Одобрен

Объединенной комиссией
по качеству медицинских услуг
Министерства здравоохранения
Республики Казахстан
от «29» июня 2017 года
Протокол № 24

КЛИНИЧЕСКИЙ ПРОТОКОЛ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ

ОСТРЫЕ ВИРУСНЫЕ ГЕПАТИТЫ А И Е, ПЕРЕДАЮЩИЕСЯ

ЭНТЕРАЛЬНЫМ ПУТЕМ У ДЕТЕЙ

1. ВВОДНАЯ ЧАСТЬ
1.1. Код(ы) МКБ-10:
МКБ-10
Код Название
В 15 Острый вирусный гепатит А
В 15.0 Гепатит А с печеночной комой
В15.9 Гепатит А без печеночной комы
В17.2 Острый гепатит Е

1.2 Дата пересмотра протокола:2013/пересмотр2017 год.

1.3 Сокращения, используемые в протоколе:

АлАТ – аланинаминотрансфераза
АсАТ – аспартатаминотрансфераза
Анти-HAV – JgM,
иммуноглобулины M,G против ВГА
JgG –
Анти-HEV– JgM, JgG – иммуноглобулины M, G против ВГЕ
в/в – внутривенное введение
ВГА – вирусный гепатит А
ВГЕ вирусный гепатит Е
ВОП – врачи общей практики
ДНК HBV – геном вируса гепатита В
ИФА – иммуноферментный анализ
ОАК – общий анализ крови
ОАМ – общий анализ мочи
ОВГ – острый вирусный гепатит
ОРВИ – острая респираторная вирусная инфекция
ОПН – острая печѐночная недостаточность
ПИ – протромбиновый индекс
1
ПЦР – полимеразная цепная реакция
РНК HAV – геном вируса гепатита А
РНК HEV – геном вируса гепатита Е
СОЭ – скорость оседания эритроцитов
ЭКГ – электрокардиограмма
ЩФ – щелочная фосфатаза
УЗИ – ультразвуковое исследование
УД – уровень доказательности

1.4 Пользователи протокола:ВОП,детские инфекционисты, педиатры, врачи

скорой медицинской помощи, фельдшера.

1.5 Категория пациентов: дети.

1.6 Шкала уровня доказательности:

А Высококачественный мета-анализ, систематический обзор РКИ или
крупное РКИ с очень низкой вероятностью (++) систематической
ошибки результаты, которых могут быть распространены на
соответствующую популяцию.
В Высококачественный (++) систематический обзор когортных или
исследований случай-контроль или высококачественное (++) когортное
или исследований случай-контроль с очень низким риском
систематической ошибки или РКИ с невысоким (+) риском
систематической ошибки, результаты которых могут быть
распространены на соответствующую популяцию.
С Когортное или исследование случай-контроль или контролируемое
исследование без рандомизации с невысоким риском систематической
ошибки (+).
Результаты, которых могут быть распространены на соответствующую
популяцию или РКИ с очень низким или невысоким риском
систематической ошибки (++ или +), результаты которых не могут быть
непосредственно распространены на соответствующую популяцию.
D Описание серии случаев или неконтролируемое исследование, или
мнение экспертов.
GPP Наилучшая фармацевтическая практика.

1.7 Определение[1,2,3]:
Вирусный гепатит А– острое, циклически протекающее инфекционное
заболевание, характеризующееся кратковременными симптомами интоксикации,
быстропроходящими нарушениями печѐночных функций, доброкачественностью
течения.
Вирусный гепатит Е – острое инфекционное заболевание, вызываемое РНК-
содержащим вирусом, с преимущественным водным путем передачи,
характеризующееся синдромом интоксикации и нарушением функции печени.

