Вы находитесь на странице: 1из 76

КЛИНИЧЕСКИЕ

ПЕРЕДОВАЯ
РЕКОМЕНДАЦИИ
СТАТЬЯ

Рекомендации ESC/EACTS по реваскуляризации миокарда 2018


Рабочая группа по реваскуляризации миокарда Европейского общества кардиологов (ESC) и Европейской ассоциации
кардио-торакальных хирургов (EACTS)

Разработаны с участием Европейской ассоциации по чрескожным сердечно-сосудистым вмешательствам (EAPCI)

Авторы/члены Рабочей группы: Franz-Josef Neumann* (Председатель ESC) (Германия), Miguel Sousa-Uva*1 (Председатель
EACTS) (Португалия), Anders Ahlsson1 (Швеция), Fernando Alfonso (Испания), Adrian P. Banning (Великобритания), Umberto
Benedetto1 (Великобритания), Robert A. Byrne (Германия), Jean-Philippe Collet (Франция), Volkmar Falk1 (Германия), Stuart J. Head1
(Нидерланды), Peter Jüni (Канада), Adnan Kastrati (Германия), Akos Koller (Венгрия), Steen D. Kristensen (Дания), Josef Niebauer
(Австрия), Dimitrios J. Richter (Греция), Petar M. Seferović (Сербия), Dirk Sibbing (Германия), Giulio G. Stefanini (Швейцария),
Stephan Windecker (Швейцария), Rashmi Yadav1 (Великобритания), Michael O. Zembala1 (Польша).

Рецензенты: William Wijns (Координатор рецензирования ESC) (Ирландия), David Glineur1 (Координатор рецензирования EACTS)
(Канада), Victor Aboyans (Франция), Stephan Achenbach (Германия), Stefan Agewall (Норвегия), Felicita Andreotti (Италия),
Emanuele Barbato (Италия), Andreas Baumbach (Великобритания), James Brophy (Канада), Héctor Bueno (Испания), Patrick A.
Calvert (Великобритания), Davide Capodanno (Италия), Piroze M. Davierwala1 (Германия), Victoria Delgado (Нидерланды), Dariusz
Dudek (польша), Nick Freemantle1 (Великобритания), Christian Funck-Brentano (Франция), Oliver Gaemperli (Швейцария), Stephan
Gielen (Германия), Martine Gilard (Франция), Bulent Gorenek (Турция), Joerg Haasenritter (Германия), Michael Haude (Германия),
Borja Ibanez (Испания), Bernard Iung (Франция), Anders Jeppsson1 (Швеция), Demosthenes Katritsis (Греция), Juhani Knuuti
(Финляндия), Philippe Kolh1 (Бельгия), Adelino Leite-Moreira1 (Португалия), Lars H. Lund (Швеция), Francesco Maisano (Швейцария),
Julinda Mehilli (Германия), Bernhard Metzler (Австрия), Gilles Montalescot (Франция), Domenico Pagano1 (Великобритания), Anna
Sonia Petronio (Италия), Massimo Francesco Piepoli (Италия), Bogdan A. Popescu (Румыния), Rafael Sádaba1 (Испания), Evgeny
Shlyakhto (Россия), Sigmund Silber (Германия), Iain A. Simpson (Великобритания), David Sparv (Швеция), Giuseppe Tavilla1
(Нидерланды), Holger Thiele (Германия), Petr Tousek (Чешская Республика), Eric Van Belle (Франция), Pascal Vranckx (Бельгия),
Adam Witkowski (Польша), Jose Luis Zamorano (Испания), Marco Roffi (ESC КПР Наблюдатель) (Швейцария).

Формы раскрытия конфликта интересов авторов и рецензентов доступны на сайте ESC www.escardio.org/guidelines

*Адреса для переписки: Franz-Josef Neumann, Department of Cardiology and Отказ от  ответственности. Рекомендации ESC отражают взгляды ESC
Angiology II, University Heart Centre Freiburg-Bad Krozingen, Suedring 15, 79189 и основаны на тщательном анализе научных данных, доступных во время под-
Bad Krozingen, Germany. Tel: +49 7633 402 2000, Fax: +49 7633 402 2009, Email: готовки данных рекомендаций. ESC не несет ответственности в случае проти-
franz-josef.neumann@universitaets-herzzentrum.de. Miguel Sousa-Uva, Cardiac воречий, расхождений и/или неоднозначных моментов между ESC Рекомен-
Surgery Department, Hospital Santa Cruz, Avenue Prof Reynaldo dos Santos, 2790- дациями и  любыми другими официальными рекомендациями или руковод­
134 Carnaxide, Portugal. Tel: + 351 210 433 163, Fax: + 351 21 424 13 88, ствами, изданными действующими организациями здравоохранения,
Cardiovascular Research Centre, Department of Surgery and Physiology, Faculty of в особенности в отношении правильного использования стратегий медицин-
Medicine-University of Porto, Alameda Prof Hernani Monteiro, 4200-319 Porto, ского обслуживания и лечения. Медицинским работникам следует придержи-
Portugal Email: migueluva@gmail.com. ваться ESC Рекомендаций в процессе принятия клинических решений. В то же
время, рекомендации не  могут заменить личную ответственность медицин-
ESC Комитет по Практическим Рекомендациям (КПР), Комитет EACTS по под- ских работников при принятии клинических решений с  учетом индивидуаль-
готовке клинических рекомендация и  список рецензентов от  национальных ных особенностей и предпочтений пациентов и, при необходимости, предпоч-
кардиологических сообществ представлены в Приложении. тений их опекунов и попечителей. ESC Рекомендации не освобождают меди-
цинских работников от  ответственности за  тщательное ознакомление
1
Представляет Европейскую ассоциацию кардио-торакальных хирургов с  соответствующими официальными обновленными рекомендациями или
(EACTS). руководящими принципами, подготовленными компетентными органов здра-
воохранения, для применения персонифицированного подхода при лечении
В подготовке данных рекомендаций приняли участие следующие подразде­ каждого пациента в  свете научно принятых данных в  соответствии с  этиче-
ления ESC: скими и  профессиональными обязательствами. Медицинские работники
Ассоциации ESC: Ассоциация специалистов по острой сердечно-сосудис­ также несут ответственности в  отношении дополнительной проверки всех
той помощи (Acute Cardiovascular Care Association; ACCA), Европейская надлежащих требований и правил перед назначением лекарственных средств
ас­социация профилактической кардиологии (European Association of и использованием медицинского оборудования.
Preventive Cardiology; EAPC), Европейская ассоциация специалистов
по  методам визуализации сердечно-сосудистой системы (European Содержание данных рекомендаций публикуется одновременно в  European
Association of Cardiovascular Imaging; EACVI), Европейская ассоциация Heart Journal и  European Journal of Cardio-Thoracic Surgery. Все права защи-
по чрескожным сердечно-сосудис­тым вмешательствам (European Association щены. ©Европейское Общество Кардиологов (European Society of Cardiology,
of Percutaneous Cardiovascular Interventions (EAPCI), European Heart Rhythm ESC). Публикации являются идентичными за  исключением стилистических
Association; EHRA), Ассоциация специалистов по сердечной недостаточности и  речевых оборотов в  соответствии с  требованиями оформления каждого
(Heart Failure Association; HFA). журнала. При цитировании можно делать ссылку на любую из публикаций.

Советы ESC: Council on Cardiovascular Nursing and Allied Professions, Council Российский кардиологический журнал. 2019;24(8):151–226
for Cardiology Practice, Council on Cardiovascular Primary Care, Council on Stroke, http://dx.doi.org/10.15829/1560-4071-2019-8-151-226
Council on Valvular Heart Disease.
Ключевые слова: острые коронарные синдромы, антитромбоцитарная тера-
Рабочие группы ESC: Aorta and Peripheral Vascular Diseases, Cardiovascular пия, металлические стенты без лекарственного покрытия, коронарное шунти-
Pharmacotherapy, Coronary Pathophysiology and Microcirculation, Thrombosis. рование, заболевание коронарных артерий, стенты с  лекарственным покры-

151
Российский кардиологический журнал 2019; 24 (8)

тием, руководства, Heart Team, инфаркт миокарда, ишемия миокарда, рева­ Научное редактирование перевода выполнено: Жердев Н. Н. врач сер-
скуляризация миокарда, медикаментозная терапия, чрескожное коронарное дечно-сосудистый хирург, м. н.с. НИЛ сосудистой и гибридной хирургии НИО
вмешательство, рекомендации, реваскуляризация, стратификация риска, сосудистой и  интервенционной хирургии, ФГБУ Национальный медицинский
стенты, стабильная стенокардия, стабильная коронарная болезнь сердца, исследовательский центр им. В. А. Алмазова Минздрава России, Санкт-Петер-
инфаркт миокарда с подъёмом сегмента ST, шкала SYNTAX. бург, Эксперты Российского научного  общества специалистов  по  рентгенэн-
доваскулярной диагностике и  лечению: Академик РАН, д. м.н., профессор
Оригинальная публикация: European Heart Journal. 2019;40,87-165. Алекян Б. Г., д. м.н., профессор Протопопов А. В., д. м.н., профессор Скрып-
doi:10.1093/eurheartj/ehy394. ник Д. В., д. м.н. Ганюков В. И.

Адаптированный перевод на русский язык: Российское кардиологическое


общество, Жердев Н. Н.

2018 ESC/EACTS guidelines on myocardial revascularization

The Task Force on Myocardial Revascularization of the European Society of Cardiology (ESC) and the European Association
for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS)

Developed with the special contribution of the European Association of Percutaneous Cardiovascular Interventions (EAPCI)

Russian Journal of Cardiology. 2019;24(8):151–226 guidelines, heart team, myocardial infarction, myocardial ischaemia, myocardial
http://dx.doi.org/10.15829/1560-4071-2019-8-151-226 revascularization, medical therapy, percutaneous coronary intervention,
recommendation, revascularization, risk stratification, stents, stable angina, stable
Key words: acute coronary syndromes, antithrombotic therapy, bare-metal stents, coronary artery disease, ST-segment elevation myocardial infarction, SYNTAX
coronary artery bypass grafting, coronary artery disease, drug-eluting stents, score.

152
КЛИНИЧЕСКИЕ
ПЕРЕДОВАЯ
РЕКОМЕНДАЦИИ
СТАТЬЯ

Оглавление
Сокращения и условные обозначения...............................................................................................................................................................156
1. Преамбула........................................................................................................................................................................................................158
2. Введение..........................................................................................................................................................................................................159
2.1. Новое в рекомендациях по реваскуляризации миокарда 2018 года.....................................................................................................160
3. Диагностические методы, используемые для определения показаний к реваскуляризации......................................................................161
3.1. Неинвазивные диагностические исследования....................................................................................................................................161
3.1.1. Оценка ишемии миокарда............................................................................................................................................................161
3.1.2. Оценка жизнеспособности миокарда у пациентов с сердечной недостаточностью и ишемической болезнью сердца..........161
3.2. Инвазивные методы диагностики.........................................................................................................................................................162
3.2.1. Фракционный резерв коронарного кровотока............................................................................................................................162
3.2.1.1. И
 спользование показателя ФРК у больных, имеющих пограничные сужения коронарного русла,
включая главный ствол левой коронарной артерии...........................................................................................................162
3.2.1.2. П
 рименение ФРК для обнаружения стенозов коронарных артерий, подлежащих реваскуляризации,
в ходе ЧКВ у больных с многососудистым поражением...................................................................................................163
3.2.1.3. С
 равнение инвазивной тактики лечения, основанной на показателе ФРК, с медикаментозным лечением
пациентов ИБС................................................................................................................................................................... 164
3.2.2. Другие показатели значимости сужения, основанные на измерении градиента давления..................................................... 164
3.2.3. И
 спользование показателя ФРК и других методов функциональной оценки у больных с тяжелым аортальным
стенозом....................................................................................................................................................................................... 164
3.2.4. Применение внутрисосудистого ультразвука в оценке стенозов коронарных артерий........................................................... 164
3.3. Пробелы в доказательности..................................................................................................................................................................165
4. Принятие решения о реваскуляризации миокарда и информирование пациента.....................................................................................165
4.1. Информирование пациента и информированное согласие................................................................................................................165
4.2. Междисциплинарное принятие решения (Heart Team — Кардиокоманда).......................................................................................167
4.3. Сроки выполнения реваскуляризации.................................................................................................................................................167
5. Реваскуляризация при стабильной ишемической болезни сердца..............................................................................................................168
5.1. Основания для реваскуляризации.........................................................................................................................................................168
5.2. Доказательная база реваскуляризации.................................................................................................................................................169
5.2.1. Реваскуляризация с помощью ЧКВ.............................................................................................................................................169
5.2.2. Реваскуляризация при помощи коронарного шунтирования....................................................................................................170
5.3. Выбор между ЧКВ и операцией КШ.................................................................................................................................................... 171
5.3.1. Критерии для принятия решения................................................................................................................................................ 171
5.3.1.1. Прогнозируемая хирургическая смертность....................................................................................................................... 171
5.3.1.2. Анатомическая оценка тяжести поражения коронарных артерий....................................................................................172
5.3.1.3. Полнота реваскуляризации миокарда................................................................................................................................172
5.3.2. Изолированное поражение проксимальной трети ПНА............................................................................................................175
5.3.3. Поражение ствола ЛКА................................................................................................................................................................175
5.3.4. Многососудистое поражение коронарного русла.......................................................................................................................177
5.4. Пробелы в доказательности..................................................................................................................................................................178
6. Реваскуляризации пациентов с ОКС без подъема сегмента ST ...................................................................................................................178
6.1. Ранняя инвазивная и консервативная стратегии.................................................................................................................................178
6.2. Сроки выполнения ангиографии и вмешательства.............................................................................................................................178
6.3. Вид реваскуляризации...........................................................................................................................................................................179
6.3.1. Чрескожное коронарное вмешательство.....................................................................................................................................179
6.3.1.1. Технические аспекты...........................................................................................................................................................179
6.3.1.2. Стратегии и результаты реваскуляризации........................................................................................................................179
6.3.2. КШ................................................................................................................................................................................................180
6.3.3. ЧКВ и КШ....................................................................................................................................................................................180
6.4. Пробелы в доказательности..................................................................................................................................................................180
7. Реваскуляризация у пациентов с инфарктом миокарда с подъемом ST ......................................................................................................180
7.1. Задержки реперфузии.............................................................................................................................................................................180
7.2. Выбор стратегии реперфузии................................................................................................................................................................181
7.3. Первичное чрескожное коронарное вмешательство............................................................................................................................182
7.4. ЧКВ после тромболизиса и у пациентов с поздним диагнозом..........................................................................................................183
7.5. Пробелы в доказательности...................................................................................................................................................................183
8. Реваскуляризация миокарда у пациентов с сердечной недостаточностью..................................................................................................184
8.1. Хроническая сердечная недостаточность..............................................................................................................................................184
8.1.1. Рекомендации по реваскуляризации миокарда у пациентов с хронической СН.......................................................................184
8.1.2. Реконструкция ЛЖ и резекция аневризмы.................................................................................................................................185
8.2. Острая СН и кардиогенный шок..........................................................................................................................................................185
8.2.1. Реваскуляризация.........................................................................................................................................................................185
8.2.2. Механическая поддержка кровообращения...............................................................................................................................186
8.2.2.1. Внутриаортальная баллонная контрпульсация .................................................................................................................186
8.2.2.2. Экстракорпоральная мембранная оксигенация................................................................................................................186
8.2.2.3. Чрескожные вспомогательные устройства поддержки левого желудочка........................................................................187

153
Российский кардиологический журнал 2019; 24 (8)

8.2.2.4. Хирургически имплантируемые устройства вспомогательного кровообращения..........................................................187


8.3. Пробелы в доказательности..................................................................................................................................................................187
9. Реваскуляризация у пациентов с сахарным диабетом...................................................................................................................................187
9.1. Доказательства необходимости реваскуляризации миокарда..............................................................................................................188
9.2. Тип реваскуляризации миокарда .........................................................................................................................................................188
9.2.1. Рандомизированные клинические испытания............................................................................................................................188
9.2.2. Метаанализ КШ и ЧКВ у пациентов с СД..................................................................................................................................189
9.3. Реваскуляризация с использованием ЧКВ...........................................................................................................................................189
9.4. Антитромботическая фармакотерапия.................................................................................................................................................189
9.5. Метформин............................................................................................................................................................................................189
9.6. Пробелы в доказательности................................................................................................................................................................. 190
10. Реваскуляризация у пациентов с хронической болезнью почек................................................................................................................ 190
10.1. Доказательная база для реваскуляризации и рекомендации............................................................................................................. 190
10.2. Профилактика контраст-индуцированной нефропатии.................................................................................................................. 190
10.3. Пробелы в доказательности................................................................................................................................................................ 190
11. Реваскуляризация у пациентов, нуждающихся во вмешательстве на клапанах.........................................................................................191
11.1. Первичные показания для вмешательств на клапанах.......................................................................................................................191
11.2. Первичные показания для реваскуляризации миокарда....................................................................................................................191
11.2.1. Пороки аортального клапана......................................................................................................................................................191
11.2.2. Пороки митрального клапана ....................................................................................................................................................191
11.3. Пробелы в доказательности.................................................................................................................................................................192
12. Сопутствующие заболевания периферических артерий.............................................................................................................................192
12.1. Профилактика инсультов, связанных с поражением сонных артерий и реваскуляризацией миокарда.........................................192
12.2. Сочетанные болезни коронарных и периферических сосудов..........................................................................................................193
13. Повторная реваскуляризация.......................................................................................................................................................................193
13.1. Ранняя окклюзия шунта.......................................................................................................................................................................193
13.2. Острые осложнения чрескожного коронарного вмешательства....................................................................................................... 194
13.3. Прогрессирование заболевания и поздняя недостаточность шунта................................................................................................ 194
13.3.1. Повторное КШ или ЧКВ........................................................................................................................................................... 194
13.3.2. ЧКВ при окклюзии шунта БПВ ................................................................................................................................................195
13.4. Повторное чрескожное коронарное вмешательство..........................................................................................................................195
13.4.1. Рестеноз.......................................................................................................................................................................................196
13.4.2. Прогрессирование заболевания.................................................................................................................................................196
13.4.3. Тромбоз стента............................................................................................................................................................................196
14. Аритмии.........................................................................................................................................................................................................197
14.1. Желудочковые аритмии........................................................................................................................................................................197
14.1.1. Р
 еваскуляризация для предотвращения внезапной сердечной смерти у пациентов со СИБС и снижением
функции ЛЖ................................................................................................................................................................................197
14.1.2. Реваскуляризация для лечения электрического шторма...........................................................................................................197
14.1.3. Реваскуляризация после остановки сердца вне стационара.....................................................................................................197
14.2. Предсердные аритмии..........................................................................................................................................................................198
14.2.1. ФП, осложняющая ЧКВ.............................................................................................................................................................198
14.2.2. ФП, осложняющая КШ..............................................................................................................................................................198
14.2.3. Послеоперационная ФП и риск инсульта.................................................................................................................................198
14.3. Пробелы в доказательности.................................................................................................................................................................199
15. Технические аспекты коронарного шунтирования.....................................................................................................................................199
15.1. Хирургическая техника.........................................................................................................................................................................199
15.1.1. Полнота реваскуляризации.........................................................................................................................................................199
15.1.2. Выбор трансплантата..................................................................................................................................................................199
15.1.3. Выделение ВГА........................................................................................................................................................................... 200
15.1.4. Выделение лучевой артерии....................................................................................................................................................... 200
15.1.5. Выделение БПВ.......................................................................................................................................................................... 200
15.1.6. Пережатие аорты.........................................................................................................................................................................201
15.1.7. Интраоперационный контроль качества...................................................................................................................................201
15.1.8. Вмешательство с и без использования АИК..............................................................................................................................201
15.1.9. Малоинвазивные и гибридные процедуры................................................................................................................................201
15.2. Отчет о периоперационных исходах...................................................................................................................................................201
15.3. Пробелы в доказательности.................................................................................................................................................................201
16. Технические аспекты чрескожного коронарного вмешательства.............................................................................................................. 202
16.1. Устройства для чрескожных коронарных вмешательств................................................................................................................... 202
16.1.1. Баллонная ангиопластика.......................................................................................................................................................... 202
16.1.2. Выбор коронарных стентов....................................................................................................................................................... 202
16.1.3. Биоразлагаемые стенты (скаффолды)....................................................................................................................................... 204
16.1.4. БЛП............................................................................................................................................................................................. 204
16.1.5. Устройства для подготовки области поражения....................................................................................................................... 205
16.2. Инвазивные визуализирующие методы для контроля во время вмешательства............................................................................. 205
16.2.1. ВСУЗИ........................................................................................................................................................................................ 205

154
КЛИНИЧЕСКИЕ
ПЕРЕДОВАЯ
РЕКОМЕНДАЦИИ
СТАТЬЯ

16.2.2. ОКТ............................................................................................................................................................................................. 205


16.3. Примеры конкретных поражений............................................................................................................................................................ 205
16.3.1. Стеноз бифуркации.................................................................................................................................................................... 205
16.3.2. Хроническая тотальная окклюзия коронарной артерии.......................................................................................................... 206
16.3.3. Устьевые стенозы....................................................................................................................................................................... 206
16.4. Сосудистый доступ.............................................................................................................................................................................. 207
17. Антитромбоцитарная терапия...................................................................................................................................................................... 207
17.1. Чрескожные коронарные вмешательства у пациентов со СИБС...................................................................................................... 208
17.1.1. Выбор тактики лечения.............................................................................................................................................................. 208
17.1.2. Терапия во время проведения вмешательства.......................................................................................................................... 208
17.1.3. Терапия после вмешательства и длительная поддерживающая терапия..................................................................................210
17.2. Острый коронарный синдром без подъема сегмента ST....................................................................................................................211
17.2.1. Возможности выбора терапии и предварительного лечения....................................................................................................211
17.2.2. Терапия во время вмешательства...............................................................................................................................................211
17.2.3. Послеоперационная и поддерживающая терапия.....................................................................................................................213
17.3. Инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST.......................................................................................................................................215
17.3.1. Возможности выбора терапии и предварительного лечения....................................................................................................215
17.3.2. Терапия во время вмешательства...............................................................................................................................................215
17.3.3. Послеоперационное и поддерживающее лечение.....................................................................................................................216
17.4. Коронарное шунтирование..................................................................................................................................................................216
17.5. Особые условия....................................................................................................................................................................................217
17.5.1. Антитромбоцитарная терапия после ЧКВ у пациентов, нуждающихся в ОАК.......................................................................217
17.5.2. Реваскуляризации у пациентов с почечной недостаточностью................................................................................................219
17.5.3. Мониторинг антитромбоцитарных препаратов (функции тромбоцитов: тестирование и генотипирование)......................219
17.5.4. Хирургическое вмешательство у пациентов на ДАТ..................................................................................................................219
17.6. Пробелы в доказательности.................................................................................................................................................................219
18. Соотношение между количеством операций по реваскуляризации и их исходами................................................................................. 220
18.1. Коронарное шунтирование ................................................................................................................................................................ 220
18.2. Чрескожные коронарные вмешательства.......................................................................................................................................... 220
18.3. Обучение по хирургической и эндоваскулярной реваскуляризации миокарда............................................................................... 220
19. Терапия, вторичная профилактика и стратегии постоперационного наблюдения...................................................................................221
19.1. Пробелы в доказательности.................................................................................................................................................................221
20. Ключевые тезисы.......................................................................................................................................................................................... 222
21. Доказательно обоснованные рекомендации: “что делать” и “чего не делать”.......................................................................................... 223
22. Дополнение................................................................................................................................................................................................... 226

155
Российский кардиологический журнал 2019; 24 (8)

Сокращения и условные обозначения


Сообщества и организации standard dual antiplatelet therapy followed by aspirin monotherapy
EACTS — Европейская ассоциация кардио-торакальных хирургов in patients undergoing biolimus-eluting stent implantation
ESC — Европейское общество кардиологов IABP-SHOCK II — Intraaortic Balloon Pump in Cardiogenic Shock II
NYHA — Нью-Йоркская ассоциация сердца TrialISAR-CABG — Is Drug-Eluting-Stenting Associated with
Improved Results in Coronary Artery Bypass Grafts
Клинические исследования ISAR-REACT — Intracoronary Stenting and Antithrombotic Regimen
ACCOAST — Comparison of Prasugrel at the Time of Percutaneous Rapid Early Action for Coronary Treatment
Coronary Intervention or as Pretreatment at the Time of Diagnosis ISCHEMIA — International Study of Comparative Health
in Patients with Non-ST Elevation Myocardial Infarction Effectiveness With Medical and Invasive Approaches
ALPHEUS — Assessment of Loading With the P2Y12-Inhibitor MADIT II — Multicenter Automatic Defibrillator Implantation Trial II
Ticagrelor or Clopidogrel to Halt Ischemic Events in Patients MATRIX — Minimizing Adverse Haemorrhagic Events by Transradial
Undergoing Elective Coronary Stenting Access Site and Systemic Implementation of AngioX
ART — Arterial Revascularization Trial NOBLE — Nordic-Baltic-British Left Main Revascularization Study
ATLANTIC — Administration of Ticagrelor in the Cath Lab or OASIS-5 — Optimal Antiplatelet Strategy for Interventions-5
in the Ambulance for New ST-Elevation Myocardial Infarction to Open ORBITA — Objective Randomised Blinded Investigation with optimal
the Coronary Artery medical Therapy of Angioplasty in stable angina
ATLAS ACS 2-TIMI 51 — Anti-Xa Therapy to Lower cardiovascular PARR-2 — PET and Recovery following Revascularization
events in Addition to Standard therapy in subjects with Acute Coronary PIONEER — Prevention of bleeding in patients with AF undergoing PCI
Syndrome –Thrombolysis In Myocardial Infarction 51 PLATFORM — Prospective LongitudinAl Trial of FFRct: Outcome
ATOLL — Acute STEMI Treated with primary PCI and intravenous and Resource Impacts
enoxaparin Or UFH to Lower ischaemic and bleeding events at short- PLATO — Study of Platelet Inhibition and Patient Outcomes
and Long-term follow-up PRAGUE-18 Comparison of Prasugrel and Ticagrelor in the Treatment
AWESOME — Angina With Extremely Serious Operative Mortality of Acute Myocardial Infarction
Evaluation PRAMI — Preventive Angioplasty in Acute Myocardial Infarction
BARC — Bleeding Academic Research Consortium RECISE-DAPT — PREdicting bleeding Complications In patients
BARI-2D — Bypass Angioplasty Revascularization Investigation undergoing Stent implantation and subsEquent Dual Anti Platelet
2 Diabetes Therapy
BEST — Randomised Comparison of Coronary Artery Bypass Surgery PRECOMBAT — Premier of Randomised Comparison of Bypass
and Everolimus-Eluting Stent Implantation in the Treatment of Patients Surgery versus Angioplasty Using Sirolimus-Eluting Stent in Patients
with Multivessel Coronary Artery Disease with Left Main Coronary Artery Disease
CARDIA — Coronary Artery Revascularization in Diabetes RE-DUAL — Randomised Evaluation of Dual Antithrombotic Therapy
CHAMPION — Cangrelor versus Standard Therapy to Achieve with Dabigatran versus Triple Therapy with Warfarin in Patients with
Optimal Management of Platelet Inhibition Nonvalvular Atrial Fibrillation Undergoing Percutaneous Coronary
COMPASS — Rivaroxaban for the Prevention of Major Cardiovascular Intervention
Events in Coronary or Peripheral Artery Disease REPLACE-2 — The Randomised Evaluation in PCI Linking Angiomax
COURAGE — Clinical Outcomes Utilizing Revascularization and to Reduced Clinical Events 2
Aggressive Drug Evaluation RIVAL — Radial versus femoral access for coronary angiography and
CTSN — Cardiothoracic Surgical Trial Network intervention in patients with acute coronary syndromes
CULPRIT-SHOCK — Culprit Lesion Only PCI versus Multivessel ROMA — Randomization of Single vs. Multiple Arterial Grafts
PCI in Cardiogenic Shock SASSICAIA — Comparison of Loading Strategies With Antiplatelet
DANAMI 3-DEFER — The Third DANish Study of Optimal Acute Drugs in Patients Undergoing Elective Coronary Intervention
Treatment of Patients with ST-segment Elevation Myocardial SCD-HEFT — Sudden Cardiac Death in Heart Failure Trial
Infarction: DEFERred stent implantation in connection with primary SHOCK — Should We Emergently Revascularize Occluded Coronaries
PCI for Cardiogenic Shock
DANAMI-3-PRIMULTI — The Third DANish Study of Optimal SMART-DATE Smart Angioplasty Research Team-safety of 6-month
Acute Treatment of Patients with ST-segment Elevation Myocardial duration of Dual Antiplatelet Therapy after percutaneous coronary
Infarction: PRImary PCI in MULTIvessel Disease STEEPLE — Safety and Efficacy of Intravenous Enoxaparin
DEFINE-FLAIR — Define Functional Lesion Assessment in Elective Percutaneous Coronary Intervention Randomised
of Intermediate Stenosis to Guide Revascularization Evaluation
EBC TWO — European Bifurcation Coronary TWO STICH — Surgical Treatment for Ischemic Heart Failure
ENTRUST-AF-PCI — Evaluation of the safety and efficacy STICHES — STICH Extension Study
of an edoxaban-based antithrombotic regimen in patients with atrial SWEDEHEART — Swedish Web-system for Enhancement and
fibrillation following successful percutaneous coronary intervention Development of Evidence-based care in Heart disease Evaluated
EUROCTO — Randomized Multicentre Trial to Compare According to Recommended Therapies
Revascularization With Optimal Medical Therapy for the Treatment SYNTAX — Synergy between Percutaneous Coronary Intervention
of Chronic Total Occlusions with TAXUS and Cardiac Surgery
EuroSCORE — European System for Cardiac Operative Risk Evaluation TOTAL — Trial of Routine Aspiration Thrombectomy with PCI versus
EXCELL — Evaluation of XIENCE Versus Coronary Artery Bypass PCI Alone in Patients with STEMI
Surgery for Effectiveness of Left Main Revascularization TRITON TIMI-38 — TRial to Assess Improvement in Therapeutic
FAME — Fractional Flow Reserve versus Angiography for Multivessel Outcomes by Optimizing Platelet InhibitioN with Prasugrel–
Evaluation Thrombolysis In Myocardial Infarction
FDG-PET — Fluorodeoxyglucose positron emission tomography TROPICAL-ACS — Testing responsiveness to platelet inhibition
FREEDOM — Future Revascularization Evaluation in Patients with on chronic antiplatelet treatment for acute coronary syndromes
Diabetes Mellitus TWILIGHT — Ticagrelor With Aspirin or Alone in High-Risk Patients
GLOBAL LEADERS — Long-term ticagrelor monotherapy versus After Coronary Intervention

156
КЛИНИЧЕСКИЕ
ПЕРЕДОВАЯ
РЕКОМЕНДАЦИИ
СТАТЬЯ

VACARDS — Veterans Affairs Coronary Artery Revascularization ОКСбпST — острый коронарный синдром без подъёма сегмента ST
in Diabetes Study ОКТ — оптическая когерентная томография
VALIDATE — Bivalirudin versus Heparin in ST-Segment and Non-ST- ОР — отношение рисков (HR)
Segment Elevation Myocardial Infarction in Patients on Modern ОШ — отношение шансов (OR)
Antiplatelet Therapy ОИМ — острый инфаркт миокарда
ПНА — передняя межжелудочковая (нисходящая) артерия
Сокращения ПЭТ — позитронно-эмиссионная томография
АВК — антагонисты витамина К РКИ — рандомизированное контролируемое исследование
АИК — аппарат искусственного кровообращения РЦС — реваскуляризация целевого сосуда
АС — аортальный стеноз СД — сахарный диабет
АСК — ацетилсалициловая кислота СИБС — стабильная ишемическая болезнь сердца
БЛП — баллоны с лекарственным покрытием СЛП — стент с лекарственным покрытием
БПВ — большая подкожная вена СН — сердечная недостаточность
в/в — внутривенно ССА — стентирование сонных артерий
ВАБК — внутриаортальная баллонная контрапульсация ТИА — транзиторная ишемическая атака
ВГА — внутренняя грудная артерия ФВ — фракция выброса
ВУЛЖ — вспомогательные устройства поддержки левого ФВ ЛЖ — фракция выброса левого желудочка
желудочка ФДГ — фтордезоксиглюкоза
ВСУЗИ — внутрисосудистое ультразвуковое исследование ФК — функциональный класс
ГП — гликопротеин ФП — фибрилляция предсердий
ДАТ — двойная антитромбоцитарная терапия ФРК — фракционный резерв кровотока
ДИ — доверительный интервал ХБП — хроническая болезнь почек
ЗАНК — заболевания артерий нижних конечностей ХР — хирургическая реконструкция
ИБС — ишемическая болезнь сердца ХТО — хроническая тотальная окклюзия
ИКД — имплантируемый кардиовертер-дефибриллятор чВУЛЖ — чрескожные вспомогательные устройства поддержки
ИМ — инфаркт миокарда левого желудочка
ИМпST — инфаркт миокарда с подъёмом сегмента ST ЧКВ — чрескожное коронарное вмешательство
ИСА — инфаркт-связанная артерия ЭКГ — электрокардиограмма
КИН — контраст-индуцированная нефропатия ЭКМО — экстракорпоральная мембранная оксигенация
КПР — комитет по практическим рекомендациям ЭхоКГ — эхокардиография
КТ — компьютерная томография CHA2DS2-Vasc — шкала оценки тромботического риска
КШ — коронарное шунтирование (Congestive heart failure, Hypertension, Age ≥75 years (doubled),
КЭАЭ — каротидная эндартерэктомия Diabetes mellitus, prior Stroke or transient ischaemic attack or
ЛЖ — левый желудочек thromboembolism (doubled), Vascular disease, Age 65-74 years, Sex
ЛКА — левая коронарная артерия category (female))
МРТ — магнитно-резонансная томография EES — СЛП с эверолимусом
МС — металлический стент без лекарственного покрытия EROA — эффективная площадь регургитирующего отверстия
МР — митральная регургитация MACE — большое сердечно-сосудистое нежелательное событие
мРК — моментальный резерв кровотока MACCE — большое неблагоприятное кардио- и цереброваскулярное
НМГ — низкомолекулярный гепарин нежелательное событие
НОАК — новые оральные антикоагулянты NNT — необходимое количество для лечения
НФГ — нефракционированный гепарин RR — относительный риск
ОАК — оральные антикоагулянты TAVI — имплантация аортального клапана
ОКС — острый коронарный синдром

157
Российский кардиологический журнал 2019; 24 (8)

1. Преамбула В Рабочую Группу были отобраны члены ESC


В Рекомендациях обобщены и проанализированы и  EACTS с  целью представительства профессиона-
доказательные данные, доступные на момент написа- лов, вовлечённых в  медицинскую работу с  данной
ния, по конкретному вопросу с целью помочь прак­ патологией. Отобранные эксперты также провели
тикующим работникам здравоохранения в  выборе независимую оценку доступной доказательной базы
лучших стратегий ведения конкретного пациента по ведению данной патологии (включая диагностику,
с данным состоянием, принимая во внимание исходы лечение, профилактику и реабилитацию), в соответ-
и  соотношение риск-польза конкретных диагности- ствии с критериями Комитета ESC по Практическим
ческих и лечебных мероприятий. Клинические прак­ Рекомендациям (КПР) и  политикой EACTS. Была
тические рекомендации не  являются заменой учеб- проведена критическая оценка диагностических
ных пособий, а  дополняют их, охватывая ключевые и  лечебных процедур, включая отношение риск-
темы, рассматриваемые Европейским обществом польза. Были также включены данные, при их нали-
кардиологов (ESC). Они призваны помочь врачам- чии, о  расчётных исходах для больших популяций.
практикам в  принятии каждодневных решений; Уровень доказательности и  сила рекомендаций
однако конечное решение по конкретному пациенту по  конкретным способам лечения были взвешены
остаётся под ответственностью практика(ов), и  ранжированы по  шкалам, как представлено в  таб-
в сотрудничестве с самим пациентом и его представи- лицах 1 и 2.
телями. Эксперты и  рецензенты заполнили “декларацию
В последние годы ESC было выпущено довольно конфликта интересов” по  возможным или имею-
много клинических практических рекомендаций, как щимся конфликтам интересов. Эти формы, собран-
и другими обществами и организациями. Ввиду вли- ные в один файл, доступны на сайтах ESC и EACTS
яния на  результаты оказания помощи, созданы спе- (www.escardio.org/guidelines и  http://www.eacts.org).
циальные критерии для оценки рекомендаций, чтобы Любые изменения интересов, возникавшие в период
принятие решений на  их основе было максимально написания текста, отмечались ESC и EACTS и обнов-
прозрачным. Подобные критерии для Рекомендаций лялись. Рабочая группа была финансирована ESC
ESC могут быть найдены на сайте ESC (https://www. и EACTS без какого-либо участия индустрии здраво-
escardio.org/Guidelines/Clinical-Practice-Guidelines/ охранения.
Guidelines-development/Writing-ESC-Guidelines). КПР ESC и  EACTS наблюдает и  координирует
Данные Рекомендации представляют официальную подготовку новых Рекомендаций Рабочей группой.
позицию ESC и Европейской ассоциацией кардиото- Комитет также отвечает за процесс утверждения дан-
ракальных хирургов (EACTS) по  обозначенной про- ных Рекомендаций. EAC/EACTS Рекомендации про-
блеме и регулярно обновляются. ходят серьёзное рецензирование внешними экспер-

Таблица 1
Классы рекомендаций

Классы Определение Предлагаемая


рекомендаций формулировка
Класс I Доказано, что данный вид лечения или диагностики полезен и эффективен. Рекомендуется/
показан
Класс II Существуют противоречивые доказательства и/или мнения о пользе/эффективности данного вида лечения
или диагностики.
Класс IIa Преобладают доказательства/мнения, свидетельствующие о пользе/эффективности. Целесообразно
применять
Класс IIb Существующие доказательства/мнения в меньшей степени подтверждают пользу/эффективность данного Можно применять
вида лечения.
Класс III Доказано или достигнуто соглашение, что данный вид лечения или диагностики не полезен/не эффективен, Не рекомендуется
а в некоторых случаях может быть вреден.

Таблица 2
Уровни доказательности

Уровень доказательности А Данные многочисленных рандомизированных клинических исследований или мета-анализов.


Уровень доказательности В Данные одного рандомизированного клинического исследования или крупных нерандомизированных исследований.
Уровень доказательности С Согласованное мнение экспертов и/или небольшие исследования, ретроспективные исследования, регистры.

158
КЛИНИЧЕСКИЕ
ПЕРЕДОВАЯ
РЕКОМЕНДАЦИИ
СТАТЬЯ

тами. После получения одобрений текст утвержда- в  отношении препаратов и  устройств на  момент их
ется всеми входящими в Рабочую группу экспертами. применения.
Окончательный документ утверждается КПР ESC
и EACTS для одновременной публикации в European 2. Введение
Heart Journal и  European Journal of Cardio-Thoracic Предлагаемые Рекомендации представляет собой
Surgery. результат совместного труда специалистов ESC
Рекомендации были созданы с  большой ответ­ и  EACTS. На  настоящий момент это третий доку-
ственностью и  вниманием к  доступной на  данный мент, разработанный при тесном сотрудничестве кар-
момент научной и медицинской информации. Задача диологов и кардиохирургов, в основе которого лежит
разработки Рекомендаций не  только включает инте­ анализ последних данных доказательной медицины.
грацию самых свежих исследований, но  и  создание Целью разработки данных Рекомендаций является
образовательных средств и  программ внедрения обеспечение сбалансированного, сфокусированного
рекомендаций. Чтобы внедрить их в практику, созда- на  потребностях пациента подхода к  выполнению
ются сокращённые карманные версии, слайды, реваскуляризации миокарда в  современной практи-
буклеты, карточки для неспециалистов, электронные ческой кардиологии. Обзор основных изменений
версии (программы для смартфонов и др.). в  сравнении с  прошлыми изданиями Рекомендаций
Эти версии сокращены и потому при необходимо- представлен на рисунках 1 и 2.
сти нужно обращаться к  полной версии, которая Вопросы, затрагиваемые в  данных Рекоменда-
свободно доступна на  сайтах ESC и  EACTS. Нацио- циях, также поднимались и в других документах ESC,
нальные общества, входящие в ESC и EACTS, должны например, в  Рекомендациях по  лечению стабильной
способствовать переводу, распространению и  вне- ишемической болезни сердца, инфаркта миокарда
дрению Рекомендаций ESC. Программы по  внедре- (ИМ) без подъёма сегмента ST, ИМ с подъёмом сег-
нию необходимы, поскольку было показано, что мента ST (ИМпST), Рекомендациях по лечению сер-
исходы заболеваний могут в значительной мере улуч- дечной недостаточности, заболеваний клапанного
шаться при тщательном следовании клиническим аппарата сердца, а также в последних Рекомендациях
рекомендациям. по  двойной антиагрегантной терапии. При отсут­
Для оценки соответствия каждодневной прак­ ствии новых данных доказательной медицины при-
тики предлагаемым рекомендациям необходимы менительно к тем или иным рубрикам мы оставляем
опросы и  регистры. Это позволит замкнуть связь в силе рекомендации прошлых лет и отсылаем чита-
между клиническими исследованиями, созданием теля к  первоисточнику для углубленного изучения
рекомендаций, их распространением и  внедрением того или иного раздела. Нашей целью является дать
в практику. как можно более глубокий анализ аспектов выполне-
Рекомендации не  перекрывают личную ответ­ ния реваскуляризации миокарда, которые не рассмат­
ственность практических работников при принятии риваются в  других Рекомендациях. Для удобства
решений в  конкретном случае, а  также учёт мнения чтения и  навигации по  документу мы предпочли
­
самого пациента или его представителя. Кроме того, вынести большую часть фактологического материала
на практикующем профессионале лежит ответствен- клинических исследований в Приложение к данным
ность за  проверку правил и  регуляторных условий Рекомендациям, доступному в режиме онлайн.

159
Российский кардиологический журнал 2019; 24 (8)

2.1. Новое в рекомендациях по реваскуляризации миокарда 2018 года


Расчет баллов по шкале SYNTAX, Приоритетность полноты Рутинное выполнение неинвазивных
если рассматривается вопрос реваскуляризации при сравнении методов визуализации у пациентов
реваскуляризации у больных с поражением КШ и ЧКВ высокого риска через 6 месяцев
ствола ЛКА или при многососудистом поражении после реваскуляризации
НОАК предпочтительнее, чем АВК
Радиальный доступ как стандартный подход у пациентов с неклапанной ФП, Техника double-kissing crush
при проведении коронарной ангиографии и ЧКВ требующих антикоагулянтной предпочтительнее, техники provisional
и антиагрегантной терапии T-stenting при ЧКВ истинного
СЛП во всех случаях ЧКВ
бифуркационного поражения ствола ЛКА
Систематическое повторное Техника “no-touch” при выборе вены
обследование пациентов после для КШ Кангрелор как ингибитор P2Y12
реваскуляризации у наивных пациентов, подвергающихся ЧКВ
Годовой объем операций ЧКВ на одного
Стабилизированные пациенты с ОКСбпST: врача при поражении ствола ЛКА — 25 в год Ингибиторы GPIIb/IIIa при ЧКВ
стратегия реваскуляризации аналогичная пациентам с ОКС, ранее не получавших
как для пациентов со СИБС Пре- и пост-гидратация изотоническим ингибиторы P2Y12-рецепторов
солевым раствором пациентов
При выраженном стенозе коронарной артерии:
с умеренной или тяжелой ХБП, Дабигатран в дозе 150 мг
применение графта, сформированного
если ожидаемый объем контрастного предпочтительнее дозы 110 мг в сочетании
из лучевой артерии, предпочтительнее
вещества составляет >100 мл с антиагрегантной монотерапией
применения графта, сформированного из БПВ
после ЧКВ
Реваскуляризация миокарда у пациентов
с ИБС, сердечной недостаточностью Снижение дозировки ингибитора
и ФВ ЛЖ ≤35% P2Y12-рецепторов корректируется
с учетом результатов исследования функции
Целесообразно КШ Класс I Класс IIa тромбоцитов у пациентов с ОКС
ЧКВ как альтернатива КШ Класс IIb Класс III Рутинная реваскуляризация не- ИСА
при инфаркте миокарда с кардиогенным
шоком
На рисунке не отображены изменения
в сравнении с версией рекомендаций Биоразлагаемый стент нового поколения
2014 года по Реваскуляризации миокарда, для клинического использования
поскольку были в обновления в других вне клинических исследований
Рекомендациях ESC, опубликованных
после 2014 года.

Рис. 1. Новые рекомендации.


Сокращения: GP — гликопротеин, АВК — антагонисты витамина К, КШ — коронарное шунтирование, БПВ — большая подкожна вена, ИСА — инфаркт-связанная
артерия, ЛЖ — левый желудочек, ЛКА — левая коронарная артерия, НОАК — новые антикоагулянты, ОКС — острый коронарный синдром, ОКСбпST — острый
коронарный синдром без подъёма сегмента ST, CИБС — стабильная ишемическая болезнь сердца, СЛП — стент с лекарственным покрытием, ХБП — хроническая
болезнь почек, ФВ — фракция выброса, ФП — фибрилляция предсердий, ЧКВ — чрескожное коронарное вмешательство.

