П.Ф.

Литвицкий

ПАТОФИЗИОЛОГИЯ
УЧЕБНИК

5-е издание,
переработанное
и дополненное

Том 1

г И З Д А Т Е Л Ь С К А Я ГР УПП А
«ГЭОТАР-Медиа»
 П.Ф. Литвицкий

ПАТОФИЗИОЛОГИЯ
УЧЕБНИК
В 2 ТОМАХ

5-е издание,
переработанное и дополненное

Министерство образования и науки РФ

Рекомендовано ГБОУ ВПО «Первый Московский государственный медицинский

университет имени И.М. Сеченова» в качестве учебника для студентов учреждений
высшего профессионального образования, обучающихся по специальностям
060101.65 «Лечебное дело», 060103.65 «Педиатрия» по дисциплине
«Патофизиология, клиническая патофизиология»,
по специальности 060105.65 «Медико-профилактическое дело»
по дисциплине «Патофизиология»

Регистрационный номер рецензии 7 от 24 января 2012 г.

ФГАУ «Федеральный институт развития образования»

Москва
И З Д А Т Е Л Ь С КА Я ГРУППА

«ГЭОТАР-Медиа»
2016
 П.Ф. Литвицкий

ПАТОФИЗИОЛОГИЯ
Том 1

Москва
И З Д А ТЕ Л Ь С КА Я ГРУППА

«ГЭОТАР-Медиа»
2016
УДК 616-092(075.8)
ББК 52.52я73
Л 64

Рецензент:
В.А. Фролов — д-р мед. наук, проф., академик МАН ВШ, зав. кафедрой
патофизиологии медицинского факультета Российского университета
дружбы народов.

Литвицкий, П. Ф.
Л64 Патофизиология : учебник : в 2 т. / П. Ф. Литвиикий. — 5-е изд.,
перераб. и доп. — М .: ГЭОТАР-Медиа, 2016. — Т. 1. — 624 с . : ил.
15ВЫ 978-5-9704-3836-7 (обш.)
15ВЫ 978-5-9704-3837-4 (т. 1)

Учебник подготовлен с учетом требований ФГОС и современных программ

по патофизиологии и клинической патофизиологии для медицинских вузов.
В нем изложены материалы, характеризующие предмет, пели и методы патофи­
зиологии; основные понятия нозологии, общей этиологии и патогенеза; совре­
менные представления о типовых патологических процессах, формах патологии
органов и физиологических систем, о наиболее распространенных клинических
синдромах и болезнях, принципах их диагностики, лечения и профилактики.
Учебник является информационным компонентом учебно-методического
комплекса, в который также входят; учебно-методическое пособие «Патофизиоло­
гия. Задачи и тестовые задания». — М.; ГЭОТАР-Медиа, 2013 (основная дидакти­
ческая часть учебного комплекса); учебно-методическое пособие «Патофизиоло­
гия. Руководство к занятиям». — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2010; Ра11юрНу5ю1о§у. Соп-
а$е 1ес(иге$, 1ек15, сИп1со-ра(ор11укю1оё1са1 'ШиаПопх апс! сишсо-1аЬогаюгу сазе8. —
М.: ГЭОТАР-Медиа, 2016; набор цветных настенных учебных таблиц.
Материалы учебника необходимы и достаточны для формирования основ
компетентного врачебного мышления, умения эффективно решать профессио­
нальные врачебные задачи.
УДК 616-092(075.8)
ББК 52.52я73

Права на данное издание принадлежат ООО Издательская группа « ГЭОТАР-Медиа».

Воспроизведение и распространение в каком бы то ни было виде части или целого
издания не могут быть осуществ.1ены без письменного разрешения ООО Издательская
группа «ГЭОТАР-Медиа».

©Литвицкий П.Ф., 2012

© ООО Издательская группа «ГЭОТАР-Медиа», 2016
181^ 978-5-9704-3836-7 (общ.) © ООО Издательская группа «ГЭОТАР-Медиа»,
15В1Ч 978-5-9704-3837-4 (т. 1) оформление, 2016
 ОГЛАВЛЕНИЕ

Предисловие к пятому и здани ю .................................................................................... 15

Список сокращений и условных обозначений............................................................ 17

Глава 1. Введение. Происхождение термина «патофизиология».

Становление и развитие патофизиологии в Р о сси и ..................................................18
Происхождение термина «П атофизиология»....................................... 18
Становление и развитие патофизиологии в России
(краткие исторические св ед ен и я)............................................................ 19
Глава 2. Предмет, задачи, методы и разделы патофизиологии.............................. 26
Предмет патофизиологии........... ..................................................... .................26
Болезни и болезненные со с то ян и я.......................................................... 26
Типовые патологические процессы.......................................................... 27
Типовые формы патологии......................................................................... 28
Задачи патоф и зи ологи и .............................. ....................................................2 9
Методы п атоф и зи ологи и .................................................................................29
Моделирование — основной метод п атоф и зи ологи и ................... .. 30
Методы клинического исследования в п атоф и зи ологи и ................. 31
Метод теоретического анализа в патофизиологии.............................. 32
Врачебное м ы ш лен и е...................................................................................32
Разделы патоф изиологии............................................................................. .... 33
Глава 3. Общая нозология........................................................................................ .. 35
Н озо л о ги я........................... , ..................................................................................... 35
Задачи н озологи и ......................................................................................... 35
Основные понятия нозологи и .........................................................................36
Б олезнь............................................... ..............................................................36
Механизмы возникновения, развития и исходов б о л е зн и ............... 38
Предболезнь..................................................................................................... 38
Стадии бо лезн и .............................................................................................. 39
Здоровье и норма ...........................................................................................42
Патологический процесс, патологическая реакция,
патологическое с о с т о я н и е .............................. .................................................43
Номенклатура и классификация б о л е зн ей ..................................................45
Номенклатура болезней................................................................................45
Классификация болезней ............................................................................46
Обшая этиологи я......................... ............................................................................ 46
Повреждающие факторы ............................................................................ 4 6
Условия возникновения болезней и патологических процессов . . . 48
Реактивность ор ган и зм а........................................................................... .5 0
Принципы этиотропной профилактики и тер ап и и ............................ 53
Общий п атоген ез.............................. ........................................................................ 54
Основные положения общего учения о патогенезе............................ 54
Принципы патогенетической тер ап и и ....................................................58
Глава 4. Наследственность, изменчивость и патология........................................... 59
Этиология и патогенез наследственных болезней........................................... 61
М утации..................................................................................................................61
 М утагены ......................................................................................................... 61
Вилы м у тац и й ............. ....................... ................ .......................................... 62
Генные мутации...............................................................................................63
Хромосомные мутации (аберрации)........................................................64
Изменения ген о м а............................................................................. .......... 65
Виды болезней, вызываемых изменениями в г е н о м е .............................. 66
Наследственные формы п ато л о ги и .....................................................................68
Генные болезни.............................. ...................................................................... 68
Аутосомно-доминантный тип наследования.........................................70
Аутосомно-рецессивный тип наследован и я.........................................71
Сцепленное с хромосомой X доминантное н аслед ован и е............... 72
Сцепленное с хромосомой X рецессивное н аследование................. 73
Голандрический, или сцепленный с хромосомой V,
тип наследования..........................................................................................75
Митохондриальное наследование............................................................ 75
Примеры моногенных заболеваний, наиболее часто
встречающихся в клинической практике............................................... 76
Хромосомные болезни........................................................................................ 78
Т ри со м и и ......................................................................................................... 79
М о н осо м и и ..................................................................................................... 80
Аномалии половых хромосом.....................................................................80
Болезни с наследственным предрасположением.......................................82
Виды многофакторных болезней.............................................................. 82
Характеристика многофакторных б о л е зн ей .........................................83
Врожденные пороки разви тия......................................................................... 83
Причины врожденных пороков р а з в и т и я ............................................. 84
Виды врожденных пороков р азв и ти я......................................................85
Механизмы развития врожденных пороков разви ти я........................86
Виды врожденных пороков р азв и ти я......................................................86
Принципы лечения наследственных форм п ато л о ги и ............................ 89
Профилактика........................................... ........................................................... 90
Методы п р о ф и л акти ки ................................................................................90
Гпава 5. Повреждение кл етк и ........................................................................................ 92
Причины повреждения к л е т к и ............... ..............................................................92
Ф изические повреждающие факторы ..................................................... 92
Химические повреждающие факторы......................................................93
Биологические повреждающие ф ак то р ы ............................................... 94
Происхождение повреждающих факторов............................................. 94
Реализация эффектов повреждающих ф а к т о р о в ................................ 95
Общие механизмы повреждения........................................................................... 95
Расстройства энергетического обеспечения клетки............................96
Повреждение мембран и ферментов к л е т к и .........................................97
Дисбаланс ионов и в о д ы ........................................... ............................... 103
Генетические наруш ения........................................................................... 105
Расстройства регуляции внутриклеточных процессов...................... 107
 Типовые формы патологии, развивающиеся при повреждении кл еток. . . 108
Д истроф ии ........................................................................... ......................... 108
Д испротеинозы ............................................................................................. 109
Л и пи д озы ....................................................................................................... 109
Углеводные д и с тр о ф и и ............................................................................. 109
Д испигментозы............................................................................................. 111
Минеральные д и стр о ф и и ......................................................................... 112
Тезаурисмозы................................................................................................. 112
Дисплазии .................................................................................................................. 113
Гибель к л е т к и ............................................................................................................ 113
Н екроз..............................................................................................................114
Апоптоз........................................................................... ................................115
Проявления повреждений к л е то к .......................................................... 120
Механизмы адаптации клеток при их повреж дении.............................. 121
Внутриклеточные адаптивные механизмы........................................... 122
Межклеточные адаптивные механизмы................................................126
Повышение устойчивости клеток к повреждению................................... 127
Профилактические и лечебные мероприятия при повреждении
клеток ..............................................................................................................127
Лекарственные средства и повреждение клетки ................................ 131
Ггава 6. Патофизиология воспаления....................................................................... 133
Э ти о л о ги я............................................................................................................ 133
Причины воспаления..................................................................................133
Условия, влияющие на возникновение и особенности
развития в о сп ал ен и я..................................................................................135
Механизм развития острого восп ален и я....................................................135
Альтерация............................................................................................................ 136
Зоны первичной и вторичной альтерации........................................... 136
Структурные и зм ен ен и я........................................................................... 139
Изменения обмена в ещ еств ..................................................................... 140
Физико-химические и зм е н е н и я ............................................................ 144
Медиаторы воспаления.............................................................................. 147
Клеточные медиаторы восп ал ен и я........................................................ 148
Изменения функций тканей и органов.................................................. 156
Сосудистые р е а к ц и и ........................................................................................ 157
И ш е м и я ............. ........................................................................................... 158
Артериальная гиперемия........................................................................... 158
Венозная гиперемия......................................... .......................................... 159
С т а з .................................................................................................................. 160
Экссудация плазмы и выход форменных элементов к р о в и ................. 160
Экссудация................................................................................................... .. 161
Эмиграция л ей ко ц и то в............................................................................. 164
Ф аго ц и т о з............................................................................................................ 167
Стадии ф агоцитоза...................................................................................... 168
Незавершенный фагоцитоз....................................................................... 171
Фагоцитоз и иммунные р еакц и и .............................. ............................. 172
 П р о л и ф ерац и я................................................................................................... 172
Регуляция процесса пролиферации.................................................... 173
Острое и хроническое восп ал ен и е..................................................................... 174
Острое воспаление.............................................................................................174
Хроническое в о сп ал ен и е................................................................................ 174
Признаки острого воспаления....................................................................... 176
Местные признаки острого воспаления................................................ 176
Принципы терапии при в о сп ал ен и и .......................................................... 181
Этиотропная терапи я..................................................................................181
Патогенетическая т е р а п и я ....................................................................... 181
Саногенетическая т е р а п и я ....................................................................... 181
Симптоматическая т е р а п и я ..................................................................... 182
Глава 7. Типовые нарушения теплового обмена организма...................................183
Гипертермические состояния......................................................................... 183
Гипертермия............. ..................................................................................... 184
Тепловой у д а р ............................................................................................... 190
Солнечный у д а р .......................................................................................... 192
Принципы терапии и профилактики гипертермических
состояний......................................... .............. .............................................. 193
Л и х о р ад к а........................................................................................................... 194
Этиология лихорадки..................................................................................195
Механизм развития лихорадки.................................................................197
Обмен веществ при лихорадке................................................................. 202
Функции органов и физиологических систем при лихорадке-----204
Значение лихорадки.................................... ...............................................206
Отличия лихорадки от гипертермических состояний и реакций . . . 208
Принципы и методы лечения лихорадки............. ................................210
П и ротерап и я................................................................................................ 211
Гипотермические состояния........................................................................... 212
Глава 8. Патофизиология инфекционного процесса................................................221
Взаимоотношения макро- и м икроорганизм ов................................ 222
Виды возбудителей...................................................................................... 222
Свойства возбудителей..............................................................................223
Условия возникновения и нф екц ии ........................................................ 226
Общий патогенез инфекционного процесса............................................. 227
Звенья патогенеза........................................................................................ 228
Расстройства ф ункций................................................................................229
Стадии и варианты течения и н ф е к ц и и ...................................................... 231
Инкубационный п ер и о д ........................................................................... 231
Продромальный п е р и о д ................................................................... 231
Период основных проявлений.................................................................231
Период заверш ен и я................................................................................... 232
Механизмы защиты организма от возбудителей инф екции ................. 233
Неспецифические формы защиты организм а.....................................234
Специфические защитные механизмы..................................................237
Принципы терапии инфекционного процесса.................................. .. 237
Глава 9. Типовые расстройства углеводного обмена............................ ...................239
Типовые формы наруш ений................. ................................................... 239
Гипогликемии................................ ....................................................................239
Клинические проявления гипогликемии............................................. 242
Принципы терапии гипогликемических с о с т о я н и й ........................243
Гексоземии............................................................................................................244
Гипергликемии..................................................... . ............ ............................. 245
Причины ги пергли кем и и ......................................................................... 245
Клинические проявления гипергликемии........................................... 246
Принципы устранения ги пергли кем и и ............................................... 247
Сахарный д и а б е т ......................................... ......................... ........................... 247
Виды сахарного диабета..............................................................................248
Этиология сахарного диабета...................................................................250
Патогенез сахарного д и а б е т а ...................................................................254
Проявления сахарного д и а б е т а ............... ...............................................258
Осложнения сахарного д и аб ета...............................................................261
Принципы терапии сахарного диабета..................................................269
Става 10. Типовые нарушения обмена белков и нуклеиновых кислот................. 270
Типовые нарушения белкового об м ен а............................................................ 270
Расстройства переваривания белка в желудке и к и ш е ч н и к е.........274
Нарушения трансмембранного переноса ам и н о к и сл о т..................274
Расстройства метаболизма ам ин оки слот............................................. 275
Нарушение содержания белков в плазме к р о в и .................................275
Расстройства финальных процессов катаболизма белка................. 276
Нарушения обмена нуклеиновых к и с л о т ........................................................ 278
Расстройства метаболизма пиримидиновых осн ован и й ................. 278
Нарушения обмена пуриновых о с н о в а н и й ......................................... 278
Глава 11. Типовые расстройства липидного обмена............................................... 282
Типовые формы нарушения липидного обм ена.......................................282
О ж ирение........................................................................................................283
И с т о щ ен и е.......................................................... ..................................................... 288
Л и поди строф и и ....................................................................................................... 291
Л ипидозы .................................................................................................................... 291
Д ислипопротеинемии............. ...............................................................................292
Атеросклероз........................................... ............ ...............................................295
Принципы профилактики и терапии атеросклероза........................301
Глава 12. Тйповые нарушения водного об м ен а........................................................ 302
Вода разных компартментов.....................................................................302
Водный б а л а н с ............................................................................................ 303
Типовые формы нарушения водного баланса (д и сги дри и )........................305
Гипогидратаиия............................ ................................................................305
Гипергидратация..........................................................................................312
Гиперосмоляльная гипергидратация......................................................313
Отек........................................................................................................................ 316
Патогенетические факторы развития отека.........................................317
Отек при сердечной недостаточности....................................................325
 Отек л е г к и х ................................................................................................... 328
Почечные о т е к и ............................................. ............................................ 330
Патогенные и адаптивные процессы при о т е к а х .............................. 333
Принципы и методы устранения о т е к о в ............................................. 334
Глава 13. Тйповые расстройства ионного обм ена....................................................337
Г ипернатрием ия..................................................................................... .... 338
Гипонатрием ия............................................................................................ 340
Нарушения обмена хл ор а................................................................................342
Гипер- и ги похлорем ия............................................................................. 342
Нарушения обмена кали я................................................................................343
Гиперкалиемия.............................................................................................343
Гипокалиемия...............................................................................................345
Нарушения обмена кальц ия......................................................................... .. 347
Гиперкальиием ия........................................................................................ 348
Гипокальциемия...........................................................................................349
Нарушения обмена ф о с ф о р а ......................................................................... 351
Гиперфосфатемия........................................................................................ 351
Гипофосфатемия..........................................................................................353
Нарушения обмена магния........................................................................... .. 354
Гипермагниемия.......................................................................................... 355
Гипомагниемия.............................................................................................356
Глава 14. Ъшовые нарушения кислотно-основного состояния............................358
Основные п о н яти я............................................................................................ 358
Параметры и показатели оценки кислотно-основного состояния . . . 359
Механизмы устранения сдвигов кислотно-основного
состояния организм а........................................................................................ 360
Химические буферные системы .............................................................. 360
Физиологические механизмы устранения сдвигов
кислотно-основного состоян и я.............................................................. 363
Виды расстройств кислотно-основного со сто ян и я................................ 367
Ацидоз и алкалоз...........................................................................................367
Компенсированные и некомпенсированные нарушения
кислотно-основного состоян и я...............................................................368
Газовые и негазовые расстройства кислотно-основного
состоян ия....................................................................................................... 368
Негазовые нарушения кислотно-основного с о с т о я н и я ................. 370
Типовые формы нарушений кислотно-основного равновесия................. 372
Респираторный а ц и д о з.................................................................................... 372
Причины и последствия респираторного ац и д оза............................ 373
Механизмы компенсации респираторного ацидоза..........................374
Респираторный алкалоз .................................................................................. 375
Механизмы компенсации респираторного алкалоза........................377
Типичные изменения показателей кислотно-основного
состояния при респираторном алкалозе......................................... 378
Метаболический а ц и д о з..................................................................................378
Причины метаболического а ц и д о за ............................ ......................... 379
 Типичные изменения показателей кислотно-основного
состояния при метаболических ацидозах............................................. 379
Механизмы компенсации метаболического ацидоза........................379
Метаболический а л к а л о з ................................................................................381
Механизмы развития метаболического алкалоза.............................. 382
Механизмы компенсации метаболического ал кал оза......................382
Типичные изменения показателей кислотно-основного
состояния при негазовых ал кал о зах ......................................................384
Выделительные расстройства кислотно-основного состоян и я...........384
Выделительные ац и дозы ...........................................................................385
Выделительные ал к а л о зы ......................................................................... 386
Экзогенные расстройства кислотно-основного р ав н о веси я............... 389
Экзогенный а ц и д о з ................................................................................... 389
Экзогенный алкалоз.......................... ......................................................... 390
Смешанные расстройства кислотно-основного рав н о веси я............... 391
Принципы устранения расстройств кислотно-основного равновесия-----392
Респираторный а ц и д о з ..............................................................................392
Респираторный алкалоз..............................................................................393
Негазовые ацидозы ......................................................................................394
Негазовые алкалозы ................................................................................... 395
Ошва 15. Тйповые расстройства обмена витаминов............................................... 397
Типовые формы нарушения обмена витам и нов................................ 400
Авитаминозы....................................................................................................... 400
Гипервитаминозы.............................................................................................. 403
Дисвитаминозы.......................................................................................... .. 403
Характеристика гипо- и гипервитам инозов....................................................404
Витамин А ..................................................................................................... 404
Витамин О ..................................................................................................... 406
Витамин Е ..................................................................................................... 407
Витамин К ..................................................................................................... 409
Витамин В ,..................................................................................................... 411
Витамин В2.....................................................................................................413
Витамин В6................................................................................................... .. 414
Витамин В)2................................................................................................... 416
Витамин С ..................................................................................................... 418
Фолиевая кислота................................ .......................................................418
Биотин ............................................................................................... ............ 419
Пантотеновая ки слота................................................................................ 419
Витамин Р Р ..................................................................... ............................. 420
Глава 16. Патофизиология гипоксии................. ....................................................... 422
Критерии классификации г и п о к с и й .......................................................... 423
Этиология....................................................................................................... 423
Скорость возникновения и дли тельн ость........................................... 423
Этиология и патогенез различных типов гипоксии.......................................424
Экзогенный тип ги п о к си и ..............................................................................424
Нормобарическая экзогенная гипоксия............................................... 424
 Гипобарическая экзогенная гипоксия................................................... 425
Патогенез экзогенных ги п о к си й ............................................................425
Эндогенные типы гипоксии........................................................................... 426
Дыхательная гипоксия................................................................................426
Циркуляторная ги п о к с и я ......................................................................... 427
Гемический тип гипоксии........................................................ .. 429
Тканевая гипоксия ...................................................................................... 431
Субстратный тип гипоксии.............................................................. .. 433
Перегрузочный тип г и п о к с и и ................................................................ 433
Смешанный тип ги п о к си и ....................................................................... 434
Адаптивные реакции организма при ги п о к си и ............................................. 435
Общая характеристика процесса адаптации к гипоксии................. 435
Экстренная адаптация к г и п о к с и и ........................................................ 436
Долговременная адаптация.......................................................... .. 439
Расстройства в организме при ги п окси и ....................................................443
Расстройства обмена веществ...................................................................444
Нарушения функций органов и тканей при г и п о к с и и ................... 446
Принципы устранения и профилактики ги п о к си и ................................ 449
Этиотропный принцип устранения/снижения тяжести
гипоксии......................................................................................................... 449
Глава 17. Типовые нарушения иммуногенной реактивности.
Иммунопатологические состояния и реакции..........................................................453
Система иммунобиологического н ад зора........................................................ 453
А н ти ген ы ....................................................................................................... 454
И мм унитет..................................................................................................... 456
Иммунная си стем а................................................................................ 456
Иммунокомпетентные к л етк и ....................................................................... 457
В -л и м ф оц и ты ...................................................................................... .. 457
Т-лимфоциты ...............................................................................................458
1МК-клетки..................................................................................................... 459
Взаимодействие клеток при иммунном ответе.........................................460
Гуморальный иммунный ответ................................................................. 460
Клеточный иммунный ответ.................................................................... 462
Неспецифическая защита организм а.......................................................... 463
Механические б ар ь ер ы ............................................................................. 464
Физико-химические ф а к т о р ы ............................................................ .... 464
Система ком плем ен та............................................................................... 466
Фагоцитирующие к л е т к и ..................................................................... .... 468
Другие факторы неспецифической резистентности..........................469
Иммунопатологические состояния и реакц ии ............................................... 470
Иммунодефициты и иммунодефицитные со с т о я н и я ............................ 472
Виды ИДС по их причине..................................................................... 473
Виды ИДС по механизму р азви ти я........................................................473
Виды ИДС по типу дефектных иммуноцитов.................................... 473
Этиология И Д С ............................................................................................473
Примеры И Д С ...............................................................................................474
 Последствия и м м унодеф ицитов............................................................ 477
Принципы терапии ИДС........................................................................... 477
ВИЧ-инфекция и С П И Д ................................................................................477
Этиология............................................................ .......................................... 478
Патологическая толерантность.....................................................................481
Реакция «трансплантат против хозяина»....................................................483
Аллергические реакции....................................................................................484
Этиология аллерги и ....................................................................................485
Виды аллергии...............................................................................................487
Стадии аллергической р еа к ц и и .............................................................. 488
Патогенез аллергических реакций.......................................................... 490
Принципы лечения и профилактики аллергии...................................502
Болезни иммунной аутоагрессии...................................................................503
Виды болезней иммунной аутоагрессии............................................... 508
Системная красная волчанка как пример болезни
иммунной аутоагрессии..............................................................................509
Г^ава 18. Типовые нарушения тканевого роста. Новообразования......................511
Характеристика основных п о н я т и й ......................................................511
Опухолевая трансформация клетки........................................................ 512
Химические канцерогены ............... ......................................................... 516
Канцерогены биологической природы............................................... .. 519
Физические канцерогенные факторы ....................................................519
Трансформация генетической программы к л е т о к ............................ 520
Этапы канцерогенеза................................................................................. 522
Атипизм опухолевых клеток.....................................................................522
М етастазирование........................................................................................ 529
Рецидивирование........................................................................................ 530
Опухолевая п р о ф е с с и я ......................................... ....................................530
Взаимоотношения опухоли и орган и зм а............................................. 531
Стратегия профилактики и терапии оп ухолей ...................................537
Глава 19. Патофизиология наркоманий, токсикоманий, отравлений................. 539
Наркомании и токси к ом ан и и ..............................................................................540
Д е ф и н и ц и и ............................................................ ...................................... 540
Этиология наркоманий и токсикоманий....................................................540
Виды наркоманий и токсиком ан и й ...................................................................541
Н ар к о м ан и и ....................................................................................................... 541
К ан наби зм ......................................................................................................541
К окаи н изм .....................................................................................................542
Опийная нарком ания..................................................................................542
Наркомания, вызванная галлюциногенами.........................................543
П оли нарком ани и .................................................................................... .... 543
Токсикомании..................................................................................................... 544
Психотропные вещ ества........................................................................... 544
Диссоциативные ан ес т ет и к и ...................................................................544
Этанол..............................................................................................................545
Общий патогенез наркоманий и токсикоманий.......................................546
 Стадии нарко- и токсикоманий.....................................................................548
О тр авл ен и я......................................................................................................... 552
Принципы терапии пациентов с отравлениям и................................ 554
Глава 20. Патофизиология адаптационного синдрома и с т р е с с а ........................557
Адаптационный си н д р о м ................................................................................557
Этиология адаптационного с и н д р о м а ..................................................558
Стадии адаптационного с и н д р о м а ........................................................ 559
С тресс.................................................................................................................... 563
Стадии стресс-реакци и ..............................................................................563
Виды стресс-реакции..................................................................................567
Антистрессорные механизмы орган и зм а............................................. 568
Принципы коррекции стресс-реакции..................................................570
Глава 21. Патофизиология экстремальных состояний........................................... 572
Экстремальные и терминальные состо ян и я....................................................572
Терминальные со стоян и я................................................................................572
Обшая этиология экстремальных с о с т о я н и й .....................................574
Патогенез экстремальных состоян и й ....................................................575
Принципы терапии экстремальных состояний...................................581
К о л л а п с................................................................................................................ 582
Этиология коллапса....................................................................................582
Особенности некоторых видов коллап са............................................. 585
Принципы лечения коллапса...................................................................586
Ш ок........................................................................................................................ 587
Этиология ш о к а ...........................................................................................587
Виды ш о к а ..................................................................................................... 587
Общий патогенез и проявления ш ока....................................................588
Особенности патогенеза отдельных видов ш ока................................ 596
Принципы лечения шока ..........................................................................599
К о м а ...................................................................................................................... 601
Нарушения со зн ан и я..................................................................................601
Причины к о м ы .............................................................................................604
Общий патогенез и проявления к о м ы ..................................................606
Стратегия лечения коматозных со с т о я н и й .........................................612

Вопросы для контроля усвоения материалов учебни ка.........................................614

Предметный указатель...................................................................................................619
 ПРЕДИСЛОВИЕ К ПЯТОМУ ИЗДАНИЮ

В мае 1849 г. на медицинском факультете Императорского Московского

университета в России началось обучение студентов на первой единой кафе­
дре патологической анатомии и патологической физиологии. Ее возглавил
экстраординарный профессор Алексей Иванович Полунин.
Через 20 лет, в 1869 г., от этой единой кафедры отделилась кафедра пато­
логической анатомии, а кафедру и учебную дисциплину «Патологическая
физиология» обозначили как кафедру и дисциплину «Обшая патология».
Такое название сохранялось вплоть до 1924 г., когда им вернули историческое
название «Патологическая физиология» («Патофизиология»).
У чебник является инф орм ационны м ком понентом самодостаточного
учебно-методического комплекса «Патофизиология, клиническая патофизи­
ология», в который, помимо учебника, входят также учебно-методические
пособия с задачами и тестовы ми задан и ям и , руководство к занятиям
для преподавателей и студентов по патофизиологии; курс лекц и й, задачи
и тесты на английском язы ке; а также набор цветных настенны х учебных
таблиц.
М атериалы учебно-методического ком плекса «ПАТОФИЗИОЛОГИЯ,
КЛИНИЧЕСКАЯ ПАТОФИЗИОЛОГИЯ» можно использовать при решении
профессиональных врачебных задач как приведенных в настоящем комплек­
се, так и разработанных самостоятельно преподавателями кафедр других
медицинских вузов.
Конечная цель учебной дисциплины «Патофизиология, клиническая пато­
физиология» и настоящего учебно-методического комплекса — формирование
у обучающихся:
—умения эффективно решать врачебные задачи на основе патофизиоло­
гического анализа данных о патологических процессах, состояниях,
реакциях и заболеваниях с использованием знаний о закономерностях
и механизмах их возникновения, развития и завершения, а также ф ор­
мулировать принципы (алгоритмы, стратегию) и методы их выявления,
лечения и профилактики;
— методологической, методической и практической базы рационального
мы ш ления и эф ф ективного профессионального действия врача.
Понятие «патофизиологический анализ» подразумевает:
— проведение анализа и оценки данны х о формах патологии, синдромах
или заболеваниях, имеющихся у пациента либо приведенных в ситуа­
ционны х задачах;
— формулирование на этой основе аргументированного заклю чения
об их этиологии и патогенезе, принципах, алгоритмах и методах диаг­
ностики, стратегии лечения и проф илактики.
Оптимальным является поэтапное изучение дисциплины «Патофизиология,
клиническая патофизиология»:
— I этап — формирование современных научных представлений о том
или ином патологическом процессе, состоянии или реакции, форме
 патологии, синдроме или заболевании в процессе освоения информ а­
ционных материалов учебника;
- II этап — контроль уровня теоретической подготовки с использованием
обучающих и контролирующ их тестов и ситуационны х задач (они
приводятся в сборнике задач и тестовых заданий настоящ его учебно­
методического комплекса);
— III этап — отработка умения по применению теоретических знаний
на практике в процессе реш ения конкретны х клинических ситуацион­
ных и клинико-лабораторны х задач.
Авторы учебно-методического комплекса надеются, что он будет полезным
и удобным для обучающихся и преподавателей.
Авторы будут признательны за разумные предложения, замечания и отзы­
вы. Просьба направлять их по электронной почте: <1иУ1ск]@тта.ги> — автор;
<тГо@§ео1аг.ги> — издательство.
Заведующий кафедрой патофизиологии
Первого Московского государственного
медицинского университета им. И.М. Сеченова
Минздравсоцразвития России
чл.-кор. РАН, проф. П.Ф. Литвицкий
 СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ
И УСЛОВНЫХ ОБОЗНАЧЕНИЙ

АГ антиген
АОЗ — антиоксидантная зашита
БАВ — биологически активные вещества
БИА — болезни иммунной аутоагрессии
БОВ — боевое отравляющее вещество
ВЖК — высшие жирные кислоты
ВНД — высшая нервная деятельность
ГМК — гладкомышечные клетки
ГПК — глюкоза плазмы крови
ДНК — дезоксирибонуклеиновая кислота
ИБ — инфекционная болезнь
ИБН — иммунобиологический надзор
ИЛ — интерлейкин
ИП — инфекционный процесс
ИФН — интерфероны
КТ — кетоновые тела
КФК — креатинфосфокиназа
лп — липопротеин
лс — лекарственное средство
МП — мембранный потенциал
оцк — объем циркулирующей крови
пд — потенциал действия
РНК — рибонуклеиновая кислота
СКВ — системная красная волчанка
сд — сахарный диабет
соэ — скорость оседания эритроцитов
спол — свободнорадикальное перекисное окисление липидов
стг — соматотропный гормон
ТПП — типовые патологические процессы
ТФП — типовые формы патологии
ФНО — фактор некроза опухолей
Ф ЭК — форменные элементы крови
цнс — центральная нервная система
ЭКГ — электрокардиография
 Глава 1
ВВЕДЕНИЕ.
ПРОИСХОЖДЕНИЕ ТЕРМИНА
«ПАТОФИЗИОЛОГИЯ».
СТАНОВЛЕНИЕ И РАЗВИТИЕ
ПАТОФИЗИОЛОГИИ В РОССИИ

Бог создал Эскулапа

Эскулап породил Патофизиолога.
Эскулап и Патофизиолог,
объединившись Мыслью и Действием,
овладели Божественным даром Врачевания.
Л.Ф.

Патофизиология прошла сложный путь становления. Развитие патофизио­

логии, научной и практической медицины — тесно взаимозависимые процес­
сы. Именно это определило зарождение патофизиологии в прошлом (когда ее
обозначали как «общая патология» или «патология») и существенно влияет
на ее развитие в настоящее время.
М енялись название и место патофизиологии в системе подготовки врачей
и в медицинской науке, но всегда сохранялась и сохраняется потребность
в ней как в интегрирующей и аналитической научной специальности и учеб­
ной дисциплине. Обусловлено это тем, что именно патофизиология как фун­
даментальная наука занимается выявлением, описанием и объяснением при­
чин, условий, конкретных и общих механизмов возникновения, развития,
а также исходов болезней и болезненных состояний. На основе этих знаний
разрабатывают и обосновывают принципы и методы диагностики, лечения
и профилактики заболеваний.

Происхождение термина «Патофизиология»

В одном из ранних печатных медицинских изданий «йе пашгаНрапе тесЛстае»
(«О естественных частях медицины», 1542, Ж. Фернель) указано, что возникно­
вение болезни сопровождается переходом организма в мир качественно новых,
своеобразных законов. Эти законы не идентичны тем, которым подчинена
жизнедеятельность здорового организма. В связи с этим ту область медицины,
которая изучает особенности жизнедеятельности больного («болеющего») орга­
низма, автор обозначил как патология (патологическая физиология).
Одним из первых руководств, название которого уже включало термин
«патологическая физиология», является труд А.Ф Геккера «Огипйтз (1ег
РкузШо&а ра(Ио1орса» («Основы патологической физиологии», 1791). Это руко­
водство имелось в Научной библиотеке Императорского Московского универ­
ситета и использовалось его преподавателями и студентами-медиками. Следует
упомянуть также книгу 1_. ОаШю1 «РшИо/о&е %епега1е е! рИузЫо&е рагИо/о^дие»
(«Обшая патология и патологическая физиология»), вышедшую в 1819 г.

Термин и содержательные основы патофизиологии сформировались уже к нача­

лу XVIII в.

Позднее, в 1849 г., профессор Московского университета А.И. Полунин

опубликовал учебную программу по патологической физиологии, а в 1852 г. —
труд «Введение в патологию» (где он широко применяет термин «патологиче­
ская физиология»). Четверть века спустя, в 1878 г., проф. В.В. Пашутин издал
«Лекции общей патологии (патологической физиологии)».
Анализ содержания названных и других работ дает основание утверждать,
что патофизиология изучает существо (естественную природу) болезней:
причины возникновения, закономерности их развития и исходов. Это отра­
жает и этимология термина «патофизиология» (от греч. ршИоз — страдание,
болезнь; ркуж — природа, сущность; 1о^о.ч — учение, наука).
В различные годы и в разных странах для обозначения патофизиологии
применяли также термины «общая патология», «патология», «клиническая
физиология», «экспериментальная медицина», «сравнительная физиология»,
«общая и сравнительная патология».
В настоящее время термин «патофизиология» означает раздел медицины
и биологии, изучающий и описывающий конкретные механизмы и общие зако­
номерности возникновения, развития и завершения болезней и патологических
процессов; формулирующий принципы и методы их диагностики, лечения и про­
филактики; разрабатывающий общее учение о болезни и больном человеке.

Становление и развитие патофизиологии в России

(краткие исторические сведения)
Первые самостоятельные кафедры патофизиологии в России были органи­
зованы на медицинских факультетах Императорского Московского универси­
тета и Киевского университета Святого Владимира. Они относились к числу
немногих кафедр патологической физиологии европейских университетов, где
их обозначали и как кафедры общей патологии.
Предпосылки создания кафедры патофизиологии (общей патологии)
впервые созрели в Императорском М осковском университете еще во второй
половине XVIII в. Становление кафедры патофизиологии медицинского
факультета М осковского университета, в свою очередь, создало основу
для формирования подобных кафедр в других медицинских вузах России
и Европы.
Этапом зарождения патофизиологии в России можно считать преподава­
ние ее элементов на медицинском факультете Императорского М осковского
университета. Так, профессор С.Г. Зыбелин уже с 1765 г. читает курс теоре­
тической медицины, последовательно включающий физиологию, патологию,
диететику и терапию.
В 1804 г., в соответствии с уставом Московского университета, на его меди­
цинском факультете было создано 6 самостоятельных кафедр. В их числе —
кафедра патологии, терапии и клиники, которой в разные годы руководили
профессора Ф.Г. Политковский, Ф.И. Барсук-М оисеев. М.Я. Мудров и др.
При этом М.Я. Мудров подчеркивал, что преподаватель «экзаменует больного,
объясняет причины» и показывает признаки болезни.
Таким образом, элементы знаний патологии, хотя и носившие по большей
части умозрительный характер, студенты медицинского факультета осваивали
в курсе теоретической медицины.
Вместе с тем преподаватели медицинского факультета Императорского
М осковского университета осознавали необходимость специального иссле­
дования процессов, лежащих в основе возникновения и развития болезней.
На эту необходимость указывал профессор М.Я. Мудров в 1825 г. в своих
предложениях по новому Уставу Императорского Московского университета,
направленных министру народного просвещения России и обозначенных им
как мнение «Об учреждении новой кафедры для анатомии патологической
и для физиологии сравнительной*. В этом документе профессор М.Я. Мудров
аргументирует необходимость включения патологической анатомии и сравни­
тельной физиологии (патологической физиологии) в число самостоятельных
учебных дисциплин с организацией особой («нарочной») кафедры. Некоторое
время спустя питомец Московского университета К.В. Лебедев издает первое
руководство по клинической патологии «Общая антропопатология» (1832).
Мнение М.Я. Мудрова было учтено в новом Уставе М осковского универси­
тета 1835 г.: он учредил кафедру физиологии и общей патологии. Ее возглавил
профессор А.М. Ф иломафитский, который использовал сведения из экспери­
ментальной физиологии для объяснения возможных причин возникновения,
механизмов развития и сущности ряда болезней человека. На кафедре про­
водились эксперименты на животных по изучению действия на организм
наркотических средств (эфира, хлороформа), последствий переливания крови,
удаления почек, нарушений мочевыведения и др.
В 40-е годы XIX в. в России началась подготовка к очередной масштаб­
ной реформе системы медицинского образования. Помимо прочего под­
разумевались организация медицинского факультета в Университете Святого
Владимира в Киеве (для нужд южной части России) и реорганизация меди­
цинского факультета Императорского Московского университета (для под­
готовки врачей в северном регионе Империи).
При организации медицинского факультета в Киевском университете
Святого Владимира известный хирург Н.И. Пирогов настоял на необходи­
мости создания на этом факультете специальной кафедры патологической
анатомии и патологической физиологии. Профессор Н.И. Пирогов считал,
что на этой кафедре нужно изучать и преподавать будущим врачам «патологию
в нашем смысле слова, т.е. патологическую анатомию и физиологию, взятые
вместе». В соответствии с принятым в 1842 г. Уставом университета, в Киеве
в 1845 г. была учреждена кафедра патологической физиологии с патологиче­
ской анатомией. Возглавил ее ученик Н.И. Пирогова Н.И. Козлов. Этот факт
означал завершение этапа становления (зарождения) самостоятельных кафедр
и начало преподавания специальной учебной дисциплины — патофизиологии
для врачей Российской империи.
В том же году правительство России приняло «Дополнительное поста­
новление о медицинском факультете Императорского М осковского уни­
верситета» (07.12.1845). В соответствии с ним предусматривалось создание
единой кафедры патологической анатомии и патологической физиологии
в Императорском Московском университете.
Важно заметить, что потребность в кафедре патологической физиологии
на медицинских факультетах университетов в наибольшей мере осознавали
врачи. Такая кафедра нужна была им для естественно-научного объяснения
причин возникновения болезней и, особенно, механизмов их развития. Нужна
для того, чтобы, как считал М.Я. Мудров, медицина постепенно выходила
из «гадательных наук» и становилась «ближе к наукам верным». Отсюда следу­
ет, что создание кафедры патофизиологии было вызвано потребностью в ней
практических врачей. Именно им нужно было знать, какая причина вызывает
болезнь, по каким законам она развивается, как организм борется с возник­
шими в нем нарушениями. Располагая такими данными, врач может аргу­
ментированно строить схему диагностического поиска, разрабатывать методы
лечения и предупреждения болезней. Именно с учетом большой клинической
востребованности сведений по патологии, тесной естественной связи патологи­
ческой анатомии и патологической физиологии с клиническими проявлениями
в 1846 г. ее заведующим был назначен врач-адъюнкт терапевтической клиники
Ю. Дитрих. Однако, находясь в заграничной командировке, Ю. Дитрих не мог
реально руководить кафедрой, а в 1847 г. он скоропостижно умер. В следующем
году в конкурсе на заведование кафедрой патологической анатомии и патологи­
ческой физиологии участвовали 4 претендента. Все они были сотрудниками кли­
нических (терапевтических) кафедр медицинского факультета Императорского
Московского университета. Заведующим кафедрой был избран 29-летний адъ­
юнкт госпитальной терапевтической клиники А.И. Полунин.
В течение нескольких лет до этого А.И. Полунин изучал в различных уни­
верситетах Европы сравнительную физиологию и патологическую анатомию,
микроскопическую анатомию, органическую и патологическую химию. После
защиты докторской диссертации Совет медицинского факультета поручил
А.И. Полунину начать чтение курсов патологической анатомии и патологи­
ческой физиологии в весеннем семестре 1848/49 учебного года, а в мае 1849 г.
он был назначен профессором кафедры. С этого момента в М осковском уни­
верситете начала функционировать самостоятельная кафедра патологической
анатомии и патологической физиологии.
Профессор А.И. Полунин читал курс лекций, состоящий из 4 разделов:
общего учения о болезни; учения о путях ее распространения; учения об общих
механизмах развития болезней; учения об отдельных болезненных процессах.
Он перевел на русский язык книгу фон Вирхова «Клеточная патология», издал
ряд своих трудов, среди них «Введение в патологию», «О человеке и его отно­
шениях к природе», «Рассуждение о холере». Профессор А.И. Полунин —
один из основоположников педагогической школы патофизиологов.
Профессор А.И. Полунин много сделал для развития медицинского
факультета М осковского университета и медицинского образования в России.
С 1863 по 1878 г. он был деканом медицинского факультета, много лет
издавал и редактировал «М осковский врачебный журнал», был секрета­
рем Московского физико-медицинского общества. В разные годы учени­
ками А.И. Полунина были А.С. Ш кляревский, Г.А. Захарьин, С.П. Боткин,
В.Ф. Снегирев, И.М. Сеченов, И.Ф. Клейн, А.Б. Фохт и другие впоследствии
известные врачи, ученые и педагоги.
Профессор А.И. Полунин руководил кафедрой патологической анатомии
и патологической физиологии в течение 20 лет. За это время завершилось
становление патологической анатомии как самостоятельного учебного пред­
мета в системе подготовки врачей. Стали ясны ее специфические цели, пред­
мет и методы. В связи с этим в 1869 г. была организована отдельная кафедра
патологической анатомии, которой руководил один из учеников профессора
А.И. Полунина — И.Ф. Клейн. Сам А.И. Полунин возглавил кафедру патологи­
ческой физиологии, переименованную в то время в кафедру общей патологии.
Задачами этой кафедры были изучение общих закономерностей и конкретных
механизмов изменений в организме больного человека, а также разработка мето­
дов лечения и профилактики болезней. К этому времени сложилась структура
предмета патофизиологии (общей патологии): общее учение о болезни (общая
нозология); учение об общих типовых патологических процессах (ТПП); учение
о типовых формах патологии отдельных органов и их физиологических систем.
В последующем подобные кафедры были открыты и в других университетах
России: в 1874 г. кафедра обшей и экспериментальной патологии в Казанском
университете (заведующий — профессор В.В. Пашутин); в 1879 г. кафедра обшей
и экспериментальной патологии в Военно-медицинской академии в Петербурге
(заведующий — профессор В. В. Пашугин); в 1891 г. кафедра обшей патологии
в Томском университете (заведующий — профессор П.М. Альбицкий).
После смерти профессора А.И. Полунина в течение более 30 лет (с 1880
по 1911 г.) кафедрой руководил его ученик, крупный патолог, известный
московский врач-терапевт, заслуженный деятель науки, профессор А.Б. Фохт.
Основными задачами общей патологии он считал выявление причин возник­
новения и закономерностей развития болезней, формирование теоретической
основы врачебного мышления.
Профессор А.Б. Фохт организовал при кафедре и руководил первыми
в России вначале лабораторией, а затем (с 1890 г.) Институтом обшей и экс­
периментальной патологии. Профессор А.Б. Фохт широко пропагандировал
и внедрял в руководимом им институте, а также в преподавании патофизио­
логии клинико-экспериментальный подход.
Обращаясь в Совет высшей медицинской школы в 1920 г., профессор А.Б. Фохт
пишет о необходимости «совмещения общепатологических экспериментальных
исследований с клиническим наблюдением», а также ориентации содержания
лекций и занятий по патологии на «исключительно клинические вопросы».
Эту же идею он развивал в изданных им «Лекциях общей патологии» (1910).
 Дальнейшее развитие клинико-экспериментального направления в пато­
физиологии (с 1924 г. это название было вновь восстановлено вместо ранее
применявшегося «Обшая патология») получило во время руководства кафедрой
профессорами Г.П. Сахаровым (1914—1924) и С.С. Халатовым (1929-1947).
С 1927 г. на кафедре наряду с лекционным курсом начали проводить семи­
нарские занятия, а с целью развития научных исследований была открыта
аспирантура по патофизиологии. Профессор С.С. Халатов для аспирантов-
патофизиологов организовал обязательный курс клинической практики
и с этой целью — клинический стационар на базе кафедры факультетской
терапии, тем самым подтверждая тезис: «Патофизиология как фундаменталь­
ная специальность порождена и востребуется клиникой».
Профессор Г.П. Сахаров и сотрудники руководимого им коллектива плодо­
творно разрабатывали проблемы иммунологии (профессор Г.П. Сахаров описал
феномен сывороточной анафилактической реакции, развивающейся в ответ
на воздействие чужеродного белка: феномен Артюса-Сахарова), эндокриноло­
гии, онкологии, методологические аспекты патологии и истории медицины.
В 1933—1945 гг. профессор С.С. Халатов и его коллеги по кафедре опубли­
ковали 3 издания учебника по патофизиологии для медицинских вузов.
В 1933 г. в 1 М осковском медицинском институте (I М М И) им. И.М. Сече­
нова (организованном в 1930 г. на базе медицинского факультета М осковского
университета и отделившемся от него в самостоятельное учебное заведение)
по инициативе профессора С.С. Халатова и его ученика С.И. Чечулина
при кафедре патофизиологии была организована первая в России Центральная
научно-исследовательская лаборатория. Ее целью было теоретическое и мето­
дическое руководство, а также создание экспериментальной базы по раз­
работке медицинских проблем совместными силами практических врачей
и патофизиологов. С этого времени в основном все крупные научные работы
практических врачей (в том числе и диссертационные) включали патофизио­
логическую разработку клинических проблем.
Профессор С.С. Халатов рассматривал патофизиологию как основную тео­
ретическую дисциплину, формирующую естественно-научную базу для пони­
мания клинической патологии и ведения практической деятельности врача.
Профессор С.С. Халатов был руководителем и автором оригинальных иссле­
дований роли холестерина в развитии атеросклероза. Результаты их учиты­
ваются и в современных концепциях патогенеза атеросклероза. Свою точку
зрения по этой проблеме С.С. Халатов изложил в монографии «Холестериновая
болезнь в ее патофизиологическом и клиническом значении» (1946).
С 1943 г. ассистент В.А. Неговский проводил на кафедре разработку мето­
дов оживления организма. По материалам исследований В.А. Неговский
опубликовал книгу «Опыт терапии состояния агонии и клинической смерти
в войсковом районе» (1945). За эту работу он был награжден орденом Красной
Звезды. Позднее профессор В.А. Неговский организовал первый в стране
Институт реаниматологии, ставший главным в разработке методов восстанов­
ления жизнедеятельности организма.
В годы заведования кафедрой профессорами С.М. Павленко (1947-1976)
и Н.И. Лосевым (1976—1990) проводилась методическая и организационная
работа по дальнейшему развитию клинико-экспериментального направления
в медицинских научных исследованиях, а также в преподавании патофизио­
логии. В эти годы были опубликованы методические указания (руководства)
к практическим занятиям по патофизиологии, созданы современные учебные
программы по патофизиологии, обшей патологии и патологии для медицин­
ских и фармацевтических вузов страны (1984, 1987, 1990).
Профессор С.М . Павленко совместно с руководимым им коллективом
кафедры разрабатывал научные проблемы роли реактивности и сенсиби­
лизации в развитии патологии, учения о саногенезе и предболезней. Он
был инициатором создания и первым руководителем Всесоюзного (сейчас
Российского) научного общества патофизиологии.
Сотрудниками кафедры патофизиологии ММА им. И.М. Сеченова разра­
ботана и реализована концепция многоуровневого преподавания патофизио­
логии в медицинских вузах:
— базисного — на III курсе обучения;
— ц икла «К линическая патофизиология» (посвящ енного изучению наи­
более распространенны х у человека патологических синдромов) —
на выпускных курсах;
— цикла «К линическая патофизиология» в системе послевузовской спе­
ц иализации врачей (интернов, клинических ординаторов и аспиран­
тов), цель которого — изучение патофизиологии наиболее распростра­
ненны х у человека болезней.
Эта концепция получила поддержку Международного общества по пато­
физиологии и внедрена в большинстве стран мира.
В 2007 г. в ММА им. И.М. Сеченова впервые создана уникальная система
преемственного преподавания патофизиологии (патологии) на додипломном
и послевузовском этапах подготовки, а также в процессе непрерывного профес­
сионального развития специалистов. С этой целью создана кафедра патофизио­
логии (переименованная в 2010 г. в кафедру «Патология человека») на факультете
послевузовского профессионального образования врачей (организатор и пер­
вый заведующий — член-корреспондент РАМН, профессор П.Ф. Литвицкий).
На кафедре преподается учебная дисциплина «Патология», включающая мате­
риалы патофизиологии, патоморфологии и патобиохимии. Цель этой дисци­
плины — обучить врачей владению методикой и методологией эффективного
решения профессиональных врачебных задач, а также умению проводить науч­
но обоснованный диагностический поиск, формулировать принципы, методы
и алгоритмы лечения и профилактики различных форм патологии.
Учебный процесс реализуется в соответствии с национальной программой
«Патология», с использованием специализированных руководств как для пре­
подавателей медицинских вузов, так и для слушателей системы послевузовского
профессионального образования и непрерывного профессионального развития,
разработанных сотрудниками кафедры (программа и руководства утвержде­
ны УМО по медицинскому и фармацевтическому образованию вузов России
и согласованы с Минздравсоцразвития). Клиническая учебная база для дисци­
плины любезно предоставлена кафедрой терапии и профессиональных болезней
академии (заведующий — академик РАМН, профессор Н.А. Мухин).
 Сотрудники кафедры патофизиологии Первого МГМУ им. И.М. Сеченова
совместно с практическими врачами разрабатывают научную проблему
«Механизмы развития, принципы профилактики и патогенетической терапии
наиболее социально значимых болезней человека» — коронарной и сердечной
недостаточности, атеросклероза, иммунопатологических процессов, бронхи­
альной астмы, наркоманий и др.
Прогресс патофизиологии в России определяли многие крупные ученые
и руководимые ими коллективы. Не имея возможности назвать всех (это
сделано в специальных изданиях), упомянем здесь лиш ь наиболее яркие,
на наш взгляд, личности. Это профессор В.В. Пашутин, организовавший
в 1874 г. в Казанском университете, а в 1879 г. в Петербургской медико­
хирургической академии кафедры обшей и экспериментальной патологии,
опубликовавший руководство по обшей и экспериментальной патологии
(патологической физиологии); профессор И.И. Мечников, разработавший
оригинальный метод сравнительно-эволюционного анализа и применившего
его при разработке проблем воспаления, иммунитета, инфекционного про­
цесса и расстройств их течения: профессор А.А. Богомолец — автор учения
о роли в норме и патологии системы соединительной ткани (ретикулоэндоте-
лиальной системы), разрабатывавший вопросы патогенеза анафилактического
и постгемотрансфузионного шока: профессор А.Д. Сперанский, показавший
важную роль нервной системы в развитии не только приспособительных
(адаптивных), но и патогенных процессов в организме при развитии болезней
от момента их возникновения до выздороааения (результаты своих иссле­
дований А.Д. Сперанский обобщил в книге «Элементы построения теории
медицины», 1935); профессор И.Р. Петров и профессор В.К. Кулагин, много
внесшие в развитие проблем гипоксии и шоковых состояний; профессор
А.М. Чернух, разрабатывавший основы патофизиологии микроциркуляции,
а также отдельные проблемы расстройств регионарного кровообращения
и воспаления; профессор Н.А. Федоров, выявивший и описавший ключевые
звенья патогенеза постгемотрансфузионных реакций и ожогового процесса;
профессор П.Д. Горизонтов, заложивший основы патофизиологии лучевых
поражений организма, а также внесший важный вклад в развитие концепции
стресса; профессор А.Д. Адо, один из создателей учения об иммунопатологи­
ческих процессах, разрабатывавший вопросы патогенеза аллергии и методов
ее лечения; профессор В.А. Неговский, заложивший основы и разработавший
ключевые положения реаниматологии, учение о терминальных состояниях,
сформулировавший концепцию о постреанимационной болезни; профессор
Г.Н. Крыжановский. продуктивно разрабатывающий проблемы патофизио­
логии нервной системы и создавший концепцию о болезнях нарушенной
регуляции; профессор Б.Б. Мороз, исследующий проблемы лучевой болезни,
а также патофизиологии состояний, возникающих при воздействии на орга­
низм различных экстремальных факторов; профессор Ф.З. Меерсон, плодо­
творно разрабатывавший проблемы механизмов приспособления организма
к воздействию различных экстремальных факторов, кардиологии, стресса,
создавший концепцию адаптивной медицины.
 Глава 2
ПРЕДМЕТ, ЗАДАЧИ, МЕТОДЫ И РАЗДЕЛЫ
ПАТОФИЗИОЛОГИИ
Общий объект изучения всех медицинских дисциплин — человек. Часть
этих дисциплин (например, анатомия и физиология) исследует и описывает
законы жизнедеятельности человека в норме, т.е. разрабатывает «нормоло-
гию» человека.
Больш инство медицинских специальностей изучает закономерности
жизнедеятельности больного человека (т.е. исследует патологию человека).
К их числу относят и патофизиологию.

Патофизиология как раздел медицины и биологии

—изучает и описывает конкретные причины и механизмы, общие закономер­
ности возникновения, развития и завершения болезней, патологических про­
цессов, состояний и реакций;
—формулирует принципы и методы их выявления (диагностики), лечения
и профилактики;
-разрабатывает учение о болезни и больном организме, а также теоретиче­
ские положения медицины и биологии.

ПРЕДМЕТ ПАТОФИЗИОЛОГИИ

Предмет (объект) изучения патофизиологии неоднороден и включает

три компонента (рис. 2.1).

Болезни и Типичные Типовые формы

болезненные патологические патологии органов,
состояния процессы тканей, их систем

Рис. 2.1. Компоненты предмета «Патофизиология»

Все компоненты предмета «Патофизиология» (и как научной специально­

сти, и как учебной дисциплины) изучают и описывают с позиций этиологии
и патогенеза заболеваний и/или форм патологии, их проявлений и механизмов
развития, принципов и методов их диагностики, лечения и профилактики.

Болезни и болезненные состояния

Возникновение болезней и болезненных состояний, их развитие и исходы
имеют закономерный характер. Болезнь — это не начало периода хаоса в орга­
низме. Ж изнедеятельность больного организма, патогенные и адаптивные
процессы в нем реализуются на основе вполне определенных законов детер­
минированности и стохастичности. Познание, описание и объяснение зако­
нов возникновения, особенностей развития и исходов конкретных болезней
и болезненных состояний — цель патофизиологии.

Типовые патологические процессы

Типовые патологические процессы (ТП П ) — компоненты различных
болезней. ТП П подобны отдельным элементам мозаики, используя которые
можно воспроизвести самые разнообразные картины. Например, ТП П «вос­
паление» — компонент большого числа болезней: менингита, пневмонии,
гастрита, панариция, гепатита, дерматита, местных аллергических реакций
и многих других.
Примеры. Помимо воспаления к ТПП относят и ряд других патологиче­
ских процессов: расстройства кровообращения, обмена веществ, теплового
баланса организма, гипоксию, аллергические реакции, нарушения тканевого
роста, экстремальные состояния. ТПП нередко называют еше стандартными,
стереотипными, типическими, общими патологическими процессами.
Основу каждого ТПП составляет закономерно развивающийся комплекс
реакций и процессов повреждения, деструкции, зашиты, компенсации, репа­
рации и приспособления, возникающих в ответ на воздействие патогенного
агента.
Различные ТПП в разной комбинации, степени выраженности и длитель­
ности включаются в механизм развития многих болезней.

Основные признаки типовых патологических процессов

ТП П имеют характерные для них признаки: полиэтиологичность, моно-
патогенетичность, комплексность, стандартность проявлений.
Полиэтиологичность
ТПП вызываются большим числом причин различной природы (физиче­
ской, химической, биологической) и происхождения (экзо- и эндогенного,
инфекционно-паразитарного и неинфекционного), реализующих свое пато­
генное действие в самых разных условиях. Например, причиной воспаления
могут быть и механическая травма, и воздействия тепла, холода, различных
химических веществ; микроорганизмы; избыток в крови и тканях метаболитов
(солей молочной, мочевой и других кислот); некротизированная ткань. Таким
образом, ТП П полиэтиологичны.
Монопатогенетичность
Т П П имеют стандартные, стереотипные, общие механизмы развития. Если
говорить о воспалении, то независимо от его причины, особенностей раз­
вития и локализации в организме патогенез воспаления включает комплекс
типовых механизмов альтерации, сосудистых реакций и изменений местного
кровообращения, экссудации жидкости и эмиграции лейкоцитов, фагоцитоз
и пролиферацию клеток. Этот признак ТП П обозначают как монопатогене­
тичность.
 Комплексность
Механизм развития ТП П — комплекс взаимосвязанных изменений:
повреждения и одновременно развивающихся процессов защиты, компенса­
ции, репарации и приспособления (адаптации). Иначе говоря, основу пато­
генеза ТП П составляют сложные и динамичные комбинации (комплексы)
патогенных и адаптивных процессов.
При этом важно, что адаптивные реакции и процессы:
— активизирую тся уже с момента действия патогенного агента — при­
чины патологического процесса;
—действуют на всех уровнях биологической организации (от м олекуляр­
ного до орган измен ного).
Стандартность проявлений ТПП
ТПП проявляются стандартными, типичными для них признаками. Так,
воспалительный процесс любого происхождения характеризуется законо­
мерными общими (лейкоцитоз, лихорадка, диспротеинемия и др.), а также
местными (боль, покраснение, отек ткани, повышение ее температуры и рас­
стройство функции) признаками.
Стандартные проявления ТПП обусловлены тем, что в его основе лежат
типовые механизмы развития.

Типовые формы патологии

Типовые формы патологии (ТФП) тканей, отдельных органов и их физио­
логических систем также являются компонентами отдельных болезней.
Различные ТФ П, развивающиеся в конкретной ткани или органе, сопро­
вождаются рядом специфичных для этих тканей или органов патологических
и адаптивных изменений в них. Совокупность таких взаимосвязанных изме­
нений обозначают как типовую форму патологии этой ткани или органа.
Пример. Типовая форма патологии: анемия.
Самые различные причины могут вызвать гемолиз эритроцитов, нарушение
их образования и созревания, потерю их при кровотечениях и кровоизлияни­
ях. Но все эти состояния характеризуются одним закономерным, обязатель­
ным изменением — уменьшением содержания гемоглобина (НЬ) в единице
объема крови. Такую типовую, стереотипную форму патологии системы эри­
троцитов обозначают как анемия. В свою очередь, анемия как ТФП системы
эритроцитов может быть компонентом самых разных болезней (например,
лейкозов, почечной недостаточности, витамин В12-дефицитной анемии, луче­
вой болезни, атрофического гастрита и др.).
Признаки типовых форм патологий
Как и ТП П , ТФ П органов и тканей имеют ряд характерных признаков:
— полиэтиологичность;
— монопатогенетичность;
— комплексность процессов повреждения и адаптации;
— стандартность проявлений;
— вклю чение в качестве компонента в патогенез многих конкретны х
болезней.
 Примеры. К ТФП органов и тканей (помимо названной выше анемии)
относят аритмии сердца, дыхательную недостаточность, нефритический
синдром, уремию, печеночную недостаточность, лейкозы, гипертиреоидные
состояния, синдромы нейрогенных расстройств движения и/или чувствитель­
ности, неврозы и ряд других.

ЗАДАЧИ ПАТОФИЗИОЛОГИИ

Патофизиология решает задачи по разработке проблем этиологии и патоге­

неза заболеваний, механизмов их проявлений, по формулированию принципов
диагностики, лечения и профилактики болезней.

Этиология
Патофизиологи выясняют, описывают и объясняют причины и условия
возникновения разных форм патологии (болезней, болезненных состояний,
патологических синдромов и др.). Знание этих факторов позволяет ответить
на вопрос «Почему возникает?» болезнь или патологический процесс.

Патогенез
Патофизиологи исследуют, описывают и объясняют механизмы развития
различных форм патологии и их прояатений. Это дает возможность ответить
на вопрос «Как развивается?» та или иная форма патологии.

Д иагностика
Патофизиологи формулируют и обосновывают принципы и методы выяв­
ления (диагностики) болезней, патологических процессов, состояний и реак­
ций. В основе решения этой задачи лежит знание механизмов их возникнове­
ния, развития и завершения. Это позволяет научно обосновать рациональную
схему диагностического поиска у каждого конкретного пациента, т.е. ответить
на вопрос «Как выявить?» болезнь или патологический процесс.

Лечение и профилактика
Патофизиологи формулируют и аргументируют стратегию, принципы
и методы лечения, а также профилактику различных форм патологии, т.е.
отвечают на вопрос «Как лечить и предупредить болезнь?».

МЕТОДЫ ПАТОФИЗИОЛОГИИ

В патофизиологии и как в учебной дисциплине, и как в научной специ­

альности применяют большое число методов: моделирование, теоретический
анализ, клинические исследования, методы других медико-биологических
дисциплин (биохимические, морфологические, биофизические, статистиче­
ские и др.). В совокупности указанные виды методов позволяют получить
объективную информацию об этиологии, патогенезе и проявлениях пато­
логических процессов и болезней у каждого конкретного пациента, а также
в условиях эксперимента.
Научные факты и положения, полученные с помощью различных методов,
являются основой для разработки частных и общих концепций, а также тео­
рий развития патологии у человека. Результаты этих разработок учитывают
и используют при решении актуальных фундаментальных и прикладных про­
блем медицины и биологии.

Моделирование — основной метод патофизиологии

Основной метод патофизиологии и как науки, и как учебной дисциплины —

моделирование болезней, патологических процессов, состояний и реакций,
а также пациента в целом.

В медицине метод моделирования болезней и патологических процессов

был разработан и внедрен именно патофизиологами. Рождение самой пато­
физиологии было вызвано потребностью в выявлении и описании сущности
того, что скрыто от врача при обследовании и лечении пациента — меха­
низмов возникновения, развития и завершения болезней. Эти механизмы,
а также роль патогенных факторов и условий, в которых они реализуют
свое действие, необходимо было воспроизводить на «искусственных копиях»
болезней — их моделях; описывать с использованием медицинских терминов,
представлений и положений, т.е. моделировать интеллектуально.
Метод моделирования включает множество разновидностей как на физи­
ческих (материальных) объектах, так и формализованного (виртуального)
моделирования (рис. 2.2).

Рис. 2.2. Виды моделирования в патофизиологии

Моделирование на физических объектах (материальное)
Моделирование различных форм патологии на животных, их органах, тка­
нях, клетках и отдельных компонентах клеток в настоящее время наиболее
распространенный и адекватный метод. Модели патологических процессов.
состояний, реакций и болезней, воспроизводимых на животных, используют
для изучения этиологии и патогенеза заболеваний человека, разработки мето­
дов диагностики, лечения и профилактики. При этом в ходе экспериментов
на животных обязательно учитывают принципы гуманности и целесообраз­
ности, предусматривающие, помимо прочего, ряд ограничений.
Эксперимент на животных ставят при строго обоснованной необходимо­
сти его проведения; с использованием оптимального биологического вида,
а также количества животных; с применением (там, где это не противоречит
самой цели моделирования) обезболивающих средств.
Вместе с тем известно, что моделирование патологических процессов
человека на животных имеет ряд недостатков, обусловленных существенными
видовыми различиями процессов жизнедеятельности у животных и человека,
а также весьма важной ролью социальных факторов в возникновении, раз­
витии и исходах болезней человека.
М оделирование патологии человека с использованием искусственных
физических систем (искусственных сердца, почки, крови, аппаратов вен­
тиляции легких, искусственного кровообращения и др.) также применяют
для решения отдельных вопросов патофизиологии.
Моделирование формализованное (виртуальное)
Нематериальное — формализованное, виртуальное моделирование болезней,
патологических процессов, состояний и реакций получило широкое распро­
странение в патофизиологии (моделирование логическое, интеллектуальное,
математическое, компьютерное). Формализованное моделирование применяют
при логическом моделировании в процессе обучения будущих специалистов.
Логическое моделирование болезней и патологических процессов, а также
самого пациента с последующим фактическим подтверждением сделанных
допущений широко применяют в клинической и научной практике.
Формирования основ врачебного мышления у обучающихся достигают в про­
цессе проведения ими патофизиологического анализа конкретных экспе­
риментальных или клинических данных, при решении профессиональных
врачебных задач (ситуаций) на занятиях. Это имитирует поведение врача,
моделирующего болезнь и пациента в целом, разрабатывающего методы диа­
гностики болезни, а также стратегию и конкретные схемы лечения пациента.
Патофизиологический анализ фактических данных и формулирование заклю­
чения по результатам оценки реальных сведений о патологическом процессе
и больном организме являются вариантом интеллектуального моделирования
при решении врачом его профессиональных задач.
Компьютерное моделирование (например, патологических процессов
или эффектов лечебных мероприятий) часто проводят с помощью современ­
ных вычислительных машин и программ.

Методы клинического исследования в патофизиологии

Патофизиологи широко используют методы клинического исследования,
особенно в последние годы. Наличие современных приборов и новейших
технологий исследования позволяет проводить у больного человека целена­
правленное изучение динамики состояния различных органов и их систем,
структурных изменений в них, биохимических и электрофизиологических
показателей жизнедеятельности организма в целом. Обязательными условия­
ми выполнения таких исследований являются их безвредность для пациента
и аргументированная необходимость проведения. В настоящее время многие
манипуляции у пациентов проводят неинвазивными методами.
Полученные при непосредственном исследовании пациента данные весьма
важны, поскольку они позволяют, во-первых, провести точную диагностику забо­
левания; во-вторых, оценить эффективность (или неэффективность) лечения;
в-третьих, исследовать особенности и закономерности возникновения, развития
и исходов заболевания у человека; в-четвертых, дают материал для научного объ­
яснения этиологии и патогенеза болезней и патологических процессов.

Метод теоретического анализа в патофизиологии

Теоретический анализ и разработка на этой основе научных представлений,
концепций, гипотез и теорий, связанных с решением фундаментальных и при­
кладных проблем медицины и биологии — важнейший метод патофизиологии.
Итог такой работы — формулирование системы обоснованных представлений
о причинах и механизмах возникновения, развития и завершения болезней,
болезненных состояний и патологических процессов, о принципах и методах
их выявления, лечения и профилактики, теоретических положений медицины
и биологии.

Врачебное мышление
Патофизиология (как и ряд других фундаментальных медицинских и био­
логических научных специальностей) представляет собой интеллектуальную
базу медицины, основу профессионального врачебного интеллекта и решения
актуальных медицинских проблем. Именно эту роль должна была сыграть,
сыграла и играет патофизиология в медицине и биологии.
По сути своей врачебное мышление — одна из наиболее тонких и трудных
разновидностей моделирования в медицине: интеллектуального моделирова­
ния пациента и его болезни. Осмотрев и выслушав больного человека, изучив
результаты различных исследований (биохимических, электрофизиологиче-
ских, функциональных и пр.), врач создает модель пациента и его заболе­
вания. С учетом этого он моделирует схему дальнейшего диагностического
поиска, методы (стратегию, алгоритм) лечения и профилактики заболевания
у конкретного пациента.
В медицинском вузе основы врачебного мышления закладывают в значи­
тельной мере в процессе обучения студентов методу патофизиологического
а н ап иза конкретных данных о различных формах патологии и пациенте в целом
при решении реальных врачебных, а также учебных ситуационных задач.

«Патофизиология — основа профессионального медицинского интеллекта!»

Эксперты ВОЗ
 РАЗДЕЛЫ ПАТОФИЗИОЛОГИИ

Патофизиология включает 3 основных раздела: общую нозологию, учение

о ТПП и учение о ТФП тканей, органов и их физиологических систем.

Общую нозологию и учение о ТП П обозначают как «Обшая патофизиология»,

а учение о типовых формах патологии тканей, органов и их систем, а также
отдельных нозологических форм — «Частная патофизиология» (рис. 2.3).

^ и у
Общая патофизиология Частная
патофизиология

Рис. 2.3. Разделы патофизиологии

Общая нозология
В рамках обшей нозологии разрабатывают 3 важные категории учений
(теоретических концепций, рис. 2.4).

Рис. 2.4. Разделы обшей нозологии

Собственно нозология — учение о болезни в строгом, узком смысле этого
термина или частная нозология.
Общая этиология — учение о причинах и условиях возникновения пато­
логических процессов, состояний, реакций, болезней, о принципах их этио-
тропного лечения и профилактики.
Общий патогенез — учение о механизмах развития и завершения патоло­
гических процессов, состояний, реакций и болезней, о принципах их патоге­
нетической терапии и профилактики.

Учение о типовых патологических процессах

Этот раздел патофизиологии посвящен исследованию, описанию и объ­
яснению этиологии, патогенеза, проявлений и механизмов развития ТПП,
а также разработке принципов и методов их выявления, лечения и профи­
лактики.

Учение о типовых формах патологии тканей, органов и их систем,

отдельных нозологических формах (болезнях)
Этот раздел патофизиологии разрабатывает научную трактовку законо­
мерностей возникновения, развития и завершения ТФП, отдельных патоло­
гических синдромов и болезней, поражающих определенные ткани, органы
и их физиологические системы, а также формулирует принципы и методы
их диагностики, терапии и профилактики.
 Глава 3
ОБЩАЯ НОЗОЛОГИЯ
Общая нозология разрабатывает структуру и концептуальные положения
общего учения о болезни.
Формулирование общих представлений о болезни базируется на знании
закономерностей возникновения, развития и завершения конкретных болез­
ней и болезненных состояний (нозологических единиц).

Нозологическая единица
Отдельные болезни обозначают как нозологические формы или нозоло­
гические единицы (от греч. похоз — болезнь), например, гипертоническая
болезнь, пневмония, пиелонефрит, гемолитическая анемия, язвенная болезнь
желудка, бронхиальная астма.

Компоненты общ ей нозологии

Обшая нозология как раздел патофизиологии (и медицины в целом) вклю­
чает 3 компонента: собственно нозологию, общую этиологию и общий пато­
генез (см. рис 2.4).
• Собственно нозология (или частная нозология) — раздел общей нозологии,
в котором излагаются учения, представления, гипотезы и концепции о кон­
кретных заболеваниях. Они приводятся в научных публикациях (статьях,
монографиях, руководствах и др.) и учебных изданиях (учебниках, учебных
пособиях и т.п.) для конкретных врачебных специальностей.
• Общая этиология — раздел общей нозологии, описываю щ ий общие при­
чины и условия возникновения патологических процессов, состояний,
реакций, болезней, а также принципы и методы их этиотропного лече­
ния и проф илактики.
• Общий патогенез — раздел общей нозологии, посвящ енны й характери­
стике общ их, типовых механизмов развития и заверш ения патологи­
ческих процессов, состояний, реакций и болезней, а также принципов
и методов их патогенетической терапии и проф илактики.

Нозология
Задачи нозологии
Собственно нозология (учение о болезни) решает несколько задач (рис. 3.1):
- формулирует научно обоснованны е понятия, используемые в меди­
цине (норма, здоровье, болезнь, патологический процесс, патологиче­
ское состояние, патологическая реакция, стадии болезни, ее осложне­
 ния) и другие понятия, имеющие сущ ественное смысловое значение
для медицины;
- разрабатывает и научно аргументирует номенклатуру болезней и болез­
ненных состояний;
- разрабатывает и обосновывает рациональные классификации болезней;
- формулирует положения и понятия общего учения о болезни;
- разрабатывает концепции медицины .

Рис. 3.1. Задачи нозологии

ОСНОВНЫЕ ПОНЯТИЯ нозологии

Ключевыми в общей нозологии считают понятия «болезнь», «норма»,
«здоровье», «патологическая реакция», «патологический процесс», «пато­
логическое состояние».

Болезнь
В медицине понятие «болезнь» обычно применяю т в двух значениях
(рис. 3.2).

Примеры
Стенокардия Принцметала
Язва желудка
Крупозная пневмония
Анемия
Рис. 3.2. Значения термина «болезнь»
 Один вариант понятия «болезнь» (более узкий) применяю т для обозна­
чения конкретного заболевания (например, пневмонии, гастрита, анемии,
гипертонической болезни). В этом варианте термин «болезнь» свидетель­
ствует о факте возникновения или наличия у конкретного человека опреде­
ленной болезни, конкретной нозологической формы (т.е. типа болезни
со свойственными именно ей этиологией, механизмами развития и сово­
купностью признаков).
Другой вариант понятия «болезнь» используют для обозначения состояния,
качественно отличающегося от состояния здоровья, т.е. как своеобразной
формы жизнедеятельности организма, как особого биологического явления.
Общепринятого определения понятия «болезнь» (во втором его значе­
нии — как особого состояния организма) в настоящее время не сформулиро­
вано. Вместе с тем можно выделить следующие ключевые общие характери­
стики понятия «болезнь».
Болезнь — это нарушение нормальной жизнедеятельности организма; иное,
особое, отличное от здоровья состояние.
Жизнедеятельность больного организма отличается от здорового отклоне­
ниями не только количественных показателей (например, частоты дыханий,
сердцебиений, АД, температуры тела и др.), но и качественными характе­
ристиками. Так, больной организм соверш енно иначе реагирует на ранее
индифферентные для него воздействия. Например, у пациента с бронхиаль­
ной астмой может развиться тяжелый приступ удушья под влиянием пыльцы
цветов, трав, растений или частичек шерсти животных. У того же человека
до заболевания бронхиальной астмой подобная реакция отсутствовала.
Болезнь возникает вследствие реализации унаследованного дефекта генетиче­
ской программы и/или действия на организм повреждающего фактора.
Это значит, что каждая болезнь имеет свою причину. Болезнь не зарожда­
ется сама по себе. Причиной болезни может быть либо дефект генетической
программы, наследуемый от родителей, либо, что чаше, повреждающий (пато­
генный, чрезвычайный) фактор.
Болезнь — процесс, развивающийся по вполне определенным законам!
Начало заболевания не означает начала хаоса в организме. Изменение его
жизнедеятельности в периоды возникновения, развития и исходов болезни про­
текают на основе принципа причинно-следственной зависимости. Например,
инициальным звеном патогенеза гипертонической болезни является нарушение
механизма нейрогенной регуляции оптимума артериального давленияя (АД),
а факторами, стабилизирующими его на повышенном уровне, — расстройства
эндокринного, почечного, сосудистого и других механизмов поддержания адек­
ватного АД.
Одной из задач патофизиологии (как и медицины в целом) и является выяв­
ление закономерностей возникновения и развития различных форм патологии
и заболеваний. Сложность изучения этих закономерностей заключается в том,
что часть их носит определенный, детерминированный, а часть — стохасти­
ческий. т.е. вероятностный, характер.
Болезнь ограничивает диапазон биологических и социальных возможностей
человека.
 При болезни наблюдается в разной степени выраженное ограничение воз­
можностей организма по реализации его биологических и социальных потреб­
ностей, большее или меньшее снижение его приспособляемости к меняю­
щимся условиям жизнедеятельности.
Болезнь — это динамический комплекс взаимосвязанных патогенных и адап­
тивных (саногенных) реакций и процессов, развивающихся в организме.
Механизм развития лю бой болезни закономерно включает процес­
сы двух категорий: повреждения и приспособления (адаптации) организма
к меняющимся условиям его жизнедеятельности.
В большинстве случаев в организме доминируют эффекты адаптивных
(т.е. защитных, компенсаторных, репаративных и других подобных) реакций
и процессов. Их обозначают еще как саногенные (или саногенетические,
от греч. запиа — здоровый). Благодаря своевременной и адекватной активации
именно этих реакций и процессов организм чаше выздоравливает (или даже
не заболевает), чем заболевает и/или погибает в результате болезни.
В связи с этим мудрость врача при лечении пациента заключается в том,
чтобы подавить или ослабить патогенные процессы и потенцировать адап­
тивные. Такой подход к терапии больного в значительной мере подразумевает
древний принцип «N0/1 посеге\» («Не навреди!»).
Приведенные выше положения лежат в основе обшей характеристики
понятия «болезнь».

Болезнь:
состояние, характеризующееся нарушением нормальной жизнедеятель­
ности организма:
— возникает вследствие наследуемого генетического дефекта и/или дей­
ствия на организм повреждающего фактора;
— проявляется развитием закономерного динамического комплекса взаи­
мосвязанных патогенных и адаптивных изменений, а также ограниче­
нием диапазона биологических и социальных возможностей индивида.

Механизмы возникновения, развития и исходов болезни

Механизмы возникновения, развития и исходов болезни весьма дина­
мичны. Они меняются в ходе развития заболевания. На динамику болезни
влияют: характер и интенсивность причинного фактора; условия, в которых
он действует на организм; состояние реактивности последнего и многие
другие факторы. Именно поэтому в каждый отдельный промежуток времени
в организме больного регистрируются различные изменения параметров его
жизнедеятельности. Важно также, что при одной и той же болезни, но у раз­
ных пациентов динамика ее также различна.

Предболезнь
Возникновению болезни нередко предшествует состояние предболезни
(преморбидное, «ни болезнь, ни здоровье») или синдром становления болез­
ни. Это состояние характеризуется предельным напряжением адаптивных —
саногенетических механизмов организма в связи с действием на него повреж­
дающих факторов и/или проявлением (экспрессией) дефектов генетической
программы.
На фоне такого состояния воздействие какого-либо агента (в других усло­
виях непатогенного) может вызвать болезнь. Это нередко наблюдается после
перенесенного ранее заболевания; при хроническом, повторном стрессе;
жизни в условиях воздействия различных экстремальных факторов.
Состояние предболезни не имеет специфических признаков. Оно может
быть выявлено при нагрузочных, функциональных пробах, позволяющих
обнаружить ослабление и/или критическое снижение эффективности адап­
тивных механизмов организма. Именно с этой целью с пациентом проводят
фармакологические пробы, дозированные физические нагрузки и другие
функциональные тесты.

Стадии болезни
Обычно (хотя и не всегда) в процессе болезни можно выделить несколько
общих периодов, или стадий: латентную, продромальную, выраженной болез­
ни, исходов заболевания (рис. 3.3).

Латентная стадия болезни

Стадия латентного развития болезни, или инкубационная — период скры­
того, клинически неманифестируюшегося ее развития: от момента воздей­
ствия патогенного агента на организм до первых признаков болезни. Эта
стадия характеризуется нарастающим снижением эффективности адаптивных
механизмов организма по предотвращению болезнетворного действия пато­
генного агента — причины данной болезни.
На этой стадии отсутствуют симптомы болезни. Однако при выполнении
нагрузочных тестов могут быть выявлены при­
знаки недостаточности адаптивных механизмов
организма.

Стадия предвестников болезни

Стадия предвестников (продромы) болезни
наблюдается от момента первых ее проявлений
до развития типичной клинической картины.
Стадия продромы — результат недостаточности
адаптивных процессов, направленных на норма­
лизацию гомеостаза организма в условиях дей­
ствия причины данной болезни.
На продромальной стадии выявляются первые
неспецифические (как субъективные, так и объек­
тивные) признаки болезни: недомогание, быстрая
утомляемость, раздражительность, болезненность
в мышцах и суставах, снижение аппетита, голов­
ная боль, ощущение дискомфорта и др. Рис. 3.3. Стадии болезни
Стадия выраженных проявлений болезни
На стадии выраженных проявлений (разгара) появляются типичные
для конкретной болезни местные и общие симптомы. При неблагоприятном
течении болезни могут развиться различные осложнения (например, гипер­
тонический криз при гипертонической болезни; коллапс при гипертермии;
кома при сахарном диабете).
Вместе с тем на стадии разгара болезни продолжают действовать саноген-
ные (адаптивные) механизмы, хотя эффективность их недостаточна для купи­
рования заболевания.

Стадия исходов болезни

Возможно несколько вариантов исходов болезни: выздоровление (полное
и неполное), рецидив, ремиссия, осложнение, переход в хроническую форму,
смерть.
Выздоровление полное
В основе выздоровления лежат потенцирование саногенных механизмов,
формирование эффективных адаптивных процессов и реакций, которые л и к­
видируют причину болезни и/или ее патогенные последствия, полностью вос­
станавливают гомеостаз организма. Такое выздоровление называют полным.
Полное выздоровление, однако, не означает возврата организма к его
состоянию до болезни. Выздоровевший после болезни организм характери­
зуется качественно (и часто количественно) иными показателями жизнедея­
тельности: в нем формируются новые функциональные системы, меняется
активность системы иммунобиологического надзора (И Б Н ), метаболизма,
развиваются многие другие адаптивные изменения.
Выздоровление неполное
При сохранении в организме так называемых остаточных явлений болезни,
отдельных структурных и функциональных отклонений от нормы после ее
завершения выздоровление называют неполным.
Рецидив
Рецидив — повторное развитие или повторное усиление (усугубление) сим ­
птомов болезни после их устранения или ослабления. Как правило, симптомы
рецидива сходны с симптомами первичной болезни, хотя в некоторых случаях
могут отличаться (например, при рецидиве хронического миелолейкоза могут
доминировать признаки анемии).
Рецидивирование обычно является результатом действия причины, вызвав­
шей и первый эпизод болезни, снижения эффективности механизмов адапта­
ции и/или резистентности организма к определенным факторам (например,
снижение противоопухолевой резистентности организма может способство­
вать рецидивированию новообразований; подавление активности системы
И БН нередко сочетается с рецидивированием И Б).
Ремиссия
Ремиссия — период болезни, характеризующийся временным ослабле­
нием (неполная ремиссия) или устранением (полная ремиссия) признаков
болезни. При некоторых заболеваниях ремиссия является их закономерным
преходящим этапом (например, при малярии, ревматических болезнях, воз­
вратном тифе), сменяющимся рецидивом. В этом случае ремиссия не означает
выздоровления.
Наиболее часто ремиссии — следствие либо своеобразия причины болезни
(например, особенностей жизненного цикла малярийного плазмодия и возбу­
дителя возвратного тифа), либо изменения реактивности организма (напри­
мер, периодические сезонные ремиссии у больных с различными проявле­
ниями герпетической инфекции), либо лечения пациента, не приводящего
к полному выздоровлению (например, при терапии больных со злокачествен­
ными новообразованиями или ревматическими болезнями).
Осложнение
Осложнение — патологический процесс, состояние или реакция, развива­
ющиеся на фоне основной болезни, но не обязательные для нее. Осложнения
в большинстве случаев — результат опосредованного действия причины
болезни либо ее патогенетических звеньев (например, гипертонический криз
при гипертонической болезни; ангиопатии и/или коматозные состояния
при сахарном диабете; перфорация стенок желудка или кишечника при язвен­
ной болезни). Осложнения усугубляют течение основной болезни.
При неблагоприятном развитии болезни возможны и другие исходы: затяж­
ное, хроническое течение и прекращение жизнедеятельности, смерть пациента.
Смерть
Смерть — процесс прекращения жизнедеятельности организма. Он включает:
— преагонию;
— терм инальную паузу;
— агонию;
— клиническую смерть;
— биологическую смерть.
Первые 4 этапа периода умирания обратимы при условии своевременно
и эффективно проводимых врачебных мероприятиях по реанимации организ­
ма. Биологическая смерть необратима.
Клиническая смерть — принципиально обратимый этап терминально­
го состояния. Он характеризуется прекращением дыхания, сердцебиения
и кровообращения. При нормотермии организма этот период длится обыч­
но 3—6 мин, при гипотермии может быть пролонгирован до 15—25 мин.
Основной фактор, определяющий длительность периода клинической смерти,
— это степень гипоксии нейронов коры головного мозга.
На этапе клинической смерти необходимо проведение реанимационных меро­
приятий. К числу основных среди них относят:
— возобновление ды хания (искусственная вентиляция легких);
— восстановление сердечной деятельности и кровообращ ения (массаж
сердца, при необходимости — его деф ибрилляция, искусственное кр о ­
вообращение с использованием оксигенированной крови);
— коррекц ия ки слотно-основного состоян и я (устранение ацидоза)
и ионного баланса;
— нормализация состояния системы гемостаза и микрогемоииркуляции.
Эффективность указанных мероприятий повышается при их проведении
в условиях гипотермии и/или гипербарической оксигенации.
 Оживленный организм в течение более или менее длительного времени
находится в особом нестабильном — постреанимационном — патологическом
состоянии. Оно получило название «постреанимационная болезнь». Это состоя­
ние, как правило, включает несколько стадий:
— временной стабилизации жизнедеятельности организма;
— преходящей дестабилизации ее (в связи с развитием разной степени
выраженности полиорганной недостаточности);
— нормализации жизнедеятельности и выздоровления пациента.
Биологическая смерть — необратимое прекращение жизнедеятельности
организма и физиологических процессов в нем. При этом оживление орга­
низма как целостной системы (включая и восстановление мышления) уже
невозможно, хотя еще и есть возможность возобновить функцию отдельных
органов (сердца, почек, печени и др.).

Длительность течения болезни

По продолжительности течения болезни выделяют следующие ее варианты:
— молниеносное течение (от нескольких минут до нескольких часов);
— острейш ее (от нескольких часов до 3 - 4 сут),
—острое (от 5 до 14 сут);
— подострое (от 15 до 35—40 сут);
— хроническое (несколько месяцев и лет).
Несмотря на условность указанных выше границ, их, как и определение
длительности болезней, широко используют на практике.

Здоровье и норма
Представление о болезни тесно связано с понятием «здоровье». Оба эти
явления — и здоровье, и болезнь — две взаимосвязанные формы жизнедея­
тельности организма.
В практической медицине для установления факта наличия болезни срав­
нивают различные показатели жизнедеятельности организма либо с таковыми
при здоровом состоянии этого же человека (что точнее), либо с усредненными
нормативами здоровых людей (что менее адекватно).
Общепринятого понятия «здоровье» в настоящее время нет.
Исходя из важной роли способности организма человека к биологической
и социальной адаптации к условиям внешней и внутренней среды, нередко
здоровье определяют как состояние оптимальной адаптации человека к меня­
ющимся условиям жизнедеятельности.
Эксперты ВОЗ предложили следующее определение здоровья:

«Здоровье — состояние полного физического, духовного и социального бла­

гополучия, а не только отсутствие болезней или физических дефектов».

При установлении факта состояния здоровья или болезни нередко при­

бегают к понятию «норма».
Норма — состояние оптимальной жизнедеятельности организма в кон­
кретных условиях его существования.
 Понятие «норма» часто используют как синоним здоровья («здоровье —
нормальное состояние организма»). Однако понятие «норма» шире понятия
•здоровье». Так, можно быть здоровым человеком, но отличаться от каких-либо
общепринятых эталонов нормы (например, роста, массы или габаритов тела,
характера общения с другими людьми, уровня интеллекта).
Вместе с тем разработка критериев нормы жизнедеятельности и других
параметров организма человека, определение их оптимального диапазона
весьма важны для медицины.
Наличие таких критериев (и вообще раздела медицины «нормология»,
который наиболее близок по содержанию учебной дисциплине и научной
специальности «физиология человека») существенно облегчило бы дифферен-
цировку пограничных состояний, здоровья и болезни.

ПАТОЛОГИЧЕСКИЙ ПРОЦЕСС,
ПАТОЛОГИЧЕСКАЯ РЕАКЦИЯ, ПАТОЛОГИЧЕСКОЕ
СОСТОЯНИЕ
Каждая болезнь включает в ее механизме развития в качестве взаимосвя­
занных звеньев (компонентов) большее или меньшее число патологических
процессов, патологических состояний или реакций.

Патологический процесс:
- закономерная динамическая совокупность патогенных и адаптивных изме­
нений в тканях, органах и их системах;
- возникает вследствие наследуемого генетического дефекта и/или
под действием повреждающего фактора;
- характеризуется нарушением жизнедеятельности организма.

Нередко (хотя и не всегда) патологический процесс (в отличие от болезни)

более локализован. В связи с этим он может оказывать менее выраженное
влияние на организм (например, травма мягких тканей, ожог сравнительно
небольшого участка кожи, эрозия желудка). Вместе с тем увеличение масшта­
ба и степени повреждения органов и тканей при патологическом процессе
может привести к болезни (например, посттравматической или ожоговой,
язвенной болезни желудка).
Патологический процесс может быть вызван различными агентами.
Несмотря на это, механизм его развития имеет ряд стандартных (типовых, сте­
реотипных) звеньев.
Продолжительность, выраженность и другие особенности различных пато­
логических процессов, являющихся компонентами патогенеза болезни, форми­
руют особенности ее течения у разных пациентов. В связи с этим число болезней
значительно больше, чем количество известных патологических процессов.
В то же время болезнь — не чисто механическая сумма различных патоло­
гических процессов. Так, инфаркт миокарда не является «средним ариф­
метическим» ишемии сердца, дистрофических и некротических изменений
в миокарде, расстройств гемодинамики и сократительной функции миокарда.
Одна и та же болезнь, но у разных пациентов имеет существенные особен­
ности ее начала, характера течения, исходов, наличия осложнений, ремиссий,
рецидивов и других особенностей.
У человека сформировалось определенное количество патологических про­
цессов с закономерным комплексом стереотипных динамических взаимоза­
висимых изменений в организме, которые условно обозначили как типовые
(типические, стандартные) патологические процессы. Иногда их обозначают
как типовые реактивные процессы (учитывая, что они развиваются в качестве
реакции на повреждение) или типовые адаптивные процессы (поскольку в меха­
низмах их развития часто доминируют адаптивные реакции и процессы).
Ответ организма на воздействие может носить характер патологической
реакции.

Патологическая реакция:
качественно и/или количественно неадекватный, биологически нецеле­
сообразный (неадаптивный) ответ организма или его части (ткани, органа,
физиологической системы) на действие обычных или патогенных агентов.

Как правило, патологическая реакция — это результат нарушения реактив­

ности организма в целом или реактивных свойств тканей, органов и их систем.
Одним из типичных примеров этого могут служить аллергические реакции.
Так, в ответ на воздействие обычно индифферентных агентов (например,
пыльцы трав или растений, яичного белка, шоколада) могут развиться при­
ступ бронхиальной астмы, крапивница, аллергический насморк и другие
патологические реакции. Примерами подобных реакций могут служить также
неадекватные психосоматические ответы при развитии фазовых состояний
в нервной системе (особенно ультрапарадоксальной, парадоксальной, нар­
котической фаз), фобий (немотивированного страха какого-либо предмета
или явления), патологических рефлексов (например, спазма коронарных
артерий с развитием приступа стенокардии при раздражении стенки желчно­
го пузыря движущимся конкрементом). Как видно, для упомянутых (равно
как и для других) реакций подобного типа характерны количественная и каче­
ственная неадекватность их воздействующему фактору, а также, как правило,
отсутствие адаптивного эффекта.
Различные воздействия на организм могут привести к развитию патологи­
ческого состояния.

Патологическое состояние:
—длительное отклонение от нормы структуры, биохимических и/или функ­
циональных свойств тканей, органов, их систем;
— возникает под действием патогенного агента;
—характеризуется, как правило, нарушением жизнедеятельности организ­
ма.
 Одна из отличительных черт патологического состояния — его длительное,
затяжное (иногда в течение всей жизни) течение. Примерами таких состояний
могут быть деформации клапанных отверстий сердца после перенесенного
эндокардита; состояния после удаления одного из глазных яблок, зуба, почки,
части кишечника, легкого (или части его); различные уродства и последствия
аномалий развития (например, расшелина губы или твердого нёба; косола­
пость; наличие дополнительных или отсутствие нескольких пальцев, недо­
развитие предплечья и др.).
Другой характерной чертой патологических состояний является, как пра­
вило, отсутствие склонности их к интенсивному прогрессированию.
Патологические состояния сами могут служить фактором риска развития
патологических процессов и болезней, ^априм ер. сужение клапанного отвер­
стия сердца может привести к разви ти^ недостаточности его сократительной
функции (сердечной недостаточности);'отсутствие зубов — к гастриту; одного
легкого или почки — к дыхательной недостаточности или уремии; незараще-
ние твердого нёба — к асфиксии с последующей пневмонией; отсутствие части
желудка или кишечника — к недостаточности полостного и мембранного
пищеварения с развитием синдрома мальабсорбиии (нарушение переварива­
ния и всасывания элементов пищи).

НОМЕНКЛАТУРА И КЛАССИФИКАЦИЯ БОЛЕЗНЕЙ

Важная задача нозологии — разработка научно обоснованных, рациональ­

ных номенклатуры и классификации болезней и болезненных состояний,
что необходимо для:
—установления факта наличия болезни, ее определенного вида;
— разработки эффективных методов диагностики, лечения и профилак­
тики;
—статистического анализа показателей заболеваемости и причин смерти;
— оценки состояния здоровья населения.

Номенклатура болезней
Номенклатура болезней — упорядоченный перечень названий и описание
отдельных болезней.

При разработке номенклатуры учитывают необходимость правильного

названия болезни, отражающего ее главную сущность. Известно, что ряд
принятых в медицине обозначений болезней не имеет строгого научного
обоснования. Примерами могут служить термины «анемия» (прямой перевод:
отсутствие крови в организме, чего на самом деле нет) или «лейкоз» (термин
переводится как патологический процесс, поражающий лейкоциты, хотя
под лейкозом обычно понимают опухолевый процесс, поражающий клетки
кроветворной ткани, которые дифференцируются и в лейкоциты, и в эритро­
циты, и в тромбоциты).
Классификация болезней
Классификация болезней — система распределения болезней по классам
на основе определенных критериев.

Критерии
В Международной классификации болезней применены следующие кри­
терии:
— причина (наследственные, и нф екционны е, п остинтоксикационны е
болезни и др.);
— главное звено патогенеза болезни (дистрофия, артериальная гипертен­
зия, иммунопатологическое состояние, эндокринопатия и т.д.);
— основная локализация болезни (болезни системы крови, органов ды ха­
ния, сердца, глаз, почек, кожи, печени и т.д.);
— возраст пациента (болезни новорожденных, детские болезни, болезни
пожилого и старческого возраста);
— основной принцип лечения (хирургические, терапевтические болезни).
Наряду с указанными используют и ряд других критериев и подходов
к классификации болезней, что делает их не всегда удобными и однознач­
ными (например, выделение «женских болезней», «органических» или «функ­
циональных» заболеваний и др.).
В настоящее время отсутствуют общепринятые классификации болезней,
в основу которых был бы положен единый критерий (или ограниченное
число) их рубрицирования. Это было бы удобно с позиций практикующего
врача, различных категорий медицинских работников, биологов, а также
работников других специальностей.

Общая этиология
Термин «этиология» употребляют двояко:
- как общее учение о причинах и условиях возникновения болезней и
патологических процессов как раздела общей нозологии;
— как конкретную причину данной болезни.

Повреждающие факторы
Причина патологических процессов и болезней — повреждающие факторы
различной природы и происхождения, а также изменения в геноме.

Причина болезни — фактор, вызывающий данную болезнь и придающий

ей специфические черты.

Для обозначения причины болезни или патологического процесса в каче­

стве синонимов применяют термины «патогенный» или «чрезвычайный»
фактор. Исключительно сильные, разрушительные повреждающие факторы
называют экстремальными.
Свойства патогенных факторов
Ниже приведены характеристики факторов, придающие им свойства пато­
генности.
Необычность природы фактора
Необычность природы фактора для данного организма означает, что ранее
на этот организм фактор такой природы («качества») не воздействовал.
Следовательно, по отношению к этому фактору в организме не сформиро­
ваны механизмы противодействия: специфической зашиты, резистентности,
компенсации, т.е., выражаясь более широко, отсутствуют эффективные меха­
низмы адаптации к нему.
Примеры: попадание в организм синтетических, искусственных веществ,
в том числе лекарственных средств; воздействие чрезмерно высокой или низ­
кой температуры окружающей среды, электрического тока, ядов животных
и растений, агрессивных химических соединений (кислот, щелочей, солей
тяжелых металлов, сильных окислителей и восстановителей).
Избыточность или недостаток фактора
Избыточность или дефицит какого-либо фактора могут сделать его пато­
генным. Например, чрезмерно повышенная концентрация в крови и тканях
катехоламинов, свободных радикалов, глюкозы либо воздействие внешних
факторов: высокой или низкой температуры воздуха, атмосферного давления
и многих других агентов — может вызвать болезнь или патологический про­
цесс.
В то же время дефицит поступления или образования в самом организме
ряда агентов также может дать патогенный эффект.
Примеры: недостаточное поступление в организм кислорода, витаминов,
субстратов обмена веществ, некоторых микроэлементов или недостаточный
синтез в организме гормонов, цитокинов, ферментов и других агентов, необ­
ходимых для оптимального уровня жизнедеятельности.
Периодичность и/или длительность воздействия фактора
Нарушение оптимальной для организма периодичности и продолжитель­
ности сна и бодрствования, приема пищи, смены периодов нагрузки и покоя
может привести к развитию болезней [гипертонической, язвенной болезни
желудка и кишечника, ишемической болезни сердца (И БС) и др.].
Сочетание воздействий индифферентного и патогенного факторов
Сочетание воздействия на организм какого-либо индифферентного ф ак­
тора (например, звука, запаха, света, внешней обстановки) и патогенного
агента при их повторном сочетанном воздействии может привести к тому,
что бывший ранее индифферентным для данного организма фактор приобре­
тает патогенные свойства. Примером может служить возникновение приступа
бронхиальной астмы при непосредственном повторном контакте с животным
(т.е. с аллергенными компонентами шерсти или выделений кошки, собаки,
лошади и др.). Не исключено, что позднее только вид животного (без контакта
с ним), его изображение или воспоминание об эпизоде удушья при контак­
те с этим животным могут вызвать приступ бронхиальной астмы. В данном
случае речь идет о приобретении патогенных свойств каким-то фактором
на основе условного патогенного рефлекса.
 Близким по эффекту является способность слова (врача, другого чело­
века) вызвать развитие различных расстройств в организме и даже болезни.
Последние обозначают как ятрогенные.
Полиэтиологичность патогенного фактора
Один и тот же патогенный агент может быть причиной многих болезней
или патологических состояний. Например, увеличение содержания в крови
катехоламинов может вызвать инфаркт миокарда, стенокардию, артериальную
гипертензию, сладж, тромбоз, гипергликемию.
Воздействие патогенного фактора не всегда приводит к заболеванию
или развитию патологического процесса. В значительной мере это определя­
ется условиями, в которых реализуется действие этого фактора.

Условия возникновения болезней и патологических

процессов
В отличие от причины, абсолютно необходимой для возникновения патоло­
гических процессов или болезней, условия, при которых развивается болезнь
или патологический процесс, имеют относительное значение.

Условия болезни:
фактор или несколько факторов, способствующих, препятствующих или моди­
фицирующих действие причинного агента, придающих болезни специфиче­
ские черты.

Роль условий при возникновении патологических процессов и болезней раз­

лична: она может быть либо решающей, либо незначительной.
Н апример, эф ф ективность системы репарации Д Н К играет решающую
роль в трансф орм ации нормальной клетки в опухолевую под действием
причинного — канцерогенного — фактора. Высокая активность ферментов
репарации Д Н К обеспечивает быстрое обнаружение и устранение активн о­
го онкогена. Напротив, при низкой их активности онкоген реализует свою
информ ацию и вызывает опухолевый рост. Важным условием возникнове­
ния многих инф екционны х болезней (И Б ) является активность системы
И БН : ее снижение способствует (облегчает) действию микроорганизма,
а адекватно высокая активность, как правило, препятствует возникнове­
нию болезни.
С другой стороны, при воздействии ряда факторов (особенно высокой
интенсивности) условия играют незначительную роль. Примером может слу­
жить воздействие на организм чрезвычайно низкой или, напротив, высокой
температуры окружающей среды: независимо от условий (наличие одежды,
влажности воздуха, наличие ветра и пр.) это приведет к переохлаждению
или обморожениям, перегреванию или ожогам. Роль условий незначительна
также при действии на организм большой дозы радиации, механического
фактора разрушительной силы, концентрированной кислоты или щелочи,
высоковирулентных микроорганизмов.
 Различные условия могут либо способствовать реализации причины болезни,
либо препятствовать ее развитию.
Примерами условий, способствующих развитию болезни (их называют
способствующими, располагающими или факторами риска), могут быть:
— пониж енная активность иммунитета, способствующая действию воз­
будителей И Б;
— высокая влажность воздуха, потенцирую щ ая воздействие низкой тем­
пературы;
— повыш енная активность симпатических нейронов заднего гипота­
ламуса, облегчающая действие факторов, вызывающ их нейрогенную
артериальную гипертензию.
В отличие от этого такие факторы, как повторное воздействие на организм
умеренной гипоксии, снижают патогенное влияние значительного дефицита
кислорода во вдыхаемом воздухе или гипоксемии при дыхательной недоста­
точности и анемии; полноценное питание препятствует развитию ряда болез­
ней желудочно-кишечного тракта (Ж КТ); высокая фагоцитарная активность
лейкоцитов по отношению к микробам может препятствовать возникновению
некоторых инфекций.
Условия могут существенно модифицировать действие причинного фактора.
Например, повторное воздействие на организм чужеродного антигена (АГ)
в условиях предварительной сенсибилизации им (повышения специфической
чувствительности организма к нему) приводит, как правило, к развитию аллер­
гии. В отличие от этого повторное попадание того же АГ в иммунизированный
им организм сопровождается быстрой фиксацией, инактивацией и, как прави­
ло, уничтожением и/или удалением носителя антигенной структуры.
Условия внешние и внутренние
По критерию происхождения все условия возникновения болезни делят
на внешние (экзогенные) и внутренние (эндогенные).
Условия внешние
К числу наиболее значимых внешних условий относят:
—экологические факторы (например, загрязненны й воздух, вода, воз­
действие на организм вредных промы ш ленны х, сельскохозяйствен­
ных, бытовых и других факторов);
— количественную и качественную неполноценность пищ и;
— наруш ение упорядоченности и оптим ального соотнош ения труда
и активного отдыха;
—социальны е факторы (например, частые конф ликтны е ситуации).
Условия внутренние
Существенными внутренними условиями, влияющими на реализацию
эффекта причины болезни или патологического процесса, считают следую­
щие свойства организма:
— резистентность;
—особенности его конституции;
—тип высшей нервной деятельности (ВНД);
— пол;
— возраст и др.
Реактивность организма
Врачебный опыт показывает, что воздействие на организм экзо- и эндо­
генных факторов приводит к различным эффектам: от развития болез­
ни или патологического процесса (например, высокая доза проникающей
радиации, механическая травма, чрезмерное повыш ение или снижение
внешней температуры, попадание на кожу или слизистые оболочки кон­
центрированных кислот, щелочей и др.) до отсутствия такого эффекта
(например, отсутствие у жителей высокогорья признаков высотной болезни
даже при быстром подъеме их на большую высоту; нахождение патоген­
ных микробов в миндалинах без возникновения ангины; наличие в легких
микобактерий Коха без развития туберкулезного процесса) и даже разви­
тия заболевания при воздействии на организм индифферентных факторов
(например, употребление шоколада, яиц, ягод, вдыхание воздуха, содержа­
щего некоторые пахучие соединения, может вызвать развитие той или иной
формы аллергии).
Эти и многие другие факты послужили основанием для двух важных выводов:
1) развитие патологического процесса или болезни — результат взаимодей­
ствия организма и причинного фактора, а не только воздействия лишь
одного патогенного фактора;
2) возможность возникновения, особенности развития и исходы патологи­
ческих процессов и болезней определяются, с одной стороны, свойствами
патогенного агента, с другой — свойствами организма, его реактивностью,
с третьей — условиями, в которых происходит взаимодействие организма
и причинного фактора.
По мере развития общества диапазон патогенных факторов, потенциаль­
но или реально способных вызывать болезни и патологические процессы,
сужается, в частности, в связи с совершенствованием технологии на произ­
водстве и снижением возможности травматизма, отравлений, воздействий
на организм токсичных агентов и т.п., улучшением условий быта и отдыха,
совершенствованием медицины, особенно повышением эффективности про­
филактических мероприятий. На этом фоне возрастает роль состояния орга­
низма человека — его реактивности.
Реактивность свойственна только целостному организму.
Реактивность — основное, существенное качество целостного организма
наряду с такими, как размножение, развитие, рост, наследственность, обмен
веществ.
Реактивность:
свойство целостного (обладающего нервной системой) организма диф­
ференцированно (т.е. качественно и количественно определенным обра­
зом) реагировать изменением жизнедеятельности на воздействие факторов
внешней и внутренней среды.

Происхождение реактивности
Формирование реактивности произошло по мере сочетанного усложнения
следующих кардинальных характеристик живых существ:
 — реакции — ответа организма или его части на внешнее или внутреннее
воздействие;
— чувствительности — способности организма или его части восприни­
мать и определять характер (качество), силу, локализацию и перио­
дичность воздействующего на организм агента;
— раздражимости — свойства организма воспринимать воздействие ф ак­
торов внешней и внутренней среды и отвечать на них, как правило,
генерализованной, малолиф ф ерениированной реакцией, например
изменением обмена веществ, формы, размеров и др.;
— резистентности — сопротивления (противодействия, устойчивости)
организма или его части к воздействию определенных факторов внеш­
ней и внутренней среды.

Категории реактивности
Реактивность определяется многими факторами и проявляется разно­
образными формами изменений жизнедеятельности индивида. В связи с этим
различают несколько категорий реактивности.
Критериями выделения разновидностей реактивности считают основные
биологические свойства организма, степень специфичности ответа организма,
выраженность реакции организма на воздействие, природу агента, вызываю­
щего ответ организма, биологическую значимость ответа организма.
• Биологические свойства организма позволяю т выделить видовую, груп­
повую и индивидуальную реактивность.
— Видовая реактивность. Она детерминируется видовыми особенностя­
ми организма (например, атеросклероз часто наблюдается у людей,
но не вы является в такой форме у кроликов; у кроликов, в отличие
от человека, такж е не развивается сиф илис при и нф и цировании
их возбудителем болезни). В ходе эволю ции видовые особенности
реактивности организма формирую тся в результате изменчивости
(в связи с мутациями), наследственного закрепления кардинальны х
свойств вида и естественного отбора особей этого вида.
— Групповая реактивность. В ней выделяю т реактивность возрастную,
половую и конституциональную :
о возрастная — проявляется разли чн ой реактивностью организма
в разных возрастных категориях (например, дети в большей мере,
чем взрослые, подвержены И Б в связи с незрелостью их иммунной
системы);
о половая — характеризуется, например, разной устойчивостью муж­
чин и ж енщ ин к кровопотере (у ж енщ ин она выше), физической
нагрузке (выше у мужчин);
о конституциональная — проявляется относительно стабильны ми мор­
ф оф ункциональны м и. в том числе психическими, особенностями
организма, определяемыми наследственностью и длительны м вл и я­
нием ф акторов окружающей среды. Известно, например, что так
называемые астеники, в отличие от нормостеников, менее устойчи­
вы к сильны м и длительны м физическим и психическим нагрузкам.
 о Индивидуальная реактивность определяется наследуемой инф орм а­
цией, индивидуальной изменчивостью и собственным «жизненным
опытом» организма. В отличие от видовой и конституциональной,
индивидуальная реактивность организма может быть физиологиче­
ской и патологической. П оследняя проявляется, например, развитием
у отдельных индивидов аллергических реакц ий на ф акторы, которые
у других такого ответа не вызывают.
• Степень специфичности, дифференцированности ответа организма на дан ­
ный ф актор позволяет выделить реактивность специфическую и неспе­
цифическую.
— Специфическая реактивность п роявляется, наприм ер, развитием
иммунного ответа на антигенное воздействие.
— Неспецифическая реактивность организма выражается, в частности,
активацией фагоцитарной реакц ии лейкоцитов при их контакте
с чужеродными клетками, неорганическими частицами, бактериями,
вирусами, паразитам и.
• Выраженность реакции организма на воздействие проявляется 4 разно­
видностями реактивности: нормергической, гиперергической, гипоер-
гической и анергической.
— Нормергическая реактивность выражается количественно и качествен­
но адекватной реакцией на действие какого-либо агента.
— Гиперергическая реактивность п роявляется чрезмерной реакцией
на раздраж итель, наприм ер, развитием анаф и лактического ш ока
на повторное попадание в кровь антигена.
— Гипоергическая реактивность характеризуется неадекватно слабой
реакцией на воздействие, наприм ер, неэф ф екти вн ы м и м м унны м
ответом на чужеродный антиген при развитии иммунодефицитного
состояния.
—Анергия характеризуется отсутствием реакции на воздействие, что сви-
дельствует о грубых нарушениях системы организма, формирующей ответ
(например, отсутствие реакции на болевой раздражитель при коме).
• Природа воздействующего на организм агента, вызывающего ответ орга­
низма, позволяет выделить иммуногенную и неиммуногенную реакти в­
ность.
— Неиммуногенная реактивность характеризуется изм енениям и ж и з­
недеятельности организма, вы званны м и воздействиями различны х
агентов психического, физического, химического или биологического
характера, не обладающ их антигенны м и свойствами.
— Иммуиогенная реактивность проявляется изм енениями жизнедеятель­
ности организма, обусловленными антигенны м и факторами.
• Биологическая значимость ответа организма определяет физиологиче­
скую и патологическую реактивность.
— Физиологическая реактивность проявляется ответом, адекватны м
характеру и интенсивности воздействия. Важно, что этот ответ всегда
имеет адаптивное значение для организма. Примером может служить
одна из разновидностей иммуногенной реактивности — иммунитет.
 — Патологическая реактивность характеризуется реакцией, неадекват­
ной по выраженности и/или характеру изменения ж изнедеятельно­
сти организма. Она всегда сопровождается снижением его адаптив­
ных возможностей. Примером может быть аллергическая реакция
на какой-либо продукт питания или пыльцу растения.
Таким образом, реактивность — динамичное, постоянно меняющееся свой­
ство целостного организма.
С позиции врача важно, что это свойство можно изменять целенаправ­
ленно с целью повышения устойчивости организма к действию различных
патогенных факторов.

Принципы этиотропной профилактики и терапии

Важной задачей раздела патофизиологии «Общая этиология* является
разработка принципов этиотропного лечения и профилактики заболеваний
и патологических процессов.
Этиотропная профилактика и терапия болезней имеет 2 основные цели.
• Выявление причины патологического процесса или болезни и проведение
в соответствии с этим мероприятий, направленны х на предотвращение
ее воздействия на организм (этиотропные профилактические мероприя­
тия).
• Выявление факторов, способствующих и препятствующих реализации
патогенного действия причинного агента, и проведение соответствующ их
мероприятий по устранению или подавлению эффектов первых и потен­
цированию вторых.
В качестве примеров профилактических этиотропных мероприятий могут
быть названы меры по устранению условий, благоприятных для реализации
действия микроорганизмов или возникновения злокачественных опухолей
при иммунодефицитах, и/или активация факторов системы иммунобиологи­
ческого надзора.
Примерами профилактических мероприятий могут служить меры, направ­
ленные на предупреждение действия на организм патогенных химических
(в том числе канцерогенных) агентов, болезнетворных микроорганизмов, про­
никающей радиации и других физических факторов. Эти меры реализуются
медикаментозным путем (с использованием радиопротекторов, гормонов,
ферментов, цитокинов, дезинфицирующих средств и др.) или с помощью
немедикаментозных воздействий (например, использования защитной одеж­
ды; УФ-облучения, обладающего бактерицидными свойствами; повторного
воздействия данного агента на организм в умеренной дозе с целью повышения
резистентности к нему). В последнем случае речь идет о тренировке организ­
ма, например, умеренной гипоксией, охлаждением, физической нагрузкой,
некоторыми потенциально патогенными веществами.
Если причинный агент уже воздействует на организм, то принимают меры
по прекращению либо уменьшению интенсивности и/или длительности его
действия (лечебные мероприятия). Примерами таких мер могут служить приме­
нение противомикробных и антипаразитарных средств при инфицировании
организма; остановка кровотечения, переливание препаратов крови и крове­
заменителей при нарушении целостности сосудистой стенки.

Общий патогенез
Термином «общий патогенез» обозначают раздел обшей нозологии, посвя­
щенный разработке представлений об общих закономерностях возникновения
и развития патологических процессов и болезней (включая механизмы выздо­
ровления и умирания), а также формулированию и обоснованию принципов
и методов их патогенетического лечения и профилактики.
Термин «патогенез» (или частный патогенез) применяют для обозначения
механизма развития конкретной болезни (нозологической формы) или кон­
кретного патологического процесса.

Патогенез — комплекс взаимосвязанных процессов повреждения и адап­

тации организма, лежащих в основе возникновения, развития и исходов
патологических процессов и болезней.

Положения общего учения о закономерностях развития болезней и пред­

ставления о частном патогенезе отдельных патологических процессов и нозо­
логий связаны и дополняют друг друга. Данные о механизмах возникновения,
становления и исходов конкретных болезней обобщаются и на этой основе
выявляются общие закономерности их развития, формулируются заключения
и теоретические представления общего учения о патогенезе болезней, а также
о принципах их терапии и профилактики.
Отсюда следует, что общий патогенез является важным компонентом
общего учения о болезни — общей нозологии. В свою очередь, положения
общего учения о патогенезе используют при анализе конкретных звеньев
патогенеза отдельных нозологий и патологических процессов.

Основные положения общего учения

о патогенезе
Ниже рассмотрены наиболее важные характеристики общего учения
о патогенезе: наличие этиологического фактора, порочный круг (от лат. с/г-
си1и\ у///о5М5), пусковой механизм, цепной процесс, основное звено патогенеза,
специфические и неспецифические звенья, местные и общие явления, пато­
генные и адаптивные реакции.

Наличие причинного фактора заболевания или патологического

процесса
Присутствие или отсутствие патогенного (причинного) фактора при уже
возникшей болезни определяет особенности ее развития.
 При одних болезнях патогенный фактор действует по принципу «включате­
ля»: он запускает инициальное звено патогенеза. В дальнейшем формируется
более или менее разветвленная цепь причинно-следственно связанных про­
цессов, которая уже не нуждается в наличии причины болезни. Примерами
таких болезней и патологических процессов могут быть опухоль, лучевая
болезнь, инфаркт миокарда, ожог, отморожение ткани.
При ряде болезней их причина постоянно имеется в организме. Это
относится, например, к сахарному диабету, гипертиреоидным состояниям,
многим И Б, так называемым симптоматическим артериальным гипертензи­
ям и др. При указанных патологических состояниях механизм их развития
поддерживается и аранжируется наличием в организме этиологического
фактора.

Порочный круг патогенеза

Для патогенеза ряда болезней и патологических процессов характерно
формирование порочных кругов. Это заключается в том, что одно из звеньев
патогенеза является причиной расстройств, поддерживающих и/или потенци­
рующих действие данного звена. Например, при тепловом ударе существенное
повышение температуры тела увеличивает нервно-мышечную возбудимость,
что приводит к развитию судорог и усилению сократительного термогенеза.
Последнее потенцирует повышение температуры и дальнейшее увеличение
возбудимости нервных центров и мыши.

Пусковой (инициальный) механизм

патогенеза
В патогенезе болезней и патологических процессов всегда есть стартовый,
инициальный, пусковой механизм. Этот механизм во многом определяет
специфику болезненного состояния независимо от того, работает ли он
на протяжении всего заболевания или лишь запускает его.
Важность обнаружения и понимания сути пускового механизма болезни
заключается, с одной стороны, в возможности эффективного патогенети­
ческого лечения путем устранения этого механизма, а с другой — в про­
гнозировании дальнейших этапов патогенеза болезни. Так, знание того,
что инициальным звеном патогенеза почечно-иш емической артериальной
гипертензии является активация системы ренин—ангиотензин—альдостерон,
позволяет врачу блокировать это звено с помощью лекарственных средств
(ЛС) и эф фективно лечить пациента. Однако наличие лиш ь одного тако­
го пускового механизма и/или продолжительное его действие характерны
не для всех болезней. Так, формирующееся при гипертонической болезни
стартовое патогенетическое звено в виде корково-подкоркового комплекса
возбуждения сравнительно быстро активизирует другие механизмы повыш е­
ния и стабилизации АД на высоком уровне: нейрогенный, почечный, эндо­
кринный, гемический. После активации перечисленных звеньев патогенеза
гипертонической болезни пусковой фактор может утратить инициирующее
значение.
Основное звено патогенеза
Патогенез болезней имеет основное (главное, ведущее, ключевое, орга­
низующее) звено или несколько звеньев. Как правило, оно (они) действует
(действуют) от начала до завершения процесса. Так, при заболеваниях с вос­
палительным компонентом в качестве основного звена выделяют образова­
ние и реализацию эффектов медиаторов воспаления; при различных видах
анемии — гипоксию; при аллергических болезнях — образование и эф ф ек­
ты аллергических антител, сенсибилизированных лимфоцитов и медиаторов
аллергии. Выявление ключевого звена или звеньев патогенеза обеспечивает
проведение эффективной патогенетической терапии и профилактики патоло­
гических процессов и болезней. Вместе с тем при ряде болезней в настоящее
время трудно выявить такое главное звено.

Цепной процесс патогенеза

Патогенез патологических процессов и болезней — динамичный цепной
процесс. Это определяется тем, что пусковой патогенетический фактор вызы­
вает более или менее разветвленную цепь других процессов — вторичных,
третичных и последующих патогенных изменений. Так, при сахарном диа­
бете ведущий патогенетический фактор — гипоинсулинизм (недостаточность
инсулина и/или его эффектов) — обусловливает нарушение транспорта глю­
козы в клетки, что приводит к расстройствам энергетического обеспечения,
трансмембранного переноса ионов, субстратов обмена веществ и метаболи­
тов, повреждению мембран и уменьшению активности ферментов. Указанные
изменения, в свою очередь, вызывают нарушение функции органов, тканей
и их систем, пластических процессов и каскад иных расстройств. В конеч­
ном счете видно, что СД — заболевание, характеризующееся существенными
нарушениями метаболизма, структуры и функции органов и тканей, жизне­
деятельности организма в целом.

Специфические и неспециф ические звенья патогенеза

Среди звеньев патогенеза болезни или патологического процесса наряду
со специфическими выявляются и неспецифические звенья. Так, для различ­
ных видов наследуемых анемий характерно наличие специфических дефектов
НЬ: при талассемиях это несбалансированный синтез одной из цепей глоби­
на — а , р и других, при серповидно-клеточной анемии в молекуле глобина
остаток глутамина в 6-м положении от М-конца р-цепи заменен на валин;
при анемиях с наличием нестабильных молекул НЬ (т.е. агрегирующих в цито­
плазме эритроцита) есть замена какой-либо определенной аминокислоты
на другую. Наряду с этими патогенетическими звеньями, специфическими
для каждой из названных разновидностей анемии, для всех анемий характерно
наличие неспецифических, но значимых для их развития механизмов. К числу
наиболее существенных среди них относят гипоксию, ацидоз, дисбаланс
ионов и воды, активацию реакций липопероксидации и др. Своеобразная
комбинация различной степени выраженности специфических и неспецифи­
ческих патогенетических звеньев болезней в значительной мере определяет
характерную клиническую манифестацию каждой из них.
Местные и общ ие звенья патогенеза
Патогенез болезней и большинства патологических процессов вклю­
чает комплекс взаимосвязанных местных и общих (системных) звеньев.
Значимость этих двух категорий патогенетических звеньев, как правило,
различна и нередко меняется по ходу формирования болезни. Например,
на начальных этапах патогенеза нефрита или цирроза печени особое значение
имеют местные механизмы. Вместе с тем по мере прогрессирования назван­
ных форм патологии и особенно при развитии недостаточности функций
печени или почек общие звенья патогенеза начинают играть доминирующую
роль в нарушении жизнедеятельности организма. В отличие от этого механизм
развития, например, большинства эндокринопатий уже на ранних стадиях
их развития включает системные, генерализованные патогенетические звенья.
Примером может служить гиперкортицизм, сопровождающийся избыточным
выделением в кровь глюко-, минерало- и андрогенных стероидов. При этой
болезни развиваются как локальные изменения в ткани коры надпочеч­
ников, имеющие свои характерные патогенетические звенья (приводящие
к гиперпродукции гормонов, гиперплазии и гипертрофии гистологических
элементов надпочечников и другим изменениям), так и общие. Последние
связаны с эффектами избытка кортикостероидов. К ним относят патогенети­
ческие звенья артериальной гипертензии, гипергликемии, иммунодепрессии,
дисбаланса ионов в крови и тканях, кардиопатии и др. Взаимозависимость
общих и местных механизмов развития болезней и патологических состоя­
ний проявляется также и тем, что регионарные (тканевые и/или органные)
патологические процессы могут возникать в результате системных патогенных
изменений, и наоборот. Примером первой ситуации могут быть местные пато­
логические процессы (например, опухоли или воспаление в отдельных тканях
и органах при иммунодефиците); примером второй — формирование недоста­
точности иммунной системы организма в результате опухолевого роста.

Патогенные и адаптивные реакции

Патогенез всех болезней и патологических процессов закономерно вклю­
чает как патогенные, так и адаптивные (компенсаторные, защитные, репа-
ративные, саногенные) реакции и процессы. Конкретная их комбинация,
выраженность и значимость реакций и процессов широко варьируют у раз­
личных пациентов не только с разными формами патологии, но даже с одной
и той же. Например, при аллергической форме бронхиальной астмы выявля­
ются как патогенные эффекты (бронхоспазм, нарушение вентиляции и пер­
фузии легких, диффузии газов через аэрогематический барьер), так одно­
временно и адаптивные. Последние направлены на обнаружение, фиксацию,
деструкцию и элиминацию из организма аллергена, повышение эффектив­
ности доставки и утилизации тканями кислорода, компенсацию сдвигов
кислотно-основного состояния (КОС) организма и ряд других.
Общее учение о патогенезе содержит и ряд других положений. Они охарак­
теризованы в учебнике при изложении типовых или частных форм патологии.
Принципы патогенетической терапии
Целью патогенетического лечения является прерывание и/или снижение
эффективности механизмов повреждения и, одновременно, активация адап­
тивных (саногенных) реакций и процессов. Иногда эти группы мероприятий
называют патогенетической и саногенетической терапией соответственно.

Патогенетическая терапия
В качестве примера лечебного воздействия, направленного на прерывание
патогенетических реакций повреждения, можно назвать применение анти-
гистаминных препаратов при развитии воспаления или аллергических реак­
ций. При указанных патологических процессах образуется избыток гиста­
мина, играющего одну из ключевых ролей в их патогенезе. Торможение
синтеза и/или эффектов гистамина дает существенный терапевтический
эффект. Одновременно достижение этого эффекта предупреждает развитие
и других последствий: отека, расстройств крово- и лимфообращения, чувства
боли и др.
Важным методом реализации патогенетического принципа лечения явля­
ется заместительная терапия. Она предусматривает использование средств,
ликвидирующих дефицит или отсутствие в организме какого-либо факто­
ра или факторов. Именно с этой целью применяют препараты гормонов
(у пациентов с недостаточностью самих гормонов или их эффектов, напри­
мер, при сахарном диабете, надпочечниковой недостаточности, гипофункции
гипофиза, половых желез), ферментов (например, желудка и киш ечника
при нарушении полостного или мембранного пищеварения при синдромах
мальабсорбции), витаминов (при гипо- или дисвитаминозах).

Саногенетическая терапия
Примером терапевтических мероприятий, направленных на активацию
адаптивных процессов в организме, может быть применение комплекса имму­
номодулирующих и иммуностимулирующих препаратов. Последние тормо­
зят или предупреждают формирование иммунопатологических состояний,
например, у пациентов с воспалительным или аллергическим компонентом
патогенеза различных болезней (бронхиальной астмы, диффузного гломеру-
лонефрита, хронического гепатита, ревматоидного артрита и многих других).
Эффективность лечения значительно повышается при сочетании (в тех
случаях, когда для этого есть основания) этиотропного и патогенетического
лечения (например, при воспалении, иммунопатологических процессах, лихо­
радке, гипоксиях и др.).
 Глава 4

НАСЛЕДСТВЕННОСТЬ, ИЗМЕНЧИВОСТЬ
И ПАТОЛОГИЯ
Эволюция всех форм жизни на Земле связана с двумя фундаментальными
свойствами — наследственностью и изменчивостью.

Наследственность — свойство организма сохранять и обеспечивать пере­

дачу признаков потомкам, а также программировать особенности их инди­
видуального развития в конкретных условиях среды.

Отсюда следует, что состояния здоровья и нездоровья (болезнь) являются

результатом взаимодействия наследственных и средовых факторов.
Наследование — процесс передачи генетической информации о признаках,
осуществляется через гаметы (в случае полового размножения) и через сомати­
ческие клетки (при бесполом).
Наследуемость — доля фенотипической изменчивости, обусловленная генети­
ческими различиями между особями. Показатель наследуемости (И2) представ­
ляет собой долю участия генетических факторов в общей (фенотипической)
изменчивости признака. Обычно показатель наследуемости рассчитывают
для количественных признаков: рост, масса тела. АД, глюкоза плазмы крови
(ГПК) и т.д. При полной генетической детерминации признака /;2 = 1,0,
при И2 = 0 влияние наследственности не обнаруживается.

Изменчивость — свойство организма приобретать новые признаки и осо­

бенности индивидуального развития, отличающиеся от родительских.

Выделяют фенотипическую (или ненаследственную) и генотипическую

(или наследственную) изменчивость (рис. 4.1). Новые признаки могут служить
основой для эволюции вида при условии их наследования.
г-1 Виды изменчивости к

Фенотипическая Генотипическая
(ненаследуемая, (наследуемая)
модификационная)
1 1
1Г Соматическая Генеративная
Фенокопии
Мутационная
Комбинативная

Рис. 4.1. Виды изменчивости

 При фенотипической изменчивости наследственный материал не меняется:
изменения касаются только признаков индивида. Они не передаются по наслед­
ству даже при длительном и/или повторном воздействии (например, обряд
инициации у некоторых народов в виде нанесения повреждений: обрезание
крайней плоти, перфорация носовой перегородки или губ, удаление клыков
и т.д.); изменение формы грудной клетки при ношении корсетов или удалении
ребер с целью коррекции фигуры; изменение формы стопы при использовании
узкой обуви и т.п.
Модификацнонными называют фенотипические изменения, которые по своей
выраженности не выходят за пределы диапазона нормы реакции. Наиболее выра-
женно модификационная изменчивость проянляется при реакциях организма
на изменения факторов среды, например условий проживания в различных гео­
графических зонах, интенсивности солнечной радиации, характера питания и т.д.
В целом, модификационная изменчивость имеет адаптивное значение.
Фенокопии — одно из проявлений модификационной изменчивости в ответ
на действие факторов среды.
Термин «фенокопия» используют для обозначения признаков, болезней,
фенотипов или врожденных пороков развития (ВПР), формирующихся под воз­
действием определенных условий среды и фенотипически (клинически) похожих
на наследственные формы патологии. Например, микроцефалия — уменьшение
размеров черепа и головного мозга, сопровождающееся умственной отстало­
стью и определенными неврологическими нарушениями. Микроцефалия может
быть первичной или вторичной. Первичная (истинная, генетическая) микроце­
фалия характеризуется первичным недоразвитием головного мозга. Вторичная
(ложная, негенетическая) микроцефалия характеризуется ранним зарашением
черепных швов. В обоих случаях многие клинические проявления, методы тера­
пии, психолого-педагогической коррекции, реабилитации и адаптации больных
весьма схожи. Однако при решении вопроса о повторном риске рождения боль­
ного ребенка необходимо точное знание причины патологии в данной семье.
При генотипической (или наследственной) изменчивости отклонения проис­
ходят в геноме. В зависимости от вида клеток (половые или соматические)
с измененной наследственной информацией выделяют генеративную и сома­
тическую изменчивость.
Генеративная изменчивость характеризуется изменениями в наследствен­
ном аппарате гамет.
Соматическая изменчивость заключается в модификации наследственно­
го материала неполовых клеток тела (соматические клетки). Генеративная
и соматическая изменчивость может быть мутационной и комбинативной.
Мутационная изменчивость определяется мутацией — устойчивым измене­
нием генетического материала и, как следствие, наследуемого признака.
Комбинативная изменчивость возникает вследствие случайной комбинации
родительских аллелей в генотипе потомков. Сами гены при этом не изменя­
ются, но генотипы родителей и детей различны.
Механизмы комбинативной изменчивости:
— независимое расхождение хромосом в мейозе;
—рекомбинация генов при кроссинговере;
— случайная встреча гамет при оплодотворении.
П редрасполож енность к заболеваниям
В связи с постоянным расширением территории обитания и увеличением
числа факторов, влияющих на человека, возникают ситуации, когда полезные
в определенных условиях сочетания конкретных нормальных генов не обе­
спечивают оптимальных условий функционирования организма. Это приво­
дит к тому, что неблагоприятное сочетание «непатогенных» генов может стать
основой развития болезней с наследственным предрасположением.

Этиология и патогенез
наследственных болезней
Инициальным звеном патогенеза наследственных заболеваний являются
мутации — нарушения структуры генов, хромосом или изменение их числа.

МУТАЦИИ

Термин «мутация» применяют в двух значениях — расширительном и узком.

В расширительном значении термин «мутация» относят ко всему генетическо­
му материалу (пара нуклеотидов, ген, цистрон, аллели, хромосомы, ядерный
и митохондриальный геном). В узком значении термин «мутация» относят
к изменениям на уровне гена (в этом случае изменения хромосом обозначают
термином «аберрация»).

Мутагены
Мутагены (как и вызываемые ими мутации) подразделяют по происхожде­
нию (источнику) на эндогенные и экзогенные, а по природе — на физические,
химические и биологические.
Экзогенные мутагены. Их большинство; к ним относят различные и много­
численные факторы внешней среды (например, радиационное излучение,
алкилируюшие агенты, окислители, многие вирусы).
Эндогенные мутагены. Они образуются в процессе жизнедеятельности
организма (например, мутации могут возникать под влиянием свободных
радикалов и продуктов липопероксидации).
Физические мутагены. К ним относят ионизирующее излучение (например,
рентгеновское, а - , р-, у-лучи, нейтроны, излучение радиоактивного радия, радо­
на, изотопов калия, углерода, ультрафиолетовое излучение и т.д.). К мутациям
может привести воздействие чрезмерно высокой или низкой температуры.
Химические мутагены. Это самая многочисленная группа мутагенов. К ним
относят;
— сильны е окислители или восстановители (например, нитраты, нитри ­
ты, активны е формы кислорода);
 — алкилирую ш ие агенты (например, йодацетамид);
- пестициды (например, гербициды, фунгициды);
- некоторые пишевые добавки (например, ароматические углеводороды,
цикламаты);
— продукты переработки нефти;
— органические растворители;
- ЛС (например, цитостатики, содержащие ртуть средства, иммуноде­
прессанты).
Биологические мутагены. Примерами их могут быть вирусы (кори, краснухи,
гриппа и др.), продукты метаболизма или АГ некоторых микроорганизмов.

Виды мутаций
Выделяют несколько групп мутаций в зависимости от их причин, вида
клеток, в которых они выявлены, их последствий, масштаба изменений гене­
тического материала (рис. 4.2).

Рис. 4.2. Вилы мутаций

По причине, вызвавшей мутации, их дифференцируют на спонтанные

и индуцированные.
Спонтанные мутации возникают под влиянием естественных мутагенов
экзо- или эндогенного происхождения, без специального (целенаправленно­
го) вмешательства человека. Такие мутации возникают, например, в результате
действия химических веществ, образующихся в процессе метаболизма; воз­
действия естественного фона радиации или УФ-излучения; ошибок репли­
кации и т.д.
Индуцированные мутации вызываются направленным воздействием ф ак­
торов внешней или внутренней среды. Индуцированный мутационный про­
цесс, в свою очередь, может быть контролируемым или неконтролируемым.
Контролируемые мутации вызывают целенаправленно, например, в экспе­
рименте с целью изучения механизмов мутагенеза и/или его последствий.
Неконтролируемые мутации развиваются случайно, например, при выбросе
радиоактивных элементов в среду обитания при авариях на атомных электро­
станциях, военных объектах или в экспериментальных лабораториях.
По виду клетки, в которой произошла мутация, выделяют гаметические
и соматические мутации.
 Гаметические мутации выявляются в половых клетках. Они наследуются
потомками и, как правило, обнаруживаются во всех клетках организма.
Соматические мутации происходят в неполовых — соматических клетках орга­
низма и проявляются только у того индивида, у которого они возникают. Эти
мутации передаются только дочерним соматическим клеткам при их делении
и не наследуются следующим поколением индивида. Если соматическая мутация
возникает на ранних стадиях дробления зиготы (но не первого ее деления), воз­
никает несколько клеточных линий с различными генотипами (клеточная «мозаи­
ка*). Чем раньше в онтогенезе происходит соматическая мутация, тем больше
клеток содержат такую мутацию. Подобные организмы получили название моза­
ичных. У человека мозаииизм наиболее характерен дтя половых хромосом.
По биологическому значению выделяют патогенные, нейтральные и благо­
приятные виды мутаций.
Патогенные мутации приводят либо к гибели эмбриона (или плода), либо
к развитию наследственных и врожденных заболеваний.
Нейтральные мутации обычно не влияют на жизнедеятельность организма
(например, мутации, вызывающие веснушки, изменение цвета волос, радуж­
ной оболочки глаза).
Благоприятные мутации повышают жизнеспособность организма или вида
(например, темная окраска кожного покрова у жителей африканского кон­
тинента).
По масштабу изменений генетического материала выделяют генные и хромо­
сомные или геномные мутации.
Генные (точковые) мутации представляют собой изменения молекуляр­
ной структуры ДНК. Некоторые из этих изменений не оказывают влияния
на функцию соответствующего полипептида (например, замена нуклеотидов,
не приводящая к замене аминокислоты в силу вырожденное™ генетического
кода). Значительная часть точковых мутаций нарушает «функционирование»
гена и приводит к развитию генных (моногенных) болезней. Фенотипически
генные болезни наиболее часто проявляются признаками нарушений метабо­
лизма (например, фенилкетонурия, нейрофиброматоз, муковисцидоз, мышеч­
ная дистрофия Д ю ш енна-Беккера).
Хромосомные мутации (аберрации) характеризуются изменением структуры
отдельных хромосом, а геномные — их числа.

Генные мутации
По характеру изменений в составе гена в результате мутаций различают
несколько их разновидностей (рис. 4.3).
Делеция означает утрату сегмента ДН К размером от одного нуклеотида
до гена; дупликация — удвоение или повторное дублирование сегмента ДНК
от одного нуклеотида до целых генов; инверсия — поворот на 180° сегмента
Д Н К размером от двух нуклеотидов до фрагмента, включающего несколько
генов; инсерция — вставку фрагментов Д Н К размером от одного нуклеотида
до целого гена; трансверсия — замену пуринового основания на пиримидино­
вое или, наоборот, в одном из кодонов: транзиция — замену одного пурино-
Рис. 4.3. Механизмы генных мутаций

вого основания на другое пуриновое или одного пиримидинового на другое

в структуре кодона.
По последствиям генных мутаций их классифицируют на нейтральные, регу­
ляторные и динамические, а также на миссенс- и нонсенс-мутации.
Нейтральная мутации (молчащая мутация) не имеет фенотипического выра­
жения (например, в результате вырожденности генетического кода). Миссенс-
мутация представляет собой замену нуклеотида в кодирующей части гена. Это
приводит к замене аминокислоты в полипептиде. Нонсенс-мутация означает
замену нуклеотида в кодирующей части гена, приводящую к образованию
кодона-терминатора (стоп-кодона) и прекращению трансляции.
Регуляторная мутация располагается в 5’- или З’-нетранслируемых областях
гена. Такая мутация нарушает процесс экспрессии гена.
Динамические мутации обусловлены увеличением числа тринуклеотидных
повторов в функционально значимых частях гена. Такие мутации могут при­
вести к торможению или блокаде транскрипции, приобретению белковыми
молекулами свойств, нарушающих их нормальный метаболизм.

Хромосомные мутации (аберрации)

Хромосомные мутации (аберрации) характеризуются аномальной структу­
рой отдельных хромосом в связи с изменением в них числа или положения
генов. Последовательность нуклеотидов в генах при этом обычно не меняет­
ся. Генетический дисбаланс в хромосоме, как правило, пагубно сказывается
на развитии организма. Виды хромосомных аберраций и их механизмы пред­
ставлены на рис. 4.4.

Рис. 4.4. Виды хромосомных мутаций

Различают внутрихромосомные, межхромосомные и изохромосомные

аберрации.
Внутрихромосомные аберрации обнаруживаются в пределах только одной
хромосомы. К ним относят делеции, инверсии и дупликации.
 Делеция представляет собой утрату одного из участков хромосомы (вну­
треннего или терминального), что может стать причиной нарушения эмбрио­
генеза и формирования множественных аномалий развития (например,
делеиия в регионе короткого плеча хромосомы 5, обозначаемая как 5р-,
приводит к недоразвитию гортани, врожденным порокам развития (ВПР)
сердца, отставанию умственного развития). Этот симптомокомплекс обозна­
чен как синдром кошачьего крика . поскольку у больных детей из-за аномалии
гортани плач напоминает кошачье мяуканье.
Инверсия заключается во встраивании фрагмента хромосомы на прежнее
место после его поворота на 180°. В результате нарушается порядок располо­
жения генов.
Дупликация означает удвоение (или умножение) какого-либо участка хро­
мосомы (например, трисомия по короткому плечу хромосомы 9 приводит
к появлению множественных ВПР. включая микроцефалию, задержку ф изи­
ческого, психического и интеллектуального развития).
Межхромосомные аберрации характеризуются обменом фрагментами между
негомологичными хромосомами. Эти аберрации получили название транс­
локаций. Различают 3 варианта транслокаций: реципрокные (обмен фрагмен­
тами двух хромосом), неренипрокные (перенос фрагмента одной хромосомы
на другую), робертсоновские (соединение двух акроцентрических хромосом
в районе их центромер с потерей коротких плеч; в результате образуется одна
метацентрическая хромосома вместо двух акроцентрических).
Изохромосомные аберрации характеризуются образованием одинаковых,
но зеркально расположенных фрагментов двух разных хромосом, содержащих
одни и те же наборы генов. Это происходит в результате поперечного разры­
ва хроматид через центромеры (отсюда другое их название — центрическое
соединение).

Изменения генома
Геномные мутации (рис. 4.5) заключаются в изменении числа хромосом.
У человека описаны полиплоидия (в том числе тетраплоидия и триплоидия)
и анеуплоидия.

Рис. 4.5. Виды геномных мутаций

Полиплоидия означает увеличение числа наборов хромосом, кратное гапло­

идному (3 п, 4л, 5п и т.д.). Причинами этого чаше всего бывают двойное опло­
дотворение и отсутствие первого мейотического деления. У человека поли­
плоидия, а также большинство анеуплоидий приводят к летальным исходам.
Анеуплоидия представляет собой изменение (уменьшение — моносо-
мию или увеличение — трисомию) числа хромосом в диплоидном наборе.
т.е. не кратное гаплоидному (2л + 1, 2п — 1 и т.д.). Анеуплоидия — следствие
одного из двух механизмов:
— нерасхождения хромосом (все хромосомы в анафазе отходят к одному
полюсу; при этом образуются две гаметы: одна из них имеет лиш ню ю
хромосому, а другая ее не имеет);
- «анафазного отставания» (в анафазе одна из движущихся хромосом отста­
ет от всех других, что и приводит к ее «дефициту» — анеуплоидии).
Трисомия означает наличие трех гомологичных хромосом в кариотипе
(например, в 21-й паре, приводящее к развитию синдрома Дауна; в 18-й паре,
проявляющееся синдромом Эдвардса; в 13-й паре, обусловливающее развитие
синдрома Патау).
Моносомия характеризуется наличием только одной из двух гомологичных
хромосом. При моносомии по любой из аутосом нормальное развитие эмбри­
она невозможно. Единственная совместимая с жизнью моносомия у человека
(по хромосоме X) приводит к развитию синдрома Ш ерешевского—Тернера
(45,ХО).

ВИДЫ БОЛЕЗНЕЙ, ВЫЗЫВАЕМЫХ ИЗМЕНЕНИЯМИ

В ГЕНОМЕ
Подходы к дифференцировке видов болезней, вызываемых изменениями
в геноме, приведены на рис. 4.6. Основными критериями дифференцировки
считают вид мутантных клеток и, следовательно, вклад наследственных ф ак­
торов и/или вклад факторов среды.

Рис. 4.6. Виды болезней, вызываемых изменениями в геноме

В зависимости от вида первично пораженных клеток выделяют следующие

группы заболеваний:
- вызванные мутациями в половых клетках или гаметические, т.е. соб­
ственно наследственные болезни (например, ф енилкетонурия. гемо­
филии). Эти болезни передаются по наследству;
— обусловленные мутациями в соматических клетках или соматические
(например, опухоли, некоторые болезни иммунной аутоагрессии). Эти
заболевания не передаются по наследству от одного организма другому;
 — вызванные комбинацией мутаций в половых и соматических клетках
(например, семейная ретинобластома).

Представления о летальных, сублетальны х и гипогенитальных

болезнях, вызванных изм ен ен иям и в геноме
Летальные болезни характеризуются такими изменениями в геноме, кото­
рые вызывают гибель индивида во время внутриутробного развития (напри­
мер, при моносомии по аутосомам, гаплоидии, большинстве полиплоидий).
Сублетальные заболевания вызываются генетическими отклонениями, при­
водящими к гибели индивида до периода его полового созревания и воз­
можности иметь потомство (например, наследственные иммунодефициты
типа агаммаглобулинемии швейцарского типа, синдром Луи-Бар, некоторые
гемофилии).
Гипогенитальные заболевания сочетаются с бесплодием (например, синдро­
мы Ш ерешевского—Тернера, Клайнфелтера).
В зависимости от роли наследственности и среды в возникновении заболе­
ваний выделяют 4 группы:
1) собственно наследственные болезни (являются следствием мутаций);
2) экогенетические заболевания (развиваются следствием мутаций под влия­
нием специфического фактора среды);
3) болезни генетической предрасположенности (вклад генетических измене­
ний как факторов риска очевиден):
4) болезни, вызываемые факторами внешней среды (строго говоря, эта группа
болезней не относится к наследственным болезням, так как вклад гене­
тических факторов в их возникновение, развитие и исход может быть
крайне малым, сомнительным или неизвестным).
Собственно наследственные болезни. Их причины — мутации в гаметах
(генные, хромосомные, геномные). Эти болезни характеризуются относи­
тельно высокой пенетрантностью мутантного гена. Факторы внешней среды
существенно не влияют на возникновение, но могут модифицировать их кли­
ническое течение. Примерами таких заболеваний могут быть моногенные
(фенилкетонурия, гемофилии А и В, мукополисахаридозы, галактоземия,
гемоглобинопатии) и хромосомные формы патологии (синдромы Дауна,
Ш ерешевского-Тернера, Клайнфелтера, трисомии X).
Экогенетические заболевания. Возникают они при действии на организм
только определенного (специфического) фактора среды, вызывающего генные
мутации. Примеры: анемия у индивидов, гетерозиготных по НЪ8 при сни­
жении рО , во вдыхаемом воздухе; постанестетическое апноэ под влиянием
суксаметония из группы деполяризующих миорелаксантов периферического
действия; гемолиз эритроцитов при приеме сульфаниламидов (при дефекте
глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы).
Болезни генетической предрасположенности (многофакторные заболевания)
развиваются только под действием множества факторов внешней среды
на организм, предрасположенный к этим заболеваниям.
Необходимым условием их развития является генетически детермини­
рованная предрасположенность индивида к ним. С тепень предрасполо­
женности у различных индивидов может быть разной: слабой, умеренной
иди высокой. В связи с множеством факторов, вносящих вклад в развитие
заболевания, эти болезни называют также многофакторными. Примеры:
ИБС, гипертоническая болезнь, СД, псориаз, ш изофрения, язвенная болезнь
желудка.
Болезни, вызываемые факторами среды. Их причины — воздействия ф ак­
торов внешней и внутренней среды (инфекционные и неинфекционные;
физической, химической и биологической природы). При этом генетические
факторы не влияют на возникновение болезни, но определяют особенности
ее течения (возможность осложнений, выраженность адаптивных реакций,
степень резистентности организма, эффективность лечения и др.). Примеры:
большинство И Б. многие травмы и посттравматические состояния; болезни,
вызванные химическими агентами, в том числе ЛС.

Наследственные формы патологии

Наследственные заболевания характеризуются тем, что они передаются
от родителей потомкам через половые клетки.

Ниже приведена характеристика наследственных форм патологии: генных

и хромосомных болезней, заболеваний с наследственным предрасположением,
ВПР, методов диагностики наследственных заболеваний, а также принципов
их терапии и профилактики.

ГЕННЫЕ БОЛЕЗНИ

В Каталоге наследственных заболеваний человека (ОМ1М, ОпНпе МепйеНап

1п11егйапсе т Мап <Н ир://^\у\у.псЫ .п1т.тН .§оу/О гтт/>) перечислено более
4200 моногенных болезней, вызываемых мутациями определенного гена.
Для значительного числа пораженных генов идентифицированы разные алле­
ли, количество которых для некоторых моногенных болезней достигает десят­
ков и сотен. Важно помнить, что такой полиморфизм пораженного гена может
привести (и часто приводит) к разным клиническим фенотипам в рамках
одной моногенной болезни.
В зависимости от функционального класса измененного полипептида
(белки структурные, ферменты, рецепторы, трансмембранные переносчики
и т.д.) делают попытки дифференцировать моногенные болезни на несколько
классов. В настоящее время очевидно, что мутантные гены, кодирующие фер­
менты, приводят к развитию ферментопатий, наиболее часто встречающихся
моногенных болезней.
Для любого моногенного заболевания существенной характеристикой явля­
ется тип наследования: аутосомно-доминантный, аутосомно-рецессивный,
сцепленный с хромосомой X (доминантный и рецессивный), голандрический
(сцепленный с хромосомой V) и митохондриальный (рис. 4.7).
 Глава 4. Наследственность, изменчивость и патология
Митохондриальные

Примеры:

Полидактилия Галактоземия Рахит, устойчивый Гемофилии А, В Избыточное Атрофия зрительного

Синдром Марфана Фенилкетонурия к витамину О Дальтонизм оволосение нерва Лебера
Гиперхолестеринемия Гемоглобиноз 3 Ротолице- Гипогаммагло- ушных раковин Энцефалопатия
семейная Альбинизм пальцевый синдром булинемия Азооспермия митохондриальная
Нейрофиброматоз Гликогенозы Фронтоназальная Мышечная Эпилепсия
Гемоглобиноэ М Муковисцидоз дисплазия дистрофия миоклональная
Хорея Хантингтона Адреногенитальный Катаракта Дюшенна Кардиомиопатия
Полипоз толстой синдром
кишки Гиперлипопротеинемия

Рис. 4.7. Виды генных болезней

О)
<о
 Клинические проявления моногенных болезней зависят от пенетрантности
и экспрессивности гена.
Пенетрантность оценивается по проценту переносчиков, у которых обна­
руживаются фенотипические проявления наследственного заболевания,
вызванные экспрессией мутантного гена: если выявляется хотя бы один
признак или симптом болезни, то считают, что фенотипические проявления
гена имеются. Пенетрантность во многом зависит от воздействия факторов
внешней среды. Например, у пациентов-гетерозигот с дефицитом глюкозо-
6-фосфатдегидрогеназы гемолиз эритроцитов происходит только под влия­
нием оксидантов. Следует помнить также, что при некоторых заболеваниях
их симптомы появляются лиш ь в зрелом возрасте. Поэтому говорить о пене­
трантности мутантного гена можно при достижении индивидуумом опреде­
ленного возраста.
Экспрессивность описывает степень влияния гена на фенотип. Экспрессив­
ность характеризуется видом и тяжестью симптомов и зависит от возраста, при
котором возникло заболевание.
Термины «доминантный* и «рецессивный» характеризуют фенотип, кото­
рой определяется аллельной парой. При заболеваниях с рецессивным типом
наследования фенотип гетерозиготы может не отличаться от нормы (т.е. иметь
слабые проявления заболевания или не иметь их вообше). При заболеваниях
с доминантным типом наследования пациенты в гетерозиготном состоянии
имеют практически ту же картину заболевания, что и больные в гомозиготном
состоянии. Важно, что проявления заболевания у гомозигот более выражены,
чем у гетерозигот. В связи с этим появилось понятие о полудоминантном
или частично доминантном типе наследования заболеваний.

Аутосомно-доминантный тип наследования

Аутосомно-доминантное наследование патологии имеет ряд особенностей:
—один из родителей пациента, как правило, болен (исключением счи­
тают врожденные случаи, когда заболевание — результат впервые воз­
никш ей мутации);
— выраженность и количество проявлений зависят от действия факторов
внешней среды;
— частота патологии у лиц мужского и женского пола одинаковая;
— в каждом поколении есть больные (этот признак обозначают как вер­
ти кальны й характер распространения болезни);
— вероятность рождения больного ребенка составляет 50% (независимо
от пола ребенка и количества родов);
— непораженные члены семьи, как правило, имеют здоровых потомков
(поскольку не имеют мутантного гена).
Примерами заболеваний с аутосомно-доминантным типом наследования могут
быть синдром М арфана, гемоглобиноз М, хорея Хантингтона, полипоз тол­
стой киш ки, семейная гиперхолестеринемия, нейрофиброматоз, полидак­
тилия. Родословная пациента с аутосомно-доминантным типом патологии
(синдрома М арфана) в 5 поколениях представлена на рис. 4.8.
 Ш т О

II

III

IV
*тО
о о
2 3 4 *
ПРОБАНД

Рис. 4.8. Родословная с аутосомно-доминантным типом наследования заболевания.

Кружок — пол женский, квадрат — пол мужской, темный кружок и/или квадрат —
больной

Аутосомно-рецессивный тип наследования

Особенности аутосомно-рецесснвного наследования заболеваний:
— родители больного, как правило, здоровы;
— это заболевание может обнаруживаться и у других родственников,
например у двоюродных или троюродных братьев (сестер) больного;
— в гомозиготном состоянии проявления болезни более однотипны,
чем в гетерозиготном в связи с высокой пенетрантностью патогенного
гена;
—симптомы болезни обычно выявляются уже в детском возрасте;
— частота патологии у лиц мужского и женского пола равная;
— в родословной патология проявляется по горизонтали, часто у сибсов;
—заболевание отсутствует у единокровных (дети одного отца от разных
матерей) и единоутробных (дети одной матери от разных отцов) братьев
и сестер;
— появление аутосомно-рецессивной патологии более вероятно при кров­
нородственных браках за счет большей вероятности встречи двух супру­
гов, гетерозиготных по одному и тому же патологическому аллелю,
полученному от их общего предка. Чем больше степень родства супру­
гов, тем эта вероятность выше.
 Типичными примерами заболеваний с аутосомно-рецессивным наследованием
являются фенилкетонурия, адреногенитальный синдром, кожно-глазной аль­
бинизм, галактоземия. гликогенозы. гиперлипопротеинемии, муковисиидоз.
Родословная с аутосомно-рецессивным типом наследования муковисцидоза
в 4 поколениях предсташтена на рис. 4.9.

II

III

IV
с ш *
1 / 2 3
5 6 1 7
ПРОБАНД *

Рис. 4.9. Родословная с аутосомно-рецессивным типом наследования заболевания.

Кружок — пол женский, квадрат — пол мужской, темный кружок и/или квадрат — боль­
ной, наискось перечеркнутый темный кружок и/или квадрат — умерший больной

Сцепленное с хромосомой X доминантное

наследование
К важным особенностям доминантного типа наследования заболеваний, сце­
пленных с полом, относят:
— поражение лиц мужского и женского пола, но женщ ин в 2 раза чаще;
при этом у муж чин отмечается более тяжелое течение заболевания;
— передачу болеющим мужчиной патологического аллеля всем доче­
рям и только дочерям, но не сыновьям, поскольку сыновья получают
от отца хромосому V;
— передачу больной ж енщ иной заболевания и сыновьям, и дочерям
с равной вероятностью.
Примерами заболеваний с доминантным Х-сцепленным типом насле­
дования могут служить одна из форм гипофосфатемии с доминантным
Х-сцепленным типом наследования, витамин Р-резистентный рахит, болезнь
Ш арко—Мари—Тута Х-сиепленная доминантная, ротолицепальцевой синдром
1 типа. Родословная с таким типом наследования витамин О-резистентного
рахита в четырех поколениях представлена на рис. 4.10.

II
4 тО 2
•
3

III
□ОБ. 2 3 4 5 6 7
Л ■НО
8 9 10

IV
0 * 0
2 ' 3 4
ПРОБАНД

Рис. 4.10. Родословная с доминантным Х-сцепленным типом наследования заболе­

вания. Кружок — пол женский, квадрат — пол мужской, темный кружок и/или ква­
драт — больной

Сцепленное с хромосомой X рецессивное

наследование
К числу наиболее значимых признаков заболеваний с рецессивным наследо­
ванием, сцепленным с X хромосомой, относят следующие:
— больные дети рождаются в браке фенотипически здоровых родителей;
— заболевание наблюдается почти исклю чительно у л и ц мужского пола,
а матери больных являю тся облигатны ми носительницами патологи­
ческого гена;
— сын никогда не наследует заболевание от отца;
— у носительницы мутантного гена вероятность рождения больного
ребенка равна 25% (независимо от пола новорожденного), вероятность
рож дения больного мальчика — 50%.
Примерами заболеваний с рецессивным Х-сцепленным типом наследования
могут быть: гемофилия А, гемофилия В, Х-сцепленная рецессивная болезнь
Ш арко-М ари-Т ута, дальтонизм, мышечная дистрофия Д ю ш енна-Беккера,
синдром Калльмана, болезнь Хантера (мукополисахаридоз типа II), гипогам-
маглобулинемия Брутона. Родословная с этим типом наследования (гемофи­
лии А) в четырех поколениях представлена на рис. 4.11.
 щ о
1 2

II
ню Отй он
2 3 4 5

III
гЮО о. . О Ьп

Патофизиология, клиническая патофизиология

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13

IV
1
о о
2 3 4 5 6
) 7 8
/
ПРОБАНД

Рис. 4.11. Родословная с рецессивным Х-сцепленным типом наследования заболевания. Кружок — пол женский, квадрат - пол
мужской, темный кружок и/или квадрат — больной
Голандрический, или сцепленный с хромосомой У,
тип наследования
Особенностями наследования патологии с У-сцепленным типом считают:
- передачу признака от отца всем сыновьям и только сыновьям;
- дочери никогда не наследуют признак от отца, так как у них нет хро­
мосомы V;
- вертикальны й характер наследования признака;
- 100% вероятность наследования для ли ц мужского пола;
- гены, ответственные за развитие патологического признака, л окали ­
зованы в хромосоме У.
Примеры признаков, передающихся по У-сцепленному типу наследования:
гипертрихоз ушных раковин, избыточный рост волос на средних фалангах
пальцев кистей, азооспермия. Родословная с У-сцепленным типом наследо­
вания избыточного оволосения ушных раковин в четырех поколениях пред­
ставлена на рис. 4.12.

I
■тО
II

III
СМ1 7 8

1 1
ГУ

1 2 3 * 4
■■
ПРОБАНД

Рис. 4.12. Родословная с У-сцепленным (голандрическим) типом наследования. Кружок —

пол женский, квадрат — пол мужской, темный кружок и/или квадрат — больной

Митохондриальное наследование
Важные особенности митохондриального типа наследования патологии:
— наличие патологии у всех детей больной матери;
- рождение здоровых детей у больного отца и здоровой матери.
Указанные особенности объясняю т тем, что митохондрии наследуют­
ся только от матери. Доля отцовского митохондриального генома в зиготе
составляет Д Н К от 0 до 4 митохондрий, а материнского генома — Д Н К при­
мерно от 2500 митохондрий. К тому же после оплодотворения репликация
отцовской Д Н К блокируется.
В настоящее время геном митохондрий секвенирован. Он содержит 16 569 пар
оснований и кодирует 2 рибосомные РНК (125 и 165), 22 транспортные РНК
и 13 полипептидов — субъединиц ферментативных комплексов окислительно­
го фосфорилирования. Другие 66 субъединиц дыхательной цепи кодируются
в ядре.
Примеры заболеваний с митохондриальным типом наследования (мито­
хондриальные болезни): атрофия зрительного нерва Лебера, синдромы Лея
(митохондриальная миоэнцефалопатия), миоклоническая эпилепсия, кар-
диомиопатия дилатационная семейная. Родословная пациента с митохондри­
альным типом наследования патологии (атрофия зрительного нерва Лебера)
в четырех поколениях представлена на рис. 4.13.

II т О

III
О 2 3 7 8

IV
О □ О
ПРОБАНД
4 / 5

Рис. 4.13. Родословная с митохондриальным типом наследования заболевания. Кружок -

пол женский, квадрат — пол мужской, темный кружок и/или квадрат — больной

Примеры моногенных заболеваний, наиболее часто

встречающихся в клинической практике
Ф енилкетонурия
Все формы фенилкетонурии — результат недостаточности ряда фермен­
тов. Их гены транскрибируются в гепатоиитах и наследуются по аутосомно-
рецессивному типу. Наиболее частая форма фенипкетонурии возникает
при мутациях гена фенилаланин 4-монооксигеназы (фенилаланин 4-гнлрокси-
лаза, фенилаланиназа). Самый распространенный тип мутаций — однонуклео-
тидные замены (миссенс-. нонсенс-мутации и мутации в сайтах сплайсинга).
Ведущее патогенетическое звено фенилкетонурии — гиперфенилаланине-
мия с накоплением в тканях токсических продуктов метаболизма (фенил-
пировиноградной, фенилуксусной, фенилмолочной и других кетокислот).
Это ведет к поражению ЦНС, нарушению функции печени, обмена белков,
липо- и гликопротеинов, метаболизма гормонов.
Проявляется фенилкетонурия повышенной возбудимостью и гипертонусом
мышц, гиперрефлексией и судорогами, признаками аллергического дерма­
тита, гипопигментаиией кожи, волос, радужки; «мышиным» запахом мочи
и пота, задержкой психомоторного развития. У нелеченых детей формируют­
ся микроцефалия и умственная отсталость. С этим связано другое название
заболевания — фенилпируватная олигофрения.
Лечение фенилкетонурии проводят с помощью диетотерапии (исключени­
ем или снижением содержания в пише фенилапанина). Диету необходимо
соблюдать с момента установления диагноза (первые сутки после рождения)
и контролировать содержание фенилаланина в крови не менее 8—10 лет.

Гемофилия А
См. статью «Гемофилия» в приложении «Справочник терминов» (т. 2).

С индром Марфана
Частота синдрома М арфана находится в диапазоне 1:10 000-15 000.
Наследуется синдром по аутосомно-доминантному типу.
Причина синдрома — мутация гена фибриллина (РВN1). Идентифицировано
около 70 мутаций этого гена (преимущественно миссенс-типа). Мутации раз­
личных экзонов гена Р В Ж вызывают разные изменения фенотипа: от уме­
ренно выраженных (субклинических) до тяжелых.
Проявляется синдром Марфана генерализованным поражением соединитель­
ной ткани (поскольку фибриплин широко представлен в матриксе соединитель­
ной ткани кожи, легких, сосудов, почек, мышц, хряшей, сухожилий, связок);
поражением скелета, высоким ростом, диспропорционально длинными конеч­
ностями, арахнодактилией, поражениями сердечно-сосудистой системы, рас­
слаивающимися аневризмами аорты, пролапсом митрального клапана, пораже­
нием глаз: вывихами или подвывихами хрусталика, дрожанием радужки.

Гемоглобинопатия 5
Гемоглобинопатия 5 распространена в странах так называемого малярий­
ного пояса Земли. Это объясняется тем, что гетерозиготы по НЪ5 резистент­
ны к тропической малярии. В частности, носители НЪ5 распространены
в Закавказье и Средней Азии, в России максимальная частота гетерозиготных
носителей НЪ5 отмечена в Дагестане.
Причиной НЪ5 является замещение одного основания в 6-м триплете
(миссенс-мутация) одной из цепей глобина. Это приводит к замене глута­
миновой кислоты на валин. Такой НЬ имеет крайне низкую растворимость.
Внутриклеточно из НЬ5 образуются кристаллические тактоиды. Они и при­
дают эритроцитам форму серпа. Отсюда название болезни — серповидно­
клеточная анемия.
Гетерозиготные носители НЬ5 в обычных условиях здоровы, но при пони­
женном р 0 2 (кессонные работы, условия высокогорья и т.д.) или при гипок-
семии (ВПР сердца, дыхательная недостаточность, длительный наркоз и т.п.)
развивается гемолитическая анемия.
Гомозиготы страдают тяжелой гемолитической анемией с 4-6-м есячного
возраста. В результате тромбоза капилляров или венул серповидными эри­
троцитами развиваются трофические язвы (часто на голени), боли в животе,
поражения сердца, глаз. Характерны поражения костно-суставной системы,
гепатоспленомегалия.

Муковисцидоз
М уковисцидоз — множественное поражение экзокринных желез, сопро­
вождающееся накоплением и выделением ими вязких секретов. Среди ново­
рожденных частота муковисцидоза составляет 1:1500-1:2000. Кистозный
фиброз является одним из самых распространенных моногенных заболева­
ний в Европе. Наследуется муковисцидоз по аутосомно-рецессивному типу.
Известно более 130 мутантных аллелей; наиболее частая мутация — с!е1Р508.
Она приводит к отсутствию фенилаланина в 508-м положении трансмембран­
ного регуляторного белка. В зависимости от типа мутаций и их локализации
функция гена может быть полностью или частично нарушена. При этом рас­
страивается регуляция переноса С1~ через мембраны эпителиальных клеток
(транспорт С1~ тормозится, а № + усиливается).
Болезнь характеризуется закрытием протоков желез вязким секретом,
который образуется в связи с повышенной резорбцией № + клетками про­
токов экзокринных желез. Нередко в протоках образуются кисты и раз­
вивается воспаление. У новорожденных нередко выявляют непроходимость
кишечника (мекониальный илеус). У детей наиболее часто развивается легоч­
ная или легочно-кишечная форма заболевания. Оно проявляется повторны­
ми бронхитами, пневмониями, эмфиземой легких, а также нарушениями
полостного и пристеночного пищ еварения, вплоть до развития синдрома
мальабсорбции (синдром нарушенного всасывания). При длительном течении
развиваются дыхательная недостаточность, цирроз печени, портальная гипер­
тензия, нередко приводящие к смерти.

ХРОМОСОМНЫЕ БОЛЕЗНИ

Хромосомные болезни выявляются у новорожденных с частотой 6:1000.

Инициальное звено патогенеза — геномная или хромосомная мутация.
Хромосомный дисбаланс приводит к остановке либо нарушению эмбриональ­
ного развития, в том числе ранних этапов органогенеза. В результате формиру­
ются множественные ВПР. Тяжесть нарушений обычно коррелирует со степе­
нью хромосомного дисбаланса: чем больше хромосомного материала вовлечено
в аберрацию, тем раньше прояапяется хромосомный дисбаланс в онтогенезе,
тем значительнее нарушения физического и психического развития индивида.
Как правило, потеря хромосомы или ее части приводит к более тяжелым кли­
ническим последствиям, чем присоединение хромосомы или ее части.
Хромосомные болезни классифицируют (рис. 4.14) по критериям изме­
нения структуры и числа хромосом, а также в зависимости от типа клеток
(половые или соматические).

Рис. 4.14. Виды хромосомных болезней

Большинство геномных мутаций (полиплоидии, трисомии по крупным

хромосомам, моносомии по аутосомам) детальны.
Насчитывают сотни болезней, вызванных нарушением структуры хромо­
сом в результате делеции, дупликации, инверсии или транслокации их отдель­
ных участков. Их клиническая картина и тяжесть определяются характером
перестройки, величиной вовлеченных фрагментов и их функциональной зна­
чимостью.
Мутации в гаметах приводят к развитию так называемых полных форм
хромосомных болезней, когда изменения кариотипа выявляют во всех клетках
организма.
Мутации в соматических кпетках на ранних этапах эмбриогенеза приводят
к развитию мозанцизма — часть клеток организма имеет нормальный кариотип,
а другая часть — аномальный. Это вызывает так называемые мозаичные формы
хромосомных болезней. Варианты мозаичных организмов могут быть самыми
разнообразными: не только из двух, но из трех клонов клеток и более с раз­
ными их количественными соотношениями. Ф енотипические отклонения
от нормы зависят от доли клеток различных типов, т.е. от стадии развития,
на которой произошла мутация. Для хромосомных болезней характерно нару­
шение репродуктивной функции.

Трисомии
Синдром Патау, трисомия 13, выявляется с частотой 1:6000. Летальность высо­
кая: более 96% больных погибают в возрасте до 1—1,5 лет. Проявляется заболева­
ние снижением массы тела, микроцефалией, недоразвитием мозга, аномалиями
лица (запавшая переносица, расшелина верхней губы и нёба), полидактилией,
ВПР внутренних органов (поджелудочной железы, селезенки, сердца).
 Синдром Эдвардса, трисомия 18, выявляется у 1 из 7000 новорожденных.
Около 2/з детей с синдромом Эдвардса умирают в первые 6 мес жизни.
Проявляется синдром Эдвардса сниженной массой тела, аномалиями лице­
вого и мозгового черепа (долихоцефалией, деформациями ушных раковин,
гипоплазией нижней челюсти, микростомией), короткой грудиной, узкими
межреберными промежутками, короткой и широкой грудной клеткой, ВПР
сердца и других внутренних органов, нарушениями психомоторного разви­
тия.
Синдром Дауна, трисомия 21, встречается с частотой 1:750 новорожденных
и цитогенетически характеризуется простой трисомией (96% всех случаев
болезни), транслокацией акроцентрических хромосом (3%), мозаицизмом (1%).
Характерна малая средняя продолжительностью жизни (35 лет). Проявляется
заболевание аномалиями лицевого и мозгового черепа (уплошенный затылок;
запавшая спинка носа; косой монголоидный разрез глаз; толстые губы; утол­
щенный язык с глубокими бороздами; маленькие, низко расположенные уши;
высокое нёбо), гипотонией мышц, аномалиями развития внутренних органов
(сердца, почек, кишечника), короткими пальцами; аномалиями дерматогли­
фики (поперечная ладонная складка), умственной отсталостью разной степени
(от минимальной дебильности до тяжелой идиотии).

Моносомии
Частичные моносомии характеризуются делецией части какой-либо хромо­
сомы и встречаются редко (примерно 1:50 000-1:100 000 родившихся детей).
Пример: синдром кошачьего крика (5р-), развивающийся в результате деле-
ции части короткого плеча хромосомы 5. Проявления: плач новорожденного,
похожий на мяуканье кош ки (причиной являются аномалии гортани в виде ее
сужения, отечности слизистой оболочки и уменьшения величины надгортан­
ника), черепно-лицевые аномалии (микроцефалия, антимонголоидный разрез
глаз, гипертелоризм, круглое лицо у новорожденных, узкое, вытянутое —
у взрослых), отставание умственного и физического развития у детей, идиотия
у взрослых (у 1% 10 менее 20), нарушения структуры ребер и позвонков.

Аномалии половых хромосом

Нарушение расхождения половых хромосом приводит к образованию ано­
мальных гамет: у женщин — XX и 0 (в последнем случае гамета не содержит
половых хромосом); у мужчин — ХУ и 0. При слиянии половых клеток
в подобных случаях возникают количественные нарушения половых хромо­
сом. При болезнях, вызванных дефицитом или избытком X хромосом, нередко
наблюдается мозаицизм (табл. 4.1).

С и н др ом Клайнф елтера
Частота синдрома: 2 -2 ,5 на 1000 новорожденных мальчиков. В кариотипе
могут быть разнообразные цитогенетические варианты (47,ХХУ; 48,ХХХУ;
49,ХХХХУ и др.). Чаше встречается классический вариант 47,ХХУ.
Таблица 4.1. Возможные наборы половых хромосом при нормальном и аномальном
течении первого мейотического деления
Гаметы X 0 XX
X XX ХО XXX
Норма Синдром Ш ерешевского- Полисомия X
. Тернера
V XV У0 XXV
Норма Леталь Синдром
Клайнфелтера
0 ХО 00 XX
Синдром Ш ереш евского- Леталь
Тернера
XV XXV XV XXXV
Синдром Клайнфелтера Синдром
Клайнфелтера

Проявляется патология высоким ростом, непропорционально длинными

конечностями, отложением жира по женскому типу, евнухоидным тело­
сложением, скудным оволосением, гинекомастией, гипогенитализмом, бес­
плодием (в результате нарушения сперматогенеза, снижения продукции
тестостерона и увеличения продукции женских половых гормонов), сниж е­
нием интеллекта (чем больше в кариотипе добавочных хромосом, тем более
выражено).
Лечение патологии мужскими половыми гормонами направлено на кор­
рекцию вторичных половых признаков. Однако и после терапии больные
остаются бесплодными.

С индром ы полисом ии X
Трисомия X. Наиболее частым синдромом из группы полисомий X являет­
ся синдром трисомии X (47,XXX): частота — 1:1000 новорожденных девочек,
кариотип 47,XXX; пол — женский, фенотип женский; как правило, физиче­
ское и психическое развитие у женщин с этим синдромом не имеет отклоне­
ний от нормы.

