Тема 8

Патология белой крови. Лейкоцитозы и лейкопении. Принципы лекарственной

терапии. Гемобластозы: понятие, виды. Принципы лекарственной терапии лейкозов.

I. Теоретический материал

Лейкоцитарная формула в патологии. В крови здорового человека в условиях

покоя до приема пищи содержится от 4,0 до 9,0 х 109/л лейкоцитов.
При клиническом анализе крови относительное содержание лейкоцитов принято
записывать в виде лейкоцитарной формулы (лейкограммы). Лейкоцитарная формула
отражает процентное соотношение различных видов лейкоцитов в периферической крови.
Её изменения обусловлены увеличением или уменьшением содержания отдельных видов
лейкоцитов. Увеличение обозначают как: нейтрофилез, базофилия, эозинофилия,
лимфоцитоз, моноцитоз. Уменьшение, соответственно: нейтропения, эозинопения,
лимфоцитопения, моноцитопения. Эти изменения отражают относительное (процентное)
содержание того или иного вида лейкоцитов. При гематологических заболеваниях анализ
лейкоцитарной формулы обязательно проводится с учетом не только относительного, но и
абсолютного содержания отдельных видов лейкоцитов, то есть рассчитывается, сколько
клеток каждой разновидности лейкоцитов содержится в единице объема крови.
Абсолютные показатели отражают истинное содержание тех или иных видов лейкоцитов
в крови. Абсолютное содержание вычисляют по процентному содержанию от общего
числа в единице объема крови. Например, нейтрофилы составляют 40% в лейкоцитарной
формуле, а общее содержание лейкоцитов – 6,0 х 109/л, тогда абсолютное содержание
нейтрофилов составляет 2,4 х 109/л. При оценке лейкограммы необходимо исходить из
общепринятых показателей нормы как относительного, так и абсолютного содержания
лейкоцитов.
Изменения в системе лейкоцитов бывают:
1. количественные (лейкоцитозы, лейкопении),
2. качественные.

Количественные изменения в системе лейкоцитов

Лейкоцитозы
Лейкоцитозом называют увеличение количества лейкоцитов более 9,0х109/л.
Различают несколько классификаций лейкоцитозов (таблица 1).

1
 Таблица 1
Классификация лейкоцитозов
Принцип классификации Виды лейкоцитозов
I. По механизму развития: 1. Физиологический:
A. Абсолютный (истинный)  у новорожденных,
 во время беременности,
 в родах.
2. Патологический:
 инфекционный,
 воспалительный,
 паранеопластический (опухолевый),
 интоксикационный,
 лейкемический (при лейкозах).
B. Относительный 1. Физиологический:
(перераспределительный)  пищеварительный (алиментарный),
 миогенный,
 эмоциональный,
 акклиматизационный.
2. Патологический:
− при стрессе,
− при шоках.
II. Морфологический 1. нейтрофильный,
(чаще используется в клинике) 2. эозинофильный,
3. лимфоцитарный,
4. лимфоцитарно-моноцитарный.
III. По количеству лейкоцитов в 1. умеренный (от 9,0 до 20,0 х109/л),
периферической крови 2. выраженный (более 20,0 х109/л).

В случаях абсолютных лейкоцитозов происходит одновременное увеличение как

относительного, так и абсолютного содержания какой-либо разновидности лейкоцитов в
формуле. В случае перераспределительного – отмечается одновременное увеличение
абсолютных чисел всех видов лейкоцитов при нормальной лейкоцитарной формуле.
Нейтрофильный лейкоцитоз (нейтрофилез) – увеличение процентного
содержания нейтрофилов, является одним из наиболее частых видов изменений в

2
лейкоцитарной формуле. Обычно он свидетельствует о наличии в организме
воспалительного процесса, вызванного бактериальной флорой, также может возникать
при асептическом воспалении. По соотношению зрелых и незрелых форм лейкоцитов при
нейтрофилезе различают ядерный сдвиг влево и вправо. Применение этих терминов
связано с расположением "молодых" нейтрофилов (промиелоцитов, миелоцитов,
метамиелоцитов или юных, палочкоядерных) в левой части лейкоцитарной формулы, а
зрелых (сегментоядерных) – в правой части. Увеличение количества "молодых" форм
нейтрофилов обозначается как ядерный сдвиг влево. Выделяют несколько типов ядерных
сдвигов влево (таблица 2).

Таблица 2
Классификация ядерных сдвигов нейтрофилов влево

Вид сдвига влево Критерии Диагностическое значение

Гипорегенеративный Увеличение содержания Встречается при
палочкоядерных нейтрофилов выше нетяжелых, либо средней
нормы на фоне умеренного тяжести воспалительных
лейкоцитоза (10 – 12,0 х109/л). процессах.
Регенеративный Увеличение процентного Свидетельствует о тяжелом
содержания палочкоядерных и воспалительном, чаще
метамиелоцитов при умеренном гнойном процессе.
лейкоцитозе (от 12,0 до 18,0 х109/л).
Гиперрегенеративный Значительное увеличение Чаще (особенно если
палочкоядерных, миелоцитов и появляется в динамике)
промиелоцитов. При этом свидетельствует о
содержание лейкоцитов может генерализации
повышаться до 20,0 – 25,0 х109/л и инфекционного процесса.
более, быть нормальным и даже
пониженным при истощении
миелоидного ростка
гемопоэтической ткани.
Дегенеративный Увеличение содержания Наблюдается при тяжело
палочкоядерных нейтрофилов, протекающих осложненных
метамиелоцитов и миелоцитов, при инфекциях, при сепсисе,

3
 этом содержание сегментоядерных гангрене и др.
форм ниже нормы, сочетающееся с
признаками их дегенерации
(токсическая зернистость,
вакуолизация ядра и цитоплазмы и
др.).

