Селективная предоперационная эндоскопическая ретроградная холангиография со

сфинктеротомией позволяет избежать исследования желчных протоков при лапароскопической

холецистэктомии

Введение.

Метод предоперационной эндоскопической ретроградной холангиографии (ЭРХ) при подозрении

на камни желчных протоков был применен у 1507 пациентов, обследованных для
лапароскопической холецистэктомии в трех районных больницах общего профиля. Всего было
прооперировано 306 пациентов ЭРК, а литоэкстрация желчных протоков была достигнута у 276
(90%). Желчные протоки были очищены эндоскопической сфинктеротомией у 128 из 161 пациента
(79%) с доказанными камнями протоков. Лапароскопическая холецистэктомия была выполнена
1396 пациентам. Для осложнений лапароскопической холецистэктомии потребовалось десять
лапаротомий. Частота осложнений при эндоскопической сфинктеротомии/лапароскопической
холецистэктомии составила 2,7%, летальности не было. В целом комбинированный
эндоскопический/лапароскопический доступ удался 1386 пациентам (92%). Четырнадцать
пациентов (1%) сохранялись камни в течение медианы 14 месяцев (диапазон 1-42) наблюдения,
все из которых были удалены с помощью ERC/эндоскопической сфинктеротомии. Если политика
избирательная ЭРК перед лапароскопической холецистэктомией применяется у всех пациентов с
симптоматическими камнями желчного пузыря, большинство из них избегают открытой операции
и лапароскопическое исследование желчного протока не требуется.

Лапароскопическая холецистэктомия быстро стала стандартной методикой планового

удаления симптоматических камней в желчном пузыре. Не менее 7% пациентов, перенесших
холецистэктомию, также имеют камни в желчном протоке. Хотя мелкие камни в желчных
протоках могут проходить спонтанно, они обычно удаляются избирательно, поскольку есть
доказательства того, что большинство из них со временем приведут к появлению симптомов.
В отличие от камней желчного пузыря, существуют значительные споры о наиболее подходящем
методе удаления камней из желчных протоков. Лапароскопическое исследование желчных
протоков во время лапароскопическая холецистэктомия пропагандируется, но не используется
широко и, добавляет время операции, имеет логистические последствия для планирования
использования операционной. Альтернативным методом является удаление камней из желчных
протоков до операции с помощью эндоскопической ретроградной холангиографии
(ЭРХ) и эндоскопической сфинктеротомии. Поскольку ERC регулярно доступен в наших
больницах, мы использовали политику выполнения ERC/эндоскопическая сфинктеротомия перед
лапароскопической холецистэктомией у всех пациентов с подозрением на наличие камней в
желчных протоках и сообщяем о нашем опыте.

Методы
Мы изучили всех пациентов, рассматривавшихся для лапароскопической холецистэктомии по
поводу симптоматических камней в желчном пузыре с октября 1990 года в больницах
Френше и Тонтон и в июне 1991 год в Глостере, до апреля 1994 года. Пациенты одного хирурга во
Френше и всех хирургов, выполняющих лапароскопическую холецистэктомию в
Среди них были Тонтон и Глостер. Всем пациентам было проведено ультразвуковое сканирование
желчного пузыря и желчных протоков, измерены функциональные пробы печени.
Пациенты подозревались в наличии камней в желчных протоках в соответствии с установленными
критериями 6 при наличии одного или нескольких из следующих показания к применению:
- желтуха или холангит;
- панкреатит; определенный анамнез желтухи,
- включая бледный стул и темную мочу;
-диаметр желчного протока >7 мм или видимый камень в желчном
-протоке при ультразвуковом сканировании; повышенные
- показатели функциональных тестов печени (сывороточный билирубин и щелочная
фосфатаза).
Наша политика заключалась в следующем:
* Проводить ЭРК всем пациентам с подозрением на камни в желчных протоках.
* Удалить любые камни желчных протоков с помощью эндоскопической сфинктеротомии.
* Выполнить лапароскопическую холецистэктомию всем пациентам без показаний к ЭРК, всем
пациентам с нормальной ЭРК (то есть без обнаруженных камней желчных протоков) и всем
пациентам с камнями желчных протоков, очищенными ЭРК/эндоскопической сфинктеротомией.
* Выполнить открытую холецистэктомию, с исследованием желчного протока или без него, всем
пациентам с желчными протоками, которые не были очищены эндоскопической
сфинктеротомией и всеми пациенты, у которых канюляция желчных протоков не удалась на ЭРК.

Пациенты с желтухой, холангитом, панкреатитом имели ЭРК при первичном поступлении в

стационар. Пациенты, у которых единственными показаниями были желтуха в анамнезе,
результаты ультразвукового исследования или повышенные показатели функционального теста
печени имели И Т. Д. В удобном списке эндоскопии перед лапароскопической холецистэктомией.
Пациентам давали Бускопан для облегчения канюлирования желчных протоков, а все камни
извлекали эндоскопической сфинктеротомией. Предварительно вырезанная сфинктеротомия
обычно не выполнялась. Длительных попыток удалить многочисленные или крупные камни в ERC
удалось избежать и в этом случае ситуация с разведкой открытого канала считалась лучше.

