Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет имени акад. И.П.

Павлова
Кафедра онкологии

Реферат на тему:

«РАК МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ»

Выполнила: Дюжева Арина Андреевна, 605 группа

Преподаватель: к.м.н., доцент Корхов Виктор Владимирович

Санкт-Петербург
2022 год
 ВВЕДЕНИЕ

Рак молочной железы (РМЖ) – злокачественная опухоль, исходящая из эпителия ткани

молочной железы. Во всем мире РМЖ является наиболее частой злокачественной опухолью,
на долю которой приходится более миллиона случаев ежегодно. Данное заболевание является
основной причиной смерти от рака у женщин во всем мире.
Россия не является исключением: РМЖ - наиболее частое злокачественное заболевание у
женщин в РФ. В 2018 году зарегистрировано 70 682 новых случая - 20,9% в структуре
заболеваемости злокачественными новообразованиями у женщин. В структуре смертности
женского населения РМЖ также находится на первом месте, составляя 16,2%.

За последние годы в области РМЖ произошло множество изменений и открытий, начиная с

биологии и заканчивая диагностикой и лечением. В данном реферате будут рассмотрены
основные аспекты данного заболевания с позиции последних рекомендаций и исследований
как в РФ, так и во всем медицинском мире.

Как уже было сказано выше, РМЖ является наиболее распространенным видом рака среди
женщин в мире. Уровень заболеваемости наиболее высок в Северной Америке, Австралии и
Новой Зеландии, Западной и Северной Европе и наиболее низок в Азии и Африке к югу от
Сахары. В РФ, повторимся, РМЖ составляет 20,9% в структуре заболеваемости
злокачественными новообразованиями у женщин. Географические различия в
заболеваемости, вероятно, связаны с изменениями в обществе в результате
индустриализации (например, изменения в потреблении жиров, массе тела, возрасте менархе
и/или лактации, а также в репродуктивных особенностях, таких как меньшее количество
беременностей и более поздний возраст первых родов).

Данное заболевание стоит на пятом месте причин смерти от рака у женщин, а в

развивающихся странах - на первом (в том числе и в РФ - см. выше). Такие высокие
показатели смертности в развивающихся странах объясняются, главным
образом, отсутствием или недостаточным развитием и внедрением программ по раннему
выявлению, что приводит к росту числа женщин, у которых РМЖ обнаруживается на
поздних стадиях, а также недостатком надлежащих средств и оборудования для диагностики
и лечения.
В РФ среднегодовой темп прироста заболеваемости составил 1,97% за последние 10 лет. В
последние годы увеличивается количество пациентов, у которых заболевание
диагностировано в I–II стадиях. Так, в 2018 году этот показатель составил 71,2 %, тогда как
10 лет назад равнялся 62,7 %. Показатель смертности снизился с 2008 по 2018 гг. с 17,05 до
14,02 соответственно. Средний возраст по РМЖ составил 61,5 года. При этом
приблизительно 23% случаев диагностируется у женщин моложе 45 лет. РМЖ у мужчин в
РФ составляет менее 1% опухолей этой локализации, занимая 0,3% в структуре
заболеваемости.

Заболеваемость РМЖ растет в развивающихся странах, что, вероятно, связано с изменениями

в образе жизни. Большинство данных о специфических факторах риска получены в
результате крупных обсервационных исследований в развитых странах, таких как
Исследование здоровья медсестер (NHS) и NHS II5 в США, а также Исследование миллиона
женщин в Великобритании.
 ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ

Единый этиологический фактор развития РМЖ на данный момент не выявлен. У 3–10%

пациентов с РМЖ развитие заболевания связано с наличием мутаций в генах РМЖ - BRCA1
(breast cancer gene – BRCA), BRCA2, CHEK, NBS1, TP53. У других пациентов РМЖ имеет
спорадический характер.
В качестве факторов риска развития РМЖ исследуются: раннее менархе, поздняя менопауза,
отсутствие родов, наличие абортов, курение, алкоголь, наличие сахарного диабета, ожирение
или повышенный индекс массы тела, низкая физическая активность. Рассмотрим основные
из них.
Наиболее достоверным из факторов питания, связанных с повышенным риском развития
РМЖ, является повышенное употребление алкоголя. Кроме того, ранее некоторые
исследования связывали более высокое потребление жиров и меньшее потребление фруктов
и овощей с повышенным риском развития РМЖ, но более поздние проспективные
исследования не подтвердили этот тезис. Однако некоторые доказательства, что данный
фактор играет важную роль, все же есть. Например, рандомизированное исследование
Women's Intervention Nutrition Study [WINS] продемонстрировало более низкий риск
рецидива РМЖ при снижении потребления пищевых жиров, что было связано с умеренной
потерей веса у пациенток. Несмотря на интерес исследователей к связи между потреблением
витамина D и риском РМЖ, в настоящее время все еще недостаточно данных о
потенциальной пользе холекальциферола.
Лучевая терапия (особенно расширенного диапазона) при лимфоме Ходжкина связана с
повышенным риском развития РМЖ. Возраст пациенток, прошедших облучение, имеет
большое значение: самый высокий риск развития РМЖ наблюдается у женщин, прошедших
курс лучевой терапии в период полового созревания, и риск минимален у женщин,
подвергшихся облучению после менопаузы.

