АНЕСТЕЗИЯ ПРИ ХЕЙЛО- И УРАНОПЛАСТИКЕ

Анестезиологические проблемы у детей с расщелинами губы и неба

Ежегодно в Украине рождается около 800 детей с врожденными расщелинами верхней губы или
неба. Операции по пластическому закрытию этих дефектов ставят специфические проблемы и перед
хирургом, и перед анестезиологом. Известный британский анестезиолог Филипп Эйр характеризовал
эти операции как «затяжную и кровавую битву между хирургом и анестезиологом, с бедным
несчастным малышом в качестве поля боя».

Фоновые заболевания, характерные для этих детей (воспалительные заболевания дыхательных

путей, гипотрофия, анемия, энцефалопатии, пороки сердца и сосудов), и ограничения питания изза
области операции сказываются на течении послеоперационного периода, в том числе и на
заживлении раны

За 10 лет в нашем центре проведено 415 первичных операций по поводу врожденных расщелин
верхней губы и неба. Хейлопластику мы проводим в возрасте около 6 месяцев, а уранопластику — в
2-3 года.

Расщелины губы и неба могут встречаться как изолированно, так и в сочетании друг с другом. И в
том, и в другом случае частота дополнительных уродств — в 30 раз выше, чем у других детей. Около
12 % этих детей имеют сопутствующие пороки развития сердца и сосудов. Кроме того, у детей с
незаращением губы и неба почти всегда имеется хронические ринит, назофарингит, синусит, бронхит
и затруднения со вскармливанием. Общим хирургическим принципом — не брать на плановую
операцию пациента с сопутствующими воспалительными заболеваниями — у этих детей приходится
пренебречь, поскольку без хирургической коррекции дефектов они не избавятся от хронических
респираторных заболеваний. Достаточно того, чтобы эти болезни были не в стадии обострения и
лейкоцитоз не превышал 10 тысяч (10 Г / л).

Предоперационная подготовка

Лабораторное обследование

К обязательным обследованиям мы относим клинические анализы крови и мочи, определения

групповой и резус-принадлежности и времени свертывания крови, количества тромбоцитов. Для
всех этих показателей достаточно крови, взятой из пальца. Желательны также электрокардиография,
УЗИ сердца и сосудов.
Объем дополнительного обследования определяет анестезиолог во время предоперационного
осмотра, индивидуально для каждого ребенка, исходя из сопутствующей патологии. Совместные
осмотры с отоларингологом позволяют определить степень искривления носовой перегородки,
гипертрофии аденоидов, что важно для предстоящей назо-трахеальной интубации.

Оценка дыхательных путей по вышеописанным методикам поможет предвидеть трудность инту-

бации и как следует к ней подготовиться.

Мучительные попытки венепункции для взятия крови на биохимические анализы, электролиты и

прочее мы считаем излишними.

Нельзя также забывать тот факт, что эти дети переносят за свою жизнь в среднем 3-4 операции, и
любые неприятные воспоминания, связанные с операцией, оставляют глубокий след в психике
ребенка. Необходимо любыми путями добиться доверия, расположения ребенка и по возможности
избегать болезненных манипуляций.

Голодание

Поскольку младенцы плохо переносят преднаркозное голодание, детей младше 6 месяцев в

предоперационную ночь мы разрешаем кормить, но кормление должно быть прекращено за 4 часа
до наркоза.

Детей от 6 месяцев до 3 лет можно поить прозрачными напитками до 2 часов ночи перед операцией.
После того им нельзя давать ни твердой пищи, ни молока.

Детей старше 3 лет не кормят и не поят ничем после полуночи. Физиологически они это переносят
неплохо. Но не психологически! Лучше, чтобы вся пища была вне пределов досягаемости для
ребенка.

Выбор метода анестезии

Вид анестезии

Деликатность работы пластического хирурга требует полного обездвижения маленького

«несознательного» ребенка. Таким образом, при этих операциях нет альтернативы общей анестезии
с хорошей миорелаксацией и интубацией трахеи для надежной защиты дыхательных путей от
аспирации.

