Les Ostéotomies Autour Du Genou

LES OSTÉOTOMIES AUTOUR DU GENOU
CONSEIL D'ADMINISTRATION DE LA SOCIÉTÉ FRANÇAISE

DE CHIRURGIE ORTHOPÉDIQUE ET TRAUMATOLOGIQUE (SOFCOT 2020)
Président du CNP-COT �� Philippe TRACOL

Premier vice-président du CNP-COT �� Stéphane BOISGARD
Secrétaire général �� Alexandre POIGNARD
Secrétaire général adjoint �� Moussa HAMADOUCHE
TrésorierRoger BADET
Président de la SOFCOT �� Luc FAVARD
Président du CFCOT (Collège français
des chirurgiens orthopédistes et traumatologues) �� Christian GARREAU DE LOUBRESSE
Président du SNCO (Syndicat national
des chirurgiens orthopédistes) �� Bernard LLAGONE
Président d'Orthorisq �� Christian DELAUNAY
Représentants des sociétés associées et partenaires
SFA �� Yohann BARTH
AFCP �� Didier MAINARD
SFCM/GEM �� Pierre MOUTON
SFCR �� Jean-Charles LE HUEC
SFHG �� Patrice MERTL
SOFEC �� Arnaud GODENECHE
SOFOP �� Stéphanie PANNIER
GETRAUM �� Thierry BÉGUÉ
GETO-GSF �� Valérie DUMAINE
SOFROT �� Philippe ROSSET
SOO �� Tewfik BENKALFATE, Michel COLMAR
Membres invités
Trésorier adjoint �� Valérie DUMAINE
Président ODPC-COT �� Gérard BOLLINI
Coordonnateur du Conseil scientifique �� Didier MAINARD
1er vice-président SOFCOT �� Philippe MASSIN
2e vice-président SOFCOT �� Christophe GLORION
Ancien président SOFCOT �� Didier MAINARD
Président FICOT �� Patricia THOREUX
Président du CJO �� Louis DAGNEAUX
Rédacteur SOFCOT ACTU et BOF �� Philippe MERLOZ
CAHIERS ET CONFÉRENCES D'ENSEIGNEMENT DE LA SOFCOT
Conseil scientifique des Conférences d'enseignement et d'OTSR (Orthopædics and Traumatology Surgery and
Research)
Président de l'APCORT �� Jean-Noël ARGENSON
Président de l'AOT �� Luc FAVARD
Secrétaire général de la SOFCOT �� Moussa HAMADOUCHE
Secrétaire du CNP-COT �� Alexandre POIGNARD
Président du Collège �� Christian GARREAU DE LOUBRESSE
Président du Conseil scientifique �� Didier MAINARD
Rédacteur en chef OTSR �� Henri MIGAUD
Président du CNU �� Stéphane BOISGARD
Comité de rédaction des Cahiers d'enseignement
Rédacteur en chef �� Denis HUTEN
Rédacteurs adjoints �� Matthieu EHLINGER, Mickael ROPARS
Rédacteur adjoint (pédiatrie) �� Bruno DOHIN
Membres pédiatres �� Raphaël SERINGE et Jérôme COTTALORDA
Retrouvez la collection des Cahiers d'enseignement de la SOFCOT sur le site
http://www.em-consulte.com/produits/livres
→ téléchargez les chapitres à l'unité ou les livres électroniques.
Cahiers d'enseignement de la SOFCOT
Collection dirigée par Denis Huten, Bruno Dohin, Matthieu Ehlinger, Mickael Ropars
LES OSTÉOTOMIES AUTOUR DU GENOU

Sous la direction de Matthieu Ehlinger, Matthieu Ollivier
Avec la collaboration de :
G. AÜLLO-RASSER, N. BAHLOULI, S. BAHROUN, S. BARTHOLOMEEUSEN, C. BATAILLER,

P. BOISRENOULT, F. BONNOMET, N. BOUGUENNEC, Y. CATONNÉ, E. CAVAIGNAC, S. CERCIELLO,
M. CERMOLACCE, D. CHARRES. S. CLAES, P. COLOMBET, H. COMMON, J. DARTUS, B. de GEOFROY,
D. DEJOUR, G. DEMEY, S. DESCAMPS, E. DOBELLE, M. DONNEZ, A. DOUIRI, M. EHLINGER,
R. ERIVAN, J.-C. ESCUDIER, M. FABRE-AUBRESPY, H. FAVREAU, J.-M. FAYARD, X. FLECHER X,
C. FOISSEY, T. GICQUEL, N. GRAVELEAU, F.-X. GUNEPIN, L. HANAK, J. HERNIGOU, P. HERNIGOU,
C. HORTEUR, C. HULET, M.-E. ISNER, C. JACQUET, N. JAN, J.-Y. JENNY, E. JOSEPH, R.S. KHAKHA,
K. KLEY, H. KOGA, S. LUSTIG, P. MAMAN, C. MASSON, M. MERCIER, G. MERGENTHALER,
T. MESNIER, G. MICICOI, X. NICOLAU, M. OLLIVIER, R. PAILHÉ, S. PARRATTE, G. PASQUIER,
C. PIOGER, C. PRAZ, N. PUJOL, S. PUTMAN, G. ROCHCONGAR, A. ROZINTHE, E. SAPPEY-
MARINIER, D. SARAGAGLIA, P. SAUTET, M. SCHULTZ, R. SEIL, E. SERVIEN, R. SIBONI, B. SONNERY-
COTTET, R. TEITGE, M. THAUNAT, C. TROJANI, A. URBAIN, J.R. VAN HEERWAARDEN, A. VISTE,
F. WEIN, AJ WILSON
Elsevier Masson SAS, 65, rue Camille-Desmoulins, 92442 Issy-les-Moulineaux cedex, France
Les ostéotomies autour du genou, dirigé par Matthieu Ehlinger, Matthieu Ollivier
© 2021, Elsevier Masson SAS
ISBN : 978-2-294-77364-8
e-ISBN : 978-2-294-77394-5
Tous droits réservés.
Les praticiens et chercheurs doivent toujours se baser sur leur propre expérience et connaissances pour évaluer
et utiliser toute information, méthodes, composés ou expériences décrits ici. Du fait de l'avancement rapide des
sciences médicales, en particulier, une vérification indépendante des diagnostics et dosages des médicaments doit
être effectuée. Dans toute la mesure permise par la loi, Elsevier, les auteurs, collaborateurs ou autres contributeurs
déclinent toute responsabilité pour ce qui concerne la traduction ou pour tout préjudice et/ou dommages aux
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la présente publication.
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reproduction ou représentation intégrale ou partielle, par quelque procédé que ce soit, des pages publiées dans le
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sées, d'une part, les reproductions strictement réservées à l'usage privé du copiste et non destinées à une utilisation
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LE de poursuites. Les demandes d'autorisation de photocopier doivent être adressées à l'éditeur ou
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TUE LE LIVRE Tél. 01 44 07 47 70.
Remerciements
À mon grand-père, Jean, à qui j'aurais tellement voulu À mes parents, mes fils, ma force, ma famille, mes
offrir un livre de plus… proches pour leur patience, leur compréhension, leur
À mes quatre jeunes filles en fleur, pour leur patience soutien.
et la douceur que leur ombre procure. À ce doublon si réactif, si fort et si humble dans ses
À mon fantastique et infaillible corédac en chef, à connaissances, ce puits de science.
nos auteurs, nos maîtres, nos élèves et nos camarades Aux maîtres qui ont cru en moi.
de f©rtune. À nos auteurs, nos élèves, nos collègues et nos cama-
À Sébastien Parratte pour m'avoir ouvert la porte ∩ rades de fortune et d'infortune.
À Kristian Kley pour m'avoir montré la voie ∪
Matthieu Ehlinger
Matthieu Ollivier
Liste des auteurs
Gaëtan AÜLLO-RASSER Étienne CAVAIGNAC

Service de chirurgie orthopédique et traumatologie, Département de chirurgie orthopédique, Clinique uni-
Institut du mouvement et de l'appareil locomoteur, versitaire du sport, CHU de Toulouse, Hôpital Pierre-
Hôpital Sainte-Marguerite 2, 270 boulevard Sainte Paul Riquet, place du Dr Baylac, TSA 40 031, 31059
Marguerite, BP 29, 13274 Marseille Toulouse cedex 9
Nadia BAHLOULI Simone CERCIELLO

Laboratoire ICube, équipe MMB, 67400 Illkirch Service de chirurgie orthopédique et traumatologie,
clinique Villa Betania, Rome, Italie
S. BAHROUN
Centre orthopédique Santy, 24 avenue Paul-Santy, M. CERMOLACCE
69008 Lyon Service de chirurgie orthopédique et traumatologie,
Institut du mouvement et de l'appareil locomoteur,
Stijn BARTHOLOMEEUSEN Hôpital Sainte-Marguerite 2, 270 boulevard Sainte
Service de chirurgie orthopédique, General Hospital of Marguerite, BP 29, 13274 Marseille
Herentals, Belgique
Dimitri CHARRE
Cécile BATAILLER Service de chirurgie orthopédique et traumatologie,
Service de chirurgie orthopédique et de médecine du Institut du mouvement et de l'appareil locomoteur,
sport, Centre d'excellence Fifa, Hôpital de la Croix- Hôpital Sainte-Marguerite 2, 270 boulevard Sainte
Rousse, Hospices civils de Lyon, 103 Grande rue de la Marguerite, BP 29, 13274 Marseille
Croix-Rousse, 69004 Lyon
Steven CLAES
Philippe BOISRENOULT Department of Traumatology & Orthopedic Surgery,
Service de chirurgie orthopédique et traumatologie, AZ Herentals Hospital, Nederrij 133, B-2200 Heren-
Hôpital de Versailles, 177 rue de Versailles, 78157 Le tals, Belgique
Chesnay-Rocquencourt
Philippe COLOMBET
François BONNOMET Clinique du Sport Bordeaux-Mérignac, 4 rue Nègre-
Service de chirurgie orthopédique et traumatologie, vergne, 33700 Mérignac
Hôpital de Hautepierre, Hôpitaux universitaires de
Strasbourg, 1 avenue Molière, 67098 Strasbourg cedex Harold COMMON
Service de chirurgie orthopédique et traumatologie,
Nicolas BOUGUENNEC CHU de Rennes, 2 rue Henri Le Guilloux, 35033
Clinique du Sport Bordeaux-Mérignac, 4 rue Nègre- Rennes cedex 9
vergne, 33700 Mérignac
Julien DARTUS
Yves CATONNÉ Service de chirurgie orthopédique et traumatolo-
Service de chirurgie orthopédique et traumatologie, gie, CHU de Lille, Hôpital Roger Salengro, place de
Hôpitaux universitaires Pitié-Salpétrière, 47-83 boule- Verdun, 59037 Lille
vard de l'Hôpital, 75651 Paris cedex 13
XII Liste des auteurs
Bernard de GEOFROY Henri FAVREAU

HIA Laveran, 4 boulevard Lavéran, 13013 Marseille Service de chirurgie orthopédique et traumatologie,
David DEJOUR Strasbourg, 1 avenue Molière, 67098 Strasbourg cedex
Lyon Ortho Clinic, Clinique de la Sauvegarde,
29B avenue des Sources, 69009 Lyon Jean-Marie FAYARD
Centre orthopédique Santy, 24 avenue Paul-Santy,
Guillaume DEMEY 69008 Lyon
Lyon Ortho Clinic, Clinique de la Sauvegarde,
29B avenue des Sources, 69009 Lyon Xavier FLECHER
Stéphane DESCAMPS Institut du mouvement et de l'appareil locomoteur,
Service de chirurgie orthopédique et traumatologie, CNRS, Hôpital Sainte-Marguerite 2, 270 boulevard Sainte
SIGMA Clermont, ICCF, CHU de Clermont-Ferrand, Marguerite, BP 29, 13274 Marseille
Université Clermont-Auvergne, 63000 Clermont-Ferrand
C. FOISSEY
Émile DOBELLE Centre orthopédique Santy, 24 avenue Paul-Santy,
Service de chirurgie orthopédique et traumatologie, 69008 Lyon
Hôpital Sainte-Marguerite 2, 270 boulevard Sainte Thomas GICQUEL
Marguerite, BP 29, 13274 Marseille Clinique mutualiste de la Porte de l'Orient, 3 rue
Robert de la Croix, 56100 Lorient
Mathias DONNEZ
Service de chirurgie orthopédique et traumatologie, Nicolas GRAVELEAU
Institut du mouvement et de l'appareil locomoteur, Clinique du Sport Bordeaux-Mérignac, 4 rue Nègre-
Hôpital Sainte-Marguerite 2, 270 boulevard Sainte vergne, 33700 Mérignac
Marguerite, BP 29, 13274 Marseille
François-Xavier GUNEPIN
Adil DOUIRI Clinique mutualiste de la Porte de l'Orient, 3 rue
Institut universitaire locomoteur et du sport, hôpital Robert de la Croix, 56100 Lorient
Pasteur 2, CHU de Nice, 30 voie Romaine, 06000 Nice
Lukas HANAK
Matthieu EHLINGER Maximilium-Orthopädie, Donauwörth, Allemagne ;
Service de chirurgie orthopédique et traumatologie, Univerzita Karlova, Prague
Strasbourg, 1 avenue Molière, 67098 Strasbourg cedex J. HERNIGOU
Hôpital EpiCURA, Baudour/Hornu, Belgique
Roger ERIVAN
Service de chirurgie orthopédique et traumatologie, Philippe HERNIGOU
CNRS, SIGMA Clermont, ICCF, CHU de Clermont- Service de chirurgie orthopédique et traumatologie,
Ferrand, Université Clermont-Auvergne, 63000 Hôpital Henri-Mondor, 51 avenue de Lattre-de-Tassi-
Clermont-Ferrand gny, 94010 Créteil
Jean-Charles ESCUDIER C. HORTEUR

Service de chirurgie orthopédique et traumatologie, Service de chirurgie de l'arthrose et du sport, Urgences
Institut du mouvement et de l'appareil locomoteur, traumatiques des membres, Hôpital Sud, CHU Gre-
Hôpital Sainte-Marguerite 2, 270 boulevard Sainte- noble Alpes, avenue de Kimberley, BP 338, 38434
Marguerite, BP 29, 13274 Marseille Échirolles
Maxime FABRE-AUBRESPY Christophe HULET

Service de chirurgie orthopédique et traumatologie, Service de chirurgie orthopédique et traumatologie,
Institut du mouvement et de l'appareil locomoteur, CHU Caen-Normandie, avenue de la Côte de Nacre,
Hôpital Sainte-Marguerite 2, 270 boulevard Sainte 14000 Caen
Liste des auteurs XIII
Marie-Ève ISNER Chloé MASSON

Pôle de médecine physique et de réadaptation, Institut Centre Artics, Pôle médical Pasteur Kléber, 42 rue du 8
universitaire de réadaptation, Hôpital de Hautepierre, mai 1945, 54270 Essey-lès-Nancy
Hôpitaux universitaires de Strasbourg, 1 avenue
Molière, 67098 Strasbourg cedex Marcelle MERCIER
Service de chirurgie orthopédique, Hospices Civils
Christophe JACQUET de Lyon, Hôpital Lyon Sud, 165 Chemin du Grand
Service de chirurgie orthopédique et traumatologie, Revoyet, 69495 Pierre Bénite cedex
Hôpital Sainte-Marguerite 2, 270 boulevard Sainte G. MERGENTHALER
Marguerite, BP 29, 13274 Marseille Service de chirurgie orthopédique et traumatologie,
CHU Caen-Normandie, avenue de la Côte de Nacre,
Nicolas JAN 14000 Caen
Centre hospitalier Dunkerque, 130 avenue Louis Her- T. MESNIER
beaux, 59385 Dunkerque cedex 1 Département de chirurgie orthopédique, Clinique uni-
versitaire du sport, CHU de Toulouse, Hôpital Pierre-
Jean-Yves JENNY Paul Riquet, place du Dr Baylac, TSA 40 031, 31059
Service de chirurgie orthopédique et traumatologie, Toulouse cedex 9
Strasbourg, 1 avenue Molière, 67098 Strasbourg cedex Grégoire MICICOI
Service de chirurgie orthopédique et chirurgie du sport,
E. JOSEPH Institut universitaire locomoteur et du sport (IULS),
Service de chirurgie orthopédique et traumatologie, Hôpital Pasteur 2, 30 voie Romaine, 06000 Nice
CHU de Reims, Hôpital Maison Blanche, 45 rue
Cognacq-Jay, 51100 Reims Xavier NICOLAU
Raghbir S. KHAKHA Hôpital de Hautepierre, Hôpitaux universitaires de
London Osteotomy Centre, Harley Street Specialist Strasbourg, 1 avenue Molière, 67098 Strasbourg cedex
Hospital, Londres, Royaume-Uni
Matthieu OLLIVIER
Kristian KLEY Service de chirurgie orthopédique et traumatologie,
London Osteotomy Centre, Harley Street Specialist Institut du mouvement et de l'appareil locomoteur,
Hospital, Londres, Royaume-Uni Hôpital Sainte-Marguerite 2, 270 boulevard Sainte
Hideyuki KOGA
Département de chirurgie orthopédique et de méde- Régis PAILHÉ
cine du sport, École supérieure des sciences médicales Service de chirurgie de l'arthrose et du sport, Urgences
et dentaires, Université médicale et dentaire de Tokyo, traumatiques des membres, Hôpital Sud, CHU Gre-
1-5-45 Yushima, Bunkyo-ku, Tokyo 113-8519, Japon noble Alpes, avenue de Kimberley, BP 338, 38434
Échirolles
Sébastien LUSTIG
Service de chirurgie orthopédique et médecine du Sébastien PARRATTE
sport, Hôpital de la Croix-Rousse, Hospices civils de International Knee and Joint Centre, Abu Dhabi, Émi-
Lyon, 103 Grande rue de la Croix-Rousse, 69004 Lyon rats Arabes Unis
Pascal MAMAN Gilles PASQUIER

Service de chirurgie orthopédique et traumatologie, Service de chirurgie orthopédique et traumatolo-
Institut du mouvement et de l'appareil locomoteur, gie, CHU de Lille, Hôpital Roger Salengro, place de
Hôpital Sainte-Marguerite 2, 270 boulevard Sainte Verdun, 59037 Lille
XIV Liste des auteurs
Charles PIOGER Elvire SERVIEN

Service de chirurgie orthopédique et traumatologie, Service de chirurgie orthopédique et de médecine du
Hôpital Ambroise-Paré AP-HP, 9 avenue Charles- sport, Centre d'excellence Fifa, Hôpital de la Croix-
de-Gaulle, 92100 Boulogne-Billancourt ; Université Rousse, Hospices civils de Lyon, 103 Grande rue de la
Paris-Saclay Croix-Rousse, 69004 Lyon
César PRAZ Renaud SIBONI

Service de chirurgie orthopédique et traumatologie, Service de chirurgie orthopédique et traumatologie,
CHU Caen-Normandie, avenue de la Côte de Nacre, CHU de Reims, Hôpital Maison Blanche, 45 rue
14000 Caen Cognacq-Jay, 51100 Reims
Nicolas PUJOL Bertrand SONNERY-COTTET

Service de chirurgie orthopédique et traumatologie, Centre orthopédique Santy, 24 avenue Paul-Santy,
Hôpital de Versailles, 177 rue de Versailles, 78157 Le 69008 Lyon
Chesnay-Rocquencourt
Robert TEITGE
Sophie PUTMAN Wayne State University WSU, Department of Ortho-
Service de chirurgie orthopédique et traumatolo- paedic Surgery, États-Unis
gie, CHU de Lille, Hôpital Roger Salengro, place de
Verdun, 59037 Lille Matthieu THAUNAT
Centre orthopédique Santy, 24 avenue Paul-Santy,
Goulven ROCHCONGAR 69008 Lyon
CHU Caen-Normandie, avenue de la Côte de Nacre, Christophe TROJANI
14000 Caen Institut de chirurgie réparatrice, locomoteur et du
sport, Groupe Kantys, Clinique Saint-Antoine, 7 ave-
Anouk ROZINTHE nue Durante, 06000 Nice
Lyon Ortho Clinic, Clinique de la Sauvegarde, 29B
avenue des Sources, 69009 Lyon A. URBAIN
Service de chirurgie orthopédique et traumatolo-
E. SAPPEY-MARINIER gie, CHU de Lille, Hôpital Roger Salengro, place de
Service de chirurgie orthopédique et médecine du Verdun, 59037 Lille
sport, Hôpital de la Croix-Rousse, Hospices civils de
Lyon, 103 Grande rue de la Croix-Rousse, 69004 Lyon Ronald J. VAN HEERWAARDEN
London Osteotomy Centre, Harley Street Specialist
Dominique SARAGAGLIA Hospital, Londres, Royaume-Uni
Service de chirurgie orthopédique et traumatolo-
gie, CHU Grenoble-Alpes-Voiron, route des Gorges, Anthony VISTE
38500 Voiron Service de chirurgie orthopédique, Hospices Civils
de Lyon, Hôpital Lyon Sud, 165 Chemin du Grand
Pierre SAUTET Revoyet, 69495 Pierre Bénite cedex
Service d'orthopédie et traumatologie, Hôpital Sainte-
Marguerite, 270 boulevard Sainte-Marguerite, BP 29, Franck WEIN
13274 Marseille Centre Artics, Pôle médical Pasteur Kléber, 42 rue du 8
mai 1945, 54270 Essey-lès-Nancy
Magali SCHULTZ
Pôle de médecine physique et de réadaptation, Institut Adrian J. WILSON
universitaire de réadaptation, Hôpital de Hautepierre, London Osteotomy Centre, Harley Street Specialist
Hôpitaux universitaires de Strasbourg, 1 avenue Hospital, Londres, Royaume-Uni
Molière, 67098 Strasbourg cedex
Romain SEIL
Département de l'appareil locomoteur, Centre hospi-
talier de Luxembourg, Clinique d'Eich, Luxembourg
Préface
Les ostéotomies sont l'une des interventions les plus déformations avec des solutions techniques autorisant
anciennes de la chirurgie orthopédique. la reproductibilité de la technique opératoire. Les lec-
À la hanche, les classiques ostéotomies inter-tro- teurs trouveront dans cet ouvrage tout ce qu'il faut
chantériennes pour arthrose ont disparu au profit savoir sur les ostéotomies pour arthrose du genou : les
de l'arthroplastie totale, les ostéotomies pelviennes notions anatomiques et biomécaniques, les bases de la
sont préférées à la correction des vices architecturaux réflexion mathématique, le choix du siège de l'ostéo-
fémoraux des dysplasies et il ne reste que quelques tomie, les objectifs de correction angulaire avec prise
très rares indications d'ostéotomies inter ou trans-tro- en compte du bâillement de l'interligne articulaire, les
chantériennes dans les ostéonécroses de taille limitée techniques modernes de réalisation et de fixation des
avec conservation de sphéricité. Au genou, il reste en ostéotomies ainsi que les moyens de comblement, les
revanche une place significative pour les ostéotomies, complications per-opératoires et les moyens d'y faire
ce qui justifie cet ouvrage. face, et enfin les résultats fonctionnels et la longévité
Il s'agit tout d'abord des ostéotomies pour arthrose. que l'on peut en espérer.
Les ostéotomies pour arthrose médiale avant le stade Cet ouvrage exhaustif ne se limite pas aux ostéoto-
d'arthrose évoluée, souvent tibiales, sont toujours les mies pour arthrose. La place des ostéotomies dans les
plus fréquentes. Elles ont été décriées en raison de genoux instables est moins bien connue, alors qu'elles
leurs difficultés techniques, de la longueur de leurs peuvent s'avérer utiles à la fois dans le plan frontal et
suites et de leurs résultats inconstants souvent attri- sagittal. Il peut s'agir de l'ostéotomie tibiale de val-
buables à des erreurs d'indication et/ou de technique. gisation combinée à la reconstruction du ligament
C'est pour cette raison qu'outre-Atlantique mais aussi croisé antérieur (LCA) chez les patients présentant une
en Europe, elles ont été de plus en plus supplantées par instabilité d'origine ligamentaire et une pré-arthrose
les arthroplasties partielles ou totales, parfois même médiale. Plus rarement, c'est une pente tibiale exces-
chez des patients jeunes et/ou dans des arthroses peu sive qu'il faut corriger par une ostéotomie tibiale de
évoluées. La morbidité et les résultats fonctionnels fermeture antérieure en cas d'échec de reconstruction
imparfaits des arthroplasties totales, en particulier du LCA ou au contraire une pente tibiale qu'il faut
chez les sujets jeunes ou actifs, sont venus tempérer augmenter par une ostéotomie d'ouverture antérieure
cet enthousiasme. C'est moins vrai pour la prothèse pour protéger une reconstruction du ligament croisé
unicompartimentale aujourd'hui préférée par certains postérieur (LCP). On peut encore pallier une laxité
à une ostéotomie souvent moins bien maîtrisée et chronique par une ostéotomie qui réduit les méfaits
dont les suites précoces sont moins brillantes. Il existe des lésions ligamentaires, notamment après un échec
pourtant encore une large place pour les ostéotomies de reconstruction ligamentaire lorsque les douleurs
de valgisation. Les ostéotomies pour arthrose latérale d'origine arthrosique sont prédominantes : ostéoto-
non évoluée, souvent fémorales, sont plus rares. Toutes mies modifiant la pente tibiale, ostéotomie tibiale de
ces ostéotomies pour gonarthrose chez les sujets peu valgisation selon la morphologie du genou et l'instabi-
âgés présentant une arthrose unicompartimentale peu lité (antérieure, postérieure, postéro-latérale). De telles
évoluée avec un genou mobile et stable, gardent leurs ostéotomies peuvent aussi protéger des reconstruc-
indications sous réserve d'une technique rigoureuse. tions cartilagineuses ou méniscales, en assurant une
Des progrès récents ont été effectués dans l'analyse des meilleure répartition des contraintes articulaires.
XVI Préface
Il existe encore une place pour les ostéotomies : étroite chirurgien-ingénieur dans toutes les étapes de
– dans les séquelles de fractures extra-articulaires pour leur réalisation.
correction de cal vicieux et les déformations intra-arti- Restent les difficiles problèmes techniques posés
culaires constitutionnelles ou post-traumatiques pour par les prothèses après ostéotomies, majorés en cas
lesquelles des ostéotomies très particulières ont été d'hypercorrection et la combinaison prothèse-ostéo-
décrites (ostéotomie de Chiba, ostéotomie trans-tuber- tomie en un ou deux temps en cas d'arthrose évoluée
culaire du tubercule de Gerdy) ; avec désaxation extra-articulaire. Ce sont des sujets
– dans les troubles de torsion ; que les spécialistes des prothèses du genou doivent
– le genu flexum et recurvatum, acquis ou constitution- connaître.
nel. Les lecteurs désireux de perfectionner leurs connais-
Une des difficultés majeures des ostéotomies est sances sur ces ostéotomies trouveront dans cet ouvrage
d'obtenir l'exactitude de la correction recherchée. la réponse à toutes leurs interrogations. Il s'agit d'un
La chirurgie assistée par ordinateur a fait la preuve ouvrage de référence pour les chirurgiens confirmés et
de son efficacité. Les guides de coupe personnalisés, ceux en cours de formation.
permis par les progrès de l'imagerie et de l'impression Nous vous en souhaitons une bonne lecture !
3D, sont des outils plus récents qui facilitent les cor-
rections complexes mais nécessitent une collaboration Denis Huten et Jean-Noël Argenson
Ostéotomies autour du genou :
une aventure européenne
« To think new thoughts you have to break the bones pour transformer ce qui semble de prime abord une
in your head. » chirurgie très complexe en quelque chose qui est réali-
Jean-Paul Sartre sable de façon pluriquotidienne.
Leur passion pour l'enseignement a contribué à dif-
Les deux dernières décennies ont vu la renaissance fuser leurs connaissances, à inspirer leurs élèves et à
triomphante de l'ostéotomie en Europe. Des jeunes rendre ces interventions réalisables dans la plupart des
chirurgiens enthousiastes présentent leurs travaux sur hôpitaux d'Europe et au-delà.
les podiums du monde entier ; des professeurs chevron- Leur savoir a également excité l'ingéniosité de
nés et érudits inspirent leurs protégés à la recherche dizaines de jeunes esprits brillants qui ont saisi l'occa-
scientifique autour des ostéotomies du genou ; les sion pour proposer des modifications toujours plus
revues orthopédiques regorgent de manuscrits tou- sophistiquées et améliorer notre compréhension de
jours plus nombreux sur ce sujet fascinant. geste déjà décrit dans l'Antiquité grecque.
D'innombrables structures de soins sont animées De l'introduction historique des plaques verrouillées
d'écrans d'ordinateurs multicolores affichant les pla- à l'incorporation de la radiographie numérique autori-
nifications complexes et les blocs opératoires bour- sant une planification assistée par ordinateur, la portée
donnent de l'excitation des chirurgiens qui poursuivent et l'efficacité des ostéotomies se sont épanouies.
avec passion leur logique d'épargne articulaire. La description de plus en plus fine des indications
Les patients anxieux de pouvoir poursuivre leurs idéales et l'analyse des résultats de ces chirurgies ont
activités sportives font l'éloge d'une intervention que permis l'émergence en Europe, encore, de nouvelles
plusieurs chirurgiens leur avaient déconseillé. techniques telles que l'instrumentation spécifique au
Cette chirurgie basée sur ces principes scientifiques patient et la planification 3D nécessaire à la reconnais-
affinés sur plusieurs siècles fonctionne admirablement. sance des anomalies sagittales et axiales. Ces innova-
Le chirurgien qui la pratique s'émerveillera jour après tions récentes auront des implications majeures pour
jour de sa compréhension sans cesse améliorée de la le traitement d'une myriade d'affections : nous n'en
relation complexe (et même curieuse) entre déforma- sommes qu'au début de leur application.
tion, pathologie et fonction. Il existe incontestablement, chez certains, une
Nous avons reçu des pionniers européens tels résistance à la renaissance de l'ostéotomie, d'aucuns
qu'Alex Staubli et Giancarlo Puddu un glorieux héri- pensent qu'il ne s'agit que d'un épanouissement ana-
tage rempli d'implants chirurgicaux et de techniques chronique attribuable aux derniers représentants d'un
précises. art en voie de disparition.
L'état actuel de nos connaissances s'inspire en Ces détracteurs doivent se rendre à l'évidence que
grande partie des travaux de deux chirurgiens euro- l'arrivée de l'arthroplastie, bien que bienvenue pour
péens, Philipp Lobenhoffer et Ronald van Heerwaar- le bien de tous, a interrompu l'évolution naturelle
den, qui se sont efforcés sans relâche de parvenir à une de la pratique de l'ostéotomie, il y a plus de trente
meilleure compréhension et une pratique optimale de ans. À cette époque, dans les années 1980, de nom-
l'ostéotomie au cours des vingt dernières années. Leur breux patients dans les pays européens rencontraient
dévouement, leur détermination et leur perspicacité des chirurgiens désormais absorbés par un nouveau
nous ont été transmis à travers leurs enseignements paradigme « miraculeux ». Comme l'arthroplastie du
XVIII Ostéotomies autour du genou : une aventure européenne
genou offrait une telle « sécurité » pour la prise en Le chirurgien « spécialisé » du genou aura bien vite
charge de la souffrance arthrosique, elle a été, à juste compris qu'il existe relativement peu de cas de véri-
titre, saluée et le paysage orthopédique a été profon- table superposition des indications d'ostéotomie et
dément modifié. de remplacement prothétique, chaque technique a sa
Cependant, le succès des chirurgies prothétiques du place réservée dans son arsenal thérapeutique.
genou repose sur de nombreux facteurs tels que l'ex- Le principe de l'ostéotomie est de corriger un
tension et l'importance la destruction articulaire, qui défaut d'alignement, corrigeant dans le même temps
limitent leur utilisation dans d'innombrables cas. les répercussions mécaniques néfastes de ce dernier.
Ce dilemme complexe a conduit certains chirurgiens La correction de cette anomalie mécanique peut, à
à proposer une arthroplastie pour des patients avec elle seule, favoriser la guérison, empêcher l'aggra-
une dégénérescence arthrosique modérée. Certains vation de la détérioration de la fonction et neutra-
patients ont pu se voir refuser un traitement chirurgical liser les symptômes mécaniques, qu'il s'agisse d'une
conservateur alors qu'ils souffraient énormément. Ces atteinte dégénérative ou du résultat d'une instabilité
derniers sont devenus les occupants involontaires de articulaire.
ce que les « arthroplasticiens » ont appelé « le chaînon Dans tous les cas, l'ostéotomie favorisera l'améliora-
manquant » entre le traitement médical et la prothèse tion des plaintes de nos patients et assurera le retour
de genou. Ce paradigme prothétique a conduit de nom- de la fonction tout en préservant les tissus articulaires.
breux chirurgiens orthopédistes en formation dans les Par conséquent, un avenir radieux se dessine pour
années 1980 et 1990 à accepter l'idée d'un traitement cette sous-spécialité merveilleuse et passionnante. La
binaire de l'arthrose du genou : arthroplastie ou traite- lecture de ce livre ancrera en vous une curiosité pour
ment symptomatique médical dans l'attente de celle-ci. un meilleur apprentissage et une meilleure compré-
Le regain d'intérêt des années 2000 autour de l'ostéo- hension des pathologies que nous traitons en réali-
tomie pourrait être vu (en « petite » partie) comme une sant dans notre pratique quotidienne des ostéotomies
réponse aux limites de l'arthroplastie ou comme une autour du genou.
réfutation indignée des chirurgies sacrifiant le genou de Lisez, appréciez et faites avancer ces connaissances à
trop jeunes patients. Mais nous sommes témoins en 2020 travers vos propres découvertes.
d'une renaissance qui a permis le développement d'une
alternative « compétitive » au remplacement articulaire. M. Dawson
1
Introduction
Histoire de l'ostéotomie autour du genou
R. SIBONI, E. JOSEPH
Préhistoire : introduction
Du grec oste, « os », et tome, « section », l'ostéotomie
consiste en la section chirurgicale d'un os afin d'en
modifier sa taille, sa forme ou l'axe du membre, dans
un contexte de trouble constitutionnel ou acquis.
L'idée de correction axiale trouve son origine chez
Hippocrate (460–377 av. J.-C.). À cette époque, ces
déformations étaient considérées comme « une puni-
tion des dieux » et traitées par le Scamnum Hippocratis
(figure 1). Des premières ostéoclasies aux ostéotomies
actuelles, le concept, les indications et la technique
chirurgicale ont évolué. Un temps délaissé du fait de
l'essor de l'arthroplastie, l'ostéotomie est aujourd'hui
un outil indispensable dans l'arsenal thérapeutique du
chirurgien orthopédiste.
Figure 2. Rhea Barton (1794–1871)

Ère des pionniers : naissance Wikipedia. https://en.wikipedia.org/wiki/File:John_Rhea_Barton.jpg
de la technique
Il décrit un cas d'ostéotomie supracondylienne de
Les premières ostéotomies « chirurgicales » datent du soustraction antérieure réalisée le 27 mai 1835, pour
XVIe siècle. Leur objectif était de réaligner les troubles le traitement d'une ankylose en flessum du genou
en varus, valgus, recurvatum ou flessum, pour un meil- (figure 3) [2].
leur résultat fonctionnel. La technique consistait en Cependant cette chirurgie est pourvoyeuse de fré-
une ostéoclasie suivie d'une immobilisation en posi- quentes complications, notamment l'infection. Pour
tion recherchée [1]. La plus ancienne publication sur le y remédier, Bernhard von Langenbeck (1810–1887)
sujet nous est rapportée par Rhea Barton (1794–1871) développe une procédure percutanée dont il expose le
(figure 2). premier cas autour du genou en 1852 [3].
Temps modernes : le progrès

au service de l'ostéotomie
Grâce aux recherches de Joseph Lister (1827–1912)
sur l'asepsie en chirurgie en 1867, les résultats posto-
pératoires connaissent une amélioration considérable.
Les premiers cas d'ostéotomies aseptiques ont été rap-
portés par Richard von Volkmann (1830–1889), en
Allemagne, avec de bons résultats [4]. L'intervention
se démocratise et sir William MacEwen (1864–1924)
Figure 1. L'Hippocratis ScammumG. Guidi (éd.), Hippocrate,
C. Galien, Oribase, Scamnum Hippocratis. publie une série de 1 800 ostéotomies autour du
www.biusante.parisdescartes.fr/histmed/image?med00248x0555 genou [4] (figure 4).
Les ostéotomies autour du genou

© 2021, Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés
2 R. Siboni, E. Joseph
L'ostéotomie tire profit des travaux de Lane (1895)

et de Lambotte (1909) portant sur le développement
du matériel d'ostéosynthèse dans le traitement des
fractures [7]. Le foyer d'ostéotomie est ainsi stabilisé
de manière plus efficace : fixation par vis dans un pre-
mier cas décrit par Brett en 1934 [5], stabilisation par
agrafes pour Coventry en 1965 [5]. Il faut attendre
1988 et Healy pour voir les premières lames-plaques,
notamment utilisées pour les ostéotomies fémo-
rales [5]. Les plaques de Puddu (1990) ont apporté
un bénéfice sur la stabilité devant une recrudescence
des ostéotomies du tibia proximal par ouverture
interne [5]. L'avènement des plaques verrouillées, aug-
mentant la rigdité des montages, a permis un appui
plus précoce au cours des années 2000 [8].
Figure 3. Ostéotomie supracondylienne (Rhea Barton, 27 mai
1935).
Reproduit avec l'autorisation et le copyright © de Norman Guerre froide : ostéotomie vs
Publishing du livre Orthopedics : A History and Iconography, de
Leonard F. Peltier
arthroplastie dans le traitement
de l'arthrose
Il faut attendre les années 1940 pour que le concept
de l'ostéotomie évolue vers un traitement de la dou-
leur dans l'arthrose unicompartimentale [5]. Le but
est de soulager en modifiant l'axe du membre afin
de décharger le compartiment atteint. Brittain décrit
en 1948 une ostéotomie fémorale distale d'ouver-
ture externe pour le traitement de patients avec une
arthrose du compartiment fémorotibial latéral [5].
En 1962, Warddle rapporte une série de 35 ostéo-
tomies proximales du tibia pour traiter l'arthrose
du genou à déformation en varus et retrouve une
diminution de la douleur dans 100 % des cas. Il
discute l'idée de substituer le plâtre par du matériel
d'ostéosynthèse, cependant il n'en voit pas l'intérêt
car les synthèses à cette époque ne permettent pas
un appui ou une mobilisation plus précoce [9]. Pour
augmenter la stabilité primaire, Gariépy pratique
une ostéotomie proximale du tibia et du péroné par

fermeture externe, dont le premier cas est décrit en
Figure 4. Double genu varum décrit par MacEwen 1964 [5].
E. Kirmisson, Les Difformités acquises de l'appareil locomoteur Dans les années 1970, l'arthroplastie totale de genou
pendant l'enfance et l'adolescence, www.biusante.parisdes- connaît un essor avec notamment la prothèse « Total
cartes.fr/histmed/image?med22621x0453
Condylar Knee » d'Insall (1974) [10]. Les résultats
sont plus reproductibles, la récupération plus rapide
Quelques années plus tard, en 1895, Wilhelm Conrad et la mise en charge précoce. De ce fait, la majorité
Röntgen (1845–1923) réalise la première radio- des chirurgiens se désintéresse de l'ostéotomie. Néan-
graphie. L'utilisation des rayons X dans le domaine moins, certains continuent de la pratiquer et en amé-
médical permet une planification et un contrôle des liorent la planification. Les travaux de Fujisawa en
pratiques [6]. Jackson, en 1961, décrit la première série 1979 [5] définissent un objectif de correction optimale
d'ostéotomies autour du genou avec une évaluation dans la prise en charge des genu varum. En 1987, Her-
radiologique de la déformation pré- et postopératoire nigou [5] détermine un algorithme calculant la taille
et un suivi de la consolidation osseuse [5]. du coin d'ostéotomie à réaliser en fonction du degré
Introduction Histoire de l'ostéotomie autour du genou 3
de correction recherché. Miniaci, en 1989 [5], apporte Hippocratis

la définition de l'axe normal du fémur, du tibia et du Scamnum
membre inférieur à partir de clichés télémétriques. XVle siècle

Ostéoclasies
Paley, en 2002 [11], va définir le centre de rotation de
l'angulation (CORA) permettant de déterminer avec 1800
précision le site, l'ampleur et la direction de la cor- 27 mai 1835
R. Barton (1794-1871)
rection. Ces avancées sur l'analyse préopératoire des 1852
B.V. Langenbeck (1810-1887) 1re ostéotomie supracondylienne
déformations et sur les principes de corrections chirur- 1re ostéotomie percutanée

1859
1875
gicales permettent à Lobenhoffer en 2009 d'affiner les J. Pancoast (1805-1882) :
Ostéotomie percutanée S.W. Macewen (1864-1924) : Série
indications d'ostéotomie [12]. 1 800 ostéotomies aseptiques
1900
Printemps de l'ostéomie : 1961 Années 1940
nouvelles perspectives
J.P. Jackson 1re série Début de l'ostéotomie pour traiter
d'ostéotomies avec évaluation l'arthrose unicompartimentale
radiologique 1948
1962 H.A. Brittain ostéotomie fémorale
Grâce à des indications plus précises, une technique E.N. Warddle ostéotomie tibiale
proximale traitement de l'arthrose
distale traitement de l'arthrose
latérale
devenue reproductible, et aux suites grandement amé- médiale
1964
liorées, cette technique connaît une nouvelle jeunesse. R. Gariépy ostéotomie proximale
tibiale par fermeture externe
1971
W. Muller ostéotomie proximale
Plusieurs éléments ont permis son évolution, pour 1965
M.B. Coventry ostéotomie tibiale
tibiale fixée par plaque AO en T
1979
rentrer dans une ère moderne. proximale protégée par agrafes Y. Fujisawa Objectif du point de
Fujisawa pour le traitement d'un
Les études réalisées sur la planification ont permis 1988
varus
de mieux comprendre la déformation et de pouvoir W.L. Healy Lame plaque AO à

90° osteotomies femorale
ainsi la corriger. L'idée est de prendre en compte la distale
1989 1998
déformation anatomique préexistante pour traiter A. Miniaci planification sur des G. Puddu plaques avec espaceur
clichés d'axe en charge avant dans l'ostéotomie d'ouverture
une déformation globale aggravée par l'usure. Dans ostéotomie
cette analyse, l'obliquité de l'interligne est intégrée, 2000

nécessitant la réalisation d'ostéotomies à deux
2002
niveaux dans un nombre croissant de cas [13]. Avec D. Payley principes de corrections
l'utilisation d'aides techniques, des résultats promet- d'une déformation

2003
teurs sont retrouvés comme avec la chirurgie assistée A.E. Staubli plaques verrouillées
dans les ostéotomies P. Lobenhoffer indications,
2005 planifications et techniques
par ordinateur (CAO) utilisée par D. Saragaglia [5], D. Saragaglia navigation des chirurgicales des ostéotomies au
genou
ou encore avec les guides de coupe sur mesure (PSI) ostéotomies au genou (CAO)
S. Paratte guides de coupe sur
étudiées par S. Paratte [14]. Ces aides ont permis de mesure (PSI)
gagner en précision, d'améliorer le geste et de mieux

comprendre la correction réalisée. L'évolution du
matériel utilisée a permis l'autorisation d'un appui
Figure 5. Frise chronologique
libre en postopératoire immédiat [14] sans restriction Histoire de l'ostéotomie CAO (chirurgie assistée par ordinateur) ;
sur les mobilités. PSI (Patient Specific Instrument).
L'ostéotomie peut être utilisée dans d'autres indi-
cations. Elle peut être en complément d'une chirurgie

ligamentaire (dans le traitement de l'instabilité) ou à tions poursuivent l'écriture de l'Histoire de l'ostéoto-
une greffe cartilagineuse [13]. Ces nouvelles indica- mie (figure 5) [15].
Références
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7
Anatomie chirurgicale appliquée

aux ostéotomies autour du genou
A. VISTE, M. MERCIER
Introduction A. géniculée
sup méd
A. descendante
du genou
A. géniculée inf méd

La connaissance parfaite de l'anatomie topographique
autour du genou est fondamentale pour le chirurgien
qui envisage une ostéotomie du fémur et/ou du tibia
± de la fibula. En effet, la chirurgie de l'ostéotomie
consiste à aborder une région anatomique tout en
coupant l'os jusqu'à la zone opposée avec une scie
oscillante qui peut, lors de son trajet, endommager
des éléments nobles indispensables. L'abord est certes
important mais la connaissance 3D de l'anatomie du
genou est essentielle pour mesurer l'efficacité et la
sécurité du geste chirurgical.
Figure 1.1. Vue médiale du genou
Tibia proximal et fibula Le muscle vaste médial est récliné, ainsi que les muscles de la
patte-d'oie.
Anatomie osseuse
L'artère géniculée inféro-médiale naît de l'artère
Le tibia proximal comporte trois faces : médiale, laté- poplitée. Elle chemine sous l'insertion tibiale du muscle
rale et postérieure. Au niveau de son bord antérieur, semi-membraneux, au-dessus de l'insertion tibiale du
le relief de la tubérosité tibiale donne insertion au muscle poplité entre la capsule postéromédiale et le
ligament patellaire. Au niveau de sa face latérale, il chef médial du muscle gastrocnémien. Ensuite, elle se
présente le tubercule infracondylaire latéral (décrit par situe à la partie profonde du ligament collatéral médial
Gerdy). À sa face postérieure et distalement se trouve à environ 3 cm de l'interligne.
la ligne d'insertion de l'arcade du muscle soléaire. La
fibula proximale comprend une tête (avec son apex)
et un col.
Face postérieure (figure 1.2)
Le muscle poplité s'insère par son ventre à la face pos-
Face médiale (figure 1.1) térieure du tibia. Son tendon proximal s'attache dans
le sillon poplité à proximité de l'épicondyle latéral.
En situation sous-cutanée, on trouve les branches En dessous de l'interligne articulaire du genou,
infrapatellaires du nerf saphène qui sont généralement l'artère poplitée est latérale par rapport à la ligne
au nombre de 2 : 1 branche supérieure et 1 branche médiane dans 90 à 95 % des cas [2, 3]. Elle est sépa-
inférieure [1]. rée de la face postérieure du tibia par la présence du
Les tendons de la patte-d'oie (fascia du sartorius muscle poplité. Elle se situe à une distance variable en
recouvrant les tendons gracile et semi-tendineux) s'in- arrière du tibia selon 1/ les individus, 2/ son niveau
sèrent sur le tibia 1 à 2 cm en dedans et en dessous de par rapport à l'interligne articulaire et 3/ le degré de
la tubérosité tibiale. flexion du genou (tableau 1.1). Même si la flexion à
Le ligament collatéral médial est constitué de 90° du genou permet d'éloigner l'artère poplitée de
2 couches (profonde et superficielle). La couche super- la face postérieure du tibia, ceci est surtout vrai au
ficielle descend à la face médiale du tibia jusqu'à 6 cm niveau de l'interligne articulaire, la protection par un
de l'interligne articulaire du genou, recouverte par les écarteur situé entre le tibia et le muscle poplité est
tendons de la patte-d'oie à sa partie la plus distale. essentielle [4].

8 A. Viste, M. Mercier
poplité, en cas d'origine haute, dans 2 % des cas [16].

1 Elle se dirige vers le foramen interosseux en passant
entre les 2 chefs du muscle tibial postérieur. Elle tra-
verse le foramen en passant sous le ligament de Bar-
14
kow et descend le long de la membrane interosseuse
dans la loge antérieure de la jambe [17]. Elle est en
rapport avec le col de la fibula et peut donc être blessée
13
lors d'ostéotomie du col de la fibula.
7 3 2 L'artère récurrente tibiale antérieure naît de l'artère
4
tibiale antérieure, environ 8 cm sous l'interligne arti-
12 11 8 9 culaire. Elle se termine en 2 branches : 1 latérale pour
5
10 la tête de la fibula et 1 médiale.
16
L'artère géniculée inféro-latérale naît de l'artère
poplitée. Elle chemine entre la capsule postérolatérale
et le chef latéral du muscle gastrocnémien. Ensuite elle
6’ 6 passe à la face profonde du ligament collatéral latéral
(LCL) et chemine à proximité de l'interligne articulaire
du genou.
15
Le nerf fibulaire commun contourne le col de la fibula
Figure 1.2. Coupe transversale de l'extrémité proximale du tibia à environ 3,5 cm de l'apex de la tête de la fibula [18]. Il
1. Ligament patellaire. 2. Muscle sartorius. 3. Muscle semi-mem- se divise ensuite en nerfs fibulaires profond, superficiel
braneux. 4. Muscle gracile. 5. Muscle semi-tendineux. 6. Chef et nerf fibulaire récurrent antérieur. Il peut être le plus
médial du muscle gastrocnémien. 6. Chef latéral du muscle gas- souvent blessé lors d'ostéotomie de la fibula mais aussi
trocnémien. 7. Muscle poplité. 8. Artère poplitée. 9. Veine popli-
en cas d'effraction corticale latérale du tibia.
tée. 10. Nerf tibial. 11. Nuscle soléaire. 12. Nerf fibulaire commun.
13. Muscle biceps fémoral. 14. Tractus ilio-tibial. 15. Veine petite
saphène et nerf sural. 16. Veine grande saphène et nerf saphène. Fémur distal
Anatomie osseuse
Pour cela, Kim et al. [5] recommandent de placer Le fémur distal présente 3 faces : médiale, latérale et
l'écarteur entre le bord postérieur du ligament collaté- antérieure. Son bord postérieur (ligne âpre), qui est le
ral médial (LCM) et le bord antérieur du chef médial siège d'insertions musculaires, se bifurque pour former
du gastrocnémien plutôt qu'entre le LCM et le tibia la surface poplitée du fémur.
pour un abord médial.
Pour un abord latéral, Georgoulis et al. [6] conseillent Face antérieure
de détacher la membrane interosseuse pour releaser
l'insertion tibiale du muscle poplité avant de glisser un Les chefs du muscle quadriceps fémoral se terminent
écarteur au contact du tibia. en formant le tendon quadricipital qui s'insère sur la
Ensuite, elle se divise à environ 6 cm de l'interligne base de la patella.

articulaire [7] sous l'insertion tibiale du muscle poplité Les artères géniculées supérieures s'anastomosent
mais des divisions hautes existent dans 3 à 8 % des avec le rameau descendant de l'artère circonflexe
cas. latérale.
En cas d'origine haute de l'artère tibiale antérieure,
celle-ci peut descendre directement contre la face pos- Face médiale (figure 1.1)
térieure du tibia en avant du muscle poplité dans 2
à 5 % des cas [8] (figure 1.3). Les variations anato- L'artère fémorale croise le bord antérieur du fémur à
miques de l'artère poplitée ont été classées par Kim 33 cm, sa partie médiale à 27 cm et son bord posté-
et al. [9]. rieur à 22 cm par rapport à l'interligne du genou [19].
L'artère descendante du genou (présente dans
Face latérale (figure 1.4) 85–100 % des cas [20, 21]) naît de la face médiale
de l'artère fémorale juste avant son passage au tra-
L'artère tibiale antérieure naît de l'artère poplitée. Elle vers du hiatus du grand adducteur, à environ 13 cm
peut se situer en avant de l'insertion tibiale du muscle de l'interligne du genou [20, 22]. Elle se divise

Tableau 1.1.
Revue de la littérature concernant la distance entre la face postérieure du tibia et l'artère poplitée
Auteurs N= Technique Hauteur/interligne 0° (en extension du 90° de flexion du genou Variations

genou) extension/flexion
Zaidi 10 volontaires Échographie –1,5 cm 3,9 à 10,8 mm 4,2 à 8,3 mm –3,2 à + 1 mm
et al. [11] (× 2) Décubitus latéral
Kang 45 Angiographies 15 à 21 mm – –

et al. [10]
Anatomie chirurgicale appliquée aux ostéotomies autour du genou

Choi et al. [4] 16 IRM –1,5 cm 12,5 ± 2/2 mm 13,9 ± 2,5 mm 1,4 ± 1,2 mm
–2 cm (latéral) 10,6 ± 2,2 mm 11,9 ± 3,4 mm 1,3 ± 2,3 mm
Lee et al. [12] 200 IRM –3 cm 14 ± 2 mm – –
3 corps (× 2) Dissection –1 cm 24,7 mm (20–28 mm)

Darnis Fluoroscopie –2 cm – 11,7 mm –
et al. [13] Voie latérale –3 cm (10,2–12,8 mm)
10,6 mm (7,5–11,8 mm)
50 0 0,7 à 9,3 mm
Yang et al. [7] IRM –1 cm 4 ± 2 mm – –
–2 cm 9,5 ± 3 mm
7 corps Dissection –0,5 cm 1,6 ± 1,3 mm 7,7 ± 3,8 mm

Kim et al. [5] Fluoroscopie –2 cm 6,2 ± 4,2 mm 11 ± 4 mm –
Voie médiale
33 0 3,9 ± 1,5 mm (0,9 à 6,8) 7,6 ± 2,4 mm (3,7 à

Yoo et al. [2] IRM –1 cm 2,7 ± 1,1 mm (1 à 5,3) 14,2) –
–2 cm 4,9 ± 2,6 mm (1,3 à 7,2 ± 2,6 mm (0 à 11,4)
12,1) 9,7 ± 3,3 mm (3,2 à
16,2)
Shetty 100 Échographie –1 cm 5,9 mm (2,6 à 14,5) 7,2 mm (1,8 à 12,3) 1,4 mm (–5,8 à
et al. [14] –2 cm 8,6 mm (4,6 à 19) 10,2 mm (4,6 à 17,3) + 6,5)
1,7 mm (–9 à + 6)
Shiomi 15 IRM 0 9 ± 3 mm 14 ± 4 mm

et al. [15] Décubitus latéral –0,75 cm 9 ± 2 mm 12 ± 4 mm –
–1,5 cm 9 ± 3 mm 11 ± 3 mm
Smith et al. [8] 9 IRM –1 cm 6,8 mm (3 à 12) 9,1 mm (6 à 15 mm) 2,3 mm (–3 à 5)
–2 cm 9,4 mm (4 à 13) 10,3 mm (5 à 16) 0,9 mm (–4 à 4)
9
10 A. Viste, M. Mercier
A. géniculée sup lat

A. géniculée inf lat
A. poplitée N. fibulaire
commun
M. poplité
A. tibiale ant
Figure 1.4. Vue latérale du genou

Le muscle vaste latéral et le muscle biceps fémoral sont réclinés.
Figure 1.3. À gauche, schéma de l'artère poplitée et sa division

modale. À droite, origine haute de l'artère tibiale antérieure
A. descendante
avec trajet au contact de la face postérieure du tibia. de genou
A. géniculée sup lat
r apidement (1,5 cm de son origine) en ses 3 branches A. géniculée sup
terminales : musculaire, articulaire et saphène. La méd
branche musculaire vascularise le muscle vaste A. géniculée inf

médial. La branche articulaire (artère géniculée A. géniculée inf lat méd
suprême) se divise en branches transversale et longi-

tudinale pour la vascularisation du périoste et de l'os
(condyle fémoral médial et cercle péri-patellaire). La
branche transversale se situe au niveau du site d'os- A. récurrente
tibiale ant
téotomie fémorale médiale [20]. La branche saphène
vascularise la peau médiale du genou. Les variations
de l'artère descendante du genou ont été classées par A. tibiale ant
Dubois et al. [23].
L'artère géniculée supéro-médiale naît de l'artère
Figure 1.5. Cercle artériel anastomotique péri-patellaire
poplitée (ou fémorale), 6 cm au-dessus de l'interligne
articulaire [20]. Elle contourne la métaphyse fémorale
médiale. Toutes les artères décrites forment un cercle artériel
anastomotique péri-patellaire (figure 1.5).

Face latérale (figure 1.4)
Conclusion
L'artère géniculée supéro-latérale naît de l'artère popli-
tée, 6 cm au-dessus de l'interligne [20, 24]. Elle donne Pour le chirurgien pratiquant des ostéotomies autour
l'artère transversale latérale qui se situe au niveau du du genou, la connaissance de l'anatomie vasculaire
site d'ostéotomie fémorale latérale [20]. Cette branche (et ses variations) est essentielle afin d'appréhender
transversale s'anastomose avec la branche transversale les risques inhérents à l'utilisation d'outils tranchants,
de l'artère articulaire, branche terminale de l'artère sans contrôle visuel direct, dans la zone opposée à la
descendante du genou. Chacune des branches trans- voie d'abord. Le risque nerveux est surtout marqué
versales est à 6,5 cm de l'interligne et est accompagnée par la présence du nerf fibulaire commun en cas d'os-
de 2 veines comitantes. téotomie de la fibula associée.
Anatomie chirurgicale appliquée aux ostéotomies autour du genou 11
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13
Déformation : de quoi parle-t-on ?

Morphotype normal et pathologique
G. MICICOI, M. OLLIVIER
Introduction Dans le plan frontal, avant de parler d'alignement

du membre inférieur, le tibia proximal et le fémur
Les ostéotomies autour du genou sont réalisées selon distal doivent être définis avant l'ostéotomie afin de
deux grands principes : 1/ un principe anatomique préciser le site de la déformation et idéalement celui
avec pour objectif la correction d'un défaut d'aligne- de la correction à apporter. L'angle mécanique laté-
ment (frontal ou sagittal) du membre inférieur, et 2/ un ral distal fémoral ou le Lateral Distal Femoral Angle
principe biomécanique avec pour objectif un transfert (LDFA) détermine la déformation fémorale distale,
des charges du compartiment atteint vers le compar- l'angle médial proximal tibial ou Medial Proximal
timent controlatéral jugé sain. Ces deux principes ne Tibial Angle (MPTA) détermine la déformation tibiale
s'opposent pas mais entraînent dans certaines condi- proximale (figure 2.1). Ces angles sont définis entre
tions soit le rétablissement d'une anatomie osseuse les axes mécaniques tibial et fémoral et les tangentes
« normale » à défaut d'une moins grande correction de la partie la plus distale des condyles fémoraux pour
de l'axe mécanique, soit une surcorrection osseuse au le LDFA et du plateau tibial pour le MPTA. Un MPTA
risque de créer un interligne articulaire oblique. < 90° correspond à un varus tibial tandis qu'un LDFA
Ce chapitre a pour objectif de définir les bases de < 90° indique un valgus fémoral. Le fémur et le tibia
l'anatomie normale et pathologique du genou (fémur présentent un axe mécanique défini par les centres des
distal et tibia proximal) et de l'alignement du membre articulations sus- et sous-jacentes, ainsi qu'un axe ana-
inférieur avant la réalisation d'une ostéotomie. Ceci tomique défini par la ligne de l'axe diaphysaire, qui
a pour intérêt d'éclairer le chirurgien sur les cibles de diffère de son axe mécanique.
correction, mais surtout sur les éléments nécessaires à L'angle formé par les tangentes de la partie la plus
une bonne planification préopératoire. distale des condyles et du plateau tibial correspond au
Les choix adaptés au planning préopératoire et par Joint Line Convergence Angle (JLCA), il représente la
conséquent les stratégies thérapeutiques à adopter déformation intra-articulaire notamment en cas d'ar-
seront exposés au cours de cette monographie, mais throse avancée.
ne peuvent se faire sans la compréhension des défor- L'alignement global du membre inférieur est évalué
mations du membre inférieur. par l'angle Hip-Knee-Ankle (HKA) qui relie le centre
de la tête fémorale, le centre du genou et le centre de la
cheville et représente la somme du LDFA, du MPTA et
Comment évaluer du JLCA (figure 2.3). Un alignement neutre correspond
une déformation ? à un angle HKA de 180 ± 3°, un angle HKA < 177°
correspond à un varus et > 183° à un valgus. D'autres
La compréhension des déformations autour du genou chirurgiens préfèrent définir l'alignement du membre
passe par la connaissance des valeurs angulaires normales inférieur par son axe mécanique et la déviation de cet
et pathologiques dans les trois plans de l'espace. L'ali- axe, défini par la distance entre le centre du genou et
gnement du genou se comprend aisément par des lignes l'axe mécanique, appelée encore Weight-Bearing Line
représentées sur un statigramme en charge (figure 2.1). (WBL). Ceci correspond à la ligne de charge s'étendant
Dans le plan sagittal, les deux principales valeurs à du centre de la tête fémorale au centre de la cheville
estimer avant une ostéotomie sont 1/ la pente tibiale pos- et décrite initialement par Mikulicz-Radecki [1]. Pour
térieure, définie par l'angle entre l'axe anatomique du Dror Paley [2], la valeur normale de déviation de cet
tibia et la tangente du plateau tibial et 2/ l'angle fémoral axe est comprise entre 1 et 15 mm, un alignement en
distal postérieur qui est représenté par le croisement de varus est donc défini par un axe mécanique passant en
l'axe anatomique du fémur et la ligne reliant les parties dedans du centre du genou. Le WBL ratio (figure 2.4)
antérieure et postérieure des condyles (figure 2.2). est également utilisé et calculé par le rapport entre

14 G. Micicoi, M. Ollivier
Figure 2.1. Statigramme en charge représentant l'angle Hip-

Knee-Ankle (HKA) Figure 2.2. Plan sagittal
L'angle Hip-Knee-Ankle (HKA) relie le centre de la tête fémorale, Dans le plan sagittal, la pente tibiale postérieure est définie par
le centre du genou et le centre de la cheville, le LDFA ou Lateral l'angle entre l'axe anatomique du tibia et la tangente du plateau
Distal Femoral Angle correspondant à la déformation fémorale tibial et l'angle fémoral distal postérieur par le croisement de l'axe
distale, le MPTA ou Medial Proximal Tibial Angle correspondant à anatomique du fémur et la ligne reliant les parties antérieure et
la déformation tibiale proximale. postérieure des condyles.
Déformation : de quoi parle-t-on ? Morphotype normal et pathologique 15
Figure 2.3. L'angle Hip-Knee-Ankle (HKA) est égal à la somme

du Lateral Distal Femoral Angle (LDFA), du Joint Line Conver-
gence Angle (JLCA) et du Medial Proximal Tibial Angle (MPTA).
« l'intersection tibiale de la WBL » et « la largeur totale

du tibia » (intersection tibiale/largeur tibiale) (0 % cor-
respondant au bord médial du plateau tibial et 100 % à
son bord latéral). Il n'est donc pas étonnant de retrou-
ver dans la littérature des valeurs cibles de correction
qui se basent sur l'intersection de l'axe mécanique avec
le plateau tibial exprimé en pourcentage.
Figure 2.4. La Weight-Bearing Line (WBL)

Qu'est-ce qu'un morphotype
Elle est définie par la ligne passant du centre de la tête fémo-

normal ? rale au centre de la surface articulaire supérieure du talus. Le
WBL ratio est représenté par l'intersection de la WBL avec le
Dans le plan frontal, une déformation, telle qu'elle est plateau tibial.
définie par Dror Paley, correspond à une perte de coli-
néarité de la hanche, du genou et de la cheville dans asymptomatique correspond à un alignement neutre
le plan frontal [3]. Pour Bellemans et al., les membres avec un angle HKA à 179° résultant d'un tibia varus
inférieurs ne sont pas alignés pour une majorité d'indi- (MPTA = 86°) et d'un valgus fémoral (LDFA = 86°) [5]
vidus asymptomatiques posant ainsi le concept d'« ali- (figure 2.5). Ces valeurs dites « normales » sont confir-
gnement constitutionnel » [1]. Ainsi 32 % des hommes mées par la revue de la littérature de Moser et al. qui
et 17 % des femmes asymptomatiques présentaient un retrouve 3–5° de varus au tibia et 3–8° de valgus au
alignement global en varus (angle HKA < 177°) [4]. fémur [6].
À l'inverse, une étude récente, analysant les données Il existe cependant une grande variabilité inte-
obtenues par scanner de 758 individus sains, a montré rindividuelle qui dépend du sexe et également de
que le phénotype le plus fréquent dans une population l'ethnie. Les hommes semblent avoir un alignement
global plus en varus avec moins de valgus fémoral

que les femmes. Les populations asiatiques pré-
sentent plus de varus tibial mais également plus de
valgus fémoral comparativement à une population
caucasienne [5].
La variabilité intra-individuelle est quant à elle plus
limitée, avec une asymétrie entre les deux membres de
patients asymptomatiques inférieure à 1,5° concernant
l'angle HKA, le MPTA et le LDFA, laissant supposer
que le genou sain puisse servir de référentiel en cas de
restauration des axes selon un objectif d'alignement
constitutionnel [7]. Hirschmann et al. ont proposé le
concept de « phénotype du genou » développé dans le
cadre d'une analyse plus personnalisée de l'alignement
du membre. Ils ont montré que 18 à 43 phénotypes
différents étaient possibles, classés selon l'angle HKA,
le LDFA et le MPTA [8-10]. Ceci permettrait une
approche plus individualisée en cas de prothèse totale
du genou (PTG).
Dans le plan sagittal, la pente tibiale postérieure est
en moyenne de 84° et l'angle fémoral distal postérieur
de 5°. La pente tibiale doit être prise en compte en
cas de réparation du LCA associé à une ostéotomie.
En effet, pour de nombreux auteurs [11-13] une pente
tibiale importante, supérieure à 12° [14], constitue
un facteur de risque de rupture primaire ou de rerup-
ture du transplant et doit être corrigée. Ainsi certains
chirurgiens proposent une ostéotomie de déflexion
en cas de réparation du LCA associée à une pente
tibiale excessive ou en cas de rerupture [14]. L'inter-
prétation des données de la littérature doit cependant
être prudente, nos résultats, non publiés, ont permis
de montrer que 15 à 62 % des patients inclus dans une
population asymptomatique présentaient une pente
tibiale excessive « à risque » de lésion du LCA, rendant
difficile en pratique clinique l'établissement d'un seuil
pathologique.
Qu'est-ce qu'un morphotype

pathologique ? © 2021, Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés
Classiquement, une surcorrection de 3° à 6° en val-

gus après la réalisation d'une ostéotomie de valgisa-
tion est recherchée, la cible étant fréquemment basée
sur l'alignement global du membre inférieur et non
nécessairement sur le site de la déformation. Il semble
pourtant logique d'agir à l'endroit de la déformation
et de ne pas corriger une déformation fémorale par
une ostéotomie tibiale, ou inversement, une déforma-
tion intra-articulaire par un geste osseux. Comme le
précisait Saragaglia et al., la question est de savoir quel
Figure 2.5. Patiente avec un alignement global neutre (HKA = 179°) type d'ostéotomie doit être réalisé pour quel type de
présentant 4° de varus tibial compensé par 4° de valgus fémoral varus [15].
L'analyse des déformations préopératoires a fait prononcées chez les femmes que chez les hommes [4–
évoluer le concept d'alignement mécanique vers celui 6]. Il existe une relation positive entre le JLCA pré-
d'alignement cinématique dans les prothèses totales opératoire et la sévérité de l'arthrose classée selon
de genou. De la même manière, le chirurgien peut se Ahlbäck [18]. Il est admis que lorsque cet angle est
demander quelle correction osseuse est à apporter et pathologique (supérieur à 3°), il apparaît une aug-
surtout quel doit être le siège du geste d'ostéotomie, mentation du risque de dégradation de l'ostéotomie à
dans l'objectif de retrouver les valeurs angulaires les 10 ans avec la nécessité d'une PTG secondaire [19]. Si
plus physiologiques possibles du genou. La question du cette déformation intra-articulaire est trop importante
passage d'un morphotype « pathologique » à un mor- (strictement supérieure à 2°) [20], le chirurgien peut
photype « normal » n'est pas aisée car non communé- être confronté à des erreurs lors de la planification pré-
ment admise en pratique clinique et peu relatée dans la opératoire qui peuvent logiquement se répercuter sur
littérature. Un morphotype chez un patient peu arthro- la correction chirurgicale réalisée avec une hypercor-
sique peut d'ailleurs être considéré comme « normal » rection effectuée. Ce JLCA correspond en réalité à une
si l'on se base uniquement sur les valeurs angulaires notion plus ancienne décrite par Noyes et al., qui est
« anatomiques » tibiales et fémorales publiées. celle du double varus, correspondant à un alignement
La revue de Hess et al. montre une importante varia- osseux en varus associé à une insuffisance des plans
bilité des alignements du membre inférieur chez les ligamentaires externes à l'origine d'un bâillement du
patients arthrosiques. En effet, il existe 1/ une prédomi- compartiment fémorotibial latéral [21]. Les change-
nance de l'alignement global en varus, 2/ une déforma- ments des valeurs du JLCA après ostéotomie semblent
tion tibiale proximale qui varie de 22° de varus à 21° plus importants et moins prévisibles en cas d'arthrose
de valgus et 3/ une déformation fémorale distale qui préopératoire avancée [22].
varie de 11° de valgus à 5° de varus [16]. Ceci rejoint Classiquement Krakow a rapporté un interligne
les travaux de Cooke et al. qui retrouvaient 88 % d'ali- parallèle au sol au cours de la marche et lorsque les
gnement en varus du tibia proximal chez des patients pieds sont rapprochés, mais avec une obliquité de 3° de
atteints d'arthrose du compartiment médial [17]. La varus lorsque ces derniers sont écartés [23] (figure 2.6).
variabilité des valeurs retrouvées semble essentielle- L'obliquité de l'interligne articulaire ou Joint Line
ment liée au sexe et à l'ethnie du patient. Il faut égale- Obliquity (JLO) peut être modifiée par l'ostéotomie,
ment préciser que cette revue de la littérature incluait notamment lors d'une surcorrection tibiale, exposant
majoritairement des patients en attente de prothèse ainsi à de mauvais résultats lorsque son inclinaison
totale de genou avec une arthrose plus sévère et une est supérieure à 5° en raison de contraintes excessives
plus grande déformation intra-articulaire que celles sur le cartilage tibial [24]. Néanmoins, l'interligne
retrouvées avant une classique ostéotomie. n'est pas modifié par la présence d'un varus consti-
Lorsque l'on compare la morphologie des genoux de tutionnel. Ainsi Victor et al. retrouvaient une valeur
patients « sains » avec celle des patients arthrosiques proche de 0° avec un interligne parallèle au sol chez
planifiés pour une ostéotomie tibiale, les résultats les patients sains ou ayant un varus constitutionnel et
montrent un alignement global moyen plus en varus montraient une augmentation de l'obliquité de 1,9°
dans le groupe des « patients arthrosiques » avec un chez les patients ayant un alignement en varus avec
plus grand varus fémoral distal que chez les « patients une arthrose avancée [25]. L'obtention d'un MPTA
sains », alors que les différences angulaires concernant postostéotomie supérieur à 95° serait associée à une
la morphologie tibiale proximale ne diffèrent pas entre plus grande obliquité de l'interligne articulaire et à de
les deux groupes en préopératoire. moins bons résultats fonctionnels chez des patients
jeunes [26]. Cette notion reste à préciser, car pour
Déformation intra-articulaire d'autres auteurs une surcorrection du tibia ne serait
pas associée à une plus grande obliquité de l'interligne
et interligne oblique, que doit-on en raison de mécanismes compensatoires au niveau de
retenir ? la hanche et de la cheville [27]. Enfin, le JLCA préopé-
ratoire pourrait également favoriser la survenue d'un
La déformation intra-articulaire estimée par le JLCA interligne oblique après ostéotomie [28]. En effet, une
doit être prise en considération avant la réalisation grande déformation intra-articulaire présente avant la
d'une ostéotomie du genou. Il s'agit par définition réalisation de l'ostéotomie risque, par son effet « artifi-
de l'association de l'usure chondrale et d'une laxité ciel » d'augmentation de l'angle HKA, de faire réaliser
capsulo-ligamentaire latérale. Les valeurs normales une trop grande correction et d'augmenter l'obliquité
du JLCA varient globalement de 0 à 2°, et sont plus de l'interligne.
extension la plus complète possible du membre pour

limiter au maximum ces erreurs de mesure. Pour les
autres, il est préférable de réaliser des mesures 3D de
l'alignement grâce à la réalisation d'un scanner préo-
pératoire, qui permet également de contrôler la rota-
tion et l'inclinaison des segments osseux.
Les conditions de charge de réalisation du stati-
gramme vont également influer sur l'alignement glo-
bal du membre inférieur [30]. Pour des patients avec
une arthrose du compartiment médial, l'alignement
global sera d'autant plus en varus que le patient est
en charge. Cependant l'angle HKA sera plus faible en
appui monopodal qu'en appui bipodal ou qu'en posi-
tion couchée [31, 32]. Cette variabilité, liée à la laxité
des tissus mous, dévoilée par la mise en charge ou non
au moment de la radiographie, explique qu'en pré-
sence d'une grande déformation intra-articulaire, l'ali-
gnement global puisse changer. Ceci va être à l'origine
des erreurs de correction observées entre le planning,
qui est réalisé debout en charge en appui mono- ou
bipodal, et les résultats postopératoires qui dépendent
d'une ostéotomie réalisée en position couchée.
Conclusion
La variabilité des valeurs angulaires retrouvées chez des
individus sains ou arthrosiques permet de poser la ques-
tion des cibles de correction à obtenir. Classiquement,
Figure 2.6. A. Quand les pieds sont rapprochés comme au un alignement global neutre ou légèrement en valgus
cours de la marche, l'interligne articulaire est parallèle au sol. est recommandé après une ostéotomie tibiale de valgi-
B. Lorsque les pieds sont séparés, l'interligne articulaire est
sation. Cependant cela risque parfois de se faire au prix
inclinée de 3° par rapport au plan du sol.
d'une surcorrection tibiale ou de la persistance d'une
anomalie fémorale avec un interligne oblique en cas
de mauvaise analyse de la déformation préopératoire.
Quelles peuvent être les erreurs Les seuils des valeurs angulaires « normales » publiés
de mesure possibles sur l'analyse permettent de mieux comprendre les corrections à
préopératoire radiographique ? apporter dans l'objectif d'une approche plus individua-
lisée. La littérature rapporte une très grande variabilité
La rotation et la flexion du genou au cours du stati- interindividuelle qui peut rendre délicate l'interpréta-

gramme peuvent affecter les mesures d'alignement du tion de ces seuils et doit être complétée par des études
membre inférieur [29]. Ainsi, il est recommandé par les cliniques permettant de faire le jour sur les corrections
uns de réaliser ces clichés avec la patella de face et en idéales à apporter après une ostéotomie.
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21
Rationnel biomécanique de la
décompression compartimentale
au niveau du genou
G. AÜLLO-RASSER, M. DONNEZ
Introduction
Le système ostéo-articulaire est un système en symbiose
permanente avec son environnement. En cela, il réagit 100
(% poids du corps)
et peut s'adapter aux différentes sollicitations qu'il
Froce normalisée
perçoit de l'organisme et de l'environnement extérieur.
Cependant, ces procédés d'adaptation ne peuvent se
mettre en place que sous certaines conditions, autant
temporelles que mécaniques sur l'intensité de ces sol-
licitations. Lorsque l'environnement mécanique est
néfaste, il peut être à la source d'une pathologie ou
d'une dégradation, comme c'est fréquemment le cas
pour le genou. Il convient alors de revenir à la compré-
hension des phénomènes biomécaniques pour propo- 100
ser la solution adéquate. Cycle de marche (%)
Figure 3.1. Pics de charges vus par le genou au cours d'un cycle
Biomécanique du genou et lien de marche
avec la mécanobiologie de la ligne d'action du poids du corps. Le membre

inférieur est alors en adduction pendant cette phase
Définition de l'environnement d'appui. Le balancier « gauche-droite » qui intervient
mécanique du genou au cours à chaque changement d'appui induit des efforts dyna-
de la marche miques appliqués sur le genou, qui se caractérisent par
des efforts de cisaillement médiolatéral. La force de
En tant qu'articulation portante, par définition essen- réaction du corps passe alors du côté médial du genou
tielle à la locomotion, le genou subit et absorbe un lorsque le talon arrive en contact avec le sol, ce qui
grand nombre de chargements quotidiennement. Pen- correspond au premier pic de chargement du cycle de
dant un cycle de marche, deux pics de chargements marche (figure 3.2). Le moment d'adduction qui s'ap-
représentant plusieurs fois le poids du corps en inten- plique alors sur le genou est suffisant pour décharger
sité transitent par le genou (figure 3.1). Il est classique temporairement le compartiment latéral, l'ensemble
de dire que le genou absorbe entre 3 et 4 fois le poids des efforts passe alors par le compartiment médial du
du corps à la marche, avec environ 1,5–2 millions de genou [1].
cycles de marche par an. De plus, les sollicitations Cela peut apparaître comme une lapalissade, mais
du genou peuvent atteindre des multiplicateurs du il est important de rappeler que la géométrie et l'ar-
poids du corps plus importants encore (× 5–10) lors chitecture locale de l'articulation fémorotibiale sont
de certaines activités du quotidien (montées/descentes adaptées à la locomotion. Le premier point est la sur-
d'escalier, assise/levée) ou lors d'une activité sportive face de contact. En effet, bien qu'il soit plus inten-
(accélération/décélération, changement de trajectoire, sément sollicité, le compartiment fémorotibial médial
support de charges, etc.). présente une surface de contact plus importante et
Plus précisément à propos de la marche, le pied une meilleure congruence que le compartiment laté-
d'appui est décalé sous le corps pour se rapprocher ral. Ceci s'explique par une forme plus concave du

22 G. Aüllo-Rasser, M. Donnez
condyle tibial médial, en comparaison au condyle

tibial latéral qui, lui, est plutôt convexe (figure 3.3).
Les contraintes exercées sur les cartilages étant par
définition inversement proportionnelles à la surface
de contact, l'intensité des contraintes mécaniques
n'est donc pas supérieure sur le cartilage médial par
rapport au cartilage latéral lorsque l'environnement
mécanique est sain [2]. Dans un second temps, souli-
gnons que le compartiment médial du genou est défini
comme étant le compartiment de la stabilité du genou,
avec un ménisque médial qui est moins mobile que
le ménisque latéral et qui explique une congruence
articulaire plus importante et moins de contraintes en
cisaillement.
Ainsi, au travers de cette analyse à l'échelle macros-
copique, il apparaît que la structure du genou est
parfaitement adaptée à son rôle. Cette adéquation se
retrouve aussi a minima à l'échelle tissulaire.
Mécanobiologie : exemple
du cartilage articulaire
Il est fréquent d'entendre que l'os est un tissu mécani-
quement adapté à son environnement. Théorie popu-
larisée par la loi de Wolff sur l'orientation des travées
Figure 3.2. La force de réaction passe en médial du genou pen- osseuses, généralisée aujourd'hui sous le nom de para-
dant la phase d'appui monopodal de la marche, le moment d'ad- digme de l'Utah [3], il est plus rare d'être confronté
duction induit décharge temporairement le compartiment latéral. à son corollaire pour les tissus mous, appelé loi de
Davis [4]. Le cartilage articulaire ne fait pas exception
et nous allons au travers de différents exemples obser-
ver que le tissu chondral est fortement mécanosensible.
• Le cartilage articulaire est un tissu conjonctif dédié
au contact et à l'amortissement des contraintes. Il
est composé d'une unique population cellulaire, les
chondrocytes, associée à une matrice extracellulaire
dite « territoriale » et à une matrice extra-cellulaire
dite « interterritoriale » que l'on différencie usuelle-
ment en matrices fibrillaires (réseau de collagène II) et

non fibrillaire (protéoglycanes). L'organisation de ce
tissu permet aux chondrocytes de percevoir les stimuli
mécaniques. Par un gradient de module d'équilibre,
toute déformation appliquée au niveau de la surface
du cartilage, est obligatoirement captée par les chon-
drocytes. Ainsi ces cellules sont qualifiées et considé-
rées comme mécanosensibles [5].
• Il est aussi fréquent d'analyser le cartilage au tra-
vers de sa structure. Ce tissu est divisé en quatre zones
successives, de sa surface vers la profondeur : super-
ficielle, moyenne, profonde, calcifiée. Typiquement, la
Médial Latéral couche superficielle du cartilage présente des protéo-
glycanes de la famille des protéoglycanes 4 (superficial
Figure 3.3. Représentation de la différence de congruence
entre les surfaces articulaires dans les compartiments médial zone protein [SZP], lubricine…), dont le rôle princi-
et latéral pal est la lubrification, tandis que la couche profonde
Rationnel biomécanique de la décompression compartimentale au niveau du genou 23
résente plutôt des aggrécanes, dont le rôle principal

p transitant dans le genou. La distribution perturbée des
est le remplissage des structures par une affinité accrue charges a alors un effet sur la réponse des chondrocytes
avec l'eau [6]. et sur les protéines qu'ils sécrètent [2]. Les modifica-
• Du point de vue de la mécanique, le cartilage est un tions de la synthèse des protéoglycanes et des colla-
tissu hétérogène et anisotrope, car adapté à son envi- gènes entraînent une modification de la composition et
ronnement mécanique proche. Notamment, il existe de la structure de la matrice extracellulaire. À l'échelle
une corrélation entre la rigidité locale du cartilage et tissulaire, le cartilage avec sa nouvelle composition
l'intensité locale du chargement subi [7]. Il est aussi présente alors de nouvelles caractéristiques mécaniques
possible de citer la modulation du type de protéogly- d'élasticité, de rigidité, de capacité de gonflement.
canes synthétisés selon l'environnement mécanique Pour une même sollicitation mécanique, la réponse
local : les chondrocytes synthétisent des protéogly- tissulaire du cartilage remanié sera alors différente de
canes plus nombreux et plus courts (exemple : déco- celle du cartilage sain puisqu'elle résulte de l'interac-
rine) dans les zones de surcontraintes [8]. tion entre la force extérieure et ses propres propriétés.
• La réponse sécrétoire des chondrocytes est adaptée La modification pathologique de la composition et de
au type de sollicitation. Un chargement compressif a la structure du cartilage peut altérer l'équilibre entre
tendance à induire une sécrétion équilibrée entre pro- les propriétés biomécaniques et les chargements arti-
téoglycanes et collagènes, tandis qu'un chargement culaires, entraînant des déformations excessives et une
de type cisaillement aura pour effet d'entraîner une usure du cartilage [11].
sécrétion deux fois plus importante de collagènes que L'os sous-chondral, considéré comme étant à la fois
de protéoglycanes [9]. Cela permet alors d'objectiver une zone d'échange métabolique et d'amortissement
la capacité des chondrocytes à percevoir des nuances pour transmettre les efforts à l'os long, va également
dans leur environnement mécanique autres que l'in- réagir à la modification de nature et d'intensité des
tensité des contraintes, et à pouvoir réagir de façon chargements qui lui sont appliqués. Ainsi il apparaît
adaptée pour optimiser la structure du tissu. un remodelage osseux local caractérisé par une den-
Le cartilage comme l'os sont des tissus mécano- sification sous-chondrale visible à la radiologie. Une
sensibles. C'est le modèle du mécanostat, un terme autre conséquence macroscopique de la réaction struc-
inventé par Harold Frost dans les années 1960 [10]. turelle de l'articulation à une surcharge est l'apparition
Les contraintes subies participent à une physiologie d'ostéophytes sur les bords de la surface articulaire
saine de ces tissus et le processus d'adaptation est dont l'objectif est d'augmenter la surface de contact
continu. En adaptant sa structure, le tissu vise à opti- et ainsi de réduire au cm2 l'intensité de la pression qui
miser son ratio résistance mécanique/masse, c'est-à- s'applique sur le cartilage articulaire. Ces éléments
dire atteindre la meilleure résistance pour la moindre sont des signes de la pathologie arthrosique.
consommation énergétique. Dès lors que les charges
subies excèdent certaines limites, les capacités d'adap- Cas du défaut d'alignement
tation sont dépassées et il peut apparaître une réponse
pathologique avec notamment une dégradation articu- Parmi les facteurs de risque locaux, les défauts d'ali-
laire, et la création d'un cercle vicieux. gnement en varus ou en valgus du membre inférieur
ont un effet direct sur la répartition des charges qui
sont appliquées sur les compartiments médial et
Effets d'une perturbation
latéral. En effet, il se crée alors un « moment méca-

du chargement nique pathologique » qui augmente les efforts sur un
des compartiments : le compartiment médial dans le
Réaction de l'articulation à une cas d'un défaut d'alignement en varus, le comparti-
perturbation du chargement ment latéral dans le cas d'un valgus. Ce « moment » est
d'autant plus important que le défaut d'alignement est
Un environnement mécanique perturbé peut modifier grand puisque la distance entre le centre du genou et
la nature et la distribution des charges transitant par l'axe mécanique du membre inférieur augmente avec
l'articulation. Dans le cas du genou, une surcharge l'importance du défaut d'alignement (figure 3.4). Si
pondérale, une laxité ligamentaire, un déficit de pro- l'alignement statique ne représente pas l'ensemble des
prioception, une lésion méniscale ou encore un défaut efforts dynamiques vu par le genou lors des activités
d'alignement du membre inférieur font partie des fac- quotidiennes, une forte corrélation a été rapportée
teurs perturbant la mécanique articulaire, ayant pour entre l'alignement statique mesuré sur des radiogra-
conséquence de modifier la distribution des charges phies en charge et l'alignement dynamique mesuré en
24 G. Aüllo-Rasser, M. Donnez
est logique et correspond à l'adaptation osseuse sous-

chondrale exposée précédemment.
Il semble donc exister un lien entre l'alignement sta-
tique, l'intensité du moment d'adduction, la densité
osseuse dans la métaphyse tibiale et l'arthrose unicom-
partimentale, confirmant le rôle de l'alignement dans
le processus arthrosique et justifiant l'hypothèse qu'un
défaut d'alignement altère la répartition des charges
entre les compartiments médial et latéral du genou. Il a
été montré qu'un défaut d'alignement de 3° augmente
le risque d'arthrose unicompartimentale [16].
Prise en charge de la surcharge

unicompartimentale
Le compartiment articulaire surchargé est voué à
s'endommager. De nombreuses stratégies de prise en
charge empruntent donc la voie de la décharge articu-
laire. L'objectif est de rétablir un état de chargement
plus physiologique pour que les chondrocytes puissent
à nouveau sécréter des protéines plus conformes en
structure et en nombre à l'état physiologique. Ceci
sous-entend qu'un traitement conservateur pourrait
permettre une certaine restitution « normale » de
l'activité des chondrocytes, ce qui aurait pour effet
bénéfique d'induire une amélioration locale du tissu
chondral.
Selon la cause et le stade de cette arthrose unicom-
Figure 3.4. Dans le cas d'un alignement en varus (à droite), la partimentale, ainsi que l'état clinique du patient, la
distance du centre du genou à la ligne de réaction du sol est stratégie de prise en charge pourra être chirurgicale ou
plus importante, augmentant le moment d'adduction.
non.
Quelle que soit la solution thérapeutique choisie, si
laboratoire d'analyse de la marche chez une popula- le patient est en surcharge pondérale, il lui sera pro-
tion de sujets arthrosiques [12]. posé de réduire sa masse corporelle afin de diminuer
L'analyse de la marche a permis de montrer un lien la sollicitation intrinsèque de ses articulations au cours
entre la gonarthrose unicompartimentale et le moment des activités quotidiennes.
d'adduction qui est plus important chez les sujets Parmi les stratégies non chirurgicales et en dehors
arthrosiques. L'intensité du moment d'adduction est des règles hygiéno-diététiques, les orthèses de valgi-

également corrélée à l'alignement statique du sujet, sation permettent de réduire le défaut d'alignement
ainsi qu'à la progression de l'arthrose [13]. En effet, en varus du genou et ainsi diminuent l'intensité des
une augmentation de 1 % de l'intensité du moment efforts passant par le compartiment médial. L'utilisa-
d'adduction multiplie par environ 6,5 le risque de pro- tion de ce type de solution présente un intérêt certain
gression de l'arthrose [14]. Un lien a aussi été mis en dans la prise en charge de l'arthrose modérée, permet-
évidence entre la densité minérale osseuse, l'alignement tant de repousser la chirurgie [17].
statique et le moment d'adduction. En effet, en mesu- D'un point de vue chirurgical, il existe principale-
rant la densité minérale osseuse dans deux zones d'in- ment deux stratégies.
térêt situées dans la métaphyse tibiale proximale sous La distraction consiste en la pose d'un fixateur externe
le condyle tibial médial et sous le condyle tibial latéral autour du genou, permettant de mettre en décharge
(os sous-chondral), la différence de densité minérale totale l'articulation durant plusieurs semaines, afin de
osseuse entre ces deux zones a été reliée à l'alignement dissiper les symptômes inflammatoires de l'arthrose et
statique et à l'intensité du moment d'adduction [15] : de relaxer le cartilage. Cette solution, bien qu'offrant
ainsi en cas de varus, la densité minérale osseuse sera des résultats intéressants, implique une immobilisation
plus importante sous le compartiment médial, ce qui du membre, ce qui se traduit par une baisse de qualité
Rationnel biomécanique de la décompression compartimentale au niveau du genou 25
de vie importante chez le patient le temps du traite- tection globale du genou et améliorera son pronostic
ment et une possible iatrogénie. et sa survie.
Les ostéotomies autour du genou permettent de
modifier l'orientation du tibia proximal et/ou du fémur Conclusion
distal pour corriger le défaut d'alignement du membre
inférieur. Cette solution est préférentiellement propo- L'alignement du membre inférieur joue un rôle essen-
sée au patient présentant une déformation osseuse du tiel dans la bonne répartition des charges au niveau du
tibia proximal et/ou du fémur distal qui participe au genou. Un défaut d'alignement modifie cette réparti-
défaut d'alignement global du membre inférieur. En tion en surchargeant un des compartiments. La réponse
corrigeant l'orientation de l'articulation, les efforts tissulaire du cartilage à ces sollicitations mécaniques
s'appliquant sur le compartiment lésé sont transférés non physiologiques consistera en une réorganisation
en partie ou en totalité sur le compartiment sain [18] de ses composants, modifiant alors son comportement
dans le but de rétablir un équilibre dans la répartition et ses propriétés mécaniques. Les conséquences seront
des charges entre les compartiments médial et latéral. alors l'apparition de la pathologie arthrosique.
La correction de l'alignement global du membre infé- L'objectif de la prise en charge sera de décharger le
rieur se fera par la correction de l'orientation de la compartiment articulaire touché afin de rétablir une
ligne d'articulation du genou. L'ostéotomie peut être répartition des charges plus physiologique. L'adap-
associée à d'autres gestes locaux sur les tissus (liga- tation de la structure du cartilage se fera par la
ments, ménisques, cartilage…) si ces éléments sont réponse des chondrocytes à ces nouvelles sollicitations
également endommagés, ce qui participera à la pro- mécaniques.
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27
Raisonnement biomécanique
de la fixation des ostéotomies
H. FAVREAU, N. BAHLOULI, M. EHLINGER
Introduction stabilité primaire de l'ostéotomie est obtenue grâce

aux différents moyens de fixation (plaques, agrafes)
La fixation des ostéotomies autour du genou s'appa- qui assurent une résistance aux contraintes durant la
rente à l'ostéosynthèse d'une fracture. Les moyens de phase de consolidation osseuse et permettent l'absorp-
fixation disponibles et compétents sur le plan biomé- tion des contraintes.
canique sont les plaques (standards ou verrouillées)
indiquées dans les ostéotomies de fermeture ou d'ou-
verture, et les agrafes indiquées essentiellement dans Différents moyens de fixation
les ostéotomies de fermeture.
À l'instar d'une fracture, le moyen de fixation a Matériaux utilisés : titane et acier
pour objectif de stabiliser l'ostéotomie, garantissant le inoxydable
maintien de la correction angulaire désirée et choisie Parmi les nombreux matériaux biocompatibles utili-
par l'opérateur. Le matériel d'ostéosynthèse, et donc le sés en chirurgie osseuse, le titane et l'acier inoxydable
montage, doit autoriser une rééducation précoce avec présentent les caractéristiques biomécaniques les plus
une mobilisation libre, garantissant la stabilité de la adaptées à l'ostéosynthèse et demeurent majoritaire-
correction, et permettant selon les chirurgiens l'appui ment utilisés.
libre au seuil douloureux en postopératoire immédiat. Ces deux matériaux présentent des résistances à la
Le développement des méthodes de fixation des traction et une limite d'élasticité comparable. Cepen-
ostéotomies a fait l'objet de nombreuses analyses dant le titane présente une résistance à la fatigue
biomécaniques statiques et dynamiques simulant les supérieure à l'acier inoxydable ainsi qu'un module de
conditions de contraintes réelles. Les approches expé- Young inférieur, plus proche de celui du tissu osseux
rimentales sur os synthétique ou cadavérique ainsi et donc favorable à l'ostéogenèse [1, 2]. L'élasticité
que les modèles numériques ou animaux ont permis des alliages en titane autorise les micromouvements,
d'affiner les connaissances théoriques et d'adapter diminuant ainsi les forces de cisaillement à l'interface
les pratiques cliniques. La validation des hypothèses os-implant [2], mais permettant surtout une stimula-
expérimentales relève in fine des études cliniques. tion locale de l'ostéogenèse. L'acier inoxydable pré-
L'objectif de ce chapitre est de faire le point sur les sente quant à lui une ductilité supérieure et constitue
grandes caractéristiques mécaniques des différents un matériau de référence pour les implants modulables
moyens de fixation utilisés, ainsi que d'examiner les (plaque de pelvis par exemple) [3]. Ces caractéristiques
méthodes de comblement du trait d'ostéotomie (subs- mécaniques sont confirmées par les modèles numé-
titut, allogreffe, autogreffe) parfois utilisées pour leur riques d'analyse en éléments finis [4].
intérêt dans la stabilité des montages. Mais le matériau ne fait pas tout. En effet, la qualité
de la fixation, et donc du montage, relève de multiples
Biomécanique des moyens de paramètres tels que : la longueur, l'épaisseur et la géo-
métrie de la plaque, le positionnement des vis, le carac-
fixation des ostéotomies autour tère verrouillé ou non des vis [5].
du genou
La fixation d'une ostéotomie peut être considérée Plaques utilisées : standard ou verrouillée
comme une ostéosynthèse à foyer ouvert. La méthode
de fixation employée doit permettre de maintenir le
Plaque standard
degré de correction souhaité, d'autoriser une réédu- La fixation par plaque standard (en compression ou
cation immédiate et, selon les protocoles, une remise en neutralisation) garantit le plus haut degré de sta-
en charge précoce en postopératoire immédiat. La bilité et assure une résistance aux contraintes axiales,

28 H. Favreau, N. Bahlouli, M. Ehlinger
en torsion et en flexion. La fixation en compression deux phases présentent des propriétés mécaniques dis-
s'oppose aux contraintes axiales par conversion tinctes déterminées par la température du milieu. La
des charges en force de cisaillement à l'interface os- phase malléable à basse température permet la mise en
implant selon un coefficient de friction. La résistance à place de l'agrafe et la phase rigide à haute température,
l'arrachement correspond à la force axiale générée par qui survient après l'implantation, garantit la mémoire
le couple de serrage – ou moment de torsion – lors de de forme et la stabilité de la fixation [14]. L'élasticité
la fixation des vis. Il est de l'ordre de 3-5 Nm (vis cor- intrinsèque du dispositif, corrélée à son petit profilé
ticale de 3,5 m) [6, 7]. La stabilité du montage repose de section, permet une fixation en compression dyna-
donc sur la qualité de la fixation des vis à l'os qui peut mique qui augmente la surface de contact interfrag-
s'avérer insuffisante en cas d'ostéoporose [8], d'où le mentaire à la charge [15, 16].
développement des vis verrouillées dans la plaque.
Études comparatives des moyens
Plaque verrouillée de fixation
Le développement des plaques verrouillées répond aux Les données des études comparatives soulignent
limites de la fixation par plaque conventionnelle (os certaines tendances et ne peuvent établir de réelle
porotique, pathologique, fracture comminutive), res- supériorité en termes de résultats fonctionnels ou
pecte le périoste et sa vascularisation car sa fixation radiologiques. À titre d'exemple, si la prévalence
primaire est indépendante de l'effet de friction, ce qui de l'ostéotomie de valgisation tibiale par ouverture
diminue le risque de nécrose osseuse à l'interface os- médiale est plus importante à celle de la valgisation
implant tout en favorisant la consolidation et dimi- par fermeture latérale, aucune différence relative aux
nuant l'instabilité des montages, source également de résultats cliniques, radiologiques ou au taux de com-
pseudarthrose [9, 10]. La fixation par plaque verrouil- plications ne semble établie [17, 18].
lée correspond à un montage monobloc dans lequel les
vis verrouillées se comportent comme des dispositifs
à stabilité angulaire, convertissant les forces de cisail- Plaques verrouillées vs plaques standards
lement en force de compression. La résistance de la Les résultats fonctionnels des ostéotomies d'ouverture
fixation correspond ainsi à la somme des résistances sont associés à différents facteurs, dont le défaut de
de chaque interface vis-os [8]. Pour répondre à une correction angulaire, primaire ou secondaire apparaît
certaine demande chirurgicale, le développement des comme l'un des plus importants [19]. La perte de la
dispositifs de verrouillage à angle variable garantit la correction angulaire est corrélée à l'existence d'une
résistance à l'interface vis-plaque jusqu'à 15° d'ampli- rupture de la charnière latérale qui a été à l'origine
tude [11]. La plaque verrouillée fonctionne comme d'une réduction de la résistance à la compression
un « fixateur externe – interne », et la fixation par vis axiale et à la torsion [20]. Miller et al. [20] ont com-
de faible longueur génère un bras de levier inférieur paré la résistance de 20 spécimens (sawbone) dont 10
à celui des fiches d'un fixateur externe, augmentant présentaient une rupture de la charnière latérale d'une
donc la rigidité du montage. Il faut comprendre égale ostéotomie tibiale de valgisation. Les auteurs retrou-
ment qu'une vis « monocorticale osseuse » présente vaient une diminution de 58 % de la résistance en
finalement 2 points de fixation : la plaque et une corti-

compression et de 68 % de la résistance en torsion
cale. Ainsi si cette même vis est « bicorticale osseuse », dans le groupe « rupture de la charnière ». En présence
elle présente 3 points de fixation : 2 corticales et la d'une rupture de la charnière latérale, plusieurs auteurs
plaque, ce qui augmente encore la stabilité des mon- ont observé des taux de perte de correction angulaire
tages, indépendamment de la qualité osseuse. inférieurs pour les ostéotomies fixées par une plaque
verrouillée [21-23]. Kim et al. [24] confirmaient ces
résultats indépendamment d'une rupture de la char-
Fixation par agrafe nière latérale.
La fixation par agrafe a connu des améliorations suc- La remise en charge postopératoire apparaît égale
cessives aboutissant au développement de l'agrafe à ment corrélée au type de fixation utilisée. Pape
mémoire de forme, principalement utilisée dans les et al. [25] ont réalisé une étude prospective par analyse
ostéotomies de fermeture ou les arthrodèses [12, 13]. radiostéréométrique sur 30 sujets après ostéotomies
Le nitinol constitue le matériau le plus fréquemment d'ouverture avec mise en charge précoce. Les résultats
employé et correspond à un alliage de nickel et de concluaient à une plus grande incidence de déforma-
titane évoluant selon deux phases cristallines. Ces tion en varus et de trouble de rotation interne dans les
Raisonnement biomécanique de la fixation des ostéotomies 29
fixations par plaque standard, comparativement aux Méthodes de comblement

fixations par plaque verrouillée à 2 ans de recul. Ces
résultats sont confirmés par Hernigou et al. [23]. Enfin, • Parmi les méthodes de comblement on compte tout
Han et al. [26], dans une méta-analyse récente regrou- d'abord l'autogreffe osseuse qui présente le potentiel
pant 5 études et près de 500 patients, observaient une ostéogénique le plus important. Les performances
supériorité des fixations par plaque verrouillée dans mécaniques de l'autogreffe en termes de stabilité sont
les ostéotomies d'ouverture par rapport aux plaques spécifiques au site de prélèvement qui détermine la
standards en termes de résultats cliniques et de perte constitution de la greffe en os cortical, en os spongieux,
de correction angulaire. ou en moelle osseuse. L'autogreffe tricorticale de crête
iliaque représente à ce titre le compromis mécanique
et ostéogénique le plus performant. L'utilisation d'une
Plaques vs agrafes autogreffe osseuse comprend néanmoins une morbi-
La fixation par agrafe constitue un montage élastique dité au site de prélèvement et exige un allongement de
permettant une compression dynamique du foyer la durée opératoire.
d'ostéotomie et augmentant ainsi la surface de contact • L'allogreffe osseuse représente une alternative dont
osseuse en contrainte [15]. Cette propriété mécanique les performances mécaniques et ostéogéniques sont
permet une compression interfragmentaire résiduelle également spécifiques au site de prélèvement mais
après ostéotomie de fermeture, ce qui accélère la surtout à la méthode de conditionnement qui est
consolidation osseuse [27]. En revanche, la faible rigi- susceptible d'en altérer significativement la structure
dité des fixations par agrafes par rapport aux plaques (greffe fraîche ou congelée, lyophilisée ou déminérali-
verrouillées ne permet pas une remise en charge pré- sée). L'utilisation d'une allogreffe élimine la morbidité
coce et conduit à des résultats fonctionnels inférieurs au site de prélèvement mais comprend cependant un
à court terme [28]. Cependant aucune différence en risque faible de transmission de maladies infectieuses
termes de maintien de la correction angulaire frontale ainsi qu'un risque de réaction immunitaire bénigne.
ne semble établie entre les deux méthodes [28–30]. • Les greffes synthétiques ne présentent aucun risque
L'utilisation d'une fixation par agrafe en complément de morbidité (réaction immunitaire, infection trans-
d'une fixation par plaque pourrait limiter l'augmen- missible). Les propriétés mécaniques des greffes
tation de la pente tibiale postérieure dans les ostéo- synthétiques semblent établies, mais la controverse
tomies d'ouverture. Cette dernière hypothèse ne fait demeure quant à leur potentiel ostéogénique.
cependant pas consensus [31, 32].
Étude comparative issue
Biomécanique du comblement de la littérature
des ostéotomies d'ouverture
autour du genou Les performances mécaniques des différentes méthodes
de comblement ont fait l'objet de rares études en labo-
L'ostéotomie d'ouverture consiste en une correction ratoire sur os synthétique ou cadavérique. Les études
angulaire par la création d'un espacement interfrag- sur os synthétiques établissent notamment la supério-
mentaire métaphysaire tibial proximal ou fémoral dis- rité mécanique du comblement par rapport à l'absence
tal, créant par définition un défect osseux au niveau de comblement dans les ostéotomies tibiales de val-
du foyer d'ostéotomie. Son comblement est assuré par gisation (OTV). Takeuchi et al. [34] ont réalisé une
le processus physiologique de régénération osseuse, étude sur os synthétiques comparant deux modèles
assurant ainsi la stabilité mécanique définitive et le d'OTV de 7,5 mm d'ouverture, l'une associant un
maintien de la correction angulaire. Le processus de comblement par matériel synthétique de tricalcium
comblement peut cependant être déficient et aboutir à phosphate (TCP) et l'autre sans matériel de comble-
un retard ou un défaut de consolidation et par consé- ment. Des tests cycliques en contrainte axiale et de
quent à une perte de correction. On note une grande résistance jusqu'à la rupture ont été réalisés et des
variabilité de l'incidence de cette complication dans mesures de contraintes ont été effectuées au niveau de
la littérature, qui est notamment corrélée au degré de la plaque d'ostéosynthèse et de la charnière latérale.
correction angulaire et peut s'élever à 10 % [33]. Dif- Les mesures montraient des niveaux de contraintes
férentes méthodes de comblement sont utilisées pour significativement plus importants dans les montages
promouvoir la régénération osseuse et, pour certaines, sans comblement. De plus, la contrainte à la rupture
augmenter la stabilité primaire assurée par la fixation était significativement plus élevée dans les montages
par plaque. associant un comblement par TCP. Ce dernier diminue
ainsi le niveau de contrainte absorbé par le matériel La méta-analyse conduite par Lash et al. [43],
d'ostéosynthèse et passant par la charnière latérale, et incluant 3 000 ostéotomies, montrait un taux de retard
augmente la résistance à la rupture. Belsey et al. [35], de consolidation ou de non-consolidation significati-
dans un travail similaire, comparaient les perfor- vement plus bas pour les autogreffes par rapport aux
mances d'un comblement par allogreffe à l'absence allogreffes, et pour les allogreffes par rapport aux com-
de comblement dans une OTV de 12 mm d'ouverture blements par matériel synthétique. La méta-analyse de
sur os synthétique. Des tests en compression axiale Han et al. [44] portant sur près de 2 000 ostéotomies
statique et des tests cycliques en fatigue jusqu'à la rup- n'avait mis en évidence aucune différence en termes de
ture étaient réalisés. Les résultats montraient une plus consolidation ou de pseudarthrose entre les groupes
grande résistance à la rupture en compression dans comparés (absence de comblement, comblement par
les montages associant une allogreffe de comblement, autogreffe, allogreffe ou matériel synthétique). Enfin,
ainsi qu'une plus grande rigidité et une déformation la revue de littérature de Slevin et al. [45] examinant
en valgus inférieure, comparativement aux montages 1 500 ostéotomies ne retrouvait aucune différence
sans matériel de comblement. Les tests en fatigue ne entre comblement et absence de comblement en termes
retrouvaient pas de différence significative. Dans un de taux de consolidation et de perte de correction.
second travail, les mêmes auteurs [36] observaient Les auteurs concluaient que le taux de consolidation
des résultats plus contrastés, en comparant allogreffe était davantage corrélé à la largeur de l'ostéotomie et
et greffe synthétique dans le comblement d'une OTV recommandaient une autogreffe de comblement pour
de 10 mm d'ouverture. Aucune différence significative les OTV à partir de 10 mm d'ouverture.
n'était établie concernant la rigidité des montages ou
la résistance à rupture. Dans une étude sur os cada- Conclusion
vérique Na et al. [37] observaient une plus grande
résistance à la rupture et une moindre déformation Les principaux résultats issus de la littérature mettent
des montages associant un comblement par matériel en évidence que la fixation par plaque verrouillée
polymérique. L'étude clinique menée par Lind-Hansen permet une meilleure tenue mécanique. La plaque ver-
et al. [38] par analyse radiostéréométrique n'établissait rouillée est supérieure en ce qui concerne le maintien
aucune différence quant à la méthode de comblement de la correction et la stabilité du foyer d'ostéotomie,
utilisée (ciment de calcium phosphate, crête iliaque autorisant par ailleurs une remise en charge précoce en
ou autogreffe osseuse locale) en termes de translation postopératoire. Les plaques verrouillées ne protègent
ou de rotation pour des OTV de 10 mm d'ouverture pas du risque de fracture de la charnière, qui appa-
moyenne à 2 ans de recul. raît le plus souvent en peropératoire, mais pallient ce
Le potentiel ostéogénique du comblement est essen- déficit de tenue, garantissant une stabilité de la cor-
tiellement évalué par les essais cliniques analysant rection angulaire. Pour autant, la supériorité clinique,
le taux de consolidation osseuse ainsi que la densité en dehors d'une reprise d'appui précoce, n'a pas été
osseuse par des examens radiographiques et tomoden- montrée pour les plaques verrouillées. Il doit par ail-
sitométriques. Concernant l'autogreffe, les principales leurs y être opposé la différence de coût de ces plaques
données publiées concernaient les comblements par rapport à celui des plaques standards.
crête iliaque dont la supériorité par rapport à l'ab- Concernant le comblement, les études bioméca-
sence de comblement semblait établie sur la base du niques sur os synthétique et os cadavérique montrent

taux de consolidation à 3et 12 mois [39]. Les travaux un intérêt mécanique du comblement, quelle que soit
comparatifs et relatifs aux comblements par matériel la méthode utilisée, par rapport à l'absence de comble-
synthétique ne permettaient aucune conclusion claire ment, à la fois en termes de stabilité du montage (pro-
en termes de consolidation osseuse. Si la supériorité priétés mécaniques) et de la résistance à la rupture de la
du TCP par rapport à l'hydroxyapatite semble éta- charnière. Les résultats des études cliniques ne confir-
blie concernant les propriétés ostéoconductives [40], ment pas l'intérêt biologique de combler l'ostéotomie,
aucune différence n'est retrouvée sur le modèle porcin si l'on se réfère au taux de consolidation. Le facteur
en termes de consolidation osseuse entre comblement déterminant de la consolidation semble être le degré
par TCP et absence de comblement [41]. À l'inverse, d'ouverture de l'ostéotomie. La stabilité primaire des
certains travaux concluaient à une augmentation des montages est quant à elle garantie par l'utilisation des
délais de consolidation et du taux de pseudarthrose plaques d'ostéosynthèse à vis verrouillées et le potentiel
en présence de TCP par rapport à une absence de ostéogénique des différentes méthodes de comblement
comblement [42]. ne semble bénéfique qu'au seuil de 10 mm d'ouverture.
Raisonnement biomécanique de la fixation des ostéotomies 31
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33
Bases de réflexion mathématique

pour les ostéotomies autour
du genou
M. OLLIVIER, M. EHLINGER, K. KLEY
Introduction restauration des axes selon un objectif d'alignement

constitutionnel [4]. Hirschmann et al. ont proposé le
Les ostéotomies tibiales et fémorales autour du genou concept de « phénotype du genou » développé dans le
sont le plus souvent pratiquées dans le cadre d'ar- cadre d'une analyse plus personnalisée de l'alignement
throse isolée débutante d'un compartiment fémoroti- du membre [5]. Ils ont montré que 18 à 43 phénotypes
bial. Néanmoins l'effet mécanique recherché, qui est différents étaient possibles, classés selon l'angle HKA,
de décharger le compartiment arthrosique, n'est que le MLDFA et le MPTA [3, 5, 6]. Ceci permettrait une
la répercussion indirecte d'un geste chirurgical qui vise approche plus individualisée en cas de prothèse totale
à corriger l'existence d'une déformation métaphysaire du genou.
excessive fémorale et/ou tibiale. Une étude personnelle récente analysant la morpho-
Dans ce chapitre, nous tâcherons de comprendre les logie osseuse sagittale de 378 patients indemnes de
éléments clés qui régissent cette correction, ainsi que toutes lésions osseuses retrouvait une valeur moyenne
les conséquences mathématiques et mécaniques des de 6,5° pour la pente du condyle tibial médial et laté-
gestes pratiqués. ral et l'angle fémoral distal postérieur de 85°. Ces
données sont surtout importantes lors de la prise en
Morphotype normal compte de la pente tibiale en cas réparation (itérative)
du ligament croisé intérieur (LCA). En effet, pour de
Une déformation, telle qu'elle est définie par Dror Paley, nombreux auteurs [7–9], une pente tibiale importante,
correspond à une perte de colinéarité de la hanche, du supérieure à 12° [10], constitue un facteur de risque de
genou et de la cheville dans le plan frontal [1]. Pour rupture primaire ou de rerupture du transplant et peut
analyser le morphotype fémoral et tibial, on utilise être corrigée.
généralement l'angle fémoral distal latéral (méca-
nique) (MLDFA), défini par l'angle entre l'axe méca-
nique fémoral et la surface articulaire du fémur distal,
Que retirer de ces données
et l'angle du tibia proximal médial (MPTA), défini par mathématiques ?
l'angle entre l'axe mécanique tibial et la surface arti- Dans votre pratique quotidienne, les patients se pré-
culaire du tibia proximal. Une étude récente, analysant senteront avec un morphotype tibial « normal » en
les données obtenues par scanner de 758 individus varus, un morphotype fémoral « normal » en valgus,
sains, a montré que le phénotype le plus fréquent dans avec une pente tibiale positive de 6–7°.
une population asymptomatique correspond à un ali-
gnement neutre avec un angle Hip-Knee-Ankle (HKA)
à 179° résultant d'un tibia varus (MPTA = 86°) et d'un Comment définir une cible
valgus fémoral (MLDFA = 86°) [2]. Ces valeurs dites dans ma correction : Mikulicz,
« normales » sont confirmées par la revue de la littéra-
ture de Moser et al. qui retrouve 3–5° de varus au tibia
Fujisawa, Miniaci…
et 3–8° de valgus au fémur [3]. Jan Mikulicz-Radecki a proposé pour la première fois
La variabilité intra-individuelle est quant à elle plus en 1880 une ligne droite (ligne de Mikulicz) reliant
limitée, avec une asymétrie entre les deux membres de le centre de la tête fémorale et le centre du talus
patients asymptomatiques inférieure à 1,5° concernant (figure 5.1) [11].
l'angle HKA, le MPTA et le MLDFA, laissant supposer Cette ligne indique l'alignement mécanique global
que le genou sain puisse servir de référentiel en cas de du membre inférieur. Selon l'endroit où elle traverse

34 M. Ollivier, M. Ehlinger, K. Kley
a le condyle tibial, le membre est défini comme varus

o n
(condyle tibial médial) ou valgus (condyle tibial
latéral).
Pour analyser la déformation, nous avons générale-
S2
ment recours à l'angle HKA qui est la somme de trois
composantes : la morphologie fémorale, la morpholo-
gie tibiale et la morphologie articulaire (résultante de
l'usure et/ou de la laxité ligamentaire). L'angle HKA
reflète donc l'alignement global du membre inférieur
mais ne donne aucune information sur la localisation
de la déformation (os, articulation ou laxité), et ne
permet donc pas une analyse assez fine. La différence
entre le HKA et le MLDFA et le MPTA (déformation
osseuse) indique la déformation articulaire (cartilage
et ligaments) [12]. Ce sont ces angles qu'il faut ana-
lyser afin de savoir si la déformation est tibiale et/ou
fémorale, ce qui permettra de corriger la déformation
là où elle existe.
Lors de la planification, il est plus facile de considé-
rer la ligne de Mikulicz à travers son intersection au
niveau du condyle tibial. Ainsi il est défini un quotient
(%) de la distance de ce point de croisement à la partie
la plus médiale du condyle tibial sur la largeur épiphy-
r b s saire totale du tibia proximal (figure 5.2).
La ligne physiologique de Mikulicz ne traverse pas
le condyle tibial au milieu géométrique, mais avec
une déviation de l'axe mécanique (MAD) d'environ
4-8 mm vers le côté médial [13]. En conséquence, une
intersection à 45 % doit être considérée comme nor-
male tandis que son décalage médial est associé à une
déformation en varus. En général, le point de passage
normal est au niveau de l'épine tibiale médiale.
Toute la logique mécanique d'une ostéotomie, visant
Ligne de à corriger une déformation extra-articulaire, est de
déplacer ce « point de Mikulicz » vers un point de pas-
Mikulicz sage plus adapté, équilibrant les contraintes au sommet
du condyle tibial. Schématiquement, le déplacement de
ce point n'est que la répercussion d'une modification
de la position de la diaphyse par rapport à l'épiphyse

(tibiale ou fémorale) lors de la rotation d'un trait
métaphysaire autour d'une charnière fixe.
Pour anticiper la rotation à réaliser, de nombreuses
techniques ont été proposées. Notre préférence va à
celle de Miniaci et Jakob [14] car elle donne à la ligne
de Mikulicz une place centrale. Une étude récente a
Figure 5.1. La ligne de Mikulicz néanmoins validé les travaux francophones et notam-
Cette image est l'une des premières réimpressions de la thèse de ment la table de Hernigou tout en invalidant le fameux
Jan Mikulicz (propriété Aix-Marseille Université, site faculté des dogme 1 mm = 1° qui n'a plus sa place dans nos plani-
sciences de Saint-Charles).
fications préopératoires [15].
© Ueber individuelle Formdifferenzen am Femur und an der Tibia La planification de Miniaci est basée sur un dépla-
des Menschen : mit Berücksichtigung der Statik des Kniegelenks/
von Johann Mikulicz. Royal College of Surgeons. Public Domain cement de la ligne de Mikulicz, pour un varus, par
Mark. exemple (cas le plus fréquent), vers un point d'inter-
Bases de réflexion mathématique pour les ostéotomies autour du genou 35
a b
Figure 5.2. Calcul des pourcentages de passage du MAD
En rouge : ligne de Mikulicz préopératoire qui passe à 16/81,6 = 20 % (varus important). En bleu : ligne projetée de la correction sou-
haitée (planning selon Miniaci) avec le point de Fujisawa à 51,5/81,6 = 63 % (correction avec un axe en valgus).
section plus latéral de l'épiphyse tibiale. Fujisawa et al.

ont été les premiers à préconiser une ligne de Miku-
licz postopératoire passant « vers » 65 à 70 % de la
largeur tibiale [16]. Cette correction correspond à un
HKA postopératoire en valgus de l'ordre de 183–185°.
Dugdale et Noyes ont émis l'hypothèse que différents
points d'intersection pourraient fournir des résultats
équivalents à ce « point de Fujisawa » [17].
Une translation vers un point de Fujisawa à 65 % est
classiquement fixée comme limite supérieure. Cependant
pour certains chirurgiens, lorsque l'arthrose est sévère,
cette limite supérieure pourrait être étendue jusqu'à
75 % [18]. Cette solution ne semble pas être la solution
au vu des données actuelles de la littérature. En effet, la
tendance générale actuelle est de réduire cette translation,
en visant un site d'intersection vers 55 %, en adaptant
la correction à la déformation individuelle au contexte
méniscal, cartilagineux et ligamentaire (figure 5.3).

