Кафедра акушерства и гинекологии №1

Специфические
воспалительные заболевания
женских половых органов
П ОД ГО ТО В И Л А С Т УД Е Н Т К А Л Е Ч Е Б Н О ГО ФА КУЛ ЬТ Е ТА
Г РУ П П Ы Л Д 1 6 - 1 5 М У С ТА Е ВА А . Д .
Н АУ Ч Н Ы Й РУ КО В ОД И Т ЕЛ Ь К . М . Н . , Д О Ц Е Н Т З А П Л АТ И Н А В . С .
Папилломавирусная инфекция
половых органов
ПВИ половых органов – группа заболеваний, ассоциированных с генитальными типами ВПЧ
(генитальные бородавки, генитальные кондиломы, ВПЧ-инфекция).
В мире инфицировано ~12% женщин с нормальными результатами цитологического мазка, к 50 годам
~80% женщин имеют случаи инфицирования ВПЧ, пик заболеваемости регистрируется в возрасте 15-25
лет.
Передача вируса происходит при контакте кожи и слизистых генитальной области.
Типы ВПЧ «высокого» риска (16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59) ответственны за предраковые
заболевания (HSIL) и рак аногенитальной области: шейки матки, влагалища, вуль- вы, ануса.
Наиболее распространенные онкогенные типы - ВПЧ 16 и 18, на долю которых приходится не менее 70%
всех случаев цервикального рака.
В России HSIL наиболее часто ассоциированы с ВПЧ 16, 31, 33, 52 и 58-го типов, инвазивный РШМ — с
ВПЧ 16-го и 18-го типов.
Этиология и патогенез
Возбудитель - вирус папилломы человека (ВПЧ), обладающий способностью инфицировать
и трансформировать эпителиальные клетки.
ВПЧ могут инфицировать только незрелые делящиеся клетки, поэтому внедрение
инфекции происходит через микроповреждения.
В инфицированных клетках вирус может существовать в эписомальной
(вне хромосом) или интрасомальной (интегрированной в геном) формах.
Эписомальную форму считают доброкачественной, интегрированную —
злокачественной формой паразитирования вируса.
Клиника
Генитальные кондиломы – телесно-окрашенные экзофитные поражения остроконечной,
папиллярной или папуловидной формы.
Могут располагаться на наружных половых органах, включая вульву, лобок, промежность,
перианальную область, паховые складки, а также поражать слизистые влагалища, шейки
матки, уретры и ануса.
Могут быть бессимптомными или сопровождаться дискомфортом,
зудом, болезненностью, затруднениями при половом контакте.
В случае прогрессии до инвазивного рака – жалобы на водянистые
или гноевидные бели, кровянистые выделения и боли.
 Диагностика
Кольпоскопия - плоскоклеточные интраэпителиальные поражения представлены участками
уксусно-белого эпителия, пунктации, мозаики, различной степени выраженности, не
окрашиваются раствором Люголя.
При диффузных проявлениях субклинической ПВИ — кондиломатозном цервиковагините —
на стенках влагалища и по периферии шейки матки визуализируются микропапиллы,
окруженные нормальной слизистой, которые после аппликации раствора Люголя дают эффект
«манной крупы».
Цитологическое исследование - койлоцитарная атипия, наличие двухъядерных и
многоядерных клеток, амфофилия цитоплазмы.
Гистологическое исследование – экзофитные, плоские и инвертированные кондиломы.
Лечение
Этиотропные средства для лечения ПВИ отсутствуют.
Физиохирургические методы (электрокоагуляция/эксцизия, криодеструкция, CO2-лазерная
вапоризация). Иссечение скальпелем с последующим наложением швов показано при
гигантских экзофитных кондиломах вульвы.
Химическая коагуляция. Используются сильные кислоты (80–90% трихлоруксусная, азотная).
Наносят на кожу с помощью специального аппликатора один раз в неделю. Можно применять
при беременности.
Цитостатические средства. Подофилотоксин в виде 0,5% спиртового раствора или 0,15% крема
применяется самостоятельно в домашних условиях. Препарат наносят на пораженные участи
кожи и слизистых оболочек. Терапию продолжают до исчезновения кондилом, общая
длительность лечения не должна превышать 5 нед. Локально могут отмечаться жжение, боль,
воспалительная реакция. Препарат обладает системной токсичностью и противопоказан в
период беременности и кормления грудью.