Премедикация и индукция

Вводить в наркоз плачущего ребенка с забитым слизью носом всегда неприятно, особенно если
предстоит назо-трахеальная интубация. До наркоза, по возможности, лучше избегать длительных и
мучительных венепункций. Если для вводного наркоза избран кетамин, его лучше ввести
внутримышечно или внутривенно через «иглу-бабочку» в одном шприце с препаратами для
премедикации. Кетаминовый наркоз всегда требует атропинизации (для предупреждения
характерной для кетамина гиперсаливации) и введения диазепама для профилактики пугающих
сновидений.

Если для вводного наркоза избран фторотан, ребенка можно уговорить вдыхать его без слез,
премедикацию можно отложить до засыпания. Но атропинизация в начале фторотанового наркоза
тоже обязательна, дабы не усугублять снижаемую фторотаном сократимость миокарда, еще и
свойственной фторотановому наркозу брадикардией.

С 2000 года мы успешно применяем анестезию на основе пропофола. Пропофол также вызывает
брадикардию, что требует предварительной атропинизации.

В любом случае, атропин должен быть введен до интубации трахеи, провоцирующей опасные
вагальные рефлексы (проявляющиеся брадикардией, вплоть до остановки сердца, бронхоспазмом и
прочими неприятностями). Атропин мы вводим в дозе 0,02 мг / кг массы тела, а диазепам — 0,3-0,5
мг / кг массы тела.

Венозный доступ

При хейлопластике чаще всего мы катетеризируем подключичную вену под фторотановым

масочным наркозом. При уранопластике зачастую удается уговорить ребенка на катетеризацию
периферической вены. Очень хорошо себя зарекомендовали катетеры «Venflon».

Интубация

Интубация трахеи — самый надежный способ обеспечения вентиляции легких и защиты

дыхательных путей от попадания крови и слизи, что особенно важно при работе хирурга на верхних
дыхательных путях. При этом анестезиолог должен, минимально мешая хирургу (вовсе не мешать
невозможно), максимально защитить ребенка. Хирург также вынужден мириться с наличием
эндотрахеальной трубки в операционном поле и стараться не сместить ее и не пришить ее к тканям.

При хейлопластике нужно интубировать через рот, так как трубка в носу будет деформировать
верхнюю губу. Трубку мы фиксируем к середине нижней губы, чтобы она не перетягивала верхнюю
губу в сторону.

Прямая ларингоскопия у этих детей иногда бывает затруднена, особенно при сопутствующей
микрогении и левосторонних расщелинах неба, когда клинок ларингоскопа проваливается в
расщелину и бывает затруднительной визуализация голосовой щели. Однако с накоплением опыта у
анестезиолога, повторные попытки интубации становятся редкостью.

При уранопластике мы проводим назо-трахеальную интубацию, хотя некоторые зарубежные коллеги

рекомендуют оро-трахеальную интубацию, с размещением эндотрахеальной трубки по середине
языка, в желобке роторасширителя. Мы думаем, что данная методика более опасна в плане
перегиба эндотрахеальной трубки, особенно в области зубного ряда. Назо-трахеальная интубация в
этом плане более надежна. Для меньшей травматизации слизистой носа трубку перед интубацией
мы опускаем в теплую воду.

При асимметричной расщелине неба желательно проводить трубку через противоположную ноздрю,
чтобы она меньше мешала хирургу.

При всех операциях в челюстно-лицевой области необходимо плотно тампонировать глотку после
интубации трахеи, во избежание затекания крови и слизи в трахею мимо трубки и в пищевод.

Инфузионно-трансфузионное обеспечение операций хейлопластики и уранопластики

Для маленького ребенка как преднаркозное, так и посленаркозное голодание — большое

испытание, чреватое развитием «голодного» кетоацидоза. Оптимальным инфузионным раствором
для маленьких детей при малотравматичных операциях многие считают пятипроцентную глюкозу,
разведенную физиологическим раствором в соотношении 1 : 1. Инфузионнотрансфузионная терапия
при таких операциях должна обеспечить, кроме стабилизации гемодинамики и восполнения
кровопотери, еще и хорошую трофику предварительно воспаленных, тяжело травмированных
тканей.

