, обязательно открываются
все карманы, отслоения мягких тканей. Все это выполняется под общим обезболиванием,
ибо в противном случае очистка будет нерадикальной и травматичной.
Для более эффективной очистки раневой полости, после ее туалета, хорошо себя
зарекомендовала ирригационно-аспирационная обработка раны под давлением с исполь-
зованием вакуумотсоса.
Обильное промывание раны растворами антисептиков способствует более четкому
выявлению нежизнеспособных тканей.
Следующим этапом - там, где это возможно по анатомическим условиям - осуще-
ствляется внутрикостное промывание по методике Сызганова-Ткаченко 1,5-2 л рас-
твора антисептиков. На проксимальный отдел конечности накладывается артериальный
жгут. В дистальные метафизы костей вводятся иглы Кассирского, через которые осущест-
вляется введение растворов антибиотиков на физиологическом растворе или на 0,25%
растворе новокаина.
Важным элементом хирургической обработки раны является рассечение кожи и
подкожной клетчатки, что позволяет провести полноценную ревизию раны и места пере-
лома.
При ревизии раны необходимо удалить все инородные тела, так как они могут
явиться причиной позднего инфекционного процесса.
Одним из основных этапов операции является иссечение и удаление явно не-
жизнеспособных тканей.
Кожу иссекают только явно нежизнеспособную, избегая образования больших де-
фектов, создающих проблемы при закрытии раны. Подкожно-жировую клетчатку иссека-
ют широко, а на отслоенных кожных лоскутах ее удаляют полностью, т.к. в противном
случае она некротизируется, а вместе с нею гибнет и кожный лоскут.
Апоневроз и фасции не только иссекают в области раны, но и Z-образно рассека-
ют на значительном расстоянии для предупреждения сдавления подлежащих мышц по-
стравматическим отеком.
Мышца иссекают только нежизнеспособные. Такие мышцы имеют тусклый отте-
нок, лишены блеска и обычной окраски, при рассечении не кровоточит, при механическом
раздражении не сокращаются.

94
Большое значение для заживления открытого перелома и последующей функции
конечности играет обработка костной раны, особенно в случаях оскольчатых переломов.
Неповрежденная надкостница обладает высокой стойкостью и защищает кость от проник-
новения инфекции. Сопротивляемость кости снижается соответственно ослаблению кро-
воснабжения. Кость, лишенная надкостницы, теряет значительную часть кровоснабжения.
Следует бережно относиться к периосту и максимально щадить его.
Выстоящий над поверхностью кожи костный фрагмент следует очистить скальпе-
лем или острой ложкой. При большом загрязнении поверхности кости ее края экономно
удаляют. Крупные осколки, связанные с надкостницей, нужно механически обработать с
предельной осторожностью, чтобы не повредить соединенные с осколком мягкие ткани и
надкостницу. После механической очистки осколки укладываются на место. Все свободно
лежащие мелкие осколки удаляют. Операция может быть окончена выполнением остео-
синтеза или другими способами фиксации отломков.
Первичный погружной остеосинтез применяют тогда, когда можно рассчитывать
на гладкое послеоперационное заживление раны (только при малозагрязненных ранах).
При тяжелых переломах, сочетающихся с общим тяжелым состоянием больного, от пер-
вичного погружного остеосинтеза необходимо воздержаться.
Лучшим способом остеосинтеза отломков в случаях ОП в настоящее время являет-
ся внеочаговый остеосинтез аппаратами Илизарова или стержневыми аппаратами. Аппа-
раты обеспечивают достаточную устойчивость костных фрагментов. Область перелома
остается свободной от металлических конструкций, что благоприятно сказывается как на
заживлении раны мягких тканей, так и сращении перелома.
Поврежденные артерии среднего и мелкого калибра лигируются. При повреждени-
ях магистральных артерий либо накладывается сосудистый шов, либо выполняется сосу-
дистая пластика.
В случае сочетания ОП с повреждением нерва края последнего сшивают, накла-
дывая эпиневральный или периневральный шов. При тяжелых ОП с загрязненными, раз-
мозженными тканями от первичного шва нерва нужно воздержаться.
Поврежденные сухожилия при ОП сшиваются в тех случаях, когда можно ожидать
благоприятного заживления раны мягких тканей. В случае опасности развития инфекции
от первичного шва сухожилий необходимо воздержаться.
При сочетанных открытых повреждениях восстановление анатомических об-
разований необходимо производить в следующем порядке - кость, артерия, вена, су-
хожилия и мышцы, нервы.
Для предупреждения скопления в фасциальных пространствах крови и раневого
секрета необходимо применять полноценное дренирование раны.
ПХО ОП завершается закрытием раны. Наложение швов может быть произведено
сразу в конце операции или может быть отсрочено. В зависимости от сроков наложения
на рану швы подразделяются:
 первичный ранний (24 ч);
 первичный отсроченный (48 ч);
 вторичный ранний (вторая неделя со дня операции);
 вторичный поздний (3-4 неделя).
После хирургической обработки надо стремиться к закрытию раны первичным швом и
превращению открытого перелома в закрытый.
Первичный шов противопоказан:
 когда нет уверенности в полноценности хирургической обработки;

95
 при обширных размозженных ранах;
 при плохой васкуляризации тканей;
Если ушить рану невозможно из-за натяжения краев, если в ране остаются обна-
женными сухожилия, капсула сустава, сосуды, нервы, кость применяется кожная пла-
стика. Различают: свободную пластику; пластику местными тканями и пластику переме-
щением кожного лоскута с отдаленных участков тела (несвободная кожная пластика).
Антибиотикотерапия играет существенную роль в профилактике и борьбе с ране-
вой инфекцией, особенно если введение антибактериального препарата начинается до на-
чала хирургического вмешательства. Оперативное вмешательство по поводу ОП должно
проводится на фоне терапевтической концентрации антибактериального лекарственного
средства в крови.
Антибиотикотерапия эффективна только на фоне полноценной хирургической об-
работки раны. Следует помнить указание A.Fleming - создателя пенициллина - о том, что
величайшим из всех антибиотиков является живая ткань.
Особенности оказания помощи и лечения при огнестрельных ранениях
На догоспитальном этапе оказание помощи пострадавшим производят в таком же
объеме, как и при открытых повреждениях мирного времени. Основное хирургическое
вмешательство при огнестрельных ранениях – первичная хирургическая обработка раны.
При некоторых огнестрельных ранениях показания к операции отсутствуют (25%
- 35% всех ранений):
1. сквозные пулевые ранения без гематомы, напряжения тканей, повреждения костей,
при отсутствии кровотечения;
2. пулевые и мелкоосколочные ранения груди без пневмоторакса;
3. поверхностные ранения, слепо заканчивающиеся в подкожной клетчатке;
4. множественные ранения, за исключением тех из них, отказ от обработки которых уг-
рожает жизни пострадавшего;
5. не обрабатываются раны у больных, находящихся в шоке, кроме тех случаев, когда
ПХО является основным противошоковым мероприятием.
6. Операция противопоказана больным в агональном состоянии.
После обработки огнестрельной раны первичные швы, как правило, не накла-
дываются, в связи с тем, что в раннем посттравматическом периоде происходит даль-
нейшее образование некроза тканей в зоне молекулярного сотрясения и ему нужен полно-
ценный отток. Только в некоторых случаях ПХО огнестрельной раны может быть оконче-
на наложением первичного шва.
Показания к наложению первичного шва:
- при уверенности хирурга в радикально проведенном оперативном лечении;
- при возможности оставить для лечения раненного под наблюдением врача, про-
водившем оперативное вмешательство;
- при возможности ушить рану без натяжения ее краев;
- при отсутствии признаков нарушения кровообращения поврежденной конечно-
сти.
В лечении огнестрельных ран часто применяются первично отсроченные швы (4-
5 сутки), до появления грануляций и отсутствии отделяемого из раны.
Если рана нагноилась, то применяют вторичные швы.
Реабилитация больных с открытыми повреждениями включает применение восста-
новительных хирургических операций (в случаях, когда полное восстановление повреж-
денных анатомических структур было противопоказано), лечебной физкультуры, физио-

96
терапии, трудотерапии. Основной целью реабилитации является восстановление функции
поврежденной конечности и трудоспособности пациента.

Глава 8
Врожденные заболевания и деформации
верхней конечности

Врожденные заболевания занимают большое место в патологии детского возраста.


По областям тела распределение врожденной патологии следующее: нижние конечности –
30,5% от всей врожденной патологии; верхние конечности – 13,1%, позвоночник – 8,6%,
таз – 4,93%, шея – 4,91, верхняя челюсть – 13,1%, мочеполовые органы – 8,8%.
Причины возникновения врожденных заболеваний и аномалий развития остаются
малоизученными. При этом известно, что имеется ряд факторов, способствующих возник-
новению врожденной патологии. Они делятся на 3 группы: экзогенные, эндогенные и ге-
нетические.
К экзогенным факторам относятся: вынужденное положение плода в полости
матки; местное механическое давление; легкая однократная травма плода; механическое
повреждение эмбриона; различные физические факторы; влияние рентген и гамма лучей;
действие химических веществ (алкоголь, снотворное и др.); неполноценное питание и
инфекционные заболевания матери во время беременности (скарлатина, оспа, сифилис,
краснуха и др.).
Эндогенные факторы могут быть представлены в следующем виде: патологиче-
ские изменения матки; заболевания амниона, маловодие, обвитие пуповины, психические
травмы; общие заболевания матери (гипертоническая болезнь, сахарный диабет; поздняя
беременность и др.).
Генетические факторы: передача заболеваний по наследству (нарушение кода
наследственной информации); хромосомные аберрации.
По данным ряда авторов 10% всех врожденных заболеваний обусловлены вирус-
ной инфекцией, 10% – зависят от повреждений хромосомного аппарата и 20% – имеют
наследственный характер.
Выше перечисленные факторы имеют большое значение, если воздействуют на
плод или эмбрион в период имплантации или плацентации оплодотворенной яйцеклетки,
а особенно в период закладки конечностей (9-12 недели беременности).
Воздействие одного и того же агента на зародыш разных стадий развития может
привести к появлению разнообразных аномалий. Центр повышенной активности в ходе
развития плода переходит от одного органа к другому. Если при этом орган не в состоя-
нии дифференцировать метаболическую доминанту, то он уже не сможет развиться до
нормального состояния. Этот период называют узловой точкой эмбриогенеза. Причиной
локальных аномалий органов является несовпадение по времени критических периодов
развития разных зачатков в момент действия патологического агента, причем зачаток, на-
ходящийся в критическом периоде, страдает несравненно больше других.
Часто встречающиеся врожденные заболевания (аномалии развития) верхней ко-
нечности можно представить в следующем виде:
 врожденные ампутации;
 частичное недоразвитие конечности (извращение развития отдельных сегментов или
суставов);

97
 амниотические перетяжки;
 избыточный рост или врожденное укорочение конечности;
 врожденные ложные суставы.

Врожденные ампутации
Под врожденными ампутациями понимают полное отсутствие всей конечности
или дистального отдела ее. Частичное недоразвитие конечности - это отсутствие или не-
доразвитие дистальных отделов конечности или неправильное раз-
витие отдельных костей, мышц, суставов, (врожденная косорукость,
дефекты развития пальцев, врожденный синостоз костей предпле-
чья).
Врожденные ампутации бывают двух видов:
 амелия (полное отсутствие конечности - рис. 88).
 эктодактилия (врожденная ампутационная культя.
Эктодактилия это полное отсутствие
дистального при нормальном развитии прокси-
мального отдела конечности. При этом имеется
врожденная ампутационная культя (рис. 89).
Может наблюдаться отсутствие или недоразви-
тие всех 4-х конечностей или чаще одной из них. Это приводит не
только к косметическому уродству, но и значительному нарушению
функции.
Лечение этой патологии сводится к рацио-
нальному протезированию и обучению поль-
зоваться порочными конечностями. Верхние
конечности снабжаются биоэлектрическими
или косметическими протезами либо специ-
альными рабочими приспособлениями.
При эктодактилии фантомные боли отсутствуют. Болезни
культи, которые характерны для посттравматических ампутаций,
как, правило, не наблюдаются. Следует отметить, что к двум го-
дам ребенка можно рационально протезировать и обучить пользоваться протезом. При-
способительная способность детей к имеющимся дефектам
поразительна.
Частичное недоразвитие конечности имеет разно-
образные формы:
 гемимелия – на конце ампутационной культи имеются
недоразвитые пальцы или кисть;
 перомелия – при полном отсутствии конечности на ее
месте может быть незначительный рудимент (рис. 90);
 фокомелия – порок развития при котором наблюдается
отсутствие проксимальных отделов конечности, а
имеющийся избыток кожи и подкожной клетчатки напоминает ласту тюленя.
Такие дефекты не излечиваются. Возможно только протезирование больных.