Лечение
Иммуномодулятор для местного применения (Имиквимод) - не обладает прямым
противовирусным действием, его действие обусловлено индукцией интерферона альфа и
других цитокинов. Применяют в виде 5% крема наружно 3 раза в неделю перед сном и
оставляют на коже приблизительно на 6–10 ч. Лечение следует продолжать до
исчезновения видимых генитальных или перианальных кондилом, но не более 16 нед.
Крем 3,75% применяют ежедневно на 8 ч в течение 2 нед, лечение повторяют после 2-
недельного перерыва. Терапия имиквимодом остается терапией резерва для случаев
упорного течения инфекции (во время лечения может развиваться сильная
воспалительная реакция).
В качестве локальной иммунотерапии применяют препараты, содержащие интерферон
альфа-2b (Виферон 500 000 МЕ по 1 суппозиторию 2 раза в сутки в течение 10 суток).
При адекватном лечении прогноз благоприятный.
Профилактика
ВПЧ-вакцинирование.
ВПЧ вакцины получены с использованием
рекомбинантной технологии, не содержат
вирусной ДНК и, следовательно, не являются
инфекционными.
Генитальный герпес
Хроническая пожизненная вирусная ИППП.
В 2011 г в РФ установлено более 260 тыс случаев заболеваний ГГ, при этом 70% -
бессимптомные формы.
Возбудитель – вирус простого герпеса, обладающий способностью присоединяться к
клеткам кожи, слизистых оболочек, ЦНС и периферической НС, печени, эндотелию
сосудов, клеткам крови.
Клиника
Первичный эпизод ГГ:
1) не менее 2 экстрагенитальных симптомов, включающих
лихорадку, миалгию, головную боль, тошноту;
2) множественные билатеральные генитальные поражения с
выраженной локальной болью и гипералгией;
3) персистенция генитальных высыпаний более 16 дней;
4) наличие одновременно экстрагенитальных герпетических
высыпаний на ягодицах, пальцах, в ротоглотке и т.д.
При рецидивах ГГ клинические проявления, как правило, менее
выражены, чем при первичном эпизоде, симптомы
интоксикации отсутствуют или неярко выражены.
Диагностика
1. Обнаружение ДНК ВПГ методом ПЦР в реальном времени — предпочти- тельный метод
диагностики. Чувствительность на 11–71% выше, чем в культуральном. Можно типировать
ВПГ-1 и ВПГ-2.
2. Золотой стандарт — изоляция вируса в культуре клеток (высокая чувствительность и
специфичность >90%). С помощью этого метода можно также типировать образец на ВПГ-1
и ВПГ-2 и определить чувствительность к противовирусным препаратам.
Серологическое исследование проводится только при наличии рецидивов ГГ и
отрицательных результатов ПЦР-диагностики.
Лечение
При первичном эпизоде и последующих легких рецидивах: ацикловир по 400 мг 3 раза в сутки
на протяжении 7–10 дней или по 200 мг 5 раз в сутки 5–7 дней, или валацикловир по 500 мг 2
раза в сутки 7–10 дней, или фамцикловир по 250 мг 3 раза в сутки 7–10 дней. Лечение может
быть продолжено на более длительный срок в случае неполного контроля за заживлением,
высыпания и симптомов инфекции.
Эпизодическая терапия рецидивирующего генитального герпеса показана при 3–4 рецидивах
в год и включает в себя: ацикловир по 400 мг 3 раза в день 5 дней или по 800 мг 2 раза в день
2 дня, или валацикловир 500 мг 2 раза в день 5 дней, валацикловир 1 г 1 раз в день 3 дня, или
фамцикловир 125 мг 2 раза в день 5 дней, или двухкратный прием 1 г фамцикловира 1 день.
Превентивный, или супрессивный, режим (ежедневный прием препаратов в непрерывном
режиме): ацикловир 400 мг 2 раза в день или валацикловир 500 мг 1 раз в день, валацикловир
1 г 1 раз в день (при обострениях более 10 раз в год) или фамцикловир 250 мг 2 раза в день.
Профилактика
ЗОЖ
Использование барьерных методов контрацепции
Валацикловир в режиме супрессивной терапии уменьшает риск передачи ГГ почти на 50 %.
Цитомегаловирусная инфекция
ЦМВИ, цитомегалия, инклюзионная болезнь, генерализованная вирусная инфекция слюнных желез
— антропонозная оппортунистическая инфекция, вызываемая ЦМВ из группы бета-герпес-вирусов с
длительной персистенцией в организме и широким спектром клинико-патогенетических вариантов.
