Вы находитесь на странице: 1из 399

А. А. Скоромец, А. П.

Скоромец,
Т. А. Скоромец

ТОПИЧЕСКАЯ
ДИАГНОСТИКА
заболеваний
нервной
системы
Руководство для врачей

5-е издание, стереотипное

ПОАИТЕХНИКА
№ ИЗДАТЕЛЬСТВО
Санкт-Петербург 2007
УДК 616.8-079.2(035)
ББК 56.1
С44

Издание выпущено при поддержке Комитета по печатн и взаимодействию


со средствами массовой ныформации Санкт-Петербурга

Рецензеяты:
Е. И. Гусев. академик РАМН. проф, зав. кафедрой первных болезней и нейрохнрургии Российского
государственного медицинского университста им. Н. И. Пирогова,
А. П. Зинченко. акалемик ЕА АМН, профессор-консультаит
научно-исспедовательского института детских инфекпий

Скоромец А. А., Скоромец А. П., Скоромец Т, А_


С44 Топическая лиагностика заболеваний нервной системы: Руко-
водство для врачей. - -- 5-е изд.. стереотип. —— СПб.: Политехника,
ЭЖЮ7. — 399 с.: ил.
15ВМ 5-7325-0785-Х.
В руковолетве изложены современные данные об эмбриогенезс. анато-
мии н физкологин первной системы. освещены основные неврологические
симптомы и синлромы. приведено их топографо-анатомяческое объясисние.
Уделено виимапие мегопнке выявления парушений функций первной систе-
мы. Детально описаны клинические варианты поражения центральной и перн-
ферической нервной систем, включая тунисльные синдромы: даиы днагнос-
тические тесты: для выявпения патологии отдельных мышечных груши, ириде-
ден материал 0ё носледованин нервной системы воворожденных и очначенни
голонной 60: ня тонической диагностики, а также повые сведения по 2мб-
рногенезу и анатомии переной системы, нменнцие значение для освоейня
мягких Техинк мапучи ьной терацин. В настоящее излание добавлены скеле-
ния с нарушениях нодвижности глалных яблок. приведены современные лдо-
починтельгые методики нсспеловайия больных в неврологических н нейро-
хирургических стапнонарах.
Руковоцство нредпазиачено пля интепиов и врачей == неврологов, нейро-
хирурав и других сие иетов Оо может быть поленным студентам меинии-
ских пучюв для углубленного изучения програнмы ино кяинической неврочогин-

УДК 616.8 9079.2035)


ББК 56.1

Экоготь< А. А., Коготь А. Р., УКоготесс Т. А. Тора! ГУар-


поз оГОбедзех оГИе Мегуо0$ Зует: Нап юоокК Гог РгаКИютегу. --
эга е4. -— Зе.-Раетзфиго: Рощесип Ка, 2005. — 399 р.: И.
Тве БайаБо<К ресзет$ Базе Ча оп огрбо- вид ВБорейея, зииаше ип
РЫЗюЮру оГ Ве пегуону уме ар ЧезетЬез геПехех. помгоюмс зутпртотя ап
зупаготез. Сизогоетг; ог Пюсотоюй, вепега] зепянииу. соотфлаНой за скала]
погуе; ГиасНой ате Фвеныхей оп Челай. Мосй зиепцоп $ ра о фестторбузюЮис.
псеесиоз. оНгхзогис ан гафгописНае пебо4ь Гог Чеесиии пению
Чвогчет®. Гос ме ргосефиисх Гог зеигоюрю хсгеепти агс ЧезспЬсд. ТЬс Боок
15 реоуфеа м зиссит Яны гаНолз, Та ех зи Чаитгалях_
Те ВовабооК 5 писв4ей Рог исиеоОвЬИ$ ап пенробагисон.

158 5-7325-0785-Х &@ Издательство «Политехиикая, 2007


ОЭГЛАВЛЕПНЕ

Предисловие к третьему изданию .......... иене 5 Мышление и его расстройства


Сон него расстройства .........
Раздел первый Сознанне и его расстройства
ВВЕДЕНИЕ В КЛИНИЧЕСКУЮ Невретические снидромьр „оленннны
НЕВРОЛОГИЮ Глава 9. Расстройства функций вегетятив-
Глава 1. Функинональноя морфология ро ной нервной енстемы
Вегетативная иннервания глаза
Иннервация мочевого пузьтря н расстройст-
Развитие ликворной системы ва моченспускания . „. 165
Развитие сосудистой системы головного меги 12 Иннервация прямой кишки ин расстройства
Гистологическое строение пефекации
Общий обзор нервной системы Дермографизм ..
Паломоторные рефлексы
Глава 2. Рефлексы
их нзмежения _........... 25 Потоотлеление
Глава 3. Общая чувствительность
н ее мару- Кожная темпералура ..
шений .. Зоны Захарьина— Геда .
Проводники болевой и температурной Гпава 19. Иеследованне нервной системы
чувствительности (37). Патология чув- новорожденияях н детей раннего возраста ....... 180
етвительности 42). Варнаить: распреде- Осмотр головы ребенка и контроль ее раз-
ления расстройств чупствительиости меров . 184
(48). Расстройства чувствительности Оценка положення головы ... . 188
при поражении спниного мозга на раз- Оценка функций черепных нервов . 189
личиых уровнях {51)-
Оценка двигательной сферы ........-. . 194
Глава 4. Произвольные движения н нх нару- Рефясксы новорожденных ... 203
Примнтивные пеонатальные рефлексы . 214
Симптомы поражения периферического Судороги новорожденных .. . 20
двигательного нейрона (53). Самитоны Менингеальные синдромы _. . #25
поражения центрального двигательного Нарушения вегетативной вЕрЕНОЙ системы
нейрона (63). Симитомокомплексы при У МЛАДЕНЦЕВ ...... елеем азии еле тонет иланя 216
поражении корково-мышечного пуги на Неврологические сиидромы некоторых ме-
различных уровнях ($8). табопических расстройств „неолита - 228

Тлава 5. Экетрмтирамнднье нарушения ден- Глава 11. Головная боль ...


жений .. ге 18 Мигрень ..
Паркнисонизы „Экстрапирамилные Кластерная головная боль р
типеркинезы {81). ническая пароксизмальная гемикрания
{237).Головная боль напряжения (237).
Тлава $. Мозжечеок н расстройства косудиня-
Головная боль после черепно-мозсовой
ЦИН ДВИЖЕНИЙ |. наити 85
травмы (238}. Головная боль при сосу-
Глава 7. Расстройства функций черепных дистых расстройствах (239). Головная
НЕРВОВ ...--- еее 95 боль при артериальной гипотензия
Гпара. Обонятельный нерв {94}. 1 нара. {23$). Головная боль при хронической
Зрительный нерв (97). Ш пара. Глазод- сосудисто-мозговой недостаточности
вигательный нерв (103). 1У пара. Бло- {239}. Головная боль прн системных
ковый нерв (107). У[ пара. Отволящий васкулитах (240). Головная боль, обус-
перв {107).Солружественные Лвижения ловленпая ниофаспиальными снилдро-
глазных яблок {107}. У пара. Тройнич- мами {240).
ный нерв (113). УП пара. Лицевой нерв
(1:6). УШ пара. Предлверно-улитко- Раздел второй
вый нерв (122). ГХ пара. Языкоглюточ- ТОПИЧЕСКАЯ ДИАГНОСТИКА ОЧАГОВЫХ
ный нерв (126). Х пара. Блуждающий ПОРАЖЕНИЙ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ
нерв {128). Х1 пара. Добавочный нерв.
(129). ХИ пара. Подъязычный нерв Глава 12. Симптомы поражения различных
{130}. Бульбарный ин псевдобульбарный долей головного мозга... лелининльньиминана
нала лшанвнаь 243
параличи (131). Лобныедолн {243). Теменные доли (246).
Височные доли (247). Загылочные долн
Глав в 8. Расстройства выких мозговых (249}. Лимбический отдел (249). Мозо-
листве тело {250). Подкорковые отдельт
Речь неес расстройства =: „=. 137 мозга (251).
Гнозие и его расстройства 1
Праксис и его расстройства Глава 13. Сичитомы поражения мозгового
Память и ее расстройства ствела н черепных нервов ........ ен 258
Средний мозг и синдромы его порзаже- Глава16. Поражения кикничного, креетцо-
ния (259). Продолговатый мозг н снид- вого нкотчиковоге сплетений м их нерво.
роыы сго поражения (261). Мозжечок и Поясничное сплетение ..
симптомы его поражения (264). Белренный нерв ........
Глава 14. Сныптомы поражения спинного Крестцовое сплетенне
мозга в спинномозговых корешков ................ 265 Седалищный нерв ..
Синдромы поражения отдельных учас- Большеберцовый нерв ..
тков поперечного среза спинного моз- Малоберцовый нерв .....
га {267}. Снидромы поражения по длин- Половой и копчиковый нервы ..
ной осн спинного мозга {269}.
Глава 15. Симптомы поражения периферичее- Гяава 17. Симптомы поражения оболочек
кой нервной СИЕТеМЫ _-...,.,-..еее зелени 272 мезга, Изменения в спинномозговой жидкости 349
Поражение шейных нервов, шейного спле-
тення него вотвей, ГПейные спунномозговые Глава 18. Дополнительные методы обелело-
вания неврологических больных ... .
(
тение {27$). Срединный нерв {286}. Лу- Приложение .......
черой нерв (296). Поктевой нерв (306). Список литературы
Синдромы поражения плечевого спле- _.
ления (314). Предметный Указатель... лльииньнаиттьтья
ни зининононония

СОМТЕМТЗ

Зее он спе СКарссг 11. Нежфасве .—...-иеелени


о пальм поианана 228

ТУТЕОБОСТОМ ТО СМСЛЬ МЕОВОГОСУ

СПНартег 1. Те Яокбоно тогрьоЮру Зе оп 1ио


ОГ Мегтоцв
ЗУБ ...... оленем никоненниининизиназинаатить
ТОРТСАЕ, МАСМОЗТИЕС8 ОЕ ЕОСАГ, ЛЕ
Свартег 2, Вейехе$
эп фе срапрех ........-.. 25 ОЕТНЕ МЕВУО0$ 5У5ТЕМ
С Варег 3. Сангы зеляИ Ну ати Из
Фишфаикея нете 34 СНартее 12. Зутриотие оРфибея о 4Иетени
ЮГ Ме нал... зезеналенинииениининиее 243
СНартег 4. УоНысагу шотемете5 ап Фей
Фома Лее Я 14 о лиооьиьопоана
ль пвазь о иль яианипонажитии 55 СПаруег 13. Зуарыния оби ОГ
Спариег 5. Ехйарутащыя! Фзбафянсея Бгабъеави за@ сгата! ПеГИе$ чение амалиио аль 258
Г: Ор 73
СКаресг 14. Зутрениз оГыфигу ОГ риа]
СКартск 6. СегефеВыяь
эп Икоогфлабоп согд м эры богзаЕ т о0$ .... еее анна 265
оРовеидьг АСОИ 1. . нение 85
Спартег 15. Зущрютя оГыйигу ое
Сар оеЕ 7. ЮнпыЪалеез
оГРле бол оРеганый С 272
Снартег 16. Злые: о Че Вытхаг, васта! агий
СЬ а ртет 8. | Иен
соссурел] рехизе5 ай Не ПЕГУЕ$ о. леченовьньньньее 319

Снартсг 9. Обпыфаюсея оРбебою оГШе СБартсг 17. Зутреорая обули обосайьея.


уерезиуе легионы: зубом... ? АНегзбоия т Фе сетебгозриья] ВАО ......-- еее 349

СБаргег 10. Ты Мемиорея] еханблабой, СПартег 1$. Ада юла! шейный оГехатилабов
ое Меуфот эп СЫ Ьоой обпонто Зорка] рабем .............. еее 359
ПРЕДИСЛОВИЕ К ТРЕТЬЕМУ ИЗДАНИЮ

Первые лва излания, выпущенные в 1989 и 1996 гг., вызвали живой


отклик как начинающих, так и опытных врачей-неврологов и -нейро-
хирургов. Учитывая их пожелания, авторы дополнили это издание дву-
мя главами („Исследование нервной системы новорожденных и детей
раннего возраста“ и „Головная боль“), а также новыми сведениями об
апатомии центральной нервной системы.
В руководстве изложены данные, почерпнутые не только из миро-
вой литературы последнего „десятилетия исследования мозга“, но и из
многолетнего опыта работы коллектива кафедры неврологии и нейро-
хирургии Санкт-Петербургского государственного медицинского уни-
верситета им. акад. И. П. Павлова (бывший Петербургский Женский
Медицинский Институт — 1897-1918; 1-й Ленинградский медицин-
ский институт им. И. П. Павлова — 1930—1994), в котором сохранены
и продолжены исследоватедьские традиции, заложенные отечествен-
ными корифеями клинической неврологин — академиком В. М. Бехте-
ревым, профессорами М, П. Никитиным, Е. Л. Вендеровичем, Д. К. Бо-
городинским и их учезиками.
Действительно, в послелнее десятилетие получено много новых дан-
ных, которые помогают понимать происхождение клинических симпто-
мов и синдромов при различных поражепиях нервной системы челове-
ка. Широкое внедрение неннвазивных методов исследования головно-
го и спинного мозга компьютерная томография, магцитно-резонансная
томография, однофотонная н позитрониая эмиссионная томография,
ультразвуковая допплерография, картирование биоэлектраческой ак-
тивности мозга, метод вызванных потенциалов и др.) позволило при-
жизненно визуализировать структуры и функции нервной системы в
норме и при патологии, а также подтвердить фундаментальную зма-
чимость анатомо-физиологического принципа изучения кянннческой
неврологии. Вместе с тем современному врачу не следует забывать об
установленной и подтвержденной вековой практикой истипе о первич-
ной значимости клинических проявлений болезни, а не результатов до-
полнительных методнк исследования. Последние могут только подтвер-
ждать либо корректировать хол профессионального мышления врача-
невролога при обследовании конкретного пациента.
Руководство состоит из двух разделов. В первом разделе приведены
двиные о морфогенезе нервной системы и ес гистологическом строе-
нии, а также краткие сведения о макроанатомии и костных структу-
рах, которые часто приходится вспоминать врачу в своей профессио-
нальчой деятельности, особенно при чтении компьютерных томограмм
черепа и головного мозга, позвопочника и спинного мозга. Эти сведе-
ния необходимы каждому лечащему врачу-неврологу для освоения
мягких методик мануальной терапии. Здесь же изложены рефлексы и
отдельные системы целостного мозга: произвольные движения и их рас-
<тройства (парезы, параличи), чувствительность и ее нарушения, ко-
ординация движений и их расстройства, черепные нервы и их патоло-
гия, высшие мозговые функции (речь, гнозис, праксис, память, созна-
ние ит. п.), вегетативная нервная система и ее нарушения.
Второй раздел книги содержит описание поражений отдельных
участков нервной системы (полей головного мозга, ствола мозга, моз-
жечка, отдельных сегментов спинного мозга, периферической нервной
системы, мозговых оболочек и т. п.). Освещены методики исследова-

8
ния нервной системы (яектрофизниопогические, рентгенопогические,
компьютерно-томографические, ультразвуковые и лр.), позволяющие
использовать новейшие достижения биологии и техники для установ-
ления топического диагноза.
Авторы выражают сердечную благодарность всем сотрудникам ка-
федры неврологии и нейрохирургии СПб МУ им. И. П. Павлова; док-
Торам медицинских наук, профессорам В. М. Казакову, С. В. Можае-
ву, В. А. Сорокоумову; доцентам А. В. Амелину, Е. Р. Баранцевичу,
Ю. К. Кодзаеву, И. В. Масленникову, Н. Ф. Порхуну, Д. И. Руденко,
Н. А, Тотолян, Н. В. Шулешовой, кандидатам медицинских наук, ас-
систентам А.Н. Ахметсафину, И. М. Барбас, Л. Г. Заспавскому,
Л. А. Коренко,Е. В. Мельниковой, В. В. Никитиной, старшим лаборан-
там кафедры Е. Л. Пугачевой, О. И. Родиной, А. А. Тимофеевой и кол-
легам-неврологам клиники, других неврологических отделений горо-
да за постоянную помощь и советы при редактировании руковод-
ства. Особую благодарность выражаем кацдидату медицинских наук,
доценту А. П. Шумилиной за полготовку новой славы по исследова-
ниню неврологического статуса новорожденных и детей раннего возра-
ста, а также за ценные советы по другим главам, направленные на улуч-
шение качества этого руководства.
Авторы
Ноябрь 1999 года
Раздел первый

ВВЕДЕНИЕ В КЛИНИЧЕСКУЮ НЕВРОЛОГИЮ

Глава 1

ФУНКЦИОНАЛЬНАЯ МОРФОЛОГИЯ
НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ

В основе сложной функции нервной девочек, на 10- 20 г. К годовалпому воз-


системы лежит ее особая морфология. расту вес мозга составляет около 1000 г,
Вовнугриутробном периоде нервная к девяти годам головной мозг в срелием
система формируется и развивается весит 1300 г, а последние 100 он прниоб-
раныше и быстрее, чем другие органы и ретает в период от девяти до 20 лет.
системы. Вместе с тем закладка и раз- Функциопальный морфогенез начи-
витие других органов и систем илет син- нается и заканчивается позже собствен-
хронно с развитием определенных ме морфогенеза, что ведет к более дли-
структур нервной системы. Этот про- тельному периоду детства у человека по
цесс системогенеза, по П. К. Анохнну, сравнению с животными.
приводит к функциональному созрева- Касаясь вопросов развития мозга,
нию и взаимолействию разнородных следует отметить работы Б. Н. Клоссов-
органов и структур, что обеспечивает ского, который рассматривал этот про-
выполнение дыхательной, пищевой, цесс в связи с развитием питающих его
двигательной и других функций жизне- систем — ликворной и кровеносной.
обеспечения организма в постнаталь- Крометого, прослеживается отчетливое
ный период. соответствие развития нервной системы
Морфогсиез первной системы мож- и оберегазотих ее образований — обо-
но условно разделить на собственио лочск, костных структур черепа и позво-
морфогенез, т. е. последовательное воз- ночника и др.
никновение новых структур нервной
системы в соответствующие сроки гс-
стации, это процесс только впутриут- МОРФОГЕНЕЗ
робный, и функциональный морфогенез.
Собственно морфогенез включаетв себя В оптогепезе элементы первой сн-
и дальнсиший рост, развитие нервной стемы человска развиваются из эмбрн-
системы с увеличением массы и объема ональной жрюдермы фисйроны и исй-
отдельных структур, что обусловлено не роглия} и мезодермы (оболочки, сосу-
увеличением числа нервных клеток, а ды, мезоглия). Уже к коицу 3-й недели
ростом их тел и отростков, процессами развития человеческий эмбрион имеет
миелинизанцни, пролиферацисй глиаль- вид овальной пластинки около 1,5 м
ных н сосудистых элементов. Эти про- в длину. В это время из эктодермы фор-
цессы частично продолжатотся весь пс- мирустся нервная пластинка, которая
риод детства. располагается продольно по спинной
Головной мозг новорождеппого че- стороне зародьита. В результате нерав-
ловека — один из самых крупных орга- померного размножения и уплотнепия
нов и весит 349- 400 г. А. Ф. Тур ука- непроопителиальных клеток средииная
зал, что мозг мальчиков тяжелсс, чем часть пластиики прогибается и возии-
каст нервный желобок, который углуб- в нейроны. Разнообразие строения и
ляется в тело эмбриона. Вскоре края функций нейронов таково, что до кон-
нервного желобка смыкаются, и он пре- ца не подсчитано, сколько видов ней-
вращается в нервную трубку, обособ- ронов иместся в нервной системе.
ленную от кожной экгодермы. По бо- По мере дифференцировки нейробла-
кам нервного желобка с каждой сторо- ста изменяется субмикроскопическое
ны выделяется группа клеток; она об- строение его ядра и цитоплазмы. В ядре
разует между нервными заликами и эк- возникают участки различной электрон-
тодермой сплошной слой — ганглиозную ной плотности в виде нежных зерен и
пластинку. Она служит исходным ма- нитей. В цитоплазме в болылом количе-
терналом для клеток чувствительных стве выявляются итирокне цистерны и
нервных узлов (черепных, спинномоз- болес узкиеканальцы эндоплазматичес-
говых} и узлов вегетативной нервной кой сети, увеличивается количество ри-
системы. босом, хорошего развития достигает
В сформировавшейся нервной труб- пластинчатый комплекс. Тело нейробла-
ке можно выделить 3 слоя: внутренний ста постепенно приобретает грушевид-
эпендимный слой — его клегки активно ную форму, от его заостренного конца
делятся митотически, средний слой — начинает развиваться отросток — лней-
ъмантийный (плащевой) — его клеточ- рит (аксон), Позднее дифференцируют-
ный состав пополняется и за счет мито- ся другие отростки — дендриты . Нейро-
тического деления клеток этого слоя, ни бласты превращаются в зрелые нервные
в результате перемещения их из внут- клетки — нейроны (термин «нейрон» для
реннего эпендимного слоя; наружный обозначения совокупности тела нервной
слой, называемый краевой вуалью (06- клетки с аксоном и дендритами был
разуется отростками клеток двух преды- предложен У, \!а!дежв 1891 г.). Нейро-
дущих сдоев), бласты н нейроны в пернодэмбрненаль-
В дальнейшем клетки внутреннего ного развития нервной системы митоти-
слоя превращаются в цилиндрические чески делятся. Иногда картину митоти-
эпендимные (глиальные) клетки, высти- ческого и амитотического деления ней-
лающие центральный канал спинного ронов можно наблюдать и в постэмбри-
мозга. Клеточные элементы мантийного ональном периоде. Размножаются ней-
слоя дифференцируются в двух направ- роны т уйго, в условиях культивирова-
лениях. Из них возникают нейробласты, ния первной клетки. В настоящее время
которые постепенно превращаются в возможность деления некоторых не-
зрелые нервные клетки, и спонгиобласть, рвных клеток можно считать установ-
дающие начало различным видам кле- ленной.
ток нейроглии (астроцитам и олигоден- К моменту рождения общее количе-
дроцитам). ство нейронов достнгает 20 млрд. Одно-
Нейробпасты и спонгиобласты рас- временно с ростом и развитием нейро-
полагаются в специальном образова- бластов и нейронов начинается про-
нии — герминтивном матриксе, кото- граммнрованная гибель нервных кяе-
рый появляется к концу 2-го месяца ток — анонтоз. Наиболее интенсивен
внутриутробной жизни, и находятся апоптоз после 20 лет, причем прежде
в области внутренией стенки мозгово- всего гибнут клетки, не включивиисся
го пузыря. в работу и не имеюние функцнональ-
К 3-му месяцу внутриутробной жиз- ных связей.
ни начинается миграция нейробластов При нарушении генома, регулирую-
к месту назначения. Причем сначапа щего время появления и скорость апоп-
мигрирует спонгиобласт, а затем ней- тоза, гибнут не изолированные клетки,
робласт передвигается вдоль отростка а синхронно отдельные системы нейро-
глнальной клетки. Миграция нейронов нов, что проявляется в целой гаммераз-
прололжается ло 32-Й недели внутриут- личных дегенеративных заболеваний
робной жизни, В ходе миграции растут нервной системы, которые передаются
и нейробласты, дифференцируются по наследству.
От нервной (медуллярной) трубки,
тянушейся параллельно хорле и дор-
сально от нес вправо и влево, выпячи-
вастся расчленснная ганглиозна8 плас-
тинка, формирующая спинномозговые
узлы. Одновременная миграция исйро-
бластов из медуллярной трубки влечет
за собой формирование симпатических
пограничных стволов © паравертеб-
ральными сегментарными узлами, а
также превертебральных, экстраорган-
ных и интрамуральных нервных ганг-
лисв. Отростки клеток спинного мозга
(мотонейроны) подходят к мышцам,
отростки клеток симпатических узлов
распространяются во ннутрениие орга-
ны, а отростки клеток спинномозговых
узлов пронизывают все ткани и органы
развивающегося зародыша, обеспечи-
вая их афферентную иннервацию.
При развитии головного кониа моз-
говой трубки принцип метамерин не
соблюдается. Расттирение полости моз-
говой трубки и увеличение массы кле-
ток сопровождаются образованием
первичных мозговых пузырсй, из кото-
рых в последующем формируется го-
ловной мозг.
К 4-й неделе эмбрионального разви-
тия в головном коние нервной трубки
формируются 3 первичных мозговых пу-
зыря {рис. 1). Для унификации принято
употреблять в анатомии такие обозна-
чения, как «сагиттальный», «фронталь-
ный», «дорсальный», «вентральный», «ро-
стральный» идр. рис. 2). Самым ростраль-
ным отлелом нервной трубки является пе-
редний мозг реозепсербаюп), за ним сие-
дуют средний мозг (иезелсерваоп)
изадлий мозг ('отЬеисерБаюп). В пос-
ледующем (на 6-й неделе) передний мозг
делится еще на 2 мозговых пузыря: ко-
нечный мозг (еепсерраоп} — полута-
рия большого мозга и некоторые ба-
зальные ядра, и промежуточный мозг Рис. 1.Эмбриональное развитие мозга:
(ФепсерваЮп). С каждой стороны про- я — формирование трех первичных пузырей: 6-е — фер-
‘мирование вторичных пузырей; 1 — переареек ромбеъил-
межуточного мозга вырастает глазной ного мозга: 2 — залний мозг; $ — срельий мозг; 4 — пере-
пузырь, из которого формируются нс- лний мозг; 5 — промежутозный мозг: 6 — полушарие
больного мозга: 7 — конечная пластинка: 8 — залннй мезг
рвные элементы глазного яблока. Глаз- < мозжечком; 9 — продолговатый мозг; 10 — мост; 1 —
ной бокал, образованный этим вырос- спинной мозг
том, вызывает изменения в лежащей
непосредственно надиим эктодерме, что
приводит к возникновению хрусталика.
Кзудальный Ростральный В процессе развития в среднем мозге
юрсальный
происходят значительные измепения,
У Фронтальный связатитые © образованием специали-

И зированных рефлекторных центров,


имеющих отношение к зрепию, слуху, &
Вентральный
также к болевой, температурной и так-
тильной чувствительности.
Ромбовидный мозг подразделяется
на задатий мозг (теГевсерВа]оп), вклю-
чаюший мозжечок и мост, и продолго-
ватый мозг (тусспоерваюл или тпеди]а
оБонрайа).
Скорость роста отдельных частей нервной
трубки различиа, веледствие чего по ее ходу обра-
Кранизльный зуются несколько изгибов, которые а последующем
развитии эмбриона исчезают. В обзасти соедине-
Сакральный Торакальныв Первикалытпай иня среднего и промежуточного мозга изгиб моз-
Люмбальный
тового ствола вод углом 90° сохрапястся,
К7-й неделе в полуогариях мозга хорошо вы-
ражены попосатое тсло и зритевьный бугор, гийо-
физарные воронка и кармап (Ралке} смыкаются, на-
мечастся сосуднстое сплетение,
К 8-й нелеле в коре топовного мозга появля-
тотся типичные нервные клеукн, становятся замет-
нымн обонятельные доли, отчетлыво выражены
твердая, мягкая и паутинная оболочки мозга,
К 10-и цедеве (длина зародыша 40 мм) формя-
руется дефииитланая внутренняя структура спии-
ного моэга.
К 12-й иеделе (илиия зародьгиа 56 мм) выяз-
ляются общее черты в строения головисго мозга.
характерные для человека. Начинается дифферен-
цировка клеток вейроглии; в спинном мозге вид-
ны шейиое и поясничное утолщения, появляются
конский хвост и конечная 2втть спинного мозга.
К 16-й неделе (длиназародьнла 112 мм} стаио-
вятея различимы дови головното мозга, полуша-
рия покрывают большую часть мозгового ствола,
появляются бугорки четуерохолмця; более выфа-
женным стаковится мозжечок.
К 20-й нелеле (длниа зародыша 150 мм) завер-
тается формирование спаек (комиссур} и начина-
ется миелийпзация спинного мозга.
Твпячные слой коры головноте мозга видны
к 25-п педеле, борозды и нзонляны головного моз-
га формнруются к 28 30-Й исделе; с 36-Й недели на-
чинается мнелинязация головного мозга.
К 0 -# неделе развития уже существуют все ос-
новные извилины мозга, вид борозд как бы напо-
минает их схематическую зарнсовку.
В начале эторого года жизии подобная схема-
тичность исчезает и появляются различия за счет
формирования нобольгизх безымянных борозд,
Рис. 2. Принятые анатомические обозначения:
которые заметно изменяюг общую картину распре-
а -— нзображение человека в положении, состветствузо- деления основных борозл и извилни.
тем позе тела четвероногого, я с указаинсм отделов го-
ловы, туловища и конечностей (в целях сопоставления и
«динообразия терминов}: 6 — головной мозг сверху: в — В развитии нервной системы важнуто
головной мозг сбоку: роль играет мислинизация нервных
1 — срединная (саситтальная) плоскость, 2 — парасатит- структур. Этот процесс протекает упо-
тальная плоскость; 3 — фронтальная {корокаризя) плос-
кость; 4 — плоскость, лежащая Под углом 15 — 20° кгерн- рядоченио, в соответствии с анатоми-
зонтальной (плескость патеральной борозды) ческими и фуикциональтгми особеию-

и
стями систем волокон. Миелинизация отделы мозга. Области, в которых мис-
нейронов указывает на функциональ- линизация начинается позднее, относят-
ную зрелость системы. Миелиновая обо- ся к филогенетически более молодым
лочка является своего рода изолятором структурам и связаны с формировани-
для биоэлектрических импульсов, воз- см внутрикорковых связей.
никающих в нейронах при возбужде- Таким образом, нервная система в
нии. Она обеспечиваст также бонсе бы- процессах фило- и оитогепеза проходит
строе проведение возбуждения по нерв- ллительный путь развития и являстся
ным волокнам. В центральной нервной самой сложной системой, созданной
системе миелин вырабатывается олиго- эволюцией. По М. И. Аствацатурову
дендроглиоцитами, расположенными (1939), сущность эволюционных законо-
между нервными волокиами белого ве- мериостей сводится к следующему.
щества. Однако некоторое количество Нервная система возникает и развива-
миелина синтезируется олигодендро- ется в процессе взаимодействия орга-
глиоцитами и в сером веществе. Миели- низма с внешней средой, оиз лишена же-
иизация начинается в сером велестве сткой стабильности н изменяется и не-
около тел нейронов и продвигастся прерывно совершенствуется в процессах
влоль аксона в белое вещество. Каждый фило- и онтогенеза. В результате слож-
олигодепдроглиоцит участвует в обра- ного н подвижного процесса взаимодей-
зованни мнелиновой оболочки. Оп обер- ствия организма с внешией средой вы-
тывает отдельный участок нервного рабатываются, совершенствуются и з8-
волокна последовательными спираль- крепляются новые усповпые рефлексы,
ными слоями. Миелиновая оболочка лежащие в основе формирования новых
прерывается перехватами узла (перехвв- функций. Развитие и закрепление более
тами Ранвье). Мислинизания начинаст- совершенных н адекватных реакций и
ся на 4-м месяце внутриутробного раз- функций — результат действия на оргз-
вития и заверщается лосле рождения, низм втептией среды, т. е. приспособле-
Некоторые волокна миелинизируются ния его к данным условиям существова-
только на протяжении первых лет жиз- ния«<алаптация оргаиизма к среде). Фуи-
ни. В периоде эмбриогенеза мислинизи- кциональной эволюции (физиологичес-
руются такие структуры, как пре- и по- кой, биохимической, биофизической)
стцентральная извилины, шлорная бо- соответствует эволюция морфологичес-
розда и прилежащиек ней отделы коры кая, т. е. вновь приобретенные функции
мозга, гипиоками, таламостриопалли- постепенно закрепляются. С появлением
дарный комплекс, вестибулярпые ядра, повых функций древние не исчезатот, вы-
нижние оливы, червь мозжечка, пере- рабатывается определенная соподчинен-
диие и залниерога спинного мозга, вос- ность древних иновых функций. Привье
ходящие афферентные системы боковых. падении повых фупкций нервной систе-
и задних канатиков, некоторые нисхо- мы проявляются се лревиие функции. 10-
дящие эфферентные системы боковых этому многие клинические признаки за-
канатиков и др. Миелинизация волокон болезания, наблюдаемые при нарупении
пирамидной системы начинается на эволюционно болес молодых отделов
последнем месяце внутрнутробпого раз- нервной системы, проявляются в функ-
витня и продолжается в течение перво- ционировании более древних структур.
го года жизни. В. средней и пижней лоб- Прн болезни происходит как бы возврат
ных извилинах, пижней теменной доль- па болес низкую ступепь филогенетичес-
ке, средней и нижней височных извили- кого развития. Примером может служить
нах миелинизация начинается только повьпиение глубоких рефлексов или по-
после рождения. Они формируются са- явисние патологических рефусксов при
мыми первыми, связаны с восприятием снятии регулирующего влияния коры
сенсорной информации (сенсомоторивя, большого мозга. Самыми ранимыми
зрительная и слуховая кора) и осушеств- структурами нервной системы являют-
ляют связь с полкорковыми структура- ся филогенетически более моподые от-
ми. Эхо филогенетически более старыс делы, в частности — кора полушарий

и
большого мозга, в которой еще не вы- сов. Точка, где форниксы сближаются,
работались защитные механизмы, в то отграничивает полость прозрачной пе-
время как в филогенетически древиих регоролки и полость Верге друг от дру-
отделах на протяжении тысячелетий га, которые между собой свободно со-
взаимодействия с внетней средой были общаются. Полость Верге начинает за-
сформированы определенные механиз- крываться внутриутробно около 6-го
мы противодействия ес факторам. Фн- месяца гестации. Закрытие идет сзади
погенетически более молодые структу- наперед, и к моменту рождения или на
ры мозга в меньшей степени обладают протяжении первых двух месяцев жиз-
способностью к восстановлению (реге- ни закрывается и полость прозрачной
нерацин). перегородки.
Особенностями секретируемого лик-
вора на ранних этапах развития мозга
РАЗВИТИЕ ЛИКВОРНОЙ СИСТЕМЫ человека являются чрезвычайно высо-
кая концентрация в нем аминокислот и
Нервная система изначально разви- белковых веществ, приблизительно
вается как полая трубка, содержащая ам- в 20 раз превышающая таковую у взрос-
ниотическую жидкость. Ликворная сис- лых, и высокое содержание глюкозы,
тема развивается одновременно с фор- К 6-му месяцу впутриутробного раз-
мированнем собственно нервной ткани, вития в области четвертого желудочка
Сосудистые сплетения начинают об- возпикатт три отверстия: срединное
разовызаться приблизительно на 2-м отверстие Мажанли и два боковых от-
месяце эмбрионального развития, Сосу- верстия Лушки. Эти отверстия соединя-
дистые сплетения закладываются в оп- ют систему полостей желудочков с суб-
ределенной последовательности — вна- арахноидальным пространством, посту-
чале в третьем и четвертом желудочках, изющий туда ликвор расслаивзет мяг-
затем и в боковых. Это отражает по- кую оболочку на два пистка и начн-
требности сначана развивающихся нает циркулировать по субарахнои-
стволовых структур, а затем уже полу- дальным пространствам коизекса. Вэто
шврий большого мозга. время заклалываются пахионовы грану-
Сосудистые сплетения всех желудоч- ляции и начинает развиваться резорб-
ков развиваются путем выворота тивный аппарат головного мозга, од:
внутрь части стенок мозговых пузырей, нако полностью он формируется к го-
что обусловлено более быстрым ростом довалому возрасту.
определенных клеток. Около 7-го месяца внутриутробной
До $ месяцев эмбриональной жизни жизни питание мозга становится лик-
полости мозга, являющиеся остатками ворпо-капиллярным, а к рождению —
полостей мозговых пузырей, прелставля- преимущественно капиллярным.
ют собой замкнутую систему, вкоторой У новорожденного ребенка первых
вырабатываемый сплетениями ликвор дней жизни коянчество ликвора в суб-
вызывает расширение желудочков — арахнондальных пространствах и желу-
сталия физиологической внутренней гид- дочках составляет 40-60 мл. У взрослых
роцефалии. Ликвор пропитывает мозго- $0200 мл. Выработка ликвора состав-
вую ткань как «губку», омывая элемен- ляет 0,37 мл в минуту и не зависит от
тыпаренхимы и глин. Эти движения лик- возраста людей. У взрослых ликвор об-
вора — первый возникающий ритм моз- вовляется 4—5 раз в сутки.
га, обеспечивающий его развитие.
В этом периоде хорошо выражены
срелинные жидкостные полости, увели- РАЗВИТИЕ СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ
чивающие площадь соприкосновения ГОЛОВНОГО МОЗГА
ликвора © мозгом: полость прозрачной
перегородки и полость Верге. Эти по- Кровеносная система головного моз-
лости ограничены сверху мозолистым га формируется из двух неодновремен-
телом, а снизу двумя сводами форник- но развивающихся систем: вертебраль-

12
но-базилярной и каротидной. Около имеющими один аксон и большое ко-
3-го месяца гестации происходятих сли- личество дихотомически разветвляю-
яние и образование Виллизиева много- щихся дендритов. Более подробная их
угольника, однако у части людей он классификация учитывает особеннос-
остается анатомически разомкнутым. ти формы (пирамидные, веретенооб-
Вертебрально-базилярная система к мо- разиые, корзинчатые, звездчатые) и
менту слияния хорошо развита и имеет размеров —- от очень маленьких до Ги-
много мелких ветвей. В каротидной си- гантских [вапример, длина гигантопи-
стеме хорошо развиты сосуды, образу- рамидальных нейронов (клеток Беца)
ющие сплетения желудочков, а также в двигательной зоне коры 4- 120 мкм].
ветви, кровоснабжающие таламусы и Общее чисно таких нейронов только
подкорковые узлы. Основные крупные в коре обоих полушарий мозга дости-
ветви средней мозговой и передней моз- гает 10 млрд.
говой артерий проходят Через мозг как Биполярные клетки, имеющие аксон
бы «транзитом», и мелкие ветви и ка- н один дендрит, встречаются в различ-
пилляры начинают развиваться преж- ных отделах ЦНС также довольно час-
де всего в коре мозга, оставляя белое то. Такие клетки характерны для зри-
вещество мало васкуляризированным, тельной, спуховой и обопятельной сис-
до рождения ребенка. Вероятно, целесо- тем — специализированных сенсорных.
образность такого развитня кровоснаб- систем,
жения объясняется тем, что перивеитри- Значительно реже обваруживаются
кулярные зоны могут питаться аще за униполярные (псевдоуниполярные)
счетликвора, а растушие нейроны коры клетки. Они находятся в мезэпцефаль-
нуждаютсяв постоянном притоке пита- ном ядре тройничного нерва и в спин-
тельных веществ. Особенно педостаточ- номозговых узлах {ганглии задних ко-
но кровоснабжаются пернвентрикуляр- решков и чувствительных черегитых и1с-
ные зоны смежного кровообращения рвов). Эти клетки обеспечивают опре-
(Парасагиттальные, в области задних пеленные виды чувствительности —
рогов боковых желудочков и др.). болевую, температурную, тактильную,
Формирование сифонов начинается а также чувство давления, вибрации,
с 8-го месяца антенатальной жизни и стереогнозин и восприятия расстояния
заканчивается уже после рождения. Ос- между местами двух точечных прикос-
новное предназначение снфонов — новений к коже (двумерно-простран-
«разбивать» одномоментный приток ствепное чувство). Такие клетки, хотя и
крови в систолу и обеспечивать се рав- называются униполярными, н8 самом
номернос поступление независимо от деле имеют 2 отростка {аксон и деил-
ритма сердца. рит), которые сливаются вблизи тела
клетки. Для клеток этого тила харак-
тсрио наличие своеобразной, очень
ТИСТОЛОГИЧЕСКОЕ СТРОЕНИЕ плотной внугрепией каисуньг из глиаль-
ных элементов (клеток-сателлитов}, че-
Нервная система имеет сложное ги- рез которую проходят цитоплазматн-
стологическое строение. В ее состав ческие отростки ганглиозных клеток.
входят нервные клетки (нейроны} с их Наружная капсула вокруг клеток-сател-
отростками {волокнами}, нейроглия и литов образована сослинительнотканы-
соединительнотканые элементы. Ос- мн элементами. Истинно уннполярные
новной структурно-функциональной клетки обнаружены только в мезэнце-
единицей нервной системы является фальном ядре тройничного нерва, ко-
нейрон (нейроцит). В зависимости от торое проводит проприопептивные им-
числа отростков, отходящих от тела пульсы от жевательных мыши в клетки
клетки, различают 3 типа пейронов — таламуса.
мультинолярные, биполярные и унипо- Фуикция деидритов заключается
лярные. Большинство нейропов в ЦНС в проведении имульса по направлению
представлены биполярными клетками, к телу клетки (адфереитно, целлюлопе-

13
Аксоитроводит импульсы эфферент-
но (пеллюлофугально) — от клеточно-
го тела и дендритов. При описании ак-
еопа и дендритов исходят из возможно-
сти проведения импульсов только в од-
ном направлении — так называемый
закон динамической поляризации нейрона.
Олдностороннее проведение характерно
только для синапсов. По нервному во-
локну импульсы могут распросгранять-
ся в обоих направлениях. В окразценных
срезах нервной ткани аксон узнают по
отсутствию в нем тигроидного веше-
ства, тогда как в дендритах, по край-
ней мерс в начальной их части, оно вы-
является.
Тело клетки (перикарион) при учас-
тии своей РНК выполняет фупкпию
трофического центра. Возможно, оно не
оказывает регулирумищего влияния на
напраниение движения импульсов.
Нервные клетки обнадают способно-
стью воспринимать, проводить и пере-
давать нервные импуньсы. Опи сипте-
зируют медиаторы, участвующие в их
проведении @ясйротранемиттеры): аце-
тилхолин, катсхоламииы, индоламины,
а также липиды, углеводы и белки. Не-
которые специализированные первные
клетки обладают способностью к ней-
рокринни (синтезнруют белковые про-
Рис. 3. Строение нейрона с нервно-мышечным ©И- дукты — октапептиды, например анти-
напсом: днуретический гормон, вазопрессин,
1 — ядро; 2 — ядрышко; 3 — сателлит ядрышка; 4 — леН- окситоцин в клетках супраоптического
прит; $ — эндоплазматическая ссть сгрануяамин РНК {ба-
зофильное венество); 6 — липофусцин; 7 — гранулы ДНК;
и паравснтрикулярного ядер гипо-
8— синаптическое окончание: 9 — ножка астроцкта: ® — таламуса}. Другие нейроны, вхолящие
пластинчатый комплекс; || — митохонарния; 12 — аксон- в состав базальных отделов гипотала-
ный холмик, 13 — нейрофибриллы; 14 — ахсон; 19 — ыми-
епнновая оболочка; 16 — перехват узла; 17 — ядре лем- муса, вырабатывают так называемые
моцита: 18 — ядро мышечной клеткн; 19 — леммонит; рилизинг-факторы, которые влияют на
20 — нервно-ывлиечный сннапс; 21 — мышиа функцию адепогипофиза.
Для всех пейронов характерна высо-
тально) от ес рецептивных областей. кая интенсивность обмена ветасств, по-
В целом тело клетки, включая и аксон- этому они нуждаются в постоянном по-
ный холмик, может рассматриваться ступлении кислорода, глюкозы и других
как часть рецетивной области нейро- веществ.
на, поскольку аксонные окончания дру- Тело нервной клетки имеет свои осо-
гих клеток образуют синаптические бенности строения, которые обусловле-
контакты на этих структурах так же, ны специфичностью их функции (рис. 3).
как и на дендритах. Поверхность денл- Тепо нейрона помимо внешней обо-
ритов, получающих информацию от ак- лочки имеет трехслойную цитоплазма-
солов других клеток, значительно уве- тическую мембрану, состоящую из двух
личивается за счет небольтих выростов слоев фосфолипидов ин белков. Мемб-
(типиков). Это места потетциального рана выполняет барьерную фупкиию,
образования синапсов. защитдая клетку от поступления чуже-

14
родных веществ, и транспортную, ретикулума. Там происходит синтез
обеспечивающую поступление в клетку молекул белка; при этом используются
необходимыхдля ее жизнелеятельности аминокиспоты, приносимые спепиаль-
веществ. Различают пассивный н актив- ными транспортными РНК @РНК).
ный транспорт веществ н нонов через Этот процесс называется трансляцией.
мембрану. Г/ассивный транспорт — это Некоторые вещества ЦА МФ, гормоны
перенос веществ в направлении умень- и др.) могут увеличивать скорость
шения электрохимического потенциала транскрипции и трансляции.
по гралиенту концентрации (свободная Ядерная оболочка состоит из двух
диффузия через липидный бислой, об- мембран — внутренней и внешней.
легченная днффузия — транспорт ве- Поры, через которые осуществляется
ществ через мембрану). Аюнивный тран- обмен между нуклеоплазмой и цито-
спорт — перенос веществ против гра- плазмой, занимают 10 % поверхности
диента электрохимического потенциа- ядерной оболочки. Кроме того, внешняя
ла при помощи ионных пасосов. Выде- ядерная мембрана образует выпячива-
ляют такжецитоз — механизм переноса ния, из которых возникают тяжи эндо-
веществ через мембрану клетки, кото- плазматической сети с прикреплегязы-
рый сопровождается обратнмыми изме- микним рибосомамн (гранулярный ре-
нениями структуры мембраны. Через тикулум). Ядерная мембрана и мембра-
плазматическую мембрану не только ре- на эндоплазматической ссти морфоло-
гулируются поступление ин выход ве- гически близки друг другу.
ацеств, но и осуществлястся обмей ин- В телах и крупных дендритах нер-
формацией между клеткой н внеклеточ- вных клеток при световой микроско-
ной средой. Мембраны первных клеток пин хорошо видлы глыбки базофильно-
содержат множество рецепторов, акти- 20 вещества (вещество или субстанция
вапия которых приводит к повъпиению Ниссия). При электрояной микроско-
внутриклеточной копцентрации цикли- пин выявлено, что базофильное веще-
ческого адрнозинмонофосфата цАМФ} тво прелставляст собой часть цито-
и циклического гуанозинмонофосфата плазмы, насыщенную уплошенными
(@ГМФ), регулирующих клеточный ме- цистернами гранулярного эндоплазма-
табопизм. тического ретикулума, содержащего
Ядро нейрона — это наиболес многочисленные своболные иприкреп-
крупная из клеточных структур, види- ленныек мембранам рибосомыи пояи-
мых при световой микроскопни. В боль- рибосомы. Обилие рРНК в рибосомах
шинстве нейронов ядро располагается обусловливает базофильную окраску
в центре тела клетки. В плазме клетки этой части цитоплазмы, видимую при
расположены гранулы хроматина, прел- световой микроскопни. Поэтому базо-
ставляющие комплекс лезоксирибонук- фильное вещество отождествляют с
леиновой кислоты (ДНКус простеиши- гранулярным зидоплазматическим ре-
ми белками (гистонами), пегистоновы- тикулумом {рибосомами, содержащими
ми белками (нуклеопротсидами), прота- РРНК). Размер глыбок базофильной
минами, липидами и др. Хромосомы зернистости и их распределение в ней-
становятся видны лить во время мито- ропах разных типов различны. Это за-
за. В центре ядра расположено ядрыти- висит от состояиия импульсной актив-
ко, содержащее значительное количе- ности нейронов. В больших лвигатель-
ство РНК и белков, в нем формируется пых нейропах глыбки базофильного
рибосомальная РНК {ФРНК). всщества крупные и цистерны расло-
Генетическая информация, заклю- ложепы в нем компактно. В грануляр-
ченная в ДНК хроматина, подвергает- ном эндоплазматическом ретикулумев
ся транскрипции в матричпую РНК рибосомах, содержащих рРНК, непре-
(ыРНК). Затем менекупы мРНК прони- рывно синтезируются новые белки ци-
кают через поры ялерной мембраны н топлазмы. К этим белкам относятся
поступают в рибосомы и полирибосо- белки, участвующие в построении и
мы гранулярного эндоплазматического восстановлении клеточных мембран,

15
метаболические ферменты, специфичес- лярными белками с не выясненной до
кие белки, участвующие в синантичес- конца функцией.
ком проведении, и ферменты, инакти- Нейротрубочки видны только при
вирующие этот процесс. Вновь синте- электронной микроскопии. Их роль 38-
зированные в цитопназме нейрона бел- ключастся в поддержании формы ней-
ки поступают в аксон (а также в денд- рона, особенно его отростков, и учас-
риты) для замещения израсходованных тии в аксоплазматическом транспорте
белков. веществ вдоль аксона.
Если аксон нервной клетки перере- Лизосомы представляют собой
зается не слишком близко к перикарно- пузырьки, ограниченные простой мем-
ну (чтобы не вызвать необратимых по- браной и обеспечивающие фагоцитоз
яреждений), то происхолят перераспре- клетки. Они содержат набор гилроли-
деление, уменьшениеи временное исчез- тических ферментов, способных гндро-
новение базофильного вещества (хрома- лизовать вещества, попавитие в клетку.
толиз} и ядро перемещается в сторону. В спучае гибели клетки лизосомальная
При регенерации аксопа в теле нейро- мембрана разрывается и начинается
на наблюдается перемещение базофиль- зутолниз — вышедитие в нитоплазмугид-
ного вещества по направлению к аксо- ролазы растепляют белки, нукленио-
ну, увеличивается количество грануляр- вые кислоты и полисахариды. Нормаль-
ного эндоплазматического ретикулума но фунпкционирующая клетка надежно
и митохондрий, усиливается белковый защищена лизосомальной мембраной
синтез и на проксимальном конце перс- от действия гидролаз, содержащихся
резанного аксона возможно появление в пизосомах.
отростков. Мнтохондрии — струкцры,
Пластинчатый комилекс (аппарат з которых локализованы ферменты
Гольджи) — система внутриклеточных окислительного фосфорилирования.
мембран, каждая из которых представ- Митохоплрии имеют внешиюю и внут-
ляет собой рялы уплошенных цистерн реннюю мембраны: и располагаются по
и секреторных пузырьков. Эту систему всей иитоплазме пейронв, образуя скоп-
цитоплазматических мембран называ- ления в концевых синантических расши-
ют агранулярным ретикулумом ввиду реннях. Они являются своеобразтыми
отсутствия прикрепленных к ее цистер- энергетическими станциями клеток, в ко-
нам и пузырькам рибосом. Пластинча- торых синтезнруется аденозинтрифос-
тый комплекс принимает участис фат (АТФ) — осповной источник энер-
в транспорте из клетки определенных гии в живом организме. Благодаря мито-
веществ, в частности белков и полиса- хондриям В организме осуществляется
харидов. Значительная часть белков, процсссклеточного дыхания. Компонеи-
синтезированных в рибосомах на мем- ты тканевой дыхательной пени, так же
бранах гранулярного эндоплазматичес- как снстема синтеза АТФ, покапизованы
кого ретикулума, поступив в пластин- во внутренней мембране митохондрий.
чатый комплекс, преврашастся в гли- Среди других различных цитоплаз-
копротеины, которые упаковываются матических включений (вакуоли, гли-
в секреторные пузырьки, а затем выде- коген, кристаллонды, железосодержа-
ляются во внеклеточную среду. Это ука- шие гранулы и др.} есть и некоторые
зывает на наличие тесной связи между писменты черного или темно-коричис-
пластинчатым комплексом и мембрана- вого цвета, подобные меланину (в клет-
ми ггранулярного энлоплазматического ках черной субстанции, голубого нят-
ретикулума. на, дорсального двигательного ядра
Нейрофиламенты можно выявить блуждающего нерва и др.}. Роль пиг-
в большинстве крупных нейронов, где ментов окончательно не выяснена. Од-
они располагаются в базофильном ве- нако известно, что уменьшение числа
ществе, а также в миелинизированных пигместнрованных клеток в черной
аксонах и дендритах. Нейрофиламенты субстапции связано со снижением со-
пю своей структуре являются фибрил- держания дофамина в ее клетках и хво-