98
Амниотические перетяжки – врожденные нитевидные вдавления на протяжении сег-
ментов конечностей или пальцев (рис. 91). Они могут быть циркулярными или на полови-
ну окружности сегмента, охватывающие мягкие ткани и сдавливающие их вплоть до кос-
ти. Вдавления являются результатом внутриматочного образования симонарных нитей –
тяжей и перемычек, располагающихся между стенками амниона. Тяжи – это аномалия
развития амниона. Чаще всего возникновение их обусловлено воспалительным процес-
сом в матке.
Диагностика амниотическях перетяжек не представляет
трудностей. Чаще встречаются перетяжки на голенях, предплечье,
пальцах кисти. Иногда на одном сегменте бывает несколько пере-
тяжек. Глубокие перетяжки могут вызывать трофические наруше-
ния, способствующие развитию слоновости, частичного гигантиз-
ма, трофических язв и т. д.
Лечение амниотических перетяжек оперативное, особенно
при возникающих осложнениях. В основном производят рассече-
ние перетяжек одномоментное или 2-х этапные с кожной пласти-
кой образовавщегося кожного дефекта. Иногда, особенно при глубоких перетяжках с при-
знаками нарушения кровообращения в дистальных отделах пальцев - возможна ампута-
ция. В других случаях - лечение не требуется.

Нарушение роста конечности


Избыточный рост конечности проявляется либо гигантиз-
мом всей конечности, либо быстрым ростом части её (рис. 92). Пора-
жается чаще нижняя конечность, а при частичном поражении - её дис-
тальные отделы, чаще – один из пальцев.
Лечение может быть либо в виде
корригирующих операций (уменьшение
объема или длины), либо операциями, на-
правленными на задержку роста путем
разрушения эпифизарной зоны роста
(эпифизиодез). Иногда производят резек-
цию увеличенной кости.
Врожденные укорочения (рис. 93)
встречается чаще чем гигантизм. Для
верхней конечности это всего только кос-
метический дефект. При врожденном укорочении сегментов
нижней конечности требуется либо ношение специальной
обуви, компенсирующей укорочение, либо удлиняют укоро-
ченный сегмент с помощью компрессионно-дистракционных
аппаратов внешней фиксации (Илизарова, Калнберза, Волко-
ва-Оганесяна и др).

Врожденные ложные суставы


Псевдоартроз - дефект целости длиной трубчатой
кости с патологической подвижностью, существующей с рож-
дения. Он может быть на любом сегменте, но наиболее часто -
на голени.
Причиной возникновения псевдоартрозов чаще считают травму во время бере-

99
менности, но учитывая пластические возможности скелета ребенка, полностью согласить-
ся с такими воззрениями на возникновение врожденных ложных суставов не возможно.
Нередко ложные суставы формируются в очаге фиброзной остеодисплазии. Полученные
переломы в очаге остеодисплазии и у взрослых плохо срастаются из-за имеющейся, ме-
шающей нормальному остеогенезу, не дифференциорованной остеогенной ткани. Неред-
ко, у детей с врожденными ложными суставами выявляются очаги фиброзной остеодис-
плазии в других костях.
Клиническое проявление врожденного псевдоартроза напоминает посттравматиче-
ский ложный сустав, со всеми клиническими (патологическая подвижность в зоне ложно-
го сустава) и рентгенологическими (рис. 94) признаками (остеосклезоз, облитерация кост-
номозгового канала, замыкательные пластинки на концах отломков).
Лечение данной патологии очень сложное. Применение различных костнопласти-
ческих операций не всегда приводит к положительным результатам. Пересаженная здоро-
вая кость в зону врожденного ложного сустава нередко рассасывается именно по зоне
бывшего ложного сустава.

Врожденная косорукость
Она может быть следствием врожденного укорочения сухожилий мышц и связок
ладонно-радиальной стороны, а так же из-за недоразвития или отсутствия лучевой кости
(рис. 95). Первый вид косорукости может рассматриваться как стойкая врожденная кон-
трактура лучезапястного сустава в положении сгибания и
приведения кисти.
Патология может быть односторонней и двухсторон-
ней, нередко сопровождается недоразвитием первого пальца.
Это приводит к смещению его в лучевую сторону. Он стано-
вится под прямым углом к предплечью и при этом резко
страдает хватательная функция кисти.
При недоразвитии лучевой кости, лечение косоруко-
сти представляет определенные трудности. Иногда у детей
старше 10 лет проводят артродез лучезапястного сустава в
правильном положении кисти.
Деформация Маделунга – (хронический подвывих кисти) сложная деформация, которая
вовлекает в процесс все компоненты лучезапястного сустава и предплечья. Характеризу-
ется постепенным развитием «штыкообразной кисти» из-за смещения ее по отношению к
предплечью в ладонную сторону с одновременным смещением в локтевую или лучевую
сторону (рис. 96). Заболевание чаще встречается у девочек подросткового возраста. В ос-
нове деформации лежит замедленный или извращенный рост луча в зоне дистального
эпифизарного хряща врожденного или при-
обретенного характера. При этом заболева-
нии сохраняется нормальный рост локтевой
кости.
Диагностика заболевания не пред-
ставляет трудностей. Деформация развива-
ется постепенно. Появляется искривление
луча выпуклостью в тыльно-лучевую сторо-
ну. Головка локтевой кости выстоит на тыле
лучезапястного сустава, луч укорочен, искривлен. Развивается хронический подвывих
кисти. Ось кисти не совпадает с осью предплечья.

100
Исправление деформации возможно не ранее чем в возрасте 14 лет, когда в ос-
новном окончен рост костей в длину. Во время операции производят резекцию головки
локтевой кости, удлинябт луч и исправляют деформацию кисти и предплечья с помощью
аппарата внешней фиксации. Функциональные и косметические результаты при таком ле-
чении, особенно у детей с окончившимся ростом, хорошие.

Врожденный радиоульнарный синостоз – врожденное сращение костей предплечья


(рис. 97), которое приводит к невозможности пронационно-супинационных движений.
Патология довольно распространенная и составляет около 9% от всей ортопедической па-
тологии верхней конечности. Болеют чаще мальчики. Левосто-
ронняя патология чаще носит наследственный характер.
Сращение костей предплечья всегда происходит в прокси-
мальном отделе. Здоровые кости практически никогда не сраста-
ются. Причиной развития патологии считают нарушение эмбрио-
генеза мезенхимы, происходящей в раннем эмбриональном пе-
риоде. Недоразвитие костей предплечья нередко сочетается с не-
доразвитием дистальной суставной поверхности плеча. Предпле-
чье фиксируется в положения крайней пронации. Головка лучевой
кости обычно деформирована - вытянута, смещена в проксималь-
ном направлении. Как правило, нарушено взаимоотношение пле-
чевой кости и костей предплечья. Капсула и связки сустава утол-
щены. В некоторых случаях не выявляется кольцевидная связка
луча. Пронаторы как бы гипертрофированы, что обусловлено их
рубцовым перерождением. Такие же изменения выявляются во
время операции и в двуглавой мышце плеча. Сосудисто-нервный
пучок топографически расположен правильно.
Радиоульнарный синостоз чаще развивается на деформированных, недоразвитых
костях. Он бывает только проксимальный и на разном протяжении от 1 до 12 см. Сраще-
ние костей настолько непосредственное, что при осмотре создается впечатление создан-
ной новой однородной кости. Проксимальные синостозы могут быть в следующих видах:
метаэпифизарные, метафизарные и абортивные, в виде соединительнотканного синдесмо-
за.
Диагноз заболевания обычно устанавливается не ранее чем в двух летнем возрас-
те ребенка. При этом родители обращают внимание, что больная рука фиксирована в по-
ложении крайней пронации, супинация не возможна, а это значительно затрудняет функ-
цию кисти.
Оперативное лечение приносит успех только в случаях некоторых абортивных
форм. Артропластические операции не приводят к желаемому результату.

Аномалии развития пальцев


Пороки развития пальцев могут быть нескольких видов:
 синдактилия;
 полидактилия;
 эктродактилия.

Синдактилия – сращение пальцев между собой. Довольно распространенная патология,


составляет половину всех ортопедических за-
болеваний верхней конечности и встречается в

101
1-2 случая на 3000 новорожденных. Сращение может быть полным и частичным, двух и
более пальцев. Данная патология часто встречается с другими уродствами и недоразви-
тиями не только кисти, но и других локализаций. Различают несколько форм синдакти-
лии:
1. Кожная форма – наиболее часто встречающаяся. Она характеризуется тем, что пальцы
между собой срастаются на всем протяжении от основания до ногтей (рис. 98). Чаще дру-
гих срастаются III и IV пальцы. При этом движения сросшихся пальцев возможны только
совместные.
2. Перепончатая форма. При этой форме пальцы срастаются как правило частично, а
между ними формируется перепонка, как у водоплавающих, которая состоит из двух
листков кожи. Соединяться могут все пальцы кисти, но чаще - I и II -й. Подвижность в
суставах пальцев сохранена. Если перепонка довольно большая, то движения пальцев
могут быть автономными.
3. Костные формы сращения пальцев возможны как в области одной фаланги, так и на
протяжении всего пальца. При концевой форме – срастаются только ногтевые фаланги.
При этом определяется их недоразвитие.
Прогноз при этой патологии благоприятен. Лечение
только оперативное с применением кожнопластических ме-
тодов. Обязательное условие успеха - формирование меж-
пальцевой складки. Оптимальный возраст для оперативного
вмешательства - 5-6 лет, но оно может быть проведено и
раньше, особенно при костных формах, когда создаются бла-
гоприятные условия для развития более сложных деформа-
ций ногтевых фаланг при росте пальцев кисти в длину. В
этих случаях вначале создают условия для нормального раз-
вития пальца, а вторым этапом заканчивают оперативное лечение в полном объеме.

Полидактилия
Чаше встречается в виде шестипалости, но бывает и
большее количество пальцев. Наиболее часто наблюдается до-
полнительный мизинец. Иногда он висит на кожной ножке, а
иногда появляется и нормально функционирующий палец с
обычным пястно-фаланговым суставом.
Разновидностью полидактилии является двойной первый
палец (Pollex duplex). Иногда раздвоение 1-го пальца может быть
на всем его протяжении и функция его может быть вполне адек-
ватной (рис.99). Лечение данной патологии только оперативное -
удаление добавочного пальца.

Эктродактилия аномалия развития кисти, характеризующаяся


не только уменьшением количества пальцев, но и характерным
её видом: кисть в виде клешни, имеющей 2 пальца, либо вся кисть раздвоена и пальцы
расположены на двух сторонах кисти (рис. 100). Лечение только оперативное для улучше-
ния функции кисти. Оптимальный возраст для операции – подростковый.

Вопросы для самоконтроля


1. Амелия конечности – это
А. врожденная ампутационная культя;

102
Б. врожденное полное отсутствие конечности;
В. врожденное недоразвитие конечности.
2. Эктодактилия – это
А. врожденная ампутационная культя;
Б. врожденное полное отсутствие конечности;
В. врожденное недоразвитие конечности.
3. Гемимелия – это
А. при полном отсутствии конечности на ее месте может быть незначительный ру-
димент;
Б. на конце ампутационной культи имеются недоразвитые пальцы или кисть;
В. порок развития при котором наблюдается отсутствие проксимальных отделов ко-
нечности, а имеющийся избыток кожи и подкожной клетчатки
4. Перомелия – это
А. при полном отсутствии конечности на ее месте может быть незначительный руди-
мент;
Б. на конце ампутационной культи имеются недоразвитые пальцы или кисть;
В. порок развития при котором наблюдается отсутствие проксимальных отделов ко-
нечности, а имеющийся избыток кожи и подкожной клетчатки.
5. Фокомелия – это
А. при полном отсутствии конечности на ее месте может быть незначительный руди-
мент;
Б. на конце ампутационной культи имеются недоразвитые пальцы или кисть;
В. порок развития при котором наблюдается отсутствие проксимальных отделов ко-
нечности, а имеющийся избыток кожи и подкожной клетчатки.
6. Лучевая косорукость - это
А. врожденная патология;
Б. заболевание дошкольников;
В. заболевание подростков.
7. Деформация Маделунга – это
А. врожденная патология;
Б. заболевание дошкольников;
В. заболевание подростков.
8. Для врожденного ложного сустава на рентгенограмме характерен признак
А. щель между франментов;
Б. остеосклероз концов франментов;
В. смещение фрагментов.
9. Для врожденного ложного сустава на рентгенограмме характерен признак
А. щель между франментов;
Б. облитерация костномозгового канала франментов;
В. смещение фрагментов.
10. При радиоульнарном синостозе происходит сращение костей предплечья
А. в области проксимальных метаэпифизов;
Б. в области листальных метаэпифизов;
В. на всем протяжении предплечья.
11. Полидактилию целесообразно оперировать в возрасте:
А. до 1 года;
Б. школьном;
В. юношеском;

103
12. Ребенка с кожной формой синдактилии целесообразно оперировать
А. на первом году жизни;
Б. в возрасте 5-6 лет;
В. в подростковом возрасте.

Глава 9

Врожденный вывих бедра.