2
1.8 Клиническая классификация[1,2]:
Вид ОВГ Критерий Форма тяжести Критерии оценки тяжести
этиологического (в желтушный период)
диагноза
ГепатитА а/HAV Ig M, Легкая Симптомы интоксикации
HAV - PНК слабо выражены.
Билирубин общий до
Гепатит Е a/HEV Ig M 100мкмоль/л, ПИдо 80%
HEV – РНК Средняя Симптомы интоксикации
умеренно выражены.
Билирубин общий 100-
180мкмоль/л, ПИ 60%-70%
Тяжелая Симптомы интоксикации
резко выражены.
Билирубин общий более
180мкмоль/л, ПИ 40%-60%
Злокачественная Печеночная энцефалопатия,
(при гепатите Е Геморрагический
у беременных синдром(коагулопатия),
женщин) сокращение размеров печени.
Билирубин-протеидная
диссоциация и билирубин-
ферментная диссоциация.
По типу: типичная (желтушная) форма и атипичные формы (безжелтушная, стертая
и субклиническая формы)
По течению:
 острое до 3 месяцев;
 затяжное до 6 месяцев
Критерии оценки тяжести печеночной энцефалопатии:
1 стадия – • психопатология: реакция на обращение и патологию
неврастенический сохранена, слабая способность к сосредоточению,
синдром: истощаемость, эйфория или депрессия;
• неврологические симптомы: легкий тремор губ,
гиперрефлексия
2 стадия – • психопатология: реакция на обращение заторможена,
сомнолентность: неадекватное поведение, дезориентация во времении
пространстве, сонливость и беспокойство, спутанность
сознания;
• неврологические симптомы: выраженный тремор губ,
гиперрефлексия, нарушение координации, скомканная речь
3 стадия – сопор: • психопатология: реакция на обращение снижена,
летаргия, пациента еще можно разбудить, афазия, реакция на
болевой раздражитель замедлена;
• неврологические симптомы: клонические судороги,
3
 ригидность и спастичность мышц, атаксия, тремор губ,
гиперрефлексия
4 стадия – кома: • психопатология: реакции на обращение нет, реакция на
болевое раздражениезаметна снижена, и ненаправленная,
словесный контакт отсутствует;
• неврологические симптомы: спонтанная двигательная
активность отсутствует или движения некоординированные,
клонические судороги, ригидность и спастичность мышц,
сохранены первичные реакции, положительный рефлекс
Бабинского
5 стадия –глубокая • психопатология: отсутствует реакция на болевой
терминальная раздражитель;
кома: • неврологические симптомы: тонус мышц вялыйлибо
положение сгибанияили разгибания

2. МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ

Диагностические критерии [1,2,3,4,8]:
Жалобы:
В преджелтушный • повышение температуры тела (в 70-80% случаев)
период: • снижение аппетита;
• тошнота, рвота;
• боли в животе, в области правого подреберья;
• слабость, вялость, недомогание;
• жидкий стул у детей младшего возраста.
В желтушный период: • желтушность кожи и склер;
• возможен зуд;
• боли в животе, в области правого подреберья;
• потемнение цвета мочи;
• осветление цвета стула.
Анамнез:
 острое начало;
 контакт с лабораторно-подтвержденным случаем гепатита А или Е, или же с желтушным
больным за 10-50 дней до появления симптомов заболевания;
 цикличное течение заболевания с появления астено-вегетативного и диспепсического
синдромов, повышения температуры тела, болей в животе, после чего появление
желтухи,улучшение самочувствия (при гепатите А).
Физикальное обследование
В преджелтушном периоде  увеличение печени;
(продолжительность  при пальпации живота болезненность в области правого
периода 3- 10 дней) подреберья.
В желтушном периоде  желтушное окрашивание кожных покровов, склер, слизистой
(продолжительность 2-3 оболочки мягкого и твердого неба, возможно обнаружение следов
недели) расчесов и геморрагических элементов, гепатомегалия.
Насыщенный цвет мочи по типу«пива» и обесцвеченный кал.