Обновления Снижения значимости


Для ЧКВ при бифуркационном поражении имплантация Дистальные защитные устройства
стента – только в основной сосуд, вместе с временной при ЧКВ венозного шунта
баллонной ангиопластикой с или без стентирования
Бивалирудин для ЧКВ при ОКСбпST
боковой ветви
Бивалирудин для ЧКВ при ИМпST
Немедленная ангиография и реваскуляризация,
если требуется, у выживших после внегоспитальной ЧКВ при многососудистой ИБС в сочетании
остановки сердца и установленным ИМпST на ЭКГ с сахарным диабетом и индексом по шкале SYNTAX <23
Определение функции тромбоцитов
Оценка всех пациентов на наличие риска для прерывания антиагрегантной терапии у пациентов,
контраст-индуцированной нефропатии направленных на кардиохирургическую операцию
ОКТ для оптимизации стентирования EuroSCORE II для оценки госпитальной смертности после КШ

На рисунке не отображены изменения в сравнении Класс I Класс IIa


с версией рекомендаций 2014 года по Реваскуляризации
миокарда, поскольку были в обновления в других Класс IIb Класс III
Рекомендациях ESC, опубликованных после 2014 года.

Рис. 2. Изменения в классах рекомендаций.


Сокращения: КШ  — коронарное шунтирование, ИБС  — ишемическая болезнь сердца, ИМпST  — инфаркт миокарда с подъёмом сегмента ST, ОКТ  — опти-
ческая когерентная томография, ОКСбпST  — острый коронарный синдром без подъёма сегмента ST, ЧКВ  — чрескожное коронарное вмешательство, ЭКГ  —
электрокардиограмма.

160
КЛИНИЧЕСКИЕ
ПЕРЕДОВАЯ
РЕКОМЕНДАЦИИ
СТАТЬЯ

3. Диагностические методы, используемые для методик, изучению КТ-ФРК посвящено бóльшее


определения показаний к реваскуляризации количество клинических исследований. В ряде работ
Применение диагностической визуализации установлена достоверная корреляция между значе-
и методик функционального тестирования для выяв- ниями КТ-ФРК и стандартного измерения ФРК [1].
ления пациентов, страдающих ишемической бо­ - Нерандомизированное исследование PLATFORM
лезнью сердца (ИБС), подробно изложено в соответ­ (Prospective Longitudinal Trial of FFR-CT: Outcome
ствующих Рекомендациях по  лечению стабильной and Resource Impacts) показало, что у  пациентов,
ИБС (СИБС) [1]. Выполнение реваскуляризации направленных на  коронарографию в  связи с  нали-
миокарда в  дополнение к  оптимальной медикамен- чием болевого синдрома в  грудной клетке (в боль-
тозной терапии сопровождается улучшением про- шинстве случаев отмечалась атипичная клиника)
гноза и качества жизни не у всех больных ИБС. Кри- и  имеющих промежуточную претестовую вероят-
тически важным является выявление подгрупп паци- ность ИБС, выполнение КТ-коронарографии
ентов ИБС, а  также конкретных характеристик с  оценкой КТ-ФРК позволило достоверно умень-
поражения коронарного русла, при которых показана шить вероятность выявления последующих нор-
реваскуляризация миокарда. мальных коронарных ангиограмм по  сравнению
со  стандартным подходом [2, 3]. Однако на  сегод-
3.1. Неинвазивные диагностические няшний день данные клинических исследований
исследования недостаточны для того, чтобы рекомендовать мето-
3.1.1. Оценка ишемии миокарда дику КТ-ФРК к использованию в клинической прак­
Неинвазивные методы функциональной оценки тике [4].
больных ИБС, рассматриваемых в качестве кандида-
тов для реваскуляризации миокарда, направлены 3.1.2. Оценка жизнеспособности миокарда у пациентов
на решение двух клинических задач. Первая задача — с сердечной недостаточностью и ишемической болезнью
это выявление ишемии миокарда. Вторая задача  — сердца
оценка жизнеспособности миокарда у  пациентов Развитие сердечной недостаточности (СН)
с  нарушениями регионарной сократительной функ- у больных с нарушениями локальной сократитель-
ции левого желудочка (ЛЖ) или снижением фракции ной функции миокарда или снижением ФВ может
выброса (ФВ). быть обусловлено наличием оглушенного или
Оценка ишемии миокарда по  результатам функ- гибернирующего миокарда. Для данного состояния
ционального тестирования является критически важ- характерно обратное развитие при условии выпол-
ной для больных СИБС. Наиболее предпочтитель- ненной реваскуляризации миокарда. Определение
ным подходом является функциональное обследова- жизнеспособности миокарда наиболее предпочти-
ние пациента с целью верификации ишемии миокарда тельно для выявления пациентов, у  которых рева­
до  проведения плановых инвазивных исследований. скуляризация миокарда будет особенно эффектив-
Данная тактика также может использоваться и в слу- ной в клиническом и прогностическом отношении.
чае определения тактики у некоторых групп больных Для оценки жизнеспособности миокарда приме­
с  острым коронарным синдромом (ОКС). Неинва- няются различные визуализирующие методики:
зивные визуализирующие методики имеют преиму- контрастная миокардиальная эхокардиография
щество перед нагрузочным ЭКГ-тестом из-за его (ЭхоКГ), однофотонная эмиссионная компьютер-
низкой чувствительности и должны рассматриваться ная томография, магнитно-резонансная томогра-
в  качестве исследований первой линии у  больных фия (МРТ) с отсроченным контрастным усилением
с  клиникой стенокардии. Выявление при функцио- гадолинием — данные методики основаны на опре-
нальной визуализации участка ишемии миокарда делении целостности клеточных мембран. В основе
большой площади является прогностически неблаго- позитронно-эмиссионной томографии (ПЭТ) ле-
приятным и  диктует необходимость выполнения жит определение метаболизма миокарда, при вве-
реваскуляризации миокарда у  данного конкретного дении добутамина определяется резерв сократимо-
пациента (см. Раздел 5). сти [1, 5]. Оценка ишемии миокарда представляет
Выявление и  оценка распространенности ише- дополнительную ценность в  случае ИБС легкой
мии миокарда в зоне конкретного поражения коро- и  умеренной тяжести, однако в  случае осложнен-
нарного русла возможна при помощи компьютерной ных форм ИБС определение жизнеспособности
томографии (КТ) с контрастированием коронарных может иметь принципиальное значение [6]. Паци-
артерий. С  этой целью могут быть использваны ентам с тяжелой СН и жизнеспособным миокардом
и  методики измерения фракционного резерва кро- в первую очередь показана реваскуляризация мио-
вотока при КТ (КТ-ФРК), и КТ-перфузия миокарда. карда (операция коронарного шунтирования (КШ)
Несмотря на отсутствие на сегодняшний день доста- или чрескожное коронарное вмешательство
точной доказательной базы в  отношении обеих (ЧКВ)), а  затем решение вопроса о  механической

161
Российский кардиологический журнал 2019; 24 (8)

поддержке кровообращения или трансплантации 3.2. Инвазивные методы диагностики


сердца [7, 8]. 3.2.1. Фракционный резерв коронарного кровотока
В исследовании PARR-2 (PET and Recovery 3.2.1.1. Использование показателя ФРК у больных, имеющих
following Revascularization) приняли участие паци- пограничные сужения коронарного русла, включая главный
енты с тяжелой систолической дисфункцией ЛЖ [6]. ствол левой коронарной артерии
Целью исследования являлось сравнение тактики Показатель ФРК, установленный на основании
ведения пациентов на  основе данных, полученных измерения градиента давления, в настоящее время
при ПЭТ сердца с  флуородезоксиглюкозой. Все является золотым стандартом определения функ-
пациенты были разделены на две группы: стандарт- циональной значимости сужения при наличии
ный протокол лечения, включающий лечение СН пограничных стенозов в  коронарных артериях
и  подготовку больного к  трансплантации сердца, (обычно в диапазоне 40-90%) при отсутствии ука-
либо выполнение реваскуляризации миокарда заний на  наличие ишемии миокарда по  данным
на  основе данных, полученных при ПЭТ. Первич- неинвазивных исследований, а  также в  случае
ной конечной точкой исследования служила сум- многососудистого поражения коронарных арте-
марная частота случаев кардиальной смерти, ИМ рий.
или повторных госпитализаций по  кардиологиче- В многочисленных исследованиях установлено,
ским показаниям в  течение 1 года наблюдения. что выполнение ЧКВ может быть отсрочено при
По  завершении работы авторам не  удалось устано- значении показателя ФРК >0,75 [12-15]. В исследо-
вить преимуществ в группе ведения больных с при- вании DEFER (DEFERred stent implantation in
менением ПЭТ сердца с  флуородезоксиглюкозой connection with primary PCI) приняли участие 325
(ФДГ) (относительный риск (RR) 0,82; 95% довери- пациентов, имеющих пограничные сужения коро-
тельный интервал (ДИ) 0,59-1,14; р=0,16). При этом нарных артерий [15]. Согласно протоколу исследо-
следует отметить различную комплаентность паци- вания, при значении ФРК ≥0,75 пациенты рандо-
ентов из группы ПЭТ-ФДГ. мизировались на  две группы: медикаментозного
В исследовательском проекте STICH (Surgical лечения (n=91) и  группу ЧКВ (n=90). Суммарная
Treatment for Ischemic Heart Failure) в общей сложно- частота конечных точек исследования — кардиаль-
сти принял участие 601 пациент. Наличие жизнеспо- ная смерть и острый ИМ (ОИМ) достоверно не раз-
собного миокарда установлено у  487 (81%) пациен- личалась при сравнении групп исследования: 3,3%
тов, и  не  было установлено у  114 (19%) пациентов. vs. 7,9%, соответственно, (р=0,21). Однако в  более
При обработке результатов установлена достоверная поздних исследованиях использовалось пороговое
взаимосвязь между исходом и  наличием жизнеспо- значение ФРК, равное 0,8. На материале последних
собного миокарда по  данным однофакторного ана- крупных клинических исследований установлено,
лиза, однако при проведении многофакторного ана- что применение данного порогового значения ФРК
лиза подобной связи установить не  удалось. Отсут­ является более корректным по сравнению со значе-
ствие корреляции между жизнеспособностью нием ФРК =0,75 [16]. Два наиболее крупных иссле-
миокарда и  эффективностью выполненной реваску- дования по  этой проблематике DEFINE-FLAIR
ляризации указывает на необходимость более широ- (Define Functional Lesion Assessment of Intermediate
кого анализа факторов при выборе оптимальной Stenosis to Guide Revascularization) [17] и  iFR-
лечебной тактики [9]. SWEDEHEART (Swedish Web-system for Enhancement
and Development of Evidence-based care in Heart
Рекомендации по неинвазивной визуализации disease Evaluated According to Recommended
у пациентов с ИБС, имеющих сердечную недостаточность Therapies) [18] использовали пороговое значение
со сниженной фракцией выброса ФРК =0,8 для определения значимости сужения
а b
и получили подтверждающие данные (при анализе
Рекомендации Класс Уровень
частоты конечных точек в  группах) за  период
Неинвазивные нагрузочные методики визуализации IIb В
(МРТ сердца, стресс-эхокардиография, ОФЭКТ или
наблюдения в  течение 1 года. Таким образом,
ПЭТ) могут использоваться для оценки ишемии на сегодняшний день значение ФРК =0,8 является
миокарда и его жизнеспособности у больных с СН отправной точкой при установлении гемодинами-
на фоне ИБС (с наличием технической возможности ческой значимости сужения.
выполнения реваскуляризации миокарда) Гемодинамическая значимость сужения, опре-
в процессе принятия решения о реваскуляризации
[9-11].
деленная как значение ФРК ≤0,8, слабо коррели-
а b
рует с  визуальной оценкой сужения по  диаметру
Примечание:  — класс рекомендаций,  — уровень доказательности.
сосуда. По данным исследования FAME (Fractional
Сокращения: ИБС  — ишемическая болезнь сердца, МРТ  — магнитно-резо-
Flow Reserve versus Angiography for Multivessel
нансная томография, ОФЭКТ  — однофотонная эмиссионная компьютерная
томография, ПЭТ  — позитронно-эмиссионная томография, СН  — сердечная Evaluation), только 35% стенозов, оцененных визу-
недостаточность. ально как 50-70%, оказались гемодинамически зна-

162
КЛИНИЧЕСКИЕ
ПЕРЕДОВАЯ
РЕКОМЕНДАЦИИ
СТАТЬЯ

чимыми. В  подгруппе визуальной оценки сужения ствола ЛКА следует учитывать наличие стенозов
в  диапазоне 71-90% ~20% стенозов оказались в  более дистальных отделах коронарного русла  —
незначимыми. Только в  случае визуальной оценки в  передней межжелудочковой (нисходящей) ветви
стеноза как >90% по  диаметру достигалось доста- (ПНА) и  огибающей артериях. При имеющихся
точное соответствие данным его гемодинамиче- сужениях в  указанных артериях возможно получе-
ской оценки (~96% совпадений). В большом коли- ние ложноотрицательных значений ФРК [27].
честве исследований установлено, что применение В одном обсервационном исследовании установ-
функциональной оценки на  основе показателя лена возможность применения показателя ФРК
ФРК во время выполнения коронарографии позво- перед операцией КШ для оценки пограничных сте-
ляет по-другому сформулировать лечебную тактику нозов коронарного русла и  необходимости их рева­
(ЧКВ, КШ или медикаментозное лечение) у  боль- скуляризации [28]. Из 627 пациентов с пограничными
шой доли пациентов, имеющих пограничные суже- сужениями коронарных артерий у  429 операция КШ
ния коронарного русла (по данным исследований, выполнена без оценки ФРК, у 198 — с оценкой ФРК.
смена лечебной тактики отмечена у  40% пациен- В  группе пациентов, которым выполнялась оценка
тов) [19-22]. При этом установлено, что внедрение ФРК, отмечено снижение частоты встречаемости
оценки значимости стенозов на  основе ФРК трёхсосудистого поражения с 94 до 86%. При наблюде-
не сопровождается уменьшением или увеличением нии в  течение 3 лет группы оказались сопоставимы
общего числа пациентов, которым показана рева­ (отношение рисков (ОР) по  суммарной конечной
скуляризация, по  сравнению с  использованием точке смерть/ИМ/реваскуляризация целевого сосуда
только визуального анализа [23]. (РЦС) 1,03; 95% ДИ 0,67-1,69), однако в группе ФРК
По данным метаанализа 9173 стенозов установ- отмечены меньшее число сформированных коронар-
лено, что выполнение коронарной реваскуляриза- ных анастомозов и  снижение частоты выполнения
ции в  бассейне стенозов с  показателем ФРК <0,75 операции КШ в условиях ИК в сравнении с группой
ассоциировано со снижением риска развития боль- без выполнения ФРК.
ших сердечно-сосудистых нежелательных событий
(МАСЕ) в  течение 1 года наблюдения, включая 3.2.1.2. Применение ФРК для обнаружения стенозов
снижение риска развития ИМ и  кардиальной коронарных артерий, подлежащих реваскуляризации, в ходе
смерти [24]. Полученные данные позволяют сде- ЧКВ у больных с многососудистым поражением
лать вывод о  прогностической ценности показа- Измерение ФРК может быть полезным для пре-
теля ФРК <0,75, как отражающего более тяжелую цизионного выбора поражений у  паицентов с  мно-
ишемию миокарда. гососудистым поражением, требующих реваскуля-
Обнаружение пограничного стеноза ствола ризации. В  исследовании FAME приняли участие
левой коронарной артерии (ЛКА) является неред­ пациенты с многососудистым поражением коронар-
кой находкой при выполнении коронарографии ного русла. Все исследуемые были рандомизиро-
и  может быть сопряжено со  сложностями визуаль- ваны на две группы сравнения: группа выполнения
ной оценки его значимости. Использование мето- ЧКВ на  основе данных ФРК (пороговое значение
дики функциональной оценки, основанной ≤0,8 для определения показаний к  реваскуляриза-
на показателе ФРК, также сопряжено с рядом тех- ции) и  группа выполнения ЧКВ на  основе только
нических сложностей по  сравнению с  оценкой визуального анализа коронарных ангиограмм. При
поражений другой локализации. Это продикто- сроке наблюдения 12 мес. в группе ФРК зарегистри-
вано, во-первых, необходимостью извлечения про- ровано достоверно меньшее количество случаев
водникового катетера из  устья ствола ЛКА при смерти/ИМ/повторной реваскуляризации по  срав-
проведении исследования, и  во-вторых  — невоз- нению с  группой визуальной оценки. Кроме того,
можностью внутрикоронарного введения адено- в группе ФРК отмечено меньшее количество выпол-
зина. По данным некоторых исследований, опреде- ненных ЧКВ и,  соответственно, снижение стоимо-
ление ФРК оправдано с  точки зрения принятия сти лечения [29]. В группе ФРК также зарегистриро-
решения о  необходимости реваскуляризации [25]. вано снижение кумулятивного риска развития
В  наиболее крупном исследовании, включавшем смерти или ИМ в течение 2-летнего периода наблю-
230 пациентов с  пограничным сужением в  стволе дения [30]. В течение 5-летнего периода наблюдения
ЛКА, только в  23% наблюдений показкатель ФРК тенденции в  основном сохранились, однако разли-
<0,8 составил. Консервативное лечение рекомен- чия между группами по частоте первичной конечной
довано при значениях ФРК ≥0,8, а  в  случае ФРК точки утратили статистическую достоверность [31].
<0,8 выполнялась операция КШ [26]. Клинические Полученные данные позволяют сделать вывод о том,
результаты оказались сопоставимыми в  группах что выполнение ЧКВ на основе данных ФРК явля-
исследования по  истечении 5 лет наблюдения. ется предпочтительной тактикой у данной категории
Однако при определении показателя ФРК для больных.

163
Российский кардиологический журнал 2019; 24 (8)

3.2.1.3. Сравнение инвазивной тактики лечения, основанной Из  особенностей данной работы следует учесть, что
на показателе ФРК, с медикаментозным лечением пациентов 17,5% пациентов имели различные формы ОКС
ИБС на  момент включения в  исследование, что, однако,
В исследовании FAME 2 участвовали пациенты не повлияло на его результаты. Основным недостат-
с СИБС. В исследовании установлено, что выполне- ком упомянутых исследований является короткий
ние ЧКВ и  имплантация стента с  лекарственным период наблюдения  — в  течение 1 года с  момента
покрытием (СЛП) с  показателем ФРК ≤0,8 ассоци­ рандомизации.
ировано со снижением частоты развития комбиниро- Клиническое исследование SYNTAX II (Synergy
ванной конечной точки (смерть/ИМ/неотложная between Percutaneous Coronary Intervention with
реваскуляризация) по сравнению с медикаментозной TAXUS and Cardiac Surgery) является современной
терапией при сроке наблюдения 2 года. При этом редакцией широко известного исследования
различия между группами достигнуты за счет сниже- SYNTAX. В  исследовании участвовали больные
ния числа процедур неотложной реваскуляризации с  многососудистым поражением коронарного русла.
в группе ЧКВ [32]. Указанные различия сохранялись В группе эндоваскулярного лечения применялись все
также при наблюдении в течение трех лет [33]. современные визуализирующие методики (преиму-
щественно внутрисосудистое ультразвуковое иссле-
3.2.2. Другие показатели значимости сужения, дование (ВСУЗИ)), а  также функциональная оценка
основанные на измерении градиента давления значимости стенозов на основе ФРК и мРК в сочета-
Методика измерения ФРК требует достижения нии с  оптимальной медикаментозной терапией
максимальной и  стабильной гиперемии коронар- согласно международным рекомендациям [34]. При
ного русла, которая достигается в большинстве слу- сравнении подгрупп эндоваскулярного лечения
чаев при внутривенном (в/в) введении аденозина. исследований SYNTAX и SYNTAX II получены обна-
В последнее время отмечается возобновление инте- деживающие результаты.
реса к  использованию градиента давления на  кон- В настоящее время отсутствуют рандомизирован-
кретном сужении без достижения максимальной ные исследования, в которых выполнялось сравнение
гиперемии (измерение градиента давления между эффективности реваскуляризации миокарда на  основе
аортой и  коронарной артерией (Рd/Pa) дистальнее функциональной оценки стенозов при помощи мРК
исследуемого сужения или моментальный резерв с оценкой по данным только коронарографии, а также
кровотока (мРК). В двух последних крупных клини- с только медикаментозным лечением. Также на сегод-
ческих исследованиях установлена сопоставимая няшний день показатель мРК не валидирован в доста-
диагностическая ценность показателей ФРК и мРК точной степени для оценки значимости стеноза ствола
при выполнении ЧКВ у  больных с  пограничными ЛКА.
сужениями коронарных артерий [17, 18]. В  данных Отсутствуют достоверные данные рандомизиро-
работах в  качестве порогового значения для ФРК ванных клинических исследований (РКИ), которые
использовалось значение ≤0,8, для мРК ≤0,89. позволили  бы использовать показатель отношения
В  исследовании DEFINE-FLAIR выполнено срав- давления Pd/Pa в течение всего сердечного цикла для
нение частоты развития МАСЕ в  группах больных принятия решения о реваскуляризации.
ИБС с  выполненной коронарной реваскуляриза-
цией [17]. В одной группе реваскуляризация выпол- 3.2.3. Использование показателя ФРК и других
нялась на  основе критериев ФРК, в  другой  — при методов функциональной оценки у больных с тяжелым
измерении значения мРК. Частота первичной аортальным стенозом
конечной точки в течение 1 года наблюдения соста- На настоящий момент отсутствует достаточная
вила 6,8% в группе мРК и 7% в группе определения доказательная база для использования показателей
ФРК. Статистически достоверных различий между ФРК и  мРК при оценке значимости и  определении
группами обнаружено не было (Р<0,001 при анализе показаний к  реваскуляризации пограничных стено-
по  методу “не хуже контроля”; ОР 0,95, 95% ДИ зов коронарного русла у больных с тяжелым аорталь-
0,68-1,33, Р=0,78). ным стенозом (АС). Для ознакомления с  имеющи-
Исследование iFR-SWEDEHEART имело схожий мися материалами по  данной проблематике  —
дизайн. Первичной конечной точкой в данной работе см. Раздел 11.
являлись общая смертность, нефатальный ИМ,
а  также случаи экстренной реваскуляризации. 3.2.4. Применение внутрисосудистого ультразвука
Частота данных событий в  группе мРК составила в оценке стенозов коронарных артерий
6,7%, в  группе ФРК  — 6,1%. Достоверных различий ВСУЗИ является одним из методов внутрисосудис­
между группами не обнаружено (Р=0,007 при анализе той визуализации и имеет осевую разрешающую спо-
по  методу “не хуже группы контроля”  — non- собность ~150 мкм. ВСУЗИ позволяет исследовать
inferiority; ОР 1,12; 95% ДИ 0,79-1,58, Р=0,53) [18]. в  реальном времени такие параметры, как диаметр

164
КЛИНИЧЕСКИЕ
ПЕРЕДОВАЯ
РЕКОМЕНДАЦИИ
СТАТЬЯ

артерии, площадь его поперечного сечения, состав наблюдения (98% и  95%, соответственно). В  другом
и  объем атеросклеротической бляшки. По  сравне- исследовании установлено, что стратегия интервен-
нию с  оптической когерентной томографией (ОКТ) ции может быть отложена в  случае минимальной
2
ВСУЗИ имеет меньшее пространственное разреше- площади просвета ствола ЛКА ≥7,5 мм . У пациентов
ние, но  характеризуется большей глубиной проник- из  азиатского региона пороговый показатель мини-
новения и  имеет преимущества при определении мальной площади просвета ствола ЛКА находится
2
диаметра сосуда. ОКТ является одним из  методов в  диапазоне 4,5-4,8  мм . Различие продиктовано
внутрисосудистой визуализации и  основано на  ис- меньшими размерами сердца у  пациентов данной
пользовании световых волн, его отличает большая когорты [38].
осевая разрешающая способность по  сравнению
с ВСУЗИ (15 мкм и 150 мкм, соответственно). Недо- Рекомендации по функциональному тестированию
статком ОКТ является необходимость полного отсут- и внутрисосудистой визуализации для оценки поражения
ствия крови в  сосуде при проведении исследования, а b
Рекомендации Класс Уровень
а  также низкая проникающая способность, которая
Когда нет данных за ишемию, рекомендуется I A
ограничивает возможности метода в оценке размеров измерение ФРК или измерение мРК для оценки
атеросклеротического поражения и  диаметра арте- гемодинамической значимости пограничных
рии. Потенциальными областями применения вну- стенозов коронарных артерий [15, 17, 18, 39].
трисосудистой визуализации как диагностического ЧКВ под контролем ФРК целесообразно применять IIa B
метода являются оценка значимости стеноза при его у пациентов со СИБС при многососудистом
пограничных значениях по  данным ангиографии, поражении [29, 31].

изучение морфологии поражения и  состава атеро- ВСУЗИ следует применять для оценки тяжести IIa B
поражения незащищенного ствола ЛКА [35, 37].
склеротической бляшки. Большинство данных кли-
а b
нических исследований касается использования Примечание:  — класс рекомендаций,  — уровень доказательности.

методов внутрисосудистой визуализации для оптими- Сокращения: ВСУЗИ  — внутрисосудистое ультразвуковое исследование,
ЛКА — левая коронарная артерия, СИБС — стабильная ишемическая болезнь
зации результатов ЧКВ и  обсуждается в  Разделе 16.
сердца, мРК — моментальный резерв кровотока, ФРК — фракционный резерв
Применение данных методик для изучения случаев кровообращения.
поломок стентов рассмотрено в  Разделе 13. Для
оценки пограничных стенозов коронарных артерий
в  нескольких клинических исследованиях предпри- 3.3. Пробелы в доказательности
нята попытка определения порогового значения Необходимы дальнейшие исследования новых
поперечного сечения артерии для суждения о  гемо- комбинированных неинвазивных методов анатоми-
динамической значимости сужения. В одном из про- ческой и  функциональной визуализации. Сюда
спективных наблюдений установлена в целом слабая можно отнести проведение РКИ по  использованию
коррелятивная связь между минимальным попереч- КТ-ФРК у больных с подозрением на ИБС или с уже
ным сечением сосуда и  показателем ФРК. Установ- установленным диагнозом ИБС. Также дальнейшего
ленные пороговые значения поперечного сечения изучения требует метод КТ-перфузии. К настоящему
2
(<2,4; <2,7; и <3,6 мм ) зависят от референсного диа- времени отсутствуют РКИ по  сравнению лечебной
метра артерии (<3,0; 3,0-3,5 и  >3,5  мм, соответ­ тактики, основанной на  показателе мРК, и  медика-
ственно) [34a]. Для оценки гемодинамической значи- ментозного лечения у больных с пограничными сте-
мости стеноза в большинстве случаев следует исполь- нозами коронарных артерий. Также РКИ необхо-
зовать показатель ФРК. димы для уточнения места показателя Pd/Pa, изме-
Стеноз ствола ЛКА является нередкой находкой ренного в течение всего сердечного цикла, в контексте
при выполнении коронарографии, в  то  же время показаний к  реваскуляризации миокарда. Кроме
ангиографическая оценка значимости данного пора- того, необходимо больше данных, включая РКИ,
жения представляет значительные трудности. о  сравнении функционального и  анатомического
В  нескольких клинических исследованиях установ- подхода при определении показаний к операции КШ.
лено преимущество ВСУЗИ перед визуальным анали-
зом для оценки пограничных стенозов ствола ЛКА 4. Принятие решения о реваскуляризации
у больных с запланированными ЧКВ или операцией миокарда и информирование пациента
КШ. По  данным многоцентрового проспективного 4.1. Информирование пациента
исследования, реваскуляризация может быть отло- и информированное согласие
жена в случае минимальной площади просвета ствола Процесс получения информированного согла-
2
ЛКА ≥6 мм [35, 38] и показана при значении данного сия требует предельной открытости, особенно
2
показателя ≤6 мм [37]. Свобода от смертности от сер- в  случае наличия различных точек зрения на  так-
дечных причин достоверно не различалась в группах тику ведения пациента. Необходимо поощрение
исследования по  окончании 2-летнего периода активного участия пациента в  процессе принятия

165
Российский кардиологический журнал 2019; 24 (8)

Таблица 3
Мультидисциплинарные подходы в принятии решений,
информирование пациента и сроки выполнения реваскуляризации

ОКС
Шок ИМпST ОКСбпST СИБС без показаний СИБС с показаниями
к ЧКВ ad hoc к ЧКВ ad hoc
по решению по решению
Кардиокоманды Кардиокоманды
Мультидисциплинарные Необязательно во время Необязательно Необязательно во время Обязательно Необязательно
подходы в принятии острой фазы. Система во время острой фазы острой фазы. После
решений вспомогательного стабилизации — как
кровообращения рекомендуется при
в соответствии СИБС
с протоколом
Кардиокоманды
Информирование Устное согласие Устного согласия при Письменное Письменное Письменное
пациента при свидетелях или свидетелях может быть информированное информированное информированное
а а а
согласие семьи, без достаточно, если только согласие ; в экстренных согласие согласие
промедлений по закону не требуется случаях достаточно
письменное устного согласия
при свидетелях
Сроки выполнения Экстренно: без задержек Экстренно: без задержек Неотложно: в течение У пациентов Ad hoc
реваскуляризации 24 ч, если возможно, высокого риска
и не позднее 72 ч должна быть
выполнена в течение
b
2 нед. в течение
6 нед. для всех
остальных пациентов
Процедура Лучшее доступное Лучшее доступное Лучшее доступное Планировать Вмешательство
вмешательство согласно вмешательство согласно вмешательство согласно наиболее согласно протоколам
доказательной медицине доказательной медицине доказательной медицине приемлемое учреждения,
или по возможности. или по возможности. или по возможности. Вмешательство, утверждены
Ad hoc лечение поражения, Не инфаркт- Не инфаркт- оставляя достаточно Кардиокомандой
стадийное лечение ответственные ответственные времени между
не инфаркт- поражение — поражения — диагностической
ответственного на основании алгоритма, на основании алгоритма, и лечебной
поражения — принятого в учреждении принятого в учреждении процедурами
на основании алгоритма, или согласно решению или согласно решению
принятого Кардиокоманды Кардиокоманды
в учреждении или
согласно решению
Кардиокоманды
a
Примечание:   — это утверждение может быть не применимо для стран, которые не требуют заверенного письменного информированного согласия. ESC
b
и EACTS требуют предоставлять письменное согласие пациента на все процедуры по реваскуляризации.  — при симптомах (Canadian Cardiovascular Society,
класс 3) и при анатомии (поражение левого ствола или эквивалентное, трёхсосудистое поражение или проксимальной левой передней восходящей артерии),
или снижении функции левого желудочка.
Сокращения: ИМпST — инфаркт миокарда с подъёмом сегмента ST, ОКС — острый коронарный синдром, ОКСбпST — острый коронарный синдром без подъёма
сегмента ST, СИБС — стабильная ишемическая болезнь сердца, ЧКВ — чрескожное коронарное вмешательство.

решения. Пациент должен получить всю доступ- жизни, потенциальная потребность в  повторных
ную современную информацию в  неискаженном вмешательствах, меры профилактики, а также неи-
виде, включая данные доказательной медицины, зученные вопросы, касающиеся каждой из  страте-
а также правовые аспекты выполнения вмешатель- гий лечения. Рекомендации основаны преимуще-
ства. В разговоре с пациентом недопустимо приме- ственно на  возможности лечебных вмешательств
нение непонятных ему терминов. Должны быть в  предотвращении неблагоприятных событий,
детально рассмотрены как непосред­ с твенный включая смерть, однако не  меньшее значение сле-
эффект вмешательства, так показатели риска дует придавать мнению пациента [40, 41].
и  эффективности в  долгосрочной перспективе, Пациенты заинтересованы не только в получении
включая такие аспекты, как смертность, отсутствие информации относительно влияния рекомендуемого
приступов стенокардии, показатели качества лечения на прогноз заболевания, их также интересует

166
КЛИНИЧЕСКИЕ
ПЕРЕДОВАЯ
РЕКОМЕНДАЦИИ
СТАТЬЯ

возможное изменение качества жизни с  учетом сло- миокарда и оценки эффективности и безопасности
жившегося образа жизни. Пациенту должна быть хирургических и  эндоваскулярных вмешательств
предоставлена в  письменной форме информация по  реваскуляризации в  краткосрочной и  долго­
о доказательной базе для проведения вмешательства, срочной перспективе. Работа Кардиокоманды ad
в  случае необходимости пациент может воспользо- hoc должна способствовать эффективным клиниче-
ваться помощью в процессе принятия решения. ским процессам и поддерживать их.
Пациенты должны иметь время на  осмысление Потребность в  междисциплинарном подходе
возможных компромиссных решений с  учетом продиктована несколькими причинами: 1) недоста-
оценки результатов предполагаемого вмешатель- точным использованием реваскуляризации мио-
ства. Кроме того, пациентам необходимо предоста- карда у 18-40% больных ИБС и 2) необоснованным
вить достаточно времени для обсуждения результа- применением реваскуляризации ввиду недостаточ-
тов обследования с  лечащим врачом, а  также для ного обсуждения пациента специалистами разного
консультации с  другими специалистами. С  этой профиля [44].
целью диагностическая катетеризация и  лечебное Заметные различия в частоте выполнения проце-
вмешательство должны выполняться с  интервалом дур ЧКВ и  операции КШ в  разных странах Европы
в  несколько дней. Данные рекомендации справед- (разброс показателя отношения ЧКВ к  КШ от  2,4
ливы для пациентов с СИБС, тактика лечения кото- до  7,6 в  2013г) позволяют предположить отсутствие
рых допускает несколько возможных вариантов. единых критериев для выработки лечебной тактики
В  данной ситуации процесс принятия решения [45]. Частота необоснованного применения ЧКВ
не ограничен рамками оказания помощи в неотлож- и  КШ составляет 10-15% и  1-2%, соответственно.
ной или экстренной ситуации. Отказ пациента Мультидисциплинарный подход в  работе Кардиоко-
от рекомендуемого лечения должен быть оформлен манды позволяет принимать наиболее взвешенные
в письменной форме после того, как пациент полу- решения за  счет обсуждения тактики одновременно
чил всю необходимую информацию от  междисци- несколькими специалистами [43, 47-49].
плинарной команды (Кардиокоманды  — Heart Согласно данным нескольких кардиологических
Team). В  данной ситуации больному может быть центров, решения Кардиокоманды характеризу-
предложена альтернативная схема лечения. Пациент ются хорошей воспроизводимостью и  выполня-
вправе запросить информацию об  уровне профес- ются в  абсолютном большинстве случаев (93-95%)
сиональных компетенций оператора, количестве [50, 51]. В  учреждении должны быть разработаны
выполняемых вмешательств в  клинике, уровне протоколы ведения пациентов, основанные на об-
доступности хирургической помощи, а  также суждении лечебной тактики несколькими специа-
о  результатах вмешательств по  реваскуляризации листами, это позволяет избежать обсуждений Кар-
миокарда (как хирургической, так и ЧКВ) в данном диокомандой каждой выполненной диагностиче-
лечебном учреждении. Перед выполнением вмеша- ской ангиографии. Вместе с тем сложные клиниче-
тельства по  реваскуляризации миокарда все паци- ские случаи, выходящие за  рамки установленных
енты должны быть одно­ значно предупреждены протоколов, должны обсуждаться индивидуально.
о  необходимости продолжения медикаментозного В  такой ситуации рева­ скуляризация не  должна
лечения, а также изменения образа жизни и соблю- выполняться сразу после завершения диагностиче-
дения других мер вторичной профилактики (см. ской ангиографии. Следует отвести достаточно
Раздел 19) [42]. времени для обсуждения полученных диагностиче-
ских данных, а  также для разъяснения пациенту
4.2. Междисциплинарное принятие решения возможных вариантов лечения. Обоснование при-
(Heart Team — Кардиокоманда) нятого решения о  реваскуляризации в  контексте
Кардиокоманда создана для коллегиального выбора оптимальной лечебной тактики должно
обсуждения и принятия решения о тактике лечения быть зафиксировано в  истории болезни пациента.
пациента. В  основной состав консилиума входят Клиники, где нет штатного подразделения сер-
кардиолог, сердечно-сосудистый хирург и  интер- дечно-сосудистой хирургии, должны наладить
венционный кардиолог, при необходимости в него взаи­модействие с каким-либо подобным подразде-
могут быть включены также анестезиолог и другие лением другого медицинского центра. Это необхо-
специалисты [43]. Целью создания Кардиокоманды димо для разработки протоколов лечебной тактики
является выработка более сбалансированных, и  определения ситуаций, когда необходимо обсу-
выверенных решений при обсуждении пациента ждение пациента Кардиокомандой.
специалистами разного профиля. Кардиокоманда
должна созываться на  регулярной основе для ана- 4.3. Сроки выполнения реваскуляризации
лиза и  интерпретации диагностической информа- При наличии показаний для выполнения рева­
ции, установления показаний к  реваскуляризации скуляризации период ожидания вмешательства

167
Российский кардиологический журнал 2019; 24 (8)

должен быть сокращен с целью профилактики раз- Рекомендуется, чтобы пациенты были I C
вития нежелательных сердечно-сосудистых собы- адекватно информированы о кратко-
тий (CCC) [52]. Согласно данным метаанализа и долгосрочных последствиях и рисках процедуры
последних обсервационных исследований, период реваскуляризации, как и о вариантах лечения. Для
принятия решения должно быть дано достаточно
ожидания хирургической реваскуляризации в тече-
времени.
ние 3 мес. ассоциирован с  риском смерти 1 из  80
Рекомендуется разрабатывать Кардиокомандой I C
пациентов [53]. В таблице 3 приведены предпочти- внутренние протоколы стратегий реваскуляризации
тельные сроки выполнения реваскуляризации в соответствии с настоящими рекомендациями.
в  зависимости от  клинических данных, тяжести Рекомендуется в ЧКВ-центрах без кардиохирургии I C
и локализации поражения коронарного русла [54]. применять протоколы, применяемые в центрах
Разделы 7 и  8 настоящих Рекомендаций посвя- с кардиохирургией.
щены обсуждению данного вопроса у  больных а b
Примечание:  — класс рекомендаций,  — уровень доказательности.
с ОКС. Сокращение: ЧКВ — чрескожное коронарное вмешательство.
ЧКВ ad hoc определяется как вмешательство,
выполненное в  рамках одной процедуры с  диагно-
стической коронарографией. Одномоментное вы­ - 5. Реваскуляризация при стабильной
полнение ЧКВ и КГ является удобным для пациен- ишемической болезни сердца
та, сопряжено с меньшим количеством осложнений 5.1. Основания для реваскуляризации
сосудистого доступа, а  также снижением луче- Показаниями к  реваскуляризации миокарда
вой нагрузки на пациента [55, 56]. Кроме того, ЧКВ у  пациентов с  СИБС, получающих оптимальную
по  данной схеме является в  большинстве случаев медикаментозную терапию в  соответствии с  сов-
безопасным для пациента и  экономически эффек- ременными рекомендациями, являются сохране-
тивным [56]. Однако установлено, что в США до 30% ние клинических проявлений и/или улучшение
пациентов, которым выполняется одномоментное прогноза заболевания [1]. В многочисленных кли-
ЧКВ, являются потенциальными кандидатами нических исследованиях установлено, что выпол-
на  операцию КШ. В  странах Европы, возможно, нение реваскуляризации миокарда посредством
данный показатель имеет меньшее значение [45]. ЧКВ или КШ более эффективно снижает тяжесть
Выполнение одномоментного ЧКВ не  рекоменду- стенокардии, уменьшает потребность в  антианги-
ется в качестве тактики по умолчанию для больных нальных сред­ствах, а  также улучшает переноси-
с ИБС, имеющих сложные формы поражения коро- мость физических нагрузок и  увеличивает каче-
нарного русла. Данный подход оправдан в  случае, ство жизни по сравнению с только медикаментоз-
если к  моменту проведения коронарографии пол­ ным лечением, причем как в  краткосрочной, так
ностью выполнены диагностические исследования, и долгосрочной перспективе [32, 33, 57-62].
включая нагрузочный тест, а  пациент полностью Недавно опубликованы результаты исследова-
проинформирован о  возможных методах лечения, ния ORBITA (Objective Randomised Blinded
как эндоваскулярных, так и хирургических (см. Раз- Investigation with optimal medical Therapy of
дел 4.1). Стандарты ведения больных в  данном Angioplasty in stable angina), в  котором впервые
лечебном уч-реждении, разработанные Кардиоко- выполнено рандомизированное сравнение эффек-
мандой в соответствии с настоящими Рекомендаци- тивности ЧКВ с плацебо (плацебо-вмешательство,
ями, должны включать подробное описание анато- т. е . имитация процедуры ЧКВ в  рентгенопераци-
мических и клинических критериев, согласно кото- онной) у больных с СИБС. По данным коронаро-
рым выполнение одномоментного ЧКВ возможно графии, все включенные пациенты имели односо-
или противопоказано. Тактика лечения пациентов судистое поражение (стеноз по  диаметру >70%)
с  СИБС, имеющих сложную морфологию пораже- и  сохранную систолическую функцию ЛЖ. Кли-
ния и  высокий индекс по  шкале SYNTAX, должна нические проявления заболевания были умерен-
обсуждаться Кардиокомандой, выполнение одномо- ными (стенокардия 2 функционального класса
ментного ЧКВ в данном случае не показано. (ФК) у  59% больных, продолжительность заболе-
вания ~9 мес.) [63]. Всем пациентам исходно была
Рекомендации по принятию решения отработана оптимальная схема медикаментозного
и информированию пациента при выборе тактики лечения в течение 6 нед. (в среднем больным назна-
а b чалось по 3 антиангинальных препарата) и выпол-
Рекомендации Класс Уровень
Рекомендуется, чтобы пациенты перед I C
нен кардиопульмональный нагрузочный тест. Далее
коронарографией были информированы 200 больных были рандомизированы на  группы:
о преимуществах и рисках процедуры, 105 — ЧКВ и 95 — плацебо. Через 6 нед. после ран-
как и о дальнейших путях лечения после получения домизации кардиопульмональный тест выполнен
данных этой процедуры. повторно, первичной конечной точкой исследова-

168
КЛИНИЧЕСКИЕ
ПЕРЕДОВАЯ
РЕКОМЕНДАЦИИ
СТАТЬЯ

ния являлся абсолютный прирост времени выпол- Показания к реваскуляризации у пациентов


нения физической нагрузки во время теста. Иссле- с СИБС или безболевой ишемией миокарда
дователи не  получили достоверных различий при а b
Наличие ИБС (анатомически и/или функционально) Класс Уровень
анализе первичной конечной точки, отмечен зна- с
Для улучшения Стеноз ствола >50% [68-71]. I A
чительный разброс полученных данных (различие прогноза Проксимальный стеноз ПНА I A
между группами ЧКВ и  плацебо 16,6 сек; 95% ДИ с
>50% [62, 68, 70, 72].
-8,9 до 42, р=0,2). При анализе результатов стресс- Двух- или трехсосудистое I A
ЭхоКГ с добутамином получено достоверное улуч- поражение со стенозом >50%
шение индекса нарушений локальной сократимо- с нарушением функции ЛЖ
с
сти в  группе ЧКВ (-0,09; 95% ДИ -0,15 до  -0,04, (ФВ ЛЖ ≤35%) [61, 62, 68,
р=0,001). Исследование ORBITA подняло вопрос 70, 73-83].

о  возможности объяснения симптоматического Большая площадь I B


ишемии, определяемая
эффекта ЧКВ у данной категории больных с СИБС функциональным
и  однососудистым поражением, по  меньшей мере, исследованием (>10% ЛЖ)
частично плацебо-эффектом. или аномальным инвазивным
d
Ограничениями данного исследования, как ука- ФРК [24, 59, 84-90].
зывают его авторы и  исследователи, являются Одна работающая артерия
с
I C
короткий период наблюдения (6 нед.), включение со стенозом >50% .