Врожденный вывих бедра – одно из наиболее тяжелых и часто встречающихся за-


болеваний опорно-двигательного аппарата у детей. Проблема раннего выявления и лече-
ния данного заболевания и по сегодняшний день является весьма важной среди современ-
ных задач детской ортопедии. Раннее лечение врожденного вывиха бедра ставят в основу
профилактики инвалидности при этом заболевании, так как полного выздоровления мож-
но добиться только при лечении детей с первых недель жизни.
Причины возникновения данной патологии до сих пор не ясны. Однако, существу-
ет множество теорий, пытающихся в той или иной степени объяснить этот весьма важный
вопрос, некоторые из теорий возникновения врожденного вывиха бедра мы приводим ни-
же.
Теории возникновения врожденного вывиха бедра:
1. Травматическая теория Гиппократа и А. Паре – травма беременной матки.
2. Травматическая теория Фелпса – травма тазобедренных суставов во время родов.
3. Механическая теория Людлофа, Шанца – хроническое избыточное давление на дно
матки, маловодие.
4. Патологическое положение плода –
Шнейдеров (1934), ягодичное предле-
жание, разогнутое положение ножек -
Наура (1957).
5. Патологическая теория Правица
(1837).
6. Теория мышечного дисбаланса – Р. Р.
Вреден (1936).
7. Теория порока первичной закладки –
Полет (VIII век ).
8. Теория задержки развития тазобед-
ренных суставов – Т. С.Зацепин, М. О.
Фридланд, Лоренц.
9. Вирусная теория Радулеску.
10. Тератогенное действие эндогенных, физических, химических, биологических и психо-
генных факторов.
11. Дисплазия нервной системы – Р. А. Шамбуров (1961).
12. Наследственная теория – Амбруаз Паре (1678), Т. С.Зацепин, Шванц, Фишкин.
Врожденный вывих бедра является крайней степенью дисплазии тазобедренного
сустава. Это недоразвитие захватывает все элементы тазобедренного сустава, как костных
образований, так и окружающих мягких тканей.

104
Различают три степени тяжести не-
доразвития тазобедренного сустава:
1-я степень – предвывих, характеризуется
только недоразвитием крыши вертлужной
впадины (рис. 101). Параартикулярные тка-
ни при этом, благодаря незначительным из-
менениям, удерживают головку бедра в пра-
вильном положении. Следовательно, смеще-
ние бедренной кости отсутствует, головка
центрирована в вертлужной впадине.
2-я степень – подвывих. При этом кроме
недоразвития крыши вертлужной впадины
выявляется смещение головки бедра кнаружи (латеропозиция бедра), но за пределы лим-
буса она не выходит.
3-й степень – врожденный вывих бедра. Это крайняя степень дисплазии тазобедренного
сустава, которая характеризуется тем, что головка бедра полностью теряет контакт с не-
доразвитой вертлужной впадиной. При этом бедро смещено кнаружи и кверху (рис. 102).
Бедренный компонент дисплазии тазобедренного сустава
(рис.102а) характеризуется торсией проксимальной части бедра
кнаружи, высоким стоянием большого вертела и проекционным
увеличением шеечно-диафизарного угла(ШДУ).
Патогенез врожденного вывиха бедра до сих пор мало изучен.
Часть исследователей считают, что ребенок рождается не с выви-
хом, а с врожденной неполноценностью тазобедренного сустава,
т. е. – с предвывихом. Затем, под воздействием повышения тону-
са мышц, веса тела может наступать смещение бедра, формируя
подвывих или вывих. Другие же считают, что причиной врож-
денного вывиха бедра является порок закладки, т.е. проксималь-
ная часть бедра первично закладывается вне вертлужной впади-
ны. При этом из-за отсутствия постоянного раздражителя во впа-
дине – основного стимула нормального формирования тазового
компонента сустава, создаются необходимые условия для разви-
тия дисплазии.
Дисплазия тазобедренного сустава встречается в 16-21
случае на 1000 новорожденных, а III-я ст. – в 5-7 случаях на 1000.
В Европе это заболевание встречается в 13 раз чаще, чем в Америке. А в странах Африки
и Индокитая – практически отсутствует.
Девочки болеют чаще, чем мальчики в 3-6 раз. Нередко процесс двухсторонний.
Левый сустав поражается чаще правого. У детей от первой беременности врожденный вы-
вих встречается в два раза чаще.
Клиника. Диагноз дисплазии тазобедренного сустава следует ставить уже в ро-
дильном доме. При первом осмотре ребенка следует учитывать отягощающие факторы
анамнеза: наследственность, ягодичное предлежание, аномалии матки, патология бере-
менности. Затем проводят клиническое обследование.
У новорожденного можно выявить ни-
жеследующие симптомы, характерные
только для врожденного вывиха бедра:

105
 асимметрия кожных складок на бедре (рис. 103). В норме, у маленьких детей на внут-
ренней поверхности бедра определяется чаще всего три кожные складки. Некоторые
ортопеды называют их аддукторными. При врожденном вывихе бедра из-за имеюще-
гося относительного укорочения ножки, возникает избыток мягких тканей бедра в
сравнении с нормой и поэтому количество складок может быть увеличено, кроме этого
они могут быть более глубокими или их расположение не симметрично складкам здо-
ровой ножки. Родители при этом часто предъявляют жалобы на имеющиеся опрелости
в таких складках с которыми «бороться» им очень сложно. Следует отметить, что по
наличию оного симптома поставить диагноз не возможно, тем более, что почти 40%
здоровых детей могут иметь такую асимметрию складок на бедре.
 наружная ротация ножки. Особенно проявляется у ребенка во время сна.
 укорочение ножки, связано со смещением проксимальной части бедра кнаружи и
вверх. Поэтому оно носит название – относительного или дислокационного. Опреде-
лить его следует придав положение сгибания в тазобедренных
суставах до угла 90, а в коленных суставах – до острого угла и
посмотреть на уровень стояния коленных суставов (рис. 104).
Коленный сустав больной ножки по горизонтальному уровню
будет расположен ниже здорового. При определении этого сим-
птома необходимо надежно фиксировать таз ребенка к
пеленальному столику. В противном случае можно вы-
явить укорочение любой ножки, даже здоровой.
 уплощение ягодичной области (признак Пельтезона)
обусловлено слабостью (гипотрофией) этой группы
мышц на больной стороне.
 ограничение отведения бедра. Этот симптом выявляет-
ся следующим образом (рис. 105): ножкам ребенкам
придают такое же положе-
ние как и при определении
ее длины. Из этого поло-
жения производят отведе-
ние в тазобедренных суста-
вах. В норме при достиже-
нии полного отведения ру-
ки врача касаются пеле-
нального столика, что со-
ответствует 80 - 85. При врожденном вывихе отведе-
ние бедра будет значительно меньше. Следует пом-
нить, что в первые 3 месяца этот симптом может быть
положительным и у абсолютно здоровых детей. Это чаще всего связано с наличием
физиологического гипертонуса мышц новорожденного.
 соскальзывание головки (симптом щелчка или Ортолани-Маркса). Выявляется во время
определения уровня отведения в тазобедренных суставах. Щелчок – достоверный при-
знак вправления при любом вывихе. Не исключением является и врожденный вывих.
Симптом выявляется не во всех больных и существует всего 5-7 дней со дня рождения.
 отсутствие головки бедра в бедренном треугольнике при пальпации является весьма
достоверным признаком крайней степени дисплазии тазобедренного сустава.
У ребенка старше года поставить диагноз более легко на основании выявления следую-
щих симптомов:

106
 позднее начало ходьбы. Ребенок начинает ходить на 13-15 месяце, вместо11-12.
 нещадящая хромота на больную ногу. При ходьбе ребенок переносит всю тя-
жесть своего тела на больную, укороченную ножку.
 верхушка большого вертела находит- ся выше линии
Розера-Нелатона. (Рис 68).
 положительный феномен Тренделен- бурга (рис. 106). Вот как
об этом пишет сам автор:“…при ходьбе проис- ходит не выскальзывание
и соскальзывание головки вывихивающегося бедра, а своеобразное
движение таза по отношению к ноге. В стоячем положении таз стоит го-
ризонтально. Больной, делая шаг вперед подни- мает здоровую ногу. При
этом здоровая сторона таза опускается, пока нижний край таза не обо-
прется о бедро больной стороны. Лишь с помо- щью опоры вывихнутое
бедро приобретает способность удерживать на себе тяжесть тела. Только
после этого здоровая стопа может отделиться от почвы и передвинуться
вперед. Опущение таза выравнивает- ся поднятием туловища с
противоположной стороны, этим и обуславливается наклон
туловища в сторону вывихнутого бедра“.
 симптом неисчезающего пульса. Одна рука врача устанавливается на ти-
пичную точку пальпации пульса на бедренной артерии (в
области бедренного треугольника), а вторая - в проекции a.
dorsalis pedis. В норме пульс на a. dorsalis pedis исчезает
при давлении на а. femoralis. При врожденном вывихе бед-
ра, т.к. головка бедра отсутствует в бедренном треугольни-
ке – прижать а. femoralis невозможно и при этом пульс на a.
dorsalis pedis не исчезает.
 симптом Рэдулеску (ощущение головки бедра при рота-
ционных движениях по наружно-задней поверхности яго-
дичной области).
 симптом Эрлахера (рис. 107) - максимально согнутая
больная нога в тазобедренном и коленном суставе касается живота в косом на-
правлении;
 симптом Эттори (рис. 108) - максимально приведенная вывихнутая нога перекрещива-
ет здоровую на уровне средины бедра, тогда как здоровая нога перекрещивает больную в
области коленного сустава);
 симптом Дюпюитрена или «поршня». Так как при врожденном вывихе бедра выявля-
ется дислокационное укорочение конечности, то коленные суставы находятся на разных
уровнях. Если потянуть на себя больную ногу, то коленные суставы становятся на одной
линии, укорочение устраняется. При отпускании ноги – коленный сустав ее снова возвра-
щается в свое прежнее положение (симптом пружинящего сопротивления).
 нарушение треугольника Бриана (рис. 69);
 отклонение линии Шемакера. Линия, соединяющая верхушку большого вертела и пе-
редне-верхнюю ость таза при вывихе проходит ниже пупка (рис.70).
 поясничного лордоз увеличен (рис. 109) за счет «опрокидывания таза», т. к. головки
бедра находятся в подвздошной области, по задней поверхности таза.
 симптомы, выявляемые в период новорожденности, проявляются более четко (ограни-
чение отвердения, наружная ротация, укорочение).

107
Рентгендиагностика. Для подтверждения диагноза в возрасте ребенка 3-х месяцев по-
казано рентгенографическое исследование тазобедренных суставов.
Для уточнения диагноза в сомнительных случаях рентгенологическое исследова-
ние тазобедренных суставов может быть выпол-
нено в любом возрасте.
Чтение рентгенограмм ребенка в этом воз-
расте представляет определенные трудности, т.к.
проксимальная часть бедра почти полностью со-
стоит из хрящевой, рентген прозрачной ткани,
кости таза еще не слились в одну безымянную
кость. У детей слишком сложно добиться сим-
метричной укладки. Для решения этих сложных
задач диагностики было предложено множество
схем и рентгенологических признаков.
Путти установил 3 основных рентгенологических признака врожденного вывиха
бедра:
1. избыточная скошенность крыши вертлужной впадины;
2. смещение проксимального конца бедра кнаружи-кверху;
3. позднее появление ядра окостенения головки бедра (в норме оно появляется в
3,5 месяца).
Хильгенрейнер предложил схему чтения рентгенограммы ребенка для выяв-
ления врожденной патологии тазобедренного сустава, представленную на рис. 110. Для ее
построения небходимо:
1. Провести осевую горизонтальную линию Келера через У-образные хрящи (располо-
жены на дне вертлужной впадины);
2. Опустить перпендикуляр от этой линии до самой выступающей видимой части бедра -
высота h (в норме равна 10 мм.);
3. от дна вертлужной впадины провести касательную линию к наиболее выстоящему от-
делу крыши вертлужной впадины. Таким образом образуется ацетабулярный угол
(индекс) - . В норме он равен 26º-28,5º.
4. Определить дистанцию d – расстояние от вершины ацетабулярного угла до перпенди-
куляра h на линии Келера. В норме она составляет 10-12 мм.

Для различных степеней тяжести дисплазии тазобедренного сустава параметры


схемы Хильгенрейнера будут следующими:
Степень дисплазии  - ацетабул. угол d – дистанция h – высота
норма 26-28,5º 10-15 мм. 10 мм.
> 26-28,5º норма норма
I cт. предвывих
II ст. подвывих > 26-28,5º > 10-12 мм. норма
III ст. вывих > 26-28,5º > 10-12 мм. < 10 мм.

