Хирургическое лечение врожденной расщелины неба (уранопластика)

Стоматология детского возраста

Единой точки зрения на сроки проведения уранопластики не су-ществует, но общая тенденция

определена в виде рекомендации ранних операций (1—3 года) и на¬ходит много сторонников.
Позд¬ние операции (в 12—13 лет) почти никем не одобряются.

Многие специалисты утвержда-ют, что лечение лучше завершить до поступления ребенка в школу (5
—6 лет). В основе решения во-проса о сроках операции самым важным является значимость этой
операции для становления речи и создания условий к ограничению или предупреждению
деформаций челюстей, обусловленных влиянием послеоперационных рубцов. Анализ сложных
процессов роста и разви¬тия верхней челюсти, формирова¬ния прикуса и условий, определяю¬щих
становление речи, являются основными факторами выбора сро¬ков и вида оперативного лечения.

В основу решения вопроса о сро-ке пластики неба должно быть по-

ложено четкое планирование ее этапности, последовательности и взаимодействия специалистов: ор-

тодонта — для проведения ортодон-тического лечения перед операцией и возможности его
поэтапного, но адаптированного к возрасту про¬должения в последующие годы. Это лечение
необходимо проводить в предоперационном периоде в пер-вые месяцы жизни, обеспечив усло-вия
для щадящей пластики неба.

Для успешной логотерапии подго¬товительный этап и проведение ура¬нопластики своевременным

можно считать возраст 1—2, реже 3 года.

Таким образом, для детей, имею-щих расщелину только вторичного неба, щадящая уранопластика
мо-жет быть проведена в 1—2 года. При необходимости предхирургиче-ского ортодонтического
лечения — в 2—3 года, при расщелине первич¬ного и вторичного неба выполняют два этапа этой
операции. Пластику мягкого неба проводят в 1—2 го¬да после обязательного ортодонти-ческого
лечения. Ортодонтическая коррекция, начатая в предхирурги-ческий период, продолжается, и
второй этап щадящей уранопласти-ки проводят в любое время, но по-сле эффективного
ортодонтическо-го лечения; чаще это возможно по-сле 3—4 лет. Все реабилитационные
комплексные мероприятия продол¬жаются в условиях диспансерного наблюдения в
специализированном центре.

Цель ранних операций — сокра-щение периода дезадаптации ре-бенка. Цель использования щадя-
щих вариантов уранопластики — снижение условий образования множественных рубцов, способст-
вующих развитию вторичных де-формаций верхней челюсти. Травма костных структур неба во время
операции сдерживает дальнейшее развитие челюстных костей и усу¬губляет вторичные деформации
че¬люстей, зубных рядов и всей сред¬ней зоны лица.

353

Схема 9.6. Этапы радикальной пластики неба (по Лимбергу)

ки. Раны в окологлоточном про-странстве тампонируют йодоформ-ной полосой.

5. Распрепаровка освеженных краев расщелины перед ушиванием на протяжении мягкого неба. Швы
накладывают на мягкое небо в три слоя: первый — на носовую слизи-стую оболочку, второй — на
мыш-цы, третий — на ротовую слизи¬стую оболочку мягкого неба. На твердом небе отслоенные
слизисто-надкостничные лоскуты сближают¬ся и сшиваются.

Радикальная пластика неба отно-сится к операциям травматичным, технически сложным.

Пластику мягкого и твердого неба при полной расщелине проводят в разном возрасте: мягкое небо
опе¬рируют в возрасте 1 года — 2 лет, а расщелину твердого неба — в возра¬сте 2—4 лет и старше.
Однако, не¬смотря на разные точки зрения, большинство хирургов в настоящее время считают, что
все операции у детей с расщелиной губы и неба должны быть закончены в дошколь¬ном возрасте,
т.е. до 5—6 лет.

Раннюю пластику следует прово-дить при одновременном ортодон-тическом лечении. При

отсутствии последнего раннее оперативное вмешательство на небе независимо от размеров
врожденной расщели-ны ведет к послеоперационным де-формациям верхней челюсти, выяв-
ляемым через несколько лет после операции.