Лапароскопическая холецистэктомия или открытая холецистэктомия и оперативная

холангиография с исследованием желчного протока или без него выполнялись в соответствии с
протоколом. В одной больнице (Френше) пациентам, у которых канюляция желчных протоков не
удалась, была проведена внутривенная холангиография (ИВК) с последующей лапароскопической
холецистэктомией или открытой холецистэктомией при наличии камней. Лапароскопическая
холецистэктомия выполнялась по стандартной методике.7 Интраоперационная холангиография
обычно не проводилась.
Все пациенты с клиническими признаками сохраненной камни после лапароскопической
холецистэктомии подвергались ERC/эндоскопической сфинктеротомии, как и пациенты с
послеоперационными утечками желчи.Регистрировали исход ЭРК, осложнения
ЭРК/эндоскопической сфинктеротомии и лапароскопической холецистэктомии, коэффициент
конверсии лапароскопической холецистэктомии и результаты
ЭРК/эндоскопической сфинктеротомии при сохраненных камнях. Конверсия определялась как
открытая холецистэктомия, не включающая в себя другую процедуру, выполняемую во время
операции, начавшейся лапароскопически.

Результаты
Всего 306 (20%) из 1507 последовательных пациентов (средний возраст 50 лет, диапазон 16-93
года), рассматривавшихся для лапароскопической холецистэктомии, перенесли
предоперационную ЭРК. Показаны показания к проведению и исход предоперационной ЭРК
( Прогностические значения для каждого признака при обнаружении камней в желчных протоках
были: желтуха/холангит 75%, панкреатит 56%, в анамнезе желтуха 45%, результаты УЗИ 48%,
повышенные функциональные пробы печени 48%. Всем 115 пациентам с нормальной ЭРК и всем
128 пациентам, у которых камни протоков были очищены эндоскопической сфинктеротомией,
была выполнена лапароскопическая операция. холецистэктомия. 33 пациента, у которых желчный
проток не мог быть очищен эндоскопической сфинктеротомией

Итого 5 (3-1%) перенес открытую операцию. У семи из этих больных была выполнена холедохо-
дуоденостома, а у одного желчный проток был нормальным на холангиограмме
и исследование не проводилось. У двух пациентов был синдром Мириззи. Осложнений
эндоскопической сфинктеротомии было пять только ЭРК.
Двадцать из 30 пациентов, у которых канюляция желчных протоков не была достигнута,
подверглись открытому исследованию. Неудача канюлирования была обусловлена
Поля гастрэктомия у трех больных. ИВК была проведена восьми пациентам, у всех из которых
были замечены нормальные желчные протоки и проведена лапароскопическая холецистэктомия.
У двух пациентов, у которых канюляция желчных протоков не удалась, протокол не соблюдался.
Они перенесли лапароскопическую холецистэктомию без ИВК, и у одного был сохранен камень.
Лапароскопическая холецистэктомия была начата у 1454 пациентов и преобразована в открытую
операция в 58 (4%) случаях. Имелось два повреждения желчных протоков (0,14%), одно из
которых было восстановлено в первую очередь, а второе-когда у пациента развились признаки
серьезной утечки желчи (таблица III). В конце исследования у обоих пациентов не было никаких
симптомов
. Было зафиксировано 10 утечек желчи, обработанных лапаротомией, ЭРК или чрескожным
дренажем.
Учитывая конверсии и 10 осложнений, требующих лапаротомии, 1386 из 1507 пациентов,
рассматривавшихся для лапароскопической холецистэктомии, избежали открытой операции
(92%). Общая частота осложнений при ЭРК/эндоскопической сфинктеротомии/лапароскопическая
холецистэктомия была 2.7%. Пациенты наблюдались в течение медианы 14
месяцев (диапазон 1-42). Во время наблюдения у 14 пациентов был сохранен камень, удаленный
ERC, и у четырех других были клинические признаки сохраненного камня, но последующая ERC
была нормальной, предполагая, что камень был пройден (таблица IV).