Изначальной целью исследования NHS (см выше) было определить, связано ли применение
оральных контрацептивов с увеличением заболеваемости РМЖ. Анализ данных этого
исследования и многих других исследований подтвердил, что пациентки, принимающие
оральные контрацептивы, имеют несколько повышенный риск развития РМЖ, хотя этот риск
исчезает в течение 5 лет после прекращения терапии. Рандомизированное исследование
заместительной гормональной терапии (ЗГТ) WHI (The Women’s Health Initiative) среди
женщин в постменопаузе показало повышение риска развития инвазивного РМЖ при
терапии комбинацией эстроген плюс прогестерон, но не показало такового при
использовании одного эстрогена. Другие исследования также показали, что риск РМЖ
зависит от типа ЗГТ и от времени начала ЗГТ (повышенный риск наблюдался при начале ЗГТ
вскоре после менопаузы). После первой публикации результатов WHI и повсеместного
прекращения ЗГТ, скорректированные по возрасту показатели заболеваемости инвазивным
РМЖ снизились в США в период между 2002 и 2003 гг. на 7%, в основном среди
ЭР(эстрогеновый рецептор)-положительных опухолей у женщин 50 лет и старше.
Риск развития РМЖ коррелирует с более ранним возрастом менархе, более поздним
возрастом наступления менопаузы, нуллипаритетом и более поздним возрастом первых
родов. Все эти факторы определяют суммарное количество овариальных циклов, что
согласуется с корреляцией между уровнем эстрогена и риском развития РМЖ.
Существует также четкая связь между ожирением и риском развития РМЖ. Женщины с
избыточным весом и ожирением имеют повышенный риск развития РМЖ. Кроме того,
увеличение ИМТ связано с повышенным риском смерти от РМЖ. Увеличение
заболеваемости данной патологией у женщин с ожирением в постменопаузе отчасти
объясняется повышенным уровнем эндогенного эстрогена и, возможно, инсулина.
Повышенный риск РМЖ также связан с увеличением роста, относительный риск составляет
1,17 на каждые 10 см дополнительного роста.
Обнаруженное при биопсии молочной железы непролиферативное изменение, такое как
киста или типичная умеренная гиперплазия, как правило, не связано с повышенным риском
развития РМЖ. Пролиферативные поражения без признаков атипии, такие как типичная
протоковая гиперплазия, склерозирующий аденоз и внутрипротоковые папилломы,
увеличивают риск развития РМЖ в 1,5-2 раза. Напротив, после обнаружения плоской
эпителиальной атипии данный риск был лишь незначительно повышен по сравнению с
риском при непролиферативном поражении.
РМЖ встречается примерно в два раза чаще среди родственников первой степени родства
больных данной патологией. Два самых распространенных гена предрасположенности к
РМЖ, BRCA1 и BRCA2, были открыты еще в середине 1990-х годов, но на их долю
приходится менее 20% семейных случаев РМЖ. BRCA1 (хромосома 17q) и BRCA2
(хромосома 13q) являются генами-супрессорами опухолей. Мутации в BRCA1/2 приводят к
нарушению гомологичной рекомбинантной репарации ДНК и являются высоко
пенетрантными для наследственного РМЖ и рака яичников. При этом прогноз для носителей
мутаций BRCA с РМЖ схож с таковым для больных спорадической формой. Позже были
выявлены редкие мутации в нескольких других генах, связанные с РМЖ и раком яичников,
например, в TP53, PTEN, CDH1 и SKT11. Вероятно, что другие случаи генетической
предрасположенности к РМЖ являются результатом сложного сочетания ряда генетических
факторов, например, аллели с умеренной и низкой пенетрантностью. Было найдено
несколько таких генов с умеренной пенетрантностью, в том числе ATM, CHEK2, PALB2 и
NBN.
Как уже было отмечено выше, помимо конкретных генов предрасположенности к РМЖ,
играют роль и другие факторы - все больше значения придается оценке индивидуального
риска женщины. Разработано несколько инструментов оценки данного риска, включая
модель Гейла, Клауса, BRCAPRO и др. Многие из них доступны в Интернете. Эти
инструменты используются для консультирования здоровых женщин, входящих в группу
риска, и для определения кандидатов для усиленного наблюдения или химиопрофилактики.
В настоящее время для РМЖ используется международная гистологическая классификация
РМЖ Всемирной Организации Здравоохранения (ВОЗ) 2019 года, согласно которой
выделяют: инвазивные карциномы молочной железы, редкие опухоли и опухоли типа
опухолей слюнной железы, нейроэндокринные опухоли, эпителиально-миоэпителиальные
опухоли, доброкачественную эпителиальную пролиферацию, папиллярные опухоли,
неинвазивные дольковые опухоли, протоковую карциному in situ, мезенхимальные опухоли,
фиброэпителиальные опухоли, опухоли соска, злокачественные лимфомы, метастатические
опухоли и опухоли молочной железы у мужчин. Каждая из перечисленных категорий делится
на отдельные типы опухолей молочной железы.
Большинство инвазивных опухолей молочной железы имеют эпителиальное происхождение
и гистологически неоднородны. Большинство из них - аденокарциномы, возникающие из
терминальных протоков. Инвазивная протоковая карцинома составляет примерно 85% РМЖ;
она может формировать протоковые структуры. Напротив, инвазивная дольковая карцинома,
характеризующаяся скоплениями мелких эпителиальных клеток, которые обычно
выстраиваются в один ряд и растут вокруг протоков и долек, составляет от 5% до 15%
случаев РМЖ. Общий прогноз типичного инвазивного долькового рака такой же, как и при
инвазивном протоковом, хотя могут быть некоторые различия в ответе на химиотерапию и
эндокринную терапию по сравнению с ER-положительными, HER2-отрицательными
инвазивными протоковыми карциномами.
Менее распространенные типы карциномы молочной железы, включая муцинозную,
тубулярную и папиллярную, как правило, являются гормон-рецептор положительными. Эти
три типа РМЖ обычно имеют более благоприятный прогноз по сравнению с гормон-
рецептор положительными инвазивными протоковыми карциномами аналогичного размера и
статуса. Хотя медуллярная карцинома, как правило, ER, PR и HER2 отрицательная, что
обычно значит плохой прогноз, она также имеет более благоприятный прогноз, если имеет
свои основные гистологические признаки. Аденокистозная карцинома и апокриновая
карцинома - другие редкие типы РМЖ, которые обычно также отрицательны по ER, PR и
HER2; эти опухоли обычно тоже имеют более индолентное течение. Напротив, некоторые
редкие гистологические типы ассоциируются с неблагоприятным прогнозом и плохим
ответом на стандартное лечение.

Выше упоминались молекулярные типы РМЖ, выделенные на основании профилей

экспрессии генов. Разберем основные из них.
Среди люминальных типов РМЖ выделяют люминальный А и люминальный В типы. Это
наиболее распространенные типы РМЖ - они составляют большинство ЭР-положительных
карцином молочной железы. Термин "люминальный" происходит от сходства в экспрессии
генов между этими опухолями и люминальным эпителием молочной железы. Они обычно
экспрессируют цитокератины 8 и 18.
HER2-положительный РМЖ - РМЖ, экспрессирующий рецептор эпидермального фактора
роста типа 2 - составляет от 10 до 15% РМЖ и характеризуется высокой экспрессией HER2 и
генов пролиферации и низкой экспрессией генов люминальной и базальной зон. Эти опухоли
часто отрицательны по ЭР и ПР. Только половина клинически HER2-положительных РМЖ
подтверждается при молекулярном профилировании; другая половина может включать
любой молекулярный подтип, но в основном состоит из HER2-положительных люминальных
подтипов.
ЭР и ПР являются прогностическими факторами для инвазивного РМЖ, особенно в первые
пять лет после постановки диагноза. Кроме того, пациентки с ЭР- и/или ПР-положительным
статусом являются кандидатами на гормональную терапию в качестве неоадъювантного или
адъювантного лечения. ЭР и ПР-положительный РМЖ встречается в большей части случаев
РМЖ.
Большинство базальных типов опухолей молочной железы попадают под категорию
тройного негативного РМЖ, поскольку они являются ЭР, ПР и HER2-негативными.
 КЛИНИКА