Ядерный сдвиг вправо нередко встречается у клинически здоровых людей,

особенно у пожилых. Если сдвиг вправо сочетается с признаками дегенерации
нейтрофилов, его называют дегенеративным ядерным сдвигом вправо.
В случае, если анализ крови выполнен при помощи автоматического анализатора,
понятия "ядерный сдвиг влево" или "вправо" являются абсолютно условными, так как в
таком случае количество отдельных форм нейтрофилов представляется не в таблице, а в
виде перечисления.
Эозинофильный лейкоцитоз (эозинофилия). Это увеличение содержания
эозинофилов в крови свыше 5%. Как правило, эозинофилии встречаются при
аллергических заболеваниях: крапивнице, отеке Квинке, сенной лихорадке и
бронхиальной астме, сывороточной болезни. С выраженной эозинофилией крови
протекают глистные инвазии (описторхоз, анкилостомидоз, эхинококкоз и др.).
Значительная эозинофилия встречается при хроническом миелолейкозе, в начальном
периоде скарлатины (единственное бактериальное инфекционное заболевание,
сопровождающееся эозинофилией). Эозинофилия может проявляться в определенной фазе
болезни (период личиночной миграции аскарид). При эхинококкозе эозинофилия
встречается главным образом в период размножения паразитов, при нагноении пузыря
эозинофилия исчезает.
Прогностически эозинофилию следует учитывать только в комплексе с
клиническими данными и другими показателями лейкоцитарной формулы. При
инфекциях с нейтрофильно-эозинопенической реакцией (крупозная пневмония, сепсис,
рожа, дифтерия и др.), появление эозинофилии при уменьшении лейкоцитов
рассматривают как благоприятный симптом ("заря выздоровления").
Увеличение количества лимфоцитов (лимфоцитоз). При трактовке
лейкограммы следует различать лимфоцитоз абсолютный и относительный. У детей до 10
лет содержание лимфоцитов может составлять до 50%. Лимфоцитоз, как правило,
относительный, отмечается прежде всего при тех заболеваниях, которые сопровождаются

4
нейтропенией (брюшной тиф, паратифы, бруцеллез и др.). Абсолютный лимфоцитоз
встречается при вирусных инфекциях, хроническом лимфолейкозе (до 80%).
Увеличение количества моноцитов (моноцитоз) служит показателем иммунных
процессов в организме. Однако оценивать его необходимо в связи со всеми показателями
лейкограммы. Так, при инфекциях, протекающих с нейтро- и эозинопенией, моноцитоз
является лишь относительным. Абсолютный моноцитоз характерен для инфекционного
мононуклеоза.
Все, приведенные выше, данные о клиническом значении изменений в
соотношении отдельных видов лейкоцитов должны оцениваться лишь в сочетании
имеющихся клинических проявлений заболеваний с картиной общего анализа крови в
целом (гемоглобин, эритроциты, тромбоциты, лейкоциты, лейкоцитарная формула).

Лейкемоидные реакции
Лейкемоидными реакциями называют изменения в крови и органах кроветворения,
напоминающие лейкозы и другие опухоли кроветворной системы, но всегда имеющие
реактивный характер и не трансформирующиеся в ту опухоль, на которую они похожи.
Патогенез. Лейкемоидные реакции могут сопровождать течение многих
заболеваний, и их появление, прежде всего, обусловлено индивидуальным реактивным
состоянием кроветворных органов пациента.
В основе лейкемоидной реакции лежит обратимая функциональная очаговая
гиперплазия отдельных ростков лейкопоэтической ткани, как реакция на определенный
этиологический фактор, сопровождающаяся значительным увеличением незрелых форм
лейкоцитов (иногда вплоть до бластных форм) с повышением общего количества
лейкоцитов (более 25000 в 1 мкл) в периферической крови.
Механизмы лейкемоидных реакций:
1. Повышенная продукция клеток крови в костном мозге.
2. Ускоренный выход в кровь незрелых клеточных элементов из костного мозга.
3. Ограничение выхода клеток в ткани.
4. Наличие нескольких вышеуказанных механизмов одновременно.
Классификация лейкемоидных реакций: (таблица 3)
I. Псевдобластные.
II. Миелоидные:
1. промиелоцитарные,
2. нейтрофильные,
3. эозинофильные ("большие эозинофилии" крови).
5
 III. Лимфоцитарные.
IV. Моноцитарно-макрофагальные.