С индр ом Ш ереш евского-Тернера

Частота синдрома равна в среднем 1:3000 новорожденных девочек; карио­
тип: 45,Х0. Встречаются и другие варианты (например, изохромосома длинно­
го плеча X—Хч1, делеция короткого плеча — Хр-, деления длинного плеча —
Хч-). Проявляется заболевание низким ростом, короткой шеей с избытком
кожи или крыловидной складкой, широкой, часто деформированной грудной
клеткой, деформацией локтевых суставов, недоразвитием первичных и вто­
ричных половых признаков, бесплодием. У новорожденных почти во всех
случаях наблюдается лимфатический отек кистей и стоп. Раннее лечение
женскими половыми гормонами может оказаться эффективным.
 БОЛЕЗНИ С НАСЛЕДСТВЕННЫМ
ПРЕДРАСПОЛОЖЕНИЕМ
Болезни с наследственным предрасположением называют также многофак­
торными, так как их возникновение определяется взаимодействием наследствен­
ных и средовых факторов. В основе предрасположенности к болезням находится
генетическое разнообразие (генетический полиморфизм) популяций по фермен­
там, структурным, транспоргным белкам, антигенным системам и т.д.
Количественная оценка вклада наследственного и срелового факторов при воз­
никновении болезней с наследственным предрасположением рассчитывается
по специальным формулам. Наиболее адекватен рассчет коэффициента насле­
дуемости (Н) и роли средовых факторов (Е, от англ. еп\1гоптеш — окружаю­
щая среда) по формуле, предложенной Хольиингером:

Н = К” - К? х100%,
100- К „

где К ^ — процент конкордантности по данному признаку (болезни) в данной

выборке монозиготных близнецов (по отношению ко всей их популяции);
Кд3 — процент конкордантности по данному признаку (болезни) в данной
выборке дизигот по отношению ко всей популяции близнецов.
С учетом коэффициента Хольцингера можно рассчитать роль факторов
окружающей среды в возникновении любой патологии — коэффициент Е:
Е= 1 0 0 - Н.
Частота болезней с наследственным предрасположением достигает более 90%
всех неинфекционных форм патологий. К таким болезням относят ИБС, гипер­
тоническую болезнь, бронхиальную астму, ряд психических заболеваний, СД,
ревматические болезни, язвенную болезнь желудка. ВПР и многие другие.

Виды многофакторных болезней

Болезни с наследственным предрасположением дифференцируют на груп­
пы в зависимости от числа генов, определяющих предрасположенность:
на моногенные и полигенные.

М оногенны е заболевания
Моногенные болезни с наследственным предрасположением вызываются
одним мутантным геном и возникают при действии конкретного (часто спе­
цифического) и обязательного фактора внешней среды. К разрешающим ф ак­
торам относятся загрязнение среды (химическими соединениями, пылевыми
частицами), пищевые вещества и добавки, ЛС. Примерами могут служить:
непереносимость лактозы (при мутантной форме гена лактазы употребление
молока приводит к развитию кишечного дискомфорта и поноса); поражение
периферических нервов (проявляющееся невритами у гомозигот по мутант­
ному аллелю гена, регулирующего реакцию ацетилирования изониазида)
при введении пациенту этого противотуберкулезного препарата.
Полигенные болезни
Предрасположенность к развитию полигенных болезней определяется вза­
имодействием нормальных и/или измененных (мутировавших) генов. Каждый
из них по отдельности не приводит к развитию заболевания. Индивид с такой
комбинацией генов достигает порога возникновения болезни и заболевает.
Этот порог может быть преодолен под действием определенного фактора
окружающей среды.

Характеристика многофакторных болезней

Наследование многофакторных болезней не соответствует менделевским
закономерностям. Патогенез болезней с наследственным предрасположением
зависит от удельного вклада генетических и средовых факторов. Эта зави­
симость различна как для разных заболеваний, так и для каждого человека.
Именно полиморфизм создает основу для предрасположенности организма
к той или иной патологии.
М ногофакторные болезни возникают в результате взаимодействия пред­
расположенного организма с комплексом неблагоприятных факторов внеш­
ней среды. Чем выше генетическая предрасположенность организма (т.е.
чем ближе к порогу возникновения болезни он находится), тем менее интен­
сивным и длительным должно быть воздействие средового фактора для запу­
ска патологического процесса, заболевания или состояния.
Для многофакторных болезней характерно наличие большого числа клини­
ческих вариантов. Они образуют ряд переходных состояний: от минимальных,
клинически стертых форм до тяжелых проявлений. При болезнях с наслед­
ственным предрасположением наблюдается более высокая конкордантность
по заболеванию у монозиготных близнецов в сравнении с дизиготными.

ВРОЖДЕННЫЕ ПОРОКИ РАЗВИТИЯ

Врожденные пороки развития (ВПР), включая аномалии развития, дис­

плазии и стигмы дизэмбриогенеза, а также причины их появления, изучает
тератология.
Механизм формирования ВПР в ходе внутриутробного развития обо­
значают как тератогенез, а термин «тератоген» означает фактор, вызвавший
ВПР. Большинство ВПР обусловлено воздействием факторов внешней среды,
генетическими дефектами или их сочетанием. В ряде случаев не удается уста­
новить причину ВПР (спорадические заболевания). Число новорожденных
с ВПР составляет 2 -3% общего количества родившихся живыми детей.
Причины ВП Р многочисленны. Ими может быть вирусная инфекция
(краснуха, цитомегаловирусная и герпетическая инфекции), токсоплазмоз,
сифилис, радиация, ЛС, наркотические вещества, химические факторы окру­
жающей среды, болезни матери и т.д. Восприимчивость к действию терато-
генов зависит от стадии развития. Риск возникновения ВПР особенно велик
в периоды эмбриогенеза и органогенеза.
Причины врожденных пороков развития

Тератогенны е воздействия
Тератогенными обозначают такие средовые факторы, которые нарушают
развитие эмбриона и/или плода, воздействуя на них во время беременности.
Около 10% всех ВПР обусловлены воздействием факторов внешней среды.
Эффект тератогенов обусловлен влиянием на гисто- и органогенез, рост и раз­
витие плода.
Генетические факторы могут приводить как к единичным ВПР, так и к раз­
витию различных синдромов.
Спорадические заболевания часто бывают следствием нарушения эмбрио­
нального развития или патологического течения беременности (например,
при окклюзии кровеносных сосудов). Некоторые врожденные аномалии могут
возникать в результате спонтанной доминантной мутации соматических кле­
ток, либо приводящей к летальному исходу, либо оказывающей воздействие
на репродуктивную функцию и не передающейся потомству.
Факторы риска развития ВПР делят на эндогенные и экзогенные (средо­
вые). Среди эндогенных факторов риска ВПР выделяют мутагены, эндокрин­
ные и метаболические заболевания матери, аномалии половых клеток, возраст
родителей.
Мутагены могут вызвать изменения генетического аппарата. На долю ген­
ных и хромосомных мутаций приходится более 30% всех ВПР. Генные мутации
являются причиной около 20% всех ВПР (например, расщелины губы и нёба
как одно из клинических проявлений синдрома ван дер Вуда). Хромосомные
мутации обусловливают развитие примерно 10% ВПР (например, пороки серд­
ца при синдроме Дауна).
Эндокринные заболевания и метаболические расстройства в организме мате­
ри нарушают развитие органов плода или приводят к самопроизвольным
абортам. Наиболее часто ВПР наблюдаются при СД, вирилизируюших опу­
холях половых желез и коры надпочечников, фенилкетонурии.
При аномалиях половых клеток (результат нарушения спермато- и/или ово­
генеза) возникают анеуплоидии и триплоидии.
Возраст родителей — важный фактор риска ВПР. Установлена прямая
зависимость нарастания частоты некоторых ВПР (например, расщелины губы
и нёба) и аутосомно-доминантных наследственных заболеваний (например,
ахондроплазии) с увеличением возраста отца. ВПР дыхательной системы чаще
отмечают у детей юных матерей. У матерей старших возрастных групп увели­
чена частота рождения детей с геномными мутациями (классический пример:
значительное увеличение трисомий, в том числе синдром Дауна).

Экзогенны е факторы риска

На долю средовых факторов риска приходится около 10% всех ВПР.
Природа экзогенных факторов риска может быть физической, химической,
биологической и сочетанной. Физические воздействия: радиационные, вибра­
ционные, шумовые, температурные, механические — значимые факторы
развития ВПР. Из механических факторов большое клиническое значение
имеют амниотические сращения, маловодие и миомы матки. Амниотические
сращения (тяжи Симонара) могут приводить к перетяжкам на конечностях,
вызывая гипоплазию их дистальных отделов или ампутацию. Маловодие
может обусловить развитие ВПР конечностей, гипоплазии нижней челюсти
II др. Крупные миомы препятствуют нормальному росту и развитию эмбрио­
на или плода. Химические агенты — одна из наиболее частых причин ВПР.
Так, некоторые ЛС (например, антиконвульсант гидантоин^) вызывают раз­
витие расщелины губы и нёба, микроцефалию, гипоплазию ногтей и конце­
вых фаланг пальцев, деформацию носа; транквилизатор талидомид'' может
вызвать ВПР верхних и нижних конечностей (вплоть до амелии), расщелины
губы и нёба. Химические вещества, применяемые в быту и в промышленно­
сти (например, продукты метаболизма этанола), могут привести к алкогольной
эмбрио- или фетопатии; бензин, бензол, фенол, соли тяжелых металлов обла­
дают эмбриотоксическими свойствами. Биологические факторы (например,
вирусы краснухи и цитомегаловирус) нередко вызывают поражение ЦНС,
ВПР органов зрения и слуха. Сочетанные воздействия (как результат совмест­
ного потенцирующего влияния генетических и средовых факторов) нередко
вызывают ВПР. Их доля среди всех причин ВПР составляет примерно 50%.
При этом каждый из них отдельно может и не вызвать ВПР

Виды врожденных пороков развития

В зависимости от срока беременности при воздействии повреждающих
факторов выделяют гаметопатии, бластопатии, эмбриопатии и фетопатии
(рис. 4.15).

Объект: Объект: бластоциста Объект: эмбрион Объект: плод

половые Срок: первые 15 сут Срок: 16-й день - 8-9-я Срок: после
клетки после оплодотворения неделя беременности 8-9-й недели

Рис. 4.15. Виды врожденных пороков

Гаметопатии — ВПР, являющиеся результатом воздействия повреждающих

факторов на половые клетки (например, это все ВПР, вызываемые мутациями
в половых клетках).
Бластопатии развиваются вследствие поражения бластоцисты — зародыша
первых 15 сут после оплодотворения (до завершения формирования зароды­
шевых листков). Результатом бластопатий являются, например, двойниковые
пороки (сросшиеся близнецы), циклопия (наличие одного или двух глазных
яблок в единственной орбите по срединной линии лица).
Эмбриопатии — результат воздействия тератогенного фактора на эмбрион
в период с 16-х суток до 8 -9 -й недели беременности. К этой группе относят
талидомидные, диабетические, алкогольные и некоторые медикаментозные
эмбриопатии, а также ВПР. развившиеся под влиянием вируса краснухи.
Фетопатии — следствие повреждения плода от 9-й недели до момента
рождения. К фетопатиям относят, например, крипторхизм, открытый ботал-
лов проток или пренатальную гипоплазию какого-либо органа или плода
в целом.

Механизмы развития врожденных пороков развития

Механизмы формирования ВПР заключаются в искажениях межмолеку-
лярных и межклеточных взаимодействий, а также в нарушениях морфогене­
тических процессов.
Расстройства межмолекулярных и межклеточных взаимодействий вызывают рас­
стройства синтеза биологически активных веществ (БАВ) (гормонов, цитокинов
и др.), структуры белков (например, ферментов или компонентов мембран, энер­
гетического обеспечения реакций метаболизма и жизненно важных процессов,
искажающих дифференцировку и функции клеток, тканей и органов.
Нарушения морфогенетических процессов (пролиферация, миграция, диффе-
ренцировка и гибель клеток) приводят к аплазии (отсутствие органа при нали­
чии его сосудистой ножки) или гипоплазии (недоразвитие) органа или его
части, задержке слияния эмбриональных структур (например, расщелины
нёба, губы; спинномозговые и черепно-мозговые грыжи), персистированию
эмбриональных структур, к атрезии и гетеротопии (наличие клеток и/или тка­
ней в другом органе или в тех зонах органа, где их в норме не должно быть
[например, участки ткани поджелудочной железы в дивертикуле Меккеля])
и т.д. (см. подраздел «Виды ВПР»).

Виды врожденных пороков развития

Наиболее частые разновидности ВПР представлены на рис. 4.16.

(Наиболее часты е врожденные пороки развития!

. 1 .Г Г 1г 1
Агенезия Аплазия, | Стеноз 11Атрезия | Удвоение/ Гетеротопия || Эктопия Перси сти-
гипоплазия утроение рование

Рис. 4.16. Наиболее частые виды врожденных пороков развития

Агенезия представляет собой отсутствие органа (например, тимуса, почки,
глаз). Аплазия и гипоплазия — отсутствие или значительное уменьшение органа
при наличии его сосудистой ножки и нервов (например, одной почки, селе­
зенки, легкого, конечности, кишечника). Атрезия характеризуется отсутствием
канала или естественного отверстия (например, атрезия наружного слухового
прохода, пищевода, ануса). Гетеротопия — это перемещение клеток, тканей
или части органа в другую ткань или орган (например, клеток поджелудоч­
ной железы в дивертикул Меккеля, хромаффинных клеток в ткань легких).
Персистирование — сохранение эмбриональных структур, исчезающих в норме
«. определенному этапу развития (например, открытый артериальный проток
? годовалого ребенка, крипторхизм). Стеноз выражается сужением просвета
.•■аерстия или канала (например, клапанного отверстия сердца, привратника
желудка, фрагмента кишечника). Удвоение (утроение) проявляется увеличе­
нием числа органов или их части (например, удвоение матки, мочеточни-
кпз). Эктопия характеризуется необычным расположением органа (например,
эочки в малом тазу, сердца — вне грудной клетки).

Методы диагностики наследственны х ф ор м патологии

Основные методы диагностики наследственных форм патологии и методы
«у ч ен и я их патогенеза приведены на рис. 4.17.

• Гибридизация • Гибридизация ДНК

• Селекция • Клонирование ДНК
• Клонирование ■ Блот-гибридизация ДНК
• Полимеразная цепная
реакция

Рис. 4.17. Методы диагностики и анализа наследственных форм патологии

Ниже кратко охарактеризованы цели и возможности клинико-синдромоло-

■(ческого и клинико-генеалогического методов, а также методов цитогенети­
ческой, биохимической и молекулярной диагностики.
Клинико-синдромологический метод позволяет выявлять морфологические,
биохимические и функциональные признаки наследственных форм патологии
(например, дефицит плазменного фактора VIII при подозрении на гемофи-
лпо А; кариотип 45,ХО при подозрении на синдром Ш ереш евского-Тернера;
поражения скелета, сердечно-сосудистой системы и глаз при подозрении
на синдром Марфана).
Клинико-генеалогический метод выявляет патологические признаки и про­
леж ивает особенности их передачи в поколениях при составлении родослов­
ной. Цель метода — установить закономерности наследования признака:
-о п р е д е л и т ь тип наследования (доминантного, рецессивного, ауто-
ил и гоносомного);
 — выявить носителей гена, вызывающего развитие болезни;
— оценить пенетрантность (частоты проявления) гена;
— определить генетический риск (вероятность рож дения больного
ребенка).
Составление родословной начинают со сбора сведений о семье консуль­
тирующегося или пробанда. Консультирующимся называют лицо, обратив­
шееся к врачу, или первое попавшееся в поле зрения исследователя лицо.
Пробанд — больной или носитель изучаемого признака. Во многих случаях
консультирующийся и пробанд являются одним и тем же лицом. Детей одной
родительской пары называют сибсами (братья и сестры). Семьей в узком смыс­
ле называют родительскую пару и их детей, но иногда и более широкий круг
кровных родственников, хотя в последнем случае лучше применять термин
«род». Примеры родословных при разных типах наследования представлены
на рис. 4.8—4.12.
Близнецовый метод основан на сравнительном анализе частоты определенно­
го признака в разных группах близнецов, а также на сопоставлении с партнера­
ми монозиготных пар между собой и обшей популяцией. Идентичность близ­
нецов по анализируемому признаку обозначают как конкордантность, а отличие
как дискордантность. Роль наследственности и факторов среды в возникнове­
нии патологии у близнецов оценивают по специальным формулам.
Цитогенетическая диагностика основана на микроскопическом изучении
хромосом с целью выяачения структурных нарушений в хромосомном набо­
ре (кариотипирование). В качестве материала используют тканевые культуры
с большим числом делящихся клеток, чаще лимфоциты периферической крови.
Хромосомы на стадии метафазы изучают с помошью специальных методов
окраш ивания и составляют идиограммы (систематизированные кариотипы
с расположением хромосом от наибольшей к наименьшей), что позволяет
выявлять геномные и хромосомные мутации.
Биохимическая диагностика базируется на изучении биохимических пока­
зателей, отражающих существо болезни (например, активность ферментов,
наличие патологических метаболитов, концентрация компонентов фермен­
тативной реакции).
Объектами исследования являются метаболиты биологических жидкостей
и клеток | например, фенилаланин при фенилпировиноградной олигофрении;
кетоновые тела (КТ) при СД], аномальные белки (например, НЬ при гемо­
глобинопатиях), дефектные ферменты (например, холинэстераза, глутатион-
пероксидаза, каталаза).
С помощью методов молекулярной Д Н К -диагностики устанавливают
последовательность расположения отдельных нуклеотидов, выделяют гены
и их фрагменты, устанавливают их наличие в изучаемых клетках. К числу
наиболее эффективных методов относят гибридизацию Д Н К (блоттинг, т я(и
и т.д.), клонирование Д Н К , полимеразную цепную реакцию (ПЦР).
Гибридизацию ДН К применяют для определения порядка расположения
нуклеотидов в исследуемом генетическом материале.
Блот-гибридизацию используют для выявления интересующих (в том числе
мутантных) генов.
 Полимеразную цепную реакцию (П Ц Р ) (специфическую амплификацию
небольшого участка Д Н К ) применяют для изучения мест предполагаемых
мутаций и других особенностей структуры ДНК. Для исследования можно
использовать любой биологический материал, содержащий Д Н К (например,
кусочек ткани, каплю или пятно крови, смыв полости рта, луковицу корня
волос).
Биологическое моделирование проводят для анализа возможных генетиче­
ских дефектов человека с использованием в качестве объекта исследования
животных (здоровых или мутантных), а также для изучения возможных мута­
генных и тератогенных эффектов ЛС и других агентов, для разработки методов
генной инженерии.

ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ
НАСЛЕДСТВЕННЫХ ФОРМ ПАТОЛОГИИ
Лечение наследственных болезней (при соблюдении индивидуального
характера помощи) базируется на трех основных принципах: этиотропном,
патогенетическом и симптоматическом.
Этиотропный принцип лечения направлен на устранение причины заболева­
ния. С этой целью разрабатывают, апробируют и частично применяют методы
коррекции генетических дефектов, называемые генной терапией. Цель генной
терапии — внесение в клеточный геном нормально экспрессирующегося
«здорового» гена, восполняющего функцию мутантного («больного») гена.
Конечная задача — внедрение нормального гена в геном клеток пораженно­
го органа. Эту процедуру выполняют с помощью трансфекции — введения
в геном клетки вектора, содержащего нужный и здоровый ген человека.
В качестве векторов обычно применяют модифицированные (дефектные
по репликации) вирусы (ретро-, адено- и др.). В качестве клеток-мишеней
для генной терапии применяют только соматические (но не половые) клет­
ки — носители патогенных генов.
Патогенетический принцип лечения направлен на разрушение цепи патогене­
за заболевания. Для достижения этой цели применяют несколько методов:
- заместительную терапию (введение в организм деф ицитного вещества,
не синтезирующ егося в связи с аномалией гена, который контролирует
п родукцию данного агента; например, инсулина при СД, соответству­
ющих ферментов при гликогенозахи агликогенозах, антигем оф ильно-
го глобулина человека при гемофилии);
— коррекцию метаболизма путем ограничения попадания в организм
веществ, метаболически не усваивающихся им (например, ф енилала­
нина или лактозы), выведения из организма метаболитов, н акапли ­
вающихся в нем в избытке (например, ф енилпировиноградной кис­
лоты или холестерина), регуляции активности ферментов [например,
подавление активности креатинф осф окиназы (КФК) при отдельных
видах м иодистрофий, активация липопротеинлипазы (ЛПЛаза) крови
при гиперхолестеринемии];
 — хирургическое устранение дефектов (например, создание шунта между
ниж ней полой и воротной венами у пациентов с гепатотропными гли-
когенозами).
Симптоматическая терапия направлена на устранение симптомов, усугу­
бляющих состояние пациента (например, применение веществ, снижающих
вязкость секретов экзокринных желез при муковисцидозе; хирургическое уда­
ление дополнительных пальцев и/или перемычек кожи между ними при поли-
и синдактилии; выполнение пластических операций при дефектах лица,
пороках сердца и крупных сосудов).

ПРОФИЛАКТИКА

Цель профилактического направления медицинской генетики — предот­

вратить или снизить риск возникновения заболеваний. Эта цель может быть
достигнута на четырех этапах индивидуального развития:
— прегаметическом (охрана здоровья человека в репродуктивном возрас­
те, охрана окружающей среды);
— презиготном (наприм ер, и скусствен ная и н сем и н ац и я, м еди ко­
генетическое консультирование);
— пренатальном (все виды дородовой диагностики);
— постнатальном (раннее вы явление и п роф и л акти ка заболевания
до момента развития симптомов заболевания).

Методы профилактики
Медико-генетическое консультирование является основным видом профи­
лактики врожденной и наследственной патологии. Задача консультирования —
сформулировать прогноз для потомства, течения заболевания, качества жизни
и здоровья.
Пренатальную диагностику осуществляют в I и II триместрах беременности
(в периоды, когда возможно прерывание беременности при обнаружении
патологии плода). С этой целью проводят:
—ультразвуковое исследование, которое позволяет установить наличие
беременности, количество плодов, вы являть грубые аномалии плода;
— биохимические анализы сы воротки крови матери: определение концен­
трации а-ф етоп ротеи на, хорионического гонадотропина, н есвязанно­
го эстриола и других веществ с целью диагностики ВПР и скрининга
хромосомной патологии;
— фетоскопию. которая обеспечивает прямое наблюдение плода с помо­
щью специальной оптической системы, позволяет диагностировать
заболевания кожи, наруш ения развития половых органов, дефекты
лица, конечностей и пальцев, проводить биопсию тканей плода;
— цитогенетические, биохимические и молекулярно-генетические исследо­
вания клеток и тканей плода и /и л и матери.
 Преклиническую диагностику (скрининг) проводят с целью ранней диагно­
стики наследственных болезней обмена веществ у новорожденных. Скринингу
подлежат наследственные заболевания обмена:
- приводящ ие к гибели или инвалидизации (без раннего выявления
и своевременного лечения) ребенка;
- встречающ иеся с частотой не реже чем 1:20 000-1:50 000 новорожден­
ных;
- имеющие эф ф ективны е и экономичны е методы предварительного
выявления.
Диспансеризацию семей с наследственной патологией выполняют для пред­
упреждения рождения больного ребенка или зачатия аномального плода (пер­
вичная профилактика).
Контроль мутагенной опасности факторов окружающей среды реализуют
путем предотвращения образования, снижения содержания, длительности
и/или силы действия на организм химических, физических и биологических
мутагенных агентов. Достигают этого комплексом организационных и гигие­
нических мер на производстве, в учреждениях и быту (например, возведе­
нием очистных сооружений; применением спецодежды, очисткой воздуха,
воды и продуктов питания; использованием средств противорадиационной
защиты).
 Глава 5

ПОВРЕЖДЕНИЕ КЛЕТКИ

В учении о повреждении клетки выделяют 3 раздела:

1) повреждение клетки в целом;
2) повреждение отдельных субклеточных структур и компонентов;
3) повреждение межклеточного взаимодействия и кооперации.

Повреждение клетки:
наследственные и/или приобретенные нарушения ее структур, обмена
веществ, физико-химических свойств, функции, вызывающие нарушение
жизнедеятельности ее, ткани, органа и/или организма в целом.

Причины повреждения клетки

Повреждение клетки — результат воздействия на нее патогенных агентов.
Причины повреждения клетки дифференцируют по природе патогенных ф ак­
торов, их происхождению и последствиям их воздействия.
Природа повреждающего фактора может быть физической, химической
и биологической (рис. 5.1).

Механические Органические и Микроорганизмы

воздействия неорганические Цитотоксические
Термические кислоты и щелочи иммуноглобулины
воздействия Соли тяжелых Цитотоксические
Изменение металлов клетки
осмотического Цитотоксические Дефицит или
давления в клетках вещества избыток биологически
Избыток свободных Лекарственные активных веществ
радикалов вещества

Рис. 5.1. Причины повреждения клеток

Физические повреждающие факторы

Наиболее частые причины повреждения клетки физической природы — это
механические, температурные, осмотические, свободнорадикальные (избыток
свободных радикалов и продуктов активации липопероксидных процессов
повреждает мембраны и денатурирует белки). Патогенное действие на клетку
могут оказывать также ионизирующая радиация, электромагнитные факторы
и другие агенты физического характера.
К механически повреждающим факторам относят удары, растяжения (напри­
мер, при перерастяжении мышечной ткани или органов), сдавление (в част­
ности, опухолью, гематомой, рубцом, экссудатом), гравитационные пере­
грузки и др.
Чрезмерное повышение температуры среды, окружающей клетку (до 40—50 ”С
и выше), может привести к денатурации белка, нуклеиновых кислот, деком­
позиции ЛП, повышению проницаемости клеточных мембран и другим изме­
нениям.
Значительное снижение температуры существенно замедляет или прекра­
щает внутриклеточные метаболические процессы и может привести к кри­
сталлизации внутриклеточной жидкости и разрывам мембран, что означает
гибель клетки.
Гкперосмия может развиться вследствие накопления в клетке продуктов
неполного окисления органических субстратов или избытка ионов. Последнее,
как правило, сопровождается поступлением в клетку воды по градиенту осмо­
тического и онкотического давления, набуханием клетки и растяжением
(вплоть до разрыва) плазмолеммы и мембран органелл.
Снижение осмотического давления в клетке или повышение его во внеклеточ­
ной среде приводят к потере клеточной жидкости, сморщиванию (пикнозу)
и нередко к гибели клетки.

Химические повреждающие факторы

К ним относят органические и неорганические кислоты и щелочи, соли
тяжелых металлов, цитотоксические соединения, многие ЛС, действующие
на клетку. Повреждение клетки может вызвать как избыток, так и дефи­
цит одного и того же агента. Например, избыточное содержание кислорода
в тканях активирует процесс свободнорадикального перекисного окисления
липидов (СПОЛ), продукты которого необратимо повреждают ферменты
и мембраны клеток; с другой стороны, снижение содержания кислорода при­
водит к нарушениям окислительных процессов, понижению образования АТФ
и, как следствие, к расстройствам функций клетки.
Классический пример цитотоксических соединений — ингибиторы фер­
ментов. Так, цианиды подавляют активность цитохромоксидазы; этанол и его
метаболиты ингибируют многие ферменты клетки; вещества, содержащие
соли мышьяка, угнетают пируватоксидазу.

Лекарственны е ср е д с тв а как ф акторы повреж дения клетки

Неправильное применение ЛС (чаше в виде передозировки) может приве­
сти к повреждению клеток. Так, строфантин-К подавляет избыточную актив­
ность мембранной № +- /К +-АТФазы кардиомиоцитов, но его передозировка
ведет к дисбалансу внутриклеточного содержания ионов и воды. Инсулин
регулирует процесс утилизации клеткой глюкозы. Однако его передозировка
может вызвать истощение запасов гликогена и ухудшить энергетическое обе­
спечение клетки.

Биологические повреждающие факторы

К ним относят, главным образом, инфекционные агенты и цитотоксиче­
ские факторы системы ИБН.
Инфекционные агенты (вирусы, риккетсии, микробы, гельминты, грибы,
прионы) сами по себе, продукты их жизнедеятельности или деградации вызы­
вают расстройства функций клетки, нарушают течение в ней метаболических
реакций, проницаемость или даже целостность мембран, подавляют актив­
ность клеточных ферментов.
Цитотоксическими факторами являются эндо- и экзотоксины, аугоагрессив-
ные Т-лимфоциты и АТ (например, при явлениях молекулярной мимикрии).
Эндо- и экзотоксины, а также структурные компоненты бактерий, вирусов
и паразитов могут изменять антигенный состав клетки. Это приводит к появ­
лению АТ или иммунных Т-лимфоцитов, повреждающих клетки организма.
В результате этого могут развиться иммунопатологические процессы (аллер­
гия, патологическая толерантность, состояния иммунной аутоагрессии).

Происхождение повреждающих факторов

Причины повреждения клеток в зависимости от их происхождения раз­
деляют на экзогенные и эндогенные, инфекционные и неинфекционные.
К экзогенным факторам повреждения относят физические воздействия
(механические травмы, электрический ток, тепло, холод), химические аген­
ты (кислоты, щелочи, этанол, сильные окислители) и биологические ф ак­
торы инфекционной (например, вирусы, риккетсии, бактерии, гельминты
и др.) или неинфекционной (например, Л С биологического происхождения
при их передозировке) природы.
К эндогенным факторам повреждения относят агенты физической (напри­
мер, избыток в клетке или во внеклеточной среде свободных радикалов,
значительные колебания осмотического давления), химической (например,
накопление или дефицит ионов [Н +, К +, Са2+ и др.]) природы, кислорода,
углекислого газа, перекисных соединений органических и неорганических
веществ, метаболитов и др.) и биологической природы (например, дефицит
или избыток гормонов, ферментов, ПГ и др.; агенты, высвобождающиеся
из поврежденных или погибших клеток; ионы, лизосомальные ферменты,
метаболиты, а также цитотоксические факторы системы ИБН ).
Примерами инфекционно-паразитарных эндогенных факторов могут быть
эндо- и экзотоксины микроорганизмов-сапрофитов, много- и одноклеточные
паразиты.
К факторам неинфекционного генеза относят агенты физической, хими­
ческой или биологической (но неинфекционной) природы, например избы­
ток в клетке свободных радикалов кислорода, продуктов липопероксидации
или тиреоидных гормонов.
Реализация эффектов повреждающих факторов
Действие повреждающих факторов на клетки осуществляется прямо (пер­
вичные факторы повреждения) или опосредованно. В последнем случае речь
.•лет о формировании цепи вторичных реакций, реализующих повреждающее
влияние так называемых первичных патогенных факторов. Агенты и воздей­
ствия, опосредующие развитие различных форм патологии клетки, получили
название посредников — медиаторов повреждения. Примерами могут служить
медиаторы воспаления, аллергии, канцерогенеза, лихорадки.

Общие
механизмы повреждения
Патогенные агенты вызывают нарушение функций клеток. В табл. 5.1 при­
ведены наиболее важные механизмы клеточной альтерации.

Таблица 5.1. Основные механизмы повреждения клетки

I---------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Расстройства энергетического обеспечения клетки
1Снижение интенсивности и/или эффективности ресинтеза АТФ. Нарушение меха-
| низмов транспорта энергии АТФ. Расстройство механизмов использования энергии
[АТФ
Повреждение мембран и ферментов клетки
Чрезмерное образование активных форм кислорода, интенсификация свободнора-
|дикальных реакций и СПОЛ. Значительная активация гидролаз (лизосомальных,
.мембраносвязанных, свободных). Внедрение амфифильных соединений в липид-
| ную фазу мембран и их детергентное действие. Торможение ресинтеза повреж­
денных компонентов мембран и/или синтеза их с1е по\о. Нарушение конформации
макромолекул белка. ЛП. фосфолипидов. Перерастяжение и разрыв мембран
[ набухших клеток и/или их органелл
Дисбаланс ионов и воды в клетке
Изменение соотношения отдельных ионов в цитозоле. Нарушение трансмем­
бранного соотношения ионов. Гипергидратация клеток. Гипогидратация клеток.
Нарушения электрогенеза
Нарушения в геноме и/или механизмов экспрессии генов
Мутации. Дерепрессия патогенных генов. Репрессия жизненно важных генов.
Трансфекция (внедрение в геном чужеродной ДНК). Дефекты транскрипции, про­
цессинга, трансляции, посттрансляционной модификации. Дефекты репликации
и репарации. Нарушение митоза и мейоза
Расстройства регуляции функций клеток
Нарушение рецепции регулирующих воздействий. Образование вторых посредни­
ков. Расстройства регуляции метаболических процессов в клетке
Расстройства энергетического обеспечения клетки
Энергетическое обеспечение клеток осуществляется за счет АТФ, обра­
зующейся преимущественно в процессе окислительного фосфорилирования
в митохондриях и в меньшей мере в реакциях гликолиза в цитозоле.

Энергоснабжение клетки может расстраиваться на любом из этапов:

ресинтеза, транспорта и утилизации энергии АТФ (рис. 5.2).

Рис. 5.2. Механизмы нарушения энергообеспечения в поврежденной клетке

Нарушения ресинтеза АТФ. Ресинтез АТФ может расстраиваться в результате
дефицита кислорода и/или субстратов метаболизма, снижения активности фер­
ментов тканевого дыхания и гликолиза, повреждения и разрушения митохон­
дрий, в которых осуществляются реакции цикла Кребса и перенос электронов
к молекулярному кислороду, сопряженный с фосфорилированием АДФ.
Расстройства транспорта энергии. Заключенная в макроэргических свя­
зях энергия АТФ в норме доставляется от мест ресинтеза — митохондрий
и цитозоля к эффекторным структурам (миофибриллам, мембранным ионным
насосам и др.) с помощью АДФ-АТФ-транслоказы (адениннуклеотидилтранс-
феразы) и КФ К. Адениннуклеотидилтрансфераза обеспечивает транспорт
энергии макроэргической фосфатной связи АТФ из матрикса митохондрий
через их внутреннюю мембрану, а К Ф К переносит ее затем на креатин
с образованием креатинфосфата. который поступает в цитозоль (рис. 5.3).
КФК эффекторных клеточных структур транспортирует фосфатную группу
креатинфосфата на АДФ с образованием АТФ, который и используется в про­
цессах жизнедеятельности клетки.
Системы транспорта энергии могут быть повреждены различными пато­
генными агентами, в связи с чем (даже на фоне высокого общего содержа­
ния АТФ в клетке) может развиваться дефицит АТФ в энергорасходующих
структурах.
Расстройство утилизации энергии. Нарушения энергообеспечения клеток
и расстройства их жизнедеятельности могут развиваться в результате повреж­
дения механизмов утилизации энергии, главным образом за счет уменьшения
активности АТФаз [АТФаза миозина, № +- /К +-АТФаза плазмолеммы, про­
тонная и калиевая АТФаза, Са2+-АТФаза (Са2+-насос) и др.]. Следовательно,
расстройство жизнедеятельности клеток может развиваться даже в условиях
нормального или повышенного содержания в клетке АТФ.
 Митохондрия О р ган ел л ы Цитоплазма
Наружная
внутренняя мембрана

АТФаза

Рис. 5.3. Механизм транспорта энергии АТФ в клетке: АдТ — адениннуклеотидил-

•рансфераза; Кр — креатин; Кф — креатинфосфат: СМ — субстраты метаболизма;
ОН — фосфат неорганический

Нарушение энергообеспечения, в свою очередь, может стать одним из факто-

гуврасстройств функции мембранного аппарата клеток, их ферментных систем,
:роцессов транспорта ионов и воды, а также механизмов регуляции клетки.

Повреждение мембран и ферментов клетки

Повреждение клеточных мембран и ферментов играет существенную роль
* расстройстве жизнедеятельности клетки, а также, что особенно важно,
переходе обратимых изменений в ней в необратимые.
Основные механизмы повреждения клеточных мембран приведены
ча рис. 5.4. Все указанные механизмы прямо или опосредованно ведут
>. повреждению, изменению конформации и/или кинетических свойств ф ер­
ментов, многие из которых связаны с мембранами.

Свободнорадикальны е реакции
Свободнорадикальные процессы и реакции СПОЛ — необходимое звено
лких жизненно важных процессов, как транспорт электронов в цепи дыхатель­
ных ферментов, синтез ПГ и лейкотриенов, пролиферация и дифференцировка
клеток, фагоцитоз, метаболизм катехоламинов и др. В реакции СПОЛ могут
вовлекаться белки, нуклеиновые кислоты, липиды, в особенности фосфолипиды.
СПОЛ важна для регуляции липидного состава биомембран и активности фер­
ментов. Последнее является результатом как прямого действия продуктов липо-
пероксидных реакций на ферменты, так и опосредованного — через изменение
состояния мембран, с которыми ассоциированы молекулы многих ферментов.
Интенсивность СПОЛ регулируется соотнош ением факторов, активи­
рующих (прооксидантов) и подавляющих (антиоксидантов) этот процесс
Фис. 5.5). К числу наиболее активных прооксидантов относят легко окисляю-
Рис. 5.4. Механизмы повреждения мембран клеток: СРР — свободнорадикальная реакция
-■иеся соединения, индуцирующие появление свободных радикалов, в част-
■ости нафтохиноны, витамины А и Э, восстановители — НАДФН,, НАДН2,
хлпоевая кислота, продукты метаболизма ПГ и катехоламинов.

Модификация физико-химических
свойств, биохимического состава
и структуры мембран клеток

Рис. 5.5. Компоненты системы перекисного окисления липидов

Этапы СПОЛ. Процесс липопероксидации можно условно разделить на 3

т п а (рис. 5.6, 5.7):
1) кислородной инициации («кислородный» этап — образование активных
форм кислорода);
2) генерации свободных радикалов органических и неорганических веществ
(свободнорадикальный этап);
3) продукции перекисей и гидроперекисей липидов (перекисный этап).
Активные формы кислорода. Начальным звеном СПОЛ при повреждении
клетки является, как правило, образование так называемых активных форм
кислорода:
- синглетного (‘0 2);
- супероксидного радикала ( 0 2~);
- перекиси водорода (Н 20 2);
- гидроксильного радикала (ОН - ).
Супероксидный радикал 0 2“ генерируют лейкоциты (особенно интенсивно
при фагоцитозе), митохондрии в процессе окислительных реакций, разные
ткани при метаболической трансформации катехоламинов, синтезе ПГ и дру­
гих соединений.
Пероксид водорода Н20 2 образуется при взаимодействии (дисмугации)
радикалов 0 2~ в цитозоле клеток и матриксе митохондрий. Этот процесс
катализирует супероксиддисмутаза (СОД):
° 2- + 0 2~ + 2Н + -► Н20 2 + 0 2
Радикал 0 2~ и Н20 2 оказывают прямое повреждающее действие. Наряду
с этим под влиянием ионов железа, присутствующих как в цитозоле, так
и в биологических жидкостях, радикал О ,- и Н20 , могут трансформироваться
(с участием каталазы) в весьма агрессивный и обладающий высоким патоген­
ным эффектом гидроксильный радикал ОН - .
 Гидроксильные радикалы О Н - активно вступают в реакции с органиче­
скими соединениями, главным образом липидами, а также нуклеиновыми
кислотами и белками. В результате образуются другие активные радикалы
и перекиси. При этом реакция может приобрести цепной лавинообразный
характер (см. рис. 5.6). Однако это происходит не всегда. Чрезмерной акти ­
вации свободнорадикальных и перекисных реакций препятствуют факторы
АОЗ клеток.

►0 2 +2Н*
Кислородная
инициация
СПОЛ

НА

он

Образование
свободных т
радикалов кн
липидов

Образование
перекисей
липидов

Рис. 5.6. Этапы СПОЛ

Антиоксидантная защита клеток

В клетках протекают процессы и действуют факторы, которые ограничи­
вают или даже прекращают свободнорадикальные и перекисные реакции, т.е.
оказывают антиоксидантный эффект. Один из таких процессов — взаимодей­
ствие радикалов и гидроперекисей липидов между собой, что ведет к обра­
зованию нерадикальных соединений. Ведущую роль в системе АОЗ клеток
играют механизмы ферментной, а также неферментной природы, главные
из которых представлены в табл. 5.2 и на рис. 5.7.
Iголица 5.2. Звенья антиоксидантной системы и ее некоторые факторы
Звенья Факторы Механизмы действия
Лнтикислородное Ретинол, кароти- Уменьшение содержания 0 2 в клетке,
ноиды, рибофла­ например, путем его повышенной утили­
вин зации, повышения сопряжения процессов
окисления и фосфорилирования
! Антирадикальное СОД. токоферолы, Перевод активных радикалов в неради­
маннитол кальные соединения; гашение свободных
радикалов органическими соединениями
Лнтиперекисное Глутатион- Инактивация гидроперекисей липидов,
пероксидазы, например, при их восстановлении
каталаза, серото­
нин

Акцепторы электронов
Кислородная (токоферол, хиноны, витамин К)
инициация
СПОЛ Акцепторы О,
(метионин, цистеин)
Супероксиддисмутаза

Каталаза, пероксидаза

Ловушки гидроксильного радикала

Образование (а-токоферол, убихинон. аскорбиновая
свободных кислота)
радикалов
липидов

Ловушки свободных радикалов

(а-токоферол, убихинон, аскорбиновая
кислота)

Образование
перекисей
липидов

Глутатионпероксидаза, фосфолипаза

Хелаторы металлов (ЭДТА)

Рис. 5.7. Уровни действия антиоксидантных факторов клетки

Чрезмерная активация свободнорадикальных и перекисиых реакций — это

один из главных факторов необратимого повреждения мембран и ферментов
клеток. Решающее значение при этом имеют изменения физико-химических
свойств липидов и появление структурных дефектов мембран.
 Нарушение характеристик липидов мембран ведет к изменениям конфор­
мации липопротеиновьгх и белковых комплексов и в связи с этим к ингиби­
рованию активности ферментных систем.
Образование структурных дефектов в мембранах — так называемых простей­
ших каналов (кластеров) — обусловливает существенное повышение их про­
ницаемости, приводящее к неконтролируемому транспорту через них в клетки
и из клеток в интерстиций органических и неорганических веществ.
Указанные процессы, в свою очередь, вызывают нарушения важных
для жизнедеятельности клеток процессов — рецепции и передачи гумораль­
ных воздействий, трансмембранного переноса ионов и молекул, возбудимо­
сти, генерации и проведения нервных импульсов, обмена вешеств, межкле­
точных взаимодействий и др.
Накопление в мембране липидных гидроперекисей сопровождается их объ­
единением в мицеллы, создающие трансмембранные каналы проницаемости.
По этим каналам возможен неконтролируемый ток катионов и других молекул
как в клетку, так и из нее, что, как правило, фатально для клетки.
Увеличение образования продуктов СПОЛ и параллельно с этим класте­
ров сопровождается фрагментацией мембран (этот процесс получил название
детергентного действия продуктов СПОЛ) и приводит к гибели клетки.

Активация гидролаз
Состав и состояние мембран могут модифицировать не только свободнора­
дикальные и липопероксидные процессы, но и мембраносвязанные, свободные
(солюбилизированные) и лизосомальные липазы, фосфолипазы и протеазы.
Под влиянием патогенных факторов активность этих ферментов
и/или их содержание в клетке могут значительно повыситься (например, при раз­
витии ацидоза, способствующего выходу ферментов из лизосом и их последую­
щей активации). В результате гидролизу подвергаются фосфолипиды и белки
мембран, а также ферменты. Это сопровождается значительным повышением
проницаемости мембран и снижением кинетических свойств ферментов.

Д етергентны е эф ф екты амф иф илов

В результате активации липопероксидных реакций и гидролаз (главным
образом липаз и фосфолипаз) в клетке накапливаются гидроперекиси липи­
дов, свободные жирные кислоты, фосфолипиды (например, глицерофосфо-
липиды, фосфатидилхолины, фосфатидш этаноламины , фосфатидилсерины).
Эти соединения получили название амфифильных в связи с их способностью
проникать и фиксироваться как в гидрофобной, так и в гидрофильной зоне
мембран. Накопление в клетке амфифилов в большом количестве сопрово­
ждается массированным внедрением их в мембраны, что ведет к формирова­
нию обширных кластеров и микроразрывов в них.

Расстр о й ства процесса репарации м ем бр ан

При воздействии повреждающих факторов репаративный ресинтез альте­
рированных или утраченных липидных, белковых, липопротеидных, глико-
протеидных и других молекул мембран, а также их синтез ёе по\>о существенно
' одавляются. Эффективность восстановления мембран становится недоста­
точной. Это потенцирует степень и масштаб повреждения мембранного аппа­
рата клеток.

Нарушения конф ормации макром олекул

И зменения нормальной конформации (пространственной структуры,
Г-ормы) макромолекул белка, Л П , гликопротеинов и других соединений при­
е д я т к значительным изменениям физико-химического состояния клеточных
мембран и их рецепторов. Причинами этого являются расстройства энер­
гообеспечения клеток; отклонения физико-химических параметров клетки
91 нормы (например, развитие ацидоза, гипер- или гипоосмии). В результате
• вменяется третичная и четвертичная структуры макромолекул, что нарушает
*\ конформацию и функцию, в том числе снижает активность БАВ (фермен-
*ав, гормонов, цитокинов и др.).

Перерастяжение и разрыв м ем бр ан
Перерастяжение и разрыв мембран набухших клеток в связи с их гипер-
.иратацией — важный механизм повреждения и гибели как органоидов, так
< клетки в целом. Гипергидратация — следствие значительного увеличения
смотического и онкотического давления в клетках. Это, в свою очередь, обу­
словлено избытком в них гидрофильных молекул органических соединений
молочной и пировиноградной кислот, альбуминов, глюкозы и др.), а также
*снов, накопившихся в связи с расстройствами метаболизма.

Дисбаланс ионов и воды

Дисбаланс ионов и воды в клетке, как правило, развивается вслед за рас­
стройствами энергетического обеспечения и повреждением мембран и фер­
ментов или одновременно с ними. В результате существенно изменяется
•рансмембранный перенос многих ионов. В наибольшей мере это относится
с К+, Са2+, М{>2+, С1- , т.е. ионам, которые принимают участие в таких
жизненно важных процессах, как возбуждение, проведение потенциалов дей­
ствия (ПД), электромеханическое сопряжение и др.
Ионный дисбаланс характеризуется изменением соотношения отдельных
'Юнов в цитозоле и нарушением трансмембранного соотнош ения ионов
>ак по обе стороны плазмолеммы, так и внутриклеточных мембран.
Проявления ионного дисбаланса многообразны. Наиболее существенны
хгя функционирования и самого существования клеток изменения ионного
состава, определяемые разными мембранными АТФазами и дефектами мем­
бран.
Катионы. Вследствие нарушения работы № +- /К +-АТФазы плазмолеммы
в цитозоле клетки накопдивается избыток № + и уменьшается содержание
К*. При расстройстве № +—С а2+-ионообменного механизма плазмолеммы
«обмен двух № +, входящих в клетку, на один Са2+, выходящий из нее),
^ также С а2+-АТФаз в цитозоле существенно увеличивается содержание Са2+
<рис. 5.8).
 Плазмолемма

Рис. 5.8. Направление градиентов и содержание отдельных ионов (на примере кар-
диомиоцитов)

Анионы. Нарушения трансмембранного распределения катионов сопрово­

ждаются изменением содержания в клетке и анионов С1 ~ , ОН - , Н С 0 3~ и др.
(рис. 5.9).

Рис. 5.9. Дисбаланс ионов и воды в клетке при ее повреждении

Важные последствия ионного дисбаланса — это изменения объема клеток

и клеточных органоидов (гипо- и гипергидратация), а также нарушения элек­
трогенеза в возбудимых клеточных элементах [например, в кардиомиоцитах,
нейронах, скелетных мышечных волокнах, гладкомышечных клетках (ГМК)].
 Гкпергилратация клеток. Основная причина гипергидратации — повыше­
ние содержания Ыа+ и Са2+, а также органических веществ в поврежденных
кпетках. Это сопровождается увеличением в них осмотического давления
и накоплением воды. Клетки при этом набухают, объем их увеличивается,
что сочетается с растяжением и нередко микроразрывами цитолеммы и мем­
бран органелл.
Гйпогидратаиия клеток. Гипогидратация клеток наблюдается, например,
при лихорадке, гипертермии, полиурии, ИБ (холере, брюшном тифе, дизен­
терии). Указанные состояния ведут к потере организмом воды, сопровождаю­
щейся выходом из клеток жидкости и растворенных в ней белков (в том числе
ферментов), а также других органических и неорганических водорастворимых
соединений.
Нарушения электрогенеза в виде изменений характеристик МП и ПД имеют
существенное значение, поскольку они нередко бывают одним из важных
признаков наличия и характера повреждения клеток. Примером могут слу­
жить изменения ЭКГ при повреждении клеток миокарда, электроэнцефа­
лограммы при нарушении структуры и функций нейронов головного мозга,
электромиограммы при изменениях в мышечных клетках. Патогенез такого
рода повреждений возбудимых клеток приведен на рис. 5.10.

Рис. 5.10. Изменения электрофизиологических свойств возбудимой клетки при ее

повреждении

Генетические нарушения
Повреждения генома и/или механизмов экспрессии генов, репликации
и репарации Д Н К , клеточного цикла — значимые механизмы альтерации,
имеющие фатальные последствия. Эти повреждения играют существенную
роль при малигнизации клеток и процессах онкогенеза. На рис. 5.11 при­
ведены основные изменения генетической программы кпеток. происходящие
под влиянием повреждающих факторов.
Причинами повреждения генома клетки и ее гибели могут стать прямое
или опосредованное действие на генетический аппарат патогенных агентов
различного характера. Нарушения структуры Д Н К и/или ее деградация часто
Рис. 5.11. Нарушения генетической программы и/или механизмов ее реализации
при повреждении клетки

выступают пусковым звеном гибели клетки. К наиболее значимым причинам

повреждений Д Н К относят:
— разруш ение фрагментов Д Н К при воздействии на нее сверхсильных
патогенных агентов, чаше всего химического или физического харак­
тера (например, высоких доз ионизирую щ его излучения, алкилирую -
щих агентов, свободных радикалов, гидроперекисей липидов);
— расщепление Д Н К при значительной активации нуклеаз (предсуше-
ствующих или синтезирую щ ихся с1е поуо);
— деградация Д Н К активированны м и трансф еразами, что сопровожда­
ется разры вами м еж нуклеотидны х связей.
Указанные и другие факторы запускают различные механизмы нарушения
генетической информации, механизмов ее реализации или активации про­
граммы смерти клетки.
Механизмы нарушений в геноме. К числу наиболее существенных механиз­
мов нарушения генетической информации клетки относят:
— мутации;
— неконтролируемую дерепрессию генов (например, онкогенов или генов
апоптоза);
— подавление активности ж изненно важных генов (например, програм­
мирую щ их синтез ферментов);
—трансф екцию (внедрение в геном чужеродной Д Н К , например Д Н К
вируса герпеса или опухоли);
— наруш ения репарации Д Н К .
Ниже приведены отдельные последствия повреждения генома, имеющие
наибольшее значение в патологии человека.
Ферментопатии (нарушения структуры и функции ферментов и фермен­
тативного катализа. Это фатальным образом сказывается на всех сторонах
жизнедеятельности клеток (например, многие из тысяч моногенных заболе­
ваний — следствие дефекта генов, кодирующих структуру ферментов).
 Нарушения клеточного цикла (дефекты даже одного из сотен факторов,
регулирующих клеточный цикл, неизбежно приводят к расстройству проли­
ферации клеток, в том числе к бесконтрольному размножению поврежденной
клетки и формированию малигнизированных клонов).
Активация онкогенов — ключевое звено канцерогенеза.
Неконтролируемая активация апоптоза (приводящая, например, к иммуно-
лефицитным состояниям или гипотрофии тканей и органов).

Расстройства регуляции внутриклеточных процессов

Нарушения жизнедеятельности клетки могут быть результатом расстройств
одного или нескольких уровней реализации регуляторных механизмов.
Основные из них приведены на рис. 5.12.

Рис. 5.12. Механизмы нарушения регуляции клетки при ее повреждении

Межклеточные сигналы, реализуемые с участием БАВ информационного

характера (гормоны, нейромедиаторы, цитокины, хемокины и др.) реализуют
г-егуляторные эффекты после взаимодействия БАВ с клеточными рецепторами.
Причины искажения регуляторного сигнала многообразны. Наибольшее зна­
чение имеют изменения:
— чувствительности рецепторов;
— количества рецепторов;
- конф ормации рецепторных макромолекул;
- липидного окруж ения мембранных рецепторов.
Указанные отклонения могут существенно модифицировать характер кле­
точного ответа на регулирующий стимул. Так, накопление токсичных про­
дуктов СПОЛ при ишемии миокарда изменяет физико-химические свойства
мембран. Это сопровождается нарушением реакций сердца на норадреналин
и ацетилхолин, воспринимающихся соответствующими рецепторами плазма­
тической мембраны кардиомиоцитов.

Расстройства на уровне вторых посредников

На уровне внутриклеточных вторых посредников (мессенджеров) — цикли­
ческих нуклеотидов: аденозинмонофосфата (цАМФ) и гуанозинмонофосфата
' цГМФ) и других, образующихся в ответ на действие первых посредников —
гормонов и нейромедиаторов, возможны многочисленные расстройства.
Примером может служить нарушение формирования МП в кардиомиоцитах
при накоплении в них избытка цАМФ. Это одна из возможных причин раз­
вития сердечных аритмий.

Нарушения ответа на сигнал

На уровне метаболических процессов, регулируемых вторыми посредни­
ками или другими внутриклеточными факторами, также возможны много­
численные расстройства. Так, нарушение активации клеточных ферментов,
например, в связи с дефицитом цАМФ или цГМ Ф, может существенно
изменить интенсивность метаболических реакций и, как следствие, привести
к расстройству жизнедеятельности клетки.

Типовые формы патологии,

развивающиеся при повреждении
клеток
Повреждение клеток характеризуется развитием разнообразных изменений
не только в пораженных клетках, но и в других гистологических элементах,
составляющих ткани, органы и их системы.

К типовым формам патологии клеток относят дистрофии, дисплазии,

некроз, патологические формы апоптоза, нарушения отдельных субкле­
точных структур и компонентов.

Дистрофии
Клеточные дистрофии — нарушения обмена веществ, сопровождающиеся рас­
стройством функций клеток, пластических процессов в них, а также структурны­
ми изменениями, ведущими к нарушению жизнедеятельности клеток.
Механизмы дистрофий разнообразны. К числу ведущих относят:
- синтез аномальных, в норме не встречающ ихся в клетке веществ
(например, белково-полисахаридного комплекса амилоида);
- избы точное превращ ение одних соединений в другие (например,
ж иров и углеводов в белки, углеводов в жиры);
-д е к о м п о з и ц и ю (ф анероз) — распад субклеточн ы х структур
и /и ли веществ (например, белково-липидны х комплексов мембран);
- и нф ильтрацию клеток и межклеточного вещества органическими
и неорганическими соединениями (например, Л П Н П и С а2+ клеток
интимы артерий при атеросклерозе).

Виды клеточных д истроф и й

Виды клеточных дистрофий приведены на рис. 5.13.
Основной критерий классификации клеточных дистрофий — преиму­
щественное нарушение метаболизма отдельных классов веществ. Согласно
Рис. 5.13. Виды дистрофий в зависимости от преимущественно нарушенного типа
обмена веществ

этому различают диспротеинозы (белковые дистрофии), липидозы (жировые

дистрофии), диспигментозы (пигментные дистрофии), углеводные и мине­
ральные дистрофии. Отдельную группу составляют тезаурисмозы (болезни
накопления).

Диспротеинозы
Для белковых дистрофий характерно изменение физико-химических
свойств клеточных белков и, как следствие, нарушение их ферментатив­
ной и структурной функций. Различают зернистую, гиалиново-капельную
и гидропическую дистрофии. Эти разновидности диспротеинозов — последо­
вательные этапы нарушений обмена белков, приводящие к некрозу клеток.
Чаше диспротеинозы являю тся приобретенными (вторичными). Реже
встречаются первичные (наследуемые и врожденные) их варианты. Обычно
эти последние — результат ферментопатий, они обусловлены нарушениями
обмена аминокислот, например цистеина (цистиноз), фенилпировиноградной
кислоты (фенилкетонурия). тирозина (тирозиноз) и некоторых других.

Липидозы
К липидам относят различные по химическому составу гидрофобные веще­
ства (рис. 5.14).
Для липидозов (жировых дистрофий) характерны увеличение содержания
внутриклеточных липидов, появление липидов в клетках, где они в норме отсут­
ствуют, а также образование липидов аномального химического состава.
Различают липидозы первичные (наблюдаются, как правило, при фер-
ментопатиях: ганглиозидлипидоз, цереброзидлипидоз, сфингомиелинлипидоз
и др.) и вторичные (вызванные различными патогенными факторами: эта­
нолом, соединениями фосфора, четыреххлористым углеродом, некоторыми
ЛС — цитостатиками, антибиотиками, барбитуратами и др.). Вторичные
липидозы, подобно диспротеинозам, наиболее часто выявляются в клетках
миокарда, печени, почек, мозга и носят соответствующие названия (жировая
дистрофия сердца, печени, почек, мозга).

Углеводные дистрофии
Углеводные дистрофии характеризуются нарушениями обмена полисахари­
дов (гликогена, мукополисахаридов) и гликопротеинов (муцина, мукоидов).
Рис. 5.14. Виды липидов
 Полисахариды. При нарушениях метаболизма полисахаридов в клетках
можно наблюдать уменьшение содержания углеводов (например, гликогена
при СД), отсутствие углеводов (агликогенозы) и накопление избытка углево­
дов (например, гликогенная инфильтрация клеток, гликогенозы).
Причинами этих дистрофий чаще всего являю тся эндокринопатии
(например, инсулиновая недостаточность) и ферментопатии (отсутствие
или низкая активность ферментов, принимающ их участие в синтезе и рас­
паде углеводов).
Гликопротеины. Углеводные дистрофии, связанные с нарушением метабо­
лизма гликопротеинов, характеризуются, как правило, накоплением муцинов
и мукоидов, имеющих слизистую консистенцию (в связи с этим их называют
также слизистыми дистрофиями).
Вызывают углеводные дистрофии эндокринны е расстройства (н ап ри ­
мер, недостаточная продукция или низкая активность гормонов щ ито­
видной железы) и прямое повреждение клеток различными патогенными
факторами.

Диспигментозы
Клеточные пигменты (хромопротеиды) — это соединения, состоящие
из белка и хромофора. Выделяют несколько групп хромопротеидов:
— гемоглобиногенные, или железозависимые (ферритин, гемосидерин,
билирубин, гематоидин, гематин, порфирин);
— протеиногенны е, или тирозиногенны е (меланин, адренохром, п и г­
менты охроноза и энтерохромаффинны х клеток);
—липидогенны е, или липопротеиногенны е (липофусцин, гемофусиин,
цероид, липохромы).

Виды ди сп и гм е н тозов
Пигментные дистрофии (диспигментозы) классифицируют в зависимости
от их происхождения, механизма развития, структуры пигмента, проявлений
и распространенности (табл. 5.3).

Таблица 5.3. Виды пигментных дистрофий

______________________________ По происхождению______________________________
Первичные (наследственные, врожденные). Вторичные, приобретенные (возни-
каюшне под действием патогенных агентов в постнатальном периоде)_____________
_____________________________По механизму развития_____________________________
Обусловленные дефектами ферментов (ферментопатиями) метаболизма пигмен­
та. Связанные с изменением содержания и/или активности ферментов транспор­
та пигментов через мембраны клетки. Вызванные повреждением мембран клеток.
Обусловленные накоплением избытка пигментов в фагоцитирующих клетках

_____________________________ По структуре пигмента_____________________________

Гемоглобиногенные, железозависимые. Протеиногенные, тирозиногенные.
Липидогенные, липопротеиногенные____________________________________________
 Окончание табл. 5.3
По проявлениям
Появление в клетке пигмента, в норме в ней отсутствующего. Накопление избыт­
ка пигмента, образующегося в клетке в норме. Уменьшение количества пигмента,
образующегося в клетке в норме__________________________________________________
__________________________ По распространенности___________________________
Местные (регионарные). Общие (распространенные, системные)_________________

Гемоглобиногенные (железозависимые) диспигментозы: гемосидероз, гемо-

хроматоз, гемомеланоз, порфирии, а также накопление избытка прямого
билирубина в гепатоцитах. Большинство гемоглобиногенных пигментов отно­
сят к продуктам катаболизма НЬ. Некоторые из них (ферритин. гемосидерин)
образуются с участием железа, всасывающегося в кишечнике. Наиболее
частыми из гемоглобиногенных диспигментозов являются гемохроматоз и пор-
фирия.
Протеиногенные (тирозиногенные) диспигментозы п роя ап я юте я усилением
(например, при меланозе и охроиозе) или ослаблением (например, при аль­
бинизме) пигментации тканей локального или общего характера продуктами
метаболизма тирозина.
Липидогенные диспигментозы характеризуются увеличением количества
в клетках пигментов липидного и липопротеидного характера (липофусци-
нозы).

Минеральные дистрофии
Из минеральных дистрофий наибольшее значение имеют нарушения обме­
на кальция, калия, железа, цинка, меди в виде отложения солей этих химиче­
ских элементов (например, кальцинозы, сидерозы, отложение меди при гепа-
тоцеребральной дистрофии).

Тезаурисмозы
Тезаурисмозы (болезни накопления) — накопление избытка различных
веществ в клетках, что сопровождается нарушением их структуры и функции,
а также интенсивности и характера метаболических и пластических клеточ­
ных процессов. Практически все тезаурисмозы — результат наследственных
ферментопатий, передающихся, как правило, по аутосомно-реиессивному
типу. В отдельные группы принято выделять болезни накопления: лизосомные
и пероксисомные. В зависимости от типа накапливающихся веществ тезау­
рисмозы подразделяют на липидные (липидозы), гликогеновые (гликогенозы),
аминокислотные, нуклеопротеиновые, мукополисахаридные (мукополисаха-
ридозы), муколипидные (муколипидозы). Наиболее распространенные разно­
видности тезаурисмозов — липидные и гликогеновые.
 Дисплазии
Дисплазии:
нарушения дифференцировки клеток, сопровождающиеся стойкими изме­
нениями их структуры, метаболизма и функции, что ведет к нарушению их
а изнедеятелыюсти

Дифферениировка клеток определяется генетической программой. Однако

т^ализация этой программы в существенной мере зависит от сложных взаи­
модействий ядра и цитоплазмы, микроокружения клетки, влияния на клетку
БАВ и многих других факторов. Именно поэтому даже при одном и том же
■тклонении в геноме различных клеток проявления дисплазий могут носить
разноликий характер. Важно, что клеточные дисплазии могут лежать в основе
'пухолевого роста, и в клинической практике их рассматривают как предра­
ковые состояния. Как правило, при дисплазиях клетки увеличены в размерах,
имеют неправильную, причудливую форму («клетки-монстры»), соотношение
различных органелл в них диспропорционально. Нередко в таких клетках
■бнаруживаются различные включения и признаки дистрофических про­
весов. Примерами дисплазий могут быть многоядерные гигантские клетки
со своеобразным расположением хроматина при болезни Реклингхаузена,
чегалобласгы костного мозга при витамин В|2-дефицитной анемии, серпо­
видные эритроциты при патологии НЬ, «нейроны-монстры» при поражении
ю ры головного мозга (туберозный склероз).
Среди дисплазий выделяют метаплазии, характеризующиеся замещением
5 органе или ткани специфических для него клеток клетками другого типа.
Например, хронические воспалительные заболевания легких, дефицит вита­
мина А, курение приводят к появлению в однослойном мерцательном эпите­
лии бронхов островков многослойного плоского эпителия; при хроническом
иервиците возможно замещение цилиндрического эпителия многослойным
плоским; в условиях хронического рефлюкса кислого содержимого желудка
многослойный плоский эпителий слизистой оболочки пищевода замещается
однослойным эпителием, характерным для тонкой кишки (Барретта пищевод);
в рубцовой ткани (например, легкого) возможна гетеротопная оссификация.

Гибель клетки
Развитие многоклеточного организма, формирование тканей и их функ­
ционирование предполагают наличие баланса между пролиферацией, дифф е-
ренцировкой и гибелью клеток. Клетки погибают как в физиологических, так
и в патологических условиях. Массовую гибель клеток в раннем онтогенезе
называют запрограммированной. Клетки, выполнившие свои функции, поги­
бают в течение всей жизни организма. Они гибнут при повреждении и некро­
зе ткани, а также при различных заболеваниях, избирательно поражающих
отдельные типы клеток (дегенерация).
 Известно 2 качественно различных варианта смерти клеток: некроз и апоп-
тоз (рис. 5.15).

Рис. 5.15. Виды гибели клеток и механизмы их разрушения

Некроз
Некроз — смерть существенно поврежденных клеток, сопровождающаяся
необратимым прекращением их жизнедеятельности.

Некроз является завершающим этапом клеточных дистрофий или след­

ствием прямого действия на клетку повреждающих факторов значительной
(разрушающей) силы. Некроз клеток, как правило, сопровождается перифо-
кальной воспалительной реакцией.
Некрозу предшествуют паранекроз (метаболические и структурные измене­
ния еще обратимы) и некробиоз. На этапе некробиоза патогенные изменения
приобретают необратимый характер и приводят к некрозу. Основные звенья
патогенеза некроза те же, что и при повреждении клеток, но при развитии
некроза они максимально интенсифицированы и развиваются на фоне недо­
статочности адаптивных механизмов (защиты и регенерации поврежденных
структур, компенсации нарушенных процессов в клетке).
Л и зи с и аутолиз
Некротизированные клетки подвергаются деструкции (лизису) с помошью
лизосомных ферментов и свободных радикалов. Гидролиз внутриклеточных
компонентов и межклеточного вещества происходит под влиянием ферментов
лизосом альтерированных клеток. Высвобождению лизосомных ферментов
способствует развитие внутриклеточного ацидоза.
Деструкция поврежденных компонентов клеток осуществляется при уча­
стии активных форм кислорода и свободных радикалов. Факты интенсифика­
ции свободнорадикальных и липопероксидных реакций описаны при остром
воспалении, механическом повреждении, на определенных этапах развития
инфаркта (частной формы некроза, развивающегося вследствие нарушения
кровоснабжения ткани), опухолевого роста (сопровождается гибелью боль­
шого числа как злокачественных, так и окружающих нормальных клеток)
и других патологических процессах. Эти два механизма обеспечивают само­
разрушение структур клетки (аутолиз).
Разрушение поврежденных и некротизированных клеток происходит
и при участии других клеток — фагоцитов, а также микроорганизмов. В отли­
чие от аутолитического распада, последний механизм обозначают как гетеро-
литический.
Апоптоз
Апоптоз — еще один своеобразный вариант гибели отдельных клеток.

Апоптоз:
форма гибели отдельных клеток; возникает под действием вне- или внутри­
клеточных факторов; осуществляется путем активации специализирован­
ных внутриклеточных процессов, регулируемых определенными генами.

Апоптоз — это общебиологическое явление, заключающееся в программи­

руемой гибели клетки. В этом его принципиальное отличие от некроза.
Другое важное отличие апоптоза от некроза состоит в том, что программу
-лоптоза запускает информационный сигнал, тогда как некроз клеток разви­
вается под непосредственным влиянием повреждающего агента.
В финале некроза происходят лизис клеток и освобождение их содержимо­
го в межклеточное пространство. В связи с этим в зоне некроза развивается
воспаление. Апоптоз же завершается фагоцитозом фрагментов разрушенной
клетки, и признаки воспаления, как правило, отсутствуют.
Некроз — всегда результат действия патогенного фактора значительной
силы. Апоптоз, в отличие от этого, наблюдается в ходе многих физиологиче­
ских процессов, а также при адаптации клетки к факторам среды.
Апоптоз, в отличие от некроза, энергозависим. Он требует синтеза РНК
и белков.

Проявления апоптоза
При апоптозе цитоплазма клетки уплотняется, конденсируется хроматин,
иро подвергается пикнозу с последующим кариорексисом. Фрагментации ядра
предшествует межнуклеосомная упорядоченная деградация ядерной ДНК с обра­
зованием последовательно уменьшающихся фрагментов длиной до 180 пар
снований. Распад ДНК на отдельные нуклеосомные фрагменты с разрывами
нуклеотидной цепочки приводит к появлению фрагментов ДНК разной длины.
В конечной стадии апоптоза фрагментации подвергаются сами клетки
. формированием так называемых апоптозных телец — окруженных мембраной
фрагментов клеток, включающих остатки органелл, цитолеммы, цитоплазмы,
фоматина.
Клетки, вошедшие в апоптоз, и апоптозные тельца фагоцитируются макро­
фагами и гранулоцитами.

Примеры апоптоза
Запрограммированная гибель клеток. Это естественный процесс гибели кле-
ок и элиминации целых их клонов в ходе эмбрионального развития, гисто­
генеза и морфогенеза органов. В данном случае речь идет о гибели клеток,
не достигших состояния терминальной дифференцировки. Примером служит
^программированная гибель нейробластов (от 25 до 75%) на определенных
этапах развития мозга.
Дегенерация. При некоторых патологических состояниях наблюдается
избирательная гибель клеток, например, в нервной системе при боковом
амиотрофическом склерозе (болезни Шарко) и болезни Альцгеймера.
 Ликвидации аутоагрессивных Т-клеток. Происходит на определенных этапах
развития тимуса, после завершения иммунного ответа или устранения клеток,
подвергшихся воздействию цитотоксических Т-лимфоцитов.
Трансфекция. Внедрение в клетку нуклеиновой кислоты вируса (например,
при вирусном гепатите, миокардите, энцефалите, СПИДе) нередко сопрово­
ждается ее апоптозом.
Повреждение клетки. Воздействие на клетку агентов, повреждающих ее,
но не приводящих к некрозу (например, повышенной температуры, радиации,
цитостатиков, гипоксии). Увеличение же интенсивности этих воздействий
приводит к некрозу.
Опухолевый рост. Апоптоз, как правило, выявляется и при формировании
опухолевого узла и при его деструкции.

М еханизм апоптоза
В процессе реализации апоптоза условно выделяют 4 стадии (рис. 5.16).

Удаление
Инициация — * Программирование —► Реализация программы —►
погибшей клетки

Рис. 5.16. Стадии апоптоза

Стадия инициации
На этой стадии информационные сигналы рецептируются клеткой.
Патогенный агент либо сам является сигналом, либо обусловливает генера­
цию сигнала в клетке и его проведение к внутриклеточным регуляторным
структурам и молекулам (рис. 5.17).
Инициирующие апоптоз стимулы могут быть трансмембранными или вну­
триклеточными. Трансмембранные сигналы условно делят на «отрицательные»,
«положительные» и смешанные. «Отрицательным» сигналом считают отсут­
ствие или прекращение воздействия на клетку биологически необходимого
фактора (например, фактора роста или иитокина, регулирующих деление
и созревание клетки; гормона, контролирующего развитие клетки).
В норме действие названных выше групп БАВ на мембранные рецеп­
торы обеспечивает подавление программы гибели клеток и нормальную
их жизнедеятельность. Напротив, их отсутствие или уменьшение эффектов
«освобождает» программу апоптоза. Так, для нормальной жизнедеятель­
ности ряда нейронов необходимо постоянное наличие нейротрофических
факторов. Их устранение или снижение эффектов на нервные клетки может
привести к включению программы смерти нейрона. «Положительные»
непосредственно запускают программу апоптоза. Так, связывание ф ак­
тора некроза опухолей (Ф Н О -а) (РазЬ) с его мембранным рецептором
С 0 9 5 (Раз) активирует программу смерти клетки. «Смешанные» сигналы
являются комбинацией воздействий сигналов первой и второй групп.
Так, апоптозу подвергаются лимфоциты, простимулированные митогеном,
но не проконтактировавшие с чужеродным АГ. Погибают и те лимфоциты,
на которые воздействовал АГ, но не получившие других сигналов, напри­
мер митогенного или от НЬА.
 Трансмембранные ------ Внутриклеточные ---------------
1Г 1Г г 1г 1Г
«Отрицательные» « Положительные» Смешанные Физико-химические Вирусы Гормоны, проникающие
Дефицит: Фактор некроза +Митоген -Аг факторы в клетку

цитокинов; Молекула Ацидоз Гепатотропные Глюкокортикоиды

00951- Избыток свободных Нейротропные Минералокортикоиды
гормонов
радикалов Тиреоидные
Повышенная
температура

Программа апоптоза

Рис. 5.17. Апоптоз: стадия инициации

 Среди внутриклеточных стимулов апоптоза наибольшее значение имеют
избыток Н+, свободных радикалов липидов и других веществ, повышенная
температура, внутриклеточные вирусы и гормоны, реализующие свой эффект
через ядерные рецепторы (например, глюкокортикоиды).
Стадия программирования
Стадия программирования (контроля и интеграции процессов апоптоза)
представлена на рис. 5.18.
На этой стадии специализированные белки либо реализуют сигнал к апоп-
тозу путем активации исполнительной программы (ее эффекторами являются
цистеиновые протеазы — каспазы и эндонуклеазы), либо блокируют потен­
циально летальный сигнал.
Выделяют 2 варианта (не исключающих друг друга) реализации стадии
программирования:
— путем прямой активации эффекторных каспаз и эндонуклеаз (минуя
геном клетки);
— опосредованной их активации через экспрессию определенных генов.
Прямая передача сигнала осуществляется через алапторные белки, гранзимы
и цитохром С. В качестве адапторного белка выступает, например, каспаза-8.
Так реализуют свое действие цитокины Т-лимфоцитов-киллеров в отношении
чужеродных клеток, ФНО и другие лиганды С095. Цитохром С, выделяясь
из митохондрий, вместе с белком АраГ-1 и каспазой-9 формируют комплекс
активации (апоптосому) эффекторных каспаз. Каспаза-8 и каспаза-9 акти­
вируют эффекторные каспазы (например, каспазу-3), которые участвуют
в протеолизе белков. Гранзимы, представляющие собой протеазы, выделяются
цитотоксическими Т-лимфоцитами. Протеазы могут проникать в клетки-
мишени через цитоплазматические поры, предварительно сформированные
перфоринами. Гранзимы активируют аспартатспецифические цистеиновые
протеазы клетки-мишени, подвергающейся апоптозу. Прямая передача сигна­
ла наблюдается обычно в безъядерных клетках, например эритроцитах.
Опосредованная передача сигнала подразумевает репрессию генов, коди­
рующих ингибиторы апоптоза, и экспрессию генов, кодирующих промото­
ры апоптоза. Белки-ингибиторы апоптоза (например, продукты экспрессии
антиапоптозных генов Вс1-2, Вс1-ХЬ) блокируют апоптоз (например, путем
уменьшения проницаемости мембран митохондрий, тем самым уменьшая
вероятность выхода в цитозоль одного из пусковых факторов апоптоза —
цитохрома С). Белки-промоторы апоптоза (например, белки, синтез которых
контролируется генами Вас!, Вах, антионкогенами КЪ или р53) активируют
эффекторные каспазы и эндонуклеазы.
Стадия реализации программы
Стадия реализации программы апоптоза (исполнительная, эффекторная)
состоит в собственно гибели клетки, осуществляемой посредством активации
протеаз и эндонуклеаз (рис. 5.19).
Непосредственными исполнителями процесса «умертвления» клетки явля­
ются Са2+-, М§2+-зависимые эндонуклеазы (катализируют распад нуклеино­
вых кислот) и эффекторные каспазы (подвергают протеолитическому расще­
плению различные белки, в том числе белки цитоскелета, ядра, регуляторные
 Реализация программы апоптоза

Рис. 5.18. Апоптоз: стадия программирования

 Фагоцитоз фрагментов погибшей клетки

Рис. 5.19. Апоптоз: стадия реализации программы

белки и ферменты). В результате разрушения белков и хроматина в процессе

апоптоза клетка подвергается деструкции. В ней формируются и от нее отпоч­
ковываются фрагменты, содержащие остатки органелл, цитоплазмы, хромати­
на и цитолеммы — апоптозные тельца.
Стадия удаления фрагментов погибших клеток
На поверхности апоптозных телец экспрессируются лиганды, с которыми
взаимодействуют рецепторы фагоцитирующих клеток. Фагоциты обнаружива­
ют, поглощают и разрушают апоптозные тельца. Благодаря этому содержимое
разрушенной клетки практически не попадает в межклеточное пространство,
а при апоптозе, как правило, отсутствует воспалительная реакция. Этот при­
знак отличает апоптоз от некроза, который сопровождается развитием пери-
некротического воспаления.

Проявления повреждений клеток

Любое повреждение клетки вызывает в ней разной степени выраженности
специфические и неспецифические изменения (рис. 5.20).

* Свойственны для: * Свойственны для:

-д анн о й (определенной) клетки; -разны х факторов, повреждающих клетки;
- данного (определенного) фактора - различных типов поврежденных клеток

Рис. 5.20. Проявления повреждения клетки

Специфические изменения клеток
при повреждении
Специфические изменения клеток при повреждении характерны для дан-
чого патогенного фактора при действии его на различные клетки. Так, повы­
шение осмотического давления в клетке сопровождается ее гипергидратацией,
растяжением мембран и нарушением их целостности. Разобщители окисления
• фосфорилирования (например, ВЖК, Са2+) снижают или блокируют сопря­
жение этих процессов и уменьшают эффективность биологического окисле­
ния, что ведет к накоплению в клетке избытка № +.
Действие различных повреждающих агентов на определенные виды клеток
вызывает специфические для этих клеток изменения. Например, влияние раз­
нообразных (химических, физических, биологических) патогенных факторов
значительной силы на мышечные элементы сопровождается развитием кон­
трактуры, на эритроциты — их гемолизом и выходом НЬ.

Неспецифические изменения клеток

при повреждении
Неспецифическими (стереотипными, стандартными) изменениями в клет­
ках обозначают те, которые развиваются при повреждении различных видов
»леток самыми разными патогенными воздействиями (например, гипоксия,
-шщоз, чрезмерная активация свободнорадикальных и перекисных реакций,
•енатурация молекул белка, повышение проницаемости клеточных мембран,
дисбаланс ионов).
Выявление конкретного спектра выраженных в разной мере специфи­
ческих и неспецифических изменений в клетках органов и тканей дает
юзможность судить о характере и силе действия патогенного фактора,
о степени и масштабе повреждения, а также об эффективности (или неэф-
:<ективности) применяемых для лечения медикаментозных и немедика­
ментозных средств. Например, по изменению активности в плазме крови
относительно специфического для клеток миокарда МВ-изофермента КФК
.< содержания миоглобина в сопоставлении с динамикой таких неспецифи-
^еских показателей, как [К+] (калий выходит из поврежденных кардио-
чноцитов), отклонения на ЭКГ, показатели сократительной функции раз-
1 ичных регионов сердца, можно судить о степени и объеме повреждения
-ердца при его инфаркте.

МЕХАНИЗМЫ АДАПТАЦИИ КЛЕТОК

ПРИ ИХ ПОВРЕЖДЕНИИ
Действие на клетку патогенных факторов сопровождается активацией
или включением) различных реакций и процессов, направленных на устра­
нение либо уменьшение степени повреждения и его последствий, а также
гсеспечивающих устойчивость клеток к повреждению. Совокупность этих
реакций обеспечивает приспособление (адаптацию) клетки к изменившимся
условиям ее жизнедеятельности.
 Комплекс адаптивных реакций клеток условно делят на внутриклеточные
и межклеточные (рис. 5.21).

* Реализуются * Реализуются
поврежденными клетками неповрежденными клетками

Рис. 5.21. Механизмы адаптации клетки при ее повреждении

Внутриклеточные адаптивные механизмы

К внутриклеточным адаптивным механизмам относят следующие реакции
и процессы.
• Компенсация нарушений энергетического обеспечения клетки.
• Защита и репарация мембран и ферментов клетки.
• Уменьшение выраженности или устранение дисбаланса ионов и воды
в клетке.
• Устранение дефектов генетической программы клетки и механизмов ее
реализации.
• Компенсация расстройств механизмов регуляции внутриклеточных
процессов.
• Снижение функциональной активности клеток.
• Регенерация.
• Гипертрофия.
• Гиперплазия.

Компенсация нарушений энергообеспечения

Механизмы компенсации нарушений энергетического обеспечения клетки
приведены на рис. 5.22.

Рис. 5.22. Механизмы компенсации нарушений энергетического обеспечения клетки

при ее повреждении
 При повреждении клетки, как правило, в большей или меньшей мере
повреждаются митохондрии и снижается ресинтез АТФ в процессе тканевого
дыхания. Эти изменения служат сигналом для включения компенсационных
механизмов:
- увеличения продукции АТФ в системе гликолиза;
- повышения активности ферментов, принимающих участие в про­
цессах окисления и фосфорилирования (при слабой или умеренной
степени повреждения клеток);
- активации ферментов транспорта энергии АТФ (адениннуклеотид-
трансферазы, КФК);
- повышения эффективности действия ферментов утилизации энергии
АТФ (АТФаз);
- ограничения функциональной активности клетки;
- снижения интенсивности пластических процессов в клетке.

Защита м ембран и ф ерментов

Защиту мембран и ферментов клеток осуществляют указанные на рис. 5.23
механизмы.
-| Повреждение мембран и ферментов клетки

1г 1Г 1Г
Активация Активация буферных Активация систем Активация процессов
факторов АОЗ систем детоксикации репарации субклеточных
микросом структур

1Г 1Г
------------ > Снижение степени альтерации мембран и ферментов клетки * -------

Рис. 5.23. Механизмы зашиты мембран и ферментов клетки при ее повреждении:

ЛОЗ — факторы антиоксидантной защиты

Ферменты АОЗ (СОД, инактивирующая радикалы 0 2~, каталаза и глутати-

онпероксидазы, расщепляющие соответственно Н20 2 и липиды) уменьшают
латогенные эффекты свободнорадикальных и перекисных реакций. Активация
буферных систем клетки ведет к уменьшению внутриклеточного ацидоза.
Повышение активности ферментов микросом (особенно ферментов эндо-
плазматической сети) усиливает физико-химическую трансформацию пато­
генных агентов путем их окисления, восстанонления, деметилирования и т.д.
Дерепрессия генов имеет следствием активацию синтеза компонентов мембран
(белков, липидов, углеводов) взамен поврежденных или утраченных.

Устранение/уменьшение степени дисбаланса ионов и жидкости

Механизмы уменьшения выраженности или устранения дисбаланса ионов
и воды в клетке приведены на рис. 5.24.
Существенное снижение степени расстройств обмена жидкости и ионов
обеспечивают:
—активация процессов энергетического обеспечения ионных насосов;
 —повышение активности ферментов, принимающих участие в транс­
порте ионов;
—изменение интенсивности и характера метаболизма (например, уси­
ление гликолиза сопровождается высвобождением К+, содержание
которого в поврежденных клетках уменьшено в связи с повышением
проницаемости их мембран);
—нормализация внутриклеточных буферных систем (например, акти­
вация карбонатного, фосфатного, белкового буферов способствует
восстановлению оптимального соотношения в цитозоле и трансмем­
бранного распределения ионов К% Ыа+, Са2+ и других, в частности,
путем уменьшения содержания в клетке |Н +]).

Рис. 5.24. Механизмы уменьшения степени (устранения) дисбаланса ионов и воды

в клетке при ее повреждении
Доказано, что уменьшение степени дисбаланса ионов, в свою очередь,
может сопровождаться нормализацией содержания и циркуляции внутрикле­
точной жидкости, объема клеток и их органелл.

Устранение генетических деф ектов

Механизмы устранения дефектов генетической программы клетки и экс­
прессии генов представлены на рис. 5.25.
Устранение мелкомасштабных изменений в геноме осуществляют демети-
лазы. Они удаляют метальные группы и лигазы, устраняют разрывы в цепях
ДНК, возникающие под действием ионизирующего излучения, свободных
радикалов и др. Особое значение имеет репарация ДНК, как эксцизионная,
так и рекомбинационная. Устранение нарушений механизмов реализации
генетической программы клетки может нормализовать нуклео- и цитотомию,
транскрипцию, трансляции и др.
Рис. 5.25. Устранение дефектов генетической программы клетки и механизмы ее
реализации

Нормализация механизмов регуляции внутриклеточных

процессов
Реакции, компенсирующие нарушения механизмов восприятия клеткой
регулирующих влияний, указаны на рис. 5.26.
----------------------- Нарушение регуляции клетки -------------
1г \Т 1Г
Изменение числа Изменение чувствительности Изменение активности
рецепторов клетки рецепторов клетки к БАВ внутриклеточных посредников
регуляторных воздействий

г 1 1'
Уменьшение степени (устранение) расстройств регуляции клетки

Рис. 5.26. Механизмы компенсации расстройств регуляции клетки при ее повреж­

дении

Кроме того, в поврежденной клетке расстраиваются механизмы обратной

связи в метаболических путях (например, концентрация конечных продуктов
по принципу положительной или отрицательной обратной связи изменяет
активность ферментов в начале цепочки).

Оптимизация функциональной активности клеток

Важный механизм зашиты клетки — снижение выраженности или полное
прекращение выполнения клеткой ее специфических функций. Это позволяет
перераспределить ресурсы и тем самым увеличить возможности адаптации
клетки для компенсации изменений, вызванных повреждающим фактором.
При этом энергия, уходившая на выполнение специфической клеточной
функции, позволяет клетке легче скомпенсировать изменения метаболиз­
ма, вызванные повреждающим фактором. В результате степень и масштаб
повреждения клеток при действии патогенного фактора существенно сни­
жаются, а после прекращения его действия отмечается более интенсивное
и полное восстановление клеточных структур и их функции.
К главным механизмам, обеспечивающим временное понижение функции кле­
ток, можно отнести:
—уменьшение эффекторной импульсаиии от нервных центров;
—снижение числа или чувствительности рецепторов на поверхности
клетки;
—внутриклеточное регуляторное подавление метаболических реакций;
—репрессию активности отдельных генов.

Типовые приспособительны е изменения при повреждении клеток

Адаптация клеток в условиях повреждения происходит не только на метабо­
лическом и функциональном уровнях. Длительное, повторное или значитель­
ное повреждение ведет к существенным структурным перестройкам в клетке,
имеющим адаптивное значение. Такая адаптация к действию повреждающих
факторов происходит путем типовых приспособительных изменений клетки
или клеточной системы (гипотрофия, гипертрофия, гиперплазия, метаплазия,
дисплазия). Например, в условиях хронического венозного застоя в печени
кислородное голодание гепатоцитов сопровождается их атрофией. Процессы
атрофии, гипертрофии, гиперплазии, а также регенерации рассмотрены в при­
ложениях (см. приложение «Справочник терминов», т. 2).

Белки теплового шока

При воздействии на клетку повреждающих факторов (изменения темпе­
ратуры, гипоксия, химические факторы, инфицирование вирусом и др.) про­
исходит интенсификация синтеза белков теплового шока (Н5Р, от Неш 8Носк
РгоШп$\ по-другому — белки стресса). Это может защитить клетку от повреж­
дений и предотвратить ее гибель. Наиболее распространены Н5Р с Мг 70 ООО
(Н$р70) и 90 ООО (Нзр90).
Механизм действия этих белков многообразен и состоит в регуляции
сборки, свертывания и развертывания других белков. Таким образом белки
стресса предотвращают накопление в клетке белковых агрегатов. Примером
повышенной резистентности, обусловленной белками теплового шока, могут
служить опухолевые клетки, которые экспрессируют повышенное содержание
Н8Р70, что защищает их от повреждения и гибели.

Межклеточные адаптивные механизмы

Для межклеточных (системных) механизмов адаптации к повреждению
характерно взаимодействие клеток друг с другом. Такое взаимодействие осу­
ществляется несколькими путями:
—обменом метаболитами и местными БАВ (например, цитокинами
или ионами);
—развитием иммунных реакций;
—изменениями лимфо- и кровообращения или нейроэндокринных
влияний.
Примеры адаптивных реакций
При системной гипоксии уменьшение содержания кислорода в крови
может привести к повреждению, прежде всего, клеток мозга. Это рефлектор-
но (через раздражение хеморецепторов) стимулирует активность дыхатель­
ного центра. В результате увеличивается объем альвеолярной вентиляции,
что ликвидирует или уменьшает недостаток кислорода в крови и тканях.
Повреждение клеток в условиях гипогликемии может быть уменьшено
в результате адаптивной реакции: увеличения выработки гормонов, способ­
ствующих повышению в плазме крови содержания глюкозы (ГПК) и транс­
порта ее в клетки: глюкагона, адреналина, глюкокортикоидов, соматотропного
гормона (СТГ) и др.
Патогенные факторы антигенной природы активируют иммунные механизмы
защиты: система ИБН с помощью фагоцитов, антител и/или Т-лимфоцитов
инактивирует эндо- и экзогенные АГ, способные повредить клетки организма.
Указанные выше и другие системы в норме обеспечивают адекватное
реагирование организма в целом на различные воздействия эндо- и экзо­
генного происхождения. В условиях патологии они участвуют в реализации
механизмов защиты, компенсации и восстановления поврежденных структур
и нарушенных функций клеток, органов и тканей.

ПОВЫШЕНИЕ УСТОЙЧИВОСТИ КЛЕТОК

К ПОВРЕЖДЕНИЮ
Мероприятия и средства активного повышения устойчивости интактных
клеток к действию патогенных факторов и стимуляции адаптивных механиз­
мов при повреждении клеток приведены на рис. 5.27.
Виды мероприятий

По цели По природе По направленности

Лечебные Медикаментозные Этиотропные

Профилактические Немедикаментозные Патогенетические

Комбинированные Саногенетические

Рис. 5.27. Мероприятия по снижению степени (устранению) повреждения клеток

Профилактические и лечебные мероприятия

при повреждении клеток
Агенты, имеющие целью защиту интактных клеток от повреждения (про­
филактические) или стимуляцию адаптивных механизмов при их альтерации
(лечебные), делят на немедикаментозные, медикаментозные и комбиниро­
ванные.
Немедикаментозные средства применяют, главным образом, с целью про­
филактики повреждения клетки. Эти средства повышают устойчивость кле­
ток органов и тканей, а также организма в целом к ряду патогенных аген­
тов. Например, тренировка организма (по определенной схеме) умеренной
гипоксией, стрессорными факторами, физическими нагрузками и охлажде­
нием увеличивает резистентность к значительной гипоксии, ишемии, холоду,
инфекционным агентам, ионизирующей радиации и другим агентам. В связи
с этим тренировку указанными и иными воздействиями применяют для про­
филактики повреждений клеток при различных болезнях, а также как один
из методов стимуляции репаративных процессов.
В основе увеличения резистентности клеток при тренировке лежит повы­
шение надежности и мощности регулирующих систем, механизмов энергети­
ческого и пластического обеспечения клеток, их компенсаторных, восстано­
вительных и защитных реакций, репарации ДНК, механизмов синтеза белков,
процессов формирования субклеточных структур и других изменений, обеспе­
чивающих повышение резистентности клеток к повреждающим агентам.
Лекарственные средства (ЛС) применяют в основном для активации адап­
тивных механизмов после воздействия патогенного агента. Большинство ЛС
применяют с целью этиотропной или патогенетической терапии. К числу
основных воздействий, имеющих целью уменьшить силу патогенного дей­
ствия на клетки и/или блокировать механизм развития патологического про­
цесса, относят:
—снижение степени или устранение нарушений процессов энергетиче­
ского обеспечения клеток;
—защиту их мембранного аппарата и ферментов;
— коррекцию и защиту механизмов трансмембранного переноса, вну­
триклеточного распределения ионов и контроля объема клеток;
—предотвращение повреждения генетического аппарата клетки;
—коррекцию механизмов регуляции и интеграции внутриклеточных
процессов.
Комбинированные воздействия дают наибольший эффект: как лечебный, так
и профилактический.

О бщ ие принципы терапии и профилактики повреждения клетки

К общим принципам терапии и профилактики относят этиотропный,
патогенетический и саногенетический принципы.
Этиотропные воздействия. Они устраняют, прекращают, уменьшают силу
и/или длительность действия патогенных факторов на клетки, а также устра­
няют условия, способствующие реализации этого действия.
Саногенетические мероприятия имеют целью активацию адаптивных меха­
низмов (компенсации, зашиты, восстановления и приспособления клеток)
к изменившимся условиям.
Патогенетические воздействия направлены на разрыв звеньев механизма
развития (патогенеза) патологического процесса. При повреждении клетки
они корректируют и/или стимулируют механизмы энергоснабжения клеток,
ашищают их мембраны и ферменты, механизмы трансмембранного переноса,
внутриклеточного распределения ионов и контроля объема клеток, предотвра­
щают действие факторов, вызывающих изменения в генетическом аппарате
клеток, модифицируют регуляторные влияния на клетки.
Принципы, цели и примеры мероприятий по коррекции и защите механизмов
энергоснабжения клеток при их альтерации приведены в табл. 5.4.

Таблица 5.4. Принципы коррекции и зашиты механизмов энергетического обеспече­

ния клеток при их повреждении
Принципы Цели Примеры
Обеспечить транспорт 0 2, субстратов метаболиз­
ма в клетки и интенсифицировать в них ресинтез -
АТФ
Увеличить доставку кис­
лорода, глюкозы, жирных Ингаляция кислорода; глю­
—
кислот и других субстра­ козоинсулинокалиевая смесь
тов к клеткам
Облегчить и стимулиро­
вать трансмембранный
перенос О ,и субстратов Гиалуронидаза; карнитин
метаболизма в клетки
и митохондрии
Стимулировать ресинтез
АТФ в процессе гликолиза Анти гипоксанты
. и тканевого дыхания
Препараты, блокирую­
щие эффекты симпатико-
адреналовой системы (адре-
ноблокаторы).
Уменьшить расход Вещества, тормозящие актив­
Снизить функцию клеток
энергии в клетках ность ф осфодиэстераз.
Препараты, снижающие
активность протеинкиназ;
блокаторы медленных каль­
циевых каналов; гипотермия
Защитить ферменты
и мембраны органелл,
участвующих в ресин­
См. табл. 5.5 См. табл. 5.5
тезе, транспорте
и утилизации энергии
АТФ

Защита мембран и ф ерментов клеток

Цели воздействий и примеры лекарственных средств для защиты мембран
и ферментов клеток приведены в табл. 5.5.
Таблица 5.5. Зашита мембран и ферментов клеток при повреждении

Цели Примеры
Свободнорадикальные и липопероксидные реакции
Уменьшить образование свободных Антигипоксанты. Каротин (рети­
радикалов и токсичных продуктов нол); рибофлавины Антиоксиданты
перекисного окисления липидов путем: (СОД, токоферолы, маннитол).
увеличения утилизации 0 , митохон­ Глутатионпероксидазы, глутатион-
дриями и повышения сопряженности трансферазы, каталазы
окисления и фосфорилирования;
акцепции и детоксикации свободных
радикалов; разрушения и/или инакти­
вации органических и неорганических
перекисей
Гидролазы
Снизить степень альтерации мембран Антагонисты кальция. Блокаторы
и ферментов клеток фосфолипаз, липаз, протеаз (делагил^,
никотинамид и др.)
Мембраны лизосом
Предотвратить выход избытка гидролаз Мембраностабилизирующие пре­
из лизосом параты (глюкокортикоиды, НПВС).
Антиоксиданты

Цели, примеры мероприятий и групп лекарственных средств, применяе­

мых для коррекции и зашиты механизмов обмена ионов и жидкости, приведены
в табл. 5.6.
Устранение дисбаланса ионов в клетке, как правило, сопровождается
нормализацией содержания в ней воды и не требует специального лечения.
Однако при ряде заболеваний необходимы ЛС, уменьшающие обшее содер­
жание жидкости в организме, в том числе внутриклеточной, например моче­
гонные средства (см. табл. 5.6).

Таблица 5.6. Принципы коррекции и зашиты механизмов транспорта ионов и кон­

троля объема клеток
Цели______ _____________________________Примеры__________________
_____ Трансмембранный перенос и внутриклеточное распределение нонов
Уменьшить Средства, регулирующие трансмембранный перенос (С и Ыа+
потерю К+ (например, лидокаин, мекситил, строфантин, К+-содержашие
и накопления препараты и др.). Препараты, тормозящие транспорт Са:*
в клетках №*, через мембраны (блокаторы медленных кальциевых каналов).
Са2+, воды Осмотически активные и буферные растворы (бикарбонаты,
фосфаты, маннитол, гипертонический раствор глюкозы*)
Энергетическое обеспечение клеток
См. табл. 5.4
Состояние мембран и ферментов клеток
См. табл. 5.5
 Для предотвращения действия факторов, вызывающих изменения в генети­
ческом аппарате клеток: проводят специальные организационные и гигиени­
ческие мероприятия (надевают спецодежду, экранизируют источники радио­
активного излучения); применяют ЛС, повышающие устойчивость клеток
"рганизма к действию мутагенных факторов, главным образом ионизирую­
щего излучения. Эти вещества получили название радиопротекторов (радио-
ашитных или противолучевых препаратов). Радиопротекторы (в зависимости
от их происхождения и механизма действия) делят на биологические и фар­
макологические. Биологические радиопротекторы повышают радиорезистент­
ность клеток организма за счет активации неспецифических механизмов
и снижения чувствительности клеток к мутагенным факторам. В связи с этим
их применяют в основном с профилактической целью. В качестве биологиче­
ских радиопротекторов используют витамины С, РР, гормоны, коферменты,
адаптогены (экстракты и настойки элеутерококка, женьшеня, китайского
тимонника и др.). Фармакохимические радиопротекторы оказывают защитное
действие благодаря стимуляции механизмов репарации ДНК, торможения
репликации (когда структура ДНК максимально уязвима), а также инак-
швации продуктов свободнорадикальных и перекисных реакций. К числу
широко применяемых фармакохимических радиопротекторов относят ами-
нотиолы (например, цистамин, пропамин), индолилалкиламины (мексамин,
серотонин), биогенные амины (гистамин, тирамин, адреналин), полисахари­
ды. Обнаружению и устранению мутаций способствуют также воздействия,
направленные на защиту мембран и ферментов клеток (см. табл. 5.4), в том
числе ферментов репаративного синтеза ДНК.
Для коррекции регуляторных влияний на каетки применяют препараты гор­
монов, нейромедиаторов, циклических нуклеотидов и др. Методы и схемы
их применения различны в зависимости от характера повреждения и разви­
вающегося в связи с этим патологического процесса.

Лекарственные средства и повреждение клетки

Применение ЛС при различных болезнях и патологических процессах
может сопровождаться существенными изменениями фармакокинетики (вса­
сывания, распределения в органах и тканях, метаболизма и экскреции) и фар­
макодинамики (эффектов и механизмов действия). Это требует текущего
контроля за характером и выраженностью действия ЛС и при необходимо­
сти — коррекции или изменения схем их применения.
Наиболее частые причины изменения фармакокинетики и фармакодинами­
ки ЛС при повреждении клеток — нарушения превращений препаратов в про­
цессе метаболических реакций (биотрансформация) или в результате соединения
с различными химическими группами и молекулами (конъюгация). Например,
снижение активности ферментов микросом клеток, в частности печени, в кото­
рой трансформируются и инактивируются многие ЛС, может сопровождаться
увеличением продолжительности или выраженности эффекта ЛС.
Нарушение превращений ЛС в поврежденных клетках может привести
к разным последствиям:
 - образование высокотоксичных соединений (например, фенетидина
из фенацетина);
- изменение характера действия ЛС;
- накопление (кумуляция) избытка препарата в органах и тканях.
Существенным фактором, влияющим на эффекты ЛС, является изменение
реактивных свойств клеток, поврежденных в результате болезни или патоло­
гического процесса. Так, эффекты дыхательных аналептиков [лобелин, цити­
зин (цититон*)], проявляющиеся на фоне нормального дыхания или при уме­
ренной гипоксии углублением и учащением дыхания, существенно снижаются
по мере нарастания степени гипоксии. Более того, применение высоких доз
этих средств на этапах, предшествующих клинической смерти, нередко вызы­
вает угнетение дыхательного центра.
Повторное применение ЛС в условиях повреждения клеток при различных
патологических процессах и заболеваниях может вызвать:
- повышение чувствительности к ЛС (сенсибилизация);
- ускорение привыкания к препарату (толерантность);
- формирование состояний, характеризующихся выраженным или даже
непреодолимым желанием повторного приема данного ЛС (лекар­
ственная зависимость);
- развитие тяжелых состояний в результате приема ЛС (лекарственная
непереносимость).
Некоторые ЛС оказывают действие лишь на измененные или поврежден­
ные клетки (например, сердечные гликозиды наиболее эффективны в услови­
ях сердечной недостаточности; жаропонижающие средства оказывают более
выраженное влияние при лихорадке). Это обусловлено тем, что действие ука­
занных и некоторых других средств связано в основном с подавлением звеньев
патогенеза, формирующихся при данном заболевании или патологическом
процессе. Например, при сердечной недостаточности нарушается транспорт
Са2+ в кардиомиоциты. В этих условиях сердечные гликозиды, тормозя актив­
ность № +-/К +-АТФазы, препятствуют выходу Са2+ из клеток, что способству­
ет активации актомиозинового взаимодействия и, как следствие, повышению
сократительной функции миоцитов.
 Глава 6
ПАТОФИЗИОЛОГИЯ ВОСПАЛЕНИЯ

Воспаление — это изначально местный процесс. Однако в его возникнове-

Ч 1 И, развитии и исходах принимают участие практически все ткани, органы
а физиологические системы организма.
Воспаление:
типовой патологический процесс;
возникает в ответ на действие патогенного (флогогенного) фактора;
характеризуется развитием в организме как патогенных, так и адаптивных
реакций.
11мшесс воспаления направлен на локализацию, уничтожение и удаление из орга-
■>лгча флогогенного фактора, а также на восстановление поврежденной ткани.

"ерминология
Для обозначения воспаления в какой-либо ткани или органе используют
латинское или греческое название и добавляют терминологический суф-
^•кс «ит* (в сочетании с греко-латинским названием ткани или органа — //&).
Шипример, воспаление кожи — дерматит, печени — гепатит, почки — нефрит,
■Волочек мозга — менингит, миокарда — миокардит, стенки вены — флебит
• гл. Отдельные разновидности воспаления имеют специальные названия:
мспаление легких — пневмония; локальное гнойное воспаление — абсцесс;
разлитое гнойное воспаление — флегмона.

ЭТИОЛОГИЯ

Воспаление — результат воздействия на организм патогенных факторов

различного генеза (причин воспаления) в определенных условиях.

Причины воспаления
Причины воспаления в зависимости от их природы и происхождения при­
ведены на рис. 6.1.

Природа флогогенного фактора

Природа флогогенного фактора может быть физической, химической
•ли биологической.
Физические факторы. Наиболее часто это механическая травма тканей,
чрезмерно высокая или низкая температура, воздействие электрического тока
ети лучистой энергии, внедрение в ткань инородного тела и т.п.
Рис. 6.1. Причины воспаления

Химические факторы. Это экзо- и эндогенные органические или неорга­

нические кислоты и щелочи в высоких концентрациях; избыток в тканях
органических соединений: продуктов метаболизма, экскретов, компонентов
биологических жидкостей (молочной, пировиноградной и других кислот,
а также их солей; желчи; мочи; мочевины; солей кальция и др.); ЛС, вводи­
мые в ткани (в частности, гипертонические растворы кальция хлорида, калия
хлорида, натрия хлорида, карбонатов; камфора; некоторые витамины) и др.
Биологические агенты — наиболее распространенные причины воспаления:
инфекционные (вирусы, риккетсии, бактерии, а также одно- и многоклеточ­
ные паразиты, грибы); иммуноаллергические (комплексы АГ-АТ; антигенно-
и генетически чужеродные структуры, например денатурированные белки
или погибшие участки ткани; инфицированные вирусом или опухолевые
клетки; аутоантитела); токсины насекомых, животных, растений.

Происхож дение флогогенных факторов

В зависимости от происхождения флогогенные факторы делят на экзо­
генные и эндогенные. В свою очередь, в каждой из этих групп выделяют
инфекционные и неинфекционные агенты.
Экзогенные причины воспаления. Наиболее частыми причинами воспале­
ния являются биологические агенты: паразиты; микроорганизмы (бактерии,
риккетсии, вирусы); патогенные грибы; токсины и яды растений, насекомых
и животных; чужеродная плазма, сыворотка (например, при вакцинации)
или цельная кровь; компоненты некротизированных клеток; трансплантаты
аллогенных тканей или органов.
Эндогенные причины воспаления чаше всего представляют собой биологи­
ческие агенты (продукты деструкции поврежденных или погибших тканей,
например, в результате их ушиба, ожога, отморожения или нарушения кро­
вотока в них; активировавшаяся условно-патогенная микрофлора; иммуноал­
лергические комплексы «АГ+АТ+комплемент» и др.); эндогенные химические
вещества (в частности, продукты нормального или нарушенного метаболизма,
если они не выводятся из организма с экскретами; избыток продуктов липо-
пероксидных реакций). Так, при почечной недостаточности в некоторых тка­
нях накапливаются мочевая кислота и ее соли, мочевина и другие продукты
азотистого обмена, что сопровождается развитием воспаления — возникают
бронхиты, пневмонии, гастриты, энтероколиты, дерматиты. При нарушении
функции печени, расстройстве обмена желчных пигментов последние, а также
другие компоненты желчи могут в избытке накапливаться в различных тканях,
приводя к развитию в них воспаления.
 Выраженность воспалительного эффекта при действии флогогенных факто­
ров зависит не только от их природы или происхождения, но и от интенсив­
ности их воздействия: чем она выше, тем, как правило, более остро протекает
воспалительная реакция.

Условия, влияющие на возникновение и особенности

эазвития воспаления
Возможность возникновения (или невозникновения) и характер развития
«спаления определяются рядом условий, при которых реализуется действие
•тнчинного фактора. К числу наиболее значимых условий относят реактив-
•ость организма и регионарные особенности тканей.

Реактивность организма
Реактивность организма может быть нормальной, повышенной и снижен-
цой.
При нормальной реактивности организма выраженность, масштаб и другие
собенности течения воспаления адекватны флогогенному фактору. В этом
-тучае говорят о нормергическом течении воспаления.
Повышенная или качественно измененная реактивность организма (например,
"ри его сенсибилизации аллергеном) проявляется чрезмерной воспалительной
реакцией со значительным повреждением ткани или органа. Такой характер
юспаления обозначают как гиперергический.
Сниженная реактивность организма (например, у детей первых месяцев и лет
хизни; улиц, перенесших обострения хронических заболеваний; у людей пре­
клонного возраста) характеризуется незначительно выраженным воспалением.
В таком случае его называют гипоергическим.

Регионарные особенности воспаления

Регионарные особенности тканей или органов, подвергшихся воздействию
Флогогенного агента, важны для возникновения и характера развития воспале-
•ия. Так, хроническая локальная травматизация тканей, дистрофические процес­
сы. нарушения кровообращения, пониженная активность механизмов иммунной
■ неиммунной резистентности облегчают реализацию действия патогенного
‘актора и нередко усугубляют повреждение тканей в очаге воспаления.

МЕХАНИЗМ РАЗВИТИЯ ОСТРОГО ВОСПАЛЕНИЯ

Возникнув под влиянием повреждающего фактора, воспаление характери-

зуется развитием, как правило, более или менее стереотипного и динамичного
комплекса изменений в очаге воспаления и в организме в целом. Вместе
с тем (учитывая, что воспаление в большинстве случаев является звеном
патогенеза разных болезней) характер и динамика воспалительных изменений
при разных заболеваниях и у различных пациентов имеют специфику.
Компоненты механизма развития острого воспаления
Закономерная динамика воспаления как типового патологического про­
цесса определяется тем, что в основе его развития лежит несколько общих
и взаимосвязанных компонентов. Каждый из компонентов воспаления,
в свою очередь, — сложный динамический комплекс взаимозависимых реак­
ций, процессов и факторов.
Как правило, по ходу воспаления преимущественно альтеративные изменения
в очаге воспаления закономерно сменяются преимущественно экссудативными
и затем преимущественно пролиферативными.
В большинстве случаев, особенно при значительной площади воспаления
и/или его хроническом течении, даже в соседних с очагом воспаления участках
одновременно выявляются признаки различных его компонентов — и альтерации,
и экссудации, и пролиферации.
Определенная пространственная и временная мозаика этих компонентов
в очаге воспаления обусловливает, с одной стороны, закономерный характер
развития и проявлений воспаления, а с другой — своеобразие его течения
у каждого конкретного пациента.
Наиболее значимые компоненты механизма развития острого воспаления:
— альтерация;
— сосудистые реакции и изменения крово- и лимфообращения;
— экссудация;
— эмиграция лейкоцитов и выход других ФЭК (форменные элементы крови)
в ткань;
— фагоцитоз;
— пролиферация (рис. 6.2).

Рис. 6.2. Компоненты воспаления: ФЭК — форменные элементы крови

АЛЬТЕРАЦИЯ
Альтерация — первое и непосредственное следствие повреждающего дей­
ствия флогогенного фактора и инициальное звено механизма развития вос­
паления.

Альтерация, как первичная, так и вторичная, представляет собой сложный

комплекс изменений (рис. 6.3).

Зоны первичной и вторичной альтерации

В очаге воспаления выделяют зоны первичной и вторичной альтерации.
Их характеристики приведены в табл. 6.!.
Рас. 6.3. Альтерация как компонент воспаления

Зона первичной альтерации

Причина формирования этой зоны — флогогенный фактор, действующий
«а ткань.
Локализуется она в месте прямого контакта причины воспаления с тканью
•эта зона — эпицентр очага воспаления).

Ьблица 6.1. Характеристики зон первичной и вторичной альтерации в очаге воспаления

Зона первичной альтерации
Причина
Действие флогогенного агента
Локализация
Место непосредственного дей­
ствия флогогенного агента
Механизмы формирования
Повреждение и разрушение
структур тканей, нарушение
метаболизма (преобладание ката­
болизма), значительные физико­
химические нарушения
Время начала формирования
Сразу после воздействия флого­
генного фактора
Проявления
Грубые изменения в ткани, часто
необратимые
Зона вторичной альтерации
Действие флогогенного агента; физико­
химические, метаболические изменения
в зоне первичной альтерации; эффекты меди­
аторов
Периферия места действия флогогенного
агента, обширный регион вокруг зоны пер­
вичной альтерации
Расстройства: нервной регуляции, аксонно­
го транспорта трофических и пластических
факторов, тонуса стенок сосудов и кровотока;
действие медиаторов воспаления
Через несколько секунд или минут после воз­
действия флогогенного фактора
Разной степени выраженности, как правило,
обратимые

Основные механизмы повреждения тканей в зоне первичной альтерации:

— расстройства энергетического обеспечения функций и пластических
процессов в поврежденной ткани;
 —изменение мембран и ферментов клеток, а также структур межклеточ­
ного вещества;
—нарушение трансмембранного переноса и градиента ионов, соотношения
их между собой, содержания жидкости внутри и за пределами клетки
и в зоне альтерации в целом;
—расстройства регуляции в очаге воспаления.
В зоне первичной альтерации воспаление проявляется:
—нарушением функций поврежденных, но еще жизнеспособных участ­
ков ткани вне зоны некроза;
—некрозом избыточно поврежденных тканей;
—значительными физико-химическими изменениями;
—различными формами дистрофии.
Время начала развития вышеуказанных изменений колеблется в широком
диапазоне и определяется особенностями флогогенного фактора, состоянием
ткани или органа, подвергшегося его воздействию; реактивностью организма.
Тем не менее первые изменения выявляются сразу после воздействия причины
воспаления на ткань.

Зона вторичной альтерации

Причины формирования зоны вторичной альтерации:
—воздействие флогогенного агента (хотя за пределами эпицентра очага
воспаления эффективность его значительно ниже);
—влияние факторов, вторично формирующихся в зоне первичной аль­
терации в связи с образованием медиаторов воспаления, развитием
метаболических, физико-химических и дистрофических изменений.
Локализуется зона вторичной альтерации частично в месте контакта флого­
генного агента с тканью (там, где сила его воздействия была максимальной),
но в основном вокруг области первичной альтерации. Обычно площадь этой
зоны значительно больше площади первичной.
Механизмы развития зоны вторичной альтерации включают:
—расстройства местной нервной регуляции (в связи с повреждением тел
нейронов, нервных стволов и/или их окончаний, синтеза и накопле­
ния нейромедиаторов);
—нарушение высвобождения нейромедиаторов (норадреналина, аце-
тилхолина и др.) симпатической и парасимпатической системы в очаге
воспаления и стадийные изменения чувствительности тканей к ним
в этом очаге;
—расстройства аксонного транспорта трофических и пластических фак­
торов (углеводов, липидов, белков, адениннуклеотидов, нуклеиновых
кислот, БАВ, ионов и других агентов) от тел нейронов к соматическим
клеткам;
—стадийные изменения тонуса сосудов микроциркуляторного русла
и в связи с этим расстройства кровообращения в зоне вторичной аль­
терации очага воспаления;
—реализацию эффектов БАВ, поступающих из зоны первичной альте­
рации, а также образующихся за пределами очага воспаления.
 В совокупности названные выше изменения обусловливают расстройства
дамена вешеств, значительные физико-химические сдвиги в зоне вторичной
мьтерации, развитие различных видов дистрофий и даже некроза.
Проявляется воспаление в зоне вторичной альтерации характерными для нее:
—изменениями структуры клеток и межклеточного вещества тканей,
обычно обратимыми (например, признаки повреждения клеток, архи­
тектуры ткани и др.);
—расстройствами метаболизма (выражается различными отклонениями
в обмене вешеств и развитии);
—умеренными отклонениями физико-химических параметров (например,
рН, осмоляльности жидкости, температуры тканей, трансмембранно­
го распределения ионов);
—обратимыми изменениями функции тканей и органов.
Время начала формирования изменений в зоне вторичной альтерации
■^сколько позже (на секунды/минуты), чем формирование зоны первичной
альтерации.
Интенсивность формирования различных зон альтерации, выраженность
■зменений в них и соотношение их размеров существенно различаются
* в каждом конкретном случае зависят от причины воспаления, структурных
* функциональных особенностей ткани или органа, в котором развивается
юспаление, от реактивности организма и других условий.
Затем анализируют изменения в основном в очаге острого воспаления.
Механизмы, проявления и последствия этих изменений рассмотрены в основ­
ном для зоны вторичной альтерации. Это объясняют тем, что при боль­
шинстве форм воспаления именно эта зона доминирует как по площади,
т к и по своему значению. Именно в этой зоне формируются и реализуют-
процессы, обеспечивающие локализацию, нейтрализацию, уничтожение
* элиминацию флогогенного агента, а также ликвидацию последствий его
ватогенного воздействия.

Структурные изменения
Причина изменения структуры клеток и других гистологических элементов
8 очаге воспаления в течение первых минут после повреждения — прямое дей-
ггвие флогогенного агента. На более поздних этапах дополнительно к прямому
•*фекту флогогена присоединяется влияние вторичных факторов: метаболиче-
ошх, физико-химических, микроциркуляторных и регуляторных расстройств.
Основные механизмы морфологических изменений в очаге воспаления:
—нарушение энергетического обеспечения клеток;
— повреждение их мембран и ферментов;
—дисбаланс ионов и воды;
—нарушения местных (клеточных и органотканевых) механизмов регу­
ляции.
Проявления изменений в тканях весьма разнообразны: от минимальных
.фуктурных отклонений до деструкции и некроза ткани. Структурные изме­
нения происходят как в клетках, так и в строме тканей и органов.
 Существенную роль в потенцировании повреждения клеточных и некле­
точных структур играют высвобождающиеся из лизосом и активирующиеся
в очаге воспаления гидролазы: протеазы, липазы, фосфолипазы, эластазы,
коллагеназы и другие ферменты. Их источником ямяются как клетки самой
поврежденной ткани, так и находящиеся в ней лейкоциты, а при септическом
воспалении — и микроорганизмы.
Для клеток при воспалительной альтерации характерны изменения
в их цитозоле, а также — повреждение плазмолеммы и мембран органелл
(митохондрий, лизосом, эндоплазматической сети, комплекса Голыши и др.).
В связи с этим меняются их форма, размеры, число, а также функции органелл
и клетки в целом.

Изменения обмена веществ

В очаге воспаления наблюдаются закономерные фазные изменения мета­
болизма.
Их причины: действие флогогенного фактора и вторичные расстройства
в ткани, выражающиеся в перестройке местных механизмов нервной и гумо­
ральной регуляции, микроциркуляции, в формировании физико-химических
сдвигов.
На начальном этапе воспаления в ткани (не только зоны первичной,
но и вторичной альтерации) преобладают реакции катаболизма, затем
при развитии артериальной гиперемии и активации процессов пролиферации,
как правило, доминируют анаболические реакции.
Биологический смысл изменений метаболизма заключается в энергетическом
и пластическом обеспечении местных адаптивных реакций в очаге воспаления,
направленных на локализацию, уничтожение и элиминацию флогогенного
агента, а также на ликвидацию патогенных последствий его воздействия.

Углеводный обмен
В очаге воспаления метаболизм углеводов претерпевает характерные изме­
нения, выражающиеся в преобладании гликолиза и развитии ацидоза.
Причина этих изменений — действие флогогенного агента и других факторов,
активирующихся или образующихся в ходе воспалительной реакции. Они
вторично повреждают мембраны и ферменты митохондрий. К этим факторам
относят:
- свободные радикалы, перекисные соединения, вещества с детергентным
действием (ВЖК, гидроперекиси липидов), гидролазы лизосом, избы­
ток Н+ и других агентов;
- избыток ионов Са2+, оказывающих (наряду с жирными кислотами)
существенное разобщающее действие на процесс окислительного фос-
форилирования;
- увеличение в клетках содержания АДФ, АМФ и неорганического фос­
фата, что активирует ключевые ферменты гликогенолиза и гликолиза.
В связи с этим в очаге воспаления начинает возрастать удельный вес гли-
колитического ресинтеза АТФ.
 Нарушение углеводного обмена проявляется в очаге воспаления увеличением
поглощения тканью кислорода при одновременном снижении эффективности
жисления глюкозы в процессе тканевого дыхания: активацией гликогенолиза
* гликолиза; уменьшением содержания АТФ в ткани; накоплением избытка
ш тата и пирувата.
Последствия расстройств метаболизма углеводов. Образующаяся в процессе
тиколиза АТФ. хотя и в недостаточной мере, тем не менее поддерживает
энергозависимые процессы в клетках, особенно транспорта ионов и сокра­
щения мышц, сохранения жизнеспособности и жизнедеятельности гистоло­
гических элементов в очаге воспаления.
Активация гликолиза сопровождается накоплением в клетках и во внекле­
точной жидкости избытка промежуточных продуктов этого процесса, в том
числе пировиноградной, молочной и других кислот, что ведет к формирова­
нию метаболического ацидоза.
На начальном этапе воспаления (когда многие митохондрии еще сохра-
-лют свою структуру, а их ферменты — кинетическую активность) возобнов­
ление нормальной или близкой к ней оксигенации тканей сопровождается
'острым восстановлением эффективного тканевого дыхания, снижением
интенсивности гликолиза и нормализацией энергетического обеспечения
ь'.еточных процессов.

Липидный обмен
Обмен липидов в очаге воспаления характеризуется доминированием
-иполиза над реакциями их синтеза. Причина этого — прямое повреждение
сани флогогенным агентом, что приводит к ферментативной и нефермента­
тивной деструкции мембранных фосфолипидов, ЛП, гликолипидов и других
’ипидсодержащих соединений с высвобождением из них ВЖК. свободных
:ипидов и образованием кетокислот.
Основной механизм липолиза в очаге воспаления — интенсификация гидро­
лиза липидов и их комплексов с другими веществами в результате повышенного
высвобождения липаз и фосфолипаз из поврежденных клеток, а также из лей­
коцитов, в большом количестве накапливающихся в очаге воспаления.
Помимо увеличения содержания липаз и фосфолипаз, в очаге воспаления
«ачительно повышается их активность. Последнее связано с тем. что опти­
чум каталитической активности большинства липаз и фосфолипаз наблюда­
ется в кислой среде (в очаге воспаления, как известно, быстро развивается
метаболический ацидоз).
Деструкция липидов в очаге воспаления интенсифицируется в большой
*ере за счет чрезмерной активации СПОЛ. Это связано со снижением актив­
ности антиоксидантных ферментов (глютатионпероксидаз, каталазы и др.),
•величением содержания прооксидантных агентов (катехоламинов, гиста­
мина, серотонина; ионов железа, высвобождающихся при разрушении мио-
юбина, НЬ, кининов и др.), а также с повышением содержания субстратов
ерекисного окисления липидов, главным образом полиненасыщенных ВЖК
арахидоновой, линоленовой и др.). Активация липопероксидации сопрово­
ждается образованием и накоплением избытка неметаболизируемых соеди­
нений (в основном гидроперекисей липидов), обладающих выраженным раз­
рушающим эффектом в отношении органических соединений.
Проявляются расстройства липидного обмена активацией липолиза, нако­
плением избытка его продуктов, торможением реакций синтеза липидов,
активацией перекисного окисления липидов, накоплением их перекисей
и гидроперекисей в очаге воспаления.
Последствия измененного метаболизма липидов в очаге воспаления при­
ведены на рис. 6.4.

Рис. 6.4. Изменения метаболизма липидов в очаге воспаления

Как видно из рис. 6.4, активация лизосомальных, а также мембрано­

связанных липаз и фосфолипаз приводит к отщеплению от липидов ВЖК
и их накоплению. Избыток ВЖК оказывает в митохондриях клеток очага
воспаления разобщающий эффект, что снижает эффективность тканевого
дыхания. Детергентное (разрушающее) действие ВЖК на клеточные мембра­
ны сопровождается также образованием каналов проницаемости в мембранах
и нерегулируемым транспортом по ним ионов, молекул органических и неор­
ганических соединений как в клетку, так и из нее. Это завершается, как пра­
вило, гибелью клетки. Накопление избытка токсичных кетокислот является
результатом нарушения окисления ВЖК в очаге воспаления. Эти кетокислоты
обусловливают дополнительную альтерацию тканей.
Указанные выше факторы повреждают не только ткани организма, но и фло-
гогенный фактор, если в его состав входят липиды. Вместе с тем ВЖК в очаге
воспаления используются для синтеза фосфолипидов мембран и ресинтеза
цитоплазматических липидов. ВЖК остаются одним из основных энергоем­
ких субстратов биологического окисления. Важно также, что в ходе метабо­
лизма арахидоновой кислоты образуются ПГ и лейкотриены. обладающие
регуляторными эффектами.

Белковый обмен
Обмен белков при воспалении характеризуется преобладанием протеолиза
над процессами протеосинтеза.
 Причины доминирования реакций протеолиза:
- прямое патогенное действие флогогенного агента, в том числе про-
теолитическое;
- массированное выделение из поврежденных паренхиматозных и стро-
мальных клеток, а также из лейкоцитов протеолитических ферментов.
Их активность значительна, так как каталитический оптимум боль­
шинства протеаз находится в кислом диапазоне рН (в очаге воспале­
ния — метаболический ацидоз);
- активация свободнорадикальных и перекисных реакций, сопрово­
ждающаяся деструкцией ЛП и высвобождением из них белковых
соединений, которые разрушаются и/или денатурируются.
Расстройство белкового обмена проявляется накоплением продуктов деструк­
ции и денатурации протеинов, торможением протеосинтеза и нередко обра­
зованием аутоантигенов.
Последствия интенсификации протеолиза и денатурации белков представ­
лены на рис. 6.5.

Рис. 6.5. Изменения метаболизма белков в очаге воспаления

Обмен ионов и вода

Для ионов характерны их трансмембранный дисбаланс, увеличение внутри­
клеточного содержания № + и Са2+ и внеклеточного содержания К+ и М§2+, а
зкже гипергидратация клеток и отек ткани в очаге воспаления.
Главными причинами этого считают прямое повреждающее действие фло­
гогенного агента на мембраны клеток, нарушения энергетического обеспе­
чения селективного переноса катионов, расстройства работы ионообменных
механизмов (Н+-Са2+, № +-Са2+, Н+-К +), снижение кинетической активно­
сти катион-зависимых мембранных АТФаз (№ +-, К+-АТФазы, Са2+-, М§2+-
АТФазы), нарушения физико-химического состояния и микроструктуры кле­
точных мембран. Последнее проявляется фазным увеличением или снижением
степени «жесткости», а следовательно, и проницаемости мембран для ионов;
дефектами цитоскелета (микрофиламенты, микротрубочки, промежуточные
нити, связанные со структурными элементами клеточных мембран); образо­
ванием микроразрывов (микробрешей. простейших транспортных каналов)
в плазмолемме и мембранах клеточных органелл.
В совокупности эти изменения сопровождаются потерей клетками К+,
М§2+, ряда микроэлементов и увеличением их концентрации на внешней
поверхности клеточной мембраны. Одновременно с этим повышается вну­
триклеточное содержание и Са2+, а также воды.
 Проявляется дисбаланс ионов и жидкости рялом характерных отклонений:
• нарушениями распределения ионов по обе стороны плазмолеммы
(при этом обычно наблюдается потеря клеткой К+, М§2+, микроэлемен­
тов и накопление их в межклеточной жидкости); в клетку же поступают
ионы № +, Са2+ и некоторые другие: изменениями соотношения отдель­
ных ионов как в клетке, так и вне ее в результате расстройства механиз­
мов трансмембранного переноса ионов;
• гипергидратацией ткани в очаге воспаления в связи с высокой гидро-
фильностью накапливающихся в нем Ыа+ и Са2+, а также продуктов
гидролиза органических соединений;
• высвобождением дополнительного количества катионов (К+, № +, Са2+,
железа, цинка) при гидролизе солей, распаде гликогена, белков и дру­
гих органических соединений, а также клеточных мембран; выходом
большого количества Са2+ из поврежденных внутриклеточных депо
(например, митохондрий и цистерн эндоплазматической сети и мито­
хондрий).
Основные последствия дисбаланса ионов и жидкости в очаге воспаления:
—значительное увеличение осмотического давления внутри клеток,
набухание их и их органелл, перерастяжение и разрыв мембран
и в конце концов гибель клеток;
—расстройства формирования МП и ПД, стойкая деполяризация мем­
бран возбудимых клеток (в особенности кардиомиоцитов), сочетаю­
щаяся со снижением их функций и болевой чувствительности в цен­
тре очага воспаления (в зоне первичной альтерации).
Названные выше механизмы дисбаланса ионов и воды в очаге воспаления
действуют не только на клетки организма, но и на флогогенный фактор,
что может привести и к его повреждению. Расстройства обмена веществ
сопровождаются существенными и закономерными физико-химическими
сдвигами в очаге воспаления.

Ф изико-химические изменения
Основные физико-химические изменения в очаге воспаления приведены
на рис. 6.6.

1 1г )г
IАцидоз | 1г Изменение поверхностного Снижение поверхностного Изменение
|Гиперосмия 1^ заряда и электрических натяжения мембран коллоидного
потенциалов клетки клеток состояния
|Гиперонкия
цитоплазмы

Рис. 6.6. Физико-химические изменения в очаге воспаления

Ацидоз
Воспаление характеризуется увеличением [Н+] и, соответственно, сниже­
нием рН в клетках и межклеточной жидкости — развитием ацидоза.
 Причина
Причина метаболического ацидоза — накопление в очаге воспаления
избытка недоокисленных соединений.
Механизмы накопления кислых метаболитов различны. Они заключаются
& образовании большого количества продуктов измененного метаболизма
«следствие:
- активации гликолиза, что сопровождается накоплением молочной
и пировиноградной кислот;
- усиления протеолиза и липолиза с образованием аминокислот, ВЖК и КТ;
—нарушения оттока от очага воспаления продуктов как нормального,
так и нарушенного обмена веществ. Последнее особенно выражено
в связи с замедлением оттока венозной крови и развитием стаза в очаге
воспаления;
— истощения щелочных буферных систем (бикарбонатной, фосфатной,
белковой и др.) клеток и межклеточной жидкости, которые на началь­
ном этапе воспаления нейтрализуют избыток кислых соединений.
Последствия ацидоза
Последствия метаболического ацидоза в очаге воспаления приведены
на рис. 6.7.

Рис. 6.7. Эффекты ацидоза в очаге воспаления

Гиперосмия
В очаге воспаления закономерно в большей или меньшей степени повы­
шается осмотическое давление.
Причины гиперосмии:
—повышенное ферментативное и неферментное разрушение макромо­
лекул (гликогена, гликозаминогликанов, протеогликанов и др.);
—усиленный в условиях ацидоза гидролиз солей и соединений, содер­
жащих неорганические вещества;
—поступление осмотически активных соединений из поврежденных
и разрушенных клеток.
Гиперосмия обусловливает:
—гипергидратацию в очаге воспаления;
—повышение проницаемости сосудистых стенок;
 —стимуляцию эмиграции в зону воспаления лейкоцитов;
—изменение тонуса стенок сосудов и кровообращения;
—формирование чувства боли.

Гиперонкия
Увеличение онкотического давления в воспаленной ткани — закономер­
ный феномен.
Причины гиперонкии:
—увеличение концентрации белка в очаге воспаления в связи с усилени­
ем ферментативного и неферментного гидролиза пептидов;
—повышение гидрофильности белковых мицелл и других коллоидов
в результате изменения их конформации при взаимодействия с ионами;
—выход белков (в основном альбуминов) из крови в очаг воспаления
в связи с повышением проницаемости стенок микрососудов.
Основное последствие гиперонкии в очаге воспаления — это развитие отека.

Поверхностный заряд и электрические потенциалы клеток

Альтерация тканей при воспалении ведет к изменению (как правило,
к снижению) их поверхностного заряда, а также мембранных потенциалов
возбудимых клеток.
Причины нарушений заряда и потенциалов мембран клеток:
—повреждение клеточных мембран;
—расстройства энергообеспечения трансмембранного переноса ионов;
—ионный баланс во внеклеточной жидкости.
Основные последствия отклонения мембранных потенциалов клеток в очаге
воспаления:
— изменения порога возбудимости клеток;
—колебание чувствительности клеток к действию БАВ (цитокинов, гор­
монов, нейромедиаторов и др.);
—потенцирование миграции фагоцитов за счет электрокинеза (см. рис. 6.20);
—стимуляция кооперации клеток в связи со снижением величины
их отрицательного поверхностного заряда, нейтрализацией его
или даже перезарядкой (у поврежденных и погибших клеток внешняя
поверхность цитолеммы заряжена положительно в связи с избытком
на ней К+, Н+ и других катионов).

Поверхностное натяжение мембран клеток

Для очага воспаления характерно уменьшение поверхностного натяжения
клеточных мембран.
Основная причина этого — значительное увеличение концентрации в очаге
воспаления поверхностно-активных веществ (фосфолипидов, ВЖК, К+, Са2+
и некоторых других).
Основными последствиями уменьшения поверхностного натяжения клеточ­
ных мембран при воспалении считают:
—облегчение подвижности лейкоцитов (уменьшение поверхностного
натяжения плазмолеммы способствует образованию псевдоподий);
 - потенцирование процесса адгезии фагоцитов к объекту фагоцитоза;
- облегчение контакта фагоцитов и лимфоцитов при развитии реакций
иммунитета и аллергии.

Коллоидное состояние цитозоля и межклеточного вещ ества

Изменения коллоидного состояния цитозоля и межклеточного вещества
выявляются уже на начальном этапе воспаления.
Причина этого — накопление избытка Н+, К+, № +, жирных кислот, пептидов,
!минокислот, других метаболитов и БАВ (наряду с изменением степени гидра­
тации цитоплазмы) приводит к облегчению переходов цитозоля: «гель—золь».
В наибольшей степени такая трансформация характерна для фагоцитов.
Основные механизмы изменения коллоидного состояния в очаге воспа­
ления:
- колебание степени полимеризации макромолекул (гликозаминогли-
канов, белков, протеогликанов и др.);
- фазовые переходы состояния микрофиламентов интерстиция. Переход
цитозоля в состояние геля происходит при образовании из нитей
Р-актина упорядоченной структуры (актиновая решетка). Такая структу­
ра формируется при перекрестном соединении нитей актина с участием
актинсвязывающих белков и при низкой концентрации Са2+. При уве­
личении в цитозоле содержания Са2+ процесс формирования актиновой
решетки подавляется, цитоплазма приобретает состояние золя.
Главные последствия изменений коллоидного состояния цитозоля и интер-
стиция заключаются в изменении тканевой проницаемости (в основном
^тенок микрососудов) и потенцировании процесса миграции лейкоцитов
V объекту фагоцитоза.

Медиаторы воспаления
Образование и реализация эффектов БАВ — одно из ключевых звеньев
воспаления. БАВ обеспечивают закономерный характер развития воспаления,
формирование его общих и местных проявлений, а также исходы воспаления.
Именно поэтому БАВ нередко именуют пусковыми факторами, организатора­
ми, внутренним двигателем, мотором воспалительной реакцией, медиаторами
воспаления.

Медиаторы воспаления:
БАВ, образующиеся при воспалении, обеспечивающие закономерный характер
его развития и исходов, формирование его местных и общих признаков.

Все медиаторы воспаления и их неактивные предшественники образуются

в клетках организма. Выделяют клеточные и плазменные медиаторы воспа­
ления (рис. 6.8).
Клеточные медиаторы высвобождаются в очаге воспаления уже в активиро­
ванном состоянии непосредственно из клеток, в которых они синтезировались
и накопились.
 Медиаторы воспаления
1Г 1Г
| Клеточные | Плазменные

* Синтезируются в клетках * Синтезируются в клетках

* Высвобождаются в очаге * Высвобождаются в плазму
воспаления, как правило, в крови и/или межклеточную
активированном состоянии жидкость в неактивном состоянии
* Активируются непосредственно
в очаге воспаления

Рис. 6.8. Виды медиаторов воспаления

Плазменные медиаторы образуются в клетках и выделяются в межклеточ­
ную жидкость, лимфу и кровь, но не в активном состоянии, а в виде предше­
ственников. Эти вещества активируются под действием различных промоторов
преимущественно в плазме крови. Они становятся физиологически дееспо­
собными и поступают в ткани.
Предложено несколько классификаций групп медиаторов воспаления.
Все они содержат в качестве классифицирующих несколько критериев.
Рассматриваемые далее медиаторы воспаления разделены на группы и подгруп­
пы в соответствии со сложившимся на момент написания учебника представле­
ниями. Некоторые пояснения приводятся в тексте этого раздела, а также в ста­
тьях «Цитокины», «Хемокины». «Факторы», «Интерлейкины», «Интерфероны»,
«Лейкоциты», «Макрофаги», «Тромбоциты» (см. приложение «Справочник
терминов», т. 2).

Клеточные медиаторы воспаления

Основные группы клеточных медиаторов воспаления приведены на рис. 6.9.

Рис. 6.9. Основные группы клеточных медиаторов воспаления

Биогенные амины
Из биогенных аминов наиболее значимую роль при воспалении играют
гистамин, серотонин, адреналин и норадреналин.
Гйстамин. Основными источниками гистамина являются базофилы и туч­
ные клетки. Действие гистамина опосредуют Н,- и Н2-рецепторы на кпетках-
мншенях. Н,-рецепторы активируются малыми дозами гистамина. К эффек­
там их активации относят ошущения боли, жжения, зуда, напряжения.
Н2-рецепторы активируются гистамином в высокой его концентрации.
Эффекты их возбуждения заключаются в изменении синтеза ПГ. потенци­
ровании образования циклических нуклеотидов, повышении проницаемости
стенок микрососудов, особенно венул. активации миграции макрофагов, ней-
трофилов, эозинофилов в очаг воспаления, сокращении ГМК. Промежуточные
дозы гистамина активируют оба вида рецепторов. Это сопровождается значи­
тельным расширением артериол и развитием в очаге воспаления артериальной
гиперемии, снижением порога возбудимости и повышением чувствительности
тканей, в том числе болевой.
Серотонин. Источниками серотонина являются тромбоциты, тучные кпетки,
нейроны, энтероэндокринные клетки. К числу основных эффектов серотонина
з очаге воспаления относят повышение проницаемости стенок микрососудов,
активацию сокращения ГМ К венул (что способствует развитию венозной
гиперемии), формирование чувства боли, активацию процессов тромбообра-
зования.
Адреналин и норадреналин. Эффекты норадреналина в очаге воспаления
являются в основном результатом его действия на клетки как нейромедиато­
ра симпатической нервной системы (его прямые метаболические эффекты,
в отличие от адреналина, сравнительно мало выражены).

Нейромедиаторы
Из нейромедиаторов при развитии воспалении наиболее важную роль
играют катехоловые амины и ацетилхолин.
Норадреналин и адреналин синтезируются из тирозина в нейронах головно­
го мозга, симпатической нервной системы, а также в хромаффинных клетках
параганглиев и мозгового вещества надпочечников. Эффекты адреналина
и норадреналина реализуются через а - и/или (3-адренорецепторы.
В очаге воспаления норадреналин выделяется из окончаний нейронов
симпатической нервной системы, а катехоламины надпочечникового проис­
хождения поступают с кровью.
Эффекты катехоламинов заключаются в:
—активации гликолиза, липолиза и липопероксидации;
—увеличении транспорта Са2+ в клетки;
—сокращении ГМК стенок артериол, уменьшении просвета артериол
и развитие ишемии;
—регуляции эмиграции лейкоцитов из сосудов в ткань и течения фаго­
цитарной реакции.
Ацетилхолин синтезируется в нейронах из холина и ацетилкоэнзи-
ма А при участии холинацетилтрансферазы: выделяется из окончаний ней­
ронов парасимпатической нервной системы и реализует свои эффекты через
холинорецепторы.
Эффекты ацитилхолина проявляются:
- в снижении тонуса ГМК. артериол, расширении их просвета и разви­
тии артериальной гиперемии;
- регуляции процессов эмиграции лейкоцитов в очаг воспаления;
- стимуляции фагоцитоза;
- активации пролиферации и дифференцировки клеток.

Пептиды и белки
Из нейропептидов при развитии воспаления важную роль выполняет веше-
ство Р (см. статьи «Вещество» и «Тахикинины» в «Справочнике терминов»,
т. 2).
Цитокины играют ключевую роль в адаптивных реакциях организма (в том
числе иммунном, аллергическом и при воспалении), регулируют дифференци-
ровку, пролиферативную активность и экспрессию фенотипа клеток-мишеней.
К цитокинам отнесены факторы роста, интерлейкины (ИЛ), ФИО, коло­
ниестимулирующие факторы, интерфероны (ИФН), хемокины и некоторые
другие. Общий современный термин для всего класса — цитокин (устаревшие
наименования подклассов: лимфокины и монокины).
ИЛ — вещества белковой природы, синтезирующиеся множеством клеток
(в том числе моноцитами, макрофагами и лимфоцитами). В очаге воспаления
ИЛ (особенно ИЛ-1-4, -6 и -8) регулируют взаимодействие лейкоцитов между
собой и с другими клетками.
Эффекты ИЛ:
- регуляция хемотаксиса лейкоцитов;
- активация захвата и внутриклеточной деструкции объекта фагоцитоза;
- стимуляция синтеза ПГ клетками эндотелия;
- активация адгезивной способности эндотелиоцитов;
- стимуляция пролиферации и дифференцировки различных клеток;
- потенцирование микротромбообразования;
- развитие лихорадки.
Интерфероны — гликопротеины, вырабатываемые различными клетками
и имеющие антивирусную активность. В очаге воспаления ИФН стимулируют
фагоцитоз, активируют цитотоксическую активность лейкоцитов, регулируют
иммунные и аллергические процессы.
Хемокины — низкомолекулярные секреторные пептиды, регулирующие
перемещения лейкоцитов. Значение хемокинов для иммуногенеза, имму­
номодуляции, воспаления и патогенеза исключительно велико (подробнее
см. статью «Хемокины» в «Справочнике терминов», т. 2).
Лейкокины — общее название для различных БАВ, образуемых лейкоцита­
ми, но не относимых к иммуноглобулинам (1§) и цитокинам. С функциональ­
ной точки зрения лейкокины — местные медиаторы воспалительной реакции.
К группе лейкокинов относят белки острой фазы, катионные белки, а также
фибронектин и некоторые другие выделяемые разными лейкоцитами химиче­
ские вещества, имеющие значение для патогенеза воспаления.
 Белки острой фазы (см. статью «Белки острой фазы» в «Справочнике тер­
минов», т. 2) и компонент комплемента СЗ (субстрат в реакции активации
комплемента, подробнее см. статью «Комплемент» в «Справочнике терми­
нов», т. 2) — важные факторы патогенеза воспаления. Расщепление СЗ кон­
верта зой сопровождается образованием большой группы белков, обладающих
высокой хемотаксической способностью и свойством стимулировать выход
гранулоцитов из костного мозга.
Катионные белки (КТ) образуются в гранулоцитах (главным образом в ней-
грофилах) и хранятся в их гранулах. КТ несут на поверхности белковой
■ицеллы значительный положительный заряд (отсюда их название). Эффекты
КТ многочисленны. Они обладают высокой неспецифической бактерицидной
активностью:
— КТ легко контактируют с отрицательно заряженной внешней мембра­
ной микробов. Это расстраивает трансмембранные процессы, в связи
с чем структура оболочки микроорганизмов нарушается, повышается ее
проницаемость, резистентность микробов резко снижается. При нали­
чии в окружающей среде гидролитических белков, активных форм кис­
лорода, свободных радикалов микробные клетки быстро лизируется;
— КТ повышают проницаемость стенок микрососудов (КТ действуют как сиг­
нал для выброса гистамина), стимулируют эмиграцию лейкоцитов;
—инициируют контакты нейтрофилов и макрофагов с микробами и дру­
гими объектами фагоцитоза.
Фибронектины синтезируются многими клетками, в том числе мононукле-
лрными фагоцитами, фибробластами и тучными клетками. Фибронектины
активируют процесс опсонизации объектов фагоцитоза, обеспечивают фиксацию
'объекта фагоцитоза на поверхности фагоцитов. Продукты гидролиза фибро-
-ектинов обладают высокой хемотаксической активностью.
Ферменты в очаге воспаления участвуют в формировании всех компонен­
тов воспаления: альтерации, сосудистых реакций, экссудации, фагоцитоза,
пролиферации.
Описано 2 источника ферментов: эндогенный (собственные клетки повреж­
денной ткани и лейкоцитов организма) и экзогенный (микроорганизмы,
грибы, паразиты, клетки трансплантата, т.е. генетически чужеродные клеточ­
ные агенты).
Биологическая роль ферментов в очаге воспаления весьма значима, посколь­
ку они регулируют:
— метаболизм (киназы, дегидрогеназы, АТФазы, ДНК-полимеразы и др.);
— образование медиаторов воспаления (кининогеназы, аминопептидазы,
СЗ-конвертаза. гистидиндекарбоксилаза, тирозингидроксилаза);
— текучесть и жесткость клеточных мембран (протеазы, липазы, фосфо-
липазы, лизоцим);
— проницаемость стенок сосудов микроциркуляторного русла (гиалуро-
нидаза, эластаза. коллагеназа);
— процессы разрушения собственных (погибших и поврежденных), а также
чужеродных клеток (микробов, паразитов, опухолей, трансплантата,
вируссодержащих клеток) путем экзо- или эндоиитоза (фагоцитоза);
 — синтетические процессы в клетках (РНК- и ДНК-синтетазы, лигазы,
гликогенсинтетазы, полимеразы, синтетазы холестерина и ВЖК, ами-
ноацилсинтетазы и др.).

Оксид азота
Оксид азота (эндотелием освобождаемый фактор вазодилатации) — важный
медиатор воспаления (см. статью «Фактор» в «Справочнике терминов», т. 2).

Липидные медиаторы воспаления

Липидными медиаторами воспаления называют производные арахидоно-
вой кислоты — ПГ, тромбоксаны и лейкотриены. обладающие вазо- и бронхо­
активными свойствами. Из мембранных фосфолипидов образуется также фак­
тор активации тромбоцитов (РАР) — наиболее сильный спазмоген. К этой же
группе относят продукты перекиеного окисления липидов — липопероксиды.
Арахидоновая и линоленовая кислоты входят в состав фосфолипидов
клеточных мембран, откуда и освобождаются под влиянием фосфолипаз.
Дальнейшие превращения этих кислот происходят либо по циклооксигеназ-
ному, либо по липооксигеназному пути (рис. 6.10).

Обеспечивают регуляцию: гладкомышечных клеток

• тонуса и проницаемости стенок в стенке микрососудов
микрососудов ■развитие ишемии тканей
• кровотока в микрососудах ■регуляцию эмиграции
• системы гемостаза лейкоцитов и фагоцитоза
• миграции лейкоцитов и фагоцитоза ■лабилизацию мембран
• деления и созревания клеток лизосом лейкоцитов

Рис. 6.10. Образование и эффекты П Г и лейкотриенов

Лейкотриены образуются по липооксигеназному пути; эйкозаноиды [например,

ПГР2а, ПГЕ2. ПГО2, П П 2 (простациклин), тромбоксан А2] — по циклооксиге-
назному. На первом этапе из арахидоновой кислоты под влиянием циклоокси-
геназ формируется эндопероксид Н2 (ПГН2), а в результате дальнейших реакций
и другие эйкозаноиды. Циклооксигеназа 1 — фермент конститутивного синтеза,
постоянно экспрессируемый в тромбоцитах, эндотелии, желудке, почке и других
органах. Циклооксигеназа 2 — индуцибельный фермент, экспрессию которого
в очаге воспаления запускают провоспалительные цитокины (например, ИЛ-1).
 Простагландины
Основные источники ПГ в очаге воспаления — это тромбоциты, активиро­
ванные лейкоциты, клетки эндотелия, тучные клетки.
Эффекты. ПГ участвуют в формировании всех компонентов и многих про­
явлений воспаления. Наиболее выражено их влияние на:
- тонус стенок микрососудов (артериол, прекапилляров. капилляров,
венул);
- адгезивно-агрегационные свойства тромбоцитов, лейкоцитов и эри­
троцитов (поэтому важна роль ПГ в регуляции кровоснабжения
тканей при воспалении, эмиграции в очаг воспаления лейкоцитов
и фагоцитоза);
- образование других медиаторов воспаления;
- состояние системы гемостаза;
- проницаемость стенок микроциркуляторного русла;
- развитие лихорадки.
ПГ весьма мобильны: они синтезируются в течение короткого проме­
жутка времени, оказывают различные эффекты и быстро инактивируются.
Именно поэтому ПГ способны как потенцировать, так и подавлять вос­
палительную реакцию. Различный эффект разных ПГ позволил выделить
ПГ группы циклопентенонов (ПГР2г ПГА,, ПГО2), образующихся только
под влиянием циклооксигеназы-2. Циклопентеноновые ПГ эффективно
подавляют воспалительную реакцию и способствуют заживлению ран.
В то же время ПГЕ2, П П , и другие, образующиеся под влиянием и цикло-
оксигеназы-1 и циклооксигеназы-2, оказывают выраженный провоспали-
тельный эффект.
Лейкотриены — продукты липооксигеназного превращения арахидоновой
кислоты в лейкоцитах, тучных клетках и в меньшей мере в других клетках.
Эффекты лейкотриенов также имеют широкий спектр. Они обеспечивают:
- спазмогенный эффект (на ГМ К стенок сосудов, а также стенок бронхиол
и кишечника), не вызывая тахифилаксии. В связи с этим длительность
эффекта лейкотриенов весьма велика. Спазм микрососудов, особенно
артериол, в очаге воспаления приводит к развитию ишемии;
- положительное хемотаксическое действие по отношению к фагоцитам;
- повышение проницаемости стенок микрососудов.
Продукты свободнорадикального перекисного окисления липидов
Повреждение тканей флогогенным агентом и факторами последующих
изменений в очаге воспаления приводит к своеобразной цепной реакции:
интенсификации свободнорадикальных и липопероксидных процессов.
Продукты этих реакиий — липидные радикалы, перекиси и гидроперекиси
•ипидов, альдегиды, шиффовы основания и другие — обладают выраженными
патогенными свойствами.
Эффекты продуктов СПОЛ:
- повреждение и деструкция флогогенного агента;
- изменение физико-химического состояния мембран клеток тканей
и лейкоцитов, находящихся в очаге воспаления;
- модификация активности клеточных и внеклеточных ферментов.
 Умеренная и избыточная активация СПОЛ оказывает различные эффекты.
Умеренное усиление СПОЛ вызывает обратимое повышение проницаемости
мембран клеток и стенок микрососудов, а также увеличение каталитиче­
ской активности ферментов. Это способствует интенсификации метаболизма
в клетках, эмиграции лейкоцитов в очаг воспаления, повышению эффектив­
ности фагоцитоза, пролиферации и созреванию клеток.
Чрезмерная интенсификация СПОЛ обусловливает образование в клеточных
мембранах сквозных каналов проницаемости и микроразрывов; повреждение
мембранных рецепторных структур; подавление ферментативных реакций.
В совокупности приведенные выше изменения сопровождаются суще­
ственной альтерацией и гибелью клеток, а также разрушением неклеточных
структур в очаге воспаления.

Нуклеотиды и нуклеозиды
Нукчеотиды и нуклеозиды обладают высокой биологической активностью.
Некоторые из них принимают непосредственное участие в развитии вос­
палительной реакции. К числу наиболее значимых для развития воспаления
относят АТФ, АДФ и аденозин.
АТФ обеспечивает энергетическую поддержку и тем самым функции кле­
ток и пластических процессов в них, регуляцию тонуса сосудов, изменения
агрегатного состояния крови, регуляцию местного кровотока.
АДФ стимулирует адгезию, агрегацию и агглютинацию ФЭК. Это вызывает
тромбообразование, формирование сладжа, нарушение крово- и лимфотока
в сосудах микроциркуляторного русла.
Если указанные процессы протекают преимущественно в артериолах,
то развивается ишемия, если в венулах — венозная гиперемия. Оба эти
состояния чреваты развитием стаза (ишемического, венозно-застойного,
истинного).
Аденозин. высвобождающийся из клеток, оказывает существенный сосудорас­
ширяющий эффект, сопровождающийся развитием артериальной гиперемии.

Плазменные медиаторы воспаления

К плазменным медиаторам воспаления относят кинины, факторы системы
комплемента и факторы гемостаза (рис. 6.11).

Рис. 6.11. Основные группы плазменных медиаторов воспаления

 Кинины
Кинины обнаруживаются во всех тканях и жидкостях организма. Им
свойствен широкий спектр биологических эффектов. Эти вещества образуют
кининовую систему (рис. 6.12).
Прекалликреины крови, тка н е й ------ г------- И Калликреины биологических жидкостей
11
г Ингибиторы
Кининогены (крови, лимфы,
АКТИПЯТПП К!
тканей
(фактор Хагемана, катехоламины,
г
избыток ионов водорода, плазмин,
трипсин, урокиназа, катепсины) Кинины:
брадикинин,
Разрушение ^ каллидин
(кининазы крови, тканей) и др.

Рис. 6.12. Компоненты кининовой системы

Кининогены — субстраты, из которых образуются кинины, — синтези­

руются в основном в печени. В небольших количествах они образуются
также в тканях легких, почек, сердца, кожи и некоторых других органов.
Кининогеназы (калликреины) — протеолитические ферменты, при участии
которых образуются кинины. Калликреиногены (прекалликреины) — пред­
шественники калликреинов.
Кинины. При развитии воспаления наибольшее значение имеют бради­
кинин и каллидин. Каллидин — декапептид, образуется главным образом
под влиянием тканевых калликреинов. Под действием тканевых и плазмен­
ных аминопептидаз каллидин превращается в брадикинин. Брадикинин —
нонапептид, образуется преимущественно под влиянием плазменных кал­
ликреинов. Кининазы — ферменты, специфически разрушающие кинины
<карбоксипептидазы).
В норме в плазме крови и тканях содержится небольшое количество кини-
нов, но при действии флогогенного фактора и развитии последующих вторич­
ных изменений в очаге воспаления появляется большое количество агентов,
активирующих образование кининов: избыток Н+, катехоламины, катепсины.
фактор Хагемана и многие другие.
Кинины обеспечивают:
—повышение проницаемости стенок микрососудов (в этом отношении
брадикинин в 10-15 раз активнее гистамина);
— потенцирование развития отека и микрогеморрагий — расширение
просвета артериол за счет непосредственного воздействия на ГМК.
Этот эффект, в свою очередь, способствует развитию артериальной
гиперемии;
—стимуляцию миграции фагоцитов в очаг воспаления.
Факторы системы комплемента
При воспалении факторы системы комплемента играют существенную
роль в неспецифической инактивации и деструкции флогогенного агента,
поврежденных и погибших клеток тканей.
 Происхождение факторов комплемента в очаге воспаления. Большая часть фак­
торов системы комплемента синтезируется преимущественно клетками печени,
а также костного мозга и селезенки и поступает в очаг воспаления с кровью.
Другая часть факторов комплемента продуцируется и выделяется местно: моно-
нуклеарными фагоцитами, находящимися в воспаленной ткани. Лейкоциты про­
дуцируют компоненты комплемента С1-С9, а также инактиватор СЗЬ.
Наиболее важными эффектами факторов комплемента считают:
—активацию хемотаксиса;
—потенцирование опсонизации объекта фагоцитоза;
—цитолитическое действие;
—бактерицидный эффект;
—регуляцию образования кининов, факторов системы гемостаза,
а также активности Т- и В-лимфоиитов.
Факторы системы гемостаза делят на 3 группы: прокоагулянтные, антикоа-
гулянтные и фибринолитические.
Основными причинами активации прокоагулянтных факторов в очаге воспа­
ления считают повреждение флогогенным агентом и вторичными факторами
альтерации тканевых клеток, а также повреждение эндотелия. Одновременно
с этим активируются антикоагулянтные и фибринолитические факторы.
Активация факторов системы гемостаза приводит к образованию в очаге
воспаления тромбов и расстройствам кровообращения — ишемии, венозной
гиперемии и стазу.

Медиаторы воспаления обусловливают развитие и/или регуляцию не толь­

ко процессов альтерации (включая изменение обмена веществ, физико­
химических параметров, структуры и функции), но и сосудистых реакций,
экссудации жидкости и эмиграции клеток крови, фагоцитоза, пролифера­
ции и репаративных процессов в очаге воспаления.

Изменения функций тканей и органов

Воздействие на ткань флогогенного агента и следующие за этим изме­
нения крово- и лимфообращения, метаболизма, физико-химических пара­
метров и структуры вызывают существенные функциональные нарушения.
Этот признак воспаления впервые выделил Клавдий Гален, обозначивший
его как /ипсйо 1ае$а — потеря, нарушение функции. Проявления /ипсПо /дело
представлены на рис. 6.13.
Расстройства как специфических, так и неспецифических функций кле­
ток, органов и тканей нередко приводят к расстройствам жизнедеятельности
организма в целом.

В целом, альтерация как инициальный этап и компонент воспалительного

процесса характеризуется развитием закономерных изменений метаболизма,
физико-химических свойств, образованием и реализацией эффектов БАВ,
отклонением от нормы структуры и функции тканей в очаге воспаления.
 * Местного иммунитета
* Терморегуляции
' Опорной
* Формообразующей
*

Рис. 6.13. Изменения функций органов и тканей при воспалении

Указанные изменения, с одной стороны, обеспечивают экстренную акти­

вацию процессов, направленных на локализацию, инактивацию и деструкцию
патогенного агента, а с другой — являются основой развития других компо­
нентов воспаления — сосудистых реакций, экссудации жидкости, эмиграции
1 ейкоцитов, фагоцитоза, пролиферации клеток и репарации поврежденной
ткани.

СОСУДИСТЫЕ РЕАКЦИИ

Компонент воспаления «сосудистые реакции и изменения крово- и лим­

фообращения» является результатом альтерации ткани (рис. 6.14, см. также 2-й
том гл. 23 «Типовые формы патологии сердечно-сосудистой системы*).

Понятие «сосудистые реакции» подразумевает изменения тонуса стенок

сосудов, их просвета, крово- и лимфообращения в них, проницаемости
сосудистых стенок для клеток и жидкой части крови.

. Изменение
и Г

Тонуса Просвета Крово- и Повышение проницаемости

стенок сосудов сосудов лимфообращения стенок сосудов

Стадии:
* ишемии
* артериальной гиперемии
* венозной гиперемии,
маятникообразного
движения крови
* стаза

Рис. 6.14. Сосудистые реакции, изменение крово- и лимфообращения как компонент

эоспаления

При воспалении на разных стадиях сосудистых реакций происходят сле­

дующие важные и последовательные процессы:
 • Повышение тонуса стенок артериол и прекапилляров, сопровождаю­
щееся уменьшением их просвета и развитием ишемии.
• Снижение тонуса стенок артериол, сочетающееся с увеличением их про­
света, развитием артериальной гиперемии, усилением лимфообразования
и лимфооттока.
• Уменьшение просвета венул и лимфатических сосудов, нарушение оттока
крови и лимфы по ним с развитием венозной гиперемии и застоя лимфы.
• Дискоординированное изменение тонуса стенок артериол, венул, пре-
и посткапилляров, лимфатических сосудов, сочетающееся с увеличением
адгезии, агрегации и агглютинации ФЭК, ее сгущением и развитием стаза.
Закономерный характер течения воспаления в значительной мере опреде­
ляется именно стереотипной сменой тонуса стенок и просвета микрососудов,
а также крово- и лимфотока в них.
Сосудистые реакции подразделяют на последовательно развивающиеся
в данном участке воспаления стадии ишемии, венозной гиперемии, артери­
альной гиперемии и стаза. Эти стадии, наблюдающиеся при них изменения
и их последствия рассмотрены во 2-м томе в разделе «Нарушения регионар­
ного кровотока» главы 23 «Патофизиология сердечно-сосудистой системы».

Ишемия
При воздействии на ткань флогогенного агента развивается кратковременное
(несколько секунд) повышение тонуса ГМК стенок артериол и прекапилляров,
т.е. локальная вазоконстрикция. Эта первая стадия сосудистых реакций в виде
местной вазоконстрикции приводит к нарушению кровотока — ишемии.
Причина вазоконстрикции — высвобождение под влиянием альтерирующего
фактора БАВ с сосудосуживающим эффектом: катехоламинов, тромбокса-
на А2, ПГ. Преходящий характер вазоконстрикции и ишемии объясняется
быстрой инактивацией катехоламинов ферментами (главным образом моно-
аминоксидазой), разрушением ПГ в реакциях окисления.
Значение ишемии при воспалении состоит в локализации повреждающего
влияния флогогенного агента и препятствии его распространению за пределы
очага непосредственного контакта с тканью. Проницаемость стенок микро­
сосудов на этом этапе сосудистых реакций еще не увеличена.
Ишемия рассмотрена во 2-м томе в разделе «Нарушения регионарного кро­
вотока» главы 23 «Типовые формы патологии сердечно-сосудистой системы».

Артериальная гиперемия
Стадия сосудистых реакций в виде расширения просвета артериол и пре­
капилляров приводит к артериальной гиперемии — увеличению притока
артериальной крови и кровенаполнения ткани.
Из механизмов, приводящих к развитию артериальной гиперемии, ведущее
значение имеют нейрогенный, гуморальный и миопаралитический.
Нейрогенный механизм (холинергический по своему существу) развития
артериальной гиперемии характеризуется увеличением высвобождения пара­
симпатическими нервными окончаниями ацетилхолина и/или повышени­
ем чувствительности холинореиепторов к аиетнлхолину. Это, как прави-
ю, наблюдается в условиях избытка внеклеточного содержания КЛ и Н+
что характерно для очага воспаления).
Гуморальный компонент механизма развития артериальной гиперемии заклю­
чается в местном увеличении образования медиаторов с сосудорасширяющим
лействием: кининов, П ГЕ, ПГ1, аденозина, оксида азота, гистамина.
Миопаралитический механизм заключается в уменьшении базального
онуса артериол. Пролонгированный характер артериальной гиперемии,
нередко наблюдающийся при воспалении, обусловлен избыточным син­
тезом указанных веществ, повышением чувствительности тканей в очаге
юспаления к ним, замедленной инактивацией БАВ при воспалении, сни­
жением базального тонуса артериол (так называемый миопаралитический
эффект).
Значение и последствия артериальной гиперемии при воспалении. При арте­
риальной гиперемии к тканям увеличивается приток кислорода, субстратов
'метаболизма, и в связи с этим возрастает фильтрационное давление в пре-
«лпиллярах. Последнее в регионе артериальной гиперемии ведет к некото­
рому повышению объема межклеточной жидкости с низким содержанием
з-елка (транссудата). Одновременно происходят активация обмена вешеств
х синтеза новых клеточных и неклеточных структур взамен поврежденных
или погибших.
В то же время чрезмерная и/или затянувшаяся патологическая артериальная
иперемия может создать условия для оттока из очага воспаления по венулам
оксичных соединений, микроорганизмов. БАВ и попаданию их в общий кро­
воток. Длительное расширение артериол и прекапилляров может сочетаться
*акже с постепенно нарастающим повышением проницаемости стенок микро­
сосудов под влиянием медиаторов воспаления, образующихся в очаге воспале­
ния. Жидкость и содержащиеся в ней белки из просвета микрососудов выходят
эо внесосудистое пространство — начинает образовываться экссудат.

Венозная гиперемия
Одновременно с вышеуказанными изменениями, как правило, появляются
'ризнаки венозной гиперемии в виде увеличения просвета посткапилляров
и венул и замедления в них тока крови.

Предстаз
Через некоторое время появляются периодические маятникообразные движе­
ния крови «вперед-назад». Эго признак перехода венозной гиперемии в состоя­
ние, предшествующее стазу (предстаз). Причина маятникообразного движе­
ния крови — в очаге воспаления возникает механическое препятствие оттоку
крови по посткапиллярам, венулам и венах». Препятствие создают возникающие
■три замедлении тока крови и гемоконцентрашш агрегаты ФЭК в просвете сосуда
• пристеночные микротромбы. Таким образом, во время систолы кровь движется
ел артериол к венулам, а во время диастолы — от венул к артериолам.
 Основные причины венозной гиперемии и предстаза:
—сдавление венул экссудатом;
—сужение просвета венул микротромбами, агрегатами ФЭК, набухши­
ми клетками эндотелия;
—снижение тонуса стенок венул в результате уменьшения возбудимости
их нервно-мышечных элементов, а также повреждения их волокни­
стых структур и межклеточного вешества под действием флогогенного
фактора, избытка медиаторов воспаления, в том числе ферментов
(эластаз, коллагеназ, других гидролаз);
—сгушение крови, повышение ее вязкости и понижение в связи с этим
текучести, что определяется повышенным выходом плазмы крови
в ткань при экссудации;
—скопление большого количества лейкоцитов у стенок посткапилляров
и венул (феномен краевого стояния лейкоцитов).
Механизмы и значение венозной гиперемии обсуждаются в разделе
«Нарушения регионарного кровотока» главы 23 «Патофизиология сердечно­
сосудистой системы» во 2-м томе.

Стаз
Стаз характеризуется дискоординированным изменением тонуса стенок
микрососудов и, как следствие, прекращением тока крови и лимфы в очаге
воспаления. Длительный стаз ведет к развитию дистрофических изменений
в ткани и гибели отдельных ее участков. Патогенез и последствия стаза
изложены также в разделе «Нарушения регионарного кровотока» главы 23
«Патофизиология сердечно-сосудистой системы» во 2-м томе.
Значение венозной гиперемии и стаза в очаге воспаления состоит в изоля­
ции очага повреждения (из-за препятствия оттоку крови и лимфы из него
и тем самым содержащихся в них микробов, токсинов, продуктов метаболиз­
ма, ионов. БАВ и других агентов, способных повредить другие ткани и органы
организма).
При венозной гиперемии и стазе происходят дальнейшие расстрой­
ства специфической и неспецифической функций тканей, дистрофические
и структурные изменения в них вплоть до некроза.
Повышение проницаемости стенок микрососудов способствует образова­
нию экссудата.

ЭКССУДАЦИЯ ПЛАЗМЫ
И ВЫХОД ФОРМЕННЫХ ЭЛЕМЕНТОВ КРОВИ
Артериальная и венозная гиперемия, стаз и повышение проницаемости
стенок микрососудов в очаге воспаления сопровождаются экссудацией —
выходом плазмы, а также Ф ЭК из микрососудов в ткани и/или полости тела
с образованием экссудата (рис. 6.15).
 Экссудация плазмы и выход форменных элементов крови
из микрососудов как компонент воспаления

Выход
I
Эмиграция лейкоцитов
X
Выход тромбоцитов Выход эритроцитов
ятрои
~лазмы крови

- Ц Экссудат

Рис. 6.15. Формирование экссудата в очаге воспаления

Экссудация
Процесс экссудации начинается вскоре после действия повреждающего
Фактора на ткань и продолжается до начала репаративных реакций в очаге
воспаления.

Экссудат:
жидкость, выходящая из микрососудов, содержащая большое количество
белка и, как правило, ФЭК; накапливается в тканях и/или полостях тела
при воспалении.

Причины экссудации
Основная причина экссудации — увеличение проницаемости стенок
микрососудов под влиянием факторов, повреждающих их стенку и представ-
хнны х на рис. 6.16 (см. также гл. 23 «Патофизиология сердечно-сосудистой
-нстемы» во 2-м томе).
Неферментный Разрушение
Активация
гидролиз базальной базальной мембраны
трансцитоза
мембраны гидролазами

! 1 I
“ ричины повышенной проницаемости стенок микрососудов при остром воспалении

Истончение Сокращение Разрушение

Деструкция
стенок актомиозина цитоскелета эндотелия
микрососудов в эндотелии эндотелия

1 1
Образование щелей между
эндотелиоцитами

Рис. 6.16. Причины повышения проницаемости стенок микрососудов при остром

•оспалении

К процессам, повреждающим стенку сосуда в очаге воспаления, относят:

-уси л ен и е неферментного гидролиза компонентов базальной мембра­
ны микрососудов в условиях ацидоза:
 —повреждение клеток эндотелия и базальной мембраны стенок микро­
сосудов факторами лейкоцитов (гидролитическими ферментами лизо­
сом, активными формами кислорода, пероксинитритом), а также вне­
клеточными агентами очага воспаления (гидроперекисями липидов,
токсинами микробов, токсичными метаболитами поврежденных и/или
погибших клеток, мембраноатакующим комплексом системы компле­
мента);
—перерастяжение и в связи с этим истончение стенки сосудов (особенно
венул) вследствие их полнокровия;
—сокращение актиновых нитей и их разрушение, а также разрушение
других элементов цитоскелета эндотелиоцитов с их округлением и появ­
лением между ними промежутков, в норме отсутствующих;
—активация механизма трансэндотелиального переноса жидкости (транс-
цитоза) из просвета микрососуда в интерстиций, что происходит путем
пиноцитоза с последующим экзоцитозом пиноцитозных пузырьков.
Существует группа факторов, потенцирующих образование экссудата:
—увеличение перфузионного давления (усиливает фильтрацию жидкости
через сосудистую стенку);
— возрастание площади экссудации (в результате растяжения стенок
микрососудов);
—повышение проницаемости базальной мембраны сосудов (под влияни­
ем медиаторов воспаления);
—увеличение осмотического и онкотического давления в очаге воспаления;
—усиление трансцитоза;
—снижение эффективности резорбции жидкости в посткапиллярном
отделе сосудов микроциркуляторного русла.

Виды экссудата
Выделяют 3 основных типа экссудата: серозный, фибринозный и гнойный.
В зависимости от наличия клеток, их типа, химического состава в экссудате
различают также геморрагический и гнилостный его разновидности.
Серозный экссудат состоит из полупрозрачной жидкости, богатой белком
(до 2-3% ), и немногочисленных клеток, в том числе ФЭК.
Фибринозный экссудат содержит большое количество фибриногена
и фибрина.
Гнойный экссудат представляет собой мутную густую жидкость, содер­
жащую до 6—8% белка и большое количество различных форм лейкоцитов,
микроорганизмов, погибших клеток поврежденной ткани.
Геморрагический экссудат содержит большое количество белка и эритроци­
тов, а также другие ФЭК.
Гнилостный экссудат. Любой вид экссудата может приобрести гнилостный
(ихорозный) характер при попадании в очаг воспаления гнилостной микро­
флоры (анаэробы).
Смешанные формы экссудата могут быть самыми разнообразными (напри­
мер. серозно-фибринозный, гнойно-фибринозный, гнойно-геморрагический
и др.).
 Клеточный и химический состав экссудата имеет определенное диагно­
стическое значение и зависит от причины воспаления, ткани, в котором раз­
вивается воспаление, реактивности организма и ряда других факторов.

Значение экссудации
В очаге воспаления процесс экссудации и сам экссудат имеют двоякое
биологическое значение: адаптивное и патогенное (рис. 6.17).
Значение процесса экссудации в очаге воспаления

Адаптивное Патогенное

Транспорт медиаторов воспаления Сдавление, смещение

органов и тканей экссудатом
Доставка иммуноглобулинов

Удаление из крови Возможность излияния экссу­

метаболитов и токсинов дата в полости тела и сосуды

Задержка и/или фиксация в очаге

Формирование абсцессов,
воспаления флогогена и продуктов
развитие флегмоны
его действия на ткань

Рис. 6.17. Значение процесса экссудации в очаге воспаления

Адаптивное значение экссудации и экссудата заключается:
- в транспорте с жидкой частью крови в ткань плазменных медиаторов вос­
паления: кининов, факторов комплемента и факторов системы гемостаза;
- доставке в очаг воспаления 1§, а также других агентов, способствующих
альтерации или уничтожению микроорганизмов, поврежденных клеток
и неклеточных структур тканей;
- удалении из крови в ткань продуктов нарушенного метаболизма и ток­
синов. Благодаря экссудации в очаг воспаления из циркулирующей
крови выводятся токсические вещества. В этом заключается своеобраз­
ная дренажная роль экссудации;
- задержке и/или фиксации в очаге воспаления флогогенного фактора
и вторичных патогенных продуктов его воздействия на ткань. В данном
случае экссудат является своего рода могильником для причинного фак­
тора воспаления.
Патогенное значение экссудации и экссудата определяется:
- сдавлением экссудатом органов и тканей, а также их смещением;
- излиянием экссудата (в том числе гнойного и/или содержащего пато­
генные микроорганизмы, в полости тела или в сосуды при расплавлении
их стенок);
- формированием абсцесса или развитием флегмоны.
Изменения, характерные для альтерации, а также развитие сосудистых
реакций приводят к эмиграции лейкоцитов и других ФЭК за пределы микро­
сосудов в интерстициальное пространство. При этом особое значение в раз­
витии воспалительной реакции имеет эмиграция лейкоцитов.