Диагноз РМЖ требует гистологической оценки, но клинические проявления имеются и

играют немаловажную роль в диагностике РМЖ.
В странах с развитыми программами скрининга РМЖ большинство пациенток обращаются в
связи с изменениями маммограммы. Однако у 15% женщин данная патология
диагностируется при исследовании образования молочной железы, не выявленного на при
маммографии (маммографически скрытое заболевание), и еще у 30% женщин образование в
молочной железе появляется в промежутке между маммографиями. Кроме того,
маммография не является первым этапом диагностики РМЖ у женщин, не имеющих доступа
к скрининговой маммографии, и у молодых женщин в возрасте до 40 лет, которые могут не
проходить скрининговую маммографию. Клинически подозрительное на РМЖ образование
должно быть подвергнуто биопсии, независимо от результатов визуализации.
Клинически РМЖ можно очень условно разделить на пальпируемый и непальпируемый.
«Классические» характеристики пальпируемого РМЖ включают твердое, неподвижное,
одиночное образование с неровными границами. Однако эти признаки не могут послужить
достоверным отличием доброкачественной опухоли от злокачественной.
Что же такое образование в молочной железе вообще? Это узел или разрастание ткани,
представляющее собой целостное скопление. Образование молочной железы может быть
доброкачественным или злокачественным. Доброкачественное образование может быть
плотным или кистозным, в то время как злокачественное обычно плотное. Кистозное
образование с твердыми включениями (сложная киста) также может быть злокачественным.
Клинически пальпируемое образование молочной железы может быть разным. Некоторые
обнаруживаются при самообследовании груди, другие - при обычном физикальном
обследовании молочных желез. Образования могут сопровождаться болью и / или
выделениями из соска (например, кровянистыми, гнойными, серозными и др.). Травма
молочной железы (например, автомобильная авария с пристегнутым ремнем безопасности)
может привести к появлению образования в молочной железе из-за развития жирового
некроза или гематомы. Кроме того, травма может стать толчком к обнаружению
существовавшего еще до травмы доброкачественного или злокачественного образования.
Любое образование молочной железы после травмы, которое не рассасывается, требует
полного обследования.
Первая цель физикального обследования молочных желез - определить наличие
доминирующего образования, уплотнения или асимметрии. Это особенно важно для
молодых пациенток, у которых молочные железы имеют более узелковое строение. При
физикальном обследовании пальпируемое образование молочной железы может быть
очевидным или малозаметным; по плотности - мягким или твердым; подвижным или
фиксированным к грудной стенке или коже; эластичным или нет. Оно может иметь четкие
или нечеткие границы и сопровождаться другими симптомами, включая экхимоз, эритему,
изъязвление кожи, выделения из соска, втягивание соска.
Исследования, в которых изучалась эффективность физикального осмотра для диагностики
доброкачественных и злокачественных образований молочной железы, показали, что врачи
часто могут поставить правильный диагноз, но не в достаточной степени. В одном из таких
исследований, в котором принимали участие пациентки с симптомами, опытные врачи,
поставившие диагноз "рак" при пальпации, были правы в 93% случаев. В другом
исследовании физикальное обследование имело положительную прогностическую ценность
73% и отрицательную прогностическую ценность 87%.
Обозначим признаки, которыми чаще характеризуется злокачественная опухоль молочных
желез (помня о том, что их прогностическая ценность ограничена).
Большинство пальпируемых РМЖ представляют собой плотное (твердое) образование, хотя
некоторые менее агрессивные гистологические варианты РМЖ, такие как тубулярная
карцинома, могут представлять собой очень плотное образование. Инвазивная дольковая
карцинома часто проявляется как диффузное уплотнение молочной железы, а не как
отдельное образование. Местно-распространенный РМЖ часто имеет вид большого
образования, которое может быть прикреплено к грудной стенке или коже и также может
быть связано с подмышечными лимфатическими узлами. Пациентки с воспалительным РМЖ
обычно имеют болезненную, увеличенную, эритематозную молочную железу и могут не
иметь пальпируемого образования. Иногда неинвазивный рак с микроинвазией или без нее
может развиться в пальпируемое образование. Образование в молочной железе (ипси- или
контралатеральной) у пациенток, прошедших консервативное лечение по поводу РМЖ,
может быть местным рецидивом.
Различают несколько клинических форм РМЖ: узловую, диффузную (отечно-
инфильтративную, рожистоподобную, маститоподобную и панцирную), а также рак Педжета
соска.
Основным клиническим проявлением узловой формы является наличие узлового
образования в ткани молочной железы, но клиническая картина зависит от стадии
заболевания. Условно симптомы узловой формы делятся на ранние и поздние. К «ранним»
относят: наличие опухолевого узла в ткани молочной железы; плотная консистенция
опухоли; ограниченная подвижность узла либо полное ее отсутствие; безболезненность
опухоли; симптом «умбиликации» – втяжение кожи над опухолью, определяемое при
сдвигании кожи (например, при поднятии рук); наличие одиночного плотного подвижного
лимфатического узла в подмышечной области на стороне опухоли либо нескольких
аналогичных лимфоузлов, не спаянных между собой. Также редко встречаются выделения из
соска (в основном кровянистые) при внутрипротоковом раке и внутрипротоковой папилломе.
К «поздним» симптомам, т.е. характерным для более распространенных форм опухоли,
относят: заметную на глаз деформацию кожи молочной железы над определяемой опухолью;
выраженный симптом «умбиликации»; явления лимфостаза – симптом «лимонной корочки»
над опухолью или за ее пределами; прорастание кожи опухолью и/или изъязвление опухоли;
выраженное утолщение соска и складки ареолы (симптом Краузе); втяжение и фиксация
соска; деформацию молочной железы, уменьшение или увеличение ее размеров,
подтягивание ее вверх, фиксацию к грудной стенке; множественные плотные малоподвижные
или неподвижные лимфатические узлы в подмышечной области на стороне опухоли, иногда
сливающиеся в конгломераты; плотные надключичные лимфатические узлы на стороне
поражения.
Диффузные формы характеризуются диффузным уплотнением всей ткани молочной железы,
обусловленным опухолевой инфильтрацией, увеличением ее размеров, гиперемией кожи
молочной железы и местной гипертермией (при маститоподобных и рожистоподобных
формах возможна общая температурная реакция), выраженным симптомом «лимонной
корки» по всей поверхности молочной железы, в большинстве случаев имеются пораженные
подмышечные лимфатические узлы. В ряде случаев необходим дифференциальный диагноз с
маститом и рожистым воспалением кожи. Различают первичные диффузные формы РМЖ,
когда опухолевый узел в железе не определяется, и вторичные – с наличием опухоли, чаще
больших размеров, при которых отек и инфильтрация ткани железы и кожи обусловлены
блоком отводящих лимфатических сосудов.
На метастатический РМЖ могут указать следующие симптомы: боль в костях,
абдоминальная боль, кашель, одышка, неврологические нарушения.
Рак Педжета начинается с появления сухих или мокнущих корок в области соска,
покраснения и утолщения соска. Ареола также может быть затронута процессом. По мере
развития заболевания сосок уплощается, может возникнуть изъязвление (рак Беджета еще
называют экземоподобным раком in situ), процесс распространяется на кожу молочной
железы за пределы ареолы. Одновременно патологический процесс может распространяться
по крупным протокам вглубь молочной железы с формированием в ее ткани опухолевого
узла. Позже появляются метастазы в регионарных лимфатических узлах.
 ДИАГНОСТИКА