пациентов с  малой выраженностью клинических Для уменьшения Любой гемодинамически I A


симптомов значимый коронарный
проявлений (стенокардия напряжения 0-1 ФК с
стеноз при наличии
у 25% пациентов), выраженные различия в частоте лимитирующей стенокардии
устьевых и проксимальных поражений (37% и 57%, или её эквивалентов,
P=0,005), отсутствие долгосрочного наблюдения не отвечающий
за  включенными пациентами, а  также недостаточ- на оптимальное
е
медикаментозное лечение
ная мощность выборки для определения статисти- [24, 63, 91-97].
ческих различий [64]. Данные ограничения а b с
Примечание:   — класс рекомендаций,   — уровень доказательности,   —
не  позволяют сделать окончательных выводов
с  установленной ишемией или гемодинамически значимым поражением,
о  месте реваскуляризации в  лечении СИБС. подтвержденным ФРК ≤0,80 или мРК ≤0,89 (см. Раздел 3.2.1.1), или стенозом
В  любом случае, исследование ORBITA еще раз d
основного коронарного сосуда >90%,   — основано на  ФРК <0,75, указыва-
указало на  важность оптимального медикаментоз- ющем на  прогностически подходящее поражение (см. Раздел 3.2.1.1),   —
е

ного лечения СИБС. с учетом комплаентности и пожеланий пациента в отношении интенсивности


антиангинальной терапии.
Данные трехлетнего наблюдения в  исследова-
Сокращения: ИБС — ишемическая болезнь сердца, ЛЖ — левый желудочек,
нии FAME-2 позволяют сделать вывод о  преиму- мРК  — моментальный резерв кровотока, ПНА  — передняя межжелудочковая
ществе ЧКВ, основанного на  данных ФРК, (нисходящая) артерия, ФВ — фракция выброса, ФРК — фракционный резерв
по  сравнению с  медикаментозным лечением. кровотока.
Несмотря на выраженное смешение групп сравне-
ния (за счет перехода пациентов из  консерватив-
ной в  инвазивную группу), больший антианги- 5.2.1. Реваскуляризация с помощью ЧКВ
нальный эффект достигнут в  группе ЧКВ (10,2% В многочисленных метаанализах выполнено срав-
vs. 28,5% к 1 мес. и 5,2% vs. 9,7% на 3 году наблю- нение ЧКВ с  медикаментозным лечением больных
дения) [33]. СИБС. В большинстве работ установлено отсутствие
В исследованиях SYNTAX, FREEDOM (Future либо минимальное положительное влияние проце-
Revascularization Evaluation in Patients with Diabetes дуры ЧКВ на  общую смертность или частоту разви-
Mellitus) и  EXCEL (Evaluation of XIENCE Versus тия ИМ. Особенностью данных проектов является
Coronary Artery Bypass Surgery for Effectiveness of высокая частота смешения групп исследования в дол-
Left Main Revascularization), проведенных на груп- госрочной перспективе за счет выполнения реваску-
пах пациентов с  многососудистым и  стволовым ляризации пациентам терапевтической группы (до
поражением, установлено достоверное снижение 40%) [91, 98, 99].
частоты ангинозных приступов, а  также улучше- В крупном метаанализе, включавшем 100 иссле-
ние показателей качества жизни в  группах ЧКВ дований и  93553 пациента, выполнено сравнение
и КШ при долго­с рочном наблюдении [65-67]. терапевтического ведения пациентов со  СИБС
и  стратегии с  применением реваскуляризации.
5.2. Доказательная база реваскуляризации Суммарный период наблюдения составил 262090
Показания для выполнения реваскуляризации пациенто-лет. В  исследовании удалось установить
миокарда у пациентов с СИБС, включая безболевую преимущество выполнения реваскуляризации
ишемию миокарда, представлены в таблице. и использования СЛП нового поколения над только

169
Российский кардиологический журнал 2019; 24 (8)

стент с лекарственным покрытием, ФВ — фракция выброса. BES — biolimus-eluting stents, BEST — Randomised Comparison of Coronary Artery Bypass Surgery and Everolimus-Eluting Stent Implantation in the Treatment of
Таблица 4

Примечания: возраст и ФВ взяты за среднее значение. * — P <0,05.  — результаты получены для ЧКВ vs. АКШ,  — встречается в исследованиях non-inferiority,  — не-процедурный ИМ (за исключением перипроцедур-

Сокращения: ИМ — инфаркт миокарда, Л — лет, ЛКА — левая коронарная артерия, МV — мультисосудистая ишемическая болезнь сердца, РЦС — реваскуляризация целевого сосуда, СД — сахарный диабет, СЛП —

Patients with Multivessel Coronary Artery Disease, EES — everolimus-eluting stent, EXCEL — Evaluation of XIENCE Versus Coronary Artery Bypass Surgery for Effectiveness of Left Main Revascularization, NOBLE — Nordic-Baltic-
British Left Main Revascularization Study, PES — paclitaxel-eluting stents, PRECOMBAT — Premier of Randomised Comparison of Bypass Surgery versus Angioplasty Using Sirolimus-Eluting Stent in Patients with Left Main Coronary
консервативным лечением (для СЛП эверолиму-

2,3 vs. 2,9%


2,9 vs. 3,3%
2,4 vs. 3,7%

4,9 vs. 1,7%


0,4 vs. 0,7%
сом (EES) показатель отношения шансов составил
Инсульт

0,75; ДИ 95% 0,59-0,96; для СЛП зотаролимусом


0,65; ДИ 95% 0,42-1,00) [32, 100].

-
В исследовании FAME-2 участвовали пациенты

16.2 vs. 10,4%*


25,9 vs. 13,7%*

13,4 vs. 6,6%*


13,4 vs. 6,6%
9,0 vs. 4,2%*
Реваскуля-

14 vs 5,9% со СИБС и имеющие минимум один значимый сте-


ризация

ноз в  коронарной артерии, подтвержденный при


измерении ФРК (≤0,80). Все пациенты были рандо-
с
мизированы в две группы: группу только консерва-
9,7 vs. 3,8%*

6,9 vs. 1,9%*


8,0 vs. 8,3%
4,8 vs. 2,7%
1,7 vs. 1,0%

тивного лечения и группу консервативного лечения


a

3 vs. 3%
Вторичные конечные точки

в сочетании с выполнением ЧКВ с измерением ФРК


ИМ

и  применением современных СЛП. По  истечении


3-летнего периода наблюдения исследователи уста-
13,9 vs. 11,4%

новили, что в  группе ЧКВ отмечена достоверно


2,4 vs. 3,4%

11,6 vs. 9,5


8,2 vs. 5,9
6,6 vs. 5,0
Смерть

меньшая суммарная частота наступления комбини-


2 vs 5%
РКИ, сравнивающие первичное ЧКВ и СЛП с хирургической реваскуляризацией

рованной конечной точки — смерти, ИМ и экстрен-


ной реваскуляризации  — по  отношению к  группе
Л

5
5

5
2

медикаментозного лечения: 10,1% и  22%; соответ­


17,8% vs. 12,4%

ственно, Р<0,001), следует заметить, что различие


15,4 vs. 14,7%
13,9 vs. 19%

11,0 vs. 7,9%


b
8,7 vs. 6,7%

между группами по  частоте комбинированной


15,4 vs. 7,2
Резуль-

конечной точки достигнуты исключительно за  счет


Artery Disease, SES — sirolimus-eluting stents, SYNTAX — Synergy between Percutaneous Coronary Intervention with TAXUS and Cardiac Surgery.
таты

процедур экстренной реваскуляризации, частота


которых была значительно выше в  группе медика-
Л

5
1

ментозного лечения (4,3% и  17,2%; Р<0,001).


Смерть, ИМ, инсульт, или РЦС
повторная реваскуляризация
a

В частоте случаев смерти и ИМ достоверных разли-


Первичная конечная точка

Смерть, ИМ или повторная

чий установить не  удалось [33]. По истечении пер-


Смерть, ИМ, инсульт или

Смерть, ИМ или инсульт

вых 2 лет наблюдения частота смерти и  ИМ была


Смерть, ИМ или РЦС
Смерть, ИМ или РЦС
реваскуляризация

ниже в группе ЧКВ по сравнению с группой медика-


b
Определение

ментозного лечения (4,6% и  8%, ОР 0,56 при 95%


ДИ 0,32-0,97; Р=0,04), в  исследовании выполнен
анализ частоты конечных точек за  первые 8  дней
и  первые 2 года наблюдения. При этом отмечено
увеличение частоты конечных точек в  группе ЧКВ
(%)
МV заболе- ФВ

60
65

61
60

57

за период с 1 по 7 сутки с момента операции за счет


-

случаев развития перипроцедурного ИМ (полный


МV 61 ЛКА

ЛКА 100
ЛКА 100

ЛКА 100

ЛКА 100

обзор исследований представлен в таблице 2 Прило-


МV 100
вание

жения) [97].
39
Начальные характеристики

(%)
СД

5.2.2. Реваскуляризация при помощи коронарного


a
15
25

36

32
41

30

шунтирования
Женщины

Превосходство операции КШ перед тактикой


начального медикаментозного лечения было уста-
(%)

24

22
22

25

29

24

новлено в  метаанализе семи крупных РКИ, прове-


Возраст

денных >20 лет назад [68]. В  данных исследованиях


установлено снижение смертности больных СИБС
(л)

62

66
65

68

64

66

в  группе КШ, имеющих поражение главного ствола


1201
1800

1905

ЛКА или трехсосудистое поражение, особенно в слу-


201

600
880
Иссле-дование N

чае вовлечения проксимальной трети ПНА [100, 101].


PRECOMBAT [104]
BOUDRIOT [103]

Полученные данные были в  дальнейшем подтвер-


SYNTAX [102]

EXCEL [107]
NOBLE 106]

ждены в работах последних лет. В крупном метаана-


BEST [105]

лизе на  материале 100 клинических исследований


с  участием 93 553 пациентов выполнено сравнение
стратегии начального медикаментозного лечения
публикации
Тип стента

и проведения операции КШ. Авторам удалось пока-


SES 2011

SES 2011
PES 2009

EES 2016

ного ИМ).

зать снижение смертности (RR 0,80; 95% ДИ 0,63-


и год

СЛП

BES
EES

0,99), а  также уменьшение риска развития ИМ (RR

170
КЛИНИЧЕСКИЕ
ПЕРЕДОВАЯ
РЕКОМЕНДАЦИИ
СТАТЬЯ

0,79; 95% ДИ 0,83-0,99) у пациентов из группы опера- Evaluation, www.euroscore.org/calc.htm) и  STS


ции КШ по сравнению с группой медикаментозного (Society of Thoracic Surgeons score, http://riskcalc.
лечения [100]. В  исследовании STICH участвовали sts.org), при помощи которых рассчитывают риск
1212 пациентов, страдающих ИБС и  выраженным внутригоспитальной или 30-дневной летальности
снижением глобальной систолической функции ЛЖ на  основе клинических показателей [108-110]
(ФВ ≤35%). Больные были рандомизированы в  две (приведен в  табл. 4 Приложения). Обе приведен-
группы: медикаментозного лечения и операции КШ. ные системы оценки риска показали свою валид-
Благодаря расширенному периоду наблюдения сро- ность при оценке различных когорт пациентов,
ком >10 лет в  исследовании STICH удалось устано- которым выполняется операция КШ [111]. Регу-
вить достоверное снижение общей смертности лярно проводится калибровка шкалы STS. Суще-
в группе КШ (59% и 66%, ОР 0,84; 95% ДИ 0,73-0,97; ствует мнение, что шкала STS превосходит шкалу
Р=0,02) и  сердечно-сосудистой смертности (41% EuroSCORE II при прямом сравнении пациентов
и  49%; ОР 0,79; 95% ДИ 0,66-0,93; Р=0,006). Для с операцией КШ [112], однако, по другим данным,
детального анализа исследований см.  таблицу 2 обе шкалы демонстрируют сопоставимую прогно-
в Приложении. стическую ценность [113, 114]. На  сегодняшний
день не  установлены контрольные значения для
5.3. Выбор между ЧКВ и операцией КШ предсказания низкой хирургической смертности
Рекомендации касательно выбора метода реваску- при оценке по шкалам STS и EuroSCORE II. Таким
ляризации миокарда (ЧКВ или операция КШ) образом, необходима индивидуальная оценка так-
у пациентов со СИБС и соответствующей анатомией тика лечения каждого пациента. Решения по  так-
поражения коронарного русла (при котором воз- тике ведения пациента должны основываться
можно выполнение как ЧКВ, так и  операции КШ), на данных о хирургическом риске в крупных РКИ,
а  также низким хирургическим риском, приведены что может влиять на выбор метода реваскуляриза-
ниже. В  процессе принятия решения Кардиокоман- ции (табл. 5). В  данных исследованиях выполня-
дой должны учитываться индивидуальные кардиаль- лась оценка хирургического риска с  помощью
ные и  внекардиальные факторы, а  также личные логистического анализа исследования EuroSCORE.
предпочтения пациента (рис. 3). В таблице 3 Прило- В  отличие от  более позднего исследования
жения представлен обзор исследований, в  которых EuroSCORE II, логистический анализ EuroSCORE
выполнено сравнение прогноза у  пациентов после характеризуется схожими критериями разграниче-
ЧКВ против КШ и  стентирование с  имплантацией ния при слабой калибровке, что приводит к завы-
металлического стента без лекарственного покрытия шению предсказанной хирургической смертности
(МС) против КШ, а в таблице 4 показаны исследова-
ния, сравнивающие СЛП и КШ.

5.3.1. Критерии для принятия решения Таблица 5


Прогнозируемая хирургическая смертность, ана- Данные шкалы EuroSCORE в крупных
томические особенности поражения коронарных рандомизированных исследованиях,
артерий и возможность выполнения полной реваску- сравнивающих ЧКВ с КШ
ляризации являются важными критериями в  ходе
Исследование EuroSCORE ЧКВ EuroSCORE КШ
выбора лечебной тактики (ЧКВ или КШ). Принятие
SYNTAX 3,8±2,6 3,8±2,7
решения о  предпочтительном методе лечения (кон-
BEST 2,9±2,0 3,0±2,1
сервативное лечение, ЧКВ или КШ) осуществляется
FREEDOM 2,7±2,4 2,8±2,5
при оценке соотношения риск-польза от вмешатель-
PRECOMBAT 2,7±1,8 2,8±1,9
ства, уточнении рисков развития перипроцедурных
EXCEL не указано не указано
осложнений (например, цереброваскулярных собы-
NOBLE 2 (2-4) 2 (2-4)
тий, потребности в гемотрансфузии, развития почеч-
ной недостаточности, нарушений ритма или раневой Примечание: числа представлены как среднее ± SD или медиана (интерквар-
тильный размах).
инфекции), а также изменений качества жизни, дол-
Сокращения: КШ — коронарное шунтирование, ЧКВ — чрескожное коронар-
госрочного прогноза в отношении смертности, веро- ное вмешательство. BEST — Randomised Comparison of Coronary Artery Bypass
ятности развития ИМ или потребности в повторной Surgery and Everolimus-Eluting Stent Implantation in the Treatment of Patients
реваскуляризации. with Multivessel Coronary Artery Disease, EuroSCORE  — European System for
Cardiac Operative Risk Evaluation, EXCEL — Evaluation of XIENCE Versus Coronary
5.3.1.1. Прогнозируемая хирургическая смертность Artery Bypass Surgery for Effectiveness of Left Main Revascularization, NOBLE —
Nordic-Baltic-British Left Main Revascularization Study, PRECOMBAT — Premier of
Для оценки прогнозируемой хирургической Randomised Comparison of Bypass Surgery versus Angioplasty Using Sirolimus-
смертности разработаны шкалы EuroSCORE II Eluting Stent in Patients with Left Main Coronary Artery Disease, SYNTAX — Synergy
(European System for Cardiac Operative Risk between Percutaneous Coronary Intervention with TAXUS and Cardiac Surgery.

171
Российский кардиологический журнал 2019; 24 (8)

примерно в два раза [115]. Несмотря на примени- ция КШ является предпочтительной методикой ре-
мость указанных шкал оценки хирургического васку­
ляризации. В  последующих РКИ не  удалось
риска, в  настоящее время отсутствует един­ показать убедительной связи между риском по шкале
ственная модель риска, которая позволила  бы SYNTAX и  эффективностью ЧКВ или КШ, обнару-
корректно выполнить оценку риска пациента. женные зависимости не достигали степени статисти-
Ограничениями при использовании различных ческой значимости [105-107].
моделей риска являются: 1) применение специаль- Однако в  одном из  последних метаанализов,
ных определений или использованная методоло- включавшем 11518 больных [124], установлена
гия; 2) отсутствие таких важных переменных, как достоверная взаимосвязь между эффективностью
“хрупкость”; 3) возможность выполнения вычи- той или иной методики реваскуляризации
слений; 4) неспособность учесть все случаи забо- и  риском по  шкале SYNTAX (P=0,0011), что под-
леваемости и  смертности и  5) ограниченные воз- тверждает значение индекса SYNTAX как показа-
можности внешней валидации. Тактика лечения теля, позволяющего прогнозировать эффектив-
пациента не может целиком основываться на ука- ность выбранного метода лечения. Существуют
занных шкалах риска. Данные шкалы могут сложности при расчете индекса SYNTAX, связан-
использоваться только как информационный ные с разной трактовкой ангиограмм различными
материал при обсуждении пациента Кардиоко- специалистами, в  итоге возможна значительная
мандой. вариабельность полученного значения. Для пре-
Для комбинированной оценки клинических дотвращения подобных разночтений необходим
и ангиографических данных была разработана шкала регулярный тренинг.
SYNTAX II, основой для которой послужил материал
исследования SYNTAX [127]. Несмотря на это, шкала 5.3.1.3. Полнота реваскуляризации миокарда
SYNTAX II к настоящему времени не прошла доста- Целью реваскуляризации миокарда является
точную валидацию для определения тактики лечения минимизация ишемии миокарда. Данная концепция
пациента в  плане выбора между операциями ЧКВ сформировалась благодаря результатам исследования
и КШ [120, 128, 129]. Дополнительные сомнения воз- COURAGE (Clinical Outcomes Utilizing Revascula­
никают из-за данных о  неспособности шкалы rization and Aggressive Drug Evaluation) и  особенно
SYNTAX II предсказать результаты в  исследовании подисследования, посвященного визуализации ише-
EXCEL [130]. мии миокарда. В данной работе установлено прогрес-
сивное снижение риска смерти и ИМ на фоне сниже-
5.3.1.2. Анатомическая оценка тяжести поражения коронарных ния распространенности стресс-индуцированной
артерий ишемии миокарда с >10% до <5% [86].
В рамках исследования SYNTAX была разработана В исследовании SYNTAX под анатомически пол-
одноименная шкала (http://www.syntaxscore.com), ной реваскуляризацией понималось выполнение
позволяющая количественно охарактеризовать ЧКВ или КШ на  всех эпикардиальных коронарных
с  точки зрения анатомии тяжесть изменений коро- артериях с  диаметром ≥1,5  мм и  стенозами по  диа­
нарного русла у  больных с  трёхсосудистым пораже- метру >50% как минимум в одной ангиографической
нием и стенозом ствола ЛКА (табл. 6 и табл. 4 Прило- проекции [131]. Согласно данным метаанализа 89883
жения) [116]. В  когорте больных, участвовавших пациентов, включенным в  рандомизированные
в  исследовании SYNTAX, а  в  последующем  — и  обсервационные исследования, установлено сни-
и  на  других группах пациентов  — установлено, что жение смертности при долгосрочном наблюдении
значение индекса по  шкале SYNTAX является неза- (RR 0,71, 95% ДИ 0,65-0,77, P<0,001), ИМ (RR 0,78,
висимым предиктором больших неблагоприятных 95% ДИ 0,68-0,90; P=0,001) и  повторной реваскуля-
кардиальных и  церебральных нежелательных собы- ризации (RR 0,74, 95% ДИ 0,65-0,83; P<0,001) в группе
тий (MACCE) при долгосрочном наблюдении, больных с полной реваскуляризацией (на основе ана-
а также смертности пациентов после процедуры ЧКВ томических критериев у 87% больных) по сравнению
[117-120]. В отношении больных, которым выполнена с  группой неполной реваскуляризации [132]. Уста-
операция КШ, данных закономерностей не  обнару- новленное преимущество полной реваскуляризации
жено [121-123]. На  основе данных исследования не  зависело от  методики вмешательства (ЧКВ или
SYNTAX установлены диапазоны значений индекса КШ). В  одном из  последних метаанализов показано
SYNTAX, позволяющие стратифицировать пациен- преимущество использования современных техноло-
тов на  группы низкого, промежуточного и  высокого гий при достижении полной реваскуляризации, осо-
рисков в  зависимости от  тяжести поражения коро- бенно в  группе больных высокого риска [133]. При
нарного русла. Величина индекса SYNTAX позволяет выполнении post hoc анализа исследования SYNTAX
определить группы больных с  равной эффектив­ установлено, что выполнение анатомически непол-
ностью ЧКВ и КШ, а также группу, в которой опера- ной реваскуляризации ассоциировано с худшим про-

172
КЛИНИЧЕСКИЕ
ПЕРЕДОВАЯ
РЕКОМЕНДАЦИИ
СТАТЬЯ

Таблица 6
Расчёт по шкале SYNTAX

Шаги Оцениваемая переменная Описание


Шаг 1 Тип кровообращения Удельный вес сегментов коронарных артерий зависит от доминирующей артерии (правой или левой).
Ко-доминирование (сбалансированный тип кровоснабжения миокарда) в SYNTAX не учитывается.
Шаг 2 Коронарный сегмент Поражённый сегмент влияет на оценку по шкале; каждому сегменту присваивается свой балл, в зависимости
от расположения: с 0,5 (напр., постеролатеральная ветвь) до 6 (ствол в случае левого типа кровообращения).
Правый тип
Балл
1 5
6 9
11 12 9a
+6
13 12a 7 10
2
16 14 12b 10a
+5
16с 14a
3 16b 14b 8 +3,5
4 16a

+2,5
Левый тип
1 5 9 +1,5
11 12 6 9a
12a 7 10 +1
13
2 12b 10a
14 +0,5
14a
3 14b 8
15
Шаг 3 Диаметр стеноза Балл каждого сегмента умножается на 2 в случае стеноза 50-99% и на 5 в случае окклюзии.
При окклюзии также добавляются баллы:
• Длительность >3 мес. или неизвестна +1
• Культя артерии +1
• Мостовые коллатерали +1
• Микроканалы +1 на каждый невидимый сегмент
• Первый сегмент после окклюзии +1 если <1,5 мм в диаметре
+1 если имеются 2 боковые ветви одна из которых ≥1,5 мм, другая <1,5 мм
+0 если все боковые ветви ≥1,5 мм (напр., бифуркационный стеноз)
Шаг 4 Поражение в месте Наличие бляшек в месте трифуркации добавляет баллы по количеству поражённых сегментов:
трифуркации • 1 сегмент +3
• 2 сегмента +4
• 3 сегмента +5
• 4 сегмента +6
Шаг 5 Бляшки в месте Наличие бляшек в месте бифуркации добавляет баллов согласно типу бифуркации в соответствии с классификацией
бифуркации Medina [29]:
• Medina 1, 0, 0 или 0, 1, 0 или 1, 1, 0: добавить 1 балл
• Medina 1, 1, 1 или 0, 0, 1 или 1, 0, 1 или 0, 1, 1: добавить 2 балл
В дополнение угол бифуркации <70o добавляет 1 балл.
Шаг 6 Аорто-устьевые поражения Наличие добавляет 1 балл.
Шаг 7 Степень извитости При наличии выраженной извитости проксимальнее поражённого сегмента добавляет 2 балла.
Шаг 8 Длина бляшки Длина >20 мм добавляет 1 балл.
Шаг 9 Кальцификация Наличие выраженной кальцификации добавляет 2 балла.
Шаг 10 Тромбоз Наличие тромбоза добавляет 1 балл.
Шаг 11 Диффузное поражение/ Наличие диффузно пораженных и суженых сегментов дистальнее бляшки (т.е. когда хотя бы 75% длины сегмента
малые сосуды дистальнее бляшки имеет диаметр сосуда <2 мм) добавляет 1 балл на сегмент.

Сокращение: SYNTAX — Synergy between Percutaneous Coronary Intervention with TAXUS and Cardiac Surgery.

гнозом у  больных после операции КШ и  ЧКВ [131]. любое отклонение данного индекса >0 сопровож­
По данным исследования SYNTAX, резидуальный дается увеличением риска повторных интервенций
индекс SYNTAX >8 после выполнения ЧКВ ассоци­ [134].
ировался с  увеличением смертности в  течение В открытом исследовании на основе данных Нью-
5-летнего периода наблюдения, а  также с  ростом Йоркского регистра выполнено сравнение КШ
частоты комбинированной конечной точки, вклю- и  ЧКВ с  применением EES. В  исследование вклю-
чающей смерть, ИМ и инсульт. Также показано, что чено 9223 пары пациентов с многососудистым пора-

173
Российский кардиологический журнал 2019; 24 (8)

жением коронарных артерий, в каждой из пар одному результатов исследований FAME и  FAME-2 можно
больному выполнялось ЧКВ, другому  — КШ [135]. сделать вывод, что на  современном этапе развития
При достижении полной реваскуляризации в группе технологий оптимальным является достижение пол-
ЧКВ суммарно различий между группами по частоте ной функциональной реваскуляризации миокарда
развития ИМ не выявлено. при выполнении ЧКВ.
Схожие данные были получены в  метаанализе, Место функциональной оценки при выполнении
включающем 3212 пациентов из  исследований операции КШ в настоящее время находится в стадии
SYNTAX, BEST (Randomised Comparison of Coronary разработки. Одним из  потенциальных преимуществ
Artery Bypass Surgery and Everolimus-Eluting Stent КШ является независимость вмешательства от  воз-
Implantation in the Treatment of Patients with Multivessel можного прогрессирования стенозов в  проксималь-
Coronary Artery Disease) и  PRECOMBAT (Premier of ных отделах коронарного русла (выше сформирован-
Randomised Comparison of Bypass Surgery versus ных шунто-коронарных анастомозов) [28, 137]. Дан-
Angioplasty Using Sirolimus-Eluting Stent in Patients ное преимущество может быть нивелировано при
with Left Main Coronary Artery Disease) [136]. Среднее ограниченном шунтировании только функционально
значение индекса по  шкале SYNTAX составило 27, значимых стенозов, однако существует риск окклю-
средняя ФВ левого желудочка — 59%. При сравнении зии шунта при сохранении достаточного кровотока
групп исследования установлено, что показатель по  нативной артерии. Таким образом, при неодно­
смертности, а  также сочетанный риск смерти, ИМ значных поражениях оценка функциональной значи-
или инсульта были достоверно ниже в  группе ЧКВ мости стенозов коронарного русла также может по-
с полной реваскуляризацией по сравнению с группой мочь в  определении стратегии хирургической рева­
с неполной реваскуляризацией. Кроме того, установ- скуляризации.
лено, что риск смерти, а  также сочетанный риск
смерти, ИМ и  инсульт не  различался достоверно Рекомендации по критериям выбора между КШ и ЧКВ
между группами ЧКВ с  полной реваскуляризацией а b
Рекомендации Класс Уровень
и КШ с полной реваскуляризацией (ОР 1,16, 95% ДИ с
Оценка хирургического риска
0,83-1,63, P=0,39, и  1,14, 95% ДИ 0,87-1,48, P=0,35),
Рекомендуется использовать шкалу STS для оценки I B
в то же время, данные риски были достоверно повы- внутрибольничной или 30-дневной смертности
шены в группе ЧКВ с неполной реваскуляризацией. и внутрибольничной заболеваемости после КШ
Полная функциональная реваскуляризация до- [112, 114, 138].
стигается в  случае реваскуляризации всех стенозов Использование шкалы EuroSCORE II может IIb B
коронарного русла, ответственных за возникновение быть рекомендовано для оценки госпитальной
смертности после КШ [112].
ишемии миокарда в покое или стресс-индуцирован-
Оценка тяжести ИБС
ной ишемии. Учитывая известные ограничения
У пациентов с поражением ЛКА и многососудистым I B
неинвазивных визуализирующих методик (см. Раз-
поражением рекомендуется использование шкалы
дел  3), данные поражения коронарных артерий диа­ SYNTAX для оценки анатомической тяжести ИБС
гностируются путем определения ФРК или мРК при и риска заболеваемости и смертности после ЧКВ
выполнении диагностической ангиографии. в отдаленные сроки наблюдения [117-124].
Применительно к выполнению ЧКВ в исследовании При рассмотрении выбора между КШ и ЧКВ должна IIa B
FAME установлено, что более тщательный выбор целе- быть приоритетной полнота реваскуляризации
[131, 132, 134-136].
вого поражения с  помощью функциональной оценки
а b с
его значимости позволяет улучшить долго­ срочные Примечание:   — класс рекомендаций,   — уровень доказательности,   —
результаты ЧКВ по сравнению с только анатомической уровень доказательности относится к прогнозированию результатов.
Сокращения: КШ  — коронарное шунтирование, ЛКА  — левая коронарная
оценкой значимости стеноза. По данным исследования
артерия, ЧКВ — чрескожное коронарное вмешательство, ИБС — ишемическая
FAME-2, отсутствие реваскуляризации функционально болезнь сердца, EuroSCORE  — European System for Cardiac Operative Risk
значимых стенозов сопровождается увеличением Evaluation, STS  — Society of Thoracic Surgeons, SYNTAX  — Synergy between
частоты повторных вмешательств [31, 33]. На основе Percutaneous Coronary Intervention with TAXUS and Cardiac Surgery.

174
КЛИНИЧЕСКИЕ
ПЕРЕДОВАЯ
РЕКОМЕНДАЦИИ
СТАТЬЯ

Рекомендации по типу реваскуляризации (КШ или ЧКВ) у пациентов с СИБС с коронарной анатомией,
d
подходящей для обоих методов, и низкой прогнозируемой хирургической смертностью

Рекомендации в зависимости от выраженности поражения КШ ЧКВ


а b а b
Класс Уровень Класс Уровень
Однососудистое поражение
Без проксимального стеноза ПНА. IIb C I C
С проксимальным стенозом ПНА [68, 101, 139-144]. I A I A
Двухсосудистое поражение
Без проксимального стеноза ПНА. IIb C I C
С проксимальным стенозом ПНА [68, 70, 73]. I B I C
Поражение ствола ЛКА
Поражение ствола ЛКА с оценкой SYNTAX (0-22) [69, 121, 122, 124, 145-148]. I A I A
Поражение ствола ЛКА с оценкой SYNTAX (23-32) [69, 121, 122, 124, 145-148]. I A IIa A
c
Поражение ствола ЛКА с оценкой SYNTAX >32 [69, 121, 122, 124, 146-148]. I A III B
Трёхсосудистое поражение без сахарного диабета
Трёхсосудистое поражение с оценкой SYNTAX (0-22) [102, 105, 121, 123, 124, 135, 149]. I A I A
c
Трёхсосудистое поражение с оценкой SYNTAX (>22) [102, 105, 121, 123, 124, 135, 149]. I A III A
Трёхсосудистое поражение с сахарным диабетом
Трёхсосудистое поражение с оценкой SYNTAX (0-22) [102, 105, 121, 123, 124, 135, 150-157]. I A IIb A
c
Трёхсосудистое поражение с оценкой SYNTAX (>22) [102, 105, 121, 123, 124, 135, 150-157]. I A III A
а b с
Примечание:  — класс рекомендаций,  — уровень доказательности,  — ЧКВ рекомендовано, если Кардиокоманда обеспокоена кардиохирургическим риском
d
или если пациент отказывается от КШ после адекватного консультирования Кардиокомандой,   — например, отсутствие предшествующей кардиохирургии,
тяжелых заболеваний, “хрупкости” или обездвиженности, исключающих КШ (см. также табл. 5).
Информация об использовании шкалы SYNTAX доступна на http://www.syntaxscore.com.
Сокращения: КШ  — коронарное шунтирование, ПНА  — передняя межжелудочковая (нисходящая) артерия, ЧКВ  — чрескожное коронарное вмешательство,
СИБС — стабильная ИБС, SYNTAX — Synergy between Percutaneous Coronary Intervention with TAXUS and Cardiac Surgery.

5.3.2. Изолированное поражение проксимальной трети инсульт и  ИМ) зарегистрирована с  равной частотой
ПНА в обеих группах исследования (14,7 и 15,4%; ОР 1,00,
Сравнение результатов ЧКВ и  операции КШ 95% ДИ 0,79-1,26, P=0,98). Анализ частоты конечной
у  данной категории пациентов позволяет сделать точки в период от 30 дней до трех лет выявил досто-
вывод о  равной эффективности данных методик верное преимущество операции КШ (7,9% и  11,5%,
реваскуляризации в  контексте влияния на  смерт- Р=0,02).
ность, ИМ и церебральный инсульт, однако, для ЧКВ В исследовании NOBLE (Nordic-Baltic-British Left
характерна большая частота повторных вмешательств Main Revascularization Study) авторы выполнили срав-
[68, 70, 73, 101, 139-144]. нение эффективности КШ и ЧКВ с использованием
EES у  1201 пациента с  тяжелым стволовым пораже-
5.3.3. Поражение ствола ЛКА нием ЛКА (средний индекс SYNTAX составил 23)
Данные РКИ и  метаанализов позволяют устано- [106]. Медиана периода наблюдения в  исследовании
вить равную эффективность КШ и ЧКВ с точки зре- составила 3,1 года, первичная комбинированная
ния безопасности: суммарная частота случаев смерти, конечная точка, состоящая из случаев смерти, непро-
ИМ и  инсульта на  протяжении 5-летнего периода цедурного ИМ, инсульта и повторной реваскуляриза-
наблюдения достоверно не различалась [148]. Фактор ции, зарегистрирована достоверно чаще в  группе
времени в  данном случае имеет ключевое значение. ЧКВ по  сравнению с  группой КШ (29% и  19%, ОР
Для ЧКВ характерно преимущество в  ранние сроки 1,48, 95% ДИ 1,11-1,96, Р=0,007).
наблюдения из-за меньшего количества ИМ и пери­ В одном из  последних опубликованных метаана-
операционных инсультов, однако, при долгосрочном лизов выполнена сравнительная оценка эффектив-
наблюдении в  группе ЧКВ увеличивается частота ности операции КШ и ЧКВ у больных с поражением
ИМ. Частота повторных реваскуляризаций досто- главного ствола ЛКА или многососудистым пораже-
верно выше в группе ЧКВ по сравнению с КШ. нием [123]. Суммарно в  данной работе проанализи-
В исследовании EXCEL выполнено сравнение рованы данные 11518 пациентов. В качестве первич-
операции КШ и  ЧКВ с  использованием EES ной конечной точки использовалась общая смерт-
на когорте 1905 пациентов с поражением ЛКА [107]. ность. В  общей когорте пациентов отмечено
По  истечении 3-летнего периода наблюдения пер- достоверное снижение смертности при выполнении
вичная комбинированная конечная точка (смерть, операции КШ в течение среднего периода наблюде-

175
Российский кардиологический журнал 2019; 24 (8)

ЧКВ АКШ

Левая внутренняя
грудная артерия
в переднюю нисходящую
(межжелудочковую) артерию
Левая коронарная артерия
Правая внутренняя
Огибающая ветвь грудная артерия
Правая коронарная артерия или лучевая артерия
левой коронарной артерии

Передняя
нисходящая Секвенциальный
(межжелудочковая) анастомоз в артерию
артерия тупого края 1 и 3
Дистальная часть
правой коронарной
артерии

ЧКВ АКШ
Клинические характеристики Клинические характеристики
Наличие тяжелой сопутствующей патологии Сахарный диабет
(адекватно не отражено в шкалах)
Сниженная функция ЛЖ (ФВ ≤35%)
Пожилой возраст/хрупкость/ожидаемая продолжительность Противопоказание к применению двойной антиагрегантной терапии
жизни
Рецидив диффузного рестеноза в стенте
Ограниченная мобильность и условия, которые влияют
на процесс реабилитации
Анатомо-технические аспекты
Анатомо-технические аспекты Ишемическая болезнь сердца с многососудистым поражением
при результате шкалы SYNTAX >23
Ишемическая болезнь сердца с многососудистым
поражением при результате шкалы SYNTAX 0-22 Анатомия, вероятно, способствующая неполной реваскуляризации
при ЧКВ
Анатомия, вероятно, способствующая неполной
реваскуляризации при КШ из-за отсутствия материала Выраженный кальциноз коронарных артерий, препятствующий
для шунтов или их неудовлетворительного качества адекватному выполнению стентирования

Выраженная деформация грудной клетки или сколиоз Необходимость в сопутствующих вмешательствах


Последствия воздействия лучевого излучения на грудную клетку Патология восходящей аорты с показанием к операции
“Фарфоровая” аортаа Сопутствующие кардиохирургические вмешательства

Рис. 3. Аспекты, которые должны быть рассмотрены Кардиокомандой, для выбора ЧКВ и КШ у пациентов с ишемической болезнью сердца с многососудистым
поражением и/или поражением ствола левой коронарной артерии.
а
Примечание:  — рекомендуется “no-touch off-pump” КШ в случае фарфоровой аорты.
Сокращения: КШ — коронарное шунтирование, ЛЖ — левый желудочек, ФВ — фракция выброса, ЧКВ — чрескожное коронарное вмешательство, SYNTAX —
Synergy between Percutaneous Coronary Intervention with TAXUS and Cardiac Surgery.

ния 3,8±1,4 года (5-летняя общая смертность соста- нее, у  пациентов с  высоким значением индекса
вила 11,2% в  группе ЧКВ и  9,2% в  группе КШ, SYNTAX Score отмечено снижение смертности
P=0,0038). В исследовании выявлена линейная зави- в  группе КШ. Ограничением данной работы явля-
симость между ОР увеличения смертности и  вели- ется малое количество пациентов с высокими значе-
чиной терцилей по  шкале SYNTAX (P=0,0011 для ниями SYNTAX, что следует из  соответствующих
зависимости). Однако среди 4478 пациентов с пора- критериев включения.
жением ЛКА, рандомизированных в  группы ЧКВ Согласно современным представлениям, ЧКВ
или КШ, не  наблюдалось достоверных различий является альтернативой операции КШ у  пациентов
в  частоте первичной конечной точки  — общей поражением ЛКА, относящимся к  низкой и  проме-
смертности (средний период наблюдения 3,4±1,4 жуточной категории анатомической сложности вме-
года, смертность в группе ЧКВ 10,7%, в группе КШ шательства (по шкале SYNTAX). Пациентам с  пора-
10,5%; ОР 1,07, 95% ДИ 0,87-1,33, P=0,52) по  за- жением ствола ЛКА, относящимся к категории низ-
вершении 5-летнего периода наблюдения. Также кой сложности вмешательства, может равноправно
не  установлено статистически значимых различий выполняться как КШ, так и ЧКВ, что соответствует I
в  смертности в  группах ЧКВ и  КШ в  зависимости классу рекомендаций. Среди пациентов со  стволо-
от  величины показателя SYNTAX Score. Тем не  ме- вым поражением из  категории высокой анатомиче-

176
КЛИНИЧЕСКИЕ
ПЕРЕДОВАЯ
РЕКОМЕНДАЦИИ
СТАТЬЯ

ской сложности поражения, количество которых диабета (СД) и  сложность поражения по  данным
было низким из-за критериев исключения из  РКИ, SYNTAX Score. У  больных с  СД отмечено увеличение
отмечено снижение смертности в группе КШ. Таким смертности в  группе ЧКВ (8,5 vs. 8,0%, 95% ДИ 0,86-
образом, выполнение ЧКВ в данной группе пациен- 1,36, Р=0,49), чем в группе КШ (15,5 vs. 10,0%; ОР 1,48,
тов не  рекомендовано, что соответствует III классу 95%ДИ 1,19-1,84, Р=0,0004, Рвзаимодействие=0,045). Кроме
рекомендаций. Для ЧКВ больным с  поражением того, отмечена тенденция постепенного увеличения
ствола ЛКА промежуточной анатомической сложно- смертности в группе ЧКВ по мере увеличения индекса
сти по результатам оценки шкалы SYNTAX сохранен SYNTAX (при индексе 0-22: 10,5 vs. 8,4%; ОР 1,11, 95%
прежний класс рекомендаций IIа ввиду незавершен- ДИ 0,77-1,62, Р=0,57; при индексе 23-32: 14,0 vs. 9,5%;
ного 5-летнего периода наблюдения в  двух крупных ОР 1,50, 95% ДИ 1,9-2,08, P=0,0129; при индексе >32:
РКИ. 19,2 vs. 11,2%; ОР 1,70, 95% ДИ 1,13-2,55, P=0,0094).
На основе анализа индивидуальных данных
5.3.4. Многососудистое поражение коронарного русла пациентов, включенных в  исследования SYNTAX
На сегодняшний день установлено преимущество и  BEST, посвященных сравнению КШ и  ЧКВ
операции КШ над ЧКВ в плане снижения смертности с  использованием СЛП, удалось установить, что
у  больных с  трёхсосудистым поражением (промежу- в  группе больных без СД происходит снижение
точно-высоким индексом по  шкале SYNTAX). Преи- смертности и  частоты развития ИМ в  группе КШ.
мущество операции КШ заключается в  отсут­ ствии Всего в  данном анализе использованы данные 1275
влияния проксимальных стенозов (выше сформиро- пациентов с  многососудис­ тым поражением (89%
ванного шунто-коронарного анастомоза) на  эффек- больных с  трехсосудистым поражением, средний
тивность реваскуляризации. индекс SYNTAX 26) и  сообщается о  низком риске
В исследовании BEST предпринята попытка смерти (6,0 vs. 9,3%; ОР 0,65, 95% ДИ 0,43-0,98,
сравнения эффективности КШ и ЧКВ с использо- P=0,04) и  ИМ (3,3 vs. 8,3%; ОР 0,40, 95% ДИ 0,24-
ванием СЛП (EES) у  больных с  многососудистым 0,65, P<0,001) в  группе КШ при среднем периоде
поражением (77% больных с трёхсосудистым пора- наблюдения 61 мес. [149]. Риск смерти достоверно
жением, 23% с  двухсосудистым поражением, сред- не  различался среди пациентов, имеющих низкий
ний индекс SYNTAX 24). Включение в  исследова- (0-22) показатель индекса SYNTAX (0,6 vs. 7,5%,
ние было приостановлено по  причине очень мед- Р=0,66), в  то  время как преимущество КШ перед
ленного набора пациентов, всего удалось включить ЧКВ отмечено в  группах промежуточного и  высо-
в работу 880 больных [105]. Средний срок наблюде- кого (>22) индекса SYNTAX (7,1 vs. 11,6%, р=0,02).
ния составил 4,6 года. Выполнение ЧКВ ассоци­ Другой анализ данных этих двух исследований
ировалось с увеличением частоты первичной конеч- SYNTAX и BEST сравнивал КШ и ЧКВ при исполь-
ной точки (смерть, ИМ и  повторная реваскуляри- зовании СЛП у  1166 пациентов с  многососудистым
зация) — 15,3% vs. 10,6%, ОР 1,47, 95% ДИ 1,01-2,13, поражением, включающим сужение в  проксималь-
р=0,04) по сравнению с группой КШ. Риск смерти, ной трети ПНА (88% имели трехсосудистое пораже-
ИМ и  инсульта достоверно не  различались в  ука- ние, средний индекс SYNTAX составил 28), установ-
занных группах (11,9 vs. 9,5%; ОР 1,26, 95% ДИ лено увеличение риска комбинированной конечной
0,84-1,89, P=0,26), однако повторная реваскуляри- точки, включающей смерть, ИМ и инсульта в группе
зация любой артерии (11,0 vs. 5,4%; ОР 2,1, 95% ДИ ЧКВ (16,3% vs. 11,5%, ОР 1,43, 95% ДИ 1,05-1,96,
1,28-3,41, P=0,003), исключая исходно целевую Р=0,02), а также увеличение частоты случаев карди-
артерию (5,7 vs. 3,8%; ОР 1,51, 95% ДИ 0,82-2,80, альной смерти, ИМ и повторной реваскуляризации
P=0,19), встречалась достоверно чаще в  группе в той же группе в течение 5-летнего периода наблю-
ЧКВ. В группе операции КШ отмечена более пол- дения [147]. Следует заметить, что группы с низким
ная реваскуляризация (71,5% vs. 50,9%, р<0,001), индексом SYNTAX (0-22) не  различались между
а  также уменьшение случаев реваскуляризации собой по  частоте конечных точек, исключая только
новых стенотических поражений (5,5 vs. 2,3%; ОР частоту ИМ.
2,47, 95% ДИ 1,18-5,17, р=0,01). Таким образом, имеются существенные доказа-
На основе полученных данных анализа (см. Раз- тельства, что больным с  многососудистым пораже-
дел 5.3.3) 7040 пациентов с  трёхсосудистым пораже- нием коронарных артерий и  низким индексом при
нием, было установлено, что выполнение операции отсутствии СД может равноправно выполняться
КШ ассоциировано с достоверным снижением общей реваскуляризация методами ЧКВ и  КШ. Данные
смертности по сравнению с ЧКВ в течение 5-летнего методики в  этой подгруппе пациентов демонстри-
периода наблюдения (11,5% в  группе ЧКВ и  8,9% руют схожие результаты в  плане влияния на  смерт-
в группе КШ, ОР 2,09-1,49, р=0,0019) [124]. Сущест- ность и  суммарную конечную точку, включающую
венное влияние на показатель общей смертности ока- смерть, ИМ и  инсульт. Полученные данные позво-
зали такие характеристики, как наличие сахарного ляют установить класс I рекомендаций для выполне-

177
Российский кардиологический журнал 2019; 24 (8)