Эмиграция лейкоцитов
Спустя 1—2 ч после воздействия на ткань флогогенного фактора в очаге
острого воспаления обнаруживается большое число вышедших (эмигрировав­
ших) из просвета микрососудов нейтрофилов и других гранулоцитов, а позд­
нее (через 15-20 ч и более) моноцитов, а затем и лимфоцитов.
Эмиграция лейкоцитов — активный процесс их выхода из просвета микро­
сосудов в межклеточное пространство.
Хронологическая упорядоченность эмиграции разных видов лейкоцитов
в очаг острого воспаления обусловлена стадийностью образования и экс­
прессии на их поверхности молекул адгезии, а также стадийностью появле­
ния факторов хемотаксиса. К последним относят факторы комплемента С5а,
фактор 4 тромбоцитов, метаболиты арахидоновой кислоты, лимфокины и др.
(подробнее см. «Справочник терминов» в статье «Нейтрофил», т. 2).
Процесс эмиграции последовательно проходит стадии краевого стояния
лейкоцитов, их адгезии к эндотелию и проникновения через сосудистую стен­
ку, а также направленного движения лейкоцитов в очаге воспаления (в том
числе хемокинез).

Краевое стояние
На стадии краевого стояния (маргинации) выделено 4 последовательных
этапа (рис. 6.18).
1 ------------------------ ► 2 ------------------- ► 3 ---------------- ► 4
Этапы Выход Медленное Активация Обратимая
> лейкоцитов движение лейкоцитов, (мягкая)
из осевого лейкоцитов выделение адгезия
цилиндра по поверхности ими БАВ, лейкоцитов
потока крови клеток эндотелия включая к стенке
(от англ. гоШпд) селектины микрососудов

Высокая Медиаторы Медиаторы Медиаторы

Стимулирующие концентрация воспаления воспаления воспаления
факторы хемотаксинов Селектины Селектины Селектины
в очаге эндотелия эндотелия Хемотоксины
воспаления и тромбоцитов и тромбоцитов
Замедление тока
крови

Рис. 6.18. Этапы стадии краевого стояния лейкоцитов и факторы, стимулирующие

краевое стояние

Адгезия и выход лейкоцитов

Этапы устойчивой (плотной) адгезии (1) и прохождения лейкоцитов через
стенку микрососуда (2) представлены на рис. 6.19.
 Этапы Устойчивая (плотная) адгезия Прохождение лейкоцитов через
лейкоцитов к эндотелию стенку микрососуда
(«экстравазация»)

Стимулирующие
факторы
!> * Медиаторы воспаления,
интегрины (например, 1.РА-1,
МАС-1, У1.А-4)
* Молекулы адгезии
(например, 1САМ-1, \/САМ-1)
* Медиаторы воспаления
* Взаимодействие интегринов
и молекул адгезии:
1.РА-1/1САМ-1
МАС-1/1САМ-1
VЬА-4Л/САМ-1 или РЕСАМ
* Коллагеназа
* Эластаза
Рис. 6.19. Этапы сталии устойчивой адгезии и прохождения лейкоцитов через стенку
микрососуда: факторы, стимулирующие адгезию

Плотная адгезия лейкоцитов. Причина плотной адгезии лейкоцитов к эндо­

телию — экспрессия на поверхности лейкоцитов молекул ЬРА1, МАС1, У1_А4,
других интегринов и их взаимодействие с компонентами межклеточного
матрикса, комплемента и разными молекулами адгезии (например, комплекс
1.РА1/1САМ1 обеспечивает плотную адгезию лейкоцита к эндотелию и созда­
ет условия для его последующей миграции через стенку микрососуда).
Прохождение лейкоцитов через стенку микрососуда. Существенные пре­
пятствия на пути лейкоцитов создают пласт клеток эндотелия, межклеточ-
ный матрикс стенки сосудов и, особенно, базальная мембрана эндотелия.
При прохождении лейкоцитов между клетками эндотелия происходит взаи­
модействие молекул 1_РА1, 1МАС1, УЬА4 и других интегринов с молекулами
адгезии 1САМ, УСАМ, СЭ31. Прохождение лейкоцитов через базальную
мембрану микрососудов существенно облегчается в результате высвобожде­
ния лейкоцитами гидролитических ферментов (например, коллагеназ и эла-
стаз). Это обеспечивает гидролиз волокон и основного вещества базальной
мембраны.
Доказано, что различные типы лейкоцитов (нейтрофилы, моноциты, эози-
н.офилы. лимфоциты) в ходе экстравазации используют разный спектр моле­
кул адгезии.
Время прохождения лейкоцитов через стенки микрососудов в очаге воспа­
ления с момента мягкой адгезии лейкоцита и клетки эндотелия составляет
около 3—6 мин.
При значительном повышении проницаемости стенок сосудов в ткань
•чага воспаления пассивно выходят эритроциты и тромбоциты, что часто
наблюдается при развитии И Б со значительной интоксикацией организма
(при сибирской язве, чуме), при поражении тканей проникающими лучами.

Направленная миграция лейкоцитов

За пределами стенки микрососуда начинается направленное движение
лейкоцитов к зоне поражения — таксис. Основные факторы, определяющие
\емо- и электротаксис лейкоцитов, перечислены на рис. 6.20.
 Факторы хемотаксиса бывают экзогенные и эндогенные. Экзогенные
факторы хемотаксиса: эндо- и экзотоксины микроорганизмов и другие про­
дукты их жизнедеятельности (например, бактериальные пептиды, имеющие
Ы-формил-метиониловые фрагменты). Эндогенные факторы хемотаксиса
перечислены в статье «Нейтрофил» (см. приложение «Справочник терми­
нов», т. 2).

Высокий положительный Снижение поверхностного Сокращение актомиозина

заряд объекта фагоцитоза натяжения цитолеммы «хвостового» полюса
«катод-электротоксин» «головного» полюса лейкоцита
лейкоцита

Рис. 6.20. Факторы, обеспечивающие направленное движение лейкоцитов к объекту

фагоцитоза

Электротаксис — движение лейкоцитов (несущих на своей поверхности отри­

цательный заряд) по направлению к эпицентру очага воспаления (где накапли­
ваются положительно заряженные частицы, так называемые электротоксины):
Н+, № +, Са2+, К+, Ме2+, мицеллы белка и другие органические соединения,
поврежденные и погибшие клетки, формирующие положительный заряд.
Механизмы таксиса
На стороне лейкоцита, обращенной к региону наибольшей концентра­
ции хемотоксинов (хемоаттрактантов) происходит скопление хеморецепторов
(их кэппинг). Этот полюс («голова») лейкоцита становится ведущим, а хвосто­
вой — ведомым. В последующем происходит изменение коллоидного состоя­
ния цитозоля лейкоцита: переход из состояния геля в состояние золя.
На обращенной в сторону очага воспаления области мигрирующего лейко­
цита («головной» полюс) снижается поверхностное натяжение, что стимулирует
перемещение цитозоля лейкоцита именно в головной конец. Это происходит
под действием ряда агентов, накапливающихся при воспалении. Поверхностное
натяжение снижается под влиянием ВЖК, катионных белков и внекпеточных
катионов. Сокращение актиновых микрофиламентов хвостового полюса и пере­
стройка других структур иитоскелета лейкоцитов способствуют проталкиванию
цитозоля к головному концу лейкоцита и движению его в очаг воспаления.
Движению лейкоцита в очаг воспаления способствует также ток жидкой части
крови из просвета микрососудов через их стенки в интерстиций (по градиенту
фильтрационного, осмотического и онкотического давления).

Значение эмиграции лейкоцитов

Значение эмиграции лейкоцитов в очаг воспаления представлено на рис. 6.21.
Рис. 6.21. Значение эмиграции лейкоцитов в очаг воспаления

Позднее значительная часть лейкоцитов, мигрировавших в очаг воспале­

ния, подвергается дистрофическим изменениям и превращается в гнойные
тельца или подвергается апоптозу. Часть лейкоцитов, выполнив свои функ­
ции, возвращается в сосудистое русло и циркулирует в крови.

ФАГОЦИТОЗ

Согласно представлениям И.И. Мечникова (1882), ключевым звеном меха­

низма воспаления является именно фагоцитоз.

Фагоцитоз:
активный биологический процесс;
заключается в поглощении чужеродного материала и его внутриклеточной
деструкции специализированными клетками организма — фагоцитами.

Фагоцитоз осуществляют специальные клетки — фагоциты (преимуще­

ственно макрофаги и нейтрофилы). В ходе фагоцитоза образуются большие
эндоцитозные пузырьки — фагосомы. Фагосомы сливаются с лизосомами
и формируют фаголизосомы. Фагоцитоз индуцируют сигналы, воздействую­
щие на рецепторы в плазмолемме фагоцитов (например, АТ. опсонизируюшие
фагоцитируемую частицу).

Фагоциты
Термин «фагоцит» предложил И.И. Мечников. В настоящее время принято
различать 2 основных класса фагоцитирующих клеток: микрофаги и макро­
фаги.
К микрофагам отнесены полиморфно-ядерные гранулоциты: нейтрофилы
(в наибольшей мере), эозино- и базофилы (существенно меньше). Их называют
микрофагами, поскольку диаметр гранулоцитов сравнительно мал (6-8 мкм).
 Макрофагами (диаметр клеток достигает 20 мкм), или мононуклеарными фаго­
цитами, называют моноциты крови и происходящие из них тканевые макро­
фаги. Все клетки моноцитарного генеза (например, клетки фон Купффера
печени, остеокласты, клетки микроглии, альвеолярные макрофаги, пери­
тонеальные макрофаги и т.д.) рассматривают как систему мононуклеарных
фагоцитов (ранее эти фагоцитирующие клетки обозначали термином «рети-
кулоэндотелиальная система»). Астроциты и клетки микроглии мозга также
могут быть отнесены к фагоцитам, так как они экспрессируют АГ МНС И
и могут фагоцитировать.

Объекты ф агоцитоза
Объектами фагоцитоза для микрофагов являются микроорганизмы и ино­
родные неживые частицы, а для макрофагов — поврежденные, погибшие
и разрушенные клетки (чужеродные и собственного организма), а также ино­
родные неживые частицы.
К процессу фагоцитоза применяют следующие уточняющие характеристики.
• Собственно фагоцитоз — поглощение клеток, их фрагментов и их вну­
триклеточное переваривание.
• Незавершенный фагоцитоз (см. ниже).
• Иммунный (специфический) фагоцитоз и опсонизация (см. далее).
• Неспецифический фагоцитоз характерен, например, для альвеолярных
макрофагов, захватывающих пылевые частицы различной природы,
сажу и т.п.
• Ультрафагоцитоз — захватывание фагоцитом мелких корпускулярных
частиц (пыли, попадающей с воздухом в легкие, или инородных частиц
в тканях).

Стадии фагоцитоза
В процессе фагоцитоза условно выделяют несколько основных стадий.
• Сближение фагоцита с объектом фагоцитоза.
• Распознавание фагоцитом объекта поглощения и адгезия к нему.
• Поглощение объекта фагоцитом с образованием фаголизосомы.
• Разрушение объекта фагоцитоза.

Сближение фагоцита с объектом ф агоцитоза

Первая стадия фагоцитоза — сближение фагоцита с объектом фагоцитоза
рассмотрена выше в разделе «Направленная миграция лейкоцитов».

Распознавание объекта фагоцитоза

Этапы распознавания фагоцитом объекта поглощения и «приклеивания»
к нему перечислены на рис. 6.22.
Большинство объектов идентифицируется с помощью рецепторов
на поверхности лейкоцитов. К таким объектам относят микроорганизмы,
грибы, паразиты, собственные поврежденные или опухолевые, или вирус­
содержащие клетки, а также фрагменты клеток.
Рис. 6.22. Стадия распознавания и «приклеивания» лейкоцита к объекту фагоцитоза

Опсонизация (иммунный фагоцитоз) — связывание АТ с клеточной стен­

кой микроорганизма с последующим эффективным поглощением обра­
зовавшегося комплекса фагоцитом при взаимодействии Рс-фрагмента АТ
с соответствующим Рс-рецептором (РсК) на мембране фагоцита. Наиболее
активные опсонины: Рс-фрагмент 1§0, 1§М, факторы комплемента СЗЫ,
лектины. Бактерия, покрытая молекулами 1§0, эффективно фагоцити­
руется макрофагом или нейтрофилом. РаЬ-фрагменты 1§С связываются
с антигенными детерминантами на поверхности бактерии, после чего те же
молекулы 1§С своими Рс-фрагментами взаимодействуют с рецепторами
Рс-фрагментов, расположенными в плазматической мембране фагоцита,
и активируют фагоцитоз. Большая молекула 1§М легко активирует компле­
мент и служит опсонином при фагоцитозе. Многие АТ к грамотрицательным
бактериям являются 1§М. Адгезия фагоцита к объекту фагоцитоза реализует­
ся с участием рецепторов лейкоцита РсуК (при наличии у объекта соответ­
ствующего лиганда) и молекул адгезии (при отсутствии лиганда, например,
у неклеточных частиц).
При фагоцитозе в зернистых лейкоцитах происходит активация реакций
метаболизма — «метаболический взрыв», что обеспечивает ряд важных собы­
тий: экспрессию гликопротеинов Н1_А и молекул адгезии, респираторный
взрыв, а также дегрануляцию лейкоцитов. К наиболее значимым метаболи­
ческим изменениям относят активацию реакций пентозофосфатного шунта,
усиление гликолиза, потенцирование гликогенолиза, накопление восстанов­
ленного НАДФ.
Дегрануляция нейтрофилов, эозинофилов и базофилов сопровождает­
ся высвобождением в интерстициальную жидкость медиаторов воспаления
(например, ИЛ-1 и ИЛ-6. ФНО. лейкотриенов) и активных форм кислорода,
образовавшихся при «респираторном взрыве».
Поглощение объекта и образование ф аголизосомы
Фагоцитируемый материал погружается в клетку в составе фагосомы —
пузырька, образованного плазматической мембраной. К фагосоме приближа­
ются лизосомы и выстраиваются по ее периметру. Затем мембраны фагосомы
и лизосом сливаются и образуется фаголизосома. В образовании фаголизосо­
мы принимают участие и специфические гранулы нейтрофильного лейкоци­
та — видоизмененные лизосомы, а для самого процесса слияния необходимы
микрофиламенты цитоскелета, Са2+, протеинкиназа С.
Погружение объекта фагоцитоза в лейкоцит сопровождается секрецией
медиаторов воспаления и других компонентов специфических гранул лейко­
цита. При дегрануляции все эти факторы поступают в воспалительный экс­
судат, где оказывают бактериолитическое и цитолитическое действие.

Внутриклеточное «переваривание»
Разрушение объекта фагоцитоза — внутриклеточное «переваривание» — реа­
лизуется в результате активации двух сложных механизмов: кислородзависимой
(«респираторный взрыв») и кислороднезависимой цитотоксичности фагоцитов.
Кислороднезависимые механизмы активируются в результате контакта
опсонизированного объекта с мембраной фагоцита. В процессе фагосомо-
лизосомального слияния первыми с мембраной фагосомы сливаются гранулы,
содержащие лактоферрин и лизоцим, затем к ним присоединяются азуро-
фильные гранулы, содержащие катионные белки (например, САР57, САР37),
протеиназы (например, эластаза и коллагеназа), катепсин С, дефензины
и др. Эти химические соединения вызывают повреждение клеточной стен­
ки и нарушение некоторых метаболических процессов; в большей степени
их активность направлена против грамположительных бактерий.
Кислородзависимая цитотоксичность фагоцитов играет ведущую роль
в деструкции объекта фагоцитоза. Цитотоксичность сопряжена со значитель­
ным повышением интенсивности метаболизма с участием кислорода. Этот
процесс получил название «метаболического (дыхательного, респиратор­
ного, кислородного) взрыва». При этом потребление кислорода фагоцитом
может увеличиться в течение нескольких секунд во много раз. В результате
дыхательного взрыва образуются цитотоксичные метаболиты кислорода (так
называемые активные формы кислорода), свободные радикалы и перекисные
продукты органических и неорганических соединений.
К этому времени в цитоплазме фагоцита накапливается большое коли­
чество восстановленного НАДФ. НАДФ-оксидаза (флавопротеинцитохром-
редуктаза) плазматической мембраны и цитохром Ь в присутствии хинонов
трансформируют 0 2 в анион супероксида ( 0 2~), проявляющий выраженное
повреждающее действие.
В последующих реакциях 0 2~ может трансформироваться в другие активные
формы: синглетный кислород ( 10 2), гидроксильный радикал (ОН- ), пероксид
водорода (Н20 2). Последний процесс катализирует СОД.
Пероксид водорода (Н 20 2) проявляет меньший, чем 0 2~, повреждающий
эффект, но в присутствии миелопероксидазы конвертирует ионы С1~ в ионы
НС10- , обладающие бактерицидным действием, во многом аналогичным
эффекту хлорной извести (ЫаСЮ).
 Образующиеся активные радикалы обусловливают повреждение и деструк-
—'По белков и липидов мембран, нуклеиновых кислот и других химических
-^единений объекта фагоцитоза. При этом сам фагоцит защищен от действия
•хазанных выше агентов, поскольку в его цитоплазме имеются комплексы
ашитных неферментных факторов (глутатион, витамины Е и С) и ферментов
СОД, устраняющая супероксидный анион, глугатионпероксидаза и каталаза,
инактивирующие Н20 2).
Поврежденный кислородзависимыми и независимыми механизмами объ-
-<а фагоцитоза подвергается деструкции с участием лизосомальных фермен-
~ов. Образовавшиеся продукты какое-то время хранятся в остаточных тельцах
* могут утилизироваться клеткой или выводиться из нее путем экзоиитоза.

Незавершенный фагоцитоз
Поглощенные фагоцитами бактерии обычно погибают и разрушаются,
'■лнако некоторые микроорганизмы, снабженные капсулами или плотными
пирофобными неточными стенками, захваченные фагоцитом, могут быть
устойчивы к действию лизосомальных ферментов или способны блокировать
слияние фагосом и лизосом. В силу этого обстоятельства они на длительное
•Фемя остаются в фагоцитах в жизнеспособном состоянии. Такая разновидность
фагоцитоза получила название незавершенного. Существует множество причин
^завершенного фагоцитоза, основные из них перечислены на рис. 6.23.

^■с. 6.23. Основные причины незавершенного фагоцитоза

Многие факультативные и облигатные внутриклеточные паразиты не толь-
ьо сохраняют жизнеспособность внутри клеток, но и способны размножаться.
Лерсистирование патогенов опосредуют 3 основных механизма:
- блокада фагосомально-лизосомального слияния. Этот феномен обна­
ружен у вирусов (например, у вируса гриппа), бактерий (например,
у микобактерий) и простейших (например, у токсоплазм);
- резистентность к лизосомальным ферментам (например, гонококки
и стафилококки);
- способность патогенных микроорганизмов быстро покидать фагосо­
мы после поглощения и длительно пребывать в цитоплазме (напри­
мер, риккетсии).
Фагоцитоз и иммунные реакции
Фагоцитоз сопряжен с процессом передачи информации об АГ лимфоци­
там. Это происходит тогда, когда объект фагоцитоза — носитель чужеродной
антигенной информации (клетки, микроорганизмы, опухолевые и вирус-
содержашие клетки, белковые неклеточные структуры и др.). В этом случае АГ
после его модификации в фагоците (процессинг) экспрессируется на поверх­
ности клетки. Такой АГ значительно более иммуногенен, чем интактный
АГ. Фагоцитирующие клетки, осуществляющие проиессинг, называют анти-
генпредставляющие клетки. При этом фагоцит представляет (презентиру-
ет) клеткам иммунной системы двоякую информацию: о чужеродном АГ
и о собственных АГ. кодируемых генами Ш А и необходимых для сравнения
их с чужими АГ.
Фагоциты также продуцируют и выделяют в межклеточную жидкость
ряд БАВ, регулирующих развитие либо иммунитета, либо аллергии, либо
состояния толерантности. Таким образом, воспаление непосредственно
связано с формированием иммунитета или иммунопатологических реакций
в организме.

ПРОЛИФЕРАЦИЯ
Пролиферация — компонент воспалительного процесса и завершающая
его стадия, характеризуется увеличением числа стромальных и. как пра­
вило, паренхиматозных клеток, а также образованием межклеточного
вещества в очаге воспаления.

Эти процессы направлены на регенерацию альтерированных и/или заме­

щение разрушенных тканевых элементов. Существенное значение на этой
стадии воспаления имеют различные БАВ, в особенности стимулирующие
пролиферацию клеток (митогены).
Пролиферативные процессы при остром воспалении начинаются вскоре
после воздействия флогогенного фактора на ткань и более выражены по пери­
ферии зоны воспаления. Одно из условий оптимального течения пролифера­
ции — затухание процессов альтерации и экссудации.
Формы и степень пролиферации органоспецифических клеток различны
и определяются характером клеточных популяций (см. статью «Популяция
клеток» в приложении «Справочник терминов», т. 2).
У части органов и тканей (например, печени, кожи, ЖК.Т, дыхательных
путей) клетки обладают высокой пролиферативной способностью, достаточ­
ной для ликвидации дефекта структур в очаге воспаления.
У других органов и тканей эта способность весьма ограничена (например,
у тканей сухожилий, хрящей, связок, почек и др.).
У ряда органов и тканей паренхиматозные клетки практически не облада­
ют пролиферативной активностью (например, миоциты сердечной мышцы,
нейроны). В связи с этим при завершении воспалительного процесса в тка­
нях миокарда и нервной системы на месте очага воспаления пролиферируют
ьлетки стромы, в основном фибробласты, которые образуют и неклеточные
лруктуры. В результате этого формируется соединительнотканный рубец.
Вместе с тем известно, что паренхиматозные клетки указанных тканей обла-
-Лют высокой способностью к гипертрофии и гиперплазии субклеточных
-труктур.
Активация пролиферативных процессов коррелирует с образованием БАВ
>* других факторов, обладающих антивоспалительным эффектом (своеобраз­
ных противовоспалительных медиаторов). К числу наиболее действенных
-реди них относят:
- ингибиторы гидролаз. в частности протеаз (например, антитрипсин),
микроглобулина, плазмина или факторов комплемента;
- антиоксиданты (например, церулоплазмин, гаптоглобин, пероксидазы,
СОД);
- полиамины (например, путресиин. спермин, кадаверин);
- глюкокортикоиды;
- гепарин (подавляющий адгезию и агрегацию лейкоцитов, активность
кининов, биогенных аминов, факторов комплемента).
Замещение погибших и поврежденных при воспалении тканевых элемен­
тов отмечается после деструкции и элиминации их (этот процесс получил
название раневого очищения).

Регуляция процесса пролиферации

Реакции пролиферации как стромальных, так и паренхиматозных клеток
хгулируются различными факторами. К числу наиболее значимых среди них
вн о сят:
- многие медиаторы воспаления (например, лейкотриены, кинины, био­
генные амины, стимулирующие деление клеток);
- специфические продукты метаболизма лейкоцитов (например, моноки-
ны, лимфокины, ИЛ, факторы роста), а также тромбоцитов, способные
активировать пролиферацию клеток;
- низкомолекулярные пептиды, высвобождающиеся при деструкции тка­
ней, полиамины (путресцин, спермидин, спермин), а также продукты
распада нуклеиновых кислот, активирующие размножение клеток;
- гормоны (СТГ, инсулин, Т4, глюкокортикоиды, глюкагон), многие из них
способные как активировать, так и подавлять пролиферацию в зависи­
мости от их концентрации, активности, синергических и антагонисти­
ческих взаимодействий; например, глюкокортикоиды в низких дозах
тормозят, а минералокортикоиды активируют реакции регенерации.
На процессы пролиферации оказывает влияние и ряд других факторов, напри­
мер ферменты (коллагеназа, гиалуронидаза), ионы, нейромедиаторы и др.

Исходы острого воспаления

При благоприятном течении воспаления в очаге воспаления наблюдается,
правило, полная регенерация ткани — восполнение ее погибших и восста­
новление обратимо поврежденных структурных элементов.
 При значительном разрушении участка ткани или органа на месте дефекта
паренхиматозных клеток вначале образуется грануляционная ткань, а по мере
ее созревания — рубец, т.е. наблюдается неполная регенерация.

Острое и хроническое воспаление

Со времен Галена выделяют острое и хроническое воспаление (рис. 6.24).

Рис. 6.24. Виды воспаления

ОСТРОЕ ВОСПАЛЕНИЕ

Острое воспаление характеризуется: интенсивным течением и завершением

воспаления обычно в течение 1—2 нед (в зависимости от поврежденного орга­
на или ткани, степени и масштаба их альтерации, реактивности организма
и др.); умеренно выраженной альтерацией и деструкцией тканей, экссудативных
и пролиферативных изменений в очаге повреждения при нормергическом
характере воспаления. При гиперергическом течении в очаге воспаления
доминируют альтерация и разрушение тканей.
Настоящая глава посвяшена в основном характеристике «классическо­
го» — острого течения воспаления. Хроническое воспаление — вариант его
неадекватного протекания.

ХРОНИЧЕСКОЕ ВОСПАЛЕНИЕ

Хроническое воспаление может быть первичным и вторичным. Если вос­

паление после острого периода приобретает затяжной характер, то его обозна­
чают как вторично-хроническое. Если воспаление изначально имеет персисти-
рующее — вялое и длительное течение, его называют первично-хроническим.
Учитывая, что в очаге хронического воспаления находят большое коли­
чество мононуклеарных фагоцитов и лимфоцитов, хроническое воспале­
ние (в том числе специфические его формы при ряде И Б) обозначают
как мононуклеарно-инфильтративное.

Проявления хронического воспаления

Для хронического воспаления характерен ряд признаков: гранулемы, кап­
сула, некроз, преобладание моноцитарного и лимфоцитарного инфильтрата.
 • Формирование гранулем (например, при туберкулезном, бруцеллезном
или сифилитическом воспалении).
• Значительная инфильтраиия очага воспаления различными видами лейко­
цитов, но преимущ ественно моноцитами и лим ф оцитами.
• Образование фиброзной капсулы (например, при нали чи и в ткани и н о ­
родного тела или отложении солей кальция).
• Частое развитие некроза в центре очага хронического воспаления.
• Протекает такое воспаление в течение многих лет и даже всей жизни
пациента (например, у больных проказой, туберкулезом, токсоплазмо-
зом, хроническими формами пневмонии, гломерулонефрита, гепатита,
ревматоидного артрита и др.).

*4>ичины хронического воспаления

Причины хронического воспаления многообразны. Основные из них пред-
с ш л е н ы на рис. 6.25.

Основные причины хронического воспаления

Персистенция Пролонгированное Хроническое

в организме микробов действие чужеродных повышение
и/или грибов эндо- или экзогенных в крови уровней
с развитием аллергии повреждающих факторов катехоламинов и/или
замедленного типа на ткань или орган глюкокортикоидов

1Микоплазмы Органические и ■Хронический стресс

1Спирохеты неорганические
■Риккетсии компоненты пыли
■Хламидии 1Инородное тело в ткани
’ Бактерии
■Простейшие

Факторы иммунной Фагоцитарная

аутоагрессии недостаточность

• Ревматоидный • Наследственного
артрит генеза
• Системная • Врожденная
красная волчанка • Приобретенная

?вс. 6.25. Основные причины хронического воспаления

К условиям, способствующим хроническому, персистируюшему течению вос-

заления, относят следующие факторы:
—значительное накопление в очаге воспаления активированных макрофа­
гов. Это характерно для некоторых видов незаверш енного ф агоцитоза
при поглощ ении ф агоцитами возбудителей токсоплазмоза. проказы,
бруцеллеза, туберкулеза или при захвате макрофагами органических
и неорганических объектов, которые не подвергаются деструкции
и экзоцитозу (частиц пы ли, макромолекул декстрана и др.);
 —длительная стимуляция макрофагов различными цитокинами. иммунными
комплексами, продуктами распада микробов или клеток организма;
— миграция в очаг воспаления избыточного количества полиморфно-ядерных
лейкоцитов. Они вызывают деструкцию матрикса соединительной ткани,
секретируют большое количество БАВ, обусловливающих, в свою оче­
редь, привлечение в зону повреждения мононуклеарных фагоцитов
и их активацию;
— активация ангиогенеза в очаге хронического воспаления. При этом
могут образоваться (как при хоминге) венулы с высоким эндотелием.
Плазмолемма этих эндотелиальных клеток содержит адрессины, сти­
мулирующие миграцию лимфоцитов и моноцитов в очаг хронического
воспаления.
Названные выше и другие факторы приводят к накоплению в очаге воспа­
ления большого числа активированных макрофагов. Эти клетки, в свою оче­
редь, обеспечивают потенцирование развития хронического воспаления. К числу
основных среди них относят повреждение ткани продуктами активированных
макрофагов: гидролазами (протеазами, липазами и др.), избытком метаболитов
арахидоновой кислоты (лейкотриенами, ПГ, тромбоксаном А, и др.), активными
формами кислорода, продуктами липопероксидации. Хроническое воспаление
потенцируется также образованием фиброзной ткани (под влиянием тканевых
факторов роста, ангиогенеза и фиброгенеза).
В целом, характер течения хронического воспаления определяется как мест­
ными факторами (клеточным составом, цитокинами, медиаторами воспа­
ления, характером, степенью и масштабом повреждения ткани и др.), так
и системными (гормонами, например адреналином, глюкокортикоидами,
СТГ, тиреоидными, глкжагоном и др.; эндорфинами и энкефалинами; так,
лимфо- и моноциты в очаге хронического воспаления вырабатывают пеп­
тиды, регулирующие синтез ИЛ-1, который определяет уровень продукции
кортикотропин-рилизинг-фактора в гипоталамусе. Последний контролирует
процессы образования АКТГ и глюкокортикоидов, детерминирующих реак­
ции в очаге хронического воспаления).

ПРИЗНАКИ ОСТРОГО ВОСПАЛЕНИЯ

Признаки острого воспаления и их основные причины делят на местные

и общие (системные).

Местные признаки острого воспаления

Местные признаки острого воспаления сформулированы еще в антич­
ности. К ним отнесены гиЬиг, Гитог, М о г, са1ог, /ипсио /ае.ча. В современной
литературе в качестве синоннма «местное воспаление» нередко обозначают
как синдром локального воспалительного ответа (СЛВО), в англоязычной
литературе — 1оса/ 1п{1аттаюгу Незроте 5упс1гот (1ЛЯ5).
ВиЬог
Причины покраснения (от лат. гиЬог), очага воспаления:
—артериальная гиперемия, увеличение числа, а также расш ирение арте­
риол и прекапилляров;
— возрастание количества функционирую щ их капилляров, заполнен­
ных артериальной кровью;
— «артериализация» венозной крови, обусловленная повышением содер­
ж ания НЪ02 в венозной крови.

Ти тог
Причины припухлости (от лат. (итог):
—увеличение кровенаполнения ткани в результате развития артериаль­
ной и венозной гиперемии;
— повышение лим ф ообразования (в связи с артериальной гиперемией);
— отек ткани;
— пролиф ерация клеток в очаге воспаления.

0о1ог
Причины боли (от лат. 6о1ог)\
— воздействие на рецепторы медиаторов воспаления (гистамина, серото­
нина, кининов, некоторых ПГ);
— высокая концентрация Н+. метаболитов (лактата, пирувата и др.);
—деф ормация ткани при скоплении в ней воспалительного экссудата.

Са1ог
Причины повышения температуры (от лат. са/ог) в зоне воспаления:
—развитие артериальной гиперемии, сопровождающейся увеличением
притока более теплой крови;
— повышение интенсивности обмена вешеств, что сочетается с увеличе­
нием высвобождения тепловой энергии;
—разобщ ение процессов окисления и ф осф орилирования, обусловлен­
ное накоплением в очаге воспаления избытка ВЖК, С а2+ и других
агентов.

Рипсйо 1аеза
Причины нарушения функции (от пгл./ипсМо 1ае$а) органа или ткани:
— повреждающее действие флогогенного фактора;
— развитие в ответ на это альтеративных процессов, сосудистых реак­
ций и экссудации: нередко расстройство ф ункции ограничивается
лиш ь тем органом или тканью , где развивается воспаление, но может
нарушаться и жизнедеятельность организма в целом, особенно если
воспалительны й процесс затрагивает такие органы, как мозг, сердце,
печень, железы внутренней секреции, почки.

Системные изменения при остром воспалении

Системные, общие изменения в организме представлены на рис. 6.26.
Рис. 6.26. Общие признаки острого воспаления

Лейкоцитоз
Лейкоцитоз — увеличение количества лейкоцитов в определенном объеме
крови и, как правило, в организме в целом.
Причины:
—действие флогогенного агента, особенно если он относится к м и кро­
организмам;
- продукты, образую щ иеся и высвобождающ иеся при повреждении
собственных клеток (они активирую т синтез непосредственных сти­
муляторов лейкопоэза — лейкопоэтинов и /и л и блокируют активность
ингибиторов пролиф ерации лейкоцитов).
Значение
Л ейкоцитоз играет защитную роль, поскольку лейкоциты участвуют
в обнаружении, локализации и уничтожении флогогенного агента, а также
собственных погибших и поврежденных клеток; регулируют развитие воспа­
ления в целом путем синтеза и высвобождения БАВ различных классов.
Оценка характера сдвигов количества лейкоцитов в лейкоцитарной фор­
муле учитывается при диагностике воспалительных заболеваний, определении
прогноза их развития, эффективности лечения.

Лихорадка
Основная причина лихорадки — образование избытка ИЛ-1 и ИЛ-6, обла­
дающих, помимо прочего, и пирогенным действием.
Значение. Развитие лихорадки при воспалении имеет адаптивную направ­
ленность. Известно, что умеренное повышение температуры тела препятствует
размножению многих микроорганизмов, снижает устойчивость их к ЛС, акти­
вирует иммунную систему, стимулирует метаболизм, способствует повышению
функции клеток ряда органов и тканей.
Чрезмерное повышение температуры тела может нарушать жизнедеятель­
ность организма и снижать его резистентность.

Диспротеинемия
Причины диспротеинемии:
-у в е л и ч е н и е в крови ф ракции глобулинов, что связано с активацией
гуморального звена иммунитета;
 — нарушение синтеза альбум инов в печени с развитием дисбаланса
альбуминов и глобулинов при воспалении, сочетающемся с интокси­
кацией или расстройством ф ункций ССС, дыхательной, эндокринной
и других систем.

Увеличение СОЭ
Причины увеличения СОЭ:
—диспротеинем ия;
— изменение физико-хим ических параметров крови (развитие ацидоза,
гиперкалиемии, увеличение уровня проагрегантов);
—активац и я процессов адгезии, агрегации и оседания эритроцитов.

Изменение гормонального статуса организма

Причины:

— активац и я симпатико-адреналовой системы;

— стимуляция комплекса «гипоталамус—гипофиз—кора надпочечников»;
— изменение ф ункции желез внутренней секреции.

Другие общ ие изменения в организме

При развитии воспаления наблюдаются иные общие изменения в орга-
визме:
— изменение активности ферментов в биологических жидкостях;
— изменение содержания или активности компонентов свертываю щей,
противосвертываю ш ей и фибринолитической систем;
— аллергизация организма.
Таким образом, воспаление как местный процесс является результатом
общего, системного ответа организма на действие флогогенного агента.
8 максимальной степени это демонстрируется на примере синдрома систем­
ного воспалительного ответа (ССВО).
Синдром системного воспалительного ответа, в англоязычной литературе —
5лтетк ЪфаттаЮгу Кехроте Зупёгот (5Ю 5), представляет собой типовой пато­
логический процесс, характеризующийся выраженной, тяжелой эндотоксинеми-
ей с развитием генерализованного воспаления, иммунопатологических реакций,
системных нарушений микроциркуляции, ДВС-синдрома и (при отсутствии лечения
-щи при его неэффективности) прогрессирующей полиорганной недостаточности.
Причина 51Я8. Синдром вызывает острое значительное повышение содер­
жания БАВ в жидких средах организма, эндо- и экзотоксинов, поступающих
из очага воспаления.
Важно, что многие из этих БАВ обладают антигенной активностью и вызы-
»ают различные иммунопатологические реакции и синдромы (аллергические
и иммунодефицитные состояния, патологическую толерантность, реакции
иммунной аутоагрессии и др.). 51Я5, как правило (!), развивается у пациентов
с сепсисом, кишечной непроходимостью, разлитым перитонитом, реперфу-
*ией органов или большого массива тканей, почечной или печеночной недо­
статочностью и многими другими подобными состояниями.
 По происхождению БАВ, содержание которых чрезмерно нарастает в орга­
низме при 51Я5, делят на несколько групп. К числу наиболее значимых
относят:
— медиаторы воспаления (цитокины, биогенные амины, липопероксиды,
ПГ, лейкотриены, белки острофазового ответа на повреждение, фермен­
ты и многие другие);
— метаболиты (например, креатинин, билирубина глюкоронид, мочеви­
на) в чрезмерно высоких концентрациях из-за нарушения их экскреции
из организма в связи с развитием печеночной и почечной недостаточ­
ности;
— избыток продуктов нарушенного обмена веществ (например, КТ при сахар­
ном диабете или аммиака при печеночной недостаточности);
— соединения, образующиеся при деструкции тканей и клеток в очаге вос­
паления:
— токсические вещества, попадающие из желудочно-кишечного тракта
в связи с повышенной проницаемостью его стенок (например, скатолы,
индолы, фенолы);
— эндо- и экзотоксины, другие патогенные компоненты микробов;
— продукты иммунопатологических реакций.
Инициальным звеном патогенеза 81К8 является недостаточность систем
детоксикации организма (печени, почек, легких, желудочно-кишечного трак­
та, кожи, ИБН и др.). Это, в свою очередь, вызывает системные нарушения
микроциркуляции, ДВС-синдром с распространенным микротромбозом и поли-
органной недостаточностью.
Стадии 81К8. Выделяют 3 основных стадии синдрома:
— компенсации (или адаптации), заключаю щ ейся в активац и и систем
детоксикации организма в ответ на возрастание в нем токсических
веществ, поступающ их в избытке из очага воспаления. Эта стадия
является инициирую щ ей для так называемого компенсаторного п ро­
тивовоспалительного синдрома (Сотре/иаюгу АпЧ-ифаттшогу Кехропзе
8упс1готе — САК8);
— генерализации (или напряж ения и истощ ения систем детоксикации
организма);
—декомпенсации (или деадаптации), проявляю щ ейся недостаточностью
механизмов детоксикации организма и нарастающей полиорганной
недостаточ ностью.
Проявления. Для 51 КЗ характерны следующие симптомы:
—лихорадка (температура тела выше 38 °С или на стадии декомпенсации
ниже 36 °С);
—тахикардия (пульс более 90 в минуту);
—тахипноэ (частота ды ханий более 20 в минуту), сочетающееся с гипо-
капнией при раС 0 2 менее 32 мм рт.ст.;
—лейкоцитоз (более 12х109/л) или на стадии деком пенсации менее
4хЮ9/л , при числе палочкоядерных нейтрофилов более 10%.
Считают, что для диагностики 81К5 необходимо наличие не менее двух
из этих признаков. При этом, если у пациента наблюдаются признаки недо-
.т о ч н о с т и 1—2 органов, его состояние можно корректировать и нормализо­
вать; если трех жизненно важных органов, то состояние становится критиче­
ским и требует энергичных, специализированных (часто органозамещающих)
процедур и манипуляций.

ПРИНЦИПЫ ТЕРАПИИ ПРИ ВОСПАЛЕНИИ

Разработка схемы лечения при воспалении основана на этиотропном,

патогенетическом, саногенетическом и симптоматическом принципах.

Этиотропная терапия
Этиотропный принцип лечения подразумевает устранение, прекращение,
уменьшение силы и/или длительности действия на ткани и органы флогоген-
ных факторов.
Примеры реализации этиотропного принципа:
- извлечение из тканей травмирую щ их инородных предметов;
- н ейтрализация кислот, щелочей и других химических соединений,
повреждаю щих ткани;
- уничтожение инф екционны х агентов, вызывающ их воспаление.
В последнем случае применяют антимикробные, противопаразитарные
н антигрибковые препараты различных групп (И Ф Н . антибиотики, сульфанил-
1 миды, производные имидазола, триазола, многие другие группы ЛС).

Патогенетическая терапия
Патогенетический принцип лечения имеет целью блокирование механизма
развития воспаления. При этом воздействия направлены на разрыв звеньев
'атогенеза воспаления, лежащих в основе главным образом процессов альте­
рации и экссудации.
Примеры:
- стим уляция развития артериальной гиперемии, процессов резорбции
ж идкости с помощью физиотерапевтических процедур;
- прим енение ан ти ги стам и н н ы х препаратов, им м уностим уляторов
и иммуномодуляторов, активаторов эмиграции лейкоцитов, ф агоци­
тоза, пролиферации клеток и др.

Саногенетическая терапия
Саногенетический принцип терапии при воспалении направлен на акти-
зацию общих и местных механизмов компенсации, регенерации, защиты,
восстановления и устранения повреждений и изменений в тканях и клетках,
вызванных флогогенным агентом, а также последствий его влияния, например
стимуляция иммунных и пролиферативных реакций, развитие артериальной
гиперемии, фагоцитоза и др.
Симптоматическая терапия
Воспаление характеризуется более или менее выраженными изменениями
в различных тканях, органах и их физиологических системах. Оно, как прави­
ло, сопровождается неприятными и тягостными ощущениями, включая боле­
вые, а также расстройствами жизнедеятельности организма в целом. В связи
с этим проводят специальное лечение, направленное на предупрежаение
или устранение указанных симптомов (с этой целью применяют, например,
болеутоляющие, анестезирующие ЛС, транквилизаторы, антистрессорные ЛС;
вещества, способствующие нормализации функций органов и физиологиче­
ских систем).
 Глава 7
ТИПОВЫЕ НАРУШЕНИЯ
ТЕПЛОВОГО ОБМЕНА ОРГАНИЗМА
Температура тела является одним из важных параметров гомеостаза.
Оптимум температуры организма — необходимое условие эффективного
ротекания реакций метаболизма, пластических процессов и обновления
-труктур, функционирования органов, тканей, их физиологических систем
• деятельности организма в целом.
Благодаря активному поддержанию необходимого диапазона температу-
*■* внутренней среды, гомойотермные организмы (по сравнению с пойки-
эотермными) обладают, помимо прочих, двумя преимуществами: стабиль-
-ым уровнем жизнедеятельности в оптимальных условиях существования
• эффективным приспособлением к меняю щ имся условиям, включая экс­
тремальные.
Воздействие различных агентов может привести к изменению теплового
баланса организма. В результате развиваются либо гипертермические, либо
гипотермические состояния (рис. 7.1).

Рис. 7.1. Типовые нарушения теплового баланса

Гипертермические состояния характеризуются повышением, а гипотер-
•<ические — понижением температуры в сравнении с нормальным диапа­
зоном.
Эти отклонения носят обычно временный и обратимый характер. Однако
если патогенный агент обладает высоким повреждающим действием, а адап-
’ивные механизмы организма недостаточны, то указанные состояния могут
затянуться и даже привести к смерти организма.

ГИПЕРТЕРМИЧЕСКИЕ СОСТОЯНИЯ

К гипертермическим состояниям относят перегревание организма (или соб­

ственно гипертермию), тепловой удар, солнечный удар, лихорадку, различные
гипертермические реакции.
Гипертермия
Гипертермия:
типовая форма расстройства теплового обмена, возникающая в результате
действия высокой температуры окружающей среды и/или нарушения процес­
сов теплоотдачи организма; характеризуется нарушением (срывом) механизмов
теплорегуляции, проявляется повышением температуры тела выше нормы.

Этиология гипертермии
Причинами гипертермии могут быть:
- высокая температура окружающей среды;
- факторы, блокирующ ие механизмы теплоотдачи организма;
- разобщ ители процессов окисления и ф осф орилирования в митохон­
дриях.
В реальной ситуации эти факторы могут действовать содружественно
и повышать вероятность возникновения гипертермии.
Высокая температура окружающей среды наблюдается:
- в регионах земного шара с ж арким климатом (в пустынях, тропи­
ческих и субтропических климатических зонах), а также в средних
ш иротах в жаркое летнее время при сильной и нсоляции, особенно
при выполнении тяжелой физической нагрузки в условиях высокой
влажности и неподвижности воздуха;
- в производственных условиях (на металлургических и литейны х заво­
дах. при стекло- и сталеварении);
- при ликвидац и и пожаров;
- во время боевых операций и аварийны х ситуаций;
- при чрезмерно длительном нахождении в сухой или влажной бане,
особенно у людей с низкой резистентностью к высокой температуре —
у стариков, детей, больных или истощенных.
Снижение эффективности процессов теплоотдачи является следствием:
- первичного расстройства механизмов терм орегуляции (например,
при повреждении структур гипоталамуса, участвующих в регуляции
температурного реж има организма);
- наруш ения процессов отдачи тепла в окружаю щ ую среду (например,
у тучных людей, при сниж ении влагопроницаемости одежды, высокой
влажности воздуха).
Разобщение процессов окисления и фосфорилирования в митохондриях
клеток сопровождается увеличением образования доли свободной энергии,
выделяющейся в виде тепла. При значительной степени разобщения может
накапливаться тепло, которое организм не способен вывести, что и приводит
к развитию гипертермии. Разобщение окисления и фосфорилирования может
быть вызвано как экзогенными факторами (например, при попадании в орга­
низм 2,4-динитрофенола, дикумарола, олигомицина, амитала; препаратов,
содержащих Са2+, и др.), так и эндогенными агентами (например, избытком
йодсодержащих тиреоидных гормонов, катехоламинов, прогестерона, ВЖК
и митохондриальными разобщителями — термогенинами).
Факторы риска гипертермии
Важные условия, способствующие развитию гипертермии (факторы риска):
- факторы, сниж аю щ ие эф ф ективность процессов теплоотдачи (высо­
кая влажность воздуха, воздухо- и влагонепроницаемая одежда):
- воздействия, повы ш аю щ ие активность реакц ий теплопродукции
(интенсивная мыш ечная работа);
- возраст (гипертермия легче развивается у детей и стариков, у которых
понижена эф ф ективность системы терморегуляции);
- некоторые заболевания (гипертоническая болезнь, сердечная недоста­
точность, эндокринопатии, гипертиреоз, ожирение, вегетососудистая
дистония).

Патогенез гипертермии
Воздействие на организм различных видов тепла реализуется по-разному,
конвекционное и кондукционное тепло вначале вызывает нагревание кожи, под-
ю жной клетчатки и крови, циркулирующей в этих тканях, и лиш ь затем —
внутренних органов и тканей.
Радиационное тепло, к которому относят инфракрасное излучение, в отли-
-ие от конвекционного и кондукционного, прогревает одновременно поверх­
ностные и глубокие ткани.

Стадии гипертермии
Гипертермия, как правило, процесс стадийный. При действии гипертермиче-
-<ого фактора в организме включается триада экстренных адаптивных реакций:
- поведенческая («уход» от действия теплового фактора);
- регуляторная (интенсиф икация процессов теплоотдачи и снижение
активности теплопродукции);
- стрессорная (развитие стресс-реакции).
В большинстве случаев указанные реакции препятствуют перегреванию
организма и нарушению его жизнедеятельности. Однако нередко эти меха­
низмы оказываются недостаточными, что сопровождается перенапряжением
и срывом системы терморегуляции организма и развитием гипертермии.
Следовательно, перегревание (в отличие от лихорадки) вызывает нарушение
механизмов терморегуляции.
В ходе развития гипертермии условно выделяют 2 основные стадии: ком­
пенсации (адаптации) и декомпенсации (деадаптации) механизмов терморегуля-
-1ии организма. Иногда выделяют финальную стадию гипертермии — гипер-
термическую кому.
Механизм развития гипертермии включает комплекс адаптивных и патогенных
!>еакций организма. В начальной стадии доминируют первые, в последующих
•если компенсаторные и защитные реакции оказались недостаточными) —
процессы повреждения.

Стадия компенсации
Стадия компенсации характеризуется активацией экстренных механизмов
адаптации организма к перегреванию. Эти механизмы направлены на увели­
чение теплоотдачи и снижение теплопродукции. В результате температура тела
хотя и повышается, но остается в пределах верхней границы нормального диа­
пазона. При этом проя&пения гипертермии в значительной мере определяются
температурой окружающей среды.
При повышении внешней температуры до 30-31 “С происходят:
— расш ирение артериальны х сосудов кожи и подкожной клетчатки
с увеличением их кровенаполнения;
— нарастание температуры поверхностных тканей.
Эти изменения направлены на отдачу организмом избытка тепла путем
конвекции, теплопроведения и радиации. Однако по мере повышения тем­
пературы окружающей среды эффективность указанных механизмов тепло­
отдачи снижается.
При внешней температуре, равной 3 2 -3 3 °С и выше:
— прекращ ается отдача тепла путем конвекции и радиации;
— ведущее значение приобретает теплоотдача путем потоотделения
и испарения влаги с поверхности тела и дыхательных путей.
Известно, что испарение 1 мл пота обеспечивает потерю примерно 0,6 ккал
тепла. Существенно, что повышенное потоотделение активирует другие меха­
низмы теплоотдачи в коже. Так, потовые железы наряду с экскрецией жидко­
сти синтезируют и выделяют в кровь калликреин, расщепляющий а 2-глобулин.
Это ведет к образованию в крови каллидина, бракинина и других кининов.
Кинины, в свою очередь, обеспечивают двоякие эффекты:
— расш ирение артериол кожи и подкожной клетчатки;
— потенцирование потоотделения.
В целом, учитывая значительную поверхность кожи, эти эффекты кининов
существенно увеличивают теплоотдачу организма, тормозя нарастание его
температуры.
Стадия компенсации характеризуется изменением функций органов и физио­
логических систем. К этим изменениям относят:
— увеличение ЧСС и минутного выброса сердца в связи с активацией
симпатико-адренааовой системы;
— перераспределение кровотока с развитием феномена его централиза­
ции;
— повышение АД вследствие увеличения сердечного выброса крови;
— уменьшение объема альвеолярной вентиляции, потребления кислорода
тканями и выделения ими углекислого газа. Это свидетельствует о сни­
жении интенсивности окислительных процессов в организме.
На стадии компенсации гипертермии нередко развивается так называемый
тепловой неврастенический синдром. Он характеризуется падением работо­
способности, вялостью, слабостью и апатией, сонливостью, гиподинамией,
нарушениями сна, раздражительностью, головными болями.
При внешней температуре 3 8 -3 9 °С температура тела повышается на 1,5—2 ”С
по сравнению с нормой. Это сопровождается:
— расш ирением артериол и выраженной гиперемией кожи и слизистых
оболочек;
— профузным потоотделением и тягостны м ощущ ением жара;
 —увеличением ударного и м инутного выбросов сердца (в связи
с дальнейш ей активацией сим патико-адреналовой и гипоталам о-
надпочечниковой систем);
— повыш ением систолического давления; диастолическое давление
при этом продолжает снижаться в результате уменьш ения тонуса сте­
нок артериол;
—увеличением объема легочной вентиляции, утилизации кислорода
и выведения углекислоты; это свидетельствует об увеличении и нтен ­
сивности окислительного метаболизма, но не (!) о его энергетической
эффективности;
— гипокапнией и развитием газового алкалоза в связи с гипервентиля­
цией легких. При выраженной гипертермии алкалоз быстро сменяется
метаболическим ацидозом (это результат наруш ения кровообращ ения
в тканях; развития циркуляторной и тканевой гипоксии; подавления
активности ферментов, участвующих в обменных реакциях);
— гипогидратацией и увеличением вязкости крови, которые являю тся
результатом значительного и длительного потоотделения;
— потерей водорастворимых витаминов;
— повыш енным выведением из организма С1~, К+, № +, С а2+, М§2+ и дру­
гих ионов.
Результатом воздействия избыточного тепла является стресс-реакция. Она
проявляется:
— активацией сим патико-адреналовой системы и повышением в крови
содерж ания катехоламинов;
— увеличением выброса кортико- и тиролиберина. Это ведет к выбросу
в кровь глю кокортикоидов и тиреоидны х гормонов с развитием опре­
деляемых ими адаптивны х реакций.
Стадия декомпенсации
Стадия декомпенсации характеризуется срывом и неэффективностью
как центральных, так и местных механизмов терморегуляции, что и приво­
дит к нарушению температурного гомеостаза организма и жизнедеятельности
организма (рис. 7.2). Это следствие нарастающих гипоксии, токсемии, ац и ­
доза, ионного и водного дисбаланса, деструкции клеток.
Нарушение температурного гомеостаза организма — главное звено патогенеза
гипертермии на стадии декомпенсации.
Температура внутренней среды организма может повыситься до 41-43 °С,
поскольку тепловая нагрузка значительно преобладает над эффективностью
механизмов теплоотдачи. В связи с этим наблюдаются:
—сильное покраснение кожи, она становится сухой и горячей;
— уменьшение потоотделения и сухость кожи (что считаю т важным при­
знаком нарастающей гипертермии).
Повышение температуры тела до 4 2-43 °С сопровождается существенными
изменениями функций органов и их систем. В наибольшей мере усугубляются
сердечно-сосудистые расстройства и развивается так называемый гипертерми-
ческий кардиоваскулярный синдром. Он характеризуется:
 - нарастанием тахикардии, снижением ударного выброса сердца (минутный
выброс обеспечивается, главным образом, за счет увеличенной ЧСС);
— понижением диастолического давления (при этом систолическое может
некоторое время возрастать);
— расстройствами микроциркуляции;
- развитием сладж-синдрома, диссеминированного внутрисосудистого
свертывания белков крови (ДВС-синдром) и фибринолиза.

Рис. 7.2. Основные патогенные факторы гипертермии на стадии декомпенсации

системы терморегуляции

В связи с нарастанием ацидоза увеличиваются вентиляция легких и выде­

ление углекислоты, повышается потребление кислорода, снижается диссо­
циация Н Ь 0 2. Последнее в сочетании с циркуляторными расстройствами
усугубляет гипоксемию и гипоксию. Это, в свою очередь, обусловливает
активацию гликолиза, нарастание расстройств энергообеспечения тканей
и степени ацидоза.
В условиях гипертермии организм теряет большое количество жидкости.
Это является результатом повыш енного потоотделения, а также мочеобра-
зования и ведет к нарастающей гипогидратации организма. При этом потеря
9—10% жидкости сочетается с существенными расстройствами жизнедея­
тельности. Это состояние обозначают как «синдром пустынной болезни».
При гипертермии закономерно развиваются существенные метаболические
и физико-химические расстройства (из организма выводятся С1~, К+, Са2+,
№ +, М{»2+ и другие ионы; водорастворимые витамины; повышается вязкость
крови).
На стадии декомпенсации нарастают признаки истощения стресс-реакции
и лежащая в основе этого надпочечниковая и тиреоидная недостаточность:
наблюдаются гиподинамия, мышечная слабость, снижение сократительной
функции миокарда, развитие гипотензии, вплоть до коллапса.
В результате непосредственного патогенного действия тепла на клет­
ки органов и тканей изменяются структура и функция биомолекул: белков,
нуклеиновых кислот, липидов, мембран, кинетика ферментативных реак-
□Ий. В связи с этим в плазме крови появляются белки теплового шока,
■величивается концентрация так называемых молекул средней массы (от 500
ю 5000 Да). К ним относят олигосахариды, полиамины, пептиды, нуклео­
тиды, глико- и нуклеопротеины. Указанные соединения обладают высокой
дитотоксичностью.
В условиях гипертермии существенно изменяется физико-химическое состо­
и т е липидов клеток (в связи с активацией свободнорадикальных и перекисных
реакций модифицируются молекулы липидов, увеличивается их текучесть,
-друшаются ультраструктура и функциональные свойства мембран). В тканях
мозга, печени, легких, мыши значительно повышается содержание продуктов
-ипопероксидации — диеновых конъюгатов и гидроперекисей липидов. Они
выявляются уже в первые 2 -3 мин от начала воздействия избыточного тепла
•| прогрессирующе нарастают при развитии теплового удара. В последнем
еяучае концентрация указанных агентов возрастает в 8 -1 0 раз по сравнению
. нормой. Одновременно с этим регистрируют признаки подавления антиок-
:иаантных ферментов тканей. При гипертермии существенно увеличивается
гкорость метаболических реакций.
Интенсивность и степень декомпенсации механизмов теплорегуляции
«а II стадии гипертермии определяются многими факторами. Ведущее зна­
чение среди них имеют скорость и величина повышения температуры окру­
жающей среды. Чем они выше, тем быстрее и выраженнее нарастают рас-
лройства жизнедеятельности организма. Так, повышение температуры тела
х» 42 °С при температуре окружающего воздуха 60 С достигается за 6 ч,
» при 80 °С — за 40 мин.

Проявления гипертермии
На стадии компенсации общее состояние пациентов обычно удовлетвори-
тгльное. Наблюдаются слабость, вялость и сонливость, снижение работоспо­
собности и двигательной активности, ощущение жара, головокружение, шум
* ушах, мелькание «мушек» и потемнение в глазах.
На стадии декомпенсации самочувствие резко ухудшается, развивается
врастаю щ ая слабость, регистрируется сердцебиение, появляется пульси­
рующая головная боль, формируются ощущение сильной жары и чувство
жажды, развивается сухость губ. полости рта и глотки, отмечается психическое
жзбуждение и двигательное беспокойство, нередко наблюдаются тошнота
/« рвота.
При гипертермической коме изменяется сознание: развивается оглушен­
ность, а затем и потеря сознания. Могут наблюдаться подергивания отдельных
мышц, клонические и тетанические судороги, нистагм, расширение зрачков,
.меняющееся их сужением.
Гипертермия может сопровождаться (особенно при гипертермической
коме) отеком мозга и его оболочек, альтерацией и гибелью нейронов, дистро­
фией миокарда, печени, почек, венозной гиперемией и петехиальными крово­
излияниями в мозге, сердце, почках и других органах. У некоторых пациентов
развиваются значительные нервно-психические расстройства (бред, галлюци­
нации, глубокие расстройства дыхания вплоть до его периодических форм).
Исходы гипертермии
При неблагоприятном течении гипертермии и отсутствии врачебной помо­
щи пострадавшие погибают, не приходя в сознание в результате крайней
степени недостаточности кровообращения, прекращения сердечной деятель­
ности и дыхания (рис. 7.3).

Рис. 7.3. Основные причины смерти при гипертермии

Считают, что для человека критической температурой тела (измеряемой
в прямой кишке), приводящей к гибели организма, является 42—44 °С. Смерть
может наступить и при более низкой температуре. Это определяется тем,
что при гипертермии организм подвергается действию не только такого
патогенного фактора, как чрезмерная температура, но и других, вторично
формирующихся в организме — некомпенсированных сдвигов рН , дисба­
ланса ионов и жидкости; накопления избытка токсичных продуктов обмена
вешеств; последствий недостаточной функции органов и физиологических
систем: ССС, внешнего дыхания, крови, почек, печени и др.

Тепловой удар
Тепловой удар — острая форма гипертермии с достижением опасных
для жизни значений температуры тела в 42—43 °С (ректальной) в течение
короткого времени.

Тепловой удар является своеобразной формой гипертермии. Своеобразие

заключается в высокой скорости развития гипертермии с достижением опасных
для жизни значений температуры тела (ректальной) в 4 2 -4 3 °С в течение корот­
кого времени.

Причины теплового удара

Тепловой удар — результат действия тепла высокой интенсивности
и/или низкой эффективности механизмов адаптации организма к повышен­
ной температуре внешней среды.

Патогенез теплового удара

Перегревание организма после кратковременной (иногда клинически
неопределяемой) стадии компенсации быстро приводит к срыву механизмов
терморегуляции и интенсивному нарастанию температуры тела. Последняя
;'чеет тенденцию приближаться к температуре внешней среды. Следовательно,
тепловой удар — гипертермия с непродолжительной сталией компенсации, быстро
■ереходящая в стадию декомпенсации.
Тепловой удар сходен со стадией декомпенсации механизмов терморегу-
■ш ии при гипертермии, но с быстрым истощением адаптивных механизмов,
"яжесть течения, как правило, более выражена, чем при гипертермии. В связи
: этим летальность при тепловом ударе достигает 30%.
Смерть пациентов при тепловом ударе является результатом главным образом:
- острой прогрессирующ ей интоксикации организма;
- острой сердечной недостаточности;
- остановки дыхания.
Острая интоксикация организма при тепловом ударе (как и на стадии деком­
пенсации гипертермии) — существенное и закономерное звено его патогенеза.
При этом степень интоксикации коррелирует с величиной нарастания темпе­
ратуры тела. Патогенез интоксикации представлен на рис. 7.4.

Аммиак Эпоксиды Полиамины

Производные Кетоновые тела Олигосахара
аммиака Липопероксиды Гликопротеиды
Пептиды Альдегиды Олигопептиды

Усугубление расстройств жизнедеятельности организма

Рис. 7.4. Факторы интоксикации организма при тепловом ударе

Интоксикация организма сопровождается рядом важных расстройств:

- гемолизом эритроцитов;
- повышением проницаемости стенок микрососудов;
- наруш ениям и гемостаза (увеличением вязкости крови, развитием
системной гиперкоагуляции, микротромбоза и ДВС-синдрома);
- наруш ениями м икрогем оциркуляции.
О важной роли интоксикации в патогенезе теплового удара свидетельствует
отставленная во времени смерть пострадавших: большинство из них погибают
^ерез несколько часов после прекращения действия чрезмерного тепла, когда
“емпература тела приближается к нормальному диапазону.
Острая сердечная недостаточность — закономерно выявляющийся у всех
пациентов с гипертермией и тепловым ударом патогенетический фактор.
Сердечная недостаточность является результатом:
- острых дистроф ических изменений в миокарде;
- наруш ения актомиозинового взаимодействия;
- недостаточности энергетического обеспечения кардиомиоцитов;
 — повреждения мембран и ферментов клеток миокарда;
—дисбаланса ионов и воды в кардиомиоцитах.
Остановка дыхания — результат прекращения деятельности нейронов дыха­
тельного центра вследствие их нарастающего энергодефицита, отека и крово­
излияний в головной мозг.

Солнечный удар
Солнечный удар — гипертермическое состояние, обусловленное прямым
воздействием энергии солнечного излучения на организм.

Солнечный удар, являясь одной из форм гипертермических состояний,

имеет ряд отличий от гипертермии как по причине, так по механизмам раз­
вития.

Причина солнечного удара

П ричина солнечного удара — прямое воздействие энергии солнечного
излучения на организм. Наибольш ее патогенное действие наряду с другими,
оказы вает инф ракрасная часть солнечной радиации, т.е. радиационное
тепло. Последнее, в отличие от конвекционного и кондукционного тепла,
одноврем енно прогревает и поверхностные, и глубокие ткани организма.
Кроме того, инфракрасная радиация интенсивно прогревает и ткань головного
мозга, в котором располагаю тся нейроны центра терморегуляции. В связи
с этим солнечный удар развивается быстротечно и чреват смертельным
исходом.

Патогенез солнечного удара

Патогенез солнечного удара — комбинация механизмов гипертермии и соб­
ственно солнечного удара (рис. 7.5). Ведущее звено — поражение ЦНС.
Повышение температуры мозга под влиянием инфракрасного (теплового)
излучения солнечного света и действия БАВ, образующихся непосредственно
в ткани мозга (кининов, аденозина, ацетилхолина и др.) приводит к нарас­
тающей патологической артериальной гиперемии головного мозга. В основе
ее — нейромиопаралитический механизм.
Артериальная гиперемия характеризуется значительным увеличением кро­
венаполнения сосудов мозга, что обусловливает его сдавление, быстро нарас­
тающее по степени.
Увеличение (в условиях артериальной гиперемии) лимфообразования
и наполнения лимфатических сосудов избытком лимфы обусловливает потен­
цирование сдавления вещества головного мозга.
Одновременно развивается прогрессирующая венозная гиперемия мозга.
Ее причина — сдавление мозга, в том числе и находящихся в нем венозных
сосудов и синусов. Венозная гиперемия приводит к гипоксии, отеку мозга
и мелкоочаговым кровоизлияниям в него. В результате появляется очаговая
симптоматика в виде различных нейрогенных нарушений чувствительности,
движения и вегетативных функций.
Рис. 7.5. Основные патогенетические факторы солнечного удара

Нарастающие нарушения метаболизма, энергетического обеспечения и пла­

стических процессов в нейронах мозга потенцируют декомпенсацию механиз­
мов терморегуляции, расстройства функций ССС, дыхания, желез внутренней
-екреции, крови, других систем и органов. При тяжелых изменениях в мозге
“•острадавший теряет сознание, развивается кома.
Учитывая интенсивное нарастание гипертермии и расстройств ж изне-
:еятельности организма, солнечны й удар чреват высокой вероятностью
-черти (в связи с нарушением функций ССС и дыхательной системы ),
1 также развитием параличей, расстройств чувствительности и нервной
грофики.

Принципы терапии и профилактики гипертермических

состояний
Лечение пострадавших организуют с учетом этиотропного, патогенетиче-
-кого и симптоматического принципов.
Этиотропное лечение направлено на прекращение действия причины гипер­
термии у данного пациента и факторов риска. С этой целью используют
различные методы, направленные на прекращение действия высокой темпе­
ратуры, разобщителей окислительного фосфорилирования и факторов, тор­
мозящих теплоотдачу организма.
Патогенетическая терапия имеет целью блокаду ключевых механизмов
гипертермии и стимуляцию адаптивных процессов (компенсации, защиты,
зосстановления). Эти цели достигаются путем:
- нормализации ф ункций ССС. ды хания, объема и вязкости крови,
механизмов нейрогуморальной регуляции ф ункции потовых желез,
коррекции нарушений обмена вешеств;
 -у с т р а н е н и я сдвигов важнейш их параметров гомеостаза (рН. осмоти­
ческого и онкотического давления крови, объема ее циркулирующей
ф ракции и вязкости, АД):
—дезинтоксикации организма (введением плазмозаменителей, буфер­
ных растворов, плазмы крови, а также стим уляции экскреторной
ф ун кц ии почек по выведению с мочой продуктов нарушенного мета­
болизма и токсичны х соединений, образующихся при гипертермии).
Симптоматическое лечение при гипертермических состояниях направ­
лено на устранение неприятны х и тягостных ощ ущ ений, усугубляющих
состояние пострадавш его («невыносимой» головной боли, повыш енной
чувствительности кожи и слизисты х оболочек к теплу, чувства страха
смерти, депрессии и т.п.), лечение осложнений и сопутствующих патоло­
гических процессов.
Профилактика гипертермических состояний имеет главной целью предотвра­
щение возможности и/или уменьшение степени и длительности воздействия
на организм теплового фактора. С этой целью при жизни и работе в условиях
жары:
— препятствуют прямому действию солнечных лучей на организм,
что достигается с помощью тентов, навесов, карнизов и козырьков;
— снабжают жилые и производственные помещения вентиляторами, кон­
диционерами воздуха, распылителями влаги, душевыми установками;
— организуют работающим на открытом воздухе периодический отдых
в местах, защищенных от прямых солнечных лучей, в комфортных усло­
виях;
— планируют работу на открытом воздухе в прохладное утреннее и вечер­
нее время, а отдых и работу в помещениях — в жаркий период дня;
— организуют рациональный водно-солевой режим. Потребление жидкости
должно быть достаточным для утоления жажды. При этом рекомендуют
дробный прием воды в небольших количествах. В связи со значительной
потерей массы тела, обусловленной потоотделением и испарением влаги
со слизистых оболочек дыхательных путей, рекомендуют питье жидко­
сти, содержащей соли натрия, калия, магния и другие ионы, а также
употребление пищи, богатой углеводами и белками при сниженном
содержании жиров. Это способствует удержанию в организме жидкости,
препятствует ее потере и уменьшает потребление воды.

ЛИХОРАДКА
Лихорадка:
типовая терморегуляторная реакция организма на действие пирогенного
фактора;
характеризуется динамической перестройкой функции системы терморе­
гуляции;
проявляется временным повышением температуры тела выше нормы прак­
тически независимо от температуры внешней среды.
Этиология лихорадки
Причина лихорадки — пироген. По критерию происхождения выделяют
инфекционные и неинфекционные пирогены (рис. 7.6).

Рис. 7.6. Основные виды первичных пирогенов по происхождению

Пирогены инфекционные
Пирогены инфекционного происхождения — наиболее частая причина
лихорадки. Существенно, что лихорадочную реакцию запускают не эти
пирогены (их называю т первичны м и), а формирую щ иеся в организме
под их влиянием вторичные (истинные) пирогены. Они выделяются разны ­
ми клетками организма (преимущ ественно макрофагами и нейтрофилами).
Инфекционны е пирогены содержат в своем составе липополисахариды,
липотейхоевые кислоты, а также экзо- и эндотоксины, выступающие в роли
суперантигенов.
Наибольшей пирогенностью обладают липополисахариды (ЛПС, эндотоксин).
Л ПС входит в состав мембран микробов, главным образом грамотрицательных.
Из трех составных частей ЛПС — липида А, белка и полисахарида — пиро-
генное действие свойственно липиду А. Микробный пироген термостабилен,
обладает малой токсичностью и не имеет групповой специфичности. Пирогену,
вызывающему лихорадочную реакцию, не свойственны токсичность и патоген­
ность. Последние два качества определяются другими (непирогенными) ком­
понентами микробов. Так, высокопатогенные возбудители холеры, столбняка,
ботулизма не обладают значительным пирогенным свойством. Пирогенное
свойство липида А используют в медицине с лечебной целью при применении
фармакологического препарата пирогенала. получаемого из оболочек отдель­
ных бактерий.
Грамположительные микробы содержат липотейхоевую кислоту и пептидо-
гликаны, обладающие пирогенным свойством.
Многочисленные эндо- и экзотоксины стафилококков и стрептококков
выступают в качестве суперантигенов — поликлональных активаторов рецеп­
торов Т-лимфоцитов с последующими многочисленными эффектами такой
активации, в том числе выбросом из макрофагов и нейтрофилов различных
цитокинов (в частности, вторичных пирогенов).
Неинфекционные пирогены
Пирогены неинфекционного генеза также способны вызывать лихорадку.
По структуре они чаще всего являются белками, жирами, реже нуклеиновыми
кислотами или нуклеопротеинами, стероидными веществами.
Парентеральное введение в организм стерильных белок- и/или жиросо­
держащих веществ (цельной крови, сыворотки, плазмы, вакцин, 1^. жировых
эмульсий) сопровождается развитием лихорадки.
Более или менее выраженная лихорадочная реакция всегда наблюдается
при асептических травмах, некрозе органов и тканей (инф аркте миокарда,
легкого, селезенки, инсульте, распаде опухолей и др.), гемолизе эритро­
цитов, неинф екционном воспалении, аллергических реакциях. При всех
указанны х состояниях в организм е высвобож даю тся н еи нф екц ион н ы е
пирогены.

Первичные и вторичные пирогены

После попадания в организм или образования в нем указанны х выше
инф екц ион н ы х и /и л и н еи н ф екц и он н ы х пирогенны х агентов в крови
в течение 30—70 мин увеличивается содержание пептидов, обладающих
пирогенной активностью в ничтожно малой дозе. Эти вещества образу­
ются главным образом в фагоцитирую щ их лейкоцитах (грануло- и агра-
нулоцитах: нейтрофилах, моноцитах/м акрофагах, а также в лимфоцитах,
хотя в них в меньшем количестве). П ирогенные агенты опосредованно
вызывают экспрессию генов, кодирующих синтез цитокинов (пирогенных
лейкокинов, рис. 7.7).

Рис. 7.7. Основные звенья механизма развития лихорадки на стадии I

 Попадающие в организм или образующиеся в нем пирогенные вещества
'ЛПС, липид А, капсулы микроорганизмов, белок- и жиросодержащие вещества,
. также некоторые другие соединения) обозначили как первичные пирогены.
Образующиеся в лейкоцитах цитокины (лейкокины) называют вторичны­
ми, истинными, или лейкоцитарными, пирогенами.

Лейкоцитарные пирогены
Лейкоцитарные пирогены относят к классу цитокинов. т.е. факторов меж­
клеточного информационного взаимодействия. Среди большого числа цито-
мшов лишь несколько обладают высокой (хотя и неспецифической) пироген-
-ой активностью. К числу пирогенных относят ИЛ-1 (ранее обозначавшийся
как эндогенный пироген), ИЛ-6, ФИО. ИФН-у.
Пирогенные цитокины не обладают видовой специфичностью и термола-
миьны (в отличие от инфекционного пирогена липида А). При повторном
■оразовании в организме (или при повторном парентеральном его введении)
называют такой же эффект, что и при первом (т.е. они не вызывают фор­
мирования толерантности к ним. что также отличает их от бактериального
пирогена).

Механизм развития лихорадки

Лихорадочная реакция — динамичный и стадийный процесс. По критерию
•змснения температуры тела выделяют 3 стадии лихорадки:
I стадия — подъем температуры:
II стадия — стояние температуры на повышенном уровне;
III стадия — снижение температуры до значений нормального диапазона.

I. Стадия подъема температуры тела при лихорадке

Стадия подъема температуры тела (I стадия, я. тсгетепП) характеризуется
накоплением в организме дополнительного количества тепла за счет преоб­
ладания теплопродукции над теплоотдачей.
Пирогенные цитокины. синтезированные лейкоцитами, из крови прони­
кают через гематоэнцефалический барьер и в преоптической зоне переднего
ипоталамуса взаимодействуют с рецепторами нервных клеток центра термо­
регуляции. В результате активируется мембраносвязанная фосфолипаза А2
и включается метаболический каскад арахидоновой кислоты.
В нейронах центра терморегуляции значительно повышается активность
ликлооксигеназы. Результатом этого является увеличение концентрации
п нейронах ПГЕ,. Образование ПГЕ2 — одно из ключевых звеньев развития
лихорадки. Аргументом этому является факт предотвращения синтеза ПГЕ2
и. как следствие, развитие лихорадочной реакции при подавлении актив­
ности циклооксигеназы НПВС, например, ацетилсалициловой кислотой
■аспирин*), диклофенаком (диклофенак натрия*) и т.д. ПГЕ, активирует
лденилатциклазу, катализирующую образование в нейронах циклического
3’.5’-аденозинмонофосфата (цАМФ). Это, в свою очередь, повышает актив­
ность цАМ Ф-зависимых протеинкиназ и других ферментов. Развивающееся
в связи с этим изменение обмена веществ в нейронах приводит к снижению
порога возбудимости холодовых рецепторов (г.е. повышение их чувстви­
тельности). Благодаря этому нормальная температура крови воспринимает­
ся как пониженная: импульсация холодочувствительных нейронов в адрес
эффекторных нейронов заднего гипоталамуса значительно возрастает. В связи
с этим так называемая температурная установочная точка центра теплорегуля-
ции повышается.
Описанные выше изменения — центральное звено механизма развития
1 стадии лихорадки (рис. 7.8). Вскоре после этого активируются и перифери­
ческие механизмы.

Повышение уровня установочной точки центра терморегуляции

Активация механизмов Снижение эффективности

теплопродукции механизмов теплоотдачи

Стимуляция
Стимуляция
несократительного
сократительного
метаболического
термогенеза
термогенеза

Черезмерное Активация Уменьшение

Мышечная Уменьшение
напряжение экзотермических просвета
дрожь потоотделения
мышц реакций метаболизма артериол кожи

-У Повышение температуры тела

Рис. 7.8. Механизмы повышения температуры тела при развитии лихорадки на стадии I

С момента сдвига установочной точки эффективность механизмов теплопро­

дукции доминирует над эффективностью процессов теплоотдачи.

Теплоотдача при лихорадке

Теплоотдача снижается в результате активации (под влиянием эфферент­
ной импульсации от холодочувствительных нейронов центра терморегуляции)
нейронов ядер симпатико-адреналовой системы, находящихся в задних отде­
лах гипоталамуса.
Повышение симпатико-адреналовых влияний приводит к генерализован­
ному сужению просвета артериол кожи и подкожной клетчатки, уменьшению
их кровенаполнения, что значительно снижает величину теплоотдачи орга­
низма. В связи с этим кожа бледнеет (признак ее ишемии), а температура
кожи значительно понижается.
Снижение температуры кожи вызывает увеличение афферентной импуль­
сации от ее холодовых терморецепторов к нейронам центра терморегуляции,
а также к ретикулярной формации, особенно среднего мозга.
 Термогенез при лихорадке
Сократительный термогенез
Активация структур ретикулярной формации ствола мозга стимулирует
процессы сократительного мышечного термогенеза в связи с возбуждением
чотонейронов спинного мозга. Последние вызывают тоническое напряжение
скелетных мышц, получившее название терморегуляторного миотонического
состояния. Это сопровождается активацией экзотермического обмена вешеств
мышцах, сочетающегося с повышением выделения тепла и температуры
тела.
Нарастающая эфферентная импульсаиия нейронов заднего гипоталамуса
•' ретикулярной формации стволовой части мозга обусловливает синхрониза-
вмю сокращений отдельных мышечных пучков скелетной мускулатуры (вклю­
чая жевательную, что сопровождается феноменом «стучания зубов»), которая
проявляется как мышечная дрожь.
Дрожь обеспечивает интенсивное образование тепла и повышение темпе­
ратуры тела. Это объясняют тем, что при дрожании мышц (не сочетающемся
с выполнением внешней работы) значительная часть энергии, образующейся
при окислении субстратов, высвобождается в виде тепла.
Сократительный термогенез — один из главных механизмов теплопродукции
# организме и повышения температуры тела при лихорадке. Доказательством
лому служит то, что фармакологическая блокада сократительного термоге-
неза (например, с помощью миорелаксантов) увеличивает латентный период
лихорадочной реакции и снижает (но не устраняет) повышение температуры
тела.
Несократительный термогенез при лихорадке
Несократительный термогенез — другой важный механизм теплопродук­
ции при лихорадке. Этот механизм стимулируется в результате активации
симпатических влияний и действия тнреоидных гормонов на метаболические
процессы.
Сократительный термогенез доминирует на начальном этапе I стадии
лихорадки. В последующем постепенно нарастает доля несократительного
образования тепла.
Механизм повышения температуры тела в I стадии лихорадки сводится
< одному из трех вариантов. Наиболее частый заключается в одновременном
повышении эффективности механизмов теплопродукции и ограничении теплоот­
дачи. Температура тела при этом нарастает весьма интенсивно. При другом
варианте теплопродукция повышается на фоне сохранения эффективности про­
цессов теплоотдачи. Температура тела в связи с этим увеличивается, но менее
интенсивно, чем в первом случае. В третьем случае температура тела может
нарастать преимущественно за счет значительного ограничения теплоотдачи
при меньшей степени увеличения теплопродукции. Температура тела в дан­
ном случае будет повышаться также менее интенсивно, чем в первом.
Температура внешней среды оказывает относительно малое влияние
на развитие лихорадки и динамику температуры тела. В эксперименте пока­
зано, что нахождение лихорадящего организма (при введении возбудителя
тифа) при температуре окружающего воздуха, равной как 43 °С, так и 29 °С,
характеризуется стереотипной стадийной динамикой. Отсюда следует важный
вывод.

При развитии лихорадки система терморегуляции организма не расстраи­

вается.
Она динамично перестраивается, активируется и работает на более высо­
ком функциональном уровне.

II. Стадия стояния температуры тела на повышенном уровне

при лихорадке
Стадия стояния температуры тела на повышенном уровне (II стадия, а.
/азН&и) характеризуется относительной сбалансированностью теплопродукции
и теплоотдачи. Однако баланс этих двух процессов достигается уже на уровне,
существенно превышающем долихорадочный. Именно это и поддерживает
температуру тела на повышенном (по сравнению с долихорадочным перио­
дом) уровне: интенсивная теплопродукция уравновешивается эквивалентной
ей теплоотдачей. Такое состояние теплового баланса обеспечивает новый
уровень функционирования системы теплорегуляции. Он заключается в повы­
шении активности тепловых терморецепторов преоптической зоны переднего
гипоталамуса, вызываемом повышенной температурой крови и в температур­
ной активации периферических термосенсоров внутренних органов. В связи
с этим повышенный уровень адренергических влияний балансируется возрас­
тающими холинергическими воздействиями. В результате указанных изме­
нений снижаются эффективность процессов теплопродукции и повышение
реакций теплоотдачи.
Относительное преобладание процессов отдачи тепла достигается за счет:
- расш ирения артериол кожи и подкожной клетчатки с развитием арте­
риальной гиперемии;
- сниж ения интенсивности обмена веществ и, как следствие, образова­
ния тепла в организме;
- усиления потоотделения.
Динамика температуры тела у различных пациентов с лихорадкой на II
стадии разная. Это определяется как продолжительностью, так и степенью
повышения температуры. При этом продолжительность и динамика инфекци­
онной лихорадки определяются, главным образом, характеристиками микро­
организма, а степень повышения температуры тела — в основном свойствами
макроорганизма.
Продолжительность и динамика лихорадочной реакции прямо зависят
от длительности и динамики выработки пирогенных полипептидов под дей­
ствием инфекционных пирогенов. Кроме того, динамика температуры опреде­
ляется ее суточными колебаниями: как и в норме, она максимальна в 17—19 ч
вечера и минимальна в 4—6 ч утра.
Температурная кривая
Совокупность суточной и стадийной динамики при лихорадке обозначают
как температурную кривую. При лихорадочной реакции могут наблюдаться
несколько типовых (хотя и в известной мере своеобразных у каждого конкрет­
ного пациента) разновидностей температурной кривой.
Постоянная. При ней суточный диапазон колебаний температуры тела
не превышает I °С. Такой тип кривой часто выявляется у больных с долевой
пневмонией или брюшным тифом.
Ремиттирующая. Этот тип кривой характеризуется суточными колебания­
ми температуры более чем на I "С, но без возврата к нормальному диапазону
и часто наблюдается при вирусных заболеваниях.
Послабляющая, или интермиттирующая. Колебания температуры тела
г течение суток достигают 1—2 °С, причем она может нормализоваться
на несколько часов, с последующим ее повышением. Такой тип температур­
ной кривой нередко регистрируется при абсцессах легких, печени, гнойной
инфекции, туберкулезе.
Истощающая, или гектическая. Этот тип кривой характеризуется повтор­
ными повы ш ениям и температуры в течение суток более чем на 2—3 °С с ее
быстрыми последую щими сниж ениям и. Такая картина нередко наблю-
1 ается при сепсисе. Выделяют и некоторы е другие типы температурных
кривых.
Учитывая, что температурная кривая при инфекционной лихорадке в боль­
шой степени зависит от особенностей микроорганизма, определение ее типа
может иметь диагностическое значение. Вместе с тем проведение противоми-
кробнои терапии существенно меняет классические картины температурных
кривых.
Степень повышения температуры тела при лихорадке как инфекционного,
так и неинфекционного генеза определяется преимущественно состоянием
реактивности организма. Конкретно это определяется количеством обра­
зующихся в нем пирогенных цитокинов, чувствительностью к ним соответ­
ствующих рецепторов, реактивными свойствами органов и физиологических
систем, участвующих в процессах теплопродукции и теплоотдачи.
Необходимо также помнить, что отдельные свойства микроорганизмов
(например, способность к разобщению окислительного фосфорилирования,
прямой активации или торможению симпато- и холинергических систем,
повышению проницаемости сосудистой стенки и некоторые другие) также
способны существенно влиять на степень подъема температуры тела.
При лихорадке выделяют несколько степеней повышения температуры тела:
— слабую, или субфебрильную (от нормы до 38 °С);
— умеренную , или фебрильную (в диапазоне 38-39 °С);
— высокую, или пиретическую (39-41 °С);
— чрезмерную, или гиперпиретическую (выше 41 °С).

III. Стадия снижения температуры тела до нормальной

Стадия снижения температуры тела до значений нормального диапазона
<III стадия лихорадки. з(. йесгетепп) характеризуется постепенным снижением
продукции лейкоцитарных пирогенных цитокинов.
Основная причина понижения температуры — прекращение действия пер­
вичного пирогена. Это происходит вследствие разрушения и элиминации
из организма микробов и/или неинфекционных пирогенных агентов. В свою
очередь, это ведет к снижению содержания и/или активности фосфолипазы А2
циклооксигеназы, ПГЕ2, цАМФ в нейронах переднего гипоталамуса, а также
к повышению порога возбудимости холодовых рецепторов и, следовательно,
к снижению их чувствительности. В результате установочная температурная
точка центра терморегуляции снижается.
Выделяют 2 основных варианта снижения температуры тела на III стадии лихо­
радки: постепенное, или литическое (чаше), и быстрое, или критическое (реже).

Обмен веществ при лихорадке

Развитие лихорадки сопровождается рядом закономерных изменений мета­
болизма (рис. 7.9).

Лихорадка

Активация Активация Активация Температурная

гипоталамо-гипофизарно- симпатико-адреналовой тиреоидной стимуляция
надпочечниковой системы системы системы метаболизма

Накопление Повыше- Стимуляция Активация Интенси- Гипогидрата-

в тканях ние гликогенолиза липолиза фикация ция организма
Са2*, основного и окисления и окисления протео­ в стадии I,
СГи др. обмена глюкозы липидов лиза гипергидрата-
ция в стадии II

Субстратное и кислородное обеспечение повышенной функции органов

и их систем

Рис. 7.9. Наиболее характерные изменения обмена вешеств на стадиях лихорадки I и II

Основной обмен
Основной обмен при лихорадке повышается за счет активации симпатико-
адреналовой и гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой систем, выброса
в кровь йодсодержащих тиреоидных гормонов и температурной стимуляции
метаболизма.
Указанные процессы приводят как к генерализованной интенсификации,
так и к преимущественному ускорению отдельных — лимитирующих — зве­
ньев обмена веществ. Это, с одной стороны, обеспечивает энергией и суб­
стратами метаболизма повышенное функционирование органов и их физио­
логических систем, а с другой — способствует повышению температуры тела.
На I стадии лихорадки увеличение основного обмена повышает температуру
тела на 10-20% (остальное является результатом снижения теплоотдачи кожей
вследствие вазоконстрикции и одновременно увеличения сократительного
 | метаболического термогенеза). На III стадии лихорадки основной обмен
снижается.

Углеводный обмен
Углеводный обмен характеризуется значительной активацией гликогено-
яза и гликолиза. Продукты повышенного распада углеводов используются
э активированных окислительных процессах. Об этом свидетельствует зако­
номерное повышение дыхательного коэффициента. Однако активация окис­
ления глюкозы сочетается с низкой энергетической его эффективностью. Это
5 значительной мере стимулирует распад липидов.

Обмен жиров
Обмен жиров при лихорадке характеризуется преобладанием катаболиче-
-*сих процессов, особенно при затянувшейся II стадии. При этом дыхательный
‘ оэффициент снижается до 0,5—0.7. Учитывая повышенный опережающий
?эсход углеводов и их нарастающий дефицит в организме, окисление липидов
блокируется на этапах промежуточных продуктов, в основном КТ. Помимо
метаболических расстройств, это ведет к нарастанию ацидоза. В связи с этим
лри длительных лихорадочных состояниях пациенты должны потреблять
большое количество углеводов.

Белковый обмен
Белковый обмен при острой умеренной лихорадке, как правило, существен-
-о не расстраивается. Протеолиз существенно повышен, о чем свидетельствует
отрицательный азотистый обмен. Хроническое течение лихорадочной реакции,
:<обенно при значительном повышении температуры тела, может привести
> нарушению пластических процессов, развитию дистрофий в различных орга­
нах и усугублению расстройств жизнедеятельности организма в целом.

Водный обмен
Водный обмен подвержен значительным изменениям.
• На I стадии увеличивается потеря организмом ж идкости в связи с повы­
ш енным потоотделением и диурезом.
• На II стадии лихорадочной реакции активируется выброс глюкокорти-
коидов из надпочечников (в том числе альдостерона) и АДГ в гипофизе.
Эти гормоны активирую т реабсорбцию воды в канальцах почек, в связи
с чем объем ее в организме возрастает.
•Н а III стадии содержание альдостерона и АДГ сниж ается, благодаря
этому выведение ж идкости из организма (диурез) возрастает.

Электролиты
Обмен электролитов при развитии лихорадки динамично изменяется.
• На I и II стадиях во многих тканях накапливаю тся К а+, С а2+. С1~ и неко­
торые другие ионы.
• На III стадии ионы выводятся из организма в большом количестве
в связи с повыш енным диурезом и потоотделением.
Другие виды метаболизма
Другие виды метаболизма при классическом течении лихорадки, как пра­
вило, существенно не изменяются. Однако если лихорадка сопровождает­
ся нарушением структуры или функции каких-либо органов и их систем,
то появляются характерные для них изменения (например, почечная, пече­
ночная или сердечная недостаточность, различные эндокринопатии. синдро­
мы мальабсорбции). При лихорадке инфекционного генеза присоединяются
характерные для них расстройства (например, при холере, брюшном тифе,
малярии).

Функции органов и физиологических систем

при лихорадке
При лихорадке динамично изменяются функции органов и физиологиче­
ских систем. Главными причинами этого являются:
- воздействие на организм первичного пирогенного агента инф екцион­
ного или неинф екционного генеза;
- колебания (нередко значительные) температуры тела;
- влияние регуляторных систем организма;
- вовлечение органов в реализацию разнообразных терморегуляторных
реакций.
В целом, то или иное отклонение функций органов при лихорадке пред­
ставляет собой их интегративную реакцию на указанные выше факторы.
Биологический смысл таких изменений заключается в обеспечении оптималь­
ной жизнедеятельности организма в данных условиях. Однако при лихорадке
нередко повреждаются и сами органы.

Нервная система при лихорадке

Большинство инфекционных и н еи н ф ек ц и о н н ы х пирогенов, а также лей­
коцитарные пирогенные цитокины не оказывают специфического повреждаю­
щего действия на нервные структуры. Они вызывают лишь метаболические
и/или функциональные реакции. Причины изменения структуры, функции
и обмена веществ в нервной системе по ходу развития лихорадки — действие
этиологических факторов лихорадки и вторичные расстройства в организме
при ней.
Проявляются изменения функций нервной системы неспецифическими
нервно-психическими расстройствами: раздражительностью, плохим сном,
сонливостью, головной болью; спутанностью сознания, заторможенностью,
иногда — галлюцинациями, повышенной чувствительностью кожи и слизи­
стых оболочек, нарушением рефлексов, изменением болевой чувствитель­
ности, невропатиями

Эндокринная система при лихорадке

Система желез внутренней секреции принимает участие в большинстве
процессов, развивающихся в организме при лихорадке в качестве компонен­
та сложной системы адаптации организма к действию пирогенного фактора
п как объект различных патогенных влияний на нее.
Проявляются эндокринные расстройства увеличением синтеза отдельных
либеринов, а также АДГ в гипоталамусе. АКТГ и ТТГ в аденогипофизе; повы­
шением в крови уровней кортикостероидов, катехоламинов, Т 3 и Т4, инсули­
на; изменением содержания так называемых тканевых, местных БАВ — ПГ,
1 ейкотриенов, кининов и др.

Сердечно-сосудистая система
Причины изменения функций ССС при лихорадке — стадийные коле­
бания температуры тела и нейроэндокринных влияний на нее. На пер­
вой и на начальном этапе второй стадии лихорадки доминируют эффекты
.импатико-адреналовой, гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой и тире-
оидной систем. По мере развития и завершения II стадии эти изменения либо
нивелируются (при неосложненном течении лихорадки), либо усугубляются
(при развитии осложнений). На III стадии лихорадки откю н ен и я в деятель­
ности ССС, как правило, постепенно устраняются. Исключением являют­
ся ситуации, сочетающиеся с критическим падением температуры, когда
возможно развитие тяжелых расстройств сердечной деятельности и тонуса
.осудов: аритмий (в том числе фатальных), сердечной недостаточности, гипо-
нли гипертензивных реакций, коллапса, обморока и др.
Проявляются изменения в сердечно-сосудистой системе тахикардией,
кередко — аритмиями, гипертензивными реакциями, централизацией кро­
вотока.

Внешнее дыхание при лихорадке

Объем альвеолярной вентиляции при развитии лихорадки изменяется
существенно. Причинами служат колебания интенсивности и изменения
характера обмена вешеств, отклонения АД и нарушения оксигенации крови
и. как следствие, сдвиги рН и р С 0 2.
Проявляются изменения внешнего дыхания увеличением объема венти­
ляции легких; однонаправленными или разнонаправленными отклонениями
•астоты и глубины дыханий (например, увеличение глубины дыханий может
сочетаться со снижением их частоты, и наоборот). Главными стимуляторами
-ыхания являются увеличение р С 0 2 и снижение рН крови. Активации газооб­
мена в легких способствует повышение их перфузии кровью во время развития
феномена централизации кровотока.

Система пищеварения
Пищеварительная система непосредственно не участвует в реализации
механизмов развития лихорадки. В большей мере система пищеварения —
объект воздействия патогенных факторов лихорадочной реакции.
Проявляются расстройства в системе пищеварения снижением аппетита,
уменьшением слюноотделения, секреторной, моторной и переваривающей
функций желудка и кишечника (в большой мере как результат активации
симпатико-адреналовой системы, интоксикации, повышенной температуры
тела и других воздействий); подавлением образования пишеварительных ф ер­
ментов поджелудочной железой и желчи печенью с нарушениями всасывания
и усвоения компонентов пищ и, метеоризмом, запором, иногда тошнотой
и рвотой.

Функции почек при лихорадке

Лихорадочная реакция, как правило, непосредственно не вызывает рас­
стройств почечных функций. Выявляющиеся изменения отражают лишь
перестройку различных регуляторных механизмов и функций других органов
и систем. Так, увеличение диуреза на первой и на начальном этапе второй
стадии лихорадки является результатом активации симпатико-адреналовых
влияний и повышения фильтрационного да&пения. Накопление воды в тканях
при последующем развитии лихорадки (в частности, в результате повышенной
инкреции альдостерона) сопровождается уменьшением диуреза.
Функции других органов и систем при лихорадке обычно не нарушаются.
Их изменения по преимуществу имеют адаптивную направленность.

Значение лихорадки
Лихорадка — общая терморегуляторная реакция организма на воздействие
пирогенных агентов. Эта типовая, стереотипная реакция у каждого конкрет­
ного пациента сопровождается как адаптивными (преимущественно), так
и при определенных условиях патогенными (реже) эффектами.

Адаптивные эффекты лихорадки

Ведущим критерием оценки значения лихорадки считают критерий дости­
жения организмом полезного приспособительного результата. Он заключается
в развитии такой реакции, которая обеспечивает инактивацию и/или деструк­
цию данного носителя пирогенных свойств и обычно (хотя и не всегда) —
повышение устойчивости организма как к этому, так и к другим подобным
воздействиям.
К адаптивным эффектам лихорадки относят прямые и опосредованные
бактериостатический и бактерицидный эффекты, потенцирование специфи­
ческих и неспецифических факторов системы ИБН , активацию неспецифи­
ческой стресс-реакции.
Бактериостатический и бактерицидный эффекты
Бактериостатический и бактерицидный эффекты достигаются подавлени­
ем деления и жизнедеятельности многих микроорганизмов при температуре
в диапазоне 3 9-40 °С.
Потенцирование факторов системы И БН
П овыш ение эффективности как неспецифических (лизоцима, факторов
комплемента, И Ф Н , фагоцитоза, катионны х белков и др.), так и сп ец и ­
фических (синтез образование Т-лим ф оиитов. их активация и др.)
механизмов И БН обеспечивает обнаружение, инактивацию /деструкцию
и элиминацию чужеродных агентов инф екционного и неинф екционного
происхождения.
 Активация стресс-реакции
Изменения в организме, развивающиеся при стрессе, с одной сторо­
ны. активируют и/или потенцируют ряд неспецифических и специфических
реакций системы И БН , а с другой — способствуют изменению пластических
процессов, функции органов и их физиологических систем, участвующих
> формировании лихорадочной реакции.

Патогенные эффекты лихорадки

Лихорадка может иметь и биологически отрицательное — патогенное значе­
ние. Основные повреждающие эффекты лихорадки представлены на рис. 7.10.
< ним относят прямое и опосредованное повреждающее действие высокой
температуры (особенно чрезмерно высокой) на организм, рассмотренное
г разделе «Гипертермия* данной главы.

?ие. 7.10. Основные патогенные эффекты при лихорадке

Причины лихорадки (например, микробные эндо- и экзотоксины; чужерод­
ные белки и другие соединения) могут вызывать иммунопатологические про-
.ессы (аллергию, иммунодефициты, болезни иммунной аутоагрессии), а также
'нологически нецелесообразные реакции (артериальную гипер- или гипотен­
зию, изменение чувствительности к нейромедиаторам и гормонам, повышение
■роницаемости стенки сосудов и др.).
Функциональная перегрузка органов и физиологических систем, непосред-
ггвенно включающихся в механизм развития лихорадки, может привести к раз-
-1ГТИЮ патологических реакций. Так, при значительном повышении темпе-
гатуры тела, а также при ее критическом падении могут развиться коллапс,
юморок или сердечная недостаточность; при инфекционной лихорадке с гипо-
■адратацией (например, при холере) или массированном гемолизе эритроцитов
при малярии) может нарушиться состояние системы гемостаза с развитием
иперкоагуляции белков крови, микротромбов и даже ДВС-синдрома.
Возможно и опосредованное расстройство функций органов и систем, непо-
.редственно не участвующих в реализации лихорадочной реакции (например,
системы пищеварения, что сопровождается снижением аппетита, нарушения­
ми пищеварения, всасывания питательных веществ и похуданием пациента;
нервной системы, сопровождающееся головной болью, иногда судорогами
к галлюцинациями, нарушением рефлексов).
Отличия лихорадки от гипертермических состояний
и реакций

Лихорадку следует отличать от других гипертермических состояний

и гипертермических реакций.

Лихорадка характеризуется следующими особенностями:

причина лихорадки — пироген;
механизм развития лихорадки — переход системы терморегуляции на новый,
более высокий функциональный уровень;
механизмы терморегуляции организма сохраняются и функционируют
на более высоком уровне.

Указанные признаки используют для дифференцировки лихорадки от каче­

ственно иного состояния — перегревания организма (гипертермии).

Гипертермия
Наиболее частая причина гипертермии (перегревание организма) — высокая
температура внешней среды.
Ключевое звено патогенеза гипертермии — срыв механизмов терморегуляции.
От лихорадки и гипертермии необходимо отличать гипертермические
реакции организма.

Гипертермические реакции
Гйпертермические реакции проявляются временным повышением температу­
ры тела за счет преходящего преобладания теплопродукции над теплоотдачей
при сохранении механизмов терморегуляции.
Причиной гипертермических реакций яапяются непирогенные агенты.
В основе патогенеза гипертермических реакций обычно лежит временное
преобладание теплопродукции над теплоотдачей.
Механизмы терморегуляции организма при этом сохраняются.
Проявляются гипертермические реакции, как правило, умеренным (в прег: -
лах верхней границы нормы или несколько выше нее) повышением темпера^
ры тела. Исключение составляет злокачественная гипертермия.
По происхождению (рис. 7.11) различают эндогенные (психогенные, н е М
рогенные, эндокринны е, вследствие генетической предрасполож енностей
экзогенные (лекарственные и нелекарственные) и сочетанные (например.
качественная гипертермия) гипертермические реакции.
Эндогенные гипертермические реакции делят на психогенные, н е й р о ге н » Л
и эндокринные.
Психогенные гипертермические реакции
Причинами психогенных гипертермических реакций считают значитель
ное психоэмоциональное напряжение ((например, у студентов при сдаче
экзамена; у лекторов и актеров; при решении жизненно важных проблем;
при воздействии стрессорных факторов (см. гл. 20)], некоторые психические
расстройства (например, истерия), невротические состояния.
?чс. 7.11. Основные виды гипертермических реакций организма

Главный механиги развития психогенных гипертермических реакций — зна-

%гтельная активация симпатико-адреналовой и тиреоидной систем.
Нейрогенные гипертермические реакции
Нейрогенные гипертермические реакции делят на центрогенные и реф­
лекторные.
Центрогенные гипертермические реакции развиваются при раздражении ней-
Гь.'Нов центра теплорегуляции (преимущественно теплопродукции), а также
ассоциированных с ним зон коры и ствола мозга, принимающих участие
» процессах регуляции теплового баланса организма.
Причины-, локальные кровоизлияния, травмы, опухоли, аневризмы в ука-
Ьнных выше участках мозга.
Ведущие механизмы развития: активация гипоталамических нейронов
определенных зон (центров теплопродукции, симпатической нервной систе­
мы, синтезирующих тиролиберин нейросекреторных клеток), а также адено-
.лтов гипофиза, синтезирующих ТТГ.
Рефлекторные гипертермические реакции возникают при сильном раздраже-
■*■« (как правило, болевом) различных органов и тканей организма: желчных
*->.юв печени и желчевыводящих путей; лоханок почек и мочевыводящих
гутей при прохождении по ним конкрементов; различных органов при про­
ведении гастроскопии, колоноскопии, лапароскопии, цистоскопии.
Основная причина: раздражение рефлексных зон, вызывающее мощную
»тинацию симпатико-адреналовой и тиреоидной систем.
Главный механизм: интенсификация метаболических реакций, сочетающая­
ся с повышенным образованием тепла в организме.
Эндокринные гипертермические реакции
Причины эндокринных гипертермических реакций: гиперпродукция кате-
* \ 1 аминов (например, при феохромоиитоме) и/или гормонов шитовидной
«елезы (при различных формах гипертиреоидных состояний).
Ведущий механизм: активация экзотермических процессов обмена веществ.
* том числе образование разобщителей окисления и фосфорилирования.
Экзогенные гипертермические реакции
Их делят на лекарственные и нелекарственные.
Лекарственные гипертермические реакции
Причины лекарственных (медикаментозных, фармакологических) гипертер-
«мческих реакций — ЛС различных групп, оказывающих, помимо основного
*5фекта, и термогенный эффект (например, симпатомиметики — препараты
катехоламинов, кофеин, эфедрин) и др.; препараты, содержащие тиреоидные
гормоны (например, Т4) или прогестерон; средства, разобщающие процессы
окисления и фосфорилирования (например, содержащие Са2+. ВЖК).
Нелекарственные гипертермические реакции
Нелекарственные гипертермические реакции могут вызвать вещества,
обладающие термогенным действием. Примерами таких вешеств могут быть
2,4-динитрофенол, цианиды, амитал. Как правило, их применяют с исследо­
вательскими целями (например, в эксперименте на животных), они попада­
ют в организм случайно или в результате нарушения техники безопасности
при их производстве.
Механизм их развития заключается в стимуляция термогенных процессов
в организме (вследствие активации симпатико-адреналовой и тиреоидной
систем; стимуляции адренорецепторов, рецепторов тиреоидных гормонов:
разобщения процессов окисления и фосфорилирования).

Принципы и методы лечения лихорадки

Лечение лихорадки строится с учетом требований этиотропного, патоге­
нетического и симптоматического принципов. Однако необходимо помнить,
что повышение температуры тела при лихорадке имеет адаптивное значе­
ние, заключающееся в активации комплекса защитных, приспособительных
и компенсаторных реакций, направленных на уничтожение или ослабление
патогенных агентов.

Этиотропное лечение
Этиотропное лечение направлено на устранение и/или прекращение дей­
ствия пирогенного агента.
При инфекционной лихорадке проводят противомикробную терапию.
При этом антибиотики, сульфаниламидные препараты, антисептики и другие
средства применяют с учетом чувствительности к ним возбудителей.
При лихорадке неинфекционного происхождения принимаю т меры для пре­
кращения попадания (или введения) в организм пирогенных веществ (цель­
ной крови или плазмы, вакцин, сывороток, белоксодержащих веществ и т.п.)
и для удаления из организма источника пирогенных агентов (например,
некротизированной ткани, содержимого абсцесса, опухоли).
Вне зависимости от происхождения первичного пирогена возможно про­
ведение мероприятий по торможению синтеза и эффектов действия лейкоци­
тарных пирогенов (ИЛ-1, ИЛ-6, Ф Н О -а, ИФН и др.).

Патогенетическая терапия
Патогенетическая терапия ставит целью блокаду ключевых звеньев пато­
генеза и, как следствие, снижение чрезмерно высокой температуры тела. Это
достигают:
—тормож ением п родукц и и , предотвращ ением или уменьш ением
эф ф ектов вешеств, образующихся в нейронах центра терморегуляции
под влиянием лейкоцитарны х цитокинов, ПГЕ, цАМФ, приводящ их
 к активации механизмов теплопродукции. Д ля этого прим еняю т бло­
каторы синтеза ПГ — ацетилсалициловую кислоту (аспирин*) и дру­
гие НПВС или производное пиразола — амидопирин*1’;
- снижением избыточной теплопродукции путем подавления интенсив­
ности окислительны х реакций.
Последнее может быть достигнуто, например, путем применения препа­
ратов хины.
Проведение жаропонижающей терапии необходимо лиш ь тогда, когда
наблюдается или возможно повреждающее действие гипертермии на жизне­
деятельность организма:
- при чрезмерном (гиперпиретическом) повышении температуры тела;
- у пациентов с деком пенсированным СД или недостаточностью кро­
вообращ ения;
- у новорожденных, детей грудного возраста и пожилых лиц с несовер­
шенной системой терморегуляции организма.
При лихорадке инфекционного генеза проведение жаропонижающей тера­
пии требует веского обоснования, поскольку показано, что антипиретические
средства снижают эффективность фагоцитоза, иммунных реакций, увеличива­
ют длительность инфекционных процессов, частоту осложнений.

Симптоматическое лечение
Симптоматическое лечение ставит задачу устранить тягостные и неприятные
•шущения и состояния, усугубляющие статус пациента. При лихорадке к таким
симптомам относят сильную головную боль, тошноту и рвоту, боль в суставах
( мышцах («ломка»), аритмии сердца. При наличии этих и других подобных
признаков применяют соответствующие медикаментозные и немедикаментоз­
ные средства (обезболивающие, транквилизаторы, кардиотропные и др.).

Пиротерапия
Искусственную гипертермию (пиротерапия) в медицине применяют с дав­
них времен. В настоящее время лечебную пиротерапию применяют в соче-
чнии с другими воздействиями медикаментозного и немедикаментозного
характера. Различают общую и местную пиротерапию.
Общую пиротерапию проводят путем воспроизведения лихорадки с помо-
дью очищенных пирогенов (например, пирогенала* или веществ, стимули-
■ующих синтез эндогенных пирогенов). Умеренное повышение температуры
'ела при лихорадке стимулирует адаптивные процессы в организме:
-с п е ц и ф и ч е с к и е и н есп ец и ф и чески е м еханизм ы системы ИБН
(при некоторых инф екционны х процессах: сифилисе, гонорее, постин-
фекционны х артритах);
- пластические и репаративные процессы в костях, тканях и паренхи­
матозных органах (при их деструкции, повреждении, дистроф иях,
после хирургических вмешательств).
Местную гипертермию рег $е, а также в комплексе с другими методами
ечения воспроизводят для стимуляции регионарных механизмов защиты
(иммунных и неиммунных), репарации и кровообращения. Регионарную
гипертермию индуцируют при хронических воспалительных процессах, эро­
зиях и язвах кожи, подкожной клетчатки, а также при отдельных разновид­
ностях злокачественных новообразованиях.
В онкологии гипертермию применяют в связи с несколькими ее возмож­
ными противоопухолевыми эффектами:
- тормож ение митозов (особенно в 5-ф азе) в опухолевых клетках.
Экспериментально показано, что повышение температуры клеток кар­
циномы с 43 до 44 °С уменьш ает их выживаемость в 1,5-2 раза;
-д е н а т у р а ц и я мембранных белков, ЛП и многих ферментов бластом-
ных клеток, что сочетается с их гипергидратацией и разрушением;
- увеличение в ткани опухоли содерж ания глутатиона, повреждающего
Д Н К опухолевых клеток;
- повы ш ение вязкости крови и наруш ение м икрогем оциркуляции
в сосудах опухоли, нарастание в ней гипоксии, ацидоза, гиперосмии,
сниж аю щ их ж изнеспособность опухолевых клеток;
- потенцирование эф ф ектов химио-, радио- и иммунотерапии.

ГИПОТЕРМИЧЕСКИЕ СОСТОЯНИЯ

К гипотермическим относят состояния, характеризующиеся понижением тем­

пературы тела ниже нормы.
В основе их развития лежит расстройство механизмов терморегуляции,
обеспечивающих оптимальный тепловой режим организма.
Среди гипотермических состояний выделяют охлаждение организма,
или собственно гипотермию, и управляемую (искусственную) гипотермию,
или медицинскую гибернацию.

Гипотермия

Гипотермия — типовая форма расстройства теплового обмена. Возникает

в результате действия на организм низкой температуры внешней среды
и/или значительного снижения теплопродукции в нем; характеризуется
нарушением (срывом) механизмов теплорегуляции и проявляется сниже­
нием температуры тела ниже нормы.

Этиология
Причины развития охлаждения организма многообразны. Наиболее частые
из них:
• Низкая температура внешней среды (воды, воздуха, окружающих предме­
тов и др.). Важно, что развитие гипотермии возможно не только при отри­
цательной (ниже О °С). но и при положительной внешней температуре
Показано, что снижение температуры тела (в прямой киш ке) до 25 °С уже
опасно для жизни: до 20 "С, как правило, необратимо; до 17-18 °С —
обычно смертельно. Гипотермия и смерть человека при охлаждении
 наблюдается при температуре воздуха от +10 °С до О °С примерно в 18%;
от 0 "С до - 4 °С - в 31 %; от - 5 “С до - 1 2 °С - в 30%; от -1 3 °С до - 2 5 “С -
в 17%; от —26 °С до - 4 3 °С — в 4%. Видно, что максимальный показатель
смертности при переохлаждении находится в интервале температуры
воздуха от +10 °С до - 1 2 °С. Следовательно, человек в условиях суще­
ствования на Земле постоянно находится в потенциальной опасности
охлаждения.
•О бш и р н ы е п арали чи м ы ш ц и /и л и уменьш ение их массы (наприм ер,
при их ги потроф и и или дистроф и и). Это может быть вы звано травмой
либо деструкци ей (наприм ер, постиш ем ической, в результате си р и н ­
гом иелии или других патологических процессов) сп и н н ого мозга,
повреж дением нервны х стволов, и ннервирую щ их п оперечнополоса­
тую мускулатуру, а такж е некоторы м и другим и ф акторам и (наприм ер,
деф ицитом С а2+ в мы ш цах, м иорелаксантам и).
• Н аруш ение обмена вещ еств и /и л и сн и ж ен и е эф ф екти вн ости э к зо тер ­
м ических процессов метаболизм а. Такие со сто ян и я могут разви вать­
ся при н адпочечниковой недостаточности, ведущей (пом им о прочих
изм енений) к д еф и ц и ту в организм е катехолам инов; при вы раж енны х
ги п оти реои д н ы х состоян и ях; при травм ах и д и строф и чески х п ро­
цессах в области центров си м п ати ческой нервной системы ги п о тал а­
муса.
• К райняя степень истощ ения организма.
В трех последних случаях гипотермия развивается при условии понижен­
ной внешней температуры.
Факторы риска охлаждения организма во многом определяют сам факт
:го развития, а также характер его течения. Наиболее важными считают сле­
дующие.
• Повышенная влажность воздуха. Это значительно сниж ает его теплоизо­
ляционны е свойства и увеличивает тепловые потери, в основном путем
проведения и конвекции.
• Высокая скорость движения воздуха. Ветер способствует быстрому
охлаждению организма в связи с уменьшением теплоизоляционны х
свойств воздуха.
• Повышенная влажность одежды или ее намокание. Это уменьш ает ее
теплоизоляционны е свойства.
• Попадание в холодную воду. Вода примерно в 4 раза более теплоемка
и в 25 раз более теплопроводна, чем воздух. В связи с этим замерза­
ние в воде может наблюдаться при сравнительно высокой температу­
ре: при температуре воды 15 °С человек сохраняет ж изнеспособность
не более 6 ч, при 1 ”С — примерно 0,5 ч. И нтенсивная потеря тепла п ро­
исходит в основном путем конвекции и проведения.
• Длительное голодание, физическое переутомление, алкогольное опьяне­
ние. а такж е разли чн ы е заболевания, травмы и экстрем альны е состоя­
ния.
Эти и ряд других факторов снижают резистентность организма к охлаж­
дению.
 Виды острого охлаждения
В зависимости от времени наступления смерти человека при действии
холода выделяют 3 вида острого охлаждения, вызывающего гипотермию
организма.
Острое — человек погибает в течение первых 60 мин (при пребывании
в воде при температуре от 0 °С до +10 °С или под действием влажного холод­
ного ветра).
Подострое — смерть наблюдается до истечения четвертого часа нахождения
в условиях холодного влажного воздуха и ветра.
Медленное — смерть наступает после четвертого часа воздействия холодно­
го воздуха (ветра) даже при наличии одежды или зашиты тела от ветра.
Патогенез гипотермии
Развитие гипотермии — процесс стадийный. В основе ее формирования
лежит более или менее длительное перенапряжение и срыв механизмов термо­
регуляции организма. В связи с этим при гипотермии различают 2 стадии ее
развития: компенсации (адаптации) и декомпенсации (деадаптации). Некоторые
авторы выделяют финальную стадию гипотермии — замерзание.
Стадия компенсации
Стадия компенсации характеризуется активацией экстренных адаптивных
реакций, направленных на уменьшение теплоотдачи и увеличение теплопро­
дукции.
Механизм развития стадии компенсации включает:
— изменение поведения индивида имеет целью его уход из условий,
в которых действует н изкая температура окружающ ей среды (напри­
мер, уход из холодного помещ ения, использование теплой одежды,
обогрева и т.п.);
— снижение эффективности теплоотдачи достигается благодаря уменьш е­
нию и прекращ ению потоотделения, сужению артериальны х сосудов
кожи и мыш ц, в связи с чем в них значительно уменьш ается крово­
обращение;
—активацию механизмов теплопродукции за счет увеличения кровотока
во внутренних органах и повыш ения мышечного сократительного
термогенеза;
— включение стрессорной реакции (возбужденное состояние постра­
давшего, повышение электрической активности центров терморегу­
л яц и и, увеличение секреции либеринов в нейронах гипоталамуса,
в аденоцитах гипофиза — АКТГ и ТТГ, в мозговом веществе надпочеч­
ников — катехоламинов, а в их коре — глю кокортикоидов, в щ итовид­
ной железе — тиреоидны х гормонов.
Благодаря комплексу указанных изменений температура тела хотя и пони­
жается, но еще не выходит за рамки нижней границы нормы. Температурный
гомеостаз организма сохраняется.
Указанные выше изменения существенно модифицируют функцию орга­
нов и физиологических систем организма: развивается тахикардия, возрас­
тают АД и сердечный выброс, увеличивается частота дыхательных движений,
нарастает число эритроцитов в крови. Эти и некоторые другие изменения
:оздают условия для активации метаболических реакций, о чем свидетель-
:гвует снижение содержания гликогена в печени и мышцах, увеличение ГПК
л ВЖК, возрастание потребления тканями кислорода. Интенсификация мета­
ллических процессов сочетается с повышенным выделением энергии в виде
~епла и препятствует охлаждению организма.
Если причинный фактор продолжает действовать, то компенсаторные
реакции могут стать недостаточными. При этом снижается температура
не только покровных тканей организма, но и его внутренних органов, в том
«меле и мозга. Последнее ведет к расстройствам центральных механизмов
'ерморегуляции. дискоординации и неэффективности процессов теплопро-
гукции — развивается их декомпенсация.
Стадия декомпенсации
Стадия декомпенсации (деадаптация) процессов терморегуляции — резуль­
тат срыва центральных механизмов регуляции теплового обмена (рис. 7.12).

*ис. 7.12. Основные патогенные факторы гипотермии на стадии декомпенсации

. ктемы терморегуляции организма
На стадии декомпенсации температура тела падает ниже нормального
•ровня (в прямой кишке она снижается до 35 °С и ниже) и продолжает
нижаться далее. Температурный гомеостаз организма нарушается: организм
-тановится пойкилотермным.
Причина развития стадии декомпенсации: нарастающее угнетение деятель­
ности корковых и подкорковых структур головного мозга, включая центры
ерморегуляции. Последнее обусловливает неэффективность реакций тепло­
продукции и продолжающуюся потерю тепла организмом.
Патогенез гипотермии включает следующие ключевые звенья:
- нарушение механизмов нейроэндокринной регуляции обмена веществ
и ф ун кц ион и рован ия тканей, органов и их систем;
- расстройство ф ункций тканей и органов;
- угнетение метаболических процессов в тканях.
Степень расстройств функции и обмена веществ прямо зависит от степени
• п ительности снижения температуры тела.
 Проявления гипотермии стереотипны. Они включают следующие явления.
• Расстройства кровообращения: уменьшение сердечного выброса как за
счет уменьш ения силы сокращ ения, так и за счет ЧСС до 40 в минуту;
сниж ение АД; нарастание вязкости крови.
• Нарушения микроциркуляиии (вплоть до развития стаза):
— замедление кровотока в сосудах микроциркуляторного русла, увеличе­
ние тока крови по артериоловенулярным шунтам;
— снижение кровенаполнения капилляров;
— повышение проницаемости стенок микрососудов для неорганических
и органических соединений. Это является результатом нарушения кро­
вообращения в тканях, образования и высвобождения в них БАВ, раз­
вития гипоксии и ацидоза. Увеличение проницаемости стенок сосудов
приводит к потере из крови белка, главным образом альбумина (гипо-
альбуминемия). Жидкость выходит из сосудистого русла в ткани.
• Развитие отека. В связи с этим еще более повышается вязкость крови,
что усугубляет расстройства м икроциркуляции и способствует разви­
тию сладжа, тромбов.
• Локальные очаги ишемии в тканях и органах являю тся следствием ука­
занны х изменений.
• Дискоординация и декомпенсация функций и метаболизма в тканях и орга­
нах (брадикардия, сменяю щ аяся эпизодами тахикардии; аритмии серд­
ца, артериальная гипотензия, снижение сердечного выброса, умень­
ш ение частоты до 8—Ю в минуту и глубины дыхательных движений;
прекращ ение Холодовой мышечной дрожи, снижение напряж ения кис­
лорода в тканях, падение его потребления в клетках, уменьш ение в пече­
ни и мы ш цах содерж ания гликогена).
• Смешанная гипоксия:
— циркуляторная — в результате сниж ения сердечного выброса, наруше­
ния тока крови в сосудах м икроциркуляторного русла;
—дыхательная — в связи со снижением объема легочной вентиляции;
— кровяная — в результате сгуш ения крови, адгезии, агрегации и лизиса
эритроцитов, наруш ения диссоциации НЬО, в тканях;
—тканевая (вследствие холодового подавления активности и поврежде­
ния ферментов тканевого дыхания).
• Нарастающие ацидоз, дисбаланс ионов в клетках и в межклеточной жидкости.
• Подавление метаболизма, снижение потребления тканям и кислорода,
нарушение энергетического обеспечения клеток.
• Ф ормирование порочных кругов, потенцирую щ их развитие гипотермии
и расстройств жизнедеятельности организма (рис. 7.13).
Порочные круги патогенеза гипотермии
Метаболический порочный круг — снижение температуры тканей в сочета­
нии с гипоксией тормозит протекание метаболических реакций. Известно,
что уменьшение температуры тела на 10 °С снижает скорость биохимиче­
ских реакций в 2—3 раза (эта закономерность описана как температурный
коэффициент Вант-Гоффа — О 10). Подавление интенсивности метаболизма
сопровождается уменьшением выделения свободной энергии в вице тепла.
В результате температура тела еше более снижается, что дополнительно пода­
вляет интенсивность метаболизма, и т.д.

Взаимозависимое Взаимопотенцирующее Взаимозависимое

•врастающее снижение расширение поверхностных прогрессирующее
интенсивности обмена сосудов и снижение снижение нервно-
веществ и температуры температуры тела мышечной возбудимости,
~ела сократительного
термогенеза
и температуры тепа
Потенцирование гипотермии

Р«с. 7.13. Основные порочные круги на стадии декомпенсации системы терморегу-

■«аии при гипотермии

Сосудистый порочный круг. Нарастающее снижение температуры тела

ври охлаждении сопровождается расширением артериальных сосудов (по ней-
;юмиопаралитическому механизму) кожи, слизистых оболочек, подкож­
ной клетчатки. Этот феномен наблюдается при температуре тела, равной
30 °С. Расширение сосудов кожи и приток к ним теплой крови от органов
• тканей ускоряет процесс потери организмом тепла. В результате температура
~па еще более снижается, еще в большей мере расширяются сосуды, теряется
-?лло и т.д.
Нервно-мышечный порочный круг. Прогрессирующая гипотермия обусловли­
вает снижение возбудимости нервных центров, в том числе контролирующих
пэнус и сокращение мышц. В результате этого выключается такой мощ­
ный механизм теплопродукции, как мышечный сократительный термогенез.
3 результате температура тела интенсивно снижается, что еще более подавляет
•срвно-мышечную возбудимость, миогенный термогенез и т.д.
В патогенез гипотермии могут включаться и другие порочные круги, потен­
цирующие ее развитие.
Углубление гипотермии вызывает торможение функций вначале корковых,
4 в последующем и подкорковых нервных центров. В связи с этим у пациентов
развиваются гиподинамия, апатия и сонливость, которые могут завершиться
• омой. В связи с этим нередко в качестве отдельного этапа гипотермии выде-
ую т стадии гипотермического сна или комы.
При выходе организма из гипотермического состояния в последующем
? пострадавших нередко развиваются воспалительные процессы — пневмо­
ния, плеврит, острые респираторные заболевания, цистит и др. Указанные
ш другие состояния — результат снижения эффективности системы ИБН.
Нередко выявляются признаки трофических расстройств, психозов, невроти­
ческих состояний, психастении.
При нарастании действия охлаждающего фактора наступают замерзание
и смерть организма.
Непосредственные причины смерти при глубокой гипотермии — прекращение
сердечной деятельности и остановка дыхания. Как первое, так и второе в боль­
шей мере результат Холодовой депрессии сосудодвигательного и дыхательного
бульбарных центров.
Причина прекращ ения сократительной функции сердца — развитие
фибрилляции (чаще) или его асистолия (реже).
При преимущественном охлаждении области позвоночника (в условиях
длительного нахождения в холодной воде или на льду) смерти нередко пред­
шествует коллапс. Его развитие — это результат холодового угнетения спи­
нальных сосудистых центров.
Гибель организма при гипотермии наступает, как правило, при снижении
ректальной температуры ниже 25—20 °С.

Принципы лечения и профилактики гипотермии

Лечение гипотермии строят с учетом степени снижения температуры тела
и выраженности расстройств жизнедеятельности организма.
На стадии компенсации пострадавшие нуждаются, главным образом, в пре­
кращении внешнего охлаждения и согревании тела (в теплой ванне, грелками,
сухой теплой одеждой, теплым питьем). Температура тела и жизнедеятель­
ность организма при этом обычно нормализуются самостоятельно, поскольку
механизмы теплорегуляции сохранены.
На стадии декомпенсации гипотермии необходимо проведение интенсивной
комплексной врачебной помощи. Она базируется на трех принципах: этио-
тропном, патогенетическом и симптоматическом.
Этиотропный принцип заключается в прекращении действия охлаждающе­
го фактора и согревании организма. Пострадавшего немедленно переводят
в теплое помещение, переодевают и согревают. Наиболее эффективно согрева­
ние в ванне (с погружением всего тела). При этом необходимо избегать согре­
вания головы из-за опасности усугубления гипоксии мозга (в связи с усиле­
нием обмена веществ в нем в условиях ограниченной доставки кислорода).
Активное согревание тела прекращают при температуре в прямой кишке
33—34 °С во избежание развития гипертермического состояния. Последнее
вполне вероятно, поскольку у пострадавшего еще не восстановлена адекват­
ная функция системы теплорегуляции организма. Согревание целесообразно
проводить в условиях поверхностного наркоза, миорелаксации и ИВЛ. Это
позволяет устранить защитные реакции организма, в данном случае излиш­
ние, на холод (в частности, ригидность мыши, их дрожь) и снизить тем самым
потребление кислорода, а также уменьшить явления тканевой гипоксии.
Согревание дает больший эффект, если наряду с наружным применяют спо­
собы согревания внутренних органов и тканей (через прямую кишку, желудок,
легкие).
 Патогенетический принцип подразумевает следующие мероприятия.
• Восстановление эффективного кровообращения и дыхания. С этой целью
необходимо освободить дыхательные пути (от слизи, запавшего языка)
и провести вспомогательную или ИВЛ воздухом либо газовыми смесями
с повышенным содержанием кислорода. Если при этом не восстанавливает­
ся деятельность сердца, выполняют его непрямой массаж, а при возможно­
сти — дефибрилляцию. При этом необходимо помнить, что дефибрилляция
сердца при температуре тела ниже 29 'С может быть неэффективной.
• Коррекция КОС, баланса ионов и жидкости. С этой целью прим еняю т
сбалансированны е солевые и буферные растворы (например, натрия
гидрокарбонат), растворы полиглкж ина* и реополиглю кина*.
• Устранение дефицита глюкозы в организме. Этого достигаю т путем вве­
дения ее растворов разной концентрации в сочетании с инсулином,
а также витаминами.
• Переливание крови, плазмы и плазмозаменителей при кровопотере.
Симптоматическое лечение направлено на устранение изменений в организ-
че. усугубляющих состояние пострадавшего. В связи с этим:
- применяют средства, предотвращающие отек мозга, легких и других
органов:
- устраняют артериальную гипотензию;
- нормализуют диурез;
- устраняют сильную головную боль;
- при напичии отморожений, осложнений и сопутствующих болезней
проводят их лечение.
Профилактика охлаждения организма и гипотермии включает комплекс
«ероприятий:
- использование сухой теплой одежды и обуви;
- правильную организацию труда и отдыха в холодное время года;
- организацию обогревательных пунктов, обеспечение горячим питанием;
- медицинский контроль за участниками зимних военных действий, уче­
ний, спортивных соревнований;
- запрещение приема алкоголя перед длительным пребыванием на холоде.
Большое значение имеют закаливание организма и акклиматизация чело­
века к условиям окружающей среды.
Медицинская гибернация
Управляемую (искусственную) гипотермию применяют в медицине в двух
разновидностях: общей и местной.

Управляемая гипотермия (гибернация):

метод управляемого снижения температуры тела или его части;
проводится с целью уменьшить интенсивность обмена веществ, уровень
функции тканей, органов и их физиологических систем, повысить >гх устой­
чивость к гипоксии.

Обшая управляемая гипотермия

Ее применяют при выполнении операций в условиях значительного сни­
жения или даже временного прекращения кровообращения. Это получило
название операций на так называемых сухих органах: сердце, мозге и неко­
торых других.
Наиболее широко общую искусственную гибернацию используют при опе­
рациях на сердце для устранения дефектов его клапанов и стенок, а также
на крупных сосудах, что требует остановки кровотока.
Искусственная гибернация существенно повышает устойчивость и выжи­
ваемость клеток и тканей в условиях гипоксии при сниженной температуре.
Это дает возможность отключить орган от кровоснабжения на несколько
минут с последующим восстановлением его жизнедеятельности и адекватного
функционирования.
Обычно используют гипотермию со снижением ректальной температуры
до 30—28 °С. При необходимости длительных манипуляций создают более
глубокую гипотермию с использованием аппарата искусственного крово­
обращения, миорелаксантов, ингибиторов метаболизма и других воздействий.
При проведении продолжительных операций (несколько десятков минут)
на сухих органах выполняют глубокую гипотермию (ниже 28 °С), применяют
аппараты искусственного кровообращения и дыхания, а также специальные
схемы введения ЛС и средств для наркоза.
Наиболее часто для общего охлаждения организма применяют жидкость
с температурой 2—12 'С , циркулирующую в специальных «холодовых» костю­
мах, надеваемых на пациентов, или в «холодовых» одеялах, которыми их укры­
вают. Дополнительно используют также емкости со льдом и воздушное охлаж­
дение кожного покрова пациента.
С целью устранения или снижения выраженности адаптивных реакций
организма в ответ на снижение его температуры, а также для выключения
стресс-реакции непосредственно перед началом охлаждения пациенту дают
общий наркоз, вводят нейроплегические вещества, миорелаксанты в раз­
личных комбинациях и дозах. В совокупности указанные воздействия обе­
спечивают значительное снижение обмена веществ в клетках, потребления
ими кислорода, образования углекислоты и метаболитов, предотвращают
нарушения КОС, дисбаланса ионов и воды в тканях.
Эффекты медицинской гибернации
При гипотермии 30—28 °С (в прямой кишке):
— не наблюдается ж изненно опасных изменений ф ун кц ии коры голов­
ного мозга и рефлекторной деятельности нервной системы;
— снижается возбудимость, проводимость и автоматизм миокарда;
— развиваю тся синусовая брадикардия, уменьшаются ударный и м инут­
ны й выбросы сердца, понижается АД;
— сниж аю тся ф ун кц и он ал ьн ая активн ость и уровень метаболизма
в органах и тканях.
Локальная управляемая гипотермия
Локальную управляемую гипотермию отдельных органов или тканей (голов­
ного мозга, почек, желудка, печени, предстательной железы и др.) применяют
при необходимости проведения оперативных вмешательств или других лечеб­
ных манипуляций на них: коррекции кровотока, пластических процессов,
обмена веществ, эффективности ЛС и других целей.
 Глава 8

ПАТОФИЗИОЛОГИЯ
ИНФЕКЦИОННОГО ПРОЦЕССА
Инфекционный процесс (И П ) — типовой патологический процесс, воз­
никающий в организме человека пол лействием микроорганизмов.

ИП представляет собой комплекс взаимосвязанных изменений: функцио­

нальных, морфологических, иммунобиологических, биохимических и других,
■ежащих в основе развития конкретных инфекционных болезней (ИБ).
И Б по распространенности устойчиво удерживают третье место в мире
'после болезней сердечно-сосудистой системы и онкологических заболева­
ний). Крупные эпидемии и пандемии И Б уносили многие миллионы ж из­
ней: от эпидемии чумы в Средние века погибла треть населения Европы;
XVII—XVIII вв. натуральной оспой ежегодно заболевало около 10 млн
человек. Вместе с тем в этот период были выработаны принципы борьбы
- эпидемиями (например, сжигание одежды больных, трупов умерших, изо-
Iчция пациентов), открыты возбудители основных И Б человека (сибирской
«звы, дифтерии, столбняка и др.), установлено, что патогенные для человека
бактерии способны вырабатывать токсины , с действием которых связано
газвитие инфекционного процесса. Аргументом в пользу важной роли бак-
•гриальных токсинов в развитии И Б стала высокая клиническая эффектив-
-ость использования для их лечения сывороток, что способствовало суще-
лвенному снижению летальности от ИБ.
В России в настоящее время ежегодно регистрируют более 30 млн больных
ИБ, включая грипп и острые респираторные заболевания. Общей тенденцией
«аляется изменение спектра регистрируемых И Б. Параллельно с увеличением
:оли заболеваний, вызываемых условно-патогенными бактериями, появились
'ринципиально новые возбудители (В И Ч -инфекция, прионные инфекции,
геморрагические лихорадки из группы арбовирусных инфекций и пр.).

Терминология
Во врачебной практике наиболее часто встречаются следующие виды И П.
• Сепсис — тяжелая генерализованная форма ИП, обусловленная размноже­
нием микроорганизмов в крови и нередко в других биологических жидко­
стях организма.
• Септикопиемия — И П. характеризующийся вторичным развитием гнойных
очагов в различных тканях и органах у пациентов с сепсисом.
• Бактериемия, вирусемия — наличие в крови бактерий и/или вирусов без при­
знаков их размножения. Является одним из этапов развития ряда И П.
• Микст-инфекция — ИП. вызванный одновременно двумя возбудителями
и более.
 • Реинфекция — повторное (после выздоровления пациента) возникнове­
ние И П . вызванного тем же микроорганизмом.
• Суперинфекция — повторное инф ицирование организма тем же возбуди­
телем до периода выздоровления.
• Вторичная инфекция — ИП, развиваю щ ийся на фоне уже имеющейся
(первичной) ИБ, вызванной другим микроорганизмом.

Этиология
Организм человека — идеальный объект для роста и размножения микро­
бов. Он обеспечивает достаточно высокую стабильность основных параметров
внутренней среды (температуры, электролитного состава, рН и др.) и легкую
доступность питательных веществ для микроорганизмов.

Взаимоотношения макро- и микроорганизмов

Макро- и микроорганизмы могут находится в различных отношениях:
паразитизма, мутуализма и комменсализма (табл. 8.1).

Таблица 8.1. Основные формы симбиоза макро- и микроорганизма

Тип взаимо­ Категория
Краткая характеристика
действия микроорганизмов
Паразитизм Патогенные Микроорганизм наносит ушерб организму-
хозяину. В большинстве случаев микроорга­
низмы данной группы продуцируют токсины
Мутуализм Непатогенные Взаимовыгодные отношения макро-
и микроорганизма
Комменсализм Условно- Промежуточный тип взаимодействия: раз­
патогенные множающиеся в макроорганизме микробы
не наносят ему вреда

Паразитизм — форма антагонизма, при которой микроорганизм использует

макроорганизм как источник питания и объект постоянного или временного
обитания.
Мутуализм — взаимовыгодное сосуществование микро- и макроорганизма
(например, бактерии из группы кишечной микрофлоры и организм).
Комменсализм — форма взаимоотнош ения микро- и макроорганизма,
при которой жизнедеятельность микробов в макроорганизме не наносит
последнему вреда (например, нормальная микрофлора кишечника, кожи,
слизистых оболочек).

Виды возбудителей
К возбудителям И Б относят простейшие, грибы, бактерии, вирусы и прионы.
Каждый из вышеуказанных возбудителей И Б обусловливает специфиче­
ские черты ИП. В значительной мере они определяются природой микро­
организма.
Свойства возбудителей
Классическая модель ИП типична для бактериальных инфекций. В отли­
чие от этого развитие ИП при вирусных инфекциях имеет существенные осо­
бенности в связи с тем, что вирусы являются генетическими паразитами.
Важным свойством микроорганизмов-паразитов является их патоген­
ность — способность вызывать определенную И Б.

Патогенность
Патогенность — видовой признак (присущий представителям одного
к того же вида возбудителя). Этот признак закреплен в генетической программе
микроорганизма и, следовательно, передается по наследству.
Свойство патогенности означает способность микроорганизма проникать
* макроорганизм, размножаться в нем и вызывать болезнь с механизмом раз-
гетия, характерным для данного возбудителя.
Мерой патогенности является фенотипическое свойство — вирулент­
ность.

Вирулентность
Вирулентность — свойство, характеризующее степень болезнетворности
анного микроорганизма. Она зависит как от характеристик микроорганизма,
гак и от восприимчивости макроорганизма.

Факторы патогенности
Факторы патогенности перечислены на рис. 8.1.
Основные факторы патогенности микроорганизма

|Токсины]
▼ ? I 1 I ;
Эерменты| | Жгутики 11Адгезины 11 Экзотоксины || Капсулы | Гидролитические
ферменты
•ндулируюи(ая мембрана

?вс. 8.1. Основные факторы патогенности микроорганизмов

Факторы распространения
Факторы распространения обеспечивают или облегчают проникновение воз-
жителя во внутреннюю среду организма и распространение в ней. К ним
относят:
- ферменты (например, гиалуронидаза, коллагеназа, нейраминидаза);
- жгутики (например, у холерного вибриона, кишечной палочки, протея);
- ундулируюшую мембрану (например, у спирохет и некоторых простей­
ших).
Факторы адгезии и колонизации
Факторы адгезии н колонизации способствуют попадающим в организм
'озяина микроорганизмам взаимодействовать со специфическими реиепто-
рами клеток, обеспечивая тем самым возможность паразитирования, размно­
жения и образования колоний.
Факторы адгезии (адгезивные молекулы) — поверхностные химиче­
ские структуры микробных клеток белковой или полисахаридной приро­
ды. Различные адгезины обеспечивают прочность взаимодействия микробов
с определенными клетками макроорганизма.
Колонизация — размножение и образование большого количества однород­
ных микробов (колоний). Этому способствуют также многие экзотоксины.
Факторы зашиты микроорганизмов
К факторам зашиты возбудителя от бактерицидных механизмов организма
хозяина относят:
— капсулы, механически заш иш аю ш ие микроб от фагоцитоза (таким
свойством обладают, например, возбудители сибирской язвы, гонореи,
туберкулеза);
- факторы, угнетающие фагоцитоз и реакции иммунитета (например,
каталаза, содержащаяся у отдельных штаммов стаф илококка, раз­
рушает Н 20 2 и тем самым угнетает процесс переваривания микробов
в фагоците; протеаза гидролизует 1е; коагулаза стимулирует сверты ва­
ние белков плазмы крови, в том числе АТ).
Токсины
Токсины — вещества, оказывающие повреждающее действие на клетки
и ткани организма хозяина (рис. 8.2).

Рис. 8.2. Дозозависимые эффекты БАВ. образующихся под действием ЛПС

Описано более 50 разновидностей бактериальных токсинов. По происхо­

ждению в макроорганизме выделяют эндогенные (эндотоксины) и экзогенные
(экзотоксины) токсины.
Эндотоксины
Эндотоксины — вещества, выделяемые бактериями в среду обитания
при их разрушении. Образование токсинов контролируется генами хромосом
•■ли/и плазмидами (например. Со1. Р. К), которые включают в себя юх-
транспозоны или фаги.
Эндотоксин обладает классическими признаками, характерными для ядов
•например, токсическое действие в минимальных дозах, взаимодействие
-о специфическими рецепторами, селективность действия, термостабиль­
ность и др.).
Эндотоксины являются липополисахаридами (ЛПС). Они относятся
^ основным структурным компонентам внешней мембраны практически
всех грамотринательных бактерий (в том числе и непатогенных для челове­
ка). Биологическая активность эндотоксина определяется его гидрофобным
компонентом — липидом А.
Механизм действия Л П С /л у/ уо не носит специфического характера.
При попадании в организм Л П С поглощается фагоцитами (лейкоцитами,
макрофагами, купферовскими клетками и др.). Эти клетки активируются,
-интезируют и секретируют в окружающую среду значительное количество
БАВ липидной и белковой природы: ПГ, активирующий тромбоциты фактор
• РАР), лейкотриены, ИЛ, ИФ Н , Ф Н О -а, колониестимулирующие факторы
н др. В крови эндотоксин взаимодействует с ЛПВП и белком, связываю-
дим его. Этот липопротеинсвязывающий белок катализирует перенос его же
мономерной формы на мембрану клетки-миш ени (моноциты, нейтрофилы).
На клеточной мембране происходит связывание липопротеинсвязываюше-
го белка с СО 14. Этот белок выполняет функцию «рецептора-мусорщика»,
тветственного за удаление молекулы эндотоксина с поверхности клетки
с помощью эндоцитоза, а также презентнрует молекулы эндотоксина «истин­
ному» рецептору. Описаны также другие мембранные белки, выполняющие
функцию рецептора для ЛП С. Повреждающий эффект ЛПС реализуется
при участии И Л -1 -8 , ФНО. РАР.
В настоящее время выделен ряд критических этапов, воздействие на кото­
рые способно подавить активацию клеток-мишеней и блокировать патогенное
действие эндотоксинов.
Экзотоксины
Экзотоксины — вещества, выделяемые в окружающую среду (т.е. секретируе-
чые) микроорганизмами в процессе их жизнедеятельности.
В зависимости от объекта воздействия в эукариотических клетках, услов­
но выделяют действующие на поверхностные мембраны клеток (цитолемму)
и влияющие на внутриклеточные структуры экзотоксины.
Действующие на цитолемму мембранотоксины обеспечивают повышение ее
проницаемости и/или деструкцию. К основным мембранотоксинам относят:
— порообразуюшие неферментные вещества (могут приводить кап о п то -
зу Т-лимфоцитов);
—соеди н ен ия, оказы ваю щ ие прямое ф ерм ентативное повреждение
мембран (нейрам инидаза. гиалуронидаза. ф осф олипазы . сф ингомие-
линазы и пр.);
—токсины , оказы ваю щ ие детергентны й эф ф ект на ли п и д н ы й слой
мембран (они содержат амфифильны е соединения типа лизоф осф о-
липидов).
 Влияющие на внутриклеточные структуры токсины имеют 2 функционально
различные части: рецепторную и каталитическую. Каждая из них обеспечива­
ет определенный этап взаимодействия с эукариотической клеткой.
Взаимодействие экзотоксинов с клетками протекает в 4 этапа:
1) связывание с рецептором;
2) интернализация;
3) перемещение в цитозоле;
4) внутриклеточные эффекты (табл. 8.2).

Таблица 8.2. Этапы взаимодействия экзотоксинов микробов с клеткой-мишенью

Этап Содержание
Взаимодействие с клеткой Рецепторная часть токсина взаимодействует
со специфическим рецептором клетки
Интернализация Токсинреиепторный комплекс инвагинирует, вези-
кулируется и поступает в цитозоль клетки
Транслокация в цитозоле Токсин перемещается в цитоплазме клетки
Ферментативная модуля­ Каталитическая субъединица токсина повреждает
ция структуры мишени структуры клетки
Экзотоксины обладают исключительно высокой специфичностью дей­
ствия. Благодаря этому они обеспечивают развитие синдромов, характерных
для действия именно данного токсина (ботулизм, столбняк, дифтерия и др.).
Инфицирующая доза
Инфицирующая доза — минимальное количество жизнеспособных возбу­
дителей, необходимых для развития ИБ. От величины инфицирующей дозы
микроба может зависеть тяжесть течения И П , а в случае условно-патогенных
бактерий — возможность его развития.

Условия возникновения инфекции

Они определяются входными воротами инфекции, путями ее распростра­
нения в организме, механизмами противоинфекционной резистентности.

Входные ворота
Входные ворота инфекции — место проникновения микробов в макроорга­
низм. Такими воротами могут быть:
- кожный покров (например, для возбудителей малярии, сыпного тифа
кожного лейшманиоза);
- слизистые оболочки дыхательных путей (для возбудителей гриппа, кори
скарлатины и др.);
- слизистые оболочки Ж КТ (например, для возбудителей дизентерии
брюшного тифа);
- слизистая оболочка мочеполовых органов (для возбудителей гонореи
сифилиса и др.);
- стенки кровеносных и/или лимфатических сосудов, через которые во> |
будитель поступает в кровь или лимфу (например, при укусах членисто­
ногих и животных, инъекциях и хирургических вмешательствах).
 Входные ворота могут определять нозологическую форму заболевания. Так,
шедрение стрептококка в области миндалин вызывает ангину, через кожу —
х>жу или пиодермию, в области матки — эндометрит.

Пути распространения бактерий

Описано несколько путей распространения бактерий в организме:
- по межклеточному пространству (благодаря бактериальной гиалуро-
нидазе или дефектам эпителия);
- по лим ф атическим капиллярам (лимфогенно);
- по кровеносны м сосудам (гематогенно);
- по ж идкости серозны х полостей и спинномозгового канала.
Большинство возбудителей имеет тропность к определенным тканям
«акроорганизма. Это определяется наличием молекул адгезии у микробов
•>специфических рецепторов у клеток макроорганизма.

Механизмы противоинфекционной резистентности

Существуют эффективные системы зашиты, препятствующие проникно­
вению возбудителей в организм, их размножению и реализации их патоген-
яых эффектов. Особенно велика роль факторов, тормозящих проникновение
"атогенных или условно-патогенных бактерий. В качестве примера в табл. 8.3
'редставлены основные защитные факторы ЖКТ.

Таблица 8.3. Основные защитные факторы желудочно-кишечного тракта

Отдел ЖКТ Факторы зашиты
Ротоглотка Лизоцим, протеолитические ферменты слюны, секреторные
1§, эндогенная микрофлора
Желудок Кислая среда, протеолитические ферменты, перистальтика
1 Тонкая кишка Желчные кислоты, протеолитические ферменты, секретор­
ные 1в, кишечная микрофлора, муцин, слушивание эпите-
лиоцитов, лимфоидные образования, перистальтика
| Толстая кишка Кишечная микрофлора, секреторные 1ё, муцин, слущивание
эпителиоцитов, перистальтика

Учитывая наличие защитных факторов макроорганизма, попадание в него

инфекционного агента не означает обязательного и, тем более, немедленного
развития ИБ. В зависимости от условий инфицирования и состояния защ ит­
ных систем ИП может вообще не развиться или протекать в форме бактерио­
носительства. В последнем случае какие-либо системные ответные реакции
организма (включая иммунные) не выявляются.

ОБЩИЙ ПАТОГЕНЕЗ ИНФЕКЦИОННОГО ПРОЦЕССА

Взаимодействие микроорганизмов и фагоцитов

В механизме развития ИП ключевую роль играет взаимодействие воз­
будителей болезней и фагоцитов. Результат этого взаимодействия во многом
определяет особенности течения И П. В классическом варианте защитная роль
фагоцитов состоит в поглощении и уничтожении микроорганизмов. Однако
возбудители некоторых И Б обладают резистентностью к эффекторным меха­
низмам фагоцитов и даже способны размножаться в них (табл. 8.4).

Таблица 8.4. Некоторые виды микроорганизмов, размножающихся в макрофагах

Виды Примеры
Вирусы Герпесвирусы. поксвирусы
Риккетсии Риккетсия Провацека (КккегЫа Рпта-екИ)
Бактерии Туберкулезная микобактерия, микобактерия лепры, бруцел-
лы, {.е^юпеИа рпешпорНИа
Простейшие Лейшмании, трипаносомы, токсоплазмы

Вирусы могут проникать в фагоцитирующие клетки, изменяя их функцио­

нальную активность. В табл. 8.5 представлены данные о влиянии некоторых
патогенных для человека вирусов на жизнедеятельность лейкоцитов.

Таблица 8.5. Влияние вирусов на функциональную активность пол иморфно-ядерных

лейкоцитов т у /у о и т уНго

Окислитель­ Секретор­ Бактерицид­

Хемо­
Вирус ный метабо­ ная актив­ ная актив­ Фагоцитоз
таксис
лизм ность ность
Цитомегаловирус и и — 4 4
Энтеровирус 1 — — — —

Вирус гепатита В и и — и 4
ВИЧ 1 — 4 — —

Вирус гриппа и и 4 4 44
Вирус кори ? 9 9 9

Звенья патогенеза
ИП — типовой патологический процесс, основными общими звеньями раз­
вития которого являются лихорадка, воспаление, гипоксия, нарушения обмена
веществ, а также расстройства функций органов, тканей и их систем.

Лихорадка как звено патогенеза инфекционного процесса

Лихорадка — наиболее частый компонент И Б. Возбудители инфекции
посредством первичных пирогенов стимулируют синтез и высвобождение лей­
коцитами вторичных пирогенов — лейкоцитарных цитокинов. Это запускает
лихорадочную реакцию (подробнее см. гл. 7 раздел «Лихорадка»),

Воспаление как звено патогенеза инфекционного процесса

Воспаление развивается в ответ на внедрение в организм или активацию
в нем инфекционного флогогенного агента. При этом очаг воспаления играет
двоякую роль — как защитную, так и патогенную. Защитная роль заключа-
л ея в ограничении распространения возбудителя инфекции и его токсинов,
•. патогенная — в выбросе медиаторов воспаления и повреждении тканей
з очаге воспаления. Это может усугубить нарушения обмена вешеств, функции
■«ногих органов, гемодинамики, трофики тканей и т.д. (подробнее см. гл. 6
• Патофизиология воспаления»),

"ипоксия как звено патогенеза инфекционного процесса

Нарушения биологического окисления — важный компонент ИП. Тип
'чзвиваюшейся при ИП гипоксии во многом зависит от особенностей ИБ.
Гз:ч. респираторная гипоксия может возникать в результате угнетающего
аенствия ряда токсинов на дыхательный центр; циркуляторная — следствие
•груш ения микроциркуляции. Гемический тип гипоксии может развиваться
в счет уменьшения числа эритроцитов (например, при малярии). Тканевая
л п о к си я формируется вследствие разобщения окисления и фосфорилирова-
■мч под действием эндотоксинов (например, сальмонелл, шигелл).

нарушения метаболизма как звено патогенеза инфекционного

процесса
На начальных этапах ИП, как правило, преобладают процессы катаболи-
%г^кого характера: протеолиз, липолиз, распад гликогена (и, как следствие,
'«пергликемия). На этапе выздоровления катаболические реакции сменяются
стимуляцией анаболических процессов.
В зависимости от нозологической формы могут преобладать нарушения
определенных видов обмена. Так, при кишечных инфекциях преимуще­
ственно наблюдаются расстройства водно-электролитного обмена и КОС,
гон гепатитах — белкового, при сепсисе расстраиваются в большей или мень­
шей мере все виды метаболизма.
Указанные выше звенья механизма развития ИП, как правило, приводят
* расстройствам функций органов, тканей и их систем.

Расстройства функций
Если защитные механизмы оказываются недостаточными для локализации
«нфекции, то происходит ее генерализация, развиваются выраженные общие
реакции различных систем организма хозяина.

Нервная система при инфекционном процессе

М икробная инвазия, особенно массированная, является причиной
^специф ических ответов: развития стресс-реакции и активации механизмов
-•гзистентности. При значительной интоксикации активация ЦНС сменяется
ее угнетением.
При ряде инфекций (например, ботулизме) нарушается нейротрофическая
функция нервной системы.
Изменения состояния ЦНС приводят к перестройке функции органов
и систем организма, направленной на локализацию и уничтожение возбу­
дителя И П , а также нормализацию жизнедеятельности самого организма.
При этом изменения могут заключаться как в усилении, так и в подавлении
функции того или иного органа либо физиологической системы.
При развитии ИП возникают также специфические для каждой инфекции
структурно-функциональные изменения в нервной системе, отражающие осо­
бенности возбудителя и состояние реактивности макроорганизма.

Иммунная система при инфекционном процессе

Активация иммунной системы направлена в первую очередь на форми­
рование иммунитета. Однако в ходе ИП могут развиваться и иммунопатоло­
гические реакции: аллергические, иммунной аутоагрессии, патологической
толерантности, иммунодефициты (рис. 8.3).

Реакции системы иммунобиологического надзора

1 1 4
Иммунитет Аллергия Иммунная Иммунодефицитные
аутоагрессия состояния

Рис. 8.3. Реакции системы ИБН , развиваю щ иеся при инф екци онном п р оцессе

Аллергические реакции
Наиболее часто наблюдаются реакции гиперчувствительности III типа
(по Джеллу и Кумбсу). Иммунокомплексные реакции возникают при мас­
сированном высвобождении АГ в результате гибели микроорганизмов в уже
сенсибилизированном организме хозяина. Так, вызванный иммунными ком­
плексами гломерулонефрит часто осложняет стрептококковую инфекцию
Иммунокомплексные реакции нередко развиваются при хронических ИБ
бактериальной, вирусной и грибковой природы, при глистных инвазиях.
Реакции иммунной аутоагрессии
Реакции иммунной аутоагрессии часто сопровождают ИБ. Причинами
этого могут быть:
- модиф икация под влиянием микробных ф акторов АГ организма;
- сходство АГ хозяина и микроорганизма;
- интеграция вирусной Д Н К с геномом хозяина.
Иммунодефициты
При ИП иммунодефициты, как правило, преходящи. Исключение состав­
ляют заболевания, при которых вирус массированно поражает клетки иммун­
ной системы (например, при СПИДе), блокируя формирование иммунного
ответа. При хронических инфекциях возможно снижение эффективности
механизмов местного иммунитета (например, при кишечных инф екциях1
или иммунной системы организма в целом (например, при малярии).

Сердечно-сосудистая система при инфекционном процессе

При ИП нередко развиваются аритмии, коронарная недостаточность, сер­
дечная недостаточность, нарушения микроииркуляции. Основными причина­
ми развития названных нарушений являются микробные токсины, дисбаланс
ионного и водного обмена, изменение состояния крови.
Внешнее дыхание при инфекционном процессе
При ИП возможно усиление функции дыхательной системы, сменяющееся
се угнетением. Основными причинами этого являются подавление токсинами
•микробными и образующимися в организме при развитии ИП) активности
нейроновдыхательного центра, а также поражение возбудителями (например,
пневмококками) органов системы дыхания.
В ходе ИП могут существенно меняться также функции почек, печени,
ЖКТ. Как правило, эти нарушения в большой мере определяются характером
возбудителя и рассматриваются в специальных руководствах.

СТАДИИ И ВАРИАНТЫ ТЕЧЕНИЯ ИНФЕКЦИИ

Стадийность (периодичность) течения ИБ — одна из их патогномоничных
•собен ноете й. При развития И Б выделяют несколько периодов: инкубацион­
ный, продромальный, основных проявлений и завершения.

Инкубационный период
Инкубационный период — интервал времени от момента инфицирования
макроорганизма до появления первых клинических признаков болезни. Он
«растеризуется размножением и избирательным накоплением микроорга­
низмов в определенных органах и тканях, которые в ходе И Б более всего
и повреждаются, а также мобилизацией адаптивных механизмов организма.
Длится инкубационный период от нескольких часов (при острых кишеч­
ных инфекциях) до нескольких лет (при СПИДе, прионных инфекциях). Это
определяется в основном биологическими свойствами возбудителей. В связи
: этим продолжительность инкубационного периода считают видовым при­
знаком микроорганизмов.

Продромальный период
Продромальный период — этап ИП от появления первых клинических
неспецифических проя&лений болезни до полного развития ее симптомов.
Характеризуется продромальный период двумя важными свойствами:
— снижением обшей резистентности организма;
— нарастаю щ ей степенью патогенности возбудителя (размнож ение,
выработка и высвобождение эндо- и экзотоксинов).
Клинически продрома не имеет специфических для данного ИП при­
знаков: они все неспецифические. К ним относят недомогание, дискомфорт,
головную боль, лихорадку, мышечные и суставные боли. Кроме того, продро­
мальный период выявляется не при всех ИБ и обычно длится от нескольких
часов до нескольких суток.

Период основных проявлений

Период основных проявлений (разгара) болезни характеризуется развитием
пшичных для данной болезни признаков. Они определяются специфическими
патогенными свойствами возбудителя и характером ответных реакций организ­
ма, формирующихся на фоне недостаточности его адаптивных механизмов.
 Продолжительность этого периода зависит от нозологической формы забо­
левания и колеблется он в широких пределах. Для многих И Б (корь, скарлати­
на. тифы) характерна относительно постоянная длительность этого периода.

Период завершения
Период завершения И Б имеет несколько вариантов: выздоровление, гибель
пациента, развитие осложнений, бациллоносительство.

Выздоровление
Выздоровление наступает при благоприятном завершении болезни. При этом
происходят постепенное снижение выраженности и исчезновение основных кли­
нических признаков И П. Выздоровление может быть полным и неполным.
Полное выздоровление — наиболее частый исход острого ИП, оно заверша­
ется удалением из организма возбудителя (санацией). Для И Б характерно то,
что клиническое выздоровление наступает значительно раньше, чем ликви­
дируются структурно-функциональные нарушения, возникшие при ИП. Так,
период полного восстановления функций печени после вирусных гепатитов
составляет от 6 мес до 1 года, тогда как само заболевание (его клиническая
манифестация) продолжается 1—1,5 мес.
Как правило. И Б заканчивается формированием иммунитета, обеспечи­
вающего невосприимчивость организма к данной инфекции при повторном
инфицировании ею.
Эффективность и длительность приобретенного иммунитета существенно
различаются при различных И Б: от выраженного и стойкого, практически
исключающего возможность повторного заболевания в течение всей жизни
(например при натуральной оспе, кори), до слабого и кратковременного,
допускающего повторное возникновение болезни спустя короткое время
(например, при дизентерии).
Неполное выздоровление характеризуется сохранением признаков оста­
точных явлений И Б (например, нестабильности функций преимущественно
пораженных при этой И Б органов и тканей, сниженной резистентности орга­
низма, быстрой утомляемости и т.п.).

Развитие осложнений
В любом периоде И Б могут развиться ее специфические и неспецифиче­
ские осложнения: состояния, которые вызваны данной ИБ, но не обязатель­
ные для нее.
Специфическими считают такие осложнения, развитие которых непосред­
ственно связано с основными звеньями патогенеза ИП (например, перфо­
рация стенки кишечника и кишечное кровотечение при брюшном тифе;
гиповолемический шок при холере и т.д.).
Неспецифическими осложнениями считают те, которые напрямую не связа­
ны с механизмом развития этой И Б. Они могут быть обусловлены, например,
активацией вторичной инфекции или суперинфекцией.
Помимо клинически выраженных форм, И Б могут протекать и субкли­
нически. При этом у больных после инфицирования не регистрируются
клинические проявления какой-либо И Б. Олнако при исследовании иммун­
ного статуса и ряда показателей жизнедеятельности организма выявляются
специфические для данной ИБ изменения.

Бациллоносительство
В ряде случаев И Б сопровождается формированием бациллоносительства.
Оно характеризуется отсутствием специфических эффекторных иммунных реак­
ций к данному возбудителю и формируется у практически здоровых людей. И Б
> них ограничивается внедрением возбудителя в организм без развития И Б.

МЕХАНИЗМЫ ЗАЩИТЫ ОРГАНИЗМА ОТ ВОЗБУДИТЕЛЕЙ

ИНФЕКЦИИ

Диапазон проявлений И Б может варьировать в очень широких пределах.

На примере одной вспышки И Б можно наблюдать: развитие бактерионоси­
тельства, типичную или атипичную клиническую картину болезни, формиро­
вание осложнений, гибель отдельных пациентов.
Столь широкий спектр клинических проявлений заболевания во многом
объясняется разной степенью, с одной стороны, эффективности защитных
систем макроорганизма, а с другой — патогенности возбудителя.
Развитие И Б, как правило, сопровождается закономерной активацией
адаптивных реакций организма, направленных на обнаружение, уничтоже­
ние и/или удаление возбудителя, а также на восстановление структурно­
функциональных нарушений, развившихся входе И Б.
Механизмы и факторы макроорганизма, препятствующие проникновению
и жизнедеятельности в нем возбудителя и, как следствие, возникновению
и развитию ИП, делят на 2 группы: неспецифические (играющие роль при кон­
такте со всеми или многими возбудителями) и специфические (направленные
против конкретного микроорганизма).
Между различными адаптивными механизмами существует своеобразный
синергизм, который потенцирует эффективность зашиты организма (рис. 8.4).
Механизмы защиты организма от возбудителей инфекции

Неспецифические {з

1г 1
Механические Лейкоциты Фагоцитоз Иммунные реакции
барьеры
кожи, слизистых,
органов и тканей ^Г 1 г ч 1*
1— ► Г \ ________ _____ -

реакции организма и бактерицидные

факторы биологических
жидкостей организма

Рис. 8 .4 . Основные м еханизм ы зашиты организм а от возбудителей и нф екци онного

процесса
Неспецифические формы защиты организма
Неспецифическая зашита организма от возбудителей выступает в каче­
стве первого барьера на пути внедрения возбудителей. К важнейшим формам
неспецифической защиты организма относят барьерную функцию и бакте­
рицидные факторы кожи, слизистых оболочек и других структур, лейкоциты,
фагоцитоз микроорганизмов, гуморальные бактерицидные и бактериостати-
ческие механизмы, рефлекторные защитные реакции.

Барьеры и бактерицидные факторы

Барьерная функция и бактерицидные факторы кожи, слизистых оболочек
и других структур — первая линия неспецифической защиты организма.
Значительная часть возбудителей (например, контактных инфекций) про­
никает в организм человека через кожу и слизистые оболочки только при усло­
вии их повреждения. Кожа имеет защитный роговой слой, при десквамации
которого удаляется значительное количество бактерий. Барьерную функцию
выполняет также мерцательный эпителий бронхов, щеточная каемка эпителия
слизистой оболочки кишечника. Определенная защитная роль принадлежит
гистогематическим и гематоэнцефалическому барьерам, мембранам клеток.
Протективную функцию выполняет и нормальная по количеству и соот­
ношению друг с другом микрофлора кожи и слизистых оболочек. Напротив,
дисбактериоз способствует проникновению в организм микробов-паразитов
и облегчает развитие И П.
Бактерицидные свойства кожи и слизистых оболочек обусловлены наличием
на их поверхности секретов, содержащих лизоцим, секреторные 1§А и 1§М.
гликопротеины. Особое значение среди них имеет 1§А. Они блокируют связы­
вающие участки на поверхности бактерий и тем самым создают препятствие
для прикрепления бактерий к специфическим рецепторам на поверхности
эпителиальных клеток.
Наличие жирных кислот на поверхности кожи создает низкий рН. Кроме
того, потовые железы вырабатывают молочную кислоту (М К), которая пре­
пятствует жизнедеятельности многих микроорганизмов.
Низкий рН желудочного сока оказывает бактерицидное действие, в резуль­
тате чего желудок — единственная часть ЖКТ, которая почти полностью
свободна от живых бактерий.

Лейкоциты
Лейкоциты — мощный барьер для большинства микробов. Мононуклеары
и гранулоциты (прежде всего нейтрофилы) оказывают эффективное неспеци­
фическое бактерицидное действие на многих возбудителей ИП как непосред­
ственно, так и с помощью лейкокинов (подробнее см. гл. 6 «Патофизиология
воспаления» и гл. 17 «Типовые нарушения иммуногенной реактивности.
Иммунопатологические состояния и реакции»).

Ф агоцитоз
Захват и, как правило, внутриклеточное разрушение микробов фагоцитами
(нейтрофильными лейкоцитами, а также клетками фон Купффера, дендрит-
чыми, альвеолярными и другими макрофагами) — один из основных меха-
-нзмов противоинфекционной зашиты макроорганизмов.
В процессе адгезии возбудителей и в наибольшей мере после поглощения
лх фагоцитами в последних активизируется комплекс механизмов инакти­
вации и деструкции микробов. Этот комплекс получил название микробо-
-кдной системы фагоцитов. Эта система представлена кислородзависимой
• кислороднезависимой подсистемами (рис. 8.5).

МСФ

г Кислородзависимая МСФ Кислороднезависимая МСФ -|

Миелопероксидаза Лизоцим (мурамидаза)

Каталаза Лактоферрин
Активные формы кислорода Катионные белки
Ацидоз (Н-гипериония)
Гидролазы лизосом

Бактериостатическое/бактерицидное действие г*

8.5. Структура м и к р обоц и дн ой системы ф агоцитов. МСФ — м икробоц идная

-•стем а ф агоцитов

Кислородзависимая микробоцидная система фагоцитов

Главные компоненты этой подсистемы: миелопероксидаза, каталаза
* активные формы кислорода.
Миелопероксидаза находится в азурофильных гранулах нейтрофилов
в лизосомах моноцитов/макрофагов. Активность миелопероксидазы воз-
: ^тает во много раз в присутствии Н20 2, продуцируемого при участии
бактерий, нейтрофилов. галоидных кофакторов (в тканях, главным образом,
•ода).
Взаимодействие миелопероксидазы с Н 20 2 сопровождается образованием
сильных окислителей, окислением галоидов, йодированием и хлорированием
^ктериальных металлов. Эти и другие реакции вызывают деструкцию внеш-
- *(\ оболочек бактерий до дисахаридов, содержащих глутамин и мураминовую
шслоту. Последняя разрушается мурамидазой, что приводит к гибели микро-
-чн-анизмов.
Каталаза реагирует (как и миелопероксидаза) с Н20 2 и галоидами с обра­
зованием бактерицидных активных форм кислорода, сильных окислителей.
Миелопероксидазная и каталазная микробоцидная система фагоцитов ока-
»1 вают в процессе фагоцитоза высокоэффективное деструктивное действие
-а бактерии, вирусы, грибы и микоплазмы.
Активные формы кислорода. В фагоцитах при реакциях дыхательного взрыва
■■'разуются синглетный кислород ( '0 2), радикал супероксида (О-г), перекись
зд о р о да (Н 20 2), гидроксильный радикал (О Н - ). Эти формы кислорода обо-
-чачают как активные (реактивные). Есть доказательства высокой бактери-
аидной эффективности активных форм кислорода в отношении большинства
микробов.
 Кислороднезавнсимая микробоцидная система фагоцитов
Основные компоненты микробоцидной системы фагоцитов представлены
лизоцимом, лактоферрином, катионными белками, Н-гиперионией, гидрола-
зами лизосом, лизинами, факторами комплемента, системой ИФН.
Лизоцим (мурамидаза) расщепляет совместно с пшролазами лизосом мура-
миновую кислоту петидогликанов оболочек микробов. Наиболее чувствитель­
ны к лизоциму грамположительные микробы: стафилококки, стрептококки.
Коринебактерии и другие грамотрицательные организмы подвержены мень­
шему бактериолитическому влиянию мурамидазы.
Лактоферрин в ненасыщенной ионами железа форме оказывает на микро­
организмы , заклю ченные в фагосомах, бактериостатическое действие.
Последнее достигается за счет хелатирующего связывания железа микробов,
играющего для них роль важного ростового фактора.
Катионные белки обладают бактерицидным действием в основном на грам­
положительные микробы, заключенные в фаголизосомах.
Ацидоз
В диапазоне рН 4—6,5 ацидоз обладает бактерицидны м и бактерио-
статическим действием. При рН 4 —4,5 подавляется процесс форм ирова­
н ия поверхностного заряда бактериальных клеток. Это сопровождается
торможением мембранных процессов, что и приводит к гибели бакте­
рий. Н акопление избытка Н + сопровождается образованием в фагоцитах
нитритов, хлораминов, альдегидов, синглетного кислорода ('О ,) и других
факторов, оказываю щ их выраженный бактерицидны й эффект. В условиях
ацидоза повышаются также проницаем ость мембран лизосом и их гидро­
литические свойства.
Гидролазы находятся в первичных лизосомах в неактивном состоянии.
Они значительно повышают активность в условиях ацидоза, развивающегося
в процессе фагоцитоза. Лизосомальные ферменты осуществляют деструкцию
компонентов поглощенных фагоцитами микробов до пептидов, аминокислот,
жирных кислот, нуклеотидов и других элементарных соединений.

Бактерицидные и бактериостатические
гуморальные механизмы
К гуморальным бактерицидным и бактериостатическим механизмам орга­
низма относят лизоцим, лактоферрин, трансферрин, лизины, факторы ком­
племента, систему ИФН.
Лизоцим эффективно разрушает мураминовую кислоту пептидогликанов
с внешней стороны клеточной стенки грамположительных бактерий. Это при­
водит к их осмотическому лизису.
Лактоферрин и трансферрин изменяют метаболизм железа в микробах. Это
нарушает их жизненный цикл и обусловливает гибель.
Лизины бактерицидны для большинства грамположительных бактерий.
Факторы комплемента оказывают опсонизирующее действие, способствуя
фагоцитозу микроорганизмов.
Система ИФН обеспечивает неспецифическую противовирусную актив­
ность.
Рефлекторные защитные реакции при инфекционном процессе
С помощью рефлекторных защитных реакций типа кашля и рвоты из дыха­
тельных путей и желудка удаляются многие возбудители инфекции.

Специфические защитные механизмы

Наиболее эффективный механизм зашиты организма при ИП — акти-
и ц и я иммунных реакций. М икроорганизмы содержат множество разно­
образных антигенных детерминант. Иммунная система организма распознает
как чужеродные и формирует гуморальные и клеточные механизмы иммун­
ного ответа.
Входные ворота инфекции и особенности возбудителя во многом опреде­
ляют, какой по преимуществу окажется форма иммунного ответа — клеточной
или гуморальной.
Внедрение микроорганизмов, которые размножаются внеклеточно,
*.ак правило, вызывает преимущественно гуморальный иммунный ответ.
Попадание в организм микробов, способных размножаться внутриклеточно,
сопровождается активацией в основном реакций клеточного иммунитета.
Экзотоксины, имеющие решающее значение в патогенезе ряда инфекций
(столбняк, дифтерия, газовая гангрена), нейтрализуются антитоксинами. Если
в крови присутствует токсин, то специфические АТ (антитоксин) нейтра­
лизуют его, предотвращая патогенное действие. Образование антитоксинов
при первичной инфекции обычно происходит медленно, и они не могут
эффективно защитить организм хозяина.
Вирусы, распространяющиеся гематогенно (например, полиомиелит, корь,
эпидемический паротит), нейтрализуются преимущественно факторами гумо­
рального иммунитета. Вирусы, размножающиеся на месте внедрения (например,
гриппа), при первичном инфицировании включают в первую очередь механизмы
местного иммунитета (1вА). При внутриклеточном размножении вирусов особое
значение в противовирусной защите имеет клеточный иммунитет.
При грибковых заболеваниях формируется преимущественно клеточный
иммунитет.
Для возбудителей протозойных инфекций характерно разнообразие анти­
генного состава. Глистные инвазии сопровождаются преимущественно стиму­
ляцией синтеза 1§Е. На месте внедрения паразита часто находят инфильтрат,
состоящий из мононуклеарных фагоцитов, лимфоцитов, эозинофилов, базо-
филов, тучных клеток.
За формирование и поддержку долгосрочного иммунитета ответственны
образующиеся в результате контакта с АГ возбудителя клоны долгоживущих
тимфоцитов (клетки иммунологической памяти). При этом в одних случаях
формируется пожизненный иммунитет, а в других — на короткий срок.

ПРИНЦИПЫ ТЕРАПИИ ИНФЕКЦИОННОГО ПРОЦЕССА

Терапию ИП проводят с учетом ее этиотропного, патогенетического и сим­

птоматического принципов.
Этиотропное лечение
Этиотропная терапия заключается в воздействии на возбудителя. Для этого
применяют:
— антибактериальны е средства (например, антибиотики, сульф анил­
амиды, хинолоны, диам инопирим идины , производные нитроим ида-
зола и нитроф урана, бактериофаги, 1§);
— противовирусные препараты (например, 1$», производные адамантана,
ингибиторы протеаз, обратной транскриптазы и Д Н К -полим ераз,
ИФН, нуклеотидны е аналоги);
— противогрибковые средства (например, азолы, ф торцитозин, аморол-
фин, аллиламины );
— антипротозойны е препараты (например, сульфаниламиды , сульфо-
ны, хлорохин, хинин, метронидазол).

Патогенетическая терапия
Патогенетическое лечение имеет целью блокаду механизма развития ИП.
Это достигают с помощью:
—дезинтоксикационной терапии (например, применением антитокси­
ческих сывороток, гемодилю ции, гемодиализа, плазмафереза);
— противовоспалительного лечения (см. гл. 6 «Патофизиология воспа­
ления»);
— им м унотерапии и иммунокоррекции (например, с помощью специф и­
ческих сы вороток, вакцин, адаптогенов, иммуномодуляторов, десен­
сибилизирую щ их воздействий);
— нормализации ф ун кц ий органов, тканей и их систем (например, ССС,
дыхательной, пищ еварительной, нервной), наруш енных в связи с раз­
витием И П ;
— коррекции основных параметров гомеостаза организма (КОС, содер­
ж ания ионов, массы и реологических свойств циркулирую щ ей крови,
р 0 2, р С 0 2и др.).

