Академический Документы
Профессиональный Документы
Культура Документы
Мощным индуктором системной воспалительной реакции является липополисахарид Pa. Часть штаммов Pa
продуцируют капсульный полисахарид альгинат. Штаммы, продуцирующие альгинат, обычно выявляются у
пациентов с хроническими инфекциями, например, на фоне муковисцидоза. Альгинат способствует
формированию на поверхности эпителия пленки, которая обеспечивает защиту патогена от воздействия
факторов резистентности макроорганизма и антибиотиков.
Для Ра характерно разнообразие весьма тонких механизмов регуляции экспрессии факторов вирулентности.
Активность механизмов регуляции направлена на быструю адаптацию микроорганизма к меняющимся
условиям обитания и обеспечение максимальной экономичности с энергетической точки зрения. При
пребывании микроорганизма во внешней среде факторы вирулентности не синтезируются, при попадании
же во внутреннюю среду организма млекопитающих начинается интенсивный синтез этих белков,
способствующих развитию инфекционного процесса. Сигналами для микроорганизма о попадании во
внутреннюю среду могут быть изменения температуры, рН среды, контакт с мембраной эукариотических
клеток. Распознавание таких сигналов осуществляют специфические рецепторы, локализованные в
клеточной стенке микроорганизма. Передачу сигнала, обеспечивающего начало синтеза фактора
вирулентности, от рецептора к гену, кодирующему белок, осуществляют двухкомпонентные системы
передачи сигнала. Такие системы действуют по принципу последовательной активации ферментов в
реакции фосфорилирования и являются универсальными в регуляции вирулентности микроорганизмов [4].
У Pa описана система секреции протеинов (так называемый III тип), обеспечивающая не только выведение
экзоэнзимов из внутренней среды бактериальной клетки, но и их транслокацию внутрь эукариотической
клетки, то есть к чувствительным мишеням [9]. К протеинам, секретируемым описанной системой,
относятся и факторы вирулентности. Кроме описанного пути секреции токсических субстанций, у Pa
показано выделение мембранных пузырьков, которые окружены двухслойной мембраной, состоящей из
липополисахарида и белков наружной мембраны микробной клетки. Внутри пузырьков содержатся многие
из перечисленных выше токсинов и ферментов. Сливаясь с мембранами эукариотических клеток пузырьки,
высвобождают свое содержимое в их цитоплазму, что обеспечивает выраженный токсический эффект [10].
Чаще всего ГИ, вызванные Pa, локализуются в нижних отделах дыхательных путей и в мочевыводящих
путях, причем к наиболее серьезным из ГИ следует относить ИВЛ-ассоциированные пневмонии. К
факторам риска развития таких пневмоний, вызванных Pa, относятся предшествующая терапия
цефалоспоринами III поколения, длительная госпитализация или обструктивные заболевания легких в
анамнезе [11]. Летальность при бактериологически подтвержденной ИВЛ-ассоциированной пневмонии
(обсемененность материала, полученного из нижних отделов дыхательных путей с помощью специальных
щеток, защищенных от контаминации в верхних дыхательных путях, более 103 КОЕ/мл) составляет 73%, а
при колонизации нижних дыхательных путей Pa (обсемененность материала менее 103 КОЕ/мл) - 19% [12].
Роль Pa в этиологии интраабдоминальных инфекций, а также инфекций кожи и мягких тканей является
независимым достоверным фактором риска неудачи лечения [13].
При любой локализации первичного очага инфекции, обусловленной Ра, возможно развитие бактериемии,
существенно ухудшающей прогноз заболевания. По данным многоцентрового европейского исследования
(SENTRY), частота бактериемий, вызванных Pa, составляет 5% [14]. Анализ данных литературы об исходах
бактериемии, вызванной Pa, опубликованных от начала 70-х до начала 90-х годов [15- 21], выявляет
достаточно стабильные показатели как общей летальности (40-75%), так и летальности, непосредственно
связанной с инфекцией (34-48%). Лишь в одном исследовании показатели летальности как общей, так и
непосредственно связанной с инфекцией оказались существенно ниже 18 и 11% соответственно [22].
Роль Pa в этиологии внебольничных инфекций невелика, исключением являются случаи наружного отита на
фоне диабета [23] и остеомиелита, развившегося как осложнение инфицированных ран стопы [24].