Figure 5.3. Analyse du point de passage de la ligne de Mikulicz
sur le plateau tibial
Que retirer de ces données Extra-articulaire (ligne verte : témoin le plus souvent d'une
mathématiques ? déformation majoritairement fémorale). Normal (ligne jaune) (M).
Fujisawa 55 % ou zone de Fujisawa 60–65 % (FZ).
La correction mécanique souhaitée lors d'une ostéoto-
mie sera la répercussion d'une rotation de deux frag- Concept de varus fémoral
ments de métaphyse l'un par rapport à l'autre et autour pathologique
d'une charnière fixe. Une fois le(s) site(s) de déforma-
tion principal(aux) identifié(s) par l'analyse fine du Cette notion d'équilibre global « normo-axé » sous-
morphotype, le déplacement de la ligne de passage tendu par un morphotype tibial varus et un mor-
des forces (Mikulicz) de son point d'origine vers un photype fémoral valgus pose la question du varus
point corrigé (point de Fujisawa dans les morphotypes « pathologique
», responsable de la dégénérescence
varus) est le point de départ de toute planification. arthrosique.
Il n'existe pas à notre connaissance de publication

décrivant de façon fiable l'origine (morphologique) du
mal arthrosique. En revanche, une publication com-
mune récente permet d'attirer l'attention sur le concept
de varus pathologique fémoral. Les données tomoden-
sitométriques préopératoires de patients présentant un
alignement de membre inférieur varus (HKA < 177°)
ont été analysées. Le collectif comprenait 194 patients
opérés pour une ostéotomie tibiale de valgisation et
118 patients « contrôle » indemnes de toute lésion arthro-
sique. Les conclusions étaient que la seule différence
morphologique entre les patients sains et ceux atteints
d'une arthrose fémorotibiale modérée était l'existence
d'un varus fémoral excessif chez les patients opérés. En
effet, le MLDFA était plus « en varus » de 2 ± 2° dans le
groupe ostéotomies tibiales de valgisation (OTV), alors
que le MPTA était comparable entre les groupes [19].
Ces constatations anthropométriques attirent l'atten-
tion sur l'importance de la définition du site principal
de déformation dans les ostéotomies autour du genou,
mais elles soulignent aussi la potentielle origine fémo-
rale de l'arthrose fémorotibiale médiale (figure 5.4).

anthropométriques ?
Veillez à toujours analyser le morphotype global, a b
le morphotype fémoral et tibial, ainsi que l'usure Figure 5.4. Origine mixte d'un varus global : 3,6° de varus tibial
intra-articulaire avant de décider du/des sites de (87-83,6 = 3,6°) et 4° de varus fémoral (91-87 = 4°)
correction. La stratégie opératoire devrait s'orienter vers une double ostéoto-
mie pour limiter l'obliquité de l'interligne postopératoire.
Concept de l'interligne oblique
du genu varum tibiale (cas le plus fréquent à l'heure actuelle) [19]
créera une présentation de l'épiphyse tibiale en adduc-
Une obliquité importante de l'interligne articulaire tion lors de la locomotion. Une inclinaison distale/
du genou (IO) après une ostéotomie tibiale souligne latérale de la ligne articulaire sera alors retrouvée
une correction en valgus excessif de l'axe mécanique pour maintenir un contact tibiofémoral congruent.
tibial [20]. Pour répondre à un cahier des charges Il a généralement été admis qu'une obliquité de

mécaniques, dans un varus global sévère sans origine l'interligne jusqu'à 5° est acceptable [22], mais il n'y
métaphysaire tibiale, une correction « tout dans le a aucune preuve réelle à l'appui de cette limite. On
tibia » proximal peut être proposée. Cependant, ceci peut supposer qu'une pente médiale/latérale excessive
aurait pour effet de créer un morphotype tibial très entraînera des forces de cisaillement transversales, le
anormal avec un MPTA au-delà de 93°, ce qui est fémur aura donc tendance à « glisser », ce qui entraî-
retrouvé de façon physiologique chez moins de 2 % de nerait des contraintes intolérables pour le cartilage
la population [21]. L'obtention d'un alignement glo- articulaire [22].
bal normo-axé ou légèrement valgus se fera au détri- L'interligne articulaire doit idéalement être parallèle
ment d'une modification de l'interligne articulaire qui au sol en postopératoire pour ralentir durablement la
sera d'autant plus oblique que la correction est impor- progression de l'arthrose.
tante : pour chaque degré au-delà d'un MPTA de 90°, Une planification préopératoire rigoureuse doit per-
l'obliquité de l'interligne augmente de 1°. mettre de retrouver trois scénarios principaux :
La correction de l'axe mécanique du membre infé- • déformation globale en varus liée à une déformation
rieur par une ouverture médiale isolée de la métaphyse métaphysaire tibiale ou fémorale isolée : indication
idéale d'ostéotomie tibiale proximale ou fémorale dis-

tale de valgisation ;
• déformation globale en varus liée à une déforma-
tion métaphysaire tibiale et fémorale : indication
potentielle d'ostéotomie bifocale surtout lorsque la
correction isolée du tibia entraînerait un MPTA > 93°,
et ainsi un interligne oblique ;
• déformation globale en varus liée à une déforma-
tion intra-articulaire majoritaire associée ou non à des
déformations métaphysaires fémorale et/ou tibiale :
scénario pour une ostéotomie métaphysaire « border-
line » chez le sujet jeune (ostéotomie palliative de sau-
vetage) et/ou indication de chirurgie intra-articulaire
prothétique.

mathématiques ?
Un interligne oblique de plus de 5° aura des réper-
cussions 1/ sur les résultats esthétiques à court terme, Figure 5.5. Erreur dans la réalisation d'une ostéotomie fémo-
2/ sur les résultats fonctionnels à moyen terme et 3/ sur rale qui, ici, est certes monoplanaire, mais descendante et par
le taux de survie des ostéotomies (conversion chirur- conséquent intra-articulaire.
gicale) à long terme. Pour ce faire, il fait bien analyser
l'origine de la déformation, et absolument éviter un
MPTA postopératoire supérieur à 93°.
Définition du plan de coupe

La définition du plan de coupe idéal, tibial et fémoral,
repose sur les mêmes principes de base :
• la coupe doit séparer deux segments de taille suffi-
sante pour permettre leur fixation ultérieure ;
• la coupe doit être métaphysaire pour améliorer la
consolidation osseuse ;
• elle doit idéalement être biplanaire pour éviter de
sectionner au tibia la tubérosité tibiale et au fémur la
zone cartilagineuse de la trochlée (figure 5.5) ;
• une direction parallèle à la surface articulaire (tibiale
a b
ou fémorale) si l'on souhaite maintenir la pente tibiale

et l'inclinaison fémorale sagittale distale ; Figure 5.6. Exemple d'un plan de coupe idéal fémoral latéral :
• la coupe doit permettre de conserver une charnière à gauche, coupe oblique permettant de créer un triangle iso-
cèle optimal contrairement à la figure de droite, coupe trop
osseuse d'épaisseur suffisante qui permettra la rota-
horizontale.
tion du segment distal sur le proximal ;
• la position de cette charnière dans un axe antéro-
postérieur est l'un des garants du maintien de la pré-
sentation sagittale des épiphyses ; – pour le tibia proximal par ouverture médiale : à la
• la coupe doit être suffisamment horizontale pour ne jonction 1/3 proximale, 2/3 distaux de la tête de la
pas risquer une effraction articulaire dans les ouver- fibula pour limiter le risque de fracture de charnière
tures et suffisamment verticale pour créer un triangle emportant l'articulation tibiofibulaire supérieure,
isocèle à retirer dans les fermetures (figures 5.6 et 5.7) ; – pour le fémur au niveau des épicondyles, zone
• la coupe doit idéalement se terminer (et la charnière de plus forte densité osseuse (et donc de résistance
se positionner) : mécanique la plus élevée).
a b c
Figure 5.7. Exemple d'une fermeture oblique fémorale latérale de 5° permettant un affrontement satisfaisant des berges du site
d'ostéotomie.
Que retirer de ces données naturelle était de 8°. Lorsque la plaque de fixation
d'ostéotomie (avec coin de contrôle intégré) était pla-
mathématiques ? cée au milieu de la surface antéromédiale du tibia, la
Le plan de coupe idéal est propre à chaque patient. pente augmentait de 6° ; lorsqu'elle était placée plus en
Seule une analyse tridimensionnelle permet de le défi- arrière, au point le plus médian (en arrière du ligament
nir. En revanche les principes de précaution évoqués oblique postérieur), la pente restait stable. Il a égale-
ci-dessus permettent d'éviter des erreurs de correction ment été noté que l'augmentation de la pente tibiale
majeures et des complications fracturaires. entraînait un déplacement de la zone de contact vers
l'arrière sur les condyles tibiaux médiaux et latéraux.
Le maintien de la pente tibiale repose finalement sur
Modification (involontaire) trois éléments connexes :
de la présentation sagittale tibiale • un plan de coupe idéalement réalisé ;
• la création d'un coin d'ouverture ou de fermeture
(pente tibiale) avec une base est plutôt postérieure ;
La modification involontaire de la pente tibiale est une • une position centrale de la charnière sur l'axe anté-
des complications connues des ostéotomies tibiales. Marti ropostérieur (figure 5.8).
et al. [18], dans une série d'OTV, ont induit un change- Dans une étude non encore publiée, nous avons ana-
ment moyen de 6° d'angulation en valgus. Cependant, lysé l'effet de la modification de ces trois éléments lors
ils ont changé simultanément la pente postérieure tibiale d'une OTV avec une ouverture médiale de 10° :
d'une moyenne de 3°, avec une dispersion allant de –8 • toute modification de l'intersection entre le plan de
à + 10°. Des résultats similaires ont été rapportés par El coupe (donc de l'ostéotomie) et l'axe mécanique du
Amrani et al. [23], qui ont constaté que la pente posté- tibia (idéalement cette intersection est perpendiculaire)
rieure avait été augmentée en moyenne de 2° (–4 ; + 9°). entraîne une modification de la pente tibiale médiale
Ces changements involontaires de la pente postérieure de 1° tous les 10° d'inclinaison du plan de coupe par
tibiale se produisent en partie à cause de la forme irré- rapport à l'interligne articulaire (figure 5.9) ;
gulière de la section transversale de la métaphyse tibiale • la création d'un coin très antérieur ou très posté-
proximale, qui est approximativement triangulaire. rieur faisait varier la pente tibiale de ± 7° pour une
ouverture frontale similaire de 10° ;

Si une charnière latérale est correctement maintenue
et que la partie distale de la jambe tourne autour de ce • un déplacement de la position de la charnière entre
point fixe, alors l'ouverture résultante doit être plus le tubercule de Gerdy (très antérieure) et la tête de la
importante à la partie postérieure qu'au contact de fibula (très postérieure) entraînait une modification de
la tubérosité tibiale. Le chirurgien aura généralement la pente tibiale de ± 5°.
une vue de l'os qui s'étend du tendon rotulien au bord Ces trois éléments, dans différentes associations,
antérieur du ligament collatéral médial (LCM), et l'es- induisaient une modification de la pente de ± 10°, soit
pace entre les fragments osseux doit pouvoir s'ouvrir la valeur totale de la correction frontale réalisée.
plus largement en arrière qu'en avant : s'il est main-
tenu parallèle, alors la pente sera augmentée. Cet effet Que retirer de ces données
a été analysé par Lee et al. [24], et certaines plaques
d'ostéotomie ont un bloc conique ou un autre guidage
mathématiques ?
intégré, pour essayer de contrôler la pente. Dans une Le maintien de la pente tibiale lors de la correction
étude expérimentale, Rodner et al. [25] ont utilisé d'une déformation du plan frontal repose sur trois
un ensemble de genoux cadavériques dont la pente éléments de base : 1/ un plan de coupe parallèle à la
b
Figure 5.8. Impact de la position de la charnière sur la pente tibiale
a
c
Figure 5.9. Impact de l'orientation du plan de coupe sur la pente tibiale
surface articulaire, 2/ un coin d'ouverture ou de ferme-

ture dont la base est plutôt postérieure, 3/ une position
centrale de la charnière sur l'axe antéropostérieur.
Modifications de la hauteur
patellaire dans les ostéotomies
tibiales
La modification de la hauteur patellaire est également
une complication connue des ostéotomies tibiales
proximales. Plusieurs éléments mathématiques doivent
être compris pour analyser l'impact des corrections
frontales sur l'articulation fémoropatellaire :
• les ostéotomies tibiales classiques mono- ou bipla-
naire ne mobilisent pas la tubérosité tibiale : elles
Figure 5.10. Impact de l'ouverture d'une ostéotomie tibiale
modifient par conséquent la hauteur de l'interligne de valgisation sur la hauteur patellaire, celle-ci sera modifiée
fémorotibiale par rapport à la patella ; (donc abaissée) au maximum de 4 mm pour une ouverture de
• dans le plan frontal, la répercussion d'une ouverture 9,5° et 10 mm.
ou d'une fermeture métaphysaire tibiale sur la hauteur
patellaire ne doit pas être analysée au niveau de la base
du coin d'ouverture ou de fermeture (corticale médiale
ou latérale) mais bien au centre de l'articulation (point
de contact fémorotibial) ;
• dans le plan sagittal, la répercussion d'une ouverture
ou d'une fermeture métaphysaire tibiale sur la hauteur
patellaire ne doit pas être analysée au niveau de la base
du coin d'ouverture ou de fermeture (corticale médiale
ou latérale) mais au niveau de la tubérosité tibiale ;
• dans le plan horizontal, la résultante de ces deux élé-
ments s'analysera au point de croisement d'un plan anté-
ropostérieur passant par la tubérosité tibiale (TT) et du
plan de l'axe mécanique passant par le centre du genou.
Il en résulte, par exemple, que pour une ouverture don-
née de 10 mm au niveau de la corticale postéromédiale, la
a b
modification de la hauteur d'interligne au point de contact
fémorotibial/TT sera moindre (de l'ordre de 4 mm)
(figure 5.10). Le travail récent de Ihle et al. [26] confirme

ces éléments puisqu'ils ne retrouvaient pas de modifica-
tion de la hauteur patellaire pour quatre-vingt-dix-neuf
patients opérés par OTV par ouverture médiale, si le réfé-
rentiel utilisé n'était pas biaisé par les modifications de la
pente tibiale (exemple : indice de Caton et Deschamps).

mathématiques ?
c
Les modifications de hauteur patellaire lors des OTV
restent très limitées. Dans le cas où celles-ci pourraient Figure 5.11. Ostéotomie tibiale biplanaire descendante (flèche
= trajet de la coupe) pour diminuer l'effet de l'ouverture
entraîner des répercussions fonctionnelles (patient
médiale sur la hauteur rotulienne.
souffrant de pathologie fémoropatellaire sévère en Cette fois, la hauteur patellaire sera augmentée du fait de
préopératoire), le recours à une ostéotomie biplanaire la modification de la hauteur de la tubérosité tibiale de
descendante peut être préconisé (figure 5.11). l'ouverture.(Partagée par Lukas Hanak).
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43
Objectif de correction des

ostéotomies (tibiale, fémorale)
S. LUSTIG, H. FAVREAU, E. SAPPEY-MARINIER, M. EHLINGER
Introduction
Les indications des ostéotomies autour du genou,
qu'elles soient tibiales, fémorales ou tibiofémorales,
peuvent être regroupées en trois types :
1/ arthrose monocompartimentale ;
2/ laxité ligamentaire responsable d'une instabilité
éventuellement associée à une arthrose débutante ;
3/ recurvatum.
La correction peut être réalisée dans un ou plusieurs
plans, synonyme de correction bi-, voire triplanaire, le
cas échéant.
L'indication opératoire doit être posée sur la base
d'un bilan radiographique complet et récent (face,
profil, schuss, télémétriques mono- et bipodal), parfois
complété par un scanner à la recherche d'un éven-
tuel trouble rotatoire et pour effectuer l'analyse d'un
potentiel cal vicieux associé.
Ce chapitre a pour but de définir les objectifs de cor-
rection dans ces trois grandes catégories.
Au préalable, il faut avoir appréhendé le raisonne-
ment mathématique des ostéotomies autour du genou
et nous renvoyons au chapitre précédent, mais égale-
ment avoir planifié sa correction, et donc compris la
déformation et son siège pour savoir où l'effectuer, et
pour ce faire nous vous renvoyons aux trois chapitres
suivants.
1er type : arthrose Figure 6.1. EVI et EVG selon Thomine

monocompartimentale La ligne rouge représente l'axe mécanique du membre inférieur
en varus. P = poids du corps.
© Cyrille Martinet
Rappel
Compte tenu de la prédominance des contraintes
varisantes sur un genou axé, il est aisé de comprendre
« Joint Line Convergence Angle »
pourquoi la dégradation médiale sera plus rapide que (JLCA) : un angle fondamental
la dégradation latérale, à déviation angulaire initiale à prendre en compte !
équivalente. L'écart varisant intrinsèque (EVI) accen-
tue l'effet d'un varus et limite celui d'un valgus, ce qui Il est classiquement établi que JLCA normal est inférieur
aura pour conséquence qu'un valgus sera plus long- à 2°, légèrement plus élevé chez la femme. Cet angle cor-
temps toléré (figure 6.1). respond à l'angle entre la tangente aux surfaces articu-
laires fémorales et articulaires tibiales, mesuré en latéral.

44 S. Lustig, H. Favreau, E. Sappey-Marinier, M. Ehlinger
La prise en compte du JLCA au moment de la pla-

nification préopératoire d'une ostéotomie tibiale de
valgisation est essentielle. Ce JLCA correspond au
varus intra-articulaire prenant en compte l'usure
intra-articulaire chondrale et la laxité ligamentaire. Il
est inclus dans la mesure de l'angle Hip-Knee-Ankle
(HKA) et augmente artificiellement celui-ci, ce qui,
implicitement, va faire considérer une déformation
faussement plus importante. Il est important de le
prendre en considération dans la planification pour
éviter une hypercorrection. En effet, une ostéotomie
tibiale de valgisation par ouverture médiale, notam-
ment, aura peu d'influence sur le JLCA et ne permettra
donc pas de corriger la part intra-articulaire du varus.
Cette hypercorrection, notamment avec un angle
mécanique tibial supérieur ou Medial Proximal Tibial
Angle (MPTA) à 95°, va induire une augmentation du
JLCA postopératoire (qui est corrélée au JLCA préo-
pératoire), et doit être considérée comme un facteur de
mauvais pronostic du résultat fonctionnel.
Au-delà de ces 2° considérés comme la norme, elle doit
être intégrée dans le calcul de la correction à réaliser.
Retenons de façon simple qu'il faudra retirer à la cor-
rection globale que vous voulez réaliser : (JLCA – 2) / 2.
• si l'on considère un angle HKA de 168°, avec un
angle mécanique tibial de 6°, un angle mécanique a b
fémoral normal, et un JLCA de 4°, et un objectif d'hy- Figure 6.2. Clichés pré- et postopératoires ostéotomie tibiale
percorrection en valgus modéré de 3° ; de valgisation en cas de genu varum avec légère hypercorrec-
• la correction « juste » qui devra être effectuée par une tion (axe postopératoire passant par épine tibiale latérale)
ostéotomie tibiale de valgisation par ouverture médiale ;
• sera de 10° : [6° de correction du MPTA] + [3° d'hy-
percorrection modérée] + [(4° de JLCA – 2) / 2 = 1°]. • en revanche en cas de genu valgum, les cibles angu-
laires de corrections sont controversées. Pour cer-
tains, afin de soulager le compartiment latéral sans
Objectif de correction surcharger le compartiment médial, et sans perturber
Dans le traitement d'une arthrose monocomparti- le hauban latéral ni créer un EVI, il convient de nor-
mentale, le principe de l'ostéotomie est de décharger mocorriger l'axe pour limiter l'apparition d'un écart
le compartiment atteint des contraintes mécaniques varisant extrinsèque (EVE) (figure 6.3). Un objectif
à 0° ou 2° de varus est habituellement accepté [2–6].

locales d'usure. Ainsi l'objectif à atteindre sera diffé-
rent que l'on s'adresse à un varus ou à un valgus : Pour d'autres au contraire, il faut sous-corriger avec
• en cas de genu varum il faut annuler l'EVI qui persiste un objectif de 2-4° de valgus résiduel [7, 8].
en cas de normocorrection. Il est donc recommandé de En tout état de cause, il est clairement établi qu'une
valgiser avec une légère hypercorrection sans atteindre les hypercorrection en valgus ou en varus au-delà de 5°
dogmatiques 3 à 6° [1]. L'hypercorrection doit être légère, et/ou un angle tibial mécanique supérieur à 93° sont
visant les 2–3°, mais avec comme règle fondamentale de néfastes pour les résultats à long terme [9, 10].
ne pas dépasser les 93° pour l'angle tibial mécanique, ce
qui permet de ne pas trop contraindre le compartiment Siège de la correction
latéral mais également de conserver un interligne articu-
laire horizontal. Si cet angle devait aller au-delà de 93°, il
pour les corrections frontales
faut se poser la question d'une double ostéotomie, fémo- En cas d'usure médiale il existe habituellement un
rale et tibiale. Cette hypercorrection permettra également varus. Que l'anomalie soit tibiale par un varus épi-
de pallier le déficit du hauban latéral, qui, lui, s'oppose à physaire tibial important, ou secondaire à des fac-
la force du poids du corps (figure 6.2) ; teurs dynamiques (diminution du moment valgisant
Objectif de correction des ostéotomies (tibiale, fémorale) 45
Il est fondamental de ne corriger que la déformation

osseuse. En effet, le risque est de contraindre le com-
partiment latéral, si sont prises en compte à la fois la
déformation osseuse et la distension ligamentaire.
En cas d'usure latérale il existe classiquement un
valgus. Le plus souvent il s'y associe une hypoplasie
du condyle latéral. Cette arthrose latérale est sou-
vent longtemps bien tolérée, avec un hauban laté-
ral en général efficient. L'orientation de l'interligne
est fondamentale à analyser car elle est le reflet des
déformations. Un angle HKA en valgus avec un inter-
ligne orienté vers le bas et le dehors signe en géné-
ral une origine tibiale, ainsi la correction sera tibiale
(figure 6.5), sinon le risque est d'augmenter encore
cette obliquité de l'interligne lorsqu'une ostéotomie
fémorale de varisation est pratiquée. Lorsque l'inter-
ligne est dirigé vers le bas et le dedans, la correction
doit être fémorale (figure 6.6).
Lorsque les anomalies sont mixtes, le choix d'une
correction tibiale est privilégié, si la correction n'in-
duit pas une modification de l'interligne de plus de
10°. À l'inverse, une double ostéotomie (fémorale et
tibiale) est préconisée (figure 6.7). L'objectif global
de correction angulaire répond aux règles évoquées
ci-dessus.
2e type : ostéotomie pour laxité

Figure 6.3. Déformation en valgus
ligamentaire frontale ou sagittale
(ligne rouge : axe mécanique du membre inférieur passant en Dans ces cas, le problème ligamentaire est corrigé par
dehors du centre du genou). P = poids du corps. G = ligne gravitaire. un geste osseux.
© Cyrille Martinet Dans le plan frontal, l'ostéotomie est le plus souvent
par faiblesse du hauban latéral ou une augmentation tibiale. Dans ce plan, l'instabilité médiale ou postéromé-
du moment varisant par surpoids ou un morphotype diale sera traitée par une ostéotomie tibiale de varisation.
accentué en varus), la correction est tibiale. Le choix Pour les cas d'instabilité latérale et p ostérolatérale,
entre ostéotomie d'ouverture médiale ou de fermeture une ostéotomie tibiale de valgisation doit être prévue.
latérale est affaire d'école (figure 6.4). L'objectif angulaire de la correction sera de viser 0–2°
a b c d
Figure 6.4. Clichés postopératoires ostéotomie tibiale de valgisation par addition interne et fermeture latérale
a b c d e f
Figure 6.5. Clichés pré- et postopératoires d'une ostéotomie tibiale de varisation sur déformation en valgus avec interligne oblique
en bas et en dehors
a b c d e f
Figure 6.6. Clichés pré- et postopératoires d'une ostéotomie fémorale de varisation sur déformation en valgus avec interligne
oblique en bas et en dedans
de valgisation ou de varisation en fonction du sens de

la correction voulue (figure 6.8). Il faut normocorriger.
Dans le plan sagittal, le siège de la correction se fait
également le plus souvent au niveau tibial, compte
tenu des difficultés techniques des ostéotomies fémo-
rales distales sagittales. Le cas le plus classique est
l'exemple d'une laxité postérieure importante associée
à une composante postéromédiale ou postérolatérale,
qui sera traitée par une ostéotomie de flexion. L'objec-
tif angulaire de la correction sera de viser la normocor-
rection, en sachant que globalement il est possible de

considérer que 1 mm corrige 2° (figure 6.9).
Cas particulier des ruptures itératives de ligamen-
toplastie du ligament croisé antérieur associées à une
pente tibiale postérieure excessive. Une pente au-delà
de 12° est considérée comme anormale dans ce cas et
doit être corrigée avec pour objectif une pente posté-
rieure normale de l'ordre de 6–8° [11] (figure 6.10).
3e type : ostéotomie
a b pour recurvatum
Figure 6.7. Clichés pré- et postopératoires d'une double ostéo- Il s'agit de la correction de recurvatum acquis osseux
tomie fémorale et tibiale de valgisation sur déformation mixte (séquelle de fracture, d'une ostéotomie préalable,
Objectif de correction des ostéotomies (tibiale, fémorale) 47
a b c
Figure 6.8. Clichés pré- et postopératoires d'une ostéotomie tibiale de valgisation pour laxité latérale et postérolatérale passée
inaperçue
a b a b
Figure 6.9. Clichés pré- et postopératoires d'une ostéotomie Figure 6.10. Clichés pré- et postopératoires d'une ostéotomie
tibiale de flexion pour recurvatum d'origine ligamentaire de tibiale de déflexion dans le cadre de rupture itérative de LCA
25° sur une lésion postéromédiale passée inaperçue avec pente tibiale excessive (> 12°)
d'une épiphysiodèse tibiale antérieure), congénital La correction a pour objectif de récupérer une
ou constitutionnel. Il est à noter que les recurvatum extension dite « normale » en évitant le flessum. Il est
secondaires à l'existence d'une lésion des verrous communément admis que 1 mm = 2° de correction
postérieurs (musculaires, ligamentaires) ne sont pas (figure 6.11). Le bilan radiographique mais également
considérés ici. clinique préopératoire est essentiel.
a b c d
Figure 6.11. Clichés pré- et postopératoires d'une ostéotomie tibiale de flexion dans le cadre d'un recurvatum osseux acquis dans
les suites d'une fracture tibiale
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49
Planification préopératoire
des ostéotomies autour du genou
A.J. WILSON, R.S. KHAKHA, K. KLEY, E. DOBELLE, R.J. VAN HEERWAARDEN
Introduction Plan chirurgical

Ce chapitre aborde la planification préopératoire des
1. Examen clinique
ostéotomies du tibia proximal (OTP), des ostéotomies
du fémur distal (OFD) et des doubles ostéotomies 2. Analyse radiologique de la
(DLO) permettant la correction dans les trois plans de déformation
l'espace (frontal, sagittal et axial). Dans les chapitres
précédents, l'anatomie osseuse, la définition des défor-
3. Corrélation entre examen clinique
mations osseuses et les objectifs de correction ont tous et analyse radiologique de la
été décrits. Les objectifs de correction de ces ostéoto- deformation
mies peuvent différer en fonction de la pathologie à
traiter [1, 2]. 4. Définition de la deformation et de
Les ostéotomies peuvent être classées en trois l'objectif de correction
catégories :
5. Planification de la correction de la
• ostéotomie de décharge ;
• ostéotomie de neutralisation avec pour objectif l'ob- déformation
tention d'un axe mécanique neutre ; 6. Sélection du matériel
• ou ostéotomie de normalisation dont les objectifs
peuvent être l'obtention d'une forme osseuse normale,
7. Description de la technique
d'une fonction articulaire normale ou d'un alignement chirurgicale
symétrique des membres inférieurs [3].
Avant de commencer la description de la planifica- Figure 7.1. Plan chirurgical
tion, il convient de rappeler plusieurs éléments clefs :
• le chirurgien doit connaître ces informations • bien qu'une certaine variation de l'orientation des
puisque la planification préopératoire de la correction interlignes articulaires du genou et de la cheville puisse
des déformations doit s'appuyer sur une compréhen- être acceptée, une obliquité pathologique (> 3°) pro-
sion complète des déformations en présence ; voque des contraintes de cisaillement dans les articu-
• les auteurs de ce chapitre utilisent un plan chirurgi- lations et ne devrait donc jamais être le résultat d'une
cal pour préparer chaque ostéotomie [1] ; planification préopératoire [2] ;
• dans la formation de ce plan chirurgical, la cin- • la planification préopératoire présentée dans ce cha-
quième étape est celle de la planification de la correc- pitre est focalisée sur les corrections obtenues après un
tion de la déformation (figure 7.1) et il convient de geste en un temps, donc une correction « extempora-
souligner que les autres étapes doivent, de préférence, née » : les corrections par étapes ou progressives avec
avoir été validées avant de commencer la planification. application d'une fixation externe ne font pas l'objet
En particulier, l'analyse de la déformation doit avoir de ce chapitre ;
été effectuée, car elle donne des indications sur le ou • les techniques incluses dans la planification préopé-
les os à corriger ; ratoire présentée ici font appel à différents moyens de
• il convient de noter qu'une légère inclinaison en fixation (plaque standard, plaque verrouillée, agrafe) et
varus de l'articulation du genou est normale, ce qui correspondent à différents types d'ostéotomie (ostéo-
entraîne l'horizontalisation des interlignes articulaires tomie d'ouverture, de fermeture et de dérotation) ;
du genou et de la cheville lors de la station debout et • les sites d'ostéotomie préplanifiés (fémur distal et
à la marche, assurant ainsi une répartition bioméca- tibia proximal) sont choisis pour assurer une bonne
nique optimale de la charge ; consolidation osseuse et une fixation stable.

50 A.J. Wilson, R.S. Khakha, K. Kley, E. Dobelle, R.J. Van Heerwaarden
Qu'est-ce qu'une bonne différemment lors de l'utilisation d'autres techniques

d'ostéotomie ou d'autres méthodes de fixation.
télémétrie ?
Pour planifier la correction d'une déformation, il est
obligatoire de disposer d'une télémétrie de qualité, Planification préopératoire des
c'est-à-dire en charge prenant le membre inférieur en ostéotomies du tibia proximal
entier.
Le membre inférieur entier, de l'articulation de la Correction dans le plan frontal
hanche à l'articulation de la cheville, doit être repré-
senté avec des images bien assemblées et un marqueur La plupart des OTP visent à décharger le comparti-
de calibrage proche de la zone d'intérêt, ou une règle, ment médial d'un membre inférieur présentant un
doit être disponible sur la radiographie. Pour les ostéo- alignement global en varus lié à une déformation
tomies autour du genou, le faisceau doit être centré au métaphysaire tibiale.
niveau du genou et les membres inférieurs sont tournés • Afin de réduire la douleur, d'arrêter ou de ralentir le
avec la patella de face centrée au milieu du genou, en processus dégénératif et de retarder le remplacement
acceptant que cela puisse ne pas correspondre à l'angle prothétique de l'articulation dans l'arthrose médiale,
normal de progression du pied (Foot Progression ces OTP visent à repositionner la ligne de force du
Angle [FPA]) pour le patient. Cependant, il faut être compartiment lésé vers le compartiment sain, ce à quoi
prudent en cas de déformation en torsion ou d'ano- doit conduire la planification.
malie chronique de la course patellaire. On utilisera • Pour nous, en cas de genu varum, le point de passage
alors des radiographies avec une projection quasi nor- idéal de la ligne de force postopératoire (donc après
male des condyles fémoraux et du condyle tibial, avec correction) croisera l'articulation du genou entre 55 et
une superposition d'un tiers de la tête de la fibula sur 65 %, mesuré du bord du condyle tibial médial (0 %)
l'extrémité proximale du tibia [4]. au bord du condyle tibial latéral (100 %) (figure 7.2),
De nos jours, les logiciels de planification numérique soit en léger valgus.
pour la correction des déformations assistent le chirur- La planification est effectuée selon la méthode
gien, avec des assistants (aussi appelés wizards) qui décrite par Miniaci et al. [4].
guident l'utilisateur pour positionner avec précision • Cette méthode de planification, dite « de Miniaci et
les marqueurs sur l'image du membre inférieur et pro- Jacob », consiste en une approche étape par étape dans
duire des lignes et angles. L'utilisateur peut indiquer laquelle la ligne de Mikulicz existante est d'abord tra-
au programme où corriger, en marquant un point où cée entre le centre de rotation de la hanche et le centre
la ligne de force, ou ligne de Mikulicz entre le centre de de la cheville.
la hanche et le centre de la cheville, doit croiser l'arti- • Ensuite, le trajet de l'ostéotomie est marqué.
culation du genou après correction. • La « nouvelle ligne de Mikulicz » (donc la ligne de
Après avoir positionné le point charnière de l'ostéo- correction attendue) est tracée : elle part du centre de
tomie, la correction peut être simulée et le programme la hanche, puis passe par le « point cible » localisé et
calculera l'angle de correction et la hauteur en milli- marqué sur l'interligne tibial (soit à 55 % du bord
mètres de l'ouverture dans les corrections par ouver- médial du condyle tibial médial), pour aller « s'épui-
ser » dans la cheville.

ture ou la hauteur de la résection dans les corrections
par fermeture. Il faut savoir que la hauteur de l'ou- • L'intersection de cette « nouvelle ligne de Miku-
verture ou de la fermeture est mesurée à la plus large licz » avec le plan horizontal (donc le sol) sera le nou-
épaisseur (médiolatérale) de l'os au fémur distal et au veau centre de rotation de la cheville obtenu après
tibia proximal. La plus large épaisseur, du fémur distal ostéotomie.
ainsi que du tibia proximal, est postérieure. En peropé- • Le point charnière de l'ostéotomie est ensuite mar-
ratoire, le report du nombre de millimètres mesurés à qué au niveau de l'extrémité proximale du tibia, près
partir de la planification préopératoire chez le patient de la corticale latérale pour une correction par ouver-
signifie que la distance à la corticale doit être marquée ture, et pour une OTP par fermeture latérale près de la
au niveau du bord postéromédial ou postérolatéral de corticale médiale.
l'os considéré. • Des droites sont ensuite tracées « du point char-
Il convient de noter que les positions corrigées de nière » jusqu'à « l'ancien centre de la cheville », mais
la ligne de force, les points charnières et les locali- également « du point charnière » jusqu'au « nouveau
sations des traits d'ostéotomie sont les préférences centre de la cheville ».
personnelles des auteurs et pourraient être choisies • L'angle entre ces deux droites est alors mesuré.
Planification préopératoire des ostéotomies autour du genou 51
a b c d e f
Figure 7.2. Planification d'une ostéotomie de la valgisation du tibia proximal sur alignement en varus, à l'aide d'un logiciel de
planification numérique
La télémétrie est calibrée et une fois les centres articulaires de la hanche, du genou et de la cheville identifiés, la ligne de passage des
forces (ligne de Mickulicz) et les axes mécaniques pour le fémur et le tibia sont tracés par le logiciel. Après avoir défini les lignes d'orien-
tation des articulations, le mLDFA identifié comme normal (89 degrés) et le mMPTA (84 degrés) est anormal, indiquant une déformation
en varus tibial (a). Comme seule une déformation tibiale est présente, l''ostéotomie proposée est une OTV par addition interne, avec un
point de charnière visant le sommet de la tête du péroné et à 5-7 mm de la corticale latérale (b). La largeur du plateau tibial est ensuite
mesurée et le point de fujisawa fixé à 55 % de médial et latéral. C'est par ce point que doit passer la ligne de Mikulicz en postopératoire
pour décharger le compartiment médial (c). Une fois les segments proximaux et distaux (du site de l'ostéotomie) identifiés, le logiciel
divise les segments en deux (d). Le logiciel permet à l'utilisateur de faire pivoter le segment distal autour de la charnière fixe, jusqu'à ce
que la ligne d'appui passe par le point fujisawa 55 % au niveau du plateau tibial (e). La correction planifiée est de 7,9 degrés avec une
hauteur d'ouverture médiale de 8,8 mm. Cette mesure de l'ouverture du côté médial peut être notée et utilisée en peropératoire pour
obtenir la correction souhaitée. Lors de la chirurgie, il faudra ajouter 1,2 mm (8,8 +1,2 = 10 mm) pour tenir compte de l'épaisseur de
la lame de scie (f). mLDFA : angle fémoral distal latéral mécanique, mMPTA : angle tibial proximal médial mécanique, OTV : ostéotomie
tibiale de valgisation.
• Cet angle, qui correspond à l'angle de correction, tibial médial et latéral. Cette valeur moyenne peut être
est ensuite projeté sur le tibia proximal, du point char- considérée comme un idéal à atteindre dans le cadre de
nière à la zone métaphysaire médiale pour une correc- déformation congénitale ou acquise du tibia proximal.
tion par ouverture médiale ou métaphysaire latérale En revanche, une surcorrection se discutera au cas par
pour une correction par fermeture latérale. Sur une cas en cas d'anomalie squelettique majeure (ruptures
radiographie calibrée, la hauteur de l'angle créé est itératives du ligament croisé antérieur [LCA], genu
approximativement équivalente à la hauteur de l'ou- recurvatum acquis important…) [5].
verture à réaliser dans une correction par ouverture ou Pour la planification des corrections du tibia proxi-
à la hauteur totale à réséquer dans une correction par mal dans le plan sagittal, différentes méthodes de
fermeture. Dans une correction par ouverture, la lame planification ont été proposées [6, 7]. Il a été mon-
de scie utilisée entraîne une perte osseuse au niveau de tré que la règle empirique, selon laquelle un retrait
la corticale. Pour garantir une correction précise dans de 1 mm équivaut à 1° de correction, est inexacte et
les OTP par ouverture, l'épaisseur de la lame de scie qu'une méthode géométrique basée sur la dimension
doit être ajoutée à la hauteur d'ouverture mesurée. de l'os devait être utilisée [7]. Ces auteurs se réfèrent
Selon le logiciel utilisé pour la planification numé- à l'importance de l'hyperextension secondaire à une
rique, les étapes de planification décrites ci-dessus fermeture antérieure, et rapportent une formule pour
peuvent avoir un ordre différent, mais le résultat final prédire/déterminer cette hyperextension une fois l'os-
sera le même (figure 7.2). téotomie réalisée. Ils proposent d'utiliser la hauteur
d'élévation préopératoire du talon par rapport au plan
Correction dans le plan sagittal de la table d'examen, ainsi que la longueur préopéra-
toire de membre inférieur.
D'une façon générale, la pente tibiale normale a été Nous avons pris le parti de mesurer radiologique-
récemment décrite sur plus de six cents scanners de ment la déformation tibiale dans le plan sagittal selon
patients indemnes de toute lésion ostéoarticulaire. Paley [8]. Comme première étape de la planification,
Cette valeur moyenne du Proximal Posterior Tibial nous projetons la correction (et les traits de coupe)
Angle (PPTA) est de 83 ± 3° à la fois pour le condyle sur le tibia proximal (figure 7.3). Les résultats de
capsule postérieure et des tissus mous, une diminution

intentionnelle de la correction se discutera en cas de
recurvatum préopératoire.
La hauteur de l'ouverture ou de la fermeture anté-
rieure est ensuite calculée.
Si une correction est effectuée à proximité de la tubé-
rosité tibiale, l'effet sur la hauteur patellaire doit être pris
3 en compte. En effet, elle entraîne une légère diminution
de la hauteur patellaire dans le cas d'une ouverture et une
légère augmentation de cette hauteur dans les fermetures.
2 Nous utilisons une technique chirurgicale compre-
nant un détachement complet de la tubérosité et l'uti-
1 lisation de la tubérosité comme « plaque biologique
antérieure » [9]. La tubérosité tibiale (TT) est ensuite
5 refixée en prenant en compte l'importance de la fer-
4 meture ou de l'ouverture, ce qui permettra d'éviter une
modification de la hauteur patellaire après la correc-
tion. Toutefois, si la modification de la hauteur patel-
laire est nécessaire et indiquée, une proximalisation ou
une distalisation tubérositaire peut être effectuée.
Correction dans le plan axial

Figure 7.3. Vue sagittale du genou gauche. Points clefs de la D'une façon générale, la torsion tibiale latérale nor-
planification de correction du tibia dans le plan sagittal male a été récemment décrite sur plus de six cents
1. Les lignes tracées vers les diaphyses du fémur et du tibia se scanners de patients indemnes de toute lésion ostéoar-
coupent au niveau du CORA indiquant où (quel os et empla- ticulaire. Cette valeur moyenne de la torsion tibiale
cement) la correction doit être planifiée. 2. Axe mécanique du
tibia allant du centre de la cheville jusqu'au plateau tibial divi-
(externe) est de 31,6 ± 6,3°.
sant diaphyse et métaphyse en deux mesurer le PPTA. 3. Lignes Cette valeur moyenne est à considérer comme l'idéal à
mesurant la hauteur de la rotule selon l'indice de Caton. 4. Lignes atteindre dans le cadre d'une déformation congénitale ou
pour marquer la profondeur et la longueur d'une ostéotomie de acquise du tibia proximal. En revanche, une surcorrec-
la tubérosité tibiale. 5. Ligne indiquant la coupe d'ostéotomie tion se discutera au cas par cas en cas d'anomalie squelet-
pour une ouverture antérieure se terminant à l'insertion du LCP tique majeure (triple déformation de Judet par exemple).
tibial. CORA : centre de rotation d'angulation, PPTA : angle tibial La planification des corrections dans le plan axial
proximal postérieur, OTV : ostéotomie tibiale de valgisation, LCP :
ligament croisé postérieur.
repose sur des mesures effectuées sur des coupes
axiales scanographiques [5] (figure 7.4).
Les ostéotomies de rotation de l'extrémité proximale
l'examen clinique, comme un flessum ou une hype- du tibia peuvent être réalisées à différentes hauteurs.

rextension, sont pris en compte pour l'angle final de Nous limitons nos indications de dérotations tibiales
correction, ainsi sur la base de cet examen clinique, proximales isolées pour des valeurs inférieures à 20°
une sous-correction peut être délibérément planifiée de correction pour éviter l'étirement des nerfs. Au-delà
au lieu d'une correction aux dimensions anatomiques de 20°, nous réalisons une ostéotomie combinée de
normales. dérotation du tibia distal et de la fibula [10].
Par exemple, cela peut être le cas : Dans le tibia proximal, il faut tenir compte du
• chez les patients pour lesquels on prévoit une cor- potentiel de consolidation osseuse et de la position de
rection par ouverture antérieure, l'ouverture peropéra- la tubérosité tibiale pour choisir la hauteur de coupe
toire de l'espace entraînant une perte d'extension, une de l'ostéotomie transverse.
diminution intentionnelle de la correction se discutera L'ostéotomie du tibia proximal peut être localisée
en cas de flessum préopératoire ; en dessous ou au-dessus de la tubérosité tibiale. On
• chez les patients pour lesquels on prévoit une cor- peut attendre une bonne consolidation osseuse pour
rection par fermeture antérieure afin d'éviter une un trait de scie dans la zone métaphysaire au-dessus
hyperextension postopératoire trop importante, qui de la tubérosité, mais il laisse peu de place pour une
ne peut être réduite par une remise en tension de la fixation stable du segment proximal. L'inconvénient
Valeurs normales Déformations Détails de planification Ostéotomies
Indications chirurgicales :
F < 0° ou > 30°
But : correction à la normale
é
1/ Ostéotomie
m rétrotorsion
inter/subtrochantérienne si
symptômes principalement
u
localisés à la hanche
r 2/ Ostéotomie du fémur discal si
15,6° ±6,7° symptômes principalement
antéversion antétorsion localisés au genou
G < 0° ou > 30°
e But : correction à la normale
— Au-dessus de la TT ou biplanaire
n ascendante pour distaliser la rotule
diminuée
o — En dessous de la TT ou biplanaire
descendante pour ascensionner la
u TT-TG rotule
10-15 mm — Ostéotomie isolée de la TT si
augmentée discordance
T < 15°ou > 35°
i But : correction à la normale
torsion interne
b Correction interne ou externe au
i tibia proximal si déformation < 20°
Correction à l'extrémité distale du
a 23,5° ± 5,1° tibia et de la fibula si déformation
rotation externe torsion externe > 20°
Figure 7.4. Principes de planification des corrections de déformations en rotation

d'une ostéotomie en dessous de la tubérosité est une cées par le ligament patellaire. Si une ostéotomie de
moins bonne consolidation osseuse, mais elle permet rotation au niveau de la tubérosité est associée à une
une fixation sûre du segment proximal. Par consé- ostéotomie-séparation de la tubérosité, deux ou trois
quent, nous recommandons également d'envisager un vis de fixation sont recommandées pour la fixation
trait de scie transverse au niveau de la TT, car cela de la tubérosité.
permet d'assurer un bon potentiel de consolidation Comme la position de la tubérosité tibiale influence
combiné à une fixation stable [10]. La TT peut être la course patellaire, certains auteurs affirment qu'en
laissée intacte en faisant soit un trait de scie antérieur cas de torsion tibiale excessive, la distance entre la
ascendant (la TT est solidaire du fragment distal), tubérosité tibiale et la gorge trochléenne (distance
soit un trait de scie descendant (la TT est solidaire du TA-GT) influence le niveau de l'ostéotomie, et que la
fragment proximal). Dans cette dernière technique, dérotation doit être effectuée au-dessus de la tubéro-
une vis de fixation est utilisée pour synthéser la tubé- sité en cas de TA-GT élevée et en dessous de la tubéro-
rosité afin d'éviter une avulsion due aux forces exer- sité en cas de TA-GT normale [5].
Nous incluons une mesure de TA-GT dans la pla- planifications visent à repositionner la ligne de
nification des corrections du plan axial. Ils décident force du compartiment latéral vers le compartiment
ensuite si une rotation doit être planifiée, pour prendre médial [11].
en compte la translation de la tubérosité dans la direc- En général, les auteurs prévoient d'avoir une ligne de
tion de la rotation, ou si aucune translation supplé- force postopératoire, après correction, croisant l'articula-
mentaire de la tubérosité n'est nécessaire. Dans les cas tion du genou à 45–50 %, soit en léger varus (figure 7.5).
où une translation supplémentaire de la tubérosité est La planification est effectuée selon la méthode de
nécessaire dans le sens opposé au sens de rotation ou Miniaci [4] adaptée aux OFD :
si la position de la tubérosité n'aboutit pas dans la • cette méthode de planification dite « de Miniaci
plage normale de TA-GT, une ostéotomie-séparation inversée » [5] consiste en une approche étape par étape
de translation de la tubérosité est réalisée, en même dans laquelle la ligne de Mikulicz existante est d'abord
temps que l'ostéotomie de dérotation. tracée entre le centre de rotation de la hanche et le
centre de rotation de la cheville ;
Planification préopératoire • ensuite, l'objectif de correction prévu est marqué sur
des ostéotomies du fémur distal l'interligne articulaire, à environ 45-50 % en partant
du bord médial du tibia proximal ;
Correction dans le plan frontal • la « nouvelle ligne de Mikulicz » est tracée depuis le
centre de l'articulation de la cheville en passant par le
La plupart des planifications préopératoires pour une point marqué au genou, pour aller vers la hanche ;
OFD visent à décharger le compartiment latéral d'un • l'intersection de « cette nouvelle ligne de Mikulicz »
membre inférieur présentant un alignement global en avec la parallèle au sol passant par le centre de la
valgus, ayant pour origine le fémur. hanche (native) sera le nouveau centre de la hanche
Avec le même objectif que pour le tibia (réduire (après ostéotomie) ;
la douleur, arrêter ou ralentir le processus dégéné- • le point charnière de l'ostéotomie est ensuite mar-
ratif, retarder le remplacement prothétique), ces qué au niveau du fémur distal, pour une correction par

a b c d e f
Figure 7.5. Planification d'une ostéotomie de varisation du fémur distal sur alignement en valgus, à l'aide d'un logiciel de plani-
fication numérique
La télémétrie est calibrée et une fois les centres articulaires de la hanche, du genou et de la cheville identifiés, la ligne de passage
des forces (ligne de Mickulicz) et les axes mécaniques pour le fémur et le tibia sont tracés par le logiciel. Après avoir défini les lignes
d'orientation des articulations, le mLDFA calculé (83 degrés) est anormal et le mMPTA (87 degrés) est normal indiquant une déformation
fémorale en valgus (a). Comme seule une déformation fémorale est présente, une ostéotomie fémorale distale est décidée, avec un
point de charnière visant le sommet du condyle fémoral latéral, à 5-7 mm en dedans de la corticale latérale (b). La largeur du plateau
tibial est ensuite mesurée et le point de fujisawa fixé à 45 % de médial et latéral. C'est par ce point que doit passer la ligne de Mikulicz
en postopératoire pour décharger le compartiment médial (c). Une fois les segments proximaux et distaux (de part et d'autre du trait
d'ostéotomie) identifiés, le logiciel divise les segments en deux (d). Le logiciel permet à l'utilisateur de faire pivoter le segment distal au
point de charnière, jusqu'à ce que la ligne d'appui passe par le point de marquage de 45 % de largeur au niveau du plateau tibial (e). La
vue de l'alignement de la jambe longue après la correction planifiée montre un OFD de 5,5 degrés avec une hauteur de 5,3 mm. Cette
mesure du coin à retirer du côté médial peut être notée et utilisée en peropératoire pour obtenir la correction souhaitée (f). mLDFA :
angle fémoral distal latéral mécanique, mMPTA : angle tibial proximal médial mécanique, OFD : ostéotomie fémorale distale.
fermeture médiale près du bord latéral, juste au-des- Correction dans le plan sagittal
sus du condyle fémoral latéral, et pour une correction
par ouverture latérale près de la corticale médiale en Les corrections dans le plan sagittal sont le plus sou-
proximal du condyle fémoral médial ; vent antérieures, c'est-à-dire par une ouverture ou une
• des droites sont ensuite tracées du point charnière fermeture antérieure, car l'abord postérieur est rendu
jusqu'à l'ancien centre de rotation de la hanche, et du compliqué par la présence des tissus mous et des élé-
point charnière jusqu'au nouveau centre de rotation ments vasculonerveux. En fonction de l'abord, les
de la hanche ; traits de scie peuvent être planifiés à partir de la corti-
• l'angle entre ces droites est mesuré. Cet angle, qui est cale antérieure, médiale ou latérale. Les corrections du
l'angle de correction, est ensuite projeté sur le fémur distal fémur dans le plan sagittal ne peuvent pas être effec-
en partant du point charnière et en se terminant dans la tuées de manière biplanaire car la partie antérieure de
zone d'évasement métaphysaire médial pour une correc- l'ostéotomie empêchera une fermeture complète dans
tion par fermeture médiale ou de l'évasement métaphy- les OFD par fermeture antérieure, ou provoquera une
saire latéral pour une correction par ouverture latérale. protrusion antérieure dans les corrections par ouver-
Sur une radiographie calibrée, la distance mesurée ture antérieure.
entre les lignes définissant cet angle est approximati- Alors que les déformations angulaires claires
vement équivalente à la hauteur à réséquer dans une peuvent être identifiées facilement, et qu'il est souvent
correction par fermeture ou à la hauteur de l'ouverture préférable de les corriger au niveau du centre de rota-
à créer dans une correction par ouverture. tion de l'angulation (Center of Rotation of Angulation
Dans le cas d'une correction par ouverture, la lame [CORA]), d'autres déformations fémorales distales ne
de scie utilisée entraîne une perte osseuse au niveau peuvent être identifiées qu'après avoir mesuré les angles
de la corticale. Pour garantir une correction précise, osseux, et les avoir comparés à des valeurs normales,
l'épaisseur de la lame de scie doit être ajoutée à la dis- ou au membre inférieur controlatéral (figure 7.6).
tance d'ouverture mesurée. L'angle fémoral distal postérieur (Posterior Distal
Selon le logiciel utilisé pour la planification numé- Femoral Angle [PDFA]) est défini comme l'angle entre
rique, les étapes de planification décrites ci-dessus la ligne allant du centre de la tête fémorale au point de
peuvent avoir un ordre différent, mais le résultat final jonction entre le tiers antérieur et le tiers moyen de la
sera le même (figure 7.5). surface articulaire du fémur distal, et la ligne qui relie
a e
f
g h
b c d I
Figure 7.6. Correction d'une deformation post-traumatique du femur, en flessum

a. Genou droit, perte d'extension de 15 degrés, b. PDFA genou gauche de 83 degrés. c. PDFA genou droit 65º. d. Planification de la cor-
rection par fermeture antérieur : 15º OFD= épaisseur du coin au niveau de la corticale antérieure 10 mm sur la radiographie calibrée et la
position de la plaque projetée sur le fémur distal. e. Position des broches peropératoires. f. Coin peropératoire retiré. g. Vue peropératoire
après fermeture du coin. h. Vue peropératoire après fixation avec agrafe et plaque, PDFA 80 degrés. i. Extension complète sur le suivi
postopératoire. PDFA : angle fémoral distal postérieur, DFO : ostéotomie fémorale distale.
les bords antérieur et postérieur de l'ancienne plaque Correction dans le plan axial
de croissance du fémur distal. Le PDFA doit être com-
pris entre 83 ± 4° [8]. Lors de la correction des déformations en torsion pure
Comme pour la correction du tibia dans le plan du membre inférieur, il est très important que la cor-
sagittal, un examen clinique précis du genou et notam- rection soit effectuée uniquement dans le plan axial.
ment de ses amplitudes articulaires est nécessaire. Il Il faut respecter le fait que les axes anatomique et
sera corrélé à la déformation osseuse, ce qui permet de mécanique du fémur forment un angle physiologique
définir l'objectif de la correction [1]. de 7° dans le plan frontal et, lors de la planification
Pour la planification de la correction du fémur distal et de l'exécution, le trait d'ostéotomie doit être aligné
dans le plan sagittal, les auteurs utilisent les principes perpendiculairement à l'axe mécanique [10]. La pla-
d'analyse et de planification des déformations selon nification des corrections du fémur dans le plan axial
Paley [8]. Sur une radiographie calibrée, la hauteur est basée sur des mesures effectuées à l'aide de coupes
du trait d'ostéotomie est repérée. Comme une coupe transversales superposées de scanner, à des hauteurs
d'ostéotomie uniplanaire est prévue, le niveau doit être prédéfinies au col du fémur et au fémur distal. La tor-
localisée plus haut que la zone de la trochlée pour ne sion fémorale est mesurée comme l'angle entre la ligne
pas endommager l'articulation fémoropatellaire. En passant par le col du fémur et la tangente aux condyles
fonction de la plaque utilisée, sa fixation est également postérieurs du fémur [5] (figure 7.4).
prise en compte lors du repérage de la hauteur de l'os- La planification de la hauteur de correction peut
téotomie afin de garantir une longueur de plaque suffi- être effectuée à un niveau de coupe qui convient à la
sante pour une fixation stable dans la zone condylienne préférence du chirurgien. Certains auteurs affirment
(figure 7.7). que si les symptômes de la déformation rotatoire
a b c d e
Figure 7.7. Planification d'une double ostéotomie sur alignement en varus, à l'aide d'un logiciel de planification numérique © 2021, Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés
La télémétrie est calibrée et une fois les centres articulaires de la hanche, du genou et de la cheville identifiés, la ligne de passage des
forces (ligne de Mickulicz) et les axes mécaniques pour le fémur et le tibia sont tracés par le logiciel. Après avoir défini l'orientation
des articulations, le mLDFA calculé (92 degrés) et le mMPTA (81 degrés) montrent les deux valeurs anormales (a). Dans l'articulation du
genou, l'angle entre les lignes d'orientation articulaire est anormal (JLCA = 3 degrés) représentant l'effet des tissus mous exagérant la
déformation en varus. Comme 3 déformations sont présentes, 3 ostéotomies sont positionnées. Dans le fémur distal, dans l'articulation
(ostéotomie fantôme) et dans le tibia proximal (b). La contribution de la laxité des tissus mous à la déformation en varus est calculée
avec la formule : JLCA (3 degrés) + 2 divisé par 2 = 2,5 degrés. La largeur du plateau tibial est ensuite mesurée et le point de fujisawa
fixé à 55 % de médial et latéral. C'est par ce point que doit passer la ligne de Mikulicz en postopératoire pour décharger le compartiment
médial (c). Une fois les segments proximaux, moyens et distaux identifiés, le logiciel divise les segments en trois et permet à l'utilisateur
de 1) corriger le JLCA vers une valeur normale, 2) corriger le fémur distal (mLDFA = 88 degrés) en simulant OFD par fermeture latérale
et 3) corriger le tibia proximal par une OTV par addition interne simulé jusqu'à ce que la ligne d'appui passe par le point fujisawa 55 %
(d). La vue de l'alignement de la longue jambe après la correction planifiée montre un OFD combiné de 6 degrés avec une hauteur d'os
retirée de 6 mm, une fermeture latérale de l'articulation de 1,8 degrés normalisant le JLCA avec une hauteur de base de coin de 2,1 mm
et un OTV de 9 degrés avec une ouverture de 10,6 mm (e). mLDFA : angle fémoral distal latéral mécanique, mMPTA : angle tibial proximal
médial mécanique, JLCA : angle de convergence interligne, DFO : ostéotomie fémorale distale, OTV : ostéotomie tibiale de valgisation.
fémorale se manifestent principalement au niveau de Ces auteurs [12] affirment que les corrections simples,
la hanche, l'ostéotomie doit être réalisée au niveau complexes et multiniveaux peuvent être réalisées au
du fémur proximal, et de même, si les symptômes se moyen d'une seule procédure chirurgicale habituelle,
manifestent principalement au niveau du genou, un telle qu'une ostéotomie fémorale distale, et que la
niveau d'ostéotomie fémorale distale est conseillé [5]. nécessité d'une translation causée par la correction à
Pour des raisons pratiques et anatomiques, les auteurs un autre niveau que celui des angulations est éliminée.
choisissent d'effectuer la correction de la rotation En outre, cette technique de planification préopéra-
fémorale au niveau du fémur distal. Comme une ostéo- toire peut être réalisée à l'aide de radiographies simples
tomie uniplanaire est utilisée, la localisation de l'ostéo- sans comparaison avec le membre inférieur controla-
tomie doit être proximale à la zone de la trochlée pour téral et en éliminant la nécessité d'une assistance ou
ne pas endommager l'articulation fémoropatellaire. d'une modélisation par ordinateur.
Au niveau juste proximal à la trochlée, le fémur n'est
pas tubulaire, donc dans de nombreux cas, la hauteur Planification préopératoire
de l'ostéotomie est choisie quelques centimètres plus des doubles ostéotomies
haut, au niveau d'un os de forme plus tubulaire pour
diminuer l'incongruence des surfaces osseuses après L'association d'une ostéotomie du fémur et d'une
dérotation. Enfin, la position de la plaque pour la ostéotomie du tibia est appelée double ostéotomie ou
fixation de l'ostéotomie est également importante car ostéotomie double niveaux (double level osteotomy).
une fixation stable, en particulier du segment distal, Ce type de correction permet de traiter des déforma-
est importante pour le traitement fonctionnel ultérieur tions importantes et souvent complexes du membre
(figure 7.4). Le but des ostéotomies de dérotation inférieur. Les doubles ostéotomies peuvent être réali-
fémorale est de faire revenir le fémur à une antéversion sées dans le plan frontal, sagittal, transversal ou mul-
fémorale normale (15,6 ± 6,7°) [10]. tiplanaire. Elles peuvent être séquentielles ou réalisées
Une variante de la méthode de planification de en un temps de correction du fémur distal et du tibia
Miniaci inversée pour les corrections fémorales a été proximal. Les facteurs impliqués dans la planification
décrite par Fabricant et al. [12]. Cette méthode de pla- d'une correction autour du genou à double niveau en
nification utilise le choix de hauteur de l'ostéotomie un temps sont abordés ici (figure 7.8).
sans prendre en compte celui des angulations (CORA) En général, alors que les corrections dans le plan axial
et, de ce fait, regroupe les déformations à plusieurs visent toujours à normaliser les valeurs du fémur et du
niveaux en une ostéotomie correctrice à un seul niveau. tibia, les corrections à double niveau dans le plan frontal
a b c d e f g h
Figure 7.8. Analyse, planification et correction d'une déformation biplanaire autour du genou
Ici mLDFA : 79 degrés, MPTA : 87 degrés (a). La vue de l'alignement sagittal de la jambe longue en charge montre une hyperextension de
l'articulation du genou, PDFA : 83 degrés, PPTA : 89 degrés (b). Détail de la planification d'un OFD par fermeture médiale repositionnant
la ligne de Mickulicz sur un axe mécanique neutre (c). La planification de l'OTV par fermeture antérieure visait à corriger l'hyperexten-
sion du genou à la normale avec une ostéotomie complète de la tubérosité tibiale dans le cadre de la technique de fixation biologique
(d). Vue sagittale (e) postopératoire et de face (f) après DLO biplan : MCWHTO + OWHTO antérieur avec insertion d'un coin d'allogreffe.
Image du patient debout avec la jambe droite réalignée (g). Image du patient debout avec la jambe droite réalignée, vue latérale avec
extension du genou normalisée (h). mLDFA : angle fémoral distal latéral mécanique, MPTA : angle tibial proximal médial, PDFA : angle
fémoral distal postérieur, PPTA : angle tibial proximal postérieur, OFD : ostéotomie fémorale distale, OTV : ostéotomie tibiale de valgi-
sation, OBF : ostéotomie bifocale.
et sagittal visent en premier lieu à corriger le fémur (res- au chirurgien l'existence d'une atteinte articulaire de
pectivement Mechanical Lateral Distal Femoral Angle l'articulation du genou (laxité et/ou usure) ;
[MLDFA] et PDFA) pour atteindre et viser des valeurs • la laxité des tissus mous exagère souvent l'impor-
normales. La correction du tibia peut être adaptée dans tance de la déformation chez ces patients ;
le plan frontal, pour décharger par exemple un comparti- • le réalignement de la jambe avec des corrections au
ment médial dégénératif (MPTA supérieure à la normale). niveau du fémur et du tibia entraîne une réduction de
Le chirurgien peut choisir une correction par neutra- cette ouverture supplémentaire de l'articulation par
lisation, avec un MPTA de valeur normale. laxité des structures périphériques ;
Il peut également choisir une correction par nor- • lors de la planification préopératoire, le degré de
malisation, dans ce cas le MPTA peut être inférieur à laxité des tissus mous entraînant une augmentation du
la normale, de sorte que la correction globale résulte JLCA doit être compensé pour éviter une surcorrection
en un léger alignement du membre inférieur en varus, par les ostéotomies prévues pour le fémur et le tibia ;
symétrique au membre inférieur controlatéral. • pour la planification préopératoire conventionnelle,
Les adaptations tibiales dans le plan sagittal peuvent des méthodes mathématiques et graphiques ont été
être planifiées pour les patients présentant des défor- décrites pour calculer et mesurer, respectivement, le degré
mations du tibia ou une perte d'extension ou hyperex- de déformation causée par la laxité des tissus mous [13] ;
tension de l'articulation du genou. • ce degré de déformation doit être soustrait de la
Les procédures de planification décrites ci-dessus valeur totale de la correction.
dans les sections sur la planification des OTP et des La correction nécessaire pour normaliser le JLCA
OFD s'appliquent à la planification des ostéotomies à peut être calculée en retirant 2 à la valeur mesu-
double niveau autour du genou. rée de JLCA, puis en divisant la valeur obtenue par
Il convient de noter qu'une exécution précise des 2 (correction = (JLCA – 2) / 2 ) [14] (voir chapitre
corrections planifiées est encore plus importante dans dédié). L'objectif est d'éviter une surcorrection. Selon
les corrections à double niveau, car de petites erreurs l'abaque de Micicoi et al. [14] une sous-correction de
dans l'importance de la correction d'ouverture, de (JLCA – 2) / 2 est nécessaire pour anticiper la correc-
fermeture ou de rotation peuvent aboutir à une
tion de l'interligne fémorotibiale lorsque la correction
erreur plus importante et à une correction du membre dépasse le tipping point (voir chapitre dédié).
inférieur sensiblement différente de celle prévue à
l'origine [2]. Correction dans le plan sagittal
Correction dans le plan frontal Concernant les corrections du plan sagittal dans les
doubles ostéotomies autour du genou, une planifi-
Les principes de planification qui s'appliquent aux cation imprécise peut aggraver la déformation exis-
ostéotomies simples du tibia et du fémur, tels que tante ou même provoquer de nouvelles déformations
décrits dans les sections ci-dessus, s'appliquent égale- symptomatiques. En effet, une légère diminution de la
ment aux doubles ostéotomies. pente tibiale lors d'une ostéotomie tibiale proximale
La planification de corrections autour du genou à peut entraîner de graves troubles de la marche, avec
deux niveaux dans le plan frontal peut impliquer dif- hyperextension du genou, si l'ostéotomie fémorale dis-
férentes combinaisons d'ostéotomies en fonction de tale supplémentaire entraîne une déformation de type

l'axe mécanique initial et de l'inclinaison de l'inter- recurvatum du fémur.
ligne articulaire du genou. Par exemple, une OFD par Les principes de planification et les procédures utili-
fermeture médiale combinée à une OTP d'ouverture sées pour les corrections du tibia proximal et du fémur
médiale, et une OFD d'ouverture latérale combinée distal ont été décrits et illustrés ci-dessus.
à une OTP de fermeture latérale peuvent toutes deux Un cas de correction à double niveau associant une
être choisies pour la correction à deux niveaux d'une correction fémorale dans le plan frontal et une cor-
grande déformation du membre inférieur en varus. rection tibiale dans le plan sagittal est illustré dans la
Dans les grandes déformations, l'analyse montre figure 7.8.
souvent qu'il existe une participation supplémentaire
intra-articulaire, responsable d'une partie de la défor- Correction dans le plan axial
mation du membre inférieur :
• chez ces patients, l'angle de convergence de la ligne L'association de corrections fémorales distales et
d'articulation (Joint Line Convergence Angle [JLCA]) tibiales proximales est utilisée chez les patients qui
est supérieur à la valeur normale de 0-2°, ce qui indique présentent des déformations rotationnelles combi-
nées fémorale et tibiale. Dans ces cas dits « de triple déformation dans un seul os. En effet, en fonction
déformation de Judet », la planification de la DLO des antécédents et des déformations locales obser-
est la même que pour les corrections à un seul niveau, vées, deux ostéotomies peuvent être nécessaires sur
comme décrite ci-dessus pour le tibia et le fémur. un même segment osseux (figure 7.9). En revanche,
Lorsque des corrections importantes doivent être du point de vue sémantique, il ne s'agit pas à propre-
effectuées dans le fémur distal et le tibia proximal, un ment parler d'une DFO mais d'une ostéotomie à deux
étirement considérable des structures vasculonerveuses niveaux. Il existe plusieurs indications nécessitant une
peut entraîner des neuropathies et/ou une occlusion planification préopératoire précise pour une procé-
des vaisseaux. dure chirurgicale aussi complexe.
Une bonne planification préopératoire utilisant la • Dans les cas posttraumatiques où des angulations
méthode du plan chirurgical (figure 7.1) peut aider le significatives à plusieurs niveaux de l'os sont pré-
chirurgien à anticiper ces risques et à en prévenir les sentes, il est souvent préférable de corriger l'axe au
complications. sein de ces déformations, car la correction à un niveau
unique entraîne des déformations persistantes ou
nouvelles [8].
Cas particuliers : ostéotomies • Chez d'autres patients, la forme incurvée propre de
à deux niveaux sur un même leurs os peut être telle que les interlignes articulaires
segment osseux du genou et de la cheville sont anormales et nécessitent
la planification d'une correction à plusieurs niveaux,
Enfin, des corrections à deux ou plusieurs niveaux pour horizontaliser ces interlignes vers une valeur
peuvent également être nécessaires pour corriger une normale.
f h
g
a d e i j k l
Figure 7.9. Analyse, planification et correction d'une déformation tibiale complexe du membre inférieur droit
La télémétrie présentée montre une jambe droite en varus avec un genou bien centré et une rotule tournée vers l'intérieur indiquant
une déformation en rotation (a). Tibia proximal (b) Articulation de cheville présentant une torsion de 54 degrés par rapport au bord
postérieur du tibia proximal (c). Rapport d'analyse de déformation du varus de jambe droite + déformation en torsion externe (d). Détail
de la planification de l'ostéotomie bifocale combinant un OTV par addition médiale et une ostéotomie tibiale distale de rotation interne
du tibia et du péroné (e). La forme préopératoire de la jambe droite montre un varus et une rotation externe du pied (f). La position
préopératoire du pied montre une déformation en torsion externe du tibia (g). Jambe droite postopératoire => bandage compressif (h).
Position postopératoire du pied (i). Vue frontale du bas de la jambe droite après OBF. (j). Vue de la télémétrie postéopératoire en charge
montre un alignement normal de la jambe après les corrections. (k). Image du patient debout avec la jambe droite et la jambe gauche
réalignées avec un varus tibial congénital non corrigé et une déformation en torsion externe. (l). mTFA : angle fémoral tibial mécanique,
mLDFA : angle fémoral distal latéral mécanique, JLCA : angle de convergence interligne, MPTA : angle tibial proximal médial, mLDTA
angle tibial distal latéral mécanique, FemAV : antéversion fémorale, TibEV : version tibiale externe, OFD : ostéotomie fémorale distale,
OTV : ostéotomie tibiale de valgisation, OBF : ostéotomie bifocale.
• Une troisième indication porte sur les patients pré- à la combinaison de corrections dans plusieurs plans à
sentant une déformation combinée dans différents un niveau unique tout en réalisant une chirurgie en un
plans, on peut choisir de planifier une correction à temps.
deux niveaux, afin de permettre d'éviter les risques liés
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wedge-osteotomy-of-the-proximal-tibia-video-review-techni-
cal-instruction/.

61
Protection neurovasculaire
et préservation des tissus mous
dans les ostéotomies
R.S. KHAKHA, D. CHARRE, R.J. VAN HEERWAARDEN
Introduction sont discutées, ainsi que certains détails pertinents des

approches chirurgicales utilisées par les auteurs.
Dans ce chapitre, l'accent est mis sur la protection des
tissus mous et des structures neurovasculaires. Les
lésions peuvent survenir à quatre phases différentes de
Structures neurovasculaires à risque
la chirurgie corrective : 1/ pendant la réalisation de Deux publications récentes ont décrit l'anatomie chirur-
la voie d'abord, 2/ lors de la réalisation de l'ostéoto- gicale fonctionnelle pertinente du fémur distal, du tibia
mie, 3/ au moment ou après la correction et 4/ dans la proximal, ainsi que de la région poplitée à connaître si
période postopératoire immédiate. une ostéotomie autour du genou est réalisée [1, 2]. Les
Les dernières améliorations en matière de protec- structures neurovasculaires à risque sont résumées dans le
tion des tissus mous et des structures neurovasculaires tableau 8.1. Ce tableau mentionne les structures à risque
Tableau 8.1.
Parties molles et éléments neuro-vasculaires à risque dans les ostéotomies autour du genou
Correction Parties molles Structure neurovasculaire Mécanisme lésionnel
réalisée
Ostéotomie Ligament collatéral médial, Nerf saphène et vaisseaux, Incision de la peau, lame de scie non
fémorale distale patte d'oie, ligament patellaire, nerf poplité et vaisseaux, protégée
médiale muscle poplité, muscles branches descendantes de Approche transmusculaire
gastrocnémiens l'artère fémorale médiane, mini-invasive
vaisseaux perforants Ostéotomie biplanaire non protégée
Ostéotomie Tractus ilio-tibial, muscles Nerf sciatique, artère et veine Lame de scie non protégée
latérale du quadriceps, muscles poplitées, nerf tibial, branches Approche transmusculaire
fémur distal ischio-jambiers, muscles descendantes de l'artère mini-invasive
gastrocnémiens fémorale latérale, vaisseaux Approche subvastus
perforants
Ostéotomie Tractus ilio-tibial, muscles Nerf sciatique, artère et veine Lame de scie non protégée
fémorale dans quadriceps, muscles poplitées, nerf tibial, vaisseaux Approche subvastus
le plan sagittal ischio-jambiers, muscles perforants
gastrocnémiens
Ostéotomie Tractus ilio-tibial, muscles Artère et veine poplitées, nerf Lame de scie non protégée,
de dérotation quadriceps tibial, branches musculaires, enroulement du nerf
fémorale vaisseaux perforants latéraux
Ostéotomie Ligament collatéral médial, Branche infrapatellaire du nerf Incision de la peau
proximale patte d'oie, muscle poplité saphène Lame de scie non protégée/direction
médiale du tibia Artère poplitée, artère tibiale de la lame de scie vers le péroné
récurrente antérieure Ostéotomie biplan de la tubérosité
Nerf péronier profond et les proximale et distale
vaisseaux environnants Fixation par plaque bicorticale en
distal de l'ostéotomie
(Suite)
62 R.S. Khakha, D. Charre, R.J. Van Heerwaarden
Tableau 8.1.
Suite
Correction Parties molles Structure neurovasculaire Mécanisme lésionnel
réalisée
Ostéotomie Ligament collatéral médial, Artère poplitée Lame de scie non protégée
latérale du tibia patte d'oie, muscle poplité, Nerf péronier Ostéotomie du péroné
proximal muscles du compartiment
antéro-externe
Ostéotomie du Ligament collatéral Artère et veine poplitées, nerf Lame de scie non protégée
plan sagittal médial, patte d'oie, tendon tibial, nerf péronier
tibial rotulien, tractus iliotibial,
muscle poplité, muscles du
compartiment antéro-externe
Ostéotomie de Ligament collatéral Nerf péronier Lame de scie non protégée
rotation tibiale médial, patte d'oie, tendon Étirement au niveau de la tête du
rotulien, tractus iliotibial, péroné, compression au niveau de la
muscle poplité, muscles du cloison intermusculaire, resserrement
compartiment antéro-externe de l'aponévrose tibiale antérieure,
enroulement du nerf
Planning chirurgical
1. Examen clinique
2. Analyse radiologique de la
déformation
3. Corrélation entre I'examen
clinique et l'analyse radiologique
de la déformation
1. Le site d'ostéotomie proposé est-il accessible
4. Définition de la déformation et
chirurgicalement ?
objectif de correction
2. Le planning chirurgical peut-il être réalisé à I'aide
5. Planification de la correction de la
de guides de coupe personnalisés ?
déformation
3. Est-il pertinent de réaliser l'ostéotomie sur « le site
6. Choix du matériel
théoriquement optimal » ?
7. Description de la technique
4. Une fixation stable est-elle possible et dans le cas
chirurgicale
contraire, quelle fixation complémentaire
associer ?
5. Les tissus mous peuvent-ils supporter le degré de
correction osseuse prévu ?
Figure 8.1. Planning chirurgical, ainsi que les questions détaillées de la technique chirurgicale
lors de la réalisation des ostéotomies dans le plan frontal, également la préparation de l'approche chirurgicale.

mais également dans le plan sagittal [3, 4] et le plan axial [5]. Ce processus peut être appelé « stratégie chirurgicale
Il est important de comprendre que les tissus mous, y com- ou opératoire » et est inclus dans ce que l'on appelle « le
pris les structures neurovasculaires, sont étroitement liés planning chirurgical » [9] (figure 8.1). Les questions
aux structures osseuses concernées par ces ostéotomies. relatives à la stratégie chirurgicale ont été formulées
Si certaines structures peuvent être facilement identifiées dans l'objectif de prévenir les lésions des tissus mous
(visuellement ou à la palpation), d'autres ne le sont pas. Les et des structures neurovasculaires. Les réponses aux
chirurgiens doivent d'autant plus connaître ces structures questions peuvent être utilisées comme un schéma des
qu'ils pratiquent des approches moins invasives [6–8]. différentes étapes de la procédure chirurgicale.
Le site d'ostéotomie proposé est-il

Planification de la protection accessible chirurgicalement ?
neurovasculaire et donc des
phases de la procédure opératoire Si l'analyse de la déformation et la planification de la
correction permettent d'identifier le site optimal de
La préparation de l'intervention chirurgicale comprend réalisation de l'ostéotomie, ce site n'est pas toujours
la planification de la correction des déformations, mais facilement accessible. Même si les approches chirurgi-
Protection neurovasculaire et préservation des tissus mous dans les ostéotomies 63
cales standards permettent une vue d'ensemble suffi- progression de la scie dans l'os laisse les tissus mous et
sante pour positionner en toute sécurité des écarteurs, les structures neurovasculaires environnants sans pro-
certaines ostéotomies exigent une manipulation parti- tection si aucun écarteur supplémentaire n'est utilisé.
culière de ces tissus environnants. Les guides de coupe peropératoire peuvent égale-
Le positionnement d'écarteurs peut être gêné par la ment incorporer un système de protection des tissus
tension des tissus, en particulier des ligaments, qu'il va mous, qui est relié et fixé au guide lui-même.
falloir libérer. Nous pouvons prendre comme exemple
la réalisation d'une ostéotomie tibiale haute ou High Est-il pertinent de réaliser
Tibial Osteotomy (HTO) de fermeture médiale pour
corriger une déformation en valgus [10]. Alors que l'ostéotomie sur « le site
dans les HTO d'ouverture, le ligament collatéral médial théoriquement optimal » ?
(LCM) est libéré en distal de l'ostéotomie, ce qui facilite
le positionnement postérieur d'un écarteur, dans une Il est bien connu que le potentiel biologique de consolida-
chirurgie de fermeture médiale, aucune libération du tion est différent selon les régions osseuses et les antécé-
LCM n'est effectuée, car cela peut entraîner une laxité dents (infections, un état neurovasculaire compromis ou
supplémentaire du LCM en postopératoire. En raison des maladies métaboliques). Le choix du niveau optimal
de la tension du LCM et des tendons de la patte-d'oie, d'ostéotomie est basé sur la géométrie de la déformation,
il est difficile de positionner un écarteur sous le LCM c'est-à-dire après l'analyse de la déformation et la plani-
pour protéger les structures postéromédiales tout en fication. Cependant, de nombreux autres facteurs jouent
effectuant en toute sécurité les coupes osseuses. L'acces- un rôle sur la consolidation, tels que le type de fixation,
sibilité chirurgicale peut être améliorée en libérant soi- la proximité de l'ostéotomie par rapport à la physe ou à
gneusement l'insertion de la patte-d'oie près de la crête l'articulation, la couverture des tissus mous, la conserva-
tibiale et en réfléchissant la patte-d'oie dorsalement. tion d'une charnière, etc. Le contexte peut nécessiter le
Cela libère une partie de la tension des tissus rencontrée choix d'une approche chirurgicale adaptée (figure 8.2)
lors du positionnement de l'écarteur. Le bon position- et un type ou un site différent pour l'ostéotomie. Dans
nement de l'écarteur en position postéromédiale permet certains cas (tissus irradiés, tissus cicatriciels…), des
de diriger dans la bonne direction la lame de scie pour examens complémentaires préopératoires doivent être
l'ostéotomie. À la fin d'une telle procédure, la patte- demandés, permettant notamment de connaître l'état
d'oie est fixée dans sa position d'origine. vasculaire ou neurologique préopératoire.
Il faut noter que dans les cas où l'on choisit un autre
site d'ostéotomie que la zone optimale définit après
Le planning chirurgical comme l'analyse et la planification préopératoire, la correc-
défini précédemment peut-il être tion entraînera des déformations secondaires ou rési-
duelles de gravité clinique variable [11].
réalisé à l'aide de guides de coupe
personnalisés ? Une fixation stable est-elle possible
Ces guides de coupe aident surtout le chirurgien à aug- et dans le cas contraire quelle
menter la précision de la correction, mais ils peuvent fixation complémentaire associer ?
également servir à protéger les tissus mous.
Un « guide peropératoire » peut consister en de Les moyens de fixation modernes offrent tous une
simples broches de Kirschner utilisées pour délimi- stabilité suffisante pour permettre une récupération
ter l'ostéotomie, c'est-à-dire le coin de fermeture ou fonctionnelle rapide et de qualité après une ostéo-
d'ouverture osseuse. Lorsqu'elles sont insérées avec tomie. Les facteurs liés au patient, tels que la qualité
précision, les broches de Kirschner aident à guider la osseuse, le poids, la capacité à respecter les consignes
lame de scie qui est appuyée contre celles-ci lors de la de rééducation prescrites et l'observance, sont impor-
réalisation de l'ostéotomie et jouent le rôle d'un cadre tants à prendre en compte pour le type de rééducation
ou d'une cage de protection des tissus environnants. postopératoire et notamment la remise en appui libre
Des guides peropératoires sont également disponibles ou non. Si le m atériel classique de fixation est supposé
pour réaliser directement les coupes osseuses. Certains insuffisant, il est possible d'ajouter une fixation supplé-
de ces ancillaires sont fermés sur les bords, ce qui limite mentaire (agrafes ou vis de renfort pour la charnière).
les mouvements possibles de la lame de scie et permet de Cependant il est important de se souvenir que chaque
protéger les tissus mous qui l'entourent. Il faut cepen- geste chirurgical supplémentaire a potentiellement le
dant savoir que si ces guides peuvent protéger les tissus risque de se compliquer et de faire plus souffrir les tissus
au point d'entrée de la scie dans l'os, la poursuite de la environnants.
b c d
Figure 8.2. Indication pour une approche chirurgicale adaptée
A-B-C. Photos de face et de profil et radiographie d'un patient présentant des cicatrices étendues des tissus mous à la suite d'un trau-
matisme dû à l'explosion d'une bombe sur la face latérale du fémur gauche, là où une ostéotomie combinée de rotation et valgisation
est prévue pour corriger une fracture mal consolidée du fémur. Une approche fémorale latérale n'est pas possible chez ce patient.
D. Radiographie postopératoire après correction par rotation/valgisation du fémur distal avec fixation par plaque médiale combinée à
une ostéotomie tibiale haute d'ouverture interne pour obtenir un alignement symétrique avec la jambe droite.
Les tissus mous peuvent-ils

fibula, présentent un risque plus élevé de complication.
supporter le degré de correction En raison de sa position et de son trajet autour de la
osseuse prévu ? tête de la fibula, mais également d'une mobilité limitée
dans le compartiment antérieur de la jambe, le nerf
L'étirement a été mentionné comme l'un des méca- fibulaire commun est la structure la plus sensible. Les
nismes lésionnels des structures à risque. Alors que l'éti- corrections par rotation du tibia sont, quel que soit le
rement est une complication potentielle bien connue sens de la rotation, le plus souvent responsables d'une
dans les procédures d'allongement des extrémités, il est lésion de ce nerf qui, dans certains cas (correction de
souvent négligé dans les corrections extemporanées, plus de 30°), ne peut être évitée que par une neuro-
quel que soit le plan de correction. Chez les patients lyse. Les combinaisons de corrections dans différents
présentant des déformations post-traumatiques autour plans peuvent également justifier une libération du
du genou, les tissus mous et les structures neurovascu- nerf fibulaire commun. Outre les nerfs, les tendons et
laires peuvent être fibrosés, ce qui réduit leur mobilité, les muscles, il ne faut pas oublier les dommages poten-
en particulier lors de corrections importantes. Cer- tiels causés aux vaisseaux. Par exemple, une correction
taines ostéotomies, telles que l'ostéotomie du col de la rotatoire importante peut occlure un vaisseau.
Lésions potentielles des de la cartouche de la lame de scie sont très faibles, le

risque de complications et de lésions vasculonerveuses
tissus mous et des structures est diminué au maximum.
neurovasculaires en fonction La direction de la lame de scie a également été notée
du temps opératoire comme un facteur de risque de blessure de l'artère
poplitée dans une HTO d'ouverture, cet évènement
Pendant l'abord est toutefois rarissime et observé plus fréquemment
dans les HTO de fermeture latérale [13–16]. Le fait de
Les voies d'abord peuvent être classées en trois catégories : scier en direction de la tête de la fibula comporte un
• les approches chirurgicales classiques, utilisées risque accru, alors que le fait de diriger la lame de scie
pour les chirurgies articulaires du genou (prothèse, à 10° en avant de celle-ci permet d'éviter une lésion
fractures) ; artérielle.
• les approches extra-articulaires, pour les ostéoto- Les ostéotomies biplanaires, qui sont aujourd'hui
mies du fémur distal et du tibia proximal ; plus couramment utilisées, peuvent présenter des
• et les approches « moins invasives », pouvant être risques augmentés de lésions vasculaires. La coupe
adaptées à des techniques « mini-invasives » d'ostéo- biplanaire dans ces ostéotomies est une coupe complète
tomie ou à un type de fixation spécifique (broches, dans le plan coronal, ce qui signifie que la lame de scie
agrafes de Blount). coupe l'os du côté opposé au chirurgien. Ainsi dans
Les troubles sensitifs dus aux lésions des nerfs une ostéotomie fémorale distale par une voie médiale,
cutanés dans les approches classiques sont fréquents les branches intramusculaires des vaisseaux perforants
(1,63 % des ostéotomies tibiales hautes [12]), ce qui latéraux peuvent être lésées [1]. De même, les coupes
a motivé le développement d'autres voies d'abord. Le biplanaires pratiquées lors d'une ostéotomie médiale du
respect des plans et des fascias et l'utilisation de ces tibia proximal, avec pour objectif de protéger la tubé-
structures en « lambeau de protection » permettent rosité tibiale (TT), peuvent provoquer un saignement
d'éviter les lésions musculaires et les lésions des autres de l'artère récurrente tibiale antérieure, qui se trouve
tissus mous. Les abords médial et latéral du fémur dis- en avant de la membrane interosseuse, à proximité
tal correspondent le plus souvent à des approches sub- de la tubérosité tibiale (sur son bord externe) et de la
vastus qui respectent le muscle mais sont extensives crête tibiale proximale. Une ostéotomie de la tubérosité
et nécessitent une attention particulière aux artères tibiale effectuée trop postérieurement, avec une entrée
perforantes. Les approches moins invasives impliquent de la lame de scie dans le compartiment antérolatéral,
un passage musculaire transfixiant, avec également peut provoquer une complication hémorragique. Le fait
un risque de léser les branches perforantes et descen- d'orienter la coupe de la tubérosité tibiale vers la face
dantes de l'artère fémorale médiale et latérale [6, 7], postérieure du ligament patellaire et de couper ensuite
sans parler de la cicatrisation fibreuse du muscle. de manière en haut en dehors vers la coupe d'ostéo-
tomie transversale empêchera facilement la lame de
Pendant l'ostéotomie scie de pénétrer dans le compartiment antérolatéral.
Une ostéotomie distale biplanaire, qui peut être utilisée
Les broches de Kirschner utilisées pour marquer et dans les grandes corrections d'ostéotomie d'ouverture,
délimiter les plans de coupe de l'ostéotomie, pour présente un risque de blesser l'artère tibiale antérieure,
marquer le degré de correction ou pour fixer les guides ainsi que sa branche récurrente, lorsque la lame de
peropératoires, ont été reconnues comme des causes scie est orientée trop vers l'arrière et en dehors lors de
potentielles de lésions vasculonerveuses lorsqu'elles l'ostéotomie de la TT.
traversent la corticale opposée [1, 2]. Pour protéger ces structures nobles, un écarteur de
La lame de scie et les ciseaux à frapper, mais égale- type Hohmann doit être placé au contact de la corticale
ment les ostéotomes, en traversant la corticale oppo- postérieure osseuse [1, 2]. Le positionnement de l'écar-
sée, peuvent également être source de lésion. Pour teur est relativement facile au niveau du fémur distal
éviter cela, un artifice consiste à calibrer ou marquer avec une légère flexion du genou. Pour le tibia proximal,
la profondeur de coupe. Ces mesures peuvent servir la flexion du genou à 90° facilitera une position correcte
de contrôle supplémentaire en plus de la fluoroscopie. et stricte de l'écarteur et des instruments d'ostéotomie
La chambre de mobilité de la lame de scie peut varier parallèlement à la corticale postérieure. La flexion du
en fonction des types de scie et des lames de scie uti- genou, cependant, ne déplacera pas significativement le
lisés. Il existe également des lames de scie modernes à faisceau neurovasculaire dorsalement [2]. Lors de la réa-
pointe oscillante, intégrées dans une cartouche rigide. lisation d'une HTO, le nerf tibial et les vaisseaux popli-
Comme les écarts autorisés en dehors de la largeur tés sont, indépendamment du degré de flexion, situés
de 1 à 2 cm en arrière de la corticale tibiale, seulement la géométrie osseuse locale, modifiée après ostéoto-
séparés par les muscles tibial postérieur et poplité. Cette mie. Les dommages dus à l'œdème et à la compression
fine couche n'offre aucune protection adéquate suffi- peuvent être diminués par l'utilisation d'acide tranexa-
sante. De plus, les chirurgiens doivent être conscients mique pour réduire les saignements et par l'utilisation
que chez 6 % des patients, il est observé une origine de drains (sans aspiration) dans certaines chirurgies
particulièrement « haute » de l'artère tibiale antérieure correctrices à haut risque [17].
qui se dirige vers l'avant du muscle poplité [2]. Les syndromes de loges, essentiellement rencontrés à
la jambe dans les suites des ostéotomies, sont liés aux
Après la correction saignements et à l'œdème dans les loges de la jambe
à l'origine d'une augmentation du contenu. À cela
Les grandes corrections angulaires extemporanées en s'ajoute dans la physiopathologie du syndrome de loge
rotation peuvent provoquer un étirement des nerfs et secondaire une diminution du contenant due à une
des vaisseaux à l'origine d'une neurapraxie et d'une tension trop forte des fascias apparaissant après une
occlusion temporaire. Il faut donc veiller à effectuer correction angulaire importante. Un contrôle soigneux
une rotation lente avec une correction ne dépassant de l'hémostase, laisser une partie des loges musculaires
pas 20° au niveau du tibia proximal. Cela peut se pro- ouverte, les fasciotomies et l'utilisation d'un drain non
duire en particulier dans les corrections importantes et aspirant sont autant de méthodes qui peuvent être uti-
les situations post-traumatiques, lorsque les structures lisées pour prévenir cette complication [5].
neurovasculaires sont enfouies dans du tissu cicatri- Une souffrance neurovasculaire postopératoire
ciel fibreux. Dans les procédures d'allongement des décalée peut être observée chez les patients qui ont
membres, le risque de neurapraxie est présent pour un maintenu leur genou en position fléchie, ou qui se sont
allongement extemporané de plus de 3 cm. vu proposer un oreiller sous leur genou pour plus de
Pour les ostéosynthèses par plaque, l'utilisation de confort dans les suites postopératoires immédiates.
vis verrouillées peut permettre de s'affranchir d'une L'examen clinique du genou en flexion peut s'avérer
fixation bicorticale, ce qui diminue d'autant le risque normal lors des premiers contrôles, cependant à un
de lésions neurovasculaires. Pour le tibia proximal il stade ultérieur la mise en extension du genou aura
faut veiller à ne pas pénétrer dans la corticale pos- pour effet, par la présence de l'hématome, de compri-
térieure pour ne pas léser le paquet neurovasculaire mer le paquet vasculonerveux poplité pouvant être à
poplité. Sur le fémur distal médial et surtout latéral, l'origine d'une neuropraxie transitoire et résolutive
les vaisseaux périostés peuvent provoquer un saigne- lors de la résorption complète de l'hématome.
ment important pendant la fixation de la plaque, car
les plaques d'ostéotomie du fémur distal sont position-
nées sur les zones où se trouvent les artères géniculaires Amélioration de la protection
supérieures. Comme cela a été mentionné précédem- des tissus mous et des structures
ment, le risque de lésion des vaisseaux, notamment
des artères perforantes, est plus élevé dans les inter-
neurovasculaires
ventions chirurgicales moins invasives. La fixation En plus d'un nouveau concept d'écarteur, une nou-
de la plaque pour les ostéotomies du tibia distal peut velle technique pour un positionnement plus sûr et
présenter un risque lorsque des vis bicorticales sont plus facile de l'écarteur dans les chirurgies HTO a été

utilisées, en blessant le nerf fibulaire commun et les publiée [18].
vaisseaux environnants [17]. Les écarteurs positionnés en sous-périosté sont de
préférence radiotransparents. Un nouvel écarteur pos-
Immédiatement après l'opération térieur (Newclip Technics, Nantes, France) présente
ces caractéristiques, et peut être fixé temporairement
L'hématome est la principale complication locale pos- à l'os avec des broches de Kirschner (figure 8.3). Il
topératoire précoce. Dans les ostéotomies d'ouverture, a été conçu dans l'objectif de protéger les éléments
le saignement osseux est parfois important, en particu- postérieurs. Une forme légèrement arrondie et une
lier lorsque l'espace d'ostéotomie n'est pas comblé et fente métallique protectrice incluse dans l'écarteur
que les patients sont sujets à des complications hémor- permettent de créer une chambre de mobilité sûre, où
ragiques ou prennent des traitements anticoagulants une lame de scie ou un ciseau à frapper peuvent être
mal maîtrisés. Les saignements osseux et l'œdème qui placés et utilisés sans risque. De plus, la fente métal-
en résulte peuvent également être entretenus par un lique permet de prévisualiser les coupes d'ostéotomie.
défaut de contact anatomique des surfaces d'ostéoto- Pour les ostéotomies HTO par ouvertures, le LCM
mie lors des ostéotomies par fermeture, ce qui s'ex- est soulevé en sous-périosté jusqu'en postéromédial
plique par une absence de « congruence » en raison de grâce à l'utilisation d'un écarteur placé derrière le
a b
Figure 8.3. Écarteur pour la protection des tissus mous et des structures neurovasculaires
A. Dessin de la face postérieure du genou avec l'écarteur postérieur (Newclip Technics, Nantes, France) positionné en sous-périosté pour
la protection pendant l'ostéotomie tibiale haute. Les points indiquent les sites d'insertion des broches de Kirschner pour la fixation
osseuse. B. Radiographie illustrant l'écarteur de tissus postérieur fixé à l'os avec deux broches de Kirschner, la fente métallique prévisua-
lise la hauteur et la direction de l'ostéotomie prévue.
a b c
Figure 8.4. Méthode de la « fenêtre postérieure »
A. Une fenêtre de tissus est créée derrière le bord postérieur du LCM. B. L'écarteur de tissu postérieur est positionné à travers cette
fenêtre pour protéger les tissus postérieurs et les structures neurovasculaires. C. Un petit écarteur de Hohmann est placé à l'intérieur du
LCM pour protéger le ligament. LCM : ligament collatéral médial.
Illustrations reproduites avec l'aimable autorisation du Dr Kristian Kley.
tibia. Le LCM intact à la hauteur de l'ostéotomie offre Description des approches

une grande résistance au positionnement de l'écarteur,
ce qui pose des problèmes de visualisation et de place- chirurgicales utilisées par les
ment des instruments. Une conséquence potentielle de auteurs afin de protéger les
cette situation peut être que des tissus mous, y com- tissus mous et les structures
pris des structures neurovasculaires, puissent être pris
involontairement entre l'écarteur et le tibia. neurovasculaires
Pour surmonter ce problème causé par le LCM, une Dans les approches standards médiale et latérale,
nouvelle approche pour positionner l'écarteur postérieur pour les ostéotomies fémorales distales biplanaires,
a été décrite [18]. Dans cette approche, au lieu de rétrac- une voie subvastus modifiée est utilisée de telle sorte
ter le LCM et de placer un écarteur postérieur à partir qu'après avoir incisé le fascia lata, l'aponévrose des
de son bord antérieur, une seconde fenêtre de passage est muscles vaste interne et du vaste externe est disséquée
créée au niveau du bord postérieur du LCM (figure 8.4). également. Grâce à une discision directe à travers le
À l'aide d'un instrument de type Cauchoix, les tissus fascia incisé longitudinalement, la masse musculaire
sont disséqués de la corticale postérieure du tibia et le est réclinée en bloc, ainsi une épaisseur supplémen-
muscle poplité est soigneusement libéré. Le Cauchoix taire existe et protège le compartiment postérieur.
est ensuite laissé en place pour guider l'écarteur entre Distalement, l'espace naturel est utilisé entre le fémur
la corticale postérieure et le muscle poplité, puis utilisé distal et le quadriceps en avant. Un écarteur (type
pour palper la face postérieure du tibia en s'assurant Langenbeck) est positionné en avant, soulevant la
qu'aucun tissu mou ne soit coincé. Une fois l'écarteur masse musculaire. Ce n'est qu'à la hauteur prévue de
postérieur en place, un écarteur de Hohmann plus petit l'ostéotomie qu'une petite incision est pratiquée dans
est positionné dans le LCM pour protéger le ligament l'aponévrose postérieure pour un accès à cette loge
lors de la réalisation de l'ostéotomie (figure 8.4). postérieure, afin de permettre l'insertion d'un écarteur
sous-périosté préparant un placement sûr d'un écar- En utilisant des lames de scie spéciales oscillantes,
teur des tissus postérieurs. Comme mentionné ci-des- le risque de léser les tissus mous et les structures neu-
sus, pour les coupes biplanaires, les structures qui ne rovasculaires est considérablement réduit. Comme le
sont pas visibles du côté opposé sont soigneusement débattement de la lame est également drastiquement
protégées par des écarteurs (Hohmann). diminué, un doigt peut être utilisé à la place d'un écar-
Dans les approches fémorales distales mini-inva- teur postérieur pour s'assurer que seule la corticale
sives, tant médiales que latérales, une petite incision est postérieure a été coupée.
pratiquée au niveau prévu de l'ostéotomie. Au lieu de Dans les ostéotomies tibiales de valgisation (OTV), du
dénuder le quadriceps de son fascia comme dans la voie côté médial comme du côté latéral, les stratégies visant
standard subvastus, il est utilisé l'espace naturel entre à protéger les tissus et les structures neurovasculaires à
le fémur distal et le quadriceps pour soulever le muscle risque (tableau 8.1) ont été mentionnées ci-dessus. Pour
en antérieur. C'est par cette ouverture que sont prati- exemple citons : l'utilisation d'une deuxième voie pos-
quées les coupes d'ostéotomie et la partie distale de la térieure au LCM pour faciliter l'introduction en toute
fixation de la plaque [6, 7], tandis que pour la fixation sécurité d'un écarteur de tissu postérieur, la fixation de
proximale, une incision est réalisée en dehors de la zone l'écarteur à l'os, le fait de prendre soin de diriger la scie et
des branches descendantes géniculaires dans les muscles les ostéotomes à l'écart des structures à risque, il faut éga-
vastes médial et latéral. Une canule dite « de passeport » lement prendre soin d'effectuer des coupes biplanaires
est insérée dans le muscle pour permettre la mise en obliques vers le haut pour éviter le compartiment anté-
place de différentes vis par une seule incision [6]. rolatéral dans les ostéotomies tibiales hautes d'ouverture.
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69
Gestion du varus intra-articulaire

(usure + laxité ligamentaire)
S. CERCIELLO, G. MICICOI, S. BARTHOLOMEEUSEN
Introduction
Le succès des ostéotomies tibiales de valgisation
(OTV) réalisées pour une déformation du membre
inférieur en varus est intimement lié à l'adéquation
entre la correction planifiée et celle obtenue en pos-
topératoire [1, 2]. Classiquement, un angle méca-
nique fémorotibial (Mechanical Femorotibial Angle
[MFTA]) postopératoire d'environ 2° à 7° en valgus
doit être obtenu [3–5], un alignement global persistant
en varus peut conduire à une aggravation de l'usure
articulaire tandis qu'une surcorrection peut provoquer
une arthrose du compartiment latéral. L'alignement
global du membre inférieur est généralement renseigné
par l'angle Hip-Knee-Ankle (HKA ou MFTA).
Cet angle (HKA) englobe les déformations osseuses du
fémur (appréciées par le Mechanical Lateral Distal Femo-
ral Angle [MLDFA]), du tibia proximal (Medial Proximal
Tibial Angle [MPTA]) et la déformation intra-articulaire,
autrement dit : déformation articulaire = HKA – (MLDFA
+ MPTA). Cette atteinte intra-articulaire résulte donc de
l'usure cartilagineuse et la détente progressive des plans
capsulo-ligamentaires périphériques (figure 9.1). En cas
de déformation en varus, l'atteinte du cartilage est asymé-
trique, prédominante au compartiment médial, elle peut
conduire à une diminution progressive de l'espace arti-
culaire du compartiment médial avec une hauteur arti-
culaire conservée au compartiment latéral. Au cours de
l'évolution arthrosique, la déformation osseuse et l'usure
du cartilage vont détendre les structures périphériques du
plan latéral conduisant à une augmentation de l'espace
articulaire du compartiment latéral. Figure 9.1. Illustration de la déformation en varus et des
Lorsque la correction désirée est planifiée, la défor- repères osseux : Mechanical Lateral Distal Femoral Angle
mation intra-articulaire doit également être prise en (MLDFA), Medial Proximal Tibial Angle (MPTA) et l'angle méca-
compte permettant d'éviter une discordance entre la nique fémorotibial (MTFA correspondant à l'angle HKA)
planification et l'alignement postopératoire réelle-
ment obtenu. En effet, la correction uniquement de patient avec la réalisation des clichés radiographiques
la déformation osseuse va négliger cette composante en stress permettant d'évaluer le Joint Line Conver-
« cachée » intra-articulaire de la déformation globale gence Angle (JLCA). Il correspond à l'angle entre la
et risquer d'induire une surcorrection. L'ouverture ligne tangente à la surface articulaire du fémur distal
asymétrique de l'espace articulaire plus importante au et la ligne tangente à la surface articulaire du tibia
compartiment latéral qu'au compartiment médial est proximal. Cet angle est le plus souvent mesuré sur un
plus aisément visualisée lors de la mise en charge du statigramme et des clichés en varus et valgus forcés

