Приложение 12 Приложение 12

к наставлению к наставлению
Индекс 132 Индекс 132

íêÖÅéÇÄçàÖ íêÖÅéÇÄçàÖ
àñ ÉìÇÑ åé àñ ÉìÇÑ åé
(íàèìåíîâàíèå îðãàíà, êóäà íàïðàâëÿåòñÿ òðåáîâàíèå) (íàèìåíîâàíèå îðãàíà, êóäà íàïðàâëÿåòñÿ òðåáîâàíèå)

1. Фамилия Закревская 1. Фамилия Закревская

2. Имя и отчество Марина Владимировна 2. Имя и отчество Марина Владимировна
01.07.1975 01.07.1975

ЕЦ
3. Родился 3. Родился

4. Место рождения г. Ангарск, Иркутсткой обл. 4. Место рождения г. Ангарск, Иркутсткой обл.

5. Адрес 140100, г. Раменское, Моск. Обл., 5. Адрес 140100, г. Раменское, Моск. Обл.,
ул. Москворецкая, дом 16, кв. 74. ул. Москворецкая, дом 16, кв. 74.

АЗ
6. Основание проверки 6. Основание проверки
(ïðèâëå÷åíèå ê óãîëîâíîé îòâåòñòâåííîñòè) (ïðèâëå÷åíèå ê óãîëîâíîé îòâåòñòâåííîñòè)

7. Необходимая информация 7. Необходимая информация

8. Начальник 8. Начальник

(ïîäïèñü)
БР
(íàèìåíîâàíèå îðãàíà)

(ôàìèëèÿ) (ïîäïèñü)
(íàèìåíîâàíèå îðãàíà)

(ôàìèëèÿ)

« » 201 г. Исполнитель « » 201 г. Исполнитель

О
(ôàìèëèÿ) (ôàìèëèÿ)

Адрес отправителя Адрес отправителя

(ïî÷òîâûé èíäåêñ) (ïî÷òîâûé èíäåêñ)
Наименование населённого пункта Наименование населённого пункта
Район Район
Республика (край, область) Республика (край, область)
Наименование органа Наименование органа