Природная резистентность
Таким образом, уровень природной активности беталактама в отношении Pa зависит от баланса трех его
свойств: способности проникать через внешнюю мембрану микроорганизма, способности индуцировать
синтез хромосомных бета-лактамаз и устойчивости к гидролизу этими ферментами.
Беталактамы. Как было отмечено выше, беталактамные антибиотики являются одними из основных
антипсевдомонадных средств. Однако приобретенная резистентность к этой группе антибиотиков является
весьма распространенным явлением среди Pa. Основным механизмом резистентности является дерепрессия
продукции хромосомных бета-лактамаз класса С. Основой феномена являются мутации в генах,
регулирующих продукцию указанных ферментов [32]. Мутации, ведущие к дерепрессии синтеза
хромосомных бета-лактамаз, возникают спонтанно, независимо от воздействия антибиотиков. Однако на
фоне терапии, когда происходит элиминация чувствительных микроорганизмов, штаммы-гиперпродуценты
приобретают преимущества. Селекция может происходить на фоне лечения антипсевдомонадными
пенициллинами, в том числе и защищенными, а также цефалоспоринами III поколения. На фоне лечения
карбапенемными антибиотиками селекции не происходит, так как, обладая устойчивостью к гидролизу
хромосомными бета-лактамазами, эти препараты подавляют и дерепрессированные мутанты. В меньшей
степени подобным свойством обладают цефалоспорины IV поколения. Дерепрессированные штаммы Pa
проявляют устойчивость ко всем беталактамным антибиотикам, кроме карбапенемов и, частично,
цефалоспоринов IV поколения. Однако некоторое повышение МПК отмечается и для этих антибиотиков.
На практике ситуация значительно осложняется тем, что штаммы Pa могут обладать одновременно
несколькими механизмами резистентности к беталактамным антибиотикам. Например: дерепрессия
хромосомных бета-лактамаз может сочетаться с продукцией плазмидных и со снижением проницаемости
внешней мембраны. Интерпретация результатов оценки чувствительности, а главное - прогнозирование
эффективности лечения инфекций, вызванных такими штаммами, связаны со значительными трудностями.
Фторированные хинолоны. Как уже было отмечено выше, фторированные хинолоны выводятся из
цитоплазмы Pa в результате активности системы выброса MexA-MexB-OprM. Регуляция активности
системы выброса осуществляется геном mexR, в результате мутаций в указанном гене уровень экспрессии
белков системы выброса может значительно возрастать, что сопровождается повышением устойчивости Pa к
фторированным хинолонам.
При анализе перекрестной устойчивости между карбапенемами было установлено, что 9 штаммов
устойчивы к обоим карбапенемам одновременно, 12 штаммов устойчивы только к имипенему, а 2
устойчивы только к меропенему. Были обнаружены по одному штамму соответственно с избирательной
устойчивостью и промежуточным ее уровнем только к имипенему, при сохранении чувствительности ко
всем другим изученным антибиотикам. Подобный фенотип может наблюдаться (как было отмечено выше)
при снижении экспрессии белка OprD.
В целом, из 141 изученного штамма Pa 100 (71%) штаммов обладали детерминантой резистентности хотя бы
к одному антибиотику. Наиболее распространенные фенотипы приведены в табл. 3.
Кроме приведенных в табл. 3, был выявлен еще 51 штамм с другими фенотипами резистентности,
большинство из которых было представлено 1-2 штаммами, которые, скорее всего, были клонально
разнородными.
25. Yoshida E., Nakae T. Identification of porin in the outer membrane of Pa that forms small diffusion pores. J Biol
Chem 1989; 264: 6297- 6301.
26. Nikaido H., Nikaido K., Harayama S. Identification and characterization of porins in Pseudomonas aeruginosa. J
Biol Chem 1991; 266: 770-779.
27. Bellido F., Martin N.L., Siehnell R.J., Hancock R.E.W. Reevaluation, using intact cells, of the exclusion limit
and role of porin OprF in Pseudomonas aeruginosa outer membrane permeability. J Bacteriol 1992; 174: 5196-5203.
28. Nikaido H., Hancock R.E.W. Outer membrane permeability in Pseudomonas aeruginosa. In: The bacteria.
Sokatch J. ed. Orlando 1986; 10: 145-193.
29. Huang H., Hancock R.E.W. Genetic definition of the substrate selectivity of Pseudomonas aeruginosa outer
membrane porin protein Opr D. J Bacteriol 1993; 175: 7793-7800.