Таблица 3
Лейкемоидные реакции

Вид реакции Гематологические критерии Диагностическое значение

Псевдобластные В крови: лейкоцитоз с Встречаются редко:
гиперрегенеративным сдвигом − при "выходе" из иммунного
влево вплоть до бластов. агранулоцитоза,
В костном мозге: большой − у новорожденных с
процент крупных клеток, гентическими дефектами
напоминающих бласты. В хромосом (синдром Дауна).
отличие от лейкозов, они
никогда не составляют
основную массу клеток
костного мозга.
Промиелоцитарные В крови: лейкоцитоз с Встречаются также редко:
гиперрегенеративным сдвигом − при «выходе» из иммунного
влево с большим процентом агранулоцитоза.
промиелоцитов.
В костном мозге: большой
процент промиелоцитов с
обильной зернистостью.
Нейтрофильные В крови: лейкоцитоз с Встречается чаще:
резчайшим палочкоядерным − сепсис,
сдвигом влево (до 30 – 40%), − эмпиема плевры,
но без миелоцитов и чаще даже
− гангрена легкого,
без метамиелоцитов.
− перитониты,
В костном мозге: большой
процент промиелоцитов и
− медиастениты,
миелоцитов. − гнойные менингиты и др.
Эозинофильные В крови: лейкоцитоз с 1. Паразитозы (в случае, если
увеличением количества паразит или его личинка

6
 эозинофилов свыше 15%, соприкасается с тканями, либо
редко до 50 – 70%. сосудистой стенкой):
В костном мозге: большой − миграционная стадия аскаридоза
процент эозинофилов. и описторхоза,
− фасциолез,
− трихинеллез и др.
2. Аллергозы:
− лекарственные (эндотрахеальное
введение химотрипсина, прием
аспирина, эуфиллина, витаминов
и др.),
− бронхиальная астма (редко).
3. Диффузные болезни
соединительной ткани:
− узелковый периартериит,
− ревматоидный артрит,
− активация процесса при
ревматизме (редко).
4. Опухоли (редко).
Лимфоцитарные В крови: лейкоцитоз с 1. Вирусные инфекции (особенно у
увеличением количества детей)
лимфоцитов свыше 50%, редко − ветряная оспа,
до 70 – 80%. − инфекционный мононуклеоз
2. Бактериальные:
− туберкулез (реже),
− иерсинеоз.
3. Аутоиммунные процессы.
Моноцитарно- В крови: лейкоцитоз с 1. Туберкулез.
макрофагальные увеличением количества 2. Аутоиммунные процессы.
моноцитов, реже и
лимфоцитов, и моноцитов.
В костном мозге: моноциты и
промоноциты могут составлять

7
 до 2–4%.

Последствия для организма: лейкемоидные реакции обуславливают повышение

специфической и неспецифической (в частности противоинфекционной) реактивности и
резистентности. При преобладании незрелых форм - снижение резистентности.
Принципы терапии. Лейкемоидные реакции не требуют специального лечения,
поскольку присущие им разнообразные изменения со стороны кроветворения исчезают
или стихают после применения адекватной терапии основного заболевания, на фоне
которого они возникают.

Лейкопении
Лейкопенией называют уменьшение количества лейкоцитов в периферической крови
менее 4,0х109/л. Различают несколько классификаций лейкопений (таблица 4).
Таблица 4
Классификация лейкопений

Принципы классификации Виды лейкопений

I. По механизму развития: 1. Физиологическая (конституциональная):

A. Абсолютная (истинная):
В.Относительная
(перераспределительная)
− у 2 – 12% европеоидов,
− у негроидов.
2. Патологическая:
− при нарушении образования лейкоцитов в
костном мозге,
− при повышенном их разрушении на периферии,
− при сочетании этих механизмов.
1. Патологическая:
− при усиленной экстренной маргинации
лейкоцитов (лейкопения при бактериемических
фазах грамм-отрицательных инфекций
(сальмонеллез), а также при эндотоксинемии,
когда эндотелий становится более клейким для
лейкоцитов при экспрессии молекул клеточной
адгезии),

8
 − при стрессе (усиленный хоуминг лимфоцитов из
крови в ткани).
II. Морфологическая 1. Нейтропения.
(чаще используется в клинике) 2. Эозинопения.
3. Лимфопения.
4. Моноцитопения.

Как видно из приведенной таблицы, в большинстве случаев лейкопения является

проявлением патологического процесса. Этиология и патогенез истинных патологических
лейкопений представлены в таблице 5.

Таблица 5
Этиология и патогенез лейкопений

Механизм Причины

А. Действие на костных − ионизирующее излучение.

мозг физических
факторов:

Б. Действие на костных − миелотоксические яды:

мозг химических бензол, соли тяжелых
факторов: металлов, ртуть;
− лекарственные средства:
цитостатики, бутадион,
1. Нарушение
сульфаниламиды, левомицетин,
образования
седуксен, феназепам.
лейкоцитов в
В. Действие на костный − туберкулез костей,
костном мозге
мозг биологических − метастазы опухолей в
факторов: костный мозг,
− перенесенные вирусные
инфекции в период
реконвалисценции.
Г. Недостаток в организме − дефицит витамина В12,
факторов, − железодефицитные
обуславливающих состояния,
9
 нормальное − белковое голодание.
функционирование
костного мозга:
А. Иммунные лейкопении − прием антибиотиков,
(по гаптеновому − НПВС.
2. Ускоренное
механизму):
разрушение
Б. Гиперспленизм − цирроз печени с портальной
лейкоцитов на
(повышение активности гипертензией,
периферии
макрофагов селезенки): − доброкачественные опухоли
селезенки.

