Вы находитесь на странице: 1из 2

Добровольное информированное согласие

г. Клин «____»______________20___г.

Я, _________________________________________________________________________________, _______________________,
( Фамилия, имя, отчество Заказчика) (дата рождения)

+7 ( )) )
( контактный номер телефона)

информирован(-а) и даю свое добровольное согласие на оказание мне услуги:


□ Наращивание ресниц

□ Завивка ресниц (ламинирование, ботокc, коллагенирование, velvet)

□ Оформление бровей (краской, хной)

□ Укладка бровей

Я ознакомлена с ПРОТИВОПОКАЗАНИЯМИ и ОГРАНИЧЕНИЯМИ при проведении указанных услуг:


Заболевания глаз и век, недавно перенесенные пластические операции на веках, наличие аллергических реакций, прием гормональных
препаратов, паралич лицевого и тройничного нерва, блефароспазм, психические заболевания с чрезмерным возбуждением, эпилепсия,
сердечно-сосудистая недостаточность, острые воспалительные заболевания общие и местные, в том числе герпес на любом участке тела,
онкологические заболевания, ВИЧ, гепатит, сахарный диабет, нарушение свертываемости крови, период месячных, овуляция,
беременность, лактация, климакс, аутоиммунные заболевания, отягощенный аллергоанамнез, невозможность нахождения клиента
(модели) в одном положении длительное время, нездоровое состояние собственных ресниц клиента (модели) и другие.

Наличие противопоказаний Клиента ______________________________________________________________________________________


(отсутствуют, присутствуют (виды заболеваний))
Я ознакомлена со всеми возможными ОСЛОЖНЕНИЯМИ, которые могут вызвать указанные выше услуги:
- аллергические реакции в виде крапивницы, отека Квинке, анафилактического шока, ларингоспазм.
Я ознакомлена, что вследствие наличия у меня противопоказаний и ограничений получения вышеуказанных осложнений,
желаемого результата от услуги может не получиться.
Подтверждаю, что мне разъяснен порядок и особенности проведения предстоящей услуги, продолжительность услуги,
место проведения услуги, исполнитель услуги.

Мне была предоставлена возможность задать все вопросы о предстоящей услуге.

Памятка по уходу с рекомендациями и предписаниями мастера получена ________________


(подпись)
Я предупреждена, что несоблюдение требований мастера в ходе процедуры может повлечь за собой недостижение ожидаемого по
окончании процедуры результата.
Я осведомлена о стоимости проводимой услуги. Оплата услуги означает мое полное согласие с оказанной услугой.
Я осведомлена, что гарантия на услугу наращивания ресниц на работу мастера составляет 5 дней, позднее которых претензий иметь не
буду. В эту гарантию НЕ входят причины уменьшения срока носки ресниц, не зависящих от мастера (гормональные изменения,
критические дни, беременность и период лактации, механическое воздействие клиентом, прием антибиотиков, анестезия, прием
алкоголя в течение 48 часов до и после процедуры, аллергические реакции).

Содержание настоящего согласия прочитано мною, оно мне полностью понятно, дополнительных разъяснений не требуется,
что я удостоверяю своей личной подписью.

Подпись клиента

___________/_____________________/ ___________/_____________________/
Дата____________________ Дата____________________
СОГЛАСИЕ
на обработку персональных данных

Клиент, ___________________________________________________________________________________________________________,

в соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных", во исполнения Договора на
оказание услуг, даю согласие ____________,
расположенному по адресу: __________, на автоматизированную, а также без использования средств автоматизации обработку моих
персональных данных, а именно совершение действий, предусмотренных пунктом 3 статьи 3 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-
ФЗ "О персональных данных".
Перечень моих персональных данных, на обработку которых я даю согласие:
- фамилия, имя, отчество;
- пол, возраст;
- дата и место рождения,
- номер телефона (домашний, мобильный);
- данные об образовании, квалификации, профессиональной подготовке, место работы;
- сведения о состоянии здоровья;
- сведения о деловых и иных личных качествах, носящих оценочный характер.

□ Разрешаю использовать фотоснимки с моим изображением, снятыми до и (или) после окончания процедуры ______________
( подпись)

Настоящее согласие действует в течение неопределенного срока.

Действие согласия прекращается на основании письменного заявления, которое подписывается Клиентом и вручается либо
направляется заказным письмом с уведомлением о вручении Исполнителю.

Клиент согласен на обработку его персональных данных вплоть до вручения Клиентом заявления об отзыве согласия на обработку
персональных данных.

Клиенту разъяснены и понятны права субъекта персональных данных.

Настоящее согласие действует со дня его подписания до дня отзыва в письменной форме.

Клиент_________________________________/ ____________________/ ____________________________


(Фамилия И.О.) (подпись) (дата)

Оценить