70 S. Cerciello, G. Micicoi, S. Bartholomeeusen
Comment évaluer la déformation

du varus intra-articulaire ?
La déformation intra-articulaire (JLCA) en varus est
exprimée par des valeurs positives (l'espace articu-
laire est plus large au versant latéral que médial) alors
qu'un JLCA en valgus sera exprimé par des valeurs
négatives (l'espace articulaire est plus large en médial
qu'en latéral).
Dans une population « saine » non arthrosique, le
JLCA normal varie entre 0 et 2° et peut être consi-
déré comme anormal lorsqu'il est supérieur à 3° [7]. Il
est modifié du passage de la position couchée à celle
debout et entre les différentes conditions de charge en
appui bipodal et appui monopodal. Il est donc conseillé
de mesurer cet angle en position debout sur un cliché
entier du membre inférieur [8]. En cas d'arthrose, le
JLCA est plus élevé (jusqu'à 6,4 ± 3,8°) en raison de
l'usure cartilagineuse et de l'augmentation de la laxité
Figure 9.2. Illustration du Joint Line Convergence Angle (JLCA) des tissus périphériques du compartiment latéral, ainsi
le varus intra-articulaire représente une part plus éle-
vée du varus global lorsque l'arthrose est avancée,
(figure 9.2) [6]. Le JLCA représente effectivement la
avec une surestimation de la correction à réaliser et le
partie dynamique et variable de la déformation glo-
risque de surcorrigé en postopératoire [9].
bale, sa valeur se modifiera en fonction des conditions
de charge de l'articulation. Ceci explique les diffé-
rences retrouvées pour l'alignement global mesurées
entre une radiographie réalisée en décubitus dorsal, en Que devient la déformation
conditions de charge ou encore avec des manœuvres du varus intra-articulaire après
de stress. En effet, le JLCA augmente généralement
lors du passage de la position de décubitus sans charge
correction de l'alignement ?
à celle avec mise en appui du patient du fait de la La correction valgisante de l'alignement des membres
détente des plans capsulo-ligamentaires périphériques inférieurs induira un déplacement de l'axe mécanique
latéraux. L'écart de valeur entre ces deux conditions vers le compartiment latéral. Lorsque l'axe méca-
persiste en postopératoire et reste indépendant de la nique du membre inférieur croise le « seuil critique »
chirurgie, il doit donc être pris en compte lors de la ou tipping point de l'articulation en se déplaçant vers
planification préopératoire. le compartiment latéral, la charge du membre infé-
La majorité des méthodes de planification consi- rieur passe du compartiment médial au compartiment
dère l'alignement global en varus, qui tient compte latéral. Dans cette situation, la composante intra-

des déformations osseuses en varus mais également articulaire de la déformation (ou JLCA) a tendance
intra-articulaires. La correction peropératoire en à s'incliner, l'espace articulaire latéral étant serré, et
elle-même est exclusivement osseuse puisque l'on l'espace articulaire médial ouvert (figure 9.3). Ce tip-
corrige soit le MPTA (ostéotomie tibiale de valgi- ping point correspond, dans la pratique et la concep-
sation), soit le MLDFA (ostéotomie fémorale de tion actuelle des ostéotomies autour du genou pour
valgisation) ou les deux (double ostéotomie). Cette varus, à un axe mécanique cible postopératoire de 2°
correction osseuse transfère à la fois les déformations de valgus [10]. Ainsi, une correction de 2° en valgus du
intra-articulaires et osseuses en varus au sein d'un MFTA conduit à des changements dynamiques sup-
nouvel axe planifié. Néanmoins, la planification de plémentaires de l'alignement des membres inférieurs
la correction à apporter ne tient pas compte de la résultants de la correction du JLCA. Théoriquement,
déformation intra-articulaire et peut conduire à une le JLCA peut être corrigé à 0° ou même inversé dans
correction inexacte de la déformation, autrement dit sa valeur, par déplacement progressif de l'axe méca-
à une surcorrection, car la déformation initiale aura nique vers le compartiment latéral. Cette composante
été surestimée. dynamique (le JLCA) s'ajoute à la correction osseuse
Gestion du varus intra-articulaire (usure + laxité ligamentaire) 71
en cas de grande déformation intra- articulaire. Par

ailleurs, il a été démontré qu'une plus grande laxité
médiale préopératoire pouvait conduire à de plus
grandes variations du JLCA en postopératoire et donc
à un risque plus élevé de surcorrection [14].
Comment gérer la déformation

intra-articulaire en varus ?
En premier lieu, il est important d'évaluer le degré de
déformation du varus intra-articulaire en mesurant le
JLCA (figure 9.4). Si le JCLA préopératoire est infé-
rieur à 2°, il est considéré comme normal et la compo-
sante intra-articulaire de la déformation est faible et
peut donc être considérée comme négligeable. Dans ce
cas, les variations du JCLA attendues après ostéotomie
seront minimes avec un très faible risque de surcorrec-
tion en postopératoire [13].
Si le JLCA préopératoire est strictement supérieur à
2°, la déformation intra-articulaire en varus représente
une partie non négligeable de la déformation globale.
Dans cette situation, il faudra en tenir compte lors de
la planification de la correction souhaitée pour éviter
Figure 9.3. Radiographies montrant les variations de la défor- tout risque de surcorrection postopératoire, pour les
mation intra-articulaire raisons expliquées ci-dessus. Nous insistions sur le
Le stress en valgus réduit la déformation intra-articulaire, il fait que la déformation intra-articulaire en varus sera
modifie l'ouverture du compartiment médial et la fermeture du corrigée lorsque l'axe mécanique du genou dépassera
compartiment latéral. Le stress en varus favorise l'effet inverse. le tipping point mentionné précédemment, fixé à 2°
de valgus de l'angle HKA. Par conséquent, lorsque la
et peut conduire à une surcorrection lorsqu'elle n'est correction prévue en postopératoire sera inférieure
pas prise en compte dans la planification initiale [11]. à 2° de valgus de l'alignement global – et donc de
Si le JLCA préopératoire est élevé, les modifications l'HKA ou MFTA –, le risque d'erreurs en postopé-
(ou corrections) du JLCA après ostéotomie seront éga- ratoire lié à la déformation intra-articulaire restera
lement importantes. Par exemple, un JLCA préopéra- faible. En d'autres termes, si la correction planifiée
toire à 6° peut être réduit à 0° en postopératoire au prévoit un axe mécanique final en dessous de 2° de
risque d'obtenir une correction discordante à la plani- valgus, la déformation intra-articulaire en varus peut
fication initiale ou une surcorrection de 6°. Un JLCA être négligée lors de la planification préopératoire.
préopératoire de 3° n'entraînerait qu'une surcorrec- Différentes stratégies existent pour estimer le degré de
tion de 3°, il est donc légitime d'affirmer que le degré correction du varus intra-articulaire (JLCA) attendue
maximal possible de la correction intra- articulaire après ostéotomie.
correspond au JLCA préopératoire. En pratique, il a Les corrections acceptables du JLCA peuvent être
été montré qu'une correction complète du JLCA préo- estimées par la formule suivante : (JLCA-2) / 2 [15].
pératoire est rare et qu'en cas de valeurs de JLCA pré- Cette formule implique que le JCLA ne se corrige pas
opératoire au-delà de 6°, la correction postopératoire complètement à 0° et tient compte d'un JCLA résiduel
moyenne était généralement plus faible [12, 13]. postopératoire de 2°.
Ceci implique que la correction théorique du JLCA En d'autres termes, cela veut dire que le JCLA ne
postopératoire à 0° n'est pas habituelle et donc qu'un nécessite pas d'être complètement corrigé (et donc
varus résiduel intra-articulaire persiste après chirurgie, ramené à 0°) après ostéotomie. Cette valeur est consi-
en particulier chez les patients présentant de grandes dérée comme la variation maximale attendue du JCLA
déformations intra-articulaires en varus [13]. Cette après une chirurgie de correction de l'alignement en
observation peut s'expliquer par une diminution de la varus. Cette valeur finale mesurée par cette formule
laxité médiale, ou, en d'autres termes, par une augmen- doit être soustraite de la correction calculée/prévue
tation de la tension des plans périphériques médiaux pour éviter une surcorrection.
72 S. Cerciello, G. Micicoi, S. Bartholomeeusen
Déformation intra-articulaire ?
Mesure du JCLA
< 2 degrés de JLCA > 2 degrés de JLCA

déformation infra-articulaire minime déformation infra-articulaire importante
Faible risque de sur- Quelle est la correction

correction planifiée
< 2 degrés mTFA/HKA > 2 degrés mTFA/HKA

Réaliser la correction postopératoire postopératoire
planifiée ou cible de la ou cible de la
correction globale correction globale
faible risque de Risque élevé de

correction de la correction de la
déformation intra- déformation filtra-
articulaire articulaire
Réaliser la correction Adapter la correction

planifiée planifiée
Soustraire (JCLA-2)/2 de la Manoeuvres de stress sous

correction planifiée fluoroscopie
Figure 9.4. Arbre décisionnel pour la gestion de la déformation intra-articulaire dans les OTV
Par exemple : un patient avec une déformation de 7° Le JLCA préopératoire doit être mesuré en varus et
en varus est planifié pour obtenir un alignement posto- valgus maximum sur des radiographies préopératoires
pératoire de 3° de valgus. Cela implique une correction en stress par varus/valgus forcée [16, 17]. La différence
prévue de 10°. Le JCLA préopératoire est de 4°, ce qui de JLCA entre ces deux positions reflète la correction
implique une déformation intra-articulaire de 4°. La maximale possible de la déformation intra-articulaire
modification attendue du JLCA après correction serait (JLCA) après chirurgie. En cas de rétraction des struc-
« (4 – 2) / 2 » = 1°. Pour ce patient, il est donc suggéré tures médiales, la variation du JLCA sera faible, ainsi
de planifier une correction : que le risque de surcorrection. Inversement, en cas de
de 9° = (10° de correction globale souhaitée – 1° grande laxité médiale, le risque de surcorrection posto-
pour la variation du JLCA). pératoire est plus élevé et doit être pris en compte lors
Il est important de souligner que cette méthode est de la planification préopératoire. Il a été démontré que

une estimation générale des variations attendues du la libération du ligament collatéral médial au cours des
JLCA et ne permet pas une approche individualisée. En OTV augmentait la laxité médiale et pouvait entraî-
d'autres termes, certains patients peuvent ne montrer ner des variations inattendues du JLCA, ainsi qu'une
aucune variation du JLCA après la chirurgie alors que surcorrection en postopératoire, cette technique n'est
d'autres auront une correction complète de la défor- donc pas recommandée [18, 19].
mation intra-articulaire (JLCA). Par conséquent, bien Pour éviter l'effet imprévisible lié à la libération du
que la méthode soit sûre et fiable pour réduire le risque ligament collatéral médial, la laxité des tissus périphé-
de surcorrections, on peut tout de même observer de riques doit être évaluée au cours de l'intervention en
faibles sur- ou sous-corrections. pratiquant l'ostéotomie selon la correction planifiée et
D'autres techniques se veulent plus spécifiques à en réalisant des manœuvres en valgus pour prédire la
l'anatomie du patient et prennent en compte l'éva- correction supplémentaire donnée par la déformation
luation de la laxité des tissus périphériques du plan intra-articulaire. Si de grandes modifications du JCLA
médial en pré- et peropératoire pour prédire le degré sont observées, la correction prévue doit être adaptée
du JLCA qui sera corrigé après la chirurgie. pour éviter toute surcorrection [16].
Gestion du varus intra-articulaire (usure + laxité ligamentaire) 73
Conclusion cas de JLCA important (> 2°), il peut conduire à une

surcorrection non désirée en postopératoire. Il semble
Le défaut d'alignement du membre inférieur est fré- que cette composante intra-articulaire soit modifiée
quemment lié à une déformation osseuse associée à lorsque l'alignement préopératoire en varus est corrigé
une déformation intra-articulaire, cette dernière étant vers un axe mécanique strictement supérieur à 2° de
secondaire à l'usure asymétrique du cartilage et à la valgus, appelé tipping point. Pour cette raison, il est
laxité des tissus périphériques. En général, la planifi- conseillé de soustraire les possibles variations de la
cation préopératoire ne prend pas en compte la défor- déformation intra-articulaire, représentée par le JLCA,
mation intra-articulaire conduisant à une probable à la planification préopératoire pour éviter une surcor-
surcorrection involontaire en postopératoire. Le JLCA rection. Les modifications attendues du JLCA peuvent
est utilisé pour représenter la déformation intra-articu- être estimées par la formule : (JCLA – 2) / 2, ou en
laire et doit être pris en compte lorsque la correction réalisant des manœuvres de valgus forcées au cours
est planifiée. En cas de JLCA modéré (≤ 2°), le risque de l'intervention, après correction de la déformation
de surcorrection est faible et peut être négligé, mais en osseuse.
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75
Comblement des ostéotomies

par ouverture autour du genou
C. PIOGER, S. CLAES
Introduction greffes [5, 8]. Dans une première étude réalisée sur
10 tibias artificiels, les auteurs ont effectué une ostéo-
La consolidation des ostéotomies d'ouverture repose tomie d'ouverture du tibia proximal de 12 mm, fixée
sur les capacités naturelles ostéogéniques de l'os. La par une plaque médiale verrouillée TomoFix, et ont
gestion du comblement d'une ostéotomie demeure une évalué l'intérêt mécanique du comblement. Une allo-
source d'interrogation, voire d'inquiétude, pour les greffe structurale était utilisée dans la moitié des cas et
chirurgiens, compte tenu des risques de retard de conso- aucun comblement dans l'autre moitié. Les différents
lidation, de pseudarthrose, voire de perte de correc- montages étaient soumis à une compression statique
tion. Le développement des ostéosynthèses par plaque et des tests de « fatigue » jusqu'à rupture. Lors de ces
verrouillée dans les ostéotomies tibiales proximales ou tests, le groupe allogreffe se comportait globalement
fémorales distales par ouverture peut permettre de se mieux et résistait à des forces plus élevées que le
passer d'une greffe ou de substituts osseux. En effet, groupe témoin sans greffe [5].
une meilleure stabilité de l'ostéotomie a été observée Avec une méthodologie similaire et toujours sur saw-
avec le verrouillage des vis dans la plaque, que le site bones, il a été comparé trois types de comblement sur
d'ostéotomie soit comblé ou non [1–3]. Malgré cela, les quinze tibias : os synthétique, allogreffe et sans greffe.
matériaux de comblement restent largement utilisés, Dans les mêmes conditions expérimentales, les auteurs
utilisation basée sur des études biomécaniques ayant ont observé une résistance à la compression statique
mis en avant le bénéfice des tissus de comblement sur plus importante avec de l'os synthétique (6,3 kN) par
la stabilité primaire du site d'ostéotomie comparative- rapport à une allogreffe (6 kN) ou à l'absence de greffe
ment à l'absence de comblement [4], particulièrement (4,5 kN). De plus, l'allogreffe a montré une rigidité
dans les cas de corrections importantes (> 10°) ou de du site d'ostéotomie plus importante des corticales
fractures de la charnière [5]. médiale et latérale comparativement au groupe témoin
Historiquement, une autogreffe osseuse tricorticale de sans greffe [8].
crête iliaque est le plus souvent prélevée et demeure le gold
standard [3, 6]. Elle constitue un excellent terreau pour la
consolidation osseuse grâce à ses propriétés ostéogéniques
À partir de quel degré d'ouverture
et ostéo-inductrices via ses cellules osseuses progénitrices le comblement est-il souhaitable ?
et ses facteurs de croissance. L'inconvénient principal Données récentes de la littérature
demeure la morbidité liée au site de prélèvement, souvent
responsable de douleur prolongée, d'hématome, voire Le degré d'ouverture ou l'importance de la correc-
d'infection. Dès lors, une grande variété de méthodes de tion n'apparaissent pas comme les seuls éléments à
comblement est venue concurrencer l'autogreffe [7]. prendre en compte dans les indications de greffe du
Le but de ce chapitre est d'établir une revue exhaus- site d'ostéotomie.
tive de la littérature récente afin de présenter les Siboni et al. [9] ont récemment évalué les facteurs
avantages et les inconvénients de chaque méthode de de risque de survenue d'une non-consolidation sur
comblement dans les ostéotomies d'ouverture autour une série de 41 ostéotomies tibiales de valgisation
du genou. (OTV) dont 27 présentaient des déformations en varus
> 10°. Les ostéotomies étaient fixées par une plaque
verrouillée TomoFix® sans adjonction de greffe et un
Évaluation biomécanique appui contact dès J1 postopératoire était autorisé. Les
du comblement auteurs ont suivi cette cohorte à 3 semaines, 3 mois et
6 mois et ont mis en évidence que l'obésité (IMC > 30),
Deux études anglaises se sont récemment intéressées une fracture peropératoire de la charnière latérale et
aux propriétés biomécaniques des différents types de une ouverture > 10° étaient significativement associées
76 C. Pioger, S. Claes
à un retard de consolidation ou de pseudarthrose. Une résistance à la compression que l'hydroxyapatite, mais

étude sud-coréenne a observé un risque de fracture de Bucholz et al. ont montré que ce type d'os synthétique
la charnière latérale multiplié par 5 lorsque l'ouverture est une bonne option pour combler les défects osseux
était supérieure à 11 mm [10]. d'origine tumorale ou traumatique [16]. Au début du
Concernant le degré d'ouverture ou l'importance de xxe siècle, Albee a mis en évidence un taux de consoli-
la correction nécessitant un comblement, il n'existe dation plus élevée des défects osseux lorsque du PTC y
pas de données robustes permettant de trancher défi- était injecté [17]. Le comblement par PTC d'un défect
nitivement. Cependant, l'analyse des études récentes osseux sur segment stabilisé par des plaques permet de
apporte certains éléments de réponse. protéger la céramique des contraintes en cisaillement.
• Jung et al. [11] ont observé que plus de 90 % des Ces matériaux doivent également être positionnés en
ostéotomies avec 7 mm d'ouverture avaient consolidé compression dans le site receveur dans le but de maxi-
après 3 mois contre seulement 52,6 % des ouvertures miser la croissance osseuse [16]. Ils sont commercia-
de 13 mm, toutes les ostéotomies ayant été comblées lisés sous forme de granules ou de coins, disponibles
avec une allogreffe. Il est pour autant important de pré- à des tailles diverses. Ces propriétés ostéocondutrices
ciser que la consolidation a été obtenue pour tous les permettent aux ostéoblastes d'adhérer et d'induire une
patients à 18 mois. Santic et al. ont observé de la même consolidation rapide et de qualité [18].
façon une consolidation complète à 3 mois postopéra- Plusieurs études ont évalué l'intérêt clinique de ces
toire pour une ostéotomie < 10 mm tandis que seule substituts osseux. Dans une étude prospective rando-
la moitié des cas avait consolidé pour une ouverture misée, Gouin et al. ont comparé les résultats des com-
de 10 mm et 6 % seulement lorsqu'elle était comprise blements par substitut (phosphate de calcium biphasé)
entre 11 et 16 mm [12]. El-Assal et al. [13] ont observé versus autogreffe tricorticale de crête iliaque utilisée
des résultats comparables mais avec un cut-off placé à au cours d'OTV par ouverture médiale. L'utilisation
14 mm et un temps de consolidation significativement d'os synthétique comme matériau de comblement
réduit pour les ouvertures de 8 mm comparativement augmentait de façon significative le risque de perte
à celles de 14 mm, ce qui a amené les auteurs à ne de correction chez les patients avec une fracture de la
pas recommander l'ajout d'une greffe osseuse pour les charnière [19]. Ferner et al. ont observé une associa-
corrections de moins de 14 mm. Enfin, trois récentes tion significative entre le risque de retard de consoli-
méta-analyses portent des conclusions similaires sur le dation ou de pseudarthrose et l'utilisation de substitut
taux de consolidation ou de perte de correction pour de PTC sur une série de 49 OTV par ouverture en
des ostéotomies d'ouverture inférieure à 10 mm et comparant le comblement par substitut et l'absence
sans greffe comparativement à l'adjonction de tissu de de comblement. Toutes les OTV étaient fixées par une
comblement, quel qu'il soit [3, 7, 14]. plaque verrouillée. Un retard de consolidation ou une
• Sans adjonction de greffe, l'équipe versaillaise a rap- pseudarthrose était survenu dans 26 % (5 cas sur 19)
porté un retard de consolidation à 4 mois de 28,6 % versus 3,3 % quand le site d'ostéotomie n'était pas
si la correction était < 10° contre 77,8 % avec une greffé. Les mauvais résultats rapportés ont conduit les
ouverture > 10° [9]. auteurs à stopper l'utilisation de substitut [20]. Enfin,
Au vu des études récemment publiées et des méta- Maffulli et al. ont comparé les résultats d'OTV fixée
analyses sur le sujet, l'adjonction d'une greffe osseuse par plaque de Puddu et comblée soit par du PTC, soit
pour des ostéotomies d'ouverture autour du genou par une xénogreffe bovine. Aucune différence n'était

est souhaitable pour des ouvertures de plus de 10 mm rapportée concernant les scores cliniques à 2 ans mais
ou des corrections de plus de 10°, ce d'autant plus s'il une perte de correction était significativement associée
existe des facteurs de risque de pseudarthrose (obésité, au groupe comblement par PTC au dernier recul [21].
fracture de charnière, tabac) [15]. Si la disponibilité des substituts et l'absence de mor-
bidité associée restent des avantages évidents, l'analyse
Quel type de comblement ? de la littérature ne permet pas de recommander leur
utilisation (figure 10.1).
Os synthétique (phosphate
tricalcique) Autogreffe d'os iliaque
Les biomatériaux à base de phosphate de calcium sont L'os autologue possède des propriétés ostéogéniques,
classés dans la catégorie des céramiques polycristallines. ostéo-inductrices et conductrices. Son intégration au
Le phosphate tricalcique (PTC) est pour sa part plus sein de l'os receveur se déroule classiquement en deux
poreux avec une résorption plus rapide et une moindre phases : dans un premier temps à partir des cellules de
Comblement des ostéotomies par ouverture autour du genou 77
l'autogreffe puis relayé par l'hôte avec un cal médul-

laire produit par les cellules endostées [22]. La crête
iliaque demeure le gold standard comme prélèvement
autologue, mais est grevée d'une morbidité non négli-
geable (douleur, infection). Elle peut être spongieuse,
corticale ou vascularisée.
De nombreux articles ont rapporté les résultats des
autogreffes et leur taux d'échec (défaut de consoli-
dation, perte de correction). Récemment, une étude
prospective randomisée et contrôlée a analysé les
résultats fonctionnels et l'évolution radiologique de
40 OTV par ouverture médiale stabilisées par plaque
verrouillée [23]. Quinze patients étaient alloués dans
le groupe autogreffe de crête iliaque et vingt-cinq dans
le groupe sans greffe. Les patients étaient suivis avec
scanner à 3 mois et 1 an après la chirurgie. L'imagerie
a permis de montrer un taux de consolidation signi-
ficativement plus important à 3 mois et à 12 mois
dans le groupe avec autogreffe. Aucun avantage cli-
nique n'était cependant retrouvé entre les 2 groupes
Figure 10.1. Pseudarthrose à 3 ans d'une ostéotomie de valgi-
(scores KSS et WOMAC). À l'inverse, mais avec une sation par addition médiale de ciment phosphocalcique « résor-
méthodologie comparable, Zorzi et al. ont rapporté bable » (Graftys), fixée par plaque verrouillée (Newclip).
des taux de consolidation équivalents entre autogreffe
spongieuse de crête iliaque et absence de greffe [24].
Dans une méta-analyse sur le rôle des produits de l'échelle EVA était retrouvée significativement plus
comblement dans les OTV d'ouverture médiale, il a élevée dans les ostéotomies d'ouverture avec auto-
été rapporté un risque minime de perte de correction greffe (5,7/10), contre 4,5/10 pour les allogreffes [25].
(entre 0 et 5,3 %) ou aucun défaut de consolidation Deux études ont observé un taux de réintervention
avec l'utilisation d'une autogreffe de crête iliaque [3]. plus important avec l'utilisation d'une allogreffe
Cette faible incidence de complication est d'autant lorsqu'il existe une fracture de la charnière, pouvant
plus parlante que le taux de fracture de la charnière suggérer que l'utilisation d'une allogreffe ne permet
latérale était le plus élevé parmi tous les groupes et pas de compenser du point de vue mécanique la rup-
qu'une plaque non verrouillée était utilisée dans 9 cas ture de la charnière, imposant alors, quand celle-ci est
sur 10. observée, un temps de décharge [27, 28]. Dans leur
Ainsi, l'autogreffe de crête iliaque, spongieuse ou méta-analyse, Lash et al. [14] ont observé un temps
corticale, demeure une solution efficace avec une de consolidation moyen d'environ 4 mois (3,8) pour
consolidation rapide et peut être privilégiée lorsque les comblements par allogreffes, alors que ce temps
des facteurs de risque de défaut de consolidation sont était plus court avec l'utilisation d'une autogreffe
présents (ouverture de plus de 10 mm, correction (3,1 mois). Il en était de même pour les défauts de
de plus de 10°, obésité, fracture de charnière, tabac) consolidation, qui étaient évalués à 4,6 % pour les
(figure 10.2). allogreffes et à 2,6 % pour les autogreffes. Han et al.
corroboraient ces résultats sur une analyse radiolo-
Allogreffe gique de 1 841 patients avec un temps de consolida-
tion moyen de 5 mois pour le groupe allogreffe et de
Les inconvénients liés à l'autogreffe ont rendu de plus 3 mois pour le groupe autogreffe et sans greffe [7]
en plus populaire l'utilisation d'allogreffe. Cependant, (figure 10.3).
celle-ci est critiquable par son coût plus élevé et sa dis- L'allogreffe semble être une solution séduisante
ponibilité limitée. Malgré une formation osseuse théo- notamment par son absence d'iatrogénie intrinsèque,
riquement plus lente de l'allogreffe comparativement mais le délai de consolidation est plus long qu'avec
à l'autogreffe, il n'a pas été rapporté de différence en une autogreffe et ne dispense pas d'une décharge
termes de résultats cliniques ou radiologiques entre quand une rupture de la charnière existe. Les résul-
ces 2 types de greffes [25, 26]. Comme attendu, l'éva- tats cliniques sont équivalents, comparativement à
luation immédiate de la douleur postopératoire par l'autogreffe.
78 C. Pioger, S. Claes
a b c
Figure 10.2. Avancée de la consolidation à 0, 3 et 6 mois d'une ostéotomie de valgisation par addition interne d'une autogreffe
tricorticale (crête iliaque), fixée par plaque verrouillée (Newclip).
Conclusion
La nécessité de combler une ostéotomie n'a pas été
prouvée. Par ailleurs, aucun mode de comblement n'a
fait la preuve de sa supériorité. Les recommandations
demeurent limitées par la définition non consensuelle du
défaut de consolidation et par le faible nombre de patient
avec une correction importante décrite dans la littérature.
Cependant, les récentes méta-analyses ont montré :
• que les facteurs de risque reconnus qui peuvent
avoir une influence sur l'indication et la nécessité d'un
comblement sont : fracture de la charnière, chirurgie
de reprise, obésité ;
• l'absence de supériorité d'un comblement (quel qu'il
soit) pour des corrections < 10 mm, en l'absence de
facteurs de risque ;
• qu'un produit de comblement était recommandé
a b c pour les corrections > 10 mm et/ou la présence de fac-
Figure 10.3. Avancée de la consolidation à 0, 3 et 6 mois d'une teurs de risque. Dans ce cas, l'autogreffe et l'allogreffe
ostéotomie de valgisation par addition médiale avec comble- semblent les meilleures options avec une efficacité
ment par allogreffe (tête fémorale), fixée par plaque verrouil- équivalente. L'analyse de la littérature ne permet pas
lée (Newclip). de recommander l'utilisation d'os synthétique.

Comblement des ostéotomies par ouverture autour du genou 79
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85
Ostéotomie tibiale de valgisation

par fermeture externe sur genu
varum
A. DOUIRI, N. BOUGUENNEC, N. GRAVELEAU, P. COLOMBET
Introduction (figure 11.1). L'amplificateur de brillance est placé en

controlatéral au-dessus du genou et est incliné pour
L'ostéotomie tibiale de valgisation (OTV) par fer- avoir un axe de scopie parallèle à l'interligne articu-
meture latérale (OTVFL), comparée à l'ostéotomie laire : la lame de scie pourra ainsi être positionnée
par ouverture médiale, a de nombreux avantages dans le même plan afin de réaliser un trait d'ostéoto-
dont la rapidité de consolidation, la rééducation mie respectant la pente tibiale. Un repérage scopique
précoce, et l'absence de nécessité d'une greffe de l'interligne articulaire et du niveau d'ostéotomie
osseuse associée [1, 2]. Elle présente cependant est réalisé. L'amplificateur reste en place durant toute
certaines limites, telles que le risque de lésion du l'intervention (figure 11.1).
nerf fibulaire commun, une correction angulaire Un appui latéral au niveau du garrot permet de
classiquement limitée, la moins grande précision de stabiliser et de maintenir la rotation interne du
la correction et la nécessité de réaliser une ostéo- membre inférieur. L'installation du patient est un
tomie de la fibula ou une arthrolyse tibiofibulaire moment crucial du temps opératoire, le chirurgien
proximale. veillera au respect des différents points abordés
Pour autant, il existe des indications précises pour dans le tableau 11.1.
lesquelles l'OTVFL est parfaitement adaptée ; une
arthrose fémorotibiale médiale isolée symptoma-
tique, chez un patient jeune (< 55 ans) et sportif ou
Incision cutanée
actif, avec une faible déformation en varus (< 6° chez On marque sur la peau les repères osseux de la tubé-
les hommes, < 5° chez les femmes), avec une hauteur rosité tibiale (TT), de la tête de la fibula et du bord
patellaire idéalement dans la norme ou inférieure. La supérieur du plateau condyle latéral (figure 11.2).
pente tibiale supérieure à 10° peut également un des L'incision cutanée est arciforme débutant 1 cm sous
éléments de choix de cette technique car cette tech- le plateau tibial latéral et descendant 5 cm sous le
nique a l'avantage de réduire la pente [3]. L'ensemble bord supérieur de la TT (figure 11.2). Il est essentiel
de ces éléments conduisent l'opérateur à préférer d'obtenir une bonne exposition sur la zone méta-
l'OTVFL. physo-épiphysaire (tableau 11.2). Cette voie d'abord
Un bilan radiographique comprenant une radiogra- permet de réaliser l'ensemble du geste opératoire
phie du genou de face en charge, de profil, une inci- (tableau 11.3).
dence de schuss ainsi qu'une goniométrie des membres Après avoir ouvert l'aponévrose tibiale antérieure,
inférieurs en charge permet de déterminer l'usure et la on désinsère le muscle tibial antérieur et l'extenseur
déformation. commun des orteils à l'aide de la rugine au ras de la
corticale (figure 11.3).
Installation du patient
L'intervention est réalisée chez un patient en décu-
L'ostéotomie du col de la fibula
bitus dorsal, sous garrot pneumatique. Un coussin est-elle systématique ?
est positionné sous la fesse homolatérale pour une Une mobilisation de la fibula est nécessaire pour
position en rotation médiale du membre inférieur. pouvoir réaliser l'ostéotomie. Plusieurs techniques
Un coussin est également placé sous le mollet afin sont possibles : l'arthrolyse tibiofibulaire proximale,
de détendre le paquet vasculonerveux postérieur

86 A. Douiri, N. Bouguennec, N. Graveleau, P. Colombet
a b
Figure 11.1. Installation du patient en décubitus dorsal

a. Positionnement de l'appui, du garrot et du coussin. b. Positionnement de l'amplificateur de brillance, vue opératoire.
Tableau 11.1. ci [4] sans augmenter l'instabilité postopératoire en

Cahiers des charges de l'installation pour une OTVFL et les varus du genou [5]. Elle est réalisée à l'ostéotome
astuces pour la réalisation après exposition de l'articulation tibiofibulaire
proximale (figure 11.4) : l'articulation est exposée
Cahier des charges Réalisation dans la voie d'abord au bord supérieur de l'incision
arciforme puis une ouverture longitudinale de la
Avoir une bonne - Placer le patient en bout
capsule permet l'introduction de l'ostéotome vers
vision radioscopique de table pour éviter les
peropératoire pièces métalliques la partie postérieure et supérieure de l'articulation
- Incliner l'amplificateur (figure 11.4). Un mouvement de rotation externe
de brillance dans un axe (figure 11.4) permet de terminer l'arthrolyse et de
parallèle à l'interligne libérer les mouvements de l'articulation tibiofibu-
articulaire laire proximale. La mobilisation de l'articulation
tibiofibulaire proximale est cependant limitée en
Pas de compression - Placer un coussin à
cas d'arthrolyse et en cas de correction supérieure
du creux poplité, ce l'extrémité de la jambe
qui pourrait gêner le opérée à 7°, une autre technique devra être préférée. Une
décollement rétro-tibial ostéotomie du col de la fibula pourra être réalisée
avec un risque pour le nerf [4]. Celle-ci sera réalisée
en veillant à bien dégager le col de la fibula pour
l'ostéotomie du col de la fibula ou l'ostéotomie protéger le nerf fibulaire commun. Une ostéotomie
diaphysaire de la fibula. diaphysaire de la fibula permet de diminuer le risque
L'arthrolyse tibiofibulaire proximale est la tech- de lésion nerveuse mais à un taux de pseudarthrose
nique que nous utilisons. Celle-ci a l'avantage de plus important [6]. Les avantages et inconvénients
diminuer le risque de complications liées au nerf des différentes possibilités de gestion de l'articula-
fibulaire commun en se tenant à distance de celui- tion tibiofibulaire proximale sont résumés dans le
a b
Figure 11.2. Repères d'incision
a. Marquage cutané des repères osseux. b. Incision cutanée arciforme au bord latéral de la tubérosité tibiale antérieure ; 1 : tangente au
plateau tibial, 2 : parallèle à 1 passant par le sommet de la TTA, 3 : tangente à la corticale tibiale antérieure.
(b) © Cyrille Martinet
Ostéotomie tibiale de valgisation par fermeture externe sur genu varum 87
Tableau 11.2. Tableau 11.4.

Cahier des charges pour la voie d'abord Avantages et inconvénients de la gestion de l'articulation
tibio-fibulaire proximale
Cahier des charges Réalisation
Geste sur la Avantages Inconvénients
Bonne exposition de - Incision curviligne, fibula
la zone métaphyso- débutant au bord latéral
épiphysaire tibiale de la TT et finissant au Désarticulation/ Même voie Ne permet
niveau de l'interligne arthrolyse d'abord pas de grande
latéral à hauteur de la tibiofibulaire Pas de problème correction d'axe
tête de la fibula proximale de consolidation
Peu de risque
pour le nerf
Tableau 11.3. Pas d'incidence
Résumé des avantages de la voie d'abord latérale sur la stabilité
arciforme du genou
Bonne exposition de l'épiphyse Ostéotomie du Permet Risque de lésion

col de la fibula de grande du nerf fibulaire
Bonne voie d'abord pour l'ostéosynthèse correction d'axe commun
Diminution des risques de nécrose cutanée en cas de Même abord
reprise Bonne
consolidation
Facilite l'arthrolyse tibiofibulaire proximale
Ostéotomie Pas de risque Voie d'abord
diaphysaire de la pour le nerf différente
fibula Risque de
tableau 11.4 avec un cahier des charges décrit dans pseudarthrose
le tableau 11.5. (6)
Dans notre technique, nous réalisons l'exposition de Douloureuse
l'articulation tibiofibulaire puis une arthrolyse à l'os-
téotome (figure 11.4). Une fois l'ostéotome placé dans
l'articulation tibiofibulaire proximale (figure 11.4),
Tableau 11.5.
Cahier des charges pour une gestion idéale
de l'articulation tibiofibulaire proximale
Ne pas empêcher la fermeture de l'ostéotomie tibiale
Ne pas endommager le nerf fibulaire commun
Ne pas être douloureuse

Figure 11.3. Ouverture de l'aponévrose tibiale antérieure
a b c
Figure 11.4. Arthrolyse tibio-fibulaire supérieure

a. Ouverture capsulaire et arthrolyse au ciseau de Cauchoix. b. Mouvement de rotation libérant l'articulation tibo-fibulaire. c. Vérifica-
tion de l'ascension de la tête fibulaire.
(a) © Cyrille Martinet
l'axe de ce premier trait et guider la réalisation du deu-

Encadré 11.1. xième trait d'ostéotomie. Un deuxième trait est ensuite
Protection du nerf fibulaire commun réalisé sous le premier avec une distance entre les deux
traits de scie qui dépendra du degré de correction sou-
La bonne exposition de l'articulation tibio-fibulaire haité calculé en préopératoire. La règle selon laquelle
proximale est essentielle. En cas de choix pour une 1 mm équivaut à 1° de correction n'étant valable qu'en
technique d'ostéotomie de la fibula, il faut bien déga- cas de largeur du tibia de 57 mm au niveau du trait
ger le col fibulaire afin de refouler le nerf en dista- d'ostéotomie, une technique de planification selon
lité. Les faces médiale et latérale de la fibula doivent Miniaci ou Dugdale sera utilisée pour assurer une pré-
être bien vues. La lésion du nerf est un risque de cision de la correction. Nous veillons à bien respecter
l'intervention.
un mouvement de rotation externe permet l'arthro-

lyse et une libération de l'articulation (figure 11.4)
(encadré 11.1).
Ostéotomie tibiale
L'ostéotomie est triangulaire à sommet métaphysaire
médial. Elle comprend 2 ou 3 traits de scie suivant le
niveau d'ostéotomie. Nous utilisons une scie sagittale.
Après avoir mis en place une broche guide dont la Figure 11.6. Coin osseux monobloc soustrait de la métaphyse
« the classical red picture »
hauteur est contrôlée à l'amplificateur de brillance, un
écarteur radiotransparent à bord mousse est placé en
postérieur pour la protection du paquet vasculoner- la charnière médiale afin d'éviter les fractures de celle-
veux postérieur. ci [7]. L'ostéotomie est ainsi totalisée. Le coin osseux
Le premier trait d'ostéotomie est réalisé au-dessus est retiré (figure 11.6) (encadré 11.2).
de la TT après avoir bien individualisé l'insertion du En cas de TT haute, un troisième trait est parfois néces-
ligament patellaire et est horizontal (figure 11.5a). saire dans le plan frontal avec une obliquité (angle alpha)
Il débute sous l'articulation tibiofibulaire à environ (figure 11.5) laissant une épaisseur d'os au niveau de la
3,5 cm en moyenne sous le niveau de l'interligne fémo- TT suffisante. La correction angulaire de l'ostéotomie
rotibial (figure 11.5b). Une lame de scie peut être mise se fait de manière progressive par manœuvres externes
en place dans le premier trait d'ostéotomie pour donner et sous contrôle scopique. Il faut s'assurer d'un contact
a b
Figure 11.5. Réalisation des deux traits d'ostéotomie respectant la charnière médiale et le trait de refend frontal
© Cyrille Martinet
Nous utilisons une plaque anatomique verrouil-

Encadré 11.2. lée pour fermeture latérale (Newclip®). Nous com-
Respecter la charnière médiale mençons par la mise en place des vis proximales
(figure 11.7). L'aide opératoire maintient la fermeture
Il est primordial de conserver une charnière médiale par manœuvre latérale en valgus forcé, le membre en
compétente. En effet, sa rupture entraîne une perte extension. Un contrôle de l'axe par amplificateur de
de correction automatique et doit imposer une inter- brillance est réalisé avant de terminer par la mise en
diction de l'appui pour une durée minimum de place des vis diaphysaire (2 ou 3 vis).
6 semaines. On voit le plus souvent un effondrement Quel que soit le matériel d'ostéosynthèse choisi, il
osseux médial par ostéolyse qui contribue à restituer doit respecter des conditions qui permettent d'as-
le varus initial (appelé « génie varisant » du genou par surer une bonne réduction et une bonne stabilité
certains auteurs). (tableau 11.7) mais qui permettent également une
chirurgie ultérieure [9, 10].
Lors de la fermeture, on prend soin de réinsérer le
parfait entre les deux tranches de section osseuse. Ceci groupe musculaire antérolatéral de manière non étanche.
permet d'espérer une consolidation facile et rapide. Le Un drain de Redon, non aspiratif, peut être mis en place
trait doit être mis en compression le plus possible. En suivant les habitudes de l'opérateur. Un contrôle pos-
cas de réduction difficile, il faut tout d'abord vérifier la topératoire est réalisé le jour de l'intervention avec un
bonne libération de l'articulation tibiofibulaire proxi- bilan radiographique de face et de profil (figure 11.8).
male, puis s'assurer sous contrôle scopique que la char-
nière osseuse médiale n'est pas trop large (supérieure à
1,5 cm). Dans ce cas, il faut poursuivre l'ostéotomie de Suites postopératoires
manière progressive et toujours sous contrôle scopique.
Une fois ces paramètres réévalués et corrigés, une Le lever est autorisé le jour de la chirurgie avec appui
réduction par manœuvre latérale douce peut être contact pendant 3 semaines puis appui partiel protégé
poursuivie. par deux cannes pendant 3 semaines supplémentaires.
L'utilisation d'une compression progressive sur la L'appui complet est autorisé au-delà de la 6e semaine
plaque d'ostéosynthèse peut également être réalisée postopératoire après un contrôle radiologique permet-
avec un ancillaire dédié. La compression est un élé- tant d'évaluer la stabilité du montage, le respect de la
ment important qui pourrait permettre une meil- correction et la bonne évolution de la consolidation.
leure consolidation, certains auteurs recommandent Certaines équipes ne donnent pas d'appui pendant
l'auto- ou l'allogreffe d'os spongieux dans le trait a b
d'ostéotomie [8]. Bien que certains auteurs proposent
la réalisation d'une OTVFL pour des corrections
importantes (< 12°–15°) [9], nous nous sommes fixé
certaines règles résumées dans le tableau 11.6.
Ostéosynthèse
La fixation peut se faire en utilisant une plaque ou une

lame-plaque selon l'habitude de l'opérateur. Figure 11.7. Positionnement de la plaque d'ostéosynthèse
métaphysaire de soustraction Newclip BTxBD1D latérale avec
compression
Tableau 11.6. a. Positionnement et vissage proximal. b. Mise en compression sur
Règles à appliquer afin de diminuer le risque de fracture trou oblong et verrouillage distal par vis.
de charnière médiale dans l'OTVFL Tableau 11.7.
Cahier des charges du matériel d'ostéosynthèse
Terrain Règles à appliquer pour diminuer le
risque de fracture de charnière Avoir un encrage épiphysaire stable et solide
Hommes Ne pas dépasser 5–6° (coin de Peu encombrante sous la peau
valgisation) de correction
Facilement retirable
Femmes Tolérance jusqu'à 8° (coin de
valgisation) de correction Peu gênante en cas de chirurgies ultérieures
a b a b
Figure 11.8. Contrôle radiographique post-opératoire immédiat

de face et de profil montrant la mise en compression du foyer
de soustraction
A. De face. B. De profil.
6 semaines [9]. Pendant cette période, le patient doit

bénéficier d'une anticoagulation préventive en raison
Figure 11.9. Contrôle radiographique de la consolidation
de la réalisation d'une ostéotomie. osseuse complète à 3 mois avec valgus sial osseux métaphy-
La rééducation débute le lendemain de l'interven- saire et absence de pente tibiale augmentée
tion avec récupération des amplitudes articulaires sans
limitation de flexion. Le renforcement musculaire est
isométrique sans soulèvement de charge jusqu'à obten- contrairement à l'OTVOM qui augmente celle-ci [3].
tion de la consolidation radiologique. La conduite Concernant la hauteur patellaire, celle-ci est souvent
automobile est autorisée à partir de la 8e semaine (sauf diminuée après une OTVOM [3], contrairement à
en cas d'embrayage automatique). l'OTVFL. Le risque est donc de développer une patella
L'arrêt de travail est de 3 à 4 mois selon la profession. infera, ce qui est à prendre en compte lors de la pro-
La consultation de contrôle avec le chirurgien est pré- grammation. Kaper et al. [12] ont montré que la hau-
vue à 1 mois et à 3 mois afin d'autoriser l'appui com- teur patellaire moyenne diminuée de 10 % chez 54 %
plet après analyse de la consolidation (figure 11.9). Un des patients de sa série après OTVOM.
bilan radiographique comprenant des clichés de face, Obtient-on une meilleure précision de l'aligne-
de profil, est réalisé à 1 mois et est complété par un ment de l'angle HKA par OTVFL que par OTVOM ?
pangonogramme des membres à 3 mois et 2 ans. L'OTVOM semble permettre une meilleure précision
La reprise du sport est autorisée une fois la consoli- de l'alignement du membre inférieur par rapport à une
dation obtenue et la rééducation musculaire achevée. OTVFL [3]. Par ailleurs, il a été montré qu'il n'y avait
Dans la majorité des cas, elle est possible (75 %) et au de différence en termes de durée opératoire, de consoli-
même niveau (66 %) [11].

dation, et de résultats cliniques postopératoires [13, 14].
Comparaison ostéotomie par

fermeture latérale/ouverture
médiale ?
Y a-t-il une différence concernant l'impact sur la
pente tibiale ou sur la hauteur patellaire ? L'OTVFL
a une tendance à la réduction de la pente tibiale
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93
Comment faire une ostéotomie

tibiale de valgisation par ouverture
interne sus-tubérositaire
P. HERNIGOU, J. HERNIGOU
Introduction prothèse totale du genou. Des incisions transversales

ont pu être proposées dans le but d'être mini-invasif
Le siège de correction de l'ostéotomie tibiale de val- mais elles font courir le risque d'une nécrose cutanée,
gisation par ouverture médiale est proximal, près du rendent difficile la gestion du ligament latéral interne
genou. Plusieurs sites ont été proposés : le site sus- et sont peu commodes en cas de reprise par une pro-
tubérositaire modifie légèrement l'axe de l'appareil thèse totale de genou.
extenseur, mais a l'avantage de consolider rapidement
et de ne pas nécessiter d'ostéotomie de la fibula ainsi
que de protéger le nerf fibulaire commun. Dans ce
Ligament latéral interne
chapitre, nous décrirons les modalités pratiques de la Les insertions du sartorius, du gracilis et du semiten-
réalisation de ce geste. dinosus sont ensuite repérées et les tendons séparés
de l'os dans les 2/3 proximaux, en les laissant dans
Installation du patient la continuité avec la partie distale et leur aponévrose.
Ceci permet d'exposer la partie distale du faisceau
Le patient est placé en décubitus dorsal sur la table superficiel du ligament collatéral médial (LCM), qui
d'opération. Un garrot bien rembourré, placé à la est plus superficiel et plus postérieur. Avec une rugine,
racine de la cuisse, peut être utilisé selon les habitudes le faisceau superficiel du LCM est détaché de sa par-
du chirurgien. Un coussin est placé sous la jambe pour tie distale en sous-périostée jusqu'au niveau du trait
ne pas comprimer le creux poplité. La jambe contro- d'ostéotomie mais pas au-delà pour ne pas risquer de
latérale est fixée à la table en extension complète. Une détacher le faisceau profond du LCM. Complètement
arthroscopie concomitante peut être réalisée selon les libéré de sa fixation tibiale, il restera libre pendant
habitudes de l'opérateur. l'intervention chirurgicale. Il ne sera refixé qu'en fin
d'intervention pour recouvrir la plaque d'ostéosyn-
thèse. Cette désinsertion du faisceau superficiel du
Incision cutanée et ligament LCM est pratiquée depuis plus de 30 ans [1–3] sans
latéral interne qu'une laxité postopératoire n'ait été observée même
à très long terme.
L'incision cutanée doit permettre de
récliner les muscles de la patte-d'oie Broche repère et plan de coupe
Même si la technique a été décrite depuis longtemps [1],
un certain nombre de points méritent d'être précisés.
Broche repère
L'incision longitudinale, située à la face médiale du Le niveau de l'ostéotomie est repéré à l'aide d'une
genou en regard de l'insertion des muscles de la patte- broche. Le point d'entrée se situe à environ 3,5 cm
d'oie, est d'environ 8 cm, légèrement oblique, partant à 4 cm en dessous de l'interligne articulaire. Le plus
en dessous de la tubérosité tibiale et allant jusqu'à l'in- simple est de repérer comme point d'entrée le som-
terligne articulaire. Elle doit être suffisamment longue met de la concavité à la face médiale de la métaphyse
pour permettre de mettre en place les vis distales de tibiale.
l'ostéosynthèse, sans tension sur la peau. Pour les La broche repère est dirigée sous amplificateur
auteurs, les incisions cutanées doivent être longitudi- de brillance vers l'extrémité supérieure de la fibula.
nales et pouvoir être si nécessaire réutilisées lors d'une La direction de la broche de l'ostéotomie dépend

94 P. Hernigou, J. Hernigou
Plan de coupe
Compte tenu de la morphologie de l'extrémité supé-
rieure du tibia, de la présence de la tubérosité tibiale
et de l'articulation tibiofibulaire supérieure, le plan de
coupe de l'ostéotomie n'est pas transversal ; c'est en
réalité une plane oblique qui doit garder une charnière
latérale. L'ostéotomie peut être plus ou moins oblique
dans le plan frontal ; les auteurs conseillent d'avoir le
début de l'ostéotomie au sommet de la concavité du
tibia et choisir de finir l'ostéotomie plus ou moins haut
Figure 12.1. La broche représentant le trait d'ostéotomie peut
être dirigée au-dessus de la tête de la fibula sur la corticale latérale en sachant que plus le trait est
La charnière est à ce moment-là située sous le condyle tibial laté- proximal, plus le risque de refend du condyle tibial
ral. Elle doit par ailleurs être dirigée en avant de la tête de la latéral est grand ; à l'inverse, le tissu spongieux proxi-
fibula pour éviter le nerf fibulaire commun. mal est moins dense et permet donc plus facilement
l'ouverture de l'ostéotomie et la préservation de la
de l'importance de l'ouverture que l'on désire réali- charnière. Le tissu osseux du tibia en dessous de l'arti-
ser. S'il s'agit d'une petite ouverture, la broche peut culation tibiofibulaire devient plus dense et corticalisé,
être dirigée un peu au-dessus de la tête fibulaire ce qui rend plus difficile de conserver une charnière
(figure 12.1). S'il s'agit d'une ouverture importante, intacte ; mais en cas de rupture, cet inconvénient est
il est préférable de diriger la broche vers l'articula- compensé pour les ligaments de l'articulation tibiofi-
tion tibiofibulaire (figure 12.2). Cela permet, si la bulaire qui peuvent servir de charnière.
charnière tibiale est rompue, de terminer l'ostéo- Dans le plan sagittal, il est habituel d'avoir une
tomie dans l'articulation tibiofibulaire qui va à ce orientation de l'ostéotomie plus ou moins parallèle
moment-là servir de charnière et empêcher une éven- aux condyles tibiaux. C'est une conséquence de l'ana-
tuelle translation qui rendra compliquée la synthèse tomie liée à la position de la tubérosité tibiale si on veut
de l'ostéotomie. faire une ostéotomie sus-tubérositaire ; mais ici aussi,
l'opérateur a une certaine marge de manœuvre. L'obli-
quité sagittale en elle-même n'a que peu d'impact sur
la correction de l'ostéotomie [4]. Il est préférable de
réduire au minimum l'obliquité de l'ostéotomie dans le
plan sagittal pour éviter une plane oblique complexe ;
cela oblige souvent à finir le trait 1 cm en dessous de
la tubérosité tibiale et d'effectuer un refend horizontal
à la partie antérieure.
Trait d'ostéotomie
Scie oscillante, ciseau
à os ou ostéotome © 2021, Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés
L'ostéotomie peut être réalisée à l'aide d'un ostéotome

ou d'une scie oscillante. S'il s'agit d'une ostéotomie de
première intention, il est préférable de la réaliser à l'os-
téotome. La scie oscillante peut entraîner un échauf-
fement de l'os et surtout donne une moins bonne
perception de l'os cortical. S'il s'agit d'une ostéotomie
Figure 12.2. La direction du trait d'ostéotomie peut aussi s'ef- de deuxième intention (ostéotomie itérative, ostéoto-
fectuer vers l'articulation tibiofibulaire mie effectuée par cal vicieux de l'extrémité supérieure
Cela permet d'utiliser cette articulation tibiofibulaire comme du tibia ou pour séquelle de fracture du plateau tibial),
charnière et évite, dans les grandes ouvertures, la rupture de la
il est préférable de commencer l'ostéotomie à la scie
charnière osseuse. L'ostéotomie commence à la face médiale du
tibia et doit être légèrement oblique pour se terminer au-dessus oscillante car on est dans un os condensé. De toutes
de l'insertion du ligament patellaire. les manières, l'ostéotomie devra être terminée avec un
Comment faire une ostéotomie tibiale de valgisation par ouverture interne sus-tubérositaire 95
ciseau étroit (1 cm) car c'est le meilleur moyen d'être Ouverture de l'ostéotomie
certain que l'on conserve la corticale externe qui va
servir de charnière. L'ostéotomie doit commencer à la Ouverture
face médiale du tibia, en conservant au départ la corti-
cale postérieure et la corticale latérale. Le chirurgien place une main sous le tendon calca-
néen et le pied pour éviter que la jambe ne se mette
Timbre-poste, petit ciseau et oreille « en flexion » au niveau de l'ostéotomie. L'autre main
tient le ciseau à os de grande taille et fait levier sur
Une fois l'ostéotomie réalisée en conservant la corti- l'extrémité supérieure du tibia pour ouvrir l'ostéoto-
cale postérieure, par le trait d'ostéotomie effectué à la mie. L'aide place une main à la face antérieure de la
face médiale, on dirige obliquement d'avant en arrière cuisse pour éviter toute flexion au niveau de l'ostéo-
une mèche de 2,5 mm (figure 12.3) qui permet de faire tomie. L'ouverture est réalisée progressivement pour
le tracé de l'ostéotomie sur la corticale postérieure à la jouer de l'élasticité osseuse en clivant par intermit-
manière d'un timbre-poste. Il est recommandé de faire tence le spongieux avec un petit ciseau ou ostéo-
le dernier trou antéropostérieur avec une mèche plus tome. Une fois l'ouverture réalisée de manière douce,
grosse pour faire un trou un peu plus grand à l'endroit afin d'éviter toute rupture de la charnière, un coin
de la charnière et ainsi éviter un refend au bout du temporaire (métallique ou autre) est placé quelques
trait d'ostéotomie, comme cela a été bien décrit au secondes au niveau du site de l'ostéotomie avant de
xixe siècle pour les prélèvements de baguette osseuse placer le coin définitif. Ce coin doit être placé à la
tibiale (notion un peu oubliée actuellement). Compte partie postérieure de manière à ouvrir préférentielle-
tenu des éléments vasculonerveux situés à la face pos- ment la partie postérieure de l'ostéotomie, du moins
térieure du tibia, un écarteur ou une rugine doit être dans la majorité des genoux arthrosiques. La position
situé derrière la zone d'ostéotomie de manière à pro- du coin sera détaillée dans la suite de la technique
téger ces éléments nobles de la broche. Une fois réalisé opératoire car elle peut être modifiée selon l'indica-
le timbre-poste sur la corticale postérieure, le ciseau tion chirurgicale (en particulier dans les genoux avec
à os est dirigé à la partie postérieure de l'ostéotomie recurvatum ou dans les genoux opérés pour laxité
pour couper la corticale postérieure. La corticale laté- chronique). D'une manière générale, dans la plupart
rale qui sert de charnière est ensuite entamée au petit des cas, il est préférable d'effectuer une ouverture
ciseau à os. Il est important à ce moment « d'écou- plus postérieure qu'antérieure pour éviter d'accentuer
ter » le bruit du petit ciseau à os qui vient s'arrêter la pente postérieure du tibia, et le raccourcissement
sur la corticale externe. La sonorité du ciseau change relatif du ligament patellaire qui pourrait entraîner
lorsqu'il atteint la corticale latérale, prenant un son une patella basse.
nettement plus mat. C'est à ce moment-là qu'il faut
arrêter le ciseau à os. Un ciseau large est placé dans
le trait d'ostéotomie de manière à ouvrir le trait
Préservation de la charnière
d'ostéotomie. en utilisant une grosse mèche
Au fur et à mesure que la profondeur de la coupe
d'ostéotomie augmente et que la charnière restante
de l'os intact diminue, les contraintes et les tensions

osseuses corticales deviennent de plus en plus concen-
trées (figure 12.4) au sommet de l'ostéotomie. Si la scie
ou le ciseau ne vont pas jusqu'à la corticale latérale,
des contraintes plus importantes vont s'exercer lors de
l'ouverture de l'ostéotomie avec un plus grand risque
de fracture se propageant verticalement vers la surface
articulaire. Émousser l'apex de l'ostéotomie avec un
trou de forage de 5 mm diminue la tension osseuse
corticale locale, réduit les contraintes et la force de
distraction pour ouvrir l'ostéotomie. L'expérience a
Figure 12.3. Tracé du timbre-poste sur la corticale postérieure montré qu'en arrêtant le petit ciseau à 10 mm de la
à partir de la face médiale du tibia corticale latérale et en faisant au bout un trou de 5 mm
Il est recommandé de faire le dernier trou avec une mèche plus de diamètre, on réduit le risque de rupture de la char-
grosse pour éviter un refend au bout du trait d'ostéotomie. nière (figure 12.4).
Ostéosynthèse
Une fois l'ostéotomie réalisée et l'éventuelle cale pla-
cée, du tissu spongieux peut être ramené de la méta-
physe pour être placé dans le trait d'ostéotomie et
notamment au contact de la charnière, ce qui permet
de faciliter la consolidation. La plaque vissée est posi-
tionnée de telle manière qu'elle puisse s'opposer à
l'expulsion de la cale.
Les techniques modernes d'ostéosynthèse permettent
Figure 12.4. Diminution des contraintes à l'apex de l'ostéoto- d'utiliser soit une plaque classique, soit une plaque
mie par un trou de mèche antéropostérieur de 5 mm avec vis dites « verrouillées ». Les positions de la cale et
de la plaque peuvent avoir une incidence sur la pente
tibiale. La position des vis va dépendre du caractère
Position du coin de l'ostéotomie verrouillé ou non de l'ostéosynthèse, de la position des
et contrôle de la pente vaisseaux [7] si les vis sont bicorticales et du choix du
chirurgien s'il veut étayer l'épiphyse tibiale supérieure
postérieure pour des raisons mécaniques (figure 12.5).
Le LCM et les muscles de la patte-d'oie sont ensuite
Position du coin maintenant réinsérés et les incisions fermées en sous-cutané et
l'ouverture cutané sur un drain aspiratif. Une fois l'ostéosynthèse
réalisée, un contrôle par amplificateur de brillance est
Lorsqu'une cale est utilisée, habituellement au-delà de
souhaitable pour vérifier la position des vis. En par-
10° ou de 10 mm d'ouverture, celle-ci doit être placée
ticulier, il convient de vérifier qu'il n'y a pas de vis
à la partie postérieure à l'ouverture tibiale. D'un point
intra-articulaire, ce qui nécessite de bien vérifier l'inci-
de vue géométrique, la position de la cale à la face
dence de profil : compte tenu de la pente postérieure
médiale du genou peut modifier la pente postérieure
des condyles tibiaux, une vis peut apparaître intra-
de l'extrémité supérieure du tibia, ceci s'explique par
osseuse sur la face et le profil (figure 12.6) alors qu'elle
la forme triangulaire du tibia. Pour éviter d'augmenter
est en réalité intra-articulaire. Comme l'ouverture
la pente tibiale postérieure, la cale d'ouverture médiale
« remonte » le condyle tibial médial et corrige plus la
doit être forcément placée en position postéro-interne.
pente postérieure du condyle tibial médial que celle du
En cas de recurvatum, le raisonnement, bien entendu,
condyle tibial latéral de profil, une vis intra-articulaire
doit être différent et il peut être nécessaire de main-
à la partie postérieure du condyle tibial latéral peut
tenir, voire d'augmenter, la pente tibiale postérieure
apparaître intra-osseuse du fait de sa projection sur
pour stabiliser le genou. L'utilisation de tables [5, 6]
le condyle tibial médial interne de profil. Un épanche-
peut aider le chirurgien à corriger dans les deux plans
ment intra-articulaire postopératoire peut le faire sus-
l'ostéotomie s'il le souhaite, tout en sachant que le
pecter s'il n'y a pas eu d'ouverture articulaire durant
plus souvent la cale doit être postérieure, excepté dans
l'intervention.
un cas (association d'un recurvatum, soit d'origine

osseuse, soit d'origine ligamentaire).
Nature du coin de l'ostéotomie

Le coin qui peut être utilisé est de nature variable ;
traditionnellement à l'origine, le coin était osseux
et prélevé sur la crête iliaque. Les substituts osseux
permettent actuellement de s'en passer. La résistance
mécanique du substitut doit être prise en considéra-
tion : en cas d'utilisation d'une plaque verrouillée,
celle-ci absorbe les contraintes, et la participation dans
la solidité du montage est peu importante ; si la plaque
n'est pas verrouillée, il est préférable d'utiliser une cale Figure 12.5. Position des vis par rapport aux vaisseaux
plus résistante, car elle participe à la solidité de la fixa- La pointe de la vis sortant à la partie postérieure est indiquée en
tion et du montage global. vert.
Comment faire une ostéotomie tibiale de valgisation par ouverture interne sus-tubérositaire 97
a b c d
Figure 12.6. En suivant le contour du condyle tibial latéral sur le profil, on peut remarquer que la pointe de la vis est intra-articulaire.
Vérification de la correction par ordinateur [9], voire des guides de coupe [10].
Mais une simple radiographie de contrôle prenant les
obtenue 2/3 supérieurs du tibia permet de s'assurer de la cor-
Il est préférable de vérifier la correction avant et après rection obtenue, en calculant l'orientation de la surface
l'ostéosynthèse qui peut elle-même modifier la correc- des plateaux tibiaux par rapport à la zone diaphysaire.
tion si la plaque n'est pas correctement positionnée, ou Il est prudent de vérifier sur la radiographie de profil
chantournée si la plaque utilisée n'est pas une plaque qu'il n'y ait pas eu de modification non souhaitée de
moderne anatomique (verrouillée ou non). De nom- l'orientation de profil de la pente des condyles tibiaux.
breux facteurs techniques peuvent affecter les calculs
effectués en préopératoire, et des erreurs sont possibles Suites opératoires
quelle que soit la méthode utilisée [8] : en particulier,
les positions de la charnière, de la plaque et du coin L'anticoagulation est nécessaire en postopératoire, que
qui maintiennent l'ouverture sont des sources d'erreur. le patient ait un appui immédiat ou différé. La durée
Pour les petites ostéotomies, en général, la correction de l'anticoagulation est d'environ 1 mois. La reprise
est un peu plus importante que le calcul effectué et de l'appui [11, 12] dépend de la rigidité du montage
cela pour deux raisons : la charnière ne va générale- obtenu par le chirurgien. Avec une plaque verrouil-
ment pas jusqu'au contact de la corticale latérale, donc lée, l'appui peut être immédiat si le montage est suf-
l'effet d'ouverture pour un coin de même épaisseur est fisamment stable et solide même en cas d'ostéotomie
un peu plus grand que le calcul, d'où la règle : « petite bilatérale et ce indépendamment du degré de l'ouver-
ouverture et risque d'hypercorrection, grande ouverture [13]. Il doit être différé au 45e jour si la synthèse
ture et risque d'hypocorrection ». En effet, dans les est insuffisante, avec la prescription d'une héparino-
grandes ouvertures, si la charnière est cassée, la cor- thérapie préventive. La mobilisation du genou et la
rection sera toujours moindre que ce qui a été calculé. rééducation du quadriceps font partie des suites opé-
Différentes méthodes permettent de contrôler la cor- ratoires : elles se font sans difficulté compte tenu du
rection en allant du fil tendu à la navigation assistée caractère extra-articulaire de l'intervention.
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high tibial osteotomy locked plate fixation for imme-

99
Ostéotomie fémorale de valgisation

par fermeture latérale dans le genu
varum d'origine fémorale
M. OLLIVIER, K. KLEY, L. HANAK
Introduction varus, 2/ cause d'une arthrose fémorotibiale médiale

débutante, 3/ avec une origine de la déformation prin-
L'alignement global du membre inférieur est généra- cipalement localisée en extra-articulaire au niveau
lement normo-axé, résultant d'un varus tibial de 3–4° fémoral [4]. Il ne faut cependant pas exclure l'OFDFL
et d'un valgus fémoral de 3–4° [1] créant un interligne « de sauvetage » chez un patient jeune qui présente une
oblique de 2 à 3° en appui bipodal et horizontal lors arthrose évoluée.
de la marche unipodale. Cependant, dans 17 % des L'existence d'un Mechanical Lateral Distale Femoral
cas, l'alignement global du membre est en varus (Hip- Angle (MLDFA) > 90° isolé (ou associé à une déforma-
Knee-Ankle [HKA] < 177°), avec une origine fémorale tion tibiale dans les ostéotomies bifocales traitées dans un
ou mixte (au moins 3°) de ce varus dans près de la autre chapitre) semble un seuil satisfaisant de correction.
moitié des cas (45 %) [1]. L'objectif de correction doit être l'obtention d'un
Si une déformation en varus d'origine fémorale est MLDFA proche de sa valeur normale de 86–87° [1].
corrigée par une ostéotomie tibiale haute, la correc-
tion de l'axe du membre se fera aux dépens d'une ligne
articulaire qui deviendra oblique [2]. Une analyse de
Raisonnement
modèle d'éléments finis en trois dimensions (3D) a
récemment révélé qu'une obliquité de la ligne articu-
Pourquoi une fermeture latérale
laire supérieure à 5° induisait des contraintes en cisail- Il n'existe à ce jour pas de preuve formelle de la supé-
lement excessives sur le cartilage articulaire tibial [3]. riorité des ostéotomies fémorales de fermeture latérale
Une série récente [2], au recul minimal de 5 ans, a sur les ostéotomies fémorales d'ouverture médiale.
permis de fixer le seuil de l'obliquité de l'interligne à Néanmoins, la possibilité d'une mise en charge immé-
partir de laquelle il apparaît une répercussion fonc- diate et le caractère stable de la réduction, apportés
tionnelle. Ce seuil d'obliquité est de l'ordre de 4°, soit par les ostéotomies de fermeture notamment bipla-
un angle Medial Proximal Tibial Angle (MPTA) > 92°. naire, nous ont conduits à abandonner (sauf cas d'iné-
Ainsi, la correction doit être effectuée là où existe la galité de longueur symptomatique en préopératoire)
déformation, à savoir dans le fémur distal pour le cas les ouvertures médiales dans les fémurs vara [5].
présent. La réalisation d'une OFDFL est réputée technique-
Plusieurs types d'ostéotomie fémorale distale ment difficile car le chirurgien doit se fier à la préci-
existent. Nous nous concentrerons dans ce chapitre sur sion de la résection osseuse pour obtenir la correction
l'ostéotomie fémorale distale biplanaire de valgisation souhaitée [6].
par fermeture latérale. Seront abordés ici les éléments La planification ne sera pas abordée ici (car traitée
techniques qui permettront de maîtriser les bases de en détail dans un autre chapitre), nous devons néan-
cette ostéotomie fémorale distale par fermeture laté- moins insister sur les éléments clefs de la planification
rale (OFDFL) biplanaire, qui permettra d'éviter une du plan de coupe (encadré 13.1).
correction « tout dans le tibia » d'une déformation
existant dans le fémur. Pourquoi une ostéotomie
Indication biplanaire ?
La réalisation de deux plans de coupe (ostéotomie
L'indication majeure d'une OFDFL est 1/ l'existence biplanaire) présente de nombreux avantages [7]. Cet
d'une déformation globale du membre inférieur en artifice opératoire permet :

100 M. Ollivier, K. Kley, L. Hanak
• d'améliorer la zone de contact entre les deux parties

Encadré 13.1. du site d'ostéotomie ;
Comment déterminer le plan de coupe • de guider progressivement la fermeture en glissant
sur cet auvent antérieur.
idéal (figure 13.1) Il n'existe cependant pas de preuve formelle dans la
– Faire une planification préopératoire minutieuse. littérature de la supériorité des coupes biplanaires sur
– Attention aux corrections de plus de 8° qui sont leurs consœurs monoplanaires. Cependant, le niveau
très risquées en termes de respect et de protection de sécurité qu'elles apportent contrebalance sans hési-
de la charnière et doivent donc être évitées. Dans tation l'apparente simplicité des ouvertures médiales
ces cas, une double ostéotomie peut être indiquée. avec leur risque élevé de complication sérieuse inhé-
– Les coupes d'ostéotomie doivent être obliques rente à la réalisation de coupes uniques et transver-
et de longueur égale, créant un triangle isocèle sales sur un corps cylindrique.
permettant un chevauchement cortical idéal après
fermeture latérale. Fracture de charnière
– Le plan de coupe doit être suffisamment oblique
pour autoriser ce triangle isocèle. Comme pour leur pendant tibial, les fractures de
– La charnière doit être au plus proche de l'épi- charnières fémorales se définissent sur une classifica-
condyle pour avoir une largeur maximale. tion en trois grades, le type I étant des fractures « par
– La coupe de la corticale postérieure doit être propagation dans l'axe » du trait d'ostéotomie sur la
complète surtout au niveau de l'insertion du gas- corticale médiale, le type II des fractures « à extension
trocnémien médial. diaphysaire » et le type III des fractures « à extension
épiphysaire ». L'incidence de ces fractures est parfois
de plus de 50 % selon les séries [8] (figure 13.2).
Comme pour le tibia, l'utilisation d'une broche
• un garde-fou dans le plan rotatoire en cas de frac- de protection positionnée soit à travers un guide de
ture de la charnière ; coupe sur mesure, soit en out-in a modifié notre pra-
a b
c d
Figure 13.1. Le plan de coupe idéal
En vert : permet à la fois la création d'un triangle isocèle, une coupe biplanaire épargnant la trochlée. En rouge : plusieurs erreurs clas-
siques, coupe horizontale, créant un triangle rectangle avec effraction de la trochlée.
© Cyrille Martinet
Ostéotomie fémorale de valgisation par fermeture latérale dans le genu varum d'origine fémorale 101
tique diminuant drastiquement l'incidence des frac- Quand la charnière nous semble fracturée ou fra-
tures de type I sans diminuer la survenue des types II gilisée après le retrait des broches transversales et
et III. après avoir réalisé la fixation du site d'ostéotomie par
Cette broche est systématiquement utilisée dans plaque, nous réalisons sous contrôle scopique « un test
toutes nos ostéotomies par fermeture latérale. Elle délicat » de valgus forcé pour vérifier si la fracture est
est insérée juste en dessous de l'épicondyle médial, stable. Trois cas de figure sont alors possibles :
en position centrale en antéropostérieur, de dedans • pas de fracture mais charnière très fine : nous posi-
en dehors et de distal en proximal pour croiser tionnons une vis canulée de diamètre 3 mm sur une
les deux broches transversales utilisées pour réa- broche glissée dans le trou laissé vacant par le retrait
liser l'ostéotomie. Pour protéger une charnière de de la broche protectrice (figure 13.3) ;
5 mm, cette broche devra croiser les deux broches • fracture confirmée mais stable : nous réalisons un
horizontales à 5 mm de la corticale médiale. Cette abord pour positionner une agrafe de Blount chevau-
broche est d'un diamètre idéalement compris chant la fracture (figure 13.3) ;
entre 1,8 et 2,4 mm. Au-delà, l'augmentation du • fracture confirmée mais instable : nous positionnons
diamètre n'apporte pas de bénéfice mécanique [9] une plaque verrouillée additionnelle médiale par un
(figure 13.3). abord percutané médial.
Il est important de comprendre qu'une fracture
instable de la charnière expose au risque de pseudar-
throse métaphysaire distale. Celle-ci doit être évitée
autant que faire se peut, détectée et traitée de façon
parfois agressive afin de limiter au maximum la sur-
venue d'une faillite et d'une destruction osseuse qui
peut, dans le pire des cas, nécessiter une prothèse de
reconstruction massive.
Notre technique
Il est à noter que la technique décrite ici est le résultat
d'une courbe d'apprentissage de plus de cinquante cas
pour chacun d'entre nous. Les OFDFL correspondent à
des procédures chirurgicales très techniques et qui n'ac-
ceptent pas l'approximation. Nous vous livrons ici les
trucs et astuces et les détails techniques qui vous éviteront
peut-être « la vallée des larmes » que nous avons traversée.
Positionnement du patient
Figure 13.2. Classification usuelle des fractures de charnière
fémorale Le patient est installé en décubitus dorsal, nous n'utili-
sons jamais de garrot pneumatique.
Il est nécessaire de vérifier tout au long de l'interven-

tion la neutralité de la rotation du membre pour éviter
de perdre la vision des traits d'ostéotomie et le trajet
des broches sur les radiographies.
Abord
a b c d e L'abord est latéral. Avec de l'expérience, celui-ci peut se
Figure 13.3. Truc et astuce pour protéger et synthéser une réduire à 6 cm, mais il ne faut cependant pas hésiter,
charnière surtout en début de pratique chirurgicale, ce, à réaliser
A. Affaiblissement de la charnière avec une mèche. B. Mise en un abord large. L'abord va, en distal, de la projection du
place d'une broche de charnière outside-in. C. Stabilisation d'une pôle supérieur de la patella sur la face latérale de la cuisse
charnière fragile par une agrafe. D. Stabilisation d'une charnière et remonte le long de la « couture du pantalon » comme
fragile par une vis. E. Stabilisation d'une fracture (intentionnelle) pour un abord latéral de fémur standard (encadré 13.2).
instable par double plaque.
utilisions quatre broches : deux supérieures et deux

Encadré 13.2. inférieures parallèles deux à deux, pour contrôler de
Les T&A de l'abord façon rigide le trajet de la scie dans le plan transver-
sal et sagittal) (figure 13.4). Elles sont mises en place
– L'incision du fascia lata doit être centrale en oblique vers le bas et le dedans, partant de la corti-
antéropostérieur et complète tout le long de l'in- cale latérale pour dessiner un triangle isocèle dont le
cision. L'incision est prolongée de 2 cm de part sommet est au plus proche de l'épicondyle médial en
et d'autre, au ciseau pour permettre de glisser la respectant une charnière de 5 mm pour les deux futurs
plaque de fixation sans contrainte (figure 13.4). traits de scie (figure 13.4). Il faut se méfier d'un croi-
– La dissection des fibres du vaste latéral, qui sement trop précoce de ces broches qui empêcherait la
doivent être séparées de leur expansion sur la ban- lame de scie d'avancer jusqu'à la charnière, la laissant
delette ilio-tibiale, se fait au doigt. trop épaisse, augmentant ainsi le risque de fracture
– Le vastus lateralis est également disséqué du (figure 13.4). Pour cela, il faut imaginer et visualiser
septum intermusculaire au doigt en prenant garde leur croisement 2-3 mm plus loin que le point final des
de coaguler les artères perforantes. Ce geste doit plans de coupe.
permettre de glisser la plaque d'ostéosynthèse • La longueur de la coupe à réaliser peut être évaluée
finale au contact du fémur sans être gêné. avec une troisième broche (en retirant les 5 mm de
– Les trois « sœurs » (une artère et deux veines) sont charnière) pour anticiper la profondeur de la lame de
coagulées au contact du périoste fémoral, ces petits scie.
vaisseaux donnent un bon repère pour la broche • Une dernière broche est mise en place de dehors en
inférieure (métaphysaire) de l'ostéotomie à réaliser. dedans à partir de la partie distale du condyle médial
– Une incision prudente des insertions aponévro- et remontant pour croiser les deux broches transver-
tique du vastus lateralis sur la ligne âpre au niveau sales. Cette broche doit protéger votre charnière d'un
du site d'ostéotomie doit permettre de protéger la coup de scie trop énergique. Nous la laissons en place
face postérieure du fémur. jusqu'à la fin du geste pour augmenter la résistance de
– Deux écarteurs de Hohmann courbes (idéale- la charnière à la rupture. Nous ajoutons parfois une
ment radiotransparents) doivent protéger et per- vis canulée sur le trajet de cette broche en fin d'inter-
mettre de voir les faces antérieures et postérieures vention quand nous avons la sensation que la char-
du fémur (figure 13.4). nière est fragilisée.
• Les deux coupes sont ensuite réalisées en glissant sur
les broches, les deux plans de coupe doivent être paral-
Ostéotomie lèles entre eux et perpendiculaires à l'axe mécanique
du fémur. Il est impératif de garder une zone antérieure
• Nous commençons toujours par réaliser une radios- de fémur (1/3 antérieur) intacte pour réaliser par la
copie de face, plaque en place (et fémur intact), pour suite la coupe biplanaire ascendante sous la trochlée
bien identifier la position idéale du trait de coupe par fémorale.
rapport à celle des vis de synthèse. Tracer un trait au • De même, le refroidissement de la lame de scie est
bistouri électrique sur une partie de la corticale anté- primordial pour éviter de brûler les berges osseuses.
rieure peut être utile. • Des contrôles scopiques fréquents doivent rassu-

• Nous insérons ensuite deux broches guides de 2 rer l'opérateur sur la distance à parcourir et surtout
à 2,5 mm (idéalement filetées pour simplifier leur la position de la scie dans le plan frontal (contre la
positionnement ; au début de notre expérience, nous broche guide) et sagittal (on ne visualise qu'un trait
a b c d e f
Figure 13.4. Notre technique
A.Mise en place de la plaque pour analyser le plan de coupe idéal. B.Mise en place de deux broches de guidage. C.Ces broches se croisent
à 2–3 mm de la charnière désirée pour permettre à la scie de progresser suffisamment. D.Aspect coupe du coin en vue frontale. E. Fer-
meture réalisée, stabilisation par deux vis avant de verrouiller le montage. F.Aspect final.
Encadré 13.3. Encadré 13.4.

T&A pour la coupe ventrale T&A si la réduction ne se fait pas
ascendante (figure 13.5) simplement
– Cette coupe ascendante doit faire un angle de – Vérifier que votre coupe ascendante est
45° (mesuré en antérieur) avec la coupe transver- complète.
sale la plus distale. – Vérifier au doigt que la coupe au niveau de
– Si elle est « plus perpendiculaire » par rapport la corticale postérieure, surtout proche de l'épi-
aux coupes transversales, sa taille au niveau de sa condyle (voussure de l'insertion du gastrocnémien
partie proximale risque d'augmenter, empêchant médial), est complète, sinon la compléter.
sa réalisation par une petite voie d'abord latérale. – L'élasticité de l'os peut être améliorée à cette
– Il convient de démarrer cette coupe en tra- étape, en utilisant également « un méchage » en
versant le fémur complètement, puis de réaliser timbre-poste de fragilisation.
un geste en « S » remontant vers la partie proxi- – Surtout ne pas forcer la réduction !
male du fémur puis descendant sous la trochlée
fémorale.
– Cette coupe doit impérativement être complète
avant de réaliser la fermeture au risque de casser redoutée et quelques trucs et astuces vous aideront à
la charnière par effet ressort. mieux l'appréhender (encadré 13.3).
– Il est impératif de bien refroidir la lame de scie Une fois la coupe biplanaire complète, le fragment
pendant ce processus pour limiter le risque de d'os situé entre les deux traits transversaux est facile-
pseudarthrose. ment extrait. Et la fermeture du site d'ostéotomie peut
commencer.
fin, preuve que la scie est perpendiculaire aux fais- Fermeture du site d'ostéotomie
ceaux d'électrons de la radioscopie).
• Une fois les deux coupes descendantes faites, une Il faut prendre son temps et ne pas casser la charnière
radioscopie centrée sur la charnière après ablation des médiale par une réduction brusque.
broches permettra d'estimer l'épaisseur d'os restante La fermeture doit se faire seule et surtout sans
en médial. Si cette épaisseur est trop importante, il sera contrainte. Une pression doit être exercée sur le pied dans
parfois nécessaire de fragiliser la zone de charnière en l'axe de la jambe opérée, sans créer de valgus. Une fois
utilisant une scie, un ciseau ou une mèche de 2,7 mm. la réduction obtenue, il faut garder une pression sur le
• La coupe ascendante est faite à main levée sans pied pour éviter que le site ne se réouvre (encadré 13.4).
adjonction de broche guide. Cette partie est souvent
a c e
b d
Figure 13.5. Coupe ventrale ascendante
A.Exposition de la face latérale du fémur par deux écarteurs de Hohmann. B.Coupe transversale guidée par les broches. C.Coupe ascen-
dante à main levée. D.Fermeture du site. E.Cheminement de la scie lors de la coupe ascendante.
Ostéosynthèses pour éviter un conflit avec le fascia lata au niveau de la

métaphyse fémorale distale.
Commencez par vérifier l'alignement global avec
une tige d'alignement qui doit passer par le point
de Fujisawa préalablement sélectionné (dans notre
Suites opératoires
expérience 55–57 % soit le sommet de l'épine laté- Nous proposons un appui très partiel pour 2 semaines
rale) [10, 11]. Après avoir glissé la plaque, il faut (20 kg max) à nos patients avec une marche protégée par
mettre en place une vis verrouillée distale, puis une canne anglaise pour 1 mois (50 % poids du corps max).
vis corticale proximale en appliquant à la main la Aucune limitation dans le travail des amplitudes
Encadré 13.5.
Comment éviter les embûches ?
– Plaie vasculaire :
– Abord prudent de la ligne âpre.
– Mise en place d'écarteur de Hohmann en ventral et dorsal.
– Pas de coup de scie sans réfléchir à la direction de celui-ci.
– Pour le risque de pseudarthrose :
– Abord sous-périosté de la corticale, à la fois en ventral et en dorsal.
– Bien refroidir votre scie.
– Pour la position de la plaque :
– Mettre la plaque en place d'abord et marquer au bistouri électrique le point d'entrée idéale de la broche
distale.
– Une plaque trop proximale expose à une coupe trop haute (et une charnière fragile), une plaque trop
distale irritera le fascia lata.
– Pour le plan de coupe idéal :
– Le plan de coupe doit être oblique mais pas trop proximal, les broches visent le sommet condyle médial.
– Le plan de coupe ne doit pas être trop horizontal pour limiter les problèmes de chevauchement des
berges.
– Une broche, c'est bien, mais deux, c'est mieux surtout au début, pour éviter des coupes transversales
non parallèles et guider votre lame de scie de façon rigide.
– Pour les fractures de charnières :
– Les 5 minutes perdues pour protéger votre charnière d'une broche vous épargneront de long mois de
complications en cas de fracture de charnières.
– Être agressif en cas de fracture de charnières : une vis ou une agrafe médiale si fracture stable au testing
en valgus forcé, plaque en place.
– Une plaque médiale doit être mise en place si la fracture s'ouvre au testing en valgus forcé.
– Enfin :

– Toujours réaliser une coupe biplanaire ascendante, elle améliorera vos résultats radiographiques et vous
protégera du risque de trouble de rotation.
plaque contre la corticale fémorale latérale tout en articulaires n'est nécessaire, ni aucune attelle.
maintenant le site d'ostéotomie fermé par une pres- La cryopressothérapie à disposition des patients pour
sion sur le pied. Terminez la mise en place des vis 4 semaines est très utile, de même que l'utilisation de
verrouillées distales. Les deux dernières vis proxi- l'acide tranexamique par voie générale lors de l'inter-
males peuvent être monocorticales pour limiter la vention. Les hématomes sont dans notre expérience la
rigidité du montage. complication la plus fréquente et la plus handicapante
Les plaques présentant des directions descendantes en postopératoire.
pour les vis distales ont notre préférence car elles La reprise des activités professionnelles est généra-
évitent le croisement des vis dans le site d'ostéotomie lement possible à 3 mois et les activités sportives sans
et surtout elles peuvent se positionner assez haute restriction à 6 mois (encadré 13.5).
Références
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107
Ostéotomies bifocales du genou

K. KLEY, P. SAUTET
Introduction indique que l'angle Hip-Knee-Ankle (HKA) moyen est

de 179,4° (soit un alignement neutre), que le Mecha-
Les ostéotomies ont souvent été considérées comme nical Lateral Distal Femoral Angle (MLDFA) est de
techniquement difficiles et risquées. Même dans les 85,8° ± 2,0°, le Medial Proximal Tibia Angle (MPTA)
articles scientifiques de référence, les avantages des de 85,6° ± 2,4° et le Joint Line Convergence Angle
ostéotomies ont toujours été contrebalancés par leurs (JLCA) de 1,09° ± 0.9° [5]. L'alignement global du
complications [1]. Leur mauvaise réputation acquise membre inférieur, en varus ou valgus, est donné en tra-
ces dernières années était liée à une technique chirur- çant la ligne de Mikulicz (figure 14.1). Celle-ci joint le
gicale et des moyens de fixation médiocres. Avec le centre de la tête fémorale au centre du talus, et définit
développement de l'arthroplastie du genou, les jours l'axe mécanique global du membre inférieur. La ligne
des ostéotomies semblaient être comptés. Ce n'est de Mikulicz chez les sujets normo-axés passe en regard
que ces vingt dernières années que le regain d'intérêt de l'épine tibiale médiale [6].
pour les ostéotomies s'est manifesté, également dû
aux résultats parfois décevants des chirurgies prothé-
tiques [2]. Cela a conduit à des innovations récentes
pour les techniques d'ostéotomies tibiale et fémorale.
Grâce à une meilleure compréhension des indications,
de la planification et de la réalisation des ostéoto-
mies, leurs limites ont été repoussées. De nouvelles
interrogations apparaissent, telles que la composante
intra-articulaire de la déformation ou l'orientation de
l'interligne articulaire [3]. Lorsque les ostéotomies ont
fait leur retour dans l'arsenal des chirurgiens ortho-
pédistes, une exigence plus élevée s'est imposée. En
conséquence, on observe actuellement une tendance
aux ostéotomies fonctionnelles. Les ostéotomies bifo-
cales du genou ont pour objectif de corriger la défor-
mation du membre en obtenant des valeurs des angles
osseux les plus proches de la normale et un interligne
articulaire horizontal.
Analyse de la déformation
Il est indispensable de savoir détecter le site de la
déformation afin de pouvoir la corriger là où elle
existe. Une analyse précise sur une télémétrie (appui
mono- et bipodal) est donc essentielle [4]. Poser l'indi-
cation d'une ostéotomie bifocale est plus complexe
que seulement décrire le varus ou valgus global du
membre. Il est obligatoire d'analyser chaque niveau
potentiel de déformation individuellement. Les défor- Figure 14.1. Dans le cas d'un genu varum avec des déforma-
mations peuvent être osseuses, au niveau fémoral et/ tions extra-articulaires fémorale et tibiale, la ligne de Mikulicz
passe en dedans de l'articulation
ou tibial, mais également être intra-articulaires (par
Une OTV isolée, corrigeant la ligne de Mikulicz, induit un inter-
l'usure et/ou laxité ligamentaire). Une étude récente ligne oblique. Une double ostéotomie (fermeture fémorale
sur une analyse scanographique des membres infé- externe et ouverture tibiale interne) maintient l'interligne arti-
rieurs sur une population de 758 patients sains culaire horizontal.

108 K. Kley, P. Sautet
L'angle de convergence intra- de 4,9° en postopératoire versus 0,3° pour les ostéo-
tomies bifocales [10].
articulaire (JLCA) L'ostéotomie bifocale doit donc être envisagée lorsque
Une composante complexe réside dans la déformation les valeurs fémorale (MLDFA) et tibiale (MPTA) sont
dynamique des défauts d'alignement, à savoir l'articu- supérieures à 3° des valeurs normales [11]. Ainsi
lation elle-même. Le JLCA normal a des valeurs seuils concernant les déformations en varus : si MLDFA
entre –2 et 2° [7]. Un JLCA hors de ses valeurs nor- > 90° et MPTA < 87°, il faut réaliser une ostéotomie
males traduit une usure cartilagineuse et/ou une laxité bifocale [12]. De plus, lors de la planification d'une
ligamentaire. Cette part du défaut d'alignement n'est OTV, si l'angle MPTA postopératoire planifié est > 94°
pas prise en compte dans les mesures osseuses, mais (autrement dit un MPTA à 90° est toléré et accepté),
joue un rôle important dans sa correction. La correc- c'est qu'une ostéotomie fémorale doit être réalisée au
tion chirurgicale souhaitée doit donc soustraire celle risque d'entraîner un interligne oblique.
intra-articulaire. La règle que nous utilisons est donc : Sur 303 télémétries analysées, chez des patients en
Correction = (HKA préop – KHA postop souhaité) varus, Feucht et al. ont montré que les déformations
– (JLCA mesuré – 2) / 2 [7]. osseuses se situaient au niveau fémoral et tibial pour
La mesure du JLCA doit donc être incluse dans le 4 % des patients [13]. De plus, dans une étude récem-
planning préopératoire, au même titre que les défor- ment publiée, le recours systématique aux OTV dans
mations osseuses. les déformations en genu varum conduit à la création
et/ou au maintien de morphologie osseuse extra-
anatomique dans plus de 50 % des cas [14].
Indications des ostéotomies
bifocales Propositions de solutions
Les ostéotomies bifocales sont indiquées pour corriger techniques pour l'ostéotomie
les déformations du fémur et du tibia chez un patient
douloureux, en échec de traitement médical.
tibiale proximale et l'ostéotomie
Cet objectif d'obtenir un interligne articulaire hori- fémorale distale
zontal suppose des angles de corrections postopéra-
Ce chapitre est dédié aux ostéotomies bifocales. De
toires, qui ne s'écartent pas des valeurs « normales »,
toute évidence, la courbe d'apprentissage est longue
ni même ne créent une déformation secondaire. Par
et la confiance peropératoire s'accroît avec le nombre
conséquent, une correction effectuée à un seul niveau
de procédures réalisées, mais ce chapitre devrait vous
qui aurait pour objectif de corriger une anomalie pré-
donner quelques raccourcis utiles pour arpenter la val-
sente à deux niveaux serait uniquement une chirurgie
lée des larmes de l'apprentissage.
palliative. En effet, elle ne corrigerait que l'axe du
Dans le cas d'une ostéotomie bifocale du genou,
membre, sans correspondre à la correction des défor-
nous recommandons de débuter par l'ostéotomie
mations existantes, induisant de ce fait une anomalie
fémorale [12]. Par ailleurs, notre expérience a fait
de l'interligne et un cal vicieux inutile.
évoluer nos pratiques, et actuellement, nous réalisons
Song et al. ont montré, au recul moyen de 55 mois,
uniquement des ostéotomies biplanaires [15].
pour 109 ostéotomies tibiales de valgisation (OTV)

par ouverture médiale, qu'une obliquité de l'inter-
ligne articulaire > 6° entraînait des résultats radio- Ostéotomie fémorale distale
graphiques moins bons et qu'un interligne articulaire
oblique de plus de 4° était corrélé à des résultats Ces ostéotomies fémorales distales sont considérées
fonctionnels diminués [8]. Kim et al. ont confirmé ces comme techniquement difficiles. Elles exigent d'avoir
données et montré que les douleurs latérales étaient une très bonne vision en trois dimensions, mais ont
plus importantes dans le groupe MPTA > 95° après également un taux de complications plus important
OTV par ouverture interne, au recul de 4 ans [9]. que celui des ostéotomies tibiales. Biomécaniquement,
Akamatsu et al. ont montré récemment, dans une elles sont plus instables ; le bras de levier est plus
étude comparant les OTV par ouverture médiale grand et l'ostéotomie subit donc plus de contraintes.
versus ostéotomie bifocale pour les déformations en La surface osseuse est plus petite, même lorsqu'une
varus, que pour les patients dont le MPTA planifié ostéotomie biplanaire est réalisée. Dans les cas d'os-
était > 95°, ceux pour qui une OTV seule était réali- téotomie monoplanaire, les troubles de rotation sont
sée, l'obliquité de l'interligne articulaire augmentait plus fréquents. Enfin, il n'y a pas de structure telle que
Ostéotomies bifocales du genou 109
l'articulation tibiofibulaire proximale, pour jouer un La fermeture de l'ostéotomie ne doit pas être réalisée
rôle de charnière. par des mouvements de varus/valgus mais en compri-
Comme pour les ostéotomies tibiales proximales, mant, dans un mouvement axial, en poussant sur le
des évolutions récentes ont permis de limiter ces com- pied du patient. Un contrôle radioscopique est réalisé.
plications et de rendre les procédures chirurgicales Si la correction souhaitée est obtenue, une plaque ver-
plus reproductibles. rouillée est ensuite mise en place (tableau 14.1).
Le patient est installé en décubitus dorsal, le pied
dépasse de la table d'intervention de 5 cm, et le
membre inférieur est champé jusqu'à la crête iliaque. Tableau 14.1.
Pièges des ostéotomies distales
Nous n'utilisons pas de garrot pneumatique. Lors de
l'installation du patient, un coussin doit être positionné Pièges des Solutions chirurgicales
sous le fémur afin de prévenir le risque de fracture que ostéotomies
pourrait engendrer le poids du membre inférieur après fémorales distales
la réalisation de la coupe osseuse. Traditionnellement,
l'incision cutanée était paramédiane, puis il était réalisé Fracture de 1. Position de la charnière : en
charnière direction du condyle fémoral,
une voie d'abord subvastus interne ou externe en fonc-
5–10 mm de la corticale
tion du site de l'ostéotomie. Les tendances actuelles
controlatérale
sont à la réalisation de voies d'abord plus directes, 2. Protéger la charnière : broche
médiale ou latérale, et des voies mini-invasives sont de charnière
décrites. Dès 1880, MacEwen avait décrit une tech- 3. Retirer la broche de coupe la
nique d'ostéotomie fémorale distale par voie percuta- plus distale pour permettre
née [1] ! Des progrès récents concernent la réalisation à la scie d'aller plus loin et
même de l'ostéotomie. Le développement des plaques placer une vis de charnière
à vis verrouillées a conduit à un changement de forme afin de limiter la propagation
de la coupe osseuse. Dans le but d'obtenir un support de la coupe
osseux maximal, lors des ostéotomies fémorales dis- 4. Travailler la charnière à la scie
oscillante prudemment
tales de fermeture, la résection doit avoir la forme d'un
5. Protéger la charnière par un
triangle isocèle. Pour y parvenir, la première étape est
coussin placé sous le fémur,
de déterminer la charnière. Elle est située directement en prévention de la chute du
au-dessus du condyle fémoral controlatéral à environ membre inférieur vers l'arrière
1 cm de la corticale. Cette zone est cependant sujette à 6. Mettre une seconde plaque en
de grandes variations anatomiques. La forme du fémur cas de fracture peropératoire
distal (distance entre le bord supérieur du condyle et
l'épicondyle) reflète le risque de fracture de charnière. Lésions 1. Coupe sûre grâce au
neurovasculaires dégagement postérieur avec
Si l'évasement fémoral est nul, le risque de fracture est
l'écarteur Hohmann rond
important. À partir de ce point de charnière, une ligne radiotransparent
est tracée, perpendiculairement à la corticale opposée. 2. Finger guided saw blade
Elle sera le milieu du coin à réséquer. Pour définir ce 3. Écarteurs spécifiques
coin, deux broches sont tirées, de même longueur. Un radiotransparents
écarteur postérieur est mis en place afin de protéger les

structures vasculonerveuses. Une broche protectrice Précision de la 1. Mettre une seule broche par
coupe trait de coupe
est placée en regard de la charnière qui est encore plus
2. Les broches doivent être
fragile qu'au tibia. Cette broche renforce la charnière parallèles (cavité : parallaxe)
mais agit également comme un butoir à la lame de scie.
L'ostéotomie concerne les trois quarts postérieurs du Trouble de rotation Réalisation de coupes
fémur ; la corticale antérieure est préservée pour l'os- biplanaires
téotomie biplanaire antérieure. La coupe antérieure est Malposition Placer deux broches à travers
réalisée et le coin osseux retiré. La fermeture de l'os- de la plaque la plaque et réaliser une
téotomie peut prendre du temps. Il faudra savoir être d'ostéosynthèse radioscopie de profil avant
patient et travailler l'ostéotomie à l'aide de ciseaux. d'insérer les vis
L'os spongieux peut être comprimé en répétant les
Retard de Comprimer le foyer
gestes. Le travail de la charnière à l'aide de la scie peut
consolidation d'ostéotomie lors des fermetures
également être nécessaire.
110 K. Kley, P. Sautet
Ostéotomie tibiale proximale révenir des douleurs postopératoires. Ce pie-crus-

p
ting à l'aiguille suffit à détendre les fibres du LCM.
Concernant l'abord chirurgical, des évolutions récentes L'absence de release des fibres postérieures du LCM
ont facilité la gestion des structures neurovasculaires peut modifier la pente tibiale. Ensuite une plaque ver-
environnantes [16]. rouillée est disposée après avoir vérifié sous contrôle
L'incision débute 1 à 2 cm sous l'articulation, est radioscopique que la correction désirée était obtenue.
longitudinale, et mesure environ 5 cm en longeant le Un axe radio-opaque, partant de la hanche vers le
bord antérieur du ligament collatéral médial (LCM). pied, peut être utilisé (tableau 14.2).
La partie supérieure de la patte-d'oie est repérée. La
dissection est réalisée avec une pince type Halstead Tableau 14.2.
entre la patte-d'oie et le LCM. Celui-ci est ainsi visua- Piège des ostéotomies tibiales
lisé et protégé. La partie médiale du ligament patellaire
est identifiée et servira de repère pour l'ostéotomie Pièges des Solutions chirurgicales
ostéotomies tibiales
biplanaire ascendante. Une incision est réalisée à la
proximales
partie postérieure du LCM et à l'aide d'une rugine
de Cobb, la corticale postérieure du tibia est libérée. Fracture de 1. Positionner la charnière en
Dans cette première fenêtre postérieure, un Hohmann charnière « zone sûre »
mousse (idéalement radiotransparent) est placé entre 2. Couper sous les broches pour
la corticale tibiale postérieure et le muscle poplité per- éviter les fractures intra-
mettant de protéger les structures neurovasculaires. articulaires Takeuchi 3
3. Éviter une coupe trop
Une seconde fenêtre antérieure est ensuite créée : la
divergente par rapport aux
partie distale du LCM superficiel est libérée et un broches en prévention des
petit écarteur de Hohmann est utilisé pour récliner fractures Takeuchi 2
celui-ci et exposer la surface de la corticale médiale 4. Placer une broche protectrice
du tibia, siège de l'ostéotomie. Une broche est ensuite de charnière
tirée, déterminant le bord supérieur de l'ostéotomie, en 5. Ne pas ouvrir contre des
visant le sommet de la tête du péroné sur une radios- forces trop importantes
copie de face [17]. 6. Être sûr d'avoir coupé
La longueur intra-osseuse de la broche est détermi- la corticale postérieure
née à l'aide d'une seconde broche de longueur égale. entièrement
L'ostéotomie doit se terminer à environ 5 à 10 mm de Lésions 1. Placer l'écarteur en arrière du
la corticale pour préserver la charnière. La lame de scie neurovasculaires LCM avec la technique des
est positionnée sous la broche et doit être parallèle à « deux fenêtres »
celle-ci pour effectuer la coupe. Afin de ne pas inten- 2. Vérifier que l'écarteur se situe
tionnellement modifier la pente tibiale, il faut tenter entre la corticale postérieure
de rester parallèle au plateau tibial et ne pas incliner la et le muscle poplité
lame de scie. L'écarteur de Hohmann postérieur doit 3. Vérifier la position des
être maintenu en place pendant la coupe osseuse. Si broches et de l'écarteur
postérieur sous radioscopie
une coupe biplanaire est réalisée, la charnière doit être

renforcée. Le concept de broche protectrice a été décrit Tension excessive du 1. Mettre le distracteur dans le
récemment [18] et parfois, une vis en fin d'intervention LCM foyer d'ostéotomie en arrière
peut être disposée [19]. Après avoir réalisé la coupe du LCM et évaluer sa tension
biplanaire antérieure, l'ostéotomie peut être ouverte 2. Libérer si besoin avec une
en suivant la planification préopératoire. Différentes aiguille selon le pie-crusting
techniques ont été décrites, mais la plus communément Modification de la 1. Ne pas ouvrir l'ostéotomie
utilisée est la technique avec des ciseaux de Pauwels pente tibiale en avant du LCM avec le
d'épaisseur croissante. L'ouverture peut être mainte- distracteur (erreur technique
nue en place grâce à un écarteur type Meary, placé pouvant causer une
dans la fenêtre postérieure, pour ne pas léser le LCM. modification de la pente)
En réglant précisément l'ouverture de l'ostéotomie, 2. Créer un espace d'ostéotomie
on peut palper les fibres postérieures du LCM qui ont triangulaire avec une
tendance à se tendre. En cas de tension trop impor- ouverture postérieure plus
importante
tante, une libération (release) doit être réalisée afin de
Ostéotomies bifocales du genou 111
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115
Comment faire en pratique

une ostéotomie tibiale de varisation
par fermeture médiale ?
N. JAN, J.-M. FAYARD
Introduction dogme a été récemment remis en cause [9]. En effet,

lorsque l'ostéotomie est réalisée au siège de la défor-
L'arthrose fémorotibiale latérale représente seule- mation et que l'objectif est la normocorrection [10],
ment 12,5 % des arthroses unicompartimentales [1]. les études cliniques concernant les ostéotomies tibiales
Environ 40 % du poids du corps est transmis sur le de varisation ont rapporté des taux de survie intéres-
compartiment latéral d'un genou normo-axé. La sants à long terme [11, 12]. Par ailleurs, la contribu-
déformation en valgus augmente la contrainte du com- tion du tibia dans le genu valgum est rapportée dans
partiment latéral, peut favoriser son usure et, inver- près de 50 % des cas [9, 13].
sement, l'usure asymétrique du cartilage peut être à Le but de ce chapitre est de décrire les indications,
l'origine d'une telle déformation. Le traitement médi- la technique et les résultats des ostéotomies tibiales de
cal est indiqué dans un premier temps. En cas d'échec varisation par fermeture médiale.
de celui-ci, la place du traitement chirurgical doit être
discutée. Bien que l'arthroplastie du genou permette Sélection du patient
de soulager durablement la douleur chez les patients
plus âgés, les patients jeunes et actifs ont un risque de Bilan clinique
chirurgie de révision de 3 à 5 fois plus important [2]. En
corrigeant la déformation, l'ostéotomie de varisation Lors de l'examen clinique, une attention particu-
décharge le compartiment atteint, soulage la douleur lière est portée au terrain : âge physiologique, niveau
et peut réduire la progression arthrosique [3, 4]. Les d'activité, comorbidité et indice de masse corporelle
ostéotomies représentent donc une alternative conser- (IMC), attente du patient, traitement effectué… L'axe
vatrice intéressante chez le patient physiologiquement des membres inférieurs statique en charge, lors de la
jeune et actif souffrant d'une arthrose unicompar- marche et en décubitus dorsal, est étudié ainsi que le
timentale. Une telle procédure doit être effectuée au caractère réductible de la déformation et sa date d'ap-
siège de la déformation, ainsi l'ostéotomie pourra être parition. Une sensibilité ou une douleur des comparti-
réalisée soit au fémur distal, soit au tibia proximal, ments fémorotibiaux et fémoropatellaire spontanée et/
soit au deux afin de conserver au mieux l'horizontalité ou à la palpation est recherchée et mise en corrélation
de l'interligne articulaire. Mais seule une correction avec les atteintes radiographiques. Les amplitudes arti-
tibiale permet une diminution des contraintes à la fois culaires sont précisées. Enfin, la hanche et la cheville
en flexion et en extension [5]. homolatérale doivent être examinées.
Les premiers résultats des ostéotomies réalisées
pour une arthrose sur genu valgum concernaient des Bilan radiographique
ostéotomies tibiales [6]. Toutes les déformations en
valgus étaient hypercorrigées avec pour conséquences Le bilan radiologique recherche des signes d'arthrose
une amélioration fonctionnelle significative mais éga- fémorotibiale sur les clichés de genou en charge de face
lement la survenue fréquente d'un interligne oblique en extension et en schuss et de profil à 30° de flexion
qui, selon son importance, pouvait conduire à une (classification d'Ahlbäck) [14]. Les clichés de profil sont
dégradation rapide du résultat et à une instabilité [4, utiles également pour apprécier la pente et la hauteur
7]. À la suite de ces résultats en demi-teinte, les pra- patellaire. L'atteinte fémoropatellaire est objectivée
tiques chirurgicales suivirent les recommandations par des clichés axiaux (classification d'Iwano) [15].
de Maquet qui proposait de réaliser une ostéotomie Une télémétrie des membres inférieurs en charge ou
fémorale en cas de genu valgum arthrosique [8]. Ce un protocole EOS sont indispensables pour analyser la

116 N. Jan, J.-M. Fayard
déformation, pour en évaluer le siège, mais également charge selon la méthode de Paley et al. [10]. L'origine
pour planifier l'ostéotomie. de la déformation osseuse est évaluée par la mesure
Les bilans clinique et radiologique ont pour buts de : de l'angle fémorotibial mécanique (MFTA), la mesure
• confirmer l'absence de contre-indication à l'ostéoto- de l'angle tibial mécanique (MPTA) et la mesure de
mie ; l'angle fémoral mécanique (Mechanical Lateral Distal
• préciser le siège de la déformation ; Femoral Angle [MLDFA]). L'angle de convergence
• planifier l'ostéotomie et la correction à apporter. articulaire (Joint Line Convergence Angle [JLCA]) éva-
lue quant à lui la participation intra-articulaire et/ou
Indications et contre-indications des tissus mous péri-articulaires dans la déformation.
Selon le résultat de cette analyse, l'ostéotomie est
L'ostéotomie tibiale de varisation (OTVR) par ferme- pratiquée au niveau de la déformation : tibiale, fémo-
ture médiale est indiquée : rale ou mixte (figure 15.1).
• en cas d'arthrose fémorotibiale latérale symptoma-
tique (Ahlbäck grade 2–3) ; Planification
• associée à une désaxation globale en genu valgum
(Mechanical Femorotibial Angle [MFTA] > 3°) ; La planification de l'ostéotomie et de l'épaisseur du
• et une déformation d'origine tibiale (Medial Proxi- coin à réséquer s'effectue sur la télémétrie des membres
mal Tibial Angle [MPTA] > 90°) [10]. inférieurs en charge selon la technique de Miniaci [16].
Les contre-indications pour l'OTVR sont : L'axe mécanique du membre inférieur désiré après cor-
• un indice de masse corporelle supérieur à 30 kg/m2 ; rection passe au niveau de l'épine tibiale médiale. Un
• un genou raide présentant un flessum de plus de 10° axe neutre est recherché. L'angle alpha de correction
et ou une flexion de moins de 90° ; est reporté au niveau du site d'ostéotomie (charnière
• une arthrite inflammatoire ou microcristalline ; tibiofibulaire proximale et début à 4 à 5 cm en dessous
• une arthrose fémorotibiale latérale sévère avec du plateau tibial médial) permettant une évaluation de
subluxation tibiofémorale (Ahlbäck grade 4) ; l'épaisseur du coin à réséquer (figure 15.2).
• une arthrose fémorotibiale médiale évoluée (Ahlbäck
grade > 1) ; Technique chirurgicale
• une déformation en tibia vara postopératoire plani-
fiée (MPTA < 85°) [10]. Installation
L'intervention se déroule en décubitus dorsal sous anes-
Siège de la déformation thésie générale ou locorégionale, avec une antibiopro-
L'importance de la déformation et son siège sont phylaxie préalable. Un garrot pneumatique peut être
déterminés sur la télémétrie des membres inférieurs en éventuellement positionné au tiers proximal de la cuisse et
Valeurs normales :
1. MPTA : mechanial Medial proximal tibial angle : 85°–90°
2. JLCA : Joint Line Convergence Angle : 0°–3°

3. mLDFA : mechanical Lateral Distal Femoral Angle : 85° - 90°
4. mFTA : mechanical Femoro Tibial Angle = a — 180° : –3°– +3°
Choix du site d'ostéotomie :
Genu valgum = mFTA ≥4°
mMPTA et mLDFA
mLDFA < 85° mMPTA > 90°
normaux
Valgus Valgus tibial Valgus Valgus

fémoral et fémoral tibial ligamentaire
JLCA > 3°
Ostéotomie
Ostéotomie Ostéotomie
fémorale et
fémorale tibiale
tibiale
Figure 15.1. Analyse radiographique d'une télémétrie des membres inférieurs en charge et arbre décisionnel
Comment faire en pratique une ostéotomie tibiale de varisation par fermeture médiale ? 117
1. Tracer l'axe mécanique préopératoire du membre inférieur (en

jaune).
2. Tracer l'axe mécanique postopératoire souhaité passant par

l'épine médiale du genou (en orange).
3. Tracer l'angle alpha entre la charnière latérale de l'ostéotomie et

les centres pré et postopératoire de la cheville (en rouge).
4. Reproduire le coin alpha à réséquer entre la charnière latérale et

la corticale médiale 4 à 5 cm en dessous du plateau tibial médial
(en rouge)
5. Mesurer l'épaisseur d à retirer sur la corticale médiale.
Figure 15.2. Planification de l'ostéotomie selon Miniaci [16]
un ensemble d'appui latéral de cuisse et de barre à genou médiale du tibia (début de la concavité, environ 4 cm
est utilisé pour maintenir le genou à 90° de flexion. L'ins- de l'interligne au-dessus de l'insertion de patte-d'oie)
tallation doit permettre d'apprécier, lors de contrôles fluo- vers la partie supérieure de l'articulation tibiofibulaire
roscopiques, les axes mécaniques du membre inférieur proximale. L'orientation des broches et l'emplacement
opéré en extension (centre de la tête fémorale, du genou et de la charnière latérale sont alors vérifiés sous fluoros-
de la cheville). Une électrode d'électrocardiogramme peut copie, genou en extension. Le faisceau superficiel du
être placée sous fluoroscopie au niveau du centre de la ligament collatéral médial est sectionné au niveau du
tête fémorale afin de pouvoir la palper à travers le champ. trait d'ostéotomie, juste en dessous des broches. Puis
Avant de débuter l'ostéotomie, une arthroscopie est systé- le genou est repositionné à 90° de flexion. L'écarteur
matiquement réalisée afin d'évaluer le statut cartilagineux postérieur est replacé et l'ostéotomie est effectuée à
et méniscal des différents compartiments, mais également la scie oscillante au contact et en dessous des broches
afin de traiter les éventuelles pathologies associées (lésions pour s'arrêter quelques millimètres avant la charnière
méniscales, corps étrangers…). latérale (figure 15.3). Si le trait passe en dessous de
l'insertion du ligament patellaire, la réalisation d'un
Abord chevron antérieur ascendant est nécessaire. Puis un
second trait de coupe est effectué au-dessus du premier,
La voie d'abord est longitudinale antéromédiale de 10 réalisant un coin médial. Une attention particulière
à 15 cm depuis l'extrémité distale de la patella, 2 cm doit être portée sur l'épaisseur de ce coin. En pratique,
en dedans de la tubérosité tibiale et de la crête tibiale. il doit toujours être moins épais que celui planifié. En
Les tendons de la patte-d'oie sont désinsérés, ce qui
permet d'exposer le faisceau superficiel du ligament
collatéral médial et d'accéder à la face postérieure du
tibia. Celle-ci est exposée en arrière du ligament colla-
téral médial à l'aide d'une rugine. Ce décollement doit

s'effectuer en suivant la direction du futur trait d'os-
téotomie et viser la tête de la fibula. Un écarteur long
et assez large est placé dans cette même direction au
contact de l'os pendant l'ostéotomie afin de protéger
les structures neurovasculaires de la lame de scie oscil-
lante ou de l'ostéotome. Il peut être utile que l'aide
opératoire positionne le tibia en rotation latérale afin
d'améliorer l'exposition de la face postérieure du tibia.
Ostéotomie a b
Deux broches de Kirschner parallèles de 20/10 servant e
Figure 15.3. A. Contrôle fluoroscopique du positionnement des
de guides de coupe sont introduites depuis la partie broches. B. Réalisation de l'ostéotomie.
a b
a b
Figure 15.5. A. Mise en place de l'agrafe temporaire. B. Évalua-
Figure 15.4. A-B. Ablation du coin osseux. tion de la correction.
effet, une hypercorrection peut être attendue en raison

de l'épaisseur des deux traits de scie de coupe et de la
compression de l'os métaphysaire lors de la fixation
(figure 15.4).
Les broches sont retirées ainsi que le coin osseux. La
mobilité du foyer est ensuite testée et l'ostéotomie est
fermée en appliquant une contrainte en varus. En cas
d'absence de mobilité, la corticale latérale est fragilisée
à l'aide d'une lame de Lambotte. En cas de fracture de
la charnière latérale, celle-ci doit être fixée avec une
agrafe chirurgicale, par un abord direct latéral, avant
la fermeture définitive du site d'ostéotomie.
Évaluation de la correction a b
La correction obtenue peut être estimée en peropéra- Figure 15.6. A. Fixation définitive. B. Contrôle à 6 mois :
toire. Pour cela, l'ostéotomie est fixée temporairement absence d'interlignes obliques, axe neutre obtenu.
par une agrafe. L'axe mécanique du membre inférieur
est évalué à l'aide d'un guide rectiligne métallique
aligné sous fluoroscopie sur le centre de la hanche et Les tendons de la patte-d'oie sont réinsérés, venant
de la cheville. Le positionnement préalable de l'agrafe ainsi recouvrir la plaque et la voie d'abord soigneuse-
permet ainsi une évaluation de l'axe sans contrainte ment fermée.

