Вы находитесь на странице: 1из 2

20.01.2021 (г.

Славянск-на-Кубани) МРЭО ГИБДД № 5 ГУ МВД России


по Краснодарскому краю

ЗАЯВЛЕНИЕ ЕПГУ- 1043333436


В Госавтоинспекцию (г. Славянск-на-Кубани) МРЭО ГИБДД № 5 ГУ МВД России по Краснодарскому краю
Я, Качамин Виталий Викторович , прошу
внести изменения в регистрационные данные в связи с изменением собственника (владельца)
.
с внесением изменений в ПТС
.

ТРАНСПОРТНОЕ СРЕДСТВО
Марка, модель, год выпуска Fiat Ducato , 2012

VIN идентификационный номер Z7G244000BS040879


Регистр. знак (при наличии) К376НР159

СВЕДЕНИЯ О СОБСТВЕННИКЕ ТС Качамин Виталий Викторович


Дата рождения 31.01.1990
Документ, удостоверяющий Паспорт РФ 0310 527200, выдан Отделом УФМС России по Краснодарскому краю в Славянском
личность районе, 26.05.2010, код подр. 230-025
ИНН (при наличии) 234999503301
Адрес места жительства 353562, край. Краснодарский, р-н. Славянский, г. Славянск-на-Кубани, ул. Индустриальная, д.
31, кв. 6
Телефон +7(918)959-99-61 Адрес эл. почты (при наличии) krasavin996@mail.ru

20.01.2021 V Качамин В.В.


(дата) (подпись) (И. О. Фамилия заявителя)

СВЕДЕНИЯ О ТРАНСПОРТНОМ Из паспорта ТС и (или) регистрационного Результат осмотра


СРЕДСТВЕ документа
Марка, модель, год выпуска Fiat Ducato , 2012

Тип/категория ТС Легковые автомобили прочие , B -


Легковые автомобили, небольшие
грузовики (до 3,5 тонн)
.
Цвет
Регистрационный знак К376НР159
VIN идентификационный номер Z7G244000BS040879
Номер кузова Z7G244000BS040879
Номер шасси
Мощн. двиг. л.с (кВт), раб. объем двиг.
(куб/см), экологический класс
Разреш. макс. масса (кг), масса без соответствует / не соответствует
нагруз. (кг) (ненужное зачеркнуть)

(время, дата осмотра) (подпись) (И.О.Фамилия сотрудника)

РЕШЕНИЕ ПО ЗАЯВЛЕНИЮ

(дата) (подпись) (И.О. Фамилия сотрудника)


ПРОВЕРКИ ПО АВТОМАТИЗИРОВАННЫМ УЧЕТАМ

(дата) (подпись) (И.О. Фамилия сотрудника)

ПРИНЯТО ОТ ЗАЯВИТЕЛЯ

Регистрационные знаки или знаки «ТРАНЗИТ» К376НР159


Паспорт транспортного средства (серия, №)
Документ, удостоверяющий право собственности

Страховой полис (№, когда и кем выдан) Серия: ххх, Номер: 0154848021, Дата выдачи: 15.01.2021, Действителен
до: 14.01.2022, Кем выдан: ВСК Страховой Дом
Иные документы, представленные заявителем СТС: Серия: 9913, Номер: 728399, Дата выдачи: 30.08.2019, Выдан:
1157098
20.01.2021 V Качамин В.В.
(дата) (подпись) (И.О. Фамилия заявителя)

ВЫДАНО ЗАЯВИТЕЛЮ

Регистрационные знаки или знаки «ТРАНЗИТ»


Паспорт транспортного средства (серия, №)

Свидетельство о регистрации ТС (серия, №)

Иные документы
V
(дата) (подпись заявителя при получении)

(дата) (подпись) (И.О. Фамилия сотрудника)