ния ЧКВ у  данной категории больных. У  больных 6.1. Ранняя инвазивная и консервативная
с  многососудистым поражением без СД, имеющим стратегии
промежуточный и  высокий индекс SYNTAX, в  двух Инвазивная стратегия стала стандартом лечения
больших исследованиях с  использованием СЛП пациентов из  группы высокого риска [158]. Такой
SYNTAX и  BEST установлено увеличение смертно- подход позволяет оперативно диагностировать ИБС,
сти, а также частоты ИМ, инсульта при выполнении идентифицировать инфаркт-ответственную арте-
ЧКВ. Согласующиеся результаты получены также рию, назначить антитромботическое лечение и  оце-
у больных с многососудистым поражением коронар- нить пригодность коронарного русла для ЧКВ или
ных артерий в  последнем метаанализе у  отдельных КШ. В  процессе принятия решений учитываются
пациентов [124]. Таким образом, для данной группы многочисленные факторы, включающие клиниче-
больных сохраняется III класс рекомендаций  — скую картину, сопутствующие заболевания, страти-
выполнение ЧКВ не показано у больных с многосо- фикацию риска (рис. 4) и  специфичные признаки
судистым поражением, имеющим промежуточный группы высокого риска, которые влияют на  выбор
и высокий индекс SYNTAX. метода реваскуляризации (слабость, когнитивный
статус, ожидаемая продолжительность жизни, функ-
5.4. Пробелы в доказательности циональная и анатомическая тяжесть ИБС).
Улучшает  ли реваскуляризация с  помощью ЧКВ До 40% пациентов с  ОКСбпST и  с  признаками
прогноз у  пациентов с  СИБС, пока точно не  дока- ишемии миокарда поступают с  множественными
зано. Исследование ISCHEMIA (International Study of сложными бляшками [159-162] и  25%  — с  острой
Comparative Health Effectiveness With Medical and окклюзией коронарной артерии [163], так что иден-
Invasive Approaches) (NCT01471522) в  настоящее тификация источника ишемии может представлять
время набирает 5000 пациентов со  СИБС и  с  дока- сложность. Корреляция изменений на ЭКГ и ЭхоКГ
занной с помощью неинвазивной визуализации ише- и  применение ОКТ у  25% пациентов с  ОКСбпST
мией, от  умеренной до  тяжелой степени. Эти паци- с  ангиографически нормальными эпикардиальными
енты были рандомизирвоаны перед коронарогра- коронарными артериями [164-166] может быть полез-
фией в  группы медикаментозной терапии и  инва­ - ной для выявления инфаркт-ответственной артерии
зивного лечения для обнаружения различий в  пер- или исключения других повреждений, таких как как
вичной конечной точке  — смерти или ИМ. Совре- диссекция или гематома (ИМ с  необструктивными
менные методы опираются на коронарную ангиогра- коронарными артериями (MINOCA)) [167-169].
фию и  обнаружение поражений, вызывающих ише- Рутинная инвазивная стратегия при ОКСбпST
мию. Однако будущие нежелательные CCC связаны, показала улучшение клинических исходов [170], улуч-
по  крайней мере частично, с  затруднениями тока шение в  основном ограничивалось пациентами
крови, вызванными нестабильными атеросклероти- с  положительными биомаркерами [171] и  другими
ческими бляшками. Необходимо улучшить выявле- факторами высокого риска (рис. 4). Важно отметить,
ние таких бляшек и  разработать соответствующие что лучевой доступ, СЛП нового поколения и  более
стратегии лечения. Также четко не  определены пол- сильные P2Y12-ингибиторы не  были доступны или
нота и  время выполнения реваскуляризации и  роль широко внедрены в  этих исследованиях, что может
остаточной ишемии и резидуальных стенозов. Кроме служить дополнительным потенциалом к  увеличе-
того, необходимо более полное изучение шкалы нию преимуществ у  пациентов с  ОКС из  группы
SYNTAX и других шкал для более осознанного назна- высокого риска [172, 173].
чения лечения, а  также планирование клинических
исследований. Долго­ срочное, расширенное наблю- 6.2. Сроки выполнения ангиографии
дение (10 лет) сравнения ЧКВ и КШ, особенно в кон- и вмешательства
тексте стеноза ствола ЛКА, обеспечит дальнейшее Текущие рекомендации по  срокам проведения
понимание преимуществ различных методов рева­ ангиографии и  вмешательства, как показано
скуляризации. на  рисунке 4, основаны на  доказательной базе, под-
робно рассмотренной в  предыдущих рекомендациях
6. Реваскуляризации пациентов с ОКС по ведению пациентов с ОКСбпST [158]. В частности,
без подъема сегмента ST при раннем вмешательстве было отмечено сокраще-
Реваскуляризация миокарда у  пациентов с  ОКС ние частоты рецидивирующей или рефрактерной
без подъема сегмента ST (ОКСбпST) рассматривается ишемии и продолжительности пребывания в стацио-
в  предыдущих Рекомендациях, которые были одо- наре [174, 175]. Совсем недавно обновленный сов-
брены нынешней целевой группой [158]. местный метаанализ отдельных опубликованных
В настоящих Рекомендациях мы обсуждаем новые и  неопубликованных данных (n=5324 пациента
данные в тех случаях, когда предыдущие рекоменда- с  медианой наблюдения 180 дней) показал, что ран-
ции требуют обновления. нее вмешательство также может быть ассоциировано

178
КЛИНИЧЕСКИЕ
ПЕРЕДОВАЯ
РЕКОМЕНДАЦИИ
СТАТЬЯ

Инвазивная оценка при ОКСбпST

Очень высокий риск Высокий риск Промежуточный риск


• Гемодинамическая нестабильность • Установленный диагноз “инфаркт • Сахарный диабет или почечная
или кардиогенный шок миокарда без подъема сегмента ST”, недостаточностьb
• Рецидивирующая/сохраняющаяся подтвержденный исследованием • ФВ ЛЖ <40% или застойная
в настоящий момент боль в грудной на тропонины сердечная недостаточность
клетке, рефрактерная • Преходящие изменения ST/T • Ранняя постинфарктная стенокардия
к медикаментозной терапии (клинически манифестированные или предшествующее ЧКВ/КШ
• Жизнеугрожающие нарушения или асимптомные) • Результат исследования по шкале
ритма сердца или остановка • Результат исследования по шкале GRACE >109 и <140 или
сердечной деятельности GRACE >140 повторяющиеся симптомы/ишемия
• Механические осложнения инфаркта
при неинвазивном исследовании
миокарда
• Острая сердечная недостаточность
• Рецидивирующие преходящие
изменения комплекса ST-Ta

Немедленная инвазивная стратегия (<2 ч) Ранняя инвазивная стратегия (<24 ч) Инвазивная стратегия (<72 ч)
IC IA IA

Рис. 4. Выбор стратегии лечения пациентов с ОКСбпST и определение сроков вмешательств на основании стратификации риска.
a b  2
Примечание:  — в особенности преходящий подъём сегмента ST, — определяемая скорость клубочковой фильтрации <60 мл/мин/1,73 м . В соответствии
с Рекомендациями ESC по острому коронарному синдрому без подъема сегмента ST 2015 г.
Сокращения: КШ — коронарное шунтирование, ЛЖ — левый желудочек, ФВ — фракция выброса, ЧКВ — чрескожное коронарное вмешательство.

со  снижением смертности [176]. Этот метаанализ имущества тромбэктомии у  пациентов, подвергаю-
показал статистическую тенденцию к  снижению щихся ЧКВ по поводу ОКСбпST [180]. В то время как
смертности при ранней инвазивной стратегии ФРК рассматривается как золотой стандарт инвазив-
по сравнению с отсроченной инвазивной стратегией ной функциональной оценки поражения сосудов при
у пациентов с ОКСбпST (ОР 0,81, 95% ДИ 0,64-1,03, СИБС, также было показано, что этот метод прием-
P=0,088). Преимущества начальной инвазивной лем, надежен, безопасен и  эффективен у  пациентов
стратегии оказались более выражены в  подгруппах с ОКСбпST и многососудистым поражением, хотя его
пациентов высокого риска, включая пациентов прогностическая ценность неясна [22, 137, 181].
с  повышенными биомаркерами повреждения мио-
карда (ОР 0,76, 95% ДИ 0,58-0,996), СД (ОР 0,67, 95% 6.3.1.2. Стратегии и результаты реваскуляризации
ДИ 0,45-0,99), баллами по  шкале оценки риска Полная реваскуляризация желательна у  пациен-
острых коронарных событий (Global Registry of Acute тов с ОКСбпST и многососудистым поражением, что
Coronary Events risk score) >140 (ОР 0,70, 95% ДИ было показано в  исследованиях раннего и  позднего
0,52-0,95), и возрастом 75 лет и старше (ОР 0,65, 95% вмешательства [171, 182, 183], также было доказано,
ДИ 0,46-0,93), хотя результаты проверки взаимосвязи что прогноз пациентов с  неполной реваскуляриза-
были неубедительными. цией хуже [131, 184]. Кроме того, возможно, что пол-
ная одноэтапная реваскуляризация связана с  луч-
6.3. Вид реваскуляризации шими клиническими исходами, чем многоэтапное
6.3.1. Чрескожное коронарное вмешательство ЧКВ [185]. Риски периоперационных осложнений
6.3.1.1. Технические аспекты ЧКВ, таких как ИМ или миокардиальное поврежде-
Имплантация СЛП нового поколения — стандарт- ние, а  также ишемия в  отдаленные сроки наблюде-
ная стратегия лечения, даже если двойная антитром- ния, остаются выше у  пациентов с  ОКСбпST, чем
боцитарная терапия (ДАТ) не может быть назначена у  стабильных пациентов [186, 187]. Для пациентов
на  срок >1 мес. после вмешательства [173, 177-179] с ОКС после ЧКВ процедуры реваскуляризации оста-
(см. Раздел 17), лучевой доступ также стал стандартом ются наиболее частыми, дорогостоящими и  самыми
лечения [172]. ДАТ рекомендуется в  течение 12 мес. ранними причинами повторной госпитализации
независимо от типа стента, в то время как у пациен- [188, 189]. Стентирование артерий, не  являющихся
тов с  высоким риском ишемии и  низким риском инфаркт-ответственными, при первичном ЧКВ
геморрагии сроки могут быть расширены (см. Раздел у  пациентов с  ОКСбпST, осложнившимся кардио­
17). Нет никаких доказательств дополнительного пре­ генным шоком, приносит вред как и  пациентам

179
Российский кардиологический журнал 2019; 24 (8)

с ИМпST, это было показано в недавно опубликован- Рекомендации по инвазивной оценке


ным исследовании CULPRIT-SHOCK (Culprit Lesion и реваскуляризации при ОКСбпST
Only PCI versus Multivessel PCI in cardiogenic shock) а b
Рекомендации Класс Уровень
(см. Раздел 7.3) [190].
Срочная коронарная ангиография (<2 ч) I C
рекомендуется пациентам с очень высоким риском
6.3.2. КШ ишемии (рис. 4) [197].
Приблизительно 5-10% пациентов с  ОКСбпST Стратегия раннего инвазивного вмешательства I A
нуждаются в  КШ [191], и  они представляют собой (<24 ч) рекомендуется пациентам, по меньшей мере,
сложную подгруппу из-за высоких рисков по сравне- с одним критерием высокого риска (рис. 4) [164,
нию с  пациентами, которым выполняется плановое 174, 176].

КШ [192]. В отсутствие рандомизированных данных Инвазивная стратегия (<72 ч после первого I A


проявления) показана пациентам, по меньшей мере,
оптимальные сроки для проведения неэкстренных с одним критерием промежуточного риска (рис. 4)
КШ пациентам с  ОКСбпST должны определяться или рецидивирующими симптомами [170, 171].
индивидуально. Риск ишемических событий, веро- Выбор стратегии реваскуляризации (ad hoc I B
ятно, связанных с  субоптимальной антитромбоци- ЧКВ/многососудистое ЧКВ/КШ), рекомендуется
тарной терапией в  предоперационном периоде базировать на оценке клиники заболевания,
составляет <0,1%, в то время как риски периопераци- сопутствующей патологии, анатомической тяжести
поражения (например, SYNTAX), и проводить
онного кровотечения, связанного с  ингибиторами с
в соответствии с принципами лечения СИБС [194].
тромбоцитов >10% [93]. Пациентам с  продолжаю- При кардиогенном шоке рутинная реваскуляризация III B
щейся ишемией или гемодинамической нестабиль- поражений не инфаркт-связанных артерий
ностью и показаниями для проведения КШ не сле- не рекомендуется [190].
дует откладывать проведение экстренной опера- а b
Примечание:   — класс рекомендаций,   — уровень доказательности,   —
с

ции вследствие воздействия антитромбоцитарной может применяться у больных с ОКСбпST.


терапии. Сокращения: КШ  — коронарное шунтирование, СИБС  — стабильная
ишемическая болезнь сердца, ЧКВ — чрескожное коронарное вмешательство,
6.3.3. ЧКВ и КШ SYNTAX — Synergy Between Percutaneous Coronary Intervention with TAXUS and
Cardiac Surgery.
Рандомизированное сравнение ЧКВ и  КШ
у  больных ОКСбпST не  проводилось. Имеющиеся
в  настоящее время доказательства косвенно указы- 6.4. Пробелы в доказательности
вают на  то, что критерии, применяемые к  пациен- Нет специальных проспективных исследований,
там со СИБС для выбора метода реваскуляризации, посвященных исследованию стратегии реваскуляри-
должны применяться и  для стабилизированных зации у  пациентов с  многососудистым поражением
пациентов с  ОКСбпST [100, 121, 150, 194]. Анализ и ОКСбпST. Таким образом, текущие рекомендации
последних данных по  отдельным пациентам по  выбору целевого стеноза, подлежащего лечению,
из  исследований BEST, PRECOMBAT и  SYNTAX и  выбору метода лечения (ЧКВ или КШ) основаны
объединили исходы после КШ с  исходами после на аналогичных результатах, полученных у пациентов
ЧКВ у  1246 пациентов со  стабилизированным со СИБС или ИМпST.
ОКСбпST и многососудистым поражением или сте-
нозом ствола [194]. 5-летняя частота наступления 7. Реваскуляризация у пациентов с инфарктом
первичной конечной точки — совокупность смерти, миокарда с подъемом ST
ИМ или инсульта  — была значительно ниже после Руководство ЕОК 2017 года по  лечению ИМпST
КШ, чем после ЧКВ (13,4 vs. 18%, P=0,036). Резуль- рассматривает вопросы по  реваскуляризации мио-
таты этого метаанализа соответствовали основными карда у пациентов с ИМпST. После анализа послед-
выводам, включенным в  него исследований, таким ней литературы настоящая Рабочая группа одобряет
образом подтверждая, что принципы лечения СИБС большинство рекомендаций этого руководства [198].
должны применяться к  стабилизированным паци-
ентам с ОКСбпST. 7.1. Задержки реперфузии
В сложных случаях рекомендуется обсуждение Задержка в  своевременном проведении реперфу-
Кардиокомандой и  использование шкалы SYNTAX зионной терапии является ключевой проблемой
[195], учитывая ее высокие предсказательные воз- в  лечении ИМ. Подробные рекомендации, сроки,
можности в  отношении рисков смерти, ИМ и  рева­ организация и  принципы оказания догоспитальной
скуляризации у  пациентов с  ОКСбпST и  много­ - помощи даны в  последних Рекомендациях ЕОК
сосудис­тым поражением, направленных на  ЧКВ. по  лечению ИМпST (рис. 5) [198]. Недавний анализ
У  пациентов с  многососудистым поражением и  СД 12675 пациентов c ИМпST в  исследовании FITT-
последние данные свидетельствуют о большей пользе STEMI (Feedback Intervention and Treatment Times in
КШ, чем ЧКВ [196]. ST-Elevation Myocardial Infarction) подчеркивает

180
КЛИНИЧЕСКИЕ
ПЕРЕДОВАЯ
РЕКОМЕНДАЦИИ
СТАТЬЯ

Общее время ишемии


Задержка Задержка Задержка по вине системы
по вине СМП
пациента
Первый медицинский контакт: СМП

Первичное
<90’
<10’ ≤120 мин Реперфузия
ЧКВ (открытое ИСА)
Диагноз
ИМпST Время
до ЧКВ?
<10’
<10’ >120 мин Тромболизис Реперфузия
(болюс тромболитика)a

Первый медицинский контакт:


не ЧКВ-центр

<10’ Первичное <60’ Реперфузия


ЧКВ (открытое ИСА)
Первый медицинский контакт: Диагноз
ЧКВ-центр ИМпST
Задержка
по вине пациента Задержка по вине системы

Общее время ишемии

Рис. 5. Варианты транспортировки пациента, время ишемии и блок-схема выбора стратегии реперфузии.
Примечания: рекомендуемым вариантом транспортировки пациента является его своевременное обращение в СМП (звонок по телефону в службу экстренной
помощи “112” или аналогичный номер в  зависимости от  региона). Когда диагноз ИМпST поставлен на  догоспитальном этапе бригадой СМП или не  в  ЧКВ-
центре, решение о выборе стратегии реперфузии основано на расчетном времени с момента постановки диагноза ИМпST до проведения ЧКВ (открытие ИСА).
Системная временная задержка начинается с момента обращения пациента в СМП, несмотря на то что ПМК состоится только тогда, когда приедет бригада СМП
, а
(табл. 4).  — обозначает минуты,  — пациенты с тромболизисом должны транспортироваться в ЧКВ-центр сразу после начала терапии.
Сокращения: СМП  — скорая медицинская помощь, ИМпST  — инфаркт миокарда с  подъемом сегмента ST, ЧКВ  — чрескожное коронарное вмешательство,
ИСА — инфаркт-связанная артерия.

сильное влияние времени задержки на  смертность, ших ЧКВ за каждые 10 мин задержки в период 60-180
особенно у пациентов с ИМпST, осложненным кар- мин от  первого контакта с  медицинским работни-
диогенным шоком или внебольничной остановкой ком). Таким образом, пациенты с ИМпST из группы
сердца [199]. При шоке без внебольничной остановки риска — с кардиогенным шоком или внебольничной
сердца каждые 10 мин задержки из промежутка 60-180 остановкой сердца  — это те, кто больше всего выи­
мин от первого контакта с медицинским работником грывает от ускорения пути до операционной.
приводят к  дополнительным 3,3  смертельным исхо-
дам на  каждые 100 пациентов, прошедших ЧКВ, 7.2. Выбор стратегии реперфузии
и  при внебольничной остановке сердца без кардио- Первичное ЧКВ, определяемое как чрескожное
генного шока — к 1,3 дополнительным смертельным катетерное вмешательство при ИМпST без предыду-
исходам. У стабильных пациентов с ИМпST задержки щего фибринолиза  — предпочтительная стратегия
по  времени были существенно менее значимы (0,3 реперфузии. Оно заменило фибринолиз в  лечении
дополнительные смерти на  100 пациентов прошед- пациентов с  ИМпST при условии своевременного

181
Российский кардиологический журнал 2019; 24 (8)

выполнения в  большом стационаре с  опытными ство полной реваскуляризации над реваскуляриза-


хирургами и рентгеноперационной, работающей 24/7 цией только ИСА, отмеченное в Compare-Acute, было
[198, 200, 201]. В случае, когда первичное ЧКВ нельзя результатом малого количества незапланированных
выполнить своевременно, фибринолиз должен быть повторных вмешательств, в  то  время как случаи
сделан как можно быстрее. Если первый контакт смерти и  рецидивов ИМ были схожи в  двух группах
с  медицинским работником произошел вне боль- [214].
ницы, фибринолиз должен быть выполнен до посту- Большинство исследовании поддерживают кон-
пления в  больницу (например, в  машине скорой цепцию полной реваскуляризации либо во  время
помощи) (рис. 5) [202-206]. За этим следует транспор- первоначальной госпитализации с  ИМпST, либо
тировка пациента в  стационар с  возможностью поэтапно [215]. При этом остается неизвестным,
выполнения ЧКВ, где всем пациентам проводится как определить наличие поражений, требующих
рутинная ангиография, это должно быть выполнено реваскуляризации помимо ИСА, и должна ли пол-
без задержки для “спасительного” ЧКВ в случае неу- ная реваскуляризация быть одномоментной или
спешного фибринолиза или в  течение 2-24 ч после поэтапной. Кроме того, отсутствуют доказатель-
введения болюса [198]. Экстренное КШ может быть ства оптимальных сроков проведения поэтапных
показано в  некоторых случаях пациентам, которым процедур, в  большинстве исследований поэтапная
невозможно выполнить ЧКВ. реваскуляризация была осуществлена в  первую
госпитализацию. В  настоящее время одноэтапное
7.3. Первичное чрескожное коронарное ЧКВ по поводу ИМпST при многососудистом пора-
вмешательство жении без кардиогенного шока рекомендуется
Ключевые моменты проведения и  оптимизации пациентам при наличии множественных, критиче-
первичного ЧКВ приводятся ниже. ских стенозов или очень нестабильных поражений
Артерию, которая является причиной инфаркта (ангиографические признаки возможных тромбов
(инфаркт-связанная артерия, ИСА), следует сис- или разрыва бляшки), и при наличии стойкой ише-
темно стентировать во  время первоначального вме- мии после ЧКВ в бассейне ИСА.
шательства. Пациенты с  множественным пораже- У пациентов с  многососудистым поражением
нием в сосудах, отдаленных от ИСА, имеют неблаго- и  ОИМ, осложненным кардиогенным шоком,
приятный прогноз после первичного ЧКВ [207]. недавно опубликованное исследование CULPRIT-
Этапное ЧКВ у  гемодинамически стабильных паци- SHOCK показало, что стратегия ЧКВ только ИСА
ентов с многососудистым поражением является неза- с  возможной поэтапной реваскуляризацией имеет
висимым предиктором выживания, и  наиболее более низкие 30-дневные комбинированные риски
частые ишемические события были зарегистриро- смертности от  всех причин или тяжелой почечной
ваны при прямой реваскуляризации миокарда недостаточности по  сравнению с  одномоментным
по  сравнению с  поэтапной у  пациентов с  ИМпST ЧКВ всех повреждений [190]. Это было обуслов-
и  многососудистым поражением коронарного русла лено значительным снижением риска 30-дневной
[208-210]. Четыре больших РКИ PRAMI (Preventive смертности от  всех причин при стратегии ЧКВ
Angioplasty in Acute Myocardial Infarction [211]), только ИСА по сравнению с одномоментным ЧКВ
CvLPRIT (Complete Versus Lesion-Only Primary PCI всех повреждений (43,3 vs. 51,6%; ОР 0,84, 95% ДИ
trial [212]), DANAMI-3-PRIMULTI (The Third DANish 0,72-0,98, P=0,03). Эти выводы необходимо интер-
Study of Optimal Acute Treatment of Patients with ST претировать в  свете низкого процента пересече-
segment Elevation Myocardial Infarction: PRImary PCI ний — 12,5% (43 из 344 пациентов) — между груп-
in MULTIvessel Disease [213]), и  Compare-Acute [214] пами ЧКВ только ИСА и  многососудистым ЧКВ,
последовательно показали преимущество полной основанного на  суждении врачей. Основываясь
реваскуляризации (выполненной одномоментно или на этих выводах, рекомендуется использовать стра-
поэтапно) по сравнению с реваскуляризацией только тегию ЧКВ только ИСА по умолчанию у пациентов
ИСА, у  пациентов с  ИМпST и  многососудистым с кардиогенным шоком. Более подробное обсужде-
поражением (детали см.  в  дополнительных данных). ние стратегии реваскуляризации у пациентов с ИМ,
Недавний метаанализ 10 исследований показал, что осложненным кардиогенным шоком, находится
полная реваскуляризация была связана с  более низ- в дополнительных материалах.
ким риском MACE (RR 0,57,95% ДИ 0,42-0,77) из-за У пациентов с ИМпST СЛП (в частности, нового
более низкого риска срочной реваскуляризации (RR поколения) продемонстрировали лучшую эффектив-
0,44, 95% ДИ 0,30-0,66), без значимых различий ность по сравнению с МС и должны использоваться
в  смертности (RR 0,76, 95% ДИ 0,52-1,12) или ИМ как стратегия по  умолчанию, даже когда прием ДАТ
(RR 0,54, 95% ДИ 0,23-1,27) [215]. Этот метаанализ невозможен дольше 1 мес. [177, 178, 216-218] (см. Раз-
не включал исследование Compare-Acute. Тем не ме- дел 16.1.2). Как обсуждено в  Разделе 16.4, лучевой
нее, как и в более ранних исследованиях, преимуще- доступ предпочтительнее бедренного доступа.

182
КЛИНИЧЕСКИЕ
ПЕРЕДОВАЯ
РЕКОМЕНДАЦИИ
СТАТЬЯ

Отсрочка стентирования при первичном ЧКВ есть доказательства реокклюзии или реинфаркта
была исследована как мера уменьшения микроваску- с рецидивом подъема сегмента ST на ЭКГ, пациент
лярной обструкции и сохранения микроциркулятор- должен немедленно пройти коронарную ангиогра-
ной функции в двух небольших исследованиях с про- фию и  “спасительное” ЧКВ [232]. Пациенты,
тиворечивыми результатами [219, 220]. Совсем поступившие во  временной промежуток между 12
недавно в  исследовании преимуществ отложенного и  48 ч после начала симптомов, даже при отсут­
против обычного стентирования пациентов с ИМпST ствии боли и со стабильной гемодинамикой, могут
DANAMI 3-DEFER (The Third DANish Study of все еще извлечь пользу из  ранней коронарной
Optimal Acute Treatment of Patients with ST-segment ангио­графии и  возможного стентирования [233,
Elevation Myocardial Infarction: DEFERred stent 234]. В  качестве кандидатов для проведения ЧКВ
implantation in connection with primary PCI) у  1215 могут быть также рассмотрены пациенты, посту-
пациентов с  ИМпST не  было выявлено влияния пивших спустя несколько дней после острого
на  первичный клинический исход (комбинирован- начала ИМ, но только при наличии рецидивирую-
ные точки смерти, несмертельного ИМ или реваску- щей стенокардии или документально зафиксиро-
ляризация не  ИСА-повреждений по  причине ише- ванной остаточной ишемии с  доказано жизнеспо-
мии) в течение медианы наблюдения в 42 мес. [221]. собным миокардом большой площади на  неинва-
Рутинное отложенное стентирование было связано зивной визуализации. Рутинное позднее ЧКВ
с  более высоким риском повторной реваскуляриза- окклюзии ИСА после ИМ у стабильных пациентов
циии. Аспирация тромба была предложена в качестве не  имеет дополнительного преимущества перед
дополнения к первичной ЧКВ для дальнейшего улуч- медикаментозной терапией [235].
шения эпикардиальной и миокардиальной реперфу-
зии путем предотвращения дистальной эмболизации 7.5. Пробелы в доказательности
тромботическим материалом и  частицами бляшек Пациенты, которым проводится первичное ЧКВ,
[222]. Два знаковых исследования, которые обладали имеют пользу от полной реваскуляризации, но опти-
адекватной мощностью для определения преиму- мальные сроки вмешательства на  ИСА остаются
ществ рутинной аспирации тромба по  сравнению неясными. Требуются дополнительные исследования
с обычным ЧКВ, не показали никакой пользы в отно- использования ФРК и мРК не ИСА-поражений при
шении клинических исходов в  целом или в  любой экстренном ЧКВ и методов внутрисосудистой визуа-
подгруппе пациентов с  высоким риском тромбозов лизации для улучшения исходов лечения пациентов
[223-226]. В  исследовании TOTAL (Trial of Routine ИМпST. Также требуются исследования улучшенных
Aspiration Thrombectomy with PCI versus PCI Alone in технологий аспирации тромбов и того, как эта страте-
Patients with STEMI) был поднят вопрос о безопасно- гия может изменить исходы пациентов с  высоким
сти аспирации тромба, поскольку была обнаружена риском тромбозов [228].
связь с увеличением риска инсульта [225, 227]. Таким
Первичное ЧКВ для реперфузии миокарда
образом, аспирация тромбов не  является рутинным
при ИМпST: показания и логистика
показанием по  результатам данных исследований.
В  подгруппе с  высоким уровнем тромбозов тенден- Рекомендации
а
Класс
b
Уровень
ция к  снижению сердечно-сосудистой смертности Показатель
и  увеличение частоты инсульта/транзиторной ише- Реперфузионная терапия показана всем пациентам, I A
мической атаки (ТИА) обеспечивают основание для у которых время от появления симптомов
будущих испытаний улучшенных технологий аспира- <12 ч и имеется стойкий подъем сегмента ST
[200, 201, 236].
ции тромбов в подгруппах высокого риска (хотя ста-
При отсутствии подъема сегмента ST первичное I C
тистические тесты не показали значительное взаимо- ЧКВ показано пациентам с продолжающимися
действие подгрупп) [228]. ишемическими симптомами, указывающими
на наличие ИМ и, по крайней мере, одним из
7.4. ЧКВ после тромболизиса и у пациентов следующих критериев:
с поздним диагнозом • гемодинамическая нестабильность или
кардиогенный шок
Преимущества раннего рутинного ЧКВ после • повторяющаяся/продолжающаяся боль
тромболизиса проявлялись в отсутствии повышен- в грудной клетке, рефрактерная
ного риска нежелательных явлений (инсульта или к медикаментозной терапии
серьезных кровотечений). На  основании данных • жизнеугрожающие нарушения ритма сердца
четырех последних исследований, в которых задерж- или остановка сердечной деятельности
• механические осложнения ИМ
ка между началом тромболизиса и  ангиографией • острая сердечная недостаточность
составляла от  2 до  6 ч, рекомендуются временные • повторяющиеся динамические изменения
рамки 2-24 ч после успешного лизиса [206, 229- сегмента ST или зубца Т, особенно преходящая
231]. В случаях неудачного фибринолиза, или если элевация сегмента ST.

183
Российский кардиологический журнал 2019; 24 (8)

В обозначенные сроки первичное ЧКВ более I A 8. Реваскуляризация миокарда у пациентов


целесообразно по сравнению с фибринолизом с сердечной недостаточностью
[200, 201, 237, 238]. 8.1. Хроническая сердечная недостаточность
У пациентов с временем от появления I C 8.1.1. Рекомендации по реваскуляризации миокарда
симптомов >12 ч первичное ЧКВ показано
у пациентов с хронической СН
при наличии продолжающихся симптомов
или признаков, указывающих на ишемию,
Коронарная реваскуляризация превосходит изо-
гемодинамическую нестабильность или лированную медикаментозную терапию в плане улуч-
угрожающие жизни аритмии. шения выживаемости у  пациентов с  СН ишемиче-
Рутинное первичное ЧКВ должно IIa B ского генеза и  рекомендуется в  клинической прак­
рассматриваться у пациентов с временем тике [81, 248]. В  то  же время оптимальная стратегия
от появления симптомов 12-48 ч [233, 234, 239].
реваскуляризации не  определена. Выбор между КШ
Логистика
и  ЧКВ должен осуществляться Кардиокомандой
Рекомендуется, чтобы догоспитальное ведение I B
после тщательной оценки клинического статуса
пациентов с ИМпST было основано на региональных
сетях, предназначенных для своевременного
пациента, коронарной анатомии, ожидаемого объема
эффективного обеспечения реперфузионной реваскуляризации (см. Раздел 5.3.1.3), жизнеспособ-
терапии и для проведения первичного ЧКВ ности миокарда, сопутствующей клапанной патоло-
как можно большему числу пациентов [240, 241]. гии и коморбидности. Вопросы, относящиеся к необ-
Рекомендуется, чтобы во всех отделениях I C ходимости оценки жизнеспособности миокарда
скорой помощи, отделениях неотложной
перед реваскуляризацией, обсуждаются в  Разделе 3.
помощи, отделениях кардиореанимации
и в рентген-операционных имелся протокол
Имеются только данные РКИ STICH, где сравни-
ведения пациентов с ИМпST, предпочтительно вались медикаментозная терапия и  реваскуляриза-
одинаковый в рамках одного географического ция миокарда в  форме КШ [81], где был продемон-
региона. стрирован приемлемый уровень 30-дневной леталь-
Рекомендуется, чтобы медицинские центры I B ности (5,1%) в  когорте пациентов с  систолической
с возможностью проведения ЧКВ обеспечивали
дисфункцией ЛЖ (ФВ ЛЖ <35%) [249]. Дальнейшее
круглосуточный прием и обеспечивали наиболее
быстрое проведение вмешательства [242-244].
наблюдение в  рамках STICH Extension Study
Пациентов рекомендуется переводить в центры I B
(STICHES) подтвердило сохраняющийся значитель-
с возможностью проведения ЧКВ для первичного ный прирост выживаемости в  группе КШ в  сочета-
ЧКВ в обход отделений неотложной помощи нии с медикаментозной терапией в сравнении с изо-
и кардиореанимации, и направлять лированной лекарственной терапией в  течение
непосредственно в рентген-операционную
10-летнего периода [81].
[245-247].
а b
В настоящее время отсутствуют РКИ, сравнива-
Примечание:  — класс рекомендаций,  — уровень доказательности. ющие ЧКВ с консервативной терапией в популяции
Сокращения: ИМ — инфаркт миокарда, ИМпST — инфаркт миокарда с подъё-
больных с СН со сниженной ФВ. Более того, в РКИ,
мом сегмента ST, ЧКВ — чрескожное коронарное вмешательство.
посвященных сравнению КШ с  ЧКВ, тяжелая СН
являлась критерием исключения. В  одном из  реги-
Первичное ЧКВ для реперфузии миокарда
стров, включавшем 4616 больных с  многососудис­
при ИМпST: процедурные аспекты
тым поражением и  тяжелой СН со  сниженной ФВ,
(тактика и техника)
при сравнении ЧКВ (использовались EES) и  КШ
Рекомендации Класс
а b
Уровень с  использованием метода псевдорандомизации
Тактика не  было продемонстрировано существенной раз-
Рутинная реваскуляризация поражений IIa A ницы в выживаемости (средний период наблюдения
не ИСА должна рассматриваться у пациентов составил 2,9 лет) [250]. ЧКВ было ассоциировано
с многососудистым поражением до выписки с  более высоким риском ИМ (особенно в  случае
из стационара [211-214].
неполной реваскуляризации) и  повторного вмеша-
КШ следует рассматривать у пациентов IIa C
тельства, в  то  время как КШ было связано с  более
с продолжающейся ишемией, если не удается
выполнить ЧКВ ИСА.
высоким риском инсульта. В  итоге исследователи
При кардиогенном шоке рутинная реваскуляризация III B
пришли к  выводу, что многососудистое ЧКВ явля-
поражений не ИСА не рекомендуется во время ется хорошим вариантом для пациентов с СН в слу-
первичного ЧКВ [190]. чае, когда возможна полная реваскуляризация. Сис-
Техника тематический обзор исследований, сопоставлявших
Рутинное использование устройств аспирации III A реваскуляризацию с  консервативным подходом
тромба не рекомендуется [223-226, 228]. у  пациентов с  ФВ ЛЖ ≤40%, показал значительное
а b
Примечание:  — класс рекомендаций,  — уровень доказательности. снижение смертности в  группе КШ (ОР 0,66, 95%
Сокращения: КШ  — коронарное шунтирование, ИСА  — инфаркт-связанная ДИ 0,61-0,71, P<0,001) и ЧКВ (ОР 0,73, 95% ДИ 0,62-
артерия, ЧКВ — чрескожное коронарное вмешательство. 0,85, P<0,001), по сравнению с лекарственной тера-

184
КЛИНИЧЕСКИЕ
ПЕРЕДОВАЯ
РЕКОМЕНДАЦИИ
СТАТЬЯ

пией, хотя данные и  ограничены преимущественно  КШ рекомендуется в качестве приоритетной I B


обсервационным характером включенных исследо- стратегии реваскуляризации у пациентов
ваний и  отсутствием информации о  полноте рева­ с многососудистым поражением и приемлемым
скуляризации [248]. хирургическим риском [68, 81, 248, 255].

Недавнее обсервационное исследование изучило  У пациентов с одно- или двухсосудистым IIa C
поражением ЧКВ должно быть рассмотрено
исходы ЧКВ и КШ в популяции 1738 пациентов с СД в качестве альтернативы КШ, если может быть
с использованием метода псевдорандомизации [251]. достигнута полная реваскуляризация.
Как и  в  случае с  отсутствием дисфункции ЛЖ, КШ  У пациентов с трехсосудистым поражением IIa C
в  сравнении с  ЧКВ ассоциировалось с  меньших возможность ЧКВ должна быть рассмотрена
риском MACE и значительным снижением смертно- после комплексной оценки лечащими врачами
сти. Кривые событий расходились в течение первого коронарной анатомии пациента, ожидаемой
полноты реваскуляризации, наличия СД
года, а разница сохранялась в течение 12 лет. и коморбидного статуса.
ЧКВ может рассматриваться в  качестве лечения Резекция аневризмы ЛЖ в ходе КШ должна IIa C
у пожилых пациентов без СД, у которых может быть рассматриваться у пациентов с III/IV
достигнута полная реваскуляризация, тогда как КШ функциональным классом по NYHA, большом
предпочтительна у более молодых пациентов с более размере аневризмы ЛЖ, образованием больших
распространенным коронарным поражением или тромбов и в случаях, когда аневризма служит
источником жизнеугрожающих аритмий.
при наличии у них СД. У пациентов с СД и умерен-
Хирургическая реконструкция ЛЖ во время КШ IIb B
ной или тяжелой систолической дисфункцией ЛЖ может быть выполнена у отдельных пациентов
(ФВ ЛЖ <50%) КШ ассоциируется с  лучшей долго­ в центрах, имеющих опыт подобных вмешательств
срочной выживаемостью и  снижением частоты [252-254, 256, 257].
MACCE [250, 251]. а b
Примечание:  — класс рекомендаций,  — уровень доказательности.
Сокращения: КШ  — коронарное шунтирование, ЛЖ  — левый желудочек,
8.1.2. Реконструкция ЛЖ и резекция аневризмы СД — сахарный диабет, СН — сердечная недостаточность, ЧКВ — чрескожное
Целью хирургической реконструкции (ХР) ЛЖ коронарное вмешательство, NYHA — New York Heart Association.
является восстановление физиологического объема
и  эллиптической формы ЛЖ с  помощью резекции 8.2. Острая СН и кардиогенный шок
рубцовых тканей и  достижения рассчитанного раз- Острая ишемия миокарда, развивающаяся при
мера стенки ЛЖ. Резекция аневризмы призвана уда- ОИМ, лежит в основе патогенеза острой СН у боль-
лить фиброзные ткани рубца в  тех случаях, когда шинства пациентов с кардиогенным шоком, подвер-
имеет место выраженная дилатация ЛЖ, формирова- гающимся ЧКВ. Механические осложнения, такие
ние тромбов, или когда ткань рубца является источ- как разрыв папиллярных мышц с  тяжелой митраль-
ником жизнеугрожающих желудочковых аритмий. ной регургитацией (МР), дефект межжелудочковой
В РКИ STICH не  было обнаружено разницы перегородки или разрыв свободной стенки желу-
в первичных исходах (общая смертность или госпита- дочка, являются дополнительными причинами
лизация, связанная с  кардиологической патологией) острой СН.
среди пациентов, случайно распределенных в группы
КШ и КШ с ХР ЛЖ [252]. В то же время анализ под- 8.2.1. Реваскуляризация
группы пациентов с  менее выраженной дилатацией В SHOCK (Should We Emergently Revascularize
ЛЖ и  более высокой ФВ ЛЖ продемонстрировал Occluded Coronaries for Cardiogenic Shock) экстренная
пользу ХР [253]. В РКИ STICH индекс конечного диа- реваскуляризация с помощью ЧКВ или КШ у паци-
2
столического объема <70 мл/м после КШ с  ХР ЛЖ ентов с кардиогенным шоком, осложнившим острый
ассоциировался с лучшей выживаемостью по сравне- ИМ, улучшала выживаемость в  отдаленном периоде
нию с  изолированным КШ [252, 254]. В  опытных в  сравнении с  начальной интенсивной медикамен-
центрах ХР может выполняться в ходе КШ, если сим- тозной терапией. Смертность от всех причин в тече-
птомы СН превалируют над стенокардией и имеются ние 6 мес. была значительно ниже в группе реваску-
рубец и умеренное ремоделирование ЛЖ. ляризации по сравнению с группой медикаментозной
терапии (50,3% vs. 63,1%, RR 0,80, 95% ДИ 0,65-0,98,
Рекомендации по реваскуляризации у пациентов P=0,03) [258].
с хронической СН и систолической дисфункцией ЛЖ Стратегия реваскуляризации пациентов с кардио-
(ФВ ЛЖ ≤35%) генным шоком и  многососудистым поражением
а b обсуждается в Разделе 7.
Рекомендации Класс Уровень
Пациентам с тяжелой систолической дисфункцией I B
Субанализ данных SHOCK, сравнивший пациен-
и поражением коронарных артерий, тов, подвергшихся КШ или ЧКВ, показал схожую
подходящим для вмешательства, рекомендуется выживаемость в  обоих подгруппах [259]. В  группе
реваскуляризация миокарда [81, 250]. КШ чаще встречались пациенты с  СД (48,9% vs.

185
Российский кардиологический журнал 2019; 24 (8)

Пациент с кардиогенным шоком

• Лекарственная терапия
• Инотропная поддержка
• Респираторная поддержка
• Реперфузия
• Реваскуляризация
• Коррекция механических оcложнений

Пациент нестабилен Пациент стабилен

Кратковременная механическая
Отлучение
поддержка кровообращения

Восстановление функции сердца Функция сердца не восстановлена Восстановление функции сердца

Определение неврологической/конечного
Отлучение Стандартная терапия
органа функции

Необратимый неврологический дефицит Благоприятный неврологический исход

Продленная механическая поддержка


Отлучение кровообращения/мост
к трансплантации сердца

Рис. 6. Алгоритм ведения пациентов с кардиогенным шоком.

26,9%; Р=0,02), трехсосудистым поражением (80,4% сердечный выброс, коронарную и церебральную пер-
vs. 60,3%; Р=0,03), и поражением ствола ЛКА (41,3% фузию, уменьшающие нагрузку на  ЛЖ. В  IABP-
vs. 13,0%; Р=0,001). Данные этого нерандомизиро- SHOCK II (Intraaortic Balloon Pump in Cardiogenic
ванного сравнения подразумевают, что выполнение Shock II), включавшем 600 пациентов с  кардиоген-
КШ должно рассматриваться у  пациентов с  кардио- ным шоком, осложнившим ИМ, применение ВАБК
генным шоком, которые имеют подходящую анато- не снижало 30-дневную летальность и не продемон-
мию, особенно когда успешное ЧКВ невозможно. стрировало пользы в долгосрочной перспективе [260,
261]. Недавний Кохрейновский систематический
8.2.2. Механическая поддержка кровообращения обзор 7 исследований (790 пациентов) показал, что,
В настоящее время для кратковременной поддерж- несмотря на  некоторое улучшение определенных
ки кровообращения используются: внутриаорталь- параметров гемодинамики, ВАБК не  дает преиму-
ная баллонная контрапульсация (ВАБК), экстракор- ществ в  выживании [262]. Таким образом, рутинное
поральная мембранная оксигенация (ЭКМО) и чрес­ использование ВАБК при кардиогенном шоке,
кожные вспомогательные устройства поддержки осложнившим ИМ, не  может быть рекомендовано.
левого желудочка (чВУЛЖ). Применение кратковре-
менной механической поддержки кровообращения 8.2.2.2. Экстракорпоральная мембранная оксигенация
может рассматриваться при рефрактерном кардиоген- Вено-артериальная ЭКМО (ВА-ЭКМО), также
ном шоке в зависимости от возраста пациента, комор- известная как экстракорпоральная поддержка жизни
бидного фона, неврологического статуса, а также пер- (ECLS), в  ее нынешней форме представляет собой
спективного прогноза выживания и  качества жизни. модифицированное экстракорпоральное кровообра-
щение c сердечно-легочным шунтом. ЭКМО произ-
8.2.2.1. Внутриаортальная баллонная контрпульсация водит декомпрессию венозной системы, увеличивает
ВАБК  — это недорогие, просто имплантируемые коронарную, церебральную и  периферическую пер-
и  удаляемые устройства, умеренно увеличивающие фузию, также обеспечивает дополнительную оксиге-

186
КЛИНИЧЕСКИЕ
ПЕРЕДОВАЯ
РЕКОМЕНДАЦИИ
СТАТЬЯ

нацию крови. В  случае использования чрескожной ного кровообращения (ВУЛЖ) у  пациентов с  ИМ


техники имплантации ЭКМО не  разгружает ЛЖ и  кардиогенным шоком ограничены. В  мультицент-
и  увеличивает постнагрузку. Данные имеющихся ровом регистре было показано, что, несмотря на  то
обсервационных исследований демонстрируют луч- что перед имплантацией устройства вспомогатель-
шую выживаемость пациентов с  остановкой крово­ ного кровообращения состояние больных с ИМ было
обращения при использовании ЭКМО [263]. более тяжелым, в целом исходы соответствовали дру-
В  сравнении с  ВАБК ЭКМО обеспечивает лучшую гим популяциям больных с ВУЛЖ [268].
поддержку кровообращения [264, 265]. Более того, Предлагаемый алгоритм ведения пациентов с кар-
в  метаанализе обсервационных исследований паци- диогенным шоком представлен на рисунке 6.
ентов с кардиогенным шоком после ИМ было проде-
монстрировано 33-процентное улучшение 30-днев- 8.3. Пробелы в доказательности
ной выживаемости в  сравнении с  ВАБК (95%, ДИ Пока что нет РКИ, сравнивающих ЧКВ и  КШ
14-52%, P<0,001, необходимое количество для лече- у  пациентов с  СН. Доказательств эффективности
ния (NNT) 13) [263]. Однако небольшое количество устройств механической поддержки кровообращения
пациентов, участвовавших в  анализе, и  отсутствие по сравнению со стандартной терапией пока недоста-
рандомизации при распределении являются серьез- точно.
ными ограничениями в трактовке полученных резуль-
татов. Рекомендации по лечению пациентов
с кардиогенным шоком
8.2.2.3. Чрескожные вспомогательные устройства поддержки а b
Рекомендации Класс Уровень
левого желудочка
Экстренная коронарная ангиография I B
В настоящее время наибольший клинический рекомендована всем пациентам с острой СН или
опыт накоплен в  отношении двух типов устройств кардиогенным шоком вследствие ОКС [258, 269].
чВУЛЖ: 1)  трансаортального микроаксиального на- Экстренное ЧКВ рекомендовано пациентам I B
соса (Impella), который непосредственно разгружает с кардиогенным шоком вследствие ОКС с или
ЛЖ, обеспечивая поток крови 2,5-5 л/мин, и  2) без подъема ST, вне зависимости от времени
транссептального центрифужного вспомогательного начала симптомов, если анатомия коронарного
русла позволяет выполнить вмешательство [258].
устройства (TandemHeart), которое разгружает ЛЖ
Экстренное КШ рекомендовано пациентам I B
через канюлю, введенную в левое предсердие посред- с кардиогенным шоком, если анатомия коронарного
ством транссептальной пункции. русла не позволяет выполнить ЧКВ [258].
Последний метаанализ использования чВУЛЖ В случае нестабильной гемодинамики экстренная I C
при кардиогенном шоке, включивший 4 РКИ, в кото- хирургическая или транскатетерная пластика
рых сравнивались эффективность и  безопасность механических осложнений ОКС рекомендована,
ВАБК и  чрескожных вспомогательных устройств, при решении Кардиокомандой.