en varus qui entraîne une mise en tension du ligament
collatéral latéral et une pseudo-hypercorrection. Le
but est d'acquérir un axe mécanique neutre, corres-
Suites postopératoires
pondant au passage de la tige métallique au niveau de Une attelle d'immobilisation du genou est mise en place
l'épine tibiale médiale (figure 15.5). Si la correction est pour 1 mois en protection lors des déplacements en
insuffisante, un coin osseux complémentaire est retiré. l'absence de verrouillage. La rééducation est instaurée
précocement afin de permettre un entretien des ampli-
Fixation tudes articulaires et un réveil musculaire progressif.
Un appui partiel adapté aux douleurs du patient est
Si la correction obtenue est satisfaisante, l'ostéoto- encouragé si la charnière latérale est préservée. Dans
mie est fixée définitivement par une plaque et l'agrafe le cas contraire, l'appui est contre-indiqué pour une
retirée. Dans notre expérience, il s'agit d'une plaque période de 4 semaines et repris de manière progressive
verrouillée en L (Newclip Technics, Nantes, France) les 2 semaines suivantes. Un suivi clinique et radiolo-
(figure 15.6). À la fin de la procédure, l'hémostase gique est effectué à 6 semaines, 3 mois et 6 mois pour
est vérifiée après lâcher du garrot pneumatique. évaluer la récupération fonctionnelle et la consoli-
Comment faire en pratique une ostéotomie tibiale de varisation par fermeture médiale ? 119
dation. Le retour progressif au sport sans impact est même, Eberbach et al. [9] considéraient que pour
habituellement autorisé après 3 mois. Les patients sont obtenir une normocorrection en cas de genu valgum,
également informés qu'un retour aux sports d'impact la correction doit s'effectuer au tibia dans 55 % des
n'est pas recommandé. cas, au fémur dans 20 % des cas et être bifocale dans
25 % des cas.
Résultats Ainsi l'ostéotomie tibiale de varisation pour genu
valgum historique tend à devenir progressivement
Peu d'études sont recensées dans la littérature sur les une ostéotomie tibiale de « normalisation » pour tibia
résultats des OTVR dans l'arthrose fémorotibiale laté- valga, avec des résultats à long terme qui semblent
rale sur genu valgum. En effet, en raison du dogme s'améliorer.
de l'origine fémorale du genu valgum, les études
se concentrent principalement sur les ostéotomies
fémorales distales de varisation [8]. Ainsi, seulement Résultats fonctionnels
8 études portant sur les OTVR ont été identifiées [4–7, Dès 1961, la première série d'OTVR par fermeture,
11, 12, 17, 18]. Ces études ont certaines limites : faible publiée par Jackson et Waugh [6], rapportait une amé-
effectif, rétrospectives, sans groupe de contrôle. Elles lioration significative sur la douleur sans complications
sont hétérogènes en termes d'indication, de technique spécifiques chez 11 patients à 31 mois de recul moyen.
chirurgicale, d'évaluation clinique et de durée de suivi. Dans la série de Coventry [4], à propos de 49 OTVR
par fermeture, une amélioration majeure des douleurs
Démembrement du genu valgum était obtenue dans 77 % des cas et aucune complica-
et place de l'OTVR tion neurovasculaire n'était décrite au recul moyen
de 9,4 ans (2–7 ans). Chambat et al. [5] ont rapporté
Les résultats des premières séries publiées concernaient une série de 47 patients avec un recul moyen de 7 ans.
le genu valgum majeur sans analyse de l'origine de la Soixante-douze pour cent des patients présentaient un
déformation [6]. La conséquence était la survenue fré- bon ou très bon résultat fonctionnel. Les auteurs sou-
quente d'un interligne oblique qui, selon son importance, lignaient le fait que contrairement aux ostéotomies
pouvait conduire à une dégradation rapide du résultat et fémorales, les ostéotomies tibiales ont l'avantage d'être
à une instabilité au-delà de 12° de correction [4]. Ainsi, efficaces à la fois en flexion et en extension. Nous rap-
Shoji et Insall [7] ont évalué 49 genoux avec un suivi portons une série personnelle récente de 30 patients
moyen de 31,5 mois (13–69 mois). Seulement 53 % des ayant bénéficié d'une OTVR par fermeture et revus au
patients ont rapporté un soulagement des douleurs et les recul moyen de 12 ans (3,1–16,6 ans) [12]. L'améliora-
auteurs ne faisaient état que de 57 % de résultats satis- tion a été significative pour le score de la Knee Society
faisants. Dans cette série, la déformation préopératoire (le score objectif passant de 53,4 à 72,1 points, score
moyenne en valgus était de 21,5° (13 à 30°) et tous les fonctionnel de 78,8 à 91,7 points et le score douleur de
patients présentaient une laxité médiale préopératoire. 12,2 à 32,8 points) et le score University of California –
Les auteurs concluaient que l'OTVR ne doit pas être Los Angeles (UCLA) analysant le niveau d'activité des
réalisée lorsque la déformation en valgus dépasse 6° patients (6 à 8). Aucune complication majeure (infec-
ou si l'obliquité de l'interligne postopératoire planifiée tion, complication thromboembolique, fracture intra-
articulaire, complication neurovasculaire, fracture de la
dépasse 10°. Coventry [4] a confirmé qu'une obliquité

de l'interligne articulaire postopératoire inférieure à 10° charnière ou retard de consolidation) n'avait été obser-
était associée à de bons résultats. vée. Le matériel douloureux a été retiré chez 6 patients.
Cette obliquité de l'interligne est généralement cau- L'amélioration clinique est aussi constatée en
sée par une analyse préopératoire incomplète et incor- cas d'OTVR par ouverture latérale [11, 17]. Marti
recte de la déformation qui conduit à ne pas effectuer et al. [11] rapportaient les résultats d'une série de
l'ostéotomie au niveau du site requis, autrement dit au 36 patients au recul moyen de 11 ans. Il s'agissait
niveau du siège de la déformation. Selon les critères de cas majoritairement post-traumatiques. Le score
définis par Paley et al. [10], une analyse rigoureuse moyen postopératoire de la Knee Society était de
des axes mécaniques global, fémoral et tibial permet 84 points et le score subjectif de Lysholm et Gillquist
de définir le ou les sites de réalisation de l'ostéotomie. était excellent ou bon dans 88 % des cas. En revanche,
Des études récentes réfutent le caractère dogmatique les auteurs rapportaient un taux de complication ner-
de l'association genu valgum-déformation d'origine veuse de 9 % par étirement du nerf fibulaire commun.
fémorale. Alghamdi et al. [13] ont enregistré 53 % Pour cette raison, l'OTVR par fermeture médiale nous
de tibia valga dans les genu valgum arthrosiques. De semble être la technique de choix.
Survie à long terme repris pour la pose d'une PTG avaient une erreur de
correction et 57 % présentaient un IMC supérieur ou
La survie des OTVR à long terme semble excellente en égal à 25 kg/m2.
cas de sélection rigoureuse des patients. Dans leur série L'obtention d'un alignement mécanique, une cor-
d'OTVR par ouverture latérale sur séquelles de frac- rection de l'origine de la déformation et une sélection
tures du plateau tibial latéral, Marti et al. retrouvaient rigoureuse des patients semblent donc être nécessaires
un taux de survie de 97 % à 11 ans [11]. à l'obtention d'un résultat durable.
Dans notre série d'ostéotomie par fermeture
médiale, le taux de survie cumulé était de 96 %
(IC à 95 % 0,92–1,00) à 5 ans, 87 % (intervalle de
Conclusion
confiance [IC] à 95 % 0,80–0,94) à 10 ans et 60 % L'ostéotomie tibiale de varisation par fermeture
(IC à 95 % 0,47–0,74) à 15 ans [12]. Cinq patients médiale est un traitement méconnu de l'arthrose
sur 30 avaient un fémur valga préopératoire (MLDFA fémorotibiale latérale sur genu valgum. Néanmoins,
< 85°). Deux d'entre eux ont été opérés d'une prothèse il s'agit d'une chirurgie présentant un faible taux de
totale du genou (PTG) après 4,4 et 7 ans de suivi, 2 complications dont les résultats fonctionnels sont bons
autres étaient déçus au dernier recul. Sur 2 patients et stables dans le temps.
présentant une obliquité postopératoire de l'interligne Une sélection rigoureuse du patient est nécessaire à
supérieure à 10°, 1 a été réopéré d'une PTG à 4,4 ans. l'obtention d'un bon résultat : l'indication idéale est un
Seule l'étude de Mirouse et al. [18] rapportait un patient jeune, sans surpoids, présentant une arthrose
relativement faible taux de survie, correspondant à fémorotibiale latérale sur une faible déformation en
57 % à 5 ans de suivi. Les auteurs faisaient état d'un valgus d'origine tibiale isolée (MPTA > 90°). En cas de
taux d'erreur de correction de 58 % et de 26 % d'obli- fémur valga (MLDFA < 85°), il convient de s'orienter
quité d'interligne articulaire supérieure à 10°. Soixante vers une ostéotomie fémorale. Si le tibia et le fémur
et onze pour cent des patients qui avaient dû être sont valga, une double ostéotomie doit être discutée.
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121
Ostéotomie fémorale distale

pour genu valgum
J. DARTUS, A. URBAIN, S. PUTMAN
Introduction plus court alors que l'ostéotomie de fermeture médiale

permettra de raccourcir ;
L'ostéotomie fémorale distale (Distal Femoral Osteotomy • des paramètres locaux liés aux antécédents chirurgi-
[DFO]) pour genu valgum est indiquée principalement en caux : cicatrice préexistante, état cutané fragile ;
cas de gonarthrose fémorotibiale latérale avec morphotype • la hauteur patellaire : la fermeture ne modifiera pas
en valgus (Hip-Knee-Ankle [HKA] > 183°) secondaire la hauteur patellaire, en revanche une DFO par ouver-
à une déformation extra-articulaire d'origine fémorale ture aura tendance à abaisser la patella [2].
(Mechanical Lateral Distal Femoral Angle [MLDFA]
< 85°). La DFO est également utilisée par certaines équipes Planification
pour la prise en charge de lésions ligamentaires chroniques
du plan médial en cas de valgus d'origine fémorale ou La planification préopératoire va définir l'ensemble
d'instabilité fémoropatellaire sur genu valgum [1, 2]. de la procédure chirurgicale et surtout la correction
En revanche une DFO est contre-indiquée en cas voulue, et donc la cible fixée. Cette étape est essentielle.
de flessum > 15°, de flexion limitée à 90°, d'arthrose Elle permettra également de choisir la direction du
tricompartimentale sur genu valgum faisant orienter trait, le plan de coupe, la hauteur de l'ostéotomie, ainsi
le choix chirurgical vers une prothèse totale du genou que la profondeur de celle-ci (figures 16.1A et 1B).
(PTG). Certaines contre-indications restent relatives,
notamment l'existence d'une arthrose fémoropatel- Direction du trait d'ostéotomie
laire, si celle-ci est peu évoluée ou peu symptoma-
Pour Brinkman et al. [8], le trait devra être oblique.
tique [1–4]. L'obésité et le tabac font également partie
Dans leur étude biomécanique, ces derniers ont com-
des contre-indications relatives en raison du risque plus
paré la stabilité d'un trait oblique à un trait perpendi-
élevé de complications (mauvais résultat fonctionnel,
culaire aux condyles. Le trait oblique est apparu plus
non-consolidation, infection) [1] (tableau 16.1).
stable, avec une obliquité de 20 à 30° (figure 16.1),
Différentes techniques de DFO existent, mais deux
qu'il s'agisse d'une DFO d'ouverture ou de fermeture.
types principaux sont classiquement utilisés et décrits
dans la littérature [1–7] :
• ostéotomie par ouverture latérale ;
Plan de coupe
• ostéotomie par fermeture médiale. Les ostéotomies ont été décrites initialement monopla-
Certains paramètres vont influencer le choix du type naires (figure 16.2), exposant plus facilement au risque
d'ostéotomie : de trouble de rotation, de retard de consolidation et
• la longueur du membre à opérer : l'ostéotomie de pseudarthrose, notamment en cas de fracture de la
d'ouverture latérale permettra d'allonger un membre charnière [1].
Tableau 16.1.
Principales indications et contre-indications à une ostéotomie fémorale pour genu valgum
Indications Contre-indications relatives Contre-indications absolues

Arthrose externe isolée sur genu valgum d'origine Arthrose fémoropatellaire Gonarthrose
fémorale Tabac tricompartimentale
Laxité ligamentaire médiale sur genu valgum d'origine Obésité Flessum > 15°
fémorale Flexion < 90°
Instabilité fémoropatellaire sur genu valgum
< 65 ans

122 J. Dartus, A. Urbain, S. Putman
a b
Figure 16.1. Ostéotomie fémorale par ouverture latérale et par fermeture médiale
A. Ostéotomie fémorale par ouverture latérale (zone d'arrêt de l'ostéotomie 5 à 10 mm avant la corticale opposée). B. Ostéotomie
fémorale par fermeture médiale (trait d'ostéotomie inférieur et supérieur libérant un coin osseux permettant la fermeture, zone d'arrêt
de l'ostéotomie 5 à 10 mm avant la corticale opposée).
© Cyrille Martinet
Un trait d'ostéotomie biplanaire a été récemment

décrit [9, 10]. Il présente deux avantages non négli-
geables. Il permet un meilleur contact osseux antérieur
en regard de l'ostéotomie [9], favorisant la consolida-
tion en augmentant le contact osseux (figure 16.2). Il
joue également un rôle antirotatoire, limitant le risque
de trouble de rotation, notamment en cas de rupture
de la charnière [8, 11].
En cas d'ostéotomie biplanaire [9, 10], le pre-
mier trait axial sera postérieur et représentera envi-
ron ¾ du fémur. Il faudra donc laisser intact ¼ de
fémur en antérieur pour permettre un second trait
frontal ascendant sur environ 4 à 5 cm d'arrière en
avant [10].
Zone de charnière idéale

Cette zone est essentielle, et au mieux doit être définie
afin de limiter le risque de fracture.
Pour les ouvertures latérales, cette charnière se situe
en regard du pôle proximal du tubercule des adduc-
teurs ou plus distal [12] (figure 16.1).
Pour les fermetures médiales, Kim et al. [13] situent
cette zone au niveau de la partie la plus haute du
condyle fémoral latéral, en regard de l'enthèse du
muscle gastrocnémien latéral, favorisant une stabi-
lisation de l'ostéotomie par les tissus mous. De plus,
cette zone, de plus faible densité, est plus tolérante aux
Figure 16.2. Vue médiale de l'articulation du genou déformations plastiques, diminuant le risque de frac-
Ostéotomie biplanaire (en rouge) ; zone d'arrêt de l'ostéotomie
ture de charnière (figure 16.1).
1 cm avant la corticale antérieure du fémur ; ostéotomie mono-
planaire (en pointillé).
© Cyrille Martinet
Ostéotomie fémorale distale pour genu valgum 123
Profondeur du trait L'utilisation du garrot pneumatique est variable et

sera « opérateur dépendant ». Les repères anatomiques
L'ostéotomie n'ira pas au contact de la corticale oppo- tels que les épicondyles médial et latéral, les interlignes
sée afin de limiter le risque de fracture de charnière. fémorotibiale médiale et latérale peuvent être marqués
Celle-ci attendra son point le plus profond, environ 5 au préalable au crayon dermographique. Le champage
à 10 mm avant la corticale opposée [4, 14, 15]. Cette s'effectue en laissant un accès à la crête iliaque homo-
profondeur sera mesurée sur la planification, permet- latérale pour un éventuel comblement autologue.
tant d'anticiper la longueur d'enfoncement de la scie Contrôle de la correction de la déformation : la cor-
et de l'ostéotome. rection a été planifiée en préopératoire. Pour autant,
Il faut pour autant faire attention à ne pas laisser un contrôle peropératoire est nécessaire. Celui-ci peut
une charnière trop large, car selon Kim et al. [15], le être réalisé à l'aide du bistouri électrique [14], une
facteur principal de fractures de charnières est une tige d'alignement (plus rigide) permettant de tracer
ostéotomie incomplète avec une profondeur de trait un axe du centre de la tête du fémur au centre de la
insuffisante, laissant trop de distance avec la corticale cheville. Afin de situer le centre de la tête fémorale,
opposée. une électrode d'électrocardiogramme (ECG) palpable
sous les champs est placée sous contrôle scopie avant
Aide pour atteindre la cible l'intervention, marquant le centre de la hanche e
(figure 16.3).
de correction Arthroscopie : certains auteurs recommandent de
Le problème principal de toutes ostéotomies, et a for- réaliser une arthroscopie avant l'ostéotomie qui per-
tiori pour celles du fémur distal, reste la difficulté à met de contrôler l'état articulaire et de s'assurer de
atteindre la correction désirée, donc la cible définie en l'intégrité du compartiment médial. Une éventuelle
préopératoire. Des moyens techniques ont été propo- pathologie méniscale associée pourra être prise en
sés dans la littérature : il s'agit de la navigation et de charge à ce moment-là [4, 14].
l'utilisation des guides de coupe sur mesure.
Saragaglia et al. [16], sur une série de vingt-neuf cas, Risque de trouble de rotation
ont démontré l'intérêt de la navigation sur l'exactitude
de la correction et sur la capacité à atteindre l'objectif
ou de déformation en flessum
désiré. ou recurvatum
Shi et al. [17] ont montré une meilleure exactitude Même si la rotation est mieux contrôlée depuis la
de la correction en utilisant des guides de coupe sur réalisation d'ostéotomies biplanaires, un repère de
mesure. Jacquet et al. [18] ont confirmé cela dans tous rotation est nécessaire en cas de problèmes tech-
les plans de l'espace, avec par ailleurs une réduction du niques peropératoires et devra être mis de façon
temps opératoire. systématique. Il est possible d'utiliser deux broches
placées parallèlement au niveau fémoral, une en
Installation et instrumentation dessous et une au-dessus du foyer d'ostéotomie [3]
(figure 16.4). Une fois l'ostéotomie réalisée, celles-
Installation : l'installation se fait sur table standard ci doivent rester parallèles. Elles sont classiquement
tout en veillant à la possibilité d'effectuer des contrôles

radioscopiques peropératoires.
Le patient est installé en décubitus dorsal. Une barre
à genou est mise en place afin d'effectuer l'ostéotomie
en flexion de genou, ce qui favorisera une distance de
sécurité entre le paquet vasculaire et nerveux poplité
et la face postérieure du fémur. En fonction des opéra-
teurs, du roulis ou un coussin peut être positionné sous
la fesse homolatérale afin de favoriser l'exposition de
la partie distale et latérale de la cuisse en cas d'ostéo- a b
tomie par ouverture. L'utilisation de l'amplificateur de
Figure 16.3. A. Repère du centre de la tête fémorale avec une
brillance est obligatoire et doit être anticipée et véri-
électrode placée sous contrôle scopique et palpable sous les
fiée. En cas d'ouverture, l'appareil devra se trouver champs. B. Vérification de l'axe sous scopie à l'aide du bistouri
du côté opposé au membre opéré. Dans le cas d'une électrique placé du centre de la tête fémorale au centre de la
fermeture, celui-ci devra être du côté opéré. cheville.
Comblement
Différents systèmes de comblement sont à disposition
pour les ouvertures, allant d'un prélèvement autologue
de crête iliaque à un comblement par cale (allogreffe
lyophilisée, cale de céramique/triphosphocalcique).
Dans leur revue systématique, Chahla et al. [6] ne
retrouvaient pas de supériorité d'un moyen compara-
tivement à un autre en raison d'une trop grande hété-
rogénéité des méthodes utilisées.
Matériel d'ostéosynthèse
Différentes options de fixations (plaque, clou, fixateur
externe, agrafes) existent, cependant la fixation par
plaque, verrouillée le plus souvent, est plébiscitée [1, 4,
5–7]. En effet, celles-ci permettent un meilleur contrôle
de la stabilité axiale et en torsion [7, 8].
Figure 16.4. Repère de rotation. Mise en place de broche de
part et d'autre de l'ostéotomie
Une fixation par simples agrafes n'est pas recom-
Ces repères ne devront pas gêner par la mise en place du matériel mandée, en raison des contraintes mécaniques trop
avant la réalisation de l'ostéotomie. importantes au niveau du fémur [7].
© Cyrille Martinet Le système le plus ancien est la lame-plaque, restant
encore utilisée dans ces indications [19], notamment
pour les fermetures, avec l'avantage de contenir une
positionnées au niveau de la corticale antérieure du angulation fixe permettant une correction automa-
fémur. Certaines équipes marquent la face latérale du tique en fonction de l'angulation d'introduction de
fémur à la scie ou au bistouri électrique. Il faut anti- la lame [3]. Pour exemple, si une lame-plaque (LP)
ciper la position du matériel d'ostéosynthèse lors de à 95° est utilisée dans l'objectif de corriger 15° par
la mise en place de ces broches ou la position de ce fermeture, elle devra être introduite avec une angula-
repère pour que celui-ci ne soit pas derrière la plaque tion de 80° par rapport à l'interligne et l'application à
d'ostéosynthèse. la corticale permettra une correction automatique de
ces 15°. L'utilisation d'un rapporteur est nécessaire à
l'introduction de la lame pour obtenir la bonne angu-
Contrôle de la profondeur du trait lation. Elle permet, en association avec un tenseur de
(figure 16.5) l'Association pour l'étude de l'ostéosynthèse (AO), de
mettre le foyer d'ostéotomie en compression, favori-
L'utilisation d'un ostéotome et d'une scie gradués peut
sant ainsi la consolidation. La position de LP doit se
rendre ce contrôle plus aisé [14].
faire dans l'axe du fémur. La LP devra être introduite
dans le fémur avant l'ostéotomie afin d'être certain de

sa position [3]. En cas de défaut du point d'introduc-
tion, cela peut induire un cal vicieux en flessum ou
recurvatum [3]. Le choix de ce système de fixation,
très efficace au demeurant, nécessite une parfaite
connaissance de la technique opératoire et une instru-
mentation adaptée [3]. Son utilisation est exigeante et
la technique doit être très rigoureuse.
Ces difficultés techniques ne sont plus présentes avec
l'utilisation des plaques verrouillées, qui sont mises en
place après avoir effectué l'ostéotomie. Leur position-
nement se fait de façon plus aisée, ce d'autant plus que
leur dessin est anatomique [7]. Les plaques verrouillées
correspondent actuellement au moyen de fixation le
Figure 16.5. Ostéotome et scie graduée permettant de suivre la plus utilisé dans ces indications.
profondeur de l'ostéotomie.
Ostéotomie fémorale distale broche plus proximale permettra de matérialiser ce

trait (figure 16.6).
par fermeture médiale Il faut être attentif à retirer la même quantité d'os
Une voie subvastus est réalisée. L'incision peut se faire en antérieur ou postérieur afin d'éviter un risque de
à la face médiale du genou ou à la face antérieure par flessum ou de recurvatum [3, 14].
une incision médiane comme pour une arthroplastie, Les deux surfaces de l'ostéotomie sont ensuite mises
justifiée par certains auteurs pour faciliter la conver- en contact de façon progressive puis l'ostéotomie est
sion en prothèse à terme [14, 20]. L'abord direct fixée par plaque (figure 16.7).
médial reste cependant plus facile d'utilisation. Le
vaste médial est repéré et soulevé en avant. Ostéotomie fémorale distale
L'exposition du foyer d'ostéotomie est cruciale et
doit permettre le passage en arrière du fémur. Celui-ci
par ouverture latérale
est préparé avec une rugine en veillant constamment L'incision cutanée de 10 à 15 cm est réalisée à la face laté-
au maintien d'un contact osseux afin de ne pas induire rale de la cuisse. Le fascia lata est incisé longitudinalement.
une lésion vasculaire. Un repère de rotation est mis en Il faut passer en avant du septum intermusculaire latéral
place. après avoir ruginé les fibres du vaste latéral. Les derniers
En dehors de l'utilisation d'un guide de coupe spé- vaisseaux perforants sont ligaturés soigneusement lors de
cifique, une première broche est positionnée avec cette étape. Le vaste latéral est récliné en avant du fémur
un point d'entrée situé au-dessus du tubercule des à l'aide d'un écarteur, laissant ainsi accès au foyer d'ostéo-
adducteurs en direction de la partie la plus haute du tomie [4]. Un repère de rotation est mis en place.
condyle fémoral latéral en veillant à rester au-dessus En dehors de l'utilisation d'un guide de coupe spé-
des surfaces articulaires [13]. Une seconde broche est cifique, une première broche est mise en place avec un
mise en place, parallèle à la première, et classiquement point d'entrée situé à 4 cm au-dessus de l'épicondyle
perpendiculaire à l'axe de la diaphyse fémorale afin latéral [3, 4], sous contrôle scopique en direction du
d'effectuer l'ostéotomie. Celle-ci sera réalisée au-des- pôle proximal du tubercule des adducteurs ou légère-
sus de cette broche pour éviter tout trait de refend ment plus distal [12]. Une seconde broche est mise en
intra-articulaire [20] (figure 16.6). place, parallèle à la première, et classiquement perpen-
Le trait est réalisé à la scie en antérieur mais avec un diculaire à l'axe de la diaphyse fémorale.
ostéotome en postérieur. En cas de trait biplanaire, le L'ostéotomie, comme pour les fermetures, est réali-
premier trait axial sera postérieur. Il sera matérialisé sée à la scie avec un complément par un ostéotome en
par les broches et devra laisser intact un quart de la postérieur. La technique biplanaire est identique à la
corticale antérieure, pour ensuite permettre un second fermeture. Le trait frontal devra néanmoins prendre
trait frontal ascendant sur plusieurs centimètres d'ar- en compte le degré d'ouverture pour permettre un
rière en avant [9, 10]. contact osseux suffisant après celle-ci.
La fermeture nécessite de retirer un coin d'os en
gardant une charnière latérale. Il n'y a pas de sys-
tème de précision comme pour l'ouverture. Le second
trait de coupe pour retirer ce coin sera plus proximal.
Une réglette permet de mesurer le coin à retirer. Une
a b
Figure 16.6. A. Position sous scopie de la broche guide sous
contrôle scopique pour l'ostéotomie. B. Mise en place de la
broche proximale pour ablation d'un coin osseux correspon- Figure 16.7. Fixation du foyer d'ostéotomie par plaque d'ostéo-
dant à la correction souhaitée. synthèse verrouillée. Ostéotomie biplanaire.
L'ouverture du foyer d'ostéotomie est réalisée à extemporanée trop importante. La consolidation est
l'aide d'un rapporteur-distracteur [4] (jack opener) également facilitée. Pour réaliser cette ostéotomie, un
permettant d'obtenir la correction souhaitée. abord médial ou latéral est possible. Le contrôle de
L'ostéotomie est ensuite fixée par plaque. La fixa- la correction est cependant plus difficile. La déforma-
tion de la plaque sera précédée de la mise en place du tion peut être corrigée progressivement par fixateur
système de comblement choisi [5, 6]. externe [21] ou de façon extemporanée avec également
une fixation temporaire par fixateur externe [22].
Cas particulier de l'ostéotomie
en dôme ou curviplane Suites opératoires
Une ostéotomie curviplane supracondylienne en dôme La marche en appui est proscrite pour une durée de huit
a également été décrite [1, 21], mais cette technique est à douze semaines [7]. La remise en charge sera progres-
rarement utilisée, très exigeante, et avec très peu de cas sive à partir de la 8e semaine en fonction de l'évolution
décrits dans la littérature [1]. radiologique. La rééducation doit en revanche être
Le trait est situé au-dessus des surfaces articulaires réalisée d'emblée avec une récupération libre, complète
avec un sommet du dôme en regard du fémur distal. et indolore des amplitudes articulaires en activo-passif
Cette technique fait appel à un centre de rotation associée à un réveil et un entretien musculaire. Un suivi
(Center of Rotation of Angulation [CORA]), permet- régulier est effectué et comprend la réalisation systé-
tant de corriger la déformation en tournant autour de matique de radiographies pour évaluer la consolida-
celui-ci. Elle peut être utilisée dans les grandes défor- tion osseuse et permettre la remise en charge. En cas de
mations ou les déformations plus complexes, pour ne suspicion de retard de consolidation, un scanner avec
pas modifier la longueur du membre, et d'éviter des séquences de réduction des artefacts métalliques (Metal
risques de lésion vasculonerveuse en cas de correction Artifact Reduction [MAR]) doit permettre d'évaluer la
consolidation osseuse du foyer d'ostéotomie.
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133
Reconstruction du LCA combinée

en un temps à une ostéotomie
tibiale de valgisation
A. DOUIRI, C. TROJANI
Introduction
L'histoire naturelle de la rupture du ligament croisé
antérieur (LCA) conduit inéluctablement à l'arthrose
du genou [1]. Au ménisque, les lésions sont le plus
souvent médiales et surviennent dans les 5 à 10 ans
qui suivent la lésion ligamentaire. Elles précèdent de
10 ans en moyenne les lésions cartilagineuses [2]. Cette
arthrose est le plus souvent fémorotibiale médiale, et
ce d'autant qu'une ménisectomie médiale a été réalisée.
Ainsi, une ménisectomie sur un genou dont le LCA n'a
pas été reconstruit engendre une arthrose dans 100 %
des cas revus à plus de 20 ans de recul [3].
La plastie du LCA a pour but de stabiliser le genou
et de limiter le processus arthrosique. Cependant, quel a b
que soit le transplant utilisé, un pourcentage significa-
tif de patients subit une évolution arthrosique malgré Figure 17.1. a. Radiographie de profil en appui monopodal
la reconstruction [4]. À très long terme, en l'occur- démontrant la laxité antérieure. b. Schéma illustrant la trans
lation antérieure du tibia du fait de la rupture du LCA
rence plus de 20 ans de recul post-reconstruction du
LCA, 60 % des patients sont au stade d'arthrose [5].
Quant à l'ostéotomie tibiale de valgisation (OTV), par
ouverture interne ou fermeture externe, elle permet de
limiter l'évolution de l'arthrose fémorotibiale médiale
dans le genu varum [6].
Aussi, la reconstruction du LCA combinée à une
OTV, décrite pour la première fois par O'Neill en
1992 [7], a pour objectif de stabiliser le genou et de
lutter contre l'évolution arthrosique du compartiment
médial. Cette association a déjà été évaluée à moyen
terme, 5 à 10 ans [8–13, 14, 16], et long terme, plus de
10 ans de recul [15, 21, 22]. Elle concerne les patients
se plaignant d'instabilité et de douleurs. L'instabilité
est liée à la laxité antérieure chronique par rupture
ancienne du LCA (figure 17.1). Les douleurs sont a b
fémorotibiales médiales du fait de l'arthrose et de la
déformation en varus du genou (figure 17.2). Chez ces Figure 17.2. a. Radiographie de face, genou droit, en appui
monopodal à 20° de flexion démontrant l'arthrose fémoro
patients, l'histoire du genou retrouve fréquemment un
tibiale interne avec un aspect caractéristique de la laxité anté
antécédent de ménisectomie et/ou une reconstruction rieure chronique : les épines en crochets. b. Schéma illustrant
du LCA. le pincement fémorotibial interne et la bascule en varus du
Cet article a pour objectif principal de répondre genou
à quatre questions : cette intervention permet-elle (b) © Cyrille Martinet

134 A. Douiri, C. Trojani
de contrôler l'instabilité du genou ? Permet-elle de deux genoux en incidence de schuss, à 45° de flexion
contrôler les douleurs fémorotibiales médiales ? Per- et appui bipodal afin d'évaluer le pincement articulaire
met-elle de reprendre le sport ? Permet-elle de limiter postérieur ; des incidences fémoropatellaires à 30° de
l'évolution arthrosique ? flexion et un pangonogramme des membres inférieurs,
en appui bipodal, qui permet de mesurer la déviation
Matériel et méthode angulaire globale. Le scanner avec reconstruction 3D
a de plus en plus sa place avec l'augmentation de la
Une recherche sur PubMed associant les mots-clés précision des guides de coupe sur mesure associant
« ACL Reconstruction » et « High Tibial Osteotomy » ostéotomie tibiale et visée tibiale. Le scanner 3D
a permis d'identifier treize séries cliniques rapportant permet également d'analyser les tunnels en cas d'anté-
les résultats de cette procédure [8–16, 17, 18, 19, 21, cédent de reconstruction du LCA. Ce bilan a pour but
22], ainsi que deux revues de la littérature [17, 20]. l'évaluation des déformations dans le plan sagittal et
Il s'agissait dans tous les cas d'études rétrospectives dans le plan frontal. Dans le plan sagittal, il est cru-
observationnelles non comparatives, de niveau 4. Pour cial d'estimer la pente tibiale postérieure, définie par
chacune des séries publiées, nous avons recherché le l'angle entre l'axe anatomique du tibia et la tangente
niveau de douleur en préopératoire et au dernier recul ; du plateau tibial.
le pourcentage d'instabilité en préopératoire et au C'est ce bilan préopératoire qui permet de retrouver
dernier recul ; le pourcentage de patients capables de un pincement fémorotibial interne, visible sur les cli-
pratiquer un sport et le niveau sportif en préopératoire chés en appui monopodal et en schuss (figure 17.2) ;
et au dernier recul ; et enfin le niveau arthrosique en un varus du genou, retrouvé sur le pangonogramme
préopératoire et au dernier recul. des membres inférieurs et une laxité antérieure, visible
L'intervention consiste à reconstruire le LCA et à sur la radiographie de profil en appui monopodal
réaliser dans le même temps une ostéotomie tibiale de (figure 17.1). L'objectif de l'ostéotomie d'ouverture
valgisation (figure 17.3). La reconstruction du LCA interne est de valgiser le genou (figure 17.3) et de dimi-
peut être confiée à une autogreffe prélevée aux dépens nuer la pente tibiale en réalisant une ouverture moins
de l'appareil extenseur ou aux ischiojambiers [16]. importante en avant qu'en arrière : cet effet d'exten-
L'ostéotomie peut être soit une ouverture interne [16], sion permet de lutter contre la translation tibiale anté-
soit une fermeture externe [8, 10, 12, 15]. rieure. En cas de reconstruction préalable du LCA,
Le bilan préopératoire comprend systématiquement l'analyse des tunnels est capitale : si le tunnel fémoral
une radiographie de face et de profil des deux genoux, est antérieur, ce qui est la cause d'échec la plus fré-
debout en appui monopodal à 20° de flexion afin de quente, un tunnel fémoral borgne, all-inside, est pos-
démasquer l'arthrose ; une radiographie de face des sible. Si le tunnel fémoral n'est pas antérieur, un tunnel
fémoral de dehors en dedans est préférable [23].
La méthode opératoire décrite ci-après associe
une reconstruction du LCA aux ischiojambiers droit
interne et demi-tendineux (DIDT), monofaisceau,
quatre brins à une ostéotomie tibiale de valgisation par
ouverture interne. Le premier temps consiste à prélever
la greffe, le deuxième temps à réaliser une arthroscopie

du genou afin de contrôler les ménisques et de réali-
ser le tunnel fémoral, puis le tunnel tibial, le troisième
temps à réaliser une OTV par ouverture interne, fixée
par une plaque et le quatrième temps à mettre en place
le transplant et à le fixer au fémur, puis au tibia.
Le patient est installé en décubitus dorsal, un garrot
pneumatique à la racine de la cuisse et peut être gon-
a b flé à 250 mmHg. Une cale est positionnée en bout de
table pour permettre une flexion du genou à 90° et une
Figure 17.3. a. Radiographie de face d'un genou gauche après deuxième permettant une flexion d'au moins 120° ; un
KJ + OTV avec fixation par plaque de Puddu et comblement du
foyer d'ostéotomie par substitut osseux. b. Schéma illustrant
contre-appui latéral en regard du garrot. Une vérifica-
l'intervention combinée sur un genou droit : greffe du LCA tion à l'amplificateur de brillance de la bonne visibilité
fixée par vis, OTV d'ouverture interne fixée par plaque, valgus de la métaphyse tibiale de face et de profil est effectuée
du genou en postopératoire avant de débuter l'intervention.
Reconstruction du LCA combinée en un temps à une ostéotomie tibiale de valgisation 135
Dans un premier temps : ainsi plus importante en arrière qu'en avant. Cet effet
Un abord antéro-interne longitudinal du tibia proximal d'extension participe au contrôle de la laxité. La fixa-
est réalisé. L'aponévrose du muscle couturier est repérée tion se fait deux vis corticales distales à l'ostéotomie,
et incisée horizontalement. Les tendons du droit interne puis deux vis spongieuses proximales à l'ostéotomie.
et du demi-tendineux sont repérés et strippés après les Au moment de la mise en place des vis proximales, le
avoir libérés de leurs vinculae. Le greffon, pédiculé sur couteau motorisé arthroscopique (shaver) est introduit
son insertion tibiale, est faufilé en quatre brins mono- dans le tunnel tibial, permettant d'éviter que les vis ne
faisceau en traction manuelle maximum pour un calibre traversent le tunnel. Les vis proximales sont classique-
compris entre 8 et 10 mm de diamètre et une longueur ment dirigées de dedans en dehors en arrière du tunnel
de 9 à 10 cm en moyenne. Ainsi préparée, l'autogreffe du tibial.
LCA est conservée dans une compresse humide. L'expo- Dans un quatrième temps :
sition se poursuit par le repérage du faisceau superficiel Après avoir passé un fil relais dans les tunnels, la
du ligament collatéral médial qui est décollé au bistouri greffe est montée dans le tunnel tibial et dans le tun-
froid jusqu'à exposer l'angle postéro-interne de la méta- nel fémoral. Après avoir vérifié que le transplant ait
physe tibiale et permettre de positionner un écarteur bien pénétré correctement dans le tunnel fémoral, la
contre-coudé mousse en arrière du tibia proximal pour greffe est tendue en manuel maximum par le fil relais
protéger les vaisseaux lors de l'ostéotomie. au niveau de la cuisse. La fixation se fait tout d'abord
Dans un deuxième temps : par une vis au fémur, le membre maintenu à 120°
Les voies d'abord arthroscopiques antérolatérale de flexion. Le greffon, toujours pédiculé au tibia, est
(AL) optique et antéromédiale (AM) instrumentale tendu en manuel maximum vers le bas, et fixé ensuite
sont réalisées. Les statuts méniscal et cartilagineux par une vis au niveau du tibia, le genou maintenu à
sont évalués. Le tunnel fémoral borgne est foré à l'aide 30° de flexion en rotation neutre. Le foyer d'ouverture
d'un viseur excentré de 5 mm du rebord postérieur de l'ostéotomie peut être comblé, ou pas, à l'aide d'un
selon les critères habituels de bon positionnement du substitut osseux (figure 17.3). Un drain est positionné
tunnel fémoral. Puis le tunnel tibial est réalisé avec un dans l'articulation.
viseur tibial réglé à 50°. La bonne position des tunnels Le tableau 17.1 résume les « trucs et astuces » de la
est capitale pour éviter un échec de la reconstruction, technique opératoire.
le tunnel fémoral antérieur étant la principale cause
d'échec [23].
Dans un troisième temps :
Après exposition de la métaphyse tibiale proximale Tableau 17.1.
Résumé des risques et techniques, ainsi que les « trucs
et protection du paquet vasculonerveux postérieur,
et astuces » pour les éviter
une ostéotomie plane oblique, supratubérositaire,
d'ouverture interne est effectuée sous contrôle radios- Risques techniques Trucs et astuces
copique peropératoire de face et de profil. Elle débute
au niveau du tunnel tibial préalablement réalisé, afin Risque de faire passer Réalisation des tunnels avant
d'avoir l'abouchement du tunnel dans le trait d'ostéo- les vis épiphysaires de l'ostéotomie et mise en place
l'ostéotomie dans le du shaver dans le tunnel
tomie lors de l'ouverture, et se dirige vers l'articulation
tunnel tibial du LCA tibial lors de la mise en place
péronéotibiale supérieure. On veillera à respecter la
des vis épiphysaires

charnière latérale en arrêtant le trait d'ostéotomie à
1 cm de la corticale latérale, une broche de protection Risque d'augmenter la Utilisation d'une cale
antérieure peut être introduite afin de limiter le risque pente tibiale postérieure asymétrique permettant
de fracture de charnière. Celle-ci peut être positionnée lors de la réalisation de d'ouvrir plus en arrière
par voie médiale, mais ceci reste assez difficile. L'intro- l'OTV par ouverture qu'en avant et de donner
interne ainsi un effet d'extension
duction en « out-in » de cette broche au sommet du
à l'ostéotomie tibiale de
plateau tibial latérale entre la tête de la fibula et le
valgisation
tubercule de Gerdy est plus simple [24]. Cette astuce a
l'avantage d'être plus précise. Rupture de la charnière Stopper le trait d'ostéotomie
Après obtention de la correction souhaitée, l'ostéo- latérale lors de 1 cm avant la corticale
synthèse est réalisée à l'aide d'une plaque à cale asy- l'ostéotomie Mettre une broche dans la
métrique Puddu® (Arthrex). La partie la plus large charnière en « out-in »
Ouverture progressive sous
de la cale est positionnée en arrière afin de donner
radioscopie
un effet d'extension à l'ostéotomie : l'ouverture est
En postopératoire :
L'appui est interdit pendant 6 semaines. La mobili-
sation passive du genou sur arthromoteur est possible
dès J0 sans restriction des amplitudes articulaires. La
reprise de l'appui est autorisée à 6 semaines postopéra-
toires après contrôle radiographique satisfaisant, afin
de s'assurer de l'absence de déplacement secondaire.
Un contrôle radiographique comprenant une radio-
graphie de face en appui et profil est réalisé à 3 mois
puis complété par une goniométrie en charge à 6 mois
pour juger de la correction finale. La reprise du sport
Figure 17.4. Arthrose fémorotibiale médiale
est autorisée à 6 mois postopératoires, au minimum.
A. Radiographie de face d'un genou gauche en appui monopo-
dal et en extension montrant une arthrose fémorotibiale interne
Résultats sur laxité antérieure chronique. Antécédent de plastie extra-
articulaire de Lemaire. B. Cinq ans post-reconstruction du LCA
Les résultats des séries publiées sont résumés dans le (DIDT) + OTV (ouverture médiale, plaque de Puddu). Radiogra-
tableau 17.2. phie en schuss. Diminution de l'arthrose fémorotibiale interne,
arthrose fémorotibiale externe débutante (pincement partiel).
Sur la douleur
Parmi les études observationnelles répertoriées, 8
Sur la reprise sportive
y font référence. Noyes et al. [9] rapportaient 41 % Cinq études [9, 10, 12, 15, 16] rapportaient le statut
de douleurs sévères ou modérées aux activités de la préopératoire des patients concernant la pratique et/
vie quotidienne et 10 % des patients au dernier recul. ou l'intensité de l'activité sportive. Au dernier recul,
Dejour et al. [10] ainsi que Boss et al. [12] analysaient 10 études [9–16, 18, 22] faisaient référence au retour
environ 2/3 des patients indolores aux activités phy- au sport. Le retour au sport était possible pour 55 à
siques au dernier recul. Noyes et al. [11], en 2000, 80 % des patients selon les séries. Le niveau de reprise
confirmaient leurs données avec 8 patients sur 10 sportive était globalement inférieur. Dans les 3 séries
indolores au dernier recul. Zaffagnini et al. [15] éva- où ils étaient utilisés, les scores de Lysholm et Tegner
luaient spécifiquement la douleur par échelle visuelle étaient améliorés.
analogique (EVA) qui diminuait de 72 à 42 au recul
de manière significative. Dans notre étude [16], tous
les patients étaient douloureux en préopératoire, et au Sur l'arthrose
dernier recul 70 % ne rapportaient plus aucune dou-
leur. Plus récemment, Schuster et al. [21] rapportaient En préopératoire et au dernier recul, 8 études sur
une diminution significative de la douleur évaluée par 13 [9, 10, 13–16, 19, 22] analysaient l'arthrose fémo-
EVA (7,5 en préopératoire versus 2,9 au dernier recul). rotibiale médiale, et 2 [11, 22] rapportaient le statut
arthrosique du compartiment fémorotibial latéral et
fémoropatellaire. Si la majorité des auteurs retrouvait
Sur la laxité antérieure
une aggravation modérée du statut arthrosique, Wil-
En préopératoire, 4 études [10, 12, 13, 19] sur les 13 liams [13] et Zaffagnini et al. [15] observaient quant à
analysées renseignaient le lecteur sur la valeur moyenne eux une réduction significative de l'arthrose fémoroti-
ou gradaient la laxité comparativement au côté sain. biale médiale (figure 17.4).
Au dernier recul, 10 études [9–16, 19, 22] rapportaient
l'évaluation de la laxité antérieure. Une étude évaluait
la laxité par le score International Knee Documenta- Discussion
tion Committee (IKDC) en préopératoire contre 6 [9, Cet article montre que l'association d'une ostéoto-
11, 13–16] au dernier recul. Ainsi, en préopératoire, la mie tibiale de valgisation à une reconstruction du
laxité différentielle moyenne était de 9,5 mm ± 4 contre LCA, comme traitement chirurgical d'une arthrose
3 mm ± 2 au dernier recul. Au dernier recul, les auteurs fémorotibiale interne sur laxité antérieure chro-
observaient entre 47 et 90 % de patients IKDC A, et nique, est une intervention fiable, qui permet de
entre 25 et 40 % de patients IKDC B. Les patients diminuer significativement les symptômes de dou-
IKDC C + D représentaient 10 à 20 % selon les séries. leur et d'instabilité.
Tableau 17.2.
Résumé des articles référencés concernant la laxité antérieure du genou, l'évaluation subjective et le retour au sport, l'évolution arthrosique et la douleur en préopératoire et
au dernier recul
Laxité antérieure du genou (comparativement controlatéral) Évaluation subjective et retour au sport Évaluation arthrosique Douleur
Préopératoire Au dernier recul Préopératoire Postopératoire Préopératoire Au dernier recul Préopé- Au dernier
ratoire recul
Études Outils (force) Moyenne, A B C D Moyenne, A B C D Score Score Pratique Score Score Retour Classifi- Comparti- A B C D Score A B C D Score
mm (écart) mm (écart) Lys- Tegner sport Lysholm Tegner au sport cation ment
holm
Lerat et al. Radiogra- 4,3 ± 3,2 - - - - gain de 6,7 - - - - NR NR NR NR NR 43% Ahlbäck médial 101 50 _ 42 _ 76 46 _ _ 23 % 45 % 44 %
[8] phie de face ± 3,7 latéral 193 0 0 - - avant indolore/
en charge 1km/ 75 %
46 % amélioré
dès
appui
Noyes et al. KT-1000 NR - - - - - 9 5 5 0 NR NR 54% NR NR 59% Noyes médial - - - - - - - - - - 41% 10%

[9] (maximum sévère
manuel) ou
modéré
Dejour et al. KT-1000 7 - - - - 3 - - - - NR NR 73 %/ NR NR 37 %/ Arpège médial 0 0 2 42 - 18 7 11 3 - 2 27 %

[10] (maximum 43 genoux 16 LTAD ; 5 compé- 1 compé- indolore indolore ;
manuel) LTAM ++ 23 LTAM + titeurs ; 20 titeur ; 26 37 %
intenses ; intenses ; douleur au
Test de 15 modé- 15 modé- spott
Lachman rés ; 3 rés ; 1
sédentaires sédentaire
Boss et al. KT-1000 NR - - - - NR 12 9 1 0 NR NR NR NR NR 25 % Kannus - - - - - 2 4 9 12 _ NR 2/3

[11] (maximu + A9 même indolore
+ B9) sport ; au sport
52 %
plus
intense
que
préopé-
ratoire
mais
pas
prétrau-
matisme ;
15 %
moins
intense
Noyes et al. Kt-2000 12.6 - - - - 2.8 - - - - NR NR 34% NR NR 66% Noyes médial - - - - 63% - - - - - 44 % 17%
[12] (134N) lésions sévère
ou
modéré
Williams Test de NR 0 - 8 5 NR 11 - 2 0 47 3.6 NR 80.9 4.7 4 compé- Outer- médial 1 1 4 15 21.9 - - - - 19.3 NR NR
et al. [13] Lachman titeurs ; bridge/
19 Score
loisirs ; HSS
2 aucun radiolo-
sport gique
(Suite)
Tableau 17.2.
Suite
Bonin et al. Test de NR - - - - NR 27 0 3 0 NR NR NR NR 4 2 compé- IKDC médial 0 13 17 0 - 0 9 18 2 - NR NR

(14) Lachman titeurs ; latéral 27 3 17 0 7 20 2 0
12 patellofe- 21 9 0 0 18 19 2 0
intenses ; moral
11
modérés ;
3 séden-
taires
Zafagnini KT-1000 NR - - - - 2,2 ± 1 22 9 1 1 NR 3 NR NR 5 62 % ; IKDC médial 0 1 13 18 - 12 17 1 2 - VAS 72 VAS 42

et al [15] (maximum 18 %
manuel) même
sport
Trojani TELOS NR - - - - 2,65 (-1 ; 9) 15 8 5 1 NR NR 0 compé- NR NR 80 % ; IKDC médial 0 4 19 6 - 0 7 14 8 - 100% 30%
et al. [16] (150N) NR 17 10 2 0 titeur ; 0 45 %
Test de intense ; 9 intenses
Lachman modérés ; ou très
20 intenses/
sédentaires 3
compéti-
teurs ; 10
intenses ;
10
modérés ;
6 séden-
taires
Marriot NR NR - - - - NR - - - - NR NR NR NR NR KOOS NR NR - - - - - - - - - - KOOS KOOS

et al. [18] Sport 55 douleur douleur
64,9 80,7
Jin et al. TELOS 9,6 ± 2,8 - - - - 4,2 ± 2,6 - - - - 58,5 ± 4,0 ± 1 NR 94 ± 5,9 5,3 ± NR Kellgren- médial 10 9 5 0 - 8 10 6 0 - NR NR
[19] (150N) 0 LTAD ; 3 14 LTAD ; 12 0,9 Lawrence
Test de LTAM + ; 14 7 LTAM
Lachman LTAM ++ ; 7 + ; 3
LTAM +++ LTAM ++ ;
0
LTAM +++
Schuster NR NR - - - - NR - - - - NR NR NR NR NR NR NR NR - - - - - - - - - - VAS 7,5 VAS 2,9

et al. [21]
Schneider TELOS 6,3 ± 3,8 - - - - 3,4 ± 4,7 - - - - NR 5,6 ± 2 7 compé- 82,1 ± 3,5 ± 2 compé- IKDC médial 0 5 31 0 - 0 4 24 8 - NR NR
et al. [22] (150N) NC 63 % titeurs ; 13 14,1 1,6 titeurs ; 8 latéral 31 5 0 0 13 17 5 1
Test de LTAD intenses ; intenses ; patellofé- 32 4 0 0 24 9 3 0
Lachman 10 modé- 18 moral
rés ; 5 modérés ;
sédentaires 7 séden-
taires
LTAM : Lachman-Trillat à Arrêt Mou ; LTAD : Lachman-Trillat à Arrêt Dur ; NR : non renseigné ; Score HSS : Score Hospital for Special Surgery ; Score KOOS : Score Knee injury and Osteoarthritis
Outcome.

Reconstruction du LCA combinée en un temps à une ostéotomie tibiale de valgisation 139
Elle permet de contrôler les douleurs fémorotibiales Aussi, il est licite de proposer cette intervention
internes liées à l'arthrose fémorotibiale interne. Toutes combinée à un patient présentant des symptômes de
les séries qui analysent la douleur rapportent en effet douleur et d'instabilité du fait d'une arthrose fémoro-
une diminution significative de ce symptôme. Cette tibiale interne sur laxité antérieure chronique.
amélioration des douleurs est liée à l'ostéotomie tibiale
de valgisation. Conclusion
L'instabilité du genou est significativement dimi-
nuée grâce au contrôle efficace de la laxité antérieure La reconstruction du LCA combinée en un temps à une
par la reconstruction du LCA. Elle autorise de plus ostéotomie tibiale de valgisation permet de diminuer
une reprise sportive dans toutes les séries qui ont ana- significativement les symptômes de douleur et d'ins-
lysé le sport. Cette reprise sportive est significative tabilité ; de reprendre le sport et de freiner l'évolution
mais incertaine quant à une reprise à haut niveau. arthrosique, voire de diminuer l'arthrose fémorotibiale
Enfin un contrôle de l'évolution arthrosique, voire interne. De ce fait, elle peut être considérée comme une
une diminution de l'arthrose fémorotibiale interne procédure de sauvetage du genou, ainsi que O'Neill
sont observés. l'avait prédit il y a presque 30 ans, lors de la première
publication sur le sujet.
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141
Chirurgie combinée du LCA

+ ostéotomie tibiale de fermeture
antérieure
M. THAUNAT, S. BAHROUN, C. FOISSEY, B. SONNERY-COTTET
Introduction valeurs les plus fiables étaient celles obtenues via l'axe
de la diaphyse tibiale proximale et la corticale tibiale
Les trois facteurs principaux de stabilité antérieure du postérieure. La différence pouvait atteindre 5° avec la
genou sont le ligament croisé antérieur, les ménisques corticale tibiale antérieure donnant les valeurs les plus
et la pente tibiale postérieure (PT). Malgré les progrès élevées et la corticale tibiale postérieure donnant les
techniques et les résultats satisfaisants des ligamento- valeurs les plus basses [17]. Concernant l'utilisation de
plasties du LCA, le taux de ruptures itératives reste l'axe diaphysaire tibiale, Faschingbauer [18] conseille
élevé (1,4 à 18 % en fonction des séries [1–4]). L'iden- l'utilisation d'un cliché latéral long afin d'augmenter
tification des facteurs d'échec est indispensable avant encore la précision. C'est pourquoi Sonnery-Cottet [19,
toute révision. Ces facteurs sont classés, d'une part, en 20], dans son bilan préopératoire, préconise l'utilisa-
facteurs extrinsèques en rapport avec : tion de la méthode décrite par Julliard [21] sur une
• la technique chirurgicale : placement des tunnels en radio de profil jambe entière.
particulier fémoral [5], mauvaise fixation ou mise en Une pente tibiale supérieure à 12° est classiquement
tension de la greffe et absence de diagnostic des lésions considérée comme pathologique [22]. Ainsi Webb
associées [6] ; a montré sur le suivi pendant 15 ans d'une cohorte
• la réhabilitation postopératoire : trop agressive, opéré d'une reconstruction du ligament croisé anté-
mauvaise proprioception, valgus dynamique, ratio rieur aux ischiojambiers que ceux qui n'avait pas de
quadriceps/ischiojambier défavorable [7]. rupture itérative avaient une pente tibiale moyenne
D'autre part, les facteurs intrinsèques avec : 8,5°, ceux qui avaient eu une rupture itérative avaient
• l'âge jeune [2] ; une pente moyenne à 9,9° et ceux qui avaient eu une
• l'hyperlaxité [8] ; rupture itérative et une rupture controlatérale avaient
• l'étroitesse de l'échancrure [9] ; une pente moyenne à 12,9°. Le risque de rupture ité-
• une PT élevée [10–14]. rative du LCA était ainsi 5 fois supérieur si la pente
tibiale était supérieure à 12° [23].
Pente tibiale postérieure
La valeur moyenne de la pente tibiale se situe clas-
Biomécanique
siquement entre 6 et 8° [15, 16]. Il n'existe pas de Les forces s'exerçant sur le genou pendant la mise en
consensus dans la littérature concernant la « bonne » charge peuvent être résumées en une composante de
technique de mesure de la PT. L'équipe lilloise a com- compression dirigée verticalement et une composante
paré les quatre méthodes principalement utilisées que de translation dirigée horizontalement : cette dernière
sont l'angle entre la tangente au plateau tibial médial varie en fonction de la PT. Une pente excessive aug-
(tracée à partir des points culminants des rebords anté- mente les forces s'exerçant sur le LCA qui résiste à une
rieur et postérieur du plateau) et la perpendiculaire à translation antérieure excessive du tibia sous le fémur.
l'axe de : Ainsi, une pente tibiale excessive peut être considérée
• la corticale tibiale antérieure ; comme un important facteur de risque conduisant à
• l'axe de la diaphyse tibiale proximale ; un échec de la ligamentoplastie du LCA. La correction
• la corticale tibiale postérieure ; de la PT par une ostéotomie tibiale de fermeture anté-
• l'axe de la diaphyse fibulaire. rieure pourrait donc être envisagée en association à la
Toutes les mesures obtenues par ces méthodes ligamentoplastie du LCA afin de protéger l'avenir de
étaient différentes mais fortement corrélées. Les deux la greffe.

142 M. Thaunat, S. Bahroun, C. Foissey, B. Sonnery-cottet
L'effet de la pente sur la translation tibiale anté- blement pas en rapport avec la pente, et l'ostéotomie
rieure a été mis en évidence par Dejour et Bonnin [24] n'est pas recommandée.
qui ont trouvé qu'une augmentation de 10° de la PT
s'associe à un excès de translation tibiale antérieure de Contre-indications
+ 6 mm en appui monopodal et d'un test de Lachman
augmenté de + 3,5 mm. Plusieurs auteurs admettent Les contre-indications sont représentées par les
qu'une PT > 12° est un facteur de risque de rupture déformations frontales importantes (varus > 10°, val-
du LCA [10–14], ses conséquences sur la bioméca- gus > 10°), le recurvatum > 10°, l'arthrose stade IV
nique du genou ont largement été décrites. Shelburne selon Kellgren et Lawrence [12, 20, 28, 29] et la rup-
a mis en évidence une surcontrainte sur le LCA pen- ture du ligament croisé postérieur [28].
dant la marche en cas de pente élevée [25]. McLean a Pour Hees, le tabagisme (> 20 cigarettes/jour) et
démontré dans une étude cadavérique qu'il existe une un IMC > 30 représentent des contre-indications
corrélation entre l'augmentation de la PT et la trans- relatives [29].
lation tibiale antérieure, ainsi que les contraintes sur
le LCA [26]. Planification préopératoire
Parmi la prise en charge des facteurs de récidive
intrinsèques précédemment cités, la correction d'une Pour de nombreux auteurs, l'objectif de l'ostéotomie
PT excessive par une ostéotomie de fermeture anté- est d'avoir une pente < 10° [19, 28, 29]. Dejour [12]
rieure dite « de déflexion » a été proposée par Henri et Luceri [31] visent une pente entre 3 et 5°. Le
Dejour [24] afin de corriger la pente tibiale qu'il avait risque d'une correction trop importante étant le genu
été le premier à identifier comme facteur de risque des recurvatum.
ruptures itératives du ligament croisé antérieur. Cette Pour certains, 1 mm d'os réséqué correspond à une
notion de correction de la pente tibiale pour rupture correction de 1° mais il s'agit d'une évaluation grossière.
du ligament croisé antérieur est par ailleurs bien Hernigou [32] a développé une méthode de planifica-
connue des vétérinaires pour lesquels l'ostéotomie de tion préopératoire utilisant des abaques selon le modèle
nivellement du plateau tibial (Tibial Plateau Leveling mathématique suivant : la correction angulaire réalisée
Osteotomy ou TPLO) décrite par Slocum en 1993 est dans le plan frontal (mais ce principe est évidemment
une technique chirurgicale classique du traitement valable pour une correction sagittale) est égale à l'angu-
de la laxité antérieure chronique du genou des gros lation réalisée par l'ouverture ou la fermeture de l'ostéo-
chiens. Cette opération consiste en une réduction de tomie ; on peut montrer que la hauteur H d'ouverture
la pente tibiale par une ostéotomie curviplane et fixée ou de fermeture de l'ostéotomie est directement liée
par plaque afin de corriger des pentes tibiales pouvant à l'angle de correction angulaire et à la largeur de la
dépasser 30° [27]. métaphyse tibiale M (H = 2M sin β/2) et donc se référer
aux abaques pour planifier l'ostéotomie tout en tenant
Indications compte dans une ostéotomie de fermeture, de l'épaisseur
de la scie qu'il faut soustraire de la valeur de H pour
L'indication majeure de l'ostéotomie de fermeture ne pas obtenir une hypercorrection. La correction néces-
tibiale antérieure combinée à la ligamentoplastie du saire varie généralement entre 6 et 10° (figure 18.1).
LCA est une deuxième rupture itérative associée à

une PT > 12° [12, 19, 20, 28, 29]. Une analyse minu- Techniques chirurgicales
tieuse de l'ensemble des facteurs de récidives doit bien
entendu être effectuée en amont. Plusieurs techniques sont rapportées dans la littéra-
Certains auteurs la proposent même dès la première ture, notre choix se porte sur une ostéotomie préser-
révision en cas de facteurs de risques associés à une vant la partie distale de la TTA [20].
PT excessive en particulier des lésions méniscales pour La chirurgie est pratiquée sous anesthésie générale
Dejour [12], d'une laxité majeure au test de Lachman ou rachianesthésie, le patient est installé en décubitus
associé un ressaut explosif pour DePhilipo [28], et une dorsal, un garrot pneumatique est mis à la racine du
PT > 15° pour Hees [29]. membre. Deux cales sont utilisées : une latérale à la
Neyret [30] précise que pour être corrigée, cette PT hauteur du garrot et une distale maintenant le genou
excessive doit être associée à une laxité différentielle fléchi à 90°. Un contrôle scopique préopératoire per-
≥ 10 mm mesurée sur des clichés radiologiques de met de vérifier que le genou est de profil strict.
profil. En effet, en l'absence d'une laxité différentielle Une incision cutanée est antérieure longitudinale
significative, la rupture itérative n'est selon lui proba- centrée sur la TTA (figure 18.2), après avoir décollé en
Chirurgie combinée du LCA + ostéotomie tibiale de fermeture antérieure 143
a b
Preoperative Postoperative
c
Figure 18.1. Diminution de la PT de 14° en préopératoire à 4° Figure 18.3. L'ostéotomie frontale de la TTA sans relèvement
en postopératoire permet de réaliser un trait en chevron. Cet artifice technique
permet de distaliser le trait d'ostéotomie.
plus en distal en fonction de la hauteur de la résection

planifiée convergeant aussi vers l'insertion tibiale du
LCP qui constitue ainsi la charnière de l'ostéotomie
(figure 18.4).
Guidés par les broches, les coupes supérieure et infé-
rieure sont par la suite effectuées à la scie oscillante
a b et complétées aux ciseaux à os en préservant la char-
Figure 18.2. A. Incision cutanée longitudinale centrée sur la nière postérieure afin de limiter la lésion du poplité, les
TTA. B. Dissection le long du bord médial et latéral du tendon risques de déplacement secondaire et de pseudarthrose.
patellaire. Le coin osseux antérieur est réséqué et la réduction est
obtenue par une mise en extension douce. La fixation
sous-cutané les berges de l'incision exposant la TTA se fait par deux agrafes de part et d'autre de la TTA,
et le ligament patellaire, le faisceau profond du liga- cette fixation peu encombrante autorise la réalisation
ment collatéral médial est désinséré d'avant en arrière standard du tunnel tibial pour la ligamentoplastie du
jusqu'à sa portion postérieure et la partie proximale LCA qui se fera dans un second temps (figure 18.5).
du jambier antérieur est décollée au niveau du site de
la future ostéotomie. Deux écarteurs de Hohmann
sont placés de part et d'autre du tibia.
Il est en général possible de commencer le trait d'os-
téotomie en position proximale par rapport à l'inser-
tion du ligament patellaire, mais le risque en fonction

de l'anatomie du patient et de la correction désirée est
d'obtenir un fragment épiphysaire tibial peu épais aug-
mentant ainsi la survenue d'une complication (refend
intra-articulaire, difficulté à réaliser l'ostéosynthèse et
risque position intra-articulaire du matériel d'ostéo-
synthèse). L'artifice d'un double trait d'ostéotomie en
chevron permet de limiter ces risques. L'ostéotomie
commence à 1 cm en dessous de l'insertion du tendon
patellaire. Une première coupe est effectuée juste en
arrière de la TTA dans le plan frontal (figure 18.3).
Deux broches guides parallèles sont introduites
sous contrôle scopique de part et d'autre du tendon
patellaire à la hauteur de la TTA vers l'insertion tibiale Figure 18.4. Positionnement des quatre broches selon la
du LCP. Deux autres broches guides sont introduites planification
Figure 18.6. Fracture de fatigue au niveau de la TTA chez un

rugbyman
Figure 18.5. Trait d'ostéotomie transversale, fermeture en

extension et fixation
Alternatives chirurgicales
Neyret associe à la technique précédente une retente
capsulaire postéromédiale afin de diminuer le risque
de recurvatum postopératoire qui risque de détendre
la greffe [30].
Hees [29] préconise la réalisation d'une ostéotomie
de fermeture antérieure en dessous de la TTA. Ses
broches proximales se situent en dessous de l'insertion
des fibres distales du tendon patellaire. La charnière Figure 18.7. Ostéotomie de fermeture antérieure par relève-
postérieure se situe juste en dessous de l'insertion tibiale ment de la TTA
du LCP évitant sa section au moment de la coupe. Une
plaque verrouillée est utilisée pour la fixation.
Toutes ces techniques préservant la TTA évitent de retirer les vis souvent gênantes de fixation de la
l'iatrogénie en rapport avec le relèvement de cette der- TTA.
nière, en l'occurrence le risque de pseudarthrose et de
fracture de celle-ci (figure 18.6). Suites postopératoires
Dejour [29], Sonnery-Cottet [19] et LaPrade [28]
ont également publié une technique associée à un Nous autorisons un appui progressif postopératoire
relèvement de la TTA permettant de réaliser l'ostéo- immédiat. Des exercices d'extension passive et active
tomie à sa hauteur, là où la déformation est maximale sont effectués en fonction de la tolérance du patient.
(figure 18.7). Les buts principaux sont la lutte contre l'œdème, la
L'ostéotomie est rendue beaucoup plus aisée par récupération d'une contraction quadricipitale effi-
la meilleure exposition que procure le relèvement de cace et la récupération des amplitudes articulaires. Un
la TTA. De plus, cette technique permet de régler la retour progressif au sport est autorisé à 5 mois pour
hauteur de la fixation de la TTA et ainsi d'éviter d'aug- les sports dans l'axe, puis à 9 mois pour les sports
menter la hauteur rotulienne, ce qui peut aggraver une pivots, puis à 1 an pour les sports pivots-contacts.
rotule haute constitutionnelle, mais il s'agit d'un pro- Pour Dejour [12], une reprise de l'appui à partir de la
blème théorique qui n'a pas été confirmé par les études 3e semaine postopératoire est recommandée. En cas de
cliniques [12]. L'inconvénient de cette technique est relèvement de la TTA, le genou est immobilisé par une
représenté par le risque inhérent au relèvement de la attelle en extension, l'appui n'est pas autorisé pendant
TTA (pseudarthrose, fracture) et à distance la n écessité 6 à 8 semaines [19, 28].
Chirurgie combinée du LCA + ostéotomie tibiale de fermeture antérieure 145
Résultats et la perpendiculaire à l'axe de la diaphyse tibiale

proximale.
Les séries rétrospectives publiées sont rares et com- • L'indication classique est la rerévision du LCA asso-
portent peu de patients : cié à une pente > 12° avec un objectif de pente posto-
• Dejour a publié en 1998 une série de 22 patients pératoire autour de 5°.
ayant présenté une laxité antérieure chronique du • L'indication peut être discutée au cas par cas face
genou associée à une pente tibiale élevée (16,5° en à une première révision du LCA si la pente est > 12°,
moyenne). Une ostéotomie tibiale de déflexion a été en particulier en cas de facteur de risque majeur de
pratiquée chez tous les patients associée à une ligamen- rupture itérative (hyperlaxité constitutionnelle, notion
toplastie du LCA dans 18 cas. De meilleurs résultats de rupture de la plastie atraumatique, rupture du LCA
ont été rapportés en cas de chirurgie combinée. La PT controlatérale, âge < 20 ans).
a été corrigée à 7° en moyenne et la translation tibiale • La technique classiquement décrite implique une
antérieure a été diminuée de 12,5 mm en préopératoire ostéotomie première de la TTA qui facilite l'exposition
à 3 mm au dernier recul [33]. et la réalisation du geste chirurgical.
• Sonnery-Cottet [19] a publié une série de 5 patients • La technique avec un trait proximal à la TTA sans
opérés pour une deuxième rupture itérative du LCA soulèvement permet de s'affranchir des risques inhé-
avec une pente > 12° avec relèvement de la TTA. Au rents à la technique soulevant la TTA (pseudarthrose,
recul de 32 mois, il avait obtenu une augmentation fracture du tibia, ablation du matériel d'ostéosynthèse).
significative des scores IIKDC et de Lysholm ainsi • Un trait en chevron facilite l'ostéotomie sans sou-
qu'une diminution de la PT moyenne de 13,6° à 9,2°. lèvement de la TTA dont le point de départ peut être
Tous les patients ont déclaré un genou stable avec un positionné plus distalement sans risque de fragiliser
retour à leurs activités sportives, la laxité moyenne l'insertion tibiale du ligament patellaire.
mesurée à l'aide d'un KT1000 a également diminué de • Le trait d'ostéotomie est ascendant en direction de
10,4 à 2,8. l'insertion tibiale du LCP qui constitue une charnière
• Dejour enfin [12] a également publié une série de postérieure.
9 patients opérés pour la même indication. Au recul de • Les abaques de Hernigou permettent de planifier
43 mois, l'IKDC et score de Lysholm étaient très satis- précisément la correction selon la taille du tibia, mais il
faisants. La pente moyenne a diminué de 13,2° à 4,4°. convient de prendre en compte l'épaisseur du trait de la
Il n'y a pas eu de modification significative de la hau- scie s'agissant d'une ostéotomie de fermeture afin d'évi-
teur rotulienne, ce qui corrobore avec les travaux de ter une hypercorrection synonyme de genu recurvatum.
Luceri [31] qui a démontré récemment dans une étude • L'ostéosynthèse par deux agrafes est suffisamment
radiologique que ces ostéotomies ont peu d'effets sur solide pour permettre une reprise d'appui précoce et
la hauteur rotulienne et sur l'axe fémorotibial dans le facilite la réalisation de la ligamentoplastie itérative du
plan frontal. LCA en comparaison d'une plaque plus encombrante.
Il est intéressant de noter qu'aucune complication
spécifique n'a été rapportée dans ces publications.
Notamment, il n'y a pas eu de troisième rupture ité-
Conclusion
rative de la greffe. Les complications potentielles de L'ostéotomie de fermeture antérieure combinée à la
cette chirurgie sont la pseudarthrose, les complica- ligamentoplastie du LCA est envisagée en cas d'une
tions vasculonerveuses, la sous- ou la surcorrection, deuxième rupture itérative du LCA associé à une pente
la fracture de la TTA, la lésion du LCP à son insertion tibiale excessive > 12°. Il existe un regain d'intérêt
tibiale, le risque théorique de patella alta surtout en récent pour cette technique née à Lyon [34] avec plu-
cas de non-relèvement de la TTA, le genu recurva- sieurs publications récentes et différentes techniques
tum [12, 18, 25, 26]. chirurgicales décrites notamment en fonction de la
position du trait de coupe par rapport à la TTA.
Dix trucs et astuces Une sélection minutieuse des patients, une planifica-
tion préopératoire précise, une technique chirurgicale
• Une pente tibiale > 12° peut être considérée comme codifiée et une réhabilitation postopératoire adaptée
pathologique et multiplie par 5 le risque de rupture de permettent d'avoir des résultats satisfaisants et d'éviter
la plastie du LCA. les complications. Cependant, les séries publiées à ce
• La pente tibiale est l'angle entre la tangente au pla- jour sont courtes, des séries plus larges avec un recul
teau tibial médial (tracée à partir des points culmi- plus important sont nécessaires pour mieux évaluer les
nants des rebords antérieur et postérieur du plateau) résultats de cette technique.
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147
Chirurgie combinée : reconstruction

du ligament croisé postérieur et
ostéotomie d'ouverture antérieure
C. BATAILLER, E. SERVIEN
Introduction nécessite une ostéotomie de la fibula. C'est pourquoi

Lexer a décrit une ostéotomie d'ouverture antérieure
Dans le panel des ostéotomies possibles autour du au-dessus de la TT [8]. Cette technique a l'avantage
genou, les ostéotomies de flexion du tibia proximal de réduire le risque de pseudarthrose, en revanche, il
ont une place bien particulière. Il existe deux grandes existe un risque non négligeable de nécrose de l'épi-
indications pour ce type d'ostéotomies : les genu recur- physe tibiale. La charnière postérieure est également
vatum et la laxité postérieure chronique récidivante. plus fragile avec un risque de déplacement secondaire
La prise en charge chirurgicale des genu recurvatum augmenté. Une ostéotomie curviplane peut également
est rare, elle s'adresse aux patients symptomatiques être réalisée, mais elle reste difficile sans guide sur
ayant le plus souvent un genu recurvatum excessif mesure. Dejour et al. ont donc décrit une variante de
(> 20°) et asymétrique. Ces indications seront traitées l'ostéotomie de Lexer pour prévenir ces différentes
dans un chapitre ultérieur. difficultés [9]. Il s'agit d'une ostéotomie d'ouverture
La seconde indication des ostéotomies de flexion antérieure, associée à une ostéotomie de la TT.
concerne la laxité chronique postérieure, elle reste Nous verrons dans ce chapitre les indications de
assez exceptionnelle. Néanmoins, il faut connaître ces chirurgie combinée LCP et ostéotomie tibiale proxi-
indications et la prise en charge chirurgicale. En cas male de flexion, le bilan préopératoire à réaliser, ainsi
de laxité postérieure sur genou multiligamentaire, il que la technique chirurgicale et les résultats rapportés
est fréquent de discuter une ostéotomie de valgisation dans la littérature.
en cas de varus constitutionnel [1]. Cette interven-
tion combinée (ligament croisé postérieur, ostéotomie
tibiale de valgisation) sera abordée dans un autre
Bilan clinique et paraclinique
chapitre. En revanche, l'ostéotomie de flexion est rare- L'interrogatoire est la première étape du bilan et doit
ment discutée et réalisée. recueillir :
La pente tibiale postérieure native est en moyenne • les antécédents médicaux et chirurgicaux du patient,
de 6,5° (6–8°) [2]. Il a été rapporté qu'une augmenta- particulièrement les antécédents de chirurgie ligamen-
tion de cette pente tibiale pouvait protéger le ligament taire et osseuse sur le genou pathologique. Il sera
croisé postérieur (LCP) en réduisant notamment la important de recueillir quelles greffes ligamentaires
translation tibiale postérieure en cas de laxité chro- ont déjà été réalisées afin de connaître quelle auto-
nique postérieure [3, 4]. À l'inverse, une pente tibiale greffe est encore possible ;
nulle augmente le risque de laxité postérieure rési- • les antécédents traumatiques du patient, notamment
duelle après reconstruction du LCP [5]. ceux évocateurs d'une lésion du LCP ;
Différents types d'ostéotomies tibiales de flexion ont • les activités physiques et sportives du patient ainsi
été proposés. Irwin a décrit en 1942 l'ostéotomie de fer- que ses attentes, qui guideront le choix thérapeutique ;
meture postérieure sous la tubérosité tibiale (TT) [6]. • la symptomatologie du patient : douleurs et leurs
Bowen et al. décrivaient également une ostéotomie de horaires, instabilité, blocage…
fermeture postérieure mais au-dessus de la TT [7]. Les L'examen clinique doit être bilatéral et comparatif.
ostéotomies d'ouverture antérieure réalisées sous la Il doit évaluer les différents éléments cliniques d'un
TT sont éloignées de la zone de déformation osseuse et genou suivi pour problème ligamentaire.
de la surface articulaire. Une ouverture importante est L'examen comprendra donc :
donc nécessaire pour corriger la pente, ce qui augmente • les cicatrices existantes ;
le risque de pseudarthrose. De plus, cette technique • l'analyse du morphotype debout et couché ;

148 C. Batailler, E. Servien
• la recherche d'une instabilité ou décoaptation à la Indications

marche ;
• les mobilités articulaires ; Les indications doivent s'appuyer sur des bilans radio-
• la trophicité musculaire, notamment du quadriceps ; cliniques complets et une analyse étiologique précise.
• les tests ligamentaires (ligament croisé antérieur La chirurgie combinée « LCP-ostéotomie de flexion »
[LCA], LCP, laxité frontale). L'examen de l'intégrité est très rare, avec des indications très limitées. Cette
du LCP comprendra l'évaluation d'un tiroir pos- chirurgie s'envisage uniquement en cas de laxité pos-
térieur à 70° de flexion, sa réductibilité, la présence térieure chronique symptomatique avec échec d'une
d'un avalement de la tubérosité tibiale antérieure, un première reconstruction de LCP, une pente tibiale
test de Hughston positif, la présence d'un recurvatum inversée et un recurvatum clinique. Le patient doit être
asymétrique. symptomatique avec des douleurs et/ou une instabilité
Le recurvatum et le flessum clinique sont importants d'origine ligamentaire.
à apprécier. L'examen clinique doit être comparatif et Les autres indications thérapeutiques doivent avoir
est à différencier du recurvatum/flessum radiologique. été réalisées ou au moins discutées. Le patient est
En effet, l'ostéotomie de flexion aura pour effet de donc en échec de traitement médical par une rééduca-
réduire un recurvatum clinique. Le recurvatum osseux, tion adaptée. Le patient doit également être en échec
mesuré grâce à la pente tibiale et à l'angle épiphysaire d'une première reconstruction de LCP. La laxité chro-
fémoral, doit aider à la décision thérapeutique mais nique doit être d'origine ligamentaire mais également
n'est pas suffisant pour poser une indication d'ostéo- osseuse avec une pente inversée. Dans la majorité des
tomie tibiale de flexion. L'évaluation préopératoire est cas, une ostéotomie de flexion isolée est suffisante.
donc primordiale pour éviter de causer ou d'aggraver Pour la planification préopératoire, il est important
un flessum clinique existant. de mesurer l'angle mécanique du membre inférieur
Le bilan radiologique complétera l'examen clinique. (HKA), l'axe fémoral mécanique, l'axe tibiale méca-
Le but du bilan radiographique est de quantifier la nique, la pente tibiale. Nous considérons, en première
pente tibiale et de rechercher un éventuel recurvatum approximation, que 1 mm d'ostéotomie d'ouverture
osseux radiologique. Des examens dynamiques, tels permet d'obtenir une correction de 2° environ. Aucun
que des clichés de Bartlett, peuvent également être réa- algorithme n'a été validé pour calculer l'angle d'ouver-
lisés afin de quantifier la translation tibiale postérieure ture en fonction de l'obliquité du trait d'ostéotomie.
et d'évaluer sa réductibilité. Le cliché de Bartlett est Le plus fiable reste une programmation sur logiciel
réalisé à genoux sur un support, le genou dans le vide, de radiologie. Lors de la programmation, le calcul
à 90° de flexion. Il permet ainsi d'effectuer un tiroir du nombre de degrés de correction à apporter doit
postérieur comparatif. Il est important également de prendre en compte l'anomalie osseuse mesurée, mais
s'assurer de l'absence de déformation importante dans également l'anomalie clinique. Un recurvatum osseux
le plan frontal, en particulier de varus tibial, qu'il de 20° peut n'avoir qu'une faible traduction clinique
faudrait éventuellement corriger dans le même temps mesurée à 10° et ne nécessite évidemment pas une
opératoire. Les précédents tunnels du LCP seront éga- correction de 20°, au risque d'observer un flessum,
lement évalués, avec une attention particulière pour très mal vécu. La correction devra être équivalente au
leur positionnement et l'éventuelle présence d'une recurvatum clinique, dans ce cas 10°.
ballonisation. La pente finale ne doit pas excéder 8–10°, le risque

Une imagerie par résonance magnétique (IRM) peut serait alors de favoriser une rupture du ligament croisé
être utile pour visualiser la persistance d'une greffe, antérieur.
et la présence de lésions associées, en particulier Il sera également important de savoir si les précé-
méniscales. dents tunnels doivent/peuvent être réutilisés.
Mais c'est surtout la tomodensitométrie (TDM)
qui est l'examen de choix. Le TDM permet une ana- Choix de la greffe ligamentaire
lyse précise et quantitative des tunnels (position,
ballonisation). Une fois l'indication posée de chirurgie combinée
Il peut être intéressant pour ces patients de réaliser « LCP et ostéotomie de flexion », le choix de la greffe
des tests isocinétiques afin d'évaluer la qualité muscu- doit être discuté. Il faut connaître les voies d'abord
laire et de s'assurer que l'instabilité persistante n'est ainsi que le type de transplant utilisés pour la pre-
pas principalement due à un déficit musculaire quadri- mière reconstruction du LCP : ligament patellaire,
cipital majeur. Ce qui constituerait une contre-indica- ischiojambier, tendon quadricipital, allogreffe. Il
tion à une telle chirurgie. n'existe pas de consensus concernant la greffe idéale
Chirurgie combinée : reconstruction du ligament croisé postérieur et ostéotomie d'ouverture antérieure 149
pour reconstruire le LCP dans le cadre d'une rupture s'assurer que l'installation permet de réaliser facilement
itérative. Le choix dépend des préférences du chirur- des contrôles scopiques en peropératoire. Il peut être
gien, mais aussi des possibilités de greffes. Les liga- intéressant et utile de champer les deux jambes, afin
ments artificiels sont rarement utilisés si une greffe est de comparer en peropératoire l'axe et le recurvatum
envisageable. controlatéral et également en cas de prise de greffe
Les allogreffes, bien que peu utilisées en France, per- controlatérale.
mettent d'éviter un prélèvement sur le patient. Mais il
a été clairement démontré que leurs propriétés biomé-
caniques étaient inférieures aux autogreffes [10, 11]. 1er temps : réalisation des tunnels du LCP
Dans un contexte de reconstruction du LCA, cela est On réalise ensuite le prélèvement de la greffe pour
parfois discutable. Dans le cas d'une reconstruction le LCP. Il faudra dans un second temps, réaliser les
du LCP sur lequel les contraintes sont inférieures, ces tunnels osseux pour la reconstruction du LCP sous
allogreffes sont des options intéressantes. arthroscopie. Une voie arthroscopique postéromédiale
Lorsque la précédente greffe était constituée des peut être réalisée si le tunnel tibial est mal visualisé.
ischiojambiers, la révision sera réalisée par un liga- Les temps arthroscopiques pour la réalisation des
ment patellaire ou un tendon quadricipital. Le liga- tunnels sont similaires à une reconstruction du LCP
ment patellaire controlatéral peut être utilisé. En isolé. Il faut seulement réaliser un tunnel tibial vertical
revanche, le ligament patellaire homolatéral ne peut qui passe sous le trait d'ostéotomie, afin d'éviter que
pas être utilisé du fait de l'ostéotomie de la tubérosité le tunnel ne s'effondre dans l'ostéotomie d'ouverture
tibiale associée [12]. L'utilisation du genou sain néces- (figure 19.1).
site cependant de donner une information éclairée au Les tunnels peuvent être réalisés à ciel ouvert, mais
patient avec une iatrogénie propre. ceci a peu d'intérêt pour le tunnel tibial, difficilement
Le tendon quadricipital constitue une excellente visualisé à ciel ouvert lorsque le LCA est sain.
solution, car il permet une fixation os-os au tibia et Un contrôle scopique est nécessaire pour le tunnel
peut être homolatéral à la chirurgie. C'est également tibial, notamment en l'absence de voie postéro-interne.
un tendon épais qui permet de prélever un large bloc
osseux qui peut être nécessaire pour pallier certaines
pertes osseuses. Il reste notre greffe privilégiée pour les
reconstructions du LCP.
Les tendons de la patte-d'oie (gracilis et semi-tendi-
neux) peuvent être également utilisés. Cependant, en
cas d'élargissement important des tunnels osseux, une
fixation os-os est préférable, en particulier avec une
ostéotomie associée.
Techniques chirurgicales
Le principe de l'ostéotomie tibiale proximale de
flexion est d'augmenter la pente tibiale par une ouver-
ture antérieure. Cette technique d'ostéotomie a été

décrite par H. Dejour et F. Lecuire.
L'ostéotomie est sus-tubérositaire avec conservation
d'une charnière postérieure.
La reconstruction du ligament croisé postérieur suit
les mêmes règles qu'en l'absence d'ostéotomie. Il fau-
dra simplement se méfier lors de la réalisation du tun-
nel tibial, afin que celui-ci soit suffisamment éloigné
de l'ostéotomie. Figure 19.1. Schéma représentant un genou de profil avec
l'ostéotomie de la TT, le trait d'ostéotomie tibiale de flexion
(trait pointillé bleu) et le trajet du tunnel tibial pour le LCP
Installation (cylindre bleu).
A. Schéma avant l'ouverture de l'ostéotomie de flexion avec une
Le patient est installé en décubitus dorsal, genou fléchi pente tibiale nulle. B. Schéma après ouverture antérieure pour
à 90°. Un garrot de cuisse est mis en place. Il faut bien obtenir une pente de 8°, avec post-fixation tibiale du LCP.
2e temps : ostéotomie tibiale proximale Le risque et la tendance sont la varisation tibiale. Il

de flexion faut donc glisser les lames de préférence en dedans. La
corticale postérieure est fragilisée à la mèche 3,2 mm
La voie d'abord est antéro-interne le long du bord interne en timbre-poste. Le contrôle clinique est systématique
du ligament rotulien. On réalise ensuite un relèvement afin de rechercher une hypercorrection, c'est-à-dire un
de la TT, avec une baguette osseuse cortico-spongieuse flessum ; ou une varisation tibiale. L'ostéosynthèse est
de longueur de 6 à 8 cm (figure 19.2). Étant donné la assurée par deux agrafes de Blount de part et d'autre
présence d'une ouverture tibiale antérieure en fin d'inter- de la TT. Le foyer est greffé par un comblement cortico-
vention, on recommande de ne pas réaliser les trous de spongieux prélevé aux dépens de la crête iliaque anté-
mèche dans la TT en début d'intervention mais à la fin rieure homolatérale ou par des coins d'allogreffe de
lors de son repositionnement. La TT est ensuite retournée banque, taillés à une épaisseur satisfaisante (figure 19.3).
en proximal, afin de réaliser l'ostéotomie. L'articulation La TT est fixée par deux vis AO 4,5 mm antéro-
n'est pas ouverte, on conservera le ligament adipeux de postérieures, légèrement ascendantes, sans modifier la
Hoffa sur la capsule pour éviter de la fragiliser mais aussi hauteur patellaire, c'est-à-dire en alignant la TT sur
une capsule étanche pour les temps arthroscopiques. le rebord proximal de son emplacement initial afin
Deux broches guides antéropostérieures sont mises d'éviter une patella basse postopératoire (figure 19.4).
en place, leur point d'entrée est situé environ 4 cm L'idéal est de pouvoir positionner une vis de part et
sous l'interligne articulaire, leur direction est ascen- d'autre de l'ouverture, ce qui permet de consolider la
dante, elles doivent arriver dans l'insertion des fibres fixation avec un effet plaque de la TT.
postérieures du LCP au-dessus de l'insertion tibiale des
coques condyliennes pour avoir un effet charnière. Le
positionnement des broches est contrôlé par amplifica- 3e temps : passage et fixation de la greffe
teur de brillance avant de réaliser l'ostéotomie. du LCP
La raspatoire est glissée sous le faisceau superficiel La greffe du LCP est ensuite passée de distal à proxi-
du ligament collatéral médial (LCM) en dedans, le mal. Après s'être assuré de l'absence de conflit dans le
jambier antérieur est partiellement désinséré en haut tunnel tibial. En fonction du type de greffe utilisée, la
et en avant. L'ostéotomie est réalisée à la scie oscil- fixation sera réalisée par vis résorbables ou endobou-
lante au-dessous des broches, elle passe au-dessus de ton. La fixation doit s'effectuer en position de réduction
l'articulation tibiofubulaire proximale. L'ouverture de maximale du tiroir postérieur. Un contrôle scopique
l'ostéotomie tibiale est réalisée à l'aide de l'empilement peut s'avérer utile pour s'assurer du bon positionne-
de lames de Lambotte introduites successivement dans
l'os, l'une sur l'autre, afin d'obtenir le bon degré de
correction souhaité par la programmation.
Figure 19.3. L'ostéotomie tibiale sera ouverte par le passage

Figure 19.2. L'ostéotomie de la TT doit faire au moins 6-8 cm, d'ostéotome successif jusqu'à l'ouverture planifiée, elle est
elle est ensuite retournée en proximal, afin de réaliser ensuite fixée par deux agrafes et une greffe peut être posi-
l'ostéotomie. tionnée dans l'ostéotomie.
Chirurgie combinée : reconstruction du ligament croisé postérieur et ostéotomie d'ouverture antérieure 151
Figure 19.4. Radiographie postopératoire d'une ostéotomie tibiale de flexion isolée pour laxité postérieure chronique.
A. Profil. B. Face.
ment de la greffe dans le tunnel tibial et éventuellement importantes. Très peu d'articles rapportent les résultats
de la vis de fixation, ainsi que de la bonne réduction du des ostéotomies de flexion dans un contexte de laxité
tiroir postérieur. Une post-fixation tibiale par une vis postérieure chronique. Badhe et Forster ont rapporté
corticale ou un endobouton est nécessaire au cas où le les résultats de chirurgie combinée « ostéotomie et
tunnel s'effondrerait dans le trait d'ostéotomie. chirurgie ligamentaire » [13]. Ils décrivaient une amé-
lioration des scores fonctionnels pour chaque patient.
Suites postopératoires En revanche, le taux de satisfaction était médiocre
(1/3 satisfait) avec aucune reprise sportive de haut
L'appui est interdit pendant 2 mois et l'opéré marche niveau. Ils incluaient différents types d'ostéotomies
avec deux cannes. La mobilisation est progressive sans (valgisation, déflexion, flexion) et différents types de
dépasser 90° de flexion avant 60 jours (consolidation reconstruction ligamentaire, rendant les conclusions
de la baguette tibiale). L'immobilisation est assurée par peu précises et difficilement évaluables vis-à-vis des
une attelle avec une cale tibiale postérieure pour pro- ostéotomies de flexion associées aux reconstructions
téger la reconstruction du LCP. Les suites et consignes du LCP.
sont celles d'une ostéotomie de flexion.
Il faut faire des clichés radiographiques postopéra-
toires, en particulier un cliché de profil du genou afin Conclusion
de mesurer la correction réalisée et rechercher une
éventuelle complication. La chirurgie combinée LCP et ostéotomie tibiale
proximale de flexion est une intervention peu fré-
Résultats quente, avec des indications rares. Elle combine deux
chirurgies très exigeantes pour lesquelles la stratégie
Les résultats décrits dans la littérature concernent chirurgicale et les temps opératoires doivent être par-
essentiellement les ostéotomies de flexion pour des faitement connus et maîtrisés. Il existe très peu de
genu recurvatum avec des déformations osseuses résultats dans la littérature.
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155
Ostéotomie et instabilité antérieure

chronique
T. MESNIER, E. CAVAIGNAC
Introduction répondérant de facteurs intrinsèques tels les défauts

p
d'axe mécanique [7, 8].
Les techniques d'ostéotomies tibiales hautes (OTH) ont Le LCA est un frein à la translation antérieure et à
été classiquement décrites pour la prise en charge d'un la rotation interne du tibia par rapport au fémur. Sur
défaut d'alignement d'un membre inférieur, secondaire des genoux présentant une rupture du LCA, les clichés
à une déformation métaphysaire tibiale substantielle, radiographiques de profil identifient nettement une
entraînant des symptômes et/ou une usure prématu- translation antérieure du tibia avec un glissement infé-
rée d'un compartiment articulaire du genou. Selon la rieur et postérieur du condyle fémoral médial associé à
littérature, une anomalie dans le plan frontal ou sagit- une rotation externe relative de celui-ci par rapport au
tal de l'axe mécanique peut être un facteur de risque plateau tibial. L'instabilité antérieure chronique aura
de récidive des ruptures du ligament croisé antérieur pour conséquence une détérioration de la fonction du
(LCA) après chirurgie de reconstruction ligamen- membre et une usure prématurée de l'articulation [9].
taire [1-6]. Des techniques d'ostéotomie tibiale haute, Cette instabilité entraînera un déséquilibre des struc-
isolée ou combinée à une plastie ligamentaire, se sont tures à la fois dans le plan sagittal et le frontal.
alors développées pour la prise en charge secondaire
de genoux instables. L'objectif de ces OTH sur genoux
instables peut être multiple : prévenir la détérioration
Instabilité dans le plan sagittal
d'un compartiment qui montre des signes débutants L'instabilité dans le plan sagittal peut être causée par
d'usure, protéger le greffon de contraintes délétères en trois facteurs pouvant s'associer : une lésion du LCA,
cas de défaut d'alignement du membre et enfin restau- une pente tibiale postérieure pathologique, une lésion
rer la stabilité [3]. Une revue de la littérature permet du ménisque médial [10].
d'identifier quatre indications à la pratique d'OTH Plusieurs études ont montré une association entre
sur des genoux présentant une instabilité ligamentaire la pente tibiale postérieure et la stabilité dans le plan
chronique [2] : sagittal. L'instabilité antérieure entraîne un excès de
• laxité antérieure chronique avec arthrose fémoroti- la translation antérieure du tibia qui est aggravée par
biale médiale (FTM) ; une augmentation de la pente tibiale dont la valeur
• laxité antérieure chronique avec excès de pente normale est de l'ordre de 6-8°, que ce soit pour le
tibiale postérieure ; plateau tibial médial ou latéral. Toute valeur > 12° de
• laxité antérieure chronique avec laxité des plans cette pente tibiale postérieure est considérée comme
latéraux ; pathologique [5, 11, 12]. Des études cadavériques ont
• laxité postérieure chronique ou lésion postérolatérale. montré qu'une augmentation artificielle de la pente
Dans ce chapitre, nous discuterons uniquement tibiale entraînait une augmentation de la translation
des OTH isolées à visée « palliative », c'est-à-dire en antérieure du tibia par rapport au fémur et une aug-
excluant les techniques combinées d'ostéotomie et de mentation des contraintes dans le LCA [4]. Par ail-
reconstruction ligamentaire qui sont traitées dans un leurs, l'augmentation de la pente tibiale postérieure a
autre chapitre. Nous nous intéresserons aux genoux été identifiée comme facteur de risque de blessure sans
instables avec arthrose FTM débutante ou excès de contact du LCA [4] et d'échec des reconstructions du
pente tibiale postérieure. LCA [13]. Des analyses biomécaniques ont démontré
que, soumise à des contraintes axiales, la réalisation
Aspects biomécaniques d'une ostéotomie de fermeture antérieure (OFA) pour
réduction de pente diminuait avec succès la translation
Les causes d'échecs de plastie du LCA sont mul- tibiale antérieure à la fois sur les genoux présentant
tiples, mais la littérature actuelle suggère un rôle une rupture du LCA et sur ceux ayant déjà bénéficié

156 T. Mesnier, E. Cavaignac
d'une reconstruction, avec moins de contraintes exer- résultats d'une reconstruction primaire du LCA sont
cées sur le greffon [5]. excellents et le risque de rerupture est faible, de l'ordre
Caractériser la géométrie du plateau tibial en mesu- de 10 à 20 % selon les séries [11]. Malheureusement,
rant sa pente sur des radiographies de profil est une les chirurgies de révision du LCA donnent de moins
approximation de sa tridimensionnalité. En effet, la bons résultats et présentent un risque majoré de rerup-
stabilité du tibia ne dépend pas uniquement de la pente ture. La stratégie pour diminuer ce risque de rerupture
tibiale mécanique, elle dépend aussi d'autres para- dans le cas de reprises de ligamentoplastie implique
mètres tels que la pente méniscale et la profondeur de de réaliser une échancruroplastie (ou notchplastie) et
la concavité du plateau tibial médial. D'où l'impor- de corriger les défauts d'axe en effectuant une ostéo-
tance d'intégrer dans le résonnement l'existence de tomie. Il existe un manque de publications à ce sujet
lésions méniscales associées [4]. car ce sont des techniques exigeantes techniquement et
L'instabilité surtout antérieure dans le plan sagittal leurs indications sont débattues [11].
augmente les contraintes sur la partie postéromédiale
du plateau tibial, ce qui peut conduire à une lésion du OTH de réduction de pente
ménisque médial, en particulier de la corne postérieure
qui agit spécifiquement comme un frein à la transla- La majorité des auteurs recommandent d'effectuer une
tion antérieure du tibia contrôlant jusqu'à 20 % de ostéotomie de réduction de pente associée en un ou
cette translation sur le fémur. Ainsi une lésion ou un deux temps à une reconstruction du LCA pour tout
geste de méniscectomie médiale ne modifient pas seu- patient de moins de 40 ans, combinant un ou deux
lement la répartition des contraintes sur le plateau échecs de reconstruction du LCA avec une pente tibiale
tibial, ils aggravent aussi l'instabilité antérieure. Cette postérieure > 12° ou un genou très instable avec un test
lésion du ménisque médial augmente de manière rela- du pivot shift positif de haut grade [11]. D'autres sont
tive la pente tibiale mécanique, ce qui accroit à son plus restrictifs et recommandent la réalisation d'une
tour la translation tibiale antérieure. Le cercle vicieux ostéotomie de réduction de pente combinée à toute
ainsi formé aboutit à terme à une usure fémorotibiale révision de LCA chez les patients présentant 1/ une
médiale prématurée. pente tibiale postérieure pathologique 2/ associée à
une augmentation de la translation tibiale antérieure
Instabilité dans le plan frontal d'au moins 10 mm par rapport au genou controlatéral
sur les radiographies de profil en charge [2]. À ce jour,
La rupture du LCA est suivie d'un déplacement du il n'y a pas de preuve scientifique ou de consensus vali-
centre de rotation du genou vers le compartiment dant l'indication formelle de réaliser une ostéotomie
médial du fait de l'excès de rotation interne du tibia. isolée de réduction de pente pour traiter une instabi-
Cette augmentation des contraintes entraîne une usure lité antérieure [4, 6, 7]. Cependant, il paraît licite de
du capital cartilagineux et méniscal du compartiment proposer ce geste d'ostéotomie isolée dans un objectif
médial et à terme une arthrose secondaire FTM. La rup- de chirurgie « palliative » chez des patients autour de
ture du LCA est donc responsable d'une déviation dans 40 ans ayant un excès de pente tibiale et des échecs
le plan frontal par varus d'usure. Ce phénomène est multiples de plasties du LCA. Un geste complémen-
aggravé par la présence d'un genu varum constitution- taire de reconstruction ligamentaire pouvant être pro-
nel si cette déformation dans le plan frontal excède 6° posé en différé en cas de persistance de l'instabilité.

et par l'existence d'une lésion du ménisque médial [13]. D'après la littérature, les contre-indications à une
La correction des défauts d'axe sur des genoux pré- OTH de réduction de pente sont [14] :
sentant une instabilité antérieure devra donc intégrer • plastie du LCA de première intention (elle peut être
deux entités pouvant s'associer : défaut d'axe dans le néanmoins discutée dans des situations spécifiques,
plan sagittal avec une pente tibiale postérieure aug- par exemple sur des genoux présentant une déforma-
mentée et défaut d'alignement dans le plan frontal tion d'origine post-traumatique) ;
avec un varus constitutionnel ou d'usure. • genu recurvatum avec hyperextension > 10° ;
• lésion associée du ligament croisé postérieur (LCP) ;
Indications • une arthrose évoluée fémorotibiale.
La décision d'effectuer une OTH isolée ou associée à OTH de valgisation

une reconstruction du LCA dépend de l'âge du patient,
des symptômes qui prédominent, de son morphotype, L'ostéotomie tibiale de valgisation (OTV) a été mise
de son activité physique et de l'examen clinique. Les au point pour traiter des patients jeunes présentant
Ostéotomie et instabilité antérieure chronique 157
un début d'arthrose FTM développée sur un mor- combine un échec de plastie du LCA, une gonarthrose
photype en varus. Les indications classiques de l'OTV FTM débutante post-méniscectomie et un morphotype
sont une arthrose FTM stades 2 à 3 de la classifica- en varus avec excès de pente tibiale. Ces situations, qui
tion d'Ahlbäck et un varus supérieur à 5°. Le but de touchent dans la majorité des cas des patients jeunes et
l'OTV est de corriger une déformation métaphysaire actifs, sont de véritables défis chirurgicaux. Ainsi une
tibiale afin de décharger le compartiment arthrosique ostéotomie tibiale de correction biplane, cherchant à
en transférant les contraintes sur le compartiment valgiser et à réduire la pente tibiale, permettra de stabi-
non atteint. Chez des patients présentant une instabi- liser le genou, de ralentir l'arthrose et de protéger une
lité antérieure avec des douleurs sur le compartiment éventuelle substitution méniscale ou cartilagineuse.
FTM et des symptômes d'instabilité au premier plan,
il apparaît licite de proposer une reconstruction com- Techniques
binée du LCA associée à une OTV. Chez les patients
où la douleur arthrosique prédomine et où l'instabi- OTH de réduction de pente
lité n'est qu'au second plan, une OTV isolée semble
montrer de meilleurs résultats, tant sur la douleur Deux principales techniques d'OTH de réduction de
que la stabilité secondaire du genou [15]. L'âge est un pente ont été décrites. Il s'agit à chaque fois d'une
facteur déterminant dans l'indication, de même que la ostéotomie de fermeture antérieure (déflexion) avec
notion d'antécédent de chirurgie. Selon Lattermann pour différence le niveau de coupe par rapport à la
et al. [16], l'OTV seule est indiquée chez des patients tubérosité tibiale (TT). Dejour et al. [18] effectuent
> 40 ans dont la plainte principale est une douleur lors une ostéotomie de déflexion antérieure avec un trait
des activités quotidiennes avec des épisodes d'instabi- de coupe au-dessus de la TT. Le trait de coupe infé-
lité occasionnels. Pour les patients de 25 à 40 ans avec rieur part au-dessus de l'insertion des fibres du tendon
une instabilité significative et une douleur lors des acti- rotulien sur la TT en direction de l'insertion du LCP
vités quotidiennes, une technique en deux temps avec au tibia. Un coin supérieur est réséqué en fonction du
une OTV première et une reconstruction du LCA 9 à degré de correction souhaité, en sachant que globale-
12 mois plus tard si les symptômes persistent est habi- ment 1 mm vaut 1° de correction, tout en conservant
tuellement proposée [16]. L'OTV avec reconstruction la charnière postérieure. Le tout est fixé par 2 agrafes
simultanée du LCA est réservée aux patients < 35 ans de part et d'autre de la TT (figure 20.1).
se plaignant d'instabilité sévère et de douleur lors de Sonnery-Cottet et al. [8] ont rapporté une technique
la pratique d'activité physique modérée et souhaitant d'ostéotomie de fermeture antérieure avec détache-
un retour au sport de compétition. Chez des patients ment de la TT. Après avoir relevé la TT sur 6 cm, une
ayant une faible instabilité, peu de demande sportive, ostéotomie à la scie est pratiquée, guidée par 2 broches
l'absence de morphotype en varus, mais avec une pente de Kirschner insérées sous scopie à une hauteur de
tibiale postérieure pathologique et une instabilité anté- 5 cm par rapport à l'interligne articulaire et dirigées
rieure douloureuse, certains auteurs recommandent de obliquement vers le point d'insertion tibial du LCP. Un
réaliser une OTH de réduction seule [4]. Sur ce type coin antérieur est réséqué en fonction du degré de cor-
de patient, une reconstruction supplémentaire du LCA rection désiré en conservant encore une fois la char-
pourrait entraîner une progression de la douleur par nière corticale postérieure. L'ostéotomie est refermée
augmentation des contraintes sur le compartiment puis stabilisée par 2 agrafes de part et d'autre de la
médial [4, 17].
Situations combinées
Il existe des situations combinées avec un tableau cli-
nique mixte, associant une instabilité antérieure et une
douleur médiale, sur des anomalies morphologiques
du tibia proximal avec un excès de pente tibiale et une
usure FTM sur un morphotype en varus. Dans ces cas,
l'OTH peut être indiquée pour diminuer d'une part les
contraintes sur le compartiment médial et d'autre part a b
la translation tibiale antérieure. Ainsi l'OTH devra
Figure 20.1. Radiographies d'une ostéotomie de réduction de
modifier à la fois la déformation dans le plan sagittal pente au-dessus de la tubérosité tibiale selon Dejour
et dans le plan frontal. Le scénario le plus fréquent A. Préopératoire. B. Postopératoire avec correction de la pente
deux fois supérieur à l'espace à la partie postéromé-

diale du plateau pour ne pas altérer la pente. Ainsi
une erreur de 1 mm entraînerait une variation de 2°
sur la pente tibiale. L'influence sur la pente est aussi
conditionnée par le positionnement de la plaque. Une
plaque antérieure a tendance à augmenter la pente et
inversement [3]. Enfin, aucune des deux techniques n'a
a b c démontré sa supériorité en termes de résultats à long
terme sur des genoux instables.
Résultats
Il persiste un manque de données comparatives entre
les résultats des patients qui bénéficient d'une chirur-
gie d'ostéotomie combinée à une reconstruction du
d e f LCA et ceux bénéficiant d'un geste d'ostéotomie iso-
Figure 20.2. Ostéotomie de réduction de pente avec abaisse- lée. La majorité des études sur le sujet rapportent une
ment de la tubérosité tibiale selon Sonnery-Cottet amélioration en termes de douleur, mais les résultats
en termes de retour au sport sont plus incertains.
TT. Celle-ci est repositionnée et abaissée d'une hauteur Noyes et al. [15] ont analysé 41 patients ayant subi
équivalente à celle du coin de résection de l'ostéotomie une OTV isolée ou associée à une plastie ligamentaire
pour être fixée ensuite par 2 vis corticales (l'une au- dans un contexte d'instabilité et genu varum. Avec
dessus et l'autre au-dessous du niveau d'ostéotomie). un âge moyen de 32 ans au moment de l'OTV, leur
Hees et al. [12] ont rapporté les complications population était constituée de patients avec pour la
potentielles des ostéotomies de fermeture antérieure plupart un antécédent de méniscectomie et se plai-
qui sont le défaut de consolidation, les lésions vascu- gnant de douleur avec limitation des activités de loisir
lonerveuses du pédicule poplité, une insuffisance ou et de la vie quotidienne. Seize des patients ont nécessité
un excès de correction excessive de la déformation et une reconstruction du LCA dans un second temps, la
enfin un possible recurvatum induit qui dépasse rare- majorité ayant renoncé à leur niveau d'activité spor-
ment 5° (figure 20.2). tive antérieure : 78 % se sentaient subjectivement
améliorés et 88 % se disaient prêts à refaire une OTH.
OTV C'est dans le groupe OTH isolée que l'amélioration
en termes de score fonctionnel a été la plus marquée.
Deux techniques d'OTV s'opposent pour le genu C'est chez les patients les plus demandeurs en termes
varum : OTV d'ouverture médiale et OTV de ferme- de retour au sport que la satisfaction était la moins
ture latérale. Les techniques étant décrites dans un bonne. Aucun des patients de la série n'a pu reprendre
autre chapitre, nous nous attarderons sur les avan- de sport de pivot ou de compétition.
tages et inconvénients de chacune de ces OTV réalisées Lattermann et al. [16] ont étudié les résultats des
isolément sur un genou instable. patients atteints d'une arthrose FTM médiale et d'une

