Экспертным советом
РГП на ПХВ «Республиканский центр
развития здравоохранения»
Министерства здравоохранения
и социального развития
Республики Казахстан
от «12» декабря 2014 года
протокол № 9
I. ВВОДНАЯ ЧАСТЬ:
1. Название протокола: Острая почечная недостаточность (острое почечное
повреждение)
2. Код протокола:
Уменьшение ОЦК:
- Кровотечения Обструкции:
- Рвота и диарея Сосудистые: Острый ОТН - Мочевого
- Потери в «третье - Васкулиты ТИН пузыря
пространство» - Тромботи - 2-х сторонние
Снижение сердечного ческая микро мочеточниковые
выброса ангиопатия Острый ГН (врожденные,
Почечные потери (тромботическ камни,
Потери в «третье ая новообразо
пространство» тромбоцитопе вания)
Системная ническая - Внутри
вазодилятация пурпура, Ишемиче Нефроток канальцевая
Почечная гемолитико- ский сический
вазодилятация уремический
Обширные операции синдром)
Искусственное
кровообращение - Злокачес
Экстракорпоральная твенная
мембранная гипертензия Эндогенный: Экзогенный:
оксигенация • Гемоглобинурия • Нефротоксические
Искусственный • Миоглобинурия лекарства
левый/правый • Миелома, • Рентгенконтрастные
желудочек внутриканальцевые вещества
(LVAD/RVAD) кристаллы • Соли тяжелых
металлов
• Этиленгликоль и др
Рисунок 1.Классификация основных причин ОПП
Преренальные причины
Преренальные причины
Дополнительно различают:
• некатаболическая форма (ежесуточный прирост мочевины крови менее 20
мг/дл, 3,33 ммоль/л);
• гиперкатаболическая форма (ежесуточный прирост мочевины крови более 20
мг/дл, 3,33 ммоль/л).
Показатели ОПП
преренальное Ренальное
Относительная плотность мочи > 1020 < 1010
Осмолярность мочи (мосм/кг) > 500 < 350
Отношение осмолярности мочи к осмолярности > 1,5 < 1,1
плазмы
Концентрация натрия мочи (ммоль\л) < 20 > 40
Экскретируемая фракция Na (FENa) 1
<1 >2
Плазматическое мочевина/креатининовое > 10 < 15
отношение
Отношение уровня мочевины мочи к мочевине >8 <3
плазмы
Отношение креатинина мочи к креатинину > 40 < 20
плазмы
Индекс почечной недостаточности2 <1 >1
1* (Na+ мочи/ Na+ плазмы) / (креатинин мочи/креатинин плазмы) х 100
2* (Na+ мочи/ креатинин мочи) / (креатинин плазмы) х 100
Начало ЗПТ
Абсолютными показаниями к проведению сеансов ЗПТ при ОПП
являются:
- Возрастающий уровень азотемии и нарушение диуреза согласно
рекомендациям RIFLE,AKIN,KDIGO [2-4].
- Клинические проявления уремической интоксикации: asterixis, перикардиальный
выпот или энцефалопатия.
- Некорригируемый метаболический ацидоз (рН<7,1, дефицит оснований -20 и
более ммоль/л, НСОЗ<10 ммоль/л).
- Гиперкалиемия >6,5 ммоль/л и/или выраженные изменения на ЭКГ
(брадиаритмия, диссоциация ритма, замедление электрической проводимости
тяжелой степени).
-Гипергидратация (анасарка), резистентная к медикаментозной терапии
(диуретикам).
К относительным показаниям для проведения сеансов ЗПТ относятся
резкое и прогрессирующее увеличение уровня азота мочевины и креатинина
крови без очевидных признаков реконвалесценции, когда есть реальная угроза
развития клинических проявлений уремической интоксикации.
Показаниями к проведению «почечной поддержки» методами ЗПТ
являются: обеспечение полноценного питания, удаление жидкости при застойной
сердечной недостаточности, и поддержание адекватного гидробаланса у пациента
с полиорганной недостаточностью.
Методы ЗПТ:
• Гемодиализ интермиттирующий и продленный
• Медленный низкопоточный гемодиализ (МНГД) (slow low effective dialysis -
SLED) при лечении ОПП - возможность контроля гидробаланса пациента без
колебаний гемодинамики за более короткий промежуток времени (6-8 ч - 16-
24 ч).
• продленная вено-венозная гемофильтрация (ПГФ),
• продленная вено-венозная гемодиафильтрация (ПВВГДФ).
Таблица 8. Сравнение методов ЗПТ (John A. Kellum, Cl. Ronco, CRRT, Oxford
Press, 2010)
Терапевтическая Гемодинамика Предпочтительный метод ЗПТ
цель
Удаление Стабильная Изолированная УФ
жидкости
Нестабильная МНУФ
Клиренс Стабильная ИГД
мочевины
Нестабильная ПЗПТ: ПВВГД, ПВВГФ, ПВВГДФ
Угрожающая Стабильная/нестабильная Интермиттирующий ГД
гиперкалиемия
Угрожающий Стабильная ИГД
метаболический
ацидоз Нестабильная ПЗПТ
Тяжелая Стабильная/нестабильная ПЗПТ
гиперфосфатемия
Отек мозга Нестабильная ПЗПТ