ЦМВ обнаруживают у 45–85% населения разных стран мира. ЦМВИ называют «болезнью поцелуев»,
поскольку вирус обладает особым тропизмом к клеткам слюнных желез.
Пути передачи ЦМВИ:
 фекально-оральный (через грязные руки, предметы обихода);
 воздушно-капельный;
 половой;
 парентеральный;
 вертикальный.
Клиника
У иммунокомпетентных лиц первичная инфекция малосимптомна или бессимптомна, формируется
вирусоносительство.
При латентной и субклинической формах: субфебрилитет и неспецифические симптомы, напоминающие легкое
течение острой респираторной вирусной инфекции.
Множественные формы инфекции: лихорадка, недомогание, катаральные симптомы, увеличение шейных и
подчелюстных лимфатических узлов, отек и болезненность околоушных слюнных желез, гепатоспленомегалия в
течение 4–6 нед.
Вторичная ЦМВИ приобретает волнообразный характер, когда периоды ремиссии сменяются клиническими
проявлениями со стороны каких-либо органов и систем. Для ЦМВИ характерно поражение лимфатических узлов.
Поражения органов дыхания: вялотекущая интерстициальная пневмония, бронхит и бронхиолит.
Поражение глаз: развитие хориоретинита в сочетании с энцефалитом.
Поражение у женщин органов малого таза: может протекать субклинически и активируется во время
беременности, что может приводить к самопроизвольным выкидышам, неразвивающейся беременности,
порокам развития детей.
Врожденная ЦМВИ всегда протекает генерализованно.
Диагностика
Цитологический метод (чувствительность около 50%): в окрашенных препаратах мочи, слюны, ликвора
обнаруживают специфические «цитомегалические гигантские клетки».
Обнаружение вирусов в клетках осадка мочи с помощью иммунофлуоресцентных антител.
ПЦР: в исследуемом материале обнаруживают ДНК вируса.
ДНК-зонд: определение ДНК вирусов в слизи цервикального канала.
Серологические методы: иммуноферментный анализ позволяет обнаружить в сыворотке крови
специфические антитела к ЦМВ — иммуноглобулины классов М и G.
Клинический анализ крови при приобретенной форме: в крови лейкоцитоз с увеличением нейтрофилов,
атипичных лимфомоноцитов при отрицательных серологических пробах на инфекционный мононуклеоз.
Биохимическое исследование крови, ферменты печени.
Иммунограмма.
 Лечение
Полностью излечить ЦМВИ невозможно, поэтому целью лечения служит снижение частоты рецидивов и тяжести
заболевания.
Используют противовирусные препараты:
 ганцикловир по 250 мг 2 раза в сутки 21 день;
 валацикловир по 500 мг 2 раза в сутки 10–20 дней;
 фамцикловир по 250 мг 3 раза в сутки 14–21 день;
 ацикловир по 250 мг 2 раза в сутки 20 дней или внутривенно по 5 мг/кг массы тела каждые 8 ч 10 дней;
 меглюмина акридонацетат 12,5% раствора 250 мг внутримышечно по схеме 1, 2, 4, 6, 8, 11, 14, 17, 20 и 23-й дни
лечения;
 картофеля побегов экстракт внутривенно по 5 мг 1 раз в сутки на 1–3–5–8– 11-й день, 5 инъекций;
 интерферон альфа-2 (Виферон в свечах) по 500 000 МЕ 2 раза в сутки 10 дней;
 интерферон человеческий рекомбинатный альфа-2 + комплексный иммуноглобулиновый препарат сухой (свечи) по
1 млн ЕД 1–2 раза в сутки 10 дней.
И интерфероноподобные фитосредства (кошачьего когтя коры экстракт, эхинацеи узколистной настойка и др.).
Профилактика
Специальных способов профилактики ЦМВИ не существует, но с учетом передачи вируса
через инфицированные жидкости и выделения важно соблюдать правила гигиены:
избегать поцелуев; часто мыть руки; исключать использование чужой посуды и предметов
личной гигиены.
Пассивную иммунизацию специфическими иммуноглобулинами проводят
новорожденным и детям раннего возраста с острой ЦМВИ, а также пациентам,
перенесшим трансплантацию почек или костного мозга.