Compte tenu de la forme triangulaire du tibia instabilité en utilisant trois options thérapeutiques dif-
proximal, le chirurgien doit impérativement prêter férentes : OTH isolée, OTH avec reconstruction simul-
attention à la géométrie et à la direction de son trait tanée du LCA et OTH avec reconstruction secondaire
de coupe pour ne pas augmenter par inadvertance la du LCA 6-12 mois plus tard. Ils ont utilisé à la fois des
pente tibiale, ce qui aurait des conséquences néfastes ostéotomies d'ouverture médiale (OOM) et des ostéo-
sur l'effet à long terme de la procédure [19]. Les tomies de fermeture latérale (OFL). Le recul moyen
OTV de fermeture latérale ont tendance à diminuer était de 5,8 ans. Des douleurs aux activités légères ont
la pente tibiale, effet bénéfique sur une instabilité été signalées par l'un des 11 patients ayant eu l'OTH
antérieure mais délétère pour l'implantation future isolée (9 %), 3 des 8 reconstructions simultanées du
d'une prothèse de genou. L'OTV d'ouverture médiale LCA (37,5 %) et 4 des 8 reconstructions (50 %) du
a plutôt tendance, elle, à augmenter la pente tibiale LCA en deux temps. Un résultat positif au test du pivot
postérieure. Noyes et al. [15] concluaient que dans les shift était présent dans 2 des 11 OTH isolées, 4 dans
ostéotomies d'ouverture médiale, l'espace d'ouverture le groupe LCA simultané et 3 dans le groupe LCA en
antérieure au niveau de la tubérosité tibiale devait être deux temps. L'analyse radiographique a m ontré une
Ostéotomie et instabilité antérieure chronique 159
progression de l'arthrose chez tous les patients, sans avec un recul de 2 ans. Douze patients ont bénéficié
différence entre les groupes. L'OTH seule a été réa- d'une OTV de fermeture latérale isolée, 14 ont eu une
lisée chez des patients de 38 à 48 ans dont la plainte OTV de fermeture latérale combinée à une plastie du
principale était la douleur pendant une activité quoti- LCA. Cinquante-six pour cent des sujets pratiquaient
dienne légère. L'instabilité subjective était également une activité sportive de loisir initialement contre 92 %
rapportée par les patients, mais ce n'était pas leur au dernier recul. Dans le groupe OTV isolée, aucune
plainte principale. Chez une partie de ces patients, la amélioration n'a été apportée sur le Lachman et le
douleur et les symptômes d'instabilité ont été réduits test du pivot shift, mais 67 % des patients ont rap-
avec l'OTH isolée. Les auteurs ont retrouvé 36 % de porté une diminution de l'instabilité subjective. Une
complications dans les groupes OTH seule et OTH progression de l'arthrose a été observée chez tous les
puis LCA en deux temps versus 62 % dans le groupe patients sans différence statistiquement significative
OTH et LCA simultané. Dans leur étude, le groupe entre les groupes. À la vue de ces résultats, une OTV
OTH isolée obtenait les meilleurs résultats en termes seule paraît indiquée chez les patients se plaignant uni-
de douleur avec le plus faible taux de complications. quement de douleur. Pour ceux ayant une instabilité
Ces résultats sont à nuancer du fait que ces patients subjective ou un Lachman et un test du pivot shift for-
avaient vraisemblablement une demande fonctionnelle tement positifs, un geste combiné d'OTV et de plastie
et une activité physique inférieure à celle des deux du LCA semble donner de meilleurs résultats.
autres groupes. En conclusion, les auteurs rappor-
taient qu'une majorité de patients n'avait pas repris Conclusion
le niveau d'activité sportif antérieur, soulignant ainsi
qu'il est important de rappeler au patient que le but Dans les instabilités antérieures chroniques, les indi-
premier de ces chirurgies est d'obtenir l'indolence aux cations d'OTH isolées sont les échecs de plasties liga-
activités légères ou modérées. Néanmoins, ces résultats mentaires chez des patients douloureux réalisant des
indiquent qu'une OTH isolée paraît être la solution la activités sportives de loisir et dont l'instabilité est au
plus appropriée chez des patients présentant un début second plan. Les chirurgies combinées d'ostéotomie
d'arthrose FTM et sensation d'instabilité subjective et de plastie ligamentaire s'accompagnent d'un risque
faible. accru de complications, alors que chez les patients les
Williams et al. [20] ont étudié une cohorte de moins instables, l'ostéotomie première au sein d'une
patients présentant une rupture du LCA associée à stratégie séquentielle peut s'avérer suffisante.
une arthrose FTM symptomatique sur un genu varum
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161
Rôle de l'ostéotomie tibiale

dans l'instabilité postérolatérale
du genou
F. WEIN, C. MASSON
Introduction Les structures dynamiques sont constituées par le

muscle biceps fémoral, le muscle poplité, le tractus
Les atteintes des structures du complexe posté- ilio-tibial et le muscle gastrocnémien latéral.
rolatéral (CPL) représentent 6–8 % des lésions Ces structures luttent contre les contraintes en varus,
ligamentaires aiguës du genou [1, 2]. Elles sont en rotation latérale tibiale et en translation postérieure
rarement isolées et souvent associées à une lésion tibiale [10].
du ligament croisé antérieur (LCA) et/ou du liga-
ment croisé postérieur (LCP) [2, 3]. Non traitées,
elles évoluent vers des douleurs et instabilité à la
Biomécanique du genou
marche [4]. Outre la gêne occasionnée, si les lésions et ostéotomie
du CPL ne sont pas prises en compte, elles sont Amis [11] donne un excellent aperçu des forces en
réputées être un facteur d'échec des reconstruc- action au niveau du genou. L'interligne articulaire est
tions du pivot central, lorsqu'elles y sont associées. légèrement oblique dans le plan coronal dans la posi-
En effet, l'augmentation des forces de contraintes tion debout, avec un condyle tibial médial légèrement
sur le pivot central et l'aggravation progressive du plus distal que le latéral. Ainsi, le fémur (en raison de
varus global du membre inférieur (liées à la perte l'articulation de la hanche) et le tibia (en raison de
des stabilisateurs statiques et dynamiques latéraux) son anatomie proximale) sont tous deux en position
sont délétères [5–7]. d'adduction. Cet équilibre crée un moment d'adduc-
L'ostéotomie tibiale de valgisation (OTV) peut alors tion statique constant au niveau du genou occasion-
se révéler être une solution. Bien que son indication nant une tension permanente des structures latérales.
princeps soit de corriger les déformations métaphy- Il s'y associe par ailleurs un moment d'adduction
saires tibiales, elle a une place de choix ici [6, 8, 9]. Les dynamique dû au balancement du corps dans le plan
OTV sont proposées dans ce contexte pour diminuer coronal pendant la marche.
les contraintes sur les reconstructions ligamentaires Les effets d'une OTV sont multiples :
centrales et postérolatérales en modifiant l'orientation 1. Diminution du moment d'adduction au niveau
de l'interligne fémorotibial et la mécanique articu- du genou : il apparaît une diminution de 38 %
laire [6, 8, 9]. du moment d'adduction lors d'une OTV [12]. Il
Dans ce chapitre, nous définirons le rôle de l'ostéo- existe également une participation neuromuscu-
tomie dans la prise en charge d'une lésion du CPL. laire diminuant le moment d'adduction par le biais
d'une démarche en rotation latérale et d'une foulée
Anatomie de l'angle raccourcie [13].
postérolatéral 2. Réduction des pressions de contact dans le compar-
timent médial : lorsque l'axe mécanique passe par le
Le CPL comprend des stabilisateurs statiques et centre du genou, les pressions de contact sont 70 %
dynamiques. plus élevées dans le compartiment latéral que dans
Parmi les structures statiques, on identifie la corne le compartiment médial [14]. À l'inverse, lorsque
postérieure du ménisque latéral, le ligament colla- l'axe mécanique passe par le centre du comparti-
téral latéral (LCL), le tendon du muscle poplité, le ment médial, la pression de contact est plus élevée
ligament poplitéo-fibulaire, la capsule articulaire pos- sur le compartiment médial.
térolatérale, le ligament poplité arqué et le ligament 3. Diminution de la force de traction sur les structures
fabello-fibulaire. latérales : une OTV par fermeture latérale p ermet

162 F. Wein, C. Masson
de réduire les forces de traction sur les structures Une classification dans les stades chroniques a été
latérales de près de 60 % [12]. proposée par Noyes et Simon [21] pour identifier les
Grâce à ces données acquises sur des genoux sans anomalies anatomiques des patients atteints d'arthrose
atteintes ligamentaires, l'utilisation d'une OTV se du compartiment médial.
trouve mécaniquement justifiée en cas d'atteinte du • Un genou en varus primaire correspond à un varus
CPL. En effet, la latéralisation du centre mécanique du uniquement secondaire à un alignement fémorotibial en
genou associée à une diminution des contraintes sur varus, éventuellement aggravé par une méniscectomie ou
les structures postérolatérales déficitaires va atténuer une perte de cartilage articulaire dans le compartiment
la tendance à une attitude vicieuse en varus-rotation médial. L'origine est architecturale ou intra-articulaire.
externe. • Un genou en double varus présent, en plus de la
En ce qui concerne la tendance à la translation déformation architecturale, une déficience des tissus
tibiale postérieure, en raison d'une association quasi mous latéraux et/ou une cupule médiale responsable
systématique entre lésions du CPL et lésions du LCA d'une décoaptation intra-articulaire (entraînant une
ou du LCP, l'influence biomécanique de l'ostéotomie majoration du varus par laxité ligamentaire), mesu-
sur la stabilité sagittale doit être prise en compte. Les rable et nommée Joint Line Convergence Angle (JLCA :
études de Bonnin et Dejour [15] ont contribué à établir angle entre ligne articulaire fémorale distale et la ligne
la relation théorique entre la pente tibiale et la stabi- articulaire tibiale proximale).
lité sagittale. La diminution de la pente tibiale réduit • Un genou en triple varus est un genou en double
la subluxation antérieure du tibia (par déficience du varus associé à une rotation tibiale latérale accrue et
LCA) ; l'augmentation de la pente tibiale réduit la une hyperextension.
subluxation postérieure du tibia (par déficience du Nombreux experts jugent les classifications
LCP). Ces constatations radiologiques ont été confir- actuelles des atteintes du CPL trop approximatives
mées cliniquement [16]. ou au contraire complexes pour être applicables dans
Enfin, LaPrade et al [17]. ont démontré qu'en cas une pratique clinique quotidienne et permettre une
d'atteinte du CPL, une OTV par ouverture médiale démarche diagnostique standardisée [22]. La classifi-
permettait d'améliorer la stabilité du genou par dimi- cation idéale des atteintes du CPL devrait permettre
nution de la laxité en varus et en rotation latérale. La de distinguer les atteintes isolées du CPL, des atteintes
mise en tension du ligament collatéral médial a été combinées et devrait permettre la description précise
observée et semblait participer à la stabilisation. de la structure atteinte, le type d'atteinte et la chroni-
cité de la pathologie.
Classification Weiler et al. [23] ont ainsi proposé une classification
qui s'en approche, basée sur les données cliniques et
Il existe plusieurs classifications pour les lésions du radiologiques, classées en trois types : 1/ l'instabilité
CPL. Chronologiquement, une lésion ligamentaire latérale ; 2/ l'existence d'une lésion du pivot central ;
et par conséquent une prise en charge dite « aiguë » puis 3/ leurs covariantes sous-divisées en quatre sous-
est définie comme réalisée à moins de 6 semaines du parties en fonction de : a/ l'alignement, b/ la laxité en
traumatisme, au-delà il s'agit d'une prise en charge et varus, c/ la pente tibiale, ou d/ l'existence d'une frac-
d'une lésion dite « chronique » [18]. ture. On attribue à ces différents paramètres une note
La classification de la gravité des lésions peut se de A à D proportionnelle à la sévérité de l'atteinte,

faire par évaluation du degré de laxité en varus [19], ensuite traduite en valeur chiffrée pour obtenir un
en comparaison avec le côté controlatéral non blessé, résultat compris entre 1 et 18 qui va permettre d'orien-
la laxité en varus est classée comme suit : ter le praticien vers une démarche thérapeutique défi-
• I (0–5 mm d'ouverture) ; nie. Dans cette classification, dès lors que la lésion du
• II (5–10 mm d'ouverture) ; CPL s'associe à un varus du membre inférieur, une
• ou III (> 10 mm d'ouverture). laxité en varus manifeste ou une pente pathologique
Fanelli et Larson [20] ont classifié la laxité en fonc- (< 4° ou > 13°), une OTV doit être proposée.
tion de la rotation :
• cette classification identifie les lésions comme étant Diagnostic
de type A en cas de laxité rotatoire isolée ;
• de type B en cas de laxité rotatoire associée à un Examen clinique
léger varus ;
• ou de type C en cas d'instabilité rotatoire avec un Une inspection du genou est nécessaire (hématome
varus sévère. [figure 21.1], attitude vicieuse). L'axe des membres
Rôle de l'ostéotomie tibiale dans l'instabilité postérolatérale du genou 163
Figure 21.1. Hématome le long du biceps fémoral Figure 21.2. Recurvatum test de Hughston
inférieurs en position debout est évalué (plan frontal la hauteur de la patella. La radiographie debout des
et sagittal) avec notamment la recherche d'une hype- deux membres inférieurs permet de mesurer plusieurs
rextension asymétrique. Une évaluation de la marche angles : axe mécanique, axe anatomique, angle fémoral
est nécessaire pour détecter une décoaptation latérale distal latéral, angle tibial proximal médial et le JLCA.
en varus. Cette radiographie est parfois difficile à réaliser dans
Le LCL est évalué : palpation en position de Cabot ; les stades aigus.
testing en varus, en extension et à 30° de flexion [19]. Les radiographies en stress sont utiles lorsqu'il est
Un recurvatum test de Hughston [24] est effectué : difficile de déterminer le grade de la lésion à partir
positif lorsque le genou lésé est en hyperextension, des résultats de l'examen clinique. Les radiographies
varus et rotation latérale anormale par rapport à la bilatérales en stress en varus avec un genou à 20° de
jambe controlatérale (figure 21.2). flexion permettent de distinguer une lésion isolée du
Le dial test [25], et le reverse pivot shift complètent LCL (avec une différence de décoaptation latérale de
l'analyse. 2,5 mm) d'une lésion complexe du CPL (différence
En plus des tests de laxité spécifiques au CPL, les supérieure à 4 mm) [28].
tests du LCA et du LCP doivent être réalisés.
Enfin, il est essentiel de procéder à un examen neu-
rologique, en particulier en situation aiguë, car il a été
Indications pour l'ostéotomie
signalé une atteinte du nerf fibulaire commun (NFC) Chez un patient atteint d'une lésion du CPL, une OTV
dans 12–17 % des lésions du CPL [2, 26]. est indiquée dans les situations suivantes [29] :
• dans les stades aigus :
Imagerie – uniquement en deuxième intention, en complé-
ment, après échec d'une reconstruction ligamentaire,
Les radiographies et l'imagerie par résonance magné- et si la pangonométrie postopératoire révèle un ali-
tique sont essentielles pour la planification préopératoire. gnement en varus ;
Les radiographies standards comprennent : inci- • dans les stades chroniques :
dences des deux genoux de face, en appui, en extension – lors de la présence d'un varus, correspondant au
complète et en schuss, profil, incidences fémoro- double ou triple varus [21],
patellaires et pangonométrie bilatérale [27]. Outre la – lors d'une faillite associée du LCA et/ou LCP.
recherche de fractures notamment de la tête fibulaire, Même si une OTV peut être proposée en cas de
les radiographies permettent d'évaluer l'espace arti- déviation axiale en varus du membre inférieur (> 4°)
culaire en extension et en flexion, la pente tibiale et et/ou de pente osseuse tibiale pathologique (> 13°)
et/ou de laxité en varus évoluée [23], la valeur seuil

à partir de laquelle une correction du varus s'impose
reste débattue. Bellemans et al. [30] ont décrit les axes
mécaniques « normaux » entre 3° de varus ou de val-
gus et « anormaux » au-delà. Parallèlement, Noyes
et al. [12] ont identifié 10 échecs sur 30 procédures
de reconstruction du CPL ; la raison de ces échecs était
l'existence systématique d'un alignement en varus
supérieur à 3°.
Planification préopératoire
Une fois l'indication posée, il faut déterminer la cor-
rection à apporter.
Dans les cas d'arthrose, l'axe mécanique est tradition-
nellement repositionné sur le condyle tibial latéral, à
un point situé à environ 2/3 de l'ensemble de la largeur
des condyles tibiaux [31]. Pour une OTV dans le cadre
d'une atteinte du CPL, certains ont utilisé le point de
Fujisawa [6] situé au niveau de la pente descendante de
l'épine tibiale latérale [32]. Dans le cas d'une OTV pour
une CPL, il faut viser une légère hypercorrection de l'ordre
de 1–2°. Quel que soit le point de correction, les étapes
de planification sur une pangonométrie ne changent pas ;
elles peuvent se référer à la méthode de Miniaci, fiable et
reproductible [33] (figures 21.3 et 21.4) :
1. Dessiner l'axe mécanique natif : du centre de la tête
fémorale au centre de la cheville A1.
2. Dessiner l'axe naissant du centre de la tête fémo-
rale, passant à travers le point de correction décidé
au niveau des plateaux tibiaux et aboutissant au
point A2 à la cheville.
3. À partir du point tibial P correspondant au point le
plus latéral de l'ostéotomie prédéfinie (jonction 1/3
supérieur-2/3 inférieur de la tête de la fibula), tracer les
lignes L1 et L2 rejoignant respectivement A1 et A2.
4. Calculer l'angle entre L1 et L2 qui correspond à la
correction angulaire souhaitée.
5. Dessiner la ligne d'ostéotomie naissant d'un point O1

situé sur la corticale médiale à environ 4 cm sous le
plateau tibial médial et se terminant au point P.
6. Reporter la correction angulaire et tracer la ligne
débutant en O2 se terminant en P.
7. Mesurer la longueur entre O1 et O2 : mesure qui
correspond à la hauteur de la cale souhaitée.
Dans le genou en double ou triple varus, il est
important de connaître la valeur du JLCA lors du
calcul de la correction souhaitée. En effet, si on néglige
cette mesure angulaire, les calculs standards peuvent Figure 21.3. Planification de l'ostéotomie
entraîner une surcorrection (car le compartiment laté-
ral se réduit en phase d'appui). Pour y remédier, on pour chaque millimètre d'augmentation d'ouverture
peut mesurer la différence d'ouverture du comparti- du compartiment latéral, on peut retirer 1 mm de la
ment latéral d'un côté et de l'autre. En règle générale, correction calculée.
avec les avantages et les inconvénients de chacune [6,

32, 37, 38].
La fermeture latérale fut la première décrite [6]. Elle
évite une greffe osseuse et permet un contact cortical
(autorise traditionnellement une reprise d'appui plus
rapide). En outre, la procédure est effectuée à la face
latérale du genou, ce qui permet d'évaluer et de trai-
ter les tissus mous par la même incision, si nécessaire.
Toutefois, cette approche est plus proche du NFC et de
ce fait, il existe des risques accrus de lésion iatrogène.
La préférence de nombreux auteurs va à l'ouverture
médiale, avec une correction plus facile de l'alignement
coronal et sagittal [37]. Une seule coupe est plus facile
à réaliser que deux. Elle préserve également le stock
osseux et retend théoriquement les structures capsuloli-
gamentaires autour du genou [37]. De plus, l'ouverture
évite les risques de lésion du NFC ou de l'articulation
tibiofibulaire proximale. Son inconvénient majeur est
la nécessité d'une greffe osseuse et le risque théorique
de retard de consolidation ou de pseudarthrose.
Figure 21.4. Radiographie postopératoire

Technique chirurgicale d'ostéotomie
par ouverture médiale ou par
Technique opératoire fermeture latérale
Ostéotomie et/ou reconstruction Concernant la description et les points techniques,
du CPL nous vous renvoyons aux chapitres correspondants.
Dans les atteintes aiguës, un geste ligamentaire est réa-

lisé en premier lieu. Les sutures ligamentaires ayant de Résultats
mauvais résultats [34], la tendance actuelle est de pro- LaPrade et al. [32] ont rapporté une série de 21 patients
céder à des reconstructions ligamentaires préférentiel- avec lésions du CPL à plus de 3 mois du traumatisme.
lement anatomiques avec reconstructions conjointes Six présentaient une lésion isolée du CPL, les 15 autres
du LCL, du tendon poplité et du ligament poplitéo- avaient une lésion combinée (avec LCA ou LCP). Tous
fibulaire [35, 36]. ont été traités en 2 temps, la première étape étant
L'OTV est réservée, en seconde intention, donc en une OTV par ouverture médiale, la seconde étant la
complément, aux cas d'échec d'une ligamentoplastie reconstruction du CPL (3 mois après la consolidation
première et où un varus est constaté sur la pangono- de l'ostéotomie en cas d'instabilité résiduelle). Huit des
métrie postopératoire [29]. 21 patients (38 %) étaient suffisamment stables pour

En dehors de ces atteintes aiguës, l'attitude théra- ne pas nécessiter la réalisation de la seconde étape,
peutique est généralement la réalisation d'une OTV et correspondaient à 4 des 6 lésions isolées du CPL
première éventuellement couplée à une reconstruction (66 %), et à seulement 4 des 15 lésions multiligamen-
ligamentaire dans le même temps opératoire, ou diffé- taires (27 %).
rée [8, 32, 37]. Naudie et al. [37] ont fait état d'une série de
17 patients traités par OTV avec ouverture médiale.
Ouverture médiale ou fermeture Sept avaient une atteinte isolée du CPL, tandis que 10
latérale ? avaient une atteinte multiligamentaires. Au recul de
56 mois, 5 patients ont eu besoin d'une reconstruction
Une fois la correction déterminée, il existe deux types complémentaire du CPL en deuxième intention ; 1 des
d'OTV : ouverture médiale ou fermeture latérale. Les 7 patients (14 %) avec atteinte isolée du CPL et 4 des
deux méthodes ont été utilisées dans cette indication 10 patients (40 %) avec atteinte multiligamentaire.
Noyes et al. [6] ont passé en revue 41 patients pré- Conclusion

sentant une atteinte du LCA et CPL avec double ou
triple varus. Tous ont été traités par OTV par fermeture L'ostéotomie tibiale de valgisation est un traitement de
latérale et reconstruction du LCA sans reconstruction choix des atteintes du CPL, notamment dans les stades
du CPL. Au recul, les 18 patients en triple varus ont chroniques où il existe un varus net. La recherche cli-
nécessité une reconstruction ultérieure du CPL. À par- nique des lésions du CPL est essentielle tant le diagnos-
tir de ces conclusions, les auteurs ont conclu que tous tic manqué est lourd de conséquences. L'utilisation de
les genoux en triple varus devaient avoir une recons- radiographies en stress aidera à établir le diagnostic.
truction du CPL après une ostéotomie. L'existence d'un double ou triple varus doit être appré-
Les atteintes isolées du CPL sont rares et souvent hendée lors de la planification préopératoire pour évi-
mal diagnostiquées, la laxité en rotation en résultant ter une hypercorrection. Les études démontrent que les
implique de mauvais résultats si le traitement se foca- résultats sont meilleurs lorsque l'alignement coronal
lise uniquement sur l'atteinte des tissus mous [39]. est pris en compte en plus du traitement des lésions
Ainsi, la correction d'un défaut d'alignement en varus ligamentaires. En outre, lors d'une atteinte du LCA ou
est un critère essentiel et prioritaire dans la prise en du LCP, la pente tibiale peut être modifiée et corrigée
charge des lésions postérolatérales, en amont de la au moment de l'ostéotomie si celle-ci est anormale.
reconstruction ligamentaire [40–43].
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169
Ménisques et ostéotomies autour

du genou
J.-C. ESCUDIER, N. PUJOL, M. OLLIVIER
Introduction de 50 % du volume méniscal médial, augmente

significativement la pression dans le compartiment
L'ostéotomie autour du genou est une technique bien fémorotibial médial (comparativement à un aligne-
décrite dans le traitement de l'arthrose unicomparti- ment en valgus). Ceci suggère que l'alignement des
mentale débutante du genou sur défaut d'alignement membres doit être pris en compte dans la réalisation
frontal [1]. Le but étant de décharger le compartiment d'une méniscectomie partielle associée à un genu
touché, en corrigeant une déformation métaphysaire et varum pour éviter une détérioration précoce du
ainsi l'axe mécanique du membre inférieur [1–3]. Cet compartiment touché. Comme le suggèrent Primeau
effet bénéfique mécanique permet également d'espérer et al. [13], l'ostéotomie tibiale pourrait être une
une amélioration de l'état des tissus cartilagineux et excellente solution chez des patients présentant une
méniscaux [4]. lésion méniscale dégénérative sur genu varum avec
Devant ce principe, les ostéotomies sont parfois une gonarthrose débutante symptomatique, après
proposées comme traitement adjuvant des procédures échec du traitement médical, dans le but de ralentir
pour des lésions cartilagineuses (microfracture, mosai- la progression de l'arthrose.
coplastie, AMIC…) ou méniscales (suture, greffe, L'ostéotomie tibiale de valgisation (OTV), jusque-
méniscectomie) lorsqu'il existe un défaut d'alignement là réservée aux cas d'arthrose débutante chez le sujet
mécanique. Cette « logique thérapeutique » trouve jeune, pourrait ainsi avoir sa place chez les patients
son écho dans la description fréquente de résultats plus âgés rapportant une symptomatologie méniscale,
médiocres des chirurgies méniscales et cartilagineuses sur un ménisque dégénératif.
isolées quand l'alignement du membre inférieur est Cette logique nous semble transposable aux cas de
défavorable [5]. lésions méniscales dégénératives latérales associées à
Nous nous intéresserons ici aux spécificités des ostéo- un genu valgum.
tomies du genou associées aux traitements des lésions
méniscales : lésions méniscales dégénératives, lésions
du ménisque médial et enfin allogreffes méniscales. Prise en charge et indication
Dans notre pratique, l'ostéotomie est envisagée après
Ostéotomie et lésion méniscale échec d'un traitement médical bien conduit pendant
dégénérative au moins 6 mois (anti-inflammatoire, antalgique, réé-
ducation, port d'une attelle de décharge et/ou semelle
Le rationnel orthopédique avec résultat sur la douleur significatif
pour le patient) associé à l'existence d'une déforma-
La littérature actuelle suggère que l'alignement en tion métaphysaire significative (angle médial proxi-
varus augmente la surcharge du compartiment médial mal tibial [MPTA] < 84°, angle latéral distal fémoral
et augmente le risque de lésions méniscales dégéné- mécanique [MLDFA] > 90°) pour les varus et MPTA
ratives ainsi que le développement et la progression > 90° et/ou MLDFA < 84° pour les valgus. Si ces cri-
de l'arthrose [6–11]. La méniscectomie en tant que tères sont remplis, un geste mixte doit être proposé.
telle est également arthrogène, en augmentant les Il s'agira de pratiquer une arthroscopie première
contraintes sur la surface cartilagineuse découverte. visant à suturer au mieux la lésion dégénérative avec
Elle ne doit donc plus être proposée comme traite- des points all-inside, comme Alentorn-Geli et al. [14]
ment de première intention des lésions méniscales le suggèrent, ou à réaliser une méniscectomie la plus
dégénératives [12]. partielle possible lorsqu'il existe une languette ménis-
L'étude in vitro de Willinger et al. [11] confirme cale responsable de blocage méniscale ou à risque, et
que l'alignement en varus, associé à une résection à faire un état des lieux chondral précis, notamment

170 J.-C. Escudier, N. Pujol, M. Ollivier
du compartiment controlatéral, et d'y associer dans le vaient significativement plus de cicatrisations ménis-
second temps opératoire une ostéotomie pour corriger cales dans le groupe « réparation » (76 % vs 40 %) lors
la déformation principale. d'un contrôle arthroscopique, mais aucune différence
sur les résultats cliniques. Jing et al. [21], analysant
Ostéotomie tibiale de valgisation 27 patients, retrouvaient 41 % de cicatrisation com-
plète et 59 % de cicatrisation partielle après réparation
et lésion du ménisque médial de la racine postérieure du ménisque médial par suture
all-inside associée à une OTV. Le recul était de 18 mois
Le rationnel et l'évaluation cicatricielle faite par une arthroscopie.
L'intérêt des réparations méniscales n'est plus à Il apparaissait également une couverture (repousse ?)
démontrer dans la préservation de ses fonctions complète des lésions chondrales. Tous les patients de
intrinsèques : la répartition des charges, l'absorption la cohorte étaient améliorés sur le plan clinique, sans
des chocs, la stabilité de l'articulation et le retard la relation avec l'état de cicatrisation du ménisque.
dégénérescence arthrosique du cartilage [15, 16]. Le
succès de ces réparations ne dépend pas seulement du Indication
type de réparation réalisée mais aussi de différents fac-
teurs cliniques, tels que l'âge, le sexe, l'indice de masse Dans notre pratique, devant un échec de réparation
corporelle (IMC), le tabac, la présence d'une arthrose d'une lésion méniscale médiale (racine ou corne posté-
préalable et de lésions cartilagineuses mais aussi le rieure), notre philosophie est de toujours rechercher un
morphotype du membre inférieur. Ainsi l'alignement défaut d'alignement par une télémétrie des 2 membres
fémorotibial dans le plan frontal est un facteur impor- inférieurs de face en charge et en appui monopodal.
tant à prendre en compte dans la pathologie méniscale S'il existe une anomalie métaphysaire tibiale ou fémo-
médiale. En effet, la revue de la littérature de Jiang rale de plus de 5° (MPTA < 84° et/ou MLDFA > 90°),
et al. [17] trouve que des lésions chondrales de haut nous associons à la réparation méniscale une ostéotomie
grade (Outerbridge > 3) ainsi qu'un genu varum > 5° tibiale ou fémorale en fonction des données de la télé-
sont des facteurs de mauvais pronostic dans les répara- métrie avec un objectif de légère surcorrection sur genu
tions des lésions de la racine postérieure du ménisque varum avec un Hip-Knee-Ankle (HKA) final de 182°.
médial. Ce que confirme l'étude de Moon et al. [18], La littérature est très pauvre sur les échecs de répara-
où un varus > 5° est associé à des scores de douleurs tion du ménisque latéral sur genu valgum. La stratégie
plus élevés et de moins bons scores de l'International est identique, il faut rechercher un défaut d'alignement
Knee Society (IKS) après réparation de la racine posté- et s'il existe une anomalie métaphysaire tibiale ou
rieure du ménisque médial au recul moyen de 33 mois. fémorale de plus de 5° (MPTA > 90° et/ou MLDFA
La présence d'un défaut d'alignement pourrait expli- < 84°), nous réalisons une ostéotomie tibiale ou
quer l'absence ou la moindre cicatrisation de ces struc- fémorale avec un objectif de normocorrection (HKA
tures lorsqu'elles sont réparées et de ce fait expliquer = 180°) pour les genu valgum.
une part non négligeable d'échec des sutures méniscales. Dans la procédure associant une ostéotomie tibiale
Cependant, peu d'études analysent la cicatrisation à une réparation méniscale, l'équipe de Nakamura
du ménisque médial si une ostéotomie du tibia proxi- et al. [22] préconise de commencer par l'ostéotomie
car la libération du ligament collatéral médial néces-

mal est associée au geste méniscal. Nha et al. [19] ont
suivi rétrospectivement, à 28 mois de recul, 20 patients saire dans l'abord permet une ouverture plus facile du
qui ont bénéficié d'un geste mixte, à savoir une OTV compartiment fémorotibial médial facilitant ainsi la
associée à un débridement d'une lésion de la racine réalisation du geste sur le ménisque.
postérieure du ménisque médial. Il y avait 50 % de
cicatrisation complète, 30 % de cicatrisation incom- Ostéotomie et allogreffe
plète et 20 % de non-cicatrisation à 28 mois de suivi. méniscale
Tous les patients étaient améliorés cliniquement de
manière significative, mais indépendamment de l'état Le rationnel
de cicatrisation méniscale.
À l'inverse, l'étude de Lee et al. [20] compare les L'allogreffe méniscale (AGM) est un traitement efficace
résultats cliniques et arthroscopiques des « répara- pour améliorer les symptômes après une méniscecto-
tions » versus « absence de réparation » des lésions de mie totale ou subtotale chez le sujet jeune et actif [23].
la racine postérieure du ménisque médial associée à une Une AGM latérale est plus souvent réalisée qu'une
OTV au suivi minimum de 2 ans. Les auteurs retrou- AGM médiale à cause d'une incidence plus souvent
Ménisques et ostéotomies autour du genou 171
élevée d'arthrose du compartiment latéral [24]. En

effet, la transmission de charge à travers le comparti-
ment médial est partagée à parts égales entre cartilage
et ménisque médial, tandis qu'en latéral, le ménisque
latéral porte 70 % de la charge transmise [25].
Le succès de l'AGM dépend de l'exécution de la pro-
cédure avec les indications appropriées (méniscectomie
douloureuse, absence d'arthrose avancée, genou stable
et aligné) utilisant des allogreffes de taille adaptée, une
technique méticuleuse et une rééducation appropriée.
En effet, un défaut d'alignement, une instabilité et une
atteinte cartilagineuse sont associés à de mauvais résul-
tats cliniques. Par conséquent si le patient présente une
de ces pathologies associées, des procédures supplémen-
taires doivent être réalisées pour optimiser les résultats.
Elles sont réalisées dans plus de 50 % des cas [26].
La revue de littérature de Novaretti et al. [27], por-
tant sur 11 études et 688 AGM, retrouvait un taux de
survie moyen de 73,5 % à 10 ans et 60,3 % à 15 ans,
Figure 22.1. Guide de coupe sur mesure pour ostéotomie tibiale
plus important pour les AGM latérales que médiales. de valgisation dans le cadre d'une AGM avec positionnement
L'AGM était associée dans 20,8 % des cas à un geste des tunnels pour la réinsertion des racines méniscales (anté-
sur le cartilage, 12,4 % des cas sur les ligaments et rieure et postérieure)
9,4 % des cas à une ostéotomie de réalignement. Les
complications observées n'étaient pas liées directement
aux gestes complémentaires. • S'il existe un varus > 5° lors dans le cadre d'une
Dans la série de Verdonk et al. [23] portant sur AGM médiale, nous préconisons une ostéotomie
39 AGM médiales et 61 AGM latérales, la survie à de valgisation (fémorale ou tibiale selon le site
10 ans était de 74 % pour les AGM médiales et de principal de la déformation) avec pour objectif un
69,8 % pour les AGM latérales. De plus, les patients axe mécanique passant par l'épine tibiale latérale
subissant une AGM médiale, associée à une ostéoto- (HKA = 182°), donc une légère hypercorrection
mie tibiale, avaient de meilleurs résultats cliniques et (figure 22.1).
un taux de survie plus important à plus de 10 ans que • S'il existe un valgus > 5° dans le cadre d'une AGM
ceux ayant une AGM isolée (83,3 % vs 70 %). latérale, nous préconisons une ostéotomie de varisa-
La revue de littérature de Lee et al. [28] sur 24 études tion (fémorale ou tibiale selon le site principal de la
ne retrouvait pas de différence clinique significative déformation) avec pour objectif un axe mécanique
entre les AGM isolées et celle avec ostéotomie En ce passant par l'épine tibiale médiale (HKA = 180°),
qui concerne les taux de survie et d'échec, les résultats donc sans hypercorrection.
étaient plus variables, ce qui ne permettait pas de tirer
de conclusions en termes de taux de complications, de Perspectives
survie, de réopération ou d'échec.

L'alignement du membre reste un des facteurs les plus Il existe finalement peu de données sur l'effet d'une
importants à prendre en compte en préopératoire. La correction de l'alignement des membres inférieurs
réalisation d'une ostéotomie de correction d'axe en plus sur la cicatrisation méniscale. Notre expérience nous
de l'AGM n'est a priori pas associée à des taux plus pousse à associer, de plus en plus fréquemment, une
importants de complications ou d'échec et permettrait ostéotomie dans le cadre d'une lésion dégénérative,
d'avoir des résultats cliniques et un taux de survie équi- d'échec de réparation méniscale ou d'allogreffe
valents, voire supérieurs, à ceux d'une AGM isolée [28]. méniscale.
De nombreuses séries cliniques devraient voir le jour
Indications dans les prochaines années pour étayer cette stratégie
thérapeutique (qui peut sembler agressive) chez des sujets
Le bilan pré-AGM comporte donc une télémétrie des entre deux âges, voulant conserver une activité profes-
2 membres inférieurs en charge ainsi qu'en appui sionnelle, sportive ou récréative le plus s ouvent compro-
monopodal. mise par les chirurgies prothétiques [29] (figure 22.2).
172 J.-C. Escudier, N. Pujol, M. Ollivier
Sd post- Lésion
Échec de méniscectomie méniscale
réparation jeune actif dégénérative
méniscale (greffe symptomatique
méniscale)
Télémétrie face
+ radio genou
Télémétrie face : Télémétrie face :
F/P/Schuss :
175° < HKA > 175° < HKA >
KL < 3
185° 185°
175° < HKA > 185°
84° < MPTA> 90° 84° < MPTA> 90°
84° < MPTA> 90°
et/ou et/ou
et/ou
84° < mLDFA > 90° 84° < mLDFA > 90°
84° < mLDFA > 90°
Réparation « Suture » /
méniscale AGM méniscectomie
+ +
+
OTV / OFV OTV / OFV
OTV / OFV
(objectif : HKA = (objectif : HKA =
(objectif :
180°) 180
HKA = 180 – 182°) – 182°)
Figure 22.2. Diagramme décisionnel
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177
Ostéotomies et cals vicieux

extra-articulaires autour du genou
D. SARAGAGLIA
Introduction • Comment en faire le bilan ?

• Quelle ostéotomie pour quel CV et pour quel patient ?
Dans ce chapitre, nous aborderons uniquement les • Quelles complications et quels résultats ?
cals vicieux (CV) extra-articulaires proches du genou
(métaphysaires), en excluant les CV diaphysaires.
Les CV extra-articulaires autour du genou sont loin
Comment classer ces CV et quelle
d'être exceptionnels. Ils peuvent être la conséquence est leur pathogénicité ?
de fractures de l'extrémité proximale du tibia ou dis- On distingue les CV extra-articulaires fémoraux,
tale du fémur, d'épiphysiodèses post-traumatiques ou tibiaux ou mixtes, qu'ils soient consécutifs à une frac-
iatrogènes (traction transtibiale), ou d'ostéotomies ture du fémur distal, du plateau tibial, ou des deux,
tibiales (beaucoup plus rarement fémorales) de réaxa- à une épiphysiodèse post-traumatique ou iatrogène
tion du membre inférieur. de l'extrémité inférieure du fémur ou de l'extrémité
La prévention en est le meilleur traitement : proximale du tibia, ou à une ostéotomie de l'extrémité
• Dans les fractures de l'extrémité proximale du tibia proximale du tibia.
ou de l'extrémité inférieure du fémur, outre la réduc-
tion anatomique de la fracture articulaire très souvent
associée, il est fondamental d'aligner correctement la CV postfracture du plateau tibial
diaphyse sur l'épiphyse dans les trois plans de l'espace Ils correspondent en général aux séquelles des frac-
(frontal, sagittal, horizontal) et de faire une ostéosynthèse tures type 41 A ou C de l'Association pour l'ostéosyn-
stable et solide afin d'autoriser une rééducation précoce. thèse (AO) [3], en excluant les CV intra-articulaires
Le développement des plaques à têtes de vis verrouillées associés aux fractures de type C. Ces fractures peuvent
a considérablement amélioré la stabilité des montages. conduire à un CV en varus ou valgus, mais également
• Dans les décollements épiphysaires, la prévention en flessum ou en recurvatum (figures 23.1 et 23.2).
est difficile car l'épiphysiodèse séquellaire est souvent
due au traumatisme lui-même. Leurs conséquences
peuvent être minimisées en évitant les perforations CV postfracture de l'extrémité
multiples du cartilage de croissance et en privilégiant inférieure du fémur
l'embrochage plutôt que le vissage en compression.
• Dans les ostéotomies tibiales, les CV induits peuvent Ils correspondent en général aux séquelles des fractures
être multiples, mais la séquelle la plus fréquente est type 33 A ou C de l'AO, en excluant les CV intra-arti-
une hypercorrection en valgus de l'épiphyse tibiale. culaires associés, dans les fractures de type C. Comme
Celle-ci peut être évitée grâce à une planification pré- pour les fractures de l'extrémité proximale du tibia,
opératoire rigoureuse [1] permettant d'éviter un inter- ces fractures peuvent conduire à un CV en varus ou en
ligne trop oblique. L'utilisation de la navigation ou de valgus, en flessum (figure 23.3) ou recurvatum, mais
guides de coupe sur mesure spécifiques au patient [2] également en rotation (figure 23.4) dans les fractures
aide à la précision chirurgicale. type 33 A3 où les repères de rotation sont souvent dif-
L'objectif de ce travail est de faire le point sur ces ficiles à retrouver.
CV extra-articulaires et de tenter de dégager les meil-
leures indications des ostéotomies, sous réserve que la CV post-épiphysiodèse de
fracture ou l'ostéotomie antérieure soient solides, et
d'en rapporter les résultats. Pour ce faire, quatre ques-
l'extrémité proximale du tibia
tions ont été posées : Il s'agit la plupart du temps de séquelles trauma-
• Comment classer ces CV et quelle est leur pathogénicité ? tiques de la tubérosité tibiale (TT) conduisant à une

178 D. Saragaglia
Figure 23.3. Cal vicieux en flessum d'une fracture type 33C

de l'AO entraînant un flessum clinique de 30° et une flexion
Figure 23.1. CV en flessum d'une fracture du tibia type A3 de l'AO limitée à 75°.
CV post-épiphysiodèse de
l'extrémité inférieure du fémur
En général, il s'agit de séquelles traumatiques du car-
tilage de croissance distal du fémur. Les CV observés
peuvent être en varus ou valgus, beaucoup plus rare-
ment en flessum ou recurvatum tout au moins dans
les pays développés, où les fractures-décollements
épiphysaires déplacées sont la plupart du temps
opérées.
CV post-ostéotomies
Ils peuvent survenir au décours d'une ostéotomie © 2021, Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés
tibiale de valgisation pour genu varum ou de varisa-
tion pour genu valgum. Après une ostéotomie tibiale
Figure 23.2. CV en recurvatum d'une fracture du tibia type A2 de valgisation pour arthrose, le CV est quasi obli-
de l'AO
gatoire, compte tenu de l'hypercorrection nécessaire.
Cependant, ce CV en valgus est modéré (moins de
5°) et acceptable quand le genu varum à corriger
épiphysiodèse précoce et à un recurvatum secondaire est faible et d'origine tibiale [4, 5]. En revanche,
(figure 23.5) qui est d'autant plus important que le il peut être important quand le genu varum est à
traumatisme est survenu plus tôt dans l'enfance. Les la fois tibial et fémoral et que l'on ne corrige que
CV en flessum ou en varus/valgus sont plus rares et dans le tibia (figure 23.6). Il en est de même pour le
correspondent à des épiphysiodèses partielles posté- genu valgum que l'on corrige dans le tibia, surtout
rieure, médiale ou latérale. lorsque le valgus est fémoral, ce qui est le cas dans
Ostéotomies et cals vicieux extra-articulaires autour du genou 179
Figure 23.6. CV post-ostéotomie tibiale de valgisation dans un

contexte de varus fémoral et tibial préopératoire
Figure 23.4. Cal vicieux en rotation externe de 30° d'une frac-

ture type 33A3 de l'AO
Remarquer que le petit trochanter a « complètement disparu »
alors que le genou est encore un peu en rotation externe.
Figure 23.7. Cal vicieux en valgus-flessum suite à une ostéoto-

mie de valgisation d'ouverture médiale pour genu varum
plus de 80 % des cas [6]. Les ostéotomies proximales

Figure 23.5. CV en recurvatum secondaire à une épiphysiodèse du tibia peuvent aussi provoquer des CV en recur-
de la tubérosité tibiale vatum (ablation d'un coin trop antérieur dans les
A. Aspect clinique. B. Aspect radiologique (noter l'inversion de la ostéotomies de fermeture) ou en flessum (ouverture
pente tibiale). trop antérieure dans les ostéotomies d'ouverture)
(figure 23.7). Pour éviter ces CV, il faut d'une part
180 D. Saragaglia
réaliser une bonne planification préopératoire avec tomie (fermeture ou ouverture dans les CV en varus ou
mesure des angles mécaniques fémoral et tibial pour valgus).
faire l'ostéotomie là où se situe la déformation [1] et Dans les CV avec défaut de rotation, tout particuliè-
d'autre part faire une ouverture ou une fermeture en rement dans les séquelles des fractures de l'extrémité
respectant le parallélisme des 2 versants de la coupe inférieure du fémur ou dans les cas de genou flottant,
osseuse dans le plan sagittal, afin d'éviter l'effet un scanner bilatéral avec mesure de la torsion fémorale
« plane oblique ». permet de quantifier l'importance de la déformation et
Les CV post-ostéotomie fémorale sont exception- de préciser s'il faut ou non associer une ostéotomie
nels car les ostéotomies fémorales ne sont pas de de dérotation. Ce scanner sera fait de préférence après
pratique courante, tout au moins en France. Cepen- ablation du matériel d'ostéosynthèse pour diminuer
dant, leur gestion obéit aux mêmes règles que les CV ou supprimer les artéfacts dus au matériel métallique
post-traumatiques. (la réalisation d'un scanner flash permet également de
s'en affranchir).
Comment en faire le bilan ? Enfin, en cas de CV en recurvatum ou en flessum, il
faut compléter le bilan par un cliché du genou de pro-
Examen fil, bilatéral, prenant le maximum de tibia et de fémur
(20 cm minimum) pour mesurer la pente tibiale et
L'examen clinique est essentiel pour prendre l'orientation de l'épiphyse fémorale et comparer avec
en considération les doléances du patient et ses le côté sain.
attentes. Il comprend les éléments suivants : âge,
antécédents traumatiques et/ou chirurgicaux, motifs
de la consultation (douleur, impotence fonction- Quelle ostéotomie pour quel CV
nelle, instabilité), amplitudes articulaires, analyse et quel patient ?
de la marche, déformation du membre inférieur, et
doit aboutir à un score algo-fonctionnel. Une atten- CV de l'extrémité proximale du tibia
tion particulière doit être portée aux cicatrices :
leur localisation, leur qualité et ainsi leur incidence CV en varus
dans le choix de la voie d'abord pour une chirurgie
secondaire. En cas d'antécédent d'infection lors de Qu'ils soient la conséquence d'une fracture type A2
la ou des chirurgies antérieures ou de lésion vascu- ou A3 de l'AO ou type C sans CV intra-articulaire,
laire lors du traumatisme initial, il est souhaitable ces CV sont accessibles à une ostéotomie tibiale par
de solliciter l'avis des collègues infectiologues et/ou ouverture médiale. Si le matériel d'ostéosynthèse est
des chirurgiens vasculaires. toujours en place et qu'il se trouve sur la face médiale
du genou, il est possible de procéder dans le même
temps opératoire à son ablation et à l'ostéotomie. S'il
Imagerie se trouve sur la face latérale, il peut être préférable de
pratiquer d'abord l'ablation du matériel, et quelques
Une imagerie de qualité est fondamentale pour :
mois plus tard, l'ostéotomie. Sauf cas très particuliers
• préciser les lésions et leur siège ;
(voie d'abord précédente mal située, exposant à une
• quantifier la correction angulaire désirée ;

nécrose cutanée), l'ostéotomie de fermeture latérale
• et confirmer la consolidation de la fracture ou de
n'est pas indiquée dans ce type de CV. Étant donné
l'ostéotomie.
qu'il ne s'agit pas d'une arthrose, il s'agira d'une nor-
Elle doit comporter des radiographies :
mocorrection et non d'une hypercorrection. En cas
• de face et de profil, de préférence debout en exten-
d'arthrose associée, il est préférable, comme pour les
sion et en position schuss (pour la face) ;
gonarthroses post-genu varum constitutionnel de faire
• un cliché de profil, couché, à 30° de flexion est utile
une légère hypercorrection.
pour mesurer la hauteur patellaire ;
• un pangonogramme, qui est indispensable pour
mesurer l'angle Hip-Knee-Ankle (HKA) et surtout les
angles mécaniques tibial et fémoral. Celui-ci précise CV en valgus
l'importance du CV en valgus ou en varus ; Ils sont la conséquence soit de fractures types A2
• une téléradiographie des membres inférieurs peut ou A3 de l'AO ou C sans CV intra-articulaire, soit
être couplée au pangonogramme pour mesurer la lon- d'ostéotomies de valgisation avec une hypercorrection
gueur des membres et orienter ainsi le choix de l'ostéo- excessive.
téotomie de flexion est indiquée lorsque les patients

s'en plaignent. En général il s'agit d'une pente inversée
de l'ordre de 10–12°. La technique la plus connue en
France a été décrite par l'école de Trillat [7]. Sa réa-
lisation est assez simple à condition de respecter les
différents temps opératoires. Le patient est installé en
décubitus dorsal, garrot pneumatique à la racine de
la cuisse, genou fléchi à 90° sur un support de cuisse.
Par une incision cutanée médiane, on réalise dans
un premier temps une ostéotomie de la TT qui sera
relevée et réclinée vers le haut. Cette ostéotomie peut
être délicate à réaliser car la TT est en général très peu
saillante. On réalise ensuite une ostéotomie oblique
en haut et en arrière à la scie oscillante. Elle part en
avant, 3 à 4 cm en dessous de l'interligne articulaire, et
se dirige vers l'angle postérieur du plateau tibial après
Figure 23.8. Correction du cal vicieux de la figure 23.7 par
avoir repéré le bord postérolatéral (en désinsérant le
fermeture médiale et antérieure pour corriger le valgus et la
pente tibiale muscle tibial antérieur pour aller jusqu'à l'articulation
Noter l'ostéoclasie de la TT fixée par 2 vis pour contrôle de tibiofibulaire proximale) et le bord postéromédial.
l'ostéotomie. Il peut être utile de mettre 2 broches parallèles sous
contrôle radioscopique pour guider la lame de scie
• Dans les séquelles de fracture, l'ostéotomie peut être dans la bonne direction. On va ensuite ouvrir en avant
soit une ouverture latérale, soit une fermeture médiale. du nombre de degrés nécessaires à la correction et
L'ouverture latérale plus précise que la fermeture insérer dans l'ostéotomie 2 coins osseux (un latéral et
médiale comporte un risque théorique plus important un médial) prélevés sur la crête iliaque, ou des coins
de syndrome des loges ou de paralysie du nerf fibu- d'os de banque lyophilisés. Il est classique de considé-
laire commun (NFC). L'objectif de la correction est de rer que 1° est corrigé par 1 mm d'ouverture. Depuis
corriger le CV pour aboutir à une normocorrection ou de nombreuses années nous utilisons des coins de
tout au moins reproduire un axe identique à celui du phosphate tricalcique, les mêmes que ceux que nous
côté opposé. utilisons dans les ostéotomies de valgisation [8]. En
• Dans les séquelles d'ostéotomie, en cas d'ouverture fin d'intervention, la TT est repositionnée par 2 vis
médiale excessive, il est logique de faire une fermeture en compression en la remontant de la même distance
médiale (figure 23.8), et en cas de fermeture excessive, que l'ouverture antérieure, ce qui permet de position-
il est logique de faire une ouverture latérale. L'objectif ner la patella au même niveau qu'avant l'ostéotomie.
de ces ostéotomies de correction n'est pas de remettre Il faut que la baguette osseuse soit assez longue pour
le genou dans sa position d'origine, ce qui serait un servir aussi de « plaque d'ostéosynthèse », celle-ci étant
non-sens, compte tenu de l'indication initiale, mais de à cheval sur l'ostéotomie avec une vis en dessus et
le mettre dans une position de léger valgus (2 à 4°) l'autre en dessous du trait (figure 23.9). En général, le
compatible avec une fonction et un aspect esthétique montage est assez stable pour se passer de toute autre
acceptables. Les risques pour le NFC ont été évoqués ostéosynthèse complémentaire. En postopératoire, le
précédemment. L'aponévrotomie de principe pour genou est immobilisé dans une attelle amovible pour
éviter le syndrome des loges n'est pas justifiée car la permettre une rééducation précoce, et l'appui complet
fermeture de la loge antérolatérale n'est jamais très est autorisé à partir du 60e jour.
hermétique, ce qui diminue le risque de compression D'autres ostéotomies ont été décrites, notamment
en cas de saignement ou d'œdème postopératoire. sous-tubérositaires [9], pour ne pas modifier la hau-
teur de la patella ou selon la technique d'Ilizarov [10].
CV en recurvatum
CV en flessum
Ils sont rarement la conséquence de séquelles de frac-
tures de type A2 ou A3 de l'AO, mais beaucoup plus Ils peuvent être la conséquence de fractures A2, A3 et
fréquemment ils font suite à une épiphysiodèse post- C de l'AO [3]. Une ostéotomie de déflexion ou d'exten-
traumatique de la TT ou de fractures type C de l'AO sion est alors indiquée, et reprend les mêmes principes
où l'épiphyse a été fixée avec une pente inversée. L'os- que l'ostéotomie de flexion (figure 23.10).
182 D. Saragaglia
Figure 23.9. Ostéotomie de flexion d'une séquelle d'épiphysio-

dèse de la TT
A. Radio préopératoire montrant l'inversion de la pente tibiale.
B. Radio du côté opposé. C. Radio de profil montrant l'ostéotomie
de flexion à J + 40 au moment de la reprise de l'appui. L'ouverture Figure 23.10. Ostéotomie d'extension d'un CV en flessum d'une
a été comblée par 2 coins de phosphate tricalcique. D. Radio de fracture type 41A3 de l'AO
face au moment de la reprise de l'appui. A. Radio de profil avant ostéotomie : remarquer la pente pos-
térieure excessive. B. Radio de profil post-ostéotomie. C. Radio
de face à consolidation de l'ostéotomie. D. Radio à de profil à
CV en rotation consolidation de l'ostéotomie.
Ils sont exceptionnels dans les suites d'une fracture
proximale du tibia. En cas d'ostéotomie de dérota- séquelle d'une épiphysiodèse asymétrique post-trau-
tion, le risque de survenue d'un syndrome des loges en matique ou iatrogène (genu varum post-épiphysiodèse

postopératoire doit inciter à la plus grande prudence, temporaire excessive pour genu valgum de l'enfance).
surtout dans les dérotations internes qui dépassent 10
à 15°. Dans ces cas-là, il est préférable de laisser la
loge antérolatérale ouverte et s'assurer que les muscles CV en varus
sont « à l'aise » dans la loge. Sauf anomalie majeure de Ces CV sont la plupart du temps associés à un membre
position de la TT, cette ostéotomie est réalisée en sous- raccourci par rapport au côté opposé si bien qu'il est
tubérositaire et fixée par une plaque antérolatérale à préférable de faire une ostéotomie d'ouverture médiale
têtes de vis verrouillées pour éviter tout effet parasite plutôt qu'une ostéotomie de fermeture latérale qui
de compression de la plaque contre l'os. raccourcirait encore plus le membre. Si le matériel
d'ostéosynthèse est toujours en place et qu'il se trouve,
CV de l'extrémité inférieure comme c'est habituellement le cas, sur la face latérale
du fémur du fémur, il est préférable de pratiquer d'abord l'abla-
tion du matériel, et quelques mois plus tard, l'ostéo-
Ils sont la conséquence de fractures de type A [1, 2, tomie. En effet, tout faire en même temps pourrait
3] de l'AO, de types C sans CV intra-articulaire ou de exposer à une dévascularisation trop importante du
fémur susceptible de conduire à une pseudarthrose

de l'ostéotomie. En l'absence d'arthrose associée,
l'objectif de l'ostéotomie est d'aboutir à une normo-
correction. Dans les séquelles de fractures récentes, il
est préférable de combler l'ouverture par des greffons
tricorticaux prélevés sur la crête iliaque homolatérale
et de fixer l'ostéotomie par une plaque à têtes de vis
verrouillées. Dans les séquelles d'épiphysiodèse ou de
fractures très anciennes, il est tout à fait possible de
combler l'ouverture par des coins d'os lyophilisé ou
des coins de substitut osseux, comme les coins utilisés
dans les ostéotomies fémorales d'addition pour genu
valgum [6].
En cas de fermeture latérale sur un membre non
raccourci, la procédure peut être considérée comme
plus simple car l'ostéotomie et l'ablation du matériel
peuvent se faire dans le même temps opératoire et il Figure 23.11. Correction du cal vicieux en flessum de la
n'est pas nécessaire de faire de comblement osseux. figure 23.3 par fermeture supracondylienne antérieure et
ostéosynthèse par lame-plaque à 95° : résultat radiologique à
J + 3 mois. À J + 11 mois : –5°/115°.
CV en valgus
Ils sont plus faciles à gérer, notamment en ce qui mieux toléré du fait de son conflit moindre avec les
concerne la présence du matériel d'ostéosynthèse parties molles et tout particulièrement le fascia lata.
antérieur, car tout peut être réalisé par la même voie
d'abord et dans le même temps opératoire, c'est-à-dire CV en rotation
ablation du matériel et ostéotomie d'ouverture laté-
rale. Le choix du comblement (autogreffe, allogreffe, Ils sont en général la conséquence de fractures avec
substitut osseux) ou l'absence de comblement doit être comminution diaphyso-métaphysaire (A3, C2 où C3
bien réfléchi pour diminuer au maximum le risque de de l'AO) où les repères de rotation sont perturbés et la
pseudarthrose. En l'absence d'études comparatives réduction approximative. L'ostéotomie de dérotation est
sur le sujet, la prudence nous incite à appliquer les planifiée en fonction de l'examen clinique et du scanner
mêmes principes qui ont été définis dans le paragraphe préopératoires. Là aussi, la voie d'abord et l'ablation
précédent. Pour la correction de ces CV, il faut avoir du matériel posent peu de problèmes sauf si le matériel
conscience que la plaque de fixation mise en latérale antérieur était un clou rétrograde. En cas de CV en rota-
peut mettre sous tension le fascia lata et être alors tion interne, une dérotation externe est réalisée 4 à 5 cm
source de douleur. au-dessus de la trochlée fémorale selon les principes des
ostéotomies de dérotation. En cas de cal vicieux en rota-
tion externe, l'inverse est réalisé (figure 23.12).
CV en flessum ou recurvatum
Ces CV sont relativement faciles à traiter car la voie CV combinés

d'abord est en général celle utilisée lors de l'interven-
tion précédente, et le matériel peut être retiré dans le Ils associent des déformations dans plusieurs plans de
même temps opératoire. l'espace, les plus compliqués à traiter étant les CV qui
En cas de flessum, on réalise une fermeture antérieure associent des déformations dans les trois plans : varus ou
juste au-dessus de la trochlée fémorale (figure 23.11), valgus + rotation externe ou interne + flessum ou recur-
et en cas de recurvatum, une ouverture antérieure avec vatum et parfois même raccourcissement. Ils se voient
les mêmes principes de comblement que nous avons essentiellement dans les pays en voie de développement et
évoqués précédemment. Techniquement, il est toujours sont souvent la conséquence d'abandons thérapeutiques.
plus facile d'ouvrir ou de fermer en avant du fémur Chaque cas est particulier et il faut faire une planification
qu'en arrière, c'est pourquoi nous privilégions cette rigoureuse pour éviter toute chirurgie aventureuse.
stratégie. Le matériel d'ostéosynthèse à utiliser peut Tout gérer en même temps est compliqué car les
être une lame-plaque à 95° de l'AO ou une plaque à mesures préopératoires peuvent être faussées par
têtes de vis verrouillées. Le premier étant beaucoup l'association des déformations, notamment en cas de
184 D. Saragaglia
éformation dans le plan frontal et sagittal. La naviga-

d plus tard, après consolidation et nouveau bilan radio-
tion pourrait être intéressante dans ce type de déforma- logique, une seconde pour corriger la déformation dans
tion, mais il faudrait des études basées sur de nombreux le plan frontal (figure 23.13) et/ou axial. Les objectifs
cas pour la valider. Il en est de même pour les guides de correction sont la normocorrection qui est donnée
de coupe sur mesure, qui pourraient cependant rendre par les mesures réalisées du côté sain.
de grands services. Par prudence, il est préférable de Les CV bifocaux (tibia proximal et fémur distal) sié-
procéder en deux étapes : une première pour corriger geant dans un seul plan de l'espace (en varus par exemple)
la déformation dans le plan sagittal et quelques mois peuvent être gérés en un seul temps comme les doubles
ostéotomies pour déformation constitutionnelle, mais
la gestion de ce CV bifocal reste un vrai challenge. En
revanche s'ils siègent dans plusieurs plans, il est recom-
mandé par prudence de gérer et régler un plan à la fois.
Indications
En l'absence d'arthrose associée, tous les CV extra-
articulaires peuvent bénéficier d'une ostéotomie
correctrice et ceci quel que soit l'âge, dans la mesure
où le patient est volontaire et souhaite retrouver son
autonomie antérieure.
En cas d'arthrose associée, si la déformation est
facile à corriger (déformations frontales), les ostéo-
tomies restent indiquées jusqu'à 60 ou 65 ans, dans
la mesure où l'arthrose est modérée (stades 1 à 3
d'Ahlbäck [11]) et que le patient est très actif. Chez
les patients plus âgés, en cas de déformation majeure
et d'arthrose plus ou moins sévère, il ne faut pas hési-
ter à proposer une prothèse du genou, qui sera sou-
vent associée à une ostéotomie correctrice [12, 13, 14,
Figure 23.12. Ostéotomie supracondylienne de dérotation 15]. En effet, retenons qu'un CV extra-articulaire, en
interne de 30° fixée par une lame-plaque à 95° du cal vicieux présence d'un genou arthrosique avec une indication
de la figure 23.4. prothétique, ne pourra être corrigé en intra-articulaire
b b
a c d d d
Figure 23.13. CV combinés
A. CV en recurvatum et varus d'une fracture type A3 de l'AO, chez un homme de 45 ans. B. Ostéotomie de dérécurvation réalisée dans
un 1er temps. C. Pangonométrie pour mesure du varus résiduel. D. Dans un 2e temps opératoire : ostéotomie de valgisation permettant
d'obtenir une hypercorrection de 4° compte tenu du pincement articulaire médial de 50 %.
que dans la limite de 8 à 10°. Au-delà, une ostéotomie mies, ils ont colligé 2 pseudarthroses (16,5 %) qui ont
associée est nécessaire. guéri après une greffe osseuse complémentaire. Tous les
patients avaient été améliorés par l'intervention.
He et al. [19] ont publié 15 cas d'ostéotomies d'ou-
Quelles complications et quels verture médiale pour cal vicieux en varus de l'extrémité
résultats ? distale du fémur fixés par une plaque vissée médiale et
une latérale. Toutes les ostéotomies ont consolidé sans
Les séries de la littérature sont relativement rares et complication et le score Hospital for Special Surgery
portent sur peu de cas. (HSS) moyen était de 76,1 points au recul de 4 ans.
Concernant les CV dans plusieurs plans de l'espace,
Ostéotomies de l'extrémité Miranda et al. [20], sur une série de 10 cas (4 CV en
proximale du tibia varus, 2 en varus-flessum, 4 en varus-flessum-rotation),
ont pu analyser les résultats de 8 patients opérés dans
Lustig et al. [16] ont rapporté une série de 28 arthroses le même temps opératoire d'une ostéotomie fémorale
post-traumatiques dans laquelle étaient inclus 13 CV oblique bifocale. Les résultats ont été satisfaisants
secondaires à une fracture du tibia (5 intra-articulaires, dans tous les cas avec seulement une greffe complé-
5 métaphysaires et diaphyso-métaphysaires et 3 diaphy- mentaire pour un retard de consolidation sur un foyer
saires). Ils ont rapporté 2 échecs qui étaient consécutifs d'ostéotomie.
à la correction d'un CV intra-articulaire. Les auteurs Dans les séquelles d'épiphysiodèse de l'extrémité
ont insisté sur le fait qu'en cas de gonarthrose associée, inférieure du fémur, Austin et Fiona Fragomen [21]
il fallait prévoir une légère hypercorrection en cas de ont proposé, en cas d'inégalité de longueur associée
CV en varus et une normocorrection en cas de CV en des membres inférieurs, de réaliser dans le même
valgus. Cet objectif n'a pas toujours été atteint dans temps opératoire une correction du cal vicieux dis-
cette série, mais il n'est pas possible de savoir s'il s'agis- tal avec fixation par plaque vissée et un allongement
sait de CV fémoraux ou tibiaux ou de CV en varus ou du fémur par une ostéotomie proximale fixée par un
en valgus. clou d'allongement. Cette technique a été appliquée
Sundararajan et al. [17], dans une série de 18 cas d'os- à 3 patients qui ont eu un excellent résultat, sans
téotomies par ouverture médiale pour CV en varus, ont complication.
rapporté 9 excellents résultats, 5 bons, et 4 moyens à
41 mois de recul moyen. Il existait une hypocorrection Conclusion
chez 6 patients, surtout dans les déformations supé-
rieures à 17 mm d'ouverture, mais voulue par l'opéra- Les CV extra-articulaires autour du genou se pré-
teur afin d'éviter un abaissement excessif de la patella sentent sous de multiples aspects. Les plus fréquents
ou une fracture du plateau tibial latéral. Il existait une siègent dans le plan frontal (varus ou valgus), mais les
perte secondaire de correction angulaire de plus de 3° CV dans le plan sagittal (flessum, recurvatum) ne sont
chez 3 patients dont le résultat était médiocre. pas rares, de même que les CV en rotation notamment
En ce qui concerne les ostéotomies de correction au niveau de l'extrémité inférieure du fémur, faisant
du recurvatum, il n'existe que des cas sporadiques suite à une fracture mal réduite. Les CV siégeant dans
publiés. Dans une revue récente de la littérature, Dean les trois plans de l'espace sont les plus difficiles à traiter.
et al. [18] ont rapporté sur 80 cas (5 études) des résul- Les ostéotomies de correction sont toujours indi-
tats satisfaisants variant entre 70 et 90 %. quées sauf dans les gonarthroses post-CV évoluées du
sujet de plus de 60–65 ans où il est plus raisonnable
de mettre une prothèse totale du genou plus ou moins
Ostéotomies de l'extrémité associée à une ostéotomie de correction.
inférieure du fémur Ces ostéotomies obéissent aux mêmes règles que les
ostéotomies pour déformations constitutionnelles. En
Dans leur étude de 2010 [16], Lustig et al. ont rapporté l'absence d'arthrose, il faut tendre vers la normocor-
12 CV fémoraux associés à une gonarthrose unicompar- rection en se basant sur les mesures du côté opposé.
timentaire dont 6 d'origine métaphysaire et 1 d'origine En présence d'une arthrose unicompartimentaire, il est
diaphyso-métaphysaire. Toutes les ostéotomies avaient préférable de faire une légère hypercorrection, comme
été réalisées en zone métaphysaire. Sur les 12 ostéoto- pour les arthroses sur déformation constitutionnelle.
186 D. Saragaglia
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187
Ostéotomies articulaires du tibia

P. MAMAN, M. CERMOLACCE
Introduction itubérositaires. Les fractures à trait frontal détachent

b
un fragment postéromédial dont la fixation est fon-
Les déformations articulaires au niveau du genou, damentale pour éviter un déplacement secondaire et
unicondyliennes en général, qu'elles soient constitu- une faillite de l'ostéosynthèse avec la création d'un cal
tionnelles ou post-traumatiques, sont pourvoyeuses de vicieux intra-articulaire et d'un déplacement en varus ;
douleurs et d'une perte fonctionnelle motivant souvent • en latéral : les CVIA sont secondaires de fracture-
une prise en charge spécialisée. enfoncement (S III) ou fracture-enfoncement-sépa-
Parmi les solutions chirurgicales disponibles, il apparaît ration (S II). Une insuffisance de réduction ou un
l'ostéotomie intra-articulaire unicondylienne. Celle-ci est déplacement secondaire peuvent entraîner un valgus
d'indication rare mais peut être proposée dans deux cas : secondaire en plus du CVIA.
1/ soit pour corriger un cal vicieux intra-articulaire
(CVIA) [1] où l'objectif est de restaurer l'anatomie arti- Bilan clinique
culaire afin de prévenir la dégénérescence arthrosique ;
2/ soit pour traiter une déformation métaphysaire Il est essentiel pour déterminer la procédure thérapeu-
majeure médiale associée ou non à une arthrose tique. En effet, le choix entre abstention thérapeutique,
fémorotibiale médiale chez des sujets jeunes à ostéotomie ou arthroplastie sera effectué en fonction
forte demande fonctionnelle [2] où l'on réalise de critères généraux et locaux :
une ostéotomie de valgisation condylienne tibiale • critères généraux : l'âge, les antécédents médicaux et
(TVCO) dite « ostéotomie de Chiba » [3], l'objec- chirurgicaux, l'activité professionnelle et physique ;
tif étant alors de soulager le compartiment médial • critères locaux : la douleur, l'impotence fonction-
sans entraîner d'hypercorrection. Elle n'est donc nelle, l'instabilité, les amplitudes articulaires, la défor-
indiquée et n'a été décrite que pour les lésions mation du membre inférieur. La présence de cicatrices
médiales en varus. est importante pour le choix de la chirurgie secon-
Ce chapitre a pour objectif de présenter ces ostéotomies. daire : il faut noter leur localisation, leur qualité et
leur nombre ;
• enfin, en cas d'antécédent infectieux et/ou vascu-
Cals vicieux intra-articulaires laire, la décision thérapeutique doit être collégiale.
Les CVIA représentent la complication tardive la
plus fréquente après une fracture du condyle tibial et Bilan radiologique
retentissent sur la congruence fémorotibiale. Ils sont la
Le bilan radiologique est fondamental pour la com-
conséquence le plus souvent d'un défaut de réduction
préhension du CVIA et pour déterminer le choix
initial, plus rarement d'un déplacement secondaire.
thérapeutique. Il permettra de préciser le siège des
Dans la plupart des cas, il s'agit d'un relèvement insuf-
lésions, quantifier la déformation angulaire, contrôler
fisant du plateau condyle tibial latéral, ou d'un défaut
la consolidation fracturaire.
de réduction du fragment postéromédial dans le cadre
Il doit comprendre :
d'une fracture spinotubérositaire [4].
• des radiographies de face, profil, schuss, en stress ;
celles-ci permettent d'évaluer la déformation et de
Anatomopathologies calculer le Joint Line Convergence Angle (JLCA),
et classification des CVIA seul paramètre mesurant l'atteinte intra-articulaire. Il
se calcule sur une radiographie de face du genou en
Les CVIA peuvent être différents en fonction du type charge. Cet angle est formé entre les lignes tangen-
de la fracture (classification de Schatzker [S]) [5] et de tielles des condyles fémoraux et du plateau tibial. Le
son siège médial ou latéral : JLCA a une plage normale entre 0 et 2° ;
• en médial : l'enfoncement pur est rare, il s'agit le • un pangonogramme : ce cliché est indispensable pour
plus souvent de fractures spinotubérositaires ou mesurer l'angle Hip-Knee-Ankle (HKA) et surtout

188 P. Maman, M. Cermolacce
l'angle mécanique tibial médial permettant d'apprécier dans l'enfoncement selon laquelle la prise en charge
l'importance du cal vicieux extra-articulaire associé ; sera différente et une chirurgie indiquée.
• un EOS : il permettra de créer un modèle personnalisé • Enfoncement inférieur à 3 mm : il sera à l'origine
du squelette en charge et d'analyser les déformations ; d'une déformation en valgus du genou. Il est préférable
• un scanner 2D et 3D permettra d'analyser le type de et plus facile de faire une ostéotomie de varisation
CVIA (enfoncement, marche d'escalier), sa localisation extra-articulaire de préférence d'ouverture latérale.
(latérale, médiale, postérieure…) et son importance ; Cette ouverture peut être comblée par un substitut
• une imagerie par résonance magnétique (IRM), en osseux ou une greffe osseuse. Les conséquences de
l'absence de matériel, permettra d'évaluer les lésions cette ostéotomie sur l'obliquité de l'interligne articu-
ligamentaires, méniscales et cartilagineuses. laire sont modérées car l'ouverture est limitée. Le plan-
La correction d'un CVIA comporte deux difficultés : ning préopératoire donnera l'objectif de la correction.
la quantification exacte du CVIA qui est difficile avec Deux éléments essentiels sont à prendre en compte : la
les techniques d'imagerie traditionnelles en raison de la déformation angulaire et le JLCA préopératoire. Si le
nature tridimensionnelle de la déformation, et l'obten- JLCA est normal (≤ 2°), l'objectif est la normocorrec-
tion d'une correction peropératoire identique à la plani- tion, en corrigeant la déformation existante et mesurée,
fication réalisée. La planification 3D et les techniques de une surcorrection entraînerait un varus postopératoire
guide de coupes sur mesure sont des outils validés pour délétère à long terme. Si le JLCA est anormal (> 2°), le
les ostéotomies extra-articulaires autour du genou [6, risque de surcorrection est présent. Micicoi et al. [11]
7]. Bien qu'encore peu utilisés dans cette indication [8– ont élaboré une équation simple permettant de prendre
10], ces outils pourraient pallier ces difficultés. en compte l'influence de la laxité des tissus mous pour
prévenir cette surcorrection. Ainsi ils ont estimé la
valeur à soustraire de la correction prévue pour éviter
Indication et techniques la surcorrection (valeur  [JLCA – 2) / 2).
d'ostéotomie intra-articulaire • Enfoncement supérieur à 3 mm : (voir chapitre spé-
cifique) ou une ostéotomie extra-articulaire de varisa-
Les indications d'ostéotomie dans les CVIA sont très tion conduirait inévitablement à un interligne oblique,
rares mais doivent être discutées chez les patients ce qui n'est pas recommandé dans la perspective d'une
jeunes et actifs (moins de 60 ans) (figure 24.1). future prothèse.
Les CVIA les plus fréquents sont en latéral et • Séparation pure (médiale ou latérale) : cette éven-
concernent les séquelles d'enfoncement et d'enfonce- tualité est relativement rare. L'ostéotomie consiste à
ment-séparation du condyle tibial. Cependant, des cals réséquer l'os qui comble le trait de fracture en repre-
vicieux du condyle tibial médial existent également. nant la fracture initiale et à réaliser une nouvelle ostéo-
• Enfoncement latéral isolé : il est difficile de faire synthèse en bonne position. Il s'agit d'une ostéotomie
raisonnablement une ostéotomie de relèvement sans unitubérositaire qui peut être effectuée chez un sujet
créer des dégâts parfois plus importants : un enfon- jeune et handicapé par un genu valgum ou varum
cement 3 mm peut être considéré comme une limite post-traumatique (figure 24.2).

Cal vicieux intra
articulaire
latéral médial
Ostéotomie tibiale de
Enfoncement valgisation (ouverture
Enfoncement pur Séparation pure
Séparation médiale)
Ostéotomie uni Ostéotomie uni Ostéotomie uni

< 3mm > 3mm tubérositaire dans le tubérositaire dans le tubérositaire
trait de fracture trait de fracture
Ostéotomie de
varisation extra Ostéotomie sous
articulaire (ouverture tubérositaire de
latérale) relèvement
Figure 24.1. Arbre décisionnel pour correction d'un cal vicieux intra-articulaire

Ostéotomies articulaires du tibia 189
b d
a c
Figure 24.2. Séquelles d'une fracture-séparation du condyle tibial latéral chez une femme de 50 ans associée à un trouble de
rotation interne fémorale de 18° et externe tibiale de 25°
Planification opératoire de dérotation fémorale et tibiale et ostéotomie de soustraction du condyle tibial latéral externe. A. Télémétrie
préopératoire. B. Radiographie préopératoire.
• Enfoncement-séparation (médial ou latéral) : il terme semblent également satisfaisants mais la seule

existe dans ce cas-là un élargissement de l'épiphyse étude avec un recul de plus de 10 ans (13 ans [2–26])
qui autorise une ostéotomie. Avec une scie oscillante, rapporte seulement 65 % de bons résultats à long
on peut en effet réséquer la zone séparée et enfoncée terme [1]. Les autres patients présentent une pro-
et faire une nouvelle ostéosynthèse en resserrant l'épi- gression arthrosique malgré une bonne correction
physe proximale du tibia (figure 24.2). initiale [1].
En médial, les CVIA par enfoncements sont excep-
tionnels, les séquelles de fractures-séparations (frac- Conclusion
tures spinotubérositaires) sont plus fréquentes. Il
existe une déformation en varus du membre inférieur. La prise en charge des cals vicieux intra-articulaires
La réalisation d'une ostéotomie tibiale par ouverture post-traumatiques est une chirurgie difficile et rare,
médiale est possible [12] et certains proposent une car indiquée chez des patients jeunes. Le plus souvent
ostéotomie unitubérositaire (figure 24.3). ils sont pris en charge au stade d'arthrose secondaire
par une arthroplastie. La planification préopératoire

Suites opératoires et résultats est essentielle pour la compréhension de la ou des
déformations. La chirurgie conservatrice chez les
Les exercices actifs et passifs de mobilisation du sujets jeunes et actifs doit être privilégiée mais celle-
genou peuvent débuter en postopératoire immédiat, ci ne doit pas entraver les possibilités d'arthroplastie
l'appui partiel soulagé (15–20 kg) par cannes est pos- future.
sible d'emblée avec une totalisation à partir de 6 à
8 semaines postopératoire [1, 8, 10, 13]. Ostéotomie de Chiba
Ce type d'ostéotomie étant rare, les séries dans la lit-
térature sont peu nombreuses et de faible effectif. Tous L'ostéotomie tibiale de valgisation d'ouverture médiale
les auteurs mettent en évidence de très bons résultats (OTVOM) est un des traitements efficaces pour l'ar-
radiologiques avec une correction très satisfaisante du throse du genou sur genu varum, en particulier chez
cal vicieux et de l'alignement du membre [1, 9–12, 14]. les patients jeunes et actifs. L'utilisation de plaques
Les résultats cliniques et fonctionnels à court et moyen verrouillées peut autoriser un appui immédiat et de
a c
b d
Figure 24.3. Séquelles d'une fracture du condyle tibial médial chez un patient de 35 ans avec défaut de correction de pente tibiale
interne et varus modéré
Planification opératoire d'une ostéotomie unitubérositaire de valgisation et de correction de la pente. A. Radiographies préopératoires.
B. Planification préopératoire : mesure de la déformation.
nombreux auteurs rapportent de très bons résultats Indications

cliniques [2, 6, 7]. Toutefois, dans certains cas, mal-
gré la latéralisation de l'axe mécanique, la réduction La TVCO est une ostéotomie qu'il faut réserver aux
de l'articulation latérale n'est pas obtenue. En effet, grandes déformations en varus du genou avec défor-
certains varus du genou sans arthrose ont une défor- mation intra-articulaire sans arthrose majeure asso-
mation intra-articulaire et un angle de convergence des ciée, comme c'est le cas par exemple dans les varus
lignes articulaires (JLCA) important. Dans de tels cas, congénitaux ou de la maladie de Blount.
la modification de JLCA après la correction en val- Deux critères sont à prendre en compte avant la réalisa-
gus peut entraîner une hypercorrection. De nombreux tion d'une TVCO : la forme du condyle tibial et le JLCA.
auteurs [3, 15, 16] confirment qu'un JLCA important
en préopératoire est un facteur de risque d'hypercor-
rection en cas d'Open Wedge High Tibial Osteotomy
Forme du condyle tibial
(OWHTO). On peut les classer en 3 formes (figure 24.4) :
La TVCO est un type d'OTVOM développé par • type dépression : la TVCO contre-indiquée,

Chiba [3] dont l'objectif est de corriger l'alignement • type pagode : la TVCO est une bonne indication car ce
du membre inférieur en varus ainsi que la stabilité et type a habituellement une plus grande laxité latérale et a
la congruence articulaire. tendance à être incorrectement corrigé par OWHTO,
• type plat : la TVCO peut être réalisée en cas de laxité
articulaire importante.
A B C
Figure 24.4. Forme du condyle tibial
A. Type plat. B. Type dépression. C. Type pagode.
JLCA b
Face à un cal vicieux ou une maladie congénitale, on
peut estimer qu'un JLCA supérieur à 5° en préopéra-
toire est une indication de TVCO, pour un condyle
tibial plat ou en pagode.
Planification radiologique
préopératoire
La planification préopératoire est cruciale avant toute
ostéotomie, d'autant plus qu'une TVCO est envisagée.
En effet, en fonction de certains critères, le TVCO peut
être réalisé seul ou associé à une OWHTO.
Elle doit comporter :
• des radiographies de face, profil et schuss du genou
ainsi que des clichés en stress (varus, valgus forcé) per-
mettant de calculer le JLCA ;
• un pangonogramme en appui bipodal et monopodal
permettant de calculer le pourcentage d'axe mécanique
(MA) défini comme le rapport de la distance entre le
point de la ligne d'appui (WBL) à l'articulation du
genou et le bord médian du condyle tibial médial et la
largeur du condyle tibial total ;
• un scanner avec reconstructions 3D peut aider à a c
cette planification et permettre l'utilisation d'un guide Figure 24.5. A. α60. B. JLCA en varus forcé. Valgus forcé.
de coupe sur mesure comme pour une OWHTO.
Kuwashima et al. ont estimé les critères radiologiques
du TVCO [17]. Pour cela, il faut calculer 2 angles :
• l'angle α60 : il correspond à la cible de correction,
donc à la correction angulaire obtenue avec l'ostéoto- α60 > β TVCO
mie. Il est mesuré entre la droite passant par le centre Quelle
de la tête fémorale et 60 % de MA et la droite passant ostéotomie?
TVCO +
par le centre de la cheville et 60 % de MA ; α60 < β
OWHTO
• l'angle β de correction du TVCO = [(JLCA cliché
en varus + JLCA cliché en valgus) × 1,5] : il analyse Figure 24.6. Choix d'ostéotomie selon corrélation α60 et β
la laxité intra-articulaire sur des clichés en stress, en
prenant en compte la valeur maximale du JLCA (varus
forcé) et sa valeur minimale (valgus forcé = réducti-
Technique opératoire
bilité). Ainsi, un très grand angle β correspond à une La planification et la réalisation de cette intervention
très grande laxité, une faible valeur traduira, elle, une peuvent être difficiles. Ces difficultés sont multiples
faible laxité. tant au niveau osseux qu'à celui de la gestion des par-
La corrélation entre α60 et β est un point essentiel ties molles.
pour déterminer le type d'ostéotomie (figure 24.5) : L'incision cutanée est située sur la partie antéromé-
• si β est supérieur à α60, le TVCO (qui est un diale du tibia proximal. Elle débute 1 cm en dessous
geste intra-articulaire) serait suffisant pour corri- de l'articulation au centre antéropostérieur du tibia et
ger le varus car la déformation et son origine sont descend en bas et en avant vers la tubérosité tibiale
intra-articulaires ; antérieure. Les tissus mous postérieurs ne sont pas
• en revanche, si β est inférieur, la déformation a une désinsérés pour ne pas compromettre la vascularisa-
composante intra et extra-articulaire, le TVCO seul tion osseuse et ainsi éviter la nécrose osseuse. La moi-
entraînerait une sous-correction et dans ce cas précis tié proximale des tendons de la patte-d'oie sont libérés
une OWHTO doit être associée pour obtenir un ali- ainsi que la partie distale de l'insertion tibiale du col-
gnement optimal (figure 24.6). latéral médial. Deux écarteurs contre-coudés antérieur
Figure 24.9. Coupe transversale de l'ostéotomie

Figure 24.7. Réalisation d'une TVCO
A. Abord chirurgical. B. Repérage du trait d'ostéotomie.
Figure 24.10. Ouverture de l'ostéotomie à l'aide d'un distrac-

Figure 24.8. Coupe à la scie oscillante avec broches repères teur, deux broches de Kirschner étant placées parallèlement au
condyle tibial de latéral en médial pour empêcher l'instabilité
et postérieur permettent la bonne exposition du tibia de la charnière pendant la correction.
proximal et ainsi de limiter les complications liées à
l'ostéotomie (lésion du ligament patellaire, lésion de la Deux broches de Kirschner de 1,5 mm sont placées
patte-d'oie ou du ligament collatéral médial). parallèlement au condyle tibial de latéral en médial
Les traits de l'ostéotomie en L sont marqués. Le pour empêcher l'instabilité de la charnière pendant la
trait transversal démarre 4 cm sous la ligne articulaire correction. Un distracteur est positionné au niveau de
médiale, l'apex du L se situe sur la face médiale de l'os cortical postérieur pour éviter l'inclinaison posté-
l'insertion du ligament patellaire. Si une OWHTO est rieure de la pente tibiale (figure 24.10).
nécessaire en complément, on peut poursuivre la ligne L'ouverture de l'ostéotomie est réalisée en fonction
d'ostéotomie à partir de cet apex en visant la tête de la de la planification préopératoire. Cette distraction se
fibula (figure 24.7). fait à l'aide de coin d'ostéotomie positionné en anté-
Des broches de Kirschner de 2 mm peuvent être insé- rieur avec le maintien d'un distracteur postérieur pour
rées pour aider la coupe d'ostéotomie. Une première éviter la bascule tibiale. Une attention particulière
est placée sur l'apex du L de l'ostéotomie, une seconde doit être apportée lors de cette étape pour éviter toute

est placée en direction de l'extrémité latérale du massif complication sur la charnière (utilisation de broches
des épines tibiales. horizontales), et sur la tubérosité tibiale (TT) (refend
L'ostéotomie est réalisée au ciseau ou à la scie en métaphysaire).
suivant la broche guide. Cette ostéotomie se fait sous Puis une plaque, souvent verrouillée, est utilisée pour
contrôle d'amplificateur de brillance ; le ciseau est la fixation de l'ostéotomie avec des vis proximales
inséré avec un angle de 30° par rapport à la corticale dépensant le centre du tibia proximal. En cas d'ouver-
antérieure, se dirigeant vers l'extrémité latérale du ture supérieure à 10°, il est préférable de réaliser un
massif des épines, puis cet angle est augmenté jusqu'à comblement au niveau de la corticale médiale. Celui-ci
60° (figure 24.8). peut être fait avec un substitut osseux, une allogreffe
Le genou est mis alors en flexion pour éloigner les ou de la crête iliaque.
vaisseaux poplités, l'os cortical postérieur est coupé L'utilisation d'un guide de coupe sur mesure avec sa
avec guidage sous amplificateur de brillance. Après la planification préopératoire peut apporter des garanties
coupe longitudinale, la coupe transversale est réalisée sur le management des problèmes opératoires osseux
à la scie oscillante et au ciseau (figure 24.9). (TT, correction, charnière) (figure 24.11).
a c
d e
Figure 24.11. Séquelles d'une maladie de Blount chez un homme de 25 ans avec genu varum majeur invalidant. Planification
opératoire d'ostéotomies de Chiba bilatérales
A. Télémétrie préopératoire. B. Radiographies préopératoires genou gauche. C. Radiographies préopératoires genou droit. D. Planification
préopératoire des ostéotomies. E. Télémétrie postopératoire.
Suites opératoires et résultats Ces ostéotomies doivent donc être réalisées après une
réflexion prudente et une très bonne analyse préopéra-
Les exercices actifs et passifs de mobilisation du genou toire. Elles doivent être réservées à des cas de grandes
peuvent débuter en postopératoire immédiat et l'appui déformations en varus chez des sujets jeunes et actifs.
partiel pendant la première semaine peut être auto-
risé sur le membre opéré. En cas d'association d'une
TVCO et d'une OWTHO, il est recommandé un appui
Conclusion
partiel pendant 2 semaines avant la totalisation. L'ostéotomie de Chiba est une intervention efficace
Peu d'études décrivent les résultats cliniques et pour le traitement des patients atteints de déforma-
radiologiques de ce type d'ostéotomie. Les résultats tions intra-articulaires médiales en varus avec ou sans
radiologiques retrouvés dans la littérature sont satisfai- arthrose. En effet, elle permet de corriger ce varus, de
sants puisque la TVCO, ou une ostéotomie combinée restaurer la congruence articulaire mais également la
(TVCO + OWHTO), permet une amélioration signifi- stabilité articulaire, sans entraîner d'hypercorrection,
cative de l'alignement du membre et réduit également notamment la bascule du condyle tibial latéral en sens
le JLCA et l'angle β [3, 16, 18]. Cependant, les rares inverse.
études présentant des résultats fonctionnels [1, 18],
même si les résultats sont bons dans environ 75 % des
cas, il apparaît un taux de complications important
allant jusqu'à 20 %, la plus fréquente étant une accé-
lération de la dégénérescence arthrosique médiale dans
les premières années postopératoires (moins de 5 ans).
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199
Ostéotomie intra-articulaire
antérolatérale trans-tuberculaire
du Gerdy pour la prise en charge
des enfoncements du condyle
tibial latéral (fracture fraîche ou
lésions séquellaires en cal vicieux) :
technique de Tscherne-Johnson
M. FABRE-AUBRESPY, M. OLLIVIER
Introduction tractus ilio-tibial (TIT) sur le tubercule de Gerdy (TG)

en le laissant en continuité avec l'insertion proximale du
De nombreux abords chirurgicaux ont été décrits muscle jambier antérieur (JA) [23]. Une fois la plaque
pour les fractures du condyle tibial latéral. Les stra- latérale mise en place au-dessus du tubercule de Gerdy,
tégies appliquées allant des voies d'abord mini- le TIT et l'enthèse du JA sont suturés sur la plaque.
invasives, voire arthroscopiques, pour des fractures Cette approche possède plusieurs inconvénients :
simples à une combinaison d'un abord antérolatéral • elle offre une vision limitée principalement anté-
et postérieur pour des fractures complexes ou une voie rieure insuffisante en cas de fracture postérolatérale
antérieure pure de type arthroplastie [1–7]. Les ten- articulaire ;
dances récentes de la littérature font la part belle aux • elle déstabilise la cinématique antérolatérale du
techniques mini-invasives et l'utilisation de méthode genou en désinsérant le TIT du condyle tibial proxi-
de réduction indirecte avec notamment l'emploi de mal [24, 25] ;
ballonnets de kyphoplastie [8]. Si ces techniques sont • elle ne préserve pas la vascularisation des fragments
adaptées et diminuent le risque de complication iatro- osseux latéraux.
gène dans le cadre de fractures simples peu déplacées, Pour ces raisons nous avons abandonné cette stra-
elles ne semblent pas adaptées aux fractures Schatzker tégie de voie d'abord au profit de l'abord de Tscherne
types IV à VI [5, 9–11], aux fractures comminutives ou et Johnson [26], sous l'influence de l'école allemande
aux fractures touchant la partie la plus postérieure du de P. Lobenhoffer. Il s'agit d'une ostéotomie intra-
condyle tibial [12–15]. articulaire du condyle tibial latéral proximal que nous
Dans notre expérience, les fractures du condyle utilisons à la fois dans les traumatismes aigus et dans la
tibial Schatzker V ou VI [9] nécessitent généralement prise en charge des séquelles de ces fractures. L'objectif
deux abords chirurgicaux [16, 17]. Si l'abord du pavé de cet abord étant un meilleur contrôle de la réduction
postéromédial est assez aisé par une voie rétroligamen- articulaire du condyle tibial latéral et la préservation de
taire, l'accès à la partie postérieure du condyle tibial l'insertion du TIT sur le tubercule de Gerdy.
latéral est plus complexe. Les approches latérales
postérieures décrites comprennent l'abord postérola-
téral avec ostéotomie de la fibula [18, 19], et les accès Technique chirurgicale pour
postérieurs purs assez décriés pour leur taux élevé de la prise en charge d'une fracture
complications [20] et le risque majoré de raideur arti- en aiguë
culaire [21, 22].
L'approche standard antérolatérale des fractures du Depuis 2017, nous utilisons cette voie d'abord de
condyle tibial latéral consiste à élever l'insertion du façon systématique pour les fractures suivantes :

200 M. Fabre-Aubrespy, M. Ollivier
• les fractures du condyle tibial Schatzker type II ou

III [9] avec un enfoncement articulaire important de
plus de 5 mm (confirmé au scanner préopératoire) ;
• les fractures complexes type Schatzker V ou VI [9].
Le déroulement de l'intervention suit les étapes
suivantes :
• le patient est installé en décubitus dorsal avec un
billot sous la fesse en cas de fracture isolée du condyle
tibial latéral. Il est souhaitable de positionner un appui
sous la cuisse qui nous permettra de mettre le genou à
30° de flexion. Nous n'utilisons pas de garrot pneuma-
tique en traumatologie ;
• un amplificateur de brillance est utilisé tout le long
de l'intervention. Une aide chirurgicale est nécessaire
afin de réaliser une distraction articulaire ;
• l'incision cutanée parapatellaire latérale est similaire
à l'approche standard antérolatérale. Nous préférons
médialiser légèrement l'incision cutanée afin d'antici-
per un éventuel geste chirurgical secondaire d'arthro-
plastie. Il est ensuite important de bien exposer le TIT
Figure 26.2. Technique chirurgicale de l'ostéotomie intra-
afin de visualiser ses fibres (figure 26.1) ; articulaire trans-tuberculaire du Gerdy réalisée sur un genou
• le tubercule de Gerdy, le bord antérieur et le bord gauche de cadavre
postérieur du TIT sont repérés (figure 26.2) ; Limite de la ténotomie du tractus ilio-tibial au niveau du bord
• le genou est ensuite placé à 30° de flexion. L'incision proximal A et du bord distal B qui croise l'insertion du jambier
du TIT est réalisée dans le sens des fibres de proximal antérieur
à distal sur 4 cm, puis prolongée entre le bord latéral

du ligament patellaire et le bord médial du tubercule
de Gerdy. On termine ensuite l'incision des fibres du
TIT de distal à proximal sur 2 cm (figure 26.3) ;
• l'incision se prolonge ensuite sur l'aponévrose
jambière le long de la crête tibiale en ménageant un
fragment d'aponévrose pour faciliter la fermeture de
l'abord ;
• une ostéotomie du tubercule de Gerdy est ensuite
réalisée à l'aide d'un ciseau frappé suivant les
limites de la ténotomie. En cas de fracture complexe

associant un enfoncement et une séparation, cette
ostéotomie doit être réalisée de manière prudente.
L'ensemble du TIT et tubercule de Gerdy peut être
soulevé et rétracté en proximal. Un accès direct est
alors possible aux fragments articulaires enfoncés
(figure 26.4).
• une réduction classique à l'aide d'un chasse-gref-
fon ou idéalement d'une spatule plus large est réali-
sée. Compte tenu de la forme anatomique convexe
Figure 26.1. Technique chirurgicale de l'ostéotomie intra- du condyle tibial latéral, un excès de réduction est
articulaire trans-tuberculaire du Gerdy réalisée sur un genou utile afin d'anticiper une perte de réduction minime
gauche de cadavre. Les différentes structures anatomiques postopératoire immédiate. Cette réduction articulaire
après l'abord et la dissection sous-cutanée
Tractus ilio-tibial (TIT), tubercule de Gerdy (TG), muscle jambier
peut être maintenue de manière temporaire par des
antérieur (JA), bord latéral de la tubérosité tibiale (TT), surface broches. Une arthrotomie sous-méniscale est réali-
articulaire (SA). sée afin de faire le bilan intra-articulaire des lésions
Ostéotomie intra-articulaire antérolatérale trans-tuberculaire 201

articulaire trans-tuberculaire du Gerdy réalisée sur un genou
gauche de cadavre. Figure 26.5. Technique chirurgicale de l'ostéotomie intra-
Réalisation de la ténotomie du tractus ilio-tibial avant articulaire trans-tuberculaire du Gerdy réalisée sur un genou
l'ostéotomie gauche de cadavre.
L'arthrotomie sous-méniscale latérale est réalisée de manière
systématique en prenant soin de ne pas désinsérer le ménisque
latéral.
lisé soit avec de l'autogreffe de crête iliaque, soit une

allogreffe, soit un substitut osseux. Ce comblement est
essentiel afin d'éviter tout risque d'enfoncement secon-
daire précoce (figure 26.6) ;
• après avoir réduit la surface articulaire, l'ostéoto-
mie du tubercule de Gerdy est repositionnée à sa posi-
tion anatomique. L'ostéosynthèse du condyle tibial
est réalisée par une plaque antérolatérale proximal
anatomique verrouillée qui est appliquée sur la corti-
cale antérolatérale du tibia. Elle permet de maintenir
l'ostéotomie en position anatomique. La mise en place
des vis est réalisée de manière standard en débutant
par une vis diaphysaire corticale, puis les vis épiphy-

articulaire trans-tuberculaire du Gerdy réalisée sur un genou
saires qui doivent être parallèles à la surface articulaire
gauche de cadavre. tibiale afin de garantir un bon axe mécanique au tibia.
L'ostéotomie est réalisée à l'aide de deux ciseaux à frapper de L'aponévrose musculaire est fermée sur un drain de
10 mm. L'ensemble du TIT et du tubercule de Gerdy est ensuite Redon aspiratif ;
rétracté en proximal et latéral afin de visualiser directement • en cas de fracture type Schatzker V ou VI [9], il est
l'enfoncement articulaire. primordial de débuter l'intervention par l'ostéosyn-
thèse du pavé médial ou postéromédial. Nous utilisons
associées et vérifier la bonne réduction articulaire alors un abord postéromédial.
(figure 26.5) ; Le protocole de rééducation permet une mobilisa-
• cette arthrotomie doit être prudente afin de préser- tion précoce postopératoire sans restriction. L'appui
ver le ménisque latéral en donnant un jour suffisant partiel est repris à 6 semaines afin d'autoriser un appui
sur la surface cartilagineuse. Un comblement de la total à 3 mois en fonction de l'évolution radiologique,
perte de substance osseuse est systématiquement réa- sans oublier la thromboprophylaxie.
a b c d
Figure 26.6. Fracture du condyle tibial latéral du genou gauche chez une skieuse de 32 ans. A. Radiographie préopératoire de face
confirmant une fracture Schatzker II. B. La vue 3D préopératoire confirme la difficulté de gérer l'enfoncement articulaire important
sans ostéotomie antérolatérale. C. La coupe frontale permet d'anticiper la vue peropératoire après ostéotomie. D. La radiographie
postopératoire confirme la bonne réduction articulaire après comblement par une allogreffe de tête fémorale.
Technique chirurgicale pour la + ménisque). Des publications récentes font état de

résultats à long terme satisfaisants pour ces indications
prise en charge d'une séquelle de sauvetage [27, 28].
en cals vicieux post-traumatique Le déroulement de l'intervention suit les étapes
d'une fracture du condyle tibial suivantes :
• installation en décubitus dorsal, nous n'utilisons pas
latéral de garrot pneumatique en traumatologie et d'autant
Notre expérience de cet abord de Tscherne et plus que la durée opératoire excède parfois 2 heures ;
Johnson [26] en traumatologie aiguë nous a poussés • mise en place des fiches de distraction fémorales
à utiliser cette voie d'abord latérale dans la prise en et tibiales médiales (pour ne pas gêner l'abord et la
charge des séquelles des fractures d'enfoncement du réduction) selon une direction convergente initia-
condyle tibial latéral. lement et devenant parallèles lors du stress en varus
Si le principe de la technique chirurgicale ne change (figure 26.7) ;
pas, le contexte impose une adaptation et des gestes • reprise de la voie d'abord latérale si existante et
spécifiques : ablation du matériel ;
• le relèvement du fragment enfoncé, bien que faisable • réalisation de l'ostéotomie intra-articulaire antéro-
dans la plupart des cas, est difficile quand la fracture latérale trans-tuberculaire du Gerdy afin d'accéder à
date de plus de 18 mois ; l'articulation en repoussant le TIT vers la tête de la
• la réduction du fragment impose le plus souvent une fibula (figure 26.7) ;
distraction temporaire utilisant dans l'idéal un fixa- • évaluation de l'état osseux, cartilagineux et méniscal
teur externe pour contraindre le genou en varus ; latéral ;
• le comblement du site est indispensable (allogreffe • mise en place du corps de fixateur et réalisation de
morcelée dans notre expérience) pour limiter la perte la distraction (figure 26.7) ;
de réduction. • réalisation du relèvement en créant un bloc central
Il est à noter que dans ces cas de séquelles post- qui sera monté progressivement vers le condyle fémo-
traumatiques, l'état cartilagineux et méniscal doit être ral (figure 26.7) ;
• stabilisation temporaire par broches du fragment,

analysé de façon optimale. Ainsi, il est recommandé de
faire systématiquement appel à l'arthro-scanner dans les broches de stabilisation peuvent être conservées
ces indications pour ne pas être bridé par des artefacts selon la technique de la broche perdue ;
métalliques. • comblement de la perte de substance osseuse ;
En cas d'insuffisance méniscale ou de destruc- • fermeture de l'ostéotomie avec refixation du tuber-
tion cartilagineuse, des allogreffes massives peuvent cule de Gerdy par la plaque antérolatérale (figure 26.7).
se discuter notamment à l'étage tibial (bloc osseux • ablation du fixateur externe.
Ostéotomie intra-articulaire antérolatérale trans-tuberculaire 203
a c e
b d f
Figure 26.7. Prise en charge d'un cal vicieux posttraumatique d'une fracture-séparation-enfoncement du condyle tibial latéral.
A. Mise en place du distracteur en médial afin de ne pas gêner l'abord chirurgical et d'effectuer une contrainte en varus. Il faut respecter
la bonne orientation des fiches dans le plan frontal et sagittal. B. Contrôle scopique de la distraction suffisante. C. Réalisation de l'ostéo-
tomie intra-articulaire antérolatérale trans-tuberculaire du Gerdy selon les mêmes modalités que dans la prise en charge des fractures
récentes. D. Mise en place successive des ostéotomes afin de réaliser le relèvement du bloc ostéochondral. E. Vue peropératoire après la
mise en place de la greffe, la fermeture de l'ostéotomie et l'ostéosynthèse par une plaque antérolatérale. F. Contrôle scopique final de
l'ostéosynthèse associée à une allogreffe.
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195
Ostéotomie tibiale de valgisation

hybride
H. KOGA, B. DE GEOFROY
Introduction Planification préopératoire

L'ostéotomie tibiale de valgisation (OTV) est un trai- Une pangonométrie est réalisée pour la planification
tement bien établi de l'arthrose fémorotibiale médiale préopératoire à l'aide d'un outil de planification
(FTM). Plusieurs variantes d'ostéotomie tibiale ont été numérique MediCAD (Hectec GmbH, Landshut,
proposées, les plus connues étant l'OTV par ouverture Allemagne).
médiale (OTVOM) et l'OTV par fermeture latérale Le trait virtuel d'ostéotomie est tracé depuis la
(OTVFL). Takeuchi et al. [1] ont quant à eux déve- corticale tibiale latérale, à 40 mm de la surface arti-
loppé une ostéotomie hybride. culaire tibiale latérale, jusqu'à la corticale tibiale
Le but de ce chapitre est de décrire les modalités médiale, à environ 15 mm de la surface articulaire
de réalisation de cette OTV hybride imaginée. Le tibiale médiale. Le point de charnière est défini sur ce
terme « hybride » désigne une combinaison de fer- trait comme le point situé entre le 1/3 médial et les
meture latérale et d'ouverture médiale créée par un 2/3 latéraux. L'angle de correction est fixé, par les
point de charnière unique central, qui permet une auteurs, de manière à obtenir une ligne de Mikulicz
résection moins importante du côté latéral et une postopératoire passant au niveau d'un point de Fuji-
grande correction de l'ostéotomie sans impact sur la sawa, c'est-à-dire à 57 % de la largeur médiolatérale
longueur jambe. du condyle tibial (figure 25.1). L'objectif de correction
Cette stratégie présente plusieurs avantages par rap- que nous visons tend plutôt vers une normocorrection
port aux ostéotomies conventionnelles, et des résultats mais notre expérience a démontré une tendance à la
satisfaisants à court terme ont été rapportés [2]. sous-correction des premières ostéotomies hybrides.
Les avantages par rapport à l'OTVOM sont Nous sommes ainsi passés d'un point Fujisawa proche
notamment : 1) d'autoriser une correction plus de 50 % à plus de 55 %. D'autres paramètres, tels que
importante chez les patients présentant une défor- l'angle tibial proximal médial mécanique (MMPTA),
mation sévère en varus, 2) de pouvoir être appliquée l'angle fémoral distal latéral mécanique (MLDFA) et
aux patients présentant un flessum allant jusqu'à l'angle de convergence de la ligne articulaire (JLCA),
20°, 3) d'entraîner un plus faible abaissement de sont également mesurés.
la patella avec une meilleure congruence articulaire
au niveau de l'articulation fémoropatellaire [3], Planification étape par étape
4) et enfin de permettre un contact complet entre
les deux berges latérales du site d'ostéotomie auto- (figures 25.1 et 25.2)
risant une remise en charge précoce (immédiate) 1. Tracez une ligne du centre de la tête fémorale au
(encadré 25.1). centre de la cheville (ligne de Mikulicz).
2. Tracez une ligne entre la tête fémorale et le point
cible (Fujisawa placé à 57 % à la distance médiola-
térale du plateau tibial, par choix des auteurs).
Encadré 25.1 3. Dessiner le plan de coupe idéal (d'un point cortical
Dans notre expérience, les indications d'OTV latéral distal de 40 mm par rapport au plateau tibial
hybride sont les suivantes : latéral à un point cortical médial 20 mm plus distal
– correction importante (plus de 12°) sans défor- de la surface rapport au plateau tibial médial).
mation fémorale (sinon cela relève d'une indica- 4. Positionner le point de charnière à la jonction du
tion de double ostéotomie) ; 1/3 médial et des 2/3 latéraux du plan de coupe.
– arthrose FTM et fémoro-patellaire concomitante. 5. Dessinez un triangle isocèle à partir du point de
charnière allant vers le centre de la cheville et la

196 H. Koga, B. De Geofroy
Figure 25.1. Planification préopératoire.

A. Une ligne de mise en charge est tracée du centre de la tête fémorale au centre de la cheville (ligne pointillée). B. Une nouvelle ligne
de charge du centre de la tête fémorale au point 57 % du rapport de la ligne de charge est dessinée (ligne continue). C. La ligne d'ostéo-
tomie proximale est tracée et le point d'articulation (H) est défini par rapport à la longueur de la ligne d'ostéotomie proximale et fixé à
1/3 du cortex médial. L'angle de correction (α) est alors mesuré. D. La ligne d'ostéotomie distale est dessinée en fonction de l'angle de
correction.
rojection de celle-ci sur la ligne passant par le point

p Consignes postopératoires
de Fujisawa pour identifier l'angle de correction.
6. Tracez la seconde ligne de scie en cas de réalisation Un entretien articulaire avec récupération des ampli-
d'une ostéotomie de fermeture latérale basée sur tudes est encouragé immédiatement après l'opération,
l'angle de correction souhaité. et sans restriction.

La mise en décharge partielle sous couvert d'une
Technique chirurgicale attelle amovible et de béquilles est préconisée pendant
les deux premières semaines.
Les détails de la technique chirurgicale sont décrits dans La mise en charge complète est autorisée deux
l'article princeps de Takeuchi et al. [3] (encadré 25.2). semaines après l'opération selon la tolérance du patient.
Ostéotomie tibiale de valgisation hybride 197
Figure 25.2. Cas clinique d'une femme de 59 ans avec arthrose du compartiment médial et fémoropatellaire. Radiographies
préopératoires.
A. Radiographie de face en position debout. B. Radiographie de profil avec extension complète du genou. Un flessum de 5° a été observé.
Un grand ostéophyte a également été observé au pôle supérieur de la rotule. C. Défilé fémoropatellaire. Une arthrose fémoropatellaire
a été observée. D-E. Planification préopératoire. D. Le point d'articulation a été fixé à un rapport de 2/3 – 1/3 E. L'axe mécanique a été
visé à 57 %, et l'angle de correction a été calculé à 7,3°.
Encadré 25.2
Étapes principales de la technique chirurgicale
– 1. Une ostéotomie de la fibula est pratiquée en médio-diaphysaire. Une résection segmentaire est effectuée
pour enlever environ 20 mm afin de permettre la correction tibiale.
– 2. Après avoir exposé la corticale tibiale latérale, deux broches de Kirschner sont insérées de la corticale
latérale à la corticale médiale le long de la ligne / trait d'ostéotomie proximale.
– 3. Une courte broche de Kirschner est insérée pour définir le point de charnière (insertion antéro-posté-
rieure) par voie percutanée sous fluoroscopie.
– 4. La position et la direction du second trait latéral (distal) est déterminée à l'aide d'un goniomètre spécial
(Mizuho, Tokyo, Japon), et deux autres broches de Kirschner sont insérées pour guider la coupe de la corti-
cale latérale jusqu'au point de charnière central.