Лабораторные исследования:
Биохимическое исследование крови  В конце преджелтушного периода -повышение уровня
на билирубин, АлАТ, АсАТ трансаминаз;
4

Общий анализ мочи
Общий анализ крови
Кровь на ИФА
Инструментальные исследования
УЗИ органов брюшной полости
Показания для консультации специалистов:
 консультация узких специалистов – по показаниям.
 В желтушном периоде: повышение уровня трансаминаз
АлАТ, АсАТ; повышение уровня общего билирубина за
счет прямой фракции.
Определение желчных пигментов
лейкопения или нормальный уровень лейкоцитов,
лимфоцитоз
Анти - HAVJgM и анти-HEVJgM
При повторных болях в животе и при длительно
сохраняющемся желтушном синдроме.

2.1 Диагностический алгоритм:

• Острое начало заболевания с
кратковременной лихорадки, появление
симптомов интоксикации в виде общей
астенизации, диспепсических проявлений;
• боли в правом подреберье.


Необходимо провести

Дифференциальный диагноз:
физикальное обследование: синдромы Жильбера,
 желтушное окрашивание Криглера-Найяра, Дабина—
кожных покровов, склер, Джонсона, Ротора;
слизистой оболочки Инфекционный мононуклеоз;
мягкого и твердого неба, Иерсиниоз;
 возможно обнаружение Гемолитические желтухи;
следов расчесов; Лептоспироз;
 гепатомегалия; Энтеровирусная инфекция;
Механические желтухи;
 насыщенный цвет мочи по
типу «пива» и
обесцвеченный кал.

Биохимический анализ Диагноз вероятен

крови:
 повышение уровня АлАТ, ВГА или ВГЕ
АсАТ;
 повышение уровня общего
билирубина за счет прямой
Диагноз подтвержден
фракции.

Эпид. анамнез:контакт с ИФА – обнаружение в крови

лабораторно-подтвержденным специфических IgM к HAV
случаем гепатита А или Е, или же илиHEV
с желтушным больным за 7-50
(ВГА) или 10-60дней (ВГЕ) до 5
появлениясимптомов
заболевания.
2.2 Дифференциальный диагноз и обоснование дополнительных исследований [1,2]:
Обоснование для
Диагноз дифференциальной Обследования Критерии исключения диагноза
диагностики
Острый живот Наличие болей в ОАК, Боли в области правого подреберья, наличие инфильтрата в
животе в первые дни биохимический правой подвздошной области. В общем анализе крови при
болезни анализ крови остром животе – воспалительные изменения (лейкоцитоз с
нейтрофилезом). В биохимическом анализе крови –
нормальный уровеньАлАТ.
Надпеченочные Наличие желтухи ОАК, При гемолитическойанемии цвет мочи и кала не меняется,
желтухи биохимический уровень АлАТ в норме, повышение уровня билирубина за счет
(гемолитические анализ крови неконьюгированной фракции, в общем анализе крови -
анемии) наличие анемии.
Механические Наличие желтухи, Биохимический При механической желтухе уровень билирубина повышен за
желтухи боли в животе анализ крови, ОАК, счет коньюгированной фракции, тогда как активность
УЗИ органов ферментов остается в норме или слегка повышена.Выражен
брюшной полости, болевой синдром, при пальпации живота могут определяться
возможно КТ или образования. В ОАК возможен лейкоцитоз, нейтрофилез,
МРТ ускоренное СОЭ. В ряде случаев на УЗИ могут определяться
тени конкрементов.
Функциональныегип Наличие желтухи Биохимический Встречается в подростковом и молодом возрасте.
ербилирубинемии анализ крови Гипербилирубинемия за счет непрямой фракции, при
(синдром Жильбера) нормальном уровне трансаминаз, нет гепатомегалии,
интоксикации. Гипербилирубинемия имеет волнообразный
характер
Печеночные Наличие ОАК, Часто продолжительная лихорадка, нерезко выраженная
желтухи (при гепатомегалии, болей биохимический гипербилирубинемия, в ОАК нередко лейкоцитоз,
иерсиниозе, в животе, повышения анализ крови, ИФА, нейтрофилез, значительно ускоренное СОЭ, поражение
листериозе, уровня трансаминаз, бактериологический других систем и органов. Окончательно диагноз выставляется
инфекционном иногда и билирубина. анализ. после лабораторных исследований.
мононуклеозе и т.д.)
6
3.1 ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ НА АМБУЛАТОРНОМ УРОВНЕ [1,2,3,4,5,8]:
 Лечение больных с легкой степенью тяжести ВГА и ВГЕ проводят в домашних
условиях. Полупостельный режим назначают больным на период разгара
заболевания. Создается физический покой, питье жидкости (щелочные минеральные
воды, чай, соки, кисели). Рацион питания максимально обогащается естественными
витаминами за счет включения в него фруктов, овощей, соков.
3.2 Немедикаментозное лечение (базисная терапия):
 Режим:полупостельный на период разгара заболевания;
 Диета: стол № 5, где сохраняется возрастная норма белков, жиров и углеводов,
пища должна быть приготовлена механически и химически щадящая, без
экстрактивных веществ, исключаются мясные бульоны, острые и пряные приправы,
трудно перевариваемая клетчатка.
 Питье жидкости вода, морсы, компот; щелочная минеральная вода