16
статом ядре, что приводит к синдрому
паркинсонизма (см. гл. 5).
Аксоны нервных клеток
заключены в липопротеиновую оболоч-
ку, которая начинается на некотором
расстоянии от тела клетки и заканчи-
вается на расстоянии 2 мкм от синап-
тического окончания. Оболочка нахо-
дится снаружи от пограничной мембра-
ны аксона (аксолеммы). Она, как и обо-
почка тела клетки, состоит из двух элек-
троино-плотных слоев, разделенных
менсеэлектроино-плотным слоем. Нерв-
ные вонокна, окруженные такими ли-
попротсидными оболочками, называ-
ются леиелинизированными. При световой
микроскопии нс всегда удавалось ви-
петь такой «изолирутютий» слой вокруг
многих периферических нервных воло-
кон, которые из-за этого были отнесс-
ны к немнелинизированным (безмякот-
ным). Однако электронно-микроскопи-
ческие исследования показали, что иэти
волокна также заключены в тонкую
миелицовуто {липопротсиновую) обо-
почку (тонкомиенинизированные во-
локна).
Миепиновые оболочки содержат хо- Рис. 4. Схема поперечного среза мнелинового нерв
лестерин, фосфолипиды, некоторые це- ного волокна (по данным электронной микро-
скопин):
реброзиды и жирные кислоты, а также
1 — аксон;: 2 — слон мнелиновой оболочки; 3 — пеммо-
белковые вещества, переплетающиеся в ЦНТ; 4 — ядро леммоцита,
виде сети (нейрокератин). Химическая
природа миелина периферических нерв-
ных волокон и мислина центральной которое соответствуст месту смыкания
нервной системы несколько различна. двух леммоцитов. У места окончания
Это связано с тем, что в центральной мислиновой оболочки на уровне пере-
нервной системе миелии образустся хвата узла наблюдается неболыьтое су-
клетками олигодендроглии, а в перифе- жение аксона, диаметр которого умень-
рической — леммоцитами. Эти два вида шается на 1/3.
миелина обладают и различными анти- Миелинизация периферического
генными свойствами, что выявлястея нервного волокна осуществляется лем-
при инфекционно-аллергической при- моцитами. Эти клетки формируют от-
роде заболевания. Миелиновые оболон- росток цитоплазматической мембраны,
ки нервных волокон не сплошные, а который спиралевидно обертывает
прерываются вдоль волокна промежут- неряное волокно. Может сформиро-
ками, которые называются перехвата- ваться до 100 спиральных слоев миели-
ми узиа (перехватами Ранвьс). Такие на правильной пластинчатой структуры
перехваты существуют в нервных волок- {рис, 4). В процессе обертывания вокруг
нах и центрапьной, и периферической аксона цитоплазма леммоцита вытесня-
нервной системы, хотя их строение и ется к сс ядру; этим обоспечивается сбли-
периодичность в разных отделах нер- жение и тесный контакт смежиых мемб-
вной системы разпичны. Отхождение ран- 'Электронно-микроскопически миЕ-
ветвей от нервного волокна обычно лин сформированной оболочки состоит
приходятся на место перехвата узла, из плотных пластинок толщиной около

и
9,25 нм, которью повторяются в радиаль- порт движется с двумя скоростями: мед-
ном направлении с периодом 1,2 нм. ленный поток идет по аксону со скоро-
Между нимн находится светлая зона, стью 1-6 ммдут (так движутся лизосо-
разделенная надвое менее плотной про- мы инекоторые ферменты, необходимые
межуточной пластинкой, имеющей не- для синтеза нейромедиаторов в окон-
правильные очертания. Светлая зона чаниях аксонов), а быстрый поток от тела
представляет собой сильно насъпценное клетки со скоростью около 400 ммХут
водой пространство между двумя ком- (тот поток траиспортирует компонен-
понентами бимолекулярного лийидно- ты, необходимые для синаптической
го слоя. Это пространство доступно ляя функции — сликопротеиды, фосфоди-
циркуляции нонов. Так пазываемые пиды, митохонлрии, дофамингилрок-
«безмякотные» немниелинизированные снлаза для синтеза адреналина). Суще-
волокна вегетативной нервной системы ствует и ретроградное движение аксоп-
оказываются покрытыми единичной лазмы. Его скорость около 209 мм/сут.
стиралью мембраны леммоцита. Оно поддерживается сокращением ок-
Миелиновая оболочка обеспечивает ружающих тканей, пульсацией приле-
изолированное, бездекрементное (без жатих сосудов (То своеобразный мас-
падения амплитуды потенциала) и бо- саж аксонов) и кровообращением. На-
лее быстрое проведение возбуждения личис ретрогралного аксотранспорта
вдоль нервного волокна. Имеется пря- позволяет искоторым вирусам попадать
мая зависимость между толщиной этой в тела нейронов по аксону (папример,
оболочки и скоростью проведения им- вирус клещевого энцефалита от места
пульсов. Волокна с толстым слоем мие- укуса клеща).
лина проводят импульсы со скоростью Дендриты обычно гораздо коро-
70-140 мХ. в то время как проводники че аксопов. В отличие от аксона денд-
< тонкой миелиновой оболочкой со ско- риты дихотомически ветвятся. В ЦНС
ростью около | ме иеще медленпее 0,3— деилриты ие имеют мнелиновой оболоч-
0,5 мк — «безмякотные» волокна. ки. Крупные денлриты отпичаются от
Миелиновые оболочки вокруг аксо- аксона также Тем, что содержат рибо-
нов в центральной нервной системе так- сомы и цистерны гранулярного эндо-
же многослойны и образованы отрост- плазматического ретикулума {базо-
ками олигодендроцитов. Механизм их фильное вещество); здесь также много
развития в центральной нервной систе- пейротрубочек, нейрофиламентов ими-
ме сходен с образованием миелиновых тохондрий. Таким образом, денлриты
оболочек на периферии. имеют тот же набор органсилов, что и
В цитоплазме аксона (аксоплазме} тело нервной клетки. Поверхность деп-
имостя много нитевидных митохондрий, дритов значительно увеличивастся за
аксоплазматических пузырьков, нейро- счет небольших выростов (ииликов),
филаментов и нейротрубочек. Рибосомы которые служат местами сипаптическо-
в аксоплазме встречаются очень редко. го коитакта.
Гранулярный эндоплазматический рети- Паренхима ткани мозга включает не
кулум отутствует. Это приводит к тому, только нервные клетки (нейроны) и их
что тело нейрона снабжает аксон белка- отростки, но также нейроглию иолемен-
ми; поэтому гликопротеиды и ряд мак- ты сосудистой системы.
ромолекулярных веществ, а также неко-
торые органеллыг, такие как митохонд- Прн световой микроскопии выявляются не-
<колько типов клеток нейроглин. лежангих рядом
рии и различные пузырьки, должиы пе- с нейронами н их отростками. Глия эктолермаль-
ремещаться но эксопу из тела клетки. ного происхождении состоит из опнгодендроцитов,
Этот процесс называется аксонным, волокнистых н плазыатических астроцитов н ку-
или аксовлазматическим ‚ транспортом. бичсских клеток эпеилимы. Послелние выстпяают
Определенные цитоплазматические желулочки и цситральный канал головного испин-
ного мозга. Болсе мелкие клетки глии, образующие
белки и орГганоиды движутся влоль ак- микроглию. имеют мезодермальное происхожде-
сона несколькими потоками с различ- ние и могутиревращаться в фагоциты. Пейротлия
ной скоростью. Аитеградный трапс- ныест огромное значенне в обеспечении нормаль-

18
ного функциеннровання нейронов. Она находит чатый комилекс и гранулярный ретикудум. Отрост-
ся в тесных метаболнческих взаимоотношениях ки эпендимных клеток находятся в прямом сопри-
< нейронами, участвуя в снитезе белка н нуклеино- коснавенни с отросткамн нейронов и клетох, глни
вых инслот и хранении информации. Кроме того, в сером н белом веществе мозга. Зпендимальные
нейроглнальные клетки являются внутренней опо- клетки выполняют пролиферативную опорную
рой для нейронов центральной нервной системы — функцию, участвуют в образовании сосудистых
они поддержнваюттелаи отростки нейронов. обес- <плетений желудочков мозга, На поверхности же
печивая их надлежьцее взанморасположение. лудечков мозга нервные элементы отделены от це»
Отдельным видам гдии приписывают н спеця- реброспинальной жидкости только споем эпенди.
альные функции. Олигодендроглноциты участву» мы (кроме некоторых мест). В сосудистых сплете-
ютв образовании и поддержании миелиновых обо- ниях также сной эпенлимы отделяет цереброспи-
лочек. В ядрах этик клеток хорошо видны глыбки нальную жидкость откапилляров. Эпендимальные
хроматина, а в цитоплазме нмеется много грану- хлетки желулочков мозга выполняют функцию
лярного эндоплазматического ретикулума и мито- гематоэицефалического барьера.
хондрий, Олигодендроглиощиты располагаются в
основном вокруг нейронов. Астроциты не солер- Нервные клетки соединяются друг
жатгранулярного зидоплазматического ретикулу-
ма н имеют мало митохондрий. Эти клеткн обыч- ‹ пругом только путем контакта — 2
но располагаются между капиллярамн и нейрона нанса (греч_зупаря — соприкосновение,
ми, а также между капиллярамн н клетками эпен- схватывание, соединение). Синапсы
димы. Астроцитам приписывают важную роль В можно классифицировать по их распо-
обмеме веществ между нейронами и кровеносной
системой. В боньшинстве отделов мозга поверхно- ложепию на поверхности постсинаптн-
стные мембраны тел нервных клеток и их отраст- ческого нейрона. Различают: акеоденд-
ков (аксопов н дендритов} не соприкасаются со ритические синапсы — аксои оканчива-
стенками кровеносных сосудов ила цереброспи- ется на деидрите; аксосоматические си-
нальной жидкостью желудочков, центрального
канала ин подпаутниного пространства. Обмен вс- нансы — образуется контакт между ак-
ществ между этими компонентамя, как правило, сопом и телом нейрона; аксо-аксональ-
осуществляется через так называемый гематюэнуе- ные — контакт устанавливается между
фалический барьер. Переносимые с током крови ве- аксопами. В этом случае яксон может об-
щества должны пройти прежде всего через цитой*
разовать синапю только на немиелинн-
лазму эндотелия сосуда. Этот барьфр ничем не от-
личается от барьера эзнлотелиальных клегок вооб- зированной части другого аксопа. Эго
ше. Затем им нужно пройти через базальную мем- возможно или в проксимальной части
брапу капилляра, слой астроцитарной гяни и, эксопа, или в области концевой пугов-
наконец, через поверхностные мембраны самих
нейронов. Полагают, что две последиие структу-
ки аксопа, так как в этих местах миели-
ры явияются главными компонентами гематоэице- новая оболочка отсутствует. Имеются и
фалического барьера. другие варианты синапсов: дендро-денд-
В других органах клетки ткани мозга непос- ритные и дендросоматицеские. Пример-
редственно контактируют с базальнымн мембра-
но половина вссй поверхности тела ией-
нами капилляров, а промежуточный слой, анало-
гичный слою цитоплазмы астрощитарной гнии, рона и почти вся поверхность его денд-
отсутствует. Крупные астрециты, которые играют ритов усеяны сипаптическими контакта-
важную роль в быстром внутриклеточном перено- ми от других нейронов. Одпако не все
се метаболитов в нейроны п из немронов 1: обеспе-
чивают избирательный характер этого переноса,
сннапсы передают нервные импульсы.
вероятно, составляют главный морфологический Некоторые из них тормозят реакции ней-
‹хубстракт гематоэниефалического барьера. В оп- рона, с которым они связаны (пормоз-
релелениых структурах головного мозга — нейро- ные синапсы), а другие, находящисся на
гилофизе, эпифизе, сером бугре. супраоптической, том же исйроне, возбуждают его {603-
субфорникальной и других областях — обмен ве-
шеств осушествлястся очень быстро. Предлолага- буждающие синатсы). Суммарное дей-
ют, что гематоэнцефалический барьер в этих струк- ствие обоих видов синапсов на один ней-
турах мозга ие функционирует. рон приволит в каждый данный момент
М икроглия —- это мелкие клетки, разбро- к балансу между двумя противополож-
<анные в белом и сером веществе нерниой снстемы.
ными вндами синаптических эффектов.
Они выполняют защитную функцию, участвуя
в разнообразных ревкциях в ответ на повреждаю- Возбуждающиен ‘гормозныесинапсы ус-
тцие факторы. При этом клетки микроглии снача- троешы одинаково. Их противополож-
ла увеличиваются в объеме. затем митотиачески ле- ное действие объясняется выделением
лятся. Астроциты и олиголендроциты замещают
в синаптичсских окончаниях разных хи-
разрушенные нейроны в вилс глнозного рубца.
Эненфимальные клетки тоже нерелко относят мических нейромелнаторов, обладаю-
ктлнальным клеткам. Они имеют ядро. пластин- щих различной способностью изменять

19
проницаемость синаптической мембра- ния целого на частн, единицы и затем
ны для ионов калия, натрия И хлора. постепенного сложения цепого из еди-
Кроме того, возбуждающие синапсы ниц, элементов [Павлов И. П., 1936].
чане образуют аксодендритныеконтак- Эфферентные системы
ты, а тормозные — аксосоматические и начинаются от многих отделов голов-
аксо-яксональные. ного мозга: коры больших полушарий,
Участок нейрона, по которому им- подкорковых узлов, подбугорной обла-
пульсы поступают в синапс, называет- сти, мозжечка, стволовых структур
ся пресинанттическим окончанием ‚ а уча- {в частности, от тех отделов ретикупяр-
сток, воспринимакиций импульсы, — вой формации, которые оказывают
постсинаптическим окончанием. В ци- влияние на сегментарный аппарат
топлазме пресинаптического окончания спинного мозга). Многочисленные ни-
содержится много митохондрий н си- сходящие проводники от этих образо-
наптических пузырьков, содержащих ваний головного мозга подходят к ней-
нейромедиатор. Аксолемма пресинап- ронам сегментарного аппарата спин-
тнческого участка аксона, которая ного мозга п дальше следуют к испоп-
вилотную приближается к постеинапти- нительным органам: поперечно-поло-
ческому нейрону, в синапйсе образует сатой мускулатуре, эндокринным
пресинаптическую мембрану. Участок жепезам, сосудам, внутренним органам
плазматической мембраны постсинап- и кожным покровам.
тического нейрона, наиболее сближен-
ный с пресинаптической мембраной,
называется постсиналтической мембра- ОБЩИЙ ОБЗОР
НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ
ной. Межклеточное пространство меж-
ду пре- ин постсинаптическими мембра- Для лучпего усвоения топической
нами называется синаттгической шелью, лнагностики заболеваний нервной си-
Строение тел нейронов и их отрост- стемы врачу необходимо постоянно по-
ков весьма разпообразно и зависит от мнить основные анатомические дан-
их функпий. Различают нейроны рецеп- ные, образно говоря, невролог должен
зторные (чувствительные, вегетатив- обладать анатомо-физиологическим
ные), эффекторные (лвигательные, веге- зрением, поэтому последующие главы
тативныею) и сочетатиельные (вссоциа- булут содержать сведения о нейронном
тивные). Из цепи таких нейронов стро- строении мозга и выполняемых ими
ятся рефлекторные дуги, В оспове каж- функциях.
дого рефлекса лежат восприятие Однако нейрон следует точно люка-
раздражений, переработка его и пере- пизовать в макроанатомические струк-
носна реагирующий орган — исполин- туры головного нли спинного мозга,
тель. Совокупность нейронов, пеобхо- поэтому целесообразло коротко приве-
лимых для осуществления рефлекса, на- сти и эти сведения.
зывается рефлекторной дугой. Строение Головной мозг имеет в общем фор-
ес может быть как простым, так и очень му черепной полости и соответствует
сложным, включающим в себя и аффе- индивидуальным конфигурациям чере-
рентные, и эфферентные системы. па, т. е. может быть и шаровидным, и
Афферентные системы — эллиисовидиым. Длина головного моз-
представляют собой восходящие про- га в среднем достигает [640—180 мм, нан-
волники спинного и солевного мозга, болыьлий поперечный размер — 140 мм.
которые проволяг импульсы от всех Женский головной мозг в среднем не-
тканей и органов. Система, включаю- много короче мужского. Вес гоповного
щая специфические рецепторы, провод- мозга взрослого мужзины в срелием
ники от них и их проекции в коре моз- 1400 г, жешдины
— 1200 г. Наибольший
га, определяется как анализатор. Он вес мозга у людей в возрасте от 20 до
выполняет фунхции анализа и синтеза 25 лет. Мозг брахипефалов в среднем
раздражений, т.е. первичного разложе- более тяжел, чем мозг долихоцефалов.

29
ал м — Епеерй юн

ЧА |-> Рехцз сеписаИ5

+ ‚„Ег. уепиа$ (пп. Ижегсозтаев)

Тпилсаз зутра35 77
Г

М. тефали Я! ь

РИехиз засгау

М. соссудеие

М. вена из

М. баз

М. зарбепиз

ЭЙ М. Пышаяе (регопеь$)
| соул

Рис. 5. Скематическое строение нервной системы

21
ховно более развитых людей часто
встречается мозг бонее значительного
веса. Однако высокий вес мозга ни в ко-
см случае не указываст на более высо-
кое духовного развитие. Вместестем вес
головного мозга должен превосходить
нскоторую минимальную норму, чтобы
могли правильно совершаться психи-
ческие функции. Для мужчин считается
минимальной нормой вес мозга в 1000 г,
а для женщин — 900 г. Спинной мозг
имеет около 2 % от веса гоповиного моз-
га и равен 34—38 г.
В целом схема строения и распопо-
жения первной системы представлена на
рис. 5. Нсли осматривать головной мозг
Тис. 6. Головной мозг новорожденного, пра- <верхуи сбоку рис. 6), будет видна глу-
вое полушарие {вндобоку) бокая вертикальная щель, расположен-
ная средипно, которая делит мозг на две
Нет прямой зависимости между весом ‹имметричные поповины — два полу-
мозга и интеллектуальной способиос- шария конечного мозга. В глубинеэтой
тью человека. Например, вес мозга пи- щели имеется мозопистое тело, соединя-
сателя А. Н. Тургенева — 2012 г, поэта ющее эти два полушария (рис. 7). Впе-
Байрона — 1807 г, философа И. Кан- реди мозолистого тела эта щель прони-
та — 1600г, поэта И. Ф. Шиллера — кает до вептральной поверхности моз-
1580 г, врача Брока — 1484 г, врача га, сзади мозолистого тела она также
Г. Дюпюитрена — 1437 г, поэта А. Даи- проникает далеко вглубь и переходит
те — 1420 г, живописца А. Тидемана — в болыпую поперечную щель, которая
1254 г. Известно, что и другие люди вы- отделяет оба понушария головного моз-
датющегося ума обладали головным моз- га отниже лежантего мозжечка. Поверх-
гом со сравнительно небольшим весом. пость полушарий изрезапа более или
У идиотов головной мозг имеет особен- менее глубоко пронихающими щелями
но малый вес, иногда оп пе достигаст ибороздами, между которыми располо-
даже 300 г. Опыт показываст, что у ду- жены извилины.

НетизНетал
ее

с № саПовит.
мы 4
Зеро ребвенит т 1_ у т

плиз ь
гота сапнегюн -—\ в \

Галаита бегтиелайх
зиретия
Сопуи талийге
Свдазтиа орИсипт”—
плбторуиаии
—:_ | Юоы игмесны (обеты буре? Вуз -
НуроОАУЫ» | Бувця ровтетог (еуиовурорвузН)
Родипеу вл" ”
сет Рип;

Мебица оНолрао

Ева зраляНЕ” Зы

Рис. 7. Головой мозг взрослого, правое полуггарне, медяальная поверхность

2
Зи 6] РЯ Вивиз оНбыдогоь
омольв обыйситоя
/
№ орки

Зоринаа реговив
говагаь фаптеногу
„Тиеыз орис$

тааобовит_
Н. иостенгв

„Зи Бачцайя
Тифег осесть
„Рог

„М. уизепилия

М. «Ба села
М. воайз

аегредорощаль
М. илегтефние
ГМ. усянино-
сосНевИя

Рецигсшия
сое п

Векиу спогокник *
магипесый Чате
^чРугыти
(пледы ае обопаяас
М. уроробкие"

Сепфеит Медиа аБюпена

№. сегисайя 1 Песиезынкю ругани


МациНя зрте

Гис. В. Оснонашию головного мозга

Бонее спожно построена вентраль- которого тянется вперед, узкая белая


ная поверхность мозга, называемая ос- полюса — обонятельный тракт, окаичи-
нованием мозга (рис. 8}. Здесь видно, вающийся расширенной обонятельной
как полутария мозга перехолят на сго луковицей. От нснтральной поверхнос-
основание. В передней части основания ти луковицы отходят нежные белье обо-
проходит по средней лиини срединиая пятельные ннти, которые при извлече-
тель до перскреста зрительных нервов. нии мозга из черепа обрываются.
Если этот перекрест отвернуть нссколь- Позади хиазмы зрительных нервов
ко назад, то стайст видна тонкая, серая, возвьпнается серый бугор, который вы-
легко разрывающаяся терминальная тягивастся в отросток, напоминакиций
пластинка, илущая от переднего края воронку с бобовидным телам — гипо-
хиазмы в глубину продольной щели физ, лежит он в углублении турецкого
мозга. Вперед от хназмы отходят зри- седла клиновидной кости. Серый бугор
тельтые нервы, а назад и в стороны — ограничен по сторонам зрительными
зрительные тракты. По бокам от пих трактами, которые па своем даньнейтем
лежит серое поле, усеянное мелкими ин пупг тянутся через идущие сзади напе-
средними отверстиями. Перелнюю гра- ред и кнаружи ножки мозга и затем по-
ницу этого поля представляет обоня- гружатются вглубъ. Позади серого бугра
тельный треугольник, от персдиего угиа возвьплаются два белых грушевилиых

23
образования — мамиллярные тела. Ни- и превращается в клюв (гозблит согрой5
же них располагается межножковая ям- са 051), превращающийся в тонкую пла-
ка, которая переходит спереди в тесе$5и5$ стинку ключа [апила гозегаН$), которая
ащепог, а сзади — в гесез;0$ рожейог. в виде конечной пластинки направля-
Дно этой ямки образовано серой, усеян- ется к передней поверхности зрительно-
ной многочисленными отверстями по- го перекресга. Позади мозолистого тела
верхностью, разделенной на две части лежит мозжечок, прикрытый задней
срединно идущей борозлой. Со стороны областью полушарий.
ножек мозга она также ограничена бо- От нижней поверхности мозолисто-
роздой, из которой выходят волокна гля- го тела на границе валика сего стволом
золвигательного нерва. отходитвперед белая мозговая пластин-
Позали них в глубине лежащих обра- ка, которая в виле дуги проникает в глу-
зований расположен белесоватый широ- бину мозгового вещества и входит в со-
кий поперечно лежаший валик — мост став свода (Готих). Между сводом и ство-
мозга {Варольев мост), резко ограничен- лом, коленом, клювом с его пластинкой
ный спереди и сзади. Кнаружи мост су- расположена прозрачная перегородка
живаетсяи погружается в мозжечок. Кза- (серт рейисит). Под сводом и зад-
ди от моста расположено копусовиднос ней частью мозолистого тела находится
образование — продолговатый мозг, зрительный бугор галамус}. Между его
переходялий в спинной мозг. На про- передней частью и погружающимся в
лолговатом мозге по срелией линии про- глубь мозгового вощества сводом нахо-
ходит щель, ограниченная скаждой сто- дится межжелудочковое отверстие Мон-
роны белым валиком — пирамидой. ро. У заднего конца зрительтого бугра
Киаружи от пирамилы находится менее подваликом мозолистого тела располо-
глубокая борозла, наружиее от которой жена шишковидная железа, под ней кгю-
расположена олива. Продолговатый реди находится поперечный разрез зад-
мозг покрывает среллютю часть мозжеч- ней спайки сотттиззига рояегог сете 0),
ка и лежит здесь в широкой канавкс, нз- а сзади к ней примыкают пластинка чет-
зываемой уаПеса сегефеШ. Веитральная верохолмия (апита диафгрепипа), пе-
поверхность мозжечка резко выпуклая. редний мозговой парус и мозжечок, На
Задняя срединная глубокая борозда раз- мелиальной поверхности зрительного
леляет другот друга полутария мозжеч- бугра, позади Монроева отверстня, рас-
ка, покрытые миогочисленными узкими положен поперечный разрез промежу-
извилинами. точной массы (и1а55а ибегтефа), соеди-
При сагиттальном разрезе мозга по няющий оба таламуса. От Монроева
средней линни прежде всего видно мо- отверстия под промежуточной массой к
золистое тело, над которым расположе- задисй спайке расположена подбугорная
ны извилины и борозды полушария го- борозда, которая отделяет таламус от ги-
ловного мозга лобная, теменная и з8- поталамуса. К нему примыкают далее
тыпочная доли). Средияя часть мозоли- разрезы ножки мозга, моста мозга, про-
стого тела называется стволом — иии- долговатого мозга и мозжечка. Подбу-
сз согроз саВоз. Кзади мозолистос гориая борозда впадает в расположен-
тело утолщается, образуя валик реп ный под четверохопмием сильвиев водо-
ит согроп саЙо5). Спереди оно заги- провол, который заканчивается в четвер-
бается дугой вниз и образует колено том желулочке, находящемся под моз-
мозолиетого тела, которое суживается жечком.
Глава 2

РЕФЛЕКСЫ И ИХ ИЗМЕНЕНИЯ

Функционирование нервной систе- ного будущего», меняет наити представ-


мы проявляется в виде непрерывно воз- ления о характере деятельности нервной
никающих ответных реакций на раздра- системы, позволяет говорить об «опере-
жающие факторы внешней и внутрен- жении действит Ъельности». Знание этих
ней среды. Функциональной единицей новых концепций необходимо при изу-
нервной деятельности является рефлекс чении многих сторон нервной деятель-
как ответная реакция нервной системы ности, особенно в плане поведенческих
на раздражение. Рефлексы подразделя- реакций.
ются на безусловные и условные. Дуги безусловных рефлексов замыка-
Безусловные рефиексы затся в сегментарпом аппарате спинного
передаются по наследству, опи прису- мозга и ствола мозга, по они могут за-
щи кажлому биологическому виду; их мыкаться и вытие, например в подкорко-
дуги формируются к моменту рождения
н в норме сохраняются в течение вссй
ЖИЗиИИ- Однако они могут изменяться
под влиянием болезни.
Условные рефлексы возни-
кают при индивидуальном развитни и
накоплении новых навыков. Выработ-
ка повых временных связей зависит от
изменяющихся условий среды. Услов-
ные рефлексы формируются на основе
безусловных и с участием выстих отде-
пов головного мозга.
Учение о рефлексах лало очень мно-
го для понимания сущности нервной де-
ятельности, однако сего позиний нельзя
было объяснить многис формы целсна-
правленного поведения. В последние го-
ды понятие о рефлекторных механизмах
нервной деятельности дополнилось
представлением о биологической актив-
ности. В настоящее время общеприня-
тым являстся представление о том, что
поведение как животных, так и челове-
ка носит активный характер и опрелс-
ляется не только внепитими раздраже-
ниями, но и влиянием определенных по-
требностей. Эти представления получи-
пи свое отражение в новых физиологи-
ческих концепциях «функциональной
системы» или «физиологической актив-
ности» [Бернштейн Н. А., 1949; Ано-
хин П. К., 197. Суцпость этих концеп- Рис. 9. Схема дуги коленного рефлекса:
ций сволится к тому, что мозг может не 1 — спиралевидный рецептор мышечного веретена; 2 —
только адекватно реагировать на внеш- клетка спянномозсового узла; 3 — периферический двн-
ние раздражения, но и активно строить тательный нейроя («-мотонейрон): 4 — пнрамидная сис-
тема; $ — пентральный двигательный нейрон {гнгаято-
планы своего поведения. Учение об «ак- инрамкдальный нейрон предцентральной извилины коры
цепторедействия», или «модели потреб- голевного мозга)

25
Таблица 1

Уревим замыкания дуг глубоких н поверхностных рефлекгов

Рефлеке Мышиы Нервы Самевты


соннясто мозга

Сгибэтельно-локтевой М. мсерЕ БтасВи М. позсиюситаве8 с,—С.

Разгибательно-поктевой | М. иеере Ъгасв М. гадаН5 С буи

- Мт. респаюг доаёгати, Пехог логи. рго- | Ми. тефалиЕ, года. в


Карпородиальный Филдия, БгасыотайраИ, Ысеря Бгасви тизсШесшанеця С, Сы

Ми. гееиз аБбопитав, пгапзмег8 Боги,


Брюшной веркний щие еее Ьдотииз Та. илегсозтайе8 и

Ерюшной средний Тоже Тоже Те,

Брюшной нижний > , ТТ

Кремастерный М. стетазее М. веонобстога$ Е,

Коленный М. ачайнсеря {стог М. Етогз/И$ 1,

Ахнялов М. изсете китае НМ. цызис (веадкиз} $—,

Полонвенний №. Пехог фейогива {опеме © Бгеую, Дехог № чаю 1—5


Таис 1опрмз "№

Анальный М, зрюлегег апг ехтеглоз Ма. эпососсуве 5—5.

вых ганглиях или в коре. Рефлекторная Клетка спинального гаиглия со сво-


дуга сегментарных рефлексов обычно со- ими отростками имепустся реценторной,
стоит из двух-трех нервных клеток. Если иначе афферентиой, или центростреми-
дуга спинального рефлекса образована тельной, частью рефлекторной дуги, в
двумя нейронами, то первый из них пред- мотопейрои переднего рога — эффек-
ставлен клеткой спинномозгового гай- торной, или центробежной, ее частью.
глия, а второй — двигательной клеткой Если рефлекториая дуга имеет 3 нейро-
{мотонсйроном) переднего рога спииго- на, то третий цейрон является вставоч-
го мозга. Денлрит клегки спипиюмозго- ным между рецепторным н эффектор-
вого гаиглия имеет значительную длину, ным нойронами.
он следует на периферию в составе чув- Например, коленный рефлекс вызы-
ствительных волокон иереных стволов. вается при уларе неврологическим мо-
Заканчивается денлрит особым приспо- лоточком по Их. раЙае. В ответ сокра-
соблением для восприятия раздраже- щается четырехглавая мышца бедра н
ния — ренептором. Аксон клетки спий- разгибается нижняя конечность в колсн-
номогового ганглия входит в состав зад- пом суставе. Дуга этого безусповного
иего корешка; это волокно доходит до мо- рефлекса состоитиз двух нейронов. Она
тонейрона переднего рога и с помошью замыкается на уровне Е:-Рлу бис. 9).
синапса устанявливает коитакт с телом Дуги других глубоких рефлексов замы-
клетки или с одним из ее денлритов. Ак- катотся на уровие различных сегментов
<он этого нейрона вхолитв состав перед- спинного мозга (габл. 1).
него корешка, затем соответствующего У человека имеется большое число
двигательного перва и заканчивается врожденных связей, т.с. безусловных
лвигательпой бляшкой в мытице. рефлексов, осуществляемых через сег-

26
менты спинного мозга и другие отделы
центральной нервной системы. В. обес-

2
печении функции движения важную

=
роль играют так называемые нюничес-
кие рефлексы. Мьплца и внс восприятия
импулься активного движения нахолит-
ся в состоянии напряжения, которое
обозначается тонусом. При растяжении
мынщы возникает сс сопротивление
в результате паступающего напряже-
ния. Это явление получило название ми-
отатического рефлекса (гр. туо — мыце
ца, 1355 — натяжение). Предложен и
другой термин — «нроприоцентивный
рефлекс» ивт. ргории$ — собственный),
поскольку раздражение спиралевидно-
го рецептора и ответное рефлекторное
сокращениенаходятся в пределах одной
и той же мышцы.
В экспериментах на животных были
получены новые ланныс по электрофи- Рис. Ю. Схема луги рефлекса растяжения (миотв-
тического рефлекса):
зиологии двигатсльной функции, в ча-
Е — а-мотонейрон: 2 — нейрон, расположенный в перел-
стности и по вопросу о меппечном то- них рогах спинного мозга (клетка Реншо); 3 — сухожиль-
нусе. Оказалось, что строение двига- ный рецептар; 4 — мыштечное веретено со спиралевндным
тельных клеток передних рогов спилно- рецеитором; 5 — }-мотонейрон: 6-— чувствительные клет-
КИ спннисмохгового узла; 7 — экстраннрамидные про-
го мозга исолинаково. Наиболее круп- водникн к 1-мотонейрону; 8 — пирамидиная система,
ные из них обозначены как большие и
малые а-м отонейроны, кроме это- ны у-мотонсйронов. В средней (эквато-
го существуют и у-м отонейроны риальной) части веретена помещается
[Ютапи К., 1973]. спиралевидный рецептор клетки спи-
Большис «-мотонейроны иннерви- нальпого гангния. Импульс у-мото-
руют белые мышечные волокна, спо- нейрона вызывает сокрашение мышеч-
собные совершать быстрые сокращс- ных элементов ворстена. Это приводит
ния (фазические). Малые х-мотоней- к растяжению экваторнальной сго обла-
роны иннервируют красные мышсч- стии разлражению распопоженных здесь
ные волокна, играющие важную роль рецепторных волокон — окончаний
в полдержании тонуса и позы (тони- дендритов клеток спинальных гангли-
ческие). ев — волокна [а.
Около 1/3 клеток передних рогов со- Возбуждение переносится на и-мото-
ставляют у-мотонейроны. Аксоны о и нейран, и возникает тоническое напря-
у-мотонейронов ндут на периферию жение мышицы (рис. 10).
в передних корешках и периферических Существуют иснтральные (супрасег-
нервах. Аксон с-мотонейрона заканчи- меитарные) связи с у-мотонсйронами
вастся концевыми пластинками на мы- спинного мозга. Предполагается, что
шечных волокнах (©-мышечное, или эк- они как-то регулируют образование
страфузальное мышечное, волокно). рефлекса растяжения. Вероятно, такие
Аксон 1-мотонсйрона подходит к мы- связи начинаются в сотевидном образо-
шечным веретеном. Так обозначаются вании мозгового ствола, в мозжечке,
рецепторные алпараты, функциональ- в гаиглиях экстрапирамидной системы.
ное значение которых было выяснено Не исключастся возможность, что та-
сравнительно недавно. В обоих концах кую роль могут играть и пирамидиые
веретена заложены тонкие мышечные волокна [Отари К., 1973]. Часть денд-
волокна (у-мышсчные, или интрафу- ритов нервных клеток спинальных тан-
зальные), на них закапчиваются аксо- глиев — волокна 16 (см. рис. 10) — зз-

27
канчивается нев мышечном веретене, а Реншо изменяется возбудимость о-мо-
в рецепторах сухожилий (сухожильные тонейронов, что также может отражать-
органы Гольдоки). Они являются рецеп- ся на степени выраженности рефлекса
торами для проведения импульсов, тор- растяжения. Оба указанных явления мо-
мозящих активность о-мотонейронов. гут влиять на мышечный тонус, кото-
Аксоны этих чувствительных нейронов рый при поражении периферического
заканчиваются у вставочных клеток, <-мотонейрона понижается. Очевидно,
которые контактируют с а-мото- это зависит от нарушения дуги рефлек-
нейронами. са на растяжение, поскольку о-мотоней-
Усилие, создаваемое напрягающей- рон олновременно является эффектор-
ся мыпшсй, вызывает возбуждение этих пой частью дуги этого рефискса. Тонус
рецепторов. Последние обладают высо- мышц понижается и при повреждении
ким порогом н возбуждаются лишь при задних корешков, т.е. при перерыве
возникновении значительных мышся- любого участка дуги сегментарного
ных усилий. Возникающие при этом по- рефлекса.
тенциалы действия проволятся в спин- В клинической практике рефлексы
ной мозг и вызывают торможение х- делят по месту расположения рецепто-
мотонейронов. Торможение мотоней- ров на поверхностные (кожные, со слн-
ронов передних рогов сопровождается знстых оболочек} и глубокие (рефлексы
расслаблением синергичтых мыши, что на растяжение мыши).
предохраняет их от чрезмерного пере- Глубокий рефлекс первоначально
напряжения, и одиовременпым сокра- отлибочно принимаян за ответ на пря-
щеннем мыипьаитагонистов. мое разлражение мышцы при ударе мо-
Нейрофизиологи и нейрогистологи лоточком по сухожиляю. В дальнейшем
в течение последних десятилетий полу- была принята точка зрения о рефлектор-
чили новые данные о структуре и фупк- ной природе этого явления. Еще совсем
ции так называемых проприонейронов недавно механизм этих рефлексов пред-
(иниернейронов) спинного мозга, т. с. ставлялся {также ошибочно) следующим
нервных клеток, не участвующих в об- образом: удар молоточком раздражает
разовании передних корешков. Ретио находящийся в сухожилии рецептор,
[ВепосНам/ В., 1986] описал особые нерв- представляющий собой окончание лен-
ныеклетки, называсмые теперь его име- лрита нервной клетки спинального ган-
нем — клетки Реншо. Эти клетки распо- глия. Возникающий в этой клетке им-
ложены в передних рогах спинного моз- пульс передается на нейрон переднего
га и оказывают тормозное, а ипог- рога, импульс от которого достигает
да н облегчающее действие на о-мото- мыпшы, вызывая сокращение и движе-
нейрон. Перед выходом из спинного ние. Было установлено, что сухожильные
мозга аксон о-мотонейрона дает в03- рефлексы по своей природе нилентичны
вратную коллатераль к клетке Реншю. рефлексам на растяжение. При ударемо-
При избыточном возбуждении о-мото- лоточком происходит растяжение не
нейрона клетка Реишо оказывает на только сухожилия, но и самой мыпщпы.
него тормозное действие (гак называс- Имашно в ответ на растяжение возника-
мое возвратное торможение). Что каса- ет рефлекс. Удлинение мышечного во-
ется роли упоминавшегося возвратно- локна на несколько микрон достаточно
го облегчения в отношении с-мото- для его вызывания, Если растяжение со-
нейрона, то оно изменяет взаимодей- вершается медлеипо, рефлекс приобрета-
<твие мыщи агонистов н антагонистов, ет тонический характер. Степень насту-
именно ослабляст лействие алтагонис- пающего в этот момент напряжения
та. Интрафузальные мыпиечные волок- мыцит является критерием длянзмерения
на могут сокращаться под влияписм у- ее тонуса. При коротком и отрывистом
мотоиейронов. Это увеличивает возбу- разлражении молоточком рефнекс стано-
димость спиралевидного рецептора вс- вится «фазичоским», ответное движение
ретена и повышает рефлекс на растяже- имест характер одиночного короткого
ннеё мынщы. Под влиянием клеток сокранешия мышцы.

28
В настоящее время назрела необхо-
димость принимать «сухожильные»
рефлексы за одну из разновидностей
рефлексов на растяжение. То же отно-
сится и к так называемым периосталь-
ным, или надкостничным, рефлексам.
Эти рефлексы воспроизводятся однойи
той же сегментарной дугой, состоящей
из двух нейронов — клетки спинально-
го ганглия и о-мотонейрона. Основным
возбудителем «сухожилытого» рефлек-
са, по современным представлениям,
является растяжение мыппечных веретен.
Такое растяжение приводит к раздра-
жению находящегося в сумке веретена
спиралевидного рецептора клетки спи-
нального ганглия. Поэтому такие реф-
лексы следует называть не сухожильнье-
ми, а миотатическими, или глубокими.
При образовании рефлекса на растяже-
ние мыпиты происходит сопряженное
действие с- и у-нейронов передних ро-
гов спинного мозга. Под влиянием суп-
рассгментарных приводов у-нейроны
могут приводить в действие интрафу-
зальные сократительные элементы, чем
облегчается образование рефлекса.
На верхних конечностях исследуют-
ся спедующие глубокие рефлексы.
Рефлекс с сухожилия дву-
главой мышцы плеча (бинцепс-
рефлекс) вызывается при ударе моло-
Рис. И. Исследование рефлекса с ивуглавой мыш
точком по сухожилию этой мышцы над цы плеча:
локтевым суставом. У обследуемого 8— расслабленная верхняя конечность больного нахо-
слегка сгибается верхняя конечность в дится на предплечье обследующего: 6 — рассяабленная
этом суставе (рис. 11). В ответ на удар верхняя конечность бельного находится на животе, лок
тевой сустав опирается о постель
возникают сокращение мыищы и легкое
сгибанис верхней конечности в нокте-
вом суставе. Этот рефлекс называется следуемого поддерживаетсяв локтевом
сгибательно-локтевым. Его дуга замы- суставе кистью обследующего, предпле-
кается на уровне сегментов спинного: чье свободно свисаст вниз (рис. 12, а);
мозга С, — Си, афферентные и эффе- обслелующий поддерживает согнутую
рентные волокна дуги рефлекса прохо- руку обследуемого за локтевую область
дят в составе мьипечно-кожного нерва. (рис. 12, 6). Рефлекторная дуга — чув-
Рефлекс с сухожилия трех- ствительные и двигательные волокна
главой мышцы плеча фтрицепс- лучевого нерва — замыкается ная уров-
рефлекс) вызывастся ударом молоточ- не Сул — Суши.
ка по сухожилию этой мышцы на |- Кгнубоким рефлексам на верхней ко-
1,5 см выше локтевого отростка локте- неттости относитсяи запястно-пу-
вой кости (оесгапоп), появляются со- чевой (карпорадиальный рефлекс).
кращения мышцы и разгибание верхней При ударе молоточком по шиловидно-
конечности в локтевом суставе (разги- му отростку лучевой кости возникают
бательно-локтевой рефлекс). Способы сгибание в ноктевом суставен пронация
вызывания: 1} верхняя конечность об- прелплечья. Исколное попожение: верх-

29
Рис. 13_.Исслелование карпорадиального рефлекса:
а — в положении бопьноге стоя; в — в оспожении бояь-
ного лежа на синне

шечно-кожного нервов. Запястно-луче-


вой рефлекс (ошибочно его называют
пястно-лучевьтм) относят к числу перио-
стальных рефлексов. Полагают, что он
вызывастся раздражением рецепторов,
заложенных в палкостнице, но, вероят-
нсе всего, этот рефяске относится к мио-
татическим и возникает от растяжения
плечелучевой, кругного пронатора и Дву-
главой мыши плеча.
Глубокис брюшные рефлек -
сы вызыватотся при постукивании мопо-
Фие. 12. Исследование рефиекса с тром лавой мыи- точком по лобковой области па 11,5 см
цы пвеча:
справа и слева от срелцей линии; в ответ
а_— предплечье больного свободно сансает; 6 — рассяаб-
ленная веркняя конечность бопьшого лежит на кнстн н
сокращаются мышшы соответствующей
предплечье обследующего стороны брюшной стенки. Рефлекторная
дуга замыкается в сегментах Тул — Тхи-
няя конечность сгибается в локтевом су- Коленный рефлекс — разги-
ставе под угпом около 100°, кисть удер- базтие нижней конечности в коленном
живается обслелующим в срелием поло- суставе при ударе по сухожилию четы-
жении между пронацисй и супииацией рехглавой мышцы бедра ниже коленной
(рис. 13, а). Этот рефлекс можно иссие- чазисчки. Существует несколько спосо-
довать и в положении больного лежа па бов исследования коленного рефлекса.
спине (рис. 13, 6). Дуга рефлекса замы- В положении сидя больной должен по-
кается на уровне Су — Сул, Волокна вхо- ложить нижитотю конечность на другую
лят в состаа средниного, лучевого и мы- или сесть таким образом, чтобы его го-
Рис. 15. Исследование коленного рефлекса в поло-
женни больного лежа на спине

Рис. 14. Исслелование коленного рефлекса в поло-


жении сидя (голени свободно свисают}

лени свободно свисали и угол сгибапия


нижних конечностей в коленных суст8-
вах составлял 90° (рис. 14). Можно по-
садить обспедуемого так, чтобы стоны
свободно опирались о пол, а нижние ко-
нечности были согнуты в коленных су-
ставах под тупым углом (рис. 15). В по-
ложенин больного лежа на спине вряч
подведит свою левую руку под копсн-
ныесуставы обследуемого ирасполага-
ет их так, чтобы угол сгибания в колен-
ных суставах был тупым, а пятки сво-
бодно опирались о постель.
Коленные рефлексы у некоторых Рис. 16. Исследование коленного рефлекса с исполь-
здоровых людей оказываются затормо- зованием приема Ендрашика
женными и вызываются с трудом. В т8- тают считать в уме, делать глубокие
ких случаях прибегают к приему Енд- вдохи И др.
раптика: больному предлагают сцепить Дуга коленного рефлекса: чувстви-
пальцы обеих рук и с силой тянуть кис- тельные и двигательные волокна бед-
ти в сторону (рис. 16). Эффект Ендра- ренного нерва, ссгменты спинного моз-
тика объясняют активируюшим дей- та Ги — В.
ствием у-нейронов на интрафузальтые Ахиллов рефлекс — сокраще-
мышечные волокна. нис икроножных мыши и подошиентюе
Дия облегчения вызывания колен- сгибаниестопы в ответ нё удар молоточ-
ных рефлексов внимание больного от- ком по пяточному (ахиллову) сухожи-
влекают: ему задают вопросы, прелла- лию. Для обследования больного в по-

к
ложении лежа на спине обследующий
левой рукой захватывает стопу, сгибзет
нижнюю конечность в КОЛЕННОМ И ТАЗо-
бедренном суставах, производит тыль-
ное сгибание стопы (рис. 17, а). В поло-
женин больного лежа на животе его
нижние конечности согнуты под пря-
мым углом в коленных и гопеностопньех
суставах; одной рукой обследующий
Улерживает стопу, другой ударяет по пя-
точному сухожилию (рис. 17, 6). Обсле-
дуемый становится на колени на стул
или кушетку так, чтобы стопы его сво-
бодно свисапи, и в этой его позе произ-
волят удар молоточком по пяточному
сухожилию (рис. 18). Дуга рефлекса:
чувствительные и двигательные волок-
па болыцеберцового нерва, сегменты
спинного мозга 5; — Эл.
Кроме глубоких рефлексов, у бопь-
пых обследуют поверхностные {коэкные)
рефлексы.
Брюшные рефлексы: верхний
вызывается штриховым раздражением
кожн живота параллельно реберной
дуге (рис. 19, 1), средний — таким же
раздражением в горизонтальном на-
правлении на уровие пупка (рис. 19, 2),
нижний — параллельно паховой склад-
ке (рис. 19, 3). В ответ сокращаются
мыпвы живота на одноименной сторо-
ис. Обспедуемый лежит на спине со сво-
бодно вытянутыми пажними коичнос-
тями. При дряблости кожи в области
живота у многорожавших женщин, при
ожирении, у лиц в пожилом возрасте
при исследовании брюшных рефлексов
рекомендуется натягивать кожу живо-
та. Дуга рефлекса проходит через сле-
дующие спинальные сегменты: верхний
брюлтной рефлекс — Ти — Тин, сред
ний — Тх — Тх, нижний — Тх — Тхи.
Кремастерный (яичковый}
рефлекс — сокращение мышцы, лод-
нимающей яичко, при штриховом раз-
дражении кожи внутренней поверхнос-
Ти бедра (рис. 19, 4). Дуга рефлекса за-
мыкается в сегментах Г; — Гоп; Чувстви-
тельныеи двигательные волокна входят
в состав бедреиию-полового нерва. Этот
рефиекс появлястся у мальчиков в воз-
Рис. 17. Исследование ахиллова рефлекса: расте 4—5 месяцев.
в — вположении больного лежа на епине; 5 — в попоже- Нодошвенный рефлекс —
нии больного лежа на животе подотшвениое сгибание пальцев стопы

31
Рнс. 18. Исследование ахиллова рефлекся в пого-
жении больного стоя на колеиях

в ответ на штриховое раздражение на-


ружного края подошвы (рис. 20}. Спи-
нальная дуга этого рефлекса замыкает-
Рис. 20. Исследование подоптвеиного рефлекса,
ся в сегментах , — Зуи прохолитв со-
ставе седалищиого перва. Этот рефяскс
начинает вызываться только у детей в
ным оказывастся исследование рефлек-
возрасте старше 2 лет; оп появлястся в сов слизистых оболочек (корнгальные,
связи со способностью поддерживать коньюнктивальные, небные и глоточные).
положение тела при стояпии и ходьбе.
Методики их вызывания освещены
Анальный рефлекс
— сокра- в главе 7 (\, ГХ и Х пары).
щение круговой мышиы задисго прохо- При вызывании рефлексов необхо-
да (наружного сфинктера) при нанссе- димо добиваться от больного возмож-
нии уколов около заднего прохода. Схе- но более полного расслабления иссле-
ма дуги анального рефлекса — Зг; —Зу дусмой конечности. Удары молоточком
в. апососсура п. ридсп4ис. слелуст наносить с одинаковой силой.
Кроме оцеики кожных поверхност- При оценке рефлексов обращают вни-
ных рефлексов достаточно ниформатив- мапиена их выраженность и симметрич-
ность. Поэтому иссзедовать одни и те
же рефлексы надо справа и стева и сра-
зу их сравнивать. Выраженность реф-
лексов у здоровых людей может инди-
видуально колебаться, в частности, сим-
метричное положение или оживление
рефлексов при полной сохранности
мышечной силы можно расценивать как
вариант нормы.
Наблюдаются следующие измене -
ния рефлексов: понижение или
утрате (при повреждении рефлектор-
ной дуги), повышение и извращение (при
поражении пирамидной системьги рас-
Тормаживании сегмептарного аппара-
та спинного мозга).

