Анкета зависимого при поступлении в программу

Обращение в реабилитационную программу первичное/вторичное (нужное выделить).

Ф.И.О. _______________________________________________________________________________

Пол_______ Год рождения ___________

Контактный телефон ___________________________________________________________________

Образование _________________________________________________________________________

Специальность ________________________________________________________________________

В настоящий момент вы работаете/ учитесь? ______________________________________________

Общий стаж употребления ПАВ

(зависимости)_________________________________________________________________________

Периодичность за последний год ________________________________________________________

Почему вы начали употреблять ПАВ (играть)? ______________________________________________

Ради чего вы употребляете ПАВВ (играете) сейчас? _________________________________________

Основные виды ПАВ (алкоголь, вещества) игры (рулетка, автоматы, компьютер, карты, другое)

_____________________________________________________________________________________

Где: дома, другое _____________________________________________________________________

Когда вы осознали проблему? __________________________________________________________

Почему вы обратились за помощью только сейчас? ________________________________________

___________________________________________________________________

Что явилось для вас «последней каплей»? ________________________________________________

___________________________________________________________________

Как вы оцениваете свою жизненную ситуацию? ____________________________________________

___________________________________________________________________

Напишите, что больше всего вас беспокоит в настоящий момент? ____________________________

_____________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

Употребляете ли вы психоактивные вещества (ПАВ) в том числе алко-

гольные напитки? _____________________________________________________________________

Как давно? ___________________________________________________________________________

Как часто? ___________________________________________________________________________

В каких количествах? __________________________________________________________________

Способны ли вы контролировать употребление? ___________________________________________

Был ли у вас синдром отмены и/или эпизод запойного пьянства? ____________________________

Обращались ли вы в связи с этим за профессиональной помощью? ___________________________

Лечились ли вы от какой либо зависимости и/или от психического за-

болевания? (если «да» то от какой, когда, где и сколько раз) ________________________________

_____________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

Каковы были результаты лечения? _______________________________________________________

Когда вы употребляли психоактивные вещества, (ПАВ) в том числе ал-

коголь в последний раз? _______________________________________________________________

Были ли вы арестованы за нарушение закона? ____________________________________________

Каков ваш социальный статус в настоящее время?

Работа: есть — нет. Семья: есть — нет.

Семейное положение: женат/замужем, холост, разведен, гражданский

брак, живу один, прочие _______________________________________________________________

Долговые обязательства, заёмы, кредиты: есть — нет

Как вы узнали о программе? ____________________________________________________________

Цель вашего прихода в программу ? _____________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

Как вы думаете, чем программа может вам помочь? _______________________________________

_____________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

По каким признакам вы поймете, что вам становиться лучше? _______________________________

_____________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

Дата поступления «_____» _________________202_____ года.

Дата выписки «_____» ___________________202 ______ года.