30. Trias J., Nikaido H. Protein D2 channel of the Pseudomonas aeruginosa outer membrane has a binding site for
amino acids and peptides. J Biol Chem 1990; 265: 15680-15684.
31. Watanabe N.A. Newer antipseudomonal cephalosporines. J Chemother 1996; 8: Suppl. 2: 48-56.
32. Livermore D.M. -lactamases in laboratory and clinical resistance. Clin Microbiol Rev 1995 ; 8: 557 - 584.
33. Nikaido H., Thanassi D.G. Penetration of lipophilic agents with multiple protonation sites into bacteria cells;
tetracyclines and fluoroquinolones as examples. Antimicrob Agents Chemother 1993; 37: 1393-1399.
34. Poole K., Krebes K., McNally C., Neshat S. Multiple antibiotics resistance in Pseudomonas aeruginosa:
evidence for involvement of an efflux operone. J Bacteriol 1993; 175: 7363-7372.
35. Ednie L.M., Jacobs M.R., Appelbaum P.C. Comparative activities of clinafloxacin against gram-positive and
-negative bacteria. Antimicrob Agents Chemother 1998; 42: 1269-1273.
36. Srikumar R., Li X. Z., Poole K. Inner membrane efflux components are responsible for beta-lactam specificity of
multidrug efflux pumps in Pseudomonas aeruginosa. J Bacteriol 1997; 179: 24: 7875-7881.
37. Hancock R.E.W., Bell A. Antibiotic uptake in Gram-negative bacteria. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 1988; 7:
713-720.
38. Bush K., Jacoby G.A., Medeiros A.A. A functional classification scheme for -lactamases and its correlation
with molecular structure. Antimicrob Agents Chemother 1995; 39: 1211-1233.
39. Senda K., Arakawa Y., Nakashima K. et al. Multifocal outbreaks of metallo-beta-lactamase-producing
Pseudomonas aeruginosa resistant to broad-spectrum beta-lactams, including carbapenems. Antimicrob Agents
Chemother 1966; 40: 349-353.
40. Lee K., Chong Y., Shin H.B., Yong D. Rapid increase of imipenem-hydrolyzing Pseudomonas aeruginosa in a
Korean Hospital. 38th Intersci Conf on Antimicrob Agents Chemother Sept. 24-27, 1998. San Diego1998; Abst. E-
85.
41. Hawkey P.M., Chanawong A., Lulitanond A. et al. SHV-5 extended-spectrum -lactamase from Pseudomonas
aeruginosa in Thailand. Ibid. Abst. C-174a.
42. Edwards J.R. Meropenem: a microbiological overview. J Antimicrob. Chemother 1995; 36: Suppl. A, 1-17.
43. Ziha-Zarifi I., Llanes C., Kohler T., Plesiat P. In vivo emergence of multidrug-resistant mutants of Pseudomonas
aeruginosa-overexpressing the MexA-MexB-OprM-efflux system. 38th Interscience Conf. Antimicrob. Agents and
Chemother Sept. 24-27, 1998, San Diego, California. Am Soc Microbiol 1998; Abst. C-128.
44. Kohler T., Michea-Hamzehpour M., Epp S.F., Pechere J-C. Carbapenem activity in Pseudomonas aeruginosa:
respective contribution of OprD and efflux systems. Ibid; 1998; Abst. C-127.
45. Miller G.H. Nature and rate of aminoglycoside resistance mechanisms. Clin Drug Invest 1996; 12: Suppl. 1: 1-
12.
46. Roca J. The mechanisms of DNA topoisomerases. Trends Biochem Sci 1995; 20: 156-160.
47. Drlica K., Zhao X. DNA gyrase, topoisomerase IV, and 4-quinolones. Microbiol Molec Biol Rev 1997; 61: 377-
292.
48. Nakano M., Deguchi T., Kawamura T. et al. Mutations in the gyrA and parC genes in fluoroquinolone-resistant
clinical isolates of Pseudomonas aeruginosa. Antimicrob Agents Chemother 1997; 41: 2289-2291.
49. Kohler T, Micheahamzehpour M., Plesiat P., Kahr A.L., Pechere J.C. Differential selection of multidrug efflux
systems by quinolones in Pseudomonas aeruginosa. Ibid: 2540-2543.
50. Lomovskaya O., Lee A., Mistry A. et al. Multidrug resistance pumps as important targets for antibacterial
therapy. 38th Intersci Conf Antimicrob Agents Chemother Sept. 24-27 1998, San Diego. 1998; Abst. C-120.