Кровопотеря при этих операциях в среднем составляет, по нашим наблюдениям, до 50 мл — при

хейлопластике, 100-200 мл — при уранопластике.
И хирургами, и анестезиологами постоянно ведется поиск путей снижения кровопотери. Прошивание
верхней губы с обеих сторон перед хейлопластикой позволило снизить кровопотерю при этой
операции почти вдвое — до 20-30 мл. При уранопластике самым кровавым является этап отслоения
лоскутов на небе, где вся поверхность кровоточит, и остановить это капиллярное кровотечение очень
трудно. Изредка при формировании лоскута на сосудисто-нервном пучке повреждается небная
артерия у точки выхода из одноименного отверстия, что также сопровождается кровопотерей. Кроме
хирургической кровопотери, при уранопластике иногда имеет место и «анестезиологическая
кровопотеря»: при проведении эндотрахеальной трубки через нос возникает профузное
кровотечение из слизистой носа или аденоидов. Совместный с отоларингологом осмотр и
подготовка носовых ходов перед операцией, а также погружение эндотрахеальной трубки в теплую
воду перед интубацией позволяет в большинстве случаев избежать этого кровотечения.

Восполнение кровопотери мы проводим по нижеследующим принципам.

Рассчитываем приблизительный объем циркулирующей крови (ОЦК) ребенка по общепринятым

формулам. Кровопотерю, не превышающую 10 % ОЦК, восполняем плазмозаменителями. Если
кровопотеря больше 10 % ОЦК — переливаем эритроцитарную массу в дополнение к инфузии
кристаллоидов. У ослабленных, анемичных детей мы восполняем кровопотерю по принципу «капля
за каплю». Следует также учесть, что кровотечение после этих операций, особенно уранопластики,
продолжается некоторое время и после операции.

Кроме усовершенствования техники операции, снижению кровопотери способствовало и улучшение

методик анестезиологического обеспечения этих операций. Например, применение наркоза на
основе пропофола, который обладает гипотензивным эффектом, позволило снизить частоту
переливаний крови. По нашим наблюдениям, при этих операциях нуждались в гемотрансфузиях 18 %
детей, оперированных под кетаминовым наркозом, и всего лишь 10 % среди детей, у которых наркоз
проводился пропофолом.

Имевшая место несколько лет назад, из-за опасения инфицирования вирусом иммунодефицита
через донорскую кровь, тенденция к резкому ограничению количества гемотрансфузий
отрицательно сказалась на некоторых результатах наших операций. Именно в это время мы часто
наблюдали расхождение швов, несращение лоскутов, что приводило к повторным операциям.

Показания к переливанию крови при этих операциях не стандартизованы. Концентрация

гемоглобина не может служить адекватным показателем объема кровопотери, вследствие острого
характера кровотечения и равномерной потери «красной» крови и плазмы. В решении вопроса
необходимости гемотрансфузии основным ориентиром должен быть объем кровопотери.
Необходимо также учитывать соматический статус ребенка и прогнозируемое течение
послеоперационного периода.

Поддержание анестезии
Обычно для сна мы вводим оксибутират натрия или кетамин.

В последнее время все шире применяем внутривенный общий анестетик короткого действия —
пропофол (Диприван, Рекофол, Профол, Пропован, Дипрофол), по управляемости не уступающий
ингаляционным. Мы вводим пропофол внутривенно капельно на 5 % глюкозе или 0,9 % растворе
натрия хлорида, со скоростью около 150 мкг / кг / мин. Гемодинамика при пропофоловом наркозе
более благоприятная, чем при кетаминовом: наблюдается умеренная артериальная гипотензия, нет
тахикардии, характерной для кетаминовой анестезии.

В качестве аналгетического компонента общей анестезии обычно используем наркотические

анальгетики, чаще фентанил.

Для миорелаксации применяем блокаторы нервно-мышечной проводимости: сукцинилхолин

(Дитилин), атракурий (Тракриум), пипекуроний (Ардуан).