– 5. Les deux coupes latérales sont réalisées jusqu'à la charnière centrale et une ostéotomie ventrale ascendante
est effectuée à partir d'un point juste proximal à l'insertion du ligament patellaire, passant en arrière de la tubé-
rosité tibiale vers la corticale médiale en maintenant une épaisseur antérieure de la tubérosité tibiale de 10 mm.
– 6. Le coin osseux latéral est ensuite réséqué et toutes les broches permettant de guider la coupe sont reti-
rées. L'ostéotomie finale est effectuée selon la ligne d'ostéotomie proximale, de sorte que la corticale médiale
soit complètement coupée.
– 7. Une fois cette coupe médiale terminée, les segments proximaux et distaux de l'ostéotomie latérale sont
rapprochés de Sorte à créer une fermeture latérale et une ouverture médiale simultanée, et de ce fait un valgus
du tibia distal.
– 8. la tubérosité tibiale est spontanément avancée en proximal et en antérieur.
– 9. La fixation de l'ostéotomie est réalisée avec une plaque tibiale proximale-latérale conçue spécifique-
ment, Tris Hybrid lateral 2 HTO (Olympus Terumo Biomaterials, Tokyo, Japon).
Les radiographies postopératoires sont présentées sur la figure 25.3.
198 H. Koga, B. De Geofroy
Figure 25.3. Cas clinique d'une femme de 59 ans avec arthrose du compartiment médial et fémoropatellaire. Radiographies
postopératoires.
A-B. Immédiatement après l'opération. A. Radiographie de face. B. Radiographie de profil. La pente postérieure a été diminuée. Le grand
ostéophyte a également été enlevé. C-E. Un an après l'opération. C. Vue de face debout. La consolidation osseuse terminée. D. Vue de
profil avec extension complète du genou. Le flessum a été corrigé. E. Vue du défilé fémoropatellaire. La congruence fémoropatellaire a
été améliorée.
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207
Pourquoi les troubles de torsion

du membre inférieur créent des
problèmes au niveau du genou ?
R. TEITGE, X. FLECHER
Introduction L'antéversion fémorale à la naissance est de 40° en

moyenne, puis va diminuer jusqu'à 15° environ à l'âge
L'intérêt pour l'alignement des membres se limite sou- de 8 ans pour être ensuite peu modifiée jusqu'à l'âge
vent au plan frontal. Le plan horizontal est souvent adulte avec une valeur moyenne de 14° (0°–31°) [1,
ignoré car il est difficile à appréhender cliniquement, 2] (figure 27.1). Il est bien établi que l'antéversion
complexe à mesurer avec des outils basiques et ses fémorale diminue de la naissance jusqu'à l'âge adulte,
implications cliniques sont mal connues. L'objectif mais certaines pathologies ou syndromes vont entraî-
de ce chapitre est d'obtenir le niveau de connaissance ner une antéversion excessive à l'âge adulte. On peut
nécessaire pour diagnostiquer les déformations rota- citer les luxations congénitales de hanche, les paraly-
toires du membre inférieur et comprendre leurs impli- sies cérébrales, les myéloméningocèles, le syndrome
cations fonctionnelles. de Down, ou les séquelles de l'infirmité motrice d'ori-
gine cérébrale qui limitent la régression naturelle de
Anatomie torsionnelle normale l'antéversion fémorale. Des défauts de torsion peuvent
aussi être acquis, et donc consécutifs à un cal vicieux
du membre inférieur fémoral fracturaire, une arthroplastie de hanche ou
La torsion du membre inférieur est la déformation de
l'os autour de son axe longitudinal entre les axes de
l'articulation de la hanche, de l'articulation du genou
et de la cheville. Le fémur et le tibia sont tordus physio-
logiquement : le col du fémur est orienté vers l'avant
AVF AVF
par rapport à l'axe de l'articulation du genou et l'arti-
culation de la cheville est orientée vers l'extérieur par AF
rapport à l'axe de l'articulation du genou. Pour éva-
luer d'éventuelles déviations angulaires, il faut donc ABCP
au préalable connaître et savoir mesurer les normes (a) Antéversion fémorale (AF)
des angles de torsion entre la hanche et le fémur distal,
entre le fémur distal et le tibia proximal et entre le tibia
proximal et le tibia distal. ABCP
ATP
P
Torsion fémorale AT TT
La torsion fémorale est mesurée entre une ligne proxi- ABM

male représentant l'axe du col du fémur et une ligne
distale représentant l'axe de l'articulation du genou.
Ainsi elle est classiquement définie par l'angle formé (a) Torsion tibiale (TT)
dans le plan transverse entre l'axe du col fémoral et le ABM
bord postérieur des condyles fémoraux. Le col fémoral
Figure 27.1. Mesure des différents angles
étant généralement orienté vers l'avant par rapport au A. Mesure de l'antéversion fémorale (AF) entre l'axe d'antéversion
plan des condyles, on parle d'antéversion, lorsque le fémorale (AF) et l'axe bicondylien postérieur (ABCP). B. Mesure de
col fémoral est tourné vers l'arrière il s'agit de rétro- la torsion tibiale (TT) entre l'axe du tibia proximal (ATP) et l'axe du
version fémorale. tibia distal représenté par l'axe bimalléolaire (ABM).

208 R. Teitge, X. Flecher
des séquelles de la maladie de Legg-Calvé-Perthes équilibrée sur toute sa surface, en dehors du valgus
ou d'épiphysiolyse de hanche avec classiquement tibiofémoral normal, qui induit une faible composante
une rétroversion. L'antéversion fémorale excessive latérale. Si la géométrie du fémur est perturbée, la
peut être également idiopathique, développée depuis direction de la force du quadriceps le sera également,
l'enfance, laissant un trouble de torsion à l'âge adulte. ayant pour effet une modification de la force de la
On parlera d'antéversion fémorale exagérée en cas réaction sur la patella. Brattström [5] a montré que
de valeur supérieure de 10 à 15° à la valeur moyenne la composante latérale de la force du quadriceps aug-
de référence pour un âge donné, en sachant que seuls mentait avec l'antéversion fémorale, la torsion externe
15 % des enfants ayant une antéversion exagérée la du tibia ou un genu valgum. Avec 30° d'augmentation
conserveront à l'âge adulte [2]. d'antéversion fémorale, le centre de la force peut être
déplacé latéralement jusqu'à 45 % de la largeur tro-
Torsion tibiale chléaire à 30° de flexion du genou [6].
La torsion tibiale a été définie par Staheli et al. en Présentation clinique
1985 [3] comme l'angle formé par l'axe transversal
du genou et l'axe bimalléolaire. Cet angle est nul à On retrouve à notre consultation classiquement un
la naissance puis le tibia va effectuer une rotation (ou une) patient(e) jeune, en errance diagnostique sou-
externe jusqu'à la fin de la croissance. La majorité vent depuis plusieurs mois ou années, agrémenté(e) de
de la rotation va avoir lieu dans les quatre premières propositions diagnostiques et examens paracliniques
années, puis une rotation externe progressive et lente variés et qui, parfois, a expérimenté sans succès des
va se poursuivre jusqu'à l'âge de 10 ans [4]. À l'âge interventions chirurgicales, comme une arthroscopie
adulte, la torsion tibiale externe moyenne est de 38° ou plus rarement une ostéotomie dans le plan fron-
(18°-47°) (figure 27.1), même si une grande variabilité tal. Il ou elle se plaint habituellement de douleurs
des valeurs normales due aux différentes méthodes de antérieures de genou de type syndrome fémoropatel-
mesure existantes a été rapportée. Les torsions tibiales laire, ou parfois seulement de troubles de la marche,
sont considérées comme anormales si une torsion sans pouvoir vraiment dater le début des symptômes,
tibiale interne persiste après l'âge de 4 ans ou si la tor- qui remontent souvent à l'enfance. Ces symptômes
sion tibiale externe est supérieure à 40°. éloignent parfois l'adolescent ou le jeune adulte des
Comme pour la torsion fémorale, des pathologies activités sportives et peuvent avoir un impact sur les
neuromusculaires peuvent entraîner des anomalies activités professionnelles. Dans le cas où l'anomalie est
de torsion. Un trouble de torsion est habituellement uniquement localisée au tibia, le patient peut limiter
rencontré dans les séquelles de pied bot varus équin ses symptômes en acceptant de marcher les pieds « en
congénital, dans les séquelles neurologiques de la canard », c'est-à-dire en rotation externe, ce qui est
poliomyélite, mais aussi dans les myéloméningocèles. mieux accepté chez les hommes, mais reste difficile-
Les cals vicieux post-traumatiques sont moins fré- ment compatible avec la course à pied.
quents qu'au niveau fémoral. La chirurgie prothétique L'examen isolé de son genou, qu'il soit clinique
peut également favoriser un trouble de torsion au tibia ou par l'imagerie (radiographie simple, imagerie par
en présence d'un défaut de positionnement du compo- résonance magnétique [IRM]), est normal et a parfois
sant tibial en rotation. Pour finir, un trouble de torsion amené à finalement réaliser une scintigraphie qui, elle

peut, comme au fémur, être idiopathique. aussi normale, finit à éliminer toute cause organique et
à classer ces douleurs comme psychologiques. Il faut à
Conséquences des troubles ce stade garder à l'esprit que tout bilan de syndrome
fémoropatellaire doit comporter une analyse rotation-
de torsion nelle des membres inférieurs au minimum clinique et
au moindre doute scanographique.
Conséquences biomécaniques À l'inspection de face, debout, à la marche, il faut
Pendant la marche normale, l'axe de l'articulation du d'abord prêter attention à la position des pieds
genou se déplace globalement vers l'avant et le qua- (tableau 27.1). Ils sont normalement positionnés avec
driceps fournit la force de réaction sur la patella pour un angle par rapport au plan sagittal de 15 à 18° vers
contrôler le mouvement du genou. Avec un alignement l'extérieur avec les patella « de face donc au zénith ».
normal des membres, la direction du quadriceps est Si les pieds sont tournés vers l'intérieur (« toeing
globalement dans le plan sagittal et la force de réac- in »), il faut évoquer un excès d'antéversion fémo-
tion sur l'articulation fémoropatellaire est presque rale (figure 27.2). Cette hypothèse se confirmera à
Pourquoi les troubles de torsion du membre inférieur créent des problèmes au niveau du genou ? 209
Tableau 27.1. (pieds « en canard » ou « toeing out »), secondaire à

Inspection de face, debout, à la marche une torsion tibiale externe importante, le plus souvent
associée à une patella de face, voire un « kneeing in ».
Torsion Torsion Pied Genou
Associée à un « kneeing out », elle traduit la présence,
fémorale tibiale
rare, d'une rétroversion fémorale. Cette rotation
Augmentée Normale Toeing in Kneeing in externe globale du membre inférieur (« toeing out »
et « kneeing out ») peut lui donner un faux aspect en
Normale Diminuée Toeing in Kneeing
varus. Il faut savoir dans ce cas éliminer le diagnostic
out
différentiel d'un pied plat valgus.
Normale Augmentée Toeing out Kneeing int À l'examen physique, patient couché, on pourra,
en décubitus ventral, retrouver des signes d'instabi-
Diminuée Normale Toeing out Kneeing
out
lité subjective fémoropatellaire, mais l'examen du
genou est souvent normal. L'examen attentif cher-
chera, comme sur le patient debout, un « toeing out »,
l'examen physique couché sur le ventre. Dans ce cas, ainsi qu'un déséquilibre de rotations au niveau de la
le patient qui est debout aura sa patella, qui normale- hanche, laquelle est elle-même assez rarement dou-
ment devrait être de face, tournée vers le dedans (stra- loureuse. Alors qu'il existe normalement une rotation
bisme patellaire ou « kneeing in »). Le patient décrit interne passive de la hanche, hanche fléchie et genou
des douleurs à type de gêne à la marche qui intéresse le fléchi, de 30° pour une rotation externe de 45 à 60°,
bassin et/ou le genou, avec souvent une atteinte bilaté- un excès de rotation interne aux dépens de la rotation
rale, même si l'importance de la déformation est sou- externe traduit un excès d'antéversion fémorale. L'ex-
vent différente d'un côté à l'autre. En effet, il a le choix cès de torsion tibiale externe isolé, avec une normalité
théorique d'orienter normalement ses cols fémoraux de l'antéversion fémorale (« toeing out »), est expliqué
pour soulager ses hanches et alors d'avoir à la fois les dans la figure 27.3. De la même manière, un défaut de
genoux et les pieds tournés en dedans (« kneeing in » et rotation interne au profit de la rotation externe peut
« toeing in ») ou de laisser ses genoux et ses pieds cor- traduire un défaut d'antéversion fémorale (nulliver-
rectement orientés en acceptant une antéversion exa- sion, voire rétroversion). Néanmoins, c'est en décubi-
gérée fémorale et les symptômes qui l'accompagnent. tus ventral que l'examen est le plus sensible : le bassin
L'association d'un « toeing in » et « kneeing out » est « bloqué » et ne peut tourner, rendant l'analyse
est beaucoup plus rare et traduit une rotation tibiale des rotations de hanche identique, mais plus fiable.
interne excessive, qui peut être normale chez l'enfant De plus, on peut analyser la rotation tibiale du genou
et disparaît progressivement en arrivant à l'âge adulte. fléchi et confirmer le fréquent « toeing out ».
Pour finir, la situation la plus fréquente est de consta- Dans sa forme la plus sévère, des troubles combinés
ter que les pieds sont tournés excessivement en dehors peuvent être associés avec une antéversion fémorale
a b c d e
Figure 27.2. « Toeing in »
A. Aspect debout « pied de face » avec un « strabisme rotulien ». B. Aspect debout « genou de face » avec les pieds « en canard ». C. Aspect
couché sur le ventre. D. Aspect radiographique genou de face. E. Aspect radiographique pied de face. F. Mesures scanner : antéversions
fémorales droite et gauche respectivement de 52,5° et 53,3°. Torsions tibiales droite et gauche respectivement de 55° et 56° (avec
l'accord du Pr Sebastien Parratte)
a b c1
d e f g
Figure 27.3. « Toeing out »
A. Aspect debout pied de face : aspect de « strabisme rotulien » ou « kneeing in », sans que l'on sache s'il s'agit d'un excès de torsion
tibiale externe ou d'antéversion fémorale. B. Aspect debout genou de face : aspect de « toeing out », qui témoigne d'un excès de torsion
tibiale externe. C. Aspect couché sur le ventre avec normalité des rotations de hanche, témoignant d'une antéversion fémorale normale.
D. Aspect couché sur le ventre témoignant d'un excès, isolé donc, de torsion tibiale externe bilatéral et globalement symétrique. E.
Mesures scanner : antéversions fémorales droite et gauche normales avec excès de torsions tibiales droite et gauche respectivement de
48° et 67°.
exagérée, un strabisme des rotules, un genu varum, (figure 27.2). Lorsque la tête fémorale se déplace vers
une patella alta, une augmentation de l'angle Q, une l'avant, elle se déporte aussi relativement latéralement,
rotation tibiale externe, un tibia varum et une pro- de sorte que l'axe mécanique du centre de la tête fémo-
nation compensatoire des pieds. L'association d'une rale au centre du talus se retrouve également plus laté-
antéversion fémorale exagérée, d'un strabisme des ral, donnant un aspect de membre en valgus qui n'est
patella, et d'une rotation tibiale externe est la triple pas réel. Si on demande une pangonométrie « pied de
déformation de Judet. face », on constatera le strabisme patellaire, la tête de
la fibula devenant trop visible. L'aspect de la hanche
Diagnostic paraclinique se normalise, mais il existe un faux aspect en varus du
membre inférieur (figure 27.2).

Les radiographies simples en charge de face et de profil En cas de suspicion de trouble de torsion, une ima-
ainsi que des vues axiales de patella à 30° de flexion gerie en coupe est absolument nécessaire afin de le
sont le minimum requis. On mesurera la hauteur confirmer et de le quantifier. Le scanner est l'examen
patellaire et on recherchera une dysplasie de trochlée. référence par sa disponibilité et sa validité (figures 27.2
En cas de trouble de torsion isolé, ces radiographies et 27.3). De multiples protocoles ont été validés pour
peuvent être normales. analyser les torsions fémorale et tibiale. Il est néces-
Une pangonométrie debout de face, pieds en rota- saire de réaliser une analyse bilatérale et de vérifier les
tion neutre, est indispensable. En cas de suspicion de mesures réalisées, notamment les repères pris comme
trouble de torsion, il faut la demander « genou de face » référence, ou bien de réaliser une double mesure.
afin d'observer l'aspect de la hanche et de la cheville. L'IRM, par son absence d'exposition ionisante,
Lorsque l'antéversion fémorale est augmentée, le col représente une bonne alternative au scanner. Les
fémoral est encore plus orienté vers l'avant et apparaît mesures réalisées sont très semblables à celles faites
ainsi court sur une radiographie de face (aspect de coxa au scanner avec une corrélation importante [7, 8].
valga). Le petit trochanter devient alors très visible L'inconvénient de l'IRM est sa moindre disponibilité
Pourquoi les troubles de torsion du membre inférieur créent des problèmes au niveau du genou ? 211
en France par rapport au scanner, la durée d'acquisi- une région corticale qui est déjà biologiquement moins
tion nettement plus longue et son coût plus important. favorable, ce d'autant plus qu'un abord est effectué
L'imagerie EOS ou imagerie à rayons X biplanaire à pour réaliser l'ostéotomie. Cependant si l'ostéotomie
faibles doses d'irradiation a de grands avantages dans de dérotation est faite en endo-médullaire en utilisant
l'analyse des torsions. L'analyse dans le plan trans- une scie endo-médullaire, les conditions locales se rap-
verse est réalisée de manière routinière patient debout, prochent de celles d'un enclouage pour fracture, avec
en charge. Les doses de radiation sont plus faibles que une consolidation facilitée par le caractère « chirurgie
pour une radiographie standard. Après réalisation des fermée » et l'hématome local.
clichés de face et de profil, une modélisation 3D per- Une ostéotomie distale peut être nécessaire s'il existe
met de quantifier le trouble de torsion avec la même un valgus associé du membre et d'origine fémorale
précision que pour le scanner et l'IRM [9, 10]. distale. La section transversale du fémur distal dans
la région supratrochléaire n'est pas ronde, mais plus
Traitement trapézoïdale, donc lorsque les fragments sont tournés
autour de l'axe fémoral central, la zone de contact de
La torsion anormale des membres n'est corrigée que l'ostéotomie est réduite. Ce site peut aussi être utilisé
par l'ostéotomie rotationnelle, donc dans un plan si une ostéotomie tibiale associée est nécessaire, pour
horizontal, cette dernière étant réalisée sur le ou les os avoir un site opératoire unique.
présentant une torsion anormale.
Ostéotomie rotationnelle tibiale
Ostéotomie rotationnelle fémorale L'ostéotomie tibiale de dérotation est le plus sou-
L'ostéotomie fémorale de dérotation est discutée en cas vent utilisée pour réduire un excès de torsion tibiale
de valeur absolue de torsion fémorale supérieure à 30° externe. Elle est recommandée 1/ pour les corrections
à 35°, soit environ 15–20° de plus que la norme éva- d'au moins 15° (sous-entendant 15° de plus que le
luée à 15° [11, 12]. L'objectif est d'obtenir une valeur côté controlatéral), 2/ ou pour une valeur absolue de
d'antéversion du col fémoral de l'ordre de 15°. La tor- torsion tibiale externe de 40° avec une correction qui
sion peut être corrigée en proximal, en diaphysaire ou devra avoir pour objectif de se rapprocher de la valeur
en distal. Il n'y a aucune preuve que l'emplacement controlatérale.
importe tant que l'ostéotomie est perpendiculaire au Elle peut être réalisée, comme au fémur, au niveau
grand axe de l'os à faire pivoter. proximal, diaphysaire ou distal.
L'ostéotomie proximale profite d'un profil fémoral L'ostéotomie proximale est préférée à l'ostéotomie
circulaire, et donc d'un contact cortical circonféren- diaphysaire qui fait prendre le risque d'un retard ou
tiel. Une lame-plaque à 95° est le matériel historique d'une absence de consolidation. Elle est également
car l'emplacement de la lame, au niveau cervico- préférée à l'ostéotomie distale supramalléolaire car
céphalique, est réglé avec le ciseau avant que l'ostéo- une plaque proéminente sous la peau peut nécessiter
tomie ne soit effectuée. Une fois l'ostéotomie terminée, une ablation du matériel de fixation et parce que des
généralement au niveau du petit trochanter pour aug- synostoses de la fibula ont été observées. En revanche,
menter la zone de contact et réaliser cette ostéotomie en l'ostéotomie distale réduit le risque de lésion du nerf
zone spongieuse favorable à la consolidation, la lame fibulaire, de syndrome des loges ou de lésions muscu-
à l'intérieur du col fémoral devient une poignée qui laires et tendineuses.

permet un contrôle complet du fragment proximal. Les L'ostéotomie tibiale de dérotation proximale permet
inconvénients de la lame-plaque sont que l'épaulement une correction biplanaire (correction associée d'un
de la plaque peut irriter le tractus ilio-tibial, le placement valgus ou varus) ou un déplacement associé de la tubé-
de la lame est difficile et peut manquer le centre du col rosité tibiale (TT) (classiquement abaissement et/ou
du fémur et la lame doit être placée suffisamment bas médialisation).
pour éviter de fracturer la pointe du grand trochanter. L'ostéotomie tibiale peut alors être effectuée à hau-
Une ostéotomie médiodiaphysaire a l'inconvénient teur de la TT, après ostéotomie de relèvement de celle-
de détruire l'arc antérieur normal du fémur, la rotation ci. L'ostéosynthèse de la TT par 2 vis, une de chaque
créant un fémur en forme de tire-bouchon acceptant côté du site de l'ostéotomie tibiale, rigidifie le montage.
mal un clou centromédullaire. La fixation par clou Si l'ostéotomie est au contraire sus-tubérositaire, donc
offre par ailleurs une résistance mécanique moindre au-dessus de la TT, il en résulte un déplacement médial
à la rotation, le micromouvement pouvant entraîner de la TT par rapport au plateau tibial, ce qui doit être
un retard de cicatrisation ou une pseudarthrose dans envisagé uniquement si la TT est pathologiquement
latérale. Il y a peu de preuves suggérant qu'une tubéro- continu place une tension indésirable sur le nerf, ainsi
sité latérale est trop latérale. La plupart des mesures de qu'une douleur locale. Il faut être prévenu qu'en cas
la position latérale qui sont basées soit sur la position de correction excédant 20°, le risque de lésion iatro-
de la patella (angle Q), soit sur la position de la tro- gène du nerf fibulaire commun augmente et il faut soit
chlée (TT-gorge trochléenne [GT]), se sont avérées être discuter une neurolyse associée, mais celle-ci comporte
en grande partie le résultat d'une augmentation de la également un risque iatrogène, soi réaliser une ostéo-
rotation externe du tibia sur le fémur chez les patients tomie distale.
avec luxation patellaire latérale. L'ostéotomie au-dessus
du niveau de la tubérosité ne doit donc être pratiquée Conclusion
que lorsqu'il peut être prouvé que la TT est patholo-
giquement latérale au-delà des 2/3 de la largeur du La torsion des membres inférieurs est un facteur impor-
plateau [13]. tant qui contribue aux forces vectorielles agissant sur
Une ostéotomie associée de la fibula peut être néces- l'articulation fémoropatellaire. La restauration de la
saire pour éviter un stress excessif sur la capsule et torsion normale des membres est un outil puissant
les ligaments tibiofibulaires proximaux et distaux. La dans le traitement de la douleur antérieure du genou
rotation d'une ostéotomie tibiale nécessite beaucoup et de l'instabilité patellaire. Néanmoins, la contribu-
moins d'efforts avec la fibula coupée qu'avec la fibula tion relative de chaque facteur considéré comme un
intacte. L'ostéotomie fibulaire peut être pratiquée à risque d'instabilité patellaire, de douleur ou d'arthrose
n'importe quel niveau, mais elle doit être oblique plu- n'a pas été établie et il reste délicat d'affirmer la place
tôt que transversale car l'ostéotomie transversale a un que prend l'ostéotomie rotationnelle dans la gestion
plus grand degré de déplacement et un mouvement des symptômes de l'instabilité patellaire.
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213
Ostéotomies de dérotation fémorale

et tibiale
G. PASQUIER, J. DARTUS, S. PUTMAN
Introduction être faite sur le patient assis au bord de la table d'exa-

men, hanches fléchies à 90°, les rotations médiale et
Les dérotations tibiales et fémorales sont des actes rares latérale sont de nouveau testées et comparées. Si une
en chirurgie programmée adulte [1]. Chez l'adulte, les anomalie existe, elle est retrouvée lors de ces 2 exa-
ostéotomies de dérotation faites à proximité du genou mens (figure 28.1).
concernent essentiellement une pathologie fémoropa-
tellaire, soit douloureuse et invalidante, soit accom-
pagnant une instabilité récidivante. Plus rarement, la
Au niveau tibial
cause d'un trouble de torsion des membres inférieurs est Une anomalie de rotation tibiale est recherchée sur
à mettre en relation avec une pathologie traumatique. le patient en décubitus ventral en appréciant sur ses
En cas d'instabilité fémoropatellaire, elles auront genoux fléchis à 90° l'angle de rotation latérale du
pour objectif de traiter soit une augmentation de pied avec l'axe du membre inférieur et en le comparant
l'antéversion fémorale, soit une augmentation de la à l'angle de rotation médiale. Une comparaison avec
torsion latérale au niveau tibial. Elles sont alors fré- le membre inférieur controlatéral est aussi nécessaire
quemment associées à une déformation en genu val- notamment pour les secteurs angulaires et leur réparti-
gum, plus rarement à un genu recurvatum. tion sur les 2 jambes (figure 28.1). De même, la compa-
Les ostéotomies de dérotation sont aussi nécessaires raison entre les 2 côtés permet d'évoquer le diagnostic.
en cas de séquelles (cals vicieux, troubles de rotation
acquis).
Une ostéotomie de dérotation est le plus souvent uni-
Bilan d'imagerie
latérale, elle s'envisage devant un trouble de rotation Devant une suspicion d'asymétrie de rotation associée
d'au moins 20° dépisté cliniquement et objectivé par à une plainte fonctionnelle du patient, une imagerie
un bilan d'imagerie, permettant de mettre en évidence axiale sera nécessaire au niveau des 2 membres infé-
le trouble rotatoire entre les 2 membres inférieurs : une rieurs. Elle permettra de mettre en évidence une ano-
imagerie axiale comparant les 2 membres inférieurs malie rotatoire tant au niveau tibial que fémoral qui
avec des mesures de torsion de membres inférieurs est peut être intégrée dans une torsion constitutionnelle
nécessaire [2]. exagérée des membres inférieurs (torsional malalign-
ment syndrome ou miserable alignment de la littéra-
Bilan cinique ture anglo-saxonne).
Ces mesures de torsion axiale faites sur scanner, ima-
L'examen clinique permet de dépister ce trouble de gerie par résonance magnétique (IRM) ou EOS, évalue-
rotation entre les 2 membres inférieurs et de suspecter ront ces anomalies, ainsi que les troubles de cinématique
son origine fémorale ou tibiale avant l'imagerie. fémoropatellaire [3] en appréciant 3 angles de torsion :
1-la torsion fémorale (ou plan fémoral transverse)
Au niveau fémoral calculée par la projection de l'axe du col fémoral sur
la projection de la ligne bicondylienne postérieure
Une anomalie au niveau des fémurs est recherchée fémorale ;
sur un patient en décubitus ventral avec des hanches 2-l'angle de rotation tibiofémorale au niveau du
en extension et des genoux fléchis à 90°. Les secteurs genou (ou plan transverse fémorotibial) fait par l'angle
de mobilité en rotation médiale et latérale doivent entre le plan bicondylien postérieur et le plan posté-
être équivalents. De même, ces secteurs en rotation rieur des 2 condyles tibiaux ;
doivent être comparables et symétriques entre les 3-la torsion tibiomalléolaire (ou plan transverse tibial)
2 côtés toujours testés. La comparaison entre les calculée par l'angle entre l'axe unissant le centre des
rotations des 2 membres inférieurs peut également 2 malléoles et le bord postérieur des 2 condyles tibiaux.
214 G. Pasquier, J. Dartus, S. Putman
a b
c d
e f g
Figure 28.1. A-B. Recherche clinique de trouble de rotation fémoral et tibial par un examen comparatif entre les 2 côtés de façon
systématique au niveau fémoral et tibial.
© DR.
Il n'y a pas de valeur seuil d'anormalité stricte pour

chacune de ces valeurs. Mais l'existence d'une différence
de 25–30° sur le segment jambier ou sur la torsion fémo-
rale entre les 2 côtés, associée à une plainte fonctionnelle
ou une instabilité fémoropatellaire, est retenue comme
pathologique par la littérature [3–5] (figure 28.2).
Au niveau fémoral

Les techniques radiographiques doivent rechercher
une anomalie frontale associée comme un fréquent
valgus fémoral ou des anomalies fémoropatellaires.
La torsion fémorale n'a pas de valeur seuil. Elle com-
prend l'antéversion fémorale définie selon les séries
comme normale entre 0° et 20° avec une déviation
standard de 10° [3–6] et la torsion diaphyso-métaphy-
saire distale qui place les condyles fémoraux en rota-
tion médiale par rapport à l'axe cervical est variable.
Au niveau tibial
Figure 28.2. Torsion fémorale et torsion tibiale d'un membre
Les techniques radiographiques ne permettent pas de
inférieur gauche. Torsion fémorale interne entre le col fémoral
mesure précise d'anomalie de torsion du squelette jam- et le bord bicondylien postérieur. Torsion tibiale externe entre
bier, mais objectivent une anomalie associée au niveau le bord postérieur des plateaux tibiaux et l'axe bimalléolaire.
fémoropatellaire ou tibial. © DR.
Ostéotomies de dérotation fémorale et tibiale 215
L'antétorsion tibiale ou torsion tibiofibulaire a une rection biplanaire associe une varisation par addition
valeur angulaire variable comprise entre 35° et 50° [3–6]. latérale ou soustraction médiale et une diminution de la
torsion médiale des condyles par rapport au col fémo-
Au total ral, soit une dérotation latérale des condyles fémoraux.
Le bilan d'imagerie a précisé : Par voie médiale subvastus

1/ l'importance globale du trouble de rotation ;
Sur un patient en décubitus dorsal, l'incision verticale est
2/ sa topographie tibiale ou fémorale ;
centrée en distal sur l'épicondyle médial. Puis r elèvement
3/ l'existence d'un trouble associé dans un plan fron-
du subvastus qui est libéré de distal en proximal du sep-
tal ou sagittal.
tum intermusculaire médial, avec la mise en place d'un
Il permet de poser l'indication d'une ostéotomie
écarteur contre-coudé antérieur et un postérieur.
de dérotation, ainsi que son site fémoral ou tibial,
Le repérage radioscopique du site de l'ostéotomie et
plus rarement tibial et fémoral. Actuellement le bilan
de la bonne position de la plaque sur la face médiale
d'imagerie par scanner donne aux cliniciens la meil-
du fémur est nécessaire.
leure précision angulaire.
Enfin mise en place de 2 broches rigides ou de 2 vis
de Schanz [7–8] en proximal et en distal par rapport
Techniques opératoires au fémur au trait de l'ostéotomie, perpendiculairement à la
La dérotation fémorale permet une rotation latérale diaphyse fémorale, pour contrôler la rotation. Elles
du fragment fémoral distal qui est en rotation médiale seront positionnées dans un plan plus antérieur pour
trop importante par rapport à l'axe du col fémoral [7]. ne gêner ni l'ostéotomie ni la mise en place de la plaque
La dérotation peut être un geste isolé ou être associée d'ostéosynthèse.
à la correction d'une déformation frontale, notamment L'ostéotomie transversale est faite dans la zone de
au niveau fémoral [8]. transition métaphyso-diaphysaire fémorale en respec-
Une ostéotomie de dérotation fémorale isolée peut tant en distal l'insertion épicondylienne du ligament
être faite en fémur métaphysaire proximal, en diaphyse fémoropatellaire médial (figure 28.3). La dérotation
ou métaphysaire distal. demande une ostéotomie sans conservation d'une char-
Une dérotation fémorale est recommandée lorsqu'il nière pour permettre une dérotation sans autre effet.
y a un retentissement fémoropatellaire important et Le trait d'ostéotomie, fait à la scie oscillante, est pré-
une antéversion excessive de 25 à 30° [8]. cédé de perforations en timbre-poste faites à la mèche.
Perpendiculairement à l'ostéotomie, une marque est
faite sur la corticale et servira de repère visuel pour
Technique de dérotation fémorale apprécier l'importance de la dérotation.
distale La dérotation est faite en utilisant la broche distale
comme guide et en lui imprimant un mouvement de
Lorsque l'ostéotomie de dérotation accompagne une rotation latérale de l'angulation souhaitée (figure 28.3).
correction dans un autre plan, par exemple une vari- L'ostéotomie permet une correction de l'excès de rotation
sation fémorale dans la correction d'un valgum, la cor- médiale du fragment fémoral distal par une dérotation
b c
Figure 28.3. A. Dérotation fémorale distale par abord médial sur un genou gauche : dérotation par rotation externe du fémur distal.
En rouge, le trait de coupe de l'ostéotomie. B. Dérotation fémorale par rotation externe du fragment fémoral distal sur un fémur
gauche. Recentrage patellaire facilité. La broche rouge représente la broche distale.
© DR.
latérale de ce fragment distal de l'angulation voulue. L'artifice d'Hinterwimmer et al. [11] avec un che-
L'importance de la dérotation latérale est fonction de vron antérieur acceptant une rotation limitée (10°) est
la planification, mais comprise entre 5 et 25°. utilisable en cas d'association à une correction dans un
Un contrôle radioscopique vérifie l'absence d'erreur autre plan. La fermeture et les soins postopératoires
de coupe ou de trait de refend compliquant l'ostéo- sont les mêmes que les soins faits par voie médiale.
tomie, il contrôle aussi une absence de déplacement
de l'ostéotomie dans un plan frontal et sagittal. Ce En conclusion
contrôle scopique et le bon positionnement osseux
après l'ostéotomie sont vérifiés avec la plaque d'ostéo- L'ostéotomie peut être faite par voie médiale ou laté-
synthèse en place fixée transitoirement par des daviers. rale, cela reste un choix personnel : certains préfèrent
La fermeture du plan sous-cutané est faite sur un une voie latérale mais qui exposerait à moins de trans-
éventuel drain de Redon. lation, d'autres font le choix du plus faible encombre-
Les soins postopératoires comportent une absence ment d'un matériel mis par voie médiale.
d'appui pendant 6 à 8 semaines avec une marche sous De même, la fixation peut être double (latérale et
couvert de 2 cannes anglaises, puis un appui complet à médiale) et variée (certains préfèrent l'utilisation d'une
10 semaines. Une rééducation de la mobilité du genou lame-plaque).
est faite par une récupération progressive de la flexion
en dehors des zones de mobilité douloureuses et au Technique de dérotation fémorale
départ de façon passive. proximale
Une éventuelle ligamentoplastie du ligament fémo-
ropatellaire médial peut être faite dans le même temps Proposée par Teitge RA [12], une ostéotomie intertro-
opératoire [9–10] si l'instabilité fémoropatellaire existe chantérienne faite en fémur métaphysaire proximal
et est l'indication princeps de la dérotation. permet d'obtenir une dérotation latérale du fragment
distal en cas d'antéversion du col fémoral de 30° et
plus. Dans la torsion fémorale, la majorité de la tor-
Par voie latérale sion se trouve dans l'antéversion quand elle est aug-
mentée, justifiant le choix de ce site de correction [13].
L'abord est transposé en latéral, le patient est installé
avec un coussin sous la fesse, le membre inférieur en rota-
tion médiale. L'abord est centré sur l'épicondyle latéral Technique de dérotation fémorale
en distal d'une dizaine de centimètres, le vastus lateralis diaphysaire
est récliné du septum intermusculaire latéral, permettant
la mise en place des écarteurs antérieurs et postérieurs. Deux techniques de dérotation sont possibles : soit
Il est nécessaire de faire le repérage scopique pour ostéotomie par une voie d'abord latérale et une ostéo-
choisir la position du trait d'ostéotomie parallèle à synthèse par une plaque ou par un clou centromé-
l'interligne articulaire, en sus-épicondylien, et d'adap- dullaire, soit ostéotomie par scie endo-médullaire et
ter la position du trait en fonction du bon position- fixation par clou centromédullaire.
nement de la plaque d'ostéosynthèse. Après avoir mis
en place les 2 broches rigides en avant de la place de
Ostéotomie par abord direct et synthèse
la plaque d'ostéosynthèse parallèles entre elles et per-
pendiculaires, l'une proximale et l'autre distale, par par plaque
rapport au trait d'ostéotomie, celui-ci st fait perpen- L'ostéotomie par abord direct latéral est la technique
diculairement à la diaphyse après des prétrous faits à classiquement utilisée sur un patient en décubitus
la mèche et sous contrôle scopique. Un trait de repère latéral, ou avec un coussin sous la fesse pour faciliter
parallèle à l'axe diaphysaire peut être fait et permettra l'abord, ou sur table orthopédique avec traction
de visualiser le déplacement de l'ostéotomie faite. modérée.
La broche mise dans le fragment fémoral distal est L'abord est fonction de l'ostéosynthèse choisie : en
baissée de l'angulation en rotation latérale choisie lors cas d'utilisation d'une ostéosynthèse par plaque, un
de la planification par un mouvement de joystick sans abord latéral sur table orthopédique ou sur table nor-
introduire de mouvement parasite dans un autre plan. male permet un positionnement antérieur des broches
La dérotation est également comprise entre 5 et 25° d'ostéotomie et une ostéosynthèse latérale par une
de rotation latérale du fragment fémoral distal. Un plaque diaphysaire. La dérotation se fait plaque en
contrôle scopique vérifie l'alignement des fragments place tenue par des daviers.
et l'absence de réaction parasite dans un autre, elle Les suites postopératoires sont celles d'une fracture
contrôle la synthèse par plaque verrouillée. fémorale simple ostéosynthésée (figure 28.4).
a b c d e f g
Figure 28.4. A. Gonarthrose sur cal vicieux multiplanaire tibial et fémoral. B. Ablation du matériel tibial et dérotation fémorale
diaphysaire associée à une ostéotomie de déflexion faite en diaphysaire. C. Mise en place dans un deuxième temps d'une prothèse
totale de genou avec ostéotomie tibiale de varisation et dérotation.
© DR.
Ostéotomie par voie directe et synthèse qui permettront la visualisation de la correction, la scie
par clou centromédullaire est descendue sous radioscopie jusqu'au site diaphy-
saire d'ostéotomie. La scie est maniée à la main par
La dérotation peut se faire après un abord limité diaphy- une section progressive de l'os endo-médullaire avec
saire latéral, le trait d'ostéotomie peut être précédé de une progression suivie en radioscopie.
traits de mèches comme le propose Lobst [14]. Un abord L'ostéotomie se fait sous contrôle scopique, après la
trochantérien est nécessaire pour permettre le passage dérotation, la mise en place d'un clou centromédul-
des guides et des alésoirs, il permettra la mise en place laire ayant un verrouillage proximal et distal est faite
d'une éventuelle broche joystick utile lors de la réduc- (figure 28.5).
tion et du passage des alésoirs. Une deuxième broche Contrairement à Gérard [15] et Stahl [16] qui l'ont
plus distale à l'ostéotomie est positionnée pour visua- utilisée pour corriger des troubles de torsion après
liser la correction rotatoire. L'ostéotomie est réalisée à enclouage ou sur des cals vicieux post-traumatiques,
l'isthme endo-médullaire fémoral (zone intra-médullaire Buly [17] a utilisé cette technique pour traiter des
la plus étroite), l'alésage doit être supérieur de 1,5 mm troubles de la version fémorale avec succès. L'utilisa-
du diamètre du clou définitif. Une ostéosynthèse par clou tion de cette technique permet un respect de l'héma-
centromédullaire verrouillé en proximal et distal est sys- tome accompagnant l'ostéotomie, une surveillance
tématique pour assurer une bonne stabilité après avoir de l'absence de survenue d'un syndrome des loges est
bien laissé en contact les berges osseuses de l'ostéotomie. nécessaire pendant la première semaine postopératoire.
Cette technique est utilisée pour la correction de cals Elle reste néanmoins rare en raison d'une diffusion
vicieux rotatoires post-traumatiques. confidentielle des modèles de scie endo-médullaire.
Un appui complet immédiat peut être autorisé sous
couvert d'un port de cannes anglaises pendant les
6 premières semaines. La consolidation est générale- Conclusions sur les ostéotomies
ment acquise à 2 mois en postopératoire. fémorales de dérotation
Comme le montrent Edmonds et al. [18], le niveau de

Ostéotomie par voie endo-médullaire dérotation fémorale n'influe pas le résultat final de
rotation. Par contre, Simon et al. [19] rappellent que
L'ostéotomie peut se faire entièrement en intra-médul- la consolidation est plus facile à obtenir dans les sites
laire en utilisant une scie adaptée [15–17], l'extrémité fémoraux proximaux et distaux car les ostéotomies
excentrique de la scie est descendue en intra-médullaire sont faites en os spongieux avec une plus grande sur-
et la section est faite par des rotations manuelles effec- face osseuse de contact.
tuées sur la poignée de cette scie. Enfin, Imhoff et al. [20], dans leur étude bioméca-
Pour Gérard et al. [15], le patient est installé sur nique, rappellent l'intérêt de mise au point d'algo-
table orthopédique, la patella doit être au zénith, et rithmes pour la fabrication de guides de coupe sur
la cuisse en adduction. Le premier temps est la prépa- mesure pour les ostéotomies combinées de dérotation
ration du clou avec un alésage du fût diaphysaire en et de varisation difficiles à imaginer et à réaliser sans
allant au moins à un diamètre supérieur de 1 mm du planification.
diamètre du clou qui sera posé. Après la mise en place Les ostéotomies de dérotation proximale ou diaphy-
de broches ayant une divergence de la valeur de l'angle saire sont rarement proposées, mais elles doivent l'être
de correction de part et d'autre du foyer d'ostéotomie devant une antéversion de plus de 40°. Les ostéotomies
Nous distinguerons deux variantes opératoires : une

dérotation tibiale associée à une ostéotomie de la TT
et une dérotation sans ostéotomie de la TT.
Ostéotomie de dérotation tibiale

proximale avec ostéotomie de la TT
Elles sont indiquées pour des corrections importantes,
habituellement de plus de 10–12°.
Le trait d'ostéotomie de dérotation doit s'effectuer
au niveau de la métaphyse tibiale proximale. La tech-
nique nécessite une ostéotomie associée systématique
de la TT ainsi que de la fibula.
La voie d'abord est latérale [21–23], avec une ostéo-
tomie fibulaire faite au niveau du col après repérage du
a b nerf fibulaire. L'ostéotomie de la fibula peut être faite
à un niveau diaphysaire facilitant l'utilisation d'une
Figure 28.5. Dérotation fémorale droite pour trouble de rota-
voie d'abord médiane. Cette ostéotomie fibulaire doit
tion par scie endo-médullaire, résultat postopératoire et résul-
tat à 1 an être réalisée avant la dérotation tibiale pour libérer la
© DR. rotation de la diaphyse tibiale distale.
L'ostéotomie du tibia proximal est réalisée perpen-
fémorales distales de dérotation sont plus appropriées diculairement à la diaphyse tibiale dans les plans fron-
dans une instabilité fémoropatellaire associées à une taux et sagittaux. La dérotation tibiale nécessite une
torsion fémorale importante, elles peuvent permettre un ostéotomie de la TT d'environ 8 cm de longueur et de
traitement de l'instabilité fémoropatellaire dans le même 1 cm centimètre d'épaisseur. Elle est faite après repé-
temps opératoire, comme l'ont rapporté Nelitz et al. [10]. rage à la scie oscillante.
La dérotation est marquée avant l'ostéotomie par
Techniques opératoires au tibia des broches mises de part et d'autre de l'ostéotomie
tibiale, pour marquer la correction angulaire choisie.
Les résultats des ostéotomies de dérotation tibiales La dérotation est faite avec un contrôle angulaire sur
proximales sont rarement rapportés dans la littéra- un rapporteur.
ture, pourtant elles sont indiquées dans les déforma- Une éventuelle correction dans un autre plan (frontal ou
tions torsionnelles du tibia proximal à l'origine d'un sagittal) peut être faite simultanément : cale tibiale anté-
syndrome fémoropatellaire avec ou sans instabilité rieure antirecurvatum, valgisation ou varisation tibiale.
fémoropatellaire associée. Elles permettent une amé- Une résection cunéiforme du bord latéral de la
lioration du centrage patellaire en diminuant l'excès diaphyse tibiale distale est souvent nécessaire après
de rotation latérale du tibia. Elles sont réservées à des cette dérotation, ainsi qu'un aplanissement de la sur-
excès de rotation latérale de plus de 10° qui ne peuvent face de réception de la TT.
classiquement pas être compensées par une ostéotomie Une fixation de l'ostéotomie de dérotation tibiale est

de la tubérosité tibiale (TT) associée ou non à un geste faite le plus souvent par des agrafes de Blount mises
sur les parties molles. En effet, dans la majorité des cas, de part et d'autre de la TT, qui, elle, est fixée par 2 ou
une correction d'un trouble de hauteur patellaire asso- 3 vis. Les agrafes de Blount sont remplacées par une
ciée à un recentrage patellaire suffit à guérir le patient. plaque antérolatérale quand la fixation par agrafes ne
Des mobilités équilibrées de hanche en rotation asso- paraît pas suffisante.
ciées à une hyperrotation latérale de tibia sont néces- Une ouverture de la loge antérolatérale de la jambe
saires pour éliminer une indication fémorale. est systématiquement faite par des mouchetures éta-
L'indication de dérotation est retenue quand le syn- gées perpendiculaires à l'axe des fibres de l'aponévrose
drome fémoropatellaire ou l'instabilité s'accompagne : pour éviter un syndrome de loge dans ces détorsions
1/ d'une torsion d'au moins 20° de rotation latérale de plus de 10°.
supérieure au côté controlatéral (différentiel) ; Un éventuel drainage est placé, une absence d'im-
2/ ou quand l'hyperrotation latérale distale est supé- mobilisation postopératoire stricte permet une réédu-
rieure à 30° (en valeur absolue) [21]. cation douce de la mobilité pendant le premier mois
La dérotation tibiale est une ostéotomie permettant postopératoire. La flexion est limitée à 90° le premier
une rotation médiale du tibia distal. mois postopératoire. L'appui est soit déchargé tota-
lement, soit partiellement sous couvert de 2 cannes par l'utilisation de guides de coupe sur mesure en cas
anglaises et du port d'une attelle de contention pour d'ostéotomie tibiale biplanaire peut permettre une cor-
une durée de 6–8 semaines. La consolidation se fait rection d'un trouble de rotation précisé par le bilan
à plus de 2 mois, la reprise du travail est envisagée à préopératoire fait dans les trois plans de l'espace.
3 mois postopératoires, ainsi que la reprise d'activités
physiques (figure 28.6). Conclusions sur les ostéotomies
tibiales de dérotation
Ostéotomie de dérotation tibiale Les ostéotomies de dérotation tibiale sont plus rare-
proximale sans ostéotomie de la TT ment réalisées. Elles sont utilisées dans plusieurs cas de
figure : 1/ soit un cal vicieux post-traumatique, 2/ soit
Cette technique a été décrite par Strecker [7] et un trouble torsionnel constitutionnel prédominant sur
Dickschas et al. [24]. Elle est réservée aux faibles déro- le tibia mais qui est rarement symptomatique, 3/ soit en
tations de moins de 10–12°. Le geste se fait par voie complément d'une ostéotomie de dérotation fémorale.
latérale de la même façon que lors d'une ostéotomie de Une ostéotomie de dérotation fémorale induit une
valgisation de soustraction, avec un chevron sur la TT rotation latérale du fragment fémoral distal qui aug-
pour permettre cette rotation médiale de la partie dis- mente la rotation latérale du pied en extension. Cette
tale du tibia. Elle peut être associée à une ostéotomie augmentation peut être gênante lorsqu'elle est déjà
fémorale de dérotation sus-jacente. importante : une dérotation médiale du tibia distal
Cette dérotation tibiale faible s'associe fréquemment permet de rétablir l'équilibre et de diminuer cette
à une correction dans un plan frontal (de valgisation hyperrotation latérale du pied.
ou de varisation).
Une ostéosynthèse par plaque tibiale proximale est
faite.
Conclusion
Une dérotation associée à une correction d'un Les ostéotomies de dérotation pour des affections
trouble d'alignement frontal lorsqu'elle est faible peut du genou sont rares, elles sont pourtant la solution
être intégrée à une planification préopératoire et éven- qu'il faut privilégier en cas de troubles de torsion des
tuellement dans la fabrication de guides de coupe sur membres inférieurs constitutionnels. Il faut savoir les
mesure. De même, elle peut être faite sous le contrôle suspecter par l'examen clinique, les authentifier par
d'une navigation peropératoire. La gestion simplifiée l'imagerie axiale et préciser leur origine topographique.
a b
c d e
Figure 28.6. Dérotation tibiale droite avec ostéotomie de la tubérosité tibiale antérieure
Hypertorsion tibiale droite chez une patiente opérée d'une instabilité fémoropatellaire par trochléoplastie, le scanner montre l'absence
d'anomalie de torsion fémorale et une augmentation de la torsion externe tibiale droite. Dérotation tibiale droite avec ostéotomie de
la tubérosité tibiale antérieure.
© DR.
Dans la majorité des cas, la dérotation est faite en Dans quelques cas, le trouble de torsion se localise
fémorale où le choix topographique du lieu de l'ostéo- en tibial et est de plus de 20° en différentiel, il est alors
tomie est fonction du degré d'antéversion fémorale : logique de proposer une dérotation tibiale.
si celle-ci est supérieure à 40°, il est licite de proposer Parfois le trouble de torsion est étagé sur l'ensemble
une ostéotomie de dérotation intertrochantérienne. du membre inférieur, une double dérotation fémorale
Par contre si la torsion est répartie sur l'ensemble du et tibiale peut être envisagée avec une dérotation fémo-
fémur et qu'elle s'associe à une déformation en genu rale distale latérale et une dérotation tibiale distale
valgum, une ostéotomie fémorale multiplanaire est médiale [24].
logique. On peut imaginer un développement d'aide Enfin, il ne faut pas oublier les troubles rotation-
à la planification ou une navigation adaptée dans un nels dans tout bilan d'instabilité fémoropatellaire
futur proche. objective [25].
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221
Trouble torsionnel : influence

sur l'articulation fémoropatellaire
et prise en charge
G. DEMEY, A. ROZINTHE, D. DEJOUR
Introduction des condyles, on parle d'antéversion. On dira rétro-

version fémorale lorsque le col fémoral est tourné vers
La torsion est la déformation de l'os autour de son axe l'arrière. La valeur moyenne à l'âge adulte est de 14°
longitudinal. On parle de trouble torsionnel lorsque la (0°-31°) [1, 2]. Le tableau 29.1 montre la variation de
valeur mesurée s'écarte significativement de la valeur la torsion fémorale moyenne chez l'adulte.
moyenne ou lorsqu'une pathologie ou un facteur inter- La torsion tibiale a été définie par Staheli et al. en
current modifie anormalement la torsion de manière 1985 [3] comme l'angle formé par l'axe transversal
symétrique ou asymétrique. On distingue les troubles du genou et l'axe bimalléolaire. À l'âge adulte, la tor-
de torsion idiopathiques des troubles secondaires ou sion tibiale externe moyenne est de 38° (18°–47°). Les
acquis. Au membre inférieur, l'anomalie peut se situer études ont rapporté une grande variabilité des valeurs
au fémur et/ou au tibia, voire au niveau du pied. Il normales due aux différentes méthodes de mesure
existe une large variation anatomique interindividuelle existantes ou bien aux différents repères pris comme
rendant difficile l'identification des torsions excessives références pour réaliser ces mesures (tableau 29.2).
et l'utilisation de valeur seuil. Les troubles de tor- Cette variabilité en termes de valeur moyenne mais
sion restent donc peu recherchés, sous-estimés, sous- également de répartition des valeurs mesurées est tout
diagnostiqués et rarement traités. à fait représentative de la difficulté à identifier ou
Le trouble de torsion a une influence directe sur dépister correctement une anomalie de torsion.
l'articulation du genou, et notamment sur l'articula- Les anomalies de torsion secondaires ou acquises
tion fémoropatellaire. La biomécanique est altérée, peuvent avoir plusieurs origines. Au fémur, un cer-
pouvant entraîner des douleurs, des lésions dégénéra- tain nombre de pathologies peuvent être responsables
tives prématurées ou participer à une instabilité fémo- d'anomalies de torsion fémorale. La plus fréquente
ropatellaire. Le trouble de torsion a également une
influence sur l'ensemble du membre inférieur et sur la
cinématique de la marche. Tableau 29.1.
Variation de la torsion fémorale moyenne chez l'adulte [4]
Le but de ce chapitre est de définir les anomalies de
torsions pouvant être considérées comme anormales. Étude cadavérique Mesure scanner
Nous étudierons les conséquences d'une anomalie de
torsion sur l'articulation fémoropatellaire, le traite- Kingsley et Olmsted : 8° Buck et al. : 11,6°
ment pouvant être proposé, ainsi que ses indications. Toogood et al. : 9,73° Reikeras et al. : 13°
Valeur normale et anormale Archibald et al. : 11,3° Folinais et al. : 13,4°
de la torsion Weinberg et al. : 11,4° Sugano et al. : 19,3°
Durham et al. : 11,9° Rosskopf et al. : 24°

Il est important de définir la torsion considérée
comme normale ou non pathologique au fémur et au Von Mikulicz-Radecki Murphy et al. : 31°
tibia et d'étudier ses variations. Ceci n'est pas l'objet et al. : 12°
de ce chapitre, mais nous rappellerons que la torsion
Pick et al. : 14° Sangeux et al. : 31°
fémorale est définie par l'angle formé dans le plan
transverse entre l'axe du col fémoral et le bord pos- Soutter et Bradford : 14,3°
térieur des condyles fémoraux. Le col fémoral étant
Parsons et al. : 15,5°
généralement orienté vers l'avant par rapport au plan

222 G. Demey, A. Rozinthe, D. Dejour
Tableau 29.2.
Variation de la torsion tibiale moyenne chez l'adulte [4]
Étude cadavérique Examen physique Étude radiographique
ou scanner
Axe Weinberg et al. : 7,9° – Yagi et al. : 24°
transcondylien
Hutter et al. : 21° Jakob et al. : 30°
Le Damany et al. : 23°
Condyles postérieurs Eckhoff et al. : 34° Staheli et Engel : 14° Rosskopf et al. : 27°
Butler-Manuel et al. : 36° Waidelich et al. : 33°
Butler-Manuel et al. : 36°
Tamari et al. : 40°
Jend et al. : 41°
Autres références Yoshioka et al. : 24° Khermosh et al. : 10° Clementz et al. : 30°
Elftman et al. : 27° Ritter et al. : 11° Reikeras et al. : 33°
Malekafzali et Wood : 14°
Turner et al. : 19°
Wynne-Davies et al. : 20°
Staheli et al. : 25°
est l'antéversion fémorale séquellaire d'une luxation fréquents qu'au niveau fémoral. La chirurgie prothé-
congénitale de hanche. Une autre cause très souvent tique peut également favoriser un trouble de torsion
rencontrée est le cal vicieux post-traumatique avec au tibia en présence d'un défaut de positionnement du
trouble de rotation. Ce cal vicieux est souvent séquel- composant tibial en rotation.
laire d'une fracture comminutive du fémur avec troi-
sième fragment par manque de critères de réduction. Conséquences sur l'articulation
On peut citer également les séquelles de l'infirmité fémoropatellaire
motrice d'origine cérébrale limitant la régression
naturelle de l'antéversion fémorale, les malforma- Le retentissement d'un trouble de torsion sur l'arti-
tions congénitales, les séquelles de la maladie de Legg- culation fémorotibiale est bien connu. Un cal vicieux
Calvé-Perthes ou l'épiphysiolyse de hanche avec excès fémoral en rotation latérale favorisera une arthrose
de rétroversion. Enfin, une autre cause de trouble de fémorotibiale médiale, alors qu'un cal vicieux tibial en
torsion acquis est le défaut de positionnement d'un rotation médiale entrainera une arthrose fémorotibiale
implant prothétique à la hanche ou au genou : à la latérale. Au-delà donc du retentissement esthétique,
hanche une antéversion excessive ou au contraire une les conséquences sont réelles avec une morbidité plus
rétroversion de la tige fémorale et au genou un défaut importante du fait de la déformation de l'axe méca-
de positionnement du carter fémoral d'une prothèse nique. Le seuil à partir duquel le cal vicieux devient
totale du genou (PTG) très souvent incriminé dans les pathologique est variable d'un individu à un autre
causes d'instabilité fémoropatellaire après PTG. mais semble se situer vers 20°. Le cal vicieux aura un
Au tibia, un trouble de torsion est habituellement retentissement plus important sur le genou d'autant
rencontré dans les séquelles de pied bot varus équin plus qu'il sera proche de l'articulation.
congénital, dans les séquelles neurologiques de la Les anomalies de torsion ont également un
poliomyélite, mais aussi dans les myéloméningo- retentissement direct sur l'articulation fémoropa-

cèles. Les cals vicieux post-traumatiques sont moins tellaire. Le retentissement est biomécanique avec
Trouble torsionnel : influence sur l'articulation fémoropatellaire et prise en charge 223
une modification de la cinématique de l'articulation pas de corriger l'augmentation de l'angle du pas, ni

fémoropatellaire et une augmentation des forces ou la cinématique du membre inférieur. Un travail cada-
stress sur l'articulation. vérique [10] a étudié les effets de la torsion tibiale
En cas d'antéversion fémorale augmentée, une atti- sur les surfaces de contact fémoropatellaire (surfaces
tude compensatoire apparaît avec rotation interne de de contact et répartition des pressions) en testant les
la hanche, facilitant la couverture de la tête fémorale. genoux à différentes rotations tibiales. Il a été démon-
Cette rotation interne de la hanche et donc du fémur tré que 15° de torsion tibiale externe excessive aug-
distal altère la cinématique fémoropatellaire par une mentent significativement les pressions de contact
translation latérale de la patella au-dessus de la tro- fémoropatellaires à toutes les flexions. On note éga-
chlée, diminuant les surfaces de contact fémoropatel- lement une diminution de la surface totale de contact
laires et augmentant par la même occasion les forces de l'articulation fémoropatellaire à 0°, 30° et 60° de
de stress sur les surfaces articulaires [5, 6]. Cela a flexion. La rotation externe entraîne également une
été confirmé par les études biomécaniques cadavé- altération dynamique du pas.
riques [7]. On observe également un valgus dynamique La torsion tibiale interne peut entraîner également
du genou, une augmentation de l'angle Q et une fai- des modifications dégénératives du genou bien que
blesse musculaire proximale à la hanche aggravant le mécanisme soit peu connu. Turner et Smillie en
le phénomène sur l'articulation fémoropatellaire [8] 1981 [11] ont retrouvé qu'une faible torsion tibiale
(figure 29.1). externe était associée à des modifications dégénéra-
En cas d'antéversion fémorale diminuée, la tives précoces (en moyenne de 12,5° versus 19° dans
répercussion sur l'articulation fémoropatellaire le groupe contrôle). Les lésions dégénératives et des
est moindre, mais plusieurs études ont néanmoins douleurs secondaires à une torsion tibiale interne
observé une augmentation des forces sur l'articulation sont probablement liées à la modification du schéma
fémoropatellaire [9]. de marche et de la fonction de l'ensemble du membre
Il en est de même en cas de torsion tibiale anormale. inférieur. Cela a été étudié lors de l'analyse 3D de la
Une torsion tibiale externe excessive entraîne une marche et a permis de montrer une augmentation dans
augmentation des pressions fémoropatellaires mais a le plan frontal du moment varisant mais également des
également une répercussion sur le complexe cheville/ répercussions dans les plans sagittal et transverse. Les
pied avec diminution de son bras de levier. Cette tor- effets à long terme de ces modifications de la marche
sion tibiale externe favorise la position latérale de restent mal connus mais semblent être responsables de
l'insertion du ligament patellaire, entraînant donc une douleurs articulaires et d'arthrose précoce [12].
bascule ou translation latérale de la patella avec aug- Les facteurs d'instabilité patellaire ont été beaucoup
mentation des forces de contact sur la trochlée latérale étudiés dès 1987 au cours des 6e journées lyonnaises
et une diminution des surfaces de contact articulaires. de chirurgie du genou [13, 14]. Le facteur de risque
Il a été proposé une médialisation isolée de la tubéro- numéro un de l'instabilité fémoropatellaire est la dys-
sité tibiale (TT) pour régler ce problème en corrigeant plasie de trochlée retrouvée chez 96 % des patients
une distance tubérosité tibiale antérieure – gorge de avec instabilité. Les deux autres facteurs principaux
trochlée (ou TAGT) excessive, mais cela ne permet sont la distance TAGT excessive et la hauteur patel-
laire excessive ou patella alta (figure 29.2). Quatre
facteurs secondaires étaient retrouvés pour lesquels
aucun seuil statistique de significativité ne pouvait être

retenu. Il s'agissait de l'antéversion fémorale haute
importante, d'une rotation exagérée dans le genou, du
genu valgum et du sexe féminin. L'antéversion fémo-
rale est donc bien un facteur secondaire connu, et il est
très probable qu'un trouble de torsion important soit
un facteur d'instabilité. La dispersion des valeurs nor-
males de la torsion fémorale ainsi que les rares cas de
Figure 29.1. Schéma montrant les conséquences du trouble de torsion excessive expliquent probablement le manque
torsion fémoral (antéversion fémorale excessive) sur l'articula- de valeur seuil. Il est logique de penser que la torsion
tion fémoropatellaire joue un rôle dès lors que l'anomalie est importante et
© Dejour D, Zaffagnini S, Arendt EA, Sillanpaa P, Dirisamer F (eds). surtout qu'elle puisse aggraver une instabilité fémoro-
Patellofemoral Pain, Instability and Arthritis. Clinical Presenta- patellaire en présence d'autres facteurs d'instabilité.
tion, Imaging, and Treatment. Springer-Verlag Berlin Heidelberg,
Nous retrouvons particulièrement cela sur un genou
chapitre 12, page 175.
comparatif et toute asymétrie doit être dépistée : une

rotation médiale augmentée et supérieure à la rotation
latérale suggère une antéversion fémorale importante.
L'examen du pied est également essentiel en cherchant
un pied plat valgus pouvant masquer une antéversion
fémorale ou une torsion tibiale médiale. L'examen plus
spécifique du genou doit rechercher une appréhension
patellaire ou test de Smillie, une bascule patellaire, le
patellar tilt test, une patella alta, un angle Q excessif et
enfin une course patellaire anormale. Lors de la flexion-
extension passive et active du genou, on recherchera un
a b recentrage de la patella, une bascule ou un craquement.
Il faut savoir également déceler une hyperlaxité en
Figure 29.2. Exemple d'une dysplasie de haut grade
Radiographie préopératoire de profil d'un patient présentant une recherchant une hyperextension du genou.
instabilité fémoropatellaire, montrant une dysplasie sévère de la tro- Le bilan d'imagerie doit être guidé par l'interroga-
chlée de grade D avec signe du croisement, double contour, éperon toire et l'examen clinique. Les radiographies simples en
sustrochléen et une proéminence importante associée à une patella charge de face et de profil ainsi que des vues axiales
alta sévère (index Caton-Deschamps à 1,5). La radiographie postopé- de patella à 30° de flexion sont le minimum requis.
ratoire montre la correction chirurgicale de ces facteurs d'instabilité. On mesurera la hauteur patellaire selon d'index de
Caton-Deschamps, on recherchera une dysplasie de tro-
prothétique avec défaut de positionnement du com-
chlée qui sera classée selon la classification de Dejour
posant fémoral ou du composant tibial, entraînant un
[15, 16]. En cas de recherche de trouble de torsion, une
trouble de torsion acquis, facteur d'instabilité patel-
pangonométrie debout de face, pieds en rotation neutre,
laire après prothèse. Il est également démontré qu'une
est importante afin d'observer la position du petit tro-
antéversion fémorale excessive à la suite d'une chirur-
chanter à la hanche, l'échancrure intercondylienne au
gie prothétique de hanche a des conséquences impor-
genou et la position de la fibula à la cheville.
tantes sur l'articulation fémoropatellaire.
En cas de suspicion de trouble de torsion, une image-
rie en coupe est absolument nécessaire afin de confir-
Analyse clinique et paraclinique mer et de quantifier le trouble de torsion : le scanner
est l'examen référence par sa disponibilité et sa vali-
À l'interrogatoire, on cherchera dans les antécédents
dité dans l'analyse des différents repères osseux. De
un traumatisme des membres inférieurs avec en par-
multiples protocoles ont été validés pour analyser les
ticulier une fracture diaphysaire (fémur et/ou tibia),
torsions. Il est nécessaire de réaliser une analyse bila-
opérée ou non. Également l'existence de douleurs du
térale et les mesures sont à réaliser de préférence par
genou rebelles au traitement médical bien conduit,
une équipe entraînée afin d'obtenir les informations
souvent étiquetées syndrome douloureux fémoropa-
les plus fiables possibles. Il est important de vérifier les
tellaire. Enfin on recherchera des antécédents d'insta-
mesures réalisées, notamment les repères pris comme
bilité patellaire, soit de luxation objective de la patella,
référence ou bien de réaliser une double mesure
soit des épisodes de subluxation, typiquement associés
(figure 29.3). Le scanner est également l'examen réfé-

à un épanchement articulaire, un épisode de dérobe-
rence pour la mesure de la TAGT dont la valeur nor-
ment ou une appréhension et des douleurs.
male est comprise entre 12 et 20 mm (figure 29.4).
À l'examen clinique, il faudra éliminer les autres
pathologies, savoir confirmer une instabilité patellaire et
suspecter un trouble de torsion associé. L'analyse de la
marche est essentielle avec tout d'abord l'analyse de
l'angle du pas et l'orientation des patella (présence
ou non d'un strabisme qui peut être convergent ou
divergent). Enfin le morphotype en genu valgum ou
varum est noté. On recherchera une asymétrie droite-
gauche qui doit immédiatement attirer l'attention. a b
L'examen couché confirmera le morphotype, la posi- Figure 29.3. Mesure de l'antéversion fémorale
tion de la patella ainsi que l'angulation externe des Mesure scanner bilatérale et comparative de l'antéversion fémo-
pieds. Il est essentiel d'examiner les deux hanches et en rale permettant de mettre en évidence un trouble de torsion à
particulier les rotations médiale/latérale. Cet examen est droite de + 20°.
Figure 29.4. Mesure de la TAGT

Une distance > 20 mm est excessive et facteur d'instabilité fémo-
ropatellaire.
a b
Figure 29.5. Exemple de correction fémorale
L'IRM par son absence d'exposition ionisante Radiographie postopératoire après correction chirurgicale d'un
représente une bonne alternative au scanner. Les trouble torsionnel du fémur droit par ostéotomie diaphysaire
mesures réalisées sont très semblables à celles réalisées et fixation par enclouage centromédullaire. Radiographies de
au scanner avec une corrélation importante [17, 18]. contrôle après ablation du clou.
L'inconvénient de l'IRM est sa moindre disponibilité
en France par rapport au scanner, la durée d'acquisi-
tion nettement plus longue, son coût plus important et Une ostéotomie fémorale distale est également pos-
une équipe de radiologues très entraînée. sible, et surtout réalisée en cas de correction biplanaire.
L'imagerie EOS ou imagerie à rayons X biplanaire Étant proche du genou, le risque de retentissement sur
à faibles doses d'irradiation a de grands avantages l'axe fémorotibial et sur l'engagement patellaire dans
dans l'analyse des torsions. L'analyse dans le plan la trochlée n'est pas nul. Il faut donc éviter ce type
transverse est réalisée de manière routinière, patient d'ostéotomie dans les dérotations pures. La fixation
debout, en charge. Après réalisation des clichés de face est habituellement réalisée par une lame-plaque à 95°
et de profil, une modélisation 3D permet de quantifier ou une plaque vissée verrouillée ou non.
le trouble de torsion avec la même précision que pour Enfin l'ostéotomie peut être médiodiaphyse, réalisée
le scanner et l'IRM [19, 20]. au moyen d'une scie endo-médullaire ou par abord
direct, le moyen idéal de fixation étant l'enclouage
centromédullaire.
Traitement chirurgical Le siège de l'ostéotomie a une importance car pré-
sente un effet dans le plan frontal. En effet, l'ostéo-
Ostéotomie fémorale de dérotation tomie proximale va avoir un effet varisant alors que
l'ostéotomie distale va être plutôt valgisante. Il faut

Elle peut être réalisée à différents niveaux et fixée avec donc en tenir compte dans le planning préopératoire.
différents matériels d'ostéosynthèse. L'ostéotomie diaphysaire est celle qui entraîne le moins
L'ostéotomie peut être proximale. Le trait d'ostéo- de retentissement sur le plan frontal [21] (figure 29.5).
tomie est inter-trochantérien étant donné la richesse
vasculaire de la zone métaphysaire garante d'une
bonne consolidation. La zone sous-trochantérienne
Ostéotomie tibiale de dérotation
est mal vascularisée et à risque élevé de pseudarthrose. Comme pour le fémur, il existe plusieurs techniques
Un trait trop proximal, proche du col fémoral, risque pour la réalisation d'une ostéotomie tibiale de déro-
d'affecter la vascularisation du col avec un risque tation dépendant du niveau d'ostéotomie qui peut
d'ostéonécrose de la tête fémorale. La fixation est être proximal à la TT, à hauteur de la TT ou bien
habituellement assurée par une lame-plaque à 90° ou distale (soit diaphysaire ou bien supramalléolaire), de
une plaque verrouillée. la méthode de fixation utilisée (broches, plaque vis,
enclouage centromédullaire…) et de l'association ou sans ostéotomie de la fibula associée. La fibula ne

non d'une ostéotomie de la fibula. Il n'existe pas de constitue habituellement pas un obstacle à la dérota-
gold standard sur la meilleure méthode chirurgicale. tion pure, sauf lorsque la totalité de la correction sou-
Le niveau idéal de l'ostéotomie dépend également de haitée n'est pas obtenue et/ou si une correction dans
la cause du trouble de torsion et des facteurs anato- un autre plan (le plus souvent une valgisation) est envi-
miques d'instabilité patellaire. sagée. La section basse de la fibula est plus sûre car, au
Les ostéotomies tibiales métaphysaires hautes de niveau du col, le nerf fibulaire commun risque d'être
dérotation ont un risque non négligeable de lésion vas- lésé. En pratique, elle peut être évitée si la dérotation
culaire ou de syndrome des loges. Les lésions nerveuses est inférieure à 20°.
se rencontrent également par étirement du nerf fibu-
laire commun au niveau du col de la fibula. Lorsque Indications
le trajet du trait d'ostéotomie est sus-tubérositaire (au-
dessus de la tubérosité), la dérotation a également pour L'ostéotomie fémorale de dérotation est discutée en
effet de modifier la position finale de la TT. Il faut en cas de valeur absolue de torsion fémorale supérieure à
tenir compte et cet effet peut être recherché en vue de 30 à 35°, soit en général 15 à 20° de différentiel avec
recentrer (« médialiser ») l'appareil extenseur dans les le côté sain [22, 23]. L'objectif est d'obtenir une valeur
instabilités patellaires. Ce trait proximal risque en outre d'antéversion fémorale autour de 15°, proche de la
d'entamer l'articulation tibiofibulaire proximale. Il est norme.
préférable de recourir à un trait plus distal, après relè- L'ostétomie tibiale de dérotation est recomman-
vement de la TT. On peut ainsi régler à la demande la dée pour les corrections d'au moins 15° ou pour une
position finale de celle-ci. Certains auteurs ont recours valeur absolue de torsion tibiale externe de 40°.
à ces ostéotomies métaphysaires sus-tubérositaires de La correction sera réalisée plutôt proximalement,
dérotation pour corriger la TAGT. Cette technique ce d'autant plus qu'une correction biplanaire est
conduit à réduire simultanément la torsion tibiale nécessaire (correction associée d'un valgus ou varus
externe mais il est généralement préférable de modifier excessif) ou une correction associée d'un facteur d'ins-
électivement la position de la TT par une transposition tabilité patellaire (distalisation de la TT pour correc-
isolée (médialisation en cas de TAGT excessive). tion d'une patella alta, médialisation de la TT en cas
Les ostéotomies métaphysaires distales exposent de TAGT excessive). Il faut être prévenu qu'en cas de
moins aux complications vasculonerveuses. Elles correction excédant 20°, le risque de lésion iatrogène
ont cependant l'inconvénient théorique de corriger du nerf fibulaire commun augmente et il faut soit dis-
une déformation à distance du siège des anomalies cuter une neurolyse associée, mais celle-ci comporte
constitutionnelles. également un risque iatrogène, soit réaliser une ostéo-
Les ostéotomies diaphysaires reposent sur les mêmes tomie distale.
principes que ceux exposés pour le fémur. La correction pourra être réalisée en diaphyse avec le
En cas d'instabilité patellaire associée, notre préfé- plus souvent un enclouage qui a l'inconvénient d'être
rence ira à l'ostéotomie tibiale proximale avec relè- pourvoyeur de douleurs proximales ou bien par ostéo-
vement de la TT permettant de corriger une hauteur tomie supramalléolaire.
patellaire importante, de normaliser une TAGT en L'ostéotomie de la TT est un geste validé et effi-
repositionnant la TT et surtout une correction dans cace dans le traitement de l'instabilité fémoropa-

le plan frontal lorsque celle-ci est nécessaire. Cette tellaire [24]. En cas de trouble de torsion tibiale de
chirurgie n'est pas sans risque notamment vis-à-vis du moins de 15°, l'ostéotomie de la TT, translation ou de
nerf fibulaire commun, de la survenue d'un syndrome dérotation associée, sera suffisante et efficace avec des
des loges et de la proximité anatomique de l'axe vas- suites opératoires plus simples et un plus faible taux de
culaire. En l'absence de facteur d'instabilité patellaire complications postopératoires.
(patella alta ou TAGT excessive) ou d'anomalie fron- Dans le cadre des cals vicieux, le seuil (différentiel
tale, ce type d'ostéotomie reste à éviter et il est préfé- par rapport au côté́ sain) est estimé à 20° pour le
rable de réaliser une ostéotomie distale moins à risque. fémur, il est plus flou pour le tibia. Au fémur, il s'agit
le plus souvent d'un cal vicieux en rotation externe. Le
Ostéotomie de la fibula traitement des cals vicieux fait appel soit à une ostéo-
tomie dans le cal, sur un clou, soit à une ostéotomie
La nécessité d'une ostéotomie fibulaire reste incertaine métaphysaire, proximale de préférence.
dans la littérature car des résultats satisfaisants sont En cas d'arthrose associée, le recours à une ostéo-
retrouvés dans les cas d'ostéotomies tibiales avec ou tomie métaphysaire fémorale basse et/ou tibiale haute
permet la correction du valgus ou du varus concomi- sont difficiles à dépister cliniquement et le scanner ou
tant, en même temps que la dérotation. l'IRM apparaissent indispensables pour les quantifier
Dans l'instabilité patellaire ou certains syndromes précisément. L'apport du système de radiographie
douloureux rotuliens, où la TAGT est > 20 mm, le EOS® permettant une modélisation 3D du squelette
recours à une transposition de la TT est d'usage entier permet une analyse précise et pertinente de ces
courant. En cas d'antéversion ou de torsion tibiale anomalies.
externe excessive, une ostéotomie fémorale de déro- En cas de trouble de torsion acquis significatif, la
tation externe et/ou tibiale de dérotation interne peut correction chirurgicale semble logique et donne de
être proposée. Elle doit logiquement être proximale, bons résultats malgré les taux de complications.
proche du siège de la déformation. En cas d'instabilité fémoropatellaire, il ne faut néan-
moins pas négliger les facteurs principaux de cette
Conclusion instabilité qu'il convient de corriger en priorité avec
les techniques habituelles (reconstruction du ligament
Un trouble de torsion au fémur et/ou au tibia peut fémoropatellaire médial (LFPM), trochléoplastie en
entraîner des contraintes articulaires mais également cas de dysplasie de trochlée sévère, abaissement et/ou
une altération de la marche. Les conséquences peuvent médialisation de la tubérosité tibiale en cas de patella
être une usure articulaire précoce, des douleurs, voire alta et/ou de distance TAGT excessive). Ainsi la correc-
la décompensation ou l'aggravation d'une instabi- tion d'un trouble de torsion s'inscrit dans « ce menu
lité patellaire. Ces troubles de torsion, qu'ils soient à la carte » et ne doit pas être considérée isolément
acquis ou primitifs, restent souvent sous-estimés. Ils comme le traitement d'une instabilité fémoropatellaire.
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231
Démembrement étiologique et bilan

diagnostique
C. PRAZ, C. HULET
Introduction • l'épiphyse tibiale proximale et l'épiphyse fémorale

distale ;
Le genu recurvatum est le syndrome d'hyperextension • les muscles antérieurs et postérieurs de la cuisse et de
du membre inférieur. Il correspond le plus souvent à une la jambe : le quadriceps, le demi-tendineux, le gracilis,
attitude physiologique asymptomatique et symétrique le Sartorius, le demi-membraneux, le muscle poplité, le
fréquemment retrouvée dans la population générale [1]. biceps fémoral et les gastrocnémiens ;
Il participe au bon verrouillage du genou dans la vie • les coques condyliennes et les points d'angle pos-
quotidienne. Cette caractéristique biomécanique peut téro-interne et postéro-externe ;
être un atout pour la pratique de certains sports comme • les ménisques et ligaments ménisco-fémoraux de
la danse ou la natation par une augmentation de l'am- Humphrey et Wrisberg ;
plitude de mouvement, mais délétère pour la pratique • le ligament croisé antérieur (LCA) et ligament croisé
de sports pivots contacts par l'instabilité induite et une postérieur (LCP), le ligament collatéral latéral (LCL)
moindre agilité dans les mouvements de rotations [2]. et ligament collatéral médial (LCM).
Le genu recurvatum peut être congénital, consti- Ces structures anatomiques seront impliquées à des
tutionnel ou acquis. Sur le plan anatomique, il peut degrés divers selon l'étiologie du recurvatum :
correspondre à une déformation osseuse sus- et/ou • constitutionnel ;
sous-articulaire, à une atteinte articulaire capsuloliga- • congénital ;
mentaire ou à une atteinte mixte osseuse et capsulo- • acquis : osseux, ligamentaire, mixte.
ligamentaire. Le genu recurvatum constitutionnel est
symétrique, c'est-à-dire similaire du côté contro- et Examen clinique
homolatéral. Il est rarement symptomatique et doit
être respecté s'il n'est pas excessif (≤ 15°) [1]. Le genu L'examen doit toujours être bilatéral et comparatif
recurvatum acquis est souvent asymétrique et sympto- afin de rechercher une asymétrie. Il est mené avec
matique. Dans ce cas, il peut être discuté une prise en l'objectif d'arriver à une identification du recurvatum
charge chirurgicale pour le corriger. selon son mécanisme et son étiologie.
Définition Interrogatoire
Le recurvatum du genou est défini par une augmen- Plusieurs motifs peuvent amener le patient à consulter [3] :
tation de l'angle fémorotibial dans le plan sagittal de • une gonalgie ;
plus de 180°. Par exemple, un angle fémorotibial sagit- • une instabilité fémorotibiale antéropostérieure ou
tal mesuré à 195° signifie que le patient présente un fémoropatellaire (si patella alta associée) ;
recurvatum global égal à 15°. • une gêne esthétique ;
Trois étiologies de genu recurvatum sont décrites : • un épanchement ;
constitutionnel, congénital ou acquis [3, 4]. • une sensation de faiblesse du membre inférieur
(atrophie quadricipitale).
Les patients peuvent également rapporter des dif-
Physiopathologie : quelles ficultés à marcher sur des terrains irréguliers ou à la
structures anatomiques pratique de sports pivots ou pivots contacts [2].
impliquées ?
La stabilité antéropostérieure de l'articulation fémoro-
Inspection de la marche
tibiale est assurée par des structures osseuses, muscu- Il faut regarder si le patient verrouille son genou en
laires et capsuloligamentaires : recurvatum lors du passage du pas.
232 C. Praz, C. Hulet
Cette notion est fondamentale chez les patients

atteints de poliomyélite qui peuvent ainsi verrouiller
leur genou malgré l'atteinte musculaire. Cette attitude
compensatrice doit être respectée [5].
Dans certains cas, le recurvatum s'aggrave lors du
passage du pas, on parle alors de « bascule en recurva-
tum lors de l'appui monopodal ».
Dans le cadre de lésions ligamentaires du LCP et du
plan postérolatéral, on peut observer une décoapta-
tion en varus-recurvatum lors de l'appui monopodal.
Mesure du genu recurvatum

Le genu recurvatum peut se mesurer en décubitus ven-
tral ou dorsal :
• en décubitus dorsal : poser les pieds du patient sur a b
le ventre de l'examinateur, positionné en bas de table, Figure 30.1. Recurvatum constitutionnel de 20° associé à un
et rechercher un recurvatum asymétrique ; genu varum chez une danseuse classique
• en décubitus ventral : les genoux du patient sont au
bord de la table d'examen, jambes étendues dans le mentation de la rotation fémorotibiale en extension
vide. L'examinateur observe une différence de hauteur accentue le genu varum dans le plan frontal.
des talons signant un recurvatum asymétrique. Cette torsion tibiale latérale est mesurée debout en
Pour rappel, un recurvatum se note en premier dans appui mais aussi en position couchée. En position
les annotations de mobilités du genou : par exemple, debout, les genoux sont positionnés de face (patella
lorsqu'un patient présente un recurvatum de 10° et au zénith, parallèles au plan frontal). L'axe passant
une flexion de 130°, on notera les mobilités comme par les deux malléoles et l'axe frontal forment un
suit : 10/0/130. angle correspondant à la rotation ou torsion tibiale.
En position couchée, le genou est placé en extension
Examen général des deux membres et les patella au zénith (parallèle au plan de la table,
horizontal). L'angle entre l'axe des deux malléoles et le
inférieurs plan horizontal correspond à la rotation tibiale.
L'examen recherche une déformation frontale asso- Plus l'antétorsion fémorale est importante, plus
ciée, avec évaluation du morphotype en varus ou en l'augmentation de la rotation médiale et de l'extension
valgus, aggravée ou non lors du passage de l'extension va donner l'impression d'un varus augmenté et d'un
à l'hyperextension. Le recurvatum-rotation médiale strabisme patellaire majoré.
tibiale peut aggraver un varus tibial (figure 30.1). Les laxités ligamentaires bilatérales et comparatives
Une inégalité de longueur de membre inférieur sont importantes à identifier. Elles doivent être minu-
(ILMI) doit être recherchée : elle peut être subjective tieusement recherchées :

(lié au recurvatum, avec un membre qui retrouve sa • LCA : test de Trillat-Lachman, test du ressaut rota-
longueur en position 0 = pseudo-ILMI) ou objective toire ou Pivot Shift Test, tiroir antérieur direct à 90° ;
liée à une fermeture précoce de la plaque de croissance • LCP : avalement de la tubérosité tibiale (TT) à 90°
tibiale (épiphysiodèse). de flexion, tiroir postérieur à 90°, reverse pivot shift ;
À l'inspection du genou de profil, il faut rechercher une • laxité dans le plan frontal : recherche d'une laxité
saillie anormale asymétrique des condyles fémoraux, un asymétrique en varus ou valgus forcée en extension
avalement postérieur du plateau tibial ou une translation traduisant une atteinte du LCL ou du LCM ;
tibiale postérieure, pouvant correspondre à une séquelle • LCP + formations postérolatérales : en plus des
d'épiphysiodèse ou une lésion du ligament croisé postérieur. signes de rupture du LCP, on recherche un tiroir posté-
L'hyperextension s'accompagne d'un mécanisme rieur exagéré en rotation latérale, une laxité latérale en
automatique de rotation latérale du tibia alors que varus. Le test du recurvatum-varus-rotation latérale de
le fémur tourne en rotation médiale. Cette rotation Hughston est positif, témoignant d'un recurvatum asy-
est liée à l'anatomie des condyles fémoraux et des métrique dans cette position où le tibia est en rotation
condyles tibiaux, mais également aux formations latérale. Le dial test traduisant une rotation latérale
capsuloligamentaires et à l'appareil extenseur. L'aug- asymétrique à 30° de flexion est à rechercher ;
Démembrement étiologique et bilan diagnostique 233
a b
Figure 30.2. Mesure de l'angle poplité (aP) pour la recherche de
raideur des ischio-jambiers et de la distance talon-fesse (dTF) a b c
pour la recherche de raideur du quadriceps
Figure 30.3. Exemple d'imagerie EOS® pour bilan morpholo-
gique des axes des membres inférieurs
• LCP + formation postéromédiales : en plus des signes
de rupture du LCP, on recherche un tiroir postérieur exces- • ces clichés peuvent être remplacés par une acqui-
sif en rotation médiale et une laxité médiale en valgus. sition BXR (Biplanar X-Ray, EOS®) permettant une
L'examen clinique recherche une hyperlaxité des acquisition frontale et sagittale dans le même temps.
autres articulations (recurvatum du coude, hype- Cette technique permet une analyse plus précise grâce
rextension du pouce, laxité gléno-humérale) ou au aux mesures de reconstruction 3D permettant d'élimi-
contraire une raideur musculaire, notamment du qua- ner le biais lié à la rotation de la hanche ou la rotation
driceps et des ischiojambiers. La raideur quadricipitale fémorotibiale. Les autres avantages de cette acquisi-
est appréciée sujet à plat ventre, hanche en extension tion sont la possibilité de mesure des torsions fémo-
sur la table, en mesurant la distance talon-fesse lors rale et tibiale et une irradiation moins importante du
de la flexion maximale du genou. Les ischiojambiers patient (figure 30.3) ;
sont testés hanche à 90° de flexion, pied maintenu • un cliché de profil du genou à 30° de flexion pour
en flexion dorsale. Le genou est amené en extension calculer la hauteur patellaire par l'index de Caton-
maximale et l'angle poplité est mesuré (figure 30.2). Deschamps [6]. De plus, il peut exister une transla-
À l'issue de cet examen clinique complet, le recur- tion tibiale postérieure, soit en relation directe avec
vatum est mieux analysé dans sa globalité. Cependant une rupture du LCP, soit due à l'inversion de la pente
des examens complémentaires sont nécessaires pour tibiale ;
préciser l'importance et le siège du recurvatum. • un cliché de face en appui monopodal pour recher-
cher une éventuelle décoaptation fémorotibiale latérale ;
Bilan complémentaire • clichés comparatifs dynamiques (manuels, posi-
tionnels ou mécaniques [TELOS®]) dans le cadre d'un

L'objectif est de quantifier le genu recurvatum global bilan ligamentaire : profil de genou en tiroir postérieur
des deux genoux, de calculer la part osseuse dans le à 90° et en tiroir antérieur à 20°, clichés en varus-val-
fémur et/ou le tibia, et de déduire, l'éventuelle part gus forcé comparatifs.
ligamentaire.
Les mesures à réaliser sont toujours à comparer
Bilan radiologique au côté controlatéral (figure 30.4) :
• angle de genu recurvatum global (R) : formé par les
L'examen radiographique comporte deux axes anatomiques, tibial et fémoral ;
• un pangonogramme en appui bipodal, qui renseigne • angle de la pente tibiale (T) pour analyse du recur-
sur les éventuelles déformations frontales et les inéga- vatum tibial : formé par l'axe anatomique tibial et la
lités de longueur ; tangente au plateau tibial médial, égale à 10° ± 3°
• un grand cliché de profil, membres inférieurs en (méthode de Bonin et Dejour [7]). La mesure de la
hyperextension, qui permet de calculer le recurvatum pente tibiale peut également être réalisée en prenant
global et ses composants osseux, fémoral ou tibial ; comme axe tibial la crête tibiale antérieure (pente
L'objectif est d'obtenir un bilan des déformations

autour du genou afin de discuter leur prise en charge
dans le même temps opératoire.
Imagerie par résonance magnétique

(IRM)
Une IRM est indiquée pour le bilan d'un recurvatum
d'origine ligamentaire (figure 30.5). Elle permet de
confirmer les lésions ligamentaires suspectées à l'exa-
men clinique et de rechercher des lésions associées,
Figure 30.4. 1 : angle de genu recurvatum global (R), 2 : angle méniscales et cartilagineuses.
de la pente tibiale (T), 3 : angle épiphysaire fémoral (F) À l'issue de cet examen radio-clinique complet,
l'étiologie du recurvatum est appréciée et analysée afin
majorée) ou la corticale postérieure (pente diminuée). d'adapter au mieux sa prise en charge thérapeutique.
Dans le cadre d'un recurvatum, la pente tibiale est
diminuée ; Étiologies
• angle épiphysaire fémoral pour cal vicieux dis-
tal (F) : formé par les droites perpendiculaires à la cor- Recurvatum constitutionnel
ticale fémorale antérieure et à la tangente à la ligne de
Blumensaat ; Le genu recurvatum est dit « constitutionnel » lorsqu'il
• angle d'un cal vicieux métaphysaire ou diaphysaire est bilatéral et symétrique sans antécédents trauma-
(V) fémoral ou tibial : défini par les deux droites tan- tiques. Il est fréquent dans la population générale
gentes à la corticale antérieure du fémur de part et puisque retrouvé dans 40 % des cas et souvent asymp-
d'autre de la déformation osseuse ; tomatique [1]. Le recurvatum global est le plus sou-
• le recurvatum ligamentaire peut être déduit des vent inférieur à 15°, en moyenne égal à 10° [1, 9], et
mesures précédentes : il correspond à la différence donc considéré comme normal.
entre le recurvatum global et le recurvatum d'origine Il est dû à une hyperlaxité constitutionnelle par dis-
osseuse. tension capsuloligamentaire postérieure. Le verrouil-
lage du genou ne se fait plus en position d'extension
Scanner à 0° mais en recurvatum. D'un point de vue biomé-
canique, la mobilité du compartiment fémorotibial
Un scanner est indiqué pour l'analyse de cal vicieux à latérale étant plus importante, il existe une translation
la recherche de trouble de torsion. postérieure du condyle tibial latéral par hyperrotation
Il faut réaliser des mesures comparatives de : tibiale latérale. Le recurvatum peut être associé à un
• l'antéversion fémorale, de la torsion tibiale laté- genu valgum en cas d'hypoplasie du condyle fémoral.
rale permettant le calcul de l'index de cumul des Le motif de consultation peut être simplement une
torsions [8] ; gêne esthétique. Hormis un recurvatum important
> 20° ou symptomatique, il n'y a pas d'indication
• mesure de la distance entre la tubérosité tibiale anté-
rieure et le fond de la gorge trochléenne (TAGT) : dis- chirurgicale. Le recurvatum majeur doit être pris en
tance entre la TT et le fond de la gorge trochléenne. compte puisqu'il est admis qu'une hyperlaxité en
Figure 30.5. IRM montrant des lésions multi-ligamentaires du genou de type pentade externe responsable d'un recurvatum liga-
mentaire (A : lésion bi-croisée ; B : lésion du ligament collatéral latéral ; C : lésion du tendon poplité)
recurvatum était un facteur de risque de lésion du

LCA et un facteur favorisant secondaire d'une ins-
tabilité fémoropatellaire [10, 11]. D'un point de vue
anatomique, l'hyperextension entraîne un conflit du
toit de l'échancrure avec le LCA favorisant sa rupture.
Concernant la patella, l'hyperextension nécessaire au
verrouillage du genou entraîne une pseudo-patella alta
avec difficulté d'engagement patellaire à la flexion.
Recurvatum congénital
Le genu recurvatum congénital est une malformation
congénitale rare et grave, dont l'incidence est estimée
à 0,2 à 0,7/1 000 naissances [12, 13]. La malformation
peut être unilatérale ou bilatérale, isolée ou associée
à d'autres malformations, comme la luxation congé-
nitale de la hanche ou le pied bot. Enfin, il peut être
lié à un syndrome congénital comme l'arthrogrypose,
le syndrome de Larsen, le syndrome de Marfan ou
Elhers-Danlos [13]. Une atteinte grave du système neu-
romusculaire doit être écartée [14]. Il est caractérisé
par une hyperextension associée à une limitation de
la flexion.
Trois formes cliniques de gravité sont décrites : le
type 1 est réductible et stable en flexion, le type 2 est
réductible mais instable lorsque la pression en arrière Figure 30.6. Exemple d'un recurvatum osseux secondaire à
du condyle est relâchée. Le type 3 est une luxation du une épiphysiodèse de la tubérosité tibiale antérieure avec une
genou irréductible. Si le recurvatum est sensiblement le pente tibiale inversée de –15°
même dans les 3 stades, entre 50 et 60°, c'est la flexion
du genou qui est limitée selon la gravité par un arc de – radiothérapie ou curetage d'une tumeur de l'extré-
mobilité de 130° pour le type 1, 80° pour le type 2 mité supérieure tibiale,
et 50° pour le type 3 [13]. Un traitement chirurgical – traction transtibiale [21] ;
est proposé uniquement en cas d'échec du traitement • infectieuses : ostéomyélite ou autre processus
orthopédique [15]. infectieux ;
• séquelle d'apophisite de croissance de type Osgood
Acquis Schlatter [22, 23] ;
• atteint du tissu conjonctif : maladie d'Ehler
Osseux extra-articulaire Danlos [24].
Chez l'adulte, les étiologies sont postfracturaires
Chez l'enfant, les étiologies sont multiples et liées à

une atteinte du cartilage de croissance. Le mécanisme avec un cal vicieux métaphyso-diaphysaire, séquelle
aboutissant à une épiphysiodèse antérieure va entraî- d'une fracture fémorale ou tibiale. Le recurvatum peut
ner une diminution, voire une inversion de la pente alors être associé à d'autres déformations, frontales ou
tibiale [16]. rotationnelles.
Les causes infantiles sont [17] :
• traumatiques (figure 30.6) : décollement épiphysaire Osseux articulaire
ou fracture diaphysaire irradiée en métaphyse [18,
19] ; Au tibia : fracture des condyles tibiaux avec enfon-
• iatrogènes : cement antérieur. Le mécanisme correspond souvent
– par ostéosynthèse pour prise en charge d'une ILMI à une entorse grave du genou lors d'une hyperexten-
ou correction d'axe frontal, sion avec atteintes ligamentaires du pivot central ou
– transposition de la TT pour une instabilité patel- périphérique.
laire ou prise de greffon osseux tibial pour une Au fémur : plus rarement par séquelle de fractures
ligamentoplastie [20], condyliennes (fracture de Hoffa ou Trillat). Il peut
également être favorisé par une hypoplasie du condyle la distension capsuloligamentaire postérieure s'ag-
latéral associé à un genu valgum. grave, d'où l'augmentation du genu recurvatum.
Les traumatismes associant entorse grave ligamen-
taire et fracture tassement tibiale antérieure sont éga-
Ligamentaire lement à l'origine de recurvatum mixtes. Ces lésions
Une lésion ligamentaire traumatique dans le cadre correspondent à une pentade postérieure si on observe
d'une entorse grave complexe peut induire un recur- une lésion bicroisée (LCA + LCP) associée à une frac-
vatum. Plusieurs lésions ligamentaires doivent être ture tassement tibiale antérieure [9].
recherchées : Enfin le recurvatum peut être secondaire aux coxo-
• une pentade postérolatérale : lésion du LCA, du pathies de l'enfance. Dans ce cas, la déformation du
LCP et du point d'angle postéro-externe (PAPE). Les genou fait suite à l'attitude vicieuse développée, liée
coques condyliennes postérieures peuvent être lésées, à la pathologie de la hanche sus-jacente par exemple
induisant une distension postérieure. Il peut également d'adaptation chez les enfants longtemps alités ou plâ-
s'y associer une fracture tassement du plateau tibial trés (recurvatum de la coxalgie).
antérieur, induisant un recurvatum d'origine mixte ;
• une triade postérolatérale : elle se caractérise par Conclusion
une lésion du LCP et du PAPE ;
• une triade postéromédiale : la rupture du LCP est Le genu recurvatum peut être constitutionnel, congé-
associée à une lésion du point d'angle postéro-interne nital ou acquis osseux et/ou ligamentaire. Le genu
(PAPI), comprenant principalement le ligament poplité recurvatum constitutionnel est fréquemment observé
oblique (POL) et le LCM ; dans la population générale et le plus souvent phy-
• une triade antérolatérale : elle se caractérise par une siologique, participant au bon verrouillage du genou.
rupture du LCA et du PAPE. La rupture isolée du LCA Le recurvatum congénital doit être diagnostiqué dans
n'entraîne pas de recurvatum asymétrique ; la période périnatale et présente plusieurs grades de
• une rupture isolée du LCP peut être associée à un sévérité. Le recurvatum acquis est le plus souvent post-
recurvatum. traumatique chez l'enfant et l'adulte, mais il peut être
secondaire à une poliomyélite où il doit être respecté
car il permet de compenser le déficit musculaire à la
Mixte osseux et ligamentaire marche pour le verrouillage du genou.
Il s'agit d'une déformation associant une distension Dans tous les cas, l'examen clinique mesure l'impor-
capsuloligamentaire et un recurvatum osseux. tance du genou recurvatum et évalue le verrouillage
L'atteinte poliomyélitique est la plus classique [5, du genou en recurvatum lors du passage du pas. Il doit
25, 26]. La paralysie initiale du quadriceps est à aussi faire le bilan d'éventuelles lésions ligamentaires.
l'origine d'une attitude en recurvatum à la marche, Le bilan radiologique permet de mesurer avec préci-
indispensable au verrouillage du genou, ce qui tend sion le genou recurvatum avec l'analyse des défor-
à augmenter les pressions à la partie antérieure des mations frontales et sagittales. La localisation et la
condyles tibiaux par l'excès de déroulement des mesure d'éventuels cals vicieux osseux sont à recher-
condyles fémoraux. Il s'ensuit une atteinte du carti- cher. L'IRM autorise un bilan ligamentaire. À l'issue de
ces examens, le bilan des déformations et des lésions

lage de croissance tibiale, une diminution de la pente
tibiale, et donc un recurvatum osseux. Parallèlement, permettra de proposer une prise en charge chirurgicale
à la carte.
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239
Prise en charge et avec quels

résultats espérés
S. DESCAMPS, R. ERIVAN
Introduction
La constatation clinique de la présence d'un recurva-
tum de genou n'est pas en soi pathologique. En effet,
nombre de patients présentent ce morphotype : 11 %
a
des sujets étudiés par Lecuire et al. présentaient un
recurvatum de 5°, 21 % avaient 10° de recurvatum et
pour 8 % il était de 15° [1]. On considère ces recur-
vatum comme constitutionnels ; ils sont par définition
bilatéraux et non symptomatiques. Chez certains
patients, surtout lorsqu'il est important, c'est-à-dire
de 15° et plus, les contraintes exercées sur le genou
peuvent engendrer avec le temps des douleurs anté-
b
rieures (par compression articulaire antérieure) et/
ou postérieures (par distension capsuloligamentaire). Figure 31.1. Appréciation clinique du recurvatum au goniomé-
C'est dans cette situation qu'une prise en charge théra- tre ou par mesure de la hauteur de la hauteur de talon
peutique de recurvatum constitutionnel est à envisager.
Le cas du recurvatum acquis est bien plus mal sup- radiographiques plus aisées et toujours comparatives
porté. Il est asymétrique, et par là même va gêner la au côté sain.
marche. Il est le plus souvent douloureux ou instable Si une prise en charge est nécessaire (recurvatum
en rapport avec l'étiologie ou avec la conséquence symptomatique), on optera pour la mise en place
du recurvatum. La prise en charge thérapeutique du d'une rééducation dédiée, l'utilisation d'appareillages
recurvatum acquis est plus fréquente et plus rapide. ou la réalisation d'une chirurgie osseuse et/ou des par-
ties molles.
Principes Dans les cas où l'origine ligamentaire est au premier
plan (ce que l'on retrouve le plus souvent dans les
L'examen clinique est un élément central qui devra pathologies neurologiques), la réalisation d'une ostéo-
analyser la statique, la marche et appréhender le genu tomie de correction isolée ne permettra théoriquement
recurvatum dans le fonctionnement articulaire global pas d'obtenir un résultat satisfaisant. En revanche,
du membre, hanche et cheville comprises (figure 31.1). l'association d'une ostéotomie à un geste impliquant
Les antécédents neuromusculaires et traumatiques sont les parties molles permettra d'éviter la fréquente
à bien connaître pour orienter l'analyse étiologique. récidive.
L'origine d'un recurvatum de genou est soit osseuse, Les déformations osseuses peuvent quant à elles
soit ligamentaire, soit mixte. Son exploration doit dans siéger au niveau fémoral ou tibial, même si elles
un premier temps permettre de déterminer l'origine sont le plus fréquemment d'origine tibiale. L'analyse
de cette déformation. On peut pour cela s'aider de la de l'orientation anatomique des épiphyses a bien
méthode d'analyse radiographique décrite par Moroni été décrite par Paley et al. [4] (figure 31.3). Pour les
et al. (voir infra) [2] pour les anomalies tibiales, et l'on valeurs anatomiques du genou et dans le plan sagit-
déterminera l'angle postérieur distal fémoral (Poste- tal, on retiendra le Posterior Proximal Tibial Angle
rior Distal Femur Angle [PDFA]) pour les anomalies (PPTA) qui est en moyenne de 81° (SD 3°), le PDFA en
fémorales, ou l'angle épiphysaire fémoral distal comme moyenne de 83° (SD 4°) et l'Intercondylar Roof Angle
décrit par Demey [3]. Quant aux déformations plus à (IRA) qui est plus variable à 41° (SD 19°). Pour le tibia
distance du genou (cal vicieux), elles seront d'études l'orientation de l'articulation correspond à la tangente

240 S. Descamps, R. Erivan
au plateau tibial, et pour le fémur à la ligne reliant Prise en charge rééducative

les deux points de jonction condyles/métaphyse.
L'IRA équivaut correspond à l'inclinaison de la ligne et appareillages
de Blumensaat par rapport à l'axe anatomique. Il est Cette thérapeutique s'adresse plus particulièrement
important d'identifier dans ces déformations du plan aux recurvatum constitutionnels. Le traitement peut
sagittal la localisation principale de la déformation, être dirigé vers la prise en charge du recurvatum lui-
afin d'adapter la stratégie chirurgicale au plus près de même ou de ses conséquences fémoropatellaires (du
la déformation. fait d'une patella alta secondaire).
Comme pour toute ostéotomie correctrice, plusieurs Le principe rééducatif est de jouer sur la balance
techniques ont été décrites : ouverture ou fermeture. fléchisseurs-extenseurs pour permettre de renforcer
Le choix se fera en fonction des conséquences poten- la tonicité des fléchisseurs et ainsi lutter contre le
tielles articulaires du geste d'ostéotomie, que ce soit recurvatum. Il faut y penser devant une patella alta
au niveau d'interligne, de la hauteur patellaire, de symptomatique sur recurvatum et ne pas centrer la
l'équilibre capsuloligamentaire ou de la longueur du rééducation (comme classiquement) sur l'appareil
membre opéré. Ces quatre éléments doivent toujours extenseur. On retrouve cette stratégie dans les recur-
être intégrés dans la stratégie chirurgicale. vatum d'adaptation acquis et d'origine neuromuscu-
De la même façon, une étude attentive de la stabilité laire [6]. Dans ce cas des prises en charge à type de
du pivot central doit être réalisée. En effet, la présence rééducation d'assouplissement, voire d'injection de
d'un recurvatum marqué avec inversion de la pente toxine botulique, peuvent apporter une certaine effica-
tibiale peut induire avec le temps une subluxation cité en parallèle du renforcement des groupes muscu-
fémorale antérieure avec faillite du ligament croisé laires déficients [7]. Il ne faut pas oublier qu'en cas de
postérieur (LCP). Dans ce cas une chirurgie osseuse et/ recurvatum d'adaptation sur pied équin, par exemple,
ou de rétention postérieure est vouée à l'échec. la solution thérapeutique peut se trouver à distance du
genou et comporter un travail spécifique sur la che-
Prise en charge du genu ville, ou comporter un appareillage et/ou un chaussage
recurvatum en 2020 sur mesure (figure 31.2). En cas de recurvatum d'adap-
tation sur insuffisance de verrouillage de l'appareil
La revue de la littérature récente est assez pauvre. extenseur, la rééducation doit cette fois se centrer sur
Beaucoup de techniques ont été proposées par le la récupération de la fonction quadricipitale si cette
passé mais peu sont encore pratiquées (triple téno- dernière est possible. Cependant, dans tous les cas, il
dèse de Perry, OT de Lange, etc.). La majorité des
articles récents concernent des chirurgies d'ostéotomie
d'ouverture tibiale antérieure réalisées dans le cadre
de déformation acquise. Dean et al. en ont réalisé en
2020 une revue systématique de la littérature [5]. Mal-
heureusement ces chirurgies étant relativement rares,
seuls 80 patients étaient inclus. D'autre part, la litté-
rature manquant de standardisation des techniques,

des explorations ou des indications, les niveaux de
preuves sont très faibles. En premier lieu, il n'y a pas
de consensus concernant les méthodes de mesure du
recurvatum. Toutefois, si on se réfère à cette unique
revue, ces techniques permettent d'obtenir 69 % de
bons ou d'excellents résultats cliniques pour une cor-
rection moyenne du recurvatum de 21°.
Seront envisagées successivement dans ce chapitre :
1/ les options thérapeutiques non chirurgicales, 2/ les
ostéotomies tibiales d'ouverture antérieure et de ferme-
ture postérieure, 3/ puis les ostéotomies supracondy-
liennes fémorales avant 4/ d'aborder les techniques
décrites de prise en charge d'un recurvatum d'origine
ligamentaire (même si stricto sensu ces techniques sortent
du cadre des ostéotomies péri-articulaires du genou). Figure 31.2. Recurvatum d'adaptation à un équin
Prise en charge et avec quels résultats espérés 241
faut veiller à ne pas induire une instabilité à la marche

par disparition du recurvatum stabilisateur.
Dans d'autres situations, un appareillage dédié au
genou permettra d'obtenir une limitation du recurva-
tum. Il s'agira d'attelle articulée bloquant l'extension
au-delà de 0° ou 5°, voire d'appareillages articulés se
bloquant en extension, en cas d'insuffisance quadri-
cipitale majeure. Ces appareillages sont parfois mal
supportés par le patient mais peuvent rendre de grand
service au prix d'une morbidité quasiment nulle, et il
ne faut pas hésiter à les faire réaliser sur mesure pour
en améliorer le confort et l'acceptabilité.
a b
Chirurgie osseuse de traitement
du recurvatum Figure 31.3. Mesure du recurvatum
A. Mesure du recurvatum global (RG) sur un cliché de profil en
hyperextension et du recurvatum tibial (RT). RT est égal à 180°
Analyse préopératoire de la déformation moins pente tibiale (Posterior Proximal Tibial Angle [PPTA]) : si
et planification l'on calcule le recurvatum selon Moroni [2] qui considère que la
Bilan : la déformation en recurvatum d'origine osseuse valeur moyenne de RT est de 96°, on obtient ici RT (99°) – 96°
= 3° de recurvatum osseux ; et par conséquent RG(16°) – 3 = 13°
s'apprécie dans le plan sagittal sur des radiographies de recurvatum ligamentaire. Schématiquement, le recurvatum
de profil, voire sur des imageries tridimensionnelles en osseux est représenté en rouge, la part ligamentaire en vert.
reconstruction sagittale. Pour déterminer l'origine du B. Mesure du positionnement de l'épiphyse fémorale par calcul
recurvatum, on peut analyser la radio de profil, selon de l'Anatomic Posterior Distal Femur Angle (APDFA) et de l'Inter-
Moroni et al., mais il faudra alors demander une radio- condylar Roof Angle (IRA).
graphie de profil en extension maximale [2]. On peut
alors déterminer l'angle de recurvatum global (RG) et facilite la détermination de l'objectif de correction des
la pente du plateau tibial (Anatomical Posterior Dis- anomalies. Il faut toutefois ne pas oublier de préciser
tal Femur Angle [APPTA]). Le recurvatum tibial (RT) cette demande au radiologue.
est alors déterminé, il est égal à [180° – APPTA]. RT Une fois cette analyse tridimensionnelle réalisée,
devant être en moyenne de 96°, pour Moroni, « 96 – l'ostéotomie peut être planifiée. Le niveau d'ostéoto-
RT » correspond à la part osseuse de recurvatum, mie doit autant que possible intervenir dans la zone
le reste étant d'origine ligamentaire (figure 31.3). Si de déformation principale. Il faut ensuite analyser les
l'origine est fémorale, il faut mesurer la bascule épi- conséquences de cette correction sur l'orientation de la
physaire en mesurant les angles IRA (avec une norme surface articulaire, la mise en contrainte des éléments
à 41°) et Anatomic Posterior Distal Femoral Angle capsuloligamentaires et la modification de la hauteur
(APDFA) (avec une norme à 83°). Compte tenu des patellaire. Lorsque la correction entraîne une modifi-
variations anatomiques possibles, il vaut mieux, si cation de la pente tibiale, il faut en évaluer l'impor-
cela est possible, comparer ces valeurs à celles du côté tance : la moyenne de pente tibiale postérieure après
controlatéral. Une ostéotomie permettant une correc- une ostéotomie tibiale d'ouverture antérieure (OTOA)
tion dans les 3 plans de l'espace est toujours possible, est de 9,3° [4]. Quand la pente est franchement inver-
mais dans ces cas l'analyse préopératoire de la défor- sée en préopératoire (et donc que l'origine osseuse est
mation devra être tridimensionnelle. Il existe en effet principale), la correction approche donc des valeurs
une composante majoritaire responsable de la défor- légèrement supérieures à la normale. Par contre quand
mation symptomatique, mais il s'y associe souvent une la pente est quasi normale en préopératoire (réaliser
anomalie axiale, et/ou une anomalie frontale associée une ostéotomie tibiale [OT] sur un recurvatum majo-
surtout en cas d'antécédent fracturaire. L'analyse de ritairement ligamentaire), l'OTOA peut engendrer en
cette déformation sur un cliché de face et de profil ne postopératoire une pente qui contraint fortement le
permettant pas l'analyse de la déformation axiale, il ligament croisé antérieur (LCA) [8] ainsi, Van Raajj et
est souvent intéressant que le bilan préopératoire com- de Waal Malafijt obtiennent une moyenne de 21° [9]
porte un scanner avec reconstruction tridimension- En fonction de cette analyse, on optera pour un
nelle. D'autre part, ce scanner a l'avantage de pouvoir niveau d'ostéotomie : supracondylien, sus-tubéro-
donner les valeurs anatomiques du côté opposé, ce qui sitaire, « trans
»-tubérositaire, ou sous-tubérositaire
d'un coin d'allogreffe d'épaisseur égale à l'ouverture

recherchée, ou encore par des substituts osseux. Il faut
porter attention à l'épaisseur de la tranche épiphysaire
pour éviter des enfoncements et défauts de consoli-
dation. L'ostéosynthèse doit être rigide et peut faire
appel à des plaques verrouillées dont il existe plusieurs
modèles destinés aux ostéotomies tibiales hautes. Cer-
tains utilisent néanmoins deux agrafes de stabilisation.
La meilleure indication reste le recurvatum d'origine
osseuse épiphysaire avec patella alta. Sur une série de
24 genoux au recul moyen de 7,4 ans, Van Raajj et de
Waal Malafijt obtiennent 83 % de satisfaction, sans
cas de pseudarthrose et un seul patient repris pour
patella bara symptomatique ayant nécessité un trans-
fert de tubérosité secondaire [9].
Ostéotomie transtubérositaire
Il s'agit d'une ostéotomie d'ouverture antérieure qui est
cette fois réalisée après relèvement d'une baguette de
tubérosité tibiale [3]. Dans cette technique, les risques
épiphysaires et concernant la hauteur patellaire sont
contournés, elle sera de ce fait préférée en cas de hau-
Figure 31.4. Les différents niveaux d'ostéotomie tibiaux teur patellaire normale ou basse. En fin d'intervention,
Les principaux niveaux d'ostéotomie décrits : supracondylienne cette baguette est ostéosynthésée en compression de
(fermeture/ouverture) en rouge, sus-tubérositaire (fermeture/ part et d'autre de la greffe antérieure, ce qui permet de
ouverture) en vert, transtubérositaire avec relèvement d'une régler la hauteur patellaire. Aucune ostéotomie asso-
baguette en ocre, et sous-tubérositaire en bleu : avec nécessaire ciée de la fibula n'est ici non plus nécessaire. À plus de
ostéotomie fibulaire associée en bleu foncé ; trait d'AOWOO [14] 5 ans, Balestro et al. rapportaient 11 patients sur 12
nécessitant la détermination du CORA (étoile).
très satisfaits sans cas de pseudarthrose [10]. La pente
RT postop moyenne était de 98°. Il n'y avait pas de
(figure 31.4). En postopératoire, les suites sont les modification de l'index de Caton-Deschamps entre le
mêmes que celles d'une OT réalisée pour correction pré- et le postopératoire.
frontale : appui contact jusqu'à consolidation, ce qui
prend habituellement 45 jours pour les OT épiphyso-
métaphysaires et jusqu'à 3 mois lorsque le trait est Ostéotomie sous-tubérositaire
diaphysaire. Cette période de décharge nécessite une
Cette fois l'ostéotomie d'ouverture antérieure est réa-
rééducation dans le but d'éviter enraidissement articu-
lisée sous la tubérosité dans la zone métaphysodiaphy-
laire et amyotrophie.

saire et nécessite une ostéotomie associée de la fibula.
Elle est indiquée dans les déformations secondaires le
Ostéotomie tibiale plus souvent traumatiques et a pour but de corriger
un cal vicieux en recurvatum. Les rapports articu-
Ostéotomie sus-tubérositaire laires sont ici normaux, en hyperextension. Mais plus
Si la déformation siège en amont de la tubérosité l'éloignement de la métaphyse est important, plus les
tibiale, la réalisation d'une ostéotomie tibiale anté- risques de pseudarthrose augmentent de même que
rieure d'ouverture va permettre de retrouver une ceux de complications cutanées. Dans ce cas, la prise
pente tibiale satisfaisante. L'abord est antero-médial, en charge peut faire appel à une correction progressive
de même que le trait d'ostéotomie et l'ostéosynthèse. permise par la technique d'Ilizarov [11–13]. Mano-
L'ouverture antérieure n'oblige pas à réaliser conjoin- har Babu et al., en 2012, rapportaient les résultats à
tement une ostéotomie de la fibula. Elle a par contre 4,4 ans de 9 patients opérés selon cette technique [11].
pour conséquence d'abaisser la patella par rapport au Quatre-vingt-neuf pour cent d'entre eux ont obtenu
niveau de l'interligne. L'ouverture antérieure est com- de bons ou d'excellents résultats cliniques avec un
blée par la mise en place de deux autogreffes iliaques, gain moyen du RG de 7,12°, avec un RT moyen de
93,1°. La durée moyenne nécessaire à l'obtention de tion, selon les principes de D. Paley, et la détermination
la correction avec le fixateur était de 39 jours sur une du centre de rotation de l'angulation (CORA) [14],
population d'adolescents. comme le sont également les techniques utilisant les
Il peut également s'agir d'une ostéotomie de ferme- fixateurs externes décrites précédemment. Une fois ce
ture. L'abord est ici encore antéromédial et la lame centre déterminé sur la corticale postérieure, la plani-
divergente emporte un coin postérieur équivalent fication peut être réalisée (figure 31.5). Cette méthode
à celui de la correction recherchée. Cette technique combine conservation de la hauteur patellaire et cor-
nécessite la réalisation d'une ostéotomie fibulaire rection optimale de la déformation. Elle ne nécessite
complémentaire. Elle n'a pas d'incidence sur la hau- pas d'ostéotomie fibulaire complémentaire du fait du
teur patellaire. Par contre, elle va détendre les fibres trait ascendant et ne modifie pas la hauteur patellaire.
posteromédiales du plan collatéral médial et avoir un Kim et al. ne rapportaient en 2016 que 5 cas de cette
effet de raccourcissement de la longueur du membre. nouvelle technique sans complication décrite. Les cor-
Cette technique est de réalisation délicate, et est grevée rections obtenues étaient de 17° en préopératoire pour
d'un plus grand nombre de complications décrites. Le − 0,4° en postopératoire pour le RG, et le RT passe de
chirurgien devra s'aider d'une imagerie peropératoire 79,8° à 98,4°.
ou d'un guide de coupe (réalisés au besoin sur mesure)
pour permettre d'obtenir l'objectif de correction
recherché. L'ostéosynthèse de ce type de fermeture est Ostéotomie fémorale
réalisée par voie médiale. L'avantage principal de cette Les cas de recurvatum d'origine fémorale sont moins
technique reste de permettre de diminuer la longueur fréquents. Il s'agit le plus souvent d'un cal vicieux
du membre en cas d'inégalité préopératoire. en recurvatum sur fracture supracondylienne. Le cal
vicieux peut fréquemment contenir une composante
rotatoire qu'il faudra tenter de compenser.
Ostéotomie oblique (Anterior Open Il s'agit le plus souvent d'une ostéotomie de ferme-
Wedge Oblique Osteotomy [AOWOO]) ture postérieure réalisée dans la région métaphysaire,
Il s'agit d'une ostéotomie d'ouverture antérieure ce qui permet de conserver une charnière antérieure
démarrant sous la tubérosité et de cheminement ascen- sauf en cas de nécessité de correction rotatoire asso-
dant qui ne prend pas seulement en compte la valeur ciée. L'abord est latéral et l'ostéosynthèse obtenue par
de l'ouverture de correction antérieure mais également une lame-plaque ou une plaque anatomique verrouil-
le niveau de charnière postérieure pour optimiser la lée. Ces gestes ne diffèrent pas dans leurs principes à
correction. Cette technique ingénieuse décrite par une ceux réalisés pour des corrections frontales (OT vari-
équipe coréenne est basée sur la mesure d'une correc- sation) décrites ailleurs.
a b c d e
Figure 31.5. Ostéotomie antérieure d'ouverture oblique : description
Anterior Open Wedge Oblique Osteotomy (AOWOO). A. Recurvatum osseux tibial sur lequel on trace : la tangente au plateau tibial et
une perpendiculaire passant à 1/5 antérieur de cette tangente (traits blancs), l'axe anatomique tibial (pointillé blanc). À partir de cette
perpendiculaire, on trace l'axe de PPTA recherché (référence norme ou mesure côté controlatéral) (en noir). On détermine ensuite la
transverse bisector line (tBL) qui est la bisectrice entre axe anatomique et la ligne PPTA. B. Le croisement de cette tBL avec la corticale
postérieure détermine le centre de rotation de la correction CORA. Une fois ce point déterminé, on choisit le niveau de coupe antérieur
sous-tubérositaire (n). C. On peut ensuite simuler l'ostéotomie jusqu'à ce que les axes PPTA et anatomique correspondent, ce qui déter-
mine une hauteur de correction antérieure. D-E. Calque de cette correction sur la radio du genou à opérer et sur la radio du genou sain
opposé qui montre une correction satisfaisante et une conservation de la hauteur patellaire.
Les ostéotomies fémorales supracondyliennes d'ou- permise ainsi que des contractions isométriques du
verture antérieure sont également décrites et peuvent quadriceps pendant cette période avant de commencer
nécessiter un comblement, ce qui ne facilite pas la la récupération de l'extension.
consolidation dans cette région. Comme précisé pré-
cédemment, il y a tout intérêt ici à réaliser une étude
préopératoire 3D au scanner et à la comparer au côté Genu recurvatum ligamentaire
opposé pour obtenir l'objectif de correction. Les indus- traumatique
triels proposent actuellement des solutions astucieuses L'exploration clinique des lésions du point d'angle
de réalisation de guides de coupe sur mesure réalisés postérolatéral permet de retrouver un recurvatum-
d'après le scanner et intégrant les objectifs de correc- rotation externe lors du test de Hughston [16]. Le
tion en 3D et même la planification de l'ostéosynthèse. ligament croisé postérieur, la capsule latérale mais
principalement le complexe ligamentaire poplité
Chirurgie capsuloligamentaire jouent un rôle majeur dans la stabilisation du genou
en extension comme montré de façon expérimentale
de traitement du recurvatum par Morgan et LaPrade [17]. Les recurvatum acquis
Capsuloplasties post-traumatiques ligamentaires récents doivent être
opérés. En cas de chronicisation des lésions, des tech-
La distension chronique des éléments capsuloligamen- niques de ligamentoplastie peuvent être utilisées mais
taires postérieurs a donné lieu à plusieurs techniques il faudra toujours se poser la question d'une ostéo-
de remise en tension des coques condyliennes posté- tomie tibiale complémentaire « de protection » de la
rieures. À la section transversale suivie de suture en plastie, surtout en cas de faible pente tibiale.
paletot d'efficacité temporaire et qu'il faut abandon-
ner, les auteurs ont proposé des rehaussements des
zones d'insertion par désinsertion/réinsertion de pavés Conclusion
osseux, sièges des attaches des coques médiale et laté- En conclusion, le genu recurvatum est d'origine mul-
rale. Il faut citer la technique « de la boîte à sardine » tiple et implique une analyse minutieuse de sa(ses)
décrite par Piriou et al. [15] qui permet de régler et cause(s). L'analyse de la marche, indispensable, per-
de fixer de façon stable des baguettes de section car- met d'évaluer l'intégration de ce genu recurvatum sur
rées qui sont tournées par cran de 90°. Sur 11 patients le fonctionnement du membre. Quant à la prise en
revus à 1 an, le RG passe en moyenne de 32,3° à 3,6°. charge, elle devra toujours débuter par un traitement
L'ensemble de ces patients ne présentant par ailleurs conservateur et ce uniquement en cas de symptoma-
pas de déformation osseuse qui aurait nécessité un tologie avérée. Même en cas d'atteinte ligamentaire
geste osseux d'ostéotomie. En postopératoire, une isolée, la stratégie opératoire doit intégrer la possibi-
immobilisation avec une attelle à 20° de flexion est lité d'une ostéotomie associée de protection. Enfin,
réalisée pendant 6 semaines, ce qu'on retrouve dans la stratégie doit intégrer une correction dans les trois
toutes les techniques de remise en tension capsuloli- dimensions. Elle peut pour cela s'appuyer sur les nou-
gamentaires. Seule la rééducation active en flexion est velles technologies « sur mesure » 3D.