Несмотря на то, что вероятность развития РМЖ в течение жизни в настоящее время
оценивается как 1 к 8, только 30% всех женщин имеют хотя бы один идентифицируемый
фактор риска РМЖ. Массово доступного профилактического лечения РЖМ не существует,
поэтому на первое место в борьбе с данным заболеванием выходит скрининг. Его целью
является ранняя диагностика, которая приводит к снижению смертности и заболеваемости.
Программа скрининга РМЖ должна быть широкодоступной для населения, приемлемой как
для пациентов, так и для врачей, а также экономически эффективной. Поскольку от 70% до
75% женщин, у которых диагностируется РМЖ, не имеют никаких идентифицируемых
факторов риска, кроме женского пола, современные программы скрининга и обучения
пациентов включают в себя всех женщин в возрасте 40 лет и старше, независимо от степени
риска. Кроме того, существует дополнительное обследование, доступное для женщин с
высоким риском развития РМЖ.
Многочисленные международные РКИ неоднократно продемонстрировали, что маммография
снижает смертность от РМЖ на 15-30% у женщин, проходящих скрининг. В других
исследованиях эта цифра еще выше.
Маммография эволюционировала от пленочной до цифровой, которая в настоящее время
используется в более чем 97% всех маммографических аппаратов, поскольку она позволяет
снизить среднюю дозу облучения, улучшить хранение и извлечение данных, упростить
обмен изображениями между медицинскими учреждениями, а также проводить
компьютерную диагностику. Цифровой томосинтез молочной железы (Digital Breast
Tomosynthesis - DBT) является новым методом получения нескольких проекций при
маммографии. Важно отметить, что маммография и DBT являются анатомическими
подходами к скринингу РМЖ, основанными на анализе кальцификатов, нарушений
архитектоники и рентгенографически видимых образований, в отличие от методов
функциональной оценки, таких как МРТ молочной железы.
К критериям установления диагноза РМЖ относят данные анамнеза, данные физикального
обследования и, как правило, инструментальных исследований и обязательно данные
морфологического исследования. Без гистологического подтверждения диагноз РМЖ
неправомерен.

Клиническая диагностика
Диагностика начинается со сбора у пациента жалоб и анамнеза с целью выявления факторов
высокой (претестовой) вероятности РЖМ, и если РМЖ подозревается или подтвержден, то с
целью выявления особенностей заболевания и факторов, которые могут повлиять на тактику
дальнейшего обследования и лечения. Анамнез должен включать подробный опрос о
перенесенных и хронических заболеваниях, операциях и травмах, о приеме лекарственных
средств, аллергических реакциях, а также оценку факторов риска развития РМЖ, например,
подробный семейный анамнез - у 3–10% пациентов с РМЖ развитие заболевания имеет
наследственный характер и может быть связано с наличием вышеупомянутых мутаций в
генах BRCA1, BRCA2 и др. Кроме того, в случае образований, выявленных пациенткой
самостоятельно, следует записать субъективную информацию о том, как и когда образование
было впервые замечено, болезненно ли оно, и как оно изменилось со временем. При сборе
предъявляемых пациенткой жалоб и анамнеза следует уточнить следующую информацию:
любое изменение общего вида молочной железы, новые изменения кожи, новую инверсию
соска; если присутствуют выделения из соска, являются ли они двусторонними,
односторонними или исходят из одного конкретного протока; время, цвет, частоту и
спонтанность выделений; характеристики боли в молочных железах (если она есть) - в тч
локализацию, усугубление или ослабление при разных факторах - например, при приеме
определенных лекарственных средств; связь всех симптомов с менструальным циклом;
наличие образования в молочной железе и его развитие, локализацию и другие
характеристики. Важно определить, увеличивается или уменьшается образование во время
менструального цикла: доброкачественные кисты могут увеличиваться в предменструальный
период и уменьшаться во время фолликулярной фазы.
Пациентам с подозрением на РМЖ физикальное обследование должно быть выполнено как в
объеме общего обследования, так и в объеме специального. В общее обследование входит
осмотр, пальпация, перкуссия и аускультация внутренних органов, в специальное -
пальпация молочных желез и зон регионарного метастазирования (подмышечных, над-,
подключичных). Обследование молочных желез лучше всего проводить, когда гормональная
стимуляция сведена к минимуму, что обычно происходит через семь-девять дней после
начала менструации у женщин в пременопаузе. Оценка клинически подозрительного
образования не должна зависеть от фазы менструального цикла.
Пациентка должна быть осмотрена как в вертикальном, так и в горизонтальном положении, и
раздета до пояса, что позволит врачу визуализировать и осмотреть молочные железы.
Обследование начинается с того, что пациентка находится в положении сидя с
расслабленными руками. Затем пациентку просят поднять руки над головой, чтобы можно
было осмотреть нижнюю часть груди. Наконец, пациентка должна положить руки на бедра и
сжать грудные мышцы, чтобы можно было визуализировать втянутые участки. При осмотре
молочных желез следует обратить внимание на: асимметрию, изменения кожи, состояние
сосков (возможные изменения были указаны выше).
После осмотра приступают к пальпации регионарных лимфатических узлов и молочных
желез. Когда пациентка сидит, проводится обследование регионарных лимфатических узлов -
шейных, надключичных, подключичных и подмышечных узлов. Важно отметить наличие
любых пальпируемых узлов и их характеристики (см. выше). Бимануальное обследование
молочных желез проводится, пока пациентка находится в положении сидя, при этом одной
рукой врач осторожно поддерживает железу, а другой ее пальпирует. Осмотр завершается,
когда пациентка находится в положении лежа с поднятой рукой той же стороны. Необходимо
осмотреть всю молочную железу, включая ткани молочной железы, составляющие
аксиллярный хвост Спенса, который «поднимается» латерально к подмышечной впадине.
Обязательно соблюдать технику пальпации молочных желез.

