Вы находитесь на странице: 1из 7

Страничка практического врача

Магнитно-резонансная томография в диагностике грыж грудных


межпозвонковых дисков: корреляция радиологических и
клинических симптомов
Кротенков П.В., Киселёв А.М., Котов С.В., Кротенкова О.В.
Magnetic resonance imaging in diagnosis of thoracic disc herniations:
correlation of radiological and clinical symptoms
Krotenkov P.V., Kiselyov A.M., Kotov S.V., Krotenkova O.V.
Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М.Ф. Владимирского, г. Москва
© Кротенков П.В., Киселёв А.М., Котов С.В., Кротенкова О.В.

Представлена оценка возможностей магнитно-резонансной томографии (МРТ) в диагностике грыж грудных межпо-
звонковых дисков (ГГМД) и корреляция их радиологических и клинических симптомов. Обследовано 24 пациента с невро-
логическими проявлениями остеохондроза грудного отдела позвоночника. Методика МРТ-исследования включала получе-
ние Т1- и Т2-взвешенных изображений с использованием импульсной последовательности спин-эхо. Изучение полученных
изображений проводилась с использованием стандартных критериев магнитно-резонанстой семиотики и классификации
остеохондроза позвоночника. В зависимости от полученных результатов МРТ с учетом неврологической симптоматики и
данных спондилографии определялась тактика лечения пациентов — консервативная или хирургическая. У 10 (41,7%) па-
циентов с протрузиями грудных дисков, компрессией субарахноидального пространства и клинической картиной псевдо-
радикулярного синдрома проводилась консервативная терапия. У 14 (58,3%) пациентов был обнаружен пролапс, экструзия
или секвестрация грудного диска с компрессией спинного мозга, что соответствовало наличию у них клиники миелоради-
кулопатии. Этим пациентам было проведено оперативное лечение. МРТ грудного отдела позвоночника занимает ведущую
позицию в диагностике ГГМД и является основным методом исследования, который не только решает многие клинические
проблемы, но и определяет тактику лечения.

Ключевые слова: магнитно-резонансная томография, диагностика, грыжи грудных межпозвонковых дисков, тактика
лечения.

Magnetic resonance imaging (MRI) was used for diagnosis of thoracic disc herniations and for management strategy determi-
nation. 24 symptomatic patients underwent MRI using sagittal T1 and T2-weighted spine echo and axial multiplanar gradient refo-
cused images. Disc herniations were classified according to their size, location in the spinal canal and to the extent of cord compro-
mise. MRI data correlated with the neurological status in all cases and assisted in the management strategy determination. 10
(41,7%) patients with small disc herniations and compression of subarachnoid space demonstrated pseudoradicular syndrome and
were managed conservatively. 14 (58,3%) patients with medium or large disc herniations and compression of the cord demonstrated
myelopathy or radicularpathy syndrome and were managed surgically. Our results show that MRI is a useful diagnostic tool for di-
agnosis, management strategy determination and assessment of treatment results.

Key words: magnetic resonance imaging, diagnosis, thoracic disc herniations, management strategy.
УДК 616.721.1-007.43-031:611.713]-073.86

Введение позвоночника зависит от выраженности неврологиче-


Грыжи грудного межпозвонкового диска (ГГМД) ской симптоматики и природы компримирующего
являются следствием дегенеративно-дистрофического субстрата [2—4].
поражения межпозвонкового диска и субхондральных До внедрения в практическую медицину магнитно-
отделов тел позвонков [4]. ГГМД выступает основным резонансной томографии (МРТ) выявляемость симпто-
субстратом развития синдрома дискогенной грудной матических ГГМД составляла 1 случай на 800—900 тыс.
миелорадикулопатии. Клиническая картина этого син- населения [1, 6, 7, 9]. В последнее десятилетие в связи с
дрома характеризуется хроническим, проградиентным более широким применением МРТ выявляемость
течением, приводящим к инвалидизации пациентов. ГГМД, особенно асимптоматических, значительно
Выбор метода лечения остеохондроза грудного отдела выросла и составляет, по данным различных авторов,
Бюллетень сибирской медицины, № 2, 2011 77
Кротенков П.В., Киселёв А.М., Котов С.В., Кротенкова О.В. МРТ в диагностике грыж грудных межпозвонковых дисков…