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249
Ostéotomies autour du genou.

Intérêt de la navigation
J.-Y. JENNY, X. NICOLAU, H. FAVREAU
Introduction Notre technique opératoire

L'efficacité des systèmes de navigation pour les Nous utilisons le système de navigation sans image
prothèses totales du genou (PTG) a été largement OrthoPilot® (Aesculap, Tuttlingen, RFA). Le logiciel
validée dans la littérature passée [1]. Il est notam- est dédié à la technique d'ouverture médiale, mais une
ment prouvé que ces outils permettent de posi- autre version permet de pratiquer la technique de fer-
tionner les implants de façon plus précise et plus meture latérale.
reproductible [2], même si le bénéfice clinique reste Deux localisateurs munis de billes réfléchissantes sont
discuté [3]. Il était donc logique d'utiliser leur pré- implantés sur une paire de broches bicorticales dans le
cision dans d'autres procédures autour du genou où fémur distal et dans le tibia proximal (figure 32.1), et
la pertinence de la précision des étapes chirurgicales sont localisés en temps réel par une caméra infrarouge
est reconnue : les ostéotomies autour du genou, et (Polaris®, Northern Digital, Toronto, Canada). Un sty-
notamment les ostéotomies proximales du tibia, let navigué permet la palpation de points anatomiques
l'indication la plus fréquente, mais aussi les ostéo- remarquables (figure 32.2), puis les articulations de la
tomies fémorales distales dont l'expertise est plus hanche et du genou sont mobilisées. Le logiciel dédié
limitée car plus rares. calcule alors le centre de rotation de ce mouvement,
et définit ainsi les centres de rotation respectifs des
Ostéotomie tibiale de valgisation articulations de la hanche, du genou et de la cheville.
Avec ces centres sont calculés les axes mécaniques
(OTV) du fémur et du tibia sur les plans coronal et sagittal.
L'OTV est une procédure courante pour les gonar- L'angle mécanique frontal fémorotibial en extension
throses en varus avec atteinte isolée du compartiment complète est enregistré (figure 32.3). L'ostéotomie est
fémorotibial médial [4]. Les résultats à court et à réalisée à la scie oscillante. L'ouverture de l'ostéotomie
long terme sont généralement bons [5]. Cependant, la permet de corriger l'axe d'une cale métallique de la
survie à long terme est très sensible à la qualité de la hauteur appropriée pour obtenir la correction attendue
correction postopératoire de l'axe du membre [6]. Les
techniques conventionnelles impliquent un contrôle
peropératoire de l'axe du membre par différentes
méthodes : reproduction de la planification préopéra-
toire, ligne de Mikulicz, méthode du fil, table de Her-
nigou, contrôle radiologique ou radioscopique [7]…
Mais toutes ces techniques ne permettent pas d'obte-
nir à coup sûr une correction optimale. Il est admis
que dans près de 30 % des cas, la correction optimale
de l'axe du membre, lorsqu'elle est mesurée sur les
radiographies postopératoires, n'est pas obtenue [7].
Les systèmes de navigation se sont avérés être une
méthode fiable de la mesure de l'axe du membre infé-
rieur lors de l'implantation d'une PTG [1]. Les mêmes
algorithmes peuvent être utilisés pendant la réalisation
d'une OTV pour contrôler la correction optimale de
l'angle fémorotibial [8]. Figure 32.1. Mise en place des localisateurs fémoral et tibial

250 J.-Y. Jenny, X. Nicolau, H. Favreau
Figure 32.2. Palpation des points anatomiques avec un stylet navigué

Figure 32.3. Mesure de l'angle coronal fémorotibial avant l'ostéotomie
(figure 32.4). L'axe corrigé est contrôlé par le système aviguée. L'objectif de l'intervention était d'obtenir un
n
de navigation, et la hauteur de la cale est modifiée si angle fémorotibial mécanique coronal compris entre 2
nécessaire. Lorsque la correction attendue est obtenue, et 6° de valgus. L'objectif a été atteint dans 71 % des cas
la cale métallique est remplacée par un substitut osseux après technique conventionnelle et 96 % des cas après
de même hauteur, et l'ostéotomie est fixée par une technique naviguée (p < 0,0015). Ces résultats favorables
plaque. À chaque étape, la précision de la correction à la navigation ont été ultérieurement confirmés par plu-
axiale peut être contrôlée et adaptée si nécessaire. sieurs autres auteurs. En effet, Nah et al. ont colligé neuf
autres études avec des résultats comparables [10].
Étude de validation
Autres systèmes
Une étude de validation de cette technique a été réalisée
par Saragaglia et al. [9]. Ils ont comparé la correction Deux autres systèmes ont été validés dans la littéra-
de l'axe postopératoire après OTV conventionnelle et ture : Stryker Navigation System® (Stryker, K
alamazoo,
Ostéotomies autour du genou. Intérêt de la navigation 251
Figure 32.4. Mesure de l'angle coronal fémorotibial après l'ostéotomie et la correction
ichigan, États-Unis) et Brainlab System® (Brainlab AG,

M métaphyse tibiale proximale lors de la réalisation
Feldkirchen, RFA). Les résultats sont similaires à notre sys- d'une ostéotomie tibiale de valgisation [14, 15], et ceci
tème de référence,à la fois dans les séries individuelles [11,12] sous-entend qu'il est possible de contrôler la correc-
et dans une revue systématique de la littérature [13]. tion sagittale par la navigation.
Effets annexes Ostéotomies fémorales distales

Il faut mentionner en outre que plusieurs études réali- Une étude a rapporté les résultats de cette intervention
sées pour des ostéotomies de valgisation ont objectivé avec l'utilisation du système OrthoPilot® (Aesculap,
une diminution des modifications non souhaitées de Tuttlingen, RFA) pour les déformations en valgus [16],
la pente tibiale, suggérant que ces systèmes permettent sans groupe témoin. Une autre étude a rapporté les
un contrôle efficace de l'orientation sagittale de la résultats de cette intervention avec le système Stryker
métaphyse tibiale proximale [14, 15]. Cet élément Navigation System® (Stryker, Kalamazoo, Michigan,
pourrait contribuer à l'amélioration des résultats après États-Unis) en comparant deux groupes avec ou sans
ostéotomie tibiale de valgisation. navigation [17]. Là encore, ces résultats sont encoura-
geants et incitent pour les auteurs à l'utilisation rou-
Autres ostéotomies tibiales tinière de ce système pour ces interventions rarement
indiquées et rarement pratiquées, dont l'obtention de la

proximales correction angulaire souhaitée est inconstante avec les
techniques opératoires conventionnelles. A contrario,
Varisation une troisième étude n'a pas objectivé d'avantages à
Il n'existe pas à notre connaissance d'étude spécifi- l'utilisation de la navigation [18].
quement dédiée à cette intervention. Pour autant, la Ici également, la procédure chirurgicale est compa-
technique opératoire est comparable à celle de l'OTV, rable à celle de l'OTV, avec un contrôle permanent de
mais avec pour objectif la varisation tibiale. la correction par la navigation, la cale métallique tem-
poraire étant remplacée par un coin équivalent de subs-
Flexion/extension titut osseux avant stabilisation et fixation par plaque.
Il n'existe pas non plus à notre connaissance d'étude Ostéotomies combinées

spécifiquement dédiée à cette intervention. Comme
déjà mentionné, les systèmes de navigation permettent Seule une équipe utilisant le système OrthoPilot®
un contrôle efficace de l'orientation sagittale de la (Aesculap, Tuttlingen, RFA) a rapporté les résultats des
252 J.-Y. Jenny, X. Nicolau, H. Favreau
ostéotomies combinées fémorales distales et tibiales amplitude angulaire, décidée sur des arguments objec-
proximales pour des grandes déformations en varus tifs. La technique habituelle des auteurs est de réaliser
ou en valgus [19]. Là encore sans groupe témoin, ces alors les coupes fémorale distale et tibiale proximale,
résultats sont néanmoins encourageants et incitent les avec une obliquité égale à la déformation osseuse [22],
auteurs à l'utilisation routinière de ce système pour ces puis de réaliser l'ostéotomie correctrice, correspon-
interventions encore plus exceptionnelles. dant à la correction de la déformation osseuse, fixée
par plaque au fémur ou tige d'extension au tibia.
Ostéotomie pendant Conclusion

l'implantation d'une PTG La navigation est capable d'optimiser la correc-
Les gonarthroses avec déformation osseuse impor- tion axiale frontale mais aussi sagittale pendant une
tante, constitutionnelle ou acquise par traumatisme, ostéotomie autour du genou. Si l'on admet que la
par exemple, peuvent nécessiter une ostéotomie pour correction axiale est l'élément pronostique essentiel

corriger cette déformation sans compromettre l'équi- pour le résultat à long terme et la persistance du résul-
libre ligamentaire du genou prothésé. Dans deux séries tat de l'intervention avant la nécessité d'implanter une
prospectives récentes [20, 21], aucune publication PTG, il apparaît logique d'utiliser cette technique de
n'avait mentionné la place de la navigation dans cette façon systématique. Il faut toutefois admettre que, si
situation. Dans l'expérience des auteurs (non publiée), les résultats radiologiques sont supérieurs, l'influence
l'apport de la navigation réside au premier chef dans la clinique est difficile à démontrer, peut-être par manque
possibilité d'analyser finement l'origine de la déforma- de puissance des différentes études comparatives.
tion (osseuse constitutionnelle, par usure de la conca- De plus, il faut tenir compte du coût de l'installation de
vité ou par laxité de la convexité) qui est généralement navigation, de sa disponibilité éventuelle et du temps
multifactorielle. Après prise en compte de la part arti- opératoire supplémentaire, qui peuvent être des fac-
culaire de la déformation par la pose de la PTG, la teurs limitant l'utilisation routinière de ces systèmes.
déformation osseuse résiduelle peut être précisément L'expérience des auteurs est néanmoins très favorable,
mesurée et l'indication éventuelle d'une ostéotomie par la sécurité anatomique qu'apporte la mesure infor-
extra-articulaire, son site fémoral et/ou tibial et son matique des angles de correction.
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255
Guide de coupe sur mesure

F.-X. GUNEPIN, H. COMMON, T. GICQUEL
Introduction Étapes préopératoires

Les guides de coupe personnalisés (Patient Specific Ins- Étapes de la procédure
trument ou PSI) peuvent être utilisés pour les ostéoto-
mies autour du genou. Le principe en est la fabrication Les étapes de la conception d'un PSI pour les ostéoto-
d'un objet réel : le guide, à partir d'un objet virtuel : la mies sont bien codifiées (figure 33.1) :
reconstruction en 3D d'un fichier informatique (ima- • tomodensitométrie avec protocole dédié (coupes
gerie médicale). La manipulation de ces fichiers infor- hanche, genou et cheville) ;
matiques 3D permet également au chirurgien d'avoir • reconstruction 3D ;
la possibilité de planifier son geste en préopératoire • calcul des corrections (simulation de l'ostéotomie :
sur des modèles tridimensionnels (ostéotomie virtuelle siège et correction multiplanaire) ;
ou simulée). Ces guides ont pour objectif d'optimiser • conception du guide sur mesure ;
la précision lors de la réalisation de l'ostéotomie en • fabrication et stérilisation du guide ;
permettant d'obtenir la correction définie lors de la • procédure chirurgicale (ostéotomie et fixation) ;
planification. Les PSI sont particulièrement utiles pour • évaluation postopératoire.
les corrections complexes (multiplanaires, séquelles de
fracture ou cal vicieux). Une ligamentoplastie associée Imagerie
peut être réalisée et facilitée par l'utilisation des PSI.
Il est acquis que le succès d'une ostéotomie tient à la La qualité du résultat chirurgical est directement en
conjugaison de plusieurs variables : rapport avec l'analyse de la déformation. La radiogra-
• qualité de l'analyse clinique et de l'indication phie standard reste un complément incontournable
chirurgicale ; de l'analyse clinique, mais elle reste source d'approxi-
• précision de l'imagerie préopératoire ; mation car limitée à deux dimensions [1]. Les cli-
• analyse des déformations et intégration des laxités ; chés en schuss permettent d'apprécier la hauteur de
• planification de la correction ; l'interligne articulaire et de confirmer l'indication
• capacité à reproduire cette planification en chirurgicale. Les clichés en stress évaluent les laxités
peropératoire. ligamentaires. Certains auteurs utilisent la pangono-
L'informatique n'est qu'un outil parmi d'autres, elle métrie en charge pour calculer leur ostéotomie et défi-
est ici utilisée pour apporter de la précision à plusieurs nir les points de coupe, l'axe de la coupe et la hauteur
étapes : de la charnière [2].
• qualité de l'imagerie ; L'imagerie par résonance magnétique peut être
• planification tridimensionnelle ; utilisée pour les guides de coupe en chirurgie pro-
• précision dans la fabrication d'instruments et de thétique du genou. Son intérêt est d'avoir une ana-
guide sur mesure. lyse plus précise de l'état cartilagineux. Pour les
Les PSI n'ont pas vocation à remplacer l'étude cli- ostéotomies, l'approche est spécifiquement osseuse
nique ou modifier l'indication chirurgicale, cependant, et donc l'utilisation de la tomodensitométrie avec
l'étude tridimensionnelle de la composante osseuse reconstruction tridimensionnelle est la référence.
peut amener une réflexion complémentaire dans la La qualité de la reconstruction est fonction de la
programmation du geste, notamment pour les défor- finesse des coupes et de la performance de l'outil
mations complexes. informatique. Malgré les progrès constants des
À l'heure actuelle, la précision des PSI reste tributaire appareils de tomodensitométrie et des logiciels
de la subjectivité, de la qualité de l'analyse clinique et informatiques, Jud et al. ont montré l'importance
de l'appréciation des laxités qui reste un facteur rela- des clichés en charge car l'outil informatique ne
tivement subjectif malgré l'utilisation de clichés en permet pas à ce jour de simuler l'impact du poids
stress. sur les axes [3].

256 F.-X. Gunepin, H. Common, T. Gicquel
Calcul des corrections (voir

chapitres 2, 5 et 7)
La cible reste déterminée par le chirurgien, avec
une correction fruit de son analyse clinique et de
son expérience. L'imagerie va matérialiser, en 3D,
les déformations et aider le chirurgien à planifier
son geste. Le PSI a pour ambition de permettre de
réaliser, de manière la plus exacte possible, le geste
Rouge : axe préopératoire
planifié.
Vert : axe cible post opératoire Le praticien peut être plus ou moins intervention-
Jaune : niveau d'ostéotomie
Bleu : angle de correction niste dans la procédure. Il peut être minimaliste et
juste fixer des objectifs (angle MMPTA, MLDFA ou
PTS) ou, à l'opposé, être très directif en déterminant
le niveau d'ostéotomie, l'axe de la coupe ou encore
la position du matériel d'ostéosynthèse. L'intégration
de demandes particulières n'a de limites que celles du
logiciel de CAO.
Conception et fabrication du guide

Le concepteur du guide doit prendre en compte les
objectifs fixés par le chirurgien. Il doit ensuite conce-
voir un guide avec le meilleur rapport encombrement-
rigidité possible [4, 5]. En effet, le guide sur mesure n'a
d'intérêt que s'il peut être combiné à une voie d'abord
chirurgicale conventionnelle (encombrement), tout en
gardant des propriétés mécaniques de rigidité pour un
guidage de la coupe reproduisant les éléments choisis
par l'opérateur.
Ce guide doit également intégrer les paramètres
d'épaisseur de lame.
Trois concepts sont disponibles :
• les modèles de guide de coupe simple, c'est-à-dire de
réalisation de l'ostéotomie uniquement [5] ;
• les modèles qui assurent le guidage de la coupe et de
la réduction [2] (figure 33.2) ;
• les modèles qui vont de la réalisation de la coupe au

positionnement de la plaque de stabilisation (et donc
guide la correction) [6].(figure 33.3).
La fabrication de guide en métal sur mesure existe
dans l'industrie (dépôt de poudre fusionnée au laser)
en titane, en aluminium ou encore en inox. Leur résis-
tance et leur rigidité sont sans commune mesure avec
les impressions polyamides, mais les contraintes tech-
niques et budgétaires restent, à ce jour, inadaptées aux
ostéotomies.
La solution la plus utilisée est le recours au poly-
amide. C'est un plastique biocompatible avec des
propriétés mécaniques non altérées par la stérilisation
et qui autorisent une rigidité satisfaisante pour un
Figure 33.1. Procédure encombrement réduit. La fabrication fait appel à un
Étapes de la procédure guide de coupe sur mesure pour une
frittage laser sélectif piloté par ordinateur qui va faire
ostéotomie tibiale d'ouverture médiale.
© DR. fondre et solidariser, couche après couche, des parti-
Guide de coupe sur mesure 257
Fitting Aligning
surface Pin holes rod
Lateral
hinge
Sawing Slot
depth edge
Wedge
Cutting
slot Aligning
holes distrating
Guiding
plane
Extending
a arm b Before distraction After distraction
Figure 33.2. Guide pour la coupe et la réduction

(D'après Yang et al. [2].)
Figure 33.3. Guide pour la réalisation de la coupe permettant la correction par le guidage des trous de vis de la plaque d'ostéosynthèse
© DR.
cules micrométriques. Toutes les étapes de conception tenir compte de l'encombrement du guide de coupe.
et fabrication sont normées avec une réglementation Un positionnement exact est le gage d'une réalisation
(ANSM) qui peine à suivre le rythme des progrès tech- conforme à la planification. Cela nécessite une stabili-
nologiques [7] et qui nécessite de fait une veille régle- sation du guide sur l'os, le plus souvent assurée par des
mentaire permanente. broches.
Il faut ensuite s'assurer du bon positionnement par un
Étapes chirurgicales contrôle effectué à l'aide d'un amplificateur de brillance.
L'objectif est l'obtention d'un contrôle radioscopique
L'installation du patient au bloc opératoire n'a rien
parfaitement superposable à la planification (figure 33.4).

de spécifique, il faut disposer d'un amplificateur de Le travail réalisé en amont sur la reconstruction 3D
brillance en salle. Afin de respecter le recalage du préopératoire peut fournir au chirurgien d'autres élé-
guide, le chirurgien doit disposer d'un référentiel ments propres à simplifier le geste chirurgical comme
pour le positionnement du guide sur l'os. Cela peut la longueur des broches de stabilisation, la longueur
être sous la forme de l'impression 3D du segment du trait de scie ou encore la taille des vis de stabilisa-
osseux sur lequel le guide doit être positionné. La tion (figure 33.5).
plupart des laboratoires fournissent ce fantôme qui
permet au chirurgien un recalage en temps réel. Plus
classiquement, le recalage, ou vérification du bon Avantage et limite des guides
positionnement, s'effectue en comparant l'image
obtenue par l'amplificateur de brillance et le sup-
de coupe sur mesure
port fourni par le fabricant (support papier, image Tous les systèmes de PSI utilisent une imagerie 3D qui
informatique). va permettre au chirurgien de raisonner dans l'espace
La voie d'abord reste, bien sûr, liée à la technique rete- et donc de mieux analyser les déformations [6]. La plu-
nue et aux habitudes du chirurgien. Elle doit cependant part des laboratoires proposent également des outils
Figure 33.4. Vérification du bon positionnement du guide par comparaison planification/image scopique

© DR.
PROPOSITION DE LONGUEUR POUR LES VIS

Longueur proposée : 40 mm Longueur proposée : 40 mm
Longueur maximum : 55 mm Longueur maximum : 70 mm
Longueur proposée : 40 mm
Longueur maximum : 50 mm
Figure 33.5. Mesure de la longueur des vis sur la planification préopératoire

© DR.
de mesure qui vont permettre d'évaluer la longueur Guides à système de réduction

des broches guides et la taille du trait de scie. Certaines
sociétés proposent également : intégré
• la mise en place de broches de sécurisation (protec- Ils vont guider la coupe mais également guider la
tion de la charnière) ; réduction. Ils ont pour avantage, théorique, de ne pas
• l'intégration à la conception de geste complémen- nécessiter de contrôle peropératoire de la correction.
taire (ligamentoplastie, ostéotomie de la tubérosité Ils laissent également, au chirurgien, le choix du sys-
tibiale) (figure 33.6). tème de fixation. Ils ont pour limite la balance entre
leur encombrement et leur rigidité.
Guides simples
Guides combinés à un système
Ils ne vont servir qu'à réaliser la coupe et ne servent de fixation
qu'à définir l'origine du trait d'ostéotomie et sa
direction. Ils ont pour avantage de laisser la possi- Ils intègrent à la fois le guide de coupe et le guide pour
bilité au chirurgien de modifier en peropératoire la le positionnement de la fixation.
correction qu'il avait évaluée. Le chirurgien garde Ils ont pour avantage, sous réserve d'un positionne-
la possibilité de sur- ou sous-corriger son ostéo- ment précis, de ne pas avoir à effectuer de contrôle de
tomie en fonction de son appréciation clinique, correction. Ils guident le positionnement de la plaque
radiologique ou par l'utilisation d'un système de et sont le gage d'une correction précise sans modifi-
navigation. De même, ces PSI sont indépendants cation de pente. La taille des vis est également anti-
du choix de système de fixation. Ils ont pour limite cipée, c'est un moyen supplémentaire de vérification
la nécessité d'un contrôle peropératoire de la cor- d'un parfait positionnement de la guide et de la plaque
rection. D'autre part, en fonction de la position du (figure 33.5). Ils ont pour limites leur encombrement
matériel de stabilisation choisi, il peut y avoir des lié à la taille de la plaque et à leur nécessaire rigidité.
modifications de réduction (pente) ou des pertes de Ils ne permettent pas de modification peropératoire
correction devenues plus rares avec l'utilisation des de la correction ni du positionnement du matériel
plaques à vis verrouillées. d'ostéosynthèse.
male de manière fiable et sécuritaire [6] avec une diffé-

rence inférieure à 2° dans les 3 plans de l'espace pour
19 procédures sur 20.
Pattes de stabilisation
Dans l'article issu du symposium de la Société fran-
cophone d'arthroscopie, Tardy et al. montraient une
précision supérieure dans le groupe guide de coupe
Points d'application des versus navigation ou technique standard (étude sur
erreurs de positionnement
127 patients). Ils soulignaient cependant que la com-
Figure 33.6. Retentissement des erreurs de positionnement sur paraison simultanée des groupes ne donnait pas lieu
la correction à des différences significatives quand l'analyse porte
1. Déplacement vertical : pas de modification de la correction mais
sur l'alignement global des membres mais si l'analyse
le danger est de trop se rapprocher de l'interligne en proximal
(risque fracturaire) et en distal d'être en conflit avec l'insertion du porte plus précisément sur la correction en termes de
ligament patellaire. 2. Déplacement horizontal : la correction peut MMPTA, le résultat est favorable aux PSI [7].
être modifiée en transformant une partie de la correction frontale Jacquet et al. ont étudié les guides de coupe personna-
en composante sagittale (modification de la pente). 3.Déplace- lisés au fémur (varisation par ouverture sur 21 cas avec
ment rotatoire : la correction sera modifiée proportionnellement groupe contrôle). Ils retrouvaient une précision statisti-
à l'erreur de positionnement. C'est l'erreur la plus péjorative. Elle quement significative mais également une réduction de
est prévenue sur le système présenté par les pattes de stabilisation.
la durée opératoire (de 47,25 minutes en moyenne en
Type d'impact Axe Pente Position de technique standard à 39,25 en moyenne pour technique
Type de la plaque à PSI, soit –16 %) et avec approximativement 2 fois
déplacement moins d'utilisation de l'amplificateur de brillance [8].
Vertical – – + Ce gain de temps peropératoire est à mettre en pers-
Horizontal + + + pective avec le temps passé par le chirurgien, en préo-
pératoire, à analyser les déformations et à planifier la
Rotatoire + +++ ++
correction. Ce temps est estimé par l'équipe de Pérez-
(D'après Nakamura et al. [13].) Mañanes et al. [9] (60 minutes avec des extrêmes de
32 à 75 minutes). Dans notre expérience, 30 minutes
semblent être proches du standard pour un chirurgien
Limites communes aux PSI maitrisant la procédure.
Aujourd'hui, les PSI permettent au chirurgien de
Quel que soit le système retenu par l'opérateur, il
réaliser avec précision la chirurgie qu'il a planifiée.
existe une majoration du coût lié à la réalisation d'une
Comme le montre l'analyse comparative de plusieurs
imagerie supplémentaire, au temps d'ingénierie (temps
publications [2, 5, 9, 11], la qualité du résultat semble
humain, processus de fabrication) et au transport. La
reproductible d'un laboratoire à l'autre, validant ainsi
qualité du résultat final ne dépend plus uniquement du
que le concept au-delà des caractéristiques des modali-
seul chirurgien (planification et réalisation du geste)
tés informatiques spécifiques (protocole scanner, logi-
mais aussi de la qualité du processus industriel (fiabi-
ciel 3D et modalité d'impression).
lité et reproductibilité).
Après une phase d'apprentissage classique, les durées
opératoires diminuent par rapport aux techniques
Résultats standards. Le recours à l'amplificateur de brillance

s'en trouve également réduit. La voie d'abord reste
Les PSI ont fait l'objet d'études expérimentales, plus étendue que lors des chirurgies mini-invasives car
d'études préliminaires et maintenant d'études cli- la précision du geste impose de positionner le guide au
niques qui comparent la précision du résultat obtenu contact de l'os. L'utilisation d'un outil de planifica-
par rapport à la cible [6] ou par rapport à d'autres tion 3D permet au chirurgien de mieux appréhender
techniques d'ostéotomie [8, 9]. l'ensemble des déformations et les PSI sont encore plus
Les premières utilisations ont concerné les ostéo- performants dans les déformations complexes [10].
tomies tibiales de valgisation par ouverture médiale. Cerciello et al. retrouvaient une supériorité de la
Aujourd'hui, les PSI sont utilisés pour toutes les ostéo- navigation chirurgicale et des PSI sur les techniques
tomies autour du genou (tibiales et fémorales, d'ouver- dites « traditionnelles » [11]. Dans cette même méta-
ture ou de fermeture) [5–9]. analyse sur ostéotomies tibiales de valgisation, la
Dans leur étude préliminaire, Munier et al. avaient navigation peropératoire diminue le risque d'erreur
montré que les PSI permettaient une correction opti- de correction et de complication par rapport aux
Saignée de coupe
pour la tubérosité
tibiale antérieure
Broche de protection
de charnière
Figure 33.7. Modification par CAO du guide de base avec, ici, ajout : d'une saignée pour réalisation d'une ostéotomie verticale de
la TTA, d'une broche de protection de la charnière
© DR.
techniques traditionnelles. Les PSI sont également En France, la question de la stérilisation de guide
plus précis et les erreurs sont le plus souvent induites de coupe sur mesure « fait maison » a déjà été abordé
par un défaut de planification ou de positionnement dans un poster présenté à la SF2S (Société française
peropératoire du guide. Les erreurs de positionnement des sciences de la stérilisation) [16]. Les auteurs ont
semblent cependant avoir un impact limité comme le validé un traitement en 3 étapes du guide réalisé avec
démontre Jud [12] (figure 33.6). une imprimante 3D non dédiée à du matériel médical :
Les ostéotomies d'ouvertures tibiales par ouver- • prélavage au bac à ultrasons ;
ture médiale s'accompagnent jusqu'à 30 % des cas • nettoyage automatique en laveur désinfecteur ;
d'une solution de continuité au niveau de la char- • stérilisation à basse température au peroxyde
nière latérale. Pour Nakamura et al. [13], cette d'hydrogène.
complication plus ou moins sévère selon le stade de Si techniquement les solutions existent, sur le plan
Takeuchi semble plus en rapport avec l'importance réglementaire, la situation reste assez complexe.
de la correction que liée à la technique chirurgicale. Elle est régie par le règlement (UE) 2017/745 du
Dessyn et al. ont montré que l'ajout d'une broche Parlement européen et du Conseil du 5 avril 2017,
(type Kirchner de 2,2 mm de diamètre) permettait qui stipule que les établissements de santé peuvent
d'augmenter sensiblement la résistance à la charge imprimer des DM et échapper au marquage CE sous
de cette charnière (+ 882 %) [14]. La CAO permet réserve de plusieurs conditions dont celles-ci (non
aisément d'intégrer cette broche à un guide de coupe exhaustives) [17] :
(figure 33.7). • dispositif utilisé exclusivement dans l'établissement
sans transfert du produit vers un fabricant ;
• impossibilité de répondre aux besoins des patients
Perspectives avec un DM du commerce ;
• validation du processus de fabrication.
« Fait maison »
La technologie d'impression 3D s'est fortement Ostéosynthèse
démocratisée, un ordinateur personnel est capable
de faire fonctionner un logiciel de conception assis- Sur mesure
tée par ordinateur. Les imprimantes 3D utilisant des À l'heure du guide de coupe et de la prothèse de
thermoplastiques (acrylonitrile butadiène styrène ou genou sur mesure, il paraît techniquement tout à fait
ABS) sont disponibles à des tarifs abordables. Cer- réalisable de développer un matériel d'ostéosynthèse
taines équipes ont déjà réalisé leur propre guide de également sur mesure. Deux solutions peuvent être
l'acquisition d'image à la fabrication du guide et utilisées :
jusqu'à son utilisation clinique [10–15]. Burrò pré- • la déformation d'un matériel standard sur le modèle
sente dans sa publication un niveau de précision voi- osseux post-ostéotomie. Cette technique a déjà été
sin des résultats exposés dans les publications avec employée en chirurgie orthopédique mais elle expose à
PSI d'origine industrielle (1,1° de décalage par rap- une altération des propriétés mécaniques des implants
port à la planification). modifiés ;
• l'impression 3D d'un implant métallique, technique- Apport de l'imagerie

ment réalisable mais qui expose encore aujourd'hui à
un problème de coût. Évaluation de l'aspect qualitatif du tissu
osseux
Protection des charnières Les travaux de Cody et al. (1999) ouvre la porte à une
modélisation de la qualité osseuse sur la base l'ima-
La solution de continuité de la charnière opposée à
gerie. Il est ainsi possible d'envisager dans un avenir
l'ostéotomie est une complication qui peut induire des
proche de simuler l'ostéotomie sur le modèle 3D en
conséquences lourdes : perte de la correction, reprise
matérialisant les risques de fracture en fonction de
chirurgicale, réhabilitation différée…
qualité osseuse [20].
Les travaux de Jacquet et al. [18] montrent, sur une
modélisation 3D par éléments finis, que l'adjonction
d'une ostéosynthèse par vis augmente sensiblement la Scanner Cone-Beam
résistance de la charnière. Il est tout à fait possible de
Comme l'explique très précisément Lintz et al. [21], le
se servir de la broche de protection pour guider une vis
Cone-Beamed Computed Tomography (CBCT) est une
canulée (figure 33.8).
technologie existant depuis l'année 1996. Il permet de
faire l'acquisition d'une imagerie en 3D (sommation
Cas complexes et fracture de voxels) de précision supérieure et d'irradiation
moindre que l'association radiologie conventionnelle
La modélisation 3D du segment osseux à corriger
et scanner. Depuis les années 2010, il est possible de
permet de réaliser des corrections biplanaires précises.
réaliser des CBCT en charge. Les limites actuelles
Cette correction peut également rester précise pour la
sont, d'une part, représentées par l'absence d'une
prise en charge des cas complexes (cal vicieux post-
ligne de remboursement pour cet examen (sauf pour
fracturaire) et peut également être déclinée pour des
la réalisation de panoramique dentaire) et surtout par
ostéotomies partielles (relèvement d'une glène tibiale
la nécessité de développer des outils informatiques
enfoncée). Le développement de séquences d'ima-
dédiés capables de traiter une infinité de données et
gerie aussi performantes pour le cartilage que pour
d'en permettre l'analyse. Mais c'est une question de
l'os doit permettre d'étendre l'usage des PSI pour ces
temps avant que cet examen ne devienne, à l'aide de
indications [19].
l'intelligence artificielle, l'examen de référence pour
l'analyse des déformations et la planification des cor-
rections par PSI.
Conclusion
Les PSI pour cette indication sont des dispositifs uti-
lisables en pratique courante. Ils ont fait la preuve de
leur précision et sont d'autant plus utiles que la correc-
tion à planifier est complexe.
Ils peuvent diminuer le recours à l'amplificateur de

brillance et raccourcir la durée du geste opératoire,
mais demandent au chirurgien un temps de travail
supplémentaire préopératoire.
Ces guides ne remplacent en aucun cas la pertinence
de l'indication chirurgicale.
Il s'agit d'un outil moderne qui a pour ambition
d'améliorer la précision de notre geste. Ils font rentrer
le concept du « sur mesure » dans nos blocs opératoires.
Sous réserve d'une réglementation adaptée à nos
structures de soins, nous pourrions voir apparaître
Figure 33.8. Renforcement de la charnière par vis canulée
un local d'impression 3D dans un futur probablement
(D'après Jacquet et al. [18].) déjà proche.
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263
L'avenir des techniques d'ostéotomie

R. PAILHE, C. HORTEUR
Introduction réalisant un bone-morphing déformant un modèle vir-

tuel issu d'une base de données du constructeur. Enfin,
Les travaux récents de biomécanique ont permis de des systèmes utilisant des accéléromètres ont été pro-
redéfinir les concepts de l'ostéotomie tibiale dans la posés pour éviter l'insertion de rigid-body [7].
prise en charge de la gonarthrose [1–3]. Aussi, si les Le challenge demeure cependant important pour
cibles de correction à atteindre évoluent et deviennent les ostéotomies. En effet, l'impossibilité de pouvoir
personnalisées, il est nécessaire que les outils techniques utiliser la palpation de repères anatomiques intra-
permettent une réalisation exacte à la planification [4]. articulaires qui ne sont pas accessibles par les voies
De nombreux outils, comme les guides de coupe sur d'abord conventionnelles pour la chirurgie des ostéo-
mesure ou la navigation, existent déjà pour améliorer tomies va nécessiter de développer des algorithmes
la précision et la reproductibilité du geste avec malgré spécifiques et des solutions innovantes. Or, quels que
tout la persistance d'outliers ou de certaines difficultés soient la solution de navigation conventionnelle ou le
techniques [2, 5]. Enfin, ces outils, aussi précis soient- système robotique, il est nécessaire de palper des reliefs
ils, ne permettent pas encore d'envisager la réalisation anatomiques pour réaliser le recalage nécessaire à la
de trait d'ostéotomie plus complexe. navigation du geste chirurgical. Malheureusement, à
Le cahier des charges de ces outils à venir compren- l'heure actuelle, aucune des solutions robotiques déve-
dra la conformation de l'exécution à la planification, loppées pour la chirurgie du genou, essentiellement
mais aussi la fiabilité du geste en termes de reproduc- prothétique, ne propose de solutions pour les ostéoto-
tibilité et de sécurité. En 2006, Bouazza-Marouf et al. mies tibiales ou fémorales.
[6] décrivaient le premier système robotique développé Pour pallier cet écueil, des solutions sont proposées
pour la réalisation d'ostéotomies tibiales. Leur proto- et semblent pertinentes. L'utilisation de l'imagerie en
type n'a pas été commercialisé mais pose les bases de peropératoire couplée à la navigation permettrait de
ce que devront être les systèmes robotiques permettant réaliser le recalage entre la planification préopératoire
la réalisation d'ostéotomie autour du genou. réalisée à partir d'une imagerie 3D scanner ou IRM et
Il apparaît évident que les systèmes seront différents la navigation peropératoire en évitant de devoir réali-
même s'ils partagent un cahier des charges commun. ser la palpation des repères anatomiques habituels [8].
Ces nouveaux outils pourront être classés en fonction Cela a pour avantage d'offrir une plus grande préci-
1/ du système de guidage peropératoire choisi, 2/ du sion de repérage dans les trois plans de l'espace. Ce
type d'assistance robotique ou 3/ du système de coupe type de système est actuellement développé pour la
osseuse (figure 34.1). Nous proposons ici de détailler chirurgie du rachis mais pourrait rapidement trouver
chacun de ces aspects en en présentant les intérêts et un champ d'application pour les ostéotomies [9]. Ces
inconvénients potentiels. systèmes sont basés sur le couplage soit d'une fluo-
roscopie 2D/3D, soit d'une tomodensitométrie O-arm,
soit plus récemment du couplage tomodensitométrie-
Systèmes de guidages fluoroscopie 3D [10]. En effet, les systèmes de navi-
peropératoires gation peuvent être associés à de la fluoroscopie 2D
ou 3D, mais leur précision est moindre qu'avec un
Les systèmes de navigation adaptés à l'orthopédie ont système tomodensitométrique [9, 10]. Cependant, ces
énormément progressé ces dernières années. Les évolu- technologies sont beaucoup plus irradiantes et d'utili-
tions des outils informatiques ont ainsi permis de faci- sation plus lourde dans un bloc opératoire convention-
liter l'utilisation des systèmes basés sur une imagerie nel. L'utilisation d'une fluoroscopie 3D à capteur plan
préopératoire scanner. Des plateformes comme le bras de type C-arm permettant un recalage avec l'imagerie
robotisé MAKO (Stryker Orthopaedics, Mahwah, préopératoire tomodensitométrique et couplée à la
New Jersey, États-Unis) utilisent ce type d'application. navigation permet de délivrer une précision optimale,
D'autres comme le système ROSA (Zimmer Biomet, tout en limitant l'irradiation et les difficultés d'utili-
Warsaw, Indiana, États-Unis) sont image-free, en sation de systèmes encombrants. Il s'agit donc d'une

264 R. Pailhe, C. Horteur
Navigation Robots Outils de coupe

• Image free • Passifs • Guide de coupe
• Avec imagerie pré et • Interactifs • Scie
per-opératoire:
• Autonomes • Fraise
• Fluoroscopie 2D
• Fluoroscopie 3D • Téléopérés • Laser
• CT-Scan • Hydrosection
Figure 34.1. Classification des solutions technologiques pour la chirurgie conservatrice et non conservatrice du genou
(D'après [6].)
technologie prometteuse dans le champ d'application – les systèmes synergétiques, à l'inverse, présentent
des ostéotomies du genou. Plusieurs études sur les vis- une contrainte mécanique programmable. Ces sys-
sages pédiculaires et sacro-iliaques ont démontré les tèmes, qui sont les plus récents, reposent sur le prin-
excellents résultats de cette technologie [9, 10]. cipe de modèles haptiques. Ce sont des dispositifs,
Par ailleurs, l'utilisation de systèmes de réalités dits « à retour d'effort », générant des forces dont
augmentés pourrait venir compléter ces systèmes l'amplitude et la fréquence reproduisent les sensa-
de scanner-fluoroscopie 3D couplés à la navigation. tions réelles ;
Le chirurgien n'aurait alors plus besoin d'écran de • enfin les systèmes téléopérés : correspondent à des
contrôle, et pourrait réduire ses abords cutanés grâce robots commandés à distance par l'opérateur. Le plus
à la vision virtuelle 3D des structures osseuses. Ce type bel exemple de ces systèmes est représenté par le robot
d'application est actuellement développée pour les vis- DaVinci®.
sages pédiculaires en chirurgie rachidienne [11]. Le premier robot à avoir été développé pour la réali-
sation d'une ostéotomie tibiale est le prototype Knee-
Systèmes robotiques CAS-1 (figure 34.3) qui appartient à la catégorie des
robots interactifs [6]. Il s'agit d'un robot à 6° de liberté
De nombreuses classifications ont été proposées pour avec une scie spécifique pour unité de travail couplée
caractériser les différents concepts de technologie à un système de navigation CT based. La planifica-
robotique utilisés en médecine. tion est réalisée sur un TDM permettant de simuler
La plus reconnue est celle proposée par Schnei- la correction souhaitée. Le patient est opéré genou
der et Troccaz en 2001 [12]. Elle classe les systèmes fléchi à 90°. Le recalage est réalisé à l'aide de fluo-
robotiques en 4 groupes : systèmes passifs, systèmes roscopie peropératoire et de la palpation de repères
actifs, systèmes interactifs et systèmes téléopérés anatomique. Le robot est ensuite approché de l'os. La

(figure 34.2) : position de la scie est réalisée automatiquement et la
• les systèmes passifs : consistent en des bras articulés coupe réalisée uniquement lorsqu'une poignée était
tenant un instrument qui sont déplacés par l'opérateur maintenue enfoncée par le chirurgien. Les premiers
manuellement et dont la position de l'instrument est essais de ce prototype semblent avoir été concluants
reconnue par un système de navigation ; bien qu'aucune suite n'ait été donnée.
• les systèmes actifs : sont des robots qui permettent à L'apparition récente de robots interactifs commercia-
partir d'une planification pré- et peropératoire de réa- lisés pour la réalisation d'arthroplastie de genou laisse
liser, de manière autonome sans interaction de l'opéra- supposer que des applications softwares seront déve-
teur, un geste chirurgical complexe ; loppées avec les mêmes systèmes pour la réalisation
• les systèmes interactifs : sont des robots qui néces- des ostéotomies fémorotibiales. Différents systèmes
sitent une interaction de l'opérateur tout en le contrai- actuellement disponibles sur le marché (tableau 34.1) :
gnant. Deux approches existent au sein de ce groupe, • le Navio PFS, développé par Blue Belt Technolo-
les systèmes semi-actifs et les systèmes synergétiques : gies et actuellement distribué par Smith & Nephew
– les systèmes semi-actifs présentent une contrainte (système chirurgical Smith & Nephew de Navio), est
mécanique imposée, une fraise robotisée contrôlée manuellement par le
L'avenir des techniques d'ostéotomie 265
Passive systems : provide information to the surgeon
Active systems : perform the procedure under human supervision
Interactive systems : mechanical guides

semi-active devices
synergistic devices
Teleoperated systems
Figure 34.2. Classification de Troccaz des systèmes robotiques en quatre groupes : systèmes passifs, systèmes actifs, systèmes
interactifs et systèmes téléopérés
(D'après [6].)
chirurgien [13]. C'est également un système semi-actif système est aussi une plateforme robotique interactive
qui suit la trajectoire de la pièce à main, portant la où le bras robotisé permet de positionner un guide de
fraise dans le champ de navigation. Il contrôle l'expo- coupe selon une planification peropératoire obtenue à
sition et la vitesse de la fraise pour éviter une résection partir de données de navigation. Il s'agit d'un système
osseuse indésirable lors de l'extension et de la rétracta- « imageless », comme le robot Navio, qui peut malgré
tion de la fraise dans un manchon [14, 15] ; tout être enrichi par des radiographies préopératoires
• MAKO, ou système orthopédique interactif Robo- qui vont permettre de créer un modèle 3D du genou du
tic Arm, initialement développé par MAKO Surgical patient grâce à un atlas (X-Atlas™).
Corporation et commercialisé par Stryker Orthopae- Ces trois systèmes proposent des solutions diffé-
dics (Mahwah, NJ), a été approuvé par la Food and rentes tant par le système de navigation (avec ou sans
Drug Administration (FDA) en 2016. Il consiste en imagerie préopératoire) que par le système robotique
un bras robotique conçu pour aider à l'implantation (bras articulé, fraise motorisée) ou la solution de coupe
d'une PTG grâce à une interface haptique. Ce système osseuse choisie (scie, guide de coupe, fraise). Ils sont
robotique semi-actif arrête la scie lorsque la résection actuellement commercialisés pour la chirurgie prothé-
osseuse commence à sortir de la zone définie dans la tique du genou et leur développement pour la réalisa-
planification préopératoire ; tion d'ostéotomie paraît vraisemblable.
• le robot Rosa Knee de Zimmer Biomet a été déve- Concernant les autres types de robot, Robodoc
loppé en partenariat avec la société montpelliéraine (Curexo Technology), développé en 1992, représente
Medtech et approuvé par la FDA en janvier 2019. Ce le plus ancien robot dédié à la chirurgie orthopédique
motorisées (scie, fraises), les systèmes piézoélectriques

ultrasons, les lasers, ou encore l'hydrosection.
Le système Rosa, par exemple, est une plateforme
robotique interactive où le bras robotisé permet
de positionner un guide de coupe. Cette solution
simple permet de réaliser des coupes osseuses à l'aide
d'une scie conventionnelle. En revanche, ce choix
technique limite les possibilités si des coupes osseuses
courbes ou en dôme sont envisagées. Elle n'offre pas
non plus la possibilité de limiter l'action du chirurgien
à la seule coupe osseuse protégeant, ainsi les parties
molles adjacentes.
Les systèmes avec pièces à main comme le Navio
ou le robot MAKO ont nécessité le développement
de scies ou de fraises spécifiques « intelligentes ».
Les développeurs de solutions robotiques ont décidé
de développer des scies « intelligentes » car les scies
sagittales traditionnelles existantes ne disposent pas
d'un profil de coupe optimal et la vibration induite
n'est pas souhaitable. Lorsque la lame s'approche de
la fin de la coupe, ses coins, pour les scies sagittales,
feraient inévitablement saillie au-delà du rebord
osseux au niveau des tissus mous environnants ;
Figure 34.3. Prototype KneeCAS-1 par conséquent, un changement continu d'orien-
(D'après [6].) tation serait nécessaire pour que ces scies suivent
les contours de l'os. Idéalement, la forme du locus
décrit par la lame doit être configurée dans un petit
et le seul robot autonome développé pour [16, 17]. cercle, et pas dans un arc peu profond comme la scie
Actuellement commercialisé sous le nom de TSolution sagittale, permettant à la lame de couper jusqu'au
One (Think Surgical Inc., anciennement Curexo Tech- bord de l'os avec un minimum de saillie. Un autre
nology), il s'agit d'un système actif autonome (sans inconvénient de la scie sagittale, pour les applica-
interaction du chirurgien) basé sur une imagerie préopé- tions robotiques, est que la conception à une seule
ratoire tomodensitométrique [13, 18]. À ce jour aucun lame génère des vibrations et des secousses substan-
développement n'a été réalisé pour les ostéotomies. tielles lors de l'utilisation. Moctezuma et al. [19]
ont proposé comme solution d'ajuster deux lames,
Systèmes de coupe osseuse fonctionnant à 180°, déphasées l'une par rapport
à l'autre, équilibrant ainsi les forces vibratoires et
Les solutions de coupe osseuse sont multiples et restent coupantes. Certains auteurs, pour s'assurer que la
encore un secteur où les possibilités d'innovation scie n'est pas introduite au-delà du rebord osseux

sont grandes. En effet, plusieurs solutions techniques et pour minimiser le risque d'ostéonécrose ther-
peuvent être envisagées, parmi lesquelles on retrouve : mique, proposent que la force d'avance de la scie
les traditionnels guides de coupe, les pièces à main soit mesurée et que les lames de scie soient équipées
Tableau 34.1.
Comparaison des systèmes robotiques synergiques commercialisés
Système robotique Imagerie préopératoire Cinématique Planification Fonction

MAKO TDM Oui Oui Bras robotisé : scie, fraise
Navio Aucune Oui Non Fraise naviguée
Rosa Radiographies standard, Oui Oui Bras robotisé : guide de coupe

IRM
L'avenir des techniques d'ostéotomie 267
de thermocouples qui mesurent la température à la

surface de coupe. La vitesse d'avance de l'effecteur
terminal du robot peut être ainsi ajustée en fonction
des conditions de coupe. L'épaisseur des lames de
scie est également fondamentale pour prévenir les
déformations de lames trop importantes. Malgré
tout, ces scies intelligentes, bien qu'elles offrent une
précision et une sécurité importante vis-à-vis des
parties molles, limitent leur utilisation à des traits a
d'ostéotomie planaires.
Les systèmes de fraises intelligentes semblent inté-
ressants pour pallier cet écueil. Ils permettent égale
ment une résection osseuse précise conformément au
plan préopératoire. Lorsque le chirurgien dépasse
l'envergure volumétrique au-delà de l'étendue et de
la profondeur requise, la fraise s'arrête. L'utilisation
d'une fraise pour l'implantation d'une PTG prend
plus de temps par rapport à une scie standard, mais
pour la réalisation d'une ostéotomie, cela ne semble b
pas être limitant. Par ailleurs, l'utilisation d'une
fraise rend plus difficile l'obtention de la planéité des Figure 34.4. Ostéotomies expérimentales réalisées par
coupes osseuses. hydrosection
Les scies piézoélectriques ultrasons semblent être des (D'après [24].)
solutions permettant de réaliser des coupes osseuses
précises sans risque de nécrose. En effet, les études
histologiques rapportent un meilleur taux de survie magnésium qui « contamine » le site de coupe et égale
cellulaire autour de la coupe osseuse qu'avec une ment par la nécessité de mettre en place l'absorbeur du
scie motorisée conventionnelle [20]. Elles permettent jet d'eau pour protéger les tissus mous qui s'avèrent
également d'envisager des formes de scies extrême- encombrants. Des travaux de développement sont
ment variées [21]. Cela ouvre des perspectives de voies encore nécessaires pour envisager une diffusion plus
d'abords chirurgicaux beaucoup plus variées et moins large de cette technologie.
invasives.
D'autres solutions de coupes existent, parmi les-
quelles on retrouve les lasers, notamment les lasers
Conclusion
Yttrium Aluminium Garnet (YAG). Ces techniques Ce chapitre permet de synthétiser et de projeter les
restent du domaine expérimental et leurs applications technologies qui seront disponibles demain pour
limitées aux modèles « petit animal » tels que les sou- aider à la réalisation des ostéotomies. L'agrégation et
ris ou lapins. Les caractéristiques de ces lasers, bien la mutualisation des différentes solutions de naviga-
qu'intéressantes en termes de précision et de survie cel- tion, de robot et de système de coupe seront bien sûr
lulaire, trouvent leurs limites sur des modèles osseux le reflet de choix industriels et de concepteurs. Leur
de gros volumes [22]. développement répondra également à des contraintes
Plus récemment, les travaux de Suero et al. [23] ont économiques liées aux remboursements de ces inter-
proposé dans une étude pilote l'utilisation d'un sys- ventions, mais également des possibilités d'investis-
tème robotisé utilisant une hydrosection par jet d'eau sement des centres amenés à les utiliser. Il apparaît
à haute pression pour réaliser des ostéotomies tibiales. évident que ces systèmes ne seront économiquement
Ce type de système de coupe présente des avantages : pertinents que s'ils constituent des plateformes per-
1/ il permet de protéger les cellules osseuses des tem- mettant aussi bien de réaliser de la chirurgie prothé-
pératures élevées des scies classiques, 2/ il offre égale- tique que des ostéotomies ou de la traumatologie,
ment la possibilité de réaliser n'importe quelle forme avec une efficacité prouvée, des résultats aussi bons,
d'ostéotomie souhaitée (figure 34.4). Ces inconvé- voire meilleurs, et pour un coût considéré comme
nients sont représentés par l'utilisation de poudre de négligeable.
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arm with dynamic constraints (PADyC) for cardiac surgery
271
Rééducation après une ostéotomie

autour du genou
M. SCHULTZ, M.-E. ISNER
Introduction On s'intéressera à l'accessibilité du logement (escaliers

extérieurs/intérieurs, localisation de la chambre + salle
La chirurgie d'ostéotomie (tibiale ou fémorale) est réali- de bains (étage ?), présence de douche et/ou baignoire,
sée en ambulatoire ou lors d'une courte hospitalisation de équipement déjà en place). L'interrogatoire précisera
quelques jours. Dans la plupart des cas, la rééducation se également les possibilités d'autonomie fonctionnelle :
fait en kinésithérapie libérale, qui doit être prévue avant conduite automobile, capacité à faire les courses,
le jour de l'intervention, sans nécessité d'hospitalisation aides techniques et humaines (barre de douche, cannes
systématique en service de soins de suite de réadaptation. anglaises, fauteuil roulant, femme de ménage, aide d'un
La prise en charge rééducative après ostéotomie doit proche…).
s'adapter au contexte spécifique du patient, à ses anté- La douleur sera évaluée par l'échelle numérique ou
cédents et doit tenir compte de la technique opératoire, échelle visuelle analogique [2] au repos et lors d'acti-
des lésions associées (traitées ou non) et des consignes vités. Le caractère mécanique, inflammatoire ou mixte
du chirurgien en postopératoire, notamment lorsqu'il sera précisé, de même que les facteurs améliorants
existe une ostéotomie de la tubérosité tibiale (TT) qui (antalgiques, application de glace…) ou aggravants.
peut limiter pour certains opérateurs la rééducation
(90° maximum et mobilisation passive pure les pre-
mières semaines). Ce cas d'une ostéotomie de la TT
Examen physique
associée ne sera pas abordé ici, car il est véritablement Inspection
opérateur-dépendant.
La cicatrice du site opératoire et de l'éventuelle zone
Un bilan-diagnostic d'évaluation initiale permettra
de prise de greffe osseuse, souvent iliaque, sera exami-
de personnaliser et d'individualiser le programme de
née à la recherche d'un écoulement, d'une désunion,
rééducation.
d'un état inflammatoire, et d'adhérences cutanées
péri-cicatricielles.
Bilan Un œdème de jambe et/ou cuisse uni- ou bilatéral,
une augmentation de la chaleur cutanée pouvant évo-
Il comporte un interrogatoire et un examen physique quer des signes de thrombose veineuse profonde seront
permettant de diagnostiquer les déficiences, les limi- recherchés, de même qu'un déséquilibre du bassin, ou
tations d'activités et les restrictions de participation une inégalité de longueur des membres inférieurs.
telles qu'elles sont définies par la classification inter-
nationale du fonctionnement [1], ce qui permettra
d'aboutir à l'élaboration d'un projet thérapeutique Recherche de troubles sensitifs
personnalisé et individualisé avec le patient. superficiels et profonds
Une hypo- ou hyperesthésie cutanée et/ou une diminu-
Interrogatoire tion de la pallesthésie et de la kinesthésie des membres
inférieurs seront recherchées.
Il recueillera les éléments suivants : durée d'évolu-
tion des douleurs avant l'intervention, l'utilisation de
cannes avant l'intervention, date et technique opéra- Bilan articulaire
toires, type d'anesthésie, vécu de l'intervention et de Les amplitudes articulaires actives et passives de la
la période postopératoire précoce, statut professionnel hanche, du genou et de la cheville seront mesurées avec
avec durée de l'arrêt de travail avant l'intervention le un goniomètre de manière bilatérale et comparative.
cas échéant, les loisirs et, en particulier, les activités Au niveau du genou, on recherchera la présence d'un
physiques et sportives et leur niveau de pratique. flessum en précisant son caractère réductible ou non.

272 M. Schultz, M.-E. Isner
La mobilité patellaire sera aussi évaluée à la recherche canne(s) anglaise(s), utilisée(s) en croisé ou non, répar-
d'une diminution de la mobilité et d'éventuelles tition des appuis, recurvatum de genou compensatoire
adhérences. d'un déficit quadricipital, déroulé du pas, taille du pas,
Un bilan global du membre inférieur non opéré et vitesse, demi-tour…
des membres supérieurs est primordial afin d'assurer,
d'une part, la mise en charge du membre inférieur du
côté sain en attendant l'autorisation de mise en charge Psychologique
du côté opéré et, d'autre part, de permettre au patient Une évaluation psychologique permettra de préciser
l'utilisation d'aides techniques (cannes anglaises) pen- l'existence d'une appréhension de la reprise d'appui ou
dant la période de mise en décharge. des activités professionnelles et de loisirs, de détecter
Un bilan podologique complémentaire pourra inter- un terrain anxieux, voire dépressif, sous-jacent, et de
venir avec la confection d'orthèses plantaires si besoin s'assurer de l'existence de soutien amical et familial.
lorsque l'appui total est autorisé, en raison des chan-
gements d'appuis liés à la réaxation. Traitement
Bilan musculaire Objectifs et principes
Le bilan musculaire se focalisera sur les muscles péri- de la rééducation
articulaires et stabilisateurs de genou (principalement Voir le tableau 35.1.
quadriceps et ischiojambiers) afin d'assurer le ver-
rouillage actif du genou. Le testing musculaire sera
réalisé avec prudence : pas de testing contre résistance
lors des premières semaines tout en respectant l'avis Tableau 35.1
Objectifs et principes de la rééducation
chirurgical. La force des muscles péri-articulaires de
hanche et de cheville sera aussi analysée. Enfin, l'étude Objectifs Principes et règles
de la force des membres supérieurs complétera l'exa-
men (utilisation de cannes/fauteuil roulant). - Lutter contre la - 1er lever par le
Il sera aussi recherché une hypoextensibilité muscu- douleur kinésithérapeute dans
laire qui peut altérer les amplitudes articulaires : dis- - Diminuer l'œdème le service de chirurgie :
- Lutte contre les 2 cannes anglaises, sans
tance talon-fesse pour le droit fémoral, et angle poplité
troubles cutanés et autorisation d'appui
pour les ischiojambiers avec une flexion de hanche à
trophiques la plupart du temps,
90°, raideur en dorsiflexion de cheville… - Récupérer les surveillance de la tolérance
amplitudes cardio-vasculaire
articulaires passives - Rythme des séances
Bilan de l'équilibre et actives en flexion adapté au patient et à son
Un bilan stabilométrique sera réalisé avec l'étude de et extension du évolution : respect de la
l'équilibre debout pieds joints, yeux ouverts puis yeux genou fatigue, progressivité dans
fermés. Après la reprise totale d'appui, l'évaluation - Gain en force les exercices
sera complétée par la marche en tandem et l'équilibre des muscles péri- - Travail kinésithérapique au

en appui monopodal. articulaires du genou seuil infradouloureux
et de tout le membre - Respecter le délai
- Limiter le de cicatrisation et la
Bilan fonctionnel et schéma de marche déconditionnement consolidation osseuse :
- Améliorer le contrôle exercices avec appui et
L'autonomie dans les activités de la vie quotidienne neuromoteur et le résistance en respectant les
peut être étudiée même lorsque l'appui n'est pas encore schéma de marche consignes du chirurgien,
autorisé, en évaluant les capacités de transferts fauteuil - Éduquer le patient courts bras de levier
(roulant)/lit. - Soins aquatiques
Après la reprise totale d'appui, les tests fonction- (balnéothérapie) après
nels suivants seront réalisés : Timed Up and Go Test cicatrisation cutanée
(se lever d'une chaise, marcher 3 mètres et se ras- et en l'absence de
seoir, norme < 20 secondes) [3], test de marche de signes de pathologie
thromboembolique ou
6 minutes [4], montée et descente d'escaliers, ainsi
infectieuse intercurrente
qu'une évaluation de la marche : avec une/deux/sans
Rééducation après une ostéotomie autour du genou 273
Moyens • Techniques de désenzitisation : elles permettent de

récupérer la sensibilité péri-cicatricielle en utilisant la
Lutte contre la douleur stimulation vibratoire transcutanée (Vibralgic®).
Traitement médicamenteux Massages antalgiques décontracturants
Des antalgiques de palier I ou II peuvent être propo- Dans le cadre de contractures musculaires doulou-
sés si besoin, adaptés à l'échelle numérique/visuelle reuses, des techniques de pétrissage profond associé à
analogique. Le traitement pourra être complété par la des frictions et vibrations sur les points douloureux
prescription d'anti-inflammatoires non stéroïdiens en sont réalisées. La séance peut être précédée par des
l'absence de contre-indication (rénale, digestive). massages à visée circulatoire permettant de diminuer
l'œdème.
Moyens non médicamenteux Balnéothérapie en eau chaude
Orthèse de genou Elle est utile par ses propriétés myorelaxantes et antal-
Sa prescription est plutôt rare, et dépendra surtout des giques. Elle ne pourra débuter qu'après obtention
consignes du chirurgien. Il peut être proposé par cer- d'une cicatrisation cutanée et après autorisation du
tains opérateurs une orthèse en extension ou articulée, chirurgien en fonction de la consolidation osseuse.
à porter jour et/ou nuit.
Physiothérapie antalgique Lutte contre l'œdème

• Cryothérapie : elle peut être appliquée sous forme de Plusieurs outils permettent de limiter l'œdème postopé-
cold pack, d'orthèse réfrigérée, d'appareil de cryothéra- ratoire, qui est d'origine mixte veineux et lymphatique.
pie à air (figure 35.1), sur une durée de 15–20 minutes,
à la demande et particulièrement en fin de séance de
rééducation pour diminuer les phénomènes inflamma- Bas de contention
toires liés à la sollicitation de l'articulation pendant la Des bas de contention classe II devront être portés dès
séance. Il faudra veiller à ne pas l'appliquer directe- le premier lever et jusqu'à la reprise d'une marche avec
ment sur la peau et la cicatrice. appui complet et déroulement satisfaisant du pas.
• Électrothérapie (basse fréquence) : l'utilisation de
la neurostimulation électrique transcutanée (Trans-
cutaneous Electrical Nerve Stimulation [TENS]) à Surélévation des jambes
basse, voire très basse fréquence apporte un effet Il faut éduquer le patient à surélever ses jambes tout au
antalgique : le protocole d'application préconise une long de la journée lorsqu'il n'est pas debout.
durée de 30 minutes, largeur d'impulsion 100–200
microsecondes, fréquence 70–80 Hz, avec l'augmenta-
tion de l'intensité jusqu'à ce que le patient ressente des Drainage
paresthésies [5]. Il peut être manuel, réalisé par le kinésithérapeute :
pressions glissées superficielles centripètes disto-proxi-
males et retour en effleurage, pressions glissées pro-
fondes, pressions statiques locales et étagées.

Il peut aussi être réalisé à l'aide de techniques ins-
trumentales en utilisant un appareil de pressothérapie
ou lors de séances de balnéothérapie (drainage veino-
lymphatique grâce à la pression hydrostatique).
Enfin, la mobilisation active du triceps sural et
des fléchisseurs et extenseurs des orteils, les mouve-
ments de circumduction du pied, en décubitus puis à
la marche, favoriseront également le retour veineux
par compression de la semelle veineuse de Lejars
et par phénomène de pompe au niveau du segment
jambier.
Figure 35.1. Cryothérapie à air

Lutte contre les troubles Kinésithérapie

cutanéo-trophiques Des manœuvres défibrosantes seront associées avec
Afin de limiter les adhérences cutanées et sous- mobilisation de l'articulation fémoropatellaire en lon-
cutanées une fois que la cicatrisation est acquise et gitudinal et en transversal, suivies de contractions iso-
que les agrafes ou les fils sont enlevés, des massages métriques du quadriceps qui facilitent la vidange des
à effet défibrosant mobilisant les cicatrices (du site culs-de-sac quadricipitaux.
de l'ostéotomie et de l'éventuel site de prélèvement Le thérapeute réalisera des mobilisations analytiques
de greffe), la patella et les plans plus profonds seront de l'articulation fémorotibiale en flexion et extension,
réalisés selon différentes techniques : palper-rouler, en actif aidé et en passif, avec bras de levier court, en
pétrissage transversal et longitudinal, pressions sta- respectant la douleur. Il suivra les consignes du chirur-
tiques, pressions glissées superficielles ou profondes, gien. La mobilisation des articulations sus- et sous-
frictions [6]. jacentes ne doit pas être oubliée.
Des techniques instrumentales peuvent compléter le Des techniques de contracté-relâché, tenu-placé, éti-
travail manuel avec un appareil de type LPG®, asso- rements musculaires, postures capsuloligamentaires
ciant l'effet du palper-rouler à une aspiration. en flexion, apprentissage des autopostures en flexion
viennent compléter la mobilisation articulaire.
Récupération des amplitudes articulaires

Les ostéotomies sont des interventions extra-
Autoexercices
articulaires et ne doivent pas limiter les amplitudes Le patient réalisera des exercices en autonomie : tra-
articulaires à moyen terme. En général aucune restric- vail de flexion/extension du genou assis avec planche
tion n'est préconisée par le chirurgien. à roulettes (figure 35.3), lutte contre le flessum avec
écrasement du creux poplité sur le lit…
Mobilisation passive instrumentale

La mobilisation passive par arthromoteur débute dès
Renforcement musculaire
le premier jour postopératoire en flexion/extension du Une orthèse d'extension non articulée peut être utile le
genou dans le secteur angulaire autorisé par le chirur- temps d'acquérir un verrouillage actif du quadriceps.
gien (figure 35.2). Cette technique instrumentale est Pour lutter contre la sidération quadricipitale initiale et
intéressante en phase rééducative initiale jusqu'à l'ob- favoriser le réveil musculaire, des massages par effleu-
tention d'une flexion de 90°. En effet, elle permet une rages et pétrissages profonds initieront les séances et
mobilisation de l'articulation fémorotibiale à vitesse seront suivis de l'application d'électrostimulation.
constante, sous contrôle du patient et sur des périodes Le travail actif, d'abord statique avec contractions
longues (20 minutes par séance) [7]. isométriques du quadriceps et des ischiojambiers, sera
suivi d'un renforcement dynamique, sans puis avec
résistance (selon les consignes du chirurgien), en débu-
tant avec des bras de levier courts.
Figure 35.3. Autorééducation pour améliorer les amplitudes

Figure 35.2. Mobilisation passive contrôlée sur arthromoteur articulaires avec planche à roulettes
Rééducation après une ostéotomie autour du genou 275
L'amplitude du mouvement sera progressivement (mousse, trampoline, plateau de Freeman…), puis

augmentée, passant des courses externes et moyennes adjonction de perturbations avec les membres supé-
à la course interne. À titre d'exemple sera proposé un rieurs (patient sur plateforme instable devant lancer
travail debout avec génuflexion, en augmentant pro- un ballon…). Le travail peut être sécurisé en travail-
gressivement l'amplitude de flexion du genou. lant entre les barres parallèles.
Le renforcement sera intensifié en fin de prise en Le délai de reprise de la marche avec appui est
charge en majorant le nombre de répétitions et de variable suivant le niveau de l'ostéotomie (tibiale ou
séries, et en y associant éventuellement le port de fémorale), son degré de correction, le comblement
charge (barre, sac à dos…) en fonction des objectifs ou non de cette ostéotomie, sa technique (ouverture
personnalisés. Le renforcement pourra s'effectuer ou fermeture), le mode de fixation (plaque verrouil-
après accord du chirurgien sur dynamomètre isociné- lée ou non, agrafe, lame-plaque) : il va d'une reprise
tique si l'équipe rééducative en est équipée, en débu- immédiate de l'appui à, plus fréquemment, un appui
tant par des vitesses rapides. différé de 45 jours à 3 mois. Dans ces cas, un appui
Le patient réalisera des autoexercices en complé- contact (5–10 kg) est parfois être autorisé. La reprise
ment : contractions isométriques quadricipitales type de l'appui sera décidée par le chirurgien lors de la
écrase-coussin, extension active du genou en position consultation de suivi, en fonction de critères cliniques
assise sans puis avec lest, montée-descente des esca- et surtout de la consolidation radiologique.
liers, travail de génuflexion, fentes… L'apprentissage initial de la marche et des escaliers
La balnéothérapie viendra compléter le renforce- sans appui côté opéré et avec deux cannes anglaises
ment musculaire par un travail global des membres et est fondamental, avec des pas rattrapés, puis en croisé
du tronc, une fois la cicatrisation complète acquise. après reprise de l'appui qui se fait progressivement.
Il faudra veiller à renforcer également les muscles Cette phase initiale se réalise sous couvert d'une
stabilisateurs du bassin ainsi que les muscles plus dis- thromboprophylaxie avec surveillance plaquettaire, et
taux pour préserver le schéma de marche. bas de compression. Une fois l'appui autorisé sera tra-
vaillé le schéma de marche, afin d'obtenir une marche
physiologique, économe sur le plan énergétique, avec
Limiter le déconditionnement une endurance de plus en plus grande, tout en veillant
La lutte contre le déconditionnement cardio-respi- à l'intégration de la modification de l'axe du membre
ratoire à l'effort doit être débutée dès les premiers dans le schéma corporel. Le travail positionnel et de
jours avant d'attendre la reprise d'appui. Un travail la marche devant miroir est ainsi particulièrement
des membres supérieurs sur cycloergomètre à bras intéressant.
peut être proposé, de même qu'une immersion sub- Seront observés et corrigés : le déroulé du pas, un
complète en piscine lorsque l'appui n'est pas autorisé recurvatum de genou, la synchronisation des ceintures
et la cicatrisation complète obtenue. et la répartition des appuis. Cette répartition peut
À distance de l'intervention, vers 3–4 mois et après aussi se réaliser en statique à l'aide d'un pèse-personne
accord du chirurgien, la reprise d'une activité physique sous chaque membre, utile lors de la remise en charge
associant un réentraînement cardio-respiratoire et un progressive.
renforcement musculaire global est à préconiser en
augmentant progressivement la résistance et la durée
de l'exercice, avec des exercices fractionnés. Éducation thérapeutique, et information

Le patient doit être acteur de sa prise en charge en
adoptant certains comportements et en réalisant lui-
Contrôle neuromoteur et rééducation même des exercices. Il est crucial de lui délivrer des
à la marche conseils adaptés. Le patient peut agir dans la lutte
Le travail de proprioception de genou et cheville est contre l'œdème. Il faut lui rappeler l'importance du
capital : port des bas de contention dès qu'il se lève, des pos-
• en décharge : le patient doit réagir aussi vite que tures en déclive, du changement régulier de position,
possible à des perturbations en flexion/extension de et de la mobilisation active des orteils et du triceps
genou et de cheville, et d'inversion/éversion de che- sural. Le patient peut aussi agir sur le plan articulaire :
ville, avec puis sans contrôle visuel ; interdiction de mettre des coussins sous le genou au
• en charge après autorisation d'appui : en bipodal repos, conseils d'économie articulaire dans les activi-
puis unipodal, avec poussées multidirectionnelles avec tés journalières et professionnelles tels que l'évitement
puis sans contrôle visuel, sur plan stable puis instable des mouvements répétés (hors sport), stations debout,
marche prolongée et manutention de charges lourdes, au-delà de 8 mois, notamment pour les sports en
et préférer les activités en décharge articulaire. Le charge. Chez les sportifs, il est nécessaire de complé-
contrôle ou la diminution du poids viennent compléter ter la rééducation par la réathlétisation avant reprise
ces mesures. sportive.
L'autorééducation sera apprise et encouragée :
reconditionnement, amplitudes articulaires et ren- Conclusion
forcement musculaire (voir les paragraphes sur la
Récupération des amplitudes articulaires et sur le Afin de proposer une prise en charge rééducative adap-
Renforcement musculaire), nutrition équilibrée avec tée et individualisée, une évaluation initiale rigoureuse
apports protéiques suffisants, et nécessité d'un entre- est impérative. Le bilan final permettra de déterminer
tien cardio-respiratoire et musculaire au long cours si les objectifs initiaux ont pu être atteints.
par des activités de type vélo, natation. La vigilance constante du thérapeute s'attachera
à détecter les complications immédiates et tardives,
Reprise professionnelle et sportive notamment thromboemboliques, pseudarthrosiques,
et le syndrome douloureux régional complexe.
Il est important d'informer sur l'évaluation tardive du Une prise en charge rééducative précoce, optimi-
bénéfice antalgique de l'intervention vers 6–8 mois. sée, personnalisée après ostéotomie, associée à la
La reprise professionnelle est discutée au cas par cas, participation active du patient dans sa rééducation,
selon le caractère plus ou moins sédentaire de l'acti- permet d'obtenir des résultats fonctionnels excel-
vité : elle peut s'effectuer vers 2–3 mois ou jusqu'à plus lents, ainsi qu'une reprise de l'activité profession-
de 6 mois. nelle, et, le cas échéant, sportive, le plus souvent au
De même, la reprise sportive dépend du type et du niveau antérieur.
niveau sportifs, avec reprise complète le plus souvent
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277
Les fractures de charnière :

comment les gérer ?
R. SEIL, C. JACQUET
Introduction Fractures de charnière tibiale

Les fractures de charnière (FC), survenant lors d'un Il existe aujourd'hui une classification dans les OT
geste d'ostéotomie pour correction frontale fémorale d'ouverture médiale permettant de différencier les FC
ou tibiale, apparaissent lorsque la capacité de défor- selon l'orientation du trait de fracture et leur stabi-
mation élastique de la charnière est dépassée. Elles lité [2, 9] (figure 36.1) :
représentent une part importante des complications • type I : le trait de fracture est oblique vers le haut,
précoces de cette chirurgie, avec une incidence aux il survient dans le prolongement de la ligne d'ostéoto-
alentours de 25–30 % [1, 2] pour les ostéotomies mie. Cette fracture est considérée comme stable ;
tibiales (OT) par ouverture médiale et jusqu'à 46 % • type II : le trait de fracture est vertical et dirigé vers
pour les ostéotomies fémorales (OF) par ouverture le bas. Il est donc distal par rapport à l'articulation
médiale [3]. tibiofibulaire proximal ;
Ce risque semble être influencé par différents • type III : le trait de fracture est vertical et vers le
paramètres tels que l'importance d'ouverture haut dirigé vers le plateau tibial et correspond à une
(risque accru lorsqu'elle est supérieure à 10 mm) ou fracture intra-articulaire.
une faible largeur de la charnière [4]. Lors d'OT par Les types II et III sont considérés comme des frac-
fermeture externe, Pape et al. [5] ont constaté que le tures structurellement instables entraînant à la fois une
risque de FC médiale était fréquent lorsque l'angle de augmentation du délai de consolidation et une perte
fermeture était supérieur à 8°. plus importante de la correction initialement réalisée
Le diagnostic de FC est souvent difficile à réaliser en l'absence de prise en charge adaptée [9].
en peropératoire en utilisant la seule fluoroscopie. Une classification a également été développée pour
Il semble admis que des FC ou les retards de conso- les fractures de charnière après OT par fermeture
lidation diagnostiqués lors du suivi précoce (dans latérale [10] :
les deux premiers mois postopératoires) corres- • type 1 : le trait de fracture est dirigé obliquement vers
pondent probablement à des fractures survenues en le haut dans le prolongement de ligne d'ostéotomie ;
peropératoire.
Le recours à une tomodensitométrie (TDM) posto-
pératoire est un outil précieux afin de dépister préco-
cement cette complication et de ne pas sous-estimer
son incidence.
La préservation d'une charnière intacte joue un
rôle crucial dans le système de fixation primaire de
l'ostéotomie [6], mais également dans le processus
de consolidation secondaire [1]. Si elle est endomma-
gée, une fixation classique peut ne pas être suffisante,
entraînant alors une micromobilité du foyer d'ostéo-
tomie [5] et pouvant causer une perte secondaire de
correction, compromettant ainsi les résultats à moyen
et long terme [1, 6–8].
Dans ce chapitre nous aborderons les clefs pour Figure 36.1. Classification de Takeuchi des fractures de char-
nière tibiales après ostéotomie tibiale de valgisation par ouver-
prévenir, reconnaître, mais également traiter les FC
ture médiale
tibiales et fémorales. D'après Takeuchi et al. [2].

278 R. Seil, C. Jacquet
• type 2 : le trait de fracture est dirigé obliquement • la fin du trait d'ostéotomie doit se situer à la hauteur
vers le bas. de l'extrémité proximale de la tête de la fibula pour
Les fractures de type 2 sont associées à un risque préserver l'articulation tibiofibulaire en dessous.
plus important de pseudarthrose et de perte de correc- Pour les OT par fermeture latérale, peu de données
tion (figure 36.2). permettent de définir une zone de sécurité, il reste
cependant admis que :
Prévention • les corticales antérieure et postérieure doivent être
complètement coupées ;
Choix du site de l'ostéotomie • la fin du trait d'ostéotomie doit se situer à la hauteur
de la tête de la fibula ;
Pour les OT par ouverture médiale, le risque de FC
• une charnière médiale d'au moins 5 mm de largeur
latérale semble influencé par le positionnement du
doit être respectée [13].
trait d'ostéotomie. Certaines recommandations [11,
12] permettent de définir une zone de sécurité pouvant
réduire le risque de ces fractures (figure 36.3) :
• les corticales antérieure et postérieure doivent être
Perçage antéropostérieur de répartition
complètement coupées ; des contraintes
• la fin du trait d'ostéotomie dans le plan frontal Reyle et al. [14] ont montré qu'un trou perpendicu-
doit se situer au niveau de l'articulation tibiofibu- lairement à la fin de la ligne d'ostéotomie diminuait le
laire proximal afin d'utiliser les éléments capsulaires risque de fracture, mais exclusivement sur des petites
comme moyen de fixation naturelle ; corrections < 5° dans les OT par ouverture interne.
Figure 36.2. Classification des fractures de charnière tibiales après ostéotomie tibiale de valgisation par fermeture latérale
D'après Dorofeev et al. [10].
Figure 36.3. Représentation schématique de la « zone de sécurité » pour les ostéotomies tibiales par ouverture médiale
D'après Kristian Kley.
Les fractures de charnière : comment les gérer ? 279
De même, Diffo Kaze et al. [15] ont tenté grâce à une En effet, les contraintes axiale et rotatoire au sein de
étude en éléments finis d'étudier l'impact de ce perçage la charnière latérale étaient diminuées, et ce même
sur la répartition des contraintes dans la charnière lors lorsque l'OT était fixée par une plaque verrouillée.
d'une correction < 5°. Aucun bénéfice significatif n'a Cette technique pourrait théoriquement réduire le
été démontré dans cette étude. risque de fracture secondaire survenant au cours de
Cette technique est donc insuffisante dans la préven- la phase précoce de rééducation, et donc de remise en
tion du risque de FC, notamment lors de corrections charge. Ces constatations nécessitent cependant une
supérieures à 5°. confirmation (figure 36.5).
Utilisation d'une broche ou d'une vis dite Que faire lors d'un diagnostic
« de charnière » peropératoire ?
L'utilisation de guides de coupe sur mesure [16] a OT par ouverture médiale
permis la conception d'instruments spécifiques à
chaque patient. En utilisant ces guides, une étude • Pour les fractures de type Takeuchi I et II :
cadavérique [17] a démontré que le positionnement La technique de fixation primaire n'est habituelle-
d'une broche croisant le plan de coupe à l'emplacement pas modifiée [2, 18].
ment théorique de la charnière latérale augmentait la En revanche les consignes postopératoires sont
résistance de celle-ci pendant l'ouverture et diminuait adaptées. Pour Takeuchi et al. [2], l'appui total avec
le risque de FC (figure 36.4). canne est autorisé après 2 semaines. Aucun retard
Ces constatations ont été confirmées par une étude de consolidation et aucune perte de correction n'est
clinique de Gulagaci et al. [18] analysant les charnières observé pour eux.
latérales d'OT par ouverture interne. Soixante et onze Pour Gulagaci et al. [18], un appui contact (50 %
patients ont été opérés avec cette broche temporaire de poids du corps) est autorisé les 6 premières semaines,
protection et 135 patients ont été opérés sans broche. suivi d'un appui total. Un retard de consolidation a
Le taux de FC était de 43,3 % dans le groupe sans été cependant observé pour les fractures de type II
broche contre 16,7 % dans le groupe avec broche. À par rapport à l'absence de fracture ou une fracture de
noter que le diagnostic de FC était systématiquement type I. En revanche, aucune perte de correction dans le
réalisé avec l'aide d'un TDM réalisé à 6 semaines pos- plan frontal n'a été observée.
topératoires afin de ne pas sous-estimer l'incidence de Il semble donc que la prise en charge des FC types I
ces fractures. et II ne repose que sur une adaptation du protocole
Dans une étude en éléments finis, Jacquet et al. [19] de kinésithérapie et ne nécessite qu'une modération de
ont mis en évidence l'intérêt de remplacer cette broche
temporaire par une vis définitive de diamètre 4 mm.
Figure 36.4. Représentation 3D d'une ostéotomie tibiale par

ouverture interne à l'aide d'un guide de coupe sur mesure et Figure 36.5. Représentation 3D de la direction de la vis de charnière
montrant la broche de protection de la charnière latérale D'après Jacquet et al. [19].
l'appui sur une période allant de 2 à 6 semaines avant 2) en postopératoire quels que soient les auteurs, il est
une reprise totale. admis que l'appui doit être suspendu pendant au
• Pour les fractures type Takeuchi III : moins 6 semaines.
Il s'agit de fracture articulaire du condyle tibial
médial ou latéral selon qu'il s'agisse d'une ostéotomie
d'ouverture ou de fermeture. OT par fermeture latérale
Les conséquences cliniques sont plus importantes Dorofeev et al. [10] ont proposé un algorithme de
entraînant à la fois des retards de consolidation, voire des prise en charge :
pseudarthroses, mais également à terme une perte de la • pour les fractures type a : aucune modification de
correction compromettant le résultat fonctionnel [2, 18]. la prise en charge chirurgicale ou de la rééducation ne
La prise en charge de ces fractures diffère selon les doit être proposée par rapport à un protocole standard
auteurs [2, 9, 18], mais certaines recommandations (6 semaines d'appui partiel, puis appui total) ;
peuvent être établies : • pour les fractures type b non déplacées : le proto-
1) en peropératoire l'ajout de vis de compression cole chirurgical et la rééducation ne sont pas modi-
parallèle à l'interligne tibial, permettant de refer- fiés (6 semaines d'appui partiel, puis appui total). En
mer la fracture, est indispensable lorsque l'écart revanche une surveillance radiographique précoce doit
interfragmentaire est supérieur à 2 mm [9] ou lors être réalisée afin de dépister un éventuel déplacement
d'un trouble de réduction intra-articulaire. Gula- secondaire, qui imposerait à une suspension de l'ap-
gaci et al. [18] ont généralisé l'utilisation de cette pui, voire une nouvelle ostéosynthèse, en cas de dépla-
vis complémentaire à toutes les FC type III, proba- cement important ;
blement du fait que l'utilisation d'une plaque ver- • pour les fractures type b déplacées : la réduction doit
rouillée ne permettait pas de comprimer le foyer de être obtenue et si nécessaire un autre matériel d'os-
fracture (figure 36.6). Une décharge postopératoire, téosynthèse doit être utilisé (vis ou seconde plaque).
comme pour toute fracture articulaire, s'impose ; L'appui est contre-indiqué pendant 6 semaines.
Que faire lors d'un diagnostic

postopératoire précoce ?
Du fait de la difficulté à les mettre en évidence en
peropératoire ou au contrôle radiologique immédiat
et de l'impossibilité pratique de réaliser une TDM pos-
topératoire pour chaque patient, certaines FC ne sont
suspectées puis diagnostiquées que lors de la première
consultation de contrôle (en général à 6 semaines).
Certains éléments doivent attirer l'attention :
• la présence d'une douleur persistante au niveau de la
charnière, notamment lors de la mise en charge ;
• l'apparition d'un début d'apposition périostée au

niveau de la charnière (figure 36.7).
Ces éléments doivent absolument aboutir à la réali-
sation d'une TDM pour une analyse précise de la char-
nière afin de confirmer le diagnostic de FC.
La radiographie montre l'apposition périostée au
niveau de la charnière (signe d'instabilité). La TDM
montre le début d'un cal osseux postérieur (signe de
consolidation), témoin d'une évolution radiologique
favorable.
Apport du TDM
Figure 36.6. Radiographie montrant une ostéotomie tibiale
• Pour les fractures types I et II : outre le diagnostic
par ouverture médiale avec une fracture de charnière type
Takeuchi III traité par plaque verrouillée et deux vis en com- de la FC par une visualisation directe de celle-ci, la
pression parallèles à l'interligne articulaire TDM va permettre de vérifier la présence ou l'absence
Figure 36.7. Radiographie et TDM à six semaines montrant une fracture de charnière type I après ostéotomie tibiale d'ouverture
non diagnostiquée initialement
d'un début de cal osseux (en général postérieur), qui Prévention

est le témoin de l'évolution spontanée favorable de ces
FC (figure 36.7). Selon le degré de consolidation et la Choix du site de l'ostéotomie
présence de ce cal osseux, l'appui partiel sera prolongé
• Pour les OF de varisation par fermeture médiale, des
ou relayé par une mise en charge totale.
recommandations existent [21].
• Pour les fractures type III : la suspension de l'appui
Il semble que la réalisation d'une ostéotomie plus
pendant une période de 6 semaines peut être discu-
oblique et distale, dont l'extrémité latérale se situe
tée [18], cependant le suivi par une TDM aidera à
juste au niveau de l'épicondyle latéral, diminue le
adapter cette recommandation en fonction de l'évolu-
risque de FC par rapport à une ostéotomie située dans
tion de la consolidation osseuse.
la zone supracondylienne.
Dans tous les cas, lors d'un déplacement secondaire
L'obliquité de l'ostéotomie permet également d'aug-
important articulaire ou de la correction, d'une fail-
menter la stabilité de l'ostéosynthèse par rapport à une
lite précoce du matériel d'ostéosynthèse, une reprise
ostéotomie plus horizontale et parallèle aux condyles
chirurgicale est nécessaire.
fémoraux distaux [22].
• Pour les OF de valgisation par fermeture latérale,
Fracture de charnière fémorale Kim et al. [23] ont démontré que lorsque la charnière
est située au bord supérieur du condyle fémoral, le
Du fait d'une intervention plus rare, la littérature trai-
risque de FC était significativement diminué.
tant du problème des FC lors des OF est limitée. De
• Pour les OF de varisation par ouverture latérale,
nombreux principes précédemment décrits pour les
il est recommandé d'orienter le trait d'ostéotomie
OT sont applicables.
au niveau ou en position distale par rapport au bord
Une classification proche de celle de Takeuchi en trois
proximal de la tubérosité du grand adducteur [3] afin
types selon l'orientation du trait de fracture a été pro-
de minimiser le risque de FC médiale.

posée à la fois pour les OF par ouverture médiale [3]
Dans tous les cas, les corticales antérieure et posté-
ou par fermeture latérale [20]. Cependant, aucune cor-
rieure doivent être complètement coupées.
rélation n'a été observée entre retard de consolidation,
L'utilisation d'une technique d'ostéotomie dite
perte de correction et le type de fracture.
« biplanaire », comme décrite par van Heerwaarden
Il convient cependant de différencier les fractures
et al. [24], permet de réduire le volume du coin osseux
stables et instables [21] lors des manœuvres de val-
à retirer dans les OT par fermeture médiale par rap-
gus et varus forcées en peropératoire et sous contrôle
port à une technique classique monoplanaire. Cette
fluoroscopique, lorsque ces FC sont diagnostiquées en
technique pourrait théoriquement diminuer le risque
peropératoire. Cette dichotomie peut avoir un impact
de FC en augmentant sa largeur, cependant la preuve
sur la décision chirurgicale et peut motiver la réalisa-
n'en a pas été faite dans la littérature.
tion d'une ostéosynthèse complémentaire lors de la
constatation d'une instabilité du foyer d'ostéotomie.
Que faire lors d'un diagnostic ? Lors de la constatation d'une FC

au cours du suivi précoce
Pour Nakayama et al. [20], lorsqu'une FC fémorale est
diagnostiquée, l'appui doit être contre-indiqué jusqu'à En l'absence de déplacement secondaire important
la formation d'un cal osseux. Ces auteurs ont noté compromettant la correction, il convient de suspendre
11 FC observées après une OF par fermeture latérale, l'appui jusqu'à l'apparition d'un cal osseux. Lorsque
dont une seule a nécessité une ostéosynthèse complé- le déplacement secondaire est jugé trop important, une
mentaire par une plaque médiale. reprise chirurgicale peut être indiquée.
Que peut-on proposer et quand ?
Conclusion
Lors du diagnostic peropératoire Savoir traiter des FC lors d'une ostéotomie fémorale
Ajout d'une plaque additionnelle ou d'une agrafe du ou tibiale, c'est avant tout savoir les prévenir et les
côté de la charnière. Après constatations d'une FC, il dépister. Pour autant, il faut savoir potentiellement les
paraît important de tester la stabilité du montage sous prendre en charge en peropératoire.
contrôle fluoroscopique lors de manœuvres de valgus Leur diagnostic, souvent difficile en radiographie
et varus forcées. standard, conduit souvent à une découverte postopé-
La mise en évidence d'une mobilité du foyer d'ostéo- ratoire devant la persistance de douleurs. Au moindre
tomie doit conduire 1/ d'une part à reréduire la frac- doute en postopératoire immédiat, un scanner peut être
ture, mais également 2/ à ajouter une seconde plaque demandé, qui permettra une adaptation des consignes.
d'ostéosynthèse du côté de la FC. Il est également L'amélioration des systèmes de stabilisation pri-
important de contrôler la réduction dans le plan sagit- maire, en particulier les plaques verrouillées, offre une
tal. Un déplacement postérieur du fragment distal peut rigidité importante au montage, mais il convient de
survenir notamment en flexion du fait de la traction rester prudent.
exercée par les muscles gastrocnémiens. En fonction du type de fracture et de l'état de la
Lorsque le foyer d'ostéotomie est stable, une agrafe consolidation osseuse, il est nécessaire d'adapter au
semble suffisante afin de compléter l'ostéosynthèse. cas par cas la reprise de l'appui et la modification du
Adapter le protocole de kinésithérapie : suspension système d'ostéosynthèse au risque de voir apparaître
de l'appui pendant au moins 6 semaines avec surveil- une perte de la correction souhaitée initialement, et
lance radiologique rapprochée afin de dépister l'appa- donc un échec de cette chirurgie.
rition d'un cal osseux qui autoriserait une mise en
charge progressive.
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285
Complications non fracturaires

des ostéotomies tibiales et fémorales
P. BOISRENOULT
Introduction Lésions vasculonerveuses

Les ostéotomies fémorales ou tibiales sont régulière- Les lésions vasculonerveuses lors d'une ostéotomie
ment et classiquement réalisées en chirurgie du genou. autour du genou sont rendues possibles en raison de
Néanmoins, ce sont des techniques exigeantes et gre- la proximité du paquet vasculaire poplité et du nerf
vées de nombreuses complications potentielles. Le but fibulaire commun.
de ce chapitre est de décrire les principales complica-
tions associées aux ostéotomies, ainsi que leur prise
en charge en termes de prévention et/ou de traite- Lésions du nerf fibulaire
ment. La connaissance des complications associées à et de ses branches
une technique chirurgicale est fondamentale pour le La fréquence des lésions cliniques du nerf fibulaire
chirurgien, afin d'essayer de les éviter, mais également rapportée dans la littérature varie de 3,3 à 11,9 % et
pour l'information correcte et complète à apporter au jusqu'à 27 % pour les atteintes infracliniques, mais
patient, avec les conséquences médico-légales désor- significatives à l'électromyogramme [2]. Il s'agit soit de
mais bien connues des défauts d'information. lésions peropératoires, le plus souvent par élongation,
Nous aborderons tout d'abord les complications soit plus rarement de lésions secondaires, notamment
chirurgicales liées aux ostéotomies, puis nous traite- par compression par un hématome, un pansement cir-
rons des complications plus générales, mais non spéci- culaire compressif [3].
fiques, en insistant sur la prise en charge des problèmes La prévention de ces lésions passe 1/ soit par une
infectieux. dissection prudente lors d'une ostéotomie du col de
la fibula, 2/ soit par la réalisation d'une ostéotomie
Complications chirurgicales diaphysaire, qui doit être située idéalement à plus de
liées aux ostéotomies 16 cm de la tête de la fibula. En effet, pour Woot-
ton et al., la zone la plus à risque de lésion du nerf
Fractures peropératoires fibulaire commun est située entre 8 et 15 cm de la
tête de la fibula, en sachant toutefois que des lésions
En dehors des ruptures de la charnière (voir cha- étaient également possibles après des ostéotomies
pitre 36), la réalisation d'une ostéotomie de valgisation situées au tiers moyen tiers distal de la fibula [4].
tibiale peut être compliquée par de véritables fractures, En cas d'ostéotomie fibulaire en zone médiodiaphy-
du condyle tibial médial dans les fermetures latérales et saire, le muscle le plus à risque est le long extenseur
du condyle tibial latéral dans les ouvertures médiales. de l'hallux du fait de l'émergence de son innervation
Leur fréquence est estimée entre 10 et 20 % [1]. Elles entre 7 et 15 cm de la tête de la fibula et de son
sont le plus souvent stables après fixation de l'ostéoto- mode d'innervation qui peut être multiple ou par
mie, mais elles peuvent parfois nécessiter une prise en une branche unique [5].
charge spécifique avec réduction et ostéosynthèse com-
plémentaire quand la fracture ne se réduit pas ou de
façon incomplète après la stabilisation de l'ostéotomie.
Lésions vasculaires
Leur prévention repose sur la réalisation d'une Les lésions vasculaires de l'artère poplitée sont prin-
ostéotomie laissant au moins 15 mm d'épaisseur au cipalement secondaires à une ostéotomie tibiale. Elles
fragment proximal dans sa partie la moins épaisse et sont estimées dans la littérature entre 0,4 et 9,8 % des
dans une manipulation douce de la charnière en s'étant cas [6].
assuré de sa fragilisation effective lors des manœuvres Ces lésions sont favorisées par l'anatomie de l'artère
d'ouverture ou de fermeture [1]. poplitée qui est fixe à sa partie basse dans l'arcade
du muscle soléaire. Plusieurs auteurs ont étudié les
286 P. Boisrenoult
facteurs pouvant favoriser ces lésions, et notamment

Darnis et al. [7]. Dans cette étude expérimentale, sur un
genou fléchi à 90°, l'artère poplitée à 2 cm en dessous
de l'interligne se situait à une distance moyenne de la
corticale postérieure du tibia de 11,7 mm (extrêmes :
10,2–12,8 mm).
Ces rapports anatomiques semblent donc justi-
fier les précautions souvent proposées : une utili-
sation prudente de la scie oscillante, notamment si Figure 37.1. Faux anévrysme après ostéotomie fémorale de
le genou est maintenu en extension ; de privilégier varisation
la section de la corticale postérieure sur un genou
fléchi, ce qui éloignerait l'artère durant ce temps Un cas particulier est représenté par les pseudar-
opératoire. Toutefois, cette affirmation est remise throses de la fibula dans les ostéotomies par fer-
en cause par certains auteurs comme Smith et al., meture latérale. En effet, quand elle est réalisée en
qui préconisent la section postérieure en extension diaphysaire, le taux de pseudarthrose peut atteindre
du genou [8]. 20 % des cas [1].
Pour nous, la prévention de ces lésions nécessite Concernant les ostéotomies fémorales, le taux de
une dissection soigneuse de la face postérieure du pseudarthrose est compris entre 0,6 et 2 % et le taux
tibia avec une rugine type Lambotte, qui va décoller de retard de consolidation d'environ 3 % [11, 12].
le muscle poplité puis la mise en place d'un écarteur Même si le matériel est actuellement plus fiable,
type valve malléable étroite juste en arrière du tibia elles peuvent être favorisées par une ostéosynthèse
lors de la section de la corticale postérieure, comme le insuffisante en termes de stabilité mécanique ou
proposent Georgoulis et al. qui utilisent un écarteur de mal utilisée, avec un taux de 3,4 % après utilisation
Hohmann [5]. de plaques non verrouillées et de 1,9 % avec une
Outre les lésions de l'artère poplitée, l'artère tibiale plaque verrouillée rapporté après les ostéotomies
antérieure peut être endommagée, dans une variation tibiales [13]. Concernant les facteurs liés au patient,
anatomique où elle se situe en contact avec la corti- Martin et al. soulignent les facteurs de risque habi-
cale postérieure du tibia [9]. Ces variations de l'artère tuels que sont le tabagisme actif avec 4,8 % de pseu-
poplitée et de ses branches ne sont pas rares car pré- darthroses chez les fumeurs contre 2,4 % chez les
sentes dans 10 à 15 % des cas [9]. non-fumeurs et le diabète avec 16,6 % de pseudar-
Enfin, Bisicchia et al. ont montré des risques de throse chez les patients diabétiques contre 2,6 % chez
lésions des différentes artères géniculées variables selon les non-diabétiques [14].
le type d'ostéotomie fémorale (OTF) ou tibiale [10]. La prévention de ces troubles de consolidation
Ces lésions sont moins graves qu'une lésion de la nécessite le respect de la charnière et l'utilisation
poplité, mais peuvent être source d'hématome ou de d'une ostéosynthèse stable et peut faire discuter
faux anévrysme, nécessitant alors une prise en charge le comblement des ostéotomies. Ces deux sujets
vasculaire spécifique [11] (figure 37.1). Il est donc sont également développés au chapitre 10 de cette
important de garder à l'esprit l'anatomie vasculaire de monographie. Pour certains, comme Sherman et al.,
la région lors de toute ostéotomie du genou, qu'elle l'utilisation d'une scie oscillante doit se faire en évi-

soit fémorale ou tibiale. tant tout échauffement de l'os, source potentielle de
nécrose thermique, pouvant favoriser un trouble de
consolidation [1].
Retards de consolidation En cas de retard de consolidation, le traitement
et pseudarthroses est en règle, conservateur avec une modification
éventuelle des consignes d'appui. En cas de pseu-
Les retards de consolidation et les pseudarthroses sont darthrose, le traitement comporte en règle un
plus fréquents après ostéotomie tibiale par ouverture avivement de cette dernière et une greffe osseuse,
que fermeture. Sherman et al. rapportent en effet un parfois associé au changement ou à la modification
taux inférieur à 1 % dans les ostéotomies tibiales par de l'ostéosynthèse (figure 37.2). Les pseudarthroses
fermeture contre un taux de retard de consolidation de de la fibula sont souvent bien tolérées. Elles ne
6,6 % et de pseudarthrose de 1,6 % dans les ostéoto- doivent être traitées que si elles sont cliniquement
mies tibiales par ouverture [1]. symptomatiques.
Complications non fracturaires des ostéotomies tibiales et fémorales 287
a b c
Figure 37.3. Infection sur plaque d'ostéotomie tibiale
A. Aspect radiologique préopératoire. B. Aspect peropératoire
a b c après ablation du matériel. C. Matériel explanté et produit de la
résection des tissus infectés.
Figure 37.2. Pseudarthrose sur ostéotomie fémorale de varisa-
tion et son traitement
A. Radiographie postopératoire (ostéotomie double fémorale En matière de prévention, aucune règle spécifique
d'ouverture et tibiale de fermeture médiale) (on remarque la n'est proposée dans la gestion de la préparation cuta-
fracture de la charnière fémorale). B. Pseudarthrose avérée avec née ou de l'antibioprophylaxie.
fracture de vis à 6 mois. C. Aspect à consolidation après reprise
La prise en charge d'une infection avérée doit com-
par une double plaque verrouillée et greffe autologue.
porter une analyse de la situation (type de chirurgie
[ostéotomie simple ou geste associé, par exemple
Complications non spécifiques ligamentaire], délai par rapport à la chirurgie initiale,
état de consolidation du trait d'ostéotomie, présence
Troubles cicatriciels éventuelle de substitut osseux, état cutané, notamment
après ostéotomie tibiale par ouverture médiale, état
Des troubles cicatriciels avec la persistance d'un écou-
général du patient, comorbidités). Le traitement sera
lement cicatriciel, une désunion superficielle, une
toujours médico-chirurgical [19]. Sur le plan médical,
nécrose superficielle ou une cicatrice inflammatoire
une antibiothérapie probabiliste intraveineuse après
surviennent dans 5,6 % des cas [14]. Pour le même
réalisation de prélèvements profonds de qualité sera
auteur, un hématome significatif était présent dans
mise en place et relayée après réception des résultats
2,8 % des cas [14]. Ces troubles sont le plus souvent
bactériologiques pour un délai habituel de 6 semaines.
bénins et ne nécessitent que des soins locaux. Ils doivent
Ce traitement doit être proposé et surveillé par un réfé-
toutefois être considérés comme des signes d'alarme
rent en infectiologie et non par le seul chirurgien. Sur
pouvant précéder une infection profonde. Il convient
le plan chirurgical, le traitement comporte toujours
donc de ne pas les minimiser. Les soins locaux doivent
un temps d'excision des lésions infectées avec des pré-
être majorés jusqu'à cicatrisation complète associée à
lèvements profonds en nombre suffisant (idéalement
une surveillance médicale stricte.
cinq) et l'ablation des substituts osseux. Par analogie
avec le traitement des prothèses infectées, il paraît
Infections postopératoires logique de proposer dans le mois suivant l'ostéotomie
une tentative de conservation du matériel, qui est plus
La fréquence moyenne de survenue a été estimée entre

aisé au fémur du fait de l'entourage musculaire [13,
0,5 et 4,7 % des cas, dans une revue de la littérature
20]. Au-delà, le matériel sera préférentiellement ôté si
de 2013 [15]. Ce taux est indépendant de la technique
l'état de consolidation le permet (y compris les éven-
utilisée, notamment après les ostéotomies tibiales de
tuels substituts), ou changé en un temps (figure 37.4).
valgisation [16].
La principale difficulté après les ostéotomies tibiales
Les facteurs de risque établis dans la littérature sont peu
par ouverture médiale est la gestion de la couverture
nombreux. Il s'agit principalement de l'utilisation d'inci-
cutanée qui, après excision, peut démasquer une perte
sion oblique dans les ostéotomies tibiales d'ouverture [17]
de substance nécessitant une couverture par lambeau
et de l'utilisation de substituts osseux [18] (figure 37.3).
musculaire ou fascio-cutané. Cette situation doit être
Les autres facteurs classiques d'infection postopératoire
anticipée et le patient confié, le cas échéant, à une
en orthopédie comme le tabagisme, l'obésité ou la durée de
structure spécialisée de type centre de référence des
la chirurgie n'étaient pas retrouvés dans le travail d'Ana-
infections ostéo-articulaires. Il faut enfin noter que
gnostakos et al. [15]. Néanmoins, dans notre pratique,
l'utilisation d'incisions obliques mini-invasives, outre
nous avons fait le choix d'informer les patients obèses et/
la difficulté potentielle en cas de prothèse secondaire,
ou fumeur d'un risque infectieux potentiel augmenté.
complique la réalisation du temps de nettoyage en
288 P. Boisrenoult
Gestes chirurgicaux communs:

Prélèvements bactériologiques en zones suspectes ( 5)
Excision des lésions infectées
Ablation des substituts osseux éventuels
Ne jamais fermer sous tension: lambeau si nécessaire
Puis différencier
Infection précoce Infection tardive

( ≤ 1mois post-opératoire) ( > 1mois post-opératoire)
Consolidation acquise Consolidation

non acquise
Changement en un temps
Ablation du matériel Si impossible exofixation
Conservation du matériel
Espaceur si PdS osseuse
En association avec :
Traitement médical par référent infectieux Si consolidation
Antibiothérapie probabiliste ( protocole) non acquise, en fin ttt ATB
Puis adaptation secondaire
Durée habituelle 6 semaines (jusqu'à 3 mois)
Surveillance tolérance et efficacité clinique et biologique Autogreffe spongieuse secondaire
Figure 37.4. Protocole de prise en charge des complications infectieuses après ostéotomies autour du genou
PDS : perte de substance.
cas d'infection, raison pour laquelle nous les avons plus importante avec une fréquence équivalente à celle
abandonnées. survenant dans les prothèses de genou [22]. De plus,
Le pronostic infectieux et fonctionnel est en général dans un certain nombre de cas, l'appui est initialement
correct sous réserve d'un traitement sans retard et cor- interdit ou partiel. Elles justifient donc un traitement
rectement réalisé. préventif selon les recommandations en vigueur [23].
Syndrome des loges Raideurs articulaires

Le syndrome des loges survient principalement après les Cette complication est rarement notée dans les publica-
ostéotomies tibiales par fermeture latérale et concerne tions. Après une ostéotomie tibiale, seuls Martin et al.
la loge antérolatérale. Sa fréquence n'est pas connue rapportent cette complication définie par une mobilité
de façon précise. Une augmentation de la pression inférieure à 90° au premier contrôle, dans 1,3 % des
dans la loge antérolatérale est en revanche classique cas (4 sur 314). Ces 4 cas ont été traités avec succès
après une ostéotomie tibiale notamment de fermeture par une mobilisation sous anesthésie générale. Dans 3
latérale [3]. Sa prévention repose sur une dissection de ces 4 cas, l'ostéotomie était associée à un geste de
atraumatique de la loge antérolatérale, l'absence de reconstruction du croisé antérieur, pouvant suggérer
fermeture de l'aponévrose jambière et la mise en place une étiologie indépendante à la seule ostéotomie de
systématique d'un drain. La surveillance clinique doit cette raideur [14]. Cette faible incidence est logique au
être impérative en postopératoire et l'utilisation d'une tibia en raison de son caractère extra-articulaire.
anesthésie locorégionale ne permettant pas la surveil- Concernant les ostéotomies fémorales, Chahla et al.,
dans leur revue systématique, rapportent une raideur

lance de la sensibilité et de la motricité du pied et de
la cheville doit être évitée. Les signes cliniques sont articulaire dans 3,3 % des cas d'ostéotomies de ferme-
non spécifiques et la suspicion d'un syndrome de loge ture mais aucune après ostéotomie fémorale d'ouver-
doit conduire en urgence à une reprise chirurgicale. En ture [12]. Toutefois des taux plus importants, allant
revanche, si le diagnostic est fait avec retard, la reprise jusqu'à 12,8 % des cas après ostéotomie fémorale
chirurgicale doit être évitée car elle ne modifie pas d'ouverture sont cités par Sherman et al. [24]. L'ab-
le pronostic neurologique mais augmente les risques sence d'ouverture de la capsule articulaire lors de l'os-
infectieux en raison de la nécrose musculaire. téotomie fémorale semble être un facteur protecteur.
Complications thromboemboliques Les complications liées au matériel

d'ostéosynthèse
L'incidence des complications thromboemboliques à
type de thrombose veineuse profonde, voire d'embo- L'incidence exacte des ruptures de matériel en dehors
lie pulmonaire, est estimée en moyenne entre 2 et de celles secondaires à une pseudarthrose non traitée
5 % [21]. Toutefois, pour certains, elle serait beaucoup n'est pas connue. Elle était de 4 % dans la série de
Martin et al., qui utilisait en partie des plaques courtes le cas sur les plaques médiales au tibia ou les plaques
à vis non verrouillées [14]. Elle est variable selon le latérales au fémur avec alors un conflit avec le fascia
type de plaque d'ostéotomie utilisé et peut concerner lata qui est fréquent [12, 13].
la plaque elle-même ou les vis. Cette faillite est devenue
rare, voire exceptionnelle, avec les implants actuels. Syndrome douloureux complexe
Toutefois, si elle survient, le matériel explanté doit être
conservé pour pouvoir faire l'objet d'une analyse éven- régional
tuelle de matériovigilance et une déclaration spécifique Un syndrome douloureux complexe régional (SDCR)
est obligatoire. de type 1 ou 2 était noté respectivement dans 1,3 %
La principale cause de complication liée au maté- des cas dans la série de Martin et al. [14]. Si les cas de
riel provient actuellement de difficultés d'ablation du SDRC de type 1 ont guéri entre 6 et 10 semaines après
matériel, quel qu'en soit le motif [25]. Avant toute le diagnostic, les cas de SDRC de type 2 n'avaient pas
ablation d'une plaque d'ostéotomie, il faut envisager guéri au dernier suivi compris entre 12 et 48 mois pos-
d'éventuelles difficultés d'ablation (empreinte de vis topératoire. Le diagnostic de ces SDRC doit être posé
altérées, soudure à froid avec les implants en titane…). après élimination d'autres causes de douleurs (notam-
Il faut donc absolument obtenir le compte rendu ini- ment infection, problème mécanique, lésion neurolo-
tial de l'ostéotomie pour commander, le cas échéant, le gique opératoire) [14]. Si le diagnostic est étayé, une
matériel spécifique d'ablation et avoir en réserve une prise en charge en centre de la douleur est impérative
boîte d'ablation universelle de matériel. Si une prothèse pour améliorer le pronostic.
de genou est prévue dans le même temps opératoire,
il faut prévenir le patient des difficultés éventuelles
d'ablation qui peuvent faire repousser la réalisation de Conclusion
la chirurgie prothétique ou choisir délibérément une Les ostéotomies autour du genou sont des interven-
chirurgie en deux temps séparée de 3 à 4 mois, pour tions efficaces mais grevées de potentielles complica-
permettre une cicatrisation de qualité des tissus mous tions, dont certaines sont spécifiques (tableau 37.1).
et limiter les risques infectieux secondaires. Une technique soigneuse et un respect des recomman-
L'ablation à titre systématique du matériel est discu- dations permettent d'éviter ou de limiter la plupart de
table. On sait en effet que les ablations de matériel sont ces complications. Il faut néanmoins les connaître et
la source d'un taux non négligeable de complications par là même surtout en informer le patient, pour qu'il
notamment infectieuses. De ce fait, nous avons fait le puisse faire un choix éclairé, notamment quand plu-
choix de n'ôter le matériel d'ostéotomie qu'en cas de sieurs options thérapeutiques sont discutées.
programmation d'une prothèse de genou secondaire
ou s'il existe une gêne sur le matériel, ce qui peut être
Tableau 37.1.
Incidence et points clés des principales complications secondaires aux ostéotomies autour du genou
Type de complication Incidence publiée Remarques

Complications spécifiques à une

ostéotomie
Fracture plateaux tibiaux 10–20 % Nécessitent rarement un traitement spécifique, sauf

déplacement
Atteinte clinique du nerf fibulaire 3,3 à 11,9 % OTV par fermeture latérale ++
Atteinte vasculaire 0,4 à 9,8 % Utiliser une valve placée entre tibia et muscle poplité, lors de
la section de la corticale postérieure. Possible lésion de l'artère
tibiale antérieure (variation anatomique fréquente 10–15 %)
Retard de consolidation et 1 % vs 1,6 % OTV par fermeture latérale vs OTV par ouverture médiale
pseudarthroses 0,6 à 2 % (et 6,6 % de retards de consolidation) – intérêt des plaques
modernes à vis verrouillées
Attention tabagisme actif, diabète
OTF (3 % de retards de consolidation)
(Suite)
290 P. Boisrenoult
Tableau 37.1.
Suite
Type de complication Incidence publiée Remarques
Complications non spécifiques
Troubles cicatriciels superficiels 5,6 % Soins locaux majorés – Penser au risque d'infection
débutante
Infections postopératoires 0,5 à 4,7 % Traitement à adapter à la durée d'évolution – État cutané si
OTV par ouverture médiale
Syndrome des loges NC OTV par fermeture latérale ++ – reprise que si diagnostic
précoce
Complications 2–5 % Thromboprophylaxie selon les règles habituelles

thromboemboliques
Raideurs articulaires 1,3 % OTV, attention en cas de gestes articulaires associés

3,3 à 12,8 % OTF, éviter l'ouverture de la capsule
Rupture de matériel 0–4 % Rare avec les plaques actuelles – évoquer en premier lieu un
trouble de consolidation
SDCR type 1 ou 2 1,3 % chacun Diagnostic d'élimination – pronostic réservé des SDRC de
type 2
NC : pas d'estimation précise dans la littérature ; OTF : ostéotomie fémorale ; OTV : ostéotomie tibiale de valgisation ; SDCR : syndrome
douloureux complexe régional.
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295
Prothèses de genou
après ostéotomie
C. BATAILLER, S. PARRATTE
Introduction car elle peut être prolongée (figure 38.1) et permettre

une arthrotomie médiale ou latérale. En revanche,
Malgré des résultats initiaux satisfaisants, les résultats si la cicatrice est très latérale, il sera nécessaire soit
fonctionnels des ostéotomies autour du genou ont ten- d'effectuer une arthrotomie parapatellaire latérale en
dance à se détériorer avec le temps. Plusieurs études cas de genu valgum, soit de choisir une nouvelle inci-
rapportent une survie à 5 ans entre 75 et 98 % et à sion médiale à distance. La difficulté repose à la partie
10 ans entre 51 et 98 % [1–4], avec une conversion basse de la cicatrice, où les deux cicatrices ont ten-
nécessaire pour une prothèse totale de genou (PTG) dance à converger et à exposer le patient à une nécrose
ou plus rarement une prothèse unicompartimentale cutanée (figure 38.1). Certaines cicatrices latérales sont
(PUC) de genou.
Les résultats des PTG après ostéotomie apparaissent
satisfaisants dans de nombreuses études [5–10], mais
peuvent cependant être inférieurs à ceux des PTG de
première intention [11]. La réalisation d'une prothèse
de genou après ostéotomie est plus exigeante que sur
un genou natif et peut présenter un certain nombre
de difficultés peropératoires. Les différentes étapes de
la chirurgie doivent donc être anticipées afin de pou-
voir appréhender correctement les difficultés et éviter
les erreurs techniques, que ce soit concernant la voie
d'abord, la gestion du matériel d'ostéosynthèse pré-
existant, les coupes osseuses avec le risque d'une laxité
de résection, le type de prothèse et de contrainte néces-
saire ainsi que la balance ligamentaire.
Ce chapitre a pour objectif d'expliquer les différents
problèmes potentiels rencontrés lors de la pose de
prothèse après ostéotomie du genou et de détailler les
étapes chirurgicales pour surmonter ces difficultés.
Évaluation préopératoire
Examen clinique
L'examen clinique sera bilatéral et comparatif. Figure 38.1. Cicatrices existantes
A. Cicatrice latérale d'ostéotomie de fermeture latérale, reprise
lors de la pose d'une PTG avec une extension arciforme de la cica-
Cicatrices existantes trice en proximal et médial. B. Cicatrice existante latérale (vert)
Selon le type d'ostéotomie réalisée auparavant, diffé- ne permettant pas une reprise lors de la pose de PTG. Nécessité
rentes incisions sont possibles [12]. Une cicatrice lon- de réaliser une cicatrice médiale (jaune) suffisamment à distance
gitudinale médiale d'ostéotomie tibiale de valgisation de la cicatrice latérale pour éviter une nécrose cutanée entre les
deux cicatrices (en rouge, zone infrapatellaire à risque de nécrose
(OTV) peut être reprise sans difficulté et permettre cutanée si cicatrices trop proches). C. Cicatrice latérale horizon-
une exposition satisfaisante du genou en la prolon- tale existante d'une OTV par fermeture latérale (vert), avec néces-
geant en proximal. Une cicatrice latérale longitudinale sité de réaliser une cicatrice longitudinale médiale à distance de
proche de la ligne médiane ne pose pas de difficulté la voie latérale pour la pose de PTG (jaune).