Инструментальная диагностика
Билатеральная маммография для оценки местного распространения РМЖ должна быть
выполнена всем пациенткам с подозрением на РМЖ. Классические маммографические
признаки РМЖ - наличие мягкотканного образования или тени и скопления
микрокальцинатов. Наиболее специфичным признаком является мягкотканное образование
со звездчатыми краями, которое почти в 90% случаев представляет собой инвазивный РМЖ.
Если при скрининговой маммографии обнаружено отклонение от нормы, то для дальнейшей
диагностики следует использовать дополнительные виды и методы маммографии (например,
метод точечного сжатия изображения), а также другие методы визуализации (УЗИ, и др.).
Радиолог обобщает результаты маммографии, используя категории окончательной
диагностической оценки Американского колледжа радиологии (American College of
Radiology - ACR) - BI-RADS (Breast Imaging Reporting and Data System), которые указывают
относительную вероятность отсутствия патологии или же доброкачественного или
злокачественного образования. BI-RADS стандартизируют как отчет о результатах
маммографии, так и рекомендации по дальнейшему лечению (т.е. рутинный скрининг,
краткосрочное наблюдение или биопсия). Выставляется одна из категорий от 0 до 6.
Если данной маммограмме присвоена категория 0, то для дальнейшей характеристики
требуется дополнительная оценка, которая может включать дополнительные
маммографические исследования, УЗИ и МРТ. BI-RADS 4c или 5 предупреждает патолога о
том, что существует серьезное подозрение на злокачественный диагноз и что необходима
дальнейшая оценка образца (и, возможно, повторная биопсия), если биопсия первоначально
была интерпретирована как доброкачественная.
Вкратце опишем основные маммографические находки при РМЖ (они определяются при
выставлении категорий BI-RADS). Как уже было отмечено выше, выделяют две общие
категории изменений, указывающих на РМЖ: мягкотканные образования и
микрокальцинаты. Наиболее специфическим маммографическим признаком злокачественной
опухоли является мягкотканное образование со звездчатыми краями. Приблизительно одна
треть некальцифицированных РМЖ проявляется в виде звездчатых образований; 25% - в
виде образований с неровными контурами; 25% - в виде круглых, овальных или дольчатых
образований; менее 10% - в виде четко очерченных круглых, овальных или дольчатых
образований; и 5% - в виде участков изменения архитектоники ткани железы без явного
образования.
Скопления микрокальцинатов представляют собой отложения кальция различного размера и
формы диаметром от 0,1 до 1 мм и количеством более четырех-пяти на кубический
сантиметр. Они встречаются примерно в 60% случаев рака, выявленных маммографически.
Линейные ветвящиеся микрокальцинаты, которые чаще всего ассоциируются с
гистологическим типом некроза комедо, имеют более высокую прогностическую ценность в
отношении злокачественности. Однако РМЖ, включая DCIS, чаще проявляется гранулярным
типом кальцинатов.
Маммографическая оценка степени распространения DCIS и ранней инвазивной карциномы
начинается во время диагностической маммографии и продолжается во время биопсии,
лечения и контроля лечения. Маммография обеих желез особенно важна для пациенток с
DCIS или инвазивным раком, которые рассматривают возможность сохранения груди.
Дооперационная маммография является одним из инструментов определения степени
заболевания и выявления мультифокального или мультицентрического поражения, которое
может препятствовать сохранению молочной железы или свидетельствовать о
потенциальных трудностях в достижении четких краев резекции. В ряде случаев проводится
и послеоперационная маммография. Ее основной целью является выявить наличие показаний
к повторной хирургической операции.
При маммографии большое значение придается интрамаммарным лимфатическим узлам; они
обнаруживаются у 1-28% пациенток с РМЖ. Доброкачественные лимфатические узлы часто
можно отличить от метастатически пораженных или инфильтрированных узлов по их
маммографическому (или ультрасонографическому) виду, но для окончательной оценки
требуется гистологическое исследование. Наличие метастазов в интрамаммарных
лимфатических узлах ухудшает прогноз. Изолированные метастазы в интрамаммарных
лимфатических узлах считаются заболеванием II стадии, даже если подмышечные узлы не
поражены.
УЗИ молочной железы должно быть выполнено всем пациенткам с подозрением на РМЖ.
Это исследование часто используется для того, чтобы отличить доброкачественное
поражение от злокачественного. Ультрасонографические признаки злокачественной опухоли
включают образование, звездчатость его краев, гипоэхогенность, кальцинаты, поражение в
высоту большее, чем в ширину, и угловатые края образования.
МРТ молочных желез используется для обследования женщин с высоким риском развития
РМЖ. К МРТ есть определенные показания, а именно: возраст до 30 лет; наличие мутаций в
генах BRCA1, BRCA2; высокая рентгенологическая плотность молочных желез; наличие
имплантатов молочных желез при невозможности выполнения качественного
маммографического исследования; наличие долькового рака in situ. Хотя почти все
инвазивные карциномы молочной железы усиливаются при контрастировании с гадолинием,
МРТ не является достаточно специфичным исследованием, чтобы исключить необходимость
биопсии. МРТ-признаки РМЖ включают неровные или звездчатые края, кольцевидное
усиление, неоднородное внутреннее усиление.
По показаниям проводятся инструментальные исследования других органов и комплексов
органов.
Для пациентов с локализованной болью в костях или повышенным уровнем щелочной
фосфатазы проводится исследование костей - сцинтиграфия, также возможен вариант МРТ-
исследования.
Для пациентов с изменениями в анализах, показывающих функцию печени, повышенным
уровнем щелочной фосфатазы, болями в животе, изменениями при обследовании брюшной
полости проводится КТ брюшной полости (альтернатива - МРТ, УЗИ, ПЭТ-КТ).
Пациенткам с легочными жалобами (обычно кашлем или кровохарканьем) проводится КТ
органов грудной клетки (альтернатива - рентгенограмма).
Пациенткам со стадией заболевания IIIA или выше, независимо от наличия или отсутствия
симптомов, выполняется ПЭТ-КТ всего тела или, в качестве альтернативы, сцинтиграфия
костей, а также КТ органов грудной клетки, брюшной полости и таза.

Морфологическая диагностика
Всем пациенткам с подозрением на РМЖ необходимо выполнить прицельную пункционную
биопсию новообразования молочной железы (желательно под навигационным контролем -
рентгенографическим или ультразвуковуковым) для морфологической верификации диагноза
и составления плана лечения. Выполняется патологоанатомическое исследование
биопсийного (операционного) материала молочной железы с применением
ИГХ(иммуногистохимических)-методов (определение экспрессии рецепторов к эстрогенам и
прогестерону, исследование белка к рецепторам HER2, индекса пролиферативной активности
экспрессии Ki67). Биопсия обязательно должна быть выполнена до любого вида лечения
РМЖ.
Трепанобиопсия выполняется с использованием автоматической или полуавтоматической
системы с диаметром иглы 14–18 G либо вакуум-ассистированной системой с диаметром
иглы 8–12 G. Должно быть забрано не менее трех столбиков ткани. Заключительный
патоморфологический диагноз устанавливается в соответствии с классификациями ВОЗ и
TNM.
Если трепанобиопсию выполнить невозможно, то производят тонкоигольную аспирационную
биопсию (пункцию) опухоли (желательно под навигационным контролем) с цитологическим
исследованием микропрепарата.
Регионарные лимфатические узлы также могут быть подвергнуты биопсии, в частности, если
лечение началось с неоадъювантной лекарственной терапии и нужно исключить
метастатическое поражение лимфатических узлов - выполняется тонкоигольная
аспирационная биопсия (пункция) также с цитологическим исследованием микропрепарата.
Если метастазы подозреваются в других органах и тканях (отдаленные метастазы) и их
подтверждение может поменять тактику лечения, также выполняется биопсия под контролем
УЗИ/КТ.
ИГХ-методы обязательны и в таких случаях. Кроме вышеперечисленных исследований, по
показаниям могут выполняться: определение амплификации гена HER2 методом
флюоресцентной (FISH) или хромогенной (CISH) гибридизации in situ; определение
экспрессии белка PD-L1 ИГХ-методом (при метастатическом тройном негативном фенотипе
РМЖ), определение мутаций в гене PIK3CA и др.
Гистологические находки при РМЖ были описаны выше. На патоморфологическом уровне
дифференциальный диагноз РМЖ включает злокачественные опухоли, развивающиеся из
эпителиальных, мезотелиальных, аденомиоэпителиальных, люминальных прогениторных и
базальных стволовых клеток. К поражениям молочной железы, которые следует учитывать
при анализе патологии, относятся:
- Протоковая карцинома in situ (DCIS) - представляет собой гетерогенную группу
предраковых состояний, ограниченных протоками и дольками молочной железы, и
потенциально может предшествовать инвазивному РМЖ. DCIS характеризуется размером
поражения, состоянием ядер, наличием и степенью комедо-некроза («комедо-некроз» с
наличием большого количества некротических масс, окруженных пролиферирующими
крупными полиморфными клетками опухоли), а также архитектоникой.
- Микроинвазивный РМЖ (или DCIS с микроинвазией) - обычно проявляется в виде
пальпируемого образования. При патологоморфологическом исследовании это инвазивная
карцинома молочной железы, где самый крупный очаг не превышает 1 мм.
- Другие виды рака - саркома, рак Педжета, филлоидная опухоль и лимфома. Саркомы
молочной железы - это редкие, гистологически однородные опухоли, возникающие из
соединительной ткани молочной железы. Они могут возникать de novo, после лучевой
терапии или на фоне лимфедемы. Рак Педжета был описан выше. Лимфома молочной
железы обычно проявляется как безболезненное одностороннее образование в молочной
железе у пожилых женщин. В подавляющем большинстве случаев это неходжкинские
лимфомы, чаще всего В-клеточной линии.