Агранулоцитоз
Агранулоцитоз – резкое снижение содержания гранулоцитов в крови менее 10% (в
относительных числах) и/или 750 в 1 мкл (в абсолютных числах). Агранулоцитоз, как
правило, представляет собой синдром какого-то общего заболевания (лучевая болезнь,
цитостатическая болезнь и др.).
Классификация агранулоцитозов представлена в таблице 6.
Таблица 6
Виды, механизмы возникновения агранулоцитозов

Виды Механизмы

Миелотоксический Действие на миелоидный росток костного мозга

различных повреждающих факторов (см. табл.
13).
1. Аутоиммунный (происходит выработка
аутоантител против неизмененных клеток
костного мозга):
− ревматоидный артрит,
− системная красная волчанка и др.
Иммунный
2. Гаптеновый (в качестве гаптенов выступают
лекарственные средства):
− амидопирин,
− аспирин,
− изониазид,

10
 − индометацин,
− аминазин,
− сахароснижающие препараты.

При миелотоксических агранулоцитозах чаще наблюдается панцитопения. А при

иммунных – изолированное исчезновение гранулоцитов, реже – гранулоцитов и
моноцитов.
При агранулоцитозах резко нарушается реактивность и резистентность организма,
инфекционные процессы склонны давать деструктивные очаги (не происходит их
локализации). Например: язвенный стоматит достаточно быстро переходит в
некротический с перфорацией мягкого неба, гнойный тонзиллит – в заглоточные
абсцессы. Часто наблюдается сепсис, обусловленный сапрофитной флорой: кишечной
палочкой, протеем. В зависимости от локализации воспалительных очагов условно
выделяют следующие клинические формы агранулоцитозов:
1. глоточно - ротовая (некротические стоматиты, тонзиллиты и др.).
2. кишечная (некротические энтериты, часто с перфорацией кишечника, развитием
перитонита и сепсиса).
3. легочная (деструктивные пневмонии, иногда осложненные эмпиемой плевры).

Лейкозы
Среди всех опухолей особое место занимают новообразования из клеток
кроветворной и лимфоидной ткани. В международной классификации болезней они
выделены под названием "новообразования лимфатической и кроветворной ткани", в
отечественной литературе используют термин "гемобластозы".
Гемабластозы в зависимости от характера первичной локализации подразделяют на
две большие группы:
1. новообразования первично костномозгового происхождения, как правило, носят
изначально генерализованный характер;
2. новообразования первично внекостномозгового происхождения (лимфоузлы,
селезенка), как правило, растущие и метастазирующие локально.
В курсе патофизиологии разбираются этиология и механизмы развития только
первой группы – лейкозов.
Под лейкозами понимают опухолевые заболевания кроветворной ткани с
первичной локализацией в костном мозге.

11
 По данным ВОЗ, лейкозы регистрируются во всех странах мира и являются
причиной смерти менее чем в 1% случаев. При этом в общей структуре смертности от
злокачественных новообразований доля лейкозов составляет от 4 до 10%. В настоящее
время заболеваемость различными формами лейкозов составляет 22,6 на 100 000
населения у мужчин и 15,2 на 100 000 населения у женщин. При этом у мужчин лейкозы
занимают 4 место по распространенности после злокачественных опухолей легких,
предстательной железы и колоректального отдела желудочно-кишечного тракта.
Причины лейкозов, как и других опухолей, окончательно не выяснены. Однако, в
настоящее время, можно считать установленным, что такие факторы, как химические
вещества (в том числе и некоторые лекарственные препараты: левомицетин, бутадион,
цитостатики), ионизирующее излучение, вирусы, недостаточность системы клеточного
надзора способствуют возникновению лейкозов. Эти факторы приводят к мутациям:
перестройке хромосом в зоне гена, ответственного за деление и дифференцировку
определенной клеточной линии и возникновению в костном мозге патологического клона
(пула) лейкозных клеток, не чувствительных к механизмам контроля пролиферации. Так,
хромосомные нарушения выявляются у 70 – 80% больных лейкозами, у 20% - точечные
изменения генома.
Опухолевые клетки являют собой клон – потомство одной мутировавшей клетки и
несут в себе ее признаки. Лейкозные опухолевые клетки обнаруживают характерные
свойства: снижение колониеобразующей способности, асинхронизм процессов
пролиферации и дифференцировки (чаще блокада дифференцировки). Одна
мутировавшая клетка дает после деления огромное количество дочерних клеток (за 3
месяца 1018 клеток общей массой 1 кг), и начинаются клинические проявления. Общий
патогенез лейкозов не отличается от патогенеза опухолевого роста: все три этапа развития
опухоли (инициация, промоция и прогрессия) характерны и для лейкозов. Следует
отметить лишь наиболее важные патогенетические особенности, характерные именно для
опухолей из кроветворной ткани.