до 8% от всех выявляемых грыж межпозвонковых чевой проекцией исследования при ГГМД является
дисков [8, 10]. В настоящее время на основе новых сагиттальная, которая выполняется в ИП СЭ с полу-
технологических возможностей диагностика и хирур- чением Т1- и Т2-ВИ. При этом вначале получали по-
гическое лечение ГГМД интенсивно развиваются. Ис- исковое изображение с визуализацией зубовидного
пользование микрохирургической и эндоскопической отростка позвонка С2, который является удобным и
техники повышает требования к дооперационной ди- объективным ориентиром для определения точного
агностике, визуализации уровня, характера и природы уровня и локализации патологических изменений по-
поражения спинного мозга [3, 4]. звоночника. При невыполнении этого простого и дос-
В отечественной литературе недостаточно осве- тупного всем методического приема резко возрастает
щены особенности МРТ семиотики ГГМД и их кли- вероятность и частота ошибки в определении уровня
нические проявления [1]. Между тем детальное изуче- локализации грыжевого выпячивания. В сагиттальной
ние возможностей МРТ в визуализации патологиче- проекции оценивались изменения характера и струк-
ских изменений при остеохондрозе грудного отдела туры МР-сигнала от позвонков и межпозвоночных
позвоночника и его осложнений представляет боль- дисков, их размер, форма и взаимоотношения, ком-
шое практическое значение. прессия или деформация субарахноидального простран-
Цель исследования — оценка возможностей МРТ в ства и спинного мозга (рис. 1; 2,а, 3,а). Исследование в
диагностике ГГМД и корреляция их радиологических и аксиальной проекции, особенно в Т2-ВИ (СЭ), давало
клинических симптомов. дополнительную информацию: визуализировались гра-
ницы дурального пространства, латеральные каналы,
Материал и методы нервные корешки, задняя продольная и желтая связки,
Обследовано 24 пациента (10 мужчин и 14 жен- формирование ГГМД — величина и преимуществен-
щин) с неврологическими проявлениями остеохондроза ное распространение грыжи (рис. 2,б,в; 4,а; 5,б). При
грудного отдела позвоночника. Возраст пациентов — этом возможно количественно определить степень
от 35 до 60 лет (в среднем — 45 лет). Исследование сужения позвоночного канала, оценить взаимоотно-
проводили на магнитно-резонансных (МР) томогра- шения нервного корешка с грыжей. Уровень грудного
фах с напряженностью магнитного поля от 0,5 до отдела позвоночника, исследуемый в аксиальной про-
1,5 Тл. екции, определялся по сагиттальной проекции. При
Методика МРТ-исследования включала получение стандартном исследовании по поводу ГГМД контра-
Т1- и Т2-взвешенных изображений (ВИ) с использо- стное усиление не использовалось, иногда возникала
ванием импульсной последовательности (ИП) спин- необходимость проведения исследования в коронар-
эхо (СЭ). Для дифференциальной диагностики с опу- ной проекции.
холевыми процессами позвоночника и спинного мозга
проводилась МРТ с контрастным усилением.
Изучение полученных изображений проводилось с
использованием стандартных критериев МР-семиотики
и классификации остеохондроза позвоночника [1, 4].
При оценке ГГМД учитывались: стадия формирования,
положение относительно анатомических образований
позвоночного канала, степень компрессии субарахнои-
дального пространства или дурального мешка, множе-
ственность поражения. В зависимости от полученных
результатов МРТ с учетом неврологической симптома-
тики и данных спондилографии определялась тактика
лечения пациентов — консервативная или хирургиче-
ская.
МРТ-исследование начинали с получения миело- а б
графии в коронарной и сагиттальной проекциях. Клю-
78 Бюллетень сибирской медицины, ¹ 2, 2011
Страничка практического врача