108
В возрасте появления на рентгенограмме контура ядра окостенения головки бедра
(3,5 месяца) применяют схему Омбредана (рис. 111). Для этого на рентгенограмме про-
водят три линии: – осевую линию Келера, как и в схеме
Хильгенрейнера и два перпендикуляра (справа и слева)
от самой выступающей точки крыши вертлужной впа-
дины к линии Келера. При этом каждый тазобедренный
сустав разделяется на 4 квадранта. В норме ядро око-
стенения находится в нижне- внутреннем квадранте.
Всякое смещение ядра окостенения в другой квадрант
указывает на имеющееся смещение бедра.
У более старших детей и у взрослых обращают
внимание на прохождение линий Шентона и Кальве.
Линия Шентона (рис. 111а) в норме проходит от верх-
ней полуокружности запирательного отверстия и плавно переходит на нижний контур
шейки бедра, а при вывихе дугообразная линия отсутствует, т.к. появляется уступ из-за
более высокого расположения нижнего контура шейки бедра. Линия Кальве (рис. 111b) –
правильной формы дуга, плавно переходящая
с наружного контура крыла подвздошной кос-
ти на проксимальную часть бедра. При вывихе
эта дуга прерывается из-за высокого стояния
бедра.
Лечение врожденной патологии, а в равной
степени и врожденного вывиха бедра тем ус-
пешнее, чем раньше оно начато.
Консервативное лечение дисплазии
тазобедренного сустава желательно начинать
в роддоме. Мать ребенка обучают проведению
ЛФК, правильному пеленанию ребенка, кото-
рое не должно быть тугим. Ножки ребенка в
одеяле должны лежать свободно и максималь-
но отведены в тазобедренных суставах.
С профилактической целью и детям с
подозрением на дисплазию тазобедренных
суставов, до окончательного установления диагноза, можно назначить широкое пелена-
ние. Оно заключается в том, что между согнутыми и отведенными в тазобедренных суста-
вах ножками после подгузника (памперса) прокладывают многослойную фланелевую пе-
ленку (лучше взять две) по ширине равной расстоянию между коленными суставами ре-
бенка.
После установления диагноза дисплазии различной степени тяжести ребенку пока-
зано лечение в отводящих
шинках (рис.101, 112). Сущ-
ность лечения в них заключа-
ется в том, что при отведении
в тазобедренном суставе го-
ловка бедра центрируется в
вертлужной впадине и являет-
ся постоянным раздражителем
для отстройки недоразвитой

109
крыши впадины. Длительность пребывания ребенка в шинке контролируется рентгеноло-
гически: полная отстройка крыши вертлужной впадины на рентгенограмме является пока-
занием окончания лечения. Для этих целей предложено множество отводящих шин.
У детей старше года применяется постепенное вправление бедра с помощью лип-
копластырного вытяжения (рис. 113), предложенного Соммервилом и усовершенствован-
ное Мау. При этом, после наложения на ножки липкопластырных (бинтовых или клеевых)
повязок на голень и бедро системой грузов через блоки, ножки устанавливают в тазобед-
ренных суставах под углом сгибания 90º, а в коленных –
полное разгибание под углом 0º. Затем постепенно, в тече-
ние 3-4 недель, достигают уровня полного отведения в та-
зобедренных суставах до угла близкого к 90º. В таком по-
ложении фиксируют положение ножек гипсовой повязкой
(рис. 114) на срок полной отстройки крыши вертлужной
впадины, определяемый по рентгенограмме. Средний срок
лечения – 5-6 месяцев.
При безуспешности лечения или позднем выявле-
нии патологии показано оперативное ле-
чение. Чаще всего оно производится по
достижении 3-4 летнем возраста ребенка.
Предложено большое количество
оперативных вмешательств. Но чаще дру-
гих применяют внесуставные операции,
при которых сохраняются адаптационные
механизмы, развившиеся в суставе в ре-
зультате его недоразвития и создаются
благоприятные условия для дальнейшей
жизнедеятельности как сустава, так и
больного. В детском и подростковом возрасте отдают предпотение опе-
рации Солтера (рис. 116), у взрослых – надацетабулярной остеотомии таза по Хиари (рис.
115) и другим артропластическим операциям, разработанным профессором А. М. Соко-
ловским.

Вопросы для самоконтроля


1. Укажите условия, которые могут способствовать возникновению врожденного вывиха
бедра:
А. тазовое предлежание плода;
Б. акушерское пособие по Цивьянову;
В. ношение ребенка на спине.
2. Выделите признаки, характерные для дисплазии тазобедренного сустава:
А. гипоплазия вертлужной впадины;
Б. гиперплазия вертлужной впадины;
В. отсутствие головки бедра на рентгенограмме у ребенка 1 месяца жизни.
3. Выделите признаки, характерные для дисплазии тазобедренного сустава:
А. недоразвитие головки бедра;
Б. появление на рентгенограмме ядра окостенения головки бедра в возрасте 3,5
месяцев;
В. появление на рентгенограмме ядра окостенения головки бедра в возрасте 6 ме-
сяцев.

110
4. Укажите признаки врожденного предвывиха бедра:
А. скошенность крыши вертлужной впадины;
Б. центрация головки бедра на уровне вертлужной впадины;
В. уменьшение ацетабулярного индекса.
5. Отметьте признаки врожденного подвывиха бедра:
А. уменьшение ацетабулярного индекса;
Б. увеличение расстояния «d»;
В. уменьшение расстояния «d».
6.Укажите исходное положение сегментов конечностей ребенка при выявлении
симптома Маркса-Ортолани:
А. сгибание в тазобедренных и коленных суставах;
Б. сгибание только в тазобедренных суставах;
В. полное разгибание в суставах.
7. Укажите наиболее ранний и постоянный признак врожденной дисплазии тазобед-
ренного сустава:
А. укорочение конечности;
Б. головка бедра не пальпируется в бедренном треугольнике;
В. симптом Гиргалава.
8. Укажите клинический признак врожденной дисплазии тазобедренного сустава у ново-
рожденного:
А. симптом Маркса-Орталани;
Б. симптом Маркса;
В. симптом Байкова.
9. Для больного с врожденным вывихом бедра характерана:
А. щадящая хромота;
Б. нещадящая хромота;
В. отсутствие хромоты.
10. Какой метод лечения врожденного вывиха бедра применяется у детей до 1 года:
А. лечение в шинах;
Б. вытяжение по Мау;
В. оперативный.
11. Какой метод лечения врожденного вывиха бедра применяется у детей от 1 года до 3,5
лет:
А. лечение в шинах;
Б. вытяжение по Мау;
В. оперативный.
12. Какой метод лечения врожденного вывиха бедра применяется у детей школьного воз-
раста:
А. лечение в шинах;
Б. вытяжение по Мау;
В. оперативный.

Глава 10
Деформирующий артроз

111
Деформирующий артроз – одно из самых распространенных заболеваний опорно-
двигательного аппарата. Им страдает около 5% всех жителей земного шара. Среди амбу-
латорных больных ортопедического профиля больные с этими заболеваниями составляют
1/3. Статистика утверждает, что через 10-11 лет от начала заболевания
деформирующий артроз почти в 100% случаев приводит к инвалидно-
сти.
Под деформирующим артрозом понимают хроническое деге-
неративно-дистрофическое заболевание суставов с первичной дистро-
фией суставного хряща и последующим реактивно-дегенеративным
процессом в эпифизах костей, составляющих сустав.
По своей природе деформирующий артроз заболевание поли-
этиологическое. Любой процесс, который повреждает суставной хрящ,
дает толчок к развитию артроза. Неблагоприятные условия труда и бы-
та, нарушение функции симпатической нервной системы, изменения
нейрогуморального характера, генетические, эндокринные, фермента-
тивные, иммунные, сосудистые факторы – все они могут иметь значе-
ние в возникновении первичного артроза.
Вторичные деформирующие артрозы могут развиваться после недостаточно пра-
вильно леченных внутри и околосуставных переломов, постоянных микротравм сустав-
ных поверхностей, воспалительных процессов в суставах, врожденной неполноценности
суставов и в связи с этим возникающей неравномерной нагрузкой на различные отделы
суставных поверхностей, в результате асептического некроза одного из эпифизов сустав-
ных поверхностей и пр.
Для более четкого уяснения патогенеза этого заболевания следует вспомнить неко-
торые анатомические и морфологические знания о суставах. По современным представле-
ниям, синовиальная оболочка, синовиальная жидкость и суставной хрящ составляют ком-
плекс под названием «синовиальная среда сустава». Одним из главных компонентов его
является гиалиновый хрящ. Под ним расположена субхондральная пластинка с богатой
сетью капилляров и нервные окончаний.
Хрящевая ткань неоднородна и напоминает губку с очень тонкими порами. Благо-
даря своему строению и химическому составу, хрящ обеспечивает прочность, упругость и
эластичность сустава. При движении, под действием веса тела суставной хрящ нижних
конечностей сдавливается как губка, а неиспользованная тканевая жидкость выдавливает-
ся из него. При разгрузке давление в хряще падает и он, аналогично губке, освободившись
от давления, расширяясь, всасывает в себя свежую, богатую питательными веществами
синловеальную жидкость. Таким образом, при каждом шаге осуществляется питание хря-
ща. Выражение «Движение– это жизнь» во всей своей полноте оправдано жизнедеятель-
ностью гиалинового хряща.
Питание суставного хряща осуществляется еще и благодаря сосудам субхондраль-
ной зоны эпифиза.
Таким образом, наиболее уязвимым элементом сустава и первичным очагом пора-
жения при деформирующем артрозе является суставной хрящ. В любой момент под влия-
нием неблагоприятного внешнего или внутреннего воздействия может произойти спазм
или тромбоз сосудов субхондральной зоны кости или (и) синовиальной оболочки с после-
дующим нарушением микроциркуляции и развитием гипоксии хряща. Нарушение пита-
ния хряща ведет к его дегенерации с гибелью клеточных элементов хряща. Это ведет к
потере упругости и эластичности хряща и появлению в нем дефектов. Развитие дегенера-
тивных изменений в синовиальной оболочке сопровождается снижением продукции сино-

112
виальной жидкости и ведет к так называемому, «сухому суставу». Наряду с этим, актив-
ные субстанции хряща и его частицы (детрит от разрушения) могут вызвать реактивный
синовит, что сопровождается выходом в сустав лизосомных ферментов. Последние в свою
очередь вызывают лизисомальную дегенерацию хряща.

В патогенезе развития артроза первое место занимает фактор нарушения питания хряща.
Наступающие в последующем изменения в хряще ведут к снижению его устойчивости
даже к обычной нагрузке. Потеря хрящом эластичности и нарушение конгруэнтности в
суставе ведут к макро- и микротравме субхондральной пластинки, которая на это реагиру-
ет усиленной продукцией костного вещества, проявляющаяся в виде остеосклероза. Избы-
ток костного вещества в этой зоне при продолжающейся нагрузке на суставные поверхно-
сти вызывает его распространение в места наименьшего давления, выявляемое рентгено-
логически в виде остеофитов. Они приводят к механическому раздражению синовиальной
оболочки, появлению различных видов ограничения движений в больном суставе (рис.
117).
При вторичном артрозе дегенеративный процесс развивается уже в травмирован-
ном хряще. Причем, уже в начальной стадии процесса нередко биомеханические факторы
в виде нарушения центрации, инконгруентности и нестабильности сустава играют главен-
ствующую роль. Развитие артроза после травм идет через воспаление, через артрит и си-
новит. В этих случаях для формирования артроза необходимо всего 4-5 месяцев.
В т е ч е н и и д е ф о р м и р ую щ е г о а р т р о з а р а з л и ч а ю т 3 с т а д и и ( р и с . 1 1 8 ) :
I стадия характеризуется быстрой утомляемостью конечности, «скованностью» мышц.
Только некоторые больные отмечают умеренное ограничение движений в суставе из-за
скованности. Боли в суставе, как правило, отсутствуют. Только при некоторых артрозо-
артритах, которые начинаются с патологического процесса в синовиальной оболочке, за-
болевание может начинаться с болевого и воспалительного синдрома. Рентгенологически
в этой стадии развития болезни выявляется сужение суставной щели за счет хондролиза и
возможен легкий, не всегда выявляющийся, субхондральный склероз. Нередко клиниче-
ская симптоматика этой стадии заболевания настолько незначительна, что больные даже
не обращают на них особого вни-
мания. Поэтому в некоторых ли-
тературных источниках можно
встретить утверждение, что нача-
ло артроза чаще всего бессим-
птомное. Выше изложенное в ос-
новном характерно для диспла-
стических артрозов. Посттравма-
тические артрозы нередко начи-

113
наются со II стадии, так как при невправленных внутрисуставных переломах имеется пер-
вичное нарушение целости суставного гиалинового хряща. К этому добавим, что при на-
личии смещения внутрисуставных отломков с диастазом между ними более 2мм., регене-
рация гиалинового хряща невозможна. Имеющийся посттравматический дефект замеща-
ется костной мозолью, покрытой рубцовой соединительной тканью, а это уже и есть мор-
фологические элементы II стадии развития артроза, который

проявляет себя болевым синдромом, особенно при нагрузке на поврежденную конеч-


ность.
II стадия характеризуется нарастанием ограничения движений, которые могут сопровож-
даться крепитацией. Обычно боли возникают в начале ходьбы – «стартовые боли». Они
появляются из-за того, что во время первого шага основная нагрузка приходится на самый
патологически измененный участок нагружаемой части суставной поверхности. Затем на-
грузка при движениях более или менее распределяется равномерно на всю суставную по-
верхность, и боли могут полностью исчезнуть или заметно уменьшится до такой степени,
что не мешают больному преодолевать даже значительные расстояния. Однако, с течени-
ем времени, особенно после продолжительной нагрузки, к концу рабочего дня боли уси-
ливаются, но после отдыха могут вовсе исчезнуть. Появляется деформация сустава, гипо-
трофия мышц, контрактура, хромота. Рентгенологически выявляется значительное суже-
ние суставной щели в 2-3 раза в сравнении с нормой, выражен субхондральный склероз,
выявляются остеофиты в местах наименьшей нагрузки. К конечному этапу этой стадии
развития болезни болевой синдром может иметь волнообразное проявление: периоды уси-
ления болевого синдрома сменяются различными по продолжительности периодами зна-
чительного снижения интенсивности болей или полным их исчезновением. Как правило,
такое проявление боли связано с вовлечением в процесс синовиальной оболочки, т.е. с
развитием хронического рецидивирующего синовита, который является неотъемлемой
частью клинических проявлений III стадии развития болезни.
III стадия характеризуется почти полной потерей подвижности в суставе, сохраняются
только пассивные качательные движения, выражена сгибательная контрактура. Боли со-
храняются в покое, не проходят после отдыха. Возможна нестабильность сустава. При
локализации процесса в суставах нижних конечностей к этому времени больные само-
стоятельно ходить не могут и прибегают к помощи трости или костылей. Рентгенологиче-
ски – суставная щель почти полностью отсутствует. Суставная поверхность деформирова-
на, выражены краевые разрастания. Основным рентгенологическим признаком этой ста-
дии развития болезни и предыдущей является появление множественных кист в субхонд-
ральных зонах суставных поверхностей (рис. 119Б).