Патогенетические особенности лейкозов

• Системное поражение кроветворной ткани, обусловленное диссеминацией
опухолевых клеток во все органы кроветворения. Ранняя диссеминация лейкозных
клеток развивается из-за того, что источником опухолевого роста служат
ближайшие потомки стволовой клетки, в норме способные выходить в кровь и
образовывать колонии повсюду в кроветворной ткани. Даже на самых ранних
этапах развития болезни, когда при случайном исследовании крови
12
 обнаруживаются единичные бластные клетки, в любом участке костного мозга они
уже обычно составляют десятки процентов. Метастазирование, в обычном
понимании этого термина, появляется несколько позже и проявляется
размножением лейкозных клеток вне костного мозга.
• Угнетение нормального кроветворения, в первую очередь ростка, послужившего
источником опухолевого роста, а также других ростков. Единого механизма
угнетения нормального кроветворения нет. Это происходит за счет:
− механического вытеснения лейкозными клетками нормальных (феномен
"занятого места");
− конкуренции за питательные вещества (синдром "субстратного обкрадывания")
и факторы роста (лейкозные клетки более активно отвечают на факторы роста);
− вытеснения нормального микроокружения кроветворной ткани за счет фиброза
костного мозга, индуцируемого лейкозными клетками;
− высвобождения опухолевыми клетками гуморальных факторов, подавляющих
деление нормальных клеток.
Исходя из особенностей патогенеза, формируются и клинические синдромы:
1. анемический, связанный с подавлением эритропоэза. Развивается метапластическая
анемия – нормохромная, нормоцитарная, с нормобластическим типом КМК, гипо-
или арегенераторной активностью ККМ;
2. вторичный иммунодефицит, проявляющийся подверженностью различным
инфекциям из-за отсутствия зрелых лейкоцитов;
3. геморрагический, связанный с тромбоцитопенией (механизм развития тот же, что и
механизм развития анемии) и развитием ДВС-синдрома;
4. лихорадка, обусловленная увеличением в крови цитокинов;
5. болевой, проявляющийся болями в костях из-за инфильтрации их опухолевыми
клетками;
6. гиперпластический – инфильтрация органов, проявляющаяся генерализованной
лимфоаденопатией, спленомегалией, гепатомегалией;
7. поражение ЦНС, обусловленное лейкозной инфильтрацией мозговых оболочек и
ткани мозга.
В зависимости от того, предшественник какого ряда гемопоэза подвергается
опухолевой трансформации, наблюдаются различия в особенностях гематологической
картины, клиническом течении и прогнозе у больных лейкозами. Это лежит в основе
морфологической классификации лейкозов. Кроме этого, все лейкозы делятся на две

13
большие группы: острые и хронические, в зависимости от сохранения способности
опухолевой клетки к дифференцировке. При острых лейкозах опухолевая клетка
полностью теряет способность к дифференцировке, а при хронических эта способность
сохраняется. Существует также классификация лейкозов по степени выхода лейкоцитов в
периферическую кровь (таблица 7).

Таблица 7
Классификация лейкозов
Принципы Острые Хронические
По способности Субстратом опухоли являются Субстратом опухоли являются
лейкозной клетки к бластные клетки, утратившие бластные клетки, сохранившие
дифференцировке способность к способность к
дифференцировке. Основная дифференцировке. Основной
масса опухолевых клеток массой опухолевых клеток
представлена бластами. являются зрелые и
созревающие элементы.
По морфологии о. недифференцируемый; хр. миелолейкоз;
о. миелобластный; эритремия;
о. миеломонобластный; эритромиелоз;
о. промиелоцитарный; хр. мегакариоцитарный
о. эритромиелоз; лейкоз;
о. мегакариобластный; хр. моноцитарный лейкоз;
о. лимфобластный; хр. лимфолейкоз;
о. плазмобластный. хр. парапротеинемические
лейкозы:
− макроглобулинемия;
− миеломная болезнь;
− болезнь тяжелых цепей;
− болезнь легких цепей.
По степени выхода − Лейкемические: лейкоцитов > 50,0 – 80,0 х109/л, большое
лейкоцитов в кровь и количество бластов;
наличию бластных − сублейкемические: N < лейкоцитов < 50,0 х 109/л, большое
клеток в количество бластов;
периферической крови

14
 − алейкемические: лейкоциты в пределах N, бласты не
обнаруживаются;
− лейкопенические: лейкоцитов < N, наличие бластов.

В педиатрической практике встречаются в основном острые лейкозы (96% против

4% хронических). Более ¾ случаев лейкоза у детей составляет острый лимфобластный
лейкоз, наиболее часто поражающий детей 3–5 лет. Около 20% приходится на острый
миелобластный лейкоз и только в 4% встречается хронический миелолейкоз (последний
часто наблюдается в сочетании с синдромом Дауна). Хронический лимфолейкоз у детей
не описан.
Пик пораженности острым миелобластным лейкозом приходится на второе
десятилетие жизни. Несколько реже встречается хронический лимфолейкоз,
представляющий собой, в основном, заболевание пожилых пациентов. Примерно на том
же уровне находится заболеваемость хроническим миелолейкозом. Острый
лимфобластный лейкоз у взрослых – редкое заболевание. Патофизиология отдельных
нозологических форм описана ниже.