Мониторинг

Слежение за витальными показателями маленького ребенка, закрытого стерильными простынями и

окруженного хирургами, крайне затруднено, особенно если это младенец, подвергающийся
хейлопластике. Очень полезны в таких ситуациях мониторы с пульсоксиметрическими датчиками. В
случае их отсутствия приходится полагаться только на клинические показатели: экскурсию грудной
клетки (с частой аускультацией), пульс, артериальное давление, цвет ногтевых лож (одна из кистей
или стоп ребенка должна быть доступна наблюдению). Наблюдение за давлением в дыхательном
контуре на вдохе позволяет своевременно обнаружить перегибы или смещения эндотрахеальной
трубки, разъединения в дыхательном контуре. В нашей практике имели место несколько случайных
экстубаций, когда хирурги плотнее заталкивали глоточный тампон, чтобы он не мешал им. К счастью,
все случаи были сразу же распознаны и обошлись без осложнений для пациентов, хотя
сопровождались хорошим выбросом адреналина и у анестезиолога, и у хирурга.

Послеоперационная защита ребенка

Главные опасности в раннем послеоперационном периоде — обструкция верхних дыхательных

путей, суженных самой операцией, отеком тканей и защитными пластинками, и кровотечение,
которое также может привести к обструкции. Поэтому в палате ребенок должен лежать на боку, без
подушки. Тогда кровь, слизь, слюна будут собираться за нижележащей щекой или вытекать изо рта.
Оро-фарингеальные и назо-фарингеальные воздуховоды вводить нежелательно, так как они могут
порвать свежие швы и свести на нет всю работу хирурга.
Применение анестезии на основе пропофола позволило сократить продолжительность
послеоперационной ИВЛ — в 2,6 раза, время пробуждения — в 3,9 раза по сравнению с
кетаминовым наркозом.

Послеоперационная интенсивная терапия

Для обезболивания после этих операций вполне достаточно ненаркотических анальгетиков,

вследствие преимущественно соматического компонента боли. В обезболивании эти дети нуждаются
в течение первых двух-трех дней.

Антибиотикопрофилактику мы проводим с учетом чувствительности флоры, высеянной из глотки и

носа. У наших детей чаще высеваются Staph. aureus, Staph. epidermidis; Str. haemolyticus, реже — Str.
viridans, Candida.

Антибиотики начинаем вводить перед операцией на столе и продолжаем около пяти дней. Обычно
используем полусинтетические пенициллины с ингибиторами беталактамазы или цефалоспорины.
При уранопластике комбинируем их с метронидазолом. В первые 2-3 дня после операции
антибиотики вводим внутривенно. После удаления катетера из вены переходим на пероральный
прием того же или альтернативного антибиотика.

Инфузионную терапию мы проводим до полного восстановления энтерального питания. Обычно эти

дети нуждаются в инфузиях в течение первых 2-3 суток. Достаточно растворов кристаллоидов (5 %
глюкоза, раствор Рингера). К инфузионным растворам мы добавляем аскорбиновую кислоту и
дексаметазон для снятия отека тканей в области операции. Инфузионная терапия должна обеспечить
физиологическую потребность в жидкости, которая составляет 2-4 мл / кг / час, а также восполнение
патологических потерь при рвоте, лихорадке и т. п.

Челюстно-лицевые операции, наряду с офтальмологическими и ЛОР-операциями, занимают первые

места по частоте послеоперационных тошноты и рвоты. Посленаркозная рвота особенно
нежелательна у этих детей. Напряжение мышц оперированной области во время рвоты, попадание
рвотных масс на рану, пропитывание ими тампонов — все это может привести к нагноению раны и
расхождению швов и тем самым свести к нулю всю ювелирную работу хирурга. Применение
пропофола для этих наркозов позволило нам сократить частоту послеоперационных рвот в 13,6 раза
по сравнению с кетамином.

Психоповреждающее действие наркоза на основе пропофола, по нашим данным, также значительно

менее выражено по сравнению с кетаминовым наркозом.
Нутритивная поддержка

Нарушения жевания и глотания после этих операций затрудняет адекватное кормление через рот.
Пища должна быть протертой, мягкой, жидкой; в то же время она должна содержать достаточное
количество белков, жиров, углеводов и калорий. Мы ограничиваем прием молочных продуктов,
особенно после уранопластики: проникая в тампоны, они служат хорошей средой для размножения
микробов.

Смеси для энтерального питания («Берламин-модуляр», «Сонана» и др.) используются нами широко
для нутритивной поддержки детей после операций хейло- и уранопластики, а также при переломах
челюстей и флегмонах. Они сбалансированы по белкам, жирам, углеводам, а также содержат
витамины всех групп и микроэлементы.