114
Деформирующий коксартроз
Эта локализация вторичного артроза самая частая среди остальных и составляет
около 50%. Начальные стадии коксартроза протекают бессимптомно. Только у некоторых
больных отмечается уменьшение силы мышц бедра, их быстрая
утомляемость при ходьбе и в положении стоя. Боли могут возни-
кать в начале ходьбы или после длительного сидения, при ноше-
нии тяжести. По мере усугубления процесса нарастает интенсив-
ность болей. Они успокаиваются или полностью исчезают в покое
и нарастают при малейшей нагрузке. В далеко зашедших случаях
– становятся постоянными, иногда усиливаются ночью. Болевой
синдром нередко сопровождается иррадиацией болей в область
коленного сустава (иррадиация по бедренному нерву), могут ло-
кализоваться в области паха, ягодиц, поясничной области. Воз-
можна блокада тазобедренного сустава в виде внезапного болез-
ненного «заклинивания» сустава. Движения затем самостоятельно
восстанавливаются. Нарушение функции сустава также нарастает
медленно, по мере усугубления процесса: вначале скованность и
быстрая утомляемость мышц перерастает в выраженное наруше-
ние движений с образованием контрактур. Появляется хромота. Больной с трудом одевает
носки, садится в городской транспорт, рано теряет трудоспособность. Нарастает гипотро-
фия мышц бедра и голени. В конечном итоге коксартроз приводит к полной обездвижен-
ности сустава с перекосом таза, увеличением поясничного лордоза, нередко с боковым
искривлением позвоночника. Двухсторонний коксартроз сопровождается синдромом свя-
занных ног. Рентгенологическое обследование таза и тазобедренных суставов подтвер-
ждает диагноз и устанавливает (подтверждает) степень тяжести имеющейся патологии
(рис. 120).

Деформирующий гонартроз
По частоте эта локализация занимает второе место. Среди всех заболеваний ко-
ленного сустава составляет более 50%. В отличие от коксартроза гонартроз протекает бо-
лее легко. III-й стадии достигает только 15-17% всех болеющих, у половины из них про-
цесс задерживается на 1-й ст. развития. Даже в тяжелых случаях редко приводит к полной
потере трудоспособности.
Заболевание развивается постепенно, без острого начала: больных беспокоит чувство
дискомфорта в суставе. Периодически появляющиеся боли в суставе характеризуются не-
большой интенсивностью особенно после сна и длительного сидения – «стартовые боли».
Они быстро проходят после начала ходьбы, но усиливаются при ходьбе по неровной до-
роге, по лестнице, при ношении тяжести. Объем движений не нарушен. Иногда, первыми
признаками заболевания являются хруст в суставе при движении и «приходяще-уходящие
боли», быстрая утомляемость мышц. Этим характеризуется I стадия гонартроза.
Во II-й стадии болевой синдром несколько меняется: кроме «стартовых болей» па-
циентов беспокоят боли после
длительного пребывания на
ногах, длительной ходьбы.
Эти боли успокаиваются или
исчезают полностью после
длительного ночного отдыха.
В этот период течения болез-

115
ни пациенты отмечают постепенное нарастающее ограничение движений в суставе, хруст
при движении, заметную гипотрофию мышц, т.к. при ходьбе больной щадит больную но-
гу из-за болевого синдрома.
III-я стадия (рис. 122) характеризуется постоянными болями в суставе, иногда они
становятся острыми, нередко возникает блокада сустава: нога «застывает» в каком-то по-
ложении и активное сгибание или разгибание голени невозможно. Выявляется умеренная
сгибательная контрактура, щадящая хромота, гипотрофия мышц бедра и голени. Нередко
больные ходят с помощью трости. Появляются признаки синовита: выпот в суставе,
ухудшение общего состояния, ограничение движений, повышение температуры тела, ус-
коренная СОЭ.
Динамика рентгенологических признаков гонартроза такая же, как и при коксар-
трозе. Сужение суставной щели, субхондральный остеосклероз, остеофиты характерны
для I – II стадии болезни. Кистозная перестройка в эпифизах суставных поверхностей вы-
ражена не всегда, даже при тяжелых клинических формах данной локализации.
В зависимости от преимущественной локализации дегенеративно-
дистрофического процесса выделяют 4 формы гонартроза:
1. с преимущественным поражением внутреннего отдела коленного сустава (ведущий
симптомокомплекс – варусная деформация нижней конечности с вершиной в области
коленного сустава;
2. с преимущественным поражением наружного отдела (вальгусная деформация);
3. деформирующий артроз пателло-феморального сочленения;
4. гонартроз с поражением всех отделов сустава.
Лечение.
Больным с деформирующим артрозом необходимо соблюдать определенный дви-
гательный режим, направленный на разгрузку больного сустава. Им следует избегать про-
должительной ходьбы, длительного стояния на ногах или пребывания в одной позе, не
следует носить тяжести. При выраженном болевом синдроме во время ходьбы необходи-
мо пользоваться тростью или ходить с помощью костылей. Для разгрузки больного суста-
ва, даже в домашних условиях, следует применять манжетное вытяжение с грузом по оси
ноги 2-3кг. При резких болях, не проходящих от вышеперечисленных мероприятий, мож-
но применять фиксацию сустава гипсовой повязкой на 2-4 недели, но при этом еще боль-
ше ограничиваются движе-
ния, а контрактуры усугуб-
ляются.
Оперативное лечение
рекомендуется при III ст. за-
болевания. Основная цель
оперативного лечения - лик-
видация болевого синдрома и
восстановление опороспо-
собности конечности. Очень
желательно восстановление
или сохранение движений в
суставе. При вторичных
артрозах оперативное лече-
ние нередко является первым
мероприятием уже в началь-

116
ной стадии процесса с целью ликвидации биомеханических причин заболевания (инконгру-
ентность, децентрация, нестабильность) и прерывания его в начальных стадиях. Характер
оперативных вмешательств зависит от этиологии артроза, его стадии и локализации.
При первичных деформирующих артрозах III стадии тазобедренного сустава при-
меняются: артродез (лик-
видирует боли ценой фор-
мирования костного анки-
лоза), различные виды
артропластических опера-
тивных вмешательств,
краевую моделирующую
резекцию головки бедра и
впадины, эндопротезиро-
вание суставов (рис.121,
123).
Из вторичных
коксартрозов наиболее
часты диспластические на
почве врожденной неполноценности сустава и посттравматические. Основой профилакти-
ки посттравматических артрозов является точное восстановление нормальных соотноше-
ний поврежденных суставных поверхностей. При репозиции допустимый диастаз не более
1-2 мм., так как только в этих случаях возможна регенерация гиалинового хряща.
В случаях дисплазии уже на ранних стадиях артроза рекомендуются кроме остеото-
мий бедра – остеотомии таза, т.е. проводят внесуставные операции, улучшающие взаимо-
отношение суставных поверхностей, и увеличивающие площадь покрытия головки бедра
крышей вертлужной впадины, распределяя равномерно нагрузку на суставные поверхно-
сти.
При деформирующих артрозах коленных суставов прибегают чаще к корригирую-
щим остеотомиям с целью создания правильной нагрузки на суставные поверхности.
В крайних случаях проводят артродез. Эндопротезирование сустава в нашей стра-
не пока еще не получило должного распространения. В некоторых случаях, когда больной
не соглашается на операцию по каким-то причинам, проводят консервативное лечение,
которое при вторичных артрозах не приводит к выздоровлению, а только облегчает тече-
ние патологического процесса.
Цель консервативного лечения артрозов – восстановление кровообращения в тка-
нях больного сустава. Терапия должна быть комплексной и включать не только медика-
ментозное лечение, но и физиотерапевтическое, санаторно-курортное. Ниже описанное
консервативное лечение должно быть комплексным и соответствовать стадии развития
болезни.
Средства микроциркулярного воздействия применяются для восстановления сис-
темы микроциркуляции. С этой целью применяют различные средства, фармакогенез ко-
торых неодинаков: ангиотрофин, андекалин, депокалликреин, дильминал, инкрепан. Они
назначаются в первой стадии заболевания у больных без явлений синовитиа в течении 3-х
недель. При развитии воспаления в тканях сустава лучше использовать средства, инакти-
вирующие кининовую систему - контрикал, залол, трасилол и др.
К средствам микроциркуляторного воздействия относятся АТФ, никотиновая ки-
слота, никошпан, троксевазин, продектин, трентал, доксиум, фосфоден, эсфлазин. Для
улучшения усвоения кислорода тканями сустава применяют витамины группы В. Норма-

117
лизует метаболические процессы в тканях солкосерил, особенно при тяжелых поражени-
ях. Косвенно улучшают микроциркуляцию гепарин и антикоагулянты непрямого дейст-
вия.
Обезболивающая и противовоспалительная терапия. Наиболее распространенным
препаратом этой группы является аспирин. Он обладает противовоспалительным, обезбо-
ливающим эффектом, улучшает микроциркуляцию. С этой же целью применяют аналь-
гин, бутадион. Фепразон является наиболее перспективным препаратом этой группы, т.к.
почти не оказывает воздействия на желудочно-кишечный тракт и может назначаться даже
при язвенной болезни желудка. В ряду с ним стоит кетанов. Весьма эффективны нестеро-
идные противовоспалительные препараты: индометацин, напроксен, вольтарен, диклофе-
нак.
Базизные антиартрозные препараты способны улучшать обмен дистрофически
измененных суставных хрящей. К ним относят: румалон, мукартрин, артепарон, хлорохин
и др. Последний способен усиливать регенерацию хрящевой ткани после травм и дистро-
фических процессов. Главное влияние базисных препаратов заключается в том, что они
связывают ферменты, ответственные за повреждение хряща при артрозе.
Десенсибилизирующие препараты назначаются во всех стадиях артроза.
Внутрисоставное введение лекарственных препаратов получило широкое распро-
странение. Чаще всего вводят гармональные препараты (гидрокортизон, дексаметазон,
дипроспан и др.), которые уменьшают выход лизосомальных ферментов и альтерацию
тканей, оказывая противовоспалительное, десенсибилизирующее действие, но могут усу-
гублять дегенерацию хряща. Поэтому их предпочитают вводить при тяжелых формах раз-
вития болезни.
Воздействие на симпатическую нервную систему достигается блокадами нервных
стволов, узлов и сплетений, которые направлены на устранение болей и снятие мышечно-
го спазма с последующим увеличением амплитуды движений в суставах.
Физиотерапевтические методы лечения направлены на стимулирование обменных
и трофичесих процессов, восстановление микроциркуляции, активизации процессов вос-
становления и уменьшение дистрофических процессов. При назначении ФТЛ учитывает-
ся стадия заболевания.
В начальных стадиях артроза без явлений синовита назначают для стимуляции
обменных процессов индуктотермию, ДМВ, СМВ, СМТ, ультразвуковую терапию, радо-
новые, хлоридно-натриевые, скипидарные ванны, грязелечение. При этом следует учиты-
вать, что у больных с обострением синовита тепловые процедуры могут усиливать боле-
вой синдром. В этих случаях назначают фонофорез или электрофорез анальгина, апифора,
гидрокортизона, салицилата натрия, папаверина. Для стимуляции обменных процессов в
хряще назначают электрофорез цинка, лития, серы.
Аналгезирующим эффектом обладают УФ-облучение, синусоидальные, диадина-
мические токи, ультразвук.
Местно применяют компрессы с медицинской желчью, камфорным спиртом, по-
вязки с вазелином, троксевазином.
ЛФК и массаж стимулируют кровообращение, тканевой обмен и способствуют
улучшению функции сустава. При обострении синовита ЛФК и массаж не показаны.