Рис. 1. МРТ грудного отдела позвоночника в сагиттальной плоско- дисков на уровне Т5/6 и T6/7 c выраженным сдавлением спинного
сти до операции. Визуализируются две межпозвонковые грыжи мозга: а — Т-1 ВИ; б — Т-2 ВИ

а б в
Рис. 2. Т-2 ВИ МРТ грудного отдела позвоночника до операции: а — сагиттальная проекция, визуализируются две межпозвонковые грыжи
дисков на уровне Т6/7 и T7/8; б — аксиальная проекция, латеральная, интрафораминальная грыжа диска на уровне T6/7; в — аксиальная
проекция, медиолатеральная грыжа диска на уровне T7/8

а б в
Рис. 3. Массивная кальцифицированная медиальная межпозвонковая грыжа диска на уровне T5/6, сагиттальная проекция: а — Т1 ВИ МРТ;
б — КТ; в — КТ грудного отдела позвоночника в режиме 3D реконструкции

а б

Бюллетень сибирской медицины, ¹ 2, 2011 79


Кротенков П.В., Киселёв А.М., Котов С.В., Кротенкова О.В. МРТ в диагностике грыж грудных межпозвонковых дисков…

Рис. 4. Т-2 ВИ МРТ грудного отдела позвоночника в аксиальной плоскости: а — состояние до операции, массивная медиолатеральная межпоз-
вонковая грыжа диска на уровне T5/6; б — состояние после операции тотального удаления грыжи межпозвонкового диска на уровне T5/6

а б
Рис. 5. МРТ грудного отдела позвоночника в аксиальной плоскости: а — Т1 ВИ, секвестрированная грыжа диска на уровне T9/10; б — Т2 ВИ,
массивная медиолатеральная грыжа диска на уровне T7/8

Результаты Классификация ГГМД по стадии формирования ис-


пользовалась в определении тактики лечения. Оценка
Изолированные ГГМД (поражение одного межпо- ГГМД по характеру пролабирования наряду с данными
звонкового диска) наблюдались у 19 (79%) пациентов неврологической симптоматики использовалась в выбо-
(см. рис. 3, 4, 5), множественные ГГМД (поражение ре метода оперативного вмешательства. У 14 (58,3%)
двух и более дисков) отмечено у 5 (21%) человек (см. пациентов имелось сдавление грыжей передней или
рис. 1, 2). ГГМД распределялись по характеру прола- переднебоковой поверхности дурального мешка и
бирования следующим образом: медиальные — 9 спинного
(28,2%) грыж, медиолатеральные — 14 (43,7%), лате- мозга. Подобное расположение компремирующего суб-
ральные: интрафораминальные — 7 (21,8%), экстра- страта определяет использование переднебокового опе-
фораминальные — 2 (6,3%). ративного доступа к грудному отделу позвоночного
В зависимости от стадии формирования выявлен- канала [3]. Лучшие результаты лечения подобным дос-
ные ГГМД распределились следующим образом: тупом по сравнению с бокового или заднебокового объ-
— протрузия — выпячивание в позвоночный ка- ясняются оптимальным углом доступа в грудной отдел
нал элементов фиброзного кольца межпозвонкового позвоночного канала. Переднебоковой доступ позволяет
диска без нарушения его целостности — 12 (37,4%) хирургу получить наилучший обзор переднего эпиду-
грыж; рального пространства наряду с наиболее безопасной и
— пролапс — выпячивание элементов повреж- полной декомпрессией спинного мозга. Из-за особенно-
денного пульпозного ядра через разрывы фиброзного стей кровоснабжения грудного отдела спинного мозга
кольца под заднюю продольную связку с компрессией даже минимальные манипуляции на спинном мозге спо-
содержимого позвоночного канала — 13 (40,6%); собны вызвать серьезные осложнения и должны быть
— экструзия — смещение поврежденного пуль- исключены. При заднебоковом доступе доступ в перед-
позного ядра в позвоночный канал с разрывом задней нюю камеру спинномозгового канала ограничен, равно
продольной связки и компрессией нервно-сосудистых как и возможность безопасного удаления медиальных и
образований спинного мозга — 5 (15,7%); медиалатеральных ГГМД [2— 4].
— секвестрация — разрыв фиброзного кольца При протрузии грудного диска наблюдалась ком-
межпозвонкового диска, выход элементов пульпозно- прессия или деформация субарахноидального простран-
го ядра в позвоночный канал без сохранения их связи ства, что клинически соответствовало невыраженной
с внутридисковой частью и изолированное их пере- неврологической симптоматике в виде псевдорадику-
мещение по каналу — 2 (6,3%). лярного синдрома. Консервативная терапия проводи-