Урогенитальная микоплазменная
инфекция
— инфекционное воспалительное заболевание мочеполовых путей, вызываемое
микоплазмами.
Пути распространения микоплазменной инфекции:
 половой;
 восходящий;
 гематогенный;
 транслокационный (из одного органа в другой);
 трансплацентарный.
У 5–20% здоровых женщин обнаруживают M. homihis,
у 40–50% — Ureaplasma spp.
Клиника
Патогномоничных симптомов урогенитальной микоплазменной инфекции нет.
Жалобы: периодически возникающие умеренный зуд и жжение в области половых
органов, выделения из половых путей, дизурические расстройства.
Уретрит, вагинит, эндоцервицит, цистит, эндометрит, сальпингит, вызванные
микоплазменной инфекцией, устойчивы к лечению и склонны к рецидивированию.
Микоплазмы при этих заболеваниях выделяют в монокультуре или в ассоциации с
другими патогенными или УПМ.
Осложнения: бесплодие, невынашивание беременности, ХЭ, первичная и вторичная
фетоплацентарная недостаточность, высокая перинатальная заболеваемость, аномалии
развития плода.
Диагностика
ПЦР в реальном времени позволяет определить количество копий ДНК микоплазмы в
материале. С позиций доказательной медицины применение биологических, химических
и алиментарных провокаций с целью повышения эффективности диагностики
нецелесообразно.
Культуральный метод — посев на питательные среды для количественной оценки
микоплазм (только M. hominis, Ureaplasma spp.) в исследуемом материале из уретры,
цервикального канала. Диагностически значимо количество микоплазм более 104 КОЕ/мл.
Более низкие значения не учитывают.
 Лечение
Антибактериальное лечение показано всем пациентам при обнаружении M.genitalium. Препараты выбора в лечении инфекции M.
genitalium: доксициклина моногидрат 100 мг 2 раза; джозамицин 500 мг 3 раза в сутки. Альтернативный препарат: офлоксацин 400 мг
2 раза в сутки.
Минимальная продолжительность терапии заболеваний, вызванных M. genitalium, — 10 дней. Продолжительность терапии
осложненных форм может достигать 14–21 дня.
Антибактериальное лечение не показано при выделении Ureaplasma spp., M. hominis в низких титрах (<103 КОЕ/мл), отсутствии
клинических проявлений (носительство).
Антибактериальные препараты назначают (с учетом чувствительности) в течение 7–14 дней:
 доксициклин внутрь по 100 мг 2 раза в сутки;
 азитромицин внутрь 500 мг в первый день, затем 250 мг 1 раз в сутки со 2-го по 5-й день1;
 джозамицин внутрь по 500 мг 2–3 раза в сутки;
 офлоксацин внутрь по 200 мг 2 раза в сутки;
 спирамицин внутрь по 3 млн МЕ 2–3 раза в сутки.
Одновременно с антибактериальными препаратами назначают антимикотические средства (метронидазол).
Эффективность лечения заболеваний, вызванных M. hominis и Ureaplasma spp., оценивают через 10–14 дней по результатам посева
(отсутствие микоплазм или снижение их титра) и восстановлению микробиоценоза влагалища, а при лечении заболеваний,
вызванных M. genitalium, через 4 недели после окончания лечения — по результатам ПЦР.
Урогенитальная хламидийная
инфекция
высококонтагиозная ИППП, вызываемая Chlamidia trachomatis.
Наиболее часто болеют сексуально активные мужчины и женщины в возрасте 20–40 лет.
Увеличился рост заболеваемости подростков 13–17 лет. Частота инфицирования беременных
женщин колеблется от 10 до 40%, а при осложненном гинекологическом анамнезе
(сальпингоофориты, невынашивание) — от 49 до 63%.
Пути передачи инфекции:
контактный, половой, неполовой (бытовой, возможно — семейный);
вертикальный; антенатальный; интранатальный.
Инкубационный период варьирует от 5–7 дней до 3–6 нед.
Клиника
Клиническую картину определяют
вирулентность хламидий, длительность их
персистенции, локализация поражения и
состояние иммунной системы.
Бессимптомное течение болезни не исключает
восходящего инфицирования матки и ее
придатков.
Клинические формы восходящей
хламидийной инфекции:
 сальпингит и сальпингоофорит (чаще
подострые, со стертым длительным течением
без склонности к ухудшению);
 эндометрит (редко острый, чаще
хронический);
 бесплодие.