3.3 Медикаментозное лечение:

дезинтоксикационная терапия – для легкой формы проводится энтерально: 5%
раствор глюкозы.
Перечень основных лекарственных средств: [4,5,6,7,8]
№ МНН ЛС Показания УД
п/п
Прочие ирригационные растворы
1. Декстроза раствор для инфузий 5 % 200 мл, С целью С
400 мл; 10% 200 мл, 400 мл дезинтоксикации
Перечень дополнительных лекарственных средств: нет

3.4Хирургическое вмешательство: нет

3.5 Дальнейшее ведение:

патронаж участковой медсестры, в дальнейшем осмотр врачом имедицинской
сестрой 1 раз в недели;
биохимический анализ крови на билирубин, АлАТ-1 раз через 10 дней после
первого анализа, затем один раз в месяц, при необходимости (увеличение размеров
печени, болей в области правого подреберья) повторить данный анализ.

3.6Индикаторы эффективности лечения и безопасности методов диагностики и

лечения:
 купирование интоксикации;
 купирование желтухи;
 нормализация размеров печени;
 нормализация показателейобщего билирубина и АлАТ.

4. ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ ГОСПИТАЛИЗАЦИИ С УКАЗАНИЕМ ТИПА

ГОСПИТАЛИЗАЦИИ [4,5,6,7,8,10]:
4.1 Показания для плановой госпитализации:
 дети из закрытых и других медицинских учреждений;

7
  по клиническим показаниям- легкие формы при наличии сопутствующей
патологии печени и желудочно-кишечного тракта;
 продолжительность желтухи более двух недель и ее нарастание;
4.2 Показания для экстренной госпитализации:
 дети до 5 лет, с наличием общих признаков опасностей (не может пить или
сосать грудь, рвота после каждого приема пищи и питья, судороги в анамнезе
данного заболевания и летаргичен или без сознания);
 среднетяжелые и тяжелые формы ВГА или ВГЕ.

5. ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ НА СТАЦИОНАРНОМ УРОВНЕ [1,2,4,8,10,11]:

Больныедети гепатитом А и Е не нуждаются в назначении каких-либо
лекарственных препаратов. Щадящий двигательный режим, лечебное питание,
оптимальные условия госпитализации, исключающие возможность супер
инфицирования, особенно другими вирусными гепатитами, обеспечивают гладкое
течение заболевания и полное клиническое выздоровление.
Больным со средней и тяжелой степени тяжести по показаниям (повторная рвота,
отсутствие аппетита) необходимо проведение в/в дезинтоксикационной терапии из
расчета 30 -50 мл/кг в сутки - введение растворов 5%, 10%глюкозы, Рингера, 0,9%
натрия хлорида.
5.1маршрутизация пациента:

Пациент

Экстренная служба острое начало заболевания с появления Обращение в

симптомов интоксикации, амбулаторию, или в
вызов скорой
диспепсический синдром, желтушное кабинет
медицинской помощи окрашивание склер, кожи туловища и инфекционных
конечностей. заболеваний