Симптоматическая терапия
Симптоматическое лечение направлено на облегчение состояния паци­
ента и устранение у него тягостных, болезненных ощущений, усугубляющих
течение ИБ. С этой целью используют, например, препараты, устраняющие
головную боль, чувства эмоционального напряжения или страха, снотворные
и противоболевые препараты.
 Глава 9
ТИПОВЫЕ РАССТРОЙСТВА
УГЛЕВОДНОГО ОБМЕНА
Углеводы — обязательный и наиболее значительный компонент пиши.
В сутки человек потребляет 400—600 г различных углеводов. Они включены
практически во все виды обмена вешеств: нуклеиновых кислот (в виде рибозы
дезоксирибозы), белков (например, гликопротеинов), липидов (например,
ликолипидов), нуклеозидов (например, аденозина), нуклеотидов (например,
М Ф , АДФ, АМ Ф), ионов (например, обеспечивая энергией их трансмем­
бранный перенос и внутриклеточное распределение).
Углеводы входят в состав структурных белков (например, гликопротеинов),
гликолипидов, гликозаминогликанов и др.
Как один из главных источников энергии, углеводы необходимы для обе­
спечения жизнедеятельности организма. Наиболее важны углеводы для нерв­
ной системы. Ткань мозга использует примерно 2/з всей глюкозы, поступаю­
щей в кровь.

Типовые формы нарушений

Многочисленные расстройства метаболизма углеводов условно объединя­
ют в несколько групп их ТФП: гипогликемии, гипергликемии, гликогенозы,
гексоз- и пентоземии, агликогенозы (рис. 9.1).

Рис. 9.1. Типовые формы наруш ения углеводного обм ена

ГИПОГЛИКЕМИИ

Гипогликемии — состояния, характеризующиеся снижением содержания

ГПК ниже нормы (менее 65 мг%, или 3,58 ммоль/л).

В норме ГПК натощак колеблется в диапазоне 65—110 мг%, или 3,58-6,05

ммоль/л.

Причины гипогликемии
Наиболее частые причины гипогликемии приведены на рис. 9.2.
 Причины гипогликемии

Длительная
Расстройства
Патология значительная Патология Углеводное Эндокрино-
пищеварения
печени физическая почек голодание патии
в кишечнике
нагрузка

► Торможение Полостного Снижение Недостаточность

гликогенеза реабсорбции гипергликеми-
глюкозы зирующих
Недостаточность Пристеночного в проксималь­ гормонов
гликогенолиза (мембранного) ном отделе
канальцев Гиперинсулинизм

Рис. 9.2. Причины гипогликемии

Патология печени и гипогликемия

Наследственная и приобретенная патология печени — одна из наиболее
частых причин гипогликемии. Гипогликемия характерна для хронических
гепатитов, циррозов печени, гепатодистрофий (в том числе иммуноагрессив-
ного генеза), для острых токсических поражений печени, для ряда фермен-
топатий (например, гексокиназ, гликогенсинтетаз, глю козо-6-фосфатазы)
и мембранопатий гепатоцитов. К гипогликемии приводят нарушения транс­
порта глюкозы из крови в гепатоциты, снижение активности гликогенеза
в них и отсутствие (или м&тое содержание) депонированного гликогена.

Нарушения пищеварения и гипогликемия

Нарушения пищеварения (полостного переваривания углеводов, а также
их пристеночного расщепления и абсорбции) приводят к развитию гипоглике­
мии. Гипогликемия развивается также при хронических энтеритах, алкоголь­
ном панкреатите, опухолях поджелудочной железы, синдромах нарушенного
всасывания.
Наиболее частыми причинами нарушений полостного переваривания угле­
водов являются недостаточность а-амилазы поджелудочной железы (напри­
мер, у больных с панкреатитами или опухолями железы) либо недостаточ­
ное содержание и/или активность амилолитических ферментов кишечника
(например, при хронических энтеритах, резекции кишечника).
К расстройствам пристеночного расш епления и абсорбции углеводов
обычно приводят недостаточность дисахаридаз, расщепляющих углеводы
до моносахаридов — глюкозы, галактозы, фруктозы, а также ферментов
трансмембранного переноса глюкозы и других моносахаридов (фосфорилаз),
а также белка-переносчика глюкозы О Ш Т 5 .

Патология почек и гипогликемия

Гипогликемия нередко развивается в результате нарушения реабсорбшш глюко­
зы в проксимальных каналытх нефрона почек. Причинами этого могут быть:
 —деф ицит и/или низкая активность ферментов (ферментопатия, энзи-
мопатия), участвующих в реабсорбции глюкозы;
— нарушение структуры и/или ф изико-хим ического состояния мем­
бран (мембранопатии) вследствие деф ицита или дефектов мембран­
ных гликопротеинов, участвующих в реабсорбции глюкозы (подроб­
нее см. в прилож ении «С правочник терминов», статья «Переносчики
глюкозы», т. 2).
Названные причины приводят к развитию синдрома, характеризующегося
гипогликемией и глюкозурией (почечный диабет).

Эндокринопатии и гипогликемия
Основными причинами развития гипогликемии при эндокринопатиях
валяются недостаток эффектов гипергликемизирующих факторов (глюкокорти-
♦.оидов, йодсодержащих гормонов щитовидной железы, СТГ, катехоламинов,
люкагона) и/или избыток эффектов инсулина.
Недостаток эффектов гипергликемизирующих факторов
Глюкокортикоидная недостаточность (например, при гипокортицизме
вследствие гипотроф ии и гипоплазии коры н адпочечников) вызывает
' мпогликемию в результате тормож ения глю конеогенеза и деф ицита гли­
когена.
Дефицит тироксина (Т4) и трийодтиронина (Т3) (например, при микседеме)
приводит к гипогликемии вследствие торможения процесса гликогенолиза
ь гепатоцитах.
Недостаток СТГ (например, при гипотрофии аденогипофиза, разруше­
нии его опухолью, кровоизлиянии в гипофиз) обусловливает гпогликемию
связи с торможением гликогенолиза и трансмембранного переноса глю­
козы.
Дефицит катехоламинов (например, при туберкулезе с развитием надпо­
чечниковой недостаточности) вызывает гипогликемию, снижая активность
гликогенолиза.
Недостаток глюкагона (например, при деструкции р-клеток поджелудоч­
ной железы в результате иммунной аутоагрессии) приводит к гипогликемии
в связи с торможением глюконеогенеза и гликогенолиза.
Избыток инсулина и/или его эффектов (гиперинсулмнизм) и гипогликемия
Причины гипогликемии при гиперинсулинизме:
— активац и я утилизации глюкозы клетками организма;
—торможение глюконеогенеза;
— подавление гликогенолиза.
Указанные эффекты наблюдаются при инсулиномах или передозировке
инсулина.

Углеводное голодание и гипогликемия

Углеводное голодание наблюдается в результате длительного общего голо­
дания, в том числе углеводного. Дефицит в пище только углеводов не при­
водит к гипогликемии в связи с активацией глюконеогенеза (образование
углеводов из неуглеводных веществ).
Длительная значительная гиперфункция организма при ф изиче­
ской работе и гипогликемия
Гипогликемия развивается при длительной и значительной физической
работе в результате истощения запасов гликогена, депонированного в печени
и скелетных мышцах.

Клинические проявления гипогликемии

Возможные последствия гипогликемии (рис. 9.3): гипогликемическая реак­
ция, синдром и кома.

Острое снижение Стойкое снижение Снижение концентрации

концентрации глюкозы до концентрации глюкозы до глюкозы до 4 0 -3 0 мг%
8 0-70 мг% (4,0 -3 ,6 ммоль/л) 6 0 -5 0 мг% (3 ,3 -2 ,5 ммоль/л) (2 ,5 -1 ,5 ммоль/л)

Рис. 9.3. В озмож ны е последствия гипогликемии

Гипогликемическая реакция
Гипогликемическая реакция — острое временное снижение ГПК до нижней
границы нормы (как правило, до 80—70 мг%, или 4,0—3,6 ммоль/л).
Наиболее частые причины гипогликемических реакций — это острая избы­
точная, но преходящая секреция инсулина через 2 -3 сут после начала голода­
ния либо острая чрезмерная, но обратимая секреция инсулина через несколь­
ко часов после нагрузки глюкозой (с диагностической или лечебной целью,
при переедании сладкого, особенно у лиц пожилого и старческого возраста).
Проявляются гипогликемические реакции низким содержанием ГПК, лег­
ким чувством голода, мышечной дрожью, тахикардией. Указанные симптомы
выражены слабо, реже отсутствуют и выявляются при дополнительной ф изи­
ческой нагрузке или стрессе.

Гипогликемический синдром
Гипогликемический синдром — это стойкое снижение ГПК ниже нормы
(до 60—50 мг%, или 3,3 —2,5 ммоль/л), сочетающееся с расстройством жизне­
деятельности организма.
Проявления гипогликемического синдрома приведены на рис. 9.4. Они могут
быть как адренергическими (обусловленными избыточной секрецией катехола­
минов), так и нейрогенными (вследствие расстройств функций ЦНС).

Гипогликемическая кома
Гипогликемическая кома — это состояние, характеризующееся падением ГПК
ниже нормы (как правило, менее 4 0 -3 0 мг%, или 2 .0 -1 ,5 ммоль/л), потерей
сознания, значительными расстройствами жизнедеятельности организма.
Ряс. 9.4. Проявления гипоглике.чического синдром а

Ключевым механизмом развития гипогликемической комы считают нару­

шение энергетического обеспечения нейронов, а также клеток других органов
вследствие:
- недостатка глюкозы;
-д е ф и ц и т а короткоцепочечных метаболитов свободных жирных кис­
лот — ацетоуксусной и р-гидрооксимасляной, которые эффективно
окисляются в нейронах. Они могут обеспечить нейроны энергией даже
в условиях гипогликемии. Однако кетонемия развивается лиш ь через
несколько часов и при острой гипогликемии не может быть механизмом
предотвращения энергодефицита в нейронах;
- нарушения транспорта АТФ и расстройств использования энергии АТФ
эффекторными структурами;
- повреждения мембран и ферментов нейронов и других клеток организма;
- дисбаланса ионов и воды в клетках: потеря ими К +, накопление Н +, Ыа+,
Са2+, воды;
- нарушения электрогенеза в связи с указанными выше расстройствами.

Принципы терапии гипогликемических состояний

Этиотропный принцип устранения гипогликемии

Этиотропная терапия гипогликемии направлена на лечение ее и основного
иболевания. Пациенту вводят глюкозу* внутривенно (для устранения острой
гипогликемии одномоментно 2 5-50 г в виде 50% раствора; в последую­
щем инфузию глюкозы производят в меньшей концентрации и продолжают
ло восстановления у пострадавшего сознания), а также с пищей и напитка­
ми. Это необходимо в связи с тем, что при внутривенном вливании глюкозы
не восстанавливается депо гликогена в печени (!). Одновременно проводят
лечение основного заболевания, вызвавшего гипогликемию (болезни печени,
почек, ЖКТ, желез внутренней секреции и др.).

Патогенетический принцип устранения гипогликемии

Патогенетический принцип терапии гипогликемических состояний ори­
ентирован на блокирование главных патогенетических звеньев гипоглике­
мической комы или гипогликемического синдрома (расстройств энерго­
обеспечения, повреждения мембран и ферментов, нарушений электрогенеза,
дисбаланса ионов. КОС, жидкости и др.) и ликвидацию расстройств функций
органов, вызванных гипогликемией и ее последствиями.
Устранение острой гипогликемии, как правило, приводит к быстрой бло­
каде ее патогенеза. Однако хронические гипогликемии требуют целенаправ­
ленного индивидуализированного патогенетического лечения.

Симптоматическое лечение при гипогликемии

Симптоматическая терапия при гипогликемии направлена на устранение
симптомов, усугубляющих состояние пациента (например, сильной головной
боли, страха смерти, резких колебаний АД, тахикардии и др.).

Гликогенозы
Гликогенозы — типовая форма патологии углеводного обмена наследственно­
го или врожденного генеза, характеризующаяся накоплением избытка глико­
гена в клетках, что приводит к нарушению жизнедеятельности организма.
Причиной гликогенозов являются мутации генов, кодирующих синтез
ферментов расщепления (реже образования) гликогена. Это приводит к пре­
кращению синтеза или снижению активности ферментов гликогенолиза,
реже синтеза гликогена (например, гликогеноз типа IV). Большая часть глико­
генозов наследуется по аутосомно-рецессивному типу. Упрощенная классифи­
кация гликогенозов (по Кори) приведена на рис. 9.5. Современное состояние
вопроса (включая классификацию и проявления) см. в статье «Гликогенозы»
в приложении «Справочник терминов» (т. 2).
Дефект фермента Тип гликогеноза

Глюкозо-6-фосфатазы ------------ — ► 1-й тип (болезнь Гирке)

Альфа-1,4-глюкозидазы ---------------- ► 2-й тип (болезнь Помпе)

Амило-1,6-глюкозидазы ---------------- » 3-й тип (болезнь Кори)

0 -1 ,4-глюкано-а-глкжозилтрансферазы > 4 -й тип (болезнь Андерсен)

Гликогенфосфорилазы миоцитов ---------------- ► 5-й тип (болезнь Мак-Ардла)

Гликогенфосфорилазы гепатоцитов ---------------- ► 6-й тип (болезнь Гирса)

Фосфоглюкомутазы ----------------► 7-й тип (болезнь Томпсона)

Фосфофруктомутазы --------------- ► 8-й тип (болезнь Таруи)

Киназы фосфорилазы в гепатоцитах ----------------► 9-й тип (болезнь Хага)

Рис. 9.5. Дефекты ферментов и основны е типы гликогенозов

ГЕКСОЗЕМИИ

Гексоземии — состояния, характеризующиеся увеличением содержания

в крови гексоз выше нормы (более 6,4 ммоль/л, или 1,15 г/л).
 Наибольшую клиническую значимость имеют галактоземия и фруктоземия.

Галактоземия
Наиболее часто галактоземия. или галактозный диабет наследственно­
го или врожденного генеза, наблюдается у детей через несколько суток
или недель после рождения (подробнее см. в статье «Галактоземия* в при­
ложении «Справочник терминов», т. 2).

Фруктоземия
Фруктоземия (в том числе врожденная непереносимость фруктозы вследствие
недостаточности альдолазы В) приводит к накоплению в клетках фруктозо-
1-фосфата, фруктозурии, недостаточности функций печени и почек (подробнее
см. в статье «Фруктоземия* в приложении «Справочник терминов», т. 2).

ГИПЕРГЛИКЕМИИ
Гипергликемии — состояния, характеризующиеся увеличением ГПК выше
нормы (более 120 мг%, или 6,05 ммоль/л натощак).

Причины гипергликемии
Основные причины гипергликемии — это эндокринопатии, неврологиче-
. кие и психогенные расстройства, переедание, патология печени.

Эндокринопатии как причина гипергликемии

Эндокринопатии — наиболее частая причина гипергликемии. Они являют­
ся следствием избытка эффектов гипергликемизирующих факторов и/или дефи­
цита эффектов инсулина
К гипергликемизируюшим гормонам относят глюкокортикоиды, глюкагон,
•юдсодержащие гормоны шитовидной железы, СТГ, катехоламины. Избыток
к \ эффектов и вызывает гипергликемию. Однако механизмы развития гипер-
: л икем и и различны.
Избыток глюкагона (например, в результате гиперплазии а-клеток остров­
ков Лангерханса) стимулирует глюконеогенез (из аминокислот в гепатоцитах)
и гликогенолиз, что приводит к гипергликемии.
Повышенное содержание в организме глюкокортикоидов (например,
при гипертрофии или опухолях коры надпочечников — кортикостеромах,
болезни И иенко-К уш инга) активирует глюконеогенез и ингибирует актив­
ность гексокиназы.
Гиперкатехоламинемия (например, при феохромоиитоме — гормонально
активной опухоли мозгового вещества надпочечников) приводит к гипергли-
».емии в результате активации гликогенолиза.
Гипертиреоилные состояния (например, при диффузном или узловом гор­
монально активном зобе) вызывают гипергликемию за счет:
—усиления гликогенолиза:
 —торможения гликогенеза из глюкозы и МК:
— стим уляции глюконеогенеза;
—активации всасывания глюкозы в киш ечнике.
Избыток СТГ (например, при гормонально активной аденоме или опухолях
аденогипофиза) приводит к гипергликемии в результате активации гликоге­
нолиза и торможения утилизации глюкозы в ряде тканей.
Гипергликемия может развиваться также вследствие гиперсенситизаиии
и/или увеличения числа рецепторов к указанным выше гормонам у клеток-
мишеней.
Недостаток инсулина и/или его эффектов (гипоинсулинизм) обусловливает
гипергликемию при СД в результате снижения утилизации глюкозы клетками,
активации глюконеогенеза и усиления гликогенолиза.

Неврологические и психогенные расстройства как причина гипер­

гликемии
Нейро- и психогенные расстройства (например, состояния психическо­
го возбуждения, стресс-реакции, каузалгии) характеризуются активацией
симпатико-адреналовой. гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой и тире­
оидной систем. Гормоны этих систем (катехоламины, глюкокортикоиды,
Т4 и Т 3) вызывают ряд эффектов (активацию гликогенолиза, торможение
гликогенеза, стимуляцию глюконеогенеза), приводящих к гипергликемии
(механизмы см. выше).

Переедание как причина гипергликемии

Переедание (в том числе длительное избыточное потребление сладостей
и легкоусваивающихся углеводов с пищей) — одна из причин гипергликемии.
Глюкоза быстро всасывается в кишечнике. ГПК повышается и превышает
возможность гепатоцитов включать ее в процесс гликогенеза. Кроме того,
избыток углеводсодержащей пиши в кишечнике стимулирует гликогенолиз
в гепатоцитах, потенцируя гипергликемию.

Патология печени как причина гипергликемии

При печеночной недостаточности может развиваться преходящая гипер-
гликемия в связи с тем, что гепатоциты не способны трансформировать глю­
козу в гликоген. Обычно это наблюдается после приема пищи.

Клинические проявления гипергликемии

Гипергликемиия проявляется гипергликемическим синдромом и/или
гипергликемической комой (рис. 9.6).

Гипергликемический синдром
Гипергликемический синдром — состояние, характеризующееся значительным
и относительно длительным увеличением ГПК выше нормы (до 1 9 0 -2 1 0 мг%, т.е.
10,5—11,5 ммоль/л и более), сочетающееся с расстройством жизнедеятельности
организма.
 Стойкое повышение Повышение концентрации
концентрации глюкозы глюкозы до 40 0 -6 0 0 мг%
до 190-210 мг% (22,0-28,0 ммоль/л) и
(10,5-11,5 ммоль/л) более, потеря сознания

^*с. 9.6. Возможны е последствия гипергликемни

К типичным проявлениям гипергликемического синдрома относят следую -

сне.
• Глюкозурия. развиваю щ аяся в результате гипергликемии.
• Полиурия: повышенное мочеобразование и мочевыделение, что является
следствием повыш ения осмоляльности мочи, увеличения в связи с этим
клубочковой ф ильтрации, сниж ения канальцевой реабсорбции воды.
• Полидипсия: повы ш енное потребление ж идкости. Вызывается усилен­
ной жаждой вследствие значительной потери организмом жидкости.
•Гипогидратация организма: уменьш ение содерж ания ж идкости в орга­
низме, возникаю щ ее в результате полиурии.
• Артериальная гипотензия обусловлена гиповолемией (снижением ОЦК
вследствие гипогидратации организма) и уменьш ением сердечного
выброса крови в связи с гиповолемией.

''ипергликемическая кома
Гипергликемическая (гиперосмолярная) кома рассмотрена далее в разделе
•Сахарный диабет».

Принципы устранения гипергликемии

Основным эффективным принципом устранения гипергликемии является
/пютропный. Он направлен на ликвидацию причины гипергликемии (эндо-
•.ринопатий, характеризующихся избытком в организме гипергликемизирую-
.аих гормонов или дефицитом эффектов инсулина; нейро- и психогенных
-лсстройств; патологии печени, почек и др.). Достижение этого и, как след-
л в и е, нормааизация ГПК обычно приводят к устранению других проявлений
тлпергликемии.

САХАРНЫЙ ДИАБЕТ

Сахарный диабет (СД) — одно из наиболее тяжелых заболеваний, чреватых

•яжелыми осложнениями, инвалидизацией и смертью.
Зарегистрированная заболеваемость СД колеблется в разных странах от 1
но 3% (в России около 2%), а у лиц с ожирением разной степени достигает
15-25%.
 Ожирение, СД. артериальная гипертензия, дислипидемии, ИБС — компо­
ненты метаболического синдрома. По данным экспертов ВОЗ, СД увеличива­
ет обшую смертность пациентов в 2 -3 раза (!). Примерно в 3 раза чаше у них
выявляется сердечно-сосудистая патология и случаи инсульта, в 10 раз —
слепота, в 20 раз — гангрена конечностей. СД — одна из причин поражений
почек, ведущих к смерти пациентов. СД уменьшает продолжительность жизни
в среднем на 7% от ее общего среднего показателя.

Сахарный диабет:
заболевание, характеризующееся нарушением всех видов обмена вешеств
и расстройством жизнедеятельности организма;
развивается в результате гипоинсулинизма (т.е. абсолютной или относи­
тельной инсулиновой недостаточности).

Виды сахарного диабета

Комитет экспертов ВОЗ по СД разработал подходы к дифференцировке
разновидностей СД, которые постоянно дополняются и уточняются.
По происхождению выделяют первичный и вторичный СД.

Первичные формы сахарного диабета

Первичный СД характеризуется отсутствием у пациента каких-либо опре­
деленных заболеваний, приводящих вторично к развитию диабета. Выделяют
2 разновидности первичного СД (табл. 9.1): инсулинзависимый сахарный диа­
бет (ИЗСД) и инсулиннезависимый сахарный диабет (ИНСД).

Таблица 9.1. Различия между инсулинзависимым и инсулиннезависимым сахарным

диабетом

Инсулинзависимый сахарный диабет Инсулиннезависимый сахарный диабет

Причины
Д еструкция островковой ткани п о д ж е­ Уменьш ение числа рецепторов к инсу­
лудочной железы разного генеза. л и н у в инсулинзависим ы х тканях.
АТ и сенсиби ли зирован ны е л и м ф о ц и ­ Р азруш ение или блокада инсулиновы х
ты, разруш аю щ ие (3-клетки островков рецепторов АТ.
Лангерханса. Постреиепторный блок эффекта инсулина.
Острый или хронический панкреатит. П овы ш ение зависим ости р-клеток
Удаление подж елудочной железы от стим уляторов пр одукции инсулина
Дефицит инсулина*
Абсолютный (от весьма низкого уровня Относительный (от нормального
до отсутствия в плазме крови) д о повы ш енного, но недостаточны й
для обеспечен ия ж изнедеятельности
организма)
Антитела к Р-клеткам
В 60—85% случаев в начале заболевания М енее чем в 5% случаев
Антипанкреатические клеточно-опосредованные иммунные реакции
В 30-50% случаев (в начале заболевания) М енее чем в 5% случаев
 Окончание таб.1. 9.1
Инсулинзависимый сахарный лиабет Инсулиннезависимый сахарный диабет
Конкордантность у монозиготных близнецов
Примерно 50% 90-100%
Заболеваемость
0 .2—0,5% (оба пола одинаково) 2—4% (ж енщ ины заболеваю т чаще)
Возраст к началу заболевания
Чаще до 20 лет Чаще старше 30 лет
Масса тела к началу заболевания
Чаще сниж ена или в пределах нормы Чаше избы точна (более чем у 80% паци­
ентов)
Течение
Нестабильное, скл онное к кетоацидозу О тносительно стабильное, кетоацидоз
* кетоацидотической коме редок, чаще на ф оне стресса
Лечение
Диета + инсулин Л и б о диета, л и б о диета с гипогликеми-
зирую ш им и ЛС; реже инсулин
(Уз больных)
Микроангиопатии
Через 5—10 лет от начала заболевания Через 2—5 лет после начала заболевания,
часто вместе с м акроангиопатией
ЧГНЬА
НЬА-ОКЗ, Н1.А-ЭК4, Н Ь А -00 Не отличаются от обы чной популяции
Наследственная предрасположенность
Незначительная частота у родственни - Ш ирокое сем ей н ое распространение,
<ов первой степени родства (< 10%) частота у родственников первой степени
родства > 20%
' Понятия абсолю тны й и относительны й прим енительно к терм ину «деф ицит инсу-
• ина» н еобходим о рассматривать не в контексте содерж ание инсулина (например,
1 гаких-то едини цах), а в контексте недостаточность эф ф ектов инсулина (с акцентом
■и слово «эффект») для поддерж ания параметров углеводного и других видов мета­
болизма.

Понятие «ИЗСД» подразумевает:

— абсолю тный деф ицит инсулина у пациента;
— необходимость постоянного введения экзогенного инсулина;
— реальную угрозу развития кетоацидоза.
Пациентам с ИЗСД назначают такую дозу инсулина, которая необходи­
ма для поддержания оптимального содержания ГПК. Отмена или дефицит
•нсулина вызывает у них развитие кетоацидоза и угрозу коматозного состоя­
ния.
Понятие «ИНСД» означает формы диабета, обусловленные именно абсо­
лютной недостаточностью эффектов инсулина при нормальном или даже
повышенном его содержании в крови. При этом характерно следующее:
—функция р-клеток поджелудочной железы частично или полностью
сохранена;
— пациенты, как правило, не нуждаются в обязательном введении инсулина;
 — расстройства жизнедеятельности организма развиваются относительно
медленно.
ИНСД составляет не менее 80% всех случаев СД.

Вторичные формы сахарного диабета

Вторичные формы СД являю тся следствием либо какой-то болезни
или патологического состояния, вторично повреждающих поджелудочную
железу, либо прямого воздействия на нее физических или химических
факторов. К таким болезням, патологическим состояниям и воздействиям
относят:
— заболевания, поражающие ткань поджелудочной железы (например,
панкреатит);
—другие болезни эндокринной системы (например, семейный полиэндо-
кринный аденоматоз);
—действие на поджелудочную железу химических или физических агентов.

Представление о сахарном диабете I и II типов

Ранее нередко использовали понятия о СД I и II типов. Эти обозначения
вначале применяли как синонимы ИЗСД и ИНСД соответственно. В настоя­
щее время такой подход считают не совсем корректным. Это объясняется тем.
что, например, больные ИНСД также могут приобрести зависимость от инсу­
лина. При его недостатке у них развивается кетоацидоз, чреватый коматозным
состоянием (например, это наблюдается у многих пациентов без ожирения,
имеющих в крови АТ к р-клеткам островков Лангерханса).
Термин «Тйп I СД» применяли для обозначения тех его вариантов, основ­
ным патогенетическим звеном которых был иммуноагрессивный механизм.
Диабет I типа выявляют у 10-15% пациентов, страдающих СД.
Термин «Тип II СД» рекомендовали использовать для той формы СД, пато­
генез которой в качестве причины (!) не включал иммуноагрессивный механизм.
СД II типа диагностировали более чем у 85% пациентов с СД.

СД развивается в результате:
- либо дефицита инсулина (т.е. в результате абсолютного гипоинсулиниз-
ма или абсолютной инсулиновой недостаточности);
— либо недостаточности эффектов инсулина при его нормальном или даже
повышенном содержании в плазме крови.

Этиология сахарного диабета

СД развивается вследствие либо дефицита инсулина (ИЗСД), либо недо­
статочности его эффектов (ИНСД).

Причины сахарного диабета

Абсолютный дефицит инсулина (абсолютная инсулиновая недостаточность).
Она возникает под влиянием факторов биологической, химической, физиче­
ской природы, а также при воспалении поджелудочной железы.
 Биологические факторы
• Генетические дефекты р-клеток островков Лангерханса. Есть вы ра­
ж енная зависимость частоты развития гипоинсулинизма у пациентов
с ИЗСД от экспрессии определенных антигенов НЬА. К ним относят
гликопротеины , кодируемые аллелям и ЬИ-А-ОКЗ, Н1-А-ОК4, НЬА-ОО,
В1. Генетические дефекты обусловливают включение иммунны х ауто­
агрессивны х механизмов повреждения поджелудочной железы (из-за
появления чужеродных для иммунной системы аутоантигенов) и н и з­
кий уровень синтеза инсулина (например, при репрессии генов, коди­
рующих ферменты синтеза инсулина).
• Иммунные факторы. 1$, цитотоксические Т-лимфоциты, а такж е проду­
цируемые ими цитокины способны повреждать р-клетки и и н и ц и и р о ­
вать реакции иммунной аутоагрессии.
У пациентов с инсулиновой недостаточностью обнаруживают несколько
типов специфических АТ: к цитоплазматическим АГ — 1СА (от англ. Ше! се/1
лМоапИЬойу — аутоантитела к белкам островковых клеток); к белку с моле­
кулярной массой 64 кДа. обнаруживаемому в цитоплазматической мембране
:'-клеток. Эти АТ часто выявляют до появления других признаков диабета.
В связи с этим их относят к числу инициаторов реакции иммунной анти-
-клеточной аутоагрессии, а также к молекулам самого инсулина.
• Вирусы, тропны е к р-клеткам : К оксаки В4, гепатита, кори, ветряной
оспы, эпидемического паротита, краснухи и др. Н апример, при вну­
триутробной краснухе СД развивается примерно у 20% новорожденных.
У казанные вирусы обусловливают прямое цитолитическое действие
в отнош ении р-клеток, и ни циирование иммунны х процессов в адрес
Р-клеток и развитие воспаления в участках расположения р-клеток
островков Л ангерханса — инсулитов.
• Эндогенные токсические вещества, повреждающие Р-клетки. Наиболее
агрессивны м из них является аллоксан. Он образуется в избытке в резуль­
тате наруш ения пиримидинового обмена и блокирует образование инсу­
лина. Последнее связано с малым содержанием 5Н-групп (необходимых
для и нактивации аллоксана) в р-клетках.
Химические факторы
Доказано, что аллоксан^, высокие дозы этанола, цитостатики и другие ЛС
«например, противоопухолевый препарат стрептозоцин*’) обладают высокой
способностью вызывать СД.
Физические факторы
Известно, что воздействие проникающей радиации (инициирующей избы­
точную активацию липопероксидных процессов), механическая травма под­
желудочной железы, сдавление ее опухолью нередко приводят к СД в связи
с гибелью р-клеток.
Воспалительные процессы
Острые и хронические панкреатиты примерно в 30% случаев СД являются
причиной инсулиновой недостаточности.
Недостаточность эффектов инсулина (относительная инсулиновая недоста­
точность) развивается под влиянием причин нейро- или психогенной при-
роды, контринсулярных факторов, а также вследствие дефектов инсулиновых
рецепторов и постреиепторных нарушений в клетках-мишенях (рис. 9.7).

Рис. 9.7. Причины относительного гипоинсулинизм а

Наиболее клинически значимые причины относительного гипоинсули­

низма.
• Нейро- и/или психогенные факторы. Эти факторы реализую т свое дей­
ствие через активацию нейронов ядер заднего гипоталамуса, приво­
дящ ую к повыш ению тонуса сим патико-адреналовой и гипоталамо-
гипоф изарно-надпочечниковой систем. Это обусловливает значительное
и стойкое увеличение содерж ания в крови контринсулярных гипер­
гликемизирую щ их гормонов: адреналина, норадреналина (надпочеч­
никового генеза), глю кокортикоидов и, следовательно, относитель­
ную недостаточность эф ф ектов инсулина, а также повторное развитие
затяжных стресс-реакций. Они обусловливают активацию симпатико-
адреналовой и ги поталам о-ги п оф изарно-надп очечни ковой систем,
что приводит к повыш ению содержания в крови контринсулярных гор­
монов катехоламинов, глю кокортикоидов, тиреоидны х гормонов.
• Контринсулярные агенты. К значимым контринсулярны м агентам отно­
сят следующие факторы:
— чрезмерную активацию инсулиназы гепатоцитов; эта протеаза гидро­
лизует молекулы инсулина;
— 1§ к эндогенному инсулину;
— повышение содержания в крови контринсулярны х гипергликемизи­
рующих гормонов: катехоламинов, глю кагона, глю кокортикоидов.
 СТГ, Т 3. Т4 (гиперпродукиия указанны х гормонов может наблюдаться
при опухолях соответствующ их эндокринны х желез или при длитель­
ном стрессе);
- повыш енную концентрацию в плазме крови белков, связываю щ их
молекулы инсулина.
• Факторы, вызывающие блокаду, деструкцию или снижение чувствитель­
ности рецепторов инсулина.
Такой эффект обеспечивают:
- 1§, имитирующие структуру молекулы инсулина. Они взаимодействуют
с рецепторами инсулина, блокируют их, закрывая тем самым доступ
к рецептору молекулам инсулина;
- 1^, разрушающие рецепторы инсулина и/кпи перирецепторную зону
клеток-мишеней;
- дительный избыток инсулина, вызывающий гипосенситизаиию клеток-
мишеней к гормону;
- гидролазы, высвобождающиеся из лизосом и активирующиеся внутри
и вне поврежденных или разрушающихся клеток (например, при обшей
гипоксии, расстройствах внешнего дыхания и кровообращения);
- свободные радикалы и продукты СПОЛ (например, при повторном затяж­
ном стрессе, атеросклерозе, сердечно-сосудистой недостаточности).
• Агенты, нарушающие реализацию эффектов инсулина в клетках-мишенях.
В наибольш ей мере это агенты , которые повреждаю т мембраны
и /и ли рецепторы клеток к инсулину, а такж е денатурируют и /и л и р аз­
рушают клеточные ферменты. Примером причин повреждения мембран
и ферментов клеток могут быть избыточная активность лизосомальны х
ферментов, чрезмерное образование активны х форм кислорода, сво­
бодных радикалов и гидроперекисей липидов. Эти и другие патогенные
агенты подавляю т транспорт глюкозы в клетки, образование цАМФ.
трансмембранный перенос ионов Са2+ и М§2+, необходимых для реали­
зации внутриклеточны х эф ф ектов инсулина.

Факторы риска сахарного диабета

Известно большое число факторов риска развития СД. Наибольшую кли­
ническую значимость имеют следующие:
- избыточная масса тела. О жирение вы являю т более чем у 80% пациен­
тов с ИНСД. Это повышает инсулинорезистентность печени, жировой
и других тканей-миш еней инсулина;
- стойкая и значительная гиперлипидемия. Оба фактора стимулирую т
продукцию контринсулярны х гормонов и гипергликемию. Это, в свою
очередь, активирует синтез инсулина р-клеткам и, приводя к их исто­
щению и повреждению;
- артериальная гипертензия, приводящ ая к нарушению м икроциркуля­
ции в поджелудочной железе;
- наследственная или врож денная предрасположенность. Считают,
что у пациентов с иммуноагрессивны м диабетом предрасположен­
ность к болезни определяю т гены Н ЕА. У пациентов с И НСД предрас­
 положенность к диабету имеет полигенны й характер. При наличии
СД у одного из родителей соотнош ение их больных детей к здоровым
может составлять 1:1;
— ж енский пол;
— повторные стресс-реакции. Они сопровождаются стойким повыше­
нием уровней в крови контринсулярных гормонов.
Сочетание нескольких факторов риска, указанных выше, увеличивает
вероятность возникновения диабета в 20—30 раз.

Патогенез сахарного диабета

Основа патогенеза сахарного диабета — либо абсолютный дефицит инсу­
лина (при котором развививается ИЗСД), либо недостаточность эффектов
инсулина (что ведет к ИНСД).

Патогенез СД в результате абсолютного деф ицита инсулина

(абсолютной инсулиновой недостаточности)
Основные звенья патогенеза абсолютной инсулиновой недостаточности
приведены на рис. 9.8.

Рис. 9.8. Основны е звенья патогенеза абсолютной инсулиновой недостаточности

В большинстве случаев (возможно, даже во всех) патогенез абсолютной

инсулиновой недостаточности имеет общее ключевое звено: иммунный ауто­
агрессивный процесс (рис. 9.9). Этот процесс прогрессирующего повреждения
инсулярной части поджелудочной железы длится обычно несколько лет
и сопровождается постепенной деструкцией р-клеток.
Симптомы СД, как правило, появляются при разрушении примерно
75-80% р-клеток (они могут выявляться и ранее на фоне различных прово­
цирующих состояний — болезней, интоксикаций, стрессов, расстройств угле­
водного обмена, переедания, других эндокринопатий). Оставшиеся 20—25%
клеток разрушаются обычно в течение последующих 2—3 лет.
У погибших от СД пациентов масса поджелудочной железы составляет
в среднем 40 г (при 80-85 г в норме). При этом масса р-клеток (у здоровых
лиц около 850 мг) ничтожно мала либо не определяется.
 Внедрение в организм чужеродного АГ,
сходного с Аг р-клеток поджелудочной железы

Процессинг и презентация АГ лимфоцитам

Образование АТ и цитотоксических лимфоцитов

Разрушение и элиминация Повреждение р-клеток

чужеродного АГ поджелудочной железы
т
Образование и цитотоксическое
действие на р-клетки
аутоагрессивных
_______ АТ и лимфоцитов
______I _______
Деструкция р-клеток

Дефицит инсулина

Рис. 9.9. Основные звенья им м унного аутоагрессивного патогенеза сахарного диабета

К числу главных звеньев механизма развития иммунного аутоагрессивного

■арианта СД относят (см. рис. 9.9):
— внедрение в организм генетически предрасположенных к СД лиц носи­
теля чужеродного АГ. Наиболее часто это вирусы, реже — другие микро­
организмы;
— поглощение чужеродного антигена антигенпредставляющими клетками,
процессинг носителя антигена и представление его в сочетании с АГ
НЬА (презентация) хелперным Т-лимфоцитам;
— образование специфических АТ и активированных лимфоцитов против
чужеродного АГ;
— действие АТ и активированных лимфоцитов на чужеродный АГ (с его
разрушением и элиминацией из организма при участии фагоцитов),
а также на антигенные структуры Р-клетки, имеющие сходное строение
с чужеродным АГ. Допускают, что таким эндогенным АГ, подобным
чужеродному, может быть белок с молекулярной массой 64 кДа. Клетки,
содержащие такой АГ, подвергаются атаке со стороны системы ИБН
организма, воспринимающей его за чужеродный. Этот феномен обо­
значают как перекрестная иммунная реакция. В ходе этой реакции
Р-клетки разрушаются, а отдельные белки денатурируются и становятся
аутоантигенными;
— поглощение, процессинг и презентация лимфоцитам как чужеродных АГ, так
и вновь образовавшихся аутоантигенов р-клеток моноцитами/макрофагами.
Процесс иммунной аутоагрессии потенцируется синтезом и транспортом
на поверхность поврежденных р-клеток АГ Н 1_А I и II классов. Указанные
АГ стимулируют хелперные Т-лимфоциты и, как следствие, выработку
специфических 1§ и дифференцировку цитотоксических Т-лимфоцитов.
 В связи с этим иммунная аутоагрессия против собственных р-клеток
нарастает. Нарастает и масштаб повреждения островкового аппарата;
— миграция в регионы поврежденных и разрушенных р-клеток поджелудочной
железы фагоцитов. Они разрушают р-клетки с участием ферментов лизо­
сом, активных форм кислорода и перекисей липидов, свободных ради­
калов органических вешеств, цитокинов (например. Ф Н О -а. ИЛ-1);
— высвобождение из разрушенных Р-клеток чужих для иммунной системы бел­
ков (в норме они находятся только внутриклеточно и в кровь не попада­
ют): теплового шока, цитоплазматических ганглиозидов, проинсулина;
— поглощение макрофагами указанных цитоплазматических белков Р-кле­
ток, их процессинг и представление лимфоцитам. Это вызывает следую­
щий (и затем многократно повторяющийся) эпизод иммунной атаки
с разрушением дополнительного числа р-клеток. При уменьшении
их массы до 75-80% от нормальной внезапно появляются клинические
признаки СД.
П ризнаки активации системы иммунного надзора по отнош ению
к р-клеткам со временем могут исчезать. По мере гибели р-клеток уменьшает­
ся и стимул к реакции иммунной аугоагрессии. Так. уровень АТ к АГ р-клеток
значительно снижается через 1—1,5 года после их первого обнаружения.
Патогенез абсолютной инсулиновой недостаточности, вызванной химическими
факторами, представлен на рис. 9.10.

Рис. 9.10. Основные звенья патогенеза сахарного диабета при действии химических
панкреотропных агентов

Механизм развития абсолютной инсулиновой недостаточности, вызванной

физическими факторами, приведен на рис. 9.11.

П атогенез СД в результате недостаточности эффектов инсулина

(относительной инсулиновой недостаточности)
Развитие СД вследствие недостаточности эффектов инсулина происходит
при нормальном или даже повышенном его синтезе в р-клетках и инкреции
в кровь (этот вариант СД обозначают как ИНСД).
?шс. 9.11. Основные звенья патогенеза сахарного диабета при действии ф изических
а тоген н ы х ф акторов

Причины относительной инсулиновой недостаточности

• Контринсулярные факторы.
- Инсулиназа. П ричинами избыточной активации инсулиназы могут
быть увеличение содержания в крови глюкокортикоидов и/или СТГ
(что нередко наблюдается у пациентов с СД), а также дефицит ионов
цинка и меди, в норме снижающих активность инсулиназы. Учитывая,
что инсулиназа начинает интенсивно синтезироваться гепатоцитами
в пубертатном периоде, этот механизм является одним из важных зве­
ньев патогенеза юношеского диабета.
- Протеолитические ферменты. Они могут поступать из обширных очагов
воспаления и разрушать инсулин (например, при флегмоне, перитони­
те, инфицировании ожоговой поверхности).
- Антитела к инсулину как к белку.
- Вещества, связывающие молекулы инсулина и тем самым блокирующие
взаимодействие его с рецепторами. К ним относят плазменные ингиби­
торы инсулина белковой природы (например, отдельные фракции глобу­
линов) и Р-липопротеины ф -Л П ). Инсулин, связанный с плазменными
белками, не проявляет своей активности во всех тканях, исключая ж иро­
вую. В последней создаются условия для отщепления белковой молеку­
лы и контакта инсулина со специфическими рецепторами. Синтез р-Л П
в повышенном количестве отмечается у пациентов с гиперпродукцией
СТГ. р-ЛП образуют с инсулином крупномолекулярный комплекс,
в составе которого инсулин не способен взаимодействовать с его рецеп­
тором.
• Устранение или снижение эффектов инсулина в тканях-мишенях. Устранение
или снижение эффектов инсулина на ткани-миш ени достигается благода­
ря гипергликемизирующему эффекту избытка гормонов — метаболических
антагонистов инсулина. К ним относят катехоламины, глюкагон, глюко­
кортикоиды, СТГ и йодсодержащие тиреоидные гормоны. Длительная
и значительная гипергликемия стимулирует повышенное образование
инсулина р-клетками. Однако этого может быть недостаточно для норма­
 лизации ГПК, так как продолжительная гиперактивация островков под­
желудочной железы ведет к повреждению (3-клеток.
• Повышенная инсулинорезистентность м еток . И нсулинорезистентносп
характеризуется нарушением реализации эффектов инсулина на уровне
клеток-мишеней. Описаны рецепторные и пострецепторные механизмы
этого феномена.
- Рецепторные механизмы формирования повышенной ннсулинорезистент-
ности:
о «экранирование» (закрытие) инсулиновых рецепторов антителами к ним
Последние специфически реагируют с белками самих рецепторов
и/или перирецепторной зоны. Молекулы 1§ при этом делают невоз­
можным взаимодействие инсулина и его рецептора;
о гипосенситизация клеток-мишеней к инсулину. Она обусловлена дли­
тельным повышением концентрации инсулина в крови и в интер-
стиции. Гипосенситизация клеток является результатом увеличени»
на поверхности клеток числа низкоаффинных рецепторов к инсулин»
и/или уменьшения общего числа инсулиновых рецепторов. Наиболег
часто это наблюдается у лиц, страдающих перееданием, что вызывает
гиперпродукцию инсулина;
о деструкция и/или изменение конформации рецепторов инсулина. Эт'.
обусловлено действием противорецепторных АТ (синтезирующих^»
при изменении структуры рецептора, например, в результате присо­
единения к нему в виде гаптена Л С или токсина; образованием избыта
свободных радикалов и продуктов липопероксидного процесса при гипок­
сии, дефиците антиоксидантов — токоферолов, аскорбиновой кисло ' л
и др.; дефектами генов , кодирующих синтез полипептидов и н сул и н о­
вых рецепторов.
— Пострецепторные механизмы формирования повышенной инсулинорез*-
стентности:
о нарушение фосфорилирования протеинкиназ клеток-мишеней, что нару­
шает внутриклеточные процессы метаболизма глюкозы;
о наличие дефектов трансмембранных переносчиков глюкозы в клетка I -
мишенях. Нарушение трансмембранного переноса глюкозы выявляг- -
ся у больных СД в сочетании с ожирением.

Проявления сахарного диабета

СД проявляется двумя группами взаимосвязанных расстройств:
1) нарушениями обмена вешеств. Важно помнить, что у пациентов с СД
выявляются признаки расстройств всех видов метаболизма, а не толъш
углеводного, как следует из его названия;
2) патологией тканей, органов, их систем. И то и другое приводит к рас­
стройству жизнедеятельности организма в целом.

Нарушения обмена веществ при СД

Основные нарушения обмена веществ при СД приведены на рис. 9.12.
 Нарушения обмена веществ при сахарном диабете

Углеводного Белкового Жирового Жидкости

-+ Гипергликемия Гиперазотемия Гиперлипидемия Полиурия

Повышение уровня
Гиперлактацидемия остаточного азота Кетонурия Полидипсия
______в крови

Глюкозурия Азотурия Кетонемия

Ацидоз *

Рис. 9.12. Основные проявления нарушений обмена веществ при сахарном диабете

Нарушения углеводного обмена при сахарном диабете

Расстройства углеводного обмена проявляются гипергликемией, глюкозу-
гией и гиперлактацидемией.
Гипергликемия. ГПК у пациентов с СД превышает норму. Если содер­
жание глюкозы натошак постоянно выше 140 мг% (7,7 м м оль/л), это
считают признаком снижения толерантности к глюкозе; выше 200 мг%
(11 ммоль/л) — возможным симптомом СД. У нелеченых пациентов ГПК
может повышаться в среднем до 500 мг% (22 ммоль/л), а в прекоматозных
состояниях — до 1000 мг% и более.
Причины гипергликемии:
— недостаточность или отсутствие эф ф ектов инсулина в клетках-
миш енях: как стимулирую щ их (транспорт глюкозы в клетки, синтез
гликогена из глюкозы, окисление глюкозы в ц иклах трикарбоновы х
кислот и пентозомонофосфатном, липонеогенез из углеводов), так
и тормозяш их (глюконеогенез и гликогенолиз);
- нарушение экскреторной ф ун кц ии почек, в том числе выведения глю­
козы (как результат диабетической нефропатии).
Глюкозурия. В норме глюкоза в моче не определяется. Она появляется толь­
ко после превышения ее физиологического почечного порога, составляющего
около 180 мг% (9,9 ммоль/л). Этот порог подвержен индивидуальным вариа-
-хням, с возрастом он повышается. В связи с этим тест на глюкозурию — лишь
ориентир для допущения гипергликемии.
Глюкозурию вызывают:
— гипергликемия, превыш аю щ ая порог для глюкозы;
- нарушение реабсорбции глюкозы в почечных канальцах.
Гиперлактацидемия представляет собой увеличение концентрации МК
з крови выше нормы (более 16 мг%, или 1,3 ммоль/л). Причинами лакта-
м/демии считают торможение окислительного катаболизма лактата в цикле
Кребса и нарушение ресинтеза гликогена из лактата.
 Нарушения обмена белков при сахарном диабете
Нарушения белкового обмена при СД характеризуются гиперазотемией,
повышением содержания остаточного азота в крови и азотурией.
Гиперазотемия характеризуется увеличением содержания в крови азотистых
соединений (продуктов метаболизма белха) выше нормы. К гиперазотемии
приводят усиление катаболизма белка и активация процесса дезаминирования
аминокислот в печени в связи с интенсификацией глюконеогенеза.
Повышенное содержание остаточного азота в крови. Небелковый азот
в организме представлен азотом мочевины, аминокислот, мочевой кислоты,
креатинина, аммиака. Причиной этого считают усиление деструкции белков
главным образом в мышцах и печени.
Азотурия — увеличение в моче содержания азотистых соединений. Вызвано
это повышением концентрации азотсодержащих продуктов в крови и экс­
креции их с мочой.
Нарушения жирового обмена при сахарном диабете
Расстройства обмена жиров при СД проявляются гиперлипидемией, кето-
немией, кетонурией.
Гиперлипидемия — увеличение содержания в крови общих липидов выше
нормы (более 8 г/л) характерна для СД.
Причины гиперлипидемии:
— активац и я липолиза в тканях;
—торможение утилизации липидов клетками;
—и нтенсиф икация синтеза холестерина из КТ;
—торможение транспорта ВЖК в клетки;
— снижение активности липопротеинлипазы .
Кетонемия — повышение концентрации в крови КТ выше нормы (более
2,5 мг%). К КТ относят ацетон, ацетоуксусную и р-оксимасляную кислоты.
Кетонемия, как правило, развивается при ИЗСД.
Причины кетонемии:
— активац и я липолиза;
— интенсиф икация окисления ВЖК в клетках;
— торможение синтеза липидов;
— подавление окисления ацетил-К оА в гепатоцитах с образованием КТ.
Кетонурия — выделение КТ из организма с мочой считают симптомом
неблагоприятного течения СД. Причина кетонурии — высокая концентрация
в крови КТ, которые хорошо фильтруются в почках.
Нарушения водного обмена при сахарном диабете
Расстройства обмена воды при СД проявляются полиурией и полидипсией.
Полиурия — образование и выделение мочи в количестве, превышающем
норму (в обычных условиях 1200-2500 мл/сут). При СД суточный диурез
может достигать 4000—10 000 мл.
Причины полиурии:
— гиперосмия мочи, обусловленная выведением избытка глюкозы, азоти­
стых соединений, КТ, ионов и других осмотически активны х веществ,
что стимулирует фильтрацию жидкости в клубочках и тормозит ее
реабсорбцию в канальцах почек;
 — нарушение экскреции и реабсорбпии жидкости в почках, вызванное
диабетической невропатией.
Полидипсия — повышенное потребление жидкости как результат патологи­
ческой жажды. Основные причины полидипсии:
— гипогидратация организма в результате полиурии;
- гиперосмия крови в связи с гипергликемией, азотемией, кетонемией,
гиперлактациделией. повышением содержания отдельных ионов;
- сухость слизистой оболочки рта и глотки, вызванная подавлением
ф ункции слю нных желез.

Патология тканей, органов и их систем при сахарном диабете

У пациентов с сахарным диабетом поражаются все (!) ткани и органы,
хотя и в разной степени. В наибольшей мере повреждаются сердце, сосу­
ды, нервная система, почки, ткани глаза, система ИБН. Это проявляется
кардиопатиями, ангиопатиями, нейро- и энцефалопатиями, нефропатиями,
снижением остроты зрения и слепотой, комами и другими расстройствами.
Их обозначают как осложнения СД.

Осложнения сахарного диабета

Осложнения СД — патологические процессы и состояния, обусловленные
либо его причинами, либо расстройствами, развившимися при нем самом.
Выделяют острые и хронические осложнения СД (рис. 9.13).

Осложнения сахарного диабета

Острые Хронические

Диабетический кетоацидоз, ■<— Ангиопатии

ацидотическая кома
Снижение активности факторов ИБН

Невропатии
Гипогликемическая кома <—
Энцефалопатии

Ретинопатии
Гиперосмоляльная кома «4— Нефропатии

Рис. 9.13. О слож нения сахарного диабета

Острые осложнения СД
Эти осложнения обычно возникают под влиянием каких-либо провоци­
рующих факторов:
- неправильной инсулинотерапии (в связи с нарушением расчета необ­
ходимого количества вводимого инсулина);
- стресс-реакции;
- других заболеваний.
 Диабетический кетоацидоз
Диабетический кетоацидоз характерен для ИЗСД. Кетоацидоз и кетоаци-
дотическую кому относят к числу основных причин смерти пациентов с диа­
бетом. Не менее 16% больных этими осложнениями погибает в коме. Главные
причины кетоацидоза:
— недостаточное содержание в крови инсулина и/или его эффектов;
— повышение концентрации и/или выраженности эффектов контринсуляр­
ных гормонов (глюкагона, катехоламинов, СТГ. кортизола, тиреоидных).
Важными факторами риска кетоацидоза являются стресс-реакции, экс­
тренные и обширные хирургические вмешательства, травмы, злоупотребление
алкоголем, беременность, возникновение других заболеваний.
Патогенез кетоацидоза включает несколько звеньев:
— активацию глюконеогенеза как результат недостатка эф ф ектов инсули­
на и избы тка эффектов глюкагона;
— нарушение транспорта глюкозы в клетки в результате гипоинсулинизма;
— стимуляцию кетогенеза.
Этапы образования КТ при СД представлены на рис. 9.14.
----------- 1Гипоинсулинизм [-----------------
_______ I _____
Активация липолиза
I
Повышение уровня ВЖК
в крови
I
Увеличение транспорта ВЖК
в гепатоциты

Стимуляция образования кетоновых тел

Рис. 9.14. М еханизмы активации кетогенеза при сахарном диабете

Стимуляция кетогенеза обусловлена несколькими факторами:

— активацией липолиза (особенно в жировой ткани). В результате этого
нарастает уровень ВЖК в крови и печени;
— повышением активности карнитинацилтрансф еразы I гепатоцитов
(она нарастает при избытке глюкагона), что значительно ускоря­
ет кетогенез. Этому процессу способствует увеличение содержания
в печени карнитина (особенно в условиях активации эф ф ектов глюка­
гона). К арнитин стимулирует транспорт в митохондрии клеток печени
ж ирны х кислот, где они подвергаются р-окислению с образованием
КТ: ацетоацетата и |3-гидроксибутирата.
Последствия усиленного кетогенеза:
— нарастающий ацидоз за счет избы тка КТ. Это проявляется характер­
ным для выраженного кетоацидоза и ацидотической комы запахоу
ацетона в выдыхаемом пациентом воздухе;
— полиурия, вызванная кетонемией, гипергликемией и азотемией;
 - потеря организмом с мочой № +, К+, С1~, бикарбонатов с развитием ион­
ного дисбаланса крови;
- гипогидратация клеток;
- гиповолемия (в результате полиурии), сочетающ аяся с гиперосмоляль-
ностью плазмы крови;
- снижение почечного кровотока, что приводит к нарастанию азотемии,
наруш ению экскреции С а2+, Мв2+. фосфатов, подавлению образова­
ния бикарбоната в почках, ингибированию ацидо- и аммониогенеза
в клетках эпителия почек;
- нарушение кровообращения с развитием циркуляторной гипоксии;
- развитие быстро прогрессирующей кетоацидотической комы.
Гиперосмолярная кома
Гиперосмолярная некетоацидотическая (гипергликемическая) кома харак­
терна для пожилых пациентов с ИНСД. Гиперосмолярная кома развивается
медленнее, чем кетоацидотическая. Однако летальность при ней существенно
выше. Патогенез и клиническая картина гиперосмолярной некетоацидоти-
ческой комы изложены в приложении «Справочник терминов», т. 2 (статья
«Кома гиперосмолярная некетоацидотическая»).
Гипогликемическая кома
Наиболее частые причины гипогликемической комы:
- передозировка инсулина;
- задержка очередного приема пищи или голодание (вынужденное либо осо­
знанное, в последнем случае наблюдается при попытке самоубийства);
- избыточная и/или длительная физическая нагрузка;
- дефицит контринсулярных гормонов и/или их эффектов.
Все указанные причины (особенно если они действуют в сочетании) при­
водят к значительной гипогликемии.
Патогенез гипогликемической комы включает следующие основные звенья:
- гипогликемия — инициальное звено патогенеза. Гипогликемия обуслов­
ливает:
о снижение потребления кислорода нейронами мозга. В связи с этим
субстратное «голодание» нервных клеток усугубляется кислородным;
о острое нарушение ресинтеза АТФ в нейронах ЦНС;
о активацию сим патико-адреналовой системы. Катехоламины в этой
ситуации тормозят развитие тяжелой гипогликемии, стимулируя
гликогенолиз;
- недостаточность энергоснабжения нейронов головного мозга. Это вызы­
вает расстройства ВНД и психические изменения: нарастающую сон­
ливость, спутанность сознания и его утрату, головную боль, нарушение
речи,судороги;
- нарушение функции сердца (развитие аритмий, сердечной недостаточности);
- расстройства дыхания (гиповентиляция легких, нередко — прекращение
дыхания);
- недостаточность кровообращения. Она проявляется нарушением цен­
тральной, органотканевой и м икрогем оциркуляции, острой гипотен­
зией (коллапсом).
Хронические(позд ние) осложнения
сахарного диабета
Признаки поздних осложнений СД наиболее часто появляются через
15—20 лет после выявления гипергликемии. Вместе с тем у некоторых паци­
ентов они могут возникнуть или раньше, или вообше не проявиться. В основе
поздних осложнений СД лежат, главным образом, метаболические расстрой­
ства в тканях.
Ангиопатии при сахарном диабете
У пациентов с СД развиваются микроангиопатии и макроангиопатии.
Микроангиопатии
Микроангиопатии представляют собой патологические изменения в сосудах
микроциркуляторного русла.
Основное звено патогенеза микроангиопатии — неферментативное гликози-
лирование белков базальных мембран капилляров в условиях гипергликемии
и активация превращения глюкозы в сорбитол под влиянием альдозоре-
дуктазы (в норме в сорбитол трансформируется не более 1—2% внутрикле­
точной глюкозы, а при диабетической гипергликемии уровень конвертации
увеличивается в 8 -1 0 раз). Избыток сорбитола в сосудистой стенке приводит
к ее утолщению и уплотнению. Это нарушает ток крови в сосудах микро­
циркуляторного русла с развитием ишемии ткани и транскапиллярный обмен
субстратов метаболизма, продуктов обмена вешеств и кислорода. Поагедствия
гликозилирования белков базальных мембран и накопления сорбитола в стенках
микрососудов:
— нарушение структуры клеток стенок сосудов (набухание, утолщение,
развитие дистрофий);
— изменение строения белков меж клеточного вещ ества сосудистых
стенок и приобретение ими антигенны х свойств. О бразование АТ
к ним ведет к ф ормированию иммунных комплексов, потенцирующ их
повреждение стенок микрососудов;
— иш ем ия тканей. В значительной мере иш емия — результат сниж ения
образования N 0 , вызывающего расш ирение артериол (рис. 9.15).

Рис. 9.15. М О -опосредованны й м еханизм иш ем ии тканей при сахарном диабете

 Указанные выше изменения ведут к нарушению проницаемости сосудистых
гтенок, образованию микроаневризм, формированию микротромбов, расши­
рению венул и посткапилляров, новообразованию микрососудов, микрокро-
излияниям, образованию уплотнений и рубцов в околососудистой ткани.
Макроангиопатии у пациентов с сахарным диабетом
Макроангиопатии характеризуются ранним и интенсивным развитием
склеротических изменений в стенках артерий среднего и крупного калибра.
СД — один из основных факторов риска (ускоренного!) атеросклероза.
Патогенез макроангиопатии вютчает:
— гликозилирование белков базальных мембран и интерстиция стенок
сосудов, что стимулирует атерогенез:
— накопление сорбитола в стенке артериальных сосудов;
— повышение содержания атерогенных Л П Н П и снижение антиатероген-
ных ЛПВП;
— активацию синтеза тромбоксана А-, тромбоцитами и другими ФЭК. Эго
потенцирует вазоконстрикцию и адгезию тромбоцитов на стенках сосудов;
—стимуляцию пролиферации ГМК артериальных сосудов.
Последствия макроангиопатии. Указанные выше (а также и некоторые
:ругие) изменения в стенках сосудов приводят к развитию более раннего
и ускоренного развития атеросклероза, включая:
— кальциф икацию и изъязвление атеросклеротических бляшек;
—тромбообразован ие;
—окклю зию артерий;
— нарушения кровоснабжения тканей с развитием инфарктов (в том числе
миокарда), инсультов, ганфены (наиболее часто мягких тканей стопы).
Невропатии при сахарном диабете
Симптомы диабетических невропатий могут наблюдаться уже на ранних
.тадиях заболевания в любом отделе нервной системы. Они являются одной
.<3 наиболее частых причин инвалидизации пациентов. Наиболее выражены
невропатии у пожилых пациентов с хроническим течением диабета и значи­
тельной гипергликемией.
Виды и механигны развития невропатий. В основе развития невропатий
■ежат сочетанные расстройства обмена веществ и интраневрального крово-
:набжения (рис. 9.16).

Рис. 9.16. Виды диабетической невропатии

Рис. 9.17. П атогенез диабетической невропатии

Основные звенья патогенеза диабетической невропатии (рис. 9.17):

- избыточное гликозилирование белков периферических нервов;
- образование АТ к модифицированным белкам с развитием реакций
иммунной аутоагрессии по отношению к АГ нервной ткани;
- активация в нейронах и шванновских клетках трансформации глюкозы
в сорбитол, катализируемая алыюзоредуктазой;
- снижение интраневрального кровоснабжения с развитием хронической
ишемии и гипоксии нервных структур. Одним из ведущих факторов
иш емизирования нервной ткани считают дефицит N 0 . Последний
в норме вызывает расслабление ГМК артериол и вазодилатацию. В свою
очередь, причинами дефицита N 0 в нейронах являются:
о подавление активности протеинкиназы С, обусловленное гиперглике­
мией;
о деф ицит НАДФ Н2;
о конкурентное торможение транспорта миоинозитола в нервные клетки
избытком ГПК. Это обусловливает развитие трех эффектов:
1) нарушение синтеза миелина и демиелинизацию нервных волокон;
2) снижение активности № +-/К +-АТФазы нейронов, что потенциру­
ет снижение ^ -за в и с и м о г о транспорта миоинозитола в нервную
ткань;
3) замедление скорости проведения нервных импульсов.
Виды диабетических невропатий
• Периферические полиневропатии характеризуются преимущественным
поражением нескольких периферических нервных стволов и проявляю т­
ся парестезией стоп, реже рук; болезненностью стоп и голеней; потерей
болевой и вибрационной чувствительности, чаще в дистальных отделах
нижних конечностей; снижением выраженности рефлексов; невропати­
 ческими язвами, эрозиями, некрозом тканей стоп (синдром диабетиче­
ской стопы).
• Вегетативные невропатии развиваю тся преимущ ественно в структурах
вегетативной нервной системы. Нередко они сочетаются с перифериче­
ской невропатией и проявляю тся комплексом следующих симптомов:
— расстройства ф ункции Ж К Т (затруднения глотания пищ и, опорож не­
ния желудка и киш ечника, запор, диарея), обусловленные наруш ени­
ем его регуляции, в основном холинергической;
-д и с т р о ф и я мочевого пузыря (задержка мочи) в связи с поражением
нейронов тазового сплетения;
—нарушение нейрогенной регуляции тонуса стенок сосудов. Это прояв­
ляется позиционными (постуральными) гипотензиями или обмороком
(острым снижением АД при вставании из положения лежа или сидя);
— расстройство нервной регуляции сердечной деятельности, нередко
приводящ ее к внезапной смерти;
— нарушение регуляции половой ф ун кц ии (особенно у муж чин, что п ро­
является импотенцией), снижение либидо и другие расстройства.
• Радикулопатии. О ни обусловлены изменениями в кореш ках спинного
мозга и характеризуются болями по ходу одного или нескольких спи­
нальных нервов (обычно в области грудной клетки и живота) и повы­
шенной чувствительностью в этих же областях.
• Мононевропатии. Поражают отдельные черепные и /и л и проксим аль­
ные двигательные нейроны. Они проявляю тся преходящ ими вялыми
параличами кисти или стопы и обратимы ми парезами III, IV или VI пар
черепных нервов.
Энцефалопатии при сахарном диабете
Энцефалопатии вызываются, главным образом, дистрофическими и деге­
неративными изменениями в нейронах головного мозга (они обусловлены
■овторными гипогликемическими состояниями, нарушением их энергети­
ческого обеспечения и ишемией участков мозга в связи с развитием микро-
■ ангиопатий) и инсультами (иш емическими и/или геморрагическими).
Проявляются энцефалопатии нарушениями психической деятельности (в виде
расстройств памяти, раздражительности, плаксивости, апатии, расстройств
-ча, повышенной утомляемости) и признаками органического поражения
хозга в результате кровоизлияний или ишемии (расстройствами чувствитель­
ности, нейрогенными нарушениями движений, нейродистрофиями).
Ретинопатии при сахарном диабете
Повреждение сетчатки глаза при диабете — причина снижения остроты
зрения и слепоты. Ретинопатии выявляются примерно у 3% больных в дебюте
заболевания, у 40-45% спустя 10 лет, у 97% после 15 лет болезни. Основными
причинами ретинопатий считают микроангиопатии и гипоксию тканей глаза,
хобенно сетчатки.
Выделяют 2 разновидности ретинопатий:
1) непролиферативную (фоновую, простую) ретинопатию; она составляет
более 90% всех диабетических ретинопатий и проявляется:
— повышением проницаемости стенок микрососудов с развитием экс­
судатов;
 —формированием микроаневризм артериол и венул;
— м икрокровоизлияниям и в сетчатую оболочку глаза и /и ли стекловид­
ное тело (это может вызвать слепоту);
— развитием микротромбов с окклю зией сосудов;
2) пролиферативную ретинопатию, наблюдаемую у 10% пациентов. Она
характеризуется:
— новообразованием микрососудов (стимулируемым гипоксией), п ро­
растаю щ их в стекловидное тело;
— формированием рубцов в месте кровоизлияний;
— отслойкой сетчатки в регионах крупных кровоизлияний.
Нефропатии при сахарном диабете
Нарушение функции почек при СД — одна из частых причин инвали-
дизации и смерти. Последняя является исходом почечной недостаточности.
Диабетическая нефропатия занимает второе место среди причин смерти боль­
ных диабетом. Нефропатии выявляются примерно у 40% пациентов с ИЗСД
и у 20% с ИНСД.
Диабетическая нефропатия характеризуется развитием:
— микро- и макроангиопатий;
— уплотнений стенок афферентных и эфферентных артериол клубочков;
— утолщений базальных мембран клубочков и канальцев с нарушениями
фильтрации, реабсорбции, секреции и экскреции;
— интерстициального нефрита и гломерулосклероза;
—артериальной гипертензии в результате активации почечно-ишемиче­
ского и ренопривного механизма ее формирования;
— синдрома Киммельштиля—Уилсона, который проявляется склерозом
почечной ткани (диабетическим гломерулосклерозом), выраженной проте-
инурией, нефрогенными отеками, артериальной гипертензией и уремией.
Иммунопатологические состояния при сахарном диабете
ИПС характерны для СД. Об этом свидетельствуют данные о более частом
развитии и тяжелом течении у пациентов с диабетом инфекционных пора­
жений кожи (фурункулеза, карбункулеза), мочевыводящих путей, легких
и инфекций, характерных именно для диабета:
— наружного отита (вызываемого Рхеис1отопа$ аеги%то5а)\
— риноцеребрального мукороза (вызываемого грибами типа Мисог. кото­
рый может заверш иться некрозом слизистой оболочки носовых ходов
и подлежащих тканей, тромбозом внутренней яремной вены и мозго­
вых синусов);
— холецистита.
Причинами снижения активности иммунной системы и факторов неспеци­
фической зашиты организма считают гипоксию, обусловленную нарушением
кровообращения, дыхания, изменением состояния НЬ (в связи с его глико-
зилированием) и ферментов митохондрий, и метаболические расстройства,
характерные для диабета.
Прочие осложнения при сахарном диабете
У пациентов с СД наблюдаются и многие другие осложнения (кардиопа­
тии, катаракта, триглииеридемия, нарушения ионного обмена, остео- и артро-
патии). Это обусловлено тем, что патологические изменения при СД наблю­
даются во всех тканях и органах.

Принципы терапии сахарного диабета

Этиотропный принцип направлен на устранение причины СД и условий,
способствующих развитию заболевания. Этот подход наиболее рационален
на начальном этапе болезни.
Патогенетический принцип имеет целью блокирование патогенетических
шеньев СД. В рамках этого принципа решают несколько задач:
- контроль и коррекцию уровня ГПК (нормализация содержания глю­
козы в течение длительного времени, как правило, сниж ает выражен­
ность или устраняет основные метаболические, ф ункциональны е
и ряд структурны х отклонений в организме);
- коррекцию сдвигов водного и ионного обменов, а также КОС;
- лечение острых ослож нений диабета (кетоацидоза, коматозных состо­
яний):
- уменьшение степени хронических осложнений (ангио-. нейро-, энце-
ф ало-, нефропатий и др.).
Симптоматический принцип терапии пациентов с СД направлен на устра­
нение и предотвращение состояний и симптомов, усугубляющих его течение
самочувствие пациента (фурункулеза, гипер- или гипотензивных реакций,
снижения остроты зрения, тяжелой головной боли, изменений кожи и слизи-
стых оболочек, невропатических болей, расстройств пищеварения и др.).
 Глава 10
ТИПОВЫЕ НАРУШЕНИЯ ОБМЕНА БЕЛКОВ
И НУКЛЕИНОВЫХ КИСЛОТ
Построенные из аминокислотных остатков молекулы пептидов и полипеп­
тидов, а также макромолекулы белка и их комплексы выполняют в организме
такие важные функции, как информационная (например, в качестве гормо­
нов), рецепторная (белки — необходимый компонент рецепторов), каталити­
ческая (ферменты), структурная и др. Отсюда следует, что нарушения обмена
аминокислот и белка приводят к существенным расстройствам функций
органов, их систем и организма в целом.
При анализе нарушений аминокислотного и белкового обмена необходимо
помнить следующие важные положения:
— белок в организме не депонируется. При его дефиците мобилизуются
белки мышц, кожи, костей, а при более тяжелых состояниях — паренхи­
матозных органов (мозга в последнюю очередь);
— обмен белка отличается высокой интенсивностью. Время полужизни многих
белковых молекул колеблется от нескольких часов до нескольких суток.
За 24 ч обновляется около 1 г/кг белка организма. Цикл полной замены
молекул белка в организме взрослого человека составляет 130—160 сут.
Интегральным показателем общего уровня белкового обмена является азо­
тистый баланс. Он представляет собой суточную разницу между количеством
азота, поступающего в организм и количеством азота, выделяемого из него
(в том числе с мочой и калом в составе мочевины, мочевой кислоты, креатина,
солей аммония, аминокислот и т.д.).
Виды азотистого баланса:
— нулевой (количество поступающего и выводящегося азота совпадает);
— положительный (количество азота, поступающего в организм, выше,
чем выводящегося); наблюдается как в норме (например, при реге­
нерации тканей или беременности), так и при патологии (например,
при гиперпродукции соматотропного гормона или полицитемии);
— отрицательный (количество азота, поступающего в организм меньше,
чем выводящегося); выявляется при голодании, стресс-реакциях, тяже­
лом течении СД, гиперкортицизме.

Типовые нарушения белкового

обмена
Группы типовых расстройств обмена белков приведены на рис. 10.1.
 Типовые нарушения белкового обмена

Не соответствующее потребностям
поступление белка в организм

Нарушения трансмембранного
переноса аминокислот

Отклонения содержания белков

в плазме крови

Нарушение расщепления белков

в желудочно-кишечном тракте

Расстройства метаболизма
аминокислот

Расстройства конечных этапов

катаболизма белков

Рис. 10.1. Типовые наруш ения белкового обм ена

Несоответствие количества и аминокислотного состава белка,

поступающего в организм, потребностям в нем
Оптимальное обшее количество белка, которое должно поступить в орга­
низм, колеблется в диапазоне 1,5—2.5 г на 1 кг массы тела в сутки. Это
количество должно восполнять как обший расход белка, так и потребность
? незаменимых аминокислотах, которые не синтезируются в организме.
Виды несоответствия количества и состава белка потребностям организма
приведены на рис. 10.2.

Основные проявления
* Несбалансированная * Положительный * Отрицательный азотистый
алиментарная азотистый баланс баланс
недостаточность * Диспепсия * Замедление роста
белка (квашиоркор) * Дисбактериоз и развития организма
* Сбалансированная * Кишечная аутоинфекция, * Недостаточность процессов
алиментарная аутоинтоксикация регенерации тканей
недостаточность белка * Отвращение к белковой * Уменьшение массы тела
(алиментарная дистрофия) пище * Снижение аппетита и
усвоения белка

Рис. 10.2. Виды несоответствия количества и состава белка потребностям организма

Недостаточное поступление белка в организм
Основная причина алиментарной недостаточности белка или белково­
калорической недостаточности — голодание.
Голодание как причина белково-калорической недостаточности
Различают несколько видов голодания:
— абсолютное (прекращение поступления в организм пиши и воды);
— полное (прекращение поступления в организм пищи, но не воды);
— неполное (недостаточное количество принимаемой пищи, в том числе
белка);
— частичное (недостаток в пище отдельных ее компонентов: белков, лип и ­
дов, углеводов, химических элементов, витаминов).
Проявления белкового голодания
Примерами белкового голодания могут быть квашиоркор и алиментарная
дистрофия.
Квашиоркор — заболевание, характеризующееся несбалансированной али­
ментарной белково-энергетической недостаточностью. Вызывается рационом
с избытком калорийных небелковых продуктов (крахмала, сахара), при недо­
статке белка и незаменимых аминокислот. Для этого заболевания характерны
следующие проявления:
—сниженная масса тела (в связи с дефицитом белка и других компонентов
пищи);
— выраженная гипопротеинемия (преимущественно за счет гипоальбуми-
немии);
— гиполипопротеинемия (в результате дефицита белка и липидов в пище,
нарушениях их образования в организме);
— отрицательный азотистый баланс (на 20—30% ниже нормального);
—тотальные отеки, асцит (в результате гипоонкии крови за счет альбуминов);
— иммунодефициты (часто комбинированные: Т- и В-зависимые);
— гиперальдостеронизм (в основном в связи с гиповолемией);
— гипернатриемия, гипокалиемия (в результате гиперальдостеронизма),
гипофосфатемия, гипомагниемия;
— апатия, гиподинамия;
— задержка физического и умственного развития.
Прогноз при квашиоркоре неблагоприятный (в связи со значительной атро­
фией тонкой кишки и ахилией), а смертность высокая (в основном от инфек­
ций в связи с выраженным иммунодефицитом).
Алиментарная дистрофия (или алиментарный маразм) — сбалансирован­
ная белково-калорическая недостаточность. Полное или частичное белковое
голодание приводит к мобилизации белка костей, мышц, кожи, в значительно
меньшей мере из внутренних органов. Ашментарная дистрофия проявляется:
— снижением массы тела;
— гипопротеинемией и гиполипопротеинемией;
—отрицательны м азотистым балансом (на 15-25% ниже нормы);
— гипогликемией (в связи с деф ицитом в пищ е углеводов);
— кетонемией, кетоацидозом (в результате интенсивного катаболизма
липидов);
 — гиперкортицизмом (в основном за счет глюкокортикоидов);
— повышением уровня глюкагона и соматостатина;
— гиперкалиемией (при тяжелом течении);
— иммунодефицитом (в основном Т-клеточный);
— задержкой физического и умственного развития.

Избыточное поступление белка в организм

Причинами этого чаше всего бывают переедание, несбалансированная диета
| глительный прием пиши с высоким содержанием белка), активация протео-
синтеза (например, при СД или гиперпродукции СТГ).
Проявляется избыточное поступление белка в организм положительным
азотистым балансом, повышенным (нередко до верхней границы нормы)
содержанием белка в крови, диспептическими расстройствами (поносом,
запором), дисбактериозом с кишечной аутоинфекцией и аутоинтоксикацией,
отвращением к пище, особенно богатой белком.

Нарушения аминокислотного состава потребляемого белка

Белки пищи содержат 22 аминокислоты, из них 8 незаменимых. К ним
относят валин, изолейцин, лейцин, лизин, метионин, треонин, триптофан,
фенилаланин. Незаменимые аминокислоты не могут быть синтезированы
в необходимом объеме в организме человека. Для этого требуется поступление
с пищей а-кетокислот.
Дефицит незаменимых аминокислот
Общие проявления. Недостаток отдельных незаменимых аминокислот при­
водит к появлению сходных (хотя и не идентичных) общих проявлений:
— к отрицательному азотистому балансу (вследствие усиления катабо­
лизма эндогенных белков для компенсации недостатка дефицитной
аминокислоты);
—замедлению росту и наруш ению развития детей;
—сниж ению регенераторной активности тканей и органов;
— уменьш ению массы тела;
—сниж ению аппетита и усвоению белка пищ и.
Специфические проявления характерны для дефицита конкретной незамени­
мой аминокислоты.
Дефицит фенилшанина характеризуется гипотиреозом и гипокатехолами-
немией (как результат низкой продукции адреналина и норадреналина хром-
аффинной тканью надпочечников).
Дефицит триптофана проявляется пеллагрой, анемией, помутнением рого­
вицы, катарактой и гипопротеинемией.
Дефицит метионина сопровождается потенцированием развития атеро­
склероза, ожирением, гипокортицизмом и гипокатехоламинемией.
Избыток отдельных аминокислот
Общие проявления. Избыточное поступление и/или образование аминокис­
лот в организме приводит к нарушению вкуса, снижению аппетита, умень­
шению массы тела, расстройствам обмена других аминокислот (например,
избыток лейцина подавляет обмен валина), нарушениям функций органов
и тканей (например, избыток метионина и тирозина может привести к гипер-
катехоламинемии и/или гиперкортицизму).
Специфические проявления характерны для избытка конкретной аминокис­
лоты.
Избыток фенилаланина характеризуется задержкой психомоторного раз­
вития ребенка, слабоумием и частым развитием экземы.
Избыток метионина сопровождается анемией (гемолитической), сердечной
недостаточностью (в результате кардиомиодистрофии) и печеночной недоста­
точностью (в связи с дистрофией гепатоиитов).

Расстройства переваривания белка в желудке

и кишечнике
К расстройствам пищеварения, приводящим к нарушению обмена белка,
относят нарушения расщепления белка в желудке и переваривания его в тонкой
кишке.

Нарушения расщепления белка в желудке

Наиболее частыми причинами нарушения гидролиза белка в желудке явля­
ются гипоацидные состояния (например, при атрофии слизистой оболочки),
снижение содержания и/или активности пепсина, резекция части желудка.
К числу типичных последствий и проявлений расстройств расщепления
белка в желудке и кишечнике относят:
— наруш ения набухания молекул белка;
—торможение переваривания коллагенового компонента продуктов;
— недостаточное расш епление белков мыш ечных волокон;
— замедление эвакуации пиш и в двенадцатиперстную кишку.

Нарушения переваривания белка в тонкой кишке

Основными причинами нарушения гидролиза белка в тонкой кишке счи­
тают все факторы (в том числе наследственные), вызывающие расстройства
пищеварения в кишечнике, включая синдромы мальабсорбции (синдромы
нарушенного всасывания).
Проявляются эти расстройства креатореей, целиакией глютеновой (синдро­
мом, характеризующимся нарушением полостного и мембранного перевари­
вания белков, а также торможением всасывания аминокислот), недостаточно­
стью энтерокиназы (причина — мутация гена), что приводит к существенному
снижению протеолитической активности кишечного сока.

Нарушения трансмембранного переноса

аминокислот
Различные нарушения трансмембранного переноса аминокислот встреча­
ются в общей популяции в 0,3—0,6% случаев. Их причины — мембранопатии
различного генеза (первичные — моногенные дефекты и вторичные).
Мембранопатии приводят к нарушениям транспорта аминокислот на несколь­
ких этапах:
 — из киш ечника в кровь;
— из крови в гепатоииты;
— из первичной мочи в кровь;
— из крови в клетки органов и тканей.
Примеры патологии: синдром Ф анкони, цистинурия, цистиноз нефропа-
гический, отравления солями тяжелых металлов (например, меди, кадмия,
.винца, ртути), эндотоксинемии (например, интоксикация избытком соеди­
нений меди).

Расстройства метаболизма аминокислот

Нарушения обмена аминокислот, как правило, существенно изменяют
метаболизм белков и приводят к серьезным расстройствам обмена нуклеино­
вых кислот, липидов, витаминов, углеводов, электролитов и воды.
По происхождению выделяют:
— первичные (наследственны е, врожденные) заболевания, например,
такие, как ф енилкетонурия, тирозинопатии (альбинизм, тирозине-
мии, тирозинозы ), алкаптонурия, ацидем ия изовалериановая, лейци-
ноз, гомоцистеинурия;
— вторичные (приобретенные, симптоматические) расстройства метабо­
лизма аминокислот.

Нарушение содержания белков в плазме крови

Показатель протеинемии является результатом соотношения процессов
:ротеосинтеза и протеолиза в различных тканях и органах. В норме содержа­
ние белков в плазме крови составляет около 7% ее массы. Белок крови пред-
-тавлен альбуминами (около 56%) и глобулинами (примерно 44%).
Диспротеинемии — типовые формы нарушения содержания белков в плазме
крови. Среди диспротеинемий выделяют гиперпротеинемии, гипопротеине-
чии и парапротеинемии (рис. 10.3).

Рис. 10.3. Типовые наруш ения содерж ания белков в плазме крови

Гиперпротеинемии
Различают 2 разновидности увеличения общего содержания белков в плаз­
ме крови: гиперсинтетическую и гемоконцентрационную.
При гиперсинтетической (истинной, протеосинтетической) гиперпротеи­
немии наблюдается гиперпродукция либо нормального белка (например, !§),
либо парапротеинов (например, при В-лимфопитарных лейкозах, плазмоци-
томах, миеломной болезни).
Гемоконцентраиионная (ложная) гиперпротеинемия развивается в результа­
те гемоконцентрации без усиления протеосинтеза (например, при ожоговой
болезни, диарее, повторной рвоте, длительном усиленном потоотделении).

Гипопротеинемии
Выделяют 2 варианта уменьшения общей концентрации белков в плазме
крови: ш посинтетический и гемодилюционный.
Гипосинтетическая (истинная) гипопротеинемия. По ее происхождению
она может быть двух видов:
1) первичной (наследственной или врожденной; например, гипопротеине­
мия при болезни Брутона);
2) вторичной (приобретенной, симптоматической; например, при печеноч­
ной недостаточности, белковом голодании, почечной недостаточности,
ожоговой болезни).
Гемодилюционная гипопротеинемия. Она обусловлена гиперволемией (на­
пример, при гиперальдостеронизме или почечной недостаточности).

Парапротеинемии
Парапротеинемии наблюдают обычно при миеломной болезни (опухоле­
вые плазмоциты продуцируют аномальные легкие или тяжелые цепи молекул
1б) и при лимфомах (лимфоцитарных или плазмоцитарных); лимфомы синте­
зируют аномальные 1$гМ, обладающие повышенной агрегируемостью.

Расстройства финальных процессов катаболизма белка

Расстройства конечных стадий катаболизма белка характеризуются нару­
шением образования и дальнейшими изменениями мочевины, аммиака, креа-
тинина. индикана, а также их выведением из организма.

Остаточный азот
Интегративный параметр белкового обмена в организме — содержание
небелкового (остаточного) азота в крови. Его нормальная концентрация коле­
блется от 14,3 до 28,5 ммоль/л (табл. 10.1).
Аммиак
Из всех компонентов остаточного азота наиболее выраженными патоген­
ными (цитотоксическими) свойствами обладает аммиак. Он беспрепятственно
проникает через мембраны клеток, оказывая альтерирующее действие на фер­
менты. компоненты цитозоля и мембран.
Мочевина
Мочевина сама по себе не обладает токсическим действием. Она образу­
ется в печени (в орнитиновом цикле, или цикле мочевины) и в существенно
меньшем количестве — в других органах и тканях. Выводится мочевина
из организма почками и потовыми железами. В условиях патологии (напри­
мер, при почечной недостаточности) большое количество мочевины удаляется
Таблица 10.1. Содержание небелкового (остаточного) азота в крови (ммоль/л)
Компоненты небелкового азота Диапазон нормы
Остаточный азот: 14.3-28,5
мочевины 2,9-8,9
аминокислот 3.6
мочевой кислоты 0,71
креатинина 0,36
креатина 0,14
аммиака 0,07

*'з организма через кишечник. Там она подвергается катаболизму кишечной

микрофлорой с образованием высокотоксичного аммиака. Именно он и явля­
ется одним из значимых (но не единственным) звеньев патогенеза почечной
недостаточности и уремии. Расстройства, возникающие при недостаточности
ферментов орнитинового цикла, изложены в статье «Недостаточность фер-
чентов цикла мочевины* (приложение «Справочник терминов»).
Креатин и креатинин
Содержание креатина и креатинина в крови и моче, как правило, суще­
ственно меняется при почечной недостаточности, гипотрофии мышц, миози-
'зх и миастении, длительном голодании, СД.

Диспротеинозы

Диспротеинозы — патологические состояния, характеризующиеся изме­

нением физико-химических свойств белков и расстройством их фермен­
тативной, структурной, рецепторной и информационной функций.

По преимущественной локализации патологического процесса различают

клеточные и внеклеточные диспротеинозы.
Клеточные диспротеинозы рассмотрены в разделе «Дистрофии» главы 4
.! в «Справочнике терминов». К внеклеточным диспротеинозам относят ами-
юидоз, гиалиноз, а также мукоидное и фибриноидное набухание.
Амилоидоз — состояние, характеризующееся накоплением избытка аномаль­
ных комплексов белков и полисахаридов (гликопротеинов) в межклеточном про­
странстве, вокруг сосудов и в их стенках. Это приводит к существенным нару­
шениям функций органов и тканей, а нередко и к гибели организма.
К основным проявлениям амилоидоза относят:
- альбуминурию (результат нарушения реабсорбции альбуминов в почках);
- гипопротеинемию (следствие печеночной недостаточности и альбумину­
рии);
— артериальную гипотензию (развивается в результате гиповолемии и над­
почечниковой недостаточности);
— азотемию, уремию (следствие почечной недостаточности).
Гиалиноз — состояние, сопровождающееся накоплением в соединитель­
ной ткани органов и тканей неамилоидного белка. Наиболее частые причины
гиалиноза:
 — хронические воспалительны е проиессы;
—состояния иммунной аутоагрессии;
— пропиты вание соединительной ткани белками плазмы (например,
при хронической артериальной гипертензии, СД, артериосклерозе).

Нарушения обмена
нуклеиновых кислот
Нарушения обмена нуклеиновых кислот характеризуются расстройствами
синтеза и деструкции пиримидиновых и пуриновььх оснований.

Пиримидиновые основания
Урацил, тимин, цитозин, метил- и оксиметилцитозин играют ключе­
вую роль в обмене и функционировании Д Н К , РНК, нуклеотидтрифосфа-
тов и нуклеотидпирофосфатов. Два последних класса соединений являются
поставщиками энергии в ряде метаболических реакций (например, при син­
тезе липидов и трансмембранном переносе веществ).

Пуриновые основания
Аденин. гуанин, метиладенин, метилгуанин являются одним из основных
компонентов нуклеиновых кислот, составной частью макроэргических соеди­
нений: аденинди- и трифосфата, гуанинди- и трифосфата и поставщиком
мочевой кислоты — финального метаболита обмена пуринов.
Мочевая кислота образуется главным образом в гепатоцитах и энтероцитах
с участием ксантиноксидазы, а разрушается в кишечнике при участии бакте­
рий с образованием глиоксалевой кислоты и аммиака.

Расстройства метаболизма пиримидиновых оснований

К расстройствам, сопровождающимся нарушением метаболизма пиримиди­
новых оснований, относят оротаиидурию, гемолитическую анемию и аминоизо-
бутиратурию вследствие недостаточности 3-гидроксиизобутиратдегилрогеназы.

Нарушения обмена пуриновых оснований

К основным проявлениям, вызванным нарушениями обмена пурино­
вых оснований, относят гиперурикемию, подагру, гипоурикемию, синдром
Леш а—Нихена.

Гиперурикемия
Гиперурикемия — состояние, проявляющееся повышенной концентрацией
мочевой кислоты в крови и, как следствие, в моче (см. статью «Гиперурикемия»
в приложении «Справочник терминов», т. 2). Проявляется гиперурикемия
 ‘оразованием кристаллов ксантина и конкрементов в тканях почек, вокруг
->ставов, в мышцах, а также мышечными судорогами и нистагмом (обусловлены
чиозитами. поражением центральных и периферических нейронов, а также
нервных стволов).

Подагра

Подагра:
типовая форма патологии пуринового обмена;
характеризуется хроническим повышением содержания в крови мочевой
кислоты, отложения избытка ее солей в тканях (в том числе околосустав­
ных) и органах, уратной нефропатией, нефро- и уролитиазом.

Этиология подагры
Основные причины и условия, способствующие возникновению и разви-
ию подагры, представлены на рис. 10.4.

Рис. 10.4. Основные этиологические факторы подагры

 К основным факторам риска подагры относят:
— избыточное образование в организме мочевой кислоты (например,
при недостаточности гипоксантингуанинф осф орибозилтрансф ера-
зы, избытке пуринов в пиш е при употреблении большого количества
мяса, молока, икры, рыбы, кофе, какао, шоколада и др.);
— повышенный катаболизм пуриновых нуклеотидов с образованием избы т­
ка уратов (например, при прим енении цитостатиков у пациентов
с новообразованиями; массированном апоптозе у пациентов с болез­
ням и иммунной аутоагрессии; распаде АТФ в результате интенсивной
мышечной нагрузки);
— торможение выведения мочевой кислоты с мочой (например, при почеч­
ной недостаточности, выраженном ацидозе);
— повышенный синтез мочевой кислоты при одновременном снижении
выведения ее из организма (например, при злоупотреблении алкого­
лем, развитии шоковых состояний, гликогенозе с недостаточностью
глюкозо-6-фосфатазы).
Патогенез подагры
Ключевые звенья патогенеза подагры представлены на рис. 10.5.
^Этиологические факторы.

Рис. 10.5. Ключевые звенья патогенеза подагры

К наиболее важным звеньям патогенеза подагры относят:

— повышение содержания в плазме крови и межклеточной жидкости
уратов, которые активирую т системы комплемента (с образованием
факторов хемотаксиса, например, С5а и СЗа), кининов, гемостаза;
— мобилизацию (при участии хемотаксинов) из циркулирую щ ей крови
лейкоцитов, в том числе фагоцитирую щ их. О ни н акапливаю тся
 в местах максимальной концентрации мочевой кислоты, образующей
кристаллы: в коже, почках, хрящах, околосуставных тканях;
- поглощение микро- и макрофагами кристаллов мочевой кислоты (особен­
но после адгезии на них 1^). Это активирует ф агоциты , высвобождение
ими медиаторов воспаления (включая биогенные ам ины , ПГ, л ей ко­
триены, ферменты), образование избытка активны х форм кислорода,
свободных радикалов и перекисей веществ. Фагоцитирующие клет­
ки высвобождают провоспалительные цитокины (ИЛ-1, ИЛ-6, ИЛ-8,
Ф Н О -а, лейкотриены и др.). потенцирую щ ие развитие хронического
воспаления;
- повреждение клеток и неклеточных элементов уратами, медиаторами
воспаления, цитотоксическими лейкоцитами сопровождается обра­
зованием антигенны х структур, что активирует реакции иммунной
аутоагрессии и аллергии:
- скопление в зоне отложения уратов большого количества лейкоцитов
(полим орф но-ядерны х нейтроф илов, мононуклеарны х фагоцитов,
лимфоцитов), эпителиоидны х и гигантских макрофагоподобны х кле­
ток, фибробластов. Постепенно в этом месте образую тся подагрические
гранулемы и подагрические «шишки» — хорЫ и гт . Они формируются
вокруг суставов (чаще ступней, голеностопных, локтевых, лучезапяст­
ных), в почках, коже, хрящ ах уш ны х раковин.
Основными проявлениями подагры считают:
- постоянно повышенная концентрация мочевой кислоты в плазме крови
и моче;
- воспаление различны х суставов (чаще моноартриты);
- лихорадка;
- сильная боль в зоне накопления уратов (может иметь характер длитель­
ных эпизодов: до 2—3 сут);
- повторное формирование тофусов;
- почечная недостаточность;
- нефро- и уролитиаз:
- рецидивирующие пиелонефриты;
- изменения в почках, заверш аю щиеся нефросклерозом, почечной недо­
статочностью, уремией.

Гипоурикемия
Гипоурикемия — состояние, характеризующееся снижением концентрации
мочевой кислоты в крови ниже нормы.
Ее наиболее частая причина — недостаточность ксантиноксидазы
и/или сульфитоксидазы (см. статью «Недостаточность ферментов» в прило­
жении «Справочник терминов», т. 2).
 Глава 11
ТИПОВЫЕ РАССТРОЙСТВА
ЛИПИДНОГО ОБМЕНА
Липиды — разнородные по химическому составу вещества. В организме
человека есть разнообразные липиды: жирные кислоты, фосфолипиды, холе­
стерин, триглицериды, стероиды и др. Потребность человека в жирах коле­
блется в диапазоне 80-100 г в сутки.

ТИПОВЫЕ ФОРМЫ НАРУШЕНИЯ ЛИПИДНОГО ОБМЕНА

Наиболее распространенные типовые формы нарушения (ТФП) липидного

обмена:
— ожирение;
— истощение;
—липодистрофии;
—липидозы ;
—дислипопротеинем ии (рис. 11.1).

Рис. 11.1. Типовые формы патологии липидного обмена

В зависимости от уровня нарушений метаболизма липидов выделяют рас­
стройства:
— переваривания и всасывания липидов в Ж КТ (например, в результате
деф ицита липаз поджелудочной железы, наруш ения желчеобразова­
н и я и желчевыделения, расстройств полостного и мембранного пищ е­
варения);
— трансмембранного переноса липидов из кишечника в кровь и утилизации
их клеткам и (например, при энтеритах, наруш ении кровообращ ения
в стенке тонкой киш ки);
— метаболизма липидов в тканях (например, при дефекте или недостаточ­
ности липаз, ф осф олипаз, липолипазы).
 В зависимости от клинических проявлений различают:
- ожирение;
- истощение;
- дислипопротеинемии;
- липодистроф ии;
- липидозы .

Ожирение
В норме содержание жировой ткани у мужчин составляет 15—20% массы
тела, у женщин — 20-30% .

Ожирение — избыточное (патологическое) накопление жира в организ­

ме в виде триглицеридов. При этом масса тела увеличивается более
чем на 20—30% в сравнении с нормой.

По данным экспертов ВОЗ, в развитых странах Европы избыточную массу

тела имеют от 20 до 60% населения, в России — около 60%.
Ожирение увеличивает риск возникновения ИБС (в 1,5 раза), атеросклероза
•в 2 раза), гипертонической болезни (в 3 раза), СД (в 4 раза), а также некоторых
новообразований (например, рака молочной железы, эндометрия и простаты).

Виды ожирения
Основные виды ожирения представлены на рис. 11.2.

Рис. 11.2. Виды ожирения организма. ИМТ — индекс массы тела (см. в тексте)

В зависимости от степени увеличения массы тела выделяют 3 степени ожи­

рения в сравнении с понятием «идеальная масса тела». Для оценки идеальной
массы тела используют различные формулы. Наиболее простая из них —
индекс Брока. Его рассчитывают путем вычитания из показателя роста (в см)
цифры 100.
Индекс массы тела вычисляют по следующей формуле:
Масса тела (кг) / / у
Рост (м2) ' / м 2/
Массу тела считают нормальной при диапазоне индекса массы тела 18,5-24.9.
При превышении этих значений говорят об избыточной массе тела (табл. 11.1).

Таблица 11.1. Степени ожирения

Индекс массы Степень
Описательная оценка
тела ожирения
18,5-24,9 — Норма
25-29,9 1 Повышенная масса тела (степень зависти окружающих)
30-39,9 II Тучность (степень улыбки окружающих)
>40 III Болезненная тучность (степень сочувствия окружающих)
В зависимости от преимущественной локализации жировой ткани различают
2 вида ожирения: общее (равномерное) и местное (локальная липогипертро-
фия).
Местное ожирение делят на женский тип (или гиноидный — избыток подкож­
ного жира локализуется преимущественно в области бедер и ягодиц) и мужской
тип (или андроидный — при накоплении жира в области живота, спины и грудной
клетки; он чаще встречается у мужчин, но нередко развивается и у женщин).
В зависимости от преимущественного увеличения числа или размеров жировых
клеток выделяют:
— гиперпластическое ожирение (за счет преимущественного увеличения
числа адипоцитов). Оно более устойчиво к лечению и в тяжелых случаях
требует хирургического вмешательства по удалению избытка жира;
— гипертрофическое (вследствие преимущественного увеличения массы и раз­
меров адипоцитов). Такой вид ожирения чаще наблюдается после 30 лет;
— гиперпластическо-гипертрофическое (смешанное).
В зависимости от генеза выделяют первичное и вторичное ожирение:
— первичное (гипоталамическое) ожирение — результат расстройств системы
регуляции жирового обмена (липостата), т.е. самостоятельное заболева­
ние нейроэндокринного генеза;
— вторичное (симптоматическое) ожирение — следствие других форм пато­
логии в организме, обусловливающих снижение энергозатрат (и следо­
вательно, расхода триглицеридов жировой ткани, например при гипо-
тиреоидных состояниях или гиподинамии) либо активацию синтеза
липидов (например, при СД или гиперкортицизме).

Причины ожирения
Причина первичного ожирения — нарушение функционирования системы
«адипоциты—гипоталамус». Это результат дефицита и/или недостаточности
эффектов лептина (по подавлению выработки нейронами гипоталамуса ней­
ропептида V, который повышает аппетит и чувство голода).
 Причины вторичного ожирения заключаются в избыточной калорийности
■ши и, как правило, пониженном уровне энергозатрат организма. Энерготраты
ависят от степени активности (прежде всего физической) и образа жизни
человека. Недостаточная физическая активность является одной из важных
причин ожирения.

Чатогенез ожирения
В качестве основных выделяют нейрогенные, эндокринные и метаболиче-
а н е варианты механизма ожирения.
Нейрогенные (центрогенный и гипоталамический) варианты патогенеза ожи-
Эеяня (рис. 11.3)

Постоянное непреодолимое Повышение синтеза и секреции

стремление к приему пищи нейропептида У

Прием пищи Стимуляция чувства голода,

I повышение аппетита
-лтивация систем, формирующих +
--^вство удовольствия, комфорта Гипосенситизация нейронов гипоталамуса
к ингибиторам синтеза нейропептида У
Получение удовольствия (лептину и др.)
от съеденной пищи I
Прием излишней пищи

-»| Ожирение

11.3. Нейрогенные механизмы ожирения

Центрогенный (корковый, психогенный) механизм ожирения — это один
вариантов расстройства пишевого поведения (два других — неврогенная
рексия и булимия). Причинами запуска этого механизма считают различ-
расстройства психики, проявляющиеся постоянным, иногда непреодо-
ым стремлением к приему пищи. К числу основных звеньев патогенеза цен -
*?чгенного ожирения относят :
- активацию серотонинергической. дофаминергической, опиоидерги-
ческой и других систем, участвующих в ф ормировании ощущ ений
удовольствия и комфорта;
- восприятие пищ и как сильного положительного стимула (допинга),
что еще более активирует указанны е системы.
Таким образом замыкается порочный круг центрогенного механизма раз­
вития ожирения.
Гипоталамический (диэниефальный, подкорковый) механизм ожирения.
~?ичина его запуска — повреждение нейронов вентромедиального и пара-
вентрикулярного ядер гипоталамуса (например, после сотрясения мозга,
при энцефалитах, краниофарингиоме, метастазах опухолей в гипоталамус).
Основными звеньями патогенеза гипоталамического ожирения считают:
— повышение синтеза и секреции нейропептида V (без выясненной причи­
ны) нейронами заднелатерального вентрального ядра гипоталамуса;
— прямое повреждение или раздражение нейронов названного выше ядра.
Это стимулирует синтез и секрецию нейропептида V и снижает чув­
ствительность к факторам, ингибирующим синтез нейропептида V
(главным образом к лептину). Нейропептид V стимулирует чувство
голода и повышает аппетит, а лептин подавляет образование стимуля­
тора аппетита нейропептида У;
— нарушение участия гипоталамуса в формировании чувства голода. Это
чувство формируется при снижении ГПК, сокращении мышц желуд­
ка при эвакуации пищи и его опорожнении (чувство пищевого дис­
комфорта: «сосет под ложечкой»). Информация от периферических
чувствительных нервных окончаний интегрируется в нервных ядрах
гипоталамуса, ответственных за пищевое поведение.
В результате названных выше процессов усеивается выработка нейроме­
диаторов и нейропептидов, формирующих чувство голода и повышающих аппе­
тит (ГАМК, дофамина, р-эндорфина, энкефалинов) и/или нейромедиаторов
и нейропептидов, формирующих чувство сытости и угнетающих пищевое
поведение (серотонина, норадреналина, холецистокинина, соматостатина).
Эндокринные варианты ожирения
К числу наиболее значимых эндокринных механизмов ожирения относят
—лептиновый;
— гипотиреоидный;
— надпочечниковый;
— инсулиновый (рис. 11.4).
Лептиновый механизм — ведущий в развитии первичного ожирения. Лептин
образуется в жировых клетках. Он уменьшает аппетит и повышает расхол
энергии организмом. Содержание лептина в крови прямо коррелирует с коли­
чеством белой жировой ткани. Рецепторы к лептину имеют многие клетки
в том числе нейроны вентромедиального ядра гипоталамуса. Лептин подавляе'
образование и выделение гипоталамусом нейропептида У. Нейропептид У фор­
мирует чувство голода, повышает аппетит, снижает энергорасходы организма
Между гипоталамусом и жировой тканью существует своего рода отрица­
тельная обратная связь: избыточное потребление пищи, сопровождающего
увеличением массы жировой ткани, приводит к усилению секреции лептина
Это (посредством торможения выработки нейропептида У) ослабляет чувств»
голода. Однако у тучных людей этот регуляторный механизм может быть нару­
шен, например, из-за повышенной резистентности к лептину или мутацт*
гена лептина. Контур «лептин—нейропептид У» (или липостат) обеспечивав
поддержание массы жировой ткани тела липостата (или установочной точкг
организма в отношении интенсивности энергетического обмена). Помимс
лептина, в систему липостата включены инсулин, катехоламины, серотонин
холецистокинин, эндорфины.
 Нарастание Снижение Активация Активация
чувства интенсивности глюкогенеза липогенеза
голода липолиза в адипоцитах
I I
Повышение Подавление Гипергликемия
аппетита метаболизма в тканях
I I I
Избыточное Снижение Повышение
потребление энергозатрат транспорта глюкозы
пищи организма в адипоциты
I
Активация
гликолиза в них
I
Торможение липолиза

Ожирение

Ряс. 11.4. Варианты эндокринного патогенеза ожирения

Гипотиреоидный механизм ожирения является результатом недостаточности

эффектов йодсодержаших гормонов шитовидной железы. Это снижает интен-
:ивность липолиза, скорость обменных процессов в тканях и энергетические
затраты организма.
Надпочечниковый (глюкокортикоидный, кортизоловый) механизм ожирения.
Его активирует повышенное содержание в крови глюкокортикоидов (напри­
мер, при болезни или синдроме Иценко-Кушинга). Под влиянием избытка
глюкокортикоидов активизируются глюконеогенез (в связи с этим развивается
гипергликемия), транспорт глюкозы в адипоциты и гликолиз (происходит
торможение липолитических реакций и накопление триглицеридов).
Инсулиновый механизм ожирения развивается вследствие прямой активации
инсулином липогенеза в жировой ткани.
Другие эндокринные механизмы ожирения. Ожирение может развиваться
также при других эндокринопатиях (например, при дефиците СТГ и гона-
лотрофных гормонов). Механизмы развития ожирения при этих состояниях
описаны в гл. 28 «Типовые формы патологии эндокринной системы».
Метаболические механизмы ожирения
Они связаны в основном с расстройствами обмена углеводов и жиров. Запасы
углеводов в организме относительно малы. Они примерно равны их суточному
приему с пишей. В связи с этим выработался механизм экономии углеводов.
 При повышении в рационе доли жиров скорость окисления углеводов сни­
жается. Об этом свидетельствует соответствующее уменьшение дыхательного
коэффициента (отношение скорости образования СО, к скорости потребле­
ния 0 2). Если этого не происходит (при расстройстве механизма ингиби­
рования гликогенолиза в условиях высокой концентрации жиров в крови),
активируется механизм, обеспечивающий повышение аппетита и увеличение
приема пиши, направленное на обеспечение необходимого количества в орга­
низме углеводов. В этих условиях жиры накапливаются в виде триглицеридов.
Развивается ожирение.

Истощение
Истощение и кахексия — патологическое снижение массы жировой ткани
ниже нормы.
Одновременно значительно снижается масса мышечной и соединительной
ткани.
При истощении дефицит жировой ткани может составлять 20—25% и более
(при индексе массы тела ниже 20 кг/м2), а при кахексии — ниже 50%.

Причины и виды истощения и кахексии

Различают эндогенные и экзогенные причины истощения.
К экзогенным причинам истощения и кахексии относят:
— вынужденное или осознанное полное либо частичное голодание (в послед­
нем случае чаще всего с целью похудания). При полном голодании
пиша в организм не поступает (например, при ее отсутствии, отказе
от еды или невозможности приема пиши). При неполном голодании
есть относительный дефицит пластических веществ и калорий в пище
(например, при количественно и качественно неполноценном пита­
нии, однородной пише, вегетарианстве);
- низкая калорийность пищи, не восполняющая энергозатраты организ­
ма. Это сопровождается прогрессирующим снижением массы тела.
Эндогенные причины истощения и кахексии подразделяют на первичные
и вторичные. Причины первичного (гипоталамического, диэнцефального)
истощения приведены на рис. 11.5.

Рнс. 11.5. Основные причины первичного истощения и кахексии

 Причины вторичного (симптоматического) истощения представлены
рис. 11.6.

Основные причины вторичного истощения и кахексии

X Ж
Дефицит Гиперпродукция
Мальабсорбция
глюкокортикоидов Гипоинсулинизм соматостатина

Гиперпродукция клетками Повышенный синтез

_____ опухолей ФНО-а глюкагона

с. 11.6. Основные причины вторичного истощения и кахексии

Патогенез экзогенного и эндогенного

«стощения и кахексии
Отсутствие или значительный дефицит продуктов питания приводят к раз-
^гтию цепи последовательных и взаимозависимых процессов. Они приведены
и рис. 11.7.
Патогенез эндогенного истощения и кахексии
Механизм развития эндогенного истощения и кахексии различен
пи их первичных и вторичных (симптоматических) формах.
Первичные эндогенные формы истощения и кахексии имеют 3 основные
■•хзновидности: гипоталамическую, кахектиновую и анорексическую формы.
Патогенез первичной гипоталамической формы (диэнцефальной, подкорко­
вой) истощения и кахексии заключается в снижении или прекращении син-
гза и выделения в кровь нейронами гипоталамуса пептида V. Это приводит
к развитию последовательных процессов, представленных на рис. 11.8.
Отсутствие или дефицит продуктов питания

Истощение запасов жиров Нарушения обмена веществ

I
-| Недостаточность биологического окисления

Подавление пластических процессов ь

Полиорганная недостаточность

Прогрессирующее уменьшение массы тела

Рнс. 11.7. Основные звенья патогенеза экзогенного истощения и кахексии

У лиц, имеющих предрасположенность к развитию анорексии, критиче-

-чое отношение к своему телу (воспринимаемому как имеющему избыточную
чассу) вызывает развитие нервно-психических расстройств. Это приводит
1 длительным эпизодам отказа от приема пищи. Наиболее часто наблюдается
* девочек-подростков и девушек до 16—18-летнего возраста.
Рис. 11.8. Основные звенья первичного гипоталамического механизма истощенш--
и кахексии
Патогенез первичной кахектиновой (цитокиновой) формы истощения и кахек­
сии включает звенья, приведенные на рис. 11.9.

Рис. 11.9. Основные звенья первичного кахектинового механизма истощения и кахексич

Патогенез анорексической формы истощения и кахексии представле-1
на рис. 11.10.

Рис. 11.10. Основные звенья первичного анорексического механизма исто!

и кахексии
 При повторных и эмоционально негативно окрашенных стресс-реакциях
наблюдается избыточное образование серотонина и холецистокинина, пода­
вляющих аппетит. Дальнейшее течение процесса может привести к реализа­
ции эффектов нейропептида V и кахектина. Эти факторы и лежат в основе
патогенеза нервной анорексии. При затяжном течении процесса развивается
выраженное снижение массы тела, вплоть до кахексии.
Вторичные эндогенные формы истощения и кахексии являются важными,
нередко главными симптомами других патологических состояний и болезней
|рис. 11.11). Формы патологии, приводящие к истощению и кахексии, рас­
смотрены в соответствующих разделах учебника.
Основные причины вторичного эндогенного истощения и кахексии
' 1 4 1 '

Рост Гипоинсули- Недостаточное влия­

Мальабсорбция Гипокортицизм
новообразований низм ние гормонов тимуса

Избыток в крови фактора

ФНО-а
'I .................. ~
♦ Прогрессирующее снижение массы тела

Рис. 11.11. Основные причины вторичного эндогенного истощения и кахексии

Липодистрофии
Липодистрофии — состояния, характеризующиеся генерализованной
или локальной утратой жировой ткани, реже избыточным ее накоплением
в подкожной клетчатке.

Причины липодистрофий разнообразны и не всегда выявляются. Это может

быть широкий спектр факторов — от мутаций разных генов (например, лами-
нов) до постинъекционных осложнений. Существует большая группа наслед­
ственных и врожденных синдромов липодистрофий; часть из них приведена
в статье «Липодистрофии» (см. приложение «Справочник терминов», т. 2).

Липидозы
Липидозы — типовая форма нарушения липидного обмена, характеризую­
щаяся расстройствами метаболизма различных форм липидов.
К ним относят, например, сфингсшипидозы, ганглиозидозы, муколипидозы,
лдренолейкодистрофии, лейкодистрофии, липофусцинозы, иереброзидозы.
Они могут поражать паренхиматозные клетки (паренхиматозные липи-
лозы), жировую клетчатку (ожирение, истощение) или стенки артериальных
сосудов (атеросклероз, артериосклероз). Указанные формы липидозов описа­
ны в настоящем учебнике (гл. 5 «Повреждение клетки», в настоящей главе,
а также в статьях приложения «Справочник терминов», т. 2).
 Дислипопротеинемии
Дислипопротеинемии — состояния, характеризующиеся отклонением
от нормы содержания, структуры и соотношения в крови различных Л П.

Нарушения метаболизма ЛП — главное звено патогенеза атеросклероза,

ИБС, панкреатита и других заболеваний.
Характер течения и клинические проявления лислипопротеинемий определя­
ются несколькими факторами:
— наследственными свойствами организма (например, составом, соотно­
шением и уровнем различных Л П; особенностями их метаболизма);
— действием агентов внешней среды (например, набором продуктов пита­
ния, особенностями рациона и режима приема пищи);
— наличием (или отсутствием) сопутствующих заболеваний (например,
ожирения, гипотиреоза, СД, поражений почек и печени).

Характеристика липопротеинов
В плазме крови циркулируют различные липиды. Свободные жирные
кислоты переносятся альбуминами, а триглицериды, холестерин, эфиры
холестерина и фосфолипиды, небольшое количество жирных кислот транс­
портируются в составе ЛП. Эти сферические частицы состоят из гидрофобной
сердцевины (содержит эфиры холестерина и триглицериды) и гидрофиль­
ной оболочки (содержит холестерин, фосфолипиды и аполипопротеины).
Основные характеристики разных ЛП приведены в табл. 11.2.

Таблица 11.2. Виды и основные свойства липопротеинов

Свойства Хиломикроны ЛПОП ЛПП ЛПНП Л П ВП
Размер частиц, нм 75-1200 40-70 25-35 22-28 5-12
Плотность, г/см3 <0.98 0,98-1,006 1,006-1,019 1.019-1,063 1,063-1,210
Состав (%):
холестерин 3-7 20-30 30-50 51-58 18-25
триглицериды 80-95 50-65 30-40 4-10 3-7
фосфолипиды 3-6 15-20 20-25 18-24 24-32
белок 1-2 6-10 10-15 18-22 45-55
АпоЛП В48. А1, АН, В100.С1, В100, Е В100 А1. АП, А Ш
А1У, С1, СИ , С П , С111. С 1 .С Н ,
СШ , Е Е С И ', Е
Источник Тонкая Печень, Л П ОН П ЛПОНП, Тонкая
кишка, липи­ тонкая ЛППП кишка,
ды пищи кишка печень
Атерогенность Не доказана Не дока­ Да Высокая Антиатеро-
зана генны
Аполипопротеины обеспечивают сохранение упорядоченной структуры
мицелл ЛП, взаимодействие ЛП с рецепторами клеток, обмен компонентами
между ЛП. Подробная характеристика апоЛП и их дефектов приведена в статье
«Дефекты аполипопротеинов» (см. приложение «Справочник терминов», т. 2).
Атерогенность липопротеинов
ЛП делят на атерогенные и антиатерогенные (рис. 11.12).
Виды липопротеинов

------------------- Атерогенные ------------------------ ерог

Антиатерогенные
1 ' 1 Г

Очень низкой Низкой плотности Промежуточной Высокой плотности

плотности (ЛПОНП) (ЛПНП) плотности (ЛППП) (ЛПВП)

Рис. 11.12. Виды липопротеинов в зависимости от их атерогенности

Антиатерогенный эффект ЛПВП определяется следующими их свойствами:

- способностью удалять избыток холестерина из плазматической мем­
браны клеток, включая эндотелий сосудов, и переносить его в печень,
где холестерин удаляется с желчью:
- более высоким сродством ЛПВП к апоЛП Е- и апоЛП В-рецепторами
по сравнению с ЛПНП. Это определяется высоким содержанием
апоЛП Е в ЛПВП. В результате ЛПВП препятствуют захвату клетками
частиц, насыщенных холестерином.
Оценку потенциальной атерогенности ЛП крови проводят путем расчета
холестеринового коэффициента атерогенности:
Холестерин общий - Холестерин ЛПВП
Холестерин ЛПВП

В норме холестериновый коэффициент атерогенности не превышает 3.

При увеличении этого значения риск развития атеросклероза нарастает.

Виды дислипопротеинемий
Основные виды дислипопротеинемий приведены на рис. 11.13.
| Виды дислипопротеинемий |
1 1_
| По происхождению || По изменению содержания липопротеинов в крови
I I 1 1
| Первичные 11Вторичные | |Гиперлипопротеинемии Гиполипопротеинемии|

Наследственные! |~Врожденныё1
(дислипопротеинемии) теинемии
Моногенные
Полигенные

Рис. 11.13. Виды дислипопротеинемий

Более 30% первичных дислипопротеинемий — наследованные формы пато­

логии (как моногенные, так и полигенные с многофакторным генезом). Около
"0% дислипопротеинемий считают приобретенными. Вторичные (приобретен­
ные) дислипопротеинемии представляют собой симптомы других болезней.
Они сопровождают многие болезни человека (табл. 11.3).
Таблица 11.3. Наиболее частые патологические процессы, приводящие к развитию
вторичных дислипопротеинемий
Заболевание Тип Механизм развития
СД I, IV. V Снижение активности ЛПЛ-азы, избы­
точный приток жирных кислот в печень,
усилен ие синтеза Л ПОН П
Гепатит II Нарушение секреции липидов
Первичный цирроз печени II Нарушение синтеза Л П
Нефротический синдром II, IV, V Повышенное образование ЛП и тригли­
церидов
Гипотиреоз 11, IV Пониженный катаболизм липидов
Гипофизарная недостаточность IV Пониженный катаболизм липидов
Хронический алкоголизм IV, V Снижение активности ЛПЛ-азы, повы­
шенный синтез ЛП
Различные наследственные дефекты, а также приобретенные патологиче­
ские процессы и болезни часто приводят к сходным изменениям содержания
и профиля различных Л П. В связи с этим требуется тонкая дифференцировка
их происхождения, позволяющая проводить их эффективное лечение.

Ги п е р л и п о п р о те и н е м и и

Гнперлипопротеинемии — состояния, характеризующиеся расстройством

образования, транспорта и обмена Л П и проявляющиеся стойким повы­
шением в плазме крови содержания холестерина и/или триглицеридов.
Типы гиперлипопротеинемий
В 1967 г. Фредриксон и соавт. разработали классификацию гиперлипопро­
теинемий (гиперлипидемий). В основу были положены данные о содержании
общего холестерина и триглицеридов в плазме крови, а также особенности рас­
пределения фракций ЛП при их электрофорезе и ультрацентрифугировании.
На этом основании было выделено 5 типов гиперлипопротеинемий. Позднее
эта классификация была пересмотрена специалистами ВОЗ (табл. 11.4).
Более подробная классификация и клинические проявления отдельных
гиперлипопротеинемий приведены в статье «Гнперлипидемия» (приложение
«Справочник терминов», т. 2).

Таблица 11.4. Типы гиперлипопротеинемий и содержание различных липопротеи­

нов при них в плазме крови
Остаточные компоненты
Тип Хиломикроны ЛПОНП ЛППП ЛПНП
хиломикронов
I Т N N N N
НА N N N N Т
11В N N Т N Т
III N т N Т N
IV N N т N N
V Т N т N N
N — норма; Т — повышение.
Гиполипопротеинемии
В качестве примера см. статью «БолезньТанжье» в приложении «Справочник
терминов» во 2-м томе.

Комбинированные дислипопротеинемии
Комбинированные дислипопротеинемии характеризуются нарушени­
ем соотношения различных фракций ЛП. В качестве примеров см. статьи
•Абеталипопротеинемия и гипобеталипопротеинемия», «Недостаточность леци-
гинхолестеринацилтрансферазы» в приложении «Справочник терминов*.

АТЕРОСКЛЕРОЗ
Атеросклероз — прогрессирующее накопление избытка липопротеинов и других
компонентов крови, сопровождающееся реактивным образованием фиброз­
ной ткани преимущественно во внутренней оболочке артерий эластического
и мышечно-эластического типов, а также комплексом других изменений в них.

В результате атеросклеротического поражения сужается просвет артерий,

нарушается кровоснабжение органов и тканей, развиваются осложнения
в виде кальциноза и аневризм стенок сосудов, тромбоза, эмболий и др.
(см. рис. 11.15).
Наиболее поражаемые атеросклерозом регионы сосудистого русла: брюш­
ной отдел аорты, коронарные артерии, сонные артерии, артерии мозга, почеч­
ные артерии, артерии брыжейки и нижних конечностей.
Первые признаки начинающегося атерогенеза обнаруживаются уже у детей
9—10 лет. К 25 годам они выявляются (в виде липидных полосок) на 30-50%
поверхности аорты. В 10—15-летнем возрасте липидные полоски формируются
в коронарных артериях, а у большинства 30—40-летних людей они выявляют­
ся в сосудах мозга. В процессе прогрессирования атеросклероза развиваются
фиброзные бляшки, происходят их кальцификация, изъязвление и другие
изменения.
Атеросклероз — разновидность артериосклероза, его атероматозная форма
•рис. 11.14).

Формы артериосклероза
Атероматозная (син. атеросклероз) — Неатероматозные
поражение артерий эластичного
и мышечно-эластичного типа

Локальная кальцификация Артериолосклероз — дегенерация,

стенок артерий гиалиноз, склероз стенок артериол
мышечного типа _________и мелких артерий_________

Рис. 11.14. Формы артериосклероза

Факторы риска атеросклероза
Известно не менее 250 факторов, способных быть причиной и/или усло­
виями, способствующими возникновению и развитию атеросклероза. В связи
с трудностью четкого разделения различных патогенных факторов на причи­
ны и условия их обозначают как факторы риска.
К наиболее значимым факторам риска относят курение, СД, артериальную
гипертензию, ожирение, гиперхолестеринемию (отношение ЛПНП к ЛПВП
более 5:1), гипертриглицеридемию, гиподинамию, инсульты и заболевания
ССС в семейном анамнезе, прием пероральных контрацептивов.

Патогенез атеросклероза
К настоящему времени сложилось несколько концепций о патогенезе
атеросклероза. Между ними есть существенные отличия, но больше общего.
Здесь приводится характеристика общих звеньев патогенеза атеросклероза,
имеющих наибольшее фактическое подтверждение и большое клиническое
значение.
Выделяют следующие этапы атерогенеза:
- инициация;
- прогрессирование;
- формирование атеромы;
- образование фиброатеромы;
- развитие осложнений атеросклероза.

Инициация атерогенеза
Этап инициации атерогенеза (рис. 11.15) заключается в повреждении и акти­
вации эндотелиальных клеток и экспрессии молекул адгезии на их поверхно­
сти. Этот этап носит неспецифический характер. Его признаки могут быть
выявлены уже на 8—10-м году жизни.

Рис. 11.15. Основные звенья атерогенеза: этап инициации

 Наиболее вероятные причины инициации атеросклероза:
- иммунопатологические реакции, протекающие с поражением эндоте-
лиоцитов;
- гипоксия различного происхождения;
- эндотоксинемии (инфекционные и неинфекционные, например,
при вирусных инфекциях, микробных интоксикациях, пищевых
отравлениях, шоке, коме);
- гомоцистеинемия;
- дислипопротеинемии (наследственные, врожденные, приобретенные);
- значительные перепады АД и/или скорости кровотока (последнее имеет
наибольшее значение в местах изменения диаметра артерий, их вет­
влений и изгибов);
- раннее начало курения.

Основные звенья патогенеза атеросклероза

Основными звеньями патогенеза атеросклероза считают активацию син-
*еза и выделения на поверхность эндотелиоцитов молекул адгезии, а также
транспорт в субэндотелиальное пространство ЛП крови.
Активация синтеза и выделения на поверхность эндотелиоцитов моле-
сул адгезии (селектинов Р и Е, 1САМ1, 1САМ2, УСАМ, интегринов и др.),
г также кахексина. Это обусловливает адгезию на поверхности эндотелио-
-лгтов мононуклеарных клеток (в основном моноцитов), а также тромбо-
-нтов и проникновение моноцитов и тромбоцитов в субэндотелиальное
пространство.
Транспорт в субэндотелиальное пространство ЛП крови. В субэндотелии ЛП
наимодействуют с молекулами гликозаминогликанов. Находящиеся в интер-
гпщии ЛП, особенно связанные с макромолекулами матрикса, подвергаются
.ольнейшим изменениям (окислению, ацетилированию, восстановлению,
оразованию перекисей, альдегидов и пр.).
Особую роль в модификации ЛП играют СПОЛ. Об этом свидетельствуют
.ледующие факты:
- в аорте и других артериях человека обнаружены липооксигеназы (ферменты,
катализирующие образование перекисей липидов). При распаде перекисей
липидов накапливаются свободные радикалы, способные неферментатив­
но инициировать СПОЛ. В стенке сосуда ЛП изолированы от антиокси­
данта ых факторов плазмы крови (аскорбиновой кислоты, уратов, сульф-
гидрильных групп белков), поэтому особенно подвержены модификации
в ходе СПОЛ. Окисляться может не только липидная, но и белковая часть
ЛП (апоЛП), необходимая для взаимодействия с рецепторами ЛП;
- модифицированные липиды служат хемоаттрактантами для лейкоцитов,
а также подвергаются фагоцитозу макрофагами. Макрофаги с боль­
шим количеством ЛП в цитоплазме получили название пенистых
клеток. Такое название связано с тем, что при обработке срезов ткани
из макрофагов вымываются липиды. Под микроскопом вакуоли,
образовавшиеся после удаления липидов, напоминают пену.
Прогрессирование атерогенеза
Этапы прогрессирования атерогенеза представлены на рис. 11.16.

Рис. 11.16. Основные звенья патогенеза атеросклероза: этап прогрессирования атероскле­

роза
Патогенез этапа прогрессирования атеросклероза включает следующие клю­
чевые звенья:
— миграцию в участки интимы артерий с поврежденными и активированны­
ми эндотелиальными клетками большого числа моноцитов и тромбоцитов:
— активацию синтеза лейкоцитами, тромбоцитами, эндотелиоцитами раз­
личных БАВ (факторов хемотаксиса, кининов, ПГ, факторов роста.
ФИО), а также образование активных форм кислорода и липопероксидов
Указанные факторы потенцируют повреждение эндотелия и подэндо-
телиального слоя артерий. Описанные выше механизмы и изменения
интимы обозначают как этап начального повреждения артерии, дис­
функции эндотелия. Последующие изменения в стенке артерий относят
к этапу липидных пятен и полосок;
— усиление поглощения макрофагами (мигрировавшими в интиму моноци­
тами) модифицированных Л П с помошью так называемых скевенджер-
рецепторов (англ. зсагепдег гесерюг). Скевенджер-рецепторы макрофагов
связываются преимущественно с модифицированными ЛПНП;
 - превращение макрофагов, насыщенных липидами (в основном так назы­
ваемых эфирами холестерина), в пенистые клетки (см. рис. 10.15);
- миграцию из средней оболочки артерий в зону повреждения интимы
ГМК. их пролиферацию и синтез ими БАВ. Считают, что существует
2 фенотипа ГМК сосудистой стенки: сократительный и синтетический.
Сократительный фенотип ГМК имеет многочисленные миофиламен-
ты и отвечает на воздействие вазоконстрикторов и вазодилататоров.
Подобные ГМК не способны к миграции и не вступают в митозы, так
как нечувствительны к эффектам факторов роста. Синтетический фено­
тип ГМК синтезирует компоненты межклеточного вещества (коллаген,
эластин, протеогликан), цитокины и факторы роста. ГМК в области
атеросклеротического поражения сосудистой стенки перепрограммиру-
ются с сократительного на синтетический фенотип. При атеросклерозе
ГМК вырабатывают факторы роста [например, тромбоцитарный фактор
роста (РООР), щелочной фактор роста фибробластов (ЪРОР)], усиливаю­
щие пролиферацию соседних ГМ К. Механизм регуляции фенотипа ГМК
хорошо описан. Показано, что эндотелий вырабатывает и секретирует
гепариноподобные вещества, поддерживающие сократительный фенотип
ГМК. Факторы паракринной регуляции, продуцируемые эндотелиаль­
ными клетками, контролируют тонус сосудов. Среди них производные
арахидоновой кислоты (ПГ. лейкотриены и тромбоксаны), эндотелин-1,
оксид азота N 0 и др. Недостаточность N 0 вызывает повышение АД,
образование атеросклеротических бляшек; избыток N 0 может привести
к коллапсу.

Переходный этап атерогенеза

Этот этап атерогенеза — липосклеротический, он характеризуется нараста-
пгем активности процессов поступления ЛП в интиму, их модификации, обра-
ования и распада пенистых клеток. Это приводит к значительному увеличе-
->'Ю содержания в интерстициальном пространстве модифицированных ЛП
« компонентов соединительной ткани.
Описанные выше этапы атерогенеза, включая переходный, клинически
«огут еще не проявляться.

Формирование атеромы и фиброатеромы

Формирование атеромы и фиброатеромы обусловлено тремя основными
Секторами:
- массированным проникновением моноцитов крови в интиму артерии;
— увеличением масштаба миграции из средней оболочки сосуда ГМК,
их пролиферации и приобретение ими синтетического фенотипа (транс­
формация);
— прогрессирующей активацией синтеза компонентов межклеточного
вещества соединительной ткани (протеогликанов, гликозаминоглика-
нов, коллагеновых и эластических волокон).
Причины указанных изменений:
— продолжающееся действие факторов риска;
 — формирование и/или активация по ходу атерогенеза факторов, потенци­
рующих повреждение стенки артерии (например, свободных радикалов,
липопероксидов, Ф НО, аутоагрессивных 1§ и лимфоцитов);
— эффекты цитокинов (увеличение миграции моноцитов в интиму; стиму­
ляция таксиса, пролиферации и трансформации ГМК: усиление захвата
макрофагами Л П; активация синтеза ГМК компонентов межклеточного
вещества и начало формирования фиброзной крышки атеромы).
Сформировавшаяся атерома характеризуется:
— наличием значительного количества клеточных элементов (пенистых кле­
ток, ГМК на разных этапах пролиферации и трансформации, лимфоци­
тов, гранулоцитов, тромбоцитов);
— массивными скоплениями внеклеточных ЛП, формирующих ядро атеромы.
Фиброатерома в дополнение к свойствам атеромы характеризуется форми­
рованием фиброзной крышки над липидным ядром и развитием сети микросо­
судов, окружающих атеросклеротический очаг.
Атеромы и особенно фиброатеромы выступают в просвет артерии, умень­
шают его, а также стимулируют тромбообразование.

Развитие осложнений атеросклероза

Этап развития осложнений атеросклероза представлен на рис. 11.17.
Дальнейшая модификация атером и особенно фиброатером приводит:
— к накоплению в них кальция и его соединений (особенно в крышке
фиброатеромы). Этот процесс получил название кальцификации, ате-
рокальциноза;
— трещинам крышки фиброатеромы и/или ее изъязвлениям. Это сопровожда­
ется высвобождением содержимого атеромы в просвет артерии и развити­
ем пристеночного тромба (с угрозой обтурации артерии) и/или эмболии:
— разрыву стенок новообразованных микрососудов по периметру атеромы
или фиброатеромы. Это может обусловить кровоизлияние в стенку арте­
рии и/или образование пристеночных и интрамуральных тромбов.

Рис. 11.17. Основные звенья патогенеза атеросклероза: этап развития осложнений

атеросклероза
 К наиболее частым и значимым клиническим осложнениям атеросклероза
относят:
- инфаркты органов (сердца, мозга, почек, легких и др.);
- кровоизлияния и кровотечения;
-ишемию органов и тканей (включая ИБС. ишемический инсульт,
ишемию почек, стенки кишечника и конечностей). Ишемия органов
развивается вследствие сужения просвета артерии (атеромой, фибро-
атеромой, пристеночным тромбом, эмболом), а также сокрашения
ГМК артериол [под влиянием сосудосуживающих вешеств, выделяе­
мых клетками в области атеросклеротических изменений (лейкотрие­
нов. эндотелина, тромбоксана А?. вазоконстрикторных ПГ)].

Принципы профилактики и терапии атеросклероза

Этиотропный принцип имеет целью исключение или уменьшение степени
атерогенного действия факторов риска, особенно у лиц с высокой возможно­
стью развития атеросклероза (на основе анализа возможных факторов риска
> конкретного пациента). Примером могут служить применение гиполипиде-
мических ЛС, соблюдение диеты, отказ от курения.
Патогенетический принцип терапии и профилактики атеросклероза направлен
на разрыв цепочки атерогенеза. Примерами таких воздействий может быть
применение:
- антиагрегантов. антикоагулянтов и фибринолитических средств
(уменьшающих степень агрегации ФЭК и угрозу тромбообразования
на поверхности атеромы и фиброатеромы);
- Л С , тормозящих внутриорганное (внутриклеточное) образование
холестерина и его производных (например, статинов: ловастатина,
симвастатина и др.).
Симптоматический принцип лечения при атеросклерозе преследует цель
• странения и/или уменьшения выраженности симптомов атеросклероза, осо­
бенно имеющих тягостный, неприятный характер или чреватых ишемией
и некрозом тканей (например, эпизодов головной боли, стенокардии, болей
в различных органах, конечностях и др.).
 Глава 12
ТИПОВЫЕ НАРУШЕНИЯ
ВОДНОГО ОБМЕНА
Вода — самое распространенное химическое соединение в мире живого,
оптимальная среда для растворения и транспорта органических и неорганиче­
ских веществ, а также для течения реакций метаболизма. В жидкой среде осу­
ществляются пищеварение и всасывание в кровь питательных веществ. С водой
из организма устраняются продукты его жизнедеятельности. Вода — необходи­
мый компонент для осуществления большинства функций организма.
Общее содержание воды в организме взрослого человека (табл. 12.1)
составляет 55, а у эмбриона до 95% от массы тела.

Таблица 12.1. Содержание и распределение воды в организме взрослого человека

Сектор организма Объем,л % к массе тела
Общее содержание воды 38,44±0,885 53,4611,38
Внутриклеточная жидкость 23,94 31,48
Внеклеточная жидкость 14,494+0,253 21,98±0,39
Вода циркулирующей плазмы крови 2,538±0,76 3,82±0,12
Интерстициальная жидкость 11,96810,226 18,22±0,37
Циркулирующая кровь (№ 47,6) 4,883±0,152 7,37±0,245

Содержание воды в организме определяется в основном его возрастом,

массой и полом. Жидкость в организме находится в разных секторах или ком-
партментах (рис. 12.1).
=54%

Секторы^) Внутриклеточный Внеклеточный

1 1 =4% „ 1 =18%
Связанное Свободное Плазменный Межклеточный
Состояния
> ' =1% г
Адгезированное Трансцеллюлярный

Рис. 12.1. Распределение и состояние воды в секторах организма

Вода разных компартментов

Вода организма находится либо внеклеточно, либо внутриклеточно.
Внутри- и внеклеточная жидкость находится в состоянии постоянного обме­
на, хотя состав ее неидентичен.
Внутриклеточная жидкость
Внутриклеточная жидкость составляет в среднем 31% массы тела, т.е. при­
мерно 24 л. Эта вода находится в трех состояниях:
1) связанном с гидрофильными органическими и неорганическими веще­
ствами:
2) адгезированном («протяженном») на поверхности коллоидных молекул;
3) свободном (мобильном); эта часть внутриклеточной воды меняется наи­
более значимо при изменении жизнедеятельности клетки как в норме,
так и при развитии патологических процессов.
Важно, что изменения объема внутриклеточной воды наблюдаются позд­
нее и развиваются медленнее, чем внеклеточной воды.

Внеклеточная жидкость
Внеклеточная жидкость составляет в среднем 22% обшей массы тела, т.е.
примерно 15 л. Внеклеточная вода входит в состав крови, интерстициальной
и трансклеточной жидкости.
Плазма крови (интраваскулярная жидкость). Плазма состоит из жидкости
(около 90%), органических (9%) и неорганических (1%) вешеств. Около 6%
всех вешеств плазмы представлены белками. Жидкость циркулирующей плаз­
мы составляет в среднем около 4% массы тела, или 2—2,5 л.
Межклеточная (интерстициальная) жидкость. Она составляет в среднем 18%
массы тела, т.е. примерно 12 л.
Вода плазмы крови и межклеточной жидкости близки по химическому
составу. Их компоненты свободно обмениваются.
Трансклеточная жидкость (около 1,5% массы тела) находится в различных
пространствах организма. К ней относят:
- ликвор;
—синовиальную жидкость (суставов, сухожилий и др.);
- желудочный и кишечный сок;
—жидкость полости капсулы клубочка и канальцев почек (первичная моча);
- жидкость серозных полостей (плевральной, перикарда, брюшной и др.);
— влагу камер глаза.

Водный баланс
Водный баланс (табл. 12.2) складывается из трех процессов:
1) поступления воды в организм с пишей и питьем;
2) образования воды при обмене вешеств (так называемая эндогенная вода);
3) выделения воды из организма.
Изменения или нарушения водного обмена обозначают как положитель­
ный(накопление в организме избытка волы) или как отрицательный (дефицит
з организме воды) баланс.

Система регуляции обмена воды в организме

Система регуляции обмена воды имеет сложную структуру (рис. 12.2).
Адаптивная цель этой системы — поддержание оптимального объема жидко­
сти в организме. При воздействии патогенных факторов и/или отклонении
содержания жидкости и солей в организме эта система устраняет сдвиги
или способствует уменьшению их степени. Функция системы регуляции
водного обмена тесно связана с системами контроля солевого обмена и осмо­
тического давления.

Таблица 12.2. Суточный баланс воды в организме взрослого человека

Поступление волы, мл Выделение воды, мл
С твердой пищей (1000) С мочой (1400)
С жидкой пищей (1200) С потом (600)
Образующаяся в организме (300) С выдыхаемым воздухом (300)
— С фекальными массами (200)
Всего: 2500 Всего: 2500
»| Кора большого мозга

Гипоталамус
(центр жажды)
'
Гипофиз ВЬНС

АКТГ АДГ
Легкие
Кора надпочечников
Желудок,
Рецепторы Ангиотензин
кишечник
Альдостерон Ренин Потовые
железы
ПНФ Почки
~

Изменение содержания воды и солей в организме

Рис. 12.2. Система регуляции водного обмена организма. ВНС — вегетативная

нервная система; ПНФ — предсердный натрийуретический фактор (атриопептин);
Рецепторы — чувствительные нервные окончания

Система регуляции обмена воды в организме имеет центральное, афферент­

ное и эфферентное звенья.
Центральное звено системы контроля обмена воды — центр жажды (водо­
регулирующий). Его нейроны находятся в основном в переднем отделе гипота­
ламуса. Этот центр связан с областями коры большого мозга, участвующими
в формировании чувства жажды или водного комфорта.
Афферентное звено системы включает чувствительные нервные окончания
и нервные волокна от различных органов и тканей организма (слизистой
оболочки полости рта, сосудистого русла, желудка и кишечника), дистантные
рецепторы (главным образом, зрительные и слуховые). Афферентная импуль-
сация от рецепторов различного типа (хемо-, осмо-, баро-, терморецепто­
ров, возможно, и некоторых других) поступает к нейронам гипоталамуса.
Наибольшее знамение при этом имеют:
— увеличение осмоляльности плазмы крови более 280±3 мосм/кг Н30
(нормальный диапазон 270—290 мосм/кг);
— гипогидратация клеток;
— увеличение содержания ангиотензина II.
Регуляторные стимулы от нейронов центра жажды (нервные и гумораль­
ные) адресуются эффекторным структурам.
Эфферентное звено системы регуляции водного обмена включает почки,
потовые железы, кишечник, легкие. Эти органы в большей (почки) или мень-
шей(например, легкие) мере обеспечивают устранение отклонений содержания
б од ы , а также солей в организме. Важными регуляторами главного механизма
изменения объема воды в организме — экскреторной функции почек — высту­
пают АДГ, система «ренин—ангиотензин-альдостерон», предсердный натрийу-
ретический фактор (атриопептин), катехоламины, ПГ, минералокортикоиды.

Типовые формы нарушения

водного баланса (дисгидрии)
Все разновидности нарушений водного обмена — дисгидрии делят на гипо­
гидратацию (обезвоживание) и гипергидратацию (гипергидрия). в том числе кли­
нически важную форму гипергидратации — отек.
Каждую из типовых форм дисгидрии характеризуют по 2-м важным критериям:
— осмоляльности внеклеточной жидкости. По этому критерию выделяют
3 формы дисгидрии: гипоосмоляльную (осмоляльность плазмы менее
280 мосм/кг Н 20); гиперосмоляльную (осмоляльность плазмы крови
более 300 мосм/кг Н 20), изоосмоляльную;
— сектору организма, в котором преимущественно развивается дисгидрия.
В соответствии с этим критерием выделяют клеточную, внеклеточную
и смешанную (ассоциированную) формы гипо- или гипергидратации.

Гипогидратация

Для всех видов гипогидратации характерен отрицательный водный баланс:

преобладание потерь воды над ее поступлением в организм.

Причины гипогидратации
Причинами гипогидратации могут быть недостаточное поступление воды
в организм или повышенная ее потеря.
Недостаточное поступление воды в организм наиболее часто наблюдается:
— при водном голодании — дефиците введения в организм жидкости
с пишей и питьем (например, при вынужденном голодании, невоз­
 можности обеспечить нормальный режим питья при стихийных бед­
ствиях или боевых действиях);
— нервно-психических заболеваниях или травмах, снижающих или
устраняющих чувство жажды (например, при сотрясении головного
мозга; при повреждении нейронов центра жажды в результате крово­
излияния, ишемии, опухолевого роста; при истерии, неврозе);
—соматических болезнях, препятствующих приему пищи и питью жид­
костей (например, при нарушениях глотания, проходимости пищево­
да, при травме лицевого черепа).
Повышенная потеря воды организмом наблюдается при:
— длительной полиурии (например, у пациентов с почечной недостаточ­
ностью, СД; при неправильном применении диуретиков);
— желудочно-кишечных расстройствах (например, при длительном
обильном слюнотечении, повторной рвоте, хронических поносах),
а также при наличии свищей желудка и/или кишечника без эквива­
лентного возмещения утраченного объема жидкости;
— массивной кровопотере (например, в связи с ранением кровеносных
сосудов и/или сердца);
— продолжительном и/или значительном потоотделении (например,
в условиях жаркого сухого климата или производственных процес­
сов с повышенной температурой воздуха и сниженной влажностью
в помещении);
— гипертермических состояниях, включая лихорадку. Увеличение тем­
пературы тела на 1 °С приводит к выделению 400-500 мл жидкости
в сутки с потом. Одновременно возможны увеличение диуреза, раз­
витие рвоты и/или поноса;
— патологических процессах, вызывающих потерю большого количества
лимфы (например, при обширных ожогах, разрушении опухолью лим­
фатических стволов или ранении их).

Виды гипогидратации в зависимости от осмоляльности

внеклеточной жидкости
По осмоляльности внеклеточной жидкости выделяют 3 варианта гипоги­
дратации:
— гипоосмоляльную;
— гиперосмоляльную;
— изоосмоляльную.

Гипоосмоляльная гипогидратация
При гипоосмоляльной гипогидратации преобладают потери организмом
солей по сравнению с потерями воды и снижением осмоляльности внекле­
точной жидкости.
Причины гипоосмоляльной гипогидратации. Наиболее часто это:
— гипоальдостеронизм (например, при болезни Аддисона или отмене
лечения минералокортикоидами). Гипоальдостеронизм сопровожда­
ется снижением реабсорбции ионов № + в почках, уменьшением
 осмоляльности плазмы крови, реабсорбции воды и, как следствие,
гипогидратацией организма;
- продолжительное профузное потоотделение с выделением большого
количества солей;
- повторная или неукротимая рвота (например, при отравлениях ил и бере­
менности), ведущая к потерям Ыа+и К+;
- мочеизнурение сахарное (при СД) или несахарное (например, при дефи­
ците АДГ), сочетающееся с экскрецией солей К\ Ыа+, глюкозы, альбу­
минов;
- профузные поносы (например, при холере или синдроме мальабсорб-
ции), сопровождающиеся потерей кишечного сока, содержащего К+,
№ +, Са2+и другие катионы;
- неправильное или необоснованное проведение процедур диализа (гемо­
диализа или перитонеального диализа с низкой осмоляльностью диа-
лизируюших растворов). Это приводит к диффузии ионов из плазмы
крови в жидкость для диализа;
- коррекция изоосмоляльной гипогидратации растворами с пониженным
содержанием солей.
Преимущественная утрата организмом жидкости обусловливает в основном
внеклеточную форму гипоосмоляльной гипогидратации. Однако ее выражен­
ные и/или длительно протекающие разновидности сопровождаются транспор­
том жидкости в клетку (по градиенту осмотического давления). В связи с этим
тновременно может регистрироваться внутриклеточная гипергидратация
набухание клеток), потенцирующая степень внеклеточной гипогидратации.
Последствия и проявления гипоосмоляльной гипогидратации
Гипоосмоляльная гипогидратация имеет ряд особенностей. К ним отно­
сятся:
- уменьшение ОЦК;
- увеличение вязкости крови в связи с уменьшением объема ее плазмы
и повышением гематокрита (Нг);
- расстройства центральной, органотканевой и микрогемоциркуляции,
являющиеся прямым следствием уменьшения ОЦК, повышения вяз­
кости крови, а также гипоперфузии сосудов кровью. Они характери­
зуются снижением ударного и минутного выбросов сердца, гипопер­
фузией органов и тканей, нарушением циркуляции крови в сосудах
микроциркуляторного русла;
- расстройства КОС (развитие негазового выделительного алкалоза
при рвоте желудочным содержимым или негазового выделительного
ацидоза при поносах);
- гипоксия, вызываемая нарушением кровообращения (циркуляторная),
потерей крови (гемическая), расстройством перфузии легких (респи­
раторная), обмена веществ в тканях (тканевая);
- сухость слизистых оболочек и кожи, снижение секреции слюны (гипо­
саливация), уменьшение эластичности и напряжения (тургора) кожи,
мышц, западение и мягкость глазных яблок, снижение объема суточ­
ной мочи.
 Необходимо помнить о возможном отсутствии у пациентов с гипоосмо­
ляльной гипогидратацией чувства жажды вследствие низкой осмоляльности
плазмы крови и гипергидратаиии клеток.

Гиперосмоляльная гипогидратация
При гиперосмоляльной гипогидратации преобладают потери организмом
жидкости по сравнению с потерями солей. Нарастание осмоляльности меж­
клеточной жидкости приводит к транспорту воды из клеток во внеклеточное
пространство. В этих условиях может развиться обшая (клеточная и внекле­
точная) гипогидратация организма.
Причины гиперосмоляльной гипогидратацин
К числу частых причин гиперосмоляльной гипогидратации относят:
— недостаточное питье воды (например, при так называемом сухом голо­
дании с отказом от потребления жидкости; при отсутствии или недо­
статочности питьевой воды во время боевых действий, стихийных
бедствий, аварийных ситуаций);
— гипертермические состояния (включая лихорадку), сопровождающиеся
обильным длительным потоотделением;
— полиурия, например, при несахарном (почечном) диабете с утратой
организмом большого объема жидкости с малым содержанием осмо­
тически активных вешеств — ионов, глюкозы, азотистых соединений:
при СД в связи с осмотической полиурией, сочетающейся с высокой
гипергликемией;
— длительную ИВЛ недостаточно увлажненной газовой смесью;
— питье морской воды в условиях гипогидратации организма;
— парентеральное введение растворов с повышенной осмоляльностью
(например, при лечении нарушений КОС; проведении искусственного
питания у пациентов с дистрофией).
Последствия и проявления гиперосмоляльной гипогидратации
Гиперосмоляльная гипогидратация имеет ряд характерных проявлений.
К ним относят:
— снижение ОЦК:
— повышение Ш и, как следствие, вязкости крови;
—системные расстройства кровообращения (центрального, органо­
тканевого, микроциркуляторного);
—нарушения КОС (чаще ацидоз) в результате нарушений гемодинамики,
дыхания и обмена веществ;
— гипоксию.
Как видно, проявления гиперосмоляльной гипогидратации во много сход­
ны (но не идентичны) с таковыми при гипоосмоляльной гипогидратации
Однако значительная гипогидратация клеток и гибель части их при гиперос­
моляльной гипогидратации приводят к более тяжелому ее течению. В связи
с этим при гиперосмоляльной гипогидратации развиваются и другие при­
знаки:
—лихорадка (вследствие высвобождения пирогенов из поврежденньг
клеток);
 — нервно-психические расстройства (психомоторное возбуждение, бес­
покойство, страх смерти, спутанность и потеря сознания);
—мучительная, непреодолимая жажда вследствие вне- и внутриклеточ­
ной гипогидратации.
Гиперосмоляльная гипогидратация развивается быстрее и протекает тяже­
лее у детей. Это объясняется более высокой интенсивностью выведения
из их организма жидкости через почки, кожу и легкие в сравнении со взрос­
лыми (при расчете на единицу поверхности тела).

Изоосмоляльная гипогидратация
При изоосмоляльной гипогидратации происходит примерно эквивалент­
ное уменьшение содержания в организме и воды, и солей.
Причины этого:
—острая массивная кровопотеря на ее начальной стадии (т.е. до развития
эффектов экстренных механизмов компенсации);
— обильная повторная рвота;
— профузный понос;
— ожоги большой площади;
— полиурия. вызванная повышенными дозами мочегонных препаратов.
Плавные последствия и проявления изоосмоляльной гипогидратации:
— уменьшение ОЦК;
— повышение вязкости крови;
— нарушение центральной, органотканевой и микрогемоциркуляции;
— расстройства КОС (например, ацидоз при профузных поносах и острой
кровопотере. алкалоз при повторной рвоте);
— гипоксия (особенно после массивной кровопотери).
Механизмы компенсации гипогидратации
К общим механизмам компенсации гипогидратации относят активацию
нейронов центра жажды гипоталамуса и системы «ренин—ангиотензин—
альдостерон». В первом случае происходит увеличение выброса в кровь анти-
диуретического гормона (АДГ или вазопрессина) и уменьшение диуреза.
Во втором случае минералокортикоид альдостерон увеличивает почечную
реабсорбцию Ыа+, что приводит к задержке воды в организме.
Жажда. Ощущение жажды формируется при дефиците уже 1-2% жидкости
организма. Оно существенно усиливается при гипернатрием ии (гилеросмо-
ляльности). Дефицит 2,5-4 л воды вызывает тягостное, мучительное ощуще­
ние жажды. Главные причины жажды:
— повышение осмоляльности внеклеточной жидкости (главным обра­
зом плазмы крови более 285 мосм/кг Н20);
— снижение содержания воды в клетках;
— уменьшение уровня ангиотензина II в плазме крови, что непосредствен­
но стимулирует нейроны центра жажды.
Уменьшение или устранение гипогидратации достигают путем повышения
потребления воды (если это возможно в конкретной ситуации) и постепенно­
го устранения или уменьшения ее дефицита в организме.
 Система «ренин-ангиотензин-альдоетерон». Упрошенная схема функцио­
нирования системы «ренин-ангиотензин-альдостерон» представлена
на рис. 12.3, а ее описание в статьях «Альдостерон» и «Система ренин-
ангиотензин-альдостероновая» в приложении «Справочник терминов», т. 2.

Рис. 12.3. Эффекты активации системы «ренин-ангиотензин—альдостерон»

при гипогидратации организма

Антидиуретический гормон. Активация синтеза АДГ (вазопрессин) в нейро­

нах супраоптических и паравентрикулярных ядер гипоталамуса и его выделение
в кровь из задней доли гипофиза приводят к уменьшению диуреза и к сосудосу­
живающим эффектам. Основные эффекты АДГ приведены на рис. 12.4 и в статьях
«Аквапорины» и «Вазопрессин» (см. приложение «Справочник терминов», т. 2).
Компенсаторные реакции эффективны при легкой степени гипогидра­
тации организма, когда дефицит воды не превышает 5% нормы. При более
тяжелых степенях гипогидратации необходимо оказание специализированной
врачебной помощи.

Принципы устранения гипогидратации

Терапия различных видов гипогидратации организма базируется на этио-
тропном, патогенетическом и симптоматическом принципах.
Рис. 12.4. Эффекты АДГ при гипогидратации организма

Этиотропный принцип ликвидации гипогидратции организма предусматривает

устранение иди уменьшение выраженности и длительности действия причин­
ного фактора.
Патогенетический принцип устранения гипогидратации подразумевает:
—ликвидацию дефицита воды в организме, что достигается введением
недостающего объема жидкости;
—уменьшение степени дисбаланса ионов. При этом предварительно
исследуют их концентрацию в плазме крови, а также осмоляльность.
С учетом этого готовят (или подбирают готовую) жидкость, содержа­
щую нужное количество ионов;
—ликвидацию сдвигов КОС (см. гл. 14);
— нормализацию центральной, органотканевой и микрогемоциркуля-
ции. Конкретные мероприятия при этом в значительной мере опреде­
ляются степенью расстройств кровообращения, основной патологией,
выраженностью гипоксии и ее последствий.
Симптоматическое лечение при гипогидратации имеет целью устране­
ние или уменьшение выраженности симптомов, усугубляющих состоя­
ние гипогидратации. Для достижения этого применяют обезболивающие
и седативные препараты; ЛС, устраняющие головную боль, кардиотропные
средства.

Гипергидратация
Для гипергидратации характерен положительный водньп) баланс: преоблада­
ние поступления волы в организм по сравнению с ее экскрецией и потерями.
В зависимости от осмоляльности внеклеточной жидкости различают гипо-
осмоляльную, гиперосмоляльную и изоосмоляльную гипергидратацию.

Гипоосмоляльная гипергидратация
Гипоосмоляльная гипергидратация характеризуется избытком в организме
внеклеточной жидкости со сниженной осмоляльностью. Для гипоосмоляль­
ной гипергидратации характерно увеличение объема жидкости как во вне-,
так и во внутриклеточном секторах, так как избыток внеклеточной жидкости
по градиенту осмотического и онкотического давления поступает в клетки.
Наиболее частые причины гипергидратации:
— избыточное введение в организм жидкостей с пониженным содержа­
нием в них солей или их отсутствием. Наиболее часто это наблюдае*
ся при многократном энтеральном введении в организм воды. Это
состояние обозначают как водное отравление. Такая ситуация може~
наблюдаться при некоторых нервно-психических расстройствах,
когда пациенты многократно потребляют большое количество вола
или напитков, при введении воды в ЖКТ через зонд либо фистул*
(например, с целью промывания желудка или кишечника);
— повышенное содержание в крови АДГ в связи с его гиперпродукциеа
в гипоталамусе (например, при синдроме Пархона);
— почечная недостаточность (со значительным снижением экскреторн I
функции почек);
— выраженная недостаточность кровообращения с развитием отеков.
Характерные последствия и проявления гипоосмоляльной гипергидратации:
-увеличение ОЦК (гиперволемия) и гемодилюция. Они обусловлен»
транспортом жидкости в сосудистое русло в связи с более высоки *
осмотическим и онкотическим давлением крови в сравнении с ме*
клеточной жидкостью;
— полиурия — повышенное выделение мочи в связи с увеличением фи.-;
трационного давления в почечных тельцах. Полиурия может отсутство­
вать на гипо- или анурической стадии почечной недостаточности;
— гемолиз эритроцитов;
— появление в плазме крови внутриклеточных компонентов (например
ферментов и других макромолекул) в связи с повреждением и разр)
шением клеток различных тканей и органов;
— рвота и диарея вследствие интоксикации организма (в связи с выев
вождением из поврежденных и разрушенных клеток избытка ионо*.
продуктов метаболизма, ферментов и других вешеств);
 - психоневрологические расстройства — вялость, апатия, нарушения
сознания, нередко судороги. Указанные расстройства — результат
повреждения клеток головного мозга в связи с их набуханием;
- гипоосмоляльный синдром развивается при снижении осмоляльности
плазмы крови до 280 мосм/кг Н20 и ниже, как правило, в результате
гипонатриемии (этот синдром может наблюдаться как при гипо-, так
и гипергидратапии организма).
Наиболее частыми причинами гипоосмоляльного синдрома являются:
- гипоальдостеронизм, развивающийся при снижении выработки аль­
достерона корой надпочечников или чувствительности к нему рецеп­
торов канальцев почек (и в том. и в другом случае уровень Ыа+в орга­
низме понижен);
- значительная потеря организмом натрия (например, при интенсивном
потоотделении, рвоте, диарее);
- гемодилюция жидкостями со сниженным (по сравнению с необ­
ходимым) содержанием (например, при избыточном введении
в организм растворов с низкой концентрацией № + при проведении
дезинтоксикации организма. Это возможно при отсутствии текущего
контроля содержания ионов и осмоляльности плазмы крови у пациен­
та). Падение осмоляльности плазмы крови ниже 250 мосм/кг Н20 чре­
вато развитием необратимых изменений в организме и его гибелью.

Гиперосмоляльная гипергидратация
Гиперосмоляльная гипергидратаиия характеризуется повышенной осмо-
ляльностью внеклеточной жидкости, превышающей таковую в клетках.
Причины гиперосмоляльной гипергидратации:
- вынужденное питье морской воды. Наблюдается, как правило, при дли­
тельном отсутствии пресной воды (например, при катастрофах на морях
и океанах, при падении в них летательных аппаратов);
- введение в организм растворов с повышенным содержанием солей
без контроля их содержания в плазме крови (например, при проведе­
нии лечебных мероприятий у пациентов с изо- или гипоосмоляльной
гипогидратацией, при расстройствах КОС);
- гиперальдостеронизм, приводящий к избыточной реабсорбции в поч­
ках Ыа+;
- почечная недостаточность, сопровождающаяся снижением экскреции
солей (например, при почечных тубуло- и/или ферментопатиях).
Указанные (и некоторые другие) причины обусловливают возрастание
объема и осмоляльности внеклеточной жидкости. Последнее ведет к гипо-
гидратации клеток (в результате выхода жидкости из них во внеклеточное
пространство по градиенту осмотического давления). Таким образом, развива­
ется смешанная (ассоциированная) дисгидрия: внеклеточная гипергидратация
и внутриклеточная гипогидратация.
Основные последствия и проявления гиперосмоляльной гипергидратации:
- гиперволемия;
 — увеличение ОЦК;
— увеличение сердечного выброса, сменяющееся его снижением в случае
развития сердечной недостаточности;
— артериальная гипертензия:
—увеличение центрального венозного давления крови.
Видно, что все указанные выше признаки гиперосмоляльной гипергидра­
тации являются следствием увеличения объема плазмы крови. Кроме того,
как правило, развиваются:
— отек мозга;
—отек легких (два последних — следствие внутриклеточной гипергидрата­
ции, а также увеличения объема межклеточной жидкости в связи с сер­
дечной недостаточностью);
— смешанная гипоксия (она вызвана развитием сердечной недостаточно­
сти, нарушением кровообращения и дыхания);
— нервно-психические расстройства (обусловлены повреждением мозга
в связи с его отеком, нарастающей гипоксией и интоксикацией орга­
низма);
— сильная жажда (развивающаяся в связи с гиперосмоляльностью плазмы
крови и гипогидратацией клеток; дополнительное поступление воды
в организм в этих условиях усугубляет тяжесть состояния пациента);
— гиперосмолярный синдром (он наблюдается при возрастании осмоляль­
ности плазмы крови свыше 300 мосм/кг за счет избытка Иа+и/или глю­
козы как при гипер-, так и при гипогидратации организма; при этом
одновременно выявляются признаки гипогидратации клеток).
Наиболее частые причины развития гиперосмоляльного синдрома:
— гиперальдостеронизм (как первичный, например, при опухолях коры
надпочечников, так и вторичный, например, при почечной гипертен­
зии, гипокалиемии, сердечной недостаточности);
— почечная недостаточность (например, на фоне диффузного гломеруло-
нефрита) с нарушением экскреции Ыа+, К+и некоторых других;
— избыточное употребление солей натрия с пищей;
— длительный прием препаратов минерало- или глюкокортикоидов;
— СД (сопровождающийся гиперосмией за счет гипернатриемии и гипер­
гликемии).

Изоосмоляльная гипергидратация
Изоосмоляльная гипергидратация характеризуется увеличением объема
внеклеточной жидкости с нормальной осмоляльностью.
Причинами изоосмоляльной гипергидратации являются:
— введение больших объемов изотонических растворов (например, натрия
хлорида, калия хлорида, натрия гидрокарбоната);
— недостаточность кровообращения, приводящая к увеличению объема
внеклеточной жидкости (в результате увеличения гемодинамическоп
и фильтрационного давления в артериолах и прекапиллярах, а также
снижения эффективности реабсорбции жидкости в посткапилляра'
и венулах);
 - повышение проницаемости стенок микрососудов, что облегчает фильтра­
цию жидкости в прекапиллярных артериолах (например, при инток­
сикациях, некоторых инфекциях, токсикозе беременных);
- гипопротеинемия, при которой жидкость по градиенту онкотического
давления транспортируется из сосудистого русла в межклеточное про­
странство (например, при обшем или белковом голодании, печеноч­
ной недостаточности, нефротическом синдроме);
- хронический лимфостаз. при котором наблюдают торможение оттока
межклеточной жидкости в лимфатические сосуды.
Названные, а также некоторые другие факторы вызывают увеличение ОЦК
и межклеточной жидкости. Развивающаяся гипергидратация может быстро
устраняться при условии оптимального состояния системы регуляции водного
обмена.
Основные последствия и проявления изоосмоляльной гипергидратации:
- увеличение объема крови: ее обшей и циркулирующей фракций (олиго-
цитемическая гиперволемия);
- повышение АД, обусловленное гиперволемией, увеличением сердечно­
го выброса и периферического сосудистого сопротивления;
- развитие сердечной недостаточности, особенно при длительной гипер-
волемии. Последняя вызывает перегрузку сердца (как объемом крови,
так и повышенным сосудистым сопротивлением);
- формирование отеков. В основе их развития лежат гемо- и лимфодина­
мический, мембраногенный и онкотический факторы. Развитие отека
может существенно осложнить состояние пациента, если отек форми­
руется в легких или мозге.

Механизмы компенсации гипергидратации

Общим механизмом компенсации гипергидратации в первую очередь
является увеличение диуреза, достигаемое разными путями, в том числе сни­
жением синтеза и секреции вазопрессина (АДГ).

Принципы устранения гипергидратации

Лечение разных вариантов гипергидратации основано на этиотропном,
патогенетическом и симптоматическом принципах.
Этиотропный принцип устранения гипергидратации. Этот принцип является
ведущим в большинстве случаев гипергидратации. Он заключается в устра­
нении или снижении выраженности, а также уменьшении длительности
действия причинного фактора (например, почечной недостаточности, эндо­
кринных расстройств, недостаточности кровообращения).
Патогенетический принцип ликвидации гипергидратации направлен на раз­
рыв основных звеньев патогенеза гипергидратации. С этой целью:
- устраняют избыток жидкости в организме, например, используя диуретики;
- ликвидируют или уменьшают степень нарушения баланса ионов (с уче­
том данных о содержании ионов в плазме крови пациента, а также ее
осмоляльности; на основании этого вводят жидкости, содержащие
необходимое количество конкретных ионов);
 — нормализуют кровообращение путем оптимизации работы сердца,
тонуса сосудов, объема и реологических свойств крови. С этой целью
используют кардиотропные и вазоактивные препараты, плазму крови
или плазмозаменители.
Симптоматический принцип лечения при гипергидратации организма имеет
целью ликвидацию изменений, обусловливающих увеличение тяжести гипер­
гидратации (например, отека легких, мозга, сердечных аритмий, приступов
стенокардии, гипертензивных реакций).

ОТЕК

Отек:
типовая форма нарушения водного баланса организма;
характеризуется накоплением избытка жидкости вне сосудов: в межкле­
точном пространстве и/или полостях тела.

Виды отечной жидкости

Отечная жидкость может иметь различный состав и консистенцию. Она
может быть в виде:
— транссудата — бедной белком (менее 2%) жидкости;
— экссудата — богатой белком (более 3%, иногда до 7-8%) жидкости, часто
содержащей ФЭК;
— слизи — смеси воды и коллоидов межуточной ткани, содержащих гиа-
луроновую и хондроитинсерную кислоты. Этот вид отека называют
слизистым, или микседемой. Микседема развивается при дефиците
в организме йодсодержащих гормонов щитовидной железы.
Виды отеков
Отеки дифференцируют в зависимости от их локализации, распростра­
ненности, скорости развития и по основному патогенетическому фактору
развития отека.
В зависимости от локализации отека выделяют следующие виды отеков:
—анасарка — отек подкожной клетчатки;
— водянка — отек полости тела (скопление в ней транссудата);
— асцит — скопление избытка транссудата в брюшной полости;
— гидроторакс — накопление транссудата в грудной полости;
— гидроперикард — избыток жидкости в полости околосердечной сумки;
— гидроцеле — накопление транссудата между листками серозной оболоч­
ки яичка;
— гидроцефалия — избыток жидкости в желудочках мозга (внутренняя
водянка мозга) и/или между мозгом и черепом — в субарахноидальном
или субдуральном пространстве (внешняя водянка мозга).
В зависимости от распространенности отека выделяют:
— местный отек или регионарный, например, в месте развития воспаления
или аллергической реакции;
 —общий отек — накопление избытка жидкости в органах и тканях (напри­
мер. гипопротеинемические отеки при печеночной недостаточности
или нефротическом синдроме).
В зависимости от скорости развития отека различают:
-молниеносный отек, развивающийся в течение нескольких секунд
после воздействия (например, после укуса насекомых или змей);
—острый отек, формирующийся обычно в течение часа после действия
причинного фактора (например, отек легких при остром инфаркте
миокарда);
-хронический отек, наблюдающийся в течение нескольких суток
или недель (например, нефротический, отек при голодании).
В зависимости от инициального и/или основного патогенетического звена
развития отека выделяют его следующие виды:
— гидродинамический;
—лимфогенный:
— онкотический;
— осмотический:
— мембраногенный.

Патогенетические факторы развития отека

Гидродинамический фактор
Гидродинамический (гемодинамический, гидростатический, механический)
фактор характеризуется увеличением эффективного гидростатического давления.
Причинами активации гемодинамического фактора отека считают (рис. 12.5):
— повышение венозного давления. Общее венозное давление повышается,
как правило, при сердечной недостаточности в связи со снижением
его сократительной и насосной функции. Местное венозное давление
повышается при венозной гиперемии вследствие обтурации венозных
сосудов (например, тромбом или эмболом) и/или сдавления их (напри­
мер, опухолью, рубцом, отечной тканью);
— увеличение ОЦК (например, при гиперволемии, полицитемии, водном
отравлении).

Рис. 12.5. Причины включения гидродинамического фактора развития отека

Рис. 12.6. Механизмы реализации гидродинамического фактора развития отека

К числу основных механизмов реализации гидродинамического фактора (рис. 12.61

относят:
- увеличение фильтрации жидкости в артериальной части капилляра
вследствие повышения эффективного гидростатического (а следо­
вательно, фильтрационного) давления. Как правило, этот механизм
активируется при значительном возрастании ОЦК и/или АД;
- снижение тургора тканей. Тургор характеризует напряженность, эла­
стичность ткани. Он определяет степень ее механического сопротив­
ления давлению. Уменьшение тургора является важным фактором,
потенцирующим фильтрацию жидкости из сосуда в ткань. Основные
причины снижения тургора ткани — уменьшение содержания коллаге-
новых волокон (например, по мере старения организма, при кахексии
длительном общем голодании) и увеличение активности гиалуронида-
зы. Под ее влиянием разрушаются кислые гликозаминогликаны. Этс
повышает рыхлость соединительной ткани и способность ее вмешать
больший объем жидкости при сравнительно небольшом увеличение
эффективного гидростатического давления;
- торможение резорбции интерстициальной жидкости в посткапилляра'
и венулах в результате повышения эффективного гидростатического
давления: разницы между гидростатическим давлением межклеточ­
ной жидкости (оно ниже атмосферного и равно в среднем 7 мм рт.ст.)
и гидростатическим давлением крови в микрососудах. В норме эффек­
тивное гидростатическое давление составляет в артериальной част?
микрососудов 36-38 мм рт.ст., а в венозной — 14-16 мм рт.ст. Резорбии*
жидкости в венозной части капилляра потенцируется эффективно*
онкотической всасывающей силой крови. Она равна 19—22 мм рт.ст
и является разницей онкотического давления крови (25-28 мм рт.ст.I
и интерстициальной жидкости (около 6 мм рт.ст.). Там, где эффектив­
ное гидростатическое давление больше эффективной онкотическо#
всасывающей силы крови, осуществляется фильтрация воды в меж­
клеточное пространство (в норме это происходит в артериолах и пре-
капиллярах); в микрососудах, где эффективное гидростатическое
 давление меньше эффективной онкотической всасывающей силы
крови, происходит резорбция жидкости из интерстиция в просвет
микрососуда (в норме — в посткапиллярах и венулах).
При различных формах патологии эффективное гидростатическое давление
может увеличиваться. В связи с этим тормозится резорбция интерстициальной
жидкости в венозной части капилляра: в межклеточном пространстве нака­
пливается избыток жидкости — развивается отек.
ЭДГ > ЭОВС — эффективное гидростатическое давление больше эффек­
тивной онкотической всасывающей силы.

Лимфогенный фактор
Лимфогенный (лимфатический) фактор характеризуется затруднением
оттока лимфы от тканей вследствие либо механического препятствия, либо
избыточного образования лимфы.

Врожденная гипоплазия Сдавление Обтурация

Значительная
лимфатических сосудов лимфатических лимфатических
гипопротеинемия
и узлов сосудов и узлов сосудов

Повышение центрального Спазм стенок

венозного давления лимфатических сосудов

Отек

Рис. 12.7. Причины включения лимфогенного фактора развития отека

Причины включения лимфогенного фактора (рис. 12.7):

— врожденная гипоплазия лимфатических сосудов и узлов;
— сдавление лимфатических сосудов (например, опухолью, рубцом, гипер-
трофированным соседним органом);
— эмболия лимфатических сосудов (например, клетками опухоли,
фрагментами тромба, паразитами, последнее нередко наблюдается
при попадании в лимфатические сосуды филярий);
— опухоль лимфатического узла (например, лимфома или лимфосарко-
ма), а также метастазы опухолей других тканей;
— повышение центрального венозного давления (например, при сердечной
недостаточности или увеличении внутригрудного давления);
— спазм стенок лимфатических сосудов (например, при активации
симпатико-адреналовых влияний при стрессе, неврозе; выбросе
избытка катехоламинов при феохромоцитоме);
— значительная гипопротеинемия (менее 35-40 г/л при норме 65—85 г/л).
Это результат возрастания тока жидкости из сосудов в интерстициаль­
ное пространство по градиенту онкотического давления. Вследствие
этого значительно повышается образование лимфы в тканях.
Механизмы реализации лимфогенного патогенетического фактора развития
отека (рис. 12.8) различны при динамической и механической лимфатической
недостаточности.
 Рис. 12.8. Механизм реализации лимфогенного фактора развития отека
Динамическая лимфатическая недостаточность яшмется результатом значи­
тельного возрастания лимфообразования. При этом лимфатические сосуды
не способны транспортировать в общий кровоток существенно увеличенным
объем лимфы. Такая картина может наблюдаться при гипопротеинемии у паци­
ентов с нефротическим синдромом или печеночной недостаточностью.
Механическая лимфатическая недостаточность является следствием механиче­
ского препятствия оттоку лимфы по сосудам в результате их сдавления или обтура-
ции. Формирование отека по такому механизму на нижних конечностях обозна­
чают как слоновость. При слоновости нога может достигать огромных размеров
и веса (до 40-50 кг). Такой же механизм может лежать в основе отека верхних
конечностей, половых органов и других регионов тела, часто обширных.
Существенно, что при лимфогенных отеках в тканях накапливается жид­
кость, богатая белком (до 3—4 г%), а также наблюдается избыточное обра­
зование коллагеновых волокон и других элементов соединительной ткани,
что деформирует органы и ткани.