Осложнения:
 эктопическая беременность;
 полная или частичная
непроходимость маточных труб
(трубноперитонеальное
бесплодие);
 спаечный процесс в малом тазу;
 синдром хронических тазовых
болей;
 невынашивание беременности;
 перигепатит;
 болезнь Рейтера (цервицит, артрит,
конъюнктивит).
Диагностика
Молекулярно-биологические методы (ПЦР, NASBA) — методы выбора в диагностике
хламидийной инфекции.
Клинический материал для лабораторных исследований: соскоб уретры, цервикального
канала, первая порция свободно выпущенной мочи.
Определение чувствительности хламидий к антибиотикам нецелесообразно.
Эффективность лечения (эрадикацию возбудителя) оценивают через 1 мес после
окончания антибактериального лечения.
 Лечение
Антибиотикотерапия пациентки и полового партнера:
азитромицин, внутрь 1 г однократно при неосложненной форме, при осложненной — 500 мг/сут в/в однократно в
течение 2 дней (в/в курс лечения составляет не более 5 дней). После окончания в/в введения рекомендуется
применение азитромицина для приема внутрь в суточной дозе 250 мг/сут однократно до полного завершения 7-
дневного общего курса лечения;
доксициклин внутрь по 100 мг 2 раза в сутки 7 дней;
джозамицин внутрь по 500 мг 3 раза в сутки 7 дней;
офлоксацин внутрь по 200 мг 2 раза в сутки 7 дней.
При осложненной форме применяют те же препараты, но не менее 14–21 дня. Альтернативные схемы: эритромицин
внутрь по 250 мг 4 раза в сутки 14 дней или ломефлоксацин 400 мг 1 раз в сутки 7–10 дней.
Профилактика кандидоза на фоне антибиотикотерапии: антимикотические препараты (флуконазол, итраконазол).
При сочетании инфицирования хламидиями с трихомонадами, анаэробной микрофлорой в схему лечения включают
метронидазол внутрь по 500 мг 2 раза в сутки 7 дней.
Профилактика дисбиоза кишечника: эубиотики во время антибиотикотерапии и в течение 10 дней после ее окончания.
При хроническом рецидивирующем процессе применяют иммуноактивные средства.
Урогенитальный трихомониаз
Трихомоноз — одно из наиболее распространенных заболеваний мочеполовой системы,
занимает первое место среди ИППП. Возбудитель – влагалищная трихомонада.
Заболевание одинаково часто поражает как женщин, так и мужчин. Заражение происходит
от больного человека. Женщины, вступающие в случайные половые связи, страдают
трихомонозом в 3,5 раза чаще, чем имеющие одного полового партнера.
Распространенность, по данным разных авторов, составляет от 2 до 41%.
Урогенитальные трихомонады – самостоятельный вид, обитают только в
мочеполовом аппарате человека. Место внедрения трихомонад у женщин
– слизистая оболочка влагалища.
Клиника
У 10-50% больных протекает бессимптомно.
Острый трихомоноз: жжение, боль при половом акте, болезненность при мочеиспускании,
рыхлые гранулематозные поражения слизистой оболочки шейки матки красного цвета
(малиновая шейка матки). В области заднего свода скопление жидких серовато-желтых
пенистых выделений, которые свободно вытекают из влагалища, раздражая кожу. В
области преддверия влагалища иногда наблюдают остроконечные кондиломы.
Переход инфекции в хроническую стадию происходит путем постепенного стихания
острых и подострых симптомов. Однако могут возникать периодические обострения,
которые чаще всего обусловлены половыми контактами, употреблением алкоголя,
снижением сопротивляемости организма, нарушением функции яичников и изменением
pH влагалища.
Диагностика
Материал для исследования: соскоб из  ПЦР (качественная и количественная).
влагалища, мочеиспускательного канала,
прямой кишки, центрифугат мочи и  МАНК для выявления Trichomonas
промывные воды. vaginalis. Чувствительность и
специфичность приближаются к 100%.
 Микроскопия нативного препарата.
Возбудителя обнаруживают по его  Кольпоскопия – точечные
движению среди клеточных элементов и кровоизлияния (симптом «клубничной»
микроорганизмов. шейки). Очаги воспаления при окраске
раствором Люголя йодонегативны.
 Микроскопия окрашенного препарата.
Культуральные методы. Позволяют
поставить диагноз в 95% заболеваний.
Требуются специфические среды.