После проведенных диагностических процедур пациентке определяется клиническая группа

РМЖ: первично операбельный (резектабельный) РМЖ [0, I, IIA, IIB, IIIA (T3N1M0) стадии];
местно-распространенный (первично неоперабельный/нерезектабельный) РМЖ [IIIA, (кроме
T3N1M0), IIIВ, IIIС стадии]; метастатический РМЖ или рецидив болезни.
 МЕТАСТАЗИРОВАНИЕ

Регионарное метастазирование
Регионарные лимфатические узлы для молочной железы - это подмышечные,
ипсилатеральные внутренние маммарные, под- и надключичные лимфатические узлы.
Метастазы в любые другие лимфатические узлы, включая шейные или контралатеральные
подмышечные лимфатические узлы, классифицируются как отдаленные (M1).
Отдаленное метастазирование
При отдаленном метастазировании опухоль может быть любого размера; излюбленными
органами для отдаленных метастазов являются кости, легкие, мозг, печень, отдаленные
лимфатические узлы и грудная стенка (любая T, любая N, M1). Метастатический рак,
обнаруженный при первом обращении, встречается примерно в 6% случаев (метастатический
РМЖ de novo). Чаще всего метастатический РМЖ обнаруживается при поставленном ранее
диагнозе РМЖ.
На момент постановки диагноза примерно 64% больных РМЖ имеют локализованную
стадию, 27% - региональное метастазирование, а 6% - отдаленное.

КЛАССИФИКАЦИЯ TNM

Стадирование РМЖ производится с использованием системы TNM Американского

объединенного комитета по раку и Международного союза по борьбе с раком (the American
Joint Committee on Cancer and the International Union for Cancer Control - AJCC-UICC).
Восьмое издание TNM, вступившее в силу 1 января 2018 года, включает анатомические
группы стадий, а также прогностические группы стадий. В системе TNM пациенткам
присваивается клиническая стадия РМЖ (cTNM) до операции. После операции определяется
патологическая стадия (pTNM). Для пациенток, прошедших неоадъювантное лечение,
окончательная патологическая стадия обозначается буквой y (ypTNM).
В прогностическую систему стадирования восьмого издания TNM были включены
следующие показатели: экспрессия эстрогенового рецептора (ЭР) и прогестеронового
рецептора (ПР); экспрессия HER2; гистологический тип опухоли (путем присвоения каждому
патоморфологическому признаку РМЖ балла от 1 (наиболее благоприятный) до 3 (наименее
благоприятный) и суммирования баллов); Recurrence Score (RS) - результаты мультигенного
анализа должны быть включены для пациенток с гормон-рецептор положительными, HER2-
отрицательными опухолями и опухолями без идентифицируемого опухолевого узла
размерами менее 5 см. Oncotype Dx - это геномный анализ 21 гена, которые оцениваются с
помощью ПЦР с обратной транскрипцией (RT-PCR). Показатель <11 означает благоприятный
прогноз - исследование TAILORx продемонстрировало пятилетнюю выживаемость без
рецидивов в 99,3% для таких пациенток, получающих только гормональную терапию.

Классификация TNM 8 пересмотра:

Т – первичная опухоль:
Тх – недостаточно данных для оценки опухоли;
T0 – нет признаков первичной опухоли;
Тis (DCIS) – протоковый рак in situ;
Тis (Paget) – рак Педжета (соска) без признаков опухоли (при наличии опухоли оценку
проводят по ее размеру);
Т1mic – микроинвазия1 ≤0,1 см в наибольшем измерении;
Т1а – опухоль >1 мм, но ≤5 мм в наибольшем измерении;
Т1б – опухоль >5 мм, но ≤10 мм в наибольшем измерении;
Т1с – опухоль >10 мм, но ≤20 мм в наибольшем измерении;
Т2 – опухоль >20 мм, но ≤50 мм в наибольшем измерении;
Т3 – опухоль >50 мм в наибольшем измерении;
Т4 – опухоль любого размера с прямым распространением на грудную стенку и/или кожу;
Т4а – прорастание грудной стенки, исключая инвазию только в грудные мышцы;
Т4б – отек (включая «апельсиновую корочку») или изъязвление кожи молочной железы либо
сателлиты в коже железы;
Т4с – признаки, перечисленные в пунктах Т4а и Т4б;
Т4d – воспалительный (отечный) рак

N – регионарные лимфатические узлы:

Nх – недостаточно данных для оценки поражения регионарных лимфатических узлов;
N0 – нет признаков поражения метастазами регионарных лимфатических узлов;
N1 – метастазы в смещаемых подмышечных лимфатических узлах (на стороне поражения);
N2 – метастазы в подмышечных лимфатических узлах на стороне поражения, спаянные
между собой или фиксированные, либо клинически определяемые метастазы во внутренних
маммарных (парастернальных) лимфатических узлах при отсутствии клинически явного
поражения подмышечных лимфатических узлов;
N2а – метастазы в подмышечных лимфатических узлах на стороне поражения, спаянные
между собой или фиксированные;
N2b – клинически определяемые метастазы во внутренних маммарных (парастернальных)
лимфатических узлах при отсутствии клинически явного поражения подмышечных
лимфатических узлов;
N3 – метастазы в подключичных лимфатических узлах на стороне поражения, либо
клинически определяемые метастазы во внутренних маммарных (парастернальных)
лимфатических узлах при наличии клинически явного поражения подмышечных
лимфатических узлов, либо метастазы в надключичных лимфатических узлах на стороне
поражения (независимо от состояния подмышечных и внутренних маммарных
лимфатических узлов);
N3а – метастазы в подключичных лимфатических узлах на стороне поражения;
N3b – метастазы во внутренних маммарных (парастернальных) лимфатических узлах при
наличии клинически явного поражения подмышечных лимфатических узлов;
N3c – метастазы в надключичных лимфатических узлах на стороне поражения.

М – отдаленные метастазы:
М0 – нет признаков отдаленных метастазов;
М1 – имеются отдаленные метастазы
 ЛЕЧЕНИЕ

Лечение РМЖ, включая хирургическое вмешательство, зависит от клинической группы

РМЖ, размера опухоли, ее гормоночувствительности и молекулярных маркеров, наличия или
отсутствия метастатического поражения, локализации процесса, возраста пациентки и ее
предпочтений. План лечения должен быть составлен консилиумом с участием врача-хирурга,
врача-онколога и врача-радиотерапевта. При необходимости привлекаются врачи иных
специальностей.
Выбор варианта операции определяется необходимостью соблюдения принципов абластики с
учетом возможного проведения лучевой и лекарственной терапии, а также желания
пациентки. Для большинства пациенток с односторонним заболеванием предпочтительна
органосохраняющая операция, но многие пациентки все же выбирают мастэктомию.
Противоопухолевая лекарственная терапия проводится в соответствии с общими
принципами, изложенными в Практических рекомендациях по общим вопросам проведения
противоопухолевой лекарственной терапии Российского общества клинической онкологии.
Для полноценного локального контроля проводят высокотехнологичную 3D-конформную
дистанционную лучевую терапию после выполнения предлучевой подготовки.
Разберем лечение РМЖ по стадиям (клиническим группам).

