MASUK DARI : MASUK DARI :

MRS : MRS :

KRS : KRS :

NAMA : ………………………………………………………………… KET : …………………….. NAMA : ………………………………………………………………… KET : ……………………..

TTL : ………………………………………………………………… ……………………………. TTL : ………………………………………………………………… …………………………….
USIA & JK : ………………………………………………………………… USIA & JK : …………………………………………………………………
NO RM : ………………………………………………………………… RAPID ANTIBODY : NO RM : ………………………………………………………………… RAPID ANTIBODY :
NIK KTP : ………………………………………………………………… REAKTIF NIK KTP : ………………………………………………………………… REAKTIF
NO HP : ………………………………………………………………… NON REAKTIF NO HP : ………………………………………………………………… NON REAKTIF
PEKERJAAN : ………………………………………………………………… PEKERJAAN : …………………………………………………………………
ALAMAT : ………………………………………………………………… RAPID ANTIGEN ALAMAT : ………………………………………………………………… RAPID ANTIGEN
………………………………………………………………… POSITIF ………………………………………………………………… POSITIF
………………………………………………………………… NEGATIF ………………………………………………………………… NEGATIF
………………………………………………………………… …………………………………………………………………
………………………………………………………………… SWAB : ………………………………………………………………… SWAB :
………………………………………………………………… 1. …………….( ) ………………………………………………………………… 1. …………….( )
………………………………………………………………… ………………………….. ………………………………………………………………… …………………………..
DIAGNOSA 2. …………….( ) DIAGNOSA 2. …………….( )
: ………………………………………………………………… ………………………….. : ………………………………………………………………… …………………………..
………………………………………………………………… 3. …………….( ) ………………………………………………………………… 3. …………….( )
………………………………………………………………… ………………………….. ………………………………………………………………… …………………………..
………………………………………………………………… 4. …………….( ) ………………………………………………………………… 4. …………….( )
DPJP ………………………….. DPJP …………………………..
: ………………………………………………………………… 5. …………….( ) : ………………………………………………………………… 5. …………….( )
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………………………………………………………………… 6. …………….( ) ………………………………………………………………… 6. …………….( )
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LAPORAN : RS ONLINE LINK HARIAN DINKES RI ISOLASI LAPORAN : RS ONLINE LINK HARIAN DINKES RI ISOLASI
RILIS LAINNYA RJ ISMAN RILIS LAINNYA RJ ISMAN
NOTE : RUJUK : …………… NOTE : RUJUK : ……………
EXIT : ……………… EXIT : ………………
PEMULASARAN PEMULASARAN
TDK PMULASARAN TDK PMULASARAN