Гис. 19. Зоны вызывання брююгных (1—3) м крема-


стерных (4} рефлексов
Глава 3

ОБЩАЯ ЧУВСТВИТЕЛЬНОСТЬ И ЕЕ НАРУШЕНИЯ

Чувствительность — сПособ- ем «рецепция». Однако не все, что вос-


ность живого организма воспринимать принимается нервными рецепторами,
раздражения, нсходящие из окружаю- ошулнается, т. е. входитв сознание. По-
щей срелы или от собственных тканей нятие рецепции итире, чем понятие чув-
и органов, и отвечать на них лифферен- ствительности. Примером могут слу-
цированными формами реакций. жить сигналы, поступающие от опор-
Организм непрерывно подвергается но-лвигательного аппарата в мозжечок.
лействию различных раздражителей; Они регулируют мышечный тонус и
механичсских, химнческих, температур- участвуют в координации движений, но
ных и др. Все внешние агенты прежде импульсы от них к возникновению ощу-
всего влияют на покровы тела. Эти раз- щений не приводят.
дражения воспринимаются большим Искодя из субъективности ощуще-
чнолом нервных волокон, прелставляю- ний и исключительно важной роли их
них собой дистальные участки дендри- в установлении взаимосвязи организма
тов клеток спинномозговых узлов. с внешней средой функция рецепций
В большинстве своем — это так назы- мозга всегдя являлась объектом для фи-
заемые свободные нервные окончания; лософских дискуссий по вопросам по-
их так много, что они образуют целые знапия.
сплетения. Некоторые волокна своим На смену идеализму и агностицизму,
концом входят в эпителиальные струк- господствовавшим в физиологии орга-
туры в формеколбы, диска или лукови- нов чувств в прошлом веке, было созда-
цы. Эти концевые аллараты дендритов но учение об знализаторах [Пав-
и являются рецепторами. Свободные лов И. П., 1936].Это учение заложило ос-
концы волокон и волокна, входящие новы естественио-научиого материали-
в специальные рецепторы, воспринима- стического понимания природы и меха-
ют раздражение и трапсформирутот его иизмов ошупений, процессов обучепия
в нервные импульсы. н поведения.
При раздражении кожи клетка меж- Анализаторы — это фунютио-
позвонкового ганглия (первый нейрон} нальные объединения структур перифе-
или гомологичноге ему ганглия черсп- рической и цетральной нервной систе-
ного нерва направляет воспринятые н мы, осуществляющие восприятие иана-
переработанные ею импульсы ве толь- лиз информанин о явленнях, происхо-
ко в эффекторный нейрон для образо- дяцих как в окружающей, так и во внут-
вания сегментарного рефлекса. Одно- ренней среде организма.
временно она передает информацию во Анализаторы подразделяют на 2
второй чувствительный нейрон, распо- группы. Внешние (экстероцептивные)
ложенный в спинном мозге и стволовых анализаторы анализируют информацию
образованиях; третий нейрон (в зри- о явлепиях, происходящих в окружаю-
тельном бугре) передает импульсы в ко- щей среде или внутри организма. К ним
ру головного мозга. Здесь вступает относятся зрительный, обонятельшыяй,
в действие огромный комплекс корко- слуховой, тактильный и лр. Внутренние
вых нервных клеток, и нервный импульс (интероцентневные} энализаторы перера-
входит в сознание — возникает ощущсе- батывают информацию об изменениях,
ние. Таким сложнлось классическое происходящих во внутренней среде орга-
представление о формировании ощупк- низма, папример итформациго о состоя-
ний в результате действия иа организм нии желудочно-кишечного тракта, сер-
раздражителей. Все восприятия возлей- дечно-сосулистой системы, легких и дру-
ствий внешней и внутренней сред в фи- гих внутренних органов. Одиим из ос-
знологии принято объелинять поняти- новных внутренних анализаторов явля-

+
Рис. 21. Вилы реценторов:
1 — свободное нераное окончание — боль; 2 — осязательное тельце (тельце Мейсснера) — прикосновение; $ — рецептор
волосяного фолликула — прикосновение. давление; 4 — осязательный мениск (диск Меркеля} — прикосновение; $ —лукс-
вины Краузе — холод; 6 — инкапсулнрованное зувствнтельное нервное окончание соединительной ткани кожи (окончание
Руффини) — тепло; 7 — луковнцеобразное тельце (тельце Гольнжи—ЖМаццонн}
— давление; 8 — иластинчатсе тельце (тельше
Фатеря—Иачини) — глубокое давленае

ется двигательный анализатор, который ленные виды энергин (световую, звуко-


информирует мозг о состоянии мьппеч- вую, тепловую) в нервные импульсы.
но-суставного аппарата. Мытпечная си- Благодаря специализации рецепторов
стема является не только исполнитель- (рис. 21} осуществляется первичный апа-
ным двигательным аппаратом, но и ор- лиз внешних раздражителей. В мозге
ганом проприоцептивной чувствитель- дифференцируются значения этих сиг-
ности. Еще И. М. Сеченовым в 1863 г. налов. Обусловлено это тем, что сигна-
показано, что «темному мытшпечному чув- лы в рецепторной части подвергаются
ству» принадлежит важная роль в мехя- колированию. Помимо импульсно-ко-
низмах регуляции движений. ловой связи имеют значениеи снецифи-
Промежуточное попожение между ческие электротонические функцио-
внешними и внугренними анализатора- нальные связи с различными зонами
ми занимает вестибулярный анализа- мозга.
тор. Рецентор находится внутри орга- Проводииковая честь пнализаторов
низма {полукружные каналы), но в03- представнепа не только нейронами ядер
бужлается внешними факторами (уско- тапамуса и их проекциями к соответ-
рение и замедление вращательных и ствуощим областям коры мозга, но и
прямолинейных движений). такими образованиями, как ретикуляр-
Каждый анализатор состоит из пери- ная формация, структуры лимбической
ферического рецепторного) отдела, про- системы, мозжечок. Установлено, что
водниковой части и коркового отдела. афферситный сигнал, пришедлтий даже
Периферический отдел анализатора по одному волокну, передается множе-
представлен специализированными ре- ству пейронов в специфических, ассоци-
цепторами, преобразующими опреде- ативных и неспецифических ядрах та-

35
ламуса, которые, в свою очерель, пере- ляются на экстерореценторы (болевью,
ключают каждый импульс на спе боль- температурные, тактильные рецепто-
июе число корковых нейронов. ры), проприореценторы расположенные
Корковый отдел пнализатора имеет в мыицах, сухожилиях, связках, суста-
определенную локализацию, например: вах, рецепторы, которые дают инфер-
зрительный — преимущественно в за- мацию о положении конечностей и ту-
тылочной области, слуховой — в височ- ловища в пространстве, степени сокра-
ной, двигательный — в теменной обла- щения мышшу, интерорецепторы фастю-
сти коры больших полушарий мозга. ложенныево внутренних органах баро-
Границы этих анзлизаторных зон не- и хеморецепторы).
четкие. В корковых отделах анализато- В клинической практике исследуют
ра имеются нейроны, реагирующие различные рецепторы при нанесенин со-
только на определенное сенсорное раз- ответствующих раздражений; возника-
дражение. Это специфические проекци- ющиеу обследуемого ощушения обозна-
оннье нейроны @дро коркового конца чаюткак общую чувствитель-
анализатора). Рядом с ними находятся ность.
неспецифические нервные клетки, рёа- Ощущения от раздражений экстеро-
гирующие па различные сенсорные раз- рецепторов называются поверхностной
дражители, т. <. обладающие мульти- (экстероцептивной) чувствительнос-
сенсорной конвертенцией. Таких нейро- тью. Выделяют следующие формы эк-
нов особенио много в ассоциативной стероцептивной чувствительности —
области коры головного мозга. Благо- болевую, тепловую, холодовую ин так-
даряконвергеиции возбуждений на кор- тильную.
ковом нейроне возможно взаимодей- Чувство положения туловища и ко-
<твие между многими анализаторамя. нечностей в пространстве (мышечино-
На основе анализя сигналов, поступя- суставное чувство), чувство давления и
ющих в мозг от внешних н внутренних веса тела, вибрациониая, кинестетичес-
рецепторов, осуществляется афферент- кая чувствительность, двухмерно-про-
ный синтез информации с последующим странствеиное чувство относятся к 2лу-
формированием программы поведения бокой чраствительносты (батизстезия}.
и аппарата оценки результатов дей- Различают также сложные виды чув-
ствия — акцептор результатов действия ствительности, обусловленные сочстан-
[Аисхин П. К.., 1953]. ной деятельностью разных типов рецеп-
Деятельность анализатора неисчер- торов икорковых отделов анализаторов
пывается только анализом внешней и (например, чувство покализции, узнава-
внутренней информации, а включает н ние предметов на ощуйь — стереогнюз).
обратное влияние высших отделов на Интероцептивной чувствительнос-
рецепторную и проводниковую части тью называют ощущения, возникающие
анализатора. Чувствительность рецеп- при раздраженни внутренних органов,
торов (воспринимающая часть} и функ- <тенок кровеносных сосулов. В значи-
циональное состояние передаточных тельной степени они связаны со сферой
реле (проводниковая часть анализато- вегетативной иннервации. В пормаль-
ра) определяются нисходящими влияни- ных условиях импульсы от внутренних
ями коры головного мозга, что позво- органов почти не осознаются. Однако
ляет организму из многих раздражите- при ирритации интероцепторов вознн-
лей активно отбирать наиболее адек- кают ощущения дискомфорта, чувства
ватную в данный момент сенсорную ин- тяжести, боли различной интенсивости.
формацию. Это выражается в виде Такого рода оспущения не строго лока-
всматривания, прищуривания, прислу- лизованы, в других случаях они в раз-
итивания н физиологически объясняет- ной степени оказываются локализован-
ся снижением порога к зрительным или ными и связанными с определенным
слуховым раздражителям. органом,
Рецепторы в зависимостн от Кроме общей чувствительности,
своего расположения условно подразде- различают снеуиальную чувствитель-
ность, возникающую в ответ на раз-
дражение извне особых органов чувств.
К этой чувствительности относятся:
зрение, слух, обоняние, вкус, причем
зреине, спух и обоняние назьтваются
еще дистантиыми, т. е. воспринимаю-
ими раздражения на расстоянии, в от-
личие от контактных, при которых раз-
дражитель непосредственно соприкаса-
ется с кожей или слизистой обопочкой.
К контактным относятся рецепторы
тактильной чувствительности (ощуще-
ние прикосновения), отчасти также бо-
левые и температурные рецепторы.
Проводники болевой ин температур-
ной чувствительности (рис. 22). Ход
проводников болевой и температурной
чувствительности (проводники А} от-
пичается от такового глубокой чув-
ствительности (проводники В).
Первый нейрон проводников боле-
вого и температурного чувства, как и
других трактов общей чувствительно-
сти, представлен нервной клеткой
спинномозгового ганглия с ее Т-образ-
но делялимся дендраксоном (отрост-
ком, в котором начало дендрита и зк-
сона тесно соприкасаются и возникает
впечатление их слияния). Периферичес-
кий отросток этой клетки в составе
спинномозгового нерва, сплетсния, пс-
риферического нервного ствола ндет
к соответствующему дерматому (дер-
матомом называют зону иннервации
кожи от одного спинномозгового ган-
глия и соответствующего сегмента Рис. 22.Схема проводников болевой и температур-
ной (проводники А), суставно-мышечной итактиль-
спинного мозга). Деидриты, восприни- ной (праводинки В) чувствительности:
мающие хололовые раздражения, со- 1 — клетке спянномоэгового узла; 2 — чувствительная
держат рецепторы в виде инкапсулиро- клетка залнего рота; 3 — спинно-талаынческий тракт: А —
ванных чувствитеньных окончаний клетка длорсовентрального ядра таламуса; 5 — кора пост-
центральной извилины; 6 — клетка спинномозгового узла;
{пуковицы Краузе), а тепловыс волок- 7 — тонкий пучок; 8 — ядре тонкого пучка; 9 — медналь-
на — в виде нсинкапсулированных ная петля
нервных окончаний {окончания Руф-
финн). Аксоны клеток спинномозгово- лящую вдоль спинного мозга. Еще до
го ганглия образуют снипномозговой образования синапса аксон нейрона
нерв и задний корешок. Войдя в встцс- спинномозгового ганглия отдает кон-
ство спинного мозга, это волокно про- латеральную ветвь для дуги соответ-
ходит краевую зону {зону Лиссауэра), ствующего сегментарного рефлекса.
затем — студенистое вещество и обра- Аксон второго нейрона затем перехо-
зует в осиовании заднего рога синапис дит через переднюю снайку на проти-
<с вторым нейроном чувствительного воположную сторону в боковой кана-
пути. Клетки второго нейрона состав- тик, однако волокно проходит не стро-
ляют так называемые собственные яд- го горизонтально, а косо и вверх. Пе-
ра — козонку нервных клеток, прохо- реход осуществляется на 1-2 согмента

37
в боковой канатик ниже. Образуется пу-
чок, проходящий через весь спинной мозг
и мозговой ствол. В продолговатом моз-
геонзанимаст положение несколько дор-
сальнее нижней оливы, в мосту и средлем
мозге с дорсальной стороны примыкает
к1епиизсоз гледаБз, заканчивается в вен-
тролатеральном ядре таламуса.
По месту начала (спинной мозг) и
окончания (вентролатеральные ядра та-
ламуся) этот путь получил название
спинио-теламического. Волокиа в этом
пучке распределены очень своеобразно.
От дерматомов, расположенных ниже,
волокна ложатся в пучки снаружи, а от
расположенных более высоко — виут-
ри. В результате на высоте верхнешей-
ных ссгментов в спинно-таламическом
пучке наиболее патерально располага-
ются волокна от нижней конечности,
медиальнее — от туловища, еще более
кпутри — от верхней конечности
(рис. 23). Такая закономерность распо-
ложения длинных проводликсв, или за -
кон эксцентрического рас-
положения длинных про-
водников, имеет значение для то-
пической диагностики; особенно это от-
носится к днагностике спинальных
опухолей. При экстрамедуллярной опу-
холи зона расстройства поверхностной
чувствительности начинается с дисталь-
ных отделов нижней конечности, а при
двчьнейшем росте опухоли она распро-
страняется вверх (восходяилйй тип на-
рушения чувствительности). При интра-
медуллярной опухоли зона расстрой-
ства чувствительности, наоборот, рас-
пространяется сверху вниз (нисходящий
Рис. 23. Эксцентрическое расположение длинных тип развития расстройства чувствитель-
проводников: ности). Часть аксонов второго нейро-
в — скема формирования правостороннего спинно-таля- на оканчивается в оппайо генсШаг5 и
мического тракта; 6 — поперечный срез на уровне верх- в неспецифических ядрах таламуса. Ак-
нешейных сегментов спнннето мозга; { — поясничный
сегмент; 2 — грудной сегмент; $ — шейный сегмент епни- соны третьего нейрона начинаются в
ного мозга: 4- спинно-таламический путь; 5 — пирамид- клетках дорсовентрального ядра тала-
ный путь; 6 — клиновидяый пучок; 7 — тонкий пучок муса; они направляются к заднему бед-
ру внугренней сумки, где занимают по-
въише. Эта анатомическая особенность ложение позади пирамидного пучка,
имеет значение при определении уров- образуя таламокорковый пучок. Затем
ня поражения спинного мозга. волокна этого пучка веерообразно рас-
Войдя в боковой канатик на проти- холятся (согопя гаага) и достигают
воположной стороне, аксон второго ней- коры {постцентральная извилина, при-
рона направляется вверх вместе с ана- лежащие участки теменной доли — ци-
погичиыми волокнами, вступающими тоархитсктонические поля 3, 1, 2, 5, 1).

38
Здесь (особсино в поле 3) иместся сома-
тотопическая проекция этих проволни-
ков по отношению к определенным ча-
стям тела. В верхней части этой облас-
ти коры, включая парацентральную
ДОпЬкУ, представлена чувствительность
нижней конечности, ниже — туловища,
верхней коисчности, лица. При этом
площадь корковой чувствигельности
иннервации для дистальных отделов
верхних и нижних консчностей больте,
чем для проксимальных. Особенно ве-
лика она для большого пальца верхней
конечности и вокруг области иннерва-
ции лица и головы (рис. 24}.
Итак, особенностями проводников
болевой и температурной чувствитель-
ности являются трехнейронное строе-
Рис. 24. Проекция чувствительной сферы в постцен-
ние, перскретенность их волокон (раз- тральной извилиие головного мозга {Репбе!4 \№.,
лражение от правой стороны тела вос- Еаытиясеп ТН. 1948]
принимается левым полушарием, и на-
оборот), совершение перскреста аксо-
Подобным образом могут быть охарактернзо-
нами второго пейрона на протяжении ваны так называемые парестезии . Этим термином
1-2 вынпележащих сегментов спинного обозначают свособразные ощутения, когда бель-
мозга. ные жалуются на чувства ползания мурапкк, по-
Специфическая дифференциация калывания, онсмения, стягивания, холола и тепла,
чувствительности связана со структур- зуд и другие обтущения, возникающие без нанесе-
ния внешних раздражителей.
но-физнологическими особенностями Далее исследуется чувствительность при нане-
периферического нервного волокна. сении определенных раздражений; выясняется, как
Импульсы по чувствительным волок- больной их восприимаст. При проверке кожной
нам от рецепторов проводятся с разлиз- чувствительности необходимо создать надлежа-
ной скоростью в зависимости от толщиИ-
щую обстановку, позволяющую больному сосрё-
поточиться {локой, тивгина, достаточно комфорт-
ны мислиновой оболочки и разной час- ная температура возлуха в помещении); при утом-
тоты отмечаемых при этом колебаний ленин больного следует сделать перерыв. Задания
электрических потенциалов. Волокна предлагаются больному в четкой форме; прёдва-
групны А с толстой миелиновой оболоч- рительно показывается, какое исследование будет
проязвохиться. а затем больной о закрытыми гла-
кой проводят импульсы быстрее и обес- замн должен опредепить карактер наносимых раз-
печнвают глубокую и тактильную чуз- пражений. Следует избегать внушающих форму-
ствительность. Волокна группы В стои- ‚пировок, больной должен саы описывать свои ощу-
кой миепиновой оболочкой проводят ления. Раздражения производят с различными ин-
импульсы медлениес и обеспечивают бо- терваламн, ощущения сравиивазот на больной и
здоровой стороне. Обязательно определяют граня-
левую, температурную и тактильную цы зоны измененной чувствительности.
чувствительность. Волокна с однослой- Исследования начинают с определения боле-
ной оболочкой миелина (безмякотные) вой чувствительности. Уколы не должны быть
группы С проводят импульсы диффуз- слишком сильными и частыми. Сначала нужно
ной нелокализованной боли еще мед- выяснить, разхичаст ли больной на исследуемом
‘участке укол или прикосновение. Для этого попс-
леннес. ременно, но без правильной последовательности
прикасаются к кожетупым или острым предметом,
Неследования болевой и температурной чув- а больпому предлагают определить «туно» или
ствительности начинают с изучения жалоб. К чис- «остро». Укольг должны бьггь короткими, их сле-
лу самых частых относят жалобу на боль. В ходе дует производить так, чтобы не вызалвать резкой
расспроса необходимо выченить характер боли (с- болезненности. Для уточнения границы зоны из-
трая. тупая, стрелякяцая. поющая, колющая, жгу- менсиной чувствительности нсследонвние прово-
чая. пульснрукалая и др.), с покализанию и ряс- дят как от здорового участка, тах и в обратном
пространенность, яадяется ли она постоянной илн направлении. Границы расстройств можно отме-
возникает периодически (приступамн). тить на коже дермографом.

39
Дляиссжлювания термической чувствительно- в внде телец Меркеля или осязательных
<тн в качестве разлражителей пользуются пробир- телец (телец Мейсснера) в коже и глу-
камисторячей (+40...+50 °С) и холодной (невышие
+25 °С) водой. Температура волы должна быть боких тканях. Аксон клетки слинно-
достаточной для вызывания отчетливого ощуще- мозгового ганглия вступает в задний
ния тела и не слишком высокой, чтобы пе вьгз- канатик своей стороны (см. рис. 22, про-
вать ожога. Для орнентировочного суждения пног- водники В), отдает ветвь для образова-
Ца можно воспользоваться металлическими пред-
метамн с высокой ин малой (резиновые предметы, вия дуги сегментарного рефлекса, затем
палец носледуемого) теплопроводностью. поднимается вверх до продолговатого
Сивчала выянятют, отличает
ли больной теп- мозга. Совокупность этих восходящих
ное от холодного здоровые эаыечают разницу волокон образует тонкий и жлиновнд-
в пределах по 2 °С). Затем сравнивают интеисив-
ность восприятия температурных раздражений на
ный пучки (иучки Голля и Бурдаха).
разных участках кожной поверхности, находят гра- В ходе волокон задних канатиков
ницу пониженной илн утраченной температурной имеется следующая особенность. Вновь
чувствительности. Исследование проволятраздель- вхоляшие волокна, если смотреть снизу
но для тепловой и холодовой чувствительности вверх, оттесняют к средней линии во-
(они могут нарушаться в разной степенн). Темпе-
ратурные раздражения должны наноситься втаком ппедшие из нижележащих спинальных
эке темпе, как уколы, иначе больной не успеет пра- ганглиев. Поэтому в медиально расто-
ВИЛЬНО ОЦЕНИТЬ НХ характер н интенснвность- ложенном Тонком пучке проходят во-
Достаточно объективную информацию можно локна для нижних конечностей, а в КЛИ-
получить при исследовании пороговых характери-
тик болевой итактильной чувствительности © по-
новидном пучке — для туловища и верх-
мощью градупрованного набора шетинок и волос- них конечностей. Аксоны первых ней-
ков Фрея (их тоящина п сила пронзводимого раз- ронов заканчиваются в ядре тонкого
дражения кожи постепенно нарастают от первого пучка — ядре Голля (пибеи$ ргас5) и
до десятого номерав иаборе).
Эта методика позво-
ляет выявить скрытое снижение чувствительно-
ядре Бурдаха — ядреклиновилного пуч-
ети — за счегуменьшения числа правильных отвг- ка (поеи$ сипеати$). Здесь находятся
тов или появления опгущения линь прин разлраже- тела вторых нейронов.
нии более крупиыми волосками или щегинками. Аксоны вторых иейронов образуют
Целесообразно изучить чувствительную адом новый пучок, который переходит на
этацию: при длительном н неизменном раздраже-
нин (уколы кожи булавкой или щетннкой} через не-
противоположную сторону около ниж-
которое время возмикшее ощущение боли угасает, них олив продолговатого мозга, После
несмотря напродолжающееся раздражение (время перекреста этот комплекс волокон при-
адаптации). Патологическое значение имеют уко- нимает восходящее направление, в мос-
Рочение временн адаптации, ео удлиневне н цеус-
тойчнвость (при сопоставненинданных исследова-
ту мозга к нему присоединяются волок-
кия различных симметричных участков кожн). на болевой и температурной чувстви-
В зоне скрытой тнлестеони выявляют феномен тельности.
сенсорного угасания: одновременно наносятраздра- Вножках мозга общий чувствитель-
жение двойным стимулом (укол и прикосновение}
<имметричных участков кожи с двух сторон или
ный путь располагается в области по-
двух частков кожн на одной стороне, Через корот- крышки, надчерной субстанцией, лате-
кий промежуток времени в одном из двух раздра- ральиее красного ядра и заканчивается
жаемых участков, несмотря на продолжающееся в вснтролатеральном ядре Таламуса.
разпражение, ощущение угасает. Пучок этот имеет два названия; одно по
месту его начапа и конца — азиз
Первый этап проводников глубокой УШЬовяапицз, другое старое, описа-
и тактильной чувствительности, как и тельно-апатомическое — меднальная
других вндов общей чувствительности, петля (етизси5 шеа[5). Очертания
представлен клеткой спинномозгового пучка иа поперечном срезе напомина-
ганглия с ее Т-образным делящимся от- ют петлю. Из третьего исйрона этого
ростком. Его ветвь, играющая роль ден- пути, тело которого находится в тала-
лрита, ндет на периферию. Еслн имеет- мусе, направляется аксон к коре мозга.
ся в виду глубокая чувствительность, то Этот тракт волокон носит название та-
это ветвь заканчивастся в спиралевид- ламо-коркового (фя!ато-сог@сай5).
ном рецепторе сухожнлия. Если ветвь В составе таламокортикального луч-
воспринимает тактильные раздражс- ка аксоны третьих нейронов проходят
ния, то она заканчивается в рецепторах через заднюю треть задней ножки внут-

40
ренпей сумки, через лучистый венец и дует производить скользящие, мажущне декжения.
оканчиваются в постцентральной и пре- Больного просят закрыть глаза н при ощущении
прикосновения говорить «да». Так же, как и при
центральной извилинах (поля 2, 1, 4, 6). ‘неследованин болевой и температурной чувстви-
Как и для всех видов кожной чувстви- тельности, сравинвают ощущения на симметрич-
тельности, проекция частей тела в пост- ных участках тела. При отсутствии или понижении
центральной извилиие представлена чувствительности границы се изменений при ой-
релеленви заносят на специальный бланк.
так: лицо — внизу, туловище и верхние Исслелованне глубокой чувстви-
конечности — в середине, нижние ко- тельности. Ощущения, возникающие в резуль-
нечности — вверху (на медиальной по- тате возбуждения пропрнорецегторов опорно-дви-
верхности извилины). гательного знпарата (ыыши, сухожилий, суставов,
Таким образом, пуги глубокой и так- надкостницы), называютсуставно-мылиечньги чув-
ством. Оно относится к глубокой чувствительное-
тильной чувствительности также состо- тн и составляет основу чувства положения и дви-
ят из 3 нейронов. Перекрест совершают ження (чувство кннестезин).
аксонывтТорых нейронов на уровне олив {При носледовании глубокой чувствительностн
продолговатого мозга. Аксоны третьих проверяют раздельно чувство пассивных двнже-
ний, чузотво положения, кинестезию кожи, чувство
нейронов доходят до клеток коры голов- давления и веса, внбрационную чувствительность.
ного мозга. Прн исследовании чувства наесменых двйжее-
Общность в строении проводников ний в суставах больному объясняют, какие двн-
поверхностной и глубокой чувствитель- кения будут производить {вверх — вниз, кнару-
жи — кнутри), затем просят больного закрыть
ности проявляется в их трехиейронном
тлаза и определить направление пронзводнмого
составе, расположении первого нейро- движения (рис. 25}. Здоровый человек способен
на в спинномозговом гапглии, а третье- различать перемещение в суставе под углом 1-25.
го — в вентролатеральиом ядре тала- Исследование начннают с днетальных отделов

муса, Второй нейрон для болевой и тер- конечностей (концевые фаланги), затем перехоляг
к более прокснмально расположенным суставам.
мической чувствительности располага- Пассивные движения в суставах надо произво-
ется вдоль всего спинного мозга в так дить не слишком плавно, нои не рывками. Если
называемых собственных ядрах спинно- больной не различает легкие движения. амплиту“
го мозга. Поэтому переход аксонов зто- ду их увеличивают. Прикасаться к конечностям
нало легко, избегать излишних воздействий на
го нейрона на другую сторону растянут кожные экстероцепторы.
по всей длине спинного мозга. В про- Чуветво положения исследуют так: конечнос-
водниках глубокой и тактильной чув- тн придают определенное положенне, и больного
ствительиости перекрест совершают (при закрытых глазах) просят описать, в каком по-
также вторые нейроны, но перекреши- ложении нахолится конечиость. Можно предло-
жить придатьтаков же положениездоровой коне
вающиеся волокна расположены более ности или открыть слаза, посмотреть и спросить,
компактно н располагаются в пределах так ли он представлял себе положение конечности.
нижней части продолговатого мозга (па Кинестезию конси проверяют, смещая складку
уровне нижнего края олив). кожи, а больного просят определить направление
Местом окончания афферентных пу- перемещения.
В формировании чувстива давления также уча-
тейв кореголовиого мозга является пост- ствует глубокая чувствительность. Эти виды чув-
центральная извилина с прилегающими ствительпости в клниике проверяются редко. Об-
участками теменной доли и прецентраль- следусмый должен отличить лавление от прикос-
ной извилины (для глубокой чувстви- новениян отметить разницу степеней оказываемо-
го давления. Орнентировочно это проверяют, сдав-
тельности). Эта область называется со- ливая с разной силой мышцу или надавливая на
матической чувствительной зоной Г. По кожу. Более детальное нсследование чувства Дав-
некоторым данным, волокна тапамокор- ления Н веса проволят с помощью гирек разной
кового пучка оканчиваются ив области массы, помещаемых из определенные участки ко-

задней части верхней губы латеральной нечностей или туловища.


Чувство веса определяют ивбором гирек, поме-
(сильвиевой) борозды (соматическая чув- щаемых на лалонь вытянутой руки обеледуемого.
ствительная зона И), В норме улавливается разница насс груза в 10%.
Плошаль прикосновения должна быть одинаковая.
Исследование тактильной чувстви- Восприятве ощущеныя вибрации (паллестезия)
тельности. Тактильную чувствительность про- возникает при возбужденни глубоких ренепторов
веряют легким прикосновеинем к коже ваткой, колебаннями определенной частоты и змплитудь.
мягкой кисточкой или тонкой бумагой. Площадь. Вклинвческой практике пользуются камертонамн
прикосновения ис должна превышать | см?; несле. низкой частоты (64- 128 Гц). Ножкувнбрнруютю-.

#
носятся: лвухмерио-пространственное чувства,
чувство локализации, чувство дискримикации, сте-
реогноз-
Исслелованне двужмерно-пространственного
чувства. Исгледующий рисует тупым предметом на
коже больного цифры, буквы или простые фигуры
(преугольник, круг, крест); больной должен раслйо-
знать их с закрытыми глазами. Писать надо фез
боныпого нажима, разысры изображаемых цифр
и фигур недолжны быть очень крупными.
Чувство локализации проверяют нанесением на
разные участки тела тактильного раздражения;
больной должен определить место прикосновения.
В норме обспелуемый указывает это с точностью
до | сы.
Дискриминационное чувство — способность
‘различать два одиовременно наносимых раздра-
жения наблизко расположенных точках поверхно-
сти тела. Неслеловвние проводят при помощи цир-
куля Вебера или эстеэнометра Зивекинга. Можно
пользоваться циркупем для черчения, измеряя рас-
стояние между его ножками мнллиметровойлнней-
кой. Сближая н раздвигая ножки циркуля и олно-
временно касаясь ими кожи или слизистой оболоч-
ки. выясчятот у обсислуемого, разпичаетли он оба
прикосновения или воспринимает нх как одно.
Минимальное расстояние, при котором рездраже-
пне воспринимается двойным, неолинаково нараз-
ных участках теля {в пределах от | мм на кончике
языка до 60—70 ым в лопаточной области).
Снереогностическое чувство — это способность
узнанать при. Ч ни знаком ЕЙ предмете ЗВК-
рьттыми глазами (монету, ключ, булавку. коробку
эт спичек инт. д.). Здоровый человек обычно пра-
зильно узнает предмет н верно характеризует его
качества (плотность, мягкость и другие свойства}.
При первичном астерсогнозе поверхностная и
глубокан чувствительность сохраняется; неузнява-
ние предмета зависнт от нарушения аналитнко-
синтетической деятельности коркового отдела аня-
лизатора. Следует, однако, заметить, что некото-
рые авторы отвергают существование «чистого»
астереогноза и полагают, что при астереогнозе все-
гда в той или иной степени страдает злементарная
чувствительность [Оееге С, 1914, ндр.].
Для исследования чувствительности использу-
ютспениальные приборь:: влгезнметры Рудтита —
для болевой чувствительности, термозстезиометры,
в частности терм оэстезиометр Рота, — для темис-
Рис. 25. Исследование чувства пассивных движе-
рагурной, барэстезиометры — для исследования
ний:
чувства давления. Употребляются, кроме того, во-
в — чувство положення в межфаланговых суставах кис- лоски и щетинки Фрея, циркуль Вебера и др.
тн; 6 — чувство положения в плюснефаланговом суставе
большого пальна стопы
Патология чувствительности. Про-
то камертона нало поставить на костный выступ. водники общей чувствительности вхо-
Определяют, есть ли ощущение вибрации, ее про- дятв состав почти вссх отделов нервной
должительноеть (в секундах) и интенсивность. Ия-
тенсивность выясняют путем сравнения с ощуецс-
системы, поэтому поражаются доволь-
ннём на симметричном участке. Когда больной пе- но часто. Можно выделить симптомы
рестал ощущать колебвиня камертона, последний раздражения, выпадения и извращения
тотчас переносят на заведомо здоровый участок, функции чувствительных проводников.
где вибрацих будет аще отущаться {3 норме виб-
рация оцущается в течение 9 11 с).
Наиболее частым признаком раздра-
Все описвиные методики отиосились к несле- жения чувствительных нейронов явля-
дованию-так называемых простых видов чувстви- стся боль. Общепринятого определения
тельности. К сложным ондам чувствительности от- боли нет. Боль — это реальное субъек-

42
тивное ощущение, обусловленное нано- ноталемического тракта. Кроме того, стимуляция
<имым раздражением или патологичес- центрального серого вещества среднего мозга вы.
зывает активацию нейронов желатинозной суб-
кими изменениями в тканях организма станция, которые учествуют в пресинаптическом
[Анохин П. К., Орлов И. В., 1976]. Боль торможении ноцицейииьной информации. Наряду
является свособразным психофизноло- < нисходящей системой ядер шва существует еще
гическим состоянием человека, возника- одна снетема, участвующая в контроле за актив-
ностью сегментарных механизмов афферентного
ющим в результате воздействия сверх- входа, аименно
--- система нисходящих связей ядер
сильных раздражителей, вызьзвающих ретикулярной формации ствола головного мозгв.
в организме изменения на органическом При стинуляцни латерального ретикулярного ядра
или функциональном уровне. Боль яз- ‘угнетаются ответы нейронов заднего рога спинно-
ляется сигналом опасности, в связис ко- го ыоэга на ноцицептивные стимулы и возникаст
отчетливое обезболивание. Функциональная осо-
торым вступают в действие защитные бенность латерального регикулярного ядра состо-
реакции [Орбели Л, А., 1938], О харак- нтв том, что оно вызывает посгояниоетоническое
тере болевых ощущений можно судить {не связанное с искусственной активацией) ннсто-
только по жалобам обследуемого. Эта дяшее торможение, которое не выявлено у других
энальгетнческих зон головного мозга. Нисходящее
субъективность оценки болевых ощуще- торможение из патерального ядра резлизуется в ос-
ний привела к необходимости введения новном через дорсолатеральные канатики и час-
понятия ноцицентивных реакций (лат.
посеге — вредить) в ответ на действие
раздражителей, которые могут вызвать
повреждение организма. Боль сопро-
вождается рялом объективных измене-
ний в различных функциональных сис-
темах организма, обеспечивающих ды-
хание, кровообращение, статику и ки-
нетику, вегетативные компоненты, по-
веление, эмоции, ЗЭГ и др.
В последние годы былн открыты так называс-
мые анальгетическне (внтиноцицептивные) зоны
головного мозга, при электростныуляции которых
возннхает обезболиванне. Ключевое место среди
эндотенных бопеутоляющих енстем головного моз-
га занимает центральное серое вещество среднего
мозга, которое находится в непосредственной бли-
зости н получает импульсы от восходящих нонн-
цептивных систем спинного мозга, тригеминаль-
ного ядра и восходящих систем ретикулярной фор-
мацин. Другой важной областью в эндогенной
болеутоляющей системе являются ядра шваствола
н среднего мозга (рис. А). Нейроны ядер шва име-
ют прямые контакты с центральным серым выше-
ством среднего мозга, & их аксоны проводят ны-
лульсы как в восходящем, так и в нисходящем на-
правлении. Нискодящие волокна из этих ядер про-
ходятв дорсолатеральном канатике и прослежива-
вотся в заднем рогеспинного мозга. При перерезке
порсолатеральных канатиков устраняется нлн рез-
ко уменьшается анальгезия при стимуляции цент.
рального серого вещества среднего мозга н ядер Рис. А. Схема ноцицептивной и антиноци-
шва. Нейрофизиологическим механизмом ревли- цептивной систем:
зации стимуляционной анальгезин является угне- 1 — чувствительная клетка спннномюзгового ган-
тенне восходящего ноцицептивного потока, фот- глия;: 2 — спиноталамический трахт; 3 — таламус;
мируемого на сегментарном уровне. Стимуляция 4-- кора постцентральной иэвилнны;: 5 — около-
центрального серого вещества среднего мозга н водопроводноенентральноесерое вещество срел-
ялер шва тормозит активность нейронов заднего нсго мозгв; 6 — патеральное ретикулярное ядро:
7 — ялро шва ствола мозга; $ — крупноклеточ-
рога спинного мозга, связанных с ноцнцептивной
ные ядра ретикулярной формацин; 9 — нн-
афферентацией, в честностн их ответы на повреж- сходящие ретикулоспинальные тракты; [9 — ней-
дающее раздражение рецептивного поля. Особен- роны желатинозной субстаниин заднего рога
но отчетливо изменяется актненость нейронов спн- <пнлого Мозга
тично — через вентролатеральные канатики. Сле- стин сенсомоторной зоныкорытголовно-
дует отметить, что латеральное ретикулярное ядро го мозга. Для дифференциальной днаг-
олновременно играет чрезвычайно важную роль
в регуляции гемодннамики, являясь одним из ос- ностики локализации источника боли
новных источников тонической активации вазомо- эрезвычайно важно знание так называ-
торных преганглионарных нейронов спинного емого закона проекции ощущений. Соглас-
мозга. Раздражение этой области (или активация но этому закону, болевое ощущение,
ее нейронов глутаматоы} вызывает не только
анальгезию, но н тахикардию, повышение арте- формирующесся в высших отделах цен-
ризльного давления, усиленне сердечного выбро- траньной нервной системы, всегда отно-
са. а деструкция лятерального ретикулярного ядра сится к начальной рецепторной зоне оп-
сопровождается гиперальгезней, гнпотензней н ределенного сенсорного пути независи-
брадикардией.
мо от того, в какой точкеэтого пути на-
носится раздражение. Например, при
Известно двойное ощущение боли. любом раздражении волокон локтевого
Боль возникат сразу после нанесения нерва в разных отделах верхней конеч-
ноцицелтивного раздражения и являет- ности человека всегда возникает ощуще-
сякратковременным экстренным сигна- ннеболив Т\- У пальцах кисти, чувстви-
лом о раздражении. Слустя 1-2 < боль тельная иннервация которых обеспечи-
станодится болес интенсивной, разли- вается этими волокнами.
той и длительной, Начальное отпущение Интененвность болевых ощущений
боли — так называемая первичная (эпик- зависит от состояния антиноцицептив-
ритическая) боль — обусловлено про- ной системы и ряла факторов: типа выс-
ведением болевого сигнала по толстым, зпей нервной деятельности больного,
быктропроводяшим волокнам типа А. эмоционального настроя и др. Извсст-
Последующее ошущение — вторичная но, что сильные мотивации, усилия вони
(протопатотическая) боль — возника- ‹амого больного, переключение внима-
ет через некоторый промежуток после ния на какой-либо вид интеллектуаль-
первой фазы, носит более даффузный ной деятельности и другие обстоятель-
характер и обусловлена проходом воз- ства могут способствовать уменьшению
буждения по тонким, более медленно или даже подавлению ощущения боли,
проводящим волокнам типа С. Такие пациенты в раннем детском воз-
Болевой импульс формируется пер- расте откусывают кончик языка, отса-
вым, рецепторным, нейроном (клетка сывают ногтевые фаланги пальцев рук
спинномозгового ганглия). Опнако перс- ит. п., что служит основанием говорить
дача этого импульса вторым нейронам об аутоагрессии. Изрелка встречается
задних рогов спинного мозга контроли- врожденное отсутствие чувства боли
руется в студенистом веществе по меха- {аналгия). При кратковременных или
низмам обратной связи теория контро- длительных нарушениях психики {нехо-
ля афферентного потока на входе торые формы шизофрении, обилирное
[Мераск В., \/аП Р., 1965]. По спинно- поражение лобных долей мозга, алко-
таламическому тракту возбуждение ло- гольное опьянение) возможно резкое
стигаст вентробазальной и заднелате- изменение болевой чувствительности и
ральной груги ядер зрительного бугра. дяже безболевос течение тяжелых 3860-
Именно здесь начинает формироваться леваний (нйфаркт миокарда, язва же-
ощущение боли. Важная роль в обработ- пудка и др.).
ке информации, поступающей в голов- Болевые ошутления, о словам паци-
ной мозг, принадлежит ретикулярной ентов, могут быть острыми, тупыми,
формации и лимбической системе. Рети- режущими, колющими, жгучими ит. п.
кулярная формация активириует кору При поражении нервных волокон, осу-
больших полушарий, а лимбнческая си- ществляющих преимущественно сома-
стема имеет непосредственное отноше- тическую иннервацию, возникают сома-
нне к памяти, мотнвациям н эмоциям. талгии, локализованные в зоне развет-
Осознание боли и локализация ес по вления спинномозговых корешков или
отношениюк определенной области тела периферических нервов. Такие боли
осутествляются при обязательном уча- бывают пароксизмальными или посто-

43
янными, обычно не сопровождающие- щий) характер. Так как локализация
ся нарушениями вегетативно-эффектор- боли пе совпадает с местом имеющего-
ной иннервации. ся раздражения, такую боль называют
Пби вовлечении в патологический проекционной. Примером может служить.
процесс волокон преимущественно ве- боль при ушибе локтевого сустава —
гегативной чувствительной иннерва- раздражение поктевого нерва, проходя-
ции — симпатической нервной системы, щего в зики$ итай5, вызывает боль в
развиваются симпаталгни (вегетолгии). ГУ-У нальцах. Сюда же относятся и тэЕ
Такие боли диффузные, глубокие, лавя- называемые фантомные болн у лиц, пе-
шие, жгучие, могут быть постоянными ренесших ампутацик: раздражение в
илн парокензмальными. Часто они с0- культе перерезанных нервов вызывает
провождаются спазмом периферических. ощущение боли в отсутствующих отде-
сосудов, «гусиной» кожей, нарушением лах конечности (пальцах, кисти, стопе,
потоотделения, трофическими рас- пятке). Существование фантомных бо-
стройствами, пей доказывает, что в формировании
Для дифференциальной диагности- ощущения боли принимает участие
кн соматалгий и симпаталгий требуют- кора головного мозга (происходит воз-
ся тщательный анализ характера боле- буждение ее участков, связанных с ам-
вого сиидрома (покализация, интенсив- путировзнной частью конечности).
ность, длительность болевого ошуще- Боль может быть иррадиирующей, т. е.
ния, частота приступов, так называе- распространяющейся с одной ветви не-
мый рисунок боли и его совпадение рва, раздражаемого патопогическим
5 зоной иннервации нерва или спинно- процессом, на другую, своболную от
мозгового корешка, постоянство илн непосредственного раздражения. На-
пароксизмальность боли), выяснение пример, при пульпите только одного
наличия или отсутствия сопутствую- зуба возникает раздражение соотвст-
щих нарушений вегетативно-эффек- ствующей ветви тройничного нерва,
торной иннервации, эффективность ме- однако боль может ирраднировать в
дикаментозных средств, воздействую- зону иннервации и других ветвей.
щих на различные уровни болевой ин- Результатом такой же иррадиацин
тесрации и др. раздражения являются отраженные
Боли различают местные (локаль- боли при заболеваниях внутренних ор-
ные), проекционные, иррадиируютщие и ганов. Патологические импульсы, по-
отраженные рефлекторные). ступая в задний рог спинного мозга,
Местная боль возникаст в области возбуждают проволники болевой чув-
имеющегося болевого раздражения. <твительностн соответствующих дерма-
Причиной ее появления часто бывают томов, куда и распространяется боль.
заболевания костей, суставов, связочно- Это называют висцеросенсорным фено-
го аппарата, придаточных полостей меном, а участок кожи, куда боль про-
носа и др. Локальные боли при перкус- епируется, — зоной Захарьнна—Геда. В
сни черепа, позвоночника могут указы- этих зонах может определяться не толь-
вать на поражение мозга и его оболо- ко боль, но и повьтленная чузствитель-
чек. Нередко локализация боли не со- ность. Отраженные боли имеют важное
впадает с местом имекядегося разлра- значение в днагностике заболеваний
жения. Это часто наблюдается при ра- внутренних органов.
дикулитах (пояснично-крестцовых, Каузалгня — приступообразные
шейных, грудных), когда, например, боли жгучего характера, которые уси-
дегенеративно-измененный межпозво- ливатотся при легком прикосновении,
ночный диск сдавниваст волокна пер- дуновении воздуха, отрицательных эмо-
вого чувствительного нейрона (чаше циях и локализуются в зоне пораженно-
всего страдает задний корсшок). В ре- го периферического нерва. Характерен
зультате возникает острая боль в зоне симптом «мокрой тряпки» — больные
иннервации этого корешка. Боль носит испытывают облегчение при приклады-
стреляющий, «ланцинирующий» (рву- вании влажной тряпки к болевой зоне.

45
Рис. 27. Тест разгибания кисти

радикулите вызывает боль в пояснице


и по задней поверхности бедра н голе-
ни — первая фаза симптома Ласега
(рис. 26, а), сгибание жев коленном сус-
таве устраняет возникающую боль, и
дальнейшее поднимание нижней конеч-
ности становится возможным — вторая
фаза симптома Ласега (рис. 26, 6). При
Рис. 26. Исследование симптома Ласеса:
поднимании нижнсй конечности возни-
з— первая фаза; 6 — вторая база
кает боль в передней поверхности бедра
и в паховой области — симптом Вассер-
Каузалгия чаще возникяст при частич- мана; такая же боль появляется и при
ных повреждениях стволов срединного сгибании вколенном суставе — симинюм
Мацкевича.
и больтеберцового нервов.
Боль может возникнуть в ответ на Помимо болей, возникающих при
сдавление или натяжение перва либо раздражении рецепторов и проводни-
ков болевой чувствительности, могут
корешка. Эти боли называют рейкитив-
ными. Кним относят такиеклинические быть и спонтанно возникающие непри-
симптомы, как болевые точки Валле.
ятные ощущения. К ним относятся па-
Легчс выявить их в местах, гле нервные реестезии (ощущение покалывания, пол-
<тволы расположены поверхностно или зания мурашек, жжения и др.). Паре-
стезни обычно кратковременны, неред-
близко к кости (тапример, паравертеб-
ральто у поперечных отростков, в над- ко появляются по ночам у больных ©
ключичной ямке, в средней трети внуг- компрессионно-ишемическими поражс-
ренней поверхности плеча, по ходу седа- ниями нервов конечностей (гуннельные
лищного нерва). Исследование болевых снилромы). Спровоцировать появление
парестезий можно определенными тес-
точек следует проводить при закрытых
глазах больного. Боли, связанпые с за-
тами.
болеванием периферической нервной Тест разгибания кисти. Проводят
системы, обычно усиливаются при ак- пассивное максимальное разгибание кисти в луче-
тивных даижениях из-за натяжения не- запястиом суставе в течение [ мин (рис. 27). При
рваных стволов. Так, форсированный наличии туннельного синдрома такое разгибание
кисти вызывает тактильные парестезии в [-1У
наклон головы может приволить к боли нальцах кисти. Это обусловлено усилением комп-
в зоне иннервации пораженного спин- рессни содержимого запястного канала между
номозгового корешка (симптом Нери), ‘удерживателеы сгибателей н основанием этого ка-
то же возникаст при кащле, чиханье, нала. В результате такой компрессии углубляется
ишемия волокон срединного нерва.
натуживании. Сгибание в тазобелрен- Тест сгибания кисти. Проводят макси-
ном суставе выпрямленной нижней ко- мальнсе пассивиое сгибание кисти в лучезапястном
нечности при поясничио-крестцовом суставе в течение | мин (рис. 28}. У больных с син-

46
Может наблюдаться чрезмерная
ирритация чувствительных проводни-
ков, и тогда наносимые уколы при об-
следовании воспринимаются как
очень интенсивные. В таких случаях
говорят о гиперестезии, при болевой
чувствительности — о гипералгезии.
Иногда даже при перерезке перифе-
рического нерва в соответствующем
участкекожи может утрачиваться чув-
ствитеньность на болевые разлраже-
ния, однако в зоне анестезии может
возникать ощущение боли — так на-
Рис. 28. Тест сгибания кисти зываемвя апзезеяа 4о]огоза. Раздра-
жение центрального отрезка перва пе-
промом залястного канала возникают парестезии редает возбуждение в определенные
в 1-ГУ пальцах кисти. Это связано со сдавлением
«рединного нерва сухожилиями сгибателей паль- участки мозга, что часто воспринима-
цев и удержизателем сгибятелей, межлу которыми ется как боль в соответствующей кож-
расположен этот нерв. НОЙ ЗОНЕ.
Тест поднятых верхних конечно- При перерьгае (поражении) провод-
стей. Больной находятся в поноженин лежа на спи-
не нлн сндя; он поднимает вверх вытянутые верх-
ников чувствительности появляются
ние конечности и удерживаст их в течение 1 мин, симптомы выпадения — ура-
Раннее появление парсстезий в пальцах кисти (чс- та чувствительности (любого вида по-
рез 10—15 <} указывает на высокое внеклеточиое верхностной и глубокой), что называ-
{{каневое) давление за счет венозного застоя и лам- ется анестезисй, и понижение се — гипе-
фостаза н значительную степень компрессин с007-
ветствующего нерва в определенном канале. При стезия. Утрату болевой чувствительно-
таком положении верхних конечностей понижает- сти обозначают термином аналаезия, по-
<и гнлростатическое давление в артернях дисталу- нижение — гниалгезия.
ного их отдела, что приводит к варушенеос мих- Вклиникенерелко приходится встре-
роциркуляции в стволе пораженного нерва и всз-
никновению парестезий.
чаться со свособразной формой рас-
Манжетный тест. На плечо обследуемого стройства болевой чувствительности —
накладывают манжету тономстра, в которой под- гинерпатией. Она характеризустся по-
держиваютдаялениена 1$ 15 мм рт. ст. выше мах- выппением порога восприятия. Единич-
симального давления в плечевой артерии. Проба
считается положительной, если в течение одной
ные уколы больной не ощущает, но се-
минуты возникают парестезии в пальцах кисти. По рия уколов (5-6 и болес) вызывает ин-
секундомеру замеряют время от начала компрес- тенсивную и тягостную боль, которая
сни до момента появления парестезий. Клииичес- возникает через некоторый скрытый
кие наблюдения показывают, го раннее возник- периодкак бы внезапно. Указать место
новение парестознй является признаком выражен-
ного компрессионно-ншемическосо поражения наносимого укола больной не может.
нерва. По мере прогрессирования заболевания оп- Одиночные раздражения воспринимя-
ределяемый «скрытый» период времени постепен- ются как множественные, зона этих
но сокращается, а после адекватного лечения уд- ошущений расширяется. Восприятие
линяестся. Ряд нселедователей рекомендуют ирово-
дить компрессию машжетой прополжительностью
ощущений остается и после прекраще-
до 5 мин. При этом возникают не только парссте- ния нанесения раздражений (послелей-
эни, но и гипестезия в пальцах больной кясти- <твис). Иногдя уколы воспринимаются
Тест Тинеля. Проводят перкуссию моло- как ощущение жара или холода (мем-
точком по ладонной поверхности кисти на уровне
лературная дизестезия). Гиперпатия
удерживателя сгибителей. Перкуссию повторяют
5 б раз сусилением улара, как при вызывании глу- возникает при поражении различных
боких рефлексов. Парестезии при такой перкуссин звеньев кожного анализатора от пери-
возникают мгновенно и обычно быстро исчезают. ферического отдела до таламуса икоры
Нногда после перкуссни в теченне некоторого вре- головпого мозга.
менн сохраняется чувство онемения. Диагностнчес-
кое значение имеют парестезии, появляюноюся в
Были выделены дия видя чувстви-
зоне иннервации срединного перва на кисти ([- Ш тельности: более примитивная «прото-
пальцы}. патическая», вызываемая грубыми раз-

47
дражениями, и «эпикритическая», обес- го надо принимать во внимание лока-
печивающая восприятие более тонких лизацию зоны измененной чувствитель-
ин лифференцированных воздействий ности. Это относится к явлениям не
[Неза Н., 1920}, О современной интер- только выпадения, но и раздражения
претации этих видов чувствительности (боли, парестезии). Область анестезии
говорилось выше. или другого вида расстройства чувстви-
Расстройству болевой чувствитедь- тельности всегда можно отнести к оп-
ности часто сопутствует нарушение тем- ределенному уровню нарушенного аф-
пературной чувствительности. Полное ферентного пути. На этом и строится
выпадение се обозначают термином топическая диагностика по данным рас-
термоанестезия, понижение — термо- стройств чувствительности. Не всегда
зипестезия. Изредка может наблюдаль- страдают все виды чувствительности;
ся извращение восприятия тепла н хо- одни из них могут выпадать, лругие со-
лода — термофизестезия. храняются. Нарушение одних видов
Иногла восприятие холода и тепла чувствительности при сохранности дру-
может расстраиваться раздельно. гих получило название диссоунирован-
Анестезия, гипестезия и гиперестезия ных расстройств. Диссоциированная
могут наступать и при расстройствах анестезия указываст на поражение уча-
тактильной чувствительности. стков мозга, где проводники разной мо-
Качественные нарушения лальности проходят раздельно. Особен-
поверхностной чувствительности связа- но характерно эте для поражения зад-
ны © извращением содержания прини- них рогов и перелней слайки спинного
маемой информации и клинически про- мозга, а также для очагов в мозговом
являются: раздвоением болевого ощуще- стволе.
ния (при уколе иглой обследуемый впа- Важным критерием топической ди-
чале чувствует прикосповение и лишь агностики является совпадение или не-
через некоторое время боль); нолиэсте- совпадение локализации двигательных,
зией (одиночное разлражение восприни- ичувствительных расстройств. При по-
мается как множественное); аллохейри- ловинном поперечном поражении
ей (раздражение больной локализует не спинного мозга вследствие разных
там, где оно наносится, а на противо- уровней перехода нервных волокон
положной половине тела, обычию в сим- < олной стороны на другую возникает
метричном участке); сынестчезией (отщу- своеобразная картина: двигательные
щение раздражения не только на месте выпадепия развиваются на одной сто-
<го нанесения, но в какой-либо другой роне. а чувствительные— на другой —
области); дизестезией (извращенное вос- так называемый синдром Броун—Сека-
приятие чрецепторной принадлежнос- ра (см. рис. 147).
ти» разлражителя, например, тепло вос- Результаты исследования разных
принимается как холод или наоборот, видов чувствительност и целесообразно
укол — как прикосновение горячего). фиксировать графически. Для этого
Нарушенне вссх внлов глубокой чув- можно использовать специальные
ствительностн называется батиаиесте- бланки — схемы невральной и сегмен-
зчей и сопровождается сенсорной атак- тарной иннервации, на которые нано-
сией (сы. гл. 6). сятзоны наруптений чувствительности
Бывают н парпиальные выпадения, рис. 29).
например, при рассеянном склерозе Варианты распределения расстройств
иногда расстраивается только вибра- чувствительности. При поражении пе-
ционная чувствительность. Утрату спо- риферического нерва расстройства чув-
собности распознавания знакомых пред- ствительностн совПалатют с зоной его
метов путем ощупывания называют 4с- иннервации. Страдают все виды чув-
знересенозом. ствительностн. Однако граница анесте-
Какими признаками расстройства зии обычно метьше зоны анатомичес-
чувствительности спедует пользоваться кой инпервации вследствие перекрытия
в топической днагностикс? Прежде всс- соседними нервами.

