Генеральному директору

ООО "Автолавка"
Коржовскому М.В.
Логин клиента
от

Паспорт серия номер

выдан

дата выдачи

ЗАЯВЛЕНИЕ НА ВОЗВРАТ ДЕНЕЖНЫХ СРЕДСТВ

Прошу вернуть мне денежные средства в сумме

(цифрами и прописью)

рублей копеек
оплаченые мною (нужное отметить):

наличными по чеку № от (если сохранился чек)

банковской картой в офисе укажите номер карты, с которой происходила оплата

банковской картой на сайте - ХХХХ - ХХХХ -

через электронный кошелек Яндекс.Деньги QIWI WebMoney

Альфа-Клик укажите реквизиты карты - ХХХХ - ХХХХ -

Сбербанк Онлайн Банк БИК
банкомат, плат. терминал Р/С получателя
по реквизитам на р/с ФИО
(ФИО получателя, если получателем является не клиент)

Возврат производится по причине (нужное отметить):

отказ поставщика возврат товара возврат остатка денежных средств с баланса
другое

Выражаю согласие на обработку своих персональных данных

Подпись клиента Дата заполнения

Заполняется сотрудником офиса

Заявление принял
(подпись) (расшифровка подписи или штамп сотрудника)

Согласовано
Генеральный директор Коржовский М.В.

Главный бухгалтер Колисова Н.В.