несмотря на  преимущество последних в  отношении У некоторых пациентов с ОКС возможно IIb C
использование кратковременной механической
действия на  артериальное давление и  перифериче- поддержки кровообращения, в зависимости
скую перфузию, оцениваемую по  уровню лактата, от возраста пациента, сопутствующих заболеваний,
продемонстрировал схожий уровень краткосрочной неврологических функций и долгосрочного прогноза
летальности при применении обоих типов устройств относительно качества и продолжительности жизни.
[266]. Во  всех исследованиях был отмечен более Рутинное использование ВАБК у пациентов III B
высокий уровень кровотечения из  мест сосудистого с кардиогенным шоком вследствие ОКС
не рекомендуется [260-262].
доступа и  ишемии конечностей при использовании
а b
чреcкожных вспомогательных устройств. Схожие Примечание:  — класс рекомендаций,  — уровень доказательности.

результаты были продемонстрированы в  исследова- Сокращения: КШ  — коронарное шунтирование, ВАБК  — внутриаортальная
баллонная контропульсация, ОКС  — острый коронарный синдром, СН  —
ниях у  пациентов с  ЧКВ высокого риска и  снижен- сердечная недостаточность, ЧКВ — чрескожное вмешательство,
ной функцией ЛЖ. Частота серьезных нежелательных
явлений в  течение 30 дней не  отличалась в  группах
чВУЛЖ и ВАБК [267]. Таким образом, доказательная 9. Реваскуляризация у пациентов с сахарным
база в  отношении чВУЛЖ недостаточна для того, диабетом
чтобы рекомендовать их клиническое использование Пациенты с  СД имеют более высокую распро-
при кардиогенном шоке. страненность ИБС, которая часто манифестирует
раньше и  дает худший прогноз по  сравнению
8.2.2.4. Хирургически имплантируемые устройства с  пациентами без СД [270]. У  тех пациентов с  СД,
вспомогательного кровообращения кто перенес ИМ, прогноз хуже, особенно при необ-
В настоящее время данные о  применении хирур- ходимости терапии инсулином, также наличие СД
гически имплантируемых устройств вспомогатель- увеличивает риск любого сердечно-сосудистого

187
Российский кардиологический журнал 2019; 24 (8)

события [271]. СД присутствует у  25-30% пациен- и  18,7% пациентов в  группе КШ (абсолютная раз-
тов, поступивших с ОКС, и у 40% пациентов, кото- ница 7,9%, 95% ДИ 3,3-12,5%, P=0,005). Случаи
рым выполняется КШ [272]. смерти (16,3% в  группе ЧКВ и  10,9% в  группе КШ;
Анатомические особенности картины ИБС абсолютная разница 5,4%, 95% ДИ 1,5-9,2%,
у пациентов с СД четко выражены и влияют на про- P=0,049) и ИМ (13,9% в группе ЧКВ и 6,0% в группе
гноз и  ответ на  реваскуляризацию. Ангиографиче- КШ, P<0,001) были выше в группе ЧКВ, но частота
ские исследования показали, что у  пациентов с  СД инсульта была ниже (2,4 vs. 5,2%; Р=0,03). В иссле-
более вероятно наличие стеноза ствола ЛКА и много- довании FREEDOM в течение 5 лет пациенты с СД,
сосудистого поражения коронарного русла, с  более получающие инсулин, имели более высокую частоту
диффузным поражением мелких ветвей [273]. Кроме возникновения неблагоприятных клинических
того, пациенты с СД имеют большую атеросклероти- событий, но  не было выявлено значимой взаимо­
ческую нагрузку и  повышенное количество богатых связи лечения и потребности в инсулине в отноше-
липидами бляшек с вероятностью разрыва [274, 275]. нии первичной конечной точки (Рвзаимодействие=0,40),
В то время как у пациентов с нестабильной стенокар- даже после коррекции по  шкале SYNTAX: NNT
дией больше бляшек с надрывами интимы и интрако- с КШ vs. ЧКВ для предотвращения одного события
ронарных тромбов [276]. Пациенты с  СД, проходя- было 12,7 для инсулинзависимых пациентов и  13,2
щие реваскуляризацию с  помощью КШ или ЧКВ, инсулиннезависимых [279].
подвергаются большему риску повреждения почек, Американское исследование VACARDS (Veterans
чем пациенты без СД. Affairs Coronary Artery Revascularization in Diabetes
Study) сравнивало КШ с  ЧКВ у  пациентов с  СД
9.1. Доказательства необходимости и  многососудистым поражением [154]. Только 198
реваскуляризации миокарда пациентов с  СД было рандомизировано в  связи
У пациентов с СД показания к реваскуляризации с  досрочным завершением исследования. Комби-
миокарда такие  же, как и  у  пациентов без него (см. нированный уровень риска смерти или несмер-
Разделы 5, 6 и  7). Метаанализ девяти РКИ с  9904 тельного ИМ составил 18,4% для группы КШ
пациентами с ОКС не обнаружил связи между диабе- и  25,3% для группы ЧКВ (ОР 0,89, 95% ДИ 0,47-
тическим статусом и пользой от инвазивного лечения 1,71, P<0,05) [154].
и  реваскуляризации [277]. Тем не  менее снижение В исследовании CARDia (Coronary Artery Revas-
абсолютного риска было более выражено у  пациен- cularization in Diabetes) 510 пациентов с СД и много-
тов с  СД, чем у  пациентов без него. В  соответствии сосудистым поражением или сложным однососу­
с  аналогичными данными для пациентов без СД дис­тым поражением были случайным образом рас-
неблагоприятный прогноз неполной реваскуляриза- пределены либо в  группу КШ, либо в  группу ЧКВ
ции у пациентов с СД был продемонстрирован в РКИ с использованием СЛП и МС и рутинным использо-
BARI-2D (Bypass Angioplasty Revascularization Investi­ ванием абциксимаба [156]. Хотя и не было выявлено
gation 2 Diabetes) [278]. различий между ЧКВ и  КШ относительно первич-
Данные рандомизированных исследований о  ре- ной конечной точки исследования  — смерть или
васкуляризации пациентов с СД обобщены в допол- несмертельный ИМ/инсульт в  течение первого
нительной таблице 5. года  — но  данное исследование не  имеет достаточ-
ной силы для обнаружения подобных различий.
9.2. Тип реваскуляризации миокарда Однако было замечено, что повторная реваскуляри-
Выбор оптимальной стратегии реваскуляризации зация была более вероятна в группе пациентов ЧКВ
миокарда у  пациентов с  СД и  многососудистым (P<0,001) [156].
поражением коронарного русла требует особого В подгруппе из 452 пациентов с СД и многососу-
внимания. дистым поражением, которые участвовали в  иссле-
Рекомендации приводятся в Разделе 5. довании SYNTAX, не было выявлено различий отно-
сительно конечной точки (смерть от  любой при-
9.2.1. Рандомизированные клинические испытания чины, ИМ, инсульт) через 5 лет мониторинга [155].
Исследование FREEDOM сравнило плановую Однако необходимость повторной реваскуляриза-
реваскуляризацию с  помощью КШ или ЧКВ ции (ОР 2,01, 95% ДИ 1,04-3,88, P<0,001) была зна-
с  использованием СЛП первого поколения (94%) чительно более частой у  пациентов с  СД, подверг-
у  1900 пациентов с  СД (6% обследованной популя- шимся ЧКВ, чем у тех, кому было сделано КШ [155,
ции) с  многососудистым поражением коронарного 275]. Показатели повторной реваскуляризации
русла, но  без стеноза ствола ЛКА [150]. Первичная после ЧКВ по  сравнению с  КШ у  пациентов с  СД
конечная точка в  виде смерти от  любой причины, были более высокими в группах с низкими (≤22 бал-
несмертельного ИМ или инсульта в  течение 5 лет лов) (38,5 vs. 18,5%, соответственно, P=0,014) и про-
была достигнута в  26,6% пациентов в  группе ЧКВ, межуточными (23-33 балла) (27 vs. 13,4%, соответ­

188
КЛИНИЧЕСКИЕ
ПЕРЕДОВАЯ
РЕКОМЕНДАЦИИ
СТАТЬЯ

ственно, P=0,049) баллами по шкале SYNTAX. Даль- В совместном анализе индивидуальных данных
нейший анализ на  предмет зависимости исходов 11518 пациентов с  многососудистым поражением
от  типа терапии СД показал, что частота MACCE коронарного русла или стенозом ствола ЛКА, ран-
после ЧКВ была одинаково высокой у  пациентов домизированных по  КШ или ЧКВ со  стентирова-
на  пероральной терапии (ЧКВ и  КШ 40,4 26,4%, нием, смертность от всех причин значительно отли-
Р=0,022) и на терапии инсулином (ЧКВ 56,2 vs. КШ чалась в группе КШ (9,2%) и ЧКВ (11,2%) (P=0,0038),
32,6%, P=0,002). Самая высокая частота смертей что было очевидно в случае наличия у пациентов СД
отмечалась в  группе пациентов после ЧКВ с  инсу- (10,7 vs. 15,7%, соответственно; Р=0,0001), но  не
линзависимым СД (ЧКВ 18,8 vs. КШ 7,1%, Р=0,023). в случае его отсутствия (8,4 и 8,7%, соответственно;
В исследовании SYNTAX диабет не  был опреде- P=0,81) (Рвзаимодействие=0,0077) [124]. Аналогичные
лен как независимый предиктор результатов, как результаты были получены в  подгруппе из  7040
только оценка по  шкале SYNTAX была введена пациентов с  многососудистым поражением (Рвзаимо-
в многомерную модель [127]. Следовательно, шкала действие
=0,0453), в  то  время как взаимосвязь с  СД
SYNTAX 2 не  включает СД в  качестве одной не  была значительна у  4478 пациентов со  стенозом
из  восьми переменных, влияющих на  выбор пред- ствола ЛКА (Рвзаимодействие=0,13).
почтительного метода реваскуляризации [127]. Про- Недавнее популяционное исследование подтвер-
тиворечивые данные были отмечены при анализе дило преимущество КШ по  сравнению с  ЧКВ
6081 пациентов после стентирования (75% СЛП по поводу ОКС у больных СД [196]. Таким образом,
нового поколения), стратифицированными в  соот- общее текущее представление продолжает отдавать
ветствии с  наличием СД и  баллами по  шкале предпочтение КШ в качестве метода реваскуляриза-
SYNTAX [157]. После регрессионного анализа выяс- ции для пациентов с СД и многососудистым пораже-
нилось, что баллы по шкале SYNTAX и наличие СД нием коронарного русла. Когда у  пациентов есть
были связаны с MACE (P<0,001 и P=0,0028, соответ- сопутствующие заболевания, увеличивающие опера-
ственно). Через 2 года пациенты с  СД имели более ционные риски, решение о выборе метода реваскуля-
высокую частоту MACE (ОР 1,25, 95% ДИ 1,03-1,53, ризации принимается с  использованием междисци-
P=0,026) и реваскуляризаций, и аналогичные пока- плинарной индивидуализированной оценки риска.
затели смертности и ИМ [157].
В исследовании BEST пациенты с СД после ЧКВ 9.3. Реваскуляризация с использованием ЧКВ
имели более высокую частоту наступления первич- По причинам, рассмотренным выше, ЧКВ у паци-
ной конечной точки (смерти, ИМ или реваскуляриза- ентов с СД зачастую является более сложной проце-
ции) по  сравнению с  КШ (EES: n=177; КШ: n=186) дурой по  сравнению с  таковой у  пациентов без СД.
(19,2 vs. 9,1%, P=0,007) (см. Раздел 5) [105]. Тем не менее, независимо от диабетического ста-
туса, при вмешательстве следует применять те  же
9.2.2. Метаанализ КШ и ЧКВ у пациентов с СД принципы, описанные в  Разделе 16. Использование
Метаанализ ограничивается четырьмя РКИ, СЛП нового поколения является стратегией по умол-
исследовавшими 3052 пациента с  целью сравнения чанию.
ЧКВ с  использованием СЛП раннего поколения
и КШ у пациентов с СД и многососудистым пораже- 9.4. Антитромботическая фармакотерапия
нием коронарного русла. Был установлен более В контексте современных понятий об использова-
высокий риск смерти или ИМ при реваскуляриза- нии оральных ингибиторов P2Y12, нет никаких указа-
ции с использованием СЛП раннего поколения (RR ний на  различия в  антитромбоцитарной терапии
1,51, 95% ДИ 1,09-2,10; Р<0,01), но  более низкий у пациентов, проходящих реваскуляризацию, в зави-
риск инсульта (2,3 и  3,8%; RR 0,59, 95% ДИ 0,39- симости от  наличия или отсутствия СД. Подробное
0,90; P<0,01) [152]. Анализ чувствительности пока- обсуждение см. в Разделе 17.
зал, что это превосходство КШ над ЧКВ с использо-
ванием СЛП раннего поколения в контексте конеч- 9.5. Метформин
ной точки в виде MACCE было наиболее выражено Существует теоретический риск развития лактата-
среди пациентов с  высокими баллами по  шкале цидоза и ухудшения почечной функции у пациентов,
SYNTAX. Сетевой метаанализ показал, что преиму- принимающих метформин, после введения контраст-
щество выживания пациентов с  СД после КШ ного вещества [280]. Таким образом, в  некоторых
по  сравнению с  ЧКВ может быть потеряно при случаях рекомендуется приостановление терапии
использовании EES [151], хотя это не было подтвер- метформином за  48 ч до  ангиографии или ЧКВ, так
ждено в  последующем метаанализе, который также как период полувыведения метформина составляет
включал результаты прямого сравнения между стен- 6,2 ч [280], и возобновление приема спустя 48 ч после
тированием с использованием EES и КШ, что было процедуры. Однако клинический опыт показывает,
сделано в исследовании BEST [153]. что фактический риск лактатацидоза очень мал, и что

189
Российский кардиологический журнал 2019; 24 (8)

в  большинстве случаев бывает достаточно проверки траста (в мл) к  скорости клубочковой фильтрации
функции почек у пациентов на метформине до и пос- (в  мл/мин) превышает 3,7, риск КИН значительно
ле исследования и  приостановления терапии при ее увеличивается [287, 288].
ухудшении [280]. У  пациентов с  почечной недоста- Адекватная гидратация остается основой профи-
точностью прием метформина следует приоста­ - лактики КИН [289-294]. Статины в  высоких дозах,
новить перед процедурой. При постановке диагноза показанные для вторичной профилактики вне зави-
метформин-ассоциированного лактатацидоза (арте- симости от  риска КИН, также могут быть полезны
риальные газы крови: pH <7,35, лактат крови >5 в отношении профилактики КИН [293]. Все осталь-
ммоль/л (45 мг/дл) в  сочетании с  обнаруживаемой ные стратегии профилактики не имеют достаточных
концентрацией метформина в плазме крови) следует доказательств для внесения их в рекомендации [293,
незамедлительно начать гемодиализ. 294]. Подробное обсуждение см.  в  дополнительных
данных.
Рекомендации по ведению пациентов на метформине
а b
10.3. Пробелы в доказательности
Рекомендации Класс Уровень
До сих пор пациенты с  ХБП были исключены
Рекомендуется проверка функции почек I C
у пациентов на метформине до вмешательства
из  РКИ по  реваскуляризации миокарда, следова-
и приостановление терапии метформином тельно, текущие данные основаны лишь на обсерва-
при ухудшении функции почек. ционных исследованиях. В  данный момент прово-
а b
Примечание:  — класс рекомендаций,  — уровень доказательности.
дится РКИ, посвященные оптимальным долгосроч-
ным стратегиям реваскуляризации у  пациентов
со средней и тяжелой степенью стресс-индуцирован-
9.6. Пробелы в доказательности ной ишемии и  тяжелой ХБП (ISCHEMIA-CKD,
После успешной реваскуляризации частота воз- https://clinicaltrials.gov/ct2/show/NCT01985360).
никновения сердечно-сосудистых событий у пациен- Кроме того, необходимы дополнительные рандоми-
тов с  СД остается высокой, независимо от  способа зированные данные и доказательства в пользу опти-
реваскуляризации. Будущие исследования должны мальных стратегий для профилактики КИН.
быть сосредоточены на  определении новых методов
лечения, влияющих на  развитие сосудистых за- Рекомендации по профилактике КИН
болеваний у пациентов из группы высокого риска. а b
Рекомендации Доза Класс Уровень
Пациенты, проходящие коронарографию или МСКТ
10. Реваскуляризация у пациентов Рекомендован скрининг всех пациентов на наличие I C
с хронической болезнью почек КИН.
10.1. Доказательная база для реваскуляризации Рекомендована адекватная гидратация. I C
и рекомендации Пациенты с умеренной и тяжелой ХБП (National Kidney Foundation:
Реваскуляризация миокарда у пациентов с хрони- стадии 3b и 4)
ческой болезнью почек (ХБП), определенной National Рекомендовано I A
Kidney Foundation как 3-я стадия и  выше, рассмот­ использование низко-
рена в  руководстве 2014 ESC/EACTS Guidelines on и изоосмолярного
контрастного вещества
myocardial revascularization. После рассмотрения [284, 286].
более поздней литературы Рабочая группа не  нашла Рекомендуется Объем I B
каких-либо причин для крупного обновления. Недав- минимизировать количество контраста/СКФ
ний post hoc анализ исследования пациентов с  ХБП контрастного вещества
с
<3,7 .
SYNTAX подтверждает принципы направления паци- [287, 288].
ентов на  ЧКВ или КШ [281], в  том виде, в  котором Пациентам, Розувастатин IIa A
они обсуждается в  Разделе 5 настоящего документа. не принимающим статины, 40/20 мг
можно рекомендовать или аторвастатин
предоперационное их 80 мг.
10.2. Профилактика контраст-индуцированной назначение в высоких дозах
нефропатии [293].
Риск контраст-индуцированной нефропатии Пре- и постгидратация 1 мл/кг/ч за 12 ч IIa C
(КИН) зависит от  таких факторов, как наличие физиологическим раствором до и в течение 24 ч
у пациента ХБП, СД, застойной СН, гемодинамиче- рекомендована, если после процедуры
предполагаемая доза (0,5 мл/кг/ч, если
ской нестабильности, уменьшенного объема плазмы, контраста превышает 1000 мл. ФВЛЖ ≤35%
женского пола, старшего возраста, анемии и кровоте- NYHA >2).
чения во время вмешательства, а также от типа и объ- Возможны альтернативы IIb B
ема введенного контрастного вещества [282-288]. стандартным режимам
d
Когда отношение полного объема введенного кон- гидратации [295-297].

190
КЛИНИЧЕСКИЕ
ПЕРЕДОВАЯ
РЕКОМЕНДАЦИИ
СТАТЬЯ

Пациенты с тяжелой ХБП (National Kidney Foundation: стадия 4) 11.2. Первичные показания
Возможно выполнение Скорость IIb B для реваскуляризации миокарда
профилактической процедуры замещения 11.2.1. Пороки аортального клапана
гемофильтрации за 6 ч 1000 мл/ч без Рекомендации для пациентов, проходящих КШ
до сложного ЧКВ [298-300]. негативных потерь,
по  поводу клинически основной проблемы ИБС
гидратация
физиологическим
и  сопутствующего тяжелого АС или регургитации,
раствором должна остаются неизменными по сравнению с Рекоменда-
быть продолжена циями 2014г, которые поддерживают замену аор-
в течение 24 ч тального клапана [305]. Однако в нынешнюю эпоху
после процедуры
активных разработок в  области транскатетерной
ЧКВ.
технологии имплантации клапана решение о замене
Гемодиализ не рекомендован III B
в качестве профилактической
аортального клапана при умеренном стенозе/недо-
меры [300, 301]. статочности должно быть рассмотрено в  каждом
а b c
Примечание:   — класс рекомендаций,   — уровень доказательности,   —
конкретном случае Кардиокомандой. Таких фак-
к  примеру, 370 мл контрастного вещества, введенного пациенту с СКФ 100 торы, как возраст пациента, тип протеза, патогенез

мл/мин, даст коэффициент 3,7, — возможные варианты: инфузия физиологи- стеноза/недостаточности, диаметр аортального
ческого раствора, скорректированная по центральному венозному давлению кольца, прогнозируемый размер имплантируемого
[295], или инфузия фуросемида с соответствующей инфузией физиологиче- клапана, пути доступа при транскатетерной имплан-
ского раствора [296, 297] (подробности в дополнительных данных).
тации аортального клапана (TAVI) и  техническая
Сокращения: ХБП — хроническая болезнь почек, СКФ — скорость клубочко-
вой фильтрации, КИН — контраст-индуцированная нефропатия.
осуществимость процедуры TAVI в  будущем при
прогрессировании болезни, должны быть приняты
во внимание [306].
11. Реваскуляризация у пациентов,
нуждающихся во вмешательстве на клапанах 11.2.2. Пороки митрального клапана
11.1. Первичные показания для вмешательств Пациентам с  сопутствующей тяжелой первичной
на клапанах митральной регургитацией (МР) следует выполнить
Реваскуляризация миокарда у  пациентов, пере- хирургическую коррекцию митрального клапана
несших вмешательства на  клапанах  — транскате- во  время проведения КШ [305]. Также есть консен-
терно или путем открытого хирургического вмеша- сус, основанный на мнениях экспертов, относитель-
тельства  — рассматривается в  Рекомендациях 2014г но коррекции вторичной тяжелой МР во время КШ.
ESC/EACTS Guidelines on myocardial revascularization. Но  существует относительная противоречивость
После рассмотрения последней литературы настоя- экспертных мнений в  отношении рекомендаций
­
щая Рабочая группа одобряет руководящие прин- по  поводу хирургического лечения вторичной уме-
ципы Рекомендаций 2014г и не находит каких-либо ренной МР во время КШ [305, 307]. До публикации
причин для крупного обновления. Эти Рекоменда- двухлетних исходов CTSN (Cardiothoracic Surgical
ции приводятся ниже для удобства цитирования. Trials Network), рандомизированного исследования
Следует отметить, что доказательства инвазивной по лечению умеренной ишемической МР, литература
функциональной оценки коронарной недостаточно- в  этой области была ограничена небольшими одно-
сти (с помощью ФРК или мРК) у пациентов с тяже- центровыми рандомизированными исследованиями,
лым аортальным стенозом (АС) ограничиваются обсервационными исследованиями и  описаниями
несколькими маломасштабными обсервационными отдельных клинических случаев и  не  обеспечивала
исследованиями. Эти исследования подтверждают доказательной базы. Исследование CTSN показало,
целесообразность использования ФРК и мРК в этой что сочетанная хирургическая коррекция митраль-
диагностике [302-304]. Несмотря на это, доступных ного клапана и КШ не оказывает существенного вли-
доказательств недостаточно для рекомендации яния на  двухлетнюю выживаемость, общее количе-
использования инвазивных методов оценки степени ство неблагоприятных событий, а также ремоделиро-
коронарного поражения у пациентов с АС, в частно- вание ЛЖ за этот же период [308, 309]. В то время как
сти при изменении гемодинамики, связанного CTSN и  другие РКИ выявили увеличение сроков
с наличием АС. Поэтому Рабочая группа придержи- пребывания в палате интенсивной терапии и госпи-
вается консенсуса в  отношении того, что для рева­ тализации в  общем, операционной заболеваемости,
скуляризации миокарда на  основе ангиографиче- включая неврологические осложнения и наджелудоч-
ской оценки коронарной недостаточности следует ковые аритмии [308-310]. Поскольку исследование
придерживаться Рекомендаций 2014г  — 2014 ESC/ CTSN использовало очень широкое определение
EACTS Guidelines on myocardial revascularization умеренной МР, включая значения эффективной пло-
2
и 2017г ESC/EACTS Guidelines for the management of щади регургитирующего отверстия (EROA) 0,2  см
valvular heart disease [305]. плюс дополнительные критерии, то  нельзя сделать

191
Российский кардиологический журнал 2019; 24 (8)

никаких твердых заключений относительно пациен- Возможно выполнение операции на митральном IIa C
2
тов с EROA >0,2 см . Данные наблюдений свидетель- клапане сиптоматическим пациентам с тяжелой
2
ствуют о  том, что вторичная МР, EROA >0,2  см вторичной МР и ФВ ЛЖ <30%, но при доказанном
и  объем регургитации >30 мл свидетельствуют о  по- наличии жизнеспособного миокарда и возможностью
хирургической реваскуляризации.
вышенном риске сердечно-сосудистых событий [311,
а b
312]. В  отсутствие специальных РКИ в  этой области Примечание:  — класс рекомендаций,  — уровень доказательности.
решение о  проведении сочетанной хирургической Сокращения: КШ  — коронарное шунтирование, АС  — аортальный стеноз,
МР — митральная регургитация, ФВ ЛЖ — фракция выброса левого желудочка,
коррекции митрального клапана и  КШ у  пациентов
2 ЧКВ  — чрескожное вмешательство, TAVI  — транскатетерная имплантация
с  EROA >0,2  см и  объемом регургитации >30 мл аортального клапана.
должна принимать Кардиокоманда для каждого кон-
кретного пациента. Более подробное обсуждение
этого вопроса см. в дополнительных данных. 12. Сопутствующие заболевания
периферических артерий
11.3. Пробелы в доказательности 12.1. Профилактика инсультов, связанных
У пациентов с сочетанными клапанной болезнью с поражением сонных артерий
сердца и  ИБС возможность эндоваскулярной кор­ и реваскуляризацией миокарда
рекции пороков аортального и  митрального клапа- Ранний риск инсульта после реваскуляризации
нов оказала значительное влияние на принятие реше- миокарда выше при выполнении КШ, чем после ЧКВ
ний в случае пациентов с ИБС в качестве основного [313]. В последнем метаанализе данных пациентов 11
за­болевания и  с  умеренным поражением клапанов. РКИ частота инсульта через 30 дней после обоих
Однако в настоящее время доказательная база по это- видов реваскуляризации не отличалась [313].
му вопросу недостаточна. Необходимость и  сроки Ишемический инсульт после КШ может иметь
проведения ЧКВ у  пациентов, направленных на несколько причин: тромбоэмболия из аорты, ее ветвей
TAVI, также являются малоизученной областью. или сердца; предсердные аритмии; воспалительная
Также ожидаются исследования об отдаленные исхо- протромбогенная среда; более низкие уровни анти-
дах пациентов с  сопутствующей хирургической кор- тромбоцитарной терапии периоперационно; гемоди-
рекцией ишемической МР. намическая нестабильность. Однако наиболее досто-
верным предиктором периоперационного инсульта
Рекомендации по сочетанной коррекции пороков является анамнез инсульта или ТИА. Нет убедитель-
клапанов и реваскуляризации миокарда ных доказательств того, что стеноз сонной артерии
является значимым фактором риска для периопераци-
онного инсульта, за исключением двустороннего тяже-
а b
Рекомендации Класс Уровень
Первичное вмешательство на клапане и сопутствующая лого стеноза бифуркации сонной артерии [314]. Таким
реваскуляризация образом, показания к предоперационному скринингу
КШ рекомендовано пациентам при наличии I C с  помощью дуплекса бифуркации сонной артерии
первичных показаний для операции на аортальном/
митральном клапанах и стенозом коронарных
ограничены [315]. Также нет доказательств того, что
сосудов >70%. профилактическая односторонняя реваскуляризация
Выполнение КШ возможно для пациентов IIa C бессимптомных стенозов сонных артерий у  кандида-
при наличии первичных показаний для операции тов на  КШ уменьшает риск периоперационного
на аортальном/митральном клапанах и стенозом инсульта. Возможно, разумно ограничить профилак-
коронарных сосудов 50-70%. тическую реваскуляризацию сонных артерий пациен-
ЧКВ возможно для пациентов при наличии IIa С тами c высоким риском инсульта в  послеоперацион-
первичных показаний для выполнения TAVI
и стенозом коронарных сосудов >70%
ном периоде, т. е. с тяжелыми двусторонними пораже-
в проксимальных сегментах. ниями или анамнезом инсульта/ТИА [316]. Таким
ЧКВ возможно для пациентов при наличии IIa C образом, вопрос о  показаниях к  реваскуляризации
первичных показаний для выполнения и выборе между эндартерэктомией или стентирования
эндоваскулярного вмешательства на митральном сонной артерии (ССА) у  таких пациентов должен
клапане и стенозом коронарных сосудов >70% решаться мультидисциплинарной командой врачей,
в проксимальных сегментах.
включая невролога.
Первичная реваскуляризация миокарда и сопутствующее
вмешательство на клапане
Рекомендации 2017г по  диагностике и  лечению
Открытая операция по коррекции тяжелого АС I C
заболеваний периферических артерий (2017 Guidelines
показана пациентам, подвергающимся КШ, on the diagnosis and treatment of peripheral arterial
операции на восходящей аорте или другом клапане. diseases in collaboration with the European Society of
Хирургическая коррекция показана пациентам I C Vascular Surgery) охватывают скрининг и  лечение
с тяжелой вторичной МР, которым выполняется КШ заболеваний сонных артерий у пациентов, направля-
при ФВ ЛЖ >30%. емых на КШ, включая скрининг, показания, а также

192
КЛИНИЧЕСКИЕ
ПЕРЕДОВАЯ
РЕКОМЕНДАЦИИ
СТАТЬЯ

сроки и тип реваскуляризации [317]. Эти рекоменда- Неврологически асимптомным пациентам,


ции воспроизводятся здесь. направленным на КШ:
Особенные меры профилактики предлагаются • Реваскуляризация сонных артерий рекомендуется IIb C
при двустороннем стенозе 70-99% или стенозе
для пациентов с  высоким риском периоперацион-
70-99% и контрлатеральной окклюзии.
ного инсульта после КШ, таких как: пожилые паци- • Реваскуляризация сонных артерий рекомендуется IIb C
енты или пациенты с  анамнезом ТИА/инсульта. при стенозе 70-99% при наличии одной
Скрининговая КТ на  наличие атеромы восходящей или более характеристик, которые могут
аорты/дуги аорты была предложена с целью лучшей быть ассоциированы с увеличенным риском
с
ипсилатерального инсульта , с целью уменьшения
оценки, стратификации риска и  формулированию
риска инсульта после вмешательства.
руководств по хирургической стратегии у пациентов • Рутинная реваскуляризация сонных артерий III C
пожилого возраста [318]. Рекомендуется возобнов- у пациентов со стенозом 70-99%
ление приема ацетилсалициловой кислоты (АСК) не рекомендуется.
через 6, максимум 24 ч, после операции, а  также а b
Примечание:   — класс рекомендаций,   — уровень доказательности,   —
c

добавление клопидогрела или тикагрелора пациен- контралатеральная ТИА/инсульт, ипсилатеральный “тихий” инфаркт при визу-
там с ОКС. Впервые возникшая фибрилляция пред- ализирующем исследовании мозга, кровоизлияние в бляшку или липидное
сердий (ФП) связана с  риском инсульта, который некротическое ядро на МР-ангиографии, или любая из следующих ультра­
звуковых находок: прогрессирование стеноза (>20%), спонтанная эмболиза-
увеличивается в  2-3 раза после КШ. Терапия рас- ция на  транскраниальном допплере, нарушенный церебральный сосудистый
сматривается в Разделе 14. резерв, большие бляшки, анэхогенные бляшки, гипоэхогенность областей
около просвета сосудов [317].
12.2. Сочетанные болезни коронарных Сокращения: КШ  — коронарное шунтирование, ТИА — транзиторная ише-
и периферических сосудов мическая атака.
Из всех пациентов с ИБС 7-16% имеют заболева-
ния артерий нижних конечностей (ЗАНК), что свя- Предоперационные стратегии снижения
зано с  худшим прогнозом, даже если он протекает рисков инсульта у пациентов, направленных на КШ
бессимптомно или со стертыми симптомами. С дру- а b
Рекомендации Класс Уровень
гой стороны, у 70% пациентов с ЗАНК присутствует
Пациентам, направленным на КШ, с ТИА/инсультом I B
ИБС [317]. Выбор между КШ и ЧКВ является спор- в анамнезе <6 мес. назад, рекомендуется
ным и,  в  отсутствие надежных данных, он должен выполнение дУЗИ сонных артерий [321, 322].
придерживаться мультдисциплинарного подхода Пациентам, направленным на КШ, без недавнего IIb B
[127]. Пациентам, подвергающимся КШ, большая анамнеза (<6 мес.) ТИА/инсульта, можно
подкожная вена должна быть сохранена или исполь- рекомендовать выполнение дУЗИ сонных
зоваться только по результатам клинического обсле- артерий в следующих случаях: возраст ≥70 лет,
многососудистое поражение коронарного русла,
дования, которое включает измерение лодыжечно- сопутствующие ЗАНК, шумы при аускультации
плечевого индекса. Кроме того, необходимо иссле- сонных артерий [321, 322].
дование на предмет стеноза подключичной артерии Скрининг стеноза сонных артерий не рекомендуется III C
при обнаружении асимметрии артериального давле- пациентам, нуждающимся в экстренном КШ,
ния на  двух руках. Более подробная информация без недавнего анамнеза ТИА/инсульта.
представлена в  Рекомендациях 2017г, посвященных а b
Примечание:  — класс рекомендаций,  — уровень доказательности.
ЗАНК [217]. Сокращения: КШ  — коронарное шунтирование, дУЗИ  — дуплексное
ультразвуковое исследование, ЗАНК  — заболевания артерии нижних
конечностей, ТИА — транзиторная ишемическая атака.
Рекомендации по лечению стеноза сонной артерии
у пациентов, направленных на КШ
13. Повторная реваскуляризация
а b
Рекомендации Класс Уровень 13.1. Ранняя окклюзия шунта
Для пациентов, направленных на КШ, I C Ранняя окклюзия шунта после КШ регистриру-
рекомендуется рассмотреть возможность ССА
ется в порядке 12% случаев, по оценке интраопера-
(а также времени операции и вида вмешательства)
в рамках мультидисциплинарного подхода всей
ционной ангиографии [323]. Но  только небольшое
командой лечащих врачей, включая невролога. количество (~3%) клинически очевидно. Окклюзия
Пациентам, направленным на КШ, с инсультом/ТИА может случиться по причине дефектов шунта, техни-
в анамнезе <6 мес. назад: ческих ошибок анастомоза, плохого оттока по натив-
• Реваскуляризация сонных артерий рекомендуется IIa B ному сосуду или конкурентного тока по  нему же.
при стенозе 50-99% [319, 320].
При наличии клинической вероятности острая
• Каротидная эндартерэктомия рекомендуется IIa B
в качестве метода выбора при стенозе 50-99%
окклюзия шунта может привести к ИМ с последую-
[319, 320]. щей высокой смертностью и высокой частотой воз-
• Реваскуляризация сонных артерий III C никновения сердечно-сосудистых событий. Подо-
не рекомендуется при стенозе <50%. зрение на раннюю окклюзию шунта должно возник-

193
Российский кардиологический журнал 2019; 24 (8)

нуть при наличии электрокардиографических (ЭКГ) щей тампонадой сердца из-за разрыва сосуда
признаков ишемии, желудочковой аритмии, изме- вследствие ЧКВ, не купирующейся перикардиоцен-
нения биомаркеров, новых аномальных движений тезом [330, 332, 333].
стенок или гемодинамической нестабильности [324,
325]. В  послеоперационном периоде, вследствие 13.3. Прогрессирование заболевания и поздняя
низкой специфичности ЭКГ-изменений, эхокардио­ недостаточность шунта
графических (ЭхоКГ)-признаков (аномалии движе- Ишемия после КШ может быть обусловлена про-
ния стенки) и  отсроченного повышения биомарке- грессированием заболевания в нативных сосудах или
ров, тщательная оценка всех переменных будет вли- болезнью de novo в шунтах [334]. Повторная реваску-
ять на  принятие решения о  необходимости ангио- ляризация у  таких пациентов показана при наличии
графической оценки. значимых симптомов, не поддающихся консерватив-
Периоперационная коронарография рекоменду- ному лечению, и у бессимптомных пациентов с объ-
ется при подозрении на тяжелую ишемию миокарда ективными доказательствами серьезной ишемии
для выявления ее причины и  принятия решения миокарда (>10% ЛЖ) [32, 87].
о  наиболее подходящем лечении [323, 325, 326].
В  случае наличия симптомов у  пациента раннюю 13.3.1. Повторное КШ или ЧКВ
послеоперационную окклюзию шунта можно опре- ЧКВ у  пациентов с  предшествовавшим КШ
делить как причину ишемии в 40-80% случаев [324, имеет худшие ранние и  отдаленные исходы,
326-328]. Оптимальная тактика лечения пациентов по  сравнению с  пациентами без предварительного
с  острой окклюзией шунта должна определяться КШ [335, 336]. Также повторное КШ в 2-4 раза уве-
специальным консилиумом, включающим сер- личивает смертность по сравнению с впервые про-
дечно-сосудистого хирурга и  интервенционного водимым КШ, и  поэтому повторное КШ обычно
кардиолога, на  основании клинического состояния выполняется нечасто [334, 337-339]. Данные, срав-
пациента и объема миокарда в зоне риска. В случае нивающие эффективность ЧКВ с  повторным КШ
ранней послеоперационной окклюзии шунта экс- у пациентов с предыдущим КШ, ограничены. Доля
тренное ЧКВ может уменьшить степень инфаркта, пациентов, направленных на  ЧКВ, повторное КШ
если это технически возможно. Целью ЧКВ будет или консервативное лечение, значительно отлича-
являться собственный сосуд или шунт ВГА, ется между исследованиями; в одном исследовании
в  то  время как и  шунта большой подкожной вены ЧКВ было предпочтительно у  50% пациентов
(БПВ) и любого места анастомоза следует избегать, и  только 22% пациентов направлено на  повторное
если это возможно, при острой окклюзии, из-за КШ, в  то  время как другое исследование направ-
рисков, связанных с  эмболизацией или перфора- ляло на КШ 67% пациентов [340, 341]. В РКИ и базе
цией. Следует отдать предпочтение повторной опе- данных AWESOME (Angina With Extremely Serious
рации, если анатомия не  подходит для ЧКВ, если Operative Mortality Evaluation) общая 3-летняя
окклюзировано несколько важных шунтов или смертность была сопоставима между повторным
в  случае явных анастомотических ошибок. У  бес- КШ и ЧКВ [341, 342]. Более позднее исследование
симптомных пациентов повторная реваскуляриза- также обнаружило сопоставимые показатели смерт-
ция может быть рекомендована в  случае, если это ности и  ИМ при повторном КШ и  ЧКВ, хотя при
артерия соответствующего размера и кровоснабжает ЧКВ было значительно больше повторных реваску-
большую область миокарда. ляризаций [341, 343].
Более подробная информация о  диагностике Ввиду более высокого риска интраоперационной
и  ведении периоперационных ИМ приводится смертности при повторном КШ и аналогичном дол-
в недавних Рекомендациях ESC [329]. госрочном результате, ЧКВ является предпочтитель-
ной стратегией у пациентов с подходящей анатомией
13.2. Острые осложнения чрескожного [340]. ЧКВ через шунтированную нативную артерию
коронарного вмешательства является предпочтительным подходом. Если ЧКВ
Необходимость срочной операции для лечения через нативный сосуд терпит неудачу или было невоз-
осложнений, связанных с  ЧКВ,— сравнительная можно изначально, то может быть рассмотрено ЧКВ
редкость (<1%) и  является необходимой только через сам шунт. КШ следует оставить для пациентов
у  пациентов с  серьезными осложнениями, которые с  обширным поражением или окклюзией шунтов
нельзя устранить с помощью эндоваскулярного вме- и нативных сосудов, особенно при отсутствии прохо-
шательства [330, 331]. Необходимость экстренного димых артериальных шунтов [340]. ВГА является
КШ в основном ограничивается пациентами с тяже- сосудом выбора для реваскуляризации во  время
лыми прогрессирующими ИМ, вследствие ятроген- повторного КШ, если ранее она не  использовалась,
ной окклюзии сосудов, которые нельзя скорректи- также она может быть повторно использована в осо-
ровать чрескожно, и  пациентами с  рецидивирую- бых случаях [344, 345].

194
КЛИНИЧЕСКИЕ
ПЕРЕДОВАЯ
РЕКОМЕНДАЦИИ
СТАТЬЯ

13.3.2. ЧКВ при окклюзии шунта БПВ ляризации в течение 1-5 лет, чем при использовании
ЧКВ шунта БПВ связано с  повышенным риском МС [354-356]. Только в  одном РКИ, использовав-
дистальной коронарной эмболизации, что часто при- шим понятие клинической конечной точки — ISAR-
водит к интраоперационному ИМ [346]. ЧКВ стено- CABG (Is Drug-Eluting-Stenting Associated with
за БПВ de novo считается вмешательством высокого Improved Results in Coronary Artery Bypass Grafts
риска, поскольку атерома шунта БПВ рыхлая [354])  — первичная конечная точка (смерти, ИМ
и  более склонна к  дистальной эмболизации. Было и РЦС) была значительно уменьшена при использо-
использовано несколько подходов для предотвраще- вании СЛП, чем без. Тем не  менее после 5 лет
ния дистальной эмболизации, включая дистальную наблюдения преимущество СЛП над МС было поте-
окклюзию/аспирацию, проксимальную окклюзию, ряно из-за более высокой частоты РЦС в период 1-5
всасывание, фильтрующие устройства или закрытые лет после ЧКВ с использованием СЛП [357]. Также
стенты. Наиболее обнадеживающие результаты пока- доступны результаты долгосрочных наблюдений
зали устройства периферической защиты с  исполь­ двух небольших РКИ: одно показало устойчивое
зованием фильтров. Однако, хотя одно РКИ поддер­ превосходство СЛП над МС, другое показало потерю
живает использование дистальной эмболической за- преимущества эффективности СЛП [358, 359].
щиты при ЧКВ шунта БПВ, обсервационные ис-
следования, в  том числе данные крупномасштабных 13.4. Повторное чрескожное коронарное
реестров, противоречивы [347-349]. Результаты ис- вмешательство
следований других устройств, используемых при ЧКВ Рецидив симптомов или ишемии после ЧКВ
шунта БПВ, не являются достаточными, чтобы реко- может являться результатом рестеноза, неполной
мендовать их использование [350-353]. первоначальной реваскуляризации или прогресси-
Основываясь на данных небольшого числа РКИ, рования заболевания [334]. Пациентам может потре-
имплантация СЛП при поражениях БПВ ассоци- боваться повторное ЧКВ при позднем и очень позд-
ируется с более низким риском повторной реваску- нем тромбозе стента.

Неоинтимальная
гиперплазия

Краевая диссекция Неоатеросклероз

Оценка Поздняя
Смятие
несостоятельности приобретенная
стента
стента мальаппозиция

Эвагинация Недораскрытие

Рис. 7. Внутрисосудистые визуализирующие методы в оценке несостоятельности стента.