Пластика неба. Хирургическим путем необходимо устранить ос-новные анатомические нарушения,

имеющиеся при расщелине неба: 1) на всем протяжении закрыть расщелину неба, при двухэтапном
лечении — на первом этапе про-водят только пластику мягкого не-ба, на втором — пластику оставше-
гося дефекта неба; 2) удлинить мяг¬кое небо; 3) сузить средний отдел глотки.

Пластику неба осуществляют местными тканями, используя при этом перемещенные слизисто-над-
костничные лоскуты с небных пла-стинок и ткани мягкого неба. А.А. Лимберг (1927) предложил ме-
тодику операции, позволяющую одномоментно решить все три за-дачи. Щадящие варианты ураноп-
ластики состоят из отдельных эле-ментов, заимствованных из класси-ческой уранопластики,
разработан-ной А.А. Лимбергом. В связи с этим считаем целесообразным представить методику
этого автора. Она была предложена для проведе-

ния хирургического лечения рас-щелины неба у детей 10—12 лет и старше и в настоящее время при-
меняется в полном объеме только в отдельных случаях у детей старше¬го возраста и взрослых.

Радикальная пластика неба по Лимбергу состоит из 5 этапов (схе-ма 9.6).

1. Освежение краев расщелины, выкраивание и отслоение слизи-сто-надкостничных лоскутов в пре-

делах твердого неба. Разрезы про-водят с обеих сторон расщелины вдоль всего альвеолярного
отрост-ка, отступая на 2—3 мм от деснево-го края. В переднем отделе неба оба разреза соединяются
между собой углообразным разрезом, окаймляю¬щим резцовое отверстие. Это по¬зволяет при
ретротранспозиции тканей добиться закрытия полной расщелины твердого и мягкого неба на всем
протяжении.

2. Освобождение сосудисто-нер-вных пучков, выходящих из боль-ших небных отверстий, производят

с помощью резекции задневнутрен-них краев больших небных отвер-стий. Отсекают слизистую
оболочку носа от заднего края твердого неба и перемещают ткани кзади (ретро-транспозиция) для
удлинения мяг¬кого неба.

3. Межпластинчатая остеотомия. Крючок крыловидного отростка с участком внутренней

крыловидной пластинки и прикрепленными к нему мышцами мягкого неба доло-том отделяют от
крыловидного от-ростка основной кости и передви-гают к средней линии. Это позво-ляет без
рассечения мышц мягкого неба переместить их к средней ли-нии и ушить расщелину в пределах
мягкого неба.

4. Сужение среднего отдела глот¬ки. Рассекая только слизистую обо¬лочку, разрезы продолжают по
обе¬им крыловидно-челюстным склад¬кам, тупым инструментом расслаи¬вают и перемещают к
средней ли¬нии мышцы боковых отделов глот-

а — разрезы на твердом и мягком небе, по крылочелюстным складкам; б — отвернуты лос¬куты на

твердом небе и освобождены сосудисто-нервные пучки; в — сопоставлены и ушиты ткани, в
окологлоточном пространстве оставлены йодоформные тампоны. Объяснение в тексте.

Схема 9.7. Щадящая пластика неба (по Л.Е.Фроловой и соавт.) [цит. по А.А. Мамедову, 1998]

а — намечены линии разрезов на твердом и мягком небе; б, в — выкроены лоскуты и отсе-парованы

от небных пластин, распрепарованы мышцы мягкого неба; г — лоскуты сопостав-лены и ушиты по
средней линии.

При щадящих вариантах пласти¬ки (схема 9.7) проводят высвобож¬дение и вытягивание сосудисто-
нервных пучков из крыловидно-небного канала. Костные рассече¬ния на небе не производят.
Суже¬ние среднего отдела глотки сочета¬ют с последующим ушиванием сли¬зистой оболочки по
крыловидно-челюстным складкам. Межпластин¬чатую остеотомию не производят. Щадящие
методы пластики неба предложены Л.Е.Фроловой, А.А.Ма-медовым и др.