80 Бюллетень сибирской медицины, ¹ 2, 2011


Страничка практического врача

лась 10 (41,7%) пациентам данной группы. В то же вре- вание задних остеофитов в области краев замыкатель-
мя пролапс, экструзия или секвестрация грудного диска ных пластин [1, 6, 7].
вызывали компрессию спинного мозга, что соответство- Межпозвонковый диск, из которого возникла
вало наличию у них клиники миелорадикулопатии. грыжа на Т2-ВИ, независимо от импульсной последо-
Оперативное лечение было проведено 14 пациен- вательности имеет МР-сигнал пониженной интенсив-
там (58,3%) ГГМД — передняя декомпрессия спинно- ности. Наличие ГГМД при неизмененном сигнале дис-
го мозга. Среди этих пациентов как осложнение ос- ка свидетельствует об ее остром развитии или травма-
новного заболевания интраоперационно у 9 (63,9%) тическом генезе. В этой ситуации дегидратация,
человек был выявлен арахноидит, у 11 (78,1%) наблю- лежащая в основе процесса дегенерации, не успела
дался вялотекущий эпидурит или лептоменингит, у развиться [1, 6—10].
всех пациентов данной группы наблюдались явления Пролапс межпозвонкового диска возникает при
реактивного миелита. Эти реактивные воспалитель- пенетрации грыжевого фрагмента через разрывы в
ные процессы соответствовали данным, полученным наружных волокнах фиброзного кольца. При экстру-
при дооперационном МРТ-исследовании. зии ГГМД через заднюю продольную связку грыжевое
В раннем послеоперационном периоде всем паци- выпячивание распространяется в позвоночный канал
ентам проводилась контрольная МРТ для оценки пол- выше или ниже межпозвонкового пространства. Во
ноты удаления ГГМД и декомпрессии нервно- всех случаях экструзии остается связь между грыже-
сосудистых образований спинномозгового канала. вым фрагментом и поврежденным субстратом диска.
Оценивалась структура декомпремированного спин- Отмечается компрессия дурального пространства [1,
ного мозга, определялись очаги ишемии, кровоизлия- 6, 7].
ния и кисты, имеющие ведущее значение в саногенезе ГГМД с секвестрацией (рис. 5,а) возникает тогда,
миелорадикулопатии после операции (рис. 4,б). Спус- когда грыжевой фрагмент не имеет более связи с цен-
тя 12—18 мес после операции МРТ проводилась по- тральным дисковым субстратом. Свободный фрагмент
вторно. В этом случае оценивали степень кифотиче- может прилежать к межпозвонковому пространству
ской деформации грудного отдела позвоночника, или мигрировать вверх либо вниз вдоль эпидурально-
структуру спинного мозга, тел позвонков и межпо- го пространства, даже в латеральный карман. Имеет
звонковых дисков в области оперативного вмешатель- место, хотя и редко, пенетрация в интрадуральное
ства и смежных позвоночных сегментах, степень ре- пространство или миграция в межпозвонковое отвер-
генерации костных структур. стие. В первом случае секвестр может быть принят за
Данное исследование показало, что ценность МРТ интрадуральное объемное образование с низким МР-
позвоночника и спинного мозга не ограничивается сигналом (опухоль). Во втором — паравертебральное
топической диагностикой и определением тактики объемное образование. Диагностические сложности
лечения, но служит ценным инструментом в планиро- возникают, если мигрировавший фрагмент лежит
вании метода оперативного вмешательства, оценке близко к корню дужки и обладает интенсивностью
качества проведенного лечения в раннем послеопера- МР-сигнала, близкой к окружающему эпидуральному
ционном периоде и динамическом наблюдении в пространству. Эта проблема решается при получении
позднем послеоперационном периоде. Т1-ВИ с контрастным усилением [6, 9, 10].
Определение локализации ГГМД очень важно не
Обсуждение
только в отношении корреляции с клиникой, но и для
При МРТ позвоночника одним из ранних призна- определения тактики лечения. Согласно принятому
ков дегенеративно-дистрофического поражения меж- делению различают грыжи: медиальные, медиалате-
позвонкового диска является снижение интенсивности ральные, латеральные: интрафораминальные, экстра-
МР-сигнала внутри диска, снижение его высоты на фораминальные [1, 4, 6—10].
Т2-ВИ. При этом еще нет изменений выбухания дис- Медиальные, медиалатеральные ГГМД (см.
ка. В случае выраженной дегенерации диска выявля- рис. 2,в, 4,а) могут давать одно- или двустороннюю
ются МР-признаки вторичных изменений: выбухание симптоматику, проявляющуюся миелопатией различ-
различной степени, снижение его высоты, формиро- ной степени выраженности в зависимости от степени