296 C. Batailler, S. Parratte
également obliques, si la déformation est varus, il est déformation osseuse extra-articulaire liée à l'ostéo-
préférable de réaliser une cicatrice médiale à distance tomie. Les classiques axe tibial mécanique (ATM),
(figure 38.1) ; si la déformation est en valgus sévère, la axe fémoral mécanique (AFM) et la pente doivent
cicatrice devra reprendre celle existante ou la couper être calculés. Il est primordial d'analyser précisé-
perpendiculairement. ment la déformation consécutive à l'ostéotomie. En
effet, les ostéotomies sont réalisées pour compenser
une déformation mais dans le passé, certaines ostéo-
Mobilités préopératoires tomies étaient faites soit au mauvais endroit, soit
Les mobilités doivent être évaluées pour anticiper de manière exagérée afin de décharger au maximum
toute difficulté d'exposition. En effet, après ostéoto- l'articulation, ce qui a pour conséquence l'existence
mie notamment tibiale d'ouverture médiale, la patella de cals vicieux (figure 38.2).
peut être abaissée. Si une raideur en flexion s'ajoute Des clichés en stress (valgus et varus) peuvent être
(< 90°), il faudra prévoir de réaliser éventuellement intéressants et complètent l'évaluation clinique en
soit une ostéotomie de la tubérosité tibiale (TT) pour quantifiant la laxité médiale et latérale (figure 38.3).
permettre une exposition satisfaisante, soit une plus Une laxité significative et surtout asymétrique doit
grande libération de l'appareil extenseur en proximal appeler à la vigilance et faire reconsidérer l'épaisseur
(quadriceps snip, subvastus étendue). Le flessum doit et l'axe des coupes, ainsi que la nécessité d'une pro-
également être recherché, il peut compliquer l'exposi- thèse plus contrainte. Ces clichés permettent de recher-
tion et nécessiter d'adapter l'ordre des coupes osseuses cher une absence de réductibilité de la déformation du
ainsi que l'épaisseur de la résection fémorale distale. membre inférieur.
En cas de flessum important irréductible, le chirurgien Le scanner a une place importante en cas de doute
peut commencer par la coupe patellaire pour gagner sur un trouble de rotation. Les ostéotomies tibiales
de l'espace puis réaliser la coupe fémorale distale. proximales s'accompagnent rarement d'un trouble
Une raideur majeure (flessum > 20–30° et/ou flexion de rotation significatif. En revanche, les antécédents
< 70–80°) peut faire discuter l'utilisation d'une pro- d'ostéotomie fémorale, notamment les ostéotomies
thèse charnière rotatoire, qui autorisera des décolle- de varisation proximales, peuvent occasionner des
ments importants de toutes les structures adhérentes troubles de rotation qu'il faut évaluer et prendre en
(ligament collatéral médial pour gagner en flexion, compte. Ces troubles sont suspectés cliniquement
capsule postérieure pour récupérer l'extension).
Laxité dans le plan frontal

La réductibilité de la déformation du membre inférieur
doit être évaluée en consultation. Une laxité significa-
tive dans le plan frontal peut faire discuter d'augmen-
ter la contrainte, ou de modifier la planification des
coupes osseuses. Cette évaluation peut être complétée
par des clichés en stress, afin de quantifier cette laxité
frontale. L'absence de réductibilité de la déformation

doit faire discuter soit le niveau de contrainte de la
prothèse (prothèse charnière rotatoire), soit la réalisa-
tion dans le même temps opératoire d'une ostéotomie
afin de corriger la déformation osseuse extra-articu-
laire (> 10°).
Imagerie
Un bilan radiographique standard est indispensable
et comprend : radiographie de face, de profil, vue Figure 38.2. Genu valgus sévère sur hypercorrection tibiale en
valgus (HKA : 193°, ATM : 97°), secondaire à une ostéotomie
axiale de rotule, pangonométrie. La pangonométrie excessive sur un tibia normo-axé.
mesure la déformation globale du membre infé- Une coupe tibiale orthogonale entraînerait une résection osseuse
rieur, mais surtout la part respective de chacun des médiale excessive avec une laxité de résection difficilement
éléments de la déformation : l'usure, la laxité et la contrôlable.
Prothèses de genou après ostéotomie 297
Figure 38.4. Présence d'une patella baja sur antécédent d'os-

téotomie tibiale de valgisation par addition médiale.
La correction de la pente tibiale peut suffire à corriger partielle-
Figure 38.3. Radiographies préopératoires mettant en évidence ment cette hauteur patellaire, sinon une ostéotomie de la tubé-
une hypercorrection tibiale avec un tibia valgus. rosité tibiale doit être discutée.
A. Une résection orthogonale tibiale entraîne une résection
médiale importante avec un risque de laxité médiale de résection.
B. Le cliché en stress préopératoire permet d'évaluer la laxité laté- d'hypercorrection tibiale mais avec un risque de laxité
rale et de prévoir une résection tibiale minimale sous le condyle médiale de résection. Cette attitude très défendue en
tibial latéral avec moins de 3° de valgus. C. La radiographie à France l'est moins dans d'autres pays. Quelle que soit
2 ans montre un alignement satisfaisant, avec un implant tibial la décision du chirurgien, la libération du ligament
légèrement valgus (2°) permettant une balance ligamentaire collatéral médial (LCM) sur le bord du plateau tibial
satisfaisante avec un polyéthylène standard.
médial doit être minimale et précautionneuse. Le fais-
ceau superficiel du LCM peut avoir été fragilisé lors de
(angle du pas, rotation fémorale, tracking patellaire) l'ostéotomie, il ne faut donc pas réaliser de release sur
ou sur les vues axiales de rotule (subluxation patel- le faisceau profond.
laire). On peut tolérer jusqu'à 10-15° de trouble de La patella peut être basse, en particulier après OTV
rotation lors de la pose d'une PTG postérostabilisée, si d'addition médiale (figure 38.4). Une raideur articu-
le tracking patellaire reste satisfaisant. laire avec un flessum non réductible ou un déficit de
flexion peuvent également rendre difficile l'exposition
Prothèse totale du genou du genou. Le risque est alors d'avoir un mauvais posi-
sur ostéotomie tionnement des implants et de forcer sur l'appareil
extenseur avec un risque d'avulsion du tendon rotu-
Indication lien. Un premier temps de synovectomie et d'arthrolyse
est indispensable pour obtenir une bonne mobilisation
L'indication de prothèse de genou après ostéotomie de l'appareil extenseur. Si certains chirurgiens recom-
correspond à une indication habituelle de PTG. La mandent de positionner une broche temporaire sur le
présence d'un antécédent d'ostéotomie ne modifie pas tendon rotulien pour éviter son avulsion, cette astuce
l'indication, mais fera discuter la planification de l'in- doit être évitée si possible car elle peut avoir l'effet
tervention. Dans la majorité des cas, la PTG sera néces- inverse avec un effet fil à couper le beurre. Plusieurs
saire suite à l'évolution de l'arthrose homolatérale ou gestes associés peuvent être envisagés pour faciliter
controlatérale à l'ostéotomie. Parfois une conversion cette exposition : voie subvastus étendue, quadriceps
précoce en PTG peut être indiquée en cas d'erreurs snip ou relèvement de la TT [5, 13]. Ces gestes ne sont
techniques (hyper- ou hypocorrection majeure) ou de pas anodins et peuvent entraîner différentes compli-
complications précoces (pseudarthrose, déplacement cations : faiblesses du quadriceps, déficit d'extension,
secondaire), qui ne seront pas traitées ici. abaissement d'une patella déjà basse ou pseudar-
throses de TT (encadré 38.1).
Voie d'abord et exposition du genou
Pour certains chirurgiens, les genu valgum de
Matériel d'ostéosynthèse
plus de 3° sont plus faciles à équilibrer avec une Il faut s'assurer d'avoir le matériel adéquat pour cette
approche parapatellaire latérale, notamment en cas ablation.
Encadré 38.1. Encadré 38.2.

Prothèse à glissement
Ostéotomie de la tubérosité tibiale Avantages :
Indications : – meilleure cinématique,
– difficulté d'exposition (raideur en flexion ou en – meilleure survie.
extension), Inconvénients :
– patella baja. – corrige essentiellement les déformations
Technique : intra-articulaires,
– au moins 6–7 cm de long, – difficulté d'équilibrage ligamentaire si défor-
– fixation par vis et/ou cerclages, mation extra articulaire > 10°,
– attention à la rotation tibiale. – pas de récupération d'une raideur importante
en flexion/extension.
Prothèse charnière rotatoire
Avantages :
– restitution d'un alignement normoaxé,
Si la même cicatrice est reprise pour la réalisation de
– excellente stabilité,
la prothèse, le matériel peut être retiré sans difficulté.
– récupération rapide chez les patients âgés.
Si une autre incision est réalisée pour la prothèse, il
Inconvénients :
faut discuter de réaliser l'ablation du matériel dans un
– risque de complications plus élevé,
premier temps opératoire. Une courte cicatrice et l'ab-
– moins bonne survie,
sence de décollement permettent de réaliser ces deux
– genou non oublié.
gestes lors d'une même intervention [12].
En cas de doute infectieux, une chirurgie en deux
temps est indiquée. Dans ce cas, la réalisation de pré- Pour corriger des déformations osseuses extra-arti-
lèvements bactériologiques et anatomopathologique, culaires associées aux lésions articulaires, il y a trois
et une antibiothérapie adaptée sera discutée avec les options principales.
médecins infectiologues. La pose de la PTG sera réa-
lisée dès que l'infection sera traitée ou la suspicion
d'infection éliminée. Prothèse à glissement classique
Cela suppose que l'on corrige l'ensemble de la défor-
Choix de l'implant mation dans l'articulation (donc la correction de
l'usure, de la laxité ligamentaire et de la déformation
Le niveau de contrainte doit être réfléchi et discuté au extra-articulaire). En cas de cals vicieux importants ou
cas par cas. Dans la majorité des études rapportant de laxité frontale, cette option peut être très complexe.
les résultats de PTG sur antécédent d'ostéotomie, des
prothèses postérostabilisées étaient utilisées [5–8, 14].
L'utilisation de prothèses à conservation du croisé
Prothèse plus contrainte (type CCK)
postérieur semble n'apporter aucun bénéfice dans ce ou même une prothèse charnière
contexte, car le ligament croisé postérieur (LCP) est rotatoire
souvent incompétent et sa conservation complique
l'exposition articulaire [15]. Elle permettra d'obtenir un membre inférieur normo-
Néanmoins les prothèses postérostabilisées peuvent axé sans laxité frontale ou sagittale. Ces prothèses
parfois s'avérer non appropriées en cas de défor- peuvent se discuter en cas de cals vicieux importants,
mations osseuses extra-articulaires majeures. Il est avec la nécessité d'une coupe osseuse asymétrique
important d'analyser en préopératoire l'impact de la entraînant une laxité de résection. Dans certaines situa-
déformation créée par la première ostéotomie sur le tions, la prothèse à charnière sera inévitable lorsque
geste prothétique. En effet, comme indiqué par la loi l'équilibre ligamentaire est impossible à obtenir. Cette
de Wolff [16], plus le cal vicieux est proche de l'arti- intervention doit être privilégiée chez les patients âgés
culation, plus son impact sera important. Les ostéo- et avec des déformations extra-articulaires impor-
tomies étant souvent réalisées à proximité du genou, tantes (> 10°). Ce type de prothèse plus contrainte
toute déformation, en particulier supérieure à 10°, est par ailleurs à l'origine d'un taux de complications
aura un impact très significatif sur le geste prothétique potentiellement plus élevé par rapport à des prothèses
(encadré 38.2). à glissement [17, 18].
Ostéotomie associée prothèses réside dans la présence d'un cal vicieux, il

y a peu de perte de substance osseuse nécessitant un
Elle visera à corriger la déformation créée par la pre- comblement spécifique.
mière ostéotomie. La première option est la réalisation Le gold standard pour la fixation des implants reste
dans un premier temps de l'ostéotomie puis, si les la cimentation fémorale et tibiale. Néanmoins des résul-
symptômes restent majeurs, la mise en place de la pro- tats satisfaisants sont retrouvés dans la littérature lors
thèse. Cette option est privilégiée chez les sujets jeunes. de PTG non cimentées après ostéotomies tibiales [14].
La deuxième option est de faire l'ostéotomie dans le
même temps que la prothèse (souvent préférée chez les
sujets plus âgés ou quand l'arthrose est majeure).
Correction d'un flessum
L'utilisation de quille tibiale reste controversée dans préopératoire
la littérature pour les PTG sur OTV. Leur utilisation Le flessum préopératoire peut être de différentes ori-
dépend de la sévérité de la déformation, des habitudes gines. Dans la majorité des cas, il est causé par la pré-
du chirurgien ou de la nécessité de mettre en place sence de nombreux ostéophytes et par la rétraction
une cale tibiale notamment. Aucune étude n'a démon- de la capsule postérieure. L'ablation des ostéophytes
tré de supériorité lors de l'utilisation de tige dans les permet de récupérer une partie de l'extension. Il est
PTG sur OTV [12, 19]. Il est cependant nécessaire très commun de réaliser l'ablation des ostéophytes au
de s'assurer de l'absence de conflit quille corticale niveau fémoral, mais l'ostéophyte postéromédial du
tibiale. Les ostéotomies de soustraction latérale en plateau tibial ne devra pas être oublié. Si cela s'avère
particulier peuvent entraîner un cal vicieux important insuffisant, une libération de la capsule postérieure
avec une translation de la métaphyse tibiale et un au niveau de son insertion fémorale peut améliorer
risque de conflit de la quille avec la corticale latérale l'extension. On peut également désinsérer la capsule
(figure 38.5). Une quille plus courte ou avec un offset postéromédiale au niveau du tibia. Il est rare que le
peut s'avérer nécessaire. La zone d'ostéotomie doit flessum persiste après ces gestes. Si cela était néces-
parfois être pontée par une quille plus longue, notam- saire, une résection complémentaire du fémur distal de
ment en cas de défect osseux ou zone de fragilité sur quelques millimètres peut être discutée pour augmen-
l'ancienne ostéotomie. ter le gap en extension.
Les antécédents d'ostéotomies fémorales ne néces- Un cas particulier est celui du cal vicieux tibial
sitent habituellement pas de quille car la fixation et la de l'ostéotomie en flessum, qui peut se voir après
stabilité primaire du carter fémoral sont satisfaisantes. une OTV d'ouverture médiale (figure 38.6). Dans
Une quille fémorale sera en revanche nécessaire en cas cette situation, il faut se méfier de la hauteur de la
d'augmentation de la contrainte de la prothèse. coupe et de son orientation pour ne pas enlever trop
Il est rarement nécessaire d'utiliser des cônes, cales de capital osseux en avant. Un des inconvénients de
ou autres dispositifs. La principale difficulté de ces cette coupe antérieure volumineuse par rapport à une
Figure 38.5. Radiographies de face préopératoire et postopéra- Figure 38.6. Pente tibiale excessive (23°) après ostéotomie
toire d'une PTG sur OTV par fermeture latérale, avec une transtibiale d'addition médiale corrigée dans le positionnement de
lation métaphysaire importante et un conflit entre la quille et l'implant tibial (pente restante de 8°) avec léger sous dimen-
la corticale tibiale latérale. sionnement tibial et antériorisation modérée du condyle tibial.
coupe postérieure fine est une diminution de la résis- Une augmentation de l'épaisseur du polyéthylène est
tance osseuse avec une importante différence entre parfois nécessaire mais reste souvent modérée.
l'ostéocondensation postérieure et le tissu spongieux
antérieur. Dans ce cadre, si cette coupe asymétrique est
nécessaire, il est important d'ajouter une tige courte Genu valgum et hypercorrection tibiale
cimentée afin d'optimiser la fixation. L'espace en Les genoux présentant un genu valgum par hypercor-
flexion peut également être trop serré si la correction rection tibiale en valgus représentent les cas les plus
de la pente dans la coupe est trop importante. Dans complexes à traiter et doivent être très bien planifiés
ce cas il sera préférable de conserver partiellement la en préopératoire, car le risque d'erreurs techniques est
pente tibiale existante. majeur. Cette situation est secondaire soit à une cor-
rection au mauvais endroit, soit à une hypercorrection
Coupes osseuses et équilibrage de l'ostéotomie pour traiter une gonarthrose évoluée
ligamentaire (figure 38.2).
Si la déformation fémorotibiale en valgus est modé-
L'objectif est de reproduire l'alignement natif du rée et surtout reste partiellement réductible, une pro-
patient ou se rapprocher d'un alignement fémo- thèse postérostabilisée peut être envisagée à condition
rotibial normo-axé. La déformation secondaire à de gérer plusieurs difficultés. Ce genu valgus corres-
l'ostéotomie n'a donc pas de raison d'être conser- pond au stade III de la classification de la Société
vée. Deux situations sont retrouvées plus fréquem- d'orthopédie de l'Ouest (SOO) [20].
ment : l'arthrose fémorotibiale médiale sur un genu • Une laxité médiale plus ou moins importante sera
varum récidivant et l'arthrose fémorotibiale médiale très probablement présente. Cette laxité médiale est
ou globale sur une hypercorrection tibiale avec un secondaire à une déformation valgus associée à un
genu valgum. L'arthrose fémorotibiale latérale sur release du LCM superficiel lors de l'ostéotomie. Et
genu valgum est plus rare et sera gérée comme une elle sera aggravée par la coupe tibiale asymétrique. En
gonarthrose sur genu valgum. Les ostéotomies fémo- effet, l'hypercorrection tibiale en valgus signifie que la
rales s'accompagnent rarement d'hypercorrection coupe tibiale orthogonale (ou en conservant quelques
problématique. degrés de valgus) va s'accompagner d'une résection
tibiale latérale a minima et d'une résection médiale
importante à l'origine d'une laxité de résection
Genu varum (figures 38.2 et 38.3). Une résection osseuse médiale
Il s'agit habituellement d'un varus résiduel sur une excessive risque également d'emporter l'insertion dis-
hypocorrection ou une usure articulaire avec une tale du LCM.
récidive de la déformation en varus. La déformation Cette laxité médiale peut être gérée de plusieurs
est souvent modérée et réductible, la principale défor- manières. Si la déformation valgus est modérée avec
mation ayant été corrigée dans l'ostéotomie. Dans ce une réduction complète de la déformation, il est préfé-
contexte, aucun geste de libération ne doit être réa- rable de limiter les gestes ligamentaires et de gérer ce
lisé dans un premier temps. La déformation étant peu tibia valgus par les coupes osseuses. La coupe tibiale
importante et le faisceau superficiel du LCM ayant ne sera donc pas réalisée de manière orthogonale mais

déjà pu être libéré lors de l'OTV, une libération exces- en conservant 2 à 3° de valgus tibial, ce qui aboutit à
sive pourrait léser le faisceau profond du LCM. un genou stable mais avec un alignement fémorotibial
Les coupes osseuses seront réalisées de manière simi- légèrement valgus. Si le valgus tibial préopératoire ne
laire à une PTG de première intention sur un varus peut être complètement respecté dans la coupe tibiale
modéré d'usure. Selon la technique préférée par le (> 3°) ou si l'objectif est un alignement normo-axé, une
chirurgien, coupes à 90° des axes fémoral et tibial libération des structures latérales devra être réalisée.
mécaniques ou en conservant la déformation modérée Un pie-crusting du fascia lata en extension permet de
préopératoire. libérer partiellement le plan latéral. Une désinsertion
Si une libération médiale semble nécessaire après du fascia lata sur le tubercule de Gerdy peut également
la réalisation des coupes osseuses, on privilégiera un être réalisée lors d'une voie d'abord parapatellaire
pie-crusting, en réalisant des mouchetures horizontales latérale. Cela permet d'avoir à la fin de l'intervention
intra-articulaires sur le LCM, ce qui permet habituel- un axe neutre, mais avec un PE un peu plus épais, ce
lement de gagner entre 5 mm et 1 cm d'allongement qui amène à remonter la hauteur de l'interligne et le
intra-articulaire du ligament. Cela évitera tout risque risque d'induire ou d'aggraver une patella basse. Dans
de désinsertion excessive du faisceau profond du LCM. les cas plus extrêmes, une ostéotomie de Burdin peut
être discutée. Elle consiste à réaliser une ostéotomie importante (≥ 14 mm [23]) compromettra l'intégrité
du condyle latéral comprenant l'insertion fémorale du du LCM. De principe, il vaut mieux éviter une première
ligament collatéral latéral et de réaliser ainsi un allon- résection osseuse tibiale excessive, et réaliser dans un
gement contrôlé des formations ligamentaires latérales premier temps une coupe juste sous le condyle tibial
de façon dissociée (extension et/ou flexion). Attention latéral, et recouper dans un second temps si besoin.
cependant chez les patients âgés car cette technique En cas de cupule latérale ou de coupe tibiale réalisée
peut s'accompagner de problèmes de consolidation. trop en valgus, il est possible de réaliser une compen-
L'autre option, envisagée par certains chirurgiens, sation du condyle tibial latérale, avec un hémi-coin
est une retente du ligament collatéral médial après une prélevé sur la coupe tibiale médiale. Cet hémi-coin est
coupe orthogonale. Néanmoins les retentes du LCM retourné et mis en place sur la coupe osseuse latérale
ont des résultats qui restent discutables, elles peuvent pour remonter le condyle tibial latéral. Dans ces cas,
être réalisées soit avec une ostéotomie du condyle il est recommandé d'utiliser une quille d'extension.
médial pour remonter l'insertion du LCM [21, 22], Une libération latérale sera associée quasiment en
soit par des points trans-osseux avec un effet ténodèse systématique.
sur le LCM. • La résection osseuse fémorale est habituellement
• L'épaisseur des résections osseuses est également réalisée comme pour une prothèse sur genou natif.
primordiale. La résection tibiale devra tenir compte du Il faut éviter d'ajouter une laxité médiale en flexion.
type d'ostéotomie réalisé et de l'importance de la défor- Cela signifie qu'il faut éviter, dans cette situation, une
mation osseuse. En effet, si l'OTV était une addition coupe fémorale trop en rotation latérale. L'objectif est
médiale, le condyle médial aura été « ascensionné ». En de restaurer l'axe des condyles postérieurs. Certains
cas d'OTV de fermeture latérale, le condyle tibial laté- chirurgiens vont même, dans cette situation, jusqu'à
ral est « abaissé » et ne pourra pas constituer un repère recommander une coupe fémorale en légère rotation
fiable (figure 38.7). Il faudra alors utiliser le condyle médiale pour éviter toute laxité associée en flexion.
tibial médial comme référence, malgré la présence En cas de cal vicieux tibial excessif, avec une hyper-
d'une usure fémorotibiale médiale. D'autres repères correction métaphysaire tibiale majeure et surtout
peuvent être utilisés, comme les insertions ligamen- une déformation fixée non réductible, l'adaptation
taires (LCM, Gerdy) ou la tête de la fibula, mais ces des coupes osseuses et les gestes de balance ligamen-
repères ont également pu être modifiés par les ostéo- taire seront insuffisants pour obtenir un alignement
tomies précédentes. Du fait de l'hypercorrection tibiale fémorotibial normo-axé et un genou équilibré avec
créée par l'ostéotomie, une résection médiale trop une prothèse postérostabilisée isolée. En effet, une
coupe orthogonale au tibia va entraîner une résection
tibiale médiale excessive avec pour conséquence une
laxité médiale de résection, non contrôlable par une
adaptation de la coupe fémorale ou un release latéral.
Les deux options possibles sont soit une désostéoto-
mie puis une PTG en un ou deux temps, soit la mise
en place d'une prothèse charnière rotatoire, comme
expliqué dans la section précédente sur le choix des
implants.
Ostéotomies combinées
Les doubles ostéotomies (fémorale et tibiale) sont
généralement peu compliquées à reprendre pour les
coupes osseuses et l'équilibrage ligamentaire. En effet,
le principe est de corriger le fémur et le tibia pour obte-
nir un axe mécanique « conventionnel » et une restitu-
tion d'un interligne horizontal. Il y a donc peu de cal
vicieux et pas d'hypercorrection, sauf erreur technique.
Figure 38.7. Radiographie préopératoire et postopératoire La mise en place de la prothèse de genou peut donc
d'une PTG sur OTV par fermeture latérale. être envisagée comme sur un genou normo-axé stan-
L'abaissement du condyle tibial latéral secondaire à l'OTV néces- dard. La cicatrice est souvent médiale, en reprenant la
site de réaliser une coupe minimale symétrique en latérale et cicatrice d'ostéotomie tibiale et en la prolongeant en
médiale.
proximale. La cicatrice latérale est souvent très laté- Conclusion

rale, ne permettant pas une exposition satisfaisante
et ne posant aucune difficulté ou risque de nécrose La mise en place d'une PTG sur antécédent d'ostéo-
cutanée. tomie peut s'avérer complexe, en raison d'un cal
vicieux frontal ou sagittal parfois important, ou
PUC sur ostéotomie de difficulté d'exposition souvent secondaire à une
patella basse.
La réalisation d'une PUC sur un antécédent d'ostéoto- Une planification préopératoire soigneuse est indis-
mie est rare et doit être réservée à quelques indications pensable pour anticiper la voie d'abord, le type d'im-
bien précises. En effet, la PUC sans antécédent chirur- plants, l'axe et l'épaisseur des coupes osseuses et les
gical est une intervention exigeante et difficile. Réali- moyens de réaliser la balance ligamentaire.
ser une PUC sur un antécédent d'ostéotomie doit donc Pour autant, les résultats des PTG sur ostéotomie
être parfaitement réfléchi et planifié, sinon le risque restent similaires à ceux des PTG sur un genou natif.
d'échec est majeur (encadré 38.3).
Encadré 38.3.
PUC sur ostéotomie
Indications :
– hypocorrection de l'ostéotomie initiale ou normocorrection,
– arthrose fémorotibiale monocompartimentale isolée,
– absence d'atteinte ligamentaire,
– IMC < 30kg/m2,
– mobilités satisfaisantes,
– déformation modérée, essentiellement intra articulaire d'usure.
Voie d'abord :
– similaire à une PUC sans antécédent chirurgical : cicatrice médiale.
Choix des implants :
– identique à une indication de PUC sans antécédent chirurgical,
– pas de plateaux mobiles en latéral.
Trucs et astuces :
– coupe tibiale la plus économe possible,
– aucun release ligamentaire,
– bien contrôler la rotation et l'alignement du fémur et du tibia puis des deux implants,
– rechercher un flessum ou un recurvatum préopératoire afin de les corriger partiellement dans les implants.
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305
Prothèse de genou (totale, partielle)

et ostéotomie tibiale ou fémorale
en un temps
Y. CATONNE
Introduction Après avoir exposé les problèmes théoriques posés

par l'existence d'une déformation extra-articulaire
La réalisation d'une prothèse totale de genou (PTG), pour la mise en place d'une PTG et les différentes solu-
en association à une ostéotomie tibiale (OT) ou fémo- tions possibles pour y remédier, nous préciserons la
rale (OF), est rare et a donné lieu à un nombre limité technique opératoire des PTG associées à une ostéoto-
de publications. Elle peut être justifiée dans certaines mie et exposerons les résultats qu'on peut en attendre
déformations extra-articulaires majeures, lorsque aux vues des données de la littérature.
la gonarthrose est évoluée et que l'indication d'une
ostéotomie isolée paraît dépassée. Elle pose des pro-
blèmes techniques parfois difficiles. Problèmes d'équilibrage
Commençons par un brin d'histoire soulignant le fait ligamentaire posés par les
que cette chirurgie est d'apparition relativement récente.
La possibilité de réaliser une prothèse et une ostéoto-
déformations extra-articulaires
mie en un temps a été évoquée dans un livre publié par La présence d'une déformation extra-articulaire oblige,
Hungerford et al. en 1984 [1], mais les premiers cas si l'on veut corriger la désaxation dans les coupes
n'ont été rapportés qu'en 1991 dans un article majeur osseuses, à réaliser une coupe asymétrique qui a des
de Wolff et Hungerford qui expose les problèmes théo- conséquences importantes sur l'équilibrage ligamen-
riques posés par les déformations extra-articulaires taire. Wolff et Hungerford [2] ont montré les limites
(DEA) importantes [2] : les cas d'une femme de 63 ans de la libération de la concavité qui dépendent à la
présentant une déformation fémorale majeure secon- fois de l'importance de la déformation et de son siège
daire à des séquelles de rachitisme et celui d'un homme (figure 39.1). Les auteurs ont analysé les conséquences
de 66 ans porteur d'un cal vicieux après ostéotomie d'une déformation extra-articulaire de 20° en fonc-
tibiale de varisation y sont décrits. Dans ces deux cas, tion du siège de la déformation sur l'importance en
une prothèse associée à une ostéotomie (fémorale dans millimètre de la libération à réaliser : au niveau tibial,
le premier cas, tibiale dans le second) a été réalisée. une déformation de 20° située à la partie proche de
Cet article référencé est le premier faisant état de cette l'interligne (dans les 10 % proximaux du tibia) néces-
technique, mais la même année, en novembre 1991, sitera un allongement « fonctionnel » de la concavité
J.- L. Lerat a rapporté deux cas dans le symposium de de 30,9 mm alors que celui-ci ne sera que de 3,2 mm
la Société française de chirurgie orthopédique et trau- si la déformation siège à la partie distale du tibia et de
matologique (SOFCOT) consacré aux échecs d'ostéo- 14 mm à sa partie moyenne. La réalisation d'une libé-
tomies. Ces cas seront inclus dans une thèse soutenue ration trop importante avec un allongement supérieur
en 1998 [3] à propos de 11 observations, avec une à 10 ou 12 mm équivaut à laisser persister une laxité
série qui sera complétée et publiée en 2004 [4]. À cette importante du côté libéré. Une libération majeure de
époque, la plupart des publications concernaient des la concavité a également pour conséquence d'obliger à
courtes séries sous forme de « cas cliniques » avec 1 à mettre en place un insert tibial plus épais, ce qui a un
4 patients [5–8]. Dans les années 2000 ont été publiées double inconvénient : augmenter légèrement la taille
des séries de plus de 10 patients ayant fait l'objet d'une du membre inférieur et surtout abaisser la patella en
ostéotomie combinée à une PTG [9–11], avec récem- remontant l'interligne. Dans les faits, la plupart des
ment des séries plus importantes [12–15]. Une seule auteurs admettent que la correction d'une déforma-
publication rapporte une ostéotomie bifocale, à la fois tion extra-articulaire supérieure à 8 à 10° ne peut se
fémorale et tibiale [16]. faire de façon satisfaisante par un simple release de la

306 Y. Catonne
Défaut d’axe réel: DAR

Wolff & Hungerdord : 1991 Défaut Leg : DL CV 20°
CORR
DAR : 2°
20°
20° DAR : 8°
DAR : 18°
20°
DL DL
DL
4 mm 14 mm
37 mm
Courtesy G Deschamps
Figure 39.1. Effets d'une déformation extra-articulaire de 20° en varus sur la détente ligamentaire (DL) nécessaire au release et le
défaut d'axe réel (DAR) en fonction du siège de la déformation (1/3 proximal, moyen et distal du fémur).
© DR, d'après Wolff et Hungerford [2].
concavité. Par ailleurs, l'existence d'un varus fémoral déformation intra-osseuse se fait par la mesure des
pose des problèmes spécifiques d'équilibrage : en effet angles fémoral mécanique et tibial mécanique. L'angle
si l'on veut que l'espace en flexion soit le même qu'en fémoral mécanique est tracé entre l'axe mécanique du
extension, il faudrait poser l'implant fémoral en rota- fémur et la ligne bicondylienne. Il est normalement de
tion interne ou admettre un certain varus résiduel. 92° ± 2°. L'angle tibial mécanique est tracé entre l'axe
mécanique du tibia et une ligne tangentielle au plateau
Comment analyser tibial avant usure, c'est-à-dire au plateau sain : il est
normalement de 88° ± 2°.
la déformation ?
Avant tout choix thérapeutique, un patient porteur
d'une gonarthrose associée à une déformation du Quelles solutions sont possibles
genou doit être examiné cliniquement et radiologique- dans une gonarthrose avec
ment pour déterminer la part respective de ses trois déformation extra-articulaire ?
composantes : l'usure ostéocartilagineuse, la déforma-
tion intra-osseuse et la laxité. Cliniquement, la défor- Les problèmes posés par l'existence d'une déformation
mation extra-articulaire se manifeste par son caractère intra-osseuse (qu'elle soit extra-articulaire ou située à

non réductible. L'imagerie des cals vicieux comporte l'intérieur de l'enveloppe ligamentaire) peuvent être
la radiographie standard, la tomodensitométrie et résolus de différentes façons en fonction du siège et de
l'imagerie EOS. Le bilan radiographique standard doit l'importance de la déformation, mais également selon
comporter des clichés de face et profil en appui mono- l'âge du patient et la qualité osseuse :
podal, une face en schuss, une face en varus et valgus 1- Réaliser un équilibrage ligamentaire par une libé-
forcé, une incidence fémoropatellaire à 30° et éven- ration classique de la concavité :
tuellement des clichés en stress. Le pangonogramme La réalisation de coupes orthogonales en association
(ou goniométrie) est un examen très important qui à une libération de la concavité, dont les modalités
doit être complété par un cliché de profil de l'ensemble sont connues depuis longtemps [17], est la solution
du membre. En cas d'anomalie de torsion, une analyse adoptée par la plupart des auteurs [18]. Nous avons
par examen tomodensitométrique doit compléter le vu que cette solution avait des limites et dépendait du
bilan. En fait l'analyse des déformations doit toujours siège et de l'importance de la déformation. Plus que
être tridimensionnelle. Le système EOS a l'avantage de la déformation globale du membre inférieur (Hip-
mesurer la déformation dans les 3 plans et est actuel- Knee-Ankle [HKA]), il faut prendre en compte pour
lement très souvent préféré. La détermination de la les déformations tibiales l'angle tibial mécanique
Prothèse de genou (totale, partielle) et ostéotomie tibiale ou fémorale en un temps 307
(ATM) et la plupart des auteurs considèrent qu'un Actuellement, la plupart des auteurs font d'abord
ATM inférieur à 80° ou supérieur à 100° constitue l'ostéotomie tibiale et mettent ensuite en place la pro-
la limite de cette option. thèse en utilisant l'ancillaire habituel des implants à
Afin d'éviter une laxité après release, certains pro- tige longue. Les coupes osseuses sont faites sur l'alésoir
posent de réaliser l'équilibrage ligamentaire par rigide centromédullaire sur lequel est adapté le guide
ostéotomie de l'épicondyle externe (pour les valgus) de coupe. Vielpeau et al. [14] proposaient une voie
ou interne (pour les varus). latérale avec relèvement de la tubérosité tibiale (TT)
2- Ne pas tenir compte de la DEA et laisser une et soustraction latérale dans les désostéotomies pour
désaxation résiduelle : hypercorrection en genu valgum. Ils utilisaient une
En cas de déformation intra-articulaire peu prothèse postéroconservée à tige. Scott et Schai [8]
importante (< 5°), il est également possible de réalisaient dans un premier temps une ostéotomie de
laisser persister une DEA modérée, sans pra- la fibula, puis faisaient la coupe tibiale et pratiquaient
tiquer de libération. Cette option est surtout ensuite une ostéotomie tibiale de soustraction. Made-
valable pour les déformations situées à distance laine et al. [12] réalisaient dans les varus une ostéo-
du genou. tomie tibiale par addition interne, puis une prothèse
3- Mettre en place une PTG contrainte : de genou avec l'ancillaire habituel. La fixation du
La réalisation de coupes orthogonales peut laisser foyer était confiée à une tige longue [6, 12–15], sou-
persister une laxité de la convexité. Au cas où on vent associée à une ostéosynthèse complémentaire par
décide de ne pas pratiquer d'ostéotomie associée, agrafes ou plaque.
en raison par exemple de l'âge du patient ou d'une
ostéoporose, il est possible de mettre en place une Technique opératoire
prothèse contrainte, généralement prothèse à char-
nière rotatoire. Elle dépend du siège fémoral ou tibial de la défor-
4- Réaliser ostéotomie et prothèse en deux temps mation et de son type (frontale, sagittale, rotatoire,
successifs : multidirectionnelle) :
La réalisation d'une ostéotomie première permet de 1- Déformations dans le plan frontal (varus, valgus).
résoudre le problème de la DEA en revenant au cas En cas de varus tibial, une ostéotomie d'addition
habituel. Chez le sujet relativement jeune, l'ostéoto- médiale semble préférable. Cette ostéotomie est
mie préalable est en général choisie dans la gonar- réalisée en mettant en place une broche ascendante
throse unicompartimentale et permet souvent de légèrement plus basse que dans les ostéotomies iso-
retarder l'âge de la prothèse. lées et en prenant soin de ne pas rompre la corticale
5- Réaliser ostéotomie et PTG en un seul temps : latérale (figure 39.2). Une cale métallique provisoire
La décision de réaliser PTG et ostéotomie en un seul dont la hauteur a été calculée en préopératoire est
temps opératoire est donc prise après avoir discuté mise en place avant de stabiliser le foyer par une
les autres solutions. Cette situation correspond au agrafe métallique : l'alésoir tibial rigide habituel
chapitre actuel. est alors utilisé et permet de positionner le guide de
coupe, puis les implants d'essai. Lorsqu'il existe un
valgus tibial, la solution la plus simple est de réaliser
Comment réaliser une PTG une soustraction tibiale médiale, de la fixer par une
et une ostéotomie en un temps ? agrafe provisoire, puis de mettre en place la PTG

à tige tibiale longue en complétant la fixation par
Prothèse ou ostéotomie en premier ? une ou deux agrafes (figure 39.3). En cas de varus
fémoral, on pratique le plus souvent une soustrac-
La revue de la littérature sur les PTG et ostéotomie tion latérale fixée par une agrafe provisoire. Après
en un seul temps opératoire montre qu'il existe deux mise en place de l'ancillaire fémoral intramédullaire
principales solutions techniques : soit mettre en place et réalisation des coupes, un implant fémoral à tige
la PTG et réaliser l'ostéotomie ensuite, soit faire l'os- longue (15, voire parfois 20 cm) permet une stabili-
téotomie avant de poser les implants sur un genou sation première le plus souvent complétée par une
réaxé. plaque vissée. Certains auteurs ont utilisé un clou
Lerat et al. [4] proposaient de réaliser l'ostéotomie verrouillé comme mode de fixation fémorale [19].
après la prothèse, ce qui nécessite l'utilisation d'un En cas de valgus fémoral, il est possible de réaliser
implant tibial à plots ou à tige courte et une ostéosyn- une soustraction médiale (figure 39.4) ou une addi-
thèse par agrafes ou plaque. tion latérale.
308 Y. Catonne
Figure 39.2. Genu varum constitutionnel chez un homme de 69 ans

A. Pangonogramme préopératoire : HKA 159°, ATM 79°. B. Aspect peropératoire après ostéotomie tibiale d'addition médiale avec mise en
place d'une cale métallique provisoire. C. PTG postérostabilisée à tige tibiale longue. Radio postopératoire de face : HKA 179°.
Figure 39.4. Patiente de 65 ans présentant une pseudarthrose

supracondylienne du fémur gauche posttraumatique.
HKA 200°, AFM 102°. Aspect pré- et postopératoire après ostéo-
tomie fémorale et PTG en un temps. HKA postopératoire : 181°.
Figure 39.3. Genu valgum majeur après hypercorrection d'une

ostéotomie tibiale de valgisation chez un homme de 78 ans 4- Déformations multidirectionnelles.
A. Pangonogramme préopératoire : HKA 210°, ATM 112°. B. Radio
Qu'elle soit située en zone métaphysaire ou diaphy-
postopératoire : implants postérostabilisés à tiges. HKA : 182°.
saire, une ostéotomie dans plusieurs plans (type
plane oblique) est possible à réaliser dans le même

2- Déformations dans le plan sagittal (flessum ou temps que la PTG. La fixation est assurée par une
recurvatum osseux). tige longue associée à une plaque vissée.
La correction des déformations tibiales nécessite un 5- Utilisation de la navigation.
relèvement de la TT, suivi d'une ostéotomie méta- Certains auteurs utilisent l'assistance par ordinateur
physaire de soustraction antérieure en cas de fles- de façon à améliorer la précision de la correction
sum, d'addition antérieure en cas de recurvatum angulaire [20]. Dans ce cas est privilégiée l'utilisation
(figure 39.5). d'une technique utilisant des implants à tige courte
3- Déformations rotatoires. mis en place avant l'ostéotomie. Denjean et al. [21]
La correction d'une anomalie importante de rota- ont réalisé huit interventions comportant une PTG
tion est techniquement possible, mais rarement suivie d'une ostéotomie tibiale sous-jacente assistée
réalisée dans les faits, la solution de l'ostéotomie de par ordinateur, en utilisant un implant provisoire
dérotation dans un premier temps étant le plus sou- sans quille, puis un implant définitif à tige longue.
vent choisie. En cas de PTG et ostéotomie tibiale de 6- Quel type de PTG ?
dérotation en un seul temps, un relèvement de la TT Le fait de réaliser une PTG première impose des
est nécessaire. implants à plots ou quille tibiale courte [4].
a b
Figure 39.5. Séquelles de traumatisme de l'enfance chez un homme de 47 ans
Gonarthrose évoluée sur genu recurvatum osseux (Courtesy G Sorriaux). A. Radio préopératoire face et profil. B. Aspect radiologique
face et profil après PTG et ostéotomie en un temps. Un relèvement de TTA a été pratiqué. PTG postérostabilisée à came et tige longues.
Lorsque la PTG est posée après l'ostéotomie, la En pratique, les indications relèvent de trois causes
plupart des auteurs utilisent une tige longue unique- principales :
ment cimentée en zone épi et métaphysaire haute : il 1/ Les cals vicieux posttraumatiques, qu'ils siègent au
faut prendre garde à ne pas laisser pénétrer le ciment niveau du fémur [22] ou du tibia [23], très rarement
dans le foyer d'ostéotomie. L'intérêt des tiges lon- des deux ensembles, posent surtout des problèmes
gues décalées est à souligner. La contrainte peut être lorsqu'ils sont extra-articulaires [24].
minimale (implants postérostabilisés), sauf en cas de 2/ Les cals vicieux secondaires à une ostéotomie en
laxité résiduelle. particulier en cas d'hypercorrection (figure 39.6).
7- Suites postopératoires après PTG et ostéotomie 3/ Les déformations constitutionnelles, qu'il s'agisse
en un temps. de déformation localisée au tibia (maladie de
Une mobilisation active et passive est entreprise Blount) ou au fémur, de séquelles de dysplasie poly-
aussitôt après l'intervention. Une attelle de marche, épiphysaire ou d'enchondromatose [25], peuvent
seulement utilisée en appui, est prescrite en moyenne entraîner d'importantes anomalies axiales.
pendant 6 semaines après OT, 8 semaines après OF. Les déformations du genou arthrosique ont donné
lieu à un certain nombre de classifications, depuis les
propositions initiales de Krackow [26] et Hungerford
Indications des PTG et ostéotomie et al. [1] simplifiées plus récemment et valables pour les
en un temps varus comme pour les valgus : stade I (usure), stade II
(usure + laxité), stade III (usure + DEA) correspon-
L'indication est discutée dans différentes circonstances : dant au stade VI de Krackow, stade IV (usure + DEA
• parfois face à certains cals vicieux posttraumatiques + laxité). L'indication idéale de la PTG et ostéotomie
majeurs, il est impossible de réaliser une prothèse stan- en un temps est le stade III lorsque la DEA dépasse 10°
dard, en raison d'une translation importante ou d'une
en intra-osseux, avec utilisation d'une prothèse semi-

déformation dans le plan frontal, sagittal ou rotatoire contrainte. Au stade IV, il est également possible de
du tibia ou du fémur (figure 39.6A) ; pratiquer cette intervention, mais dans ce cas il existe
• dans d'autres cas, la prothèse est techniquement réa- une laxité qui nécessitera de toute façon une prothèse
lisable, mais l'importance de la DEA fait qu'après une plus contrainte : on peut donc préférer pratiquer une
coupe orthogonale, la résection est très importante du PTG contrainte d'emblée.
côté de la convexité et l'équilibrage ligamentaire diffi- L'âge joue également un rôle certain dans l'indica-
cile, voire impossible (figure 39.6B). Dans les faits, la tion. Chez le sujet âgé (après 80 ans), on aura tendance
plupart des auteurs admettent que la correction d'une à privilégier la PTG à charnière d'emblée. Au contraire
DEA supérieure à 8 à 10° ne peut se faire de façon chez le sujet jeune et si l'arthrose est unicompartimen-
satisfaisante par un simple release de la concavité ; tale, on peut « pousser » l'indication d'une ostéotomie
• enfin, dans de très rares cas de reprise de PTG, il première, sachant que très souvent l'amélioration est
est possible de réaliser une ostéotomie et prothèse au importante et peut retarder de plusieurs années la pro-
cours de la même intervention s'il existe une DEA thèse. La réalisation d'une ostéotomie puis prothèse en
(figure 39. 6C). deux temps opératoires [27] reste une solution longue
310 Y. Catonne
a b c
Figure 39.6. Indications de prothèse et ostéotomie en un temps
A. Cal vicieux posttraumatique en valgus de 30°chez une femme de 78 ans : l'ostéotomie tibiale est indispensable pour réaliser une
prothèse totale de genou. B. Déformation constitutionnelle majeure (varus de 45°). Séquelles de maladie de Blount chez une femme de
65 ans. Il s'agit d'une bonne indication de PTG et ostéotomie en un temps. À l'époque où cette patiente a été vue (1978), cette interven-
tion n'était pas décrite et une ostéotomie a été réalisée dans un premier temps. C. Fracture basse de fémur après PTG réalisée chez une
femme de 56 ans. Consolidation en varus. Reprise par ostéotomie fémorale et PTG semi-contrainte en un temps.
et souvent mal acceptée chez un patient relativement lui-même [14]. Une seule complication spécifique
âgé. En effet, entre l'ostéotomie et la prothèse, il faut mécanique est à souligner à titre de démontage [11],
un délai d'au moins 6 mois, en moyenne 1 an, voire il s'agit de la pseudarthrose du foyer d'ostéotomie de
davantage, si l'ablation de matériel est faite dans un l'ordre de 4,3 % (tableau 39.1), retrouvée dans cer-
temps séparé. Le risque de complications générales, en taines publications [4, 10, 12, 13] et liée en règle à un
particulier thromboemboliques, est accru du fait de problème d'ostéosynthèse, par persistance d'une mobi-
la nécessité de plusieurs interventions, sans parler du lité en rotation dans le foyer.
risque infectieux. Les résultats anatomiques sont globalement bons,
avec un HKA de l'ordre de 180° ± 3° (175–184°)
Résultats et complications des sur une série de 26 cas [14]. L'utilisation de l'ancil-
laire intramédullaire puis d'une tige longue mise en
PTG combinées à une ostéotomie place après l'ostéotomie expliquerait pour certains
en un temps les bons résultats sur l'axe mécanique du membre
inférieur.
La PTG associée à une ostéotomie a un certain nombre
d'avantages : pas de nécessité d'un équilibrage liga-
mentaire, pas de modification de longueur de membre Prothèse unicompartimentale
(sauf en cas de soustraction) ni de hauteur de patella, et ostéotomie en un temps
résultat plus rapide, et en cas de tige longue ou d'uti-
lisation de la navigation, probabilité d'avoir un axe Une ostéotomie est encore plus rarement associée à
mécanique satisfaisant. une prothèse unicompartimentale (PUC) qu'à une
Il est difficile de connaître la fréquence des PTG et PTG. En effet, la présence d'une DEA est l'une des
ostéotomies en un temps par rapport au nombre glo- contre-indications des PUC. Cependant, dans cer-
bal de PTG isolées. Mullaji et al. [28], sur 173 genoux tains cas particuliers d'arthrose unicompartimentale

opérés pour gonarthrose sur varus de plus de 20°, très évoluée (Ahlbäck 4) chez le sujet jeune, une PUC
ont pratiqué 6 prothèses et ostéotomie en un temps. peut être discutée en association à une ostéotomie
Globalement, le taux de cette intervention comparé tibiale. En effet, l'ostéotomie tibiale donne des résul-
au nombre total de PTG posées semble inférieur à tats souvent médiocres dans ces gonarthroses très
0,5 % [14]. évoluées [29] et certains préfèrent cette solution à
Les résultats cliniques des PTG et ostéotomies en une PTG chez un sujet très jeune [30]. Il est alors
un temps sont assez semblables à ceux des PTG habi- indispensable de ne pas rechercher d'hypercorrection
tuelles, au vu des différentes séries (tableau 39.1). contrairement aux ostéotomies habituelles, pour ne
La morbidité retrouvée est également relativement pas surcharger le compartiment fémorotibial latéral.
comparable concernant le taux d'infection ou de Cette solution thérapeutique est en fait rarement
complications générales qui dépendent plus du terrain choisie et n'a pas donné lieu à des séries importantes
(sujet multiopéré, obésité) que du type d'intervention (figure 39.7).
Tableau 39.1.

Tableau des publications sur PTG et ostéotomie en un temps
Auteur N OT OF Technique Fixation Complications
Hungerford et al. [1] NR NR NR NR NR NR
Wolff et al. [2] 2 1 1 1 PTG 2 OT plaque 0
Chilling et Holmes [5] 1 1 0 NR NR NR
Prothèse de genou (totale, partielle) et ostéotomie tibiale ou fémorale en un temps

Uchinou et al. [6] 1 1 0 NR NR 0
Zanone et al. [7] 4 4 0 1 OT 2 PTG TL + Ag 0
Scott et Schai [8] NR NR NR 1 OT 2 PTG TL NR
Lonner et al. [10] 8 0 8 1 OF 2 PTG Pl 7 TL 2 C ver 1 1 pseud
Radke et Radke [9] 10 10 0 1 OT 2 PTG TL + cercle 0
Lerat et al. [4] 18 NR NR 1 PTG 2 OT Plaque ou Ag 1 pseud
Vielpeau et al. [11] 14 14 0 1 OT TL + Ag vis TTA 1 démontage

2 PTG
Mullaji et al. [28] 6 6 0 1 OT TL NR

2 PTG
Incavo et al. [19] 2 0 2 1 OF 2 PTG C ver NR
Moyad et Estok [16] 1 1 1 1 OT 2 OF 3 PTG TL 0
Shao et al. [20] 1 0 1 1 PTG NR 0

2 OF
Madelaine et al. [12] 15 15 0 1 OT TL + Ag 2 pseud

2 PTG
Veltman et al. [13] 21 11 10 1 OT TL 1 infection

2 PTG 2 pseud
Denjean et al. [21] 8 8 0 1 OT TL + Ag NR

2 PTG
Hosakawa et al. [23] 1 1 0 1 OT TL 0

2 PTG
Catonné et al. [14, 15] 32 26 6 1 OT 2 PTG TL + Ag ou Pl 1 infection
De Pablos Fernandez [22] NR NR NR 1 OT 2 PTG TL NR
Grzelecki et al. [25] 1 1 0 1 OT TL 0
311
2 PTG
NR : non documenté dans l'article ; N : nombre total de cas dont OT (ostéotomies tibiales) et OF (ostéotomies fémorales) ; 1 PTG 2 OT = PTG posée avant ostéotomie ;1 OT 2 PTG = OT réalisée avant la pose de
PTG ; Fixation : TL = tige longue, Ag = agrafe, C ver = clou verrouillé ; Complications : pseud = pseudarthrose.
312 Y. Catonne
Conclusion
La réalisation d'une prothèse associée à une ostéoto-
mie est une solution valide dans certaines indications
limitées. Cette option est proposée habituellement
dans les DEA importantes (plus de 10° de déformation
intra-osseuse si la déformation siège près de l'articula-
tion). Elle ne semble pas avoir, au vu de la littérature,
une morbidité supérieure à celle des PTG habituelles. Il
faut cependant bien garder à l'esprit que le traitement
des DEA reste l'ostéotomie de réaxation qui doit être
réalisée dans une logique de prévention de l'évolution
vers une arthrose importante.
Figure 39.7. Pangonogramme d'un patient présentant une

gonarthrose fémorotibiale interne associée du côté droit à une
déformation extra-articulaire.
Aspect après prothèse unicompartimentale droite et ostéotomie
tibiale de valgisation en un temps.
© J. N. Argenson.
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317
Scores fonctionnels des ostéotomies

réalisées pour arthrose débutante
C. JACQUET, M. FABRE-AUBRESPY
Introduction (4 items), qui sont notées individuellement de 0 (le pire

résultat) à 100 (le résultat maximal).
Savoir interpréter les résultats d'une ostéotomie, c'est Il possède une version française validée [5] et consti-
entre autres pouvoir suivre l'évolution fonctionnelle tue un des scores les plus utilisés pour le suivi des
des patients. Cette évaluation se doit d'être liée à des ostéotomies [6].
critères objectifs, mais également à des critères subjec-
tifs tels que le ressenti du patient. Pour cela, plusieurs
scores fonctionnels ont été développés [1, 2]. Certains
Score Western Ontario et McMaster
de ces scores intègrent à la fois des critères objectifs (WOMAC) [7]
déterminés par l'évaluateur (le degré de flexion, l'ali- Il a été initialement développé pour la mesure de la
gnement du membre inférieur, la stabilité…) et des cri- douleur, de la raideur, et de la fonction chez les patients
tères subjectifs complétés par le patient. atteints d'une coxarthrose et/ou gonarthrose. Le
Il est indispensable de standardiser ces évaluations score KOOS constitue d'ailleurs un dérivé de ce score
afin d'assurer une comparabilité des résultats et une WOMAC qui est plus global et moins spécifique des
reproductibilité de l'évaluation. Cette standardisation pathologies du genou. Il reste cependant utilisé pour le
est un préalable indispensable à l'analyse des résultats, suivi des ostéotomies dans de nombreuses études [6].
mais également à la compréhension et à l'étude cri- Cet autoquestionnaire comprend 3 domaines d'ana-
tique des publications scientifiques. Cette standardi- lyses : la douleur (avec 5 questions scorées sur 20), la
sation [3] permet de comparer des séries entre elles, raideur (avec 2 questions scorées sur 8), et la fonc-
mais aussi les différentes techniques opératoires et tion quotidienne (avec 17 questions scorées sur 68).
protocoles postopératoires (conventionnelle, guide Le score de 0 correspond à une hanche ou un genou
de coupe, navigation, mini-invasive, plaque standard, de fonction normale, et le score maximal de 96 à une
plaque verrouillée, appui libre ou différé…). Il reste articulation non fonctionnelle et très douloureuse.
souvent difficile de corréler l'amélioration d'un score
fonctionnel à la pertinence clinique, ainsi le concept
de différence minimale cliniquement pertinente a été Score Oxford du genou (OKS) [8]
introduit ces dernières années. Ce questionnaire a été élaboré sur la base d'un ques-
tionnaire similaire pour la hanche. Il comporte 12 items
Autoquestionnaires subjectifs sur la vie quotidienne : douleur habituelle, difficulté à
se laver et à s'habiller, difficulté de transport, douleur à
Knee Injury and Osteoarthritis la marche, douleur au lever, boiterie, accroupissement,
Outcome Score (KOOS) [4] douleur nocturne, douleur dans les activités de la vie
quotidienne, instabilité, difficulté à faire les courses, dif-
Le KOOS a été développé dans le but d'évaluer les ficulté à monter les escaliers. Chaque question comporte
symptômes et la fonction chez des patients souffrant 5 niveaux de réponse, allant d'une fonction normale
d'un traumatisme ou d'une atteinte arthrosique du (score 1) à une difficulté extrême (score 5). Le score glo-
genou. Le KOOS est par conséquent un score spé- bal est déterminé par l'addition des 12 scores de base. Le
cifique du genou et comprend un questionnaire de meilleur score est de 12 points, le pire est de 60 points.
42 items reportés par le patient qui comprennent
5 sous-échelles : la douleur (9 items), les autres symp-
tômes (7 items), le fonctionnement dans la vie quoti-
Échelle de Lysholm/Tegner [9]
dienne (17 items), le fonctionnement dans le sport et Elle a été initialement créée pour le suivi des ligamen-
les loisirs (5 items) et la qualité de vie liée au genou toplasties du ligament croisé antérieur [9], puis a été

318 C. Jacquet, M. Fabre-Aubrespy
utilisée dans le suivi d'autres pathologies du genou, l'activité fonctionnelle (100 points). Chaque domaine
et notamment les chondropathies [10]. L'échelle de est considéré comme indépendant des autres. Chaque
Lysholm/Tegner est constituée de 8 items. Son total de sous-score varie de 0, pour le moins bon résultat à
100 points est réparti comme suit : boiterie (5 points), son maximum, correspondant au meilleur résultat.
utilisation d'aide à la marche (5 points), accroupis- Il existe une version postopératoire du questionnaire
sement (5 points), montée et descente des escaliers pour tenir compte des changements pour le domaine
(10 points), épanchement (10 points), blocage et « attentes » (15 points également).
accrochage du genou (15 points), stabilité (25 points),
douleur (25 points). Le score global est déterminé par Hospital for Special Knee Surgery
l'addition des scores de base. Le meilleur score est de
100 points, le pire est de 0 point. (HSS score) [2]
Il a été développé au début des années 1970. Le HSS
Score University of California Knee Score est basé sur un total de 100 points. Le score
Los Angeles (UCLA) d'activité est divisé en six catégories qui comprennent la douleur,
la fonction, l'amplitude de mouvement, la force mus-
physique [11] culaire, la déformation, l'instabilité. Le genou reçoit
Il s'agit d'un score permettant d'évaluer facilement initialement un score de 0, et des additions ou des
le type et la fréquence de l'activité physique/sportive soustractions sont effectuées selon des critères spéci-
d'un patient. Il a également été validé pour l'évaluation fiques. Plus le score est élevé, meilleur est le résultat.
d'une activité sportive dans les cas de chondropathie. Environ 50 % du score est basé sur l'interrogatoire
Il est noté de 1 à 10 : « 1 » correspondant à un patient avec le patient, et 50 % sur l'examen physique.
inactif et dépendant et « 10 » à un patient pratiquant
régulièrement un sport à impact. Il s'agit d'un score Score International Knee
non spécifique des pathologies du genou. Documentation Committee (IKDC
score) [10]
Score général de qualité de vie
Score développé initialement pour le suivi des chirur-
Le score Short Form (SF)-12 [12], qui est dérivé du gies de reconstruction ligamentaire du genou, il pos-
score SF-36, comprend un questionnaire en 12 items sède une partie objective et subjective. Cependant,
évaluant des facteurs spécifiques de la qualité de vie l'évaluation objective s'attache en grande partie à
qui sont divisés en deux parties, l'une physique (Physi- l'évaluation de cette instabilité. Son utilisation pour le
cal Composite Score [PCS]) et l'autre mentale (Mental suivi des ostéotomies pour chondropathie semble ne
Composite Score [MCS]). Le score moyen de la popu- pas être adaptée. Sa partie subjective permet d'appré-
lation générale est de 50, avec un écart type de 10. Des hender les symptômes et la fonction lors des activi-
scores plus élevés démontrent une meilleure qualité de tés quotidiennes et sportives. Il est noté de 0 à 100
vie liée à la santé. (aucune limitation).
Scores hybrides : subjectifs Différence minimale cliniquement

et objectifs pertinente
Nouveau score de la Knee Society Une différence minimale cliniquement pertinente
(new KSS) [1] (Minimal Clinically Important Difference [MCID])
correspond à la plus petite différence clinique que les
Cette nouvelle version du score KSS comporte 2 com- patients considèrent comme importante. Elle permet
posantes, une objective et une subjective. La compo- de faire une distinction, essentielle pour un clinicien,
sante objective correspond à la version précédente du entre un résultat statistiquement significatif et un
score « genou », elle permet l'évaluation des axes du résultat cliniquement pertinent.
membre inférieur, la stabilité et le degré de flexion et En effet, en prenant exemple sur le score KOOS, une
d'extension et est évaluée par l'opérateur. La compo- étude peut démontrer qu'il existe une différence sta-
sante subjective est un questionnaire d'autoévaluation tistiquement significative du « score KOOS douleur »
comportant 4 domaines : les symptômes (25 points), entre le préopératoire et le postopératoire de 8 points.
les attentes (15 points), la satisfaction (40 points) et Mais cette différence est-elle pertinente cliniquement
Scores fonctionnels des ostéotomies réalisées pour arthrose débutante 319
Tableau 40.1. pour le patient ? L'état clinique du patient a-t-il été

MCID [3] des scores KOOS [4], KSS [1] et SF-12 [12] dans modifié par cette différence ?
le cas des ostéotomies tibiales de valgisation La MCID permet, grâce à un calcul statistique, de
déterminer la différence minimale moyenne pour un
Scores MCID
score, permettant de faire passer le patient d'un groupe
KOOS [4] où son état clinique est similaire à celui en préopéra-
toire à un groupe où l'état clinique se trouve amélioré.
Douleur 15,4
Sa détermination a été réalisée pour le score KOOS,
Symptômes 15,1 KSS et le score SF-12 dans les cas des ostéotomies
tibiales de valgisation [3] (tableau 40.1). Aucune
Vie quotidienne 17,0
détermination n'a été réalisée pour les autres scores, ni
Sport 11,2 pour les autres types d'ostéotomies.
Qualité de vie 16,5
KSS [1]
Symptômes 3,0
Activité fonctionnelle 5,6
SF-12 (12)
Composante physique 7,2
Composante mentale 6,3
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321
Reprise des activités sportives

et professionnelles après ostéotomie
tibiale de valgisation
G. MERGENTHALER, G. ROCHCONGAR
Introduction Niveau et type de sport pratiqué

L'ostéotomie tibiale de valgisation (OTV) a été à la reprise
pendant très longtemps le traitement de choix des Il faut également mettre en balance le niveau d'activité
arthroses unicompartimentales médiales. Pour la sportive. Dans la méta-analyse de Hoorntje et al. [3],
population concernée par cette chirurgie, la demande avant l'OTV, 47 % des patients avaient une activité
fonctionnelle est souvent importante tant sur le plan sportive à faible impact (vélo, natation, golf), 35 % une
professionnel que sur le plan sportif [1, 2]. Il est activité à impact modéré (randonnée, ski) et enfin 18 %
donc primordial, au moment de la consultation où une activité à impact élevé (tennis, course, sport de bal-
se décidera la programmation d'une ostéotomie péri- lon). En postopératoire, il est observé une diminution de
articulaire du genou, d'exposer au patient les possi- la pratique à haute intensité et impact élevé avec 10 % de
bilités réelles de reprise sportive et professionnelle, patients pratiquant ce type de sport, alors que le sport à
de discuter de la durée de l'arrêt de travail et/ou de impact modéré reste stable à 32 % et que le sport à faible
l'éventuel arrêt du sport, mais également de définir impact est fortement plébiscité avec un taux de 58 %.
l'objectif de reprise du niveau sportif et du niveau Ceci est cohérent avec les résultats de l'étude de Liu
professionnel. et al. [6], qui montraient que les sports les plus pratiqués
en postopératoire étaient le vélo, le golf, l'haltérophilie et
Retour au sport la natation. De la même manière, Faschingbauer et al. [7]
ont retrouvé que les sports de ballon (sport d'impact)
Taux de reprise correspondaient aux sports les moins repris après OTV
(diminution de près de 82 % de la pratique).
Le taux de retour au sport est satisfaisant puisque Ce recentrage vers des activités sportives de faible
dans les 3 grandes méta-analyses étudiant ce sujet intensité avait également été montré lors du sympo-
précis, 75,7 à 94 % des patients reprenaient une acti- sium sur les OTV réalisé par la Société francophone
vité sportive [3–5]. Cependant, une analyse plus fine d'arthroscopie (SFA) en 2019. Les auteurs retrouvaient
de ces chiffres est nécessaire. En effet, pour Hoorntje une diminution globale de la pratique d'activités spor-
et al. [3], le taux global de retour au sport est de tives. En revanche, un recentrage des activités sur 2
94 %, mais en prenant comme référence l'activité ou 3 sports était noté, avec une augmentation de la
préopératoire, ce taux passe à 111 %, car certains fréquence de la pratique et une diminution de la gêne
patients ont pu reprendre le sport alors qu'ils n'en à la pratique de ces sports [8, 9].
pratiquaient plus en raison de leurs symptômes. En Ce transfert de la pratique de sports à haute inten-
revanche, ce taux diminue à 85 % si la référence sité vers des sports de plus faible intensité peut
utilisée est l'activité sportive avant l'apparition des être expliqué par différentes causes : la « baisse de
symptômes. motivation » des patients, leur condition physique
et mentale, leurs douleurs résiduelles et surtout les
Délai de reprise recommandations données par les chirurgiens. Ce
dernier point est non négligeable car nombre de
Le délai moyen de reprise est très peu étudié dans la lit- chirurgiens recommandent à leurs patients de prati-
térature. Kunze et al. [5] ont retrouvé un délai moyen quer des sports de faible impact (natation, cyclisme)
de 3,5 mois dans leur méta-analyse. afin d'éviter la survenue d 'accidents liés au sport qui

322 G. Mergenthaler, G. Rochcongar
pourraient entraîner une dégradation arthrosique et/ souligné une corrélation négative entre l'obliquité de
ou une reprise chirurgicale [10]. l'interligne articulaire et le score de KOOS Sport. Selon
De manière générale, les patients opérés d'une OTV Saragaglia et al. [16], le morphotype postopératoire
ont tendance à pratiquer moins de sports différents [6, idéal pour la pratique sportive (notamment la course à
7] et à diminuer la durée des activités physiques pied) serait un genou normo-axé, voire un léger genu
pratiquées [7]. varum persistant. Ceci est cependant paradoxal, car il
Lorsque l'on étudie l'évolution à long terme, un a été montré qu'une hypocorrection après OTV (genu
nombre important de patients ne pratiquent plus varum persistant postopératoire) était de mauvais pro-
d'activité sportive. En effet, pour W-Dahl et al., seuls nostic concernant la survie de l'ostéotomie. Il semble
49 % des patients pratiquaient une activité sportive à donc nécessaire de discuter avec le patient de l'objec-
10 ans de recul (âge préopératoire moyen de 55 ans tif de correction qui pourrait influencer la reprise du
[35 à 64 ans]) [11]. sport ou la survie de l'OTV.
Nakamura et al. [12] ont récemment étudié le retour En ce qui concerne le type d'ostéosynthèse utilisé
au sport de patients présentant une usure modérée et ainsi que la reprise d'appui, pour certains auteurs,
peu gênés pour les actes de la vie quotidienne mais l'utilisation de plaques verrouillées permet une
qui avaient diminué leur activité physique depuis l'ap- reprise d'appui précoce et par conséquent une récu-
parition de symptômes. À un recul de 2 ans, tous les pération fonctionnelle plus rapide sans pour autant
patients avaient repris le sport à un niveau identique que la preuve d'une meilleure reprise sportive ait été
à celui qu'ils avaient avant l'apparition de symptômes. faite [19]. Au cours du symposium de la SFA de 2019,
Ces résultats vont finalement dans le sens de poser une la technique utilisée pour l'OTV, que ce soit la naviga-
indication d'OTV pour des patients présentant une tion, l'utilisation de guides de coupe sur mesure ou la
gonarthrose peu évoluée mais ayant diminué leur acti- technique dite conventionnelle, n'était pas un facteur
vité sportive et souhaitant retrouver leur niveau sportif qui avait une influence sur la reprise du sport [8, 9].
antérieur, malgré une vie quotidienne peu impactée par
cette arthrose peu modérée. Cas particulier du sportif de haut
niveau
Facteurs influençant le retour
au sport Le taux de reprise sportive à haut niveau ou niveau
compétition varie de 33,3 à 54 % [4, 20]. Il semblerait
Parmi les facteurs pouvant influencer le retour au que les sports d'impact élevé (sports de ballon, course
sport après OTV, la pratique régulière d'un sport (ou à pied) soient les sports les moins repris après OTV.
plus) durant l'année qui précède l'intervention est un Cependant, certains sports de haute intensité, tels que
facteur de bon pronostic [13]. Ce facteur a également le ski et le vélo tout-terrain (VTT), peuvent être prati-
été retrouvé comme étant de bon pronostic pour la qués après ostéotomie, comme l'ont montré Salzmann
reprise du sport après prothèse totale de genou (PTG) et al. [21]. De même, Kanto et al. [22] retrouvaient
et prothèse totale de hanche (PTH) [14]. Ceci peut plus de 75 % de reprise de sport à impact à un même
être expliqué par le fait que les patients qui pratiquent niveau que celui avant l'apparition des symptômes.
encore une activité sportive malgré les douleurs liées L'OTV chez des patients sportifs professionnels a été

à l'arthrose présentent une motivation plus impor- peu étudiée. Boussaton et al. [23] ont évalué les résul-
tante, ce qui a été confirmé dans la littérature [15]. tats d'OTV chez 5 rugbymen professionnels. À des
De manière similaire, Saragaglia et al. [16] ont mon- reculs différents, tous les sportifs avaient pu reprendre
tré que les patients motivés présentaient de meilleurs le rugby à un niveau professionnel.
résultats du score de Tegner et du score de l'University
of California, Los Angeles (UCLA) et pratiquaient des Sport et aggravation arthrosique
activités sportives plus souvent et plus longtemps.
L'importance de la correction angulaire post-OTV Une question légitime apparaît : « L'activité sportive
et la correction finale sont quant à elles un facteur aggravera-t-elle la gonarthrose ? »
de mauvais pronostic en termes de reprise du sport. La pratique sportive a tendance à reculer l'âge de la
Une étude japonaise a montré que le Knee Injury and chirurgie plutôt que de la précipiter. Hantes et al. [24]
Osteoarthritis Outcome Score (KOOS) Sport était ont montré, au recul de 10 ans et sur un groupe de
significativement inférieur chez les patients qui pré- 20 patients de moins de 45 ans, une pérennisation de
sentaient un valgus tibial postopératoire de plus de l'amélioration fonctionnelle obtenue. Ils ne retrou-
5° [17]. De manière semblable, Kubota et al. [18] ont vaient pas de dégradation radiologique sur les autres
Reprise des activités sportives et professionnelles après ostéotomie tibiale de valgisation 323
compartiments, ni de progression de l'arthrose sur le supérieur ou égal à celui préopératoire allant de 42,5
compartiment médial. à 83,3 % [5].
Il existe peu d'études qui se sont attachées à recher-
OTV et instabilité cher des facteurs qui pouvaient influencer la reprise
du travail après OTV. Hoorntje et al. [28] ont montré
Une OTV peut être couplée à une ligamentoplastie du que le fait d'être la principale source de revenu familial
ligament croisé antérieur (LCA). Dans ce cas, le retour entraînait près de 3 fois plus de chances de reprendre
au sport est moins bon, selon Schneider et al. [25], le travail dans les 6 mois après une OTV. Au contraire,
avec seulement 31 % des patients pouvant reprendre le fait d'être en arrêt maladie en préopératoire était un
le même niveau d'activité sportive et 17 % en compé- facteur de mauvais pronostic de reprise de l'activité
tition. Le taux de reprise d'activités sportives intenses professionnelle (5 fois moins de chances de reprise dans
et très intenses était de 47 % dans la série de Bonin les 6 mois après OTV). Enfin, il n'a pas été démontré
et al. [26]. Pour Trojani et al. [27], 45 % des patients que la reprise de l'appui précoce après ostéotomie per-
avaient repris le sport à un niveau compétition à un mettait de reprendre le travail plus vite [28].
recul de 6 ans.
Conclusion
Reprise de l'activité
professionnelle La reprise du sport et du travail après OTV est une
question primordiale. L'OTV permet un retour au
Le taux de reprise du travail après OTV est globalement sport et au travail dans 80 % des cas. Pour le sport,
bon et semblable au taux de retour au sport. Dans les la reprise se fait dans l'année qui suit. Pour le travail,
3 grandes méta-analyses, il se situe entre 80,8 et 85 % un délai de 4 à 6 mois est habituel, en fonction de la
à un délai moyen de 3,5 mois. Les deux plus grandes charge de celui-ci. Pourtant, au recul, seuls 56 % des
séries de la méta-analyse de Hoorntje et al. [3] étaient patients considèrent avoir atteint le niveau de sport
constituées de patients militaires ou agriculteurs, donc souhaité avant l'intervention [15]. Le patient opéré
présentant une charge physique de travail importante, d'une OTV a tendance à modifier ses activités spor-
voire très importante. Cependant, il ne semblait pas tives avec une diminution des sports à haute inten-
que le type ou la pénibilité du travail soient à considé- sité et une augmentation des sports à faible impact.
rer comme un facteur de risque concernant le niveau Ainsi, pour une population jeune et active qui souhaite
de reprise professionnelle. En revanche, le délai de reprendre le sport après OTV, il est important d'expli-
reprise était plus long (de manière non significative) quer que le taux de retour au sport est à considérer
pour les travailleurs avec charge physique importante comme bon mais que seule une faible proportion de
dans la méta-analyse d'Ekthiary et al. [4]. patients reprend les sports de haute intensité. Il est pri-
Il existe de grandes disparités concernant le niveau mordial de discuter des objectifs de reprise sportive,
de reprise de l'activité professionnelle dans les séries notamment selon le niveau sportif du patient avant
de la littérature, avec des taux de reprise à un niveau l'apparition des symptômes.
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325
Évolution naturelle des ostéotomies

(tibiale, fémorale) réalisées
pour chondropathie
F. BONNOMET, H. FAVREAU, M. EHLINGER
Introduction Résultat anatomique

Les ostéotomies correctrices dans le plan frontal La correction habituellement recherchée se situe entre
occupent une place importante dans la prise en charge 2–4° de valgus, même si certains auteurs démontrent
des chondropathies monocompartimentales sur genou qu'une légère hypocorrection du varus [5] ou au
désaxé, notamment chez le patient jeune. Pour une contraire une correction supérieure [6] permettraient
lésion médiale isolée, une ostéotomie tibiale de valgi- d'obtenir une meilleure survie [7].
sation (OTV) est habituellement réalisée et pour une Certains auteurs ont associé des gestes à l'OTV sous
lésion latérale isolée, il s'agit classiquement d'une forme de chondroplasties abrasives, microfractures,
ostéotomie fémorale de varisation (OFV). Ainsi le but greffes de chondrocytes ou de cellules souches dont l'effi-
de ce chapitre est de détailler l'histoire naturelle du cacité a été rapportée par la méta-analyse de Lee et al. [8].
genou après OTV ou OFV, en rapportant l'évolution Radiographiquement les effets sont minimes, mais des
anatomique, clinique et radiographique, ainsi que la améliorations qualitatives sur l'état cartilagineux du com-
survie et les facteurs de risque d'échec de ces inter- partiment médial sont rapportées après contrôle d'ima-
ventions. Concernant les OTV, nous analyserons les gerie par résonance magnétique (IRM) à 1 an ou par
données contenues dans les principales méta-analyses arthroscopie réalisée entre le neuvième mois et la fin de la
résumant l'ensemble des données de la littérature et deuxième année postopératoire selon les séries.
pour ce qui concerne les OFV, ce sont les publications La précision de la correction [1, 2] et le maintien de
colligeant les séries les plus importantes qui serviront cette correction dans le temps [3] sont identiques avec
de référence. les deux techniques (OTVO, OTVF). Le type de greffe
(allo-/autogreffe) ou l'absence de comblement [9] et le
Ostéotomies tibiales proximales délai de reprise de l'appui [10] n'influencent pas ces
paramètres de correction dans les OTVO, cette der-
de valgisation nière notion n'étant pas prise en compte dans la litté-
rature pour ce qui concerne les OTVF.
Contexte La pente tibiale augmente [1-3] et la hauteur patel-
L'indication principale est l'arthrose isolée du com- laire diminue [1, 2] après OTVO. À l'inverse, la pente
partiment médial le plus souvent sur une déforma- tibiale diminue mais de manière moins marquée après
tion constitutionnelle en varus. Deux techniques OTVF [1]. L'effet sur la hauteur patellaire au décours
s'opposent, les OTV par ouverture (OTVO) ou par d'une OTVF est variable : pas de modification signi-
fermeture (OTVF), mais qui sont utilisées de manière ficative pour Cheng et al. [1], augmentation significa-
équivalente dans les séries comparatives des 20 der- tive selon Wu et al. [2].
nières années, résumées dans les méta-analyses de L'OTVO allonge le membre de manière plus nette
Cheng et al. (28 séries dont 8 études contrôlées rando- que l'OTVF ne le raccourcit [11, 12].
misées [ECR]/2 840 cas) [1], Wu et al. (22 séries dont Le délai de consolidation est de l'ordre de 3 mois et
7 ECR/2 583 cas) [2] et Wang et al. (9 ECR/599 cas) [3]. il est comparable entre les OTVO et les OTVF [13].
Conformément aux recommandations établies par
Rand et Neyret [4] (tableau 42.1a), elles sont habituel- Résultat fonctionnel
lement réalisées chez des patients de 40 à 60 ans [2,
3] avec une légère et inconstante prédominance L'OTV entraîne une amélioration significative des scores
masculine. d'évaluation classiques (échelle visuelle analogique

326 F. Bonnomet, H. Favreau, M. Ehlinger
Tableau 42.1.
Recommandations de l'ISAKOS pour la sélection des patients selon Rand et Neyret [4]
Candidat idéal Possible candidat Mauvais candidat
Recommandations pour les OTV
Atteinte isolée du compartiment médial Atteinte symptomatique Atteinte bi-/tri-compartimentale

modérée FP
Âge : 40–60 Âge < 40, 60–70 Obésité
Indice de Masse Corporelle < 30 Antécédent d'infection Tabagisme important
Tabac = 0 Souhaite pratiquer tous Flessum > 25°

les sports
Activité physique importante/pas de saut ou de Flessum < 15° Antécédent de méniscectomie

course à pied médiale
Varus < 15° Instabilité LCA, LCP, Non observance possible des
PAPI consignes
Varus épiphysaire, AKI > 5°
Pas d'usure tibiale
Amplitudes articulaires conservées
Compartiments latéral et FP normaux
Balance ligamentaire normale
Classification OA/IKDC (A), B, C, D/Ahlback [19] I à IV
Niveau de tolérance à la douleur correct
Recommandations pour les OFV
Atteinte isolée du compartiment latéral Atteinte symptomatique Atteinte bi-/tri-compartimentale

modérée FP
Âge : 40–60 Âge < 40, 60–70 Rhumatisme inflammatoire
Indice de Masse Corporelle < 30 Souhaite pratiquer tous Antécédent d'infection

les sports
Tabac = 0 Flessum < 25° Obésité
Activité physique importante/pas de saut ou de Instabilité LCA, LCP, Tabagisme important

course à pied PAPI
Valgus < 15° Flessum > 25°
Déformation du fémur distal Antécédent de méniscectomie médiale
Flessum < 10°, Flexion > 90° Ostéoporose, perte osseuse

importante
Compartiments médial et FP normaux Non observance possible des

consignes
Balance ligamentaire normale
Classification OA/IKDC B, C, D (A)
Pas d'ostéophyte dans l'échancrure

FP : fémoropatellaire, LCA : ligament croisé antérieur, LCP : ligament croisé postérieur, PAPI : point d'angle postéromédial, AO/IKDC :
International Knee Documentation Commitee Osteoarthitis Classification.
Évolution naturelle des ostéotomies (tibiale, fémorale) réalisées pour chondropathie 327
[EVA] douleur, Western Ontario and McMaster Uni- Ostéotomies fémorales distales
versities Arthritis Index [WOMAC], Hospital for
Special Surgery [HSS], Knee Society Score [KSS], Lys- de varisation
holm, Knee Injury and Osteoarthritis Outcome Score
[KOOS], Oxford Knee Score [OKS]) [1, 13]. À presque Contexte
8 ans de recul, l'indice de satisfaction des patients Rand et Neyret [4] ont établi des recommanda-
atteint 82,6 % et 77 % des patients ont pu reprendre tions quant aux indications de ces interventions
leur activité professionnelle antérieure [7]. La lon- (tableau 42.1b). Elles ont été proposées à des sujets de
gueur du pas et la vitesse de marche augmentent [14], la cinquantaine avancée dans les plus anciennes séries
permettant la reprise fréquente d'activités physiques et sont maintenant plus fréquemment réalisées chez
légères (marche, randonnée, vélo) [7]. des patients autour de la quarantaine et parfois beau-
Les scores fonctionnels au dernier recul [2, 3, 13], coup plus jeunes (tableau 42.2). Si les ostéotomies par
le périmètre de marche [3] et le taux de complica- fermeture (OFVF), stabilisées le plus souvent par lame-
tions sont comparables entre les OTVO et les OTVF. plaque, étaient prédominantes il y a encore 10 ans,
Cependant Wu et al. [2] retrouvent des amplitudes l'avènement des plaques verrouillées fut contempo-
articulaires supérieures après OTVO, peut-être rain du développement des techniques par ouverture
favorisées par une rééducation postopératoire plus (OFVO). L'indication principale est l'arthrose latérale
fréquemment prescrite dans les séries analysées. sur genu valgum, expliquant la prédominance féminine
Par ailleurs, certains auteurs [15, 16] rapportent dans les séries publiées. L'arthrose secondaire à une
des taux de complications importants (30 %), sou- méniscectomie et les lésions cartilagineuses trauma-
vent mineures, mais les plus graves comme l'infec- tiques ou nécrotiques expliquent dans quelques études
tion profonde (2 %), la perte de correction (1 %) l'association préalable [23] ou contemporaine [23,
ou la non-consolidation (0,5 %) altèrent le résultat 24, 33] de certains gestes majeurs (greffe méniscale/
fonctionnel [15]. ostéochondrale/chondrale).
Survie des OTV Résultat anatomique

En prenant comme échec le recours à la PTG, la La correction obtenue se situe pour la plupart des
survie de l'OTV est comprise entre 92 % et 95 % à auteurs, quelle que soit la technique choisie, autour
5 ans, entre 85 % et 91 % à 10 ans [17, 18]. Passé la de l'objectif fixé [34] qui varie cependant selon les
dixième année, la survie reste satisfaisante pour Harris auteurs : certains recommandent la normocorrec-
et al. [18] (72,3 % à 20 ans), mais est nettement moins tion [23, 29-31], d'autres le maintien de quelques
bonne pour Bouguennec et al. [7] (60,9 % à 12 ans). degrés de valgus [21, 26] et certains ont pour objectif
Les gestes complémentaires au niveau du cartilage une légère hypercorrection [22, 25, 27, 28, 32].
contemporains de l'OTV semblent améliorer la survie Les complications mécaniques (démontage) ou
à 5 ans (97,7 % vs 92,4 %) contrairement aux greffes biologiques (non-consolidation) sont peu fréquentes
méniscales (90,9 %) [18]. (tableau 42.2). Le délai de consolidation varie entre 3
Si la survie est équivalente pour les OTVF et les et 6 mois. Il est comparable entre les 2 techniques [34,
OTVO à 5 ans (93,9 % vs 95,1 %), elle semble signi- 35]. L'OFVO, même non comblée [25], obtient des taux
ficativement moins bonne pour les OTVF à 10 ans de de consolidation identiques à l'OFVF (tableau 42.2).
recul (85,4 % vs 91,6 %, p = 0,002) dans la méta- L'OFVO allonge le membre si l'ouverture est effec-
analyse de Kim et al. [17], cette différence pouvant tive [20] et non mise en compression [22], mais sans
s'expliquer par une réduction moindre du moment conséquence sur le résultat final [20]. L'OFVF, en
d'adduction en cas de fermeture. revanche, n'a qu'un effet négligeable sur la longueur
Pour Bouguennec et al. [7] l'âge > 54 ans, un indice de du membre.
masse corporelle (IMC) > 25, un stade d'Ahlbäck [19] Si l'OFVO abaisse significativement la patella [20]
3 ou 4, une composante articulaire du varus > 9°, l'hy- sans conséquence péjorative sur le résultat, les consé-
pocorrection et la fracture de la charnière constituent quences de l'OFVF sur la hauteur patellaire sont négli-
des facteurs péjoratifs pour la survie d'une OTV. Et geables [36, 37]. En revanche, le centrage patellaire est
s'ils notent que le sexe masculin est également un fac- amélioré par la réaxation, quelle que soit la technique
teur péjoratif, l'influence du sexe est variable dans la utilisée [26, 31].
littérature, le sexe féminin semblant plutôt un facteur Enfin, la plupart des auteurs s'accordent sur le
de risque. fait qu'une OFVO nécessite plus souvent l'ablation
328
Tableau 42.2.
Épidémiologie et résultat du traitement par ostéotomie de varisation distale fémorale
N Âge (ans) Ratio H/F Recul (ans) Procédure Survie⁎⁎ Matériel Greffe Consolidation
additionnelle ⁎
Ouverture
Kolb et al. 2019 22 24 (13–48) 4/18 5,4 0 100 % à 5 Plaque Substitut 100 %
[20] (1–10,4) ans verrouillée (5/22)
Ekeland et al. 2016 24 48 (31–62) 13/11 7,9 0 88 % à 5 Plaque Autogreffe 100 %

[21] (4–10,2) ans verrouillée (24/24)
74 % à 10
ans
44 ± 11
F. Bonnomet, H. Favreau, M. Ehlinger

Madeleine et al. 29 12/17 6,7 0 91,4 % à 5 Lame Autogreffe 1
2016 [22] (2,5–10,2) ans plaque 95° (29/29) pseudarthrose
1 démontage
Cameron et al. série 1 = 19 41 (SD = 9) 7/12 4 (2-12) 2/19 74 % à 5 Plaque Auto ou 1

2015 [23]⁎⁎⁎ série 2 = 12 26 (SD = 8) 4/8 7/12 ans verrouillée allogreffe pseudarthrose
92 % à 5
ans
Saithna et al. 2014 21 41 (28–58) 12/9 4,5 5/21 79 % à 5 Plaque Greffe si 1

[24] (1,6–9,2) ans verrouillée correction pseudarthrose
> 12 mm 2 démontages
Dewilde et al. 2013 19 47 (30–51) 6/13 5,7 0 82 % à 7 Plaque Ciment P/ 1 démontage

[25] (2,6–10,6) ans verrouillée Ca (19/19)
Zarrouk et al. 2010 22 53 (27–66) 7/13 4,5 (3–11) 0 81 % à 8 Lame Non 100 %
[26] ans plaque 95°
Fermeture
Shivji et al. 2020 F = 83 48 (SD = 45/41 8,3 0 89 % à 10 Plaque Non 1

[27]⁎⁎⁎⁎ 0=3 13) (2–10,2) ans verrouillée Allogreffe pseudarthrose
3/3
Forkel et al. 2014 23 47 (25–55) 6/17 > 3,5 ans 17/23 100 % à Plaque Non 100 %
[28] (microfractures) 3,5 ans verrouillée
(Suite)

Tableau 42.2.
Évolution naturelle des ostéotomies (tibiale, fémorale) réalisées pour chondropathie

Suite
Kosashvili et al. 33 45 (24–63) 8/25 15,1 (6–25) 0 94 % à 10 Lame Non 100 %
2010 [29] ans plaque 90°
75 % à 15
ans
55 % à 20
ans
Backstein et al. 38 44 (20–67) 10/28 10,2 0 82 % à 10 Lame Non 100 %

2007 [30] (3,2–20,4) ans plaque 90°
45 % à 15
ans
Wang et al. 2005 30 53 (31–64) 2/28 8,2 (5–14) 30/30 (Pridie) 87 % à 10 Lame Non 1
[31] ans plaque 90° pseudarthrose
Stähelin et al. 2000 21 57 (39–71) 10/11 5 (2–12) 0 Pas d'échec Plaque AO Non 1
[32] au dernier coudée pseudarthrose
recul
⁎
procédure additionnelle = geste associé à l'ostéotomie : greffe chondrale/ostéochondrale/méniscale, microfracture, Pridie. Non concernés : méniscectomie, section du rétinaculum
patellaire, synovectomie, ostéophytectomie
⁎⁎
échec = conversion en PTG.
⁎⁎⁎
série 1 = patients présentant une arthrose latérale, série 2 = patients avec un antécédent de procédure additionnelle préalable (greffe chondrale/ostéochondrale/méniscale)
⁎⁎⁎⁎
comporte une majorité d'ostéotomie par fermeture (F = fermeture, 0 = ouverture).
329
330 F. Bonnomet, H. Favreau, M. Ehlinger
du matériel irritant la bandelette ilio-tibiale qu'une n'est pas un facteur pronostique contrairement au
OFVF [34, 35, 38]. En dehors de l'étude de Forkel surpoids [29]. Cameron et al. [23] ont analysé 2 popu-
et al. [28] où l'ablation de la lame-plaque médiale fut lations distinctes : 19 patients traités pour arthrose
nécessaire dans 70 % des cas, la gêne provoquée par le latérale sur un genou vierge de tout geste préalable
matériel après OFVF semble moins fréquente. majeur et 12 patients plus jeunes (26 ans vs 41 ans)
qui avaient fait l'objet de gestes préalables comme
Résultat fonctionnel une greffe méniscale, chondrale, voire ostéochondrale,
tibiale ou fémorale et dont l'ostéotomie était destinée
Après une période de décharge partielle recom- à protéger ce geste préalable. Le résultat est meilleur
mandée par tous les auteurs [35] et comprise entre dans cette population avec un taux de survie nette-
6 et 12 semaines, la récupération fonctionnelle est ment supérieur à 5 ans (92 % vs 74 %). Dans cette
constante. Les complications postopératoires immé- étude, l'élément pronostique important est l'état car-
diates (neurovasculaires, infectieuses ou thromboem- tilagineux du compartiment latéral et cela rejoint les
boliques) sont moins fréquentes qu'après OTV [39]. conclusions d'autres auteurs [21, 27] qui retrouvaient
Le gain est significatif concernant les douleurs [24, une dégradation de la survie dans les stades avancés
26, 28], le score KSS [22, 26, 29, 30], le score HSS [31, d'arthrose latérale.
32] ou le score IKDC [24, 25]. Les amplitudes arti- En revanche, une arthrose patellaire préopératoire,
culaires sont retrouvées au sixième mois postopéra- même importante, n'augmente pas le risque d'échec et
toire [21]. La réalisation de microfractures [28] ou de de conversion en une prothèse de genou [26], le cen-
forage de type Pridie [31] contemporaine de l'OFV ne trage patellaire étant amélioré par l'OFV [26, 36, 37].
modifie pas le résultat clinique.
Les résultats fonctionnels sont similaires chez les
patients de plus ou de moins de 50 ans [28] et malgré Que retenir ?
un niveau d'activité et une demande fonctionnelle plus Le respect des recommandations établies par Rand
exigeants chez les patients très jeunes, Kolb et al. [20] et Neyret [4] dans le cadre du traitement par
ne retrouvaient pas de différence dans la progression ostéotomie de réaxation dans le plan frontal d'une
du score KOOS entre les sujets de moins et de plus de chondropathie monocompartimentale offre, à des
20 ans. patients généralement jeunes (40/60 ans) et actifs,
Les progrès sont significatifs pour ce qui concerne les un résultat fonctionnel très satisfaisant, permet-
activités quotidiennes et sportives [20, 21, 28, 40] avec tant la plupart du temps la poursuite des activités
un maintien du niveau d'activité avec le temps [21]. professionnelles antérieures et la reprise d'activités
physiques raisonnables. La survie à 10 ans comprise
Survie des OFV entre 85 % et 90 % pour les OTV et 75 % à 95 %
pour les OFV fait que ces interventions conservent,
En prenant comme échec le recours à la PTG, la survie à l'heure des progrès constatés dans les résultats
de l'OFV est comprise entre 80 % et 100 % à 5 ans, des arthroplasties unicompartimentales, une place
elle reste assez stable à 10 ans (75 à 95 %), mais chute importante dans la prise en charge de l'arthrose
entre 15 et 20 ans (52 %) [29]. L'âge des patients monocompartimentale.
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Les Ostéotomies Autour Du Genou

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Les Ostéotomies Autour Du Genou

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LES OSTÉOTOMIES AUTOUR DU GENOU

CONSEIL D'ADMINISTRATION DE LA SOCIÉTÉ FRANÇAISE

Président du CNP-COT ��������������������������������������������������� Philippe TRACOL

CAHIERS ET CONFÉRENCES D'ENSEIGNEMENT DE LA SOFCOT

LES OSTÉOTOMIES AUTOUR DU GENOU

Avec la collaboration de :

G. AÜLLO-RASSER, N. BAHLOULI, S. BAHROUN, S. BARTHOLOMEEUSEN, C. BATAILLER,

Gaëtan AÜLLO-RASSER Étienne CAVAIGNAC

Nadia BAHLOULI Simone CERCIELLO

Bernard de GEOFROY Henri FAVREAU

Jean-Charles ESCUDIER C. HORTEUR

Maxime FABRE-AUBRESPY Christophe HULET

Marie-Ève ISNER Chloé MASSON

Pascal MAMAN Gilles PASQUIER

Charles PIOGER Elvire SERVIEN

César PRAZ Renaud SIBONI

Nicolas PUJOL Bertrand SONNERY-COTTET

Figure 2. Rhea Barton (1794–1871)

Temps modernes : le progrès

Les ostéotomies autour du genou

L'ostéotomie tire profit des travaux de Lane (1895)

© 2021, Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés

de correction recherché. Miniaci, en 1989 [5], apporte Hippocratis

membre inférieur à partir de clichés télémétriques. XVle siècle

déformations et sur les principes de corrections chirur- 1re ostéotomie percutanée

de mieux comprendre la déformation et de pouvoir W.L. Healy Lame plaque AO à

cette analyse, l'obliquité de l'interligne est intégrée, 2000

l'utilisation d'aides techniques, des résultats promet- d'une déformation

gagner en précision, d'améliorer le geste et de mieux

cations. Elle peut être en complément d'une chirurgie

© 2021, Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés

Anatomie chirurgicale appliquée

A. géniculée inf méd

Les ostéotomies autour du genou

poplité, en cas d'origine haute, dans 2 % des cas [16].

© 2021, Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés

Auteurs N= Technique Hauteur/interligne 0° (en extension du 90° de flexion du genou Variations

Kang 45 Angiographies 15 à 21 mm – –

Anatomie chirurgicale appliquée aux ostéotomies autour du genou

Lee et al. [12] 200 IRM –3 cm 14 ± 2 mm – –

3 corps (× 2) Dissection –1 cm 24,7 mm (20–28 mm)

7 corps Dissection –0,5 cm 1,6 ± 1,3 mm 7,7 ± 3,8 mm

33 0 3,9 ± 1,5 mm (0,9 à 6,8) 7,6 ± 2,4 mm (3,7 à

Shiomi 15 IRM 0 9 ± 3 mm 14 ± 4 mm

A. géniculée sup lat

Figure 1.4. Vue latérale du genou

Figure 1.3. À gauche, schéma de l'artère poplitée et sa division

A. géniculée sup lat

r­ apidement (1,5 cm de son origine) en ses 3 branches A. géniculée sup

terminales : musculaire, articulaire et saphène. La méd

branche musculaire vascularise le muscle vaste A. géniculée inf

suprême) se divise en branches transversale et longi-

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Déformation : de quoi parle-t-on ?

Introduction Dans le plan frontal, avant de parler d'alignement

Les ostéotomies autour du genou

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Figure 2.1. Statigramme en charge représentant l'angle Hip-

Figure 2.3. L'angle Hip-Knee-Ankle (HKA) est égal à la somme

« l'intersection tibiale de la WBL » et « la largeur totale

Figure 2.4. La Weight-Bearing Line (WBL)

Elle est définie par la ligne passant du centre de la tête fémo-

global plus en varus avec moins de valgus fémoral

Qu'est-ce qu'un morphotype

Président du CNP-COT �� Philippe TRACOL

r apidement (1,5 cm de son origine) en ses 3 branches A. géniculée sup

résente plutôt des aggrécanes, dont le rôle principal