354

У детей младшего возраста (2— 3 лет) лучшие анатомические и функциональные результаты по-
лучены щадящими оперативны-ми методами, не сопровождаю-щимися костными вмешательст-
вами. При двухэтапном лечении пластика мягкого неба, прове-денная в возрасте 1 года — 2 лет,
создает благоприятные анатомо-функциональные условия для своевременного формирования речи.
Пластика дефекта твердого неба, осуществленная в 2—4 года, создает более благоприятные условия
для развития верхней че¬люсти и эффективного ортодон-тического лечения.

Наиболее частым послеопераци-онным осложнением является рас-хождение краев раны на границе

твердого и мягкого неба. Это ре-зультат технических погрешностей операции. Может наблюдаться
кра-евой или частичный некроз слизи-сто-надкостничных лоскутов вслед¬ствие обширной травмы
тканей. Короткое малоподвижное небо, грубые послеоперационные рубцы следует рассматривать
как ослож¬нения.

Послеоперационный уход за ре-бенком. На верхнюю челюсть после операции надевают защитную

плас¬тинку, изготовленную заранее в зу-ботехнической лаборатории. При пластике только мягкого
неба за-щитная пластинка изготавливается по специальным показаниям.

После операции для создания в ране покоя на 10 дней назначают режим молчания. Ежедневно
прово¬дят орошение полости рта теплым раствором перманганата калия в разведении 1:5000 и
повторяют его после каждого приема пищи. На 7—9-й день после операции делают первую
перевязку. Следующие пере¬вязки проводят каждые 2—3 дня. Тампоны удаляют постепенно.
На 13—15-й день после операции на внутреннюю поверхность защит-

ной пластинки наслаивают термо-пластическую массу с таким расче-том, чтобы она отдавливала
вверх ткани задних отделов твердого и мягкого неба. По мере разглажи-вания рубцов толщину слоя
этой массы увеличивают. После опера-ции ребенок носит пластинку до 1,5 мес. Разрешается снимать
ее на время еды, занятий с логопедом и сна. Кормить детей после операции нужно жидкой
высококалорийной пищей. К занятиям с логопедом приступают после первой пере¬вязки.

Показанием к повторным опера-циям на небе служат сквозные де¬фекты в задних отделах твердого,
на границе твердого и мягкого неба. Укороченное мягкое небо является показанием к повторной
операции только в тех случаях, когда артикуляция речи не корри¬гируется функцией мышц задней
стенки глотки.

Функциональное состояние не-бно-глоточного кольца оценивается логопедом. Степень этих

измене¬ний устанавливается: методами эн¬доскопии, контрастной рентгеног¬рафии,
электромиографии, что определяет показания и выбор ме¬тода операции по устранению не-бно-
глоточной недостаточности. Методы коррекции последней предложены Ф.М. Хитровым, С.Г.
Ананяном, А.А. Мамедовым и др. Выбор метода операции обу-словлен степенью функциональных
нарушений и характером анатоми¬ческих изменений тканей небно-глоточного кольца.

Точечные дефекты в передней трети твердого неба, не пропускаю¬щие жидкую пищу в полость носа,
не являются показанием к повтор¬ной операции, так как при прави¬льной речевой артикуляции они
не влияют на направление воздушного потока и не меняют произношения звуков речи.

9.5.1.2. Костная пластика альвеолярного отростка

Наибольшую сложность в комп-лексном лечении больных с врож-денной расщелиной верхней губы

и неба представляют дети, имею-щие и расщелину альвеолярного отростка. У этих пациентов наибо-
лее ярко выражены функциональ-ные и анатомические нарушения, которые обусловлены: I) отсутст-
вием или гипоплазией костной ткани, представляющей первона-чальный дефект; 2) изначально су-
ществующим отставанием роста верхней челюсти; 3) недоразвитием кости из-за рубцов после
предше¬ствующих оперативных вмеша¬тельств.