Бюллетень сибирской медицины, ¹ 2, 2011 81


Кротенков П.В., Киселёв А.М., Котов С.В., Кротенкова О.В. МРТ в диагностике грыж грудных межпозвонковых дисков…

сдавления проводящих путей спинного мозга и перед- Выбор метода лечения неврологических признаков
ней спинальной артерии. При этом основным патоге- грудного остеохондроза зависит от выраженности нев-
нетическим звеном развития грудной миелопатии яв- рологической симптоматики, природы компримирую-
ляется не столько сдавление спинного мозга ГГМД, щего субстрата (ГГМД), его локализации и степени
сколько компрессия и спазм сосудов спинного мозга и сдавления им нервно-сосудистых образований спинного
его ишемия [4]. В зависимости от степени протрузии мозга, что определяется данными МРТ и, наконец, опы-
на МРТ определяется компрессия дурального про- том врача в применении той или иной лечебной такти-
странства. На аксиальных срезах при больших грыжах ки.
спинной мозг сдавливается и смещается кзади. В настоящее время МРТ грудного отдела позво-
Интрафораминальные или латеральные ГГМД ночника занимает ведущую позицию в диагностике
(см. рис. 2,б) в зависимости от размера, могут сдавли- ГГМД, став основным методом исследования, кото-
вать спинной мозг или нервный корешок, проявляясь рый не только решает многие клинические проблемы,
при этом соответствующей симптоматикой. Вследст- но и определяет тактику лечения и послеоперационно-
вие относительной узости спинномозгового канала на го ведения пациентов.
грудном уровне даже небольшая боковая ГГМД спо-
Литература
собна вызвать клинику миелорадикулопатии [4, 10].
МР-картина боковых ГГМД в аксиальной проекции, 1. Ахадов Т.А., Панова М.М., Айххофф У. Магнитно-резо-
нансная томография спинного мозга и позвоночника. М.,
как правило, позволяет увидеть преимущественное 2000. С. 506—518.
сужение одного из межпозвонковых отверстий. На Т2- 2. Кротенков П.В., Киселев А.М., Есин И.В. Модифицирован-
ВИ гипоинтенсивный МР-сигнал от фрагментов ный переднебоковой экстраплевральный доступ для хи-
рургического лечения грыж грудных межпозвонковых
ГГМД хорошо визуализируется на фоне гиперинтен- дисков // Бюл. ВСНЦ СО РАМН. 2006. № 4 (50). С. 140—
сивного сигнала от ликворосодержащего субарахнои- 144.
дального пространства (см. рис. 2,б, 5,б). Во фрон- 3. Крючков В.В., Майлибаев М.Н. Трансторакальная деком-
тальной проекции МР-миелография при больших прессия спинного мозга при грыжах грудных межпо-