Онкотический фактор
Для онкотического (гипоальбуминемического, гипопротеинемического!
фактора развития отека характерно снижение онкотического давления крови
и/или увеличение его в межклеточной жидкости.
К наиболее частым причинам активации онкотического механизма отека
относят 2 группы факторов (рис. 12.9).
• Факторы, снижающие онкотическое давление крови с развитием гипопро­
теинемии. Гипопротеинемия (в основном за счет гипоальбуминемии) —
следствие следующих процессов.
— Недостаточность поступления белков в организм при общем или белко­
вом голодании, а также при нарушении полостного и/или мембран­
ного пищеварения (например, при дисбактериозе, синдроме мальаб-
сорбции, резекции фрагментов кишечника).
Рис. 12.9. Причины включения онкотического фактора развития отека

— Снижение синтеза альбуминов в печени (например, при воздействии

на нее гепатотропных ядов, выраженном циррозе).
— Избыточная потеря белка организмом (например, с мочой при нефро­
тическом синдроме, с плазмой крови при обширных ожогах; с калом
при расстройстве пищеварения в желудке и кишечнике).
• Факторы, повышающие онкотическое давление интерстициальной жидко­
сти. Эти факторы имеют в основном регионарное значение и вызывают
или потенцируют развитие местных отеков. Гиперонкия интерстици­
альной жидкости может быть результатом следующих процессов.
— Избыточный транспорт белков плазмы крови в межклеточное простран­
ство (обычно это обусловлено повышением проницаемости стенок
микрососудов) при следующих процессах:
о развитии воспаления или местных аллергических реакций (под вли­
янием медиаторов воспаления и аллергии, например кининов,
гистамина, серотонина);
о действии некоторых химических веществ (например, хлора, фосгена,
люизита);
о попадании в ткань ядов насекомых и пресмыкающихся;
о воздействии ядов микробов (например, возбудителей дифтерии
или сибирской язвы).
— Выход в межклеточную жидкость белков клеток при их повреждении
или разрушении (например, в очаге воспаления, при ишемии, аллер­
гической реакции).
— Увеличение гидрофильности белковых мицелл интерстициальной
жидкости (это встречается при накоплении в интерстиции избытка
некоторых ионов, например, Н+, К+, Ыа+); дефицит в межклеточном
пространстве ионов Са2+; избыток БАВ (например, гистамина и серо­
тонина); гипотиреоидные состояния.
Механизм реализации онкотического фактора состоит в уменьшении эффек­
тивной онкотической всасывающей силы (рис. 12.10) (как следствие гипопро-
теинемии и/или гиперонкии ткани). В результате этого возрастает объем филь­
трации воды из микрососудов в интерстициальную жидкость по градиенту
онкотического давления и уменьшается резорбция жидкости из межклеточ­
ного пространства в посткапиллярах и венулах.
 Причинные факторы
________ ^ _______
Уменьшение эффективной онкотической
всасывающей силы плазмы крови
I 1
Увеличение объема фильтрации Уменьшение резорбции
из артериол и прекапилляров воды из интерстиция
в интерстициальную жидкость в посткапиллярах и венулах

--------► Отек *-------

Рис. 12.10. Механизм реализации онкотического фактора развития отека

Осмотический фактор отека

Осмотический фактор развития отека заключается либо в повышении осмо­
ляльности интерстициальной жидкости, либо в снижении осмоляльности плазмы
крови, либо в сочетании того и другого.

Парентеральное Гиперпродукция Выход Замедление оттока

введение гипоосмо- антидиуретического осмотически активных веществ
ляльных растворов гормона веществ из клеток от тканей

Усиление Транспорт Ма+

диссоциации веществ из крови
в межклеточной в межклеточную
жидкости жидкость
" Т ............. 1
Гипоосмия крови Гиперосмия межклеточной жидкости
> Отек

Рис. 12.11. Причины включения осмотического фактора отека

Наиболее значимые причины (рис. 12.11) включения осмотического фактора

отека — 2 категории факторов.
• Факторы, понижающие осмотическое давление крови.
— Парентеральное введение больших объемов растворов, содержащих соли
в недостаточном количестве (в реальной клинической практике это
встречается чрезвычайно редко: вследствие врачебной ошибки, напри­
мер, при проведении мероприятий по устранению гипогидратации
организма или отклонений показателей КОС; даже в этих случаях избы­
точная жидкость быстро выводится почками при условии нормальной
их экскреторной функции).
— Гиперпродукция АДГ (она обычно наблюдается при повышении внутри­
черепного давления, повреждении структур гипоталамуса, особенно
нейронов его супраоптических ядер или после энцефалитов; повыше­
ние в связи с этим продукции АДГ в гипоталамусе и его содержания
в крови стимулирует избыточную реабсорбцию воды в почках. Однако
и в данном случае, как правило, в почках повышена и реабсорбция
что препятствует развитию гипоосмии крови).
 • Факоры, повышающие осмоляльность интерстициальной жидкости в резуль­
тате следующих процессов.
- Выход из поврежденных или разрушенных клеток осмотически высокоак­
тивных веществ (например, ионов Ыа+, К+, Са2+, глюкозы, МК, азоти­
стых соединений).
- Повышение диссоциации в интерстициальной жидкости солей и органиче­
ских соединений (например, в условиях гипоксии или ацидоза).
- Снижение оттока от тканей осмотически активных веществ (ионов, орга­
нических и неорганических соединений) от тканей в результате рас­
стройств микроциркуляции;
- Транспорт № +из плазмы крови в интерстициальную жидкость. Это может
наблюдаться, например, при гиперальдостеронизме.
Механизм реализации осмотического фактора развития отека заключается
■ избыточном транспорте жидкости из клеток и сосудов микроциркуляторного
русла в межклеточную жидкость по градиенту осмотического давления, которое
выше в интерстиции (рис. 12.12). Этот механизм включается как компонент
патогенеза сердечного, почечного (нефритического), печеночного и ряда
других отеков.

Рис. 12.12. Механизм осмотического фактора отека

Мембраногенный фактор
Мембраногенный фактор характеризуется существенным повышением
проницаемости стенок сосудов микроциркуляторного русла для воды, мелко-
и крупномолекулярных веществ (наибольшее значение среди последних
имеют белки).
К основным причинам (рис. 12.13) повышения проницаемости стенок микро­
сосудов относят:
— ацидоз (в условиях ацидоза возрастает неферментный, кислотный
гидролиз основного вещества базальной мембраны сосудистой стен­
ки, что приводит к ее разрыхлению и, как следствие, возрастанию
проницаемости);
 — повышение активности гидролитических ферментов в стенке микро­
сосудов и/или прилегающих к ним тканях. Это интенсифицирует
процесс ферментативного гидролиза гликозаминогликанов. а также
волокнистых структур сосудистой стенки. Такая картина наблюдается
при выраженной гипоксии, ацидозе, при воздействии так называемых
лабилизаторов лизосом (например, лизофосфолипидов, продуктов
липопероксидации, протеолитических ферментов);
— перерастяжение стенок микрососудов. Это наблюдается при артери­
альной гиперемии нейромиопаралитического типа (т.е. в условиях
длительного снижения нейрогенного и мышечного тонуса артериол
и прекапилляров), венозной гиперемии и лимфостазе.
Активация гидролитических Перерастяжение Округление клеток
Ацидоз ферментов в стенке микрососудов стенок микрососудов эндотелия
X
-Ц Повышение проницаемости стенок микрососудов [«-

Отек I

Рис. 12.13. Причины включения мембраногенного фактора развития отека

Механизм реализации мембраногенного фактора развития отека включает
(рис. 12.14):
| Причинные факторы

Повышение проницаемости
стенок микрососудов
I т
Облегчение фильтрации Избыточный транспорт белков
воды в микрососудах из микрососудов в межклеточную
жидкость

I
Гипоонкия Гиперонкия
крови межклеточной жидкости
~ ~ г ~
Снижение эффективной онкотической
всасывающей силы плазмы крови

► Отек

Рис. 12.14. Механизм реализации мембраногенного фактора развития отека

— облегчение фильтрации воды (в связи с этим увеличивается выход

жидкости из крови и лимфы в интерстициальное пространство; этот
механизм, однако, может быть сбалансирован повышением реаб­
сорбции воды в венозном отделе капилляров в связи с истончением
их стенок);
— увеличение выхода белка из микрососудов в межклеточную жидкость (это
ведет к снижению онкотического давления плазмы крови и лимфы
 и одновременно к развитию гиперонкии межклеточной жидкости;
в условиях повышенной проницаемости стенок микрососудов жид­
кость из них интенсивно поступает в межклеточное пространство
по градиенту онкотического давления). Именно такой механизм,
помимо других, лежит в основе развития отека тканей при их воспа­
лении, местных аллергических реакциях, укусах насекомых и змей,
действии некоторых отравляющих вешеств, чистого кислорода, осо­
бенно при повышенном атмосферном давлении.

Многофакторность формирования отека

В клинической практике, как правило, не встречаются отеков, развиваю­
щихся на основе только одного из описанных выше патогенетических факто­
ров (иначе говоря, нет монопатогенетических отеков).
В каждом конкретном случае при наличии отека выделяют инициальный
(стартовый, первичный) патогенетический фактор у данного пациента и вто­
рично включающиеся в процессе развития отека патогенетические факторы.

Отек при сердечной недостаточности

Патогенез отека при сердечной недостаточности представлен на
рис. 12.15.
Причина развития отека при сердечной недостаточности — снижение сер­
дечного выброса ниже оптимального.
Инициальный патогенетический фактор сердечного отека — гидродинамиче­
ский (гемодинамический).
Основными причинами включения гидродинамического фактора являются
системное повышение венозного давления в связи со снижением сократи­
тельной функции сердца и возрастание ОЦК. Это наблюдается при хрони­
ческой сердечной недостаточности, закономерно сопровождающейся цирку­
ляторной гипоксией (при хронической гипоксии наблюдается эритроцитоз
и, как следствие, увеличение ОЦК (подробнее см. гл. 16 «Патофизиология
гипоксии*).
Механизм реализации гемодинамического фактора отека при сердечной недо­
статочности включает:
- торможение резорбции жидкости из межклеточного пространства в веноз­
ной части капилляров (это результат повышения в них венозного давле­
ния и, как следствие, эффективного гидростатического давления);
- увеличение фильтрации жидкости в артериальной части капилляров
(последнее обусловлено повышением в артериальном участке микросо-
судистого русла эффективного гидродинамического давления в связи
с возрастанием за счет эритроцитоза в условиях гипоксии ОЦК).
Последовательность включения и значимость других патогенетических факто­
ров отека в каждом конкретном случае могут быть различными в зависимости
от динамики расстройств кровообращения и их последствий у различных
пациентов. Однако в любом случае патогенез сердечного отека включает сле­
дующие ключевые звенья.
 326
Снижение сердечного выброса

Активация
1
Снижение кровотока Системное повышение --------- ► Застой крови Циркуляторная
волюмрецепторов в почках венозного давления в печени гипоксия

Усиление реабсорбции Активация Нарушение оттока Механическая Повышение

Ыа' в почках <1 системы РАА осмотически активных лимфатическая проницаемости
веществ от тканей недостаточность стенок
микрососудов

___________________________________________________________________
Гипернатриемия —* Активация Торможение
осморецепторов Гиперосмия тканей синтеза белка
1
Ток жидкости из
Я
Снижение Гиперальбуминемия
Повышение реабсорбции воды в почках ЭОВС
сосудов в интерстиций

Увеличение ОЦК г Н Увеличение ЭДГ ~Н Отек а

Рис. 12.15. Патогенез отека при сердечной недостаточности: РАА — система «ренин—анпютензин-альдостерон»; ЭДГ — эффективное
гидростатическое давление; Э О В С — эффективная онкотическая всасывающая сила
 • Активацию во.иомрецепторов в стенках кровеносных сосудов. Причина
этого — уменьшение сердечного выброса и ОЦК. Реализация этого
механизма приводит к сужению артериол органов и тканей, в том
числе коркового вещества почек. Это активирует в них систему «ренин—
ангиотензин-альдостерон» с усилением канальцевой реабсорбиии ионов
что приводит к гиперосмии крови, активации осморецепторов,
а также высвобождению в кровь АДГ, который стимулирует реабсорбцию
жидкости в почках с развитием гиперволемии. увеличением эффективного
гемодинамического давления и активацией фильтрации жидкости в арте­
риальном регионе капилляра, сочетающейся с торможением реабсорбиии
воды в венозном отделе микрососудов. Как первое, так и второе обуслов­
ливает развитие отека.
• Развитие механической лимфатической недостаточности. Ее причина —
уменьшение сердечного выброса. Основные звенья патогенеза формирования
лимфатической недостаточности:
— нарушение оттока венозной крови от тканей к сердцу;
— системное увеличение венозного давления, как центрального, так
и в периферических венозных сосудах:
— торможение оттока лимфы от тканей, т.е. развитие механической лим­
фатической недостаточности;
— увеличение объема интерстициальной жидкости с нарастанием степени
отека.
• Возрастание осмотического давления в тканях. Причины гиперосмии тка­
ней заключаются в нарушении оттока осмотически активных веществ
(ионов, неорганических и органических соединений) в результате
венозного застоя и лимфатической недостаточности и в увеличении
концентрации метаболитов (например, молочной и пировиноградной
кислот, пептидов, аминокислот) в связи с нарушением обмена веществ
в условиях гипоксии.
Механизм реализации гиперосмии как звена патогенеза отека заключается
в увеличении тока жидкости из микрососудов в интерстиций по градиенту осмо­
тического даачения.
• Нарушение системного кровообращения с развитием циркуляторной гипоксии
и ацидоза. Их причина — уменьшение сердечного выброса. Механизм реа­
лизации патогенного действия гипоксии и ацидоза включает следующие
звенья:
— повышение проницаемости мембран лизосом и высвобождение из них
гидролитических ферментов. Ферменты разрушают основное вещество
и волокна соединительной ткани в стенке сосудов. В связи с этим увели­
чивается их проницаемость для воды, что потенцирует развитие отека;
— активацию неферментного гидролиза компонентов базальной мембраны
стенок микрососудов, что также приводит к повышению их проницае­
мости;
—увеличение образования и активности БАВ, повышающих проницаемость
стенок микрососудов (например, гистамина, серотонина, кининов,
отдельных факторов комплемента);
 — повышение выхода белка из крови в интерстициальное пространство;
— нарушение (в условиях недостаточности кровообращения) белоксинтети-
ческой функции печени, ведущее к гипоальбуминемии;
— снижение эффективной онкотической всасывающей силы крови:
—усиление тока жидкости из микрососудов в межклеточное пространство
по возросшему градиенту онкотического давления.
• Развитие застоя крови в сосудах печени и нарушение ее кровоснабжения.
Причина этого — уменьшение сердечного выброса.
Реализация «печеночного звена» патогенеза отека:
— расстройства энергетического, субстратного и кислородного обеспечения
синтеза белка в гепатоцитах;
— развитие гипоальбуминемии, характерной для печеночной недостаточ­
ности;
— падение эффективной онкотической всасывающей силы:
—увеличение транспорта жидкости из микрососудов в интерстиций.
Таким образом, отек при сердечной недостаточности — результат сочетанного
и взаимопотенцируюшего действия всех его патогенетических факторов: гидродина­
мического. осмотического, онкотического, мембраногенного и лимфогенного.

Отек легких
Как правило, отек легких развивается весьма быстро. В связи с этим он
чреват общей острой гипоксией и существенными расстройствами КОС.
Наиболее частые причины отека легких:
—сердечная недостаточность (она может быть результатом инфаркта
миокарда; порока сердца; экссудативного перикардита, сопровождаю­
щегося сдавлением сердца, гипертензивного криза, аритмий);
—действие токсичных вешеств, повышающих проницаемость стенок микро­
сосудов легких (например, некоторые боевые отравляющие вещества
типа фосгена, фосфорорганические соединения, угарный газ, чистый
кислород под высоким давлением).

Патогенез отека легких при сердечной недостаточности

(рис. 12.16)
Инициатьный и основной патогенетический фактор отека легкого при сер­
дечной недостаточности — гемодинамический. Это результат снижения сокра­
тительной функции миокарда левого желудочка и уменьшения сердечного
выброса, что приводит:
— к увеличению остаточного систолического объема крови в левом желу­
дочке сердца;
— повышению конечного диастолического объема и давления в левом желу­
дочке сердца;
— увеличению давления крови в сосудах малого круга кровообращения
выше 25—30 мм рт.ст. и возрастанию эффективного гидродинамического
давления. При превышении им эффективной онкотической всасываю­
щей силы транссудат поступает в межклеточное пространство легких
(развивается интерстициальный отек).
 Снижение сердечного выброса
Г "
Увеличение остаточного систолического
объема крови в левом желудочке

Повышение конечного диастолического

объема и давления в левом желудочке

Повышенное давление
крови в сосудах легких
I
Повышение эффективного гидродинамического
давления в микрососудах легких

Увеличение фильтрации жидкости в Снижение реабсорбции в

артериальной части капилляров легких венозной части капилляров

----------------► Отек «------------

Рис. 12.16. Патогенез отека легких при сердечной недостаточности

При накоплении в интерстишш большого количества отечной жидкости

она проникает между клетками эндотелия и эпителия альвеол, заполняя
полости последних (развивается альвеолярный отек). В связи с этим наруша­
ется газообмен в легких, развиваются дыхательная гипоксия (усугубляющая
имеющуюся циркуляторную) и ацидоз. Это требует уже при первых признаках
отека легких проведения неотложных врачебных мероприятий.
Механизм развития отека легких под воздействием токсичных вешеств
(см. рис. 12.15).
Инициальный и основной патогенетический фактор — мембраногенный (он
повышает проницаемость стенок микрососудов). Причины этого — токсич­
ные вещества (например, боевые отравляющие типа фосгена) и/или высокая
концентрация кислорода (особенно под повышенным давлением). В экспери­
менте показано, что при р 0 2 дыхательной смеси выше 350 мм рт.ст. разви­
ваются отек легких и кровоизлияния в них. Использование 100% кислорода
при проведении ИВЛ приводит к развитию выраженного интерстициального
и альвеолярного отека, сочетающегося с признаками деструкции эндотелия
и альвеолоцитов. В связи с этим в клинике для лечения гипоксических
состояний применяют газовые смеси с 30-50% концентрацией кислорода.
Этого достаточно для поддержания адекватного газообмена неповрежден­
ными легкими.
Наибольшее значение в механизме повышения проницаемости стенок сосу­
дов при действии токсичных веществ имеют:
— ацидоз (который потенцирует неферментный гидролиз основного веще­
ства базальной мембраны микрососудов);
— повышение (в условиях ацидоза) активности гидролитических ферментов;
— образование «каналов» между округлившимися поврежденными клетками
эндотелия.
Почечные отеки
Различные формы патологии почек сопровождаются развитием более
или менее выраженных обших отеков. Их инициальные патогенетические
звенья различны при нефритах и нефрозах.

Отек при нефрозах

Нефрозы характеризуются диффузной деструкцией паренхимы почек.
Причинами этого могут бьггь первичное повреждение почек (например, при
фокальном гломерулосклерозе) и вторичная альтерация почечной ткани (напри­
мер, при СД, иммунопатологических состояниях, амилоидозе, интоксикации
некоторыми ЛС).
Причины нефротических отеков:
— повышение проницаемости мембран почечных клубочков для белка.
При этом кровь теряет не только альбумины, но и глобулины, транс­
феррин, гаптоглобин, церулоплазмин и другие белки;
— нарушение реабсорбиии белков в канальцах почек. В результате указанных
расстройств в крови существенно уменьшается содержание белка.
Основные звенья патогенеза отека при нефрозах (рис. 12.17);
— инициальный патогенетический фактор отека при нефрозах — онкотиче-
ский. Он вызван гипопротеинемией из-за избыточной потери организмом
белка с мочой (протеинурия) в связи с повреждением почечной ткани.
Суточная утрата белков при нефрозе может достигать 35—55 г (при нор­
мальном выведении не более 50 мг);
— гипопротеинемия (до 20-25 г/л; при норме 65-85 г/л) приводит к уменьше­
нию эффективной онкотической всасывающей силы (ЭОВС) плазмы крови;
— понижение ЭОФС создает условия для увеличения фильтрации жидкости
в микрососудах и накоплению ее избытка в межклеточном пространстве
и полостях тела (отеку);
— отечная жидкость сдавливает лимфатические сосуды с развитием меха­
нической лимфатической недостаточности и нарастанием степени отека
тканей. Это приводит к уменьшению ОЦК и гиповолемии;
— гиповолемия активирует сосудистые волюмреиепторы (в том числе в поч­
ках) и систему «ренин-ангиотензин—альдостерон». Это потенцирует реаб­
сорбцию № + в канальцах почек с развитием гипернатриемии, что вклю­
чает осморефлекс;
— осморефлекс реализуется стимуляцией синтеза в нейронах гипоталамуса
и выделением в кровь АДГ, активацией реабсорбции жидкости в каналь­
цах почек и гиперволемией;
— в условиях гиперволемии увеличивается эффективное гидростатическое
давление в микрососудах тканей, что потенцирует накопление транссуда­
та в интерстиции. Кроме того, транспорт жидкости из сосудов микро­
циркуляторного русла в интерстиций повышает степень гиповолемии
и лимфатической недостаточности.
Таким образом, в развитии нефротического отека принимают участие
онкотический, гидростатический и лимфогенный патогенетические факторы.
Кроме того, по ходу формирования нефротического отека замыкаются пороч­
ные патогенетические звенья, потенцирующие его развитие.
 Нефроз

Протеинурия

Гипопротеинемия
1
Снижение ЭОВС

Накопление транссудата в интерстиции и полостях тела (отек)

I
♦I Гиповолемия Механическая
лимфатическая
Активация Снижение недостаточность
барорецепторов кровотока в почках

Усиление Активация
реабсорбции системы РАА
№ ' в почках
т
Гипернатриемия
X
Увеличение синтеза и
инкреции в кровь АДГ
I
Активация реабсорбции
воды в почках

Увеличение ЭДГ
Отек

Рис. 12.17. Патогенез отека при нефрозах: РАА — ренин-ангиотензин-альдостерон:

ЭОВС — эффективная онкотическая всасывающая сила; ЭДГ — эффективное гидро­
статическое давление

Отек при нефритах

Нефриты — группа заболеваний, характеризующихся диффузным пораже­
нием почек первично воспалительного и/или иммуновоспалительного генеза.
Причина отека при нефритах — нарушение кровообращения в почках
(чаще ишемия) при воспалительных или иммуновоспалительных заболева­
ниях (чаще при остром или хроническом диффузном гломерулонефрите).
При этом отмечается сдавление ткани почки (в том числе ее сосудов) воспали­
тельным экссудатом. Учитывая, что ригидная капсула почки растяжима плохо,
то даже небольшое количество экссудата вызывает сдавление ее паренхимы.
Это ведет к ишемии почек, включая клетки юкстагломерулярного аппарата
с активацией системы «ренин-ангиотензин-альдостерон».
Инициальный патогенетический фактор отека при нефритах — гидростати­
ческий (он инициируется ишемией почек и в конечном итоге нарушением
энергетического обеспечения клеток юкстагломерулярного аппарата).
Рис. 12.18. Патогенез отека при нефритах: ЮГА — юкстагломерулярный аппарат

Механизм реализации гидростатического фактора нефритического отека

(рис. 12.18) включает следующие звенья:
— стимуляция синтеза и выделения в кровь ренина клетками юкстагломе­
рулярного аппарата в условиях ишемии ткани почки;
— образование под влиянием ренина ангиотензина I, который при участии
ангиотензинпревращаюшего фермента (АПФ) трансформируется в ангио-
тензин II. Этот процесс происходит преимушественно в легких и стенках
сосудов. Часть ангиотензина II превращается в ангиотензин III;
— стимуляция ангиотензином II и в меньшей мере ангиотензином III выде­
ления клетками клубочковой зоны коры надпочечников альдостерона,
который увеличивает реабсорбцию в канальцах почки с развитием
гипернатриемии;
— гипернатриемия активирует осморефлекс, приводящий к выделению
в кровь АДГ и существенному возрастанию реабсорбции воды в каналь­
цах почек с развитием гиперволемии;
 — гнперволемия приводит к увеличению эффективного гидростатического
давления, обусловливающего повышение фильтрации жидкости в арте­
риальной части капилляра и торможение реабсорбции воды в венозной.
В связи с этим в интерстиции всех регионов организма накапливается
избыток жидкости (т.е. развивается отек):
— снижение числа функционирующих нефронов, повреждающихся при раз­
витии гломерулонефрита, приводит к уменьшению объема клубочковой
фильтрации с потенцированием гиперволемии:
—развивающийся при гломерулонефрите генерализованный капиллярит
(в связи с образованием антител к антигенам базальной мембраны клу­
бочков почек, а также микрососудов организма в целом) характеризу­
ется повышением проницаемости стенок сосудов микроциркуляторно­
го русла для белка и воды. Это облегчает их транспорт в интерстиций;
— гломерулонефрит сопровождается также повышением проницаемости
клубочкового фильтра для белка с развитием протеинурии и. соответ­
ственно, гипопротеинемии. Гипопротеинемия обусловливает снижение
эффективной онкотической всасывающей силы плазмы крови, что суще­
ственно увеличивает степень отека.
Таким образом, в развитии нефритического отека также принимают уча­
стие все патогенетические факторы.

Патогенные и адаптивные процессы при отеках

Патогенная роль отеков обусловлена действием комплекса следующих фак­
торов:
— механическое сдавление тканей, что приводит к нарушению крово-
и лимфообразования в тканях в результате сдавления сосудов и фор­
мированию болевых ощущений. В основном нарушается крово- илим-
фоток в сосудах микроциркуляторного русла (с развитием ишемии,
венозной гиперемии, стаза крови, лимфостаза). При накоплении отеч­
ной жидкости в полостях тела (например, при асците, гидротораксе,
в полости перикарда) могут сдавливаться крупные сосуды, особенно
венозные, и даже сердце. Формирование болевых ощущений происходит
в связи с растяжением и/или смешением участков тканей и располо­
женных в них нервных окончаний;
— нарушение обмена веществ между кровью, интерстициальной жидкостью
и клетками с развитием дистрофий. Основные причины этого заклю­
чаются в увеличении расстояния от капилляра до клеток (в резуль­
тате избыточного накопления воды в межклеточном пространстве)
и в утолщении стенки сосуда (при ее отеке);
— избыточный рост клеточных и неклеточных элементов соединительной
ткани в зоне отека (развитие склероза). Причины этого — факторы
роста, выделяемые поврежденными и неповрежденными клетками
тканей в зоне отека, а также метаболиты, освобождающиеся из альте­
рированных клеток отечной ткани;
 — частое развитие инфекций в отечной ткани. Причины снижения про-
тивоинфекционной резистентности тканей заключаются в ишемии
отечной ткани в результате сдавления артериол и в венозной гипере­
мии в связи с компрессией вен и венул. Ишемия и венозная гиперемия,
как известно, приводят к гипоксии, нарушению энергетического обе­
спечения функций и пластических процессов в тканях области отека
и, как следствие, к подавлению активности иммунных механизмов
и факторов неспецифической зашиты системы ИБН в отечной ткани;
— гипогидратация клеток;
— нервно-психические расстройства (при отеке мозга);
— лихорадка;
— расстройств КОС;
— нарушения функций жизненно важных органов, что чревато смертью
пациента. Так, отек мозга, легких, почек, гидроперикардиум, гидрото­
ракс существенно расстраивают функцию этих органов и могут при­
вести к смерти больного.

Адаптивные процессы при отеках

Адаптивное значение отдельных реакций или процессов, наблюдающихся
при отеках, состоит в:
— уменьшении содержания в крови патогенных веществ в связи с их отто­
ком в отечную жидкость (например, избытка отдельных ионов, про­
дуктов нормального и нарушенного метаболизма, токсинов при почеч­
ных, печеночном, сердечном отеках);
— снижении концентрации в отечной ткани токсичных вешеств, повреж­
дающих клетки (например, при аллергических, воспалительных, ток­
сических отеках);
— предотвращении (или снижении степени) распространения токсичных
веществ по организму из зоны патологического процесса или реакции.
Примером может служить отек в очагах воспаления, местной аллерги­
ческой реакции, при действии токсичных вешеств. Отечная жидкость
сдавливает лимфатические и венозные сосуды, снижая тем самым
степень распространения по ткани, органу и организму патогенных
агентов; токсинов, продуктов метаболизма, микроорганизмов.

Принципы и методы устранения отеков

Мероприятия, направленные на ликвидацию или уменьшение степени
отеков, базируются на этиотропном, патогенетическом и симптоматическом
принципах лечения отеков (рис. 12.19).
Этиотропный принцип противоотечной терапии имеет целью устранение
причины и условий, способствующих возникновению отека (лечением сер­
дечной недостаточности, заболеваний почек, печени; проведение дезинток-
сикационной терапии).
Патогенетический принцип устранения или снижения степени отеков
направлен на блокирование инициального, а также ключевых звеньев меха­
низма их развития посредством:
Рис. 12.19. Принципы и методы устранения отеков

— нормализации эффективного гидростатического давления (снижением

повышенного венозного давления, например, с помощью диуретиков,
кардиотропных препаратов, венозных дилататоров; уменьшением
ОЦК, например, мочегонными, кровопусканием);
— устранения гиперосмии крови и гиперволемии (например, с помощью спи-
ронолактонов, тормозящих эффекты минералокортикоидов; блокаторов
АПФ, препятствующих избыточному образованию альдостерона);
— ликвидации лимфатической недостаточности (путем нормализации объе­
ма образования лимфы, например снижением ОЦК, и устранения пре­
пятствий оттоку лимфы, например, тромбов, рубцов, опухолей, стенози-
рующих лимфатические сосуды;
— нормализации эффективной онкотической всасывающей силы плазмы
крови (устранением гипопротеинемии, например, парентеральным вве­
дением растворов, содержащих белки; ликвидацией печеночной недо­
статочности или синдрома мальабсорбиии, а также снижением избыточ­
ного онкотического давления интерстициальной жидкости, например,
посредством уменьшения проницаемости стенок сосудов для белков
с помощью стероидных гормонов; устранением воспалительных, аллер­
гических и других реакций, сопровождающихся выходом из поврежден­
ных клеток белков и/или повышающих степень их гидрофильное™);
— устранения или уменьшения эффективности осмотического фактора раз­
вития отека (ликвидацией гиперосмии тканей, например, лечением
патологических процессов, сопровождающихся выходом осмотически
активных вешеств из поврежденных или разрушенных клеток в интер-
стиций; устранением гипоксии и ацидоза, а также повышением осмо­
ляльности плазмы крови, например, введением растворов натрия, калия
и других ионов, плазмы крови или плазмозаменителей;
— восстановления нормальной проницаемости стенок микрососудов, главным
образом для белка и жидкости (устранением или снижением степени
гипоксии; ликвидацией ацидоза, например, с помощью буферных рас­
творов и/или устранения печеночной или почечной недостаточности;
прекращением действия факторов, повреждающих клетки эндотелия
 и/или растягивающих стенки микрососудов, например, уменьшением
степени венозной гиперемии, лимфостаза, васкулитов).
Симптоматическое лечение при отеках имеет целью устранение патологиче­
ских процессов, симптомов и реакций, отягощающих и утяжеляющих состоя­
ние пациента. Это достигается, например, уменьшением степени гипок­
сии при отеке легких; ликвидацией асцита при сердечной недостаточности
или портальной гипертензии; удалением избытка отечной жидкости из плев­
ральной или суставных полостей.
 Глава 13

ТИПОВЫЕ РАССТРОЙСТВА ИОННОГО

ОБМЕНА
Нарушения ионного обмена — причина различных расстройств жизнедея­
тельности организма, вплоть до жизненно опасных. Это обусловлено участием
ионов во многих важных процессах:
— в поддержании констант организма в определенном диапазоне (напри­
мер, осмотического давления, рН. р 0 2);
- электрогенезе (например, формировании МП и ПД);
- распределении воды во внутри- и внеклеточных секторах;
— реализации действия БАВ;
—реакциях обмена белков, жиров, углеводов, их сложных соединений,
энергоемких вешеств (например, АТФ, креатинфосфата);
- регуляции физико-химического состояния клеточных мембран
(например, их проницаемости, возбудимости, жесткости), а также
биологических жидкостей (крови, лимфы и др).
Содержание ионов в жидкостях организма в норме приведено в табл. 13.1.

Таблица 13.1. Электролитный состав жидкостей организма в норме

Содержание электролитов, мэкв/л
Жидкость
1

К+ Н+* С1- р о 43-

О

«V-
р

Плазма крови 42 0,5 00 5 2 1

Желудочный сок: — —

с высокой кислотностью; 45 30 70 120 25

с низкой кислотностью 100 45 0,015 115 30
Кишечный сок 120 20 — 110 30 — —

Желчь 140 5 — — 40 — —

Панкреатический сок 130 15 — 80 — —

Внутриклеточная жидкость 10 150 — 5 10 100 20

* Значения широко варьируют для жидкостей желудка и кишечника.

Нарушения обмена натрия

Ион является основным осмотическим фактором и электролитом
внеклеточной жидкости. Внеклеточная жидкость содержит около 3000 мэкв
натрия. На № + приходится 90% всех ионов межклеточного пространства.
Натрий определяет объем внеклеточной жидкости, включая циркулирую­
щую и депонированную кровь, лимфу, ликвор, желудочный и кишечный сок.
жидкости серозных полостей.
 Изменение экскреции в пределах 1% его содержания может привести
к значительным сдвигам объема внеклеточной жидкости. Около 30% всего
натрия организма находится в костях скелета.
Патология обмена натрия проявляется в форме гипернатриемии и гипо­
натрием ии.

Гипернатриемия

Гипернатриемия — увеличение содержания [№ +] в сыворотке крови выше

нормы (более 145 ммоль/л).

Наиболее частые причины гипернатриемии

• Избыточное (более 12 г/сут) поступление натрия в организм в результате:
- потребления с пищей и жидкостями (например, при пересаливании
пиши, питье минеральных вод);
- парентерального введения с лечебной целью (например, растворов
№С1, других жидкостей и вешеств, содержащих № +);
• Сниженное выведение натрия из организма вследствие:
- почечной недостаточности (например, при гломерулонефрите, нефро-
некрозе);
- гиперсекреции ренина;
- повышенного образования ангиотензина;
- альдостеронизма;
• Гипогидратация организма, сочетающаяся с гиповолемией в результате:
- недостаточного поступления воды в организм (например, при ограниче­
нии приема жидкости и/или пиши);
- избыточного выведения жидкости из организма (например, при рвоте,
поносе, полиурии, повышенном и длительном потоотделении);
• Гемоконцентрация вследствие перераспределения жидкости из сосудов
в ткани (например, при гипопротеинемии у пациентов с печеночной
недостаточностью; увеличении онкотического давления в тканях в связи
с протеолизом при длительном голодании).

Проявления и последствия гипернатриемии

Проявления гипернатриемии представлены на рис. 13.1.
Последствия гипернатриемии и их механизмы:
- гиперосмоляльность крови и других биологических жидкостей (в связи
с высокой осмотической способностью № +);
- гипогидратация клеток, их сморщивание и нередко деструкция
(в результате транспорта воды из клеток в интерстиций по нарастаю­
щему градиенту осмотического давления);
- отек (увеличение объема жидкости в интерстициальном пространстве
в результате повышения в нем осмотического давления);
- повышение возбудимости нервной и мышечной ткани (вследствие увели­
чения внутриклеточного № +и снижения порога возбудимости);
 - артериальная гипертензия (в связи с накоплением избытка в эндо­
телии, ГМК и других клетках сосудистой стенки, особенно артериол).
Это ведет к сужению просвета сосудов, повышению тонуса мышеч­
ных элементов их стенок и чувствительности их к вазопрессорным
веществам. Последнее вызывает увеличение сосудистого тонуса даже
при нормальном содержании в плазме крови катехоламинов, ангио­
тензина, АДГ и других вазоконстрикторов);
- алкалоз (экзогенный, например, при увеличенном приеме Ыа2Н С 03;
почечный — в условиях гиперальдостеронизма);
- расстройства ВИД (нередко развиваются чувство страха, панический
синдром, депрессия).

Рис. 13.1. Основные проявления гипернатриемии

Механизмы компенсации гипернатриемии

К числу основных среди компенсаторных механизмов при гипернатрие­
мии относят:
- стимуляцию секреции АДГ (как результат активации осморецепторов
и нейронов центра жажды). Задержка в связи с этим жидкости в орга­
низме может снизить степень или устранить гипернатриемию;
- увеличение продукции натрийуретических факторов (атриопептина,
почечных ПГ).

Методы устранения гипернатриемии

Устранение или снижение степени гипернатриемии достигается за счет:
- ликвидации причины, вызывающей повышение содержания Ыа+
в крови;
- стимуляции выведения № +из крови диуретиками (например, калийсбере-
гающими и петлевыми типа фуросемида; антагонистом альдостерона —
спиронолактоном);
- парентерального введения жидкостей (например, физиологического рас­
твора натрия хлорида или 5% раствора глюкозы), которые снижают
[Ыа+|в крови.
Гипонатриемия

Гипонатриемия — уменьшение содержания [№ +] в сыворотке крови ниже

нормы (менее 13 ммоль/л).

Причины гипонатриемии
Причины гипонатриемии заключаются в следующем:
— недостаточное (менее 8—6 г/сут) поступление натрия в организм вслед­
ствие:
о полного голодания (при вынужденном или осознанном отказе от пищи.
например, с целью похудания или во время военных действий);
о частичного (натриевого) голодания (например, при бессолевой диете);
о избыточное выведение натрия из организма в результате:
о повышенной экскреции почками с мочой (например, при гипоальдостеро-
низме; СД; хронических нефритах; почечной недостаточности; приме­
нении диуретиков; гиперпродукции предсердного натрийуретического
фактора и/или ПГЕ). Известно, что в норме в клубочках почек фильтру­
ется до 1000 г натрия. Около 80% его реабсорбируется в проксимальных
отделах канальцев, примерно 19% — в собирательных трубочках и только
около 1% выводится с мочой. При действии указанных выше, а также
ряда других факторов экскретируемая фракция натрия значительно воз­
растает;
о длительного обильного потоотделения (например, в условиях повы­
шенной температуры воздуха);
0 хронического поноса;
о повторной рвоты. При рвоте и поносе организм можеттерятьдо 10-15^
натрия. При этом употребление воды без добавки солей натрия
вызывает нарастание степени гипонатриемии;
- гемодилюция — увеличение содержания воды в крови в связи:
о с повышенным питьем жидкости (например, при СД);
О парентеральным введением растворов, не содержащих натрия (напри­
мер, при проведении дезинтоксикации организма);
о недостаточностью экскреторной функции почек (например, в резуль­
тате олигурии или анурии при почечной недостаточности либо
при избыточной секреции АДГ);
о током жидкости из интерстииия в сосуды (например, при устранении
гипопротеи немии).

Проявления и последствия гипонатриемии

Проявления гипонатриемии представлены на рис. 13.2.
Последствия гипонатриемии и их механизмы:
— гипоосмоляльность крови и других жидкостей организма (как результат
дефицита осмотически активного № +);
- гипергидратация клеток и их набухание (в результате тока жидкость
из интерстиция в клетки по возрастающему градиенту осмотического
давления);
 - снижение тургора, эластичности кожи и слизистых оболочек, их сухость
(как следствие, уменьшения жидкости в интерстициальном простран­
стве — внеклеточной гипогидратации);
- уменьшение возбудимости нервной и мышечной ткани (в результате повы­
шения порога возбудимости клеток в условиях низкого внеклеточного
содержания Ыа+);
- мышечная гипотония (вследствие понижения возбудимости миоиитов);
- артериальная гипотензия (в результате снижения тонуса ГМК стенок
сосудов, а также уменьшения сократительной функции миокарда и сер­
дечного выброса);
- нарушения ВИД вплоть до психастении и расстройств сознания (вслед­
ствие ионного дисбаланса, гипергидратации нейронов, гипоксии мозго­
вой ткани);
- диспептические расстройства — снижение аппетита, тошнота, рвота
(как результат расстройств функции гипергидратированных клеток, осо­
бенно нервных центров; нарушения метаболизма в них).

Рис. 13.2. Основные проявления гипонатриемии

Механизмы компенсации гипонатриемии:
— активация синтеза и секреции в кровь альдостерона, стимулирующего
реабсорбцию натрия в почках;
- торможение продукции атриопептина и почечных ПГ, подавляющих
канальцевую реабсорбцию № +;
— стимуляция выброса АДГ при развитии гиповолемии.
Методы устранения гипонатриемии:
— ликвидация причины гипонатриемии:
- внутривенное введение расчетного объема 1—2% раствора №С1;
- парентеральное вливание плазмы крови, плазмозаменителей. белоксо-
держаших растворов.
 НАРУШЕНИЯ ОБМЕНА ХЛОРА

Нарушения обмена С1“, как правило, сопутствуют расстройствам мета­

болизма натрия, а также калия. Вместе с тем при расстройствах КОС эта
зависимость существенно снижается: при метаболических ацидозах и газовых
алкалозах увеличивается соотношение [С1~]/ (№ +), а при негазовых алкалозах
оно уменьшается. Транспорт С1_ через клеточную мембрану осуществляется
в обмен на Н С 0 3~ (этот механизм обозначается как С1 ~/Н С 0 3- -антипорт),
а из тканей в кровь — при участии углекислоты.

Гипер- и гипохлоремия
Гиперхлоремия — увеличение содержания С1~ в сыворотке крови выше
нормы (более 108 ммоль/л).
Гипохлоремия — снижение содержания С1~ в сыворотке крови ниже нормы
(96 ммоль/л).
Наиболее частые причины гиперхлоремии:
— повышенное потребление с пишей и питьем, в основном в составе пова­
ренной соли;
— сниженное выведение хлоридов из организма (например, вследствие
почечной недостаточности при диффузном гломерулонефрите);
— гемоконцентрация (например, в условиях гипертермии);
— перераспределение С1_ из тканей в кровь (например, при почечной недо­
статочности, сопровождающейся снижением способности нефронов
к выведению ионов Н+ нелетучих кислот или реабсорбиии в них
гидрокарбоната; экзогенном ацидозе в связи с поступлением в орга­
низм нелетучих кислот; потере организмом гидрокарбоната с кишеч­
ным содержимым при хронической диарее).
Причины гипохлоремии:
— увеличение выведения С1- из организма, например, при повторной
и обильной рвоте желудочным содержимым (например, при ИБ, стено­
зе привратника, кишечной непроходимости) или хроническом поносе
(например, у пациентов с энтероколитами, синдромами мальабсорб-
ции);
— перераспределение С1- из крови в ткани (например, в условиях ацидоза,
избытка жидкости в интерстициальном пространстве, обширного
асцита);
— снижение поступления хлоридов в организм (например, при полном
голодании или исключении из рациона поваренной соли).

Проявления гипо- и гиперхлоремии

Проявления гипо- и гиперхлоремии не имеют выраженной специфики.
Они значительно перекрываются признаками гипо- или гипернатриемии.
гипо- или гиперкалиемии (с которыми гипо- или гиперхлоремии, как прави­
ло, сочетаются), а также признаками основной клинической патологии.
Методы устранения гипо- и гиперхлоремии
Методы устранения (снижения степени) гипо- и гиперхлоремии принци­
пиально те же, что и при гипо- и гипернатриемии и гипо- и гиперкалиемии
соответственно.

НАРУШЕНИЯ ОБМЕНА КАЛИЯ

К+ яапяется основным катионом внутриклеточной жидкости. В ней нахо­

дится около 3000 мэкв К+, т.е. приблизительно 90% этих катионов организма.
Значительная часть К + связана с белками, углеводами, фосфатами, креатини-
чом. Во внеклеточной жидкости содержится около 65 мэкв К +, а в сыворотке
крови — 3,4—5,3 ммоль/л. Соотношение внутри- и внеклеточного содержания
К.+ является основным фактором состояния электрической активности воз­
будимых структур.
В сутки в организм человека должно поступать 40—60 мэкв (2—4 г) калия.
Примерно такое же количество его выводится из организма, в основном поч­
ками. Калий, поступающий в организм с пищей, транспортируется в клетки
в комплексе с глюкозой и фосфатами при участии энергии АТФ. Из клеток
в межклеточную жидкость К+ переходит по градиенту его концентрации.
Расстройства метаболизма калия проявляются гиперкалиемией или гипо-
калиемией.

Гиперкалиемия
Гиперкалиемия — увеличение [К+] в сыворотке крови выше нормального
уровня (более 5,5 ммоль/л).

Причины гиперкалиемии
• Уменьшение экскреции почками в результате следующих явлений:
— почечная недостаточность. Почки способны выводить до 1000 мэкв/сут
калия, т.е. значительно больше, чем его поступает в норме в организм.
Повреждение почечной ткани может привести к гиперкалиемии при нор­
мальном или даже несколько сниженном (по сравнению со статистиче­
ской нормой) потреблении;
- гипоальдостеронизм [например, при болезни Аддисона — надпочечнико­
вой недостаточности или снижении чувствительности эпителия каналь­
цев к альдостерону у пациентов с нефропатиями, системной красной
волчанкой (СКВ), амилоидозом, поражением интерстиция почек].
• Перераспределение калия из клеток в кровь вследствие следующих явлений:
- повреждение и разрушение клеток (например, при гемолизе Ф ЭК;
гипоксии, иш емии и некрозе тканей; синдроме длительного раздав­
л и ван и я тканей, их ожоге или размозжении);
— гипоинсулинизм (в основном в связи с повыш енным гликогеноли-
зом и протеолизом, сопровождаю щ имися высвобождением большого
количества калия);
 — внутриклеточный ацидоз. Это определяется избытком Н+ в клетках,
что стимулирует выход К+ из них и одновременно транспорт С1~
в клетки.
• Введение избытка калия в организм (с продуктами питания или ЛС)
не приводит к стойкой гиперкалиемии. Это объясняется активацией
осмо- и хемореиепторов воротной вены и повышением экскреции калия
почками. Вместе с тем внутривенное введение растворов калия, пере­
ливание больших объемов крови с признаками гемолиза, прием большой
дозы калия хлорида или других солей калия может привести к гиперка­
лиемии.

Проявления и последствия гиперкалиемии

Проявления гиперкалиемии приведены на рис. 13.3.

Рис. 13.3. Основные проявления гиперкалиемии

Последствия гиперкалиемии и их механизмы

Мышечная гипотония и слабость, параличи мышц и гипорефлексия, атония
кишечника и боли в мышцах как результат нарушения механизмов формиро­
вания МП и ПД и нервно-мышечной передачи возбуждения.
Увеличение [К+] во внеклеточной жидкости снижает МП. Он становится
менее отрицательным. В связи с этим уменьшается разница между величиной
МП и критическим уровнем деполяризации. Возбудимость клеток в н а ч п :
существенно возрастает, а затем падает.
Брадикардия и аритмии сердца. Повышение концентрации калия в сыво­
ротке крови выше 6 ммоль/л приводит к расстройствам автоматизма, воз­
будимости и проводимости сердечной мышцы. Это проявляется брадикарди-
ей, удлинением интервалов Р-Я. и (?Л5 (в связи с замедлением проведени-
возбуждения), увеличением и заострением зубца Т (в результате укорочени>
стадии реполяризации).
При концентрации калия 8—10 ммоль/л возможна атриовентрикуляр­
ная и/или внутрижелудочковая блокада проведения возбуждения, а пр.1
13 ммоль/л — остановка сердца в диастоле. Это обьясняется значительные
повышением холинореактивных свойств сердца и прогрессирующим падени
ем возбудимости кардиомиоцитов в условиях гиперкалиемии.

Методы устранения гиперкалиемии

• Ликвидация причины, вызвавшей гиперкалиемию .
• Активация транспорта К+ из межклеточной жидкости в клетки путем сле­
дую щ их мероприятий:
 - внутривенное введение раствора кальция хлорида. Это позволяет
быстро уменьш ить кардиотоксическое действие гиперкалиемии, хотя
и не ликвидирует ее. С а2+ способствует повышению сократительной
ф ункции сердца и устранению аритмий. Последнее зависит от того,
что повы ш енная концентрация С а2+ в межклеточной жидкости уве­
личивает критический уровень деполяризации, т.е. сниж ает возбуди­
мость кардиомиоцитов;
- внутривенное введение раствора глюкозы* в комбинации с инсулином.
Транспорт глюкозы в клетки под влиянием инсулина стимулирует
переход в них и К+. Это сравнительно быстро уменьш ает степень
гиперкалиемии и ее кардиотоксические эффекты ;
- внутривенное введение натрия бикарбоната потенцирует транспорт К+
в клетки.
Названные выше мероприятия направлены на активацию транспорта К+
в клетки, т.е. на перераспределение его из внеклеточной жидкости в цитозоль.
Степень гиперкалиемии при этом снижается, но избыток К+ в организме
сохраняется.
• Стимуляция механизмов выведения избытка К+ из организма посредством
следующих мероприятий:
- применение диуретиков (например, фуросемид);
- введение препаратов альдостерона (например, в виде дезоксикортико-
стерона ацетата или триметилацетата). Препараты альдостерона уве­
личиваю т экскрецию К+ с мочой и сниж аю т степень гиперкалиемии
уже через несколько часов;
- использование катионообменных смол (например, полистирена сульф о­
ната натрия). Попадая в киш ечник, смолы удаляю т до 60—100 ммоль
кали я в течение первых 4—6 ч. Это связано с тем, что в киш ечном соке
содержание кали я в 2—4 раза выше, чем в сыворотке крови;
- проведение диализа (гемодиализ позволяет снизить содержание К+
в сыворотке крови наполовину уже через 3 - 4 ч от его начала; перито­
неальны й диализ менее эф ф ективен, но также способствует сн и ж е­
нию степени гиперкалиемии).

Гипокалиемия
Гипокалиемия — уменьшение [К+] в сыворотке крови ниже нормы (менее
3,4 ммоль/л).
Учитывая, что значительная часть К+ (около 155 ммоль/л) содержит­
ся в клетках, даже значительная потеря калия клетками может сочетаться
с небольшими изменениями его содержания в сыворотке крови.

Причины гипокалиемии
• Недостаточное (менее 10 мэкв/сут) поступление калия в организм с пищей
(например, при голодании или ограничении приема продуктов, содер­
жащ их соединения кали я. — овощей, молочных изделий).
 • Избыточное выведение калия из организма в результате следующих явлений:
— хронические профузные поносы. К иш ечны е секреты содержат большое
количество калия;
— многократная рвота. Содержание калия в желудочном соке невысокое.
Однако развитие одновременно с этим гиповолемии вызывает вторич­
ный гиперальдостеронизм и увеличение экскреции ионов К+ почками;
— повышенное выведение калия почками при неправильном применении
диуретиков; гиперальдостеронизм е [первичном — у больны х с опу­
холями или гипертроф ией коры надпочечников либо вторичном
(например, при сердечной или печеночной недостаточности)]; деф ек­
тах почечны х канальцев — м ем брано- и ф ерм ентопатиях (например,
при синдром е Барттера); повреж дении почечной ткан и нефроток-
сическим и вещ ествами, в том числе ЛС (например, некоторыми
ан ти би оти кам и — п ен и ц и л ли н ам и , гентам ицином или отдельными
противогрибковы м и средствами, в частности ам ф отерицином В).
• Перераспределение К+ из крови и/или межклеточной жидкости в клетки
при следующих условиях:
—увеличение уровня инсулина в крови (при передозировке инсулина
или инсуломе);
— гиперкатехоламинемия [в результате прим енения препаратов эпинеф-
рина (адреналин*), норэпинеф рин (норадреналина гидротартрат*).
допамина (дофамин*) или при феохромоцитоме];
— передозировка фолиевой кислоты или витамина В12 (стимулирующих
пролиф ерацию клеток и потребление ими К+).

Проявления и последствия гипокалиемии

Основные проявления гипокалиемии приведены на рис. 13.4.

Рис. 13.4. Основны е проявления гипокалиемии

Последствия гипокалиемии и их механизмы
• Ухудшение нервно-мышечной возбудимости, вследствие чего развиваются
следующие явления:
 - мышечная слабость вплоть до паралича;
- снижение моторики (гипокинезия) желудка и киш ечника;
- уменьшение тонуса артериол с развитием артериальной гипотензии.
• Развитие аритмий сердца и его остановка в диастоле.
• Изменения ЭКГ: удлинение интервалов Р - ( ) и 0 —7; расш ирение и сн и ­
жение амплитуды зубца Т. нередко — отрицательны й зубец Т.
• Сонливость, апатия, снижение работоспособности, психастения.
Отавный механизм развития указанных выше проявлений гипокалиемии —
снижение возбудимости клеток. Это обусловлено гиперполяризацией их мем­
бран и повышением порога возбудимости.
•Внутриклеточный ацидоз. В основе его развития лежат снижение [К+]
в клетках и накопление в них избы тка Н+.
• Развитие дистрофических изменений в органах и тканях. Наиболее выра­
жены они в сердце, почках, печени, киш ечнике. Это результат следую­
щих процессов:
- наруш ения энергетического обеспечения клеток (в связи с подавлени­
ем тканевого ды хания и гликолиза);
- внутриклеточного ацидоза;
- дисбаланса ионов в клетках;
- наруш ения реализации эффектов БАВ (нейромедиаторов, гормонов,
цитокинов и др.).

Методы устранения гипокалиемии

• Ликвидация причины, вызвавшей гипокалиемию.
• Внутривенное введение растворов солей калия. Соли калия могут содержать
любые анионы, но предпочтение нужно отдавать хлориду калия, посколь­
ку, как правило, у пациентов выявляется и гипохлоремия (при этом необ­
ходимо периодически контролировать содержание калия в крови).

НАРУШЕНИЯ ОБМЕНА КАЛЬЦИЯ

В организме кальций содержится в основном в ткани костей и зубов

(в виде оксиапатита), а также в сыворотке крови и других жидкостях. В сыво­
ротке крови кальций находится в трех формах: примерно 40% связано с молеку-
1ами белка, в основном альбуминами (так называемая неактивная фракция);
5-15% входит в комплекс с различными анионами (цитратным, фосфатным,
карбонатным); около 50% находится в несвязанной — ионизированной форме
(Са2+). Именно эта часть кальция имеет наибольшее значение в регуляции
жизнедеятельности организма. Так, гипопротеинемия сопровождается сн и ­
жением общего содержания кальция (за счет его фракции, связанной с бел­
ками), но при этом уровень ионов Са2+ может не изменяться. В связи с этим
симптоматика дефицита кальция может отсутствовать.
Гомеостаз кальция обеспечивается балансом между его поступлени­
ем в кровь из Ж К Т и костей и экскреции почками и киш ечником . Эти
процессы регулируют активный метаболит витамина Э — 1,25-дигидрок-
сихолекальциферол (кальиитриол) и ПТГ. Первый из них контролирует
в основном всасывание кальция в начальном отделе тонкой киш ки. ПТГ
обусловливает повы ш ение содерж ания кальция в сыворотке крови, сти­
мулируя его высвобождение из костей и снижая его экскрецию почками.
Кроме того, ПТГ способствует образованию кальцитриола. Метаболизм
кальция регулирует также тиреокальцитонин и косвенно СТГ, глю кокор­
тикоиды , Т4, инсулин. Обмен кальция тесно связан с обменом фосфора:
гиперкальциемия обусловливает сниж ение содержания фосф атов в крови,
а гипокальциемия — увеличение.

Гиперкальциемия
Гиперкальциемия — повышение общего содержания кальция в сыворотке
крови более нормы (выше 2,57 ммоль/л, или 10,3 мг%).

Основные причины гиперкальциемии

Основные причины гиперкальциемии:
— избыточное поступление солей кальция в организм в связи:
о с их парентеральным введением (например, СаС12);
0 увеличением уровня и/или эффектов кальцитриола (стимулирующего
транспорт кальц и я в кровь из тонкой киш ки);
— уменьшение экскреции Са2+ почками в результате:
о увеличения содержания и/или эффектов ПТГ (гиперпаратиреоза
при гиперплазии или аденоме паращ итовидны х желез);
о гипервитаминоза О;
о снижения содержания в крови и/или эффектов тиреокальцитонина;
— перераспределение кальция из тканей в кровь вследствие:
о ацидоза, при котором Са2+ выводится из костной ткани в обмен
на Н+. Такая картина наблюдается, например, при СД, почечной
недостаточности, некоторых опухолях;
о длительного ограничения двигательной активности и действия фактора
невесомости (например, при полетах в космосе);
о усиление ионизации кальция (например, в условиях ацидоза, при кото­
ром увеличивается доля С а2+ в сыворотке крови при нормально^
общем его содержании);
—злокачественные опухоли — одна из наиболее частых причин гипер­
кальцием ии (см. статью «Гиперкальциемия при злокачественны х опу­
холях» в приложении «С правочник терминов», т. 2).

Проявления и последствия гиперкальциемии

Проявления гиперкальциемии приведены на рис. 13.5.
П атологические симптомы появляются при гиперкальциемии болег
11-12 мг%.
К числу основных симптомов гиперкальциемии относят:
—гиперкальциурию (как следствие гиперкальциемии);
 - образование конкрементов в паренхиме почек (нефрокальииноз) и/или
мочевыводящих путях (нефроуролитиаз);
- остеопороз — дистроф ия костной ткани с уменьшением ее плотности.
Это следствие декальциф икаиии костей и резорбции их остеокласта­
ми. Это явление обозначаю т как паратиреоидную остеодистрофию.
Она нередко сопровождается болями в костях и их переломами;
- психоневрологические расстройства. Они характеризуются сниж ени­
ем эффективности интеллектуальной деятельности, эмоциональной
неустойчивостью, быстрой утомляемостью, а также мышечной гипото­
нией и снижением нервно-мышечной возбудимости (вплоть до парезов
и параличей). В основе указанных расстройств лежат снижение содержа­
ния внутриклеточного кальция и ряд вторичных расстройств, обуслов­
ленных этим: нарушение формирования М П, клеточного метаболизма
и пластических процессов:
- желудочно-кишечные расстройства в виде анорексии, тош ноты, рвоты,
ослабления перистальтики желудка и ки ш ечн и ка, запора, болей
в животе, нередко вы являю тся пептические язвы. В значительной
мере эти расстройства являю тся результатом: увеличения содержа­
ния С а2+ во внеклеточной жидкости; трансмембранного дисбаланса
ионов; дистроф ических процессов в тканях; повыш ения активности
симпатико-адреналовы х влияний на ЖКТ.

-------------------------- Проявления гиперкальциемии

Гипер- Нефро- и Остео­ Психоневрологиче­ Желудочно-кишечные

кальциурия уролитиаз пороз ские расстройства расстройства

Рис. 13.5. Основные проявления гиперкальциемии

Методы устранения гиперкальциемии

• Ликвидация причины гиперкальциемии путем вы явления и лечения болез­
ни или патологического процесса, приведш их к гиперкальцием ии.
•Стимуляция выведения избытка кальция из организма форсированием
диуреза путем в/в введения изотонического раствора натрия хлорида
(в объеме примерно 3 - 4 л в сутки) в сочетании с диуретиками.
• Торможение процесса резорбции костей остеокластами прим енением
препаратов тиреокальиитонина, эстрогенов, биф осф онатов, нитрата
галлия. Эти препараты одноврем енно способствуют рекальциф икации
костной ткани.

Гипокалыдиемия
Гипокальциемия — снижение концентрации кальция в сыворотке крови
ниже нормы (менее 2,23 ммоль/л, или 8,5 мг%).
Наиболее частые причины гипокальциемии
• Гипопаратиреоз. При гипопаратиреозе тормозится высвобождение каль­
ция из костей и стимулируется его выведение почками.
• Гиповитаминоз П. При этом сущ ественно снижается всасывание каль­
ция в киш ечнике.
• Гйпереекреция тиреокальцитоннна. являющегося антагонистом ПТГ.
• Патология кишечника (хронические энтериты, резекция фрагментов тон­
кой киш ки, синдромы мальабсорбции).
• Ахолия (значительное снижение или отсутствие в кишечнике желчи). Желчь
необходима для обеспечения метаболизма жирорастворимого витамина В.
а также для протекания процессов полостного и мембранного пищеварения.
• Хронический некомпенсированный алкалоз. Повышение рН плазмы крови
стимулирует связывание кальция белками крови и межклеточной жидко­
сти (см. главу «Нарушения кислотно-основного равновесия»),
• Гипомагниемия. Снижение содержания М§2+ в крови тормозит секрецию
ПТГ, а также эффекты этого гормона и витамина О в костной ткани.
• Гипоальбумине мня. Она сопровождается снижением содержания общего
кальция сыворотки крови за счет его фракции, связанной с альбуминами.
Проявления и последствия гипокальциемии
Проявления гипокальциемии приведены на рис. 13.6.

Проявления гипокальциемии

Повышение Снижение Повышенная Дистрофии

нервно-мышечной свертываемости кровоточивость тканей — производных
возбудимости крови стенок сосудов эктодермы

Рис. 13.6. Основные проявления гипокальциемии

Последствия гипокальциемии и их механизмы

• Повышение нервно-мышечной возбудимости. Характеризуется комплек­
сом признаков:
- тетанические судороги различных групп мыши (стопы, к и с т и , гортани
мимических и др.). При легкой степени гипокальциемии отмечаю:
латентную тетанию. Она выявляется развитием судорог мыши кисге
(«кисть акушера») при надавливании на мышцы в области плеча (сим­
птом Труссо) или мышц лица при постукивании в области прохождение
ветви лицевого нерва (симптом Хвостека);
— чувство онемения отдельных частей тела. Основой развития вышеуказан­
ных изменений служит гипокальциемия, сочетающаяся с гиперкалиемней
Это приводит к повышению возбудимости нервных и мышечных кле­
ток, а также к повышению скорости проведения возбуждения в них.
• Гипокоагуляционный и геморрагический синдромы. Снижение свертывае­
мости крови и повышенная кровоточивость связаны с дефицитом Са­
ре гулирующего активность ряда факторов гемокоагуляции, а также про­
ницаемость стенок сосудов.
 • Дистрофические изменения различных тканей (производных эктодермы).
Они характеризуются дефектами зубов в результате нарушения кальцифи­
кации дентина и эмали: гипотрофией, неровностью и ломкостью ногтей;
сухостью кожи; ломкостью волос; кальцификацией хрусталика с разви­
тием катаракты. Указанные изменения обусловлены, с одной стороны,
расстройствами метаболизма собственно кальция, а также его эффектов,
а с другой — нарушением синтеза, высвобождения и эффектов различных
БАВ. Так, при гипокальциемии тормозится процесс высвобождения клет­
ками гормонов задней доли гипофиза, катехоламинов, инсулина.

Основные методы устранения гипокальциемии

• Ликвидация причины, вызвавшей гипокальциемию. Наиболее частая причина:
гипопаратиреоз (в связи с этим проводят заместительную терапию ПТГ).
• Устранение острой гипокальциемии и связанных с этим приступов тетании.
Это достигается с помощью внутривенного введения препаратов кальция
(например, раствора кальция глюконата).
• Ликвидация хронической гипокальциемии. Обеспечивается введением в орга­
низм препаратов кальция (например, кальция карбоната или кальция глю­
коната) и витамина О (например, эргокальииферола или кальцитриола).
• Коррекция КОС. Проводят при наличии алкалоза (см. главу «Нарушения
кислотно-основного равновесия»).

НАРУШЕНИЯ ОБМЕНА ФОСФОРА

Метаболизм фосфора тесно связан с обменом кальция. Фосфор является
одним из основных минеральных компонентов костной ткани. Там находится
около 85% от его общего содержания в организме. В плазме крови фосфор
находится в основном в форме неорганического фосфата, основная часть
которого в свободном состоянии (т.е. не связана с молекулами белка). Во вне­
клеточной жидкости фосфор также находится в виде неорганического ф ос­
фата (около 3—4 мг%), перемещающегося внутрь клетки (где его содержится
200-300 мг%). Там он служит донором фосфата для ресинтеза АТФ.
Фосфат является важным анионом и компонентом фосфатного буфера
клеток.
В норме в организм поступает около 1200 мг/сут фосфата (с продуктами
питания). Такое же его количество выводится из организма (примерно 2/з
почками и '/ 3 кишечником). В почках экскрецию фосфатов регулирует ПТГ
(его высокая активность подавляет реабсорбцию фосфатов в проксимальных
отделах канальиев, а низкая — активирует), а также кальцитонин, тиреоидные
гормоны, СТГ и содержание фосфатов в крови.

Гиперфосфатемия
Гиперфосфатемия — увеличение концентрации фосфатов в сыворотке
крови выше нормы (более 1,45 ммоль/л, или 4,5 мг%).
Причины гиперфосфатемии
• Введение в организм избытка фосфатов. Это может происходить при и нъ­
екции их препаратов внутривенно, введении рег оз или в киш ечник
(например, в клизме).
• Уменьшение выведения фосфатов из организма в результате следующих
явлений:
- почечной недостаточности (снижение скорости клубочковой фильтра­
ции до 25% и более от нормы сопровождается фосфатемией, достигаю ­
щей 10 мг% и более);
- гипопаратиреоза. С ниж ение содерж ания ПТГ сопровождается актива­
цией процесса реабсорбции фосфатов в канальцах почек;
- гипертиреоза и избытка СТГ. В этих случаях гиперфосфатемия разви­
вается вследствие избыточной реабсорбции фосфатов в почках.
• Увеличение высвобождения фосфатов из тканей вследствие острой деструк­
ции мышечной ткани (например, при обш ирны х механических травмах,
синдроме длительного раздавливания — краш -синдроме, выраженной
иш емии тканей) и распада опухолевой ткани (например, вследствие
химио- или радиотерапии).

Проявления и последствия гиперфосфатемии, механизмы

их развития
• Артериальная гипотензия.
• Гипокальциемия. Она обусловлена либо причиной гиперфосфатемии
(например, гипопаратиреозом или гиперсекрецией тиреокальцитони-
на), либо увеличением содерж ания фосфатов в крови. Последнее стиму­
лирует механизмы выведения С а2+ из организма, перераспределение его
в тканях, тормозит всасывание в киш ечнике.
• Сердечная недостаточность (развивается в основном за счет снижения
ударного выброса крови). У казанные изменения обусловлены гипокаль-
циемией, закономерно развиваю щ ейся при увеличении содержания
фосф атов в крови.
Проявления гиперфосфатемии приведены на рис. 13.7.

Рис. 13.7. Основны е проявления гиперф осф атем ии

Методы устранения гиперф осф атемии

• Ликвидация причины гиперфосфатемии.
• Устранение состояний острой гиперфосфатемии. Осущ ествляю т путем
парентерального введения изотонических растворов, плазмы крови
или плазмозаменителей. При острой обш ирной деструкции тканей про­
водят гемодиализ.
 • Излечение хронических состояний, сочетающихся с гиперфосфатемией
требует, помимо ликвидац и и ее причины , длительного применения
фосф атсвязы ваю ш их гелей.

Гипофосфатемия

Гипофосфатемия — уменьшение концентрации фосфатов в сыворотке

крови ниже нормы (меньше 0,8 ммоль/л, или 2,5 мг%).

Причины гипофосфатемии
Причины гипофосфатемии заключаются в следующем:
- недостаточное поступление фосфатов с пищей. Наблюдается при однооб­
разном, бедном фосфатами питании, а также при длительном голодании;
- чрезмерное выведение фосфатов из организма почками в результате:
о гиперпаратиреоидизма;
о первичных дефектов почечных канальцев. Отмечается при отравле­
нии солям и тяжелых металлов и иистинозе;
о специфического дефекта трансмембранного переноса фосфатов при
витамин Р-резистентной форме рахита. Все указанны е варианты
гиперф осфатурии являются результатом торможения процесса реаб­
сорбции фосфатов в проксимальном отделе нефрона;
- избыточная потеря фосфатов через ЖКТ. Наблюдается при передози­
ровке антацидов — ЛС щелочного характера, снижающих кислотность
желудка (например, натрия гидрокарбонат, окись магния, кальция кар­
бонат, гидроокись алюминия). Указанные вещества связывают фосфаты,
находящиеся в желудке и кишечнике, и выводят их с калом;
- перераспределение фосфатов из крови и межклеточной жидкости в клетки:
- при активации гликолиза (в этих условиях в клетке увеличивается
образование ф осф орилированны х углеводных групп). Это приво­
дит к сниж ению клеточного пула органического ф осф ата, дифф узии
последнего из межклеточной жидкости и крови с развитием гипоф ос­
фатемии;
- алкалозе (алкалоз характеризуется увеличением рН, что стимулирует
гликолиз и потребление клеткой фосфатов).

Проявления, последствия гипофосфатемии и их механизмы

В основе большинства проявлений гипофосфатемии лежит дефицит АТФ
и креатинфосфата в клетках в связи со снижением в них уровня неорганиче­
ского фосфата. Последний необходим для фосфорилирования адениннуклео-
гндов и креатина.
Проявления гипофосфатемии (рис. 13.8)
• Фосфатурия (более 100 мг/л).
•М ышечная гипотония и гипокинезия. Иногда развивается дыхательная
недостаточность в результате гиповентиляции, вызванной слабостью
дыхательной мускулатуры.
 • Расстройства ВНД. Они характеризуются заторможенностью, быстрой
усталостью при выполнении интеллектуальной работы, нередко потерей
сознания.
• Сердечная недостаточность.
Все вышеназванные расстройства являются в основном следствием нару­
шения энергетического обеспечения клеток.
• Остеомаляция—размягчение и деформация (искривление) костей. Развивается
вследствие дефицита в них соединений кальция и фосфорной кислоты.
• Остеопороз — дистрофические изменения в костной ткани с уменьшением
ее плотности. Это результат деминерализации костей в связи с дефицитом
в них солей кальция и фосфора.

Рис. 13.8. Основные проявления гипофосфатемии

Методы устранения гипофосфатемии

• Лечение основного заболевания (включает коррекцию гиперпаратиреои-
дизма; дефектов процесса реабсорбции фосфатов в канальцах почек:
состояний, сопровождаю щ ихся активацией гликолиза или развитием
алкалоза, обеспечивает сниж ение степени гипоф осф атемии или норма­
лизацию уровня фосфатов в крови).
• Введение в организм препаратов фосфора (до 1500-2000 мг/сут) под кон­
тролем содерж ания фосфатов в сыворотке крови.
Необходимо соблюдать предосторожность при внутривенном введении
фосфатов. Быстрое их вливание в высокой концентрации сопровождается
образованием фосфата кальция. Развивающаяся в результате этого острая
гипокальциемия может привести к коллапсу, сердечной недостаточности,
шоку, острой почечной недостаточности.

НАРУШЕНИЯ ОБМЕНА МАГНИЯ

В организме содержится до 25—30 г магния. Около 67% его входит в состав

костной ткани, примерно 31% содержится внутриклеточно (в основном
в мышечных клетках, где магний находится в комплексе с АТФ). По внутри­
клеточному содержанию магний уступает только калию. В сыворотке кров)
содержание магния в норме составляет 0.65-1,1 ммоль/л (1,3-2,2 мэкв/л)
(25% М§2+ связано с альбуминами и около 8% с глобулинами). Лишь около 1%
магния содержится во внеклеточной жидкости (70% находится в ионизиро­
ванном состоянии, около 30% связано с молекулами белка). Магний является
кофактором почти 300 клеточных ферментов.

Гипермагниемия

Гипермагниемия — повышение концентрации магния в сыворотке крови

более нормы (выше 1Л ммоль/л, или 2,2 мэкв/л).

Причины гипермагниемии
Основные причины гипермагниемии:
—уменьшение выведения магния из организма почками. Наблюдается
при наруш ении экскреторной ф ункции почек (например, при хро­
ническом диффузном гломерулонефрите, нефрозах, пиелонефрите,
почечной недостаточности);
— избыточное поступление магния в организм вследствие:
о приема высоких доз ЛС, содержащих магний (например, антацида:
окиси магния, слабительных);
о внутривенного введения растворов солей магния ж енщ инам с токси­
козом беременности;
— перераспределение магния из клеток в межклеточную жидкость и кровь:
о при ацидозе (например, при хроническом ацидозе у пациентов с СД);
5 гипотиреозе.

Проявления гипермагниемии и их механизмы

• Угнетение ВНД вплоть до потери сознания (магнезиальны й сон). В осно­
ве этого леж ит нарушение трансм ембранного распределения ионов
(обычно увеличение [К+] и [Са2+]).
• Снижение альвеолярной вентиляции в результате угнетения активности
нейронов дыхательного центра.
• Мышечная гипотония, гипокинезия, снижение дыхательных рефлексов,
иногда параличи.
• Артериальная гипотензия.
Указанные выше изменения обусловлены торможением нервно-мышечной
передачи, снижения нервной и мышечной возбудимости. Это связано с умень­
шением содержания внутрикаеточных К+ и Са2+, увеличением их содержания,
а также М§2* во внеклеточной жидкости.
Проявления гипермагниемии приведены на рис. 13.9.
Методы устранения гипермагниемии
• Главный из них — лечение основного заболевания или ликвидация при­
чины, приводящей к повышению содержания магния в крови (почечной
недостаточности, гипотиреоза, ацидоза, прекращ ение или ограничение
приема ЛС, содержащих магний).
 • Внутривенное введение изотонических растворов солей натрия и кальция
(последний является ф ункциональны м антагонистом магния).
• При тяжелом состоянии пациенту проводят гемодиализ.

Рис. 13.9. Основные проявления гипермагниемии

Гипомагниемия

Гипомагниемия — уменьшение [М §2+] в сыворотке крови ниже нормы

(менее 0,6 ммоль/л, или 1,3 мэкв/л).

Причины гипомагниемии
Причины гипомагниемии:
— недостаточное поступление магния в организм вследствие:
о дефицита магния в лише. Наблюдается в результате длительного голода­
ния;
о нарушения всасывания соединений магния в кишечнике. Развивается
при длительном поносе; злоупотреблении слабительными; си н дро­
мах мальабсорбции; ахолии; хронических энтеритах (магний абсор­
бируется в основном в тонкой кишке);
— повышенное выведение магния из организма в результате:
о первичных дефектов канальцев почек (страдает реабсорбция ионов, в том
числе М§2+, развивается синдром почечного канальцевого ацидоза);
о вторичного подавления процесса реабсорбции М^2+ в канальцах почек
(например, при гиперальдостеронизме, гипопаратиреозе, избыточ­
ном приеме диуретиков типа фуросемида или этакриновой кислоты,
гиперкальцием ии, гипофосфатемии);
— перераспределения магния из крови в клетки:
о при респираторном алкалозе, гиперинсулинемии, алкогольной абсти­
ненции. При этих состояниях происходит облегчение транспорта
М&2+ в клетку из интерстициальной жидкости;
о при состояниях после устранения гиперпаратиреоидизма. У пациентов
отмечается активация остеогенеза, сопровождающ егося интенсиф и­
кацией транспорта магния и кальция в костную ткань.
Проявления гипомагниемии и их механизмы (рис. 13.10)
• Увеличение нервно-мышечной возбудимости, что характеризуется тремо­
ром, спазмом мыш ц кистей и стоп, двигательным возбуждением.
• Тахикардия, аритмии сердца, повышение АД. Они вызваны дефицитом
магния в крови и межклеточной жидкости и сопутствующей гипокальцие-
мией. В этих условиях сниж ается порог возбудимости нервных и мышеч­
 ных клеток (т.е. возрастает их возбудимость) и повышается проводимость
клеточных мембран. П отенцировать эти отклонения может увеличение
содерж ания внеклеточного калия, что характерно для гипомагниемии.
• Гипокальциемия. обусловленная подавлением секреции ПТГ в условиях
низкого содерж ания магния в организме.
• Гипокалиемия развивается в связи с торможением реабсорбции К+ в поч­
ках под влиянием низкой концентрации в межклеточной жидкости
и крови. Отсюда следует, что у пациентов с гипомагниемией могут вы яв­
ляться многие признаки гипокалиемии и гипокальциемии.
• Дистрофические изменения в виде трофических эрозий и язв кожи (вызванных
снижением кинетических свойств магнийзависимых ферментов — фосфа-
таз, трансфераз и др.), нарушением обмена углеводов и белков) и генерали­
зованной кальцификации тканей, особенно стенок сосудов, почек и хряшей.
Этот феномен связан с повышенным транспортом кальция в ткани в усло­
виях низкой концентрации магния в межклеточной жидкости.
• Нарушение усвоения пищи в кишечнике и обусловленные этим задержка роста
и гипотермия, особенно у детей. Причина этого кроется в снижении эффектов
магния по активации ферментов (в том числе участвующих в мембранном
пищеварении и клеточном метаболизме, особенно белков и углеводов).

Рис. 13.10. Основные проявления гипомагниемии

Методы устранения гипомагниемии

• Наиболее эффективная мера — ликвидация патологического состояния,
вызвавшего снижение уровня магния в крови.
• Введение в организм препаратов магния (например, окиси магния, раство­
ра магния сульфата). Необходимо помнить, что даже при значительном
деф иците магния в организме примерно половина вводимого катиона
все равно экскретируется почками.
• Увеличение в меню пациентов продуктов питания, богатых магнием (напри­
мер, фасоли, гороха, пшена).
 Глава 14
ТИПОВЫЕ НАРУШЕНИЯ
кислотно-основного состояния

основны е п он яти я

Концентрация ионов водорода [Н +] в клетках и биологических жидкостях —

один из важных параметров обеспечения гомеостаза/гомеокинеза организма.
Хотя величина [Н+] во внеклеточной жидкости сравнительно мала (при рН 7,4
она составляет 40x10-9 моль/л), [Н+] существенно влияет практически на все
жизненно важные функции (например, на кинетику ферментативных реак­
ций, физико-химическое и структурное состояние мембран, конформацию
макромолекул, сродство НЬ к кислороду, чувствительность рецепторов к БАВ,
интенсивность генерации активных форм кислорода и липопероксидных про­
цессов, возбудимость и проводимость нервных структур).
Отклонения [Н +] от оптимального диапазона приводят к нарушениям мета­
болизма, жизнедеятельности клеток (вплоть до их гибели), тканей, органов
и организма в целом.
Сдвиг показателя рН в диапазоне ±0,1 обусловливает расстройства дыхания
и кровообращения; ±0,3 — потерю сознания, нарушения гемодинамики и вен­
тиляции легких; в диапазоне ±0,4 и более чреват гибелью организма.
Кислотно-основное состояние (КОС) оценивают по величине рН — водо­
родному показателю.

рН — отрицательный десятичный логарифм молярной концентрации Н+

в среде.

рН жидких сред организма зависит от содержания в них органических

и неорганических кислот и щелочей.

Кислота — вещество, которое в растворе является донором протонов.

Основание — вещество, являющееся в растворе акцептором протонов.

Сильные кислоты [НС1, Н 25 0 4| и сильные основания [N8014. КОИ, С а(О Н )2)

в организме не образуются. В разбавленных растворах они полностью иони­
зированы.
В отличие от них слабые кислоты (уксусная — С Н 3СООН, угольная —
Н2СО э) и слабые основания (гидрокарбонат калия — К Н С О ,, гидрофосфат
натрия — Ы аН ,Р 04) при растворении ионизируются неполностью.
 В организм с пищей поступают вода, белки, жиры, углеводы, минеральные
соединения, витамины. При метаболизме из них образуется большое количе­
ство эндогенных кислот: молочная, угольная, пировиноградная, ацетоуксус-
ная, (3-оксимасляная, серная, соляная и др.
Выделяют летучие и нелетучие эндогенные кислоты.
Нелетучие кислоты не способны превращаться в газообразное вещество
и не удаа я юте я легкими. К основным нелетучим кислотам относятся серная
(образуется при катаболизме белков и серосодержащих аминокислот метиони­
на и цистеина), р-оксимасляная, ацетоуксусная, молочная, пировиноградная
(образуются при неполном окислении жиров и углеводов). Ежедневно в орга­
низме образуется около 1 мэкв нелетучих кислот на 1 кг массы тела.
В живом организме образуется лиш ь одна летучая кислота — угольная —
Н2С 0 3. Она легко расщепляется на Н20 и С 0 2. Углекислый газ выводится
из организма легкими.

ПАРАМЕТРЫ И ПОКАЗАТЕЛИ ОЦЕНКИ

КИСЛОТНО-ОСНОВНОГО СОСТОЯНИЯ

Параметры оценки КОС делят на основные и дополнительные (табл. 14.1).

Таблица 14.1. Показатели кислотно-основного равновесия

Значения
Показатель Традиционные единицы
в системе измерений
Основные
рН крови:
артериальная; 7,37-7,45; -
венозная; 7,34-7,43; —

капиллярная 7.35-7.45 —

рС02 4,3-6,0 кПа 33—46 мм рт.ст.

Стандартный бикарбонат 22—26 ммоль/л —

плазмы крови (5 В)
Буферные основания 44—53 ммоль/л —
капиллярной крови (ВВ)
Избыток оснований От —3,4 до +2,5 ммоль/л —

капиллярной крови (ВЕ)

Дополнительные
КТ крови — 0,5-2,5 мг%
МК крови — 6-16 мг%
ТК суточной мочи 20—40 ммоль/л —

Аммиак суточной мочи 10—107 ммоль/сут ---

(>1Н4) (20-50 ммоль/л) -

Основные параметры
Оценку КОС и его сдвигов во врачебной практике проводят с учетом
нормального диапазона его основных параметров: рН, р С 0 3, стандартный
бикарбонат плазмы крови 5В (ЗшпёаП ВкагЬопаГе), буферные основания
капиллярной крови ВВ ( ВиДГег Вазе) и избыток оснований капиллярной крови
ВЕ (Вазе Ехсезз). Учитывая, что [Н+] крови адекватно отражает этот показа­
тель в разных регионах организма, а также простоту процедуры взятия крови
для анализа, основные показатели КОС исследуют именно в плазме крови.

Дополнительные показатели
С целью выяснения причины и механизма развития негазовых форм нару­
ш ений КОС определяют ряд дополнительных показателей крови (КТ, МК)
и мочи (титруемая кислотность — ТК и аммиак).

МЕХАНИЗМЫ УСТРАНЕНИЯ СДВИГОВ

КИСЛОТНО-ОСНОВНОГО СОСТОЯНИЯ ОРГАНИЗМА

Учитывая важность поддержания [Н +] в сравнительно узком диапазо­

не для оптимальной реализации процессов жизнедеятельности, в эволюции
сформировались системные, хорошо интегрированные механизмы регуляции
этого параметра в организме в норме и устранения его сдвигов при развитии
патологии.
В норме в организме образуются почти в 20 раз больше кислых продуктов,
чем основных (щелочных). В связи с этим в нем доминируют системы, обе­
спечивающие нейтрализацию, экскрецию и секрецию избытка соединений
с кислыми свойствами. К этим системам относятся химические буферные
системы и физиологические механизмы регуляции КОС.

Химические буферные системы

Химические буферные системы представлены в основном бикарбонатным,
фосфатным, белковым и гемоглобиновым буферами.
Буферные системы начинают действовать сразу же при увеличении
или снижении [Н+], а следовательно, представляют собой первую мобиль­
ную и действенную систему компенсации сдвигов рН. Например, буферы
крови способны устранить умеренные сдвиги КОС в течение 10—40 с. Емкость
и эффективность буферных систем крови весьма высока (табл. 14.2).

Таблица 14.2. Относительная емкость буферов крови, %

Буфер Плазма крови Эритроциты
Гидрокарбонатный 35 18
Гемоглобиновый — 35
Белковый 7 —

Фосфатный 1 4
Обшая емкость 43 57
Принцип действия химических буферных систем заключается в транс­
формации сильных кислот и сильных оснований в слабые. Эти реакции
реализуются как внутри-, так и внеклеточно (в крови, межклеточной,
спинномозговой и других жидких средах), но в наибольшем масштабе —
в клетках.

Гидрокарбонатная буферная система

Гидрокарбонатная буферная система — основной буфер крови и межкле­
точной жидкости. Она составляет около половины буферной емкости крови
и более 90% плазмы и интерстициальной жидкости. Гидрокарбонатный буфер
внеклеточной жидкости состоит из смеси угольной кислоты Н2С 0 3 и гидро­
карбоната натрия № Н С 0 3. В клетках в состав соли угольной кислоты входят
калий и магний.
Гидрокарбонатный буфер — система открытого типа, она ассоциирована
с функцией внешнего дыхания и почек. Система внешнего дыхания поддер­
живает оптимальный уровень р С 0 2 крови (и как следствие, концентрацию
Н2С 0 3), а почки — содержание аниона Н С 0 3_. Именно это обеспечивает
функционирование системы Н С 0 ,~ /Н 2С 0 3 в качестве эффективного и емко­
го буфера внеклеточной среды даже в условиях образования большого коли­
чества нелетучих кислот (табл. 14.3).

Таблица 14.3. Начальные сдвиги и компенсаторные реакции при нарушениях

кислотно-основного равновесия
Начальный сдвиг Реакиия компенсации
Нарушение КОС
КОС КОС
Дыхательный ацидоз 4рН. ТрСО, 1нсо3-
Дыхательный алкалоз Т рН. 4- рС 02 4 н с о 3-
Негазовый ацидоз 4 рН, 1 НСО,- 4рСО,
Негазовый алкалоз Т рН, Т НС03" Т рсо,
Гидрокарбонатную буферную систему используют как важный диагности­
ческий показатель состояния КОС организма в целом.

Фосфатная буферная система

Ф осфатная буферная система играет существенную роль в регуляции К Щ Р
внутри клеток, особенно канальцев почек. Это обусловлено более высокой
концентрацией фосфатов в клетках в сравнении с внеклеточной жидкостью
(около 8% обшей буферной емкости). Фосфатный буфер состоит из двух ком­
понентов: щелочного — № 2Н Р 0 4 и кислого — (№ Н 2Р 0 4).
Эпителий канальцев почек содержит компоненты буфера в максималь­
ной концентрации, что обеспечивает его высокую мощность. В крови ф ос­
фатный буфер способствует поддержанию (регенерации) гидрокарбонатной
буферной системы. При увеличении уровня кислот в плазме крови (содержа­
щей и гидрокарбонатный, и фосфатный буфер) увеличивается концентрация
Н2С 0 3 и уменьшается содержание № Н С 0 3:
н2со3+ ^ 2нро4« ^ н с о 3+ ^ Н 2Р04
 В результате избыток угольной кислоты устраняется, а уровень № Н С О ?
возрастает.

Белковая буферная система

Белковая буферная система — главный внутриклеточный буфер. Он состав­
ляет примерно 3Д буферной емкости внутриклеточной жидкости.
К омпонентами белкового буфера являю тся слабодиссоииирую щ ий
белок с кислыми свойствами (белок-СО ОН) и соли сильного основания
(белок-С О О № ). При нарастании уровня кислот они взаимодействуют с солью
белка с образованием нейтральной соли и слабой кислоты. При увеличении
концентрации оснований реакция их происходит с белком с кислыми свой­
ствами. В результате вместо сильного основания образуется слабоосновная
соль.

Гемоглобиновая буферная система

Гемоглобиновая буферная система — наиболее емкий буфер крови —
составляет более половины всей ее буферной емкости. Гемоглобиновый буфер
состоит из кислого компонента — оксигенированного НЬ — НЪ02 и основ­
ного — неоксигенированного. НЪ02 примерно в 80 раз сильнее диссоциирует
с отдачей в среду Н +, чем НЬ. Соответственно, он больше связывает катионов,
главным образом К +.
Основная роль гемоглобиновой буферной системы заключается в ее уча­
стии в транспорте С 0 2 от тканей к легким.
В капиллярах большого круга кровообращения Н Ь 0 2 отдает кислород.
В эритроцитах С О , взаимодействует с Н 20 и образуется Н ,С О ,. Эта кислота
диссоциирует на Н С 0 3~ и Н +, который соединяется с НЬ. Анионы Н С 0 3~
из эритроцитов выходят в плазму крови, а в эритроциты поступает экви­
валентное количество анионов С1- . Остающиеся в плазме крови ионы N8*
взаимодействуют с Н С 0 3_ и благодаря этому восстанавливают ее щелочной
резерв.
В капиллярах легких в условиях низкого р С 0 2 и высокого рО , НЬ при­
соединяет кислород с образованием Н Ь 02. Карбаминовая связь разрывается,
в связи с чем высвобождается СО,. При этом Н С 0 3~ из плазмы крови посту­
пает в эритроциты (в обмен на ионы С1~) и взаимодействует с Н +, отщепив­
шимся от НЬ в момент его оксигенации. Образующаяся Н2С 0 3 под влиянием
карбоангидразы расщепляется на С 0 2 и Н20 . С 0 2 диффундирует в альвеолы
и выводится из организма.

Карбонаты костной ткани

Карбонаты костной ткани функционируют как депо для буферных систем
организма. В костях содержится большое количество солей угольной кисло­
ты: карбонаты кальция, натрия, калия и др. При остром увеличении содер­
жания кислот (например, при острой сердечной, дыхательной или почечной
недостаточности, шоке, коме и других состояниях) кости могут обеспечивать
до 30—40% буферной емкости. Высвобождение карбоната кальция в плаз­
му крови способствует эффективной нейтрализации избытка Н+. В условиях
хронической нагрузки кислыми соединениями (например, при хронической
сердечной, печеночной, почечной, дыхательной недостаточности) кости могут
обеспечивать до 50% буферной емкости биологических жидкостей организма.

Физиологические механизмы устранения сдвигов

кислотно-основного состояния

Наряду с мощ ными и быстродействующими химическими системами

в организме функционируют органные механизмы компенсации и устранения
сдвигов КОС. Для их реализации и достижения необходимого эффекта тре­
буется больше времени — от нескольких минут до нескольких часов. К наи­
более эффективным физиологическим механизмам регуляции КОС относят
процессы, протекающие в легких, почках, печени и ЖКТ.

Легкие
Легкие обеспечивают устранение или уменьшение сдвигов КОС путем
изменения объема альвеолярной вентиляции. Это достаточно мобильный
механизм — уже через 1—2 мин после изменения объема альвеолярной вен­
тиляции компенсируются или устраняются сдвиги КОС.
Причина изменения объема дыхания заключается в прямом или рефлектор­
ном изменении возбудимости нейронов дыхательного центра.
Снижение рН в жидкостях организма (плазма крови, ликвор) является
специфическим рефлекторным стимулом увеличения частоты и глубины
дыхательных движений. Вследствие этого легкие выделяют избыток С 0 2
(образующийся при диссоциации угольной кислоты). В результате содержание
Н+ (Н С 0 3_ + Н + = Н 2СО, -> Н20 + С 0 2) в плазме крови и других жидкостях
организма снижается.
Повышение рН в жидких средах организма снижает возбудимость инспи-
раторных нейронов дыхательного центра. Это приводит к уменьшению аль­
веолярной вентиляции и выведению из организма С 0 2, т.е. к гиперкапнии.
В связи с этим в жидких средах организма возрастает уровень угольной кис­
лоты, диссоциирующей с образованием Н+, — показатель рН снижается.
Следовательно, система внешнего дыхания довольно быстро (в течение
нескольких минут) способна устранить или уменьшить сдвиги рН и предот­
вратить развитие ацидоза или алкалоза: увеличение вентиляции легких в 2 раза
повышает рН крови примерно на 0,2: снижение вентиляции на 25% может
уменьшить рН на 0,3—0,4.

Почки
К главным механизмам уменьшения или устранения сдвигов КОС крови,
реализуемых нефронами почек, относят ацидогенез, аммониогенез, секрецию
фосфатов и К +-/Ы а+-обменный механизм.
Ацидогенез. Этот энергозависимый процесс, протекающий в эпителии дис­
тальных отделов нефрона и собирательных трубочек, обеспечивает секрецию
в просвет канальцев Н+ в обмен на реабсорбируемый № + (рис. 14.1).
 Количество секретируемого Н + эквивалентно его количеству, попадающе­
му в кровь с нелетучими кислотами и Н2С 0 3. Реабсорбированный из п росвет
канальцев в плазму крови участвует в регенерации плазменной гидрок::-
бонатной буферной системы (рис. 14.2).
Аммониогенез, как и ацидогенез, реализует эпителий канальцев н еф ум *
и собирательных трубочек. Аммониогенез осуществляется путем о к и с »
тельного дезаминирования аминокислот, преимущественно (примерно •+
глютаминовой, в меньшей мере аланина, аспарагина, лейцина, гистт_^>~
на. Образующийся при этом аммиак диффундирует в просвет каналъ_<*к
Там 1ЧН3+ присоединяет ион Н + с образованием иона аммония (1^Н4+). Ио-а*
>1Н4+ замешают № + в солях и выделяются преимущественно в виде МН. :
и (>1Н4)2$ 0 4. В кровь при этом поступает эквивалентное количество гидрокгг-
боната натрия, обеспечивающего регенерацию гидрокарбонатной буферн.«»
системы.
Секреция фосфатов осуществляется эпителием дистальных канальце?
при участии фосфатной буферной системы:
Рис. 14.2. Секреция Н+ клетками канальцев и собирательных трубочек:
КА — карбоангидраза

№ 2Н Р 0 4 + Н2С 0 3 МаН2Р 0 4 + М аН С 03

Образующийся гидрокарбонат натрия реабсорбируется в кровь и под­

держивает гидрокарбонатный буфер, а № Н 2Р 0 4 выводится из организма
с мочой.
Таким образом, секреция Н + эпителием канальцев при реализации трех опи­
санных выше механизмов (ацидогенеза, аммониогенеза. секреции фосфатов)
сопряжена с образованием гидрокарбоната и поступлением его в плазму крови.
Это обеспечивает постоянное поддержание одной из наиболее важных, емких
и мобильных буферных систем — гидрокарбонатной и, как следствие, эффек­
тивное устранение или уменьшение опасных для организма сдвигов КОС.
К+-/ТЧа+-обменный механизм, реализуемый в дистальных отделах нефро-
на и начальных участках собирательных трубочек, обеспечивает обмен Ыа+
первичной мочи на К+, выводящийся в нее эпителиааьными клетками.
Реабсорбированный № + в жидких средах организма участвует в регенерации
гидрокарбонатной буферной системы. К +-/ТМа+-обмен контролируется альдо-
стероном. Кроме того, альдостерон регулирует (увеличивает) объем секреции
и экскреции Н +.
Таким образом, почечные механизмы устранения или уменьшения сдвигов
КОС осуществляются путем экскреции Н~ и восстановления резерва гидро­
карбонатной буферной системы в жидких средах организма.

Печень
Печень играет существенную роль в компенсации сдвигов КОС. В ней
действуют, с одной стороны, общие внутри- и внеклеточные буферные систе­
мы (гидрокарбонатная, белковая и др.), с другой стороны, в гепатоцитах осу­
ществляются различные реакции метаболизма, имеющие прямое отношение
к устранению расстройств КОС. К числу основных относят следеющие:
— синтез белков крови, входящих в белковую буферную систему. В печени
образуются все альбумины, а также фибриноген, протромбин, прокон-
вертин, проакцелерин, гепарин, ряд глобулинов и ферментов;
— образование аммиака, способного нейтрализовать кислоты как в самих
гепатоцитах, так и в плазме крови и в межклеточной жидкости;
— синтез глюкозы из неуглеводных вешеств — аминокислот, глицерина,
лактата, пирувата. Включение этих органических нелетучих кислот
при образовании глюкозы обеспечивает снижение их содержания в клет­
ках и биологических жидкостях. Так, МК, которую многие органы и ткани
не способны метаболизировать, в гепатоцитах примерно на 80% транс­
формируется в Н 20 и С 0 2, а оставшееся количество ресинтезируется
в глюкозу. Таким образом, лактат превращается в нейтральные продукты;
— выведение из организма нелетучих кислот — глюкуроновой и серной
при детоксикации продуктов метаболизма и ксенобиотиков;
— экскреция в кишечник кислых и основных веществ с желчью.

Желудок и кишечник
Желудок участвует в демпфировании сдвигов КОС, главным образом путем
изменения секреции соляной кислоты: при защелачивании жидких сред орга­
низма этот процесс тормозится, а при закислении — усиливается. Кишечник
способствует уменьшению или устранению сдвигов КОС посредством:
— секреции кишечного сока, содержащего большое количество гидрокар­
боната. При этом в плазму крови поступает Н +;
— изменения количества всасываемой жидкости. Это способствует норма­
лизац ии водного и электролитного баланса в клетках, во внеклеточ­
ной и других биологических ж идкостях и, как следствие, нормализа­
ции рН;
— реабсорбции компонентов буферных систем (N8*, К+, С а2+, С1_, Н С 0 3~).
Поджелудочная железа способствует компенсации сдвигов КОС с помо­
щью гидрокарбоната. Его секреция увеличивается при алкалозах и уменьша­
ется в условиях ацидоза.
 ВИДЫ РАССТРОЙСТВ
кислотно-основного состояния
Расстройства КОС классифицируют по нескольким критериям (табл. 14.4).
Таблица 14.4. Виды нарушений кислотно-основного равновесия

Критерии Виды нарушений КОС

Направленность изменений [Н+] и рН Ацидозы,алкалозы
Причины нарушения КОС Эндогенные, экзогенные
Степень компенсированности нару­ Компенсированные, субкомпенсирован-
шений КОС ные, некомпенсированные
Причины и механизмы развития нару- Газовые
1 шений КОС Негазовые:
—метаболические;
—выделительные (почечные, желудоч­
ные. кишечные);
—экзогенные;
—смешанные (комбинированные)

Ацидоз и алкалоз

Ацидоз — типовая форма нарушения КОС, характеризующаяся относи­

тельным или абсолютным избытком в организме кислот.

В крови при ацидозе наблюдается абсолютное или относительное повы­

шение [Н +] и снижение рН ниже нормы (условно — ниже нейтрального диа­
пазона величины рН, принимаемого за 7.39-7,40).

Алкалоз — типовая форма нарушения КОС, характеризующаяся относи­

тельным или абсолютным избытком в организме оснований.

В крови при алкалозе отмечается абсолютное или относительное снижение

[Н+] или увеличение рН (условно — выше нейтрального диапазона величины
рН, принимаемого за 7,39-7,40).

Эндогенные и экзогенные ацидозы и алкалозы

Эндогенные причины сдвигов КОС — наиболее частые и значимые в кли­
нической практике. Это объясняется тем, что при многих расстройствах ж из­
недеятельности различных органов и тканей нарушаются функции как хими­
ческих буферных систем, так и физиологических механизмов поддержания
оптимального КОС в организме.
Экзогенные причины нарушений КОС — избыточное поступление в орга­
низм вешеств кислого или щелочного характера:
—ЛС, применяемые с нарушением дозировки и/или схемы лечения (напри­
мер, салицилаты ; растворы для искусственного питания, включающие
белки, содержащие кислые вещества: МН4С1, аргинин-НС1, лизин-
НС!, гистидин. При их катаболизме образуется Н+);
 — токсичные вещества, употребляемые случайно или осознанно (напри­
мер, метанол, этиленгликоль, паральдегид, соляная кислота);
— отдельные продукты питания. А цидоз нередко развивается у лиц, поль­
зующихся синтетическим и диетами (содержат аминокислоты с ки с­
лы м и свойствами). Потребление в большом количестве щелочных
минеральны х вод и молока может привести к развитию алкалоза.

Компенсированные и некомпенсированные нарушения

кислотно-основного состояния

Определяющий параметр степени компенсированное™ нарушений КОС —

величина рН.
Компенсированными сдвигами КОС считают такие, при которых рН крови
не отклоняется за пределы диапазона нормы: 7,35—7,45. За нейтральную вели­
чину условно принимают 7,39—7,40. Отклонения рН в диапазонах:
— 7,38—7,35 — ком пенсированны й ацидоз;
— 7,41—7,45 — компенсированный алкалоз.
При компенсированных формах нарушений КОС возможны изменения
абсолютной концентрации компонентов гидрокарбонатной буферной систе­
мы (Н 2С 0 3 и № Н С 0 3). Однако соотношение [Н3С 0 3]/ [МаНСО,] сохраняется
в диапазоне нормы (т.е. 20/1).
Некомпенсированными нарушениями КОС называют такие, при которых рН
крови выходит за диапазон нормы:
— при рН 7,34 и ниж е — некомпенсированны й ацидоз;
— при рН 7,46 и выше — неком пенсированны й алкалоз.
Некомпенсированные ацидозы и алкалозы характеризуются значитель­
ными отклонениями как абсолютной концентрации Н 2С 0 3 и Ы аН С 03, так
и их соотношения.
Некоторые авторы выделяют так называемые субкомпенсированные аци­
дозы и алкалозы:
—рН 7,29 — субкомпенсированный ацидоз (ниже 7,29 — неком пенсиро­
ванны й ацидоз);
— рН 7,56 — субкомпенсированный алкалоз (выше 7,56 — некомпенсиро­
ванны й алкалоз).

Газовые и негазовые расстройства

кислотно-основного состояния

По происхождению расстройства КОС делят на газовые, негазовые и сме­

ш анные (комбинированные).

Газовые расстройства кислотно-основного состояния

Газовые (респираторные) расстройства КОС (независимо от механизма раз­
вития) характеризуются первичным изменением содержания в организме С 0 2
и. как следствие, — концентрации угольной кислоты в соотношении [НСО-,- ] /
/[Н 2С 0 3].
Респираторные и ацидозы, и алкалозы обычно длительное время остаются
компенсированными. Это обусловлено как активацией физиологических меха­
низмов компенсации (в основном благодаря мобильному уменьшению объема
альвеолярной вентиляции — увеличение при газовом ацидозе и снижение
при газовом алкалозе), так и эффектами буферных систем.
Причиной развития газовых расстройств КОС (и ацидозов, и алкалозов)
являются нарушения альвеолярной вентиляции. В результате этого объем вен*
тиляции легких перестает соответствовать потребностям (он либо выше, либо
ниже оптимального) газообмена организма за определенное время.

Общие звенья патогенеза газовых ацидоза и алкалоза

Снижение объема альвеолярной вентиляции ведет к респираторному ацидозу.
Газовый (респираторный) ацидоз возникает вследствие накопления избытка С 0 2
в крови и последующего увеличения концентрации в ней угольной кислоты.
Наиболее частые причины респираторного ацидоза:
—обструкции дыхательных путей (при бронхиальной астме, бронхитах,
эмфиземе легких, аспирации инородных тел);
— нарушение растяжимости легких (например, при пневмонии или гемото­
раксе, ателектазе, инфаркте легкого, парезе диафрагмы);
—увеличение функционального «мертвого» пространства (например,
при пневмосклерозе или гипоперфузии ткани легкого);
— нарушения регуляции дыхания (например, при энцефалитах, расстрой­
ствах мозгового кровообращения, полиомиелите);
— повышенное образование эндогенного С 0 2 при активации катаболических
процессов у пациентов с лихорадкой, сепсисом, длительными судоро­
гами различного генеза, тепловом ударе, а также при парентеральном
введении большого количества углеводов (например, глюкозы);
— избыточное поступление в организм экзогенного углекислого газа во вдыха­
емом воздухе (это может быть, например, в скафандрах, подводных лод­
ках, летательных аппаратах) или при нахождении большого количества
людей в замкнутом пространстве (например, в шахте или небольшом
помещении).
Повышение эффективной альвеолярной вентиляции (гипервентиляция) легких
вызывает респираторный алкалоз.
Гипервентиляиия легких обусловливает гипокапнию (снижение р С 0 2 в крови),
снижение уровня угольной кислоты в крови и развитие газового (респираторного)
алкалоза.
Причины респираторного алкалоза:
— нахождение на большой высоте (высотная и горная болезни);
— невротические и истерические состояния;
— повреждение головного мозга при его сотрясении, инсульте, новооб­
разованиях;
— заболевания легких (например, пневмония, бронхиальная астма);
— гипертиреоз;
 - выраженная лихорадка:
- различны е интоксикации ЛС (например, салицилатам и, симпатоми-
м етиками, прогестагенами);
- почечная недостаточность;
- чрезмерное и длительное болевое или термическое раздражение.
Кроме того, развитие газового алкалоза возможно при нарушении режима
ИВЛ, приводящем к гипервентиляиии.

Негазовые нарушения кислотно-основного состояния

Негазовые (нереспираторные) нарушения КОС характеризуются первичным
изменением содержания гидрокарбоната в соотношении [Н С 0 3_] /[ Н 2С 0 3].
Причины развития негазовых нарушений КОС:
- расстройства обмена веществ;
- наруш ения экскреции кислых и основных соединений почками;
- потеря киш ечного сока;
- потеря желудочного сока;
- введение в организм экзогенных кислот или оснований.

Виды негазовых расстройств кислотно-основного состояния

Негазовые нарушения КОС характеризуются развитием 3-х видов расстройств
метаболических, выделительных и экзогенных ацидозов и алкалозов.

Общая характеристика негазовых расстройств

кислотно-основного состояния

Н егазовы е ац и дозы
К числу наиболее характерных проявлений негазовых ацидозов относят сле­
дующие.
• Увеличение (компенсаторное) альвеолярной вентиляции. При тяжелом аци­
дозе может регистрироваться глубокое и шумное дыхание: периодическое
дыхание Куссмауля. Нередко его обозначают как ацидотическое дыхание
Причина гипервентиляции легких — увеличение содержания Н + в плазме
крови (и других биологических жидкостях) — стимул для инспиратор-
ных нейронов дыхательного центра. Однако по мере уменьшения рСО
и нарастания степени повреждения нервной системы возбудимость дыха­
тельного центра снижается, и развивается периодическое дыхание.
• Нарастающее угнетение нервной системы и ВНД проявляется сонли­
востью, заторможенностью, сопором, комой (например, при ацидозе
у пациентов с СД). К основным причинам угнетения ВНД относят сле­
дующие:
- наруш ения энергетического обеспечения нейронов мозга, вызванные
снижением его кровоснабжения;
-д и с б а л а н с ионов, а также последующие изменения ф изико-хим иче­
ских и электрофизиологических свойств нейронов дыхательного цен­
тра, ведущие к сниж ению их возбудимости.
 • Недостаточность кровообращения. Причинами недостаточности крово­
снабжения считаю т снижение тонуса сосудов с развитием артериальной
гипотензии (вызванной гипокапнией), вплоть до коллапса, и уменьш е­
ние сердечного выброса.
• Снижение кровотока в мозге, миокарде и почках. Это усугубляет наруш е­
ние ф ункций нервной системы, сердца, а также обусловливает олигурию
(снижение диуреза).
• Гиперкалиемия. Причина гиперкалиемии — транспорт избы тка ионов Н+
в клетку в обмен на К+, выходящ ий в межклеточную ж идкость и плазму
крови.
• Гиперосмия. При негазовом ацидозе развивается гиперосмолярны й си н ­
дром. Причины:
—увеличение концентрации К + в крови вследствие повреждения клеток;
— повышение содерж ания в плазме крови в результате «вытеснения»
ионов натрия из их связи с молекулами белков избытком Н+.
• Отеки. Главными причинами отеков считаю т следующие:
—гиперосмия тканей в связи с увеличением диссоциации в условиях
ацидоза органических и неорганических соединений (электролитов);
— гиперонкия тканей в результате повы ш ения гидролиза и дисперсности
молекул белка при увеличении содерж ания ионов Н+ в жидкостях;
— сниж ение реабсорбиии ж идкости в микрососудах в связи с венозным
застоем, характерным для недостаточности кровообращ ения;
— повышение проницаем ости стенок артериол и прекапилляров в усло­
виях ацидоза.
• Потеря Са2+ костной тканью с развитием состояния остеодистрофии.
Причиной этого выступает повыш енное использование гидрокарбоната
и фосфата кальц ия костной ткани на нейтрализацию избы тка ионов
водорода в крови и других ж идкостях организма. Регулируется этот п ро­
цесс ППГ. В результате этого развиваю тся остеопороз, остеодистроф ия,
у детей — рахит. У казанны е изменения кальциевого обмена и состояния
костной ткани получили название «феномена расплаты» за компенса­
цию негазового ацидоза.

Негазовые алкалозы
При всем разнообразии вариантов негазовых алкалозов они имеют ряд
общих, закономерно развивающихся признаков. К числу основных относят
следующие.
• Гипоксия. Основными причинами гипоксии при негазовом алкалозе счи­
тают гиповентиляцию легких, обусловленную снижением [Н+] в крови,
и увеличение сродства НЬ к кислороду вследствие уменьш ения содержа­
ния Н+ в крови. Это вызывает сниж ение диссоциации Н Ь 0 2 и поставки
кислорода тканям .
• Гипокалиемия. Основные причины:
— увеличение выведения в мочу К+ почками в условиях альдостеронизма;
— активац и я обмена Иа+ на К+ в дистальны х отделах канальцев почек
в связи с повышением в первичной моче [Ма+];
 - потеря К+ (хотя и в ограниченном объеме) в связи со рвотой. Послед­
ствия гипокалиемии:
о транспорт в клетку с развитием в ней ацидоза;
о наруш ения обмена вешеств, особенно торможение протеосинтеза;
о ухудшение нервно-мы ш ечной возбудимости.
• Недостаточность центрального и органотканевого кровотока. Главные
причины этого:
- сниж ение тонуса стенок артериол в результате наруш ения энергообе­
спечения тканей и баланса ионов;
- артериальная гипотензия, развиваю щ аяся вследствие сниж ения сер­
дечного выброса, гипотонии стенок артериол и гиповолемии.
• Расстройства микрогемоциркуляции с развитием капилляротрофической
недостаточности. Их причины заклю чаю тся в наруш ении центрального
и органотканевого кровотока, а также агрегатного состояния крови
в связи с гемоконцентрацией (наиболее выражено при повторной рвоте
и полиурии).
• Ухудшение нервно-мышечной возбудимости, проявляю щ ееся мыш еч­
ной слабостью и наруш ением перистальтики желудка и киш ечника
Причины этих изменений — гипокалием ия и изменение содержания
других ионов в крови и меж клеточной ж идкости, а такж е гипоксии
клеток тканей.
• Расстройства функций органов и тканей вплоть до их недостаточности
Причины — гипоксия, гипокалием ия и наруш ения нервно-мышечно?'
возбудимости.

Типовые формы нарушений

кислотно-основного равновесия
РЕСПИРАТОРНЫЙ АЦИДОЗ

Респираторный ацидоз характеризуется снижением рН крови и гипер-

капнией (повышением р С 0 2 крови более 40 мм рт.ст.). При этом линейно?
зависимости между степенью гиперкапнии и клиническими признаками
респираторного ацидоза нет. Последние во многом определяются причинои
гиперкапнии, особенностями основного заболевания и реактивностью орга­
низма пациента.

Компенсированный ацидоз, как правило, существенных изменений в орга­

низме не вызывает.
Некомпенсированный ацидоз приводит к значительным нарушениям ж из­
недеятельности организма и развитию в нем комплекса характерных
Причины и последствия респираторного ацидоза
Причина респираторного ацидоза — нарастающая гиповентиляция лег­
ких (например, при спазме бронхиол или обтурации дыхательных путей).
Механизм спазма бронхиол включает увеличение высвобождения ацетилхолина
из нервных терминалей и повышение чувствительности холинорецепторов
к ацетилхолину.
Наиболее опасное следствие бронхоспазма в условиях ацидоза — фор­
мирования порочного патогенетического круга «Бронхоспазм -» нарастание
р С 0 2 —> быстрое снижение рН -» усиление бронхоспазма -> дальнейшее
увеличение р С 0 2».
Важными патогенными следствиями респираторного ацидоза являются:
- расширение артериол мозга с развитием его артериальной гиперемии и повы­
шением внутричерепного давления. Причины этих расстройств заключа­
ются в длительной и выраженной гиперкапнии и гиперкалиемии. Они
и приводят к снижению базального мышечного тонуса стенок артериол
мозга. Проявляются указанные изменения сильной головной болью
и психомоторным возбуждением, сменяющимися сонливостью и затор­
моженностью. Сдавление головного мозга приводит также к повышению
активности нейронов блуждающего нерва, что, в свою очередь, вызывает
артериальную гипотензию, брадикардию, а иногда остановку сердца;
- спазм артериол и ишемия других (кроме мозга!) органов. Основные при­
чины ишемии — гиперкатехоламинемия, наблюдающаяся в условиях
ацидоза, и гиперсенситизация а-адренорецепторов периферических
артериол. Ишемия тканей и органов проявляется полиорганной дис­
функцией. Однако, как правило, доминируют признаки ишемии почек:
при значительном повышении р С 0 2 снижаются почечный кровоток
и объем клубочковой фильтрации и увеличивается масса циркулирующей
крови. Это значительно повышает нагрузку на сердце и при хрониче­
ском респираторном ацидозе (например, у пациентов с дыхательной
недостаточностью) может привести к снижению сократительной функ­
ции сердца, т.е. к сердечной недостаточности;
- нарушение тока крови и лимфы в сосудах микроциркуляторного русла
вследствие спазма артериол в тканях и органах (за исключением мозга!)
и сердечной недостаточности, ведущей к снижению перфузионного дав­
ления крови в артериолах и нарушению ее оттока по венулам;
- гипоксемия и гипоксия вследствие гиповентиляции легких; нарушения
перфузии легких в связи с сердечной недостаточностью; уменьшения
сродства НЬ к кислороду (как следствие гиперкапнии); нарушения про­
цессов биологического окисления в тканях (обусловлено нарушением
микрогемоциркуляции, гипоксемией, снижением активности ферментов
тканевого дыхания, а при тяжелом ацидозе подавлением гликолиза);
- дисбаланс ионов — увеличение содержания ионов К* в межклеточной
жидкости, гиперкалиемия, гиперфосфатемия, гипохлоремия. Причины
ионного дисбаланса заключаются в гипоксии, нарушении энергетиче­
ского обеспечения клеток и в увеличении концентрации Н+ во внекле­
точной ж идкости. При этом вхождение Н+ в клетки сопровождается
 выходом из них К+. Следствием гиперкалиемии является снижение
порога возбудимости клеток, в том числе кардиомиоцитов. Это неред­
ко приводит к сердечным аритмиям , вклю чая фибрилляцию .

Механизмы компенсации респираторного ацидоза

В организме сформировались срочные и долговременные механизмы
компенсации респираторного ацидоза. Обе группы механизмов направлены
на нейтрализацию избытка Н +, образующихся при диссоциации угольной
кислоты (см. рис. 14.3).

Рис. 14.3. Механизмы компенсации респираторного ацидоза

Срочная компенсация респираторного ацидоза

Механизм срочной компенсации респираторного ацидоза (рис. 14.3) реа­
лизуется при участии химических буферных систем организма, а также С1~-/
Н С 0 3~-обменного механизма (антипорта) эритроцитов. К числу наиболее
значимых относят:
• гемоглобиновый буфер эритроцитов. Он является наиболее емким.
Избыток связывается неоксигенированны м НЬ эритроцитов;
• белковую буферную систему клеток. Она сниж ает [Н+] во внеклеточной
жидкости в результате обмена на внутриклеточны й К";
• белковый и фосфатный буферы костной ткани. О ни также активируются
при значительном сниж ении рН;
 • белковый буфер плазмы крови. Белки акцептирую т ионы Н+ анионны м и
лигандам и, высвобождая в плазму крови Ыа+;
• анионы Н С 0 3_. Они выходят из эритроцитов в обмен на С1~ плазмы,
восполняю т ее гидрокарбонатны й буфер, способствуя тем самым устра­
нению ацидоза.

Долговременная компенсация респираторного ацидоза

Механизмы долговременной компенсации длительного респираторного
ацидоза реализуются в основном почками. Для достижения эффекта требуется
3 -4 сут. При респираторном ацидозе в почках активируются:
- ацидогенез;
- аммониогенез;
- секреция № Н 2Р 0 4;
- К+- / № +-обмен.
Указанные механизмы одновременно обеспечивают реабсорбцию в кровь
•щрокарбоната и Ыа+, что восполняет расход гидрокарбонатной буферной
системы.

Типичные изменения показателей КОС

при респираторном ацидозе
Основной патогенетический фактор газового ацидоза — увеличение р С 0 2
крови.
Типичные изменения показателей КОС при газовом ацидозе (капиллярная
•фовь) заключаются в следующем.

рН! [Н+]Т
рС 02Т — основное нарушение [НС02~]Т — реакция компенсации

Пример изменения показателей КОС (капиллярная кровь) при некомпен­

сированном газовом ацидозе:

рН 7,33 рС 02 53 мм рт.ст.
5В 23 ммоль/л ВВ 46 ммоль/л
ВЕ +2 ммоль/л —

У пациента — приступ бронхиальной астмы.

РЕСПИРАТОРНЫЙ АЛКАЛОЗ

Респираторный алкалоз характеризуется увеличением рН и гипокапнией

(снижением р С 0 2 крови до 35 мм рт.ст. и более).

Причина и основные признаки респираторного алкалоза

Причина газового алкалоза — гипервентиляция легких. При этом объем
альвеолярной вентиляции выше необходимого для выведения того количества
С 0 2, которое образуется в процессе обмена веществ за определенный период
времени.
Основные признаки газового алкалоза
• Нарушения центрального и органотканевого кровообращения вследствие
повыш ения тонуса стенок артериол головного мозга, ведущего к его
иш емии, и сниж ения тонуса стенок артериол в органах и тканях (кроме
мозга!). Э то, в свою очередь, приводит к следующим последствиям:
— артериальной гипотензии;
—депонированию крови в расш иренны х сосудах;
- уменьш ению ОЦК;
—сниж ению венозного давления;
- уменьш ению притока крови к сердцу;
—уменьш ению ударного и сердечного выбросов.
Указанная цепь изменений кровообращения уменьшает кровоснабжение
тканей и органов, включая сердце. Это еще более усугубляет системные рас­
стройства кровообращения, что замыкает гемодинамический порочный круг
при газовом алкалозе.
• Гипоксия возникает вследствие следующих процессов:
- недостаточности кровообращ ения;
- увеличения сродства НЬ к кислороду, сниж аю щ его диссоциацию
Н Ь 0 2 в тканях;
- наруш ения (в условиях респираторного алкалоза) карбоксилирования
пировиноградной кислоты и превращ ения ее в оксалоацетат, а также
восстановления последнего в малат. Помимо усугубления энергодефи-
цита, описанны е расстройства создают условия для развития метабо­
лического ацидоза;
—у гн етен и я гликолиза в условиях гипоксии: сн и ж ен и е рСО-
до 15—18 мм рт.ст. сопровождается торможением активности многих
ферментов гликолиза.
• Гипокалиемия развивается в значительной мере в связи с транспортом К'
из межклеточной жидкости в клетки в обмен на Н +.
• Мышечная слабость, которая п роявляется гиподинам ией, парезо»'
киш ечн и ка, параличами скелетной мускулатуры. У казанные расстрой­
ства являю тся в основном результатом гипокалиемии.
• Нарушения ритма сердца (пароксизмы тахикардии, экстрасистолия) обу
словлены гипокалиемией. При сниж ении содерж ания К+ в плазме крови
до 2 ммоль/л развивается гиперполяризация плазмолеммы кардиомио-
цитов, нередко приводящ ая к остановке сердца в систоле.
• Гипервентиляционная тетания, которая является следствием сл ед у ю ш т
процессов:
— сниж ения [К+] в межклеточной ж идкости в связи с повыш енным свя­
зы ванием К+ альбуминами;
- уменьш ения концентрации Н+ в межклеточной ж идкости. рН плазмь
крови — важ ны й фактор, регулирующий связы вание Са2+ альбуми­
нами: уменьш ение [Н+) (при алкалозе) активирует ф иксацию Са; '
белками.
Механизмы компенсации респираторного алкалоза
Устранение респираторного алкалоза достигается при участии двух групп
механизмов: срочных и долговременных. И те, и другие обеспечивают:
—снижение в плазме крови и в других биологических ж идкостях кон­
центрации Н С 0 3- ;
— повышение р С 0 2 и, как следствие, концентрации Н 2С 0 3 (рис. 14.4).

Рис. 14.4. Механизмы компенсации респираторного алкалоза

Срочные механизмы компенсации респираторного алкалоза

• Снижение объема альвеолярной вентиляции в связи с подавлением ак ти в­
ности инспираторны х нейронов при уменьш ении р С 0 2 крови и восста­
новлением уровня углекислоты.
•Д ействие внутриклеточных буферных систем: гидрокарбонатной, белко­
вой, гемоглобиновой, фосфатной. Это обеспечивает выход Н+ из клетки
в интерстиций и далее в кровь в обмен на К+ и № +.
 • Активация гликолиза с образованием лактата и пирувата, что приводит
к уменьшению рН+ крови и увеличению Н С 0 3_.
• Выход внутриклеточного С)- в интерстициальную ж идкость в обмен
на Н С 0 3- . Это сниж ает его концентрацию как в интерстиции, так
и в плазме крови и, как следствие, уменьшает рН.
Активация внеклеточных буферных систем значимой роли в устранении
газового алкалоза не имеет в связи с их малой емкостью по генерации Н +.

Долговременные механизмы компенсации

респираторного алкалоза
Они реализуются в основном почками за счет:
— торможения ацидогенеза в связи с повыш енной концентрацией Н С 0 3'
в эпителии дистальны х отделов нефрона;
— активации калийуреза;
— увеличения выведения из крови в мочу ^ 2Н Р 0 4;
— торможения аммониогенеза.
Последнее происходит при угнетении в условиях алкалоза активности глю-
таминазы и снижения содержания глутамата, поступающего в митохондрии.

Типичные изменения показателей кислотно-основного

состояния при респираторном алкалозе

Основной патогенетический фактор при респираторном алкалозе — сниже­

ние р С 0 2 в крови.
Ътичные изменения показателей КОС (капиллярная кровь) при газовом
алкалозе:

рнТ [Н]4-
рС 024- — основное нарушение [НС03_]1 — реакция компенсации

Пример изменения показателей КОС (капиллярная кровь) при компенсиро

ванном газовом алкалозе:

рН 7,44 рС 02 29 мм рт.ст.
5В 24,5 ммоль/л ВЕ +4 ммоль/л
ВВ 47 ммоль/л —

Кровь взята у пациентки после приступа истерии.

МЕТАБОЛИЧЕСКИЙ АЦИДОЗ

Метаболический ацидоз — одна из наиболее частых и опасных форм рас­

стройств КОС. Такой ацидоз наблюдается при сердечной, почечной и пече­
ночной, многих типах гипоксии, истощении буферных систем (например
при кровопотере или гипопротеинемии).
Причины метаболического ацидоза
• Нарушения метаболизма. Они приводят к накоплению избытка нелету­
чих кислот (лактата, пирувата и других вешеств с кислыми свойствами)
при следующих состояниях:
- различны е типы гипоксии при тяжелой физической работе;
- развитие форм патологии, поражаю щ их больш ие массивы тканей
и органов (обширные ожоги и/или воспаление тканей);
- длительная лихорадка, алкогольная и нтоксикация, развитие сахарно­
го диабета с накоплением кетоновых соединений: ацетона, ацетоук-
сусной или р-оксим асляной кислот.
• Недостаточность буферных систем и физиологических механизмов нейтра­
лизации и выведения избытка нелетучих кислот из организма.

Типичные изменения показателей кислотно-основного

состояния при метаболических ацидозах

Основной патогенетический фактор — истощение Н С 0 3~ (гидрокарбонат-

ного буфера) в связи с накоплением нелетучих соединений (лактата, КТ).
Типичные направления изменений показателей КЩ Р (капиллярная кровь)
при всех негазовых ацидозах:
рН 4 [НСО-] 4 (основное нарушение)
[Н+| Т рС 02 4, (реакция компенсации)

Пример изменений показателей КОС (капиллярная кровь) при некомпен­

сированном метаболическом ацидозе:

рН 7,30 ВЕ —5 ммоль/л
рСО, 33 мм рт.ст. КТ 7,5 мг%
15В 19 ммоль/л ТК мочи 39 ммоль/л
ВВ 38 ммоль/л — —

Пациент поступил в клинику с предварительным диагнозом «сахарный

диабет».

Механизмы компенсации метаболического ацидоза

Механизмы компенсации метаболического ацидоза подразделяют на сроч­
ные и долговременные (рис. 14.5).

Срочные механизмы устранения метаболического ацидоза

Срочные механизмы ликвидации или уменьшения степени метаболического
ацидоза заключаются в активизации:
— гидрокарбонатной буферной системы межклеточной жидкости и плазмы
крови. Эта система способна устранять даже значительны й ацидоз
(благодаря ее большой буферной емкости);
 - гилрокарбонатного буфера эритроцитов и других клеток. Наблюдается
при значительном ацидозе;
- белковой буферной системы клеток различны х тканей. Наблюдается
при накоплении в организме избы тка нелетучих кислот;
- гидрокарбонатного и гидрофосфатного буферов костной ткани;
- дыхательного центра. Это обеспечивает увеличение объема альвео­
лярной вентиляции, быстрое выведение из организма С 0 2 и нормали­
зацию рН. Сущ ественно, что буферная мощ ность системы внешнего
ды хания в условиях метаболического ацидоза примерно в 2 раза боль­
ше, чем всех химических буферов. Однако ф ункционирование только
этой системы абсолю тно недостаточно для нормализации рН без уча­
стия химических буферов.
Метаболический ацидоз

Механизмы компенсации

Срочные Долговременные

Активация
внеклеточных буферов

Увеличение объемов
альвеолярной вентиляции

Активация
клеточных буферов

Устранение (уменьшение степени) метаболического ацидоза

Рис. 14.5. Механизмы компенсации метаболического ацидоза

Долговременные механизмы компенсации
метаболического ацидоза
Долговременная компенсация метаболического ацидоза реализуется в основ­
ном почками при участии (в существенно меньшей мере) буферов костной ткани,
печени и желудка. Компенсаторные механизмы включают в себя:
- почечные механизмы. При развитии метаболического ацидоза в почках
активирую тся механизмы аммониогенеза (главный механизм), ацидо-
генеза, секреции однозамеш енных фосфатов (Ы аН2Р 0 4) и № +-/К +-об-
мена. В совокупности почечные механизмы обеспечиваю т увеличение
секреции Н+ в дистальном отделе почечных канальцев и реабсорбцию
гидрокарбоната в проксимальном отделе нефрона;
- буферы костной ткани (гидрокарбонатный и фосфатный). Они играют
сущ ественную роль при хроническом ацидозе;
- печеночные механизмы компенсации. Реализуются путем интенсиф и­
кации образования ам м иака и глюконеогенеза, детоксикации веществ
с участием глюкуроновой и серной кислот с последующим выведением
их из организма;
- повышенное образование соляной кислоты обкладочными клетками
желудка. Наблюдается при длительно протекающем ацидозе.

МЕТАБОЛИЧЕСКИЙ АЛКАЛОЗ

Метаболический алкалоз характеризуется повышением рН крови и увели­

чением в ней концентрации бикарбоната.
Представления о метаболическом алкалозе наиболее спорные в патофизиоло­
гии КОС. Это связано с тем, что:
- одна часть состояний с увеличением рН крови является результатом
накопления щелочных валентностей из-за нарушения функций почек.
Следовательно, эти состояния следует относить к выделительным —
почечным алкалозам (см. ниже);
- другая часть расстройств КОС с повышенным рН обусловлена потерей
организмом кислых соединений желудочного содержимого (за счет его
НС1) при рвоте или через фистулу желудка. Описанный вариант алкалоза
следует обозначать как выделительный желудочный алкалоз (см. ниже);
- еше одну категорию алкалозов, возникающих при энтеральном
или парентеральном введении в организм избытка оснований, есть
основания рассматривать как экзогенные алкалозы.
Следовательно, в клинической практике истинные метаболические алкалозы
наблюдаются лишь при состояниях, возникающих в результате расстройств обме­
на щелочных ионов — Ыа+, Са2+ и К+. Именно они и рассмотрены ниже.

Основные причины метаболического алкалоза

• Первичный гиперальлостеронизм. Это результат патологических п ро­
цессов, первично поражаю щих клубочковую зону коркового вещества
надпочечников: ее опухоль (аденома, карцинома) или гиперплазия. Эти
состояния сопровождаю тся гиперпродукцией альдостерона.
 • Вторичный гиперальдостеронизм. Он развивается в результате стим уля­
ции продукции альдостерона клубочковой зоной коры надпочечника
воздействиями вненадпочечникового происхождения, т.е. вторично.
К числу основных среди последних относят следующие:
— увеличение содерж ания в крови ангиотензина II (например, у пациен­
тов с хронической артериальной гипертензией или гиповолемией);
— блокада или снижение синтеза в надпочечнике глюкокортикоидов
и андрогенов, что сопровождается компенсаторным увеличением про­
дукции альдостерона;
— гиперплазия юкстагломерулярного аппарата (например, при синдро­
ме Барттера);
—увеличение содержания в крови АКТГ, стимулирующ его синтез глю­
кокортикоидов.
• Гипофункция паращитовидных желез. Это сопровождается снижениеу
содерж ания в крови ионов С а2+ (гипокальциемией) и повышением кон­
центрации № ,Н Р 0 4 (гиперфосфатемией).

Механизмы развития метаболического алкалоза

Патогенез метаболического алкалоза включает несколько звеньев. К основ­
ным из них относят избыточные:
— секрецию ионов Н + и К+ эпителием канальцев почек в первичную мочу
— реабсорбцию № + из первичной мочи в кровь;
— накопление в клетках Н+ с развитием внутриклеточного ацидоза;
— задержку в клетках № +;
— гипергидратацию клеток в связи с повышением осмотического давле­
ния, обусловленного избытком № +.
Указанные механизмы реализуются через каскад обменных реакций, в том
числе через изменение активности № +-/К +-АТФазы и, как следствие, метз
болизма вешеств, содержащих ионы Ыа+ и К+. Ряд этих обменных процессе»
непосредственно контролируется альдостероном. И менно поэтому такой в и,-
нарушений КОС обоснованно называют метаболическим алкалозом.

Механизмы компенсации метаболического алкалоза

Механизмы компенсации метаболического алкалоза направлены на сни­
жение концентрации гидрокарбоната в плазме крови и других внеклеточньп
жидкостях. Однако в организме практически нет достаточно эф ф ективны
механизмов устранения алкалоза.
В зависимости от времени (скорости) включения механизмы компенсаш ч
метаболического алкалоза делят на срочные и долговременные (рис. 14.6).

Срочные механизмы устранения метаболического алкалоза

Механизмы срочной ликвидации метаболического алкалоза
• Клеточные механизмы компенсации. К ним относят следующие:
—активацию процессов гликолиза, цикла трикарбоновых кислот и др>-
гих. Они обеспечиваю т образование нелетучих органических кисло-
 (молочной, пировиноградной. кетоглутаровой и др.). Кислоты повы­
шают содержание Н+ в клетках, дифф ундирую т во внеклеточную
ж идкость (где они сниж аю т концентрацию Н С 03_), а также попадают
в плазму крови (где также устраняю т избыток аниона Н С 0 3_);
- действие белкового буфера, высвобождающего ион Н+ в цитозоль
и далее в интерстициальную ж идкость в обмен на № +;
-т р а н с п о р т избытка ионов Н С 0 3~ из межклеточной жидкости в цито­
плазму в обмен на эквивалентное количество С1~. Этот механизм дей­
ствует главным образом в эритроцитах.

Рис. 14.6. Механизмы компенсации метаболического алкалоза

Роль указанных и других клеточных механизмов в уменьшении степени

метаболического алкалоза достаточно значима: они способны забуферить
около 30% щелочи.
• Внеклеточные буферные системы не имеют сущ ественного значения
в устранении алкалоза. Это связано с тем, что основным буфером п лаз­
мы крови и внеклеточной жидкости является белковый. Однако диссо­
ц иация Н + от белковых молекул невелика. Этот механизм нейтрализует
лиш ь около 1% оснований.
 • Снижение объема альвеолярной вентиляции наблю дается при уве­
ли ч ен и и в ж и д ки х средах организм а содерж ания гидрокарбоната
В связи с этим повы ш аю тся р С 0 2, кон ц ен трац и я угольной кислоты
и образую щ егося при ее д и ссоц и ац и и ионы Н+. В результате этого рН
сн и ж ается.

Долговременные механизмы компенсации

метаболического алкалоза
Долговременная компенсация метаболического алкалоза осуществляете*
при участии почек. Они обеспечивают эффективное выведение из организма
избытка Н С 0 3~. Однако значение этого механизма прогрессирующе ограни­
чивается по мере нарастания степени алкалоза (в связи с возрастанием порога
реабсорбции гидрокарбоната).

Типичные изменения показателей кислотно-основного

состояния при негазовых алкалозах

Основные патологические факторы при негазовых алкалозах — увеличение

Н С 0 3_ и гипокалиемия.
Типичные направдения изменений показателей КОС (капиллярная кровь>
при всех негазовых алкалозах:

рНТ [Н+]4
[НС03-]Т — основное нарушение рСО,Т — реакция компенсации

Пример типичного изменения показателей КОС (капиллярная кровь

при компенсированном метаболическом алкалозе:

рН 7,44 р С 0 2 46 мм рт.ст.
5В 27 ммол/л ВВ 53 ммоль/л
ВЕ +3 м м ол/л —

Результаты дополнительных исследований: повышение содержания альдо­

стерона в крови, гипокалиемия, признаки болезни И ценко-К уш инга.

ВЫДЕЛИТЕЛЬНЫЕ РАССТРОЙСТВА
кислотно-основного СОСТОЯНИЯ
Выделительные расстройства КОС являю тся результатом нарушения
выведения из организма (избыточной потерей им или, напротив, задерж­
кой в нем) кислот либо оснований с развитием соответственно ацидоза
или алкалоза.
Выделительные ацидозы
Виды, причины развития и примеры выделительных ацидозов приведены
на рис. 14.7.
------------- Выделительный ацидоз
Г 1Г 1г
Виды Почечный | Кишечный Гиперсаливационный
Причины Накопление в Потеря организмом Потеря организмом
организме кислот, оснований оснований
потеря оснований

Примеры патологических состояний и воздействий, вызывающих

выделительный ацидоз:

почечная • диарея • стоматиты

недостаточность • фистула тонкой • отравление никотином,
интоксикация кишки препаратами ртути
сульфаниламидами • открытая рана • токсикоз беременных
обессоливающий тонкой кишки • гельминтоз
нефрит
гипоксия ткани почек

Рис. 14.7. Виды выделительного ацидоза

Механизмы компенсации выделительного ацидоза (рис. 14.8) аналогичны

таковым при метаболическом ацидозе. Они включают срочные (клеточные
и неклеточные буферы) и долговременные реакции.
Важно, что при почечном выделительном ацидозе реальные механизмы
странения избытка нелетучих кислот из организма малоэффективны . Это
существенно осложняет состояние пациента, поскольку другие механизмы
долговременной компенсации выделительного ацидоза (активация пече­
ночных метаболических и экскреторны х процессов, гидрокарбонатного
и фосфатного буферов костной ткани, увеличение синтеза НС1 в обкла-
лочных клетках желудка) не всегда способны ликвидировать избыток Н+
* организме.

Примеры типичных изменений показателей КОС

(капиллярная кровь) при выделительных ацидозах
Некомпенсированный почечный выделительный ацидоз

рН 7,28 рС 0235 мм рт.ст.

5В 16,5 ммоль/л ВВ 35 ммоль/л
ВЕ —9 ммоль/л ТК мочи 8 ммоль/л
ЬШ4+суточной мочи 17 ммоль/л —

Пациент находится на лечении с диагнозом «хронический диффузный

гломерулонефрит».
Основной патогенетический фактор — нарушение выведения из организма
кислых валентностей почками.
 Компенсированный кишечный выделительный ацидоз
рН 7,36 рСО: 36 мм рт.ст.
5В 14 ммоль/л В В 24 ммоль/л
ВЕ - 8 ммоль/л —

У пациента свищ тонкой кишки с длительной потерей кишечного сока.

Основной патогенетический фактор — выведение из организма оснований
с кишечным соком.

Выделительный ацидоз

Механизмы компенсации

Срочные Долговременные

Активация
внеклеточных буферов

Увеличение объемов
альвеолярной вентиляции

Активация
клеточных буферов

Устранение (уменьшение степени) выделительного ацидоза

Рис. 14.8. Механизмы компенсации выделительного ацидоза. * При почечном вы.". ■

лительном аиилозе малоэффективна

Выделительные алкалозы
Виды, причины развития и примеры выделительных алкалозов приведены
на рис. 14.9.
 Виды
Причины Потеря НС1 Увеличение Усиленное выведение
с желудочным реабсорбции оснований К * через кишечник
соком Повышенное выведение
хлоридов, К*
Усиление экскреции Н*
в почках
Примеры патологических состояний и воздействий, вызывающих
выделительный алкалоз:
• токсикоз • длительное • злоупотребление
беременных применение слабительными
• пилороспазм диуретиков • повторное применение
• пилоростеноз клизм
• кишечная
непроходимость,
сопровождаемая
повторной рвотой
желудочным
содержимым

Рис. 14.9. Виды выделительного алкалоза

Общие причины и механизмы развития выделительных алкалозов

• Потеря организмом НС1 желудка. П ричина этого — рвота желудочным
содерж имым (например, при токсикозе беременны х, пилороспазме,
пилоростенозе. наруш ениях киш ечной проходимости) или отсасы ва­
нии его через зонд. Этот вариант выделительного алкалоза обозначают
как желудочный (гастральный).
• Повышение выделения из организма почками № +, что сочетается с задерж­
кой гидрокарбоната. Наиболее частые причины этих изменений:
- прием диуретиков (ртутьсодержаш их, фуросемида, этакриновой кис­
лоты). Д иуретики обусловливают, по меньшей мере, 3 эффекта:
1) торможение реабсорбиии в почках № + и воды. В результате № +
выводится из организма в повышенном количестве, а содержание
щелочных анионов гидрокарбоната в плазме крови возрастает;
2) выделение вместе с № + иона С!- , что вызывает гипохлоремию.
Описанный вариант выделительного почечного алкалоза обозначают
еще как гипохлоремический;
3) развитие гиповолемии и гипокалиемии, усугубляющих состояние
пациента. Например, гипокалиемия обусловливает транспорт Н+
в клетку из межклеточной жидкости, что потенцирует алкалоз;
— наличие в клубочковом фильтрате почек так называемых плохо всасы­
ваемых анионов. К ним относят анионы нитрата, сульфата, продуктов
метаболизма некоторых антибиотиков (пенициллины ), которые плохо
реабсорбируются в проксимальном отделе канальцев нефрона. В орга­
низм эти анионы поступаю т с пищ ей или ЛС. Накопление плохо реаб-
 сорбируемых анионов в первичной моче сопровождается усилением
экскреции почками К+ и развитием гипокалиемии, активацией транс­
порта Нх в клетки из межклеточной ж идкости, а также выделения Н+
в первичную мочу и реабсорбции Н С 0 3_;
— гиповолемия (развиваю щ аяся, наприм ер, при повторны х кровопо-
терях, рвоте, диарее, усиленном потоотделении). Уменьш ение ОЦК
активирует систему « р е н и н -а н ги о те н зи н -а л ь д о с те р о н » . В связи
с этим разви вается вторичн ы й альдостерон и зм . А льдостерон,
как известно, повы ш ает выведение из организма К+ и Ыа+ и реаб­
сорбцию Н С 0 3~. Последнее усугубляет степень алкалоза. Все вышео­
писанные варианты выделительного алкалоза называют почечными
(ренальными).
• Повышенное выделение из организма К+ кишечником. Наиболее частой
причиной этого является злоупотребление слабительны ми и /и ли частые
клизмы , что, в свою очередь, вызывает следующие явления:
- избыточное выведение с киш ечны м содержимым К+ и развитие гипо­
калиемии; гипокалиемия стимулирует транспорт ионов № + из меж­
клеточной жидкости в клетки с развитием алкалоза как внутрикле­
точного, так и в плазме крови. Такую разновидность расстройства КОС
обозначают как выделительны й киш ечны й (энтеральны й) алкалоз;
- при этом потеря К+ сочетается с повыш енным выведением из организ­
ма жидкости и развитием гиповолемии;
— гиповолем ия сопровож дается вторичны м гиперальдостеронизмом
и последующ им увеличенны м выведением из организм а с мочой
ионов Н+ и К+; развивается выделительны й почечный алкалоз. Иначе
говоря, ф ормирую щ ийся вначале вы делительны й киш ечны й ал к а­
лоз позднее потенцируется развитием почечного выделительного
алкалоза.

Общие механизмы компенсации выделительного алкалоза

Компенсаторные механизмы выделительного алкалоза аналогичны тако­
вым при метаболическом алкалозе. Они направлены на уменьшение содер­
жания в плазме крови содержания гидрокарбоната (см. рис. 14.6).

Примеры типичных изменений показателей КОС

(капиллярная кровь) при выделительных алкалозах
Компенсированный выделительный желудочный алкалоз

рН 7,41 рС О , 33 мм рт.ст.
5 В 26 ммоль/л ВВ 50.5 ммоль/л
ВЕ +2,5 ммоль/л Н1 0,47

У пациента сотрясение головного мозга, повторная рвота с кислым запахом.

Основной патогенетический фактор при выделительных алкалозах — потеря
организмом соляной кислоты с желудочным содержимым в результате повтор­
ной рвоты.
 Компенсированный выделительный почечный алкалоз
рН 7.45 рС О , 35 мм рт.ст.
5В 26 ммоль/л ВВ 54 ммоль/л
ВЕ +3 ммоль/л Гипохлоремия
Гипокалиемия —

Пациент получает мочегонный препарат (этакриновую кислоту).

Основной патогенетический фактор в данном случае — увеличение реаб­
сорбции НСО,~ и увеличение содержания этого аниона в плазме крови.

ЭКЗОГЕННЫЕ РАССТРОЙСТВА
КИСЛОТНО-ОСНОВНОГО РАВНОВЕСИЯ

Эти расстройства КОС развиваются в результате попадания в организм

экзогенных агентов с кислыми или основными свойствами.

Экзогенный ацидоз
Причины экзогенного ацидоза
• Прием растворов кислот (например, соляной, серной, азотной) по ош иб­
ке или с целью отравления.
• Продолжительное употребление продуктов и питья, содержащих кислоты
(например, лим онную , яблочную, салициловую).
• Прием ЛС, содержащих кислоты и/и ли их соли (например, салициловая
кислота (аспирин*), кальция хлорида, аргинина, лизина).
• Трансфузия препаратов донорской крови, консервированной лим он н о­
кислы м натрием.

Общие механизмы формирования экзогенного ацидоза

• Увеличение концентрации Н+ в организме в связи с избыточным посту­
плением растворов кислот. Это ведет к быстрому истощению буферных
систем.
• Высвобождение избытка Н+ в связи с диссоциацией солей кислот (напри­
мер, № Н 2СО,, № Н ,Р 0 4 и С аН С 0 3, лим оннокислого натрия).
• Вторичные нарушения метаболизма в тканях и органах под влиянием экзоген­
ных кислот. Это сопровождается одновременным накоплением как экзоген­
ных, так и эндогенных кислых валентностей. Например, при приеме внутрь
салицилатов ацидоз является результатом образования в организме салици­
ловой кислоты (экзогенной) и одновременно накопления эндогенной молоч­
ной кислоты. В этом случае происхождение ацидоза двоякое (смешанное):
экзогенное (в связи с приемом салицилатов) и метаболическое (вследствие
нарушения обмена веществ под влиянием избытка экзогенной кислоты).
• Повреждение печени и почек при значительном увеличении концентра­
ции Н+ в крови и других биологических жидкостях. Развитие почечной
и печеночной недостаточности потенцирует степень ацидоза.
Механизмы компенсации экзогенного ацидоза
Механизмы компенсации экзогенного ацидоза те же, что и метаболиче­
ского ацидоза (см. рис. 14.5).

Примеры типичных изменений показателей КОС

(капиллярная кровь) при экзогенных ацидозах
Экзогенный некомпенсированный ацидоз

рН 7.33 рС 02 36 мм рт.ст.
5В 14 ммоль/л ВВ 29 ммоль/л
ВЕ -12 ммоль/л

Пациенту проводят операцию с применением аппарата искусственного

кровообращения (используют большое количество консервированной цитра­
том натрия крови).
Основной патогенетический фактор ацидоза в данном случае — избыток
в организме экзогенной лимонной кислоты.
Экзогенный ацидоз компенсированный

рН 7,35 рСО, 33 мм рт.ст.

5В 18 ммоль/л ВВ 39 ммоль/л
ВЕ —6 ммоль/л —

Пациент длительное время принимает препараты салициловой кислоты.

Основной патогенетический фактор — накопление в организме избытка Н
(образующегося при диссоциации салициловой кислоты).

Экзогенный алкалоз
Экзогенный алкалоз — сравнительно редкое нарушение КОС, как правило,
это следствие попадания в организм либо избытка гидрокарбоната, используемого
в составе буферных растворов, либо щелочей в составе пищи и литья.

Наиболее частые причины экзогенного алкалоза

• Введение в течение короткого времени избытка НСОэ_-содержащих буфер­
ных растворов. Наиболее часто это наблюдается при лечении состояни.'
сопровождающихся ацидозом (например, лактатацидозом или кетоаци
дозом у пациентов с СД). Особенно опасно быстрое введение щелочньа
буферных растворов больным со сниженным процессом почечной экс­
креции (в клинике подобная ситуация может возникнуть у пациентов
страдающих почечной недостаточностью, развившейся в результате СД).
• Продолжительное использование продуктов питания и питья, содер ж ать
большое количество щелочей. Наблюдается у пациентов с язвенной боле ?
нью желудка, принимающих в больших количествах щелочные растворь.
и молоко. Этот синдром называют молочно-щелочным.
Механизм развития экзогенного алкалоза
Механизм развития экзогенного алкалоза включает обычно 2 звена:
1) основное (первичное) — увеличение концентрации вводимого в орга­
низм Н С 0 3_;
2) дополнительное (вторичное) — повышенное образование и/или нару­
шение экскреции эндогенного гидрокарбоната.
Последнее, как правило, наблюдается при почечной недостаточности.

Механизмы компенсации экзогенного алкалоза

М еханизмы ком пенсации экзогенного алкалоза идентичны таковым
при метаболическом алкалозе (см. рис. 14.6).

Типичные изменения показателей КОС (капиллярная кровь)

Экзогенный алкалоз компенсированный

рН 7,44 р С 0 2 45 м м рт.ст.
8В 30 м моль/л ВВ 59 ммоль/л
ВЕ +7,5 м моль/л —

Пациенту с СД внутривенно вводят буферный раствор, содержащий бикар­

бонат натрия.
Основной патогенетический фактор — избыток Н С 0 3_ в плазме крови.

СМЕШАННЫЕ РАССТРОЙСТВА
КИСЛОТНО-ОСНОВНОГО РАВНОВЕСИЯ

В клинической практике нередко наблюдаются признаки смешанных

(комбинированных) форм нарушения КОС у одного и того же пациента, т.е.
газовых и негазовых ацидозов или алкалозов одновременно.

Примеры смешанных расстройств КОС

• Сердечная недостаточность. У пациента может развиться смешанный аци­
доз: газовый (в связи с наруш ением перфузии альвеол и отеком легких)
и негазовый — метаболический (в результате циркуляторной гипоксии)
и выделительны й почечный (обусловленный гипоперфузией почек).
• Травма головного мозга или беременность. Н аблю дается смешанный
алкалоз: газовый (вы званны й гипервентиляцией легких) и негазовый —
выделительны й желудочный (вследствие повторной рвоты желудочным
содержимым).
Возможны и другие сочетания расстройств, в том числе разнонаправленные
по изменению показателей КОС. Их нередко называют комбинированными.

Примеры комбинированных расстройств КОС

• Хронические бронхообструктивные заболевания легких. При них разви­
вается дыхательный ацидоз, а в связи с применением глю кокортикоидов
 (с целью лечения заболевания легких) одновременно формируется выде­
лительный хлорилзависимый алкалоз. Итоговое изменение рН зависит
от дом инирования расстройств метаболизма, ф ункций легких и почек.
• Тяжелый хронический гастроэнтерит. Сопровождается рвотой (с потерей
кислого желудочного содержимого) и развитием выделительного алка­
лоза, сочетающихся с поносом (с утратой щелочного киш ечного сока)
и развитием выделительного ацидоза. В этих и других подобных случаях
необходимы частое повторное исследование всех (основных и дополни­
тельных) показателей КОС и проведение гибкого адекватного лечения.

Принципы устранения расстройств

кислотно-основного равновесия
Респираторный ацидоз
Главная цель лечения респираторного ацидоза — уменьшение степени
или ликвидация дыхательной недостаточности.
Методы ликвидации респираторного ацидоза различны при острой и хрони­
ческой формах дыхательной недостаточности.
При острой дыхательной недостаточности выполняют комплекс неотлож­
ных (!) мероприятий, направленных на обеспечение оптимального объема
альвеолярной вентиляции:
— восстанавливают проходимость дыхательных путей (извлекают инород­
ные тела, отсасывают жидкость, слизь или рвотные массы, устраняют
западение языка и т.п.);
— прекращают поступление в организм избытка углекислого газа (напри­
мер, нормализуют газовый состав воздуха в скафандрах, летательных
аппаратах, помещениях, при выполнении ИВЛ);
— переводят пациента на ИВЛ при отсутствии или недостаточности спон­
танного дыхания (после восстановления проходимости воздухоносных
путей);
— при вентиляции легких используют атмосферный воздух или газовые
смеси, обогащенные кислородом. При этом концентрация 0 2 в газовой
смеси должна быть не выше того уровня, который обеспечивает оптимум
р 0 2 у данного пациента: гипероксигенация организма сопровождается
усиленным образованием патогенных реактивных форм кислорода: '0 2~,
0 2', 0 Н ', Н ,0 2 и последующей активацией липопероксидных процессов.
Важно также помнить о недопустимости применения при выраженной
дыхательной недостаточности гипоксических газовых смесей и смесей
с добавкой С 0 2. Их использование потенцирует гиперкапнию и усугу­
бляет состояние пациента.
При хронической дыхательной недостаточности проводят комплекс меро­
приятий, основывающихся на этиотропном, патогенетическом и симптома­
тическом принципах.
 Этиотропный принцип респираторного ацидоза направлен на устранение при­
чин ацидоза: гиповентиляции и/или гипоперфузии легких, а также сниженной
диффузионной способности аэрогематического барьера. Реализуется этиотроп­
ный принцип устранения газового ацидоза с использованием ряда методов:
— восстановления проходимости дыхательных путей (например, с помощью
бронхолитиков, отхаркивающих средств, дренажа бронхов, отсасывания
мокроты) и нормализации легочной вентиляции. При декомпенсиро-
ванном газовом ацидозе проводят ИВЛ. Это делают под контролем рН
для предотвращения гипервентиляции и развития постгиперкапниче-
ского газового алкалоза;
— улучшения перфузии легких кровью (с помощью кардиотропных средств:
ЛС, регулирующих сосудистый тонус и агрегатное состояние крови);
— регуляции активности дыхательного центра (ограничивая прием препаратов,
снижающих его возбудимость, например седативных средств или нарко­
тических анальгетиков, и назначая стимуляторы его функции);
— ограничения двигательной активности пациента (с целью снижения объе­
ма альвеолярной вентиляции).
Патогенетический принцип лечения респираторного ацидоза имеет целью
устранение главного патогенного фактора респираторного ацидоза: повы­
шенного содержания С 0 2 в крови (гиперкапнии) и других биологических
жидкостях организма. Этой цели достигают проведением мероприятий по устра­
нению причины, вызывающей нарушение газообмена в легких (т.е. этиотропной
терапией), поскольку введение буферных растворов, содержащих гидрокарбонат
с целью устранения хронического респираторного ацидоза, неэффективно. Это
объясняется тем, что экзогенный НСО,~ быстро удаляется из организма
почками, а при нарушениях их экскреторной функции (при почечной недо­
статочности) может развиться экзогенный алкалоз.
Симптоматическое лечение при респираторном ацидозе имеет целью устране­
ние неприятных и тягостных ощущений, усугубляющих состояние пациента:
сильной головной боли, выраженной и длительной тахи- или брадикардии,
психомоторного возбуждения, избыточной потливости и др.

Респираторный алкалоз
Цель лечения респираторного алкалоза — устранение дефицита СО, в орга­
низме. Терапевтические мероприятия базируются на этиотропном, патогене­
тическом и симптоматическом принципах.
Этиотропный принцип терапии респираторного алкалоза осуществляется
путем ликвидации причины гипервентиляции легких:
—неадекватной (избыточной) вентиляции легких при выполнении нар­
коза или в других ситуациях с применением ИВЛ (в этих случаях тре­
буется повторное определение рН и С 0 2 крови);
— печеночной недостаточности;
— и н токси кац и и ЛС (например, сали ц и латам и , адреном им етикам и,
прогестагенами);
— гипертиреоза;
 — анемии;
— гиперпиретической лихорадки;
— эмболии легочных сосудов;
—стрессового состояния;
—травмы мозга и др.
Патогенетическое лечение респираторного алкалоза направлено на норма­
лизацию содержания углекислого газа в организме. С этой целью проводят
ряд мероприятий:
— дыхание газовыми смесями с повыш енным парциальны м содерж ани­
ем С 0 2. Д ля этого используют:
— карбоген (смесь, включающую 95% 0 2 и 5% СО,);
— метод «возвратного ды хания» — вдыхание воздуха, выдыхаемого
пациентом в пакет. В стационарах используют специальны й аппарат
«возвратного дыхания», позволяю щ ий дозировать содержание С 0 2
во вдыхаемом воздухе;
— ИВЛ. Этот метод прим еняю т при выраженных расстройствах метабо­
лизма и ж изнедеятельности организма, развивающихся в результате
хронического газового алкалоза;
— коррекцию водно-электролитного обмена с помощью буферных рас­
творов, состав которых зависит от конкретны х расстройств обмена
ионов и воды у данного пациента.
Симптоматический принцип терапии при респираторном алкалозе преследует
цель предотвратить и/или ликвидировать симптомы, отягощающие состоя­
ние пациента. Для этого используют противосудорожные, кардиотропные,
вазоактивные и другие препараты (в зависимости от симптоматики у каждого
конкретного пациента).

Негазовые ацидозы
Основная цель лечения негазовых ацидозов — устранение из организма
избытка кислот (Н +) и восстановление нормального содержания Н С 0 3~.
Лечебные мероприятия при этом основаны также на этиотропном, патогене­
тическом и симптоматическом принципах.
Этиотропное лечение негазовых ацидозов подразумевает ликвидацию болез­
ни, патологического процесса или состояния, служащего причиной развития
негазового ацидоза. Реализуют этот принцип путем проведения специализи­
рованной терапии соответствующего заболевания или состояния (например.
СД, алкоголизма, шока, сердечной, печеночной, почечной недостаточности,
отравлений) и парентерального введения в организм жидкостей, содержащих
кислые вещества (в частности цитратной крови).
Патогенетическое лечение негазовых ацидозов направлено на нормализа­
цию содержания в жидких средах организма Н С 0 3_. Нередко устранение
причины само по себе обеспечивает такой результат. Это возможно благо­
даря способности нормально функционирующих почек восстановить запасы
Н С 0 3~ в организме в течение 2 -3 сут. Однако если причина ацидоза быстро
не устраняется или это невозможно (например, при хронической почечной
пли сердечной недостаточности), то предпринимают меры по проведению
длительной комплексной терапии. Она включает:
- восстановление гидрокарбонатного буфера путем парентеральной
инфузии растворов, содержащих гидрокарбонат;
- коррекцию водного и электролитного обменов. Это особенно необ­
ходимо при значительной гиперкалиемии, а в некоторых случаях —
при гипокальциемии, гиперхлоремии. Вводят растворы, содержащие
катионы и анионы в объемах, необходимых для коррекции их сдвигов
у каждого конкретного пациента;
— нормализацию ф ункций почек, легких, печени, системы кровообра­
щ ения, вклю чая м икроциркуляцию . Это способствует активации
физиологических механизмов устранения сдвигов КОС;
— повышение эф ф ективности обмена веществ в тканях. Это обеспечи­
вает, с одной стороны, ликвидац и ю избытка кислых метаболитов,
а с другой — нормализацию ф ункций органов. Используют растворы,
содержащие глюкозу, инсулин, витамины , белки, коферменты.
Симптоматическое лечение при негазовых ацидозах имеет целью устранить
симптомы, осложняющие течение основной патологии. Лечение направлено
на ликвидацию тяжелой головной боли, нарушений нервно-мышечного тонуса
(например, гипорефлексии, мышечной слабости, гиподинамии), расстройств
ритма сердца, функций ЖКТ, парестезий, энцефалопатии и других симптомов.

Негазовые алкалозы
Главная цель лечения негазовых алкалозов — восстановление нормального
содержания буферных оснований, прежде всего гидрокарбоната.
Терапевтические мероприятия при негазовых алкалозах базируются на этио-
тропном, патогенетическом и симптоматическом принципах.
Этиотропный принцип негазовых алкалозов предусматривает устранение
причины, вызвавшей алкалоз: потери кислого содержимого желудка, уве­
личенной экскреции Н + почками, повышенного выведения из организма
ионов Ыа+ и К+ с мочой при приеме диуретиков, избыточного в/в введения
оснований.
Патогенетическое лечение негазовых алкалозов направлено на блокаду клю­
чевых звеньев патогенеза негазового алкалоза. При этом необходимо учиты­
вать, что в организме отсутствуют эффективные механизмы их предотвра­
щения и/или устранения. В связи с этим требуется экстренное проведение
комплекса лечебных воздействий:
— восстановление содерж ания кислы х валентностей в организме,
для чего внутривенно вводят расчетное количество раствора хлори­
стоводородной кислоты;
- устранение расстройств электролитного баланса и гиповолемии.
Достигаю т парентеральны м введением растворов, содержащих необ­
ходимые ионы: натрия хлорида, калия хлорида, солей кальция. В связи
с закономерно развиваю щ ейся при негазовом алкалозе гипокалиеми-
ей пациентам назначают калийсберегаю щ ие препараты (например,
 спиронолактон), а также комплексные растворы, включающие хлорид
калия и глюкозу, вводимые одновременно с инсулином. Это способ­
ствует транспорту К+ в клетки;
-с т и м у л я ц и я выведения из организма избытка Н С О ,- . С этой целью
используют ингибиторы карбоангидразы [например, ацетазоламид
(диакарб*)], что увеличивает экскрецию гидрокарбоната почками.
У пациентов с почечной недостаточностью прим еняю т гемодиализ;
—ли кви д ац и я деф ицита в клетках АТФ. креатинф осф ата и сниж е­
ние степени наруш ения их энергетического обеспечения. Этого
достигаю т введением комплексного раствора «глюкоза + инсулин».
Д ополнительно использую т препараты витаминов группы В, а также
А, С, Е, многие из которых являю тся коферментами реакций биоло­
гического окисления.
Симптоматическое лечение при негазовых алкалозах направлено на устране­
ние осложнений как основного заболевания, так и самого алкалоза, а также
на снятие или уменьшение выраженности симптоматики, усугубляющей
состояние пациента. С этой целью:
—корректирую т белковый обмен. Он нарушается в связи с дефицитом
К+, выполняю щ его роль коф актора ферментов протеосинтеза. В наи­
большей мере расстройства белкового обмена выявляю тся в мио­
карде. нервной системе, поперечнополосатой мускулатуре (именно
это обусловливает развитие сердечной недостаточности, снижение
нервно-мы ш ечной возбудимости, перистальтики киш ечника, гипо­
тонус и гиподинамию). Д ля устранения расстройств белкового обмена
пациентам вводят (помимо растворов калия) препараты аминокислот
и витаминов;
— прим еняю т кардиотропны е и вазоактивны е ЛС, способствую щие вос­
становлению сократительной ф ункции сердца и тонуса сосудов. Это
обеспечивает нормализацию центральной и органотканевой гемоди­
нам ики, а такж е м и кроц и ркуляц ии крови;
—устраняю т расстройства ф ункции Ж К Т (проявляю щ иеся замедлением
его перистальтики, запором, нарушением полостного и мембранного
пищ еварения). П рименяют также препараты ферментов, компоненты
желудочного и киш ечного сока, холиномиметики.
 Глава 15
ТИПОВЫЕ РАССТРОЙСТВА ОБМЕНА
ВИТАМИНОВ
В 1880 г. российский врач Н.И. Лунин доказал, что в пищевых продуктах
содержатся вещества, которые не являются белками, жирами, углеводами
или минеральными солями, но жизненно необходимы для нормального раз­
вития и жизнедеятельности организма.
В 1895 г. профессор В. В. Пашутин выяснил, что широко распространенная
в то время цинга развивается вследствие недостатка в пище фактора, образуе­
мого растениями, но не синтезирующегося в организме человека.
В 1911 г. польский ученый К. Функ выделил в кристаллическом виде пер­
вый витамин — тиамин (витамин В,). Термин «витамин» также предложил
Функ в связи с наличием у тиамина аминогруппы. Хотя в дальнейшем выяс­
нилось, что многие витамины не содержат аминогруппы и даже атома азота,
сам термин сохранился.

Витамины:
низкомолекулярные БАВ, являющиеся, как правило, коферментами или их
компонентами, необходимые для оптимального обмена веществ и жизнедея­
тельности организма.

Витамины не являются пластическим материалом и не служат источником

энергии.

Виды витаминов
Витамины, витамеры и их функции приведены в табл. 15.1. В настоя­
щее время насчитывают 13 групп, или семейств, витаминов. Почти каждое
семейство состоит из нескольких витаминов, которые предложено называть
витамерами.

Таблица 15.1. К лассиф икация витаминов

Витамин Витамер Функции

А Ретинол*, ретиналь**, Регуляция остроты зрения (син тез
ретиноевая кислота зрительны х пигм ентов сетчатки глаза),
диф ф ер ен ци р овки клеток
О Х олекальциф ерол (О ,), Контроль гом еостаза кальция и м етабо­
эргокальциферол ( 0 2) лизм а кости
Е а-Т окоф ерол. у-токоф ерол О беспечение антиоксидантного потен­
циала тканей и ж идкостей организма
(мембранны е антиоксиданты )
 Окончание табл. 15.1
Витамин Витамер Функции
К Ф иллохиноны (К ^ , мена- Регулирую т сверты ваемость крови
хиноны (К ,), менадион и метаболизм кальция
(К ,)
С Аскорбиновая кислота, Участвует в гидроксилировании тр опо-
дегидроаскорбиновая коллагена, м етаболизм е лекарственны х
кислота средств и стероидов
В, Т иамин К оф ерм ент энзим ов декарбоксилирова-
ния 2-кетокислот и переноса кетогрупп

В2 Рибоф лавин К оф ерм ент энзим ов восстановления

ж ирны х кислот и цикла Кребса
Н иацин Н икотиновая кислота, К оф ерм ент дегидроген аз
никотинам ил
в6 П иридоксол, пиридок- К оф ерм ент энзим ов обм ена ам инок ис­
саль, пиридоксам ин лот
Ф олиевая Ф олиевая кислота, ф ола- К оф ерм ент энзим ов м етаболизм а кар­
кислота цины*** боновы х групп
Биотин Биотин К оф ерм ент энзим ов карбоксилирова-
ния
П ан тотено- Пантотеновая кислота К оф ерм ент энзим ов метаболизм а ж и р ­
вая кислота ны х кислот
В,2 К обалам ин К оф ерм ент энзим ов метаболизм а пр о-
пионата, ам инокислот, карбоновы х
групп
* Провитамин: а-к ар отен .
** Провитамин: криптоксантин.
*** П олиглутамилф олацины .

Источники витаминов
В отличие от других БАВ, синтез которых происходит в организме, боль­
шинство витаминов поступает в организм с пищей, причем в крайне незна­
чительных количествах в сравнении с основными питательными веществами.
Из всех известных витаминов, по-видимому, только биотин и витамин К
способны синтезироваться в организме человека в достаточном количестве
и практически полностью покрывать потребность в них.
Некоторые водорастворимые витамины синтезируются микроорганизмами
в кишечнике, но в количествах, недостаточных для восполнения потребно­
стей.

Свойства витаминов
Химическая природа витаминов различна. Например, витамины А и Р —
циклические одноатомные спирты, витамин К — производное нафтохинона,
витамин РР — никотиновой кислоты и т.д.
По свойству растворимости (рис. 15.1) витамины выделяют жирораство­
римые (витамины А, Б , Е и К) и водорастворимые (все остальные) витами­
 ны. В последние годы удалось получить водорастворимые формы некоторых
жирорастворимых витаминов.

Витамины
А *
Ж ирорастворимые В одорастворим ы е
1 1
А] А(4 |к
Г
т

Вг в, \вд в6 Ви
1Г

Биотин Ф олиевая
кислота

Рис. 15.1. Виды витаминов в зависим ости от их ж и р о - или водорастворимости

Содержание витаминов в крови взрослого здорового человека приведено

в табл. 15.2.

Таблица 15.2. С одерж ание витаминов в крови

Значения в системе Значения в обычно используемых

Витамин
измерений единицах
А 1,05—2,27 мкмоль/л 3 0 - 8 0 мг%
в, 41.5—180,9 нмоль/л —
в2 33 нмоль/л —
в6 14,6—72,8 нмоль/л —
В,2 74—516 пмоль/л 100—700 пг/мл
С 23—85 мкмоль/л 0 .4 —1,5 мг%
О 5,0—11,4 нм оль/л —
1 ,9 -1 6 ,9 нмоль/л —
0 ,0 6 0 —0,108 нмоль/л —
Г3
Iе 1 1 ,6 -4 6 ,4 мкмоль/л 5—18 м г/мл
Биотин 3 6 ,8 -6 5 ,5 нмоль/л —
.

Пантотеновая кислота 4 ,7 0 -8 ,3 4 мкмоль/л —

Фолиевая кислота 3,9—28,6 нмоль/л 1,7—12,6 нг/мл

Антивитамины
Под антивитаминами понимают химические вещества, противодействую­
щие биологическим эффектам витаминов. Большинство антивитаминов имеют
химическую структуру, сходную с таковой у витаминов (например, пиридоксин
и его конкурентный антагонист — дезоксипиридоксин). К антивитаминам
относят также некоторые соединения (например, ферменты, разрушающие
витамины), не являющиеся структурными антагонистами витаминов.

Антивитамины:
вещества, частично или полностью устраняющие эффекты витаминов
путем блокады их взаимодействия с рецепторами, активными центрами
ферментов, их разрушения или модификации структуры.
 Некоторые антагонисты витаминов применяют при лечении ряда инфекцион­
ных заболеваний. Так, структурный антагонист витамина В6 изониазил известен
как антимикобактериальное ЛС, применяемое при лечении туберкулеза.
Изониазид структурно близок пиридоксину. Механизм его антибактери­
ального эффекта связан со способностью изониазида ингибировать актив­
ность ферментов, участвующих в синтезе миколевых кислот, являющихся
основными структурными компонентами клеточной стенки микобактерий.
Препарат действует и на внутриклеточно расположенные бактерии. Важно,
что при монотерапии к изониазиду быстро развивается резистентность.
Существенно, что антивитамины могут привести к типовым формам нару­
шения обмена витаминов — авитаминозам и гиповитаминозам. Механизмы
действия антивитаминов приведены на рис. 15.2.

Антивитамины

г г 1 >
Блокада рецепторов Разрушение Модификация Блокада
клеток для витаминов витаминов молекулы витамина внутриклеточного
метаболизма витамина
- -» 4-
— ► Гиповитаминоз * -

Рис. 15.2. Основны е механизмы действия антивитаминов

Типовые формы нарушения обмена витаминов

Основными формами нарушения обмена витаминов — это авитамино­
зы, гиповитаминозы, гипервитаминозы и дисвитаминозы (рис. 15.3); см.
также статьи «Болезни витаминной недостаточности», «Гиповитаминоз»
и «Гипервитаминоз».

Рис. 15.3. Типовые ф ормы нарушения обмена витаминов

АВИТАМИНОЗЫ
Авитаминозы — патологические состояния, развивающиеся вследствие отсут­
ствия в организме витамина и/или невозможности реализации его эффектов.
Наиболее частые причины авитаминозов:
— отсутствие витамина в пише;
— нарушение всасывания витаминов в кишечнике;
— нарушение транспорта витаминов в ткани и органы;
— расстройства механизмов реализации эффектов витаминов (отсут­
ствие и/или снижение чувствительности рецепторов к ним, дефицит
 субстратов, ферментов и других компонентов их эффекторного меха­
низма).

Гиповитаминозы
Гиповитаминозы — наиболее частая и повсеместно встречающаяся форма
нарушения витаминного обмена.

Гиповитаминоз:
патологическое состояние, возникающее в результате снижения содержа­
ния и/или недостаточности эффектов витамина в организме.

По происхождению выделяют экзогенные (первичные) и эндогенные (вто­

ричные) гиповитаминозы (рис. 15.4).

Причины гиповитаминоза

• повышенная потребность
в витаминах;
• нарушение всасывания витаминов
в желудочно-кишечном тракте;
• расстройства высвобождения
витаминов из пищи;
• нарушение транспорта
витаминов к тканям;
• нарушение взаимодействия
витаминов с рецепторами клетки;
• расстройства метаболизма
и эффектов витаминов в клетках

_________ I________ ,
Гиповитаминоз

Рис. 15.4. Основны е причины гиповитаминозов

Экзогенные гиповитаминозы
Развитие гиповитаминозов вызывается в основном экзогенными фак­
торами. Непосредственная причина экзогенных (первичных) гиповитамино­
зов — недостаточное поступление в организм одного или, чаще, нескольких
витаминов с пищей.
 Для экзогенных гиповитаминозов характерны сезонный характер и латент­
ное течение. Последнее весьма затрудняет диагностику гиповитаминозов.
делая ее возможной на основании клинических признаков лишь в неболь­
шом числе случаев. Именно поэтому заключение о наличии гиповитаминоза
может быть сделано лишь на основании данных биохимических исследований
в сопоставлении с особенностями питания, состояния здоровья, характера
проводимого лечения. Это важно потому, что гиповитаминозы наблюдаются,
например, при длительном лечении антибиотиками или цитостатиками.
Происходящие в последние десятилетия в целом благоприятные изменения
в рационе питания человека дали неожиданный побочный эффект: все более
широкое распространение среди населения различных гиповитаминозов. Это
обстоятельство объясняется тем. что пищевые продукты подвергаются вес
более глубокой переработке и очистке, а это приводит к уменьшению содер­
жания витаминов в такой пище. Примером может служить замещение сортог
хлеба грубого помола сортами тонкого помола, которые содержат значительно
меньше витаминов.
Для коррекции нарушений витаминного обмена в подобных ситуаци­
ях предложено 2 способа: регулярный прием поливитаминных препаратоь
и обогащение витаминами пищевых продуктов. Так. в странах, где широкс
распространено употребление различных очищенных соков и продуктов пита­
ния, последние обогащаются витаминами. Этот путь насыщения организм-
витаминами более физиологичен, чем прием поливитаминных препаратов.

Эндогенные гиповитаминозы
Эндогенные гиповитаминозы делят на приобретенные, наследуемы?
и врожденные.
Приобретенные гиповитаминозы
Причины приобретенных гиповитаминозов:
— нарушения пищеварения и высвобождения витаминов из продуктов
питания;
— повышенная потребность в витаминах. Такой вариант гиповитаминоз
может наблюдаться при тяжелых физических нагрузках (например
на производстве, во время спортивных соревнований, в период бере­
менности и вскармливания ребенка, при длительном воздействие
экстремальных факторов (например, холода или жары), при некото­
рых заболеваниях (например, при тиреотоксикозе)];
— нарушение всасывания витаминов в желудке и кишечнике. Это слел-
ствие различных патологических процессов, чаше всего воспален!':
и новообразования;
— расстройство доставки витаминов (как правило, специфическим-
транспортными белками крови) к тканям и органам. Чаше всего это
результат дефицита или дефекта структуры транспортных белк\ а
вследствие патологии печени (большинство этих белков синтезирую*
гепатоциты);
— нарушение высвобождения витамина из комплекса «транспортны»
белок-витамин»;
 - расстройства взаимодействия витамина или комплекса «транспортный
белок—витамин» с соответствующими рецепторами клеток;
— нарушения внутриклеточного метаболизма и реализации эффектов вита­
минов (например, трансформации витамина в кофермент или актив­
ную форму).
Наследственные и врожденные формы гиповитаминозов
Наследственные и врожденные формы гиповитаминозов, как правило,
выявляют у детей. В ряде случаев введение с лечебной целью соответствую­
щих витаминов в дозах, превышающих потребности организма в 100—1000 раз
■мегавитаминная терапия), способно частично или полностью предотвратить
развитие гиповитаминозов и их последствий. Такие формы гиповитаминозов
обозначают как витаминзависимые состояния.
В других случаях введение витаминов даже в гигантских дозах оказывается
неэффективным. Эти формы патологии обозначают как витаминорезистент-
вые.
К настоящему времени описаны наследуемые и врожденные формы нару­
шения обмена всех жирорастворимых витаминов, а также витаминов В,, В2,
В6, В|2, фолиевой кислоты, ниацина и биотина.