48
Рис. 29. Совпадение зон разных нарушеннй чув- Рис. 30. Дистаньный {периферический полиневри-
ствительности: тическиый) тип расстройства чувствительности
а — утратаболевой чуяствительности; 6 — утрата темпе-
ратурной чувстэнтельностн; в — утрата глубокой и так- сти и болями для полиневрита характер-
| — тотальная
тильнсй чувствительности;
внестезня э зоне правого Фокового кожно-
ны параличи и парезы конечностей так-
Го нерва бедра (невральный тип анестезии — утрата бо- же с дистальным распределением.
левой, температурной и тактильной чувствительности); Поражение нервных сплетений
2 — лиссониярованиая анестезия в зоне левостороннего
перматома [., {сегментарный тил анестезин — утрата 6о- (пейного, поясничного и крестцового)
левой и температурной, сохранность тактильной зув- проявляется анестезией или гипестези-
СТВИТЕЛЬНОСТИ)
ей всех видов чувствительности в об-
ласти проекции нервного сплетения;
Тип распределения расстройств чув- з этой же области появляются боли и
ствительности при поражении нервных парестезии.
стволов называют невральными. Эти рас- Поражение задних спинномозговых
стройства сопровождаются параличом корешков приволит к расстройству
или парсзом соответствующих мы. чувствительности в соответствующих
Своеобразная картина расстройства дерматомах. Ири выключении одного
чувствительности наблюлается при по- корешка вытадегия чувствительности
линевритах. Чувствительность нарута- не обнаруживается вследствие компен-
ется в концевых отделах верхних и ниж- сации смежными корбшками (дермато-
них конечностей. Образно такую кар- мы заходят один за другой, как плас-
тину называют анесгезисй по типу «лер- типы черепицы). На туловище дермато-
чаток, чулок». Степень расстройств по- мы располагаются в виде поперечных
степеино уметьшастся в направлении от полос, на конечностях в виде продоль-
конца конечности К ес корню. Такой ных, па ягодице в виде концецтричес-
тип распределения расстройств чувстви- ких попуокружностей {рис. 31). Рас-
тельпости называют дистальным или стройства чувствительности при пора-
полнневритическим (рис. 30). Олновре- жении корешков соответствуют ука-
менно с расстройством чувствительно- занному распределению. Для коретко-

49
"рэш меа
за ‘цеы
{Кобо тии) игоончиолинточАь виНЗгаи2Чиаьи о
-онфетномнао внохо — я 'имее> ив — 9 'НизФио кие — в
зквжпадая и изайэн оннэ8121.281009
игончизмиятовАн ионжох оннепегадиов ‘16 ‘эи4

р залу эп, 2
я
те\раш "42829 312
"ХУ
вых поражений особепто характериы
ирритативпые явлепия в форме болей
и парестезий в соответствующих дер-
матомах.
При вовлечении спинномозгового
ганглия в пострадавшем дерматоме мо-
жет появляться высынание пузырь-
ков — опоясывающий лишай (Негреб
2051г).
Расстройства чувствительности прн
поражении снинного мозга на различных
уровиях. Патологический процесс
(травма, воспаление, опухоль) часто
приводит к поперечному поражению
спинного мозга. Аффереитные провод-
ники в таком спучас могут быть прерва-
ны. Вес виды чувствительности ниже
уровня поражения оказываются рас-
строештыми (спинальный тип про-
водникового расстройства
чувствительности). Такое
распределение нарушений чувствитель-
ности в клинике называют нараанесте-
зией {рис. 32). При этом у больного стра-
дают и эфферентные системы, в частно- Рис, 32. Снинальный проводинковыйтия расстрой-
сти пирамидный пучок, развивается па- ства чувствительности. Проводниковое расстрой-
ралич нижних конечпостей — нижияя ство чувствительзюсти с верхней границей ия уроз-
спастическая пареплегня. нех
Исследование чувствительности у нижнем грудном и пояспичном отделах
таких больных помотает определить составляет уже 3-- 4 позвонка.
уровень поражения ({верхиюю границу Рассмотрим клиническую картипу
патологического очага). Если, напри- поражения одной половины поперетио-
мер, верхняя граница расстройства 6о- го среза спипного мозга. В этом случас
левой чувствительности изаходится из на стороне очага расстраивается сустав-
уровне пупка (сегмент Ту.), то орненти- по-мьыппечное чувстао (выключается

ровочио можно сказать, что на этом задинй канатик), наступает спастичес-


сегменте сининого мозга находится и кий паралич нижней конечности (пере-
верхняя граница патологического оча- рыв перекрещенного пирамидноес пуч-
га. При проведении толической днагно- ка). На стороне, противоположной оча-
стики необходимо помнить об особен- гу, выпадает болевая и температурная
ности перехода спинно-таламических чувствителытость по проводниковому
волокой в спинном мозге с одной сто- типу (повреждастся спинно-таламичес-
кий тракт в боковом канатике). Такую
роны па другую. В связи с этим верх- клиническую картину назызают пара-
нюю границу очага нсобходимо пере- личом Броун— Секара.
местить на 1-2 сегмента вверх и в даи- Проводниковые расстройства чув-
ном случае считать ес находящейся ия ствительности встречаютя и при пато-
уровне Тх или Тулг. Определение гра- логических очагах в задних канатиках.
ницы очага имеет важнос значение в При этом утрачивается суставно-мы-
локализации опухоли, когда решается шечное и вибрационное чувство на сто-
вопрос об уровне проаедения операции. роне очага (выключение пучков тонко-
Следует учитывать то обстоятельство, го и клнповидного). Иногда выпадает
что имеется иссовпадение сегмептов и тактильиая чувствительность. Вы-
спинного мозга и позвонков, котороев ключепие задних каиатиков наблюда-

51
При поражении передней спайки спин-
ного мозга также развивается диссоци-
ированная анестезия, в этом спучае —
в пескольких дерматомах на обеих сто-
ронах. Генез такого распределения анс-
стезни станет понятным, если всиом-
нить, что аксоны второго нейрона, про-
волящие болевую и температурную чув-
ствительность, на протяжении всего
спинного мозга переходят с одной сто-
роны на другую, что и приводитк дву-
стороннему расстройству.
При локализации очага в передней
спайке спинного мозга на уровне ниж-
нешейных и грудных сегментов рас-
стройства чувствительности развийа-
тотся в виде «куртки» — спинальный сез-
ментарный пгит (рис. 33). Диссоцинро-
ванная анестезия такой локализации
встречается при сириигомислии (оча-
ги эндогенного разрастания глии,
ниногда с распадом и образованием по-
лостей в сером веществе спинного моз-
га). То же наблюдается при сосудистых
заболеваниях и при интрамедуллярных
Рис. 33. Спинальный сегментарный тии расстрой- опухолях.
ства чувствительности. Диссоциированная анесте-
эня з виде «куртки» взоие Ст, Ту
При церебральном типе
расстройств чувствитель-
ется при сухотке спинного мозга (аЪез ности вследствие поражения голов-
Чогза<), или при недостаточности ви- ного мозга проводниковая анестезия все-
тамииа В |, или при миелоишемин, что гла находится на противоположной
проявляется сенситивной атаксией и стороне. При поражении правого полу-
парестезиями. шария развивается левосторонняя геми-
При поражениях спинного мозга анестезия и наоборот. Следовательно,
встречается сегмемтарный тип рас- грапицей латояогин и нормы оказыва-
стройства чувствительности. Происхо- ется не горизонтальная (поперсчная)
лит это при повреждении заднего рога линия, а вертикальная — средиииая
и передней белой спайки спинного моз- линия тела.
га. В задием роге располагаются тепла При органических (деструктивных)
вторых нейронов пути, проводящего поражениях граница зоны анестезии на
импульса болевой и температурной чув- 2—3 ем не дохолит ло срединной линии
ствительности от соответствующих дер- тела и головы вследствие захождеция
матомов. Еслн задний рог разрутастся смежных чувствительных зон одна 38

на протяжении нескольких сегментов, лругую-


в соответствующих дерматомах своей Как известно, в залией ножке внут-
стороны вынадаст болевая и темпера- реиней капсулы таламокортикальные
туриая чувствительность. Тактильнаян волокна, проводящие все вилы чувстви-
Г. лубокая чувствительность сохраняет- тельности, проходят компактным пуч-
ся, ее проводники оказьтваются внезопы ком. Очаги поражения в этом участке
очага, и, войдя в краевую зону Лиссау- мозга (размягчение или кровоизлия-
эра, они сразу же направляются в зад- ние) приволят к развитию гемианесте-
ний канатик. Как упоминалось, такой зии на противоположной половипе
видрасстройства чувствительности на- ‘тепа (рис. 34, а). Больше страдают ди-
зывают диссоциированной анестезией. стальные отделы конечностей. При по-

5:
вреждении задней ножки впутрепией
сумки вовлекается и пирамидный пу-
чок. Гемивнестезия па стороне, проти-
воположной очагу, будет сочетаться с
гемиплегией.
При повреждении участка постцен-
тральной извилины (цитоархитсктони-
ческие поля 3, 1, 2) анестезия охватыьва-
ет не всю противоположную сторону
теля, а только зону проекции очага.
Расстройства чувствительности огранн-
чиваются пределами верхних или ниж-
них конечностей либо туловища. Иног-
ца анестезия занимаст дистальную
часть верхисй или нижней копечности
© верхней поперечной границей — анс-
стезия по типу «перчатки» либо «чун-
ка». Обычно больгпе страдаст глубокая
чувствительность.
Патологический очаг может захва-
тывать не только постцентральную из-
вилину, но иверхиюю и нижнюю темеп-
ные дольки (поля 5, 7). В этом случае
расстраиватются сложатые вилы чувстви-
тельности, появляются астеребогноз, рас-
стройства дискримннационного чувства,
неузнавапие изображаемых на коже
цифр, других знаков, нарушение схемы
тела (у больного изменяется прелстав-
ление о пропорциях своего тела, поло-
жении конечностей). Больному может
казаться, что у него появилась «лиш-
няя» конечность (нсевдомелия) или, на-
оборот, отсутствует одна из конечнос-
тей (амелня). Симптомами поражения
верхней теменной обнасти также явля-
ются: путотопагнозия — неспособность
узнавать части собственного тела; ано-
зогнозия — непонимание собствеппого
дефекта болезни, например, больной
отрицает наличие у него паралича
{обычно левосторонпего).
При корковом патологическом оча-
ге (опухоль, рубец, арахноиданьная кн-
ста) возможны симптомы пе только
выпадения, но и раздражения афферент-
ных проводников. Это может прояв-
ляться приступами различных паресте-
зий в соответствующих участках про-
тивоположной стороны тела (гак назы-
ваемый сенсорный ния паруиальной элн-
ленени). Парсстезии могут распростра- Рис. 34, Проволниковый церебральный тий рас-
няться на всю половину тела и закан- стройства чувствительности:
чиваться общими судорогами. з — гомивиестезия; 6 — альтернирующая гемнансстезня
При поражении зрительного бугра тотся различные мозаичные варианты
развивается пелый комплекс своеобраз- пятнистой гипестезии.
ных чувствительных расстройств. Появ- Функциональная (истерическая) геми-
ляется гетеролатеральная гемианестезия, анестезия характеризуется выпадением
нередко с захватом лица. На сторонете- всех видов чувствительности или пре-
мизнестезии возникают мучительные, имущественно болевой на одной цоло-
колющие, жгучие воли, периодически вине тела с границей, проходящей стро-
усиливающиеся и плохо полдающиеся го по срелней линии.
купированию. Малейшее прикосновение Верхняя граница при функциональ-
к коже, давление, хопод усиливают бо- ной парзанестезии расположена более
левой приступ. Боли плохо локализуют- горизонтально, чем соответствующий
ся больнымн, обычно иррадинруют на дерматом, граница которого на дор-
всю половину тела, иногда сильнее вы- сальной стороне туловища всегда выше,
ражены в нокое и слегка уменьшаются чем на вентральной.
при движении. При исследовании обна- Итак, в зависимости от локализации
руживается понижение поверхностной очага поражения в нервной системераз-
чувствительности с явлениями гинерпа- личают три типа распределения рас-
эми, нарушение глубокой чувствитель- стройств чувствительности.
ности выражено особенно резко, что При поражении спинномозговых ко-
приволит к сенситивной атаксии, ретков или периферических нервов раз-
В пределах правой и левой полови- вивается один из вариантов перн-
ны покрышек средиего мозга и моста ферпческого типа расстройств
проходят спинно-тзламический и буль- чувствительности: невральный — наруше-
боталамический пучки. Поражение иро- ние всех видов чувствительности в зоне,
водников приводит к анестезин проти- снабжаемой пораженпым нервом; лоли-
воположной половины тела. Спинно- невритический — расстройство, возннка-
таламический пучок, проводящий боле- ющее симметрично в дистальных отде-
вые и термические импульсы, может по- лахконечностей; кореиковый — наруше-
зрежлаться изолированно. Это бывает пие всех видов чувствительности в зоне
при сосудистых расстройствах в бассей- соответствующих дерматомов.
не нижней и верхней мозжечковых ар- При поражении спииного мозга раз-
терий. В таком случае гемианестезия вивается также несколько варнантов
имеет диссоциированный характер — спинального типа расстройств
выпадает болевая и температурная и со- чувствительности: сегментарный — лис-
храняется глубокая и тактильная чув- социированнос нарушение чувствитель-
ствительность. ности (выпадение болевой и темпера-
При очаге в латеральном отдеце по- турной при сохранении тактильной н
крышки продолговатого мозга кроме глубокой) в тех же зонах, что н при по-
<пинно-таламическоге пучка в процесс ражении корешков (в зонедерматомов);
вовлекаются также спиналыняй тракт проводниковый — нарушение чувстви-
и ядро тройцичного нерва. Поражение тельности на всей части тела нижеуров-
их приводит к энестезин лица на олно- ня поражения (параанестезия).
именной стороне. Возникает своеобраз- При поражении головного мозга
ное распределение расстройств чувстви- развивается церебральный тип
тельности: анестезия лица на стороис нарушения чувствительности также
очага и диссоциированная гемианесте- в виде цескольких вариантов: проводни-
зия на противоположной стороне. Та- ковый — расстройство чувствительнос-
кую картину называют алынернирую- ти на противоположной половине тела
щей гемианестезией (рис. 34, 6). (гемианестезня, изредка альтернирую-
При мелкоочаговом поражении ре- щая), корковый — зона гипестезии варь-
тикулярной формапии, особенио в мез- нрует в зависимости от места очага по-
энцефальных отделах мозга, в также ражсения в постцентральной извили-
полушарий головного мозга наблюда- не (чаще моноанестезия).

54
Глава 4

ПРОИЗВОЛЬНЫЕ ДВИЖЕНИЯ И ИХ НАРУШЕНИЯ

Движение — уннверсальное про- {поперечно-полосатой) мускулатурой,


явпение жизнедеятельности, обеспечи- клиницисты называют корково-мьйщцеч-
вающее возможность активного взаи- ным (рис. 35). Совокупность всех цент-
модействия как составных частей тела, ральных двигательных нейронов назы-
так и целого организма с окружающей вают пирамидной системой. Сумма эпе-
средой. Все движения человека можно ментов второго звена, Т. е. периферичес-
разделить на рефлекторные и произ- ких нейронов, составляет двигательную
ВОЛЬНЫЕ. эффекторную часть сегментарного ап-
Рефлекторные двигатель - парата мозгового ствола и спинного
ные реакции являются безуслов- мозга. Пирамидная снстема посред-
ными и возникают в ответ на болевые, ством сегментарного аппарата и мыши
световые, звуковые и другие раздраже- приводит программу ЦНС в действие.
ния, включая и растяжение мышц. Кро- При повторном выполнении програм-
метаких простых рефлекторных двига- мы произвольное движение может ста-
тельных реакций имеются и сложные новится стереотипным и превращаться
реакции в виде серии последовательных в автоматическое, переключаясь с пира-
целенаправленных движений. Рефлек- мидной системы на экстрапирамидную
торные механизмы играют важную (см. гл. 5).
роль в обеспечении двигательных функ- В филогенетическом отношении пи-
ций и регуляции мышечного тонуса. рамидная система — это молодое обра-
В основе этих механизмов лежит про- зование, которос особенио получило раз-
стейший рефлекс на растяжение — мио- витие у человека. Сегментарньйй аппа-
татический рефлекс (см. гл. 2). рат спииного мозга в процессеэволюцин
Произвольные движения появляется рано, когда головной мозг
возинкают как результат реализации только начинает развиваться, а кора
программ, формирующихся в двига- больших полушарий еще не сформиро-
тельных функциональных системах вана. Под пирамидной системой полра-
ЦНС. Осуществляются эти движения зумевают комплекс нервных клеток с их
при сокращении мышц-агонистов и си- аксонами, посредством которых образу-
нергистов н одновремепном расслаблс- ется связь корыгс сегментарным аппара-
нииантагонистов. Таким путем обесле- том. Тела этих клеток располагаются в
чиваются не только переметшения хонеч- У слое прецентральной извилины и па-
ностей, но и более сложные двигатель- рапцентральной дольке (цитоархитекто-
ные акты: ходьба, спортивные упраж- ническос поле 4}, имеют большие разме-
нения, устная и письменная речь ит. п. ры {40-120 мкм) и треугольную форму.
Эффекторные отделы произвольных. Впервые они были описаны киевским
двигательных систем представлены анатомом В. А. Бецом в 1874 г., ихназы-
многими анатомическими образовани- вают гнганиюнирамидальными нейронами
ями, Самый прямой путь от коры ле (клетками Бепа). Существует четкое со-
периферии состоит из двух нервных кле- матическое распределение этих клеток,
ток. Тело первого нейрона находится в Находящиеся в верхнем отделе препент-
коре прецентральной извилины, Его ральной извилины и парацентральной
принято называть центральным {верх- дольке клетки иннервируют нижнюю
ним) двигательным нейроном. Его аксои конечность и туловище, расположенные
направляется для образования синапса в средней ее части — верхнюю конеч-
со вторым — нериферическим (низеним) ность. В нижней части этой извилины
двигательным — нейроном. Этот двух- находятся нейроны, посылаютщие им-
нейронный путь, соединяющий кору пульсы к лицу, языку, глотке, гортани,
больших полуптарий мозга со скелетной жевательным мышцам. Эффекторные

55
Рис. 36. Проекция двигательной сферы в прецент-
ральной нзвилине коры головного мозга [Реп-
ПеЗ \\., Вазпиысзет ТВ., 1948]

каждой из них зависит не от массы


мышц, а от сложности и тонкости вы-
полняемой функции. Особенно велика
площаль двигательной области кисти и
пальцев верхней конечности, в частнос-
ти большого, а такжетуб, языка (рис. 36).
В последнее время доказано, что ги-
гантопирамидальные нейроны имеют-
ся не только в пренентральной извили-
не (поле 4}, но и в задних отделах трех
лобных извилин (поле 6), а также и
в других понях коры больного мозга.
Аксоны всех этих нервных клеток на-
правляются вниз и кнутри, приближа-
ясь друг к другу. Эти нервные волокна
Рис. 35. Схема корково-мьизечного пути:
составляют лучистый венец {согопа
1 — центральные двигательные нейроны (гигентопира-
мидальные нейроны коры прецентральной изанлины го-
гад;ага). Затем пирамидные проводни-
ловного мозга); 2 — ядро лицевого нерва {пернферичес- ки собираются в компактный пучок,
кий мотонсйрон к инжней мнынческой мускупатуре); 3— образующий часть внутренней
корково-саннномозговой путь (пнрамндная система}; 4 —
лериберические двигательные нейроны (о-мотенейрены капсулы (саряа имегиа). Так назы-
передних рогов спинного мозга); 5 — сегмент пояснячно- вается узкая пластинка белого вешс-
го утоящення; 6 — сегмент шейного утолщения; 7 — про-
долговатый мозг; 8 — мост мозга; 9 — корково-ядерный
ства, которая расположена спереди
путь (пирамидивя система); 10 — ножка мозга между головкой хвостатого и чечевич-
ным ядром (лередняя ножка внутренней
корковые центры мышщ конечностей, капсулы). Место соединения этих двух
лица и шеи расположены в области пре- ножек под углом, открытым латераль-
центральной извилиныв порядке, обрат- но, составляет колено внутренней капсу-
ном схеме тела, т. е. внизу прелстввлеты лы. Волокна пирамидной системы обра-
клетки, ведающие движениями головы, зуют колено и прилегающую к нему
лица, выше — верхние конечности, а в часть задней ножки (рис. 37). Колено
верхнем и медиальном отделах — ниж- сформировано волокнами, направияю-
ние конечности. шимися к двигательным ядрам черен-
Другой особенностью двигательных ных первов {корково-яхдерные), задняя
областей коры является то, что площадь ножка — пучками волокон к спиналь-
ному сегментарному аппарату (корко-
во-спинномозговье), впереди пежит пу-
чок для верхней, а сзади — для нижней
конечности. Из внутренней сумки аксо-
ны гигантопирамидальных нейронов
прохолят в основание ножки мозга, за-
нимая среднюю ее часть. Корково-ялер-
ные волокна располагаются медиальпо,
корково-спинномозговые — латераль-
но. В мосту мозга пирамидный тракт
проходит также в его оснований, разлс-
ляясь ина отдельные пучки. В пределах
мозгового ствола часть корково-ялер-
ных волокон переходит на противопо-
ложную сторону, после чего опи образу-
ют синапсы с нейронами двигательных
ядер соозтветстяующих черепных нервов.
Другая часть корково-ядерных во-
локон остается на своей стороне, 06-
разуя сипаптические связи с клетками
ядер этой же стороны. Таким образом,
обеспечивается двусторонняя корковая
иннервация для глазодвигательных,
жевательных мышц, верхннх мимичес-
ких, мышц глотки и гортани. Корти-
Гис. 37. Схема горизонтального среза (по Флекси-
конуклсарные волокна для мышц ниж- гу) через серодину правого полушария мозга.
ней половины лица и мыши языка по- Строение внутренней капсулы:
чти полностью переходят на противо- | — голазка хвостатого ядра; 2 — колено внугреннсй кан-
положную сторону (ти две мышечные сулы (1г. согисолисеа78); 3 — задняя ножка внутренней
капсулы {иг собисовралаН); 4 — таламус; & — зрительная
группы получают иинервацию только лучистость: 6 — шпорная борозда затылочной долн; 7 —
от коры противоположного полупта- залния треть задней ножки внугреинсй кансупы (г. зрло-
рия). ЫИБо-паато-согиса!е); & — наружная капсула; $? —
ограда; 10 — чечевинеобразное ядро; 11 — передняя ножка
Корково-спинномозговыс волокна внутренней капсулы (иг. горго-рогго-сегеБеНате)
пирамидной системы па уровпе кау-
дальпых отлелов моста мозга сближа- Количественное соотношение перекре-
ются и на вентральной части продол- щентых и непсрекрещенных волокон
говатого мозга образуют два макроско- для разных частей тела неодинаково.
пическивидимых валика (пирамиды В верхних конечностях резко преобла-
продолговатого мозга). Отсюда и про- дает перекрестная иннерзация.
изотло обозначение «пирамидлная сис- В спинном мозге диаметр обоих пи-
тема». На границе продолговатого моз- рамидных пучков постепенно уменьша-
га со спинным волокна пирамидного ется. На всем протяжении от пих отхо-
пучка переходяг на противоположную дят волокиа к сегментарному аппарату
<торону, и формируется перекрест пи- (К о-мотонсиронам передних рогов и
рамид (десиззайо ругапийит). вставочным пейронам). Периферичес-
Перегедлая на противоположную кие мотоиейроны для верхних конечно-
сторону болытая часть волокон спуска- стей располагакутся в шейном утолше-
ется вниз в боковом канатике спинного нии спинного Мозга, ДЛЯ НИЖНИХ — В
мозга, формируя латеральный или пере- поясничлом утолпепии. В грудном от-
хрещенный пирамидный пучок. Неболь- дене находятся клетки для мыпщ туло-
тая часть пирамидных волокон (около виша. Аксоны мотопейропов спиииого
20 %} остается на своей стороне и про- мозга направляются к соответствую-
ходит вниз в передием канатике (прямой щим мыпицам в составе передних кореш-
или неперекрещенный пнрамидный пучок). ков, далее спиниомозговых нервов,

$7
1 прерываться на любом участке. Это
приводит к утрате произвольного дви-
жения в тех или других группах мышц.
Полное выпадение произвольных дви-
жений называют параличом (ратауз),
ослабление — парезом (рагсяз}. Пара-
лич или парез наступает при поражении
как центрального, так и периферичес-
кого нейрона, однако признаки пара-
лича будут различными.
Клиническое исследование произ-
вольных движений включат ряд мето-
дических приемов. Вначаце выясняют,
может ли обследуемый активно сгибать
конечности во всех суставах, совертпа-
ется ли эти движения в полном объем е.
При определении ограничения врачом
производятся пассивные движения, что-
Рис. 38. Исследование силы сгибателей пальцев
кисти с помошью динамометра
бы исключить местные поражения кост-
по-суставного аппарата (анкилозы,
контрактуры и др.). Обездвижение та-
сплетений и, наконец, периферических кого рода не относится к категории па-
нервных стволов. Каждый мотонейрон раличей или парсзов. Обнаружить па-
иннервирует несколько мышечных во- ралич трудностей не представляет. При
локон, которые образуют «лвигатель- выявлении парсза обращают внимание
ную елиницу»- на уменьшение объема активного дви-
Итак, корково-ялерные волокна пи- жения, например, при сгибании и раз-
рамидной системы переходят на проти- гибапии копечности в том или другом
воположную сторону на разных уровнях суставе. Однако такой способ исследо-
мозгового ствола, а корково-спинно- вания имеет только ориентировочное
мозговые — на границе продолговато- значение и не определяет степени паре-
го мозга со спинным мозгом. В резуль- за. Другой способ выявления пареза —
тате каждое из полутарий головного исследование силы сокращения различ-
мозга управляет противоположной но- ных мышечных групп. Таким путем
ловиной сегментарного аппарата, а зпа- можно составить представление о сте-
чит, и противоположной половиной пени пареза и формуле его распределе-
мышечной системы. Как упоминалось, ния. Этот присм получил пирокоепри-
часть пнрамидных волокон в церекрес- менсниев клинике.
тах не узаствует и вступает в контакг с
исриферическими нейронами одноимсн- Существуют рвэличные приборы, с помощью
ной стороны. Такие периферические которых можно количественно измерить снлу со-
хращения тек или других мышечных групп, но
нсйроны получают импульсы из обоих обычно применяют динамометр, которым измеря-
полушарий. Однако двусторонняя ин- ютенлу ожатия кисти (в килограммах) (рис. 38} при
первация неодинаково представлена в выпрямленной руке. Ориентировочно силу сокра-
различных мышечных группах. Более зцения различных мышечных групп можно опре-
она выражена в мышшах, иннервируе- делитьтак называемым ручным способом, Протн-
водействуя какому-нибудь элементарному произ-
мых черспными нервами, за исключепи- вольному движению, совершаемому больным, ис-
см нижней половины мимической муску- следующий опрелеляет усилие, достаточное для
латурын языка. Двусторонняя инперва- остановки этого движения. Существуютдве моди-
ция сохраняется в осевой мускулатуре фикации этой методики. При первой врач оказы-
вает препятствие больному при активном движс-
{шпея, туловище), в меньшей степени —
ини в различных отделах туловища и конечностей
в дистальных отделах конечностей. в определенном направлении. Задачей обследую-
Этот длинный корково-мытечииый путь шего является определение снлы сопротивления,
при различных заболеваниях может которая может приостанонить денженяе, напри-

58
мер, при сгибании верхней конечности в локтевом
суставе. В большинстве случаев используют дру-
гую модификацию. Обследуемому предлагают
выполнить заданное активное движение и удержи-
вать конечность с полной сидой в этой новой позс-
Обследующий пытается произвести движение в об-
ратном направленни и обрищает внимание на сте-
пень усилия, которое для этого требуется. Напрн-
мер, силу сгибателей предплечья определяют при
полном активном сгибанни в локтевом суставе.
Больного просят оказывать сопротивление при
активном сгибанин верхней конечности. Обследу-
ющий обхватывает своей правой кистью нижнюю
часть предплечья и, улираясь новой кистьзо р сере-
днну плеча больного, пьгтвется разогнуть верхнино
конечность в локтевом суставе (рис. 39).

Результаты исследования оценивают


по шестибалльной системе: мышечная
сила в полном объеме — 5 баллов; лег-
кое снижение силы (уступчивость) —
4 балла; умеренное снижение силы (ак-
тивные движения в полном объеме при
действии силы тяжести на конечность) —
3 балла; возможность движения в нол-
ном объеме только после устранения
силы тяжести (конечность помещается на
опору) — 2 балла; сохранность шевеле-
ния (с едва заметным сокращением
мыши) — | балл. При отсутствии актив- Рис. 39. Исследование силы двуглавой мышщы плеча
ного движения, если не учитывать вес
конечности, сила исследуемой мышечной Результаты исследования мышечной
группы принимается равной нулю. При силы верхней конечности записывают
мышечной силе в 4 балла говорят о ле2- висторию болезни в форме, по которой
ком парезе, в 3 балла — об умеренном, легко ориентироваться в степени и рас-
в 2-1 — о глубоком. пространенности двигательных рас-
При исследовании мышечной силы стройств (результаты обследования
ручным способом возможны субъектив- больного А.):
ные оценки результатов. Поэтому при
односторонних парезах следует сравни- Сила мыши
вать показатели симметричных мышеч- справа слева
ных групп. При поражении верхних ко- Сгибание в локтевоы суставе 5 5
нечностей используют кистевой дина- Разгибание в локтевом суставе 5 1
мометр (при возможности — реверсив- Сгибание в лузезапястиом суставе 5 $
ный динамометр, позволякищий точно Разтибание в лучезапястном суставе 5 1
измерять силу мыши-сгибателсй и раз- Сгибание пальцев кисти в межфа-
гибателей предплечья н голени). ланговых суставах
и

Исследование мышечной силы обыч- Разгибание пальцев кисти в межфа-


но производят в такой последователь- ланговых суставах
мычз
ммыи

ности: голова и шейный отдел позво- Привеленне пальцев кисти


ночника {наклоны головы вперед, на- Разведение пальцев кисти

зал, вправо, влево, повороты в сторо- Супинация прелплечья


=

ны}, верхние и нижние конечности (от


проксимальных до дистальных отде- В приведенном примере видно рез-
лов), мышцы туловища. Участвукцие кое снижение силы (глубокий парез)
з выполнении движений мышцы и ин- мыцщ, которые иннервируются пучевым
нервация их представлены в табл. 2. нервом. В некоторых случаях необходи-

59
Таблица 2

Сегментарная иннервация мыша н их функция

Сегисаты
Движенне Мышиы Нервы
ханиного мозга.

Мп. мегпочеотазюенз, тестия сарз ап- Мп. ассезопия, сегу Св н ядро


Наклон гоновы вперед
цетое н др- саез ПТ п. ассезогь

Мга. зрепти сари. гестиз сарИ рочепог


Наклон головы назал №. сегуса$
пазог е1 тие

Поворот головы в сто-


м. мегпосеаотазоее и яр. Ч. ассезвогие
рону

Наклон туповища вне- Ми. гестув зыботиве. оЪИчов Зивеспие аЪ-


М. Могасия УШ--ХИ
ред депилЕ

Капи догсакез п. Фога-


Разгибанне туловиша Мт. одеззиуия Ногасв, зритайя Нога
ск

Наклон туповныга в сто-


М. ацадтано №иабогит На. зризыез ПимБайе$
роны

„Движение днаёрагмы Сар гари а НМ. рагетиси8

Подннмание плеч (по-


М. наредиз 14. ассевзотие
жиыануе плечами)

Ротацния верхней кокеч-


ности в плечевом суставе Ми. (его пншое, зиреазритатоя её газралатих М. элргазсарщан$
хнаружн

Ретапия верхней конея-


ности в плечевом суставе Ми 2егез та]ог. зибусар Даме М, зибзсар
а 5
кнутрн

Поднимание верхинх ко-


нечностей до горнзон- М. Зе1о14е3 Н. аа
тальной плоскости

Поднимание верхних ко-


№. цгарегик, загта!ия роженюе зирелюг а Мп. ах аге. 9006350-
нечностей выше гГори-
Четог 005, Погассох Юприз
зонтальной плоскости

Сгибанне верхней конеч-


М. серв БгасБИ М. пизсшосталеих
ности в локтевом суставе

Рагибание верхней хонеч-


м. июеря Фгас ВИ М. гадрайв
нести в локтевом суставе

Сулинапня предллечьв М. вириаюог М. годах

Пронация предплечья М реопатое 1егс$ её доадгаиз К. лейвализ

Сгибанне в пучезапяст-
Ми. Пехог сагрт сафеайх её «пасс Мп. педали ее ипяИ5
ном суставе

Разгнбание в лучезаляст- Ми. емепсог сагрй сада проб е1 геуб, ех-


М. гадзй5
ном суставе Чепзог сагра ШМпаге

Стибаняе пальцев кистн


Мм. ицегоззег раипатех, Пехог Феиогит рес-
в мекфаланговых суста- Мп. глеалие р шпал СиЫЙ -Т. '
Пип аз «г зирейстайя
вах

50
Продолжение табл. 2

Сегменты
Движение Мышцы Нервы о

Разгибание пальцев. кис-


ти в межфаланговых су- | М. емепзог Чрйопиа 4. тая Сиг-Сии
ставах

Отведение н приведенне у р Е
пальцев Мил, иетовзеЕ дозе еЕ райпаге& Чи. арта Оль

Стибанне основных фз-


ланг пальцев кнсти при т Е р . .
раогибанин среднихи кон Мт. псабисайея, иегозсе ря]ллягез Ма. пефатих ес улагя С
цевых фаланг

Сгибание нижней конеч-


ности в тазобедренном су- В у
ставе (ирнведение бедра М. Шорзоля н др. М, бетога! р
к жнаоту)

Разгибание нижней ко-


нечности в тззобедрен- | М. &1и5 элахитиз М. иле иеног т.—8
неы суставе

Призедение инжней ко-


нечностн и тазобедрен- | Ми. аддисгог 105, пари еТ Бгем5 М. оБогаопи$ итептти$ р
иоы суставе

Отведение нижней ко-


нечности в тазобедрен- | Ми. еПНецё пит $ М. Елецв зирепог Ш,
ном суставе

Ротация ннжней конея-


ности в тазобедренном | Мл, р\ееих меб ее патих Н. еЛиецз зирейог Г
суставе

. . . ЗН. Ачеоз пог, 15


Мм. Эпеоз лахипиз, рупбогиив, ветпе] ах 5и- ее: т
Ротания бедра кнаруж ребе ЕН ОБогаониЕ еле спафкия, омигмогие | Г, 5,
ицеглия

Сгибанне нижней консч-


ности
ве
в коленном суста- | тар|, Ысерз етом, зелиепдиовие, еглитлет-
ГП 50$
ОО * М. оснаееие 1,5 '

Разгибанне нижней ко-


нечности в коленном су- | М. дизёкере тона М. етогай& Ты
став

Раэгнбаннсе нижней ко-


нечности в голеностоп- | М. И аНз аепое М. ретопеме реоГилиз ыы,
ном сустаае

Сгибание нижней конеч-


постн в голеностопноы | М. ихерё зигае М. цыаня 8—8,
суставе

Отвеленне стопы М. реголеце Юля М. реготеи$ вирееПстаИв г,

а : : Мп. имаз, реопеця


Приведение стопы Ми. ибтабё атеног еЕ рохегог реобладиз Е

сгнбанне пальцев стопы


в плюснефаланговых су- | Мм. Вехог Фрйогит 101205 её Бгемх М. Ныай5 3$
станах

61
Продолжение табя. 2

Движение Мысщы Нервы Е,

Разгибание пальцев сто-


пы в плюснефаланговых | Миа. ежейзог Иепопит Юпрок ес Ыеук М. регомеме рукой г.г.
суставах

Хольба не носках Ми. икерх яитве. Пехог ириоани Зоприз и др. | М. ца 8 —5и

Мо ах атецог. ехлепзог Фйолит 1002$


Хольда на пятках а ыеыя и др. 4. ретопеие ролиис т,

мы дополнительные исследования: опре- При повышении мышечного тонуса


пеление электровозбудимости мыши и пассивные движения встречают значи-
нервов, электромиография ни др. Опре- тельное сопротивление, иногда даже
деление силы отдельных мышечных труднопреодопимое. Оно выражено толь-
групи дополняется наблюдением за мо- ко в начале пассивного сгибания и раз-
торикой больного в целом (кодьба, пс- гибания, затем препятствие как будто
реход из положения лежа в положение устраняется, и конечность лрижется сво-
сидя, вставание со стула и др.). бодно (симптом складмого ножа). Осо-
При обнаружении паралича или па- бетнно четко это определяется, если пас-
реза тех или других мышечных групп сивные движения производить быстро.
возникаст вопрос о топической диагно- При спастическом параличе нижние
стике очага поражения. При опрелеле- конечности часто выпрямлены, согнуть
нин локализации патологического оза- их улается только при большом усилии.
га используют критерии распределения Парализованные мышцы пальпируют-
пареза и сопутствующее ему состояние ся более плотными.
мыпит. При центральном н периферн- В исследованиях искоторых физиоло-
зеском параличе они изменяются не- гов показано, что в составе пирамидно-
одинаково — в промивоположном на- го пучка иместся больнтое количество
правлении. аксонов не гигантопирамидальных нсй-
Оценку явлений, сопутствующих па- ронов, а других нейронов коры и под-
раличу, начипатот с мышечпого тонуса. корки [Вгода! А., 1961; Быоси П., 1964].
Определяют его путем пальпации мыпиц Повышение мыглечного тонуса авторы
н выявления степени их упругости. Кро- <вязьватот с поражением ис собственно
метого, исследуют сопротивление мыши, пирамилных волокон, а их спутииков,
возникающее при пассивных движениях в частности корково-ретикулярных во-
в соответствующих суставах, оценивают локон {они проходят от клеток премо-
степень тонического напряжения мышц. торной зоны коры к сетсвидному обра-
Ирн нормальном топусе это напряжение зованию ствола мозга н далее к у-мото-
невелико, однако явно ощутимо. При нейронам сегментариого аппарата спин-
пальпации мышцы определяется легкая ного мозга). Поэтому термин «пирамид-
упругость. При выраженной мышечной ная гипертония» является неточным,
гипотонии пассивные движения совер- очевилно, правильнее называть повьие-
шаются без сопротивления. Увеличива- инс тонуса спастичностью мыйлц.
ется их объем. Например, при резкой Для «пирамидной» гипертонии ха-
гипотонин мышц нижнюю конечность рактерно повышение топуса преимуще-
в тазобедренном суставе можно согнуть ственно в определенных мыщечных
до соприкосновения бедра с передней группах. На верхних конечностях это
брюшной степкой; при сгибанин верхней пронаторы н сгибатели предплечья, ки-
конечности в локтевом суставе запястье сти, пальцев, па нижних конечностях —
и кисть могут быть доведены до плече- разгибатели голени, сгибатели столь.
вого сустава. Пальпаторно мышца вос- Вспелствие повышения тонуса мыши
принимается гнлотоничпой. при односторонием параличе конечно-

#2
стей возникает типичная Поза с харах- степенно, амнотрофия становится за-
терным внешним видом — ноза Верни- метной через 2-3 недели после начала
ке Манна. заболевания. Легче обнаружить одно-
Изменения мышечного тонуса на- сторонпее уменьшение. Для объектив-
блюдаются также при поражении экст- ного подтверждения измеряют конеч-
рапирамидной и мозжечковой систем. ность на определенном уровне по ок-
ружности сантиметровой лентой. Сле-
В поддержании мышечного гипертонуся при дует помнить, что окружность левых
центральном параличе важную роль выполняют конечностей иуздоровых (правшей) не-
нейропептиль {олигопептиды), которые называют
фактором позной асимметрии [СЯ СЗотею А., 1929]. сколько меныше (ло 1 см}. При перифе-
Если ликвор больного с гемиплегией (вследствие рическом параличе изменяется электро-
сосудистого, травматического, опухолевого пора- возбудимость нервов и мышц, а также
жения одного полушария большого мозга} ввести электромиографическая характеристи-
энполюмбально здоровому экспериментальному
жнвотному, то у этого животного-ренипиента бы-
ка (гл. 18); иногда повьшпается механи-
стро разнивается нарушение движений в конечно- ческая возбудимость мышц {в ответ на
<тях той же, что и у больного, стороны. Нейропся- улар молоточком мышца сокращается),
тиды, очевидно, лействуют на синаптическую мем- В атрофичных мышцах можно наблю-
брану моторных нейронов сегментариого аппара- дать быстрые ритмичные сокращения
та спинного мозга, выступая в ролн сннапсомодн-
фикатора. Улучшение синаптической передачи волокон или их пучков, что обознача-
можегбыть следствием повышения нувствительно- ется фаспикуляниями, и их наличие ука-
ти рецепторон к медиатору или изменения в мета- зывает на поражение нейронов пере-
болизме самого медиатора [Клуша В. Е., 1984]. дних рогов головного мозга. Для уста-
Выявляется динамика активюости этнх нейропеп- новления Топического диагноза в Пре-
тидов в течение болезни — они обнаруживаются
через 1-3 суток после развития патологического делах периферического двигательного
очага в головном мозге. Эта активность сохраня- нейрона (гело клетки, передний коре-
ется на протяжении 1 - 3 недель и затем снижается, шок, сплетение, периферический нерв)
Итак, нейропептиды участвуют в формирова- следует руководствоваться схемой сег-
нии неврологических синяромов. Активность ней-
ропептидов ликвора улается снижать, что имеет
ментарной и невральной иннервации
важное перспективное значение в разработке ыме- (см. табл. 2).
толов лечения неврологических больных. Симптомы поражения центрального
двигательного нейрона. Пирамидная
При параличе или парезе может на- <истема передает программы движений.
ступать атрофия мышит, что характер- Поэтому для поражения центрального
но лля нарушения функцни перифери- нейрона характерен паралич не отдель-
ческого двигательного нейрона. Цент- ных мышц, а целых групп. Типичным
ральный двигательный нейрон в гораз- также является симптомокомплекс рас-
до меньшей степени влияет на трофику тормаживания глубоких рефлексов.
мышц, при его поражении атрофия К их числу относится повыппенный мы-
мышц обычно не наступает ини выра- шечный тонус {возникновение спасти-
жена слабо. ческих явлений). Поэтому такой пара-
Существенное значение в распозиа- лич называюкугГ сластническим,
вании вида паралича @териферическо- Повышаются глубокие рефлексы,
го или центрального) имеет состояние расширяются их рефлексогенные зоны.
рефлексов. Крайняя степень повышения этих реф-
Симптомы поражения периферичес- лексов проявляется клонусами.
кого двигательного нейрона. Для пара- Клонуе коленной чашечки вызыва-
лиза, зависящего от поражения перифе- ется у больного, лежащего на спине с
рического мотонейрона, характерны выпрямленными нижними конечностя-
понижение мышечного тонуса, пониже- ми. Обследующий Ги П пальцами за-
ние алн полное исчезновение глубоких хватывает верхушку надколенника
рефлексов, появление атрофии мышц. больного, вместе с кожей сдвигает его
Такой симптомокомплекс носит пазва- вверх, затем смещает вниз и улержива-
ние вялого, или атрофического, парали- ет сго в таком положении. Сухожилие
ча. Гипотрофия мышцы возникает по- четырехглавой мышцы бедра натягива-

&3
аппарату спинного мозга. Поражение
поспедних сопровождается исчезновс-
нием поверхностных рефлексов.
Патологические рефлексы являются
ловольно постоянными и практически
очень важными признаками поражения
центрального двигательного нейрона.
Патологические рефлексы на ниж-
них конечностях подразделяют на две
группы — разгибательные {экстензор-
ные) и сгибательные (флексорные). Сре-
ди разгибательных рефлексон наиболь-
шую известность и диагностическое
Рис. 40. Исследование клонуса стопы значение приобрел рефлекс Ба-
бинского. Его относят
к числу кож-
ется, возникают ритынчньые сокращения ных рефлексов, сохраняющихся до пред-
мышщцьи быстрые колебания надколен- дошкольного возраста. В 2_21/, года
ника вверх и вниз. Клонус держится до этот рефнекс исчезаст, что совпадает с
тех пор, пака обследуютщий не прекра- миелинизацией пирамидной системы,
тит растяжения сухожилия. Этот фено- Очевидно, к этому времени она начина-
мен указывает па высокую степень по- ет фугкционировать и затормаживает
вышения рефяскса на растяжение. этот рефлекс. Вместо него начинаст вы-
Клонус стопы вызывается у больно- зываться сгибательный подонвенный
го в положении лежа на спине. Врач сги- рефлекс (см. рис. 20). Рефлекс Бабинско-
бает нижнюю конечность больного го становится патологическим только
в тазобедренном и коленном суставах, после 2-2, пет жизни. Он является од-
удерживает сс своей кистью за нижнюю ним из самых важных симитомов, ука-
треть бедра, другой — захватывает сто- зывающих на поражение пентрального
пу и после максимального подошвенно- лвигательного исйрона. В ответ на ин-
го сгибания сильным толчкообразным тенсивное пггриховое раздражение ца-
движением разгибает ее, стремясь сохра- ружной части подошвенной поверхнос-
нить такую позу (рис. 40). В ответ воз- тистопы происходит мелленное тониче-
пикают ритмичное сокращение икро- ское разгибание Гиальца, часто это сов-
ножной мыищы и клонус стопы в тече- падает с всерообразным расхождением
ние всего времени, пока продолжается остальных пальцев (рис. 41, а).
растяжение пяточного сухожилия. В ос- Рефлекс Оппенгейма —
повеЕ того феномена лежит не тоничес- разгибание [ пальца стопы в ответ на
кий, а повышенный повторный физи- проведение с нажимом полушсчкой 1
ческий рефлекс на растяжегие. При цен- пальца обследующего по передней по-
траньпом парезс нижних конечностей верхности голени. Движение произво-
клонус стопы возникаст нногда Как бы дят вдоль внутреннего края большебер-
спонтанно, НО фактически он появляст- новой кости сверху вниз (рис. 41,6).
ся в результате растяжения сухожилия В нормепри таком раздражении сгиба-
в то время, когла больной сидя на сту- тотся пальцы в межфаланговых суставах
ле, упирается пальцами стопы в пол, а (реже —- сгибаются в голеностолном
также при попытке вставания. суставе).
При центральном параличе кожные Рефлекс Гордона — разги-
рефлексы (брюшные, кремастерные, по- бание | пальца или всех пальцев ниж-
дошвенные) попижатотся или выпада- пей конечности при сдавлении кистью
ют. Вероягно, это связано с тем, что сег- обселедующего икроножной мышцы.
ментарные поверхностные рефлексы Рефнекс Шеффера — анало-
проязляются лишь при сохраненни об- тичпоае разгибание большого пальца
легчающих импульсов, поступающих по в отвст на сдавление пяточного сухожи-
пирамидным трактам к сегментарному лия.