Примечание: приведены примеры внутрисосудистых визуализирующих исследований (внутрисосудистый ультразвук (ВСУЗИ) и оптическая когерентная
томография (ОКТ)) у пациентов с недостаточностью стента. А. — ОКТ (слева) и ВСУЗИ (справа) — примеры стеноза внутри стента из-за гиперплазии интимы.
B. — два ОКТ-снимка стеноза внутри стента по причине неоатеросклероза. C. — ОКТ (слева) и ВСУЗИ (справа) — снимки поздней приобретенной мальаппозиции.
D. — ВСУЗИ (слева) и продольная ОКТ реконструкция (справа) при недораскрытии стента. E. — два ОКТ-снимка эвагинации внутри стента, типичном феномене
при позднем артериальном заживлении. Рисунок F — ОКТ (слева) и ВСУЗИ (справа) смятия стента. G. — ОКТ (слева) и ВСУЗИ (справа) краевой диссекции.

195
Российский кардиологический журнал 2019; 24 (8)

13.4.1. Рестеноз Раздел 16.2). С  помощью ОКТ возможно выявить


Рестеноз на  фоне стенокардии или ишемии наличие неоатеросклероза у значительного количе-
лечится повторной реваскуляризацией, и  повтор- ства пациентов. Недораскрытые стенты должны
ное ЧКВ остается стратегией выбора для большин- быть агрессивно дилатированы под высоким давле-
ства таких пациентов. В  таком контексте резуль- нием c использованием некомплаентных баллонов.
таты использования СЛП превосходят результаты, Оптимизация конечных результатов по-прежнему
полученные при баллонной ангиопластике, им- имеет решающее значение во время реинтервенций
плантации МС или брахитерапии [360-364]. Для при рестенозе стента и, в связи с этим, использова-
терапии рестеноза внутри СЛП доказано преиму- ние внутрикоронарной визуализации может быть
щество баллонной ангиопластики с  СЛП над МС особенно полезным. Исходы пациентов с  рестено-
[365-367] и  сопоставимы со  СЛП первого поколе- зом СЛП хуже рестенозов МС, независимо
ния [365, 366, 368-372]. Одно РКИ показало плохие от  метода лечения [382]. У  пациентов с  рецидиви-
ангиографические результаты по  сравнению со рующими эпизодами диффузного рестеноза стен-
стентами нового поколения [373], в  то  время как тов в  крупных сосудах  — в  том числе у  пациентов
другое РКИ показало сопоставимые результаты с  многососудистым поражением, особенно при
[374]. Для рестеноза внутри стента баллонная наличии хронических полных окклюзий  — КШ
ангио­пластика (БАП) с лекарственным покрытием должно быть рассмотрено в  качестве метода лече-
также показала лучшие результаты имплантации ния перед новой попыткой ЧКВ.
баллона с  лекарственным покрытием (БЛП)
по  сравнению с  простым баллоном [367, 369, 371] 13.4.2. Прогрессирование заболевания
и  сопоставимые со  стентами первого поколения 50% повторных вмешательств составляют паци-
[371)]. В  одном исследовании БЛП уступала СЛП енты с  симптоматическим прогрессированием забо-
в контексте результатов ангиографического вмеша- левания после ЧКВ [383, 384]. Назначение лечения
тельства [375]. В  более позднем исследовании, таким пациентам происходит с учетом тех же крите-
включавшем пациентов со всеми типами рестеноза риев, которые используются для пациентов без пре-
стента, исходы между БЛП и повторным стентиро- дыдущей реваскуляризации.
ванием с  использованием СЛП нового поколения
были сопоставимы [376]. Одно РКИ, исследовав- 13.4.3. Тромбоз стента
шее пациентов, перенесших пластику БЛП для Хотя тромбоз стента встречается очень редко,
лечения рестеноза внутри СЛП, показало наилуч- особенно с  момента появления СЛП нового поко-
шие ангиографические результаты у  пациентов, ления, это может иметь разрушительные клиниче-
которым была выполнена предилатация с последу- ские последствия. Тромбоз стента обычно имеет
ющей ангиопластикой БЛП, против стандартного клиническую картину массивного ИМ, и  пациен-
баллона [377]. Сетевой метаанализ предполагает, тов необходимо лечить в  соответствии с  принци-
что повторное стентирование с  использованием пами, изложенными в Разделе 8 [385]. Агрессивная
EES и  БЛП занимают первое и  второе место ангиопластика баллоном высокого давления
по  эффективности лечения [378, 379]. Наивысшая должна использоваться для коррекции стент-ассо-
ангиографическая эффективность СЛП нового циированных механических осложнений [386,
поколения должна быть взвешена с учетом возмож- 387)]. Рекомендуется использование интракоро-
ного превышения долгосрочных нежелательных нарной визуализации для обнаружения и  модифи-
явлений при повторном стентировании в ходе дол- кации механических осложнений (рис. 7) (см. Раз-
госрочного наблюдения [380, 381]. Однако наблю- дел 16.2).
дения в  отношении клинических событий следует Хотя повторного стентирования у  пациентов
толковать с  осторожностью, поскольку ни  одно с тромбозом стента можно избежать, если при расши-
из  РКИ не  использовало понятие клинических рении баллона получены удовлетворительные резуль-
конечных точек для сравнения методов лечения таты, для коррекции краевой диссекции и  смежных
между собой, использовался образец  — СЛП  — поражений и  достижения наилучших результатов
и  все методы лечения сравнивались с  ним по  эф­- может потребоваться новый стент [388]. Нет никаких
фективности в  плане долгосрочных прогнозов. доказательств того, что после интервенции терапия
Использование интракоронарной визуализации пациентов с  тромбозом стента должна отличаться
позволяет получить уникальную информацию от  пациентов с  тромбозом de novo, осложненным
об  основных механизмах рестеноза стента (см. ИМпST.

196
КЛИНИЧЕСКИЕ
ПЕРЕДОВАЯ
РЕКОМЕНДАЦИИ
СТАТЬЯ

Рекомендации по повторной реваскуляризации 14. Аритмии


а b 14.1. Желудочковые аритмии
Рекомендации Класс Уровень
14.1.1. Реваскуляризация для предотвращения внезапной
Ранняя послеоперационная ишемия и окклюзия шунта
сердечной смерти у пациентов со СИБС и снижением
Коронарография после КШ рекомендована I C
пациентам с: функции ЛЖ
• симптомами ишемии и/или высокими Реваскуляризация играет важную роль в  сниже-
биомаркерами, предполагающими нии частоты желудочковых аритмий у  пациентов
периоперационный ИМ с  нормальной или сниженной функцией ЛЖ [389,
• ЭКГ-признаками ишемии большой области
390], а  также рисков внезапной сердечной смерти
миокарда
• новыми значимыми аномальными движениями у  пациентов с  ИБС и  ФВ ЛЖ ≤35% [391]. Косвен-
стенок ные доказательства в  пользу эффекта реваскуляри­
• гемодинамической нестабильностью. зации были продемонстрированы в  РКИ MADIT II
Решение об экстренной операции или ЧКВ I C (Multicenter Automatic Defibrillator Implantation Trial
рекомендовано принимать Кардиокомандой, II) и SCD-HEFT (Sudden Cardiac Death in Heart Fai­
основываясь на возможности реваскуляризации,
lure Trial), где эффективность имплантации кардио-
объеме миокарда в зоне риска, сопутствующих
заболеваниях, клиническом статусе. вертеров-дефибрилляторов (ИКД) была снижена,
Прогрессирование заболевания и поздняя недостаточность шунта если реваскуляризация проводилась до имплантации
Повторная реваскуляризация показана пациентам I B [392, 393]. КШ у  пациентов со  сниженной ФВ ЛЖ
с обширной ишемией и тяжелой симптоматикой, уменьшает сердечную и общую смертность в течение
несмотря на консервативное лечение [84, 334]. последующих 10 лет [78, 81]. Имея в виду протектив-
ЧКВ является вмешательством выбора по сравнению IIa C ное влияние реваскуляризации на  желудочковые
с КШ при ее безопасности. аритмии при наличии ишемической дисфункции ЛЖ
Технические аспекты выбора типа вмешательства (ФВ ЛЖ ≤35%), у пациентов, которые направляются
 КШ на  первичную профилактическую имплантацию
ВГА предпочтительна для повторного КШ,
  I B ИКД, должна предварительно оцениваться степень
если она не использовалась ранее [344].
ишемии и/или наличие потенциальных объектов для
Повторное КШ рекомендуется пациентам
  IIa B
при непроходимости шунта от ВГА к ПНА
реваскуляризации.
[340, 341, 344].
 ЧКВ 14.1.2. Реваскуляризация для лечения электрического
Дистальные устройства защиты должны быть
  IIa B шторма
предусмотрены при ЧКВ повреждений шунта Электрический шторм — это угрожающий жизни
из БПВ [348, 350, 351]. синдром, связанный с  непрекращающимися желу-
ЧКВ нативной артерии предпочтительнее ЧКВ
  IIa C дочковыми аритмиями, которые наиболее часто
шунта. наблюдаются у  пациентов с  ИБС, тяжелой систоли-
Рестенозы ческой СН, заболеваниями клапанов, скорректиро-
СЛП рекомендованы для лечения рестеноза внутри I A ванными врожденными пороками сердца и генетиче-
стента СЛП и МС [373, 375, 378, 379].
скими нарушениями, такими как синдром Бругада,
БЛП рекомендована для лечения рестеноза внутри I A
стента СЛП и МС [373, 375, 378, 379].
ранняя реполяризация и  синдром удлиненного QT
У пациентов с рецидивирующими эпизодами IIa C
[394]. Срочная коронарография и  реваскуляризация
диффузного рестеноза стентов команда лечащих должны быть частью терапии пациентов с электриче-
врачей должна рассмотреть КШ в качестве ским штормом, наряду с  антиаритмической лекар­
предпочтительного метода по сравнению с новой ственной терапией и/или абляцией желудочковой
попыткой ЧКВ. тахикардии.
Внутрисосудистое ультразвуковое исследование IIa C
и/или оптическую когерентную компьютерную
14.1.3. Реваскуляризация после остановки сердца вне
томографию следует использовать для диагностики
стент-ассоциированных механических нарушений, стационара
ведущих к рестенозу. Около 70% выживших после внебольничной
а b
Примечание:  — класс рекомендаций,  — уровень доказательности. остановки сердца имеют ИБС с острой окклюзией
Сокращения: КШ — коронарное шунтирование, БЛП — баллон с лекарствен- сосудов в 50% случаев [395]. Несколько нерандоми-
ным покрытием, БПВ — большая подкожная вена, ВГА — внутренняя грудная зированных исследований показывают, что после
артерия, МС  — металлический стент, ПНА  — передняя межжелудочковая внебольничной остановки сердца экстренная коро-
(нисходящая) артерия, СЛП — стент с лекарственным покрытием, ЧКВ — чрес­ нарография и, при необходимости, ЧКВ дают бла-
кожное коронарное вмешательство.
гоприятную выживаемость — 60% за 1 год, которая
значительно выше, чем 25% общей выживаемости
у пациентов с реанимированной остановкой серд­ца
[396, 397]. Более свежие данные свидетель­ствуют

197
Российский кардиологический журнал 2019; 24 (8)

о  том, что почти четверть пациентов, реанимиро- ности и существенно возросший риск будущей ФП
ванных после остановки сердца, без подъема сег- и  ишемического инсульта по  сравнению с  пациен-
мента ST на  ЭКГ, имеют соответствующее повре- тами, которые остаются в  синусовом ритме после
ждение (окклюзию сосуда или неполное пораже- операции [416, 418-422].
ние) [398-401]. Последние крупномасштабные Послеоперационная ФП является распростра-
наблюдения показали, что ранняя ангиография ненным осложнением, при котором профилакти-
снижает смертность после внебольничной оста- ческое лечение оказывает умеренный эффект. Пред­
новки сердца [402, 403]. Таким образом, пациен- операционное антиаритмическое медикаментозное
там, пережившим внебольничную остановку серд- лечение может проводиться, но  должно быть аде­
ца, при необходимости должны быть выполнены кватно относительно возможных побочных эффек-
ранняя коронарография и ЧКВ, независимо от кар- тов. Бета-блокаторы снижают частоту послеопера-
тины ЭКГ, если явные внекардиальные причины ционной ФП после КШ [412, 423-429].
аритмии отсутствуют [404].
14.2.3. Послеоперационная ФП и риск инсульта
14.2. Предсердные аритмии Пациенты с  послеоперационной ФП имеют
Терапия ФП у  пациентов с  ИБС рассмотрена повышенный риск инсульта после операции
в  Руководстве ESC 2016г [405]. После рассмотрения и в дальнейшем [419, 430], поэтому назначение вар-
последней литературы настоящая Рабочая группа фарина при выписке было связано со  снижением
одобряет Рекомендации 2016г и  не  видит необходи- долгосрочной смертности [431]. На  сегодняшний
мости в  каком-либо крупном обновлении. Соответ- день нет исследований, указывающих на  то, что
ственно, таблицы Рекомендаций берутся из Руковод- послеоперационная ФП является менее вредной,
ства 2016г. Для детального обсуждения мы ссылаемся чем любая другая форма ФП, для этого необходимы
на предыдущие Рекомендации [405]. дополнительные данные. Антикоагулянтное лече-
ние варфарином или новыми оральными антикоа-
14.2.1. ФП, осложняющая ЧКВ гулянтами (НОАК) для профилактики инсульта
Впервые выявленная ФП у  пациентов, проходя- у  пациентов с  послеоперационной ФП должно
щих ЧКВ, встречается в 2-6% процедур и увеличива- следовать рекомендациям для терапии ФП вне кон-
ется с  возрастом при наличии СН, ИМ в  анамнезе текста КШ с  использованием шкалы CHA2DS2-
и артериальной гипертензии [406-409]. Следует отме- VASc (сердечная недостаточность, гипертензия,
тить, что впервые выявленная ФП (определяется как возраст >75 (2 балла), СД, инсульт (2 балла), сосу-
наличие синусового ритма при поступлении, ФП дистые заболевания, возраст 65-74 и женский пол).
во время или после ЧКВ) обычно происходит в тече- Продолжительность и  сроки проведения ОАК
ние первых 4 дней после ИМ и связана с ухудшением у  послеоперационных больных с  ФП должны оце-
прогноза и  более чем удвоением риска смерти, ниваться индивидуально.
застойной СН и инсульта [403]. Назначение оральной Эффект хирургической облитерации ушка левого
антикоагуляции (ОАК) для предотвращения инсульта предсердия на  снижение риска инсульта был изучен
у  пациентов с  ФП, возникшей во  время или после в небольших испытаниях и показал противоречивые
ЧКВ, должно следовать рекомендациям ESC по анти- результаты [432-434], в настоящее время он исследу-
тромботическому лечению ФП вне ЧКВ [405], хотя ется в  большом рандомизированном испытании
проспективные исследования немногочисленны. [435]. До  получения дополнительных данных удале-
Состав и  продолжительность антикоагулянтной ние или закрытие ушка левого предсердия следует
и антиагрегантной терапии следует оценивать в зави- рассматривать как дополнение к  антикоагуляции,
симости от клинической ситуации, как указано в Раз- а не как альтернатива ей.
деле 17, а также в Рекомендациях ESC по лечению ФП
[405] и ДАТ [410].
Рекомендации по профилактике
желудочковых аритмий с помощью реваскуляризации
14.2.2. ФП, осложняющая КШ
Послеоперационная ФП наблюдается у  трети Рекомендации Класс
а b
Уровень
пациентов, перенесших кардиохирургические вме- Первичное ЧКВ рекомендовано пациентам I B
шательства [411-414]. Основным фактором риска после остановки сердца с реанимационными
после­операционной ФП является возраст, он связан мероприятиями и ЭКГ-признаками ИМпST
[395, 397, 436, 437].
с  увеличенным немедленным риском инсульта,
Экстренная коронарография (и ЧКВ, если показано) IIa C
большей заболеваемостью и  30-дневной смерт­ рекомендуется пациентам после остановки сердца
ностью [415-417]. В долгосрочной перспективе паци- с реанимационными мероприятиями и без ЭКГ-
енты при эпизоде послеоперационной ФП имеют признаков подъема ST, но с высокой вероятностью
двукратное увеличение сердечно-сосудистой смерт- продолжающейся миокардиальной ишемии.

198
КЛИНИЧЕСКИЕ
ПЕРЕДОВАЯ
РЕКОМЕНДАЦИИ
СТАТЬЯ

При электрическом шторме экстренная IIa C 15.1. Хирургическая техника


коронарография и реваскуляризация 15.1.1. Полнота реваскуляризации
(при необходимости) рекомендуются. Современная хирургическая практика во многом
а b
Примечание:  — класс рекомендаций,  — уровень доказательности. основана на  анатомическом определении полной
Сокращения: ИМпST — инфаркт миокарда с подъёмом сегмента ST, ЧКВ — реваскуляризации, и  имеет целью обойти все эпи-
чрескожное вмешательство, ЭКГ — электрокардиография. кардиальные сосуды с  диаметром, превышающим
1,5 мм, и уменьшением просвета ≥50%, по крайней
Рекомендации по профилактике и лечению ФП мере, в  одной ангиографической проекции [131].
в контексте миокардиальной реваскуляризации В  зависимости от  определения полноты реваскуля-
ризации, результаты КШ у  пациентов с  неполной
реваскуляризацией были либо схожи [445-449], либо
а b
Рекомендации Класс Уровень
В течение операции рекомендуется пероральная I B уступали [131, 132, 449-451] таковым с полной рева­
терапия бета-блокаторами для профилактики ФП скуляризацией.
после КШ [412, 438].
Конечно, у  пациентов со  стенозом в  небольших
Восстановление синусового ритма с помощью I C
сосудах с малым количеством кровоснабжаемого ими
электроимпульсной терапии или антиаритмических
препаратов рекомендовано пациентам миокарда в полной реваскуляризации может не быть
с послеоперационной ФП при гемодинамической необходимости. Хирургическая реваскуляризация
нестабильности. под контролем ФРК была связана с улучшением про-
Периоперационное введение амиодарона IIa A ходимости шунта, но пока необходимо большее коли-
рассматривается как вариант профилактической чество исследований для оценки клинических резуль-
терапии ФП после КШ.
татов [28, 452]. Дальнейшее обсуждение реваскуляри-
Долгосрочная антикоагуляция рекомендована IIa B
зации под контролем ФРК находится в  Разделах
пациентам с ФП после КШ или ЧКВ
для предотвращения инсульта, с учетом 3.2.1.1 и 5.3.1.3.
индивидуальных рисков инсульта и кровотечения
[440, 441]. 15.1.2. Выбор трансплантата
Контроль ритма и антикоагуляция являются IIa B В дополнение к  факторам, зависящим от  паци-
вариантом начальной терапии асимптоматической ента, результаты КШ также связаны с  долгосрочной
послеоперационной ФП.
проходимостью шунтов, и потому максимально улуч-
Антиаритмические препараты должны назначаться IIa C
пациентам с послеоперационной ФП после
шаются при использовании артериальных шунтов,
КШ или ЧКВ при наличии симптомов с целью в  частности ВГА [453, 454]. За  исключением редких
восстановления синусового ритма. случаев, у  всех пациентов должен быть использован
Хирургическая облитерация или закрытие ушка IIb B хотя бы один артериальный шунт — левая ВГА — пре-
левого предсердия могут рассматриваться как имущественно к  ПНА [453, 455]. Сообщается, что
вариант профилактики инсульта у пациентов с ФП, проходимость аутовенозных шунтов при поражениях
подвергающихся КШ [432-434].
других коронарных артерий (не-ПНА артерий) суб-
а b
Примечание:  — класс рекомендаций,  — уровень доказательности. оптимальна [456]. Использование билатеральных
Сокращения: КШ — коронарное шунтирование, ФП — фибрилляция предсер- ВГА и лучевой артерии для не-ПНА артерий обеспе-
дий, ЧКВ — чрескожное вмешательство.
чивает лучшие показатели проходимости чем аутове-
нозные шунты, особенно для бассейна ЛКА [457].
Таким образом, возможность использования второго
14.3. Пробелы в доказательности артериального шунта следует рассматривать в  зави-
Продолжительность антикоагуляции и  ее комби- симости от  ожидаемой продолжительности жизни
нация c антиагрегантной терапией у пациентов с ФП пациента, рисков осложнений со  стороны грудины,
после ЧКВ или КШ недостаточно изучена. Анало- анатомии коронарных артерий, степени стеноза
гично, роль рутинной облитерации ушка левого сосуда, качества шунта и хирургического навыка.
предсердия в  качестве меры по  профилактике Вопрос, может ли использование дополнительных
инсульта в настоящее время неясна. артериальных шунтов увеличить выживаемость, оста-
ется спорным. Данные нерандомизированных иссле-
15. Технические аспекты коронарного дований показывают, что использование билатераль-
шунтирования ных ВГА по  сравнению с  унилатеральной ВГА свя-
КШ остается наиболее распространенным кардио­ зано с лучшей долгосрочной выживаемостью, так же
хирургическим вмешательством, и  его методы были как и с меньшим количеством нефатальных событий,
усовершенствованы в  течение 50 лет развития [443]. таких как ИМ, рецидивирующая стенокардия и необ-
Вопросы периоперационного лечения и  управления ходимость повторной операции [458-465]. Однако
кровообращением раскрываются в  отдельных реко- обсервационные исследования подвержены отклоне-
мендациях [410, 444]. ниям в  выборках, несмотря на  тщательную сопоста-

199
Российский кардиологический журнал 2019; 24 (8)

вимость, и  эффект продленной выживаемости было связанно с более низкой частотой наступления
с  использованием дополнительных артериальных первичной конечной точки (смерть, ИМ и повторная
шунтов не  был подтвержден в  радомизированных реваскуляризация) в среднем в течение 50 мес. наблю-
исследованиях [466]. дения, в  основном за  счет снижения необходимости
Чтобы ответить на вопрос, может ли билатераль- в повторном вмешательстве и более умеренного сни-
ное маммаро-коронарное шунтирование улучшить жения частоты повторных ИМ [482]. Несмотря
10-летнюю выживаемость по  сравнению с  унилате- на значительно более низкий риск окклюзии по дан-
ральным, было разработано исследование ART ным контрольной ангиографии, не  было выявлено
(Arterial Revascularization Trial). Промежуточный различий в смертности от всех причин.
анализ не  показал различий в  отношении 5-летней
смертности или сочетании событий смерти, ИМ или 15.1.3. Выделение ВГА
инсульта. Ожидаются 10-летние результаты, чтобы Хотя методика “скелетонизирования” имеет более
сделать окончательные выводы [467]. Ограничения высокие теоретические риски повреждений, потен-
исследования ART включают высокую степень пере- циальные преимущества включают более длинный
сечения групп би­-латерального маммаро-коронар- трансплантат, многофункциональность (различные
ного шунтирования и  унилатерального, а  также анастомозы), более высокой ток крови и  меньше
высокий уровень использования лучевой артерии осложнений с заживлением ран [471, 483-488]. Следо-
в  группе унилатеральной ВГА, которое могло сте- вательно, у  пациентов с  более высоким риском
реть преимущество использования билатеральных осложнений раны грудины данная методика реко-
ВГА [468-470]. Использование способа билатераль- мендуется.
ного маммаро-коронарного шунтирования связано
с увеличением риска дегисцен-ции грудины и повы- 15.1.4. Выделение лучевой артерии
шенной частоте медиастинитов у  пациентов с  ожи- Выделение лучевой артерии связано с  незначи-
рением и пациентов с сахарным диабетом [458, 464, тельными последующими осложнениями, если ей
471-475]. В  исследовании ART билатеральное мам- предшествовала оценка коллатерального кровоснаб-
маро-шунтирование было связано с  увеличением жения. Эндоскопическое выделение возможно,
абсолютного риска необходимости реконструкции но пока недостаточно надежных доказательств отно-
грудины на  1,0-1,5%, и  в  последующем субанализе сительно его безопасности [489, 490]. Использования
было установлено, что этот риск минимизируется лучевой артерии после недавней коронарографии
при выделении ВГА по  методике “скелетирования” через радиальный доступ следует избегать из-за
[476]. В  то  время как мы ждем 10-летних данных потенциального повреждения эндотелия [491]. Для
исследования ART, билатеральное маммаро-коро- предотвращения спазма рекомендуется выделение
нарное шунтирование должно рассматриваться всей лучевой артерии, одновременно с  интралюми-
у  пациентов с  высокой ожидаемой продолжитель­ нальной и субадвентициальной инъекцией вазодила-
ностью жизни и низким риском осложнений со сто- таторов.
роны грудины.
Лучевая артерия представляет собой альтернативу 15.1.5. Выделение БПВ
второго артериального шунта у  пациентов, для кого Выделение БПВ может осуществляться открытым
билатеральное использование ВГА невозможно и малоинвазивным способом, который включает еди-
в  связи с  высоким риском осложнений со  стороны ничные разрезы и  частичное или полное эндоско­
грудины, или как третий артериальный шунт. При пическое выделение. Эндоскопическое выделение
стенозе нативной коронарной артерии <70% сущест- венозного трансплантата приводит к снижению час-
вует сильное негативное влияние на  проходимость тоты осложнений ран ног [492-495], но  краткосроч-
лучевой артерии, и  поэтому её применение следует ная и  долгосрочная проходимость эндоскопически
ограничить случаями стеноза коронарной артерии выделенного венозного трансплантата, по  сравне-
>70% и, в идеале, >90% [477]. Использование лучевой нию с  открыто выделенным, сомнительна [456, 496-
артерии в качестве альтернативы было связано с улуч- 498]. Хотя нет однозначных доказательств в отноше-
шением выживаемости в регистровых исследованиях нии показателей проходимости, большинство дан-
[478-480]. Доступные РКИ, сравнивающие лучевую ных из метаанализов и рандомизированных и неран-
артерию и  аутовенозный шунт, использовали как домизированных испытаний не  свидетельствуют
первичную конечную точку проходимость по данным о  худших исходах при эндоскопическом выделении
ангиографии, а  клинические исходы не  исследова- вен [492, 493, 499, 500]. Если проводится эндоскопи-
лись [481]. Недавно опубликованный метаанализ ческое выделение трансплантата вены, его следует
на  уровне пациента, объединяющий шесть РКИ, проводить опытным хирургам или ассистентам
сравнивающих лучевую артерию и  аутовенозный с  соответствующим обучением и  опытом [501-503].
шунт, показал, что использование лучевой артерии При использовании открытой техники метод “no

200
КЛИНИЧЕСКИЕ
ПЕРЕДОВАЯ
РЕКОМЕНДАЦИИ
СТАТЬЯ

touch” показывал наилучшие результаты в  отноше- 15.1.9. Малоинвазивные и гибридные процедуры


нии проходимости во многих РКИ [504-507] с прохо- Малоинвазивная коронарная хирургия с  выделе-
димостью >80% после 16 лет [507]. нием левой ВГА напрямую или под видео контролем,
может представлять привлекательную альтернативу
15.1.6. Пережатие аорты стернотомии [530]. Она имеет сходный профиль без-
Метод единичного пережатия может быть пред- опасности и  эффективности по  сравнению с  обыч-
почтителен в  отношении манипуляций с  аортой, ным КШ с  или без АИК, но  с  заметно меньшей
с  целью уменьшения атероэмболических событий, послеоперационной продолжительностью госпита-
но метод полного “no touch” эффективно уменьшает лизации и ранним улучшением качества жизни, хотя
атеросклеротическую эмболизацию [508-510]. В слу- расширение ребер связано с  ухудшением послеопе-
чаях операций без аппарата искусственного крово­ рационных болей [531-533]. Безопасность и  эффек-
обращения (АИК) использование приборов, позво- тивность метода были показаны для коррекции сте-
ляющих провести операцию без зажимов, может ноза проксимального участка ЛКА или хронической
помочь уменьшить частоту церебральных сосудистых ее окклюзии [144]. Кроме того, при сравнении с ЧКВ
осложнений [511, 512]. в контексте однососудистого поражения проксималь-
ной части ПНА малоинвазивная коронарная опера-
15.1.7. Интраоперационный контроль качества ция была связана с  более редкой потребностью
Помимо непрерывного мониторинга ЭКГ и чрес- в  повторном коронарном вмешательстве [143, 534,
пищеводной ЭхоКГ сразу после реваскуляризации, 535]. В сочетании с ЧКВ остальных сосудов (не-ПНА)
интраоперационный контроль качества может также оно обеспечивает возможность гибридной коронар-
включать флоуметрию (TTFM  — Transit-time flow ной реваскуляризации в  случае многососудистого
measurement) для подтверждения или исключения поражения [536]. Гибридную реваскуляризацию
технических осложнений шунтирования [513]. Флоу- можно выполнить одномоментно в гибридной опера-
метрия является наиболее часто используемым мето- ционной, или последовательно, в  2 приема, в  обыч-
дом для оценки шунта и  может обнаружить 2-4% ной и рентгеноперационной [537-540]. В небольшом
шунтов, требующих ревизии [513, 514]. В обсерваци- рандомизированном исследовании, состоявшем
онных исследованиях, изучавших использование из  200 пациентов, не  было выявлено значительной
интраоперационной оценки шунта, было отмечено разницы между гибридной реваскуляризацией и КШ
уменьшение количества неблагоприятных событий в  отношении смертности, ИМ, инсульта, а  также
и  окклюзии шунта, хотя интерпретация может быть крупных кровотечений или повторных реваскуляри-
сложной для случаев использования последователь- заций в течение 1 года и 5 лет [536, 541]. Консилиум
ной и T-образной методики [513, 515-517]. лечащих врачей и перспективное планирование сов-
местной стратегии имеют решающее значение для
15.1.8. Вмешательство с и без использования АИК успеха гибридной реваскуляризации [542].
Два крупных международных РКИ не  показали
никакой разницы в  клинических результатах между 15.2. Отчет о периоперационных исходах
операцией с и без АИК через 30 дней и через 1 год при Отчетность периоперационных исходов после КШ
выполнении их опытными хирургами [518-520]. Также должна вестись с  учетом факторов риска. Ранний
были основания утверждать, что для большинства период риска после КШ продлевается до 3 мес., явля-
пациентов и хирургов операция на АИК дает отличные ется многофакторным и зависит от технических аспек-
краткосрочные и  долгосрочные результаты [518, 520- тов и сопутствующих заболеваний пациента [543].
523]. Для некоторых хирургов операция без АИК свя-
зана с  худшими ранними и  поздними показателями 15.3. Пробелы в доказательности
проходимости шунта, и, возможно, худшей долгосроч- Роль методик контроля ФРК и мРК в улучшении
ной выживаемостью; однако, методика “no touch” клинических результатов нуждается в  дальнейшем
аорты без АИК в  руках высококвалифицированных изучении. Кроме того, отсутствуют достаточные дан-
хирургических бригад, по-видимому, связана с  умень- ные о  влиянии интраоперационной флоуметрии
шением риска ранних неблагоприятных событий, таких шунта на исходы.
как инсульт, и  уменьшением количества трансфузий Ввиду ограниченности обсервационных исследо-
[508-510, 524-528]. В  подгруппе пациентов с  конечной ваний, сравнивающих билатеральное и  односторон-
стадией ХБП есть некоторые доказательства того, что нее маммаро-коронарное шунтирование и ограниче-
операция без АИК связана с более низкой внутриболь- ния РКИ ART, РКИ ROMA (Randomization of Single
ничной смертностью и меньшей потребностью в заме- vs. Multiple Arterial Grafts) должно ответить на вопрос
стительной почечной терапии [529]. о  целесообразности использования дополнительных
Резюме этих технических аспектов можно найти артериальных шунтов (ВГА или лучевая артерия)
на рисунке 8. с целью улучшения клинических результатов.

201
Российский кардиологический журнал 2019; 24 (8)

Гибридные процедуры, сочетающие минимально многоцентровые исследования необходимы, чтобы


инвазивное артериальное шунтирование с ЧКВ, дока- доказать их эффективность и  преимущества этого
зали свою осуществимость и  безопасность. Однако подхода при стабильной, многососудистой ИБС.

Рекомендации по техническим аспектам коронарного шунтирования


а b
Рекомендации Класс Уровень
Общие рекомендации
c
Рекомендуется полная реваскуляризация миокарда (определение полной реваскуляризации дано в Разделе 5.3.1.3) [131, 132]. I B
Рекомендуется минимизация манипуляций с аортой [508, 509, 544, 545]. I B
Рекомендована рутинная интраоперационная флоуметрия шунта [516, 517]. IIa B
Пациентам старше 70 лет и/или с признаками обширного системного атеросклероза рекомендуется выполнение КТ восходящей IIa C
аорты.
Перед осуществлением манипуляций с аортой рекомендуется выполнить эпиаортальное УЗИ для оценки наличия и местоположения IIa C
атеросклеротических бляшек и выбора оптимальной стратегии.
Выбор трансплантата
Артериальное шунтирование предпочтительно от внутренней грудной артерии к ПНА [453, 454, 546]. I B
Дополнительный артериальный трансплантат может быть использован у подходящих пациентов [467, 482, 547-551]. IIa B
Использование лучевой артерии предпочтительнее по сравнению с большой подкожной веной у пациентов со стенозом высокой
  I B
степени (особенно у пациентов с плохими венозными трансплантатами не следует использовать лучевую артерию после
d
ее катетеризации, при положительном тесте Аллена или дегенеративной кальцификации) [482, 549, 550, 552, 553].
Билатеральное маммаро-коронарное шунтирование возможно у пациентов без факторов риска осложнений ран грудины
  IIa B
(сахарный диабет, хроническая обструктивная болезнь легких, облучения средостения в анамнезе, ожирение, особенно
e
при наличии нескольких из вышеперечисленных факторов) [467, 547, 548, 551].
Выделение сосуда
Методика “скелетонизирования” при выделении внутренней грудной артерии рекомендуется пациентам с высоким риском инфекции I B
раны в области грудины [471, 484, 485].
Эндоскопическое выделение вены возможно для снижения рисков инфицирования раны при выполнении ее опытными хирургами IIa A
[490, 493, 494, 500, 554].
При использовании открытой техники выделения рекомендуется использовать технику “no touch” [506, 507, 555, 556]. IIa B
Малоинвазивные техники
КШ без АИК и предпочтительно “no touch” восходящей аорты рекомендуются для пациентов со значительным атеросклерозом, I B
при выполнении таких операций опытными хирургами [508, 509, 544, 557-559].
КШ без АИК могут выполняться пациентам из группы риска хирургическими бригадами с большим опытом выполнения подобных IIa B
операций [525, 557-560].
При наличии специалистов возможно выполнение малоинвазивного КШ через ограниченный грудной доступ у пациентов IIa B
с изолированным поражением ПНА или в контексте гибридной реваскуляризации [143, 534, 535, 561].
Гибридные вмешательства, последовательные или сочетанные открытые и чрескожные вмешательства возможны в особых случаях IIb B
в стационарах с большим опытом [536, 561-563].
а b с  d 
Примечание:  — класс рекомендаций,  — уровень доказательности, — определение полной реваскуляризации содержится в Разделе 5.3.1.3, — особенно
у пациентов с плохим доступом к стентированию вен. Лучевая артерия не должна использоваться, если уже была ранее катетеризована, и, если положительный
e
тест Allen или имеется кальцификация,  — больные с сахарным диабетом, хронической обструктивной болезнью легких, предшествующим медиастинальным
облучением или ожирением, особенно, когда несколько этих факторов имеется в наличии.
Сокращения: АИК  — аппарат искусственного кровообращения, КШ  — коронарное шунтирование, КТ  — компьютерная томография, ПНА  — передняя
межжелудочковая (нисходящая) артерия, УЗИ — ультразвуковое исследование.

16. Технические аспекты чрескожного ставляется возможной, или для пластики сосуда,
коронарного вмешательства слишком маленького для стентирования. БАП также
16.1. Устройства для чрескожных коронарных больше не  предпочтительнее стентирования с  исполь-
вмешательств зованием СЛП для пациентов, которые требуют сроч-
16.1.1. Баллонная ангиопластика ного некардиохирургического вмешательства, так как
Простая БАП в  лечении коронарных поражений кратковременная двойная дезагрегантная терапия
de novo была вытеснена стентированием после демон- может быть рекомендована в обоих случаях [565, 566].
страции его превосходства с  точки зрения необхо­
димости повторной реваскуляризации [564]. БАП 16.1.2. Выбор коронарных стентов
может быть вариантом лечения отдельных пациентов, Стентирование с  помощью МС приводит к  30%
у которых имплантация стентов технически не пред- снижению вероятности рестеноза по  сравнению

202
КЛИНИЧЕСКИЕ
ПЕРЕДОВАЯ
РЕКОМЕНДАЦИИ
СТАТЬЯ

с БАП [564]. Было приложено много усилий для даль- вали риск очень позднего тромбоза стента по сравне-
нейшего снижения количества рестенозов: различ- нию с МС [336, 571].
ные модификации дизайна стента, конструкций Раннее поколение СЛП теперь вытеснено новым
и материалов, но уменьшение толщины стента было поколением. Эти стенты представляли собой новое
единственным изменением, способным уменьшить развитие технологии раннего поколения, сочетание
количество рестенозов внутри МС [567, 568]. полимеров c повышенной биосовместимостью
Значительное снижение риска рестеноза было (постоянных или биоразлагаемых), лекарственное
достигнуто с  помощью технологии СЛП. Раннее покрытие  — исключительно аналоги сиролимуса  —
поколение СЛП выделяло сиролимус [569] или и  тонкого (50-100 мкм) каркаса из  нержавеющей
паклитаксел [570] из  перманентной полимерной стали или кобальт-хромового или платинo-хромо-
матрицы на относительно толстом [120-140 мм] кар- вого каркаса [572-577]. Стенты нового поколения
касе из  нержавеющей стали. Эти устройства умень- имеют более высокие эффективность и безопасность
шали вероятность ангиографических и  клинических по сравнению со СЛП раннего поколения и МС [336,
рестенозов приблизительно на  50-70%, но  увеличи- 571, 578). И хотя стенты нового поколения имеют ана-

Минимизация манипуляций
с аортой IВ
Без АИК при кальцинозе
аорты IВ
Без АИК при высоком риске IIаВ

ВГА к ПНА IВ
Билатеральное
использование ВГА
при низком риске
осложнений в области
грудины IIаВ
Скелетонизация
при высоком риске
осложнений
Полная реваскуляризация IВ в области грудины IВ
Измерение потока в шунте IIаВ
ml/min
93 ml/min PI 13
.
180
160
140
120
100
80
60
40
20 Лучевая артерия
0
-20
LITA-LAD DF 74%
при высокой
степени стеноза

Эндоскопическое
выделение вены IIаА
Выделение вены
no-touch IIаВ

Рис. 8. Технические аспекты коронарного шунтирования.


Сокращения: ИК — аппарат искусственного кровообращения, ВГА — внутренняя грудная артерия, ПНА — передняя нисходящая (межжелудочковая) артерия.