ГИПЕРВИТАМИНОЗЫ
Гипервитаминозы — патологические состояния, развивающиеся в резуль­
тате повышенного поступлениям и/или избыточных эффектов витамина
в организме.
Причина гипервитаминоза — повышенное поступление витаминов в орга­
низм. Такая ситуация наблюдается, как правило, при назначении пациентам
витаминов в неадекватно высоких дозах или при самостоятельном приеме
как здоровыми, так и больными людьми избытка витаминов, особенно в виде
инъекций.
Наиболее тяжело протекают гипервитаминозы, вызываемые жирораство­
римыми витаминами А и О. Из этой группы витаминов только витамин Е
практически не обладает токсичностью. Из водорастворимых витаминов
выраженные токсические эффекты оказывают витамин В, и фолиевая кисло­
та, вводимые в больших дозах.
Подробная характеристика конкретных гипервитаминозов приведена
в приложении «Справочник терминов» (статья «Гипервитаминозы»),

ДИСВИТАМИНОЗЫ
Дисвитаминозы — патологические состояния, развивающиеся в результа­
те недостаточности содержания и/или эффектов одного либо нескольких
витаминов в сочетании с гиперэффектами другого или нескольких вита­
минов.
Причины дисвитаминозов приведены на рис. 15.5.
Рис. 15.5. Причины дисвитаминозов

Характеристика
гипо- и гипервитаминозов
В настоящем разделе рассмотрены нарушения обмена вешеств и функций
организма при отдельных (наиболее клинически значимых) гипо- и гиперви-
таминозах. Дополнительный материал по конкретным витаминам (характери­
стика, источники, физиологическая роль и метаболизм, суточная потребность-,
клинические проявления и терапия гипер- и гиповитаминозов) см. в статья*
«Болезни витаминной недостаточности», «Гипервитаминоз», «Гиповитаминоз*
в приложении «Справочник терминов», т. 2).

Витамин А
Витамин А (ретинол, антиксерофтальмический фактор) поступает в орга­
низм с пищей, в том числе в форме его предшественника р-каротина
(3-каротин расщепляется преимущественно в стенке тонкой кишки, при этом
образуются две молекулы витамина А. Из кишечника витамин А поступа­
ет в кровь, где он связывается с белком-переносчиком и транспортируется
в печень — депо витамина А.
Витамин А содержит большое число ненасыщенных связей. В связи с эти*
он участвует во многих окислительно-восстановительных процессах в клет­
ках организма. Витамин А является поставщиком простетической группы
для зрительных пигментов сетчатки глаза.
Существенно, что ретиноиды (в том числе витамин А) связываются с фак­
торами транскрипции (ядерные рецепторы ретиноидов). регулируя экспрес­
сию различных генов. Именно это обстоятельство определяет важную роль
ретиноидов в пролиферации и дифференцировке разных клеточных типов.

Гиповитаминоз А
Есть 2 разновидности гиповитаминоза А: наследственная и приобретенная.
Наследственная форма — довольно редкое явление. Она характеризуется
нарушением процессов пролиферации и дифференцировки клеток, а также
их деструкцией (в том числе клеток роговицы, при этом развивается воспа­
ление роговицы — кератит).
Приобретенные формы гиповитаминоза А встречаются относительно часто.
Наиболее частые причины приобретенных форм гиповитаминоза А:
- недостаточное содержание в продуктах питания витамина А и/или
Р-каротина;
- расстройство их всасывания в ЖКТ (для этого необходимы желчные кис­
лоты);
- нарушение транспорта витамина к клеткам. Последнее является причиной
расстройства двух процессов: диссоциации витамина А и его белка-
носителя и взаимодействия витамина с рецепторами ретиноидов.
Проявления приобретенных форм гиповитаминоза А
• Гемералопия (см. статью «Гемералопия» в приложении «Справочник
терминов», т. 2).
• Метаплазия эпителия воздухоносных путей (однослойный цилиндриче­
ский эпителий местами становится многослойным плоским).
• Изменения эпидермиса. Кожа становится сухой и шершавой. На разгибатель-
ных поверхностях преимущественно коленных и локтевых суставов появля­
ются папулезная сыпь, шелушение, избыточное ороговение эпителия.
• Ксерофтальмия — сухость роговицы. Она обусловлена гипосекрецией
слезных желез.
• Снижение резистентности к микробам, находящимся на слизистых оболоч­
ках, коже и роговой оболочке глаза, их инфицирование и воспаление.
• Гастроэнтероколиты, бронхиты, уретриты, фолликулярный кератит, конъ­
юнктивит. Последний может сопровождаться отеком конъюнктивы, ее
размягчением, эрозированием и изъязвлением. Этот комплекс измене­
ний, развивающийся иногда в течение нескольких часов, обозначают
как кератомаляция.
• Гипохромная анемия.

Гипервитаминоз А
Причины гипервитаминоза А:
- передозировка его препаратов:
- избыточное употребление в пищу печени белого медведя, тюленя, кита,
моржа, содержащей большое количество свободного витамина.
 Проявления гипервитаминоза А
Острый гипервитаминоз А у взрослых характеризуется головной болью, тош­
нотой, рвотой, сонливостью, фотофобией. Возможны тератогенные эффекты
витамина А.
У подопытных животных чрезмерные дозы ретиноидов вызывают множе­
ственные уродства.
Острый гипервитаминоз А у детей обычно наблюдается в грудном возрас­
те при случайном или ошибочном введении витамина в избыточной дозе
и проявляется гидроцефалией, выпячиванием родничка, лихорадкой, потерей
аппетита, рвотой, повышением давления ликвора.
Хроническая интоксикация у детей и взрослых сопровождается пигментацией,
шелушением и трещинами кожи, особенно ладоней и ступней, болями в костях
и суставах при ходьбе, сухостью и ломкостью ногтей и волос и их выпадением,
потерей аппетита и снижением массы тела, бессонницей, повышенной раздра­
жительностью, гепато- и спленомегалией, тошнотой и рвотой.
Гипервитаминоз А сопровождается торможением процессов остео- и хон-
дрогенеза, деструкцией хряшевой и костной ткани, остеопорозом и кальци­
фикацией органов, торможением протеосинтеза.
Диагностика гипервитаминоза А затруднена. Для диагностики необходимо
определение концентрации витамина А в сыворотке крови.

Витамин О
Витамин 0 3 (холекальциферол, антирахитический витамин) относя-
к группе сходных соединений — производных стероидов (подробнее см. в ста­
тье «Витамин Э» приложения «Справочник терминов», т. 2). Биологичесюп-
эффект витамина й заключается в стимуляции транспорта Са2+ и, как след­
ствие, фосфатов в стенке кишечника и в почечных канальцах. Совместнс
с ПТГ и тирокальцитонином витамин О регулирует содержание Са2+ и фос­
фатов в плазме крови, а также насыщение кальцием костей.

Гиповитаминоз Э
Гиповитаминоз Б имеет двоякое происхождение: приобретенное (чаше:
и наследуемое (реже).
Приобретенные формы гиповитаминоза Б обусловлены недостаточныч
поступлением витамина в организм с пишей и недостаточным его образова­
нием в коже под действием солнечных лучей.
Наследственные формы гиповитаминоза Б вызваны дефектами генов, коди­
рующих полипептиды, которые принимают участие в метаболизме витамина.
Из наследственных форм гиповитаминоза Б часто встречается семейныи
гипофосфатемический витамин Б-резистентный рахит. При нем отмечают
замедление роста организма, а прием витамина О неэффективен.
При другой наследственной форме й-витаминной недостаточности —
псевдодефицитном витамин О-зависимом рахите — прием высоких доз вита­
мина приводит к выздоровлению.
Проявления гиповитаминоза О
Классическое проявление приобретенного и наследственного, а также
врожденного дефицита витамина О — рахит.
 Основным проявлением рахита являются: ослабление минерализации кост­
ной ткани (вызваны нарушением фосфорно-кальциевого обмена).
В детском возрасте наблюдается:
— рассасывание элементов костной ткани и размягчение костей — остеомаляция.
Кости при этом теряют способность выдерживать нормальную нагрузку;
— искривление рук, ног и позвоночника, деформация и размягчение плоских
костей черепа;
— задержка появления первых зубов и развития дентина;
— на границе кости и хряша образуются утолшения — так называемые рахи­
тические четки;
— мышечная гипотония. Развивается вследствие нарушения иннервации
мышечных волокон и расстройств обменных процессов в мышцах.
Проявляется быстрой утомляемостью, малоподвижностью и увеличени­
ем живота (гипотония мышц брюшной стенки);
— декальцификация костей скелета, остеопороз и частые переломы их.
Причинами этого обычно являются почечная и/или печеночная недо­
статочность.

Гипервитаминоз О
Основные причины гипервитаминоза О:
— острое или хроническое избыточное введение в организм препаратов вита­
мина, употребляемых либо с лечебной (например, для «ударного» лече­
ния рахита или СКВ) или профилактической целью, либо по ошибке;
— прием витамина в физиологических дозах, но при генетически обуслов­
ленной повышенной чувствительности к нему.
Проявления гипервитаминоза Б;
— гиперкальциемия. Она сочетается с гиперкальциурией, очаговой каль­
цификацией ткани почек, стенок кровеносных сосудов кишечника,
легких, миокарда. При умеренном гипервитаминозе это приводит
к выраженному нарушению структуры и функций указанных органов.
При тяжелом гипервитаминозе возможна смерть;
— уремия. Развивается вследствие почечной недостаточности и нередко
является причиной гибели пациентов;
— повышенное АД и сердечные аритмии. Причина их — увеличение содер­
жания С а2+ в крови, клетках стенок сосудов и миокарда;
— сердечная недостаточность. Развивается вследствие кальцификации
клапанов сердца и/или стеноза аорты и перегрузки миокарда;
— изменения психоневрологического статуса циклического характера
(вялость, угнетенность состояния, сонливость, которые сменяются
периодами возбуждения, повышенной двигательной активности, раз­
дражительности). Возможны также потеря сознания, кома и развитие
гиперкальциемических клоникотонических судорог.

Витамин Е
Витамин Е (токоферолы) — группа жирорастворимых витаминов, содер­
жащихся во многих растительных маслах; защищают ненасыщенные липиды
клеточных мембран от окисления. Содержание витамина Е (токоферол)
в плазме крови колеблется в диапазоне 5-18 мкг/мл (11,6—46,4 мкмоль/л).
Источники витамина Е — проростки злаковых, зеленые части растений, рас­
тительные масла (подсолнечное, хлопковое, кукурузное, арахисовое, соевое
облепиховое), мясо, жир. яйца, молоко.
Физиологическая роль витамина Е. Токоферол выполняет роль антиокси­
данта, тормозит перекисное свободнорадикальное окисление липидов, уча­
ствует в биосинтезе гема и белков, в тканевом дыхании.
Суточная потребность в витамине Е. Детям до 1 года жизни необходимо
около 0,5 мг/кг (обычно они полностью получают витамин с молоком мате­
ри), взрослым — 0,3 мг/кг.

Н едостаточность витамина Е
Состояние недостаточности витамина Е диагностируют при содержа­
нии токоферола в плазме крови менее 0,8 мг% у взрослых и менее 0,4 мг*г
у детей.
Причины гиповитаминоза Е
Первичная недостаточность витамина Е наблюдается у младенцев при искус­
ственном вскармливании, а также у детей при недостатке белка в рационе
питания.
Вторичная недостаточность витамина Е развивается:
• при нарушениях пищеварения. К ним наиболее часто приводят:
— недостаточность поджелудочной железы (хронический панкреатит
карцинома, муковисцидоз);
— дефицит конъюгированных (связанных) желчных кислот (холестатиче
ские или обструктивные заболевания печени);
— деконъюгация солей желчных кислот вследствие избыточного росте
бактерий при нарушениях перистальтики (склеродермия, энтерообо-
дочные свищи, состояние после гастрэктомии по Бильрот-11, дивер­
тикулы тощей кишки);
•заболеваниях тонкой кишки; целиакия, болезнь Уиппла, коллагеновое
спру, негранулематозный язвенный илеоеюнит, эозинофильный гастро­
энтерит, амилоидоз, болезнь Крона;
• синдроме короткой кишки;
•лимфатической обструкции при лимфангиэктазии кишечника [врож
денной или вторичной (при туберкулезе кишечника, болезни Уиппла,
травме и новообразовании), лимфоме кишечника];
• абеталипопротеинемии:
• гипогаммаглобулинемии;
• дефектах токоферолсвязывающего белка (600415, 8я13.1 — д13.3, ген ТТРл
\ТТР], АУЕй], р) приводит к недостаточности витамина Е с сопутствую­
щей атаксией (#277460);
• прочих причинах — последствиях гастрэктомии, радиационном энтерите
СД; вирусных, бактериальных, паразитарных инфекциях; гельминтоза*
(51гоп8у1оШезЫегсогаНв, СарШапарНШрртеп513\ ленточные черви), гиардио:
(лямблиоз), ишемии кишечника с окклюзией сосудов, карциноидном
 синдроме, гипопаратиреозе, приеме ЛС (неомицина, канамицина, баци-
трацина, полимиксина).
Проявления гиповитаминоза Е:
- гемолиз эритроцитов с развитием гемолитической анемии;
- креатинурия:
- накопление сфинголипидов в мышцах;
- демиелинизация аксонов нейронов в ЦНС и на периферии обусловли­
вает мозжечковую атаксию, периферические невропатии, нарушения
проприоиептивной чувствительности.
Лечение гиповитаминоза Е:
- назначение специальной диеты: включение в рацион продуктов, бога­
тых витамином Е (нерафинированных растительных масел, печени,
яиц, злаковых и бобовых);
- введение витамина Е при невропатиях, абеталипопротеинемии, мио-
кардиодистрофии или токоферола ацетата* при мальабсорбции.
Для профилактики гиповитаминоза Е применяют препараты витамина Е
(токоферола ацетата*).

Избыточный прием витамина Е

В умеренных дозах а-токоферол является иммуностимулятором, активи­
рующим как гуморальный, так и клеточный иммунитет, что повышает рези­
стентность организма к инфекции.
При ошибочном введении больших доз витамина Е (100 мг/кг сут) у недо­
ношенных детей могут развиться некротизируюший энтероколит и сепсис.

Витамин К
Витамин К — общее название жирорастворимых термостабильных соеди­
нений, обладающих биологической активностью филлохинона.
Витамин К необходим для образования нормальных количеств протромбина.
Источники витамина. Витамин К синтезирует микрофлора кишечника.
Дополнительные источники — листья люцерны, свиная печень, рыбная мука
и растительные масла, шпинат, цветная капуста, плоды шиповника, зеленые
томаты.
Физиологическая роль витамина К заключается в обеспечении активации
факторов свертывания крови (II (протромбина), VII (проконвертина), IX
(фактора Кристмаса), X (фактора Стюарта-Прауэр)] в печени путем карбок-
силирования остатков глутаминовой кислоты.
Суточная потребность в витамине К равна 0,2-0,4 мг.

Н едостаточность витамина К
Недостаточность витамина К типична для новорожденных. У взрослых она
возникает на фоне какого-либо основного заболевания.
Причины гиповитаминоза К
• Расстройства синтеза витамина К кишечной микрофлорой, например,
при пероральном приеме антибиотиков и сульфаниламидов.
• Нарушение всасывания витамина К при недостаточном поступлении
желчи в кишечник (например, при наружных билиарных свищах,
 обструкции желчевыводящих путей, при употреблении большого коли­
чества минеральных масел (например, вазелинового).
• Печеночная недостаточность (например, при гепатите, циррозе).
• Частое применение антикоагулянтов непрямого действия.
• У новорожденных в возрасте от 3 до 5 сут кишечник еше не заселен микро­
флорой, способной синтезировать витамин К в достаточном количестве
Поэтому у детей первых дней жизни иногда возникают гиповитамино:
К и геморрагический синдром
Случаи дефицита витамина К вследствие его недостаточного поступления
с пищей не описаны.
Проявления гиповитаминоза К
Основное проявление — геморрагический синдром (носовые, желудочно-
кишечные кровотечения, кровотечения из десен, внутрикожные и подкожные
кровоизлияния), обычно сопровождающий основное заболевание.
При механической желтухе геморрагический синдром обычно появляется
на 4—5-е сутки.
У новорожденных, находящихся на грудном вскармливании (грудное моло­
ко содержит мало витамина К) и не получающих адекватные дозы витамина
могут возникать внутричерепные кровоизлияния или другие проявление
геморрагического синдрома.
Диагноз гиповитаминоза К ставят при:
— гипопротромбинемии ниже 30—35%;
— дефиците в крови плазменных факторов VII, IX и X;
— увеличении показателя протромбинового времени на 25% и более (эт.
патогномоничный признак дефицита витамина К).
Лечение гиповитаминоза К
• Назначение специализированной диеты — включение в рацион продук­
тов, богатых витамином К (К, — брюссельская и цветная капуста, шпи­
нат, салат, кабачки; К2 — говяжья печень).
• Применение викасола*.
• Устранение гипопротромбинемии [например, назначение витамина К.
(фитоменадион)].
Профилактика гиповитаминоза К
• Назначение витамина К при парентеральном питании в послеоперацион­
ном периоде.
• Введение препаратов витамина К, новорожденным с целью предупрежде­
ния геморрагической болезни.
Беременным не рекомендовано профилактическое применение перед рола­
ми ввиду возможного токсического влияния на плод.

Гипервитаминоз К
Гипервитаминоз К развивается только у новорожденных и характеризует^;
развитием гемолитического синдрома.
Причины гипервитаминоза К:
— применение препаратов витамина К у детей с недостаточность-.
глюкозо-6-фосфат дегидрогеназы;
— передозировка препаратов витамина К.
 Проявления гипервитаминоза К
У новорожденных большие дозы препаратов витамина К приводят к раз­
витию гемолитической анемии, гипербилирубинемии и ядернои желтухи (осо­
бенно у недоношенных детей с эритробластозом).
Профилактика заключается в назначении витамина К в адекватных дозах
и своевременной диагностике ферментопатий.

Витамин В1
Витамин В, (тиамин) — водорастворимый витамин, содержащийся в рас­
тительных продуктах (зерновых и бобовых) и в продуктах животного про­
исхождения; предшественник тиаминдифосфата. Эндемические районы
для гиповитаминоза В, — Восточная и Южная Азия, спорадически возникает
повсеместно, особенно у лиц, злоупотребляющих алкоголем.
Источники витамина В, — отруби семян хлебных злаков (пшеницы, овса),
рис, горох, гречиха, дрожжи. Большое количество витамина В, содержит хлеб
из муки грубого помола.
Физиологическая роль витамина В,. Витамин В, входит в состав многих
ферментов, участвующих в углеводном обмене. После всасывания из ЖКТ
тиамин фосфорилируется в тиаминпирофосфат — кофермент декарбокси­
лаз, участвующих в декарбоксилировании кетокислот (пировиноградной,
а-кетоглутаровой), а также транскетолазы, участвующей в пентозофосфатном
пути распада глюкозы. При недостатке витамина В, в крови увеличивается
содержание пирувата и лактата.
Суточная потребность в витамине В! для взрослых состаатяет 1,5-2 мг.
Метаболизм витамина В (. Основные метаболические изменения происходят
в печени. Выделяется витамин В, с мочой.

Недостаточность витамина В1
Виды гиповитаминоза В, по этиологии:
— первичный. Возникает при недостатке витамина В, в пище. Недоста­
точность витамина В, усугубляется повышенным употреблением угле­
водов;
— вторичный.
Причины гиповитаминоза В,:
— повышение потребности в витамине (при беременности, лактации,
лихорадке, СД, тиреотоксикозе, значительной и длительной физиче­
ской нагрузке);
— нарушение всасывания витамина (например, при длительной диарее,
резекции кишечника);
— расстройства усвоения витамина при тяжелых заболеваниях печени;
— повторный гемодиализ;
— алкоголизм.
Формы гиповитаминоза В, по клинической картине и течению.
• Сердечно-сосудистая (влажная, отечная) форма — следствие преимуществен­
ного поражения миокарда — гипердинамнческая и гиподинамическая.
 • Сухая форма (периферическая полиневропатия) — преобладают призна­
ки полиневрита.
• Церебральная форма. Иногда эту форму называют злокачественной.
Проявления гиповитаминоза В,:
• на стадии прегиповитаминоза — обшая слабость, быстрая утомляемость.
головная боль, одышка и сердцебиение при физической нагрузке;
• на стадии гипо- и авитаминоза:
— сухая форма бери-бери (периферическая полиневропатия). Харак­
теризуется двусторонним симметричным поражением нервов преиму­
щественно нижних конечностей. Проявляется парестезиями и ощуще­
нием жжения в области стоп, особенно выраженным в ночное время.
Характерны судороги в икроножных мышцах и боли в ногах, ощущение
слабости, быстрая утомляемость при ходьбе, хромота. Икроножные
мышцы твердые, болезненны при пальпации. Характерна походка,
шадящая пальцы: пациенты наступают на пятку и наружный край
стопы. На поздних стадиях нарушаются и сухожильные рефлексы, воз­
никают мышечные атрофии;
— церебральная форма бери-бери (синдром Вернике-Корсакова, гемор­
рагический полиэнцефалит). Возникает при тяжелой и острой недо­
статочности витамина В,. Сначала развивается корсаковский синдром
(сочетание расстройств памяти на текущие события и ориентировки
в месте и времени с наличием конфабуляций), затем присоединяется
нарушение мозгового кровообращения, развивающееся постепенно
и приводящее в итоге к энцефалопатии Вернике. Основные признаки —
нистагм, полная офтальмоплегия. Клиническая картина быстро про­
грессирует с развитием комы и летальным исходом;
— сердечно-сосудистая (влажная) форма бери-бери характеризуется развитием
миокардиодистрофии и нарушением периферического сосудистого сопро­
тивления. Выделяют гипердинамическую (характеризуется вначале высо­
ким сердечным выбросом с последующим развитием сердечной недоста­
точности) и гиподинамическую (проявляется низким сердечным выбросом,
артериальной гипотензией, метаболическим ацидозом; отеки отсутствуют)
виды сердечно-сосудистой формы бери-бери. Возможно дистрофическое
поражение ЖКТ, нарушение зрения, психические расстройства.
Особенности бери-бери у детей — трудности диагностики. Основные
клинические проявления — сердечная недостаточность, афония и отсут­
ствие глубоких сухожильных рефлексов. Возникает у грудных детей 2-4 мес,
вскармливаемых матерями с дефицитом витамина В,.
Диагноз гиповитаминоза В, устанавливается:
— при содержании витамина В, в суточной моче ниже 50 мкг/сут;
— уровне кокарбоксилазы в эритроцитах менее 20—40 мкг/л;
— повышении концентрации пировиноградной кислоты в плазме крови
(выше 0,01 г/л) и выделения ее с мочой (более 25 мг/сут).
Лечение гиповитаминоза В,:
— назначение специализированной диеты (включение в рацион продук­
тов, богатых витамином В): хлеба из муки грубого помола, круп
 (гречневой, овсяной, пшенной), зернобобовых (гороха, сои, фасоли),
печени, дрожжей.
— введение препаратов витамина В, (тиамина хлорида, тиамина бромида);
— при тяжелом и среднетяжелом течении показана госпитализация.
При эндогенной недостаточности витамина В, проводят лечение основ­
ного заболевания.
Профилактика гиповитаминоза В,:
— назначают полноценный рацион с достаточным содержанием витами­
на В,;
— своевременно проводят диагностику и лечение заболеваний, способ­
ных привести к недостаточности витамина В,.

Витамин В2
Витамин В, (рибофлавин) — водорастворимый витамин, составляющая
часть флавопротеидов; содержится в продуктах растительного и животного
происхождения. Устаревшее обозначение — витамин С . При недостаточности
возникают ангулярный стоматит, хейлоз, глоссит, конъюнктивит и кератит.
Источниками витамина В2 служат печень, почки животных, яйца, молоко,
сыр, дрожжи, зерновые злаки, горох.
Физиологическая роль витамина В2. В организме рибофлавин, взаимодей­
ствуя с АТФ, превращается в флавинмононуклеотид и флавинадениннуклео-
тид — коферменты дегидрогеназ и оксидаз, участвующих в окислительно­
восстановительных процессах. При недостатке витамина В, возникает тканевая
гипоксия. Рибофлавин необходим для осуществления зрительной функции
и синтеза НЬ.
Суточная потребность в витамине В, для взрослых колеблется в диапазоне
1,5-2 мг, при тяжелом физическом труде — 3 мг.

Недостаточность витамина В2
Причины гиповитаминоза В2:
— первичные:
о недостаток витамина В2 в пище;
о чрезмерное употребление белков животного происхождения (молока,
мяса и других продуктов);
— вторичные;
о нарушение всасывания витамина В2 в кишечнике;
о повышение потребности, нарушение усвоения витамина в результате
хронической диареи, заболеваний печени, хронического алкоголизма
или при парентеральном питании без включения достаточных доз вита­
мина В2.
Проявления гиповитаминоза В2:
— на стадии прегиповитаминоза:
о неспецифические нарушения общего состояния;
о характерное для недостаточности витамина В2 расстройство сумереч­
ного зрения;
 — на сталии гипо- и авитаминоза:
о ангулярный хейлит (маиераиия и бледность кожи в уголках рта, при­
водящие в дальнейшем к возникновению поверхностных трещин
иногда оставляющих после себя рубцы; при инфицировании трешиь
СапсИйа аШсапа возникают заеды);
о глоссит (язык приобретает ярко-красную окраску, его слизистая обо­
лочка становится сухой);
о поражение кожи (обычно в области носогубных складок, крыльев носа,
ушных раковин покраснение, шелушение, накопление в волосяных
фолликулах секрета сальных желез, что обусловливает себорею);
о конъюнктивит и васкуляризация роговицы с развитием кератита, сопро­
вождающиеся слезотечением и фотофобиями;
О на поздних стадиях гиповитаминоза В2 присоединяются нарушения
нервной системы — парестезии, повышение сухожильных рефлексов
атаксия, а также гипохромная анемия;
о аномалии развития скелета плода при недостаточности витамина В
у беременных.
Диагноз гиповитаминоза В2 устанавливают:
— при уменьшении содержания рибофлавина в моче ниже 30 мкг рибофла­
вина на 1 г креатинина, эритроцитах — ниже 100 мкг/л;
— снижении темновой адаптации.
Дифференциальную диагностику гиповитаминоза В6 проводят с пеллагрой
недостаточностью витамина А. рассеянным склерозом, другими причинами
себорейного дерматита и кератита.
Лечение гиповитаминоза В,:
— назначение специальной диеты. Полноценное питание с включение*
продуктов, содержащих большое количество витамина В2 (молоке
и молочные продукты, мясо, рыба, яйца, печень, гречневая и овсяная
крупы, хлеб);
— прием рибофлавина в расчетной дозе. Одновременно назначают другие
витамины группы В;
— при вторичном гиповитаминозе В6 проводят лечение основного заболе­
вания.

Гипервитаминоз В2
Избыточное введение витамина В, в организм не сопровождается призна­
ками интоксикации и развитием каких-либо патологических состояний.

Витамин В6
Витамин В6 (пиридоксин, адермин) — водорастворимый витамин, содер­
жащийся в продуктах и животного, и растительного происхождения. Он явля­
ется предшественником некоторых коферментов, участвующих в азотистом
и жировом обмене, в синтезе серотонина. Обычно общим названием пири­
доксин обозначают 3 соединения: пиридоксин (пиридоксол), пиридоксаль
и пиридоксамин.
 Источниками витамина служат зерна злаков, бобовые культуры, бананы,
мясо, рыба, печень, почки животных. Наибольшее количество витамина
содержат дрожжи. Частично он синтезируется микрофлорой кишечника.
Физиологическая роль. В организме витамин В6фосфорилируется впиридок-
саль-5-фосфат — кофермент, входящий в состав ферментов, обеспечивающих
дезаминирование, трансаминирование, декарбоксилирование аминокислот.
Он также участвует в обмене триптофана (превращение его в никотиновую
кислоту), метионина, цистеина, глутаминовой и других аминокислот, гиста­
мина. Необходим для жирового обмена.
Суточная потребность для взрослых составляет 2-2,5 мг.
Метаболизм витамина В6. Он хорошо всасывается из ЖКТ, выводится через
почки.

Недостаточность витамина В6
Причины гиповитаминоза В6:
— первичная недостаточность витамина В6 возникает только у детей, нахо­
дящихся на искусственном вскармливании смесями с недостаточным
содержанием витамина В6;
— вторичная недостаточность витамина В6 характерна как для детей, так
и для взрослых. Она развивается:
о при синдроме мальабсорбции;
о подавлении антибактериальными препаратами бактериальной микро­
флоры кишечника, способной синтезировать пиридоксин в достаточ­
ном количестве;
— приеме некоторых ЛС, являющихся антагонистами витамина В6 (напри­
мер, циютосерина, этионамида, препаратов группы гидразида изони-
котиновой кислоты, гидралазина, пеницилламина, глюкокортикои­
дов, эстрогенсодержащих пероральных контрацептивов). Они ускоряют
почечную экскрецию витамина или повышают потребность в нем.
Проявления гиповитаминоза В6:
— на стадии прегиповитаминоза выявляются лишь неспецифические
изменения (слабость, утомляемость, раздражительность, заторможен­
ность, бессонница и т.д.).
— на стадии гипо- и авитаминоза развиваются:
о себорейный дерматоз лица, волосистой части головы, шеи;
о стоматит, глоссит и хейлоз;
о периферические полиневропатии в виде парестезий с постепенной
утратой рефлексов; у грудных детей часто наблюдаются судороги;
о анемия (чаще всего нормобластная гипохромная, однако возможно
возникновение и мегалобластной анемии);
о лимфопения.
Диагноз гиповитаминоза В6 определяется:
— при содержании пиридоксина в цельной крови ниже 50 мкг/л (содержа­
ния витамина В6 в плазме крови менее информативно);
— повышении активности трансаминаз в эритроцитах (эти изменения
не являются специфичными);
 - увеличении выделения с мочой ксантуреновой кислоты более 50 мг
после приема 10 г триптофана.
Лечение гиповитаминоза В6:
- включение в рацион питания продуктов, богатых витамином В6 (зерна
злаков, бобовые культуры, бананы, мясо, рыба, печень, почки живот­
ных, дрожжи);
- устранение нарушений функций ЖКТ;
- замена лекарственных препаратов, инактивирующих витамин В6 на дру­
гие, не обладающие подобным действием. При невозможности произ­
вести замену необходимо адекватное восполнение витамина В6;
- парентеральное введение пиридоксина (например, при заболеваниях ЖКТ).
Важно, что хронический дефицит витамина В6 увеличивает риск образо­
вания камней в почках.

Гипервитаминоз В6
Гипервитаминоз В6 развивается при поступлении в организм чрезмерных
доз (2-6 г/сут) витамина В6.
Проявления гипервитаминоза В6:
- прогрессирующая атаксия;
- потеря глубокой проприоцептивной и вибрационной чувствительности
нижних конечностей.
Болевая, температурная, тактильная чувствительность сохранены, движе­
ния не нарушены.
Прогноз гипервитаминоза В6: устранение признаков гипервитаминоза про­
исходит медленно. Прекращение поступления пиридоксина (отмена препара­
тов витамина В6, ограничения в диете) не оказывает существенного влияния
на скорость выздоровления.

Витамин В12
Витамин В,2 (цианкобаламин, антианемический витамин, внешний фактор
Касла) — группа веществ, содержащих в своем составе атомы кобальта, свя­
занную с ними циклическую корриновую группировку и содержащий рибозу
нуклеотидный лиганд.
Всасывается витамин В12 преимущественно в тонкой кишке. Это проис­
ходит благодаря связыванию его с внутренним фактором мукопротеидной
природы (внутренний фактор Касла) либо (при поступлении в избыточных
дозах) за счет пассивной диффузии.
Попадая в кровь, кобаламины контактируют с транспортными белками.
В комплексе с ними они поступают в органы и ткани.
Выводится витамин В |2 преимущественно кишечником, а также почками.
Главным депо витамина В,2 является печень.
Основная биохимическая реакция, в которой кобаламины выступают в каче­
стве кофермента, — трансметилирование (для него характерно образование
метилкобаламина, выполняющего роль промежуточного переносчика метиль-
ной группы). Метилкобаламин, являясь коферментом метионинтрансферазы,
участвует в ресинтезе метионина путем переноса метальной группы с метил-
тетрагидрофолата на гомоцистеин.
Тетрагидрофолиевая кислота, образовавшаяся в результате этой реакции,
в качестве кофермента участвует в метаболизме белков и нуклеиновых кислот.
Ее дефицит приводит к тому, что такие одноуглеродные остатки, как формиат
и метилен, не могут вовлекаться в метаболические процессы вследствие отсут­
ствия их акцептора — тетрагидрофолиевой кислоты. Результатом этого являет­
ся ослабление синтеза пуринов, для которых необходим формиат, и тимидина,
для синтеза которого требуется метилен. Вследствие этого нарушается синтез
нуклеиновых кислот и белка в клетках.

Гиповитаминоз В12
Приобретенный дефицит витамина В 12 может иметь экзогенное или эндо­
генное происхождение.
Причины гиповитаминоза
- недостаточность содержания витамина в пище (экзогенный гиповита­
миноз);
- нарушение всасывания кобаламинов в кишечнике (эндогенный гипови­
таминоз). Это может быть следствием недостаточности или отсутствия
фактора Касла либо развития в кишечнике патологических процес­
сов, например воспаления или опухолей.
Проявления гиповитаминоза В]2'.
- витамин В 12-дефицитная мегалобластная анемия. Проявления ее носят
в основном неспецифический характер и обусловлены в значительной
мере гипоксией (слабость, головокружение, одышка, сердцебиение,
повышенная раздражительность, снижение аппетита, отеки);
- болезнь Аддисона-Бирмера — классическое проявление В12-витаминной
недостаточности, наблюдается при атрофии слизистой оболочки желуд­
ка и дефиците внутреннего фактора Касла;
- дегенеративные процессы в спинном мозге (проявляются фуникулярным мие-
лозом). Они сопровождаются парестезией, неустойчивой походкой, ослабле­
нием рефлекторных реакций, появлением патологических рефлексов;
- нарушения функций ЖКТ (гипотрофия слизистой оболочки, ахилия,
гипотрофия сосочков языка, повышение чувствительности к химиче­
ским веществам);
- психические расстройства, наблюдающиеся при тяжелом гиповитамино­
зе В12.
Наследуемая и врожденная В 12-витаминная недостаточность имеет некото­
рые особенности.
Ее причины:
- врожденный дефицит внутреннего фактора Касла;
- нарушение всасывания кобаламинов в кишечнике, обусловленное гене­
тической аномалией;
- генетический дефект транскобаламинов I и II. В этом случае речь идет
о полном отсутствии или значительном уменьшении содержания
транскобаламинов, обеспечивающих транспорт витамина В|2.
 Проявления наследуемого или врожденного гиповитаминоза В |2:
— мегалобластная анемия:
— различные варианты метилмалонатацидемии:
— снижение эффективности иммунных реакций и активности неспецифи­
ческих факторов резистентности. Это приводит к ослаблению устойчи­
вости организма к возбудителям инфекций.

Витамин С
Обшая характеристика, метаболизм, физиологическая роль, суточная
потребность и недостаточность аскорбиновой кислоты подробно описаны
в статье «Гиповитаминоз» (см. приложение «Справочник терминов», т. 2).

Фолиевая кислота
В группе родственных соединений, обозначаемых как фолацины и обла­
дающих сходными биологическими функциями, ведущая роль принадлежит
фолиевой кислоте.
Поступающая с пищей фолиевая кислота всасывается в тонкой кишке
при физиологических концентрациях путем активного транспорта, осущест­
вляющего поступление витамина в кровь против концентрации градиента
При избытке фолацинов происходит частичное всасывание его путем диф­
фузии.
После поступления в кровь транспортируемая специальными белками
фолиевая кислота накапливается в клетках печени.
В организме фолиевая кислота образует несколько коферментных форм,
главная из них — тетрагидрофолиевая кислота. Ее выведение происходит
через почки, кишечник и с потом.
Биологическая роль фолиевой кислоты связана с ее участием в обмене
нуклеиновых кислот и белка, особенно кроветворных клеток. Она непосред­
ственно регулирует синтез метионина, пуриновых соединений и косвенно
пиримидиновых, трансформацию ряда аминокислот.
В настоящее время получено значительное количество антагонистов фоли­
евой кислоты. В зависимости от их структуры их подразделяют на конкурент­
ные и неконкурентные ингибиторы.
Представители первой группы (например, 4-аминоптерин) эффективны
в терапии острого лимфолейкоза и при некоторых формах солидных опухолей
Неконкурентные ингибиторы способны тормозить развитие ряда микроорга­
низмов, но неэффективны в онкологической практике.

Недостаток фолиевой кислоты

Приобретенный дефицит фолиевой кислоты обусловлен недостатком посту­
пления фолацинов в организм с пищей.
Наследуемые или врожденные формы недостатка фолиевой кислоты —
результат нарушения генетической программы энтероцитов.
 Проявления дефицита фолиевой кислоты:
— мегалобластная анемия. По своим клиническим, гематологическим
и биохимическим характеристикам она сходна с анемией при дефи­
ците витамина В,2;
— лейкопения и тромбоцитопения:
— подавление активности иммунных реакций:
— снижение фагоцитарной активности гранулоцитов:
— ослабление резистентности организма к возбудителям инфекции (пре­
имущественно вирусной природы).

Избыток фолиевой кислоты

Эффекты избыточного введения фолиевой кислоты изучены мало. Есть
лишь экспериментальные данные о возможности развития иммунодепрессии
при введении избытка фолатов.

Биотин
Биологическая роль биотина определяется тем, что он входит в состав
активного центра биотинзависимых ферментов, ответственных за включение
С 0 2 в различные органические кислоты (реакции карбоксилирования).
У человека потребности в биотине обеспечиваются интенсивным синтезом
витамина в кишечнике.
Эффекты избыточного поступления биотина в организм изучены мало.
В эксперименте показано наличие у биотина иммуностимулирующих свойств.

Д еф ицит биотина
Причины дефицита биотина:
—дисбактериоз или длительный прием сульфаниламидов и антибиотиков,
подавляющих рост бактерий кишечника, синтезирующих биотин;
— потребление большого количества сырого яичного белка.
Проявления дефицита биотина:
— дерматиты, сочетающиеся с избыточной продукцией сальных желез
кожи, выпадением волос и ломкостью ногтей;
— мышечные боли;
— анемия;
— психическая депрессия.

Пантотеновая кислота
Пантотеновая кислота (витамин В5) получила свое название в связи
с широким распространением в живых объектах — микроорганизмах, рас­
тениях, тканях животных.
Всасывается пантотеновая кислота в кишечнике (как путем пассивной
диффузии, так и активного транспорта). Доставляется к органам и тканям
белками крови (в основном глобулинами).
Основная форма пантотеновой кислоты — кофермент А, или коэнзим А
(КоА). В связи с этим пантотеновая кислота участвует в реализации многих фун­
даментальных биохимических процессов: окисления и синтеза жирных кислот:
окислительного декарбоксилирования а-кетокислот (пируват, а-кетоглутарат);
цикла трикарбоновых кислот; синтеза нейтральных жиров, стероидных гормо­
нов, фосфолипидов, аиетилхолина, гема НЬ и многих других.
Выводится пантотеновая кислота кишечником и почками.
Пантотеновая кислота обладает низкой токсичностью даже в высоких
дозах. В связи с этим случаев интоксикации ею не описано.

Н едостаток пантотеновой кислоты

Учитывая, что пантотеновая кислота содержится практически во всех
пищевых продуктах в достаточных количествах, ее дефицит у человека встре­
чается весьма не часто.
Причиной редких случаев дефицита пантотеновой кислоты является ее про­
должительный недостаток в пище.
Проявления дефицита пантотеновой кислоты:
— поражение нервной системы (нарушения сна. повышенная утомляе­
мость, головные боли, парестезии, невриты, параличи);
— дегенеративные изменения в коре надпочечников с развитием гипокор-
типизма;
— патология сердца и почек (дистрофические изменения в них, наруше­
ния ритма сердца);
— поражение ЖКТ (потеря аппетита, нарушение полостного и присте­
ночного пищеварения), а также других органов и тканей.

Витамин РР
Витамин РР (витамин В,, ниаиин, никотиновая кислота, никотинамид) вса­
сывается в тонкой кишке (как путем диффузии, так и активного переноса).
С током крови витамин поступает во внутренние органы, где метаболи-
зирует, превращаясь в НАД и НАДФ. Выводится из организма витамин РР
почками.
Никотинамид в виде коферментов НАД и НАДФ выполняет свою функ­
цию в составе ряда дегидрогеназ. Последние участвуют в реакциях окисления
аминокислот, углеводов, липидов.

Гиповитаминоз РР
Основная причина гиповитаминоза РР — его значительный дефицит в пище
В редких случаях гиповитаминоз развивается при генетически детерминиро­
ванных ферментопатиях.
Проявления гиповитаминоза РР
Главный клинический синдром, развивающийся при дефиците никотино­
вой кислоты, — пеллагра (отсюда происходит название витамина РР — РеНа^гс
РгегепПоп).
Пеллагра (от итал. реИе а%га — шершавая кожа) характеризуется:
— чувством жжения во рту (выявляется на начальном этапе гиповитами­
ноза);
 — изъязвлениями слизистой оболочки рта, стоматитами, гингивитами, пора­
жениями языка и желудка. Они сопровождается болями в области живо­
та, частым поносом, гипогидратацией организма. На слизистой оболоч­
ке кишки (особенно толстой) нередко выявляют эрозии и изъязвления;
— признаками симметричного дерматита в местах, подверженных влиянию
прямых солнечных лучей, — обычно на конечностях, шее и лице;
— шелушением кожи с последующим гиперкератозом и пигментацией в местах
локализации эритемы.
— нарушениями психики (в виде депрессии, галлюцинаций, психозов,
в тяжелых случаях возможна деменция — приобретенное слабоумие).
В последние десятилетия классическая картина недостаточности никоти­
новой кислоты встречается редко. Обычно гиповитаминоз РР характеризуется
стертой малоспецифической картиной, клинически напоминающей пеллагру
(болезнь Хартнапа). При ней выявлено нарушение синтеза никотиновой кис­
лоты из триптофана.

Гипервитаминоз РР
Избыточный прием никотиновой кислоты (но не никотинамида) может
сопровождаться неспецифической реакцией — гиперемией лица с ощущени­
ем жара. Иногда при приеме витамина РР могут развиваться аллергические
реакции.
 Глава 16
ПАТОФИЗИОЛОГИЯ ги п о к с и и

Термин «гипоксия» этимологически и содержательно трактуют двояко.

В одних случаях за основу берут терминологический элемент «оху»
как относящийся к кислороду — охуцемит (кислород). В такой трактовке
термин «гипоксия» определяют следующим образом.

Гипоксия:
состояние, возникающее в результате недостаточного обеспечения тканей
организма кислородом и/или нарушения его усвоения в ходе биологического
окисления.

Синонимами понятия гипоксия в такой трактовке можно считать «кисло­

родное голодание» и «кислородная недостаточность».
В других случаях терминологический элемент «оху» трактуют как относя­
щийся к окислению (от англ. охус/аПол — окисление). В этом варианте термин
«гипоксия» применяют в более широком смысле.

Гипоксия:
типовой патологический процесс, развивающийся в результате недостаточ­
ности биологического окисления, приводящий к нарушению энергетическо­
го обеспечения функций и пластических процессов в организме.

Такая трактовка термина «гипоксия» означает абсолютную или относи­

тельную недостаточность реального энергообеспечения по сравнению с уров­
нем функциональной активности и интенсивности пластических процессов
в органе, ткани, организме. Это состояние приводит к нарушению жизне­
деятельности организма в целом, расстройствам функций органов и тканей
Морфологические изменения в них имеют различный масштаб и степень,
вплоть до гибели клеток и деструкции неклеточных структур.

Гипоксемия
Гипоксия (в любом варианте трактовки) нередко сочетается с гипоксемией.

Гипоксемия:
уменьшение по сравнению с должным напряжения и содержания кислорода
в крови.

Аноксия и аноксемия
В связи с разработкой проблемы гипоксии в эксперименте (например,
при работе с препаратами изолированных органов, фрагментов тканей
или клеток) создают условия аноксии — отсутствия кислорода и, как прави­
ло, прекращения процессов биологического окисления — или аноксемии —
отсутствия кислорода в крови, применяемой для перфузии отдельных органов,
тканей, клеток или субклеточных структур. В целостном живом организме
формирование этих состояний невозможно.

КРИТЕРИИ КЛАССИФИКАЦИИ ГИПОКСИЙ

Гипоксические состояния классифицируют с учетом различных критери­

ев: этиологии, выраженности расстройств, скорости развития и длительности
гипоксии.

Этиология
По этиологии выделяют несколько типов гипоксии (рис. 16.1), условно
объединяемых в 2 группы: экзогенные (нормо- и гипобарическую гипоксию)
и эндогенные.

Рис. 16.1. Типы гипоксии по этиологии

Выраженность расстройств
По критерию выраженности расстройств жизнедеятельности организма раз­
личают следующие виды гипоксии:
- легкую;
- средней тяжести (умеренную);
- тяжелую;
- критическую (опасную для жизни, летальную).
В качестве основных признаков той или иной выраженности (тяжести)
гипоксии используют следующие:
- степень нарушения нервно-психической деятельности;
- выраженность расстройств функций ССС и дыхательной систем;
- величину отклонений показателей газового состава и КОС крови, а также
некоторых других показателей.

Скорость возникновения и длительность

По критериям скорости возникновения и длительности гипоксического
состояния выделяют несколько его разновидностей.
М олниеносная гипоксия
Молниеносная (острейшая) гипоксия развивается в течение нескольких секунд.
Как правило, через несколько десятков секунд (в пределах первой минуты)
после действия причины гипоксии выявляется тяжелое состояние пациента,
нередко служащее причиной его смерти (например, при разгерметизации лета­
тельных аппаратов на большой (более 9000-11 ООО м) высоте или в результате
быстрой потери большого количества крови (например, при ранениях круп­
ных артериальных сосудов или разрыве аневризмы их стенки).

Острая гипоксия
Острая гипоксия развивается через несколько минут (как правило, в пределах
первого часа) после воздействия причины гипоксии (например, в результате
острой кровопотери или острой дыхательной недостаточности).

Подострая гипоксия
Подострая гипоксия формируется в течение нескольких часов (но в пределах
первых суток). Примерами служат гипоксические состояния, развивающиеся
в результате попадания в организм метгемоглобинообразователей (нитратов,
окислов азота, бензола), венозной кровопотери, медленно нарастающей дыха­
тельной или сердечной недостаточности.

Хроническая гипоксия
Хроническая гипоксия развивается и/или длится более чем несколько суток
(недели, месяцы, годы), например, при хронической анемии, сердечной
или дыхательной недостаточности.

Этиология и патогенез различных

типов гипоксии
ЭКЗОГЕННЫЙ ТИП г и п о к с и и

К экзогенным типам гипоксии относят нормо- и гипобарическую гипок­

сию.
Причина их развития — уменьшение парциального давления кислорода (р 0 2)
в воздухе, поступающем в организм.
При нормальном барометрическом давлении говорят о нормобарической
экзогенной гипоксии.
При снижении барометрического давления экзогенную гипоксию называ­
ют гипобарической.

Нормобарическая экзогенная гипоксия

Причины нормобарической экзогенной гипоксии: ограничение поступле­
ния в организм кислорода с воздухом при нормальном барометрическом
давлении. Такие условия складываются:
 — при нахождении людей в небольшом и/нли плохо вентилируемом простран­
стве (помещении, шахте, колодце, лифте);
— нарушениях регенерации воздуха и/или подачи кислородной смеси для дыха­
ния в летательных и глубинных аппаратах, автономных костюмах (кос­
монавтов, летчиков, водолазов, спасателей, пожарников);
— несоблюдении методики ИВЛ.

Гипобарическая экзогенная гипоксия

Причина гипобарической экзогенной гипоксии — снижение барометрическо­
го давления при подъеме на высоту (более 3000—3500 м, где рО-, воздуха снижено
примерно до 100 мм рт.ст.) или в барокамере. В этих условиях возможно раз­
витие либо горной, либо высотной, либо декомпрессионной болезни.
Горная болезнь наблюдается при подъеме в горы, где организм подвер­
гается воздействию не только пониженного содержания кислорода в воздухе
и пониженного барометрического давления, но и более или менее выраженной
физической нагрузки, охлаждения, повышенной инсоляции и других факторов
средне- и высокогорья.
Высотная болезнь развивается у людей, поднятых на большую высо­
ту в открытых летательных аппаратах, на креслах-подъемниках, а также
при снижении давления в барокамере. В этих случаях на организм действу­
ют в основном сниженные р О , во вдыхаемом воздухе и барометрическое
давление.
Декомпрессионная болезнь наблюдается при резком снижении барометриче­
ского давления (например, в результате разгерметизации летательных аппа­
ратов на высоте более 10 000-11000 м). При этом формируется опасное
для жизни состояние, отличающееся от горной и высотной болезни острым
или даже молниеносным течением.

Патогенез экзогенных гипоксий

К основным звеньям патогенеза экзогенной гипоксии (независимо от ее при­
чины) относят следующие:
— артериальную гипоксемию;
— гипокапнию:
— газовый алкалоз, сменяющийся ацидозом:
— артериальную гипотензию, сочетающуюся с гипоперфузией органов
и тканей.
Снижение напряжения кислорода в плазме артериальной крови — арте­
риальная гипоксемия — инициальное и главное звено экзогенной гипоксии.
Гипоксемия ведет к уменьшению насыщения кислородом НЬ, общего содер­
жания кислорода в крови и, как следствие, к нарушениям газообмена и мета­
болизма в тканях.
Уменьшение напряжения в крови углекислого газа — гипокапния. Она воз­
никает в результате компенсаторной гипервентиляции легких (в связи с гипок-
семией).
 Газовый алкалоз является результатом гипокапнии. Вместе с тем следует пом­
нить, что при наличии во вдыхаемом воздухе высокого содержания углекис­
лого газа (например, при дыхании в замкнутом пространстве или в производ­
ственных условиях) экзогенная гипоксемия может сочетаться с гиперкапнией
и ацидозом. Умеренная гиперкапния (в отличие от гипокапнии) не усугубляет
влияний экзогенной гипоксии, а, напротив, способствует активации крово­
обращения в сосудах мозга и сердца. Однако значительное увеличение р С 0 2
в крови приводит к ацидозу, дисбалансу ионов в клетках и биологических
жидкостях, гипоксемии, снижению сродства НЬ к кислороду и ряду других
патогенных эффектов.
Снижение системного АД — артериальная гипотензия, сочетающаяся с гипо-
перфузией тканей, в значительной мере следствие гипокапнии. С 0 2 относят
к числу основных факторов регуляции тонуса сосудов мозга. Значительное
снижение раС 0 2 является сигналом к сужению просвета артериол мозга,
сердца и уменьшения их кровоснабжения. Эти изменения служат причиной
существенных расстройств жизнедеятельности организма, включая развитие
обморока и коронарной недостаточности (проявляющейся стенокардией,
а иногда инфарктом миокарда).
Параллельно с указанными отклонениями выявляются нарушения ионно­
го баланса как в клетках, так и в биологических жидкостях: межклеточной,
плазме крови (гипернатриемия, гипокалиемия и гипокальциемия), лимфе,
ликворе. Описанные выше отклонения могут быть уменьшены или устранены
путем добавления к вдыхаемому воздуху необходимого (расчетного) количе­
ства углекислого газа.

ЭНДОГЕННЫЕ ТИПЫ гипоксии

Эндогенные гипоксические состояния в большинстве случаев — результат
патологических процессов и болезней, приводящих к недостаточному транс­
порту к органам кислорода, субстратов обмена веществ и/или использования
их тканями. Гипоксия различной выраженности и длительности может также
развиться в результате резкого увеличения потребности организма в энергии
в связи со значительно возросшими нагрузками (например, при резком повы­
шении физической нагрузки). При этом даже максимальная активация кисло-
родтранспортных и энергопродуцирующих систем не способна ликвидировать
энергодефицита (перегрузочная гипоксия).

Дыхательная гипоксия
Причина дыхательной гипоксии (респираторной) — недостаточность газо­
обмена в легких — дыхательная недостаточность.
Патогенез дыхательной гипоксии
Развитие дыхательной недостаточности может быть обусловлено альвео­
лярной гиповентиляцией, сниженной перфузией кровью легких, наруше­
нием диффузии кислорода через аэрогематический барьер, диссоциацией
вентиляционно-перфузионного соотношения. Вне зависимости от происхо­
ждения дыхательной гипоксии инициальным патогенетическим звеном является
артериальная гипоксемия, обычно сочетающаяся с гиперкапнией и ацидозом.
Изменения газового состава и рН крови при дыхательной гипоксии
Изменения газового состава и рН крови при дыхательном типе гипоксии
(рис. 16.2) включают:
— снижение ра0 2 и ру0 2 (артериальная и венозная гипоксемия);
— как правило, увеличение раС 0 2 (гиперкапния);
— ацидоз (на раннем этапе острой дыхательной недостаточности — газо­
вый, а затем и негазовый);
— снижение показателей § а0 2 и 5 ,0 2 (насыщения НЬ соответственно
артериальной и венозной крови).

Гипоксия ды хательного типа

1 1 1 1 1 -г
рА р,со2 рН ЗА РА за

Рис. 16.2. Типичные изменения газового состава и р Н крови при гипоксии дыхатель­
ного типа

Циркуляторная гипоксия
Причина сердечно-сосудистой (циркуляторной, гемодинамической) гипок­
сии — недостаточность кровоснабжения тканей и органов.
Патогенез циркуляторной гипоксии. Недостаточность кровоснабжения ф ор­
мируется на основе гиповолемии, сердечной недостаточности, снижения
тонуса стенок сосудов, расстройств микроциркуляции, нарушений диффузии
кислорода из капиллярной крови к клеткам.
Гиповолемия — уменьшение обшего объема крови в сосудистом русле
и полостях сердца. Это один из важных механизмов развития недостаточ­
ности кровообращения и циркуляторной гипоксии. Причины гиповолемии:
большая кровопотеря или гипогидратация организма (например, при хро­
ническом поносе, ожоговой болезни, массивном длительном потоотделе­
нии).
Сердечная недостаточность характеризуется снижением выброса крови
из желудочков сердца и, как следствие, уменьшением ОЦК. Наиболее частые
причины сердечной недостаточности:
— прямое повреждение миокарда (например, кардиотропными токсина­
ми, при его инфаркте, диффузном кардиосклерозе);
— перегрузка миокарда (например, увеличенной массой крови или повы­
шенным сосудистым сопротивлением ее току);
— нарушение диастолического расслабления сердца (например, при его
сдавлении — тампонаде экссудатом или кровью, накопившимися
в полости перикарда).
Снижение тонуса стенок сосудов (как артериальных, так и венозных) при­
водит к увеличению емкости сосудистого русла и уменьшению ОЦК.
 Причины гипотонии сосудистых стенок:
— снижение адренергических влияний на стенки сосудов (например,
при надпочечниковой недостаточности, повреждении нейронов кар-
диовазомоторного центра);
— доминирование холинергических воздействий (например, при невро­
тических состояниях, на торпидной стадии шока, при отклонениях
показателей электролитного баланса и КОС);
—дефицит минералокортикоидов в организме.
Гипотония стенок сосудов любого происхождения обусловливает снижение
артериального и перфузионного давлений, а также объема кровотока в сосудах
тканей и органов.
Расстройства микроциркуляции — см. гл. 23.
Уменьшение диффузии кислорода через стенку микрососудов, в межкле­
точной жидкости, через плазмолемму и цитозоль к митохондриям приводит
к дефициту кислорода в матриксе митохондрий и, следовательно, к снижению
интенсивности тканевого дыхания.
Причины снижения диффузии кислорода:
— уплотнение стенок микрососудов (например, при дистрофиях их сте­
нок, васкулитах, артериолосклерозе, интерстициальном отеке, мик-
седеме);
— мембранопатии клеток (например, при активации липопероксидного
процесса, клеточных дистрофиях, опухолевом росте).
Циркуляторная гипоксия часто является результатом комбинации ука­
занных выше механизмов (например при коллапсе, шоке, надпочечниковоь
недостаточности и гиперкортицизме различного генеза, артериальной гипер-
и гипотензии).
Виды циркуляторной гипоксии
Важная особенность гипоксии циркуляторного типа — возможность раз­
вития локальной и системной ее форм.
• Локальная циркуляторная гипоксия, возникающая по следующим при­
чинам:
— местные расстройства кровообращения (венозная гиперемия, ишемия, стаз):
— регионарные нарушения диффузии кислорода из крови к клеткам
и их митохондриям.
• Системная циркуляторная гипоксия, возникающая по следующим при­
чинам:
— гиповолемия;
— сердечная недостаточность;
— генерализованные формы снижения тонуса сосудов.
Типичные изменения газового состава и рН крови при циркуляторной гипоксии
представлены на рис. 16.3. К ним относят:
— снижение ру0 2 — венозная гипоксемия:
— нормальное (как правило) ра0 2;
— увеличение артериовенозной разницы по кислороду (за исключением
вариантов с масштабным сбросом крови по артериовенозным шунтам,
минуя капиллярную сеть);
 — негазовый ацидоз:
— снижение 8 ,0 2 (исключение — гипоксия при артериовенозном шунти­
ровании).

Рис. 16.3. Типичные изменения газового состава и рН крови при гипоксии сердечно­
сосудистого типа: А В Р — артериовенозная разниц а по кислороду

Гемический тип гипоксии

Причина кровяной (гемической) гипоксии — снижение эффективной кис­
лородной емкости крови и. следовательно, ее транспортирующей кислород
функции.
НЬ — оптимальный переносчик кислорода. Транспорт кислорода от лег­
ких к тканям почти полностью осуществляется при участии НЬ. Наибольшее
количество кислорода, которое способен переносить НЬ, равно 1,39 мл газо­
образного 0 3 на 1 г НЬ.
Реально транспортная способность НЬ определяется количеством кислоро­
да, связанного с НЬ, и количеством кислорода, отданного тканям. При насы­
щении НЬ кислородом в среднем на 96% кислородная емкость артериальной
крови {\02) достигает примерно 20% (объемных). В венозной крови этот
показатель приближается к 14% (объемным). Следовательно, артериовенозная
разница по кислороду составляет 6%.

Патогенез гемической гипоксии

Главные звенья механизма снижения кислородной емкости крови — умень­
шение содержания НЬ в единице объема крови (и, как правило, в организме
в целом) и нарушения транспортных свойств НЬ, т.е. анемия (см. гл. 23).
Гемический тип гипоксии характеризуется снижением способности НЬ эритро­
цитов связывать кислород (в капиллярах легких), транспортировать и отдавать
оптимальное количество его в тканях. При этом реальная кислородная емкость
крови может снижаться до 5-10% (объемных).
Уменьшение содержания НЬ в единице объема крови наблюдается при суще­
ственном уменьшении числа эритроцитов и/или снижении содержания НЬ
(иногда до 40—60 г/л), т.е. при выраженных анемиях.
Нарушения транспортных свойств НЬ (гемоглобинопатии) обусловлены изме­
нением способности НЬ к оксигенации в крови капилляров альвеол и дезок-
сигенации в капиллярах тканей. Эти изменения могут быть наследуемыми
или приобретенными.
Наследуемые гемоглобинопатии вызваны мутациями генов, сопровождающи­
мися нарушением аминокислотного состава глобинов. Существует множество
наследственных гемоглобинопатий. Так, в каталоге ОМ1М наследственных
болезней человека (каталог профессора Виктора МакКьюсика) зарегистри­
ровано не менее 700 аллелей глобинов. См. также статьи «Гемоглобин»
и «Гемоглобинопатии» в приложении «Справочник терминов» во 2-м томе.
Приобретенные гемоглобинопатии чаше всего вызваны повышенным содер­
жанием в крови метгемоглобинообразователей. окиси углерода, карбиламин-
гемоглобина, нитроксигемоглобина.
Метгемоглобинообразователи — группа вешеств. обусловливающих переход
иона железа из закисной формы (Ре2+) в окисную (Ре3+). Последняя форма
обычно находится в связи с О Н -. К метгемоглобинообразователям относят
нитраты, нитриты, хиноны, соединения хлорноватистой кислоты, некоторые
ЛС (сульфаниламиды, фенацетин'0, амидопирин*7), эндогенные перекисные
соединения. Образование метгемоглобина (Ме1НЬ) — обратимый процесс.
Устранение метгемоглобинообразователя из организма сопровождается пере­
ходом (в течение нескольких часов) железа НЬ в закисную форму. Участвующая
в этом процессе МК дегидрируется в пировиноградную. МеШЬ не способен
переносить кислород. В связи с этим кислородная емкость крови снижается.
Учитывая, что МеШЬ имеет темно-коричневую окраску, кровь и ткани орга­
низма также приобретают соответствующий оттенок.
Окись углерода обладает высоким сродством (почти в 300 раз больше
по сравнению с кислородом) к НЬ. Окись углерода содержится в достаточно
высокой концентрации в выхлопных газах двигателей внутреннего сгорания,
работающих на бензине или керосине; в бытовом газе; в составе многих газов,
образующихся в литейном производстве; при обжиге кирпича; при получе­
нии ацетона, метанола, аммиака и ряда других вешеств. При взаимодействии
окиси углерода с НЬ образуется карбоксигемоглобин (НЬСО), теряющий
способность транспортировать кислород к тканям. Количество образующе­
гося НЬСО прямо пропорционально рСО и обратно пропорционально рО,
в воздухе. Выраженные нарушения жизнедеятельности организма развиваются
при увеличении содержания НЬСО в крови до 50% (от общей концентрации
НЬ). Повышение его уровня до 70-75% приводит к выраженной гипоксемии
и смерти. Устранение С О из вдыхаемого воздуха обусловливает диссоциацию
НЬСО, но этот процесс протекает медленно и занимает несколько часов.
НЬСО имеет ярко-красный цвет. В связи с этим при его избыточном образо­
вании в организме кожа и слизистые оболочки становятся красными.
Другие соединения НЬ (например, карбиламингемоглобин, нитроксигемо-
глобин), образующиеся под влиянием сильных окислителей, также снижают
транспортную способность НЬ и вызывают развитие гемической гипоксии.
Образование и диссоциация Н Ь02во многом зависят от физико-химических
свойств плазмы крови. Изменения рН, осмотического давления, содержания
2,3-дифосфоглицерата, реологических свойств снижают транспортные свой­
ства НЬ и способность Н Ь02 отдавать кислород тканям.
Изменения газового состава и рН крови при гемической гипоксии
Изменения газового состава и рН крови при гемической гипоксии пред­
ставлены на рис. 16.4. Они включают:
- снижение объемного содержания кислорода в артериальной крови (У,0,
в норме равно 19,5-21 объемных %);
— снижение рт0 2 (венозная гипоксемия);
 - уменьшение Уу0 2;
- негазовый ацидоз;
- снижение артериовенозной разницы по кислороду.
Важно заметить, что при гемической гипоксии сохраняется нормальное (!)
парциальное напряжение кислорода в артериальной крови.

Гипоксия гем ического типа

1г Г- 4 1 г

\ / а0 2 при н ор м е ра0 2 РА

м
А В Р по 0 2
<
рН

о
Рис. 16.4. Типичные изменения газового состава и рН крови при гипоксии гемиче-
ского типа: А В Р — артериовенозная разница по кислороду

Тканевая гипоксия
Причины тканевой гипоксии — факторы, снижающие эффективность утили­
зации кислорода клетками тканей и/или сопряжения окисления и фосфорилиро-
вания.
Патогенез тканевой гипоксии включает несколько ключевых звеньев.
К их числу относят следующие.
• Снижение эффективности усвоения кислорода клетками. Наиболее часто
это результат следующих процессов:
— подавления активности ферментов биологического окисления;
— значительного изменения физико-химических параметров в тканях;
— торможения синтеза ферментов биологического окисления и повреж­
дения мембран клеток.
• Подавление активности ферментов биологического окисления наблюдает­
ся при следующих процессах.
— Специфическое ингибирование ферментов биологического окисле­
ния. Примером могут служить ионы циана (СМ-), препятствующие
окислению цитохрома. В результате блокируется восстановление
железа дыхательного фермента и транспорта кислорода к цитохрому.
При этом реакции тканевого дыхания, активируемые другими аген­
тами (не содержащими железо), не ингибируются. Однако эффектив­
ность этих реакций весьма мала и не предотвращает развития гипоксии
и нарушений жизнедеятельности. Аналогичные последствия вызывает
блокада активных центров ферментов тканевого дыхания антимици-
ном А, соединениями, содержащими сульфид-ион 52_ и некоторыми
другими веществами.
— Неспецифическое подавление активности ферментов ионами металлов
(А§2+, Н*г2+, Си2+). При этом указанные металлы обратимо взаимо­
действуют с 8Н-группами фермента с образованием его неактивной
меркаптоидной формы.
— Конкурентное ингибирование ферментов биологического окисления. Оно
заключается в блокировании активного центра фермента веществом,
имеющим структурную аналогию с естественным субстратом реак­
 ции. Эффект конкурентного ингибирования фермента может быть
устранен или снижен при возрастании содержания в клетке истинного
субстрата. В роли конкурентных ингибиторов могут выступать окса-
лат и малонат, блокирующие взаимодействие сукиината с сукиинатде-
гидрогеназой в цикле трикарбоновых кислот; фторлимонная кислота,
конкурирующая за активный центр аконитазы с цитратом.
• Изменения физико-химических параметров в тканях (температуры, элек­
тролитного состава, рН. фазового состояния мембранных компонентов)
в более или менее выраженной мере снижают эффективность биологи­
ческого окисления. Отклонение от нормы указанных и других параме­
тров наблюдается при многих болезнях и патологических состояниях:
гипертермиях и гипотермиях, недостаточности различных органов
(сердца, почек, печени), анемиях и ряде других).
• Торможение синтеза ферментов биологического окисления может наблю­
даться при общем или частичном (особенно белковом) голодании;
при большинстве гипо- и дисвитам и нозов; нарушении обмена мине­
ральных веществ, необходимых для синтеза ферментов.
• Повреждение мембран. В наибольшей мере это относится к мембранам
митохондрий. Важно, что выраженная гипоксия любого типа сама
по себе активирует многие механизмы, приводящие к повреждению
мембран и ферментов клеток с развитием тканевой гипоксии.
• Снижение степени сопряжения окисления и фосфорилирования макро-
эргических соединений в дыхательной цепи. В этих условиях увели­
чиваются расход кислорода тканями и интенсивность функциониро­
вания компонентов дыхательной цепи. Однако большая часть энергии
транспорта электронов трансформируется в тепло и не используется
для ресинтеза макроэргов. Эффективность биологического окисления
снижается. Клетки не получают энергетического обеспечения. В связи
с этим нарушаются их функции и нарушается жизнедеятельность орга­
низма в целом.
Выраженной способностью разобщать процессы окисления и фосфори­
лирования обладают многие эндогенные агенты (например, избыток Са2*,
Н +, ВЖК, йодсодержашие гормоны щитовидной железы), а также экзоген­
ные вещества (2,4-динитрофенол, дикумарин, пентахлорфенол, грамицидин
и др.).
Изменения газового состава и рН крови при тканевой гипоксии представ­
лены на рис. 16.5. Они характеризуются:
— увеличением парциального напряжения кислорода в венозной крови;
— повышением сатурации НЬ кислородом в венозной крови;
— увеличением объемного содержания кислорода в венозной крови:
— нормальным диапазона р 0 2, 8 0 , и УО, в артериальной крови (в типич­
ных случаях);
— уменьшением артериовенозной разницы по кислороду (исключением
является тканевая гипоксия, развившаяся при действии разобщителей
окисления и фосфорилирования);
— негазовым ацидозом.
 ----- Гипоксия тканевого типа
1 1 4 1 Г

рА ЗА

<
М В Р *п о 0 2 4-рН

о
Рис. 16.5. Типичные изменения газового сост ава и рН крови при гипоксии тканевого
типа. * При действии разобщ аю щ и х агентов может меняться незначительно

Субстратный тип гипоксии

Причины — дефицит в клетках субстратов биологического окисления.
В клинической практике речь чаше всего идет о глюкозе. При этом доставка
к клеткам кислорода существенно не нарушена.
Патогенез субстратной гипоксии заключается в прогрессирующем торможе­
нии биологического окисления. В связи с этим в клетках быстро снижается
содержание АТФ и креатинфосфата, величина МП. Изменяются и другие
электрофизиологические показатели, нарушаются различные пути метаболиз­
ма и пластические процессы.
Изменения газового состава и рН крови при субстратной гипоксии пред­
ставлены на рис. 16.6. Они заключаются:
— в увеличении парциального напряжения кислорода в венозной крови:
— повышении сатурации кислородом НЬ эритроцитов в венозной крови;
— возрастании объемного содержания кислорода в венозной крови:
— уменьшении артериовенозной разницы по кислороду;
— сохранении нормальных значений ра0 2, § а0 2, Уа0 2;
— развитии ацидоза в результате нарушений обмена веществ, гемоди­
намики, внешнего дыхания и других изменений, обусловленных
болезнью или патологическим процессом, вызвавшим гипоксию суб­
стратного типа. Например, при СД — дефицит глюкозы в клетках,
в организме накапливаются КТ, лактат, пируват (в связи с нарушением
липидного и углеводного обмена), что приводит к метаболическому
ацидозу.
---- Гипоксия с\/бстратного типа----
1 1
рА з а УА А В Р по 0 2 РН

Рис. 16.6. Типичные изменения газового состава и рН крови при гипоксии субстрат­
ного типа: А В Р — артериовенозная разниц а по кислороду

Перегрузочный тип гипоксии

Причины перегрузочной гипоксии заключаются в значительном и/или дли­
тельном увеличении функций тканей, органов или их систем. При этом интен­
сификация доставки к ним кислорода и субстратов метаболизма, обмена
веществ, реакций сопряжения окисления и фосфорилирования не способны
устранить дефицит макроэргических соединений, развившегося в результате
гиперфункции клетки. Наиболее часто это наблюдается в ситуациях, вызы­
вающих повышенное и/или продолжительное функционирование скелетных
мышц и/или миокарда.
Патогенез перегрузочной гипоксии
Чрезмерная по уровню и/или длительности нагрузка на мышцу (скелетную
или сердца) обусловливает:
— относительную (по сравнению с требуемым при данном уровне функции
недостаточность кровоснабжения мышцы;
— дефицит кислорода в миоцитах. что вызывает недостаточность процес­
сов биологического окисления в них.
Изменения газового состава и рН крови при перегрузочной гипоксии при­
ведены на рис. 16.7. Они заключаются:
— в снижении парциального напряжения кислорода в венозной крови (вено
ная гипоксемия), оттекающей от гиперфункционирующей мышцы:
— уменьшении степени сатурации НЬ эритроцитов венозной крови:
— увеличении артериовенозной разницы по кислороду;
— повышении парциального напряжения углекислого газа (гиперкапнии
в венозной крови, что является результатом активированного метабо­
лизма в ткани мышцы;
— развитии ацидоза в пробах крови, взятой из вены гиперфункцион.!
руюшей мышцы.
Гипоксия перегрузочного типа
г и 'Г 1Г

рА з а А В Р ПО 0 2 Р,со 2 рН

Рис. 16.7. Типичные изменения газового состава и рН крови при гипоксии перегру­
зочного типа: АВР — артериовенозная разница по кислороду

Смешанный тип гипоксии

Смешанный тип гипоксии — результат сочетания нескольких видов гипок­
сии.
Причины смешанного типа гипоксии
• Факторы, нарушающие два механизма и более доставки и использован»
кислорода и субстратов метаболизма в процессе биологического окисленн.
Примером могут быть наркотические вещества, способные в высоки*
дозах угнетать функцию сердца, нейронов дыхательного центра и актив­
ность ферментов тканевого дыхания. В результате развивается смешаг -
ная гипоксия гемодинамического, дыхательного и тканевого типо*
Другой пример: острая массивная кровопотеря приводит как к снижг
нию кислородной емкости крови (в связи с уменьшением содержат*%
НЬ). так и к расстройству кровообращения: развиваются гемическ*'-»
и гемодинамический типы гипоксии.
• Последовательное влияние факторов, ведущих к повреждению различны',
механизмов транспорта кислорода и субстратов метаболизма, а также про­
цессов биологического окисления. Такая картина наблюдается при ра -
витии тяжелой гипоксии любого происхождения. Например, острээ
 массивная потеря крови приводит к гемической гипоксии. Снижение
притока крови к сердцу обусловливает уменьшение выброса крови,
расстройства гемодинамики, в том числе коронарного и мозгового
кровотока. Ишемия ткани мозга может вызвать расстройство функции
дыхательного центра и респираторный тип гипоксии. Взаимное потен­
цирование нарушений гемодинамики и внешнего дыхания приводит
к значительному дефициту в тканях кислорода и субстратов метаболиз­
ма, к грубым повреждениям мембран клеток, а также ферментов биоло­
гического окисления и. как следствие, к гипоксии тканевого типа.
Патогенез гипоксии смешанного типа включает звенья механизмов разви­
тия разных типов гипоксии. Смешанная гипоксия часто характеризуется взаи-
мопотенцированием отдельных ее типов с развитием тяжелых экстремальных
и даже терминальных состояний.
Изменения газового состава и рН крови при смешанной гипоксии определя­
ются доминирующи ми расстройствами механизмов транспорта и утилизации
кислорода, субстратов обмена веществ, а также процессов биологического
окисления в разных тканях. Характер изменений при этом может быть разным
и весьма динамичным.

Адаптивные реакции организма

при гипоксии
Действие на организм фактора, вызывающего гипоксию любого типа, сопро­
вождается включением взаимосвязанных процессов двух категорий: обусловли­
вающих развитие гипоксии и одновременно обеспечивающих адаптацию организма
к гипоксии и направленных на поддержание гомеостаза в данных условиях.
Процессы первой категории описаны выше. Ниже характеризуются общие
механизмы адаптации организма к гипоксии.

Общая характеристика процесса адаптации к гипоксии

При действии даже умеренной гипоксии сразу начинает формироваться
поведенческая реакция, направленная на поиск среды существования, опти­
мально обеспечивающая уровень биологического окисления. Человек может
также направленно менять условия жизнедеятельности с целью устранения
состояния гипоксии.
Возникшая гипоксия служит системообразующим фактором: в организме фор­
мируется динамичная функциональная система по достижению и поддержанию
оптимального уровня биологического окисления в клетках.
Эта система реализует свои эффекты за счет активации доставки кислорода
и субстратов метаболизма к тканям и включения их в реакции биологического
окисления. В структуру системы входят легкие, сердце, сосудистая система,
кровь, системы биологического окисления и регуляторные системы.
 Условно адаптивные реакции подразделены на 2 группы: экстренной адап­
тации и долговременной адаптации.

Экстренная адаптация к гипоксии

Механизмы экстренной адаптации к гипоксии представлены на рис. 16.8
Они реализуются за счет резкой активации функционирования легких, сердечно­
сосудистой системы, системы крови и биологического окисления в клетках.
Видно, что активация первых трех систем обеспечивает повышенную достав­
ку субстратов обмена веществ и кислорода к органам и тканям, а интенсификация
биологического окисления — ресинтез АТФ, необходимый для повышенного
функционирования органов и пластических процессов в них.
Острая
гипоксия

Органы и системы

Система Увеличение объема Увеличение

внешнего альвеолярной вентиляции - частоты и
дыхания - глубины дыхания;
- количества функционирующих
альвеол __________
Повышение сердечного Увеличение
Сердце
>

>
выброса - ударного выброса;
- числа сокращений
Сосудистая Перераспределение Региональное изменение
система кровотока — его диаметра сосудов (увеличение
централизация в мозге и сердце)
Система крови | Увеличение кислородной Выброс крови из депо
емкости крови Элиминация эритроцитов
из костного мозга
Повышение сродства
НЬ к кислороду в легких
Увеличение диссоциации
оксигемоглобина в тканях
Система Повышение Активация тканевого дыхания
биологического эффективности Активация гликолиза
окисления биологического Повышение сопряженности
окисления окисления и фосфорилирования

Рис. 16.8. Механизмы экстренной адаптации организма к гипоксии

Причина активации механизмов срочной адаптации организма к гипоксии —

недостаточность биологического окисления. Как следствие, в тканях снижаете*
содержание АТФ, необходимого для обеспечения оптимального уровня жиз­
недеятельности.
 Ключевое и необходимое звено процесса экстренной адаптации организма
к гипоксии — активация механизмов транспорта 0 2 и субстратов обмена веществ
к тканям и органам. Эти механизмы предсушествуют в каждом организме.
В связи с этим они активируются сразу (экстренно, срочно) при возникнове­
нии гипоксии и снижении эффективности биологического окисления.
Повышенное функционирование систем транспорта кислорода и субстратов
метаболизма к клеткам сопровождается интенсивным расходом энергии и суб­
стратов обмена веществ. Это означает, что механизмы экстренной адаптации
к гипоксии имеют высокую энергетическую и субстратную цену. Именно это
является (или может стать) фактором ограничения уровня и длительности
гиперфункционирования органов.

Систем а внешнего дыхания

Недостаточность биологического окисления при гипоксии ведет к гипервенти­
ляции — возрастанию объема альвеолярной вентиляции.
Причина гипервентиляции — активация афферентной импульсации от хемо­
рецепторов (аорты, каротидной зоны сонных артерий, ствола мозга и других
регионов организма) в ответ на изменение показателей газового состава крови
(снижение ра0 2, увеличение раС 0 2 и др.).
Механизмы гипервентиляции: увеличение частоты и глубины дыхательных
движений и числа раскрывшихся резервных альвеол. В результате минутный
объем дыхания (МОД) может возрасти более чем на порядок: с 5—6 л в покое
до 90-110 л в условиях гипоксии.

Сердце
При острой гипоксии функция сердца значительно увеличивается.
Причина гиперфункции сердца — активации симпатико-адреналовой системы.
Механизмы гиперфункции сердца:
— тахикардия. Она, как правило, сочетается с увеличением сердечного
выброса;
— увеличение ударного выброса крови из сердца. Благодаря этому возрас­
тает интегративный показатель функции сердца — минутный объем
кровообращения (сердечный выброс крови). Если в покое он равен
4—5 л, то при гипоксии может достигать 30—40 л;
— повышение линейной и объемной скорости кровотока в сосудах.

Сосудистая систем а
В условиях гипоксии развивается феномен перераспределения, или цен­
трализации, кровотока.
Причины и механизмы феномена централизации кровотока:
— активация в условиях гипоксии симпатико-адреналовой системы и высво­
бождения катехоламинов. Последние вызывают сужение артериол и сни­
жение притока крови по ним к большинству тканей и органов (мышцам,
органам брюшной полости, почкам, подкожной клетчатке и др.);
— накопление в миокарде и ткани мозга метаболитов с сосудорасширяю­
щим эффектом: аденозина, простациклина, ПГЕ, кининов и др. Эти
 вещества не только препятствуют реализации вазоконстрикторного
действия катехоламинов, но и обеспечивают расширение артериол
и увеличение кровоснабжения сердца и мозга в условиях гипоксии.
Последствия феномена централизации кровотока:
— расширение артериол и увеличение кровоснабжения мозга и сердца;
— уменьшение объема кровоснабжения в других органах и тканях: мыш­
цах, подкожной клетчатке, сосудах брюшной полости, почках в связи
с ссужением просвета артериол.

С истем а крови
Острая гипоксия любого генеза сопровождается адаптивными изменениями
в системе крови. Они заключаются:
— в активации выхода эритроцитов из костного мозга и депо крови
(в последнем случае — одновременно с другими ФЭК). Причина моби­
лизации эритроцитов — высокая концентрация в крови катехоламинов,
тиреоидных и кортикостероидных гормонов. В результате при острой
гипоксии развивается полицитемия. Следствие мобилизации эритро­
цитов — увеличение кислородной емкости крови;
— повышении степени диссоциации Н Ь 0 2 в тканях вследствие:
о гипоксемии, особенно в капиллярной и венозной крови. В связи
с этим именно в капиллярах и посткапиллярных венулах проис­
ходит возрастание степени отдачи кислорода Н Ь 0 2;
О ацидоза (закономерно развивающегося при любом типе гипоксии);
о повышенной в условиях гипоксии концентрации в эритроцитах
2,3-дифосфоглицерата, а также других органических фосфатов: АДФ.
пиридоксальфосфата. Эти вещества стимулируют отщепление кис­
лорода от НЪО,;
— увеличении сродства НЬ к кислороду в капиллярах легких. Этот
эффект реализуется при участии органических фосфатов, в основном
2,3-дифосфоглицерата. При этом большое значение имеет свойство
НЬ связывать значительное количество кислорода даже в условиях
существенно сниженного рО , в капиллярах легких. При р 0 2, равном
100 мм рт.ст., образуется 96% Й Ь 02. при р 0 2 80 и 50 мм рт.ст. — 90 и 81^
соответственно.

С истем ы биологического окисления

Активация обмена веществ — важное звено экстренной адаптации организма
к острой гипоксии. Это обеспечивает:
— повышение эффективности процессов усвоения кислорода и субстратов
окисления тканями организма и доставки их к митохондриям;
— активацию ферментов окисления и фосфорилирования. что наблюдает­
ся при умеренном повреждении клеток и их митохондрий;
— увеличение степени сопряжения процессов окисления и фосфорилирова­
ния адениннуклеотидов: АДФ. АМ Ф. а также креатина;
— активацию гликолитического пути окисления. Этот феномен регистри­
руется при всех типах гипоксии, особенно на ранних ее этапах.
 Причины активации гликолиза:
- снижение внутриклеточного содержания АТФ и его ингибирующего
влияния на ферменты гликолиза;
- увеличение содержания в клетках продуктов гидролиза АТФ (АДФ.
АМФ, неорганического фосфата), активирующих ключевые гликоли-
тические ферменты.

Долговременная адаптация
Причина формирования механизмов долговременной адаптации к гипоксии —
повторная или продолжающаяся недостаточность биологического окисления
умеренной выраженности.
Условия формирования механизмов долговременной адаптации к гипоксии:
- повторяемость и/или оптимальная длительность умеренной гипоксии. Это
вызывает многократную активацию срочных механизмов адаптации,
что обеспечивает формирование структурно-функциональной основы
для процессов долговременной адаптации к гипоксии. Важно, чтобы
интервал между эпизодами умеренной гипоксии не был слишком велик
или мал. Большой интервал приведет к ликвидации структурных (суб­
клеточных, клеточных, органотканевых) адаптивных изменений. Малый
интервал будет недостаточен для их развития и закрепления;
- выраженность гипоксии. Гипоксия слишком малой выраженности
не активирует механизмов срочной и долговременной адаптации.
Регистрируются лишь преходящие реакции в диапазоне физиологиче­
ского ответа на снижение биологического окисления. Гипоксия чрез­
мерной выраженности вызывает срыв процесса адаптации, расстройства
функций, обмена веществ и повреждение структур организма;
- оптимальное состояние жизнедеятельности организма. Это позволя­
ет развить механизмы срочной адаптации и закрепить структурно­
функциональные изменения, лежащие в основе долговременной адап­
тации к гипоксии. Недостаточность каких-либо систем организма
(дыхательной, С С С , крови, тканевого метаболизма) и/или пластических
процессов делают невозможным осуществление адаптивных процессов
к гипоксии (как и к другим экстремальным факторам).

Механизмы долговременной адаптации

Долговременная адаптация к гипоксии реализуется на всех уровнях жизне­
деятельности: от организма в целом до клеточного метаболизма.
Реализуется процесс адаптации к длительной гипоксии (так же как и к экс­
тренной) при участии систем внешнего дыхания, сердечно-сосудистой, крови
и биологического окисления. Основной среди них становится значительная
активация процессов образования митохондрий и окисления в них!
Процесс долговременной адаптации к гипоксии имеет несколько важных осо­
бенностей. К наиболее значимым среди них относят следующие:
- процессы приспособления к повторной и/или длительной гипоксии
формируются длительно в результате многократной и/или продолжи­
тельной активации срочной адаптации к гипоксии;
 - переход от несовершенной и неустойчивой экстренной адаптации
к гипоксии к устойчивой и долговременной адаптации имеет суще­
ственное биологическое (жизненно важное) значение: это создает
условия для оптимальной жизнедеятельности организма в новых, часто
экстремальных условиях существования;
- основой перехода организма к состоянию долговременной адаптирован­
ное™ к гипоксии является активация синтеза нуклеиновых кислот и белков
в усиленно работающих тканях и органах. К ним относят прежде всего те.
которые обеспечивают транспорт кислорода и субстратов обмена веществ,
а также ткани, интенсивно функционирующие в условиях гипоксии:
- основное звено долговременного приспособления к гипоксии — значи­
тельное повышение эффективности процессов биологического окисле­
ния в митохондриях (в отличие от экстренной адаптации к гипоксии,
при которой ведущее значение имеет активация механизмов транс­
порта 0 2 и субстратов обмена веществ к тканям);
- системы доставки кислорода и продуктов обмена веществ к тканям
(внешнего дыхания и кровообращения) при устойчивой адаптации
к гипоксии также приобретают новые качества: повышенные мощность
экономичность и надежность функционирования.
Системы и главные процессы реализации механизма долговременной адап­
тации к гипоксии представлены на рис. 16.9.
К основным механизмам долговременной адаптации организма к гипоксии
относят системы биологического окисления, систему внешнего дыхания, серд­
це, сосудистую систему, систему крови, метаболизм и системы регуляции.
Системы биологического окисления
Они обеспечивают оптимальное энергетическое снабжение гиперфунк­
ционирующих структур и уровень пластических процессов в них в условия»
гипоксии. Это достигается благодаря увеличению:
- числа митохондрий и количества крист в них;
- числа молекул ферментов тканевого дыхания в каждой митохондрии
а также активности ферментов, особенно цитохромоксидазы;
- эффективности процессов биологического окисления и сопряжения ег<
с фосфорилированием;
- эффективности механизмов анаэробного ресинтеза АТФ в клетках.
Система внешнего дыхания
Она обеспечивает уровень газообмена, достаточный для оптимально:-:
течения обмена веществ и пластических процессов в тканях. Это достигаете;
благодаря:
- гипертрофии легких и увеличению в связи с этим площади альвеол, числ!
капилляров в межальвеолярных перегородках, уровня кровотока в этил
капиллярах;
- увеличению диффузионной способности аэрогематического барьера легких
- повышению эффективности соотношения вентиляции альвеол и перфузна
их кровью (вентиляционно-перфузионного соотношения);
- гипертрофии и возрастанию мощности дыхательной мускулатуры;
- возрастанию жизненной емкости легких (ЖЕЛ).
 Система Повышение Увеличение количества
биологического эффективности митохондрий, их крист
окисления биологического и ферментов в них

>
окисления Повышение сопряженности
окисления и фосфорилирования
Система внешнего Увеличение степени Гипертрофия легких с
дыхания оксигенации крови увеличением количества альвеол
в легких и капилляров в них_____________

Сердце | Повышение Гипертрофия миокарда

сердечного Увеличение в нем количества капилляров
выброса и митохондрий в кардиомиоцитах
Возрастание скорости взаимодействия
между актином и миозином
Повышение эффективности систем,
регулирующих работу сердца сердца
Сосудистая Возрастание Увеличение количества
система > уровня
перфузии тканей
функционирующих капилляров
Развитие артериальной гиперемии
кровью в функционирующих органах и тканях
| Система крови | Увеличение Активация эритропоэза
кислородной Увеличение элиминации эритроцитов
емкости крови из костного мозга
Развитие эритроцитоза
Повышение сродства НЬ
к кислороду в легких
Ускорение диссоциации
оксигемоглобина в тканях
| Органы и ткани | Повышение Переход на оптимальный уровень
экономичности функции
функционирования Повышение эффективности
метаболизма

Системы Возрастание Повышение резистентности нейронов

эффективности к гипоксии
регуляции > и надежности Снижение степени активации
механизмов симпатико-адреналовой
регуляции и гипоталамо-гипофизарно-
надпочечниковой системы

Рис. 16.9. Механизмы долговременной адаптации организма к гипоксии

Сердце
При долговременной адаптации к гипоксии увеличивается сила, а также
скорость процессов сокращения и расслабления миокарда. В результате про­
исходит возрастание объема и скорости выбрасываемой в сосудистое русло
крови — ударного и сердечного (минутного) выбросов. Эти эффекты стано­
вятся возможными благодаря:
— умеренной сбалансированной гипертрофии всех структурных элементов
сердца — миокарда, сосудистого русла, нервных волокон;
— увеличению числа функционирующих капилляров в миокарде;
— уменьшению расстояния между стенкой капилляра и сарколеммой кар-
диомиоцита;
— увеличению числа митохондрий в кардиомиоцитах и эффективности
реакций биологического окисления. В связи с этим сердце расхо­
дует на 30—35% меньше кислорода и субстратов обмена веществ,
чем в неадаптированном к гипоксии состоянии;
— повышению эффективности трансмембранных процессов (транспорта
ионов, субстратов и продуктов метаболизма, кислорода и др.);
— возрастанию мощности и скорости взаимодействия актина и миозина
в миофибриллах кардиомиоцитов;
— повышению эффективности адрено- и холинергических систем регуля­
ции сердца.
Сосудистая система
В адаптированном организме сосудистая система способна обеспечивать
такой уровень перфузии тканей кровью, который необходим для осуществле­
ния их функции даже в условиях гипоксии. В основе этого лежат следующие
механизмы:
— увеличение количества функционирующих капилляров в тканях и органах.
— снижение миогенного тонуса артериол и уменьшение реактивных свойств
стенок резистивных сосудов к вазоконстрикторам — катехоламинам, АДГ.
лейкотриенам, отдельным ПГ и др. Это создает условия для развития
устойчивой артериальной гиперемии в функционирующих органах
и тканях.
Система крови
При устойчивой адаптации организма к гипоксии существенно возрастают
кислородная емкость крови, скорость диссоциации НЪ02, сродство дезоксигемо-
глобина к кислороду в капиллярах легких.
Увеличение кислородной емкости крови — это результат стимуляции эри-
тропоэза и развития эритроцитоза. Активация эритропоэза, в свою очередь
вызвана увеличением в условиях ишемии и гипоксии образования в почках
эритропоэтина.
Метаболизм
Обмен веществ в тканях при достижении состояния устойчивой адаптиро­
ванное™ к гипоксии имеет несколько важных особенностей. К числу наиболее
важных относят следующие:
— экономное использование кислорода и субстратов обмена веществ в реак­
циях биологического окисления и пластических процессах;
— высокая эффективность реакций анаэробного ресинтеза АТФ;
— доминирование анаболических процессов в тканях по сравнению с ката-
болическими;
 — высокая мощность и мобильность механизмов трансмембранного пере­
носа ионов. В значительной мере это следствие повышения эффек­
тивности работы мембранных АТФаз. Это обеспечивает регуляцию
трансмембранного распределения ионов, миогенного тонуса артериол,
водно-солевого обмена и других важных процессов.
Системы регуляции
Регуляторные системы адаптированного к гипоксии организма обеспечи­
вают достаточную эффективность, экономичность и надежность управления
его жизнедеятельностью. Это достигается благодаря включению механизмов
нервной и гуморатьной регуляции функций.
Нервная регуляция
Значительные изменения как в высших отделах мозга, так и в вегетативной
нервной системе адаптированного к гипоксии организма характеризуются:
— повышенной резистентностью нейронов к гипоксии и дефициту АТФ,
а также некоторым другим факторам (например, токсинам, недостатку
субстратов метаболизма);
— гипертрофией нейронов и увеличением числа нервных окончаний в тка­
нях и органах;
— увеличенной чувствительностью рецепторных структур к нейроме­
диаторам. Последнее, как правило, сочетается с уменьшением синтеза
и высвобождением нейромедиаторов.
Указанные, а также и другие изменения в нервной системе способствуют:
— реализации мобильных регулирующих нейроп моральных влияний на орга­
ны и ткани;
— быстрой выработке и сохранению новых условных рефлексов;
— переходу приобретенных навыков из кратковременных в долговременные;
— повышенной устойчивости нервной системы к патогенным воздействиям.
Гуморальная регуляция
Перестройка в условиях гипоксии функционирования эндокринной систе­
мы обусловливает:
— меньшую степень стимуляции мозгового вещества надпочечников, гипота-
ламо-гипофизарно-надпочечниковой и других эндокринных систем. Это
ограничивает активацию механизмов стресс-реакции и ее возможные
патогенные эффекты;
— повышение чувствительности рецепторов клеток к гормонам, что способ­
ствует уменьшению объема их синтеза в железах внутренней секреции.
В целом, изменения в системах регуляции потенцируют как системные,
так и органные приспособительные реакции организма, жизнедеятельность
которого осуществляется в условиях гипоксии.

РАССТРОЙСТВА В ОРГАНИЗМЕ ПРИ ГИПОКСИИ

Характер, динамика и степень изменений жизнедеятельности организма

в условиях гипоксии зависят от ряда факторов: типа гипоксии, ее степени,
скорости развития, а также от состояния реактивности организма.
 Острая и острейшая (молниеносная) тяжелая гипоксия приводит к быстрой
потере сознания, подаатению функций организма и его гибели. Такая картина
наблюдается, например, при вдыхании газовых смесей, не содержащих кисло­
рода или содержащих его в малых количествах. Это может быть при авариях
в производственных условиях (например, в шахтах), в летательных аппаратах,
в подводных лодках, при поломке скафандров. Молниеносная гипоксия разви­
вается также при фибрилляции желудочков сердца, острой массивной (артери­
альной) кровопотере, отравлении цианидами и в других подобных ситуациях.
Хроническая (постоянная или прерывистая) умеренная гипоксия сопровожда­
ется, как правило, адаптацией организма к гипоксии.
Ниже приведена характеристика расстройств в организме при остро»:
и подострой формах гипоксии.

Расстройства обмена веществ

Расстройство обмена веществ (рис. 16.10) — одно из наиболее ранних про­
явлений гипоксии.
3 Острая

Подавление Торможение Торможение Активация

Активация Активация Торможение
тканевого ресинтеза синтеза
гликолиза липолиза протеосинтеза протеолиэа
дыхания липидов нуклеиновых
кислот
1 л . л .
Ацидоз N------- Кетоз

[Подавление гликолиза| Повышение

Дисбаланс ионов в клетках Гипергидрата­ уровня оста­
[Дефицит АТФ и КФ в клетках и биологических жидкостях ция клеток точного азотз
в крови

[Нарушение структуры, функции и пластических процессов в клетке]

Рис. 16.10. Расстройства обмена вешеств при острой гипоксии

В условиях острой и подострой гипоксии закономерно развивается ряд мет»

болических расстройств:
— уровень АТФ и креатинфосфата при гипоксии любого типа прогрессирую*
снижаются вследствие подавления процессов биологического окислен, ■
(особенно аэробных) и сопряжения их с фосфорилированием;
— содержание АДФ, А М Ф и креатина нарастают вследствие нарушен. »
их фосфорилирования;
— концентрация неорганического фосфата в тканях увеличивается в резул»*
тате повышенного гидролиза АТФ, АДФ, А М Ф , креатинфосфата и поя­
вления реакций окислительного фосфорилирования;
— процессы тканевого дыхания в клетках подавлены вследствие д е ф и ш ^
кислорода, недостатка субстратов обмена веществ, подавления акп »>-
ности ферментов тканевого дыхания;
— гликолиз на начальном этапе гипоксии активируется. Основные причнш
этого заключаются в дефиците АТФ и снижении его ингибируюше'*
 влияния на ключевые ферменты гликолиза, а также в активации гли-
колитических ферментов продуктами гидролиза АТФ — АДФ и АМФ.
Активация гликолиза приводит к снижению содержания гликогена и глюко­
зы в клетках и увеличению внутриклеточного содержания молочной и пиро-
виноградной кислот. Последнее является также результатом торможения
их окисления вдыхательной цепи и ресинтеза из них гликогена, требую­
щего энергии АТФ;
- содержание Н + в клетках и биологических жидкостях прогрессирующе
нарастает и развивается ацидоз вследствие торможения окисления суб­
стратов, особенно лактата и пирувата, КТ и в меньшей мере жирных
кислот и аминокислот;
- биосинтез нуклеиновых кислот и белков подавлен вследствие дефицита
энергии, необходимой для этих процессов. Параллельно с этим акти­
вируется протеолиз, обусловленный активацией в условиях ацидоза про-
теаз. а также неферментного гидролиза белков;
- азотистый баланс становится отрицательным. Это сочетается с повыше­
нием содержания остаточного азота в плазме крови и аммиака в тканях
(вследствие активации реакций протеолиза и торможения процессов
протеосинтеза);
- жировой обмен также существенно изменен и характеризуется:
о активацией липолиза (вследствие повышения активности липаз и аци­
доза);
О торможением ресинтеза липидов (в результате дефицита макроэргиче-
ских соединений);
о накоплением в результате вышеуказанных процессов избытка кето-
кислот (ацетоуксусной, (3-оксимасляной кислот, ацетона) и ВЖК
в плазме крови, межклеточной жидкости, клетках. При этом ВЖК
оказывают разобщающее влияние на процессы окисления и ф о с ф о ­
рилирования, что усугубляет дефицит АТФ:
- обмен электролитов и жидкости в тканях нарушен. Это проявляется:
о отклонениями трансмембранного соотношения ионов в клетках (в усло­
виях гипоксии клетки теряют К\ в цитозоле накапливаются № +
и С а2+, в митохондриях — С а2+);
о дисбалансом между отдельными ионами (например, в цитозоле умень­
шается соотношение К+/ № +, К+/С а2+);
о увеличением в крови содержания № +, С1", отдельных микроэлементов.
Изменения содержания разных ионов различны. Это зависит от сте­
пени гипоксии, преимущественного повреждения того или иного
органа, изменений гормонального статуса и других факторов;
О накоплением избытка жидкости в клетках и набуханием клеток (вслед­
ствие увеличения осмотического давления в цитоплазме клеток
в связи с накоплением в них № +, С а2+ и некоторых других ионов,
а также повышения онкотического давления в клетках в результате
распада полипептидов, липопротеинов и других белоксодержащих
молекул, обладающих гидрофильными свойствами).
 В тканях и органах могут развиваться и другие нарушения метаболизма.
Во многом они зависят от причины, типа, степени и длительности гипоксии,
преимущественно пораженных при гипоксии органов и тканей и ряда других
факторов.

Нарушения функций органов и тканей при гипоксии

При гипоксии нарушения функций органов и тканей выражены в разно»;
мере. Это определяется:
— различной резистентностью органов к гипоксии:
— скоростью ее развития;
— степенью и длительностью ее воздействия на организм.

Резистентность органов к гипоксии

Наибольшая устойчивость к гипоксии у костей, хрящей, сухожилий, связок
Даже в условиях тяжелой гипоксии в них не обнаруживается значительны»
морфологических отклонений.
В скелетной мускулатуре изменения структуры миофибрилл, а также
их сократимости выявляются через 100—120 мин, а в миокарде — уже чере;
15-20 мин.
В почках и печени морфологические отклонения и расстройства функцит
обнаруживаются обычно через 20—30 мин после начала гипоксии.
Наименьшей резистентностью к гипоксии обладает ткань нервной системы
При этом различные ее структуры по-разному устойчивы к гипоксии одина­
ковой степени и длительности.
Резистентность нервных клеток уменьшается в следующем порядке: пери
ферические нервные узлы —> спинной мозг —> продолговатый мозг —> гиппо­
камп -> мозжечок —► кора больших полушарий.
Прекращение оксигенации коры мозга вызывает значительные структур­
ные и функциональные изменения в ней уже через 2—3 мин, в продолговатой
мозге — через 8-12 мин, а в ганглиях вегетативной нервной системы — чере:
50-60 мин.
Отсюда следует, что последствия гипоксии для организма в целом опреде­
ляются степенью повреждения нейронов коры больших полушарий и временем
их развития.
Скорость, степень и длительность гипоксии прямо коррелируют с выраженно­
стью и тяжестью нарушений в организме.

Проявления дисфункции органов и тканей при гипоксии

Проявления расстройств функций органов и тканей при острой гипоксии
приведены на рис. 16.11. Как правило, они вкаючают:
• Нарушения высшей нервной деятельности
В условиях гипоксии они развиваются раньше других (уже через нескольк.
секунд) и проявляются:
— снижением способности адекватно оценивать происходящие событи*
и окружающую обстановку;
 Острая гипоксия

Высшая нервная Система Система внешнего

деятельность кровообращения дыхания

• снижение критики • снижение сердечного • гиповентиляция легких

• ощущение дискомфорта выброса • расстройства перфузии
• дискоординация • коронарная легких
дижений недостаточность • нарушение вентиляционно-
• нарушение логики • аритмии сердца перфузионных отношений
мышления • гипертензивные • нарушение диффузии газов
• расстройства сознания реакции через аэрогематический
• бульбарные • изменение массы и барьер
расстройства реологических • острая дыхательная
свойств крови недостаточность
• расстройства
микроциркуляции

Система
Почки Печень
пищеварения

• расстройства диуреза ■нарушение обмена ■расстройства аппетита

• нарушения состава веществ в печени >снижение секреторной
мочи ■снижение и моторной функции
• острая почечная антитоксической желудка и кишечника
недостаточность функции ■образование эрозий,
■торможение синтеза язв слизистой оболочки
веществ желудка и
кишечника

Рис. 16.11. Проявления расстройств функций организма при острой гипоксии

- ощущениями дискомфорта, тяжестью в голове, головной болью;
- дискоординацией движений;
- замедлением логического мышления и принятия решений (в том числе
простых);
- расстройствами сознания и его потерей в тяжелых случаях;
- нарушением бульбарных функций, что приводит к расстройствам функ­
ций сердца и дыхания, вплоть до их прекращения.
• Расстройства кровообращения
Они характеризуются:
- снижением сократительной функции миокарда, уменьшением ударного
и сердечного выбросов;
- расстройством кровотока в сосудах сердца и развитием коронарной недо­
статочности. обусловливающей эпизоды стенокардии и даже инфаркт
миокарда;
- развитием аритмий сердца, включая мерцание и фибрилляцию пред­
сердий и желудочков;
- гипертензивными реакциями (за исключением отдельных разновидно­
стей гипоксии циркуляторного типа), сменяющимися артериальной
гипотензией, в том числе острой, т.е. коллапсом;
 - изменением объема и реологических свойств крови. Так. при гипок­
сии гемического типа, вызванной острой кровопотерей. развиваются
характерные стадийные их изменения. При других типах гипоксии
вязкость и ОЦК могут повышаться в связи с выбросом эритроцитов
из костного мозга и мобилизацией депонированной фракции крови.
Возможны также расстройства микроциркуляции, проявляющиеся
чрезмерным замедлением тока крови в капиллярах, турбулентным его
характером, артериолярно-венулярным шунтированием, трансму­
ральными и экстраваскулярными нарушениями микроциркуляции.
В тяжелых случаях эти расстройства завершаются сладжем и капил­
ляротрофической недостаточностью.
Система внешнего дыхания
Отклонения функции системы внешнего дыхания проявляются:
- вначале увеличением объема альвеолярной вентиляции, а затем (при нара­
стании степени гипоксии и повреждения нервной системы) прогресси­
рующим ее снижением;
- уменьшением общей и регионарной перфузии легких. Это обусловлено
падением сердечного выброса, а также регионарной вазоконстрикци-
ей в условиях гипоксии;
- нарушением вентиляционно-перфузионного соотношения (вследствие
местных расстройств перфузии и вентиляции в различных участках
легких);
- снижением диффузии газов через аэрогематический барьер (в связи с раз­
витием отека и набуханием клеток межальвеолярной перегородки).
В итоге развивается дыхательная недостаточность, усугубляющая степень
гипоксии.
Нарушения функций почек
Нарушения функций почек разнообразны. Они зависят от степени, дли­
тельности и типа гипоксии. Как правило, при гипоксии развиваются:
- расстройства диуреза (от полиурии до олиго- и анурии). Олигурия раз­
вивается, как правило, при гипоксии, вызванной острой кровопотерей
В этом случае она является адаптивной реакцией, препятствующей
уменьшению ОЦК. Олигурия наблюдается и при гемической гипоксии,
вызванной гемолизом эритроцитов. В этих условиях снижение диу­
реза обусловлено нарушением фильтрации в клубочках почек в связи
с накоплением в их капиллярах детрита из разрушенных эритроцитов.
Полиурия развивается при выраженной гипоксической альтерации
почек (например, у пациентов с хронической циркуляторной, дыхатель­
ной или гемической, постгеморрагической, гипоксией);
- нарушения состава мочи. При этом относительная плотность меняет­
ся разнонаправленно (на различных этапах гипоксии наблюдается
и повышенная плотность мочи — гиперстенурия, и пониженная —
гипостенурия, и мало изменяющаяся в течение суток — изостенурия).
Выраженные повреждения почек при тяжелых формах гипоксии могут
привести к развитию почечной недостаточности, уремии и комы.
 Расстройства функций печени
В условиях гипоксии нарушение печеночных функций развивается, как пра­
вило, при ее хроническом течении. При этом выявляются признаки как парци­
альной, так и тотальной дисфункции печени. К наиболее частым относят:
- расстройства обмена вешеств (углеводного, липидного, белкового,
витаминов);
- нарушения антитоксической функции печени;
- угнетение образования в ней различных веществ (например, факторов
системы гемостаза, коферментов. мочевины, желчных пигментов
и др.).
Нарушения в системе пищеварения
Они характеризуются:
- расстройствами аппетита (как правило, его снижением);
- неадекватной моторикой желудка и кишечника (обычно снижением
перистальтики, тонуса и замедлением эвакуации желудочного и/или
кишечного содержимого);
- развитием эрозий и язв в стенках желудка и кишечника (особенно
при длительной тяжелой гипоксии).
Расстройства в системе иммунобиологического надзора
При хронических и выраженных гипоксических состояниях происходит
снижение эффективности системы ИБН, что проявляется:
- низкой активностью иммунокомпетентных клеток;
- недостаточной эффективностью факторов неспецифической защиты
организма — комплемента, И Ф Н , мураминидазы, белков острой фазы,
естественных киллеров и др.
Указанные и некоторые другие изменения в системе ИБН при выраженной
длительной гипоксии могут привести к развитию различных иммунопатоло­
гических состояний: иммунодефииитов, патологической иммунной толерант­
ности, аллергических реакций, состояний иммунной аутоагрессии.

ПРИНЦИПЫ УСТРАНЕНИЯ И ПРОФИЛАКТИКИ гипоксии

Устранение или снижение выраженности гипоксических состояний бази­
руется на нескольких принципах (рис. 16.12): этиотропном, патогенетическом,
сим птоматическом.

Этиотропный принцип устранения/снижения тяжести

гипоксии
Этиотропный принцип подразумевает проведение мероприятий, направ­
ленных на ликвидацию либо снижение степени или длительности воздействия
на организма причины гипоксии. Терапия осуществляется при непременном
учете типа гипоксии.
 Этиотропный Патогенетический Симптоматический

Экзогенный тип гипоксии: Ликвидация или снижение Устранение неприятных,

-нормализация рОг во степени ацидоза тягостных ощущений,
вдыхаемом воздухе Уменьшение дисбаланса усугубляющих состояние
-добавление во вдыхаемый ионов в клетках и пациента
воздух углекислого газа биологических жидкостях
Эндогенные типы гипоксии: Предотвращение или снижение
устранение болезни или степени повреждения мембран
патологического и ферментов клетки
процесса, Оптимизация (снижение) уровня
причины гипоксии функции органов и их систем
Повышение эффективности
биологического окисления

Рис. 16.12. Принципы и методы устранения/снижения тяжести гипоксии

Гипоксия экзогенного типа

Гипоксия экзогенного типа требует нормализации содержания кислорода
во вдыхаемом воздухе.
При гипобарической гипоксии:
— восстанавливают оптимальное парциальное давление кислорода во вдыхае­
мой газовой смеси (например, при разгерметизации летательных аппара­
тов, индивидуальных скафандров, дыхательных приборов и т.п.);
— нормализуют барометрическое давление и, как следствие, парииально.
давление кислорода в воздухе. Этого достигают путем снижения высо­
ты полета, восстановления герметичности летательных аппаратов
и необходимых условий подачи воздуха для дыхания в скафандре
индивидуальном дыхательном приборе или кабине аппарата.
При нормобарической гипоксии:
— обеспечивают нормализацию содержания кислорода во вдыхаемом возду­
хе путем интенсивного проветривания помещения или подачи в неге
воздуха с нормальным содержанием кислорода;
— добавляют во вдыхаемый воздух с нормальным содержанием кислорола
малые количества углекислого газа. Оптимальным считают повышение
парциального содержания С 0 2до 3—7%. Это обеспечивает стимуляцнк
инспираторных нейроновдыхательного центра и активацию дыхания
расширение артериол мозга и сердца, что способствует нормализашп'
газообмена в них, доставки субстратов, оттоку С 0 2 и продуктов мета­
болизма; уменьшению степени гиперкапнии и ее патогенных послед­
ствий (нарушений кровоснабжения мозга, миокарда и некоторых дру­
гих органов, расстройств ВИД, дыхательного ацидоза и др.)

Эндогенные типы гипоксии

При эндогенных типах гипоксии необходимо:
— лечение основного заболевания, приведшего к гипоксии;
— обеспечение организма оптимальным содержанием кислорода во вды­
хаемом воздухе. Этого достигают путем дыхания газовыми смесям*-
обогащенными кислородом при нормальном или повышенном дав­
 лении (нормобарическая и гипербарическая оксигенотерапия соот­
ветственно).

Гипероксигенация организма как м етод устранения гипоксии

Гипероксигенацию крови нередко применяют для устранения гипок­
сии. Известно, что при нормобарической оксигенации рО , может достигать
760 мм рт.ст. (при дыхании 100% кислородом), а в условиях гипербарической
оксигенации — любой необходимой величины.
Важно знать и предвидеть возможные реакции и последствия, развиваю­
щиеся в организме при гипероксигенации. Они могут иметь как благопри­
ятные, так и нежелательные последствия.
Благоприятные эффекты гипероксигенации:
— нормализация (или тенденция к ней) объема альвеолярной вентиляции,
в основном за счет снижения частоты дыханий:
— оптимизация сердечного выброса в связи с урежением сокращений
сердца;
— уменьшение ОЦК в результате редепонирования крови.
Нежелательные последствия гипероксигенации ведут к усугублению гипокси-
ческого состояния и расстройствам жизнедеятельности организма.
Причина этого — токсическое действие избытка кислорода на организм.
К этому приводит необоснованное или неправильное проведение гиперок-
сигенотерапии.
Патогенез нежелательных последствий гипероксигенации включает следую­
щие звенья:
— образование избытка активных форм кислорода и их прямое повреждаю­
щее действие на мембраны клеток, ферменты, нуклеиновые кислоты,
белки и их соединения с другими веществами;
— чрезмерную неконтролируемую интенсификацию липопероксидных про­
цессов;
— прямое и опосредованное подавление тканевого дыхания, усугубляющее
нарушения энергообеспечения клеток.
Проявления токсического действия избытка кислорода манифестируется
несколькими вариантами патологических состояний:
— судорожным (его причина — преимущественное повреждение голов­
ного и спинного мозга, обусловливающее избыточное возбуждение
нейронов ряда нервных центров, а также мотонейронов);
— гиповентиляционным (характеризуется дыхательной недостаточно­
стью). Причины его развития — ателектазы в легких, снижение про­
ницаемости аэрогематического барьера, отек легкого:
— общетоксическим (заключается в развитии полиорганной недостаточ­
ности. Последняя нередко наблюдается при отсутствии на раннем
этапе судорог и выраженной дыхательной недостаточности. Если
гипоксия продолжается, то у пациента появляются судороги и при­
знаки асфиксии).
Устранение кислородного отравления достигают путем перехода на дыхание
воздухом с нормальным содержанием кислорода.
Патогенетический принцип устранения/снижения
тяжести гипоксии
Патогенетическая терапия при гипоксии направлена на разрыв цепи пато­
генеза гипоксического состояния и/или устранение его ключевых звеньев.
Патогенетическое лечение гипоксии включает следующие мероприятия:
— ликвидацию или снижение степени ацидоза в организме;
— уменьшение выраженности дисбаланса ионов в клетках, межклеточной
жидкости, крови;
— предотвращение или снижение степени повреждения клеточных мем­
бран;
— профилактику или уменьшение выраженности альтерации ферментов
в клетках и биологических жидкостях;
— снижение расхода энергии макроэргических соединений за счет огра­
ничения интенсивности жизнедеятельности организма.

Сим птоматический принцип устранения/снижения

тяжести гипоксии
Цель симптоматического лечения — снятие или уменьшение тягостных
усугубляющих состояние пациента ощущений, а также вторичных симптомов
связанных с последствиями эффектов гипоксии на организм. Для устранение
указанных и других симптомов применяют анестетики, анальгетики, транкви­
лизаторы, кардио- и вазотропные и другие лекарственные средства.
 Глава 17
ТИПОВЫЕ НАРУШЕНИЯ
ИММУНОГЕННОЙ РЕАКТИВНОСТИ.
ИММУНОПАТОЛОГИЧЕСКИЕ
СОСТОЯНИЯ И РЕАКЦИИ
В организме человека постоянно происходят мутации. Их суммарное
количество в расчете на I клеточный иикл составляет примерно 1х106.
Часть мутаций сопровождается синтезом новых белков, обладающих
антигенными свойствами. Происходящие в связи с этим структурные
и функциональные изменения могут привести к существенным расстрой­
ствам жизнедеятельности клеток, тканей, органов и организма в целом.
Кроме того, организм постоянно подвергается атаке вирусов, бактерий,
риккетсий, грибов, паразитов, способных вызвать различные болезни.
В связи с этим в ходе эволюции сформировалась высокоэффективная
система клеточных и неклеточных факторов распознавания собственных
и чужих структур — система И Б Н .

Система иммунобиологического
надзора
Биологическое значение системы ИБН заключается в контроле (надзо­
ре) за индивидуальным и однородным клеточно-молекулярным составом
организма.

Обнаружение носителя чужеродной генетической или антигенной инфор­

мации (молекулы, вирусы, клетки или их фрагменты) сопровождается его
инактивацией, деструкцией и, как правило, элиминацией. При этом клетки
иммунной системы способны сохранять память о данном агенте. Повторный
контакт такого агента с клетками системы ИБН вызывает выраженный
эффективный ответ, который формируется при участии как специфических —
иммунных механизмов защиты, так и неспецифических факторов резистент­
ности организма (рис. 17.1).
К числу основных в системе представлений о механизмах надзора за инди­
видуальным и однородным антигенном составе организма относят поня­
тия об антигене (АГ), иммунитете, иммунной системе и системе факторов
неспецифической защиты организма.
Рис. 17.1. Структура системы ИБН организма: 1ЧК. — пагигаI кШегз (естественные кил­
леры); А-клетки — антигенпредставляюшие клетки

Антигены
Инициальным звеном процесса формирования иммунного ответа является
распознавание чужеродного агента — антигена. Происхождение этого термин!
связано с периодом поиска агентов, веществ или тел, обезвреживающих фак­
торы. вызывающие болезнь, а конкретно речь шла о токсине дифтерийное
палочки. Эти вещества назвали вначале антитоксинами, а вскоре был введен
более общий термин «антитело». Фактор же, приводящий к образован и*
антитела, обозначили как антиген.

АГ — вещество экзо- или эндогенного происхождения, вызывающее

иммунные реакции (гуморальный и клеточный иммунный ответ, аллерги­
ческие реакции, формирование иммуногенной памяти).

Учитывая способность антигенов вызывать толерантность, иммун­

ный или аллергический ответ, их называют толерогенами, иммуногенам*
или аллергенами соответственно.
Различный результат взаимодействия АГ и организма (иммунитет, аллер­
гия, толерантность, состояния иммунной аутоагрессии) зависит от ряда фак­
торов: от свойств самого АГ, условий его взаимодействия с иммунной систе
мой, состояния реактивности организма и др. (рис. 17.2).
Рис. 17.2. Потенциальные эффекты антигена в организме

Антигенная детерминанта
Образование АТ и сенсибилизацию лимфоцитов вызывает не вся моле­
кула АГ, а только особая его часть — антигенная детерминанта, или эпитоп.
У большинства белковых АГ такую детерминанту образует последовательность
из 4-8 аминокислотных остатков, а у полисахаридных антигенов — 3—6 гек-
созных остатков. Число же детерминант у одного АГ может быть различным.
Так. у яичного альбумина их не менее 5, у дифтерийного токсина — минимум
80, у тиреоглобулина — более 40.

Виды антигенов
В соответствии со структурой и происхождением АГ подразделяют
на несколько видов.
В зависимости от структуры различают белковые и небелковые АГ:
— белки и сложные белоксодержащие вещества (гликопротеины, нуклео-
протеины, ЛП) могут иметь несколько различных антигенных детерми­
нант, что индуцирует мощный иммунный ответ;
- небелковые вещества, вызывающие иммунные реакции, называют гап-
тенами. К ним относят многие моно-, олиго- и полисахариды, липи­
ды, гликолипиды, искусственные полимеры, неорганические вещества
(соединения йода, брома, висмута), некоторые ЛС. Сами по себе гап-
тены неиммуногенны. Однако после их присоединения (как правило,
ковалентного) к носителю — молекуле белка или белковым лигандам
клеточных мембран они приобретают способность вызывать иммунный
ответ. Молекула гаптена обычно содержит лишь одну антигенную детер­
минанту.
В зависимости от происхождения выделяют экзогенные и эндогенные АГ:
— экзогенные АГ подразделяют на инфекционные и неинфекционные:
- к инфекционным и паразитарным АГ относят АГ вирусов, риккетсий, бак­
терий, грибов, одно- и многоклеточных паразитов;
— к неинфекционным — чужеродные белки; белоксодержащие соединения;
АГ и гаптены в составе пыли, пищевых продуктов, пыльцы растений, ряда
ЛС);
- эндогенные АГ (аутоантигены) появляются при повреждении белков
и белоксодержащих молекул собственных клеток, неклеточных структур
и жидкостей организма, при конъюгации с ними гаптенов; в результате
мутаций, приводящих к синтезу аномальных белков; при аномалиях
в иммунной системе. Другими словами, во всех случаях, когда АГ рас­
познается как чужеродный.
Иммунитет
В иммунологии термин «иммунитет» применяют для обозначения:
- состояний невосприимчивости организма к воздействию носителя чуже­
родной генетической или антигенной информации (бактерии, вирусы,
риккетсии, паразиты, грибы, клетки чужеродного трансплантата,
опухолей и др.);
- реакций системы ИБН против чужеродных антигенных структур;
- физиологической формы иммуногенной реактивности организма — иммуни­
тета, наблюдающейся при контакте клеток иммунной системы с генети­
чески или антигенно чужеродной структурой. В результате эта структура
подвергается деструкции и, как правило, элиминируется из организма.

Иммунная система
Иммунная система — комплекс органов и тканей, содержащих иммуно-
компетентные клетки и обеспечивающих антигенную индивидуальность
и однородность организма путем обнаружения и, как правило, деструкции
и элиминации из него чужеродного АГ.

Иммунная система состоит из центральных и периферических органов.

К центральным (первичным) органам относят костный мозг и вилочковую железу
В них происходят антигеннезависимое деление и созревание лимфоцитов, кото­
рые впоследствии мигрируют в периферические органы иммунной системы.
К периферическим (вторичным) органам относят селезенку, лимфатические
узлы, миндалины, лимфоидные элементы ряда слизистых оболочек. В этих орга­
нах происходят как антигеннезависимая, так и антигензависимая пролифера­
ция и дифференцировка лимфоцитов. Как правило, зрелые лимфоциты впер­
вые контактируют с АГ именно в периферических лимфоидных органах.
Заселение периферических органов иммунной системы Т- и В-лимфо-
цитами, поступающими из центральных органов иммунной системы, про­
исходит не хаотически. Каждая популяция лимфоцитов мигрирует из кро­
веносных сосудов в определенные лимфоидные органы и даже в различные
их регионы. Так, В-лимфоииты преобладают в селезенке (в ее красной пульпе
а также по периферии белой) и пейеровой бляшке кишечника (в центрах
фолликулов), а Т-лимфоииты — в лимфатических узлах (в глубоких слоях
их коркового вещества и в перифолликулярном пространстве).
В организме здорового человека в процессе лимфопоэза образуется более
109 разновидностей однородных клонов лимфоцитов. При этом каждый клон
экспрессирует только один вид специфического антигенсвязывающего рецеп­
тора. Большинство лимфоцитов периферических органов иммунной системы
не закрепляются в них навсегда. Они постоянно циркулируют с кровью и лим­
фой как между различными лимфоидными органами, так и во всех других
органах и тканях организма. Такие лимфоциты получили название рециркули­
рующих. Биологический смысл рециркуляции Т- и В-лимфоцитов заключается,
во-первых, в осуществлении постоянного надзора за антигенными структурами
организма, а во-вторых — в реализации межклеточных взаимодействий (коопе­
рации) лимфоцитов и мононуклеарных фагоцитов, что необходимо для опти­
мального развития и регуляции иммунных реакций.

ИММУНОКОМПЕТЕНТНЫЕ КЛЕТКИ

К иммунокомпетентным клеткам относят Т- и В-лимфоциты, а также

1МК-клетки и антигенпредставляюшие клетки (рис. 17.3).

Диф-
ферен-
цировка "сЩЧмбК м] [сккН лскН птКЖ] ш ф {лЩУгЩ>|ЖЫТП<1
клеток 1тл-ь|
г-Ч ^ ]
Функции АГ -Цм ф ] аг Вл ■* ПК -►1д
— »-Вл
Тл-5
Тл-5
Т л -к ^
Фагоцитоз Реализация клеточного Реализация гуморального
Процессинг АГ звена иммунитета звена иммунитета
Презентация АГ Тл Регуляция активности Вл Регуляция активности Вл
и Вл Реализация АРЗТ Реализация АРНТ

Рис. 17.3. О рганизация и ф ункции системы им м уноком петентны х клеток: С К К —

стволовая кроветворная клетка. МБ — миелобласт; М — миелоцит; ЛСК — л и м ф о ­
поэтическая клетка: ПТ — пре-Т-лимф оцнт; Тл — Т-лимфоцит; Вл — В-лимф оцит;
ПК — плазматическая клетка; Мф — макрофаг; Тлб — Т -лим ф оцит в состояни и
бласттрансф ормации; Тл-Ь — Т-лим ф оцит-хелпер; Тл-8 — Т -л им ф оиит-супр ессор ,
Тл-к — Т-лимф оцит-киллер; АРЗТ — аллергическая реакция зам едленного типа;
А РН Т — аллергическая реакция нем едленного типа

В-лимфоциты
Субсистема В-лимфоцитов образована различными их клонами. Название
субсистемы отражает то обстоятельство, что лимфоциты, представляющие
ее, формируются у птиц в сумке (Ьипа) Фабрициуса (впервые В-лимфоциты
были выявлены в лимфоидных органах птиц). У человека подобной сумки нет.
В-лимфоциты созревают в костном мозге, а также, возможно, в пейеровых
бляшках, миндалинах, определенных зонах селезенки и лимфатических узлов.
В-лимфоциты берут начало от стволовых кроветворных клеток костного мозга.
В-лимфоциты обеспечивают реализацию эффекторного звена гуморального иммун­
ного ответа.
В мембране В-лимфоцита есть рецептор для антигенов — мономер 1§М.
Из красного костного мозга В-лимфоциты мигрируют в тимуснезависимые зоны
лимфоидных органов. Продолжительность жизни большинства В-лимфоиитов
не превышает 10 сут, если они не активируются АГ. Зрелые В-лимфоииты (плаз­
матические клетки) вырабатывают всех известных классов. Для идентифика­
ции В-клеток вы яы яю т их основные маркёры: СЭ19, С Б20 и СЭ22.
В процессе формирования В-клеток выделяют антигеннезависимую и анти-
гензависимую стадии.
Антигеннезависимая стадия созревания В-лимфоцитов происходит под кон­
тролем локальных клеточных и гуморальных сигналов от микроокружения
пре-В-лимфоцитов и не определяется контактом с АГ. На этой стадии проис­
ходит формирование отдельных пулов генов, кодирующих синтез 1§. а также
экспрессия этих генов. Однако на цитолемме пре-В-клеток еще нет поверх­
ностных рецепторов — 1§. Компоненты их находятся еще в цитоплазме.
Образование В-лимфоцитов из пре-В-лимфоцитов сопровождается появ­
лением на их поверхности первичных !§, способных взаимодействовать с АГ.
Только на этом этапе В-лимфоииты попадают в кровоток и заселяют перифери­
ческие лимфоидные органы. Сформировавшиеся молодые В-клетки накаплива­
ются в основном в селезенке, а более зрелые — в лимфатических узлах.
Антигензависимая стадия развития В-лимфоцитов начинается с момента
контакта этих клеток с АГ (в том числе аллергеном). В результате происходит
активация В-лимфоцитов, протекающая в 2 этапа: пролиферации и диффе-
ренцировки.
Пролиферация В-лимфоцитов обеспечивает 2 важных процесса:
1) увеличение числа клеток, дифференцирующихся в плазматические клет­
ки, продуцирующие АТ (1§). Каждая плазматическая клетка способна
секретировать несколько тысяч молекул в секунду. Процессы деления
и специализации В-клетки осуществляются не только под влияние*
АГ, но и при обязательном участии Т-лимфоцитов-хелперов, а также
выделяемых ими и фагоцитами цитокинов: факторов роста и диффе-
рениировки;
2) образование В-лимфоцитов иммунологической памяти. Эти клон*
В-клеток предсташшют собой долгоживущие рециркулирующие мал-4
лимфоциты. Они не превращаются в плазматические клетки, но сохт*-
няют иммунную память об АГ. Клетки памяти активируются при повт' с*
ной их стимуляции тем же самым АГ. В этом случае В-лимфоциты пах *—•
(при обязательном участии Т-клеток-хелперов и ряда других ф а к т о р ^
обеспечивают быстрый синтез большого количества спец и ф ичен »»
АТ, взаимодействующих с чужеродным АГ. и развитие э ф ф е к т и в ^ и ||
иммунного ответа или аллергической реакции.

Т-лимфоциты
Субсистема Т -лим ф оцитов представлена различны ми их клонамн
Т-лимфоциты реализуют клеточное звено иммунного ответа, а также участвую-
в регуляции его гуморального звена.
П ролиферация и диф ф еренцировка Т -лим ф оцитов происходят под кон­
тролем вилочковой железы. В связи с этим их обозначаю т как Т-клетки.
или тимусзависимые лим ф оциты . Т-лим ф оциты , как и В-лимфоциты, раз­
виваются из стволовых кроветворны х клеток костного мозга. Отсюда
в виде клеток-предш ественниц Т -лимф оциты попадаю т с кровью в тимус,
где происходит их антигеннезависим ое созревание, сопровождаю щ ееся
экспрессией на цитолемме специфических (у каждого лим ф оцита своего)
рецепторов.
Т-клетки состоят из функциональных подтипов: С Э4+ и С 0 8 +.
СЭ4+ Т-клетки или Т-хелперы (Тн), при их активации синтезируют и секре-
тируют цитокины (ИЛ-2, ИЛ-4, ИЛ-5, ИЛ-6, у-И Ф Н ). В ходе иммунного
ответа Т-хелперы взаимодействуют с молекулами М НС класса II.
Цитотоксические Т-лимфоциты (Тс ), или С 0 8 + Т-клетки, уничтожают
инфицированные вирусом, опухолевые и чужеродные клетки при участии
цитолитического белка — перфорина. С 0 8 + Т-клетки взаимодействуют
с молекулой МНС I класса плазматической мембраны клетки-мишени.
Т-супрессоры (Т5) — представители С Э 8+ Т-клеток — регулируют интен­
сивность иммунного ответа, подавляя активность Тн-клеток; предотвращают
развитие аутоагрессивных иммунных реакций и чрезмерного воспаления.

ЫК-клетки
N К-клетки (М НС-нерегистрированные киллеры, естественные киллеры)
составляют до 15% всех лимфоцитов крови. Они не имеют поверхностных
детерминант, характерных для Т- и В-лимфоцитов, а также не имеют рецептора
Т-лимфоцитов. В типичных МК-клетках экспрессируются дифференцировоч-
ные АГ СЭ2, С Б 7, СЭ56 и С 016 (рецептор Рс-фрагмента 1§С). В плазмати­
ческой мембране активированных ЫК-ктеток появляется гликопротеин С 069.
N К-клетки распознают и уничтожают опухолевые и вирусинфицированные
клетки. Механизм распознавания не ясен. Существует представление о наличии
поверхностно-клеточных молекул, защищающих клетки организма от цито-
токсического действия МК-клеток. Примером служит продукт гена НЬА-С.
Распознавание рецептором N К,-клетки этой молекулы тормозит цитотоксиче-
скую активность МК-клеток и таким образом защищает клетку, экспрессирую­
щую Н1А-С. Модификация продукта гена Н1_А-С вирусами или связанными
с опухолью молекулами приводит к уничтожению ее МК-клеткой. МК-клетки,
располагая рецептором 1^0 (С 016), способны также взаимодействовать с клет­
ками, окруженными молекулами 1§С, и уничтожать их (феномен АТ-зависимой
цитотоксичности). Активированные МК-клетки выделяют у-И Ф Н , ИЛ-1,
0 М -С 5 Р . При активации (например, под влиянием ИЛ-2) МК-клетки приобре­
тают способность к пролиферации. Функция N К-клеток нарушена при синдроме
Ш едьяка-Хигаси. Дефект МК-клеток — одна из ведущих причин хронических
инфекций.

Цитолиз
В отличие от цитотоксических Т-лимфоцитов, способность N К-клеток к цито­
лизу не связана с необходимостью распознавания молекул МНС на поверхности
мишени. МК-клетки уничтожают клетку-мишень не путем фагоцитоза, а (после
установления с ней прямого контакта) с помошью перфорина.
 Гуморальная регуляция. Активность М К-ктеток регулируется цитокинами.
у-ИФ Н и ИЛ-2 усиливают иитолитическую активность Г^К-клеток.
NК-клетки наряду с макрофагами, нейтрофилами и эозинофилами уча­
ствуют и в АТ-зависимом клеточно-опосредованном цитолизе. Для этого
N К-клетки экспрессируют на своей поверхности рецептор Рс-фрагмента 1§0
(СО 16). Рс-фрагмент этих АТ взаимодействует с рецептором Рс-фрагмента,
встроенным в плазматическую мембрану ЫК-клетки.
Антигенпредставляюише клетки (АПК или А-субсистема) (см. рис. 17.3) присут­
ствуют преимущественно в коже, лимфатических узлах, селезенке и тимусе.
К АПК относят макрофаги, дендритные клетки, фолликулярные отростча-
тые клетки лимфатических узлов и селезенки, клетки Лангерханса, М-клеткг
в лимфатических фолликулах ЖКТ, эпителиальные клетки вилочковой железы
Эти клетки захватывают, перерабатывают и представляют АГ (эпитоп) на с вое и
поверхности другим иммунокомпетентным клеткам, вырабатывают ИЛ-1
и другие цитокины, секретируют ПГЕ2 (РОЕ,), угнетающий иммунный ответ
Фагоцитарную и цитолитическую активность макрофагов усиливает у-ИФН.
Дендритные клетки (ДК) образуются в костном мозге и формируют популяцию
долгоживущих клеток, которые запускают и модулируют иммунный ответ. В кост­
ном мозге их предшественники образуют субпопуляцию СЭ34’ -клеток, которые
способны дифференцироваться в клетки Лангерханса для эпителия и дендритные
клетки для внутренней среды. Незрелые и неделяшиеся предшественники ДК
заселяют многие ткани и органы. Дифференпировку ДК поддерживают коло­
ниестимулирующий фактор гранулоцитов и макрофагов С М -С 5 Р и ИЛ-3. ДК
имеют звездчатую форму и в состоянии покоя несут на поверхности относи­
тельно небольшое количество молекул МНС. В отличие от клеток Лангерханса.
интерстициальные Д К способны стимулировать синтез 1§В лимфоцитами. Все
ДК могут вначале поступать в тимусзависимую зону периферических лим ф ою ­
ных органов, где созревают в так называемые интердигитируюшие клетки.

ВЗАИМОДЕЙСТВИЕ КЛЕТОК ПРИ ИММУННОМ ОТВЕТЕ

Иммунный ответ возможен в результате активации клонов лимфоците*

и состоит из двух фаз. В первой фазе АГ активирует те лимфоциты, которые
его распознают. Во второй (эффекторной) фазе эти лимфоциты координирую!
иммунный ответ, направленный на устранение АГ.

Гуморальный иммунный ответ

В гуморальном иммунном ответе эффекторны ми клетками являютч-
В-лимфоциты. Регуляцию антителообразования осуществляют Т-хелперь
и Т-супрессоры.
Вторгшийся в организм АГ поглошается макрофагом и подвергаете*
процессингу — расщеплению на фрагменты. Фрагменты АГ выставляют»
на поверхности клетки вместе с молекулой МНС. Комплекс «АГ-молеку
М НС II класса» предъявляется Т-хелперу.
 При помоши рецептора Т-лимфоцита Т-клетка распознает АГ, но только
находящийся в комплексе с молекулой МНС. В случае Т н-клетки в про­
цессе участвует ее молекула — С 0 4 . которая свободным концом связывается
с молекулой МНС. Распознаваемый Т-клеткой АГ имеет 2 участка: один
взаимодействует с молекулой М НС, другой (эпитоп) связывается с рецепто­
ром Т-лимфоцита. Подобный тип взаимодействия, но с участием молекулы
СЭ8 характерен для процесса распознавания Тс -лимфоцитом АГ, связанного
с молекулой МНС 1 класса.

Т-хелперы
Т-хелпер распознает комплекс «АГ-молекула МНС II класса» на цитолемме
антнгенпредставляюшей клетки. Для активации Т-хелпера специфическое узна­
вание Т-хелпером фрагмента АГ на поверхности антигенпредставляюшей клетки
оказывается недостаточным. Активацию Т-хелперов обеспечивает взаимодействие
молекулы В7 (расположенной на антигенпредставляюшей клетке) с молекулой
СЭ28 на Т-хелпере. Узнавание Т-хелпером молекул на антигенпредставляюшей
клетке стимулирует секрецию ИЛ-1. Активированный ИЛ-1 Т-хелпер синтезиру­
ет ИЛ-2 и рецепторы к ИЛ-2, через которые агонист стимулирует пролиферацию
Т-хелперов и цитотоксических Т-лимфоцитов. Таким образом, посте взаимодей­
ствия с антигенпредставляюшей клеткой Т-хелпер приобретает способность отве­
чать на действие ИЛ-2 активацией пролиферации. Биологический смысл этого
процесса состоит в накоплении такого количества Т-хелперов. которое обеспечит
образование в лимфоидных органах необходимого числа плазматических клеток,
способных вырабатывать АТ против данного АГ.
Рецептор Т-хелпера распознает антигенную детерминанту (эпитоп) вместе
с молекулой МНС II класса, выставленные на поверхности антигенпредстав-
ляюшей клетки. В молекулярном взаимодействии участвует дифференциро-
вочный АГ Т-хелпера С 04. В результате подобного взаимодействия анти-
генпредставляюшая клетка секретирует ИЛ-1, стимулирующий в Т-хелпере
синтез и секрецию ИЛ-2, а также синтез и встраивание в плазматическую мем­
брану того же Т-хелпера рецепторов ИЛ-2. ИЛ-2 стимулирует пролиферацию
Т-хелперов и активирует цитотоксические Т-лимфоциты. Отбор В-лимфоцитов
производится при взаимодействии АГ с РаЬ-фрагментами 1цМ на поверхности
этих клеток. Эпитоп этого АГ в комплексе с молекулой МНС И класса узнает
рецептор Т-хелпера, после чего из Т-лимфоцита секретируются цитокины,
стимулирующие пролиферацию В-лимфоцитов и их дифференцировку в плаз­
матические клетки, синтезирующие АТ против данного АГ. Рецептор цитоток-
сических Т-лимфоцитов связывается с антигенной детерминантой в комплексе
с молекулой МНС I класса на поверхности вирусинфицированной или опухо­
левой клетки. В молекулярном взаимодействии участвует дифференцировочный
АГ цитотоксического Т-лимфоцита С 0 8 . После связывания молекул взаимо­
действующих клеток цитотоксический Т-лимфоцит убивает клетку-мишень.

В-лимфоциты
Активация В-лимфоцита предполагает прямое взаимодействие АГ с 1§
на поверхности В-клетки. В этом случае сам В-лимфоцит процессирует АГ
и представляет его фрагмент в комплексе с молекулой МНС II на своей поверх­
ности. Этот комплекс распознает Т-хелпер, отобранный с помощью того же
АГ. В активации В-клетки участвуют две пары молекул: с одной стороны, спец­
ифическое взаимодействие АГ с рецептором (1?М) на В-лимфоците, а с дру­
гой стороны — молекула С 0 4 0 В-клетки взаимодействует с молекулой С0401_
на поверхности Т-хелпера, активирующего В-клетку. Узнавание рецептором
Т-хелпера комплекса «АГ-молекула М НС II класса» на В-лимфоците приво­
дит к секреции Т-хелпером ИЛ-2, ИЛ-4, ИЛ-5 и у-ИФ Н. Под их действием
В-клетка активируется и пролиферирует, образуя свой клон. Активированный
В-лимфоцит дифференцируется в плазматическую клетку.

Плазматические клетки
Плазматическая клетка синтезирует 1§. ИЛ-6, выделяемый активирован­
ными Т-хелперами, стимулирует их секрецию. Часть зрелых В-лимфоцитов
после АГ-зависимой дифференцировки циркулирует в организме как клетки
памяти.

Клеточный иммунный ответ

В клеточном иммунном ответе эффекторными клетками являются цито­
токсические Т -лимф оциты , активность которых регулируют Т-хелперы
и Т-супрессоры.

Реакции клеточно-опосредованного цитолиза

Эффекторные клетки с помощью рецепторов распознают клетку-мишень
и уничтожают ее. Клеточно-опосредованный цитолиз контролируют не толь­
ко Т-лимфоциты, но и другие субпопуляции лимфоидных клеток, а в неко­
торых случаях — миелоидные клетки.

Цитотоксические Т-лимфоциты
Предъявленный на поверхности клетки-миш ени АГ в комплексе с молеку­
лой МНС I класса связывается с рецептором цитотоксического Т-лимфоцита
(Тс). В этом процессе участвует молекула С 0 8 клеточной мембраны Тс .
Секретируемый Т-хелперами ИЛ-2 стимулирует пролиферацию цитотоксиче­
ских Т-лимфоцитов.
Уничтожение клетки-м иш ени
Цитотоксический Т-лимфоцит распознает клетку-мишень и прикрепляется
к ней. Выделяемые Т-киллером молекулы перфорина полимеризуются в мем­
бране клетки-мишени под влиянием С а2+. Сформированные в плазматиче­
ской мембране клетки-мишени перфориновые поры пропускают воду и соли,
но не молекулы белка. Если полимеризация перфорина произойдет во внекле­
точном пространстве или в крови, где в избытке имеется кальций, то поли­
мер не сможет проникнуть в мембрану и уничтожить клетку. Специфическое
действие Т-киллера проявляется только как результат тесного контакта между
ним и клеткой-мишенью, который достигается за счет взаимодействия АГ
на поверхности жертвы с рецепторами Т-киллера. Сам Т-киллер защищен
от цитотоксического действия перфорина.
 НЕСПЕЦИФИЧЕСКАЯ ЗАЩИТА ОРГАНИЗМА

Помимо иммунокомпетентных клеток, в реакциях обнаружения и устра­

нения чужеродных молекулярных и клеточных структур участвуют клеточные
и гуморальные факторы (конституциональные факторы) системы неспецифи­
ческой зашиты организма (см. рис. 17.1). К ним относят фагоцитирующие
клетки, факторы системы комплемента, кинины , ИФ Н , лизоиим, белки
острой фазы и некоторые другие.
Факторы неспецифической резистентности подразделяют на физические,
химические и иммунобиологические. Основа первых — анатомические барье­
ры (кожа и слизистые оболочки). Они служат первой линией защиты против
возбудителей инфекций. Строение, свойства, секреторные вещества физиче­
ских и химических барьеров не позволяют микробам попасть во внутреннюю
среду организма, часто убивая либо ингибируя их рост (табл. 17.1).

Таблица 17.1. Некоторые конституциональные защитные барьеры

Ткани М еханизмы элиминации
Типы клеток
или органы микроорганизмов
Физические
Кожа Эпидермис (а также много­ Механическая задержка, слуши-
слойный эпителий слизи­ вание клеточных слоев
стых оболочек)
Слизистые Каемчатый эпителий Ингибирование адгезии микро­
оболочки организмов
Мерцательный эпителий Мукоцилиарный транспорт
Разные виды эпителия Механическая задержка и смыва­
ние слюной, слезной жидкостью,
секретами
Секреторные Выделение секрета, смывающего
микробы
Химические
Кожа Потовые и сальные железы Органические кислоты (закисле-
ние среды)
Слизистые Париетальные клетки Соляная кислота (бактерицидное
оболочки желудка действие)
Секреторные клетки Бактерицидные и бактериостати-
ческие вещества
Полиморфно-ядерные лей­ Лизоцим, свободные радикалы,
коциты лактоферрин
Легкие Альвеолоциты Сурфактант
Альвеолярные макрофаги Фагоцитоз
Верхний отдел Слюнные железы Иоцианаты
Ж КТ Полиморфно-ядерные лей­ Лизоцим, миелопероксидаза, лак­
коциты тоферрин, катионные белки
Нижний отдел Желчь Желчные кислоты
ЖКТ Нормальная микрофлора Токсичные низкомолекулярные
жирные кислоты
Механические барьеры
Кожа и слизистые оболочки эффективно защищают организм человека
от патогенов. Необходимое условие проникновения многих возбудителей —
микротравмы кожи и слизистых оболочек либо укусы кровососущих насеко­
мых.
Кожный покров снабжен многослойным эпителием. Эта «линия обороны»
подкреплена секретами кожных желез и постоянным слущиванием отмерших
слоев эпидермиса. Нарушение целостности эпидермиса (например, при травмах
или ожогах) — серьезная предпосылка для микробных инвазий, особенно при кон­
тактах с инфицированными субстратами (почва, растительные остатки и тд.).
Следует помнить, что помимо барьерной роли кожа снабжена мощной системой
иммунной защиты (лимфоциты, кпетки системы мононуклеарных фагоцитов).
Слизистые оболочки могут иметь специальные анатомические структуры
(например, реснички в мерцательном эпителии трахеи). Погруженные в слизь
реснички формируют волны однонаправленных колебаний и перемещают
слизь с заключенными в ней частицами вверх (к выходу их дыхательных
путей) по поверхности эпителия (процесс мукоцилиарного транспорта).

Физико-химические факторы
Механические барьерные свойства кожи дополняются секретами кожных
желез; последние проявляют прямую бактерицидную активность либо снижа­
ют рН кожи до неблагоприятных значений за счет секреции кислот (уксусной,
молочной и др.).

Слизистые оболочки
Слизистые оболочки имеют множество защитных факторов — от кислых
значений рН желудка до секреции ферментов и АТ.
Слизистые оболочки покрыты слоем слизи — организованной гелеобраз­
ной гликопротеиновой структуры, задерживающей и фиксирующей различ­
ные объекты, в том числе микроорганизмы. Слизь гидрофильна; через нее
могут диффундировать многие образующиеся в организме вещества, в том
числе бактерицидные (например, лизоцим и пероксидазы).
В отделяемом слизистых оболочек содержится лизоцим — фермент, лизи-
рующий клеточные стенки преимущественно грамположительных бактерий.
Лизоцим присутствует и в других жидкостях организма (например, в слюне,
слезной жидкости).
В нижних участках воздухоносных путей и дыхательном отделе лег­
кого слизи нет, но поверхность эпителия покрыта слоем сурфактанта —
поверхностно-активного вещества, способного фиксировать и уничтожать
грамположительные бактерии.
На поверхность эпителия Ж КТ и респираторного тракта постоянно выде­
ляются молекулы секреторного 1&А
Иммунобиологическая защита
Если возбудитель преодолевает поверхностные физические и химические
барьеры, он встречается с действием факторов неспецифической иммунобио­
логической защиты. Эти механизмы делят на гуморатьные и клеточные.
 Ключевую роль в неспецифической защите внутренней среды организма
играют факторы системы комплемента и фагоцитирующие клетки. Их актив­
ность во многом дополняют различные БАВ (табл. 17.2).

Таблица 17.2. О сновны е гуморальны е факторы неспеииф ической защиты организма

Факторы Источники Эффекты
Ионы и низкомолекулярные соединения
Снижение р 0 2 в тка­ Фагоциты, иногда бакте­ С нижение содержания 0 2 угне­
нях; супероксидные рии тает рост многих бактерий; супе-
кислородные продук­ роксиды проявляют антимикроб­
ты (О Н -, о 2-, Н20 2) ный эффект
Ионы галогенов (пре­ Тканевые жидкости С1~ взаимодействует с миело-
имущественно С1~) пероксидазой и Н20 2, проявляя
антимикробное действие
Ионы Н + Фагоциты и другие клетки В высоких концентрациях прояв­
ляют антимикробный эффект
Жирные кислоты Метаболиты фагоцитов Прояшшют антимикробный
и других клеток эффект при низких значениях рН
Фактор активации Фагоциты и другие клетки Вызывает агрегацию и деграну­
тромбоцитов ляцию тромбоцитов, активирует
макрофаги и ингибирует проли­
ферацию Т-клеток
Простые белковые молекулы
Лактоферрин Полиморфно-ядерны е Подавляет рост бактерий, связы­
лейкоциты вая Ре2+
Трансферрин Печень Подавляет рост бактерий, связы­
вая Ре2+
Интерфероны Клетки, инфицированные Ингибируют размножение вирусов
вирусами
ИЛ-1 Клетки макрофагально- Вызывает развитие лихорадочной
моноцитарной системы реакции и образование белков
острой фазы воспаления, прояв­
ляющих антимикробный эффект;
повышает адгезивность эндотелия
ИЛ-6 Фагоциты, эндотелио- Стимулирует реакции острой
циты фазы воспаления; фактор роста
В-клеток
ИЛ-8 Активированные фагоци­ Хемоаттрактант для фагоцитов
ты и другие клетки
ФНО Макрофаги Проявляет множественный
цитотоксический эффект, также
активирует различные клетки
воспаления
Лизоцим Фагоциты Проявляет множественное анти­
микробное действие, гидролизуя
мурен н
Фибронектин Макрофаги, фибробласты Опсонизирует стафилококки
 Окончание табл. 17.2
Факторы Источники Эффекты
Сложные белковые системы
Система комплемента Макрофаги, гепатоциты Повышает проницаемость сосу­
дов, вызывает спазм гладкой
мускулатуры, проявляет бак­
терицидный эффект, действует
как хемоаттрактант и опсонин
Свертывающая систе­ Печеночные кининогены, Повышает проницаемость сосу­
ма крови трансформированные дов и вызывает их дилатацию,
специфическими протеа- обусловливает проявление боле­
зами (калликреинами) вого синдрома
Ф ибринопептиды Фибриноген Проявляют свойства хемоаттрак-
танта и опсонина
Фактор Хагемана Свертывающая система Пусковой фактор для многих
крови реакций, обусловливающих нару­
ш ение кровоснабжения в очаге
воспаления

Система комплемента
Система комплемента — группа по меньшей мере 26 сывороточных бел­
ков — компонентов комплемента (табл. 17.3). Компоненты системы компле­
мента участвуют в реакциях свертывания крови, способствуют межклеточным
взаимодействиям, необходимым для процессинга АГ, вызывают лизис бак­
терий и клеток, инфицированных вирусами. В норме компоненты системы
находятся в неактивной форме. Активация комплемента приводит к пооче­
редному (каскадному) появлению его активных компонентов в серии про-
теолитических реакций, стимулирующих защитные процессы.

Таблица 17.3. Компоненты системы комплемента

Компонент Биологическая активность

Классический путь
С1ч В заим одействуете Рс-ф рагм ентам и АТ им м унны х комплексов;
взаим одействие активирует С1г
С 1г С1г расщ епляется с образованием протеазы С1в, гидролизую щ ей
компоненты С4 и С2
С4 С4 расщ епляется с образованием С4а и С4Ь, адсорбирую щ егося
на мембранах и приним аю щ его участие в конвертировании СЗ
С2 С2 взаим одействует с С4Ъ и конвертируется С1$ в С2Ь (протеазны й
ком понент СЗ/С5 конвертазы)
т
и
*

Расщ епляется С2Ь на анаф илатоксин СЗа и оп сон и н СЗЬ; также

является ком понентом С З/С 5 конвертазы
Альтернативный путь
Фактор В А налог С2 классического пути активации
Ф актор Б Сы вороточная протеаза, активирующ ая фактор В путем его рас­
щ епления
 Окончание табл. 17.3
Компонент Биологическая активность
Мембраноповреждающий комплекс
С5 Расщепляется комплексом СЗ/С5; С5а является анафилатоксином,
С5Ъ фиксирует С6
С6 Взаимодействует с С5Ь и образует фиксирующий комплекс для С7
С7 Взаимодействует с С5Ъ и С6, затем весь комплекс встраивается
в клеточную стенку и фиксирует С8
С8 Взаимодействует с комплексом С5Ъ, С6 и С7; образует стабильный
мембранный комплекс и фиксирует С9
С9 После взаимодействия с комплексом С5—С8 полимеризуется,
что приводит к лизису клетки
Рецепторы к компонентам комплемента
С1-рецептор Усиливает диссоциацию СЗ-конвертаз, стимулирует фагоцитоз
микроорганизмов, опсонизированных СЗЬ и С4Ь
С2-рецептор Опосредует сорбцию комплементсодержащих иммунных комплек­
сов; рецептор для вируса Эпштейна—Барр
СЗ-рецептор Обусловливает адгезию (белок семейства интегринов), стимулирует
фагоцитоз микроорганизмов, опсонизированных СЗЬ
С4-рецептор Белок семейства интегринов, стимулирует фагоцитоз микроорга­
низмов, опсонизированных СЗЬ
* СЗ также служит компонентом альтернативного пути активации.
Основные функции компонентов комплемента в защитных реакциях — сти­
муляция фагоцитоза, нарушение целостности клеточных стенок микроорганизмов
мембраноповреждаюшим комплексом (особенно у видов, устойчивых к фаго­
цитозу, например гонококков) и индукция синтеза медиаторов воспалительного
ответа (например, ИЛ-1; табл. 17.4). Кроме того, система комплемента стиму­
лирует воспалительные реакции (некоторые компоненты — хемоаттрактанты
для фагоцитов), участвует в развитии иммунных (через активацию макрофагов)
и анафилактических реакций. Активация компонентов комплемента может
происходить по классическому и альтернативному путям.

Таблица 17.4. Основные эффекты белков системы комплемента и фрагментов их рас­

щепления
Компонент Активность
С2а Эстеразная активность по отношению к некоторым эфирам арги­
нина и лизина
С2Ь Кининоподобная активность, увеличение подвижности фагоцитов
СЗа, С4а, С5а Анафилатоксины, освобождают гистамин, серотонин и другие
вазоактивные медиаторы из тучных клеток, увеличивают прони­
цаемость капилляров
СЗЬ, !СЗЬ, С4Ь Иммунная адгезия и опсонизация, связывают иммунные ком­
плексы с мембранами макрофагов, нейтрофилов (усиление фаго­
цитоза) и эритроцитов (элиминация комплексов макрофагами
селезенки и печени)
 Окончание табл. 17.4
Компонент Активность
С5а Хемотаксис и хемокинез, привлечение фагоцитирующих клеток
в очаг воспаления и увеличение их обшей активности
С5Ь6789 Повреждение мембраны, формирование трансмембранных кана­
(мембранопо­ лов, выход содержимого клетки. Клетки млекопитающих набухают
вреждающий и лопаются, бактерии теряют важные внутриклеточные метаболи­
комплекс) ты, но обычно не лизируются
Ва Хемотаксис нейтрофилов
ВЬ Активация макрофагов (прилипание и распластывание на поверх­
ности)

Фагоцитирующие клетки
Фагоциты выполняют не только защитные (поглощают и разрушают чуже­
родные агенты), но и дренажные функции (удаляют погибшие и деградиро­
вавшие структуры организма).
Фагоциты представлены клетками миелопоэтического ряда (полиморфно­
ядерные лейкоциты) и макрофагально-моноцитарной системы (моноциты,
тканевые макрофаги ). Основные свойства фагоцитирующих клеток представ­
лены в табл. 17.5.

Таблица 17.5. Характеристики фагоцитирующих клеток

Клетки Источник Формы участия в защитных реакциях
Нейтрофилы Костный мозг; Адгезия к эндотелию и выход за преде­
после дифферен­ лы кровотока; хемотаксис; поглощение;
цировки выходят дегрануляция; секреция 0 2-зависимых
в кровоток и 0 2-независимых микробицидных факто­
ров
Эозинофилы Тот же Секреция 0 2-зависимых и 0 2-независимых
микробицидных факторов, направленных
против паразитов (простейшие и гельминты)
Моноциты Костный мозг; Адгезия к эндотелию и выход за преде­
после дифферен­ лы кровотока; хемотаксис; поглощение;
цировки промо­ дегрануляция; секреция 0 2-зависимых
ноциты выходят и 0 2-независимых микробицидных факто­
в кровоток ров (включая цитокины)
Макрофаги (клет­ Моноциты пери­ Адгезия к эндотелию и выход за преде­
ки Купффера, аль­ ферической крови лы кровотока; хемотаксис; поглощение;
веолярные макро­ дегрануляция; секреция 0 2-зависимых
фаги, гистиоциты, и 0 2-независимых микробицидных фак­
перитонеальные торов; синтез компонентов комплемента,
макрофаги, клетки активатора плазминогена и других про-
микроглии, макро­ теаз; секреция медиаторов и компонентов
фаги селезенки клеточных мембран, включая продукты
и др.) I и II классов МНС; участие в иммунных
реакциях
 Фагоциты непосредственно участвуют в осуществлении важных процессов.
Они обеспечивают:
- и н и ц и ац и ю им м унны х реакц ий . Поглощая чужеродные агенты ,
макрофаги «перерабатывают» их (процессинг) и «представляют» (пре­
зентация) иммунокомпетентны м клеткам. При этом макрофаги выде­
ляю т цитокины , активирую щ ие лимфоциты ;
- реализацию антителозависим ого ц итолиза благодаря экспрессии
на поверхности ф агоцита рецептора Рс-фрагмента 1*гС (СР16).

Другие факторы неспецифической резистентности

Интерфероны
Система интерферона (И Ф Н ) — важнейший фактор неспецифической
резистентности организма человека. Интерфероны выполняют антивирусную,
противоопухолевую, иммуномодулируюшую и радиопротективную функции.
Различают 3 класса ИФН:
1) а-И Ф Н (его синтезируют лейкоциты периферической крови; ранее обо­
значали как лейкоцитарный ИФН);
2) Р-ИФ Н (синтезируется фибробластами; обозначали как фибробластный
ИФН);
3) у-И Ф Н (продукт стимулированных Т-лимфоцитов, 1^К-клеток и, воз­
можно, макрофагов; ранее называли как иммунный ИФН).
По способу образования различают ИФН I типа (образуется в ответ на обра­
ботку клеток вирусами, молекулами двухцепочечной РНК, полинуклеотидами
и рядом низкомолекулярных природных и синтетических соединений) и ИФН
II типа (продуцируется лимфоцитами и макрофагами, активированными раз­
личными индукторами; действует как цитокин). ИФ Н видоспецифичны.
Каждый биологический вид, способный к их образованию, продуцирует свои
уникальные продукты, похожие по структуре и свойствам, но не способные
проявлять перекрестный антивирусный эффект (т.е. действовать в условиях
организма другого вида).
Механизм антивирусного действия. ИФ Н блокирут процессы проникнове­
ния и/или репродукции вирусов. Ингибирование репродуктивных процессов
при проникновении вируса в клетку обусловлено угнетением трансляции
вирусной мРНК. При этом противовирусный эффект ИФН не направлен про­
тив конкретных вирусов, т.е. ИФН не обладают вирусоспецифичностыо.
ИФ Н I. Основной биологический эффект — подавление синтеза вирусных
белков; способны воздействовать на другие этапы репродукции вирусных
частиц, включая отпочковывание дочерних популяций. «Антивирусное состо­
яние* клетки развивается в течение нескольких часов после введения ИФН
или индукции их синтеза. При этом ИФН не влияют на ранние этапы репли­
кативного цикла (адсорбцию, пенетрацию и «раздевание» вирусов) — противо­
вирусное действие проявляется даже при заражении клеток инфекционными
РНК. ИФН не проникают в клетки, а взаимодействуют со специфическими
мембранными рецепторами (ганглиозиды или аналогичные структуры, содер-
жашие олигосахара). По связыванию ИФН с рецептором и реализации его
эффектов механизм активности напоминает действие некоторых гликопеп-
тидных гормонов. ИФН активирует гены, причем некоторые из них кодируют
образование продуктов с прямым антивирусным действием — протеинкиназы
и олигоаденилат синтетазы.
И Ф Н II (Р-И Ф Н ) также способны проявлять антивирусный эффект. Он свя­
зан с несколькими механизмами. Во-первых, активация ИФН ЫО-синтетазы
приводит к повышению внутриклеточного содержания оксида азота, ингиби­
рующего размножение вирусов. Во-вторых, ИФН активирует эффекторные
функции ЫК-клеток. Т-лимфоцитов, моноцитов, тканевых макрофагов и гра-
нулоиитов, проявляющих антителозависимую и антителонезависимую цито­
токсичность. Кроме того, ИФ Н блокирует депротеинизацию («раздевание»)
вирусов, высвобождение зрелых вирусных частиц из клетки, а также нарушает
метилирование вирусной РНК. В смешанных культурах ИФН-чувствительных
и ИФ Н-резистентных клеток «антивирусное состояние» чувствительных кле­
ток распространяется и на популяции резистентных клеток.

Естественные АТ
Естественные АТ («антигеннезависимые», «неспецифические» АТ) состав­
ляют до 7% общего количества иммуноглобулинов в сыворотке крови неим-
мунизированных людей и животных. Их происхождение связывают с ответом
иммунной системы на АГ нормальной микрофлоры. В эту же группу входят
АТ, длительно циркулирующие после выздоровления от инфекционного забо­
левания. Часть пула подобных АТ синтезируется параллельно с образованием
специфических АТ. Эти АТ низкоспецифичны, но способны перекрестно
реагировать с широким спектром АГ. Вызывают агглютинацию микробов,
их разрушение (в присутствии комплемента), нейтрализуют вирусы и токси­
ны, стимулируют фагоцитарные реакции (через опсонизацию возбудителей).

Естественные киллеры
Помимо фагоцитирующих клеток, важную роль в быстром реагировании
организма на чужеродные АГ играют естественные киллеры (>^К-клетки)
Эту популяцию составляют большие зернистые лимфоциты, элиминирующие
ауто-, алло- и ксеногенные опухолевые клетки; клетки, инфицированные
вирусами и бактериями, а также простейшими. 1ЧК-клетки не имеют основ­
ных маркёров лимфоцитов (поэтому их также называют нулевыми лимфоци­
тами), но экспрессируют дифферениировочные СЭ2, С 0 5 6 и СЭ16 (рецептор
Рс-фрагмента АТ) АГ.

Иммунопатологические состояния
и реакции
Расстройства механизмов ИБН за индивидуальным и однородным соста­
вом организма проявляются разнообразными иммунопатологическими состо­
яниями (И П С) и реакциями (рис. 17.4).
Рис. 17.4. Типовые нарушения иммуногенной реактивности

Этиология иммунопатологических состояний

Происхождение И ПС может быть первичным или вторичным.
Причиной первичных ИПС считают наследуемый или врожденный дефект
генетической программы иммунокомпетентных клеток, а также клеток, о бе­
спечивающих неспецифическую защиту организма.
Причина вторичных ИПС — расстройства, возникающие после рождения
на разных этапах онтогенеза индивида. Они развиваются в результате повреж­
дения клеток системы ИБН , имевших нормальную генетическую программу
под влиянием факторов различной природы:
- физической (например, высокой дозы рентгеновского излучен и я
или свободных радикалов);
- химической (в частности, цитостатических агентов или перекисных
соединений);
- биологической (например, значительного повы ш ения содерж ания
в крови глю кокортикоидов, повреждения клеток иммунной системы
вирусами, бактериям и, чужеродными клеткам и и АТ).

Патогенез
Патогенез иммунопатологических состояний сложен и имеет несколько
вариантов развития.
• Гипорегенераторный. Этот механизм (например, иммунодефицитов и пато­
логической толерантности) заключается в торможении пролиферации
стволовых гемопоэтических и/или полипотентных, а также других проли­
ферирующих предшественников клеток иммунной системы. В результате
в организме происходит делеция (удаление) какого-либо клона клеток
системы ИБН, а также выраженное в большей или меньшей мере умень­
шение общего число иммуноцитов и других факторов системы ИБН.
• Дисрегуляторный. Он обусловлен расстройствами диф ф еренцировки
антигенпредставляю ш их клеток и /и ли Т-, и /и ли В-лимфоцитов, а также
кооперации этих клеток. Причинами этих двух механизмов могут быть
следующие факторы:
- изменение соотношения количества и/или эффектов разных типов имму­
нокомпетентных клеток (например, увеличение числа супрессоров
или уменьшение количества хелперов и индукторов);
- нарушение содержания БАВ (цитокинов различны х классов, глюкор-
тикоидов, анаболических стероидов и др.) либо числа или чувстви­
 тельности рецепторов к ним на мембранах иммуноцитов, приводящее
к иммунодефициту и патологической толерантности.
• Деструктивный (цитолитический). Этот вариант патогенеза состоит в мас­
сированном разрушении иммуноцитов. Причины цитолиза:
- дефект самих иммуноцитов (как следствие мембрано- и/или энзимопа-
тий);
-д е й с т в и е на иммунокомпетентны е клетки цитолитических агентов
(например, АТ, мембраноатакующ его комплекса комплемента, боль­
ших доз цитостатиков, глюкокортикоидов и др.). При массирован­
ном разруш ении иммуноцитов развиваю тся лейкопения и различные
иммунопатологические состояния.

ИММУНОДЕФИЦИТЫ
И ИММУНОДЕФИЦИТНЫЕ состояния
Развитие иммунодефицитных состояний (ИДС) и иммунодефицитов,
как правило, вызывается отсутствием или дефицитом клеток иммунной систе­
мы либо расстройством их функций. С другой стороны, при истощающих
заболеваниях также часто развиваются ИДС.

Иммунодефицитные состояния и иммунодефициты — ТФП системы ИБН.

Они характеризуются снижением эффективности или неспособностью иммун­
ной системы организма к осуществлению реакций распознавания, деструкции
и элиминации чужеродного антигена.

Частота иммунодефицитов и иммунодефицитных состояний

Один из 500 младенцев рождается с дефектом иммунной системы.
Значительно большее количество лиц приобретают преходящий или посто­
янный иммунодефицит в течение жизни.

Терминология
Термины «иммунодефицитное состояние» и «иммунодефицит» применяют
либо как синонимы, либо подразумевают разные патологии. Так, в клиниче­
ской практике принято различать:
- собственно иммунодефициты, или первичные иммунодефициты (разви­
ваются в результате генетического дефекта клеток системы ИБН);
- иммунодефицитные состояния (вторичные иммунодефициты), сопрово­
ждающие другие заболевания (в том числе генетически обусловленные)
или развиваю щ иеся при длительны х, тяжелых и хронических заболе­
ваниях различной природы.

Иммунодефициты — самостоятельные заболевания (нозологические

формы) и сопутствующие синдромы, характеризующиеся недостаточно­
стью иммунной системы.
Виды ИДС по их причине
• Первичные, возникаю щ ие вследствие наследуемых и врожденных (гене­
тических) дефектов клеток иммунной системы.
• Вторичные, возникаю щ ие вследствие эндо- и экзогенных воздействий
на иммунную систему (например, около 90% всех вирусных инф екций
сопровождается транзиторной иммунодепрессией).

Виды ИДС по механизму развития

• Избирательные (селективные). Вызваны селективны м поражением раз­
личны х популяций иммунокомпетентны х клеток (например, отдельных
разновидностей Т- или В-лимфоцитов).
• Неспецифические. Развиваются в связи с дефектами механизмов неспе-
цифической резистентности организма (например, ф агоцитоза, системы
комплемента, лизиса чужеродных клеток естественны м и киллерами).
• Комбинированные. Развиваю тся в результате сочетанного поражения
механизмов специфического и неспецифического иммунитета (напри­
мер, системы комплемента, фагоцитов, В- и Т-лимфоцитов).

Виды ИДС по типу дефектных иммуноцитов

В зависимости от преобладания дефекта иммуноцитов того или иного
класса среди ИДС выделяют:
— В-зависимые;
— Т-зависимые;
— А-зависимые (относящ иеся к антигенпредставляю щ им клеткам);
— смешанные (рис. 17.5).
Виды ИДС по преимущественному поражению клеток иммунной системы
3 I
В-зависимые Т-зависимые А-зависимые
(В-клеточные, гуморальные) (Т-клеточные) (А-клеточные, фагоцитарные)
1Г
----------- ►Смешанные (комбинированные) 4---------

Рис. 17.5. Виды иммунодефицитных состояний и иммунодефицитов по преимуще­

ственному поражению клеток иммунной системы

Этиология ИДС
Причины первичных иммунодефицитов заключаются в генных и хромосомных
дефектах клеток системы ИБН.
Причинами вторичных иммунодефицитов могут быть самые различные фак­
торы. Наиболее часто это:
—лекарственные средства с иммуносупрессивны м действием (напри­
мер, глю кокортикоиды, цитостатики);
— наруш ения питания, полостного и мембранного пищ еварения, киш еч­
ного всасы вания веществ;
 - наркотики и токсины;
- радиоактивное излучение;
- метаболиты злокачественных опухолей;
- вирусы (например, ВИЧ);
- состояния, сопровождаю щ иеся потерей белка (например, нефротиче­
ский синдром);
- длительные гипоксические состояния;
- хронические гипотиреозы;
- уремия и многие другие.

Факторы риска ИДС

• Отягощенный семейный анамнез.
• Почти все вредные привычки.
• Старение.

Примеры ИДС
Существует множество отдельных нозологических единиц ИДС.
Некоторые, наиболее клинически значимые первичные иммунодефициты
представлены на рис. 17.6.
М
МоБ

Клетки А-субсистемы: М СК

МиБ
Клетки Т-субсистемы: ЖК

Тл
ПТ
Клетки В-субсистемы: ->!ЛСК гМ М |дм
ПВ 1д<3
М М
> В , , ^ ВЛА У 1дА

ММЖ
-**■ Вп0 |дР

Рис. 17.6. И м м ун одеф и ц и ты , обусловленны е блокадой созр ев ан и я клеток им м ун­

ной системы (циф рам и обозначены наи бол ее частые м еста блокады ). Условные обо
значения: 1 — ретикулярная дисгенези я; 2 — м он оц и топ ен и я, ф агоцитарная недо­
статочность (син др ом Ш едьяка—Х игаси); 3 — агам м аглобулинем ия ш вейцарской
типа; 4 — синдр ом Д и Д ж ор дж и ; 5 — си н др ом В и ск отта-О л др и ча; 6 — болезн=
Брутона (агам м аглобулинем ия); 7 — селективны й д еф и ц и т 1еО; 8 — селективный
деф и ц и т 1 § А , ^ Е , 1§0; 9 — си н д р о м Л уи—Бар. С К К — стволовая кроветворна?
клетка; М СК — миелостволовая клетка; Л С К — л им ф остволовая клетка; МоБ —
монобласт; М и Б — м иелобласт; М — моноцит; Н — нейтроф ил; Э — эози н оф и л
Б — базоф и л ; ПТ — кл етк а-п р едш ествен н и ц а Т -лим ф оиитов; Тл — Т-лим ф оцит.
ПВ — к л етка-пр едш ественн ииа В -лим ф оцитов; ВЛ — В -лим ф оцит; ВЛМ, ВЛО.
ВЛА, ВЛЕ, В Л Э — соо тв етств ен н о В -лим ф оцит, п р одуцир ую щ ий 1ёМ, 1^0, 1вА
1§Е, 1 е О
Синдром ретикулярной дисгенезии
При первичной (врожденной) алейкии (ретикулярный дисгенез, ”'267500, р)
врожденный агранулоцитоз и лейкопения приводят к развитию тяжелого имму­
нодефицита, часто сочетающегося с гипоплазией вилочковой железы. Синдром
ретикулярной дисгенезии (на рис. 17.6 помечен цифрой 1) характеризуется зна­
чительным уменьшением в костном мозге количества стволовых кроветворных
клеток, блоком созревания из них миело-, лимфо- и моноцитов с развитием
комбинированного дефицита А-. В- и Т-клеток, а также нейтрофилов. Пациенты
с этим синдромом, как правило, погибают вскоре после рождения от различных
инфекций (нередко — от сепсиса) или злокачественных опухолей.

Синдром Ш едьяка-Х игаси

При наследуемой аномалии Ш едьяка—Ш тайнбринка—Хигаси (р, *214450,
*214500) происходит блокада пролиферации миелостволовой клетки (на рис.
17.6 помечена цифрой 2). Это приводит к многочисленным последствиям:
дефектам фагоцитоза, гипогаммаглобулинемии, нейтропении, тромбоцитопе-
нии. Характерны низкая активность миелопероксидазы, торможение хемотак­
сиса, патологические изменения гранул и ядер всех типов лейкоцитов, деф ек­
ты гранул с положительной пероксидазной реакцией, цитоплазматические
включения, тельца Деле, светлая радужная оболочка, альбинизм, возможна
гиперпигментация кожи, гепатоспленомегалия, лимфоаденопатия, анемия,
изменения в костях, легких, сердце, а также психомоторные дефекты и выра­
женная предрасположенность к инфекциям.