64
Рис. 42. Исследование рефлекса Россолимо

Рефискс Жуковского —Кор-


нилова — быстрое подонвенное
сгибание П-У пальцев стопы при ударе
молоточком по подонтаенной стороне
топы ближе к пальцам.
На верхпих конечностях при пора-
Рис. 41. Патологические рефлексы: жении центрального нейрона также
в — Бабнинского; 6 — Оппенгейыа могут возникать патологические реф-
лексы. Чаще других вызывается верхний
Рефлекс Чеддока — разгиба- рефлекс Россолимо — сгибание дисталь-
ние [пальца стопы при штриховом раз- ной фаланги Т пальца кисти в межфа-
драженин кожи наружной лодыжки в ланговом суставе при коротком ударе
направлении от пятки к тылу стопы. по кончикам П-У пальцев при свобод-
Рефлекс Гроссмана но свисающей кисти. Нередко синхрон-
разгибание Гпальца стопы при сдав- но могут сгибаться дистальные фалан-
ленин дистальной фаланги У пальца ги в межфаланговых суставах и других
стопы. пальцев. Удачной модификацией мсто-
К стибательным патологическим дики является прием Е. Л. Вендеровича
рефлексам относятся следующие реф- (рис. 43) — при супинированной кисти
лексы. исследуемого удар наносят по дисталь-
Рефлекс Россолимо ным фалангам слеска согнутых в меж-
быстрое подоптениое сгибание всех фаланговых суставах |-У пальцев {р © -
пальцев стопы в отзет на отрывистые флекс Россолимо
— Вендеро -
удары по дистальным фалангам пальцсв вича).
(рис. 42). В норме наблюдается иногда Менее постоянными патологически-
только сотрясетие пальцев. С современ- ми рефлексами на кисти являются:
ных позиций рефлекс Россолимо следу- рефлекс Бехтерева
ет рассматривать как повышенный фи- быстрое кивательное движение П-У
зический рефлекс на растяжение мышщ- пальцев при ударе молоточком по тылу
сгибателей в связи с отсутствием пира- кистн в области П-ГУ пястных костей;
мидного торможения прн поражении рефяекс Жуковского —
пентрального двигательного нейрона. сгибание П-У пальтев в ответ на удар
Рефлекс Бехтерева — Мен - мотпоточком по ладонной поверхности
деля — быстрое подошвенное сгиба- кисти в области ШГ ТУ пястных костей;
ние П-У пальцев при постукивации мо- рефлекс Гоффманна
лоточком по тылу стопы в области П!— сгибательное движение пальцев в ответ
ТУ плюсневых костей. В норме пальцы на шипковое раздражение ногтевой
нижней конечности соверттают тыльное пластинки Ш пальца пассивно свисяю-
сгибание или остаются неподвижными. щей кисти;

65
Марн— Фуа заключаетсяв синер-
гическом тройном сгибании нижней ко-
нечности: в тазобедренном, коленном и
голеностопном суставах (гыльное сгиба-
ннестопы). Этот рефлексможно вызвать
поверхностным или глубоким раздраже-
нием. Один из приемов вызывания реф-
лекса — усиленное пассивное подонвен-
ное сгибание пальцев или стопы.
Защитный бедренный реф-
лекс Ремака выявляется штрихо-
вым раздражением рукояткой невроло-
гического молоточка кожи верхней тре-
Рис. 43. Исследование рефлекса Россолимо—— Зен- ти перелней области бедра. Возникают
деровиза подошвенное сгибание стопы, 1-ПШ
пальцев стопьги разгибание нижней ко-
рефлекс Клиппеля— Вей- печности в коленном суставе. Рефлек-
ля — сгибание Глальца кисти при пас- торная дуга этого рефлекса замыкается
<ивном разгибании П-У пальцев; на уровне нижних поясничных — верх-
симптом Якобсона
— Лвс- них крестцовых сегментов. Появление
ка — ладонное сгибание пальцев кис- рефлекса свидетельствует о поражении
ти при ударе молоточком по патераль- спинного мозга выше поясничного утол-
ной части запястно-лучевого сочлене- щения.
ния. По-видимому, он отражает повы- Защитный укоротитель-
шение запястно-пучевого рефлекса. Та- ный Одлиннтельный) рсф-
кие же движения могут возникнуть при леке верхней канечности:
вызывании бицепс-рефлекса. в ответ на раздражение верхней поло-
Из изложенного следует, что патоло- вины тела верхпяя конечность приво-
гические рефлексы имеют неодинаковый дится к туловищу и сгибается в локте-
генез. Однако независимо от того, явля- вом и лучезапястном суставах (укороти-
ются ли они оживлепием заторможенно- тельный рефлекс) или же верхняя конеч-
го рефнекса (рефлекс Бабинского} или ность разгибастся в этих суставах (у8-
усилением существующего в нормереф- линительный рефлекс).
лекса на растяжение {рефлекс Россолимо), Укоротительный рефлекс
все они имеют большое лиагностическое Азвиденкова проявляется при
значение иуказывают на поражение цен- титриховом раздражении подошвы па-
трального двигательного нейрона. рализованной конечности или прин по-
Защитные рефлексы феф- пытке произвести подоптвенное сгиба-
лексы спинального автом- ние стопы: происходит сгибание в Та-
тизм а) характерны также для цен- зобелренном и коленном суставах и раз-
тральных параличей. Они представля- гибание — в голеностопном суставе
ют собой непроизвольные тоническяе {тройное укорочение).
синергические движения в парализовап- Усгаповиение сегментарного уровня,
ной конечности, возникающие в ответ ло которого вызываются затнитные реф-
на интенсивные раздражения рецепто- пексы, имеет диагностическое значение.
ров кожи и глубже лежащих тканей. По ним можно судить о нижней грани-
В качестве раздражителя можно исполь- це патологического очага в спинном
зовать уколы, щипки, наносить на кожу мозге.
капли эфира. Защитные рефлексы мож- Номимо указанных выше приемов
но вызвать резким пассивным сгибани- исслелования при поражении централь-
ем в каком-либо суставе парализован- ного лвнгательного нейрона для выяв-
ной конечности. ления негких степеней пареза существу-
Защитный (укоротитель- ют довольно наглядные тесты. К ним
ный) рефлекс Бехтерева
— относится, например, проба на на-

$6
Рис. 44. Проба Барре (парез левой нижней конеч-
ности} Рис, 45. Меследование ульнарного моторного де-
фекта {симптом Вендеровича)
личие пиремидной педоста-
точности (проба Барре): больному фаланги, можно очень рано выявить
в положении лежа на животе пассивно одностороннюю спабость, которая на-
сгибают обе нижние конечности в ко- блюлается при поражении пирамидно-
ленном суставе пол углом примерно 45° го пути, — двигательный ульнарный де-
н предлагают удерживать такую позу. фект но Вендеровичу фис. 45).
Паретичная нога начинает постепепно Признаком поражения центрально-
опускаться (рис. 44}. Пробу Барре го двигательного нейрона служит и по-
для верхних конечностей явление патологических синкинезий (со-
проверяют у больного, пахоляшщегося путствующих, в норме тормозимых дви-
в попожетии сидя с закрытыми глаза- жений). Так, при сжатин пальцев здо-
ми. Верхние конечности больного пол- ровой кисти в купак парализованная
нимают немного ввиде горизоттально- кисть синхронно совершаст это движе-
го уровия с соприкасвющимися падон- ние; при кашле, зевоте, чиханьс может
ными поверхностями; больного просят возникнуть непроизвольное сгибание
фиксировать их в таком положении. Па- верхней конечности в локтевом суставе
ретичная верхняя конечность вскоре на- па стороне пареза; при попытке сесть у
чинаст опускаться (верхняя нроба Бар- лежащего больного сгибается нижняя
ре}. При поднятых пад головой руках конечность, в тазобедренном суставе.
ладонями кверху (поза Будды) быстрее Таким образом, основными призна-
опускается паретичная верхняя копеч- ками поражения пирамидной системы
ность. является отсутствие произвольных дви-
ЖМингацииии симптом — обследусмо- жений или ограничение их объема со
му предлагают с закрытыми глазами снижеинем мышечной силы, повытпение
поднять обе верхнис конечности вверх, мышечного тонуса {спастический гипер-
ладонями внутрь, до горизонтальной тонус мыши), повышение глубоких
липии и фиксировать их в этом поло- {миотатических) рефлексов, снижение
жении. Паретичная копечпость быстрее или отсутствнекожных и появление ца-
сгибается в локтевом и лучезапястном топогических рефлексов, возникновение
суставах и опускается. Существует и патомогических синкинезий. Этим кар-
модификация методики вызывания тина поражения центрального двига-
симптома: больной должен возможно тельного нейрона резко отличается от
выппе поднять верхние конечности и за- клиники периферического паралича
фиксировать их в этом положении. Симп- (Табл. 3).
том позволяет выявить пачальные при- По распространенности паретичес-
знаки пареза верхней конечности, ких явлений выделяют следующиевари-
Если у больного при активно привс- анты! двигательных расстройств: моно-
денных пальцах попытаться отвести У плегия (монопарез} — паралич одной
палец от Г\, воздействуя на основные копечности; паранлегия (парапарез) —

67
Таблица 3

Лифференииальнтае признаки периферического и центрального парачнчей

Вия паратяча
Прильяк
Периферический Центральный

Трофика мышц Атрофния (гипотрофия) Атрофии нет (возможна диф фузная не-
резко выраженная гипотрофия)

Товус мышц Атония (илн гипотония} Спастнческая гллертония (симптом


«склалного Ножая}

Глубокие рефлексы Отсутствуют (или свижанигея) Пеовышены, расширена рефусксогенная


зона (нперрефлексия)

Клонусы ОТСУТСТВУЮТ Мокут вызырэться

Патолоститеские рефлексы >“ Вызываются

Защитные рефлексы ъ Могут вызываться

Изтолегические силкинезвя » Могут возпакать

Электровозбудимость нер- Изменена (реакиня дегеперанин) Че нарушена


вов в мышц
Распрестраненность парз- Обычно ограниченная {сегментаризя Аифрузноя (моно- или гемиизрез}
лича пли неврэвьная)

паралич двух нибо верхних {верхняя на- лич мышии возникает па противополож-
раплегия), либо нижних (нижняя пара- пой поновиие тела. Но причине непол-
нплегия} конечностей; лиринлегия трина- ноты перекреста и неодннакового нару-
рез) — паралич мии трех конечностей; шення двусторонней иннервации стс-
тетраплегия (нетранарез) — паралич пень выражетюсти пареза в отдельных
обеих верхних и чижних хонсчностей; мыинсчных группах варьирует. Из мн-
аемиллезия (2емипарез} — паралич мыиии мнческих мыши парачизуются только
одной половины тела (правой или ле- нх нижняя группа и мыны половины
вой); днилегия {дипарез} — паралич обс- языка. Проявлястся это тем, что при
их половин тена (лве гсмиплегин). ЕС показыватоти зубов верхпяя губа на сто-
парализустся труппа мы ининервиру- ронс пареза поднимастся меньше, угоп
емая клетками псредисго рога одного рта перетягивается в непоражепиую
сегмепта спишиого мозга (или персллим <торопу. Язык при высовывании откло-
спинномозговым корешком), то это няется в поражсниую сторопу, его пе-
обозначается как паралич (парез} мно- роемещают тула все сокращающисся не-
тома в соответствующем сегменте спин- парализованные мыиты здоровой по-
пого мозга (например, паралич миото- повины языка. Слабость мьшии верхней
ма [.; с обенх сторон). копечностн выражена больше, чем ниж-
Симптомокомплексы при поражс- ней. И на верхией, и па нижней копсч-
нии корково-мышечиого пути ша раз- пости больше страдают дистальтыс мы-
личных уровнях. Пораженис ко - тетиые группы.
ры большого мозга. Импульсы Паралич {парез} образуется на сто-
произвольного движения в пораженном рене, противоположной очагу. Грани-
полушарии ие формнрузотся или не до- ца межлу парализованной и здоровой
ходят до уровня внутрепией капсулы. сторонами проходит по средней линии
Злесь пирамидный пучок прерывастся тела. Такой сиидром пазывается геми-
вые перскреста. Нарутазотся обс го изегией (от греч. Вет! — половина,
части — корково-ядерная и корково- Реле — поражегтие). Вследствие пораже-
спипвомозговая. Следовательно, пара- ния цептрального пейропа па парали-

$8
зовапной стороне появляются призна- берцовая мышца сокращается и совер-
ки растормаживания сегментарного ап- шается разгибание в голеностопном су-
парата — повышается мышсчный то- ставе. К такой же категории синЕние-
нус, оживляются глубокие рефлексы, зий при семиплегии относится симнтом
появлятотся патологические и защитцые Раймиста. Больной в положении лежа
рефлексы {особепио рано и постоянно на спине ие может на парализованной
обнаруживается рефлекс Бабипского). <тороне приводить и отводить бедро.
При расторможенпости сегмситар- Ноэтилвижения в паретичных мышцах
ного аппарата, кроме перечисленных нижней копечности появляются, когда
выше симптомов, паблюдаются патоло- больной их производит здоровой конен-
гические содружественные движения — ностью, особенио при сопротивлении со
синкинезии. Патологические синкинезии стороны обслелутющего.
принято разлелять па глобальные, ко- К содружественным движениям при
ординаторные н имитанионные (коптр- гемиплегии относится симптом непроиз-
латеральные). вольлого полиимания парализованной
Глобальные синкниезии — непроиз- нижней конечности, когда больной из
вольные движения парализовазииых
ко- положения лежа садится на кровати без
печностсй, возинкающие при сильном помощи рук (синкинезия Бабинекого}.
и сравнительно длительном напряже- При сгибанин туловища вперед ниж-
нии мускупатуры здоровых конечностей пяя конечность на стороне гемипареза
{гапример, при форсированном сжатии непроизвольно сгибается в колепном
пальцев здоровой кисти в купак}, а Так- суставе {феномен Чери). Нерелко встре-
жепри кашле, чиханьс, смехс, плаче, пз- чается синкинезия в виде непроизволь-
туживании. Характер глобальной сит- пого сгибания болтапого пальца руки
кинезии обычно определяется избира- при пассивном разгибапин 1-У паль-
тельным повьписнием топуса в парали- цев (феномен Клиннеля—Бейля} илн в
зованиых конечностях. На верхних ко- виде веерообразного разведения паль-
нечиостях синкинезии проявляются цев парализованиюй верхней конечнос-
сгибатисм пальцев, сгибаплем и прона- ти при зевоте.
цией предплечья, отведением плеча Имитационные синкинезии — непро-
(укоротительная синергня); на нижней извольные Движения ош ой конеч гости,
конечности -— приведснисм бедра, раз- имитирующие волевые движения дру-
гибанием в колеипом суставе, сгибани- гой. К имитационным синкинезиям от-
ем стопы, сгибаннем пальцев (удлипн- носятся заместительные компеисатор-
тельная синергия). ные движения, которые больной произ-
Коордннаторные сиикииезии — пе волит здоровой конечностью при вы-
произвольные сокращения паретичпых полисини движения паретичной конеч-
мышц при попыткс произвольного с0- ностью. Больные с парезом верхней
кращения других, функционально свя- копечиости иногда облегчатот себе вы-
занных с ними мышц. Обычно они на- полнение лвижений сю посредством
блюдаются в период восстановления идентичного напряжения здоровой
произвольных движепий, когда появля- верхней копсчности.
ется возможность выполнять искоторыю
волевые движения, а синкинезии актив- На рыишх этапах онтогенеза движения у че-
но задержать ие улястся- ловека симметричны н лвустороннин вслелствие
К числу синкинезий при гсмипарезе длоусторонией нораднания лвигательных имлуль-
сов. В последующем. призаконченной миелиниза-
относится так называемый либиальный ции пирамилных и экстрапирамидных волокон. а
феномен Штрюмпеля. Больной в поло- также по мере приобретения нидивилуального дви-
жении лежа на спине не может на сто- гательного опыта становится возможным выиол-
роие пареза произвести тыльное разгн- нять ланжения только одной конечностью. Прноб-
регение лвпгательтых навыков заключается в обу-
бание стопы, но когда ои сгибает ииж- чении ис только быстро производить нужные лан-
нюю копечность в коленом суставе, жения. но и подавлять при этом синкнистические
особсино при противодействии со сто- импульсы. При поражении лирамндной системы
роны обслелуюшего, персдняя большис- на уропие карыги базальных ядер происходит рас-

$9
от имен авторов — контрактура Бер-
нике — Манна рис. 46).
При локализации очага по ходу пи-
рамилного пути откоры ло внутренней
капсулы {прецентральная извилина,
парацентральная долька, лучистый ве-
нец) клиническая картина в значитель-
ной степени зависит от поперечного
размера очага. Если он обширен и ох-
ватывает вст область начала пирамид-
ной системы, возникает симитомоком-
пиекс, идентичный капсулярной геми-
плегии. Однако такис массивные очаги
встречаются нечасто. Обычно вовлека-
стся часть центральных нейронов или
их аксонов. Страдают те из них, кото-
рые имеют отношсние к регуляции дви-
жения одной конечностн или только
мыиитобласти головы. Изолированный
паралич нижней конечности обознача-
ется термином шопорежа сгагаН5, а
верхней конечности — топора
Бтасв$. Паралич будет иметь при-
знаки поражения центрального нейро-
Рис. 46. Поза Вернике—Манна при правостерон- на. Поражение верхней конечности
нем гемипарезс: заще сочетается с поражением лица и
а— вношиий внд больной; 6 — траектория шагового дан- языка. Получается характерный синд-
жения правой нижней конечности больной
ром — рага[у$15 асю-влецо-Ъгаснгай$ —
своего рода неполная гемиплегия.
тормаживание имевшихся в раннем перноде раз-
вития нейронньгх связей в подхорковых образова Одностороннее поражение аолокон
ниях и снова возобновляются имитационные син- пирамидного пучка может происходить
кинезин, которые являются патологическими. и ниже внутреннсй капсульь в пределах
Врожденные имитационные синкинезии выража- мозгового ствола (ножка мозга, мост моз-
ются в распространении импульсов по ассоциатив-
ным волокнам на оба полушарня головного моз-
га, продолговатый мозг). В этом случае
га, что затрудняет формирование многих двига- будет развиваться гемиплегия на проти-
тельных навыкой верхней конечности. воположной очагу стороне. Одновремен-
но вовлекается какой-пибо из двигатель-
Итак, синдром гемиплегии в нзибо- ных эерепных нервов для соответствую-
лее полной форме связан с поражением щих мыши одноименной стороны. Воз-
внутренней капсулы одного из полуща- никает своеобразный клинический синд-
рий мозга. Если пирамидный пучок на ром: паралич черепного нерва на стороне
этом уровне поврежден неглубоко иврс- очага игемиплегия на противопопожной,
менно (например, в результате отека}, что получило название алыиернирующая
нарушения его функции обратимы. При гемиплегия (от лат. аНегавиз — поперсмен-
разрушении пирамидных волокон про- пый, чередующийся).
извольные движения утрачиваются и Поражение спинного моз-
формируется гемиплегия. В этой фазе га. По всей его длине в боковых кана-
больные обучаются ходьбе. Паретичиая тиках проходят перекрещенные выше
нижняя конечность при этом выносит- пирамидные пучки. Параллельно с
ся вперед, описьтвая полукруг. Это па- пими в передних рогах расположены
поминает движение косы при ручном периферические мотонейроны. На уров-
скатшивании травы — «косящая поход- не каждого сегмента от пирамидных
ка». Стойкое изменение позы конечно- пучков отходят волокна для образова-
стей при гемиплегии получило название ния синяпса с соответствующими ней-

76
ронами, При перерыве пирамидных во- шечного тонуса, угасанием глубоких
локон выше шейного утолщения (порз- рефлексов на нижних конечностях, Спу-
жение верхних шейных сегментов} спин- стя песколько недель возникаст мьпнеч-
ного мозга будут нарушены пирамид- ная атрофия (вялая атрофическая ннжю-
ные пучки для верхних и нижних конеч- няя параплегия).
ностей. Раступит паралич верхних и Очагв передних рогах спинного моз-
нижних конечностей (тетраплегия). Па- га может ограничиться одним-двумя сег-
ралич будет также носить признакн по- ментами. Пострадяют соответствующие
ражения пентрального нейрона (спас- мышечные группы {сегментарный тип
нншеская тетраплегия). паралича илн паралич миотома}. Иннер-
Какие двигательные расстройства вация мышц, расположенных ниже и
разовьются при поперечном поражении выше очага, останется сохраненной.
спинного мозга на уровне грудных сег- Теперь рассмотрим параличи при пе-
ментов? Прерванными оказываются рерыве периферического нейрона вне
волокна пирамидной системы для обе- собственно мозгового вещества. В этих
их нижних конечностей, что приведет случаях могут страдать корешки или
к их параличу. Верхние конечности ос- периферические нервные стволы. Для
танутся незатронутыми. Глубокиереф- диагностики имеет важное значение рас-
лексы н мышечный тонус ия нижних ко- прелеление двигательных расстройств.
нечностях будут повьниены, появятся В одном случае группа пострадавтих
защитные н патологические рефлексы, мыши совпадает с иннервацией каким-
Кожные рефлексы ниже уровия пораже- либо корешком, в другом — нервом (м.
ния гаснут. Такое поперечное распреде- табл. 2}. Классическим примером может
ление паралича конечностей называет- служить паралич Эрба—Дюшенна. Воз-
ся поранлегией. Поскольку в данном слу- никает односторонний паралич перифе-
чае страдают только нижине конечнос- рического типа лельтовилной мыпщы
ти, говорят о нижней паранлегии. В. свя- (подмьытнечный нерв), двуглавой мешицы
зи с повышеннем мышечного тонуса плеча и плечевой (мышечно-кожный
(спастические явления) такую паранле- нерв), плечелучерой мьплцы (лучевой
гию называют спастической. нерв). Трулно допустить одновременное
При поражении пирамидного пучка в поражение трех нервных стволов, более
одном боковом канатнке на уровне верх- вероятно предположить поражение ко-
нешейных сесментов спинного мозга раз- решков Су-Сул м. табл. 2). Поражение
вивается паралич верхних и нижних ко- спингюмозговых корешков может под-
нечностей на стороне очага (спастическая тверлиться и распределением рас-
гемиготегия}. Мимические мыищьги язык стройств чувствительности.
прн этом ие страдают. Такой синдром Если какая-то группа мышц имсет
называют геминлегией спинального тина. признаки паралича периферического
Изолированное поражение мотоней- типа и эти мыницы совпадают с зоной
ронов в спинном мозге встречается при ниптервации одного нерва, это называ-
полиомиелите, клещевом энцефалите, ется негральным пнтом распределения
миелоишемии и др. паралича.
При разрушении клеток передних При множественном поражении нерв-
рогов в шейном утотненни развивает- ных стволов (лолинеерии!) ипи при ие-
ся периферический паралич верхних которых наследственных заболеваниях
конечностей (верхняя вялая нараплегия). нервной системы встречается свособраз-
Встречается поражение мотопейронов ный симотомокомплекс: вялый тетрапа-
ия всем протяжении спинного мозга, рез, при котором мышечная слабость
что клинически проявляется параличом более выражена в листальных отделах
как верхних, так и нижних консчнос- конечностей. Такую закономерность на-
тей — вялая тетраплегня. зывают онстальным или позинеерныыиче-
При поражении мотонейронов пояс- ским распределением паралича.
нично-крестцовых сегментов возникает При наследственных мышечных лис-
нижняя параплегия со снижепнем мы- трофиях атрофии и парезы локализуют-

и
ся больше в мышцах тазового и плече- приступами, а держатся постоянно. Пе-
вого пояса, а также проксимальных от- риодически судороги усиливаются, ге-
делов конечностей; мыитцы дистальных нерализуются, и у больного наступает
отделов остаются относительно сохран- общий эпилелтический приступ. Такая
ными (мхолатический тип распределения форма заболевания была описана оте-
паралича}, Центральный нейрон (дендри- чественным невропатологом А. Я. Ко-
тыитело) может подвергаться избыточ- жевниковыми в 1894 г. и носит название
ному раздражению — ирритации. кожевпиковской энилепсни. Этот синд-
Накопление полпороговых нррита- ром часто возникает при хронической
тивных импульсов приводит к периоди- форме клещевого энцефалита.
чески наступающим бурным разрядам Следует отметить, что существуют
в виде потока импульсов по Аксонам различные варианты парэличей {паре-
центральных нейронов. Мгновенно 308), такие как органический, рефиек-
приводится в действие периферический торный и функциональный.
мотонейрон, судорожно сокращаются Органический паралич
мышцы, соответствующие очагу раз- (гарез) развивается при изменениях
дражения в коре головного мозга. Эти структуры центрального или перифери-
судороги отдельных мышечных групп ческого двигательного нейрона вслед-
имеют по преимуществу клонический ствие различных причин @гравмы, сосу-
характер. В том или другом суставе про- дистые, опухолевые, воспалительные,
исхолят толчкообразные последова- дегенеративные и другие заболевания).
тельные сгибаниен разгибаниеили при- Варианты органического парапича:
ведение и отвеление. Приступ пролол- центральный, периферический и смешен-
жается несколько минут и в последую- ный. О смепанном парапиче (парсзе)
щем может повторяться. Сознание у говорят в тех случаях, когда одновре-
больного сохраняется. Такие пароксиз- менно в мышцах одной конечности вы-
мы нпокальных судорог получили назва- являются признаки поражения перифе-
ние корковой, или джексоновской, эни- рического (атрофия мьйдц, гипотония,
лепсни. Судороги возпикают обычно фасцикулярные подергивания) и цен-
в тех группах мышну которымн человек трального мотопейронов ({ожнвление
больше пользуется при произвольных глубоких рефлексов, патологические
движениях. Например, судорога мыпиц знаки). Наиболее часто смешанный па-
Г пальца кисти возникает чаше, чем УМ рез встречается при боковом амиотро-
(большая площадь корковой зоны для фическом склерозе.
Т пальца — см. рис. 38). Судорога, на- Рефлекторный парез харак-
чавшись в мыпицах большого пальца, теризуется оживлением глубоких реф-
часто распространяется в таком поряд- лексов с наличием патологических зна-
ке: другие пальцы, кисть, вся верхняя ков прн достаточной сохранности мы-
конечность, лицо; возможен переход на тлечной силы. Это бывает при частич-
нижнюю конечность. Это соответству- ном поражении корково-мышечного
ет распространению возбуждения по пути или при дислокационном воздей-
смежным двигательным центрам в прс- <твии на пирамидную систему в случае
центральной извилине. обиифрного, расположенного рядом па-
В некоторых случаях локальные су- тологического очага.
дороги генерализуются, возникает об- Функциональный пара-
щий эпилептический припадок с потерей лиз {парез} связан с воздействием
сознания. Появление эпилептических психогенных факторов, которые приво-
приступов, в частности приступов кор- дит к неиродинамическим нарушениям
ковой эпилепсни, всегла возбуждает по- центральной нервной системы и встре-
дозрение о внутричерепном объемном чаются главным образом при истерии.
процессе (опухоль, киста, арахноидит}. При таком параличе не изменяются тро-
Существует еле один внд корковой фика и тонус мышц, сохраняются глу-
эпилепсии. Она характеризуется тсм, бокие рефлексы, отсутствутот патологн-
что локальные судороги не возникают ческие кистевые н стопные знаки,

73
Глава 5

ЭКСГРАПИРАМИДНЫЕ НАРУШЕНИЯ ДВИЖЕНИЙ

Пирамидная система и периферичес- какую мышцу надо включить в нужный


кие мотонейроны обеспечивают произ- момент, не держит в сознательной па-
вольные сокращения мыши. Каждый за- мяти рабочую схему последовательнос-
веренный двигательный акт, каким бы ти двигательного акта. Привычные дви-
простым он ни был, требует согласован- жения производятся незаметно для вни-
ного действия многих мышщ. Качество мания, смена одних мышечных сокра-
движения зависит не только от вида и щений другими автоматизнрована. Эти
количества реализующих его мышц, двигательные автоматизмы способству-
Олли н те же мышцы участвуют в обес- ютнанболее экономному расходованию
печении различных движений. Вместе с мьптечной энергии в процессе выполне-
тем одинаковое движение может прозво- ния движений. Новый, незнакомый дви-
диться то медленнее, то быстрее, с мень- гательный акт энергетически всегда
шей или большей силой. Для вьитолне- болес расточителен, чем привычный, ав-
ния движения необходимо подключение томатизированный. Совершенствова-
механизмов, регулирующих последова- ние качественной стороны движения
тельность, силу н длительность мыплеч- < переводом их на автоматизированный
ных сокращений и регламентирующих панболее экономичный режим обеспе-
выбор необходимых мышц. Иными сло- чивается деятельностью экстрапира-
вами, двигательный акт формируется в мидной системы нив основном ес базаль-
результате последовательного, согласо- ными ганглиями.
ванного по снле и длительности вклю-
чення отдельных нейронов корково-мы- Морфологически и функционально стрнопал-
шечного пути, отдакицего распоряжения лидарная снстема подразлеляется на стриарную и
мышцам, и большого комплекса нерв- палнидарную. Паллидарная система, филогенети-
ных структур вне пирамидной системы, чески более старая, включает в себя латеральный н
медиальный бледные шары, черное вещество, крас-
которые объединяются в экстрапирамид- ное ядро, субталамическое ядро. В обоих бледных
ную систему, действукидую рефлектор- шарах содержится большое чнело нервных. воло-
но-автоматизированно. кон, крупных нейронов в них относительно немно-
Экстрапирамидная система включа- го. Стриарная снстемв филогенетически является
«молоцой» ин включает хвостатое ядро и скорлупу
ет клеточные группы коры больших с множеством мелких ин крупных нейронов н срав-
полушарий (преимущественно лобных нительно небольшим количеством нервных воло-
долей), подкорковые ганглии (хвостя- кон. В стрнарной системе иместся соматотопичес-
тое ядре — пис}, саийати5, скорлупа — кое распределение: и передних отделах — голова,
ршатеп, латеральный и меднальный всрелиих верхняя конечность и туловище, в зад-
них отделах — нижняя конечность.
бледные шары — #1065 ра диз, субта- Паллидарная система у рыб и стрнопаляидар-
ламическос тело Льюиса), в стволе моз- ная у птицявляются выснимидвигательнымн цент-
га черную субстанцию, красные ядра, рами, определякицими поведение этих организ-
пластинку крыши среднего мозга, ядра мов. Стриопаллидарные аппараты обеспечивают
лиффузные движення тела, согласованную работу
медиального продольного пучка (ялра всей скелетной мускулатуры в процессе передвиже-
Даркшевича), голубоватое место в мос- ния, плавания, полета и др. У высших животных н
ту мозга, ретикулярную формацию человека потребералась болеетонкаядифференци-
с нисходящими и восходящимн путями, ровка работы двигательных центров. В процессе
эволюции возникла пирамнлная система, которая
мозжечок, у-мотонейроны спниного подчинила себе стриопаллидарную снстему.
мозга и др. Между этими образования- В онтогенезе у человека миелинизация стри-
ми экстрапирамидной системы имеют- арных проводников заканчивается к 5-му месяцу
ся многочисленные двусторонние связн жизии (раньше пирамидной системы), поэтому
(замкнутые нейронные круги). в первыемесяцы жизин ребенка латеральный и ме-
днальный бледные шары являются высшим дви-
Произвольно выполняя любое дей- гательным нентром. Моторика новорожденного
ствие, человск ие задумывается о том, носит явные «лаллидарные» черты; излншество,

73
ловно обозначают как налльдарную} движения
чрезмерные, излишние по силе и длительности с9-
кращения мыши. Вторая фаза (нирамыёно-стрияр-
ная) заключается в постепенной оптимизации
управнения лвижениями. Онн становятся знерге-
тическн рациональными и максимально эффекткв-
ными и доводятся до автоматнзма.

Экстрапирамндная система имеет


многочисленные нейронные связи меж-
дусвоими образованиями, зрительным
бугром и сегментарным двигательным
аппаратом спинного мозга брис. 47).
Все афферентные системы стриопал-
лидарой системы оканчиваются в поло-
сатом тепле. В эти системы входят пути
от болыпинства областей коры мозга,
от срелинно расположенных ядер зри-
тельного бугра (в частности, от мели-
ального центрального и парафасцику-
лярного ядер таламуся), откомпактной
зоны черной субстанции и ядер средин-
ного шва среднего мозга. От полосато-
17 18 16
го тена пути нлугтолько в латеральный
и мелиальный блелные шары и ретику-
лярную зону черной субстаниии, от ко-
торых, в свою очередь, начинаются ос-
новные эфферентные экстрапирамид-
пые системет.
От медиального бледного шара ак-
14 15 соны илут к ядрам таламуса (медиаль-
ному центральному, вентролатерально-
Рис. 47. Схема экстрапирамидной системы и ее
муи передиему вентролатераньному яд-
связей: рам). Огростки клеток этих ядер тапа-
1 — кора прецентральной извилины мозга; 2 — скорлу- муса проецируются на двигательные и
па: $ — кора премоторной области {лобная доля): 4 — другие области коры лобной доди,
бледный шар; 5 — ретикулярная формация мозгового От черного вещества и бледного
стволз; 6 — пнрамилный коркозо-слинномозговей путь;
7 — ретикулярно-спянн эмозговой путь; 8 — красноядер- шара начинатотся нисходящие системы,
но-спиннемозгсвой путь; 9 — черная субстанция; 10 — которые идут к ядрам покрышки сред-
красное ядро: 11 — субталаынческое ядро; 12 — тала-
мус; 13 — хвостатое ядро (головка); 14 —а-мстонейрон; него мозга и мозгового ствола, а от них
|3 — спаралевидный рецептор мышечного веретена; к двисательным нейронам спинного
16 — поперечно-полосатсе мышечное волокно; 17 —мы-
шечное веретено; 18 — ннтрафузальное мышечное волок-
мозга в составе нигро-ретикулярно-
но; [9 — чувствительный нейрон спинномозгового узла; спинномозгового и паллидо-ретикуляр-
20 — у:мотонейрон по-спинпомозгового трактов.
Отчерного вещества имеются и вос-
своего рода шедрость движений, богатая мимнка холящие пути к ядрам задисго таламу-
с улыбкой и др.С возрастом многие движения ста- са и субталамическому ядру переднего
новятся все более привычнымн, автоматизирован-
ными, энергетически расчетливыми. Солидность
таламуса. Нисходящие и восходящие
и стененность взросцых являются свосго рода тор- эфферентиые тракты черного вощества
жеством стриопаллиларной системы над паллк- оказывают различное влияние на дви-
дарной. гателытую активность человека.
При обучения челенаправленным движениям
{включая и профессиональные, например игра на
Отктеток ядер ствона мозга начина-
‘музыкальнах инструментах, столярные, слесарные ются аксоны, которые проходят в кана-
работы, вождение автомобиля и др.) мажна выле- тиках спинного мозга ин заканчиваются
лить две фазы. Во время первой фазы (которую ус- синапсами склетками передних рогов на

74
разных уровнях. К их числу относятся Открытию функционального значе-
кроме упоминавшихся выше главных. ния экстрапирамидной системы способ-
нигро- и паллидо-ретикулярно-спинио- ствовали клинические и особенно кли-
мозговых путей предллверно-стинномоз- нико-анатомические наблюдения: они
говой путь (и. уе зртаН$), оливо- зыявили такие формы иарушения дви-
спинномозговой (х. обуозриаН$), крас- жения, которые нелъзя объяснить ни
ноялерно-спинномозговой (ш. пфгозре- поражением пирамидной системы, ни
пайз, или путь Монакова), покрыпшея- расстройством координации движений,
но-спинномозговой (г. 1ео5ртай5}, Было описано много синдромов такого
медиальный продольный пучок (а5ски- рода. При одном из них обращают на
4$ опята 5 теда5). Наиболесмощ- себя внимание замедленность м бед-
ным оказывается ретикулярно-спинно- ность движений, маскообразное лицо,
мозговой тракт. Он состоит из аксонов вялая мимика, редкое мигание, общая
клеток ретикулярной формации и в спин- скованность, отсутствие содружествен-
ном мозге проходит в переднем канати- ных движений руками при хольбе. Та-
кс (вентральная часть тракта) и в боко- кая картина получила название гиноки-
вом канатике (медиальные и латераль- неза (от греч. Вуро — понижение, недо-
ные его отделы). Вопокиа покрышечно- статочность и Кшез5 — движение). При
спинномозгового пути на уровне про- другом типе заболевания развивается
долговатого мозга образуют синапсы противоположноесостояние. При осмот-
‹ клетками сетевидного образования, и ре больного бросаются в глаза автома-
этот пучок входит в состав регикуляр- тические насильственные движения. Их.
но-спинномозгового пути, вместе с ко- называют гняеркинезом (от греч. Вурег—
торым спускается вниз в переднем кана- чрезмерное повышение и Кез; —
тике. То же надо сказать о проходящем движение). И при гипо- и при гиперки-
в боковом канатикекраспоядерно-спин- Незе наступает расстройство мышечно-
номозговом пучке. В пределах проедол- го тонуса, заметно отличающсесся от на-
говатого мозга значительное число его блюдаемого при поражении пирамид-
волокон переходит в сстчатое вещество ной системы или периферического мо-
и спускается вниз в составе ретикуляр- тонейрона.
но-спинномозгового тракта.
Волокна экстрапирамидной систе- В 4-е годы текущего столетия была выдвину-
мы, как и пирамидной, также проходят та концепция, что гипокинезы воэннкают вслед-
ствие поражения филогенетически болес старого
вдоль всей цереброспннальной оси от образования — бледного гцара, агиперкннезы воз.
коры до нижних отделов спинного моз- никают вследствие поражения хвостатого ядра и
га. Однако анатомо-гистологическое скорлупы: Полагали, что хвостатосядро искерлу-
строение пирамидной и экстрапирамид- па (новый стриатум) тормозят старый стрнатум
{бледный шар). Однако в последнее времятакой ме-
ной систем имеет существенное разли- ханизм возникновения гнипо- и гипериннезов был
чие. Тела всех нейронов пирамидной отвергнут. Выясиено, что экстрапирамидные рас-
системы сгруппированы в коре голов- стройства могут возникать при пораженин н коры
ного мозга. Схематически пирамидная мозга, и его ствола [Сепл Е. К. 1938].
В49-60-х годах получены новые данные © функ-
система — это корковые нейроны с
цин той части экстрапирамилной системы, кото-
длинными аксонами, доходящими до рую называют сетевндным образовани -
разных сегментов спинного мозга. Эк- ем'. Эксперименты на животных показали, что
страпирамилная система представляет раздражение этого образования электрическим
собой длинную колонку клеток с боль- током приволит к активации деятельности коры
мозга, На электроэнцефалограмме видно, что мед-
шим количеством нервных волокон на
ленная электрическая актнвность коры переходит
протяжении всего головного и спинно- в высокочастотную, низкоамплитудную (реакция
го мозга. Колонка эта местами резко десннкронизацин). Кроме того, в сетевилном об-
увеличивается в объеме (подкорковые
узлы), на некоторых уровнях образует-
* Сетевидное образование (Гоппабо генешагЕ)
ся густое переплетение волокон с тела- является не только частью экстраэлнрамидной сис-
ми клеток (бледный шар, сетчатое ве- темы, но и частью вегетативно-висцеральной систе-
щество мозгового ствола и др.). мы (лимбико-гилоталаморетикулярный комплекс}.

75
разовании имеются участки, раздражение кото- дофамина норадреналин, также имеющий большое
рых активирует деятельность и спинного мозга, биологическое значение, содержится преимуше-
приводит к усилению двигательных спинальных <ствение в стволе мозга. На этом основании впер-
рефлексов. Это облегчакинее действие на спинной вые было высказано предположение, что лофамин
нозг передастся по ретикулярно-спинномозтгово- в мозге имеет собственное функцнональное значе-
ыу тракту [Мазоци, 1950]. В составе сетевидного ние, связанное с экстрапирамилными образовани-
образования находятся зоньт, раздражение кото- ями и отличное отего роли предшественника нор-
рых вызьтвает торможение коры полушарий и алреналина, ках думали раньгие, Ввеление резер-
спинного мозга. Было установлено, что импуль- ина экспериментальному животному приводитк
сы, следующие по ретикулярно-спниномозговому резкому уменьшенню содержания лофамнна в ио-
тракту, достигают не только «-, но п у-мото- лосатом теле и развитию акинетико-ригилного
нейронов [Отайй В.., 1973]. {паркнисоноподобного} синдрома. Последующее
ввеление предшественника дофамина левовраща-
Таким образом, был выяснен конеч- ющего изомера 3, 4-длнгидроксифенилаланииа
{1-дофа) устраняет данный синдром. Оказалось,
ный отрезок пути, по которому импуль- что у больных с синдромом паркнисонизма резко
сы из экстрапирамидиой системы посту- снижено содержание дофамина в полосатом теле,
пают в скелетную мускулатуру. Аффе- и для лечения применяют 1-дофа.
рентная часть дуги этого тоничсского Важным достижением последних лет являются
открытие и снстолотнческая нлентификация во
рефлекса представлена волокиами глу- ге основных дофаминергических нейронельных сис
бокой мышечной чувствительности. Та тем. Уже хорошо изучены две такие восходящие
уровне мозгового ствола от этих про- системы, Главную из них составляют аксоны ме-
водников отходят коллатеральные во- ланинсодержащих нейронов компактной зоны чер-
локна к сетевидному образованию, Воз- ной субстанини, которые лерехолят в областн по-
крышки к латеральному отделу гипоталамуса, 38*
никающие в ней эфферентные импуль- тем входят в ножку мозга, далее идут через ретро-
сы могут проводиться вниз по ретику- лентикунярный отдел внутренней капсульт, блел-
лоспинальномутракту. Восходящие аф- ный игай Н заканчиваются в полосатом теле

ферентные импульсы из рецепторов характерными бусоподобными нервными термн-


налями._Эти терминали содержат большое количе*
мышечных веретен образуют два пото-
ство дофамина, а также его метаболитов и сните-
ка. Один из них проходит по классичес- зирующитх ферментов. Дегенерация этого нигро-
кому пути глубокой чувствительности, стрнарного дофаминергического тракта с резким

другой — по проволиикам сетевидного снежением еннтеза и высвобождением лофаннна

образования. В результате активирует- из его термнналей в полосатом теле являются глав-


ся деятельность коры головного мозга, ными систопатологическими н
признаками паркинсонизма. Это же лежит в осио-
биохимическими

в частности — лобной долн, которая по- ве характерного длятякого заболевания клиничес-


‹ылает импульсы не только к различ- кога синдромя-

ным ганслиям и ядрам экстрапирамид- Второй восходящей лофаминергической систе-


мой является мезолимбический тракт. Он начина-
ной системы, по и непрерывно получа- «тся от клеток иипорпедункулярного ядра средне-
ет от них ответные сигналы (обратная го мозга, расположенного меднально от черной
афферентация). Образуются кольцевые субстанции, проходит сбоку от нигростриарного
системы (см. рис. 47), импульсы по ко- тракта п заканчивается в филогенетически более
торым идут не только от лобной долин старых ялерных образованнях — пис. ассштЬепз,
пис. пастяйаН$ зас (еглипаНз и сибогсм ито 91
к ганглням и дальню на периферню, но Гасюнит, которые объединяются под, названием
и возвращаются через таламус обратно лимбического полосатого тела, учитывая их связи
в лобную долю. Принцип нейронного < лимбической системой (гиплокамп, миндалина,
кольца, замыкающегося при помощи обонятельная кора). Считается, что эта филогене-
канала обратной связи, признают в на- тически древняя часть мозга связана со сложными
поведенчеекими актами, обеспечивающими со-
<тоящее время основным в организации хранность вила. От клеток пимбического полоса-
деятельности пентральной нервной си- того тела аксоны идут в гипоталамус и кору лоб-
стемы. ной доли — структуры, которые участвуют в регу-
ляции эмоциональных реакций и интеляектуаль-
ных функций; в частности, предполагается, что ме-
Взначительной мерс прояснилась функция ба- золимбический дофаминергический путь участвует
зальных ядёр в связи с открытием ролн церебраль- в контроме за настроением н поведенческими ре-
ных трансмиттеров. Доказано, что в осуществле- акциями. Кроме того, эта система нейронов конт-
нии регуляции двигательной функцин большое ролирует начало двигательного акта и дьнгатель-
значение имеют дофаминергстические системы ные аффективные реакции (например, сопровож-
мозга. В полосатом теле находится более 80 % от дающие эмоции). Связывающим звеном между
общего количества дофамина, а образующийся из лимбической и экстрапирамидной лвигательной

76
системами является пиб. ассшиБенз. Это ядро рас- тические контакты с проекционными клегками на
положено в вентромеднальной части передних от- основные эфферентные системы, контролирующие
делов полосатоготтела и имеет некоторые общие цч- двигательтые футхини. В этих механизмах дофа-
тоаркитектонические и биохимические характери- мии оказывает подавляющее, а глутамат — воз.
стики, а также общие эфферентные роекции в чер- буждающее действие на интернейроны полосато-
ной субстанции и бледлом шаре. У больных с пар- го тела, в то время как действие ацегилхолина за-
кинсонизмом, нарялу с резким снижением взсит отего концентрации и адаптирует поступа-
содержания дофамина в полосатом теле, значитель- ющие импульсы к необходимой в данный момент
но уменьшается его содержание в има. ассштбеиз даугательной ситуации. Эта система уеложняется
и других лимбических образованиях. Очевндио, <ннапсами (около 20 %), образованными тремя ос-
< этой биохимической патологией связаны акине- новными афферентными трактами полосатого тела
зия и эмоциональные расстройства, характерные на больших проекционных клетках, в которых те
для паркинсонизма. же трансмиттеры оказывают противоположное
В полосатом толе выделено хроме дофамина действие: дофамин — возбуждающее, а глутамат —
еще семь трансмиттеров: ацетнлхолии, у-амино- ‘подавляющее.
масляная кислота {ГАМК), норадреналин, серо- Связь между пис. ассигафепзи черной субстан-
тонин, глутамнновая кислота и нейропелтидьт — цией, а также бледным шаром осуществляется
хубстанция Р и метэнкефалин. Пренполагается транемиттерем ГАМК. Тормозное воздействие это-
участие в экстрапирамидной регуляции движе- готракта по свозм эяектрофизиологическим харак-
ний ангнотсизина, который также находится п теристикам отличается от влияния стрнопаллидо-
в стриопаллидонигральных системах. Однако иигральных проекций.
функциональное значение нейропептилов в эк-
<трапирамидной системе исследовано иедоста- Эти данные раскрывают иитегра-
точно. В развитии экстрапирамидной двигатель-
ной патологии существенное значение имеет, по- тивные механизмы полосатого тела,
видимому, нарушенне взаимодействия различ- определяющие его основное функцио-
ных трансмиттеров с дофамииерсическими сис- пальное значение, которое заключает-
темами мозга. ся в сосредоточения внимания и эмоций
При электронной микроскопии в пределах по-
лосатого тела выявлено девять различных типов на олном наиболее важном в данный
сннансов нейронов и определены их трансмитге- момент лвигательном акте. Достигает-
ры. Более 90 % клеток полосатого тела составляют ся это путем одновременного торможе-
шиповидные интернейроны. Именно с шилами ния всех других процессов, которые мо-
дендритов интернейронов полосатого тела уста- гуг помешать его осушествлению. В вы-
новяена синапгическая связь таких трактов, как
нигрострнарный дофаминергический, кортико- полненин этой роли большое значение
стрнарный глутаматергический и таламостриар- придается ингибиторному ГАМК-ерги-
ный холинергический (трансмиттер — ацетилхо- ческому стриопанлидонигральному
лин). Основным трансмиттером между нитер- пуги, который регулирует активность
нейронами является ацетнлхолни, ав синапсах, об-
разованных коллатералями аксонов проекцион-
различных по своей функциональной
ных клеток, разветвлякииихся внутри полосатого значимости эфферснтных систем черной
тела, — ГАМК. Такны образом, на уровие нитер- субстанции и бледного шара и отвеча-
нейронального пула полосатого тела происходит ст за сосредоточение внимания к кон-
конвергенция большинства афферентных транс- тралатеральной стороне. Предполяга-
миттерных систем. Важным фактором является
‘установление обратной связи между полосатым те- ется, что при этом хвостатое ядро уча-
дем н черной субстанцией. Дофамннергический ствует в контроле за механизмами
трактмеланинсодержащих клеток черной субстан- пенхической активности и в осуществ-
ции заканчивается на интернейронах полосатого лении психомоторных действий. Пере-
тела, которые связаны лосредством внутренних си-
дача мотиваций к действию проводит-
наптических контактов © проекционными клетка-
ми. Отэтих последних аксоны идут обратно к чер- ся по ГАМК-ергическому тракту от
ной субстанции, Трансмиттером этого стриониг- пос. асситфсйз к черной субстанции.
рального тракта является ГАМК. В то же время скорлупа регулирует ос-
Большне клетки передней части хвостатого повные двигательные механизмы через
ядра продуцируют субстапиию Р, которая транс-
портируется и передает импульсьт на нейроны пе-
главные эфферентные экстрапирамид-
реднен трети черной субстанции. На уровне ннтер- пью снстемы, так называемые генерато-
нейронов полосатого тела эта замкнутая система рафункций — нигральную систему, ко-
имеет контакты с глугаматергическим кортико- торая контролирует скорость движе-
стриарным путем и хонинергическими рецептора- ний, и паплидарную систему — основ-
ми от меднального центрального и парафасцику-
лярного ядер таламуса. Результаты происходящей ной, нанболее значимый локомоторный
на интернейронах сложной переработки всей по центр, регулирующий двигательные
<тупающей ниформаеции передаются через сннап- акты н внимапне.