Лечение
В связи с высокой частотой поражения уретры и парауретральных желез метронидазол
назначают системно. Возможно комбинированное лечение (системное и местное
одновременно). Однократное применение препарата так же эффективно, как и длительное.
Препараты выбора
Метронидазол в дозе 2 г внутрь однократно.
Метронидазол в дозе 500 мг 2 раза в сутки в течение 5–7 дней.
Орнидазол в дозе 500 мг 2 раза в сутки в течение 5 дней.
Тинидазол в дозе 2 г внутрь однократно.
Терапевтическое воздействие должно быть направлено не только на уничтожение трихомонад,
но и на последующую нормализацию влагалищного содержимого и восстановление его
функционального состояния.
Профилактика
Профилактические мероприятия направлены на своевременное обнаружение больных
трихомонозом. Они включают:
диагностику и лечение больных трихомонозом;
обследование и лечение полового партнера;
обследование на наличие трихомонад всех лиц, страдающих воспалительными заболеваниями
мочеполовых органов;
периодическое обследование на наличие трихомонад лиц, работающих в детских коллективах,
больницах, родильных домах;
санитарно-гигиенические мероприятия (одноразовые инструменты, стерилизацию);
санитарно-просветительную и воспитательную работу среди населения;
использование барьерных методов контрацепции.
Гонорея
Гонорея — инфекционное заболевание, вызываемое гонококком (Neisseria gonorrhoeae), с
преимущественным поражением мочеполовых органов. Заболевание относят к группе
венерических.
Гонококковая инфекция является одной из самых распространенных ИППП. По данным ВОЗ,
ежегодно заболевание регистрируют у 60–200 млн человек.
Истинные показатели заболеваемости гонорейной инфекцией установить не
представляется возможным ввиду частого бессимптомного течения.
Гонококки поражают преимущественно отделы мочеполовых путей, выстланные
цилиндрическим эпителием, — слизистую оболочку цервикального канала,
маточных труб, уретры, парауретральные и большие железы преддверия.
Инкубационный период гонореи обычно 3–15 дней, реже до 1 мес.
Клиника
Гонорея нижнего отдела мочеполовых путей более чем у 50% женщин протекает бессимптомно.
Жалобы: дизурия, диспареуния, зуд и жжение во влагалище, гнойные или слизисто-гнойные
выделения из половых путей. При поражении вестибулярных желез: боли в месте их расположения, а
при абсцедировании — появляются опухолевидные, резко болезненные, отечные, гиперемированные
образования. Температура повышается до 39 °С, возникает озноб.
При гонорее верхних отделов мочеполовых путей нарушается общее состояние, повышается
температура тела до 39°С, сопровождающаяся тахикардией, беспокоят слабость, боли внизу живота,
тошнота, иногда рвота, озноб, жидкий стул, учащенное и болезненное мочеиспускание, может
нарушиться менструальный цикл. Нередко острое воспаление придатков матки осложняется
развитием тубоовариальных воспалительных образований (особенно при развитии заболевании на
фоне применения ВМК).
Хронизация воспалительного процесса приводит к нарушению менструального цикла, развитию
спаечного процесса в малом тазу, что в последующем может стать причиной бесплодия, внематочной
беременности, невынашивания беременности, синдрома хронических тазовых болей.
Диагностика
Золотой стандарт – культуральный метод. Посев материала производят на селективные
питательные среды с обязательным цитохромоксидазным тестом и исследования
сахаролитических свойств микроорганизмов, подозрительных на N. gonorrhoeae.
Материал для микроскопии и посева берут ложечкой Фолькмана или бактериологической
петлей из цервикального канала, влагалища, уретры, при необходимости — из другого
места, где предположительно может находиться гонококк. Из прямой кишки берут соскоб
или смывы изотоническим раствором натрия хлорида.
Наиболее информативным для диагностики гонорейной инфекции в настоящее время
является молекулярно-биологический (МАНК), направленный на обнаружение
специфических фрагментов ДНК, РНК N. gonorrhoeae.
Лечение
Одновременное лечение половых партнеров является обязательным.
Основной вид лечения гонореи — антибиотикотерапия с учетом устойчивости некоторых штаммов
гонококка к применяемым антибиотикам.
 цефтриаксон 250 мг внутримышечно однократно;
 цефиксим 400 мг внутрь однократно;
При отсутствии эффекта от лечения назначают другой антибиотик с учетом чувствительности возбудителя.
