НАГРАДНОЙ ЛИСТ 

 1.________________________________________________________________
____                                                                         
                        Фамилия,                                       имя,                                                    отчество

2. Профессия, должность, место работы, службы ( указать точное наименование бригады,

отдела, другого подразделения, предприятия, хозяйства, объединения, учреждения,
организации, министерства, департамента, концерна, ассоциации)

_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
____________

3. Пол  ____  4.Год и место рождения

____________________________________________

5. Национальность  ______________                                 6. Образование 

________________

7. Какими государственными наградами награжден (а), дата награждения:  

__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
________________

8. Домашний
адрес:_______________________________________________________________
9. Трудовая деятельность

Месяц и год Должность с указанием организации,

поступления предприятия, учреждения
 и ухода

10. Характеристика с конкретным указанием особых заслуг

 К характеристике прилагаются: 
__________________________________________
Кандидатура _____________________ рекомендована
___________________________________
Протокол № ______  от _____________________

Представляется к (награждению или присвоению)__________________________________________

Ходатайство о награждении  _________________ подтверждает:

_______________________
     

                                                          

      М.П.             «___» ____________ 2023г.

        

                                            

Заключение вышестоящих органов 

__________________________________________________________________
____

______________________                                                ___________________
      
                      (подпись)                                                                                                              (подпись)

М.П.                                                                                             М.П.      

«___»____________ 2023 г.                                «___»_____________ 2023 г.