Академический Документы
Профессиональный Документы
Культура Документы
учреждения
Медицинская справка
Заполняется на поступающих в
ГАПОУ «Орский медицинский колледж»
1. Выдана _____________________________________________________________________________________
(наименование и адрес учреждения, выдавшего справку)
2. Ф.И.О._______________________________________________________________________________________
(абитуриента)
3. Пол Ж / М (нужное подчеркнуть) 4. Дата рождения__________________________________
5. Адрес места жительства_________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
6. Перенесенные заболевания______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
На какую специальность поступает_________________________________________________________
7. Объективные данные о состояния здоровья на момент обследования:
Терапевт___________________________________________________________________________м.п.____________
(заключение)
Инфекционист______________________________________________________________________м.п._____________
(заключение)
Психиатр_______________________________________________________________________ м.п.__________
(заключение)
Нарколог_________________________________________________________________________м.п.____________
(заключение)
Отоларинголог______________________________________________________________________м.п..____________
(заключение)
Дерматовенеролог___________________________________________________________________м.п.____________
(заключение)
Стоматолог________________________________________________________________________м.п.____________
(заключение)
Результаты лабораторных и функциональных исследований:
«______»________________20____г.
Примечание: заключение о профессиональной пригодности дается в соответствии с перечнем указаний по
медицинскому отбору лиц, поступающих в высшие учебные заведения и средние специальные учебные
заведения.
Результаты лабораторных и функциональных исследований выдаются на руки на бланках, заверенных лицом
ответственным за результаты исследований и штампом лечебного учреждения и прилагаются к мед. справке.