Лечение острых форм восходящей гонореи включает также использование инфузионной,
десенсибилизирующей, противовоспалительной терапии, назначаемой у пациенток с ВЗОМТ.
При отсутствии эффекта от терапии в течение 24–48 ч, нарастании клинических симптомов острого
воспалительного процесса, наличии гнойных очагов в малом тазу показана лапароскопия, в ходе которой
возможны вскрытие, дренирование или удаление гнойного очага, санация малого таза. При клинической
картине перитонита, невозможности проведения лапароскопии показана экстренная лапаратомия.
Туберкулез женских половых органов
Туберкулез — инфекционное заболевание, вызываемое Mycobacterium tuberculosis.
Генитальный туберкулез, как правило, развивается вторично вследствие миграции
микобактерий из первичного очага поражения (чаще из легких, реже — из кишечника).
Доля пациенток с туберкулезом половых органов составляет 0,8–2,2% среди
гинекологических больных. Истинное распространение заболевания намного выше,
поскольку прижизненно туберкулез половых органов диагностируют лишь
у 6,5–15% больных, нередко в виде «случайной находки» во время операции.
Клиника
Стертая клиническая картина
Основной симптом – бесплодие, обычно первичное.
нарушения менструальной функции, обусловленные поражением паренхимы яичника,
эндометрия, туберкулезной интоксикацией: аменорея (первичняа и вторичная),
олигоменорея, нерегулярные менструации, альгоменорея, реже — меноррагии и
метроррагии.
Хроническое течение заболевание сопровождается признаками туберкулезной
интоксикации (слабость, субфебрильная температура с периодической лихорадкой,
ночные поты, снижение аппетита, похудание) и тянущими, ноющими болями внизу
живота. Боли могут быть обусловлены спаечным процессом в малом тазу и поражением
нервных окончаний.
Диагностика
Туберкулиновые пробы (проба Коха).
Микробиологическими методами путем посева на специальные питательные среды
исследуют выделения из половых путей, менструальную кровь, соскобы эндометрия или
смывы из полости матки, содержимое воспалительных очагов.
Лапароскопия позволяет обнаружить спаечный процесс, туберкулезные бугорки на
висцеральной брюшине, покрывающей матку и трубы, казеозные очаги в сочетании с
воспалительными изменениями придатков.
При гистологическом исследовании тканей, полученных при биопсии, раздельном
диагностическом выскабливании (лучше проводить за 2–3 дня до менструации)
обнаруживают признаки туберкулезного поражения — периваскулярные инфильтраты,
туберкулезные бугорки с признаками фиброза или казеозного распада.
Лечение
Терапию генитального туберкулеза, как и туберкулеза вообще, следует прово- дить в
специализированных учреждениях — противотуберкулезных больницах, диспансерах.
Химиотерапия с использованием не менее 3 препаратов. К средствам первого (основного) ряда
относят рифампицин (450–600 мг/сут), стрептомицин (0,5–1 г/сут), изониазид (300 мг/сут),
пиразинамид (1,5–2 г/сут), этамбутол (15–30 мг/кг в сутки). Препараты второго ряда (резервные)
назначают при устойчивости возбудителя к лекарствам основного ряда: канамицин (1000 мг/сут),
амикацин (10–15 мг/кг в сутки), ломефлоксацин (400 мг 2 раза в сутки), офлоксацин (200–400 мг 2
раза в сутки). Лечение больных генитальным туберкулезом длительное (от 6 до 24 мес)
несколькими (от 3 до 8) противотуберкулезными препаратами.
В комплекс лечения включают антиоксиданты (витамин Е, натрия тиосульфат), иммуномодуляторы
(интерлейкин-2, метилурацил, левамизол), витамины груп- пы В, аскорбиновую кислоту.
Хирургическое лечение применяют по строгим показаниям: тубоовариальные воспалительные
образования, неэффективность консервативного лечения при активном туберкулезном процессе,
образование свищей, нарушения функций тазовых органов, связанные с выраженными
рубцовыми изменениями.
Профилактика
Специфическую профилактику туберкулеза начинают в первые дни жизни с введения
вакцины для профилактики туберкулеза. Ревакцинацию проводят в 7, 12, 17 лет под
контролем реакции Манту. Другая мера специфической профилактики — изоляция
больных активным туберкулезом. Неспецифическая профилактика включает
общеоздоровительные мероприятия, повышение резистентности организма, улучшение
условий жизни и труда.