звонковых дисков // Вопр. нейрохирургии. 2005. № 4.
грыжах и секвестрировании позволяет визуализиро- C. 12—15.
вать компрессию дурального мешка по боковому кон- 4. Луцик А.А., Шмидт И.Р., Пеганова М.А. Грудной остео-
туру [1, 7]. хондроз. Новосибирск: Турель, 1998. 280 с.
5. Лысачев А.Г., Леин А.П., Ларин А.И. и др. Компьютерная
Секвестрированные ГГМД (см. рис. 5,а) являются томография в диагностике грыж межпозвонковых дис-
наиболее редкими по своей клинической картине и ков // Вопр. нейрохирургии. 1993. № 3. C. 12—15.
трудны в диагностике. Большое значение имеет ана- 6. Холин А.В., Макаров А.Ю., Мазуркевич Е.А. Магнитно-
резонансная томография позвоночника и спинного моз-
лиз аксиальных изображений, данные при этом нуж- га. СПб., 1995. С. 101—112.
даются в тщательном анализе. Кроме того, требуется 7. Blumenkopf B. Thoracic intervertebral disc herniations: di-
оптимальная ориентация оси среза вдоль плоскости agnostic value of magnetic resonance imaging // Neurosur-
межпозвонкового диска [1, 6, 8]. gery. 1988. V. 23. P. 36—40.
8. Girard C.J., Schweitzer M.E., Morrison W.B. et al. Thoracic
Заключение spine disc-related abnormalities: longitudinal MR imaging
assessment // Skeletal Radiol. 2004. V. 33. P. 216—222.
Остеохондроз позвоночника и его осложнения не- 9. Robertson H.J., Menoni R.M., April C.N., Smith R.D. CT and
MRI scans in thoracic intradural disc herniation // Neurora-
редко сопровождаются неврологическими симптома- diology. 1991. V. 33. P. 331.
ми, патогенез которых остается неясным и требует 10. Wieslander S., Praestholm J., Videbaek H., Osgaard O. Tho-
современных методов диагностики. racic intervertebral disc herniation: Diagnostic value of MRI
and CT // Neuroradiology. 1991. V. 33. P. 347.

Поступила в редакцию 22.12.2010 г.


Утверждена к печати 21.02.2011 г.

Сведения об авторах
П.В. Кротенков — науч. сотрудник отделения нейрохирургии МОНИКИ (г. Москва).
А.М. Киселев — д-р мед. наук, профессор, руководитель отделения нейрохирургии МОНИКИ (г. Москва).

82 Бюллетень сибирской медицины, ¹ 2, 2011


Страничка практического врача

С.В. Котов — д-р мед. наук, профессор, руководитель отделения неврологии МОНИКИ (г. Москва).
О.В. Кротенкова — врач-невролог отделения неврологии МОНИКИ (г. Москва).
Для корреспонденции
Кротенков Павел Владимирович, тел. 8-905-505-8113, e-mail: krotenkov@mail.ru

Бюллетень сибирской медицины, ¹ 2, 2011 83

Оценить