Тяжелый комбинированный иммунодефицит

В классическом варианте отсутствуют реакции как гуморального (не си н ­
тезируются 1§), так и клеточного иммунитета (нет Т-клеток и естествен­
ных киллеров — 1МК-клеток); выявляются алимфоплазия или лим фопения
(относится как к В-лимфоцитам, так и к Т-лимфоцитам). Характерна низ­
кая устойчивость к бактериальным, грибковым, протозойным, вирусным
инфекциям. Введение живых вакцин таким лицам должно быть исключено.
Смерть пациентов наступает к концу первого года жизни (если не проведена
трансплантация костного мозга). Примерно у 70% больных В-лимфоциты
присутствуют (в том числе при мутациях генов ИЛ, недостаточности адено-
зиндезаминазы, синдроме голых лимфоцитов). Возможны следующие вари­
анты синдрома.
• Недостаточность аденозиндезаминазы (КФ 3.5.4.4, три изоформы, д еф ект­
ные варианты — *102700, 20ц\2 — ч13.11, дефект гена АОА, извест­
но не менее 30 аллелей). Является причиной 50% случаев тяжелого
ком бинированного иммунодефицита. Проявления: В- и Т-клеточны й
иммунодефицит, С 0 4 +-лим ф опения, тромбоцитопеническая пурпура,
гепатоспленомегалия, повторяющиеся бактериальные, вирусные, гриб­
ковые инф екции (преимущ ественно бронхолегочные), часто различны е
дисплазии костного скелета.
• Агаммаглобулинемия швейцарского типа (см. статью «Агаммаглобули-
немии» в приложении «С правочник терминов», т. 2).
 •Д еф ицит транскобаламина II (*275350. 22я12-ц13, дефекты генов ТС/Ч2,
ТС2, р), транспортного белка витамина В|2. Проявления: тяжелая мегало-
бластная анемия, агранулоцитоз, тромбоиитопения, геморрагический
диатез, тяж елая диарея, язвенны й стоматит, повторные инф екции, агам-
маглобулинемия.
• Синдром голых лимфоцитов (#209920, 600005, 600006, 601863, 601861, втом
числе дефекты генов МНС2ТА. КГХ5, ЯРХАР, С2ТА. все го). Термин приме­
няю т по отнош ению к тяжелому комбинированному иммунодефициту
с отсутствием экспрессии ряда генов МНС II класса (отсутствуют АГ
Н1_А на поверхности лим ф оидны х клеток). Проявления: хроническая
диарея, синдром мальабсорбции, кандидоз, бактериальные инфекции,
и нтерсти ци альн ая пневм ония. Лабораторно: пангипогамм аглобули-
немия. отсутствую т стимулируемая АГ пролиф ерация лим ф оцитов
и клеточно-опосредованная цитотоксичность.

Вариабельный общий иммунодефицит

Вариабельный обший иммунодефицит (*240500) — первичный иммуноде­
фицит многофакторной этиологии; наблюдают в любом возрасте у лиц обоих
полов: обшее количество 1§ обычно меньше 300 мг%, количество В-лимфоцитов
часто в пределах нормы, отсутствуют плазматические клетки; клеточный имму­
нитет (Т-лимфоцитарный), как правило, не изменен; сопровождается частыми
гнойными инфекциями, иногда развиваются аутоиммунные заболевания.

Синдром Незелофа
Синдром Незелофа (*242700. р) — группа спорадических первичных
ИДС, характеризующаяся повторными бактериальными, грибковыми, про-
тозойны ми и вирусными инфекциями. Наблюдается гипоплазия вилоч-
ковой железы, угнетение клеточного (Т-лимфоцитарного) и гуморального
(В-лимфоцитарного) иммунитета, хотя содержание 1§ может быть в пределах
нормы. Синонимы: тимусная алимфоплазия незелофского типа, клеточный
иммунодефицит с нарушенным синтезом 1§, аплазия тимуса.

Синдром Ди Д ж ордж и
См. статью «Синдром Ди Джорджи» в приложении «Справочник терминов-
во 2-м томе.

Синдром Иова1
При синдроме Иова (243700, р) наблюдаются высокий уровень 1§Е, низ­
кое содержание 1§А, кожная гиперчувствительность к АГ БшрИуккоссиз аигеш
и СапсИс1а а1Ысап.ч, эозинофилия, дефекты хемотаксиса лейкоцитов, постоян­
ные стафилококковые инфекции кожи (холодные абсцессы , дерматиты), кан­
дидоз кожи и слизистых оболочек, другие инфекции.

1 Иов — библейский персонаж. В книге Йова сказано «Сатана... поразил Иова язвами
от стоп до макушки».
Последствия иммунодефицитов
К числу наиболее опасных последствий ИДС относят:
— аутоагрессивные им мунны е заболевания;
— сы вороточную болезнь при лечении у-глобулином;
— злокачественные новообразования (например, при гипогаммаглобу-
линем ии нередко развивается тимома);
—тяжелые инф екции;
— реакцию «трансплантат против хозяина» (в результате повторных
гемотрансфузий или пересадки костного мозга у пациентов с тяж елы ­
ми ком бинированны м и иммунодефицитами).

Принципы терапии ИДС

Общая тактика лечения определяется типом иммунодефицита:
• при тяжелых Т-клеточны х ИДС показана трансплантация костного
мозга;
• В-клеточные ИДС требуют внутривенного введения препаратов имму­
ноглобулинов;
• пациентам с иммунодефицитом противопоказана вакц и наци я живыми
вакцинам и;
• при клеточном иммунодефиците противопоказано переливание свежей
крови и препаратов крови:
• перед хирургическим и или стом атологическим и вмеш ательствами
пациентам с ИДС вводят соответствующ ие антибиотики.

Лекарственная терапия
• П рактически при всех формах ИДС необходимо назначение антибио­
тиков (для проф илактики и лечения инф екций) и иммуностимуляторов
(например, левамизола, аскорбиновой кислоты) для улучш ения функ­
ции лейкоцитов.
• При гуморальных и ком бинированны х иммунодефицитах проводят
заместительную терапию препаратами соответствующ их 1§.
• При недостаточности энзимов иммуноцитов и развитии ИДС обеспечи­
вается зам естительная терапия ферментами.
• П ациентам с ИДС проводится генная терапия (например, вводят корри­
гированны е Т-лимфоциты пациента).

ВИЧ-ИНФЕКЦИЯ И СПИД

ВИЧ-инфекция — заболевание, вызываемое вирусами иммунодефицита

человека (ВИЧ).

Вирусы поражают лимфоциты , макрофаги, нервные, эпителиальные

и многие другие клетки. Проявляется медленно прогрессирующим иммуно­
дефицитом — от бессимптомного носительства до тяжелых и смертельных
заболеваний.
 Синдром приобретенного иммунодефицита (СП И Д) — вторичный иммуно-
дефицитный синдром, развивающийся в результате ВИЧ-инфекции.

СПИД является одним из наиболее клинически значимых иммунодефици­

тов. Этот синдром был описан в научной литературе в 1981 г. американскими
исследователями. Однако ретроспективный анализ свидетельствует о том.
что С П И Д поражал людей и ранее. Первые случаи синдрома официально
были зарегистрированы в США, Африке и на Гаити. В последние годы, когда
налажены методы диагностики СПИДа, выяснилось, что каждые 12—14 мес
число зарегистрированных случаев синдрома удваивается. Соотношение
инфицированных лиц (положительный тест на появление АТ к вирусу С П И Д '
к заболевшим колеблется от 50:1 до 100:1.

Этиология
Возбудители [вирусы иммунодефицита человека (ВИЧ) рода Кеггохчгиз под­
семейства Ъепитппае семейства Яе1го\чпс1ае] ВИЧ погибают при температуре
56 °С в течение 30 мин, но устойчивы к низким температурам; быстро разру­
шаются под действием этанола, эфира, ацетона и дезинфицирующих средств
В крови и других биологических средах при обычных условиях сохраняют
жизнеспособность в течение нескольких суток. Известно 2 типа вируса.
• ВИЧ-1 (НГУ-1) — основной возбудитель В И Ч -инф екции и С П И Д а (ранее
был известен как НТ1_У-Ш или ЬАУ) в Северной и Ю жной Америке
Европе, Азии, Центральной, Ю жной и Восточной Африке.
• ВИ Ч-2 (НГУ-2) — менее вирулентный вирус; редко вызывает типичные
проявления СПИДа; основной возбудитель СПИДа в Западной Африке.
Наибольшее распространение С П И Д имеет среди 4-х групп риска:
- гомо-, гетеросексуальных мужчин и женщин (более 50%);
— наркоманов, вводящ их наркотики внутривенно и пользующихся кол­
лективны м и ш прицами (около 30%);
- лиц, которым часто переливают кровь и трансплантирую т органы
или ткани (больные анем иям и, около 3%);
— детей родителей, больных СПИДом.

Эпидемиология
Источник инфекции — человек в любой стадии инфекционного процесса.
Вирус выделяют из крови, спермы, влагалищного секрета, материнского
молока (эти жидкости определяют пути передачи вируса), слюны.
Пути передачи: половой, парентеральный, трансплацентарный, через мате­
ринское молоко.

Патогенез
ВИЧ поражает в основном клетки, имеющие на своей поверхности диф-
ференцировочный антигенный маркёр — гликопротеин С Э 4+ (моноциты,
макрофаги, другие лейкоциты и клетки, экспрессирующие С04-подобные
молекулы). Вирус реплицируется в клетках-мишенях в течение различных
промежутков времени в небольших количествах.
 Циркуляция ВИЧ в крови выявляется в различные сроки после инфициро­
вания. Обычно вирусемия достигает пика к 10-20 сут после заражения и про­
должается до появления специфических АТ (до периода сероконверсии).
Инфицирование С 0 4 +-клеток не сопровождается цитопатическим эф ф ек­
том, и клетки становятся персистивной системой для возбудителя.
В течение различных периодов времени (до 10-15 лет) у В И Ч -ин­
фицированных симптомы болезни отсутствуют. В этот период система ИБН
организма эффективно сдерживает репродукцию возбудителя.
1§ различных классов не способны оказывать протективный эффект
и не предотвращают развития инфекции.
Клеточные иммунные реакции способны либо блокировать репродукцию
возбудителя, либо предотвратить проявления инфекции. Цитотоксические
реакции доминируют у ВИЧ-инфицированных с длительным отсутствием
клинических проявлений.
Ключевым звеном патогенеза СПИ Да является иммуносупрессия. Она
обусловлена в основном уменьшением количества циркулирующих СЭ4*-
лимфоцитов.
Уменьшение количества циркулирующих С Б 4+ Т-клеток создает условия
для репликации интегрированного в геном клеток ВИЧ. Репликацию ВИЧ
т \'иго активирует митотическая или антигенная стимуляция инфицирован­
ных Т-клеток или сопутствующая герпетическая инфекция.
Главная причина уменьшения числа Т-клеток — проявление цитопатического
эффекта, вызванного репликацией вируса. Заражение Т-клеток т \Иго не всегда
продуктивно; вирусный геном в интегрированном состоянии может оста­
ваться неэкспрессированным в течение долгого периода времени, в то время
как число Т-клеток постоянно уменьшается.
Появление вирусных антигенов — гликопротеинов в мембране инфицирован­
ных клеток — пусковой механизм для запуска иммунных процессов, направлен­
ных против таких клеток. Основные механизмы реализации:
— активация цитотоксических Т-клеток;
— реакция АТ-зависимой цитотоксичности.
Накопление неинтегрированной вирусной Д Н К в инфицированных клет­
ках обусловливает бурную репликацию ВИЧ и гибель этих клеток.
Учитывая, что ВИЧ инфицирует клетки-предшественники в тимусе и кост­
ном мозге, это приводит к подавлению их регенерации, уменьшению пула
С 0 4 +-лимфоцитов и лейкопении.
Снижение числа С Э 4+-лимфоцитов сопровождается падением активности
ТН,-субпопуляции Т-клеток (однако доказательств того, что возрастает актив­
ность клеток Т Н 2, нет). Дисбаланс между субпопуляциями клеток ТН , и ТН 2
предшествует развитию СПИДа.
Активность цитотоксических Т-клеток и естественных киллеров также суще­
ственно снижена. Это связано с дефицитом Т-хелперов. Ответ В-клеток тоже
ослабевает по мере численного сокращения ТН 2-субпопуляции.
Дефект регуляторных механизмов приводит к продукции В-клетками
с низкой специфичностью к АГ ВИЧ, а также синтезу 1§, перекрестно реаги­
рующих с ядерными, тромбоцитарными и лимфоцитарными аутоантигенами.
Это обусловливает развитие цитопенических реакций — тромбоцитопений
и лейкопений.
Кроме того, есть механизмы, позволяющие ВИЧ избегать действия ф ак­
торов иммунного надзора. К ним относятся, помимо прочего, интеграция
генома ВИЧ в Д Н К хозяина с минимальной экспрессией вирусных генов
и постоянные мутации ВИЧ в эпитопе ?р120 (обратная транскриптаза ВИЧ
работает с ошибками и лишена корригирующей активности).

Стадии и проявления ВИЧ-инфицированности и СПИДа

Стадия сероконверсии (виремии)
В течение нескольких недель или месяцев после инфицирования в крови
обнаруживают вирус и вирусные АГ при отсутствии в сыворотке крови специ­
фических АТ. Последние появляются у большинства инфицированных ВИЧ-1
через 3 -6 мес после заражения. После короткого (2 -4 нед) инкубационного
периода у 50-90% больных отмечают симптомы, напоминающие инфекци­
онный мононуклеоз или простуду (головная боль, лихорадка, кожная сыпь
и лимфаденопатия), спонтанно исчезающие в течение нескольких недель.
Бессимптомная стадия
На этой стадии инфицированный человек остается сероположительным
при отсутствии специфических симптомов либо при их минимальной выражен­
ности (обычно диффузная реактивная лимфаденопатия и головная боль).
Стадия ранней симптоматики
О переходе бессимптомной В ИЧ-инфекции в заболевание с неспеиифиче-
скими симптомами свидетельствуют лихорадка, повышенное ночное потоот­
деление, слабость, хроническая диарея, рассеянная лимфаденопатия и голов­
ная боль при отсутствии какой-либо специфической или оппортунистической
инфекции. При этом могут выявляться сопутствующие инфекции, кандидоз
ротовой полости, лейкоплакия слизистой оболочки полости рта (часто бес­
симптомная), инфекции верхних и нижних дыхательных путей, заболевания
периодонта.
Стадия поздней симптоматики
При прогрессирующем уменьшении СЕ)4+-клеток возрастает риск развития
оппортунистических инфекций. Основное их прояапение — пневмоцистная
пневмония (заболеваемость возрастает при уменьшении числа С 04" -лимфоцитов
ниже 200/мм3) и токсоплазмоз с частым поражением головного мозга.
При падении числа С 0 4 +-клеток ниже 100/мм3 возрастает частота инфи­
цирования МусоЬасгепит а\шт-Шгасе11и1иге, иитомегаловирусом; часто
отмечают кандидозы пищевода, криптококковые пневмонии, менингиты,
рецидивирующие герпетические инфекции на фоне общего истощения
Высвобождение Ф Н О -а (кахектина) вносит свой вклад в синдром истощения
(известен как болезнь худобы в Африке), характерный для прогрессирующего
СПИДа.
Стадия прогрессирования заболевания
Сокращение числа С 0 4 +-л и мфоцитов до 50/мм3 и ниже приводит к дис­
функции иммунной системы и развитию оппортунистических инфекций
(пневмонии, вызванной Рпеитосузйз саппИ; токсоплазмоза; кандидоза поло­
сти рта, пищевода, бронхов и легких; легочного и внелегочного туберкулеза;
генерализованной ц и то м егал о в и р у сн о й инфекции и многим другим).
Стадия клинически выраженного СПИДа
На развитие СПИДа указывают оппортунистические инфекции и прогресси­
рующий синдром истощения у взрослых или задержка развития у подростков.
Специфичными для СПИДа признаны некоторые неопластические забо­
левания. например саркома Капоши и др.
Нередко при СПИДе наблюдают неврологические заболевания и психи­
ческие расстройства (деменция; значительная задержка роста и нарушения
развития у детей).

Тактика лечения пациентов со СПИД

Основной принцип лечения — этиотропный. Назначают одновременно
не менее двух лекарственных препаратов (для предупреждения быстрого раз­
вития резистентности к ним).
Применяют ингибиторы:
— обратной транскриптазы ВИЧ;
— протеаз (наиболее эф ф ективны в сочетании с ингибиторами обратной
транскриптазы );
— процессов сборки и созревани я дочерних популяций (например,
а-И Ф Н ).
Одновременно проводят профилактику оппортунистических инфекций.

ПАТОЛОГИЧЕСКАЯ ТОЛЕРАНТНОСТЬ

Иммуногенная толерантность — состояние, характеризующееся «терпи­

мостью» иммунной системы по отношению к чужеродным для нее АГ.
Иммуногенную толерантность делят на физиологическую, патологическую
и искусственную.

Физиологическая толерантность
Ф изиологическая толерантность означает «терпимость» системы ИБН
к АГ организма.
К основным механизмам развития физиологической толерантности
(рис. 17.7) относят следующие.
• Элиминация в антенатальном периоде (когда иммунная система еще недо­
статочно созрела) тех клонов лимфоцитов, которые подверглись антигенной
перегрузке — массированному воздействию собственны х антигенов. Это
положение выдвинули М. Бернет и Ф. Ф еннер в сформулированной ими
клонально-селекционной гипотезе.
В лабораторных условиях этот феномен воспроизводят путем подсадки
эмбриону и плоду животного ткани или органа другого животного того же
вида (аллотрансплантата). Повторная трансплантация взрослому животному
такого же трансплантата не приводит к его отторжению — к нему развива­
ется толерантность. Таких животных (в организме которых есть генетически
 и антигенно чужеродная ткань или орган) называют химерами. Подобный
химеризм развивается и у двуяйиовых близнецов, которые во время пре­
натального периода обмениваются разногруппной кровью. Во взрослом
состоянии им можно беспрепятственно переливать кровь обеих групп.
• Изоляция АГ ряда органов от контакта с иммуноинтами структурно­
физиологическими барьерами. К таким органам относят мозг, глаза,
сем енники, ш итовидную железу. О ни отделены от внутренней среды
организма гематотканевыми барьерами (гематоэнцефалическим, гема-
тооф тальм ическим . гематотиреоидным). Эту разновидность толерант­
ности называю т изоляционной.
• Подавление пролиферации и дифференцировки аутоагрессивных (дей­
ствующих против собственных клеток) Т-лимфоцитов в центральном орга­
не иммунной системы — тимусе. Этот феномен называю т центральной
селекцией и ликвидацией аутоцитотоксических лимфоцитов.
• Гибель (апоптоз) клонов лимфоцитов, активирующихся аутоантигенами.
В такой ситуации Т-лимфоциты, реагирующ ие на АГ собственного
организма, экспрессирую т Раз-рецепторы, на которые действуют Раз-
лиганды нормальны х клеток, что активирует программу апоптоза.
• Депрессия цитотоксических лимфоцитов Т-супрессорами.
• Анергия Т-лимфоцитов, не активированных костимуляторами.

Рис. 17.7. Механизмы развития физиологической толерантности

Патологическая толерантность
Патологическая толерантность: терпимость системы ИБН к чужеродным
АГ, чаще всего — бактериям, вирусам, паразитам, клеткам злокачествен­
ных опухолей или трансплантата.
Патологическая толерантность развивается при следующих условиях
(рис. 17.8).
• Иммунодефицитные состояния.
• Чрезмерное повышение активности Т-супрессоров, вызывающих торможе­
ние созревания эффекторны х клеток иммунной системы: Т-киллеров
естественных киллеров, плазматических клеток.
• Закрытие (экранирования) чужеродных антигенов неэффективными анти­
телами или фибрином. Это предотвращ ает развитие цитотоксически>
 реакций иммунитета (чаше всего в отношении клеток опухолей, транс­
плантата или вируссодержащих клеток).
• Антигенная перегрузка иммунной системы избытком образующихся в орга­
низме или вводимых в него извне чужеродных белоксодержащих веществ. Это
наблюдается при синтезе аномальных белков в печени, амилоидозе, дена­
турации белковых молекул при массированных ожогах, введении большо­
го количества белоксодержащих растворов (цельной крови, плазмы).
• Недостаточность костимуляции цитотоксических Т-лимфоцитов костимули-
рующими факторами (ИЛ-12, или липополисахаридами).
• Апоптоз цитотоксических Т-лимфоцитов с развитием Т-клеточного имму­
нодефицита Это наблюдается при экспрессии другими клетками (напри­
мер, опухолевыми) Раз-лигандов. Последние, взаимодействуя с Раз-ре­
цепторами цитотоксических Т-лимфоцитов, активируют программу их
апоптоза.

Рис. 17.8. Механизмы развития патологической толерантности

Искусственная толерантность
Индуцированную (искусственную, медицинскую) толерантность воспроиз­
водят путем целенаправленного подавления активности иммунной системы.
Обычно с этой целью применяют ионизирующее излучение, высокие дозы
цитостатиков, иммунодепрессантов. Для создания состояния искусственной
толерантности в эксперименте применяю т специальные (непроницаемые
для иммуноцитов) камеры, имплантируемые под кожу, слизистую оболочку,
в мышцы или полости тела. В камеру можно помешать гомогенат или фраг­
менты чужеродной ткани (например, эндокринной железы для устранения
недостатка эндогенного гормона). Такую разновидность толерантности назы­
вают изоляционной.
Состояние индуцированной толерантности применяют для повышения
вероятности успеха трансплантации органов и тканей, лечения аллергий,
болезней иммунной аутоагрессии, эндокринной недостаточности и некоторых
других состояний.

РЕАКЦИЯ «ТРАНСПЛАНТАТ ПРОТИВ ХОЗЯИНА»

Реакция «трансплантат против хозяина» развивается при трансплантации

реципиенту («хозяину») тканей донора, содержащих иммуноциты (напри­
мер, костного мозга, селезенки, лейкоцитарной массы).
Условия развития реакций «трансплантат против хозяина»
• Генетическая чужеродность донора и реципиента.
• Н аличие в трансплантате большого числа лим ф оцитов (иммуноцитов).
• Неспособность реципиента уничтожить или отторгнуть этот трансплантат.
Механизм развития реакции «трансплантат против хозяина» заключа­
ется в разрушении клеток иммунной системы реципиента иммуноцитами
трансплантата и развитием в связи с этим иммунодефицитного состояния.
Одновременно с этим повреждаются и другие ткани и органы: кожа, мышцы.
ЖКТ, печень, почки.

Проявления
Реакция «трансплантат против хозяина» характеризуется поражением тка­
ней и органов иммунной системы реципиента и развитием в связи с этим
иммунодефицита. Помимо тканей, содержащих иммуноциты, всегда повреж­
даются и другие ткани и органы: кожа, мышцы. ЖКТ, печень, почки. Эти
повреждения проявляются некротическими и дистрофическими изменения­
ми, развитием недостаточности функций, лимфопенией, анемией, тромбоци-
топенией, диспептическими расстройствами (тошнотой, рвотой, диареей).
У взрослых реакция «трансплантат против хозяина» проявляется транс­
плантационной болезнью (син. гомологичной болезнью; термин происходит
от слова «гомотрансплантат»).
У детей развивается рант-болезнь — болезнь малого роста (от англ. гит,
наименьшая особь). Последнее связано с нарушением физического развития
ребенка, сочетающегося, как правило, с полиорганной недостаточностью,
склонностью к развитию инфекций и новообразований.

АЛЛЕРГИЧЕСКИЕ РЕАКЦИИ
Обеспечение антигенной однородности и индивидуальности организма
является главной задачей системы ИБН. При обнаружении носителя чужерод­
ной антигенной информации (вируса, бактерии, паразита, опухолевой клетки-
аномального белка и др.) иммунная система, как правило, обеспечивает его
нейтрализацию, деструкцию и удаление из организма.
Иммунные реакции не всегда протекают по этой схеме. Нередко одно­
временно повреждаются и разрушаются собственные клетки и неклеточные
структуры. Это сопровождается расстройством функций многих тканей, орга­
нов и их физиологических систем. Такой тип иммунных реакций получи.'
название реакций измененной или аномально повышенной чувствительности
(гиперчувствительности). Австрийский патолог фон Пирке в 1906 г. предло­
жил для обозначения этих реакций термин «аллергия».

Аллергия — патологическая форма иммуногенной реактивности.

Она формируется в результате повторного контакта клеток иммунной
системы с чужеродным ей АГ и сопровождается изменением (обычно повы­
шением) чувствительности к нему.
 Аллергия характеризуется обнаружением, как правило, деструкцией и эли­
минацией чужеродного АГ и, всегда, повреждением собственных структур
организма, снижением его адаптивных возможностей и нарушениями его
жизнедеятел ьности.

Общие признаки аллергии

Аллергия является аномальной формой иммуногенной реактивности орга­
низма. В отличие от ее физиологической формы — иммунитета, аллергиче­
ским реакциям свойственны, помимо прочих, следующие признаки.
• повреждение наряду с чужеродными собственных структур организма;
• неадекватность реакции на АГ:
— по выраженности — это как правило, гиперергический ответ (реакция
гиперчувствительности);
— по масштабу — обычно это более или менее генерализованная реакция;
• развитие, помимо собственно аллергической реакции, других, неиммунных
расстройств в организме;
• снижение адаптивных возможностей организма в целом.
При аллергических реакциях нередко (хотя и не всегда!) достигается и био­
логически полезный результат. Он заключается в обнаружении, локализации
(фиксации), деструкции и удалении из организма причины аллергии — носи­
теля АГ. В отдельных случаях (например, после купирования анафилакти­
ческого шока, спонтанного или в результате лечения) организм становится
иммунным к вызвавшему аллергию АГ. Иначе говоря, при аллергической,
как и при нормальной иммунной реакции, достигается та же цель — под­
держание антигенной индивидуальности и однородности организма путем
удаления из него чужеродных структур.

Распространенность аллергии
Аллергические реакции выявляются не менее чем у 10-20% населения.
Наиболее часто среди них встречаются поллинозы (аллергические реакции
на пыльцу растений, трав, деревьев и цветов), бронхиальная астма, контактная
аллергия, анафилактические реакции.
Заболеваемость различными формами аллергии прогрессирующе возрас­
тает: аллергические болезни уступают лидерство только сердечно-сосудистым,
онкологическим и инфекционным болезням. В значительной мере это вызва­
но широким, нередко необоснованным, применением ЛС, бытовых химиче­
ских средств, вакцинацией, использованием некачественных косметических
средств, синтетических тканей, пестицидов и гербицидов.

Этиология аллергии
Причина аллергических реакций: АГ — агенты белковой или небелковой
(гаптены) природы, называемые в данном случае аллергенами.

Аллерген — вещество экзо- или эндогенного происхождения, вызыва­

ющее образование 1§, сенсибилизированных лимфоцитов и медиаторов
 аллергии, повреждающих как носителей аллергенов, так и собственные
структуры организма.

Виды аллергенов
Аллергены попадают в организм извне (экзогенные) или образуются в нем
самом (эндогенные).
Экзогенные аллергены
Аллергены этой группы являются наиболее частой причиной реакций
гиперчувствительности.
К ним относят:
— продукты питания (молоко, шоколад, яйца, фрукты, овощ и, приправы
и т.д.);
— многие ЛС (антибиотики, барбитураты, наркотики, сульфаниламиды ,
новокаин* и многие другие), вакцины ;
— пыльца растений, трав, деревьев, кустарников, цветов, компоненты
пыли (неорганические: микроскопические соединения кремнезема
металлов, различны е соли, глинозем, и органические: живые и нежи­
вые микробы , клещ и, грибы, насекомые и их фрагменты; чешуйки
кожи; частицы перьев, волос, шерсти, синтетических тканей, пласт­
масс и т.п.);
— синтетические соединения различного происхождения (косметические
и моюшие средства, пестициды и гербициды, красители, удобрения
и т.п.).
Экзогенные аллергены проникают в организм одним или несколькими
путями: через ЖКТ, дыхательные пути, кожу и слизистые оболочки, кровь
лимфу, ликвор, плаценту.
Эндогенные аллергены
Это разновидность АГ: белок или белоксодержащие соединения, являю­
щиеся компонентами клеток, неклеточных структур или биологических жид­
костей. Наиболее часто это происходит в результате денатурации бел ковы'
молекул и при их соединении с молекулами других веществ эндо- или экзо­
генного происхождения.

Условия развития аллергических реакций

Важными условиями развития аллергической реакции являются свойства
аллергена и особенности реактивности организма.
Свойства аллергена (как и вообще АГ) определяются его молекулярно!
массой, химической гетерогенностью, генетической чужеродностью, дозой
путями попадания в организм и т.д.
Состояние реактивности организма во многом определяет возможность воз­
никновения аллергии, особенности ее течения (форму, распространенность
интенсивность) и исходы. Особое значение имеют наследственная предрас­
положенность индивида к аллергическим реакциям. Она значительно выше
у людей, в родословной которых были лица, страдавшие какой-либо формог
аллергии.
Виды аллергии
Существует несколько разновидностей аллергии, в основу дифференци­
ровки которых положены различные критерии. Наиболее обоснованными,
значимыми и информативными являются критерии, основанные на особен­
ностях патогенеза реакций гиперчувствительности (классификация Джелла
и Кумбса), характера аллергенов, происхождении аллергизирующих АТ
или сенсибилизированных лимфоцитов, времени развития проявлений аллер­
гии после воздействия разрешающего агента.

Виды гиперчувствительности
Ш ироко принятая классификация Джелла и Кумбса подразделяет гипер­
чувствительность на 4 основных типа (в зависимости от механизмов, уча­
ствующих в их реализации). Многие иммунопатологические процессы опо­
средованы комбинацией нескольких реакций гиперчувствительности.

Природа сенсибилизирую щ его и разреш аю щ его аллергенов

Специфическая аллергия. В большинстве случаев клинически выраженную
аллергическую реакцию вызывает повторное попадание в организм или обра­
зование в нем того же аллергена (его называют разрешающим), который
при первом воздействии сенсибилизировал этот организм (т.е. обусловил
выработку специфических АТ и Т-лимфоцитов). Такую аллергию называют
специфической.
Неспецифическая аллергия. Она проявяется парааллергией и гетероаллер­
гией.
Парааллергия развивается в тех случаях, когда аллергены (как сенсибили­
зирующий, так и разрешающий) являются белками и они имеют близкую,
но не идентичную структуру (например, парааллергия может возникнуть
при вакцинации в случае парентерального введения вакцин с небольшими
промежутками времени между ними).
Гетероаллергия. М ожет наблюдаться в тех случаях, когда разреш аю ­
щим агентом является какое-либо неантигенное воздействие (например,
переохлаждение, перегревание, интоксикация, облучение организма и т.п.).
Примером гетероаллергии могут служить развитие острого диффузного гломе-
рулонефрита или периодическое обострение хронического после воздействия
на пациента какого-либо из указанных выше факторов. Очевидно, что непо­
средственным разрешающим агентом в подобных случаях являются не само
охлаждение, интоксикация или облучение, а те вещества (аллергены), которые
образуются в организме под влиянием указанных факторов.

Происхождение аллергизирую щих АТ или сенсибилизированных

лимфоцитов
По этому критерию дифференцируют активную и пассивную формы аллер­
гических реакций:
— активная аллергия в больш инстве случаев формируется в организме
активно, т.е. в ответ на повторное внедрение в него или образование
в организме аллергена;
 - пассивная аллергия — результат попадания в организм крови или ее
компонентов, содержащих аллергические АТ (например, при перели­
вании крови или плазмы крови), либо лим ф оцитов из ранее аллерги-
зированного организма.

Сроки развития клинических проявлений

В зависимости от времени начала клинических проявлений аллергии после
действия на сенсибилизированный организм разрешающего АГ выделяют
немедленные, отсроченные и замедленные аллергические реакции.
Аллергическая реакция немедленного типа проявляется сразу или через
несколько минут после контакта организма с аллергеном (например, при аллер­
гических ринитах, аллергических конъюнктивитах, анафилактическом шоке,
атопической форме бронхиальной астмы).
Аллергическая реакция отсроченного (позднего) типа выявляется через
несколько часов (но, как правило, не позднее первых 6 -1 2 ч) после контакта
с разрешающим АГ (например, при гемолитических анемиях, тромбоцитопе-
ниях или лейкопениях аллергического генеза; при отдельных разновидностях
сывороточной болезни).
Аллергическая реакция замедленного типа регистрируется обычно через
несколько часов или суток (обычно через 1—3 сут) после разрешающего воздей­
ствия аллергена на сенсибилизированный организм (например, при туберкули­
новой, бруцеллиновой, сифилитической реакциях; контактном дерматите).
Рассмотренные выше критерии классификации аллергических реакций,
с одной стороны, не являются абсолютными (одна и та же реакция может быть
охарактеризована с позиций различных критериев), а с другой стороны, рамки
названных критериев не являются жесткими. Так, если характеризовать атопи­
ческую форму бронхиальной астмы, то по ведущему звену патогенеза она отно­
сится к 1 типу реакций гиперчувствительности (по Джеллу и Кумбсу). Однако
в ее патогенезе есть звенья, характерные для реакций гиперчувствительно­
сти III и IV типов; по идентичности сенсибилизирующего и разрешающего
аллергена атопическая форма бронхиальной астмы является специфической
реакцией, но отдельные приступы астмы могут возникать и после охлаждения
(что характерно для гетероатлергии); по происхождению сенсибилизирующих
АТ эта форма бронхиальной астмы — активная, хотя при повторном перели­
вании крови у реципиента могут появиться приступы удушья и под влиянием
того же АГ, который вызвал астму у донора (что свидетельствует о пассивном
генезе астмы у реципиента); по времени начала приступа бронхиальной астмы
она, как правило, относится к аллергическим реакциям немедленного типа,
но у некоторых больных отмечается отсроченное начало приступа — через
60—80 мин. Следовательно, в реальной клинической ситуации та или иная
разновидность аллергической реакции у конкретного пациента должна быть
охарактеризована по максимуму критериев и признаков.

Стадии аллергической реакции

В динамике любой аллергической реакции можно выделить три последо­
вательно развивающиеся стадии: иммуногенную, патобиохимическую и кли­
нических проявлений.
Иммуногенная стадия
Иммуногенная стадия (сенсибилизации, первичного контакта) заключает­
ся в развитии нескольких последовательных и взаимосвязанных явлений:
—обнаружение аллергена (АГ) иммунокомпетентны ми клетками;
— процессинг АГ антигенпредставляю ш ими клетками и передача и нф ор­
мации о нем лим ф оцитам — презентация;
— синтез плазматическими клетками аллергических пулов и/или проли­
ферация сенсибилизированных лимфоцитов;
— образование клеток иммунной памяти:
— фиксации и сенсибилизированных лимфоцитов преимущ ественно
в регионе локализации сенсибилизирую щ его аллергена (при развитии
ее местной формы) либо в биологических жидкостях — крови, лимфе,
ликворе (при ее генерализованной форме).
Состояние сенсибилизации практически не проявляется. Оно может длить­
ся несколько суток, месяцев и даже лет. Вместе с тем можно обнаружить
отклонения от нормы реактивных свойств сенсибилизированных органов,
активности некоторых ферментов, концентрации 1§, числа отдельных пулов
иммуноцитов и другие изменения в организме.
С этой целью проводят специальные аллергические пробы, например,
путем нанесения на кожу предполагаемого аллергена. При сенсибилизации
организма этим аллергеном в зоне его аппликации на коже развивается харак­
терная реакция (покраснение, отек, сопровождающиеся зудом, болезненно­
стью и другими признаками). При невозможности или опасности для здо­
ровья пациента аллергические пробы выполняют т \>'пт с использованием
предполагаемых аллергенов и крови пациента или его лейкоцитов.

Патобиохимическая стадия
Патобиохимическая (биохимических реакций) стадия развивается при
повторном попадании в организм или образовании в нем того же АГ. кото­
рым он был сенсибилизирован. При этом образуются комплексы аллергена
со специфическими АТ и/или сенсибилизированными лимфоцитами. В ряде
реакций в этот комплекс включаются и факторы системы комплемента.
В результате:
— иммунные комплексы фиксируются в местах наибольшей концентра­
ции аллергена и АТ (при местных аллергических реакциях, например,
феномене Артюса) либо в биологических ж идкостях (при генерализо­
ванной аллергии, например, анафилактическом шоке или сывороточ­
ной болезни);
— под действием указанны х комплексов в различны х клетках образу­
ются, активируются и высвобождаются БАВ различного спектра дей­
ствия — медиаторы аллергии. При каждом типе аллергической реак­
ции набор медиаторов аллергии иной;
— медиаторы аллергии обусловливают как дальнейшее развитие аллергиче­
ской реакции (ее динамику, специфику, выраженность, длительность),
так и формирование характерных для нее общих и местных признаков.
Под действием иммунны х комплексов, медиаторов аллергии и вто­
 ричны х метаболитов, образующихся в клетках, тканях и органах-
миш енях, развиваются характерные для отдельных форм аллергиче­
ских реакций физико-хим ические и ф ункциональны е изменения.

Стадия клинических проявлений

Стадия клинических проявлений (аллергических реакций, патофизиоло­
гическая) характеризуется развитием как местных патологических процессов
(в клетках- и тканях-мишенях), так и генерализованными расстройствами
жизнедеятельности организма.
• Патологические процессы местного характера заключаю тся в развитии
различны х видов дистроф ий, воспаления, повы ш ения проницаем о­
сти сосудистых стенок, расстройствах регионарного кровообращ ения,
капилляротроф ической недостаточности, гипоксии, тромбоза м и кро­
сосудов, отека тканей.
• Расстройства жизнедеятельности организма в целом. Так, при аллергической
бронхиальной астме развивается дыхательная недостаточность, при аллер­
гическом постинфарктном миокардите (синдроме Дресслера) — сердечная
недостаточность, диффузном гломерулонефрите — почечная недостаточ­
ность, тиреоидите Хашимото — недостаточность гормонов шитовидной
железы, при аллергическом энтероколите — нарушение всасывания про­
дуктов питания (синдромы мальабсорбции) и т.д.

Патогенез аллергических реакций

В 1964 г. Джелл и Кумбс предложили выделять 3 типа реакций гиперчув­
ствительности немедленного типа, в основе которых лежат различия в имму­
нологических механизмах реакций гиперчувствительности. Принадлежность
к тому или иному типу определяется локализацией и классом антител
взаимодействующих с АГ с последующей активацией эффекторных клеток
и повреждением тканей.
• I тип — атопические аллергические реакц ии (анаф илактические
или реагиновые) немедленного типа. Они опосредованы 1§Е и 1^0
Взаимодействие аллергена с ф иксированны м и на поверхности тучных
клеток или базофилов 1§ приводит к активац и и клеток с высвобождени­
ем депонированны х в них и новообразованны х медиаторов.
• Н типаллергическихреакцийнем едленноготипа.определяем ы йкакцито-
токсические, осущ ествляется при участии 1§0 или 1вМ, взаимодейству­
ющих с АГ, находящ имися на поверхности клеток собственных тканей
индивидуума. С вязы вание 1§ с АГ на цитолемме приводит к активации
факторов комплемента с образованием мембраноатакую ш его комплек­
са. Повреждающее действие этого комплекса дополняю т вовлекаемые
в процесс лейкоциты. Кроме того, в реакции приним аю т участие цито-
токсические Т-лимфоциты с Рс-рецепторами для 1§С. С вязы ваясь с 1§0.
они участвуют в ф орм ировании АТ-зависимой цитотоксичности.
• I I I тип вклю чает иммунокомплексны е, преципитиновы е аллергиче­
ские реакц ии немедленного типа с развитием состояний и болезней
 и м м унны х комплексов. При этом образуются комплексы АГ с 1§С
и 1?М. Находящиеся в крови комплексы «АГ + антитело» фиксирую т­
ся на стенках капилляров, где они активирую т систему комплемента,
вызывая приток лейкоцитов, активацию и внеклеточное высвобождение
ферментов, повреждаю щих ткани , в которых ф иксирован иммунны й
комплекс.
• IV тип реакций, в отличие от первых трех — гиперчувствительность
замедленного типа. К онтакт АГ с А Г-специфическими рецепторами
на Т Ы -клетках приводит к клональному увеличению этой популяции
лим фоцитов, их активац и и с выделением лим ф окинов.
Ниже приводится характеристика основных звеньев патогенеза аллергиче­
ских реакций в соответствии с патогенетическим принципом их классифика­
ции по Джеллу и Кумбсу. Первые три из них, как указывалось выше, являются
реакциями немедленного, а четвертая — замедленного типа.

Аллергические реакции I типа

При развитии реакций гиперчувствительности I типа (атопические реакции
немедленного типа, реагиновые, анафилактические) происходит взаимодей­
ствие АГ с АТ (1йЕ и 120), приводящее к высвобождению БАВ — медиаторов
аллергии (главным образом, гистамина) из тучных клеток и базофилов.
Причиной аллергических реакций I типа чаще всего являются экзогенные
агенты (компоненты пыльцы растений, трав, цветов, деревьев, животные
и растительные белки, некоторые ЛС, органические и неорганические хими­
ческие вещества).
Главные звенья патогенеза реакций этого типа приведены на рис. 17.9.
Стадия сенсибилизации
На начальных стадиях сенсибилизации происходит взаимодействие АГ
(аллергена) с антигенпредставляюшими клетками — фагоцитами (процессинг),
презентация АГ В-лимфоцитам, формирование специфичных по отношению
к АГ клонов плазматических клеток, синтезирующих 1*гЕ и 1§С (у человека,
по-видимому, С 4). Эти иммуноглобулины фиксируются на клетках-мишенях
первого порядка (преимущественно тучных кчетках). имеющих большое число
высокоаффинных рецепторов к ним.
Именно на этом этапе организм становится сенсибилизированным к дан­
ному аллергену.
Патобиохимическая стадия
При повторном попадании аллергена в организм происходит его вза­
имодействие с фиксированными на поверхности клеток-мишеней перво­
го порядка (тучных клеток и базофильных лейкоцитов) молекулами 1§Е,
что сопровождается немедленным выбросом содержимого гранул этих клеток
в межклеточное пространство (дегрануляция). Дегрануляция тучных клеток
и базофилов имеет, как минимум, 2 важных последствия:
1) во-первых, во внутреннюю среду организма попадает большое количе­
ство различных БАВ — медиаторов аллергии, оказывающих патогенные
эффекты на разные эффекторные клетки (особенно на сократительные
и секреторные);
 2) во-вторых, многие БАВ. высвободившиеся при дегрануляции клеток-
мишеней первого порядка, активируют клетки-мишени второго поряд­
ка (нейтрофилы. эозинофилы, лимфоциты , тромбоциты, моноциты
и макрофаги), которые, в свою очередь, также секретируют различные
медиаторы аллергии.
АГ(пыльца растений, трав, цветов, деревьев,
животные и растительные белки, лекарственные препараты)

МакооЛаг 1 ...------------ :-------

" 1 -лимфоцит
В-лимфоцит «----------------------1
Дифференцировка В-лимфоцитов
в плазматические клетки
г
Синтез 1дЕ, С 4
I
Фиксация 1дЕ, С 4 на клетках-мишенях первого порядка
(тучных клетках, базофилах и др.) — сенсибилизация организма
“I
Повторное попадание Активация сенсибилизированных клеток
аллергена в организм первого порядка; секреция ими медиаторов
аллергии; их действие

Активация Повышение проницаемости Сокращение Воспалительна?

хемотаксиса стенок микрососудов гладких мышц реакция
лейкоцитов
Вазодилатация, Повреждение
вазоконстрикция клеток
Миграция клеток-мишеней
второго порядка (эозино-,
нейтрофилов, лимфо-, моноцитов) Клинические проявления:
т анафилактический шок, поллинозы,
бронхиальная астма, гастроэнтероколит,
Секреция медиаторов
крапивница, дерматит и др.
аллергии;
проявления их действия

Рис. 17.9. Патогенез аллергических реакций типа I

При участии медиаторов аллергии осуществляется каскад многочисленных
эффектов, совокупность которых и реализует реакцию гиперчувствительности
I типа (табл. 17.6).
Реализация эффектов медиаторов аллергии обусловливает развитие стерео­
типных реакций:
— повышение проницаемости стенок микрососудов и развитие отека тка­
ней;
— нарушения кровообращения;
— сужение просвета бронхиол, спазм кишечника:
— гиперсекрецию слизи;
— прямое повреждение клеток и неклеточных структур.
Таблица 17.6. Основные группы медиаторов аллергических реакций I типа и их эффекты

Хемотаксический эффект Повышение тонуса ГМК

ЕСР Гистамин,серотонин
N 0? Лейкотриены В4. С4, 0 4.
ФНО-а ПГР2ц. 0 4
Лейкотриен В4 Тромбоксан А2
Кинины Кинины
Повышение проницаемости Регуляция межклеточных взаимодействий
сосудов
Гистамин ФНО-а
Серотонин ИЛ (1,2, 3. 4. 5, 6)
п г р 2» 0М -5Р
Лейкотриены С4, 0 4 ■у-ИФН. хемокины
Изменение тонуса стенок сосу­ Цитотоксическое/цитолитическое действие
дов
Аденозин Гидролазы, арилсульфатаза
Гистамин ФНО-а
Серотонин Активные формы кислорода
ПГЕ2,12, 0 2 Свободные радикалы, липопероксидные соеди­
нения
Кинины
Примечание. ЕСР —фактор хемотаксиса эозинофилов; 1МСР —фактор хемотаксиса ней-
трофилов; С М -С 5Р — колониестимулирующий фактор гранулоиитов и макрофагов.
Стадия клинических проявлений
Определенная комбинация указанных выше и других эффектов и создает
своеобразие клинической картины отдельных форм аллергии. Чаше всего
по описанному механизму развиваются поллинозы, аллергические формы
бронхиальной астмы, аллергические конъюнктивит, дерматит, гастроэнтеро­
колит, а также анафилактический шок.
Псевдоаллергические реакции
Сходные с описанными выше патобиохимические изменения при аллерги­
ческих реакциях I типа наблюдаются и при так называемых псевдоаллергиче-
ских реакциях. Последние развиваются после энтерального или парентераль­
ного попадания в организм различных веществ: продуктов питания (шоколада,
яичного белка, рыбы, молока, цитрусовых, некоторых ягод и др.), ЛС, гер­
бицидов, пестицидов и др. Одна из таких форм патологически повышенной
чувствительности (часто наследуемая как предрасположенность) к отдельным
продуктам питания и ЛС получила специальное название — идиосинкразия.
Важной особенностью псевдоаллергических реакций является их развитие
без видимого периода сенсибилизации. Однако, конечно же, сенсибилизация
организма состоялась ранее, но пациент ее не ощутил, поскольку она про­
текала без клинической манифестации или совпала с каким-либо другим —
экранирующим состоянием. Существенно также, что псевдоаллергические
реакции чаше выявляются у пациентов либо с тотальной печеночной недоста­
точностью (перенесших вирусные гепатиты, малярию; подвергавшихся хрони­
ческим воздействиям гепатотропных ядов), либо с избирательно нарушенной
функцией печени по инактивации биогенных аминов (в частности гистамина)
и других вазоактивных веществ.
Быстрое и значительное нарастание содержания этих вешеств в крови
после попадания в организм и приводит к проявлениям псевдоаллергических
реакций: крапивницы, высыпаний различного вида, локального зуда, покрас­
нения кожи, отека Квинке, диареи, приступов удушья и даже состояний,
напоминающих анафилактический шок.

Аллергические реакции II типа

При немедленных аллергических реакциях II типа (цитотоксических, цитоли-
тических) иммуноглобулины (обычно 1§С или 1§М) связываются с АГ на поверх­
ности клеток. Это приводит к их фагоцитозу, разрушению клетками-киллерами.
опосредованному факторами системы комплемента или 1§ лизису клеток.
Прототипом аллергии II типа являются цитотоксические (цитолитические) реак­
ции иммунной системы, направленные на уничтожение отдельных чужеродных
клеток — микробных, грибковых, опухолевых, вирусинфипированных, транс­
плантированных. Однако в отличие от них при аллергических реакциях II типа,
во-первых, повреждаются собственные клетки организма; во-вторых, в связи
с образованием избытка цитотропных медиаторов аллергии это повреждение
клеток нередко приобретает генерализованный характер (рис. 17.10).
Причиной аллергических реакций типа П наиболее часто являются химические
вещества со сравнительно небольшой молекулярной массой (в том числе ЛС, содер­
жащие золото, цинк, никель, медь, сульфаниламиды, антибиотики и гипотензив­
ные средства), аномальные компоненты клеток и неклеточных структур.
Указанные (и вполне вероятно другие) агенты обусловливают единый
общий результат — они изменяют антигенный профиль отдельных клеток
и внеклеточных структур. В результате образуются 2 категории аллергенов:
— измененные белковые структуры клеточных мембран (клеток крови,
почек, печени, сердца, мозга, селезенки, эндокринны х желез и др.);
— модифицированные неклеточные АГ (например, интерстиция печени,
м иелина, базальной мембраны клубочков почек, коллагена и др.).
Вовлечение в аллергические реакции неклеточных структур сопрово­
ждается повреждением и нередко лизисом близлеж ащ их клеток.
В норме иммунная система обеспечивает уничтожение и элиминацию имен­
но этих единичных и ставших антигенно чужеродными структур. Развитие же
аллергической реакции делает этот процесс широкомасштабным, приводя
к повреждению большого числа клеток, в том числе антегенно неизмененных
Кроме того, картина усугубляется развитием в регионе аллергической реакции
воспаления и появлением поврежденных при нем клеток.
Стадия сенсибилизации
Коммитированные антигеном (при участии антигенпредставляющих кле­
ток системы мононуклеарных фагоцитов) В-лимфоциты трансформируются
в плазматические клетки, синтезирующие 1§С подклассов 1, 2 и 3, а также
1ёМ. Указанные классы 1& могут связываться с компонентами комплемента.
Рис. 17.10. Патогенез аллергических реакций II типа

1§ специфически взаимодействуют с измененными антигенными детер­

минантами на поверхности клеток и неклеточных структур организма.
При этом реализуются 2 типа иммунных механизмов цитотоксичности
и цитолиза:
— комплементзависимого разруш ения мембран антигенно чужеродных
клеток;
— антителозависим ого клеточного повреж дения и лизиса носителя
чужеродного АГ.
При аллергических реакциях II типа не только нейтрализуются чужерод­
ные АГ, но также повреждаются и лизируются (особенно при участии компле-
ментзависимых реакций) собственные клетки и неклеточные структуры.
Патобиохимическая стадия
Цитотоксичность и цитолиз при комплементзависимых реакциях реализу­
ются путем нарушения целостности цитолеммы клетки-мишени и ее опсо-
низации.
Нарушение целостности мембраны клетки-миш ени достигается благо­
даря активации под действием комплекса «АТ+АГ» факторов системы ком­
племента.
 Последовательная активация компонентов комплемента С5678 обусловли­
вает относительно медленное повреждение мембраны клетки, С56789 — более
быстрое. Еще более эффективен комплекс СЗЪ56789. Указанные комбинации
факторов комплемента получили название мембраноатакующих комплексов
(МАК). В результате в цитолемме образуются поры диаметром 5 -2 0 мм. Через
них в клетку пассивно поступают Ыа+, Са2+ и другие ионы. В связи с этим
быстро и значительно повышается внутриклеточное осмотическое давление.
Клетка гипергидратируется, иитолемма ее перерастягивается и разрывается —
наступает «осмотический взрыв» клетки-мишени.
Цитолиз осуществляется благодаря опсонизации клеток-мишеней с помощью
факторов комплемента, а также 1§С и 1§М. Под влиянием комплекса «АГ
+ АТ» активируются главным образом (хотя и не только) факторы С4Ь2а3Ь.
Наличие их стимулирует адгезию к клетке-мишени фагоцитов, высвобожде­
ние из них и последующую активацию ферментов их лизосом, генерацию ими
активных форм кислорода, свободных радикалов, других агентов, которые
лизируют антигенно, чужеродную клетку.
Аналогичным образом могут повреждаться неклеточные структуры и базаль­
ные мембраны, на которых фиксирован чужеродный АГ. Активированные
компоненты системы комплемента, находящиеся в жидких средах организ­
ма (крови, межклеточной жидкости и других), могут расширить масштаб
повреждения, воздействуя не только на антигенно-чужеродные структуры,
но и на клетки и неклеточные образования, не имеющие такого АГ. Кроме
того, генерализация повреждения достигается за счет альтерации структур
организма ферментами лизосом, активными формами кислорода, свободны­
ми радикалами, высвобождающимися из фагоцитов и других клеток в зоне
аллергической реакции.
Антителозависимый клеточный цитолиз осуществляется без непосредствен­
ного участия факторов комплемента.
Прямой цитотоксический и цитолитический эффект оказывают клетки, обла­
дающие киллерным действием: макрофаги, моноциты, гранулоциты (главным
образом нейтрофилы), естественные киллеры, Т-киллеры. Все эти клетки
не сенсибилизированы АГ. Киллерное действие они осуществляют путем
контакта с 1§0 в области Рс-фрагмента АТ. При этом Рав-фрагмент 1еО взаи­
модействует с антигенной детерминантой на клетке-мишени.
Цитолитический эффект клетки-киллеры реализуют путем секреции гидро­
литических ферментов, генерации активных форм кислорода и свободных
радикалов. Эти агенты достигают поверхности клетки-мишени, повреждают
и лизируют ее.
Наряду с антигенно измененными клетками в ходе реакций могут повреж­
даться и нормальные клетки. Это связано с тем, что цитолитические агенты
(ферменты, свободные радикалы и др.) не инъецируются прицельно в клетку-
мишень, а секретируются киллерами в межклеточную жидкость вблизи нее,
где находятся и другие, антигенно неизмененные клетки. Последнее явля­
ется одним из признаков, отличающих данный тип аллергической реакции
от иммунного — прицельного цитолиза.
Медиаторы аллергической реакции II типа приведены в табл. 17.7.
Таблица 17.7. Основные группы медиаторов аллергических реакций 11 типа и их эффекты

______________________Повреждение и перфорация мембран клеток____________________

Комплекс факторов системы комплемента (мембраноатакуюшие комплексы):
С5678 (медленное действие);
С56789 (более быстрое действие);
СЗЬ56789 (быстрое эффективное действие)_________________________________
Активные формы кислорода_______________________________________________
Свободные радикалы органических и неорганических веществ_________________
Перекисные соединения веществ (главным образом липидов)__________________
Ферменты Т-киллеров. поврежденных и разрушенных клеток__________________
________________________________ Активация фагоцитоза_______________________
Факторы комплемента СЗЬ, СЗа, С5а, комплекс С4Ь2а3Ь________________________
Гидроперекиси липидов (?)__________________________________________

Стадия клинических проявлений

Описанные выше цитотоксические и цитолитические реакции лежат
в основе формирования ряда клинических синдромов аллергического харак­
тера: так называемых лекарственных цитопений (эритро-, лей ко-, тром-
боцитопений); гемолитической болезни новорожденных; агранулоцитоза;
аллергических или инфекционно-аллергических форм нефрита, миокардита,
энцефалита, гепатита, тиреоидита, полиневрита и др.

Аллергические реакции III типа

Для аллергических реакций III типа (иммунокомплексные. преципитино-
вые) характерно образование иммунных комплексов. Комплексы, образован­
ные АГ и соответствующим АТ, активируют систему комплемента, приводя
к развитию воспалительной реакции.
Основные звенья патогенеза аллергических реакций III типа приведены
на рис. 17.11.
Причиной аллергических реакций этого типа являются хорошо раство­
римые белки, повторно попадающие в организм (например, при инъекциях
сыворотки или плазмы крови, вакцинации, укусах некоторых насекомых,
вдыхании веществ, содержащих белки, инфицировании микробами, грибами)
или образующиеся в самом организме (например, при развитии инфекций,
трипаносомиазе, гельминтозах, опухолевом росте, парапротеинемиях и др.).
Стадия сенсибилизации
После коммитирования антигеном В-лимфоциты продуцируют и секре-
тируют 1§(3 и 1§М, обладающие выраженной способностью образовывать
преципитаты при их контакте с АГ. Эти преципитаты называют иммунными
комплексами, а болезни, в патогенезе которых они играют существенную
роль, иммунокомплексными.
Если иммунные комплексы образуются в крови или лимфе, а затем
фиксируются в различных тканях и органах, то развивается системная (гене­
рализованная) форма аллергии. Примером ее может служить сывороточная
болезнь.
Рис. 17.11. П атогенез аллергических реакций типа 111

В тех случаях, когда иммунные комплексы формируются вне сосудов

и фиксируются в определенных тканях, развиваются местные формы аллергии
(например, мембранозный гломерулонефрит, васкулиты, периартерииты, аль-
веолит, феномен Артюса).
Наиболее часто иммунные комплексы фиксируются на и в стенках микро­
сосудов, на базальной мембране гломерул почек, в подкожной клетчатке
на клетках миокарда, синовиальных оболочках и в суставной жидкости.
Местные аллергические реакции III типа всегда сопровождаются развити­
ем воспаления.
Высокое содержание преципитируюших 1§0 и 1§:М выявляется уже на 5-7-е
сутки после появления АГ в организме. На 10—14-е сутки в связи с повреж­
дением тканей под влиянием иммунных комплексов и развитием острого
воспаления появляются клинические признаки заболевания.
Патобиохимическая стадия
В связи с фиксацией в тканях иммунных комплексов, а также активациеи
реакций по их удалению в тканях и крови появляются медиаторы аллергии
которые (в соответствии с их эффектами) можно объединить в несколько
групп (табл. 17.8).
Таблица 17.8. Основные группы медиаторов аллергических реакций III типа и их эффекты

Повреждение клеток и неклеточных структур

Мембраноатакующие комплексы С5678, С56789, СЗЬ56789
Ферменты фагоцитов и разрушенных клеток
Активные формы кислорода и свободные радикалы
Индукция воспалительной реакции в зоне аллергии
Факторы повреждения клеток и неклеточных структур
Стимуляторы фагоцитоза
Факторы хемотаксиса
ФНО-а
Кинины; лейкотриен В4
Факторы комплемента СЗа, СЗЬ, С5а (анафилатоксины), СДЬ^Ъ, С5, С5Ь67
Повышение проницаемости стенок сосудов и базальных мембран
Гистамин, серотонин
Лейкотриены С4, 0 4
Факторы комплемента СЗа, С5а
Активация тромбообразования
Фактор XII (Хагемана)
Тромбоксан А2

Реализация эффектов медиаторов аллергии ведет к повреждению клеток

и неклеточных образований. Это вызывает развитие острого воспаления
с характерными для него местными и общими признаками.
Устранение иммунных комплексов при участии гранулоцитов и монону-
клеарных клеток сопровождается выделением ими ряда других БАВ (лейко-
триенов, ПГ, хемоаттрактантов, вазоактивных агентов, прокоагулянтов и др.).
Это потенцирует и расширяет масштаб и степень аллергической альтерации,
в том числе за счет тканей, не содержащих чужеродный АГ, а также разви­
вающегося в связи с этим воспаления.
Повышение проницаемости стенок сосудов приводит к отеку тканей
и способствует проникновению иммунных комплексов среднего и малого
размера из крови в ткани, в том числе в стенки самих сосудов с развитием
васкулитов.
Увеличение проницаемости и разрыхление базальных мембран (например,
почечных телец) обеспечивают проникновение и фиксацию в них иммунных
комплексов.
Активация проагрегантов и прокоагулянтов создает условия для тромбо­
образования. нарушений микроциркуляции, ишемии тканей, развития в них
дистрофии и некроза (например, при феномене Артюса).
Стадия клинических проявлений
Прямое действие иммунных комплексов на клетки и ткани и вторичные
реакции, развивающиеся в связи с этим, реализация эффектов медиаторов
аллергии, а также особенности реактивности организма у конкретных пациен­
тов приводят к развитию различных клинических вариантов аллергии III типа.
Этот тип аллергической реакции — ключевое звено патогенеза сывороточной
болезни, мембранозного гломерулонефрита, альвеолитов, васкулитов, узелко­
вых периартериитов, феномена Артюса и др.

Аллергические реакции IV типа

В замедленных аллергических реакциях IV типа (клеточно-опосредованных,
туберкулинового или инфекционно-аллергического типа) принимают участие
не АТ, а Т-клетки. Они взаимодействуют при участии антигенпрезентирующих
клеток с чужеродным АГ (сенсибилизированные Т-клетки). Последние при­
влекают в очаг аллергического воспаления макрофаги. Сенсибилизированные
Т-лимфоциты (после презентации им АГ) оказывают либо непосредствен­
ное цитотоксическое действие на клетки-миш ени, либо их цитотоксический
эффект опосредуется с помощью лимфокинов.
Ключевые звенья патогенеза реакций замедленной гиперчувствительности
ГУ типа приведены на рис. 17.12.

Рис. 17.12. Патогенез аллергических реакций 1У типа

 Причины аллергических реакций IV типа
• Компоненты микроорганизмов (возбудителей туберкулеза, лепры, бруцел­
леза, пневмококков, стрептококков), одно- и многоклеточных парази­
тов. грибов, гельминтов, вирусов, а такж е в и р у с с о д е р ж а щ и е клетки.
• Собственные, но измененные (например, коллаген) и чужеродные белки
(в том числе находящиеся в вакцинах для парентерального введения).
• Гаптены, например. ЛС (пенициллины , прокаин (новокаин )], органиче­
ские мелкомолекулярные соединения (динитрохлорфенол).
Стадия сенсибилизации аллергических реакций IV типа
После презентации антигена Т-лимфоцитам происходит их антигензави-
симая дифференцировка в СЭ4^ Т2-хелперы (Т-эффекторы реакций гипер-
чувствительности замедленного типа) и С 0 8 + цитотоксические Т-лимфоииты
(Т-киллеры). Эти сенсибилизированные Т-лимфоциты циркулируют во вну­
тренней среде организма, выполняя надзорную функцию. Часть лимфоцитов
находится в организме в течение многих лет. храня память об АГ.
Повторный контакт иммунокомпетентных клеток с АГ (аллергеном) обу­
словливает их бласттрансформацию, пролиферацию и созревание большого
числа различных Т-лимфоцитов, но преимущественно Т-киллеров. Именно
они совместно с фагоцитами обнаруживают и подвергают деструкции чуже­
родный АГ, а также — его носитель.
Патобиохимическая стадия аллергических реакций IV типа
Сенсибилизированные Т-киллеры разрушают чужеродную антигенную
структуру, непосредственно действуя на нее (см. раздел «Клеточный иммун­
ный ответ» в гл. 17).
Т-киллеры и мононуклеары образуют и секретируют в зоне аллергической
реакции медиаторы аллергии, регулирующие функции лимфоцитов и фагоци­
тов, а также подавляющие активность и разрушающие клетки-мишени.
В очаге аллергических реакций типа IV происходит ряд существенных
изменений:
— повреждение, разрушение и элиминация клеток-мишеней (инф ициро­
ванны х вирусами, бактериями, грибами, простейш ими и др.);
— альтерация, деструкция и элиминация неизмененных клеток и неклеточных
элементов тканей. Это объясняют тем. что альтерирующие эффекты
многих медиаторов аллергии замедленного типа также антигеннезави-
симы (неспецифичны) и распространяются на нормальные клетки;
— развитие воспалительной реакции. В очаге аллергического воспаления
накапливаю тся лейкоциты , преимущ ественно мононуклеарные клет­
ки: лим ф о- и моноциты, а такж е макрофаги. Часто эти и другие клет­
ки (гранулоциты, тучные) скапливаю тся вокруг мелких вен и венул,
образуя периваскулярны е манжетки.
— образование гранулем, состоящ их из лим ф оцитов, мононуклеарных
фагоцитов, формирую щ ихся из них эпителиоидны х и гигантских
клеток, фибробластов и волокнистых структур. Гранулемы типичны
для аллергических реакций ^ т и п а . Этот тип воспаления обозначает­
ся как гранулематозный (в частности при туберкулиновых, бруцелли-
новых и подобных им реакциях);
 — расстройства микрогемо- или лимфоциркуляции с развитием капи лля­
ротрофической недостаточности, дистрофии и некроза ткани.
Стадия клинических проявлений аллергических реакций IV типа
К линически вы ш еописанны е изменения проявляю тся по-разному.
Наиболее часто реакции манифестируются как инфекционно-аллергические
(туберкулиновая, бруцеллиновая, сальмонеллезная), в виде диффузного гло-
мерулонефрита (инфекционно-аллергического генеза), контактных аллер­
гий — дерматита, конъюнктивита.

Принципы лечения и профилактики аллергии

Лечение и профилактика аллергических реакций основана на реализации
этиотропного, патогенетического, саногенетического и симптоматического
принципов.

Этиотропная терапия и профилактика аллергических реакций

Этиотропная терапия напраатена на устранение аллергена из организма,
а профилактика — на предотвращение контакта организма с аллергеном.
При этиотропной терапии проводят мероприятия по удатению из организма
микробов, паразитов, грибов, простейших (санация) и выведению из организ­
ма аномальных белков и других аллергических соединений.
При этиотропной профилактике принимают меры по недопущению попада­
ния в организм аллергенов: пыльцы, пыли, компонентов шерсти животных,
органических и неорганических веществ, ЛС и прочих аллергенов. С этой
целью пациентам рекомендуют избегать контактов с животными, растениями,
цветами, которые у них вызывают аллергию. На производстве используют
очистные сооружения, вытяжную вентиляцию, респираторы, увлажнение воз­
духа, маски, перчатки и другие приспособления для предотвращения попада­
ния в организм, на кожу и слизистые оболочки аллергических веществ.

Патогенетическая терапия аллергических реакций

Патогенетическая терапия направлена на разрыв основных звеньев пато­
генеза аллергии, а профилактика — на опережающую блокаду потенциальных
механизмов ее развития. Эти мероприятия обозначают как гипо- или десен­
сибилизацию организма. Они имеют целью блокаду иммуногенных сенсиби­
лизирующих процессов и направлены на предотвращение образования и ней­
трализацию медиаторов аллергии. С этой целью проводят специфическую
и/или неспецифическую гипосенсибилизацию.
Специфическая гипосенсибилизация достигается путем парентерального
повторного введения (как правило, по определенным схемам) того же аллер­
гена, который предположительно вызвал сенсибилизацию (метод рассчитан
на образование комплексов аллергена с АТ и постепенное снижение содер­
жания соответствующих 1§).
Неспецифическую гипосенсибилизаиию применяют в тех случаях, когда
специфическая по каким-либо причинам невозможна или неэффективна либо
когда не удается выявить аллерген. Ее можно достичь применением опреде­
ленных ЛС (например, антигистаминных или мембраностабилизирующих)
при аллергии немедленного типа; иммунодепрессантов (в том числе глю-
кокортикоидов) и иммуномодуляторов — при аллергии замедленного типа,
а также используя некоторые виды физиотерапевтических воздействий.

Саногенетическая терапия при аллергических реакциях

Саногенетические воздействия при аллергии направлены на активацию
защитных, компенсаторных, репаративных, замещающих и других адаптив­
ных процессов и реакций в тканях, органах и организме в целом. С этой целью
применяют поливитаминные комплексы, адаптогены, иммуностимуляторы,
проводят немедикаментозные воздействия: закаливание, физические нагруз­
ки, лечебное голодание и другие.

Симптоматическая терапия при аллергических реакциях

Симптоматические средства используют для предотвращения или устра­
нения неприятных, тягостных ощущений, усугубляющих течение аллергии:
головной боли, головокружения, чувства тревоги, напряжения, подавленности
и др. С этой целью применяют транквилизаторы, обезболивающие препараты,
психоаналептики, проводят физиотерапевтические процедуры.

БОЛЕЗНИ ИММУННОЙ АУТОАГРЕССИИ

Состояния и болезни иммунной аутоагрессии (БИА) — нарушения ж из­

недеятельности организма, вызванные развитием патогенных иммунных
реакций, направленных против антигенов собственных клеток и некле­
точных структур.

Этиология и патогенез
Конкретные причины и механизмы отдельных БИА сложны и еще недоста­
точно изучены. К наиболее вероятным и аргументированным механизмам про­
исхождения болезней иммунной аутоагрессии относят заболевания, обуслов­
ленные изменениями в системе ИБН (иммунозависимые болезни) и вызванные
изменениями вне системы ИБН (иммунонезависимые болезни).

Иммунозависимые болезни иммунной аутоагрессии

В основе возникновения и развития иммунозависимых, но антигеннезави-
симых БИА лежит единый механизм — образование «запретных» («бешеных»)
клонов Т- и В-лимфоцитов, а также 1§. действующих против антигенов соб­
ственных интактных структур (рис. 17.13). При этих болезнях и состояниях,
как правило, выявляются признаки наследственной предрасположенности.
Это однозначно показано для таких болезней, как СКВ, иммуноагрессивные
формы гемолитической анемии, тиреоидита, ревматоидного артрита. У мно­
гих пациентов с этими и другими болезнями иммунной аутоагрессии выяв­
лены их маркёры — АГ НЬА. К ним относят, в частности, аллели НЬА Э К ,
и НЬА ЭК ,.
Рис. 17.13. Инициальные звенья патогенеза болезней иммунной аутоагрессии,
вызванных нарушениями в системе ИБН

К основным вариантам патогенеза иммунозависимых БИА относят следующие.

• Мутации в пролиферирующих иммуноцитах. П ричинами мутаций явля­
ются: ф изические агенты (радиоактивное излучение, терм ические
воздействия, избы ток свободны х радикалов); хим ические вещества
(алкилирую щ ие агенты, гидроперекиси липидов, цитостатики): биоло­
гические факторы (фрагменты Д Н К вирусов и бактерий, разруш ивш их­
ся нормальны х и опухолевых клеток, способные внедриться в геном про­
лиф ерирую щ их иммуноцитов: Д Н К -рестриктазы , фрагментирующ ие
нуклеиновые кислоты и др.).
В результате воздействий указанных факторов появляются иммунокомпе-
тентные клетки с измененным геномом, в том числе клоны Т-лимфоцитов
и В-лимфоцитов, а также антигенпредставляющие клетки, воспринимаю­
щие нормальные антигенные структуры организма как чужеродные. Клоны
аутоагрессивных Т-киллеров или фагоцитов, а также аутоагрессивные
антитела повреждают и разрушают несущие чужеродные для них (но свои
для организма) АГ, структуры. Примерами БИА, развивающихся по таком>
механизму, могут быть иммунные аугоагрессивные цитопении: гемолитиче­
ская анемия, тромбоцитопении, лейкопении или панцитопении.
• Нарушение оптимального соотношения количества и/или активности
Т-супрессоров и Т-хелперов.
В норме устанавливается оптим альное динам ическое соотнош ение
числа и ф ункциональной активности Т -супрессоров и Т-хелперов.
Это обеспечивает поддержание необходимой численности Т-киллеров.
осущ ествляющ их контроль за однородным и индивидуальным анти­
генным составом организма.
В условиях патологии нарушение этого соотношения (уменьшение числа
и/или активности Т-супрессоров либо увеличение количества и/или актив­
ности Т-хелперов) приводят к единому конечному результату — интен­
сивной пролиферации эффекторных лимфоцитов: Т-киллеров, а также
В-лимфоцитов, созревающих в плазматические клетки. И то, и другое
приводит к цитолизу и разрушению антигеннесуших нормальных структур
организма.
 Примерами форм патологии, развивающихся по такому механизму, слу­
жат СКВ, ревматоидный артрит, рассеянный склероз.
• Нарушение оптимального соотношения в системе иммуноглобулинов «идио-
тип—антиидиотип».
В норме иммунная система («глобальная иммунная сеть») контролирует чис­
ленность и биохимическую специфику идиотипов организма. Этот контроль
реализуется, в частности, посредством образования АТ-«надсмотрщиков»,
специфичных (комплементарных) идиотипам. Указанные «аутоантитела
к аутоантителам» получили название антиидиотипических (или антиидио-
типов).
При патологических состояниях уменьшение или увеличение содержания
антиидиотипических АТ обеспечивает соответственно иммуностимулирую­
щий или иммунодепрессивный эффект. При различных экзо- и эндоген­
ных воздействиях могут сложиться условия, благоприятствующие синтезу
«запрещенных» классов 1§ к собственным структурам. При значительном
увеличении их содержания развивается иммунная аутоагрессия.
К основным причинам нарушения соотношения 1§ в системе «идиотип-
антиидиотип» относят: дефицит Т-супрессоров (например, при наслед­
ственных или приобретенных Т-клеточных и В-клеточных иммуноде­
фицитах); избыточную пролиферацию Т-хелперов; неспецифическую
полигенную стимуляцию В-лимфоцитов (например, вирусом Э п ш тейн а-
Барр, микоплазмами или Л П С грамнегативных бактерий).
Примерами форм патологии, развивающихся по таким механизмам, могут
быть отдельные разновидности гемолитической анемии, тромбоцитопе-
нии, лейкопении, СКВ, склеродермии, миопатии.
• Отмена анергии Т-лимфоцитов к аутоантигенам. Это наблюдается при воз­
действии на Т-лимфоциты избытка костимулирую щ их ф акторов (напри­
мер, ИЛ-12). С интез костимулирую щ их факторов индуцируется анти-
генпредставляю ш ими клеткам и (моноцитами/макроф агами).
• Поликлональная антигеннеспецифическая активация Т- и В-лимфоцитов.
Известно, например, что продукты обмена веществ микроорганизмов
или ЛП С не имеет строгой антигенной специфичности. В связи с этим
они, как и другие подобные вещества, стимулирую т сразу несколько
клонов лимф оцитов. Последние оказываю т литический эф ф ект на клет­
ки собственного организма.
В целом, охарактеризованные выше (и, вполне вероятно, некоторые другие)
изменения в иммунной системе обуслошшвают появление отдельных пулов
иммуноцитов, приобретающих способность либо синтезировать аутоагрессивные
АТ, либо оказывать литический эффект на неизмененные (нормальные) клетки
и неклеточные структуры собственного организма, ставшими чужеродными
для таких патогенных аутоагрессивных лимфоцитов и антител. При достижении
определенной степени и масштаба повреждения у пациента развивается клини­
ческая картина той или иной болезни иммунной аутоагрессии.

Иммунонезависимые болезни иммунной аутоагрессии

Патогенез иммунонезависимых (антигензависимых, ИБН-независимых)
болезней иммунной аутоагрессии не отличается от естественного хода нор­
мальных реакций иммунитета, но иммуноагрессивной атаке подвергаются
генетически неизмененные аутологичные структуры собственного организма
(рис. 17.14).
------------------ Действие патогенных факторов ------------------

Отмена естественной Внедрение в организм Модификация Модификация

толерантности к антигенов, сходных антигенов генома (мутации)
антигенам организма с эндогенными организма клеток организма
Г 1у
--------- ►Развитие болезней иммунной аутоагрессии *---------

Рис. 17.14. Инициальные звенья патогенеза болезней иммунной аутоагрессии,

вызванных нарушениями вне системы ИБН

Звенья патогенеза ИБН-независимых болезней иммунной аутоагрессии

Отмена физиологической (естественной) толерантности к АГ организма
Клетки и ткани, изолированные в пренатальном онтогенезе гистогемати-
ческими барьерами и не имевшие в связи с этим контакта с иммунокомпе-
тентными лимфоцитами, в постнатальном периоде воспринимаются иммун­
ной системой как чужие для нее (хотя по генетической программе они свои
для организма). К таким забарьерным (т.е. к антигенно чужеродным для самой
И БН ) структурам относят сперматозоиды, хрусталик глаза, миелин нервной
ткани, коллоид клеток шитовидной железы. Нарушение целостности (в том
числе на молекулярном уровне) гистогематичесих барьеров, отделяющих эти
образования от контакта с клетками иммунной системы, устраняет (отменяет;
состояние физиологической толерантности и обусловливает иммунную аутоа­
грессию с повреждением и деструкцией указанных структур. Наиболее частые
причины этого — травма, воспаление, некроз тканей.
Примером состояния, развивающегося в результате отмены физиологиче­
ской толерантности, может быть аугоагрессивный тиреоидит, возникающий
после воспаления или механического повреждения щитовидной железы различ­
ного генеза. Повреждение железы сопровождается повышением проницаемосп
ее гистогематического барьера для иммуноцитов и антитиреоидных антител.
К подобному результату приводят воспаление или травма яичка, головного
мозга, глаза. В последнем случае иммунной аутоагрессии подвергается не толь­
ко ткань поврежденного глаза, но и другого — неповрежденного. Этот феномен
получил название симпатической (т.е. содружественной) офтальмии.
Внедрение в организм АГ, сходных с А Г его тканей (антигенная мимикрия)
Это могут быть антигенные детерминанты микроорганизмов. Их АГ имеют
структуру, подобную структуре отдельных АГ нормальных тканей. Антитела
образующиеся в организме в ответ на внедрение носителя чужеродной анти­
генной информации, действуют не только против носителя чужеродного
антигена, но и против собственных структур. Этот ответ получил название
перекрестной иммунной аутоагрессии.
Примерами БИА, развивающихся по такому механизму, являются ауто­
агрессивные варианты гемолитической анемии при лейшманиозе, диффуз­
ного гломерулонефрита при инфицировании организма р-гемолитическим
стрептококком, энтероколита у пациентов с патогенными штаммами кишеч­
ной палочки; миокардита после перенесенной стрептококковой инфекции
ангины, пневмонии, гайморита. В последнем случае антигенная детерминан­
та М -протеина стрептококка сходна с АГ М -протеина клеточной мембраны
кардиомиоцитов.
Изменение антигенов тканей и органов
Причинами модификации антигенов могут быть:
— компоненты разрушенных микроорганизмов, грибов, одно- и много­
клеточных паразитов и/или их метаболитов. Эти факторы либо изме­
няю т структуру белковых молекул организма, либо присоединяю тся
к ним в качестве гаптена. либо образуют новый — комплексный АГ.
Ф иксация такого АГ в какой-либо ткани организма вызывает реакцию
иммунной аутоагрессии к ней. И менно такой механизм обусловли­
вает развитие им м уноагрессивны х вариантов п остинф екционного
эндо-, мио-, перикардита, нефрита, гепатита, альвеолита. Например,
миокардит инф екционного происхождения нередко сопровождается
появлением в крови антикардиальны х АТ, которые усугубляют его
течение;
— химические вещества, в том числе ЛС. И звестна разновидность гемо­
литической анем ии и м м ун оагресси вн ого генеза, развиваю щ ей­
ся при и спользовании вещ ества с ги потензивны м и свойствами
а-м етиндола, повреждающего белки цитолеммы эритроцита;
— агенты, разрушающие антигенные структуры. Д еструкция ан ти ген ­
ных детерм инант (например, ферментами или неферментны ми аген­
тами — свободны ми радикалам и) может привести к образованию
их новых, им муногенны х вариантов. Такая картина наблюдается,
например, при воспалительной деструкции или повреждении белков
спектрина, коллагена, тиреоглобулина, 1§. В последнем случае дена­
турация 1§ (в основном 1§С), например у пациентов с ревматоидным
артритом, сопровождается образованием аутоантиидиотипических
АТ, обозначаемых как ревматоидный фактор. Другим примером явл я­
ется деструкция белковых молекул у пациентов с ожоговой болезнью
под влиянием высокой температуры и гидролитических ферментов,
высвобождающихся из поврежденных и разруш енных клеток. В связи
с этим у пациентов с ожоговой болезнью нередко выявляю тся патоло­
гические состояния, вызванные реакц иям и иммунной аутоагрессии:
гемолитическая анемия, тромбоцито- и лейкопении, нефриты, мио­
кардиты, полиневриты и др.
Мутации в геноме клеток организма
Причиной мутации могут стать инфицирование организма вирусами
или бактериями. При этом возможно образование гибридного генома клет­
ки в результате внедрения в него чужеродной Д Н К (или ее фрагмента).
Образующиеся в связи с этим новые белки вызывают реакцию иммунной
системы против клеток организма с таким интегрированным, измененным
геномом. Примером такого механизма служит инкорпорация Д Н К вируса
гепатита В в печеночные клетки или вируса Э пш тейна-Барр в лимфоциты
либо герпесвирусов в различные соматические клетки.

Виды болезней иммунной аутоагрессии

М ногочисленные варианты болезней иммунной аутоагрессии человека
объединяют в несколько групп с учетом основных отличительных призна­
ков.
В зависимости от инициального (стартового) звена патогенеза выделяют
болезни иммунной аутоагрессии, обусловленные нарушениями:
— в системе ИБН;
— вне системы ИБН (см. выше).
В зависимости от доминирующего механизма развития:
— болезни иммунной аутоагрессии, развивающиеся в основном с участи­
ем 1§ (гуморальные, иммуноглобулиновые. В-клеточные), например
тиреоидит Хашимото, гемолитическая анемия, тромбоцитопения. лей­
копения, СКВ;
— болезни иммунной аутоагрессии, формирующиеся в основном с уча­
стием Т-киллеров (Т-киллерные, Т-клеточные). например отдельные
разновидности полимиозита и синдрома Шегрена;
— болезни иммунной аутоагрессии, развивающиеся с участием обоих
звеньев иммунного ответа (гуморально-клеточные, кооперативные),
например синдром Шегрена. прояы яю щ ийся поражением глаз (сухой
кератоконъюнктивит) и слизистой оболочки рта (ксеростомия); склеро­
дермия; дермато- и полимиозит.
В зависимости от числа пораженны х органов:
— м оноорганны е БИА (органоспецифические). При этом аутоагрессив­
ные Т -киллеры или специф ические АТ взаимодействую т с ан ти ген ­
ны м и структурами только одного органа, наприм ер, как при тирео-
идите Хаш имото. При этой форме болезни им м унной аутоагрессии
1§ строго специф ичны по отнош ению к тиреоглобулину и белкам
м икросом клеток щ итовидной железы. То же самое наблюдается
при анем ии А д д и сон а-Б и рм ера, когда в крови вы являю тся аутоа­
грессивны е 1§ к измененному эндогенному фактору Касла — гастро-
м укопротеину;
— полиорганные БИА (системные, генерализованные). Действие ауто­
иммунны х Т-киллеров и АТ направлено против антигенны х структур
многих органов и тканей организма. П ричиной этого может быть
наличие в организме сходных (или идентичных) антигенов либо н из­
кая специф ичность аутоагрессивных Т-лимфоцитов и АТ. Примерами
служат СКВ (при которой аутоиммуноглобулины взаимодейству­
ют с определенными АГ ядер и цитоплазмы клеток многих тканей
и органов) или склеродермия — системный прогрессирую щ ий скле­
роз (развиваю щ ийся в связи с патогенным действием на структуры
кожи, почек, сердца, легких, Ж К Т и других тканей аутоагрессивных
Т-лимфоцитов и АТ).
Системная красная волчанка как пример болезни
иммунной аутоагрессии

Название этой болезни отражает ее генерализованный характер: системное

поражение органов и тканей (суставов, почек, сердца, печени, легких и других
органов, серозных оболочек, кожи).
Одним из внешних проявлений этой болезни являются пятна красного
оттенка на коже лица (чаше — на спинке носа и шеках, напоминающие контур
бабочки — симптом бабочки), шеи. рук. СКВ обычно сопровождается лихо­
радкой, слабостью, болями в суставах или артритами, анемией.

Этиология СКВ
Причины:
— агенты физического характера (УФ. рентгеновское излучение, свобод­
ные радикалы различны х веществ);
— химические соединения, в том числе фармакологические (некоторые
п енициллины , сульф аниламиды , препараты АТФ, синтетические гор­
моны и др.);
— биологические факторы (вирусы, бактерии, грибы, паразиты, компо­
ненты плазмы крови, вакцины ).
Факторы риска
Важным условием возникновения СКВ является наследственная предрас­
положенность к ней. Об этом свидетельствуют:
-с у щ е с т в е н н о более частое развитие СКВ у монозиготных близнецов
(коэф ф ициент конкордантности более 25%), чем у дизиготны х (коэф ­
ф ициент не более 4%);
— повышенное содержание 1§ одного и того же класса у прямы х род­
ственников: больных СКВ и не имеющих ее клинических признаков;
— наследуемая гиперактивность В-клеточной субсистемы иммунитета
(с этим связываю т гиперпродукцию аутоагрессивных АТ в организме)
и недостаточность ряда ф акторов системы комплемента (что обуслов­
ливает, помимо прочего, сниж ение их опсонизирую щ их свойств, нару­
шение в связи с этим поглощ ения иммунны х комплексов фагоцитами
и удаления этих комплексов из организма).

Патогенез системной красной волчанки

Стартовым и ключевым звеном патогенеза СКВ является развитие патогенных
изменений в системе ИБН.
У многих пациентов с СКВ выявляют нарушение соотношения числа и актив­
ности различных классов лимфоцитов. Это обусловливает повышение синтеза
и секреции В-лимфоцитами антител к собственным антигенам, в том числе
к Д Н К и ядерным белкам (гистонам и негистоновым).
Учитывая, что эти антитела тропны ко многим АГ клеток организма разного
генеза (кожи, почек, Ж КТ и др.), а также не имеют видовой специфичности,
допускают наличие либо биохимического и/или конфирмационного сходства антиге­
нов (т.е. перекрестно реагирующих АГ), и/или низкой степени специфичности 1$».
 Возможно, появление аутоагрессивных антител является результатом мута­
ции пролиферирующих лимфоцитов. Потенцирование синтеза АГ может быть
обусловлено снижением продукции антиидиотипических АТ к аномальным 1{>
(см. рис. 17.13).
Образующиеся в результате реализации того и/или другого механизма
аутоагрессивные иммуноглобулины формируют циркулирующие и местно фикси­
рующиеся в тканях и органах иммунные комплексы. Эти комплексы поврежда­
ют клетки и неклеточные структуры, что приводит к развитию характерной
для СКВ клинической картины.
 Глава 18
ТИПОВЫЕ НАРУШЕНИЯ ТКАНЕВОГО
РОСТА. НОВООБРАЗОВАНИЯ
Злокачественные опухоли как причина смерти занимают второе место (в сред­
нем около 20% обшей смертности) после сердечно-сосудистых заболеваний.
Ежегодно на земном шаре опухоли впервые выявляют примерно у 6 млн че­
ловек.
Средние показатели заболеваемости в различных странах колеблются
в диапазоне 190—300 на 100 000 населения.
Наибольшее количество смертей и у мужчин, и у женшин (!) вызывает рак
легких (его частота неуклонно растет). За ним следуют рак толстой и прямой
кишки, рак молочной железы, рак предстательной железы.
У женш ин наиболее частая форма новообразований — рак молочной желе­
зы. У мужчин — рак предстательной железы.

Характеристика основных понятий

Новообразования возникают в результате нарушений в генетической про­
грамме контроля клеточного цикла, пролиферации клеток и межклеточ­
ных взаимодействий.
Для начала опухолевого роста достаточно единственной клетки, утратившей
механизмы контроля поведения в многоклеточном организме.
Все клетки одной опухоли составляют единый клон и имеют одного пред­
шественника.
Опухолевый рост — типовая форма нарушения тканевого роста, характе­
ризующаяся опухолевым атипизмом: отличием новообразования от аутоло­
гичной ткани структурой, особенностями метаболизма, роста и функции.

Причина опухолей — канцерогенные агенты.

Канцерогены, действуя на геном клетки, вызывают трансформацию нормаль­
ной генетической программы на программу формирования злокачественного
новообразования.
Характерная особенность злокачественного новообразования — опухолевый
атипизм.
Проявляется опухолевый атипизм изменением структуры, обмена веществ,
роста и функции новообразования.

Цито- и гистодифф еренцировка опухолей

В зависимости от цитологической и гистологической дифференцировки
опухолей выделяют 2 существенно отличающиеся их разновидности: добро­
качественные и злокачественные.
Доброкачественные опухоли
Клетки доброкачественной опухоли морфологически идентичны или похо­
жи на нормальные клетки-предшественники и формируют характерные —
высокодифференцированные для данной ткани структуры. Такие опухоли растут
медленно, не метастазируют. С клинической и прогностической точек зрения
их расценивают как доброкачественные.

Злокачественные опухоли
Клетка злокачественной опухоли морфологически существенно отличается
от нормальной клетки-предш ественнииы. Злокачественные клетки низко-
дифференцированы и образуют искаженные тканевые структуры (или вовсе
их не образуют). Злокачественные новообразования быстро растут и инвази-
руют в соседние структуры. Отдельные злокачественные клетки могут мигри­
ровать и формировать отдаленные от материнской опухоли точки роста —
метастазы. С клинической и прогностической точек зрения такие опухоли
расценивают как злокачественные.
В зависимости от вида клеток, давших начало злокачественному новооб­
разованию, выделяют:
—карциномы — злокачественные опухоли из клеток эпителия;
— аденокарциномы — злокачественные опухоли из железистого эпите­
лия;
— саркомы — злокачественны е опухоли из м езенхим альны х клеток
(соединительны х, вклю чая клетки крови; костных, хрящевых).

Опухолевая трансформация клетки

Процесс опухолевой трансформации клетки означает, что она в значитель­
ной мере (но не абсолютно!) выходит из-под контроля механизмов нормальной
гомеостатической регуляции их пролиферации и дифференцировки.
Вызвано это трансформацией (под действием канцерогена) нормальной гене­
тической программы клетки в программу формирования злокачественного ново­
образования.

Причины злокачественных новообразований: канцерогены

Канцерогенные агенты по их происхождению делят на 3 группы.
• Химические канцерогены. Доказано, что многие химические веществ^,
в том числе и некоторые ЛС, способны (при определенных условн»»'
вызвать злокачественные новообразования. Так, еше в XVIII в. выяв. г-
но, что компоненты горения угля в печах и каминах часто вызывают р м
мош онки у трубочистов (Потт, 1775); асбестовая пыль — м езотелж **
плевры, продукты сгорания табака — рак легких.
• Физические агенты. Злокачественные опухоли могут возникать под дей­
ствием и ряда физических агентов. Например, избыточное воздействие уль­
трафиолетового спектра света может вызвать плоскоклеточный рак кож
ионизирующее излучение — рак легких у шахтеров урановых руднике*
или лейкозы у людей, переживших атомную бомбардировку (Хиросима
 Нагасаки) и атомную катастрофу (Чернобыль); рак шитовидной железы
нередко возникает у больных, прошедших лучевую терапию области шеи.
• Онкогенные вирусы. Выявлен факт инициации канцерогенеза под влиянием
онкогенных вирусов. Так, вирус Эпш тейна-Барр приводит к развитию лим-
фомы Беркитта и носоглоточной карциномы; вирус простого герпеса — к раку
шейки матки; вирус Т-клеточного лейкоза человека I топа — кТ-клеточному
лейкозу; вирус гепатита В — к гепатоклеточной карциноме.

Условия, способствующие трансформации нормальной клетки

в опухолевую
Установлен ряд факторов, которые сами не способны вызвать злокаче­
ственное новообразование, однако они создают условия, существенно повы­
шающие эффективность действия канцерогенных агентов. К таким факторам
риска канцерогенеза относят следующие:
— наследственную предрасположенность к опухолевому росту. Этот факт
имеет множество аргументов. Например, рак молочной железы встре­
чается более чем в 3 раза чаше у дочерей ж енш ин. у которых был обна­
ружен предклим актерический рак молочной железы. Д оказанную
генетическую предрасположенность имеют ретинобластома, полипоз
толстой ки ш ки, опухоли эндокринны х желез и др.;
— сниженную активность механизмов противоопухолевой защиты организ­
ма (см. ниже);
— географические факторы. О писан эпидем иологический феномен,
заклю чаю щ ийся в том, что отдельные онкологические заболевания
преимущ ественно распространены в определенных регионах земного
шара. Например, рак желудка намного чаще встречается в Японии
и в Аргентине, а рак пищевода — в юго-восточном Китае.

Стадии опухолевого роста

Стадия злокачественного роста клинически и прогностически важное
понятие, отражающее степень злокачественности и агрессивности опухоли.
Определение стадии новообразования включает оценку его размера, масштаб
поражения регионарных лимфатических узлов, наличие или отсутствие отда­
ленных метастазов.
Клиническое значение определения стадии опухолевого роста
• Оценка прогноза. С тадия опухолевого роста играет сущ ественную роль
при определении прогноза заболевания. Все используемые в настоящ ее
время классиф икации указы ваю т на благоприятны й прогноз лиш ь
в I стадии опухолевого роста. В последующих стадиях прогноз прогрес­
сирующе и значительно ухудшается.
• Выбор оптимального лечения. С тадия опухолевого роста играет реш аю ­
щую роль в выборе методов, их сочетания, последовательности местного
и системного лечения пациента с новообразованием.
• Классификация. Стадия опухолевого процесса является основой единой
системы классиф икации опухолей. Это объективизирует анализ данны х
об опухолевом росте.
Классиф икация ТЫМ
Классификацию ТNМ [от Титог — опухоль, ЛЫ е — узел (лимфатический),
М еш зш й — метастазы] используют наиболее широко, она включает следую­
щие критерии:
— Т-критерий отраж ает размер и величину новообразования;
— 14-критерий описывает степень вовлечения в опухолевый процесс лим ­
ф атических узлов;
— М-критерий указы вает на наличие и размер отдаленных метастазов.

Опухолевые маркёры
Опухолевые маркёры представляют собой преимущественно нормальные
дифференцировочные поверхностные (цитоплазматические) АГ гликопротеи-
новой или гликолипидной природы. Число дифференцировочных антигенов
многократно увеличивается при росте опухоли. Именно поэтому эти маркё­
ры используют как дополнение к гистологической оценке новообразования,
для выделения лиц с высоким риском возникновения злокачественных опу­
холей, контроля эффективности лечения и прогноза их рецидивирования.
В тест-системах с помощью специфических моноклональных антител оце­
нивают наличие и содержание онкомаркёров, циркулирующих в биологических
жидкостях организма и их тканевую экспрессию т йш. При цитологической
диагностике, особенно в случае опухолей из кроветворных клеток, широко
используют дифференцировочные С О-маркёры, чисто которых превышает 100.
Клеточно-специфичные маркёры. Многие опухолевые клетки сохраняют
способность к экспрессии веществ, специфичных для их нормальных клеток-
предшественников. Например, для аденокарциномы предстательной железы
характерны высокая активность кислой фосфатазы простатического типа,
а также экспрессия простатоспецифичного антигена.
АГ эмбриона и плода (фетальные АГ). Некоторые опухоли экспрессируют
вещества, в норме синтезирующиеся в онтогенезе. Например, гепатоцел-
люлярная карцинома и герминомы секретируют а-фетопротеин (АФП), рак
Ж КТ — карциноэмбриональный АГ, рак простаты — Р5А (рго$Ше-$рес'фс
апН&еп) — специфический АГ предстательной железы.
Филаменты цитоскелета. Выявление маркёров цитоскелета, особенно
с помощью моноклональных АТ к разным типам промежуточных филамен-
тов — один из наиболее ценных и точных методов диагностики. Например,
эпителиальные клетки экспрессируют различные кератины. Это же свойство
часто сохраняют карциномы. Саркомы экспрессируют виментин — маркёр
клеток мезенхимного генеза. В карциномах антитела к виментину обнаружи­
вают только в клетках стенок кровеносных сосудов.
Дифференцировочные АГ (см. статью «Маркёры» в приложении «Справочник
терминов», т. 2). У 2-10% пациентов с опухолями есть метастазы при необна­
руженном первичном опухолевом очаге. Более того, в 15—20% случаев даже
на аутопсии не находят первичный опухолевый очаг. В таких случаях важное
значение для выявления первичного очага и последующей направленной тера­
пии приобретает типирование (чаще иммунотипирование) клеток метастазов.
В табл. 18.1 приведены некоторые иммунные и сывороточные маркёры, при­
сущие ряду клеточных типов новообразований.
Таблица 18.1. Опухолевые маркёры, используемы е дл я определения наличия и типа
новообразования с его клинически невыявленным первичным очагом роста

Маркёр Локализация, тип клетки или опухоли

Иммуногистохимический
Кератины (цитокератины ) Эпителиальны й тип
М уцин А денокарцином а
Э строгеновы е и /и л и прогестерон о- М олочная ж елеза, эндом етрий, яичник
вые рецепторы
Кислая ф осф атаза Предстательная железа
Тиреоглобулин Щ итовидная железа
Хромогранин Н ейроэндокринны й тип
Белок 5-100 Саркома, меланома
В и м ен т и н ,десм и н Саркома
О бш ий лейкоцитарны й АГ Л им ф ом а
Сывороточный —
ХГТ Герминогенны е опухоли
АФП Гепатомы, герминомы
АГ, специф ичны й для простаты Предстательная ж елеза
КЭАг Раки Ж К Т
СА-125 Я ичник
С А 1 5 -3 М олочная ж елеза

Иммуномаркёры опухолей
Для идентификации иммуномаркёров наибольшее распространение полу­
чили методы иммуноферментного анализа. Некоторые опухолевые иммуно­
маркёры приведены в табл. 18.2.
Таблица 18.2. И ммуномаркёры некоторы х опухолей
Орган АГ: основные /дополняющие
Легкие 5С С , Ж Е / СЕА, ТРА
Ухо, горло, нос 5СС
М олочная железа С А 1 5 -3 , СЕА / ТРА
П одж елудочная железа С А 1 9 -9 /СЕА
Печень А Р Р /С А 19-9
Ж елчные пути СА19-9
Ж елудок СЕА. С А 1 9 -9
Толстая кишка СЕА / СА19-9
Матка 5С С / ТРА
Я ичник СА125 / СА19—9
Хорион НСО
Яички А РР, НСС
Предстательная железа РАР, Р5А
М очевой пузырь ТРА
Примечание. АРР (а-ГеЮрго1ет) — АФП; СЕА (с а г с т о -е т Ь г у о т с апи§еп) — КЭАг; НСС
(Ь итап сЬопош с вопас!о1горт) — ХГТ; Ж Е (пеигоп-зреаПс епо1а5е) — нейроноспеци-
фическая енолаза; РАР (ргозш е аас1 рНо5рЬа(а$е) — кислая фосфатаза предстательной
железы; Р8А (ргохШ е-хреаПс ашщеп) — специф ический АГ предстательной железы;
8СС (вяиатоиз се11 с а г с т о т а апи§еп) — АГ плоскоклеточной карциномы; ТРА (Штог-
с1ег1Уе<1 ро1урерЦс1е апп^еп) — полипептидны й АГ опухолевого происхож дения.
Онкогенез
Клетка под воздействием канцерогена претерпевает ряд последовательных
изменений, которые приводят к опухолевому росту. Механизм развития опу­
холевого роста обозначают как канцерогенез (онкогенез, бластомогенез).
Причиной опухолей являются канцерогенные агенты химической, био­
логической и физической природы, а главным условием, способствующим
реализации их действия (фактором риска), — снижение эффективности анти­
канцерогенных механизмов противоопухолевой защиты организма. В значи­
тельной мере это определяется генетической предрасположенностью.

ГЕНЕТИЧЕСКАЯ ПРЕДРАСПОЛОЖЕННОСТЬ
К ОПУХОЛЕВОМУ РОСТУ
Существует не менее 300 так называемых семейных форм злокачественных
заболеваний. В ряде случаев генетическая природа предрасположенности
к возникновению опухолей определена. К числу наиболее значимых относят
перечисленные ниже.
• Аномалии генов репарации ДН К. Это определяет повышенную чувствитель­
ность к канцерогенным эффектам ультрафиолетового облучения, химиче­
ских воздействий, радиации и других факторов.
• Дефекты генов-супрессоров опухолевого роста. Например, при синдроме
Л и -Ф ром ен и (#151623 выяатяют дефект белка р53 (*191170; 17р 13.105 —
р 12, ген ТР53 | / ,5^]); при канцероматозе толстой кишки и поджелудочной
железы — делецию 18ц21.1 (гена-супрессора опухолевого роста МАВН4):
при множественном канцероматозе в различных опухолях с высокой
частотой встречается потеря гетерозиготности (*601728, 10ц23, дефект гена
ММАС1 [РТЕЩ ) — в Юя23. Продукт гена подавляет рост клеток опухоли,
противодействуя эффектам тирозинкиназы, и может регулировать распро­
странение клеток первичной опухоли и метастазов.
• Аномалии генов, ответственных за межклеточное взаимодействие. Например,
снижение экспрессии Е-кадгерина (* 192090, 16я22.1, ген СШ/7, 11УО ) —
один из главных молекулярных механизмов дисфункции системы межкле­
точных спаек, распространения и метастазирования раковой опухоли.
•Другие генные и хромосомные дефекты. Известно, что по меньшей мере
4 локуса вовлечены в патогенез наследственного рака молочной железы
[ВРСА1 (113705, 17Ч), ВКСА2 (600185, 13ч12 — я*3), ген ТР53 (19! 170, 17р)
и ген рецептора андрогенов (313700, хромосома X)], мутации в котором
вызывают рак мужской молочной железы. Хромосомные аберрации выявле­
ны при семейном кишечном полипозе толстой кишки (5я), семейном поли-
эндокринном аденоматозе, лейкозах. Различные аномалии в хромосомах 8
и 9 обнаруживают при многих наследственных формах меланом кожи.

Химические канцерогены
По данным ВОЗ, более 2/з случаев злокачественных опухолей человека
вызвано химическими факторами среды. К возникновению опухолей при­
водят преимущественно продукты сгорания табака (примерно 40%); химиче­
ские агенты, входящие в состав пищи (25-30% ), и соединения, используемые
в различных сферах производства (около 10%). Известно более 1500 химиче­
ских соединений, обладающих канцерогенным эффектом. Из них не менее
20 определенно являются причиной опухолей у человека. Например, к ним
отнесены 2-нафтиламин, бензидин. 2-аминотиофенил, вызывающие рак
мочевого пузыря у работников анилинокрасочной и резиновой промы ш ­
ленности; компоненты синтеза поливинилхлорида, индуцирующие опухоли
печени; бис-(хлорметил)-эфир, приводящий к возникновению рака бронхов
и легких.
Наиболее опасные канцерогены относятся к нескольким классам (рис. 18.1)
химических веществ.

Рис. 18.1. О сновны е классы хим ических канцерогенов

Органические химические канцерогены

• Полициклические ароматические углеводороды. М аксимальной канце­
рогенной активностью среди них обладают 3.4-бензпирен. 20-метилхо-
лантрен, дим етилбензантрацен. Ежегодно в атмосферу промы ш ленны х
городов выбрасывают сотни тонн этих и подобных им веществ.
• Гетероциклические ароматические углеводороды. В эту группу входят,
например, дибензакридин, дибензкарбазол и другие соединения.
• Ароматические амины и амиды. К ним относят 2-наф тилам ин, 2-амино-
флю орен, бензидин и др.
• Нитрозосоединения. Наиболее опасные среди них — диэти лн и трозам и н ,
дим етилнитрозам ин, нитрозометилмочевина.
• Аминоазосоедииения. В ысокоэффективными канцерогенами среди них
считаю т 4-диметиламиноазобензол и ортоаминоазотолуол.
• Афлатоксины — продукты метаболизма плесневых грибов (производные
кумаринов), в основном аспергилл А$рег%Ши$/1ауи$ (отсюда название п ро­
изводимых ими веществ).
• Прочие органические вещества с канцерогенной активностью: эпоксиды,
пластмассы, уретан, четыреххлористый углерод, хлорэтиламины и др.

Неорганические канцерогены
Неорганические канцерогенные вещества в зависимости от их проис­
хождения относят к 2-м группам: экзо- и эндогенным.
 • Экзогенные канцерогены: хроматы, м ы ш ьяк и его соединения, кобальт,
окись бериллия, асбест и ряд других.
• Эндогенные канцерогены. Эти соединения образую тся в организме
в результате ф изико-химической модификации продуктов нормального
обмена вешеств. Полагают, что таким и потенциально канцерогенны ми
веществами являю тся желчные кислоты, эстрогены, некоторые ам ин о­
кислоты (тирозин, триптоф ан), липопероксидны е соединения.

Этапы химического канцерогенеза

Сами по себе потенциально канцерогенные вещества не вызывают опухо­
левого роста, поэтому их называют проканцерогенами или преканцерогенами.
В организме они подвергаются физико-химическим превращениям, в результа­
те которых становятся истинными, конечными канцерогенами (рис. 18.2).

Рис. 18.2. Трансформация и реализация канцерогенного действия химических вешеств

Считают, что конечными канцерогенами являются алкилирующие соеди­
нения, эпоксиды, диолэпоксиды, свободнорадикальные формы ряда веществ.
По-видимому, именно они вызывают такие изменения в геноме нормальной
клетки, которые ведут к ее трансформации в опухолевую.
Выделяют 2 взаимосвязанных этапа химического канцерогенеза: инициа­
ции и промоции.
Этап инициации
На этапе инициации происходит взаимодействие конечного канцерогена
с локусами ДНК, содержащими гены, контролирующие деление и созревание
клетки (такие локусы часто называют протоонкогенами). Возможны 2 вари­
анта взаимодействия: геномный и эпигеномный.
Геномный механизм заключается в точковой мутации протоонкогена.
Эпигеномный механизм характеризуется дерепрессией неактивного протоон­
когена. Под действием химических канцерогенов протоонкоген превращается
в онкоген, который и обеспечивает в последующем процесс опухолевой транс­
формации клетки. И хотя такая клетка еше не имеет опухолевого фенотипа (ее
называют латентной опухолевой клеткой), процесс инициации уже необратим.
Инициированная клетка становится иммортализованной (бессмертной,
от англ. ттоПаИгу — вечность, бессмертие). Она лишается так называемого
лимита Хайфлика — строго ограниченного числа делений (в культуре клеток
млекопитающих обычно около 50).
 Этап промоции
Процесс промоции индуцируют различные канцерогенные агенты, а также
клеточные факторы роста. На этапе промоции:
- осущ ествляется экспрессия онкогена;
- происходит неограниченная пролиф ерация клетки, ставш ей геноти­
пически и ф енотипически опухолевой;
- формируется новообразование.

Канцерогены биологической природы

К канцерогенам биологической природы относят онкогенные вирусы.

Виды онкогенных вирусов

По типу вирусной нуклеиновой кислоты онкогенные вирусы подразделяют
на ДНК-содержащие и РНК-содержашие.
ДНК-еодержашие вирусы
Гены ДНК-онковирусов способны непосредственно внедряться в геном
клетки-мишени. Участок ДНК-онковируса (собственно онкоген), интегриро­
ванный с клеточным геномом, вызывает опухолевую трансформацию клетки.
Не исключают также, что один из генов онковируса может играть роль про­
мотора клеточного протоонкогена.
К ДНК-содержащим онковирусам относят некоторые виды аденовирусов,
паповавирусы и герпесвирусы (например, вирус Эпш тейна-Барр, вызывающий
развитие лимфом или вирусы гепатита В и С, способные вызывать рак печени).
РНК-содержащие вирусы
РНК-содержащие вирусы — ретровирусы. Это означает, что интеграция
вирусных РНК-генов в клеточный геном происходит не непосредственно,
а после образования Д Н К -копий на матрице РНК. Такая Д Н К -копия может
беспрепятственно интегрироваться в геном клетки, экспрессироваться и обу­
словить ее трансформацию в опухолевую.

Этапы вирусного канцерогенеза

К основным этапам вирусного канцерогенеза относят:
- проникновение онкогенного вируса в клетку;
- вклю чение вирусного онкогена в геном клетки;
- экспрессия онкогена;
- превращ ение клетки в опухолевую;
- образование опухолевого узла.

Физические канцерогенные факторы

К ним относят главным образом радиационное и ультрафиолетовое излу­
чения.

Виды физических канцерогенных агентов

К канцерогенным агентам физической природы относят:
 — радиоактивное излучение вешеств, содержащих 3-Р, 1311, 905г и др.;
— рентгеновское излучение;
— поток нейтронов;
— а - , р- и у-частицы;
—ультрафиолетовое излучение.
У лии. хронически, периодически или однократно подвергавшихся воз­
действию указанных агентов, нередко возникают различные злокачественные
новообразования. Так, у врачей-рентгенологов нередки лейкозы (в 8 -9 раз
чаше, чем у других врачей).
У пациентов, лечившихся препаратами, содержащими радиоактивные
вещества, с более высокой частотой, чем в обшей популяции, возникают
новообразования (например, опухоли печени у пациентов, которым неодно­
кратно вводили рентгеноконтрастное вещество торотраст).
У людей, подвергшихся воздействию радиации при нарушении техни­
ческой безопасности или во время аварий на атомных реакторах, во время
ядерных испытаний, а также при бомбардировке Хиросимы и Нагасаки, онко­
логическая заболеваемость намного выше, чем в общей популяции.

Этапы физического канцерогенеза

Мишенью канцерогенных агентов физической природы также является ДНК.
Допускается либо их прямое действие на ДНК. либо через посредников — свое­
образных медиаторов канцерогенеза. К последним относят свободные радикалы
кислорода, липидов и других органических и неорганических вешеств.
• Первый этап физического канцерогенеза — инициация опухолевого роста.
Он заклю чается в прямом или опосредованном воздействии агентов
физической природы на Д Н К . Это вызывает либо повреждение ее струк­
туры (генные мутации, хромосомные аберрации), либо эпигеномные
изменения. К ак первое, так и второе может привести к активации про­
тоонкогенов и последующую опухолевую трансформ ацию клетки.
• Второй этап физического канцерогенеза — промоция. На этом этапе
канцерогенеза осущ ествляю тся экспрессия онкогена и модификация
нормальной клетки в раковую. В результате последовательных циклов
пролиф ерации формируется опухоль.

Трансформация генетической программы клеток

Несмотря на большое число канцерогенных агентов и разнообразие кли­
нических форм опухолевого роста, очевидно, что на уровне клетки происходит
общее закономерное изменение — трансформация нормальной генетической про­
граммы в программу формирования опухолевого атипизма.
В основе опухолевой трансформации лежат стойкие изменения ДНК.
При этом программа опухолевого роста становится фрагментом общей реа­
лизуемой клеткой программы, закодированной в ее геноме.
Единый конечный результат действия канцерогенов различной природы
(химической, биологической, физической) на клетки — их опухолевая транс­
формация — обеспечивается нарушением взаимодействия в клеточном геноме
онкогенов и антионкогенов. Стимуляция канцерогенами экспрессии онкогенов
и/или депрессия антионкогенов обеспечивает опухолевую трансформацию клеток.

Онкогены
Вирусные онкогены и контролирующие клеточный цикл и пролиферацию
клеточные гены имеют как сходство, так и важные отличия. В связи с этим
говорят о протоонкогенах и онкогенах.
Протоонкоген представляет собой ген нормального генома человека. Он
участвует в регуляции процесса пролиферации клеток. Продукты экспрессии
протоонкогена важны для нормальной дифференцировки клеток и межкле­
точных взаимодействий. В результате соматических мутаций протоонкоген
может стать онкогенным. В этом случае к имени протоонкогена может быть
добавлена приставка с- (от сеИи1аг — клеточный), вирусные гомологи маркируют
приставкой V- (от угга1 — вирусный).
Онкоген — один из генов, который в обычных условиях (т.е. в норме
в качестве протоонкогена) кодирует белок, обеспечивающий пролиферацию
и дифференцировку клеточных популяций (протеинкиназы, ГТФазы, ядер-
ные белки, факторы роста). Так, ген с-егЬВ кодирует рецептор фактора роста
эпидермиса, а ген егЬА — рецептор стероидных гормонов. У опухолевых
ДНК-вирусов онкогены кодируют нормальные вирусные белки; онкогены,
однако, могут спровоцировать — в случае их мутаций или активации ретро-
вирусами — злокачественный рост.
Идентифицировано множество онкогенов [например, газ (опухоли мочево­
го пузыря); р53, мутантный ген хромосомы 17 нормально принимает участие
в репарации вызванных ультрафиолетом генных дефектов]. Мутации гена р53
ассоциируют с развитием рака молочной железы, шейки матки, яичника, лег­
кого; ген КЕТ важен для морфогенетических процессов в эмбриогенезе, экс­
прессируется в озлокачествленных С-клетках (продуцирующих кальцитонин)
щитовидной железы, клетках феохромоцитомы. Малигнизирующие эффекты
онкогенов могут быть усилены ретровирусами, так называемыми прыгающи­
ми генами, а также мутациями.
Онкогены найдены в некоторых ДНК-содержащих опухолевых вирусах.
Они необходимы для репликации вируса (трансформирующий ген).
К онкогенам относят также гены вируса или ретровируса, вызываю­
щие злокачественную трансформацию клетки-хозяина, но не обязательные
для репликации вируса.

Онкосупрессоры
Трансформированные (опухолевые) клетки делятся неограниченно долго.
Онкосупрессоры, или антионкогены (например, белок р53), тормозят их про­
лиферацию.
Белок р53 — один из важнейших регуляторов клеточного цикла. Этот белок
специфически связывается с определенными участками ДНК и подавляет рост
клеток в фазе С ,. Белок р53 изменяется при различных воздействиях на клетку
(вирусов, гипоксии) и состояние ее генома (активация онкогенов, поврежде­
ния Д Н К ). При неблагоприятных для клетки условиях р53 блокирует клеточ­
ный цикл до тех пор, пока нарушения не устранены. В поврежденных клетках
содержание р53 возрастает. Это дает клетке шансы восстановить Д Н К путем
блокирования клеточного цикла. При грубых повреждениях р53 инициирует
«самоубийство клетки» — апоптоз. Для опухолей (практически в 50%) харак­
терны мутации гена р53. При этом, несмотря на возможные нарушения генома
(включая изменения в количестве хромосом), клетки не входят в апоптоз,
а вступают в беспрерывный клеточный цикл. Спектр мутаций гена р53 широк.
Они приводят к бесконтрольному размножению клеток при раке толстой
киш ки, печени, легкого, пищевода, молочной железы, глиальных опухолях
мозга, опухолях лимфоидной системы. При синдроме Л и -Ф ром ен и врожден­
ный дефект р53 является причиной высокой частоты развития карцином.
Белок р27 связывается с циклином и белками С ф к (от англ. сусНп йерепдеЫ
рго1ет ктазе — циклинзависимая протеинкиназа) и блокирует вхождение клетки
в 5-фазу цикла. Определение р27 используют для диагностики рака молочной
железы. Снижение уровня р27 — прогностически неблагоприятный признак.

Этапы канцерогенеза
Вне зависимости от конкретной причины опухолевой трансформации клет­
ки, гистологической структуры и локализации новообразования в процессе
онкогенеза можно условно выделить несколько общих этапов (рис. 18.3).
На первом этапе происходит взаимодействие канцерогенов химической,
физической и биологической природы с протоонкогенами и антионкогенами
(онкосупрессорами) генома нормальной клетки.
В результате такого взаимодействия на втором этапе канцерогенеза пода­
вляется активность онкосупрессоров, а также происходит трансформация
протоонкогенов в онкогены. Экспрессия онкогена — необходимое и доста­
точное условие для трансформации нормальной клетки в опухолевую.
В результате подавления активности онкосупрессоров и экспрессии онко­
генов на третьем этапе синтезируются и реализуют свои эффекты (непо­
средственно или с участием клеточных факторов роста и рецепторов к ним)
онкобелки. С этого момента генотипически измененная клетка приобретает
опухолевый фенотип.
На четвертом этапе опухолевая клетка начинает бесконтрольно пролифери­
ровать, что ведет к формированию новообразования (опухолевого узла).

Атипизм опухолевых клеток

Общая закономерная черта трансформированных клеток — наличие при­
знаков опухолевого атипизма. Атипизм опухолевых клеток и тканей заключается
в их качественном и количественном отличии от нормальных.

Опухолевый атипизм — качественное и количественное отличие основных

свойств клеток и ткани опухоли от нормальных (аутологичных), из которых
они произошли, а также от других патологически измененных клеток и тка­
ней (например, гипертрофированных, атрофированных, дистрофических).
 Канцерогены химического, РНК-содержащий ДНК-содержащий
физического, биологического онкогенный онкогенный
невирусного) характера вирус вирус

Ревертаза
ДНК-копия
онкорнавируса
(ДНК-провирус)
I этап:
взаимодействие
канцерогенов Протоонкогены. Антионкогены_
|с геномом клетки

II этап: -депрессия антионкогена

трансформация -транслокация с-опс
протоонкогена - точковая мутация с-опс
в онкоген - амплификация с-опс
- инсерция гетеротопного промотера
III этап:
синтез и реализация
эффектов онкобелков, Активный онкоген
опухолевая
трансформация клетк | Онкобелки

IV этап: \
( --------------------------------
деление опухолевой) I Формирование опухоли
клетки /

Рис. 18.3. О бщ ие этапы канцерогенеза

Опухолевый атипизм проявляется большим числом признаков, характери­

зующих рост, структуру, метаболизм и функции клеток новообразования.

Атипизм роста
Атипизм клеточного роста характеризуется аномалиями деления опухоле­
вых клеток, расстройствами их дифференцировки (созревания), инвазивным
ростом, метастазированием и рецидивированием (рис. 18.4).
Проявления атипизма роста опухолей

Атипизм деления
I I ~ I
Атипизм созревания Инвазивный Метастази-
клеток Рецидивирование
клеток рост рование

Рис. 18.4. Проявления атипизм а роста опухолей

Атипизм деления (пролиф ерации ) опухолевой клетки
В опухоли значительно увеличено количество делящихся клеток. Если
в нормальном постоянно обновляющемся эпителии число пролиферирующих
клеток не превышает 5%, то в раковых (эпителиальных) опухолях это значение
составляет 40-60% , а в некоторых опухолях — 100%.
 Увеличение числа делящихся клеток ведет к быстрому нарастанию массы
опухоли или суммарного количества клеток (например, лейкозных) при гемо-
бластозах.
Атипизм дифференцировки (созревания) клеток опухоли
Атипизм созревания заключается в частичном или полном подавлении
процесса дифференцировки опухолевых клеток.
Инвазивный рост новообразований
Инвазивный рост опухолей характеризуется проникновением клеток ново­
образования в окружающие нормальные ткани, что сочетается с их деструк­
цией. Причины инвазивного роста (рис. 18.5) рахчичны.
• Уменьшение (в 3—6 раз по сравнению с нормальной тканью) степени адге­
зии (сцепления) между клетками опухоли и отделением в связи с этим
клеток от опухолевого узла. Это обусловлено либо дефицитом адгезивных
молекул в межклеточном пространстве и на поверхности опухолевых кле­
ток (например, кадгеринов. катенинов, ламинина, фибронектина. витро-
нектина), либо повышенным гидролизом молекул межклеточного вещества
ферментами, высвобождаемыми опухолевыми и другими клетками.
• Увеличение отрицательного заряда поверхности опухолевых клеток в связи
с фиксацией на ней отрицательно заряженных радикалов и уменьшением
содержания катионов (Са2+, № + и др.). Это способствует электростатиче­
скому отталкиванию их друг от друга и отделению от опухолевого узла.
• Наличие у опухолевых клеток способности к амебоидному движению. Этому
способствуют снижение поверхностного натяжения плазмолеммы и облег­
ченный переход цитозоля из состояния геля в золь, и наоборот.
• Синтез клетками опухоли большого количества рецепторов к лигандам моле­
кул адгезии, в том числе к межклеточному фибронектину, ламинину
базальных мембран и внеклеточного матрикса, коллагену, витронектину.
Это способствует прикреплению клеток новообразования к неклеточным
структурам и перемещению по их поверхности.
Вышеназванные процессы обеспечивают как инвазивный рост опухоли,
так и ее метастазирование (см. ниже).

Рис. 18.5. Н аиболее вероятные причины инвазивного роста опухолей

М етаболический атипизм опухолевых клеток

Атипизм обмена веществ (метаболический, биохимический) клеток ново­
образования заключается в существенном изменении всех видов обмена:
нуклеиновых кислот, белков, углеводов, липидов, ионов, жидкости, витами­
нов. В связи с этим закономерно изменяются и физико-химические параме­
тры опухолевых клеток и новообразования в целом.
Атипизм обмена нуклеиновых кислот
В опухоли повышен синтез Д Н К и РНК.
Причина этого кроется в экспрессии онкогенов, а также, по-видимому,
и некоторых других генов опухолевой клетки. Экспрессии генов в клетках
бластомы существенно облегчена благодаря уменьшению содержания в них
гистонов и других ядерных белков-супрессоров синтеза Д Н К , а также увели­
чению кинетической активности Д Н К - и РНК-полимераз и других ферментов
метаболизма нуклеиновых кислот. Повышенная экспрессия генов опухолевых
клеток обеспечивает интенсификацию синтеза в них белков, как структурных,
так и ферментов. Это способствует реализации других проявлений опухоле­
вого атипизма (роста, структуры, функции).
Атипизм белкового обмена
Белковый обмен в новообразованиях характеризуется несколькими осо­
бенностями:
—усилением вклю чения ам инокислот в реакции протеосинтеза (фено­
мен «опухоль—ловуш ка азота»);
— и нтенсиф икац ией си н теза разли чн ы х классов белков (структур­
ных, ферментов, онкобелков и др.) при одновременном уменьш ении
или прекращ ении синтеза ряда иных белков (например, гистонов);
— изменением антигенного проф иля опухолей. Это обусловлено моди­
ф и кац и ям и макромолекул белка.
Нарушения метаболизма белка в новообразованиях, с одной стороны, обе­
спечивают реализацию большинства других проявлений их атипизма, лежащих
в основе прогрессирующего опухолевого роста, а с другой — способствуют акти­
вации механизмов антибластомной зашиты организма, обусловленной появлением
у клеток опухоли АГ. не свойственных нормальным аутологичным клеткам.
Атипизм обмена углеводов
Метаболизм углеводов в опухолях характеризуется рядом особенностей:
— активацией транспорта в клетки опухоли глюкозы и утилизации ее
бластомой (феномен «опухоль-ловуш ка углеводов»). При этом вы яв­
ляется 3 важные закономерности метаболизма глюкозы в опухолевых
клетках:
1) возрастание в несколько раз включения глюкозы в реакции глико­
лиза;
2) устранение феномена торможения гликолитического окисления
глюкозы в аэробных условиях (отрицательный эффект Пастера),
что обусловлено снижением активности цитоплазматической гли-
церофосфатдегидрогеназы при одновременной существенной акти­
вации лактатдегидрогеназы. В связи с этим в опухолевых кпетках
интенсивно накапливается молочная кислота;
3) отсутствие феномена активации потребления глюкозы в процессе
тканевого дыхания при оксигенации опухолевых клеток, что свой­
ственно нормальным клеткам;
 —уменьшением относительной доли тканевого ды хания при ресинте­
зе АТФ. Если в норме тканевое дыхание обеспечивает этот процесс
на 80—85%, то в опухолях лиш ь на 10-50%;
— интенсиф икацией процесса прямого окисления углеводов в пентозо-
фосф атном цикле.
Причинами атипизма углеводного обмена в опухолях считают увеличение
содержания и/или активности ферментов гликолиза в цитозоле и повышение
эффективности механизмов транспорта глюкозы в них.
Атипизм углеводного обмена способствует:
—обеспечению энергией пластических процессов значительно интенси­
фицированных в новообразовании;
—существенному повышению устойчивости клеток новообразования
к гипоксии и гипогликемии, а следовательно, увеличению их выживае­
мости;
—активации реакций пентозофосфатного цикла и синтеза пентоз, необхо­
димых для построения нуклеиновых кислот.
Атипизм обмена липидов
Атипизм метаболизма липидов характеризуется рядом особенностей:
— значительным усилением утилизации ВЖК и холестерина (опухоль
как ловуш ка липидов);
—активацией синтеза лип и дны х структур клеток;
— интенсиф икацией процессов липопероксидации.
Причины этих отклонений кроются в повышении в опухолевых клетках
активности и /и ли содержания ферментов метаболизма липидов и в подавле­
нии и/или истощении содержания в опухолях факторов АОЗ.
Измененный липидный обмен в новообразованиях связан с интенсифика­
цией энергетического и пластического обеспечения усиленных анаболических
процессов, реакций синтеза структур активно делящихся бластомных клеток.
Небезынтересно, что указанные отклонения в опухолях нередко сочетаются
с торможением развития атеросклеротических изменений в стенках сосудов
у онкологических больных.
Атипизм обмена ионов и воды
В новообразованиях наблюдаются избыточное (в сравнении с нормальны­
ми аутологическими тканями) накопление ряда ионов и воды, а также изме­
нение соотношения отдельных ионов как в цитозоле бластомных клеток, так
и в межклеточной жидкости. Например, в ткани ряда опухолей увеличивается
[К+] и [Си2+]. Наряду с этим отмечают уменьшение содержания кальция,
а в некоторых бластомах — [№ +], магния, цинка и др.
Причины дисбаланса ионов и жидкости в новообразованиях:
—дефекты структуры клеточны х мембран;
— изменение активности и содержания ферментов транспорта ионов
(например, сниж ение активности № +-, К+-, Са2+-АТФазы и др.);
— повышение осмотического давления в опухолевых клетках;
— разруш ение клеток.
Отклонения характера обмена ионов и воды в новообразованиях способ­
ствует реализации других видов атипизма: роста, функции и структуры. Это,
в свою очередь, повышает приспособляемость опухоли.
 Атипизм обмена витаминов
Особенности обмена витаминов в опухолевой ткани характеризуются тем,
что:
— многие витамины интенсивно захватываются клеткам и бластомы.
Полагают, что витамины в опухоли используются в качестве пред­
ш ественников различны х коферментов (как и в нормальных клетках),
а также субстратов обмена вешеств и пластических процессов, обеспе­
чиваю щ их интенсивны й рост и деление бластомных клеток;
— различны е опухоли — «ловушка» жирорастворимого витамина Е. Он
обладает антиоксидантной активностью в связи с его способностью
нейтрализовать свободнорадикальные агенты и способствовать ста­
билизации клеточных мембран. По-видимому, это один из механиз­
мов повыш ения устойчивости опухолевых клеток к цитотоксическим
воздействиям свободных радикалов.
Общие признаки обменного атипизма
Помимо указанных выше особенностей отдельных направлений метабо­
лизма, для новообразований в целом характерны некоторые общие проявле­
ния атипизма обмена веществ (рис. 18.6). К наиболее значимым среди них
относят:
— активное включение в метаболизм опухолей аминокислот, липидов, угле­
водов, ионов и других веществ (опухоль как «метаболическая ловушка»).
Это обеспечивает значительное усиление (в связи с интенсивной п ро­
лиф ерацией бластомных клеток) пластических процессов необходи­
мыми вещ ествами и энергией;
— преобладание в новообразовании анаболических реакций над катаболи-
ческими;
— утрата метаболической специализации клеток новообразования по срав­
нению с нормальны ми — диф ф еренцированны м и. Это связано с пре­
кращ ением (или нарушением) синтеза в опухолевых клетках ряда
важных для нормального метаболизма ферментов (например, глице-
рофосфатдегидрогеназы, что ведет к дом инированию гликолитиче-
ского ресинтеза АТФ);
— снижение эффективности местной регуляции обмена веществ на основе
механизма обратной связи;
— «ускользание» метаболизма новообразований от системных — нейроген­
ных и гормональных регуляторных влияний. Последнее вызвано, в част­
ности, сущ ественными изменениями рецепторного и пострецептор-
ного аппарата регуляции обмена в клетках бластомы;
— переход опухолевых клеток на более простые механизмы регуляции —
аутокринный (внутриклеточное управление метаболическими реак­
циям и с помощью вешеств, образуемых самой клеткой) и паракринный
(управление с помощью веществ — цитокинов, образуемых соседними
клетками).
Указанные и другие особенности атипизма обмена веществ в опухоли
создают условия для существенного повышения ее конкурентоспособности
и выживаемости в организме.
Рис. 18.6. Общие проявления метаболического атипизма в клетках опухоли

Атипизм функций
Обычно функции клеток новообразования снижены и/или качественно
изменены, реже повышены.
Гипофункция
К ак правило, отдельные опухолевые клетки и новообразование в целом
характеризуются сниженным уровнем функционирования в связи с их пони­
женной степенью дифференцировки.
Гиперфункция
Иногда наблюдаются признаки гиперфункции как отдельных раковых кле­
ток, так и опухоли в целом. Обычно речь идет о неадекватной потребностям
организма продукции каких-либо веществ. Так, ряд гормонально-активных
новообразований желез внутренней секреции в избытке синтезируют гормо­
ны. К таким опухолям относят феохромоцитомы, кортикостеромы и альдо-
стеромы (опухоли коркового вещества надпочечников), инсулома (опухоль
из (3-клеток поджелудочной железы), рак щ итовидной, паращитовидных
и других эндокринных желез.
Дисфункция
В некоторых опухолях выявляются признаки, не свойственные нормаль­
ным аутологичным тканям. Так, низкодифференцированные клетки карцино­
мы желудка иногда начинают продуцировать коллаген, рака легкого — гормо­
ны аденогипофиза или биогенные амины.
Причина опухолевой дисфункции — экспрессия в клетках новообразований
генов, программирующих синтез белков, специфичных для других типов
клеток.
В целом, функциональный атипизм опухолей обусловливают нарушение
деятельности тканей и органов, которые они поражают, а также расстройство
жизнедеятельности организма-опухоленосителя. Учитывая это, в онкологии
рост новообразования у пациента рассматривают как опухолевую болезнь.
Метастазирование
М етастазирование — одно из фатальных проявлений атипизма опухолево­
го роста. Оно представляет собой перенос клеток бластомы на расстояние
от основного (материнского) узла и развитие опухоли того же гистологиче­
ского строения, что и основного, но в другой ткани или в другом органе.

Пути м етастазирования клеток опухоли

• Лимфогенный (перенос опухолевых клеток с током лимфы). Это наибо­
лее частый путь метастазирования опухолей, особенно карцином. Даже
при небольшом размере новообразования возможены перенос отдельных
его клеток по лимфатическим сосудам и фиксация их в регионарных
и отдаленных лимфатических узлах.
• Гематогенный (перемещение клеток новообразования с током крови).
Этим путем чаще метастазируют клетки сарком.
• Тканевой или имплантаиионный. М етастазирование таким путем осу­
ществляется при соприкосновении опухолевой клетки с поверхностью
нормальной ткани или органа (например, при контакте рака желудка
с поверхностью брюшины или рака легкого с плеврой); при импланта­
ции бластомных клеток, находящихся в жидкостях организма, например,
брюшной, плевральной полости, в ликворе, на поверхность органов, соот­
ветственно брюшной и грудной полости, спинного и головного мозга.
• Нередко опухоли метастазируют по нескольким путям одновременно
или последовательно.

Этапы м етастазирования
Метастазирование клеток опухоли — многоэтапный процесс (рис. 18.7).
К числу основных этапов лимфо- и гематогенного метастазирования относят
следующие.

Рис. 18.7. Этапы л и м ф о- и гем атогенного путей м етастазирования опухолей

• Отделение злокачественной клетки от опухоли и ее инвазия в стенку и далее —

в просвет сосуда (лимфатического или кровеносного). Этот этап получил
название интравазации.
 • Эмболия — циркуляция в лимфатических и кровеносных сосудах опухо­
левой клетки с последующей ее имплантацией на поверхности эндотелия
стенки сосуда. Этот этап метастазирования осуществляется благодаря сни­
жению эффективности антицеллюлярных механизмов противоопухолевой
защиты организма и экранированию АГ опухолевых клеток фибриновой
пленкой, образующейся на их поверхности.
• Инвазия опухолевых клеток в стенку сосуда и, далее, в окружающую их ткань.
Этот этап обозначают как экстравазация клеток бластомы. В последующем
клетки пролиферируют и формируют еще один опухолевый узел того же
гистологического вида, что и материнский — метастаз.
Метастазы нередко характеризуются органной избирательностью мета­
стазирования (тропностью). Так, клетки рака легкого чаще метастазируют
в кости, печень, головной мозг; рака желудка — в яичники, ткани дна таза;
рака молочной железы — в кости, легкие, печень. Подобную тропность мета­
стазирования определяют факторы, приведенные на рис. 18.8.

Рис. 18.8. Факторы, определяющие адресное метастазирование опухолей

Рецидивирование
Рецидивирование — повторное развитие новообразования того же гистологи­
ческого строения на прежнем месте после его удаления или деструкции.
Причина рецидивирования — опухолевые клетки, оставшиеся в ткани
при неполном удалении новообразования, либо в связи с уже произошедшей
перед его иссечением инвазией отдельных клеток бластомы в окружающую
нормальную ткань.
Допускают также возможность внедрения в геном нормальной клетю:
участка Д Н К , содержащего онкогены, из клеток опухоли, разрушенных
при хирургическом удалении или хемо- и лучевой терапии пациента.
Повторное развитие новообразования нередко характеризуется ускорен­
ным его ростом. С одной стороны, это результат повреждения местных т м
ней в ходе хирургического или иного вмешательства, а с другой — снижен»*
эффективности факторов антибластомной резистентности.

Опухолевая прогрессия
Изменения в геноме, приводящие к трансформации нормальной клетк*
в опухолевую — лишь первый этап на пути дальнейших модификации в гено­
ме. В генетической программе клетки, ставшей опухолевой, постоянно про­
исходят изменения, вызванные мутациями генов.
Фенотипически это проявляется изменением биохимических, морфологи­
ческих. электрофизиологических и функциональных признаков опухолевого
роста.
 Изменения различных свойств клеток бластомы происходят независимо
друг от друга, поскольку мутации каждого отдельного гена автономны.
Сроки изменений свойств разных клеток бластомы сильно варьируют.
В связи с этим признаки их появляются и изменяются без какой-либо зако­
номерной хронологии.
При опухолевой профессии создаются клоны кчеток с самой различной
комбинацией признаков (феномен клональной селекции бластомы). В связи
с этим разные субклоны клеток одного новообразования могут весьма суще­
ственно отличаться друг от друга.
Модификации в геноме опухолевой клетки наследуются от клетки к клетке.
Указанные выше изменения генотипа и фенотипа клеток бластом впервые
были описаны американским патологом Л. Фулдсом (1969) и названы им
как феномен опухолевой профессии.

Опухолевая прогрессия — генетически закрепленное, наследуемое опухоле­

вой клеткой и необратимое изменение одного или нескольких ее свойств.

Высокая и постоянная изменчивость разных свойств опухолей, с одной

стороны, делает их гетерогенными, а с другой — способствует их адаптации
к меняющимся условиям — недостатку кислорода, субсфатов обмена веществ,
а в ряде случаев — к воздействию ЛС. Последнее обозначено как феномен
ускользания опухоли от лечения. Это требует постоянной коррекции схемы
лечения пациентов, а нередко и смены ЛС.
В целом процесс опухолевой прогрессии, способствуя высокой приспосо­
бляемости новообразований, создает условия для нарастания степени их ати­
пизма и, следовательно, степени их злокачественности (рис. 18.9).
Значение опухолевой прогрессии
1 1
Повышение Постоянное изме­ Возрастание степени Повышение
изменчивости нение фенотипа приспособляемости резистентности
генотипа опухолевых клеток опухоли клеток опухоли
опухолевых клеток клеток

Рис. 18.9. Значение опухолевой прогрессии

Взаимоотношения опухоли и организма

Возникновение и развитие опухоли в организме не являются абсолютно
автономным процессом. Сам факт ф ансф орм ации нормальной клетки в опу­
холевую и дальнейший ее рост — реакция организма на действие различных
факторов внешней и внуф енней среды: канцерогенов химической, биологи­
ческой и физической природы.
Взаимодействие опухоли и организма происходит при участии всех его
систем — нервной, эндокринной, ИБН, кровообращения и др.
Воздействие организма на новообразование может осуществляться через
изменение кровоснабжения и иннервации новообразования и окружающих
его тканей, действия на него БАВ (гормонов, медиаторов, интокинов и др.).
факторов системы ИБН (антител, лимфоцитов, мононуклеарных фагоцитов,
гуморальных факторов системы неспецифической зашиты организма) и др.
Результат взаимодействия опухоли и организма может быть различным.
• Гибель бластомных клеток. Это наблюдается наиболее часто. В организ­
ме среди большого числа постоянно образующихся различны х клеток-
мутантов имеются и опухолевые. Однако они, как правило, сразу же
обнаруживаю тся и уничтожаю тся при участии ф акторов системы ИБН.
• Латентное, «дремлющее» состояние опухолевых клеток. Они делятся, обра­
зуя сравнительно небольшой клон бластомных клеток, не имеющих стро-
мы. Трофика их обеспечивается за счет диффузии веществ, содержащихся
в межклеточной жидкости. Как правило, при этом не наблюдается призна­
ков инвазии клеток бластомы в окружающую нормальную ткань.
Такую форму опухолевого роста обозначают как неинвазивную, или «рак
на месте» — сапсег т 5/й/. Подобное состояние может наблюдаться в течение
ряда лет. Оно может завершиться либо гибелью клеток бластомы (при акти­
вации факторов системы ИБН ), либо интенсификацией ее роста — приобре­
тением способности к инвазии в окружающие ткани, метастазированию и др.
(при снижении эффективности факторов системы ИБН).
• Прогрессирующее формирование новообразования с нарастанием степени
его атипизма. При этом вы являю т как местные, так и общие эффекты
воздействия опухоли на организм.
Местные эффекты новообразования характеризуются развитием следующих
феноменов:
— сдавление и деструкция окружающих нормальных тканей, нарушение
в них микрогемо- и лим ф оииркуляции, развитие недостаточности
органов в связи с инвазией в них опухолевых клеток;
— образование и выделение в межклеточную жидкость метаболитов, в том
числе обладаю щ их свойствами БАВ (гормонов, факторов роста, ф ер­
ментов, иммунодепрессантов и др.), способных вызвать дисф ункцию
органов;
— подавление активности местных факторов противоопухолевой защиты
системы ИБН : ф агоцитирую щ их клеток, лим ф оцитов, лизоцим а.
ИФН и других, что способствует прогрессии опухолевого роста.

Паранеопластические синдромы
Паранеопластическими синдромами обозначают неспеиифические прояв­
ления, наблюдающиеся у пациентов с новообразованиями. Они являются
следствием системного влияния опухолевого роста на организм.
К наиболее клинически значимым паранеопластическим синдромам отно­
сят кахексию и иммунопатологические состояния.

Кахексия
Кахексия у онкологических больных характеризуется общей слабостью
и значительным похуданием.
 Основные причины кахексии
• Избыточное образование макрофагами, моноиитами и другими клетками
организма Ф Н О -а. Последний усиливает катаболизм липидов в орга­
низме, снижение массы тела, в связи с чем этот ф актор ранее называли
кахектином.
• Интенсивное поглощение опухолевыми клетками субстратов метаболизма
и пластических процессов, что сущ ественно нарушает обмен вешеств
в организме в целом.
• Интоксикация организма продуктами распада опухоли и окружающ их ее
тканей.
• Снижение аппетита, что связываю т с опухолевой интоксикацией орга­
низма и психической депрессией у онкологических пациентов.
• Болевой синдром (наблюдающийся при распаде опухоли, сдавлении ею
окружаю щ их тканей или прорастании в них).
• Кровотечение из распадающейся ткани новообразования или аррозиро-
ванны х стенок сосудов при инф ильтрации их опухолью.
• Нарушения питания, пищеварения и всасывания веществ в желудке
и/или кишечнике при развитии в них опухолей или их метастазов.

Иммунопатологические состояния
У онкологических больных часто развиваются различные инфекции
из-за наличия у них своеобразного синдрома приобретенного иммунодефи­
цита.
Главными причинами иммуносупрессии при опухолевом росте считают:
— антигенную перегрузку ее разли чн ы м и белкам и, образую щ имися
при распаде опухолей;
— иммунодепрессивное действие избытка глюкокортикоидов, что связы ва­
ют с развитием длительного стрессорного состояния;
— повышение активности Т-лимфоцитов-супрессоров при росте некото­
рых опухолей (например, гепатом);
—дефицит субстратов, необходимых для пролиферации и диф ф ерен ц и ­
ровки иммуноцитов.
Описаны и другие иммунопатологические состояния: аллергические реак­
ции, болезни иммунной аутоагрессии, патологическая толерантность, нередко
развивающиеся при опухолевом росте.

Другие паранеопластические синдромы

• Психоневрологические синдромы (психозы, слабоумие, невропатии, ней-
ротрофические расстройства).
• Эндокринопатии — результат наруш ения продукции, инкреции и эф ф ек­
тов гормонов, выделяемых как гормонально-активны ми опухолями, так
и непораженны ми бластомой эндокринны м и железами.
• Тромбогеморрагические синдромы.
• Анемии.
Подробное описание этих и других паранеопластических синдромов при­
водятся в соответствующих клинических руководствах.
Антибластомная р ези стентность организма
(противоопухолевая устойчивость)
Воздействие на организм канцерогенных агентов, активация онкогенов
и даже образование опухолевой клетки далеко не всегда приводят к форми­
рованию опухоли. Это возможно лиш ь при наличии важного условия — сни­
жения эффективности механизмов противоопухолевой зашиты, обеспечиваю­
щих антибластомную резистентность организма.
Антибластомная резистентность — способность организма:
препятствовать проникновению канцерогенных агентов в клетку, ее ядро
и/или их действию на геном;
обнаруживать и устранять онкогены или подавлять их экспрессию;
обнаруживать и разрушать опухолевые клетки либо тормозить их рост.
Выделяют антиканцерогенные, антимутационные и антицеллюлярные
механизмы противоопухолевой зашиты (рис. 18.10).
_]Антиканцерогенные _ _ | Антимутационные __ _ Антицеллюлярные

• препятствие проникновению • подавление экспрессии • обнаружение и устранение

канцерогенов в организм, онкогена опухолевой клетки
клетку, ядро • обнаружение и • обнаружение и торможение
• препятствие действию устранение онкогена роста опухолевой клетки
канцерогенов на геном клетки

Рис. 18.10. Механизмы противоопухолевой зашиты организма

Антиканцерогенные механизмы противоопухолевой защиты

Антиканцерогенные механизмы обеспечивают торможение и/или блокаду
проникновения канцерогенов в клетку, ее ядро, действие их на геном и инак­
тивацию и элиминацию бластомогенных агентов из клетки и организма.
Механизмы, препятствующие действию химических канцерогенов:
— физико-химическая фиксация канцерогена (например, глю курониза-
ция, сульфатирование) и удаление его из организма (с мочой, экскре­
ментами, слюной, желчью, потом);
— поглощение канцерогенов в процессе фагоцитоза, сочетаю щ ееся
с их инактивацией и разрушением;
— инактивация бластомогенных агентов как гаптенов с помощью АТ
и Т-лимфоцитов с последующей их деструкцией и элиминаций из орга­
низма;
— конкурентная блокада неканцерогенными метаболитами клеточных
рецепторов, с которыми способны взаимодействовать истинны е бла-
стомогенные вещества;
— разрушение и/или инактивация канцерогенов в клетках и биологиче­
ских жидкостях в процессе их окисления, восстановления, деметили­
рования, глкж уронизации, сульфатирования;
— ингибирование («гашение») свободных радикалов и гидроперекисей орга­
нических и неорганических соединений ферментативны ми и н еф ер­
ментны ми ф акторами АОЗ.
 Механизмы, препятствующие действию онкогенных вирусов:
— инактивация вирусов антителами, образуемыми плазматическими клет­
ками под влиянием антигенных вирусных белков. 1§ взаимодействуют
с вирусом и препятствуют его контакту с рецепторами мембран клеток.
Это предотвращает проникновение нуклеиновой кислоты вируса в ядро
клетки (трансфекцию) и ее опухолевую трансформацию;
— ингибирование вирусов И Ф Н (белками, тормозящими или блокирующи­
ми процесс внутриклеточной репликации вирусов);
— обнаружение и разрушение вируссодержащих клеток организма неспецифи­
ческими цитолитическими клетками Такой способностью обладают есте­
ственные киллеры, цитотоксические Т-лимфоциты, мононуклеарные
фагоциты.
Механизмы, препятствующие действию канцерогенов физической природы:
— улавливание и/или инактивация свободных радикалов кислорода, липи­
дов, других органических и неорганических веществ. Такими свойства­
ми обладают СОД, катализирующая реакцию взаимодействия радикалов
0 2 при участии Н+ с образованием Н20 2, и неферментные «гасители»
радикалов, например токоферолы, соединения глутатиона;
— разрушение перекисей и гидроперекисей различных веществ (кислорода,
липидов, белков). К эндогенным антиперекисным агентам относятся
каталазы, глутатионпероксидазы, глутатионредуктаза.
Если антиканцерогенные механизмы оказались неэффективными, то при­
чинные факторы активируют онкогены.

Антимутационные механизмы противоопухолевой защ иты

Антимутационные механизмы обеспечивают обнаружение, устранение
или подавление активности онкогенов. Реализуются антимутационные механиз­
мы при участии онкосупрессоров (антионкогенов) и систем репарации ДНК.
При недостаточности антимутационных механизмов и активации онкоге­
нов клетка приобретает опухолевый генотип и характерные для него феноти­
пические признаки. Это служит сигналом для включения антицеллюлярных
механизмов противоопухолевой защиты.

Антицеллюлярные механизмы противоопухолевой защиты

Антицеллюлярные механизмы обеспечивают обнаружение и разрушение
генотипически и фенотипически чужеродных для организма опухолевых кле­
ток или торможения их роста.
Различают неиммунные (неспецифические) и иммунные (специфические)
антицеллюлярные механизмы.

Неиммунные антицеллюлярные механизмы

Эти механизмы осуществляют надзор за сохранением нормального (инди­
видуального и однородного) клеточного состава организма. Реализуют эти
механизмы как канцеролитические клетки, так и гуморальные факторы.
Эффективным канцеролизом обладают фагоциты, естественные киллеры,
цитотоксические Т-лимфоциты.
 К мощным гуморальным антибластомным факторам относят:
• Ф Н О -а. О нколитический эф ф ект Ф Н О -а обеспечивается благодаря его
комплексному действию:
— усилению образования активны х форм кислорода макрофагами и ней-
троф илами, находящ имися в ткани новообразования;
— вклю чению программы апоптоза бластомных клеток;
- а к т и в а ц и и процесса тромбообразован и я в микрососудах опухоли
и развитию в связи с этим ишемии и некроза ее ткани;
— активации секреции лейкоцитам и цитокинов с высоким канцероли-
тическим эффектом (например, ИЛ и ИФН);
• вещества со свойствами аллогенного торможения и деструкции генети­
чески чужеродных клеток. К таким веществам относят специфические
д ля каждого типа клеток метаболиты, а также некоторые цитокины .
Воздействие их на единичны е опухолевые клетки обусловливает нару­
шение метаболизма в них. ф ун кц ии и, в конце концов, гибель их;
• факторы контактного торможения, подавляющие перемещение и пролифе­
рацию опухолевых клеток;
• а-липопротеиды сыворотки крови и других биологических жидкостей.
Д оказано их прямое канцеролитическое действие в культуре опухоле­
вых клеток и отсутствие его в культуре норм альны х клеток. У паци­
ентов с н овообразованиям и содерж ание а-Л П в крови сущ ественно
снижено.
Указанные (а также некоторые другие) неспецифические антицеллюлярные
механизмы противоопухолевой зашиты имеют большое значение. Однако они
недостаточно эффективны. Многие опухолевые клетки способны ускользать
от их действия. В связи с этим особое значение в системе противоопухолевой
защиты принадлежит специфическим, иммунным, факторам.

Иммунные антицеллюлярные механизмы противоопухолевой

защиты
Эти механизмы реализуются с участием клеточных и гуморальных меха­
низмов иммунитета. Наиболее эффективные иммунные антицеллюлярные
механизмы антибластомной резистентности:
• цитотоксические Т-лимфоциты, стимулированные опухолевыми АГ. Они
оказывают цитолитический эффект двояко: при непосредственном контакте
с опухолевой клеткой и опосредованно (дистантно) путем выделения в био­
логические жидкости организма различных цитотоксических агентов;
• специфические 1§, вырабатываемые плазматическими клетками в связи
с появлением в организме опухолевых антигенов. Цитотоксическое
действие противоопухолевых 1§ эффективно в основном в отношении
отдельных бластомных клеток (например, лейкозных). Это объясняется
возможностью контакта антигенных детерминант опухолевой клетки
и молекулами АТ. Клетки, находящиеся в составе опухолевого узла, мало
доступны для 1§.
Антицеллюлярные механизмы противоопухолевой зашиты не всегда эффек­
тивны. Причинами этого могут быть канцерогенные агенты, которые, вызывая
опухоли, одновременно подавляют и активность факторов антибластом-
ной зашиты, и развитие патологической толерантности к новообразованию.
Последнее может быть обусловлено:
— потенцированием состояния иммунодепрессии;
— экранированием антигенных детерминант бластомы неэффективными
антителами и/или фибрином;
— блокадой рецепторов киллерных клеток свободными (отделившимися
от опухолей) антигенными структурами;
— недоступностью опухолевых антигенных детерминант в больших узлах
новообразования для контакта с противоопухолевыми антителами
и/или специфическими Т-киллерами;
— распознавание антигенов опухолей клетками иммунной системы
как своих, в связи с чем такие бластомные клетки не подвергаются уни­
чтожению; примером этому могут служить обнаруживаемые в некоторых
опухолях эмбриональные белки, к которым имеется физиологическая
толерантность;
— изменением клетками новообразования своего антигенного профиля
в результате высокой степени опухолевой прогрессии, обусловленной
постоянно происходящими мутациями генов клеток бластомы.

Стратегия профилактики и терапии опухолей

Профилактика возникновения опухолей

Цель профилактики новообразований:
— предупредить действие на геном клеток канцерогенов:
— значительно снизить эффект бластомогенного действия канцерогенов
и предотвратить тем самым возникновение опухолевой клетки.
Для достижения этой цели проводят ряд мероприятий, направленных:
— на снижение содержания или устранение в окружающей человека среде
канцерогенных агентов. Этого достигаю т с помощью различны х мето­
дов, например, соверш енствования технологических, промы ш лен­
ных, сельскохозяйственных и бытовых процессов, сопровождаю щ их­
ся образованием канцерогенны х агентов или применением веществ,
потенциально способных вызвать опухоли. Д ля этого же предприни­
мают меры по удалению, изоляции, инактивации и разруш ению кан ­
церогенных агентов, способных вызвать новообразования, в воздухе,
воде, продуктах питания, косметических средствах;
— индивидуальную защиту организма от воздействия канцерогенов, осо ­
бенно на производстве (например, с помощью специальной одежды,
респираторов, дистанционны х манипуляторов и др);
—повышение общей и антибластомной устойчивости организма. В зна­
чительной степени этого достигаю т путем реализации здорового
образа ж изни, подразумевающего отказ от курения и злоупотребле­
н ия алкоголем, систематизированны е занятия физической культурой
и спортом, упорядоченное питание. У казанные и многие другие меры
 способствую т поддерж анию высокой активн ости специф ических
и неспецифических ф акторов системы ИБН;
— своевременное (максимально раннее) обнаружение и ликвидацию предо­
пухолевых состояний. К ним относят очаги избыточной клеточной
пролиф ерации; гипертрофии и гиперплазии тканей при эндокрино-
патиях (например, в молочных железах, матке, предстательной желе­
зе), полипы . Н азванны е и другие изменения могут быть выявлены
при систематизированны х и тш ательно проводимых проф илактиче­
ских осмотрах и исследованиях, особенно у пож илы х людей, а также
у пациентов, страдаю щ их наруш ением ф ункций эндокринны х желез,
иммунопатологическими расстройствами, имеющих профессиональ­
ные вредности и у других подобных групп населения.

Лечение пациентов с новообразованиями

Стратегическая цель лечения онкологических больных — полное устранение
опухолевого роста. К сожалению, эта цель не всегда достижима.
Современная терапия пациентов с опухолями включает комплекс мероприя­
тий, имеющих следующие особенности.
• Дифференцированность лечения. Оно может быть радикальны м и пал­
лиативны м:
— радикальное лечение направлено на ликвидацию опухоли и полное
выздоровление либо длительную ремиссию пациента;
— паллиативное лечение проводят при невозможности радикального
(например, на поздних стадиях развития опухоли).
• Комплексность терапии пациентов. Врачебные мероприятия включают
хирургические, лучевые, химиотерапевтические методы, использование
иммуномодуляторов, им муностимуляторов, селективны х противоопу­
холевых цитолитических средств.
• Индивидуализацию лечения онкологических больных. Его планируют
с учетом специф ики этиологии и патогенеза опухолевого процесса
у конкретного пациента. Выбор метода лечения зависит от вида опухоли,
стадии ее развития, ее гистологического строения, н аличия метастазов,
сопутствую щ их заболеваний, возраста и пола пациента и многого дру­
гого.
 Глава 19
ПАТОФИЗИОЛОГИЯ НАРКОМАНИЙ,
ТОКСИКОМАНИЙ, ОТРАВЛЕНИЙ
Наркомании и токсикомании развинются под влиянием психоактивных
вешеств — средств, изменяющих психику человека. К психоактивным отно­
сят вещества, способные уже при однократном приеме повлиять на психо­
физическое состояние, а при систематическом приеме вызвать психическую
и физическую зависимость.
К группе психоактивных веществ отнесены психотропные средства, наркотики
и токсикоманические вещества. Употребление этих средств помимо фармаколо­
гического (медицинского) имеет также социальный и юридический аспекты:
их немедицинское и несанкционированное использование социально опасно
и юридически наказуемо.
Психотропные средства имеют высокое сродство к нервной ткани. Они
влияют на психику человека и применяются с целью лечения психических
заболеваний.
К психотропным средствам относят:
— антидепрессанты ;
— нейролептики;
— психостимуляторы;
—седативные средства;
—транквилизаторы .
Некоторые из веществ указанных выше групп вызывают пристрастие, пси­
хическую и физическую зависимость от них.
Наркотики или наркотические средства (от греч. пагкопко.% — приводящий
в оцепенение) представляют собой природные и синтетические вещества, спо­
собные вызвать развитие наркомании.
Наркотики обладают рядом общих свойств. Они способны:
— специфически действовать на нервную систему, оказы вая эйфориче­
ское, галлю циногенное, стимулирующ ее, умиротворяю щ ее и подоб­
ные состояния;
— вызывать поведение, имеющее реальны е или потенциально опас­
ные социальные последствия (например, правонаруш ения, насилие
над другими людьми и др.).
Компетентными (в том числе медицинскими) органами наркотические
средства внесены в перечень веществ, запрещенных к применению с неме­
дицинскими целями.
Токсикоманические вещества — химические соединения, оказывающие специ­
фическое влияние на нервную систему, но не относящиеся к наркотикам.
 Наркомании и токсикомании
Дефиниции
Наркомании и токсикомании — типовые формы психосоматической пато­
логии. Они проявляются стойким патологическим влечением к повторному
приему соответствующего психоактивного вещества, как правило, в воз­
растающих дозах.
Наркомании и токсикомании характеризуются психической и физической
зависимостью организма от психоактивных веществ и проявляются раз­
витием абстинентного синдрома при прекращении их приема.
Наркомании и токсикомании сопровождаются патологическими изме­
нениями личности, развитием комплекса психических, невротических,
вегетативных и соматических расстройств.

Наркомании представляют собой формы патологии, вызываемые средства­

ми, включенными в официальный список наркотиков.
Токсикомании: формы патологии, формирующиеся при злоупотреблении
веществами, не относящимися к наркотикам (в том числе ЛС и алкоголем).
С медицинской точки зрения содержание понятий «наркомания» и «ток­
сикомания» во многом совпадает или даже идентично; они могут взаимно
трансформироваться: наркоман может перейти на употребление токсичного
вещества, а токсикоман — на наркотического средства. Вместе с тем разно­
видность токсикомании алкоголизм в медицинской практике рассматривают
как отдельную нозологическую форму.

ЭТИОЛОГИЯ НАРКОМАНИЙ И ТОКСИКОМАНИЙ

Основные причины наркоманий и токсикоманий.

• Средства, вызывающие наркоманию. Н аибольш ую значим ость имеют:
— опиаты (героин, морфин, препараты опийного мака, например омно-
пон);
— стимуляторы ЦНС (кокаин, марихуана и другие препараты индийской
конопли);
— галлюциногены (диэтилам ид лизергиновой кислоты , мескалин и др.).
•С редства, вызывающие токсикомании. Их применяю т с немедицинскон
мелью — для улучш ения самочувствия, настроения, умственной дея­
тельности, устранения ощ ущ ения дискомфорта и подобных состояний.
К таким средствам относят следующие:
— ряд химических реактивов (например, летучие органические раство­
рители);
— отдельные бытовые химические вещества (например, инсектициды ,
клеи, репелленты);
— этанол;
 — некоторые лекарственные средства, не являю щ иеся наркотикам и
(например, транквилизаторы).
К факторам риска развития наркоманий и токсикоманий относят условия,
способствующие повторному применению указанных веществ:
-соц и ал ьн ы е (например, низкий материальный уровень, инф орм аци­
онны е перегрузки, нестабильные периоды развития общества и л и ч ­
ности. стрессы , национальны е обычаи, окруж аю щ ая социальная
среда и др.);
— психологические (низкая социальная адаптированность. слабый тип
ВНД);
— биологические (наследственная предрасположенность к применению
психоактивных вешеств).

Виды наркоманий и токсикоманий

НАРКОМАНИИ

В зависимости от средства, приведшего к наркомании, выделяют кан-

набизм, кокаинизм, опийную и вызванную галлюциногенами наркоманию,
а также полинаркоманию (рис. 19.1).

Препараты: Препараты: Препараты: Препараты:

-марихуана -кокаин -м орф ин -диэтиламид лизергиновой
-гаш иш - кодеин кислоты (ЛСД)
-хаш -ойл -героин - мескалин
(масло гашиша) -омнопон -псилоцибин

1
Полинаркомания — одновременное или
попеременное использование двух или более наркотиков

Рис. 19.1. Основные виды наркомании

Каннабизм
Каннабизм (от лат. СаппаЫз за Гп а — конопля индийская) развивается
вследствие применения препаратов каннабиса (высушенных женских цветков
коноши), марихуаны, анаши, гашиша и др. Их действующее начало — кан-
набиноиды — органические вещества с фармакологическими эффектами.
К наиболее известным каннабиноидам относят каннабидиол, каннабинол,
тетрагидроканнабинол.
 Синтетическим путем получены такие вещества, как СР-55940 и
55212-2, более мощные по психоактивному эффекту и имеющие значительно
большую растворимость в воде (каннабиноиды в воде практически не рас­
творяются). В типичной сигарете с марихуаной содержится в среднем 0,7 г
тетрагидроканнабинола.
Гашиш представляет собой концентрированную смолу, содержащую около
12% тетрагидроканнабинола. Применяют гашиш также в сигаретах.
Хаш-ойл (масло гашиша) содержит жирорастворимые вещества. К онцен­
трация тетрагидроканнабинола может достигать 60% и более. Хаш-ойл часто
добавляют к марихуане или гашишу.
Превращения каннабиоидов в организме. Тетрагидроканнабинол быстро
проникает из легких в кровь и адсорбируется в тканях и органах. Попадание
тетрагидроканнабинола в кровь вызывает ощущение обшей релаксации, эйфо­
рию (напоминающую прием малой дозы алкоголя), расстройства мышления,
нарушения концентрации внимания, поведенческие расстройства (аналогич­
ные наблюдающимся при алкогольной интоксикации).
В печени тетрагидроканнабинол превращается в 11-гидрокситетрагидро-
каннабинол (это соединение также является психоактивным). Кроме того,
в печени образуется еще более 20 метаболитов с низким психоактивным
эффектом. Тетрагидроканнабинол и его метаболиты медленно выделяются
с калом.

Кокаинизм
Кокаинизм развивается при употреблении кокаина, выделяемого из листьев
растения ЕгухНгоху1оп соса. Используют его в виде белого кристаллического
порошка.
Действующее начало кокаина — метиловый эфир бензилэкгонина, обладаю­
щий свойствами стимулятора ЦНС, местного анестетика, вазоконстриктора.
Бензилэкгонин блокирует трансмембранный перенос биогенных аминов
в нейроны, тормозит захват катехоламинов окончаниями адренергических
нервных волокон, что сопровождается признаками активации симпатико-
адреналовой системы.
При разовом применении кокаина наблюдаются улучшение настроения
и самочувствия, увеличение ЧСС и АД (нередко развитие гипертензивных
реакций), повышение температуры тела (иногда гипертермия).
Кокаин разрушается в крови под действием эстераз. Его метаболиты выде­
ляются с мочой.

Опийная наркомания
Опийная наркомания развивается при использовании опиатов — морфина,
кодеина (3-метоксиморфина), омнопона. Их получают из млечного сока опий­
ного мака Р ара\ег зотт/егит. Из морфина производят полусинтетические
соединения — гидроморфон, диацетилморфин (героин), оксикодон. Получен
также синтетический опиоид тримеперидин (промедол*).
 Механизм действия и эффекты опиоидов
Опиоиды взаимодействуют с опиатными рецепторами, имеющимися
во всех тканях, в том числе в нервной.
Естественные лиганды для опиатных рецепторов — эндогенные опиоидные
пептиды: энкефалины, эндорфины, динорфин.
При взаимодействии опиатов с рецепторами ЦНС наблюдается ряд эффектов:
— анальгетический (снижение остроты болевых ощ ущ ений; опосредует­
ся нейронами спинного мозга, таламуса и серого вещества в области
сильвиевого водопровода);
— седативный (реализуется при участии нейронов ретикулярной ф орма­
ции и полосатого тела);
— эйфорический (развивается в связи с активацией нейронов лим биче­
ской системы).
Одновременно с этим наблюдаются выраженные в большей или меньшей мере:
—угнетение дыхания (обусловлено снижением чувствительности нейро­
нов дыхательного центра к рСО, в крови);
— тошнота и рвота (эффект опосредуется нейронами продолговатого мозга);
— снижение моторной и секреторной функций ЖКТ, сочетающихся с ано­
рексией и запором.
Превращения опиоидов в организме
Попадая в организм через ЖКТ. легкие и кровь (при парентеральном
введении), опиоиды трансформируются в печени (в основном путем конъю-
гирования с глюкуроновой кислотой) и выводятся из организма метаболиты
опиоидов с калом, а также с мочой.

Наркомания, вызванная галлюциногенами

Галлюциногены: диэтиламид лизергиновой кислоты (ЛСД), мескалин
и псилоцибин с лечебной целью не используют. При однократном примене­
нии они оказывают психомиметический эффект и вызывают острые психозы.
Повторное их использование быстро приводит к психической зависимости.
Эффекты галлюциногенов
ЛСД и мескалин — сильно- и быстродействующие средства. Их эффекты
развиваются уже через несколько минут. Обычно регистрируются тахикардия,
артериальная гипертензия, повышение температуры тела, изменения настрое­
ния, нарушение реалистичности восприятия окружающей действительности,
галлюцинации, синестезии. Могут развиться и состояния немотивированной
паники, чреватые антисоциальными действиями (провокацией насилия, раз­
рушением предметов и т.п.).

Полинаркомании
Полинаркомании развиваются при одновременном или попеременном исполь­
зовании двух или нескольких наркотических средств.
Причина поли наркоманий — непреодолимое желание достичь комплек­
са определенных комфортных ощушений, которые не обеспечивает прием
какого-либо одного наркотика. При полинаркомании потенцируются эффек­
ты потребляемых наркотиков.
Наряду с этим полинаркомании вызывают усугубление степени физиче­
ской зависимости и выраженности абстинентного синдрома, тяжелые рас­
стройства жизнедеятельности организма, снижение эффективности терапев­
тических мероприятий.

ТОКСИКОМАНИИ

Токсикомании развиваются при употреблении вешеств, не являющихся нар­

котиками.
К наиболее часто употребляемым токсиманическим средствам относят:
— психотропные вещества;
—диссоциативные анестетики;
— этанол;
— психостимуляторы [например, ам фетам ин (фенамин*), кофеин];
— химические реактивы (например, летучие органические растворите­
ли, инсектициды , клеи).

Психотропные вещества
Психотропные вещества в медицине применяют для лечения психозов,
невротических состояний, неврозоподобных расстройств (немотивированного
эмоционального напряжения, страха, тревоги и т.п.).
К психотропным веществам относят:
— нейролептики [например, хлорпромазин (аминазин*), хлорпротиксен
(труксал*), галоперидол);
— антидепрессанты (например, ам итриптилин);
— транквилизаторы [например, медазепам (мезапам*). феназепам*. диа­
зепам (сибазон*)].
Важно, что эти препараты обладают свойством вызывать психическую,
а иногда (при их повторном применении) даже физическую зависимость.

Диссоциативные анестетики
Д иссоциативные анестезирующие вещества (например, производные
циклогексиламина) используют в ветеринарии для кратковременного обез­
движивания животного.
Эффекты, оказываемые диссоциативными анестетиками, заключаются
в развитии общего психомоторного возбуждения, аналгезии, дизартрии,
нарушений координации движений и представлений о собственном теле,
отчуждении от окружающих, дезорганизации мы ш ления, психотических
состояний.
Этанол
Этанол является причиной наиболее распространенной у населения многих
стран токсикомании — алкоголизма.

Алкоголизм — разновидность токсикомании, возникающей при повторном

применении алкоголя.
Алкоголизм характеризуется патологическим влечением к употреблению спирт­
ных напитков, формированием физической зависимости с развитием абстинент­
ного (похмельного) синдрома в случае прекращения приема этанола.
При хроническом алкоголизме наблюдаются деградация личности, стойкие
соматические и психоневрологические расстройства.

Распространенность алкоголизма. По данным различных авторов, до 20%

взрослого населения России страдает алкоголизмом. Чаше он формируется
в возрасте 2 0-29 лет.
В Международной классификации болезней 10-го пересмотра алкоголизм
отнесен к группе Р10: «Психические и поведенческие расстройства, вызван­
ные употреблением алкоголя».
Зависимость от пола. Мужчины болеют алкоголизмом в 5 раз чаше, чем жен­
щины. Однако женщины более склонны к одиночному пьянству, и алкоголизм
у них развивается быстрее.
Факторы риска развития алкоголизма:
— повторное употребление алкоголя и других психотропных веществ, в том
числе никотина;
— алкоголизм в семейном анамнезе (риск развития алкоголизма у детей
алкоголика достигает 50%);
— принадлежность к мужскому полу в сочетании с молодым возрастом
и отсутствием семьи;
— систематическое употребление алкоголя в количестве 5 алкогольных доз
и более (60 мл чистого этилового спирта);
— пребывание в состоянии опьянения по крайней мере 1 раз в неделю;
— повышенная чувствительность к алкоголю;
— неблагополучие общества (экономическое, идеологическое, нравственное).

М етаболизм этанола
После приема этанол быстро всасывается из желудка и тонкой кишки
в кровь и циркулирует в ней, легко проникая клетки. Около 5—10% эта­
нола выделяется с мочой, калом, потом, молоком, выдыхаемым воздухом.
Остальные 90% окисляются в конечном итоге до воды и С 0 2 со скоростью
5—10 мл/ч (в перерасчете на чистый этиловый спирт).
Окисление этанола происходит преимущ ественно в печени сначала
до ацетальдегида (при участии алкогольдегидрогеназ). Окисление ацетальде-
гида до воды и С О , катализируют альдегиддегидрогеназы и ферменты цикла
трикарбоновых кислот. Ацетальдегид циркулирует во внутренней среде, легко
проникает через клеточные мембраны и крайне токсичен. Токсичность алко­
голя во многом определяется эффектами именно ацетальдегида.
 Изменение функций ЦНС определяется содержанием этанола в крови:
— 50 мг% оказывает седативный эффект;
- 50-150 мг% вызывает нарушение координации движ ений (как извест­
но, содержание в 100 мг% и менее в СШ А и ряде стран Европы уза­
конено как допустимое при управлении автомобилем; в больш инстве
стран и в России управление автомобилем запрещ ено при любой кон­
центрации алкоголя в крови);
- 150-200 мг% приводит к тяжелой интоксикации и возбуждению;
- 3 0 0 -4 0 0 мг% вызывает бессознательное состояние;
— более 400 мг% — потенциально смертельная концентрация.

ОБЩИЙ ПАТОГЕНЕЗ НАРКОМАНИЙ И ТОКСИКОМАНИЙ

Наркотики и токсикоманические вещества имеют различия в структуре

и механизме действия. В связи с этим в настоящее время отсутствует единая
концепция патогенеза наркоманий и токсикоманий. Вместе с тем патогенез
формирования психической и физической зависимости, реализация их эф ф ек­
тов в организме имеет ряд общих звеньев (рис. 19.2). К ним относят:
— патологическое влечение к повторному употреблению психоактивно­
го вещества;
- формирование психической и физической зависимости;
— развитие толерантности к психоактивному веществу.

Рис. 19.2. Общие компоненты патогенеза нарко- и токсикоманий

Патологическое влечение к повторному употреблению

психоактивного вещ ества
Прием наркотика или токсикоманического вещества вызывает индивиду­
альные, более или менее выраженные, положительные эмоции. Это побуждает
к повторному использованию данного вещества (феномен подкрепления).
Каждый эпизод искусственно вызванного состояния комфорта способ­
ствует формированию патологической системы достижения этого состояния.
Функция этой системы имеет целью прием очередной — подкрепляющей пор­
ции вещества для достижения психологического и физического комфорта.
Основными структурами патологической системы подкрепления считают ствол
мозга (в том числе 1оси.ч сеги1еиз — голубоватое место, располагающееся на дне
IV желудочка) и лимбическую систему (в состав которой входят гиппокамп, мин­
далевидное тело, зубчатая и поясничная извилины, сводчатая извилина, старая
кора, их связи с гипоталамусом, медиальной областью покрышки среднего
мозга и перегородкой). Медиаторами патологической системы подкрепления
выступают дофамин, норадреналин, серотонин, эндогенные опиоиды.
Наркотики и другие психоактивные вещества активируют систему подкре­
пления. Это сопровождается выбросом дополнительных количеств нейроме­
диаторов из мест их депонирования. Они обеспечивают развитие очередного
эпизода чувства комфорта, эйфории, хорошего настроения и даже повышение
работоспособности. Так формируется устойчивое патологическое влечение
к повторному приему психоактивного средства.

Формирование психической и физической зависимости

Психическая зависимость — состояние, характеризующееся развитием дис­
комфорта (например, депрессии, тревоги, глубокой тоски) при прекращении
поступления в организм психоактивного вещества, обеспечивающего чувство
удовлетворения, психического и физического подъема. Это требует периоди­
ческого или постоянного употребления того же вещества или его аналога.
Физическая зависимость — состояние, характеризующееся выраженными
острыми нарушениями физического состояния, глубокими расстройствами
деятельности ЦНС, органов, тканей и их систем при прекращении посту­
пления в организм психоактивного вещества, требующего периодического
или постоянного введения его в организм.
На этом этапе формируется синдром абстиненции — состояние, разви­
вающееся при прекращении введения в организм психоактивного вещества
на фоне физической зависимости от него.
Абстинентный синдром характеризуется комплексом признаков психических,
вегетативных и физических расстройств в организме. Наиболее часто из них
наблюдаются изменения психического состояния (например, беспокойство,
неудовлетворенность образом жизни, тоска, дискомфорт, злобность), а также
вегетативные и физические расстройства (например, мышечные боли, судо­
роги мышц ног, мышечная слабость, тошнота, рвота, понос, боли в желудке
и кишечнике, колебания АД, потливость, тахикардия, бессонница).
Острый период абстиненции обычно длится до 4—5 нед.
При воздержании от употребления наркотика или токсического веще­
ства состояние постепенно облегчается, хотя ряд признаков сохраняется
еще в течение нескольких месяцев. Примерно у 5—8% алкоголиков абсти­
нентный синдром сопровождается нарушением сознания, галлюцинациями,
судорогами, нарушениями функций сердца, дыхания и смертью.