Первично операбельный РМЖ (0, I, IIA, IIB, IIIA стадии)

Стадия 0 (ТisN0М0), протоковый рак in situ:
- Рекомендовано органосохраняющее хирургическое вмешательство (секторальная резекция,
лампэктомия) с маркировкой ложа удаленной опухоли рентгенпозитивными клипсами для
визуализации зоны операции во время адъювантной лучевой терапии
- При обнаружении элементов опухоли в краях резекции рекомендуется повторная операция
для достижения «чистоты» краев резекции, при этом «чистым» считается отсутствие
неинвазивного рака на расстоянии >2 мм от края резекции
- С эстетической целью по желании пациентки выполняется симметризирующая операция
на контралатеральной молочной железе
- Если органосохраняющая операция противопоказана, выполняется мастэктомия с
первичной реконструкцией молочной железы, одномоментной/отсроченной
реконструкцией молочной железы или без нее
- В случае обнаружения инвазивного компонента при плановом гистологическом
исследовании рекомендуется выполнение биопсии СЛУ для определения степени
распространения РМЖ, а если это невозможно, то выполнение подмышечной
лимфаденэктомии (I уровня)
- После мастэктомии лучевая терапия терапия не проводится - она проводится после
органосохраняющей операции. Однако нужно помнить, что адъювантная лучевая терапия
не влияет на выживаемость
- При проведении лучевой терапии вся оперированная молочная железа должна получить
дозу 46–50 Гр за 23–25 фракций или 40–42,5 Гр за 15–16 фракций. Лечение проводится 5
раз в неделю.
- При положительных ЭР и ПР для профилактики развития опухолей в контралатеральной
или резецированной молочной железе рекомендовано рассмотреть для пациентов в пре- и
постменопаузе назначение гормональной терапии тамоксифеном, а при для пациентов в
постменопаузе рассмотреть назначение терапии ингибиторами ароматазы.

Стадии I (Т1N0М0) и IIА (Т2N0М0) - локальная терапия:

- Рекомендуется выполнять органосохраняющее хирургическое вмешательство; любое
хирургическое вмешательство выполняется в сочетании с биопсией СЛУ; повторная
операция проводится по тем же принципам, что и для стадии 0; подмышечная
лимфаденэктомия - тоже
- При необходимости также возможна симметризирующая операция на контралатеральной
молочной железе
- Если выполняется мастэктомия, то биопсия СЛУ также необходима. Объем оперативного
вмешательства определяет врач-хирург или врач-онколог в зависимости от расположения
опухоли и соотношения размера опухоли и объема молочной железы. Объем подмышечной
лимфаденэктомии: предпочтительным является биопсия СЛУ. В случаях обнаружения
микрометастазов в 1–2 СЛУ выполнение лимфаденэктомии необязательно.
- Рекомендуется проводить лучевую терапию после мастэктомии в случае наличия
опухолевых клеток по краю резекции или на расстоянии менее 1 мм от края резекции.
Передняя грудная стенка ± зоны лимфооттока на стороне поражения должны получить
дозу 46–50 Гр за 23–25 фракций, лечение проводится 5 дней в неделю. Лучевая терапия
также проводится после выполнения органосохраняющих операций
- По показаниям проводятся гормональная терапия, адъювантная полихимиотерапия и анти-
HER2-терапия. У пациенток с РМЖ старше 70 лет с T1N0M0 и положительным по ЭР
статусом опухоли возможно рассмотреть отказ от проведения лучевой терапии на
оставшуюся часть молочной железы после органосохраняющей операции при условии
проведения в дальнейшем длительной гормональной терапии.

Стадии IIА (Т1N1М0), IIВ (Т2N1М0, Т3N0М0), IIIA (Т3N1М0) - локальная терапия:
- Рекомендовано выполнение резекции молочной железы с подмышечной
лимфаденэктомией
- Возможен вариант органосохраняющей операции; при невозможности выполняется
подкожная или кожесохраняющая мастэктомия с одномоментной или отсроченной
реконструкцией с подмышечной лимфаденэктомией, а при невозможности этого варианта -
мастэктомия с подмышечной лимфаденэктомией
- При стадии T3N0 рекомендовано выполнение биопсии СЛУ. При показаниях к
лимфаденэктомии на усмотрение врача-хирурга удаляют лимфатические узлы I–II или I–III
уровней.
- После мастэктомии / органосохраняющей операции - лучевая терапия в дозе 46–50 Гр за
23–25 фракций в соответствии с определенными показаниями

Принципы лекарственной терапии для стадий I (Т1N0М0) - IIIA (Т3N1М0):

- Для снижения риска рецидива и смерти проводится лекарственная (адъювантная/
неоадъювантная) терапия, при этом следует учитывать прогноз заболевания, ожидаемую
пользу и возможные побочные эффекты лекарственной терапии, сопутствующую
патологию, а также предпочтения пациента.
- При опухолях небольших размеров (<5 мм) в сочетании c N0, являющихся прогностически
благоприятными, адъювантная лекарственная терапия обладает минимальной
эффективностью. Назначение адъювантной гормональной терапии (при гормонозависимых
опухолях) в такой ситуации имеет целью профилактику вторых (контралатеральных)
гормонозависимых опухолей.
- План адъювантной лекарственной терапии основывается на принадлежности опухоли к
одному из молекулярно-биологических подтипов
- Адъювантную лекарственную терапию нужно начинать с химиотерапии (ХТ), если таковая
показана
- При проведении ХТ используются стандартные режимы с соблюдением рекомендуемой
дозовой интенсивности
- При HER2-отрицательном РМЖ используются режимы адъювантной ХТ на основе
антрациклинов и родственных соединений и таксанов; при РМЖ с тройным негативным
фенотипом (отрицательные ЭР, ПР и HER2) пациенткам, получившим неоадъювантную ХТ
антрациклинами и родственными соединениями и таксанами при определенных условиях
показано применение капецитабина; при HER2-положительном РМЖ используется ХТ,
анти-HER2-терапия и гормональная терапия (при наличии в опухоли ЭР и/или ПР)
- Гормонозависимыми считаются опухоли с определяемой экспрессией ЭР и/или ПР в ≥1%
клеток инвазивного РМЖ. Выбор режима гормональной терапии зависит от функции
яичников. При этом тамоксифен может использоваться как у пациентов в менопаузе, так и
при сохранной функции яичников, а ингибиторы ароматазы противопоказаны при
сохранной функции яичников и могут назначаться только пациентам, достигшим стойкой
физиологической менопаузы
- Неоадъювантная лекарственная терапия проводится при соблюдении всех следующих
условий: доказанный инвазивный первично операбельный РМЖ (T2N0M0, T2N1M0,
T3N0M0, T3N1M0); тройной негативный фенотип или HER2-положительный статус;
может быть рассмотрена у пациентов с люминальным В раком высокого риска (G3,
высокий Ki67) при наличии четких показаний; наличие всех критериев, за исключением
размеров опухолевого узла, свидетельствующих о возможности выполнения
органосохраняющей операции; согласие пациента на выполнение органосохраняющей
операции; абсолютные показания к проведению данного вида лекарственной терапии по
результатам дооперационного обследования.
- При неоадъювантной лекарственной терапии рекомендуется использовать стандартные
режимы ХТ и анти-HER2-терапии