118
Санаторно-курортное лечение начинают проводить у больных I-II ст. без синовита
в период ремиссии. Используют грязевые курорты, с хлоридно-натриевыми, радоновыми
водами (Бобруйск, Летцы, Светлогорск, Берестье, Радон и др.)

Вопросы для самоконтроля

1. Клинические признаки диспластического коксартроза раньше появятся у больного с


признаками:
А. врожденного предвывиха бедра;
Б. врожденного подвывиха бедра;
В. врожденного вывиха бедра;
2. Клиническим признаком диспластического коксартроза является:
А. боль в паху;
Б. боль в ягодичной области;
В. боль в области большого вертела.
3. В I стадии развития диспластического коксартроза характерен:
А. болевой синдром;
Б. синдром двигательных расстройств;
В. воспалительный синдром.
4. Во II стадии развития диспластического коксартроза характерен:
А. болевой синдром;
Б. диспластический синдром;
В. воспалительный синдром.
5. В III стадии развития диспластического коксартроза характерны:
А. диспептический синдром;
Б. диспластический синдром;
В. воспалительный синдром.
6. Диспластический коксартроз является результатом несвоевременного лечения:
А. врожденного подвывиха бедра;
Б. остеохондропатии головки бедра;
В. травмы тазобедренного сустава.
7. Для диспластического деформирующего коксартроза I стадии характерен рентгеноло-
гический признак:
А. сужение суставной щели;
Б. наличие остеофитов;
В. кисты в головке бедра.
8. Для диспластического деформирующего коксартроза II стадии характерен рентгеноло-
гический признак, отличающий его от I стадии:
А. сужение суставной щели;
Б. наличие остеофитов;
В. кисты в головке бедра.
9. Для диспластического деформирующего коксартроза III стадии характерен рентгеноло-
гический признак, отличающий его от II стадии:
А. сужение суставной щели;
Б. наличие остеофитов;
В. кисты в головке бедра.
10. При диспластическом коксартрозе на ранних стадиях его развития целесообразно при-
менить:

119
А. медикаментозные средства;
Б. физиотерапевтическое лечение;
В. оперировать больного
Глава 11
Опухоли костей
Проблема опухолей стала государственной и ею заняты представители всех специ-
альностей медицины и смежных наук. В последние годы разработаны новые методы диаг-
ностики и лечения этой патологии, снизилось количество инвалидов, улучшились резуль-
таты лечения больных в связи с разработкой новых сберегательных операций при опухо-
лях костей. Современная пластическая и восстановительная хирургия позволяет иногда
замещать огромные дефекты костей и суставов, возникающие после удаления опухолей,
что расширяет возможности ортопеда в реабилитации этой категории больных.
Опухоли костей чаще встречаются у мужчин – 1, 3 на 100000 населения. Чем
ближе к экватору, тем чаще встречаются опухоли: в Мозамбике – 2, 0 у коренного населе-
ния и 3,9 – у европейцев, проживающих в этой стране. Смертность больных с опухолями
костей у мужчин старше 75 лет составляет 10, 2 на 100000 населения, а среди женщин – 5,
7. Первичные опухоли чаще бывают у лиц молодого возраста, а миеломы, метастатиче-
ские опухоли – у лиц старше 50 лет.
Локализация злокачественных опухолей костей выглядит следующим обра-
зом: 78, 1% - в длинных трубчатых костях, 12, 4% - придаточных пазухах носа; 9, 4%-
челюстно-лицевой области.
Доказано, что проникающая радиация, даже в небольших дозах способствует
развитию злокачественных опухолей. Это подтверждено резким ростом опухолей щито-
видной железы в нашей Республике после катастрофы на Чернобыльской АС.
Для правильного понимания сущности опухолей костей, формирования диаг-
ноза и выбора оптимального метода лечения проедлагаем классификацию опухолей кос-
тей М. В. Волкова. Она проста, легко запоминается и удобна в работе. Представить ее
можно в следующем виде.
1. Первичные опухоли остеогенного происхождения:
А. Доброкачественные (остеома, остеоид-остеома, остеобластокластома, хон-
дрома, хондробластома, фиброма, доброкачественная хордома и др.)
Б. Злокачественные (остеогенная саркома, хондросаркома, злокачественная ос-
теобластокластома, злокачественная хордома).
2. Первичные опухоли неостеогенного происхождения:
А. Доброкачественные (гемангиома, лимфангиома, липома, фиброма,
нейрома).
Б. Злокачественные (опухоль Юинга, ретикулосаркома, липосаркома,
фибросаркома).
3. Вторичные опухоли, параоссальные и метастатические.
Напомним некоторые известные положения патологической анатомии о опухолях.
Доброкачественные опухоли характеризуются отчетливой границей больного и здорового
участка тканей, медленным ростом, раздвигая ткани, правильным расположением; клетки
опухоли с небольшой активностью деления, не дают рецидивов и метастазов, могут ма-
лигнизироваться: остехондромы, энхондромы, остеобластокластомы и др.

120
Злокачественные опухоли характеризуются инфильтративным ростом в окружающих тка-
нях, отсутствием четких границ, полями митозов, резкой атипией клеток, расстройством
дифференциации и созревания, метастазированием с летальным исходом.

Особенности диагностики опухолей у детей


Диагностика опухолей у детей представляет собой одну из
трудных задач современной ортопедии, рентгенологии и патологиче-
ской анатомии. Это связано не только с разнообразием заболеваний,
но и характерным начальным течением ряда заболеваний без прояв-
ления ясных симптомов. Нередко распознают их поздно, при выра-
женном проявлении болезни.
Возраст больного имеет существенное значение для реше-
ния вопроса о характере опухоли. Для детского возраста характерны
первичные опухоли, метастатические крайне редки, а у взрослых на-
оборот - метастатические встречаются в 20 раз чаще. Так, на каждого
больного с первичной опухолью приходится 2-3 метастатических.
Возраст ребенка имеет существенное значение в возникновении не-
которых видов опухолей. Так, эозинофильная гранулема чаще выяв-
ляется у детей дошкольного возраста, фиброзная дисплазия харак-
терна для детей 10-12 лет, а для детей 5 лет – саркома Юинга, для
детей старше 8 лет и подростков – остеогенная саркома.
Очаг новообрвзования, как правило, залегает в глубине кости.
При этом ребенок в отличие от взрослого не всегда в состоянии
оценить свои ощущения и сформулировать свои жалобы. Ранняя ди-
агностика опухолей затруднена необычайным сходством отдельных новообразований. Как
клиницист не может безоговорочно опираться только на свои клинические данные, так и
рентгенолог не может быть уверенным в наличии определенного заболевания на основа-
нии только описания рентгенограммы. Опасным является путь установления диагноза
опухоли кости только на основании данных патологоанатома без учета клиники и рентге-
нологии.
Таким образом, диагностика заболеваний скелета – трудное и ответственное дело,
Здесь необходимо комплексное использование существующих методов распознавания ко-
стных опухолей.
На ранних стадиях многие костные заболевания не имеют специфической сим-
птоматики. В связи с этим необходимо пользоваться отдельными, даже незначительными
данными, которые в сумме определяют «трудно рождающийся диагноз». К ним относятся
анамнез, первые жалобы, длительность болезни и сопоставление соответствия размеров
опухоли с давностью заболевания, результаты внешнего осмотра, общего состояния боль-
ного, его возраст, пол, локализация новообразования.
Трудности диагностики костных поражений опухоле-
вым ростом состоят в том, что первые жалобы возникают у де-
тей лишь тогда, когда болезненный очаг либо достигает боль-
ших размеров и сдавливает рядом находящиеся нервные стволы,
либо, выходя за границы кости до надкостницы, вовлекают ее в
процесс и проявляются болями.

121
Выяснение характера боли – существенная часть трудного диагноза. Чаще всего
боли являются первыми симптомами злокачественных опухолей, так как в процесс во-
влекается надкостница. Вначале боли носят непостоянный характер. Позже больной
ребенок уточняет их локализацию. Сначала боли периодические, затем становятся по-
стоянными, наблюдаются в покое. Даже при иммобилизации больной конечности гип-
совой шиной боли не стихают ни днем, ни ночью. Иногда боли не соответствуют лока-
лизации опухоли. В этих случаях необходимо думать об иррадиации болей по нервным
стволам. Так, при локализации очага в проксимальной части бедра, боли могут локали-
зоваться в коленном суставе, иррадиируя по бедренному нерву. Весьма характерны
ночные боли, в значительной степени изнуряющие больного.
При отдельных злокачественных новообразованиях боли появляются раньше, чем
очаг выявляется на обычной рентгено- грамме. В этих случаях
необходимо прибегать к современным методам обследования
больного: компьютерной и ядерномаг- нитнорезонансной то-
мографии, которые позволяю выявить очаг размером около
2мм.
Доброкачественные опухоли почти всегда безболез-
ненны. Боли в этих случаях чаще вто- ричные, за счет механи-
ческого давления большой опухолью рядом расположенных
нервных стволов. Только остеоид- остома (рис. 125) про-
являет себя сильным болевым синдро- мом, обусловленным
увеличенным внутрикостным давлени- ем в «гнезде опухоли».
Но эти боли хорошо снимаются аспири- ном, а при злокачест-
венных новообразованиях болевой син- дром снимается на не-
продолжительное время только нарко- тическими веществами.
Некоторые опухоли костей, расположенные эндо-
стально (рис. 126), впервые проявляют себя патологическим
переломом (остеобластокластома, эн- хондрома). Существует
мнение, что такие переломы, срастаясь, могут привести к «са-
моизлечению», что вызывает опреде- ленные сомнения.
Уточняя анамнез заболевания, необходимо выяснить, прежде всего, первые сим-
птомы заболевания. Дети и родители нередко обращают внимание на предше-
ствующую травму, хотя установлено, что травма не имеет никакого отноше-
ния к появлению опухолевого роста. При обычном травматическом повреж-
дении боль, припухлость, нарушение функции появляются сразу же после
травмы, а при опухолях эти клинические симптомы появляются спустя неко-
торое время, иногда даже через несколько месяцев. Собирая анамнез заболе-
вания, необходимо выяснить применялось ли больному физиотерапевтиче-
ское лечение, особенно тепловые процедуры, и его эффективность. Больные с
опухолями отмечают, что применение тепла усиливает боли и увеличивает
пораженный сегмент. ФТЛ при опухолях противопоказано, так как стимули-
рует опухолевый рост.
Общее состояние больного при опухолях костей не страдает. При
доброкачественных опухолях оно вообще не меняется, исключая остеоид-
остеому. Злокачественные опухоли, особенно у маленьких детей, могут начи-
наться как острый воспалительный процесс и, например, начало саркомы Юинга нередко
«протекает» под диагнозом «Остеомиелит» (рис. 124).

122
Хороший внешний вид ребенка не исключает наличия у него злокачественного
новообразования, так как кахексия у них развивается только в терминальной стадии про-
цесса. Дети просто не доживают до ракового истощения, а умирают значительно раньше.
Внешний вид органа, пораженного костной опухолью, характеризуется припухлостью,
которая пальпаторно отличается плотной консистенцией. При злокачественных опухолях
боль предшествует припухлости и появление припухлости при
злокачественных опухолях – поздний симптом. Только при ос-
теобластокластомах со значительным истончением кортикально-
го слоя в месте опухоли при пальпации можно ощутить костный
хруст (крепитацию), появляющийся из-за повреждения тонкого
кортикального слоя при пальпации.
Метастатические опухоли никогда не пальпируются, а
остеолитические формы чаще всего проявляются патологическим
переломом.
В области определяющейся деформации, над доброкаче-
ственной опухолью кожные покровы не изменяются. При злока-
чественных – кожа бледная, истонченная, с просвечивающимися
венозными сосудами («мраморная кожа»), тяжело смещается над
опухолью и не берется в складку. При распадающихся опухолях
возможно их изязвление (рис. 124).
Нарушение функции конечности зависит от локализации
очага по отношению к суставу: остеогенная саркома, локализую-
щаяся в эпиметафизе бедра, вызывает болевую контрактуру, а ги-
гантома (ОБК) даже при прорыве опухоли в сустав не нарушает
функцию конечности (сустава), т.к. безболезненна. Ограничение
движений нередко связаны с патологическим переломом, который может стать первым
признаком опухоли, а при злокачественных новообразованиях свидетельствует об инку-
рабельности опухоли и дает резкий толчок к метастазированию.