Транспортировка в приемный покой детской инфекционной больницы или приемный покой

инфекционного отделения многопрофильной больницы

Госпитализация в боксовое или гепатитное отделение инфекционной больницы или в боксовое или
гепатитное отделение многопрофильной больницы

Биохимический анализ крови: повышение уровня АлАТ, Определение маркеров гепатита А

АсАТ; повышение уровня общего билирубина за счет – HAVIgM, гепатита Е - HEVIgM,
прямой фракции (более 100 мкмоль/л) HBsAg, HCV-АТ

Лечение в стационаре; через 10 дней повторный Положительный анализ: HAVIgM или

анализ на билирубин, АлАТ; билирубин 20 HEVIgM
мкмоль/л-выписка на амбулаторное лечение.

8
5.2Немедикаментозное лечение (базисная терапия):
 Режим: постельный для тяжелой формы и полупостельный для среднетяжелой
формы болезни.
 диета: стол № 5, где сохраняется возрастная норма белков, жиров и углеводов,
пища должна быть приготовлена механически и химически щадящая, без
экстрактивных веществ, исключаются на острый период болезни мясные бульоны,
острые и пряные приправы, трудно перевариваемая клетчатка.
5.3Медикаментозное лечение: [1,2,4,8,10,11]
дезинтоксикационная терапия – энтерально: 5% раствор глюкозы, вода, морсы,
компот; щелочная минеральная вода и парентерально при средней и тяжелой
степени тяжести по показаниям (повторная рвота, отсутствие аппетита) в/в
дезинтоксикационная терапия из расчета 30 -50 мл/кг в сутки - введение растворов
5%, 10%глюкозы, 0,9% натрия хлорида.
При желтухе более двух недель и холестазе-урсодезоксихолевая кислота10-15 мг/кг
в суткив течение всего желтушного периода.
Перечень основных лекарственных средств:[4,6,7,8,10]
№ МНН ЛС Показания УД
п/п
Прочие ирригационные растворы

1. Декстроза раствор для инфузий 5 % С целью дезинтоксикации С

200 мл, 400 мл; 10% 200 мл, 400 мл
Солевые растворы
2. Натрия хлоридраствор для инфузий С целью дезинтоксикации С
0,9% 100 мл, 250 мл, 400 мл

Перечень дополнительных лекарственных средств:[4,6,7,8,10]

№ Лекарственные средства Показания УД
п/п
Гепатопротектор с желчегонным и холелитолитическим действием
1. Урсодезоксихолевая кислота, При холестазе, при гепатите – В
капсулы по 250 мг мембраностабилизирующее действие
5.4Хирургическое вмешательство: нет.

5.5Дальнейшее ведение:
 диспансеризация переболевших ОВГ А и Е осуществляется в кабинете
инфекционных заболеваний территориальной организации здравоохранения с
письменной рекомендацией лечащего врача, выдаваемой на руки больному;
 диспансерное наблюдение проводится за переболевшими ВГА,Е – три
месяца. Первый осмотр через 30 дней после выписки из стационара, повторный —
через 3 месяца. При отсутствии остаточных явлений и полной нормализации
печѐночных проб реконвалесценты снимаются с учѐта. При наличии остаточных
явлений диспансерное наблюдение проводится до полного выздоровления.
 лицам, перенесшим ОВГ, противопоказаны профилактические прививки в
течение шести месяцев после выписки из стационара, кроме (при наличии
показаний) противостолбнячного анатоксина и антирабической вакцины.

9
6. Индикаторы эффективности лечения:
 отсутствиеинтоксикации;
 нормализация показателей билирубина, АлАТ;
 нормализация размеров печени.

7. ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ АСПЕКТЫ ПРОТОКОЛА:

7.1 Список разработчиков протокола:
1) Куттыкужанова Галия Габдуллаевна – доктор медицинских наук, профессор,
профессор кафедры детских инфекционных болезней, РГП на ПХВ «Казахский
национальный медицинский университет им. С.Д. Асфендиярова».
2) Эфендиев Имдат Муса оглы кандидат медицинских наук, заведующий
кафедрой детских инфекционных болезней и фтизиатрии, РГП на ПХВ
«Государственный медицинский университет города Семей».
3) Баешева Динагуль Аяпбековна доктор медицинских наук, доцент,
заведующая кафедрой детских инфекционных болезней, АО «Медицинский
университет Астана».
4) Умешева Кумускуль Абдуллаевна – кандидат медицинских наук, доцент
кафедры детских инфекционных болезней, РГП на ПХВ «Казахский национальный
медицинский университет им. С.Д. Асфендиярова»
5) ДевдарианиХатуна Георгиевна –кандидат медицинских наук, доцент
кафедры детских инфекционных болезней, РГП на ПХВ «Карагандинский
государственный медицинский университет».
6) Жумагалиева Галина Даутовна –кандидат медицинских наук, доцент
руководитель курса детских инфекций, РГП на ПХВ «Западно-Казахстанский
государственный университет им. Марата Оспанова».
7) Алшынбекова Гульшарбат Канагатовна – кандидат медицинских наук,
и.о.профессора кафедры детских инфекционных болезней, РГП на ПХВ
«Карагандинский государственный медицинский университет».
8) Мажитов Талгат Мансурович – доктор медицинских наук, профессор,
профессор кафедры клинической фармакологии, АО «Медицинский университет
Астана».

7.2 Указание на отсутствие конфликта интересов:нет.

7.3 Рецензенты:
1) Кошерова Бахыт Нургалиевна – доктор медицинских наук, профессор
проректор по клинической работе и непрерывному профессиональному развитию,
профессор кафедры инфекционных болезней, РГП на ПХВ «Карагандинский
государственный медицинский университет».

7.4 Указание условий пересмотра протокола: Пересмотр протокола через 5лет

и/или при появлении новых методов диагностики/ лечения с более высоким уровнем
доказательности.

7.5 Список использованной литературы:

1. В.Ф. Учайкин, Н.И. Нисевич, О.В. Шамшева. Инфекционные болезни у детей;
10
учебник – М.: ГЭОТАР – Медиа, 2010. – 688 с.: ил.
2. Симованьян Э.Н. Инфекционные болезни у детей. «Справочник в вопросах и
ответах», издательство «Феникс» – Ростов н/Д, 2011. – 767 с.
3. Санитарные правила «Санитарно-эпидемиологические требования к
организации и проведению санитарно-противоэпидемических (профилактических)
мероприятий по предупреждению инфекционных заболеваний». Приказ Министра
национальной экономики Республики Казахстан №194, 12 марта 2015 г.
4. Клинические рекомендации оказания медицинской помощи детям с острым
вирусным гепатитом А, Общественная организация «Евроазиатское общество по
инфекционным болезням», 2015г, 33С.
5. Оказание стационарной помощи детям (Руководство ВОЗ по ведению наиболее
распространенных заболеваний в стационарах первичного уровня, адаптированное к
условиям РК) 2016г. 450 с. Европа.
6. Большой справочник лекарственных средств / под ред. Л. Е. Зиганшиной, В. К.
Лепахина, В. И. Петрова, Р. У. Хабриева. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2011. - 3344 с
7. BNF forchildren 2014-2015
8. The Global Burden of Hepatitis E Virus Genotypes 1 and 2 in 2005.
9. Rein DB, Stevens GA, Theaker J, Wittenborn JS, Wiersma ST. Hepatology, Vol. 55,
No. 4, 2012: 988-997
10. Global and regional mortality from 235 causes of death for 20 age groups in 1990 and
2010: a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2010.
11. Colson P, Raissouni F, Borentain P, Le Goffic A, Hardwigsen J, Nafati C, et al.
Fulminant hepatitis E in southeastern France. Clinical Microbiology and Infection; 21st
ECCMID/27th ICC Milan Italy 2011 2011;17:S574.

11