7
Следует отметить, что в отличие от техоламинергическими ядрами по-
черной субстанции не существует пря- крышки, черного вещества и полосато-
мой обратной связи между 2106$ го тела, а также с вентролатеральным
рай4и$ и $плавит. Эта связь является ядром таламуса. Экспериментально
многоступенчатой и осуществляется чс- выявлены связи между полосатым те-
рез нентролатеральное ядро таламуса и лом и мозжечком. Повреждение моз-
нейроны премоторных областей коры. жечка или его связей с катехоламинер-
Для осознания необходимости про- гическими ядрами может влиять на су-
извольного движения, его планирова- ществующие экстрапирамидные нару-
ния и реализации в корковыю нейроны шения, а также участвовать в развитии
поступают два потока импульсов. Один различных гиперкичезов.
поток проходит через специфические Следует отметить, что в механизмах
корковые тракты различных видов чув- лействия нейронных систем большую
<твительиости, а другой — через ба- роль нграет функциональное состояние
зальные ганглии и делает в них петлю, катехоламиновых рецепторов, которыю
Проходящие по нему импульсы осуше- располагаются на мембранах постси-
ствляют подготовку мышц к движению паптических и пресинаптических обра-
нсго осознание. В норме базальныю ган- зовапий. Рецепторы постсинаптических.
глин обеспечивают автоматическую мембран взаимодействуют с медиато-
последовательность простых двигатель- ром, выделяемым в синаптическую щель
пых программ, пеобходимых для выпол- под влиянием нервных импульсов, и пе-
нения плана действия. релают возбуждение на э4фекторный
Менее исследовано, по сравнению орган иля постсинаптический нейрон.
с дофамином, значение в регуляции дви- В отличие от этого пресннаптические
жений другого нейротрансмиттера ---
рецепторы располагаются на внешней
норадреналина. Основным норадренер- поверхности мембран катехоламиновых
гическим центром в мозге является го-
термипалей. Их основное физиологи-
лубоватое место (юсиё соепеи5) в мос- ческое значение заключается в модули-
ту мозга. Его нейроны образуют норад-
реналиновые нервные терминали во рованниом высвобождении медиатора
в синаптическую щель.
всех областях мозга, в том числе в коре
болыпих полушарнй и мозжечке, в гнп-
В порадренергических терминалях
покампе. Таким образом, одно ядро че-
периферической нервной системы выяв-
рез свои связи может оказывать влия- лены три вида пресииаптических рецеп-
ние на многие структуры мозга. Иниер- торов: тормозные о-рецелторы (они
вации такого характера пе имест инка- тормозят влсвобожление норалренали-
кая другая нейрональная система моз- на), облегчающие В-рецепторы и тор-
га. Обнаружены пути от гонубоватого мозпые дофаминовые рецепторы. При
места до черной субстанции, по кото- стимуляции этих рецепторов снижает-
рым может осуществляться контроль ся высвобождение норадреналина и
активности лофаминергического пнгро- затормаживаетсянорадреергическая пе-
стриарного тракта. У больных паркни- редача. Такой механизм лежит в основе
сонизмом, наряду с патологией мела- развития гипотонии мыши, в частности
нинсодержащих нейронов черного ве- при лечении 1!-дофа больных с экстра-
щества, часто выявляются дегснератив- пнрамиллыми нарушениями движений.
ные изменения в |0сиз соспщецз со сни- В пситральной нервной системе так-
жением содержания норалреналииа в их же обнаруживаются пресиналтические
системе. репепторы. Выявлены они и на терми-
В последние ГОДЫ получены данные налях дофаминергических нейронов
о модулирующем действии мозжечка Сормозные дофаминовые ауторецепто-
на дофаминергические и норадренерги- ры). В полосатом теле постсинаптиче-
ческие системы ствола мозга н базаль- скислофаминовые рецепторы локализу-
ных ганглиев, Известны анатомн9ес- ются на холинергических интернейро-
кие эфферситные связи мозжечка с кз- нах. Акгивность нигростриарного до-

78
фаминергического пути контролирует- человека происходит пассивное Н белстрое Разгн-
бание в шейном отлеле позвоночника. Прн экст-
ся через ГАМК-рецепторы, расположен- рапирамидном повышенин мышечного тонуса го-
ные на дофаминергических нейронах лова больного определенное время удерживается
черного вещества. Кроме того, на дофа- В приданном положении, затем плавно и медлен-

минергических терминалях в полосатом но возвращается в нсходное положение. Этоттесг

теле обнаружены холинергические и позволяет выявить ранние расстройства пластичес-


кой ригидности. При выраженной ригидности
опиатные рецепторы, которые имеют
мы ДВИЖЕНИЯ в шейном отделе позвоночника ог-
значение в модупированном высвобож- раничены так же, каки при менннгеальном синд-
дении медиатора. Гиперчувствитель- роме ригидности загтылечных мыши, и поэтому

ность постсинаптических дофаминовых приведение подбородка к грудн не улается. В от-


личне от менингита при экстрапирамидной ригид-
репепторов в полосатом теле является ности иет болевого синдрома в затылечных мыш-
важным патогенетическим фактором цах при проведении этого теста.
гиперкинезов. Тест падения верхних конечнос-
В последние годы обнаружено сутце- тей. У стомцего больного обследующий подни-
ствование двух видов дофаминовых ре- мает его расслабленные верхнне конечности в сто-
роны несколько выше горизонтального уровня. 38-
цепторов — О, и О;, которые имеют тем неожиданно быстро опускает их н свон кисти
разные фармакологические свойства, перемещает на туловище обследуемого, чтобьт оп-
Воздействие на рецепторы С; измеляет ределить время падения в силу удара верхних ко-
общую двигательную активность, тог- нечностей больного. Приразличин в тонусе мыши
да как стимупяция рецепторов С, вы- ‘плечевого пояса справа
в скорости падения и силе удара-
и слева выявится разинца

зывает дискимезии. Тест маятникового качания верх -


Итак, функционально тесно связан- инх конечностей. Узпорового человека при
ная с пнрамидными образованиями Н ходьбе маятникообразнью качания обенх верхних
системой координации экстрапира- конечностей имеют одинаковую амплитуду, кото-
рая синхронна с шаговым движением контралате-
мидная система участвует в формиро- ральной нижней конечности. При экстрапирамил-
ванни мышечного тонуса и позы. Опа ной ригидности отмечаются замедление и отстава-
как бы подготавливает скелетную мус- ине & лаижении верхней конечности.Это особенно
кулатуру в каждое данное мгновение звметно при одностороннем пораженни.
воспринимать возбуждающие и тормо- нижинх
Тест маятникового
конечностей.
качання
Больной синят на
зящие импульсы. Нарушение в одном высоком стуле (столе) со свободно свисяющими
нз звеньев, регулирующих деятель- нижними конечностями, Обследующий разгибает
ность экстрапирамидной системы, мо- ик в коленных суставах и свобощно отпускает.

жет привести к появлению особой фор- Уздорового человека прн расслабленной мускула-
туре нижних конечностей голени симметрично со-
мы повышения мышечного тонуса —
вершают несколько маятникообразных движений,
ригидности, д такжек развитию гипо- На стороне повышения тонуса укорачивается вре-
или гиперкинеза. мз качания и уменьшается его амплитуда.
При исследовании двигательной Тест Нойка — Ганева. При определении
функции всегда приходится дифферен- тонуса. мыши верхнсй конечности ирн пасенвных
движениях в локтевом или лучезапястном суставе
цированно изучать компонент деятель- пациента просят активно поднять нижнюю конеч-
ности корково-мышечного пути и экст- ность. Нолиимание нижней конечности выявляет
рапирамидной системы. Функция экст- ‘усиление пластической гипертонии мышц верхней
рапирамидной системы оценивается пе конечности. В случае одностороннего поражения
при активном движении нижней конечности насто-
по силе мышечного сокрашения, а по ка- роне повыппения тонуса мыпиечный тонус на здо-
чественной стороне движений. Обраца- ровой верхней конечности не повьниается.
ют внимание на позу больного, выра- Тест Формана. В лозе Ромберга сзакры-
зительность речи, мимики и произволь- Тыми глазами при экстрапнрамидной ригидности
ных движений, включая ходьбу. Для тонус мышц верхних конечностей повышается, &
в положении лежа на спине — понижается,
оценки нышечного тонуса исследуются
Тесты фиксащин позы. Прнэкстрапи-
некоторые тесты. рамидной ригидности бельной сохраняет на не
определение долгое время любую позу, которую ему
Тест наклона головы. Больной придают. Это проверяется следукицими тестами:
находится в положенни лежа на спние, обследую- а) энест разгибания 8 лучезавястином суставе:
щий подкладывает свою кисть подзатылочную о5- врач производит полное разгибан не в лучезапяст-
ласть головы больного и наклоняет ее, а затем бы- ном суставе и прекращает его, отпуская кисть;
стро переводит кисть ниже, на шею. У здорового У больного с паркнисониэмом кисть нахкоднтся

79
в постели сприподнятой над подушкой
головой — симптом «воздушной по-
дунтки». Активные движения совертта-
ются очень медленно (брадикинезия).
Затрудиено изчано двигательного
акта — паркинсоническое «гоптание на
месте». Ходит больной мелкими шаж-
ками, при ходьбе отсутствует обычная
физиологическая синкинезия — содру-
жественное движение верхних конечно-
стей, они при ходьбе неподвижны (ахей-
рокинез). Иногда наблюдается еще один
свособразный симптом — пропуль-
сия — больной на ходу начинает дви-
гаться все быстрее и быстрее, не может
Рис. 48. Больные с синдромом паркинсонизма: остановиться и даже падает. Это объяс-
в — гипомныня; 6 — внешний вид няют тем, что персмещенне центра тя-
жести не вызывает у больного реяктив-
в приданном положении, затем медленно сгибает- ного сокращения мьипи спины — «он
ся в лучезвлястном суставе;
6) стонный тест Вестфаля: резкое разгибание
как бы бежит за своим центром тяжес-
в голеностопнем суставе (скользящим движением ти». Если больному придать начальное
кистн врачв по подошве) сопровождается застыва- движение (слегка толкнуть в грудь}, оп
нием стопы в приданном положенни на какое-то начинает двигаться назад (ретропуль-
время вледствие тоинческого вапряжения мышц- сия). Такое же вынужденное движение
разсибатеней стопы: (в осмовном — большеберцо-
вой мышцы), затем стопа медленно опускается; в сторону называют латеропульсиней.
в) тест! сгибания в коленном суставе: пациент Иногда наблюдаются «парадоксальные
находится в ноложенни лежа нв животе, врач сги- кинелии» (больные, которые в течение
бвет расслабленные нижние конечности больного дня находятся в почти обездвижентом
в коленных суставах под прямым углом н оставля-
етих втаком попожении; при том происходит реф- состоянии, в момент аффективных.
лекториое сокранение мыцон-сгибителей голени, вопьитлек и эмоциональных напряжений
иокияя конечность еще более сгибвется в коленном могут прыгать, взбегать по лестнице,
суставеи длительное время удерживается в этом по> танисвать и лр.).
ложенни.
Оценка почерка, У больньех с паркиисо-
Другой составной частью описыва-
низмом почерк становится мелким (микрография). емого синдрома является мьниечная ри-
гидиость — своеобразное сопротивле-
Основтыми сипдромами экстрапи- ние пассивным движениям. Ригидность
рамидных поражений являются амиос- мыппи отличается от пирамидпой спас-
татический синдром (паркинсонизм) и тичности тем, что она не только появ-
различные гиперкинезы. ляется в начальной фазе движения, но
Паркинсонизм. Для этого синдрома и удерживается во всех последующих
характерны монотониая тихая речь фазах растяжения мышц. Конечность
(брадилалия) и маная двигательная ак- как бы застывает в той позе, которую
тивность больного (олигокинезия). ей придают. Такое состояние обознача-
Липо гипомимично, взгляд неподвнижеи, тот также, как «пластический тонус»,
как будто устремлен в одну точку, ми- «восковая гибкость» (ПехзьйИаз сегеа)} и
гание редкое, иногда оно отсутствует кр. (табл. 4}.
в течение нескольких минут, жестикуля- Экстранирамиллая ригилность имеет
ция бедная (рис. 48, а}. Туловище исе- и другие особенности; она наблюдает-
сколько нактонено вперед (поза проси- ся во многих мышечных группах (аго-

теля), верхиис конечности согнуты в нистах и антагонистах), но обычно пре-


локтевых суставах, прижаты к тулови- обладаетв мыищах-разгибателях («поза
щу (рис. 48, 6). Отмечается паклонность сгибателей»). Характерные для пнра-
к застыванию в какой-либо, даже не- мидной спастичности явления «склад-
удобной, позе. Больной может лежать ного ножа» отсутствуют. Исследование

80
Таблица 3$

Дифференциальная диагностика тнпов маиечнаго гипертонуея

Днфференциально-дыагностический
Сиастический та (пирйындыый) Пвастыческий тип (экстралиранидный}
ирезалк ыыпечного гиперточуса

В покое Тнпертонуе в ыышнах верхинх ко- Преобладание топертонуса в мыш-


нечностей преобладает в сгибателях цах — стибателях верхних и нижних
н пронатерах. в нышцах няжних ко- конечностей
нечностей — в раэгибателях
При повторных пассивных дЕ|же- Синжезпе мышечного гипертонуса. Даньнейшее повышенце мышечного
ниях тонуса

При однократном пассивном движе- Тонус более повышен в начале пассие- Гнпертонус равномерный ини равно-
Нан нога данжения и относительно мень- мерпо-прерывистый (феномен «зубча-
ше — яри его заверщении феныптом того колеса»)
чсклодного ножа»)
Сочетание патологнаееких рефлек- Гипертонуе мыши. Сочетаяие гиперто- Патологические кнстевые н стонные

сов и мышечного сипертонуса нуса мыши с потопогическими рефиек- рефлексы не выпываются


самн

Постуральные рефлексы Не нэменены Уснлены

пассивных движений может обпару- кожи, гиперсаливация и др.} и наруше-


жить прерывистость, как бы ступенча- ния пенхоэмоционального тонуса. По-
тость сопротивления мыних пассиаттым еледнее проявляется а виде снижения
растяжениям (симптом «зубчатого ко- двигательной активности, аспонтанно-
леса»). сти в действиях. Иногда можно отме-
Гипокицезия и ригидность могут тить описанную М. И. Аствацатуровым
наблюдаться изопированно, но к ним (1939) склонность больных к «приста-
нередко присоединяется гиперкинез званию» (зкайрии} — навязчивому
в виде тремора пальцев кисти, реже — стремлению задавать одни и Те же воп-
нижних конечностей и полбородочной росы, повторно обращаться по незна-
области, Этот ритмичный тремор паль- чительным поводам, Мышлениеу боль-
цев кистей напомииает действие при ных замедлено (брадилсихня).
счете монет или скатывании пилюль. Характерным лля паркинсоинзма
Возникатощая триада симптомов (гипо- явняется исчезновение всех его проявле-
кинез, ригидность, ритмичное дрожа- ций в пернод засыпания бользого (по-
ине) характерна для хронического забо- иижается степень выраженности мы-
левания, описантого в 1817 г. аислий- нечного тонуса, прекраеается тремор).
<ким врачом 7. РаЮтзоп и получивше- При длительном лечении паркинсо-
го название «дрожательный паралич». низма |-дофа в виле побочных симпто-
Синдром, очень близкий по клинике мов развиваются пекоторые пеихопато-
к дрожательному параличу, был выяв- логические и нейроондокринные симлто-
лен у больпых в хронической стадии мы, что связано с нарушением функции
эпндемического энцефалита, с сосулис- дофаминсодержащих систем, таких как
тыми поражениями головного мозга, мезокортикальной (от ядра покрышки
при искоторых экзогенных интоксика- «релиего мозга к корс лобной доли), ту-
циях (соединениями маргапиа, амниа- бероннфуидибулярной (от нейронов
зинном, резерпином и др.). Он был иа- агсиа $ ифегсоит тбоадфиит гипо-
зван паркинсонизмом. Наиболее выра- таламуса к передней лоле гипофиза).
женные гипертонус и тремор возника- Экстрапирамидные гиперкинезы.
ют при поражении черпого вешсства. Гиперкинезы — это автоматичес-
Из других симптомов при паркинсо- кие насильственные чрезмерные движе-
низме характерны вегетативтые фас- ния, мешающие выполнению произ-
стройства (сальность лица, шелушение вольных двигательных актов. При ис-
следоваиии гиперкинезов обращают произвольных двигательных актов. Дви-
внимание на сторону, ритм, характер, жения все время сменяют друг друга в
форму, симметричность, локализацию самой необычной последовательности,
двигательных проявлений, Различают напоминая целесообразные, хотя и утри-
<ледующие основные виды гиперкине- рованные, действия. Больной то зажму-
зов: дрожание тремор), миоклонню, хо- ривает глаза, то высовывает язык, обли-
реический гиперкннсз, атетоз, торсион- зывает губы, то корчит гримасы и т. п.
ную дистонию, гемибаллизм и др. Ги- Характерны внезапные нмпульсивнью
перкинезы возникают при поражении перемены положений конечностей, из-
разных отделов экстрапирамидной сн- менения позы. Их сравнивают с паяс-
стемы (в основном стриарной системы). ничанием, пляской (греч. сВогаа —
Прожанние — самый частый вид ги- пляска). Удержать в покое вытянутью
перкинеза, разнообразный по амплиту- вперед верхние конечности или высуну-
де, темпу и локализации. При неврозах, тый язык больному не удается. Этипри-
экзогенных и эндогенных интоксикаци- знаки используют для выявления слабо
ях дрожание обычно наблюдастся в выраженных форм хорсического гипер-
пальцах кистей, имеет небольщую ами- кинеза.
литуду. изменяющийся ритм. Тремор Хоренческий гиперкинез возникает
при паркинеонизме отличается ритмич- при поражении системы иеостриатума
ностью (4-6 в Г с}, локализуется также {при ревматизме, наследственной хорес
в пальцах кистей, но может распрост- Геитингтона и др.). При хореическом
раняться на нижние конечности, голо- гиперкинезе часто отмечается снижение
ву, полбородок, туловище. Дрожание мышечного тонуса.
резче выражено в покое, оно умепьша- Атетоз (греч. ато; — неустойчи-
ется илн даже исчезает при активных вый) — вид гнперкинеза, для которого
движениях. Это отличает его от интен- характерны медленные тонические со-
ционного тремора при поражении моз- кращения мы, это внешне похоже на
жечковых систем. Крупноразмашистый медленного ригма причудливые «червс-
тремор возникает при поражении крас- образные» движения. Они возникают в
ного ядра («рубральный тремор»). Эк- покое и во время произвольных движе-
страпирамилное дрожание держится ний, усиливается под влиянием эмоций.
постоянно и исчезает только во сие. Эти довольно сильные, периодически
Миоклонии — быстрые, кратковре- наступающие мышечные спазмы чаще
менные, обътано беспорядочные сокра- всего локализуются в дистальных отде-
щения отдельных мыши или их групп. лах верхних конечностей. Их называют
Они видны при осмотре конечностей, подвижным спазмом (зразто$ то 5).
туловища, лица. Небольшая амплиту- Выпрямленные пальцы медленно пойе-
ла неприводитк выраженному локомо- ременно то сгибаются, то особенно
ториому эффекту. Миоклонии могут сильно разгибаются в пястно-фаланго-
быть генсрализованными и локальны- вых суставах. Кисть в это время прини-
ми (например, языка и мягкого неба — мает причудливую форму (рис. 49). Ате-
велопалатинный нистагм). Миоклопии тоз может быть двусторонним. От хо-
сохраняются в покое и при движенни, рен отличается замелленностью двнже-
усиливаются при волненин. Встречают- ния и обычно меньшей распространен-
ся при поражении красных ядер, черно- ноетью. Иногда в различении этих
го вещества, полосатого тела, а также гиперкинезов возникает затруднение,
зубчатых ядер и нижних олив. Такне же тогда говорят о хореоятетозе. Атетоз
сокращения части мыницы (а нс всей) развивается при поражении крупных
обозначаются как лгиокимиц. клеток стриарной системы с дискоорли-
Хореический гиперкинез характеризу- нацией функции бледного пара, субта-
ется беспорядочными непроизвольными памического и красного ядер.
движениями с выраженным локомотор- От атетоза следует отличать гипер-
ным эффектом, возникает в различных кинез, называемый торснонной дисто-
частях тела как в покое, тах и во время нией. У этих больных, особенно при

82
Рис. 49. Больная с зкстраиирамидными гиперкинезами:
а, 6 — фазы гиперкинеза мимической мускулатуры в-д — фазы атетозного
гиперкинеза верхней конечности

активных движениях, происходит ие- Патогснетической основой торсиоп-


правильное распределение тонуса мус- ной дистонии считают спазм мынщ-ян-
кулатуры туловища и конечностей. Это тагонистов, т. е. непроизвольноенапря-
приводитк образованию патологичес- жение мышц, противодействующих
ких поз тела. Внешне это выражается нужиому движению. Торсионно-листо-
тем, что при ходьбе туловище и конеч- нические явления могут возникать при
ности соверитают иттопорообразные поражении разных участков экстрани-
насильственные движения — эквива- рамидной системы (базальные ганглии,
ленты поворота их вокруг длинной оси, клетки мозгового ствола).
что и получило отражение в названии Судорожное сокращение в пальцах
заболевания. Торсионная дистопия мо- кисти во время письма обозначается как
Жет прекращаться при различных ком- пиечий спазм (графоспазм). Сходные
пенсаторных приемах, например при профессиспальные спазмы бывают у
фиксации шейного отдела позвоночни- музыкантов (скрипачи, пианисты, гита-
ка кистями, усиленном повороте плеча ристы), машинисток и др.
ит. п. Особой формой экстрапирамидного
Торсионно-дистонические явнения гиперкипеза являстся «гемибаллизм»
могут ограничиваться какой-либо час- {от греч. Вет? — половина, БаШ5т10$ —
тью мышечной системы, например полпрыгивание, пляска). Этот редкий
мыпщами шси (спастическая криво- вариант гиперкинеза возникает на од-
шея —ТогсойЙ$ зрасйса). ной стороне тела, больше страдает верх-

83
няя конечность. Иногда вовлекаются синкинезий верхней мимической муску-
обе стороны, тогда говорят о парабал- латуры, т. е. при зажмуривании глаза
лизме. Проявляется гиперкинез быстры- бровь не будет подинматься вверх, лоб
мн, размашистыми движениями в боль- не намортливается.
щом объеме, напоминающими бросание Иногда постоянные экстрапира-
или толкание мяча; одновременно воз- мидные гиперкинезы прерываются об-
можны элементы ротаторного движе- шими судорожными припадками — это
ния туловища. Эта клиническая карти- так называемая гинеркинез-эпилепсня.
на описывалась при очаговом пораже- Так, при кожевниковской эпилепсии н
нии подбугорного ядра {субталамиче- мноклонус-эпилепеии постоянным яв-
ское тело Льюиса). ляется миоклонический гиперкинез.
Быстрые, короткие, обычно стерсо- Сочетание хореического гиперкинеза с
типныеи повторяющисся непроизволь- общими судлорожными припадками на-
ные сокращения мьытиц (как правило, блюдается при хореической эпилепсии
круговой мышцы глаза или мыпицы, вы- Бехтерева.
зываютцей подергивание углов рта) на- Обнаружение описанных выпе ги-
зывают ником. В отличие от функцио- перкинезов позволяет лиагностировать
нальных {невротических) тики экстра- поражение экстрапирамилной системы.
пирамилного гсиеза отличатются посто- Однако клинико-анатомические и экс-
яиством и стереотипностью, периментальные исследования показы-
Наряду с локальными формами вают, что при одной н той же локзии-
встречается гсисрализованный тнкс во- зации очага могут возинкать гиперки-
влечением мыищ мимических, дыхатель- незы разного типа, поэтому более точ-
ных, конечностей и туловища. Особое нос определение места поражения за-
место запимает генерализированиый им- трудиено. Об этом же свидетельствуют
пульсивный тик — синдром Жилля де результаты хирурсического лечения экс-
ла Туретта, при котором наблюдают- трапирамидных расстройств. При сте-
ся импульсивные подпрыгивания, при- реотаксических операциях разрушают
седания, гримасничание, вокальные фе- неповрежденные системы нейронов
номены в виде выкрикивания бранных (обычно вентролатеральное ядро тала-
слов (копролалия), вскрикивания, по- муса). Происходит разрыв кольцевых
хрюкивание и т. п. связей между отдельными экстрапира-
Прн поражении экстрапирамидной мидными образованиями, по которым
системы могут возникать локальныегн- протекатот импульсы, вызывающие раз-
перкинезы и спазмы мыйпц глазных яб- личные двигательные расстройства
лок и мимических мыши, К ним отно- (торсионная дистония, паркинсонизм}.
сится тоническая судорога взора. Глаз- Врезультате таких операций экстрапи-
ные яблоки непроизвольпо отводятся рамидные нарушения подвергаются
кверху. Такой прнстул возникает у значительному обратному развитию.
больного внезапно и держится в течс- Однако спустя 2-З года послеоперации
ние нескольких минут и более. Иногда экстрапирамидные расстройства имеют
может наблюдаться испроизвольное тенденцию к восстановлению.
тоничсское сокрашение круговых мышц Одним из вариантов тремора явля-
обоих глаз (блефаросназм). В других слу- ется астериксис (от греч. Яейята — не-
чаяк спазм охватывает мимическис способность поддерживать фиксиро-
мышцы, иннервируемые лицевым пер- ванную позу). При вытянутых вперед
вом с одной илн обеих сторон (лицевой верхних конечностях больнюй произво-
геми- или парасназм): судороги сопро- дит гиперпронацию кистей; через 20--
вождаются наморщиванием кожи лба, 30 с появляются пропульсивные движе-
подниманисм бровей, зажмуриванием ния пальцев в пястно-фаланговых сус-
глаз, оттягиванием угла рта кнаружи и тавах в передне-заднем направлении ©
кверху, напряжением подкожной мыш- ротаторным компонентом и с более мел-
цы шеи. При функциональном лицевом лсиной фазой сгибания, чем разгибания.
гемиспазме ис будет парадоксальных Астериксис возникает в результате эпи-

84
зодов кратковременного расслабления ствола мозга н промежуточного мозга,
{«электромиографического молчания») участвующих в интеграции движений и
антигравитационных мышц, участвую- регуляции мышечного тонуса. Астерик-
щих в удержании определенной позы. сис встречается в основном при лисме-
Поэтому сго можно относить к разно- таболическом поражении нервной сис-
вилиности миоклонии (аегативный мио- темы (почечная недостаточность, пере-
клопус»), а не к истинному тремору. дозировка противопаркинсонических
В происхождении астериксиса отводит- средств, экзогенной интоксикации),
ся роль расстройству чувства позы и па- реже — при стенозе внутренней сонной
рушсению аднрерентной информации при артерии или при диапедезном кровоиз-
дисфункции структур верхних отделов лияпии в ствол мозга или мозжечок.

Глава 6

МОЗЖЕЧОК И РАССТРОЙСТВА КООРДИНАЦИИ ДВИЖЕНИЙ

Моторика человека характеризует- представлены голова и шся, а в задних


ся поразительной точностью целена- отделах. — туловище). Проксимальные
правленных движений, что обеспечива- отделы конечностей проецируются мс-
ется соразмерной работой многих мы- диальнее, дистальные — патеральнсс;
шечных групп, управляемых пе только полушария отвегственны за координа-
произвольно, но и во многом автома- цию движений конечностей, червь —
тически. Осуществляет эту сложную туловища (рис. 50).
многофункциональную систему мпого- Грушевидные нейроны переработан-
нейронный координирующий аппарат, пую информацию направляют нейро-
который контролирует равновесие тела, нам зубчатого ядра, которые распреде-
стабилизирует цеитр тяжести, регулиру- ляют и рассылают ес в нужные эфферент-
ст тонус и согласовапную разнообраз- ные системы.
ную деятельность мышц. Для выполис- Со стволом головного мозга мозже-
ния координации движений требуются чок связан тремя парами ножек: верх-
четкая и иепрерывная обратная аффе- ние (редипсий сегеБеЙаге; зирепогез) со-
регстация, информирутощая о взаимопо- единяюг его со средним мозгом на уров-
ложении суставов, о состоянии мыши, не четверохолмия; средние (редипсий
о нагрузке на них, контроль за траск- сегеБсПагез шеди) — с мостом мозга,
торисй движения. Центром коордниа- нижнне (рефипсий сегеБеПагез таегю-
ции движений является мозжечок; в фупк- г25) — с продолговатым мозгом. Нож-
циональном отношении в нем выделя- ки состоят из нервных волокон, кото-
юттело мозжечка, состоятпее из двух по- рые приносят импульсы к мозжечку или
лушарий, червя и трех пар ножек. отводят от него.
Коллектором афферентных импуль-
сов, поступающих в мозжечок по раз-
личным путям, является ядро шатра
(пис! Газнан). Получив разрозненную
информацию из рязличных источни-
ков, это ядро посылает ее для перера-
ботки к грушевидным нейропам (клст-
кам Пуркинье) коры мозжечка в соот-
ветствии с соматической проекцией
{в передних отделах полушарий моз-
жечка представлены верхние консчно-
сти, в задних отделах — нижние; в пе- Рис. 50. Соматотопическая проекция в коре червя
редлих отделах коры червя мозжечка и полушариях мозжечка

85
Кроме того, часть афферентных им-
пульсов через мозжечок поступаетв ко-
ру больших полушарий двигательной
зоны (прецентральную и лобные изви-
пины). Поэтому мыппечно-мозжечково-
коркопый путь можно относить вместе
с проводниками суставно-мышечного
чувства к двигательному (кинестетиче-
скому) инализатору.
Основная функция мозжечка осуте-
ствияется на подсознательном уровне.
Эфирерентвые импульсы от ядер мозжеч-
ка регулируют проприоцептивные рсф-
лексы на растяжение. При мышечном
сокращении происходит возбуждение
проприорсцептора (мышечное верете-
но) как мыпщ-сипергистов, таки мыйп‹-
антагонистов. В норме, однако, превра-
щения проязвольного движения в слож-
ный рефлекс не происходит вслелствие
тормозного влияция мозжечковых им-
пульсов. Поэтому при поражении моз-
жечка расторможенность согментарных
проприонептивных рефлексов проявля-
ется лвижениями конечностей по типу
атаксии.
Мозжечок имеет многие афферент-
Рис, 51. Мытечно-мозжечково-корковые пути:
ные и эфферентные связи.
1 — сигантопирамидальный нейроя (препентральная чз-
Задний спинно-мозжея-
вилнна); 2 — клетка тэламуся; $ — клетка красного ялри: ковый путь [мас вршосегеБеПапз
4 — клетка зубчатото ядра; 5 - клетка коры полушария ЧогзаН; (розепот}] или путь Флексига.
мозжечка; 6 — клетка коры червя мозжечка; 7 -задний
спннно-мозжечковый путь; $ — клетка сникномозгового Первый пейрон заложен в спинномоз-
узла; 9 — 7-мотонейрон: 19 — а-мотонейрен (перифери- говом ганглии, дендриты его связаны
ческий мотонейрен); || — клетка заднего рога; 12 — крас-
ноядер но-спинномозгов ой путь № 3 — Корк ово-синяно-
с проприорсцепторами мышц, сухожи-
моэтовой путь (пираындный путь) лий, связок и надкостницы; аксон в со-
ставе заднего корешка через залний рог
В осуществнении произвольного дви- подходит к клеткам колонки Кларка
жения главная роль мозжечка состонт (в основании заднего рога). Волокна этих
в согласовании быстрых (фазических) и вторых нейронов направляются в на-
медленпых (тонических) компонентов ружные слом задисй части бокового ка-
двигательного акта. Это становится воз- натика своей сторопы, подлимаются
можным благодаря лвусторотитим связям вдоль всего спинного мозга и на уров-
мозжечка смышиами и корой головного нес продолговатого мозга в составениж-
мозга (рис. 51). Мозжечок получает аф- нсй мозжечковой ножки входят в червь
ферентные импульсы от всех рецепторов, мозжечка. В коре червя мозжечка нахо-
разлражающихся во время движения (от длится третнй нейрон, который контак-
проприоцепторов, вестибулярных, зри- тирует с грушевидными нейронами
тельных, слуховых и др.). Попучая ин- коры полутария мозжечка. Аксоны
формацию о состоянии двигательного последних идут к зубчатому ядру (пис|.
аппарата, мозжечок оказываст влияние Чета). Волокна этого пятого нейро-
на красное ядро и ретикулярную форма- па входяг в состав верхней ножки моз-
цию ствола мозга, которые посылают жечка. Правая и левая верхние ножки
импульсы к у-мотонейронам спинного мозжечка порекрещиваются (перекрест
мозга, регулирующим мынечный тонус. Вернекинга) и заканчиваются у клеток

$5
красного ядра противоположной сторо- канчивающиеся у клеток передних ро-
ны. Аксоны клеток красного ядра (пис|. гов спинного мозга. По этому преддвер-
тиБег) сразу женаправляются на проти- но-мозжечково-мышечному пути осуще-
воположную сторону среднего мозга и «твлястся регуляция равновесия тела.
образуют вентральный перекрест в по- От мозжечка через преддверное ла-
крышке среднего мозга (нерекрест Фо- теральное ядро устанавливаются связи
реля), проходят в составе бокового ка- и с ядрами глазодвигательных нервов
натика спинного мозга (впереди пира- (в составе медиального продольного
мидного тракта), достигают клеток пе- пучка).
редних рогов (©<- и }-мотонейроны). Со- Функция мозжечка, очевндно, кор-
вокуппость аксонов клеток красного ригируется различными отделами коры
ядра называется гасва$ пфгозрта5 {пу-- головного мозга. На это указывают
чок Монакова). У человека он развит многочисленные связи почти всех долей
слабо. Основные нисхолящие влияния мозга с мозжечком. Наиболее массивнье
мозжечка передаются по ретикупярно- мн из них являются два пучка — лобно-
спинномозговому пучку. мосто-мозжечковый и затылочно-ви-
Передний спинно-моз- сочно-мозжечковый.
жечковый путь Говерса @гаси5 Лобно -мосто -мозжечко -
уризосегобеПат5 ащеног). Первый ней- вый путь (гаси$ йошо-ропю-се-
рон расположен в спинномозговом ган- теБеНаг!5). Представляет совокупность
глии, второй нейрон — клетка заднего аксонов клеток преимущественно перед-
рога, однако аксоны ее переходят на них отделов верхней и средней лобных
противоположную сторону и направля- извилин. В глубине доли они собира-
ются вверх по спинному мозгу, в перед- зотся в компактный пучок и образуют
нсй части бокового канатика, проходят переднюю ножку внутренней капсулы.
через продолговатый мозг, мост мозга, Затем они проходят в основании нож-
на уровне верхнего мозгового паруса ки мозга и на своей же стороне закан-
переходят па противоположную сторо- зиваются синапсом у клеток моста моз-
пу и в составе верхней ножки мозжечка га. Аксоны этих вторых нейронов пе-
достигают клеток ядер мозжечка. Даль- реходят на противоположную сторону
нейший ход эфферентных импульсов моста и в составе средней ножки моз-
такой же, как и по заднему спинно-моз- жечка входят в сго полушарие и кон-
жечковому пути. тактируют с клетками коры мозжечка.
Афферентные проприоцептивные Отростки этих пейронов коры мозжеч-
импульсы мозжечок получает не толь- ка подхолятк зубчатому ядру. Волокна
ко по путям Флексига и Говерса, они клеток зубчатого ядра в составе верх-
поступают также и по аксонам клеток ней пожки мозжечка достигают крас-
ядер тонкого и клиновидного пучков, ного ядра противоположной стороны
часть которых илетие прямо к зритель- и по ретикулярно-спинномозговому
ному бугру, а через нижние ножки моз- тракту проводят импульсы, регулиру-
жечка следует к его червю. ющие позы человека в вертикальном
Кроме того, к мозжечку в составе положении, в частности стояние и
нижней ножки идут аксоны клеток вес- ходьбу.
тнбулярных ялер — в основном от пред- Затылочно
- височно - мо -
дверного латерального ядра (ядра Дей- сто -мозжечковый путь (гас-
терса), они заканчиваются в ядре ската 11$ осёрио-(етрого-рошо-сегеБеЙай$).
мозжечка. Волокна клеток этого ядра Первые его нейроны расположены в ко-
в составе верхней и, возможно, — ниж- ре затылочной и височной допи (отча-
ней ножек мозжечка подходят к клегкам <ти и теменной); аксоны их собираются
ретикулярной формации ствола мозга в подкорковом белом веществе, затем
икпреддверному латеральному ядру, от в составе заднего отдела бедра внутрен-
которых проволники образуют нисхо- ней капсулы идут в основании срелнего
дящиетракты — преддверно-спинномоз- мозга до ядер моста мозга свосй сторо-
20608 и ретикулярпо-спниномозговой, за- ны. Аксоны клеток моста переходят на

#7
противоположную сторонуин по средней При нарушении согласованности
ножке достигают коры мозжечка. Во- действия мышечных групп-агонистов
локна этих клеток подходят к зубчато- (испосредственно осутествляющих лви-
му ялру, которое имеет связи со ство- жение), антагонистов в какой-то фазе
лом мозга. С помощью этих трактов противодействующих агонистам), си-
обеспечивастся координация работы нергистов (помогающих работе то аго-
мозжечка с органами зрення и слуха. нистов, то антагонистов), движения ут-
Существующие перекресты мозжеч- рачивают слаженность, точность, плав-
ковых эфферентвых н эфферентных ность, соразмерность и часто не дости-
систем приводят, в конечном итоге, к гают цели. Мышечная сила у такого
гомопатеральной связи одного полу- больного остается достаточной, у него
шария мозжечка и конечностей. При нет парезов, следовательно, функция
поражении полушария мозжечка рас- корково-мьыечного пути сохранена.
стройства его функции возникают на Такая форма беспорядочного движения
одноименной половине чела. Очаги в называется атаксией (от греч. (ах —
боковом канатике спинного мозга так- порядок, а — отрицательная частица),
же вызывают мозжечковые рестрой- или инкоординацией (от лат. соотёта-
ства на своей поповине тела. Полуша- (о — упорядочение, м — не).
рия головного мозга соединены с про- Патогенетическая сущность атаксии
тивоположными полушариями мозжеч- состоит либо в нарушении реципрокной
ка. Поэтому при поражении полуша- иннервации, либо в прекращении про-
рий большого мозга или красного ядра приоцептивной сигнализации {от мы-
мозжечковые расстройства будут выяв- шечных веретен, осумкованных лукови-
ляться на противоположной половине пеобразиых телец — сухожильных те-
тела. лец Гольджи) по тому иян другому вос-
Многие симптомы расстройства ходящему афферентному пути. Переста-
мозжечковой функции связапы с нару- ст поступать информация о степени
шением реципрокной иннервации напряжения меппц в каждый данный
мыши-антагонистов. Суть этого явле- момент, о результатах адаптационных
ния в следующем. эффектов функциональных систем. Рас-
При выполнении любого движения страивается та сторона двигательной
мотонейроны мыииг-агонистов и апта- функции, которую в физиологии стали
гонистов (например, сгибателей и раз- называть обратной афферентацией,
гибателей) находятся в противополож- а в кибернетике обратной связью.
ном состоянии возбуждения. Если, на- Существует несколько видов атак-
пример, нейроны мыши-сгибателей воз- сий. Первый из них связан с поражени-
буждаются, То нейроны мыши-разгиба- ем мышечно-корковых путей (спинно-
тепей тормозятся. Механизм такого таламо-корковый путь), т. е. срасстрой-
сспряжениого (реципрокного) торможе- ством функции двигательного бкине-
ния спинномозговых двигательных цен- стетического) анализатора. В клинике
тров заключается в следующем: аксоны описываемые расстройства называют
рецелторных клеток (тела их располо- сенситивной атаксией (при них одновре-
жены в спинальных ганглиях) в <пии- мепно страдает и коорлинация движе-
ном мозге делятся на ветви, одни из них ний, и мышечно-суставное чувство).
возбуждают мотонейроны мыпщ-сгиба- При выраженной сенситивной атак-
телей, а другие — контактируют с вста- сии в верхней конечности затруднено вы-
вочными клетками, которые оказывают полненнедажесамых простых действий.
тормозное влияние на клетки мыши- Больной не может застегнуть пуговицы,
разгибателей. Таким образом, этот ме- без расплескивания поднести стакан с во-
ханизм реципрокной иинервации осу- дойко рту, точно попасть пальцем вкон-
шествлястся ссгментариым аппаратом чик носа. В покое в пальцах кисти иног-
спинного мозга. Олизко в сго сложлой дла можно видеть непроизвольные дви-
интегративной функции участвуют так- жения, напоминающие атетоз (псевло-
же и мозжечковые импульсы. атегоз). Нарушена координация движе-

$$
ний также и в нижних конечностях. При угасания глубоких рефлексов обычно
полыткекоснуться няткой одной нижней не наблюдается.
конечности коленного сустава другой Другой вид атаксии связан с пора-
голень описывает зигзаги, пятка попа- жениями мозжечковых систем. Появля-
лает то выше сустава, то ниже. Плохо ющиеся при этом двигательные рас-
выполняется и вторая фаза этой пробы. <тройства получили общее название
Пятка одной нижней конечности прово- мозжечковой атаксци.
длится по передней поверхности голени Учитывая, что червь мозжечка при-
другой не плавно, а толчкообразно, с от- нимает участие в регуляции сокраще-
клонением в стороны. Мьитечный тонус ния мышц туловища, а кора полуша-
в пораженных конечностях оказывается рий — дистальных отделов конечнос-
пениженным и в мынщах-сгибателях, и тей, различают две формы мозжечко-
в разгибатенях. В положении стоя отме- вой атаксии.
чается пошатывание, особенно при смы- Снатико-локомоторная атаксия —
кании стоп и одновременном закрыва- при поражении червя мозжечка расстра-
нии глаз (снмяпюм Ромберга). Передви- иваются в основном стояние и ходьба.
жение становится неуверенным, стопы Больной стоит с широко расставленны-
порывието поднимаются и со стуком ми ногами, покачивается. При ходьбе
опускаются на землю, больной ходит туповише отклоняегся в стороны, по-
с отущенной головой, контролируя холь- ходка напоминает походку пьяного.
бу спомощью зрения; в темноте эти рас- Особенно затруднены повороты. От-
<тройства усиливаются. клонение при ходьбе наблюдается в сто-
Таким образом, сенситивная атаксия рону мозжечкового поражения.
всегда сочетается с расстройством глу- Устойчивость проверяется в позе
бокой чувствительности и функцнио- Ромберга: больному, находящемуся
пальным разобщением отдельных есг- в положении стоя, предлагают плотно
ментов конечностей с высшими зонами сдвинуть стопы; голова слегка припод-
мозга. Обнаружение расстройства глу- нята, верхние конечности опущены
бокой чувствительности при атаксни вдоль туловища (иногдя позу Ромберга
позволяет говорить о сенситивной се усложняют, предлагая вытянуть верх-
форме, о зависимости ее от поражения ине конечности до горизонтального
различных отделов кинестетического уровия или стопы поставить одну перед
анализатора. другой на одной линии — в этом поло-
Другой характерной чертой этого жении удерживать равновесие труднее).
вида атаксии является усиление се при Вначале больной нахолится в позе Ром-
закрывании глаз (при выключении коит- берга < открытыми глазами, а затем
роля зрительного анализатора). Само с закрытыми. При поражении мозжеч-
формированиекоорлинации движения в ковых систем больной в этой позе либо
раннем детстве тесно связано с деятель- покачивается в соответствующую сто-
ностью зрительного анализатора. рону (в обе — при двустороннсм пора-
Сенситивная этаксня при поражс- жении}, либо вообще не сможет стоять
нии залних канатиков нижней полови- со слвинутыми стопами — положитель-
ны спинного мозга (например, при сн- ный симптом Ромберга. Это будет как
филитическом поражении нервной си- прн открытых, таки при закрытых гла-
стемы или при недостаточности вита- зах. При стоянин в позе Ромберга мо-
мина В,; — фуникулярном миелозс) жет наблюдаться пошатьывание в перед-
может сопровождаться исчезновением незаднем направлении (при поражении
глубоких рефлексов на инжних конеч- передних отделов червя мозжечка}. Если
ностях. Это объясняется дегенеранией неустойчивость в позе Ромберга значи-
не только волокон тонкого пучка (ак- тельно усиливается при закрывании
хоны клеток межпозвоночных гапгли- глаз, то это более характерию для сен-
ев), но и их коллатералей, являющихся ситивной атаксии.
аффереитной частью дуги глубоких Принсследовании ходьбы больному
рефлексов. Нри лругих видах атаксии преллагают пройти вперед по прямой

89
линии с открытыми тлазами, а затем
сделать это с закрытымн глазами. При
хорошем выптолненин этих тестов пред-
лагают больному пройти по прямой
линии таким образом, чтобы носок од-
ной стопы прикасался к пятке другой.
Проверяется также фланговая поход-
ка — шаговые движения в сторону. При
этом обращают внимание на четкость
цтага н возможность быстрой останов-
ки при внезапной команде. В случае
поражения мозжечковых систем прн
этих исследованиях выявляется наруе-
ние походки описанного характера.
Такая походка называется атактичсс-
кой или мозжечковой. Нижние конеч-
ности чрезмерно разгибаются и выбра-
сываются вперед, больной как бы при-
танцовывает, туловище как бы от них
отстает. При попытке больного стоя
отклониться назад отсутствует наблю-
дающесся у здорового человека сгиба-
ние в коленных суставах и поясничном
отделе позвоночника.
При поражении мозжечковых систем
нарушается сочетание простых движе-
ний, составляющих последовательную
цепь сложных двигательных актов; это
обозначается как асынергия или дисси-
нергия. Асинергия определяется, в част-
ности, с помошью пробы Бабинского:
больной находится в положении лежа
на спине на жесткой постели без подутп-
ки, верхние конечпости скрещены на
груди: ему предлагают сесть из этого по-
ложения. Привыполнении этого движе-
ния у больного поднимаются вверх ниж-
нисконечности, а не туловище (рис. 52).
При одностороннем поражении мозжеч-
ка соответствующая нижняя конечность
поднимается выше лругой.
Иногда исследуется симптом Оже-
ховского: больной сидя или стоя крепко
опирается (надавливает) надонямн вы-
тянутых верхних конечностей на ладо-
ии обследующего. При внезапном отни-
мании рук врача движением вниз боль-
ной резко наклоняет туловище кпереди;
Рис. 52. Исследование мозжечковой асинергин Ба- здоровый человек в таком случае оста-
бииского: ется неподвижиым или легко отклоня-
а — походка прн мозжечковых расстройствах; 6 — на- стся кзади.
хлон туповиша назал в норме; в — наклон туловниа при Асинергия проксимальных отделов
вораженни мозжечка (больной не сгибает совружествен-
но нижние хонечности в коленных суставах), г — встава- верхинх конечностей проверяется сле-
ние в норме; д -— вставанне прн пораженин мозжечка дующим образом. Отведенную до го-
Рис. 53. Пробы на координацию движений:
— пальценосовая проба; 6 — пяточно-коленная проба

ризонтального уровня верхнюю конеч- выполнении пробы только с закрыты-


ность больной с силой сгибает в лок- ми глазами, то это характерно для сен-
тевом суставе (прелплечье и кисть — ситивной атаксни.
в положении пронации, кисть спожена Пяточно -коленная проба.
в кулак). Обследующий пытается разо- В положении лежа на спине больной
гнуть предплечье больного и при вне- сгибаег нижнюю копечность в тазобед-
запном прекращении сопротивления ренном суставе, причем он должен по-
рука обследусмого с силой ударяется ставить пятку одной стопы па область
в грудную клетку больного. У здорово- копена другой (рис. 593, 6). Затем, слег-
го этого не происходит, так как быст- ка прикасаясь (или почти на весу), сде-
рое сокращение мыпт-аитагонистов лать движение вдоль передней поверх-
предотвращает удар. Это — симптом ности голени вниз до стопы и обратно.
отсутствия «обратного толчка» Стию- Эту пробу больной проделывает с от-
арта— Холмса. крытыми и закрытыми глазями. При
Другая форма мозжечковой атаксии мозжечковой атаксии больной прома-
обозначается как динамическая атак- хиваегся, попадая пяткой в область ко-
сия; при ней чярушаются различные лена, нзатем пятка соскальзывает в сто-
произвольные движения конечностей. роны при проведении ее по голсни.
Этот вид атаксии в основном зависит Пробы на диадохокинез
от поражения полушарий мозжечка. {греч. Фадосвоз — следующий, сменя-
В наиболее отчетливой форме эти рас- ющий). Верхняя конечность согнутя
стройства обнаруживаются при исслс- в локтевом суставе до прямого угла,
пованни движений верхних конечнос- пальцы разведены и слегка согнуты.
тей. Дляэтого выпелняются следующие В таком положении быстро совершеот-
тесты. ся пронация и супинания кисти (имита-
Пальценосовая проба. ция вкручивания электрической лам-
Боньной вначале с открытыми, а затем почки). При поражении мозжечка на-
с закрытыми глазами указательным блюдаются неловкие, размашистые и
пальцем из положения выпрямленной и неснихронные движения — аднадохоки-
отведенной в сторону верхней конечно- нез. Нередко при этом выявляется замед-
сти пытается прикоснуться к кончику ленный темп движений — брадикинезия.
носа (рис. 53, а). При поражении моз- Проба на соразмерность
жечковых систем наблюдаются прома- движений. Верхние конечности
вы-
хивание, мимопопадание и появление тянуты вперед ладонями кверху, паль-
дрожания кисти при приближении к цс- ны разведены (раздвинуть). По коман-
ли — интиенционный тремор блат. иИеп- деврача больной должен быстро повер-
4о — напрягаю, тето — дрожу). Если нугь кисти ладопями вниз (пронатор-
промахивание пальцем возникает при ная проба). На стороне поражения моз-

91
Рис. 54. Проба с молоточком:
нссиедование косрдинациы лвиженый пр ноочерелном сжимании рукоятки (а). головки {5} снперметрия {в} — в левой
кисти выявляется избыточное разведение Ги И пальдев

жечка отмечастся избыточная ротация повится взрывчатой, ударения ставят-


кисти — бисметрия (гиперметнрия). Этот ся ие на нужных слогах — скандирую-
феномен можно выявить и при пробе цая речь.
< молоточком: больпой уперживает нс- Изменение почерка. Почерк
врологический молоточек за рукоятку становится неровным, чрезмерно круп-
одной ладонью, а Ти П пальцами дру- ным (лгегалография). Больной ие может
гой — сжимает поочередно то узкую парисовать круг или другую правиль-
часть рукоятки, то резинку мопоточка ную фигуру.
рис. 54}. При этом выявляются излип- Нистагм. Подергиватис глазных
ние лвижения — разведение пальцев и яблок при взгляде в стороны или вверх
цесоразмерное их сымкаиие. ритмичнос (своего рода интенциониый
Указательная проба. тремор глазодвигательных мьиии). При
Больной П пальцем стремится попасть страдании мозжечковых систем плос-
в молоточек, который перемещают в кость нистагма обычно совпадает с на-
различных направлениях. правлением произвольных движений
Проба Шильдера. Пациент глазатых яблок — при взгляде в сторо-
вытягивает руки вперед, закрывает гля- цы пистагм горизонтальтыьй, при взгля-
за, затем одну верхнюю конечность под- де вверх-вниз — вертикальный. Иног-
нимаст вверх ло вертикального уровня да пистагм является врожденным. Та-
и по команде опускает сс до уровня го- кой нистагм обычно имеется не только
ризонтально вытянутой другой руки. при отведении глазных яблок в сторо-
Всли опускакицаяся верхняя копечность пы (при напряжении мылу), но и при
окажется ниже горизонтального уров- взгляде йрямо («спонтапный нистагм»).
Я, ЭТО — гиперметрния, А. В. Триумфов (1974) предложил следу-
Кроме нарушенияэтих лвижений ко- ютщий признак лля отличия врожденно-
нечиостей при поражении мозжечковых го от приобретенпого нистагма: если го-
систем расстранваются п лругие про- ризонтальный цистагм при взгляде
стые и сложные двигательные акты. От- в сторону являстся результатом приоб-
метим искоторыс из них. ретенного заболевания нервной системьь
Расстройство речи. Вре- то при взгляце вверх он становится вер-
зультате инкоординации речедвига- тикальным или исчезает; врожденный
теньной мускулатуры речь больного нистагм при переводе вэгляла вверх со-
становится замедлениой (брадилалия}, храняет свой прежний характер (гори-
теряет плавность, вместе с тем она ста- зопгальный или ротаторный нистагм).