Локализация опухоли очень характерна. Некоторые опухоли имеют свою излюбленную


локализацию, что может быть одним из диагностических симптомов. Так, хондромы ло-
кализуются в мелких костях кисти (рис. 127), гигантома (ОБК) у детей – в проксимальном
метадиафизе плеча (рис. 128), а у взрослых – в проксимальном метаэпифизе большебер-
цовой кости. Остеогенная саркома локализуется в дистальном метафизе бедра (рис. 129),
не нарушая зону роста и распространяется в диафиз. Саркома Юинга чаще поражает диа-
физ голени и предплечье.
Лабораторные данные. Общий анализ крови выполняется
всем больным. При доброкачественных опухолях в нем измене-
ний не выявляется. Практически, только у больных с саркомой
Юинга в общем анализе крови определяются изменения по типу
воспалительного синдрома: высокая СОЭ, нейтрофильный лей-
коцитоз со сдвигом формулы влево.
Биохимические исследования. Биохимические исследо-
вания в настоящее время играют огромную роль в определении
характера и стадии патологического процесса в кости. Значитель-
ное увеличение белка сыворотки крови выявляется при миелом-
ной болезни. Наряду с этим в моче появляются тельца Бенс-
Джойса, которые в норме отсутствуют.

123
При не распадающихся злокачественных опухолях происходит снижение общего
белка сыворотки крови за счет снижения альбуминов при некотором увеличении уровня
глобулинов. При явлениях дегидратации и некроза опухолей может наблюдаться сниже-
ние общего белка крови со значительным снижением содержания глобулинов.
У взрослых больных определение количества сиаловых кислот в сыворотке крови
при опухолях костей дает еще один тест для установления диагноза. Установлено, что при
доброкачественных, медленно растущих опухолях уровень сиаловых кислот не изменяет-
ся и соответствует норме (155 ед.). При остеобластокластоме (ОБК) сиаловые кислоты
достигают 231 ед., а при злокачественных опухолях – 248 ед. После удаления злокачест-
венной опухоли уровень сиаловых кислот нормализуется к концу 2-й недели послеопера-
ционного периода. Медленное снижение уровня сиаловых кислот после операции может
свидетельствовать о нерадикально проведенном оперативном вмешательстве или о нали-
чии метастазов.
Уровень сиаловых кислот при злокачественных опухолях у детей резко повышен.
Об этом свидетельствует показатель дифениламиновой реакции (ДФА). При остеогенной
саркоме он равен 221 ед., при хондросаркоме – 224 ед., а при доброкачественных опухо-
лях – 170-180 ед., то есть, соответствует норме.
Немаловажную роль в дифференциальной диагностике опухолей и остеомиелита
имеет определение протеолитических ферментов, уровень которых повышается при зло-
качественных опухолях и при появлении метастазов.
Повышение уровня кальция крови до 12-20 мг% наблюдается при интенсивном
разрушении кости при метастатических опухолях.
Некоторую помощь в диагностике опухолей костей может
оказать определение активности щелочной фосфатазы сыворотки
крови. Этот фермент необходим для расщепления органических
фосфатных соединений с образованием фосфорной кислоты, которая
откладывается в костях в виде фосфата кальция. Уровень фосфатазы
увеличивается при недостатке кальция и фосфора в организме (рахит,
гиперпаратиреоз). Уровень фосфатазы повышается при образовании
костной мозоли после переломов и после патологических переломов,
патологическом костеобразовании, которым является остеогенная
саркома. При этом, повышение уровня щелочной фосфатазы не абсо-
лютный симптом, однако, в комплексе с другими изменениями мо-
жет помочь в установлении диагноза.
Активность щелочной фос-
фатазы повышается при остеоид-
остеоме, если гиперостоз, окру-
жающий опухоль, был значительным, а при ОБК – если
она привела к патологическому перелому. Т.е., опреде-
ление активности щелочной фосфатазы является одним
из вспомогательных тестов в комплексе диагностики
опухолей костной ткани.
Рентгенологическая диагностика костных забо-
леваний вообще, и опухолей, в частности, представляет
большие трудности, особенно у детей, из-за обилия
сходных по рентгенологической картине заболеваний
скелета, наблюдающихся в период роста. Рентгенологи-
ческому исследованию принадлежит ведущая, хотя и в

124
ряде случаев и не окончательная роль в диагностике костных поражений.
При изучении полученной рентгенограммы следует обратить внимание на сле-
дующие признаки:
 установить распространенность очага в пределах одной кости и отношение
его к зоне роста;
 локализацию (рис. 130) очага (центральное или периферическое расположе-
ние);
 направление роста новообразования;
 четкость границ;
 структура опухолевой ткани (рис. 131) и окружающий фон кости (склероз,
пороз).
Для решения этих вопросов необходима хорошего качества структурная рентге-
нограмма.
Основной вопрос, на который должен ответить ортопед: добро или злокачест-
венная опухоль в данном конкретном случае.
На этот вопрос можно ответить довольно просто: если в процесс вовлечена над-
костница, то это опухоль злокачественная; если же периостальных напластований нет –
доброкачественная. Для злокачественных новообразований кости характерны три вида
периостальных реакций (рис. 132):
 козырьковый периостит;
 спикулезный (игольчатый);
 луковичный.

Границы очага
поражения. Доброкачест-
вен-
ные
опу-
холи
харак-
тери-
зуются
чет-

125
кими границами, а злокачественные – размытыми контурами как внутри кости, так и в со-
седстве с мягкими тканями. Характер границ довольно типичен для отдельных доброкаче-
ственных образований. Так, у остеомы нет четких границ с кортикальным слоем кости
(рис. 133). Сливаясь с ним, она располагается экзостально. ОБК в случаях пассивно кис-
тозной формы окружена со всех сторон зоной остеосклероза в виде полоски, а при актив-
но-кистозной форме и литической – не имеет четких границ (рис. 134). В месте перехода
здоровой кости в опухоль видны новые мелкие ячейки.
Структура очага поражения при доброкачественных опухолях однородна, не-
смотря на возможные включения.
При первично-злокачественных опухолях уже в начале заболевания отмечается
нечеткость границ, и неоднородность структуры из-за деструкции кости. Так, при остео-
генной саркоме выражен пятнистый остеопороз с островками склероза (рис. 129). Такая
неоднородность фона опухоли – один из ранних рентгенологических признаков этого но-
вообразования.
Более полную информацию по структуре очага, даже при небольших размерах
новообразования (до 2мм.), дают современные методы дополнительного обследования
больного: томография (рис. 135), компьютерная и ядерномагнитнорезонансная томогра-
фия, радиоизотопная диагностика.
Морфологические исследования. Если клинические и рентгенологические дан-
ные недостаточно определены, то одним из основных методов диагностики для решения-
вопроса о характере опухоли является патологоанатомическое исследование, биопсия.
Последняя может быть пункционной и открытой, предварительной и срочной (во время
операции). Не всегда этот метод исследования в полной мере помогает установить истину,
тем более что пункционная биопсия способствует быстрому метастазированию, т.к. нару-
шается околоопухолевый барьер. Наиболее целесообразно проводить открытую срочную
биопсию в присутствии морфолога. При этом обращают внимание на внешний вид опухо-
ли («рыбье мясо» при саркоме; «вишневая косточка» при остеоид-остеоме и т. д.).
Таким образом, установить диагноз новообразования кости, особенно в детском
возрасте, весьма трудная задача. Для этого необходимо полноценное комплексное обсле-
дование больного.
Лечения опухолей. Ведущая роль в лечении больных с опухолями костей принад-
лежит хирургическому вмешательству. Резекция опухоли в пределах здоровых тканей при
доброкачественных опухолях – основной способ оперативного лечения. Если при этом
значительно страдает функция сустава (при удалении одной из суставных поверхностей)
или ослабление прочности диафиза кости после удаления опухоли – применяют костно-
пластические операции. При злокачественных новообразованиях также применяют опера-
тивный метод, но при этом делают более радикальные операции – ам-
путации и экзартикуляции, хотя это вмешательство может продлить
жизнь больного всего лишь на несколько месяцев. Лучевая терапия
применяется ограничено, так как на основную массу злокачественных
опухолей такое лечение эффекта не оказывает. Только при опухоли
Юинга в результате лучевого воздействия можно достичь длительной
ремиссии и продлить жизнь больного на несколько лет.
Химиотерапия достаточного распространения при опухолях
костей пока не получила.
Рассмотрим некоторые наиболее часто встречающиеся в кли-
нической практике опухоли костей.

126
Новообразования остеогенного происхождения

Остеома.
Остеома относится к доброкачественным первичным опухолям. По своему
строению очень близка к здоровой костной ткани (рис. 133).
Различают компактные, губчатые и смешанные остеомы. Локализуются они чаще
по краю кости, наиболее часто располагаясь в ногтевой фаланге пальцев кисти или стопы,
большеберцовой кости. Опухоль чаще выявляется в возрасте 4 – 15 лет или у взрослых.
Остеомы фаланг располагаются на тонкой ножке, в большеберцовой кости – на широком
основании, в виде пирамиды. Опухоль чаще поражает только одну кость.
Клиника. Остеома плотная, неподвижная, безболезненная. При значительном
размере дает деформацию сегмента. Возможен болевой синдром в случаях сдавливания
или раздражения рядом проходящего нервного ствола. Растет медленно. Глубоко распо-
ложенные новообразования иногда выявляются случайно.
На рентгенограмме определяются четкие границы с окружающими тканями.
Опухоль является продолжением костного вещества самой кости без четких границ осно-
вания опухоли и здоровой кости. Правильный рисунок трабекул губчатой кости характе-
рен для этого новообразования. Структура опухоли однородна.
Лабораторные данные без отклонений от нормы.
Лечение только оперативное – удаление опухоли в пределах здоровых тканей.
Возможны рецидивы после не радикального удаления. Прогноз благоприятен, так как пе-
рерождения и метастазирования никогда не бывает.
Остеохондрома.
Доброкачественные опухоли их костной и хрящевой ткани. Рост экзофитный (рис.
136). Излюбленной локализации нет. Клиническое течение бессимптомное. Первый при-
знак – деформация пораженного сегмента или вторичные
боли. Растет автономно, независимо от роста скелета.
Рентгенологически выявляется опухоль, растущая чаще
всего на ножке, которая располагается по отношению к
диафизу кости под углом. Сама вершина опухоли нахо-
дится более центрально, чем её ножка. По виду напоми-
нает «вилок цветной капусты», так как новообразование
состоит из рентгенпрозрачного хряща и контрастной
кости. Несмотря на её «ужасающий» вид, опухоль доб-
рокачественная. Периостальных напластований нет.
Только в при малигнизации появляется периостит.
Лечение только оперативное – удаление
опухоли в пределах здоровых тканей.

Остеоид-остеома.
Это часто встречающаяся доброкачественная опухоль остеогенного
происхождения со своеобразным клиническим течением. Поражает чаще лиц
молодого возраста и локализуется в бедренной, большеберцовой или плече-
вой кости.
Первым и основным клиническим проявлением опухоли является
сильный болевой синдром при отсутствии деформации. Боли не утихают в
покое и усиливаются ночью и нередко лишают больного сна. Болевая точка

127
точно соответствует локализации опухоли. Возможны иррадиация боли, нередко выявля-
ется местное повышение температуры без общей температурной реакции организма. Ги-
потрофия мышц больной конечности развивается в связи с гиподинамией и щадящей хро-
мотой.
Клинические лабораторные исследования без отклонений от нормы. Посев из
гнезда опухоли стерилен.
На рентгенограмме опухолевая ткань выявляется в виде очага разрежения кости -
«гнездо опухоли» (рис. 137). Оно небольших размеров (до 1 см.), круглой или овальной
формы, окружено зоной склероза, иногда достигающей значительных размеров. При ло-
кализации в метафизе последний приобретает булавовидную форму, а в диафизе – кость
имеет веретенообразный вид. Иногда, из-за выраженного склероза окружающих тканей,
гнездо опухоли может быть выявлено только на томограмме (рис. 135). Нередко клиниче-
ские проявления болезни опережают проявление рентгенологической семиотики опухоли.
Лечение только оперативное – удаление гнезда опухоли.