Острые лейкозы
Острые лейкозы являются низкодифференцированными опухолями. Их
клиническими особенностями являются бурное начало; наличие синдромов, связанных с
угнетением нормальных ростков кроветворения. Развиваются следующие синдромы:
1. гиперпластический;
2. геморрагический;
3. анемический;
4. интоксикационный;
5. вторичный ИДС.
Гиперпластический синдром проявляется умеренным безболезненным
увеличением лимфоузлов, печени и селезенки (30 – 50%), у 1/4 больных наблюдается
увеличение миндалин, лимфоузлов средостения с симптомами сдавления. Появляются
кожные лейкозные инфильтраты (лейкемиды) в виде красновато-синеватых бляшек.
Геморрагические проявления весьма вариабельны: от мелкоточечных одиночных
высыпаний на коже и слизистых оболочках до обширных кровоизлияний и профузных
кровотечений – носовых, маточных, желудочно-кишечных, почечных и др.
15
Кровоизлияния очень часто сопровождаются неврологическими нарушениями, острыми
расстройствами мозгового кровообращения.
Инфекционные процессы наблюдаются у 80 – 85% больных острыми лейкозами.
Это пневмонии, сепсис, гнойные процессы.
Клиническим проявлением локализации лейкозного процесса в оболочках и
веществе головного мозга является синдром нейролейкоза.
В картине крови при острых лейкозах практически всегда присутствуют анемия и
тромбоцитопения. Наиболее важным диагностическим критерием является наличие в
периферической крови бластных клеток, которые составляют более 10% лейкоцитов. Так
как при острых лейкозах опухолевые клетки теряют способность к дифференцировке, в
периферическую кровь выходят бластные клетки и небольшой процент зрелых клеток.
Переходные формы (созревающие) поврежденного ростка отсутствуют, т.е. появляется
"лейкемический провал". Принадлежность бластных клеток к миелоидному или
лимфоидному ряду на основании морфологии установить невозможно. Для их
идентификации применяют цитохимические методы, выявляющие определенные
вещества, характерные для данного ряда клеток (цитохимические маркеры). Так, для
клеток миелоидного ряда характерно наличие миелопероксидазы; для клеток
лимфоидного ряда – наличие гликогена, который определяется при проведении ШИК- или
PASK-реакции; для острого промиелоцитарного лейкоза – наличие и гликогена, и
миелопероксидазы; при остром недиффиренцируемом лейкозе цитохимическая
активность клеток вообще отсутствует. Наиболее информативным и решающим методом
в диагностике острых лейкозов является иммунофенотипическая характеристика клеток с
использованием моноклональных антител, которая позволяет установить линейную
направленность клеток, стадию дифференцировки внутри каждой линии.
Принципы терапии: адекватная химиотерапия (использование препаратов,
специально предусмотренных для каждой конкретной формы острого лейкоза, точный
расчет дозировки и повторных курсов), антибиотикотерапия, заместительная терапия
компонентами крови, применение ростковых факторов. Трансплантация костного мозга –
единственный радикальный способ лечения, однако сложность подбора донора, а также
высокий риск осложнений делают этот метод лечения трудно осуществимым на практике.
Прогноз: неблагоприятный, особенно у пожилых больных (старше 65 лет) и
зависит от адекватности проводимой химиотерапии, морфологического и
цитогенетического варианта острого лейкоза. Продолжительность жизни составляет от 15
до 75 месяцев.

16
 Хронические лейкозы
Наиболее часто встречаются хронический миело- и лимфолейкоз, эссенциальная
полицитемия и парапротеинемические лейкозы. О них мы и поговорим ниже.
При всех хронических лейкозах опухолевая клетка сохраняет способность к
дифференцировке, поэтому в периферическую кровь выходят все переходные формы
поврежденного ростка. Бластные клетки составляют обычно 1 – 3%, но не более 10%
клеток периферической крови.
Хронический миелолейкоз. Субстратом опухоли является клетка -
предшественница миелопоэза, которая может иметь специфическую хромосомную
аномалию. Это взаимная транслокация 9;22, которая приводит к образованию так
называемой "филадельфийской" (Rh) хромосомы. Вследствие этих перемещений 22
хромосома значительно уменьшается в размерах и выглядит атипично. В результате на 22
хромосоме возникает новый ген и белок р210, являющийся тирозинкиназой с повышенной
активностью, что и приводит к опухолевой трансформации клеток. Эта транслокация
встречается у 90% больных хроническим миелолейкозом. У 5 - 8% больных определяются
вариационные транслокации.
Заболеваемость хроническим миелолейкозом составляет 1:100 000 человек. В
целом количество больных этим лейкозом составляет от 15 до 20% от общего числа
больных лейкозами.
Клиника: заболевание развивается медленно, начальные симптомы неспецифичны
– анемия, подверженность инфекционным процессам, слабость, потеря веса, аппетита,
потливость, реже субфебрильная лихорадка. Нередко присутствует тяжесть в левом
подреберье, вызванная спленомегалией. Характерно стадийное течение заболевания.
Первая стадия – хроническая – может протекать на протяжении нескольких лет.
Медленная прогрессия после трех лет обычно сменяется резким ухудшением ( стадия
акселерации – 1 – 1,5 года ) и бластным кризом ( финальная стадия заболевания
продолжительностью в несколько месяцев, когда появляются клинические синдромы и
картина крови, характерные для острого лейкоза (см. выше) ).
Картина крови: в большинстве случаев наблюдаются изменения в трех ростках –
развиваются метапластическая анемия и тромбоцитопения. Общее количество лейкоцитов
может быть любым, характерен сдвиг лейкоцитарной формулы влево до бластных форм и
наличием «переходных» форм клеток миелоидного ряда (миелобластов, промиелоцитов,
миелоцитов, метамиелоцитов, палочкоядерных нейтрофилов). Наблюдается параллельное
увеличение эозинофилов и базофилов – «эозинофильно-базофильная ассоциация».