Обсуждение
Мы сообщаем о проспективной оценке результатов селективной ЭРК перед лапароскопической
холецистэктомией у большой последовательной серии пациентов, рассматриваемых для
лапароскопической холецистэктомии в трех районных больницах общего профиля.
Большинство пациентов (92%) имели либо только лапароскопическую процедуру, либо
комбинированную эндоскопическую/ лапароскопическая процедура по удалению их желчных
камней, без летального исхода. Эта цифра включает всех пациентов, перенесших
лапароскопическую холецистэктомию в период "кривой обучения" в каждой больнице, и все
осложнения. эндоскопической сфинктеротомии и лапароскопической холецистэктомии, которые
требовали открытой операции. Общая частота осложнений составляет 2,7%, а травматичность
желчных протоков-0,14%, что выгодно отличается от опубликованных сообщений о
лапароскопической холецистэктомии и открытой холецистэктомии.
Результаты показывают, что комбинированный эндоскопический/лапароскопический подход к
удалению желчных камней является успешным у большинства пациентов и может быть безопасно
применен в рутинной практике районных больниц общего профиля. Из имеющихся данных
неясно, следует ли проводить политику селективной ЭРК и лапароскопической холецистэктомии
применяется ко всем пациентам, перенесшим холецистэктомию. В этой серии 20%
пациентов имели предоперационную ЭРК. Общая частота камней в желчных протоках составила 1
1/о, что согласуется с ранее сообщенными данными по открытой холецистэктомии. В семи
недавно опубликованных сериях с использованием одних и тех же предоперационных показаний
предоперационная ЭРК была выполнена только у 4-14% пациентов, а частота камней в желчных
протоках составила 3,9% (166 у 4289 пациентов). Эта низкая частота свидетельствует о
предвзятости отбора, поскольку некоторые пациенты с камнями желчных протоков, возможно,
были исключены из рассмотрения по причине лапароскопическая холецистэктомия в этих сериях.
Ни один пациент не был исключен из нашего исследования из -за наличия или размера
камней в желчных протоках, и наши результаты показывают, что этот протокол
может быть применен ко всем пациентам с симптоматическими камнями в желчном пузыре,
которые подвергаются холецистэктомии. Предварительные результаты одного центра
показали сходные результаты. У восемнадцати пациентов имелись клинические признаки
сохранения тонуса желчных протоков после лапароскопической холецистэктомии (1,2%), что
аналогично показателю, сфинктеротомия. Строгое соблюдение протокола должно было выявить 5
из 14 пациентов с определенными сохраненными камнями. Сам протокол пропустил
оставшиеся девять камней. Таким образом, этот протокол идентифицирует 95%
пациентов (166 из 175) с доказанными камнями желчных протоков.
Политика селективной ЭРК перед лапароскопической холецистэктомией не получила широкого
распространения по нескольким причинам. Во-первых, дополнительная рабочая
нагрузка из-за возросших требований к ERCS в этой политике может привести к дополнительным
осложнениям. Наши результаты, с осложнениемт показатель от эндоскопической сфинктеротомии
составляет 3,7%, не подтверждаю этого. Во-вторых, многие ERC являются нормальными и,
следовательно, ненужными. В этой серии209 ЭРК, выполненных у 178 пациентов, были либо
нормальными, либо не мешали этим пациентам
провести открытую операцию. Однако общая заболеваемость при эндоскопической
сфинктеротомии/лапароскопической
холецистэктомии пропорционально меньше, чем при исследовании открытых протоков
как у молодых, так и у пожилых. Результаты лапароскопического исследования протоков в
неспециалистических центрах неизвестны. Несколько серий репортажей
лапароскопическое исследование протоков у отдельных пациентов из специализированных
центров свидетельствует о более высокой частоте осложнений, чем та, которая была достигнута в
этой серии с использованием ERC/лапароскопической холецистэктомии. В-третьих, существует
предполагаемый риск развития большего числа осложнений от эндоскопической сфинктеротомии
у пациентов с нормальными размерами желчных протоков. Напротив, другие этого не
обнаружили. наконец, есть беспокойство по поводу длительного термин заболеваемость
эндоскопической сфинктеротомии, например позднего стеноза. Однако замечание о том, что эта
методика улучшает заболеваемость больных холангитом или панкреатитом обеспечивает
дополнительную поддержку ERC/эндоскопической сфинктеротомии. Таким образом,
наблюдаемые преимущества политики селективной ERC/лапароскопической
холецистэктомии в настоящее время решительно поддерживают ее дальнейшее использование.
Большое количество предоперационных ЭРХПГ в этой серии может быть уменьшено за счет
принятия более строгих критериев ЭРХПГ, но с риском большего количества сохраненных камней
после лапароскопической холецистэктомии. Некоторые авторы избегают предоперационной ЭРК
и резервируют эту процедуру для лечения симптоматических камней протоков после
лапароскопической операции. холецистэктомия. В настоящее время отсутствуют данные о риске
оставления камней в протоке при лапароскопической холецистэктомии. Хотя некоторые из этих
камней могут проходить спонтанно, послеоперационный риск утечки желчи , панкреатита и
холангита вполне может быть увеличен камнями протоков. Еще одним недостатком
послеоперационной ЭРК является то, что некоторым пациентам в конечном итоге потребуется
исследование открытого протока в дополнение к лапароскопической холецистэктомии, если
камни протока не могут быть удалены эндоскопической сфинктеротомией.
Серии, в которых представлены результаты лапароскопических исследований
Холецистэктомия сама по себе или в сочетании с ЭРК подчеркивает преимущества
лапароскопических методов. Наши данные подтверждают низкую заболеваемость и показывают,
что только часть пациентов продолжает нуждаться в открытой операции -
8% в этой серии. Мы предполагаем, что селективный ERC перед лапароскопической
холецистэктомией-это эндоскопическое лечение желчных камней в желчных протоках
работоспособная политика, которая может быть использована для всех пациентов с
симптоматическими желчными камнями.