Остеобластокластома.
Этот вид опухоли относится к первичным опухолям остеогенного происхождения
и бывает как злокачественная, так и доброкачественная форма. Существует множество
синонимов этого новообразования: бурая опухоль, ОБК, коричневая опухоль, местный
фиброзный остит, гигантоклеточная остеодистрофия, гигантоклеточная фиброма, гиган-
тома и другие.
Различают две клинические формы ОБК: литическую и ячеисто-трабекулярную.
Последняя в свою очередь делится на два вида: активно-кистозную и пассивно-кистозную.
Литическая форма характеризуется быстрым ростом и большими разрушениями кости ли-
тического характера. Активно-кистозная - это растущая, распространяющаяся опухоль
без четких границ, с признаками образования новых ячеек на границе здоровой и опухо-
левой ткани. Пассивно-кистозная форма имеет четкие границы со здоровой костью, окру-
женная полосой остеосклероза и без тенденции к распространению.
Гигантома под действием стрессовых ситуаций, особенно во времена гармональ-
ной перестройки (начало регулярных менструаций, беременность и т.д.) может малигни-
зироваться.
Данный вид опухоли чаще встречается у детей и у взрослых в возрасте до 30 лет.
Поражает эпифизы и метафизы. Излюбленная локализация у детей - проксимальный ме-
тафиз плечевой кости, у взрослых – эпиметафиз костей, образующих коленный сустав.
Болеют чаще лица мужского пола.
Диагноз новообразования представляет определенные трудности, особенно на
ранних стадиях развития опухолевого процесса. Течение болезни в это время бессим-
птомное. Исключение составляет литическая форма опухоли. Первым признаком этой
формы заболевания является боль, припухлость, повышение местной температуры, де-
формация пораженного сегмента, расширяются подкожные вены. Все эти признаки про-
являются через 3-4 месяца после начала болевого синдрома. Следует отметить, что де-
формация сегмента наступает довольно скоро из-за быстрого роста опухоли. При значи-
тельном истончении кортикального слоя боли становятся постоянными как в покое, так и
при движении, усиливаются при пальпации. При больших разрушениях суставной по-
верхности возникают контрактуры суставов.
При кистозных формах ОБК течение бессимптомное. Первым проявлением бо-
лезни чаще всего является патологический перелом или деформация сегмента при отсут-
ствии болей даже при пальпации опухоли. Переломы при остеобластокластоме, как пра-

128
вило, хорошо срастаются, но после этого активная опухоль не прекращает рост, а может
даже увеличиваться. Если опухоль расположена в местах с «дефицитом покровных тка-
ней» со значительным истончением кортикального слоя кости, то при пальпации можно
выявить симптом костного хруста (крепитация), возникающий из-за повреждения истон-
ченной кортикальной пластинки подушечками пальцев.
Почти все больные отмечают наличие травмы больной конечности, произошед-
шей несколько месяцев тому назад, до установления диагноза опухоли. Следует отметить,
что после травмы наступал «светлый промежуток» бессимптомного течения болезни в те-
чение нескольких месяцев. Некоторые авторы пытаются связать факт травмы с причиной
возникновения опухоли. Большинство же ортопедов не придерживаются этой точки зре-
ния.
Остеобластокластома на рентгенограмме имеет вид эндостально расположенного
очага просветления в кости (рис. 131, 134), истончающего кортикальный слой и как бы
раздувающий кость из внутри. Кость вокруг опухоли не изменена, рисунок ее соответст-
вующий данной локализации. Только при пассивно-кистозной форме новообразования
характерен «венчик» остеосклероза. Структура очага зависит от формы опухоли: при ли-
тической форме она более или менее однородна, а при кистозных – ячеисто-трабекулярная
и напоминает «мыльные пузыри», раздувающие кость из внутри. При литических формах
эпифизарный хрящ поражается опухолью, и она прорастает в эпифиз, суставной хрящ
опухолью никогда не повреждается. Несмотря на сохранение эпифиза, эти формы опухоли
своим близким подходом к зоне роста и нарушением ее питания вызывают в последствии
значительное укорочение конечностеи.
Макроскопически очаги литической формы ОБК имеют вид коричнево-кровяных
сгустков, заполняющих все пространство опухоли. При разрушении надкостницы она
приобретает серо-коричневый цвет, опухоль проникает в мягкие ткани, врастая в них. При
активно-кистозных формах наблюдается более плотный окружающий кортикальный
слой. Содержимое опухоли располагается среди костных целых и неполных перегородок
и состоит из более жидкой желеобразной массы, напоминающей сгустки крови, но в ней
много серозных кист. При пассивно-кистозной форме очаг состоит из серозной жидкости,
заключенной в плотную костную коробку или фиброзную оболочку. Как и при активно-
кистозной форме, ячейки и трабекулы могут сохраняться.
Первое место в лечении остеобластокластом отводится оперативному методу.
При литических формах – обширная, сегментарная резекция кости с удалением надкост-
ницы, а иногда и частью мягких тканей. При кистозных формах опухоль удаляют поднад-
костнично. Отношение к ростковой зоне эпифизарного хряща должно быть бережным.
После удаления опухоли необходима костная пластика (ауто или алло). При патологиче-
ских переломах лучше оперировать спустя месяц, дождавшись формирования первичной
костной мозоли.
Прогноз, даже при доброкачественных формах, надо определять очень осторож-
но. Это связано с возможным возникновением рецидива опухоли, её малигнизацией, раз-
витием укорочния конечности у детей после операции, формированием ложного сустава и
рассасыванием аллотрансплантата.

Остеогенная саркома.
Эта опухоль наиболее злокачественная и встречается довольно часто. Относится к
первично злокачественным опухолям остеогенного происхождения. Болеют чаще мальчи-
ки в возрасте 10-15 лет. Поражаются кости, которые проходят в своем развитии хрящевую
стадию. В 75% случаев новообразование локализуется в костях, образующих коленный

129
сустав. Типично поражение только одной кости (монооссальные формы). Метастазирова-
ние наступает быстро, так как осуществляется гематогенным путем. Первые метастазы в
легких выявляются через 3-4 месяца от начала заболевания, а после биопсии и того быст-
рее. Метастазы в кость встречаются крайне редко. Регионарные лимфоузлы при этом не
увеличиваются.
Клиническая картина остеогенной саркомы характеризуется болевым синдромом.
Боли сильные, «ночные». Деформация и патологический перелом пораженного сегмента –
поздние симптомы. Течение быстрое. Опухоль увеличивает объем сегмента и деформиру-
ет его до неузнаваемости в течение очень короткого времени. Общее состояние вначале не
страдает. Повышение температуры тела до 38 - 39 показатель распада новообразования.
Больные погибают до проявления признаков кахексии.
Рентгенологически в начальных стадиях остеогенной саркомы выявляются очаги
остеопороза кости с нечеткостью контуров опухоли. Опухоль не переходит через эпифи-
зарный ростковый хрящ. Не поражает вторую суставную поверхность, т.е. хрящевая ткань
для этой опухоли является непреодолимой преградой. Различают две формы остеогенной
саркомы: остеолитическую – со значительным разрушением опухолью костного вещества
и остеобластическую – с преобладанием пролиферативных процессов (рис. 129). Возмож-
ны и смешанные формы.
Постоянным рентгенологическим симптомом является козырьковый периостит.
У детей нередко выявляются спикулы.
Выделяют 3 клинико-рентгенологические стадии в течении остеогенной саркомы.
1 стадия. Клинически проявляется болями без видимых изменений пораженного сегмента.
На рентгенограмме выявляется очаг остеопороза без четких очертаний. Опухоль не поки-
дает нормальных границ кости. Только в этой стадии можно помочь ребенку.
2 стадия. Клинически выявляется отек мягких тканей в области опухоли, некоторое рас-
ширение сети подкожных вен и первые признаки разрушения отслоенной опухолью над-
костницы на рентгенограмме (появление периостита). Опухоль выходит за пределы кости.
3 стадия – внешне видимая и пальпируемая опухоль, расширение вен и видимый на рент-
генограмме переход опухоли в мягкие ткани (большой козырек и спикулы в пределах мяг-
ких параоссальных тканей.
Макроскопический вид опухоли довольно типичен. На разрезе опухолевая
ткань белая, мягкой консистенции, напоминает рыбье мясо, имеются очаги расплавления
на том месте, где обычно располагается плотная костная ткань; четкие границы пораже-
ния отсутствуют, больная кость более темного цвета, чем здоровая. Мышцы, проросшие
опухолью, бледного цвета и стекловидной структуры. Костномозговой канал поражается
на более значительном протяжении, чем это определяется на рентгенограмме. Кость, про-
растая опухолью, становится чрезвычайно хрупкой, лишенной опорных свойств.
Прогноз плохой. Продолжительность жизни детей после начала болевого син-
дрома – чуть больше одного года, а у взрослых – до двух лет. Ампутация пока является
единственным методом лечения. После ампутации конечности, даже «своевременной»,
продолжительность жизни ребенка составляет около двух лет.
Хондрома.
Наиболее простая доброкачественная опухоль хрящевой ткани. Встречается в 4% слу-
чаев всех первичных костных опухолей. Различают экхондромы, опухоли растущие кна-
ружи от длинника кости и энхондромы, расположенные внутри кости. Источником роста
хондромы является чаще всего ткань, остающаяся необызвествеленной в процессе осси-
фикации хрящевого скелета. Опухоль чаще всего монооссальной формы. Излюбленная
локализация – мелкие трубчатые кости кисти (рис. 127) или стопы. Течение бессимптом-

130
ное. Нередко первое проявление – деформация сегмента, особенно при экхондромах.
Очень редкая локализация опухоли в длинных трубчатых костях. Рентгенологически оп-
ределяется четкие границы, отсутствие периостальной реакции, форма относительно пра-
вильная, по структуре – однородное просветление кости с возможными включениями из-
вести в виде легкого облака.
Лечение только оперативное. Излишний радикализм в виде обширных ре-
зекций проявлять не следует. Лучше выполнять краевые или сегментарные резекции с по-
следующей костной аутопластикой образовавшихся дефектов кости. Прогноз чаще всего
благоприятный. Однако, возможна малигнизация опухоли, особенно у взрослых при по-
лиоссальных формах.

Первичная хондросаркома кости.


Среди первичных костных опухолей составляет 10% и возникает чаще у мужчин
старше 30 лет. Излюбленная локализация – дистальный метафиз бедренной кости. Клини-
ческое течение медленное. Средняя продолжительность анамнеза до поступления в кли-
нику составляет 3-7 месяцев. Особенно медленно растет опухоль при локализации в
трубчатых костях и более быстро – в плоских. Клинические признаки этой опухоли соот-
вествуют обычному проявлению злокачественного новообразования костной ткани. Един-
ственной особенностью можно считать относительно медленный рост новообразования и
то, что болевой синдром следует за деформацией сегмента, а не наоборот, как это бывает
при остеогенной саркоме. Первые матастазы выявляются спустя 4-5 лет после начала за-
болевания. Они локализуются главным образом в легких, позвоночнике. У детей метаста-
зы могут появиться уже через несколько месяцев после установления диагноза.
Рентгенологически опухоль выявляется очагом просветления с эксцентричным
ростом. Может располагаться как в метафизе, так и эпифизе. Кортикальный слой кости
постепенно истончается, пораженный сегмент веретенообразно расширяется. В отличие
от других опухолей хондросаркома прорастает эпифизарный хрящ, распостраняется на
другую суставную поверхность через синовиальную оболочку. При достижении значи-
тельных размеров опухоль приобретает пятнистый рисунок за счет вкраплений извести.
При разрушении кортикального слоя кости выявляется козырьковый периостит.
Макроскопический вид опухоли полиморфный. Характерна многодольчатость
опухоли: хрящевые, плотноэластические массы разделены костными и соединительнот-
канными перегородками. В ткани опухоли выявляется множество известковых включе-
ний. В местах выраженной дегенерации хряща вместо плотных участков можно встретить
пустоты и кисты, заполненные полужидкой сероватой слизистой массой.
Основное лечение – комбинированное: оперативное с последующей химиоте-
рапией. Возможны не только ампутации конечности, но и резекции опухоли в пределах
здоровых тканей с замещением образовавшихся дефектов костными трансплантатами.
Прогноз при хондросаркоме более благоприятный, чем при остеогенной саркоме (по дан-
ным клиники Мейо 69,2% больных после сохраняющих операций живут 10 и более лет, а
после ампутации или экзартикуляции – только 19,4%).

Опухоль Юинга (Ewing tumor).


Её основу составляет не остеогенная ткань, а ретикулоэндотелиальная, запол-
няющая костномозговое пространство. Более точное название опухоли должно бы быть
«злокачественная мезенхимома кости». Встречается в 3 раза реже, чем остеогенная сарко-
ма. Локализуется в длинных трубчатых костях, плоские кости поражаются редко.

131
Первыми симптомами может быть боль. Характер и интенсивность их такая
же, как и при других саркомах. Только иногда болевому синдрому предшествует дефор-
мация. Средняя продолжительность болезни до поступления в клинику – 5-6 месяцев. Ча-
ще начало процесса проявляется бурным воспалительным синдромом, как при гематоген-
ном остеомиелите (рис. 124), что нередко может приводить к ошибочному диагнозу. В
общем анализе крови в это время определяется лейкоцитоз с нейтрофильным сдвигом
формулы влево, ускоренная СОЭ. Значительно повышается уровень щелочной фосфатазы
и мукопротеидов.
Рентгенологически опухоль локализуется в костномозговом канале трубчатых
костей, занимая треть или половину диафиза (рис. 130). Структура опухоли неоднородна:
рассеянный пятнистый остеопороз в теле кости, деструктивные изменения кортикального
слоя в виде остеолиза, резко выраженная периостальная реакция в виде луковичного пе-
риостита. Выявляется сужение костномозгового канала по мере развития опухоли. При
поражении плоских костей имеет место рассеянный пятнистый остеопороз, сочетающийся
с пятнами неравномерно откладывающейся извести.
Лечение оперативное в сочетании с лучевой терапией дает стойкие длительные
ремиссии. Продолжительность жизни детей при своевременно начатом комбинированном
лечении удлиняется до 15 лет.

Вопросы для самоконтроля

1. Доброкачественные опухоли костей характеризуются


А. инфильтративны