17
 Принципы терапии: аллогенная пересадка ККМ, терапия препаратами INFα,
блокада белка р210, химиотерапия; антибиотикотерапия, заместительная терапия
компонентами крови.
Прогноз: неблагоприятный при концентрации гемоглобина менее 100 г/л, наличии
бластных клеток в периферической крови или ККМ более 3%, увеличении селезенки на 5
см от края реберной дуги и ниже, увеличении количества эозинофилов в крови более 4%.
Продолжительность жизни пациента с ХМЛ в зависимости от течения заболевания
составляет от 1 до 20 лет.

Эритремия (истинная полицитемия, болезнь Вакеза). При эритремии

повреждается клетка – предшественница миелопоэза, дающая начало эритроидному,
мегакариоцитарному и миелоидному ростку кроветворения. Специфических
хромосомных аномалий не существует. В костном мозге имеет место увеличение объема
гемопоэтической ткани за счет усиленной пролиферации всех трех ростков с
преобладанием элементов эритроидного ростка. Заболеваемость составляет от 0,6 до 1,6
на 100 000 населения.
Клиника: в основе жалоб лежат нарушения микроциркуляции, связанные с
повышением вязкости крови. Так, например, пациентов беспокоят боли за грудиной по
типу стенокардии, поскольку из-за нарушения микроциркуляции возникает нарушение
кровоснабжения миокарда. Часто имеет место симптоматическая артериальная
гипертензия. Больных беспокоят головные боли, тяжесть в голове ( вследствие нарушения
кровообращения в головном мозге), кожный зуд, который может усиливаться после
горячего душа. Нарушение кровоснабжения слизистой оболочки желудка и
двенадцатиперстной кишки может провоцировать развитие язв. При физикальном
осмотре отмечается гиперемия кожи лица, иногда с цианотичным оттенком. Может
обнаруживаться увеличение печени и селезенки. Возможны явления тромбоза
мезентериальных сосудов, инфаркт селезенки.
Картина крови: наблюдается эритроцитоз (от незначительного до существенного -
концентрация гемоглобина может достигать 250 г/л, число эритроцитов – 10,0 х 1012 /л и
более), лейкоцитоз (более 12,0 х 109/л), тромбоцитоз (более 400,0 х 109/л), т.е.
присутствует панцитоз.
Принципы терапии: назначение цитостатиков, препаратов INF дезагрегантов,
гепарина, кровопускания.

18
 Прогноз: через 10-15 лет эритремия может трансформироваться в острый лейкоз,
хронический миелолейкоз или в гипопластическую анемию. Кроме того, пациент может
погибнуть от тромботических осложнений ( инфаркт миокарда, ишемический инсульт ).