АНЕСТЕЗИОЛОГИЧЕСКОЕ ОБЕСПЕЧЕНИЕ ОПЕРАЦИИ АРТРОПЛАСТИКИ ВИСОЧНОНИЖНЕЧЕЛЮСТНОГО

СУСТАВА

Анестезиологические проблемы

Рис. 5 Девочка К. с двусторонним анкилозом ВНЧС

Рис. 6 Мальчик С. с двусторонним анкилозом ВНЧС

Рис. 7 Максимальное открывание рта у девочки К. с анкилозом ВНЧС

В детской челюстно-лицевой хирургии одной из главных причин трудной интубации является
ограничение открывания рта в результате анкилоза височно-нижнечелюстного сустава, который
часто сочетается с микрогенией и ретропозицией языка (рис. 5 и 6). У этих детей наблюдается
«синдром сонного апноэ» даже во время физиологического сна.

В большинстве шкал оценки дыхательных путей даже нет такой градации, куда можно было бы
отнести таких детей. Например, IV класс по Маллампати: видно твердое небо при открывании рта.
Если у ребенка и того не видно, рот совсем не открывается, то неизвестно, к какому классу по
Маллампати его можно отнести (рис. 7).

Трудности интубации

Если у взрослых пациентов попытки интубации трахеи при этой патологии можно проводить в
сознании под местной анестезией, то детям для таких попыток необходимо отключение сознания, то
есть общая анестезия. При этом оптимальным будет неингаляционный анестетик, удовлетворяющий
следующим требованиям:

как можно большая управляемость (при невозможности обеспечить адекватную вентиляцию нужно
дать ребенку быстро проснуться, т. к. лучшей защиты дыхательных путей, чем ясное сознание, не
существует);

минимальная депрессия дыхания при достаточной глубине наркоза;

минимальный риск ларингоспазма (самое надежное средство — миорелаксант — вводить до

интубации опасно, ибо обеспечить масочную вентиляцию такому ребенку трудно);

минимальная гемодинамическая реакция на довольно трудную интубацию (введение для этих целей
опиоидов до интубации нежелательно изза депрессии дыхания).

Всем этим требованиям отвечает пропофол.

Попытки интубации трахеи проводят вслепую через нос, с ориентацией на поток выдыхаемого
воздуха через трубку. Можно применить фибробронхоскоп: тубус фиброскопа с надетой на него
эндотрахеальной трубкой вводится через нос в глотку, затем через голосовую щель в трахею. После
этого трубка продвигается в трахею, а тубус удаляется.

Существуют усовершенствованные модели интубационных фиброскопов, где изображение

демонстрируется на экране, тубусы имеют различный наружный диаметр (от 2 мм), что позволяет
интубировать и маленьких детей.
При безуспешности таких попыток интубации трахеи, проводится трахеостомия. За последние 7 лет в
нашем центре прооперировано 20 детей с трудными дыхательными путями. 15 детей удалось
заинтубировать вслепую, двоих — с помощью фибробронхоскопа. Только в трех случаях
потребовалась трахеостомия.

Мы всячески стараемся избегать трахеостомии. Трахеостомная рана – всегда инфицированная, и ее

наличие вблизи разрезов при артропластике очень нежелательно, не говоря уже о последствиях
самой трахеостомии.

Послеоперационная интенсивная терапия

Рис. 8 Интубационный фиброскоп

В послеоперационном периоде эти дети нуждаются в тщательном уходе за трахеостомой (если она
есть). Послеоперационный отек и болевой синдром препятствуют нормальному питанию через рот в
первые несколько суток после операции. Потому инфузионная терапия, возможно, и парентеральное
питание, должны обеспечить физиологические потребности в жидкости и питательных ингредиентах,
а также восполнить патологические потери. Когда восстанавливается энтеральное питание, радости
этих детей нет предела. Ведь они до операции зачастую могли питаться только жидкой пищей.
Потому даже хруст вафли на зубах, возможность высунуть язык изо рта доставляют им невиданное
удовольствие.

Болевой синдром после артропластики ВНЧС бывает довольно выраженным. В первые сутки иногда
приходится применять наркотические анальгетики, в дальнейшем хватает ненаркотических. Детям
старшего возраста в первые сутки назначаем кеторолак.