203
Российский кардиологический журнал 2019; 24 (8)

логичные средне- и долгосрочные риски смерти или висимо от клинической картины, типа повреждения,
ИМ в сравнении с МС [579], риск подострого и позд- сопутствующей терапии и коморбидности.
него тромбоза стента значительно ниже [579, 580].
Кроме того, риск очень позднего тромбоза стента, 16.1.3. Биоразлагаемые стенты (скаффолды)
по  крайней мере, сопоставим с  МС и  ниже, чем Создание полностью биоразлагаемых стентов
у  СЛП раннего поколения [336, 571, 579, 580]. Эти (скаффолдов), которые деградируют до  преиму­
наблюдения были подтверждены в  недавнем РКИ, щественно инертных конечных продуктов после
исследовавшем пациентов в возрасте 75 лет и старше. выполнения своей функции в  месте повреждения
Были продемонстрированы превосходящие резуль- коронарного сосуда, имело целью уменьшения или
таты (совокупность смертности от всех причин, ИМ, исклю­ чения стент-ассоциированных неблагоприят-
инсульта или РЦС) СЛП по сравнению с МС с анало- ных событий в долгосрочном периоде. Современные
гичной продолжительностью ДАТ (1 мес. или 6 мес.) скаффолды, которые достигли уровня клинических
в  обеих группах [581]. Также нет наглядных свиде- испытаний, основаны на  двух различных техно­
тельств разницы между СЛП и  МС относительно логиях: биорезорбируемый полимерный скаффолд
рисков тромбоза после незапланированного преры- (рассасывание до 3-4 лет) и рассасывающийся метал-
вания дезагрегантной терапии [565]. Соответственно, лический (магний) скаффолд (резорбция до  1 года)
стенты нового поколения предпочтительнее МС для [595]. Хотя ряд устройств получил разрешение
рутинного применения. на  использование в  Европе (см. дополнительную
Большое количество СЛП нового поколения таблицу 7), рандомизированные пробные данные
­
получили одобрение для использования и знак евро- доступны только для абсорбционного саморассасы-
пейского соответствия CE [578]. Дополнительная вающегося сосудистого скаффолда фирмы Abbott
таблица 6 отображает список СЛП нового поколения Vascular. В нескольких испытаниях сравнивался про-
с  меткой CE и  доказательствами эффективности филь безопасности и  эффективности абсорбцион-
и  безопасности на  основе широкомасштабных кли- ного скаффолда с постоянным СЛП. Результаты этих
нических испытаний, использовавших понятие кли- испытаний, а  также метаанализы последовательно
нических основных конечных точек. указывают на низкую эффективность и безопасность
Использование биоразлагаемого полимера в  со- абсорбционного скаффолда по  сравнению со  СЛП
ставе стента или использование стента с  покрытием нового поколения во  время долгосрочных наблюде-
без полимеров предоставляет возможность умень- ний. В  частности, наличие абсорбционного скаф-
шить количество поздних побочных явлений после фолда связано со  значительно увеличенным риском
ЧКВ путем устранения воспалительных реакций повторной реваскуляризации и  тромбозом устрой-
на  постоянные полимерные покрытия. Ряд крупно- ства [596, 597]. Отметим, что коммерческое использо-
масштабных исследований показал их сопоставимую вание абсорбционных скаффолдов было прекращено
эффективность и  безопасность по  сравнению в 2017г (дополнительные сведения см. в дополнитель-
с  постоянными полимер-содержащими стентами ных данных). Имеющееся данные о магниевом скаф-
[575, 576, 582-590]. Однако на  данный момент нет фолде ограничено небольшими обсервационными
никаких доказательств, показанных в  крупномас- исследованиями. Первоначальные результаты пред-
штабных РКИ с наблюдением в течение 5 лет, диффе- ставляются обнадеживающими, но необходимо даль-
ренциальной эффективности стента нового поколе- нейшее наблюдение. Поэтому Рабочая группа одо-
ния с  биоразлагаемым полимером по  сравнению бряет недавнюю рекомендацию ESC/European
с таковым же, но из постоянного полимера [591-594]. Association for Percutaneous Cardiovascular Interventions
Относительно полимер-несодержащих стентов 2 (EAPCI) о  том, что биоразлагаемые скаффолды
широкомасштабных РКИ с  различными устрой­ не  должны использоваться за  пределами клиниче-
ствами показали сопоставимые результаты при срав- ских испытаний. Пациентам с установленным скаф-
нении их со СЛП нового поколения и лучшие резуль- фолдом рекомендуется принимать ДАТ в  течение 3
таты по  сравнению с  МС [173, 577]. Долгосрочные лет и более.
РКИ доступны только для одного устройства и пока-
зывают сопоставимые результаты [591]. 16.1.4. БЛП
Высокая клиническая эффективность и  безопас- Обоснование использования БЛП состоит в  том,
ность СЛП нового поколения обуславливают их что при использовании липофильных препаратов даже
предпочтительное применение у пациентов с показа- короткого времени контакта между поверх­ ностью
нием к  ЧКВ, в  том числе у  пациентов с  СД, ХБП, баллона и  стенкой сосуда достаточно для эффектив-
многососудистым поражением, стенозом ствола ной доставки лекарств. Есть различные типы БЛП,
ЛКА, ИМ, венозными шунтами, рестенозами и хро- которые одобрены для использования в  Европе, их
ническими окклюзиями. СЛП нового поколения сле- основные характеристики приведены в  дополнитель-
дует рассматривать как стент выбора для ЧКВ неза- ной таблице 8. Хотя пока отсутствуют специально раз-

204
КЛИНИЧЕСКИЕ
ПЕРЕДОВАЯ
РЕКОМЕНДАЦИИ
СТАТЬЯ

работанные сравнительные РКИ, эффект метода для 16.2.2. ОКТ


всех БЛП нельзя принять по умолчанию [598]. Данные В ряде исследований была проведена оценка цен-
рандомизированных исследований применения БЛП ности ОКТ для контроля во время проведения ЧКВ.
ограничены лечением стеноза внутри стента (см. Раз- Два обсервационных исследования показывают, что
дел 13.4). С точки зрения применения БЛП для ангио- в  то  время, как под влиянием снимков ОКТ хирург
пластики поражения de novo, ряд небольших рандоми- меняет свое поведение, влияние на  клинические
зированных испытаний показывали несколько проти- исходы неясно [607, 608]. Действительно, ОКТ явля-
воречивые результаты [599-601]. В  настоящее время ется более точным методом по сравнению с ангиогра-
нет убедительных данных для поддержки применения фией или ВСУЗИ для обнаружения таких тонких
БЛП для ангиопластики в этом случае. морфологических деталей, как мальаппозиция, оста-
точный тромб, пролапс бляшки, остаточные диссек-
16.1.5. Устройства для подготовки области поражения ции, но  многие из  этих дополнительных находок
Подготовка области поражения имеет решающее могут иметь доброкачественный прогноз [609, 610].
значение для успешного ЧКВ. В дополнение к обыч- Одно-единственное РКИ сравнивало ОКТ с ВСУЗИ
ной БАП (со стандартными или некомплаентными и коронарной ангиографией и показало, что ЧКВ под
баллонами), дополнительная БАП или ротационная контролем ОКТ было безопасно и  привело к  анало-
атерэктомия могут потребоваться при отдельных гичной минимальной площади стентирования
поражениях, особенно при тяжелой кальцификации, по  сравнению с  ЧКВ под контролем ВСУЗИ [611].
для адекватного расширения места повреждений Однако результаты с  ОКТ не  превосходили резуль-
перед имплантацией стента. Однако в исследованиях, таты ни с ВСУЗИ, ни с ангиографией по отдельности.
посвященных систематическому использованию В  дополнительном РКИ, в  котором участвовали
таких вспомогательных технологий, не удалось пока- пациенты с  ОКСбпST, сравнивались ЧКВ под конт­
зать очевидных клинических преимуществ таких ролем ОКТ с  ЧКВ под контролем ангиографии,
методов, как ротационная атерэктомия [602]. не  было обнаружено признаков влияния метода
контроля ЧКВ на клинические исходы [612].
16.2. Инвазивные визуализирующие методы Ряд обсервационных исследований показал, что
для контроля во время вмешательства ОКТ осуществима и  безопасна при необходимости
16.2.1. ВСУЗИ оценки тромбоза стента и  может дать клинически
Большинство существующих данных клинических полезную информацию [386, 387, 613, 614]. Анало-
испытаний относятся к  использованию ВСУЗИ для гично, в  случаях рестеноза внутри стента, интра-
контроля проведения ЧКВ. В  эпоху МС несколько стентная неоинтимальная ткань может быть оценена
РКИ исследовали потенциал ВСУЗИ в  уменьшении с  помощью ОКТ, позволяющей, например, обнару-
количества рестенозов и  побочных явлений после жение неоатеросклероза [386, 615, 616]. В  случаях
стентирования, с несколько противоречивыми резуль- тромбоза стента ОКТ является средством выявления
татами. Результаты одного метаанализа выявили луч- и устранения механических проблем (см. Раздел 13).
шие результаты при использовании ВСУЗИ с  точки
зрения немедленных результатов и уменьшения ангио­ 16.3. Примеры конкретных поражений
графических рестенозов, повторных реваскуляриза- 16.3.1. Стеноз бифуркации
ций и  количества MACE, без влияния на  смертность Ряд РКИ исследовали оптимальную стратегию
и количество ИМ [603, 604]. В эпоху стентов с покры- вмешательства при поражении бифуркации
тием метаанализ рандомизированных и обсервацион- и не показали никакого преимущества с точки зрения
ных исследований также выявляет лучшие клиниче- клинических результатов какого-либо из двух сущест-
ские исходы с ЧКВ под контролем ВСУЗИ по сравне- вующих подходов  — систематическое двойное стен-
нию с  ЧКВ под контролем ангиографии [605, 606]. тирование или стентирование главной ветви с после-
Однако вклад результатов обсервационных исследова- дующим провизионным стентированием боковой
ний должен быть сопоставлен с вероятностью значи- ветви (provisional T-стентирование) [617]. Недавний
тельного смешивания выборок из-за предвзятости групповой анализ двух РКИ показал более низкую
выбора лечения. Аналогичным образом результаты 5-летнюю выживаемость у пациентов, к которым был
улучшенного исхода у пациентов, проходящих стенти- применен систематический двустентовый подход
рование ствола ЛКА с помощью ЧКВ под контролем [618]. Кроме того, с  таким подходом увеличиваются
ВСУЗИ, по  сравнению с  ЧКВ под контролем ангио- время процедуры, объем контраста, радиационное
графии, следует интерпретировать с  осторожностью облучение и  стоимость вмешательства [618]. РКИ
[305]. В  случаях окклюзии стента, включая рестеноз EBC TWO (European Bifurcation Coronary TWO)
и тромбоз стента, использование ВСУЗИ рекомендо- не  обнаружило разницы между провизионным
вано для выявления и исправления механических при- Т-стентированием и  двухстентовой стратегией (тех-
чин (см. Раздел 13) [386]. ника Culotte) в отношении комбинированной конеч-

205
Российский кардиологический журнал 2019; 24 (8)

ной точки — смерть, ИМ и РЦС — в течение 12 мес. сосуда на  две группы: ЧКВ ХТО и  консервативная
среди 200 пациентов с  крупнокалиберными истин- терапия ХТО. Не  было найдено никакой разницы
ными бифуркационнами поражениями (диаметр в  первичной конечной точке  — ФВ ЛЖ и  конечно-
боковой ветви >2.5 мм) и значимым устьевым пора- диастолическом объеме ЛЖ  — через 4 мес. [628].
жением (≥5 мм) [619]. Таким образом, стентирование Более позднее РКИ EUROCTO (Randomized
основной ветви с  провизионным стентированием Multicentre Trial to Compare Revascularization With
боковой ветви является предпочтительным подходом Optimal Medical Therapy for the Treatment of Chronic
для вмешательства на бифуркационных поражениях. Total Occlusions) показало симптоматическое улучше-
Исключением из этого правила является случай нали- ние после ЧКВ ХТО [629]. Это исследование вклю-
чия большой боковой ветви (≥2,75  мм) с  длинным чало 396 пациентов, которые были случайным обра-
стенозом устья со стороны ветви (>5 мм) или ожида- зом рандомизированы в  группу ЧКВ ХТО с  опти-
емая трудность доступа к боковой ветви после стен- мальной медикаментозной терапией, или в  группу
тирования основной ветви, а  также истинные только оптимальной медикаментозной терапии.
дистальные бифуркации ствола ЛКА. В течение последующих 12 мес. оценивалась первич-
Недавно проведенное в  Китае многоцентровое ная конечная точка  — изменение состояния здо­
исследование сравнило двухстентовую методику ровья, оцениваемое Сиэтловским опросником стено-
crush-стентирования с двойным киссингом с методи- кардии  — и  было показано значительное снижение
кой провизионного стентирования основной ветви частоты стенокардии и качества жизни в группе ЧКВ
у  482 пациентов с  дистальным бифуркационным ХТО по сравнению с одной оптимальной медикамен-
поражением ствола левой коронарной артерии. тозной терапией. Тем не менее MACE были сопоста-
Методика crush-стентирования с  двойным киссин- вимы в  двух группах. Систематический обзор 25
гом по  сравнению с  провизионным стентированием обсервационных исследований показал, что при
приводила к  снижению риска поздней недоста­ медиане наблюдения в  3 года успешное ЧКВ ХТО
точности целевого поражения в течение первого года было связано с  улучшением клинических исходов
[620]. Когда двустентовая тактика необходима, какую по сравнению с безуспешным вмешательством, вклю-
именно использовать  — спорный вопрос. Наиболее чая общую выживаемость, стенокардию и необходи-
часто используются три современных техники  — мость операции шунтирования [630]. То есть лечение
“culotte”, “crush” (классическая или double-kissing), ХТО можно рассматривать аналогично лечению не-
и  ТAP-стентирование [621, 622]. Несколько РКИ ХТО поражений (см. рекомендации в  Разделе 5).
сравнили эти техники между собой. В  нестволовых В  случае нарушения сократимости стенки сердца
бифуркационных повреждениях не  было выявлено в  области кровоснабжения артерии с  ХТО следует
убедительных доказательств того, что одна техника искать объективные доказательства жизнеспособно-
превосходит другие в  контексте основных клиниче- сти миокарда. При принятии решения о  попытке
ских конечных точек [621, 622]. При истинных бифур- ЧКВ ХТО следует учесть риски введения большего
кационных стенозах ствола техника “double-kissing объема контраста, более длительной рентгеноскопии
crush” имеет самые благоприятные результаты [623]. и более высокой частоты неблагоприятных клиниче-
Финальная дилатация основной и  боковой артерий ских событий по  сравнению с  пациентами без ХТО
по  методу “целующихся баллонов”, как правило, [631]. Обычно ad hoc ЧКВ ХТО не  рекомендуется,
рекомендуется, если было поставлено 2 стента, если хотя это может быть необходимо в отдельных случаях
поставлен один стент  — преимущества отсутствуют (например, острый тромбоз шунта не поддается река-
[624, 625]. Несколько стентов, разработанных специ- нализации).
ально для коррекции бифуркации, проходили обшир- Последние разработки в области технологии кате-
ное клиническое испытание с  перспективными теров и  проводников и  повышение квалификации
ангио­графическими и  клиническими результатами, хирургов с  антеградными и  ретроградными подхо-
хотя РКИ в данной области ограничены [626]. Допол- дами, а также методами эскалации проводника и/или
нительные технические подробности, касающиеся диссекции/повторного входа привели к  увеличению
ЧКВ-бифуркации, описаны в  консенсусном доку- показателей успеха ЧКВ ХТО с низкой вероятностью
менте Европейского Бифуркационного Клуба [627]. MACE [631-633]. Успех сильно зависит от  навыков
хирурга, его опыта работы с конкретной процедурой
16.3.2. Хроническая тотальная окклюзия коронарной и методами, а также наличия специального оборудо-
артерии вания, и  варьируется от  60-70% до  >90% [631-633].
РКИ, посвященных изучению результатов ревас-
куляризации или консервативной терапии пациентов 16.3.3. Устьевые стенозы
с хронической тотальной окклюзией (ХTO), недоста- При стенозах устья коронарных сосудов необхо-
точно. Одно исследование разделило случайным димы дополнительная подготовка и  осторожность
образом пациентов с  ИМпST и  ХTO нецелевого перед переходом к ЧКВ. В частности, катетер-инду-

206
КЛИНИЧЕСКИЕ
ПЕРЕДОВАЯ
РЕКОМЕНДАЦИИ
СТАТЬЯ

цированный коронарный спазм должен быть пол­ Рекомендации по выбору стента и сосудистого доступа
ностью исключен. Оценка поражения с  помощью а b
Рекомендации Класс Уровень
ВСУЗИ может быть полезной, особенно при стенозе
СЛП предпочтительнее МС, вне зависимости от: I A
устья ствола ЛКА. Измерение ФРК также может • клинической картины
быть ценным при оценке поражений устья с погра- • типа повреждения
ничными значениями [634], уделяя особое внима- • запланированных некардиологических операций
ние недопустимости вклинивания направляющего • предполагаемой длительности ДАТ
катетера и использования внутривенного, а не вну- • сопутствующей антикоагулянтной терапии [100,
578, 579, 640].
трикоронарного аденозина. При выполнении вме-
Лучевой доступ рекомендован в качестве I A
шательства из-за взаимодействия между направляю- стандартного, при отсутствии иных соображений
щим катетером и  проксимальным краем стента относительно процедуры [172, 638, 641].
существует риск его продольной деформации [635], Биоразлагаемые стенты в настоящее время III C
чтобы избежать этого, необходимы осторожные не рекомендуются для использования
манипуляции с  катетером. Точное позиционирова- вне клинических испытаний [642-650].
ние стента, именно в коронарном устье, может быть а b
Примечание:  — класс рекомендаций,  — уровень доказательности.
технически сложным, поэтому были описаны неко- Сокращения: ДАТ — двойная антитромбоцитарная терапия, МС — металли-
торые специализированные методы, которые могут ческий стент, СЛП — стент с лекарственным покрытием.
помочь достичь оптимального размещения стента
[636, 637]. Рекомендации по использованию визуализирующих
методов с целью оптимизации процедуры
16.4. Сосудистый доступ а b
Рекомендации Класс Уровень
Ряд РКИ сравнили лучевой доступ с  бедренным
ВСУЗИ или ОКТ следует использовать у некоторых IIa B
доступом для диагностической ангиографии и  ЧКВ. пациентов для оптимизации стентирования
Два крупнейших РКИ  — это RIVAL (Radial versus [603, 612, 651-653].
femoral access for coronary angiography and intervention ВСУЗИ следует использовать для оптимизации IIa B
in patients with acute coronary syndromes) и  MATRIX лечения незащищенных повреждений ствола ЛКА.
(Minimizing Adverse Haemorrhagic Events by Transradial а b
Примечание:  — класс рекомендаций,  — уровень доказательности.
access Site and Systemic Implementation of AngioX) [172, Сокращения: ВСУЗИ  — внутрисосудистое ультразвуковое исследование,
638]. В РКИ RIVAL участвовал 7021 пациент, первич- ОКТ — оптическая когерентная томография, ЛКА — левая коронарная артерия.
ная конечная точка в виде смерти, ИМ, инсульта или
не  связанного с  КШ крупного кровотечения в  тече-
ние 30 дней случалась с  аналогичной частотой при Рекомендации по коррекции особенных повреждений
лучевом и бедренном доступе (ОР 0,92, 95% ДИ 0,72- а b
Рекомендации Класс Уровень
1,17, P=0,50) [638]. В РКИ MATRIX участвовало 8404
При ЧКВ на поврежденном участке в области I A
пациента с  ОКС, их случайным образом разделили бифуркации рекомендуется первичная имплантация
на две группы — лучевой или бедренный доступ [172]. стента только в основной сосуд и последующая
С  точки зрения первичной конечной точки в  виде провизионная баллонная ангиопластика ветви
неблагоприятных клинических событий, не  было с или без последующего стентирования.
выявлено существенной разницы между лучевым Чрескожное вмешательство на тотальных IIa B
и  бедренным доступом (RR 0,85, 95% ДИ 0,74-0,99, хронических окклюзиях следует проводить
у пациентов с рецидивирующей стенокардией,
двустороннее Р=0,031; не  имеет значения при зара- не поддающейся коррекции медикаментозной
нее заданном значении α 0,025). Частота 30-дневных терапией, или с большой зоной доказанной ишемии,
MACE, включающих крупные кровотечения, была кровоснабжаемой окклюзированным сосудом
значительно ниже при лучевом доступе (RR 0,83, 95% [629, 659-663].
ДИ 0,73-0,96; P=0,009). Количество больших крово- При коррекции истинного бифуркационного IIb B
течений, 3 или 5 по шкале BARC (Bleeding Academic повреждения ствола ЛКА техника “double-
kissing crush” предпочтительнее провизионного
Research Consortium), было значительно ниже стентирования боковой ветви (provisional
в группе лучевого доступа (1,6 vs. 2,3%; RR 0,67, 95% T-стентирование) [620].
ДИ 0,49-0,92; Р=0,013), а  также лучевой доступ был а b
Примечание:  — класс рекомендаций,  — уровень доказательности.
связан с  более низким риском смертности от  всех
Сокращения: ЧКВ  — чрескожное вмешательство, ЛКА  — левая коронарная
причин (1,6 vs. 2,2%; RR 0,72, 95% ДИ 0,53-0,99, артерия.
P=0,045). Однако преимущество лучевого над бед-
ренным доступом зависит от  опыта хирурга в  осу-
ществлении лучевого доступа [639]. 17. Антитромбоцитарная терапия
Лечение рестеноза и  повреждений шунтов БПВ Антитромбоцитарная терапия обязательна для
обсуждается в Разделе 13.3. пациентов с  ИБС, подвергающихся реваскуляриза-

207
Российский кардиологический журнал 2019; 24 (8)

Антикоагулянтные препараты
Апиксабан
Бивалирудин
Эдоксабан Эноксапарин НФГ
Дабигатран
Ривароксабан

АВК
Фактор Ха
Фибриноген
Тканевой фактор Коагуляционный
каскад
Протромбин Тромбин
(повреждение тканей)

Фибрин

Ацетилсалициловая
кислота

Антиагрегантные препараты
ТхА2 Фактор Ха

Тромбоцит Активация Тромбоцит


Тромбин Тромб
ДАТ
GPIIb/IIIa
АДФ
Тромбоцит

Клопидогрел Ингибиторы GPIIb/IIIa


Прасугрел (Абциксимаб, Рецепторы GPIIb/IIIa
Тикагрелор Эптифибатид, Медиаторы (АДФ, ТхА2)
Кангрелор Тирофибан) Связанный в тромбе
тромбин/фактор Ха

Рис. 9. Антитромботические препараты, используемые при реваскуляризации миокарда, и их фармакологические эффекты.


Примечание: рисунок иллюстрирует эффекты антикоагулянтных и антиагрегантных препаратов, применяемых во время и после проведения реваскуляризации
миокарда (чрескожных коронарных вмешательств и коронарного шунтирования). Названия препаратов, применяемых перорально, даны черным шрифтом,
вводимых парентерально — красным.
Сокращения: АДФ — аденозиндифосфат, ДАТ — двойная антиагрегантная терапия, FXa — фактор Xa, GP — гликопротеин, TxA2 — тромбоксан А2, НФГ — не-
фракционированный гепарин, АВК — антагонисты витамина К.

ции миокарда. Выбор препарата или комбинации ного назначения и  постоянной терапии является
препаратов, время начала терапии и  ее продолжи- краеугольным камнем в лечении пациентов, подвер-
тельность зависят от характеристик пациента, сопут- гающихся плановым ЧКВ [665]. Ингибитор P2Y12
ствующей патологии, клинической ситуации (плано- рецепторов клопидогрел рекомендуется пациентам,
вая реваскуляризация или экстренное вмешательство подвергающимся плановым ЧКВ. Для рутинного на-
при ОКС), типа вмешательства (ЧКВ или КШ). значения клопидогрела перед вмешательством по по-
На  результаты лечения и  риск летального исхода воду СИБС (назначение препарата до того момента,
у пациентов с ИБС в ходе проведения реваскуляриза- как анатомический характер поражения коронарного
ции миокарда и после него оказывают значимое вли- русла будет определен) в  данный момент нет весо-
яние как ишемические, так и геморрагические собы- мой доказательной базы [666-668]. Таким образом,
тия [664]. Следовательно, выбор терапии должен предварительное назначение может быть возможным
отражать как риск ишемических событий, так и риск только у  отобранных пациентов с  высокой вероят-
кровотечений. Рекомендуемые в  связи с  выполне- ностью проведения ЧКВ или при этапном ЧКВ.
нием реваскуляризации миокарда антикоагулянтные Рисунки 9 и 10 суммируют наиболее широко исполь-
и антиагрегантные препараты (рис. 9) и их дозировки зуемые антикоагулянтные и антиагрегантные препа-
(табл. 7) представлены ниже. раты при ЧКВ у пациентов с СИБС.

17.1. Чрескожные коронарные вмешательства 17.1.2. Терапия во время проведения вмешательства


у пациентов со СИБС В то время, как назначение аспирина и клопидо-
17.1.1. Выбор тактики лечения грела показано при плановом стентировании, пра-
Выбор препаратов ДАТ, включающий АСК сугрел и тикагрелор назначаются только у отдельных
и  ингибитор P2Y12 рецепторов, для предоперацион- пациентов при плановом стентировании в  ситуации

208
КЛИНИЧЕСКИЕ
ПЕРЕДОВАЯ
РЕКОМЕНДАЦИИ
СТАТЬЯ

Таблица 7
Дозировки антиагрегантных и антикоагулянтных препаратов,
применяемых во время и после реваскуляризации миокарда

Антиагрегантные препараты
Ацетилсалициловая Нагрузочная доза 150-300 мг перорально или 75-150 мг внутривенно, если пероральный прием по каким-либо причинам
кислота невозможен, последующая поддерживающая доза 75-100 мг/сут.
Клопидогрел Нагрузочная доза 600 мг перорально, с последующим назначением поддерживающей дозы 75 мг/сут.
Прасугрел Нагрузочная доза 60 мг перорально, с последующим назначением поддерживающей дозы 10 мг/сут.
Пациентам с массой тела <60 кг рекомендована поддерживающая доза 5 мг/сут.
Пациентам старше 75 лет назначение препарата в целом не рекомендуется, но, если подобное лечение признано
необходимым, следует использовать препарат в дозе 5 мг/сут.
Тикагрелор Нагрузочная доза 180 мг с последующим назначением поддерживающей дозы 90 мг 2 раза/сут.
Абциксимаб Внутривенный болюс 0,25 мг/кг с последующей инфузией в дозе 0,125 мкг/кг/мин (но не более 10 мкг/мин) в течение 12 ч.
Эптифибатид Внутривенные болюсы из расчета 180 мкг/кг дважды с интервалом 10 мин, затем инфузия в дозе 2,0 мкг/кг/мин
продолжительностью до 18 ч.
Тирофибан Внутривенный болюс из расчета 25 мкг/кг в течение 3 мин, затем инфузия в дозе 0,15 мкг/кг/мин продолжительностью до 18 ч.
Кангрелор Внутривенный болюс из расчета 30 мкг/кг с последующей инфузией в дозе 4 мкг/кг/мин в течение не менее 2 ч, либо до
завершения вмешательства, если его продолжительность превышает 2 ч.
Антикоагулянтные препараты при проведении ЧКВ
Нефракционированный •  70-100 Ед/кг в виде внутривенного болюса, если применение блокаторов GPIIb/IIIa не планируется
гепарин •  50-70 Ед/кг в виде внутривенного болюса вместе с ингибиторами GPIIb/IIIa
Эноксапарин Внутривенный болюс в дозе 0,5 мг/кг
Бивалирудин Внутривенный болюс из расчета 0,75 мг/кг с последующей инфузией в дозе 1,75 мг/кг/ч продолжительностью до 4 ч после
завершения вмешательства для гарантированного клинического эффекта
Пероральные антикоагулянтные препараты (сопутствующая терапия после проведения ЧКВ)
Антагонисты витамина К Дозировка в зависимости от уровня МНО и соответствующих клинических показаний
(варфарин, фенилин)
a
Апиксабан Поддерживающие дозы 5 мг или 2,5 мг 2 раза/сут.
Дабигатран Поддерживающие дозы 150 мг или 110 мг 2 раза/сут.
a
Эдоксабан Поддерживающие дозы 60 мг или 30 мг 1 раз/сут.
a
Ривароксабан Поддерживающие дозы 20 мг или 15 мг 1 раз/сут, либо 2,5 мг 2 раза/сут.
a
Примечание:  — имеются специфичные критерии для выбора сниженной дозы препарата (см. рекомендации в таблице “Длительность антитромбоцитарной
терапии у пациентов с показаниями для ОАК” в разделе 17.5.1).
Сокращения: GP — гликопротеид, МНО — международное нормализованное отношение, ЧКВ — чрескожное коронарное вмешательство.

высокого риска (т. н. ЧКВ высокого риска при пора- for Coronary Treatment) также продемонстрировало
жении ствола ЛКА и  при хронических окклюзиях) одинаковые исходы при использовании бивалиру-
и при тромбозах стентов в анамнезе на фоне приема дина в  сравнении с  применением НФГ [670, 671].
клопидогрела. Параллельно с  антиагрегантной тера- В исследовании ISAR-REACT 3A, в котором исполь-
пией общепринятым стандартом лечения является зовались сниженные дозы НФГ (<100 Ед/кг), в срав-
назначение антикоагулянтных препаратов с  целью нении с  ретроспективной группой контроля было
снижения образования и  подавления активности продемонстрировано клиническое преимущество
тромбина. Различные препараты, включая нефрак- применения сниженных доз НФГ, определяемое
ционированный гепарин (НФГ) и  бивалирудин, большей частью снижения частоты геморрагических
изучены на предмет возможности применения в дан- событий. С  точки зрения оценки первичных конеч-
ной ситуации в клинической практике. Исследование ных точек в РКИ, а также учитывая тенденцию к сни-
REPLACE-2 (Randomised Evaluation in PCI Linking жению риска развития ИМ, НФГ остается стандар-
Angiomax to Reduced Clinical Events 2) продемонстри- том антикоагулянтной терапии при плановых ЧКВ.
ровало сходные результаты применения бивалиру- На  основании результатов исследования STEEPLE
дина в комбинации с провизионной блокадой рецеп- (Safety and Efficacy of intravenous Enoxaparin in Elective
торов гликопротеина (ГП) GPIIb/IIIa рецепторов Percutaneous Coronary Intervention Randomised
тромбоцитов, вводимыми по  требованию, и  НФГ Evaluation) эноксапарин может рассматриваться
в  сочетании с  рутинным применением ингибиторов в этой ситуации как альтернативный антикоагулянт-
GP IIb/IIIa рецепторов тромбоцитов при плановых ный препарат [672].
ЧКВ [669]. Исследование ISAR-REACT (Intracoronary Группа антиагрегантных препаратов для паренте-
Stenting and Antithrombotic Regimen Rapid Early Action рального применения включает кангрелор и ингиби-

209
Российский кардиологический журнал 2019; 24 (8)

торы GPIIb/IIIa рецепторов тромбоцитов. Кангрелор Таким образом, применение ингибиторов GP IIb/IIIa
является прямым, обратимым, короткодействующим рецепторов тромбоцитов может рассматриваться только
ингибитором P2Y12 рецепторов тромбоцитов, приме- в  особых случаях, в  критических ситуациях, включаю-
нение которого в  ходе проведения ЧКВ изучалось щих развитие массивного интраоперационного интрако-
у пациентов со СИБС и с ОКС в клинических иссле- ронарного тромбоза, синдромов замедленного крово-
дованиях по  сравнению кангрелора и  клопидогрела, тока или отсутствия кровотока с  окклюзией стентиро-
назначаемых до  проведения ЧКВ (CHAMPION ванной коронарной артерии. Алгоритм применения
(Cangrelor versus Standard Therapy to Achieve Optimal антитромботических препаратов у пациентов, подверга-
Management of Platelet Inhibition) PCI) или после ющихся ЧКВ, представлен на рисунке 10.
ЧКВ (CHAMPION PLATFORM and CHAMPION
PHOENIX) [673]. Метаанализ исследований проде- 17.1.3. Терапия после вмешательства и длительная
монстрировал преимущество кангрелора в  отноше- поддерживающая терапия
нии основных ишемических конечных точек, уравно- После выполнения планового коронарного стен-
вешенное увеличением частоты кровотечений [673]. тирования в  целом рекомендуется продолжать ДАТ,
Кроме того, преимущества кангрелора в  отношении состоящую из  клопидогрела в  дополнение к  АСК,
ишемических конечных точек были менее выражены в течение 6 мес., независимо от типа имплантирован-
в исследовании CHAMPION PCI с предварительным ного стента. Отдельные клинические сценарии могут
назначением клопидогрела. Тем не менее, благодаря предполагать сокращение (<6 мес.) или увеличение
доказанной эффективности в  отношении предупре- продолжительности (>6-12 мес.) стандартной ДАТ.
ждения интра- и послеоперационного тромбоза стен- Для более детального описания клинических иссле-
тов у  пациентов, не  получавших ингибиторов P2Y12 дований, относящихся к вопросу продолжительности
рецепторов, применение кангрелора может рассмат­ ДАТ, мы отсылаем читателя к  рекомендациям Евро-
риваться в  данной группе пациентов, подвергаю- пейского общества кардиологов 2017 по  двойной
щихся ЧКВ (более детальное обсуждение представ- антитромбоцитарной терапии при ИБС [410].
лено в Приложении). После завершения ДАТ рекомендуется пожизнен-
Доступные в  настоящее время ингибиторы ное продолжение антитромбоцитарной терапии
GPIIb/IIIa рецепторов тромбоцитов включают абци­ одним препаратом (обычно АСК), и пациентов необ-
ксимаб, эптифибатид и  тирофибан. Для случаев ходимо предостерегать от преждевременного прекра-
выполнения планового ЧКВ клинические исследова- щения пероральной антитромбоцитарной терапии
ния не  демонстрируют дополнительной пользы после стентирования, учитывая риск тромбоза стента
от  применения ингибиторов GPIIb/IIIa у  пациентов и развития ИМ [677].
со  СИБС в  условиях ДАТ, включая использование В настоящее время в  крупном исследовании
нагрузочной дозы клопидогрела [674, 675]. Метаана- COMPASS (Rivaroxaban for the Prevention of Major
лиз посвященных данному вопросу ис-следований Cardiovascular Events in Coronary or Peripheral Artery
продемонстрировал отсутствие влияния терапии Disease) продемонстрировано значение применения
ингибиторами GPIIb/IIIa на  смертность; в  то  время “сосудистой” дозы ривароксабана (2,5 мг 2 раза/сут.)
как частота нефатальных ИМ снижалась, частота в сочетании с АСК [678]. Вместе с тем подобная схема
геморрагических событий (малых кровотечений) зна- лечения у  пациентов со  СИБС  — вопрос вторичной
чимо возрастала при применении данной группы профилактики, не  связанный с  проведением проце-
лекарственных препаратов [676]. дур реваскуляризации миокарда.

Рекомендации по антитромбоцитарной терапии пациентов, проходящих ЧКВ по поводу СИБС


а b
Рекомендации Класс Уровень
Терапия до вмешательства и антитромбоцитарной терапия
600 мг клопидогрела рекомендовано при выполнении планового ЧКВ, как только известна коронарная анатомия и принято решение I A
о ЧКВ [667, 679, 680].
Клопидогрел до вмешательства может использоваться, если вероятность выполнения ЧКВ высока. IIb C
У пациентов, которые уже принимают клопидогрел в дозировке 75 мг, следует рассмотреть возможность применения нагрузочной IIb C
дозы клопидогрела (600 мг), как только определены показания к ЧКВ.
Терапия во время вмешательства
АСК показана перед плановым стентированием [681-683]. I A
Пероральная нагрузочная доза АСК (150-300 мг per os или 75-250 в/в) рекомендована, если медикаментозной предоперационной I C
подготовки не проводилось.
Клопидогрел (600 мг нагрузочная доза, 75 мг ежедневная поддерживающая доза) рекомендован при плановом стентировании I A
[684-688].

210
КЛИНИЧЕСКИЕ
ПЕРЕДОВАЯ
РЕКОМЕНДАЦИИ
СТАТЬЯ

Антагонисты GPIIb/IIIa рецепторов могут быть рассмотрены только в качестве терапии “последнего резерва”. IIa C
Прасугрел или тикагрелор могут быть рассмотрены при стентировании высокого риска (например, тромбоз стента в анамнезе IIb C
или стентирование ствола ЛКА).
НФГ показан в качестве стандартного антикоагулянта (70-100 Ед/кг) [670, 671]. I B
Бивалирудин (болюс 0,75 мг/кг, с последующим введением 1,75 мг/кг/ч в течение 4 ч после процедуры) показан при наличии I C
у пациента гепарин-индуцированной тромбоцитопении.
Эноксапарин (0,5 мг/кг в/в) можно иметь в виду в качестве альтернативы [672, 689]. IIa B
Кангрелор может быть использован у пациентов, подвергающихся ЧКВ, которые никогда не использовали ингибиторы рецепторов IIb A
P2Y12.
Терапия после вмешательства и поддерживающая терапия
Рекомендована пожизненная терапия одним антитромботическим препаратом, как правило, АСК [681, 683]. I A
Необходимо инструктировать пациентов об обязательности антитромбоцитарной терапии. I C
Пациентам со СИБС, которым было проведено стентирование, рекомендована ДАТ, состоящая из клопидогрела в дополнении I A
c
к АСК, в течение как минимум 6 мес., независимо от типа стента [690-694]. (Рекомендации касаются стентов, поддержанных
большими рандомизированными исследованиями).
Пациентам со СИБС, которым было проведено стентирование биоразлагаемым стентом, рекомендована ДАТ в течение как минимум IIa C
12 мес. вплоть до полной абсорбции стента, учитывая риски ишемии и кровотечения.
Пациентам со СИБС, которым было проведено стентирование СЛП, рекомендована ДАТ в течение 6 мес. [369, 371]. IIa B
У пациентов со СИБС и с высоким риском кровотечения (≥25 баллов по шкале PRECISE-DAPT), следует рассмотреть вариант 3 мес. IIa A
d
ДАТ [695, 696]. (Доказано в двух исследованиях, где оценивался СЛП эндавуром и 3 мес. ДАТ).
У пациентов со СИБС, которые переносили ДАТ без геморрагических осложнений и с низким риском кровотечения, но высоким IIb A
риском тромбоза, следует рассмотреть вариант ≥6 мес. ДАТ, вплоть до 30 мес. [697-700].
У пациентов со СИБС, для которых 3 мес. ДАТ может быть небезопасно, следует рассмотреть вариант 1 мес. ДАТ. IIb C
а b с
Примечание:  — класс рекомендаций,  — уровень доказательности,  — данные рекомендации относятся к стентам, которые поддержаны множеством рандо-
d
мизированных исследований с оценкой клинической конечной точки с последующей эндартерэктомией,  — свидетельства, поддерживающие данную рекомен-
дацию, исходят из двух исследований, в которых изучали стент Endevour выделяющий зотаролимус в связи с трехмесячной ДАТ.
Сокращения: GP — гликопротеин, АСК — ацетилсалициловая кислота, ДАТ — двойная антитромбоцитарная терапия, ЛКА — левая коронарная артерия, НФГ —
нефракционированный гепарин, СИБС — стабильная ишемическая болезнь сердца, СЛП — стент с лекарственным покрытием, ЧКВ — чрескожное вмешательство.

17.2. Острый коронарный синдром без подъема пидогрелом [702]. По  указанным причинам, предва-
сегмента ST рительная терапия тикагрелором может использо-
Активация тромбоцитов и  каскада свертывания ваться, хотя и  нет прямых доказательств ее
крови играет ключевую роль в  начальной фазе преимущества перед другими тактиками лечения.
и  в  развитии ОКС. Поэтому достаточное ингибиро-
вание функции тромбоцитов и антикоагуляция явля- 17.2.2. Терапия во время вмешательства
ется важным при ОКС и  особенно у  больных ОКС Антикоагулянты рекомендуются всем пациентам
при выполнении ЧКВ. в  дополнение к  антитромбоцитарной терапии
во  время ЧКВ для пациентов с  ОКСбпST [703].
17.2.1. Возможности выбора терапии и предварительного В целом смешения антикоагулянтов между собой сле-
лечения дует избегать (особенно между НФГ и низкомолеку-
Для пациентов с  ОКСбпST рекомендована ДАТ, лярным гепарином (НМГ), за  исключением случаев
включая АСК и ингибитор P2Y12 (прасугрел или тика- добавления НФГ к  фондапаринуксу, когда пациент
грелор) (см. дополнительные данные [701, 702]. Кло- направляется на  ЧКВ [704, 705]. Соответствующие
пидогрел может быть использован, только если пра- агенты должны быть прекращены после ЧКВ,
сугрел или тикагрелор недоступны или противопо­ за  исключением особенных клинических случаев,
казаны. Согласно результатам клинического ис- таких как тромбоз аневризмы ЛЖ или ФП, требую-
следования ACCOAST (Comparison of Prasugrel at the щая антикоагуляции.
Time of Percutaneous Coronary Intervention or as Был проведен ряд исследований, сравнивавших
Pretreatment at the Time of Diagnosis in Patients with терапию бивалирудином с  терапией НФГ при про-
Non-ST Elevation Myocardial Infarction [165]), не реко- ведении ЧКВ по  поводу ОКС (см. дополнительные
мендуется назначать прасугрел пациентам с  неиз- данные). В  некоторых из  этих исследований приме-
вестной анатомией коронарного русла. В  то  время нялось сбалансированное использование ингиби­
как предварительное лечение тикагрелором было торов GPIIb/IIIa рецепторов тромбоцитов как с  би-
частью клинического исследования PLATO (Study of валирудином, так и  с  гепарином, тогда как в  ­дру-
Platelet Inhibition and Patient Outcomes) и  было свя- гих, преимущественно более старых, ингибиторы
зано с ранним преимуществом по сравнению с кло- GPIIb/IIIa рецепторов тромбоцитов выборочно при-

211
Российский кардиологический журнал 2019; 24 (8)

Антитромбоцитарная терапия у пациентов, подвергающихся ЧКВ


Показания СИБС ОКСбпST ИМпST
к терапии
Терапия 2 4
A + C A + Т C A + Т Р C
до вмешательства
Антикоагуляция Гепарин или Эноксапарин Гепарин или Эноксапарин или Бивалирудин Гепарин или Эноксапарин или Бивалирудин
при ЧКВ
Высокий риск кровотечения Высокий риск кровотечения Высокий риск кровотечения
Время
Нет Да Нет Да Нет Да
AC AC AР AТ AР AТ
1 мес. 1 мес.1 или или или или
6 мес.1 ДАТ AТ AC AТ AC
ДАТ 3 мес.1 или или
ДАТ 2 ДАТ 2 ДАТ
3 мес. AC AC 6 мес.
>6 мес.
12 мес. 12 мес.
ДАТ
Длительность ДАТ

6 мес. ДАТ
AC
12 мес. ДАТ
>6 мес. AТ AТ
или или
30 мес. 3
AР AC
3 3
AР AC
3

ДАТ ДАТ
>12 мес. >12 мес.
36 мес.

Антиагрегантные препараты: A Аспирин C Клопидогрел Р Прасугрел Т Тикагрелор

Рис. 10. Алгоритмы применения антитромботических препаратов у пациентов, подвергающихся ЧКВ.


1 2
Примечание:  — после ЧКВ с использованием баллона с лекарственным покрытием ДАТ следует проводить в течение 6 мес. (класс IIa),  — клопидогрел, если
3
пациенту противопоказан прасугрел или тикагрелор или при снижении дозировки ДАТ (класс IIb),  — клопидогрел или прасугрел, если пациенту противопока-
4
зан тикагрелор,  — терапия перед ЧКВ (или самое позднее — во время ЧКВ) проводится клопидогрелем, если сильные ингибиторы Р2Y12 противопоказаны или
недоступны (см. дополнительную табл. 4).
Высокий риск кровотечений оценивается как повышенный риск развития кровотечения на фоне ДАТ (например, ≥25 по шкале PRECISE-DAPT). Цветовая схема
соотносится с классами рекомендаций ESC (зеленый — класс I; жёлтый — класс IIa и оранжевый — класс IIb).
Сокращения: ДАТ — двойная антиагрегантная терапия, ИМпST — инфаркт миокарда с подъёмом сегмента ST, ОКСбпST — острый коронарный синдром без
подъёма сегмента ST, СИБС — стабильная ишемическая болезнь сердца, ЧКВ — чрескожное коронарное вмешательство.

меняли в  группе гепарина. Эти исследования были ние эффективности НФГ и бивалирудина при выпол-
подробно рассмотрены в  ряде метаанализов [706- нении ЧКВ лучевым доступом с  ограниченным
708]. Метаанализ, который включал клиническое использованием ингибиторов GPIIb/IIIa рецепторов
исследование MATRIX, но не включал исследование тромбоцитов [709]. Это исследование продемонстри-
VALIDATE-SWEDEHEART (Bivalirudin versus Hepa- ровало схожие уровни риска, как в отношении ише-
rin in ST-Segment and Non-ST-Segment Elevation Myo- мии, так и  в  отношении кровотечения, при сравне-
cardial Infarction in Patients on Modern Antiplatelet нии двух препаратов. Следует отметить, что в  то
Therapy on the Swedish Websystem for Enhancement and время, как предыдущие исследования сообщали
Development of Evidence-based care in Heart disease о снижении риска кровотечения при использовании
Evaluated According to Recommended Therapies) бивалирудина, но не НФГ, это не было подтверждено
не  показал никакого значительного преимущества в  исследовании VALIDATE-SWEDEHEART, которое
бивалирудина по  сравнению с  НФГ в  отношении учитывало современную тактику лучевого доступа
количества летальных исходов, MACE и  ИМ [708]. и селективного применения ингибиторов GPIIb/IIIa.
Тем не  менее применение бивалирудина было свя- Последний метаанализ, учитывавший результаты
зано с  достоверным повышением риска развития VALIDATE-SWEDEHEART, подтвердил, что при
тромбоза стентов и  достоверным снижением риска сравнении бивалирудина и  НФГ выявляется одина-
развития кровотечений. Однако снижение риска раз- ковая частота летальных исходов от  всех причин
вития кровотечений также было связано с несбалан- и ишемических событий после ЧКВ по поводу ОКС
сированным применением ингибиторов GPIIb/IIIa [710]. Значимая связь бивалирудина с  уменьшением
рецепторов тромбоцитов, преимущественно совмест- риска кровотечения была обнаружена только при
но с  НФГ. В  недавнем исследовании VALIDATE- сравнении его с  несбалансированным применением
SWEDEHEART выполнялось сравнительное изуче- ингибиторов GPIIb/IIIa в сочетании с НФГ В итоге,

212
КЛИНИЧЕСКИЕ
ПЕРЕДОВАЯ
РЕКОМЕНДАЦИИ
СТАТЬЯ

основываясь на  вышеупомянутых исследованиях, ваться при особых условиях у  пациентов без терапии
рекомендуется в  качестве антикоагулянта для ЧКВ ингибиторами P2Y12, направляющихся на ЧКВ.
в  первую очередь использовать НФГ. Бивалирудин,
благодаря короткому периоду полураспада и  хоро- 17.2.3. Послеоперационная и поддерживающая терапия
шим результатам в  некоторых из  исследований, После ЧКВ у пациентов с ОКСбпST рекомендуется
можно рассматривать в  качестве альтернативы НФГ ДАТ в  виде ингибитора рецепторов P2Y12 в  дополне-
в отдельных случаях. ние к  АСК в  течение 12 мес., независимо от  типа
Пациенты могут быть направлены на катетериза- стента. В последнее время проспективное рандомизи-
цию сердца после консервативного лечения, и такие рованное мультицентровое исследование SMART-
пациенты обычно уже находятся на  терапии фонда- DATE (Smart Angioplasty Research Team-safety of
паринуксом. Эта тактика основана на  исследовании 6-month duration of Dual Antiplatelet Therapy after
OASIS-5 (Optimal Antiplatelet Strategy for Interventions percutaneous coronary intervention in patients with acute
5 [711]). Следует отметить, что при использовании coronary syndromes) поддержало эту тактику в условиях
только фондапаринукса происходило тромбообразо- современного интервенционного лечения. В исследо-
вание в  катетере, и  поэтому для предотвращения вании 2712 пациентам после ЧКВ по поводу ОКСбпST
тромбообразования следует ввести полную дозу НФГ и ИМпST была назначена случайным образом терапия
при направлении пациента на  ЧКВ. Эноксапарин ДАТ в течение 6 мес. или 12 и более мес. Хотя первич-
следует рассматривать как антикоагулянт для ЧКВ ная конечная точка исследования — совокупность всех
у  пациентов, которые уже находятся на  подкожном причин смерти, ИМ или инсульта — не подтверждает
введении эноксапарина. Преимуществом эноксапа- пользу ДАТ в течение более чем 6 мес. (кумулятивная
рина над НФГ является уменьшение смертности частота события 4,7 vs. 4,2%; разница абсолютного
и  осложнений в  виде кровотечения, о  чем недавно риска 0,5%; верхний лимит одностороннего 95%, ДИ
сообщалось в  метаанализе, включающем пациентов 1,8%; ΔP=0,03 с пределом 2,0%), ИМ чаще встречался
с  ОКСбпST [689]. Тем не  менее этот метаанализ в группе ДАТ в течение 6 мес., чем в группе продлен-
не  включал специализированных рандомизирован- ной ДАТ (1,8 vs. 0,8%; P=0,02). Частота кровотечений
ных исследований, посвященных ОКСбпST, и в зна- 2-5-го типа по  шкале BARC не  имела достоверного
чительной степени основывался на  нерандомизиро- увеличения в группе ДАТ (ОР 0,69, 95% ДИ 0,45-1,05,
ванных сравнениях. P=0,09). Авторы утверждают, что повышенный риск
Большинство исследований, оценивающих инги- ИМ при ДАТ в течение 6 мес. не позволил им сделать
биторы GPIIb/IIIa при ЧКВ, предвосхитили эру вывод о  безопасности укороченного периода ДАТ
рутинной ДАТ. Эти ранние исследования показали и  что длительная ДАТ должна оставаться стандартом
снижение частоты ишемических событий при исполь- терапии у  пациентов с  ОКС без чрезмерного риска
зовании ингибиторов GPIIb/IIIa в  сочетании с  НФГ кровотечения [715].
по сравнению с одним НФГ, в первую очередь за счет В специфических клинических случаях стандарт-
сокращения частоты ИМ [711]. Однако коронарная ная продолжительность ДАТ может быть сокращена
ангиография и  ЧКВ проводились в  более поздние (<12 мес.) или продлена (>12 мес.). Также смена и осо-
сроки по  сравнению с  современными рекомендаци- бенно деэскалация ДАТ (переключение с  сильного
ями, поэтому наблюдались высокие риски кровотече- ингибитора P2Y12 на  клопидогрел) было объектом
ния. В целом нет убедительных доказательств в пользу исследования в  ряде РКИ [716, 717]. Поводы для
раннего рутинного использования ингибиторов деэскалации ДАТ включали в себя: клинические фак-
GPIIb/IIIa у  пациентов с  ОКСбпST, направленных торы (кровотечение или предполагаемый высокий
на коронарографию и уже получающих ДАТ [713, 714]. риск кровотечения) и социально-экономические фак-
При наличии сильного ингибирования тромбоцитов торы [716]. Основываясь на  последних результатах
тикагрелором или прасугрелом, учитывая недостаточ- рандомизированного исследования TROPICAL-ACS
ное количество рандомизированных данных по иссле- (Testing responsiveness to platelet inhibition on chronic
дованию использования ингибиторов GPIIb/IIIa, antiplatelet treatment for acute coronary syndromes [716]),
рутинное использование этих агентов не  рекоменду- деэскалация ДАТ под контролем функции тромбоци-
ется. Тем не  менее, они должны быть рассмотрены тов может быть рассмотрена у пациентов с ОКСбпST
в  качестве варианта терапии в  кризисной ситуации и ИМпST) как альтернатива 12 мес. полного ингиби-
или при тромботических осложнениях и  могут быть рования тромбоцитов, в особых клинических случаях,
использованы для ЧКВ высокого риска у  пациентов когда последнее не  представляется возможным. Для
без предварительной терапии ингибиторами P2Y12. более детального описания клинических исследова-
Доступные данные по  кангрелору свидетельствуют ний в  области ДАТ и  смены антитромбоцитарной
о том, что потенциальная выгода не зависит от клини- терапии, отсылаем читателя к  Международному экс-
ческой картины. Таким образом, подобно случаям пертному консенсусу, документ о  Смене терапии
пациентов со  СИБС, кангрелор может рассматри- ингибиторами рецепторов тромбоцитов P2Y12 [718]