51. National Committee for Clinical Laboratory Standards. (1997). Method for dilution antimicrobial susceptibility
tests for bacteria that grow aerobically. Approved standard M7-A4, 4th ed. NCCLS, Villanova, PA.
52. Troillet N, Samore M.H., Carmeli Y. Imipenem-resistant Pseudomonas aeruginosa: Risk factors and antibiotic
susceptibility patterns. Clin Infect Dis 1997; 25: 5: 1094-1098.
53. Pierard D., Emmerechts K., Lauwers S. Comparative in vitro activity of cefpirome against isolates from
intensive care and haematology/oncology units. J Antimicrob Chemother 1998; 41: 443-450.
54. Bonfiglio G., Laksai Y., Franceschini N. et al. In vitro activity of piperacillin/tazobactam against 615
Pseudomonas aeruginosa strains isolated in intensive care units. Chemotherapy 1998; 44: 305-312.
55. Iaconis J.P., Pitrin D.H., Sheikh W., Nadler H.L. Comparison of antibacterial activities of meropenem and six
other antimicrobial agents against Pseudomonas aeruginosa isolates from North American studies and clinical trials.
Clin Infect Dis 1977; 24: Suppl. 2: 191-196.
56. Fernandes C., Pritchard R., Morris A., Benn R. In vitro evaluation of cefpirome: an Australian study of isolates
from intensive care unit and hematology/oncology patients. Diagn Microbiol Infect Dis 1998; 30: 493-495.
57. Andriole V.T. Pseudomonas bacteremia: can antibiotic therapy improve survival? J Clin Lab Med 1979; 94:
196-200.
58. Weinstein R.J., Young L.S., Hewitt W.L. Comparison of methods for assessing in vitro antibiotics synergism
against Pseudomonas and Serratia. J Clin Lab Med 1975; 86: 853-862.
59. Khakoo R.A., Kluge R.M. Effectiveness of carbenicillin and gentamicin in a rat model against infection with
Pseudomonas aeruginosa resistant to gentamicin or gentamicin and carbenicillin. J Antimicrob Chemother 1979; 5:
53-59.
60. Baltch A.L., Smith R.P. Combination of antibiotics against Pseudomonas aeruginosa. Am J Med 1985; 79:
Suppl. 1A: 8-16.
61. Bodey G.P., Feld R., Burgess M.A. Beta-lactam antibiotics alone or in combination with gentamicin for therapy
of gram-negative bacillary infections in neutropenic patients. Am J Med Sci 1976; 271: 179- 186.
62. Solberg С. O., Sjursen H. Safety and efficacy of meropenem in patients with septicaemia: A randomised
comparison with ceftazidime, alone or combined with amikacin. J Antimicrob Chemother 1995; 36: Suppl. A: 157-
166.
63. Brun-Buisson C, Sollet J.P., Schweich H. et al. Treatment of ventilator-associated pneumonia with piperacillin-
tazobactam/amikacin versus ceftazidime/amikacin: A multicenter, randomised controlled trial. Clin Infect Dis 1998;
26: 346-354.
64. Garau J, Blanquer J., Cobo L. et al. Prospective, randomised, multicenter study of meropenem versus
imipenem/cilastatin as empiric monotherapy in severe nosocomial infections. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 1997;
16: 789-796.
65. Byrne S., Maddison J., Connor P. et al. Clinical evaluation of meropenem versus ceftazidime for the treatment of
Pseudomonas spp infections in cystic fibrosis patients. J Antimicrob Chemother 1995; 36: Suppl. A: 135-143.
66. Siegman-Igra Y., Ravona R., Primerman H., Giladi M. Pseudomonas aeruginosa bacteremia: An analysis of 123
episodes, with particular emphasis on the effect of antibiotic therapy. Intern J Infect Dis 1998; 2: 211-215.
67. Leibovici L, Paul M., Poznanski O. et al. Monotherapy versus beta-lactam-aminoglycoside combination
treatment for gram-negative bacteremia: A prospective, observational study. Antimicrob Agents and Chemother
1997; 41: 5: 1127-1133.
68. Denhollander J.G., Horrevorts A.M., Vangoor M.L.P.J. et. al. Synergism between tobramycin and ceftazidime
against a resistant Pseudomonas aeruginosa strain, tested in an in vitro pharmacokinetic model. Ibid; 95-100.