91
Припоражении мозжечковых систем, торов в лабиринте — лабиринтная, или
кроме нарушения качественной стороны вестибулярная, атаксия. При ней рас-
произвольных движений, может изме- странвается равновесие тела, во время
няться мышечный тонус (мышечная ди- хольбы больной отклоняется в сторону
<тония). Наиболее часто наблюдается пораженного лабиринта. Характерны
мытисчная гипотония: мыпицы становят- системное головокружение, тошнота,
ся дряблыми, вялыми, возможна гипер- а также горизоитально-ротаторный ни-
мобильность суставов. При этом могут стагм. На сторонс пораженного лаби-
снижаться глубокие рефлексы. рипта может парушаться слух.
Координация лвнжений нарушается Таким образом, расстройство коор-
при страдании лобпой и височной до- липации произвольных движений па-
лей и их проводников (гас$ согисо- блтодается при поражении как самого
ропто-сегееЙагс$). В таких снучаях рас- мозжечка, так и проводников, по кото-
странваготся ходьба и стояние, туловн- рым приводятся к нему импульсы от
ще отклоняется кзали ив сторону, про- мынит, полукруж! ых каналов внутрен-
тнвоположную очагу. Выявлястся ми- пего уха н коры головного мозга и от-
мопопаданиев рукс и ноге (гемнатаксня). водятся от мозжечка к двигательным
Прн таком виле нарушения координа- нсйронам мозгового ствола н спинного
ции обнаруживаются и другие призна- мозга. Больные с поражением мозжеч-
ки поражения соответствующих долен ковых систем в покое обычно никаких
боньших полушарий. патологических проявлений не обнару-
Атаксия может возникнуть и при па- жнвагот. Различные вилы инкоорлина-
рушетии фупкции вестибулярпого апа- ЦИН ПОЯВЛЯмГСЯ У них только при на-
лизатора, в частности сго пропрпоцеп- пряжении мынии,

Глава 7

РАССТРОЙСТВА ФУНКЦИЙ ЧЕРЕПНЫХ НЕРЗОВ

Двигательная функция мыша лица, отличаются от других {опи представля-


глазных яблок, мягкого поба, глотки, ют собой как бы части мозга, выиссеп-
голосовых связок и языка, а также чув- ные на периферию).
СТРИТЕЛЬНОСТЬ КОЖИ ЛИЦА, СЛИЗИСТЫХ Другие 19 пар черепных иервов, по-
оболочек глаза, ротовой полости, ио- мимо своеобразия каждого из них, име-
соглотки и гортани обеспечивастся чс- ют и обиие черты со спиниомозговыми
репными первами. Из 12 пар черепиых корешками и нервами. Дингательнос
первов (пп. сгапеа $) чувствитсльпаями ядро черепиого исрва — это комппекс
являются [, Ни УШ пары, двагатель- исйронов, гомологичных клеткам перед-
ными — ПЬ Г\, УЬМИ, ХТи ХИ пары и них рогов спинного мозга. Поражение
смешанными — У, [Х, Х пары (ис. 55). двигательного ядра того или другого
Многие из них содержат вегетатив- черспного нерва приводит к односторо-
пые волокна (Ш, УП, 1ХиХ пары). Чув- иему параличу инпервируемых мыипу.
ствительные первы сосгавляют перифс- Паралич булст иметь признаки пораже-
рические отделы анализаторов: обоня- лия периферического нейрона. Односто-
тельного (}, зрительного (П}, слухово- ронний перерыв полходящих к ялру чс-
го УТ), вестибулярного (У) и вку- репного нерва корково-ядерных волокопи
сового (УП, ТХ). Эти нервы явняются в результате их нспонного перекреста
передатчиками информации об окружа- паттральтого паралича не вызывасг, так
ощей среде в осповном с помощью дис- как их функция компенсируется непере-
тантных рецепторов. крещенпыми волокнами.
Два первых из черепных нервов (©бо- Двусторонний перерыв корково-
нятельный и зрительцый} по строению ялерпых волокон привод тк лвусторон-

53
Рис. 55. Нижняя поверх
ность головного мозг
а. Места выхода н инн
ервация черенных нерв
ов
нему параличу соответст
вующих череп- В ганглии соответствующег
ных нервов. Паралич бул о черспного
ст иметь при- нерва, второй нейрон —
знаки поражения центра в чувствитень-
льн
на. Афферентные провол ого нейро- ном ядре, а третий нейрон — в
ник
щиеся к тому или другом и, относя- латеральном ядре зри вентро-
тельного бугра.
у черепному
нерву, также имеют общ пара. Обонятел
ие признакн Нерв — пп. оМастом; ьный
с гомологичными образо В слизистой обо-
ваниями спан- лочке верхисй носовой
номозговых нервов. У тех раковины и но-
и друтих трех- совой перегородки (желоб
нейронное строение, перифе
(рецепторный) нейрон рический площалью около 5 см?) среоватая ямка
располагается тканевых элементов рас ди опорных
сеяны высоко-

94
лифференцированные нейроэпителиаль-
ные клетки, называемые обонятельными.
Они играют роль периферического пей-
рона. Общее число их составляет около
1 млн. Пахучиевещества, содержащиеся
в воздухе, возбуждают особого рода ре-
цетгоры — киноцилиоподобные волос-
ки на конце периферического отростка
обонятельной клетки. Волоски увеличи-
вают ее воспринимающтую поверхность.
Чтобы в обонятельном волокне воз-
ник импульс, на его окончание допжно
попасть не менее 8 молекул, а для появлс-
ния ощущения запаха должно быть воз-
буждено нс менее 40 нервных волокон.
Механизм действия обонятельного
рецептора недостаточно ясеп. Возмож-
но как прямое воздействие молекул па-
хучего вещества на рецепторы, так и
улавпивание ими волн от колебаний
атомов в молекуле.
Аксоны обонятельных клегок прово-
Рие. 56. Места выхода черспных нервов в основа-
дяг возбуждение к мозгу. Комплексы нин черепа:
аксонов образуют видимые простым
1 — решетчатая пластивка {обонятельный нерв», 2 —зри-
глазом тонкие нервы {15—20}, наноми- тельный канал (зрительный нерв и глазннчная артерия);
нающие нити. Эти нити прохолят в по- 3 — верхняя глазинчная щель {глазодьнгательный, бло-
ковый, отводящнй и глазничный нервы); 4 — круглое от-
лость черепа через отверстия в пластии- верстне {верхнечелюстной нерв); $5 — овальное отверстне
ке решетчатой кости (рис. 56) и присо- (ниркнечелюстной нерв); 6 — внутреннее слуховое отвер-
стие (лицевой н преддверно-улитковый нервы); 7 —ярем-
единяются к обонятельной луковицс
ное отверстие (языкоглсточный, блуждающий идобався-
(БиЬиз оГасгопи$), которая располага- ный нервы): 8 — большое затылочное отверстие (доба-
ется на нижией поверхности лобной вочный нерв входит в полость черепа}; 9 — подъязычный.
канал {подъязычный нерв}
доли, затем обонятельная луковица пе-
реходит в обонятельный тракт (гасйи
оГастоги$). В своих задних отдепах отделепную от нее. Вторыс и третьи ней-
тракт направляется в особое образова- роны обонятельного пути являются
ние треугольной формы — обонятель- «первичными» центрами обоняния.
ный треугольник, или бугорок (пеотит Аксоны третьих нейронов и часть
оНастогиил). Обонятельный треуголь- вторых нейронов огибают мозолистос
ник примыкает к переднему продыряв- тело сверху и снизу (рис. 57) и в составе
ленному веществу суб %апна реогага клиновидного пучка (Газосииз ипеша-
ашепов). 115) подходят ко вторичным корковым
Аксоны обонятельных клеток, т. с. обопятельным цептрам. К ним относят-
аксоньт первого нейрона вступают ся извилины медиобазальной поверхно-
в контакт со вторым нейроном — так сти височной доли: парагиппокампова
называемыми митральными клетками {® её крочке — апсиз) и грушевидная
обонятельной луковицы. Часть аксонов извилины, гиппокамп. Все эти образо-
второго нейрона идет лальше без пере- вания входят в состав филогенетически
рыва, часть образует синаптическую так называемой старой коры. Кроме
связь с третьим нейроном, располагаю- того, часть нейронов оканчивается у
щимся в обонятельном канатике и обо- клеток забЯнийа ащеног, зерйит реЦи-
нятельном бугорке. Обонятельные луко- а4ит и Фет сегеитй пыфеи$ согрог$
вица, канатик и треугольник по своему лапу а05.
происхождению и строению представ- Обонятельная область слизистой
ляют собой как бы часть коры мозга, оболочки носа связана с первичными и

35
и лр.). Следует избегать применения ве-
ществ, обладающих резким, раздража-
ющим запахом (10 % раствор аммиака,
уксусная кислота и др.), которые вос-
принимаются рецепторами не только
обонятельного, но и тройничного ие-
рвов. Каждый носовой ход исследуется
отдельно. Гназа и рот испытуемого дол-
жны быть закрыты. Сначала проверя-
<тся возможность дыхания через один
носовой ход (при насморкс или полипах
Рис. 57. Проводящие путя обонятельного аняли- слизистой оболочки носа оно балвает
затора: затруднено). Затем к открытой ноздре
| — обонятельные клетки; 2 — обонятсльные нити; 3 — педносят пахучес вощество. Для коли-
обонятельния луковица; 4 — обонятельный треугольник;
5 — мозолистое тело; 6 — клетки коры парагнипокампо- чественного исслелования обоняния и
вой извилины установления порога восприятия при-
меняют особые приборы — ольфакто-
вторичными корковыми центрами сво- метры различной конструкции, которые
ей стороны. Однако и первичные, и вто- дают возможность определить копиче-

ричные обонятельные иснтры соедиия- ство пахучего вещества, достаточное


ются друг с другом коллатеральными для восприятия запаха. В клинике обыч-
волокнами, идущими через переднюю но ограничивакутгся качественной про-

спайку мозолистого тела. В итоге воз- бой, выявляя, опкушает ли испытуемый


бужденне центров одной стороны рас- запах знакомых ему пахучих веществ

пространяется и на другую. отдельно каждой ноздрей.


Послелние экспериментальные дан- Олностороннее понижение обоняния
ные показывают, что в участках фило- (гипосмия) или его попная утрата {анос-
генетически старой коры (гиппокампо- мня) наблюлаются при поражении обо-
ва извилина и др.) располагаются ие нятельных нервов в области репетчатой
собственно центры обоняния, а места кости (опухоль, перелом, травматичес-
переключения обонятельних импульсов кая гематома, этмоидит). Также одно-
на лимбическую систему, которая игра- сторонняя аносмия развивается при по-

ст важную роль в регуляции вегетатив- ражении обонятельной луковицы, трак-


ных функций и эмоций. Обонятеньный та и треугольтика и переднего проды-
анализатор оказывает влияние на по- рявлеиног о ветества. К гипосмии при-

роги цветоощущения, слуха, вкуса, воз- водят патологические процессы на


булимости вестибулярного аппарата осповании лобной доли, в медиальтьх
и др. Отсутствие обоняния обычно за- отделах передисй черпной ямки (опухо-
медляст ‘гсмп мышления. Известно уча- ли лобно-базальной локализации, гема-
стие обопятельного анализатора в орга- томы при субарахноидальном кровоиз-
низации поведенческих защитных реак- лиянин, очаговые арахноэнцефалиты,

ций организма. кистозно-слипчивые нептопахименин-


Ирригация этих корковых образова- гиты, абсцессы, трещины и переломы
ний может приводить к свособразным костей основания передней черепной
приступам отущений ие существующе- ямки е сублуральной гематомой, конту-
го в действительности запаха (обоня- зионные очаги геморрагического раз-
тельные заллюцинации). Такие пароксиз- мягчения орбитальных отделов нобной
мы, указывающие на поражение височ- долн, опухолсвидные образования в

ной доли мозга, имеют топико-днагно- гуммы, туберкуломы и т. п.).


<тическое зпачение- Двусторонняя гипо- или аносмия
Обопятельную фупкнию исследуют нередко имсет риногенный характер —
посредством ароматических веществ при грилпе, ватрофических ринитах,
(камфорное, гвоздичное, розовое или ОРВИ. Снижение обоняния может на-
мятное масла, настойкя валерианы ступать при впутричерепной гипёртеп-

96
зии, отеке и набухании мозга, при ко- пает также у ложилых людей веледствие
торых мозговые структуры прижимают- дегенеративно-атрофических измене-
ся к костям основания передней череп- ний в обонятельных нейронах (сениль-
ной ямки. Изредка тотальная аносмия ная гипосмия). Ее приходится диффе-
связана с аплазией периферического ренцировать от респираторной гипос-
нли центрального обонятельного ней- мии — в результате нарушения носово-
рона (конгенитальная аносмия) в част- го дыхания при нскривлении носовой
ности, это встречастся при синдроме перегородки, полипах, дыхании черсз
Каллманна (комплекс наследственных рот ит. п.
аномалий — сочетание мужского гипо- Преходящие извращения обоняния
гонадизма с аносмией; больтной евну- возможны во время беременности, а так-
хоидный рост, позднее половое созре- же при отравлениях химическими веще-
вание, гипоплазия полового члена, ствами и при психозах (тизофрении).
яичек и мошонки, аносмия центрально- П пара. Зрительный нерв —
го генеза, изредка иветовая слепота; п. ор9см$. Формирование зрительных
в моче уменьютено содержанне гонадо- ощущений и зрачковых реакций начи-
тропина и 17-кетостероилов). нается с момента воздействия света на
Гипосмия может развиваться при сетчатую оболочку глаза.
сахарном диабете, гипотареозе, склеро- Сетчатая оболочка — сстчатка (ге0-
лермии, болезни Педжета, синдроме па) представляет собой производноеэм-
Шихена и введении некоторых лекар- бриональной закладки переднего мозга.
ственных препаратов (пенициллин, В сетчатке заложена испочка из трех пе-
1-дофа, фенилин, мерказолил н др.}. риферических нейронов зрительного
Спонтанно возникающие пароксизмы пути. Первый изних — зрительные клет-
не существующего в действительности, кн со свособразными дендритами в виде
чаще всего неприятного запаха — обо- палочек, которые являются рецепторами
нятельные гаплюцинации, возникают черно-белого зрения, и колбочек, кото-
при ирритации корковых образований рые являются рецепторами цветового
обонятельного анализатора (гиппокам- зрения, второй — биполярные клетки,
па). Оин могут сочетаться с паросмией третий —- гапглиозные клетки. Гангли-
(обонятельная парестезия), вкусовыми, озные клетки по морфопогическому
вестибулярнымн, вегетативно-висце- строению сходны с нейронами коры
ральными и другими расстройствами. большого мозга, так как их аксоны не
Обонятельные галлюнинации проявля- имеют слоя шванновской оболочки и по
ются самостоятельно или в виде ауры строению близки к нервным волокнам
перед началом эпилептического прн- белого вещества мозга. Совокупность
падка. аксонов ганглиозных клеток образует
Сочетание обонятельных и вкусовых зрительный нерв. Видимую при офталь-
галлюцинаний сэпилептическими при- москопии начальную часть зрительного
‹ступами характерно для поражения нерва назьтвают его диском, или соском.
крючка гипнокампа и миндалевидного Из глазницы в полость черепа зритель-
тела буицинатные припадки). ный нерв проходит через сапай$ орбсиз.
К корковым обонятельным парутшс- Вперелн и сверху от турецкого седла во-
ниям относятся и обонятельные агно- локпа нерва делают частичный пере-
зии: уграта или снижепие способлости крест (сМаята орйсит). Перекрещива-
узнавать запахи и их предметную при- ются волокна, идущие от медиальных
надлежность (при сохранности элемен- {носовых) половин сетчатки, волокна от
тарных обонятельных функций). Это латеральных (височных) половин идут
возникает при нарушении ассоцнатив- по своей стороне.
ных связей между гиппокампом и окру- Дальнейший участок зрительного
жающими его корковыми зонами, пуги от зрительного перскреста до ла-
Изрелка функциональная гипосмия теральнюго коленчатого тела называют
может встречаться при неврозах н бе- зрительным тракпюм. Таким образом,
ременности. Снижение обоняния насту- зрительный нерв и тракт образованы

97
житклину (сипеиб), нижний — язычной
извилине {тупа Нлеца|$). Следователь-
но, в правом зрительном тракте идут
волокна от правых половин каждой сет-
чатки, а в левом тракте — от левых
{рис. 58). Имеется еще одно стереомет-
рическое соответствие в расположении
волокон (отчасти и групп нейронов) по
всему зрительному пути. Верхняя по-
ловина сетчатой оболочки просцируется
по всему этому пути сверху, а пижняя —
снизу. Проводники от верхней полови-
ны сстчатки заканчиваются в сипсиз, а
от нижней — в дуго$ Широай5.
В составе зрительного нерва и трак-
та имеются также волокна, направляю-
иеся в верхнис холмики пластинки
крыши среднего мозга к ядрам глазо-
двигательного нерва. К восприятию
зрительных оттущений эти проводники
отношения не имеют. Они составляют
афферентную часть дуги зрачкового
рефлекса иа свет.
При исследовании функиии зрения
необходимо определить остроту зрения,
под которой подразумевается способ-
ность глаза раздельно воспринимать
две точки, расположенные лруг от дру-
га на некотором расстоянии. Проверя-
ется острота зрения с помощью таблиц
Сивцева со знаками, различных разме-
ров (буквы, цифры, фигуры и др.).
Рис. 58. Схема строения зрительного азтализатора:
1 — нейроны сетчатки; 2 — эрительный нерв; 3 — зрн-
тельный перекрест: 4 — зрительный тракт; 5 — клетки на- Стандартные таблины обьчно содержат 12 ря-
ружного коленчатото тела; 6 — зрительная дучистость; пов знакоя — оптотинов. Разыеры оптотипов и3-
1 — меднальная поверхность затылочной доди (ииюрная меняются в арифметической прогрессии в десятич-
борозда); 8 — ядро переднего двухолкия; 9 клеткнядра най снстеме, так что при обследовании © 5 м чте-
1! пары черенных нервов; 10 — глазолвигательный нера; ние каждой последующей строки сверху вниз свз-
И — ресничный узел детельствует
об упеличении остроты зрения на 0.1.
За нормальную острату зрения, равную #, ерння-
та обратная величина угла зрения я [ мин. Детали
аксонами третьего нейрона. Четвертый
оптотнпов [0-го ряда видны под углом зреняя Г,
нейрон располагастся в латеральном следовательно, острота зрения глаза, разничающе-
коленчатом толеи в подупке таламуся. го оптотипы этого ряда, будет равна 1.
Первичным зрительным центром счита-
ют латеральное коленчатос тело. Аксо- Ослабчение остроты зрения называ-
ны четвертого нейрона, направляю- ется амблнонней, полная потеря зре-
щиеся ко вторичному центру зрения, ния — @маврозом. Важное значение
в коре затылочной доли образуют зри- в неврологии приобрегаст исследование
тельную лучистость (пучок Грасиопе). полей зрения. Голе зрения — это учас-
Корковая зона зрения располагается в ток пространсгва, который видит не-
области верхнего и нижиего краев подвижный глаз. Из-за понного пере-
шпорной борозды (5. с]сайтиз) на ме- креста волокон зрительного нерва в сет-
диальной поверхности затылочной чатке происходит как бъ: анатомиче-
доли (цитоархитсктоническое поле [7). ское разделение на две вертикальные но-
Верхний край этой борозды приналле- ловины (правую и левую). Поэтому и

585
поле зрения можно разденить на соот-
ветствующие две половипы. Так как
хрусталик глаза является лвояковыпук-
лой линзой, проходящие лучи света
в нем преломляются и перекрещивают-
ся. В результатена сетчатке получается
обратное изображение видимых предме-
тов. Таким образом, правая часть поля
зрения проецируется на левую попови-
ну сетчатки и наоборот. В пределах од-
ной поновины поля зрения можно вы-
делить верхний и нижний квадранты.

Поле зрения проверяется с помошью перимет-


ра. Он представляет собой черную металлическую
голосу, изогнутую в форме полукруга, со шкалой,
градуированной от 0 до 180°, укрепленную шар-
нилом на вертикальной стойке. В середине этого
полукруга находится бельй неподвнжный объект,
служащий для испытуемого точкой фиксации
взгляда. Вращение дуги вокруг осн позволяст ис-
следовать поле зрення в различных мерндианах.
Голову обследуемого фиксируют на специальной
подставке таком положении, чтобы глаз находил-
ся в центре кривизны дуги периметра напротнв
фиксационной точки. Другой глаз закрывают по-
вязкой. В качестве подвижных объектов приме-
няют белые и цветные кружки диаметром 5 мым.
Обеледуютщщий медленно перелвнгает подвижную
метку по шкале периметра от периферии к цент.
ру, отмечая на игкале угол, при котором появля-
стся метка. Затем объект переденгают от центра
к периферии и отмечают пра этом момент его ие-
чезновения. Углы появления и нечезновения мет-
ки сри хорошем ъэниманни испытуемого почти е0-
впалаюти эвляютуся границей поля зрения для дан-
ного меридиана. Такое эзсследование производят,
изменяя положение дуги каждый раз на 15° от го-
ризонтального к вертикальному уровню. Резуль-
тать проводимых измерений заносят в специаль-
ные блауки. Отмеченные течки соединятот линия-
ми, и эти величины сопоставляютс нормальными
показателями. На белый цвет в норме границы
полей зрения следующие; наружная — 90°, внуг-
ренняя -— 60°, нижняя — 70°, верхняя — 60°, Для
красного инета этн границы на 20- 25° меньше.
Рис. 59. Исследование полей зрения:
Невидимую часть поля зрения па а — спомощью мопсточка (проверяется праный верхний
бланках заштриховыватот. Для орисн- квадрант поля зрения); 6 — проба с деленнем полотенца
пополам (левосторонняя гемчвнопсия}
тировочной оценки поля зрения можно
исслеловать и более простым способом.
Один глаз больной закрывает ладонью, снизу, т. е. во всех квалрантах поля зре-
другим смотрит на переносипу сидящс- иня (рис. 59, а). Обследуемый должен от-
го напротив обследующего (фиксируя метить момент, когда он заметит моло-
взгляд в одну точку). Обспедующий пе- точек.
репвигает молоточек или шевелящиеся Выпадание одной половины поля
пальцы по периметру из-за головы об- зрения называется гемманонсией. Ее
следуемого — к центру его поля зрения. можно подтвердить и пробой с делени-
Это движение выполняют отдельно ем полотенца (рис. 59, 6). Обследующий
с правой и с левой стороны, сверху и располагается напротив больного и

р
5
Рие. 60. Схема гетеронимной гемианопсви:
а — битеыпоральная гемианопсня; 6 — биназальная гемизнопсия; | — нейроны сетчатки гпазного яблока; # — зрительный
перв; 3 — эрительный перекрест: 4 — зрительный тр: акт: $ — клетки наружного коленчатого тела: 6 — зрительная лучис-
тость: ? — кора вокруг ншорной борозды затылочной лоли; стрелками показано расположение патологического очага

натягивает полотенце (или другой уз- тельная скотома ). При страданиикоры


кий предмет длиной около 70-80 см) затылочной доли (поле 17) также может
двумя руками; больной фиксирует свой появляться в поле зрения «зона невиле-
взгляд в одной точке и показывает, где ния», но больные этого дефекта Не за-
он видит половину видимой части по- мечают, поэтому такое расстройство
лотенна. На стороне гемианопсни оста- называют отрицательной скотомой.
ется более длинный конец полотенпа. В области перекреста зрительных
Поражение сетчатки или одного зри- нервов патологический процесс может
тельного нерва приводит к снижению разруптить только центральные ее от-
остроты зрения или полной слепоте делы, где проходят перекретивающие-
{амавроз). При слепоте исчезает прямая ся волокна от внутренних (носовых)
реакция зрачка на свет, так как выклю- половин сетчатки. В таких случаях вы-
зается афферентная часть дуги зрачко- падают височные половины полей зре-
вого рефлекса; содружественная редк- ния — битемпоральная гемнанопсия
пия зрачка при освещении здорового (ис. 60, а). Реже наблюдается повреж-
глаза остается из-за сохранности эффе- лепие только иаружных участков пере-
рентной части дуги этого рефлекса креста зрительных первов. У таких
(в составе ПТ пары черепных нервов). больных выключаются проводники от
Иногда может возникать выпадение наружных половин сстчатки обоих глаз,
в центре поля зретия, что больной опгу- зто приводит к выпадению носовых
щает как «пятно затемисниия» (положи- {внутренних) половин полей зрения —

100
Рис. 61. Схема гомспимной гемнанопсия;
я — правосторонняя трактусовая гемизнопсня; 6 — правосторонняя пентральная гемианопсия. Цифровые обозначения те
жс, чго на рис. 60; сгрелкамн показано расположение патопогического очага

биназальная гемнанопсия (рис. 60,6). Это (при освещении щелевой лампой со сто-
дверазновидности так называемой раз- ропы «слепой» половины поля зрения),
ноименной (гетероннмнон) земпанопсны. при неполной гомонимной гемианопсии
Неполное сдавление зрительного пере- часто имеется резко выраженная асим-
креста со всех сторон приводит к кон- метрия дефектов поля зрения. При цен-
центрическому сужению полей зрения. тральной (проводниковой) гемианоп-
Поражение зрительного тракта и сии атрофии зрительных первов нет,
наружного коленчатого теля вызывает сохранена гемианопсическая реакция
одностороннюю (2гомонимную) гемианов- зрачков ия свет (при освещении щелс-
сию (трактусовая земианопсия) (рис. 61}. вой лампой раздельно правой и левой
Такая же гемнанопсия возникает и при половин сетчатки), дефскты поля зрения
выключении зрительных проводин- обычно симмстричные.
ков — зрительной лучистостн в облас- При избирательном поражении глу-
ти знутреннсй капсулы или в глубине бнитых отделов темениой доли или
теменно-височно-затылочной доли (нен- сипеи5 затылочной доли выключаются
тральная гемнанонсия). проводники от верхних квадрантов со-
Существуют некоторые признакн, ответствующих половин сетчатки, что
позволяющие отличить эти два вида вызывает ниэюнеквадрантную гемиа-
гомонимной гемианопсии. При тракту- нонснию (рис. 62, а). Пря поражении ви-
совой гемнанопсни обнаруживается сочной доли или рут Вароа[Не появля-
простая атрофия зрительных первов, стея верхнеквадрантная гемианонсня
утрачивается реакция зрачка па свет (рис. 62, 6).

191
Рис. 62. Схема квадраитной гемнанопсив:
= — верхнеквадрантняя правостеронвяя гемнанопсия (сзаг в области ругиз {лауа!5 или в глубине височной долн); 6 —
нижнеквадрантная правосторонняя гемнанолсня (очаг в спец: или а глубкне темеиной доли); цифровые обозначения те
же, что на рис. $0; стрелками показано расположение патологического очага

При постхназмальном поражении иногда предметы кажутся увеличенны-


зрительного пути (зрительной нучисто- ми в размерах (макропсия), уменьшен-
сти) всей медиальной поверхности за- ными (микронсия), искаженными {мегта-
тыпочной доли зрение сохранено липть морфопсня).
в центральных участках поля (цент- Кроме полей зрения у больных про-
ральное, или трубчатов, зрение), таккак всряют цветоотутщение с помощью спе-
волокна, идущие от желтого пятна, име- циальных полихроматических и пиг-
ют двустороннее корковое представи- ментных таблии. Отсутствие различе-
тепьство («макулярное зрение»). ния цвегов (частичная цветовая слепо-
Раздражение коры в области ппор- та) называстся дальмонизмом '. Дальто-
ной борозды сопровождается зритель- низм обычно генетически обусловлен и
ными галлюцинациями в противопо- встречается примерно у 8 % мужчии, по-
ложных полонинах полей зрения {пвет- видимому, вследствие нелоразвития вос-
ные круги, вспьитея «молнии», искры принимающих цвет колбочек, основная
и другие фотомы). Обычно такис фото-
мы явняются аурой (предвестником) | Встречается врожденная частнчная цветовая
энилептического припадка. При раздра- слепота, при которой отсутствует восприятие
жении наружной поверхности затыточ- телько красного цвета (протанония — от греч.
ной доли (на стыке с височной и темен- рено — первый. ал — отриизтельная приставка
н орз — глаз), или только зеленого цвета (дейте-
ной) зрительные гаплюцинации быва- ранопия — отгреч. Веегоз — второй), илитоль-
ют более сложными: кадры из кино- ко синего либо фиолетового цвета (тританопия —
фильмов, геометрические фигуры, лица; от греч. иИоз — зретий).

102
часть которых в норме сконцентриро- В недавно возникшем гемианопичес-
вана в области желтого пятна. Полная ком поле вногда могут возникать зрни-
цветовая слепота, кроме врожденной, тельные ощущения {сенсорно-деприват-
может возникать и при частичной ат- ныегаллюцинации) как следствие авто-
рофии зрительных нервов. номной работы нейронов из-за их де-
Важное значение в неврологической эфферентации.
клинике придается исследованию глаз- Нередко возникают дисморфопсии,
ного дна. Офтальмоскопия позволяет при которых предметы кажутся малень-
выявить неврит зрительного нерва кими (микропсия) или большими {мак-
{в результате воспалительного процес- ропсия). Наблюдается это при височной
са), атрофию соска зрительного нерва эпилепсии, мигрени @ частности, при так
(при опухоли гипофиза, рассеянном называемом синдроме «Алиса в стране
склерозе, сифилисе нервной системы и чудес»: деперсонализация, нарушение
др.) и застойный сосок зрительного не- восприятия времени и пространства,
рва (ирн повыгнении внутричерепного а также собственного тела и окружаю-
давления). щей обстановки),
Медленно прогрессирующие рас- Нарушение узнавания цеста (ахро-
стройства зрения бывают при сдавле- матопсия) встречается при ишемии
нии зрительного нерва или зрительно- коры затылочной доли. Видение всех
го перекреста опухолью — менингио- предметов в одном цвете монохрома-
мой, дермоидной опухолью, глиомой, топсия) характерно для интоксикации,
а также при апевризме внутренней сон- например, при отравлении наперстян-
ной артерии или прн атеросклеротиче- кой всепредметы кажутся желтыми, или
ском поражении. кровоизлияния в макулярную зону
Внезапные или быстро прогрессиру- ритропсия).
ющие нарушения зрения одного глаза Глазодвигательные нервы — это ПТ,
развиваются при травмегоповы с пере- ГУ и У! пары. Движения глазных яблок
ломом костей передней черепной ямки осуществляются мьыппцами, иннервиру-
и канала зрительного нерва (сочетает- <мыми тремя парами нервов; глазодви-
<яс аносмией), сосудистых поражениях гательными (ПО, блоковыми (ТУ) и от-
зрительного нерва (ишемия, кровоизли- водящими (У).
яние), атеросклерозе со стенозировани- Ш пара. Глазодвигатель-
ем внутренней сонной артерни и се вет- ный нерв — п. осототонив. В со-
вей, гипертонической болезни, височ- ставс глазодвигательного нерва прохо-
ном артерните, повышении внутриче- дят волокна мотонейронов, тела кото-
репного давления. рых составляют парные крупноклеточ-
Двусторонние расстройства зрения ные ядра (пис1. пегл осиютоот). Они
возникаютпри сосудистой ишемии сет- располагаются в покрышке ножки моз-
чатки глазного яблока или коры заты- га под вентральной стенкой среднего
лочных долей. Изредка встречается пси- мозга (сильвиева водопровода} на уров-
хогенная (истерическая) слепота, при не верхних холмиков крыши среднего
которой сохраняются реакции зрачков мозга. Аксоны этих клеток идут дуго-
на свет, глазное лно без патологических образно вниз, входят в красное ядро и
изменений, сохраняется оптико-кинети- выхолят на медиальной поверхности
ческий нистагм и можно зарегистриро- ножки мозга вблизи ес перехода в мост
вать нормальные вызванные зритель- мозга — Роза иегредиисиаи5. Нерв из
ныепотенциаль. Поведение таких боль- задней черепной ямки входит в среднюю
ных отличается от поведения истинно через шель между мозжечковым наметом
незрячих. и ножкой мозга и примыкает вначалек
Проводниковые дефекты полей зре- верхней, а затем к наружной стенке пе-
ния редко сочетаются с изменениями ост- теристого синуса. Из полости черепа
роты зрения. Они мало оцениваются са- нерв выходит через верхнюю глазнич-
мим больным и описываются ими как ную щель (вместе с ГУ, УТ и первой вет-
неопределенные расстройства зрения. выю У пары черепных нервов). Глазо-

3
00 — п оыйочиа 05 нассвыв, Об и06 - п тебыз зирепох се =. ГЕО 98 т ОБбиив
элэпог 0} зырегог ЛИ ТЕ Обеих жалкие И) КЕ ЧН Питт И;

>. } 9
00 тм. естыз 05-м. гасиа Г т. ееи8 —т тесыа
Пара СЛ} плецва 1} Все спазныя мы ивцы расслаблены от ыы и}

=
>
Орг оббаьив> т ь РР ЭС и 05 - т гос забег (№ 06 п. пасть 05 м. ие
энЕреои (4) тео 41) па. ОБЫрььв вирелог {АА} плаг {1 Зирепог ви
вы

Рис. 63. Мыницы, обеспечиваклиие движения глазных яблок

двигательный нерв иннервирует следу- мыпие, сразу же переходят на противо-


ющие поперечно-полосатые мыйлцы: положную сторону. Таким образом,
т. |еуаЁог раребгае зиреног — поднима- волокна от правого ядра глазодвига-
ет верхнее веко; ип. гесна$ зарепог — но- тельного нерва идут в составе левого
порачивает глазноеяблоко кверху и слег- глазолвигательного нерва к левой пря-
ка кнутри; га. гесби$ тефаВ$ — повора- мой медиальной мытице сназа и наобо-
чиваст глазное яблоко кнутри; п. гесиз рот. Эта анатомическая деталь позво-
ишбепог — поворачивает глазное яблоко ляет в клинике отличать пораженис
книзу и кнутри; т. оБбащиз пЕлог— по- ядра глазодвигательного нерва от по-
ворачивает глазноеяблоко кверху и кна- ражения корешка этого нерва.
ружи (рис. 63). При повреждении нерва парализу-
В сложном крупноклеточном ядре ются соответствующие мыппцы только
нерва выявляется определенное распо- на свосй стороне: возникает опущение
ложениенейронов, иннервнрующих от- верхнего века (птоз); если это веко при-
дельные мыпщы глаза (рис. 64}: в верх- поднять, то видно, что глазное яблоко
нем отделе находятся клетки к нижней отклонено кнаружи (его перетягивает
прямой мышце, а затем последователь- функционирующая латеральная прямая
нок нижией косой, медиальной прямой, мыппта, иниервируемая УГ парой череп-
верхней прямой и в самом нижнем от- ных нервов — расходящееся косоглазие
деле ядра — к мышце, поднимающей (тату Отусгрепз), отсутствуют про-
верхнее вско. извольные движения гпазного яблока
Вторая особенность строатия ядра кверху, кнутри и книзу (ис. 65}, расши-
заключается в том, что аксоны клеток, рение зрачка. Больной ощущаст двое-
которые идут к меднальной прямой ние прелметов, при взгляле двумя гла-

194
тестиз метки
ВНаниЕ иЕцог
кестав пефа к
тесци: зирейог
Чеуатог рафеЪгае зирегюе

ОБЪаин: сирегюе

тес тетаН5

Рис. 64, Топография ядер глёзодвигательных нервов;


1 — ядро отводятщего нерве; 2 -- ядро блокевоге нерна: 3 — добавочное ядро глазодвигательного нерва; 4 — среднее
непярное ядро глазодвигатецьного нерва (пис!. свю$а|55 сстИга1); 5 — ядро медиального пролольного пучка; & — крупно-
клеточное ядро глазодамевтельного первз,

зами {диплопия} '. Удваивающиеся изоб- Кроме двух патеральных круппоклс-


ражения расходятся как по горизонта- точных ядер гназодвигательный нерв
ли, так и по вертикали, т. е. располага- имеет сте два менкоклеточных лобавоч-
ются одно над другим или под углом ных ядра (ядра Якубовича — Эдинге-
пруг к другу. ра— Вестфаля} и непарное заднее цент-
При разрушенни ядра глазодвига- ральное ядро (ядро Перляа)-
тельного нерва на стороне очага булут Аксоны клеток добавочпого ядра
парализованы все иннервируемые нер- гпазодвигательного нерва иннервиру-
вом мыаииы, кроме медиальной прямой. ют внутрелтоою глазную мыпщу @гнад-
Однако на противоположной стороне кую) — п. эр таег рирае, которая
изолированно выключается только ме- суживает зрачок. Эти парасимпатиче-
диальная прямая мышца. Внешне это ские волокия явняются эфферентной
проявляется расходящимея косоглази- частью дуги зрачкового рефлекса на
ем. Двоящиеся предметы воспринима- свет. Рефлекторная дуга состоит из сле-
ются как расположенные рядом по го- дующих нейронов: в сетчатке глаза —
ризонтали. рецепторные нейроны (палочки, кол-
Верхняя прямая мышца и мышца, бочки), ганглиозная клетка и нейроны
лоднимающая верхнее веко, получают верхних холмиков (рис. 66). Волокиа
волокна от обоих (прапого и левого) этих нейронов двухолмия полхолят
ядер глазодвигательных нервов. Этим, к обоим (правому и левому} добавоч-
очевидно, объясняется синхроиность ным ядрам глазодвигательного нерва.
мигания. Их аксоны в составе тлазодвигатель-
ного яерва доходят до глазного ябло-
ка, где они заканчиваются в ресничном
узле (пап. сШаге) — околоорганном
' Диплелия зозмикаст вследствия того. что при
сохранности бинокулярного зрения изображение парасимыпатическом ганглии, от кото-
фокусируемога предметав обоих глазах получает- рого волокна поступают к мышще, су-
ся не на соотЕететвующик, а па разпичиьсх точках живакицей зрачок.
сетчатки, и поэтому в коре больших полушарий При световом раздражении олного
одномаментно изображение проецируется на два
разных подслоя и предмет воспринимается двой-
глаза ответная реакция в виде сужения
ным (по одному в каждом поделое коры зритень- зрачка в норме наблюдается как в этом
ной областн). же глазу (прямая реакция зрачка на

105
Рис. 65. Паралич правого глазодвитательного нерва:
з — правосторонный птоз (внешннй вид больной}; 6 — расхолящесся косоглазне (правое веко пассивно поднято в —
неподзнжность правого глазного яблока (язсляд влево); г правое глазное ябноко отводится кнаружи — нормально фувк-
ционирует отводяший нерв {вэгляд вправо)

свет}, таки в противоположном (содру- рШае, которая иннервируется симпати-


жественная реакция зрачка на свет}. ческой нервной системой.
Зрачковые рефлексы функционируют При поражении парасимпатических
по принципу автоматизма и регулиру- добявочных ядер глазодвигательного
ютиостуиление количества света на сет- нерва развивается мидриаз (расптирение
чатку глаза. При ярком освещении и зрачка вследствие паралича циркуляр-
сохранности этой рефлекторной дуги ных волокон ресничной мышцы, сужи-
зрачок сужается. В темном помещении, вающей зрачок) и снижается реакция
наоборот, зрачки расширяются в ре- зрачка на свет.
зультате сокращения т. ЗИата!ох ри- Непарное заднее центральное ядро
глазодвигательного нерва является так-
же парасимпатическим, его волокна
прерываются в #ап81. сШате и подходят
к ресничной мыпите, которая регулиру-
ет конфигурацию хрусталика (изменя-
ет его сферичность), чем обеспечивает-
ся аккомодация. Вместе с напряжением
ресничной мышцы сужается зрачок —
реакция зрачка на аккомодацию. При
поражении непарного заднего цент-
рального ядра глазодвигательного нер-
ва или водокон его нейронов наступает
паралич аккомодации: при этом чело-
век видит предметы с близкого рассто-
япия перезкими, не может читать (на-
рутпается острота зрения), утрачивает-
ся реакция зрачка на аккомолацию.
Конвергированиеглазных яблок вы-
полняется обеими медиальными пря-
мыми мышцами, однако синхронно
происходит и сужение зрачка как ре-
зультат совместного возбуждения ней-
Рис. 66. Схема дуги зрачкового рефлекса на свет: ронов добавочных ядер глазодвига-
Г — киеткн сетчатки глазного яблека; 2 — зрительный тельного нерва.
нера; $ — эрительный перскрест; 4 — кдетки верхних хол-
миков плястинкн крыши; 5 — добавочное ядро глазодви-
Таким образом, основными симпто-
гательного нерва; 6 — глазолвнгательный нери; ? — рес- мами поражения НЕ пары черепных
ничный узел нервов являются: птоз; расходящесся ко-

106
Рис. 67. Паралич правого отводяшего нерва;
а — легкое схолящееся косоглазие (внешний инд больного); 6 — правое глазное яблоко нс отводится кнаружи (изгляд
вправо); з — норма (взглял влево}; г — легкое приведение кнутри правого глазного яблока (взгляд вверх)

соглазие и невозможность движений мозгом на уровне пирамид (см. рис. 55).


пораженного глазного яблока кнутри Нерв напранляется по основанию моз-
{при конвергенции} и вверх; экзо- га, через верхнюю гназничную щель
фтальм; мидриаз с отсутствием прямой входит в орбиту и иннервирует одну
и содружественной реакции зрачка на мышцу — 11. гесиз$ [аюгабз, которая от-
«вет; паралич аккомодации. волит глазное яблоко кнаружи. При по-
ТУ пара. Блоковый нерв— ражении этого нерва возникает сходяще-
п. посШеаи5. Под водопроводом мозга еся косоглазие (рис. 67), глазное яблоко
на уровне нижних холмиков к ядру гла- невозможно произвольно отвести кнару-
зодвигательного нерва примыкаст груп- жи; возникает диплопия, усиливаюлщцая-
па двигательных клеток — ядро блоко- ся при взгляде в сторону пораженного
вого нерва. Аксоныэтих клеток направ- нерва. Двоящиеся предметы находятся
ляются вверх, над водопроводом мозга в одной горизонтальной плоскости.
и позади чстверохолмия перекрещива- Содружественнье движения глазных
ются в переднем мозговом парусе. Об- яблок. Для осуществления произволь-
разованный ими нерв огибает ножку ных движений глазных ябпок импуль-
мозга и через верхнюю глазничную сы от коры головного мозга (поле 8)
щель проникает в глазницу, иннервируя должны поступать к ядрам группы гла-
только одну мышшу — п. обБИамия 5и- зодвигательных нервов (Ш, [Мн У
реног, которая при своем сокращении пары). В норме глазные яблоки дви-
поворачивает глазное яблоко вниз и жутся во всех направлениях содруже-
кнаружи. ственно. В заднем отдене второй лоб-
Избирательное поражение этого нер- ной извилины (вблизи зоны лица пре-
ва встречается редко. При этом возни- центральной извилины (рис. 68) рас-
кают легкое сходящесся косоглазие и полагается область, влияющтая на по-
диплолия только при взгляде вииз. Та- вороты глаза в противоположную
кие больные ИСПЬГЕЫВЯЮТ затруднения сторону. Аксоны этих центральных
при спуске по лестнице, преодолении нейронов проходят в составе передней
препятствий, когда приходится смот- ножки внутренней сумки, затем в нож-
реть под ноги. При взгляде прямо или ке мозга, а в мосту мозга основная их
во всё стороны диплопии не возникает. часть переходит на противоположную
У\У[ пара. Отводящий нерв — сторону к ядру отводящего нерва. Та-
п. абаисеоз. Ядро нерва расположено на ким образом, импульсы, поступающие,
дие ромбовидной ямки (ГУ желудочек) например, из правой лобной доли к на-
в дорсальном отделе моста мозга. Ак- ружной прямой мышце левого глазно-
соты этих нейронов направляются к ос- го яблока отводят его кнаружи. Одла-
нованию ствола и выходят На границе ко правый глаз приэтом тоже отводит-
между мостом мозга и продолговатым ся также влево. "Это оказывается воз-

17
вольные движения по горизонтальной
птоскости — вправо-влево.
При поражении этого лобного гла-
золвигательного пути нарушаются со-
вместные движения глазных яблок —
возникает паралич взора. Еспи очаг
располагается в одной лобной доле
(кора, внутренняя капсула), то глазные
яблокн невозможно произвольно отве-
сти в противоположную сторону, они
оказываются рефлекторно смотрящи-
ми в сторону пораженного полупария
(«больной смотрит на очаг»). Об очаге
поражения приходится судить по сопут-
ствующей гемиплегии. Нели же страда-
ст одна половина моста мозга и повреж-
деи пирамидный тракт, то глазные яб-
локи рефлекторно отводятся в противо-
положную очагу сторону («больной от-
ворачивастся от очага»).
При раздражении коры второй лоб-
ной извилины (лжексоновская эпилеп-
сия) возпикают судорожные подергива-
ния глазных яблок в сторону, противо-
положную очагу.
Кроме солружественных движений
глазных яблок по горизонтальной плос-
кости у человека возможны сочетанные
повороты глаз и в других направлени-
Рис. 68. Иннервация сопружественных движений ях — вверх, вниз, круговые Движения.
глазных яблок ло горизонтальной плоскости вле»
во, снстема меднального продольного пучка:
Для их выполнения требуется одномо-
| — средняя извилння правой лобкой доли; 2 — перелняя
меттное сократение многих мыши обо-
ножка анутрекнсй хапсулы(. (гопороплиое); 3 — круи- их гпазных яблок. Координация таких
ноклеточное ядро сназолвигательного нерва (клеткя к импульсов обеспечивается системой ме-
мелиальной прямой мытпце глаза): 4 — мостовой центр
взора (клетки ретикулярной формации); $ — ядро ство- онального продольного пучка. Ядра это-
дящего нерва; 6 — стводящий нерв; 7 — вестибуляриый го пучка находятся в задней спайке и
узел; 8 — полукружные каналы; 9 — ядро преддверное поводке (ядро медиального продольно-
латеральное; 10 — меднальный продельный пучок; | —
тлазодвигательный нерв; 12 — интерстициальное яаро го пучка и промежуточное ядро —-ялра
Дарюшевича и Кахаля), проводники от
можным благодаря тому, что от ядра них располагаются в дне водопровода
отводящего нерва часть вонокон Под- мозга и ГУ желудочка вблизи средней
ходит к той группе нейронов ядра тиа- линии, они подходят к клеткам ядер
зодвигательного нерва, которая иннер- группы глазодвигательных нервов (Ш,
вирует медначьную прямую мышцу. ГУ и УГ пары). В состав медиального
Аксоны именно этой группы нейронов продольного пучка входят волокна от
входят в состав глазолвигательного не- клеток всстибулярных ядер. Волокна ме-
рва другой стороны. Поэтому импуль- диального продольного пучка спуска-
сы от ядра левого отводящего перва ются в составе передних канатиков
передаются в левое ядро глазодвига- спинного мозга и подходяг к клеткам
тельного перва и сразу же достигают передних рогов шейных сегментов. Оче-
правой мелиальной прямой мывшы видно, эти связи обеспечивают совмест-
глаза. Сокращение этой мышцы прни- пое сокращение мы глазных яблок и
водит к повороту глазного яблока мыпщ шеи, например при поворотах
кнутри. Так обеспечиваются произ- головы.

108
Достоверных сведений о существова- вска называется птозом. Сужение глаз-
нии морфологической связи лобного ной пели наступает и при нарушении
глазодвигательного пучка с ядром про- симпатической иннервации глаза, одна-
межуточным пока нет. Однако предпо- ко в таких случаях оно не достигает
лагать такую связь можно. В регуляции выраженных степеней и поднимание
сочетанных движений глазных яблок верхнего века по заданию сохраняется;
принимают участие и клетки коры зрн- симпатический парез обычно сопровож-
тельного анализатора. Эффекторные дается эндофтальмом легкой степени.
клетки затылочной области формируют Расширение глазной щели и экзо-
затылочный глазодвигательный пучок, фтальм возможны при раздражении
идущийв противоположном пучку Гра- симпатического нерва (например, при
сиоле направлении, проходят заднюю тиреотоксикозе). Глазная щель также
ножку внутренней капсулы и заканчи- расширяется вследствие пареза круго-
ваются в нейронах верхних холмнков и вой мышцы глаза (УП пара), который
в промежуточном ядре. В опыте с раз- обычно сочетается с другими призна-
пражением верхнего края правой пттюр- ками периферического поражения ли-
ной борозлы коры затылочной доли иевого нерва и экзофтальмом не сопро-
раздражение приводит к отклонению вождается.
глазного яблока влево и вниз. Такая же Зрачок в норме круглый, с ровными
стимуляция нижнего края этой бороз- краямн. Поражения глазодвигательно-
ды вызывзет движение глазных ябяок го нерва и заболевания радужной обо-
влево и вверх. лочки могут вызвать деформацию зрач-
При поражении области четверохол- ка; края его становятся неровными, за-
мия нарунаются сочетанные движения зубреиными, очертания — неправиль-
глазных яблок по вертикали — паралич но-овальными, элинсовидными. При
взора вверх и вниз (синдром Гарино). описании найденного дефекта пользу-
Частичное поражение меднального тотся сравцением с циферблатом часов
продольного пучка может привести (например, на цифре циферблата 5$ ч
к тому, что глазные яблоки занимают имеется клиновидный деформирован-
различное положение по отношению ный участок).
к горизонтальной линии — расходяще- Диаметр зрачков подвержен значи-
еся косоглазие по вертикали: одно глаз- тельным изменениям в зависимости от
ное яблоко отклоняется слегка книзу и степени освещения глаз. При равномер-
медиально (на стороне очага), другое— ном освещенни, что являстся обязатель-
кверху и кнаружи (симином Гериецга— ным условием для исследования, днаметр
Мажеанди). Крометого, при поражении зрачков у здоровых одинаков с обеих
структур системы медиального про- сторон. Расширение зрачка (мидрназ)
польного пучка возможно появление возникает при поражении глазоднига-
нистагма, тельного нерва или в результате раздра-
Изучение функции глазодвигатель- жения симпатического нерва. Наруше-
них нервов начинают с осмотра боль- нне симпатической иннервации гпаза и
ного; при этом обращают внимание на раздражение глазолвигательного нерва
ширину глазных шелей, форму и шири- влечет за собой сужение зрачка (миоз}.
ну зрачков, положение глазных яблок Неравномерность ширины зрачков на-
в глазнице (западание — энофтальм или зывается анизокорией. Она лучше выяв-
выстояние — экзофтальм), наличие ко- ляется при слабом освещении.
соглазия. Затем проверятот зрачковые При авизокорин необходимо опреде-
реакции и движения глазных яблок лить уровень возможного поражения
в разные стороны. структур вегстативной иннервации гла-
Глазная Щель может быть сужена за. Сужение зрачка вследствие нарунцю-
в различной степени и дяже полностью ния симпатической иннервации обычно
закрыта за счет опушения верхнего века комбипируется сэнофтальмом и сужени-
при парезе или при параличе глазодви- ем глазной щели (синдром Бернара Гор-
гательного нерва. Опущение верхнего нерв). Раздражение симпатического не-

169
рва двет помимо расширения зрачка эк- мой и содружественной реакции зрач-
зофтальм и расатирение глазной щелн ка на свет поражается глазодвигатель-
{синдром Пурфюр дю Пти). Если зрачок ный нерв. Если нарушена прямая реак-
расширен из-за поражения глазодвига- ция на свст, а совместная этого жеглаз-
тельного нерва, то одновременно ослаб- ного яблока сохраняется, поражена аф-
ляется реакция его на свет и конверген- ферентная часть рефлекторной дуги
цию с аккомодацией, могут быть и дру- (п. орНси5).
гие симптомы поражения Ш пары. При отсутствии реакции зрачков на
Пляпроверкн реакций зрачков на свет свет, сохранностиих реакции на конвер-
большое значение имеет выбор источин- гениню и аккомодацию говорят о силд-
ка освещения, Лучше пользоваться кар- роме Аргайла Робертсона. Кроме аре-
манным фонариком или не слишком яр- флексни зрачков на свет при этом синд-
кой электрической лампой. Прямую ре- роме нередко наблюдяют анизокорию и
акцию зрачка на свег исследуюг так: неправильную форму зрачка — оваль-
больной закрывает один глаз ладонью, ную, грушевидную, выявляют фестончя-
а перед обслелуемым глазом на расстоя- тость его краев. Синдром Аргайла Ро-
нии 15-30 см включают источник света бертсона является патогномонизчным для
(или быстро вносят его со стороны в поле сифилитического поражения нервной
иентрального зрения); при этом регист- системы или внутренней гилроцефалии
рируют степень и устойчивость сужения сраспирением водопровода мозга. Этот
зрачка. Таким же способом проверяют со- синдром, очевилно, возникает вследствие
пружественную реакцию зрачка на свет поражения связи между афферентной и
{Вэтом случае обследуемый не закрывает эфферситной частью рефлекторной дуги.
второй глаз ладонью). Реже наблюдают обратное соотношение
Исследовать зрачковые реакцин расстройств по сравнению с синдромом
можно и при естественном освещеннин. Аргайла Робертсона: утрачивается реак-
Оно должно быть достаточным и в то ция зрачков на конвергенцию и аккомо-
же время не очень ярким, лучше рассе- дацию ин сохраняется их реакция на свет.
янным. Этот синдром характерен для эпидеми-
Реакцию зрачков на конвергеннию ческого энцефалита с явлениями стволо-
саккомодацией проверяют одновремен- вого паркинсонизма.
но на обоих глазах. Больной должен Для исслелования функции попереч-
смотреть вдаль или на потолок, затем нополосатых мыши глазного яблока
на приближающийся по средней линии больному предлагают следить взглядом
к переносице палец обследукинего или за лвижениями молоточка во все сторо-
молоточек; в это время глазные яблоки ны. При этом сравнивают объем движе-
конвергируют, происходит аккомода- ний каждого глазного яблока и отме-
ция хрусталика, а зрачки сужаются. чают ограничение движений в ту или
В момент дивергенции зрачки вновь иную сторону. Ограничение подвижно-
расширяются. Следуст наблюлать оба сти глазного яблока кнаружи возника-
компонента реакции зрачка. ет при поражении отводящего нерва,
Изолированная реакция зрачка на кнаружи и книзу — блокового нерва.
аккомодацию (6ез конвергенции) может В этих случаях можно наблюдать схо-
быть вызвана в каждом глазном ябло- дящесся косоглазие, усиливающееся при
ке по отдельиости: палец обследующе- движении глазного яблока, в котором
го или кончик неврологического молот- участвует пораженная мышца. Глазо-
кз устанавливают перпендикулярно двигательный нерв иннервирует мыш-
к зрачку (другой глаз при этом закрыт) цы, поворачивающне глазное яблоко
на расстоянии 1-1,5 м, потом быстро кнутри, кверху и Частично книзу. Но-
приближают — в этозремя зрачок сужи- ражения этого нерва вызывают птоз Н
вается. отведение глаза кнаружи (отчастн кни-
В норме зрачки живо реагируют на зу) — возникает расходящееся косогла-
свет и конвергенцию с аккомодацней. зие, которое усиливается при взгляде
При ослабленнии или отсутствии пря- в сторону парализованной мыцще:.