213
Российский кардиологический журнал 2019; 24 (8)

и  Специализированный обновленный документ ESC Предварительная терапия антагонистами GPIIb/IIIa III A


2017г о терапии ДАТ при ИБС [410]. После ДАТ на про- рецепторов не рекомендуется у пациентов
тяжении всей жизни рекомендуется однокомпонент- с неизвестной коронарной анатомией [713, 714, 725].
ная антиагрегантная терапия (обычно АСК), также Терапия прасугрелом не рекомендуется у пациентов III B
с неизвестной коронарной анатомией [165].
пациентам следует рекомендовать не  прерывать
Терапия во время вмешательства
раньше времени прием пероральных антиагрегантов
Антикоагулянтная терапия во время вмешательства I A
после стентирования [410, 677, 719].
рекомендована всем пациентам в дополнение
По результатам исследования пациентов с ОКСб- к антиагрегантной терапии [703, 726].
пST ATLAS-ACS 2-TIMI 51 (Anti-Xa Therapy to Lower Рекомендовано, чтобы антикоагуляция назначалась I C
cardiovascular events in Addition to Standard therapy in исходя из рисков ишемических и геморрагических
subjects with Acute Coronary Syndrome — Thrombolysis событий, в соответствии с профилем эффективности
In Myocardial Infarction 51 [720]), ривароксабан в низ- и безопасности у данного препарата.
ких дозах может быть рассмотрен как вариант тера- НФГ рекомендован. I C
пии после прерывания парентеральной антикоагуля- Пациентам на фондапаринуксе показан один болюс I B
НФГ (85 Ед/кг или при сопутствующей терапии
ции для пациентов, получающих АСК и клопидогрел,
антагонистами GPIIb/IIIa рецепторов 60 Ед/кг) [727].
без предшествующего инсульта/ТИА, и при высоком
Эноксапарин показан пациентам, находившимся на IIa B
ишемическом риске, а также при низком риске кро- подкожном введении эноксапарина до операции [689].
вотечения. Следует отметить, что ривароксабан Антикоагуляция должна быть прекращена сразу IIa C
не был исследован среди сильных ингибиторов P2Y12. после окончания инвазивной процедуры.
Бивалирудин (болюс 0,75 мг/кг, с последующим IIb A
Рекомендации по антитромбоцитарной терапии введением 1,75 мг/кг/ч в течение 4 ч после
пациентов, проходящих ЧКВ по поводу ОКСбпST процедуры) может быть альтернативой НФГ
[163, 708, 710, 714, 728].
а b
Рекомендации Класс Уровень Смешение НФГ и низкомолекулярного гепарина III B
Терапия до вмешательства и антитромбоцитарная терапия не рекомендуется [705].
АСК рекомендована всем пациентам без I A а b
Примечание:  — класс рекомендаций,  — уровень доказательности.
противопоказаний в начальной нагрузочной дозе Сокращения: GP — гликопротеин, АСК — ацетилсалициловая кислота, НФГ —
150-300 мг перорально (или 75-250 мг в/в) нефракционированный гепарин, ОКСбпST — острый коронарный синдром без
с последующей поддерживающей дозой подъема сегмента ST, ЧКВ — чрескожное вмешательство.
75-100 мг ежедневно [681, 683, 721].
Ингибитор рецепторов P2Y12 рекомендован I A
в дополнение к АСК в течение 12 мес. Рекомендации по терапии после вмешательства
при отсутствии противопоказаний, таких как высокий и поддерживающая терапия пациентов,
риск кровотечения [701, 702, 722, 723]. Варианты:
проходящих ЧКВ по поводу ОКСбпST и ИМпST
• ̆Прасугрел у тех пациентов, которые никогда I B
не принимали ингибиторов рецепторов P2Y12 Рекомендации Класс
а b
Уровень
и направлены на ЧКВ (60 мг нагрузочная доза, Пациентам с ОКС, которым было проведено I A
10 мг ежедневно) [701]. стентирование, рекомендуется ДАТ с ингибитором
• Тикагрелор вне зависимости от анамнеза приема I B P2Y12 в дополнение к АСК в течение 12 мес.
ингибиторов рецепторов P2Y12 (180 мг при отсутствии высокого риска кровотечения (≥25
нагрузочная доза, 90 мг 2 раза/сут.) [702]. баллов по шкале PRECISE-DAPT) [701, 702, 722, 723].
• Клопидогрел (600 мг нагрузочная доза, 75 мг I B Пациентам с ОКС, которым было выполнено IIa В
ежедневно) только если прасугрел или тикагрелор
стентирование, при наличии высокого риска
недоступны или противопоказаны [722-724].
кровотечения (≥25 баллов по шкале PRECISE-DAPT)
Антагонисты GPIIb/IIIa рецепторов могут быть IIa C рекомендуется прекращение ингибитора P2Y12
рассмотрены только в качестве терапии “последнего после 6 мес. [729, 730].
резерва”, при невосстановлении кровотока
Пациентам с ОКС, которым было выполнено IIa С
или при тромботических осложнениях.
стентирование биоразлагаемым стентом,
Для предварительной терапии пациентам с ОКСбпST, IIa C рекомендована ДАТ в течение как минимум
направленных на ЧКВ, необходимо дать тикагрелор 12 мес. вплоть до полной абсорбции стента,
(180 мг нагрузочная доза, 90 мг 2 раза/сут.) учитывая индивидуальные риски ишемии
или клопидогрел (600 мг нагрузочная доза, и кровотечения.
75 мг ежедневно), если тикагрелор недоступен,
Деэскалация терапии ингибитором P2Y12 (например, IIb В
как только поставлен соответствующий диагноз.
смена прасугрела или тикагрелора на клопидогрел)
Кангрелор возможен у направленных на ЧКВ IIb A под мониторингом функции тромбоцитов возможна
пациентов, которые никогда не принимали как альтернатива ДАТ, особенно у пациентов
ингибиторов рецепторов P2Y12 [673]. с ОКС, которым невозможно провести 12 мес.
Применение антагонистов GPIIb/IIIa рецепторов IIb C стандартной ДАТ.
возможно у направленных на ЧКВ пациентов, У пациентов с ОКС, которые переносили ДАТ IIb А
которые ранее никогда не принимали ингибиторов без геморрагических осложнений, следует
рецепторов P2Y12. рассмотреть вариант >12 мес. ДАТ [700, 731].

214
КЛИНИЧЕСКИЕ
ПЕРЕДОВАЯ
РЕКОМЕНДАЦИИ
СТАТЬЯ

У пациентов с ИМ и высокими рисками ишемии ,


с
IIb В стента и  срочная реваскуляризация) не  отличались
которые переносили ДАТ без геморрагических между двумя группами терапии. Но следует заметить,
осложнений, вместо клопидогрела и прасугрела что в обоих исследованиях (TRITON (TRial to Assess
следует предпочесть вариант терапии тикагрелором
Improvement in Therapeutic Outcomes by Optimizing
60 мг 2 раза/сут. в течение 12 мес. в дополнение
к АСК [732, 734].
Platelet InhibitioN with Prasugrel  — Thrombolysis In
У пациентов с ОКС без ТИА и инсультов в анамнезе, IIb В
Myocardial Infarction) и  PLATO) предварительное
высокими рисками ишемии и низкими рисками лечение было частью тактики лечения ИМпST.
кровотечения, получающих АСК и клопидогрел,
следует рассмотреть вариант назначения низких 17.3.2. Терапия во время вмешательства
доз ривароксабана (2,5 мг 2 раза/сут. в течение
Немедленная и  достаточная антикоагуляция яв-
1 года) после прекращения парентеральной
антикоагуляции.
ляется обязательной во  время первичного ЧКВ при
а b с
ИМпST, и  доступные варианты включают: НФГ,
Примечание:   — класс рекомендаций,   — уровень доказательности,   —
определяется как: старше 50 лет и имеющий один из следующих факторов
бивалирудин и эноксапарин. Ряд испытаний сравни-
риска: 65 лет и старше, сахарный диабет, нуждающийся в терапии, 2 вали бивалирудин и  НФГ в  различных условиях
спонтанных ИМ в анамнезе, множественное поражение коронарных сосудов, и  с  различным использованием ингибиторов
хроническая почечная недостаточность, определенная как клиренс креатини- GPIIb/IIIa (см. Приложения). Основная рекоменда-
на <60 мл/мин. ция — использование НФГ с резервированием бива-
Сокращения: GP — гликопротеин, АСК — ацетилсалициловая кислота, ДАТ —
лирудина для специальных случаев  — по  существу,
двойная антитромбоцитарная терапия, ИМ — инфаркт миокарда, НФГ — не-
фракционированный гепарин, ОКС  — острый коронарный синдром, ТИА  —
повторяет таковую  же для первичного ЧКВ при
транзиторная ишемическая атака, ЧКВ — чрескожное вмешательство. ОКСбпST, и  основывается на  тех  же клинических
испытаниях (см. п. 17.2.2).
Эноксапарин сравнивался с НФГ в рандомизиро-
17.3. Инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST ванном испытании ATOLL (Acute STEMI Treated with
17.3.1. Возможности выбора терапии и предварительного primary PCI and intravenous enoxaparin Or UFH to
лечения Lower ischaemic and bleeding events at short- and Long-
Пациенты с ИМпST с запланированным первич- term follow-up [706, 709]). По результатам, эноксапа-
ным ЧКВ должны получить АСК и ингибитор рецеп- рин следует рассматривать как альтернативу НФГ
тора P2Y12 сразу после установления диагноза. В соот- при лечении пациентов с ИМпST [737].
ветствии с  рекомендациями по  лечению пациентов Ряд клинических испытаний, выполненных в пе-
с  ОКСбпST, ДАТ является краеугольным камнем риод, когда предварительная терапия и  использова-
терапии пациентов с ИМпST и включает АСК и силь- ние сильного ингибирования тромбоцитов не  было
ный ингибитор P2Y12 (прасугрел или тикагрелол [701, частью рутинной клинической практики, документи-
702]). Для обоих антиагрегантов, опубликованы спе- ровали клинические преимущества ингибиторов
циализированные исследования, включающие паци- GPIIb/IIIa в качестве дополнения к первичному ЧКВ
ентов с ИМпST (см. Приложения). Рандомизирован- выполняемому с НФГ [738, 739].
ные данные о  сравнении тикагрелора и  прасугреля Метаанализ показал, что использование ингиби-
у  пациентов с  ИМпST ограничены, но  недавно опу- торов GPIIb/IIIa связано со  значительным увеличе-
бликованные рандомизированное исследование нием выживаемости, особенно у пациентов с ИМпST,
PRAGUE-18 (Comparison of Prasugrel and Ticagrelor in относящихся к  группе высокого риска, но  также
the Treatment of Acute Myocardial Infarction [735]) при и более высоким риском кровотечения [740].
ограниченной статистической достоверности опи- Ранее специальные испытания исследовали цен-
сало схожие профили безопасности и  эффективно- ность предварительного лечения. На  основе имею-
сти тикагрелола и прасугрела в контексте первичного щихся доказательств, рутинное использование вну-
ЧКВ. Когда сильный ингибитор рецепторов P2Y12 тривенно или внутрикоронарно ингибиторов
противопоказан или недоступен, для первичного GPIIb/IIIa [741, 742] не  рекомендуется, независимо
ЧКВ должен быть использован клопидогрел [724]. от того, начинается ли лечение до или во время ЧКВ.
Значению предварительного лечения тикагрело- В условиях, когда могут быть использованы сильные
лом было посвящено исследование ATLANTIC ингибиторы P2Y12, такие как прасугрел или тикагре-
(Administration of Ticagrelor in the Cath Lab or in the лор, значение ингибиторов GPIIb/IIIa остается нео-
Ambulance for New ST Elevation Myocardial Infarction пределенным, учитывая, что время наступления
to Open the Coronary Artery [736]). Существенных раз- эффекта при использовании этих препаратов обычно
личий с  учетом двух конечных точек, измеренных <1 ч. Ингибиторы GPIIb/IIIa остаются вариантом
до ЧКВ (тромболизис при ИМ и разрешении подъема в  качестве “терапии резерва” или в  условиях ЧКВ
ST-сегмента) обнаружено не  было. Аналогично, высокого риска у  пациентов без предварительной
частота возникновения комбинированной ишемиче- терапии ингибиторами P2Y12. Следует отметить, что
ской конечной точки (смерть, ИМ, инсульт, тромбоз чрезвычайные сценарии никогда не становились объ-

215
Российский кардиологический журнал 2019; 24 (8)

ектом исследования в  РКИ. По  причинам, рассмот- nary Artery Disease [410]. После рассмотрения соот-
ренным выше (см. Разделы 17.1. и  17.2), кангрелор ветствующей литературы настоящая Рабочая группа
может рассматриваться как вариант терапии в  кон- одобряет обновленные рекомендации по  ДАТ
кретных случаях у  пациентов, не  принимающих и  не  видит необходимости какого-либо крупного
P2Y12, направленных на ЧКВ. обновления. Соответственно, таблицы рекоменда-
ций в этом разделе взяты из вышеупомянутого доку-
17.3.3. Послеоперационное и  поддерживающее лечение мента. Для детального обсуждения мы отсылаем
Как правило, после ЧКВ по поводу ИМпST ДАТ, читателя к нему.
состоящая из ингибитора рецептора P2Y12 в дополне-
ние к АСК, рекомендуется в течение 12 мес. Рекомен- Рекомендации по ДАТ
дации по  поддерживающей ДАТ, как правило, соот- у кардиохирургических пациентов
ветствует таковым для пациентов с  ИМпST и  под- Рекомендации Класс
а b
Уровень
робно описаны в Разделе 17.2.3. Терапия до вмешательства и антитромбоцитарная терапия
Рекомендовано Кардиокоманде определить I C
Рекомендации по антитромбоцитарной терапии индивидуальный профиль рисков ишемических
пациентов, проходящих ЧКВ по поводу ИМпST и геморрагических событий у данного пациента
и спланировать время проведения КШ
а b
Рекомендации Класс Уровень и антитромбоцитарную терапию, соответственно.
Терапия до вмешательства и антитромбоцитарная терапия Пациентам, принимающим аспирин, направленным I C
АСК рекомендована всем пациентам без I A на плановую кардиохирургическую операцию,
противопоказаний в начальной нагрузочной дозе рекомендовано продолжать прием аспирина
150-300 мг перорально (или 75-250 мг в/в) в ежедневной минимальной дозе в период до
с последующей поддерживающей дозой 75-100 мг операции.
ежедневно вне зависимости от стратегии терапии Пациентам, находящимся на ДАТ I C
[681, 683, 721]. после стентирования, направленным
Сильный ингибитор рецепторов P2Y12 (прасугрел I A на кардиохирургическую операцию, рекомендовано
или тикагрелор) или клопидогрел, если последние возобновить терапию ингибиторами рецепторов
недоступны или противопоказаны, рекомендован P2Y12 после операции, как только это станет
до (самое позднее — во время) ЧКВ и далее возможно и безопасно, вплоть до истечения
в течение 12 мес. и более при отсутствии рекомендованного срока ДАТ.
противопоказаний, таких как высокий риск Пациентам с ОКС (ОКСбпST или ИМпST) I C
кровотечения [701, 702, 724, 743]. принимающим ДАТ, направленным на КШ
Антагонисты GPIIb/IIIa рецепторов могут быть IIa C и не нуждающимся в длительной ОАК терапии,
рассмотрены только в качестве терапии “последнего рекомендовано возобновить терапию ингибиторами
резерва”, при невосстановлении кровотока рецепторов P2Y12 после операции, как только это
или при тромботических осложнениях. станет возможно и безопасно, до 12 мес.
Кангрелор возможен у направленных на ЧКВ IIb A Пациентам, принимающим ингибиторы IIa B
пациентов, которые никогда не принимали рецепторов P2Y12 и нуждающимся в плановой
ингибиторов рецепторов P2Y12 [673]. кардиохирургической операции, следует отменить
Антагонисты GPIIb/IIIa рецепторов возможны IIb C тикагрелор как минимум за 3 дня до операции,
у направленных на ЧКВ пациентов, которые никогда клопидогрел за 5 дней, прасугрел за 7 дней
не принимали ингибиторов рецепторов P2Y12. [747-749].

Терапия во время вмешательства У пациентов после КШ с ИМ в анамнезе и высокими IIa C


рисками серьезного кровотечения (≥25 баллов
Антикоагулянтная терапия рекомендована всем I A
по шкале PRECISE-DAPT) можно прекратить прием
пациентам в дополнение к антиагрегантной терапии
ингибиторов рецепторов P2Y12 после 6 мес.
[703, 726].
При выборе времени выполнения IIb B
Рутинное использование НФГ рекомендовано. I C
кардиохирургической операции пациентам
Рутинное использование эноксапарина возможно IIa B на терапии ингибиторами рецепторов P2Y12 следует
[737]. руководствоваться анализом функции тромбоцитов
Рутинное использование бивалирудина возможно IIb A [193, 750-752].
[708, 710, 728, 744-746]. У пациентов с высоким риском ишемии, ИМ IIb C
а b
Примечание:  — класс рекомендаций,  — уровень доказательности. в анамнезе и после КШ, которые переносили
Сокращения: GP — гликопротеин, АСК — ацетилсалициловая кислота, НФГ — ДАТ без геморрагических осложнений, следует
нефракционированный гепарин, ЧКВ — чрескожное вмешательство. рассмотреть вариант продления ДАТ >12 мес.,
вплоть до 36 мес.
а b
Примечание:  — класс рекомендаций,  — уровень доказательности.
Сокращения: КШ  — коронарное шунтирование, ДАТ  — двойная антитром-
17.4. Коронарное шунтирование
боцитарная терапия, ИМ  — инфаркт миокарда, ИМпST  — инфаркт миокарда
Антитромбоцитарная терапия перед и  после КШ с подъёмом сегмента ST, ОАК  — оральные антикоагулянты, ОКС  — острый
подробно обсуждается в  рекомендациях 2017 ESC коронарный синдром, ОКСбпST — острый коронарный синдром без подъёма
Focused Update on Dual Antiplatelet Therapy in Coro- сегмента ST.

216
КЛИНИЧЕСКИЕ
ПЕРЕДОВАЯ
РЕКОМЕНДАЦИИ
СТАТЬЯ

Таблица 8
Стратегии снижения риска кровотечения у пациентов, принимающих ОАК

Оценить риски ишемии и кровотечения с помощью валидизированных предикторов риска (например, шкалы CHA2DS2-VASc, ABC, HAS-BLED),
с особым вниманием на модифицируемых факторах.
Сократить длительность тройной терапии до минимально возможной; вместо этого использовать двойную терапию после ЧКВ (ОАК и клопидогрел).
Использовать НОАК вместо антагонистов витамина К, если первые не противопоказаны.
Придерживаться нижней границы рекомендуемого значения МНО в течение максимально возможного времени (>65%) при использовании антагонистов
витамина К.
Клопидогрел — препарат выбора среди ингибиторов рецепторов P2Y12.
Использовать ацетилсалициловую кислоту в низких дозах (≤100 мг ежедневно).
Рутинное использование ингибиторов протонной помпы.

Примечание: адаптировано из Valgimigli et al. [410].


Сокращения: МНО  — международное нормализованное отношение, НОАК  — новые оральные антикоагулянты, ОАК  — оральные антикоагулянты, ЧКВ  —
чрескожное вмешательство, ABC — Age, Biomarkers, Clinical History, CHA2DS2-Vasc — шкала оценки тромботического риска (Congestive heart failure, Hypertension,
Age ≥75 years (doubled), Diabetes mellitus, prior Stroke or transient ischaemic attack or thromboembolism (doubled), Vascular disease, Age 65-74 years, Sex category
(female)), HAS-BLED — Hypertension, Abnormal renal/liver function, Stroke, Bleeding history or predisposition, Labile INR, Elderly, Drugs/alcohol.

17.5. Особые условия Основываясь на данных о низком риске кровоте-


17.5.1. Антитромбоцитарная терапия после ЧКВ чения в  крупных исследованиях в  3-й фазе, НОАК
у пациентов, нуждающихся в ОАК следует предпочесть АВК. Исследование PIONEER
По сравнению с  монотерапией ОАК, добавление (Prevention of bleeding in patients with AF undergoing
ДАТ приводит к двукратному-трехкратному увеличе- PCI [756]) и  более позднее RE-DUAL (Randomised
нию осложнений, связанных с  кровотечением, Evaluation of Dual Antithrombotic Therapy with
в  связи с  этим предлагается приложить все усилия, Dabigatran versus Triple Therapy with Warfarin in Patients
чтобы их избежать (табл. 8) [753]. Требуется оценить with Nonvalvular Atrial Fibrillation Undergoing
риски ишемии и кровотечения индивидуально у каж- Percutaneous Coronary Intervention [757]) сравнивало
дого пациента при выборе относительно короткой ДАТ (НОАК плюс один антиагрегант) с  тройной
по  продолжительности (т. е. <6 мес.) тройной анти- антитромботической терапией (АВК плюс ДАТ)
тромботической терапии или ДАТ, состоящей из кло- и  последовательно показало значительно более низ-
пидогрела и ОАК. Следует отметить, что предыдущие кие риски кровотечения при двойном режиме. В RE-
рандомизированные исследования, сравнивавшие DUAL оба режима дозирования для дабигатрана (150
тройную антитромботическую терапию, использова- мг и  110 мг 2 раза/сут.) были связаны со  значитель-
ние НОАК и  антагонистов витамина K (АВК), ным снижением основных или клинически значимых
не  были адекватны для оценки ишемических собы- кровотечений по сравнению с тройной антитромбо-
тий, таким образом, данные об эффективности ДАТ тической терапией с варфарином. Однако по сравне-
у  пациентов с  высоким риском инсульта или реци- нию с тройной антитромботической терапией наблю-
дива ОКС отсутствуют [754-757]. В крупных исследо- далось увеличение частоты как ИМ (4,5 vs. 3,0%,
ваниях не было взаимосвязи между наличием и дли- Р=0,09), так и  риска тромбоза стента (1,5 vs. 0,8%,
тельностью тройной антитромботической терапии P=0,15) для меньшей дозы дабигатрана (110 мг 2 раза/
и клинической картины (ОКС или не ОКС). Частота сут.), но не для более высокой дозы дабигатрана (150
возникновения кровотечений достигала пика в тече- мг 2 раза/сут.). Хотя статистическая значимость была
ние первых 30 дней от начала терапии и была в 2 раза недостаточна, эти выводы внушают опасения
выше по сравнению с частотой возникновения ОКС, по поводу эффективности более низкой дозы дабига-
включая рецидив ИМ и тромбоз стента. По этим при- трана в комбинации с одиночной антитромбоцитар-
чинам продолжительность тройной антитромботиче- ной терапией с  целью предотвращения коронарных
ской терапии должна быть сведена к  минимуму событий. Таким образом, предпочтительной является
в  зависимости от  рисков кровотечения и  ишемиче- доза дабигатрана 150 мг 2 раза/сут. В настоящее время
ских событий (см. таблицы 8 и 10 для помощи в при- доказательства преимущества двойного подхода
нятии решения). У  стабильных пациентов с  низким к лечению доступны для АВК, ривароксабана, и даби-
риском поощряется прекращение любого антиагре- гатрана [755-757], но  ни одно из  этих исследований
гантного средства через 1 год после стентирования, не  было достаточным для оценки эффективности
в  то  время как ДАТ может быть продолжена дольше профилактики тромбоза стентов или тромбоэмболи-
1 года соответственно данным о рисках, приведенных ческих событий, и  только RE-DUAL использовал
в таблице 9. дозу НОАК, для которой ранее была доказана эффек-

217
Российский кардиологический журнал 2019; 24 (8)

Таблица 9 Длительность антитромбоцитарной терапии


Факторы риска ишемических событий у пациентов с показаниями для ОАК
а b
Тромбоз стента в анамнезе на фоне адекватной антиагрегантной терапии Рекомендации Класс Уровень
Стентирование последней интактной коронарной артерии Рекомендовано назначение всем пациентом I C
Диффузное многососудистое поражение, в особенности у больных во время стентирования АСК и клопидогрела.
сахарным диабетом Пациентам, которым был установлен IIa B
Хроническая болезнь почек (клиренс креатинина <60 мл/мин) стент, рекомендовано назначение тройной
антитромботической терапии в составе АСК,
Установлено как минимум три стента
клопидогрела и ОАК в течение 1 мес.
Пластика как минимум трех поврежденных участков сосудов
вне зависимости от типа стента [755].
Наличие участка бифуркации с двумя установленными стентами
Тройная антитромботическая терапия АСК, IIa B
Общая длина стентированных участков >60 мм клопидогрелом и ОАК на срок >1 мес.,
Лечение хронической тотальной окклюзии но <6 мес. рекомендована пациентам с высокими
Инфаркт миокарда с подъемом ST в анамнезе рисками ишемии или другими анатомическими
особенностями или особенностями ЧКВ, которые
перевешивают риски кровотечения [755].
Таблица 10 Двойная терапия клопидогрелом в дозе 75 мг IIa A
Неблагоприятный профиль пациента ежедневно и ОАК может быть альтернативой
1 мес. тройной антитромботической терапии
для назначения комбинации
для пациентов, у которых риски кровотечения
оральных антикоагулянтов перевешивают риски ишемии [754, 756, 757].
антитромбоцитарной терапией Пациентам с неклапанной ФП, нуждающимся IIa A
в антикоагуляции и антитромбоцитарной терапии,
Короткая предполагаемая продолжительность жизни
предпочтительно назначать НОАК, а не АВК
Наличие злокачественного новообразования [758-760].
Плохая предполагаемая комплаентность У пациентов, которым показана антикоагуляция IIa B
Когнитивные нарушения АВК в сочетании с АСК и/или клопидогрелом,
Терминальная стадия почечной недостаточности следует тщательно титровать дозу в зависимости
от целевого МНО, придерживаясь нижней границы
Пожилой возраст
рекомендуемого значения в течение максимально
Анамнез серьезных кровотечений/анамнез геморрагического инсульта
возможного времени (>65%) [754, 755].
Хронический алкоголизм
Прекращение антитромбоцитарной терапии IIa B
Анемия у пациентов на ОАК рекомендуется через 12 мес. [753].
Клинически значимое кровотечение на двойной антитромботической Когда НОАК используется в сочетании с АСК IIa C
терапии и/или клопидогрелом, следует использовать
минимальную эффективную для профилактики
инсульта дозу, проверенную в исследованиях,
с
посвященных терапии ФП .
тивность в  предотвращении тромбоэмболических Когда ривароксабан используется в сочетании IIb B
событий. Продолжающееся в настоящее время иссле- с АСК и/или клопидогрелом, следует
дование AUGUSTUS (ClinicalTrials.gov идентифика- придерживаться дозы ривароксабана15 мг
ежедневно (вместо ривароксабана 20 мг
тор: NCT02415400) будет оценивать значение апикса- ежедневно) [756].
бана в аналогичной ситуации, с АСК и без нее. Эдо­ Когда дабигатран используется в сочетании с АСК IIb B
ксабан в  настоящее время исследуется в  условиях или клопидогрелом, следует придерживаться дозы
тройной антитромботической терапии в  ENTRUST- дабигатрана 150 мг 2 раза/сут. (вместо дабигатрана
AF-PCI (Evaluation of the safety and efficacy of an 110 мг 2 раза/сут.) [757].
edoxaban-based antithrombotic regimen in patients with Не рекомендуется использовать тикагрелор или III C
прасугрел в составе тройной антитромботической
atrial fibrillation following successful percutaneous
терапии в сочетании с АСК и ОАК.
coronary intervention) (ClinicalTrials.gov идентифика-
а b с
тор: NCT02866175). Примечание:   — класс рекомендаций,   — уровень доказательности,   —
апиксабан 5 мг 2 раза/сут. или апиксабан 2,5 мг 2 раза/сут., если имеется
Рисунок 11 иллюстрирует применимые алгоритмы
как минимум 2 из следующего: возраст 80 лет и старше, вес 60 кг и меньше,
ДАТ у  пациентов, находящихся на  терапии ОАК креатинин сыворотки крови 1,5 мг/дл (133 ммоль/л) и больше; дабигатран
и  подвергающихся ЧКВ с  соответствующими клас- 110 мг или 150 мг 2 раза/сут.; и эбоксабан 60 мг 1 раз/сут. или эбоксабан 30 мг
сами рекомендации по  различным схемам лечения. 1 раз/сут., если имеется одно из следующего: клиренс креатинина
Для более подробной информации о  соответствую- 30-50 мл/мин, вес 60 кг и меньше, сопутствующий прием верапамила, хини-
дина или дронедарона; и ривароксабан 20 мг 1 раз/сут. или ривароксабан
щих исследованиях в  области тройной антитромбо-
15 мг 1 раз/сут., если клиренс креатинина 30-49 мл/мин.
тической терапии (ДАТ плюс ОАК) и  связанных
Сокращения: АСК  — ацетилсалициловая кислота, АВК  — антагонисты вита-
с этим вопросах мы отсылаем читателя к рекоменда- мина К, МНО — международное нормализованное отношение, НОАК — новые
циям 2017 ESC Focused Update on Dual Antiplatelet оральные антикоагулянты, ОАК — оральные антикоагулянты, ФП — фибрилля-
Therapy in Coronary Artery Disease [410]. ция предсердий, ЧКВ — чрескожное вмешательство.

218
КЛИНИЧЕСКИЕ
ПЕРЕДОВАЯ
РЕКОМЕНДАЦИИ
СТАТЬЯ

Пациенты, которым показаны ОАК¹ проводится ЧКВ2

Доминирование Доминирование
риска ишемии3 риска кровотечения4

Время
от начала
терапии A C O A C O C O
1 мес. тройной
1 мес. тройной терапии
антитромботической терапии
ДАТ до 12 мес.
Класс IIa B Класс IIa B
1 мес. Класс IIa A

3 мес. A C O C O или A O
Тройная антитромботическая
терапия до 6 мес. ДАТ до 12 мес.

Класс IIa B Класс IIa A


6 мес.
C O A O
ДАТ до 12 мес.
Класс IIa A
12 мес.

Больше O
12 мес. Монотерапия ОАК
Класс IIa B

A Аспирин C Клопидогрел O ОАК1

Рис. 11. Алгоритм ДАТ у пациентов, направленных на ЧКВ, которым показаны ОАК.
Примечание: цветом обозначено количество антитромботических препаратов. Тройная антитромботическая терапия соответствует ДАТ в сочетании с ОАК.
Двойная терапия соответствует одному антиагрегантному препарату (АСК или клопидогрел) в сочетании с ОАК.
1  2
— НОАК предпочтительнее антагонистов витамина К у пациентов с неклапанной фибрилляцией предсердий (класс IIaA),  — во время процедуры рекомендуется
3
назначение АСК и клопидогрела вне зависимости от стратегии лечения,  — высокими рисками ишемии считаются острая клиническая картина или анатомиче-
4
ские/ процедурные особенности, которые могут увеличить риски инфаркта миокарда,  — риски кровотечения могут быть оценены по шкалам HAS-BLED или ABC.
Сокращения: АСК — ацетилсалициловая кислота, ДАТ — двойная антиагрегантная терапия, НОАК — новые оральные антикоагулянты, ОАК — оральные анти-
коагулянты, ЧКВ — чрескожное вмешательство.

17.5.2. Реваскуляризации у пациентов с почечной 17.6. Пробелы в доказательности


недостаточностью В рандомизированных исследованиях не  было
См. Приложения. изучено значение догоспитального предварительного
назначения прасугрела у пациентов с ИМпST, а также
17.5.3. Мониторинг антитромбоцитарных безопасность и  эффективность тикагрелора при
препаратов (функции тромбоцитов: тестирование госпитализации пациентов с ОКСбпST.
и генотипирование) Безопасность и  эффективность краткосрочной
См. Приложения. сильной антитромбоцитарной терапии с использова-
нием прасугрела или тикагрелора у  пациентов
17.5.4. Хирургическое вмешательство у пациентов на ДАТ со  СИБС неизвестны и  подлежат продолжающимся
См. 2017 ESC Focused Update on Dual Antiplatelet клиническим испытаниям: ALPHEUS (Assessment of
Therapy in Coronary Artery Disease [410]. Loading With the P2Y12 Inhibitor Ticagrelor or Clopidogrel

219
Российский кардиологический журнал 2019; 24 (8)

to Halt Ischemic Events in Patients Undergoing Elective 18.2. Чрескожные коронарные вмешательства
Coronary Stenting) trial: NCT02617290 и  SASSICAIA Многочисленные исследования изучали связь
(Comparison of Loading Strategies With Antiplatelet между количеством выполненных процедур и резуль-
Drugs in Patients Undergoing Elective Coronary татами ЧКВ, предполагая прямую корреляцию между
Intervention) trial: NCT02548611. количеством и результатом, как на уровне оператора,
Неизвестным остается вопрос о клиническом зна- так и  на  институциональном уровне [761, 769-773].
чении краткосрочной ДАТ с последующей монотера- Популяционное исследование, основанное на резуль-
пией тикагрелором (при прекращении приема АСК). татах ЧКВ в  базе данных Нью-Йорка, показало, что
Проходящие в данный момент исследования GLOBAL <400 ЧКВ в  год, проведенных в  данной больнице
LEADERS (Long-term ticagrelor monotherapy versus и <75 ЧКВ в год у конкретного хирурга были связаны
standard dual antiplatelet therapy followed by aspirin с неблагоприятными исходами [769].
monotherapy in patients undergoing biolimus-eluting stent Для пациентов с  ОКС, особенно ИМпST, боль-
implantation) и  TWILIGHT (Ticagrelor With Aspirin or шой опыт оператора и  больницы играют важную
Alone in High-Risk Patients After Coronary Intervention) роль. Масштабное американское исследование
призваны восполнить пробелы в  данном вопросе сообщило, что в когорте из 36535 пациентов, прохо-
(NCT01813435 и NCT02270242, соответственно). дивших первичное ЧКВ, госпитальная смертность
была значительно ниже в больницах, выполняющих
18. Соотношение между количеством операций большое количество первичных ЧКВ (5,7% в  боль-
по реваскуляризации и их исходами ницах, выполняющих >33 первичных ЧКВ/год vs.
Опыт оператора влияет на  результаты, особенно 7,7% в  больницах, выполняющих <12 первичных
в  критических, сложных клинических ситуациях. ЧКВ/год) [774].
Больший общий опыт всей госпитальной команды, Было также показано, что опыт оператора влияет
состоящей из членов операционной бригады, специ- на  результаты ЧКВ ствола ЛКА. Одноцентровое
алистов по  рентгенэндоваскулярной диагностике исследование 1948 пациентов, подвергшихся ЧКВ
и  лечению, ответственного за  послеоперационный ствола ЛКА, выполненными 25 операторами в тече-
уход персонала, приводит к  более благоприятным ние 7 лет, показало снижение 30-дневной и 3-летней
результатам. смертности для пациентов, чье ЧКВ было выполнено
опытным оператором (было определено как >14 ЧКВ
18.1. Коронарное шунтирование ЛКА/год; среднее значение 25/год) в отличие от ЧКВ
Исследования показали, что количество выполня- ствола ЛКА, проведенных оператором с  меньшим
емых в больнице операций КШ существенно влияет опытом (<15 ЧКВ ЛКА/год) [775].
на  госпитальную смертность в  целом, хотя в  этих Пример мер улучшения качества ЧКВ приведен
исследованиях и  не  использовались конкретные в дополнительной таблице 10.
референсные значения [761-762]. Прирост смертно-
сти наблюдается в небольших больницах, эти исходы 18.3. Обучение по хирургической
можно отнести к  так называемой неудаче “терапии и эндоваскулярной реваскуляризации
отчаяния”. И  хотя пациенты, прооперированные миокарда
в  таких небольших больницах, не  имеют бóльших Европейская учебная программа по  интервенци-
рисков осложнений, летальный исход наступит онной кардиологии, была предложена EAPCI, для
с  большей вероятностью, если таковые возникнут обеспечения высокого качества ухода за пациентами
[763]. Исходя из вышесказанного, следует выполнять [776]. Программа должна проходить в течение 1-2 лет
КШ в  центрах, где проводится по  крайней мере 200 в больших больницах с количеством ЧКВ >800 в год,
операций КШ в год. Помимо большого опыта стаци- имеющих круглосуточную службу для лечения паци-
онара, высокая оперативная смертность обратно ентов с ОКС.
пропорциональна объему опыта хирурга. Birkmeyer et Для КШ на  данный момент не  существует стан-
al. показали, что и больницы, и хирурги имеют такое дартизированной Европейской программы. Темпы,
влияние на результаты операций [764]. с которыми мастерство достигает определенных при-
Однако несколько исследований показывают, что емлемых стандартов, различаются у  каждого кон-
высокие показатели качества вмешательства более кретного обучающегося. Следовательно, хотя и реко-
значимы, чем объем как таковой [765, 766]. Низкие мендуется, чтобы стажеры выполнили >200 процедур
показатели качества в  больницах однозначно корре- КШ под наблюдением, прежде чем выполнять опера-
лируют с  высокой смертностью, вне зависимости ции самостоятельно, сроки могут варьировать у каж-
от опыта больницы и хирурга [767]. Исходя из этого, дого конкретного обучающегося. Программа рези-
рекомендуются оценка и  принятие мер по  улучше- дентуры должна быть основана скорее на постоянной
нию качества лечения (в качестве примера см. допол- оценке качества вмешательства, чем на  загрузке
нительную таблицу 9) [768]. количеством операций.

220
КЛИНИЧЕСКИЕ
ПЕРЕДОВАЯ
РЕКОМЕНДАЦИИ
СТАТЬЯ

Рекомендации относительно объема опыта Рекомендации по регистрации исходов,


хирурга/стационара в реваскуляризации миокарда мониторингу и анализу
а b а b
Рекомендации Класс Уровень Рекомендации Класс Уровень
Коронарное шунтирование Рекомендовано внедрение оценок качества КШ I C
Рекомендовано выполнение КШ в стационарах IIa C на национальном уровне для мониторинга и анализа
с ежегодным количеством процедур КШ ≥200. исходов.
Чрескожное вмешательство Национальным обществам рекомендовано создавать I C
национальные базы данных о процедурах КШ
Рекомендовано выполнение ЧКВ по поводу ОКС IIa C
и их исходах.
обученными хирургами с ежегодным количеством
процедур ≥75, в стационарах с ежегодным Стационарам рекомендуется регистрировать в базах I C
количеством процедур ЧКВ ≥400, с круглосуточной данных проводимые операции КШ и их исходы.
службой оказания помощи при ОКС. а b
Примечание:  — класс рекомендаций,  — уровень доказательности.
Рекомендовано выполнение ЧКВ по поводу СИБС IIa C Сокращение: КШ — коронарное шунтирование.
обученными хирургами с ежегодным количеством
процедур ≥75, в стационарах с ежегодным
количеством процедур ЧКВ ≥200. 19. Терапия, вторичная профилактика
Стационарам с ежегодным объемом ЧКВ IIa C и стратегии постоперационного наблюдения
<400 рекомендуется сотрудничать с большими Реваскуляризация миокарда должна сопровож­
стационарами (≥400 ЧКВ в год) для обмена даться медикаментозной терапией и прочими страте-
протоколами и стажировками сотрудников. гиями вторичной профилактики для коррекции фак-
Рекомендовано выполнение стентирования IIa C торов риска и полной смены образа жизни. Вторич-
ствола ЛКА обученными хирургами с ежегодным
количеством процедур ≥25.
ная профилактика и  кардиореабилитация являются
Рекомендовано выполнение не экстренных ЧКВ IIa C
неотъемлемой частью ведения пациентов после
высокого риска — таких как стентирование ствола реваскуляризации, поскольку такие меры являются
ЛКА, последнего интактного сосуда, хронических экономически эффективным способом уменьшения
тотальных окклюзий — исключительно опытными заболеваемости и смертности, а также способствуют
хирургами в условиях больших стационаров уменьшению симптомов. Эти меры подробно обсу-
с возможностью поддержки кровообращения
и интенсивной терапии.
ждаются в  рекомендациях, опубликованных в  2016г:
а b
European Guidelines on Cardiovascular Disease
Примечание:  — класс рекомендаций,  — уровень доказательности.
Prevention [42].
Сокращения: КШ  — коронарное шунтирование, ЛКА  — левая коронарная
артерия, ОКС  — острый коронарный синдром, СИБС  — стабильная
Потребность в  выявлении рестенозов уменьши-
ишемическая болезнь сердца, ЧКВ — чрескожное коронарное вмешательство. лась в эпоху СЛП. Аналогичным образом, долговеч-
ность результатов КШ увеличилась с  рутинным
использованием артериальных шунтов, в  данный
момент ишемия случается главным образом от пора-
Рекомендации по обучению операциям
жения шунтов, изготовленных из  БПВ, и/или про-
реваскуляризации миокарда
грессирования болезни коронарных сосудов в натив-
Рекомендации Класс
а
Уровень
b
ном русле. Тем не  менее возобновление симптомов
Обучение коронарному шунтированию и/или ишемии по причине прогрессирования заболе-
Рекомендовано обучение кардиохирургов I C вания или рестеноза заслуживает внимания.
и интервенционных кардиологов в резидентуре
высокой компетенции и с регулярной оценкой 19.1. Пробелы в доказательности
прогресса.
На сегодняшний день во  всех исследованиях,
Рекомендовано выполнение обучающимися >200 IIa C
процедур КШ под наблюдением, прежде чем
посвященных оптимальному послеоперационному
выполнять операции самостоятельно. наблюдению после ЧКВ, количество обнаруженных
Обучение чрескожным вмешательствам пациентов с рестенозом слишком мало по сравнению
Рекомендовано выполнение обучающимися >200 IIa C с высоким количеством ложноположительных тестов
процедур ЧКВ в качестве первого оператора, ЭКГ с  нагрузкой. Следовательно, простой ЭКГ
одна треть из которых — экстренные ЧКВ или ЧКВ стресс-тест не  рекомендуется для послеоперацион-
по поводу ОКС под наблюдением, прежде чем ного ведения пациентов, неинвазивные методы визу-
выполнять вмешательства самостоятельно.
ализации более предпочтительны. Конкретные
Рекомендовано прохождение обучающимися IIa C
учебной программы в течение 1-2 лет в стационарах,
исследования, уточняющие, какие группы пациентов
выполняющих ≥800 ЧКВ в год, и круглосуточной выигрывают при каком подходе послеоперационного
службой оказания помощи при ОКС. ведения, отсутствуют. Необходимы дополнительные
а b
Примечание:  — класс рекомендаций,  — уровень доказательности. исследования для оценки роли КТ-ангиографии
Сокращения: КШ  — коронарное шунтирование, ОКС  — острый коронарный в  наблюдении за  пациентами после реваскуляриза-
синдром, ЧКВ — чрескожное коронарное вмешательство. ции по поводу ИМ.

221
Российский кардиологический журнал 2019; 24 (8)

Стратегии ведения пациентов ном зависят от  полноты реваскуляризации. Сле-


после реваскуляризации миокарда довательно, достижение полной реваскуляриза-
а b
ции  — ключевой вопрос при выборе стратегии
Рекомендации Класс Уровень
лечения.
После выполнения КШ или ЧКВ по поводу инфаркта I A
миокарда пациентам рекомендуется участие
(3) Помимо вопросов индивидуального операци-
в программах реабилитации для улучшения онного риска и  технической сложности, успех КШ
прогноза [777]. и ЧКВ определяется наличием у пациента СД и сте-
После реваскуляризации миокарда рекомендуется I A пенью анатомической сложности коронарного русла.
инициировать и поощрять меры вторичной (4) Шкала SYNTAX рекомендована для оценки
профилактики, включающие медикаментозную сложности анатомии коронарного русла.
терапию и смену образа жизни [683, 778-785].
(5) В  некоторых случаях и  ЧКВ, и  КШ являются
Рекомендуется ведение пациентов после I C
реваскуляризации миокарда (через 3 мес.
одинаково возможными вариантами, в  то  время как
и далее, как минимум, ежегодно) с пересмотром иногда выполнение