Расщелина альвеолярного отро-стка относится к расщелинам пер-вичного неба, и если верхняя губа
расщепляется снизу вверх, то аль-веолярный отросток расщепляется сверху вниз.

Практически при всех формах расщелины верхней губы имеет-ся расщелина альвеолярного от-
ростка, но она может быть скры-той, неполной (на уровне только апикального базиса) и полной. При
всех формах расщели¬ны альвеолярного отростка апи-кальный базис недоразвит или имеет дефект
кости значительно больший, чем в области гребня альвеолярного отростка. Нали-чие дефекта в
области базальной части альвеолярного отростка приводит к неустойчивости ре-зультатов
ортодонтического ле-чения.

Для устранения деформирующего влияния на рост верхней челюсти врожденного дефекта

альвеолярно¬го отростка проводят костно-плас-тическую операцию.

Это оперативное вмешательство решает следующие задачи:

1) стабилизация верхнечелюстных сегментов, особенно при дву-сторонней расщелине;

2) усиление и поддержка костной структуры в основании крыльев носа;

3) появляется возможность про-резывания зубов в бывшее щеле-видное пространство или рядом с

ним;

4) улучшаются условия для про-ведения ортодонтического лече-ния;

5) упрощение условий протезиро¬вания больного. Возможно исполь¬зование имплантатов.

Существуют разные точки зрения на возраст больного, в котором наиболее целесообразно провести
этот вид оперативного вмешатель¬ства и выбор вида трансплантата. Б.Н. Давыдов (1996, 2000), Л.В.
Аге¬ева (1998, 1999) предлагают прово¬дить первичную реконструкцию альвеолярного отростка в
раннем возрасте одновременно с пластикой верхней губы или раннюю вторич¬ную костную пластику
альвеоляр¬ного отростка одновременно с пла¬стикой неба, осуществляя пери-остеопластику или
используя ал-лотрансплантат или брефокость и свободно пересаженную аутонад-костницу.

Наиболее оптимальным условием для проведения этого оперативного вмешательства следует

считать воз¬раст 8—9 лет для девочек и 9— 10 лет для мальчиков [Ключни¬ков В.В., 1996; Першина
М.А., 2001], При таком выборе учитыва¬ют завершение наиболее активного роста верхней челюсти к
этому воз¬расту, высокую активность репара-тивной регенерации костной ткани и анатомо-
топографическое поло-жение непрорезавшихся постоян-ных клыков.

Выбор вида пластического мате-риала является существенным мо-ментом в успешности достижения

задач, поставленных перед опера-

356

357

цией костной пластики расщелины альвеолярного отростка. Из боль-шинства предложенных

разными авторами видов трансплантата (ре-берный, из костей черепа, нижней челюсти,
большеберцовой кости, брефокости, аллотрансплантата) наиболее удачным является ауто-губчатая
кость из гребешка под-вздошной кости пациента. Преиму-ществами использования данного вида
трансплантата служит его пла¬стичность, структурная адаптация (сходство с губчатой костью
верх¬нечелюстной кости) и большая ос-теогенная активность. Из гребешка подвздошной кости
можно полу¬чить достаточное количество плас¬тического материала даже для устранения больших
дефектов аль¬веолярного отростка.

В качестве материала, выполняю¬щего барьерную функцию и стиму¬лирующего остеогенную

активность трансплантата при костно-пласти-ческом замещении расщелины аль-веолярного
отростка, А.И. Воложин и соавт. (2000), М.А. Першина (2001), Н.А. Юлова (2002) предлага¬ют
использовать биоактивную мем¬брану «Пародонкол». Применение мембран основано на принципе
на-правленной регенерации тканей (НРТ). Наличие в этих мембранах коллагена и кристаллов
гидроксиа-патита усиливает интегративные свойства тканей. Выполняя роль дополнительного
лоскута, мембра-на защищает трансплантат от ин-фицирования и прорастания внутрь дефекта клеток
мягкотканного ком-понента.