Антибиотикопрофилактика при этой операции должна быть адекватной. Обычно мы назначаем

цефалоспорины с метронидазолом. Если произведена трахеостомия, то добавляем еще и
аминогликозиды.

АНЕСТЕЗИЯ ПРИ ДРУГИХ ПЛАНОВЫХ ОПЕРАЦИЯХ

Гайморотомия
Гайморотомия часто выполняется при переломах скуловых костей для репозиции ее отломков, при
кистах верхней челюсти, проросших в гайморову пазуху, и при попадании корней зубов в эту пазуху.

Операция довольно травматичная и кровавая. Потому надежнее, особенно у детей, проводить ее в

условиях интубационного наркоза.

У взрослых пациентов делают эту операцию иногда под проводниковой анестезией в сочетании с
нейролептанальгезией или атаральгезией. Хотя при этом боль можно устранить полностью, все
равно затекающая в глотку кровь доставляет неприятные ощущения пациенту. Именно поэтому мы
отдаем предпочтение интубационному наркозу.

Переломы и деформации челюстей

Шинирование переломов челюсти у взрослых можно выполнять под местной анестезией. У детей
для этого часто требуется проведение внутривенного наркоза. При этом, если есть раны во рту,
нужно следить, чтобы кровь не затекала в глотку.

Металлоостеосинтез челюсти при переломах выполняют под интубационным наркозом, т. к. трудно

контролировать дыхание, когда хирурги манипулируют с челюстью. Интубировать лучше назо-
трахеально, т. к. хирургам нужно сопоставить прикус и произвести шинирование. При двухчелюстном
шинировании надевание резиновой тяги нужно проводить после экстубации больного в полном
сознании, потому как может потребоваться санация верхних дыхательных путей.

Пациенты с нижней макрогнатией, которым проводится остеотомия нижней челюсти, имеют обычно
макроглоссию и компрессионно-дистракционный аппарат на нижнем зубном ряду. Это может
затруднить интубацию, которая проводится через нос. Для таких случаев нужно иметь длинный
клинок ларингоскопа.

Остеотомию проводят и пациентам с микрогенией. Анестезиологические проблемы у них сходны с

больными с анкилозами ВНЧС.

Опухоли и другие образования

Выбор метода анестезии при удалениях опухолей зависит от локализации и размеров образования, а
также «кровавости» операции. При цистотомиях и цистэктомиях по поводу небольших кист челюстей
можно обойтись внутривенным наркозом. Но анестезиологу приходится сидеть возле головы
больного, держать нижнюю челюсть и все время следить за кровотечением. Во избежание
аспирации кровью или слюной, мы укладываем пациента так, чтобы глотка располагалась ниже
трахеи. Под лопатки больного подкладываем валик, под голову «бублик», чтобы голова была
фиксирована в одном положении.

При удалении больших кист лучше больного заинтубировать, так будет спокойнее и хирургу, и
анестезиологу, и безопаснее для пациента.

Образования, расположенные не в ротовой полости, можно удалить под внутривенным или

масочным наркозом. Но при больших образованиях на шее, особенно в области сонного
треугольника, более надежным будет интубационный наркоз.

При удалении срединной кисты шеи есть соблазн обойтись без интубации. Но при этой операции
проводится резекция подъязычной кости, что может привести к ларингоспазму. Потому лучше
ребенка заинтубировать спокойно в начале наркоза, чем экстренно на фоне ларингоспазма.

Для френулотомии мы проводим обычно внутривенный наркоз. Кровотечение при этой операции
вполне контролируемо. Язык, взятый хирургами на языкодержатель, почти не западает.

Удаление сверхкомплектных зубов, при доступе из преддверия рта, можно провести под
внутривенным наркозом. Если используется небный доступ, особенно если этих зубов несколько,
тогда лучше проводить интубационный наркоз.

Терапевтическую санацию нескольких зубов у пациентов, которым невозможно провести местную

анестезию, надежнее и спокойнее проводить в условиях интубационного наркоза. Несмотря на
небольшой объем операции, распыление тканей зуба при сверлении может привести к
рефлекторному ларингоспазму.