Местно-распространенный первично неоперабельный инвазивный РМЖ

- При РМЖ стадий IIIA (кроме T3N1M0), IIIB и IIIC, в том числе инфильтративно-отечной
форме с целью достижения операбельного состояния на первом этапе рекомендовано
проводить лекарственную терапию; при этом следует руководствоваться теми же
правилами, что и при первично операбельном РМЖ.
- Пациенткам в менопаузе с люминальным А подтипом РМЖ следует проводить
неоадъювантную терапию ингибиторами ароматазы
- Не рекомендуется адъювантная ХТ, если все запланированные курсы проведены до
операции
- Рекомендуется адъювантная ГТ всем пациенткам с гормоно-зависимыми опухолями
- Рекомендуется адъювантная анти-HER2-терапия всем пациенткам при HER2-
положительных опухолях
- При отсутствии противопоказаний рекомендовано проведение хирургического лечения в
срок до 7 нед после окончания неоадъювантной ХТ, возможен вариант
органосохраняющей операции с подмышечной, подлопаточной и подключичной
лимфаденэктомией при стадиях IIIA и IIIC при получении хорошего эффекта после
неоадъювантной лекарственной терапии
- При невозможности выполнения органосохраняющей операции следует выполнить
мастэктомию с подмышечной, подлопаточной и подключичной лимфаденэктомией с
 одномоментной или отсроченной реконструкцией. При подрастании опухоли к большой
грудной мышце выполняется частичная резекция мышцы.
- Рекомендуется проводить лучевую терапию после радикальной мастэктомии или
органосохраняющих операций. При неоперабельном/нерезектабельном опухолевом
процессе после завершения лекарственного лечения или отказе пациента от операции
также следует провести курс дистанционной лучевой терапии. При показаниях проводится
лечение по радикальной программе.

Рецидивный и метастатический РМЖ

Лечение изолированных местных рецидивов:
- Лекарственная терапия проводится в соответствии со следующими принципами: при
тройном негативном фенотипе – адъювантная ХТ; при люминальном HER2-отрицательном
фенотипе – только адъювантная гормонотерапия; при HER2-положительном фенотипе –
ХТ + анти-HER2-терапия ± гормонотерапия
- Следует рассмотреть назначение лучевой терапии во всех случаях, когда она не
проводилась ранее, а также при наличии возможности дополнительного безопасного
облучения пораженной зоны.
- С целью излечения местных рецидивов следует проводить лечение аналогично лечению
первичной опухоли
Лечение диссеминированного РМЖ:
- Таким пациентам рекомендуется проводить лекарственное лечение.
- Выбор варианта терапии проводится с учетом биологических маркеров, PD-L1 на
иммунокомпетентных клетках (в случае тройного негативного РМЖ), мутаций в гене
PIK3CA (в случае гормонозависимого HER2-отрицательного РМЖ), клинико-
анамнестических особенностей пациента. Единого стандарта лечения диссеминированного
РМЖ не существует. Основным методом лечения является лекарственная терапия, которая
включает ХТ и/или гормонотерапию, которые рекомендуется дополнять таргетной
терапией по показаниям.
- При наличии показаний в дополнение к системной терапии следует рассмотреть
проведение локальных видов лечения (лучевого или хирургического)
- С целью предотвращения осложнений костного метастазирования в дополнение к
основной противоопухолевой системной терапии пациентам с диссеминированным РМЖ
рекомендуется при наличии не менее 1 метастаза в кости и ожидаемой
продолжительностью жизни от 3 мес и более рутинное назначение препаратов, влияющих
на минерализацию костей: деносумаба или бифосфонатов (золедроновая кислота, etc). На
фоне применения любого остеомодифицирующего агента необходим прием
колекальциферола + кальция карбоната
- Не рекомендуется использовать одновременно ХТ и гормонотерапию
- Рекомендуется выполнять ХТ следующим категориям пациентов: РМЖ с отрицательными
ЭР и ПР; люминальный РМЖ, резистентный к гормонам; люминальный РМЖ с
признаками висцерального криза.
- Рекомендуется использовать антрациклины/ антрациклинсодержащие режимы в 1-й линии,
если они не назначались ранее
- Не существует стандартных подходов к проведению 2-й и последующих линий ХТ, равно
как и каких-либо данных, свидетельствующих о преимуществах того или иного препарата
или режима.
 ПРОГНОЗ

Американское онкологическое сообщество опирается на информацию из базы данных

Surveillance, Epidemiology, and End Results (SEER), которую ведет Национальный институт
рака (National Cancer Institute - NCI), чтобы предоставить статистику выживаемости для
различных типов рака, в том числе и для РМЖ. SEER отслеживает 5-летнюю относительную
выживаемость при РМЖ в США в зависимости от стадии заболевания.

Однако база данных SEER не группирует онкологические заболевания по стадиям TNM.

Вместо этого она выделяет группы локализованного заболевания, местно-распространенного
и метастатического. Локализованный РМЖ: нет признаков того, что рак распространился за
пределы молочной железы. Местно-распространенный: рак распространился за пределы
молочной железы в близлежащие структуры или лимфатические узлы. Метастатический:
есть отдаленные метастазы.
5-летняя выживаемость для локализованного РМЖ - 99%, для местно-распространенного -
86%, для метастатического - 29%.
Также следует помнить про прогностическую категорию стадирования в системе TNM (см
выше).
 ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Рак молочной железы - это многофакторное, гетерогенное заболевание, которое требует

клинической проницательности и междисциплинарного подхода для диагностики и лечения.
Во всем мире данное онкологическое заболевание является наиболее часто диагностируемой
злокачественной опухолью, на долю которой приходится более миллиона случаев ежегодно.
РМЖ также является основной причиной смерти от рака у женщин во всем мире.

За последние несколько лет в диагностике и лечении данного заболевания был достигнут

успех, и в развитых странах смертность от РМЖ постепенно снижается. Таким образом, в РФ
крайне важно развитие программ скрининга РМЖ, раннего выявления и раннего лечения
РМЖ.
 СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННОЙ ЛИТЕРАТУРЫ

1) Жукова Л.Г., Андреева Ю.Ю., Завалишина Л.Э., Закиряходжаев А.Д., Королева И.А.,
Назаренко А.В., Пал- туев Р.М., Пароконная А.А., Петровский А.В., Портной С.М.,
Семиглазов В.Ф., Семиглазова Т.Ю., Стенина М.Б., Степанова А.М., Трофимова О.П.,
Тюляндин С.А., Франк Г.А., Фролова М.А., Шатова Ю.С., Невольских А.А., Иванов С.А.,
Хай- лова Ж.В., Геворкян Т.Г. Рак молочной железы. Клинические рекомендации.
Современная Онкология. 2021; 23 (1): 5–40. DOI: 10.26442/18151434.2021.1.200823
2) DeSantis CE, Ma J, Goding Sauer A, et al. Breast cancer statistics, 2017, racial disparity in
mortality by state. CA Cancer J Clin. 2017;67(6):439–448.
3) O'Sullivan CC, Loprinzi CL, Haddad TC. Updates in the evaluation and management of breast
cancer. Mayo Clin Proc. 2018;93(6):794–807.
4) Abeloff's Clinical Oncology. Sixth Edition, 2020
5) https://www.uptodate.com
6) https://www.nccn.org/