Хронический лимфолейкоз – медленно-прогрессирующее неопластическое

заболевание, исходящее, почти всегда, из клона В-лимфоцитов. Лишь менее 3% случаев
связаны с Т-клонами лимфоцитов. Специфика заболевания состоит в том, что у
патологического В-клона нет способности к переходу в плазмоциты. В-клеточный
хронический лимфолейкоз составляет более 90% всех случаев хронических
лимфолейкозов в Европе и США, а среди всех лимфатических опухолей в мире – около
7%. Это самый частый вид лейкозов, развивающихся у взрослых людей. Крайне редко
встречается в Японии, Китае, у представителей тюркских народностей.
Клиника: течение длительное, часто бессимптомное. Характерна генерализованная
лимфаденопатия и гепато-, спленомегалия. Зачастую признаки хронического
лимфолейкоза обнаруживаются при исследовании крови случайно. Из клинических
проявлений характерна т.н. «лимфопролиферативная триада»: немотивированный кожный
зуд, потливость, плохая переносимость укусов кровососущих насекомых.
Картина крови: лимфоцитоз (до 99% от всех лейкоцитов). При приготовлении
мазков крови больных хроническим лимфолейкозом на стекле часть клеток проявляет
нестойкость к механическому воздействию и разрушается. Результатом этого является
появление в мазке (но отнюдь не в крови больных) крови клеток-теней Боткина-
Гумпрехта.
В гематологической практике встречаются редкие и атипичные формы
хронического лимфолейкоза. В частности – волосатоклеточный хронический
лимфолейкоз, при котором в крови обнаруживается панцитопения, на лимфоцитах находят
выросты цитоплазмы ("волосатые" клетки).
В трепанобиоптате костного мозга – разрастание фиброзной ткани, уменьшение
объема гемопоэтической ткани.
Принципы терапии: лечение цитостатиками назначается только по строгим
показаниям ( наличии критериев прогрессирования заболевания, когда риск введения
токсичных химиотерапевтических препаратов меньше их возможной пользы).
Сопроводительная терапия (антибиотики, заместительная терапия компонентами крови).
Прогноз: благоприятный. У некоторых больных срок жизни соответствует
популяционному. Более агрессивное течение заболевания наблюдается при наличии
трисомии 12 или 11 хромосомы, при аномалии гена р53.
19
 Миеломная болезнь (множественная миелома, плазмоцитома, болезнь
Рустицкого – Калера) – представляет собой опухоль, возникающую на уровне самых
ранних предшественников В-лимфоцитов. Моноклональный пул потомков первично
трансформированной клетки сохраняет способность к дифференцировке до конечного
этапа – плазматических клеток, секретирующих иммуноглобулины. Максимум
заболеваемости приходится на пятое-шестое десятилетие жизни, у детей миелома не
встречается, в молодом возрасте встречается крайне редко. Частота заболеваемости
колеблется в Европе, Америке, Азии, Африке и России от 1 до 10 случаев на 100 000
населения.
В основе патологического процесса лежит диффузное или очаговое разрастание
патологических плазматических клеток, продуцирующих парапротеины. Пролиферация
плазматических клеток в костном мозге приводит в большинстве случаев к разрушению
костного вещества, так как миеломные клетки продуцируют остеокластактивирующий
фактор. В зависимости от характера продуцируемых парапротеинов различают
следующие формы миеломной болезни: G-миелома, A-миелома, D-миелома.
Клиника: наблюдается деструкция плоских костей, позвонков, проксимальных
отделов трубчатых костей, что проявляется болями и патологическими переломами. При
диффузном распространении процесса развивается остеопороз. Пациенты с
множественной миеломой зачастую в первую очередь обращаются к врачу-травматологу (
с переломами) или неврологу ( с жалобами на боли в спине). Парапротеины,
фильтрующиеся в мочу, называются белком Бенс-Джонса (BJ). Белок BJ повреждает
канальцевый эпителий и приводит к развитию нефросклероза. Кроме этого паренхима
почек повреждается моноклональными антителами, что сопровождается нефрогидрозом,
амилоидозом и хронической почечной недостаточностью. Нарастающий гуморальный
иммунодефицит проявляется рецидивирующими бактериальными инфекциями.
Гиперпротеинемия за счет парапротеинемии приводит к выраженным нарушениям
микроциркуляции, развивается синдром Рейно, проявляющийся изъязвлениями и даже
гангреной дистальных отделов конечностей.
Картина крови. В общем анализе крови – анемия, тромбоцитопения, появление
плазмобластов, проплазмоцитов и плазматических клеток. Также характерно выраженное
повышение СОЭ ( вследствие диспротеинемии). В биохимическом анализе: повышенное
содержание фосфора и активности щелочной фосфатазы, гиперкальцемия и
гиперкальцурия. Гиперпротеинемия и дополнительный М-градиент на электрофореграмме
(парапротеины).
20
 Общий анализ мочи: обнаруживается белок Бенс-Джонса.
Принципы терапии: назначение цитостатиков, хирургические восстановительные
операции, меры по устранению или предупреждению метаболических нарушений и
проявления вторичного ИДС.
Прогноз: выживаемость больных составляет от 16 до 79 месяцев и зависит от
степени миелодепрессии, быстроты роста опухоли, нарастания уровней сывороточного
или мочевого парапротеина, чувствительности миеломы к химиотерапии.

II. Вопросы для самоподготовки

1. Лейкоцитозы: определение понятия, классификации (по патогенезу, морфологии,
количеству клеток).
2. Причины и механизмы возникновения отдельных видов лейкоцитозов, значение,
картина крови при них.
3. Ядерные сдвиги нейтрофилов: определение понятия, классификация,
диагностическое значение.
4. Лейкемоидные реакции: определение понятия, классификация.
5. Причины и механизмы возникновения отдельных видов лейкемоидных реакций,
картина крови при них.
6. Лейкопении: определение понятия, классификации (по патогенезу, морфологии).
7. Причины и механизмы возникновения отдельных видов лейкопений, последствия
для организма, картина крови при них. Патогенетические принципы терапии.
8. Агранулоцитоз: определение понятия, возможные механизмы возникновения,
последствия для организма, картина крови.
9. Диагностическое значение изменений лейкоцитарной формулы.
10. Определение понятия и общая характеристика лейкозов.
11. Принципы классификации лейкозов (по способности лейкозных клеток к
дифференцировке, морфологии, по степени выхода лейкоцитов в кровь).
12. Этиология лейкозов. Патогенез лейкозов. Опухолевая прогрессия при лейкозах.
13. Общие нарушения в организме при лейкозах. Механизмы развития анемии,
иммунодефицита и геморрагического синдрома.
14. Особенности кроветворения и клеточного состава периферической крови при
различных видах лейкозов.
15. Принципы цитохимической диагностики лейкозов.
16. Патогенетические принципы терапии лейкозов.

21