Академический Документы
Профессиональный Документы
Культура Документы
лечение варикоцепе
прохождения левых яичховых сосудов по левой подвздошной ямке. Представлен скелет таза,
пупартова связка и пучки m. ileopsoas.
Рис. 3. Ошибка при проведении операции в модификации Попкова. Вместо яичковой выделена,
перевязана и пересечена v. epigastrica inferior. Пунктирной линией прорисована v. testicularis, так и не
обработанная хирургом.
При выполнении лапароскопических операций нами неоднократно выявлялись спаечные
изменения в брюшине левой ингвинальной области; у одного пациента варикозное расширение
яичковой вены отмечалось на участке между внутренним паховым кольцом и спаечными
структурами брюшины. Такие наблюдения позволяют констатировать существенность состояния
брюшины, покрывающей яичковые сосуды, для сохранности функции последних. Спаечная
трансформация способствует развитию варикоцеле, являясь вспомогательным звеном патогенеза
страдания. Хотя спаечные сращения сильно затрудняют манипуляции в квадрате оперативной
активности, нарушая анатомические ориентиры, только лапароскопическая методика позволяет
купировать данный патологический механизм. Это является определенной профилактикой рецидива,
к тому же патогенетически существенные спайки не могут быть диагностированы до операции, не
могут быть устранены открытым способом.
Приступая к освоению лапароско-пической методики лечения варикоцеле, необходимо
учитывать возможность такого нежелательного варианта развития операции, как конверсия. Большой
конверсией мы называем срединную лапаротомию и открытую ревизию брюшной полости с
устранением интраоперационных ослож-нений. Малая конверсия - отказ от лапароскопического
продолжения вмеша тельства и переход на открытый вариант (классическую операцию
Иваниссевича).
Для определения порога конверсии (малой или большой) начинающими операторами мы
предлагаем правила "четырех четвертей". Те или иные критические моменты операции должны быть
пройдены в течение четверти часа (15 минут), в противном случае рекомендуется решительно
переходить к малой или большой конверсии.
1). Первый критический период - инсуфляция газа и введение троакаров - должен быть пройден
в течение пятнадцати минут максимум. "Осложнения входа" и непреодолимые сложности спаечного
генеза в лапароскопической ревизии брюшной полости с невозможностью полноценного
произведения вмешательства являются однозначным показанием к конверсии. Слишком долгие,
неуверенные и нерешительные манипуляции с вводимыми троакарами также нежелательны,
поскольку неоправданное увеличение длительности вмешательства на этом этапе усиливает
агрессивность наркоза, вызывает недовольство анестезиологов и приводит к разладу операционной
бригады, утяжелению психологического фоны работы. Если хирургу очевидно, что в течение
пятнадцати минут он явно не управится, лучше осуществить малую конверсию.
2). Уточнение анатомических ориентиров, квадрата оперативной активности и поиск яичкового
сосудистого пучка могут протекать непросто. В некоторых случаях спаечный процесс в брюшной
полости приводит к тому, что сосуды "уходят" вглубь от брюшины, не просвечивают под ней и при
вскрытии сразу не обнаруживаются. В таких ситуациях искать следует не более 15 минут, после чего
необходимо производить малую конверсию. При подобных "скрытых" вариантах топографии
тестикулярных кровеносных магистралей существенно снижается ценность метода, поскольку
Лапароскопическое
лечение варикоцепе