Развитие толерантности к психоактивному вещ еству

Патогенетическая основа феномена толерантности — модифицирующее
влияние психоактивных веществ на клеточные мембраны, рецепторные струк­
туры клеток и ферменты.
Механизм развития толерантности приведен на рис. 19.3.
Оптимальное функционирование нейрона (согласно мембранной гипотезе
развития толерантности к веществу) определяется физико-химическим состояни­
ем мембран, их ионных каналов, связанных с ними рецепторов и ферментов.
Рис. 19.3. Основные звенья формирования толерантности организма к психоактив­
ным веществам

Повторный прием наркотиков, токсичных веществ, алкоголя увеличивает

вязкость мембран клеток, в том числе нейронов. Возрастает их ригидность
(в определенной мере это связано с накоплением в мембранах избытка холе­
стерина и/или пальмитиновой, других ВЖК).
Повышение жесткости биомембран увеличивает их устойчивость к действию
психоактивных веществ. Формируется состояние толерантности к данному
(и подобным) веществу. В эксперименте доказано, что подавление синтеза холе­
стерина и блокирование повышения вязкости биомембран (например, с помо­
щью диазохолестерина) препятствует развитию толерантности к этанолу.
Возрастание жесткости мембран препятствует подвижности в них рецеп­
торов, что делает их менее доступными для нейромедиаторов системы под­
крепления чувства комфорта при отсутствии психоактивного вещества. Это
потенцирует состояние зависимости от психоактивного вещества, оказываю­
щего на мембрану нормализующий эффект.

СТАДИИ НАРКО- И ТОКСИКОМАНИЙ

В патогенезе нарко- и токсикоманий выделяют 3 обшие. закономерно раз­

вивающиеся стадии:
— начальную;
— физической зависимости;
— финальную .
При нарко- и токсикоманиях они могут иметь разное название и даже
содержание. Однако есть и общие закономерные явления.
Начальная стади я нарко- и токсикоманий
Начальная стадия (или стадия психического влечения к психоактивному
веществу; адаптивная: психической зависимости; психастеническая, неврасте­
ническая) характеризуется развитием комплекса синдромов Основные из них:
• Неврастенический и психастенический синдромы. П роявляю тся они
повышенной раздражительностью , несдержанностью, быстрой ф изиче­
ской и умственной утомляемостью, ухудшением памяти, расстройства­
ми чувствительности (например, парестезией, гипо- и гиперестезиями),
наруш ениями сна.
Основные синдромы начальной сталии нарко- и токсикоманией — стадии
психической зависимости:
- неврастенический и психастенический:
- психической зависимости от психоактивного вещества;
- повышенной толерантности к веществу.
• Синдром психической зависимости от психоактивного вещества. Харак­
теризуется этот синдром психическим дискомфортом, депрессией, чув­
ством неудовлетворенности при сниж ении в крови дозы психоактивного
вещества, ликвидац и ей этих ощ ущ ений при поступлении вещества
в организм. Основными звеньями патогенеза синдрома психической зави­
симости от психотропного вещества:
- постепенное истощение запасов нейромедиаторов в нейронах и их тер-
м иналиях в связи с повторным приемом психоактивного вещества;
- снижение активности системы подкрепления, обеспечиваю щ ей под­
д ерж ани е со с т о я н и я ком ф орта вследствие д еф и ц и та д о ф ам и н а
и других катехолам инов в нейронах ствола мозга и лим би ческой
системы ;
- развитие тягостного чувства психоэмоционального дискомфорта, озлоб­
ленности, упадка физических и умственных сил;
- формирование непреодолимой потребности повторного стимулирования
организма приемом психоактивного средства, т.е. психической зависи­
мости.
На этом этапе адаптивные механизмы еще могут временно ком ­
пенсировать деф ицит дофамина. Достигается это благодаря актива­
ции тирозингилроксилазы , декарбоксилазы дигидроксиф енилаланина,
дофамингидроксилазы и, как следствие, ускорению метаболизма кате­
холаминов в нервной системе. Однако указанны е адаптивные механиз­
мы со временем истощаются.
• Синдром нарастающего повышения толерантности к психотропному веще­
ству. В результате этого для поддерж ания комфортного состояния паци­
енту требуется постоянное увеличение дозы вещества.
• Синдром адаптации к негативным эффектам психоактивного вещества.
Он характеризуется нивелированием и исчезновением неприятны х
реакц ий (тош ноты , рвоты, псевдоаллергических реакц ий , головной
боли и др.), возни кавш их ранее при приеме наркотиков, алкоголя
и других веществ.
Стадия физической зависим ости
Стадия физической зависимости (или наркоманическая, токсикомани-
ческая, субкомпенсации, средняя стадия) характеризуется формированием
своеобразного комплекса патогенных синдромов. К числу основных среди
них относят следующие.
• Синдром физической зависимости от вещества. На стадии физической
зависимости организм уже адаптирован к наличию в нем определенно­
го уровня психоактивного вещества. В связи с этим при сниж ении его
концентрации или прекращ ении поступления в организм развивается
абстинентны й синдром. Основные звенья патогенеза абстинентного син­
дрома:
— накопление дофамина и других биогенных аминов в ткани мозга в связи
с прекращ ением приема или сущ ественным сниж ением содержания
психоактивного вещества в организме. Именно избыток катехола­
минов в ткани мозга (особенно в структурах «системы подкрепления»)
является одним из ключевых факторов развития абстинентного синдро­
ма. Содержание доф ам ина в крови прямо коррелирует с тяжестью
абстинентного синдрома: повы ш ение его в 2 раза по сравнению
с нормой сопровождается развитием тяжелой картины синдрома,
а в 3 раза приводит к острому психозу и расстройствам ж изнедеятель­
ности организма;
—длительная гиперкатехоламинемия изменяет активность (обычно сни­
жает) других медиаторных систем мозга: опиоидергической, серото-
нинергической, холинергической, ГАМ К-ергической. Это усугубляет
течение синдрома и требует немедленного введения в организм психо­
активного вещества.
Основные синдромы средней стадии нарко- и токсикоманией — стадии физи­
ческой зависимости от психоактивного вещества:
— физическая завивимость от психоактивного вещества. Абстинентный
синдром;
— включение асихоактивных веществ и/или их метаболитов в процессы
обмена веществ;
— прогрессирующее повышение толерантности к веществу и переход на его
токсические дозы;
— деградация личности;
— расстройства функции органов и тканей.
• Синдром прогрессирующего повышения толерантности к психоактивному
веществу. На этом этапе нарко- и токсикоманий больные постоянно
увеличиваю т дозу вещества, вплоть до токсической. Следствием этого
становится развитие вторичных патогенных синдромов. Наиболее патоге­
нетически значимые описаны ниже.
• Синдром включения психоактивных вешеств и/или их метаболитов
в реакции обмена веществ организма и процессы их регуляции. Это
 вы звано тем , что повторное п рим ен ен ие п си хоакти вны х веш еств
обусловливает ряд сдвигов в мембранах нейронов, вклю чая си н ап ти ­
ческие. О бы чно происходит н акоп лен и е избы тка холестерина и ВЖК
в ли п и д н о й ф азе мембран, сочетаю щ ееся с ум еньш ением п одви ж н о­
сти рецепторов в мембранах. С читаю т, что и м ен н о это обстоятельство
повы ш ает толерантн ость к п си хоакти вны м вещ ествам и требует уве­
л и ч ен и я их дозы.
• Синдром нарастающей деградации личности.
• Синдром прогрессирующих расстройств функций органов и тканей орга­
низма.
Два последних синдрома в большой мере — результат повторения эпизодов
состояний абстиненции, наращ ивания дозы вещества и хронической инток­
сикации организма.

Финальная стади я нарко- и токсикоманий

Финальная стадия (стадия энцефалопатическая, соматическая, деком­
пенсации, истощения) представляет собой комплекс патогенных синдромов
(рис. 19.6).
Основные синдромы финальной стадии нарко- и токсикоманий

Физической Снижения толерантности Полиорганной Деградации Кахексии

зависимости к веществу и недостаточности личности
от психоактивного потребляемой дозы его
вещества

Абстиненции

Рис. 19.6. Основные синдромы финальной стадии нарко- и токсикоманий

• Синдром физической зависимости организма от психотропного вещества.

Представляет собой следствие вклю чения этого вещества (вызвавшего
зависимость) и/или его метаболитов в качестве компонентов и регуля­
торов обмена веществ в нервной ткани и органах.
>Синдром сниженной толерантности к психоактивному веществу. Он про­
является тем, что потребление этого вещества становится более редким,
но обязательным; доза вещества уменьшается; потребление его уже
не сопровождается устранением дискомфорта и развитием эйфории.
Оно лиш ь позволяет избежать абстинентного синдрома или уменьш ить
тяж есть его течения.
»Синдром полиорганной недостаточности. Характеризуется грубыми мета­
болическим и и циркуляторны ми расстройствами в организме, сочетаю ­
щ имися со значительны м и структурны ми изменениями в органах и тка­
нях, выраженными в разной степени. Проявляется синдром полиорганной
недостаточности комплексом закономерных изменений.
- Прогрессирующие диспептические расстройства (отсутствие аппетита,
рвота, понос, запор).
 — Нарушение пищеварения с развитием кахексии.
— Недостаточность кровообращения.
— Дыхательная недостаточность.
— Нарушение функций печени (синтетической, дезинтоксикаиионной.
метаболической), развитие ее ж ировой дистрофии и цирроза.
— Почечная недостаточность.
— Невропатии.
— Энцефалиты.
• Синдром деградации личности. Этот синдром проявляется утратой инди­
видуальных черт личности, снижением интеллекта, изменениями пси­
хики, утратой интереса к окружающей действительности.

Финальная стадия токсико- и наркомании характеризуется высокой смерт­

ностью в результате сердечной недостаточности, почечной недостаточности,
инфекционных заболеваний (как правило, на фоне иммунодефицита).

ОТРАВЛЕНИЯ
Отравление (интоксикация) — патологическое состояние, возникающее
при воздействии на организм химического соединения (яла), вызывающего
нарушения жизненно важных функций и создающего опасность для жизни.
Статистика. В последние годы, особенно в России, отмечают постоян­
ное увеличение числа бытовых отравлений. Кроме того, чаше регистрируют
криминальные острые отравления: 200—300 человек (3—5% всех больных»
на 100 000 населения в год (для сравнения инфаркт миокарда — 70—80
на 100 000). Каждый пятый с отравлением попадает в стационар в крити­
ческом состоянии. При этом случайные отравления составляют около 80%.
суицидальные — 18%, профессионатьные — 2%. В мире в целом регистри­
руют около 120 несмертельных и 13 смертельных суицидальных отравлений
на 100 000 жителей в год. Психические заболевания — причина 10—15% суи­
цидальных отравлений. В странах западной Европы и США около 50% отрав­
лений приходится на детей (в России — до 8%). Преобладающий возраст —
13-35 лет. Преобладающий пол при суицидальных отравлениях — женский
при случайных бытовых отравлениях (особенно алкогольная и наркотическая
интоксикации) — мужской.
Причина отравлений. Насчитывают свыше 500 агентов, вызывающих наи­
большее число острых отравлений у человека.
Наиболее частые факторы риска отравлений:
— алкоголизм, токсиком ании, наркомании;
— частые стрессы, неблагоприятная семейная обстановка, материальное
и бытовое неблагополучие;
— напряж енность современных условий ж изни, вызывающая у некото­
рых людей потребность в приеме психотропных средств;
— психические заболевания;
— недостаточно контролируемая продажа ЛС;
 - самолечение, обращ ение к знахарям, шарлатанам, внебольничное
преры вание беременности;
— профессиональные вредности (хронические отравления);
— неправильное хранение ЛС и химических препаратов в домаш них
условиях (чаше приводит к отравлениям у детей).
Виды отравлений
Отравления дифференцируют по нескольким критериям.
• Причина и место возникновения:
— случайные;
— преднамеренные;
- криминальны е;
— суицидальные;
— медицинские ошибки;
- производственные;
— бытовые (самолечение, передозировка ЛС, алкогольная и наркотиче­
ская интоксикации, отравление угарным газом).
• Путь поступления яда в организм:
— пероральные (чаще бытовые);
- ингаляционны е;
— чрескожные (укусы змей, ж ивотны х, насекомых);
- инъекционны е;
— полостные (попадание яда в прямую киш ку, влагалищ е, наружный
слуховой проход).
• Острота течения:
- острые (возникаю т при однократном поступлении яда в организм,
характеризую тся острым началом и выраженными специфическими
симптомами);
- подострые (наблюдаются обычно при однократном попадании в орга­
низм и развиваю тся замедленно);
- хронические (формирую тся при длительном и /и л и преры вистом
поступлении яда в организм в субтоксических дозах).
• Тяжесть течения:
- легкие;
- средней тяжести;
- тяжелые;
- крайне тяжелые.
Стадии острых отравлений
Условно выделяют 2 стадии отравлений:
—токсикогенную (раннюю) стадию, характеризую щуюся специф ически­
ми проявлениям и воздействия на организм токсического вещества;
-сом атоген н ую , проявляю щ ую ся признаками активации адаптивных
реакций организма, направленны х на ликвидацию нарушений гомео­
стаза (стресс-реакц ия, ц ен трали зац ия кровообращ ения, реакция
системы гемостаза и др.).
Виды ядов в зависимости от их органотканевой тропности:
— нейротропные. вызывают нарушение психической деятельности, судо­
роги и параличи — наркотики (кокаин, опиум, диэтилам ид лизерги-
 новой кислоты и др.), снотворные средства, алкоголь и его суррогаты,
угарный газ, ф осф орорганические соединения (хлорофос, карбофос),
никотин; анабазин, боевые отравляю щ ие вещества (БОВ) (например,
ви-икс, би-зет, зарин), производные изониазида;
— кардиотролные (приводят к наруш ениям сократительной ф ункции
и ритма сердца, токсической дистроф ии миокарда) — сердечные гли­
козиды. растительные яды (хинин, аконит), соли бария, калия и др.;
- пульмонотоксические. вызывают токсический отек легких, дыхатель­
ную недостаточность — оксиды азота, БОВ (фосген, дифосген) и т.п.;
— гепатотропные. обусловливают токсическую гепатопатию, печеноч­
ную недостаточность — хлорированные углеводороды (дихлорэтан),
ядовитые грибы (бледная поганка), фенолы , альдегиды и др.;
- нефротоксические, приводят к токсической нефропатии и почечной
недостаточности — соли тяж елы х металлов, этиленгликоль, щ авеле­
вая кислота и др.;
- гемоглобинотропные, нарушают транспорт и утилизацию кислорода в связи
с гемолизом эритроцитов, метгемоглобинемией, карбоксигемоглобине-
мией — анилин и его производные, нитриты, мышьяковистый водород,
синильная кислота и ее производные, угарный газ, БОВ (хлорциан);
- кожно-резорбтивные. вызывают местные воспалительны е и некро­
тические изменения в сочетании с обш етоксическими явлен и ям и —
дихлорэтан, гексахлоран, БОВ (иприт, люизит), кислоты и щелочи,
мы ш ьяк и его соединения, ртуть (сулема)
Диагностика отравлений имеет целью выявление специфических для дан­
ного токсического вещества или группы веществ симптомов воздействия
на организм.

Принципы терапии пациентов с отравлениями

При отравлении обеспечивают:
— срочную госпитализацию пострадавшего в специализированны е учреж­
дения (оптимально — в токсикологические центры);
- выполнение мероприятий по ускоренному выведению токсических
веществ из организма (активная детоксикация);
— проведение специфической (антидотной) терапии.

Этиотропный принцип терапии пациентов с отравлениями

Он имеет целью детоксикацию организма, для чего проводят:
—специфическую (антидотную) терапию. Она весьма эф ф ективна в ран­
ней фазе острых отравлений. П рименяю т ее при условии достоверной
диагностики вида токсина. Антидоты обеспечивают:
о связы вание токсического вещ ества в пищ еварительном тракте
(например, при введении в желудок различны х сорбентов);
о и н акти ваци ю ядов во внутренних средах организма (например,
при применении унитиола, тетаци н -кальц и я. динатриевой соли эти-
лендиаминтетрауксусной кислоты, пенициллам ина для образования
растворимых соединений с металлами и выделения их с мочой);
 Оторможение метаболизма токсических вешеств (например, исполь­
зование этилового спирта при отравлении метиловым спиртом
и этиленгликолем, что препятствует образованию токсичны х мета­
болитов);
о реактивацию ферментов [например, при использовании реактивато­
ров холинэстеразы (дипироксим) при отравлении ФОС];
о использование антагонистического действия вешеств (например,
атропина и ацетилхолина, прозерина* и пахикарпина гиройодида);
о уменьшение токсического влияни я ж ивотны х токсинов (применени­
ем антитоксических сывороток);
— предотвращение попадания яда в кровь и его системного действия
путем:
о введения рвотных средств (например, апоморфина) или вызы вания
рвоты раздражением задней стенки глотки;
о промывания желудка через зонд (особенно важно на догоспиталь­
ном этапе). При коматозных состояниях желудок следует промывать
после интубации трахеи, что предупреждает аспирацию рвотных масс;
фиксации отравляющего вещества и выведения его из кишечника
с помощью адсорбентов, слабительных средств, зондирования кишеч­
ника и введения растворов, устраняющих сдвиги рН и дисбаланс ионов
(кишечный лаваж), обильного обмывания кожного покрова и слизи­
стых оболочек проточной водой при попадании токсических веществ
на кожу, промывания полостей организма (прямой киш ки, влагалища,
мочевого пузыря) при введении токсических веществ в них;
— мероприятия по ускорению выведения токсина из организма посред­
ством:
о ф орсирования диуреза (ведение диуретиков, вливание растворов
электролитов;
0 устранения гиповолемии (введение плазмозамещ аю щ их растворов —
полиглю кина*, гемодеза-Н* идр).

Патогенетический принцип терапии пациентов с отравлениями

Патогенетическая терапия направлена на блокаду основных звеньев патоге­
неза и восстановление жизненно важных функций организма. Этого достигают
путем:
— нормализации ды хания;
— восстановления сердечной деятельности;
— нормализации ф ункции почек и печени;
—детоксикации биологических ж идкостей организма и коррекции КОС
с использованием:
О плазмафереза (обычно удаляют около 1,5 л плазмы, заменяя ее солевы­
ми растворами или свежезамороженной плазмой с нормальным рН);
о детоксикационной гемосорбции (перфузии крови больного через
детоксикатор с активированны м углем или другим видом сорбента);
О гемодиализа с использованием аппарата искусственная почка ;
о перитонеального диализа;
 о замещ ения крови реципиента кровью донора (показано при острых
отравлениях хим ическим и веществами, вызываю щ ими образование
метгемоглобина. при длительном сниж ении активности холинэсте-
раз, массивном гемолизе).

Симптоматический принцип терапии при отравлениях

Имеет целью устранение усугубляющих состояние пациента симптомов,
реакций и процессов (тошноты, головной боли, гипер- или гипотензивных
реакций, миалгий и т.п.).
 Глава 20
ПАТОФИЗИОЛОГИЯ АДАПТАЦИОННОГО
СИНДРОМА и СТРЕССА
АДАПТАЦИОННЫЙ СИНДРОМ
Адаптация — системный, стадийно протекающий процесс приспособления
организма к воздействию экзо- и эндогенных факторов.

Адаптационный процесс — системная стадийная реакция приспособления

организма к действию факторов внешней и/или внутренней среды.
Адаптационный процесс характеризуется стадийными специфическими
и неспецифическими изменениями жизнедеятельности, обеспечивающими повы­
шение устойчивости организма к воздействующему на него фактору и, как след­
ствие, приспособляемости к меняющимся условиям жизнедеятельности.
Впервые представление об адаптационном процессе (синдроме) было
сформулировано известным патологом Селье в 1935-1936 гг. Г. Селье выделял
общую и местную формы адаптационного синдрома (АС).
Общий (генерализованный, системный) адаптационный синдром характеризу­
ется вовлечением в процесс всех или большинства органов и физиологических
систем организма.
Местный адаптационный синдром наблюдается в отдельных тканях или орга­
нах при их альтерации. Он возникает при локальных повреждениях тканей, раз­
витии в них воспаления, опухолей, аллергических реакций и других местных
патологических процессов. Однако и местный АС формируется при большем
или меньшем участии всего организма.
При оптимальной реализации процесса адаптации формируется отсут­
ствовавшая ранее высокая устойчивость организма к фактору, вызвавшему
этот процесс, а нередко и к раздражителям другого характера (феномен пере­
крестной адаптации).
Таким образом, процесс адаптации обеспечивает формирование способно­
сти организма жить в условиях, которые ранее были несовместимы с жизнью,
и выполнять задачи, ранее для него неразрешимые.
Если действующий чрезвычайный (стрессовый) фактор характеризуется
высокой (разрушительной) интенсивностью и/или чрезмерной длительностью,
то развитие процесса адаптации может сочетаться с нарушением жизнедеятель­
ности организма, возникновением различных болезней или даже его смертью.
Адаптация организма к стрессовым факторам характеризуется активацией
специфических и неспецифических реакций и процессов (рис. 20.1).
Специфический компонент механизма адаптации обеспечивает приспособле­
ние организма к действию конкретного фактора (например, к гипоксии, холо­
ду, физической нагрузке, значительному избытку или недостатку какого-либо
вещества, существенному сдвигу важного параметра гомеостаза и т.п.).
Рис. 20.1. Компоненты процесса адаптации организма к чрезвычайному фактору

Неспецифнческий компонент механизма адаптации заключается в общих, стан­

дартных, неспецифических изменениях в организме, возникающих при воз­
действии любого фактора необычной для него силы, характера и/или длитель­
ности. Эти изменения обозначены как стресс-реакция, или стресс.

Этиология адаптационного синдрома

Причины АС подразделяют на экзогенные и эндогенные.
Экзогенные причины адаптационного синдрома
Наиболее часто АС вызывают именно экзогенные агенты различной при­
роды:
— физические (например, значительные отклонения атмосферного дав­
ления, колебания температуры, сущ ественные повы ш енная или пони­
ж енная ф изическая нагрузка, гравитационные перегрузки);
— химические (деф ицит или повы ш енное содержание кислорода во вды­
хаемом воздухе, голодание, недостаток или избыток поступающей
в организм ж идкости, интоксикации организма хим ическим и веще­
ствами и др.);
— биологические (например, экзогенны е микробы, токсины БАВ).
Эндогенные факторы также нередко бывают причиной АС. Наиболее часто
это:
— недостаточность функций тканей, органов и их ф изиологических
систем;
— дефицит или избыток эндогенных БАВ (гормонов, ферментов, ц итоки ­
нов, пептидов и др.).
Условия возникновения адаптационного синдрома
Важную роль в возникновении АС играют внутренние и внешние условия:
— состояние реактивности организма. Нередко именно от нее во многом
зависит как возможность (или невозможность) возникновения, так
и особенности ди н ам и ки этого процесса;
— конкретны е условия, при которы х патогенные факторы действу­
ют на организм (например, чрезмерно вы сокая влаж ность воздуха
 и наличие ветра усугубляют патогенное действие низкой температуры;
недостаточная активность ферментов микросом печени ведет к нако­
плению в организме избытка токсичны х продуктов обмена веществ
и развитию эндотоксинового шока).

Стадии адаптационного синдрома

Г. Селье предложил выделять в развитии АС 3 стадии:
1) стадию тревоги (а1агт $Ще)\
2) сталию резистентности (или адаптированности) к стрессорному фактору
(5!а$е о/г езШапсе ог аёарюНоп);
3) стадию истощения (з щ е о / ехИаизпоп).
АС начинает формироваться на фоне генерализованной ориентировоч­
ной реакции, активации неспецифического, а также специфического ответа
на причинный фактор (стадия тревоги). В последующем формируются функ­
циональные системы, обеспечивающие организму либо уход от действующего
чрезвычайного агента, либо преодоление его патогенных эффектов, либо опти­
мальный уровень жизнедеятельности (рис. 20.2), несмотря на продолжающееся
влияние этого агента, т.е. собственно адаптацию или повышенную резистент­
ность к стрессорному фактору (стадия резистентности). При чрезмерной силе
и/или длительности воздействия стрессора (особенно повторной) адаптивные
механизмы истощаются, что чревато развитием различных форм патологии
дизадаптапии или болезней адаптации по Г. Селье (стадия истощения АС).

Рис. 20.2. Общие звенья механизма адаптационного синдрома на стадии повышен­

ной устойчивой резистентности организма

Стадия экстренной адаптации организма при АС

I стадия АС — стадия экстренной (срочной) адаптации организма к факторам
внешней и/или внутренней среды (стадии тревоги) — заключается в моби­
лизации предсушествуюших в организме компенсаторных, защитных и при­
способительных механизмов.
Стадия срочной адаптации АС характеризуется триадой закономерных
изменений:
- значительной активацией исследовательской поведенческой деятель­
ности индивида, направленной на получение максимума информации
о чрезвычайном факторе (его природе, силе, периодичности влияния
и др.) и последствиях его действия;
- гиперфункцией многих систем организма, но преимущ ественно тех,
которые непосредственно (специфически) обеспечивают приспосо­
бление к данному фактору (низкой и высокой температуре, чрез­
мерной физической нагрузке, гипоксии, значительно повышенному
или пониженному атмосферному давлению и др.). Эти системы обо­
значили как доминирующие;
- мобилизацией органов и физиологических систем (сердечно-сосудистой,
дыхательной, крови, ИБН , тканевого метаболизма и др.), которые реагиру­
ют на воздействие любого чрезвычайного для данного организма фактора.
Это сочетается с многократным по сравнению с нормой возрастанием
катаболизма энергоемких соединений, повышением проницаемости
мембран клеток, ферментемией, интенсификацией трансмембранных
процессов, отрицательным азотистым балансом, снижением массы тела
и другими изменениями в организме. Совокупность названных реакций
обозначают как неспецифический — стрессорный компонент АС.
Механизмы I стадии адаптационного синдрома —
стадии экстренной адаптации
В основе механизма срочной адаптации организма к факторам среды лежит
несколько взаимосвязанных процессов. И х запуск (под действием чрезвычай­
ного фактора) осуществляется в результате активации нервной и эндокринной
систем. Это приводит к увеличению в крови и других жидких средах орга­
низма гормонов и нейромедиаторов: адреналина, норадреналина, глюкагона,
глюко- и минералокортикоидов, тиреоидных гормонов и др. Они активируют
катаболические процессы в клетках, функцию органов и тканей организма.
Существенную роль в развитии стадии срочной адаптации и гиперфункции
органов играет увеличение содержания в тканях и клетках различных местных
мобилизаторов функций: ионов Са2+, цитокинов, пептидов, нуклеотидов, ПГ
и др. Уакзанные вещества прямо или опосредованно активируют энзимы
и процессы, катализируемые ими: липолиз, гликолиз, протеолиз, трансмем­
бранный перенос ионов и молекул, секрецию и др.
Одновременно существенно изменяются физико-химическое состояние
мембранного аппарата клеток, а также активность ряда ферментов.
Особую роль в модификации клеточных мембран и активности ферментов
играет закономерная на этой стадии АС интенсификация СПОЛ, активация
фосфолипаз, липаз и протеаз. Это облегчает реализацию трансмембранных
процессов (переноса субстратов и продуктов метаболизма, ионов, жидкости,
кислорода, углекислого газа и др.), изменяет чувствительность и количество
рецепторных структур.
 Параллельно регистрируются признаки усиленного распада органических
соединений (белков, липидов, углеводов и их комплексов), клеточных струк­
тур и мобилизации пластических ресурсов организма. В связи с этим в крови
и других биологических жидкостях значительно возрастает уровень аминокислот,
глюкозы, ВЖК, нуклеотидов.
Значительное и длительное повышение функции органов, расхода субстра­
тов обмена веществ и макроэргических нуклеотидов, относительная недо­
статочность кровоснабжения тканей может сопровождаться развитием в них
дистрофических изменений и даже некроза. В связи с этим на стадии срочной
адаптации АС возможно развитие болезней, болезненных состояний и пато­
логических процессов (например, язвенных изменений в ЖКТ, артериальной
гипертензии, иммунопатологических состояний, нервно-психических рас­
стройств, инфаркта миокарда и др.) и даже гибель организма.
Биологический смысл реакций, развивающихся на стадии срочной адап­
тации АС (несмотря на их неспецифичность, несоверш енство, высокую
энергетическую и субстратную «стоимость»), заключается в создании условий
для формирования его устойчивой повышенной резистентности к действию экс­
тремального фактора.

Стадия повышенной р ези стентности организма при АС

II стадия АС — повышенной устойчивой резистентности (или долговре­
менной адаптации) организма к действию чрезвычайного фактора — реали­
зуется при участии следующих процессов и механизмов.
• Формирование состояния повышенной устойчивости организма как к кон­
кретному агенту, вызвавшему адаптацию , так нередко и к другим ф акто­
рам. Этот феномен получил название перекрестной адаптации.
• Увеличение мощности и надежности функций органов и физиологиче­
ских систем, обеспечиваю щ их адаптацию к определенному фактору.
В таких — доминирующих — системах возрастает число и/или масса струк­
турных элементов (т.е. развиваю тся гипертрофия и гиперплазия органов),
желез внутренней секреции, эфф екторны х тканей и органов. У казанные
изменения являю тся следствием более высокой активац и и синтеза
именно в них нуклеиновых кислот и белков. Комплекс таких изменений
обозначаю т как системный структурный след процесса адаптации.
• Постепенное снижение активности энергоемких (затратных) механизмов
стрессорной реакции и достижение состояния эффективного приспособле­
ния организма к чрезвычайному фактору, вызвавшему процесс адаптации.
В результате формируется надежная, устойчивая адаптация организма
к меняющимся социально-биологическим условиям среды.
На стадии повышенной резистентнсти организма к экстремальному фактору
АС реализуются процессы как развившиеся еше на его I стадии, так и включив­
шиеся дополнительно. К числу последних относят реакции, обеспечивающие
преимущественное энергетическое и пластическое обеспечение клеток макси­
мально гиперфункционирующих — доминирующих систем. Последнее соче­
тается с лимитированием снабжения кислородом и субстратами метаболизма
других систем организма. Это осуществляется за счет реакций двух категорий:
 — перераспределения кровотока: увеличения его в тканях и органах доми­
нирую щ их систем при сниж ении в других;
- активации генетического аппарата длительно гиперфункционирующих
клеток, синтеза нуклеиновы х кислот и белков в них с последующей
гипертрофией и гиперплазией их субклеточных структурных элемен­
тов при одновременном тормож ении экспрессии генов в клетках недо-
минирую щ их систем и органов (например, пищ еварения, мышечной,
почках и др.).
Важно, что при повторном развитии процесса адаптации возможны зна­
чительная гиперфункция и избыточная (патологическая) гипертрофия клеток
доминирующих систем. Это может привести к нарушению их пластического
обеспечения и, как следствие, к угнетению синтеза в них нуклеиновых кислот
и белка, расстройствам обновления структурных элементов клеток, гибели
клеток.

Стадия истощ ения адаптивных механизмов при АС

III стадия АС — истощения адаптивных механизмов (и/или изнашивания
структур) — не является обязательной. В большинстве случаев процесс адапта­
ции завершается формированием долговременной повышенной устойчивости
организма к действующему на него чрезвычайному фактору.
При развитии стадии истощения АС процессы, лежащие в ее основе, могут
обусловить развитие болезней и даже гибель организма. Последнее наиболее
вероятно при повторном, особенно многократном, инициировании процесса
адаптации, при прекращении и последующем действии через какой-то отре­
зок времени того же или другого чрезвычайного фактора. Так, при адаптации
к значительной физической нагрузке, гипоксии, холоду и другим факто­
рам в органах и тканях развиваются существенные структурные изменения
(например, в головном мозге гипертрофируются нейроны отдельных нервных
центров; увеличивается масса коркового и мозгового вещества надпочечников,
ткани щитовидной и некоторых других желез внутренней секреции; гипертро­
фируются миокард, отдельные группы скелетной мускулатуры, а особенно
клетки органов и тканей, участвующих в реализации процесса специфической
адаптации к данному фактору).
Многократное развитие адаптационного синдрома может привести к изна­
шиванию систем, обеспечивающих специфическую адаптацию к данному,
а нередко и к другим факторам. Это наблюдается у пожилых л ад или после
перенесенных тяжелых хронических болезней, поскольку возможности систем
энергетического и пластического обеспечения процессов синтеза и разрушения
структур, репарации нуклеиновых кислот и белков при указанных условиях
значительно снижены. Это может способствовать возникновению состояний,
обозначаемых как болезни адаптации (точнее — ее нарушения) — дезадаптации
(например, гипертонической или язвенной, эндокринопатии, невротических
состояний, иммунопатологических реакций и др.).
Важный и необходимый компонент адаптационного синдрома — это стресс.
Вместе с тем в большом числе случаев он может развиваться и как самостоя­
тельная реакция.
 С ТРЕС С
Стресс — генерализованная неспецифическая реакция организма, возни­
кающая под действием различных факторов необычных характера, силы
и/или длительности.
Стресс характеризуется стадийными неспецифическими изменениями
в организме: активацией защитных процессов и повышением его обшей
резистентности с возможным последующим снижением ее и развитием пато­
логических процессов.
Для стресса характерна активация именно неспецифических приспосо­
бительных и компенсаторных реакций организма, обусловливающих повы­
шение его устойчивости к стрессорному фактору. Однако нарастание силы
и/или длительности действия последнего может обусловить истощение адап­
тивных механизмов организма и привести к развитию патологических про­
цессов, болезней и болезненных состояний.

Причины с тр е сса
Причинами стресс-реакции служат те же факторы, что и вызывающие
адаптационный синдром (см. выше).
Воздействие любого чрезвычайного фактора вызывает в организме 2 взаи­
мосвязанных процесса:
1) мобилизацию тех физиологических механизмов и формирование тех
функциональных систем, которые обеспечивают специфическую адап­
тацию именно к данному фактору (холоду, гипоксии, физической нагруз­
ке, дефициту субстрата метаболизма, токсину и др.);
2) активацию стандартных, неспецифических реакций, развивающихся
при воздействии любого необычного для организма воздействия. Эти
реакции и составляют сущность процесса, обозначаемого как собствен­
но стресс, или стресс-реакция.
Стресс-реакция — обязательное звено механизма срочной адаптации орга­
низма к воздействию любого чрезвычайного фактора.
Стресс предшествует развитию стадии устойчивой резистентности адапта­
ционного синдрома и является важным фактором, вызывающим формирова­
ние этой стадии.
При развитии повышенной резистентности организма к чрезвычайному
фактору устраняется нарушение гомеостаза, и стресс-реакция прекращается.
Если по каким-либо причинам повышенная резистентность организма
не формируется (и в связи с этим сохраняются или даже нарастают отклонения
параметров гомеостаза организма), состояние стресса также сохраняется.

Стадии стресс-реакции
В процессе развития стресс-реакции (по аналогии с адаптационным син­
дромом, компонентом которого она является) выделяют стадии тревоги,
резистентности и истощения.
Стадия тревоги стресс-реакции
I сталия стресса — стадия обшей реакции тревоги (а/агт геасПоп).
Пусковые факторы стадии тревоги стресса:
— воздействие на организм чрезвычайного фактора, нарушающего гомео­
стаз (боль, холод, гипоксия, гипо- или гипербария и др.);
- отклонение от нормального диапазона различных параметров гомеостаза
( р 0 2, рН, АД, ОЦ К, температуры тела и др.).
В ответ на это усиливается поток афферентных сигналов, изменяющих
деятельность корковых и подкорковых нервных центров регуляции ж и з­
недеятельности организма, а в нервных центрах экстренно формируется
определенная программа эфферентных сигналов. Реализация этой программы
осуществляется с участием нервных и гуморальных механизмов регуляции
(рис. 20.3). Благодаря этому на стадии тревоги стресс-реакции закономерно
активируются симпатико-адреналовая, гипоталамо-гипофизарно-надпочеч-
никовая системы, а также щитовидная, поджелудочная и другие железы вну­
тренней секреции.

Рис. 20.3. Изменения в организме при стрессе на его сталии тревоги

Эти и другие изменения ведут к быстрой мобилизации комплекса раз­

личных адаптивных механизмов: компенсаторных, защитных, восстанови­
тельных.
Указанные механизмы, являясь неспецифическим компонентом стадии
срочного (экстренного) приспособления общего адаптационного синдрома,
обеспечивают:
— уход организма от действия повреждающего ф актора или экстремаль­
ных условий сущ ествования;
 — формирование повышенной устойчивости к альтерирующему влиянию;
- необходимый уровень ф ункционирования организма даже в условиях
продолжаю щ егося воздействия чрезвы чайного агента. Это дости­
гается благодаря активирую щ ему эф ф екту катехоламинов, глюко-
и минералокортикоидов, глкжагона, тиреоидны х и ряда гипоф изар­
ных гормонов. Они вызывают мобилизацию и ресинтез энергоемких
соединений, субстратов метаболизма, активацию пластических п ро­
цессов, специфических и неспецифических механизмов защ иты.
Ключевая роль в осушест&тении указанных процессов принадлежит гипо-
таламо-гипофизарно-надпочечниковой системе и БАВ, образующимся при ее
активации. В эксперименте доказано, что разрушение или удаление гипотала­
муса, гипофиза или надпочечников либо фармакологическая блокада эф ф ек­
тов синтезируемых ими вешеств значительно снижают или даже устраняют
способность организма противостоять воздействию стрессорных факторов.
Важно, что уже на стадии тревоги стресс-реакции начинает осуществляться
транспорт энергетических, метаболических и пластических ресурсов из неак-
тивировавшихся при действии данного фактора тканей и органов к тем,
которые реализуют специфические адаптивные реакции — к так называемым
доминирующим органам.
Значительно выраженная и/или длительная стадия тревоги стресс-реакции,
сопровождающаяся гиперкатехоламинемией, повышенным уровнем глюко-
и минералокортикоидов, тиреоидных гормонов и других БАВ. а также ише­
мией отдельных органов и тканей, может обусловить развитие в них дистро­
фических изменений, гипотрофии, эрозий, язв и некроза. Такие изменения
закономерно выявляются при различных видах тяжелого затяжного стресса
в органах ЖКТ. почках, сердце, лимфоидной ткани и др.
Активация обмена веществ, пластических процессов и функционирования
тканей, органов и их систем, как правило, обеспечивает генерализованную
мобилизацию адаптивных механизмов. Благодаря этому через некоторое
время общая устойчивость организма к действию стресс-факторов начинает
повышаться.

Стадия повышенной резистентности организма

при стресс-реакции
Суть II стадии стресса заключается в формировании повышенной рези­
стентности организма к стрессорному воздействию.
В процессе второй стадии стресса нормализуются функционирование
органов, интенсивность обмена вешеств. содержание гормонов и субстратов
метаболизма (рис. 20.4).
В основе указанных изменений лежат гипертрофия и/или гиперплазия
структурных элементов тканей и органов, обеспечивающих развитие повы­
шенной резистентности организма: желез внутренней секреции (включая
гипофиз, надпочечники, шитовидную железу), сердца, печени, кроветворных
органов и др. Одновременно с этим признаки гипертрофии и гиперплазии
структур выявляются и в органах, обеспечивающих специфическое долговре­
менное приспособление организма к данному агенту.
Рис. 20.4. Изменения при стрессе на стадии повышенной резистентности организма
к стрессорному фактору

Если причина, вызвавшая стресс, продолжает действовать, а интенсив­

ность ее сохраняется либо нарастает, то механизмов обшей зашиты, приспо­
собления и компенсации организма недостаточно. Развивается следующая
стадия стресса — истощения адаптивных механизмов.

Стадия истощ ения адаптивных механизмов организма

при с тр е с с е
111 стадия стресса характеризуется расстройством механизмов нервной
и гуморальной регуляции, доминированием катаболических процессов в тка­
нях и органах, нарушением их функционирования. В результате этого снижа­
ются общая резистентность и приспособляемость организма, нарушается его
жизнедеятельность (рис. 20.5).
К указанным на рис. 20.5 отклонениям приводит комплекс неспецифических
патогенных изменений в различных органах и тканях организма:
— повыш енные концентрации катехоламинов, глю кокортикоидов, АДГ,
СТГ прямо или опосредованно избыточно активирую т фосф олипазы ,
липазы , генерацию активны х форм кислорода и СПОЛ. В результате
повреждаются липидсодержащие компоненты клеточных мембран и свя­
занные с ними ферменты и, как следствие, расстраиваю тся трансмем­
бранны е и внутриклеточны е процессы;
— вы сокая кон ц ен трац ия указан н ы х выше гормонов обусловливает
чрезмерную мобилизацию глюкозы, липидов и белковых соедине­
н ий в различны х тканях. С одной стороны, это обеспечивает суб­
стратами метаболизма доминирую щ ие органы и ткани , интенсивно
ф ункционирую щ ие при стресс-реакци и . С другой стороны , если
реакция мобилизации субстратов метаболизма избыточно длительна
или интенсивна, это приводит к дефициту веществ, развитию дистрофи­
ческих процессов и даж е некрозу клеток как гиперфункционирую щ их,
так и других тканей и органов.
 Действие чрезвычайного фактора: Отклонение параметров
-затяжное гомеостаза от нормы
- повторное
- нарастающее по силе

Расстройство механизмов нейрогуморальной

регуляции органов и их систем
~ ~ Г " '

Дисбаланс БАВ Гиперфункция Избыток С а ' Избыточная активация

и/или их эффектов клеток в клетках СРР, СПОЛ, ГЛ
.г
Неэффективный Дистрофия, Са2'-зависимое Повреждение клеточных
расход Ог, субстратов дисплазия повреждение мембран, ферментов,
метаболизма в клетках клеток клеток НК, других молекул
X
Дефицит 0 2, субстратов
метаболизма в клетках
I
Нарушение структуры, функции, пластических процессов в органах

Расстройства жизнедеятельности организма

Рис. 20.5. Изменения в организме при стрессе на стадии истощения адаптивных

механизмов: СРР — свободнорадикальные реакции; ГЛ — гидролазы; НК — нуклео­
тиды

Чрезмерно выраженная, длительная и/или повторная стресс-реакция

сопровождается феноменом перераспределения кровотока: он усилен в органах,
на которые выпадает основная нагрузка, обусловленная действием стрессор-
ного фактора, и снижен (нередко значительно и продолжительно) в других
органах. Гипоперфузия их приводит к возникновению дистрофий, эрозий
и язв. Так, при различных видах избыточно длительного и/или выраженного,
а также повторного стресса, как правило, выявляют эрозии и язвы слизистой
оболочки желудка и кишечника, гипотрофию лимфоидных органов и тка­
ней.
При избыточно длительном, выраженном, а также повторном стрессе
снижается эффективность механизмов системы ИБН (т.е. развивается имму-
нодефицитное состояние), а также облегчается экспрессия клеточных генов
(не исключено, что и онкогенов). Сочетание этих двух феноменов может соз­
дать благоприятные условия для развития опухолей. Кроме того, при имму­
нодефиците облегчается развитие инфекций.

Виды стресс-реакции
Характер стресс-реакции (динамика развития, исходы и значение) опреде­
ляется сочетанием индивидуальных свойств организма и характеристиками
стрессорного агента (его интенсивностью, длительностью и периодичностью
воздействия).
 По биологической значимости все разновидности стресс-реакций можно
разделить на адаптивные и патогенные формы.

Адаптивная форма стресс-реакции

Если активация функций органов и их систем у данного индивида в усло­
виях действия стрессорного агента предотвращает отклонение параметров
гомеостаза за пределы нормального диапазона, а чрезвычайный фактор харак­
теризуется умеренной силой и продолжительностью воздействия, формирует­
ся состояние повышенной резистентности организма к нему.
В подобных случаях стресс имеет адаптивное значение и повышает приспо­
собляемость организма как к определенному — воздействовавшему на него
агенту, так и к некоторым другим (феномен перекрестной неспецифической
адаптации). Такую стресс-реакцию называют адаптивной.
При действии на организм в адаптированном его состоянии того же самого
чрезвычайного фактора, как правило, не наблюдается расстройств жизнедея­
тельности. Более того, повторное воздействие стрессорного агента умеренной
силы через определенные промежутки времени (необходимые для реализации
восстановительных процессов) формируют устойчивую, длительно повышен­
ную резистентность организма к этому и другим воздействиям.
Неспецифическое адаптирующее свойство повторного действия различных
факторов умеренной силы (гипоксии, физической нагрузки, охлаждения,
перегревания и др.) используют для искусственного повышения устойчивости
организма к стрессорным факторам и предупреждения их повреждающего
действия. С этой же целью проводят курсы так называемых неспецифических
лечебно-профилактических процедур: пиротерапии, обливания прохладной
и/или горячей водой, различные варианты душа, аутогемотерапии, физиче­
ских нагрузок, периодических воздействий умеренной гипобарической гипок­
сии (в барокамерах), дыхания гипоксической газовой смесью и др.

Патогенная форма стресс-реакции

Чрезмерно длительное и/или частое повторное воздействие сильного
стрессорного агента на организм, не способный предупредить нарушения его
гомеостаза, может привести к значительным расстройствам жизнедеятельно­
сти и развитию экстремального (коллапса, шока, комы) или даже терминаль­
ного состояния. Такую стресс-реакцию называют патогенной.

Антистрессорные механизмы организма

В большинстве случаев развитие стресс-реакиии, даже значительно выра­
женной, не вызывает повреждения органов и расстройства жизнедеятельности
организма. Более того, часто сама стресс-реакция быстро устраняется. Это
означает, что при воздействии чрезвычайного агента в организме, наряду
с активацией механизма развития стресса, достаточно быстро начинают дей­
ствовать факторы, ограничивающие его интенсивность и продолжительность.
Совокупность их обозначают как стресс-лимитируюшие факторы, антистрес­
сорные механизмы организма.
Механизмы реализации антистрессорны х реакций организма
Ограничение стресс-реакции и ее патогенных эффектов в организме реа­
лизуется при участии комплекса взаимосвязанных механизмов. Они активи­
руются на уровне как центральных механизмов регуляции, так и перифери­
ческих, исполнительных, органов.
В головном мозге антистрессорные механизмы реализуются при участии
ГАМК-ергических, лофаминергических, опиоилергических, серотонинергических
нейронов, нейронов иных химических спецификаций.
Продуцируемые этими нейронами вещества тормозят активацию симпато-
адреналовой и гипофизарно-надпочечниковой систем, препятствуют реали­
зации повреждающего действия избытка катехоламинов, глюко- и минера-
локортикоидов.
В периферических органах и тканях стресс-лимитируюший эффект оказы­
вают несколько факторов: ПГ, аденозин, ацетилхолин, компоненты системы АОЗ
тканей и органов.
Эти и другие вещества предотвращают или существенно снижают стрес-
сорную интенсификацию свободнорадикальных процессов, высвобождение
и активацию гидролаз лизосом. предупреждают стресс-зависимые ишемию
органов, язвенные поражения ЖКТ, дистрофические изменения в тканях.
ПГ существенно модулируют эффекты катехоламинов (одного из главных
факторов развития стресс-реакции) путем:
—торможения Са2+-зависимого механизма высвобождения норадрена-
лина из нервных окончаний (в результате содержание норадреналина
в синапсе уменьш ается, что ограничивает патогенное действие его
избытка на клетки);
— сниж ения образования в клетке цАМФ, а такж е ускорения разруш е­
ния этого второго посредника в связи с активацией фосфодиэстераз;
— прямого сосудорасширяющ его действия;
— гипотензивного эффекта;
— натрийуретического влияния;
— антитромботического действия.
Аденозин, являющийся важным фактором системы энергетического обе­
спечения клеток и регулятором ряда ключевых метаболических путей в ней,
оказывает на уровне органов антистрессорное действие (рис. 20.6). Так,
в сердце аденозин препятствует развитию стрессорной вазоконстрикции,
вызываемой катехоламинами, АДГ, ангиотензином, тромбоксаном А2. Кроме
того, под влиянием аденозина ограничивается кардиотоксический эффект
избытка катехоламинов. Как первое, так и второе достигается благодаря
торможению аденозином избыточного транспорта Са2+ в кардиомиоциты.
Повышенная концентрация Са2+ в саркоплазме кардиомиоцитов вызывает
разобщение окисления и фосфорилирования в митохондриях, генерацию
свободных радикалов, активацию фосфолипаз, контрактуру миофибрилл,
гипергидратацию клеток и другие эффекты.
Ацетилхолин, синтез и высвобождение которого при развитии стресс-
реакции увеличены, оказывает во многом сходный (по конечным результатам)
с аденозином эффект.
Рис. 20.6. Механизмы антистрессорного действия аденозина в сердце

Факторы АОЗ в тканях — важное звено антистрессорной защиты клеток.

Доказано, что стресс-реакция, вызванная любым чрезвычайным фактором,
сопровождается значительной активацией генерации активных форм кис­
лорода и реакций липопероксидации. Чрезмерное усиление указанных про­
цессов может обусловить повреждение клеток и клеточных структур тканей.
Вместе с тем при воздействии чрезвычайного фактора и интенсификации
в связи с этим свободнорадикальных реакций в клетках и биологических
жидкостях на I стадии стресса активируются факторы АОЗ.

Принципы коррекции стресс-реакции

Фармакологическая коррекция стресс-реакции базируется на двух основ­
ных принципах:
1) оптимизации функций систем, инициирующих стресс под действием
чрезвычайного фактора;
2) коррекции изменений в тканях и органах в условиях стресса.
Оптимизация функций стрессинициирующих систем организма (симпатико-
адреналовой, гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой). У различных ин­
дивидов исходный уровень активности указанных систем и характер реаги­
рования на разные стрессорные агенты различны. В связи с этим возможно
развитие неадекватных реакций — либо чрезмерных, либо недостаточных. В
большой мере выраженность этих реакций зависит от эмоционального вос­
приятия ситуации.
Для предупреждения неадекватных стрессорных реакций применяют раз­
личные классы транквилизаторов. Последние способствуют устранению состо­
яния психастении, раздражительности, напряженности, страха. Благодаря
этому указанные препараты предупреждают развитие неадекватных по выра­
женности, длительности и характеру стресс-реакций. С целью нормализации
состояния симпатико-адреналовой и гипоталамо-гипофизарно-надпочеч-
никовой систем используют ЛС, корректирующие баланс их эффектов (пре­
параты катехоламинов и адреноблокаторы, глюко- и минералокортикоиды
и их антагонисты, а также многие другие).
Коррекции процессов, развивающихся в тканях и органах при стресс-реакции.
достигают двумя путями:
1) активацией центральных и периферических антистрессорных механиз­
мов (применением препаратов ГАМК, антиоксидантов, ПГ, аденозина
или стимуляцией их образования в тканях);
2) блокированием механизмов повреждения клеток и неклеточных струк­
тур (нарушений энергообеспечения, альтерации мембран и ферментов,
дисбаланса ионов и воды, изменений генетической программы клеток
и механизмов ее реализации, расстройств местных механизмов регуля­
ции).
 Глава 21

ПАТОФИЗИОЛОГИЯ ЭКСТРЕМАЛЬНЫХ
состояний
В течение жизни человек может подвергаться воздействию различных
экзогенных и эндогенных факторов чрезвычайной силы, продолжительности
и/или необычного, непривычного для него характера. Действие экстремаль­
ных факторов приводит к развитию либо экстренной адаптации к данному
фактору, либо экстремального, критического, неотложного состояния.
Экстренная адаптация характеризуется предельным напряжением меха­
низмов адаптации организма, что препятствует сдвигу важнейших параме­
тров и констант его жизнедеятельности за границы нормального диапазона.
По своему содержанию состояние экстренной адаптации является первой
стадией адаптационного синдрома (см. гл. 20). После прекращения действия
чрезвычайного фактора, устранения или компенсации его эффектов состоя­
ние организма нормализуется.

Экстремальные и терминальные
состояния
Экстремальные состояния (Э С ) — общие стадийно развивающиеся тяже­
лые состояния организма. Они возникают под действием экстремальных
факторов внешней или внутренней среды и характеризуются значительны­
ми расстройствами жизнедеятельности организма, чреватыми смертью.

Э С проявляются, как правило, предельной активацией и последующим

истощением механизмов адаптации, грубыми расстройствами функций
органов и физиологических систем.
Э С требуют неотложной специализированной врачебной помощи.

К наиболее частым и клинически значимым неотложным состояниям относят

коллапс, шок и кому.
От экстремальных необходимо отличать терминальные состояния, которые
представляют собой конечные этапы жизни организма, пограничное состоя­
ние между жизнью и смертью.

ТЕРМИНАЛЬНЫЕ СОСТОЯНИЯ
К терминальным состояниям относят все стадии умирания: преагонию,
агонию, клиническую смерть, а также начальный этап состояния после
успешной реанимации.
 Терминальные состояния обычно являются следствием неблагоприятно­
го течения экстремальных состояний. Если при терминальном состоянии
не проводить интенсивные врачебные мероприятия или они неэффективны,
то развивается клиническая и, далее, биологическая смерть (рис. 21.1).

Рис. 21.1. Этапы расстройств жизнедеятельности организма при действии патогенного

фактора

Экстремальные и терминальные состояния имеют как сходные, так и прин­

ципиально отличающие их признаки.

Сходство экстремальны х и терминальных состояний

Экстремальные и терминальные состояния имеют ряд сходных признаков:
— общие причины:
— сходные ключевые звенья патогенеза;
— похожие проявления;
— пограничное положение между жизнью и смертью по их последствиям;
— необходимость проведения при них неотложной специализированной
врачебной помощи.
Несмотря на наличие ряда общих черт, обе группы состояний качественно
отличаются друг от друга.

Отличия экстремальны х и терминальных состояний

Основные различия между экстремальными и терминальными состояния­
ми приведены в табл. 21.1.

Таблица 21.1. Отличия экстремальных и терминальных состояний

Критерии Экстремальные состояния Терминальные состояния

Выраженность Вы сокая Н изкая или отсутствует
специфики п ричин н ого
ф актора
Специф ика звеньев Вы сокая Н изкая или отсутствует
патогенеза
Эффективность Вы сокая Н изкая
адаптации
Обратимость Высокая: спонтанная, Спон т анн о, как правило,
под влиянием лечения невозможна. Относительно
низкая при лечении
Эффективность лечения Вы сокая Относительно низкая

В основе терминальных состояний лежат намного более тяжелые и в связи

с этим прогностически неблагоприятные процессы. Если не проводить экс­
тренные лечебные мероприятия, то терминальные состояния приобретают
прогрессирующее, необратимое течение, ведущее к смерти. В отличие от этого
при некоторых экстремальных состояниях (коллапсах, иногда на начальных
этапах шока) возможны активация процессов адаптации, уменьшение степени
отклонений параметров гомеостаза, повышение уровня жизнедеятельности
организма и выход из этих состояний.
При развившемся терминальном состоянии постепенно теряется значи­
мость природы вызвавшего его причинного фактора. Патогенные эффекты его
действия настолько велики, что специфика причины терминального состоя­
ния утрачивает свое значение.
Низки специфичность и механизм развития терминальных состояний.
При их разных видах ключевыми звеньями их патогенеза становятся гипок­
сия, отклонения показателей КОС. газового состава крови, токсемия и др.
В отличие от этого при экстремальных состояниях выявляются как специфика
вызвавшего их агента, так и особенности механизмов их развития. В связи
с этим проведение специфической этиотропной и патогенетической терапии
экстремальных состояний позволяет блокировать их развитие и нормализо­
вать жизнедеятельность организма.

Общая этиология экстремальных состояний

Причины экстремальных состояний

Экстремальные факторы отличаются от других патогенных агентов тем,

что оказывают в конкретных условиях и при действии на данный организм
предельно интенсивный, часто разрушительный эффект.
Экстремальные факторы по происхождению делят на экзогенные и эндоген­
ные.
• Экзогенные экстремальные факторы имеют разную природу: физиче­
скую, химическую, биологическую.
— Воздействия физической природы (сильные механические, электриче­
ские, термические, барометрические, радиационные, гравитационные
факторы).
— Химические агенты (значительный дефицит/избыток кислорода и/или
субстратов метаболизма, жидкости; интоксикации ЛС, промышлен­
ными ядами).
— Биологические факторы (дефицит/избыток экзогенных БАВ: гормо­
нов, медиаторов, цитокинов; микробы, паразиты и грибы: их токсины,
продукты их метаболизма и/или распада).
• Эндогенные экстремальные факторы. В большинстве случаев они пред­
ставляют собой следствие тяжелого течения болезней и болезненных
состояний. Э С нередко развиваются при следующих факторах:
— выраженной недостаточности функций органов;
— значительной кровопотере;
— обширных кровоизлияниях в органы;
— избытке в организме продуктов иммунных или аллергических реакций;
— существенном дефиците или избытке эндогенных БАВ;
— психических перенапряжениях и травмах.
 Условия, способствующие возникновению экстремальных состояний:
— факторы, потенцирующие эффекты экстремальных агентов (например,
низкая температура воздуха усугубляет кровопотерю, способствуя
развитию гиповолемического коллапса или даже постгеморрагиче-
ского шока; чрезмерная физическая нагрузка потенцирует сердечную
недостаточность, приводя к кардиогенному шоку, и т.д.);
— измененная реактивность организма (гипер- или гипоергические состо­
яния организма существенно облегчают возникновение и усугубляют
течение и исходы коллапса, шока или комы; например, состояние
сенсибилизированности организма может привести к анафилактиче­
скому шоку при повторном действии аллергена).

Патогенез экстремальных состояний

Экстремальные состояния характеризуются, как правило, динамичным,
стадийным развитием. В большинстве случаев (за исключением остро
и молниеносно развивающихся ситуаций, вызываемых сверхсильными
экстремальными факторами, приводящими к быстрой гибели организма),
в динамике нарастающих по тяжести экстремальных состояний выделяют
3 стадии (рис. 21.2):
1) активации адаптивных механизмов;
2) их истощения и недостаточности;
3) экстремального регулирования жизнедеятельности организма.

Рис. 21.2. Стадии экстремальных состояний

Стадия активации адаптивных механизмов организма Э С
Эта сталия характеризуется генерализованной активацией функций тканей,
органов и их систем. Это лежит в основе развития адаптивных реакций раз­
ной степени выраженности и специфичности. Принципиально все эти реакции
можно подразделить на 2 категории:
1) обеспечивающие специфическую адаптацию к данному конкретному экс­
тремальному фактору (см. гл. 20);
2) реализующие неспецифические, стандартные процессы, развивающиеся
при действии любого экстремального воздействия, т.е. стресс-реакции
(см. гл. 20).

Стадия недостаточности адаптивных механизмов организма Э С

Главная особенность этой стадии — недостаточная эффективность адаптив­
ных реакций и нарастание эффектов повреждающего действия экстремального
агента.
Основные звенья патогенеза стадии недостаточности адаптивных механизмов:
— нарастающее снижение эффективности реакций приспособления, ком­
пенсации, защиты и репарации;
— прогрессирующее расстройство функций органов и распад функцио­
нальных систем организма;
— нарушение обмена веществ и физико-химических процессов;
— повреждение структурных элементов клеток, тканей и органов:
— торможение пластических процессов в них.
В результате указанных изменений большинство параметров гомеоста­
за отклоняется за пределы нормального диапазона и нередко значительно.
Жизнедеятельность организма в целом существенно нарушается.

Порочные круги
При всех ЭС, хотя и с разной частотой, могут формироваться порочные
круги. Этот феномен заключается в том, что патогенетический фактор ста­
новится причиной замкнутого комплекса нарастающих по степени нарушений.
Последствия их, в свою очередь, потенцируют патогенное действие иници­
ального фактора на основе положительной обратной связи.
Образование патогенных порочных кругов приводит к нарастанию рас­
стройств в организме, самоутяжелению ЭС, вплоть до перехода его в терми­
нальное, даже в условиях прекращения действия экстремального фактора.
Порочные круги могут формироваться на самых различных уровнях орга­
низма от молекулярного до организменного.
Примеры
При коллапсе, шоке и коме наблюдается перераспределение кровотока
и уменьшается ОЦК: большое количество крови скапливается в расширенных
венозных и артериальных сосудах брюшной полости, легких, подкожной клет­
чатки. Это значительно снижает приток крови к сердцу. Обусловленное этим
снижение сердечного выброса крови приводит к еше большему уменьшению
ОЦК и усугублению состояния пациента.
 При всех разновидностях ЭС развивается гипоксия. Она обусловливает
подавление активности ферментных и неферментных систем АОЗ тканей.
Это ведет к интенсификации образования в них активных форм кислорода
и липопероксидных процессов, которые повреждают ферменты тканевого
дыхания, гликолиза, пентозофосфатного шунта. Последнее еше более усугу­
бляет гипоксию — порочный круг замыкается и самопотенцирует свое раз­
витие.
В целом на стадии недостаточности механизмов адаптации при различ­
ных ЭС развивается комплекс закономерных стереотипных взаимосвязанных
изменений в организме. К главным относят триаду характерных нарушений:
• недостаточность функций органов и физиологических систем: нервно­
гуморальной, дыхательной, С С С, крови, гемостаза и др.;
• значительные отклонения от нормы показателей гомеостаза, в том числе
жизненно важных;
• повреждение субклеточных структур, клеток и нарушение межклеточного
взаимодействия (рис. 21.3);

Рис. 21.3. Патогенез экстремальных состоянияй: расстройства насталим недостаточ­

ности механизмов адаптации организма

Проявления стадии недостаточности механизмов адаптации

Основные проявления недостаточности адаптивных механизмов при Э С
(рис. 21.4)
• Расстройства и недостаточность функций органов и физиологических
систем:
- нарушения деятельности нервной системы проявляются различными
по степени и характеру расстройствами чувствительности, контроля
движений, интеграции деятельности органов, тканей и их систем,
ВИД. Так, при коллапсах (в связи со значительными нарушениями пер­
фузии органов, в том числе мозга) наблюдаются безучастность к про­
исходящим событиям, угнетенность, подавленность, глубокая тоска;
при шоковых состояниях (на их стадии торможения) развивается значи­
тельная заторможенность, отрешенность, уход в себя, утрата контакта
с окружающими; при коме нарушено сознание: вначале наблюдаются
заторможенность и сонливость, а вскоре — потеря сознания, сочетаю­
щаяся с гипорефлексией. Одновременно выявляются существенные
 расстройства кровообращения, дыхания и других жизненно важных
функций. Последнее считают результатом расстройства интегрирую­
щей функции нервной системы;
Расстройства и недостаточность функций
органов и физиологических систем:
\- нервной
\-сердечно-сосудистой
\- дыхательной
\-системы крови
\- системы гемостаза
\- печени
\—почек
V-других ...

Критическое отклонение от нормального

диапазона показателей гомеостаза:
V- р 0 2(гипоксия)
\—рН (ацидоз)
\- уровня АД
\- содержания различных ионов
\- осмотического давления
других...

Нарастание повреждения клеток,

нарушения межклеточных взаимодействий
1
Нарушения жизнедеятельности организма

Рис. 21.4. Изменения в организме при экстремальных сост оян и я х на стадии недо­
статочности механизмов адаптации
— расстройства функций ССС характеризуются аритмиями, признаками
коронарной и сердечной недостаточности, различными расстрой­
ствами центральной, органной и микрогемоциркуляции. Последние
приводят к развитию капилляротрофической недостаточности в раз­
личных органах. Это, в свою очередь, потенцирует недостаточность
их функций: сердца, почек, печени, легких и др.;
— отклонения в системе крови и гемостаза проявляются при Э С наруше­
ниями объема, вязкости и текучести крови; формированием агрегатов
Ф ЭК , сладжа, микротромбов; частым следствием расстройств гемо­
стаза бывают тромбогеморрагические состояния, нередко Приводя­
щие к гибели пациента;
— расстройства внешнего дыхания усугубляют течение ЭС в связи с потен­
цированием гипоксемии, гиперкапнии и гипоксии. На стадии недо­
статочности механизмов адаптации ЭС, как правило, наблюдаются
периодические формы дыхания (Биота, Чейна-Стокса, Куссмауля),
а при тяжелом течении — его полное прекращение — апноэ;
— недостаточность функций почек проявляется при ЭС олиго- или анури­
ей, нарушением фильтрации, экскреции, секреции и других процессов
в них. Нередко это приводит к уремии разной степени выраженности;
— нарушения функций печени характеризуются расстройствами белко-
 вого, углеводного и липидного обменов, метаболизма желчных пиг­
ментов, процессов инактивации токсичных продуктов метаболизма,
нарушения в системе гемостаза. При длительно текущих Э С (напри­
мер, коматозных) печеночная недостаточность ускоряет их переход
в терминальные;
— расстройства функций Ж КТ развиваются, как правило, при тяжелом
течении таких ЭС, как шок и кома. Они проявляются нарушениями
секреторной и моторной функций желудка и кишечника (вплоть
до его пареза), полостного и мембранного пищеварения. В связи
с этим у пациентов нередко развиваются синдромы кишечной аутоин­
фекции, аутоинтоксикации, а также мальабсорбции.
• Критические отклонения от нормального диапазона показателей гомеоста­
за организма. Они представляют собой закономерное проявление недо­
статочности функций органов и их систем при ЭС. Наиболее значимыми
отклонениями считают:
— падение парциального напряжения и содержания в крови кислорода,
свидетельствующие о развитии гипоксии, которая по мере нарас­
тания тяжести состояния также прогрессирует. Гипоксия практиче­
ски при всех разновидностях Э С играет весьма важную, а во многих
случаях — главную патогенную роль, являясь одним из ключевых
и обязательных звеньев их патогенеза. По происхождению гипоксия,
как правило, смешанная. Она обусловлена расстройствами централь­
ной, органотканевой и микрогемоциркуляции, внешнего и тканевого
дыхания, процессов оксигенации НЬ в легких и диссоциации его
в тканях, а также дефицитом субстратов окисления. При развитии ЭС
гипоксия становится причиной или важным потенцирующим факто­
ром каскада определяемых ею нарушений: ацидоза, интенсификации
процессов генерации активных форм кислорода и липоксигенации,
дисбаланса ионов и др.;
— снижение рН плазмы крови и других биологических жидкостей, т.е. раз­
витие ацидоза, который может быть как газовым (респираторным), так
и негазовым (метаболическим и выделительным);
— отклонения от нормы внутри- и внеклеточного содержания ионов, являю­
щиеся результатом расстройств биологического окисления в тканях
и, как следствие, их энергообеспечения, а также ацидоз вызывают
нарушения физико-химического состояния мембран и ферментов кле­
ток. Это приводит к внутриклеточному накоплению Ыа+, С а2+ и неко­
торых других ионов, выходу из клеток К+, М§2+, Н +, микроэлементов.
В связи с этим нарушается оптимальное соотношение ионов между
клетками и биологическими жидкостями. Избыток гидрофильных № +
в клетках вызывает их гипергидратацию, набухание и нередко разрыв
мембран;
— изменения величины М П и характеристик ПД, поверхностного заряда
клеток, коллоидного состояния их плазмолеммы и цитозоля, осмотиче­
ского давления плазмы крови, приводящие к нарушению возбудимости
и функционирования тканей и органов.
 Следует помнить, что отклонения от норм&тьного диапазона показателей
гомеостаза организма на стадии недостаточности механизмов адаптации ЭС
могут существенно отличаться при разных их видах (коллапсе, шоке, коме)
и даже при одном и том же виде, но у разных пациентов. Объясняется это
тем, что первоначальные расстройства функций, метаболизма, пластических
процессов и структуры могут обусловливать каскад фатальных вторичных
нарушений.

Стадия экстремального регулирования ж изнедеятельности

организма
Основные характеристики стадии экстремального регулирования жизне­
деятельности организма приведены на рис. 21.5.

Рис. 21.5. Расстройства в организме при экстремальных сост оян и я х на стадии экс­
тремального регулирования

Причинами развития стадии экстремального регулирования ЭС считают

нарастание степени и масштаба повреждения организма и прогрессирующая
недостаточность механизмов адаптации.
Патогенез стадии экстремального регулирования ЭС
К ключевым звеньям патогенеза стадии экстремального регулирования ЭС
относят:
— нарастание (в условиях значительного энергодефицита, ацидоза, нару­
шений ионного баланса и других изменений в организме) гипо- и деаф-
ферентации центральных и периферических нервных структур, а также
исполнительных органов и тканей;
— распад функциональных систем, обеспечивавших поддержание жиз­
ненно важных параметров организма;
— переход регуляции жизнедеятельности органов и тканей на элементар­
ный — метаболический уровень.
При прогрессировании указанных изменений развивается терминальное
состояние и наступает смерть. Однако проведение на стадии экстремального
регулирования эффективного лечения позволяет блокировать прогрессирова­
ние расстройств, восстановить и даже нормализовать состояние пострадав­
шего.

Принципы терапии экстремальных состояний

Неотложные лечебные мероприятия при ЭС базируются на реализации
четырех основных принципов: этиотропного, патогенетического, саногенети-
ческого и симптоматического.

Этиотропная терапия Э С
Этиотропная терапия имеет целью прекращение или снижение силы
и масштаба патогенного действия экстремального агента. Это достигается
разными методами, зависящими от типа неотложного состояния. Как прави­
ло, необходимы:
— остановка кровотечения;
— прекращение действия чрезмерно низкой или высокой температуры окру­
жающей среды;
— нормализация содержания кислорода во вдыхаемом воздухе;
— устранение недостаточности функций органов, дефицита гормонов, ней­
ромедиаторов, цитокинов и/или их эффектов;
— применение антидотов и другие меры.

Патогенетическое лечение Э С
Патогенетическая терапия преследует цель блокировать механизмы раз­
вития ЭС.
Этой цели достигают обычно путем воздействия на ключевые звенья пато­
генеза. К ним относят недостаточность кровообращения, дыхания, гипоксию,
сдвиги КОС, дисбаланс ионов, чрезмерно активированный процесс липоок-
сигенации и др.

Саногенетическая терапия
Саногенетическая терапия имеет целью активацию и/или потенцирование
механизмов защиты, компенсации и возмещения поврежденных или утрачен­
ных структур и функций организма. Обеспечивается это путем стимуляции
функций сердца, дыхания, почек, печени и других органов и тканей; активации
процессов репарации, систем дезинтоксикации, ликвидации избытка кислород­
ных и липидных радикалов; потенцированием пластических реакций и др.

Сим птоматическое лечение при Э С

Симптоматическая терапия ЭС подразумевает устранение неприятных,
тягостных, усугубляющих состояние пациентов симптомов и ощущений:
головной боли, чувства страха смерти, каузалгий, гипо- или гипсртензивных
реакций и др.
Помимо реализации описанных выше обших принципов терапии каждому
конкретному пациенту проводят комплекс индивидуальных мероприятий.
учитывающий характеристики конкретного экстремального воздействия, о со ­
бенности реагирования на него данного пострадавшего, динамику и выражен­
ность расстройств жизнедеятельности при том или ином варианте ЭС.

КОЛЛАПС
Коллапс — общее остро развивающееся состояние, возникающее в резуль­
тате значительного несоответствия ОЦ К емкости сосудистого русла.
Характеризуется недостаточностью кровообращения, низким АД, пер­
вично циркуляторной гипоксией, расстройством функций тканей, органов
и их систем.

Этиология коллапса
Непосредственная причина коллапса — быстро развивающееся значитель­
ное превышение объема сосудистого русла по сравнению с ОЦК.

Примеры:
-постинфарктный, - постгеморрагический, - гипертермический,
-аритмический, - дегидратационный, - ортостатический,
- кардиомиопатический —токсико-инфекционный, - токсический
ортостатический

Рис. 21.6. Основны е виды коллапса по происхож дению

Причинами коллапса считают 3 группы факторов (рис. 21.6).

1. Острое снижение величины выброса крови из желудочков сердца в сосуди­
стое русло. В результате развивается кардиогенный коллапс. Это наблю­
дается при следующих состояниях:
— острая сердечная недостаточность (вызываемая ишемией и инфарктом
миокарда, значительной бради- или тахикардией);
— состояния, затрудняющие приток крови к сердцу (при стенозах кла­
панных отверстий, эмболии или стенозе сосудов системы легочной
артерии).
2. Быстрое и значительное уменьшение ОЦ К , вызывающее гнповолемиче-
ский коллапс. К этому приводят следующие процессы:
— острое массивное кровотечение;
— быстрое и значительное обезвоживание организма (например, при про-
фузных поносах, отравлениях, повышенном потоотделении, неукро­
тимой рвоте);
— потеря большого объема плазмы крови (например, при обширных ожогах);
— перераспределение крови с депонированием значительного ее количе­
ства в венозных сосудах, кровеносных синусах и капиллярах (напри­
 мер, при шоке, гравитационных перегрузках, некоторых интоксика­
циях).
3. Острое снижение общего периферического сосудистого сопротивления, при­
водящее к вазодилатационному коллапсу. Это происходит при тяжелых
инфекциях, интоксикациях, гипертермии, эндокринопатиях (например,
у пациентов с гипотиреоидными состояниями, острой и хронической
надпочечниковой недостаточностью), при неправильном применении
ЛС (например, симпатолитиков, ганглиоблокаторов. наркотиков, анта­
гонистов кальция), гипокапнии, избытке в крови аденозина, гистамина,
кининов, глубокой гипоксии и ряде других случаев.

Факторы риска коллапса

Развитие коллапса в значительной мере зависит от двух групп конкретных
условий:
1) физических характеристик окружающей среды (температуры воздуха, его
влажности, барометрического давления и т.п.);
2) состояния организма (наличие или отсутствие какой-либо болезни, пато­
логического процесса, психоэмоциональный статус и др.).
Указанные и другие условия могут как способствовать, так и препятство­
вать возникновению коллаптоидного характера, а также существенно влиять
на тяжесть его течения и исходы.

Виды коллапса
Помимо указанных выше наиболее частых видов коллапса (кардиоген-
ного, гиповолемического и вазодилатационного), в практической медици­
не часто выделяют его разновидности с учетом его конкретной причины
или группы родственных причин: постгеморрагический, инфекционный,
токсический, радиационный, панкреатический, ортостатический, гипокап-
нический и др.

Общий патогенез и проявления коллапса

Основные звенья патогенеза и проявления коллапса представлены
в табл. 21.2. К ним относят следующие изменения.
• Нарушение функций С С С с развитием недостаточности кровообращения
как инициальное и главное патогенетическое звено коллапса. Оно характе­
ризуется недостаточностью кровоснабжения органов и тканей. Типичны
следующие существенные циркуляторные расстройства:
— сниженные ударный и сердечный выбросы крови;
— острая артериальная гипотензия;
— венозная гиперемия;
— перераспределение кровотока (депонирование крови в емкостных
сосудах брюшной полости, легких, селезенки и гипоперфузия мозга,
сердца, других органов);
— нарушения микроциркуляции крови и лимфы;
— развитие капиллярно-трофической недостаточности.
Таблица 21.2. Ключевые звенья патогенеза и обш ие проявления коллапса
Звенья патогенеза Проявления
Н едостаточность Коронарная недостаточность, снижение ударного и сердечного
кровообращ ен ия выбросов, гипоперфузия тканей, венозный застой, перераспре­
деление кровотока, капилляротрофическая недостаточность
Нервно-психические Заторможенность, апатия, тремор пальцев рук, судороги,
расстройства снижение нервно-мышечной возбудимости, расстройство
сознания или потеря его
Дыхательная Частое поверхностное дыхание, гипоксемия и гиперкапния
недостаточность крови, оттекающей от легких
Нарушение экскретор­ Олигурия, гиперстенурия, гиперазотемия
ной функции почек
Расстройства в систе­ Повышение вязкости крови, гиповолемия, гиперагрегация
мах крови и гемостаза тромбоцитов и эритроцитов, тромбообразование, сладж

• Нервно-психические расстройства. Они имеют большую патогенетическую

значимость. Коллапс, как правило, сопровождают следующие явления:
— заторможенность;
— апатия, безучастность к происходящему;
— тремор пальцев рук;
— иногда судороги;
— гипорефлексия;
— обморок при значительной гипоперфузии и гипоксии мозга.
• Нарушения газообменной функции легких с развитием дыхательной недо­
статочности. Об этом свидетельствуют следующие явления:
— частое и поверхностное дыхание у пациентов, находящихся в коллап-
тоидном состоянии;
— гипоксемия;
— гиперкапнии в оттекающей от легких крови.
• Расстройство экскреторной функции почек. Учитывая, что коллапс
характеризуется острой системной артериальной гипотензией и, в связи
с этим, гипоперфузией почек, у пациентов часто наблюдают следующие
изменения:
— олигурию;
— гиперстен урию;
— гиперазотемию.
• Расстройства всистемах крови и гемостаза. В связи с этим при коллапсе
регистрируют следующие изменения:
— гиповолемия;
— повышенная вязкость крови (в связи с выходом ее жидкой части через стен­
ки сосудов, проницаемость которых в условиях гипоксии увеличена);
— гиперагрегацию тромбоцитов и эритроцитов;
— микротромбоз в сосудах микроциркуляторного русла;
— признаки сладжа.
Многие названные выше проявления коллапса обусловлены развитием
гипоксии, вначале циркуляторной, а впоследствии смешанной (включая
дыхательную, гемическую. тканевую, субстратную). При нарастании тяжести
гипоксии могут развиться значительные расстройства жизнедеятельности
организма, чреватые смертью.

Особенности некоторых видов коллапса

Несмотря на сходство патогенеза и проявлений различных видов коллапса,
некоторые из них имеют существенные отличия.

Постгеморрагический коллапс
Инициальный патогенетический фактор постгеморрагического коллапса —
быстрое и значительное уменьшение ОЦ К (гиповолемия). Возрастание в связи
с этим тонуса сосудов не устраняет несоответствие их емкости существенно
снизившемуся ОЦК. В результате развивается гипоперфузия органов и тка­
ней. Это приводит к нарастающей, вначале циркуляторной, а затем смешан­
ной (гемической, тканевой) гипоксии.
Следствием гипоксии является прогрессирующее расстройство функций
нервной системы, легких, почек и др.
Для самостоятельного восполнения утраченной крови (главным образом
ее форменных элементов за счет активации гемопоэза) требуется несколько
суток (в тяжелых случаях не менее 7-12), поэтому для ликвидации постге­
моррагического коллапса и его последствий требуется экстренное введение
в организм расчетного количества цельной крови, эритроцитарной массы,
плазмозаменителей, растворов, содержащих необходимое количество ионов
и компонентов буферных систем (бикарбонатной и др).

О ртостатический коллапс
Инициальное звено патогенеза ортостатического коллапса (обморока) —
системная вазодилатация в результате быстрого снижения тонуса стенок арте­
риол, а также емкостных сосудов. Наблюдается при резком переходе тела
в вертикальное положение из положения лежа или сидя, особенно после
длительной гиподинамии. При этом доминируют холинергические влияния
на стенкм сосудов (в связи с раздражением нейронов вестибулярных центров
при резком изменении положения тела).
Важный фактор риска, а затем и патогенетическое звено ортостатического
коллапса — снижение чувствительности стенок резистивных сосудов к вазо-
прессорным веществам: катехоламинам, ангиотензину и др. Помимо этого
у пациентов развиваются надпочечниковая недостаточность (обусловливаю­
щая дефицит катехоламинов и глюкокортикоидов), расстройство функций
кардиовазомоторного центра и гипоталамуса (вызывающее нарушение тонуса
стенок сосудов) и некоторые другие.

Токсико-инфекционный коллапс
Причина токсико-инфекционного коллапса — патогенное действие
на организм токсинов экзо- и эндогенного происхождения. Они могут быть
инфекционной или неинфекционной природы: токсины микробов и парази-
тов при их массированной гибели, например, в результате антибактериального
лечения; продукты нарушенного обмена вешеств. фосфорорганические соеди­
нения, окись углерода и многие другие.
Токсины вызывают:
— прямое нейро-, кардио- и миотропное повреждение;
— расстройства метаболизма;
— нарушения реализации эффектов вазопрессорных и вазодепрессор-
ных веществ;
— расстройства регуляции сосудистого тонуса и деятельности сердца.
В результате развивается выраженное в разной степени снижение тонуса
резистивных сосудов, величины сердечного выброса, ОЦК.
При значительном и прогрессирующем падении указанных показателей
быстро нарастают расстройства жизнедеятельности организма и создается
угроза его жизни.

Принципы лечения коллапса

Лечение коллапса основано на реализации этиотропного, патогенетиче­
ского, саногенетического и симптоматического принципов. Результат лечения
коллапса в значительной мере определяется тем, через какое время от появ­
ления его первых признаков оно начато: чем короче это время, тем меньше
степень расстройств жизнедеятельности и тем эффективнее терапия.

Этиотропная терапия коллапса

Направлена на прекращение действия экстремального фактора и/или сни­
жение степени его повреждающего влияния. С этой целью останавливают
кровотечение, вводят антитоксины, антидоты, антимикробные ЛС и др.

Патогенетическое лечение коллапса

Имеет целью устранение или снижение степени последствий несоответ­
ствия емкости сосудистого русла и ОЦК. Для достижения этой цели паци­
ентам вливают препараты крови, крове- или плазмозаменители, буферные
растворы; вводят ЛС, повышающие тонус стенок резистивных и емкостных
сосудов, активирующие функцию сердца и дыхательного центра; проводят
оксигенотерапию путем вдыхания газовых смесей с высоким парциальным
содержанием кислорода или гипербаротерапию; при наличии надпочечнико­
вой недостаточности используют глюкокортикоиды.

Саногенетическая терапия при коллапсе

Саногенетический принцип лечения коллапса подразумевает стимуляцию
механизмов адаптации: активацию гемопоэза, специфических и неспецифи­
ческих механизмов системы ИБН, детоксицирующей и других функций пече­
ни, экскреторной деятельности почек и др.

Сим птом атическое лечение при коллапсе

Цель симптоматического лечения коллапса — устранение тягостных,
неприятных и усугубляющих состояние пациента проявлений коллапса: боле­
вого, чувства страха смерти, подавленности, тревоги и др. Достигают этой
цели (в зависимости от конкретной ситуации) с помошью антидепрессантов,
нейролептиков, седативных и болеутоляющих средств, психостимуляторов,
транквилизаторов и других средств.

ШОК
Ш ок — общее острое, крайне тяжелое состояние организма, возникающее
под действием сверхсильных экстремальных факторов. Характеризуется
стадийным прогрессирующим расстройством жизнедеятельности организ­
ма в результате нарастающего нарушения функций нервной, эндокринной,
сердечно-сосудистой, дыхательной и других жизненно важных систем.

Выход пациента из шокового состояния возможен, как правило, толь­

ко при проведении экстренных и эффективных врачебных мероприятий.
Без этого шок обычно приводит к терминальному состоянию.

Этиология шока
Важной отличительной чертой шока является то, что его вызывает экс­
тремальный фактор большой силы, как правило, приводящий к различного
масштаба разрушениям структурных элементов тканей и органов.
Основные причины шока:
— различные травмы (например, механическое разрушение, разрывы,
отрывы, раздавливание тканей; обширные ожоги; электротравмы);
— массивная кровопотеря (как правило, сочетающаяся с травмой);
— переливание несовместимой крови;
— попадание в сенсибилизированный организм аллергенов;
— обширная ишемия или некроз органов (мозга, сердца, почек, печени,
кишечника и др.).
К факторам риска, потенцируюшим действие экстремальных факторов
и способствующим развитию шока, относят:
— хронически протекающие тяжелые болезни;
— длительное голодание;
— нервное или психическое перевозбуждение;
— значительную физическую нагрузку;
— переохлаждение и перегревание организма;
— индивидуальную реакцию пострадавшего на данное экстремальное
воздействие. Врачебная практика богата случаями развития шока
как при относительно небольшой травме, так и отсутствием шокового
состояния при массированном повреждении организма.

Виды шока
Общепринятой классификации видов шока нет. В качестве критерия
для дифференцировки шоковых состояний служит главным образом их при­
чина. С учетом этого к наиболее частым и клинически значимым видам шока
относят шок травматический (раневой), ожоговый, посттрансфузионный,
аллергический (анафилактический), электрический, карлиогенный. токсиче­
ский, психогенный (психический) и др. (см. также статью «Шок» в приложе­
нии «Справочник терминов», т. 2).
В практической медицине шоковые состояния делят в зависимости
от тяжести их течения:
- на шок I степени (легкий);
- шок 11 степени (средней тяжести);
- шок III степени (тяжелый).

Общий патогенез и проявления шока

Независимо от тяжести клинических проявлений, различают 2 последова­
тельно развивающиеся стадии шока.
Вначале наблюдается активация специфических и неспецифических адап­
тивных реакций организма. Эту стадию ранее называли стадией генерализован­
ного возбуждения, или эректильной. В последние годы ее обозначают как адап­
тивная, компенсаторная, непрогрессируюшая, ранняя.
Если процессы адаптации недостаточны, развивается вторая стадия шока.
Ранее ее называли стадией общего торможения или торпидной (от лат. мгрШих —
вялый). В настоящее время ее обозначают стадией деадаптации, или декомпенса­
ции. На этой стадии выделяют 2 подстадии: прогрессирующую (заключающуюся
в истощении компенсаторных реакций и гипоперфузии тканей) и необрати­
мую (в ходе которой развиваются изменения, не совместимые с жизнью).

Стадия адаптации шока

Стадия адаптации (компенсации, непрогрессирующая, эректильная) —
результат значительного по тяжести и масштабу повреждения органов и тка­
ней экстремальным фактором, а также возникающих под его влиянием вто­
ричных изменений в организме.
Основные звенья патогенеза шока на стадии компенсации приведе­
ны на рис. 21.7, а изменения в организме при шоке на этой же стадии —
в табл. 21.3.

Ключевые звенья патогенеза шока на стадии компенсации

Нейроэндокринное звено патогенеза шока на стадии компенсации
Генерализованная активация нервной и эндокринной систем, развивающа­
яся в связи с гиперафферентацией различных модальностей, характеризуется
значительным усилением эффекторных влияний на органы и ткани со сто­
роны симпатико-адреналовой и гипотааамо-гипофизарно-надпочечниковой
систем, выбросом в кровь гормонов щитовидной, поджелудочной и других
эндокринных желез. Следствием этого является гиперфункция С С С и дыха­
тельной системы, почек, печени, других органов и тканей. Это проявляется
гипертензивными реакциями, тахикардией, учащением и углублением дыха­
ния, перераспределение кровотока в разных регионах сосудистого русла.
 Нейроэндокринное
звено

Гемодинамическое

}
звено

Метаболическое
звено

}
Гипоксическое
и токсемическое
звенья

Рис. 21.7. Основные звенья патогенеза шока на стадии компенсации

выбросом крови из депо. Названные и другие реакции имеют адаптивную

направленность. Они обеспечивают в условиях действия экстремального
фактора доставку к тканям и органам кислорода и субстратов метаболизма,
поддержание перфузионного давления в сосудах. Однако по мере нарастания
степени повреждения эти реакции принимают избыточный, неадекватный
и некоординированный характер, что снижает их эффективность. Это и опре­
деляет в значительной мере тяжелое или даже необратимое самоусугубляю-
щееся течение шоковых состояний.

Таблица 21.3. Изменения в организме при шоке на стадии компенсации

Органы и физиоло­
Изменения в организме
гические системы
Нервная Психическое и двигательное возбуждение, активация
и эндокринная симпатико-адреналовой и гипоталамо-гипофизарно-
надпочечниковой систем, шитовидной железы, гиперрефлексия
Сердечно­ Тахикардия, аритмии сердца, гипертензивныс реакции, цен­
сосудистая трализация кровообращения, расстройства органотканевой
и микрогемоциркуляции
Легкие Тахипноэ с развитием гипокапнии
Система крови Уменьшение ОЦК. повышение вязкости крови, расстройства
и гемостаза в системе гемостаза (гиперкоагуляционно-тромботическое
состояние)
Печень Активация гликогенолиза, снижение дезинтоксикационной
функции
Почки Олигурия, уремия
 Сознание при шоке не утрачивается. Обычно отмечается нервное, пси­
хическое и двигательное возбуждение, проявляющееся суетливостью, ажи-
тированной речью, повышенными ответами на различные раздражители
(гиперрефлексия).
Степень нарушений функций органов и тканей, расстройств обмена
веществ, их биологическое значение различны в зависимости от разновид­
ности шока и его тяжести.
Специфика шоковых состояний выявляется, как правило, только на началь­
ном этапе его развития. В последующем, по мере нарастания степени и масштаба
расстройств жизнедеятельности ведущее патогенетическое значение приобретает
триада взаимосвязанных и одновременно действующих патогенных факторов:
- нарушения гемодинамики;
- гипоксия;
- токсемия.
Гемодинамическое звено патогенеза шока на стадии компенсации
Расстройства гемодинамики при шоке на стадии компенсации являются
результатом комплекса изменений: расстройств деятельности сердца, тонуса
резистивных и емкостных сосудов, ОЦК, вязкости крови, активности факто­
ров системы гемостаза.
Нарушения сердечной деятельности, тонуса стенок сосудов, состояния крови
Причинами нарушения функции сердца при шоке являются прямое повреж­
дение сердца экстремальным фактором (механическое, токсинами, тяжелой
гипоксией, электрическим током и др.) и кардиотоксическое действие избытка
в крови катехоламинов, гормонов коры надпочечников и щитовидной железы,
цитокинов.
Проявляется повреждение сердца значительной тахикардией, аритмиями,
снижением ударного и сердечного выбросов, нарушениями центральной,
органотканевой и микрогемоциркуляции, системным застоем венозной крови,
замедлением тока крови в сосудах микроциркуляторного русла, наиболее
выраженным в венулах. Тонус сосудов под действием шокогенного фактора
вначале, как правило, возрастает. В течение какого-то времени повышенный
тонус стенок резистивных сосудов (артериол) способствует поддержанию
системного АД. Позднее (в связи с изменениями обмена вешеств в органах
и тканях) накапливаются БАВ, снижающие тонус стенок сосудов (как рези­
стивных, так и емкостных). К таким веществам относят аденозин, биогенные
амины, гистамин, N 0 , ПГЕ, П П 2
Под действием экстремального фактора (особенно вызывающего плазмо-
или кровопотерю) развивается феномен централизации кровотока. Проявляется
этот феномен двумя явлениями: увеличением кровотока (или, по меньшей мере,
отсутствием его снижения) в артериях сердца и мозга (т.е. в центральных орга­
нах) и одновременно уменьшением тока крови в сосудах кожи, мышц, органов
брюшной полости, почек (вследствие вазоконстрикции в них).
Причинами централизации кровотока считают неравномерное содержание
а-адренорецепторов в разных сосудистых регионах (наибольшее их число
в стенках артериол мышц, кожи, органов брюшной полости, почек и значи­
тельно меньшее в артериолах сердца и головного мозга) и образование в ткани
миокарда и мозга большого количества вешеств с сосудорасширяющим действи­
ем: аденозина, простациклина, N 0 и др.
Значение феномена централизации кровотока двоякое:
— адаптивное (поскольку преимущественное кровоснабжение сердца
и мозга способствует поддержанию жизнедеятельности организма
в целом, а ишемия этих органов, напротив, усугубляет течение шока);
— патогенное (в связи с тем, что гипоперфузия сосудов мышц, органов
брюшной полости и почек ведет к развитию в них ишемии, замед­
лению тока в микроциркуляторном русле, нарушению реабсорбции
жидкости в венулах. Последнее обусловливает уменьшение ОЦК
и сгушение крови.
Уменьшение ОЦ К , повышение вязкости крови, снижение ее текучести, обра­
зование тромбов в сосудах микроциркуляции выявляются уже на раннем этапе
шоковых состояний. Причинами этого выступают повреждающее действие
шокогенного агента, гиперкатехоламинемия, избыток ионов кальция в интер-
стиции и во внутриклеточном пространстве и другие факторы.
В совокупности расстройства сердечной деятельности, тонуса сосудистых
стенок, повышение проницаемости их и снижение реабсорбции жидко­
сти в сосудистом русле инициируют нарастающее нарушение центрального
и регионарного кровообращения, а также микрогемоциркуляции при всех
разновидностях шока.
Метаболическое звено патогенеза шока на стадии компенсации
Расстройства метаболизма — обязательный компонент механизма развития
шока. Основными причинами его инициации считают чрезмерную активацию
нервных и гуморальных влияний на ткани и органы, расстройство гемодина­
мики в них, гипоксию и токсемию.
В целом изменения метаболизма характеризуются преобладанием процессов
катаболизма (в сравнении с анаболическими реакциями):
— содержание белка в тканях, как правило, снижается; одновременно
увеличивается уровень продуктов его распада (причина этого — зна­
чительная активация протеолитических ферментов под влиянием
избытка катехоламинов, С а2+, Н +и других факторов);
— общее содержание белка в крови также уменьшается (одна из ведущих
причин — выход низкомолекулярных белковых фракций из сосудов
в связи со значительным повышением проницаемости их стенок);
— содержание гликогена в тканях понижается, а глюкозы крови — воз­
растает (вследствие гликогенмобилизирующего действия избытка
катехоламинов, глюкокортикоидов, тиреоидных и других гормонов,
а также торможения синтеза гликогена в клетках в связи с инсулино­
вой недостаточностью);
— содержание остаточного (небелкового) азота в крови обычно повышается
(в результате активации глюконеогенеза, снижения экскреции моче­
вины почками и нарушения функций гепатоцитов);
— липидный обмен характеризуется интенсификацией липолиза в тканях,
увеличением в них содержания свободных жирных кислот и уменьше­
нием их содержания в крови (поскольку они интенсивно включаются
 в тканевой метаболизм и трансформируются в реакциях свободноради­
кального окисления), снижением содержания фосфолипидов в тканях
(в связи с активацией фосфолипаз);
- содержание адениннуклеотидов (АТФ, АДФ, А М Ф ) и неорганического ф осфа­
та в тканях меняется по-разному (содержание АТФ в них снижается в резуль­
тате его интенсивного гидролиза, фосфатов падает в связи с их выходом
в кровь, АДФ и А М Ф в тканях возрастает, так как повышен гидролиз АТФ,
а его ресинтез недостаточен в условиях дефицита кислорода);
- содержание ионов К+, С а2+, № + и жидкости в целом в тканях возрастает
(в связи с повреждением цитолеммы, а также мембран митохондрий
и саркоплазматической сети).
Гипоксическое звено патогенеза шока на сталии компенсации
Гипоксия — одно из главных и обязательных компонентов патогенеза шока.
Первоначально причиной гипоксии обычно выступает расстройство гемодина­
мики. и она носит циркуляторный характер. По мере усугубления шокового
состояния гипоксия становится смешанной. Это результат прогрессирующих
расстройств дыхания (дыхательная гипоксия), изменений в системе крови
(гемическая гипоксия) и тканевого метаболизма (тканевая гипоксия). Как след­
ствие, снижение эффективности биологического окисления потенцирует нару­
шение функций тканей и органов, а также обмена вешеств в них.
Важно также, что гипоксия — одна из ведущих причин подавления актив­
ности факторов системы АОЗ тканей. В связи с этим в них генерируется
избыток активных форм кислорода, активируются реакции липоперокси-
дации и накапливаются продукты этих реакций — перекиси органических
соединений, их гидроперекиси, альдегиды и др.
Токсемическое звено патогенеза шока на стадии компенсации
Токсемическое звено механизма развития шока включается уже на ранней
его стадии. Причины этого кроются в следующем:
- в действии самого экстремального фактора (при токсическом, токсико-
инфекционном, ожоговом, анафилактическом и других видах шока);
- эффектах избытка высвобождающихся из поврежденных клеток и невос-
требуемых БАВ (кининов, биогенных аминов, аденин- и аденозинну-
клеотидов, ферментов), продуктов нормального и нарушенного мета­
болизма. ионов, денатурированных соединений;
- нарушении инактивации и/или экскреции токсичных соединений пече­
нью. почками, другими органами и тканями.
Как следствие, нарастает интоксикация организма, потенцируются гипок­
сия, расстройства гемодинамики, функций органов и тканей.
Усугубление описанного выше комплекса расстройств функций органов
и тканей, обмена вешеств и пластических процессов в них, нарастающее
истошсние адаптивных реакций создают условия для перехода стадии адап­
тации (компенсации) шока в стадию декомпенсации.

Стадия декомпенсации шока

Стадия декомпенсации (или деадаптации, прогрессирующая, необратимая,
торпидная стадия) — результат действия как самого экстремального фактора.
так и прогрессирующей недостаточности функций тканей, органов, их систем,
а также истощения адаптивных механизмов организма.
Основные звенья патогенеза шока на стадии декомпенсации приведены
на рис. 21.8, а проявления — в табл. 21.4.
Экстремальный Недостаточность функций Истощение адаптивных
фактор органов и их систем реакций
I
Нарушение нейроэндокринной регуляции
и интеграции систем организма
_ Нейроэндокринное
I звено
Распад физиологических и функциональных
систем организма

Нарушения гемодинамики: Гипоксия Токсемия

- гипоперфузия органов и тканей Гемодинамическое,
т т гипоксическое,
- расстройства микрогемоциркуляции Нарушения метаболизма
- капилляротрофическая • токсемическое,
недостаточность метаболическое
Потенцирование про­ звенья
цессов катаболизма

I-----------------------------* -------------------------------- ^ п
Повреждение клеток, нарушение межклеточного взаимодействия | Клеточное
звено
I Прогрессирующее угнетение жизнедеятельности организма |

Рис. 21.8. Основные звенья патогенеза шока на стадии декомпенсации

В отличие от стадии компенсации, степень и масштаб расстройств на стадии

декомпенсации шока выражены в значительно большей степени. Разнообразные
патологические изменения развиваются почти одновременно, взаимозависимы
и потенцируют друг друга. Наиболее часто наблюдается декомпенсация функ­
ций почек, легких, печени (с развитием синдромов «шоковых почек», «шоковых
легких» и др.). В этих условиях недостаточность функции органов достигает
крайней степени, что может стать причиной смерти пациента.

Таблица 21.4. Обшие проявления шока на стадии декомпенсации

Органы
Проявления расстройств
и их системы
Нервная Психическая и двигательная заторможенность, спутанность
и эндокринная сознания, низкая эффективность нейроэндокринной регуляции,
гипорефлексия
Сердечно­ Сердечная недостаточность, аритмии сердца, артериальная гипо­
сосудистая тензия и коллапс, перераспределение кровотока, капилляротро­
система фическая недостаточность
Легкие Дыхательная недостаточность (шоковые легкие)
Система крови Депонирование крови в емкостных сосудах, нарастание вязкости
и гемостаза крови, тромбогеморрагический синдром
Печень Печеночная недостаточность («шоковая печень»)
Почки Почечная недостаточность («шоковые почки»)
 Нейроэндокринное звено патогенеза шока на стадии декомпенсации
Сознание пациента на стадии декомпенсации не утрачивается. Вместе
с тем при тяжелом течении шока отмечаются признаки заторможенности
и спутанности сознания. Это проявляется тем, что пострадавший с задержкой
и часто невпопад отвечает на вопросы, с трудом ориентируется в окружающей
обстановке.
Интенсивность нервных влияний и содержание гормонов либо снижаются,
либо сохраняются на повышенном уровне, а ответ тканей и органов на них
прогрессирующе уменьшается вплоть до отсутствия.
Причины этого заключаются в следующем:
— существенное повреждение нервной и других тканей и органов;
— значительные физико-химические сдвиги в них (ацидоз, ионный дис­
баланс, гипергидратация и др.);
— снижение чувствительности (гипосенситизация) клеток к гормонам
и нейромедиаторам;
— падение выраженности условных и безусловных рефлексов (гипореф­
лексия).
В целом, указанные изменения приводят к дисбалансу как содержания
нейромедиаторов и гормонов в плазме крови и межклеточной жидкости, так
и их эффектов. Это является причиной распада функциональных и физи­
ческих систем организма, что обусловливает дискоординацию и тенденцию
к минимизации функций органов и тканей.
Гемодинамическое звено патогенеза шока на стадии декомпенсации
На стадии декомпенсации шока гемодинамическое звено его патогенеза
приобретает ключевое значение. Причины этого кроются в следующем:
— прогрессирующее нарушение функции сердца, недостаточность его
сократительной деятельности, а также аритмии;
— тотальное снижение тонуса стенок резистивных и емкостных сосудов.
Это устраняет адаптивный феномен централизации кровообращения.
Систолическое АД при тяжелом течении шока снижается до 60—40 мм
рт.ст., что чревато прекращением процесса фильтрации в клубочках
почек и развитием уремии;
— дальнейшее снижение ОЦК и повышение ее вязкости в связи с выхо­
дом жидкой части крови в межклеточное пространство.
Проявления указанных изменений:
— тотальная гипоперфузия органов и тканей;
— существенные системные расстройства микроциркуляции и капил­
ляротрофическая недостаточность (замедление скорости кровотока,
появления в одних регионах сосудистого русла большого количества
так называемых плазматических капилляров с отсутствием Ф ЭК
в них, а в других — признаков сладжа и стаза);
—дисбаланс концентрации и/или активности факторов свертывающей,
противосвертывающей и фибринолитической систем.
Как следствие, на стадии декомпенсации шока развиваются ДВС-синдром
и критическая ишемия тканей и органов, дистрофические изменения и гемор­
рагии в них, их локальные некрозы.
 Гкпоксическое звено патогенеза шока на стадии декомпенсации
Гипоксия — обязательный и ключевой компонент механизма развития шока
и на его стадии декомпенсации. К числу основных причин этого относят:
— системные расстройства гемодинамики;
—дыхательную недостаточность;
— значительное уменьшение ОЦК;
— нарушение функции почек;
— расстройства обмена веществ.
Как следствие, развиваются тяжелая гипоксия смешанного типа и неком­
пенсированный смешанный ацидоз. В таких условиях усугубляются расстрой­
ства обмена вешеств, накапливаются продукты нарушенного метаболизма
и еще более подавляются функции органов и тканей.
Токсемическое звено патогенеза шока на стадии декомпенсации
Токсемия характеризуется:
— увеличением содержания в крови и других биологических жидкостях про­
дуктов нарушенного метаболизма и физиологически активных веществ
(например, молочной и пировиноградной кислот, жирных кислот,
полипептидов, биогенных аминов);
— накоплением в крови соединений, высвобождающихся из поврежденных
и разрушенных клеток (ферментов, денатурированных белков, ионов
и других), а также образующихся в организме в связи с недостаточно­
стью функций печени и почек (индолов, фенолов, скатолов, мочевины,
мочевой кислоты и ряда др.). Указанные вещества значительно усугу­
бляют повреждение органов.
Метаболическое звено патогенеза шока на стадии декомпенсации
Метаболическое звено шока на его стадии декомпенсации включает сле­
дующие закономерные изменения:
— доминирование процессов катаболизма (в сравнении с реакциями ана­
болизма) белков, липидов, углеводов, сложных их соединений (ЛП,
гликопротеинов, фосфолипидов и др.);
— минимизацию интенсивности обмена веществ и пластических процес­
сов в клетках;
— гипергидратацию клеток;
— накопление в крови и других биологических жидкостях организма недо-
окисленных метаболитов (молочной, пировиноградной кислот, КТ и др.);
— увеличение в тканях содержания цитотоксических продуктов липопе-
роксидации.
Клеточное звено патогенеза шока на стадии декомпенсации
Это звено механизма развития шока на его стадии декомпенсации харак­
теризуется нарастающим подавлением активности ферментов и функции кле­
ток, цитокинов, повреждением и разрушением их мембран и нарушениями
межклеточных взаимодействий.
В целом, недостаточность функций органов и тканей, гипоксия, токсемия
грубые расстройства обмена веществ обусловливают отклонения от нормы
жизненно важных параметров гомеостаза (снижение АД с развитием коллапса,
показателей р 0 2 и рН, увеличение осмолярности плазмы крови).
Особенности патогенеза отдельных видов шока
Своеобразие различных видов шока определяется главным образом их при­
чиной и характером реагирования на нее организма. С учетом этих двух
факторов ниже приводится характеристика отдельных клинически наиболее
значимых разновидностей шока.

Травматический шок
Причина травматического шока — массированное повреждение органов,
мягких тканей и костей под влиянием механических факторов (например, раз­
рыв или раздавливание тканей и органов, отрыв конечностей, перелом костей
и др.). Как правило, механическая травма сочетается с большей или меньшей
степенью кровопотери и инфицированием раны. Травматический шок харак­
теризуется значительной болевой афферентацией.
Патогенез и проявления травматического шока
Стадия компенсации по выраженности и продолжительности, как правило,
коррелирует с масштабом и степенью травмы: чем они больше, тем короче эта
стадия и наоборот. Последнее объясняется быстрым срывом компенсаторных,
защитных и восстановительных реакций. Пациент возбужден. Много говорит
о происшедшем с ним, болезненно реагирует на прикосновение или попытки
перенести его, беспорядочно и много жестикулирует (гиперрефлексия). Есть
признаки активации симпатико-адреналовой системы (бледность кожного
покрова и видимых слизистых оболочек, расширение зрачков, повышение АД,
увеличение Ч С С , скорости кровотока, частоты дыхания). Эти реакции имеют
определенное адаптивное значение: в условиях повреждения организма, о со ­
бенно при наличии кровопотери. они являются важным компонентом общего
адаптационного синдрома и процесса экстренной компенсации гипоксии.
У пострадавших повышен выброс и стероидных гормонов коры надпочеч­
ников. Это способствует использованию глюкозы нервной тканью, миокардом
и другими органами, стабилизации базальных мембран стенок микрососудов
и клеточных мембран. Последнее препятствует избыточному повышению
их проницаемости и, соответственно, уменьшает выраженность отека тканей,
степень сгущения крови, выход из клеток и далее в межклеточную жидкость
ферментов лизосом и других макромолекулярных соединений. В целом, это
снижает степень токсемии.
Стадия декомпенсации травматического шока характеризуется:
- перенапряжением, истощением и срывом адаптивных реакций орга­
низма;
- прогрессирующим снижением эффективности нейроэндокринной регу­
ляции;
- нарастающей недостаточностью органов и их систем.
Указанные изменения обусловливают характерные проявления:
- падение АД и развитие коллапса (систолическое АД может снизиться
при легкой степени шока до 90 мм рт.ст., при средней — до 70 мм рт.ст.,
при тяжелой — до 40—50 мм рт.ст.);
- увеличение частоты пульса (до 180-210 в минуту), его слабое наполне­
ние, выпадение отдельных его волн;
 — повышенный массированный вььхол жидкости из сосудистого русла в ткани;
— уменьшение О Ц К (на 25—40% и более ниже нормального) и увеличение Н1;
— гиперкоагуляцию крови и тромбоз, преимущественно в сосудах микроцир-
куляторного русла; позднее могут развиться диссеминированное вну-
трисосудистое свертывание крови, тромбоз, фибринолиз и геморрагии;
— депонирование больших объемов крови в сосудах органов брюшной поло­
сти, легких, селезенки, печени, что ведет к прогрессирующему сниже­
нию сердечного выброса и АД;
— нарушения микрогемониркуляции в легких, отек их, обструкцию брон­
хиол и очаговые ателектазы с развитием острой дыхательной недостаточ­
ности; описанные изменения обозначены как синдром «шоковых легких»
(рис. 21.9);

Рис. 21.9. Основные звенья патогенеза «шоковых легких»

— значительное снижение кровоснабжения почек, тромбоз и сладж
в их сосудах, отек их паренхимы, образование цилиндров в канальцах
почек. Это вызывает острую почечную недостаточность и уремию (указан­
ные изменения обозначают как синдром «шоковых почек», рис. 21.10);
— существенные расстройства гемодинамики в печени, что приводит
к ее тотальной недостаточности (синдром «шоковой печени»);
— расстройства гемодинамики в сосудах брыжейки и стенках кишки,
вызывающие нарушения функций ЖКТ с развитием синдрома кишеч­
ной аутоинфекции и аутоинтоксикации.
Эти и другие нарушения без эффективной врачебной помощи потенци­
руют друг друга и могут привести к угнетению жизнедеятельности организма
и его гибели.

Ожоговый шок
Причина ожогового шока — обширные ожоги кожи и слизистых оболочек
(как правило, более 25% ее обшей поверхности) II или III степени. У детей
и людей пожилого возраста развитие шока наблюдается при ожоге уже около
10% поверхности кожи.
Рис. 21.10. Основные звенья патогенеза «шоковых почек»

Патогенез и проявления ожогового шока

Основные звенья механизма развития ожогового и травматического шока
сходны. Вместе с тем ожоговый шок имеет ряд особенностей (рис. 21.11).
К их числу относят следующие:

Рис. 21.11. Некоторые особенности ожогового шока

— сильную болевую афферентацию от обожженной кожи и мягких тканей,
являющуюся причиной генерализованной активации нервной и эндо­
кринной систем. Это ведет к развитию сильнейшего эмоционального,
двигательного и речевого возбуждения, активации функций органов
и тканей, а также обмена веществ в них;
— сравнительно кратковременную стадию компенсации, часто переходящую
в стадию декомпенсации еще до оказания первой врачебной помощи.
Краткосрочность I стадии ожогового шока обусловлена перенапряже­
нием и быстрым истощением адаптивных реакций организма, а также
значительными расстройствами гемодинамики и интоксикацией;
— выраженную дегидратацию организма в результате массивной потери
плазмы крови. Последнее определяется значительным повышением
проницаемости стенок сосудов, особенно в области ожога;
— повышенную вязкость крови, частое развитие слалжа, тромбоза и расстройств
микрогемоциркуляции (в связи с большой потерей плазмы крови);
— значительную интоксикацию организма продуктами термической
денатурации белка и протеолиза, избытком БАВ. образующихся
 при повреждении тканей (кининов. биогенных аминов, олиго- и поли­
пептидов и др.), токсинами микробов;
- частое поражение почек, обусловленное нарушением их кровоснабже­
ния и гемолизом эритроцитов;
— развитие аллергических реакций и болезней иммунной аутоагрес­
сии (наблюдается у пациентов, выведенных из шокового состояния
и при развитии у них ожоговой болезни). Это следствие денатура­
ции белков крови и тканей, а также инфицирования организма.
Иммунопатологические реакции значительно усугубляют тяжесть
течения как ожогового шока, так и ожоговой болезни.

Анафилактический шок
См. статью «Ш ок анафилактический» в приложении «Справочник терми­
нов» во 2-м томе.

Инфекционно-токсический шок
См. статью «Ш ок инфекционно-токсический» в приложении «Справочник
терминов» во 2-м томе.

Кардиогенный шок
См. статью «Ш ок кардиогенный» в приложении «Справочник терминов»
во 2-м томе.

Септический шок
См. статью «Ш ок септический» в приложении «Справочник терминов» во
2-м томе.

Принципы лечения шока

Эффективность лечения шоковых состояний во многом определяется
интервалом времени, прошедшим после повреждения: чем этот интервал
короче, тем успешнее лечение и благоприятнее прогноз.

Этиотропны й принцип терапии шока

Этиотропное лечение направлено на устранение или ослабление действия
шокогенного фактора путем прекращением воздействия повреждающего аген­
та, а также с помощью наркоза и/или местных обезболивающих средств.
Указанные мероприятия направлены на предотвращение и/или снижение
выраженности избыточной патогенной афферентации от болевых и других
экстеро-, интеро- и проприорецепторов. При лечении шока своевременная
и эффективная этиотропная терапия во многом определяет успех лечения
пострадавшего.

Патогенетическая терапия шока

Патогенетическое лечение шока имеет целью разрыв ключевых звеньев
механизма развития шока, а также стимуляцию адаптивных реакций и про­
цессов (последнее составляет суть саногенетической терапии). Этого дости­
гают путем:
— устранения расстройств центральной, органотканевой и микрогемоциркуля­
ции посредством комплекса мероприятий:
о пациентам вливают кровь, плазму и/или плазмозаменители (послед­
ние включают высокомолекулярные коллоиды, препятствующие
выходу жидкости во внесосудистое русло);
о одновременно (или в составе указанных выше жидкостей) вводят
так называемые буферные растворы (натрия гидрокарбонат, калия
хлорид и др.), а также жидкости, содержащие различные ионы
для устранения их дисбаланса и нормализации КОС;
О применяют вазоактивные и кардиотропные препараты, позволяю­
щие нормализовать сократительную функцию миокарда, тонус сте­
нок сосудов и устранить сердечную недостаточность;
о используют средства, уменьшающие проницаемость сосудов (напри­
мер, препараты кальция и глюкокортикоиды). Как правило, указан­
ные меры позволяют снизить выраженность недостаточности функ­
ций большинства органов и тканей;
— ликвидации (или уменьшения степени) недостаточности внешнего дыха­
ния; реализуют с помощью ИВЛ, дыхания газовыми смесями с повы­
шенным содержанием кислорода, применением дыхательных аналеп-
тиков;
— улучшения кровоснабжения почек, а в тяжелых случаях (при наличии при­
знаков почечной недостаточности и развитии уремии) — использования
аппарата «искусственная почка»;
— устранения гипоксии, отклонений КОС и ионного баланса. Этого дости­
гают, как правило, в результате нормализации кровообращения, дыха­
ния, функций почек и других органов. Однако наряду с этим проводят
и особые мероприятия: дыхание газовыми смесями с повышенным
содержанием кислорода, гипербарическую оксигенацию, введение
антиоксидантов;
— уменьшения степени токсемии. С этой целью проводят специальные
мероприятия, например гемосорбцию и плазмаферез, применяют анти­
доты и антитоксины, инъекции коллоидных растворов (адсорбирующих
токсичные вещества), крови, плазмы, плазмозаменителей, мочегонных.
Ликвидации токсемии в существенной мере способствуют нормализа­
ция функций почек, печени, ЖКТ.

Сим птоматическое лечение при шоке

Симптоматический принцип терапии шока направлен на уменьшение
тягостных и неприятных ощущений, чувства страха, тревоги и беспокойства,
обычно сопровождающие шоковые состояния. Для этого используют различ­
ные психотропные средства (транквилизаторы, антидепрессанты, седативные,
антипсихотические, психостимуляторы и др.), кардиотропные и вазоактивные
вещества, дыхательные аналептики и т.п.
 КОМА
Кома (от греч. кота — глубокий сон) — общее, крайне тяжелое состояние
организма, возникающее в результате действия экзо- и/или эндогенных
повреждающих факторов.
Кома характеризуется глубоким угнетением нервной деятельности, поте­
рей сознания, гипо- и арефлексией. недостаточностью функций органов
и физиологических систем организма.

Коматозные состояния, возникающие при различных патологических про­

цессах, делят по происхождению на несколько групп:
• обусловленные первичным поражением Ц НС (нейрогенные). К этой группе
относят комы, развивающиеся при инсультах, черепно-мозговых травмах,
эпилепсии, воспалении и опухолях головного мозга и его оболочек;
• развивающиеся при нарушениях газообмена. Среди них выделяют 2 вида:
1) гипоксические, связанные с недостаточным поступлением кислорода
извне (удушение) или нарушением транспорта кислорода в организме
при тяжелых острых расстройствах кровообращения и анемиях;
2) респираторные, обусловленные гипоксией, гиперкапнией и ацидозом
при дыхательной недостаточности;
• обусловленные нарушением метаболизма. Развиваются в результате недо­
статочной или избыточной продукции гормонов (к ним относят диа­
бетическую, гипотиреоидную, гипокортикоидную, гипопитуитарную
комы), при передозировке гормональных препаратов (тиреотоксическая,
гипогликемическая кома);
•токсогенные комы. Они связаны с эндогенной интоксикацией при ток-
сикоинфекциях, недостаточности печени и почек (печеночная, уреми­
ческая кома), панкреатите или с воздействием экзогенных ядов (кома
при отравлениях, в том числе алкоголем, Ф О С и т.д.);
• обусловленные первичной потерей организмом жидкости, электролитов
и энергетических веществ. Примеры коматозных состояний такого про­
исхождения — гипонатриемическая кома при синдроме неадекватной
продукции АДГ. хлоргидропеническая у больных с упорной рвотой,
алиментарно-дистрофическая или голодная кома.
Главная характерная черта коматозных состояний — нарушение и утрата
сознания.

Нарушения сознания
Степень нарушений сознания нередко играет ведущую роль в исходе мно­
гих заболеваний и патологических процессов. В связи с этим оценка состоя­
ния сознания — один из основных моментов при обследовании пациента,
особенно в экстренных ситуациях. Основные виды расстройств сознания
приведены на рис. 21.12.
В целом, нарушения сознания делят на 2 группы: на изменения сознания
и на угнетения сознания.
Рис. 21.12. Основные виды расстройств сознания

Изменения сознания — продуктивные формы нарушения сознания, раз­

вивающиеся на фоне бодрствования.

Они характеризуются расстройством психических функций, измененным

восприятием окружающей среды и собственной личности. Обычно изменения
сознания не сопровождаются обездвиженностью пациента. К ним относят
делирий, аменцию и сумеречные расстройства сознания. Они являются основ­
ными проявлениями большинства психических заболеваний и рассматрива­
ются в психиатрии.
Угнетения сознания — непродуктивные формы его нарушения, характери­
зующиеся дефицитом психической активности в сочетании со снижением
уровня бодрствования, угнетением интеллектуальных функций и двига­
тельной активности.

Для определения степени угнетения сознания широко используют

шкалу Глазго (или шотландскую шкалу, см. статью «Шкала» в приложении
«Справочник терминов», т. 2).
Оценку степени угнетения сознания проводят в баллах. Например,
при 8 баллах и выше пациент имеет оптимистичный прогноз на улучшение;
менее 8 — ситуация, угрожающая жизни; 3-5 — весьма вероятен летальный
исход (особенно если имеется симптом фиксированных зрачков).
В иды на руш ен ий со зн а н и я
В отечественной практике для оценки уровня сознания применяют клас­
сификацию, рекомендованную Министерством здравоохранения Российской
Федерации в качестве рабочей.
• Сознание ясное (норма).
• Оглушение — состояние ограниченного бодрствования, обычно сочетаю­
щееся с сонливостью. Оглушение может быть двух степеней:
- умеренное (I);
— глубокое (II).
• Сопор — состояние ареактивности, из которого пациент может быть выве­
ден при интенсивной повторной стимуляции только на короткое время.

Х а р а кт е р и с т и ка о тдел ьны х в и д о в н а р уш ен ий со зн а н и я
Оглушение — разновидность угнетения сознания в результате повышения
(под действием патогенного фактора) порога возбудимости нейронов. В связи
с этим оглушение характеризуется снижением чувствительности организма
к внешним раздражителям.
К основным проявлениям оглушения относят:
— нарушения последовательности, логичности и ясности мышления (спу­
танность сознания) при сохранении сознания;
— гиподинамию;
— дезориентированность в ситуации;
— повышенную сонливость (сомнолентность), сильные раздражите­
ли (звуковой, световой, болевой) лишь временно выводят пациента
из состояния оглушения.
Состояние оглушения нередко предшествует сопору.
Сопор — состояние угнетения сознания [но не полной его потери! (в отличие
от комы)], характеризующееся общим торможением психической активности,
утратой произвольных движений, при сохранении рефлексов (в отличие от комы)
на сильные звуковые, световые и болевые раздражители. Последнее выражается
обычно кратковременными двигательными реакциями, стоном, движением
мимических мышц.
Отдельные специалисты считают сопор этапом развития комы, предше­
ствующим потере сознания (т.е. развитию собственно комы).
Делирий — разновидность измененного сознания, проявляющаяся ложным,
аффективным восприятием окружающей обстановки и событий, собственной
роли пациента в них (иллюзиями), спонтанными эндогенными зрительными
и/или слуховыми ощущениями (галлюцинациями), речевым и двигательным воз­
буждением.
В состоянии делирия пациент активно участвует в ошушаемых им собы­
тиях: он может нападать, обороняться, спасаться; ярко описывать «видимые»
им образы, «ведет беседу» с отсутствующим собеседником.
Аменция — один из видов измененного сознания, характеризующийся бес­
связностью (разорванностью) мышления, нарушением ориентировки и восприятия
окружающих предметов, событий и собственной личности, немотивированным
возбуждением, нецеленаправленной двигательной активностью.
В случае выздоровления пациент не помнит (амнезия) о происходившем
с ним в период аменции.
Сумеречное состояние, как вариант измененного сознания, характеризуется
нарушением ориентировки в окружающей обстановке, отрешенностью от проис­
ходящих реальных событий, поведением, основанным на галлюцинациях (обычно
устрашающего характера), внезапным началом и прекращением, нередко совер­
шением агрессивных поступков.
Эпизод сумеречного состояния амнезируется.
Ступор
Ступорозное состояние не относят к нарушениям сознания. Его необходимо
отличать от состояний нарушения и потери сознания. При ступоре не утра­
чивается сознание.
Ступор — состояние, характеризующееся полной неподвижностью пациента,
ослаблением или отсутствием его реакций на внешние звуковые, световые и боле­
вые раздражители при сохраненном сознании.
 Ступор часто развивается у пациентов с психическими (например,
при шизофрении), а также тяжелыми соматическими (например, при выра­
женном синдроме мальабсорбции) заболеваниями. Ступор наблюдается также
при ряде депрессивных состояний (например, после утраты близкого челове­
ка) и сильных психогенных травмах, развивающихся при действии различных
экстремальных факторов.
Кома — крайне тяжелое состояние организма; характеризуется стойкой
потерей сознания, тяжелыми расстройствами функций физиологических
систем и обмена веществ.

Кома — состояние ареактивности, из которого пациента невозможно вывести

путем стимуляции: при глубокой коме могут отсутствовать даже примитивные
защитные рефлексы.
Коматозные состояния подразделяют следующим образом:
— по тяжести течения (по глубине):
о на умеренной тяжести (I);
о глубокой (II);
о запредельной тяжести (III);
— по продолжительности:
о на кратковременные;
о длительные.

Причины комы
Кому вызывают различные факторы. Их принято делить на экзогенные
и эндогенные. Последние могут быть инфекционными и неинфекционными.

Э кзо ге н н ы е пр ичин ы ко м ы
Они (рис. 21.13) представляют собой патогенные агенты окружающей
среды, как правило, чрезвычайной силы, токсичности и/или разрушительного
характера.

Рис. 21.13. Наиболее частые экзогенные причины комы

Примерами групп экзогенных причин комы могут быть:

- различные травмирующие (как правило, головной мозг) факторы (элек
трический ток, механическая травма головы);
 — термические воздействия (перегревание, солнечный удар, переохлаж­
дение);
— значительные колебания барометрического давления (гипо- и гипербария);
— нейротропные токсины (алкоголь и его суррогаты, этиленгликоль, ток­
сичные дозы наркотиков, седативных средств, барбитуратов и некото­
рых других лекарственных веществ);
— инфекционные агенты (нейротропные вирусы, ботулинистический
и столбнячный токсины, возбудители малярии, брюшного тифа, холе­
ры):
— экзогенная гипоксия и аноксия;
— лучевая энергия (большие дозы проникающей радиации).

Э н д оге н н ы е пр ичин ы ко м ы
Эндогенные факторы (рис. 21.14). приводящие к развитию комы, являются
результатом тяжелых расстройств жизнедеятельности организма. Они наблю­
даются при неблагоприятном течении различных болезней и болезненных
состояний. Эти состояния приводят к значительным отклонениям от нормы
жизненно важных параметров и констант, к избытку или дефициту субстратов
обмена вешеств и/или кислорода в организме.

Рис. 21.14. Наиболее частые эндогенные причины комы

Примерами эндогенных причин комы могут быть:
- патологические процессы в мозге (инсульт, опухоль, абсцесс, отек и т.п.);
- недостаточность кровообращения с тотальной ишемией и гипоксией мозга;
- тяжелая дыхательная недостаточность с респираторной гипоксией (напри­
мер, при астматическом статусе, асфиксии, отеке легких);
- патология системы крови (массированный гемолиз эритроцитов, выра­
женная анемия);
- эндокринопатии (гипоинсулинизм, гипо- и гипертиреоидные состояния,
надпочечниковая недостаточность);
- печеночная недостаточность, нарушения пищеварения (синдром мальаб-
сорбции, кишечная аутоинтоксикация и/или аутоинфекция);
- почечная недостаточность.
Коматозные состояния в ряде случаев развиваются как следствие тяжелого
прогрессирующего течения коллапса и шока.
Общий патогенез и проявления комы
Патогенез коматозных состояний, независимо от вызвавших их причин,
включает несколько обших ключевых звеньев, приведенных на рис. 21.15.
Общие проявления коматозных состояний представлены в табл. 21.5.

Рис. 21.15. Основные звенья патогенеза коматозных состояний

Таблица 21.5. Общие проявления коматозных состояний

Органы и их системы Измененные функции
Нервная и эндокринная Расстройства и потеря сознания, гипо- и арефлек-
сия, дисбаланс БАВ и их эффектов
Сердечно-сосудистая система Сердечная недостаточность, аритмии, артериаль­
ная гипотензия и коллапс, перераспределение кро­
вотока, капилляротрофическая недостаточность
Легкие Дыхательная недостаточность
Система крови и гемостаза Депонирование крови, повышение вязкости крови,
тромбогеморрагический синдром
Печень Печеночная недостаточность
Почки Почечная недостаточность
Пищеварение Недостаточность полостного и мембранного пище­
варения, кишечная аутоинтоксикация, аутоин­
фекция

Гипоксия, нарушения процессов энергообеспечения клеток, интоксикация,

расстройства КОС, дисбаланс ионов, жидкости, содержания БАВ и их эффек­
тов, нарушения электрогенеза развиваются во всех органах и тканях. Однако
в наибольшей мере они выражены в мозге. Именно поэтому обязательным при­
знаком комы является потеря сознания. Повреждение других тканей и органов,
тяжелые нарушения нейроэндокринной регуляции их функций обусловливают
прогрессирующую полиорганную недостаточность и нарастающее угнетение
жизнедеятельности организма в целом.
Гипоксия и нарушения процессов энергообеспечения
как звено патогенеза комы
Гипоксия тканей и органов является или причиной комы, и/или ее ключевым
патогенетическим звеном. Наблюдающееся при этом нарушение субстратного
обеспечения клеток обусловливает недостаточность биологического окисления
в них.
Ресинтез АТФ в нейронах мозга обеспечивается в основном за счет энергии
окисления глюкозы в реакциях тканевого дыхания. Нейроны головного мозга,
являющиеся и в норме наиболее кислородзависимыми структурами, в усло­
виях гипоксии становятся самым уязвимым объектом в организме. На массу
мозга, составляющую около 2% массы тела, приходится примерно 20% (!)
сердечного выброса крови. В связи с этим уменьшение доставки к мозгу кис­
лорода и/или субстратов метаболизма с кровью исключает возможность его
нормального функционирования.
Прекращение мозгового кровообращения уже через 8-10 с приводит к кри­
тическому дефициту кислорода и нарушениям энергетического обеспечения
нейронов. В результате происходит потеря сознания. Наступающее в течение
последующих 4—7 мин истощение запасов глюкозы, а также подавление
(в связи с нарастающим ацидозом) анаэробного метаболизма сопровождает­
ся невосполнимым расходованием энергии АТФ. В связи с этим угнетается
специфическая деятельность нейронов, утрачивается сознание и начинают
развиваться быстро прогрессирующие дистрофические процессы.
Распад в нейронах крупномолекулярных органических соединений, а также
накопление в них избытка № + и некоторых других ионов ведет к значитель­
ному повышению внутриклеточного осмотического и онкотического дав­
ления. Это, в свою очередь, приводит к гипергидратации нервных клеток,
сочетающейся с выходом жидкости из сосудов в интерстиций (т.е. к отеку
мозга), венозной гиперемией и кровоизлияниями в вещество мозга.
Нейроны головного мозга в большей мере повреждаются в условиях ише­
мии, чем гипоксемии. При нормальном перфузионном давлении в сосудах
мозга, даже при снижении ра0 2 до 30 мм рт. ст. и ниже, не обнаруживается
признаков деструкции нейронов.
Нарушение энергообеспечения клеток в конечном итоге обусловливает
их дисфункцию, развитие дистрофии и расстройство пластических процессов
в них. В наибольшей мере это выражено в мозге и сердце. В связи с этим
у пациентов, находящихся в коме, утрачено сознание, снижена выраженность
или отсутствуют рефлексы; развиваются аритмии и недостаточность сокра­
тительной функции сердца, а также артериальная гипотензия; нарушается
частота и периодичность работы нейронов дыхательного центра, уменьшается
объем альвеолярной вентиляции, что приводит к дыхательной недостаточ­
ности и усугублению гипоксии.

Интоксикация как звено патогенеза комы

Кома любого происхождения характеризуется накоплением в организме
токсичных вешеств. Они попадают в организм извне (при комах экзогенного
генеза) и/или образуются в нем самом (при эндогенных комах). Ряд кома­
тозных состояний вызывают нейротропные токсины, алкоголь и его сурро­
гаты, этиленгликоль, токсины грибов; ЛС при их неправильном применении
(например, наркотики, барбитураты, транквилизаторы).
Токсичные вещества, а также продукты их метаболизма оказывают наиболь­
шее патогенное действие на нейроны ствола и больших полушарий мозга, железы
внутренней секреции, сердце, печень, почки, клетки крови. Токсины поврежда­
ют мембранные структуры и ферменты клеток. В связи с этим подавляется
функция нейронов корковых и подкорковых структур. Это, в свою очередь,
ведет к нарушениям деятельности С С С , дыхательной, эндокринной и пище­
варительной систем, почек, печени, систем крови, гемостаза и др.
Интоксикацию организма продуктами метаболизма усугубляет нарушение
дезинтоксикационной функции печени и экскреторной деятельности почек.
Так, при диабетической коме в крови значительно увеличивается концентра­
ция КТ, молочной и пировиноградной кислот. При этом, например, избыток
ацетоуксусной кислоты существенно подавляет активность нейронов мозга
и вегетативных ганглиев.
При печеночной коме в крови значительно повышается содержание
путресцина, кадаверина, производных фенола, индола, скатола (образующих­
ся в толстой кишке при распаде белка), аммонийных соединений (углекислого
и карбаминовокислого аммония, гидроокиси аммония).
Важным патогенетическим звеном коматозных состояний является нако­
пление избытка аммиака (который ингибирует Ыа+-/К*-АТФазу. образует
токсичные метаболиты, повреждает бензодиазепиновые рецепторы, оказы­
вает другие патогенные эффекты). В норме названные выше соединения
и их дериваты инактивируются в печени и выделяются почками из организма.
Однако при печеночной и/или почечной недостаточности они потенцируют
повреждение мозга и других органов, усугубляя состояния пациента.

Расстройства КОС как звено патогенеза комы

Отклонение показателей КОС — закономерное и весьма опасное явление
при коме любого происхождения.
В большинстве случаев развивается ацидоз. Он является следствием:
— гипоксии циркуляторного, респираторного, гемического и тканевого типа;
— нарушения функций почек (угнетения ацидо- и аммониогенеза. сниже­
ния экскреторной их функции);
— расстройств функций печени (подавление процесса инактивации КТ),
что увеличивает степень ацидоза.
Значительно реже и, как правило, временно регистрируется алкалоз
(например, в период гипервентиляции легких или при печеночной коме,
сопровождающийся значительным увеличением содержания в крови ионов
аммония).

Д исбаланс ионов и жидкости как звено патогенеза комы

Нарушение содержания и соотношения между отдельными ионами в цито­
золе, межклеточной и других биологических жидкостях — важное звено пато­
генеза комы, особенно при ее тяжелом течении.
 Ионный дисбаланс проявляется:
— потерей клетками К+;
— развитием гиперкалиемии и гипонатриемии;
— увеличением в клетках [Н+| и [№ +].
Указанные изменения — следствие снижения активности № +-/К+-АТФазы
плазмолеммы и повреждения мембран клеток.
Некоторые варианты комы (например, почечная или печеночная), харак­
теризуются иными изменениями ионного баланса. Эти коматозные состоя­
ния могут сопровождаться увеличением в крови содержания альдостерона
(в связи с его повышенным синтезом в надпочечниках или снижением
инактивации в печени), обусловливающего реабсорбцию Ыа+ и выведения
К+ в канальцах почек с развитием гипернатриемии и гипокалиемии соот­
ветственно.
Ионный дисбаланс сочетается с внутри- и внеклеточной гиперосмией и пше-
ронкией. Это результат гидролиза крупномолекулярных соединений (липо-
протеидов. протеогликанов, гликогена и др.) до молекул среднего и малого
размера (протеинов, аминокислот, глюкозы, молочной кислоты).
Последствия дисбаланса ионов и жидкости при коме:
— гипергидратация клеток мозга и других органов (при гиперосмолярной
диабетической коме, напротив, развивается гипогидратация клеток,
потенцирующая их повреждение);
— увеличение содержания жидкости в межклеточном пространстве;
— возрастание объема жидкости в сосудистом русле (гиперволемия);
— отек мозга и легких;
— диарея, рвота, полиурия (например, при гипохлоремической, диабети­
ческой, гиперосмолярной коме). Они могут вызвать прогрессирующую
вначале внеклеточную, а затем и тотальную гипогидратацию;
— значительное повышение вязкости крови;
— нарушение органотканевой и микрогемоциркуляции;
— диссеминированная агрегация Ф ЭК , ее гиперкоагуляция и тромбоз
(ДВС-синдром).

Нарушения электрогенеза как звено патогенеза комы

В результате расстройств процессов энергообеспечения клеток, поврежде­
ния их мембран и ферментов при коме закономерно нарушаются:
— формирование М П и ПД;
— возбудимость клеток (снижение или повышение на разных этапах комы);
— проведение возбуждения клетками. В наибольшей мере это проявляется
в структурах мозга и сердца.
Последствиями этих изменений становятся:
— нарушения сознания, вплоть до его потери;
— расстройства функций нервных центров (прежде всего дыхательного
и кардиовазомоторного);
— сердечные аритмии, включая фибрилляцию желудочков.
Д исбаланс БАВ и их эффектов
как ключевое звено патогенеза комы
Это звено механизма развития коматозных состояний характеризуется:
— нарушением синтеза и высвобождения клетками БАВ различных клас­
сов: нейромедиаторов, гормонов, цитокинов и др.;
— расстройством процессов активации, инактивации, доставки БАВ
к клеткам-мишеням;
— нарушением взаимодействия БАВ с их рецепторами:
— расстройством ответа клеток-мишеней. Последнее обусловлено повреж­
дением их мембран и внутриклеточных посредников реализации
эффектов гормонов, медиаторов и цитокинов;
— распадом физиологических и функциональных систем;
— минимизацией функций органов и тканей, энергорасходов и пластиче­
ских процессов;
— переходом на так называемое метаболическое регулирование функций
органов и тканей. Обычно это предшествует развитию терминального
состояния.

О собенности патогенеза отдельных коматозных состояний

Специфика отдельных видов комы выявляется обычно на ранних этапах
ее развития. На этих этапах еше проявляются особенности причины комы,
а также инициальных звеньев ее патогенеза. По мере нарастания тяжести
коматозных состояний их специфика нивелируется.

Травматическая кома
Причина травматической комы — травма, сопровождающаяся сотрясением
головного мозга и потерей сознания. Бессознательное состояние при травма­
тической коме может продолжаться от нескольких минут до суток и более.
При травматической коме:
— двигательные ответы и открывание глаз на болевой раздражитель не реги­
стрируются или значительно снижены;
— речь отсутствует или пациент издает нечленораздельные звуки;
— отмечается гипо- или арефлексия;
— дыхание и сердечная деятельность нарушены;
— АД и ОЦК снижены, даже если не было кровопотери;
— нередко наблюдается непроизвольное мочеиспускание.
В связи с ушибом мозга, очаговыми кровоизлияниями в него и отеком
выявляются невропатологические признаки: параличи (чаще гемипарезы),
патологические рефлексы, локальные расстройства чувствительности, судо­
роги. В ликворе, как правило, обнаруживается кровь.
В случае перелома костей основания черепа появляются специфические
признаки:
-симптомы повреждения нейронов ядер VII и V III пар черепных
нервов;
— кровоподтеки в области орбит (симптом «очков»)
— кровотечение и истечение ликвора из ушных проходов, носа, рта.
Апоплексическая кома
Причины апоплексической комы — кровоизлияние в мозг либо острая
локальная ишемия мозга с исходом в его инфаркт (при тромбозе или эмболии
крупной артерии мозга).
Наиболее значимые факторы риска апоплексической комы: артериальная
гипертензия (особенно при развитии гипертензивных кризов) и атеросклеро­
тические изменения стенок сосудов мозга.
Ведущие патогенетические факторы апоплексической комы:
— ишемия и гипоксия мозга (в результате локального или обширного рас­
стройства кровообращения в нем);
— значительное повышение проницаемости стенок микрососудов;
— быстро нарастающий отек мозга.
Для инсульта характерны вторичные расстройства кровообращения вокруг
зоны ишемии мозга с быстро нарастающими признаками потери чувствитель­
ности и движений.
При апоплексической коме в результате кровоизлияния в мозг:
— пациент внезапно теряет сознание;
— лицо его (в типичных случаях) гиперемировано;
— видимые сосуды расширены и заметно пульсируют;
— зрачки не реагируют на свет;
— сухожильные рефлексы снижены или отсутствуют (гипорефлексия);
— появляются патологические рефлексы (рефлекс Бабинского и др.)
— интенсивно нарастают расстройства дыхания (оно шумное, хриплое)
в связи с повреждением и раздражением вещества мозга;
— отмечаются гипертензивные реакции и брадикардия.
При апоплексической коме в результате ишемического инсульта обычно
наблюдаются:
— расстройства сознания, вплоть до его утраты;
— артериальная гипотензия;
— брадикардия;
— сердечные аритмии;
— редкое поверхностное дыхание;
— бледные и холодные кожный покров и слизистые оболочки.
Последствия кровоизлияния в мозг или ишемического инсульта различны
и зависят:
— от масштаба и топографии повреждения;
— степени гипоксии и отека мозга;
— количества очагов повреждения;
— тяжести артериальной гипертензии;
— выраженности атеросклероза;
— возраста пациента.
Апоплексическая кома относится к наиболее неблагоприятно протекающим
коматозным состояниям, чреватым смертью или инвалидизацией пациента.

Гипохлоремическая кома
Причина гипохлоремической (хлоргидропенической, хлоропривной)
комы — значительная потеря организмом хлорсодержащих веществ.
 Наиболее часто это наблюдается:
- при длительной повторной рвоте (у пациентов с эндогенными инток­
сикациями, пищевыми отравлениями, токсикозом беременности,
стенозом привратника, кишечной непроходимостью);
- неправильном лечении диуретиками;
— продолжительной бессолевой диете;
— почечной недостаточности на ее полиурической стадии;
— свищах тонкой кишкой.
Учитывая, что при названных выше состояниях относительно медленно
теряются С1~, Ыа+, К+ и активируются компенсирующие эффекты адаптивных
механизмов, гипохлоремическая кома в типичных случаях развивается постепенно.
Проявляется гипохлоремическая кома:
- нарушениями формирования М П и ПД вследствие снижения в плазме
крови, межклеточной и других биологических жидкостях содержания
№ +, К+, С1~ и некоторых других ионов;
— расстройствами возбудимости клеток;
- нарушениями специфических и неспецифических функций клеток.
Указанные изменения вызывают мышечную слабость и гипогидратацию
организма (в связи с этим у пациента кожный покров и слизистые оболочки
сухие, тургор ткани снижен, черты лица заострены, язык сухой, развивается
олигурия, Ж значительно повышен, АД и ОЦК обычно снижены, крово­
снабжение мозга нарушено). Нарастающая по масштабу и степени ишемия
мозга обусловливает прогрессирующие расстройства сознания — состояние
оглушенности переходит в психомоторную заторможенность и завершается
потерей сознания.

Стратегия лечения коматозных состояний

Этиотропный принцип лечения комы является основным. Оно в значитель­
ной мере определяет прогноз состояния пациента. В связи с этим принимают
интенсивные меры для прекращения или ослабления патогенного действия
причинного фактора.
При травматической коме устраняют повреждающий фактор; применяют
обезболивающие и местные анестетики, при необходимости наркоз.
При коме, вызванной интоксикацией, применяют специфические антидоты,
антитоксины, промывание желудка, диуретики.
При диабетических комах вводят расчетную дозу инсулина, при необходи­
мости одновременно парентерально вводят раствор глюкозы* (для профилак­
тики гипогликемической комы).
При коме инфекционного происхождения применяют антибактериальные
средства (антибиотики, сульфаниламиды, а также антисептики, действующие
на микрофлору кишечника и мочевыводяших путей).
Патогенетическая терапия является ключевой при лечении любого пациента
в состоянии комы.
В связи с этим проводят мероприятия, направленные на блокаду, устранение
и/или снижение повреждающих эффектов основных звеньев патогенеза комы;
 - гипоксии;
- интоксикации;
- расстройств КОС;
- дисбаланса ионов, жидкости и БАВ.
Антигипоксическая терапия включает:
- ИВЛ;
- дыхание газовыми смесями с повышенным содержанием кислорода;
— гипербарическую оксигенацию;
- введение антиоксидантов (например, препаратов глутатиона, селена,
СОД, каталазы, убихинона и др.)
— нормализацию работы сердца и тонуса сосудов.
Устранение или уменьшение степени интоксикации организма проводят путем
переливания крови, плазмы и плазмозаменителей, физиологического раствора
натрия хлорида; введения растворов, содержащих крупномолекулярные орга­
нические соединения (полиглюкина, реопоплиглюкина и др.).
Эти препараты сочетают с диуретиками для стимуляции выведения из орга­
низма жидкости и находящихся в ней токсичных вешеств. В тяжелых случаях,
а также при почечной недостаточности и уремической коме проводят гемо­
диализ и перитонеальный диализ.
Коррекция показателей К ОС, баланса ионов и жидкости достигается посред­
ством:
— контролируемого введения в организм буферных растворов с необ­
ходимым (для каждого пациента это подбирается индивидуально
с учетом данных лабораторных исследований) содержанием и соот­
ношением различных ионов;
— переливания крови, плазмы, плазмозаменителей.
Оптимизацию уровня БАВ и их эффектов проводит с помощью:
— гормонов надпочечников (глюко- и минералокортикоидов, андроген­
ных стероидов, катехоламинов);
— гормонов поджелудочной железы (инсулина, глюкагона);
— нейромедиаторов (ацетилхолина, норадреналина) и др.
Указанные препараты нормализуют функции сердца, почек, мозга и других
органов, показатели гомеостаза, активируют специфические и неспецифиче­
ские адаптивные реакции организма.
Симптоматическая терапия при коме направлена на оптимизацию функций
органов и их систем, устранение судорог, боли, тягостных ощущений в пре-
и посткоматозном состояниях. С этой целью применяют противосудорожные
средства, болеутоляющие вещества (включая наркотические), кардиотропные
и вазоактивные препараты, дыхательные аналептики.
Учитывая, что кома характеризуется тяжелыми расстройствами функций
органов, их систем, механизмов регуляции организма, эффективность тера­
певтических мероприятий должна контролироваться постоянной регистраци­
ей состояния жизненно важных функций (сердечной деятельности, дыхания,
экскреторной функции почек и др.), сознания и параметров гомеостаза.
 ВОПРОСЫ ДЛЯ КОНТРОЛЯ УСВОЕНИЯ
МАТЕРИАЛОВ УЧЕБНИКА
Уважаемый коллега!
Освоив материал раздела учебника, постарайтесь самостоятельно дать
ответы на вопросы, приведенные ниже.
1. Патофизиология как фундаментальная наука и учебная дисциплина,
основа теоретической и практической базовой подготовки врача.
Предмет, задачи, методы и разделы патофизиологии; ее роль в медицине.
2. Моделирование патологических процессов и болезней — основной метод
патофизиологии.
Виды моделирования. Возможности и ограничения экспериментального
метода изучения патологии человека; научные, деонтологические и правовые
аспекты.
3. Обшая нозология как раздел патофизиологии. Характеристика компо­
нентов обшей нозологии: учение о болезни, обшая этиология, общий патоге­
нез. Понятие о саногенезе. Задачи нозологии.
4. Характеристика основных понятий нозологии: норма, здоровье, болезнь,
патологический процесс, патологическая реакция, типовой патологический
процесс, типовая форма патологии органов и физиологических систем, пато­
логическое состояние, преморбидное состояние.
5. Стадии болезни. Клиническая и биологическая смерть.
Принципы реанимации; постреанимационные осложнения. Понятие
о постреанимационной болезни.
6. Общая этиология как раздел патофизиологии. Характеристика понятий:
причина и условия болезней и патологических процессов. Свойства патоло­
гических факторов. Этиотропная терапия и профилактика.
7. Реактивность организма; основные факторы, определяющие реактив­
ность; типовые формы нарушения реактивности организма.
Роль реактивности в возникновении и развитии патологии. Методы
направленного изменения реактивности.
8. Общий патогенез как раздел патофизиологии.
Характеристика понятий: пусковой механизм; основное звено болезни
или патологического процесса; динамичность и цепной характер патогене­
за; порочный круг; специфические и неспецифические звенья патогенеза;
патогенные и адаптивные реакции при развитии болезней и патологических
процессов. Методы патогенетической терапии и профилактики.
9. Наследственная и врожденная патология: характеристика понятий.
Мутагены как причина изменений в геноме. Мутации — инициальное звено
патогенеза наследственных форм патологии. Виды мутаций.
10. Генные мутации, хромосомные аберрации, изменения генома: виды,
механизмы, последствия. Виды наследственных форм патологии.
11. Генные болезни: характеристика понятия; типы наследования и их основ­
ные признаки; примеры болезней.
12. Хромосомные болезни: характеристика понятия; виды в зависимости
от изменений структуры хромосом, их числа и вида клеток организма.
 13. Болезни с наследственной предрасположенностью (многофакторные):
виды, роль наследуемых и средовых факторов в их происхождении, особен­
ности возникновения и проявления.
14. Понятие о врожденных пороках развития: виды, причины возникнове­
ния, механизмы развития, проявления.
15. Основные методы выявления, лечения и профилактики наследственных
и врожденных форм патологии.
16. Повреждение клетки: характеристика понятия: основные причины
и типовые механизмы повреждения клетки.
17. Т Ф П клеток: виды, основные причины, механизмы развития, прояв­
ления, последствия.
18. Гибель клеток: некроз и апоптоз, их виды, причины, стадии, механизмы
развития, различие и значение.
19. Адаптивные процессы в клетке при действии на них повреждающих
агентов. Методы повышения устойчивости клеток к повреждению.
20. Воспаление, характеристика понятия. Основные причины и патогенез.
Компоненты механизма развития воспаления, их характеристика.
21. Первичная и вторичная альтерация в очаге воспаления: причины воз­
никновения, механизмы формирования, проявления, значение в развитии
воспалительной реакции.
22. Изменения обмена веществ и физико-химические сдвиги в очаге воспале­
ния: причины и механизмы возникновения; значение в развитии воспаления.
23. Медиаторы воспаления: виды, происхождение и значение в развитии
воспалительного процесса.
24. Сосудистые реакции и изменения крово- и лимфообращения в очаге вос­
паления: стадии, механизмы, проявления и значение в развитии воспаления.
25. Экссудация и выход Ф Э К в ткань при воспалении: причины, механиз­
мы развития, проявления и значение.
26. Фагоцитоз: его значение в развитии воспалительного процесса.
Незавершенный фагоцитоз: причины и последствия.
27. Острое и хроническое воспаление: их взаимосвязь. Причины, условия
возникновения, проявления и последствия. Связь воспаления, иммунитета
и аллергии.
28. Местные и общие проявления воспаления: причины, механизмы раз­
вития и взаимосвязь. Принципы терапии воспаления.
29. Типовые формы изменения теплового баланса организма: причины,
механизмы развития, последствия.
30. Лихорадка: характеристика понятия, этиология. Пирогены, их виды
и механизмы действия. Отличие лихорадки от гипертермии.
31. Лихорадка: стадии и механизмы развития. Температурная кривая и ее
разновидности, значение в клинике.
32. Особенности терморегуляции на разных стадиях лихорадки. Механизмы
стадийного изменения теплового баланса при лихорадке.
33. Изменения обмена веществ и физиологических функций при лихорад­
ке. Значение лихорадки для организма.
Понятие о пиротерапии. Принципы жаропонижающей терапии.
 34. Гипертермические состояния: причины, стадии и обшие механизмы
развития. Отличие экзогенной гипертермии от лихорадки.
35. Гипотермические состояния: причины, стадии и обшие механизмы раз­
вития. Понятие об управляемой гипотермии в медтшне.
36. Инфекционный процесс: характеристика понятия, этиология, общий
патогенез, последствия, принципы терапии.
37. Типовые нарушения углеводного обмена. Гипо- и гипергликемические
состояния: виды, причины, механизмы возникновения, последствия, прин­
ципы терапии.
38. Сахарный диабет: характеристика понятия; первичные и вторичные
формы сахарного диабета, их механизмы. Типы сахарного диабета.
39. Этиология, варианты патогенеза и проявления сахарного диабета.
40. Метаболические и функциональные расстройства при сахарном диа­
бете. Осложнения сахарного диабета (острые и хронические).
41. Диабетическая кома, ее разновидности, обшие звенья патогенеза и про­
явления. Принципы терапии сахарного диабета.
42. Типовые нарушения обмена белков и нуклеиновых кислот: этиология,
основные звенья, патогенез, проявления.
Подагра: причины, механизмы развития, проявления.
43. ТФП липидного обмена: виды в зависимости от этапа нарушения мета­
болизма жиров и клинических проявлений, последствия.
44. Ожирение: виды, причины, механизмы развития; значение в возник­
новении других болезней.
45. Истощение: виды, основные причины, механизмы развития, послед­
ствия.
46. Дислипопротеинемии: виды, причины, механизмы развития, принципы
лечения.
47. Атеросклероз: характеристика понятия, этиология, этапы и основные
звенья патогенеза, принципы терапии.
48. Типовые нарушения водного баланса организма: характеристика поня­
тия, формы.
49. Гипогидратация: причины, виды, механизмы развития, основные про­
явления, последствия, принципы устранения.
50. Гипергидратация: причины, виды, механизмы развития, основные про­
явления, последствия, принципы устранения.
51. Отек: характеристика понятия, виды, основные патогенетические фак­
торы их развития; виды отеков, их последствия для организма. Принципы
и методы устранения отеков.
52. Отек при сердечной недостаточности: этиология, патогенез и прояв­
ления.
53. Отек легких: причины, патогенез, проявления, последствия.
54. Почечные отеки: этиология, патогенез, проявления, последствия.
55. Нарушения обмена натрия, калия, кальция, магния и фосфора: виды,
причины, основные проявления, последствия, методы устранения.
56. Типовые нарушения кислотно-основного равновесия: виды, основные пока­
затели оценки сдвигов кислотно-основного равновесия, методы выявления.
 57. Газовые и негазовые ацидозы: этиология, патогенез, основные призна­
ки, последствия для организма, принципы устранения.
58. Газовые и негазовые алкалозы: этиология, патогенез, основные при­
знаки, последствия для организма, принципы устранения.
59. Типовые формы нарушения обмена витаминов: виды, основные при­
чины, проявления и последствия.
60. Гипоксия: характеристика понятий. Виды гипоксических состояний.
Расстройства обмена веществ и функций организма при гипоксии.
61. Гипоксия экзогенного и дыхательного типов: разновидности, этиоло­
гия, патогенез, характеристика изменений газового состава и рН артериаль­
ной и венозной крови. Понятие о высотной, горной и декомпрессионной
болезнях.
62. Гипоксия циркуляторного типа: разновидности, этиология, патогенез,
характеристика изменений газового состава и рН артериальной и венозной
крови.
63. Гипоксия гемического типа: разновидности, этиология, патогенез,
характеристика изменений газового состава и рН артериальной и венозной
крови.
64. Гипоксия тканевого типа: этиология, патогенез, характеристика изме­
нений газового состава и рН артериальной и венозной крови.
65. Гипоксия субстратного и перегрузочного типов: этиология, патогенез,
характеристика изменений газового состава и рН артериальной и венозной
крови.
66. Адаптивные реакции при гипоксии: экстренная и долговременная адап­
тация организма: условия формирования и механизмы развития. Принципы
устранения и профилактики гипоксии.
67. Типовые нарушения иммуногенной реактивности организма. Общая
этиология и патогенез основных форм иммунопатологических состояний
и реакций.
68. Иммунодефициты и иммунодефицитные состояния (ИДС): характе­
ристика понятий, виды. Этиология, патогенез, проявления, последствия,
принципы терапии наиболее часто встречающихся иммунодефицитов (син­
дромы ретикулярной дисгенезии, Шедьяка-Хигаси, Луи-Бар, Ди Джорджи;
агаммаглобулинемия (болезнь) Брутона; комбинированный иммунодефицит
швейцарского типа.
69. Патологическая иммунная толерантность: причины, механизмы ф ор­
мирования. последствия. Понятие об индуцированной (медицинской) толе­
рантности.
70. Реакция «трансплантат против хозяина»: причины, механизмы разви­
тия, проявления, возможные последствия.
71. Аллергия: характеристика понятия. Виды аллергических реакций,
их стадии и общие звенья патогенеза.
72. Аллергические реакции реагинового (анафилактического, атопического)
I типа по Джеллу, Кумбсу: причины, особенности патогенеза и проявления.
73. Аллергические реакции цитотоксического (цитолитического) II типа
по Джеллу, Кумбсу: причины, особенности патогенеза и проявления.
 74. Аллергические реакции иммунокомплексного (преципитинового) III
типа по Джеллу, Кумбсу: причины, особенности патогенеза и проявления.
75. Аллергические реакции туберкулинового (клеточно-опосредованного,
замедленного) IV типа по Джеллу, Кумбсу: причины, особенности патогенеза
и проявления.
76. Принципы выявления, терапии и профилактики аллергии.
Десенсибилизация (гипосенсибилизация) организма: виды, методы, возмож­
ные механизмы десенсибилизации.
77. Болезни и состояния иммунной аутоагрессии: этиология, патогенез,
проявления.
78. Опухоли: характеристика основных понятий. Этиология опухолей:
основные группы, конкретные примеры канцерогенных факторов и условий,
способствующих реализации их действия. Понятия об этапах инициации
и промоции опухолевого роста.
79. Основные этапы и механизмы трансформации нормальной клетки
в опухолевую. Понятие об онкогенах и онкосупрессорах (антионкогенах).
80. Характеристика опухолевого атипизма роста, обмена веществ, функ­
ции, структуры: механизмы, проявления, последствия.
81. Понятие об опухолевой профессии. Характеристика механизмов про­
тивоопухолевой защиты организма. Принципы профилактики и лечения опу­
холей.
82. Наркомании и токсикомании: характеристика понятий, причины
и факторы риска; общие звенья патогенеза и стадии развития.
83. Отравления: причины и факторы риска. Стадии острых отравлений.
Виды ядов в зависимости от их органотканевой тропности. Принципы тера­
пии пациентов с отравлениями.
84. Алкоголизм: факторы риска, патогенез, стадии, общие признаки и син­
дромы, принципы лечения.
85. Адаптационный синдром и стресс: характеристика понятий, причины,
стадии, общие механизмы развития, роль в развитии патологических про­
цессов. Виды стресса, антистрессорные механизмы, принципы коррекции
стресс-реакции.
86. Экстремальные состояния: характеристика понятия, основные формы;
общая этиология, патогенез, стадии, принципы терапии.
87. Коллапс: характеристика понятия; виды, причины, механизмы разви­
тия, последствия для организма.
88. Шок: характеристика понятия, виды, этиология, патогенез, проявле­
ния, принципы лечения.
89. Кома: характеристика понятия, этиология, общий патогенез, проявле­
ния; принципы терапии коматозных состояний.
 ПРЕДМЕТНЫЙ УКАЗАТЕЛЬ

А Антиген 454 Витамин(ы)

Аберрация хромосомная 64 Апоптоз 115 А 404
Абсцесс 133 Атеросклероз 295 В, 411
Авитаминоз 400 патогенез 296 В , 413
Адаптация профилактика 301 В , 419
к гипоксии 435 терапия 301 В6 414
клеток 121 факторы риска 296 В 12 416
Адермин 414 Атипизм опухолевый 523 О 406
Азот Аутолиз 114 Е 407
остаточный 276 Ацидогенез 363 К 409
Алкалоз 367 Ацидоз 144, 367 РР 420
выделительный 386 выделительный 385 ВИЧ-инфекция 477
метаболический 381 респираторный 372 Волчанка
компенсация 382 компенсация 374 системная красная 509
респираторный 375 Воспаление 464
компенсация 377 Б механизмы развития 135
экзогенный 390 Баланс водный 303 острое 176
Алкоголизм 545 Белок(и) принципы терапии 181
Аллерген 485 р27 522 хроническое 174
Аллергия 484 р53 521
вилы 487 острой фазы 151 Г
патогенез 490 Биотин 419 Галактоземия 245
стадии 488 Болезнь(и) 36 Гемоглобин 5 77
типы 491 Дауна 80 Гемоглобинопатия $ 77
Альтерация 136 иммунной аутоагрессии Геном митохондрий 76
клетки 92 503 Гибернация 219
Амилоидоз 277 инфекционные 221 Г ибридизация
Амины митохондриальные 76 блот 88
биогенные 149 многофакторные 82 Д Н К 88
катехоловые 149 моногенные 82 Гипервитаминоз 403
Ангиопатия накопления 112 А 405
диабетическая 264 наследственные 66 В, 416
Анемия полигенные 83 Э 407
серповидно-клеточная с наследственным пред­ К 410
78 расположением 82 Гипергидратация 312
Анеуплоидия 65 хромосомные 78 гиперосмоляльная 313
Аноксемия 422 Буфер гипоосмоляльная 312
Аноксия 422 гемоглобиновый 362 изоосмоляльная 314
Аномалии гидрокарбонатный 361 Гипергликемия 245
генов-супрессоров 516 фосфатный 361 Гиперемия
Аномалия артериальная 158
гортани 80 В венозная 159
лица 79 Взрыв Гиперкалиемия 343
половых хром осом 80 метаболический 169 Гиперкальциемия 348
развития 45, 65 респираторный 170 Г иперлипопротеинемии
черепа 80 Вирулентность 223 294
Шедьяка-Штайнбрин- Вирус Гипермагниемия 355
ка—Хигаси 475 онкогенный 519 Гипернатриемия 338
Гиперонкия 146 осложнения 261 биологический 519
Гиперурекимия 278 проявления 258 физический 519
Гиперфосфатемия 351 терапия 269 химический 516
Гиперхлоремия 342 этиология 250 Каниерогенез(ы)
Гиперчувствительность Дисвитаминоз 403 биологической природы
классификация 490 Дисгидрии 305 519
типы 490 Дислипопротеинемии 292 физиологические 519
Гиповитаминоз 401 Диспигментоз 111 химические 516
А 405 Дисплазия 113 этапы 518
В, 411 Диспротеиноз 277 неорганические 517
В, 413 Дистрофия 108 Кариотипирование 88
В, 419 белковая 109 Кахексия 288, 532
В6 415 липидная 109 Кетоацидоз 262
В,2 417 минеральная 112 Кинины 155
Э 406 пигментная 111 Кислород формы
Е 408 углеводная 109 активные 99
К 409 Кислота
РР 420 3 никотиновая 420
Гипогидратация Зашита пантотеновая 419
гипоосмоляльная 306 антиоксидантная 100 фолиевая 418
Гипогликемия 239 иммунная 453 Классификация
Гипокалиемия 345 неспецифическая 463 514
Гипокалышемпя 349 противоинфекционная болезней 46
Гипоксия 233 витаминов 397
гемическая 429 неспецифическая 234 нарушений сознания 602
дыхательная 426 специфическая 237 наследственных болез­
противоопухолевая 534 ней 66
классификация 423
Здоровье 42 степени угнетения со­
перегрузочная 433
знания 602
смешанная 434
И Клетка
субстратная 433
Изменчивость 59 ЫК 459
терапия 449
Иммунитет 455 антигенпрелстаапяющая
тканевая 431
гуморальный 460 460
циркуляторная 427
клеточный 462 гибель 113
Гипомагниемия 356
Иммунодефицит 472 дендритная 460
Гипонатриемия 340
вариабельный обший иммунокомпетентная
Гипотермия 212 476 457
искусственная 219 тяжелый комбинирован­ В-лимфоцит 457.461
Гипоурикемия 281 ный 475 Т-лимфоиит 458
Гипофосфатемия 353 Инверсия 63 цитотоксический
Гипохлоремия 342 Индекс 459,462
Гистамин 149 Брока 284 Т-супрессор 459
Гликогенозы 244 идеальной массы тела Т-хелпер 459,461
Голодание 272 284 Лангерханса 460
Инсерция 63 Кокаинизм 542
Д Интерлейкин 150 Коллапс 582
Деления 63 Интерферон 150,469 обший патогенез 583
Делирий 603 Истощение 288 ортостатический 585
Диабет
галактозный 245 постгеморрагический 585
К проявления 583
сахарный 247 Каннабизм 541
классификация 248 токсико-инфекционный
Канцероген 585
Кома 604 СО Невропатия
гипергликемическая 263 14 225 диабетическая 268
гиперосмолярная 263 95 116 НейропептидУ 286
гипогликемическая 242. опухолевый 514 Некробиоз 114
263 Медиатор* ы) Некроз 114
гипохлоремическая 611 липидные 152 Нефропатия
кетоацидотическая 262 воспаления 147 диабетическая 268
типы 601 клеточные 148 Ниацин 420
травматическая 610 плазменные 154 Никотинамид 420
Комменсализм 222 Метаплазия 113 Нозология 33
Комплемент 466 Метод обшая 33. 35
Коэффицент близнецовый 88 основные понятия 36
атерогенности 293 клинико-генеалогический Номенклатура болезней 45
дыхательный 288 87 Норма 42,43
холестериновый 293 клинико-синдромоло­
Коэффициент гический 87 О
010 216 Моносомия 66, 80 Оглушение 602
Вант-Хоффа 216 Муковисцидоз 78 Ожирение 283
конкордантности 82 Мутаген 61 Онкоген 521
наследуемости 82 Мутация 61 Онкосупрессор 521
среловых факторов 82 генные 63 р53 521
температурный 216 геномные 65 Опсонизация 169
Хольиингера 82 хромосомная 64 Опухоль
Кривая температурная 200 профессия 530
Кровоток центр&чизация рецидив 530
437 Наркомания терапия 537
Круг порочный 216, 373 виды 541 Осложнение 41
опийная 542 Отек
Л Нарушение классификация 316
Лейкокин 150 баланса патогенез 317
Лейкотриен 152. 153 воды 103 почечный 330
Лейкоцит, ионов 103 при сердечной недоста­
миграция направленная генетические 105 точности 325
165 обмена нуклеиновых терапия 334
Лептин 286 кислот 278 Отравление 552
Лизис 114 сознания 601 Охлаждение 212
Лимфоцит делирий 603
В-лимфоцит 457, 461 кома 604 П
1МК-лимфоиит 459 сопор 603 Паразитизм 222
Т-лимфоцит 458 Наследование Паранекроз 114
цитотоксический 459, аутосомно-доминантное Парапротеинемия 276
462 70 Патогенез 54
Т-супрессор 459 аутосомно-рецессивное общий 54
Т-хелпер 459,461 72 Патологический
Липидоз 109,291 голандрическое 75 Патофизиология
Липодистрофия 291 митохондриальное 76 задачи 29
Липополисахарид 195,224 сцепленное с хромосо­ разделы 33
Липопротеин 292 мой V 75 Пеллагра 420
сцепленное с хромосо­ Пиридоксин 414
М мой X 72 Пирогены 195
Маркёр Наследственность 59 липополисахариды 195
Пиротерапия 211 патологическая 44 Состояние патологическое
Повреждение полимеразная цепная 89 45
клетки 92 свободнораликальные 97 Состояния
адаптация 122 сосудистые 157 иммунодефицитные 472
механизмы 95, 122 стрессовая 563 коматозные 601
причины 92 трансплантат против терминальное 572
устойчивость 127 хозяина 483, 484 СПИД 477
мембран 97 Ремиссия 40 Стадии
ферментов 97 Ретинол 404 болезни 39
Подагра 279 Ретинопатия рака 513
Полиплоидия 65 диабетическая 267 Стресс 563
Порок(и) развития 83 Рецидив 40
врожденные 83 Рибофлавин 413 Т
Предболезнь 38 Родословная 88 Таксис 165
Протеинемия 275 Тезаурисмоз 112
Протоонкоген 521 С Тельце
Профилактика Синдром апоптозное 115
патогенетическая 58 адаптационный 559 Терапия
этиотропная 53 гиперосмоляльный 314 патогенетическая 58
Процесс патологический гипогликемический 242, этиотропная 53
43 246 Термогенез 199
типовой 27 гипоосмоляльный 313 Тиамин 411
голых лимфоцитов 476 Токоферол 407
Р Дауна 80 Токсикомания
Равновесие Иова 476 виды 544
кислотно-основное Киммельштиля-Уилсона Токсин(ы) 224
компенсированность 268 Толерантность 481
368 Кляйнфелтера 80 искусственная 483
показатели 359 кошачьего крика 80 физиологическая 481
расстройства 367 Марфана 77 Транзиция 63
газовые 368 Незелофа 476 Трансверсия 63
респираторные 368 паранеопластический Трансформация
кислотно-щелочное 532 опухолевая 520
буферы 360 Патау 79 Трисомия 66
расстройства приобретенного иммуно­ 13 79
негазовые 370 дефицита 477 18 80
Расстройтсво Шедьяка— 21 80
энергетического обеспе­ Штайнбринка— X 81
чения 96 Хигаси 475 Тургор 318
Реактивность Шерешевского-Тернера
критерии 51 81 У
Реактивность организма Эдвардса 80 Удар
50 Система солнечный 192
Реакции(я) антиоксидантная 100 тепловой 190
аллергические 484 иммунная 453 Ф
виды 487 комплемента 466 Фагоцитоз
патогенез 490 микробоцидная 235 и иммунные реакции 172
стадии 488 Смерть 41 иммунный 169
типы 491 биологическая 42 незавершенный 171
гипертермические 208 клиническая 41 стадии 168
гипогликемическая 242 Сопор 602, 603 Фагоцит(ы) 167
Фактор(ы) Флегмона 133 Шок 587
бактерицидные 234 Фолацины 418 виды 587
воспалительный 133 Фруктоземия 245 общий патогенез 588
Касла 416 ожоговый 597
патогенности 223 X стадии 588
повреждающие 46 Хемокины 150 терапия 599
флогогенный 133 Хемотаксис 165 травматический 596
Фенилкетонурия 76 Холекальциферол 406 этиология 587
Фенокопии 60
Феномен Ц Э
Артюса 23 Цианкобаламин 416 Экзотоксины 225
краевого стояния лейко­ Циклооксигеназа 152 Экссудат 162
цитов 160 Цитокины 150 Экссудация 160
централизации кровото­ Эмиграция лейкоцитов 164
ка 437 Ш Эндотоксины 224
Фиброз кистозный 78 Шкала
угнетения сознания 602
 ПРИГЛАШЕНИЕ К СОТРУДНИЧЕСТВУ
Издательская группа «ГЭОТАР-Медиа» приглашает к сотрудничеству
авторов и редакторов медицинской литературы.

ИЗДАТЕЛЬСТВО СПЕЦИАЛИЗИРУЕТСЯ НА ВЫПУСКЕ

учебной литературы для вузов и колледжей, атласов,
руководств для врачей, переводных изданий.
По вопросам издания рукописей обращайтесь в отдел по работе с авторами.
Тел. 8(495)921-39-07

Учебное издание

Литвицкий Петр Францевич

ПАТОФИЗИОЛОГИЯ
в ДВУХ ТОМАХ
5-е издание, переработанное и дополненное

ТОМ 1
Главный редактор издательства С.Ю. Кочетков
Зав. редакцией А. В. Андреева
Выпускающие редакторы Е.А. Бакалина, А. С. Митина
Редактор С.А. Драницын
Корректоры М. Ю. Никитина, Е.И. Макеева
Верстка П.А. Чикин

Подписано в печать 10.02.2016.

Формат 70* 100 '/16- Бумага офсетная.
Печать офсетная. Объем 50,31 уел. печ. л.
Доп. тираж 2000 экз. Заказ № 2286.

ООО Издательская группа «ГЭОТАР-Медиа».

115035, Москва, ул. Садовническая, д. 9, стр. 4.
Тел.: 8 (495) 921-39-07.
Е-шаИ: т(о@8ео1аг.ги, Нир://\у\у\у.§ео1аг.ги.

Отпечатано в ОАО «Можайский полиграфический комбинат».

143200, г. Можайск, ул. Мира, д. 93.
15ВК978-5-9704-3837-4

9 785970 438374 >

 Учебник подготовлен с учетом требова­ Происхождение термина
ний ФГОС и современных программ по пато­ «патофизиология».
ф изиологии и клинической патофизиологии Становление и развитие
для медицинских вузов. В нем изложены патофизиологии в России
материалы, характеризующ ие предмет, цели Предмет, задачи, методы
и методы патоф изиологии; основные поня­ и разделы патофизиологии
тия нозологии, общей этиологии и патогене­ Общая нозология
за; современные представления о типовых Наследственность, изменчивость
патологических процессах, формах патоло­ и патология
гии органов и ф изиологических систем, о Повреждение клетки
наиболее распространенных клинических Патофизиология воспаления
синдромах и болезнях, принципах их диа­
Типовые нарушения теплового
гностики, лечения и проф илактики.
обмена организма
Учебник является информационным
Патофизиология инфекционного
компонентом учебно-методического ком ­
процесса
плекса, в который также входят: учебно­
Типовые расстройства
методическое пособие «Патоф изиология.
углеводного обмена
Задачи и тестовые задания». — М.: ГЭОТАР-
Типовые нарушения обмена
Медиа, 2013 (основная дидактическая часть
белков и нуклеиновых кислот
учебного ком плекса); учебно-методическое
Типовые расстройства липидного
пособие «Патоф изиология. Руководство
обмена
к занятиям». — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2010;
Ра*ЬорЬу$1о1оду. С опазе 1ес*иге5, 1е$Ь, Типовые расстройства ионного
сКтсо-ра1орН у$ю 1одка1 511иайоп$ апс1
обмена
сИтсо-1аЬога1огу са$е$. — М.: ГЭОТАР-Ме­ Типовые нарушения в о д н о го
диа, 2016; набор цветных настенных учеб­ обмена
ных таблиц. Типовые нарушения ки с л о т н о ­
Материалы учебника необходимы и до­ основного состояния
статочны для формирования основ ко м ­ Типовые расстройства обм ена
петентного врачебного мышления, умения витаминов
эффективно решать профессиональные Патофизиология гипоксии
врачебные задачи. Типовые нарушения
иммуногенной реактивности.
Иммунопатологические
состояния и реакции
Типовые нарушения тканевого
роста. Новообразования
Патофизиология наркоманий,
токсикоманий, отравлений
Патофизиология адаптационного
18ВЫ 978-5-9704-3837-4
синдрома и стресса
Патофизиология экстремальных
состояний

9 785970 438374
и'№кдео(аг.ги Патофизиология,
\у\тте( 1кп14
!а!>етуги клиническая патофизиологи»