0
Самый частый симптом нарушения стибулярного аппарата, медиального
функций поперечнополосатых мышц продольного пучка). Различают гори-
глазного яблока — диплолия. Если зонтальный, вертикальный и ротатор-
предъявлена жалоба на диплопию, не- ный нистагм. Исследование нужно про-
обходимо уточнить следующие обстоя- водить в положении больного не толь-
тельства. В какой плоскости {горизон- ко сидя, но и лежа. В ряде случаев гори-
тальной, вертикальной, в косых направ- зонтальный нистагм лучше наблюдает-
лениях) возникает диплопия; при вэгля- ся не при крайних отведениях гпазных
де в какую сторону она возникает или яблок, а при установке их на 20-30° в
усиливается; когда диплопия возника- сторону от средней линии. Нистагм, по-
етили усиливается — при взглядевдаль являющийся при краНнем боковом от-
или вблизи. Диплолия может возникать клонении глаз и быстро прекращаю-
даже при минимальном поражении не- щийся — это обычно нормальное явле-
рва или мышцы, когда имеющийся гла- ние. Оценивая устойчивый нистагм, не-
золвигательный дефект невозможно обходимо определить следующие его
определить визуально. Если диплопия особенности: иаправление быстрого и
возникает при двнженни глаз в одном мелленного компонентов; общий харак-
направлении, следует поочередно за- тер нистагма — является пи он ритмич-
крыватъ глаза больного, спрашивая, ка- ным, неритмичным, ротаторным; сте-
кос из двух изображений — перифери- пень выраженности его в каждом из
ческое или центральное — при этом ис- глаз. Оптокинетический нистагм —это
чезает. Чтобы определить, какой нерв движения глаз, обычные при наблюде-
нли мышца поражены, надо знать два нии за проносящимися мимо сходными
правила: [) расстояние между лвумя объектами (например, за мелькающими
изображениями увеличивается при дви- в окне движущегося поезда деревьями,
жении в сторону паретичной мыть; телеграфными столбами ит. п.). В нор-
2) изображение, создаваемое глазом с меглазные яблоки совершают приэтом
ограниченной подвижностью, всегда следящие движения (медленный комно-
расположено более пернферично. Если, нент нистагма) в направленин двнже-
например, при горизонтальном двнже- ния, которые периодически прерывают-
нии глаз влево расстояние между изоб- ся саккалами в противоположном на-
ражениями узеличивается, то, значит, правлении (быстрый компонент нистаг-
поражена либо левая наружная прямая ма). При поражении теменной доли (при
мышца, либо правая внутренняя прямая наличии или отсутствии гемианопсин)
мышца; если же при этом после закры- могут прерываться эфферентные пути,
тия левого глаза исчезает изображение, идущие от зрительной коры к глазо-
расположенное периферически, то пора- двигательным центрам ствола, чте прн-
жепа левая наружная прямая мышца. водит к исчезновению оптокинехичес-
Крометого, можно обратить вниманне, кого нистагма. В клинической практи-
что больной обычно поворачивает или ке оптокинетический нистагм исследу-
наклоняет голову в сторону дефектно- ют с помощью вращакицегося бараба-
го движения, что приводит к уменыше- на с нанесенными на него черными и
нию диплопни, Вще отчетливее выявля- белыми полосами или продвигая кусок
ется диплопия, когда больного просят полосатой ткани через все поле зрения
следить взглядом за перемещаемым в направлении пораженной стороны.
в разных направлениях светящимся Прн истерической слепоте оптокинетн-
предметом (зажженной спичкой, све- ческий нистагм сохраняется. Встреча-
чой); при этом один глаз прикрывают ются различные варианты нарушения
цветным стеклом. совместных движений глазных яблок,
Нроверяя движения глазных яблок систематизированные в табл. 5.
в разные стороны, можно выявить так- Саккалические движения (сакка-
же нистагм, возникающий в результа- ды) —- это произвольные совместные
те поражения различных. отделов нерв- движения глазных яблок, характеризу-
ной системы (мозжечка и его связей, ве- кищиеся быстротой до 700 раз в секун-
Таблица 5

Ниетагы и глазодвигательные расстройства

Типы расстройства Елниическая характеристика Прочины

Оптокинетический нн- Медленные следящие овижения зая движущимися Нястагм нсчезает при поражении пу-
стагк полосамн, непронзвельно прерываемые быстрыми тей. обеспечнвающих слежение, или
сахкадическими движениями в противоположную височно-теменной области с протн-
сторону воположной стороны
Кленический вестибу- Нистагы может быть горизонтальным, вертнкаль- Острое воспаление или деструкция ла-
лярный (лабиринтный} ным нли косым, часто с ротаторным компонентом; бнириита
нистагы быстрый компонент направлен в сторону от пораже-
ния. Нистагм усиливается при взгляде в заоровую
<торону. Сочетастся со снижением спуха, шумом в ухе,
а также < системным головокружением, тоцгнотой,
рвотой, мнмопопаданием, паткостью при ходьбе

Качательный (маятни- Быстрые, с одннаковой амплитудой колебательные Нарушение центрального зрения в ран-
кообразный) нистагм движения. усилнвающисся при взгляде вверх нем возрасте, рассеянный склероз, кн-
вательный спазм (качания головой н
хривошея) в раннем детстве
Конпергнрующий нн- Мелленное отведение глазных ябнок с послелую- Синдром Парнно, опухоли эпифиэв,
стагм щим быстрым приведением пораженне верхней частн покрышки
среднего мозга

Стволовой инстагы Нистагы грубый, эявисящий от направления эзора, го- Рассеянный склероз, ннсульты в по-
ризоятальный илн вертикальный; непостоянное сис- крышке моста мозга (нистагм, бью-
темнае головокружение. Нистагм отсутствует прн за- щий вверх). аномалия Арнольла-_Кияа-
крытых глазах. Имеются другие признаки поражения ри, опухоль кранноцервикальноге
ствола мозга соелинения (нистагм, быющий винз).
лекарственная интоксикация (напри-
мер, фенитонном. барбитуратами)
Поплавковые движення Быстрые толчкообразные Авнжения вннз с Последую- Распространенная леструкция или
глазных яблок (боббинг} щим медленным возвращением глаз всрелинное поло- дисфуикция носта мозга
жение

Трепетание глазных Быстрые колебательные движения около точки фикса- Поражение нозжечковых связей
яблок {флаттер) Цин

Дисметрия слазных яб- Избыточное движение при нзменении направления Поражение мозжечковых саязей
лок взора с послелуюлиныи несколькими колебательными
АВНЖЕНИЯМИН

Эпсоклонус Ъ ыстрь, конъюгированные, хаотические движения, Разнообразные причины: постанокси-


часто в сочетании < распросгтракенным мноклонусом ческая энцефалонатня, скрытая ней-
робластома, атаксия — телеангиэкта-
эня

ду. Ик целевое назначение — быстро впиз по вертикали и обычно сочетают-


менять точку фиксации глаза. Саккады ся с другими симптомами поражения
могут вызываться и рефлекторио при моста мозга. У Новорожденных это
внезапном появленнци в поле зрения трудно отличить отэпилептиформного
объектов, которые автоматически быст- припадка. Обычно боббинг глазных
ре движутся в сторону стимула. яблок встречается при массивных внут-
Поплавковые движения глазных яблок рижелудочковых кровоизлияниях. и ги-
{боббинг} характеризуются быстрыми покснчески-ишемическом поражении
толчкообра зными движениями вверх Н ствола мозга.

и:
Опсокпонуе (греч. орз — глаз и кло- ничную вырезку, п. тах !а115 — через
нус, син.: миоклонус глазной, синдром - подглазничный канал, п. тайфа -
пляшущих глаз) характеризуется гинер- 115$ — через подбородочное отверстие
кинезом глазных яблок в виде совмест- нижней челюсти.
ных быстрых, нерегулярных, неравно- Зона чувствительной иннервации
мерных по амплитуде их движений, тройничного нерва следующая: кожа
обычно в горизонтальной плоскости, лица, лобно-теменная часть волосисто-
наиболее выраженных в начале фикса- го покрова головы, глазное яблоко, сли-
ции взсляда. У взрослых нациентов оп- зистая оболочка полостей носа, рта н
соклонус сочетается с расстройством передние дветрети языка, зубьь надкост-
функции мозжечка и его связей, наблю- ница костей лицевого черепа, твердая
дается при поражении среднего мозга. мозговая оболочка передней и средней
Хаотичность движений глазных яблок черепных ямок {рнс. 69). Волокна трой-
является критерием для исключения ничного нерва также подходят к про-
эпилептиформных припалков. Опсокло- приоцепторам жевательных, глазных и
нус у детей бывает при болезни клено- мимических мыпиц. В составе нижнече-
вого сиропа, нскетоновой и кстоновой люстного нерва илут и вкусовые волок-
гипергликемии, кровоизлияпин в зад- на к слизистой оболочке двух передних
нюю черепную ямку. В ходе исслелова- третей языка.
ния движений глазных яблок можно Волокна двигательного корешка
обнаружить парез и паралич взора. тройничного нерва идут на периферию
При поражении глазодвигательных в составе нижнечелюстного нерва. Они
нервов развивается полная офтальмоп- иннервируют жевательную, височную,
легия, при параличе только наружных мелиальную и латеральную крыловид-
мыши —-наружная офтальмопдегия, при ные, челюстно-подъязычную мынщы,
выключении функции внутренних мышц переднее брюшко двубрюшной мышцы
глаза — внутренняя офтальмоплегия. (п. Фраза, мышцу, натягивающую
Упара. Тройничный нерв — барабанную перепонку (т. фепбог
п. мретии. Тройничный нерв сосгоит утраш).
из двух коретиков: чувствительного и Функцин жевательной и височной
двигательного. Первый входит в ствол мыши — подлимание нижней челюс-
мозга па границе средней мозжечковой ти и прижимание ее к верхней. Челюст-
ножки н моста мозга, несколько ниже но-подъязычная мышца и переднее
середины его продольной оси. Меньший брюшко двубрюшной мышпы опуска-
по диаметру двигательный корешок ют иижнюю челюсть. Крыловидные
прилежит к чувствительному корешку мышцы двигают нижнюю челюсть
спереди и снизу. Рядом с корешками в стороны, при двустороннём сокра-
внутри твердой мозговой оболочки на щенин — вперед.
передней поверхности пирамиды височ- Волокна двигательного корешка яв-
ной кости располагается гассеров (трой- ляются аксонами клеток, составляющих
ничный) узел — образование, гомоло- двигательное ядро трейничного нерва,
кичное спинномозговому гангяню. От его именуют ‘также жевательным (пе.
этого узла отходят по направлению впе- зпазбсатоги$). Оно расположено в зал-
ред три крупных нервных ствола: глаз- небоковой части покрышки моста, пе-
ной, верхнечелюстной и нижнечелюст- ред ядром лицевого нерва. Центральные
ной нервы. Глазной нерв выходит из по- нейроны располагаются в нижней час-
лости черепа через верхнюю глазнич- ти прецентральной извилины. Аксоны
ную щель: верхнечелюстной — через их составляют часть корково-ялерных
круглое отверстие, нижпечелюстной — волокон, которые переходят на другую
через овальное отверстие. сторону не полность. Вследствие это-
На пути следования к коже лица го каждое полушарие головного мозга
разветвления перечисленных нервов посылает импульсы к жевательному
прохолят через следующие костные от- ядру как своей, так и противоположной
верстня: п. орЧашиси$ — через надглаз- стороны.

113
6
Рис, 69. Иннервация кожи лица и головы (схема):
— периферическая иннервация: ветви тройничного нерва (1 — орайтилз; П — п. пах ат; Ш — п. папа); 1 —
п. осариане таюг; 2 — п. ацисфасз тавпиз; 3 — а. осориане етот; 4 — п. иапвуееяия со: 6 — сегментарная инвервация
чувствительным ядром тройничного нерва (1-5 — зельдеровские лерматомы) и верхними шейвыми сегментами спинного
мозга (Сл-Сли); 6 — ядра спинномозгового пути тройничноге нерва

Первое звено афферентных провод- колонки клеток ниже этого ядра вилоть
ников тройничного нерва представле- до верхнешейных сегментов называют
но нервными клетками тройничного ядром спинномозгового пути тройнич-
узла (рис. 70). Дендриты этих клеток ного нерва (пис]. зрелаН$ п. фрепии).
оканчиваются на периферии в перечис- Морфологически оно напоминает жела-
ленных выше поверхностных и глубо- тиновую субстанцию заднего рога спин-
ких тканях лица. Аксоны в составе чув- ного мозга и участвует в передаче 60-
ствительного корешка нерва вступают левых и температурных нмульсов.
в покрышку моста мозга, где разденя- Аксоны клеток всех чувствительных
ются на восходяптие и нисколящие вет- тер тройничного нерва направляются
ви. Эти ветви образуют синаптические кзрительному бугру. Теиз них, которые
связи со вторыми нейронами, составля- берутначало в мезэнцефалическом и мо-
ющими длинную колонку протяженно- стовом ядрах тройничного нерва, пере-
стью от уровня верхних холмиков ина- холягиа другую сторонуи следуют даль-
стинкикрыши через весь ствол мозга до ше вместе с медиальной петлей. Аксоны
И шейного сегмента спинного мозга. же клеток ядра спинального корешка
Морфологически эта кононка нервных посне перекреста присоединяются
клеток подразделяется на три участка. к спинно-таламическому тракту. Третий
Верхний, находящийся в среднем мозге нейрон, как это свойственно болыпин-
и верхней половине моста, называется ству афферентных путей, заложен в та-
мезэнцефалическим ядром нерва. На ламусе. Аксоны третьсго нейрона закан-
границе средней и нижней трети моста чиваются в инжних отделах постцент-
мозга скопление нервных клеток стано- ральной и прецентральной извилин
вится особенно массивным. На этом {в зонепроекции головы). Двигательная
уровне его называют мостовым ядром ветвь тройничного нерва управляет
тройничного перва (пи<1. ропилиз п. (5- мышцами нижней челюсти. Чувстви-
лети). Ужев конце прошлого века ис- тельные же первы иннервируют кожу
следоватсли установили, что это ядро — в области лица и надчерепной апонсвроз,
гомолог ядер тонкого и клиновидного твердую мозговую оболочку, атакжепро-
пучков — и через него проходят имлуль- прноцепторы не только жевательных
сы суставно-мышечного чувства. Часть мыши, но и мыци тлаза и мимических.

114
щис слюнные железы (подъязычную,
подчелюстиую и околоушную).
Клетки ядер тройничного нерва уча-
ствуют в образовании дуг нескольких
рефлексов, доступных для клиническо-
го обследования. К ним относятся ро-
говичный (корнсальный), надбровный
инижнечелюстной. В роговичном и над-
бровном рефлексах тройничный нерв
составляет афферентную часть дуги,
а в нижнечелюстном — и афферентную,
и эфферентную. В роговичном и над-
бровном рефлексах эфферентная часть
рефлекторной дуги представлена лице-
вым нервом.
При иссиедовании функции жева-
тельных мъопц выясняют, не испызыва-
етли больной затруднений при жевании,
нет ли признаков атрофии височной и
жевательной мышщ, нет ли отклонения
нижией челюсти при открывании рта.
Дия объективного исследования же-
вательных и височных мышц исследу-
ющий прикладывает к ним свои паль-
цы и просит больного производить же-
вательные движения; при этом сравни-
вают степень напряжения мыниц на пра-
вой и левой сторонах. Далее проверяют
нижнечелюстной рефлекс. Дляэтого при
Рис. 70. Проводники чувствительности от кожи слегка открытом рте больного ударяюг
лица (схема); несколько раз невроногическим молот-
1— узел тройничного нерва; 2 — ядро соянномозгового
пути тройничного нерва; 3 — бульботаламическийтракт
ком, слелуя сверху вниз но подбородку,
4 — клетки таламуса; 5 — нижняя часть коры постцент- сначала на одной, потом на другой сто-
ральной извилины (зона лиш); 6 — верхнее сувствятель- ропе. Можно также наносить удар по
ное идро трейянчного нерва; 7 — п. оранисия: 8 —
г. тахШ аи: 9 — п. пад Луаг8
листальной фаланге обследуощего,
приложенной к подбородку обследуемо-
Помимо анимальных в тройннчном го, или по шпателю, один конец котс-
нерве проходят н вегетативные (секре- рого находится на нижних зубах боль-
торные) волокна. К гнязному нерву, от- ного, а другой конец придерживается
дающему веточки к мозговым оболоч- рукой. В ответ на эти раздражения со-
кам, побной пазухе, слизистой оболочке кратаются жевательные мыйлцы и ннж-
глазиицы и верхней части носа, слезиьу няя челюсть поднимается кверху. Сие-
железам, присоединяются всгетативные дует помнить, что такая реакция и
волокна от ресничного узла, раеполо- в норме пс всегда получается.

женного в глазницс. В составе верхнече- Для вызывания роговичного рефлек-


люсттого нерва и его ветвей (скуновые, са предлагают обслелуемому посмот-
поделазничные и верхние альвеолярные реть вверх и несколько в сторону. В этот
нервы) идут волокна из крыленебного момент спижненаружной стороны глаз-
узла, нахолящегося в ю55а регуро!еа. ного яблока полоской мягкой бумаги
Нижнечелюстной нерв н его ветви шириной в 2-3 мм, ие задевая ресниц,
(упно-височный, гдезный, нижний аль- прикасатются к роговице над радужной
веолярный) в своем составе имеют волок- оболочкой (не над зрачком!). Ответная
на из ушного узла, расположенного в об- реакция — смыкание век. Рефлекс у зло-
ласти овального отверстия, и снабжатю- ровых лид вызывается всегда. Оп исче-

и5
заст при поражении тройничного нли тывает боковые области лица, а при
лицевого нервов. страдании верхнего отдела — его цент-
Односторонний паралич мыши, нн- ральные отделы вокруг рта и носа.
нервируемых двигательным корешком При поражении зрительного бугра
тройничного нерва, вызывает затрудне- и задней трети задней ножки внутрен-
ния жевания на больной стороне. Напря- ней капсулы развивается контралатс-
жеине височной и жевательной мыши ральное выключение всех видов чув-
на этой стороне ослаблено. Эти мыоицы ствительности на лице, туловище и ко-
оказыватотся атрофироваиными. При нечностях (гемнанестезия). Выпадение
открывании рта нижняя челюсть откло- чувствительности только на одной по-
няется в больную сторону (преобладание ловине лица возникает при поражении
тонуса крыловидных мьпиц на здоровой нижней трети постцентральной извили-
стороне). Нижнечелюстной рефлекс не ны противоположного полушария го-
вызывается. Описанные двигательные ловного мозга.
расстройства могут сочетаться с анесте- Пра раздражении тройничного нер-
зней в зоне иннервации инжнечелюстно- ва (рубном, спайками, костными отлом-
го перва. Иногда нарушается вкус на ками и др.} возникают интенсивные
передних двух третях языка. В редких приступообразные боли в лице — нев-
случаях возможен центральный паралич ралгия тройничного нерва. По своей ло-
жевательных мышц как составная часть капизации боли совпадают обычно
псевдобульбарного синдрома. Паралич с проекцией одной из трех ветвей нерва.
бывает двусторонним; повьпнается ниж- В промежутках между приступами боли
нечелюстной рефлекс, амиотрофии от- или отсутствуют, или имеют тупой но-
сутствуют. ющий характер. Места вхождения вет-
Чувствительность в зоне тройнично- вей тройничного нерва в надглазнич-
го нерва проводят по общим правилам. ное, подглазничное, подбородочное от-
Болевую и температурную чувствитель- верстия бывают болезненными при дав-
ность следует испытывать не только ленни (болевые точки), чащеэто бывает
в направленни сверху вниз (по зонам при неврите. При невралгии тройнич-
проекции трех ветвей), но и от ушной ного нерва на коже лица и иа слизис-
раковинык губам (по зонам сегментар- той оболочке полости рта встречаются
ной иннервацин). участки менее | см”, прикосновение к
При поражении чувствительного которым приводит к болевому присту-
корешка тройничного нерва анестезия су {так называемые триггерные, или
охватывает одноименную половину курковые, зоны).
лица и волосистую часть головы, стра- Прираздражении тройничного нер-
дают все виды чувствительности, уга- ва может развиться тоническая судоро-
сает пижнечелюстной рефлекс. У неко- га жевательных мышщ — 2мрызм. Челю-
торых больных могут вовлекаться изо- сти оказываются стиснутыми, и боль-
лированно верхнечелюстной или глаз- ной не можст их разжать. Симптом па-
ной нервы, тогда расстройства чув- тогномоничен для столбняка, но может
ствительности возникают в зоне их изрелка встречаться при менингитах и
разветвления. При поражении этих других неврологических заболевзниях.
нервов наступает анестезия роговицы и УП пара. Лицевой нерв—
выпадает роговичный рефлекс. п. Г(асаН5. Лицевой нерв является сме-
Патологические процессы в стволе шанным. Более массивная двигательная
мозга могуг захватывать разные уров- порция его иннервирует мимические и
ни ядра спинномозгового пути нерва. некоторые другие мышцы головы и шеи
Анестезия кожи лица в таком случас {мышцы окружности рта, затылочную,
нмеет диссоциированный характер и шилоподъязычную, заднее брюшко дру-
распределяется не по проекции ветвей брюшной мышцы, подкожную мышцу
тройничного перва, а по сегментарному шеи). Двигательное ядро нерва заложс-
тилу (см.рис. 69,6). При поражении ниж- но в сетчатом веществе покрышки мос-
него отдела ядра зона анестезии захва- та мозга на границе с продолговатым

116
мозгом. Аксоны клеток этого ядра идут наступает паралич не вссй, а только
в дорсомедиальном направлении, оги- нижней группы мимических мышц на
бая под дном ГУ желудочка ядро отво- противоположной стороне (рис. 73).
дящего нерва и образуя так называемое Верхняя группа мимических мышц по-
внутреннее колено ницевого нерва. На лучает импуньсы от обоих полушарий,
основании мозга лицевой нерв выходит и при поражении одного полушария па-
между мостом мозга и продолговатым ралич не возникает, Только иногда на
мозгом (латеральнее оливы} из мосто- стороне паралича можно заметить лег-
мозжечкового угла, далее направляет- кое расширение глазной июли.
<я через внутренний слуховой проход При поражении ядра или ствола нер-
в лицевой фаллопнев) канал. Здесь в не- ва парализуются все мимические мыш-
посредственной близости с барабанной ны этой жеполовины лица (рис. 74). Вы-
полостью образуется изгиб нерва (так ключение центральных нейронов приво-
называемое наружное колено). Из пи- дитк парезу нижней группы мимических
рамиды височной кости лицевой нерв мыиш на противоположной стороне.
выходит через шилососцевидное отвер- Центральный паралич лицевых мыши
стиеи пронизывает околоушную слюн- часто сочетается с одноименным цент-
ную железу, рассыпается на конечные ральным парезом верхней конечности
ветви (рис. 71, а). В неврологической или всей половины тела (гемиплегия).
клинике принято делить эти ветви на Вторая ветвь лицевого нерва, состо-
две группы. Первая из них иниервируст ящая из чувствительных (вкусовых) и
верхние, а вторая — нижние мимичес- вегетативных волокон, проходит на ос-
кие мышцы @фис. 71, 6). нованин мозга между двигательной вет-
к верхним мимическим относятся: вью УП пары черепных нервов и при-
т. ПопаН; (наморщивает кожу лба), лежащим слуховым нервом. Эту часть
т. сопратог спрегсИН (хмурит брови), лицевого нерва многие авторы выделя-
т. оЧисшаиз осий (зажмуривает глаза). ют в самостоятельный промежуточный
В состав нижней мимической мускула- нерв (нерв Врисберга) — ХШ пару че-
туры входят: т. Бисстаюг (напрягает репных нервов.
щеку), гп. изогил (отводит углы рта), Периферический чувствительный
га. хуротайси; тарюг (поднимает углы нейрон этого нерва представлен клет-
рта), т. оса $ о5 Вытягиваст губы ками коленца {лицевого нерва} пап2}-
вперед, закрывает или сжимает рот). репюеий (гомолог спинномозгового ган-
Еще в области лицевого канала от глия), расположенного в лицевом кана-
ствола лицевого нерва отходит ветвь лев области наружного колена длице-
к мышце стремечка (т. {аред и), явля- вого нерва. Дендриты этих клеток сна-
ющейся по своей функции антагонис- чала проходят в лицевом канале вмес-
том т. епзогтутраш. те с двигательными волокнами нерва,
Центральные нейроны для лицевых. затем отходят от него, участвуя в обра-
мышц располагаются в нижнем отделе зовании барабанной струны (сНог4а
препентральной извилины (см. рис. 36}. 1утраш), наконец, в составе нижнече-
Аксоны этих клеток проходят через лу- люстного нерва заканчиваются особы-
чистый венец, образуют колено виут- ми рецепторами (вкусовыми луковнца-
ренней капсулы, дальше илут через ос- ми) в слизистой оболочке передних
нование ножки мозга, Для ипнервации двух третей языка. Аксоны клеток
верхней мимической мускулатуры во- запрГ. венюий сопутствуют основному
локна подходят к ядру п. [ася как сво- стволу лицевого нерва, на основании
ей, так и противоположной сторопы. мозга проходят в составеп. ибепие$,
В отличие отэтого волокна для той ча- вступают в ствол мозга в мостомозжеч-
сти ядра, которая иннервирует нижние ковом треугольнике и заканчиваются
мимические мышцы, переходят пол- синаптической связью с клетками пос].
ностью на противоположную сторону {тасти$ зоШаги — ядра языкоглоточно-
(рис. 72). Поэтому при поражении цент- го нерва. В составе промежуточного не-
ральных нейропов в одном полушарии рва помимо вкусовых имеются эффек-

ит
19 ,, 23 24 25 26
И Е т
18 } С
т з ща
{ и,
11 1 ть 7

} у В зи 2 27

16 м 22
|4 ` ей
15 | - ге "
з | а
14 авы. :
ИЕР Ща|.

13 у 8
па
12

10

9
в

епт гопта$ гл. срстапй$

Верхняя г. сопливакы зкрегейи


мимическая
мускулатура т. осыа я осШ

пт. пакаН»

ут. ло итатог
Меня п. дуротиненх ог
мимнческая мо описиях гы
мускупатура
ищептай»

Рис. 71. Топография лицевого нерва к мнынческой мускулатуры:


в строение и иннервация лицевого нерва: } — дно ГУ желудочка; 2 — ядро лицевого нерва; 3 — шипососцевидное отвер-
«тие; 4 — задняя ушная мышца; 5 — затылочная вена; 6 — заднее брюцгко лвубрюшной мышцы: 7 — нилоподьязычная
мышша; 8 — ветви лицевого нерва К мимической мускулатуре и подкожной мышце шен; 9 — мъпица, опускающая угол рта:
10 — полбородочная мышца; | — мышца, опускающая верхнюю губу; 12 — щечнея нышца; 13 — круговая мышца рта;
Я — мышца, подннывющея верхнюю губу; 15 — клыковая мыпице; 16 — скуповая мыщиа: 17 — круговая мышив глаза;
18 — мышца, сыорщивакудая бровь; 19 — лобьея мышца; 26 — барабанивя струне; 21 — язычный нерв; 22 — крыленеб-
ный узел; 23 — узел тройничного нерва; 24 — внутренняя сонная артерия; 25 —- промежуточный нерв; 26 — лицевой нерв;
27 — преддверно-упнтксвый нерв; 6 — основные мычщьг веркней н вижней мимической мускупатуры: 1 — мост мозга; 2 —
внутреннее колене пиневого нерва: 3 — ядро лицевого нерва; 4 — внутреннее спуховое отверстие; 5 — наружное колено;
&— лиилосослевидное отверстне

ив
Рис. 73. Центральный парез нижней мимической
мускулатуры слева:
а — призажмуривании глаз; б — при показывании зубов

Исследование функции лицевого нер-


ва начинают с осмотра. Часто ужев по-
кое заметна асимметрия мимических

Рис. 72. Ход центральных двигательных нейронов


мышц: разная ширина глазных щелей,
к ядру лицевого нерва; нсолинаковая выраженность лобных и
| — лицевой нерв (левый); 2 — ныжняя часть ялра лийево- посогубцых складок, перскашивание
то нерва; 3 — колено внутренней капсулы; 4 — пирамид- угла рта. Иногда эта асимметрия обна-
ные клетки превой прецентральной извилины (зона лица);
$ — верхияя часть ялра лицевого нерва
руживается только при разговоре или
при эмоциональных реакциях больно-
торные секреторные волокиа к подья- го улыбка, смех). В некоторых случаях
зычной и подчепюстной слюнным же- наблюдаются легкие подергивания (ги-
пезам. Эти волокна начинаются от ки} или гиперкинезы мимических мыши
пи@. заНуаТогилз зорепог, расположен- (покапизованные спазмы). Затем боль-
ного в мосту мозга носколько выше И ного просятнаморщить лоб, свести бро-
медиальнее двигательного ядра лице- ви, закрыть глаза, наморщить нос, на-
вого нерва. Его аксоны вначале идут в дуть щеки, показать зубы, свистнуть
общем ствонс лицевого перва, а затем или проделать движснис, как при заду-
переходят в спогда Тутра и образу- вании свечи, и наблюдают, как выпол-
ют синапсы с нейронами рапё]. пяются эти движения.
арта Щаге. Волокиа этих клеток Для оценки силы круговой мышцы
заканчиваются В польязычной и подче- глаза больтому предлагают сильно за-
люстной слкингых железах. Крометого, жмурить глаза; обследующий старается
в составе п. рехозиз тарюг (большой приподнять верхнсе зеко, определяя силу
каменистый нерв}, который отходит от сопротивнения. Глубокий парез или па-
лицевого нерва па уровне его наруж- ралич этой мышцы (см. рис. 74) делают
ного колена (коленца) в начале лице- невозможным полное смыкание век (ла-
вого канала, проходят парасимпати- гофинальм — заячий глаз). При неполном
ческие секреторные волокна к слезной смыкании глазной щели останутся виллы
железе. Секреторные волокна являют- ресницы (сымитом ресниц). При попытке
ся эфферентной частью рефлекторных зажмурить глаза глазное яблоко отходит
дуг, которые регулируют слюно- и сле- кверху (феномен Белла). Лагофтальм
зоотделение. Аффереитная их часть об- обычно сопровождается слезотечением,
разована тройничным и языкоглоточ- но при высоких периферических пораже-
ным нервами. ниях лицевого перва может быть, напро-

и
Рис. 74. Периферический паралич мимической мускулатуры справа:
а— я покое; в— ирн зажмуривании глаз; в — при показывании зубов: Т — При надуванин щек

тив, сухость глаза (из-за повреждения движениями больному не удаются изо-


п. рогози; таров). В этом случае к пара- лированные сокращения отдельных ми-
личу лицевого исрва присоединяются ги- мических мыпти. К числу патологических.
леракузия {неприятнос, усиленное воспри- синкинезий относятся подергивания верх-
ятие звуков, особенно низкихтонов, в рс- ней губы при мигании, подтягивание
зультате повреждения волокон, идущих кверху угла рта во время зажмуривания,
к тп. ${аре 15) и расстройство вкуса на поднятне брови одновременно с закры-
передних двух третях языка (поражение ванием глаза. Как осложнение неврита
волокон промежуточного нерва). лицевого нерва возникают контрактуры
Силу круговой мытицы рта опреде- мимических мышц, из-за которых лицо
ляюот следующим образом. Больному перекативастся нев здоровую, а в боль-
предлагают надуть щеки, врач надав- ную сторону.
ливает на них. При слабости круговой Механическая возбудимость лицево-
мышцы рта на пораженпой стороне воз- го перва повьппается пе только в опре-
дух выходит из угла рта. деленной фазе неврита, но и при мно-
Во время исполнения заданных дви- гих других заболевапиях (тстания, ка-
жений могут наблюдаться патологичес- хексия, авитаминозы, инфекции и ин-
кие синкинезии: в связи с совместными токсикации, травма головного мозга,

120
эпилепсия). При ударе молоточком по назопальнебрального реф-
коже впереди слухового прохода на 1,5— лекса: удар молоточком по корню носа
2 см ниже скуловой дуги возникает со- вызывает сокращение круговых мыши
кращение мимических мышц — положи- глаза, если сознание не сохранено.
тельный симптом Хвостска. Различают Топическая диагностика поражений
три степени выраженности этого фе- нерва на различном уровне основыва-
номена: сокращение всех мимических ется на выявиении периферического пя-
мышц (Хвостек Т), сокращение крыль- ралича мимических мыши и других
ной части носовой мышцы и угла рта симптомов-спутников.
(Хвостек П), полергиванне угла рта При поражении ядра лицевого нерва
С\востек Ш). периферический паралич мимических
Для дифференциальной диагностн- мышиция стороне очага (с лаготальмом,
ки периферического и центрального симптомом Белла, слезотечением) может
пареза лицевого нерва имеет значение сочетаться со спастическим гемипарезом
не только распределение паретичных на противоположной очагу стороне —
мыши нижней и верхней мимической альтериирующий паралич Мийяра—Гюб-
мускулатуры, но и изменение электро- лера—Жюбле, который связан с сопуг-
возбудимости нерва и мышц. При пери- ствутютдим поражением пирамилной си-
ферическом параличе обнаруживаются стемы вблизи ядра лицевого нерва. Если
реакция дегенерации и удлинение хро- патологический очаг распространяется
наксии, а также понижение ро- па внугреннееколено лицевого нерва, то
говичного и надбровного рефлексов. нарушается и функция ядра отводящего
Надбровный рефлекс вызывают ударом нерва. При этом развивается альгиерну-
молоточка по внутреннему краю нал- рующий синдром Фовилля: на стороне оча-
бровной дуги на 1 см выпле брови; при га — периферический паралич мимичес-
этом молоточек следует держать непер- ких мышц и наружной прямой мылищы
пендикулярно и некосо по отношению глаза (со сходящимся косоглазием), а на
к линии глазной щели, а параллельно, противоположной —- спастическая ге-
чтобы избежать дополнительных воз- миплегия.
действий на орган зрения. Ответная ре- При поражении корешка лицевого
акция — легкое сокращение круговой нерва в мостомозжечковом треугольни-
мышцы глаза (подтягивается нижнее ке к параличу мимических мыпит при-
веко). Удар молоточком можно нано- соединяются симптомы нарушения функ-
сить и по средней линии лба, что дает ции тройничного, отводящего н пред-
возможность сравнить степень сокра- дверно-улиткового нервов.
щения обеих круговых мытиц глаза. При поражении лицевого нерва во
Функции мимических мышщ нужпо впутрением слуховом проходе паралич
уметь исследовать и у больных, пахо- мимических мыниц сочетается с сухостьго
дящихся в бессознательном состоянии, тлаза (п. рето5и$ тарюг), нарушением
что имеет значение для диагностики, вкуса на передних двух третях языка
например, при инсультах, после тяже- (СБогаа гутраю) и глухотой на это ухо.
лой травмы головного мозга, когда Поражение лицевого нерва в лице-
бывает важно выявить наличие геми- вом канале до отхождения п. рего5и$
плегии, определить причину мозговой тяг проявляется прозоплегией, сухо-
комы. У таких больных на стороне ге- стью поверхности конъюнктивы и ро-
миплегии крыло носа не участвует в ак- говицы, гиперакузией и нарушением
те фиксированного дыхания, а щека вкуса на передних двух третях языка.
сильно надувается при выдохе и втяги- Поража ине лицевого нерва в лицевом
вается при влохе («птарусит»). При со- канале над уровнем отхождения п. 5ёа-
порозном состоянии сильные болевые ред сопровождается слезотечеиием,
раздражения вызывают мимическую гиперакузией и нарушением вкуса.
реакцию, мышцы лица на пораженной Пораженне лицевого нерва выше от-
стороне в ней не участвуют. хождения сБог4в тутрат приводитк про-
Для определения степени потери со- зоплсгии, слезотеченню и нарушению
знания имсет значение исследование вкуса па передних двух третях языка.

12
При поражении лицевого нерва на нерва разделяются на восходящие и ни-
уровне выхода через шилососцевидное сходящие пучки, которые заканчивают-
отверстиеклиническая картина склады- сяв зерхнем, медиальном, латеральном и
вается только из паралича мимических нижнем вестибулярных ядрах.
мышц и слезотечення. Восходящий пучок подходит к верх-
Следует отметить, что нередко пато- нему вестибулярному ядру (ядру Бехте-
логический процессе распространяется рева), небольшая его часть контактиру-
не только на ницевой нерв, но и на вет- етс ядром иитра (пос. Га5НрИ) мозжеч-
ви тройничного нерва. В таких случаях ка И его червем. Нисходящий пучок
периферический паралич мимических оканчивается в нижнем вестибулярном
мышц сопровождается мучительными ядре {ядре Роплера), меднальном вести-
болями в боковой области лица. булярном ядре (ядре Швальбе) и лате-
При поражении корково-ядерных ральном вестибулярном ядре (ядре Дей-
волокон с одной стороны развивается терса) (рис. 75).
центральный паралич только нижней От латерального вестибулярного
мимической мускулатуры на противо- ядра аксоны формируют предлверно-
положной очагу стороне. Это может спинномозговой путь (вестибупоспи-
сочетаться с центральным параличом нальный пучок Левенталя), который по
поповины языка (фациолинавальный па- своей стороне в составе бокового кана-
ралич) или языка и руки (фациолингво- тика енпинного мозга подходит к дви-
брахнальный паратг:), или вссй полови- гательным клеткам передних рогов.
ны тела (уентральная геминлегия). В этом ядре существует соматотопичес-
Раздражение патологическим сча- кая проекция тела. Часть волокон из
гом коры мозга в зоне проекции лица этого ядра направляется в медиальный
или определенных структур экстрапира- продольный пучок своей и противопо-
мидных образований может проявлять- ложной стороны н контактирует с яд-
ся пароксизмами тонических и клони- рами глазодвигательных нервов. От
ческих судорог (джексоновская эпилеп- предлверного медиального ядра и ядра
сия), гиперкинезами с ограниченным Ронлера аксоны подходят также к яд-
спазмом отдельных мыши лица (лицевой рам глазодвигательного нерва на про-
гемиспазм, парасназм, различные тики). тивоположной стороне и ядру отводя-
УП пара. Преддверно-улит- шего нерва, а от преддверного верхне-
ковый нерв — п. меб ососШеа- го ядра — к ядру глазодвигательного
п, Этот нерв состоит из двух функцио- нерва на той же стороне, По этим пред-
нально различных частей — прелдвер- дрерно-глазодвигательным трактам пе-
нон и улитковой. редаются импульсы от вестибулярных
Рецепторы преддверной части рецепторов ко всем наружным мышцам
(рагз мезиб Ща 5) преддверно-улиткового глазного яблока. Эти волокна (терекре-
нерва расположены внутри ампул полу- щенные и гомолатеральные) входят
кружных каналов ив двух перепончатых в состав мелиального продольного пуч-
мешочках вассёивн ипсий аз) прелдверия. ка и заканчиваются у клеток ядра ме-
Отолитовые аппараты являются оконча- днального продольного пучка и проме-
ниями денлритов клеток прелдверного жуточного ядра (ядра Кахапя). Аксоны
ганглия (ганглия Скарна), расположенно- нейронов этих ядер передают импуль-
го во внутреннем слуховом проходе. Ак- сы из вестибулярного аппарата в зри-
соны этих клеток образуют собственно тельный бугор, бледный шар и, по-ви-
предлверную часть преддверно-улитково- димому, в кору головного мозга (в ви-
го нерва, которая вместе с улитковой ча- сочную, частично теменную и лобную
стью сго, выйдя из внутреннего слухово- доли). Существуют многочисленные
го отверстия в мостомозжечковый тре- двусторонние связи между вестибуляр-
угольник, проникаег в стволмозга на гра- ными ядрами преддверно-уляткового
нице между мостом мозга и продопгова- нерва и мозжечком, в частности с клоч-
тым мозгом. Вблизн дна ромбовидной ково-узелковой долей, зубчатым ядром,
ямки волокна преллверной части этого а также между вестибулярными ядрами

122
и клетками сетевидного образования
ствола мозга. Дня осуществления функ-
ции равновесия тела вестибулярные
ядра, в частности предльерное лате-
ральное ядро, имеют связи с проприо-
цептивными проводниками от спинно-
го мозга (коллатерали от заднего спин-
но-мозжечкового пути).
Регуляция равновесия и ориентиро-
вание головы и тела в пространстве
обеспечиваются через медиальный про-
дпольный пучок, в котором координиру-
ются связи между вестибулярными яд-
рами, наружными мышшами глазных
яблок, мозжечком и снинным мозгом.
Развитие космической медицины
позволило выяснить, что вестибуляр-
ный аппарат играет важную роль в вос-
приятии гравитационных сил. Исследо-
вания в условиях невесомости статоки-
нетического анализатора позволили
рассматривать его не только как ана-
лизятор равновесия, статики и динами-
ки тела, но и как анализатор сил зем-
ного тяготения.
Для оценки состояния вестибулярпо-
го анализатора имеют значение анам-
нестические указания на головокруже-
ния, нарушение ориентирования в про-
страпстве, расстройства равновесия и
походки. Следует узнать, как больные
переносят поездки на транспорте (го-
родском, морском, воздутном}, полвер- Тис. 75. Строение вестибулярных проводников:

гаются пи укачиванито, не страдают ли | — кора теменной доли мозга; 2 — таламус: $ — меди-


эльное ядро вестибулярного нерва; 4 — ялро глазодвнга-
морской болезнью. В последнем случае тельного нерва; 5 — верхня мозжечковая ножка; 6 — верх-
уточняют, при какой степени качки и нее вестибулярное ядро; Т — пис]. Фепбаив; 8 — 1451.
Га5НЕЙ; 9 — рагз усн аив п, усзиБиюсосмеви (УНГу
как остро проявляются первые симпто- 19 вестибулярный
— узел; 11 — г. уевыБиозрёпаз (перел-
мы — бледность, потоотделение, слю- ний канатик спинного мозга); |2 — нижнее ядро вестибу-
лярное: 13 — промежуточное ядро я ядро меднальносо
нотечение, тошнота, рвота, расстрой-
пронольного пучка; 14 — латеральное ядро вестибуляр-
ства координации движений. ного нерва; 1$ — медиальный продольный пучок; 16 —
Головокружение — одна из самых ча- Ядро отводящего нерва; |7 — клетки ретикулярной фор-
‘мации ствола мозга; |8 — красное ядро; 19 — кора висо9-
стых жалоб. Оно бывает постоянным ной доли мозга
или возникает в виде приступов (как
при болезни Менъера). Если во время ты и наклоны головы больного при за-
головокружения больные воспринима- крытых у иего глазах.
ют движения предметов в определенном Другойважный вестибулярный симп-
направлении, по часовой стрелке и об- том — иютагм, обычно с отчетливо
ратно, то говорят о снемемном голово- выраженной быстрой н медленной фа-
йрузженни. Ложные ощущения смещения зами. Лабиринтный нистагм у здоровых
тела или окружающих предметов в про- можно вызвать термическим, механи-
стравстве могут усиливаться при изме- ческим и электрическим разлражением
нении положения тела (сидя, лежа, лабирипта. На этом основаны калори-
в движениях). В таких случаях рекомен- ческая, вращательная ин гальваническая
дуется производить пассивные поворо- пробы. Вливание в ухо теплой воды

123
(40 °С) вызывает горизонтальный нис- спиральным органом (кортиев орган) —
тагм нз стороне манипуляции, а холод- особыми рецепторамн, к которым под-
ной (20 °С) — на противоположной сто- ходят дендриты спирального узла (ап1,
роне. При возденствни на область слу- 5ршга!е). Аксоны клеток этого узла идут
хового прохода с катодя постоянного во внутреннем слуховом проходе вмес-
тока (сила тока 5-10 мА) возникает пи- тес вестибулярным нервом ина неболь-
стагм в ту же сторону, при воздействии шом протяжении от внутреннего слухо-
< анода — в противоположную. Во вре- вого отверстия рядом с лицевым нервом.
мя вращения обследуемого на кресле Ба- Выйля из пирамиды височной кости,
рани наблюдается нистагм в сторону нерв располагается в мостомозжечко-
вращення, а после остановки — в нро- вом треугольнике и проникает в ствол
тивоположную сторону. Эти виды фи- мозга у его нижнего края латерально от
зиологического, или реактивного, нис- оливы. Волокна улитковой части нерва
тагма усиливаются при повьипении воз- заканчиваются в двух слуховых яд-
будимости вестибулярного аппарата. рах — вентральном и дорсальном. От
Поражения вестибулярного аппарата нейронов вентрального ядра аксоны дс-
сопровождатются исчезновением физио- лятся на два пучка: бблышая часть их
логического и появлением патологичес- переходит на противоположную сторо-
кого («спонтанного») нистагма. ну моста мозга и заканчиваетсяв меди-
Нарушения вестибулярной реакции альном добавочном оливном ядреитра-
ведут к расстройствам равновесия и ко- пециевидном теле; меньгтая часть воло-
ординации движений. Появляется сле- кон подходит к таким же образовани-
дующий кардинальный симптом — 6е- ям на своей стороне (рис. 76}. Аксоны
сотибулярная атаксия. Методика иссле- верхней оливы и ядер трапециевидного
дования координации движений изло- тела формируют латеральную петлю
жена в гл. 6. При ходьбе и стоянии у Читтисы$ Та1егаИз), которая поднимает-
больных выявляется тенденция накло- ся вверх и оканчивается в нижних хол-
наи падения в сторону пораженного ла- миках крыши среднего мозга и в меди-
биринта. Если больной, находящийся альном коленчатом теле (соргаз реписи-
в позе Ромберга с закрытыми глазами, Тат тебе). Часть волокон патераль-
поворачивает голову влево или вправо, ной петли прерывается в клетках, рас-
то он упадет в сторону пораженного ве- положенных по ходу самой петли ядро
стибулярного аппарата. Вестибулярная латеральной петли).
атаксия в отличие от мозжечковой, не Аксоны клеток заднего ядра трапе-
характеризуется интенционным тремо- циевилного тела идут в дне ромбовид-
ром. Адекватные воздействия на вести- ной ямки и на уровне срединной бороз-
булярный аппарат вызывают разнооб- ды погружаются в глубь моста мозга и
разные вегетативные реакции, тошно- перехоляг как на противоположную,
ту, рвоту, вазомоторные реакции (по- так ина свою сторону (блае асизИсае)
бледнение, изменение частоты сер- и затем присоеднняются к латеральной
дечных сокращений, артериального петле, контактируя с нейронами ниж-
давления, обморок) и др. Степень вы- них холмиков крыши среднего мозга и
раженности вестибулярно-вегетатив- медиального коленчатого тела. Таким
ных, как и вестибулосоматических ре- образом, уже в латеральной петле име-
акций, определяют с помощью враща- ются слуховые проводники от обоих
тельной пробы Баранн. Таким образом, слуховых анализаторов.
вестибулярные симптомы наблюдают- От клеток меднального коленчато-
ся в основном при поражениях внутрен- го тела аксоны персходят в составе зад-
него уха, вестибулярного нерва, ствола нсй ножки внутренней капсулы, затем
мозга (вестибулярныю ядра, медиальный в виде га ао асу$< оканчиваются в
пролольный пучок). височной поперечной извилине {изви-
Рассмотрим улимковую часть (рагз лине Гешля) (поля 41, 42, 20, 21 и 22).
сосМеайз) преддверно-упиткового иер- Волокна, которые проводят импульсы,
ва. Звуковые волны воспринимаются генерируемые низкими звуковыми ча-

124
стотами, заканчиваются в верхних от-
делах извилин, а высокие звуковые ча-
стоты — в их нижних отделах,
Методика исследования слуховой и
статокинетической функций подробно
излагается в курсе оториноларинголо-
гии. Функлии эти нарушаются как при
заболеваниях впутренцего уха, так и
в результате поражений нервной систе-
мы. Для неврологической диагностики
паряду с оценкой результатов специаль-
ных инструментальных исследований
имеют значение и данные, полученные
при обычном клиническом осмотре
больных.
Во время оп